METODE DE RECUPERARE MEDICAL BFT N ARTROZA GENUNCHIULUI (GONARTROZ) I. GENERALITI definiie, clasificare, date epidemiologice.

. Reumatismul, boal cu o larg rspndire, cu predilecie n rile n care predomin frigul i umezeala i include indivizi frecvent de vrst i profesiune. Reumatismul este recunoscut din cele mai vechi timpuri, ca fiind o periculoas afeciune, boala respectnd o importan deosebit datorit faptului c se ntlnete frecvent n bazele noastre de tratament i pentru tratarea lor se investesc eforturi serioase. Gravitatea acestei afeciuni este demonstrativ; implicaiile sociale produse de ea genernd invaliditii deosebite, adeseori irecuperabile. Denumirea de reumatism, vine de la cuvntul grecesc Rheuma care nseamn a curge Acest termen arat caracterul curgtor, fluxional sau migrator al mbolnvirii articulaiei. n timp boala evolueaz ctre o anulare parial sau total a micrilor articulare, producnd imobilizarea sau anchiloza. Definiie: Gonartroza constituie localizarea reumatismului degenerativ la articulaia genunchiului. Artrozele sunt artropatii care afecteaz articulaiile periferice sau vertebrale, caracterizate morfopatologic prin leziuni regresive degenerative ale cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral, sinovialei i esuturilor moi periarticulare caracterizate clinic prin dureri, deformri i limitarea micrilor articulaiilor respective. Ea este una din cele mai frecvente forme de reumatism degenerativ. Dei mai puin sever dect coxartroza rmne totui o afeciune suprtoare, uneori chiar invalidant. La nivelul genunchiului exist dou articulaii: articulaia femurorotulian i femuro-tibial. Procesul de uzur le poate afecta separat sau de obicei mpreun. Clasificare: exist dou categorii de gonartroz: Gonartroze primitive- fr o cauz identificabil; Gonartroze secundare- cu cauze cunoscute Date epidemiologice: Dac la 80% din subiecii n vrst de peste 50 de ani, se pot pune n eviden modificri morfologice degenerative ale cartilajului, numai la 25-30% este prezent o artroz clinic cu manifestri subiective. Artroza este una din cele mai frecvente afeciuni cronice i totodat cea mai frecvent afeciune a aparatului locomotor. Dup vrsta de 35 ani, circa 50% din populaie prezint leziuni artrozice, iar dup vrsta de 55 ani, peste 80% din populaie. O evaluare frecvent a frecvenei artrozei, numai dup anamnez, nu poate fi fcut, deoarece exist i artroze mute simptomatic i doar o mic parte din bolnavii cu artroze consult medicul din cauza afeciunilor artrozice. O evaluare mai real o dau studiile epidemiologice care arat c actualmente mai mult de 80% din persoanele n vrst de peste 60 de ani au modificri artrozice n una sau mai multe articulaii i c 60% din bolnavii reumatici sunt artrozici, care sufer i au capacitate de munc limitat, fapt care subliniaz importana social-economic a artrozelor. Un exemplu concludent este cel al evalurii epidemiologice a celei mai frecvente artroze, gonartroza. Analiza curbei de frecven duce la cteva constatrii: Artroza nu este exclusiv o boal a vrstei naintate ;

Frecvena cea mai real a artrozelor este dat de examenul anatomo-patologic, urmat ndeaproape de examenul clinic; Artroza poate fi obiectivat abia ntr-un stadiu mai naintat prin aspectele radiologice caracteristice. Examenul radiologic devine pozitiv abia cnd procesele anatomopatologi-ce ajung la o anumit intensitate. Cu naintarea n vrst aproape toate persoanele prezint o artroz, fr ns ca aceasta s fie obligatorie pentru toat populaia. Rezultatele cercettorilor epidemiologice arat c artroza nu este o noiune unitar i c n cadrul ei se pot distinge cteva subdiviziuni: Noiunea anatomopatologic de artroz, ce include procesele degenerative morfostructurale i cele umanobiologice n teritoriul cartilajului articular, osului subcondral, capsulei sinoviale i lichidului sinovial, ce pot fi constatate prin diverse mijloace tehnice (microscopie electronic, biochimie). Morfopatologic artroza este caracterizat prin pierderea de cartilaj cu modificri concomitente osoase ce includ scleroza i osteofitoza. Noiunea radiologic de artroz care oglindete modificrile anatomo-structurale avansate; Noiune clinic de artroz, care poate include dou substadii: a). Stadiul clinic obiectiv manifest, n care modificrile anatomopatologice ajunge la un anumit grad, pot fi recunoscute de medie prin examenul obiectiv (inspecie, palpare, funcie) dar care nu-l fac pe bolnav s sufere b). Stadiul de artroz subiectiv - n care boala se manifest prin dureri, disfuncii i deformri articulare. II. ETIOPATOGENIE cauze, mecanisme, anatomo patologic. Predominana gonartrozelor la sexul feminin este net, este frecvent de 3-4 ori mai mare dect la brbaii. Gonartrozele primitive debuteaz, n general, ntre 40 i 50 de ani, n special la femeile aflate n menopauz, obeze, cu varice ale membrele inferioare, leziunile artrozice sunt bilaterale i beneficiaz de tratamente conservatoare. Din cauzele incriminante n gonartrozele secundare sunt de menionat: a). Traumatismele (sechele de fracturi, luxaii, entorse, leziuni de menisc) care las dup ele leziuni i dezechilibre osteoarticulare i capsulo-ligamentare, favoriznd apariia procesului degeneratv de tip artrozic. b). Tulburri statice: dezaxarea axei femurotibiale cu solicitrile n varum sau valgus consecutive constituie un stres mecanic care poate iniia artroza, gonartrozele sunt de patru ori mai frecvente la cei cu genu varum sau valgum dect la cei cu axa femurotibial normal. Gonartrozele pot fi de asemenea secundare unei dezaxri a aparatului rotulian (displazii rotuliene, luxaii i subluxaii rotuliene). Aparatul ligamentar care face ca contactul permanent al suprafeelor articulare necesar pentru distribuirea egal a greutilor s nu mai poat fi meninut corect. Incongruena suprafeelor articulare ale genunchiului, care fac necesar interpoziia meniscurilor, poate devine un factor etiologic meniscul (rile) este ndeprtat chirurgical, n care de regul se constituie o gonartroz. c). Dintre factorii generali care favorizeaz apariia leziunilor artrozice sunt de reinut: tulburrile endocrine (insuficien ovarian, menopauza), tulburri metabolice (n special obezitatea care acioneaz att prin alterarea cartilajului articular, ct i mecanic, prin suprancrcarea ponderal i hiperlaxitatea ligamentar) i uni factori genetici (o fragilitate genetic a cartilajelor articulare, la care se adaug displazii rotuliene i femuro-tibial. Cauze: principalele cauze ale apariiei leziunilor artrozice sunt: Scderea rezistenei mecanice a cartilajului articular;

 Creterea presiunii unitare n articulaie din cauza suferinelor capsulo-ligamentare sau a elementelor interarticulare, disfunciilor musculare, modificrilor axelor femurului i tibiei. Mecanisme: artrozele sunt afeciuni polietiologice i polipatogenice. Mecanismul este dublu: Mecanic-exces de presiune exercitat cu scderea rezistenei la presiuni mecanice normale. Procesul degenerativ rezult din interaciunea complex a unor factori extrinseci i intrinseci: Factori extrinseci: Traumatisme (fracturi, microtraumatisme profesionale, luxaii); Inflamaii (poliartrit reumatoid, infecii articulare); Factori mecanici (suprasolicitarea articulaiei); Factori de mediu (profesiunii, stilul de via); Boli metabolice (diabet, hemocromatoz); Boala Paget; Depuneri de cristale; Boli de snge (hemofilie); Factori endocrini (acromegalie, mixedem, menopauz); Factori intrinseci: Ereditatea joac un rol important n determinismul artrozelor datorit defectelor calitative ale cartilajului articular. De obicei este vorba de o artroz generalizat caracterizat prin degenerarea prematur a cartilajului n numeroase articulaii. Vrsta influeneaz prin mbtrnirea fiziologic (cartilaj deshidratat, cu rezisten sczut i vulnerabil la agresiunile mecanice). Frecvena artrozelor crete cu vrsta. Ele nu reprezint un proces de uzur pasiv, ci i un proces degenerativ activ. O dat cu trecerea anilor apar i leziuni ale structurilor adiacente (ligamente, tendoane), care pot accentua dezvoltarea artrozei. Anatomie patologic. Leziunile cartilaginoase sunt gsite constant, stadiile obinuite ale fibrilaiei, eroziuni, i ulceraiile fiind caracteristice. Meniscurile prezint fisuri, pierderea cunotinei obinuit i rupturii, leziunile osoase fiind tipice, osteofitoz, osteoporoza prin proliferarea sclerozat cu mrirea lichidului sinovial. Teoria mecanic un exces de presiune pe un cartilaj normal prin urmtoarele exemple: n genu varum cu hiperpresiune persistent n compartimentul femuro-tibial ntern, ca n genu valgum cu hipertensiune n compartimentul femuro-tibial extern. Se apreciaz c dezaxrile cu hipertensiune asimetric a compartimentelor articulare sunt cauza cea mai frecvent a gonartrozelor condiionate biomecanic. Teoria tisular- chimioenzimatic care nsemineaz alterrile biochimice ale cartilajului articular, cu scderea rezistenei sale, fa de presiuni normale. Procesul artrozic apare iniial predominant biomecanic dup care componente patobiochimice iau conducerea pn cnd apar deformaiile artrozice finale. Geneza gonartrozei poate fi conceput: Hiperpresiunile nocive datorit factorilor etiologici alterneaz condrocitele i fibrele de colagen din matricea cartilajului n care, n micrile articulare cu suprasolicitri, se produc eroziuni. Cnd acesta, cu timpul, sub aciunea factorilor etiologici este total distrus, n zonele respective, osul subcondral sufer n continuare aciunea factorilor etiologici, este i el erodat treptat i apare astfel deformaii

artrozice prin pierdere de substan. Se pot distinge n patogenia gonartrozei ctre etape care ncep sub aciunea factorilor etiologici (devieri axilare, instabilitate, incongruena suprafeelor articulare): Etapa biomecanic ce const n perturbarea transmiterii corecte a greutii; Etapa cartilaginoas friciune, erodare, distrucie n zonele de hipersensibilitate anormal cu dispariia cartilajului; Etapa sinovial iritaie, inflamaie; Etapa osoas eroziunea osului descoperit, cu pierdere de substan; Deformarea artrozic deviere axilar, instabilitate, static vicioas analoagic factorilor etiologici iniiali, nchid un veritabil cerc vicios care continu progresiunea procesului artrozic. La aceasta se adaug i modificrile de tensiune i structur ale elementelor extraarticulare (ligamente, tendoane, muchi), care genereaz i ele tulburrii: ligamentare, tendomioze dureroase, mialgii, contracii musculare. Durerile din artroz sunt de 2 feluri, cu provenien diferit: Durerii intraarticulare, de tip inflamator produse de mediatori cu inflamaii sinoviale. Durerii extraarticulare, neinflamatorii datorate stimulrii receptorilor din ligamente, tendoane i muchi. III. CRITERII DE SUSINERE A DIAGNOSTICULUI: a). Examenul clinic semne subiective i obiective. Examenul clini: Artoza genunchului se poate prezenta clinic sub trei stadii n recuperare: 1. Stadiul iniial durerii n ortostatism prelungit i mers pe teren accidenat (mai ales la coborrea unei pante), intemitent incapaciitatea de nvozrre a genunchiului la mers, uoar hipotrofie i hipotonie a cvadricepsului, crepitaii moderate. 2. Stadiul evolutiv dureri interne care apar repede n ortostatism i mers, limitarea mobilitii la maxim 900, creterea n volum a genunchiului, crepitaii interne, uor flexum, hipotrofie i hipotonie important a cvadricepsului, instabilitate activ, de obicei exist i deviaii laterale, radiografia artnd reducerea spaiului articular n zona devierii. 3. Stadiul final dureri i n repaus, frecvente, renclzirii inflamatorii, mobilitate sub 900, deformarea articulaiei, sever insuficien muscular, deficit motor important, flexurii, mersul cu bastonul, deviaii n plan sagital sau frontal, examenul radiologic evideniind spaiul articular mult ngustat. Examenului clinic trebuie s i se asocieze i examenul radiologic. Durerea este sindromul principal al gonartozei, ea nu poate fi localizat precis. Ea poate aprea fie n regiunea medial n spaiul popliteu sau regiunea subrotulian. Durerea radiaz adesea la coaps sau la gamb. Ea este suprimat de repaus. Provocat de mers mai ales la mersul prelungit, ederea n picioare o exagereaz, mersul pe teren accidentat, schimbarea de la poziia vertical la poziia eznd, la cea n genunchi sau poziia pe vine, la coborrea sau urcarea scrilor, provoac cel mai adesea dureri interne. Palparea genunchiului pune n eviden puncte dureroase, platoul tibial medial i spaiul popliteu, cu presiuni asupra trohleei femurale prin ndeprtarea rotulei, produce durerii i crepitaii unele neregularitii asupra feelor femurorotuliene. Aspectul articulaiei genunchiului n mod obinuit apare mrit de volum bilateral ca n cazul lipoartritei descrise

de Wrissengolt i Frammay. Aceast mrire de volum mai frecvent dar nu constant este legat de hiprtrofia tendoanelor periarticulare i uneori declanarea unui exudat intra-articular sau chiar hipertrofie a epifizelor tibiale sau rotuliene. Genunchiul apare adesea n flexie discret dar permanent i de varum. Limitarea micrilor n general poate fi: extensia limitat i dureroas, mai ales extensia complet. Flexia este parial dar n limit exterioar a acesteia poate s apar o durere. Uneori apare blocarea micrilor, urmat hidroartrozic. Fragmentele articulare apar provocate de micri. Hidroartroza poate s apar pe fondul artrozic ca i consecina traumatismelor sau a micro-traumatismelor. Ea este puin dureroas. Semne subiective: Ca semne subiective: mersul se face cu pas scurtat, ca lungime i durat de sprijin, i legnat n afar pentru a nu ncierea piciorul bolnav. Uneori se merge cu piciorul ntins din genunchi prin contracia cvadricepsului pentru a evita durerea. Semne obiective: n cazul artrozei genunchiului, sunt crepitaiile la mobilizarea articulaiei, aceleai semne sunt i la mobilizarea rotulei (semnul rotulei), n cazul artrozei femuro-rotuliene. n gonartrozele avansate genunchiul deformat este evident. Artroza ge-nunchiului este nsoit de o atrofiere muscular la care dac se adaug microtraumatismele, obezitatea i starea venoas, suferina articulaiei este i mai mare, apare durerea i aceasta la rndul ei contribuie la accentuarea hipotoniei musculare. Diagnosticul difereniat al gonartrozei n faza inflamatorie se face cu: 1. Momoartrita reumatoid circa 6-10% din poliartritele reumatoide pot prezenta un debut ca o monoartrit la nivelul genunchiului. Abia dup 12-18 luni de evoluie, radiografia prezint modficri mai caracteristice, iar factorii reumatoizi serici se pozitiveaz dup 6 luni pn la 2 ani de la debut, deci diagnosticul este dificil. Viteza de sedimenatre poate fi crescut de la debut. 2. Monoartrita de debut a spondilartritei periferice: La un brbat tnr, prezentnd n plus dureri de tip inflamator care va fi confirmat prin evidenierea radiografic a artritelor sacro-iliace i pozitivitatea antigenului HLA-B27. 3. O monoartrit a genunchiului poate face parte din tabloul clinic al gutei cronice. 4. Gonartroza activat trebuie difereniat de o monoartropatie determinat de o condrocalcinoz diagnosticat prin: evidenierea radiografic de ncrustaie calcic n cartilajul hilian n fibrocartilajul meniscal i prezena n lichidul articular a microcristalelor de pirofosfat de calciu. Forma cronic are un aspect clinic pseudoartrozic n timp ce forma acut are un aspect pseudogustos , iar cea subacut un aspect pseudo-reumatoid. 5. Leziunile artrozice ale genunchiului pot fi secundare unei osteocondro-artroze, diagnostic comfirmat prin evidenierea radiografic de corpi strini intraarticulari. 6. Osteonecroza-poate prezenta un tablou clinic asemntor gonartrozei, uneori cu hidraartroze repetate. 7. O gonartroz secundar pe genu varum trebuie difereniat de o artropatie patologic. Este vorba de un fals gen varum, simulat de ncurbarea femurotibial n lam de sabie. 8. Dac la tabloul clinic de gonartroz se adaug un lichid articular sanguinolent i uneori o formaiune tumoral, care se dezvolt lent n zona paraarticular, diagnosticul probabil este de sinovialom malign, examenul lioptic confirm diagnosticul. 9. Gonartroza cu hemartroze repetate n anamnez la un brbat tnr, cu leziuni distructive progresive, sugereaz o artropatie hemofilic, stadiul hemostazei i dozajul factorilor antifemofilici confirm diagnosticul. b). Investigaii paraclinice ex. radiologic, probe de laborator.

Examen radiologic. Radiografia de profil a articulaiei femuropatelare evideniaz ngustarea interliniei (traducnd racia omului, n zonele de presiune maxim) i osteofitoza (n afara zonelor de presiune; la nivelul condililor femurali i la marginea rotulei). Prin acest defileu standar se pune n eviden modificrile interliniei osoase n timp ce defileu opac (obinut dup injectarea laterorotulian de 6-8 ml substan de contrast, dup care se efectueaz radiografia femuropatelar din incidena axial), se vizualizeaz n plus i interlinia cartila-ginoas, ceea ce permite un diagnostic precoce al leziunilor artrozice. Radiografiile descoper n plus o luxaie sau subluxaie rotulian sau o displazie, pe defileul standar femuropatelar, axul sagital al rotulei este pe aceiai linie vertical cu axul trohleei femurale, cele dou faete rotuliene formeaz ntre ele un unghi de 1200-1400, ncadrndu-se ntre cele dou versante ale trohleei femurale. Uneori se constat displazie rotuliene sau displazii la nivelul trohleei. Articulaia femurotibal prezint artrozice evideniate pe radiografia standard. n cazurile gonartroz secundar unui genu varum sau genu valgus, leziunile artrozice predomin n compartimentul femurotibial intern sau extern. Radiografia de fa i profil a ambilor genunchi, cu calcularea unghiului dintre axele longitudinale ale femurului i tibiei pe de o parte i de alta a axelor transversale bicondiliene pe de alt parte. Examenul radiologic al altor regiuni ale cror afeciuni pot avea rsunet maxim la nivelul genunchiului (old, articulaiile sacroiliace, coloana vertebral lombosacrat, glezn). Probe de laborator: semne radiologice. ngustarea spaiului articular; Osteofite rotuliene sau pe platourile tibiei; Modificri de form ale spinelor tibiale; Osteocondensnd subcondrale mai ales la tibie. IV. EVOLUIE I PROGNOSTIC. Evoluia. Gonartroza este lent, dar progresiv cu degradarea tot mai accentuat a articulaiei, permanetizarea durerilor, agravarea instabiliti, deformarea genunchiului i reducerea perimetrului de mers. n general ameliorarea radiografic este rar. Evoluia simptomelor este foarte variabil ele putndu-se ameliora tranzitoriu ntr-un procent mportant de cazuri. 1. Dureri, spaiul articular pensat n compartimentul afectat, condensarea osoas, subcondral. 2. Dureri, limitarea subiectiv a micrilor, atitudini vicioase, antalgice (genu flexum), tumefacie, cldur local, impoten funcional. 3. Dureri mari la orice micare, atitudini vicioase, tumefiere cu dezaxarea genunchiului urmat de laxitatea ligamentar anormal i instabilitate. Prognosticul. Poate fi influenat de anumii factori; bilateralitaea crete progresia boli, afectarea artrozic multipl (poliartroza) crete rate de deteriorare a articulaiei, coexistena de noduli Heberden crete de 6 ori riscul de deteriorare articulaiei. Vrsta se dovedete a fi i ea un factor de risc pentru progresia boli, la fel ca i obezitatea, chiar gonartrozele cu evoluia cea mai grav i rapid (genu varum), pot evolua favorabil dac sunt interceptate la vreme i tratate corespunztor. Prognosticul gonartrozei netratate este prost, dei mai bun dect al coxartrozei.

V. TRATAMENT: 1. Tratamentul profilactic. Prevenirea artrozei are la baz cunoaterea factorilor de risc i favorizani. Este necesar instituirea ct mai devreme a msurilor de educaie, de modificarea stilului de via. Exerciiile fizice amelioreaz mobilitatea articular i previne atrofia prin inactivitate a musculaturii periarticulare. 2. Tratamentul igieno-dietetic. Se impune de la nceput repausul articular pentru a preveni o solicitare prea mare a articulaiei ce prezint deja modificri degenerative. Regimul alimentar trebuie s fie hiposodat atubci cnd bolnavul utilizeaz medicaie antiinflamatoare nesteroid (pentru a evita retenia hidro sodat ce se manifest clinic prin hipertensiune arterial i edeme). 3. Tratamentul medicamentos. Are urmtoarele obiective: ndeprtarea durerii Creterea mobilitii n articulaia suferind mpiedicarea progresiei bolii (atrofii musculare, deformri articulare) Combaterea durerii se face cu analgezice sau antiinflamatoare nesteroidiene administrate pe cale general sau n aplicaii locale. Cele mai utilizate astfel de medicamente sunt: aspirina, indometacinul, diclofanec, fenilbutazona. Ele trebuiesc administrate cu precauie datorit efectelor secundare defavorabile pe care le au (iritabilitatea gastric, retenia hidrosodat). De asemenea, trebuie evitat administrarea prelungit a acestor medicamente. Corticosteroizii se folosesc rar, mai mult aplicai local, rareori pe cale sistemic sau intraarticular (datorit reaciilor lor adverse). Ei sunt indicai atunci cnd exist un proces inflamator important, cu lichid sinovial abundent. Administrrile repetate pot produce deteriorri ale cartilajului miorelaxante (diazepam, clorzoxazon), care combat spasmele i contracturile musculare. n scopul proteciei i refacerii cartilajului se administreaz condroprotectoare obinute din extracte de cartilaj i mduv osoas. Ele au scopul de a normaliza i a stimula metabolismul perturbat al cartilajului. 4. Tratamentul ortopedico-chirurgical. Se aplic n artrozele deformate, cu invaliditi. Se pot folosi diverse tehnici, de la artrodeze i osteotomii pn la proteze articulare. Se poate face rezecia marilor osteofite, atunci cnd este cazul. PARTEA a II a: tratamentul BFT. 1. PRINCIPIILE I OBIECTIVELE TRATAMENTULUI BFT. Obiectivele tratamentului balneofizioterapeutic sunt: a). Reducerea durerii, care este factorul determinant n cadrul recuperrii; deoarece genulgia ngreuneaz sau face imposibil aplicarea programului recuperator; b). Obinerea stabilitii, care este de fapt principala funcie a genunchiului; c). Obinerea mobilitii; d). Coordonarea micrilor membrului inferior.

Remobilizarea articular reprezint obiectivul principal al recuperrii sechelelor articulare posttraumatice i postoperatorii. Mobilizarea articular se realizeaz prin micri active i pasive. Rolul principal al mobilizrii articulare este de a dezvolta abilitatea micrilor. Stabilitatea se obine prin tonifierea musculaturii. Pentru tonifierea musculaturii se execut exerciii izometrice, micri de rezisten i se aplic diverse metode ortopedice. Stabilitatea articular nseamn de fapt: 1. Indoloritate (reducerea durerii) se obine prin: Administarea unei medicaii antiinflamatoare i antialgice generale; Crioterapia sau termoterapia (dup caz); Electroterapia; Rentgenterapia; Repaus articular; Intervenii chirurgicale. 2. Stabilitatea genunchiului are dou aspecte: Stabilitatea pasiv N, stabilitatea ortostatic; Stabilitatea activ N, stabilitatea n mers. Stabilitatea pasiv, mai ales n cazul genunchiului operat fr succes, poate fi obinut cel puin parial prin: Tonifierea musculaturii, stabilizarea genunchiului; Creterea rezistenei ligamentare; Evitarea cauzelor care afecteaz genunchiul ca: obezitatea, ortostatism i mers prelungit, mers pe teren accidentat, flexie N, extensie liber, n momentul trecerii de la o poziie de repaus la ortostatism. Aplicarea unor atele care s preia stabilitatea lateral sau posterioar a genunchiului. Stabilitatea activ se realizeaz prin tonifierea muchilor interesai respectiv: Muchiul cvadriceps, care slbete semnificativ chiar dup o imobilizare de 48h. Pentru tonifierea cvadricepsului se execut contracii izometrice i exerciii cu contrarezisten. Muchiul tensor al fasciei lata se tonific prin flexi i extensi ale oldului, din decubit lateral. 3. Mobilitatea genunchiului operat, este limitat. Pentru redarea mobilitii genunchiului operat se urmrete: Reducerea flexum-lui, Creterea amplitudinii flexiei. n timpul imobilizrii genunchiului dup operaie, se pot face mobilizri pasive constnd dintr-un complex de procedee terapeutice, care se schimb alternativ ca: Traciuni continue sau extensii continue, utilizate pentru corectarea unei poziii vicioase articulare asociate cu cldur, pentru a uura durerea rebel articular pentru scderea presiuni intertarticulare; Traciunii discontinue, care se aplic n timpul nopii sau n perioada de repaus; Mobilizarea pasiv asistat, care se execut n relaxareparial sau total de care

kinetoterapeut n toate sensurile, cu micri ample articulare; Mobilizrii autopasive, care sunt o combinaie de exerciii pasive foarte des utilizate, deoarece pacientul are posibilitatea s le repete de mai multe ori pe zi. Mobilizarea activ executat de pacient, care constituie baza kinetoterapiei recuperatorii pentru redorile articulare posttraumatice. Mobilitatea activ se face n scopul creterii treptate a amplitudinii micri i n toate planurile de mobilitate a articulaiei. Se execut micri ritmice de flexie N i extensie ale piciorului i exerciii gestice, uzuale pentru reducerea funcional a genunchiului. Se mai execut i mecanoterapia i scripetoterapia. 4. Coordonarea. Recuperarea integral a bolnavilor operai de gonartroz se bazeaz pe un program recuperator bine condus. Postoperator genunchiul este meninut n extensie 10 zile cu o atel gipsat. Recuperarea ncepe a doua zi dup intervenie i const n: Contracii izometrice cvadricepsului, din or n or; Imobilizrii ale piciorului; Ridicri pasive ale piciorului i genunchiului ntins, ncepnd dup 3-4 zile de la operaie; Exerciii de flexie ale genunchiului la marginea patului, dup scoaterea bandajelor; Mers cu baston din a zece-a zi de la operaie; Recuperarea se continu cu: Electroterapie antalgic i antiinflamatoare; Tonifierea cvadricepsului; Masajul coaps-gamb, cu evitarea genunchiului; Mobilizarea articulaiei; Crioterapia. Din sptmna a 3-a se ncepe urcatul i cobortul scrilor. 2. TRATAMENTUL PRIN HIDRO-TERMOTERAPIE. Hidroterapia prin hidroterapie se nelege aplicarea n scop profilactic i curativ unui numr variat de proceduri, care au la baz ap la diferite temperaturi i sub diferite stri de agregare, ca i unele tehnici strns legate de aceasta. Duul cu aburi. Este proiectarea vaporilor supranclzii asupra unor regiuni limitate. Tehnicianul trebuie s fie atent ca nu cumva s stropeasc bolnavului cu picturi de ap fierbinte, provenite din condensarea vaporilor pe furtun i pe poriunea metalic a duului. Este nevoie ca instalaia pentru duul cu aburi s fie prevzut cu dispozitive de separare a apei de condensare i cu supranclzitoare pentru aburi. nainte de a aplica jetul de vapori asupra bolnavului, tehnicianul i-l proecteaz pe palm pentru a se asigura de lipsa picturilor de ap fierbinte. Durata este de 3-6 min. Poate fi o procedur de sine stttoare, poate s precead o baie general sau se poate asocia cu masaj.

La sfrit se aplic o procedur de rcire, splare, sau un du la temp. de 18-200 C. Mod de aciune: aciune puternic asupra circulatiei cu hiperemie i rezorbie local. Duul masaj. Reprezint aplicarea mai multor duuri rozet cu ap la temperatura de 38-400 C, concomitent aplicndu-se cu masaj, conform tehnicii obinuite. Pentru aplicarea lui exist instalaii speciale cu 4-6 duuri verticale, n rozet, situate unul lng altul, care se pun simultan sau separat. n lipsa unei instalaii speciale, se poate efectua i cu un du mobil, la captul cruia se aplic o rozet. Durata masajului este de 8-15 min. Bolnavul este culcat, dezbrcat complet pe un pat special din lemn. Se deschid duurile, n timp ce apa curge pe corp, tehnicianul execut masajul conform tehnici cunoscute. Modul de aciune: Duul masaj provoac o hiperemie important, mai ales n regiunea tratat; Are un important efect rezorbtiv i tonifiant. Baia kinetoterapeutic. Este o baie cald la care se asociaz micri n toate articulaiile bolnavului. Se efectueaz ntr-o cad mai mare ca cele obinuite, care se umple trei sferturi cu ap la temperatura de 36-370 C mai rar 380 C. Bolnavul este invitat s intre n cad i este lsat 5 minute linitit dup care tehnicianul execut sub ap, toate micrile posibile la fiecare articulaie. Tehnicianul st n partea dreapt a bolnavului. Dup care pacientul este lsat puin n repaus dup care este invitat s repete singur micrile artate de tehnician. Durata bi este de 20-30 min. dup care bolnavul este ters i lsat s se odihneasc. Mobilizarea n ap este mai puin dureroas datorit relaxrii musculare ce se produce sub influena apei calde i a reducerii greutii corpului, conform legii lui Arhimede. Termoterapia: Compresele cu aburi. Avem nevoie de : dou buci de flanel, o bucat de pnz simpl sau un prosop, o pnz impermeabil, o gleat cu ap la temperatura de 60-700C. Pe regiunea interesat se plaseaz o flanel uscat, peste care se aplic o bucat de pnz sau prosopul muiat n ap fierbinte i bine stors, iar peste aceasta se aplic cealalt flanel. Totul se acoper cu o bluz impermeabil sau se aplic un termofor. Durata total a proceduri este de minim 20 de minute i maxim 60 de minute. Modul de aciune - are o important aciune vasodilatatoare i rezorbtiv pe lng efectul analgezic i antispasmotic. mpachetarea cu parafin. Se ia o cantitate potrivit de parafin ( 150-200g) i se topete ntr-un vas la temperatura de 65-700, n aa fel inct s mai rmn cteva buci netopite, n scopul evitrii supranclzirii. Cu ajutorul unei pensule late (8 cm) se pensuleaz repede regiunea interesat. Grosimea stratului de parafin este de 0,5-1. Peste stratul de parfin se aplic buci de vat sau

flanel i apoi se acoper regiunea cu ptura. Durata este de 20-25 min. nlturarea parafinei se face cu uurin din cauza transpiraiei care are loc sub stratul de parafin. Procedura se termin cu o splare la 20-220C. mpachetarea cu parafina are o aciune local i provoac o nclzire profund i uniform a esuturilor, n timpul procedurii, suprafaa pielii se nclzete pn la 38-400C. La locul de aplicare se produce o hiperemie puternic i o transpiraie local abundent. Ungerile cu nmol. Bolnavul complet dezbrcat st cteva minute la soare pn i se nclzete pielea, apoi se unge cu nmol proaspt complet sau parial. Se expune din nou la soare timp de 20-60 minute, pn cnd nmolul ncepe s se usuce. n acest interval de timp va purta o compres rece pe frunte iar capul i va fi aprat de soare cu o plrie sau umbrel. Dup aceasta se va face o scurt bai n lac sau n mare, se va terge, se va mbrca i se va odihni la umbr sau ntr-o camer, aproximativ o or. Modul de aciune - ungerile cu nmol i bazeaz aciunea pe elementul termic alternant, rece la nceput, apoi cald, datorit nclzirii nmolului la soare i din nou rece, datorit bi din lac i reaciei vasculare la aceasta; al doilea element este reprezentat de aciunea specific a substanelor resorbite n organiasm. 3. TRATAMENTUL PRIN ELECTROTERAPIE. Electroterapia este acea parte care studiaz utilizarea, aciuni diverselor forme de energie electric asupra organismului uman, cu scop curativ sau profilactic. Ultrasunetele. Ultrasunetele terapeutice au o frecven cuprins ntre 800-1000KHz. Tehnica de aplicare vom urmri manipularea cmpului emitor i manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emitor n linie dreapt sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafaa de emisie a localizatorului. Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi s fie continu este nevoie de un contact perfect ntre suprafaa emitoare i tegument care se realizeaz folosindu-se un strat de gel, ulei sau ap. edinele au o durat variabil cuprins ntre 15-30 minute i se reco-mand zilnic sau la 2 zile. Efecte: Antiinflamatorii; Termice locale; Fibrolitice. Curentul galvanic: Este un mijloc clasic i fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o aciune sedativ local, ca i curenii descendeni i cureni ascendeni aplicai contralateral duc la o cretere a pragului de sensibilitate. Galvanizarea poate s utilizeze concomitent i introducerea de ioni cu aciune antalgic (ionoforez transversal cu novocain, aconidin sau revulsiv cu histamin). Aplicarea electrozilor la pacient se face transeversal electrozii sunt situai de o parte i de alta a genunchiului. n mod obligatoriu trebuie s folosim un strat hidrofil ntre electrod i

tegument, ce trebuie splat dup fiecare utilizare. Intensitatea curentului este strns legat de sensibilitatea i de tolerana pacientului (30-50 mA). Durata este aproximativ de 30-40 minute. Numrul i ritmul edinelor este de 18 - 20 sedine n ritm zilnic. Influeneaz durerea i provoac vasodilataie. Ionizarea. Ionizare cu novocain sau calciu are efect analgezice datorit scderii excitabilitii polului pozitiv la care se adaug efectul substanei introduse (Novocain, Calciu). Pentru ionizarea cu Ca se folosete o soluie constnd ionul de Ca cu care se mbib stratul hidrofil de sub electrodul activ. De aici acesta migreaz prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare i sebacee ctre polul opus, ajungnd astfel n interiorul organismului de unde ionii sunt preluai de reeaua limfatic i circulaia sancvin zonal ajungnd n circulaia general. Durata procedurieste de aproximativ 15 min. La efectul farmaco-dinamic al soluiei medicamentoase se adaug i efectul analgezic al curentului continuu. Efect de depozit realizat de acumularea substanelor farmacologice introduse la nivelul electozilor. Efectul de patrunderepna la stratul cutanat profundare o actiune reflex cutii viscerale la nivelul dermatoamelor. Undele scurte. A cror tehnic de aplicare const n: Aplicarea n cmp condensator - introducerea bolnavului direct n cmpul rezonator ntre cele 2 plci ale armturilor condensatorului. Armturile condensatorilor sunt izolate n capsule de sticl sau cauciuc constituind de fapt electrozi. Aceti electrozi sunt formai dintr-un disc metalic de 1mm, grosime i cu mrimi diferite n diametru fiind variabili. Electrozi se fizeaz la nite brae sau suporturi ce le ofer posibilitatea aplicri lor la distan de tegument (circa 3 cm). Aplicarea n cmp inductor-folosete electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase i cordon flexibil constituit din srme de cupru. edinele au o durat de 10-15 minute, se aplic zilnic sau la 2 zile, se recomand maximum 10 edine. Efectele undelor scurte: Termic, reprezint prncipalul factor terapeutic; Vasodilatator i metabolic; Antialgic. Aici trebuie s inem seama de deficitul endocrin i tulburrii vegetative, atunci cnd este cazul. Razele infraroii Se pot aplica prin dou metode: lmpile de tip Solux i bile de lumin. n afar de lumina solar, care este deosebit de bogat n radiaii inflaroii i care este utilizat n terapeutia sub forma aa numitei helioterapii. Aplicaiile de radiaii inflaroii n terapeutia se pot face n dou moduri: n spaiul nchis, sub forma aa-numitelor bi de lumina proceduri intense termoterapice sau n spaiu deschis, n aer liber, sub forma aa-nummitelor aplicaii de sollux. n bile de lumina se realizeaz o nclzirea aerului pn la temperaturi ridicate (60-70-

80C). n funcie de scopul urmarit, bolnavul va sta n baia de lumina ntre 5-20 minute. Dup expirarea timpului prescris se aplic bolnavului o procedur de rcire parial. Efectul principal al acestor raze se bazeaz pe cldura pe care o produc. Ele strbat pn la civa centimetri n profunzime, acionnd att asupra esutului conjunctiv, ct i asupra glandelor i metabolismului general. Ele provoac totodat i o vasodialataie la nivelul plexului venos. Curentul diadinamic Se prescrie n aplicaii transversale sau longitudinale: o perioad lung, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dat pe zi. Se recomand 10---14 edine. Diatermia acioneaz asupra esuturilor n profunzime, prin cldura pe care o produc curenii de nalt frecven, ca urmare a rezistenei pe care o opun esuturile la trecerea energiei electrice. Cldura astfel produs are un efect analgetic. Curentul faradic Se indic faradizarea cu periua sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroas pudrat cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat. Aceste proceduri sunt bine receptate i tolerate de pacieni pentru starea de bine pe care o degaj i modul n care, corectnd dezechilibrul, se mbuntete funcionalitatea. 4. Tratamentul prin masaj. Efectele fiziologice ale masajului. Aciunile masajului sunt mprite n 2 grupuri: 1. Locale: Masajul are aciune sedativ asupra durerilor de tip nevralgic, muscular sau articular; Aciunea hiperemiant a regiuni masate. Se produce o vasodilataie a vaselor capilare din tegument cu aciunea circulaiei sngelui. Odat cu hiperemia apare i nclzirea tegumentului; Aciunea nlturri lichidelor interstiiale cu accelerarea proceselor de rezorbie n regiunea masat. 2. Generale: Odat cu activarea circulaiei locale prin masaj se activeaz i circulaia general a sngelui i odat cu ea se stimuleaz i funciile aparatului respirator. Are aciune favorabil asupra stri generale a pacientului, mbuntirea somnului i cu ndeprtarea oboseli musculare. Are aciune reflexogen asupra organelor interne n suferin care este explicat prin mecanismul reflex. Prin execuia manevrelor de masaj se produce nite stimuli ai exteroceptorilor dn tegument i proprioceptorilor din: muchii, tendoane, ligamente care sunt de diferite intensiti i pornesc pe calea neuronilor ctre SNC care de acolo transmit reflex ctre organele n suferin. Pe tegumentul fiecrui organ intern, corespunde un punct reflexogen (puncte metamerice sau zone Head). Cele mai multe puncte reflexogene sunt n talp i palm.

 Masajul are aciune mecanic care rezult din execuia manevrelor de frmntat, n special cipitul i contratimpul care duc la formarea n centrul metabolismului a unor substane metabolice ce trec n circulaia general a sngelui (Hde tipul histaminei) care stimuleaz peristaltismul vaselor i duce la resorbia substanei nocivedin lichidele interstiiale care sunt n exces n fibrele esutuluiconjunctiv de unde se duce la organele excretoare. Masajul se mai face i n scop igienic, de iniiere i se folosete i la sportivi (are un avantaj al antrenamentului zilnic). Descrierea anatomic. Aticulaia genunchiului. Este articulaia dintre condilii femurali, patel i condilii tibiali. Condilul medial al femurului coboar mai jos ca cel lateral, nct femurul formeaz cu tibia un unghi de 1740. cnd unghiul este mai mic de 1500, se vorbete de deformaia numit genu valgum (gamba n X). Opusul su este genu varum, cnd unghiul extern dispare, iar gambele descriu ntre ele un oval. Incongruena (nepotrivirea ) dintre feele articulare este completat de dou meniscuri de forma literei "C". Meniscul median-este cel mai rezistent i mai mobil. Meniscul lateral. ntre interiorul capsulei, ntre tibie i femur se afl ligamentele ncruciate anterior i posterior. Cele dou ligamente ncruciate sunt intracapsulare i extrasinoviale. Anterior artculaia este nchis de rotul (articulaia femuropatelar). Anterior de capsula articular se afl ligamentul rotulian, care continu tendonul muchiului cvadriceps femural. Capsula articular este ntrit medial i lateral de reticulele rotulei; de asemenea de ligamentele colateral tibial i colateral fibular, iar posterior de ligamentele popliteu oblic i popliteu arcuat. Articulaia genunchiului este un trohoginglim. Micrile sunt de flexie extensie i, n msur foarte redus de rotaie i nclinaie lateral. Muchii care acoper i activeaz articulaia sunt: Muchii coapsei care formeaz trei grupe: Grupul antrior cuprinde muchii cvadricepsul femural i croitorul; Grupul medial pectineul i adductorii: marele, mijlociul i micul adductor; Grupul posterior cuprinde: bicepsul femural, semitendinosul i semimembranosul. Muchii gambei care se mpart n trei grupe: Grupul ventral cuprinde muchii: tibialul anterior, extensorul lung al halucelui, extensorul lung al degetelor; Grupul lateral cuprinde: lungul peronier i scurtul peronier; Grupul posterior cuprinde: lungul flexor al halucelui, tibialul posterior, tricepsul sural. Aici exist dou reele venoase, una superficial i una profund. Venele superficiale mai importante sunt: Vena safen mic care urc pe gamb i se vars n vena poplitee. Vena safen mare care urc pe coaps i se vars n vena femural. Venele profunde nsoesc arterele, cte dou vene pentru arter, dar numai cte o ven femural i un poplitee. Vena cav inferioar urc pe partea dreapt a coloanei vertebrale.

Nervii care inerveaz membrul pelvin sunt: La coaps: nervul femural, nervul sciatic, nervul crular; La gamb: nervul tibial fibular. Articulaia genunchiului este format din articulaia epifizei distale a femurului cu epifizele ale tibiei i peroneului unde au loc urmtoarele articulaii: Femuro-tibial; Femuro-peronier; Tibio-peronier Este o articulaie semimobil. Rotula sau patela: un ax sub form de dreptungi cu vrful n jar care are rol de susinere a greutii corpului prin ligamente paralele i ncruciate care o leag de ariculaie fcnd-o ct mai rezistent. Tehnica masajului Bolnavul este aezat cu faa n sus, fiind descoperite membrele inferioare, se ncepe masajul mai nti pe partea opus maseorului cu netezirea sau efluerajul pornind de la treimea superioar a gambei pn la treimea inferioar a coapsei cu ambele mini fcnd o acomodare a mini noastre cu tegumentul bolnavului, dar n acelai timp face o nclzire a musculaturii, care acioneaz asupra articulaiei genunchiului (acetia fiind muchii gambei i coapsei). Dup netezire urmeaz uoare frmntri cu o mn, cu dou i contratimp pe aceleai direcii. Cea mai important manevr este friciunea cu care insistm mai mult i se fac n felul urmtor: pentru acest lucru flectm uor gamba pe coaps dup care facem netezirea aeznd cele 4 degete ale minilor la spaiul popliteu iar policele pornind de la partea superioar a rotulei cu netezirea cu partea lor cubital alunecnd pn la partea inferioar a rotulei dup care ne ntorcem ocolind condilii externi femurali ctre spaiul popliteu. Dup care face friciunea pe aceleai direcii ca la netezire dup care lucrm cu cealalt parte a rotulei (5-6 ori). Se fac friciuni cu vibraii. Apoi facem vibraia pe toat suprafaa i netezirea de ncheiere. Lucrm articulaia i celuilalt picior pe aceleai direcii dup care spunem bolnavului s se aeze cu faa n jos i lucrm prile posterioare ale genunchiului. ncepem mai nti cu genunchiul opus nou, cu netezirea i frmntatul, deci ncltirea regiuni de la treimea superioar a gambei pn la treimea inferioar a coapsei cu toate formele de frmntare. Dup care facem friciunea la spaiul popliteu care se va face mai uor dect la partea anterioar datorit faptului c aici exist un pachet vasculo-nervos. Pentru acest lucru flectm uor gamba pe coaps sprijinind pe mna noastr i facem netezirea cu cele 2 police pornind de la mijlocul articuliei ctre condilii externi femurali. Apoi facem friciunea deget peste deget pe aceleai direcii (5-6 ori). Dup care facem vibraia cu palma ntreag. ncheiem cu netezirea. Mobilizarea articulaiilor (kinetoterapia). Din articulaia genunchiului putm efectua urmtoarele micrii efectuate n plan transversal i sagiatal:

Flexie; Extensie; Lateralitate. Pentru flexie inem contrapriz pe partea posterioar a gambei. Pentru extensie inem contrapriz pe partea anterioar a gambei. n prima sptmn se efectueaz 6 edine. Prima zi se efectueaz contracii izometrice ale cvadricepsului i fesierilor, flexie, extensie in articulaia gleznei. Flexie din CF (45%), cu genunchiul ntins; Abducie din CF (20%) cu genunchiul ntins; Circumducie cu genunchiul ntins (3 serii), 5 sptmni, micarea este pasivo-activ. A doua zi aceleai exerciii din poziia culcat la care se adaug cele din poziia stnd (pacientul i asigur stabilitatea, inndu-se de scaun). Flexie din CF, abducii din CF, extensii din CF, toate aceste micrii se execut cu genunchiul ntins (3 serii, 5 repetrii), micrii active. A treia zi - aceleai exerciii, aceleai poziii, crora li se mai adaug: Din aezat la marginea patului, kinetoterapeutul mobilizeaz cu mult atenie articulaia genunchiului pn la punctul n care apare durerea (se pornete de la o flexie de 350); Micarea pasiv (3 serii-10 repetrii), cu pauz un minut ntre ele; Din culcat costal pe partea sntoas, abducii din CF, cu genunchiul ntins; Din decubit dorsal flexia genunchiului cu alunecarea clciului pe planul patului. n primele 2 zile se mai practic i micrile pasive. Mers cu ajutorul unui baston canadian. A parta zi pacientul este dus la sala de gimnastic. n a patra sptmn sunt cinci edine.Toate exerciiile devin active, dar nu se introduce nc rezistena deoarece musculatura pacientului nu s-a refcut suficient. Din decubit dorsal: aceleai exerciii, accentul punndu-se pe micarea activ de flexie a gambei pe coaps (5 serii a cte 8 repetrii); Din aezat la marginea banchetei: micare activ, a flexiei, a gambei pe coaps i revenire prin alunecare (patine), nainte-napoi; Stnd la spalier: cu faa: ridicrii uoare cu vrfurile, sprijin mai mult pe piciorul sntos, ridicarea piciorului pe prima treapt i flexia gambei pe coaps; cu spatele: flexia CF (trei 3 serii, 6 sptmni). Gimnastica medical. Din decubit dorsal: Contracii izometrice de cvadriceps i fesieri (30 micrii pe or contracia este de 6 sec. relaxare 3 sec.); Flexie-extensie din articulaia gleznei (4 serii a cte 10 repetrii); Flexie i abducie din CF (4 serii a 10 repetrii). Se efectueaz exerciii cu toate articulaiile membrului sntos. Din stnd sprijinit pe pe sptarul patului: micarea activo-pasiv de flexie, abducii, extensie, circumducii din CF (din fiecare 2 serii a cte 10 repetrii).

Mersul se execut cu ajutorul a dou bastoane canadiene, fr sprijin pe piciorul afectat. Dup ndeprtarea gipsului pacientul va purta o fa elastic numai la deplasare i noaptea, pentru a stabiliza genunchiul i a l feri de micri nedorite. Programul de recuperare se ntinde pe durata a patru sptmni. n prima sptmn sunt cinci edine i se efetueaz urmtoarele exerciii: Din decubit dorsal: contracii izometrice de cvadriceps i fesieri; flexii i abducii din CF (micare activ); uoare flexi ale articulaiei genunchiului. Profesorul introduce ambele mini sub zona poplitee i execut cu mult atenie aceast micare la circa 300, avnd grij ca talpa pacientului s rmn permanent pe planul patului. Din decubit lateral: micarea activo-pasiv de abducie din CF cu genunchiul ntins (3 serii a cte 10 repetrii). Din stnd la spalier: micrii active din CF cu genunchiul ntins (3 serii a cte 8 repetrii); cu spatele, flexie, lateralitate, abducii i cu faa extensii. n a doua sptmn pacientul va contacta solul cu planta piciorului operat cu sprijin de 30%. Din decubit dorsal: pompaje pe minge, fr a fora flexia; flexia gambei pe coaps (n lan kinetic nchis); flexii i abducii din CF (3 serii a cte 12 repetrii). Din aezat la marginea banchetei: flexia gambei pe coaps, micare condus i controlat de profesor. Timp de dou luni sunt interzise exerciiile ce implic un lan kinetic deschis. Din stnd la spalier - la exerciiile cunoscute se mai execut: ridicrii pe vrfuri, cu sprijin mai mare pe piciorul sntos; ridicarea piciorului pe prima treapt i flexia gambei pe coaps cu uoar presiune pe talp (2 serii a cte 10 repetri), lucrnd fr durere; mersul se face cu sprijin uor (circa 30%) pe piciorul operat. n a treia sptmn sunt cinci edine; toate exerciiile devin active, iar pentru micrile din CF se introduce lestul de 500g. Din decubit dorsal: contracii izometrice de cvadriceps, fesieri i ischiogambieri; flexii, extensii ale articulaiei gleznei i degetelor (metatarsiene, falange i interfalangiene); flexia gambei pe coaps din alunecare (4 serii a cte 15 repetri); flexi, abducii, circumducii CF cu genunchiul ntins (micare activo-rezistiv cu lest). Din decubit lateral: micarea activ liber de abducie din CF a membrului operat (3 serii a cte 10 repetri). Dn aezat la marginea banchetei: flexia i extensia gambei pe coaps (3 serii a cte 15 repetri); flexia i extensia articulaiei genunchiului cu ajutorul unei patine pe care este aezat planta membrului operat. Din stnd la spalier: 3 serii a cte 10 repetri pentru fiecare micare din CF activ cu rezisten cu last de 500g; ridicri pe vrfuri, piciorul operat n sprijin 60%; joc de glezn cu sprijin circa 60%; ridicarea piciorului pe prima treapt i flexia gambei pe coapsdin exercitarea unei uoare presiuni pe suprafaa plantar. n a patra sptmn sunt cinci edine n care continu exerciiile mai sus menionate, la care se adaug: Din decubit ventral - (se pune un rulou sub treimea inferioar a feei anterioare a coapsei): micarea activ de flexie a gambei pe coaps cu tensiuni finalerealizate de ctre profesor.

Micrile din aezat: ale articulaiei genunchiului devin rezistive prin introducerea lestului. La sfritul acestei sptmni pacientul se sprijin aproape n totalitate pe picior operat. 5. Terapia ocupaional. Este o metod de reeducare activ care completeaz kinetoterapia folosind diverse activiti adaptate la tipul de deficiene motorii ale individului cu scop recreativ i terapeutic, ajutnd bolnavul s folosesc mai bine muchii rmai indemni i recupernd funcia celor afectai de boal, contribuind astfel la readaptarea funcional la gesturile vieii curente. Principalele efecte pe care le urmrim prin aplicarea terapiei ocupaionale sunt: Mobilizarea unor articulaii i creterea amplitudinii lor; Dezvoltarea forei musculare; Restabilirea echilibrului psihic. Bolnavul poate executa unele exerciii cum ar fi: Pedalat la maina de cusut; Roata olarului; Sritul cu coarda; Mersul pe plan ascendent; Mers pe band sau pe scar rulant. Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluiei bolii i de ncadrarea raional a ergoterapiei n complexele de recuperare i readaptare funcional. 6. TRATAMENTUL BALNEOLOGI (ape minerale, nmoluri). Tratamentul balnear vizeaz urmtoarele obiective: ncetinirea procesului degenerativ Combaterea manifestrilor ce actualizeaz sau reactiveaz artroza mbuntirea circulaiei locale si generale Ameliorarea sau meninerea mobilitii articulare i a forei musculare periarticulare. Tipuri de ape: Ape termale algominerale (Felix, 1 Mai, Geoagiu) Ape srate concentrate (Sovata, Amara, Techirghiol) Ape srate iodurate (Bazna) Ape sulfuroase srate (Climneti, Govora) Ape sulfuroase termale (Herculane) Terapia cu nmol acioneaz prin cei trei factori cunoscui: termic, fizic (mecanic) i chimic. Staiunile indicate sunt: Techirghiol (i tot litoralul) care are nmol sapropelic; Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slnic Prahova (nmoluri de lacuri srate); Vatra Dornei, Borsec, Felix (turb); Govora (nmol silicos i iodat); Geoagiu (nmoluri feruginoase)