GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N DEMENE

Acest ghid a fost redactat de ctre un colectiv de specialiti* din Societatea de Neurologie din Romnia i din Societatea Alzheimer, a fost aprobat n adunarea general a Societ!ii de Neurologie din Romnia n data de 1" mai "##$ i a fost agreat de ctre Asociatia %sihiatric Romn i Societatea de &edicin 'egal din Romnia(

* )olectivul de redactare a ghidului* +vidiu ,-enaru1, ,ogdan +( %opescu1, )tlina .udose" 1 / )atedra de Neurologie S(0(0(,(, 1acultatea de &edicin, 0(&(1( 2)arol 3avila4( " 5 )atedra de %sihiatrie, 1acultatea de &edicina, 0(&(1( 2 )arol 3avila 2 6 )riteriile &c7eith pentru diagnosticul demen!ei cu corpi 'e89 au fost modificate fa! de varianta publicat ini!ial a ghidului, n acord cu o variant revizuit mai recent a acestor criterii(

"

GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N DEMENE &area ma-oritate a demen!elor constituie o clas de afec!iuni neurodegenerative caracterizate prin alterarea persistent i progresiv a func!iilor cognitive, cu evolu!ie ctre invaliditate i moarte prematur( 3in punct de vedere semiologic ns, demen!a reprezint un sindrom clinic caracterizat printr5o deteriorare cognitiv global, care implic un declin fa! de nivelul anterior de func!ionare i care asociaz o gama larga de simptome psihice, psihologice si comportamentale( 1unc!iile cognitive afectate n mod obinuit n demen!e sunt* memoria, capacitatea de invatare, atentia, orientarea, calculul, limba-ul, gandirea si -udecata( Aceste tulburri ale func!iilor cognitive sunt uneori precedate i aproape ntotdeauna nso!ite de tulburari ale controlului emo!ional, modificari ale personalit!ii, sau simptome psihiatrice :apatie, depresie, tulburri psihotice; i tulburri comportamentale( 3emen!ele sunt afec!iuni frecvente, inciden!a celor degenerative crescnd cu vrsta, astfel nct peste <= de ani circa 1#> din popula!ie este afectat( 3in punct de vedere al etiologiei, demen!ele reprezint un grup heterogen de afec!iuni neurologice sau sistemice cu afectare a sistemului nervos central, ns trebuie precizat c formele de departe cele mai ntlnite sunt :1;* demen!a de tip Alzheimer, demen!a vascular, demen!a din 5sinucleinopatii :demen!ele cu corpi 'e89 i demen!a asociat bolii %ar?inson; i formele mi@te :de e@emplu boala Alzheimer asociat cu boal cerebro5vascular sau boal Alzheimer asociat cu demen! cu corpi 'e89;( )elelalte forme de demen! :alte boli neurodegenerative care asociaz demen!, boli inflamatoriiAinfec!ioase, boli metabolice, boli neoplazice; sunt rare, reprezentnd sub 1#> din numrul cazurilor de demen!( )u toate acestea, respectarea protocolului de diagnostic i identificarea etiologiei sunt esen!iale, ntruct anumite forme de demen! :de e@emplu din hipotiroidism sau deficitul de tiamin, sau cele care mascheaz afec!iuni psihiatrice, cum ar fi tulburari depresive ma-ore, sindroame de dependen! fa! de substan!e; sunt reversibile cu un tratament adecvat, ca i alte afec!iuni neurologice grave care prezint un un tablou clinic de demen! :de e@emplu tumori maligne, hidrocefalie intern normotensiv, hematoame cronice intracraniene sau SB3A; tratamente curative sau paleative specifice( care implic

.abelul 1 prezint cele mai importante afec!iuni care se manifest clinic prin demen!(

Tabelul 1. .ipuri de demen! :clasificare etiologic i evolutiv;( Demen e !e"manente #i Demen e !e"manente Demen e !a" ial $au 'om!let !"og"e$i%e ,oala Alzheimer &e obi'ei ne!"og"e$i%e "e%e"$ibile 3emen!a post5 3emen!ele traumatic medicamentoase mercur, mangan, to@ice i

:alcoolul, pesticide, barbiturice, litiu,

mono@id de carbon, plumb, trihe@ifenidil, antidepresive 3emen!a :multiinfarct, )A3ASB', etc(; 3emen!a asociat vascular 3emen!a post5ano@ic infarct

triciclice,

digitala, , cocaina, etc(; 3emen!ele cauzate de infec!ii :meningite, tuberculoz, neuroborelioza; Didrocefalia encefalite, parazitoze, intern

strategic, boala ,ins8anger, bolii

%ar?inson 3emen!a cu corpi 'e89 1orme mi@te* ,oala Duntington 3emen!a fronto5temporal

normotensiv Dematomul subdural .umorile cerebrale ,oala Eilson Afec!iunile metabolice :insuficien! renal cronic, demen!a de dializ, insuficien!

,oala Dallervorden5Spatz

hepatic, hipoglicemia cronic; Afec!iunile endocrine :hipotiroidia, sindromul )ushing; Afec!iunile autoimune :'FS cu vasculit asociat; Afec!iuni caren!iale :sindromul Eernic?e57orsa?ov, pelagra, G

%aralizia

supranuclear

progresiv Scleroza multipl

)omple@ul SB3A5demen! Neurosifilisul :%aralizia

caren!a de viatmin ,1" i folat; Sindroame paraneoplazice :encefalita limbic;

generalizat progresiv; ,oala )reutzfeldt5Ha?ob * )ea mai frecvent form mi@t este boala Alzheimer asociat cu boal cerebrovascular, urmat de asocierea boal Alzheimer cu demen!a cu corpi 'e89 %entru practica medicala curenta consideram utila si clasificarea de mai -os care se refera la orientarea diagnosticului, functie de datele clinice si e@plorarile uzuale obtinute la e@amenul clinic curent la patul bolnavului sau in cabinetul de consultatii : modificat dupa " ;* I. (oli in 'a"e &ementa e$te a$o'iata 'u $emne 'lini'e $i &e labo"ato" ale alto" a)e'tiuni me&i'ale* A( Bnfectia DBI A SB3A ,( Afectiuni endocrine* hipotiroidism, sd( )ushing, hipopituitarism )( )arente nutritionale* sd( Eernic?e57orsa?ov, degenerescenta combinata subacuta : carenta de vit( ,1" ;, pelagra 3( &eningoencefalite cronice* paralizia generala progresiva, sifilisul meningo5 vascular, criptococcoza F( 3egenerescenta hepato5lenticulara familiala : b( Eilson ; si dobandita 1( Bnto@icatii cronice : inclusiv statusul dupa into@icatie cu )+ ; J( Dipoglicemia sau hipo@ia prelungita D( Fncefalita limbica paraneoplazica B( F@punera la metale grele* As, ,i, Au, &n, Dg H( 3ementa dialitica ( rara in prezent, datorita evolutiei tehnologiilor de dializa ) II. (oli in 'a"e &ementa e$te a$o'iata 'u alte $emne neu"ologi'e, &a" )a"a alte a)e'tiuni me&i'ale e%i&ente* A( Bnvariabil asociate cu alte semne neurologice*

1( ,oala Duntington "( Scleroza multipla, boala Schilder, adreno5leucodistrofia si alte boli inrudite care afecteaza mielina SN) C( 'ipidozele G( Fpilepsia mioclonica =( ,( )reutzfeldt5Hacob : clasica si noua varianta ;, boala Jerstmann5 Strausler5Schein?er : dementele mioclonice, prionice ; <( 3egenerescenta cerebro5cerebeloasa $( 3egenerescentele cortico5bazale K( 3ementa cu paraplegie spastica L( %aralizia supranucleara progresiva : %S% ; 1#( ,oala %ar?inson 11( Scleroza laterala amiotrofica si comple@ul %ar?inson5S'A5dementa 1"( Alte boli metabolice ereditare rar ,( Adesea asociate cu alte semne neurologice* 1( Bnfarcte cerebrale multiple : trombotice siA sau embolice ; si b( ,ins8anger "( .umorile : primareA secundare ; sau abcesele cerebrale C( 'eziuni dupa traumatisme cranio5cerebrale : de regula tipuri de leziuni insotite de diferite forme de sangerare cerebrala ; G( ,oala difuza cu corpi 'e89 =( Didrocefaliile comunicante normotensive sau hidrocefaliile obstructive <( 'eucoencefalita multifocala progresiva : 'F&% ; $( ,oala &archiafava / ,ignami K( Jranulomatozele si vasculitele cerebrale L( Fncefalitele virale III. (oli in 'a"e &e obi'ei &ementa e$te $ingu"a mani)e$ta"e e%i&enta a unei a)e'tiuni neu"ologi'e $au me&i'ale* A( ,oala Alzheimer ,( 0nele cazuri de SB3A

<

)( 3ementele fronto5temporale si cele de lob frontal 3( ,oli degenerative nespecificate Jhidul de fa! i propune ca obiectiv s standardizeze n Romnia diagnosticul i tratamentul celor mai ntlnite forme de demen! :boala Alzheimer, demen!a vascular i mi@t, demen!a asociat bolii %ar?inson, demen!a cu corpi 'e89, demen!a fronto5 temporal; i se bazeaz pe studii clinice care respect principiile medicinei bazate pe dovezi ct i pe ghidurile 1edera!iei Furopene a Societ!ilor de Neurologie :F1NS; i Academiei Americane de Neurologie :C / =;, Jradele de recomandare a metodelor diagnostice i terapeutice folosite n acest ghid sunt* 5 5 de nivel A :folositorAeficace sau nefolositorAineficace; 5 necesit cel pu!in un studiu de clas B sau dou studii de clas BB;M de nivel , :probabil folositorAeficace sau probabil nefolositorAineficace; / necesit cel pu!in un studiu de clas BB sau multe studii convingtoare de clas BBBM 5 de nivel ) :posibil folositorAeficace sau posibil nefolositorAineficace; necesit cel pu!in dou studii de clas BBB( 3in punct de vedere metodologic, atunci cnd foarte multe studii au stabilit un grad de recomandare agreat de ctre ghidurile european i american, nu au mai fost citate studiile ini!iale ci numai aceste ghiduri( Nn schimb, dac recomandarea din ghidul de fa! se bazeaz pe studii clinice recente care respect principiile medicinei bazate pe dovezi, au fost citate studiile n cauz(

DIAGNOSTIC+, DEMENE,OR

DEMENEI

DIAGNOSTIC+,

DI-ERENIA,

A,

%otrivit consensului interna!ional curent, criteriile diagnosticului de demen! :<;, indiferent de cauza care o produce, sunt :3S& BI / .R;

1( 3ezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu* a( Afectarea memoriei :scderea capacit!ii de a nv!a informa!ii noi sau de a evoca informa!ii nv!ate anterior; #i b( )el pu!in una dintre urmtoarele* i( Afazie :tulburare de limba-; ii( Apra@ie :afectarea abilit!ii de a e@ecuta activit!i motorii ntr5o anume secven! i care servesc unui scop, n lipsa afectrii func!iei motorii; iii( Agnozie :incapacitatea de a recunoate sau identifica obiecte n lipsa afectrii func!iilor senzoriale; iv( %erturbarea func!ionrii e@cutive :planificare, organizare, secven!ializare, abstractizare;( "( 3eficitele cognitive men!ionate mai sus reprezint un declin fa! de nivelul anterior de func!ionare i cauzeaz, fiecare, afectarea semnificativ a func!ionrii sociale sau ocupa!ionale C( 3eficitele cognitive men!ionate mai sus nu apar e@clusiv n cursul unui episod de delirium( G( )riterii de diagnostic specifice se adaug pentru stabilirea diferitelor etiologii ale demen!ei( =( Afectarea memoriei trebuie obligatoriu s fie prezent ns uneori poate s nu fie simptomul predominant( <( %entru a se putea stabili diagnosticul de demen!, deliriumul* i orice alt tip de tulburare confuzional trebuie e@clus prin diagnostic diferen!ial( * Atragem atentia asupra faptului c delirium5ul i demen!a sunt dou entit!i clinice complet diferite, care nu trebuie confundate, dar care pot fi adesea i asociate(

Nntruct este important s se fac diagnosticul diferen!ial al demen!ei i de a ncadra tulburrile cognitive n categoriile diagnostice corespunztoare, dei nu este obiectivul principal al ghidului de fa!, se recomand folosirea diagnosticului de tulbu"a"e 'ogniti%. u#oa". conform criteriilor %etersen :$;, i anume* B( BB( BBB( BI( I( Acuze ale bolnavului legate de alterarea memoriei( Activit!i zilnice normale, fr afectarea activit!ii sociale sau profesionale( 1unc!ie cognitiv n general normal( Scderea obiectiv a performan!elor mnestice caracteristice vrstei bolnavului :eviden!iat prin teste neuropsihologice;( Absen!a demen!ei(

3iagnosticul diferen!ial al demen!elor se bazeaz pe e@amenul clinic i pe investiga!ii suplimentare( Ar fi de dorit sa se poat realiza abordarea multidiciplinar a oricrui pacient cu tulburri cognitive la nivelul unor servicii specializate 5 centre ale memoriei, n cadrul crora o echip multidiciplinar s realizeze o evaluare comple@ n vedera stabilirii corecte a diagnosticului( Stabilirea diagnosticului pozitiv i ini!ierea tratamentului trebuie s fie fcut de ctre un medic specialist cu capacitate de e@pertiz n diagnostic :medici neuorologi, psihiatri, psihogeriatri;( -un' ie &e taloul 'lini' &ominant, &e )a/a e%oluti%a $i &e $!e'ialitatea me&i'ului 'u"ant e0amin."ile $e !ot )a'e 1nt"2o o"&ine &i)e"it., &a" 1n )inal e%alua"ea &iagno$ti'. a unui !a'ient 'u $in&"om &eme ial t"ebuie $a 'u!"in&.* 1( I$to"i'ul #i anamen/a / cu insisten! asupra modalit!ii de debut, antecedente, evidentierea factorilor de riscM obligatoriu trebuie s includ, pe lng interviul cu pacientul respectiv, discu!ia cu familia acestuia, eventual cu alte persoane care pot furniza date comparative despre nivelul premorbid de func!ionare cognitiv ca i evolu!ia n timp a simptomelor acestuia :grad de recomandare de nivel A;(

"( E0amina"ea 'ogniti%. 'lini'. #i a $t."ii &e $.n.tate mintal. care trebuie s cuprind e@aminarea aten!iei si a capacit!ii de concentrare, evaluarea capacit!ii de orientare, a memoriei de scurt i lung durat, a pra@iei, limba-ului i func!iilor de e@ecu!ie( %rincipalele entit!i clinice de care sindromul demen!ial ar trebui diferen!iat sunt depresia, delirium5ul, sindromul de dependen! fa! de substante( Apoi se va stabli cadrul nosologic mai larg, respectiv tipul de demen!, ncercndu5se stablirea etiologiei sindromului( C( E0amenul 'lini' gene"al este obligatoriu, poate pune n eviden! semne care s orienteze ctre diagnsoticul unei afec!iuni generale care se nso!ete de demen! :de e@emplu o tumor malign, o afec!iune metabolic, SB3A, hipotiroidism, anemie sever, etc(;( G( E0amenul neu"ologi' este obligatoriu, poate decela semne neurologice specifice care s orienteze diagnosticul ctre boli neurologice primare care se asociaz cu demen! :de e@emplu boala Eilson, boala )reutzfeldt5Hacob;( 3e asemenea, e@amenul neurologic este foarte important pentru a deosebi o demen! de tip Alzheimer de o demen! vascular( =( E0amenul !$i3iat"i' !oate depista tulburri non cognitive* simptome psihiatrice i de comportament adeseori prezente din primele stadii evolutive, incluznd depresia i fenomene psihotice, stri confuzionale, episoade obsesive, an@ietate, iritabilitate, dezinhibi!ie, agita!ie, n scopul asigurrii unui management optim al bolii( <( E0amenul neu"o!$i3ologi', trebuie s fac parte din e@aminare n mod obligatoriu n cazurile de demen! usoar sau probabil, cu aplicarea de teste pentru aprecierea deficitului cognitiv ca i scale specifice pentru evaluarea depresiei :uneori depresia poate mima o demen! sau se poate asocia unei demen!e;( 3intre aceste teste, este recomandabil s se efectueze &&SF :&ini &ental State F@amination; ca i testul de desenare a ceasului de ctre medicul care stabilete diagnosticul( Alte teste sunt facultative, urmnd s fie efectuate n func!ie de specificul situa!iei n centre specializate cum ar trebuis sa fie )entrele &emoriei( 3e asemenea investiga!ii neuropsihologice speciale tebuiesc aplicate la persoanele cu dificult!i de nv!are instalate anterior mbolnvirii de demen!(

1#

%entru tulburrile psihiatrice :de dipozi!ie, perceptuale i de gndire; i de comportament cel mai utilizat este inventarul neuropsihiatric :neurops9chiatric inventor9, N%B;( Fvaluarea func!iei cognitive prin teste neuropsihologice este e@trem de important pentru diagnostic, avnd un grad de recomandare de nivel A( Fvaluarea activit!ilor zilnice prin chestionare specifice :de e@emplu chestionarul activit!ilor zilnice func!ionale sau echivalente; este esen!ial pentru diagnostic, avnd de asemenea un grad de recomandare de nivel A( %rin chestionarele neuropsihologice :dar n egal msur i printr5o anamnez minu!ioas i un e@amen clinic complet i atent; se poate diferen!ia demen!a de tip cortical , n care predomin tulburarea de memorie, afectarea limba-ului i pra@iei, de demen!a de tip subcortical , caracterizat prin bradifrenie i tulburri de comportament, cu modificarea structurii de personalitate( ,oala Alzheimer se manifest ntotdeauna clinic ca o demen! de tip cortical, demen!a vascular se poate manifesta att cortical ct i subcortical, n timp ce demen!ele din afec!iunile metabolice, endocrine i infec!ioase sunt de tip subcortical( $( Anali/e &e labo"ato", i anume obligatoriu cele uzuale, cum sunt hemoleucogram, uree, creatinin, ISD, glicemie, transaminazeM se recomand de asemenea , efectuarea ionogramei i investigarea func!iei tiroidiene :.SD;( Acestea au n principal rolul de a identifica afec!iunile metabolice( Nn cazuri selec!ionate de anamnez i e@amen clinic, pot fi necesare analize specifice, cum ar fi teste serologice pentru boli infec!ioase :de e@emplu SB3A, sifilis, borelioz, encefalita herpetic, etc(;, teste imunologice :de e@emplu pentru diagnosticul vasculitelor, a lupusului sistemic, etc(;, probe to@icologice :pentru identificarea into@ica!iilor cu metale grele;, teste genetice :pentru identificarea bolii Alzheimer precoce familiale, a demen!ei fronto5temporale, a )A3ASB', care au la origine muta!ii genetice;, alte dozri :de e@emplu nivelul seric de vitamin ,1" sau homocistein; sau alte teste specifice( K( E0amenul li'3i&ului 'e)alo"a3i&ian :biochimic i al celularit!ii; este indicat n cazuri selec!ionate de diagnostic diferen!ial( Nn boala Alzheimer peptidul AOG" are un nivel sczut iar proteina tau un nivel crescut n ')R comparativ cu

11

subiec!ii non5demen!i de aceeai vrst :K;( 3ozarea acestor mar?eri n ')R are un grad de recomandare de nivel ,, ns are un pre! crescut i nu este nc o metod disponibil n !ara noastr( Nn cazul suspiciunii de boal )reutzfeldt5Ha?ob :demen! rapid prograsiv asociat cu mioclonii;, dozarea n ')R a proteinei 1G5 C5C este important pentru diagnostic, avnd un grad de recomandare de nivel ,( L( In%e$tiga iile neu"oimagi$ti'e a" t"ebui $a )a'a !a"te &int"2un &iagno$ti' 'om!let )iin& util 1n $!e'ial !ent"u e0'lu&e"ea alto" !atologii 'e"eb"ale #i !ent"u a a4uta la $tabili"ea &iagno$ti'ului &e &emen .. A" )i &e &o"it e)e'tua"ea 'el !utin a unei tomografii computerizate cerebrale fr contrast :grad de recomandare de nivel A;( Nn cazuri selec!ionate poate fi necesar rezonan!a magnetic cerebral :grad de recomandare de nivel A;, sau e@aminri imagistice cu contrast( Nn cazuri selec!ionate poate fi necesar pentru diagnosticul etiologic al demen!ei i S%F). cerebral :diagnostic diferen!ial ntre demen! de tip Alzheimer i demen! vascular;, ns S%F). cerebral nu trebuie utilizat niciodat ca unic investiga!ie imagistic, avnd un grad de recomandare de nivel , n acest sens :pentru probabil nefolositor n compara!ie cu ). sau R&N;( Bnvestiga!ia imagistic are n principal rolul de a e@clude alte patologii cerebrale pentru a a-uta la stabilirea tipului de tulburare :spre e@emplu tumorile cerebrale, comple@ul SB3A5demen!,etc(; ct i de a spri-ini diagnosticul tipului de demen! neurodegenerativ :de e@emplu n boala Alzheimer, atrofia cerebral predominant la nivelul hipocampului i a lobului temporal, n demen!a fronto5 temporal atrofia cerebral predominant la nivelul lobilor frontali i temporali, n demen!a vascular eviden!ierea leziunilor vasculare i a tipului acestora, etc(;( Sunt ns i situa!ii n care simptomatologia este clinic evident pentru boala Alzheimer dar ).5ul nu este modificat pentru vrsta pacientului( 3easemenea investiga!iile neuroimgistice nu sunt absolut necesare pentru diagnosticul bolii Alzheimer efectuat ntr5un stadiu de-a avansat al bolii, cu manifestri clinice severe( 1#( E0amenul ele't"oen'e)alog"a)i' 5EEG6 poate fi necesar uneori, n cazuri selec!ionate, aducnd informa!ii necesare diagnosticului etiologic al demen!ei

1"

:spre e@emplu n suspiciunea de boal )reutzfeldt5Ha?ob sau de encefalite;( F@amenul FFJ are un grad de recomandare de nivel ,( 11( (io!$ia 'e"eb"al. poate fi necesar numai n cazuri rare, selec!ionate cu mare gri-, n care diagnosticul etiologic nu poate fi stabilit prin alte proceduri( Aceasta trebuie s se efectueze n centre de neurochirurgie cu e@perien!, numai la recomandarea neurologului sau psihiatrului curant si cu acordul scris al familiei sau reprezentantului legal al bolnavului( %entru diagnosticul bolii Alzheimer :G,=; trebuie folosite fie criteriile 3S&5BI5 .R fie criteriile NBN)3S5A3R3A :National Bnstitute of Neurologic, )ommunicative 3isorders and Stro?e5AlzheimerPs disease and related 3isorders Association;( %entru diagnosticul demen!ei vasculare :G,=; trebuie folosite scala ischemic Dachins?i sau criteriile NBN3S5ABRFNS :National Bnstitute of Neurological 3isorders and Stro?e / Association Bnternationale pour la Recherche et lPFnseignement en Neurosciences;( %entru diagnosticul demen!ei cu corpi 'e89 se recomand folosirea criteriilor &c7eith( %entru diagnosticul demen!ei fronto5temporale se recomand folosirea criteriilor grupurilor din 'und i &anchester( .oate criteriile de diagnostic se refer la demen!e Qprobabile4 ntruct diagnosticul de certitudine pentru demen!e rmne neuropatologic( C"ite"iile NINCDS2ADRDA !ent"u &iagno$ti'ul &e boal. Al/3eime" !"obabil. 576* B( )riterii pentru diagnosticul clinic de boal Alzheimer probabil* a( 3emen! diagnosticat prin e@amen clinic i documentat prin testul &&SF, scala de demen! ,lessed sau alt test similar i confirmat prin e@amen neuropsihologicM b( 3eficite n dou sau mai multe arii cognitiveM c( )aracter progresiv al afectrii memoriei i altor func!ii cognitiveM d( Stare de contien! nealteratM e( 3ebut ntre G# i L# de ani, de obicei dup vrsta de <= de aniM

1C

f( Absen!a bolilor sistemice sau altor boli neuropsihiatrice care s fie responsabile pentru deficitele cognitive( BB( 3iagnosticul de boal Alzheimer probabil este sus!inut de* a( 3eterioarea progresiv a func!iilor cognitive, i anume a limba-ului :afazie;, a e@ecutrii secven!iale a actelor motorii :apra@ie;, a percep!iilor i interpretrii acestora :agnozie;M b( Afectarea activit!ilor zilnice i apari!ia tulburrilor de comportamentM c( Bstoric familial de demen!, mai ales confirmat neuropatologicM d( .este de laborator dup cum urmeaz* i( F@amen ')R normal ii( .raseu FFJ normal sau cu modificri nespecifice :procent crescut de unde lente; iii( Atrofie cerebral progresiv observat prin e@aminri de imagerie cerebral repetate( BBB( Alte caracteristici care sus!in diagnosticul de boal Alzheimer probabil numai dac celelalte cauze de demen! au fost e@cluse* a( %latouri n cursul progresiei boliiM b( %rezen!a de simptome asociate cum sunt* depresia, insomnia, incontinen!a, idei delirante, halucina!ii, agita!ie cu paro@isme verbale, emo!ionale sau motorii, tulburri se@uale i pierdere ponderalM c( %rezen!a altor semne i simptome neurologice la unii pacien!i, mai ales n fazele avansate de boal, inclusiv semne motorii ca hipertonia, mioclonusul sau tulburarea de mersM d( ). cerebral normal pentru vrsta respectiv( BI( )aracteristici care fac dubitabil diagnosticul de boal Alzheimer probabil* a( 3ebut brusc al simptomatologieiM b( Semne neurologice focale cum sunt hemipareza, tulburarea de sensibilitate obiectiv, afectarea cmpului vizual, tulburarea de coordonare, aprute precoce n cursul evolu!iei boliiM c( )rizele epileptice sau tulburarea de mers aprute precoce n cursul evolu!iei bolii(

1G

Avnd n vedere o multitudine de studii recente, att clinice ct i de laborator, prin care s5a demonstrat c boala Alzheimer se asociaz frecvent cu factori de risc vasculari, n ultima vreme este folosit din ce n ce mai autoritar diagnosticul de boal Alzheimer asociat cu boal cerebrovascular, care tinde s nlocuiasc treptat formula diagnostic anterioar de demen! mi@t :degenerativ i vascular;( Jhidul de fa! propune acceptarea ambelor formule diagnostice, cu acelai sens( Nntruct nu au fost clar acceptate criteriile de diagnostic pentru boala Alzheimer asociat boal cerebrovascular, ghidul de fa! recomand folosirea acestui diagnostic n condi!iile n care se respect criteriile de diagnostic de boal Alzheimer iar imagistica cerebral sufer un accident vascular cerebral( C"ite"iile NINDS2AIRENS !ent"u &iagno$ti'ul &e &emen . %a$'ula". !"obabil. 5186* B( )riterii pentru diagnosticul clinic de demen! vascular probabil* a( Demen definit printr5un declin cognitiv fa! de un nivel anterior i manifest prin afectarea memoriei i a minim dou alte arii cognitive :orientare, aten!ie, limba-, integrare vizual5spa!ial, func!ie e@ecutiv, control motor, pra@ie;, eviden!iat prin e@amen clinic i documentat prin teste neuropsihologiceM deficitele trebuie s fie suficient de severe nct s interfere cu activit!ile zilnice dincolo de deficitele neurologice ma-ore determinate de accidentele vasculare cerebrale :de e@emplu deficitul motor;M )riterii de excludere de diagnostic* alterarea strii de contien!, delirium, psihoz, afazie sever, deficit senzorial i motor ma-or, care s mpiedice testarea neuropsihologic( 3e asemenea sunt e@cluse cazurile cu afec!iuni sistemice sau alte afec!iuni neurologice cu demen! :de e@emplu boal Alzheimer; care pot fi responsabile pentru deficitele cognitive( b( Boal cerebrovascular , definit prin prezen!a semnelor neurologice focale eviden!iate prin e@amenul clinic neurologic, cum sunt hemipareza, structural identific leziuni vasculare cerebrale sau n condi!iile n care un pacient cu boal Alzheimer diagnosticat

1=

pareza facial central, semnul ,abins?i, tulburarea de sensibilitate, hemianopsia, dizartria, prezente sub forma semiologic de sindrom neurovascular :cu sau fr istoric clinic de accident vascular cerebral; i dovad imagistic de boal cerebrovascular :). sau BR& cerebral;, sub forma infarctelor cerebrale multiple n teritoriul vaselor mari, a unui singur infarct situat strategic :girus angular, talamus, parteabazal a emisferului cerebral, teritoriul arterei cerebrale posterioare sau teritoriul arterei cerebrale anterioare;, a lacunelor multiple la nivelul ganglionilor bazali sau substan!ei albe, a leziunilor e@tensive la nivelul substan!ei albe periventriculare sau a oricror combina!ii de asemenea leziuni( c( O relaie de cauz-efect ntre demen !i boala cerebrovascular , manifestat printr5una dintre urmtoarele variante* 1( debutul demen!ei n interval de C luni de la un accident vascular cerebralM "( deteriorare abrupt sau fluctuant a func!iilor cognitive sau progresie Q n trepte4 a deficitelor cognitive( BB( )aracteristici care sus!in diagnosticul de demen! vascular probabil* a( Apari!ia precoce a unie tulburri de mers :mers cu pai mici, magnetic, apra@ic5ata@ic sau de tip par?insonian;M b( Bstoric de afectare a stabilit!ii i posturii, cu apari!ia cderilor frecvente, neprovocateM c( .ulburri mic!ionale, cu necesitatea imperioas de a urina, polai?iurie i alte simptome nee@plicate de o afec!iune urologicM d( Sindrom psudobulbarM e( &odificri ale structurii de personalitate i ale afectului, abulie, depresie, incontinen! emo!ional i alte deficite de tip subcortical, inclusiv retard psihomotor i sindrom dise@ecutiv( BBB( )aracteristici care fac dubitabil diagnosticul de demen! vascular probabil* a( 3ebut precoce al tulburrii mnestice i agravare progresiv a acesteia i a altor tulburri cognitive :afazie, agnozie, apra@ie; n lipsa unor leziuni corespunztoare eviden!iate prin imagerie cerebralM

1<

b( Absen!a semnelor focale neurologice, cu e@cep!ia afectrii n ariile cognitiveM c( Absen!a leziunilor cerebrovasculare caracteristice la e@amenele imagistice cerebrale :). sau BR&;( C"ite"iile M'9eit3 "e%i/uite !ent"u &iagnoti'ul &e &emen . 'u 'o"!i ,e:; !"obabil. 5116* B( )riteriul esen!ial necesar pentru diagnosticul demen!ei cu corpi 'e89 posibile sau probabile* a( 3emen!a definit ca un declin cognitiv progresiv suficient de important pentru a interfera cu activitatea social sau cu ocupa!ia obinuit( b( Afectarea proeminent sau persistent a memoriei poate s nu apar neaprat n fazele ini!iale ale bolii dar devine evident odat cu progresia acesteia( c( 3eficite de aten!ie, de func!ie e@ecutiv, de integrare vizual5spa!ial pot fi proeminente( BB( &anifestri clinice esen!iale :dou dintre urmtoarele manifestri clinice sunt obligatorii pentru diagnosticul de demen! cu corpi 'e89 probabil, unul pentru diagnosticul de demen! cu corpi 'e89 posibil;* a( .ulburare cognitiv fluctuant cu varia!ii pronun!ate ale aten!iei i ale nivelului strii de contien!M b( Dalucina!ii vizuale recurente bine formate i detaliateM c( Semne clinice spontane de par?insonism( BBB( &anifestri clinice sugestive :3ac una sau mai multe dintre acestea sunt prezente mpreun cu una sau mai multe manifestri clinice esen!iale, diagnosticul de demen! cu corpi 'e89 probabil poate fi stabilit( 3iagnosticul de demen! cu corpi 'e89 probabil nu poate fi stabilit numai pe baza manifestrilor clinice sugestive; * a( .ulburare de comportament a somnului RF& :R,3;M b( Sensibilitate sever la neurolepticeM c( Semnal redus al transportorului de dopamin la nivelul ganglionilor bazali eviden!iat prin S%F). sau %F.(

1$

BI( &anifestri clinice care spri-in diagnosticul de demen! cu corpi 'e89 :de obicei prezente dar care nu au specificitate diagnostic;* a( )deri repetate i sincopeM b( %ierderi ale strii de contien! tranzitorii, nee@plicate c( 3isfunc!ie autonom sever, de e@( hipotensiune ortostatic, incontinen! urinar d( Dalucina!ii de alte tipuri dect vizuale e( 3elir sistematizat f( 3epresie g( Relativ prezervare a structurilor de la nivelul lobului temporal medial :e@amen BR& sau ).; h( Scderea generalizat a captrii S%F).A%F. de perfuzie, cu activitate occipital redus i( Scintigrafie miocardic cu captare anormal :redus; de &B,J -( 0nde lente proeminente pe FFJ cu unde ascu!ite tranzitorii temporale( I( 3iagnosticul de demen! cu corpi 'e89 este mai pu!in probabil A( Nn prezen!a bolii cerebrovasculare atestate prin semne clinice focale sau prin imagerie cerebral ,( Nn prezen!a oricrei alte afec!iuni sitemice sau cerebrale care ar putea s fie rspunztoare n parte sau n totalitate pentru tabloul clinic c( 3ac par?insonismul apare de abia n stadiul de demen! sever( IB( Secven!a temporal a simptomelor Demena cu corpi "e#$ trebuie diagosticat atunci cnd demen!a apare naintea par?insonismului sau simultan cu acesta :dac par?insonismul este prezent;( .ermenul de demen asociat bolii %ar&inson trebuie folosit pentru a descrie demen!a care apare n conte@tul unei boli %ar?inson cunoscute( Nn activitatea practic trebuie folosit termenul care este cel mai potrivit situa!iei clinice i termeni generici cum ar fi cel de boal cu corpi "e#$ pot fi adesea utili( Nn activitatea de cercetare, cnd trebuie fcut distinc!ia ntre demen!a cu corpi 'e89 i demen!a asociat bolii %ar?inson, se continu recomandarea regulii de ma@im 1 an ntre debutul par?insonismului i debutul demen!ei : n cazul demen!ei cu corpi

1K

'e89;( Nn studiile clinico5patologice sau clinice, ambele fenotipuri clinice pot fi considerate mpreun n categorii cum sunt boala cu corpi "e#$ sau 'sinucleinopatii(

C"ite"iile g"u!u"ilo" &in ,un& #i Ma'3e$te" !ent"u &iagno$ti'ul &e &emen . )"onto2 tem!o"al. !"obabil. 51<6* B( &anifestri clinice esen!iale pentru diagnosticul de demen! fronto5temporal probabil* (ulburarea de comportament 5 5 5 5 5 5 debut insidios i progresie lentM pierdere precoce n evolu!ie a respectului de sine :negli-area igienei personale, etc(;M pierdere precoce n evolu!ie a comportamentului normal n societate :pierderea tactului social, infrac!iuni, cum ar fi furtul din magazine, etc(;M semne precoce de dezinhibi!ie :impulsuri se@uale neinhibate, comportament violent, glume nepotrivite, etc(;M rigiditate mental, infle@ibilitateM hiperoralitate :modificri de diet, consum e@cesiv de alimente, manii alimentare, fumat sau consum de alcool e@cesive, e@plorare oral a obiectelor, etc(;M 5 comportament stereotip i perseverent :plimbare e@cesiv, gesturi manieriste repetate ca bti din palme, cntat, dansat, preocupare e@cesiv i ritual pentru mbrcat, tezaurizare a diferitelor obiecte, folosire a toaletei, etc(;M 5 5 5 5 comportament de utilizare :e@plorare e@cesiv i continu a obiectelor din mediul ncon-urtor;M tulburare de aten!ie, impulsivitateM lipsa criticii ac!iunilor proprii, lipsa contientizrii bolii( depresie, an@ietate, sentimentalism e@agerat, idei fi@e i suicidare, delir :precoce i trectoare;M

(ulburarea afectiv

1L

5 5 5 5 5 5 5

ipohondrie, preocupri somatice bizare :precoce i trectoare;M indiferen! emo!ional, apatie, lipsa empatiei i simpatieiM amimie :lips de spontaneitate, iner!ie;( reducere progresiv a limba-ului spontan i a vocabularului :Qeconomie4 n e@primare, lips de spontaneitate;M stereotipii verbale :repetarea unui repertoriu modest de cuvinte, fraze sau locu!iuni;M ecolalie cu perseverareM mutism : n stadiul tardiv;(

(ulburarea de limba)

Orientarea spaial !i praxia sunt conservate *emne clinice la examenul neurologic 5 5 5 5 5 5 5 BB( 5 5 5 BBB( 5 5 refle@e primitive :precoce;M incontinen! :precoce;M a?inezie, rigiditate, tremor :tardiv;M hipotensiune arterial cu valori oscilante( traseu electroencefalografic normalM imagerie cerebral :structural i func!ional; / modificri predominant la nivelul lobilor frontali i temporali :anterior;M alterarea testelor neuropsihologice Qde lob frontal4, n lipsa amneziei, afaziei severe sau tulburrii de percep!ie spa!ial( )aracteristici care sus!in diagnosticul de demen! fronto5temporal probabil* 3ebut nainte de <= de aniM Bstoric familial pentru o afec!iune similar la o rud de gradul BM %areze de nervi bulbari, deficit motor, amiotrofii, fascicula!ii :boal de neuron motor;( Flemente de e@cludere a diagnosticului de demen! fronto5temporal probabil* 3ebut abrupt al simptomatologiei, de tip ictalM .raumatism cranio5cerebral premergtor debutului simptomatologieiM

+nvestigaii paraclinice !i neuropsihologice

"#

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Amnezie sever precoceM 3ezorientare pa!ial precoce, cu rtcirea pacientului n medii familiare, localizare deficitar a obiectelorM Apra@ie sever precoceM 'imba- logoclonic cu pierderea irului gndiriiM &iocloniiM 3eficite cortico5bulbare i spinaleM Ata@ie cerebeloasM )oreo5atetozM &odificri patologice precoce i severe ale traseului electroencefalograficM &odificri la imageria cerebral :leziuni multiple eviden!iate prin ). sau BR& sau modificri structurale sau func!ionale la nivelul girusului postcentral;M

.este paraclinice sau de laborator care s pledeze pentru diagnosticul altei afec!iuni neurologice sau inflamatorii :scleroz multipl, sifilis, SB3A, encefalit herpetic, etc(;(

BI( Flemente de e@cludere relativ a diagnosticului de demen! fronto5temporal probabil* 5 5 5 Bstoric tipic de alcoolism cronicM Dipertensiune arterial cu valori sus!inut crescuteM Bstoric de boal vascular :angin pectoral, claudica!ie, etc(;(

TRATAMENT+, DEMENE,OR 1. Te"a!ia me&i'amentoa$. a $im!tomelo" 'ogniti%e

"1

(oala Al/3eime" Numai specialitii cu e@pertiz diagnostic pot ini!ia tratamentul medicamentos / psihiatri, neurologi, psihogeriatri( .ratamentul specific al bolii Alzheimer trebuie ini!iat odat cu diagnosticarea cazului( Acesta se va stabili n func!ie de stadiul evolutiv al bolii* a; ,oala Alzheimer / forme uoare :scor &&SF "#5"<;* In3ibito"ii &e 'oline$te"a/e reprezint medica!ia de prim alegere / unul dintre urmtorii* i( Done!e/il / doz zilnic =51# mg ii( Ri%a$tigmin. / doza zilnic <51" mg iii( Galantamin. / doza zilnic 1<5"G mg 'und n considerare beneficiile terapeutice i profilurile de siguran!, to!i cei trei inhibitori de colinesteraze enumera!i beneficiaz de un grad de recomandare de nivel A pentru tratamentul bolii Alzheimer recent diagnosticate :",G;( Nn stadiile incipiente n care inhibitorul de colinesteraz nu este tolerat poate fi recomandat memantina( b; ,oala Alzheimer / forme moderate :scor &&SF 1151L; / sunt indica!i inhibitorii de colinesteraze, asocia!i sau nu cu memantin :vezi mai -os; sau, ca alternativ, memantin n monoterapie( %entru pacien!ii care evolueaz de la forma uoar la cea moderat :scor &&SF 1G5"#; se poate aduga memantina :doz zilnic 1#5"# mg; la tratamentul cu inhibitori de acetil colinesteraz, mai ales atunci cnd boala are o evolu!ie rapid progresiv( &emantina poate fi folosit n aceast situa!ie i n monoterapie , ca alternativ la terapia de combina!ie( 1ormele moderate de boal Alzheimer :scor &&SF 1#/1G; ar trebui tratate cu o combina!ie de inhibitor de acetilcolinesteraz i memantina :doz zilnic 1#5"# mg;(

""

.ratamentul cu memantin i respectiv cu memantin i inhibitor de colinesteraze beneficiaz de un grad de recomandare de nivel A pentru formele moderate de boal Alzheimer :";( c; ,oala Alzheimer / forme grave :scor &&SF C51#;* Memantina reprezint medica!ia de prim alegere :doz zilnic 1#5"# mg;( Done!e/ilul reprezint medica!ia de a doua alegere, n caz de intoleran! sau lips de rspuns la memantin( %entru formele grave de boal Alzheimer :scor &&SF =51#;, terapia combinat cu memantin i inhibitor de colinesteraze este recomandat n cazul n care rspunsul clinic la memantin nu este satisfctor( Att memantina ct i asocierea de memantin cu donepezil beneficiaz de un grad de recomandare de nivel A pentru formele grave de boal Alzheimer :";( Bnhibitorii de colinesteraze se utilizeaz ca terapie pe termen lung( Se recomand continuarea tratamentului n stadiile severe de demen! doar dac medicul specialist, n colaborare cu medicul de familie i cu familia, observ men!inerea unui beneficiu( )nd pacien!ii n stadii terminale de demn! i5au pierdut func!ionalitatea aproape total i nu mai prezint nici o mbunptp!ire func!ional sau cognitiv n urma tratamentului, medicul specialist poate decide oprirea tratamentului( .rebuie evitate ntreruperile terapieiMtratamentul pentru demen! trebuie continuat n timpul unor boli acute sau n timpul unor spitalizri( 3ac este absolut necesar ntreruperea tratamentului se recomand re nceperea lui n cel mai scurt timp( 3ei medicamentele pentru demen! sunt n general bine toleratede pacien!ii cu comorbiditate somatic, se vor face modificrile necesare la pacien!ii cu boli hepatice sau renale( Nn caz de apari!ie a efectelor adverse sau de lips de rspuns la terapie se poate opta pentru nlocuirea unui preparat cu altul din aceeai clas Nn cazul scderii scorului &&SF sub 1#, tratamentul cu inhibitor de colinesteraz nu trebuie ntrerupt( "C

d; ,oala Alzheimer / alte medicamente antidemen!iale care se pot administra* Ce"eb"ol;$in / poate fi utilizat n forme uoare sau medii de boal, n monoterapie dac medica!ia de prim i a doua alegere nu poate fi utilizat din cauza efectelor adverse sau n asociere dac nu se ob!ine un rspuns clinic satisfctor cu medica!ia de prim sau a doua alegere( &ai multe studii randomizate, dublu5orb, placebo5controlate au demonstrat eficien!a )erebrol9sinului n boala Alzheimer uoar i moderat prin ameliorarea tulburrii cognitive i impresiei clinice globale, dup < luni de administrare m doz de 1# mlAzi :1"51G;( E0t"a'tul $tan&a"&i/at &e Gin=go biloba Fgb$<1 :i nu suplimentele alimentare cu Jin?go biloba, care con!in i componente chimice ce pot determina uneori reac!ii adverse semnificative sau interac!iuni medicamentoase importante, n special cu anticoagulantele; / poate fi utilizat n formele uoare de boal, dac s5au ncercat diferi!i inhibitori de colinesteraz fr rspuns clinic satisfctor, ca medica!ie de a doua alegere i n formele medii de boal, ca medica!ie de a treia alegere( Studii clinice randomizate, dublu5orb, placebo5controlate au artat c e@tractul standardizat de Jin?go biloba Fgb$<1 este eficient n ameliorarea simptomelor cognitive n boala Alzheimer uoar i moderat :1<, 1$;( Nn plus, e@ist un studiu clinic de amploare n desfurare care urmrete eficacitatea acestui tratament n preven!ia apari!ia demen!ei la persoane cu tulburri de memorie :1K;( T"atamentul )a'to"ilo" &e "i$' / se recomand tratamentul factorilor de risc vasculari la pacien!ii cu boal Alzheimer sau cu boal Alzheimer asociat cu boal cerebro5vascular :antiagregant, antihipertensive, statine,etc(;( %acien!ii diagnostica!i recent trebuie evalua!i dup " luni pentru a se determina tolerabilitatea i apoi monitoriza!i la cel pu!in < luni( Fvalurile ulterioare sunt necesare pentru a monitoriza efectele cogntive, func!ionale i comportamentale :incluznd stabilizarea sau ncetinirea evolu!iei;,

"G

eventualele neurologice(

efecte

adverse

sau

comorbidit!i

soamtice,

psihice,

Demen ele %a$'ula"e a; Se recomand tratamentul de !"e%en ie $e'un&a". a accidentelor vasculare cerebrale de toate tipurile, pentru a limita deteriorarea cognitiv n continuare a acestor pacien!i :antiagregante, statine, antihipertensive,etc(;( b; In3ibito"ii &e 'oline$te"a/e( %entru pacien!ii cu demen!e vasculare pot fi folosi!i donepezilul :=51# mg doz zilnic;, rivastigmina :<51" mg doz zilnic; sau galantamina :1<5"G mg doz zilnic;( Acetia vor fi asocia!i tratamentului de preven!ie secundar( 3onepezilul beneficiaz de cele mai multe studii, cu un grad de recomandare de nivel , pentru demen!a vascular uoar sau moderat :C;( c; %entru boala Al/3eime" a$o'iat. 'u boal. 'e"eb"o%a$'ula". se recomand folosirea galantaminei :1<5"G mg doz zilnic;, conform unui studiu randomizat, dublu5orb, placebo5controlat :1L;( Ia fi asociat tratamentului de preven!ie secundar( d; Memantina :1#5"# mg doz zilnic; se recomand ca medica!ie de a doua alegere n demen!ele vasculare, asociat tratamentului de preven!ie secundar( 3ou studii randomizate, dublu5orb, placebo5controlate au demonstrat c memantina amelioreaz tulburarea cognitiv i tulburarea de comportament a pacien!ilor cu demen! vascular :"#, "1;( e; E0t"a'tul $tan&a"&i/at &e Gin=go biloba Fgb$<1 :i nu suplimentele alimentare cu Jin?go biloba, care con!in i componente chimice ce pot determina uneori reac!ii adverse semnificative sau interac!iuni medicamentoase importante, n special cu anticoagulantele; poate fi recomandat n asociere cu terapia de preven!ie secundar, ca medica!ie de a treia alegere, atunci cnd inhibitorii de colinesteraze i memantina nu au fost eficace sau au generat efecte adverse :"";(

"=

Al)a2$inu'leino!atiile 5&emen a 'u 'o"!i ,e:; #i &emen a a$o'iat. bolii >a"=in$on6 a; Ri%a$tigmina :doz zilnic de <51" mg; este medica!ia de prim alegere( Rivastigmina beneficiaz de grad de recomandare de nivel A pentru demen!a din alfa5sinucleinopatii :C;( b; Done!e/ilul :doz zilnic de =51# mg; poate fi recomandat ca medica!ie de a doua alegere, atunci cnd rivastigmina nu este eficace sau produce efecte adverse( 3onepezilul beneficiaz de un grad de recomandare de nivel , pentru demen!a asociat bolii %ar?inson :=;( Demen a )"onto2tem!o"al. a; Bnhibitorii ineficacitate;( b; Antidepresivele, n special in3ibito"ii &e "e'a!ta"e a $e"otoninei , pot fi recomanda!i n demen!a fronto5temporal, dei nu sunt suficiente studii care s stabileasc un grad de recomandare :"C;( de colinesteraze nu #i2au &o%e&it e)i'ien a

n demen!a fronto5temporal :grad de recomandare de nivel ) pentru

Demen e &e alte etiologii Nn func!ie de etiologie, se recomand terapie specific :spre e@emplu compensarea func!iei tiroidiene n hipotiroidii, administrarea de vitamin ,1" n deficitul de vitamin ,1", tratament chelator de cupru n boala Eilson, tratament antibiotic n sifilis, etc(;(

"<

<. Te"a!ia me&i'amentoa$. a $im!tomelo" non2'ogniti%e Fvaluarea simptomatologiei non5cognitive, respectiv a simtomelor psihiatrice i comportamentale :,%S35 ,ehavioral and %s9chological S9mtpms of 3ementia; din demen!e ca i monitorizarea tratamentelor cu medica!ie psihotrop ar trebui s se fac de ctre personal specializat n domeniul psihiatriei sau psiho5geriatriei( .ratamentul medicamentos al tulburrilor non5cognitive se recomand numai n situa!iile n care abordrile non5farmacologice nu sunt posibile sau nu au fost eficiente( %entru persoanele cu demen! Alzheimer n orice etap evolutiv* uoar, moderat sau sever care prezint simptomatologie non5cognitiv i comportamental intens sau cu un poten!ial de periculozitate crescut o recomandare important este aceea de administrare a unui inhibitor de acetilcolinesteraz, mai ales dac abordrile non5farmacologice nu au fost posibile sau au fost ineficiente( Alegerea medica!iei psihotrope, mai ales a celei antipsihotice trebuie fcut n urma unei analize individuale, cu consultarea familiei sau a ngri-itorilor privind posibilele beneficii sau riscuri ale tratamentului( .ratamentul trebuie s fie limitat, revizuit regulat, ndreptat asupra unor simptome !int care trebue identificate, determinate sub raport cantitativ, iar schimbrile acestora trebuie evaluate la intervale regulate( a; %entru agita ia pacien!ilor cu demen!, se recomand ca medica!ie de prim alegere t"a/o&ona :"<;( )a medica!ie de a doua alegere pentru agita!ie, n cazul n care cea de prim alegere nu e eficient sau genereaz reac!ii adverse, se pot folosi antie!ile!ti'ele ca valproatul :"$; sau carbamazepina :"K;( Fle pot fi folosite ca monoterapie sau n asocia!ie cu un antipsihotic atipic( ,en/o&ia/e!inele recomandate sunt lo"a/e!am sau o0a/e!am. 3e evitat Dia/e!amul, mai ales dac este folosit n mod cronic, putnd produce este un agent an@iolitic dezinhibi!ie sau stri confuzionale, cu accentuarea strii de agita!ie( Fl se poate totui folosi n strile de agita!ie acut( (u$!i"ona nebenzodiazepinic care poate fi eficient mai ales n strile de agita!ie cu an@ietate(

"$

%ropranololul poate fi util la unii pacien!i cu comportament agresiv( Bnhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei pot de asemenea ameliora agita!ia( b; Nn cazul simptomelor psihotice :de e@emplu halucina!ii, idei delirante, etc; se recomand administrarea de anti!$i3oti'e, ncepnd cu doz mic, care se crete treptat la nevoie( Sunt recomandate antipsihoticele atipice, i numai ocazional cele conven!ionale* 2 Ri$!e"i&ona :doz zilnic #,=5" mg; este medica!ia de prim alegere :"G;( 2 ?uetia!in., /i!"a$i&on, /;!"e0a #i 'lo/a!in. pot fi recomandate ca medica!ie de a doua alegere :"=;, n anumite cazuri, lundu5se n considerare posibilele efecte adverse specifice fiecrui preparat( 2 Halo!e"i&olul poate fi recomandat ca medica!ie de a doua alegere :"=;, n cazul n care neurolepticele atipice nu au fost eficiente sau nu sunt disponibile( Nn acest caz se vor monitoriza posibilele complica!ii ale tratamentului :cardiovasculare, sindroame par?insoniene, etc(;( +cazional feneomenele psihotice pot fi ameliorate de inhibitori aselectivi ai recaptrii serotoninei :SSRB; )omportamentul violent ar trebui controlat fr prescrierea unor doze mari sau a unor combina!ii de medicamente( Se recomand utilizarea celei mai mici doze care se dovedete eficient( 5 Nn cazul simptomelor psihotice asociate 5sinucleinopatiilor se pot recomanda 'lo/a!in. $au @uetia!in., lundu5se n considerare posibilele efecte adverse specifice fiecrui preparat( )lozapina beneficiaz de un grad de recomandare de nivel , pentru aceast situa!ie iar Ruetiapina de nivel ) :=;( Nu sunt recomandate neurolepticele clasice deoarece ele pot provoca reac!ii adverse speciale, cu accentuarea intensit!ii fenomenelor halucinatorii i agravarea tulburrilor de tip e@trapiramidal( Antiphihoticele, chiar i cele atipice, trebuie administrate cu gri-, ntruct pot determina efecte adverse semnificative :nivel de eviden! A;( %entru %acien!ii cu demen! cu corpi 'e89 care prezint simptomatologie non5 cognitiv important, cu tulburri comportamentale severe, se recomand un inhibitor de acetilcolinesteraz(

"K

3e asemenea pacien!ii cu demen! vascular, n orice etap evolutiv, care prezint tulburri psihiatrice i comportamentale beneficiaz de tratament cu un inhibitor de acetilcolinesteraz( c; %acien!ii cu demen! care asociaz i &e!"e$ie se recomand s fie trata!i cu in3ibito"i $ele'ti%i &e "e'a!ta"e a $e"otoninei. )a medica!ie de a doua alegere pot fi folosite antidepresive cu caracer dual :%enla)a0ina, mi"ta/a!ina sau t"a/o&ona6. Sunt de evitat antidepresivele triciclice datorit efectelor anticolinergice. F@isten!a hiperintensit!ilor subcorticale sau a imaginilor lacunare se coreleaz cu un rspuns terapeutic slab la antidepresive ca i posibilitatea apari!iei confuziei( d; A!atia, de tratat numai atunci cnd este deosebit de sever( %roblematic de tratat cu psihostimulante( 0nele antidepresive tip SSRB fluo@etin; pot avea efecte activatoareM de asemenea inhibitorii de acetilcolinesteraz pot ameliora apatia( e; In$omnia pacien!ilor cu demen! poate fi rezolvat cu medica!ie antidepresiv sedativ, i n primul rnd trazodon, ca i cu hipnotice sedative non5 benzodiazepinice /ol!i&em :"L; sau /a!o!lon:C#;( Acestea trebuie asociate msurilor de igien a somnului cu scopul reducerii dozelor i a folosirii pe timp limitat a medica!iei(S f; Com!o"tament $e0ual ag"e$i%, de obicei la brba!i se pot recomanda agen!i estrogenici :medro@iprogesteron;

A. Te"a!ia neme&i'amentoa$. Nn combina!ie cu terapia medicamentoas specific, persoanele suferinde de demen! ar trebui s beneficieze de servicii medicale integrate, care s le asigure* ngri-irea primar, ngri-irea la domiciliu, servicii speciale de zi, ngri-re specializat n cmin spital, ngri-rie intermediar i de recuperare, ngri-re n cadrul spitalelor generale, servicii specializate de sntate mintal, incluznd echipe comunitare de evalaure a snt!ii mintale, servicii de evaluare a memoriei, terapii psihologice i de ngri-rie la domiciliu(

"L

%ersoanelor cu demen! 5 forme uoar i medie, li se recomand programe structurate de stimulare cognitiv, asigurate de personal medical i social cu pregtire i calificare corespunztoare( %ersoanele comportamental, ar trebui s fie evaluate, printr5o analiz comporamental i func!ional condus de profesioniti cu abilit!i specifice, pentru a se identifica factorii care ar fi putut genera, agrava sau ameliora tulburrile de comportament( 3intre acetia de re!inut ar fi evaluarea unei dureri, care adesea determin schimbri neateptate comportamentale %acien!ilor care prezint i agita!ie, indiferent de tipul sau severitatea dementei ai trebui s li se ofere accesul la interventii specifice n concordant cu preferin!ele, abilit!ile i deprinderile personale, cu istoria lor de via!( Aceste abordri includ* terapia memoriei :amintiri;, e@erci!ii psihomotorii, stimularea multisenzorial, alte forme de terapie social, ocupa!ional, prin muzic, dans( %entru persoanele cu demen! care au depresie iAsau an@ietate, terapia cognitiv5 comporamental cu implicarea activ a ngri-itorilor poate fi eficient( Nn formele medii i grave, pacien!ii cu demen! au nevoie de supraveghere i ngri-ire permanent din partea familiei sau a unui ngir-itor specializat :drept la nso!itor;( Nn fazele evolutive severe, pacien!ii cu demen! se recomand a fi spitaliza!i n institu!ii medicale specilizate pentru ngi-irea terminal a pacien!ilor cu demen!, pe durat nelimitat, din cauza totalei dependen!e fizice i psihice i a multiplelor complica!ii medicale care survin n aceast etap final a bolii( (ibliog"a)ie 1( 'obo A, 'anner 'H, 1ratigtiom '( %revalence of dementia and ma-or subt9pes in Furope a collaborative stud9 of population based cohorts 5 neurologic disease in the elderl9 research group( Neurolog9 =G* SG5SL, "###( "( Ropper A(D(, ,ro8n R(D(( Q Adams and IictorTs principles of neurolog9 4:K5th edition;, &cJra85Dill, "##=t cu demen! care prezint simptomatologie psihiatric i

C#

C( Furopean Dandboo? of Neurological &anagement, edited b9 R( Dughes, &( ,rainin and N(F( Jilhus :Furopean 1ederation of Neurological Societies;, ,lac?8ell %ublishing, "##<( G( American Academ9 of Neurolog9 :AAN;( %ractice parameter* diagnosis of dementia :an evidence5based revie8;* report of the Uualit9 Standards Subcommittee of the American Academ9 of Neurolog9( Neurolog9 =<* 11GC511=C, "##1( =( American Academ9 of Neurolog9 5 National Juideline )learinghouse :NJ);( Juideline s9nthesis* AlzheimerTs disease and related dementias( Roc?ville :&3;, "##<( <( American %s9chiatric Association( 3iagnostic and Statistical &anual of &ental 3isorders, ed( G, Eashington 3) American %s9chiatric Association, "###( $( %etersen R()(, Smith J(F(, Earing S()(, Bvni? R(H(, .angalos F(J(, 7o?men F(( &ild cognitive impairment* clinical characterisation and outcome( Archives of Neurolog9 =<, C#C5C#K, 1LLL( K( ,lenno8 7, Dampel A( )erebrospinal fluid mar?ers for incipient AlzheimerTs disease( 'ancet Neurol "* <#=5<1C, "##C( L( &c7hann J(, 3rachman 3(, 1olstein &(, 7atzman R(, %rice 3(, Stadlan F(&( )linical diagnosis of AlzheimerPs disease* report of the NBN)3S5A3R3A Eor? Jroup under the auspices of 3epartment of Dealth and Duman Services .as? 1orce on AlzheimerPs 3isease( Neurolog9 CG, LCL5LGG, 1LKG( 1#( Roman J()(, .atemichi .(7(, Fr?in-untti .(, )ummings H('(, &asdeu H()(, Jarcia H(D(, Amaducci '(, +rgogozo H(&(, ,run A(, Dofman A(( Iascular dementia* diagnostic criteria for research studies( Report of the NBN3S5ABRFN Bnternational Eor?shop( Neurolog9 GC, "=#5"<#, 1LLC( 11( &c7eith BJ, 3ic?son 3E, 'o8e H, Fmre &, +P,rien H., 1eldman D, )ummings H, 3uda HF, 'ippa ), %err9 F7, Aarsland 3, Arai D, ,allard )J, ,oeve ,, ,urn 3H, )osta 3, 3el Ser ., 3ubois ,, Jalas?o 3, Jauthier S, Joetz )J, Jomez5.ortosa F, Dallida9 J, Dansen 'A, Dard9 H, B8atsubo ., 7alaria RN, 7aufer 3, 7enn9 RA, 7orcz9n A, 7osa?a 7, 'ee I&, 'ees A, 'itvan B, 'ondos F, 'opez +', &inoshima S, &izuno V, &olina HA, &u?aetova5'adins?a F,, %asRuier 1, %err9 RD, Schulz H,, .ro-ano8s?i HU, Vamada &M )onsortium on 3',( 3iagnosis and management of

C1

dementia 8ith 'e89 bodies* third report of the 3', )onsortium(Neurolog9 <=, 1K<C51K$", "##=( 1"( )linical and neuropathological criteria for frontotemporal dementia( .he 'und and &anchester Jroups( Hournal of Neurolog9, Neurosurger9, and %s9chiatr9 =$, G1<5 G1K, 1LLG( 1C( Alvarez W(A(, )acabelos R(, 'aredo &(, )ouceiro I(, Sampedro )(, Iarela &(, )orzo '(, 1ernandez5Novoa '(, Iargas &(, Alei@andre &(, 'inares )(, Jranizo F(, &uresanu 3(, &oessler D( A "G58ee?, double5blind, placebo5controlled stud9 of three dosages of )erebrol9sin in patients 8ith mild to moderate AlzheimerPs disease( Fur H Neurol 1C*GC5=G, "##<( 1G( &uresanu 3(1(, Rainer &(, &oessler D( Bmproved global function and activities of dail9 living in patients 8ith A3* a placebo5controlled clinical stud9 8ith the neurotrophic agent )erebrol9sin( H Neural .ransm Suppl <"*"$$5K=, "##"( 1=( Ruether F(, Dusmann R(, 7inzler F(, 3iabl F(, 7lingler 3(, Spatt H(, Ritter R(, Schmidt R(, .aneri X(, Einterer E(, 7oper 3(, 7asper S(, Rainer &(, &oessler D( A "K58ee?, double5blind, placebo5controlled stud9 8ith )erebrol9sin in patients 8ith mild to moderate AlzheimerPs disease( Bnt )lin %s9chopharmacol 1<*"=C5<C, "##1( 1<( 7ano8s?i S(, Doerr R( Jin?go biloba e@tract FJb $<1 in dementia* intent5to5treat anal9ses of a "G58ee?, multi5center, double5blind, placebo5controlled, randomized trial( %harmacops9chiatr9 C<*"L$5C#C, "##C( 1$( &azza &(, )apuano A(, ,ria %(, &azza S( Jin?go biloba and donepezil* a comparison in the treatment of AlzheimerPs dementia in a randomized placebo5 controlled double5blind stud9( Fur H Neurol 1C*LK15LK=, "##< 1K( Iellas ,(, Andrieu S(, +usset %(H(, +uzid &(, &athie@51ortunet D( .he JuidAge stud9* &ethodological issues( A =59ear double5blind randomized trial of the efficac9 of FJb $<1:R; for prevention of Alzheimer disease in patients over $# 8ith a memor9 complaint( Neurolog9 <$*S<5S11, "##<( 1L( Fr?in-untti .(, 7urz A(, Jauthier S(, ,ulloc? R(, 'ilienfeld S(, 3amara-u )(I( Ffficac9 of galantamine in probable vascular dementia and AlzheimerPs disease combined 8ith cerebrovascular disease* a randomised trial( 'ancet C=L*1"KC51"L#, "##"(

C"

"#( Eilcoc? J(, &obius D(H(, Stoffler A( A double5blind, placebo5controlled multicentre stud9 of memantine in mild to moderate vascular dementia :&&&=##;( Bnt )lin %s9chopharmacol 1$* "L$5C#=, "##"( "1( +rgogozo H(&(, Rigaud A(S(, Stoffler A(, &obius D(H(, 1orette 1( Ffficac9 and safet9 of memantine in patients 8ith mild to moderate vascular dementia* a randomized, placebo5controlled trial :&&&C##;( Stro?e CC*1KCG51KCL, "##"( ""( 7ano8s?i S(, Derrmann E(&(, Stephan 7(, Eierich E(, Dorr R( %roof of efficac9 of the gin?go biloba special e@tract FJb $<1 in outpatients suffering from mild to moderate primar9 degenerative dementia of the Alzheimer t9pe or multi5infarct dementia( %harmacops9chiatr9 "L*G$5=<, 1LL<( "C( S8artz H(R(, &iller ,('(, 'esser B(&(, 3arb9 A('( 1rontotemporal dementia* treatment response to serotonin selective reupta?e inhibitors( H )lin %s9chiatr9 =K*"1"5"1<, 1LL$( "G( ,urns A(, 3e 3e9n %(%( Risperidone for the treatment of neurops9chiatric features in dementia( 3rugs Aging "C *KK$5KL<, "##<( "=( 'acasse D(, %erreault &(&(, Eilliamson 3(R( S9stematic revie8 of antips9chotics for the treatment of hospital5associated delirium in medicall9 or surgicall9 ill patients( Ann %harmacother G#*1L<<51L$C, "##<( "<( Star?stein S(F(, &izrahi R( 3epression in AlzheimerPs disease( F@pert Rev Neurother <*KK$5KL=, "##<( "$( 'onergan F(.(, 'u@enberg H( Ialproate preparations for agitation in dementia( .he )ochrane 3atabase of S9stematic Revie8s, Bssue "( Art( No(* )3##CLG=( 3+B*1#(1##"A1G<=1K=K( )3##CLG=(pub"( "K( +lin H(.(, 1o@ '(S(, %a8lucz9? S(, .aggart N(A(, Schneider '(S( A pilot randomized trial of carbamazepine for behavioural s9mptoms in treatment5resistant outpatients 8ith AlzheimerTs disease( Am H Jeriatr %s9chiatr9 L* G##5G#=, "##1( "L( Shelton %(S(, Doc?ing '(,( Xolpidem for dementia5related insomnia and nighttime 8andering( Ann %harmacother C1*C1L5C"", 1LL$( C#( Sultzer 3', Jra9 71, Juna9 B, ,erisford &A, &ahler &F( A double5blind comparison of trazodone and haloperidol for treatment of agitation in patients 8ith dementia( Am H Jeriatr %s9chiatr9 =*<#5<L, 1LL$(

CC