Cap.

15 PREGTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI CHIRURGICAL Pregtirea pentru operaie a unui bolnav care urmeaz s sufere o intervenie chirurgical se realizeaz difereniat, n funcie de terenul bolnavului (boala de baz i tarele biologice asociate) i de natura i complexitatea operaiei avut n vedere. Componentele pregtirii preoperatorii sunt pregtirea psihic, pregtirea biologic i pregtirea chirurgical. Pregtirea psihologic a bolnavului chirurgical Pregtirea psihologic are ca scop adaptarea bolnavului condiii de via din spital, precum i la neajunsurile perioadei postoperatorii. Nu trebuie s uitm c pacientul care urmeaz s fie operat este tulburat de grija pentru gravitatea bolii sale i de frica pentru intervenia chirurgical. Condiiile de cazare difer de la spital la spital; salonul trebuie s fie curat, izolat de zgomote, nclzit n jur de 2022C i cu posibiliti de aerisire perfect (tehnica modern folosete aerul condiionat n ventilarea tuturor ncperilor din spital). Evident aceste deziderate sunt departe de a fi atinse n multe spitale. Ca urmare, condiiile de cazare sunt de natur s produc frecvent nemulumirea pacienilor internai. n acest context ctigarea ncrederii pacientului, meninerea legturii cu familia devin i mai importante. Ctigarea ncrederii pacientului se obine prin adoptarea unei atitudini amabile i prin explicarea diagnosticului i a interveniei chirurgicale vizate. Pacientul are dreptul s cunoasc numele i calificarea profesional a tuturor persoanelor implicate n ngrijirea sa; ca urmare toate aceste persoane vor purta un ecuson cu numele i calificarea profesional; studenii au datoria s se prezinte i s i precizeze calitatea de student. Vizitarea bolnavilor de ctre membrii familiei, rude sau prieteni trebuie s fie permis n orice spital, dar trebuie organizat astfel inct ca s nu duneze desfurrii programului medical sau meninerii igienei spitalului. Bolnavul are nevoie de meninerea relaiei cu cei din afar, dar vizitarea sa poate fi fcut numai dup un anumit program i cu respectarea cu stictee a msurilor de igien (interzicerea vizitrii pacientului de ctre grupuri mari de vizitatori, purtarea de ctre acetia a unui halat peste mbrcmintea obinuit etc.). Cel mai important aspect al pregtirii psihologice este ctigarea ncrederii pacientului n eficacitatea operaiei i n vindecarea sa. Pacientului trebuie s i se explice natura bolii sale, n ce const intervenia chirurgical i ce consecine ulterioare are aceasta. n aceste explicaii vor trebui folosii termeni adecvai nivelului de nelegere al pacientului (avnd n vedere c cei mai muli pacieni au cunotine medicale i de biologie reduse), evitnd ns vulgarizarea explicaiilor1. Chiar i dup explicaii amnunite i date cu rbdare, pacientul poate fi n continuare anxios; se va administra de aceea i medicaie sedativ i/sau anxiolitic. O situaie dificil este cea a pacienilor neoplazici. Legat de comunicarea exact sau inexact a diagnosticului exist mai multe atitudini: -ascunderea adevrului
1

Vor fi evitate explicaii sumare i netiinifice (de tipul durerea e pe baz de nervi).

-sinceritatea total -sinceritatea parial -sinceritatea optimist. Ascunderea adevrului poate fi avut n discuie n cazul bolnavilor extrem de anxioi, la care chiar i consilierea psihologic de specialitate ar da rezultate slabe. Cu toate acestea pacientul are dreptul la toate informaiile legate despre starea sa i despre tratamentul pe care l urmeaz sau l va urma. Ca urmare chiar i n cazul acestor pacieni este recomandabil mai degrab atitudinea sinceritii optimiste. Sinceritatea total const n comunicarea exact i complet a diagnosticului i stadiului bolii. Chiar i acest caz se vor evita termenii agresivi, prefernd cuvintele mai blnde (de exemplu se va folosi cuvntul tumor n loc de cancer). Sinceritatea parial const n prezentarea diagnosticului, dar ascunznd pacientului gravitatea real a acestuia (de exemplu o tumor malign prezentat ca o tumor cu potenial de malignizare). Este o atitudine cu care poate fi csigat ncrederea bolnavilor foarte anxioi. Sinceritatea optimist const n a explica pacientului diagnosticul i stadiul afeciunii, dar insistnd asupra elementelor favorabile de prognostic i pe posibilitile terapeutice. Este extrem de important ctigarea ncrederii acestor bolnavi, mai ales atunci cnd trebuie s le solicitm acordul pentru unele operaii mutilante (de exemplu amputaia rectal sau mastectomia radical) sau pentru tratamente cu reacii adverse importante (de exemplu radioterapia sau chimioterapia); bolnavul trebuie s accepte sacrificiul funcional i anatomic pe care l implic tratamentul nelegnd c neajunsurile sau infirmitile consecutive tratamentului sunt necesare pentru obinerea vindecrii. n arile civilizate congresele medicale de specialitate au i seciuni dedicate pacienilor; acestea permit cunoaterea problemelor pe care le intmpin pacienii cu aceleai grup de afeciuni, mprtirea experienei ntre pacieni i instruirea pacienilor de ctre personalul medical specializat. Atunci cnd e posibil se poate recomanda pacientului afilierea la o asociaie a bolnavilor cu boli similare (exist de exemplu asociaii a bolnavilor purttori de colostomie). Anxietatea poate lua i forma fobiei bolilor maligne: pacient cu afeciune benign solicit insistent explicaii cu privire la boala sa i garanii c nu e vorba de o boal malign. n aceste cazuri e nevoie de mult rbadare din partea personalului medical pentru a nltura temerile pacientului i adeseori e nevoie i de administrarea unui anxiolitic. n seara dinaintea intervenie chirurgicale se recomand administrarea unui anxiolotic i a unui hipnotic pentru a combate anxietatea i a asigura un somn ct mai odihnitor. Pregtirea biologic a bolnavului chirurgical Pregtirea biologic vizeaz tratamentul unor tare biologice care pot ngreuna desfurarea interveniei sau evoluia postoperatorie. Cunoaterea detaliat a bolii, a complicaiilor acesteia i a bolilor asociate ne permite aprecierea riscului operator i anestezic al bolnavului i adoptarea unei atitudini terapeutice corespunztoare n funcie de terenul biologic al pacientului.

n cazul pacienilor cu stare biologic bun i care urmeaz s aib o operaie de amploare mic sau mijlocie bilanul preoperator va cuprinde: -cteva examinri de laborator (hemoleucograma, coagulograma, examenul sumar de urin, probele renale, glicemia) -electrocardiograma -radioscopia toracic -ecografia abdominal Aceste examinri au rolul de a descoperi o eventual afeciune asociat asimptomatic. Dac acestea nu relev o alt boal, aceti bolnavi nu au nevoie de o pregtire special. Bolnavii tarai, cu evoluie lung a bolii (eventual cu complicaii), cu tulburri ale constantelor biologice i/sau cu tulburri metabolice, necesit o pregtire preoperatorie special care trebuie s in seama de particularitile procesului patologic, de dereglrile produse de acesta n organism i de toate bolile asociate. Examinrile complementare preoperatorii vor fi adaptate fiecrui caz i trebuie s contureze o imagine ct mai exact a tuturor dereglrilor fiziopatologice pentru a se institui msuri de corectare a acestora, pentru a se aprecia riscurile diferitelor modaliti terapeutice i pentru a se stabili strategia terapeutic2 cea mai potrivit. Pregtirea biologic are ca scop s aduc bolnavul ntr-o condiie biologic ct mai bun, care s-i permit s suporte actul operator. Pregtirea bolnavilor anemici are ca scop corectarea acesteia. Este necesar cunoterea gravitii anemiei i a cauzei acesteia. Din punctul de vedere al relaiei dintre cauza anemiei i boala chirurgical anemia poate fi: -anemie acut, consecutiv unei boli chirurgicale3 -anemie cronic, consecutiv hemoragiilor mici i repetate din cadrul unei boli chirurgicale4 (hemoragii simptomatice) -anemie cronic independent de boala chirurgical5 n cazul unei anemii acute produsa prin hemoragie (ulcer gastro-duodenal, varice esofagiene rupte, traumatism) se va urmri refacerea rapid a cantitii de snge i de eritrocite pierdute. n acest scop se va transfuza snge integral (n cantitate apropiat cu cea pierdut) sau mas eritrocitar, ser fiziologic i PPC (plasm proaspt congelat). La aceti pacieni se vor institui ct mai repede posibil msuri de hemostaz6; intervenia chirurgical poate fi ns necesar chiar pentru hemostaz. Bolnavii cu anemie cronic produs prin hemoragiile repetate ale bolii de baz (frecvent neoplazii) sunt nu numai anemici, ci i hipoproteici. Atunci cnd intervenia are carater de urgen7 se va face o transfuzie cu mas eritrocitar, ser fiziologic i PPC. Atunci cnd operaia este electiv (programat) corectarea anemiei se va face att prin transfuzii, ct i prin administrarea preparatelor medicamentoase cu fier; aceast pregtire
n care intr i tratamentul chirurgical De exemplu anemia acut consecutiv unui traumatism sau unei hemoragii care complic evoluia unui ulcer duodenal 4 De exemplu anemia cronic din cancerul gastric sau colic (n care hemoragiile mici, dar persistente anemiaz n timp bolnavul) 5 Anemiile de diferite cauze care apar la un bolnav care are i o afeciune chirurgical 6 De exemplu injectarea endoscopic de ageni sclerozani sau ligatura elastic endoscopic (n cazul hemoragiei din varice esofagiene), injectarea endoscopic de alcool absolut (n cazul hemoragiei din capilarele esutului conjunctiv periulceros), ligatura, aplicarea unui pansament compresiv sau a unui garou (n cazul unui traumatism). 7 De exemplu pentru o complicaie (hemoragie masiv, ocluzie intestinal, perforaie tumoral cu peritonit)
3 2

nu trebuie s ntrzie tratamentul chirurgical. Este ns o mare greeal ncercarea de a corecta o anemie creia nu i s-a stabilit cauza8. n cazul bolnavilor cu anemii cronice independente de afeciunea chirurgical, anemia va fi corectat prin tratament medical specific cauzei care a produs-o; dac pacienul necesit o intervenie chirurgical de urgen, atunci se impune transfuzia de snge. Pregtirea bolnavilor deshidratai se face prin administrarea parenteral a soluiilor volemice: ser fiziologic, soluie glucozat 5% sau 10%, soluii macromoleculare (acestea din urm obligatoriu n asociere cu ser fiziologic i numai dup recoltarea unei probe biologice pentru determinarea grupului sanguin)9. Deshidratarea este rareori singular; de obicei aceti bolnavi au variate tulburri ascociate: electrolitice, acidobazice, anemie etc. Corectarea acestora se face pe baza ionogramei, parametrilor acidobazici (Astrup), hemogramei i const n: -corectarea cauzei, atunci cnd este posibil -administrarea unor soluii electrolitice Deshidratarea poate fi: -hiperton (se produce prin aport insuficient de ap sau pierderi excesive de ap) Terapia const n perfuzii cu soluii de glucoz 5% sau soluie Ringer sau soluie de clorur de sodiu 0,45%. -izoton (se produce prin pierderi de lichide i sodiu: pierderi digestive, hemoragie, arsur, peritonit, faza poliuric a insuficienei renale acute) Terapia urmrete refacerea spaiilor lichidiene contractate (spaiul interstiial i cel plasmatic) i se face cu soluie Ringer10 sau ser fiziologic. n funcie de cauza determinant poate fi necesar transfuzia de snge sau plasm, perfuzia cu dextran, albumin uman. -hipoton (se produce prin deficit de sodiu: nefropatii cu pierdere de sodiu, insuficien corticosuprarenalian, administrarea de diuretice furosemid, rehidratare numai cu ap dup pierderi izotone) Terapia urmrete corectarea deficitului de sodiu i combaterea edemului cerebral asociat. Necesarul de sodiu (n mEq) se calculeaz dup formula: Necesar de sodiu = (145 Na actual) x 0,6 x G11; n practic se administreaz jumtatea din doza calculat, dup care se verific ionograma.

O asemenea atitudine poate duce la ntrzierea diagnosticului unei afeciuni grave (de exemplu a unui cancer). ntruct cancerul nu este o boal frecvent la tineri, medicul este tentat s pun o anemie (cauzat n realitate de hemoragiile simptomatice date de un cancer colic sau gastric) pe seama unui deficit alimentar de fier i s recomande un tratament cu preparate de fier; aceasta ntrzie diagnosticul i prin progresiunea bolii - poate duce le pierderea unui moment terapeutic mai favorabil. 9 Soluiile macromoleculare (de exemplu dextranul) cresc presiunea coloid osmotic n spaiul intravascular i ca urmare apa este reinut n acest spaiu; este necesar ns asigurarea n paralel i a aportului de ap (ser fiziologic, soluie de glucoz) pentru a nu se produce deshidratarea spaiului interstiial. ntruct dextranul interfereaz cu reacia de determinare a grupului sanguin (produce pseudoaglutinare), este necesar determinarea acestuia nainte de nceperea administrrii dextranului. 10 Soluia Ringer este adevratul ser fiziologic, avnd o compoziie mai apropiat de cea a plasmei: Na=145, Cl=105, Ca=6, K=4 (mEq/l) 11 145 este valoarea ideal a sodemiei, Na actual = valoarea rel a sodemiei, G = greutatea corporal (kg); 0,6 este proporia apei intravasculare i interstiiale (60% din greutatea corporal).

Cele mai frecvente tulburri electrolitice sunt hiposodemia, hipopotasemia, hiperpotasemia. Hiposodemia poate fi: -prin deficit de sodiu (apare odat cu deshidratarea prin pierdere renal, digestiv etc.) Se perfuzeaz soluii bogate n sodiu (vezi mai sus deshidratarea hipoton) -prin diluie (sodiul e sechestrat n spaiul lichidian interstiial de exemplu n edeme) Se corecteaz prin reducerea apei administrate. -prin maldistribuia ionilor de sodiu n spaiile lichidiene (ionii de sodiu trec n celul transmineralizare se cundar ieirii ionilor de potasiu hipercatabolism). Pentru corectare e necesar combaterea cauzei generatoare a strii hipercatabolice. Hipopotasemia apare prin scderea aportului de potasiu, creterea eliminrilor (poliurii de diferite cauze, pierderi digestive vrsturi, diaree, hiperaldosteronism) sau ambele mecanisme. n sindromul Darrow (vrsturile din stenoza piloric) se pierde K+, H+, i Cl-, aprnd hipopotasemia cu alcaloz metabolic i hipocloremie. Terapia hipopotasemiei se face prin adaos de KCl la tratamentul perfuzabil pornind de la valorile ionogramei i monitoriznd electrocardiograma; de obicei este necesar corectarea prealabil sau n paralel a sodemiei. Hiperpotasemia apare n 3 situaii: -stri hipercatabolice (arsuri, febr, oc septic) -scderea eliminrii renale de potasiu (insuficien renal acut) -transfuzii masive cu snge conservat Terapia hiperpotasemiei este mai dificil dect a hipopotasemiei: sistarea aportului de potasiu, frenarea catabolismului, administrarea de soluii glucozate cu adaos de insulin, calciu i bicarbonat12 (insulina favorizeaz intrarea ionilor de potasiu n spaiul intracelular), stimularea eliminrii urinare de potasiu (manitol, furosemid). Cele mai importante tulburri ale echilibrului acido-bazic sunt acidoza metabolic, acidoza respiratorie, alcaloza metabolic, alcaloza respiratorie. Acidoza metabolic se produce prin supraproducia de acizi (diabet zaharat, oc), retenia de acizi (insuficien renal acut), pieredrea de baze (ocluzie intestinal, fistul intestinal) sau prin diluie (administrarea de ser fiziologic n exces aduce un supraaport de clor). n afara combaterii cauzei, se folosesc pentru compensare soluii alcaline: -bicarbonat de sodiu 8,4 g% (soluia molar) -soluia THAM (trihidroximetilaminometan) -soluia Ringer Dozele se calculeaz n funcie de valorile parametrilor acido-bazici. Alcaloza metabolic este un sindrom biochimic mai rar, dar mai grav i mai dificil de corectat dect acidoza metabolic. Se produce prin pierderi digestive (vrsturi abundente), diurez abundent acid. n toate alcalozele metabolice exist i grave tulburri ale metabolismului potasiului i sodiului. Tratamentul cuprinde combaterea cauzei alcalozei i i administrarea de substane acidifiante; acestea din urm sunt: -clorura de amoniu 1% (izoton) -clorura de potasiu 7,85% (soluia molar) -clorura de sodiu i clorura de calciu -acetazolamida (crete excreia de bicarbonat)
12

Adaosul de bicarbonat este necesar pentru alcalinizare (la pH acid K+ iese din celul)

-arginin hidrocloric (Arginin-Sorbitol) -diuretice economisitoare de K+, n cazul excesului de mineralocorticoizi -soluie de acid clorhidrin 0,1 N Acidoza respiratorie se produce n situaii diverse care afecteaz respiraia (obstrucii, restricii, intoxicaii cauze centrale) i determin creterea pCO2. Terapia const n nlturarea cauzei insuficienei respiratorii; la nevoie intubaie oro-traheal i asistarea mecanic a ventilaiei. Alcaloza respiratorie se produce prin hiperventilaie (care duce la eliminarea excesiv a CO2). Corectarea tulburrilor de coagulare este obligatorie la bolnavii care urmeaz s fie tratai chirurgical pentru a limita pierderea de snge pe durata operaiei. n pregtirea acestor bolnavi trebuie s se in seama de caracterul tulburrii respective. Situaia cea mai frecvent este cea a pacienilor care urmeaz tratament anticoagulant cronic (trombostop, sintrom) sau antiagregant plachetar (acid acetilsalicilic, aspenter, clopidogrel etc.). La acetia se ntrerupe tratamentul cu anticoagulante i antiagregante orale i se instituie tratament cu heparin (sau heparine fracionate); intervenia chirurgical se poate practica dup 2-3 zile de tratament cu heparin ultima doz de heparin se va administra cu 6 ore nainte de intervenia chirurgical (n cazul heparinelor fracionate ultima doz se administreaz cu 2 ore naintea interveniei chirurgicale). Tratamentul anticoagulant se va relua n perioada postopratorie. Pentru diagnosticarea preoperatorie a altor tulburri de coagulare sunt necesare investigaii de laborator specifice13. Ne putem afla n faa unor tulburri de coagulare date de modificri plachetare, de o hemofilie, de hipoprotrombinemie, de lipsa formrii fibrinogenului sau prin supradozarea unor medicamente cu aciune anticoagulant sau antiagregant. n asemenea situaii, se impune corectarea specific a fiecrei cauze enumerate mai sus prin urmtoarele mijloace : - transfuzie de mas trombocitar n caz de trombopenii - administrarea i.v. a factorului plasmatic deficitar14. Administrarea acestor factori specifici este ns rareori posibil (mai ales n cazul operaiilor de urgen, neprogramate); ca urmare se va practica transfuzia de plasm proaspt congelat - sulfat de protamin n sngerrile produse prin supradozaj de heparin Avnd n vedere pierderea sanguin (inevitabil) din timpul operaiei va trebui pregtit o rezerv de snge izogrup-izoRh. Pregtirea bolnavilor cu afeciuni pulmonare cuprinde: - cercetarea funciei respiratorii (capacitatea vital i VEMS) i stabilirea tipului de insuficien respiratorie (restrictiv, obstructiv sau mixt) - corectarea tuturor constantelor homeostazice i a echilibrului acido-bazic - tonifierea miocardului (prin digitalizare, aport glucidic i vitaminic) - oprirea sau diminuarea acceselor de tuse prin administrarea de antitusive sau expectorante - corectarea deficienelor respiratorii prin administrarea de bronhodilatatoare
Timpul de sngerare, timpul de coagulare, timpul Howel, consumul de protrombin, timpul de generare al tromboplastinei, numrarea trombocitelor, fibrinogenemia, factorii de coagulare, trombelastograma etc. 14 protrombin, proconvertin, factor Stuart, convertin, globulin antihemofilic B, fraciunea I Cohn, factor VIII, fibrinogen
13

Pregtirea pacienilor cu afeciuni cardiace vizeaz compensarea acestora. Dac operaia vizeaz o afeciune cardiac (repararea defectelor septale, valvulotomii, implantri de valve artificiale etc.) este necesar o explorare amnunit a bolnavului i o pregtire special care se face n serviciile de chirurgie cardiovascular. n asemenea situaii, se are n vedere tonificarea miocardului, corectarea constantelor homeostazice, asanarea focarelor de infecie i asigurarea unei bune funcionaliti a aparatului respirator. n cazul n care intervenia chirurgical se execut pe un alt organ, la bolnavi cu o cardiopatie (cunoscut anterior sau descoperit n cursul internrii), afeciunea cardiac poate fi compensat sau decompensat. La bolnavii cu afeciuni cardiace compensate se va urmri meninerea tonicitii miocardului i a ritmului cardiac prin administrarea medicaiei specifice (cardiotonice, antiaritmice, coronarodilatatoare, hipotensoare) sub supravegherea cardiologului i a medicului anesteziolog. La bolnavii cu insuficien cardiac decompensat, pregtirea preoperatorie este de durat mai lung i urmrete aceleai obiective ca mai sus. Se va avea n vedere: -asigurarea unui regim de via corespunztor (repaus prelungit, linite fizic i psihic) -regim alimentar echilibrat; n cazul hipertensiunii arteriale se va reduce aportul de sare -medicaie cardiotonic, coronarodilatatoare, antiaritmic, hipotensoare, diuretic -asigurarea unei bune funcionri a aparatului respirator Alegerea momentului operator este condiionat de compensarea afeciunii cardiace. De exemplu la un bolnav care a avut un infarct muiocardic i se gsete ntr-o faz compensat se recomand efectuarea operaie la cca 3 luni dup accidentul cardiac (dac nu necesit o intervenie de urgen). Atunci cnd intervenia chirurgical reprezint singura ans de supravieuire a bolnavului (hemoragii masive, peritonite, ocluzii intestinale, embolii arteriale etc) se urmrete mbuntirea condiiilor hemodinamice (transfuzii, reechilibrarea tensiunii arteriale) i tratamentul cardiotonic i vasoactiv (dopamin, dobutamin, nitroglicerin, adrenalin). Pregtirea bolnavilor digestivi presupune pe de o parte, reechilibrarea nutritiv i hidroelectrolitic i pe de alt parte pregtirea tubului digestiv. Reechilibrarea hidroelectrolitic i nutritiv se adreseaz bolnavilor care au prezentat vrsturi prelungite, tulburri de tranzit, sau se gsesc ntr-o stare de denutriie avansat. Majoritatea acestor bolnavi sunt hipoproteici i se va proceda ca i n cazul bolnavilor denutrii; n plus, se va ine seama de compensarea tulburrilor electrolitice i acido-bazice Pregtirea tubului digestiv comport o serie de manevre preoperatorii n raport de regiunea pe care se opereaz i de afeciunea respectiv. Regulile generale ale pregtirii tubului digestiv sunt: -regim alimentar srac n reziduuri celulozice (carne, ou, brnz, unt, lapte, smntn, iaurt, dulciuri ; -clisme evacuatorii i administrare de purgative cu 2448 ore nainte de operaie; aceasta ajut n perioada postoperatorie la reluarea mai uoar a tranzitului digestiv i reduce balonarea abdominal La bolnavii cu stenoz piloric (benign sau malign) se practic golirea coninutului gastric prin splaturi cu glucoz hiperton timp de cteva zile naintea

interveniei chirurgicale. n acest fel se ating 2 obiective: evacuarea mecanic a coninutului gastric i reducerea componentei funcionale a stenozei (edemul). La bolnavii care urmeaz s aib o operaie adresat colonului e necesar o pregtire specific care vizeaz: -reducerea coninutului colic (pregtirea mecanic) i -reducerea septicitii coninutului colic Aceast pregtire este important pentru o evoluie postoperatorie simpl, fr complicaii. Operaiile pe colon nepregtit pot impune efectuarea seriat (n mai multe intervenii chirurgicale) a tratamentului chirurgical15. Evacuarea coninutului colic se face prin: -clisme evacuatorii -administrarea unor laxative blnde: ulei de parafin, ulei de ricin -administrarea de laxative osmotice: macrogol (Fortrans, Forlax), polietilenglicol (Colyte), manitol, sulfat de magneziu (sare Epsom) Alegerea modalitii de pregtire mecanic trebuie s in seama de particularitile afeciunii colice i de starea general a pacientului. Laxativele osmotice cresc presiunea coloid-osmotic n lumenul digestiv i atrag aici apa; n acest fel se asigur o pregtire rapid i eficient a colonului. Trebuie s inem seama de riscul deshidratrii i s asigurm un aport suplimentar de ap (oral sau parenteral). Aceast pregtire nu e indicat la pacienii cu stenoze colice (de exemplu n cancerele colonului descendent sau sigmoid) ntruct pot precipita (n contextul anatomic al stenozei) apariia unei ocluzii intestinale; la aceti pacieni este de preferat o pregtire mai blnd, cu laxative uleioase. Acestea din urm cresc volumul scaunului i prin aceasta stimuleaz peristaltica i evacuarea coninutului colic. Pregtirea cu laxative uleioase are o eficien redus i necesit o perioad mai lung de timp (de la 4-5 la 7-8 zile) Pentru reducerea florei bacteriene naturale a colonului se folosesc antibiotice cu absorbie redus (cu aciune local) active mpotriva germenilor Gram-pozitivi, Gramnegativi i anaerobi. Astfel de antibiotice sunt rifaximina (Normix), neomicina sau asocierea metronidazol eritromicin; cu rezultate mai slabe se pot folosi unele sulfamide neresorbabile (de ex. ftalisulfatiazol). Pregtirea bolnavilor cu afeciuni hepatice este de mare importan naintea actului operator. Ficatul este un organ esenial n meninerea homeostaziei organismului. Alterarea funciei sale produce diferite grade de insuficien hepatic care impun luarea unor msuri de protecie i prevenire a deficitului hepatic ce poate s se manifeste postoperator. Pregtirea preoperatorie a bolnavului cu deficit al funciei hepatice va urmri : -creterea rezervei necesare de glicogen a ficatului prin perfuzii glucoza tamponat cu insulin (o unitate de insulin la 2 g glucoza) -stimularea activitii hepatocitelor cu inductori enzimatici (de ex. fenobarbital) -tratamentul hepatotrofic: aminoacizi eseniali, vitamine -completarea necesarului de proteine (albumin uman, transfuzii de snge sau plasm, perfuzia unor hidrolizate proteice sau a unor acizi aminai eseniali)

de exemplu la un bolnav operat de urgen pentru o ocluzie intestinal printr-un cancer sigmoidian colonul nepregtit (plin cu materii fecale hiperseptice) se va face ntr-un prim timp operator o derivaie extern (colostomie) i abia ntr-un al doilea timp rezecia colic i refacerea continuitii digestive.

15

-asigurarea unei raii calorice de 2 5003 000 calorii/zi printr-un regim alimentar bogat n hidrai de carbon i proteine i srac n lipide, care s nu conin substane toxice pentru celula hepatic; n cazul existenei ascitei trebuie redus ingestia de sare Pregtirea bolnavilor renali oblig la cunoaterea capacitii funcionale renale. n acest scop se va cerceta funcia renal prin probe funcionale renale (clearance la uree i creatinin, urografie, nefrogram izotopic etc.) i prin dozarea constantelor biologice ale organismului care sunt sub dependena rinichiului (uree, acid uric, creatinin, ionogram, rezerva alcalin). Ne putem afla n faa unui bolnav cu insuficien renal acut sau insuficien renal cronic care va trebui s suporte o intervenie pe un alt organ sau la nivelul aparatului urinar. n cazul bolnvilor cu insuficien renal cronic pregtirea va consta n: -hidratare cu perfuzii de glucoz i soluii electrolitice pn la obinerea unei diureze de 1 0001 500 ml/zi -tratament diuretic -hemodializ, dac este cazul -nefrostomie percutan (dac insuficiena renal se datoreaz unei nefropatii obstructive) Dac e necesar antibioticoterapia, se vor evita antibioticele nefrotoxice i se va reduce doza acestora (n cazul antibioticelor cu eliminare urinar). La bolnavii cu insuficien renal acut pregtirea preoperatorie cuprinde: -reechilibrarea hidroeleotrolitic -forarea diurezei (prin administrarea de diuretice) -hemodializa Pregtirea bolnavilor obezi trebuie s in seama de tulburrile metabolice, cardiovasculare i respiratorii asociate. n plus aceti pacieni au un risc mai mare de a dezvolta unele complicaii postoperatorii (de exemplu tromboza venos profund a membrelor inferioare). Pregtirea pentru operaie este lung i se bazeaz pe respectarea unui regim alimentar hipocaloric i exerciii fizice (inclusv gimnastic respiratorie). n pregtirea preoperatorie a bolnavilor diabetici ne putem afla n una din urmtoarele situaii: diabet compensat sau diabet decompensat. Bolnavii cu diabet zaharat compensat vor fi supui unui regim alimentar echilibrat calitativ i cantitativ (150-180 g hidrai decarbon/zi), la care se va asocia insulina sau sulfamide hipoglicemiante. n cazul diabeticilor decompensai, cu denutriie avansat sau ceto-acidoz, pregtirea lor va fi mai intens i de durat mai lung. Se va administra insulin i se vor corecta dezechilibrele hidroelectrolitice. n cazul n care e necesar o intervenie de urgen se va institui o perfuzie cu glucoz i insulin, se va face o intervenie minim (ct mai puin ocant) i se va reechilibra bolnavul postoperator. n cazul bolnavilor cu neoplasme (mamar, uterin, rectal) tratamentul chirurgical poate fi precedat de diferite tratamente preoperatorii (neoadjuvante), cum sunt radioterapia sau chimioterapia. Acestea sunt stabilite n colaborare cu medicul oncolog n funcie de tipul i stadiul tumorii. Fiind tratamente cu reacii adverse importante este obligatoriu ca nainte de nceperea lor s fie confirmat malignitatea (de aici decurge necesitatea biopsiei i a examenului histo-patologic prealabile).

Pregtirea chirurgical Pregtirea chirurgical a bolnavului const n cteva msuri menite s asigure desfurarea actului chirurgical n condiii optime i vizeaz igiena bolnavului, pregtirea aparatului sau organului pe care se intervine, precum i efectuarea unor tratamente preoperatorii. Igiena bolnavului trebuie avut n vedere nc de la venirea n spital. n acest scop, bolnavul va trebui s fac o baie obligatorie, la internare, sau dac urgena cazului nu permite, va trebui splat cel puin pe poriunea care va fi operat. nainte de operaie bolnavul va fi ras pe regiunea pe care se va interveni i n zonele nvecinate; raderea prului cu o sear nainte nu e recomandabil deoarece se pot produce leziuni cutanate (care se pot infecta pn a doua zi). Clisma preoperatorie a intrat n tradiia pregtirii preoperatorii. Se obinuiete ca n seara dinaintea operaiei bolnavul s fie clismat. n cazul operaiilor extraabdominale de mic amploare se poate renuna la clisma evacuatorie; ea este ns obligatorie n interveniile pe tubul digestiv. Pregtirea aparatului sau organului pe care se intervine se face specific pentru fiecare n parte. Ea vizeaz mai ales organele cavitare i mai puin pe cele parenchimatoase: -n cazul interveniilor pe aparatul respirator bolnavul va fi aspirat de secreiile bronice i se va urmri diminuarea lor medicamentoas. Intubaia bolnavului se va face cu o sond special (Carlins) prevzut cu 2 brae (cte unul pentru fiecare bronhie), care permite ventilarea selectiv a unui singur plmn. -bolnavul cu o afeciune digestiv va fi pregtit n raport de segmentul pe care se intervine. Astfel, n interveniile pe esofag, pentru faptul c ele deschid toracele, se va avea n vedere o bun aseptizare preoperatorie a arborelui respirator i asigurarea unei ventilaii eficiente. n cazul interveniilor pe stomac, dac acesta i golete coninutul este suficient ca bolnavul s nu mnnce n seara dinaintea operaiei i n dimineaa respectiv. Dac golirea spontan a stomacului se face greu sau deloc, aa cum se ntmpl n stenozele pilorice, se va face o spltur gastric cu soluie de bicarbonat de sodiu n seara dinaintea interveniei, iar bolnavul nu va mai ingera nimic. n caz de perforaii digestive sau ocluzii intestinale se va proceda la aspiraia coninutului gastric pe o sond Einhorn nainte i n timpul interveniei. Pregtirea colonului i rectului va urmri evacuarea coninutului lor i aseptizarea acestor segmente. Golirea se va ncepe cu 4-5 zile nainte prin administrarea de purgative uoare care s nu produc desidratare (ulei de parafin, ulei de ricin) i prin clisme evacuatorii. Alternativa mai rapid i mai eficient este administrarea unor laxative osmotice. n tot acest timp bolnavul va primi un regim alimentar srac n reziduuri celulozice, dar care s-i asigure necesarul de proteine i calorii (carne, ou, lapte, brnz, unt etc). Aseptizarea regiunii se va face prin administrarea de antibiotice sau sulfamide, cu aciune asupra florei intestinale aa cum s-a artat mai sus. -n intervenii ginecologice se va urmri aseptizarea cavitii vaginale prin lavaj cu soluii antiseptice (betadin) sau prin utilizarea ovulelor cu betadin; tratamentul medicamentos

10

al colpitelor micotice sau trichomoniazice (atunci cnd ele exist) este de asemenea necesar. Efectuarea unor tratamente preoperatorii are n vedere o serie de obiective care s previn complicaiile postoperatorii i s permit ca actul chirurgical s fie fcut n condiii ct mai bune. Astfel, trebuie asanate focarele infecioase cu diferite localizri care ar putea deveni sursa de rspndire a infeciei n tot organismul. Nu se va interveni pentru o alt afeciune la bolnavii care prezint flegmoane, abcese, limfangite etc. pn cnd acestea nu sunt complet vindecate. Pielea regiunii pe care se opereaz va trebui s nu prezinte nici o urm de infecie. Micile zone iritate, punctele de foliculit, acneele, eczema, intertrigo etc. din apropierea plgii operatorii sunt surse de infecie postoperatorie; operaia va fi amnat pn la completa vindecare a tegumentelor.

11