MINISTERUL SNTII I PROTECIEI SOCIALE AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU Cu titlu de manuscris CZU:

616.24-002.5-07+614.25

Nikolenko Ion

TUBERCULOZA PULMONAR N PRACTICA INTERNISTULUI: ERORI DE DIAGNOSTIC

14.00.26 ftiziopneumologie Tez de doctor n medicin

Conductor tiinific:

Matcovschi Serghei dr. hab. med., confereniar universitar Aurelia Ustian dr. med., confereniar universitar Nikolenko Ion

Consultant tiinific:

Autor:

Chiinu 2007

CUPRINS
Lista abrevierilor ............................................................................................................................... 3 Introducere......................................................................................................................................... 4 Capitolul 1. Tuberculoza n practica internistului: starea actual a problemei (Revista literaturii)... 7 1.1. Problema tuberculozei n plan global i n Republica Moldova............................................... 7 1.2. Internarea pacienilor cu tuberculoz n spitalele i seciile nespecializate n ftiziologie i consecinele ei.................................................................................................................................. 9 1.3. Cauzele erorilor de diagnostic a tuberculozei......................................................................... 13 1.3.1. Cauzele subiective ale erorilor de diagnostic a tuberculozei........................................... 13 1.3.2. Cauzele obiective ale erorilor de diagnostic a tuberculozei ............................................ 15 Capitolul 2. Material i metode ........................................................................................................ 19 Capitolul 3. Caracteristica contingentului de bolnavi cu TB pulmonar internai n spitalele de profil larg, ponderea lor i formele maladiei la ei ............................................................................. 23 Capitolul 4. Particularitile clinice, paraclinice i de evoluie ale tuberculozei pulmonare la pacienii internai n spitalele de profil general ................................................................................. 40 4.1. Particularitile clinice, paraclinice i de evoluie ale tuberculozei pulmonare i pneumoniei comunitare ..................................................................................................................................... 40 4.2. Particularitile clinice, paraclinice i de evoluie ale tuberculozei pulmonare depistate n spitale de profil larg i n instituii medicale specializate n ftiziologie ........................................ 51 Capitolul 5. Particularitile clinice, paraclinice i de evoluie ale tuberculozei pulmonare la pacienii decedai n spitalele de profil general ................................................................................. 60 Capitolul 6. Sinteza rezultatelor obinute ......................................................................................... 69 Concluzii ........................................................................................................................................... 77 Recomandri practice ..................................................................................................................... 79 Bibliografie....................................................................................................................................... 80 Rezumat.......................................................................................................................................... 106 Summary ........................................................................................................................................ 107 ............................................................................................................................................ 108 Cuvintele-cheie ale tezei ................................................................................................................ 109

LISTA ABREVIERILOR
BAAR Bacili acid-alcoolo-rezisteni BPOC bronhopneumopatie obstructiv cronic DOTS Directly Observed Treatment, Short-course ("tratament de scurt durat sub supraveghere direct") DOT Directly Observed Treatment ("tratament sub supraveghere direct) HIV virusul de imunodeficien uman IMC indice de mas corporal IMSP instituie medico-sanitar public OMS Organizaia Mondial a Sntii SCM spital clinic municipal SIDA sindromul de imunodeficien achiziionat TAd tensiunea arterial diastolic TAs tensiunea arterial sistolic TB tuberculoz URSS Uniunea Republicilor Sovietice Socialiste

INTRODUCERE
Actualitatea temei investigate i gradul de studiere a acesteia Tuberculoza (TB) pulmonar este o problem major medical i socio-economic de sntate public, fiind n cretere alarmant i cauznd o morbiditate i mortalitate nalt. Aproximativ 1/3 din populaia de pe glob este infectat cu M. tuberculosis. Anual n lume se nregistreaz n jurul la 8,4 milioane de cazuri noi de TB i peste 2 milioane de cazuri de deces de aceast maladie. TB cauzeaz mai multe decese dect oricare alt infecie [26,176,204] i se situeaz n rndul primelor 10 cauze de mortalitate global [21]. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) consider critic situaia n 16 ri europene (Romnia i rile fostei URSS, inclusiv Republica Moldova), crora n anul 2001 le-a revenit 80 % din cazurile noi de TB, nregistrate pe continent. n scurt timp dup declararea n anul 1993 c TB este o urgen global OMS a elaborat o strategie nou de organizare a controlului eficient al acestei maladii, conform creia depistarea pacienilor cu TB se face n instituiile curative de profil general prin examenul pacienilor care s-au adresat pentru asisten medical primar sau prin examenul profilactic al persoanelor din grupele de risc sporit de mbolnvire de TB. Diagnosticul TB urmeaz s fie confirmat, iar pacienii tratai n una din instituiile ftiziologice [26]. Depistarea precoce a TB depinde n mare msur de prudena i calificarea personalului medical al serviciilor de medicin primar [229]. Fiecare caz de eec n diagnosticul sau n suspectarea TB n aceste servicii duce la sporirea ponderii bolnavilor de aceast maladie internai n spitalele nespecializate n ftiziologie i n special n seciile de boli interne. n consecin crete riscul de infectare cu M. tuberculosis i de apariie a cazurilor noi de TB (inclusiv a formelor rezistente la tratament) la bolnavii cu alte patologii, aflai la tratament, precum i la personalul din seciile clinice i paraclinice [126,142,206], n special la asistentele medicale [181], personalul medical de vrst tnr [248] i personalul serviciilor auxiliare [244]. Problema erorilor de diagnostic al TB la diferite etape de acordare a ajutorului medical, a internrii bolnavilor n spitalele i seciile nespecializate n ftiziologie, a diagnosticrii tardive a acestei maladii este actual n toat lumea i atrage atenia multor autori din diferite ri [12,28,110,139,185,252,259,292]. Cauzele erorilor de diagnostic al TB sunt multiple i pot fi subiective i obiective. Cauzele subiective ale erorilor de diagnostic a TB sunt reprezentate n special de corectitudinea organizrii serviciului de control al acestei maladii i de nivelul de calificare a personalului medical. Cauzele obiective sunt acelea, care depind puin sau nu depind de calificarea personalului medical (evoluie atipic a bolii, bolile asociate care mascheaz tabloul clinic al TB, ignorarea strii nesatisfctoare a 4

sntii de ctre pacieni i neadresarea la timp la doctori din cauza culturii sanitare joase a populaiei etc.). Cele expuse demonstreaz necesitatea stringent de a studia cauzele erorilor de diagnostic a TB la diverse etape de acordare a asistenei medicale i a internrii pacienilor cu aceast maladie n spitalele somatice, n special n seciile de boli interne. Rezultatele studiului vor contribui la armonizarea conlucrrii dintre ftiziologi i medicii nespecialiti n ftiziologie, n primul rnd medicii de familie, precum i la ameliorarea sistemului de control al TB. Scopul i obiectivele tezei Scopul lucrrii Elucidarea cauzelor erorilor de diagnostic a TB pulmonare la diverse etape de acordare a asistenei medicale i a internrii pacienilor cu aceast maladie n spitalele nespecializate n ftiziologie, cunoaterea crora va contribui la armonizarea conlucrrii dintre ftiziologi i medicii nespecialiti n ftiziologie, precum i la ameliorarea sistemului de control al TB. Obiectivele lucrrii 1) Determinarea ponderii pacienilor cu TB pulmonar internai n spitale de profil general i a formelor maladiei la ei. 2) Relevarea particularitilor clinico-evolutive ale TB pulmonare la pacienii internai n spitalele de profil general. 3) Elucidarea cauzelor erorilor de diagnostic al TB pulmonare la etapa prespitaliceasc i cea de aflare a pacienilor n spitalele de profil general. 4) Studiul cauzelor de deces al pacienilor cu TB pulmonar internai n spitalele de profil general. Noutatea tiinific a rezultatelor obinute Pentru prima dat n Republica Moldova au fost examinate i sistematizate datele despre depistarea TB pulmonare de ctre medicii nespecialiti n ftiziologie, precum i despre erorile de diagnostic ale acestei maladii i internarea bolnavilor n spitalele de profil general. Este demonstrat ponderea i formele TB pulmonare n structura maladiilor la pacienii internai n seciile de terapie general i seciile de profil terapeutic a spitalelor somatice. Rezultatele obinute mrturisesc, c la etapa actual tabloul clinic al TB pulmonare la pacienii internai n spitalele somatice n mare msur se aseamn cu cel al pneumoniilor, dei exist i divergene n manifestrile clinice, paraclinice i evoluia acestor boli, de care trebuie de inut cont n diagnosticul diferenial.

Sunt evideniate cauzele erorilor de diagnostic i de internare a pacienilor cu TB pulmonar n spitalele somatice, precum i cele de deces al bolnavilor n aceste instituii medicale. Este stabilit, c subalimentaia populaiei, in deosebi din contul proteinelor i grsimilor, este un factor important ce determin creterea incidenei i mortalitii de TB. Semnificaia teoretic i valoarea aplicativ a lucrrii n urma cercetrilor efectuate au fost demonstrate cauzele eseniale ale erorilor de diagnostic ale TB pulmonare i de internare a pacienilor cu aceast maladie n spitalele somatice, precum i cele de deces al bolnavilor n aceste instituii medicale, ele fiind: adresarea tardiv a bolnavilor la doctor (cultur sanitar joas), prudena insuficient a medicilor fa de aceast maladie, analiza insuficient a datelor anamnestice, necunoaterea simptomaticii tuberculozei, mascarea tabloului clinic al TB de ctre bolile asociate, neexaminarea radiologic i a sputei la BAAR. inerea de cont de ele, precum i de recomandrile practice expuse n aceast lucrare va contribui la optimizarea controlului TB. Aprobarea rezultatelor Postulatele principale ale lucrrii tiinifice au fost prezentate la Conferina tiinificopractic consacrat jubileului de 60 ani a USMF Nicolae Testemianu (2005), la al III-lea Congres Naional de Ftiziopneumologie din Republica Moldova (2005), la Conferina tiinificopractic consacrat jubileului de 55 ani a Spitalului Clinic Municipal Sfntul Arhanghel Mihail (2006), la Conferina tiinifico-practic anual a USMF Nicolae Testemianu (2006), la Conferina practico-tiinific consacrate aniversrii 30 ani de activitate a IMSP SCM Sfnta Treime (2006). Rezultatele studiului au fost reflectate n 11 lucrri tiinifice publicate. Lucrarea a fost discutat i recomandat pentru susinere public la edina comun a catedrelor Medicina interna nr. 5, Medicina interna nr. 6 i Pneumoftiziologie a USMF Nicolae Testemianu (proces verbal nr. 2 din 7 septembrie 2006) i ale Seminarului tiinific de profil pe specialitile 14.00.26 Ftiziopneumologie i 14.00.36 Diagnosticul de laborator, imunologie i alergologie din cadrul IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc (proces verbal nr. 5 din 19 octombrie 2006).

Capitolul 1 TUBERCULOZA N PRACTICA INTERNISTULUI: STAREA ACTUAL A PROBLEMEI (REVISTA LITERATURII)

1.1. Problema tuberculozei n plan global i n Republica Moldova Tuberculoza (TB) este o boal infecto-contagioas, determinat de Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), numit i bacilul Koch, sau, foarte rar, de M. bovis sau M. africanum, cu o evoluie natural (fr tratament) progresiv, nefavorabil, cu dezvoltarea diferitelor complicaii i n final deces [3,47,175,178,210]. Infecia tuberculoas i TB activ sunt prezente peste tot n lume [87,91,182]. Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) [26], n prezent, aproximativ 1/3 din populaia de pe glob este infectat cu M. tuberculosis. Anual n lume se nregistreaz n jurul la 8,4 milioane de cazuri noi de TB i peste 2 milioane de cazuri de deces din cauza acestei maladii. TB cauzeaz mai multe decese dect oricare alt infecie [26,176,204] i se situeaz n rndul primelor 10 cauze de mortalitate global [21]. Majoritatea deceselor se nregistreaz n rile cu venituri sczute i medii, care se confrunt cu dificulti majore n privina asigurrii att a aprovizionrii cu medicamente ct i a complianei pacienilor la durata lung a tratamentului [80,90]. Cel mai des se mbolnvesc de TB persoanele n vrst apt de munc [217]. n Europa TB este una din cauzele majore de deces ale tinerilor i maturilor [26]. TB duce la scderea considerabil i de durat a calitii vieii, deteriornd starea fizic i emoional a pacienilor, a activitii lor sociale i profesionale, a strii materiale i statusului lor social, dezvoltnd la ei starea de fric, depresiunea sau agresiunea etc. [8,33,69,106,279,294,280,281,282]. Calitatea vieii bolnavilor cu TB este n declin chiar i n cazurile de tratament eficient al maladiei [137], care este de durat (nu mai puin de 6 luni) i se face cu medicamente potenial toxice, ce pot cauza efecte adverse la un numr impuntor de pacieni [198,238,133]. Majoritatea cazurilor noi de TB apar n naiunile cele mai populate India i China, dar cea mai mare prevalen a afeciunii se remarc n Africa subsaharian, n arhipelagul indonezian i filipinez, n Afganistan, Bolivia i Peru [40,96,107,236,239]. Cu toate c, pe toat perioada celei de-a doua jumti a secolului 20, incidena TB a sczut n America de Nord i n vestul Europei, rata de apariie a cazurilor a crescut n ultimii 10 ani, n principal datorit imigraiei, a HIV/SIDA i a neglijrii programelor de control al TB [41,48,59,132,164,188]. n grupele de risc n aceste ri intr i minoritile etnice, pucriaii, prizonierii, lucrtorii medicali, vrstnicii, persoanele din diverse colectiviti (aziluri de btrni, de 7

persoane handicapate etc.) [27,134,157,186,215]. n rile industrializate riscul contractrii infeciei cu M. tuberculosis i dezvoltrii TB crete cu vrsta [17,72,131,210], fiind la btrnii din colectiviti (aziluri de btrni etc.) de 4 ori mai mare dect la btrnii ce locuiesc la domiciliu [62,205]. Aproximativ o treime dintre cele 36 de milioane de persoane HIV pozitive din ntreaga lume au o infecie concomitent cu M. tuberculosis [42]. TB reprezint principala cauz de deces la persoanele HIV pozitive, fiind rspunztoare de o treime din decesele provocate de SIDA n ntreaga lume [42,44,85]. O problem alarmant o constituie incidena i prevalena extrem de nalte a TB (inclusiv a formelor multidrogrezistente) n instituiile penitenciare, n deosebi n rile postsovietice [43,159,191,261]. Pucriaii eliberai din nchisori constituie o surs de rspndire vast a infeciei tuberculoase n ntreaga populaie [262]. Demult este cunoscut faptul c TB se asociaz cu srcia [235]. Hawker J.I. i col. [108] au demonstrat c incidena TB coreleaz strns cu nivelul srciei populaiei. Despre dependena TB de srcia populaiei relateaz i ali autori [188,232]. Yamey G. [237] atribuie TB, de rnd cu malaria i infecia cu HIV, la cele mai neglijate boli din lume. Ele sunt ignorate de industria farmaceutic i de parteneriatele public-private, dat fiind faptul c majoritatea pacienilor care au asemenea boli sunt prea sraci ca s plteasc medicamentele i asistena medical. Cauzele creterii incidenei, prevalenei i mortalitii de TB sunt: nivelul jos de trai i subalimentaia populaiei, alcoolismul, migraia, creterea numrului persoanelor fr adpost, condiiile nesatisfctoare din nchisori, ecologia deteriorat, factorii nocivi la locul de munc etc. [14,141,227,267,273,275,276,278,295]. OMS consider critic situaia n 16 (rile fostei URSS i Romnia) din cele 51 de ri europene, crora n anul 2001 le-a revenit 80 % din 368000 de cazuri noi de TB, nregistrate n Europa [26,156,207,208], n care incidena, prevalena, invaliditatea i mortalitatea de aceast maladie este i n prezent n cretere [246,249,263,267,271,278]. n 1993 OMS a declarat TB problem global, iar n 1994 a lansat un nou program de ngrijiri integrate, denumit DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course) "tratament sub supraveghere direct, pe o perioad limitat" [183]. n acest sens, prin utilizarea unei cure medicamentoase de ase luni OMS a mobilizat, la nivelul fiecrei ri, fondurile, personalul i logistica necesare, nregistrnd progrese mulumitoare [73]. Aplicarea n practica medical din multe ri a strategiei DOTS contribuie optimizarea tratamentului i la reducerea incidenei TB [68]. Cu toate acestea, dup prerea unor autori i strategia DOTS necesit s fie optimizat [40,67,90]. 8

Un factor vital de scdere a ascensiunii TB l reprezint iniierea unui tratament adecvat, care s nu se limiteze numai la o schem terapeutic eficient, ci s asigure i compliana i rspunsul terapeutic. n Republica Moldova programul DOTS a nceput s fie implementat n anul 2001 [156]. Situaia epidemic a TB n Republica Moldova este n curs de deteriorare pe parcursul ultimilor 15 ani. Sunt nali i n continu cretere aa indici ca incidena, prevalena i mortalitatea de TB [104,105,195,203,221,241], precum i numrul de bolnavi de TB neasigurai social [54,77,78,79]. Cea mai nalt inciden a TB cazuri noi se nregistreaz n municipiul Chiinu i suburbiile lui [221,240,228,242]. Este nalt i n continu cretere rezistena bolii la tratament [25,49,52,156;196]. Problema TB este extrem de grav n grupele de risc i n deosebi n instituiile penitenciare, n care se observ o evoluie grav a maladiei [64,70] cu chimiorezisten nalt [50,63] i mortalitate de 30 de ori mai mare dect n medie n ar [66]. Pisarenco S. i Sain D. [174] consider, c indicii reali ai incidenei i prevalenei TB pot fi mai mari, dect cei reflectai n datele oficiale. Cauzele situaiei epidemiologice grave a TB n Republica Moldova sunt: recesiunea economic, srcia i subalimentaia populaiei [82,184,227,], alimentaia insuficient a bolnavilor [150], migraia populaiei [231] i a bolnavilor de TB [65], reorganizarea sistemului de control al TB [260]. Rspndirea larg a TB a determinat elaborarea unui nou Program Naional de control al tuberculozei n Republica Moldova pentru anii 2001-2005, aprobat prin hotrrea Guvernului Republicii Moldova nr. 559 din 28 iunie 2001 [178], care este n concordan cu strategiile OMS de combatere a acestei maladii [26,71,86]. Activitatea de control al TB la noi n ar s-a efectuat n anii 2001-2005 conform acestui program [29,32,50,113,149,152,153,154,222,224], iar n prezent se efectueaz dup Programul Naional de control i profilaxie a tuberculozei pentru anii 2006-2010, aprobat prin hotrrea Guvernului Republicii Moldova nr. 1409 din 30 decembrie 2005 [179]. 1.2. Internarea pacienilor cu tuberculoz n spitalele i seciile nespecializate n ftiziologie i consecinele ei n scurt timp dup declararea n anul 1993 c TB este o urgen global OMS a elaborat o strategie nou de organizare a controlului eficient al acestei infecii, conform creia depistarea pacienilor cu TB se face n instituiile curative de profil general, iar diagnosticul acestei boli urmeaz s fie confirmat n una din instituiile ftiziologice. n prezent, n Republica Moldova, ca i n rile din Europa de Est, Statele Baltice i Comunitatea Statelor Independente diagnosticul i tratamentul TB se realizeaz n mod obinuit n

instituiile medicale specializate. Dar, pentru depistarea precoce a maladiei este necesar o abordare coordonat, o conlucrare strns dintre medicii de familie, interniti, doctorii specialiti (nespecializai n ftiziologie pneumologi, cardiologi, endocrinologi etc.) i ftiziologi [26,112,155]. Prin depistarea precoce i trimiterea pentru tratament, furnizorii de ngrijiri medicale care sunt implicai n asistena medical primar sunt cei care pot acorda primii servicii de asisten medical pacienilor i care pot contribui semnificativ la reducerea incidenei TB. Acest rol este n mod special important din momentul cnd ntrzierea n depistarea infeciei tuberculoase reprezint o ameninare pentru comunitate i pentru personalul medical [26,142,158,219]. Furnizorii de asisten medical primar joac un rol foarte important n controlul TB deoarece majoritatea pacienilor cu TB se adreseaz prima dat la doctorii ce activeaz n cadrul serviciilor de medicin general [171,256,259,290,291]. Depistarea bolnavilor de TB pulmonar se face prin examenul pacienilor care s-au adresat pentru asisten medical primar sau prin examenul profilactic al persoanelor din grupele de risc major pentru TB [26]. Examenul radiologic utilizat n trecut pe larg pentru depistarea TB n prezent se aplic numai la persoanele din grupele de risc major de mbolnvire de TB [26,274]: grupele epidemice de risc; grupele sociale de risc (persoanele fr domiciliu, deinuii n penitenciare i fotii deinui etc.); grupele medicale de risc (bolnavii cu diabet zaharat, cu infecie HIV, cu sechele posttuberculoase, alcoolici etc.); n ultimii ani numrul de persoane examinate profilactic radiologic pentru depistarea TB, chiar i din grupele de risc, a sczut considerabil din diverse motive [151,274]. O problem major a medicinii o constituie depistarea tardiv a TB, erorile diagnostice la etapele de prespital, internarea pacienilor cu aceast maladie n spitalele de larg profil i instalarea n aceste instituii medicale a infeciei cu M. tuberculosis, care devine o infecie nosocomial i contribuie la apariia focarelor de TB [220,252]. Depistarea precoce a TB depinde n mare msur de prudena i de calificarea personalului medical al serviciilor de medicin primar [229]. Fiecare caz de eec n diagnosticul TB sau n suspectarea TB n aceste servicii duce la sporirea ponderii bolnavilor de aceast maladie internai n spitalele nespecializate n ftiziologie i n special n seciile de boli interne. n consecin crete riscul de infectare cu M. tuberculosis i de apariie a cazurilor noi de TB (inclusiv a formelor rezistente la tratament) la bolnavii cu alte patologii, aflai la tratament, precum i la personalul din seciile clinice i paraclinice [126,142,158,206,219], n special la asistentele medicale [181], personalul medical de vrst tnr [248] i personalul serviciilor auxiliare [244]. Problema internrii pacienilor cu TB n spitalele de larg profil atrage atenia multor autori din diferite ri 10

[28,58,110,122,138,177,233]. Consecinele grave ale erorilor de diagnostic i ale diagnosticrii tardive ale TB n seciile nespecializate n ftiziologie ale spitalelor de larg profil din Statele Unite ale Americii, ce duc la sporirea considerabil a numrului de cazuri de infectare nosocomial cu M. tuberculosis i a ratei decesurilor, au fost demonstrate nc n anii 8090 al secolului trecut [74,84,143,166]. Elaborarea i implementarea n practic a unor recomandri de combatere a TB n aceste instituii [31,98,99,100,109,117] s-au dovedit a fi eficiente n micorarea transmiterii nosocomiale a infeciei tuberculoase [13,15,19,97,136]. Cu toate acestea problema erorilor de diagnostic, a internrii bolnavilor cu TB n spitalele de larg profil i a transmiterii nosocomiale a M. tuberculosis continu s persiste n ntreaga lume [97,121,144,180,200], inclusiv n Republica Moldova [6,7]. Erorile de diagnostic, inclusiv diagnosticarea tardiv a TB n spitalele de larg profil, se ntlnesc mai des n cazurile pacienilor de vrst naintat [45,55,130,138,230], cu infecie HIV [2,124,146,160,202], cu schimbri radiologice pulmonare necavitare [125,146,230], cu absen a tusei i a expectoraiei [146,202], cu rezultate negative ale examinrii sputei la BAAR [36,45,125,138,230], cu simptomatologie atipic a maladiei [97]. n spitalele de larg profil din SUA cea mai nalt mortalitate (8-25 %) de TB poate fi observat la bolnavii de vrst naintat, la pacienii cu infecie HIV asociat i la cei din seciile de terapie intensiv [45,55,97,128,130,168]. Kako K. i col. [119] atrage atenia opiniei medicale la problema depistrii tardive a TB demonstrnd n studiul efectuat de ei, c la 34,8 % din bolnavii spitalizai n clinica universitar de larg profil Fujita Health University Hospital (Aichi, Japonia) diagnosticul nu a fost suspectat la internare. La bolnavii baciliferi diagnosticul de TB a fost stabilit n primele 3 zile, iar la pacienii cu rezultate negative a examenului sputei la BAAR TB a fost diagnosticat doar peste 1-2 luni. Majoritatea bolnavilor baciliferi au fost transferai n secia de boli infecioase, dar 44 % din ei s-au aflat n saloane cu multe paturi n medie timp de 11 zile. Despre necesitatea depistrii precoce a TB n spitalele de larg profil i transferului la timp a pacienilor cu aceast maladie n seciile specializate n tratamentul TB menioneaz i Hiraoka H. i col. [110]. n perioada anilor 1998-2002 toate spitalele de TB din Taiwan au fost nchise, iar bolnavii cu aceast patologie au nceput s fie tratai n spitalele de profil larg, ceea ce a cauzat o cretere a numrului de cazuri de infectare nosocomial cu M. tuberculosis a pacienilor cu alte maladii, aflai n aceste instituii medicale [158]. Depistarea tardiv a TB este i cauza instalrii multidrog rezistenei [212], evoluiei bolii cu complicaii, creterii duratei i costului tratamentului, diminurii eficacitii lui, iar n multe cazuri i a deceselor bolnavilor [1,10,199,258,292]. .. i .. [292] au demonstrat, 11

c ntrzierea diagnosticrii pneumoniei cazeoase n staionarele de larg profil cu 7-10 zile duce la creterea mortalitii bolnavilor de 2,6 ori. Ribeiro S.A. i Matsui T.N. [185] au examinat 141 de cazuri de internare a bolnavilor cu TB n spitalul universitar din So Paolo (Brazilia) i au constatat, c n 60 % de cazuri TB nu a fost suspectat pn la spitalizarea pacienilor, dei ei au fost simptomatici n medie 2,9 luni. Majoritatea pacienilor au fost cu evoluie avansat a bolii, 17,7 % din ei au decedat n spital, n 52 % de cazuri cauza decesului fiind TB. ntr-un studiu efectuat n Alos Setar (Malaysia) Y. Ismail [116] constat, c 90,4 % din pacienii cu TB pulmonar confirmat n clinic, la etapa de prespital au consultat mai muli doctori care au exclus TB, dei majoritatea din ei aveau un istoric al bolii clasic sau schimbri radiologice tipice. Dup datele aceluiai autor n 1993 n Penang Hospital diagnosticul de TB n 31,5 % a fost stabilit doar la necropsie. Conform datelor publicate de Furey W.W. i Stefancic M.F. [88] TB este suspectat sau diagnosticat la etapa de prespital numai la 36 % din pacienii internai n spitalele de larg profil. Kobashi Y. i col. [123] au constatat, c n ultimii 15 ani a sporit numrul de pacieni cu TB pulmonar internai n spitale de larg profil, n special a vrstnicilor i baciliferilor, iar manifestrile clinice ale bolii s-au modificat. Autorii au comparat 2 loturi de bolnavi spitalizai, unul cu diagnosticul de TB pulmonar stabilit la etapa de prespital, altul cu diagnosticul de TB pulmonar stabilit doar dup spitalizare, i au constatat, c majoritatea pacienilor, la care TB pulmonar a fost diagnosticat doar dup internarea n spital, aveau infiltrat sau infiltrate pulmonare asemntoare cu cele din pneumonii. Conform studiului Counsell S.R. i col. [45], efectuat timp de 5 ani ntr-un spital de larg profil cu 515 paturi, TB pulmonar nu este suspectat la internare la 42 % de bolnavi baciliferi, ei fiind n majoritate (92 %) n vrst de peste 65 ani. Aceti bolnavi, n comparaie cu cei la care TB a fost suspectat din prima zi, sunt izolai mai trziu, la ei diagnosticul se stabilete mai tardiv, durata aflrii n spital i mortalitatea este mai mare. Dup datele prezentate de Rodger A. i col. [188], n Londra durata de timp de la apariia simptomelor de TB pn la diagnosticarea maladiei este n medie de 49 zile (variaz de la 14 pn la 103 zile). O situaie similar a fost constatat i la Barselona [189]. Studiile din Rusia demonstreaz, c perioada de timp de la prima adresare a pacienilor la policlinic pn la diagnosticarea TB este n medie de 3,5 luni [256], iar de la instalarea bolii pn la diagnosticarea ei 4 luni [259]. Deoarece n prezent depistarea TB se face n majoritatea cazurilor prin adresarea pacienilor la doctorii din sectorul primar de acordare a asistenei medicale, de multe ori la aceti bolnavi TB se 12

afl ntr-un stadiu avansat de evoluie (pneumonie cazeoas, TB miliar, fibrocavitar etc.) cu descompunere a esutului pulmonar i eliminare de BAAR [256,257,259,291,296]. Este n cretere i numrul de cazuri de depistare a TB post mortem [256,293]. n studiul efectuat de Gherb T. i col. [93] 23 (45,1 %) din 51 bolnavi cu TB pulmonar, decedai n scurt timp dup internarea ntr-un spital ftiziologic, au fost transferai din diverse spitale somatice, unde s-au aflat n medie 2,8 zile. 1.3. Cauzele erorilor de diagnostic a tuberculozei Cauzele erorilor de diagnostic al TB sunt multiple i pot fi divizate n 2 grupe eseniale: subiective i obiective [286]. 1.3.1. Cauzele subiective ale erorilor de diagnostic a tuberculozei Cauzele subiective ale erorilor de diagnostic a TB sunt reprezentate n special de nivelul de calificare a personalului medical i corectitudinea organizrii serviciului de control al acestei maladii. .. i .. [257] menioneaz erorile duble n diagnosticul TB, comise la etapa de prespital i n spitalele somatice (de larg profil), ce duc la sporirea rspndirii nosocomiale a infeciei cu M. tuberculosis. Aceti autori au examinat 209 cazuri de TB primar depistat i au constatat, c n pofida faptului c aproape toi pacienii pn la adresarea lor la policlinic au fost simptomatici n medie timp de 2-4 luni, 16 % din ei au fost internai n spitale de larg profil, unde a i fost diagnosticat TB, inclusiv la 4 bolnavi postmortem. Dup prerea autorilor, erorile diagnostice sunt de cauze att subiective (vigilen sczut a doctorilor din sectorul primar), ct i de cauze obiective: modificarea tabloului clinic i a evoluiei naturale a bolii ce se observ n ultimii ani. Erorile de diagnostic, suspectarea i diagnosticarea tardiv a TB la pacienii internai n spitalele de larg profil se explic i prin vigilena sczut i lipsa unei experiene bogate a personalului medical n depistarea maladiei n comparaie cu experiena personalului din instituiile sau seciile specializate n ftiziologie [45,125,129,138,146,230]. Dup Minakuchi M. i col. [145] cauzele diagnosticrii tardive i spitalizrii bolnavilor cu TB n spitalele nespecializate n tratamentul acestei maladii sunt: nesuspectarea la timp a bolii i neexaminarea radiologic a pacientului i a sputei la BAAR, prevalarea simptomatologiei altor boli, interpretarea incorect a rezultatelor investigaiilor radiologice i altele. n unele regiuni din Rusia pn la 80 % din personalul policlinicilor nu se ocup de depistarea TB dup tabloul clinic al bolii [256]. Aproximativ 50 % din doctorii radiologi i ftiziologi nu cunosc sindroamele patologice pulmonare eseniale i metodologia examinrii 13

pacienilor [259]. Rar se recurge la examinarea sputei la BAAR [259]. .. i col. [288] au studiat problema internrii bolnavilor cu TB pulmonar n 2 spitale de larg profil din Moscova i au constatat, c n 53,2 % de cazuri boala era ntr-un stadiu avansat, cu descompunere a esutului pulmonar, dar BAAR n sput a fost depistat doar n 4 % de cazuri, deoarece doctorii indicau foarte rar aceast investigaie. n scurt timp dup ce ftiziologii au ntreprins o activitate de explicaie personalului medical despre necesitatea i metodologia corect de examinare a sputei frecvena depistrii BAAR a crescut de 7 ori. Dup datele publicate de .. i col. [297], la prima examinare a pacienilor n policlinici i n spitalele somatice analiza sputei nu se indic n 57 % de cazuri, tomografia pulmonar n 95,4 % de cazuri, radiografia pulmonar n proiecii laterale n 92,8 % de cazuri, reacia Mantoux n 100 % de cazuri, hemograma n 7,3 % de cazuri, analiza urinei n 14,4 % de cazuri. Covalencu I. i col. [47] consider, c nivelul redus de cunotine a particularitilor clinice n TB contemporan i aplicarea insuficien a metodelor decisive de examinare a pacienilor prezint o cauz important de depistare tardiv a acestei boli. n studiul efectuat de Cula E. i Boan D. [53], la 76,5 % din bolnavii de TB internai n spitalele somatice din or. Chiinu n anul 2003, simptomul comun al TB, tusea, i debutul lent cu sindrom de intoxicaie a persistat de la 3 sptmni pn la pese 1 an. Cu toate acestea medicii de familie nu au suspectat i nu au examinat pacienii la TB. n spitalele somatice BAAR n sput a fost depistat numai la 4 (9,5 %) din 42 (41,1 %) pacieni baciliferi. Ambros F. i col. [6,7] au ajuns la concluzia, c concentrarea pacienilor cu TB pulmonar n seciile somatice are loc din mai multe motive: prudena joas a medicilor fa de aceast maladie, analiza insuficient a datelor anamnestice, neluarea n consideraie a prezenei factorilor de risc sporit de mbolnvire, necunoaterea mtilor tuberculozei, neexaminarea sputei la BAAR, sau examinarea ei incorect, att la etapa de prespital ct i la cea spitaliceasc etc. Autorii menioneaz, c la etapa actual n asociaiile medicale i n seciile de boli interne este necesar o revedere a atitudinii fa de examinarea simptomaticilor pentru o stabilire mai precoce a diagnosticului de TB pulmonar. mbalari Gh. i Burinschi V. [223] indic la conlucrarea nesatisfctoare ntre serviciul de ftiziopneumologie i medicii de familie din teritoriu. Dup cum remarc mbalari Gh. i col. [222] unii medici nici nu doresc s se conformeze noilor cerine. Conform rezultatelor studiului efectuat de Ustian A. i col. [225] 1/5 din bolnavii depistai prin adresare sunt transferai n spitalele de tuberculoz din spitalele somatice. Haidarl I. i col. [102] consider, c o rezerv de scdere a 14

mortalitii prin TB este ameliorarea diagnosticrii bolii de medicina primar. .. [256], .. i col. [246], .. i .., [259] menioneaz, c una din cauzele nediagnosticrii la timp a TB o reprezint erorile comise de laborani n colectarea sputei, pregtirea frotiurilor, microscopie, interpretarea rezultatelor etc. La erorile posibile n examenul sputei la BAAR atrage atenia i Toman K. [216]. Problema vigilenei joase a doctorilor i laboranilor este abordat i de ali autori [255,286]. Armonizarea conlucrrii dintre ftiziologi i medicii nespecialiti n ftiziologie, i n primul rnd a medicilor de familie, ar contribui mult la ameliorarea sistemului de control al TB [194,203,269,270]. Retardarea diagnosticrii TB i a tratamentului corect al maladiei este cauzat i de aplicarea nejustificat pe larg a tratamentului ex juvantibus pn la confirmarea diagnosticului [259]. 1.3.2. Cauzele obiective ale erorilor de diagnostic a tuberculozei Cauzele obiective ale erorilor de diagnostic a TB sunt acelea, care depind puin sau nu depind de calificarea personalului medical. Una din ele, ce face dificil diagnosticul i diagnosticul diferenial al TB pulmonare la etapa de prespital i n spitalele de larg profil o reprezint formele multiple de evoluie a bolii [277]. Manifestrile clinice ale TB sunt foarte variabile i depind de sediul sau sediile leziunilor, de eficiena mecanismelor de aprare ale gazdei fa de agresiunea tuberculoas i de prezena sau absena unor boli asociate [175]. TB pulmonar se manifest prin sindrom de intoxicaie inflamatorie (temperatur corporal nalt, frisoane, transpiraii, palpitaii, astenie, scderea apetitului, pierdere ponderal) i simptome bronho-pulmonare (tuse, expectoraie, hemoptizie, dureri toracice, dispnee). Tabloul clinic poate varia de la absena simptomaticii pn la manifestri maxime [24,175,210,277]. Poate fi polimorf, foarte variat i imaginea radiologic a TB pulmonare [170,171], care des coreleaz cu manifestrile clinice [172]. n ultimul timp tot mai des TB evolueaz atipic [123,265,290], cu debut acut cu febr nalt, intoxicaie pronunat, tuse productiv, dispnee [286], cu tendina spre evoluie pseudopneumonic [23,264]. Frecvent la aceti pacieni se stabilete diagnosticul incorect de pneumonie [195,285]. Este nalt i ponderea pacienilor cu forme acut progresante [187], diseminate [94] i destructive ale TB [101,173,190]. Covalencu I. i col. [47] consider, c actualmente predomin TB extins, tardiv depistat, cu manifestri clinice modificate, sub form de mti derulante i insuficient studiate. O alt cauz obiectiv a erorilor de diagnostic al TB o constituie bolile asociate,

15

manifestrile crora ies pe prim plan i mascheaz tabloul clinic al TB. .. i col. [290] au constatat boli concomitente la 70,7 % de pacieni cu TB, internai n secia de pneumologie a unui spital de larg profil din Alma-Ata: maladii pulmonare cronice nespecifice 65,9 %, alcoolism 9,7 %, diabet zaharat 2,4 %, ulcer gastric sau duodenal 9,8 %, lupus eritematos sistemic 2,4 %. .. i .. [291] au notat boli asociate n 83 % de cazuri de TB primar depistat (alcoolism, boal ulceroas, boli pulmonare cronice nespecifice, boli cardio-vasculare etc.), iar .. i col. [288] la 71,6 % din 155 de bolnavi de TB pulmonar internai n 2 spitale somatice din Moscova, inclusiv n 8,2 % de cazuri au fost diagnosticate 2 sau mai multe boli asociate. Haidarl I. i col. [103] au analizat mortalitatea bolnavilor cu TB n Republica Moldova n perioada anilor 1995-1998 i au constatat, c n 36,5 % din cazuri decesele se produc prin alte boli i cauze. TB poate s se asocieze sau se instaleaz pe fond de multe alte boli, dar mai frecvent cu cele ce compromit imunitatea i rezistena organismului la infecii: HIV [60,120,193,209,211,226,272], insuficiena renal cronic [139], diabetul zaharat [218], bolile hepatice [76], tratamentul de durat cu corticosteroizi i citostatice etc. Kako K. i col. [118] au constatat la pacienii internai ntr-un spital de larg profil asocierea TB cu diabetul zaharat n 17,4 % de cazuri, cu cancerul n 14,5 % de cazuri, cu ulcerul gastric n 14,5 % de cazuri, cu insuficiena renal n 7,2 % de cazuri. n studiul efectuat de Watanabe A. i col. [234] s-a determinat asocierea TB pulmonar cu cancerul la 2,1 % din 758 pacieni cu cancer, iar n investigaiile Macia Escalante S. i col. [135] la 5,7 % din 105 bolnavi cu TB, internai n spitale de larg profil. Instalarea cancerului poate s precede TB, s fie concomitent cu cea a TB sau s apar pe fond de evoluie a TB [135,234]. Este greu de diagnosticat TB la vrstnici, la persoanele asociale cu patologii multiple [154,286]. Tabloul clinic al TB pulmonare la vrstnici este des atipic, ceea ce duce la erori de diagnostic, iar n unele cazuri boala este diagnosticat doar post-mortem [56,62]: febra, transpiraiile nocturne i tusea pot fi absente; pot fi prezente dispneea, pierderea apetitului, scderea ponderal, dezorientarea n timp i spaiu; des pot fi boli asociate multiple ce mascheaz manifestrile clinice ale TB. Radiologic sunt proporional mai frecvente schimbrile miliare, mai des procesul patologic este localizat n lobul mediu sau n cele inferioare. Peste o jumtate din pacieni sunt baciliferi, deci contagioi, i mai frecvent au antecedente de TB. Este important i faptul, c examenul fizic, funcional i biochimic al pacientului are o importan minor n diagnosticul TB [286]. TB este depistat tardiv, iar eficacitatea tratamentului este sczut i din cauza culturii 16

sanitare joase a populaiei, ignorarea strii nesatisfctoare a sntii de ctre pacieni i neadresarea la timp la doctori [20,246,252,283], precum i incompliana diagnostic a bolnavilor [114,161,162]. Persoanele non cooperante cu TB pulmonar prezint o categorie de bolnavi foarte periculoas att pentru sine ct i pentru societate [162]. .. i .. [257] au constatat, c pacienii cu TB sunt simptomatici n medie timp de 2-4 luni pn la prima adresare a lor la medic. Vrstnicii des solicit tardiv consultaia medicului deoarece consider, c deteriorarea strii de sntate se explic prin vrsta naintat [254]. . i . [268] au examinat 51cazuri de deces prin TB pulmonar i au constatat c toi decedaii au abuzat alcool sau au fost narcomani. TB, in deosebi cea primar i cea diseminat hematogen, mai des dect alte infecii poate declana reacii nespecifice (paraspecifice) a sistemului imunocompetent, manifestrile clinice ale crora pot iei pe prim plan i masca manifestrile TB [201,251]. Aceasta creeaz dificulti mari n diagnostic i diagnosticul diferenial. Spectrul clinic al manifestrilor paraspecifice ale TB este foarte larg i include [247,266,284]: semne cutanate (eritem nodos, vasculit hemoragic, paniculit), cheratoconjunctivit, sindroame articulare (mono- sau poliartrit, sinovit), afeciuni ale membranelor seroase (pleurezie, peritonit, pericardit), nefropatii (glomerulonefrit cu sindrom nefrotic, amiloidoz), miocardite nespecifice, sindroame hematogene (anemii, reacii leucemoide etc.). Lee S.W. i col. [127] au constatat anemie, predominant moderat, la 32,7 % de bolnavi de TB. Ea se ntlnea mai des la femei i la vrstnici, fiind n majoritatea cazurilor normocitar, normocrom, iar n 9 % de cazuri microcitar, hipocrom. La 60 % de bolnavi tratamentul antituberculos a normalizat hemograma. Viteza de sedimentare a hematiilor des poate s ating valorile de 60-70 mm/or [297]. .. i .. [259] consider, c n majoritatea cazurilor erorile de diagnostic al TB sunt de cauze subiective i numai n 8 % de cazuri de cauze obiective. Autorii ajung la concluzia, c este necesar perfecionarea medicilor din instituiile de acordare a ajutorului medical primar n domeniul depistrii TB.

Rezumat
Analiza publicaiilor de specialitate permite de a face concluzia, c situaia epidemiologic a TB prezint o problem global major. n Europa ea este critic n rile fostei URSS (inclusiv n Republica Moldova) i Romnia, n care incidena, prevalena, invaliditatea i mortalitatea de aceast maladie sunt foarte nalte i n continu cretere. Problema erorilor de diagnostic al TB la diferite etape de acordare a ajutorului medical, a internrii bolnavilor n spitalele i seciile nespecializate n ftiziologie, a diagnosticrii tardive a

17

acestei maladii este actual i important n toat lumea, iar n Europa n deosebi n rile fostei Uniuni Sovietice, inclusiv n Republica Moldova. n consecina erorilor de diagnostic muli pacieni cu TB sunt internai n spitalele somatice, nespecializate n ftiziologie, boala este diagnosticat tardiv sau, n unele cazuri, chiar post mortem. Cele expuse demonstreaz necesitatea stringent de a studia cauzele erorilor de diagnostic a TB la diverse etape de acordarea a asistenei medicale i a internrii pacienilor cu aceast maladie n spitalele somatice, n special n seciile de boli interne. Rezultatele studiului vor contribui la armonizarea conlucrrii dintre ftiziologi i medicii nespecialiti n ftiziologie, n primul rnd medicii de familie, i la ameliorarea sistemului de control al TB.

18

Capitolul 2 MATERIAL I METODE

n studiu au fost inclui 936 pacieni. Unul din loturi a constat din 706 bolnavi internai n perioada anilor 2001-2005 n diverse instituii medico-sanitare publice (IMSP) de profil general, nespecializate n ftiziologie: SCM nr. 1, SCM Sfntul Arhanghel Mihail, SCM Sfnta Treime i SCM nr. 4, unde la ei a fost suspectat TB pulmonar sau pleurezie de etiologie tuberculoas (maladia nu a fost bnuit la etapa de prespital). Dup consultarea ftiziopneumologului aceti bolnavi au fost transferai n SCM de Ftiziopneumologie, n care la 422 (lotul esenial de observaii) din ei diagnosticul a fost confirmat. Din cei 706 pacieni, ndreptai la SCM de Ftiziopneumologie, 136 (19,3 %) subieci au fost trimii din SCM nr. 1, 138 (19,5 %) din SCM Sfntul Arhanghel Mihail, 344 (48,7 %) din SCM Sfnta Treime i 88 (12,5 %) SCM nr. 4. Loturile de comparaie (martor) au fost compuse din 230 subieci, selectai randomizat, inclusiv: 101 pacieni cu TB pulmonar sau pleurezie de etiologie tuberculoas internai n SCM de Ftiziopneumologie, fiind trimii pentru spitalizare de doctorii din instituiile de acordare a asistenei medicale primare, care au depistat maladia; 129 bolnavi cu pneumonie comunitar, internai n SCM Sfnta Treime. n scopul obinerii unor date uniforme i comparabile toi bolnavii au fost examinai dup un singur plan, bazat pe schema clasic de examinare clinic a bolnavului [4,5,30] acceptat unanim n clinicile din or. Chiinu, pe standardele de diagnostic a TB elaborate de Societatea Toracic American [9], pe recomandrile Uniunii internaionale contra tuberculozei i bolilor pulmonare (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) [80], pe indicaiile OMS n abordarea pacienilor cu TB sau a persoanelor cu risc de dezvoltare a acestei maladii [26]. n examenul fiecrui pacient se acorda o atenie deosebit: vrstei pacientului la debutul bolii; timpului, condiiilor de apariie, debutului, caracteristicilor, duratei i evoluiei simptomaticii compatibile cu TB pulmonar (tuse seac sau cu expectoraie mai mult de 3 sptmni, jen toracic, hemoptizie, dispnee, astenie fizic, fatigabilitate, anorexie, scdere ponderal, febr, transpiraii nocturne); factorilor epidemiologici: contactelor (i durata lor) cu bolnavi de TB (n familie, la serviciu, n alte circumstane); factorilor sociali: 19

deprinderilor duntoare (fumat, abuz de alcool, narcotice sau alte toxice); strii familiare (cstorit, necstorit sau divorat) i relaiilor n familie (foarte bune, bune, satisfctoare, nesatisfctoare); condiiilor de trai la domiciliu (cas proprie, apartament n bloc, cmin sau chirie, vagabond etc.); profesiunii, locului i condiiilor de la locul de munc n trecut i n prezent (lucru fizic uor sau greu, cu sau fr factori nocivi (suprarcire, poluarea aerului etc.), cu sau fr factori nocivi; activitate intelectual, pensionar, elev, student, omer, invalid etc.); alimentaiei (regulat, neregulat, calitate bun, calitate satisfctoare, calitate nesatisfctoare, subalimentaie); persoanelor din grupurile de risc (persoane care mpart spaiul de locuit cu o persoan bolnav de TB; deinui, foti deinui sau personalul din penitenciare; persoanele care fac abuz de alcool sau consum droguri; persoane care aparin categoriilor sociale defavorizate, cum ar fi persoanele fr locuin, omerii sau imigranii; personalul medical); traumelor psihice sau fizice; bolilor asociate; duratei de la mbolnvire (apariia simptomaticii compatibile cu TB pulmonar) pn la adresarea la medicul de familie sau la alt doctor din sectorul primar de acordare a asistenei medicale; duratei de la adresarea la medicul de familie sau la alt doctor al serviciilor de medicin primar pn la internarea n unul din SCM de profil general (nespecializate n ftiziologie); duratei de aflare a pacienilor cu TB pulmonar sau pleurezie de etiologie tuberculoas n spitalele de profil general pn la stabilirea diagnosticului i transferarea bolnavilor n IMSP specializate n ftiziologie; duratei de la mbolnvire pn la nceputul tratamentului antituberculos; adresrilor (i numrul lor) n trecut la ftiziolog; dac se afl (s-a aflat) la eviden sau se trateaz (s-a tratat n trecut) la ftiziolog (instituia i durata tratamentului); altor indici importani pentru suspectarea i depistarea TB pulmonare, caracterizarea evoluiei maladiei, aprecierea statusului social al subiectului examinat i comportamentului (atitudinii fa de maladie) pacientului, precum i pentru relevarea corectitudinii aciunilor personalului medical din diverse instituii de acordare a asistenei medicale. Toi pacienii au fost examinai fizic prin metode de rutin: inspecia, palpaia, percuia i

20

auscultaia. Prin radiografia cutiei toracice se cutau semne evocatoare prin sediu (segmente posterioare ale lobilor superiori; segmentul apical al lobului inferior drept sau stng, numit altfel segmentul Nelson sau segmentul Fowler) i prin aspect (infiltrate, noduli, caverne) [11,22]. Examenul bacteriologic se efectua prin prelevrile de sput realizate fie prin recoltarea expectoraiei matinale (probe necontaminate cu mncare), fie printr-o bronhoscopie cu aspiraie dirijat (aspiratul bronic). La necesitate se studia lichidul pleural sau alte lichide biologice. Cutarea BAAR se fcea prin examenul microscopic direct (coloraia Ziehl-Neelsen), iar n unele cazuri i prin cultivarea M. tuberculosis. La bolnavii cu revrsat pleural se efectuau i examene biochimice a lichidului pleural. Pe lng examenele paraclinice obligatorii, precum sunt hemograma i analiza general a urinei, la necesitate se efectuau i alte investigaii de laborator (proteina C-reactiv, ureea, creatinina, glucoza, bilirubina, aminotransferazele, hemocultura cu antibiogram la pacienii febrili etc.) i instrumentale (spirografia, fibrobronhoscopia, electrocardiografia etc.). Toi pacienii au fost examinai pentru boli asociate, n deosebi pentru cele ce compromit imunitatea i pot contribui la instalarea TB pulmonare (diabet zaharat, HIV/SIDA, stomac rezectat, alte stri de imunosupresie). Starea de nutriie a bolnavilor a fost apreciat dup indicele de mas corporal (IMC), care se calcula dup formula [92]: IMC (kg/m2) = Ga/2 Ga = greutatea actual (kg) = nlimea (m) Conform recomandrilor OMS valorile normale ale IMC variaz de la 18,5 pn la 24,9 kg/m2. Valoarea IMC egal sau mai mare de 25 reprezint obezitate (25,0-29,9 obezitate de gradul 1; 30,0-39,9 obezitate de gradul 2; 40 sau mai mare obezitate de gradul 3). Valoarea IMC mai mic de 18,5 este caracteristic pentru subiecii subnutrii [169]. Dup examinarea pacienilor internai n spitalele de profil larg, diagnosticarea prezumptiv la ei a TB pulmonare i consultarea ftiziologului, aceti bolnavi erau trimii la IMSP specializate n ftiziologie pentru a fi spitalizai, investigai (pentru confirmarea diagnosticului de TB) i tratai. A fost efectuat i o analiza minuioas a documentaiei medicale (a fielor de ambulatoriu, a fielor de observaie clinic din spitalele de profil larg i a celor specializate n ftiziologie, a bonurilor de trimitere a pacienilor n staionar etc.), ceea ce a permis elucidarea cauzelor de abordare incorect a pacienilor la etapa prespitaliceasc, ale internrii bolnavilor cu TB pulmonar n spitale nespecializate, ale erorilor diagnostice, ale nceperii tardive a tratamentului i ale 21

deceselor bolnavilor. A fost efectuat de asemenea i o analiza a documentaiei medicale din seciile de statistic din spitalele de profil larg. Metodele de prelucrare statistic Toate datele cercetrilor clinice, de laborator, instrumentale i ale documentaiei medicale au fost incluse n fie speciale standardizate ce conineau peste 100 de criterii ce caracterizau pacientul. Prelucrarea statistic a rezultatelor studiului s-a efectuat computerizat prin metode de analiz variaional i discriminant [147,148,245,250,253,287], cu recurgerea la programele speciale (Microsoft Excel 2002 for Windows, versiunea Romn, i/sau SPSS for Windows, versiunea 13.0). Au fost determinate valorile medii aritmetice i erorile standarde ale mediilor aritmetice (Mm). Pentru estimarea veridicitii diferenelor valorilor medii dintre grupe s-a utilizat criteriul t Student. Au fost considerate concludente diferenele cu probabilitatea de peste 95% (P<0,05). Coeficientul de corelaie a fost calculat dup formula Pearson.

22

Capitolul 3 CARACTERISTICA CONTINGENTULUI DE BOLNAVI CU TB PULMONAR INTERNAI N SPITALELE DE PROFIL LARG, PONDEREA LOR I FORMELE MALADIEI LA EI
Pentru a caracteriza contingentul de bolnavi cu TB pulmonar internai n spitalele de profil larg a fost studiat un lot format din 706 pacieni, la care n spitalele clinice municipale ale or. Chiinu (SCM nr. 1, SCM Sfntul Arhanghel Mihail, SCM Sfnta Treime i SCM nr. 4) a fost suspectat TB pulmonar sau pleurezie de etiologie tuberculoas i care ulterior au fost transferai n SCM de ftiziopneumologie pentru confirmarea diagnosticului i tratament. Instituiile medico-sanitare publice n care au fost internai pacienii i ponderea lor n ele sunt prezentate n fig. 3.1. Cei mai muli pacieni cu aceast patologie au fost trimii i spitalizai la SCM Sfnta Treime. Ponderea lor a fost mai mult dect de 2 ori mai mic i practic egal la SCM nr. 1 i SCM Sfntul Arhanghel Mihail i cea mai mic la SCM nr. 4. Datele prezentate n tab. 3.1. demonstreaz, c majoritatea bolnavilor, 405 din 706 (54,41,86%), au fost internai n seciile de profil terapeutic, cel mai des n seciile de terapie general. Mai rar, n 17,71,44% din cazuri, pacienii au fost internai n seciile de profil chirurgical i reanimare (4,20,75%). La 146 bolnavi (20,71,52%) TB pulmonar a fost suspectat n secia de internare i pacienii au fost trimii direct la SCM de Ftiziopneumologie fr a fi internai n spitalele de profil larg.

23

60 50 40 % 30 20 10 0 SCM nr. 1 SCM "Sf. SCM "Sf. Treime" Arhanghel Mihail" SCM nr. 4

Figura 3.1. IMSP n care au fost internai pacienii cu TB pulmonar sau pleurezie de etiologie tuberculoas Tabelul 3.1. Seciile n care au fost internai pacienii cu TB pulmonar Secia: de profil terapeutic Terapie general Pneumologie Neurologie Gastroenterologie Endocrinologie Reumatologie Toxicologie Cardiologie Nefrologie de profil chirurgical Reanimare Internare Nr. de pacieni 405 282 71 18 14 11 3 3 2 1 125 30 146 % 57,41,86 69,632,285 17,531,889 4,441,024 3,460.908 2,720,808 0,740,426 0,740,426 0,490,347 0,250,248 17,71,44 4,20,75 20,71,52

Pacienii s-au aflat n spitalele de profil larg de la 0,5 pn la 134 zile (n medie 7,30,34 zile/pat. Vrsta medie a pacienilor varia de la 16 pn la 89 ani i a fost egal n medie cu 47,40,62 24

ani. Repartizarea bolnavilor dup vrst este prezentat n fig. 3.2., care demonstreaz, ponderea cea mai mare a pacienilor n vrst de 31-50 ani, urmat de ponderea celor n vrst de 21-30 i 5170 ani i cea mai mic a subiecilor n vrst mai mic sau egal cu 20 ani sau mai mare de 70 ani.

30 25 20 % 15 10 5 0 20 21-30 31-40 41-50 Ani 51-60 61-70 > 70

Figura 3.2. Repartizarea bolnavilor dup vrst Brbaii au fost mai muli dect femei 488 (69,11,75%) i 218 (30,91,74%), respectiv (p<0,001). Vrsta medie a brbailor i femeilor a fost aproximativ egal, respectiv cu 47,50,71 i 47,11,25 ani (p>0,5). Indicii ce caracterizeaz activitatea profesional au demonstrat, c au predominat pacienii n vrst apt de munc 557 (78,91,67%). Pensionari au fost 149 sau 21,11,54% (p<0,001). Cu toate acestea, doar 164 persoane (23,231,989%) au fost angajate n cmpul de munc i nc 21 (2,970,639%) au fost studeni. Majoritatea bolnavilor, 530 din 706 sau 75,071,628% (p<0,001) nu au fost angajai n cmpul de munc. Restul 79 (11,191,186%) pacienii au fost invalizi (non TB): de gradul 1 16 (204,5%), de gradul 2 57 (725,0%) i de gradul 3 6 (83,0%) persoane. Majoritatea (60,04,58%) pacienilor angajai n cmpul de munc, efectuau un lucru fizic greu, n condiii nocive (59,14,71%). La 40,06,7% activitatea profesional a fost fizic uoar. n 40,94,69% cazuri activitatea profesional era efectuat n condiii fr factori nocivi. Doar 16,93,50% din subiecii angajai n cmpul de munc erau preocupai de o activitate intelectual. Erau cstorii 57,41,90% pacieni. Necstorii sau divorai au fost veridic (p<0,001) mai

25

puini: 22,41,61% i 20,21,55% , respectiv. Doar 2,430,710% din bolnavi au menionat, c relaiile n familie sunt bune. n 64,2324,01% din cazuri relaiile n familie au fost satisfctoare i n 33,332,311% nesatisfctoare. Nu a fost nregistrat nici un caz de relaii foarte bune n familie. Aproape a 3-a parte (30,02,22%) din pacieni erau domiciliai n case proprii, 55,12,35% aveau apartament la bloc, 6,51,11% din bolnavi locuiau la cmin sau nchiriau o camer, 7,31,21% - erau fr adpost i 1,10,51% din pacieni pn la spitalizare au fost deinui n instituii penitenciare. Majoritatea covritoare din pacieni (91,11,51%) au menionat, c se alimentau neregulat cu produse alimentare de calitate nesatisfctoare (n 56,82,41% din cazuri). Doar 9,91,49% din pacieni se alimentau regulat. Cel mai des, la internarea n spitalele de profil larg pacienii acuzau astenie, n 628 din 706 cazuri (88,91,18%), urmat de tuse 620 cazuri (87,81,23%). n 308 (49,72,56%) cazuri tusea a fost seac, n 312 (50,32,49%) cu expectoraie: mucoas n 33 (10,62,12%) cazuri, mucopurulent n 244 (78,22,57%) cazuri, purulent n 35 (11,21,59%) cazuri, hemoptoic n 40 (12,82,29%) cazuri. Hemoptizie franc aveau 6 (1,90,51%) bolnavi. La 599 (84,81,35%) pacieni apetitul a fost sczut. Dispnee manifestau 511 (72,381,683%) subieci: dispnee de gradul 1 n 69 (13,51,51%) cazuri, dispnee de gradul 2 n 274 (53,62,21%) cazuri i dispnee de gradul 3 n 168 (32,92,08%) cazuri. Mai mult de o jumtate din pacieni acuzau transpiraii nocturne (453 din 706 cazuri sau 64,21,80%) i durere pleuretic (419 cazuri sau 59,351,849%). Vechimea bolii depea n medie 2 luni i a fost egal cu 70,14,91 zile. n 362 (51,31,88%) cazuri boala a debutat acut, n restul 344 (48,71,88%) s-a instalat insidios. La 453 (64,21,80%) pacieni maladia a evoluat cu ascensiuni febrile. Doar mai puin de 20 % din bolnavi au confirmat faptul, c au avut n trecut contacte cu persoane bolnave de TB. n 80,31,50% cazuri acest fapt a fost negat de ctre pacieni. Deprinderi duntoare au avut 399 (56,51,87%) pacieni: fumtori au fost 48,71,88%, fceau abuz de alcool 34,01,78%, de narcotice 1,10,39%. La internarea n spitalele somatice, majoritatea bolnavilor au fost n stare general de gravitate medie (n 362 cazuri sau 51,271,881%), mai puini au fost n stare grav (174 pacieni sau 24,561,622%), urmai de cei n stare satisfctoare (126 subieci sau 17,851,441%). Au fost i 44 (6,230,910%) bolnavi n stare extrem de grav. Cei mai muli bolnavi (631 sau 89,41,16%) au avut contiina clar, dar la 66 (9,31,09%) pacieni ea a fost tulburat, iar 9 (1,30,43%) subieci au fost fr contiin. Faciesul pacienilor a fost normal n 383 (541,9%) cazuri, paloare s-a observat n 323 (461,8%) cazuri, 212 (30,01,5%) bolnavi au fost cianotici i 8 (1,10,39%) cu hipocratism digital. 26

Valoarea medie a indicelui de mas corporal a fost de 20,80,16 kg/m2. De remarcat ponderea nalt a pacienilor subnutrii, cu indicelui de mas corporal < 18,5 kg/m2 155 persoane, ceea ce a constituit 29,41,98%. Obezi au fost 13,31,48%: cu obezitate de gradul 1 12,01,41%, cu obezitate de gradul 2 1,30,50%, cu obezitate de gradul 3 0%. Valorile medii ale tensiunii arteriale sistemice au fost n limitele normei: tensiunea arterial sistolic = 115,30,86 mm Hg, tensiunea arterial diastolic = 71,50,55 mm Hg. Tensiunea arterial sistemic a fost normal (tensiunea arterial < 130/85 mm Hg) n 67,31,58%, la limita superioar a normei (tensiunea arterial < 140/90 mm Hg) n 8,01,03%, hipertensiune arterial de gradul 1 (tensiunea arterial = 140-159/90-99 mm Hg) n 9,91,14%, hipertensiune arterial de gradul 2 (tensiunea arterial = 160-179/100-109 mm Hg) n 4,50,79%, hipertensiune arterial de gradul 3 (tensiunea arterial 180/110 mm Hg) n 2,20,56%, hipertensiune arterial sistolic (tensiunea arterial sistolic > 140 mm Hg; tensiunea arterial diastolic < 90 mm Hg) n 1,90,52%, hipotensiune arterial (tensiunea arterial sistolic < 90 mm Hg) n 6,20,92%. Hemograma la etapele de prespital a fost examinat doar n 9 (1,27%) cazuri, iar n spitalele de profil larg n 620 (87,8%) cazuri. Indicii medii ai hemogramei au fost urmtorii: eritrocitele 4,40,31 x 1012/l, hemoglobina 1200,98 g/l, indicele cromatic 1,00,28, leucocitele 10,31,04 109/l, nesegmentate 11,60,46%, segmentate 61,10,56%, eozinofili 2,10,16%, limfocite 19,60,45%, monocite 6,80,21%, viteza de sedimentare a hematiilor 31,40,83 mm/or. Sputa la BAAR la etapele de prespital a fost examinat doar n 3 (0,42%) cazuri, iar n spitalele de profil larg doar la 32,71,77% din pacieni. Rezultatele au fost pozitive n 14,32,30% din cazurile cercetate i negative n 85,72,30%. Testul Mantoux nu a fost efectuat n nici un caz, nici la etapa de prespital i nici la cea de spital. Radiografia cutiei toracice sau radio-fotografia medical a fost efectuat pn la spitalizarea pacienilor doar n 57 (8,07%) cazuri, iar n spitalele de profil larg la 674 (95,5%) din pacieni. Procesul patologic a fost localizat n plmnul drept n 29,4% din cazuri (n lobul superior n 21,8%, n lobul mediu n 0% i n cel inferior n 7,6%), n plmnul stng n 25,2% (n lobul superior n 23,5%, n lobul inferior n 1,7%) i bilateral n 45,4%. Spirografia nu a fost efectuat n nici un caz la etapa de prespital i a fost efectuat la etapa de spital doar la 10 (1,42%) pacieni. Diagnosticele cu care bolnavii au fost trimii la spitalele de profil larg sunt prezentate n tab. 3.2. Din datele expuse n acest tabel se vede c prevalau bolile sistemului respirator. Aproximativ 27

1/5 din pacienii din ambele loturi s-au adresat la spitalele de profil larg fr ndreptare de la medicii din instituiile de acordare a asistenei medicale primare i, deci, fr diagnostic. Dintre bolile sistemului respirator au prevalat pneumoniile, urmate de BPOC, cu puin mai mult de 5% din cazuri, urmate de alte boli: revrsat pleural, pneumotorax, TB pulmonar, astm bronic, hemoptizie, abces pulmonar, broniectazii. Tabelul 3.2. Diagnosticele de trimitere a bolnavilor n spitalele de profil larg Diagnosticul Boli pulmonare Pneumonie BPOC Revrsat pleural Pneumotorax TB pulmonar Astm bronic Hemoptizie Abces pulmonar Broniectazii Boli extrapulmonare Fr ndreptare i fr diagnostic Nr. de bolnavi 400 298 37 24 10 9 8 6 4 4 145 161 % 56,661,865 42,211,859 5,240,839 3,400,682 1,420,445 1,270,421 1,130,408 0,850,346 0,570,283 0,570,283 20,541,520 22,801,579

De remarcat, c la 1,270,421% din bolnavi, dei diagnosticul de trimitere a fost TB pulmonar, ei au fost trimii pentru spitalizare n spitalele larg profil i nu n cele specializate n ftiziologie. Dup suspectarea tuberculozei la bolnavii din spitalele de profil larg i consultarea ftiziologului toi pacienii, cu excepia celor decedai, au fost trimii la Spitalul Clinic de Ftiziopneumologie pentru confirmarea diagnosticului i tratament. Din 706 bolnavi trimii la IMSP ftiziologice pentru confirmarea diagnosticului, ultimul s-a adeverit numai la 422 (59,8%) pacieni. Deci hiperdiagnostica a constituit 40,2%. n perioada anilor 2001-2005 n seciile de profil terapeutic ale spitalelor clinice municipale ale or. Chiinu (SCM nr. 1, SCM Sfntul Arhanghel Mihail, SCM Sfnta Treime i SCM nr. 4) s-au aflat la tratament n total 106150 pacieni. Deci, ponderea bolnavilor cu TB pulmonar confirmat (422 subieci), referit la aceste secii, constituie 0,40%. Ponderea pacienilor la care n seciile de terapie general a fost suspectat TB pulmonar a fost apreciat doar referitor la SCM Sfnta Treime, deoarece indicii altor spitale nu au fost disponibili. n perioada de studiu (anii 2001-2005) n seciile de terapie general ale SCM Sfnta Treime s-au aflat n total 9140 bolnavi. TB pulmonar a fost suspectat la 138 pacieni (1,51%) i ulterior confirmat la 65 subieci (0,71%). Este important de remarcat, c nu toi bolnavii la care a fost suspectat TB pulmonar i 28

care au fost trimii la instituiile medico-sanitare publice de ftiziologie s-au prezentat la ultimele. Aa, din 350 pacieni cu suspecie la TB pulmonar de la SCM Sfnta Treime, la instituiile medico-sanitare publice de ftiziologie au ajuns numai 239 (68,3%). Restul 111 (31,7%) bolnavi nu au ajuns la instituiile medico-sanitare publice de ftiziologie, soarta lor rmnnd necunoscut. Pentru a aprecia, prin ce difer manifestrile clinice, paraclinice i de evoluie ale maladiei la bolnavii cu TB confirmat, de cele la pacienii fr TB, cei 706 subieci examinai au fost divizai n 2 loturi. n continuare va fi prezentat caracteristica comparativ a lotului compus din 422 bolnavi (lotul 1) cu diagnosticul de TB confirmat i a lotului ce a inclus 284 pacieni (lotul 2), la care TB nu a fost confirmat. Vrsta medie a pacienilor din lotul 1 i 2 a fost, respectiv, de 45,10,76 i 50,01,06 ani (p<0,001). Repartizarea bolnavilor dup vrst este prezentat n fig. 3.2., care demonstreaz, c ponderea subiecilor din lotul 1, n comparaie cu cea a pacienilor din lotul 2, a fost mai mare la vrsta 21-50 ani i mai mic la vrsta ce depea 50 ani.

30 25 20 % 15 10 5 0 20 21-30 31-40 41-50 Ani Lotul 1 Lotul 2 51-60 61-70 > 70

Figura 3.3. Repartizarea bolnavilor dup vrst Brbaii au suferit de TB pulmonar mai des dect femeile. n lotul 1 i 2 brbai au fost, respectiv, 68,52,26% i 71,22,69% (p>0,5), iar femei 31,52,26% i 29,92,72% (p>0,5). Indicii ce caracterizeaz activitatea profesional (tab. 3.3.) au demonstrat, c ambele loturi au fost compuse predominant din subieci n vrst apt de munc, ponderea lor fiind puin mai

29

mare n lotul 1. Respectiv, numrul de pacieni de vrst pensionar n lotul 1 a fost mai mic. Numai 22,32,02% din pacienii din lotul 1 i 24,62,56% din bolnavii din lotul 2 au fost angajai n cmpul de munc i mai puin de 4 % din numrul total de pacieni au fost studeni. Majoritatea persoanelor din ambele loturi nu au fost angajai n cmpul de munc. O parte considerabil din pacienii lotului 1 au fost invalizi de diferite grade i nici un bolnav din lotul 2 nu a avut invaliditate. Tabelul 3.3. Activitatea profesional a pacienilor din lotul 1 i 2. Indicii Pacieni n vrst apt de munc, nr. de bolnavi % Pensionari, nr. de bolnavi % Angajai, nr. de bolnavi % Studeni, nr. de bolnavi % Neangajai, nr. de bolnavi % Invalizi, nr. % invalizi de gr. 1, nr. % din nr. de invalizi invalizi de gr. 2, nr. % din nr. de invalizi invalizi de gr. 3, nr. % din nr. de invalizi Lotul 1 (n=422) 356 84,41,766 66 15,641,768 94 22,32,02 11 2,610,776 317 75,122,104 79 18,721,899 16 204,5 57 725,0 6 83,0 Lotul 2 (n=284) 201 70,82,70 83 29,22,70 70 24,62,56 10 3,521,094 213 75,02,569 0 0 0 0 0 0 0 0 p

< 0,001 < 0,001 > 0,5 > 0,5 > 0,5 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,01

Majoritatea pacienilor din ambele loturi, angajai n cmpul de munc, efectuau un lucru fizic greu (tab. 3.4.), n condiii nocive. De activitate intelectual erau preocupai numai 16,93,60% din bolnavii din lotul 1 i 16,23,50% din bolnavii din lotul 1. Tabelul 3.4. Condiiile la locul de munc a pacienilor din lotul 1 i 2. Activitatea fizic grea, % fizic uor, % cu nocivitate, % fr nocivitate, % intelectual, % Lotul 1 (n=422) 60,94,76 39,04,76 60,04,78 40,04,78 16,23,60 Lotul 2 (n=284) 59,04,58 41,06,7 59,14,71 40,94,69 16,93,50 p > 0,5 > 0,5 > 0,5 > 0,5 > 0,5

Este alarmant faptul, c 21 din 94 (22 % din persoanele angajate n cmpul de munc)

30

bolnavi cu TB aveau n activitatea lor profesional contacte vaste cu persoane sntoase i prin aceasta mreau riscul de rspndire a infeciei cu M. tuberculosis. Lectori-profesori au fost 3 persoane; manageri, infirmier, liftiere, vnztoare, chelneri cte 2 persoane; asistent medical, agent la compania de asigurri, educatoare, servitoare, secretar, farmacist, ncasator, vestiar cte 1 persoan. Datele prezentate n tab. 3.5. demonstreaz, c starea familiar, relaiile n familie i condiiile de trai la domiciliu a pacienilor din lotul 2 au fost ceva mai bune dect a bolnavilor din lotul 1. Atrage atenia procentul nalt n ambele loturi al persoanelor necstorite, divorate, cu relaii nesatisfctoare n familie, cu condiii deplorabile de trai. De remarcat c 1,20,54% din pacienii lotului 1 s-au aflat n trecut n instituii penitenciare. Tabelul 3.5. Starea familiar, relaiile n familie i condiiile de trai a pacienilor Indicii cstorit, nr. de bolnavi % necstor, nr. de bolnavi % divorat, nr. de bolnavi % foarte bune, nr. de bolnavi % bune, nr. de bolnavi % satisf, nr. de bolnavi % nesatisf, nr. de bolnavi % cas proprie, % apartament, % cmin/chirie, % inchisoare, % fr adpost, % Lotul 1 (n=422) Starea familiar 221 52,42,43 104 24,62,10 97 23,02,05 Relaiile n familie 0 0 7 1,660,622 267 63,272,347 148 35,072,323 Condiiile de trai la domiciliu 31,42,29 54,22,46 6,61,22 1,20,54 6,671,22 Lotul 2 (n=284) 177 62,32,88 58 20,42,39 49 17,32,24 0 0 20 7,01,51 166 58,52,92 98 34,52,82 28,32,83 66,12,97 2,81,03 0 2,81,03 p

< 0,01 > 0,5 > 0,5 > 0,5 < 0,002 > 0,5 > 0,5 > 0,5 < 0,01 < 0,01 < 0,05 < 0,02

Majoritatea covritoare din pacienii ambelor loturi au menionat c se alimentau neregulat (tab. 3.6.), produsele alimentare fiind des de calitate nesatisfctoare.

31

Tabelul 3.6. Alimentaia pacienilor din lotul 1 i 2 Indicii regulat, % neregulat, % calitate bun, % calitate satisfctoare, % calitate nesatisfctoare, % Lotul 1 (n=422) 10,51,52 89,51,52 0 44,42,46 55,62,46 Lotul 2 (n=284) 10,01,78 90,01,78 0 43,02,94 57,02,94 p > 0,5 > 0,5 > 0,5 > 0,5 > 0,5

Majoritatea acuzelor (tab. 3.6.) la internarea pacienilor n spitalele de profil larg au fost aproape identice n ambele loturi, dei diferenele dintre valorile medii ale indicilor n unele cazuri erau veridice. Cel mai des pacienii acuzau astenie, urmat de tuse, mai frecvent cu expectoraie muco-purulent, mucoas sau purulent, apetit sczut, dispnee, transpiraii nocturne, durere pleuretic i, relativ rar, hemoptizie. Tabelul 3.7. Acuzele la spitalizarea pacienilor din lotul 1 i 2 Indicii Tuse, nr. de bolnavi % seac, nr. de bolnavi % expectoraie, nr. de bolnavi % mucoas, nr. de bolnavi % muco-purulent, nr. de bolnavi % purulent, nr. de bolnavi % hemoptoic, nr. de bolnavi % Hemoptizie franc, nr. de bolnavi % Durere pleuretic, nr. de bolnavi % Apetit sczut, nr. de bolnavi % Astenie, nr. de bolnavi % Lotul 1 (n=422) 386 91,51,36 180 46,62,54 206 53,42,54 21 10,22,11 174 84,52,52 11 5,31,56 24 11,62,23 4 0,950,472 258 61,142,373 369 87,41,61 386 91,51,36 Lotul 2 (n=284) 234 82,42,26 128 54,73,25 106 45,33,25 11 10,42,96 70 66,04,60 24 22,64,06 16 15,13,48 2 1,410,70 161 56,72,94 230 81,02,33 242 85,22,11 p < 0,001 < 0,05 < 0,05 > 0,5 < 0,001 < 0,001 > 0,5 > 0,5 > 0,5 < 0,05 < 0,05

32

Tabelul 3.7. Acuzele la spitalizarea pacienilor din lotul 1 i 2 (continuare) Transpiraii nocturne, nr. de bolnavi % Dispnee total, nr. de bolnavi % Dispnee gr 1, nr. de bolnavi % Dispnee gr 2, nr. de bolnavi % Dispnee gr 3, nr. de bolnavi % 298 70,62,22 322 76,302,070 44 13,661,914 165 51,242,786 113 35,092,660 155 54,62,95 189 66,52,80 25 13,22,46 109 57,73,59 55 29,13,30 < 0,001 < 0,01 > 0,5 > 0,1 > 0,5

Vechimea bolii a fost veridic mai mare n lotul 1, avnd un debut acut mai des n lotul 2. Nu au fost observate diferene veridice dintre grupe n ceea ce privete evoluia boli cu ascensiuni febrile i contactele cu bolnavi de TB. n lotul 1 au fost mai muli fumtori i persoane ce fceau abuz de alcool, dect n lotul 2. Tabelul 3.8. Unele date din istoricul bolii pacienilor din lotul 1 i 2 Lotul 1 (n=422) Unele date din istoricul bolii Vechimea bolii (zile) 67,24,80 Debut acut, nr. de bolnavi 195 % 46,22,43 Debut insidios, nr. de bolnavi 227 % 53,82,43 Evoluie cu ascensiuni febrile, nr. de bolnavi 265 % 62,82,35 Au avut contact cu bolnavi de TB, % 21,82,01 Contact cu bolnavi de TB neag, % 78,22,01 Deprinderi duntoare, nr. de bolnavi 250 % 59,22,39 tabagism, % 54,72,42 abuz de alcool, % 39,62,38 narcotice, % 1,20,53 Indicii Lotul 2 (n=284) 46,26,04 167 58,82,92 117 41,22,92 188 66,22,81 22,12,46 77,92,46 149 52,52,96 42,22,93 26,22,61 1,50,72 p < 0,01 < 0,001 < 0,001 > 0,5 > 0,5 > 0,5 > 0,5 < 0,002 < 0,001 > 0,5

La internarea n spitalele somatice, majoritatea bolnavilor din ambele loturi au avut starea general de gravitate medie (tab. 3.9.), cu mult mai puini au fost n stare grav, urmai de cei n stare satisfctoare i apoi n stare extrem de grav. Majoritatea bolnavilor au avut contiina clar, dar la o parte din ei ea a fost tulburat, unii fiind fr contiin (mai muli n lotul 2). Faciesul pacienilor a fost normal mai des la pacienii din lotul 2. n lotul 1 n 541,9% se constata paloare, iar n 32,92,29% cianoz. 33

De remarcat ponderea nalt a pacienilor subnutrii n ambele loturi, dar de 3 ori mai mare n lotul 1, indicele de mas corporal fiind practic identic n ambele loturi. Obezi n lotul 1 i 2 au fost, respectiv, 13,31,48% i 9,31,54% (p>0,05), cu obezitate de gradul 1 12,01,41% i 8,41,48% (p>0,05), cu obezitate de gradul 2 1,30,50% i 0,80,48% (p>0,5), cu obezitate de gradul 3 0% i 0% (p>0,5). Tabelul 3.9. Unele date mai importante ale examenului obiectiv Lotul 1 (n=422) Starea general la internare: satisfctoare, nr. de bolnavi % gravitate medie, nr. de bolnavi % grav, nr. de bolnavi % extrem de grav, nr. de bolnavi % Contiina: clar, nr. de bolnavi % tulburat, nr. de bolnavi % fr contiin, nr. de bolnavi ,% Faciesul normal, nr. de bolnavi % paloare, nr. de bolnavi % Cianoz, nr. de bolnavi % Hipocratism digital, nr. de bolnavi % IMC, kg/m2 Subnutrii (IMC < 18,5), nr. de bolnavi % Respir/min Pulsul/min TAs, mm Hg TAd, mm Hg 72 17,061,831 202 47,872,432 117 27,722,179 31 7,351,270 377 89,341,502 44 10,421,488 1 0,240,238 191 45,32,42 231 54,72,32 139 32,92,29 6 1,40,57 20,30,19 124 34,932,530 21,10,20 90,10,75 111,20,94 68,80,61 Lotul 2 (n=284) 54 19,02,33 160 56,32,94 57 20,12,38 13 4,581,24 254 89,41,83 22 7,751,59 8 2,820,98 192 67,62,78 92 32,42,78 73 25,72,59 2 0,70,50 21,90,29 31 10,91,85 21,00,27 87,71,03 121,61,60 75,61,03 p

> 0,5 < 0,05 < 0,05 > 0,5 > 0,5 > 0,5 < 0,02 < 0,001 < 0,001 < 0,01 > 0,5 < 0,001 < 0,001 > 0,5 > 0,5 < 0,001 < 0,001

Dei s-a observat o diferen veridic dintre loturi a tensiunii arteriale sistemice, valorile medii ale acestor indici au fost n limitele normei. n loturile 1 i 2 tensiunea arterial sistemic a

34

fost normal (tensiunea arterial < 130/85 mm Hg), respectiv, n 67,31,58% i 73,72,16% (p<0,02), la limita superioar a normei (tensiunea arterial < 140/90 mm Hg) n 8,01,03% i 7,51,29% (p>0,5), hipertensiune arterial de gradul 1 (tensiunea arterial = 140-159/90-99 mm Hg) n 9,91,14% i 7,71,31% (p>0,5), hipertensiune arterial de gradul 2 (tensiunea arterial = 160-179/100-109 mm Hg) n 4,50,79% i 1,70,63% (p<0,01), hipertensiune arterial de gradul 3 (tensiunea arterial 180/110 mm Hg) n 2,20,56% i 0,960,48% (p>0,5), hipertensiune arterial sistolic (tensiunea arterial sistolic > 140 mm Hg; tensiunea arterial diastolic < 90 mm Hg) n 1,90,52% i 1,40,59% (p>0,5), hipotensiune arterial (tensiunea arterial sistolic < 90 mm Hg) n 6,20,92% i 0% (p<0,001). Indicii medii ai hemogramei n lotul 1 i 2 au fost, corespunztor, urmtorii: eritrocitele 3,80,03 i 3,10,17 x 1012/l (p<0,001), hemoglobina 117,81,23 i 124,11,58 g/l (p<0,001), indicele cromatic 0,90,01 i 1,00,04 (p<0,02), leucocitele 10,31,04 i 8,90,35 (p>0,5), nesegmentate 11,50,59 i 11,90,73% (p>0,5), segmentate 61,40,74 i 60,60,85% (p>0,5), eozinofili 2,20,20 i 1,90,18% (p>0,5), limfocite 19,50,55 i 20,00,78% (p>0,5), monocite 6,80,29 i 6,70,32% (p>0,5), viteza de sedimentare a hematiilor 32,31,05 i 30,71,39 mm/or (p>0,5). Sputa la BAAR a fost examinat doar la 32,71,77% din pacienii din lotul 1 i la 37,82,36% din bolnavii din lotul 2 (p>0,5). Rezultatele au fost, respectiv, pozitive n 14,32,30% i 20,53,28% din cazurile cercetate (p>0,1), i negative n 85,72,30% i 79,53,28% (p>0,1). Important c sputa la BAAR a fost examinat la etapa de prespital numai n 0,42% din cazuri. Diagnosticele cu care bolnavii au fost trimii la spitalele de profil larg sunt prezentate n tab. 3.10. Din datele expuse n acest tabel se vede c prevalau bolile sistemului respirator, mai des ntlnite n lotul 1. Bolile exstrapulmonare au fost n lotul 1 veridic mai puine dect n lotul 2. Aproximativ 1/5 din pacienii din lotul 1 i 1/4 din pacienii din lotul 2 s-au adresat la spitalele de profil larg fr ndreptare de la medicii din instituiile de acordare a asistenei medicale primare i, deci, fr diagnostic. Dintre bolile sistemului respirator au prevalat pneumoniile, n jumtate din cazurile din lotul 1 i 30,042,720% din cele din lotul 2, urmate de BPOC i alte maladii, precum sunt: revrsatul pleural, pneumotoraxul, TB pulmonar, astmul bronic, hemoptizia, abcesul pulmonar, broniectaziile. De remarcat, c la 5 (1,180,526%) bolnavi din lotul 1, dei diagnosticul de trimitere a fost TB pulmonar, ei au fost trimii pentru spitalizare n spitalele larg profil i nu n cele specializate n ftiziologie.

35

Tabelul 3.10. Diagnosticele de trimitere a bolnavilor n spitalele de profil larg Diagnosticul Boli pulmonare, nr. de bolnavi % Pneumonie, nr. de bolnavi % BPOC, nr. de bolnavi % Revrsat pleural, nr. de bolnavi % Pneumotorax, nr. de bolnavi % TB pulmonar, nr. de bolnavi % Astm bronic, nr. de bolnavi % Hemoptizie, nr. de bolnavi % Abces pulmonar, nr. de bolnavi % Broniectazii, nr. de bolnavi % Boli extrapulmonare, nr. de bolnavi % Fr ndreptare i fr diagnostic, nr. de bolnavi % Lotul 1 (n=422) 278 65,882,308 211 50,002,434 23 5,451,106 17 4,030,957 9 2,130,703 5 1,180,526 3 0,710,409 6 1,420,576 2 0,470,333 2 0,470,333 55 13,031,639 89 21,091,986 Lotul 2 (n=284) 122 43,02,94 91 30,042,720 14 4,931,285 7 2,460,919 1 0,350,350 0 0 5 1,760,780 0 0 2 0,700,495 2 0,700,495 90 31,72,76 72 25,32,58 p < 0,001 < 0,001 > 0,5 > 0,5 < 0,05 < 0,05 > 0,5 < 0,05 > 0,5 > 0,5 < 0,001 > 0,5

Dup cum a fost menionat anterior n acest capitol, n instituiile medico-sanitare publice specializate n ftiziologie diagnosticul de TB a fost confirmat la 422 pacieni. Formele de TB au fost urmtoarele (tab. 3.11.).

36

Tabelul 3.11. Formele de TB stabilite n IMSP specializate n ftiziologie Diagnosticul TB pulmonar infiltrativ BAAR + BAAR fr complicaii cu complicaii TB pulmonar fibro-cavitar BAAR + BAAR fr complicaii cu complicaii TB pulmonar diseminat BAAR + BAAR fr complicaii cu complicaii Pleurezie tuberculoas BAAR + BAAR fr complicaii cu complicaii Nr. de bolnavi 261 132 129 82 179 50 32 18 21 29 60 31 29 24 36 51 0 51 32 19 % 61,852,365 50,63,095 49,43,095 31,42,873 68,62,873 11,851,573 64,06,788 36,06,788 42,06,980 58,06,980 14,221,700 51,76,451 48,36,451 40,06,325 60,06,325 12,081,586 0 100 63,06,761 37,06,761

Mai mult de o jumtate din pacieni au fost cu TB pulmonar infiltrativ. La majoritatea din ei maladia a evoluat cu diverse complicaii, precum sunt destrucia pulmonar, pneumonia cazeoas etc. Numai aproximativ la o jumtate din aceti pacieni analiza sputei la BAAR a fost pozitiv, la cealalt jumtate negativ. De 4 ori mai rar a fost diagnosticat TB pulmonar diseminat, cu evoluie cu complicaii n 60,0% din cazuri i BAAR + n 51,7% din cazuri. Pe locul 3 dup frecven s-a situat pleurezia de etiologie tuberculoas cu evoluie cu diverse complicaii n 1/3 din cazuri i BAAR n 100% din cazuri. n sfrit a urmat TB pulmonar fibro-cavitar, cu evoluie cu complicaii n 58% din cazuri i BAAR + n 64% din cazuri. Din 422 bolnavi cu diagnosticul de TB confirmat 187 (44,312,418%) au avut diverse comorbiditi. Cu 1 comorbiditate au fost 75 (17,771,861% din 422 pacieni), cu 2 57 (13,511,664%), cu 3 26 (6,161,170%), cu 4 18 (4,260,983%), cu 5 8 (1,900,665%) i cu 6 3 (0,710,409%). Boli pulmonare asociate au fost ntlnite la 34 (18,2%) din 187 pacieni cu comorbiditi: BPOC la 11 (5,9%), cord pulmonar la 13 (6,9%), astm bronic la 2 (1,1%), pneumonie la 2 (1,1%), pneumotorax la 4 (2,1%), cancer pulmonar la 2 (1,1%). Insuficien cardio-pulmonar au avut 19 (10,2%) bolnavi, cardiopatie ischemic 13 (6,9%), hipertensiune arterial 78 (41,7%), diabet zaharat 25 (13,4%), hepatit cronic (inclusiv toxic) i ciroz hepatic 27 (14,4%). Au fost diagnosticate i alte boli, precum sunt: boala cerebro-vascular

37

acut, SIDA, epilepsia, boala Altzhimer, meningoencefalita, lupusul eritematos sistemic etc. Datele prezentate n acest capitol demonstreaz o pondere nalt a bolnavilor cu TB pulmonar subnutrii. Pentru a aprecia ce rol joac factorul alimentar i starea de nutriie a pacienilor n instalarea TB i diagnosticul acestei maladii a fost efectuat o analiz statistic a indicilor disponibili, oficiali, ai incidenei TB, mortalitii cauzate de aceast boal i a unor indici ce caracterizeaz starea de alimentaie a populaiei din diverse ri europene, prezentai de Organizaia Mondial a Sntii (OMS) [83]. Am recurs la studiul dependenei rspndirii TB i mortalitii prin aceast boal de factorii ce caracterizeaz starea de alimentaie a populaiei din 48 de ri europene cu diverse niveluri de dezvoltare, pentru o perioad de 5 ani (1997-2001). Tabelul 3.12. Coeficienii de corelaie (r) dintre incidena TB, mortalitatea prin TB i unii indici ce caracterizeaz starea de alimentaie a populaiei din 48 de ri europene (anii 1997-2001). Indicii sociali Puterea caloric a alimentaiei, kcal/persoan/zi Proteine, g/persoan/zi Grsimi, g/persoan/zi Cereale, kg/persoan/an Legume i fructe, kg/persoan/an Incidena 0,520,039 (p<0,001) 0,470,040 (p<0,001) 0,700,033 (p<0,001) 0,600,037 (p<0,002) 0,470,041 (p<0,001) Mortalitatea 0,560,038 (p<0,001) 0,460,041 (p<0,001) 0,710,034 (p<0,001) 0,630,040 (p<0,002) 0,470,040 (p<0,001)

Rezultatele obinute, prezentate n tabelul 3.12, demonstreaz, c incidena i mortalitatea de TB coreleaz veridic cu toi indicii ce caracterizeaz starea de alimentaie a populaiei, dar cel mai strns cu cantitatea de grsimi ce le revin unei persoane/zi. Rezumat Contingentul de bolnavi de TB pulmonar internai n spitalele de profil larg const predominant din persoane social vulnerabile: pensionari sau neangajai n cmpul de munc, invalizi, cu relaii nesatisfctoare n familie, divorai sau necstorii, fr adpost etc. Subalimentaia este un factor important ce determin incidena i mortalitatea de TB. Scderea 38

puterii calorice a alimentaiei, preponderent din contul proteinelor, grsimilor, legumelor i fructelor, duce la creterea rspndirii TB i a mortalitii de aceast boal. S-a stabilit, c bolnavii se adreseaz tardiv la doctor (cultur sanitar joas). Cel mai des se ntlnete TB pulmonar infiltrativ, urmat de TB pulmonar diseminat, pleurezia tuberculoas i TB pulmonar fibro-cavitar. La 44,31% din pacieni boala evolueaz cu una sau mai multe comorbiditi. n spitalele de profil larg se constat o hiperdiagnostic a TB pulmonare ce constituie 40,2%.

39

Capitolul 4 PARTICULARITILE CLINICE, PARACLINICE I DE EVOLUIE ALE TUBERCULOZEI PULMONARE LA PACIENII INTERNAI N SPITALELE DE PROFIL GENERAL
4.1. Particularitile clinice, paraclinice i de evoluie ale tuberculozei pulmonare i pneumoniei comunitare Dup cum a fost demonstrat n capitolul 3, n 1/2 cazuri la etapa de examinare prespital TB a fost confundat cu pneumonia. Pentru a elucida caracteristica comparativ a TB pulmonare i pneumoniei (prin ce se aseamn i prin ce se deosebesc aceste boli) la etapa contemporan, important pentru optimizarea diagnosticului diferenial al acestor maladii, au fost examinai 551 pacieni, divizai n 2 loturi. Primul lot (de baz) a constat din 422 bolnavi internai n perioada anilor 2001-2005 n diverse IMSP de profil general, nespecializate n ftiziologie: SCM nr. 1, SCM Sfntul Arhanghel Mihail, SCM Sfnta Treime i SCM nr. 4, unde la ei a fost suspectat TB pulmonar (maladia nu a fost bnuit la etapa de prespital), confirmat ulterior la Spitalul Clinic de Ftiziopneumologie. Cu TB pulmonar infiltrativ au fost 261 bolnavi, cu forma fibro-cavitar a maladiei 50 pacieni, cu TB pulmonar diseminat 60 subieci, iar n 51 cazuri a fost constatat pleurezie de etiologie tuberculoas (fig. 4.1.1). Lotul 2 (de comparaie) a fost compus din 129 subieci cu pneumonie comunitar, internai n SCM Sfnta Treime, selectai randomizat.

40

TB infiltrativ

TB diseminat

Pleurezie TB

TB fibro-cavitar

10

20

30 %

40

50

60

70

Figura 4.1.1. Formele de TB la pacienii din lotul 1 Vrsta medie a pacienilor cu TB pulmonar (45,10,76 ani, cu variaii de la 17 pn la 89 ani) a fost veridic (p<0,001) mai mic (n medie cu 11,2 ani) dect cea a bolnavilor cu pneumonie (56,31,56 ani, vrsta minim-maxim = 18-91 ani). Repartizarea bolnavilor dup vrst este prezentat n fig. 4.1.2., cate demonstreaz, c ponderea subiecilor cu TB pulmonar, n comparaie cu cea a pacienilor cu pneumonie comunitar, a fost mai mare n vrsta pn la 50 de ani i a descrescut dup aceast vrst.

41

30 25 20 % 15 10 5 0 20 21-30 31-40 41-50 Ani TB pulmonar Pneumonie 51-60 61-70 > 70

Figura 4.1.2. Repartizarea bolnavilor dup vrst Conform datelor obinute brbaii au suferit de TB pulmonar de 2,2 ori mai des dect femeile. Brbai cu TB pulmonar au fost 289 (68,52,26%), iar femei 133 (31,52,26%). n lotul 2 raportul femei/brbai a fost de 1/1,1 62 (48,14,40%) brbai cu TB pulmonar i 67 (51,94,40 %) femei cu pneumonie comunitar. Indicii ce caracterizeaz activitatea profesional n lotul 1 i 2 (tab. 4.1.1.) au demonstrat, c n lotul 1, n comparaie cu lotul 2, au fost veridic mai muli subieci n vrst apt de munc, aproape de 2 ori mai puini angajai n cmpul de munc, aproximativ de 2 ori mai muli invalizi, n deosebi cu un grad mai sporit de invaliditate.

42

Tabelul 4.1.1. Activitatea profesional a pacienilor din lotul 1 i 2 Indicii Pacieni n vrst apt de munc, nr. de bolnavi % Pensionari, nr. de bolnavi % Angajai, nr. de bolnavi % Studeni, nr. de bolnavi % Neangajai, nr. de bolnavi % Invalizi, nr. % invalizi de gr. 1, nr. % din nr. de invalizi invalizi de gr. 2, nr. % din nr. de invalizi invalizi de gr. 3, nr. % din nr. de invalizi Lotul 1 (n=422) 356 84,41,766 66 15,641,768 94 22,32,02 11 2,610,776 317 75,122,104 79 18,721,899 16 204,5 57 725,0 6 83,0 Lotul 2 (n=129) 71 55,04,38 58 45,04,38 52 40,34,32 0 0 77 59,74,32 11 8,532,459 3 27,313,43 8 72,713,43 0 0 p

< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,002 < 0,002 > 0,5 > 0,5 < 0,01

Majoritatea pacienilor din ambele loturi, angajai n cmpul de munc, efectuau un lucru fizic greu (tab. 4.1.2.), n condiii cu nocivitate n 60,04,78% cazuri n lotul 1 i numai 26,96,15% cazuri n lotul 2. Dei activitatea fizic la locul de munc era uoar n 39,04,76% cazuri din lotul 1 i 40,46,80% cazuri din lotul 2, n condiii fr nocivitate activau doar 40,04,78% din subiecii din lotul 1 i 73,16,15% din pacienii lotului 2. De activitate intelectual erau preocupai numai 16,23,60% din bolnavii cu TB pulmonar i aproape 1/3 din pacienii cu pneumonie comunitar.

43

Tabelul 4.1.2. Condiiile la locul de munc a pacienilor din lotul 1 i 2 Activitatea fizic grea, nr. de bolnavi % fizic uor, nr. de bolnavi % cu nocivitate, nr. de bolnavi % fr nocivitate, nr. de bolnavi % intelectual, nr. de bolnavi % Lotul 1 (n=422) 64 60,94,76 41 39,04,76 63 60,04,78 42 40,04,78 17 16,23,60 Lotul 2 (n=129) 31 59,66,80 21 40,46,80 14 26,96,15 38 73,16,15 15 28,86,28 p p>0,5 p>0,5 p<0,001 p<0,001 p<0,01

De remarcat c 1,20,54% din pacienii lotului 1 s-au aflat n trecut n instituii penitenciare, n timp ce nici unul din bolnavii lotului 2 nu a fost deinut. Datele prezentate n tab. 4.1.3. demonstreaz, c starea familiar, relaiile n familie i condiiile de trai la domiciliu a pacienilor din lotul 2 au fost veridic mai bune dect la cei din lotul 1. Printre pacienii cu TB pulmonar au fost mai multe persoane necstorite, inclusiv divorate, cu relaii nesatisfctoare n familie i condiii defectuoase de trai.

44

Tabelul 4.1.3. Starea familiar, relaiile n familie i condiiile de trai a pacienilor Lotul 1 Lotul 2 (n=422) (n=129) Starea familiar cstorit, nr. de bolnavi 221 90 % 52,42,43 69,84,04 necstor, nr. de bolnavi 104 39 % 24,62,10 30,24,04 divorat, nr. de bolnavi 97 10 % 23,02,05 7,72,35 Relaiile n familie foarte bune, nr. de bolnavi 0 7 % 0 5,41,99 bune, nr. de bolnavi 7 80 % 1,660,622 62,04,27 satisfctoare, nr. de bolnavi 267 29 % 63,272,347 22,53,68 nesatisfctoare, nr. de bolnavi 148 13 % 35,072,323 10,12,65 Condiiile de trai la domiciliu (n = 411): cas proprie, nr. de bolnavi 129 34 % 31,42,29 26,43,88 apartament, nr. de bolnavi 223 93 % 54,22,46 72,13,95 cmin/chirie, nr. de bolnavi 27 2 % 6,61,22 1,51,07 inchisoare, nr. de bolnavi 5 0 % 1,20,54 0 fr adpost, nr. de bolnavi 27 0 % 6,671,22 0 Indicii p

< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,01 < 0,001 < 0,001 < 0,001 > 0,5 < 0,001 < 0,05 < 0,05 < 0,001

Majoritatea covritoare (89,51,52%) din pacienii cu TB pulmonar au menionat c se alimentau neregulat, acest indice fiind numai de 55,74,82% n lotul 2, n timp ce se alimentau regulat 10,51,52% i 44,34,82%, corespunztor (tab. 4.1.4.). Calitatea alimentaiei pacienilor din loturile 1 i 2 a fost, respectiv, urmtoarea: bun n 0% i 47,24,85%, satisfctoare 44,42,46% i 48,14,85%, nesatisfctoare 55,62,46% i 4,72,06%.

45

Tabelul 4.1.4. Alimentaia pacienilor din lotul 1 i 2 Lotul 1 (n=422) Alimentaie regulat, nr. de bolnavi 43 % 10,51,52 neregulat, nr. de bolnavi 365 % 89,51,52 de calitate bun, nr. de bolnavi 0 % 0 de calitate satisfctoare, nr. de bolnavi 181 % 44,42,46 de calitate nesatisfctoare, nr. de bolnavi 227 % 55,62,46 Indicii Lotul 2 (n=129) 47 44,34,82 59 55,74,82 50 47,24,85 51 48,14,85 5 4,72,06 p

< 0,001 < 0,001 < 0,001 > 0,5 < 0,001

Majoritatea acuzelor (tab. 4.1.5) la internarea pacienilor n spitalele de profil larg au fost practic identice n ambele loturi, cu excepia expectoraiei hemoptoice, durerii pleuretice, apetitului sczut i transpiraiilor nocturne, care se ntlneau veridic mai des la bolnavii cu TB pulmonar.

46

Tabelul 4.1.5. Acuzele la spitalizarea pacienilor din lotul 1 i 2 . Indicii Tuse, nr. de bolnavi % seac, nr. de bolnavi % expectoraie, nr. de bolnavi % mucoas, nr. de bolnavi % muco-purulent, nr. de bolnavi % purulent, nr. de bolnavi % hemoptoic, nr. de bolnavi % Hemoptizie franc, nr. de bolnavi % Durere pleuretic, nr. de bolnavi % Apetit sczut, nr. de bolnavi % Astenie, nr. de bolnavi % Transpiraii nocturne, nr. de bolnavi % Dispnee total, nr. de bolnavi % Dispnee gr 1, nr. de bolnavi % Dispnee gr 2, nr. de bolnavi % Dispnee gr 3, nr. de bolnavi % Lotul 1 (n = 422) 386 91,51,36 % 180 46,62,54 206 53,42,54 21 10,22,11 174 84,52,52 11 5,31,56 24 11,62,23 4 0,950,472 258 61,142,373 369 87,41,61 386 91,51,36 298 70,62,22 322 76,302,070 44 13,661,914 165 51,242,786 113 35,092,660 Lotul 2 (n = 129) 121 93,82,12 56 46,34,39 65 53,74,39 9 13,94,29 55 84,64,48 1 1,51,51 2 3,12,15 0 0 48 37,24,26 88 68,24,10 121 93,82,12 56 43,44,36 103 79,83,53 50 48,54,92 52 50,54,93 1 1,00,98 p > 0,5 > 0,5 > 0,5 > 0,5 > 0, 5 > 0,05 < 0,01 > 0,05 < 0,001 < 0,001 > 0,5 < 0,001 > 0,5 < 0,001 > 0,5 < 0,001

Vechimea bolii a fost mai mare de 2 luni n primul lot i depea puin 1 sptmn n lotul 2 (tab. 4.1.6.). Pneumonia a debutat acut i a evaluat cu ascensiuni febrile mai des dect TB pulmonar. Bolnavii din lotul 1 au avut deprinderi duntoare aproape de 3 ori mai frecvent dect cei din lotul 2. n majoritatea cazurilor n ambele loturi, dar mai des n lotul 2, pacienii au negat contactul cu bolnavi de TB.

47

Tabelul 4.1.6. Unele date din istoricul bolii pacienilor din lotul 1 i 2 Lotul 1 (n = 422) Unele date din istoricul bolii Vechimea bolii (zile) 67,24,80 Debut acut, nr. de bolnavi 195 % 46,22,43 Debut insidios, nr. de bolnavi 227 % 53,82,43 Evoluie cu ascensiuni febrile, nr. de bolnavi 265 % 62,82,35 Au avut contact cu bolnavi de TB, % 21,82,01 Contact cu bolnavi de TB neag, % 78,22,01 Deprinderi duntoare, nr. de bolnavi 250 % 59,22,39 tabagism, % 54,72,42 abuz de alcool, % 39,62,38 narcotice, % 1,20,53 Indicii Lotul 2 (n = 129) 9,11,04 84 65,12,71 45 34,94,20 113 87,62,90 3,11,53 96,91,53 28 21,73,63 17,83,37 8,52,45 0 p < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,05

La internarea n spitalele somatice, majoritatea bolnavilor cu pneumonie au avut starea general de gravitate medie (tab. 4.1.7), cu mult mai puini au fost n stare grav sau satisfctoare i numai 0,8% n stare extrem de grav. n lotul 1, n comparaie cu lotul 2, au fost mai puini pacieni n stare de gravitate medie, dar, de 3,6 ori mai muli n stare satisfctoare, de 1,9 ori mai muli n stare grav i de 9 ori mai muli n stare extrem de grav.

48

Tabelul 4.1.7. Unele date mai importante ale examenului obiectiv al pacienilor din lotul 1 i 2 Lotul 1 (n = 422) Starea general la internare: satisfctoare, nr. de bolnavi % gravitate medie, nr. de bolnavi % grav, nr. de bolnavi % extrem grav, nr. de bolnavi % Contiina: clar, nr. de bolnavi % tulburat, nr. de bolnavi % fr contiin, nr. de bolnavi % Faciesul normal, nr. de bolnavi % paloare, nr. de bolnavi % Cianoz total, nr. de bolnavi % Hipocratism digital, nr. de bolnavi % IMC, kg/m2 Subnutrii (IMC < 18,5), nr. de bolnavi % Respir/min Pulsul/min TAs, mm Hg TAd, mm Hg 72 17,061,831 202 47,872,432 117 27,722,179 31 7,351,270 377 89,341,502 44 10,421,488 1 0,240,238 191 45,32,42 231 54,72,32 139 32,92,29 6 1,40,57 20,30,19 124 34,932,530 21,10,20 90,10,75 111,20,94 68,80,61 Lotul 2 (n = 129) 6 4,71,86 103 79,83,53 19 14,73,12 1 0,80,78 128 99,20,78 0 0 1 0,80,78 60 46,54,39 69 53,54,39 35 27,13,91 0 0 24,70,58 2 2,81,94 21,20,24 90,31,58 129,21,96 81,20,97 p

< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 > 0,5 > 0,5 > 0,5 > 0,5 < 0,02 < 0,001 < 0,001 > 0,5 > 0,5 < 0,001 < 0,001

n timp ce 10,4% din bolnavii cu TB pulmonar au avut contiina tulburat, aproape toi pacienii cu pneumonie au fost n contiin clar. Diferena dintre grupe a ponderii subiecilor fr contiin a fost neveridic. Nu a fost observat nici o diferen dintre grupe n ceea ce privete faciesul pacienilor i a ponderii cianoticilor. Frecvena respiraiei i pulsul au fost practic identice n ambele loturi. Dei s-a observat o diferen veridic a tensiunii arteriale ntre loturi, valorile medii ale acestor indici se aflau n limitele normale.

49

Important de menionat ponderea mare a pacienilor subnutrii i valoarea medie a IMC veridic mai mic n lotul 1, n comparaie cu lotul 2. Obezi n lotul 1 i 2 au fost, respectiv, 9,31,54% i 40,35,78 (p<0,001), cu obezitate de gradul 1 8,41,48% i 29,25,36% (p<0,001), cu obezitate de gradul 2 0,80,48% i 8,33,25% (p<0,002), cu obezitate de gradul 3 0% i 2,81,94% (p>0,5). Indicii medii ai hemogramei n lotul 1 i 2 au fost, corespunztor, urmtorii: eritrocitele 3,80,03 x 1012/l i 4,20,05 x 1012/l (p<0,001), hemoglobina 117,81,23 g/l i 127,71,57 g/l (p<0,001), indicele cromatic 0,90,01 i 0,90,01 (p>0,5), leucocitele 10,71,66 x 106 i 8,40,74 x 106 (p>0,1), nesegmentate 11,50,59% i 11,10,84% (p>0,5), segmentate 61,40,74% i 57,51,38% (p<0,02), eozinofili 2,20,20% i 3,40,52% (p<0,05), limfocite 19,50,55% i 21,11,11% (p> 0,1), monocite 6,80,29% i 7,20,46% (p>0,5), viteza de sedimentare a hematiilor 32,31,05 mm/or i 30,61,50 mm/or (p>0,5). n timp ce sputa la BAAR a fost examinat la 57,44,35% din pacienii cu pneumonie (n toate cazurile rezultatele au fost negative) aceast investigaie a fost efectuat doar la 37,82,36% din bolnavii cu TB pulmonar (rezultatele au fost pozitive n 20,53,28% din cazurile cercetate, n 79,53,28 % fiind negative). Important c sputa la BAAR a fost examinat la etapa de prespital numai n 0,42% din cazuri. Conform examenelor radiologice, procesul patologic la bolnavii din lotul 1 a fost localizat mai des n lobii superiori, aproximativ cu aceeai frecven n plmnul drept i stng, iar n 45,44,56% bilateral (tab. 4.1.8). Localizarea pneumoniei a fost diferit de cea a TB pulmonare: mai des n lobii inferiori, de 3,3 ori mai rar procesul patologic a fost bilateral. Tabelul 4.1.8. Localizarea procesului patologic n plmni Localizarea procesului patologic Plmnul drept (%): lobul superior,% lobul mediu,% lobul inferior,% Plmnul stng (%): lobul superior,% lobul inferior,% Bilateral (%) Lotul 1 (n = 119) 29,44,18 21,83,78 0 7,62,43 25,23,98 23,53,89 1,71,18 45,44,56 Lotul 2 (n = 124) 59,74,40 3,21,58 8,92,56 47,64,48 26,63,97 3,21,58 23,43,80 13,73,09 p < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 > 0,5 < 0,001 > 0,5 < 0,001

Asociaii morbide au fost diagnosticate la 187 (44,32,42%) din 422 bolnavi din lotul 1 i la 81 (62,84,26%) din 129 pacieni din lotul 2 (p< 0,001).

50

4.2. Particularitile clinice, paraclinice i de evoluie ale tuberculozei pulmonare depistate n spitale de profil larg i n instituii medicale specializate n ftiziologie Pentru a determina prin ce se aseamn i prin ce se deosebete tabloul clinic, paraclinic, evoluia, statusul social etc. al pacienilor cu TB pulmonar, internai n spitalele de profil larg de cei internai n instituii medico-sanitare publice specializate n ftiziologie au fost examinate 2 loturi de bolnavi. Primul lot (de baz) a constat din 422 bolnavi internai n perioada anilor 2001-2005 n diverse instituii medico-sanitare publice de profil general, nespecializate n ftiziologie: Spitalul Clinic Municipal (SCM) nr. 1, SCM Sfntul Arhanghel Mihail, SCM Sfnta Treime i SCM nr. 4, unde la ei a fost suspectat TB pulmonar (maladia nu a fost bnuit la etapa de prespital), confirmat ulterior la Spitalul Clinic de Ftiziopneumologie. Lotul 2 (de comparaie) a fost compus din 101 subieci internai n Spitalul Clinic de Ftiziopneumologie, la care TB pulmonar a fost depistat n instituii de acordare a asistenei medicale primare (policlinici, centre ale medicilor de familie etc.). Vrsta medie a pacienilor din lotul 1 i lotul 2 a fost, respectiv, 45,10,76 (vrsta minimmaxim = 17-80 ani) i 52,31,30 ani (vrsta minim-maxim = 20-70 ani) (p<0,001). Repartizarea bolnavilor dup vrst este prezentat n fig. 4.2.1., cate demonstreaz, o pondere mai mare a subiecilor din lotul 1 n categoriile de vrst 20 ani, 31-40 ani, 61-70 ani i > 70 ani. Ponderea pacienilor din lotul 2 a fost veridic mai mare n categoriile 21-30 ani i 41-50 ani. n lotul 1 au fost 31,52,26% femei i 68,52,28% brbai (raportul femei/brbai fiind de 1/2,2), iar n lotul 2 15,03,5% femei i 85,03,5% brbai (raportul femei/brbai = 1/5,7).

51

40 35 30 25 % 20 15 10 5 0 20 21-30 31-40 41-50 Ani Lotul 1 Lotul 2 51-60 61-70 > 70

Figura 4.2.1. Repartizarea bolnavilor dup vrst Majoritatea bolnavilor n ambele loturi, dar mai muli n lotul 2, au fost n vrst apt de munc (tab. 4.2.1.). Cu toate acestea, doar aproximativ a 5-a parte din pacieni n ambele loturi au fost angajai n cmpul de munc, 3/4 fiind omeri. n lotul 1 au fost de 2,7 ori mai muli invalizi dect n lotul 2, mai muli invalizi de gradul 1 i mai puini de gradele 2 i 3. Tabelul 4.2.1. Activitatea profesional a pacienilor din lotul 1 i 2 Indicii Pacieni n vrst apt de munc, nr. % Pensionari, nr. % Angajai, nr. % Studeni, nr. % Neangajai, nr. % Invalizi, nr. % invalizi de gr. 1, nr. % din nr. de invalizi invalizi de gr. 2, nr. % din nr. de invalizi invalizi de gr. 3, nr. % din nr. de invalizi Lotul 1 (n=422) 356 84,41,766 66 15,641,768 94 22,32,02 11 2,610,776 317 75,122,104 79 18,721,899 16 204,5 57 725,0 6 83,0 Lotul 2 (n=101) 93 92,12,684 8 7,922,687 24 23,764,235 1 0,990,985 76 75,254,294 7 6,932,527 0 0 6 863,45 1 143,45 p < 0,02 < 0,02 > 0,5 > 0,1 > 0,5 < 0,001 < 0,01 < 0,05 > 0,5

52

Majoritatea pacienilor angajai n cmpul de munc din ambele loturi, dar mai muli din lotul 2, efectuau un lucru fizic greu (tab. 4.2.2.), n condiii nocive. De activitate intelectual n lotul 2 erau preocupai de 4 ori mai puini pacieni dect n lotul 1. Tabelul 4.2.2. Condiiile la locul de munc a pacienilor din lotul 1 i 2 Indicii fizic grea, nr. % fizic uoar, nr. % cu nocivitate, nr. % fr nocivitate, nr. % intelectual, nr. % Lotul 1 (n=422) 64 60,94,76 41 39,04,76 63 60,04,78 42 40,04,78 17 16,23,60 Lotul 2 (n=101) 23 92,05,4 2 8,05,4 19 76,08,54 6 24,08,54 1 4,03,92 < 0,001 < 0,001 > 0,1 > 0,1 < 0,05 p

Datele prezentate n tab. 4.2.3. demonstreaz, c starea familiar, relaiile n familie i condiiile de trai la domiciliu n ambele loturi au fost aproximativ egale, cu excepia faptului, c n lotul 1 au fost mai multe persoane fr adpost i deinute n trecut n instituii penitenciare. Tabelul 4.2.3. Starea familiar, relaiile n familie i condiiile de trai a pacienilor Indicii cstorit, nr. de bolnavi % necstor, nr. de bolnavi % divorat, nr. de bolnavi % foarte bune, nr. de bolnavi % bune, nr. de bolnavi % satisfctoare, nr. de bolnavi % nesatisfctoare, nr. de bolnavi % Lotul 1 (n=422) Starea familiar 221 52,42,43 104 24,62,10 97 23,02,05 Relaiile n familie 0 0 7 1,660,622 267 63,272,347 148 35,072,323 Lotul 2 (n=101) 45 444,9 25 254,3 31 314,6 0 0 2 21,4 67 664,7 32 324,6 p

> 0,1 > 0,5 > 0,1

> 0,5 > 0,5 > 0,5

53

Tabelul 4.2.3. Starea familiar, relaiile n familie i condiiile de trai a pacienilor (continuare) Condiiile de trai la domiciliu (n = 411): n = 411 n = 98 cas proprie, nr. de bolnavi 129 37 % 31,42,29 37,84,88 apartament, nr. de bolnavi 223 48 % 54,22,46 49,05,05 cmin/chirie, nr. de bolnavi 27 11 % 6,61,22 11,23,16 inchisoare, nr. de bolnavi 5 0 % 1,20,54 0 fr adpost, nr. de bolnavi 27 2 % 6,671,22 2,01,41

> 0,1 > 0,5 > 0,1 < 0,05 < 0,02

Majoritatea covritoare a pacienilor din ambele loturi au menionat c se alimentau neregulat, alimentele fiind mai des de calitate nesatisfctoare (tab. 4.2.4.). Tabelul 4.2.4. Alimentaia pacienilor din lotul 1 i 2 Indicii regulat, nr. de bolnavi % neregulat, nr. de bolnavi % calitate bun, nr. de bolnavi % calitate satisfctoare, nr. de bolnavi % calit.nesatisf, nr. de bolnavi % Lotul 1 (n=422) 43 10,51,52 365 89,51,52 0 0 181 44,42,46 227 55,62,46 Lotul 2 (n=101) 10 9,92,97 91 90,12,97 0 0 48 47,54,97 53 52,54,97 p > 0,5 > 0,5

> 0,5 > 0,5

La internare, pacienii din lotul 1 mai des manifestau tuse (tab. 4.2.5.). Dei expectoraia predomina la bolnavii din lotul 2, la cei din lotul 1 ea mai rar era mucoas, mai frecvent mucopurulent, purulent, hemoptoic sau hemoptizie franc. Bolnavii din lotul 1 mai des manifestau durere pleuretic, apetit sczut, astenie, transpiraii nocturne.

54

Tabelul 4.2.5. Acuzele la spitalizarea pacienilor din lotul 1 i 2 .Indicii Tuse, nr. de bolnavi % seac, nr. de bolnavi % expectoraie, nr. de bolnavi % mucoas, nr. de bolnavi % muco-purulent, nr. de bolnavi % purulent, nr. de bolnavi % hemoptoic, nr. de bolnavi % Hemoptizie franc, nr. de bolnavi % Durere pleuretic, nr. de bolnavi % Apetit sczut, nr. de bolnavi % Astenie, nr. de bolnavi % Lotul 1 (n = 422) 386 91,51,36 % 180 46,62,54 206 53,42,54 21 10,22,11 174 84,52,52 11 5,31,56 24 11,62,23 4 0,950,472 258 61,142,373 369 87,41,61 386 91,51,36 Lotul 2 (n = 101) 79 78,24,11 23 29,15,11 56 70,95,11 27 48,26,68 29 51,86,68 0 0 2 3,62,49 0 0 18 37,24,26 50 49,54,97 75 74,34,35 p < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,02 < 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001

Tabelul 4.2.5. Acuzele la spitalizarea pacienilor din lotul 1 i 2 (continuare) Transpiraii nocturne, nr. de bolnavi % Dispnee total, nr. de bolnavi % Dispnee gr 1, nr. de bolnavi % Dispnee gr 2, nr. de bolnavi % Dispnee gr 3, nr. de bolnavi % 298 70,62,22 322 76,302,070 44 13,661,914 165 51,242,786 113 35,092,660 34 33,74,70 50 49,54,97 26 52,07,06 15 30,06,48 9 18,05,43 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,002 < 0,01

Vechimea bolii a fost cu mult mai mare n lotul 2 (tab. 4.2.6.). La majoritatea pacienilor din acest lot debutul maladiei a fost clasic, insidios, in timp ce n lotul 1, un asemenea debut a fost constatat doar la aproximativ o jumtate din bolnavi. Dar, n lotul 1, maladia mai des evalua cu ascensiuni febrile. n lotul 2 veridic mai muli pacieni au avut deprinderi duntoare.

55

Tabelul 4.2.6. Unele date din istoricul bolii pacienilor din lotul 1 i 2 Indicii Vechimea bolii (zile) Debut acut, nr. de bolnavi % Debut insidios, nr. de bolnavi % Evoluie cu ascensiuni febrile, nr. de bolnavi % Contacte cu bolnavi de TB neag, % Deprinderi duntoare, nr. de bolnavi % tabagism, % abuz de alcool, % narcotice, % Lotul 1 (n = 422) 67,24,80 195 46,22,43 227 53,82,43 265 62,82,35 78,22,01 250 59,22,39 54,72,42 39,62,38 1,20,53 Lotul 2 (n = 101) 103,617,22 10 9,92,97 91 90,12,97 17 16,83,72 80,311,497 84 83,23,72 67,34,67 73,34,40 2,01,39 p < 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001 > 0,5 < 0,001 < 0,02 < 0,001 > 0,5

La internare majoritatea bolnavilor din lotul 1 au fost n stare de gravitate medie, grav sau extrem de grav, n timp ce peste 70% din bolnavii din lotul 2 au fost n stare satisfctoare (tab. 4.2.7.). De asemenea, n lotul 1 au fost veridic mai muli pacieni cu contiina tulburat sau fr contiin, cu cianoz, hipocratism digital. Nu au fost observate diferene eseniale dintre loturi n ceea ce privete faciesul pacienilor. Dei diferena dintre loturi a indicelui de mas corporal a fost statistic neveridic, n lotul 1 au fost aproape de 2 ori mai muli pacieni subnutrii, dect n lotul 2. Obezi n lotul 1 i 2 au fost, respectiv, 9,31,54% i 7,92,68 (p>0,1), cu obezitate de gradul 1 8,41,48% i 7,92,68 (p>0,1), cu obezitate de gradul 2 0,80,48% i 0% (p>0,05), cu obezitate de gradul 3 0% i 0% (p>0,5). Dei s-a observat o diferen veridic a tensiunii arteriale ntre loturi, valorile medii ale acestor indici se aflau n limitele normale. n loturile 1 i 2 tensiunea arterial sistemic a fost normal (tensiunea arterial < 130/85 mm Hg), respectiv, n 73,72,16% i 87,133,332% (p>0,5), la limita superioar a normei (tensiunea arterial < 140/90 mm Hg) n 7,51,29% i 6,932,527% (p>0,5), hipertensiune arterial de gradul 1 (tensiunea arterial = 140-159/90-99 mm Hg) n 7,71,31% i 5,942,352% (p>0,5), hipertensiune arterial de gradul 2 (tensiunea arterial = 160179/100-109 mm Hg) n 1,70,63% i 0% (p<0,01), hipertensiune arterial de gradul 3 (tensiunea arterial 180/110 mm Hg) n 0,960,48% i 0% (p<0,05), hipertensiune arterial sistolic (tensiunea arterial sistolic > 140 mm Hg; tensiunea arterial diastolic < 90 mm Hg) n 1,40,59% i 0% (p<0,02), hipotensiune arterial (tensiunea arterial sistolic < 90 mm Hg) n 0% i 0% (p>0,5).

56

Tabelul 4.2.7. Unele date mai importante ale examenului obiectiv Lotul 1 (n = 422) Starea general la internare: satisfctoare, nr. de bolnavi % gravitate medie, nr. de bolnavi % grav, nr. de bolnavi % extrem grav, nr. de bolnavi % Contiina: clar, nr. de bolnavi % tulburat, nr. de bolnavi % fr cont, nr. de bolnavi % Faciesul normal, nr. de bolnavi % paloare, nr. de bolnavi % Cianoz total, nr. de bolnavi % Hipocratism digital, nr. de bolnavi % IMC, kg/m2 Subnutrii (IMC < 18,5), nr. de bolnavi % Respir/min Pulsul/min TAs, mm Hg TAd, mm Hg 72 17,061,831 202 47,872,432 117 27,722,179 31 7,351,270 377 89,341,502 44 10,421,488 1 0,240,238 191 45,32,42 231 54,72,42 139 32,92,29 6 1,40,57 20,30,19 124 34,932,530 21,10,20 90,10,75 111,20,94 68,80,61 Lotul 2 (n = 101) 71 70,304,547 233 22,774,173 7 6,932,527 0 0 98 971,7 3 31,7 0 0 49 48,54,97 52 51,54,97 7 6,92,53 0 0 21,00,29 18 17,83,81 18,20,20 83,20,87 114,91,10 72,60,72 p

< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 > 0,5 > 0,5 > 0,5 < 0,001 < 0,02 > 0,5 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,02 < 0,001

Indicii medii ai hemogramei n lotul 1 i 2 au fost, corespunztor, urmtorii: eritrocitele 3,80,03 x 1012/l i 4,00,05 x 1012/l (p<0,001), hemoglobina 117,81,23 g/l i 126,72,12 g/l (p<0,001), indicele cromatic 1,30,38 i 1,00,01 (p>0,5), leucocitele 10,71,66 x 106 i 6,70,23 x 106 (p<0,02), nesegmentate 11,50,59% i 4,90,48% (p<0,001), segmentate 61,40,74% i 59,01,11% (p>0,05), eozinofili 2,20,20% i 2,20,17% (p>0,5), limfocite 19,50,55% i 28,91,19% (p<0,001), monocite 6,80,29% i 6,30,40% (p>0,5), viteza de sedimentare a hematiilor 32,31,05 mm/or i 25,61,89 mm/or (p>0,5).

57

n timp ce sputa la BAAR a fost examinat la 98 pacieni (97,01,70%) din lotul 2 (la 42,95,00% ea a fost BAAR pozitiv), n lotul 1 aceast investigaie a fost efectuat doar la 151 bolnavi (37,82,36%) (p<0,001), ea fiind pozitiv doar n 31 cazuri, sau 20,53,28% (p<0,001). Diagnosticul clinic de TB pulmonar infiltrativ a fost cel mai des ntlnit n ambele loturi, ponderea lui fiind veridic mai mare (de 1,4 ori) n lotul 2 (tab. 4.2.8.). Examenul sputei la BAAR a fost pozitiv la o jumtate din bolnavii lotului 1 cu acest diagnostic, iar la cealalt jumtate a fost negativ. n lotul 2 acest indice a fost pozitiv doar la 21,14,30% din pacieni, n majoritatea cazurilor fiind negativ. n lotul 1 ponderea subiecilor cu TB pulmonar fibro-cavitar a fost de 2 ori mai mare dect la cei din lotul 2, iar a TB pulmonare diseminate de 2,8 ori mai mare, respectiv. Majoritatea pacienilor cu TB pulmonar fibro-cavitar din lotul 1 au fost baciliferi, iar n lotul 2 doar a 6-a parte din bolnavi au fost eliminatori de BAAR. Ponderea bolnavilor cu TB pulmonar diseminat baciliferi i cu BAAR negativ a fost aproximativ egal n ambele loturi. n timp ce puin mai mult dect a 8-a parte din bolnavii lotului 1 au fost cu pleurezie de etiologie tuberculoas BAAR negativ, n lotul 2 acest diagnostic nu a fost constatat nici ntr-un caz. Tabelul 4.2.8. Formele de TB la pacienii din lotul 1 i 2 Diagnosticul TB pulmonar infiltrativ BAAR + BAAR TB pulmonar fibro-cavitar BAAR + BAAR TB pulmonar diseminat BAAR + BAAR Pleurezie tuberculoas BAAR + BAAR Lotul 1 (n = 422) 61,852,365 50,63,095 49,43,095 11,851,573 64,06,788 36,06,788 14,221,700 51,76,451 48,36,451 12,081,586 0 100 Lotul 2 (n = 101) 89,13,10 21,14,30 78,94,40 5,92,34 16,715,23 83,315,23 5,02,17 60,021,91 40,021,91 0 0 0 p < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,05 < 0,01 < 0,01 < 0,001 > 0,5 > 0,5 < 0,001 > 0,5 < 0,001

Aproape o jumtate din pacienii lotului 1 (187 subieci, sau 44,32,42%) au avut diverse asociaii morbide. n lotul 2 cu comorbiditi au fost doar 17 bolnavi, ceea ce a constituit doar 16,83,72% (p<0,001). Ponderea pacienilor cu 1 comorbiditate a fost aproximativ egal n ambele loturi (tab. 4.2.9.), dar, a celor cu 2 comorbiditi n lotul 1, n comparaie cu lotul 2, au fost de 4,5 ori mai mare, cu 3 comorbiditi de 6,2 ori mai mare. Numrul maxim de comorbiditi constatate la pacienii din lotul 1 a fost egal cu 6, iar la bolnavii din lotul 2 doar cu 3.

58

Tabelul 4.2.9. Numrul de asociaii morbide la pacienii din lotul 1 i 2 Numrul de comorbiditi cu 1 comorbiditate, nr. de bolnavi % cu 2 comorbiditi, nr. de bolnavi % cu 3 comorbiditi, nr. de bolnavi % cu 4 comorbiditi, nr. de bolnavi % cu 5 comorbiditi, nr. de bolnavi % cu 6 comorbiditi, nr. de bolnavi % Lotul 1 (n = 422) 75 17,81,86 57 13,51,66 26 6,21,17 18 4,30,98 8 1,90,66 3 0,70,41 Lotul 2 (n = 101) 13 12,93,33 3 3,01,70 1 1,00,99 0 0 0 0 0 0 p > 0,5 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,01 > 0,5

Rezumat Rezultatele prezentate demonstreaz, c la etapa actual tabloul clinic al TB pulmonare n mare msur se aseamn cu cel al pneumoniilor. Cu toate acestea, s-au constatat i particulariti n manifestrile clinice, evolutive i paraclinice ale TB pulmonare fa de pneumonii. TB pulmonar, spre deosebire de pneumonii, se dezvolt mai frecvent la subiecii de vrst mai tnr, social vulnerabili (neangajai n cmpul de munc sau ce activeaz n condiii de munc necalificat, cu nocivitate sporit; cu o stare familiar nesatisfctoare i condiii defectuoase de trai, subnutrii etc.), cu tuse de durat mai ndelungat, eventual cu hemoptizie, dureri pleuretice, rezultate pozitive ale examenului sputei la BAAR, cu localizarea procesului patologic mai des n lobii superiori ai plmnilor. TB pulmonar la pacienii internai n spitalele de profil larg se deosebete de cea diagnosticat la subiecii internai direct n instituiile medico-sanitare publice specializate n ftiziologie prin faptul c maladia are mai des un debut acut, o evoluie mai grav, se instaleaz mai frecvent la bolnavii cu un status social mai vulnerabil. Pacienii internai direct n spitalele de ftiziologie sunt examinai la etapele de prespital mai bine dect cei internai n spitalele de profil general.

59

Capitolul 5 PARTICULARITILE CLINICE, PARACLINICE I DE EVOLUIE ALE TUBERCULOZEI PULMONARE LA PACIENII DECEDAI N SPITALELE DE PROFIL GENERAL
Dup cum a fost demonstrat n capitolele precedente, 3 i 4, lotul esenial de studii a constat din 422 pacieni cu TB pulmonar confirmat n instituiile medico-sanitare publice sau la necropsie, internai n Spitalele Clinice Municipale de profil larg: SCM nr. 1, SCM Sfntul Arhanghel Mihail, SCM Sfnta Treime i SCM nr. 4, n perioada anilor 2001-2005. n aceast perioad de timp au decedat 53 din cei 422 de bolnavi, ceea ce a constituit 12,6% din cazuri. Pentru a elucida caracteristica maladiei la bolnavii decedai i deosebirile ei de boala la pacienii ce au supravieuit, importante pentru optimizarea diagnosticului, subiecii cu TB pulmonar (n=422) au fost divizai n 2 loturi. Primul lot (esenial) a inclus 53 pacieni decedai, al doilea lot (martor) a fost compus din restul 369 bolnavi ce au supravieuit. Vrsta medie a pacienilor din lotul 1 i 2 a fost, respectiv, de 49,41,85 i 44,40,83 ani (p<0,02). De remarcat, c majoritatea subiecilor din ambele loturi, dup cum este demonstrat n tab. 5.1, au fost n vrst apt de munc (diferena dintre grupe al acestui indice, precum i diferena ponderii pensionarilor a fost statistic neveridic). Brbaii au suferit de TB pulmonar mai des dect femeile. n lotul 1 i 2 brbai au fost, respectiv, 39 (73,66,05%) i 250 (67,72,43%), p>0,5, iar femei 14 (30,96,35%) i 119 (32,32,43%), p>0,5. Pacienii din lotul 1 s-au aflat n spitalele de profil larg de la 1 or pn la 7 zile (n medie 2,30,29 zile/pat), iar cei din lotul 2 de la 0,5 pn la 134 zile (n medie 7,40,56 zile/pat; p<0,001). Indicii ce caracterizeaz activitatea profesional (tab. 5.1) au demonstrat, c doar aproximativ a 5-cea parte din pacienii din ambele loturi au fost angajai n cmpul de munc, majoritatea neavnd un loc de lucru. n lotul 2 au fost 11 studeni, n timp ce n lotul 1 nu a fost nici unul. Numrul de invalizi a fost de 2 ori mai mare n lotul 2 dect n lotul 1.

60

Tabelul 5.1. Activitatea profesional a pacienilor din lotul 1 i 2 Indicii Pacieni n vrst apt de munc, nr. de bolnavi % Pensionari, nr. de bolnavi % Angajai, nr. de bolnavi % Studeni, nr. de bolnavi % Neangajai, nr. de bolnavi % Invalizi, nr. % invalizi de gr. 1, nr. % din nr. de invalizi invalizi de gr. 2, nr. % din nr. de invalizi invalizi de gr. 3, nr. % din nr. de invalizi Lotul 1 (n=53) 44 83,05,16 9 175,16 9 175,16 0 0 44 83,05,16 5 9,44,01 1 4 0 0 Lotul 2 (n=369) 312 84,51,88 57 15,51,88 85 23,02,19 11 2,980,88 273 73,982,284 74 20,02,08 15 20,34,65 53 71,65,24 6 8,13,17 p > 0,5 > 0,5 > 0,5 < 0,001 > 0,5 < 0,05

< 0,01

Majoritatea pacienilor din ambele loturi, angajai n cmpul de munc, efectuau un lucru fizic greu (tab. 5.2.), n condiii cu nocivitate. Ponderea bolnavilor preocupai de activitate intelectual n ambele loturi a fost cea mai mic. Tabelul 5.2. Condiiile la locul de munc a pacienilor din lotul 1 i 2 Activitatea fizic grea, % fizic uor, % cu nocivitate, % fr nocivitate, % intelectual, % Lotul 1 (n=53) 57,16,80 42,96,80 57,16,80 42,96,80 28,66,21 Lotul 2 (n=369) 61,04,76 39,04,76 60,04,78 40,04,78 16,23,60 p > 0,5 > 0,5 > 0,5 > 0,5 > 0,1

Datele prezentate n tab. 5,3. demonstreaz, c starea familiar, relaiile n familie i condiiile de trai la domiciliu a pacienilor din lotul 2 au fost veridic mai bune dect la cei din lotul 1. Printre pacienii din lotul decedailor, n comparaie cu cei ce au supravieuit, au fost mai puine persoane cstorite, cu relaii n familie bune sau satisfctoare. n acelai timp n acest lot au fost veridic mai muli bolnavi cu relaii nesatisfctoare n familie i fr adpost. n ambele loturi au fost pacieni, care s-au aflat n trecut n instituii penitenciare: 3 subieci (5,73,18%) din lotul 1 i 20 sau 5,41,18% din lotul 2 (p>0,5). 61

Tabelul 5.3. Starea familiar, relaiile n familie i condiiile de trai a pacienilor Lotul 1 (n=53) Starea familiar cstorit, nr. de bolnavi 20 % 37,76,66 necstor, nr. de bolnavi 17 % 32,16,41 divorat, nr. de bolnavi 16 % 30,26,31 Relaiile n familie foarte bune, nr. de bolnavi 0 % 0 bune, nr. de bolnavi 0 % 0 satisfctoare, nr. de bolnavi 12 % 22,65,74 ne satisfctoare, nr. de bolnavi 31 % 58,56,77 Condiiile de trai la domiciliu cas proprie, % 18,55,33 apartament, % 49,16,87 cmin/chirie, % 9,44,01 inchisoare, % 5,73,18 fr adpost, % 22,65,74 Indicii Lotul 2 (n=369) 201 54,52,59 87 23,62,21 81 21,92,15 0 0 7 1,90,71 255 69,12,40 107 29,02,36 31,42,29 54,22,46 6,61,22 5,41,18 6,671,22 p

< 0,05 > 0,1 > 0,1 > 0,5 < 0,01 < 0,001 < 0,002 < 0,05 > 0,1 > 0,5 > 0,5 < 0,01

Majoritatea covritoare din pacienii ambelor loturi au menionat c se alimentau neregulat (tab. 5.4.). Calitatea alimentaiei pacienilor din lotul 1 a fost veridic mai joas dect a celor din lotul 2 (diferenele valorilor medii ce caracterizeaz calitatea alimentaiei ntre loturi au fost statistic veridice). Tabelul 5.4. Alimentaia pacienilor din lotul 1 i 2 Indicii regulat, % neregulat, % calitate bun, % calitate satisfctoare, % calitate nesatisfctoare, % Lotul 1 (n=53) 5,73,18 94,33,18 0 22,65,74 77,45,74 Lotul 2 (n=369) 10,51,52 89,51,52 0 44,42,46 55,62,46 p > 0,1 > 0,1 > 0,5 < 0,001 < 0,001

Dei diferenele dintre valorile medii ale frecvenei unor acuze (tab. 5.5.) la internarea pacienilor n spitalele de profil larg au fost statistic veridice, n majoritatea cazurilor ele nu au avut

62

o importan prognostic. Tusea cu expectoraie, predominant muco-purulent, a fost mai frecvent n lotul 1. Important, c expectoraia hemoptoic a fost observat numai la pacienii din lotul 1, iar hemoptizia franc, care poate avea o importan major pentru pronostic, numai la bolnavii din lotul 2. Pacienii din lotul 1 veridic mai des au fost dispneici de gradul 2 i 3 dect bolnavii din lotul 2. Majoritatea pacienilor din ambele loturi acuzau cu aceeai frecven dureri pleuretice, apetit sczut, astenie, transpiraii nocturne. Tabelul 5.5. Acuzele la spitalizarea pacienilor din lotul 1 i 2 Indicii Tuse, nr. de bolnavi % seac, nr. de bolnavi % expectoraie, nr. de bolnavi % mucoas, nr. de bolnavi % muco-purulent, nr. de bolnavi % purulent, nr. de bolnavi % hemoptoic, nr. de bolnavi % Hemoptizie franc, nr. de bolnavi % Durere pleuretic, nr. de bolnavi % Apetit sczut, nr. de bolnavi % Astenie, nr. de bolnavi % Transpiraii nocturne, nr. de bolnavi % Dispnee total, nr. de bolnavi % Dispnee gr 1, nr. de bolnavi % Dispnee gr 2, nr. de bolnavi % Dispnee gr 3, nr. de bolnavi % Lotul 1 (n=53) 52 98,11,87 17 32,16,41 35 66,06,51 0 0 31 88,65,37 0 0 0 0 4 11,45,37 38 71,76,19 43 81,15,38 45 84,94,92 39 73,76,05 44 83,05,16 3 6,83,79 15 34,17,15 26 59,17,41 Lotul 2 (n=369) 334 90,51,53 % 163 48,82,73 171 51,22,73 17 9,92,28 143 83,62,83 11 6,41,87 24 14,02,65 0 0 220 59,62,55 326 88,31,67 341 92,41,38 259 70,22,38 278 75,32,24 41 14,72,12 150 54,02,99 87 31,32,78 p < 0,01 < 0,05 < 0,05 < 0,001 > 0,1 < 0,001 < 0,001 < 0,05 > 0,5 > 0,1 > 0,1 > 0,5 > 0,1 > 0,1 < 0,05 < 0,002

Vechimea bolii a fost cu mult mai mare, de 2,8 ori, n lotul 1 (tab. 5.6.). Aproape la o

63

jumtate din pacienii din ambele loturi debutul maladiei a fost clasic, insidios, in timp ce la cealalt jumtate din bolnavii ambelor loturi boala a debutat acut. n 60,46,72% din cazuri n lotul 1 i 63,12,51% - n lotul 2 (p>0,5) maladia a evaluat cu ascensiuni febrile. Majoritatea bolnavilor din ambele loturi au negat contactul cu bolnavi de TB. Deprinderi duntoare, n deosebi abuzul de alcool, au fost constatate veridic mai des la pacienii din lotul decedailor, cu toate c in acest lot nu a fost nici un narcoman. Tabelul 5.6. Unele date din istoricul bolii pacienilor din lotul 1 i 2 Lotul 1 (n=53) Unele date din istoricul bolii Vechimea bolii (zile) 187,573,27 Debut acut, nr. de bolnavi 26 % 49,16,87 Debut insidios, nr. de bolnavi 27 % 50,96,87 Evoluie cu ascensiuni febrile, nr. de bolnavi 32 % 60,46,72 Au avut contact cu bolnavi de TB, % 26,46,05 Contact cu bolnavi de TB neag, % 73,66,05 Deprinderi duntoare, nr. de bolnavi 40 % 75,55,91 tabagism, % 64,16,59 abuz de alcool, % 88,64,36 narcotice, % 0 Indicii Lotul 2 (n=369) 67,24,80 179 48,52,60 190 51,52,60 233 63,12,51 21,82,01 78,22,01 210 56,92,58 54,72,42 39,62,38 1,20,53 p > 0,1 > 0,5 > 0,5 > 0,5 > 0,5 > 0,5 > 0,5 < 0,001 > 0,5 < 0,001 < 0,05

La internare a 5-a parte din pacienii lotului 2 au fost n stare satisfctoare, n timp ce nici unul din bolnavii din lotul 1 nu s-a simit satisfctor. Pacieni n stare de gravitate medie n lotul esenial au fost de 2 mai puini, n stare grav de 2 ori mai muli, iar n stare extrem de grav de 5 ori mai muli dect n lotul martor (tab. 5.7.). n lotul 1, n comparaie cu lotul 2, au fost cu mult mai puini pacieni cu contiina clar i cu mult mai muli bolnavi cu contiina tulburat. Ponderea bolnavilor cu faciesul normal, cu paloare, cu hipocratism digital sau cu cianoz a fost n ambele loturi aproximativ egal. Valoarea medie a indicelui de mas corporal a fost statistic veridic mai mic n lotul 1 dect n lotul 2, iar ponderea subnutriilor de 3,3 ori mai mare. Obezi n lotul 1 i 2 au fost, respectiv, 0 i 9,31,54% (p<0,001), cu obezitate de gradul 1 0 i 8,41,48% (p<0,001), cu obezitate de gradul 2 0 i 0,80,48% (p>0,5), cu obezitate de gradul 3 0% i 0% (p>0,5). S-a observat o diferen veridic a tensiunii arteriale ntre loturi, valorile medii ale acestor indici fiind mai mici n lotul 1 dect n lotul 2. n loturile 1 i 2 tensiunea arterial sistemic a fost 64

normal (tensiunea arterial < 130/85 mm Hg), respectiv, n 69,86,31% i 73,72,16% (p>0,5), la limita superioar a normei (tensiunea arterial < 140/90 mm Hg) n 3,82,63% i 7,51,29% (p>0,5), hipertensiune arterial de gradul 1 (tensiunea arterial = 140-159/90-99 mm Hg) n 5,73,19% i 7,71,31% (p>0,5), hipertensiune arterial de gradul 2 (tensiunea arterial = 160179/100-109 mm Hg) n 0 i 1,70,63% (p<0,01), hipertensiune arterial de gradul 3 (tensiunea arterial 180/110 mm Hg) n 0% i 0,960,48% (p<0,05), hipertensiune arterial sistolic (tensiunea arterial sistolic > 140 mm Hg; tensiunea arterial diastolic < 90 mm Hg) n 0% i 1,40,59% (p<0,02), hipotensiune arterial (tensiunea arterial sistolic < 90 mm Hg) n 20,75,56% i 0% (p<0,001). Tabelul 5.7. Unele date mai importante ale examenului obiectiv Lotul 1 (n=53) Starea general la internare: satisfctoare, nr. de bolnavi % gravitate medie, nr. de bolnavi % grav, nr. de bolnavi % extrem grav, nr. de bolnavi % Contiina: clar, nr. de bolnavi % tulburat, nr. de bolnavi % fr contiin, nr. de bolnavi % Faciesul normal, nr. de bolnavi % paloare, nr. de bolnavi % 0 0 13 24,55,91 27 50,96,87 13 24,45,90 29 54,76,84 24 45,36,84 0 0 30 56,66,81 23 43,46,81 Lotul 2 (n=369) 72 19,512,06 189 51,22,260 90 24,32,23 18 4,91,12 348 94,31,21 20 5,41,18 1 0,30,28 161 43,62,58 208 56,42,58 p

< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 > 0,5 > 0,1 > 0,1

65

Tabelul 5.7. Unele date mai importante ale examenului obiectiv (continuare) Cianoz, nr. de bolnavi % Hipocratism digital, nr. de bolnavi % IMC, kg/m2 Subnutrii (IMC < 18,5), nr. de bolnavi % Respiraii/min Pulsul/min TAs, mm Hg TAd, mm Hg 21 39,66,72 1 1,91,87 17,10,39 40 75,55,91 23,10,73 99,52,16 101,42,64 62,71,86 118 32,02,43 5 1,30,59 20,30,19 84 22,82,18 21,10,20 90,10,75 111,20,94 68,80,61 > 0,1 > 0,1 < 0,001 < 0,001 < 0,01 < 0,001 < 0,001 < 0,002

Indicii medii ai hemogramei n lotul 1 i 2 au fost, corespunztor, urmtorii: eritrocitele 3,60,11 x 1012/l i 3,80,03 x 1012/l (p>0,5), hemoglobina 107,63,36 g/l i 117,81,23 g/l (p>0,5), indicele cromatic 0,90,02 i 1,30,38 (p>0,5), leucocitele 10,20,85 x 106 i 10,71,66 x 106 (p>0,5), nesegmentate 12,62,17% i 11,50,59% (p>0,5), segmentate 63,72,72% i 61,40,74% (p>0,5), eozinofili 1,90,52% i 2,20,20% (p>0,5), limfocite 17,71,81% i 19,50,55% (p>0,5), monocite 5,20,95% i 6,80,29% (p>0,5), viteza de sedimentare a hematiilor 27,73,20 mm/or i 32,31,05 mm/or (p>0,5). Diagnosticele cu care bolnavii au fost trimii n spitalele de profil larg sunt reflectate n tab. 5.8. Datele prezentate n el demonstreaz, c n ambele loturi cel mai des ntlnite diagnostice au fost cele de boli ale sistemului respirator, dintre care pe prim plan fiind pneumoniile, urmate de BPOC i alte maladii. Paradoxal, dar 2 pacieni din lotul 1 i 3 din lotul 2 au fost trimii pentru spitalizare n instituii medicale de profil larg cu diagnosticul de TB pulmonar. Ponderea bolilor extrapulmonare a fost de 2,1 ori mai mare n lotul 1 dect n lotul 2. O parte din pacieni, i anume 9,434,014% din lotul 1 i 22,762,183% din lotul 2, s-au prezentat n secia de internare fr ndreptare i au fost spitalizai din cauza strii grave.

66

Tabelul 5.8. Diagnosticele de trimitere a bolnavilor n spitalele de profil larg Diagnosticul Boli pulmonare, nr. de bolnavi % Pneumonie, nr. de bolnavi % BPOC, nr. de bolnavi % Revrsat pleural, nr. de bolnavi % Pneumotorax, nr. de bolnavi % TB pulmonar, nr. de bolnavi % Astm bronic, nr. de bolnavi % Cancer pulmonar % Hemoptizie, nr. de bolnavi % Abces pulmonar, nr. de bolnavi % Broniectazii, nr. de bolnavi % Boli extrapulmonare, nr. de bolnavi % Fr ndreptare i fr diagnostic, nr. de bolnavi % Lotul 1 (n=53) 35 66,06,51 27 50,946,867 4 7,553,629 0 0 0 0 2 3,772,616 1 1,891,870 1 1,891,870 0 0 0 0 0 0 13 24,525,909 5 9,434,014 Lotul 2 (n=369) 243 65,82,47 184 49,862,603 19 5,151,151 17 4,611,092 9 2,440,803 3 0,810,467 2 0,540,382 0 0 6 1,630,659 2 0,540,382 2 0,540,382 42 11,381,653 84 22,762,183 p > 0,5 > 0,5 > 0,5 < 0,001 < 0,01 > 0,5 > 0,5 > 0,5 < 0,02 > 0,5 > 0,5 < 0,05 < 0,01

Diferena dintre formele clinico-radiologice ale TB pulmonare la bolnavii decedai i cei ce au supravieuit, stabilite n spital, n majoritate a fost statistic neveridic (tab. 5.9). Cel mai des ntlnit diagnostic la pacienii din ambele loturi a fost cel de TB pulmonar infiltrativ. Aceast form a TB pulmonare a fost mai des BAAR pozitiv n lotul 2 i BAAR negativ mai frecvent n lotul 1. De remarcat c nici unul din bolnavii lotului 1 nu a avut pleurezie de etiologie tuberculoas, n timp ce astfel de patologie s-a constatat n lotul 2 n 13,81,79% din cazuri.

67

Tabelul 5.9. Formele de TB stabilite n IMSP specializate n ftiziologie Diagnosticul TB pulmonar infiltrativ BAAR + BAAR TB pulmonar fibro-cavitar BAAR + BAAR TB pulmonar diseminat BAAR + BAAR Pleurezie tuberculoas BAAR + BAAR Lotul 1 (n=53) 58,56,77 32,28,39 67,88,39 18,95,38 40,015,49 60,015,49 22,65,74 58,314,23 41,714,233 0 0 0 Lotul 2 (n=369) 62,32,52 53,03,29 47,03,29 10,81,62 70,07,25 30,07,25 13,01,75 50,07,22 50,07,22 13,81,79 0 100 p > 0,5 < 0,05 < 0,05 > 0,5 > 0,5 > 0,5 > 0,5 > 0,5 > 0,5 < 0,001 > 0,5 < 0,001

Este alarmant faptul c n 30 din 53 de cazuri (56,6%) de deces nu a fost efectuat necropsia, diagnosticul fiind stabilit doar n baza datelor clinice i paraclinice. Rezumat Cauzele mai importante de deces al pacienilor cu TB pulmonar internai n spitalele de profil general sunt: adresarea tardiv a bolnavilor la doctor, cu un stadiu avansat al bolii; erorile de diagnostic la etapa prespitaliceasc i internarea pacienilor n spitalele somatice, nespecializate n ftiziologie.

68

Capitolul 6 SINTEZA REZULTATELOR OBINUTE

Infecia tuberculoas i TB evolutiv sunt prezente peste tot n lume [87,89,182], cauznd mai multe decese dect oricare alt infecie [26,176,204] i situndu-se n rndul primelor 10 cauze de mortalitate global [21]. n prezent, conform datelor OMS [26], aproximativ 1/3 din populaia de pe glob este infectat cu M. tuberculosis. Anual n lume se nregistreaz n jurul la 8,4 milioane de cazuri noi de TB i peste 2 milioane de cazuri de deces din cauza acestei maladii. OMS consider critic situaia n 16 ri europene (rile fostei URSS i Romnia) [26,156,207,208], n care incidena, prevalena, invaliditatea i mortalitatea de aceast maladie este i n prezent n cretere [246,249,263,267,271,289]. Situaia epidemiologic a TB n Republica Moldova este n curs de deteriorare ultimii 15 ani, pe parcursul crora este n continu cretere incidena, prevalena i mortalitatea de aceast maladie [104,105,195,203,221,241]. Cea mai nalt inciden a TB cazuri noi se nregistreaz n municipiul Chiinu i suburbiile lui [221,228,240,242]. n scurt timp dup declararea n anul 1993 c TB este o urgen global OMS a elaborat o strategie nou a controlului eficient al acestei infecii, conform creia depistarea pacienilor cu TB se face n instituiile curative de profil general, iar diagnosticul acestei boli urmeaz s fie confirmat n una din instituiile ftiziologice. Depistarea cazurilor de TB pulmonar se face n prezent prin examenul pacienilor care s-au adresat pentru asisten medical primar sau prin examenul profilactic al persoanelor din grupele de risc de mbolnvire de TB [26]. Furnizorii de asisten medical primar joac un rol foarte important n controlul TB, deoarece majoritatea pacienilor cu TB se adreseaz prima dat la doctorii ce activeaz n cadrul serviciilor de medicin general [171,259], iar ei trimit bolnavii n instituiile ftiziologice pentru confirmarea diagnosticului i tratament. O problem major a medicinii o constituie depistarea tardiv a TB, erorile diagnostice la etapele de prespital, internarea pacienilor cu aceast maladie n spitalele de larg profil i instalarea n aceste instituii medicale a infeciei cu M. tuberculosis, care devine o infecie nosocomial i contribuie la apariia noilor cazuri de infectare i boal de TB [220,252]. Scopul studiului actual a fost elucidarea cauzelor internrii bolnavilor cu tuberculoz pulmonar n spitale nespecializate, ale erorilor diagnostice la diverse etape de acordare a asistenei medicale i ale deceselor, importante pentru elaborarea unei tactici optime, argumentate clinic, de abordare a pacienilor la etapa prespitaliceasc. Pentru atingerea lui au fost examinate 706 cazuri de internare a bolnavilor cu suspecie la

69

TB pulmonar sau pleurezie de etiologie tuberculoas n diverse instituii medico-sanitare publice de profil general, nespecializate n ftiziologie, i spitalizarea lor ulterioar n Spitalul Clinic de Ftiziopneumologie pentru precizarea diagnosticului. Loturile de comparaie (martor) au fost compuse din 230 subieci, selectai randomizat, ce au inclus: 101 pacieni cu TB pulmonar sau pleurezie de etiologie tuberculoas internai n Spitalul Clinic de Ftiziopneumologie, fiind trimii pentru spitalizare de doctorii din instituiile de acordare a asistenei medicale primare, care au depistat maladia, i 129 bolnavi cu pneumonie (diagnosticul, cu care pacienii au fost cel mai des trimii la spitalele de profil larg pentru spitalizare), internai n SCM Sfnta Treime. n total au fost inclui n studiu 936 pacieni examinai n perioada anilor 2001-2005. Rezultatele studiului efectuat au demonstrat, c ponderea bolnavilor cu TB pulmonar confirmat este de 0,40% din totalul pacienilor internai n seciile de profil terapeutic ale spitalelor clinice municipale somatice, nespecializate n ftiziologie. Ponderea pacienilor, la care a fost suspectat TB pulmonar, a fost cea mai mare n seciile de terapie general. n aceste secii TB pulmonar a fost suspectat la 1,51% din bolnavi i ulterior confirmat la 0,71% subieci. Este important de remarcat, c numai 68,3% din bolnavi, la care a fost suspectat TB pulmonar i care au fost trimii la instituiile medico-sanitare publice de ftiziologie, s-au prezentat la ultimele. Restul 31,7% pacieni nu au ajuns la instituiile medico-sanitare publice de ftiziologie, soarta lor ulterioar rmnnd necunoscut. Acest fapt este foarte alarmant, deoarece aceti pacieni rmn o surs important de rspndire a TB, inclusiv i a formelor multidrogrezistente. Din 706 bolnavi trimii la Spitalul Clinic de Ftiziopneumologie pentru confirmarea diagnosticului, ultimul s-a adeverit numai la 422 (59,8%) pacieni. Deci hiperdiagnostica tuberculozei la instituiile medico-sanitare publice de profil larg a fost de 40,2%. Formele de TB la pacienii cu diagnosticul confirmat au fost urmtoarele. n mai mult de o jumtate din cazuri s-a diagnosticat TB pulmonar infiltrativ. La majoritatea din aceti pacieni maladia a evoluat cu distrucie a parenchimului pulmonar, diseminaie canalicular i complicaii hemoptizie, pneumotorax spontan etc. Numai aproximativ la o jumtate din ei analiza sputei la BAAR a fost pozitiv, la cealalt jumtate negativ. TB pulmonar diseminat a fost ntlnit de 4 ori mai rar. Ea a evoluat cu complicaii n 58% din cazuri i cu sputa la BAAR pozitiv n 51,7% din cazuri. Pe locul 3 dup frecven s-a situat pleurezia de etiologie tuberculoas cu evoluie cu diverse complicaii n 1/5 din cazuri. Sputa la BAAR a fost negativ n 100% din cazuri. Pe ultimul loc dup frecven s-a aflat TB pulmonar fibro-cavitar, cu evoluie cu complicaii n 58% din cazuri i cu sputa la BAAR pozitiv n 64% din cazuri. De remarcat ponderea nalt a comorbiditilor la bolnavi cu diagnosticul de TB confirmat. 70

Au avut diverse comorbiditi 44,32,42% din pacieni. Cu 1 comorbiditate au fost 17,771,861% din pacieni, cu 2 13,511,664%, cu 3 6,161,170%, cu 4 4,260,983%, cu 5 1,900,665% i cu 6 0,710,409%. Bolile asociate reprezint o cauz obiectiv important a erorilor de diagnostic ale TB, deoarece manifestrile lor pot iei pe prim plan i masca tabloul clinic al TB [288,290,291]. Dup datele prezentate de Haidarl I. i col. [103] n 36,5 % din cazuri decesele bolnavilor cu TB se produc prin alte boli i cauze. n diagnosticele cu care bolnavii au fost trimii la spitalele de profil larg prevalau bolile sistemului respirator (65,92,31%). Bolile exstrapulmonare au constituit doar 13,01,64% din totalul cazurilor. Aproximativ 1/5 din pacieni s-au adresat la spitalele de profil larg fr ndreptare de la medicii din instituiile de acordare a asistenei medicale primare i, deci, fr diagnostic. Dintre bolile sistemului respirator au predominat pneumoniile (50,02,43%), urmate de BPOC (5,41,11%) i alte maladii, precum sunt: revrsatul pleural, pneumotoraxul, TB pulmonar, astmul bronic, hemoptizia, abcesul pulmonar, broniectaziile. De remarcat, c la 1,20,53% bolnavi, dei diagnosticul de trimitere a fost TB pulmonar, ei au fost trimii pentru spitalizare n spitalele larg profil i nu n cele specializate n ftiziologie. Deoarece n prezent depistarea TB se face n majoritatea cazurilor prin adresarea pacienilor la doctorii din sectorul primar de acordare a asistenei medicale, de multe ori la aceti bolnavi TB se afl ntr-un stadiu avansat de evoluie, ce cauzeaz dificulti n diagnosticarea maladiei [256,257,259]. Dup datele diferitor autori [188,189,256,259] durata de timp de la apariia simptomelor de TB pn la diagnosticarea maladiei variaz n medie de la 49 zile pn la 4 luni. n studiul actual durata de timp de la apariia simptomelor de TB pn la internarea pacienilor n spitalele de profil larg a fost mai mare de 2 luni, n medie de 67,24,80 zile. Neadresarea la timp a pacienilor la doctori este urmarea culturii sanitare joase a populaiei, ignorarea de ctre pacieni a strii nesatisfctoare a sntii, precum i incomplianei diagnostice a bolnavilor [114,161,162]. n consecin, TB este depistat tardiv, iar eficacitatea tratamentului este sczut [20,246,252,283]. Persoanele non cooperante cu TB pulmonar prezint o categorie de bolnavi foarte periculoas att pentru sine, ct i pentru societate [162]. Contingentul de bolnavi de TB pulmonar internai n spitalele de profil larg const predominant din persoane social vulnerabile: pensionari sau neangajai n cmpul de munc, invalizi, cu relaii nesatisfctoare n familie, divorai sau necstorii, fr adpost, eliberai recent din instituii penitenciare etc. Majoritatea (59,22,39%) pacienilor aveau deprinderi duntoare: 54,72,42 % fumau, 39,62,38 % fceau abuz de alcool, 1,20,53 % erau narcomani. La concluzii analogice au ajuns i . cu . [268], care au examinat 51cazuri de 71

deces prin TB pulmonar i au constatat c toi decedaii au abuzat alcool sau au fost narcomani. Despre adresarea tardiv a bolnavilor cu TB la doctor vorbete i faptul c 172 din 422 (40,8%) pacieni au fost adui n seciile de internare a spitalelor de profil larg cu ambulana n mod de urgen. Starea general a pacienilor la internare a fost n majoritatea cazurilor de gravitate medie (47,92,43%), grav ( 27,72,18%) sau extrem de grav (7,31,27%). Numai n 17,11,83% din cazuri starea general a bolnavilor a fost satisfctoare. Investigaiile altor autori au demonstrat, c n ultimul timp TB tot mai des evolueaz atipic [123,265], cu debut acut cu febr nalt, intoxicaie pronunat, tuse productiv, dispnee [286], cu tendina spre evoluie pseudopneumonic [23,264]. Frecvent la aceti pacieni se stabilete diagnosticul incorect de pneumonie [195,285]. Rezultatele actualului studiu sunt n concordan cu aceste lucrri i mrturisesc, c la etapa actual tabloul clinic al TB pulmonare n mare msur se aseamn cu cel al pneumoniilor. Debutul TB a fost acut aproape n jumtate din cazuri (46,22,43%). Boala evolua cu tuse (91,51,36%) i expectoraie (n majoritate muco-purulent) n 53,42,54 %, cu ascensiuni febrile n 62,82,35% din cazuri. Peste 1/2 din pacieni acuzau dureri pleuretice. Majoritatea bolnavilor (78,22,01%) au negat contactul cu bolnavi de TB. Cu toate acestea, am constatat i divergene n manifestrile clinice, evolutive i paraclinice ale TB pulmonare fa de pneumonii. TB pulmonar, spre deosebire de pneumonii, se dezvolt mai frecvent la subiecii de vrst mai tnr, social vulnerabili (neangajai n cmpul de munc, cu profesiuni de calificare joas sau ce activeaz n condiii cu nociviti; cu o stare familiar nesatisfctoare i condiii defectuoase de trai, subnutrii etc.), cu tuse de durat mai mare, posibil cu hemoptizie, dureri pleuretice, rezultate pozitive ale examenului sputei la BAAR, cu localizarea procesului patologic mai des n lobii superiori ai plmnilor. Pentru a determina, de ce unii pacieni cu TB pulmonar sunt trimii la instituiile medicosanitare publice specializate n ftiziologie, iar alii sunt internai n spitale de profil larg, prin ce se aseamn i prin ce se deosebete tabloul clinic, paraclinic, evoluia, statusul social etc. al pacienilor cu TB pulmonar, internai n spitalele de profil larg de cei internai n instituii medicosanitare publice specializate n ftiziologie au fost examinate 2 loturi de bolnavi. Un lot a constat din bolnavi internai n diverse instituii medico-sanitare publice de profil general, nespecializate n ftiziologie, altul a fost compus din subieci internai n Spitalul Clinic de Ftiziopneumologie, la care TB pulmonar a fost depistat n instituii de acordare a asistenei medicale primare (policlinici, centre ale medicilor de familie etc.). Compararea acestor loturi a permis de a constata existena unor cauze obiective ale erorilor diagnostice la etapa de prespital. TB pulmonar la pacienii internai n spitalele de profil larg se 72

deosebete de cea diagnosticat la subiecii internai direct n instituiile medico-sanitare publice specializate n ftiziologie prin faptul c maladia are mai des un debut acut, o evoluie mai grav, des este mascat de comorbiditi i acompaniat de complicaii, se instaleaz mai frecvent la bolnavii cu un status social mai vulnerabil. Pacienii internai direct n spitalele de ftiziologie sunt examinai la etapele de prespital mai bine dect cei internai n spitalele de profil general. Important de remarcat, c pe lng cauzele obiective ale erorilor diagnostice la etapa de prespital au existat i cauze subiective. n primul rnd aceasta a fost prudena joas a doctorilor din sectorul primar de acordare a ajutorului medical. Aa, sputa la BAAR la etapele de prespital a fost examinat doar n 0,42% de cazuri (n spitalele de profil larg doar la 32,71,77% din pacieni), testul Mantoux nu a fost efectuat n nici un caz, nici la etapa de prespital i nici la cea de spital, Radiografia cutiei toracice sau micro-radio-fotografia a fost efectuat pn la spitalizarea pacienilor doar n 8,07% din cazuri. Rezultatele actualului studiu sunt n concordan cu datele altor cercettori, care consider, c erorile de diagnostic, suspectarea i diagnosticarea tardiv a TB la pacienii internai n spitalele de larg profil se explic prin vigilena sczut i lipsa unei experiene bogate a personalului medical n depistarea maladiei n comparaie cu experiena personalului din instituiile sau seciile specializate n ftiziologie [45,125,129,138,146,230]. Minakuchi M. i col. [145] menioneaz nesuspectarea la timp a TB i neexaminarea radiologic a pacientului i a sputei la BAAR, prevalarea simptomatologiei altor boli, interpretarea incorect a rezultatelor investigaiilor radiologice i altele. mbalari Gh. i Burinschi V. [223] indic la conlucrarea nesatisfctoare ntre serviciul de ftiziopneumologie i medicii de familie din teritoriu. Dup cum remarc mbalari Gh. i col. [222] unii medici nici nu doresc s se conformeze noilor cerine. n investigaia de fa s-a constatat, c majoritatea bolnavilor cu TB se alimentau nesatisfctor. A fost nalt i ponderea bolnavilor subnutrii 34,92,53%, dac considerm c valoarea normal a indicelui de mas corporal este mai mare sau egal cu 18,5 kg/m2. Dac vom considera, c valoarea normal a indicelui de mas corporal este mai mare sau egal cu 20 kg/m2, dup cum este prerea unor autori [111,243], atunci ponderea bolnavilor subnutrii va fi de 45,92,64%. n prezent este bine stabilit, c subalimentaia duce la deteriorarea rspunsului imun, n particular prin scderea imunitii celulare, a funciei fagocitare, a producerii de citokine i de anticorpi, prin modificarea afinitii anticorpilor i dereglarea sistemului complementului [35]. Pe lng aceasta, n experiene pe animale i studii clinice s-a demonstrat, c subnutriia afecteaz structura i funciile plmnilor, influennd nefavorabil dezvoltarea lor, structura morfologic, procesele biochimice, precum i mecanica acestui organ [192,243]. 73

J. Chan i col. [1996] a demonstrat n studiu experimental pe oareci, c deficitul de proteine n alimentaie deterioreaz imunitatea celular i mrete susceptibilitatea organismului fa de infecia cu Mycobacterium tuberculosis, iar suplimentul de proteine amelioreaz rezistena organismului fa de infecia tuberculoas. n studiul nostru incidena i mortalitatea de TB coreleaz veridic mai strns cu carena de grsimi, dect cu cea de proteine. Acest fapt pare la prima vedere paradoxal. Dar, recent s-a constatat, c celulele grase (stratul adipos), sunt metabolic imunoactive. Ele influeneaz imunitatea i procesele inflamatorii prin producerea de adipokine, ce constau din adiponectin i leptin substane hormon-like solubile [140]. n ultimii ani a crescut interesul cercettorilor fa de aciunea grsimilor asupra strii de imunitate i posibilitatea de a o manipula prin intermediul diverselor lipide. Au fost efectuate cercetri epidemiologice i experimentale care au demonstrat capacitatea grsimilor de a influena imunitatea uman i animal. S-a constatat, c unele lipide ce conin acizi grai polinesaturai n-3, precum uleiurile de pete, de msline i de cereale pot aciona benefic n artrita reumatoid i alte boli inflamatorii, mulumit aciunii lor antiinflamatorii i de modulare a imunitii. Acizii grai polinesaturai n-6 joac un rol protectiv important n procesele de cancerogenez [61]. Grsimile sunt importante pentru dezvoltarea i evoluia diabetului zaharat, a obezitii etc. A fost stabilit i rolul grsimilor n rezistena organismului fa de diverse infecii. Unii autori au demonstrat n studii pe animale, c lipidele ce conin acizi grai polinesaturai n-3 sau n-6 scad imunitatea i rezistena organismului fa de infeciile cu Salmonella typhimurium [36], P. aeruginosa [167], Staphylocococcus aureus [57]. Conform datelor obinute de Paul K.P. i col. [165] acizii grai polinesaturai n-3 micoreaz rezistena organismului la M. tuberculosis, iar acizii grai polinesaturai n-6 nu. Bjornsson S. i col. [18] au stabilit ntr-un studiu experimental, c dieta cu un supliment de ulei de pete mrete supravieuirea oarecilor infectai cu Klebsiella pneumoniae, n timp ce dieta cu un supliment de ulei de msline sau de grne nu. Acelai rezultat l-au obinut i Thors V.S. i col. [213] i au explicat acest fapt prin capacitatea uleiului de pete de a modifica producerea de leucotriene. Tot Thors V.S. i col. [214] au demonstrat i efectul benefic al dietei cu un supliment de ulei de pete asupra supravieuirii oarecilor infectai cu Klebsiella pneumoniae, i lipsa lui la oarecii infectai cu Streptococcus pneumoniae serotipul 3. Gennari R. i col. [91] au stabilit, c uleiul de pete + arginina, uleiul de pete + glutamina, precum i arginina + glutamina mresc rezistena oarecilor fa de infecia cu Escherichia coli. Alt rezultat obinut de noi, de asemenea paradoxal la prima vedere, este corelaia pozitiv a rspndirii i mortalitii de TB cu cantitatea de cereale disponibile pentru alimentaia populaiei. El 74

se explic, probabil, nu prin dependena direct a acestor indici, ci prin faptul, c odat cu scderea ponderii proteinelor, grsimilor, fructelor i legumelor, populaia srac se alimenteaz preponderent cu produse cereale. Importana vitaminelor, mineralelor i altor componente ce se conin n legume i fructe pentru dezvoltarea TB i altor infecii sunt investigate mai puin. Rezultatele studiului efectuat de Barringer T.A. i col. [16] demonstreaz, c multivitaminele i mineralele, administrate zilnic persoanelor sntoase n vrst de 45 de ani sau mai mare diminueaz frecvena bolilor cauzate de infecii la ei i numrul de zile absentate de la serviciu din cauza mbolnvirilor. n studiul efectuat de Chandra R.K. [34] n Canada s-a stabilit c vitaminele amelioreaz rspunsul imun i rezistena fa de infecii. Dar, studiile din Frana [39] i Olanda [95] nu au confirmat efectul benefic al vitaminelor i mineralelor de mrire a rezistenei organismului vrstnicilor la infecii. Pentru evaluarea eficacitii multivitaminelor i mineralelor n reducerea infeciilor la vrstnici A. El-Kadiki i A.J. Sutton [75] au efectuat o metaanaliz a trialurilor randomizate, controlate i au ajuns la concluzia c rezultatele studiilor sunt controverse i c n prezent nu exist dovezi convingtoare n favoarea folosirii de rutin a acestor preparate pentru mrirea rezistenei organismului fa de infecii. W. Fawzi i M.J. Stampfer [83], analiznd datele literaturii, au ajuns la concluzia, c este necesar de a continua studiile ce in de eficiena multivitaminelor i mineralelor n profilaxia i tratamentul infeciilor. Divizarea pacienilor n 2 loturi, n cei ce au decedat dup spitalizare i cei ce au supravieuit, a demonstrat, c starea social a decedailor a fost cu mult mai vulnerabil dect a supravieuitorilor. Printre pacienii din lotul decedailor, n comparaiei cu cei ce au supravieuit, au fost mai puine persoane cstorite, cu relaii n familie bune sau satisfctoare. n acelai timp n acest lot au fost veridic mai muli bolnavi cu relaii nesatisfctoare n familie, fr adpost i cei care s-au aflat n trecut n instituii penitenciare. 3/4 din ei aveau deprinderi duntoare: 64,16,59% au fost fumtori, iar 88,64,36% fceau abuz de alcool. Calitatea alimentaiei acestor pacieni a fost veridic mai joas, 3/4 din ei (75,55,91%) fiind subnutrii, cu valoarea medie a indicelui de mas corporal (17,10,39 kg/m2) mai mic dect cea normal. La spitalizarea n spitalele de profil larg a pacienilor ce ulterior au decedat starea lor general a fost de gravitate medie n jumtate din cazuri, la 1/4 din bolnavi starea general a fost grav i la restul foarte grav. Majoritatea pacienilor au fost dispneici, iar 39,66,72% cianotici. Se observa o tendin clar spre hipotensiune arterial. Contiina a fost tulburat la 45,36,84% de bolnavi. 75

Sfritul letal al pacienilor poate fi explicat prin adresarea tardiv la doctor i starea lor general grav. Durata de aflare a decedailor n spitalele somatice a fost n medie de 2,30,29 zile/pat (cu variaii de la cteva ore pn la 7 zile), iar la cei ce au supravieuit 6,80,50 zile/pat.

76

CONCLUZII
1. TB pulmonar i pleurezia de etiologie tuberculoas este depistat i ulterior confirmat n instituiile de ftiziologie la 0,7% din pacienii internai n seciile de terapie general i la 0,4% din pacienii seciilor de profil terapeutic ale spitalelor somatice. Doar 68,3% din bolnavii de la spitalele de profil larg, trimii la instituiile de ftiziologie pentru confirmarea diagnosticului de TB i tratament se prezint la ultimele. Restul 31,7% din pacieni nu ajung la punctul de destinaie, iar soarta lor rmne necunoscut. 2. TB pulmonar i pleurezia de etiologie tuberculoas sunt confirmate n instituiile medicosanitare publice de ftiziologie doar la 59,8% din pacienii cu suspecie la aceste diagnostice, trimii de la spitalele somatice. Hiperdiagnostica acestor maladii n spitalele somatice este de 40,2%. Formele TB la pacienii internai n spitalele de profil larg sunt: TB pulmonar infiltrativ (61,8%), urmat de TB pulmonar diseminat (14,2%), pleurezia tuberculoas (12,1%) i TB pulmonar fibro-cavitar (11,8%). La 44,3% din pacieni boala evolueaz cu una sau mai multe comorbiditi. 3. La etapa actual tabloul clinic al TB pulmonare la pacienii internai n spitalele somatice n mare msur se aseamn cu cel al pneumoniilor. Dar, exist i particulariti n manifestrile clinice, evolutive i paraclinice ale acestor boli. TB pulmonar, spre deosebire de pneumonii, se dezvolt mai frecvent la subiecii de vrst mai tnr, social vulnerabili, cu tuse de durat mai mare, posibil cu hemoptizie, dureri pleuretice, rezultate pozitive ale examenului sputei la BAAR, cu localizarea procesului patologic mai des n lobii superiori ai plmnilor. 4. TB pulmonar la pacienii internai n spitalele de profil larg se deosebete de cea de la subiecii internai direct n instituiile medico-sanitare publice specializate n ftiziologie prin faptul c maladia are mai des un debut acut, o evoluie mai grav, pe fond de mai multe comorbiditi, se instaleaz mai frecvent la bolnavii cu un status social mai vulnerabil. Pacienii internai direct n spitalele de ftiziologie sunt examinai la etapele de prespital mai bine dect cei internai n spitalele de profil general. 5. Cauzele erorilor de diagnostic al TB pulmonare la etapa prespitaliceasc sunt: adresarea tardiv a bolnavilor la doctor (cultur sanitar joas), prudena insuficient a medicilor fa de aceast maladie, analiza insuficient a datelor anamnestice, necunoaterea simptomaticii tuberculozei, mascarea tabloului clinic al TB de ctre bolile asociate, neexaminarea radiologic i a sputei la BAAR.

77

6. Cauzele de deces al pacienilor cu TB pulmonar internai n spitalele de profil general sunt: adresarea tardiv a bolnavilor la doctor, cu un stadiu avansat al bolii; erorile de diagnostic la etapa prespitaliceasc i internarea pacienilor n spitalele somatice, nespecializate n ftiziologie. 7. Subalimentaia populaiei este un factor important ce determin creterea incidenei i mortalitii de TB. Scderea puterii calorice a alimentaiei populaiei, preponderent din contul proteinelor, grsimilor, legumelor i fructelor, duce la creterea rspndirii TB i a mortalitii de aceast boal.

78

RECOMANDRI PRACTICE
1. Pentru ameliorarea controlului tuberculozei pulmonare n ar este necesar de a crea un registru Naional unic al pacienilor cu aceast patologie (Baz de date unic a pacienilor cu tuberculoz), care va permite luarea la eviden a tuturor cazurilor depistate i evitarea pierderii bolnavilor din cmpul de vedere. 2. Este necesar de a duce eviden a cazurilor de tuberculoz, depistat n seciile de internare a spitalelor somatice. 3. Pentru optimizarea depistrii tuberculozei pulmonare este necesar sporirea prudenei medicilor nespecialiti n ftiziologie fa de aceast maladie, inerea de cont de statusul social i starea de nutriie a pacienilor, efectuarea unei analize mai profunde a datelor anamnestice, cunoaterea simptomaticii tuberculozei, care poate fi mascat de bolile asociate, examinarea la timp radiologic i a sputei la BAAR.

79

BIBLIOGRAFIE
1. Alexandru S., Cetulean M., Marcoci L., Paladi K., Sapojnic C., Stoian V. Realizarea Programului Naional de Control al Tuberculozei la IMSP Spitalul clinic de Ftiziopneumologie n a. 2004. n: Al III-lea Congres Naional de Ftiziopneumologie din Republica Moldova Actualiti n etiologia, patogenia, profilaxia, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i afeciunilor pulmonare nespecifice": 27-28 oct. 2005: Art., teze/red.-ef: S. Sofronie. Tipogr. AM, Chiinu, 2005: 41-45. 2. Alpert P.L., Munsiff S.S., Gourevitch M.N., Greenberg B., Klein R.S. A prospective study of tuberculosis and human immunodeficiency virus infection: clinical manifestations and factors associated with survival. Clin Infect Dis, 1997; 24:661668. 3. 4. 5. 6. Alva R.V., Coyle C.M., Chandra A. Mycobacterium Bovis infection in a New York City hospital: a case series. Chest, 2004; 126(4) Suppl.: 834S. Ambros F. Examenul clinic al bolnavului (ndrumri metodice pentru studeni). Tip. USMF, Chiinu, 1997, 52 p. Ambros F., Matcovschi S., Capro N., Dumitra T. Clinical examination and a case history taking. Pocket guide. CEP Medicina, Chiinu, 2005, 73 p. Ambros F., Matcovschi S., urcan V., Banari E., Munteanu N., Puca S., Vilc V. Tuberculoza pulmonar n practica internistului n: Materialele conferinei practico-tiinifice consacrate aniversrii 25 ani de activitate a spitalului clinic municipal Sfnta Treime 19762001. Chiinu, 2001. P.183-186. 7. Ambros F., Matcovschi S., Ustian A., Bonari E., Harea D., Puca S. Tuberculoza pulmonar cauz de deces ntr-un spital de larg profil n: Analele tiinifice ale USMF N. Testemianu. Ed. III, vol 2. Probleme clinico-terapeutice: medicin intern, tradiional, boli infecioase. Chiinu, 2002: 14-19. 8. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med, 2003; 167:603 662. 9. American Thoracic Society: Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. Am J Crit Care Med, 2000; 161:1376-l395. 10. Atamaniuc D., Manea M. Letalitatea prin tuberculoz pulmonar n spitalul municipal de pneumoftiziologie n: Analele tiinifice ale USMF N. Testemianu. Ed. III, vol 2. Probleme clinico-terapeutice: medicin intern, tradiional, boli infecioase. Chiinu, 2002: 41-44.

80

11. Aubret F., Guittard Ph. Esenial medical de buzunar. Ed. Libra, Bucureti, 2002. 989 p. 12. Balica I., Gladun N., Iuco T., Rusu S., Maxim I. Dificulti diagnostice n tuberculoza pleuropulmonar. n: Al III-lea Congres Naional de Ftiziopneumologie din Republica Moldova Actualiti n etiologia, patogenia, profilaxia, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i afeciunilor pulmonare nespecifice": 27-28 oct. 2005: Art., teze/red.-ef: S. Sofronie. Tipogr. AM, Chiinu, 2005: 209-213. 13. Bangsberg D.R., Crowley K., Moss A., Dobkin J.F., McGregor C., Neu H.C. Reduction in tuberculin skin-test conversions among medical house staff associated with improved tuberculosis infection control practices. Infect Control Hosp Epidemiol, 1997; 18:566570. 14. Baris E., Ezzati M. Should interventions to reduce respirable pollutants be linked to tuberculosis control programmes? BMJ, 2004; 329:1090-1093. 15. Barnhart S., Sheppard L., Beaudet N., Stover B., Balmes J. Tuberculosis in health care settings and the estimated benefits of engineering controls and respiratory protection. J Emerg Med, 1997; 39:849854. 16. Barringer T.A., Kirk J.K., Santaniello A.C., Foley K.L., Michielutte R. Effect of a multivitamin and mineral supplement on infection and quality of life. A random-ized, doubleblind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med, 2003; 138:365-371. 17. Birolleau S., Dautzenberg B. Infection tuberculeuse pidmique en milieu institutionnel: conclusions, synthse et perspectives. Rev Pneumol Clin, 2002, 58, 4S35-4S37. 18. Bjornsson S, Hardardottir I, Gunnarsson E, Haraldsson A. Dietary fish oil supplementation increases survival in mice following Klebsiella pneumoniae infection. Scand J Infect Dis, 1997; 29(5): 491-493. 19. Blumberg H.M., Watkins D.L., Jeffrey P.A-C., Antle A., Moore P., White N., Hunter M., Green B., Ray S.M., McGowan J.E. Preventing the nosocomial transmission of tuberculosis. Ann Intern Med, 1995; 122:658663. 20. Bolotnicov S., Iavorschi C., Ambroci V., Cozacenco M., Buzodji A., Boian P. Educaia medico-sanitar a populaiei n lupta complex cu tuberculoza la copii. n: Actualiti n epidemiologia, depistarea, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice. Materiale ale conf. t.-practice anuale a Institutului de ftiziopneumologie (26 octombrie 2001). Articole, teze. Chiinu, 2001, p. 27-31. 21. Borgdorff M.W., Floyd K., Broekmans J.F. Interventions to reduce tuberculosis mortality and transmission in low- and middle-income countries. WHO Bull, 2002; 80:217-27. 22. Botnaru V. Bolile aparatului respirator. FEP Tipografia Central, Chiinu, 2001: 637 p. 23. Botnaru V., Rusu Doina, Panfil Ludmila, Gavriliuc A. Analiza cazurilor de letalitate prin 81

tuberculoz n clinica boli interne SCM Sf. Arhanghel Mihail" n: Instituie Medico-Sanitar Public Spitalul Clinic Municipal Sfntul Arhanghel Mihail 55 ani de asisten medical n Republica Moldova. Conferina tiinifico-practic 27 ianuarie 2006. Articole i teze. Ed. Universul. Chiinu, 2006, p. 77-82. 24. Bouvet E. Prise en charge et prvention de la tuberculose pidmique en milieu institutionnel. Rev Pneumol Clin, 2002, 58, 6-4S33-4S35. 25. Braditeanu C., Pisarenco S., Sain D., Zasulschi L. Unele aspecte ale tuberculozei pulmonare chimiorezistente (date preliminare din secia specializat). n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Articole: (Materialele activitii t.practice a Inst. de Ftiziopneumologie). Chiinu, 2003, p. 64-66. 26. Brief Guide on Tuberculosis Control for Primary Health Care Providers. For Countries in the WHO European Region with a High and Intermediate Burden of Tuberculosis. World Health Organization, 2004. 27. Broekmans J.F., Migliori G.B., Rieder H.L., Lees J., Ruutu P., Loddenkemper R., Raviglione M.C. European framework for tuberculosis control and elimination in countries with a low incidence. Recommendations of the World Health Organization (WHO), International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) and Royal Netherlands Tuberculosis Association (KNCV) Working Group. Eur Respir J, 2002; 19:765-775. (http://erj.ersjournals.com/cgi/content/full/19/4/765) 28. Brumund H.P. Evidence-based decisions in a large tuberculosis investigation in a Virginia hospital. The 133rd Annual Meeting (November 5-9, 2005) of APHA. Abstract #114289. 29. Burinschi V., mbalari Gh., Crudu V., Lupacescu F., Roea E. Direciile de activitate n implementarea Strategiei DOTS n cadrul realizrii Programului Naional de control al tuberculozei n ariile pilot pe parcursul a. 2001. n: Actualiti n epidemiologia, depistarea, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Materiale ale conf. t.-practice a ftiziopneumologilor din Republica Moldova (18 septembrie 2002). Articole, teze. Chiinu, 2002, p. 18-21. 30. Caradja Gh. Foaie de observaie clinic (Elaborare metodic). Chiinu, 1990, 22 p. 31. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations and reports. Guidelines for preventing the transmission of mycobacterium tuberculosis in health-care facilities. MMWR, 1994; 43(RR13):1132. 32. Cetulean M., Ustian A., Miciurin L., Ciubotaru V., Grosu S., Zaveruha L., Diardiev L. Rezultatele tratamentului DOTS n m.Chuinu. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: 82 Materialele conferinei a X a

ftiziopneumologilor din Republica Moldova. Chiinu, 2004, p. 118-120. 33. Chand N., Singh T., Khalsa J.S., Verma V., Rathore J.S. A study of socio-economic impact of tuberculosis on patients and their family. Chest, 2004; 126(4) Suppl.: 832S-833S. 34. Chandra R.K. Effect of vitamin and trace-element supplementation on im-mune responses and infection in elderly subjects. Lancet, 1992; 340: 1124-1127. [PMID: 1359211] 35. Chandra R.K. Nutrition, immunity and infection: From basic knowledge of dietary manipulation of immune responses to practical application of ameliorating suffering and improving survival. Proc Natl Acad Sci, 1996; 93, 1430414307. 36. Chang H.R., Dulloo A.G., Vladoianu I.R., Piguet P.F., Arsenijevic D., Girardier L., Pechere J.C. Fish oil decreases natural resistance of mice to infection with Salmonella typhimurium. Metabolism, 1992; 41(1):1-2. 37. Charlson M., Szatrowski T.P., et al. Validation of a combined comorbidity index. J Clin Epidemiol, 1994; 47:1245-1251. 38. Charlson M.E., Pompei P., et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation. J Chron Dis, 1987; 40:373-383. 39. Chavance M., Herbeth B., Lemoine A., Zhu B.P. Does multivitamin supple-mentation prevent infections in healthy elderly subjects? A controlled trial. Int J Vitam Nutr Res, 1993; 63:11-16. [PMID: 8320052] 40. China Tuberculosis Control Collaboration. The effect of tuberculosis control in China. Lancet, 2004; 364:417-422. 41. Cobelens F.G.J., van Deutekom H., Draayer-Jansen I.W.E., Schepp-Beelen A.C.H.M., van Gerven P.J.H.J., van Kessel R.M., Mensen M.E.A. Risk of infection with Mycobacterium tuberculosis in travellers to areas of high tuberculosis endemicity. Lancet, 2000; 356:461-465. 42. Colebunders R., Lambert M.L. Management of coinfection with HIV and TB. Improving tuberculosis control programmes and access to highly active antiretroviral treatment is crucial. BMJ, 2002; 324:802-803. 43. Coninx R., Maher D., Reyes H., Grzemska Malgosia. Tuberculosis in prisons in countries with high prevalence. BMJ, 2000; 320:440-442. 44. Corbett E.L., Steketee R.W., ter Kuile F.O., Latif A.S., Kamali A., Hayes R.J. HIV-1/AIDS and the control of other infectious diseases in Africa. Lancet, 2002; 359:2177-2187. 45. Counsell S.R., Tan J.S., Dittus R.S. Unsuspected pulmonary tuberculosis in a community teaching hospital. Arch Intern Med, 1989; 149:1274-1278. 46. Covalenco I. Ftiziologie. Ed. tiina, Chiinu, 1993: 142 p. 47. Covalencu I., Rvneac L., mbalari Gh., Ghinda S., Haidarl I., Derjavin V. Depistarea 83

tuberculozei pulmonare n condiiile patomorfozei contemporane. n: A IX conf. a ftiziopneumologilor din Republica Moldova, consacrat aniversrii a 40 ani a Institutului de ftiziopneumologie (1 octombrie 1999). Teze. Chiinu, 1999, p. 48-49. 48. Cowie R.L., Sharpe J.W. Tuberculosis among immigrants: interval from arrival in Canada to diagnosis. A 5-year study in southern Alberta. CMAJ, 1998; 158:599-602. 49. Crudu V., Jambalri Gh., Burinschi V., Golicev O., Blagodetelev G., Draganov Iu. Tuberculoza multirezistent: consecine clinice i epidemiologice. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Articole: (Materialele activitii t.-practice a Inst. de Ftiziopneumologie). Chiinu, 2003, p. 231-236. 50. Crudu V., mbalari Gh., Burinschi V., Golicev O., Blagodetelev G., Ghinda S., Galan N. Chimiorezistena M. tuberculosis n instituiile penitenciare. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Articole: (Materialele activitii t.practice a Inst. de Ftiziopneumologie). Chiinu, 2003, p. 245-247. 51. Crudu V., mbalari Gh., Burinschi V., Vangheli I.. Organizarea serviciului microbiologic n cadrul strategiei DOTS. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Articole: (Materialele activitii t.-practice a Inst. de Ftiziopneumologie). Chiinu, 2003, p. 52-58. 52. Crudu V., mbalari Gh., BurinschiV., Golicev O., Blagodetelev G., Arnadottir Thuridur, Laticevschi D. Prevalenta rezistenei primare antituberculoase n R.Moldova n a.2000. n: Actualiti n epidemiologia, depistarea, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Materiale ale conf. t.-practice a ftiziopneumologilor din Republica Moldova (18 septembrie 2002). Articole, teze. Chiinu, 2002, p. 79-81. 53. Cula E i Boan D. Diagnosticarea tuberculozei pulmonare n spitalele somatice ale m. Chiinu. n: Analele tiinifice ale USMF N. Testemianu, vol 2. Probleme clinicoterapeutice: medicin intern, tradiional, boli infecioase. Chiinu, 2004: 164-166. 54. Cuniki E., Iavorschi C., Sain D., Emelianov O., Bolotnicov V., Brumari A., Lupacescu F., Mogoreanu E., Mocan V., Pavel V., Luchian M., Elacu K., Haidarl I., Radu E., Velixar E. Aprecierea expertizei vitalitii la bolnavii de tuberculoz a aparatului respirator starea actual a problemei. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Materialele conferinei a X a ftiziopneumologilor din Republica Moldova. Chiinu, 2004, p. 26-30. 55. Dahmash N.S., Fayed D.F., Chowdhury M.N.H., Arora S.C. Diagnostic challenge of tuberculosis of the elderly in hospital: experience at a university hospital in Saudi Arabia. J Infect, 1995; 31:9397. 84

56. Dai D.L.K., Tang A.W.C, Chan V.K.K., Leung A.C.T. A study on tuberculosis in elderly patients. J Hong Kong Geriatr Society, 1994; 5(1):40-44. 57. D'Ambola J.B., Aeberhard E.E., Trang N., Gaffar S., Barrett C.T., Sherman M.P. Effect of dietary (n-3) and (n-6) fatty acids on in vivo pulmonary bacterial clearance by neonatal rabbits. J Nutr, 1991; 121:1262-1269. 58. Dandoy S., Hansen R. Tuberculosis care in general hospitals: Arizona's experience. Am Rev Respir Dis, 1975; 112(6):757-763. 59. Davies P.D.O. A European framework for effective tuberculosis control. Eur Respir J, 2002; 19:590-592. 60. de Colombani P., Banatvala N., Zaleskis R. European framework to decrease the burden of TB/HIV. WHO, 2003. 24 p.(EUR/03/5037600). 61. de Pablo M.A., Puertollano M.A., Alvarez de Cienfuegos G. Biological and Clinical Significance of Lipids as Modulators of Immune System Functions. Clin Diagn Lab Immunol, 2002; 9: 945-950. 62. Decludt B. pidmiologie et clinique de la tuberculose pidmique en milieu institutionnel. Rev Pneumol Clin, 2002, 58, 6-4S30-4S39. 63. Degteariov V., Crudu V., Axenti E., Srcu S., Doltu S., Gulea O., Vovc V. Monitorizarea epidemiologic a rezistenei antituberculoase la bolnavii din instituiile penitenciare. n: Al IIIlea Congres Naional de Ftiziopneumologie din Republica Moldova Actualiti n etiologia, patogenia, profilaxia, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i afeciunilor pulmonare nespecifice": 27-28 oct. 2005: Art., teze/red.-ef: S. Sofronie. Tipogr. AM, Chiinu, 2005: 77-81. 64. Degteariov V., Luchian Z., Lupacescu F., Srcu S., Bogataia N., Vatamaniuc A. Determinantele radiologice la bolnavii de tuberculoz, sosii din instituiile penitenciare. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Materialele conferinei a X a ftiziopneumologilor din Republica Moldova. Chiinu, 2004, p. 90-91. 65. Degteariov V., Lupacescu F., Srcu S., Bogataia N., Vatamaniuc A. Migraia bolnavilor de tuberculoz: problemele i soluionarea lor. n: Actualiti n epidemiologia, depistarea, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Materiale ale conf. t.-practice a ftiziopneumologilor din Republica Moldova (18 septembrie 2002). Articole, teze. Chiinu, 2002, p. 60-61. 66. Degteariov V., Srcu S., Axentii E., Bogataia N., Vatamaniuc A. Situaia epidemiologic a tuberculozei n instituiile penitenciare. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul 85

tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Articole: (Materialele activitii t.-practice a Inst. de Ftiziopneumologie). Chiinu, 2003, p. 80-84. 67. DeRiemer K., Garca-Garca L., Bobadilla-del-Valle M., Palacios-Martnez M., MartnezGamboa A., MSmall P., Sifuentes-Osornio J., Ponce-de-Len A. Does DOTS work in populations with drug-resistant tuberculosis? Lancet, 2005; 365:1239-1245. 68. Druaz J., Zellweger J.P. Directly observed therapy for tuberculosis in a low prevalence region: first experience at the Tuberculosis Dispensary in Lausanne. Swiss Med Wkly, 2004;134:552558. 69. Dion M.J., Tousignant P., Bourbeau J., Menzies D., Schwartzman K. Feasibility and reliability of health-related quality of life measurements among tuberculosis patients. Qual Life Res, 2004; 13:653665. 70. Doltu S., Zlepca V., Vovc V., Gulea O. Unele aspecte epidemiologice ale recidivelor tuberculozei pulmonare n penitenciar. n: Al III-lea Congres Naional de Ftiziopneumologie din Republica Moldova Actualiti n etiologia, patogenia, profilaxia, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i afeciunilor pulmonare nespecifice": 27-28 oct. 2005: Art., teze/red.-ef: S. Sofronie. Tipogr. AM, Chiinu, 2005: 81-84. 71. DOTS Expansion Plan to Stop TB in the WHO European Region 2002-2006. WHO, 2002. 46 p. 72. Dutt A.K., Stead W.W. Tuberculosis in the elderly. Med clin North Amer, 1993;77:1353-68. 73. Dye C, Garnett GP, Sleeman K, Williams BG. Prospects for worldwide tuberculosis control under the WHO DOTS strategy. Lancet, 1998;352:1886-91. 74. Edlin B.R., Tokars J.I., Grieco M.H., Crawford J.T., Williams J., Sordillo E.M., Ong K.R., Kilburn J.O., Dooley S.W., Castro K.G., et al. An outbreak of multi-drug resistant tuberculosis among hospitalized patients with the acquired immunodificiency syndrome. N Engl J Med, 1992; 326:1514-1521. 75. El-Kadiki A., Sutton A.J. Role of multivitamins and mineral supplements in preventing infections in elderly people:systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 2005; 330: 871; originally published online 31 Mar 2005; doi:10.1136 / bmj. 38399.495648.8F 76. Emelianov O. Aspecte epidemiologice ale tuberculozei n ultimii 10 ani. n: A IX conf. a ftiziopneumologilor din Republica Moldova, consacrat aniversrii a 40 ani a Institutului de ftiziopneumologie (1 octombrie 1999). Teze. Chiinu, 1999, p. 50. 77. Emelianov O., Iavorschi C., Cunifki E., Bolotnicov V., Brumari A., Derjavin V., Popov D., Chipric N., Cernit V., Barbua R., Creciun A., urcanu L., Jero E., Graur S. Incapacitatea 86

temporar de munc i invaliditatea la bolnavii de tuberculoz i maladii pulmonare nespecifice. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Materialele conferinei a X a ftiziopneumologilor din Republica Moldova. Chiinu, 2004, p. 58-64. 78. Emelianov O., Iavorschi C., Cunichii E., Bolotnicov V., Brumari A., Mogoreanu E., Crivenco G., Derjavin V., Popov D., Cernit V., Barbu R., Creciun A., Graur S., Jero E. Starea medicosocial a bolnavilor de tuberculoz a aparatului respirator i incapacitatea de munc. n: Al IIIlea Congres Naional de Ftiziopneumologie din Republica Moldova Actualiti n etiologia, patogenia, profilaxia, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i afeciunilor pulmonare nespecifice": 27-28 oct. 2005: Art., teze/red.-ef: S. Sofronie. Tipogr. AM, Chiinu, 2005: 30-35. 79. Emelianov O., lavorschi C., Bolotnicov V., Cuniki E., Brumari A., Mogorean E., Graur S., Jero E. Starea medico-social i incapacitii de munc temporar i persistent a bolnavilor de tuberculoz pulmonar. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Articole: (Materialele activitii t.-practice a Inst. de Ftiziopneumologie). Chiinu, 2003, p. 72-75. 80. Enarson D.A. Tuberculosis: 12. Global disease and the role of international collaboration. CMAJ, 2000; 162:57-61. 81. Enarson D.A., Kennedy S.M., Miller D.L., Bakke P. Research Methods for Promotion of Lung Health. A guide to protocol development for low-income countries. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Les Editions de lAulne, Paris, 2001: 137 p. 82. European health for all database, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, Denmark, 2005. (www.euro.who.int/HFADB). 83. Fawzi W., Stampfer M.J. A Role for Multivitamins in Infection? Ann Int Med, 2003; 138(5): 430-432. 84. Fischl M.A., Uttamchandani R.B., Daikos L., Poblete R.B., Moreno J.N., Reyes R.R., Boota A.M., Thompson L.M., Cleary T.J., Oldham S.A., et al. An outbreak of tuberculosis caused by multiple-drug resistant tubercle bacilli among patients with HIV infection. Ann Intern Med, 1992; 117:177183. 85. FitzGerald J.M., Houston S. Tuberculosis: 8. The disease in association with HIV infection. CMAJ, 1999; 161:47-51. 86. Fourth Meeting of National Tuberculosis Programme Managers. Report on a WHO Meeting. Helsinki, Finland. 810 June 2000. WHO, 2000. (EUR/00/5017613). 87. Frieden T.R., Sterling T.R., Munsiff S.S., Watt C.J., Dye Ch. Tuberculosis. Lancet, 2003; 87

362:887-899. 88. Furey W.W., Stefancic M.F. Tuberculosis in a community hospital. A five-year review. JAMA, 1976; 235(2): 168171. 89. Furin J.J., Johnson J.L. Recent Advances in the Diagnosis and Management of Tuberculosis. Curr Opin Pulm Med, 2005; 11(3): 189-194. 90. Garner P., Volmink J. Directly observed treatment for tuberculosis. Less faith, more science would be helpful. BMJ, 2003;327: 823-824. 91. Gennari R., Alexander J.W., Eaves-Pyles T. Effect of different combinations of dietary additives on bacterial translocation and survival in gut-derived sepsis. J Parenter Enteral Nutr, 1995; 19(4):319-325. 92. Georgescu D. Semiologie medical. Ed. Naional, 1999, 1290 p. 93. Gherb T., Pisarenco S., Zaveriuha L. Tuberculoza la bolnavii decedai n staionar specializat n termen scurt. n: Analele tiinifice ale USMF N. Testemianu, vol 2. Probleme clinicoterapeutice: medicin intern, tradiional, boli infecioase. Chiinu, 2004: 157-159. 94. Gu R., Eanu N., Brbu R., Dubceac V., Lungu D. Particularitile proceselor pulmonare diseminate la pacienii tratai n secia nr.l a DFP Bli n perioada 2002-2004. n: Al III-lea Congres Naional de Ftiziopneumologie din Republica Moldova Actualiti n etiologia, patogenia, profilaxia, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i afeciunilor pulmonare nespecifice": 27-28 oct. 2005: Art., teze/red.-ef: S. Sofronie. Tipogr. AM, Chiinu, 2005: 84-86. 95. Graat J.M., Schouten E.G., Kok F.J. Effect of daily vitamin E and multivitamin-mineral supplementation on acute respiratory tract infections in elderly persons: a randomized controlled trial. JAMA, 2002; 288:715-721. [PMID: 12169075] 96. Granich R., Wares F., Suvanand S., Chauhan L.S. Tuberculosis control in India. Lancet Infect Dis, 2003; 3: 535. 97. Greenaway Ch., Menzies D., Fanning A., Grewal R., Yuan L., FitzGerald J.M., and The Canadian Collaborative Group in Nosocomial Transmission of Tuberculosis. Delay in Diagnosis among Hospitalized Patients with Active TuberculosisPredictors and Outcomes. Am J Respir Crit Care Med, 2002; 165: 927933. 98. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Facilities, 1994. MMWR, 1994; 43(RR13):1-132. 99. Guidelines for the Classification and Design of Isolation Rooms in Health Care Facilities. 1999: 18 p. (www.dhs.vic.gov.au/phd/9906058a/index.htm). 100. Guidelines for thr prevention of tuberculosis in health care facilities in resourse-limited 88

settings. WHO, 1999: 52 p. (WHO/CDS/TB/99.269). 101. Haidarl I., Atamanduc D., Tudor E., Sain D., mbalari V., Gore S., Popov D. Tuberculoza ca cauz a decesului. n: Al III-lea Congres Naional de Ftiziopneumologie din Republica Moldova Actualiti n etiologia, patogenia, profilaxia, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i afeciunilor pulmonare nespecifice": 27-28 oct. 2005: Art., teze/red.-ef: S. Sofronie. Tipogr. AM, Chiinu, 2005: 131-136. 102. Haidarl I., Elacu N., Sain D., mbalari V., Rotari Gh., Velixar E. Mortalitatea prin tuberculoz n aa. 1995-1998. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Articole: (Materialele activitii t.-practice a Inst. de Ftiziopneumologie). Chiinu, 2003, p. 66-72. 103. Haidarl I., Gore S., mbalar V., Atamanciuc D., Elacu N., Guuleac N., Francovschi V., Sain D., Guuleac S. Particularitile deceselor prin alte boli i cauze ale bolnavilor de tuberculoz. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Materialele conferinei a X a ftiziopneumologilor din Republica Moldova. Chiinu, 2004, p. 48-55. 104. Haidarl I., Sain D., Gore S. Particularitile deceselor prin tuberculoz i conplicaiile ei. n: Actualiti n epidemiologia, depistarea, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Materiale ale conf. t.-practice a ftiziopneumologilor din Republica Moldova (18 septembrie 2002). Articole, teze. Chiinu, 2002, p. 55-59. 105. Haidarl I., mbalari V., Gore S., Cardaniuc A., Elacu N., Velixar E., Mocan V., mbalari T. Particularitile deceselor bolnavilor de tuberculoz. n: Actualiti n epidemiologia, depistarea, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Materiale ale conf. t.-practice a ftiziopneumologilor din Republica Moldova (18 septembrie 2002). Articole, teze. Chiinu, 2002, p. 33-39. 106. Hansel N.N., Wu A.W., Chang B., Diette G.B. Quality of life in tuberculosis: patient and provider perspectives. Qual Life Res, 2004;13:639652. 107. Harries A.D., Hargreaves N.J., Kemp J., Jindani A., Enarson D.A., Maher D., Salaniponi F.M. Deaths from tuberculosis in sub-Saharan African countries with a high prevalence of HIV-1. Lancet, 2001; 357:1519-1523. 108. Hawker J.I., Bakhshi S.S., Ali S., Farrington C.P. Ecological analysis of ethnic differences in relation between tuberculosis and poverty. BMJ, 1999;319:1031-1034. 109. Health Canada. Guidelines for preventing the transmission of tuberculosis in Canadian Health Care facilities and other institutional settings. Ottawa: Canadian Communicable Disease Reports; 1996. p. 150. 89

110. Hiraoka H., Hashimoto K., Akiyama A., Abe T., Fujiwara H., Yamai Y., Motomura I., Okuyama S., Nagao K. Management of mycobacteriosis in general hospital without isolation ward for tuberculosis patients. 2. The problems of management of the patients diagnosed pulmonary tuberculosis after admission to the respiratory ward of university hospital having no an isolation ward for the tuberculous patients. Kekkaku, 1999; 74(2):133-137. 111. Hugli O., Fitting J.W. Alterations in metabolism and body composition in chronic respiratory diseases. In: Nutrition and Metabolism in Chronic Respiratory Disease. European Respiratory Monograph 2003, Vol., 8 Issue (24), 11-22. 112. Iavorschi C., Bolotnicov V., Emelianov O., Brumaru A., Oprea A., Ciobanu E., Varvariuc R., Boian P., Cazacenco M., Graur S., Jero E., Boian V. Referitor la activitatea n focarele de tuberculoz i cile de optimizare la etapa actual. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Articole: (Materialele activitii t.-practice a Inst. de Ftiziopneumologie). Chiinu, 2003, p. 19-22. 113. Iavorschi C., Emilianov O., Vangheli I., Bolotniocov V., Brumari A., Iavorschi E., Oprea A., Barbuta R., Ivanov A., urcan L., Graur S., Cazacenco M. Noul fiier de dispensarizare a bolnavilor cu tuberculoza aparatului respirator. n: Actualiti n epidemiologia, depistarea, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Materiale ale conf. t.-practice a ftiziopneumologilor din Republica Moldova (18 septembrie 2002). Articole, teze. Chiinu, 2002, p. 21-26. 114. Iavorschi C., Oprea A. Aspectele psihosociale ale tuberculozei. n: Actualiti n epidemiologia, depistarea, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice. Materiale ale conf. t.-practice anuale a Institutului de ftiziopneumologie (26 octombrie 2001). Articole, teze. Chiinu, 2001, p. 158-159. 115. Iftimovici R. Istoria medicinei. Ed. ALL, Bucureti, 1995: 370 p. 116. Ismail Y. Tuberculosis Are We Missing the Diagnosis? Singapore Med J, 2002; 43(4): 172176. 117. IUATLD and WHO. Control of tuberculosis transmission in health care setting: a joint statement of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) and the Tuberculosis Programme of the World Health Organization. Paris, France: IUAT; 1993. 118. Kako K., Sakakibara H., Satou M., Kamidaira T., Suetsugu S. Actual status of the management of tuberculosis patients in a university hospital without isolation wards for infectious diseases. Kekkaku, 1997; 72(6):395-401. 119. Kako K., Sakakibara H., Satou M., Suetsugu S. Management of mycobacteriosis in general hospital without isolation ward for tuberculosis patients. 4. Actual status of the management of 90

tuberculosis patients in a university hospital without isolation wards for infectious diseases. Kekkaku, 1999; 74(2):145-150. 120. Kassa-Kelembho E., Mbolidi C.D., Service Y.B., Morvan J., Minssart P. Bacteremia in adults admitted to the Department of Medicine of Bangui Community Hospital (Central African Republic). Acta Trop. 2003; 89(1):67-72. 121. Kellerman S., Tokars J.I., Jarvis W.R. The cost of selected tuberculosis control measures at hospitals with a history of Mycobacterium tuberculosis outbreaks. Infect Control Hosp Epidemiol, 1997; 18:542547. 122. Kikuchi N., Igari H., Kawashima T., Onozaki I., Shirasawa T. Diagnosis of pulmonary tuberculosis in general hospital "a study of 114 cases". Kekkaku, 1992; 67(7):495-507. 123. Kobashi Y, Yoneyama H, Okimoto N, Matsushima T, Soejima R. Transitional pattern of the clinical features of patients with pulmonary tuberculosis in a community hospital. Kekkaku, 2000; 75(8):499-504. 124. Kramer F., Modilevsky T., Waliany A.R., Leedom J.M., Barnes P.F. Delayed diagnosis of tuberculosis in patients with human immuno-deficiency virus infection. Am J Med, 1990; 89:451456. 125. LEcuyer P.B., Woeltje K.F., Seiler S.M., Fraser V.J. Management and outcome of tuberculosis in two St. Louis hospitals, 1988 to 1994. Infect Control Hosp Epidemiol, 1998; 19:836841. 126. Laniado-Laborin R., Cabrales-Vargas N. Tuberculosis in Health Care Workers at a General Hospital in Tijuana, Mexico. Chest, 2004; 126(4) Suppl.: 832S. 127. Lee S.W., Kim D.K., Ko D.S., Yoo Chul-Gyu, Han S.K., Shim Young-Soo, Yim Jae-Joon, KimY.W. Prevalence and evolution of anemia in patients with tuberculosis. Chest, 2004; 126(4) Suppl.: 835S. 128. Levy H., Kallenbach J.M., Deldman C., Thorburn J.R., Abramowitz J.A. Acute respiratory failure in active tuberculosis. Crit Care Med, 1987; 15:221225. 129. Liam C.K., Tang B.G. Delay in the diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis in patients attending a university teaching hospital. Int J Tuberc Lung Dis, 1997; 1:326332. 130. Liaw Y-S., Yang P-C., Yu C-J., Wu Z-G., Chang D-B., Lee L-N., Kuo S-H., Luh K-T. Clinical spectrum of tuberculosis in older patients. JAGS, 1995; 43:256260. 131. Lienhardt C., Fielding K., Sillah J., Tunkara A., Donkor S., Manneh K., Warndorff D., McAdam K.P., Bennett S. Risk factors for tuberculosis infection in sub-Saharan Africa: a contact study in The Gambia. Am J Respir Crit Care Med, 2003;168:448455. 132. Lifson A.R. Mycobacterium tuberculosis infection in travellers: tuberculosis comes home. 91

Lancet, 2000; 356:422. 133. LoBue P.A., Moser K.S. Use of isoniazid for latent tuberculosis infection in a public health clinic. Am J Respir Crit Care Med, 2003;168:443447. 134. Long R., Njoo H., Hershfield E. Tuberculosis: 3. Epidemiology of the disease in Canada. CMAJ, 1999;160:1185-1190. 135. Macia Escalante S., Ramos Rincon J.M., Gallego Plaza J., Rodriguez Lescure A., Sanchez Sevillano A., Escolano Hortelano M.C. Tuberculosis and cancer. Experience of a general hospital. An Med Interna, 2004; 21(9):441-443. 136. Maloney S.A., Pearson M.L., Gordon M.T., Del Castillo R., Boyle J.F., Jarvis W.R. Efficacy of control measures in preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant tuberculosis to patients and health care workers. Ann Intern Med, 1995; 122:9095. 137. Marra C.A., Marra F., Cox Victoria C., Palepu Anita, Fitzgerald J.M. Factors influencing quality of life in patients with active tuberculosis. Health Qual Life Outcomes, 2004; 2:58. (http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=526389). 138. Mathur P., Sacks L., Auten G., Sall R., Levy C., Gordin F. Delayed diagnosis of pulmonary tuberculosis in city hospitals. Arch Intern Med, 1994; 154:306310. 139. Matsumura T., Watanabe K. Management of mycobacteriosis in general hospital without isolation ward for tuberculosis patients. 1. Diagnosis and treatment of mycobacterial diseases in a community general hospital. Kekkaku, 1999; 74(2):129-131. 140. Mc Gillis J.P. White Adipose Tissue, Inert No More! Endocrinology, 2005; 146(5):2154-2156. 141. Meel B.L. Prevalence of pulmonary tuberculosis among former minerworkers in Transkei, South Africa. Chest, 2004; 126(4) Suppl.: 836S. 142. Menzies D., Fanning A., Yuan L., FitzGerald J.M. Factors associated with tuberculin conversion in Canadian microbiology and pathology workers. Am J Respir Crit Care Med, 2003;167:599602. 143. Menzies R.I., Fanning A., Yuan L. Tuberculosis among health care workers. N Engl J Med, 1995; 332:9298. 144. Menzies R.I., Fanning A., Yuan L., FitzGerald J.M. Hospital ventilation and risk of tuberculous infection in Canadian Health Care Workers. Ann Intern Med, 2000; 133:779789. 145. Minakuchi M., Mochizuki Y., Nakahara Y., Kawanami R., Kawamura T., Tsuyuguchi K., Kimoto T. A study on cases diagnosed as pulmonary tuberculosis after admission to the general hospital lacking tuberculosis ward. Kekkaku, 1996; 71(1):1-5. 146. Moran G.J., McCabe F., Morgan M.T., Talan D.A. Delayed recognition and infection control for tuberculosis patients in the emergency department. Ann Emerg Med, 1995; 26:290295. 92

147. Murean P. Manual de metode matematice n analiza strii de sntate. Editura medical, Bucureti, 1989, 287 p. 148. Murean P. Metode matematice n clinica, laborator i ocrotirea sntii. Editura medical, Bucureti, 1976, 290 p. 149. Nalivaico N. Evaluarea activitii spitalelor de ftiziopneumologie n cadrul realizrii Programului Naional de control al tuberculozei. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Articole: (Materialele activitii t.-practice a Inst. de Ftiziopneumologie). Chiinu, 2003, p. 48-52. 150. Nalivaico N., Chiriac L. Referitor la organizarea alimentaiei n instituiile de ftiziopneumologie la etapa actual. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Articole: (Materialele activitii t.-practice a Inst. de Ftiziopneumologie). Chiinu, 2003, p. 84-89. 151. Nalivaico N., Priscu V. Depistarea tuberculozei n sistemul reformelor asistenei medicale primare. n: Al III-lea Congres Naional de Ftiziopneumologie din Republica Moldova Actualiti n etiologia, patogenia, profilaxia, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i afeciunilor pulmonare nespecifice": 27-28 oct. 2005: Art., teze/red.-ef: S. Sofronie. Tipogr. AM, Chiinu, 2005: 136-138. 152. Nalivaico N., mbalari Gh., Braditeanu C., Groza Gh., Marcenco lu., Rvneac L., mbalari V. Implementarea Programului Naional de Control al tuberculozei n cadrul Institutului de Ftiziopneumologie. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Materialele conferinei a X a ftiziopneumologilor din Republica Moldova. Chiinu, 2004, p. 120-124. 153. Nalivaico N., mbalari Gh., Sain D., Rvneac L., Braditeanu C. Cu privire la activitatea staionarelor de ftiziopneumologie n cadrul implementrii Programului Naional de control al tuberculozei n RM pentru 2001-2005. n: Actualiti n epidemiologia, depistarea, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Materiale ale conf. t.-practice a ftiziopneumologilor din Republica Moldova (18 septembrie 2002). Articole, teze. Chiinu, 2002, p. 123-130. 154. Nalivaico N., mbalari Gh., Vangheli I., Burinschi V., Moscovciuc A.. Damaschin Gh., Brgua R., Cuporichi B. Sarcinile medicinei primare n realizarea Programului Naional de Control al tuberculozei n Moldova. n: Actualiti n epidemiologia, depistarea, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Materiale ale conf. t.-practice a ftiziopneumologilor din Republica Moldova (18 septembrie 2002). Articole, teze. Chiinu, 2002, p. 26-32. 93

155. Nalivaico N., mbalari Gh., Vangheli I., Sain D., Burinschi V., Bragua R. Responsabilitile serviciului de medicin primar n diagnosticul i tratamentul bolnavilor de tuberculoz. n: Actualiti n epidemiologia, depistarea, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice. Materiale ale conf. t.-practice anuale a Institutului de ftiziopneumologie (26 octombrie 2001). Articole, teze. Chiinu, 2001, p. 72-73. 156. National Tuberculosis Programme Managers Meeting. Report on the fifth meeting. Wolfheze, Netherlands, 79 June 2002. World Health Organization, 2002: 27 p. (EUR/02/5037612). 157. Nguyen D., Proulx J.F., Westley J., Thibert L., Dery S., Behr M.A. Tuberculosis in the Inuit community of Quebec, Canada. Am J Respir Crit Care Med, 2003; 168:13531357. 158. Nosocomial Transmission of Mycobacterium tuberculosis Found Through Screening for Severe Acute Respiratory Syndrome --- Taipei, Taiwan, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2004; 53(15):321-322. 159. Orellana C. Russia learns to cope with tuberculosis. Lancet Infect Dis, 2002; 2: 324. 160. Pablos-Mendez A., Sterling T., Frieden T.R. The relationship between delayed or incomplete treatment and all-cause mortality in patients with tuberculosis. JAMA, 1996; 276:12231228. 161. Palihovici C. Despre problemele psihologice ale bolnavilor cu eficiena de tratament sczut a tuberculozei pulmonare. n: Actualiti n epidemiologia, depistarea, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice. Materiale ale conf. t.-practice anuale a Institutului de ftiziopneumologie (26 octombrie 2001). Articole, teze. Chiinu, 2001, p. 159-162. 162. Palihovici C. Incompliana diagnostical, terapeutic i recuperatorie n cadrul tuberculozei pulmonare. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Materialele conferinei a X a ftiziopneumologilor din Republica Moldova. Chiinu, 2004, p. 186-192. 163. Palihovici C., Nacu A., Sain D. Repere psihodiagnosticale i terapeutice la problema persoanelor "non-cooperante" n tabloul clinic al tuberculozei pulmonare. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Articole: (Materialele activitii t.-practice a Inst. de Ftiziopneumologie). Chiinu, 2003, p. 167-173. 164. Paolo W.F., Nosanchuk J.D. Tuberculosis in New York city: recent lessons and a look ahead. Lancet Infect Dis, 2004; 4:287-293. 165. Paul K.P., Leichsenring M., Pfisterer M., Mayatepek E., Wagner D., Domann M., Sonntag H.G., Bremer H.J. Influence of n-6 and n-3 polyunsaturated fatty acids on the resistance to experimental tuberculosis. Metabolism, 1997; 46(6):619-624. 166. Pearson M.L., Jereb J.A., Frieden T.R., Crawford J.T. Nosocomial transmission of multi-drug 94

resistant Mycobacterium tuberculosis: a risk to patients and health care workers. Ann Intern Med, 1992; 117:191196. 167. Peck M.D., Alexander J.W., Ogle C.K., Babcock G.F. The effect of dietary fatty acids on response to Pseudomonas infection in burned mice. J Trauma, 1990; 30:445-452. 168. Penner C., Roberts D., Kunimoto D., Manfreda J., Long R. Tuberculosis as a primary cause of respiratory failure requiring mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med, 1995; 151:867872. 169. Physical status: the use and interpretation of anthropometry: report of a WHO expert committee. WHO Tech Rep Ser, 1995; 854:1-452. 170. Pisarenco N. Particularitile examenului radiologie n condiiile noi de combatere a tuberculozei. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Articole: (Materialele activitii t.-practice a Inst. de Ftiziopneumologie). Chiinu, 2003, p. 115-117. 171. Pisarenco N., Sain D. Depistarea proceselor infiltrative specifice n condiiile noi de combatere a tuberculozei. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Articole: (Materialele activitii t.-practice a Inst. de Ftiziopneumologie). Chiinu, 2003, p. 100-106. 172. Pisarenco N., Sain D., Crudu V. Corelaii radio-microbiologice n tuberculoza infiltrativ pulmonar. n: Actualiti n epidemiologia, depistarea, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Materiale ale conf. t.-practice a ftiziopneumologilor din Republica Moldova (18 septembrie 2002). Articole, teze. Chiinu, 2002, p. 105-112. 173. Pisarenco N., Sain D., Cucu M., Ivanov M. Corelaii clinico-radiologice a proceselor infiltrativ-pneumonice specifice n condiiile actuale. n: Actualiti n epidemiologia, depistarea, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice. Materiale ale conf. t.-practice anuale a Institutului de ftiziopneumologie (26 octombrie 2001). Articole, teze. Chiinu, 2001, p. 111-114. 174. Pisarenco S., Sain D. Sistemul medicinii probatorii n ftiziologie. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Articole: (Materialele activitii t.-practice a Inst. de Ftiziopneumologie). Chiinu, 2003, p. 58-60. 175. Popescu M., Stoicescu I.P., Didulescu C. Pneumologie clinic. Ed. Universitii Lucian Blaga, Sibiu, 1999. 327 p. 176. Postma D.S. Gender differences in the natural historyof pulmonary diseases. In: Respiratory Diseases in Women. Ed. by Buist S., Mapp C.E. Eur Respir Mon, 2003, 25, vol. 8: 74-81. 95

177. Prieto S., Guillen V., Garcia-Ruiz F., Fernandez-Saez R., Palenque E., Garzon A. Tubercular disease in a general hospital. Apropos of 445 cases. Enferm Infecc Microbiol Clin, 1990; 8(5):263-269. 178. Programul Naional de control al tuberculozei n Republica Moldova pentru anii 2001-2005. Aprobat prin hotrrea Guvernului Republicii Moldova nr. 559 din 28 iunie 2001. Chiinu, 2001. 179. Programul Naional de control i profilaxie a tuberculozei pentru anii 2006-2010. Aprobat prin hotrrea Guvernului Republicii Moldova nr. 1409 din 30 decembrie 2005. Chiinu, 2005. 180. Raad I., Cusick J., Sherertz R.J., Sabbagh M., Howell N. Annual tuberculin skin testing of employees at a university hospital: a cost-benefit analysis. Infect Control Hosp Epidemiol, 1989; 10:465468. 181. Ramaswamy R., Corpuz M., Hewlett D. Tuberculosis surveillance of community hospital employees. A recommended strategy. Arch Intern Med, 1995; 155(15):1637-1639. 182. Raviglione M.C., OBrien R.J. Tuberculoza. n: Harrison Principiile medicinei interne. Ed. a II-a n limba romn. Vol. 1. Bucureti, Ed. Teora, 2001: 1109-1121. 183. Raviglione M.C., Pio A. Evolution of WHO policies for tuberculosis control, 1948-2001. Lancet 2002; 359:775-80. 184. Recesiunea, Recuperarea i Saracia n Moldova. Raport nr. 28024-MD. Noiembrie 2004. Document al Bancii Mondiale. Chisinau, 2004, 54 p. 185. Ribeiro S.A., Matsui T.N. Admission for tuberculosis to a university hospital. J Pneumol, 2003; 29(1): 9-14). 186. Richet H. pidmiologie des infections respiratoires en milieu institutionnel (dpistage et prise en charge). Rev Pneumol Clin, 2002, 58, 6-4S3-4S10. 187. Rvneac L., Crivenco G., Nepoliuc L., Bugaian V., Jurja L. Caracteristic contemporan a formelor de tuberculoz acut progresante. n: Al III-lea Congres Naional de Ftiziopneumologie din Republica Moldova Actualiti n etiologia, patogenia, profilaxia, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i afeciunilor pulmonare nespecifice": 27-28 oct. 2005: Art., teze/red.-ef: S. Sofronie. Tipogr. AM, Chiinu, 2005: 220-222. 188. Rodger A., Jaffar S., Paynter S., Hayward A., Carless J., Maguire Helen. Delay in the diagnosis of pulmonary tuberculosis, London, 1998-2000: analysis of surveillance data. BMJ, 2003; 326:909-910. 189. Rodrigo T., Cayla J.A., Galdos Tanguis H., Garcia de Olalla P., Brugal M.T., Jansa J.M. Proposing indicators for evaluation of tuberculosis control programmes in large cities based on the experience of Barcelona. Int J Tuberc Lung Dis, 2001; 5:432-40. 96

190. Roca E. Caracteristica tuberculozei pulmonare distructive din anii 1994-1998. n: A IX conf. a ftiziopneumologilor din Republica Moldova, consacrat aniversrii a 40 ani a Institutului de ftiziopneumologie (1 octombrie 1999). Teze. Chiinu, 1999, p. 52. 191. Ruddy M., Balabanova Y ., Graham C., Fedorin I., Malomanova N., Elisarova E., Kuznetznov S., Gusarova G., Zakharova S., Melentyev A., Krukova E., Golishevskaya V., Erokhin V., Dorozhkova I., Drobniewski F. Rates of drug resistance and risk factor analysis in civilian and prison patients with tuberculosis in Samara Region, Russia. Thorax, 2005; 60:130-135. 192. Sahebjami H. Effects of nutritional depletion on lung parenchima. In: Nutrition and Metabolism in Chronic Respiratory Disease. European Respiratory Monograph, 2003, Vol., 8 Issue (24), 113-122. 193. Sain D., Pisarenco N., mbalari Gh., Climaevschi lu. Cu privire la tuberculoza pulmonar la persoanele infectate cu virusul HIV. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Materialele conferinei a X a ftiziopneumologilor din Republica Moldova. Chiinu, 2004, p. 115-118. 194. Sain D., Sofronie S., Burinschi V., Iavorschi C., Nalivaico N., mbalari Gh., Haidarl I. Situaia epidemiologic i realizarea Programului Naional de Control al tuberculozei. n: Al III-lea Congres Naional de Ftiziopneumologie din Republica Moldova Actualiti n etiologia, patogenia, profilaxia, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i afeciunilor pulmonare nespecifice": 27-28 oct. 2005: Art., teze/red.-ef: S. Sofronie. Tipogr. AM, Chiinu, 2005: 19-26. 195. Sain D., mbalari Gh., Haidarl I., Rvneac L., Tudos T., Crivenco G., Jurja L., Bugoian V., Burinschi V., mbalari V., Braditean C., Nepoliuc L. Caracteristica clinico-radiologic a recidivelor de tuberculoz pulmonar. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Materialele conferinei a X a ftiziopneumologilor din Republica Moldova. Chiinu, 2004, p. 73-75. 196. Sain D., mbalri Gh., Rvneac L., Crudu V., Haidarl I., Burinschi V., Braditean C. Caracteristicile i rezultatele tratamentului tuberculozei pulmonare chimiorezistente. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Articole: (Materialele activitii t.-practice a Inst. de Ftiziopneumologie). Chiinu, 2003, p. 122-129. 197. Snchez-Prez H.J., Flores-Hernndez J.A., Jans J.M., Cayl J.A., Martn-Mateo M. Pulmonary tuberculosis and associated factors in area of high level of poverty in Chiapas, Mexico. Int J Epidemiol, 2001; 30:386-393. 198. Schberg T., Rebhan K., Lode H. Rick factors for side effects of isoniazid, rifampin and 97

pyrazinamide in patients hospitalized for pulmonary tuberculosis. Eur Resp J, 1996; 9:20262030. 199. Schwartzman K., Menzies D. Tuberculosis: 11. Nosocomial disease. CMAJ, 1999; 161(10):1271-7. 200. Scott B., Schmid M., Nettleman M.D. Early identification and isolation of inpatients at high risk for tuberculosis. Arch Intern Med, 1994; 154:326330. 201. Sharma S. K., Mohan A., Sharma A., Mitra D.K. Miliary tuberculosis:new insights into an old disease. Lancet Infect Dis, 2005; 5:415-430. 202. Sherman L.F., Fujiwara P.I., Cook S.V., Bazerman L.B., Frieden T.R. Patient and health care system delays in the diagnosis and treatment of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis, 1999; 3:10881095. 203. Sofronie S., Nalivaico N., Iavorschi C., Sain D., Burinschi V. Situaia epidemiologic a tuberculozei n Republica Moldova i sarcinile serviciului de ftiziopneumologie. n: Al III-lea Congres Naional de Ftiziopneumologie din Republica Moldova Actualiti n etiologia, patogenia, profilaxia, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i afeciunilor pulmonare nespecifice": 27-28 oct. 2005: Art., teze/red.-ef: S. Sofronie. Tipogr. AM, Chiinu, 2005: 13-19. 204. Sony A.El., Beyers N., Enarson D.A., Chan-Yeung M. Tuberculosis in women. In: Respiratory Diseases in Women. Ed. by Buist S., Mapp C.E. Eur Respir Mon, 2003, 25, vol. 8: 152-166. 205. Stead W.W., Dutt A.K. Tuberculosis in elderly persons. Annu Rev Med, 1991;42:267-76. 206. Sterlind T.R., Biahai W.R., Harrington S., Gershon R.R., Chaisson R.E. Transmission of Mycobacterium tuberculosis from a Cadaver to an Embalmer. N Eng J Med, 2000; 342(4): 246- 248. 207. Surveillance of Tuberculosis in Europe EuroTB. Report on tuberculosis cases notified in 2001. Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, 2003: 120 p. 208. TB Manual. National Tuberculosis Programme Guidelines. Warsaw, 2001: 102 p. 209. TB/HIV research priorities in resource-limited settings. Report of an expert consultation 14-15 February 2005. WHO, Geneva, 2005: 18 p. (WHO/HTM/TB/2005.355; WHO/HIV/2005.03) 210. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. (17th Edition, illustrated, on CD-ROM). Published by Merck Research Laboratories Division of Merck & Co., Inc. Station, N.J., 1999. 211. The PIH Guide to the Community-Based Treatment of HIV in Resource-Poor Settings. XV International AIDS Conference. Bangkok Edition, 2004: 230 p. 98 Whitehouse

212. The PIH Guide to the Medical Management of Multidrug-Resistant Tuberculosis. International Edition. Editor in Chief: Michael L .Rich. Partners In Health, 2003: 165 p. 213. Thors V.S, Erlendsdottir H., Olafsson O., Gunnarsson E., Haraldsson A. The improved survival of experimental animals fed with fish oil is suppressed by a leukotriene inhibitor. Scand J Immunol, 2004; 60(4):351-355. 214. Thors VS, Thorisdottir A, Erlendsdottir H, Einarsson I, Gudmundsson S, Gunnarsson E, Haraldsson A. The effect of dietary fish oil on survival after infection with Klebsiella pneumoniae or Streptococcus pneumoniae. Scand J Infect Dis, 2004; 36(2):102-105. 215. Tobin M.J. Tuberculosis, Lung Infections, Interstitial Lung Disease, Social Issues and Journalology in AJRCCM 2003. Am. J. Respir. Crit. Care Med, 2004, 169: 288-300. 216. Toman K. What are the main causes of false-positive and false-negative sputum smears? In: Tomans tuberculosis case detection, treatment, and monitoring : questions and answers / edited by T. Frieden. 2nd ed. WHO, Geneva, 2004: 23-27. 217. Traetment of tuberculosis: Guidelines for national programmes. Third edition. WHO Geneva, 2003: 110 p. 218. Tuberculosis in compromised hosts. Kekkaku, 2003 Nov; 78(11):717-722. 219. Tuberculosis Outbreak among Healthcare Workers in a Community Hospital. Am J Respir Crit Care Med, 1995; 152(2):808-811. 220. Tuberculosis Outbreak in a Community Hospital - District of Columbia, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2004, 53(10):214-216. 221. mbalari Gh. Situaia epidemiologic a tuberculozei n 2000-2002 n Republica Moldova. n: Actualiti n epidemiologia, depistarea, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Materiale ale conf. t.-practice a ftiziopneumologilor din Republica Moldova (18 septembrie 2002). Articole, teze. Chiinu, 2002, p. 12-18. 222. mbalari Gh., Burinschi V., Sain D., Iavorschi C., Haidarl I., Vangheli I., Nalivaico N., Axentii K., mbalari T., Pascaru A. Realizarea Programului Naional de control al Tuberculozei n perioada 2001-2003. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Materialele conferinei a X a ftiziopneumologilor din Republica Moldova. Chiinu, 2004, p. 9-16. 223. mbalari Gh., Burinschi V. Impactul implementrii Programului Naional de control al Tuberculozei n Republica Moldova pe parcursul anilor 2001-2003 asupra situaiei epidemice a tuberculozei. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Articole: (Materialele activitii t.-practice a Inst. de Ftiziopneumologie). Chiinu, 2003, p. 10-15. 99

224. Ustian A., Cetulean M., Miciurina I., Sapojnic C., Paladi C., Martniuc M. Consideraii asupra rezultatelor preliminare ale depistrii i tratamentului bolnavilor de tuberculoz conform strategiei DOTS n mun.Chiinu. n: Actualiti n epidemiologia, depistarea, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Materiale ale conf. t.-practice a ftiziopneumologilor din Republica Moldova (18 septembrie 2002). Articole, teze. Chiinu, 2002, p. 100-102. 225. Ustian A., Cojocaru E., Manea M., Atamanciuc D. Depistarea tuberculozei pulmonare la simptomatici n condiiile actuale. n: Analele tiinifice ale USMF N. Testemianu. Ed. 2. Probleme clinico-terapeutice. Chiinu, 2001: 17-20. 226. Ustian A., Manea M. Tuberculoza i HTV-infecia n m. Chiinu. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Materialele conferinei a X a ftiziopneumologilor din Republica Moldova. Chiinu, 2004, p. 46-48. 227. Ustian A., Srcu S., Vlc V. Particularitile tuberculozei la tineri la etapa actual. n: Actualiti n epidemiologia, depistarea, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice. Materiale ale conf. t.-practice anuale a Institutului de ftiziopneumologie (26 octombrie 2001). Articole, teze. Chiinu, 2001, p. 100-103. 228. Ustian A., Zban A., Cetulean M., Paladie C., Alexandru S. Situaia ftizioepidemic n mun. Chiinu n perioada 1990-2004. n: Al III-lea Congres Naional de Ftiziopneumologie din Republica Moldova Actualiti n etiologia, patogenia, profilaxia, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i afeciunilor pulmonare nespecifice": 27-28 oct. 2005: Art., teze/red.-ef: S. Sofronie. Tipogr. AM, Chiinu, 2005: 27-30. 229. Vangheli I., Nalivaico N., Degteariov V., Domenle L. Particulariti n depistarea tuberculozei. n: Actualiti n epidemiologia, depistarea, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice. Materiale ale conf. t.-practice anuale a Institutului de ftiziopneumologie (26 octombrie 2001). Articole, teze. Chiinu, 2001, p. 62-66. 230. Venkatarama K.R., Iademarco E.P., Fraser V.J., Kollef M.H. Delays in the suspicion and treatment of tuberculosis among hospitalized patients. Ann Intern Med, 1999; 130:404411. 231. Verde T. Tuberculoza la migrani. Unele aspecte clinico-radiologice. Analele tiinifice ale USMF N. Testemianu, vol 2. Probleme clinico-terapeutice: medicin intern, tradiional, boli infecioase. Chiinu, 2004: 160-163. 232. Waaler H.Th. Tuberculosis and poverty. Int J Tuberc Lung Dis, 2002; 6(9):745746. 233. Wang X.M., Liu J.J., Yao H.Y., Zhan S.Y. Systematic assessment on the improvement of tuberculosis case detection through general hospital-based tuberculosis patients transferring system in China. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi, 2004; 25(8):661-665. 100

234. Watanabe A., Tokue Y., Takahashi H., Sato K., Nukiwa T., Honda Y., Fujimura S. Management of mycobacteriosis in general hospital without isolation ward for tuberculosis patients. Clinical study on pulmonary tuberculosis associated with lung cancer patients. Kekkaku, 1999; 74(2):157-162. 235. Weber H.W. On prevention of tuberculosis. Tuberculosis, 1899; 1: 101-111. (Citat dup Hawker J.I. i col., 1999). 236. WHO report 2002: Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. Geneva: World Health Organization, 2002. 237. Yamey G. The world's most neglected diseases. Ignored by the pharmaceutical industry and by public-private partnerships. BMJ, 2002;325:176-7. 238. Yee D., Valiquette Ch., Pelletier M., Parisien I., Rocher I., Menzies D. Incidence of Serious Side Effects from First-Line Antituberculosis Drugs among Patients Treated for Active Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med, 2003; 167:14721477. 239. Zaidi A.K.M., deSilva H.J. Burden of infectious diseases in South Asia. BMJ, 2004; 328:811815. 240. Zban A., Cardaniuc A., Stoian Vl., Cucu M., Afanasieva S., Chipric N., Zban T., Grigora T., Brovchina E. Incidena global a tuberculozei pulmonare la aduli n suburbiile m. Chiinu n 1988-1997 / Analele tiinifice ale USMF N. Testemianu. Ed. III, vol 2. Probleme clinicoterapeutice: medicin intern, tradiional, boli infecioase. Chiinu, 2002: 28-33. 241. Zban A., Stoian K., Bilevici T., Chipric N., Ciubotaru Viorica, Demiscan G., Gromachi E. Tendinele ftizioepidemice n Asociaia curativ teritorial, sectorul Botanica m. Chiinu n perioada 1999-2003. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Materialele conferinei a X a ftiziopneumologilor din Republica Moldova. Chiinu, 2004, p. 44-46. 242. Zban A., Stoian V., Pisarenco N., Palade A., Derjavin V., Cucu M., Afanasieva S., Renia M., Chipric N. Morbiditatea prin tuberculoz pulmonar la aduli n sectorul "Centru" m. Chiinu n 1988-1997. n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Articole: (Materialele activitii t.-practice a Inst. de Ftiziopneumologie). Chiinu, 2003, p. 42-48. 243. ZuWallack R. The effects of nutritional depletion on health status. In: Nutrition and Metabolism in Chronic Respiratory Disease. European Respiratory Monograph, 2003, Vol., 8 Issue (24), 132-141. 244. .., .. . . , 1998; 1: 5-7. 101

245. . . . . , . , 1962. 260 . 246. .., .., .., .., .., .. : . . , 2003, 7: 4-11. 247. .., .. . . , 1982; 10: 31-35. 248. .., .. . , 2003; 2: 35-38. 249. .., .., .., .. (19972001 .). . , 2004, 4: 16-19. 250. . - // . . , , 1999. 390 . 251. .. . , 1998, 6, 11 (http:// http://www.rmj.ru/main.htm/rmj/t6/n11/4.htm). 252. .. p p. . , 2003, 4: 34-39. 253. .. . , , 1979. 254. p .., p .. p p p . . , 2003, 4: 55-57. 255. .. . . , 2003, 8: 50-55. 256. .. . . , 1998, 3: 21-24. 257. .., .. . . , 2004, 11: 45-47. 258. .., .. . , 2003, 4: 41-44. 259. .., .. . . , 2003, 7: 21-23. 260. .. . n: Materiale ale conf. t.-practice a ftiziopneumologilor din Republica Moldova (18 septembrie 2002). Articole, teze. Chiinu, 2002, p. 142-145. 102

261. .., P .., p .. p , . . , 2003, 4: 44-45. 262. .. - . . , 2004, 3: 7-10. 263. .., .. . . , 2004, 2: 22-24. 264. .., .. . .: .., .., .. . .: , 2006, . 229-267. 265. .., .., .., .., .., .. : , . . , 2000. 48 . 266. .., .., .., .. () . . ., 1989; 6: 142-46. 267. .. . . , 2003, 11: 4-9. 268. ., . . n: Actualiti n diagnosticul i tratamentul tuberculozei i bolilor pulmonare nespecifice: Materialele conferinei a X a ftiziopneumologilor din Republica Moldova. Chiinu, 2004, p. 55-58. 269. .., .. n: Instituie Medico-Sanitar Public Spitalul Clinic Municipal Sfntul Arhanghel Mihail 55 ani de asisten medical n Republica Moldova. Conferina tiinifico-practic 27 ianuarie 2006. Articole i teze. Ed. Universul. Chiinu, 2006, p. 96-97. 270. .., .. . n: Al III-lea Congres Naional de Ftiziopneumologie din Republica Moldova Actualiti n etiologia, patogenia, profilaxia, diagnosticul i tratamentul tuberculozei i afeciunilor pulmonare nespecifice": 27-28 oct. 2005: Art., teze/red.-ef: S. Sofronie. Tipogr. AM, Chiinu, 2005: 72-75. 271. .., .., .., .., .. XXI . . , 2003, 5: 51-64. 272. /. , , 2004. 19 . 103

273. .. . . , 2004, 9: 53-55. 274. .. . . , 2004, 4: 3-6. 275. ., ., . . . , 2005, 1: 43-47. 276. .., .., .. , - XX . . , 2004, 2: 11-16. 277. .. . . , 2003, 1: 2-5. (www.atmosphereph.ru). 278. .., .. . . , 2004, 5: 35-37. 279. .., .. p p . . , 2003, 4: 29-30. 280. .. . . , 2004, 10: 34-36. 281. .. . . , 2003, 12: 13-17. 282. .. . . , 2005, 1: 47-50. 283. .., .. . , 2005, 2: 89-91. 284. .. . . , 1976; 1: 71-78. 285. p .. p p . . , 2003, 5: 23-26. 286. ( ). . , 2003, 1: 2-6. 287. .. . : , 1975. 295 . 288. .., .., .. . . , 1998, 1:7-10. 104

289. .. - , . . , 2004, 3: 10-13. 290. .., .., .. . . , 1998, 1: 16-17. 291. .., .. . . , 1998, 1: 12-14. 292. .., .. . . , 2003, 3, 32-36. 293. .. . , 2005, 3, 511. 294. .., .., .., .. . . , 2004, 7: 7-10. 295. .., .. . . , 2004, 2: 17-22. 296. .., .., .., .. - . . , 2004, 4: 14-16. 297. .., .., .. . . , 1998, 6: 4-7.

105

REZUMAT
Tuberculoza pulmonar n practica internistului: erori de diagnostic n studiu au fost inclui 936 pacieni: 706 bolnavi, la care n perioada anilor 2001-2005, n diverse spitale de profil general, nespecializate n ftiziologie, a fost suspectat TB pulmonar i care au fost trimii la Spitalul Clinic de ftiziologie, unde diagnosticul a fost confirmat la 422 subieci; 101 pacieni cu TB pulmonar internai n Spitalul Clinic de ftiziologie, fiind trimii pentru spitalizare de doctorii din instituiile de acordare a asistenei medicale primare, care au depistat maladia; 129 bolnavi cu pneumonie comunitar. Rezultatele investigaiilor au demonstrat, c TB pulmonar este depistat i ulterior confirmat n instituiile de ftiziologie la 0,7% din pacienii internai n seciile de terapie general i la 0,4% din pacienii seciilor de profil terapeutic ale spitalelor somatice. Doar 68,3% din bolnavii de la spitalele de profil larg, trimii la instituiile de ftiziologie pentru confirmarea diagnosticului de TB i tratament se prezint la ultimele. Soarta la restul 31,7% din pacieni rmne necunoscut. TB pulmonar este confirmat n instituiile de ftiziologie doar la 59,8% din pacienii cu suspecie la aceste diagnostice, trimii de la spitalele somatice. Hiperdiagnostica TB n spitalele somatice este de 40,2%. Formele TB la pacienii internai n spitalele de profil larg sunt: infiltrativ (61,8%), diseminat (14,2%), fibro-cavitar (11,8%) i pleurezia tuberculoas factor important ce determin creterea incidenei i mortalitii de TB. Cauzele erorilor de diagnostic al TB pulmonare sunt: adresarea tardiv a bolnavilor la doctor (cultur sanitar joas), prudena insuficient a medicilor fa de aceast maladie, analiza insuficient a datelor anamnestice i a simptomaticii TB, evoluia pseudopneumonic frecvent a bolii, mascarea tabloului clinic al TB de ctre bolile asociate, neexaminarea radiologic i a sputei la BAAR. Cauzele de deces al pacienilor cu TB pulmonar internai n spitalele de profil general sunt: adresarea tardiv a bolnavilor la doctor, cu un stadiu avansat al bolii; erorile de diagnostic la etapa prespitaliceasc i internarea pacienilor n spitalele somatice, nespecializate n ftiziologie. (12,1%). La 44,3% din pacieni boala evolueaz cu una sau mai multe comorbiditi. Subalimentaia populaiei este un

106

SUMMARY
Pulmonary tuberculosis in interns practice: errors in diagnosis There were 936 patients involved in this study, 706 sick people, at which in the period from 2001 to 2005, in various hospitals of general profile, non specialized was suspected the TB infection, these people were sent to the Clinical Hospital of Phtysiology were the diagnosis has been confirmed in 422 patients; 101 sick with pulmonary tuberculosis were admitted in the Clinical Hospital of Phtysiology sent by doctors from the primary institutions which are concerned about the necessary medical assistance, who have detected the disease; 129 sick with common tuberculosis. The results of the investigations have proved, that pulmonary tuberculosis is observed and actually confirmed in the Institutions of Phtysiology at 0, 7% from patients admitted in the general therapy section and at 0, 4% of patients referred to the sections of therapeutic profile of somatic hospitals. Only 68, 3% of sick people from large profile hospitals, sent at the above mentioned institutions for confirming the TB diagnosis and then the treatment follows. The fate of the rest 31,7% of patients remains to be unknown. TB disease is confirmed in the above mentioned Institutions only 59,8% of patients who are thought to be sick with this disease. Hiperdiagnosis of TB disease in the somatic hospitals is of 40,2%. The forms of TB disease at the admitted patients in the general profile are: infiltrative (61,8%), disseminated (14,2%), fiber-cavitary (11,8%) and TB pleurisy (12,1%). At 44,3% of patients the disease develops with one or more concomitants disease. The over nutrition of the population is a very important factor which determines the incidence as well as mortality of people sick with TB disease. The errors made in the diagnosis of the disease are: late arrival of sick people at the specialists of this field, carelessness of doctors concerning this malady, insufficiency considering anamnesis data and TB symptomatic, the frequent pseudo pneumonic evolution of the disease, masked TB diseases by other associated diseases, the lack of radiological examination and the sputum analysis Kochs bacillus. The death causes of the patients sick with pulmonary TB disease admitted in the hospitals of general profile are: late arrival to the doctor of the above mentioned patients, in the late stage of the disease; misdiagnosis of the disease in pre hospital level and patient admission in somatic hospitals, none specialized in phtysiology.

107


: 936 : 706 , 2001-2005 , , 422 ; 101 , , ; 129 . , 0,7% , , 0,4% , . 68,3% , . 31,7% . 59,8% , . 40,2%. , , : (61,8%), (14,2%), - (11,8%) (12,1%). 44,3% . , , . : ( ), , , , ,

. : , ; .

108

CUVINTELE-CHEIE ALE TEZEI

Cuvinte cheie: Tuberculoza, tuberculoza pulmonar, erori de diagnostic, practica internistului, spitale de larg profil, spitale nespecializate n ftiziologie. Key words: Tuberculosis, lung tuberculosis, diagnostic mistakes, internal medicine practice, general hospital, hospitals not specialized in treatment of the tuberculosis. : , , , , , .

109