Sunteți pe pagina 1din 39

CAPITOLUL I

Anatomia şi fiziologia aparatului renal

NOŢIUNI DE ANATOMIE

Aparatul urogenital - este format din aparatul urinar şi genital. Cea mai mare parte a produşilor de excreţie se elimină, printr-un ansamblu de organe care formează aparatul excretor.

Aparatul urinar - este alcătuit din cei doi rinichi şi de căile evacuatoare ale urnii: calice, bazinete, uretere, vezica urinară şi uretra.

Rinichii - organele secretoare ale urinii, au formă de boabe de fasole şi sunt situaţi de o parte şi alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi, încojurat de un strat celulo-adipos şi învelit de o capsulă fibroasă inextensibilă, este situat în loja renală.

Rinichii au o margine externă convexă, o margine internă concavă şi doi poli: unul superior şi altul inferior. Pe partea concavă se află hilul renal, alcătuit din artera şi vena renală, limfaticele, nervii, joncţiunea uretero-bazinetală. Rinichiul drept este situat ceva mai jos decât cel stâng. Loja renală este limitată în sus de diafragm, în spate de ultimele două coaste şi dedesubtul lor de muşchi şi de aponevrozele lombare, iar înainte, de viscerele abdominale. In jos, loja renală este deschisă [de aici, uşurinţa cu care se produce ptoza renală].

Situarea lombo-abdominală a rinichiului explică de ce durerile renale pot fi resimţite lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evidenţiază ca o masă abdominală şi de ce flegmoanele perinefritice cu evoluţie superioară îmbracă simptomatologie toracică.

Nefronul - unitatea anatomică şi fiziologică a rinichilui, alcătuit din glomerul [polul vascular] şi tubul urinifer [polul urinar]. Numărul nefronilor din cei doi rinichi se evaluează la 2 milioane.

Glomerulul - primul element al nefronului – este alcătuit dintr-un ghem de capilare care rezultă din ramificaţiile unei arteriole aferente, provenită din artera renală. Capilarele se reunesc apoi şi formează, o arteriolă eferentă, care se capilarizează din nou în jurul primei porţiuni a tubului urinifer.

Tub urinifer al doilea element al nefronului – se prezintă, sub forma unui canal lung de 50 mm, format din următoarele segmente; capsula Bowman, tubul contort proximal, ansa Henle,tubul contort distal şi tubii colectori. Capsula Bowman – are forma unei cupe care înconjuară glomerulul şi este alcătuit din două, foiţe.

Capsula Bowman, împreună cu glomerulul pe care îl conţine, poartă numele de corpuscul Malpighi. Din tubi contorţi distali, prin canalele colectoare şi canalele comune care se deschid în papilele renale, urina formată trece în calice şi de aici în bazinet.

Legătura bazinetelor cu vezica urinară – organ dotat cu o musculatură puternică şi situat în pelvis, înapoia pubisului – este realizată, prin cele două uretere. Traiectul abdomino-pelvian al

ureterelor explică posibilitatea compresiunii acestora de către fibroame, chisturi ovariene sau cancere recto-sigmoidiene.

Uretra -canalul excretor al vezicii are la femeie un traiect foarte scurt, spre deosebire de bărbat, la care traiectul este lung şi traversează prostata, de unde posibilitatea compresiunii uretrale de către un adenom, de prostată, cu răsunet asupra întregului arbore urinar.

NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE

Rinichiul este un organ de importanţa vitală şi are numeroase funcţii, dintre care funcţia principală constă în formarea urinei. Prin aceasta se asigură epurarea organismului de substanţe toxice. Formarea urinei se datorează unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor şi de reabsorbţie şi secreţie la nivelul tubilor, prin filtrarea glomerularâ se formează urina primitivă [ 150 1 urină primitivă/24 ore, din filtrarea a 1500 1 plasmă]. Urina primitivă are compoziţia plasmei, dar farâ proteine, lipide şi elemente figurate. Conţine deci apă, glucoza, uree, acid uric şi toţi electroliţii sângelui.

In faza următoare, la nivelul tubilor care reabsorb cea mai mare parte a filtratului glomeruiar, se formează urina definitivă. Totuşi la acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau în mare cantitate substanţele utile şi în cantitate mică, pe cele toxice. Substanţele utile sunt substanţe cu prag, care sunt eliminate prin urină numai când concentraţia lor sanguină a depăşit limitele fiziologice [apă, glucoza, NaCl, bicarbonaţi]. Substanţele toxice sunt substanţe farâ prag, eliminarea lor urinară facându-se imediat ce apar în sânge.

Apa este reabsorbitâ în proporţie de 99%, glucoza în întregime [condiţia este ca în sânge să existe mai puţin de 1,60 g glucoza %o], sărurile şi în particular clorura de sodiu, în proporţie variabilă [98-99%]. Substanţele toxice nu sunt reabsorbite decât în proporţie mai mică [33% uree, 75% acid uric]. Rinichiul are şi propietăţi secretorii, putând elimina şi chiar secreta unele substanţe, ca amoniacul, cu rol foarte important în echilibrul acido-bazic.

Deci, procesul de formare a urinii cuprinde o fază glomerularâ, în care prin filtrare se formează urina iniţială şi o fază tubularâ, In care prin reabsorbţie şi secreţie se formează urina definitivă. Caracterul de urină definitivă este dobândit de tubii distali prin procesul de concentrare, sub influenţa hormonului retrohipofizar. După cantitatea de apă pe care o are la dispoziţie, rinichiul elimină unele substanţe într-o cantitate mai mare sau mai mică de apă, rezultând o urină cu densitate variabilă.

Urina formată permanent – diureza [1,5-2,5 ml/min] – se depozitează în vezica urinară, de unde când se acumulează o anumită cantitate [250-300 ml], se declanşează reflex micţiunea – deschiderea sfîncteralui vezical şi golirea vezicii.

Micţiunea - este un act conştient, deschiderea şi închiderea sfincterului vezical putând fi comandate voluntar.

Rinichiul are şi rol predominant în menţinerea echilibrului acido-bazic, prin eliminarea de acizi şi cruţarea bazelor, menţinând pH-ul la cea. 7,35. Rinichii mai asigură constanta presiunii osmotice a plasmei eliminând sau reţinând, după caz, apa şi diferiţi electroliţi.

In concluzie, rinichii îndeplinesc în organism trei funcţii de bază:

funcţia de epuraţie sanguină;

funcţia de menţinera a echilibrului osmotic;

funcţia de menţinere a echilibrului acido-bazic.

Alterarea acestor funcţii conduce la apariţia sindromului de insuficienţă renală, urmată uneori de instalarea comei uremice.

CAPITOLUL II

Noţiuni generale despre insuficienţa renală. Semiologia aparatului urinar

1. Insuficient renală acută:

Definiţie : Este o suferinţă renală gravă, caracterizata prin suprimarea bruscă a funcţiei renale [excretoare, metabolice şi umorale], exprimată clinic prin hiperazotemie, oligurie sau anurie, cu evoluţie către coma uremică.

Etiopatogenie:

Cauzele sunt multiple şi au localizare:

prerenal [stări de şoc];

renal [necroze tubulare acute];

postrenal [litiaza renală, tumori prostatice şi stenozate].

Tablou clinic

Primul stadiu, de agresiune, este urmat de faza oligoanuricâ [8-10 zile] şi de faza de reluare a diurezei, însoţită la început de poliurie.

Semnele clinice în primele stadii:

> oboseala;

> anorexie;

> vărsaturi;

> halenă amoniacală;

> diaree;

> respiraţie Kiissmaul sau Cheyne-Stokes;

> somnolenţa;

> agitaţie;

> comă.

Explorările paraclinice evidenţiează:

> acidozâ

> creşterea produşilor de putrefacţie intestinală;

> hiperpotasemie;

> hipocalcemie;

> hiperazotemie;

> hiperglicemie.

Pronostic:

Depinde de durata insuficienţei renale. Daca funcţia renală se restabileşte către a cincea – a şasea zi, bonavul se vindecă. Dacă funcţia renală nu se restabileşte rapid, apar tulburări biologice. Aplicate la timp, metodele de epurare extrarenalâ permit vindecarea definitivă, rinichii recuperându-şi în întregime funcţiile.

Tratament:

Se adesează cauzei [şocul hipovolemie, hemoragiile, deshidratările, înlăturând agenţii toxici]. In perioada oligo-anurică se combate retenţia azotată printr-un regim gluco-lipidic, care să furnizeze 2000 calorii/zi, cu aport redus de apă şi K. Acidoza se combate cu soluţie de bicarbonat de NaCl 4g%o [200-300 ml/zi], iar hiperpotasemia cu 50-100 ml ca gluconic, glucoza hipertonică asociată cu insulina.

In cazurile foarte grave se recurge la hemodializă. Anuria se combate cu perfuzii de Manitol 20%, furosemid 2g/zi la interval de 3 h pentru forţarea diurezei. Când este cazul, se administrează antibiotice cu toxicitate renală redusă [Penicilină, Ampicilina, Oxacilină, Eritromicinâ], masa eritrocitară sau sânge integral proaspăt, Plegomazin 25 mg i.m., sedative.

2. Insuficienţa renală cronică:

Definiţie:

Este o scădere progresivă a capacităţii funcţionale renale, cu reţinerea în organism a substanţelor toxice rezultate din metabolism şi cu evoluţie către uremie terminală.

Etiologie:

Insuficienţa renală cronică reprezintă etapa finală a bolii renale, în special a pielonefritelor, glomerulonefritelor cronice, a HTA maligne, a obstrucţiilor căilor urinare.

Patogenie:

Se ştie că, în mod normal rinichiul are o rezervă funcţională care îi permite să se adapteze unor solicitări crescute. In insuficienţa renală cronică, distrugerea netronilor nu mai permite această adaptare. Prima funcţie alterată este capacitatea de concentraţie. In stadiul iniţial, rinichiul poate asigura homeostazia mediului intern, adică sâ menţină constantă cantitatea de sare, apă, substanţe azotate şi electroliţi din organism, care se realizează prin unele mecanisme compensatoare, principalul fiind poliuria.

In această perioadă, poliuria se însoţeşte de hipostenurie [de scăderea capacităţii de concentraţie]. Odată cu progresarea leziunilor, poliuria devine maximă şi scăderea capacităţii de concentraţie este foarte severă. Când densitatea urinii oscilează, invariabil între 1010-1011 aceasta este faza de izostenurie. In ultimul stadiu insuficienţa renală se decompensează şi apare oliguria cu izostenurie şi apoi uremia terminală.

Simptome:

- în stadiul compensat, starea generală este relativ bună. Diagnosticul se precizează prin explorarea funcţiilor renale, care arată scăderea capacităţii de concentrare şi reducerea filtrării glomerulare. Pot apărea unele semne clinice ca:

■ astenie;

■ cefalee;

■ scăderea poftei de mâncare.

Cel mai important semn este poliuria, care se însoţeşte la început de hipostenurie, iar mai târziu de izostenurie.

In stadiul de insuficienţă renală decompensată, starea generală se alterează progresiv, apărând numeroase simptome clinice şi biologice. Tulburările digestive se accentuează, apărând inapetenţa, greţuri, vărsături, diaree. Bolnavul prezintă prurit şi o paloare caracteristică [galben- murdar] a tegumentelor şi mucoaselor.

Apar semne nervoase ca: cefalee, ameţeli, somnolenţă sau criză convulsivă, bolnavul este dispneic. Analiza sângelui pune în evidenţa anuria şi unele tulburări hemoragice. Urinile sunt palide, iar mai târziu apare oliguria terminală.

Oliguria: diureza scăzută, respectiv sub 800 ml/zi.

Poliuria: bolnavul prezintă micţiuni frecvente în cantităţi mari. diureza fiind 2500 ml/zi.

Uremia: stadiul terminal al insuficienţei cronice.

Simptomele pot fi grupate în:

a) stare generală profund alterată, oboseală fizică şi psihică, tegumente palide, prurit, hipotermie,

senzaţii de frig;

b) respirator miros amoniacal al aerului expirat;

c) digestiv – repulsie totală faţă de alimente, greaţă şi vărsături până la intoleranţă gastrică,

uneori melenă;

d)

Cardio-vascular insuficienţă cardiacă, HTA [raport cu afecţiunea cauzală], pericardită;

e)

Neurologică – cefalee precoce, continuă şi chinuitoare, contracţii musculare, somnolenţă stări

cofuzionale, delir şi comă.

Evoluţia:

Este foarte variabilă, uneori rapidă [în câteva luni], alteori lenta [ani]. Supravegherea riguroasă, cu menţinerea echilibrului hidroelectrolitic şi metabolic, permite o evoluţie îndelungată.

Complicaţii;

Sunt numeroase, cele mai periculoase fiind edemul pulmonar sau cerebral, infecţiile.

Pronostic:

în stadiul compensat este relativ bun, în stadiul decompensat este sumbru.

Diagnosticul pozitiv:

Se bazează pe faza compensată, pe explorările funcţionale renale.

Tratamentul profilactic vizează:

1. depistarea şi tratarea în faza incipientă, afecţiunilor renale, în special a celor bilaterale;

1.

evitarea hemoragiilor şi deshidratărilor;

1. tratarea complicaţiilor.

Tratamentul curativ vizează:

1. repausul va fi parţial în stadiul compensat [12-14 ore/zi] şi total în cel decompensat;

2. dieta nomiocalorică [2000-3000 calorii/zi], moderat hipoproteicâ, normolipidicâ şi hiperglucidicâ în faza compensată. In faza decompensată, proteinele vor fi reduse 20-30 g/zi, se administrează glucide în exces şi puţine grăsimi. In faza de uremie, când alimentaţia pe cale orală nu este posibilă,se recurge la alimentarea pe sonda sau perfuzie i.v. cantitatea de apă, permisă este de 1500-2000 ml în stadiul decompesat şi 600-700 ml în stadiul decompensat, adâugându-se cantitatea de apă pierdută prin vărsături, diaree, urină.

Tratamentul medicamentos:

Se combate acidoza administrând alcaline sub formă de acetat de Na, citrat de Na, se va avea grijă ca Na să nu fie dat în exces.

Hipokaliemia:

Se corectează prin aport alimentar [fructe, legume, sucuri] şi săruri de K.

Metodele de epurare extrarenală nu dau rezultate nete.

Trebuie încercate în faza uremică finală, în care se pot obţine unele ameliorări. Transplantul de rinichi pare să dea rezultate bune. O atenţie deosebită se acordă toaletei bolnavului: igiena gurii cu glicerina boraxatâ sau apă bicarbonatatâ, igiena generală, deoarece bolnavul pierde uneori urina şi fecale, prevenirea şi tratarea escarelor.

Simptome funcţionale:

Cele mai frecvente sunt: durerea,tulburări de micţiune, piuria, hematuria.

1. Durerea în regiunea lombară, apare spontan cu sediul unilateral sau bilateral.

Durearea lombară bilaterală, de o intensitate redusă [surdă] apare în glomerulonefrita acută sau cronică, scleroză renală.

Durerea de intensitate mare, unilaterală, apăruta sub formă de criză paroxistică cu debut în regiunea lombară şi iradieri pe traiectul ureterului spre fosa iliaeă, regiunea inghinală, organele genitale şi faţa internă a coapsei respective şi în colica renală.

Durerea este atroce, permanentă şi are caracter de sfâşiere, înţepătură sau greutate.

Bolnavul este agitat, caută o poziţie antalgică, are senzaţia de micţiune. De obicei apare brutal şi durează ore sau zile. Apare litiaza renală [calculul care pătrunde pe ureter].

2. Tulburări de micţiune:

polakiuria micţiuni frecvente în cantităţi mici, uneori chiar câteva picături:-cistite;

iskiuria -retenţia de urină; incapacitatea vezicii urinare de a-şi evacua urina;

disuria -eliminarea urinei cu dificultate şi durere;

o nicturia -inversarea raportului numărului de micţiuni şi a cantităţii de urină emisă în timpul zilei şi nopţii;

incontinenţa de urina - emisiuni urinare involuntare şi inconştiente.

Tulburări ale volumului urinei:

poliuria - diureza peste 2000 ml/zi. Poate apare în perioada de debut a unor boli infecţioase după crize de colici renale, în perioada de compensare a insuficienţei circulatorii, în perioada de reabsorbire a edemelor;

oliguria - diureza sub 1000 ml/zi, are cauze renale şi extrarenale. Apare în caz de afecţiuni însoţite de transpiraţii abundente, vărsături, diaree accentuata, hemoragii abundente în perioada acută a unor boli infecţioase, insuficienţa circulatorie, colici renale, glomerulonefrită acută;

anuria - absenţa urinei în vezică. Poate surveni în caz de glomerulonefrite acute, nefropatii gravidice, traumatisme lombare, intervenţii chirurgicale.

3 .Hematuria prezenţa sângelui în urină, care capătă o culoare roşie deschisă sau închisă. Numai hematuria macroscopică este un simptom funcţional urinar, deoarece există şi hematurii puse în evidenţa numai prin metode de laborator. Provenienţa hematuriei se stabileşte prin proba celor trei pahare conice. Bolnavul urinează în cele trei pahare conice: câteva picături în primul pahar, cea mai abundentă în cel de-al doilea pahar şi ultimele picături în cel de-al treilea pahar. Dacă, hematuria apare numai în primul pahar este de origine uretrală, dacă, apare în ultimul pahar este de origine vezicală, iar în toate trei paharele este de origine renală.

4. Piuria- reprezintă prezenţa puroiului în urină. Se traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urinelor, dar nu poate fi afirmată decât prin examen microscopic, examen care arată prezenţa unor leucocite polinucleice, mai mult sau mai puţin alterate.

Piuria este datorată unor leziuni ale aparatului urinar şi în acest caz, ca şi în cazul hematuriei se poate recurge la proba celor trei pahare conice pentru a preciza piuria.

Semne fizice:

Inspecţia generală - oferă importanţa dată de diagnostic. Examplu :

poziţia “cocoş de puşcă” este luată de bolnav în colica renală;

paluarea tegumentelor întâlnite la bolnavii cu insuficienţă renală cronică, [uremia];

edemul traduce o hiperhidratare, uneori este discret, alteori considerabil, antrenând infiltrarea ţesutului celular subcutanat din întreg organismul, ori colecţii de lichid în toate seroasele [pleura, pericard, peritoneu, Aceasta este edemul generalizat.

Edemul renal este alb, nedureros, moale [păstrează amprenta degetului la apăsare], cu piele lucioasă. Debutează la pleoape, faţă şi maleole, la început vizibil numai dimineaţa cu timpul, cuprinde faţa dorsală a labei piciorului, gambă, coapsă , organele genitale, peretele abdominal şi faţa dorsală a mâinilor.

Edemul renal trebuie deosebit de celelalte edeme [cardiac şi hepatic], de edemul alergic, de edemul de tromboflebite şi varice, edeme de inflamaţii.

Inspecţia locală poate constata:

Bombarea regiunii lombare în tumori renale sau bombarea regiunii suprapubiene în caz de retenţie de urină cu glob vezical. Se obţin informaţii importante prin palpare.

Manevră importantă în bolile renale este percutarea regiunii lombare cu vârful degetelor sau cu marginea cubitală a mânii care declanşează, dureri vii în caz de litiaza renală, pielonefrite, glomerulonefrita acută.

Un examen important este tuşeul rectal care permite depistarea unui obstacol în micul bazin: la bărbaţi – prostata, la femei – tumora pelvină.

Examenul cardiovascular este deosebit de preţios, pe de o parte datorită interesării rinichiului în numeroase afecţiuni cardiovasculare [HTA], pe de altă parte interesării cordului în unele boli renale [glomerulonefrite].

CAPITOLUL III

Pregătirea pacienţilor pentru explorări radiologice şi funcţionale ale aparatului renal

Explorarea radiologică a rinichiului şi a căilor urinare se efectuează prin radiografie,renală simplă, cistografie, arteriografle, retropneumo- peritoneu, pielografie.

Scop- evidenţierea conturului rinichilor cavităţilor pielocaliceale ale acestora, precum şi a căilor urinare. A.=Pregătirea bolnavului pentru radiografia renală simplă =

Radiografia renală permite evidenţierea formei, dimensiunilor, poziţia rinichilor şi prezenţa unor calculi renali, uretrali, vezicali radioopaci.

Materiale necesare:

cărbune animal;

ulei de ricin;

materiale necesare unei clisme evacuatoare.

1. Pregătirea materialelor necesare:

• se pregătesc toate materialele necesare menţionate mai sus.

2. Pregătirea psihică a bolnavului:

• se anunţă bolnavul şi i se explică importanţa tehnicii pentru stabilirea diagnosticului.

3. Pregătirea alimentară a bolnavului:

cu două trei zile înaintea examinării bolnavului va consuma un regim fără alimente care conţin celuloză şi dau reziduri multe [fructe, legume, zarzavaturi, paste făinoase, pâine] şi ape gazoase;

în ziua precedentă, bolnavul va consuma o cană de ceai şi pâine prăjită;

înaintea examinării bolnavul nu va mânca, nu va consuma lichide;

după examen bolnavul poate consuma regimul sau obişnuit.

4. Pregătirea medicamentoasă a bolnavului:

cu două-zile înainte de examinare se administrează cărbune animal şi triferment câte 2 tablete de 3 ori pe zi;

în seara precedentă zilei radigrafiei se administrează 2 linguri de ulei de ricin.

Atenţie!

• în dimineaţa zilei examinatoare, se efectuează o clismă cu apă caldă. Aerul din tubul irigator trebuie să fie complet evacuat pentru a nu ti introdus în colon.

• înaintea examinării radiografiei bolnavului îşi va goli vezica urinară sau i se va efectua un sondaj vezical.

5. Pregătirea pentru examinare:

bolnavul este condus la serviciul de radiologie;

bolnavul va fi ajutat să se dezbrace şi să se aşeze pe masă;

6. îngrijirea bolnavului după tehnică:

după efectuarea radiografiei, bolnavul este ajutat să se îmbrace şi să se întoarcă în salon unde va fi instalat comod în pat;

se notează- examenul în F.O. a bolnavului.

B. = Pregătirea bolnavului pentru pielografie =

Pielografia radiografia aparatului renal executată cu substanţa de contrast administrată prin cateterism ureteral sub control citoscopic.

Materialele necesare:

cele pentru radiografie renală simplă;

substanţă de contrast Odiston – 30% sau iodură de sodiu – 10%;

o

medicamente antihistaminice;

o

medicamente pentru urgenţă.

1. Pregătirea materialelor necesare:

• se pregătesc toate materialele necesare menţionate mai sus.

2. Pregătirea bolnavului:

• se efectuează, pregătirea bolnavului ca şi pentru radiografia renală, simplă [psihică, alimentară, medicamentoasă].

3. Testarea sensibilităţii faţă de substanţa de contrast:

• se efectuează testarea sensibilităţii bolnavului la iod cu

Odiston 30% sau iodură de sodiu 10%. Dacă bolnavul prezintă o reacţie hiperalergică se întrerupe introducerea substanţei de contrast şi se administrează antihistaminiee, anunţându-se imediat medicul. Dacă toleranţa organismului este bună bolnavul va fi condus în sala de citoscopie, unde va fi ajutat să se dezbrace şi să se aşeze pe masa de examinare.

4. Administrarea substanţelor de contrast:

spălarea pe mâini cu apă curentă şi săpun;

sub controlul cistoscopului se introduce sonda în ureter;

o

se introduce substanţa de contrast uşor încălzită, 5-10 ml în fiecare parte presiune mică;

o

bolnavul se transportă pe targa pe masa de radiografie.

după terminarea radiografiei se încearcă să se extragă cu o seringă, substanţa de contrast. Bolnavul va fi ajutat să se îmbrace, va fî condus în salon şi instalat comod în pat;

se notează examenul efectuat în F.O. a bolnavului.

Atenţie!

Pielografia se execută în condiţii de asepsie perfectă.

o

Substanţa de contrast trebuie uşor încălzită pentru a nu produce contracţii spastice ale bazinetului.

o

Injectarea substanţei de contrast se face cu presiune moderată [altfel se, produce rupturi ale bazinetului sau reflux pielorenal].

C = Pregătirea bolnavului pentru eistograiîe=

Cistografia - este o metodă de exploatare radiologică a vezicii urinare care se poate executa prin:

■ radiografie simplă vezicală;

■ radiografie după umplerea vezicii urinare cu substanţe de contrast sterilă [iodura de sodiu 10- 20%, 250-200 ml cu ajutorul seringii Guyon], eventual amestecată cu aer.

Materiale necesare:

ü materiale pentru efectuarea unei clisme;

ü sonda Nelaton sterilă;

ü soluţie sterilă de acid booric;

ü seringa Guyon sterilă;

ü substanţă de contrast, ioduri de sodiu 10% sau soluţie Odiston;

ü pensă hemostatică;

ü mănuşi de cauciuc sterile;

ü tăviţă renală.

1. Pregătirea materialelor necesare:

♦ se pregătesc toate materialele necesare. 2. Pregătirea bolnavului:

> se anunţă bolnavul şi se explică necesitatea tehnicii;

> se efectuează bolnavului o clismă evacuatoare cu apă caldă;

> bolnavul este condus la serviciul radiologie, ajutat să se dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa radiologică.

3.

Participarea la cistografie:

spălarea pe mâini cu apă curentă şi săpun;

se îmbracă mănuşile sterile;

se introduce sonda Nelaton sterilă în vezica urinară şi se spală vezica cu soluţie sterilă de acid boric;

în seringa Guyon se aspiră 100-200 ml iodura de Na sterilă sau Odiston şi se introduce în vezică;

se închide sonda cu o pensă hemostatică

bolnavul este rugat să nu urineze decât după terminarea examenului cistografic;

medicul execută imediat radiografia

D.

= Arteriografia renală =

Este o metodă de explorare a aparatului renal prin administrarea substanţei de contrast pe cale arterială, renală, sau femurală. Prima radiografie se execută la 2-3 secunde de la începerea administrării substanţei de contrast, a doua radiografie la 6 secunde şi a treia la 8 secunde. Atenţie!

substanţa de contrast se injectează, i.v, durerea provocată pe durata injectării fiind suportabilă;

administrarea rapidă provoacă durere intensă de-a lungul venei. Se avertizează bolnavul.

E. = Pregătirea bolnavului pentru examen radiologie al

rinichilor prin retropneumoperitoneu =

Retropneumoperitoneu - reprezintă introducerea de aer sau oxigen în spaţiul retroperitoneal pentru evidenţierea contururilor rinichilor.

Materiale necesare:

ü materiale necesare efectuării unei clisme;

ü S instrumente şi materiale necesare efectuării unei puncţii;

ü aparat de pneumotorax

1. Efectuarea tehnicii:

♦ se anunţă bolnavul, explicându-i necesitatea tehnicii şi inofensivitatea;

♦ se anunţă bolnavul că nu trebuie să mănânce nimic în dimineaţa zilei de examinare;

♦ în seara precedentă intervenţiei se efectuează bolnavului o clismă evacuatoare;

♦ bolnavul va fi condus în sala de radiografie, ajutat să se dezbrace şi să se aşeze pe masa radiografieă;

♦ spălarea pe mâini cu apă curentă şi săpun; se îmbracă mănuşile sterile;

♦ se serveşte medicul cu instrumentarul cerut pentru a efectua puncţia în loja perineală;

♦ cu aparatul de pneumotorax medicul introduce 1000-2000 1 gaz şi se execută apoi radiografia; apoi la locul puncţiei, se efectuează un pansament;

♦ se ajută bolnavul să se îmbrace şi este condus la pat.

F. = Pregătirea bolnavului pentru cistoscopie =

Cistoscopia metoda de evaluare a endovezicii cu ajutorul citoscopului.

Scop – indentificarea proceselor patologice endovezicale, inflamaţiilor specifice, nespecifice, tumorilor, malformaţiilor anatomice, calculilor, corpilor străini.

1. Pregătirea instrumentelor şi a materialelor:

ü Caselote cu câmpuri sterile şi mănuşi de cauciuc sterile

ü costum steril pentru medic [halat, mască]

ü seringa Guyon cu oliva uretrală sterilizată;

ü soluţie de novocaină 0,5% 40-50 ml;

ü seringă de 20 ml sterilizată; pense sterile;

ü tampoane de vată sterile;

ü citoscop de irigaţie de cateterism sau cistoscopul operator [în funcţie de scopul urmărit] sterilizat;

ü soluţie de acid boric 3%;

ü două sonde uretrale radioopace, lungi de 60-70 cm şi groase de 4-8 cm [scara Cherier];

ü sonde uretrovezicale sterile; soluţii dezinfectante;

ü eprubete pentru recoltarea urinei;

ü două tavite renale.

2. Pregătirea psihică şi fizică a pacientului:

se anunţă pacientul, explicându-i-se necesitatea tehnicii; la nevoie cu o jumătate de oră înainte de exploatare, i se administrează, un sedativ;

i se suprimă micul dejun şi va ingera 500 ml lichid, cu o oră înainte de examen [pentru a se asigura fluxul urinar necesar];

pacientul îşi va goli vezica urinară, va fi condus în sala de examinare şi ajutat să se dezbrace [regiunea inferioară a trunchiului];

este ajutat să se urce pe masa specială [ de cistoscopie sau ginecologică] şi să se aşeze în poziţie ginecologică;

i se fixează picioarele pe suporturile mesei;

se efectuează toaleta organelor genitale externe şi perineului, cu apă şi săpun;

se acoperă membrele inferioare cu câmpuri sterile, lăsându-se accesibilă regiunea perineului;

3. Participarea la tehnică:

se dezinfectează meatul urinar; apoi, pentru anestezie locală se introduc în uretră 20 ml soluţie novocaină 0,5%, sau 30 ml borat de procaină 2%, sau procaină hidroclorhidrică

4%;

anestezia locală se mai poate efectua prin badijonarea meatului şi instilaţie de Xilocaină sau Lidocaină; mai nou, se recomandă preparatul din import Instigel.

Precizare :

- la femei, anestezia locală [folosirea substanţelor anestezice amintite mai sus] este suficientă pentru efectuarea citoscopiei -în scop diagnostic.

- la bărbaţi, cistoscopia cu cistoscop rigid este preferabil să se facă în rahianestezie; se poate utiliza şi anestezia i.v. sau pe mască.

anestezia locală cu Xilocaină este suficientă pentru investigaţiile cu fibroscopul; orice manevră fibroscopică [cistolitolapaxie], rejecţie de prostată sau tumori, necesită anestezie regională sau generală;

se verifică fucţionalitatea sistemului de iluminat, starea de curăţenie a lentilelor, etanşeizarea asamblărilor;

se lubrefiază instrumentul care urmează să fie introdus cu Instagel;

se oferă aparatul medicului;

o

se spală vezica cu o soluţie de acid boric 3% până când lichidul de spălare devine perfect limpede;

o

medicul umple vezica cu 150 ml apă sterilizată sau soluţie dezinfectantă slabă [la bărbaţi] sau 250 ml [la femei] şi înlocuieşte canula de irigaţie cu sistemul optic;

o

se racordează sistemul de iluminat la reţeaua electrică [medicul efectuează inspecţia pereţilor vezicali];

o

se oferă medicului succesiv – la cerere – cateterele de dimensiuni diferite [dacă examinarea continuă cu cateterismul ureterelor];

o

se oferă eprubetele pentru recoltările urinare, pentru urocultură sau examene biochimice, biopstice;

o

pacientul cu rahianestezie va fi transferat de pe masa de anestezie pe targa şi transportat în salon;

o

aici este aşezat comod în pat, unde va sta în decubit dorsal, tară pernă timp de 12 ore;

o

se administrează la nevoie, calmante, antispastice;

la femei, cistoscopia efectuându-se şi ambulator – acestea vor fi ajutate să coboare de pe masa de examinare şi să se îmbrace;

nu necesită supraveghere specială.

4. Reorganizarea locului de muncă:

• se aruncă deşeuri le, iar instrumentele se spală cu o perie moale, cu apă şi săpun şi se clătesc sub jet, la robinet;

lentilele se şterg cu apă şi săpun, depozitele se îndepărtează cu o perie moale; interiorul se curăţă minuţios cu tampoane de vată montate pe portampon;

se insuflă aer sub presiune, pentru îndepărtarea unor eventuale reziduri;

tuburile cistoscoapelor se sterilizează prin imersie în soluţie dezinfectantă – Clorhexidină 5% [10 ml la 100 ml apă] = 30′, sau prin sterilizare cu etilen dioxid [în etuvă];

sistemul optic se sterilizează prin imersie în soluţie dezinfectantă sau prin păstrarea în vapori de formaldehidă cel puţin două ore;

după dezinfecţie şi sterilizare, toate instrumentele se aşează în cutiile în care se păstrează.

Incidente şi accidente

-accese febrile trecătoare, frisoane, dureri lombare asemănătoare cu colica renală;

-mici hemoragii produse spontan sau în urma spă lăturii vezicale cu apă CRl(i8);

-ruptura de uretră, cu uretroragie; perfotaţia vezicii urinare.

Atenţie!

cistoscopia se execută în condiţiile de asepsie caracteristice intervenţiilor chirurgicale;

sistemul optic nu se sterilizează prin fierbere sau autoclavare, fiincă se deteriorează; se sterilizează numai în soluţie apoasă de Glutaraldehidă 2%, Cidex, vapori de formol sau de etilenoxid;

înainte de întrebuinţare, se spală bine cu apă sterilă, pentru a se îndepărta urmele substanţelor sterilizante care sunt iritante, hemolitice.

I. Explorarea funcţională a aparatului renal

Scopul explorării funcţiei renale stabileşte dacă rinichiul satisface funcţiile în mod normal sau nu; să se obţină relaţii asupra mecanismului perturbat calitativ şi cantitativ.

Metode şi mijloace de explorare a funcţiei renale

Activitatea rinichiului trebuie explorată pe trei direcţii principale:

analiza urinei;

examenul sângelui;

explorarea mecanismelor funcţionale renale propiuzise glomerulare şi tubulare.

Analiza urinei:

Examenul de urină poate furniza date asupra stării funcţionale a rinichilor şi asupra homeostaziei organismului. Examenul cuprinde:

un examen macroscopic;

un examen microscopic;

un examen bacteriologic;

un examen fizico-chimic.

1. Stadiul cantitativ al elementelor figurate şi ai cilindrilor din urină se face prin testul ADDIS- HAMBURGER.

a] Pregătirea bolnavului:

se anunţă bolnavul cu o zi înainte de efectuarea probei;

se recomandă regim tară lichide cu două ore înainte;

o

dimineaţa bolnavul este rugat să urineze, se notează ora exactă, această urină se aruncă;

o

în acest moment bolnavul este rugat să rămână culcat de 100-180 minute;

o

bolnavul nu bea nimic în tot acest timp.

b] Pregătirea materialelor pentru recoltarea materialelor:

• se pregătesc materialele sterile pentru recoltare, aceeleaşi ca şi pentru examenul bacteriologic.

c] Recoltarea urinei:

după 100-180 minute se face toaleta organelor genito-urinare cu apă şi săpun;

se recoltează întreaga cantitate de urină şi se măsoară volumul;

se trimite la laborator notându-se exact intervalul de timp între cele două micţiuni şi volumul urinei la a doua micţiune.

• normal se elimină prin urină 1000 hematii/min şi 1000-2000 leucocite/min.

Examenul sângelui:

Explorarea modului în care rinichiul îşi îndeplineşte funcţiile sale se poate face urmărind concentraţia în sânge a produselor de catabolism azotat, urmărind izotonia, izohidria.

2. Stadiul funcţiei renale de depurare a cataboliţilor

proteici

Pentru aceasta se determină:

ureea sangvină : valorea normală 20-40 mg%;

acidul uric: V.N.3-5 mg%;

creatinina: V.N.0,6-1,3 mg%

3. Stadiul funcţiei renale de menţinere constantă a

concentraţiei ionilor. Această funcţie renală se apreciază prin modificările ionogramei serice [Na, K,Ca,Cl]:

Na+ =135-150 mEq/1 sau 15-21 mg%;

K+ = 3,5 mEq/1 sau 15-21 mg%;

Ca+ = 4,5/5,5 mEq/1 sau 9-11 mg%;

CB-95-110 mEq/1 sau 350-390 mg%.

4. Studiul funcţiei renale de menţinere a echilibrului acido-

bazic se face prin:

• determinarea pH-ului sangvin – se recoltează sânge tară garou, pe heparină, în condiţiile de strictă anaerobioza, în seringi perfect etanşe. V.N.=7,30-7,40;

• determinarea R.A.- se recoltează l0ml sânge pe 50 mg oxalat de potasiu, eprubeta va fi foarte

bine închisă pentru a evita degajarea bioxidului de carbon dizolvat în plasmă .V.N.=53-75 voi. CO2/100ml sânge sau 27 mEq/1. Scăderea sub 50% arată o stare de acidoză, creşterea peste 75% vol.% reprezintă alcaloză. Ph-ul şi R. A. [rezerva alcalină] se determină mai exact la aparatul Astup. în acest aparat se recoltează sânge capilar în condiţii de anaerobioză, în tuburi

heparinizate livrate odată cu aparatul.

II. Exporarea mecanismelor funcţionale propiu-zise

Se efectuează cu ajutorul Clearence-urilor renale. Este volumul de plasmă [în ml] depurat de o substanţă în unitatea de timp [1 minut].

Se calculează după formula: OUxV/P U= concentraţie urinară [mg/ml]; V= volumul urinar [ml/minut]; P= concentraţie plasmatică a substanţei [mg/ml],

III.

Fluxul plasmatic renal

Este volumul de plasmă care perfuzează cei doi rinichi în decurs de 1 minut. Se determină cu ajutorul Clearence-ului, acidului paraminohipuric [P.A.H.] care este eliminat integral de către glomeruli şi tubi la o singură trecere prin rinichi. Clearence-ul P.A.H. se efectuează prin perfuzarea P.A.H. în mod continuu. Determinarea concentraţiei se face fotometric şi are V.N.=500-700 ml/minut.

IV. Explorarea filtratului glomerular

Se face prin măsurarea unor substanţe ca: creatinina endogenă sau insulina exogenă care se elimină prin filtrare glomerulară. Creatinina se elimină prin urină, prin filtrare

glomerulară tară să mai fie reabsorbită sau secretată de tubi.

a] Pregătirea bolnavului:

• se anunţă bolnavul cu o zi înainte să mănânce în dimineaţa examinării şi să stea culcat în pat 12-h peste noapte şi în tot timpul examenului;

•înaintea probei se dau bolnavului 400-500 ml apă.

b] Efectuarea recoltării:

la ora 7 după ce bolnavul a terminat de băut apa, va urina;

prima urină se aruncă;

bolnavul va bea 300 ml ceai neîndulcit sau apă;

se va culca, apoi se va trezi şi va urina din nou;

această urină, se păstrează şi se măsoară volumul;

o

se recoltează 5 ml sânge prin puncţie venoasă, după care bolnavul urinează încă odată;

o

se măsoară volumul urinei;

o

se consemnează greutatea şi înălţimea bolnavului;

din cele două emisii de urină se trimit la laborator 10 ml împreună cu sângele recoltat pentru determinarea creatininei.

c] Interpretare:

V.N. este de 140 ml/minut.

Valori scăzute sub 70 ml/minut apar în insuficienţa renală.

V. Reabsorţia tabulară

Ureea trece prin filtrarea glomerulară fiind parţial reabsorbită la nivelul tubilor proximali. a] Pregătirea bolnavului:

bolnavul este anunţat cu o zi înaintea probei;

 

o

va sta culcat peste noapte precum şi în dimineaţa examinării pe tot parcursul examinării;

o

în dimineaţa examinării nu va mânca nimic.

b]

Efectuarea recoltării:

la ora 7 bolnavul este rugat sa urineze;

 

o

urina se aruncă, iar bolnavului i se dă să ingereze 250 ml apă;

o

va urina măsurându-se volumul urinei;

 

se recoltează 5 ml sânge prin puncţie venoasă. după care bolnavul va ingera încă, 250 ml apă;

bolnavul va urina în alt vas, se măsoară volumul urinei emise;

din cele 2 probe recoltate se trimit la laborator 10 ml urină împreună, cu sângele recoltat.

c]

Interpretarea:

V.N.a filtratului glomerular este de 75 de ml/minut. Leziunile glomerulare sau tubulare scad capacitatea de epurare a ureei din plasmă.

VI. Explorarea secreţiei tubulare

Se bazează pe capacitatea tubului renal de a secreta anumite substanţe introduse în organism.

Proba cu PSP [fenolsulfonaftaleină].

a]

Pregătirea bolnavului:

se anunţă bolnavul să nu mănânce în ziua examinării;

 

o

administrarea substanţei – în dimineaţa zilei de examinare i se injectează bolnavului i.v. 1 ml de substanţă.

b]

Recoltarea urinei:

bolnavul este rugat să urineze la 15 şi 75 minute de ia administrarea substanţei;

determinarea se face colorimetric;

c]

Interpretarea:

 

In mod momial o persoană sănătoasă elimină în primele 15 minute 20% din substanţ injectată, iar în următoarele 70 de minute între 55-70% din substanţa injectată.

VII. Nefrograma

Urmăreşte capacitatea fiecărui rinichi în parte de a capta, secreta şi excreta o substanţă marcată, cu radioizotopi. Se utilizează Hippuran marcat cu 131 iod. Proba se execută dimineaţa şi nu necesită pregătirea prealabilă a bolnavului, bolnavul putând mânca înainte probei. Se injectează, intravenos izotopul şi se înregistrează radiaţiile emise de 15-30 minute cu ajutorul a două sonde de scintilaţie dispuse la nivelul regiunii lombare.

Nefrograma permite depistarea tulburărilor functionale ale fiecărui rinichi tară a da informaţii cu privire la cauza acestora. Nu se execută la femei gravide sau în lactaţie .

VIII. Scintigrafie renală

Bolnavului i se injectează intravenos o substanţă de contrast radioactivă, după care, cu ajutorul unui aparat scintigraf se detectează repartizarea substanţelor radioactive în parenchiul renal.

IX. Proba cu indigo- carrnin- crornocitoscopie

Această probă apreciază capacitatea de eliminare a fiecărui rinichi în parte. Se injectează i.v. soluţie 0,4% indigi-carmin steril. Apariţia colorantului în urină se urmăreşte prin cistoscop.

a] Interpretare:

In mod normal, colorantul apare în vezica urinară la 5-7 minute de la administrare.

X. Explorarea capacităţii de dilufie şi

concentraţie

Metodele executate în acest scop au la bază faptul că un rinichi sănătos are capacitatea de a produce urină mai diluată sau mai concentrată , în funcţie de gradul de deshidratare al organismului. Capacitatea de diluţie şi

concentraţie a rinichiului poate fi determinată prin mai multe probe:

proba de diluţie şi concentraţie Volhard Are două etape:

o

diluţia;

o

concentraţia.

Practic este cel mai comod să se facă întâi concentraţia şi apoi diluţia, dacă concentraţia este mai bună, evident ca şi diluţia este mai satisfăcătoare.

A. Proba de concentraţie

a] Pregătirea bolnavului

• la ora 12 bolnavul primeşte alimentaţie solidă [ouă, şuncă, pâine, carne] fară lichide.

b] Recoltarea urinei:

• din 2 în 2 ore [la orele 14, 16, 18, 20] se colecteză 4 eşantioane. De la orele 20 până la orele 8 urina se colectează într-o singură probă. Se notează la toate eşantioanele de urină volumul şi cantitatea.

c] Interpretare

• în cursul după-amiezii şi noaptea ca răspuns la proba de concentraţie, diureza scade mult iar densitatea trebuie să, crească depăşind 1028 cel puţin într-o probă. In insuficienţa renală severă, densitatea variază puţin în jurul valorii de 1010 izostenurie.

Atenţie!

La bolnavii la care încărcarea cu lichid este contraindicată

se face numai proba de concentraţie apreciindu-se că un

rinichi care concentrează bine are capacitatea de diluţie

normală.

B, Proba de diluţie

a]

Pregătirea bolnavului

cu 2 zile înainte de proba bolnavul este supus la un regim mixt alimentar, are voie să bea lichide câte vrea.

în ziua examinării bolnavul va sta în repaus la pat.

b]

Golirea vezicii şi ingerarea lichidului

la ora 7,30 îşi evacuează vezica urinară;

bolnavul va ingera 1500 ml ceai sau apă timp de 1 /2 h.

c]

Recoltarea urinei

între orele 8-12, timp de 4 h se recoltează din 30-30 minute. Se notează cantitatea şi densitatea urinei din fiecare probă.

d] Interpretare:

In mod normal, în primele 4 ore, ca răspuns la hidratare, se

A

elimină întreaga cantitate de lichid ingerată. In primele 2 ore se elimină mai mult de jumătate din cantitatea totală. In cel puţin una din probele de dimieaţă volumul urinar depăşeşte 300 ml iar densitatea urinei trabuie să fie sub 1005 în cel puţin una din probe.

XI. Proba Zimniţki

a] Pregătirea bolnavului

bolnavul este menţinut la pat;

se administrează regim alimentar şi hidric normal.

b] Recoltarea urinei se recoltează urina din 3 în 3 ore timp

de 24 h;

• se notează densitatea şi volumul fiecărei probe.

c] Interpretare

Normal – cu cât cifrele obţinute sunt mai îndepărtate între ele cu atât capacitatea de adaptare a rinichiului este mai bună.

CAPITOLUL IV

Ingrijirea pacienţilor cu insuficienţă renală <I.R.A.>

Reprezintă suprimarea bruscă a funcţiei renale cu repercursiuni clinice generale, umorale şi urinare. In acest caz rinichiul nu poate excreta urină în cantitatea şi concentraţia corespunzătoare iar produsele rezultate din metabolism rămân în sânge şi produc autointoxicaţii.

Cauze:

1.Prerenale:

Când agenţii etiologici, acţionează indirect asupra rinichilor prin reducerea fluxului sanguin renal cu ischemie renală consecutivă şi oprirea secreţiei de urină;

-Stari de soc

Stari de deshidratare

-insuficienta periferica acuta

-în care agenţii etiologici acţionează direct asupra parenchimului renal producând leziuni anatomice;

-necroze tubulare;

-şoc prelungit;

-arsuri grave, nefrotoxice;

-boli renale parenchimatoase: glomerulonefritele produse de steptococ;

-boli vasculare ale rinichiului. 3. Postrenale:

-când insuficienţa renală acută, se produce consecutiv unui obstacol mecanic pe căile excretorii:

- calculoza ureterală bilaterală;

- hipertrofie de prostată;

-tumori de vecinătate afectând ambele

uretere

-procese ureterale inflamatorii

Simptome:

-semnul esenţial în I.R.A. este oliguria până la anurie; -pot exista cazuri când diureza este păstrată, însă este deficitară din punct de vedere calitativ;

-paralel apar semne de oboseală, stare de rău general, cefalee, vărsături, meteorism, limba “arsă”, halena amoniacală, sughiţ, diaree, dispnee, tahipnee, respiraţie Kiissmaul sau Cheyne-Stokes, diateză hemoragică, somnolenţă, agitaţie psihomotorie, convulsii, comă în forme foarte grave.

Semne de laborator:

-retenţie de produşi azotici;

-apare acidoza renală;

-apar tulburări hidroelectrolitice [creşte K, scade Na şi Ca];

-în urină apar albuminurie, hematurie, cilindrulie, leucociturie.

1. Asigurarea condiţiilor de îngrijire a bolnavului

-asistenta va avea în vedere măsurile care se iau în toate cazurile date, asigurând două pături de lână cu care va acoperi bolnavul şi va încălzi patul în prealabil cu termofoare;

-se acordă îngrijiri igienice corespunzătoare;

-bolnavii cu I.R.A. sunt mai susceptibili şi necesită precauţii mai mari în privinţa igienei şi curăţeniei.

2. Supravegherea bolnavului

-asistenta va vizita bolnavul cât mai des, chiar Iară solicitare;

-va urmări şi nota manifestările patologice cum sunt: hemoragii, manifestări de comportament, contracţii sau convulsii şi le va raporta medicului;

-va nota volumetric eliminările de lichide;

-recoltează urina la bolnavii agitaţi sau în comă prin intermediul sondei respectând regulile de asepsie;

-asistenta va determina densitatea fiecărei emisii de urină şi o vanotaînF.O.;

-va urmării TA, P, R, T°, iar în cazurile de constipaţie va face clismă evacuatoare.

Este foarte importantă evidenţa exactă a diurezei, deoarece este baza de pornire a tratamentului şi criteriul de orientare a medicului.

3. Recoltarea probelor de laborator

-asistenta va recolta sânge pentru determinarea ureei, creatininei, rezervei alcaline, pH-ului, ionogramei;

-va recolta urina pentru analizele obişnuite şi pentru dozarea ureei urmare.

4. Corectarea echilibrului hidroelectrolitic

-se va urmări şi nota cu foarte mare exactitate cantităţile de lichide pierdute şi se vor administra lichide câte 50-60 ml pentru fiecare grad de febră, deoarece cantitatea de lichide administrate în 24 de ore este în funcţie de pierderi, la care se adaugă 400-500 ml;

-la calcularea aportului de lichide se vor lua în considerare lichidele ingerate din băuturi sau alimente, perfuzie, clisme hidratate;

-pentru a preveni hiperhidratarea se controlează zilnic greutatea corporală;

-aportul de sodiu va fi redus la 1 g/zi;

-când hidratarea orală nu este posibilă, cantitatea necesară de lichide se va introduce i.v. în pefuzie lentă folosind glucoza 10-20%;

-calea de administrare şi compoziţia lichidelor în vederea menţinerii echilibrului hidroelectrolitic vor fi stabilite de medic în funcţie de ionogramă;

5. împiedicarea acumulării produşilor azotaţi în cazul anuriei şi asigurarea regimului dietetic

Pentru a diminua retenţia de produşi azotaţi şi eatabolismul protidic, se va asigura un regim alimentar bogat în glucide şi lipide care să asigure un aport de 2000 calorii/zi.

Regimul va consta din:

orez fiert;

paste făinoase;

unt;

ulei;

biscuiţi;

zahăr. Se exclud:

o

pâinea;

o

lactatele;

o

ouăle;

o

fructele uscate;

o

carnea;

o

peştele;

• alimentele cu conţinut mare de K;

• sucuri de fructe.

-dacă bolnavul nu poate înghiţi sau vomită, asistenta îl va alimenta prin sondă;

-în caz de comă sau precomă se va administra glucoza 5% intravenos. Ritmul de perfuzie nu trebuie să depăşească 0,4 g glucoză/kg corp/oră;

-dieta va fi suplimentată cu vitamine;

-suprimarea completă a proteinelor nu trebuie să depăşească 10-15 zile deoarece lipsa aminoacizilor esenţiali creşte catabolismul protidic.

6. Restabilirea diurezei în cazul oliguriei şi tratarea anuriei

-pentru restabilirea diurezei asistentei va administra la indicaţia medicului Manitol 60-80 ml şi Furosemid 150 mg din 3 în 3 ore timp de 12 ore;

-asistenta va urmări şi nota dacă se reia sau dacă se produce o creştere a diurezei;

-se consideră că tratamentul este eficace numai dacă se produce o diureză de 40 ml/oră;

-diureticele se administrează numai după corectarea volemiei;

-asistenta nu trebuie să acţioneze independent în administrarea medicamentelor;

7. Ingrijiri care primesc manifestări supraadăugate

-asistenta va avea pregătite medicamente pentru combaterea vărsăturilor, diareei, convulsiilor, stărilor de agitaţie;

-în vărsăturile rebele se va goli stomacul prin sondă şi se va face spălătură stomacală eliminând o cantitate de substanţă azotată din organism;

-diareile dacă nu sunt masive, nu vor fi oprite;

-în caz de hipercalcemie asistenta va avea pregătit calciu gluconic 10%, bicarbonat de Na 2-3%, 10-15 ml soluţie hipertonă de glucoza tamponată cu insulina;

-în caz de acidoză, când rezerva alcalină scade iar pH-ul este sub 7,5 se face corectarea prin administrarea de bicarbonat de Na sub controlul permanent al pH-ului;

-complicaţiile cardiovasculare, respiratorii şi infecţioase, se previn printr-o supraveghere permanentă a bolnavului şi prin administrarea judicioasă a lichidelor.

8. Indepărtarea produşilor de catabolism

-când tratamentul obişnuit a rămas ineficace se utilizează dializa cu ajutorul căreia se poate elimina excesul de compuşi azotaţi de apă şi electroliţi.

Hemodializa sau rinichiul artificial

Hemodializa este cea mai eficace metodă de epurare extrarenală, epurează sângele în afara organismului utilizând pentru dializă membrane de celofan sau cuprofan.

Pentru acest scop există mai multe tipuri de aparate:

a] aparat cu membrană dializantă în formă de tub;

b] aparat cu membrană întinsă între două placi din material plastic;

Elementul esenţial al rinichiului artificial este membrana dializantă. Aceasta permite schimburile de substanţă între sânge şi lichidul dializant.

Principiul hemodializei se bazează pe epurarea extracorporaiă a sângelui introdus în aparat care circulă în mod continuu în interiorul tubului ce este în contact cu membrana dializantă, după care este introdus în organism printr-o venă.

1. Pregătirea aparaturii şi a materialelor:

-asistenta pregăteşte aparatul de hemodializa după o prealabilă sterilizare a tuburilor, pieselor şi sticlăriei;

-pregătirea soluţiei dializane formată din: clorura de Na, clomra de K, clorură de Mg, clorura ce Ca, bicarbonat de Na şi glucoza realizând un mediu uşor hipertonic;

-cantitatea de lichid dializant poate ajunge până la 100 1;

-se pregătesc 500 ml sânge izo-grup proaspăt;

-se pregătesc instrumentele şi materialele pentru anestezia locală, descoperirea chirurgicală a vaselor la care se leagă aparatul.

2. Pregătirea bolnavului

-se face pregătirea psihică a bolnavului dacă starea generală o permite şi se administrează un calmant;

-înainte de începerea intervenţiei, asistenta va recolta sânge pentru determinarea compuşilor azotaţi, a rezervei alcaline, hemogramei şi hematocritului;

-bolnavul este aşezat într-un pat balanţă, comod, deoarece şedinţa poate dura 6-8 ore;

-capul şi toracele vor fi uşor ridicate, iar membrele superioare fixate în poziţii accesibile denudării vaselor.

3. Efectuarea tehnicii

-se umple tubul de celofan cu sânge proaspăt conservat;

-se pregătesc câmpul operator şi se serveşte medicul pentru descoperirea chirurgicală a arterei şi venei;

-medicul fixează cămilele respective şi racordează tubulatura aparatului la cele două canule;

-se dă drumul la sângele arterial al bolnavului în aparat;

-pe măsură ce sângele bolnavului intră în aparat, sângele conservat din tubul de celofan intră în vena bolnavului;

-viteza optimă de scurgere a sângelui prin aparat este de 100-150 ml/mm.

4. Rolul asistentei în timpul şedinţei de hemodializă

-asistenta controlează din 15 în 15 minute P, TA, R, T° urmărind comportamentul bolnavului;

-din oră în oră recoltează sânge pentru determinarea Ht;

-administrează la indicaţia medicului mici cantităţi de heparină şi antibiotice;

-urmăreşte funcţionalitatea aparatului pentru excluderea incidentelor ce pot apărea;

-schimbă lichidul de dializă din 2 în 2 ore,

Printr-o şedinţă de hemodializă se pot elimina din organism între 60-110 grame uree. Rinichiul artificial poate fi utilizat şi pentru eliminarea substanţelor barbiturice sau altor substanţe medicamentoase.

Hemodializă se poate face zilnic sau la două zile.

Dializa peritoneală

Metoda utilizează ca membrană dializantă pentru epuraţia sângelui endoteliul seroasei peritoneale care are o suprafaţă de 20 mii cm 2 .

Cu ajutorul unui tub se introduce în cavitatea peritoneală lichidul de dializă care după ce traversează suprafaţa endoteliului peritoneal este îndepărtat prin alt tub. 1. Pregătirea instrumentelor şi a materialelor:

se pregătesc steril toate materialele, 20 de flacoane de lichid de dializă a câte 2 litri soluţie utilizată la hemodializă la care se mai adaugă heparina pentru evitarea obstrucţiei cateterului şi antibiotice pentru a preveni infecţia;

se pregăteşte trusa de paracenteză cu 2 trocare, ambele prevăzute cu stilet ascuţit şi mandren bont;

materiale pentru anestezie, dezinfecţie locală şi pansamente;

se mai pregătesc două sonde din material plastic lungi de 20 cm care să poată fi introduse prin canula trocarului în cavitatea peritoneală prevăzute cu orificii laterale la extremitatea care se introduce în abdomen;

aparat de perfuzat;

tub de cauciuc pentru scurgerea lichidului evacuat;

vas colector de 10-20 litri gradat;

o aparat pentru încălzire sau menţinerea constantă a lichidului de dializă la T° corporală;

seringi şi medicamente pentru urgenţă în caz de accidente. 2. Pregătirea bolnavului:

o se face pregătirea psihică şi se administrează un calmant;

• bolnavul îşi goleşte vezica, i se va face o clismă evacuatoare şi va fi aşezat comod în pat întrucât durează între 16-20 ore.

3. Tehnica de lucru:

se adaptează aparatul de perfuzie la flacon sau se trece tubul de perfuzie prelungit în formă de serpentină prin aparatul ce menţine lichidul cald;

flaconul se fixează la o înălţime de 2 m;

o

medicul execută paracenteza abdominală în fosa iliacă stângă şi prin canula trocarului introduce sonda de material plastic la care se racordează amboul aparatului de perfuzie şi se dă drumul lichidului;

o

sonda împreună cu amboul tubului de perfuzie se fixează de peretele abdomenului cu leucoplast iar împejural locului de pătrundere a tubului în cavitatea peritoneală se aşază o compresă sterilă îmbibată în soluţie dezinfectantă;

o

se fixează debitul la 2-3 1 în prima oră;

după ce s-au adunat în cavitatea peritoneală 2 1 de lichid, se introduce în partea dreaptă celălalt tub de plastic şi se fixează la peretele abdomenului. La această sondă se racordează un tub de scurgere care se introduce în vasul colector;

după ce a început să se scurgă lichid în vasul colector, se reglează ritmul în aşa fel încât în cavitatea peritoneală să se menţină 2 1 lichid;

controlează TA, P,R,T°.

Prin acest procedeu se pot elimina între 40-60 g de uree şi alţi produşi de dezasimilaţie.

Ingrijirea bolnavului în stadiul poliuric I.R.A. poate evolua spre vindecare sau spre cronicizarea. In caz de evoluţie favorabilă restabilirea funcţiei renale se face după 12-14 zile de anurie, după cum urmează etapa poliurică. In această fază de reluare a diurezei pot apărea diverse complicaţii:

deshidratarea, infecţii urinare, complicaţii cardiovasculare, de aceea în îngrijirea bolnavului asistenta va respecta cu stricteţe tratamentul prescris de medic.

1.Evitarea complicaţiilor majore:

asistenta va urmări diureza, va recolta sânge şi urină pentru ionograma sanguină şi cea urinară;

va administra soluţiile prescrise pentru înlocuirea pierderilor;

va recolta sânge pentru determinarea ureei şi creatininei care pot să crească în această fază;

în aceste cazuri se face o dializă suplimentară;

o ajunşi în stadiul poliuric, bolnavii trebuie mobilizaţi activ pentru prevenirea infecţiilor bronhopulmonare, a emboliei şi escarelor;

o infecţia urinară se previne respectând riguros măsurile de asepsie şi acordând îngrijiri igienice corespunzătoare.

2. Trecerea la un regim dietetic progresiv:

regimul se îmbunătăţeşte treptat prin introducerea proteinelor de mare valoare: ouă, lapte, brânză, came;

se creşte raţia calorică adoptând un regim uşor hipergfucidic, normolipidic şi hiposodat;

se introduc alimente bogate în K;

o când diureza atinge 1-1,5 1, bolnavul va putea primi un regim normal sărat;

bolnavul poate bea 500-800 ml lichide peste pierderile zilnice.

I.R.C.

Insuficienţa renală cronică este o scădere progresivă a capacităţii funcţionale renale cu retenţie în organism a substanţelor toxice rezultate din metabolism şi cu evoluţie spre uremia terminală.

Fiind vorba de o înbolnăvire de lungă durată, bolnavul va trebui să respecte un anumit regim de viaţă.

Boala prezintă un stadiu compensat cu stare generală bună şi un stadiu decompensat în care apar repetat pusee

A

acute. îngrijirea acestor bolnavi este în funcţie de stadiul bolii.

1. Respectarea regimului igieno-dietetic în faza compensată:

repausul zilnic va fi de 12-14 ore;

o

se adoptă o dietă normoealorică cu 2000-3000 cal/zi, normolipidică şi hiperglucidică;

o

proteinele şi clorura de Na vor fi reduse, dar nu suprimate din alimentaţie.

2. Regimul igieno-dietetic din faza decompensată:

bolnavul este spitalizat iar îngrijirea este asemănătoare cu cea din I.R.A.;

se adoptă repausul total iar din dietă se exclud proteinele şi Na; se acordă îngrijiri igienice pentru prevenirea escarelor şi evitarea compicaţiilor;

pentru bolnavii cu I.R. A. hemodializa este indicată când nu pot beneficia de regimul dietetic şi de tratamentul de echilibrare umorală deoarece funcţiile renale sunt total compromise.

Şedinţele de hemodializa se fac în clinică de 2-3 ori/săptămână.

Encefalopatia uremică

Apare în stadiile terminale ale insuficienţei renale cronice. Semnele neuro-psihice sunt provocate de tulburările hidroelectrolitice şi acido-bazice care se adaugă intoxicaţiei uremice propiu-zise. Se caracterizează prin somnolenţă, confuzie, stupor, comă, agitaţie, flapping-tremor, crampe musculare, mioclonii sau convulsii. Toate tulburările descrise răspund foarte bine la hemodializă. Până la instituirea acesteia sau când epuraţia extrarenală nu este disponibilă se recurge la corecţie hidroeleetrolitică [hiperpotasemia se combate prin soluţie perfuzabilă de glucoza hipertonă tamponată cu insulina sau prin administrarea de diuretice de ansă de tipul furosemidului; hiponatremia însoţită de semne de deshidratare, necesită administrarea de lichide];

Tratamentul acidozei prin administrarea de bicarbonat de sodiu 8,4/% i.v.sau THAM i.v.,lent 200-500 ml; vitaminoterapie [în special cu vitamine din grupul B]; combaterea convulsiilor prin administrare de diazepam i.v. foarte lent, eventual urmat de fenobarbital sau fenitoin în doze uzuale.

CAPITOLUL V

Plan de îngrijire Nursing

1. Informaţii;

2. Nevoia afectată;

3. Probleme;

 

1.

Surse de dificultate- cele trei dimensiuni: biologici, psihologică, socio-culturală şi

 

spirituală;

 

2.

Obiective;

3.

Intervenţii autonome;

4.

Intervenţii delegate;

5.

Evaluare

Cazul I

Plan de îngrijire NURSING al bolnavei P.O. cu I.R.C.

a] Informaţii

1. Culegere de date

Bolnava P.O. în vârstă de 60 de ani, casnică, cu domiciliul în Bucureşti, este căsătorită, cu 4 copii, căsătoriţi şi ei la rândul lor, cu copii.

Se internează pe data de 10 martie 2006 la secţia Medicală a Spitalului Clinic Colentina, la ora 9,00 cu diagnosticul -colică renală dreaptă, I.R.C. stadiul II.

b] Motivele internării

Motivele pentru care bolnava s-a prezentat la spital sunt: -debut brutal cu astenie, cefalee, ameţeli, dureri de cap, dureri în lojele renale, polachiurie cu nicturie.

Se internează pentru investigaţii şi tratament.

Din discuţiile purtate cu bolnava reiese că nu a suferit nici o boală în afara celor enunţate, c] Aspect social

Bolnava locuieşte în Bucureşti, într-un apartament cu 4 camere şi se întreţine din pensia soţului. Bolnava nu fumează, nu consumă alcool sau cafea. Este de religie ortodoxă, respectă zilele de sărbătoare şi merge cu regularitate la biserică.

Bolnava a fost internată la spital pentru investigaţii şi tratament în urma cărora a fost externată în stare ameliorată. La examenul clinic de la internare se obsevă următoarele;

tegumente şi mucoase – normal colorate;

sistem osteoarticular integru;

o aparat uro-genital -dureri lombare în loja renală dreaptă, polakiurie, nicturie.

Bolnava P.O. se internează cu următoarele manifestări de dependenţă:

durere vie în loja renală dreaptă;

oboseală, slăbire fizică, nelinişte;

micţiuni, frecvente în cantităţi mici în timpul nopţii;

indispoziţie, sete;

transpiraţii, tegumente fierbinţi;

hidratare insuficientă;

pierdere în greutate;

perturbarea somnului.

Problemele bolnavei sunt urmatoarele

dureri vii;

polakiurie;

nicturie;

temperatura corpului creşte peste limitele normale;

dificultate în alimentaţie şi hidratare;

transpiraţii abundente.

Cazul II

Plan de îngrijire nursing al bolnavei R.S. cu LR.C.

a ] Informaţie

1].Culegere de date

Bolnava R.S. în vârstă de 69 ani, este pensionară [secretară] cu domiciliul în Bucureşti, este căsătorită, având trei copii şi cinci nepoţi.

Se internează la secţia medicală a Spitalului Clinic Colentina pe data de 21 martie 2006 la orele 19 cu diagnosticul colică renală, litiază biliară:, I.R.C. stadiulII.

Motivele internării:

Motivele pentru care bolnava s-a prezentat la spital sunt: dureri în regiunea lombară, poîakiurie, nicturie, stare generală alterată, astenie fizică, parestezii în membrele superioare.

Din discuţiile purtate cu bolnava reiese că : starea sănătăţii familiei este bună şi nici un membru al familiei nu a suferit de o boală dermatovenerică în afară de bolile din copilărie.

Din antecedentele bolnavei reiese că a suferit de:

-bolile copilăriei:

-varicelă;

-scarlatină;

-oreion.

-sarcină extrauterină în urmă cu 32 de ani.

Bolnava nu este fumătoare, nu consumă alcool sau cafea, nu prezintă proteză.

B] Aspecte sociale

Bolnava locuieşte într-o casă cu patru camere, este de religie ortodoxă şi merge cu stricteţe la biserică. Bolnava este casnică şi se întreţine dintr-o pensie de 1.650.000 lei.

Condiţiile de viaţă au fost grele şi a prezentat numeroase internări pentru probleme medicale care au afectat aceleaşi nevoi fundamentale.

La internare, la examenul clinic se observă:

-tegumente şi mucoase palide;

-sistem osteo-articular integru anatomic;

-sistem respirator torace normal conformat;

-aparat cardio-vascular cord în limite normale;

o -aparat digestiv – abdomen suplu, nedureros, spontan, ficat şi splină în limite normale.

Diagnostic la internare:

Diagnostic la externare: -I.R.C. stadiu III.

Pacienta R.S. se internează cu următoarele manifestări de dependenţă:

-transpiraţii, nelinişte;

-insomnie, nervozitate;

-oboseală, stare depresivă;

-durere la micţiune;

-inapetenţă, hidratare insuficientă;

-tegumente şi mucoase uscate;

-durere articulară.

Problemele pacientei:

-durere colicativă în loja renlă stângă;

-anxietate;

-transpiraţii abundente;

-polakiurie;

-disurie, mcturie;

-deshidratare;

-deficienţa de a se alimenta şi hidrata;

-greutate în respiraţie;

-diminuarea mişcărilor;

-febră.

Cazul III

Plan de îngrijire nursing al bolnavei T.A. cu I.R.C.

a] Informaţii

1.Culegerea datelor

Pacienta T.A. în vârstă de 59 de ani, pensionară [învăţătoare] cu domiciliul în Bucureşti, este csătorită, are un copil care la rândul lui este căsătorit având 2 copii.

Se internează la secţia Medicală a Spitalului Clinic Colentina pe data de 28 martie 2005 cu diagnosticul de colică renală stângă, I.R.C. stadiul II.

b] Motivele internării

Motivele pentru care pacienta s-a internat în spital sunt: durere în loja renală stângă cu iradiere pe ureter, polakiurie cu nicturie, astenie fizică şi psihică.

Din antecedentele pacientei reiese că în urmă cu 10 ani a fost operată de colecist şi în afara bolilor din copilărie nu a suferit de alte afecţiuni.

c]Aspecte sociale

Locieşte într-un apartament cu 2 camere, alături de soţul ei în vârstă de 62 de ani şi dispun de un confort decent locuibil cât şi material. Este de naţionalitate română, religie ortodoxă, respectă zilele de sărbătoare şi duminicile.

Se întreţine din pensia de 1.500.000 lei. în prezent copilul îşi vizitează des părinţii, aceştia acordându-le o atenţie deosebită în vederea promovării sănătăţii.

La internare, la examenul clinic se observă :

-tegumente şi mucoase – normal colorate;

-sistem ganglionar nepalpabil;

-sistem astero-articular integru anatomic;

-aparat digestiv tranzit intestinal prezent;

o -aparat urinar – dureri în loja renală stângă cu iradiere pe ureter, polakiurie cu nicturie;

• ECHO – ficat cu dimensiuni antero posterior moderat pe ambii lobi, rinichii cu dilataţii caliceale, colecist absent.

Diagnostic la internare:

-colică renală, I.R.C. stadiul II;

Diagnostic la externare:

-I.R.C. stadiul II.

Bolnava T.A. se internează cu următoarele măsuri de dependenţă:

-transpiraţii, nelinişte, durere, teamă;

-inapetenţă, hidratare insuficientă;

-durere lombară, iritabilitate.

Problemele bolnavei:

-durere persistentă în regiunea lombară;

-polakiurie cu nicturie;

-dificultatea de a se alimenta şi hidrata corespunzător;

-creşte T° peste limitele normale;

-greutate în a respira.

Capitolul VI Concluzii

Pentru întocmirea acestei lucrări am luat în studiu trei cazuri cu “insuficienţă renală cronică” la trei persoane cu vârste medii, cultură diferită.

Ingrijirile NURSING sunt structurate pe cele 14 nevoi fundamentale ale persoanei umane, subliniate în Conceptul Virginei Henderson, care permit abordarea celor cinci dimensiuni [bio- fizico-psiho-socio-culturale şi spirituale] pentru fiecare nevoie afectată.

Problemele derivă din afectarea nevoilor şi intensitatea cu care se manifestă, sunt legate de receptivitatea fiecărei faţă de boală, de starea generală a organismului şi de starea psihică.

Toate cele trei paciente se prezintă la spital pentru dureri în lojele renale, polakiurie, nicturie, prima pacientă având dureri în lojele renale, polakiurie cu nicturie, astenie, cefalee, ameţeli; a doua pacientă prezintă dureri în regiunea lombară, polakiurie, nicturie, astenie, cefalee, parastezii în membre; a treia pacientă acuză durere în loja renală stângă cu iradiere pe ureter, polakiurie, nicturie, astenie fizică.

In toate cele trei cazuri prima nevoie afectată este “Nevoia de a evita pericolele”, problema a fost durerea colicativă persistentă în lojele renale; deoarece pacientele aveau tulburări de emisie urinară [polakiurie, disurie, nicturie]. A doua nevoie afectată este “Nevoia de a elimina” în toate cele trei cazuri. A treia nevoie afectată este “Nevoia de a menţine T° corpului în limitele normale” în primul caz având ca problemă creşterea temperaturii corpului peste limitele normale; iar în celelalte două cazuri este “Nevoia de a se alimenta şi hidrata” deoarece pacientele prezentau dificultăţi în a se alimenta şi hidrata corespunzător.

Alte nevoi afectate:

“Nevoia de a dormi şi a se odihni” datorită imposibilităţii de a se odihni;

“Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie” având ca problemă greutatea în respiraţie;

• “Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură” având ca problemă diminuarea mişcărilor impuse de boală.

Problemele comune în cele trei cazuri:

-durerea;

-riscul apariţiei unor complicaţii;

-tulburări de emisie urinară;

-dificultatea de a se alimenta şi hidrata corespunzător;

-imposibilitatea de a dormi şi a se odihni;

-greutatea în respiraţie;

-creşterea temperaturii peste limitele normale;

-greutatea în a se îmbrăca şi dezbrăca;

-dificultate în a-şi acorda îngrijiri igienice.

Surse de dificultate comune:

-durere;

-oboseală;

-nelinişte;

-prezenţa calculului;

-proces infecţios;

-slăbiciune;

-hidratare necorespunzătoare;

-febră;

-neacceptarea rolului de bolnav;

-situaţie de criză.

Obiectivele comune propuse pentru îndepărtarea problemelor principale:

-combaterea durerilor;

-normalizarea micţiuniior şi controlul durerii;

-prevenirea complicaţiilor;

-echiparea hidroelectrică şi nutriţională;

-scăderea febrei;

-uşurarea respiraţiei;

o -beneficierea de un număr de ore de somn corespunzătoare.

Examinări şi intervenţii efectuate celor trei persoane:

V.S.H.;

Hb;

N.L.;

Uree sanguină;

Creatinină;

Acid uric;

Glicemie;

Tymol;

Bilirubină;

ADDIS;

Urocultură;

Proba de concentraţie;

Examen sumar de urină;

ECHO;

Măsor şi notez în F.O.: P, T°,R TA.

Toate cele trei paciente sunt de religie creştin -ortodoxă. Starea materială este de nivel mediu în toate cele trei cazuri, iar nivelul de cultură este acelaşi dat fiind profesia fiecăreia, interesul manifestat pentru acumularea de noţiuni noi privind mediul înconjurător şi propia persoană.

In ceea ce priveşte supravegherea şi notarea funcţiilor vitale toate cele trei paciente au fost cooperante. Funcţiile vitale cu mici diferenţe de valori au fost notate pe foile de temperatură.

Pacientele sunt ordonate în timp şi spaţiu, au avut încredere în tratamentul prescris şi personalul de îngrijire. Se externează din spital cu următoarele recomandări:

-controlul medical periodic;

-repaus la domiciliul;

-limitarea eforturilor fizice şi psihice;

-cura de diureză prin consum de 2 1 lichide.