INSUFICIENTA MITRAL

DEFINITIE Inchiderea inadecvata a cuspelor VM in sistola, ceea ce permite refluarea/regurgitarea sangelui VS AS, rezultand suprasolicitare de volum a VS Acuta (instalata brusc) Cronica (instalata progresiv)

ETIOPATOGENIE
Clasificare patogenica:  Una sau mai multe componente ale aparatului valvular mitral:
Componenta Cuspe Cauza Ulceratii/perforatii - EI Ruptura spontan, traumatic, valvuloplastie, chirurgical, EI Deformare, retractie, scurtare RAA Degenerescenta mixomatoasa - PVM Calcificare batrani, femei, HTA, DZ, SAo valvulara (posterior, miscare restrictiva VMP) Dilatare prin dilatare VS (BCI, IAo, CMD) (diminua cu reducerea IM daca prin tratament scade VS) Rupturi EI, PVM, spontan, traumatic, RAA, IMA Degenerescenta mixomatoasa - PVM Retractare, scurtare - RAA congenital BCI-cicatriceal (retractie, fibroza)/ruptura (IMA)/disfunctie contractila ischemica Scurtare relativa dilatarea VS

Inel mitral

Cordaje tendinoase Pilieri

ETIOPATOGENIE
Clasificare etiologica:  IM cronica:
Grup Inflamatorii Degenerative Infectioase Structurale congenitale Structurale dobandite Functionale Cauza RAA (rar), LES, sclerodermie PVM, calcificare inel mitral EI Cleft, VM in parasuta Dilatare de VS, rupturi, retractie de pilier CMHO, FiA, disociatii AV, disfunctia ischemica de pilier

 IM acuta:  EI, traumatisme toracice sau chirurgicale/interventionale  IMA, disfunctii de proteze VM

INSUFICIENTA MITRALA CRONICA

FIZIOPATOLOGIE SI HEMODINAMICA
Golirea VS:  Doua cai paralele anatomic si functional VAo si VM in acelasi plan  Peste 50% din sangele regurgitat ajunge in AS inainte de deschiderea Ao, deci debitul sistolic scade proportional cu marimea regurgitarii. Factori care influenteaza marimea regurgitarii mitrale:  Natura OM  Complianta AS  RVP  OM elastic (CMD, ischemica, HTA, PVM) -volumul regurgitant depinde de volumul VS, influentate de marimea OM (reciproc) o -cresterea RVP, deprimarea VS, cresterea intoarcerii venoase cresc VS, dilata inelul M, cresc OM si regurgitarea o -Tratament: I-poz, vasodilatatoare, diuretice scad VS, scad OM si regurgitarea (+ scade intensitatea si durata suflului, scad PAS si PCP, cresc debitul VS, ameliorare dispnee si capacitate de effort)  OM rigid (RAA, cleft, calcificare inel) -marimea regurgitarii depinde de complianta AS si RVP

FIZIOPATOLOGIE SI HEMODINAMICA
Consecinte hemodinamice:  Suprasolicitare cronica de volum (diastolica) a VS  Umplere crescuta (regurgitare + din AS)  Dilatare VS cu HVS excentrica compensatorie  Disfunctie sistolica ce apare in timp:  Golire scazuta cu crestere VTS (rezidual)  VTS bun indicator de prognostic si indicatie chirurgicala: o VTS < 30 ml/m protezarea VM are mortalitate mica si ameliorare importanta simptome o VTS > 90 ml/m protezarea VM are mortalitate mare cu ameliorare nesemnificativa a simptomelor o VTS 30-90 ml/m protezarea VM are mortalitate mica dar cu ameliorare putin semnificativa a simptomelor

FIZIOPATOLOGIE SI HEMODINAMICA
 Debitul anterograd este redus oboseala musculara la efort  Debitul retrograd depinde de marimea si complianta AS:  AS normal si cu complianta scazuta (IM acuta) o Creste important PAS cu risc EPA  AS dilatat si compliant (IM cronica) o HTP modesta o Frecvent FiA IM cronica compensata:  Debitul sistolic si FE supranormale  Normalizarea lor indica prabusirea functiei contractile a VS

 Simptome:  Natura si severitatea depind de marimea regurgitarii, gradul HTP, etiologie  RAA apar tardiv  Dispnee de diverse grade  Oboseala musculara Semne fizice:  Bataia varfului ampla, hiperdinamica, deplasata spre stg si in jos IM majora cu dilatare de VS (suprasolicitare de volum)  Suflu holosistolic apexo-axilar IM semnificativa amplificarea sa telediastolica IM majora  Zg3 IM semnificativa sau majora  Uruitura protodiastolica (umplere VS rapida) asociata cu Zg3, semnifica regurgitare mare  Dedublare normala Zg2 IM majora (scurtare ejectie VS); accentuarea P2 HTP severa  CDM in IM pura cuspe suple si inel mitral dilatat

CRITERII DE EVALUARE A SEVERITATII CLINICE

CRITERII DE EVALUARE A SEVERITATII - PARACLINICE

ECG:  RS sau Fia; elemente de severitate:  P mitral IM severa  HVS semn al bolii de baza (HTA, CMD) sau IM semnificativa  FiA prin dilatarea AS/miocardita RAA, ischemie, CMD Rx:  Dilatarea AS caracteristica IM severe  Cardiomegalia cu bombarea si alungirea arcului inferior stang IM severa, dar caracterizeaza mai mult gravitatea disfunctiei VS

CRITERII DE EVALUARE A SEVERITATII - PARACLINICE

eco:  ETT/ETE  Precizarea etiologiei  Consecintele regurgitarii:  IM semnificativa dilatarea AS, VS  Dinamica contractilitate hiperkinezie kinetica normala hipokinezie FE, FS crescute (compensata) - normale (disfunctie VS) - scazute (ICS) VTS  Prezenta si cuantificarea regurgitarii Doppler color Angiocardiografia nucleara:  FE, VTS, debit de regurgitare (comparare debite sistolice VS si VD)

CRITERII DE EVALUARE A SEVERITATII - PARACLINICE

Cateterism cardiac:
 Hemodinamica:
 Evidentiere si cuantificare regurgitare I AS opacifiat slab si incomplet, dupa cateva sistole II AS opacifiat complet, intensitate < VS, dupa cateva sistole III AS opacifiat complet, intensitate = VS, dupa cateva sistole IV AS opacifiat complet de la prima sistola, intensitate > VS  Vol regurgitat  Dilatare AS, VS; PTDVS; PCP

 Indicatii:  > 40 ani sau angina sau factori de risc BCI>  Multivalvulari  Eco neclara  Asociere boli pulmonare cronice

ISTORIE NATURALA SI PROGNOSTIC

Variabila functie de cauza, marimea regurgitarii, gradul disfunctiei VS IM minora este asimptomatica multe decenii si doar o parte evolueaza spre regurgitare severa, prin ruptura de cordaje (spontan, EI) Agravarea are loc mai precoce in forma RAA si sdr. Marfan IM majora supravietuire 80% la 5 ani si 60% la 10 ani; la asocierea SM, scade la 67% si 30% IM severa tratata medical supravietuire 45% la 5 ani

Prognostic nefavorabil de supravietuire: VTSVS

Complicatii:
 FiA si tromboembolism  EI  ICS si ICG

TRATAMENT MEDICAL
Profilaxia secundara RAA (in forma RAA) Profilaxia EI Evitare eforturi fizice in raport cu clasa NYHA Diuretice indicate: cardiomegalie, dispnee, ICG Digoxin indicat: cardiomegalie, FEVS < 30%, dispnee, FiA Vasodilatatoare:  Indicatii particulare in IM, compensata/disfunctie de VS/IC manifesta  Rol patogenic (corectie anomalii hemodinamice) si de tratare a disfunctiei VS sau al IC  Mecanism:  Reduc presarcina si postsarcina (RVP) creste debitul anterograd, scade volumul regurgitarii, scade volumul VS Scade OM Amelioreaza simptomele pe termen lung (luni, ani) Prelungeste durata vietii

TRATAMENT MEDICAL
 Tinta: ameliorare simptome si crestere capacitate de effort, fara a scade TAS < 100 mmHg si fara a creste FC > 100/min  Anticalcice dihidropiridinice (nifedipin, felodipin, amlodipin) Nifedipin cp 10 mg, 3x10-30 mg/zi Nifedipin retard cp 20 mg, 2x1-2 cp/zi Nifedipin (Adalat CR) cp 30 mg, 1-2 cp/zi Felodipina cp 5/10 mg, 2x2,5-10 mg/zi Amlodipina cp 5/10 mg, 2x2,5-10 mg/zi  Hidralazina cp 25 mg, 3x25-50 mg/zi  INHIBITORI ACE  Sartani  Nitrati asociati la oricare  Betablocante

TRATAMENT MEDICAL
Inhibitor ACE Captopril Enalapril Lisinopril Quinapril Perindopril Fosinopril Ramipril Benazepril Trandolapril Forma farmaceutica (mg) 12,5/25/50 2,5/5/10/20 5/10/20 5/10 5/10 10/20 1,25/2,5/5 5/10/20 0,5/2 Posologie (mg/zi) 3x6,25-25 2x5-10 1x5-20 1-2x5-10 1x5-10 1x10-20 1x1,25-10 1,2,5-20 1x0,5-2

TRATAMENT MEDICAL
Sartani:  Blocanti selectivi ai RAT1  Indicatii: Intoleranta la inhibitorii ACE  Exemple: Valsartan cp 80/160 mg 1-2x80 mg/zi Candesartan cp 8/16 mg 1-2x8-16 mg/zi Irbesartan cp 150-300 mg 1-2x150 mg/zi

 Betablocante:  Cardioselective si fara ASI  Reducerea FC si limitarea cresterii sale la effort in RS sau FiA +/-digoxin  Ameliorarea disfunctiei VS si a IC mecanism:
Catecolamine Activare neuroumorala Tahicardie, scurtarea diastolei, vasoconstrictie periferica down-regulation R Crestere MVO2 Aritmogen Betablocante Ameliorare status neuroumoral Stimulare beta1adrenergica up-regulation R Scadere MVO2 Antiaritmogen

TRATAMENT MEDICAL

 NYHA II-III; titrare lenta a dozei

 Bisoprolol cp 1,25/2,5/5 mg 2x1,25-5 mg/zi  Metoprolol succinat cp 50/100 mg 1x50-100 mg/zi  Carvedilol cp 6,25/12,5/25 mg 1-2x3,125-25 mg/zi Neselectiv+vasodilatator (si alfablocant)  Nebivolol cp 5 mg 5-10 mg/zi vasodilatator (NO)

TRATAMENT CHIRURGICAL
Se adreseaza direct leziunii valvulare Indicatii:
 NYHA II-IV cu regurgitare majora, cu functie VS buna sau disfunctie VS (cardiomegalie, FE < 50%, si VTS > 30 ml/m)

Clasa NYHA I cu regurgitare mica nu necesita interventie Clasa NYHA I cu regurgitare mare:
 Urmarire bianuala si operatie daca:  FEVS <50%  VTD > 50 ml/m  Cat mai curand dupa aparitia simptomelor

 Procedee:  Reconstructia VM:

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

 Pentru valve pliabile, fara calcificari, fara rupturi sau perforatii, PVM  Anuloplastie, sutura rupturilor de cuspe sau a cordajelor, reimplantare/scurtare de cordaje sau neocordaje

 Protezare valvulara:
 Varstnici, RAA, calcificari, fibroza extensiva

Predictori ai raspunsului la tratamentul chirurgical:

 Predictori de supravietuire postoperatorie:  Prognostic negativ dupa protezarea valvulara: > 60 ani, NYHA IV, BCI, IC < 2l/min/m, PTDVS > 12 mmHg, PAP medie > 20 mmHg, PTDVD > 6 mmHg, VTSVS > 100 ml/m, FEVS < 40% Mortalitate perioperatorie 2-7% (NYHA II-III) si 32% NYHA IV  Predictori ai evolutiei/ameliorarii simptomelor:  Durata cat mai scurta a simptomelor de IC (> 3 ani ameliorare < 25%)  Dilatare VS: DTDVS > 70 mm si DTSVS > 50 mm predictor de persistenta a simptomelor  Performanta VS: FS < 30%, FE < 50%, PAP medie > 20 mmHg predictor de persistenta a simptomelor

TRATAMENT INTERVENTIONAL
In dezvoltare Percutan: clipsuri de VM

INSUFICIENTA MITRALA ACUTA

DEFINITIE SI ETIOLOGIE
Definitie:  Regurgitare mitrala brusc instalata sau subit agravata, prin deteriorarea anatomica brutala a aparatului mitral normal sau patologic Etiologie:  EI  IMA  Traumatism accidental, chirurgical, valvuloplastie cu balon  Ruptura spontana in PVM  Disfunctie proteza valvulara mitrala

PARTICULARITATI CLINICE SI HEMODINAMICE

Clinic:  Debut brusc cu agravare rapida  EPA cu semne de debit cardiac scazut/soc cardiogen -hipotensiune, tahicardie, vasoconstrictie cu paloare, tegumente reci si marmorate, oligurie  Gravitatea tabloului clinic in contrast cu semne acustice modeste -suflu sistolic de intensitate redusa, iradiere anterioara (VMP)/posterioara (VMA) - galop V/A/de sumatie, accentuare P2 Profil hemodinamic:  Crestere importanta PCP (AS cu dimensiuni si complianta scazute)  Crestere importanta PTDVS si scaderea importanta a DC (suprasolicitare acuta de volum a VS)

PARTICULARITATI PARACLINICE
Ecg:  Normala/ischemie sau IMA Rx:  Cord normal sau cardiomegalie + staza pulmonara/EPA Eco:  Cavitati stangi de dimensiuni normale, VS hiperkinetic  Doppler IM  Cauza IM (rupturi de cordaje/pilieri, VM flail, vegetatii) Coronarografie Prognostic:  Evolutie severa si rapid fatala in absenta tratamentului chirurgical

TRATAMENT

Stabilizare hemodinamica si corectie chirurgicala:  Vasodilataoare scop: scadere regurgitare, PCP si favorizarea ejectiei VS  NTG piv 30-70 g/min sau NPNa piv 10-100 g/min  Inotrop pozitivi scop: cresterea debitului sistolic si a DC  Dopamina 2-12 g/kg/min si/sau Dobutamina 2-15 g/kg/min  Contrapulsatie aortica cu balon  Corectie chirurgicala de urgenta -exceptie: EI/IMA (la 4-6 s) daca s-a reusit stabilizarea hemodinamica

PROLAPSUL DE VALVA MITRALA

GENERALITATI
Definitie ecografica:  Deplasarea posterioara si superioara a cuspelor VM cu > 3 mm in sistola fata de planul inelului mitral, si cu punct de coaptare in planul inelului mitral sau in AS Prevalenta ecografica 6,5 % Mai frecvent femei (7/3), tineri (20-40 ani)

SPECTRUL CLINIC SI PARACLINIC

PVM varianta de normal:
 Mai frecvent femei tinere, longiline, slabe  Asimptomatice sau anxietate, atacuri de panica, dureri toracice necaracteristice, palpitatii, frecvent coexista spasmofilia  Clic mezotelesistolic +/- suflu mezotelesistolic

PVM patologic:
    Degenerescenta mixomatoasa a VM Mai frecvent barbati, > 50 ani, obezi Clic mezotelesistolic si suflu mezotelesistolic caracter dinamic Eco: cuspe groase (> 5 mm), redundante si prolaps amplu (> 5 mm), frecvent IM importanta  Complicatii:  AIT/AVC (microagregate plachetare)  IM majora cu ICS  EI  Aritmii (SV sau V)  Moarte subita

TRATAMENT
PVM varianta de normal:  Doar la simptomele nespecifice  Psihoterapie  Sedative Alprazolam 0,25 mgx2/zi  Aspacardin 1-2 cpx3/zi  Betablocante Bisoprolol 5-10 mg/zi Metoprolol 50-100 mg/zi PVM patologic:  Prevenirea EI indicatii: suflu sau VM redundanta si IM Doppler  Prevenirea AIT ASA 75-100 mg/zi - Clopidogrel 75 mg/zi  Tratamentul medicamentos al IM si a complicatiilor acesteia  Reconstructia sau protezarea chirurgicala a VM (indicatiile IM)