RAPORT DE INVESTIGARE

al incidentului feroviar produs la data de 13.03.2008 n hm. Zvideni

EDIIA final 18 mai 2009

Organismul de Investigare Feroviar Romn a desfurat o aciune de investigare n conformitate cu prevederile Legii nr. 55/2006 privind sigurana feroviar, n cazul incidentului feroviar produs la data de 13 martie 2008, n hm Zvideni, lund n considerare faptul c acest caz face parte dintr-o serie de incidente relevante pentru ntreg sistemul feroviar. Prin aciunea de investigare desfurat au fost strnse i analizate informaiile n legtur cu producerea incidentului n cauz, au fost stabilite condiiile i determinate cauzele. Aciunea Organismului de Investigare Feroviar Romn nu a avut ca scop stabilirea vinoviei sau a rspunderii n acest caz. Organismul de Investigare Feroviar Romn consider necesar a fi luate o serie de msuri corective n scopul mbuntirii siguranei feroviare i prevenirii accidentelor sau incidentelor, drept pentru care a emis n prezentul raport o serie de recomandri de siguran. Bucureti, 18 mai 2009 Director Drago FLOROIU 2

CUPRINS

A. Introducere B. Rezumatul incidentului B.1. Descrierea pe scurt a incidentului B.2. Cauza direct B.3. Cauze subiacente B.4. Cauze primare B.5. Recomandri C. Incidentul feroviar C.1. Descrierea incidentului C.2. Cadrul legal de desfurare C.3. Circumstanele evenimentului C.4. Urmrile incidentului C.5. Circumstane externe D. nregistrarea investigaiilor D.1. Rezumatul mrturiilor personalului feroviar implicat D.2. Sistemul de management al siguranei D.3. Norme i reglementri D.4. Funcionarea materialului rulant i a instalaiilor tehnice D.5. Documentaia privind sistemul de operare D.6. Evenimente anterioare cu caracter similar E. Analiz i Concluzii E.1. Cauza direct E.2. Cauze subiacente E.2. Cauze primare F. Recomandri de siguran Anexa 1 -

4 5

10

18

21

Autoritatea Feroviar Romn AFER, Organismul Notificat Feroviar Romn: Raport de ncercri nr. 6060-007 din 12.12.2008 privind ncercri mecanice, control ultrasonic, control cu cureni turbionari, control cu lichide penetrante i analize metalografice poentru fus de osie rupt, cap B, n zona de racordare a degajrii de detensionare (conjeu) cu zona de obturare, cu nr de ordine 14, arja 311561, seria CFR 3836632, aparinnd vagonului nr. 31535494306-2, implicat n evenimentul feroviar de la Zvideni, produs la data de 13.03.2008. Universitatea Politehnica Bucureti, Centrul de Cercetri i Expertizri Eco Metalurgice ECOMET : Extinderea investigaiilor asupra suprafeei de rupere i a zonei adiacente suprafeei de rupere a osiei rupte la roata 5 a vagonului nr. 31535494306-2, aflat n compunerea trenului de marf 41651, aparinnd SNTFM CFR Marf SA, implicat n accidentul feroviar din data de 13.03.2008 pe raza Sucursalei Regionale CFR Craiova.

Anexa 2 -

A. INTRODUCERE 1. Organismul de Investigare Feroviar Romn a declanat aciunea de investigare pentru incidentul feroviar produs la data de 13.03.2008, ora 03:00, pe raza de activitate a Sucursalei Regionale de Ci Ferate Craiova, n hm Zvideni, prin ruperea fusului de osie de la roata 5, de la vagonul nr. 315354943062 (al 6-lea de la locomotiv), ncrcat cu oxid de fier, aflat n compunerea trenului de marf nr. 41651 aparinnd SNTFM CFR Marf SA, ntruct face parte dintr-o serie de evenimente similare cu relevan pentru sistemul feroviar, produse n circulaia trenurilor de marf (n perioada 2004 2005 s-au produs un numr de 5 evenimente feroviare similare). 2. Aciunea de investigare nu are ca scop stabilirea vinoviei sau a rspunderii i se desfoar n paralel cu alte aciuni de cercetare. 3. Faptele astfel produse se ncadrau ca i incident feroviar conform prevederilor din Legea nr. 55/2006 privind sigurana feroviar, avnd relevan pentru sistemul feroviar, drept pentru care directorul OIFR a luat decizia de a se desfura o aciune de investigare. 4. Prin decizia nr. 6 din 17.03.2008, a directorului OIFR, a fost numit comisia de investigare format din: Olaru Mihai - investigator principal; Ciobanu Eugeniu - investigator Zamfirache Marian - investigator Nicolescu Mircea - investigator 5. Pentru determinarea cauzelor care au condus la ruperea fusului de osie Organismul de Investigare Feroviar Romn a solicitat efectuarea unui Raport de ncercri n cadrul Seviciului Laboratoare al Autoritii Feroviare Romne. n urma acestui studiu (Anexa 1) au rezultat o serie de parametri i concluzii care nu a permis identificarea cauzelor ruperii fusului de osie. Ca urmare a obtinerii unor rezultate insuficiente, comisia de investigare a solicitat extinderea expertizelor, apelnd astfel la Universitatea POLITEHNICA din Bucureti - Centrul de Cercetri i Expertizri ECO METALURGICE ECOMET care a ntocmit, n urma ncercrilor efectuate, un Raport Tehnic prezentat n anex (Anexa 2).

B. REZUMATUL INCIDENTULUI B.1. Descrierea pe scurt a incidentului La data de 13.03.2008, trenul de marf nr. 41651, aparinnd operatorului de transport feroviar SNTFM CFR Marf SA, compus din 25 vagoane, remorcat de locomotiva diesel electric DA 1241, a fost expediat din staia Piatra Olt la ora 01:32. Trenul a circulat pe baza de cale liber pn la staia Drgani, unde avnd comand de trecere pe linia 1 direct a fost defilat de impiegatul de micare dispozitor care a observat la al 6-lea vagon de la locomotiv scntei la cel de-al doilea boghiu in sensul de mers.

Ca urmare impiegatul de micare (IDM) a avizat prin staia radio emisie recepie (RER) mecanicul locomotivei pentru oprirea trenului. Dup oprire mecanicul ajutor s-a deplasat la vagonul nr. 31535494306-2 (al 6-lea de la locomotiva), a verificat vizual starea vagonului, a verificat strngerea i slabirea frnelor fr s constate nereguli. Dup verificare trenul a fost pus n micare, mecanicul de locomotiv continund s urmreasc n oglinda retrovizoare vagoanele din compunere. Dup trecerea de P.O. Clina (zon cu linia n pant) observnd scntei la vagoanele din compunere i sesiznd c la trecerea controlerului pe poziia 0 viteza trenului nu crete, fiind avizat i prin staia RER de ctre IDM al hm Zvideni a luat msuri de oprire. La ora 03:00 trenul a fost oprit la linia I direct din hm Zvideni. La verificarea fcut dup oprirea trenului de ctre mecanicul ajutor, mpreun cu impiegatul de micare al hm Zvideni s-a constatat la vagonul cu numrul 31535494306-2 (al 6-lea de la locomotiv), fusul de osie nr. 5 rupt. Nu au fost persoane accidentate i nici pagube la linie, instalaii sau la mterialul rulant cu excepia vagonului cu nr. 31535494306-2. 5

Hm Zvideni este amplasat pe secia de circulaie Piatra Olt Rmnicu Vlcea, aparinnd CNCF CFR SA Sucursala Regional de Cale Ferat Craiova. B.2. Cauza direct Cauza directa a producerii incidentului feroviar este ruperea osiei montate nr. 3836632, de la vagonul nr. 31535494306-2, n zona conjeului dintre fusul de osie i obturator ca urmare a scderii rezistenei la oboseal a materialului, pe fondul dezvoltrii de microfisuri n zonele cu densitate mare a reelelor de sulfur de mangan (MnS). B.3. Cauze subiacente Depirea limitei admise pentru concentraia de sulf (valori determinate de 0,05 - 0,06 % fa de limita maxim admis 0,04 %) care a determinat formarea unor reele discontinue de incluziuni de sulfur de mangan (MnS), cu influen negativ asupra proprietilor de rupere la oboseal ale materialului. Depirea limitei admise pentru concentraia de cupru (valori de de 0,35 0,37 % fa de limita maxim admis 0,3 %) irurile de incluziuni observate putnd constitui amorse de rupere i amorse de coroziune a materialului, cu implicaii defavorabile asupra rezistenei la oboseal.

B.4. Cauze primare : Nerespectarea condiiilor minime impuse privind caracteristicile chimice ale osiilor axe stabilite n documentele de referin n vigoare la data fabricrii (STAS 1947/1990 - Vagoane de cale ferat cu ecartament normal. Osii. Condiii tehnice generale de calitate i fia UIC 811-1/1987- Compozitia chimica, ncercari mecanice, Osii axe). B.5. Recomandri de siguran n conformitate cu prevederile Legii nr. 55/2006, n scopul mbuntirii siguranei feroviare i a prevenirii unor accidente sau incidente similare, Organismul de Investigare Feroviar Romn a formulat o serie de recomandri de siguran: 1. Retragerea din circulaie a tuturor osiilor din arja nr. 311561 produs de SC SMR SA Bal, din care face parte osia cu nr. 3836632 pentru nerespectarea condiiilor stabilite de fia UIC 811-1/87COMPOZITIA CHIMICA, INCERCARI MECANICE, OSII AXE i rebutarea arjei respective. SNTFM CFR Marf SA, ali operatori de transport feroviar, precum i deintori de vagoane echipate cu osii din arja nr. 311561 vor efectua aciuni de verificare i se vor conforma prezentei recomandri. 2. Efectuarea unei aciuni de control, de ctre operatorii de transport feroviar care au organizate compartimente de recepie tehnic, la furnizorii feroviari care elaboreaz materia prim pentru confecionarea elementelor metalice utilizate la piese i subansambluri de la aparatele vehiculelor feroviare, aparate ce concur la sigurana feroviar (aparatul de rulare roi, osii, rulmeni i altele asemenea, aparatul de traciune i legare crlige, bare i altele asemenea, respectiv aparatul de ciocnire tampoane, arcuri), prin care s se identifice cazurile n care nu sunt respectate procedurile proprii de elaborare a materialului. Concluziile acestei aciuni de verificare precum i msurile stabilite vor fi cuprinse ntr-un Raport care se va nainta Autoritii Feroviare Romne AFER cel trziu n luna august 2009. 6

3. Cu ocazia aciunilor de inspecie de stat programate de Autoritatea de Siguran Feroviar Romn se va urmri modul de implementare a sistemului de asigurare al calitii la furnizorii feroviari care elaboreaz materia prim pentru confecionarea elementelor metalice utilizate la piese i subansambluri de la aparatele vehiculelor feroviare, aparate ce concur la sigurana feroviar (aparatul de rulare roi, osii, rulmeni i altele asemenea, aparatul de traciune i legare crlige, bare i altele asemenea, respectiv aparatul de ciocnire tampoane, arcuri). 4. Organismul Notificat Feroviar Romn va evalua condiiile tehnice care au stat la baza acordrii certificatului de omologare tehnic pentru osia montat tip AI produs de SC SMR Bal SA.

C. INCIDENTUL FEROVIAR C.1. Descrierea incidentului La data de 13.03.2008, trenul de marf nr. 41651, aparinnd operatorului de transport feroviar SNTFM CFR Marf SA, compus din 25 vagoane, 78 de osii, 750 tone, 364 m, remorcat de locomotiva diesel electric DA 1241 a fost expediat din staia Piatra Olt la ora 01:32. Revizia tehnic la compunere a trenului de marf nr. 41651 a fost efectuat n staia Piatra Olt de ctre un revizor tehnic vagoane salariat al SNTFM CFR Marf SA. Cu ocazia reviziei tehnice la compunere i a suprvegherii prin defilare la expediere revizorul tehnic vagoane nu a constatat defecte care s pun n pericol sigurana circulaiei. Trenul a circulat pe baza de cale liber pn la staia Drgani, fr alte observaii. Trenul de marf nr. 41651 a avut comand de trecere pe linia 1 direct din staia Drgani, a fost defilat de IDM dispozitor de serviciu, care a observat la al 6-lea vagon de la locomotiv scntei la cel de-al doilea boghiu n sensul de mers. Ca urmare IDM s-a deplasat la biroul de micare i a avizat prin staia RER mecanicul locomotivei pentru oprirea trenului. Mecanicul trenului 41651 la primirea avizrii prin staia RER de la IDM din staia Drgani a luat msuri prentru oprirea trenului i a dispus mecanicului ajutor s verifice vagoanele 5 i 6 din compunere. Dup oprirea trenului n zona cabinei nr. 2 a staiei Drgani mecanicul ajutor s-a deplasat la vagonul nr. 31535494306-2 (al 6-lea de la locomotiva), a verificat vizual starea vagonului, a verificat strngerea i slabirea frnelor la vagonul menionat fr s constate nereguli. Dup verificare trenul a fost pus n micare, la ora 02:54 mecanicul de locomotiv continund s urmreasc n oglinda retrovizoare vagoanele din compunere. Trenul a parcurs o distan de aproximativ 285 m, dup care mecanicul de locomotiv observnd scntei la vagoanele din compunere i sesiznd c viteza trenului n loc s creasc aa cum era normal (avnd n vedere c se afla n pant i controlerul se afla pe poziia 0), scdea a luat msuri de oprire. La ora 03:01 trenul a fost oprit la linia I direct din hm Zvideni. Mecanicul ajutor, mpreun cu IDM al hm Zvideni au verificat vagoanele din compunere i la al 6-lea vagon, cu numrul 31535494306-2, au constatat c fusul de osie nr. 5 este rupt iar cutia de osie corespunztoare aceluiai fus se sprijinea pe piesa T. Hm Zvideni este dotat cu instalaii de asigurare cu ncuietori cu chei i bloc tip SBW.

C.2. Cadrul legal de desfurare al investigarii i motivele care au stat la baza emterii deciziei de investigare a incidentului feroviar de ctre OIFR n conformitate cu prevederile art. 19 din Legea nr. 55/2006 a fost nfiinat Organismul de Investigare Feroviar Romn, organism permanent, independent n cadrul Autoritii Feroviare Romne AFER, care desfoar o investigare a accidentelor grave n sistemul feroviar, obiectivul acestuia fiind mbuntirea siguranei feroviare i prevenirea accidentelor. Organismul de Investigare Feroviar Romn, poate investiga, n plus fa de accidentele grave, acele accidente i incidente care n condiii uor diferite ar fi putut duce la accidente grave, inclusiv defeciuni tehnice ale subsistemelor structurale sau ale constituenilor de interoperabilitate ai sistemelor feroviare de mare vitez sau convenionale europene. Incidentul feroviar produs la data de 13.03.2008, ora 03:00 pe raza de activitate a Sucursalei Regionale de Ci Ferate Craiova n hm Zvideni prin ruperea fusului de osie de la roata 5, de la vagonul nr 315354943062 (al 6-lea de la locomotiv), ncrcat cu oxid de fier, aflat n compunerea trenului de marf 41651 aparinnd SNTFM CFR Marf SA face parte dintr-o serie de evenimente similare produse n circulaia trenurilor de marf cu relevan pentru ntregul sistem feroviar deoarece n perioada 2004 2005 s-au produs un nr. de 5 astfel de evenimente feroviare dup cum urmeaz: evenimentul feroviar produs la data de 15.07.2004, pe raza de activitate a Sucursalei Regionale de Ci Ferate Bucureti, ntre staiile Videle - Zvestreni datorat ruperii fusului de osie n zona de racordare dintre obturator i zona de calare, de la osia montat nr. 3835171, tip AII, de la vagonul 31537965905-7; accidentul feroviar produs la data de 30.07.2004, pe raza de activitate a Sucursalei Regionale de Ci Ferate Iai, n staia Cmpulung Moldovenesc datorat ruperii fusului de osie n zona de racordare dintre obturator i zona de calare, de la osia montat nr. 3835112, tip AII, de la vagonul 31537965898-4; evenimentul feroviar produs la data de 31.07.2004, pe raza de activitate a Sucursalei Regionale de Ci Ferate Craiova, ntre staiile Zltrei Piatra Olt datorat ruperii fusului de osie n zona de racordare dintre fus i obturator, de la osia montat nr. 3835154, tip AII, de la vagonul 31537965885-1; accidentul feroviar produs la data de 15.08.2004, pe raza de activitate a Sucursalei Regionale de Ci Ferate Galai, n staia Gugeti datorat ruperii fusului de osie n zona de racordare dintre fus i obturator, de la osia montat nr. 3835162, tip AII, de la vagonul 31537965883-6; evenimentul feroviar produs la data de 20.01.2005, pe raza de activitate a Sucursalei Regionale de Ci Ferate Constana, n staia Basarabi datorat ruperii fusului de osie n zona de racordare dintre fus i obturator, de la osia montat nr. 3834230, tip AII, de la vagonul 31535494033-2. n temeiul articolului 19 alin (2) din Legea nr 55/2006 privind sigurana feroviar Organismul de Investigare Feroviar Romn a decis ntreprinderea unei investigaii pentru incidentul feroviar produs la data de 13.03.2008, ora 03:00 pe raza de activitate a Sucursalei Regionale de Ci Ferate Craiova n hm Zvideni prin ruperea fusului de osie de la roata 5, de la osia 3, de la vagonul nr 315354943062 al 6lea de la locomotiv, ncrcat cu oxid de fier, aflat n compunerea trenului de marf nr. 41651 aparinnd SNTFM CFR Marf SA. C.3. Circumstanele evenimentului Personalul implicat n producerea i desfurarea evenimentului revizorul tehnic de vagoane care a efectuat revizia tehnic la compunere a trenului de marf 41651 este angajat al SNTFM CFR Marf SA, Sucursala de Marf Craiova Revizia de Vagoane Piatra Olt; mecanicul de locomotiv i mecanicul ajutor care au asigurat conducerea trenului de marf nr. 41651 de la formare n staia Piatra Olt pn n hm Zvideni sunt angajai ai SNTFM CFR Marf SA, Sucursala de Marf Craiova; IDM staia Drgani i IDM staia Zvideni sunt angajai ai CNCF CFR SA, Sucursala Regional de Ci Ferate Craiova. 9

Infrastructura feroviar implicat, respectiv secia de circulaie Piatra Olt Rmnicu Vlcea, este linie simpl neelectrificat n gestiunea CNCF CFR SA, Sucursala Regional de Ci Ferate Craiova. Trenul de marf nr. 41651 aparinnd SNTFM CFR Marf SA compus din 25 vagoane, 78 osii, 750 tone, cu o lungime de 364m, tonajul frnat real 617 tone cu plus 242 tone peste necesar s-a format n staia Piatra Olt. Vagonul nr. 31535494306-2, este vagon de marf descoperit autodescrctor tip Eacs, destinat transportului de mrfuri n vrac i mrfuri obinuite fiind echipat cu boghiuri Y25Cs i frn automat tip KE-GP. Capacitatea de ncrcare a vagonului este de 58 tone, sarcina pe osie fiind de 20 tone. Vagonul este proprietatea SNTFM CFR Marf SA. Ultima reparaie a vagonului - tip RK (reparaie capital) - s-a efectuat n luna iulie 2004 de SC MEVA SA Drobeta Turnu-Severin, care a echipat vagonul cu osii montate noi de la SC SMR SA Bal. n luna august 2007 vagonul a efectuat revizia rulrii (RR) i revizia intermediar a frnei (RIF) la SC CFR IRV Constana SA Secia IRV Petroani. La vagon s-a mai intervenit pentru efectuarea de reparaii tip RC reparaii curente (n 12.10.2006 la Secia IRV Sibiu i 06.08.2007 la Secia IRV Petroani ambele aparinnd de acelai agent economic). La verificrile fcute la vagon n data de 14.03.2208 s-a constatat c la cutia de osie din captul cu fusul de osie rupt (fusul de osie nr.5) unsoarea era n cantitate suficient, cu aspect normal indicnd o funcionare corect a rulmenilor, fr urme de nclzire anormal. Osia cu nr. de nmatriculare n parcul CFR 3836632 cu numrul de ordine 14, face parte din arja 311561 produs de SC SMR SA Bal, osie tip AI. Ruperea osiei s-a produs ntr-o zon situat la 217219 mm fa de captul osiei, n plan perpendicular pe axa longitudinal a acesteia, pe racordarea dintre poriunea de montaj a rulmentului WJ i obturator.

Pentru nlturarea urmrilor incidentului feroviar a fost utilizat trenul cu vinciuri hidraulice i macaraua de 20 tf din Depoul de locomotive Craiova. C.4. Urmrile incidentului C.4.1. Victime i accidentai Nu au fost. 10

C.4.2. Pagube materiale: - la materialul rulant,

- osia rupt a fost nlocuit cu cea furnizat de SC SMR SA Bal, osia fiind n termen de garanie; - la linii i instalaii - nu au fost; - la mediu - nu au fost; - costul mijloacelor de intervenie conform devizului nr. 34/18.03.2008 al SC Intervenii Feroviare SA = 8345,13 lei.

C.4.3. ntreruperi de circulaie Circulaia nu a fost ntrerupt ca urmare a producerii incidentului. La data de 13.03.2008 au fost ntrziate trenurile: nr. 820 cu 3 minute, nr. 1828 cu 3 minute i nr. 93321 cu 23 minute. C.5. Circumstane externe n data de 13.03.2008, n intervalul de timp 01:00 - 04:00 vizibilitatea a fost foarte bun, vnt slab, temperatura a fost de aproximativ 100 C, cer senin.

11

D. NREGISTRAREA INVESTIGAIILOR D.1. Rezumatul mrturiilor personalului feroviar implicat Revizorul tehnic de vagoane [RTV], care a efectuat revizia tehnic la compunere a trenului de marf nr. 41651 de serviciu n data de 12/13.03.2008 n Revizia de Vagoane Piatra Olt a declarat urmtoarele: - la trenul de marf nr. 41651 a efectuat revizia tehnic la compunere, ocazie cu care s-a executat i proba complet de frn; - la vagonul nr. 31535494306-2 nu s-au constatat defecte i nu s-a intervenit; - cu ocazia supravegherii prin defilare la expediere nu s-au constatat defecte la vagoanele din compunere. Cu ocazia deplasrii n Hm Zvideni, dup producerea evenimentului RTV a constatat c: - fusul de osie nr. 5 nu prezenta indicii de supranclzire; - cutia de osie de la fusul rupt rmsese fixat n piesa limitatoare T. Mecanicul locomotivei DA 1241 aflat n remorcarea trenului nr. 41651 a declarat urmtoarele: - la trecerea prin staia Drgani IDM al staiei l-a avizat c la vagoanele 5 sau 6 din compunere ies scntei; - a luat msuri de frnare i oprire a trenului i a cerut mecanicului ajutor s verifice cele 2 vagoane din compunere; - dup ce mecanicul ajutor a fcut verificarea vagoanelor a pus trenul n micare i a continuat mersul pn la hm Zvideni, urmrind comportarea vagoanelor din compunere; - la coborre dinspre PO Clina la intrare n hm Zvideni a observat scntei n oglinda retrovizoare i a sesizat c viteza trenului scdea dei controlerul era pe poziia 0 i trenul se afla n coborre cu frna automat slbit; - a oprit n hm Zvideni pentru verificarea trenului; - a cerut mecanicului ajutor s verifice vagonele din compunere i acesta i-a raportat c la vagonul nr. 31535494306-2 are fus de osie rupt. Mecanicul ajutor al locomotivei DA 1241 aflat n remorcarea trenului nr. 41651 a declarat urmtoarele: - la trecerea prin staia Drgani IDM al staiei a avizat c la vagoanele 5 sau 6 din compunere se observ scntei; - a fcut verificarea celui de-al 6-lea vagon din compunere n staia Drgani n prezena acarului de la cabina nr. 2 din staie, efectund la acest vagon i o prob de frn; - a comunicat mecanicului de locomotiv c trenul este n regul i dup punerea n micare a trenului a urmrit comportarea acestuia; - la coborre dinspre PO Clina spre hm Zvideni pe partea dreapt n sensul de mers a observat scntei la vagoanele din compunere; - la verificarea aceluiai vagon a depistat fusul de osie rupt. Impiegatul de micare dispozitor de serviciu la data producerii evenimentului n staia CFR Drgani a declarat urmtoarele: - a supravegheat prin defilare trenul 41651 care a avut comand de trecere pe linia 1; - a observat la vagonul nr. 31535494306-2, al 6-lea de la siguran scntei la ultimul boghiu; - s-a deplasat n biroul de micare; - a luat legtura prin staia RER cu mecanicul trenului nr. 41651, n vederea opririi trenului i a verificrii vagonului anterior menionat; - a primit confirmarea c trenul a fost oprit la ieirea din staia Drgani n zona cabinei de micare nr. 2; 12

- acarul de la cabina nr. 2 din staia Drgani i-a transmis c mecanicul ajutor s-a deplasat la vagonul n cauz, l-a verificat i apoi trenul i-a continuat mersul; - de asemenea, acarul de la cabina 2 i-a transmis prin staia RER faptul c dup ce trenul a fost pus n micare i i-a sporit viteza a observat din nou scntei la vagoanele din compunere, la distan mare fa de locul unde se afla (zona cabinei de micare nr. 2 a staiei Drgani); - a ncercat din nou s ia legtura prin staia RER cu mecanicul trenului fr s reueasc, astfel c a avizat IDM al hm Zvideni pentru oprirea trenului i verificare. Impiegatul de micare de serviciu la data producerii evenimentului n hm Zvideni a declarat urmtoarele: - a fost avizat de IDM din staia CFR Drgani c la trenul nr. 41651, la al 6-lea vagon de la siguran sar scntei pe partea dreapt a sensului de mers; - a solicitat prin staia RER mecanicului trenului nr. 41651 s opreasc i s-a deplasat mpreun cu mecanicul ajutor la vagonul nr. 31535494306-2, unde a constatat la a 3-a osie, pe partea dreapt a sensului de mers fusul de osie rupt. Acarul de serviciu la data producerii evenimentului la cabina nr. 2 a staiei Drgani a declarat urmtoarele: - trenul nr. 41651 cu comand de trecere a oprit n zona cabinei nr. 2; - mecanicul ajutor a verificat starea vagonului i apoi s-a deplasat la locomotiv, dup care trenul a fost pus n micare; - dup punerea trenului n micare, la distan mare a observat scntei la vagoanele din compunere i a raportat acest lucru IDM din staia Drgani; IDM din staia Arceti i cel din hm micare Zltrei, acarul din Hm Zltrei i pzitoarea de barier care deservea postul de la trecerea la nivel de la km 236+158 (premergtoare staiei Drgani) nu au observat nimic deosebit la defilarea trenului. D.2. Sistemul de management al siguranei Activitatea de revizie tehnic a trenurilor n cadrul SNTFM CFR Marf SA, se desfoar n baza Instruciunilor privind revizia tehnic i ntreinerea vagoanelor n exploatare Nr. 250 aprobate prin Ordinul Ministrului Transporturilor Construciilor i Turismului nr. 1817 din 26.10.2005. Controlul activitilor proprii privind sigurana feroviar se desfura la data producerii accidentului feroviar la operatorul de transport feroviar n baza Dispoziiei nr. 5 din 13 februarie 2007 a Directorului General al SNTFM CFR Marf SA. n cadrul procesului de investigare nu s-au constatat deficiene n sistemul de management al siguranei feroviare implementat la SNTFM CFR Marf SA, care s aib legtur de cauzalitate cu incidentul feroviar. D.3. Norme i reglementri Verificarea fusurilor de osie la productor pentru depistarea fisurilor s-a fcut prin dou procedee nedistructive, respectiv: - controlul ultrasonic al osiilor montate n baza Instruciunilor pentru controlul ultrasonic al osiilor, roilor monobloc i bandajelor noi elaborat de REFER RA n anul 1993; - controlul cu pulberi magnetice conform normelor interne ale SMR Bal. 13

Verificarea fusurilor de osie la acest tip de vagon n cadrul lucrrilor de mentenan (RP i RR) se face printr-un singur procedeu nedistructiv, respectiv controlul ultrasonic, care s-a efectuat pn la data de 15 aprilie 2008 conform Instruciunilor pentru controlul ultrasonic n serviciu al osiilor montate de vagoane elaborat de REFER RA n anul 1993. D.4. Funcionarea materialului rulant i a instalaiilor tehnice Starea infrastructurii, sistemului de semnalizare i comunicaii: - n hm Zvideni la momentul producerii incidentului feroviar situaia liniilor era urmtoarea - linii libere: 5; - linii ocupate: I, 2, 3 i 4; - nu erau linii nchise; - starea semnalelor: bun, cu respectarea condiiile de vizibilitate impuse de reglementrile n vigoare; - starea macazurilor: bun; - starea aparatelor de centralizare: bun; - starea aparatelor de telecomunicaii: bun; - starea liniei la locul i n apropierea locului evenimentului: n aliniament. Vagonul nr. 31535494306-2 este vagon de marf descoperit autodescrctor tip Eacs, destinat transportului de mrfuri n vrac i mrfuri obinuite fiind echipat cu boghiuri Y25Cs i frn automat tip KE-GP. Capacitatea de ncrcare a vagonului este de 58 tone, sarcina pe osie fiind de 20 tone. Vagonul este proprietatea SNTFM CFR Marf SA. Ultima reparaie a vagonului - tip RK (reparaie capital) - s-a efectuat n luna iulie 2004 de SC MEVA SA Drobeta Turnu-Severin. Conform inscripiilor de pe vagon la cutia de osie care se afla montat pe fusul rupt s-a mai intervenit dup reparaia capital n luna august 2007, cnd s-a efectuat RR (revizia rulrii) la CFR IRV Constana Secia Petroani. Cu ocazia verificrii vagonului dup producerea incidentului s-au constatat urmtoarele: - cutia de osie nu mai prezenta sigiliile fabricantului i nici alte sigilii; - au fost gsite placutele de identificare aferente suruburilor de pe capacul cutiei de osie pe care este poansonat fabricantul i numrul de parc al osiei; - cutia prezenta o deformare i aspect de material topit urmare a frecrii rezultate n urma ruperii; - la desfacerea cutiei s-a constatat c exista unsoare n cantitate suficient, cu aspect normal indicnd o funcionare corect a rulmenilor, fr urme de nclzire anormal; - la verificarea rulmenilor n cutie s-a constatat c acetia se roteau uor. Osia cu numrul de nmatriculare n parcul CFR 3836632 are numrul de ordine 14, face parte din arja 311561, arj compus dintr-un nr de 52 osii axe. Din aceast arj osia ax cu nr. 16, a fost utilizat pentru probe i verificri distructive n SC SMR SA Bal. Desenul de execuie al osiei montate a fost A 920 M/1. Osia cu nr. 3836632/16.07.2004 a fost livrat de SC SMR SA Bal cu urmtoarele documente: - certificat de garanie nr. 268/16.07.2004 pentru 18 buci aparate de rulare cu sarcina de 20 t/ osie; - fia de msurtori osie ax / 15.07.2004 pentru osie CFR, 20 t, desen A 920 M/1; - fia de msurtori osie montat 920 mm, CFR, cod SC-PI-01E/CFR, desen nr. A 920 M/0 pentru vagoane de marf cu sarcina maxim de 20 t/osie /15.07.2004; - buletin de control ultrasonic, raport nr. 15/09.07.2004; - certificat de calitate pentru osii ax la controlul cu pulberi magnetice nr. 15/ 09.07.2004. 14

n exploatare ultimul control ultrasonic al osiei s-a efectuat la Secia IRV Petroani cu ocazia efecturii reviziei rulrii la vagonul nr. 315354943062. La verificrile efectuate osia a corespuns, aa cum rezult din fia de msurtori a aparatului de rulare completat la data de 06.08.2008. Ruperea osiei s-a produs ntr-o zon situat la 217-219 mm fa de captul osiei, n plan perpendicular pe axa longitudinal a acesteia, pe racordarea dintre poriunea de montaj a rulmentului WJ i zona inelului obturator.

Pentru determinarea cauzelor care au condus la ruperea fusului de osie Organismul de Investigare Feroviar Romn a solicitat efectuarea unui Raport de ncercri n cadrul Seviciului Laboratoare al Autoritii Feroviare Romne AFER. ntruct dotarea tehnic a Serviciului Laboratoare nu a permis realizarea unor ncercri din care s reias clar elementele care au dus la nrutirea proprietilor mecanice ale osiei (respectiv scderea rezistenei la oboseal) raportul a fost extins ulterior prin realizarea de ctre Universitatea POLITEHNICA din Bucureti - Centrul de Cercetri i Expertizri ECO METALURGICE ECOMET a unui Raport Tehnic. n Raportul de ncercri realizat de Serviciul Laboratoare la solicitarea Organismului de Investigare Feroviar Romn s-au evideniat urmtoarele aspecte: - suprafaa de rupere prezint o zon de rupere progresiv (rupere la oboseal) de circa 60% i o zon de rupere brusc (cu smulgeri de material) de aproximativ 40%; - n zona de rupere exist o zon cu material depus circular de culoare argintie, de form neregulat cu limea ntre 26 mm i o band alturat de culoare gri-nchis de influen termic, cu limea de 8-10 mm; - n zona de rupere exist amorse marginale; - la verificrile prin control ultrasonic pe suprafaa fusului nu s-au evideniat defecte; - la controlul cu lichide penetrante s-a evideniat existena unei zone supranlate pe circumferina fusului la nceputul degajrii de detensionare (conjeului) att pe fusul de osie rupt ct i pe cellalt capt al osiei (fusul nerupt); - dup splarea cu solvent urmat de un atac cu o soluie Nital 5% la examinarea vizual s-a constatat existena unor zone nnegrite n zona conjeului; 15

- la controlul cu cureni turbionari s-a constatat c exist o diferen de conductibilitate electric pe suprafaa fusului ntre zona conjeului i restul suprafeelor; - s-a pus n eviden o diferen de duritate pe direcie radial pe o felie transversal a osiei ntre zonele influenate termic i materialul din mijlocul seciunii. n imediata vecintate a rupturii a fost prelevat o felie transversal din osie pe care s-au fcut analize metalografice macro i microscopice cu urmtorele concluzii: - nu sunt segregaii de sulf, care s fi favorizat ruptura i nici defecte macro de tip fulgi, suprapuneri de material, segregaii, macroincluziuni; - pe conturul seciunii exist o zon influenat termic, fr ntreruperi, de culoare nchis, pe o lime de circa 4 mm; - la suprafaa cilindric exterioar, pe conturul seciunii s-a constatat la scar microscopic constitueni perlito-feritici cu aspect columnar, structur specific unui material topit. La limita dintre aceast zon cu structur specific de material topit i zona n care s-a evideniat structura specific materialului de baz al osiei s-a depistat o microfisur de contracie la solidificare de circa 1,22 mm lungime. Tot pe suprafaa cilindric exterioar, n zona influenat termic, pe fondul unei structuri feritice, s-a pus n eviden prezena unor iruri de incluziuni nemetalice. Zona din materialul osiei prezint structur cu gruni perlito-feritici fin recristalizai, structur tipic unei recristalizri complete datorat unei aciuni de natur termic. Rezultatele probelor i examinrilor cuprinse n Raportul Tehnic efectuat la Universitatea POLITEHNICA din Bucureti - Centrul de Cercetri i Expertizri ECO METALURGICE ECOMET au fost urmtoarele: referitor la probele din zona de rupere: - la o aspectare macrovizual a suprafeei de rupere se constat c aceasta este caracteristic unui proces de rupere la oboseal cu amorse multiple; - aspectul suprafeei sugereaz iniierea iniierea procesului de rupere n dou zone i deci existena a cel puin dou amorse; - se observ propagarea radial a ruperii (sub form de lentil caracteristic ruperii la oboseal); - deteriorarea suprafeei de rupere care a avut loc n timpul incidentului feroviar nu permite evidenierea clar a amorselor de rupere; - din imaginile evideniate cu microscopul electronic cu baleiaj se observ existena fronturilor de propagare a ruperii (caracteristic ruperii la oboseal); - existena n zona marginal a discului debitat din zona de rupere a unor aspecte microstructurale caracteristice unei regiuni de material topit local, n care se observ pori i microincluziuni. referitor la proba debitat din imediata apropiere a zonei de rupere: - s-a remarcat pe fondul microstructurii ferito-perlitice, existena incluziunilor de MnS distribuite n reele, reele care ajung i la suprafaa fusului de osie; - astfel de incluziuni marginale pot constitui amorse de rupere a fusului, irurile de incluziuni ce emerg n suprafa constituind regiuni prefereniale de propagare i dezvoltare a microfisurilor; - prin microanaliza de raze X dispersiv n energie (EDAX) s-a evideniat distribuia elementelor Mn, S i Fe i favorizarea dezvoltrii microfisurilor de ctre irurile i reelele de incluziuni de MnS.

Rezultatele analizei microcompoziiei chimice prin spectrometrie de emisie optic realizate pe spectrometrul GNR metal LAB 75-80J a scos n eviden depirea concentraiei de sulf i cupru la probele debitate att din zona de rupere ct i la cele din zona adiacent. 16

Concluziile au fost urmtorele: ruperea este o rupere la oboseal; factorii care au influenat ruperea sunt urmtorii: - existena n seciune transversal pe fus a reelelor discontinue de incluziuni MnS, ceea ce avut influen asupra proprietilor mecanice a materialului; - existena irurilor de incluziuni (observate n seciune transversal pe fus) ce emerg spre margine, ar fi putut constitui amorse de rupere i amorse de coroziune ale materialului; - sulful i cuprul sunt n concentraii mai mari dect limitele maxime admise cea ce are urmtoarele implicaii: i. excedentul de sulf atrage mai mult mangan (formndu-se incluziuni MnS) din ferita existent n material i astfel srcirea feritei n mangan influeneaz negativ proprietile de rupere la oboseal ale materialului; ii. prezena cuprului peste limita superioar admis este un factor defavorizant astfel, forjarea la temperaturi mai nalte de 1050C poate duce la formarea fisurilor superficiale, datorit topirii constituentului bogat n Cu care se gsete sub stratul de arsur ca rezultat al oxidrii oelului i formrii arsurii, stratul de oel imediat de sub stratul de arsur mbogindu-se n Cu.

D.5. Documentaia privind sistemul de operare Msuri luate de personal pentru controlarea traficului i semnalizare, schimbul de mesaje verbale n legtur cu evenimentul: La trecerea prin staia Drgani, pe linia I direct, a trenului de marf nr. 41651 impiegatul de micare dispozitor de serviciu a observat la supravegherea prin defilare c la al 6-lea vagon ies scntei la prima roat n sensul de mers i a avizat prin staia RER mecanicul, pentru oprirea trenului. Dup verificarea vagonului i punerea n micare a trenului IDM din hm Zvideni a ncercat din nou s ia legtura prin staia RER cu mecanicul trenului fr s reueasc, astfel c a avizat IDM al haltei de micare Zvideni pentru oprirea trenului i verificare. IDM al hm Zvideni a avizat prin staa RER mecanicul trenului nr. 41651 pentru oprire. D.6. Interfaa om main organizaie Programul de lucru aplicat la personalul implicat a fost de 8 ore pentru mecanicul de locomotiv, iar pentru personalul de micare i vagoane respectiv impiegaii de micare i revizorul tehnic de vagoane, programul de lucru a fost n tur de 12h. Circumstanele medicale i personale: - personalul de traciune, vagoane i micare de serviciu a fost apt medical i psihologic pentru funcia pe care o efectuau; - personalul a fost verificat cu fiola alcooltest i s-a constatat c nu era sub influena buturilor alcoolice. D.7. Evenimente anterioare cu caracter similar

17

Incidentul feroviar face parte dintr-o serie de evenimente similare produse n circulaia trenurilor de marf cu relevan pentru ntregul sistem n perioada 2004 2005 respectiv 5 incidente feroviare dup cum urmeaz: - evenimentul feroviar produs la data de 15.07.2004, pe raza de activitate a Sucursalei Regionale de Ci Ferate Bucureti, ntre staiile Videle - Zvestreni datorat ruperii fusului de osie n zona de racordare dintre obturator i zona de calare, de la osia montat nr. 3835171, tip AII, de la vagonul 31537965905-7; - accidentul feroviar produs la data de 30.07.2004, pe raza de activitate a Sucursalei Regionale de Ci Ferate Iai, n staia Cmpulung Moldovenesc datorat ruperii fusului de osie n zona de racordare dintre obturator i zona de calare, de la osia montat nr. 3835112, tip AII, de la vagonul 31537965898-4; - evenimentul feroviar produs la data de 31.07.2004, pe raza de activitate a Sucursalei Regionale de Ci Ferate Craiova, ntre staiile Zltrei Piatra Olt datorat ruperii fusului de osie n zona de racordare dintre fus i obturator, de la osia montat nr. 3835154, tip AII, de la vagonul 31537965885-1; - accidentul feroviar produs la data de 15.08.2004, pe raza de activitate a Sucursalei Regionale de Ci Ferate Galai, n staia Gugeti datorat ruperii fusului de osie n zona de racordare dintre fus i obturator, de la osia montat nr. 3835162, tip AII, de la vagonul 31537965883-6; - evenimentul feroviar produs la data de 20.01.2005, pe raza de activitate a Sucursalei Regionale de Ci Ferate Constana, n staia Basarabi datorat ruperii fusului de osie n zona de racordare dintre fus i obturator, de la osia montat nr. 3834230, tip AII, de la vagonul 31535494033-2.

18

E. ANALIZ I CONCLUZII E. 1. Din analiza Raportului de ncercri realizat n cadrul Seviciului Laboratoare al Autoritii Feroviare Romne AFER nu s-a putut trage o concluzie clar referitoare la cauza ruperii osiei astfel: - dei s-a pus n eviden existena n zona de rupere a unei zone cu material depus circular de culoare argintie, de form neregulat cu limea ntre 26 mm i o band alturat de culoare gri-nchis de influen termic, cu limea de 8-10 mm combinate cu existena unei diferene de conductibilitate electric pe suprafaa fusului ntre zona conjeului i restul suprafeelor la controlul cu cureni turbionari i o diferen de duritate pe direcie radial pe o felie transversal a osiei ntre zonele influenate termic i materialul din mijlocul seciunii nu se poate stabili cu exactitate dac infuena termic s-a produs n timpul procesului de fabricare al osiei ax sau dac aceast infuen a aprut ca urmare a frecrii produse n momentul ruperii fusului de osie; - ntruct suprafaa de rupere prezint o zon de rupere progresiv (rupere la oboseal) de circa 60% i o zon de rupere brusc (cu smulgeri de material) de aproximativ 40%, dei conform aceluiai raport nu sunt segregaii de sulf, care s fi favorizat ruptura i nici defecte macro de tip fulgi, suprapuneri de material, segregaii sau macroincluziuni. Avnd n vedere cele prezentate mai sus comisia de investigare a decis extinderea testelor la un laborator mai performant, ocazie cu care urmau s fie efectuate i analize privind compoziia chimic a materialui. n raport cu criteriile de performan a fost ales Centrul de Cercetri i Expertizri Eco Metalurgice ECOMET din cadrul Universitii POLITEHNICA din Bucureti. E.2. Extinderea investigaiilor asupra suprafeei de rupere i a zonei adiacente suprafeei de rupere la Centrul de Cercetri i Expertizri Eco Metalurgice ECOMET din cadrul Universitii POLITEHNICA din Bucureti a condus la stabilirea cauzelor ruperii astfel: ruperea este o rupere la oboseal; factorii care au influenat ruperea sunt urmtorii: - existena n seciune transversal pe fus a reelelor discontinue de incluziuni MnS, ceea ce avut influen asupra proprietilor mecanice a materialului; - existena irurilor de incluziuni (observate n seciune transversal pe fus) ce emerg spre margine, ar fi putut constitui amorse de rupere i amorse de coroziune ale materialului; - sulful i cuprul sunt n concentraii mai mari dect limitele maxime admise cea ce are urmtoarele implicaii: i. excedentul de sulf atrage mai mult mangan (formndu-se incluziuni MnS) din ferita existent n material i astfel srcirea feritei n mangan influeneaz negativ prprietile de rupere la oboseal ale materialului; ii. prezena cuprului peste limita superioar admis este un factor defavorizant astfel, forjarea la temperaturi mai nalte de 1050C poate duce la formarea fisurilor superficiale, datorit topirii constituentului bogat n Cu care se gsete sub stratul de arsur ca rezultat al oxidrii oelului i formrii arsurii, stratul de oel imediat de sub stratul de arsur mbogindu-se n Cu. E.3. Cauza direct Cauza directa a producerii incidentului feroviar este ruperea osiei montate nr. 3836632, de la vagonul nr. 31535494306-2, n zona conjeului dintre fusul de osie i obturator ca urmare a scderii rezistenei la oboseal a materialului, pe fondul dezvoltrii de microfisuri n zonele cu densitate mare a reelelor de sulfur de mangan (MnS).

19

E.4. Cauze subiacente Depirea limitei admise pentru concentraia de sulf (valori determinate de 0,05 - 0,06 % fa de limita maxim admis 0,04 %) care a determinat formarea unor reele discontinue de incluziuni de sulfur de mangan (MnS), cu influen negativ asupra proprietilor de rupere la oboseal ale materialului. Depirea limitei admise pentru concentraia de cupru (valori de de 0,35 0,37 % fa de limita maxim admis 0,3 %) irurile de incluziuni observate putnd constitui amorse de rupere i amorse de coroziune a materialului, cu implicaii defavorabile asupra rezistenei la oboseal.

E.5. Cauze primare : Nerespectarea condiiilor minime impuse privind caracteristicile chimice ale osiilor axe stabilite n documentele de referin n vigoare la data fabricrii (STAS 1947/1990 - Vagoane de cale ferat cu ecartament normal. Osii. Condiii tehnice generale de calitate i fia UIC 811-1/1987 - Compozitia chimica, ncercari mecanice, Osii axe).

20

F. Recomandri de siguran n conformitate cu prevederile Legii nr. 55/2006, n scopul mbuntirii siguranei feroviare i a prevenirii unor accidente sau incidente similare, Organismul de Investigare Feroviar Romn a formulat urmtoarele recomandri de siguran: 1. Retragerea din circulaie a tuturor osiilor din arja nr. 311561 produs de SC SMR SA Bal, din care face parte osia cu nr. 3836632 pentru nerespectarea condiiilor stabilite de fia UIC 811-1/87Compozitia Chimica, Incercari Mecanice, Osii Axe i rebutarea arjei respective. SNTFM CFR Marf SA, ali operatori de transport feroviar, precum i deintori de vagoane echipate cu osii din arja nr. 311561 vor efectua aciuni de verificare i se vor conforma prezentei recomandri. 2. Efectuarea unei aciuni de control, de ctre operatorii de transport feroviar care au organizate compartimente de recepie tehnic, la furnizorii feroviari care elaboreaz materia prim pentru confecionarea elementelor metalice utilizate la piese i subansambluri de la aparatele vehiculelor feroviare, aparate ce concur la sigurana feroviar (aparatul de rulare roi, osii, rulmeni i altele asemenea, aparatul de traciune i legare crlige, bare i altele asemenea, respectiv aparatul de ciocnire tampoane, arcuri), prin care s se identifice cazurile n care nu sunt respectate procedurile proprii de elaborare a materialului. Concluziile acestei aciuni de verificare precum i msurile stabilite vor fi cuprinse ntr-un Raport care se va nainta Autoritii Feroviare Romne AFER cel trziu n luna august 2009. 3. Cu ocazia aciunilor de inspecie de stat programate de Autoritatea de Siguran Feroviar Romn se va urmri modul de implementare a sistemului de asigurare al calitii la furnizorii feroviari care elaboreaz materia prim pentru confecionarea elementelor metalice utilizate la piese i subansambluri de la aparatele vehiculelor feroviare, aparate ce concur la sigurana feroviar (aparatul de rulare roi, osii, rulmeni i altele asemenea, aparatul de traciune i legare crlige, bare i altele asemenea, respectiv aparatul de ciocnire tampoane, arcuri). 4. Organismul Notificat Feroviar Romn va evalua condiiile tehnice care au stat la baza acordrii certificatului de omologare tehnic pentru osia montat tip AI produs de SC SMR Bal SA. * * * Prezentul Raport de Investigare se va transmite SC SMR Bal SA, operatorilor de transport feroviar i Autoritii de Siguran Feroviar Romn. n conformitate cu prevederile Legii nr. 55/2006 privind sigurana feroviar, Autoritatea de Siguran Feroviar Romn va urmri modul de implementare a acestor recomandri.

Membrii comisiei de investigare: Olaru Mihai Ciobanu Eugeniu Zamfirache Marian Nicolescu Mircea - investigator principal - investigator - investigator - investigator __________________________ __________________________ __________________________ __________________________

21