Introducere Angiodisplaziile tractului gastrointestinal sunt anomalii vasculare (capilare, arteriolare, venulare si venoase) localizate n structura peretelui organelor

tubului digestiv de la stomac pn la anus. Ele sunt afectiuni dobndite si mult mai rar congenitale, manifestate clinic (hemoragii digestive repetitive de amploare variabil) sau latente, evolund fie ca localizri singulare sau n diverse asocieri, inclusiv cu alte concomitente morbide (1). Pe de alt parte P.G. Foutch defineste angio-displaziile la ASGE Ninth National Interim Postgraduated Course n 1992, ca fiind un sindrom idiopatic constnd n ectazia venelor submucoase intestinale cu sau fr ectazia capilarelor mucoasei supreiacente. Sngerrile cu punct de plecare gastrointestinal sunt o important problem de snatate, reprezentnd unul din motivele cele mai frecvente de internare n spital. Se apreciaz c aprox. 1-2% din internrile anuale din Statele Unite ale Americii se fac pentru evaluarea si tratamentul hemoragiilor gastrointestinale (2). Sngerrile gastrointestinale reprezint si o cauz frecvent de internare n serviciile de terapie intensiv, avnd o incident de 170 la 100.000 adulti pe an Peura si colab. citat de (2). Mortalitatea global n hemoragiile gastrointestinale variaz ntre 5% si 12%, dar poate ajunge la 40% n cazul sngerrilor iterative sau grave (2). Dintre hemoragiile gastrointestinale, un procent de aprox. 5% sunt reprezentate de sngerri al crui sediu nu poate fi precizat prin metodele de diagnostic uzuale. Din rndul pacientilor cu hemoragii de cauz obscur se selecteaz majoritatea cazurilor de angiodisplazii gastrointestinale. Se consider c angiodisplaziile reprezint cea mai frecvent anomalie vascular a tubului digestiv (3). Angiodisplaziile tractului gastrointestinal sunt responsabile de aprox. 6% din hemoragiile digestive inferioare si de 1,2 - 8% din sngerrile localizate la nivelul tubului digestiv superior (3). Acestea reprezint a patra cauz de sngerare digestiv, dup boala ulceroas gastroduodenal, hemoragia variceal din hipertensiunea portal si diverticuloza colonic, toate aceste cauze provocnd aprox. 85% din sngerrile digestive (2). Odat cu introducerea metodelor moderne de investigatie imagistic a tubului digestiv, dintre care cele mai importante sunt metodele endoscopice si angiografice a crescut si numrul pacientilor diagnosticati cu angiodisplazii, care n trecut erau inclusi n categoria bolnavilor cu hemoragii digestive de cauz neprecizat. Angiodisplaziile tractului gastrointestinal reprezint o cauz important de sngerare digestiv, care datorit metodelor moderne de diagnostic si tratament endoscopice si angiografice, alturi de chirurgie restrng, tot mai mult categoria sngerrilor digestive de cauz neprecizat. Istoricul problemei Angiodisplaziile tractului gastrointestinal reprezint o entitate nosologic care desi a fost ntrevzut de mai mult timp, a fost conturat progresiv n special n ultimii 30-40 de ani odat cu dezvoltatea rapid a mijloacelor de

investigare imagistic. Phillips descrie pentru prima dat n 1839 n London Medical Gazette o anomalie vascular colonic evidentiat necroptic, atrgnd pentru prima dat atentia asupra cauzelor vasculare implicate n sngerrile digestive (1). n 1936, Kaijer comunic un caz de flebectazie hemoragic colonic, diferit de hemangiomele cavernoase. n anii 20 ai secolului trecut se considera c principala cauz a sngerrilor digestive sunt neoplasmele, pentru ca n anii 40-50 s fie recunoscut importanta bolii diverticulare colonice n etiologia hemoragiilor digestive inferioare. n anul 1960 Margulis si colegii (4) identific prin arteriografie intraoperatorie o malformatie vascular cecal responsabil de sngerare digestiv inferioar la o pacient de 69 ani. Galdabini a fost primul care a folosit termenul de angio-displazie n anul 1974, dar ulterior confuzia n privinta naturii exacte a leziunilor a persistat, ducnd la aparitia unei multitudini de termeni, cum ar fi: malformatii arteriovenoase, hemangiom, teleangiectazii, ectazii vasculare. Moore si colab. (5) elaboreaz n 1976 o clasificare devenit clasic a angiodisplaziilor n 3 tipuri, folosind criterii clinice, radiologice si microscopice, clasificare partial valabil si n prezent. Ulterior Fowler (citat de 1) a adugat un al patrulea tip de angiodisplazii, grefate pe leziuni preexistente ale colonului, cum ar fi leziuni inflamatorii de tip boal Crohn, colit ischemic/nespecific sau leziuni induse de droguri (corticoizi, imunosupresive, chimioterapice). n tara noastr primele cazuri de angiodisplazii intestinale au fost publicate succesiv de Popa si colab. (6) si Oproiu si colab. (7). O preocupare deosebit pentru patologia angiodisplazic a tubului digestiv a avut si A. Popovici, preocupare materializat n multe cazuri de angiodisplazii operate si publicate sau comunicate (1, 8). Angiodisplaziile (malformatiile arterio-venoase) gastro-intestinale se clasific pe criterii clinice, radiologice si histologice, dup Moore (1975) n trei tipuri: - Tipul I cuprinde leziuni angiodisplazice solitare, locali-zate la nivelul colonului drept, care apar la pacienti de peste 55 ani si nu sunt vizibile sau palpabile la explorarea intraoperatorie. - Tipul II cuprinde leziuni angiodisplazice mai voluminoase si uneori vizibile intraoperator, probabil congeni-tale ca origine si localizate predominant pe intestinul subtire. Debutul afectiunii se face de obicei naintea vrstei de 50 de ani. - Tipul III cuprinde malformatii arteriovenoase asociate teleangiectaziei hemoragice ereditare Osler-Weber-Rendu. Ulterior Fowler (citat de 1) a adugat un al patrulea tip de angiodisplazie grefat pe colonul unor bolnavi cu leziuni inflamatorii de tip boal Crohn, colit ischemic/nespecific, sau leziuni induse de droguri (corticoizi, imunosupresoare, chimioterapice). Camillieri si colab. (citat de 11) propune o clasificare a malformatiilor arterio-venoase gastrointestinale pe criterii clinico-histologice n cinci

tipuri: - Tipul I cuprinde malformatii arteriovenoase cu predomi-nanta venelor displazice cu perete gros sau subtire. - Tipul II cuprinde pacientii cu boala Osler-Webber-Rendu. - Tipul III include leziuni vasculare hamartomatoase ntlnite n sindromul Peutz-Jeghers, angioamele venoase intestinale (blue rubber bleb nevus) si sindromul Klipper-Trenaunay. - Tipul IV se refer la angiodisplazia gastrointestinal (localizat predominat pe colonul drept) asociat cu stenoza aortic, asa numitul sindrom Heyde. - Tipul V este reprezentat de sngerarea gastrointestinal masiv cauzat de o leziune submucoas localizat cu vas mare, asa numita leziune Dieulafoy. Material si Metod Ne propunem s v prezentm experienta Centrului de Chirurgie General si Transplant Hepatic Fundeni privind dificulttile de diagnostic clinic si intraoperator, precum si de tratament chirurgical, n angiodisplaziile gastrointestinale, entitate clinico-histologic relativ recent identificat si desprins dintre hemoragiile digestive de cauz obscur, afectiune asupra creia nu exist nici n zilele noastre unanimitate de preri. Am efectuat un studiu retrospectiv nerandomizat cu scopul de a aduce o modest contributie la ntelegerea acestei cauze misterioase de sngerare digestiv. Rezultate Studiul nostru a fost realizat pe 75 pacienti operati n Centrul de Chirurgie General si Transplant Hepatic Fundeni, n periada 01.01.1981 31.12.2006 (25 de ani) pentru angiodisplazii gastrointestinale simptomatice. Au fost exclusi din studiu un numr de 11 pacienti, operati pentru alte afectiuni si la care pe piesele de rezectie au fost decoperite leziuni angiodisplazice asimptomatice. Frecventa interventiilor chirurgicale pentru angiodisplazii gastro-intestinale a diminuat de la 4,9% din totalul interventiilor chirurgicale pentru hemoragii digestive diverse n perioada 1981-1998 (1) la aproximativ 2,3% n perioada 1999-2006, diminuare consencint probabil a rspndirii metodelor de tratament interventional endoscopice si angiografice si nu datorit scderii incidentei reale a acestei afectiuni. Vrsta pacientilor studiati a variat ntre 9 si 81 de ani, cu dou vrfuri: unul mai mic ntre 21 si 40 ani si altul mai mare ntre 51 si 70 ani (graficul 1). Repartitia pe sexe a pacientilor a fost de 43 brbati si 32 femei (tabelul 1). Localizarea topografic a leziunilor angiodisplazice pe care le-am ntlnit n studiul nostru este prezentat n tabelul 2. Clasificarea Moore, completat de Fowler, ne permite ncadrarea pacientilor n tipul I, tipul II si tipul IV Fowler, bolnavii cu teleangiectazie hemoragic ereditar Osler-Weber-Rendu (tipul III Moore) (graficul 2).

Graficul 1

Graficul 2

Simptomatologia pacientilor studiati a fost dominat de hemoragia digestiv, de intensitate variabil de la cea masiv, ameninttoare de viat (inclusiv soc hemoragic) la 40 de pacienti la hemoragii macroscopice repetitive, asociate cu anemie secundar (uneori sever) la un numr de 35 de pacienti. n functie de sediul leziunilor angiodisplazice au fost un numr de 62 de pacienti cu hemoragii digestive inferioare si 13 pacienti cu hemoragii digestive superioare. Simptomato-logia pacientilor cu angiodisplazii studiati este dominat de sngerarea digestiv care apare fr o cauz aparent, este de amploare variabil, putnd fi nsotit de semne de hipovolemie sau anemie acut, dar nu se nsoteste de alte simtome digestive (dureri, greturi, tulburri de tranzit intestinal). Diagnosticul pacientilor cu angiodisplazii gastrointestinale este dificil si de multe ori frustrant pentru chirurg, care trebuie s opereze un pacient cu hemoragie digestiv grav al crei sediu si substrat lezional nu l cunoaste cu precizie din preoperator si la care explorarea intraoperatorie este srac. Clinica angiodisplaziilor gastrointestinale este necaracteristic. Practic toti bolnavii au fost operati pentru sngerri digestive de amploare variabil de la sngerare grav, inaugural la 40 de pacienti la sngerri repetitive, antecedentare la 35 de pacienti. Asocierea unui sindrom anemic secundar a fost prezent la toti pacientii, un numr de 30 de pacienti (40%) fiind operati n soc hemoragic. Un numr de 8 au suferit n antecedentele recente interventii chirurgicale care nu au reusit s evidentieze si s trateze sursa sngerrilor. Au fost constatate diverse tipuri de asocieri patologice, unele considerate ca factori de risc pentru dezvoltarea leziunilor angiodisplazice, altele ca favoriznd sngerarea din leziunile angiodisplazice sau ca simple concomitente. Am grupat aceste afectiuni pe care pacientii studiati le asociau n dou grupe. Pe de o parte, la pacientii tineri, sub 40 de ani aceste boli au fost predominant malformatii congenitale, asocierea lor sustinnd o posibil etiopatogenie congenital a leziunilor angiodisplazice la pacientii tineri (tabelul 3). Pe de alt parte, la pacientii de peste 40 de ani bolile asociate au fost boli cronice, degenerative, fapt care poate sustine teoria degenerativ a leziunilor angio-displazice (tabel 4). Examenul endoscopic preoperator efectuat prin gastroduodenoscopie, rectosigmoidoscopie sau colonoscopie total a fost diagnostic la 32 de bolnavi (42,66%), dintre care la 6 pacienti (18,75%) a fost asociat cu proceduri hemostatice endoscopice ineficiente sau cu eficient temporar.

La un numr de 18 pacienti (24%) investigatiile endoscopice nu au reusit s pun n evident sursa sngerrii. La un numr de 25 de pacienti (33,33%) nu am putut efectua investigatii endoscopice din motive tehnice sau datorit gravittii sngerrii. Examenul angiografic conventional, n varianta sa triselectiv (trunchi celiac, arter mezenteric superioar si arter mezenteric inferioar) sau biselectiv (arter mezenteric superioar si arter mezenteric inferioar) a fost si n cazul nostru, ca si pentru alti autori, investigatia cu valoarea cea mai mare la pacientii cu angiodisplazii gastrointestinale cu indicatie chirurgical. Angiografia a fost efectuat la 40 de pacienti, dintre care la 34 (85%) leziunile suspicionate angiografic au avut confirmare intraoperatorie si histologic. Nu am avut pacienti investigati prin variantele moderne ale angiografiei si anume angiografia C.T. sau R.M.N. si nu am folosit aceast metod intraoperator sau pe piesa de rezectie chirurgical. Principalele semne angiografice ntlnite la pacientii studiati au fost urmtoarele: - hiperemie focal n faza arterial (fig. 1); - ncrcare precoce a venelor, mai ales ileocolice, realiznd asa numitul aspect de sin de tramvai prin opacifierea concomitent a arterei si venei omonime; - vene dilatate, tortuoase la nivelul segmentului digestiv afectat (fig. 2); - pat vascular persistent, dup trecerea timpului venos (fig. 3); - la pacientii cu angiodisplazii rectosigmoidiene au fost observate zone intraparietale cu vascularizatie crescut, alimentate de artere sigmoidiene si artera rectal superioar dilatate (fig. 4). De asemenea circulatia venoas de ntoarcere, inclusiv vena rectal superioar si vena mezenteric inferioar sunt dilatate si se opacifiaz precoce si persistent (fig. 5). - extravazarea substantei de contrast n lumenul digestiv, semnul de certitudine c leziunea angiodisplazic este sursa sngerrii a fost obsevat doar n 3 cazuri. Embolizarea prin angiografie preoperatorie a fost folosit doar la 2 pacienti (un pacient cu angio-displazie sigmoidian si o pacient cu angiodisplazie de intestin subtire), la ambii emboloterapia nereusind s opreasc sngerarea.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Am utilizat scintigrafia cu hematii marcate cu technetiu 99m la un numr de 4 pacienti, dintre care la unul singur a fost pozitiv. De asemenea nu am folosit scintigrafia cu hematii marcate ca un examen premergtor angiografiei. Explorarea intraoperatorie a fost efectuat la toti bolnavii si a completat examenele preoperatorii, sau n anumite cazuri a fost singura metod prin care s-a luat decizia terapeutic. Astfel, am fost confruntati cu mai multe situatii intra-operatorii: 1. Pacienti cu sngerri digestive inferioare repetitive n antecedente, cu angiografie pozitiv pentru angiodisplazie Reprezint forma anatomo-clinic cea mai frecvent ntlnit n experienta noastr, fiind prezent la 34 pacienti (85%). Caracteristic acestei categorii de pacienti a fost istoricul, uneori lung al sngerrilor si negativitatea repetat a investigatiilor imagistice standard (examene endoscopice gastro-duodenale si colonoscopice precum si investigatii radiologice standard). Utilizarea cu o frecvent din ce n ce mai mare a investigatiilor angiografice la pacientii cu sngerri digestive de cauz neprecizat a permis localizarea preoperatorie a leziunilor angiodisplazice. Acest fapt ajut chirurgul, chiar n absenta unor modificri macroscopice depistabile la explorarea intraoperatorie, s execute (pe criterii angiografice) exereze viscerale reglate, care au rezultatele cele mai bune si ratele morbidittii si mortalittii operatorii cele mai mici. Mentio-nm c toate cazurile operate au confirmare histologic. Exemplificm aceast categorie de pacienti cu urmtorul caz: Pacienta D.N.E., n vrst de 63 ani (F.O.2154/2002), cu insuficient mitral si cardiomiopatie obstructiv se interneaz prin transfer din alt clinic din institut pentru sngerri digestive inferioare, manifestate prin hemato-chezii repetitive n antecedentele recente. Examenul Pansdorf, irigografia si colonoscopia total nu deceleaz modificri patologice. Arteriografia selectiv a arterei mezenterice superioare pune n evident o zon hipervescularizat, cu drenaj venos rapid ntr-o ven colic dreapt, mult dilatat, situat la jumtatea colonului ascendent (fig. 6). Intraoperator, nu se constat modificri vasculare la nivelul colonului drept sau la nivelul venelor de drenaj. Pe criterii angiografice se practic hemicolectomie dreapt. Evolutie favorabil postoperator, fr

resngerare n urmtoarele aprox. 6 luni ct a fost urmrit. Examenul anatomopatologic confirm diagnosticul de angiodisplazie colonic: vase sanguine tortuoase, dilatate cu multiple sufuziuni hemoragice (fig. 7).

Figura 7 Figura 6 2. Leziuni angiodisplazice sincrone, diagnosticate preoperator prin colonoscopie si/sau angiografie Au fost prezente la un numr de 4 pacienti. Caracteristic acestei categorii de pacienti a fost amploarea mare a interventiilor chirurgicale, acestea variind de la colectomii totale pn la enterectomii si colectomii diverse. Exemplificm prin urmtorul pacient: Pacientul I.N., n vst de 54 ani (F.O.3105/2003)), fr afectiuni asociate cunoscute se interneaz pentru hemato-chezii repetate debutate cu aprox. 4 ani naintea internrii si agravate n ultimele 3 luni (Hb. la internare 8,7 g%). Colonos-copia depisteaz la 20 cm de orificiul anal si la nivelul unghiului splenic dou zone angiodisplazice de 4 mm si respectiv 7 mm. Angiografia selectiv suspicioneaz zon de angiodisplazie cu posibil extravazare a substantei de contrast la nivelul cecului si zon angiodisplazic la nivelul sigmoidului. n aceste conditii se intervine chirurgical si pe criterii angiografice si colonoscopice se practic colectomie total cu ileorectoanastomoz. Evolutie favorabil postoperatorie. Controlul efectuat la aproximativ o lun postoperator nu a mai relevat resngerri. Examenul anatomopatologic arat vase ectaziate, cu lumen tortuos la nivelul submucoasei si mici sufuziuni hemoragice la nivelul mucoasei colonice, difuz. 3. Pacienti cu mai multe leziuni potential hemoragice Aceast categorie de pacienti pune probleme deosebit de dificile de diagnostic si atitudine terapeutic. Coexistenta leziunilor angiodisplazice diagnosticate endoscopic sau angiografic cu alte leziuni potential hemoragice (diverticuli, polipi, tumori) oblig chirurgul la rezolvarea ambelor afectiuni. Ignorarea leziunilor angiodisplazice si nerezolvarea lor conduce la reinterventii pentru continuarea postoperatorie a sngerrilor. V prezentm urmtorul caz: Pacientul M.I., n vrst de 76 ani (F.O.29 /2007), cu hipertensiune arterial moderat de mai multi ani, se interneaz prin transfer din Centrul de Gastroenterologie Fundeni pentru hemoragii digestive inferioare manifestate prin hematochezii intermitente, capricioase si

anemie secundar moderat, debutate n urm cu aproximativ trei ani. n urm cu aproximativ un an este laparotomizat n alt unitate, fr a se gsi sursa sngerrii, interventia limitndu-se la o laparotomie exploratorie. Angiografia preoperatorie a ridicat suspiciunea unei angiodisplazii la nivelul unghiului splenic al colonului. Examenul baritat a artat colon descendent si sigmoid lungi, cu multiple cuduri si imagini diverticulare la acest nivel. Colonoscopia nu a putut examina dect primii 30 cm de la orificiul anal, progresia endoscopului fiind mpiedicat de o cudur strmt. Scintigrafia cu hematii marcate nu a evidentiat exteriorizarea trasorului. Interventia chirurgical confirm prezenta diverticulilor descendento-sigmoidieni si un voluminos polip (n diametru de aproximativ 3-4 cm) la nivelul colonului ascendent. Nu se observ modificri vasculare macroscopice care s sugereze angiodisplazia de colon stng. n aceste conditii se practic colectomie subtotal cu ileosigmoidoanastomoz. Examenul anatomo-patologic arat la nivelul colonului stng, n submucoas vase dilatate, tortuoase, cu perete subtire, fr modificri la nivelul mucoasei, la nivelul colonului drept un voluminos polip adenomatos si diverticuli sigmoidieni necomplicati. Evolutie favorabil, fr sngerare dup 6 luni. 4. Confuzia diagnostic ntre dou leziuni hemoragice, cu aspect intraoperator asemntor, dar cu atitudine chirurgical diferit Confuzia diagnostic ntre dou leziuni hemoragice, cu aspect intraoperator asemntor, dar cu atitudine chirurgical diferit este exemplificat la urmtorul pacient: Pacientul B.V., n vrst de 14 ani (F.O.2265/1989) se interneaz de urgent pentru hemoragie digestiv superioar masiv, de cauz neprecizat. Se intervine operator si se constat stomac si duoden fr modificri vizuale si palpatorii; intestin subtire si colon pline cu snge; antroduodenotomie fr leziuni mucoase; gastrotomia corporeofundic arat o mucoas gastric cu multiple mici leziuni congestive. Se bnuieste o gastrit hemoragic si se practic vagotomie bitroncular subdiafragmatic cu piloroplastie Heinicke Mickulicz, biopsie perete gastric corporeal si gastrorafie corporeofundic. Examenul anatomopatologic al fragmentului de perete gastric arat mucoas cu exulceratii si submucoas cu vene dilatate tortuoase, pline cu snge. Postoperator sngerarea continu, motiv pentru care se reintervine operator dup 9 zile si se practic gastrectomie proximal subtotal cu anastomoz esogastric terminolateral. Evolutie favorabil, vindecare. 5. Pacienti cu sngerri digestive masive de cauz neprecizat, la care investigatiile preoperatorii au fost negative Incertitudinea localizrii leziunilor angiodisplazice, att prin investigatii preoperatorii, ct si prin explorarea intraoperatorie (vizual, palpatorie, diverse tipuri de gastro, entero, sau colotomi ct si prin panendoscopie intraoperatorie), n prezenta unor sngerri digestive grave, oblig chirurgul la interventii chirurgicale oarbe pe criterii statistice sau pe prezenta sngelui n anumite segmente ale tractului digestiv (mai ales la nivelul colonului). Acest tip de interventii trebuie redus la maxim, deorece produc cea mai mare rat de complicatii si cea mai mare mortalitate.

Exemplificm prin urmtorul pacient: Pacientul M.D., n vrst de 66 ani (F.O.2038/2002), purttor de protez aortic valvular metalic, anticoagulat cronic, se interneaz de urgent n clinic pentru hematochezii grave, cu anemie secundar sever (Hb. 5,4 g%). Se tenteaz colonoscopia, dar nu se poate efectua din cauza sngerrii n evolutie cu imposibilittea pregtirii colonice. Angiografia, din motive tehnice nu a fost disponibil n acea perioad. Datorit sngerrii n evolutie se impune interventia chirurgical. Intraoperator se constat tot colonul plin cu snge, fr leziuni la inspectie si palpare. Se tenteaz colonoscopie intraoperatorie, dar nu se poate efectua din cauza sngerrii abundente. n aceste conditii se consider c sngerarea este produs de o angiodisplazie de colon drept, la un pacient cu protez valvular metalic aortic, anticoagulat cronic si se practic hemicolectomie dreapt cu anastomoz ileotransvers mecanic. Examenul anatomo-patologic confirm diagnosticul de angiodisplazie cecal. Fr semne de resngerare postoperatorie. n ziua a 5-a postoperator dezvolt o peritonit generalizat fecaloid prin dezunire de anastomoz ileotransvers, care necesit desfiintarea anastomozei ileotransverse cu ileo-stom terminal si fistul mucoas pe colonul transvers, multiple lavaje peritoneale. Dup o spitalizare de aprox. 3 luni bolnavul se externeaz vindecat chirurgical, ulterior fiind pierdut din evident. 6. Pacientii la care extinderea leziunilor angiodisplazice a fost dificil de evaluat Dificulttile care au fost ntlnite la acesti bolnavi rezid din faptul c imposibilitatea sau imprecizia evalurii complete preoperatorii, dar si intraoperatorii macroscopice si uneori microscopice ale leziunilor angiodisplazice, precum si a multiplicittii lor, a condus la rezectii iterative pn la stoparea sngerrilor. Exemplificm cu: Pacienta M.A., n vrst de 18 ani, (F.O.1629/2002), se interneaz de urgent n clinica noastr pentru hemato-chezie masiv cu snge rosu si cheaguri, paliditate intens, astenie marcat, simptomatologie debutat cu dou zile naintea internrii, aparent fr o cauz declansant si fr alt simptomatologie de nsotire. La internare pacient cu stare general alterat, hipotensiv (T.A.=70/40 mmHg), tahicardic (A.V.=120/min). Examenul fizic nu a evidentiat teleangiectazii cutaneo-mucoase. Tuseul rectal descoper snge rosu si cheaguri pe degetul de mnus. Sonda nasogastric evacueaz lichid bilios. Dintre probele biologice se remarc Hb.=6,2 g/L; n rest fr modificri patologice. Istoricul bolii este complex si ndelungat. La vrsta de 6 ani (1994) pacienta a suferit o gastrotomie exploratorie pentru o hemoragie digestiv de cauz neprecizat, urmat de oprirea spontan a sngerrii. Dup aproximativ patru ani (1998) pacienta resngereaz masiv, Hb. = 3,7 g/L. Angiografia selectiv suspicioneaz leziuni angiodisplazice la nivelul jejunului (fig. 8), pentru care se practic enterectomie segmentar jejunal. Examenul anatomopatologic confirm diagnosticul de angiodisplazie jejunal (Dr. Monica Hortopan). Dup aproximativ un an (1999) sngerrile reapar, motiv pentru care pacienta se reinterneaz n clinic. Examenul angiografic suspecteaz o zon hiperemic sigmoidian (fig. 9), n

conditiile unor colonoscopii repetate normale. Pe criterii angiografice se practic o colectomie segmentar sigmoidian, examenul histopatologic confirmnd leziuni angiodisplazice (Dr. Monica Hortopan).

Figura 8

Figura 9

Timp de aproximativ doi ani pacienta este asimptomatic, dup care din anul 2001 prezint mici sngerri microscopice manifestate printr-un sindrom anemic moderat (Hb.9,1 - 10,2 g/L), pentru care face tratament simptomatic. Investigatiile endoscopice si angiografice repetate nu au reusit s precizeze sursa sngerrii. La internarea actual hematochezie masiv, cu soc hemoragic (T.A.=70/40 mmHg). Dup o rapid reechilibrare volemic si hematologic (Hb. = 9,9g%), cu oprirea aparent a sngerrii, se practic angiografie selectiv de urgent care arat vene tortuoase, destinse, de calibru inegal n teritoriul colonic drept; fr anomalii la nivelul teritoriului venos al intestinului subtire; fr anomalii venoase la nivelul colonului stng (fig. 10). Datorit renceperii sngerrii, cu scderea hemoglobinei, n ciuda transfuziilor repetate se decide interventia chirurgical de urgent, dup o scurt pregrire local a colonului prin clisme evacuatorii. Intraoperator, explorarea atent a cavittii peritoneale nu deceleaz o potential surs de sngerare. Nu se observ modificri la nivelul seroasei sau mezoului colonului drept. n consult cu Dr. C. Gheorghe se decide explorarea endoscopic a ntregului tub digestiv (inclusiv enteroscopie total) prin dublu abord oral si anal. La nivelul colonului drept se descoper leziune angiodisplazic cu semne de sngerare recent (fig. 11); fr leziuni angiodisplazice la alte niveluri ale tubului digestiv sau alte leziuni potential hemoragice. Pe baza criteriilor angiografice si a endoscopiei intraoperatorii se decide si se practic hemicolectomie dreapt cu anastomoz ileotransvers terminoterminal. Evolutie postoperatorie simpl, fr resngerare postoperatorie. Examenul anatomopatologic al piesei de hemicolectomie (Dr. M. Hortopan) arat vene submucoase dilatate, tortuoase, cu perete subtire, caracteristice leziunilor angiodisplazice (fig. 12). Urmrirea la distant n clinic, timp de aproximativ 5 ani (ultimul control n clinc a fost efectuat n luna mai 2007) a relevat oprirea sngerrilor att macroscopice ct si microscopice (probe hematologice normale).

Figura 12 Figura 10 Figura 11

7. Ineficienta sau eficienta temporar a tratamentului preoperator (endoscopic sau angiografic) Ineficienta sau eficienta temporar a tratamentului pre-operator (endoscopic sau angiografic) reprezint o indicatie chirurgical din ce n ce mai frecvent odat cu dezvoltarea tehnicilor interventionale endoscopice sau angiografice. Ceea ce este foarte important la acesti pacienti este aprecierea momentului optim al interventiei chirurgicale, deoarece prelungirea nejustificat a tratamentului conservator asociat cu riscul transfuziilor multiple poate creste mult morbiditatea si mortalitatea preoperatorie. n aceast categorie descriem: Pacienta S.T., n vrst de 74 de ani, (F.O.4655 /2006) cu hipertensiune arterial esential, cardiopatie ischemic cronic si bloc major de ramur stng, aflat n evidenta Centrului de Gastroenterologie Fundeni pentru angiodisplazie de unghi splenic colonic, diagnosticat colonos-copic si angiografic, cu multiple sedinte de coagulare n plasm de argon se interneaz pentru hemoragie digestiv inferioar manifestat prin hematochezie si anemie secundar sever (Hb. = 6,6 g/dl). Colonoscopia efectuat de urgent arat sngerare activ la nivelul unghiului splenic al colonului, fr a putea exclude si alte surse de sngere. Se intervine chirurgical si intraoperator se constat tot colonul plin cu snge, fr alte modificri macroscopice. Deoarece nu se poate exclude asocierea unei leziuni angiodisplazice de la nivelul unghiului splenic al colonului cu alte leziuni la nivelul colonului drept se practic colectomie subtotal cu ileosigmoidoanastomoz latero-lateral si splenectomie de necesitate. Examenul histologic al piesei operatorii arat n submucoas vase dilatate, unele cu pereti subtiri, altele cu pereti grosi si trombi intraluminali. Evolutie postoperatorie favorabil cu vindecare. 8. Asociere de boal Crohn ileal cu angiodisplazie cecal Caz particular de asociere de boal Crohn ileal cu angiodisplazie cecal, reprezint tipul IV de angiodisplazii adugat de Fowler clasificrii lui Moore. Pacienta M.F., n vrst de 66 ani, (F.O. 1793/1986), cu diabet zaharat tip II si hipertensiune arterial esential sub tratament, se interneaz de urgent pentru hemoragie digestiv inferioar masiv manifestat prin hematochezie. Dup o scurt pregtire preoperatorie se intervine chirurgical (C.O. 1595/18.08.1986). Intraoperator se constat cadrul colic

plin cu snge si congestie seroas la nivelul cecoascendentului. Se practic ileohemicolectomie dreapt cu ileotransversoanastomoz. La examenul piesei operatorii se constat mic leziune usor proeminent la nivelul cecoascendentului si cteva ulceratii pe mucoasa ileonului terminal. Examenul microscopic confirm aspectul de angiodisplazie de colon drept si descrie la nivelul ileonului terminal important hiperplazie si hipertrofie a tesutului limfoid intramural si hiperemie capilar subseroas, sugernd aspectul de boal Crohn. Evolutia a fost favorabil, cu vindecare. 9. Form particular de angiodisplazie cecal - ulcerul acut cecal Aceasta se caracterizeaz prin prezenta de eroziuni sau exulceratii sngernde sau cu cheaguri aderente asociate cu modificri care sugereaz leziunile angiodisplazice si anume: dilatatii vasculare, mici vene n staz, uneori cu aspect pseudocavernomatos. Exemplificm prin urmtorul pacient: Pacientul D.A., n vrst de 38 de ani, (F.O. 688/1989), se interneaz de urgent pentru hematochezie n evolutie, cu anemie secundar sever de cauz neprecizat, cu o laparotomie rmas exploratorie n alt unitate n urm cu cteva zile. Angiografia efectuat de urgent sugereaz prezenta unei angiodisplazii cecale. Datorit evolutiei nefavorabile prin continuarea sngerrii se decide reinterventia chirurgical. La explorarea intraoperatorie s-a constatat un cec cu perete discret ngrosat si desen venos accentuat pe marginea antimezostenic. De asemenea vena ileocolic era dilatat, avnd calibru mult mai mare dect celelalte vene colice. Pe baza argumentelor angiografice si intraoperatorii se practic hemicolectomie dreapt cu ileotransversoanastomoz. Examenul piesei operatorii s-a descoperit ulcer acut cecal. Evolutie favorabil, cu vindecare. Din cele expuse rezult dificulttile pe care le ntmpin chirurgul n luarea deciziilor intraoperator la pacientii cu angiodisplazii gastrointestinale. Singurul examen care stabileste diagnosticul de certitudine a leziunilor angiodisplazice este examenul anatomopatologic. De asemenea, examenul anatomopatologic poate ajuta chirurgul stabilind caracterul suficient sau insuficient al rezectiilor (leziuni prezente sau absente la nivelul marginilor de rezectie). Trebuie accentuat ns faptul c examenul anatomopatologic poate rmne negativ n anumite cazuri n care rspunderea medicolegal a chirurgului este foarte mare. Pe cazurile operate din studiul nostru, la nivel histologic leziunile angiodisplazice au fost situate mai ales la nivelul mucoasei si submucoasei. Aspectul predominant a fost de venule sinuoase, dilatate, cu pereti subtiri, uneori cu trombi intravasculari, descrise de medicii anatomopatologi ca flebectazii. Aceste vene dilatate, sinuoase pot lua aspectul de ghemuri vasculare care pot prolaba n lumenul colonic si pot fi vizibile la examenul endoscopic. Arteriolele sunt implicate foarte rar si pot prezenta fibroz inegal a intimei. Modificrile seroase, reprezentate de ectazii vasculare discrete, sunt de asemenea foarte rare, fapt care creste dificulttile n recunoasterea intraoperatorie a leziunilor angiodisplazice. Un aspect particular este cel al angiodisplaziilor asimptomatice,

coexistente cu alte afectiuni care au impus interventia chirurgical. Leziunile angiodisplazice au fost descoperite prin examenul anatomopatologic al pieselor de rezectie chirurgical. Este vorba de un numr de 11 pacienti, care nu au fost inclusi n studiul nostru (tabelul 5). Tratamentul pacientilor cu angiodisplazii gastrointestinale simptomatice studiati a fost chirurgical la toti pacientii. Au fost exclusi din studiu cei 11 pacienti cu angiodisplazii asimptomatice descoperite pe piesele de rezectie chirurgical pentru alte afectiuni. Tratamentul preoperator a fost reprezentat la toti pacientii de reechilibrarea volemic si hematologic, precum si la compensarea afectiunilor asociate. Din punct de vedere al indicatiei chirurgicale, pacientii se pot ncadra n trei categorii: - pacienti cu hemoragii digestive n evolutie sau antecedentare a cror cauz a fost cunoscut prin examene preoperatorii endoscopice sau angiografice = 54 pacienti (72%); - pacienti la care desi s-a ncercat hemostaz endos-copic (6 pacienti) sau angiografic prin embolizare (2 pacienti), eficienta limitat sau ineficienta lor a impus interventia chirurgical = 8 pacienti (10,66%); - pacienti la care gravitatea sngerrii nu a permis investigatii suplimentare si la care diagnosticul a fost pus prin explorare intraoperatorie sau pe criterii statistice = 13 pacienti (17,33%). Interventiile chirurgicale efectuate la pacientii cu angiodisplazii simptomatice sunt prezentate n tabelul 6. Morbiditatea general la grupul de pacienti studiati a fost de 21 de pacienti (23%), care se afl n limitele din literatur. Dintre complicatiile considerate specifice, recidiva hemoragic precoce am ntlnit-o la 4 bolnavi (5,33%), la care interventia chirugical a fost considerat insuficient adaptat la extensia leziunilor angiodisplazice. Este vorba de 2 pacienti cu angiodispazii gastrice, unul cu angiodisplazie de intestin subtire si unul cu angiodisplazie rectocolonic si probabil de intestin subtire, toti prezentati mai sus. Alte complicatii dependente de actul operator au fost reprezentate de dezuniri anastomotice, necroz de ans cobort transanal, peritonite postoperatorii de cauz neprecizat sau ocluzii intestinale (tabelul 7). Complicatiile nelegate de actul operator au fost prezente n majoritate la pacientii vrstnici, multitarati. Aceste complicatii au fost reprezentate de agravarea sau decompensarea unor afectiuni prezente n preoperator si asociate leziunilor angiodisplazice (tabelul 8). Mortalitatea postoperatorie a fost de 12% (9 pacienti). Cauza principal a deceselor legate de actul operator a fost reprezentat de complicatiile septice, care au produs decesul la 4 bolnavi (5,33%). Acestea au fost agravate de starea grav si inunosupresia produs de transfuziile masive pe care acesti pacienti le-au primit. Celelalte cauze au fost produse de agravarea ireversibil a unor afectiuni cronice, de care pacientii, de obicei vrstnici, sufereau de insuficient cardiac congestiv, com neurologic, insuficient hepatic grav. Mentionm c n ultimii 7 ani (2000-2006) pe un numr de 25 de pacienti

operati am nregistrat doar 2 decese (8%), prin cauze nelegate de interventia chirurgical, ci de terenul tarat al pacientilor (1 caz decedat prin insuficient cardiac grav si 1 caz decedat prin com neurologic). Important de subliniat este si faptul c nu am nregistrat decese postoperatorii prin recidiv hemoragic. Discutii Angiodisplaziile gastrointestinale reprezint o entitate clinic, imagistic si histologic, relativ frecvent n cadrul hemoragiilor digestive de cauz obscur, cu etiopatogenie incomplet cunoscut si manifestri clinice reprezentate de hemoragii digestive de amploare diferit, investigatii imagistice, endoscopice sau angiografice care nu reusesc s pun diagnosticul n toate cazurile si cu tratament dificil si rezultate inconstante. Studiul nostru a fost efectuat ntr-o perioad lung de timp (25 de ani) si a cuprins un numr mare de pacienti (75 pacienti), fapt care ne permite constatarea unor fapte care ne pot ajuta n practica clinic. Incidenta leziunilor angiodisplazice simptomatice a reprezentat n studiul nostru aprox. 4% din totalul pacientilor operati n clinic pentru hemoragii digestive de etiologii diverse. Aceast cifr se ncadreaz n incidenta din literatur care este de 2-8%. Desi literatura medical sustine c leziunile angiodisplazice apar mai ales la pacientii de peste 60 de ani, experienta noastr arat un vrf de incident la grupa de vrst 61-70 ani (24%). Pacientii sub 40 ani constituie ns n studiul nostru un procent important (38,66%), fapt care ne sugereaz c leziunile angiodisplazice pot avea o component congenital la un numr important de pacienti. Nu exist o predominant n functie de sex sau de ras a leziunilor angiodisplazice (13). n functie de vrsta si particularittile pacientilor, Popovici si colab. (1) descriu dou forme anatomopatologice de angiodisplazii gastrointestinale: - o form anatomo-clinic a pacientilor tineri si de vrst medie, corespunztoare tipului II Moore, n care leziunile sunt localizate gastrojejuno-ileal si mai rar colonic, sunt frecvent multiple, uneori multi-centrice si a cror etiopatogenie pare congenital. n experienta noastr aceast form clinic a fost ntlnit la un numr de 29 de pacienti (38,66%). Caracteristic pentru aceast form anatomoclinic este si asocirea de alte boli congenitale la un numr de 10 pacienti (34,45%). De asemenea, la acesti pacienti explorarea intraoperatorie poate arta la nivelul seroasei tubului digestiv un desen vascular accentuat, cu vase dilatate sinuoase, dispuse pe marginea antimezostenic. Uneori se poate constata si prezenta hipervascularizatiei la nivelul mezourilor. - o alt form anatomo-clinic a pacientilor de vsta a treia, deci dup 60 de ani, la care leziunile angiodisplazice par a avea o etiopatogenie dobndit, degenerativ, se localizeaz predominant pe colonul drept, unde leziunile sunt frecvent multiple. Acesti pacienti corespund tipului I din clasificarea Moore si au fost n experienta noastr n numr de 45 (60%). Dintre afectiunile cu incident crescut a leziunilor angiodisplazice stenoza aortic a fost ntlnit la un singur pacient, insuficienta renal

cronic n stadiul de dializ renal la un singur pacient, ciroza hepatic la 6 pacienti, iar boala von Willebrand nu a fost diagnosticat la nici un pacient. Leziunile angio-displazice la acesti pacienti sunt de mici dimensiuni (5-10 mm), multiple si se identific greu peroperator si uneori prin examen anatomopatologic, necesitnd tehnici speciale. Pe lng aceste tipuri principale Fowler (citat de 1) descrie o form particular de angiodisplazie de colon drept asociat cu afectiuni inflamatorii intestinale de tip boal Crohn, colite ischemice sau nespecifice, colite induse medicamentos (corticoizi, imunosupresoare). Un caz, descris mai sus se ncadreaz n acest tip (1,33%). Metodele de diagnostic folosite pentru angiodisplazii depind de gravitatea sngerrilor si de posibilittile tehnice. Pacientii stabili hemodinamic, cu sngerare de mai mic amploare sau oprit temporar au putut fi investigati imagistic. Examenul radiologic al tractului digestiv cu substante de contrast (examenul gastroduodenal, proba Pansdorf, irigografia) nu are indicatie n investigarea hemoragiilor digestive, deoarece poate mpiedica efectuarea examenelor endoscopice sau angiografice. Poate arta leziuni potential hemoragice, tumorale sau nontumorale, ghidnd astfel diagnosticul. Leziunile angiodisplazice fiind leziuni subtile, discrete nu pot fi diagnosticate prin examene radiologice cu substante de contrast ale tractului digestiv. Un caz particular l reprezint descoperirea prin irigografie a unei diverticuloze colonice, fapt care nu este identic cu descoperirea sursei de sngerare, pacientul putnd avea diverticuloz sigmoidian asimptomatic si sngerare din angiodisplazie de colon drept, asociere pe care am ntlnit-o si noi n trei cazuri. Studii endoscopice sugereaz o prevalent de 1-2% pentru localizrile gastrice si duodenale si de 3-6% pentru localizrile colonice (14). Angiodisplaziile si diverticuloza colonic repre-zint cele mai frecvente cauze de sngerare digestiv iterativ la pacientii vrstnici si frecvent coexist. Prevalenta diverticulozei colonice este apreciat la aprox. 50% din populatia de peste 60 de ani; prevalenta angiodisplaziilor colonului drept pe piesele operatorii de colectomie pentru cancer de colon, evaluat prin studii injectionale este de peste 25% la aceiasi grup de vrst (10). Examenele endoscopice [gastroduodenoscopie, colonos-copia total (15), mai recent enteroscopia cu videocapsul (61, 62, 63) si n viitorul apropiat enteroscopia cu dublu balon (18)] ne ajut ntr-o msur din ce n ce mai mare n diagnosticul leziunilor angiodisplazice gastrointestinale (19, 20). Conditia esential este ca debitul sngerrii s fie mic sau sngerarea s fie oprit, pentru a permite pregtirea prin lavaj aspirativ a segmentului digestiv si evidentierea leziunilor. n cazuistica noastr, un numr de 32 de pacienti au beneficiat de investigatii endoscopice (gastroduodenoscopie, rectosigmoidoscopie si colonoscopie total) dintre care un numr de 6 pacienti au avut proceduri hemostatice endoscopice, dar care au avut o eficient temporar sau au fost ineficiente, necesitnd interventie chirurgical. La pacientii cu sngerri de mai mare amploare, care sunt majoritari n grupul pacientilor chirurgicali (5), investigatia care ne-a dat cele mai mari

satisfactii a fost angiografia selectiv (21), care a fost pozitiv la 34 din 40 de pacienti (85%), la care a fost efectuat. Angiografia selectiv preoperatorie a permis ncadrarea pacientilor n dou grupe terapeutice: pacienti angiografic pozitivi si pacienti angiografic negativi, acest fapt avnd o important deosebit din punct de vedere al caracterului reglat sau nu al interventiilor chirurgicale practicate. n hemoragiile digestive grave, cu instabililate hemo-dinamic si risc vital, dup o scurt pregtire preoperatorie care a constat n reechilibrarea hemodinamic si hematologic s-a intervenit operator (13 pacienti), diagnosticul fiind intraoperator, inclusiv prin enteroscopie intraoperatorie la trei pacienti. Explorarea intraoperatorie macroscopic a permis depistarea unor elemente orientative la aproximativ o treime din pacienti. Examenul histologic al pieselor de rezectie este investiga-tia de certitudine n leziunile angiodisplazice, permitnd si diagnosticul diferential al altor leziuni ale microvascularizatiei gastrointestinale (22). Desi sunt autori (2326) care afirm c tehnicile injectionale ale pieselor operatorii ajut la diagnosticul angiodisplaziilor, colegii nostri din serviciul anatomopatologic au reusit identificarea leziunilor angiodisplazice la toti pacientii operati, fr a folosi tehnici injectionale. Tratamentul preoperator a constat la toti pacientii a constat n reechilibrarea hematic si hemodinamic, precum si n compensarea afectiunilor cronice, frecvente la pacientii n vrst. Tratamentul endoscopic (27-34) a fost ncercat la 6 pacienti, iar embolizarea angiografic la 2 pacienti, la toti acesti pacienti interventia chirurgical fiind indicat de ineficienta sau eficienta temporar a acestor metode non-operatorii. Tratamentul hormonal estrogeno-progesteronic (35, 36) a fost ncercat postoperator la un singur pacient dup proctocolectomie total n trei timpi si suspiciune de leziuni angiodisplazice pe intestinul subtire, tratament care a permis stabilizarea valorilor hemoglobinei si renuntarea la transfuzii (pacientul C.M., prezentat mai sus). Tratamentul angiografic trebuie rezervat pacientilor cu hemoragii digestive grave ameninttoare de viat care nu pot suporta interventia operatorie (35, 37, 38). Tratamentul chirurgical (39) a fost aplicat la toti pacientii si a constat n diverse tipuri de rezectii, care au fost prezentate n capitolul precedent. Aceste rezectii au fost reglate, ghidate de angiografie sau endoscopie la un numr de 54 pacienti plus 8 pacienti cu hemostaz nonchirurgical nereusit. La 13 pacienti diagnosticul a fost pus intraoperator, localizarea sursei de sngerare fiind exclusiv intraoperatorie. Explorarea intraoperatorie a bolnavilor cu hemoragii digestive de cauz neprecizat reprezint unul din cei mai dificili si uneori frustranti timpi operatori. Gastrotomile, enterotomiile sau colotomiile multiple, ghidate de prezenta sngelui n lumenul digestiv nu ne ajut dect rareori. Panendoscopia intraoperatorie era metoda cea mai frecvent folosit pentru evaluarea complet a intestinului subtire naite de aparitia enteroscopiei cu videocapsul si a enteroscopiei cu dublu balon. Ea si pstraz un rol important la pacientii cu sngerri abundente la care celelalte investigatii

imagistice preoperatorii nu au reusit s precizeze sediul hemoragiei si la care interventia chirurgical de hemostaz trebuie efectuat de urgent (40, 41). Colectomiile oarbe de tip hemicolectomie dreapt sau colectomie sub-total, pe care le-am practicat si noi n 5 cazuri, sunt tot mai criticate datorit riscului de a scpa leziunea hemoragic, care poate fi situat la nivelul intestinului subtire, precum si datorit mortalittii mari (2 pacienti n studiul nostru = 40%). O asociere patologic particular, ntlnit si de noi n 4 cazuri, a fost diverticuloza sigmoidian. n aceste cazuri sunt posibile trei atitudini: - rezectie segmentar tintit (colectomie dreapt sau sigmoidian) n cazurile n care leziunea care sngereaz este cunoscut cu precizie din preoperator; - rezolvarea angiodisplaziei hemoragice cu abandonarea leziunilor diverticulare nesngernde pentru o dat ulterioar, atitudine indicat mai ales la pacientii tarati, cu risc chirurgical mare; - colectomia total cu rezolvarea ambelor afectiuni atunci cnd starea pacientului o permite. Aceasta a fost interventia chirurgical efectuat la toti cei patru pacienti din studiul nostru. Morbiditatea perioperatorie a fost de 23%, valoare care se ncadreaz n valorile din literatur. Recidiva hemoragic constituie complicatia specific (42-44) oricrui tip de tratament al leziunilor angiodisplazice. Tratamentul chirurgical reprezint modalitatea terapeutic cu rata de recidiv cea mai mic n literatur. n experienta noastr doar 4 pacienti (5,33%) au necesitat reinterventii pentru resngerri digestive. Cauzele de resngerare au fost reprezentate de rezectii incomplete la 2 pacienti si de leziuni difuze, care nu puteau fi solutionate chirurgical la alti 2 pacienti. Complicatiile legate de interventia chirurgical au fost ntlnite la un numr ridicat de pacienti, 12 pacienti (16%), fapt datorat strii grave a pacientilor si posibil imunosupresiei produse de transfuziile masive. Complicatiile postoperatorii legate de terenul tarat al pacientilor, care sunt reprezentate de decompensri sau complicatii ale unor afectiuni cronice le-am ntlnit la un numr de 6 pacienti (8%), un procent care se ncadreaz n datele din literatur. Mortalitatea general a fost de 8 pacienti (12%), dintre care 4 pacienti au decedat din cauze septice, iar restul de cauze generale nelegate de actul operator. Concluzii 1. AD reprezint o cauz rar de sngerare digestiv, relativ recent identificat din categoria hemoragiilor de cauz obscur. 2. Diagnosticul AD este dificil si se sprijin pe endos-copie, angiografie si examen histologic. 3. Angiografia selectiv reprezint investigatia imagistic de electie la pacientii cu sngerri masive, chirurgicale. 4. Desi tratamentele endoscopice si angiografice sunt de prim intentie, chirurgia rmne optiunea curativ la multi pacienti. 5. Localizarea preoperatorie a leziunilor AD este esential, deoarece

evaluarea intraoperatorie este dificil, panendoscopia intraoperatorie avnd cele mai bune rezultate. 6. Rezectiile oarbe trebuie reduse la maxim, datorit morbidittii si mortalittii crescute. 7. La pacientii cu hemoragii digestive fr cauz evident, mai ales vrstnici, trebuie s ne gndim si la o angiodisplazie.