GHIDUL DE STUDIU Catedra PSIHIATRIE PEDIATRIC Titlul cursului: PSIHIATRIE PEDIATRIC

Introducere Tipul cursului: obligatoriu Se adreseaz studenilor anului VI Medicin i i propune nsuirea de ctre acetia a unui nucleu informaional privind Psihiatria pediatric, precum i dobndirea unor competene aupra examenului psihic la copii i adolesceni prin care s fie capabili s prescrie medicamentele adecvate sau s ndrume cazurile la psihiatru dup evaluarea bolnavului. Pot participa: Studenii anului VI Medicin. Importanta cursului; probleme abordate Vor fi abordate principalele tulburri psihice ntlnite n practica curent la copil i adolescent care trebuie identificate de orice medic. Locul pe care il ocupa cursul in programa analitica si corelatiile acestuia cu alte discipline si notiuni studiate anterior Acest curs face parte din modulul de pregatire asociat cu Psihiatria adultului . Parcurgerea cursului asigur (1) familiarizarea studenilor cu particularitile psihiatriei copilului i adolescentului, (2) nvarea factorilor importani n diagnosticul tulburrilor psihopatologice la copii i adolesceni, (3) nvarea unor tehnici de baz n terapia copiilor i adolescenilor cu tulburri psihice , (4) familiarizarea studenilor cu unele instrumente de evaluare i diagnostic clinic i familiarizarea lor cu munca n echip n acest domeniu. Cunostinte si abilitati anterioare: Cursul necesit ca i condiii preliminare cunotine de Psihologie medical i Neurologie pediatric, precum i noiuni de semiologie , n special privind anamneza. Resurse bibliografice utile pentru reactualizarea cunostintelor: 1.Iftene Felicia(1999):Psihiatria copilului i adolescentului, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca.

2.Iftene Felicia(2003):Relaia printe copil-educator din perspectiv psihiatric i psiho-social, Ed.Medical universitar Cluj-Napoca. 4.Lupu V.(2009):Introducere n hipnoterapia i n psihoterapia cognitiv-comportamental a copilului i a adolescentului ,Ed.ASCR,Cluj-Napoca. 5. ***(1998) :Clasification of Mental and Behavioral Disorders(ICD-10).Clinical descriptions and diagnostic guidelines.WHO.All Educational,Bucureti. Perioada de desfasurare a cursului si programul diferitelor activitati : Cursul i stagiul clinic se desfoar n sistem modular liniar , pe parcursul a 7+2 sptmni ncepnd cu data de 5 octombrie 2009.Cursul va avea loc Luni ntre orele 15-17 , pentru seria V, respectiv Miercuri ntre orele 15-17 pentru seria VI ,iar stagiul clinic Miercuri , respectiv Vineri de la orele 12-14 ,la sediul disciplinei de Psihiatrie pediatric ,Cluj-Napoca ,Str. Osptriei F.N. Perioada de desfasurare a cursului: 05.10.2009 20.11.2009 - locul de desfasurare: la sediul disciplinei de Psihiatrie pediatric ,Cluj-Napoca ,Str. Osptriei F.N. - orar: Cursul va avea loc Luni ntre orele 15-17, pentru seria V, respectiv Miercuri ntre orele 15-17 pentru seria VI ,iar stagiul clinic Miercuri pentru seria VI , respectiv Vineri de la orele 12-14, pentru seria V. - program de consultatii: Viorel Lupu: joi, 12-14 Sndica Bianca Andreica: luni, 12-14 Elena Predescu: joi, 12-14 Roxana ipo: joi, 12-14 Tabla de materii: 1)Normalitate, boal psihic,nedezvoltare,dezorganizare.Principiile psihiatriei pediatrice.Examenul psihic la copil i adolescent; 2)ADHD(Tulburarea hiperkinetic cu deficit atenional); 3)ntrzierile n dezvoltarea mintal.Tulburrile nevrotice la copii i adolesceni :particulariti; 4)Tulburrile de conduit la copii i adolesceni.Dezvoltrile dizarmonice de personalitate.Delincvena juvenil;

5)Ipsaia(Masturbaia).Ticurile.Balbismul.Enurezisul i encoprezisul.Tulburrile de somn.Tulburrile de alimentaie(Anorexia mental i Bulimia); 6)Tulburrile psihotice la copii i adolesceni.Autismul infantil i alte tulburri din spectrul autist; 7)Schizofrenia la copii i adolesceni.Particularitaile tulburrii bipolare la copii i adolesceni; 8)Abuzul sexual asupra copiilor i adolescenilor; 9)Noiuni de psihoterapie la copii i adolesceni. Evaluarea cunostintelor si abilitatilor practice Conditii pentru acceptarea la examen: frecvena 100% la stagii i de minimum 70% la cursuri. Conditii pentru promovare: minimum nota 5. Calendarul evaluarilor pe parcurs, al examenului final: Examenul final este scris i se susine mpreun cu Psihiatria aduli ,reprezentnd 25% din nota final, Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare: Sesiunea toamna I si toamna II. Modul de desfasurare a evaluarilor: Examenul teoretic final va fi in scris cu rspunsuri redactionale , din aspectele predate la curs si la demonstratiile clinice. Modul de notare: Nota acordata va fi de la 1 la 10 si va reprezenta 25% din media finala la Psihiatria adultului +Psihiatriaa pediatrica Cadrele didactice de predare: Titular curs: Viorel Lupu tel: 0722325366; e-mail: violupu@yahoo.com stagii clinice Bianca Sndica Andreica sbandreica@yahoo.com Elena Predescu elenepredescu@yahoo.com Roxana ipo rocsiana@yahoo.com

Capitol 1. Normalitate, boal psihic,nedezvoltare,dezorganizare.Principiile psihiatriei pediatrice.Examenul psihic la copil i adolescent. Tabla de materii 1.1.Normal i patologic n viaa psihic 1.1.1Norma mediei statistice 1.1.2.Norma ideal sau valoric 1.1.3.Norma funcional 1.1.4Anormalitatea 1.1.5.Boala psihic 1.1.6Defectul 1.2.Principiile care guverneaz particularitile activitii n domeniul pedopsihiatriei : - principiul unitii organismului - principiul homeostaziei organismului - principiul dezvoltrii longitudinale, dinamice a activitii psihice la copil - principiul individualizrii 1.3.Evaluarea diagnostic n psihiatria copilului i adolescentului (particulariti fa de evaluarea adultului cu probleme psihice) Ce trebuie sa stiti Sa definiti normalitatea in cele 3 acceptiuni:statistica,ideala si functionala Sa definiti anormalitatea,boala psihica si defectul Sa cunoasteti cele 4 principii ale psihiatriei copilului si adolescentului Sa cunoasteti particularitatile examenului psihic la copil si adolescent fata de cel al adultului Ce trebuie sa faceti Examenul psihic al copilului mic Examenul psihic al adolescentului

 Ce trebuie sa revedeti (Cunostinte si abilitati clinice anterioare, necesare parcurgerii capitolului) Psihologie medicala Puericultura Neurologie pediatrica Semiologie medicala Bibliografia obligatorie si facultativa:vezi bibliografia generala.

Capitolul 2- ADHD (Tulburarea hiperkinetica cu deficit atentional) ADHD (Tulburarea hiperkinetica cu deficit atentional)
Obiective educationale o Ce trebuie sa stiti Esential: definitia, criterii de diagnostic standardizate international Important: principii terapeutice actuale, abordarea multidisciplinara Util: mecanisme neurobiologice implicate in patogeneza, posibilitati de diagnostic si interventie precoce Facultativ: teorii etiologice si abordari terapeutice specifice o Ce trebuie sa faceti Observatia clinica, anamneza, examen psihic, referat teoretic, participare la discutia de grup privind diagnosticul diferential DEFINITIE Tulburarea de atenie i/sau hiperacrtivitate (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, prescurtat ADHD) este o tulburare de dezvoltare datorat unei condiii neurobiologice particulare cu impact asupra capacitii individului de a-i modula nivelul activitii, slab capacitate de control al impulsivitii i de concentrare a ateniei. Prin definiie, tulburarea se manifest naintea vrstei de 7 ani, dar simptomele pot fi identificate cu uurina ncepnd cu vrsta de 5 ani i adesea nainte de 2 ani (Taylor si colab., 2004). Netratat, la copiii ajuni la vrsta colar, aceast afeciune poate genera dificulti de adaptare a copilului cu nerespectarea regulilor i a linitii n clas, conflicte cu colegii i profesorii, rezultate academice nesatisfctoare. 5

PATOGENEZA S-au descris trei modele neurobologice de producere a ADHD. Cele 3 modele au cteva diferene, dar n mare parte se suprapun. Puncte comune privesc structurile implicate n patogenie: disfuncia cortico-prefrontal, la care se adaug perturbri ale sistemului catecolaminergic din trunchiul cerebral, plus deficitele majore din ADHD de inhibare a rspunsurilor, de funcie executiv (Modelul lui HEILMAN, Modelul lui PLISZKA, Modelul lui ARNSTEN). DETERMINISM GENETIC grad inalt de heritabilitate FACTORII DE MEDIU - efectele expunerii fatului la alcool si benzodiazepine, toxemia din preeclampsie, fumatul la mama, rata scazuta a batailor cordului fetal in timpul nasterii, circumferinta scazuta a capului fatului la nastere (factori asociati cu comportamentul hiperactiv) - bolile care afecteaza creierul, institutionalizarea copiilor, reactiile idiosincrazice la alimente, otita medie recurenta si expunerea la nivele toxice de plumb, sunt de asemenea cunoscute ca fiind asociate comportamentului hiperactiv (cu importanta etiologica) - calitatea relatiei dintre familie si scoala are valoare predictiva asupra rezultatelor si poate fi considerata factor de protectie sau factor de mentinere a tulburarii. PREVALENTA - Prevalena cuprins ntre 3 i 5 % se raporteaz la populaia general - Se presupune c ntre 4% pn la 12% dintre copiii de vrst colar sunt afectai, i aproximativ 4% liceeni i aduli. SEX RATIO - afectarea baietilor este mai mare dect a fetelor ( 4:1) - afectarea fetelor este in special de tip inatent (mai putin recunoscuta si tratata), pe cnd la baieti domina hiperactivitatea si impulsivitatea.

DIAGNOSTIC COMPARATIE NTRE TULBURAREA HIPERHINETICA DIN ICD-10 SI SINDROAMELE AD / HD DIN DSM-IV

1. Neatentie nu este atent lipseste concentrarea

2. Hiperactivitate - neastmparat - si paraseate locul - fuge - galagios (DSM-IV) -dificultati n pastrarea linistii (ICD-10) - vorbeste excesiv

3. Impulsivitate - vorbeste excesiv (ICD10) - si pierde cumpatul usor - nu poate astepta - ntrerupe orice activitate

- nu asculta ce se vorbeste nu-si termina lectiile este dezorganizat si pierde lucrurile este distrat uita usor

ICD-10: 1. 6 simptome din 8////2.3simptome din 5///3. 1 din 4 simptome

COMORBIDITATI 1. Tulburari de comportament (studii longitudinale: hiperactivitatea la copiii de vrsta scolii primare este un factor de risc) 2. Tulburari emotionale: anxietatea, depresia, stima de sine scazuta, nesiguranta (esecurilor in relatiile interumane) - risc mai crescut la copii mai mari (11-12 ani) fata de copii de 7-8 ani si comorbiditatea este mai frecventa daca hiperactivitatea este pervaziva (adica, raportata si de scoala si de parinti) fata de hiperactivitatea situationala (raportata doar de parinti). 3. Dificultati specifice de invatare. Posibil diferite grade de intrziere a dezvoltarii neuropsihice, exprimare simpla, coordonarea motorie nesigura, scrisul si abilitatea de a citii sunt sub asteptari, fata de vrsta cronologica. 4. Ticurile. Probleme in controlul impulsurilor apar uneori si sunt parte caracteristica a Sindromului Tourette.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Hiperchinezia cu stereotipii, alte forme de tulburari pervazive de dezvoltare Anxietatea si modificarile de dispozitie sunt uneori cauza hiperactivitatii Tulburarili de adaptare, tulburarile de atasament Sindroamele cerebrale cronice pot fi prezente concomitent cu comportamentul hiperactiv. Disfunctia cerebrala nu este un diagnostic diferential (posibila cauza) Retardul mental poate coexista (nu exclude diagnosticul) Tulburarile de comportament fara deficit de atentie

ETAPE IN DIAGNOSTIC

Asistenta primara de sanatate: detectare simptome de AD / HD examen fizic complet, pentru a exclude o afectiune fizica daca simptomele de AD / HD cauzeaza probleme in viata sociala a copilului Asistenta psihiatrica: trebuie sa furnizeze un sfat adecvat evaluare diagnostica amanuntita copilul trebuie vazut de mai multe ori, cu reevaluare a simptomelor gasirea explicatiilor alternative pentru simptomele copilului sau orice tulburare comorbida echipa multidisciplinara

Teste psihometrice - testul pentru coeficientul de inteligenta

teste de vorbire si de limbaj daca exista dificultati de comunicare teste pentru atentie, impulsivitate Alte examinari trebuie ghidate de antecedentele si examenul fizic al copilului auzul copilului imaturitate in functiile motorii fine sau grosiere pentru ticuri daca exista antecedente sugestive - EEG, daca este o tulburare de dezvoltare, teste genetice

TRATAMENT Educatia si consilierea - examinatorul informeaza parintii copilului, profesorul, educatorul despre tulburarile hiperkinetice, in special simptome, etiologie, evolutie clinica, prognostic si tratament - consultarea examinatorului cu parintii, cu scoala, transferul copilului intr-o clasa speciala sau schimbarea scolii. - copiii cu varsta suficient de mare, educati sa se autoobserve si sa se autoevalueze. - antrenarea parintilor si interventiile comportamentale in familie

Tratamentul farmacologic Medicaie stimulat: Methylphenidate (Ritalin,Concerta..), Dextroamphetamine, Dextroamphetamine, Pemolin Medicaie antidepresiv: Anitdepresive triciclice: Imipramina, Amitriptilina, Clomipramina ISRS: Fluoxetina Bupropion Antipsihotice: Haloperidol, Tioridazin, Risperidona Anticonvulsivante: Carbamazepin, Acid valproic i valproat de sodiu Alte medicamente: Clonidina PROGNOSTIC Aplicarea unui tratament precoce, condus corect, cu consecven va duce la: 1. Prevenirea apariiei comorbiditilor, complicaiilor.

2. Impactul ocupaional, familial, social va fi diminuat 3. Se vor evita costurile mari medico-sociale determinate de asistarea incorect sau depistarea tardiv a cazurilor. 4. Particularitile de rspuns la tratament ale adultului duc rezultate modeste n aceste situaii. Caz clinic - internare aflata pe sectie cu diagnostic de ADHD; anamneza, examenul clinic si observatia clinica efectuate pe grupuri de lucru; discutia comuna a cazului, sublinierea particularitatilor. Informatii www.psych.org www.aacap.org http://iacapap.ki.se www.autismromania.ro Activitati (teme) obligatorii si facultative Activitate clinica Referate cu discutia colectiva ulterioara a materialului Bibliografia obligatorie si facultativ 1.Iftene Felicia(1999):Psihiatria copilului i adolescentului, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca. 2.Iftene Felicia(2003):Relaia printe copil-educator din perspectiv psihiatric i psiho-social, Ed.Medical universitar Cluj-Napoca. 4.Lupu V.(2009):Introducere n hipnoterapia i n psihoterapia cognitiv-comportamental a copilului i a adolescentului ,Ed.ASCR,Cluj-Napoca. 5. ***(1998) :Clasification of Mental and Behavioral Disorders(ICD-10).Clinical descriptions and diagnostic guidelines.WHO.All Educational,Bucureti. 6.***(2003):DSM-IV-TR-2000 .Manual de Diagnostic i statistic a tulburrilor mentale Ediia a Patra revizuit.,Editura Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania,Bucuresti. Intrebari si teme recapitulative Intrebari cu raspunsuri redactionale scurte: 1. Criterii de diagnostic DSM IV TR si ICD 10 2. Metode de interventie multimodala. 3. Evolutie. Prognostic. 10

Capitolul 3- Intarzierile in dezvoltarea mintala.

Intarzierile in dezvoltarea mintala

Obiective educationale o Ce trebuie sa stiti Esential: definitia, criterii de diagnostic standardizate international Important: principii terapeutice actuale, abordarea multidisciplinara Util: mecanisme neurobiologice implicate in patogeneza, posibilitati de diagnostic si interventie precoce Facultativ: teorii etiologice si abordari terapeutice specifice o Ce trebuie sa faceti Observatia clinica, anamneza, examen psihic, referat teoretic, participare la discutia de grup privind diagnosticul diferential DEFINITIE Retardarea mintala presupune o stare psihica defectuala, disproportionata, permanenta, cu caracter global si omogen, lipsita de progredienta, ale carei cauze au actionat n etapele timpurii ale ontogenezei sau postnatal, pna la 3-4 ani ca vrsta limita n maturarea creierului, dar al caror nceput de actiune sa situat naintea conturarii elementare a functiilor psihice, nainte de 18 luni de viata extrauterina. Aceasta forma de insuficienta, desi asociata de cele mai multe ori cu tulburari somato-endocrine sau neurologice, nu mai este considerata azi ca boala, lipsita de orice posibilitate de ameliorare, asa cum reiesea din vechea definitie a oligofreniei (Ghiran, 1998). Este considerata ca un nivel insuficient de dezvoltare, ca o retardare

11

cu posibilitati de ameliorare. Defectualitatea psihica se va repercuta asupra tuturor cerintelor adaptative impuse copilului n crestere. Chiar si n forma usoara, retardatul mintal este lipsit de posibilitatea organizarii independente a vietii sale fara sprijin dinafara. ncadrare nozologica I. ntrzierea mintala usoara. ntrzierea mintala usoara, cu coeficientul intelectual (QI) care oscileaza ntre 50 si 69. Aceasta categorie este neomogena sub raportul posibilitatilor de instructie, a capacitatii de socializare, a frecventei cu care se manifesta si alte tulburari pe lnga cele psihice. Din acest motiv se poate mparti n trei subgrupe: a. arieratie mintala usoara; b. debilitate mintala; c. deficienta mintala usoara. II. ntrzierea mintala moderata, QI=35-49, corespunde imbecilitatii superioare din vechea clasificare. III. ntrzierea mintala severa, QI=20-34, corespunde imbecilitatii inferioare. IV. ntrzierea mintala profunda, QI<20, nu presupune practic viata psihica, ci doar vegetativa. Ca notiune relativ recenta, aparuta odata cu ncarcarea programelor scolare, intelectul de limita prezinta un QI cuprins ntre 70-85. Se submparte n: a. napoiere mintala (reala sau aparenta); b. intelectul de limita propriu-zis; c. deficienta mintala. Prevalenta n urma cercetarilor OMS si UNESCO a fost gasita n populatia infantila o frecventa a intelectului de limita de 7%; 2,5-3% retardul mintal usor; 0,3% retardul mintal grav (0,24% retardul mintal mediu si sever; 0,06% retardul mintal profund). Etiopatogeneza Cauzalitatea retardului psihic este complexa. Este semnificativ momentul actiunii insultului: aceeasi cauza poate determina tulburari diferite n functie de stadiul dezvoltarii ontogenetice n momentul actiunii ei. Influente organice n retardul mintal

12

Atribuirea retardului psihic unei cauze organice presupune demonstrarea asocierii lui cu disfunctia cerebrala. Asocierea poate fi directa, asa cum se ntmpla n paralizia cerebrala, epilepsie, hidrocefalie, sau poate fi indirecta, n sindroamele congenitale cu trasaturi dismorfe care acompaniaza retardul mintal. Patologie conditionata prenatal. Dintre cauzele cu actiune prenatala, cele mai comune sunt, n ordinea frecventei: cromozomopatiile, bolile genetice de metabolism, embriofetopatiile, hidrocefalia, microcefalia, displaziile neuroectodermale, bolile multifactoriale (n care exista si componenta ereditara). Patologie dobndita postnatal Boli dobndite n perioada perinatala. n aceasta perioada exista riscul unor suferinte de ordin anoxic, edematos, lezional, determinate de prematuritate sau sarcina suprapurtata, distocii de dinamica uterina, prezentatii vicioase, nasteri precipitate sau prelungite, circulara de cordon, icter nuclear postincompatibilitate Rh, etc. Factorii psihosociali. Carentele socioculturale sunt considerate astazi ca factori generatori de performante slabe. S-a observat ca nivelul mediu de inteligenta creste odata cu statutul socio-economic. Diagnostic pozitiv si diferential Pentru stabilirea ct mai precoce a diagnosticului pozitiv este necesara cunoasterea parametrilor normali de dezvoltare psiho-motorie a copilului pe etape de vrsta. Diagnosticul, usor de stabilit la copilul mai mare, cnd si posibilitatile terapeutice sunt depasite, ridica probleme deosebite de ncadrare n cazul vrstei mici si a handicapului modest. Retardul, evaluat prin examen de specialitate pe functii psihice si prin testari psihologice (QI, vrsta mintala, nivel de dezvoltare al limbajului, aprecierea psihomotricitatii), impune cautarea sistematica a eventualelor malformatii sau afectiuni somatice asociate, a potentialului convulsivant modificat sau a suferintelor neurologice. Pentru stabilirea diagnosticului etiologic sunt necesare examinari radiologice, electroencefalograma, tomografie computerizata, examinari genetice, imunologice, biologice, parazitologice, etc. Diagnosticul diferential se impune, n primul rnd, ntre diferitele forme ale retardului psihic. Insuficienta psihica

13

secundara (dementa), se diferentiaza de insuficienta psihica primara prin faptul ca ea survine dupa o perioada de dezvoltare psihica normala, dupa ce procesul de maturizare a sistemului nervos central s-a considerat ncheiat. Se face cu: afectiuni somatice diverse, deficiente diverse (hipoacuzie, ambliopie, dislalie, dislexie, disgrafie, discalculie, tulburari de spatialitate, tulburari emotionale), ADHD, disritmiile dezvoltarii, psihozele infantile. Evolutie si prognostic Daca am definit insuficienta psihica primara ca pe o stare defectuala neprogredienta, nseamna ca, n anumite conditii si cu anumite limite, ea are posibilitati de recuperabilitate, mergnd spre ameliorarea tabloului clinic. Prezenta unor deficiente senzoriale, motorii sau afectivcomportamentale, severitatea handicapului mental, existenta unor afectiuni ntre care epilepsia este cel mai frecvent ntlnita, mediul subcultural, abandonul, atitudinea rejectiva, ncarcata de nerabdarea familiei sau dimpotriva, atitudinea hiperprotectiva, reprezinta obstacole de care trebuie tinut seama n aprecierea evolutiei si prognosticului copilului cu ntrziere mintala. Prognosticul psihopedagogic va depinde de capacitatea de instructie si posibilitatea ncadrarii n familie si n societate. Principii terapeutice - Tratamentul complex medico-psiho-pedagogic poate fi realizat doar de o echipa formata din: pedopsihiatru, psiholog, logoped, pediatru, neurolog, endocrinolog, educator-defectolog, kinetoterapeut, maistri, familia. Obiectivul terapeutic principal consta n stimularea si dezvoltarea la maximum a capacitatilor disponibile, nsusirea deprinderilor de autoservire si munca, asimilarea cunostintelor scolare posibile si a celor necesare unei adaptari sociale si profesionale optime.

1.Tratamentul medicamentos vizeaza: corectarea instabilitatii psihomotorii si a reactiilor emotionale exagerate, psihostimulare, ameliorarea metabolismului cerebral, cresterea posibilitatilor de memorare, roborare, terapia manifestarilor convulsivante epileptice, cu respectarea regulilor generale de asigurare a eficacitatii maxime cu doze minime si evitarea efectelor secundare, deficientele motorii necesita, pe lnga terapia antispastica, gimnastica medicala sistematizata, fizioterapie, masaj galvanic, ionizari, cure balneare n sanatorii specializate, interventii chirurgicale (tenotomii), tratamentul bolilor somatice asociate. 2.ncadrarea familiala. Tratamentul retardului psihic presupune instituirea unui complex de masuri medico-psiho-pedagogice,

14

diferentiate si individualizate, aplicate precoce cu perseverenta, n conditiile implicarii nemijlocite a familiei. 3.Metode de instructive: educatia intelectuala (citit, scris, calcul), educatia fizica, cultura fizica medicala care implica tehnici complexe de reabilitare, adaptate deficientelor motorii, educatia morala se face prin psihoterapie comportamentala si socioterapie, educatia prin munca vizeaza ergoterapia si initierea profesionala n vederea integrarii socio-profesionale, educatia estetica se face sub forma art-terapiei si a muzicoterapiei, indicate n terapia deficientului mintal. 4. Posibilitati de integrare sociala a copiilor cu retard psihic: acordarea ajutorului material cuvenit prin lege, n functie de gradul handicapului; orientarea spre o forma de nvatamnt corespunzatoare; orientare profesionala, ncadrare n munca; institutionalizare. Profilaxie Axata pe depistarea si ndepartarea factorilor de risc: grija pentru ridicarea nivelului de educatie sanitara si a standardului de viata economic, social si cultural sau pentru sanatatea parintilor (examenul medical prenuptial, consultul si sfatul genetic), dispensarizarea gravidei, nou-nascutului si a copilului, preocuparea pentru prevenirea suferintei fetale, vaccinarile, dezvoltarea tehnicilor de diagnostic antenatal, etc. Insuficienta psihica secundara (dementa) este rezultatul unei denivelari de la valorile normale ale personalitatii atinse dupa ncheierea procesului de maturare a sistemului nervos central. Spre deosebire de retardul psihic primar, n cel secundar exista posibilitatea agravarii, nrautatirii tabloului clinic, progresiunii procesului de degradare a personalitatii; n cel mai bun caz apare o stationare a simptomatologiei de deficit. Se datoreaza unei boli a creierului, de obicei de natura cronica sau progresiva, n care exista o deteriorare a multiplelor functii corticale superioare, incluznd memoria, gndirea, orientarea, ntelegerea, calculul, capacitatea de a nvata, limbajul si judecata. Etiologia Este in mare parte asemanatoare cu cea a insuficientei psihice primare cu determinism postnatal, dar momentul actiunii insultului este diferit. Infectiile (meningoencefalite), intoxicatiile acute urmate de stari comatoase (ciuperci, alcool, oxid de carbon, medicamente), traumatismele cranio-cerebrale (encefalopatie posttraumatica), suferintele circulatorii cerebrale, insuficienta endocrina, alergiile, pot duce la aparitia sindromului demential. Cazurile severe de epilepsie duc, n timp, la deraparea de la posibilitatile cognitive initiale. Tumorile cerebrale, encefalita demielinizanta difuza SchilderFoix, encefalita subacuta Van Bogaert si alte boli degenerative specifice copilului se caracterizeaza prin aparitia unui regres psihic.

15

Caz clinic - internare aflata pe sectie cu diagnostic de Retard psihic; anamneza, examenul clinic si observatia clinica efectuate pe grupuri de lucru; discutia comuna a cazului, sublinierea particularitatilor. Informatii www.psych.org www.aacap.org http://iacapap.ki.se www.autismromania.ro Activitati (teme) obligatorii si facultative Activitate clinica Referate cu discutia colectiva ulterioara a materialului Bibliografia obligatorie si facultativ 1.Iftene Felicia(1999):Psihiatria copilului i adolescentului, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca. 2.Iftene Felicia(2003):Relaia printe copil-educator din perspectiv psihiatric i psiho-social, Ed.Medical universitar Cluj-Napoca. 4.Lupu V.(2009):Introducere n hipnoterapia i n psihoterapia cognitiv-comportamental a copilului i a adolescentului ,Ed.ASCR,Cluj-Napoca. 5. ***(1998) :Clasification of Mental and Behavioral Disorders(ICD-10).Clinical descriptions and diagnostic guidelines.WHO.All Educational,Bucureti. 6.***(2003):DSM-IV-TR-2000 .Manual de Diagnostic i statistic a tulburrilor mentale Ediia a Patra revizuit.,Editura Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania,Bucuresti. Intrebari si teme recapitulative Intrebari cu raspunsuri redactionale scurte: 4. Criterii de diagnostic DSM IV TR si ICD 10 5. Clasificarea retardului psihic 6. Metode de interventie multimodala.

Capitolul 4. Tulburarile de conduita la copii si adolescenti. Dezvoltarile dizarmonice de personalitate. Delincventa juvenila.
Tabla de materii 4.1. Tulburarile de conduita la copii si adolescenti 4.2. Dezvoltarile dizarmonice de personalitate 4.3. Delincventa juvenila. Expertiza medico-legala psihiatrica la copil si adolescent

16

Obiective educationale o Ce trebuie sa stiti Esential: definitia, criterii de diagnostic standardizate international Important: principii terapeutice actuale, abordarea multidisciplinara Util: mecanisme neurobiologice implicate in patogeneza, posibilitati de diagnostic si interventie precoce Facultativ: teorii etiologice si abordari terapeutice specifice o Ce trebuie sa faceti Observatia clinica, anamneza, examen psihic, referat teoretic, participare la discutia de grup privind diagnosticul diferential Definitie Trasatura esentiala a tulburarilor de comportament este reprezentata de un tipar de comportament repetitiv si persistent in care drepturile celorlalti sau normele sociale sunt incalcate. Comportamentul trebuie sa persiste cel putin sase luni pentru a putea fi diagnosticat. Etiologie Nu se pote spune ca un singur factor este determinant pentru aparitia tulburarii de conduita si a comportamentului antisocial la copii, ci doar ca o varietate de factori biologici, psihologici si sociali contribuie la dezvoltarea ei. Tablou clinic Criteriile de diagnostic DSM-IV/ICD 10. Investigatii Nici un test specific de laborator sau patologie neurologica nu ajuta la stabilirea diagnosticului in tulburarea de conduita. Unele date sugereaza ca anumiti neurotransmitatori, cum ar fi serotonina, au niveluri scazute la unele persoane cu istoric de comportament hetero sau autoagresiv si violent. Terapie Interventia este multidisciplinara (medic psihiatru, psiholog, asistent social, psihopedagog, parinti). Se uitilizeaza tehnici de consiliere psihiatrica, psihologica, terapie de familie, psihoterapie individuala sau de grup. Discernamantul.Expertiza medico-legala psihiatrica la copil si adolecent. Delincventa juvenila este un termen juridic ce presupune abateri de la normele morale acceptate de o anumita comunitate, pentru o anumita varsta, fiind in dezacord cu legile 17

statului respectiv. In psihiatria adolescentului se efectueaza expertize medico legale tinerilor infractori care au varsta cuprinsa intre 14 si 16 ani. Comisia de expertiza medico-legala include un psihiatru, psiholog, medic legist. Ea este chemata sa stabileasca daca infractorul este suferind de o boala psihica, daca area discernamantul general, corespunzator unei varste mintale minime de 14 ani si daca discernamantul fapei a fost prezent. Caz clinic - internare aflata pe sectie cu diagnostic principal tulburare de conduita; anamneza, examenul clinic si observatia clinica efectuate pe grupuri de lucru; discutia comuna a cazului, sublinierea particularitatilor Informatii www.psych.org www.aacap.org http://iacapap.ki.se Activitati (teme) obligatorii si facultative Activitate clinica Referat cu discutia colectiva ulterioara a materialului Bibliografia obligatorie si facultativ 1.Iftene Felicia(1999):Psihiatria copilului i adolescentului, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca. 2.Iftene Felicia(2003):Relaia printe copil-educator din perspectiv psihiatric i psiho-social, Ed.Medical universitar Cluj-Napoca. 4.Lupu V.(2009):Introducere n hipnoterapia i n psihoterapia cognitiv-comportamental a copilului i a adolescentului ,Ed.ASCR,Cluj-Napoca. 5. ***(1998) :Clasification of Mental and Behavioral Disorders(ICD-10).Clinical descriptions and diagnostic guidelines.WHO.All Educational,Bucureti. 6.***(2003):DSM-IV-TR-2000 .Manual de Diagnostic i statistic a tulburrilor mentale Ediia a Patra revizuit.,Editura Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania,Bucuresti. Intrebari si teme recapitulative Intrebari cu raspunsuri redactionale scurte:
1. 2. 3. 4. 5. Clasificarea tulburarilor de conduita Criterii de diagnostic DSM IV TR si ICD 10 Metode de interventie multimodala Discernamantul Principiile expertizei medico-legale psihiatrice la copil si adolescent

Capitolul 5- Ipsatia (Masturbatia). Ticurile. Balbismul. Enurezisul si encoprezisul. Tulburarile de somn. Tulburarile de alimentative (Anorexia mentala si Bulimia)
18

Tabla de materii
5.1. Ipsatia (Masturbatia). 5.2.Ticurile. 5.3.Balbismul. 5.4. Enurezisul si encoprezisul. 5.5.Tulburarile de somn. 5.6.Tulburarile de alimentative (Anorexia mentala si Bulimia)

Obiective educationale o Ce trebuie sa stiti Esential: definitia, criterii de diagnostic standardizate international Important: principii terapeutice actuale, abordarea multidisciplinara Util: mecanisme neurobiologice implicate in patogeneza, posibilitati de diagnostic si interventie precoce Facultativ: teorii etiologice si abordari terapeutice specifice o Ce trebuie sa faceti Observatia clinica, anamneza, examen psihic, referat teoretic, participare la discutia de grup privind diagnosticul diferential

19

5.1. Ipsatia (Masturbatia)

Definitie Ipsatia = manifestari critice neepileptice caracterizate prin ncrucisarea membrelor, ncordare generala, tulburari vegetative intense, pna la paroxism, agitatie, plns daca se deranjeaza copilul n momentele respective. Apare la copilul neglijat cu vrsta de 1-3 ani,cel mai frecvent la adormire, dar si n conditii de plictiseala. Diagnostic diferential Se impun investigatii suplimentare pentru excluderea epilepsiei (ca si n spasmul hohotului de plns) (electroencefalograma), sau al unui factor iritativ local (examen coproparazitologic, ginecologic, urocultura). Tratament Tratamentul vizeaza corectarea mediului n care traieste copilul, cu stimulare corespunzatoare, distragerea atentiei prin joc, eventual administrarea unor doze mici de Tioridazin sau Diazepam. Caz clinic - internare aflata pe sectie cu diagnostic de Ipsatie; anamneza, examenul clinic si observatia clinica efectuate pe grupuri de lucru; discutia comuna a cazului, sublinierea particularitatilor. Informatii www.psych.org www.aacap.org http://iacapap.ki.se www.autismromania.ro Activitati (teme) obligatorii si facultative Activitate clinica Referate cu discutia colectiva ulterioara a materialului Bibliografia obligatorie si facultativ 1.Iftene Felicia(1999):Psihiatria copilului i adolescentului, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca. 2.Iftene Felicia(2003):Relaia printe copil-educator din perspectiv psihiatric i psiho-social, Ed.Medical universitar Cluj-Napoca. 4.Lupu V.(2009):Introducere n hipnoterapia i n psihoterapia cognitiv-comportamental a copilului i a adolescentului ,Ed.ASCR,Cluj-Napoca. 5. ***(1998) :Clasification of Mental and Behavioral Disorders(ICD-10).Clinical descriptions and diagnostic guidelines.WHO.All Educational,Bucureti. 6.***(2003):DSM-IV-TR-2000 .Manual de Diagnostic i statistic a tulburrilor mentale Ediia a Patra revizuit.,Editura Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania,Bucuresti. Intrebari si teme recapitulative Intrebari cu raspunsuri redactionale scurte:

20

7. Criterii de diagnostic DSM IV TR si ICD 10 8. Metode de tratament 9. Diagnostic diferential.

5.2. Ticurile
Definitie Ticurile sunt descarcari motorii rapide, recurente, neadecvate situatiei, irezistibile (dar care pot fi controlate voluntar scurte perioade de timp), neritmice, implicnd grupe musculare circumscrise, sau productiuni verbale, cu debut brusc si fara un scop aparent, care dispar n somn. Se accentueaza la emotii, atunci cnd se atrage atentia asupra lor, sau cnd copilul se concentreaza n directia unei activitati (televizor, joc de sah). Localizarea este variabila. Ticuri motorii mai frecvent ntlnite: clipit, miscarile de afirmatie si negatie la nivelul extremitatii cefalice, ridicarea umerilor, miscari de pronatie-supinatie la nivelul minilor, grimase faciale. Ticurile vocale au intensitate variabila, de la tuse, tragerea nasului, oftat, dresul vocii, murmuratul, inspiratul sau expiratul fortat de aer pe nas, strigate, emisie de sunete, pna la repetarea unor cuvinte obscene (coprolalie), repetarea propriilor sunete sau cuvinte (paralalia), repetarea ultimului cuvnt sau sunet rostit de o alta persoana (ecolalia). Alte ticuri includ ecokinezia, ecopraxia (imitarea miscarilor unor persoane din anturaj). Etiopatogeneza - determinism genetic al bolii - un mecanism poligenic care implica genele neurotransmitatorilor (dopamina, serotonina, s.a.), transmise de la ambii parinti. - stressul matern din timpul nasterii, traumatismul obstetrical, influente hormonale - suferinte perinatale, prematuritate, icter neonatal prelungit cu afectarea nucleilor bazali si disfunctie n sistemul extrapiramidal Clasificare

Ticurile simple -localizate la un singur grup muscular. Ticurile complexe- cuprind mai multe grupuri musculare. ICD-10

tulburarea tranzitorie a ticului (durata sub 12 luni)

21

tulburarea cronica a ticului motor sau vocal (durata peste un an) tulburarea combinata a ticului de tip vocal si motor multiplu-sindromul Gilles de la Tourette (ticuri motorii multiple si unul sau mai multe ticuri vocale, pna la fraze obscene, ecopraxie gestuala si copropraxie, cu agravare n adolescenta si persistenta n viata adulta).

Diagnosticul diferential Diagnosticul diferential al ticurilor se impune cu: - spasmele musculare determinate de un proces iritativ la nivelul sistemului nervos periferic (nevrite, radiculite), care sunt localizate la un anumit grup muscular, cu respectarea unor legi anatomice, fiind strict legate de procesul inflamator; ele nu pot fi produse sau reprimate voluntar. stereotipiile din schizofrenie se diferentiaza de ticuri prin caracterul lor metapsihic, absurd, lipsit de sens, fiind adesea mai complexe. stereotipiile copiilor cu retard psihic, prin contextul clinic general si absenta, la acestia din urma, a elementului psihotraumatizant. miscarile coreice presupun o atingere inflamatorie a sistemului nervos central; ele nu pot fi controlate voluntar, se mentin si n somn si apar n cadrul clinic general de coree (emotional, vascular); miscarile coreice apar pe un fond de hipotonie, au un caracter mai amplu si mai grotesc. miscarile atetozice sunt lente, vermiculare, localizate distal, fara posibilitatea controlului voluntar. activitatile obsesiv- compulsive se aseamana cu tipuri ale ticurilor, dar difera prin scopul lor precis, de exemplu atingerea unor obiecte. miscarile distonice sunt miscari de torsiune mai lente, combinate cu stari prelungite de tensiune musculara. miscarile mioclonice sunt contractii musculare simple care pot afecta portiuni musculare, dar nu sinergic. miscarile hemibalistice sunt miscari unilaterale ale membrelor, intermitente, grosiere, de mare amplitudine.

22

spasmul hemifacial consta n contractii unilaterale, repetitive, neregulate ale muschilor faciali.

23

Tratamentul Tratamentul este individualizat, pornind de la gradul deficitului functional, asocierea ticurilor, comorbiditatii, capacitatile interne si externe de ajutor si de gradul de copiere a unor comportamente. El nu tinteste doar ticul ca simptom, ci si bolile asociate, fara a pierde din vedere istoria naturala a bolii, capacitatile adaptative ale copilului, relatii interpersonale, controlul impulsurilor, suportul social si familial. - farmacologic: neuroleptice (Haloperidol, Rispolept), antidepresive (Amitriptilina, Zoloft), eventual decontracturante (Mydocalm, Clorzoxazon), sedative, anxiolitice (Tioridazin, Diazepam), roborante. Unele studii au comunicat rezultate optime cu Clonidina (agonist alfa-2 adrenergic), altele cu Orap. Benzodiazepinele (Diazepam, Xanax) pot genera efecte secundare de tipul somnolenta, oboseala, ataxie, dependenta fizica si psihologica, perturbari ale functiei hepatice, renale. - psihoterapie comportamentala si de relaxare, fizio, kinetoterapie, gimnastica. - nu se atrage copilului atentia asupra defectului, nu sunt indicate alimentele excitante (Cola, ciocolata, cacao), nici activitatile care cer concentrare atentionala (televizor, sah, calculator). Prognostic Ticurile au adesea amploare scazuta, sunt pasagere si foarte mobile, disparnd lungi perioade de timp, schimbndu-si topografia. Pot deveni nsa intense, polimorfe, complexndu-se. Sindromul Tourette este o tulburare cronica, incapacitanta. n cazurile severe, ticurile pot interfera cu activitatile cotidiene ca scrisul si cititul. Ticurile apar, adesea, ca forme izolate, dar se pot asocia cu fenomene obsesionale, hipocondriace, sau cu tulburari specifice de dezvoltare. Apare adesea disconfortul n situatii sociale, rusinea, jena, dispozitia depresiva. Activitatea sociala, scolara si profesionala poate fi deteriorata din cauza rejectarii de catre ceilalti, sau a anxietatii de a prezenta defectul n situatii sociale. Caz clinic - internare aflata pe sectie cu diagnostic principal de Ticuri sau Tulb. Tourette; anamneza, examenul clinic si observatia clinica efectuate pe grupuri de lucru; discutia comuna a cazului, sublinierea particularitatilor. Informatii www.psych.org www.aacap.org http://iacapap.ki.se Activitati (teme) obligatorii si facultative Activitate clinica Referate cu discutia colectiva ulterioara a materialului Bibliografia obligatorie si facultativ 1.Iftene Felicia(1999):Psihiatria copilului i adolescentului, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca.

24

2.Iftene Felicia(2003):Relaia printe copil-educator din perspectiv psihiatric i psiho-social, Ed.Medical universitar Cluj-Napoca. 4.Lupu V.(2009):Introducere n hipnoterapia i n psihoterapia cognitiv-comportamental a copilului i a adolescentului ,Ed.ASCR,Cluj-Napoca. 5. ***(1998) :Clasification of Mental and Behavioral Disorders(ICD-10).Clinical descriptions and diagnostic guidelines.WHO.All Educational,Bucureti. 6.***(2003):DSM-IV-TR-2000 .Manual de Diagnostic i statistic a tulburrilor mentale Ediia a Patra revizuit.,Editura Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania,Bucuresti. Intrebari si teme recapitulative Intrebari cu raspunsuri redactionale scurte: 10. Clasificarea ticurilor 11. Criterii de diagnostic DSM IV TR si ICD 10 12. Metode de tratament 13. Diagnostic diferential.

5.3. Balbismul
Definitie Balbismul (blbiala) este o tulburare functionala motorie care are la baza dissinergia musculaturii care participa la actul vorbirii si al respiratiei. Prevalenta Frecventa tulburarii n populatia infantila este de 0,5-5 % , fiind mai frecventa la baieti. Etiologie - factori favorizanti (suferinta perinatala, incompatibilitate Rh, prematuritate, debilitate n sistemul extrapiramidal, epuizare, boli somatice) - factori predispozanti (debilitate motorie-fonatorie si trasaturi de personalitate pe model anxios, obsesiv, anancast) - factor psihotraumatizant

Tablou clinic

Forme: balbism tonic, clonic, tonico-clonic. 25

Pacientul se opreste blocat n fata cuvntului (balbism tonic), repeta sacadat primele silabe (balbism clonic), depasind cu greu anumite cuvinte. Cea mai frecventa forma de balbism este cea tonico-clonica (mixta). Tulburarea de vorbire se accentueaza atunci cnd copilul vorbeste n public, cnd i se atrage atentia asupra defectului, cnd lumina este puternica, cnd vorbeste cu necunoscuti, la emotii. Este mai putin intensa cnd copilul vorbeste cu persoane cunoscute, ntr-o atmosfera familiala, linistita, n semintuneric. Pe lnga tulburarea de vorbire apare si tulburarea de respiratie evidenta numai n timpul elocutiunii. Se adauga tulburarea de tonalitate, cu pronuntarea exploziva a cuvintelor. Apar miscari ample, gesturi largi, de compensare a deficitului din exprimare (sincinezii), ncarcatura vegetativa intensa (transpiratii, eritem). Embolalia este adesea prezenta, embolul verbal fiind utilizat pentru anticiparea unor cuvinte mai greu de exprimat, de exemplu: "asa", "pai da", "deci". n timp, se instaleaza logofobia, teama de a repeta, de a nu face fata exprimarii, evitarea raspunsului verbal, sau raspunsuri scurte, laconice, cu multe cuvinte parazite. Tratamentul - logoterapie; - corectarea modului de viata, evitarea stresului, oboselii; - corectarea mediului nconjurator (nu se apreciaza copilul balbic prin ascultare n fata clasei, ci numai n scris); - psihoterapie de relaxare; - medicamentos: decontracturante (Mydocalm), anxiolitice si sedative (Tioridazin, Levomepromazin, Napoton, Diazepam, Xanax), antidepresive (Imipramina). Caz clinic - internare aflata pe sectie cu diagnostic principal de tulburare de vorbire; anamneza, examenul clinic si observatia clinica efectuate pe grupuri de lucru; discutia comuna a cazului, sublinierea particularitatilor. Informatii www.psych.org www.aacap.org http://iacapap.ki.se Activitati (teme) obligatorii si facultative Activitate clinica Referate cu discutia colectiva ulterioara a materialului Bibliografia obligatorie si facultativ 1.Iftene Felicia(1999):Psihiatria copilului i adolescentului, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca. 2.Iftene Felicia(2003):Relaia printe copil-educator din perspectiv psihiatric i psiho-social, Ed.Medical universitar Cluj-Napoca. 26

4.Lupu V.(2009):Introducere n hipnoterapia i n psihoterapia cognitiv-comportamental a copilului i a adolescentului ,Ed.ASCR,Cluj-Napoca. 5. ***(1998) :Clasification of Mental and Behavioral Disorders(ICD-10).Clinical descriptions and diagnostic guidelines.WHO.All Educational,Bucureti. 6.***(2003):DSM-IV-TR-2000 .Manual de Diagnostic i statistic a tulburrilor mentale Ediia a Patra revizuit.,Editura Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania,Bucuresti. Intrebari si teme recapitulative Intrebari cu raspunsuri redactionale scurte: 14. Clasificarea tulburarilor de vorbire 15. Criterii de diagnostic DSM IV TR si ICD 10 16. Metode de tratament

5.4. Enurezisul si encoprezisul

5.4.1. Enurezisul Definitie n literatura de specialitate exista numeroase definitii ale enurezisului. Cei mai multi autori l definesc ca fiind o "tulburare caracterizata printr-o mictiune involuntara, diurna si nocturna, anormala tinnd seama de vrsta mentala a copilului si care nu este legata de controlul vezical de origine neurologica, crizelor epileptice, sau de o anomalie organica a tractului urinar (CIM 10). Se considera "normal" ca nou nascutul, sugarul, copilul mic pna la 4 -5 ani sa aiba "n mod fiziologic pierderi de urina nocturne sau diurne, date de imaturitatea n dezvoltarea sistemului nervos care, pe parcurs, se corecteaza, instalandu-se controlul voluntar al mictiunii (Rutter, 1982). Este "enuretic" copilul care pierde urina n somn dupa vrsta de 5 6 ani, sau care prezinta mictiuni involuntare n timpul zilei (n DSM IV, care cuprinde punctul de vedere oficial S.U.A., psihiatrii americani considera vrsta limita de instalare a controlului sfincterian urinar de 5 ani la fetite si 6 ani la baieti). Prevalenta Enurezisul este ntlnit la ambele sexe si se apreciaza ca procentul copiilor cu aceasta tulburare, n tara noastra este de 12-15% din numarul total al acestora. In alte tari prevalenta se situeaza ntre 5 si 35%. Cele mai multe cercetari arata ca baietii sunt de aproximativ doua ori mai frecvent afectati dect fetele. In jurul vrstei de 5 ani, 14% dintre baieti si fete prezinta cel putin o emisie involuntara de urina pe luna. La vrsta de 14 ani 27

1% dintre baieti si 0,5% dintre fete ramn enuretici (majoritatea, n exclusivitate noaptea). Etiopatogenie -antecedente de suferinta perinatala, cu trasaturi de personalitate anxios-fobice, senzitive, sau instabile. - factorul ereditar- in ~75% din cazuri exista antecedente familiale de enurezis la parinti, sau rude apropiate. -alte opinii: nedezvoltarea structurilor (vezica infantiloida, cresterea sensibilitatii receptorilor vezicali), deficitul de inhibitie n procesul mictional, infectiile urinare (consecinte ale enurezei prin staza), hipotonia si malfunctia (cuduri, dilatari ureterale- consecinte), dereglarile endocrine, greselile n educatia sfincteriana, traume psihice diverse, beneficiu secundar, caracterul epileptic (crize grand-mal produse n somn sau vegetative), suferinte cerebrale (disfunctie pe rinencefal, care raspunde de controlul comportamentelor emotionale si vegetative), spina bifida.

Tablou clinic Enurezisul primar este cel mai frecvent ntlnit (75-80% din cazuri, dupa Paule 1969). Este definit ca o stare de nensusire a controlului sfincterian, tulburarea fiind de la nastere, ca o continuare a perioadei fiziologice de incontinenta. Enurezisul secundar apare dupa o perioada de cel putin un an (DSM IV, 1994), n care copilul a prezentat control sfincterian urinar. n raport cu perioada de somn, sau de veghe, n care se produce pierderea de urina, se delimiteaza: enurezisul nocturn (hipnic), enurezisul diurn, forma mixta. Enurezisul nocturn apare n cursul somnului, iar enurezisul diurn este prezent doar la 3% din cazuri si de cele mai multe ori, nu presupune o golire completa a vezici urinare, ci doar a unor cantitati mici. n ceea ce priveste frecventa si ritmul mictiunilor involuntare, se disting: enurezisul continuu, n care tulburarea este prezenta noapte de noapte si chiar de mai multe ori n intervalul dintre seara si dimineata.; enurezisul intermitent, daca noptile n care are emisiuni de urina alterneaza cu cele n care copilul nu se uda.; enurezisul periodic, care apare n salve grupate, despartite de intervale libere si relativ lungi.; enurezisul sporadic, apare din cnd n cnd, ca accident secundar si aparent ntmplator. Diagnostic pozitiv

28

Diagnosticul de enurezis nocturn se pune pe baza datelor anamnestice, clinice, psihologice, electroencefalografice, numai dupa ce s-a exclus prezenta unui factor organic posibil declansator, sau suprapus (prin examenul sumar de urina, urocultura, examinari coproparazitologice repetate, glicemie, densitatea urinei, evaluarea capacitatii vezicale spontane, diureza diurna, nocturna si pe 24 de ore, iar unde contextul clinic sugereaza, examinari paraclinice pentru evidentierea eventualului substrat organic: cistourografie, ecografie, pielografie, urografie, etc.). Conform criteriilor de diagnostic acceptate pe plan mondial, elementul esential al tulburarii l constituie emisia repetata, involuntara, sau intentionata de urina, n timpul noptii, sau al zilei, n pat sau n pantaloni, dupa o etate la care continenta este de asteptat (DSM IV). Enurezisul nu trebuie diagnosticat la copii sub 5 ani pentru baieti si 6 ani pentru fetite, sau cu vrsta mentala sub 4 ani. Tratament -crearea unui climat securizant cu rezolvarea conflictelor existente, calendar cu cruciulite, recompense, gimnastica mictionala, evitarea consumului de excitante (ciocolata, cocacola, pepsi cola, cacao). -medicamentos urmareste: combaterea hipertoniei si spasmelor musculaturii vezicii urinare; reducerea diurezei - n special a celei nocturne; inhibarea hipertoniei parasimpatice; sedare - la copiii anxiosi, emotivi, agitati (cu simptome accentuate de nevroza - reactii nevrotice); combaterea infectiilor urinare. Dintre medicamentele utilizate mai frecvent n tratamentul enurezisului amintim: Driptane, Cisrelax, Adiuretin, Imipramina. - psihoterapia urmareste: deculpabilizarea copilului, atenuarea sentimentului de vinovatie si rusine; mobilizarea lui n terapie prin conditionare pozitiva, lauda. Psihoterapia familiala urmareste tocmai transformarea anturajului ntr-un participant activ, rabdator si optimist n procesul terapeutic. - gimnastica mictionala urmareste marirea capacitatii de contentie a vezicii urinare si cresterea tonusului sfincterului uretral extern supus controlului voluntar. Evolutie si prognostic De cele mai multe ori, enurezisul are o evolutie spontana favorabila, foarte putini din copii enuretici ramnnd cu aceasta tulburare si la vrsta adulta. Pericolul evolutiv l constituie suprapunerea infectiilor urinare, a hipotoniei si malfunctiei, care pot autontretine tulburarea. Enurezisul ridica importante probleme medico-sociale, prin frecventa lor deosebita, prin amprenta negativa pe care si-o pun asupra dezvoltarii personalitatii copilului, asupra randamentului scolar, comportamentului si adaptarii acestuia n familie si colectivul de copii.

29

5.4.2. Encoprezisul este pierderea controlului sfincterian pentru materii fecale, cel mai adesea nocturn. Tratamentul cu Imipramina are efecte bune, alaturi de psihoterapia comportamentala.

Caz clinic - internare aflata pe sectie cu diagnostic principal de enurezis/encoprezis; anamneza, examenul clinic si observatia clinica efectuate pe grupuri de lucru; discutia comuna a cazului, sublinierea particularitatilor Informatii www.psych.org www.aacap.org http://iacapap.ki.se Activitati (teme) obligatorii si facultative Activitate clinica Referat cu discutia colectiva ulterioara a materialului Bibliografia obligatorie si facultativ 1.Iftene Felicia(1999):Psihiatria copilului i adolescentului, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca. 2.Iftene Felicia(2003):Relaia printe copil-educator din perspectiv psihiatric i psiho-social, Ed.Medical universitar Cluj-Napoca. 4.Lupu V.(2009):Introducere n hipnoterapia i n psihoterapia cognitiv-comportamental a copilului i a adolescentului ,Ed.ASCR,Cluj-Napoca. 5. ***(1998) :Clasification of Mental and Behavioral Disorders(ICD-10).Clinical descriptions and diagnostic guidelines.WHO.All Educational,Bucureti. 6.***(2003):DSM-IV-TR-2000 .Manual de Diagnostic i statistic a tulburrilor mentale Ediia a Patra revizuit.,Editura Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania,Bucuresti. Intrebari si teme recapitulative Intrebari cu raspunsuri redactionale scurte: 6. Clasificarea tulburarilor de eliminare 7. Criterii de diagnostic DSM IV TR si ICD 10 8. Metode de tratament

5.5. Tulburarile de somn

Definitie Asociatia Americana de Psihiatrie n Manualul pentru diagnosticul si statistica bolilor mintale (DSM IV), clasifica tulburarile de somn n tulburari primare ale somnului

30

(dissomnii, parasomnii), tulburari de somn asociate altor tulburari mintale (care rezulta dintr-o boala psihica diagnosticata), tulburari de somn datorate unor conditii medicale generale. Dissomniile sunt tulburari primare de initiere sau mentinere a somnului, sau de somnolenta excesiva, fiind caracterizate printr-o perturbare a cantitatii, calitatii, sau a ritmului somnului. Aceasta sectiune cuprinde: insomnia primara, hipersomnia primara, narcolepsia, tulburari de somn corelate cu respiratia, tulburari ale ritmului veghe-somn. Parasomniile au ca element esential un eveniment anormal care survine fie n timpul somnului, fie la pragul dintre vigilitate si somn; acuza predominanta se concentreaza asupra acestei perturbari si nu asupra efectelor sale asupra somnului si vigilitatii. Aceasta clasa cuprinde: anxietatea de vis (cosmarul), enurezisul nocturn, teroarea de somn (pavorul nocturn), somnambulismul (automatismul ambulator nocturn). Tulburarile de somn datorate unei conditii medicale generale includ boli neurologice degenerative (boala Parkinson, boala Huntington), boli cerebrovasculare, boli endocrine (hipo, hipertiroidismul, hipo sau hiperadrenocorticismul), infectii virale sau bacteriene (hipersomnia din encefalita virala), boli pulmonare (bronsita cronica), boli musculoscheletale (artrita reumatoida, fibromialgia). Alte tulburari de somn sunt induse de consumul anumitor substante ca: alcoolul, amfetaminele si stimulante nrudite, cofeina, cocaina, opioidele, sedativele, hipnoticele, anxioliticele si altele (agonistii si antagonistii adrenergici, ai dopaminei, acetilcolinei si serotoninei, antihistaminicele si corticosteroizii). 1. Tulburari de inducere si mentinere a somnului Insomnia se caracterizeaza prin dificultati de adormire sau trezire matinala, somn scurt si superficial. Simptomul este mai frecvent dupa vrsta de 10 ani, cu precadere la fetite, n timpul perioadelor de hiperestrogenie, asociata cu cefalee sau la adolescentii cu nevroza astenica, depresiva, obsesivo-fobica, isterica. n debutul psihozelor endogene (schizofrenie, tulburare afectiva episod maniacal) exista ntotdeauna insomnii severe. DSM IV considera urmatoarele criterii diagnostice pentru insomnia primara: A. Trasatura esentiala a insomniei primare este dificultatea initierii sau mentinerii somnului, sau somn neodihnitor cu durata de cel putin 1 luna si care: B. cauzeaza distress sau o perturbare semnificativa n domeniul social, ocupational sau n alte sectoare functionale importante.

31

C. Perturbarea de somn nu apare exclusiv n cursul unei alte tulburari de somn, sau D. al unei alte boli mintale. E. Nu este datorata efectului fiziologic direct al unei substante exogene sau al administrarii unui medicament. Perturbarea survine de cel putin trei ori pe saptamna, fiind suficient de severa pentru a produce fatigabilitate marcata n timpul zilei, iritabilitate, sau deteriorarea activitatii diurne. Trezirea nocturna este prezenta n procent de 37% la copiii cu vrsta de un an (trezire ocazionala) si 61% la cei de cinci ani (unul din 5 copii se trezeste n fiecare noapte). Debutate n copilaria timpurie, tulburarile de acest gen se pot perpetua. Cei mai multi adolescenti se trezesc n mod tranzitoriu noaptea, dar perioadele de trezire nu reprezinta, de regula, mai mult de 5% din durata somnului nocturn. 2. Tulburarea ritmului veghe-somn presupune o dereglare ntre ritmul cerut de ambianta persoanei si ritmul circadian al persoanei. Dereglari tranzitorii ale ritmului veghe-somn survin cnd oamenii si schimba rapid fusul orar. 3. Parasomniile presupun existenta unui eveniment anormal n timpul somnului. 3.1. Automatism ambulator nocturn survine, de regula, n timpul primei treimi a perioadei de somn major NREM, care contine o activitate delta, stadiile 3 si 4 de somn. Pe lnga mers, mai pot apare miscari motorii perseverative (ciupitul unei paturi, sau al unui cearsaf), mbracatul, deschiderea usilor, mncatul, mersul la baie. Se estimeaza ca peste 30% dintre copii au avut cel putin un episod, la adolescenti frecventa somnambulismului fiind de 2,5%. Manifestarile episodice nocturne de tip somnambulism se considera astazi ca manifestari psihogene neepileptice, dar care obliga la nregistrari electroencefalografice de somn cu monitorizare video (pentru diagnostic diferential). Somnambulismul ncepe n jurul vrstei de 6-12 ani, se ntinde pe perioada adolescentei, spre sfrsitul careia dispare. Daca debuteaza la adult, tinde sa se cronicizeze. Criteriile de diagnostic DSM IV sunt: A. Episoade repetate de ridicare din pat n timpul somnului si de mers mprejur, survenind, de regula, n cursul primei treimi a perioadei de somn major. B. In timpul mersului n somn, persoana respectiva are fata palida, imobila, este relativ areactiva la

32

eforturile altora de a influenta mersul n somn, sau de a comunica cu ea si poate fi trezita cu mare dificultate. C. La trezire (fie din episodul de automatism ambulator nocturn, fie n dimineata urmatoare) persoana are amnezie pentru episod. D. Dupa trezirea din episodul de somnambulism nu exista nici o deteriorare n activitatea sa mentala, sau n comportament (desi, initial, poate exista o scurta perioada de confuzie, sau dezorientare). E. Nu poate fi stabilit ca un factor organic a initiat si mentinut tulburarea, de exemplu epilepsia. 3.2. Pavorul nocturn (teroarea de somn) este tot o descarcare nocturna anxioasa, cu caracter critic, aparuta n primele 2-3 ore de la adormire, n timpul fazei profunde NREM. Se deosebeste de cosmar, care se datoreaza viselor fragmentate ce au loc pe durata somnului REM, de obicei n ultima parte a noptii. Copiii se pot trezi sau nu n urma cosmarului, dar daca se trezesc ei au o explicatie, povestind visul. n contrast, copiii cu pavor nocturn striga, dar s-au trezit numai aparent. Se ridica n sezut, ochii sunt larg deschisi, anxietati, faciesul congestionat, transpirat, tipa, solicita ajutor, prezinta miscari dezordonate de aparare. Durata este de cteva minute, cu linistire ulterioara si amnezie asupra episodului. Agitatia n perioada critica este mare, dramatica. naintea unui episod sever, undele electroencefalografice delta de somn pot fi mai crescute n amplitudine dect sunt n mod uzual pentru faza NREM de somn, iar respiratia si bataile inimii mai lente. Debutul episodului este acompaniat de o dedublare pna la o cvadruplare a ritmului cardiac. Apare la 3% din copiii sanatosi, fiind mai frecventa la baieti. Se impune diagnosticul diferential cu epilepsia morfeica. Etiopatogenetic, pavorul nocturn se considera a fi o disociatie a mecanismelor de somn. Traseul bioelectric este de trezire, desi individul continua sa doarma. Conduita terapeutica de electie este cu Imipramina (dupa control obligatoriu EEG), antideprinul administrat seara avnd rolul de a ameliora somnul si fenomenele nocturne (att n pavor ct si n somnambulism, ambele fiind considerate ca patologie de somn si de anxietate). Prognosticul este bun. Criterii de diagnostic pentru pavorul nocturn:

33

A. Tulburare episodica recurenta, brusca, cu durata de 1-10 minute, care survine n cursul primei treimi a perioadei de somn major, ncepnd cu un tipat de panica. B. Anxietate intensa si semne de excitatie vegetativa n cursul fiecarui episod, cum sunt tahicardia, respiratia rapida si transpiratia, dar nici un vis detaliat nu este evocat. C. Areactivitate relativa la eforturile altora de a calma persoana n timpul episodului si aproape invariabil, cel putin cteva minute de confuzie, dezorientare si miscari motorii perseverative. D. Nu poate fi stabilit ca un factor organic a initiat si mentinut tulburarea, de exemplu o tumora cerebrala. 3.3. Anxietatea de vis (cosmarul) este un vis terifiant, cu amenintari la supravietuire, securitate sau stima de sine, nsotit de anxietate si de o senzatie de opresiune respiratorie, care conduce frecvent la trezirea subiectului. Adesea se produce o recurenta a aceleiasi teme, sau a unor teme similare. Prezenta la 5-6% din populatie, tulburarea este mai frecventa la femei. Se ncadreaza ntre fenomenele care produc modificari importante n electrogeneza cerebrala hipnica, realiznd un episod de "trezire electroencefalografica" (Gaustaud). Desi cosmarul este caracteristic perioadei de impregnatie alcoolica cronica si perioadei de sevraj din farmacodependente, poate apare si n stari anxioase, depresive, debutul oniric al schizofreniei, melancolia de involutie. Aceste vise nfricosatoare se petrec n cursul somnului REM, de obicei n ultima parte a noptii. Se asociaza adesea cu pavorul nocturn si cu alte manifestari de stress posttraumatic, la subiecti cu anxietate generalizata. Rezolvarea situatiei psihotraumatizante, psihoterapia cognitiva si de relaxare, administrarea scurta perioada de hipnotice si anxiolitice duce la disparitia tulburarilor. Anumite medicamente ca reserpina, tioridazina, mesoridazina, antidepresivele triciclice, benzodiazepinele, s-au raportat a cauza, ocazional, cosmaruri. Abstinenta brusca de medicamente care suprima somnul REM (triciclicele), induce n general un rebound REM, care poate fi asociat cu cresterea n intensitate a onirismului si cu posibila aparitie a cosmarurilor. 3.4. Jacto capitis nocturna (lovirea cu capul si rotirea lui) presupune existenta unor automatisme habituale hipnice, caracterizate prin balansarea ritmica a capului cu o frecventa de 1-2 cicli/secunda, cu aparitie nainte de adormire, sau n faza de somn superficial, fiind absent n somnul profund. Apare la

34

copiii normali, la hiperkinetici, n unele forme de retard mental. Comportamentul poate fi ritualistic, sau condus cu constiinciozitate, n timp ce copilul se trezeste sau se pregateste pentru somn. Intensitatea miscarilor variaza de la usoare, la viguroase. Tulburarea este caracteristica copiilor mici, nu adolescentilor, n etiologia ei fiind propuse mai multe ipoteze: deprivarea materna, stimularea insuficienta, satisfacerea erotica. De aceea, tratamentul vizeaza o psihoterapie comportamentala. 3.5. Bruxismul, considerat ca facnd parte din automatismele masticatorii, apare att n somnul lent, ct si n somnul REM. A fost definit ca o miscare de frecare a dintilor ntr-un alt moment dect masticatia alimentelor. Miscarile musculaturii masticatorii (n special a celei care nchide gura) sunt coordonate, repetate, rapide si involuntare, nejustificate. Ele pun n contact n afara masticatiei, suprafetele ocluzale ale dintilor, producnd un zgomot de scrsnire. Tulburarea debuteaza la scolar, fiind nsotita adesea de enurezis si somnilocvie. 3.6. Somnilocvia este o manifestare episodica nocturna neconvulsivanta, cunoscuta si sub denumirea de automatism verbal nocturn, reprezentata de o vorbire inteligibila sau nu, cu aparitie n perioada de tranzitie dintre somnul profund spre somnul superficial, sau spre starea de veghe. 3.7. Tresaririle hipnagogice sunt secuse musculare intense, care cuprind toata musculatura. Sunt fiziologice. 3.8. Miscarile gestuale nocturne de tip mngiat, scarpinat, apar n stadiile superficiale ale somnului lent. n sindromul picioarelor nelinistite apar parestezii la nivelul membrelor inferioare, nsotite de nevoia imperioasa de a misca gambele, de a freca un picior de altul. 4. Hipesomniile includ tendinta generala de somnolenta diurna, care afecteaza circa 5% din populatia generala. Hipersomnia este o stare intermediara ntre cea de veghe si somn, cu instalare progresiva, n care constienta nu este suspendata complet. Se poate manifesta intermitent sau tranzitoriu, poate fi reversibila, sau sa evolueze spre coma. Poate avea cauze organice, boli infectioase febrile, afectiuni ale sistemului nervos, intoxicatii. 4.1. Hipersomnia primara raspunde, n conformitate cu DSM IV urmatoarelor criterii de diagnostic:

35

A. Somnolenta excesiva cel putin o luna, fie ca episoade de somn prelungit, fie episoade de somn n timpul zilei, cu aparitie aproape zilnica; B. Somnolenta excesiva trebuie sa fie suficient de severa pentru a cauza un distress clinic semnificativ sau o nrautatire a functiilor sociale, ocupationale, sau n alte arii importante; C. Somnolenta excesiva nu apare exclusiv n alte tulburari de somn; D. sau n alte tulburari mintale; E. nu se datoreaza efectelor psihologice directe ale unei substante, sau unei conditii medicale generale. La indivizii cu hipersomnie primara, durata episodului major de somn (pentru cei mai multi somn nocturn) poate dura de la 8 la 12 ore si este de multe ori urmata de dificultate la trezire dimineata. Calitatea actuala a somnului nocturn este normala. 4.2. Narcolepsia se caracterizeaza printr-un acces brusc, de scurta durata, a unei nevoi irezistibile de somn, care poate apare si la persoane sanatoase. Boala Gelineanu este definita ca o hipersomnie cu caracter primitiv, dar exista si forme secundare (postencefalitic, posttraumatism cerebral). Clinic, se manifesta n principal prin atacul de narcolepsie, respectiv criza de somn, ce reprezinta simptomul fundamental, cu durata de ordinul minutelor, sau chiar orelor, favorizata uneori de circumstante emotionale. Somnolenta descreste tipic dupa un atac de somn, pentru a reveni cteva ore mai trziu. Criterii de diagnostic DSM IV:
A. Atacurile de somn trebuie sa apara zilnic pe o perioada

de cel putin 3 luni.

B. Prezenta a una sau doua din: catalepsie, elemente de

somn REM n perioada de tranzitie ntre somn si veghe, sau halucinatii oniroide.
C. Lipsa unei suferinte organice, sau a unui consum de

medicamente care sa explice simptomatologia. Prevalenta tulburarii n populatia generala este sub 1%. Afectiunea se asociaza cu manifestari patologice ale somnului REM. Vrsta debutului se situeaza la pubertate, iar diagnosticul nu poate fi confirmat dect n pubertatea tardiva. Atacurile necontrolabile de somn diurn apar n timpul unor activitati monotone sedentare, cum ar fi, de exemplu, privitul la televizor, statul n clasa, lectura, conducerea automobilului (situatiile de hipoactivitate exagereaza tipic gradul de

36

somnolenta). Episoadele de somn dureaza de la secunde la 30 de minute si chiar mai mult, fara a trece prin fazele 3-4 ale somnului. Cataplexia apare, de obicei, la ctiva ani de la debutul somnolentei, la aproximativ 70% din subiecti. Pierderea tonusului muscular nu afecteaza muschii respiratori si pe cei ai globilor oculari. Ocazional, se poate limita numai la muschii capului si gtului, dar poate afecta si toata musculatura voluntara. Starea de constienta este pastrata n timpul episodului cataleptic. 4.2. Somnolenta diurna apare ce simptom constant n nevroze, unde sunt nsa asociate insomnii de adormire, somn superficial, vise terifiante, cosmaruri, somn neodihnitor, bolnavul trezindu-se cu senzatia penibila de oboseala, ca si cum nu ar fi dormit deloc. 4.3. Sindromul Kleine Levin este rar, apare la baieti spre sfrsitul pubertatii. Asociaza hipersomnie periodica cu bulimie, iritabilitate, agresivitate, dezinhibitie sexuala. Crizele survin de 2-4 ori/an si pot dura zile sau saptamni. Etiologia este necunoscuta, dar prognosticul este bun, tulburarile rezolvnduse totdeauna la sfrsitul adolescentei. Tratamentul puseelor se face cu neuroleptice (clorpromazina). Unii psihiatri recomanda stimulante (Amfetamine, Methilphenidate). n unele cazuri s-au obtinut rezultate bune cu Carbonat de litiu. 4.5. Sindromul Prader Willi se caracterizeaza prin somn excesiv, hipotonie neonatala, retardare mintala, hiperfagie, obezitate, hipogonadism, statura mica, datorate disfunctiei hipotalamice. Somnolenta este considerata ca un simptom important al sindromului, mai ales la pacientii cu obezitate severa. Poate debuta prin cianoza datorata apneei de somn. Exista similaritati cu sindromul Pickwickian. 4.6. Tulburarile de somn legate de respiratie (apneea repetata n timpul somnului) duce la hipersomnolenta diurna. Tulburarea de somn se datoreaza conditiilor de ventilatie din timpul somnului (de exemplu apneea de somn, sau hipoventilatia alveolara centrala). Caz clinic - internare aflata pe sectie cu diagnostic principal tulburare de somn; anamneza, examenul clinic si observatia clinica efectuate pe grupuri de lucru; discutia comuna a cazului, sublinierea particularitatilor

37

Informatii www.psych.org www.aacap.org http://iacapap.ki.se Activitati (teme) obligatorii si facultative Activitate clinica Referat cu discutia colectiva ulterioara a materialului Bibliografia obligatorie si facultativ 1.Iftene Felicia(1999):Psihiatria copilului i adolescentului, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca. 2.Iftene Felicia(2003):Relaia printe copil-educator din perspectiv psihiatric i psiho-social, Ed.Medical universitar Cluj-Napoca. 4.Lupu V.(2009):Introducere n hipnoterapia i n psihoterapia cognitiv-comportamental a copilului i a adolescentului ,Ed.ASCR,Cluj-Napoca. 5. ***(1998) :Clasification of Mental and Behavioral Disorders(ICD-10).Clinical descriptions and diagnostic guidelines.WHO.All Educational,Bucureti. 6.***(2003):DSM-IV-TR-2000 .Manual de Diagnostic i statistic a tulburrilor mentale Ediia a Patra revizuit.,Editura Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania,Bucuresti. Intrebari si teme recapitulative Intrebari cu raspunsuri redactionale scurte: 9. Clasificarea tulburarilor de somn 10. Criterii de diagnostic DSM IV TR si ICD 10 11. Metode de interventie terapeutica

Capitolul 5.6. Tulburari de alimentatie (anorexie si bulimie)

Tabla de materii 5.6.1. Anorexia mintala 5.6.2. Bulimia

38

Obiective educationale o Ce trebuie sa stiti Esential: definitia, criterii de diagnostic standardizate international Important: principii terapeutice actuale, Util: mecanisme neurobiologice implicate in patogeneza Facultativ: teorii etiologice si abordari terapeutice specifice o Ce trebuie sa faceti Observatia clinica, anamneza, examen psihic, referat teoretic, participare la discutia de grup privind diagnosticul diferential

5.6.1.Anorexia mintala Definitie Termenul a fost utilizat pentru prima oara de medicul englez William Gull n 1873, care a descrie un caz tipic de anorexie mentla (S. Abraham, D. Levellyn-Jones, 1997). Anorexia mentala este o tulburare caracterizata prim pierderea deliberata de greutate, indusa si/sau sustinuta de pacient, secundara unui factor psihotraumatizant. Tulburarea apare, de obicei, la fetele adolescente (perioada de tranzitie de la copilarie, la adolescenta) si femeile tinere, mai rar fiind afectati adolescentii baieti si barbatii tineri (Meila, Milea 1988). Etiologie Tinnd cont de complexitatea anorexiei, un singur factor etiologic cu greu poate fi implicat. Teorii curente sustin o etiologie multifactoriala cu numerosi factori determinanti si factori de risc ce interactioneaza (Garfinkle, Garner, 1982). Acest model e bazat pe urmatorii factori de risc: individuali, familiali, socioculturali, biologici si precipitanti. Tablou clinic Criteriile de diagnostic DSM-IV/ICD 10. Definitia OMS (Organizarea Mondiala a Sanatatii): anorexia mentala este afectiunea caracterizata prin pierderea deliberata n greutate (sau n cazul copiilor la prepubertate, oprirea sau ncetinirea cresterii si a dezvoltarii), tulburari de imagine corporala si o tulburare endocrina generalizata care include axul hipotalamo-pituitar-gonadal ce determina ntrzierea menarhei sau amenoree secundara (Graham, 1991). Exista patru criterii diagnostice: Greutatea corporala mai mica de 85 (din greutatea ideala). 39

Frica intensa de a nu deveni obez, chiar si atunci cnd este subponderal. Tulburari de imagine corporala. Amenoree (absenta a mai mult de 3 cicluri consecutive, n absenta administrarii anticonceptionalelor) la femeile postmenarha (Collier, Longmore, Hedgetts, 1997). Conform criteriilor de mai sus, individul mentine o greutate corporala care este sub nivelul minimal normal corespunzator vrstei si naltimii criteriul 1). Persoana cntareste mai putin de 85% din greutatea normala corespunzatoare vrstei si naltimii. O alternativa si un ghid ceva mai strict (utilizat n ICD-10) l reprezinta BMI (calculat ca greutatea n kilograme raportata la patratul naltimii exprimate n metri) care trebuie sa fie mai mica sau egala cu 17,5 kg/m2. De obicei, reducerea greutatii se realizeaza mai nti prin reducerea totala a alimentelor ingerate. Dieta tipica ncepe cu o reducere a dulciurilor si a caloriilor, alimentelor bogate n carbohidrati si curnd pacientul devine un expert cu privire la continutul caloric al diferitelor tipuri de alimente si bauturi. Saptamni, chiar luni pot trece pna cnd acest comportament e observat de ceilalti. n acest interval, pacientul poate pierde controlul acestei diete. Metode suplimentare de reducere a greutatii includ: provocarea varsaturilor, abuzul de laxative sau diuretice si exercitiile fizice excesive. Persoanele cu aceste tulburari se tem de cresterea greutatii (criteriul 2). Aceasta fobie de a nu fi gras, de obicei nu dispare odata cu reducerea greutatii. Tulburarile de imagine corporala sunt de asemenea prezente la aceste persoane (criteriul 3). Unele persoane se simt supraponderale, altele realizeaza ca sunt slabe, dar tot sunt preocupate ca anumite parti ale corpului sunt prea grase. Ei pot folosi o mare varietate de tehnici pentru a estima greutatea sau dimensiunile corpului, cum ar fi: cntarirea excesiva, masurarea obsesiva a partilor corpului folosirea intensiva a oglinzii pentru a verifica zonele "grase".. La femeile postmenarha, amenoreea (secundara nivelului scazut al secretiei de estrogeni datorat secretiei reduse de FSH si LH) este un indicator al disfunctiei endocrine din anorexie (criteriul 4). Amenoreea este de obicei consecinta reducerii greutatii dar la unele persoane poate sa o preceada. n perioada de prepubertate, menarha poate fi ntrziata de anorexie. Investigatii Lipsa aportului alimentar precum si provocarea varsaturilor pot afecta serios stare generala a persoanelor cu anorexie. Pot sa apara: anemie normocroma, normocitara; afectarea functiei renale (secundar deshidratarii cronice si hipokalemiei); probleme cardiovasculare (hipotensiune arteriala severa, aritmii); probleme dentare si osteoporoza (secundar nivelului scazut al calciului ingerat si absorbit, secretiei scazute de estrogeni si secretiei crescute de cortizol).

40

Cu toate ca unii pacienti cu anorexie nu prezinta modificari de laborator, subnutritia poate avea efecte majore asupra sistemelor si organelor si poate produce o serie de tulburari. Provocarea varsaturilor si abuzul de laxative si diuretice pot determina: leucopenie si anemie usoara (trombocitopenia e rara); cresterea ureei sanguine secundar deshidratarii; hipercolesterolemie; hipomagnezemie, hipofosfatemie, hiperamilazemie ocazional; alcaloza metabolica, hipocalcemie, hipocloruremie secundar varsaturilor; acidoza metabolica secundar abuzului de laxative; nivel seric al tiroxinei (T4) scazut sau normal iar al triiodotironinei (T3) scazut; nivel seric al estrogenilor scazut la femei iar la barbati nivel seric scazut al testosteronului; bradicardie sinusala sau aritmie (pe EKG); tulburari difuze reflectnd o encefalopatie metabolica, n stadiile avansate ale bolii. Terapie Obiectivele tratamentului Determinarea pacientei sa obtina o greutate n limite normale, corespunznd unui indice al masei corporale, BMI 19-24,9, sau ntr-o limita realista daca este obeza. Cstigarea insight-ului asupra comportamentului alimentar si ntelegerea cauzelor care-l fac sa persiste. Educatia pacientei asupra alimentatiei normale si eliminarea falselor mituri despre alimente si alimentatie. Eliminarea comportamentelor periculoase de mentinere a greutatii ca: abuzul de diuretice, laxative, varsaturile autoinduse, dietele extrem de stricte. Abordarea terapeutica a altor probleme care pot ntretine si agrava tulburarile alimentare. Ajutarea pacientului sa-si schimbe modul de viata. Pentru obtinerea acestor obiective exista mai multe metode terapeutice. Pe primul loc ar fi psihoterapia cu metodele cognitiv-comportamentala, suportiva si interpersonala. Terapie farmacologica si daca este cazul terapia comorbiditatilor.

41

Caz clinic - internare aflata pe sectie cu diagnostic principal anorexie si /sau bulimie; anamneza, examenul clinic si observatia clinica efectuate pe grupuri de lucru; discutia comuna a cazului, sublinierea particularitatilor. Informatii www.psych.org www.aacap.org http://iacapap.ki.se Activitati (teme) obligatorii si facultative Activitate clinica Referat cu discutia colectiva ulterioara a materialului Bibliografia obligatorie si facultativ 1.Iftene Felicia(1999):Psihiatria copilului i adolescentului, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca. 2.Iftene Felicia(2003):Relaia printe copil-educator din perspectiv psihiatric i psiho-social, Ed.Medical universitar Cluj-Napoca. 4.Lupu V.(2009):Introducere n hipnoterapia i n psihoterapia cognitiv-comportamental a copilului i a adolescentului ,Ed.ASCR,Cluj-Napoca. 5. ***(1998) :Clasification of Mental and Behavioral Disorders(ICD-10).Clinical descriptions and diagnostic guidelines.WHO.All Educational,Bucureti. 6.***(2003):DSM-IV-TR-2000 .Manual de Diagnostic i statistic a tulburrilor mentale Ediia a Patra revizuit.,Editura Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania,Bucuresti. Intrebari si teme recapitulative Intrebari cu raspunsuri redactionale scurte:
1. Criterii de diagnostic DSM IV TR si ICD 10 2. Principii de tratament

5.6.2.Bulimia mentala Definitie Bulimia mentala a fost considerata initial o varianta a anorexiei mentale. ntr-o corespondenta ce a devenit clasica n domeniu, Russell (1979) a introdus termenul de bulimie mentala pentru a descrie o varianta de anorexie mentala. Au fost descrisi o serie de pacienti ce prezentau 2 caracteristici: o nevoie imperioasa de a se supraalimenta urmata de provocarea varsaturilor, ambele fiind rezultatul fricii de a nu se ngrasa (Rutter, 1994). Bulimia mentala este un sindrom caracterizat prin repetate pusee de supraalimentare si o preocupare excesiva privind controlul greutatii corporale, conducnd pacientul la adoptarea de masuri extreme pentru a diminua ngrasarea datorita alimentelor ingerate (Thompson, 1993). Etiologie Factorii etiologiei ai bulimiei mentale se suprapun n mare parte cu cei ai anorexiei mentale. n majoritatea cazurilor este vorba despre acesti factori: individuali, familiali, socioculturali 42

si biologici, factorii precipitanti si favorizanti. Majoritatea pacientelor nu au tulburari de personalitate dar exista unele la care anumite trasaturi aparte pot fi identificate, n special de tip instabil-emotional impulsiv sau border-line. Tablou clinic Criteriile de diagnostic DSM-IV/ICD 10. Criteriile de diagnostic ale bulimiei mentale sunt: - Episoade repetate de excese alimentare; - Lipsa sentimentului de control n cursul exceselor alimentare; - Folosirea regulata a mecanismelor de nvingere a efectelor de crestere ponderala determinate de excesele alimentare (de ex. declansarea varsaturilor, laxative, efort fizic excesiv); - Preocupare excesiva permanenta cu privire la greutatea corporala; - Greutate corporala mai mare dect cea inclusa n diagnosticul anorexiei (diagnosticul de anorexie l devanseaza pe cel de bulimie). Conform criteriilor de mai sus, nutritia excesiva e definita ca: consumarea ntr-o "perioada discreta de timp" (o perioada limitata, n general mai putin de 2 ore) a unei cantitati de alimente care e considerata ca fiind mai mare dect ar consuma majoritatea indivizilor n conditii similare (criteriul 1). Tipul de alimente consumate n timpul unui "puseu" include: dulciuri, alimente hipercalorice, ca si nghetata, sau prajiturile. Excesele alimentare par a fi mai mult o alimentare cu o cantitate mare de mncare dect preferinta pentru anumite alimente cum ar fi carbohidratii. Persoanele cu bulimie sunt, de obicei, rusinate de tulburarile lor alimentare si ncearca sa ascunda simptomele lor. Abuzul alimentar se petrece n general n secret sau ct mai retras posibil.. Nutritia excesiva e declansata de o stare de depresie, stres, foame intensa secundara unei diete restrictive sau sentimente legate de forma corpului, greutate si mncare. "ndoparea" poate scadea disforia, dar n general prin discreditarea autocriticii pot urma stari depresive. Un episod de alimentatie excesiva e de asemenea acompaniat de lipsa de control (criteriul 2). O alta caracteristica esentiala a bulimiei mentale este utilizarea de comportamente compensatorii inadecvate pentru a preveni cresterea n greutate (criteriul 3). Cea mai frecventa metoda este autoinducerea varsaturilor dupa un episod de exces alimentar. Persoanele cu bulimie mentala acorda o importanta deosebita formei corpului si a greutatii, acesti factori fiind cei mai importanti n autoevaluare (criteriul 4). Indivizii cu aceste tulburari se pot asemana cu cei cu anorexie mentala n teama lor de a creste n greutate, n dorinta de a slabi si n nivelul de insatisfactie privind corpurile lor. Oricum diagnosticul de bulimie nu trebuie pus cnd tulburarile apar numai n timpul episoadelor de anorexie mentala (criteriul 5). Terapie Obiectivele tratamentului

43

Obiectivele tratamentului. - dezvoltarea unei noi atitudini fata de mncare si propriul corp; - scaderea preocuparii excesive fata de mncare; - mentinerea greutatii n limite normale; - nvatarea unui program strict cu 3 mese/zi + 2 gustari; - nlaturarea comportamentului de mentinere a greutatii; - rezolvarea prin alte mijloace a starilor de tensiune si indispozitie; - recunoasterea factorilor precipitanti ai puseului; - cresterea stimei de sine. Tratamentul practic al bulimiei mentale include monitorizarea zilnica si auto-monitorizarea comportamentului alimentar si a meselor, a varsaturilor provocate si a altor abuzuri. Terapia farmacologica. Caz clinic - internare aflata pe sectie cu diagnostic principal anorexie si /sau bulimie; anamneza, examenul clinic si observatia clinica efectuate pe grupuri de lucru; discutia comuna a cazului, sublinierea particularitatilor. Informatii www.psych.org www.aacap.org http://iacapap.ki.se Activitati (teme) obligatorii si facultative Activitate clinica Referat cu discutia colectiva ulterioara a materialului Bibliografia obligatorie si facultativ 1.Iftene Felicia(1999):Psihiatria copilului i adolescentului, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca. 2.Iftene Felicia(2003):Relaia printe copil-educator din perspectiv psihiatric i psiho-social, Ed.Medical universitar Cluj-Napoca. 4.Lupu V.(2009):Introducere n hipnoterapia i n psihoterapia cognitiv-comportamental a copilului i a adolescentului ,Ed.ASCR,Cluj-Napoca. 5. ***(1998) :Clasification of Mental and Behavioral Disorders(ICD-10).Clinical descriptions and diagnostic guidelines.WHO.All Educational,Bucureti. 6.***(2003):DSM-IV-TR-2000 .Manual de Diagnostic i statistic a tulburrilor mentale Ediia a Patra revizuit.,Editura Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania,Bucuresti. Intrebari si teme recapitulative Intrebari cu raspunsuri redactionale scurte:
3. Criterii de diagnostic DSM IV TR si ICD 10 4. Principii de tratament

44

Capitolul 6. Tulburarile de spectru autist (TSA) la copii si adolescenti.

Tabla de materii 6.1. Clasificarea tulburarilor de spectru autist la copii si adolescenti. 6.2. Autismul clasic 6.3. Sindromul Asperger 6.4. Sindromul Rett

Obiective educationale o Ce trebuie sa stiti Esential: definitia, clasificarea, criterii de diagnostic standardizate international Important: principii terapeutice actuale, abordarea multidisciplinara Util: mecanisme neurobiologice implicate in patogeneza, posibilitati de diagnostic si interventie precoce Facultativ: teorii etiologice si abordari terapeutice specifice o Ce trebuie sa faceti Observatia clinica, anamneza, examen psihic, referat teoretic, participare la discutia de grup privind diagnosticul diferential Definitie n 1943 doctorul Leo Kanner la Johns Hopkins Hospital a descris pentru prima data 11 copii care s-au prezentat la clinica sa cu o combinatie de grave deficite de vorbire, anomalii n interactiunea sociala si o nclinatie spre comportamente stereotipe, repetitive. Hans Asperger, in Austria, a descris in acelasi timp o forma atenuata a tulburarii, cunoscuta azi drept sindrom Asperger.

45

Criteriile de diagnostic folosite n prezent snt n primul rnd rezultatul lucrrilor lui Creak (1961), Rutter (1978) i Wing (1979, 1993). Ambele sisteme de diagnostic (ICD 10Clasificarea Internationala a Maladiilor elaborata de Organizatia Mondiala a Sanatatii i DSM IV-TR -Manual de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor mentale, editia a IV-a, text revizuit, 2000 elaborat de Asociatia Americana de Psihiatrie) conin categoria Tulburri pervazive de dezvoltare (Pervasive Developmental Disorders) care cuprinde 5 diagnostice: Tulburarea autist, Sindromul Asperger, Sindromul Rett, Tulburarea dezintegrativ a copilriei i Tulburarea pervaziv de dezvoltare- nespecificat altfel/PDDNOS. Toate sunt caracterizate de afectarea capacitatii de comunicare si a interactiunilor sociale, precum si de comportamente repetitive si stereotipe. Aceste interferari calitative caracterizeaza profund persoana afectata, manifestandu-se, in diferite grade, in toate situatiile de viata. Ele pot aparea din cea mai mica copilarie pana la varsta de cinci ani, si nu se remit niciodata. Prin interventie specializata pot fi insa ameliorate semnificativ. Uneori, autistii sunt clasificati in low-functioning (triada Wing, cu retard mintal mediu/sever) si relativ highfunctioning acestia din urma neavand asociat si retard mintal. Exista multe similaritati intre autistii cu functionalitate buna si sindromul Asperger. Spectrul autist (numit si continuum autist) se refera la conceptia ca tulburarile autiste nu s-ar deosebi calitativ, ci doar cantitativ (gradul de severitate a tulburarii) aici intra trasaturile autiste, fenotipul autist mai larg. Tulburarile de dezvoltare pervaziva sunt caracterizate prin deteriorare severa si pervaziva in diverse domenii de dezvoltare: aptitudinile de interactiune sociala reciproca, aptitudinile de comunicare sau prezenta unui comportament, interese si activitati stereotipe. Deteriorarile calitative care definesc aceste conditii sunt clar deviante in raport cu nivelul de dezvoltare sau varsta mentala a individului. Autismul infantil este de departe cea mai cunoscuta tulburare pervaziva de dezvoltare. Presupune o alterare marcata si persistenta in timp a interactiunii sociale, comunicarii, comportamente si interese restrictive sau stereotipe. Aceste anomalii trebuie sa fie prezente inaintea varstei de trei ani. Aproximativ 70% dintre copiii afectati au grade diferite de retard psihic, aceasta fiind cea mai comuna comorbiditate. Etiologie Nu s-au descoperit nc factorii biologici specifici care ar provoca apariia autismului, dei cercetrile din ultimii ani au relevat existena anomaliilor i disfunctionalitilor n diverse regiuni i sisteme ale creierului, diferene structurale, funcionale sau chimice.

46

Tablou clinic Criteriile de diagnostic DSM-IV/ICD 10. Tulburrile din spectrul autismului trebuie diagnosticate de ctre echipe multidisciplinare (psihiatru, psiholog clinician, pediatru, logoped, profesor de educaie special, asistent social) care s utilizeze instrumente validate de diagnostic: chestionare, interviuri, scale de observaie. Evaluarea presupune aprecierea comportamentului si cognitiei individului in cele trei arii de interes. Tulburarile in oricare din aceste domenii pot fi subclinice, usoare, marcate sau oriunde intre. In ceea ce priveste interactiune sociala clinicianul trebuie sa evalueze folosirea comportamentului non-verbal in interactiunea cu altii. Pot exista deficiente in folosirea contactului vizual, expresiei faciale, gesturilor sau alte comportamente non-verbale in interactiune cu alti oameni. O lipsa a dezvoltarii relatiilor interumane e frecvent prezenta si poate rezulta din dezinteresul total in socializare sau din absenta deprinderilor nesesare socializarii. Multi autisti nu-si impartasesc entuziasmul, interesele sau realizarile cu altii. A doua mare arie evaluata de clinician e comunicarea. Tipic prezinta o intarziere sau o lipsa de dezvoltare a limbajului. Ii pot conduce pe altii de mana spre lucrurile dorite, dar de obicei nu compenseaza lipsa limbajului prin forme alternative de comunicare, de exemplu folosirea gesturilor. Cei care dezvolta limbaj prezinta ciudatenii ca de exemplu ecolalia (imitarea imediata sau intarziata a frazelor auzite sau repetitia unor cuvinte sau fraze care nu au o functie comunicativa, Allen,1988). Unii achizitioneaza o cantitate insemnata de cuvinte, dar le lipsesc deprinderile necesare pentru a initia sau sustine o conversatie sociala. Tipic prezinta o lipsa a spontaneitatii in joc sau un deficit al jocului imititativ, iar cand deprinderile jocului sunt prezente, acesta tinde sa fie solitar, repetitiv. A treia arie e reprezentata de modelele comportamentale, interesele si activitatile individului autist. Ei au de obicei un repertoriu de interese si activitati relativ limitat, caracterizat de comportamente repetitive si atasament fata de rutina. Unii autisti arata o preocupare pentru unul sau mai multe comportamente repetitive, ca aliniera obiectelor, colectionarea de obiecte inutile sau au un interes neobisnuit pentru anumite obiecte, de exemplu trenuri sau lifturi. Copilul poate deveni foarte suparat daca apare o schimbare brusca in activitatea cotidiana, daca sunt pusi sa stea in alte banci la scoala sau daca o piesa de mobilier e mutata. Persoanele cu autism prezinta miscari repetitive ale corpului, numite frecvent stereotipii sau comportamente autostimulatoare. Acestea includ, dar nu se limiteaza la ele, miscari ale degetelor si mainilor, posturi ale corpului, leganat, scuturarea bratelor si alte manierisme. Aceste persoane pot prezenta atasamente anormale fata de diferite

47

obiecte (de exemplu o lingura de lemn) si/sau preocupari fata de obiecte sau parti parti din obiecte (fascinatie pentru clante). Au fost construite numeroase scale observationale, dar putine din aceste sunt considerate gold standards. Instrumente frecvente utilizate: 1. Interviul pentru diagnosticul autismului (Autism Diagnostic Interview/ADI) poate stabili prezenta autismului la copiii n vrsta de peste 2 ani. Este un interviu standardizat semistructurat pentru persoanele care ingrijesc copiii si adultii cu autism. Intregul interviu dureaza aproximativ 90 minute. El consta intr-un algoritm de diagnostic schitand criteriile din DSM-IV sau ICD-10 si furnizeaza o structura pentru intrebari si interpretarea raspunsurilor 2. Scala de diagnostic i observare a autismului (Autism Diagnostic Observation Scales/ADOS) este un instrument semistructurat de observare, pentru analiza comunicarii, interactiunii sociale sau jocului imaginativ la copil si adolescent. Durata unei examinari este de aproximativ 20 minute. Se creeaza situatii sociale tintite, in care probabilitatea aparitiei unui anumit comportament este mare. Activitatile sunt structurate ca materiale, interactiunile sunt mai putin structurate. Exista 4 module, in functie de nivelul de dezvoltare si de capacitatea de exprimare lingvistica a copilului. Aptitudinile verbal expresive trebuie sa fie la un nivel de cel putin 3 ani pentru ca un clinician pregatit in acest instrument sa poata evalua comportamentul social si functionalitatea copilului. Acesta trebuie sa ceara ajutor, sa demonstreze cum se face un anumit lucru, sa spuna o poveste, sa se joace cu jucarii sau sa poarte o conversatie. 3. Scala de evaluare a autismului infantil (Childhood Autism Rating Scale/ CARS) evalueaza miscarile corpului, adaptarea la schimbare, ascultare, comunicare verbala, relatia cu alti oameni. A fost dezvoltata de Schopler, Reichler, DeVellis & Daly (1980) si consistenta interna a scalei pare a fi adecvata pentru a fi considerata o masura valida, Etape de diagnostic 1. Determinarea nivelului cognitiv (nonverbal si verbal) 2. Determinarea abilitatii de utilizare a limbajului 3. Stabilirea corespondentei comportamentale cu: - varsta cronologica - varsta mentala - varsta limbajului

48

4. Stabilirea problemelor specifice ale aptitudinilor sociale, joc, comunicare 5. Identificarea conditiilor medicale 6. Stabilirea altor factori psihosociali relevanti Terapie Obiectivele tratamentului sunt facilitarea dezvoltarii sociale si a limbajului; diminuarea problemelor comportamentale (comportamentul ritualic, agresivitatea sau hiperactivitatea); dezvoltarea unor aptitudini pentru functionarea independenta; consilierea familiei. Printre cele mai cunoscute programe de interventie care tintesc ameliorarea sau rezolvarea dificultilor sociale, de limbaj sau comunicare i comportamentale sunt: - Analiza comportamental aplicat - Applied Behavioral Analysis (ABA) A fost dezvoltata de Lovaas si implica un stimul (o sarcina care necesita raspuns) si o intarire pozitiva de fiecare data cand copilul raspunde corect. Cele trei componente principale sunt utilizarea sistematica a tehnicilor comportamentale; presupune o instruire intensiva cu un specialist, de obicei unu la unu pentru minim 20 ore pe saptamana si un training parental pantru ca parintii sa poata oferi interventie aditionala. - Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children (TEACCH) A fost elaborat in 1980 de Schopler si colaboratorii sai care au implicat parintii ca si co-terapeuti in programele educationale. Programul pune pe primul plan educatia si nu psihoterapia. Se urmareste ajutarea parintilor in sustinerea interventiilor efectuate de specialisti si in monitorizarea activitatilor de stimulare la domiciliu, in identificarea dificultatilor comportamentale ale copilului si in elaborarea obiectivelor pedagogice sau comportamentale. Interventia personalizata presupune stabilirea prioritatilor impreuna cu parintii in diferite domenii. Se fixeaza in scris obiectivele pe termen scurt, mediu si lung. Conduitele educative sunt invatate de catre parinti dupa o observare prealabila a celor specializati. Dupa o perioada de antrenament parintii sunt implicati in munca de echipa fiind asistati si apoi evaluati. Activitatile propuse vizeaza imitatia, perceptia, motricitatea generala, motricitatea fina, coordonarea oculo-manuala, performantele cognitive, competenta verbala, autonomia, sociabilitatea, comportamentul. - Picture Exchange Communication Sistem (PECS) A fost dezvoltat in SUA de Bond si Frost (1994). Copilul trebuie sa ofere o pictura in schimbul a ceea ce doreste. Tinta este de a incuraja copilul sa initieze dialogul si poate sa foloseasca propozitii in imagini pentru a face comentarii sau a cere ceva. Detectarea precoce a tulburarilor pervazive de dezvoltare

49

Instrumente de screening recomandate in protocoalele internationale: CHAT, MCHAT, Autism Spectrum Screening Questionairre- ASSQ. Evolutie Exista afirmatii conform carora unii dintre copiii cu diagnostic de autism recupereaza retardul in achizitii si ca pe parcurs tulburarea nu mai este evidenta, dar studiile pe termen lung au raportat ca majoritatea vor continua sa prezinte caracteristici ale spectrului autist de-a lungul intregii vieti. Pe masura ce copilul creste incepe sa inteleaga si sa foloseasca un comportament social mai adecvat si prezinta o imbunatatire a abilitatilor sale sociale, mai ales daca beneficiaza de suport educational difentiat. Acest progres continua pe parcursul vietii adulte, astfel ca tulburarea este mult mai greu de identificat decat in copilarie. Unii adulti ajung sa traiasca independent, pot avea un partener de viata, copii, o profesie, frecvent care nu implica un nivel ridicat de inteligenta sociala. Altii pot locui singuri, semiindependent, cu suport din partea familiei sau serviciilor de asistenta sociala. Multi vor continua sa locuiasca cu familia sau in locuinte protejate si vor atinge un nivel elementar de educatie, joburi limitate, dar pot dispune de programe speciale pentru timpul liber. Nu sunt protejati pentru dezvoltarea altor tulburari psihice, in special tulburari depresive si vor avea nevoie de ajutor specializat pentru acestea. Este de remarcat ca cei care evolueaza bine sunt adesea supusi unui stres imens pentru a se mentine conformi si vor continua sa aiba nevoie de suport si ajutor in dezvoltarea strategiilor de coping. Drepturile persoanelor cu autism Persoanele cu autism sufera de o tulburare cronica si constituie un grup vulnerabil aparte chiar printre cei cu alte disabilitati din cauza nevoilor lor speciale. Totusi ele nu trebuie tratate in mod diferit sau ca o populatie care nu este capabila sa atinga obiective ca independenta, autodeterminarea si demnitatea. Au aceleasi valori umane ca noi toti si aceleasi drepturi. Drepturi stabilite cu ocazia celui de al VIII-lea congres Autisme-Europe (2007).

50

Caz clinic - internare aflata pe sectie cu diagnostic principal autism clasic fara retard psihic asociat si un caz cu retard psihic mediu/sever, internare aflata pe sectie cu diagnostic principal sindrom asperger; anamneza, examenul clinic si observatia clinica efectuate pe grupuri de lucru; discutia comuna a cazului, sublinierea particularitatilor. Informatii www.psych.org www.aacap.org http://iacapap.ki.se www.autismromania.ro www.autismtransilvania.ro Activitati (teme) obligatorii si facultative Activitate clinica Referate cu discutia colectiva ulterioara a materialului Bibliografia obligatorie si facultativ 1.Iftene Felicia(1999):Psihiatria copilului i adolescentului, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca. 2.Iftene Felicia(2003):Relaia printe copil-educator din perspectiv psihiatric i psiho-social, Ed.Medical universitar Cluj-Napoca. 4.Lupu V.(2009):Introducere n hipnoterapia i n psihoterapia cognitiv-comportamental a copilului i a adolescentului ,Ed.ASCR,Cluj-Napoca. 5. ***(1998) :Clasification of Mental and Behavioral Disorders(ICD-10).Clinical descriptions and diagnostic guidelines.WHO.All Educational,Bucureti. 6.***(2003):DSM-IV-TR-2000 .Manual de Diagnostic i statistic a tulburrilor mentale Ediia a Patra revizuit.,Editura Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania,Bucuresti. Intrebari si teme recapitulative Intrebari cu raspunsuri redactionale scurte:
17.Clasificarea tulburarilor de spectru autist 18.Criterii de diagnostic DSM IV TR si ICD 10 autism clasic si sindromul Asperger 19.Metode de interventie multidisciplinara 20.Principalele tehnici de interventie validate stiintific 21.Semne precoce si instrumente de screening

Capitolul 7. Schizofrenia la copii si adolescenti. Particularitatile tulburarilor afective la copii si adolescenti.

Tabla de materii 7.1.Schizofrenia la copii si adolescenti 7.2. Tulburarile afective la copii si adolescenti

51

Obiective educationale o Ce trebuie sa stiti Esential: definitia, criterii de diagnostic standardizate international Important: principii terapeutice actuale, inclusiv cele legate de suportul social si reintegrarea sociala Util: mecanisme neurobiologice implicate in patogeneza, Facultativ: protocoale de abordare terapeutica o Ce trebuie sa faceti Observatia clinica, anamneza, examen psihic, referat teoretic, participare la discutia de grup privind diagnosticul diferential 7.1. Schizofrenia Definitie Schizofrenia reunete toate strile mintale patologice cu caracter evolutiv, care grupeaz un ansamblu de simptome asociate, dominate de discordan ideo-afectiv, incoerena proceselor de gndire, ambivalen, halucinaii, idei delirante, cu evoluie spre disociaie psihic, cu o grav dezorganizare a personalitii i deficit de integrare n ambian (M.Lzrescu, 1993). Abordarea teoriilor privind mecanismele etiopatogenice si clasificarea tablourilor clinice ale lui Bleuler, K.Schneider, H.Ey, Crow, Jens. Etiologie Sisteme si mecanisme neurobiologice implicate in aparitia simptomatologiei: teorii legate de structuri si functii cerebrale si ipotezele legate de neuromediatori. Tablou clinic n conformitate cu sistemele de clasificare actuale (DSM IV i ICD 10), criteriile de diagnostic n copilrie sunt aceleai ca pentru vrsta adultului. Particularitile vrstei mici fac ns ca, multe din tablourile psihotice s nu satisfac aceste criterii de diagnostic, dei n timp, aceiai pacieni dezvolt tablouri tipice de schizofrenie, progresiv cu maturizarea lor. Schizofrenia cu debut precoce este o form sever, asociat cu o dezvoltare cognitiv frmiat, la fel i dezvoltarea lingvistic i social, aprut cu mult nainte de conturarea tabloului clinic cu simptome psihotice (J. Rappot, 1998). La adolescenti intalnim frecvent schizofrenia hebefrenica si schizofrenia simpla. Evoluie. Cele mai corecte previziuni asupra evoluiei nefavorabile a schizofreniei par a fi date de criteriile de diagnostic utilizate de 52

DSM IV, dei nu n totalitate, pentru c acestea stipuleaz faptul c sindromul trebuie s fie prezent timp de 6 luni nainte de a putea pune diagnosticul. Evaluarea funciilor cognitive, arat c recderile sunt dese n primii ani de boal. Evoluia bolii are ca i caracteristic definitorie tendina fie spre desfurare continu i progresiv, fie spre exacerbri urmate de perioade variabile de atenuare sau dispariie a fenomenelor psihopatologice, fie regresie, deteriorare tipic a personalitii sau raportului bolnavului cu realitatea, reversibilitatea (total sau parial) fiind posibil doar n condiii afective i sociale deosebite. Evoluia clasic este cea cu perioade de exacerbare alternativ cu perioade de remisie relativ., diferena dintre schizofrenie i alte psihoze fiind lipsa de revenire la nivelul iniial al funciilor psihice dup fiecare recdere. Evoluia schizofreniei poate fi continua, ondulant i atipic. Caz clinic - internare aflata pe sectie cu diagnostic principal schizofrenie; anamneza, examenul clinic si observatia clinica efectuate pe grupuri de lucru; discutia comuna a cazului, sublinierea particularitatilor Informatii www.psych.org www.aacap.org http://iacapap.ki.se Activitati (teme) obligatorii si facultative Activitate clinica Referat cu discutia colectiva ulterioara a materialului Intrebari si teme recapitulative Intrebari cu raspunsuri redactionale scurte:
1. 2. 3. 4. Clasificarea ICD a formelor de schizofrenie Criterii de diagnostic DSM IV TR si ICD 10 Simptome pozitive si negative Particularitatile schizofreniei la adolescenti

7.2. Tulburarea depresiva Tabla de materii 7.2.1. Tulburarea depresiva la copii si adolescenti 7.2.2. Clasificarea tulburarii depresive si a tulburarii bipolare 7.2.3. Medicatia antidepresiva la copil si adolescent 7.2.4. Principiile psihoterapiei cognitiv comportamentale in tulburarile afective la adolescenti 7.2.5. Suicidul. Interventia in criza

53

Obiective educationale o Ce trebuie sa stiti Esential: definitia, criterii de diagnostic standardizate international Important: principii terapeutice actuale, abordarea multidisciplinara Util: mecanisme neurobiologice implicate in patogeneza Facultativ: teorii etiologice si abordari terapeutice specifice o Ce trebuie sa faceti Observatia clinica, anamneza, examen psihic, referat teoretic, participare la discutia de grup privind diagnosticul diferential Definitie Tulburarile de tip depresiv sunt cauza numarul unu in lume privind suferinta emotionala si cauza numarul patru de handicap si dizabilitate sociala (OMS, 2000). De asemenea tulburarile de tip depresiv sunt cauza principala pentru suicid. Tinand cont ca prevalenta pe parcursul vietii a acestor tulburari in populatie ajunge pana la 15-20%, costurile de tratament si recuperare suportate sunt uriase. Prevalena depresiei la copil este de 6% n zona geografic a rii noastre cu o rat a suicidului de 104 la 100 000 subieci cu vrsta ntre 15-19 ani n Romnia (Wasserman D. si colab., 2005). Etiologie Studiile efectuate pana in prezent in domeniul etiopatogeniei depresiei nu au evidentiat un mecanism bine definit, insa este acceptata ideea implicarii monoaminelor (sistemul serotoninergic, sistemul noradrenergic si sistemul dopaminergic). Exista studii care sustin asocierea unor aspecte ale tabloului clinic cu nivelul scazut al diferitilor neurotransmitatori si descriu subtipuri clinice de depresie in functie de aceste nivele. Cercetatorii afirma ca deficitul de serotonina cauzeaza iritabilitate, modificari ale somnului si anxietatea asociata depresiei. Deficitul de serotonin de la nivelul fantei sinaptice este considerat un factor important n determinismul depresiei. Inhibiia pompei de recaptare a serotoninei crete cantitatea de serotonin. Restabilirea cantitii de serotonin poate restabili un bun nivel afectiv. Disfuncia serotoninic este legat de asemenea de tulburrile de anxietate. Pe de alta parte, deficitul de noradrenalina poate cauza oboseala si tristetea din tabloul depresiei. Tablou clinic

54

Depresia la adult a fost indelung studiata dar in momentul actual accentul este pus pe depresia la copil si adolescent, lucru indreptatit de aspectele clinice particulare, costul developmental, pericolul suicidului, sensibilizarea produsa de episodul depresiv pentru depresii ulterioare si alegerea tratamentului. Particularitatile neurodezvoltarii la copil isi pun amprenta asupra tabloului clinic al depresiei la aceste varste. Astfel la prescolar se intalneste mai frecvent interesul scazut pentru joc, refuzul alimentatiei, scadere in greutate, dureri abdominale, diaree, varsaturi, intarziere in dezvoltare, iritabilitate. La scolar pot sa apara simptome psihosomatice, apatie, scaderea randamentului scolar, distantare fata de prieteni si familie, interes pentru moarte, se descurajeaza usor. Simptomatologia la adolescent se suprapune in mare parte criteriilor DSM IV SI ICD 10 pentru adult. Terapie Algoritm de abordare Pasul nr. 1 Confidentialitatea
Clinicianul trebuie sa asigure confidentialitatea relatiei cu copilul/adolescentul chiar daca colaboreaza cu parintii, personalul de ingrijire, alti profesionisti din domeniul medical, profesori. Confidentialitatea si limitele ei se stabilesc la primul contact, in diferite state fiind reglementata juridic, in special in ceea ce priveste raportarea cazurilor de abuz. Parintii primesc informatii despre planul de tratament, siguranta si obiectivele terapeutice. Copilul trebuie sa stie ca riscul de suicid sau violenta va fi comunicat parintilor. Medicul trebuie sa ceara acordul pentru comunicarea cu persoanele implicate in planul de tratament (personal medical, parinti, profesori).

Pasul nr. 2 Screeningul

55

Chestionar de screening privind simptomatologia depresiva. Se pot formula intrebari care sa vizeze itemii de diagnostic din DSM sau ICD, scale de autoevaluare sau pentru parinti. Pasul nr. 3 Evaluarea Daca screeningul indica prezenta simptomatologiei depresive medicul trebuie sa efectueze evaluarea tabloului clinic psihiatric sau somatic. Se aplica un examen complet psihiatric incercand sa obtinem increderea copilului si complianta acestuia. Se evalueaza relatiile intrafamiliale si conditiile de mediu sau viata (inclusiv gradul de educatie, cultura, religia). Interviul se realizeaza impreuna cu parintii in cazul copiilor mici si de preferat singur cu adolescentul. Se pot utiliza scale standardizate si validate in functie de varsta. Este utila initierea jurnalului dispozitiei (notarea de la foarte vesel la foarte trist) cu evenimentele declansatoare si schema terapeutica concomitenta. Este utila trasarea liniara a dispozitiei in timp pentru a ajuta copilul si parintii sa vizualizeze cursul temporal al dispozitiei, conditiile comorbide si triggerii depresiei. Functinarea globala se apreciaza pe diverse scale, cea mai utilizata fiind Global Assessment of Functioning. In final clinicianul, impreuna cu copilul si parintii, evalueaza severitatea afectarii si masurile care sunt indicate (ex spitalizarea). Gradul restrictiv este dat de nivelul de functionare si siguranta pentru el si cei din jur. Depinde de severitatea simptomelor, prezenta ideatiei suicidare, simptome psihotice, dependenta de droguri, agitatie, complianta la terapie a copilului si a parintilor, psihopatologia parintilor si conditiile din mediul extern. Pasul nr. 4 Evaluarea include aprecierea riscului de pericol pentru pacient si cei din jur Se aplica diverse scale pentru evaluarea riscului de suicid, se apreciaza factorii de risc si cei de protectie. Se identifica intensitatea ideatiei suicidare prezente si momentul de intensitate maxima din cadrul episodului actual si cel din intreaga evolutie. Se face diagnosticul diferential cu alt tip de patologia care implica autoagresiunea. Se identifica ideatia de homicid, adesea aceste cognitii regasindu-se impreuna cu cele de suicid. Aproximativ 1/3 din adolescentii cu ideatie suicidara au avut ideatie de homicid cu o saptamana inainte. Se asigura un mediu securizant prin limitarea accesului la diversi agenti care pot fi utilizati pentru autoagresare (arme de foc, medicamente, etc) si asigurarea unei supravegheri permanente. Pasul nr. 5 Evaluarea trebuie sa cuprinda identificarea evenimentelor negative trecute si prezente, mediul de viata al copilului, existenta suportului familial, antecedentele heredocolaterale psihiatrice.

56

Simptomatologia depresiva survine frecvent in contextul conflictelor cu parintii, egalii, profesorii. Acestea pot conduce rejectie si la aderarea de grupuri cu comportamente deviante, antisociale care cresc nivelul de stres. Se creaza un cerc vicios cu accentuarea simptomatologiei depresive. Pasul nr. 6 Tratamentul include o faza acuta si una cronica, unii copii pot necesita o faza de mentinere Alegerea terapiei se face in functie de varsta copilului, dezvoltarea cognitiva, severitatea simptomelor, cronicitatea, prezenta comorbiditatilor, istoricul familial, mediul social si familial, preferinta copilului sau a parintilor, disponibilitatea si expertiza in farmacologie/psihoterapie. Pasul nr. 7 Fiecare faza a terapiei include psihoeducatie, suport si implicarea familiei si a scolii. Pasul nr. 8 Educatia, Suportul si managemnetul cazului pot fi suficiente la copii cu episod depresiv usor, cu afectare functionare moderata si fara comorbiditati Pasul nr. 9 La cei care nu raspund masurilor anterioare se indica o forma de psihoterapie sau medicatie Indicatii: episod depresiv mediu si sever, episod depresiv cronic sau recurent, afectarea importanta a functionarii, ideatie suicidara, agitatie, simptome psihotice. Terapia cognitiv comportamentala este forma de psihoterapie cu cele mai bune evidente. Medicatie: SSRIs Zoloft (sertraline) Prozac (fluoxetine) Seroxat (paroxetine) Celexa (citalopram) CipralexTM (escitalopram) Fevarin (fluvoxamine) Mecanism de aciune: ISRS produc o hipersensibilizare a receptorilor serotoninei si blocheaza imediat pompa de recaptare a acesteia. Substratul anatomic al efectului antidepresiv: proiectiile neuronilor serotoninergici de la nivelul rafeului spre cortexul frontal. Efectele secundare al ISRS: - stimularea receptorilor 5 HT2A (proiectia la nivelul sistemului imbic: anxietate, atacuri de panica, agitatie; proiectia spre ganglionii bazali: akatisia, lentoarea psihomotorie, sindromul parkinsonian usor, miscarile distonice), - stimularea receptorilor 5HT3 (proiectia spre hipotalamus si trunchiul cerebral: greata, voma), - stimularea receptorilor 5HT4 (stimularea la nivelul tubului digestiv: cresterea motricitatii intestinale, crampe si diaree).

57

Procedura de Psihoterapie Cognitiv-Comportamental Intervenia TC const din 16 sptmni de terapie controlat, n care sunt incluse maximum 16 edine cu o durat de aproximativ 50 de minute fiecare. Terapia cognitiv-comportamental cuprinde dou forme principale: terapia raional emotiv i comportamental (REBT) i terapia cognitiv (TC) Terapia raional-emotiv i comportamental (REBT) este prima form de terapie cognitiv-comportamental (TCC) i a fost creat de Dr. Albert Ellis n 1955. Potrivit modelului REBT oamenii experienieaz evenimente activatoare indezirabile despre care au credine raionale (CR) i credine iraionale (CI). Aceste credine duc apoi la consecine emoionale, comportamentale i cognitive. Credinele raionale duc la consecine funcionale, n timp ce credinele iraionale duc la consecine disfuncionale. Clienii care se angajeaz n terapie REBT sunt ncurajai s i confrunte activ propriile credine iraionale i s asimileze credine raionale mai eficiente i mai adaptative, cu un impact pozitiv asupra rspunsurilor lor emoionale, cognitive i comportamentale (Ellis, 1962; 1994; Walen, et al., 1992). Astfel, REBT-ul este o teorie psihologic i un tratament care const din combinarea a 3 tipuri diferite de tehnici (cognitive, comportamentale i emoionale), pe care le putei folosi ca s v simii mai bine fizic i emoional i ca s v angajai n comportamente mai sntoase. Terapia cognitiv (TC) este o form de terapie cognitivcomportamental (CBT) creat de dr. Aaron Beck n anii 60. Potrivit modelului TC (foarte similar cu cel REBT), oamenii experieniaz evenimente activatoare indezirabile, despre care au credine (i.e. gnduri) adaptative (ex. funcionale, raionale, sntoase, folositoare) sau dezadaptative (ex. disfuncionale, iraionale, nefolositoare, nesntoase). Aceste credine duc apoi la consecine emoionale, comportamentale i cognitive. Credinele adaptative duc la consecine funcionale, n timp ce credinele dezadaptative duc la credine disfuncionale. Clienii care se angajeaz n terapia cognitiv sunt ncurajai s-i modifice activ credinele dezadaptative i s asimileze credine mai eficiente, adaptative i raionale, care ar trebui s aib un impact pozitiv asupra rspunsurilor lor emoionale, cognitive i comportamentale. Astfel, TC este, ca i REBT, o teorie psihologic i o abordare terapeutic care se bazeaz pe combinarea a trei tipuri diferite de tehnici (de exemplu, cognitive i comportamentale) pe care le putei folosi pentru a v simi mai bine fizic i emoional i pentru a putea adopta comportamente mai sntoase. Evoluie clinic Remisiune: ameliorarea severitii simptomelor

58

Recidiv: simptomele reapar n timpul remisiunii pariale sau integrale, dar nainte de recuperarea complet

Vindecare

recuperare:

dispariia

complet

simptomelor dup remisiunea acestora Recuren: un nou episod depresiv Gestul suicidar reflecta o situatie de criza; mai ridicat decat in orice alt tip de psihopatologie (Beautrais, 2003; Pfeffer, 2002). Tentativa autolitica in antecedente este factorul de risc cel mai semnificativ si singurul cu valoare predictiva reala. 1 tentativa autolitica din 2 este o recidiva, iar 1 din 2 recidive survine in anul consecutiv primei tentative. Prima masura in managementul riscului suicidar este spitalizarea (faciliteaza supravegerea atenta si introducerea terapiei medicamentoase). Se concepe contractul de siguranta care presupune asigurarea ca pacientul nu isi va face rau pana la urmatoarea sedinta Obiectivele interventiei in criza Evaluarea globala a situatiei de criza Flexibilitatea echipei terapeutice (adaptarea la nevoile pacientului) Tratarea individului si nu a bolii Alianta terapeutica Utilizarea resurselor pacientului si ale contextului Episodul maniacal Episodul maniacal mbraca trei grade de severitate, cu o simptomatologie caracteristica; dispozitie elevata, cresterea volumului si vitezei activitatii fizice si mentale. Ca si entitate clinica, vorbim de episod maniacal unic, sau, daca au existat episoade afective anterioare, de tulburare bipolara. La vrste mici exista, adesea, aceeasi maniera de intrare n puseu, prin: hiperkinezie pe spatiu larg, logoree, glume necontrolate, coprolalie, insomnii, dezinteres fata de scoala
Hipomania este un grad usor de manie, elevatie usoara, energie si volum crescut al activitatii, sociabilitate si comunicare verbala crescute, reducerea nevoii de somn, iritabilitate, lipsa de rusine, fara a afecta grav capacitatea generala de efort. Mania fara simptome psihotice se caracterizeaza printr-o dispozitie care poate varia de la jovialitate nepasatoare la o stare de excitatie aproape incontrolabila, nsotita de hiperactivitate, logoree, insomnii, atentie hipotenace, hipervigila, inhibitii sociale scazute, autoapreciere exagerata,

Managementul riscului suicidar

59

grandoare, optimism excesiv. Pot apare tulburari perceptive, cum ar fi aprecierea culorilor ca fiind extrem de vii, hiperacuzie subiectiva, preocupare pentru detaliile fine ale materialelor. Tinuta este extravaganta, glumele nepotrivite, lipsesc convenientele, pacientii devenind uneori iritabili si suspiciosi. Durata episodului, conform ICD-10 trebuie sa fie de cel putin o saptamna, iar intensitatea suficient de mare pentru a ntrerupe munca si activitatile sociale. Mania cu simptome psihotice este o forma severa de boala, evolund cu delir expansiv, de grandoare sau religios, de identitate sau de rol, cu posibila crestere a suspiciozitatii si iritabilitatii, ajungnd pna la delir persecutor. Exista polipragmazie dezordonata, fuga de idei, logoree, halucinatii. n tulburarea afectiva bipolara incidenta pe sexe este egala, exista vulnerabilitate la boala conditionata genetic, o anume personalitate premorbida cu oscilatii afective nemotivate n timp, aparent fara semnificatie. Fiecare episod maniacal dureaza, n medie 6 luni, este declansat de anumite evenimente stressante de viata (neesentiale pentru diagnostic), vindecarea fiind completa ntre episoade.

Caz clinic - internare aflata pe sectie cu diagnostic principal tulburare depresiva si tulburare bipolara; anamneza, examenul clinic si observatia clinica efectuate pe grupuri de lucru; discutia comuna a cazului, sublinierea particularitatilor Informatii www.psych.org www.aacap.org http://iacapap.ki.se Activitati (teme) obligatorii si facultative Activitate clinica Referat cu discutia colectiva ulterioara a materialului Bibliografia obligatorie si facultativ 1.Iftene Felicia(1999):Psihiatria copilului i adolescentului, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca. 2.Iftene Felicia(2003):Relaia printe copil-educator din perspectiv psihiatric i psiho-social, Ed.Medical universitar Cluj-Napoca. 4.Lupu V.(2009):Introducere n hipnoterapia i n psihoterapia cognitiv-comportamental a copilului i a adolescentului ,Ed.ASCR,Cluj-Napoca. 5. ***(1998) :Clasification of Mental and Behavioral Disorders(ICD-10).Clinical descriptions and diagnostic guidelines.WHO.All Educational,Bucureti. 6.***(2003):DSM-IV-TR-2000 .Manual de Diagnostic i statistic a tulburrilor mentale Ediia a Patra revizuit.,Editura Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania,Bucuresti. Intrebari si teme recapitulative Intrebari cu raspunsuri redactionale scurte:
1. Clasificarea tulburarii depresive si bipolare

60

2. Criterii de diagnostic DSM IV TR si ICD 10 3. Particularitati ale tabloului clinic la adolescenti 4. Medicatia antidepresiva si timostabilizatoare la adolescenti 5. Principiile psihoterapiei cognitiv comportamentale la adolescenti

Capitolul 8- Abuzul sexual asupra copiilor si adolescentilor

Obiective educationale o Ce trebuie sa stiti Esential: definitia, criterii de diagnostic standardizate international Important: principii terapeutice actuale, abordarea multidisciplinara Util: mecanisme neurobiologice implicate in patogeneza, posibilitati de diagnostic si interventie precoce Facultativ: teorii etiologice si abordari terapeutice specifice o Ce trebuie sa faceti Observatia clinica, anamneza, examen psihic, referat teoretic, participare la discutia de grup privind diagnosticul diferential

Definirea abuzului asupra copilului Termenul de abuz se poate defini din mai multe puncte de vedere: - n sens general, abuzul este definit ca: ncalcare a legalitatii, fapta ilegala; - din punct de vedere medical, abuzul este o actiune sau inactiune, care fiind orientata asupra copilului, i afecteaza sanatatea fizico-psihica cu consecinte negative temporare sau definitive; - din punct de vedere juridic, abuzul este ncalcarea normelor legale care apara relatiile sociale ce asigura o buna si normala crestere si dezvoltare psiho-fizico-sociala a copilului. Clasificarea abuzului Tipurile de maltratare includ:

61

1. Abuzul fizic: vatamare intentionala - loviri la cap, fracturi, arsuri si opariri, contuzii, retard psihosomatic si n consecinta ramnerea la o statura scunda (nanism). 2. Neglijarea: lipsa unui ajutor fizic si medical, a unei supravegheri, a afectivitatii, a stimularii. 3. Abuzul emotional: ostilitatea, lipsa atentiei, cazurile de abandon, cerinte improprii. 4. Abuzul sexual: penetrativ, nonpenetrativ, intrafamilial, extrafamilial, la fete si la baieti Tabloul clinic Definitia legala a abuzului sexual include: molestarea copilului, incestul si violul. Victimele abuzului sexual sunt aduse de obicei n camera de urgenta ntr-un stress acut. Copilul poate relata mamei abuzul si sa fie adus la medic ntrun timp scurt de la comiterea lui, dar de foarte multe ori este posibil ca acesta sa nu fie crezut de mama sau ajunge sa povesteasca medicului cele ntmplate mult mai trziu, accidental, sau datorita prezentei n spital pentru alte afectiuni. Tabloul clinic al abuzului sexual este complex si medicul trebuie sa realizeze un examen clinic si paraclinic atent pentru a putea pune un diagnostic corect. Pot apare sngerari vaginale prepubertare, alte simptome vaginale inexplicabile, infectii recurente ale tractului urinar, enurezisul sau encoprezisul. Trebuie urmarite contuziile, n special n zonele unde apar de obicei dupa un abuz violent sau viol: n jurul gurii (adesea pentru a mpiedeca copilul sa plnga), gt, buze, etc. Contuziile importante pot sa nu apara imediat dupa agresiune si n consecinta reexaminarea n urmatoarele 24 de ore va fi foarte importanta. O evaluare a maturitatii sexuale (Tanner) si istoricul menstruatiei pot ajuta la determinarea unei posibile sarcini. O examinare atenta trebuie facuta n zona perineala la fete si a organelor genitale si regiunii anale la baieti. Cauza principala a bolilor venerice la copii este transmiterea pe cale sexuala de la adulti. n cazul unei adolescente nsarcinate care nu ofera date despre tatal copilului, poate fi suspectat incestul. Investigatii. Evaluare n cazul abuzului sexual examinarile de laborator trebuie sa includa: - culturi pentru gonococ si Clamydia trachomatis din zone specifice (uretra, vagin la fetele prepubere, cervix la cele postpubere, canal anal sau rect n concordanta cu istoricul sau constatarile fizice); - teste screening pentru sifilis;

62

examinarea unui preparat de secretie vaginala n solutie salina izotona pentru identificarea spermatozoizilor si a Chlamydiei; - teste de sarcina cnd evaluarea maturitatii sexuale o indica. Examinarea microscopica a probelor obtinute din gura, uretra si rect poate fi de ajutor. Este nevoie pentru anumite mostre de o expertiza medico-legala care trebuie facuta n concordanta cu legile n vigoare si detaliile fiecarui caz. Aceste mostre pot fi de mbracaminte si pot prezenta urme de snge, sperma, secretie vaginala. Se urmareste determinarea fosfatazei acide prostatice sau a glicoproteinei P30 din mostrele de sperma, acolo unde este posibil. Alte tipuri de mostre folosite n expertiza medico-legala sunt unghiile, parul (inclusiv cel prelevat din parul pubian) si fotografii. Investigarea unui abuz sexual trebuie facuta cu atentie (cu grija) daca suspiciunile nu sunt ntemeiate, sau printr-o ancheta daca ele sunt ntemeiate. Exista masuri care trebuie luate, si este bine sa se ceara sfatul unui coleg mai n vrsta cu experienta n acest domeniu. Daca copilul nu este deranjat, asistentii sociali pot participa la ancheta, dar daca copilul da semne de neliniste sau exista circumstante speciale cum ar fi instabilitatea sau vrsta foarte mica, atunci trebuie implicat un specialist psihiatru. Investigarea trebuie facuta cu copilul singur, deoarece n cazul n care unul dintre membrii familiei a comis abuzul, copilului i va fi teama sa vorbeasca de frica consecintelor. De exemplu, se vor depista agresiunile fizice, santajul emotional, sau frica copilului ca n momentul n care va vorbi si va pierde parintii. Dupa o serie de discutii despre lucrurile din casa, despre persoana pe care copilul o agreeaza cel mai mult si pe cea pe care copilul nu o agreeaza, se vor putea afla lucruri cum ar fi: cine l culca, cine i face baie, etc. ntrebarile pot contine secrete pe care copilul nu este n stare sa le spuna, dar ele vor confirma daca parintii sunt ngrijorati, daca cineva i-a facut ceva sau l-a atins ntr-un mod care sa nu-i placa. Investigatiile complete includ etape specializate si se fac mpreuna cu politia. De obicei sunt nregistrate video, cum ar fi n Anglia si n alte tari unde nregistrarile sunt admise ca probe n instanta. Pot fi folosite papusi pentru a-i aduce aminte copilului ce s-a ntmplat. Evolutie Rezultatele studiilor bazate pe probe clinice indica o lipsa a reintegrarii copiilor abuzati sexual, ei suferind o multime de consecinte negative care adesea dureaza multi ani. Emotional, victimele adesea se simt vinovate si responsabile de abuz, n special daca ele l-au provocat. Trauma unui abuz poate duce la insomnii, cosmaruri, lipsa poftei de mncare, alte suferinte somatice si un comportament autodistructiv. Exista simptome de stress posttraumatic cu idei referitoare la abuz si care pot duce la evitarea oamenilor si izolare.Comportamentele 63

negative, neascultarea, agresivitatea si actiunile antisociale apar la ambele sexe victime ale unui abuz, dar n special la baieti. Fetele sunt mult mai predispuse la automutilare, la arderea cu tigari. Multi copii au un comportament sexual necorespunzator, incluznd contactul sexual si dorinta de seductie fata de copiii straini. Pe masura ce cresc sunt predispusi la prostitutie. Baietii care au fost abuzati de homosexuali pot avea confuzii privind identitatea lor sexuala. Proportia celor care vor abuza la rndul lor este incerta, dar cu siguranta exista. Factorii de agravare a impactului sexual includ: - gradul de constrngere si violenta folosita; - durata abuzului; - natura si severitatea abuzului, inclusiv penetrarea; - relatia cu cel care a abuzat (cum ar fi o persoana de ncredere, de exemplu tatal); - evenimentele ulterioare plecarii de la domiciliu, care destrama familia; Efectele pe termen lung ale abuzului sexual asupra copilului: Probleme psihologice:depresie; anxietate; autorespect redus; vinovatie; tulburari de somn; Comportamente problema: autoagresiune; consum de droguri; prostitutie; vagabondaj; Probleme relationale si sexuale: izolare sociala; promiscuitate sexuala; revictimizare; Incapacitatea de a nvata Tulburari psihiatrice: tulburari de alimentare; tulburari de somatizare; tulburari de stress posttraumatic; Tratament Un copil suspectat ca a fost abuzat sau neglijat trebuie de obicei sa fie spitalizat, facndu-i-se un control amanuntit al leziunilor; trebuie protejat pna cnd familia i poate oferi din nou siguranta completa. Daca parintii refuza spitalizarea copilului, un ordin judecatoresc sau al politiei se impune a fi obtinut. n unele cazuri copilul nu necesita spitalizare, dar el trebuie internat n institutii care sa-l protejeze, unde persoana care l-a traumatizat sa nu aiba acces. Copiii peste sase ani, cu leziuni minore, pot fi supravegheati acasa. Odata ce copilul este internat n spital, trebuie rezolvate problemele medicale si chirurgicale. Psihiatrul are obligatia sa comunice parintilor cauza vatamarii si sa raporteze cazul forurilor competente. Institutia de protectie a copilului se contactateaza telefonic imediat; rapoarte scrise sunt trimise regulat. Copiii trebuie examinati complet pna la cel mult 12 ore de la raportarea abuzului. Trebuie sa existe legaturi ntre institutiile de ocrotire, judecatori si consultantii legali. Dupa cel putin o saptamna evaluarile vor fi complete iar echipa se va ntlni cu psihiatrul si asistentul social care s-au ocupat de copil, un reprezentant al institutiei de ocrotire implicata, pentru 64

a decide ce este mai bine pentru copil si sa stabileasca un proiect pe termen lung (Codul familiei). -Psihoterapie- tipuri de psihoterapii: Terapia comportamentala: este destinata sa trateze simptome precum fobii, obsesii, tulburari de alimentatie si sexuale, anxietatea sau depresia usoara. n cazul unui copil abuzat aceasta are ca scop eliberarea lui de vina, de autoacuzare. Terapia cognitiva. Ideea fundamentala este aceea ca starea psihica si gndurile pot forma un cerc vicios. Terapia cognitiva abordeaza acest cerc vicios analiznd gndurile. Terapia de grup. Aici copilul-victima poate sa primeasca suport de la altii care au trait experiente asemanatoare. ntlnirea cu copiii din grup timp mai ndelungat l poate face pe acesta sa vorbeasca despre propriile sale emotii. Interventia n criza. Aceasta ofera ajutor pe termen scurt pentru rezolvarea crizelor si restabilirea capacitatii de control a pacientului. Psihoterapia de sustinere Psihoterapia pe termen lung Psihoterapia structurata a familiei. Terapia prin joc. Caz clinic - internare aflata pe sectie cu diagnostic de abuz sexual; anamneza, examenul clinic si observatia clinica efectuate pe grupuri de lucru; discutia comuna a cazului, sublinierea particularitatilor Informatii www.psych.org www.aacap.org http://iacapap.ki.se Activitati (teme) obligatorii si facultative Activitate clinica Referat cu discutia colectiva ulterioara a materialului Bibliografia obligatorie si facultativ 1.Iftene Felicia(1999):Psihiatria copilului i adolescentului, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca. 2.Iftene Felicia(2003):Relaia printe copil-educator din perspectiv psihiatric i psiho-social, Ed.Medical universitar Cluj-Napoca. 4.Lupu V.(2009):Introducere n hipnoterapia i n psihoterapia cognitiv-comportamental a copilului i a adolescentului ,Ed.ASCR,Cluj-Napoca. 5. ***(1998) :Clasification of Mental and Behavioral Disorders(ICD-10).Clinical descriptions and diagnostic guidelines.WHO.All Educational,Bucureti. 6.***(2003):DSM-IV-TR-2000 .Manual de Diagnostic i statistic a tulburrilor mentale Ediia a Patra revizuit.,Editura Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania,Bucuresti.

65

Intrebari si teme recapitulative Intrebari cu raspunsuri redactionale scurte: 1.Metode de interventie multimodala. 2.Investigatii si evaluare in cazurile de abuz sexual 3.Casificarea abuzului. Capitolul 9. Noiuni de psihoterapie la copii i adolesceni. Tabla de materii 9.1. Particularitatile psihoterapiei la copii si adolescenti 9.2.Notiuni de psihanaliza copilului si adolescentului 9.3.Noile tendinta in psihoterapia copilului si adolescentuluiPsihoterapiile de scurta durata de sorginte cognitivcomportamentala 9.4. Condiii pentru desfurarea corect a psihoterapiei 9.5.Alegerea formei adecvate de psihoterapie pentru copil sau adolescent 9.6.Particularitatile psihoterapiei la adolescenti 9.7.Dificultati intalnite in psihoterapia cu copiii si adolescentii 9.8.Studiu de caz de interventie cognitiv-comportamentala la o adolescenta de 15 ani cu hidrofobie. Obiective educationale Ce trebuie sa stiti -Psihoterapia copilului i adolescentului a luat un mare avnt prin apariia psihanalizei i terapiei analitice, care consider c tulburrile psihice au la baz mecanisme de natur incontient i care pun accent pe realizarea insight-ului n ceea ce privete conflictele de natur incontient. n cadrul acestei direcii psihoterapeutice, exist forme particulare cum sunt psihanaliza sugarului i psihodrama psihanalitic. - Ca particularitate, la copii se utilizeaz desenul i jocul, ca substitut al asociailor libere utilizate la aduli. -Constrngerile legate de durata psihoterapiei, impactul mediului familial, rolul conflictelor de natur contient i importana relaiei terapeutice au determinat trecerea la terapiile de scurt durat. Prin psihoterapiile de scurt durat (hipnoza, psihoterapia cognitiv-comportamental) se realizeaz o focalizare clar a obiectivelor, stabilindu-se scopuri realiste pentru strategia terapeutic, psihoterapeutul bazndu-se i pe fora curativ a familiei. -Elementele ce influeneaz puternic desfurarea corect a psihoterapiei sunt: vrsta pacientului, nivelul su cognitiv, nivelul de culturalitate, precizia diagnosticului. -Evaluarea riguroas a situaiei copilului se face prin: (1) obinerea unor informaii despre copil din mai multe surse 66

(prini, educatori, nvtori, direct de la copil, prin observaie direct), (2) compararea acuzelor actuale cu comportamente considerate normale pentru vrsta copilului, (3) evaluarea dac tratamentul copilului trebuie iniiat sau dac sunt anse ca problemele s se rezolve de la sine, (4) alegerea celui mai potrivit cadru terapeutic, (5) alegerea celei mai bune tehnici pentru problemele prezentate de copil. -Linia principal de aciune a psihoterapuetului la adolescent const n promovarea n continuare a formrii i dezvoltrii personalitii, att prin eliminarea stagnrii, regresiei, ct i prin sprijinirea maturizrii. -n psihoterapia copilului i adolescentului, eecul poate proveni din: (1) faptul c tnrul sau copilul este adus la psihoterapie, (2) neconcordana ntre prerea aparintorului care-l aduce la psihoterapie i prerea copilului/adolescentului, (3) nepotrivirea ntre expectanele i dorinele terapeutului i aparintorilor, (4) eecul terapeutului n a-i adapta limbajul i modul de a gndi tempoului i intereselor copilului/adolescentului. -O metaanaliz efectuat pe 108 studii controlate a investigat tratamentele aplicate copiilor, artnd c rezultatele psihoterapiilor de factur cognitiv-comportamental au fost superioare tehnicilor non-comportamentale. Ce trebuie sa faceti Examenul psihic al copilului mic si sa stabiliti necesitatea aplicarii psihoterapiei Examenul psihic al adolescentului si sa stabiliti necesitatea aplicarii psihoterapiei Care sunt caracteristicile interveniei terapeutice n cazul unui bieel de 5 ani i 3 luni cu enurezis primar nocturn? Cum credei c ar trebui abordat (n primele minute de contact cu terapeutul) o adolescent cu probleme de comportament, adus la psihoterapie mpotriva voinei ei?

Ce trebuie sa revedeti (Cunostinte si abilitati clinice anterioare, necesare parcurgerii capitolului) Psihologie medicala 67

 Cursurile de Psihiatrie pediatrica Bibliografia obligatorie : Lupu V.(2009):Introducere n hipnoterapia i n psihoterapia cognitiv-comportamental a copilului i a adolescentului ,Ed.ASCR,Cluj-Napoca.

68