SALVAI COPIII ROMNIA

TULBURRILE
DE ANXIETATE
LA COPII I
ADOLESCENI
GHID DE PSIHOEDUCAIE
pentru profesionitii din
domeniul sntii i educaiei
August
2009
Coordonare: Georgeta Punescu
Autor: Domnica Petrovai - Psiholog
Salvai Copiii Romnia este o organizaie neguvernamental,
de utilitate public (HG 2262/2004), non-profit, care
promoveaz de 18 ani drepturile copilului, n acord cu
Convenia Naiunilor Unite cu privire la Drepturile Copilului.
Este membr a Alianei Internaionale Salvai Copiii i este
implicat n proiecte de educaie, protecie social i advocacy
pentru copiii aflai n dificultate.
Salvai Copiii militeaz pentru stoparea violenei asupra
copilului prin propuneri de reforme legislative, campanii i
programe de educare a adulilor prini i specialiti n
vederea utilizrii celor mai eficiente i adecvate metode de
educare a copilului, dezvoltarea de servicii comunitare de
consiliere i sntate mental.
Pentru mai multe informaii despre Salvai Copiii i proiectele
derulate, vizitai: www.salvaticopiii.ro.
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
Tulburrile de anxietate la copii i adolesceni. Ghid de
psihoeducaie pentru profesionitii din domeniul sntii
i educaiei / Organizaia Salvai Copiii. - Bucureti :
Speed Promotion, 2009
ISBN 978-973-8942-78-3
159.922.8
Acest material a fost creat n cadrul Proiectului Phare
Suport pentru dezvoltarea serviciilor comunitare de
sntate mental i dezinstituionalizarea persoanelor
cu probleme de sntate mintal, Componenta B
Dezvoltarea centrelor comunitare de sntate mintal.
Cuprins
Introducere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Capitolul I
Mecanismele apariiei i meninerii anxietii la copil
i adolescent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
I.1. Despre cauzele anxietii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
I.2. Autoreglarea emoional factor de protecie pentru sntatea
mental a copilului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Capitolul II
Psihoeducaia tulburrilor de anxietate la copii
i adolesceni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
II.1. Anxietatea de separare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
II.2. Tulburarea de anxietate generalizat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
II.3. Refuzul colar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
II.4. Anxietatea social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
II.5. Atacul de panic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
II.6. Tulburarea obsesiv-compulsiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
II.7. Stresul posttraumatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Bibliografie selectiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
INTRODUCERE
De ce o iniiativ ce vizeaz tulburrile de anxietate
la copii i adolesceni?
1 din 4 copii are o problem de anxietate, prevalena tulburrii clinice fiind
n medie de 15%. Tulburrile de anxietate reprezint cele mai frecvente
probleme de sntate mental la copii i adolesceni, cu consecine negative,
dificil de perceput imediat, asupra strii de bine a copilului i asupra
funcionrii lui de zi cu zi.
Una dintre cele mai evidente consecine negative este limitarea explorrii
noului, ceea ce duce la o micorare a zonei de confort a copilului i a familiei
acestuia.
Trim ntr-o lume impredictibil, uneori haotic, n care reaciile de fric
i anxietate par a fi mai mult dect fireti.
Anxietatea reprezint reacia la o ameninare perceput, nu neaprat real.
Frica ns este o reacie intens pe care o manifestm n faa unei ameninri
reale, imediate. Este natural, automat i necesar pentru supravieuire s ne fie
fric. Copiii nva frica din interaciunea cu prinii i cu mediul, aa cum
ulterior vor nva anxietatea.
Anxietatea este relaionat cu frica, tinde s fie asociat mai puin cu
evenimentele actuale, prezente, ci mai degrab cu anticiparea fricii sau a
disconfortului emoional.
Prevalena tulburrilor de anxietate n rndul copiilor i adolescenilor (Chorpita, 2007)
5
Tulburare de
anxietate
Prevalena Gen Vrsta
Anxietatea de
separare
3.5-12.9% Mai frecvent la fete,
dar fr diferene
semnificative
Puncte critice ntre 5 i
6 ani, 7 i 9 ani, 12 i
14 ani.
Tulburarea de
anxietate
generalizat
2.9-12.4% Rezultate mixte Mai frecvent n
preadolescen i
adolescen
Anxietatea
social
1.1-6.3% Rezultate mixte Mai frecvent n preado-
lescen i adolescen
Fobiile specifice 3.4%-9.2% Distribuie egal Distribuie egal
(cont.)
Prevalena tulburrilor de anxietate n rndul copiilor i adolescenilor (Chorpita, 2007)
(cont.)
Aa cum se observ n tabelul de mai sus, cea mai frecvent tulburare de
anxietate este cea de separare, dup care urmeaz anxietatea generalizat,
anxietatea social, fobiile specifice i tulburarea de panic.
n tabelul de mai jos sunt descrise tulburrile de anxietate la copii i
adolesceni, cu caracteristicile lor eseniale.
Fobiile i tulburrile de anxietate la copii i adolesceni (DSM-IV-TR)
6
Tulburarea
obsesiv-
compulsiv
0.8-4% Mai frecvent n rndul
baieilor
Mai frecvent n
adolescen
Tulburarea de
panic
4.7% Mai frecvent n rndul
fetelor
Mai frecvent n
adolescen
Tulburarea de
stres
posttraumatic
1-3% Mai frecvent n rndul
fetelor
Rezultate mixte
Tulburare de
anxietate
Prevalena Gen Vrsta
Fobia specific Teama pronunat i persistent de obiecte i situaii specifice.
Tipuri frecvente: animale, injecii, mediul nconjurtor, altele.
Tulburarea de panic Prezena unui atac de panic recurent i neateptat (ex.
perioade de fric intens, nsoite de simptome somatice i
cognitive).
Apar preocupri persistente legate de posibilitatea de a face
un nou atac precum i ngrijorri cu privire la implicaiile
sau consecinele atacului de panic;
Agorafobia Anxietatea legat de prezena n locuri sau situaii din care
este dificil s iei sau n care nu poi primi ajutorul de care
ai nevoie (de pild n cazul n care ar surveni un atac de
panic sau apar simptome specifice).
Fobia social
(cunoscut i ca
tulburarea de evitare)
Teama pronunat i persistent de situaii sociale sau care
presupun performan.
Tulburarea de
anxietate
Caracteristici eseniale
(cont.)
Fobiile i tulburrile de anxietate la copii i adolesceni (DSM-IV-TR)
(cont.)
Anxietatea, o problem de sntate a familiei
American Psychiatric Association (2000)
Frica i anxietatea sunt frecvente n viaa copilului. Fiecare copil a trit cel
puin o experien scurt de anxietate, fa de care a reacionat prin evitare sau
ieire din situaie. Anxietatea se nva din familie. Studiile arat c
majoritatea copiilor cu o problem de anxietate au cel puin un printe cu o
problem de anxietate. Copiii cu prini anxioi prezint un risc de 7 ori mai
mare de a dezvolta tulburri de anxietate, comparativ cu copiii ai cror prini
nu au anxietate. Similar, fratele sau sora unui copil anxios prezint un risc
mult mai mare de a nva anxietatea, comparativ cu ceilali copii care nu au
acest context zilnic de nvare.
De exemplu, fobiile specifice au cea mai sczut conexiune genetic, fiind
necesare alte condiii de nvare a anxietii, n timp ce tulburarea de panic
are cea mai mare condiionare genetic.
7
Tulburarea obsesiv-
compulsiv
Obsesii recurente i/sau compulsii.
Obsesiile sunt idei persistente, gnduri, impulsuri sau
imagini trite ca fiind intruzive i inadecvate, ceea ce
genereaz o anxietate pronunat.
Compulsiile sunt comportamente repetitive sau acte
mentale care au scopul de a reduce anxietatea.
Stresul posttraumatic Urmeaz expunerii la un eveniment traumatic extrem care
determin o fric intens, neajutorare sau groaz. Persoana
dezvolt un tipar caracteristic al simptomelor care include:
reexperimentarea evenimentului traumatic, evitarea
persistent a stimulilor asociai cu trauma, o activare
crescut psihofiziologic.
Tulburarea de
anxietate generalizat
Anxietate i ngrijorare excesiv i de durat n legtur cu
anumite evenimente sau activiti.
Tulburarea de
anxietate de separare
Anxietatea excesiv ce apare n legtur cu separarea de
cas sau de persoanele de care copilul este ataat.
Tulburarea de
anxietate
Caracteristici eseniale
Care este intervenia cea mai eficient n abordarea
copiilor cu tulburri de anxietate?
Anxietatea este o tulburare care apare ca rezultat al interaciunii dintre
vulnerabilitatea biologic a copilului, vulnerabilitatea psihologic, nvat
din familie i din contextul de via al copilului (coal, comunitate) i
evenimentele stresante de via.
Dac anxietatea copilului este rezultatul interaciunii acestor factori,
tratamentul anxietii implic modificri sau schimbri n context care s
faciliteze nvarea de ctre copil a unor mecanisme adecvate de rspuns la
fric, nelinite sau team.
Contextul nglobeaz: comportamentul sau reaciile prinilor, mesajele pe
care acetia le transmit copilului i mediul educaional n care copilul nva.
Tratamentul anxietii copilului este reprezentat de:
- intervenia asupra prinilor, prin reducerea anxietilor acestora;
- intervenia n mediul educaional, la grup sau n clasa de copii;
- intervenia adresat direct copilului;
Anxietatea, problem de sntate asociat frecvent
i cu alte probleme de sntate mintal
80% dintre copiii cu tulburri de anxietate au i o alt tulburare comorbid,
cum ar fi depresia sau tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenie.
Evaluarea unui copil cu o tulburare de anxietate implic i evaluarea
posibilelor co-morbiditi sau a factorilor de risc pentru dezvoltarea altor
tulburri de anxietate. Adesea se ntmpl ca o tulburare cum este cea de
hiperactivitate, datorit manifestrilor comportamentale, s influeneze
decizia specialistului care va minimiza impactul anxietii asupra copilului.
Similar, o tulburare de anxietate va influena evaluarea manifestrilor
depresive ale copilului.
8
(cont.)
Caraceristicile normale ale fricii i anxietii la copii i adolesceni
Warren & Sroufe (2004); Ollendick & March (2004)
9
0-6 luni Frica de zgomote puternice
Frica de pierdere a suportului
Vrsta
Reglarea biologic
6-18 luni Frica de strini
Anxietatea de separare
Permanena obiectului
Formarea relaiei de ataament
Aspectele dezvoltrii Frica i anxietatea
2-3 ani Frica de animale
Frica de creaturi imaginare
Explorarea lumii externe
Gndire magic
3-6 ani Frica de ntuneric
Frica de furtuni
Frica de pierdere a persoanei de
ngrijire
Autonomie
Autocontrol
6-10 ani Frica de coal
ngrijorare
Preocupri legate de rnirea
corpului i pericolul fizic
Adaptare colar
Operaiile concrete: inferena
relaiilor cauz efect i antici-
parea evenimentelor negative
10-12 ani Preocupri i frmntri sociale nelegerea social
Prieteniile
13-18 ani Anxietatea social
Panica
Identitatea
Operaiile formale:
catastrofizarea simptomelor
fizice
Relaii sexuale
Schimbri fizice
Modelul vulnerabilitate stress n dezvoltarea tulburrilor de anxietate
Dup Manasis & Bradley (1994)
10
Vulnerabilitatea copilului la
stimul simpatic
Funcionarea neuro-vegetativ
a persoanei de ngrijire
Inhibiie comportamental
Relaie de ataament
insecurizant
Modelul de funcionare intern
Evaluarea ameninrii
Evitare si abiliti sociale si de
coping inadecvate
Situaii sociale, evenimente
traumatice, provocrile de
dezvoltare
Fobii i tulburri de anxietate
CAPITOLUL I
MECANISMELE APARIIEI
I MENINERII ANXIETII
LA COPIL I ADOLESCENT
I.1. Despre cauzele anxietii
Anxietatea are cauze multiple.
Aceti factori acioneaz de cele mai multe ori mpreun, sub forma unei
combinaii ntre personalitatea sensibil a copilului i varietatea
experienelor pe care acesta le triete, ceea ce conduce la intensificarea i
accentuarea problemelor de anxietate.
Personalitatea senzitiv a copilului l predispune pe acesta la receptivitate
crescut fa de evenimente negative, obiectele i informaiile interpretate ca
fiind amenintoare. Cu alte cuvinte, copiii cu personalitate senzitiv se
supr, se sperie, se nfricoeaz, se ntristeaz mult mai uor dect o fac
ceilali copii. Acest tip de personalitate reprezint un factor de risc n ceea ce
privete varietatea emoiilor negative pe care copilul le triete de-a lungul
vieii (poate s genereze tulburri de anxietate i uneori depresie).
11
Studiile arat c exist o multitudine de factori
care cauzeaz anxietatea la copii i adolesceni:
- factori biologici (temperament, senzitivitatea
pentru anxietate);
- factori psihologici (ataamentul, percepia
controlului);
- factori sociali (familie, coal, prieteni etc.);
Copiii cu o personalitate
sensibil prezint risc crescut
pentru dezvoltarea tulburrilor
de anxietate
a. Vulnerabilitatea genetic
Caracteristicile temperamentului copilului, un indicator al riscului
de anxietate
Temperamentul se caracterizeaz prin modul n care copilul reacioneaz
la stimuli i situaii noi. Dimensiunile temperamentului sunt: nivelul de
activitate, ritmicitatea, apropiere retragere, adaptabilitatea, intensitatea,
timpul de reacie, dispoziia afectiv, distractibilitatea i persistena ateniei.
Exista astfel mai multe tipare temperamentale: temperamentul uor, cel
dificil i cel greu de urnit.
Temperamentul uor se caracterizeaz prin adaptabilitate crescut i se
manifest la aproximativ 60% dintre copii. Temperamentul dificil i cel
greu de urnit se caracterizeaza prin reactivitate negativ i se manifest la
15%-23% dintre copii. Temperamentul cu risc pentru anxietatea de separare
se manifest prin afectivitate negativ/nevroz i abilitate sczut de control
atenional i emoional (capacitatea limitat de distragere a ateniei de la
stimuli amenintori i de autoreglare emoional).
Inhibiia comportamental este un indicator relevant n anxietate i se
manifest printr-o stare de fric, precauie, iritabilitate, dependen de adult,
retragere fa de contextele/situaiile strine, nefamiliare, cutarea siguranei
n persoanele de referin. Aproximativ 20% dintre copiii cu vrst de 2 ani
manifest inhibiie comportamental crescut; tendina copiilor este de a
reaciona prin retragere atunci cnd se confrunt cu oameni i situaii
necunoscute.
Pentru identificarea aspectelor ce in de inhibiia comportamental, se
recomand observarea comportamentului copilului atunci cnd este expus la
situaii nefamiliare. Cei mai muli dintre copiii cu tendin de inhibiie
comportamental manifest abiliti de interaciune social similare cu ale
celorlali copii n situaiile familiare.
Indicatori comportamentali pentru starea de inhibiie:
- se apropie de obiectele i persoanele noi dup o perioad mai mare de timp;
- se retrage sau evit obiectele i situaiile noi;
- nu interacioneaz spontan cu persoanele nefamiliare;
- nu iniiaz conversaii cu persoane necunoscute (fie copii, fie aduli);
- caut printele i st doar n preajma lui;
- verbalizeaz mesaje care denot un anumit grad de stres atunci cnd
este expus la situaii noi: spune c vrea s plece, plnge etc.
- experimenteaz o serie de modificri fiziologice: se intensific btile
inimii, crete presiunea sngelui, se dilat pupilele, crete tensiunea
muscular, crete nivelul de secreie a cortizolului, se modific
frecvena vocal.
12
Studiile arat c aceti indicatori comportamentali:
- se manifest la aproximativ 10-15% dintre copii;
- au o baz genetic;
- reprezint un important factor de vulnerabilitate n dezvoltarea tulburrilor
de anxietate; copiii care prezint inhibiie comportamental pot dezvolta
dou sau mai multe tulburri de anxietate (Rosenbaum et alii, 1988);
Mecanisme neuronale
Exist 2 mecanisme neuronale care intervin n motivarea comportamen-
tului copilului:
sistemul de activare comportamental (BAS);
sistemul de inhibare comportamental (BIS);
BIS este un sistem cerebral elementar, care semnaleaz posibilitatea
pericolului sau represaliilor, ceea ce contribuie la ntrirea comportamentului
de evitare.
Activarea BAS se asociaz cu receptivitatea crescut la semnalele care au
legtur cu recompensarea i absena sanciunii. Efectele comportamentale
ale activrii BAS constau n intensificarea comportamentului.
Activarea BIS se asociaz cu receptivitatea crescut la semnalele care au
legtur cu prezena pedepsei, absena recompensei i contactul cu situaiile
noi. Efectele comportamentale ale activrii BIS constau n inhibarea
comportamentului i creterea nivelului ateniei.
Cele doua sisteme interacioneaz i se coordoneaz reciproc. Studiile
arat c, coordonarea lor nu este dezvoltat complet n primii ani de via. Aa
se explic de ce bebeluul adesea se apropie sau ncearc s ating stimuli noi,
n ciuda stresului pe care l resimte. n acest stadiu de dezvoltare se pare c
stimulii noi activeaz att BAS ct i BIS.
Emoionalitatea negativ
Este un factor de temperament sau personalitate care se refer la instabi-
litatea psihologic i predilecia pentru experiene emoionale negative. Copiii
cu inhibiie comportamental mare prezint de asemenea nivele nalte ale
emoionalitii negative; aceasta se asociaz cu valori ridicate ale anxietii i
depresiei, dar i cu tulburri de conduit.
Indicatorii de observare ai acestui factor sunt reactivitatea negativ i
retragerea. Studiile pe gemeni arat c emoionalitatea negativ este parial
determinat genetic i este un important factor de predicie al tulburrilor
emoionale.
Emoionalitatea negativ i controlul voluntar au o contribuie major n
dezvoltarea anxietii.
13
Reaciile la stimuli noi sau la pedeaps cresc emoionalitatea negativ, n
special n cazul copiilor care prezint o mare activare a sistemului de inhibare
comportamental (SIC).
Emoionalitatea negativ este o condiie esenial, necesar pentru
dezvoltarea anxietii dar nu este suficient. Studiile arat c o combinaie
dinamic ntre o emoionalitate negativ ridicat i un nivel sczut de control
voluntar se asociaz puternic cu dezvoltarea anxietii.
Procesele voluntare complexe
Controlul voluntar este un factor temperamental de reglare, care poate fi
definit ca abilitatea de a inhiba un rspuns dominant pentru a performa un
rspuns subdominant, bazat pe controlul inhibiiei i al ateniei.
Procesele de contol voluntar reprezint abilitatea de a evita intenionat sau
de a distrage atenia de la stimuli aversivi, care n mod automat conduc la
intensificarea emoionalitii negative.
Procesele de control voluntar i sistemul atenional implic aspecte din trei
reele neuronale:
- reeaua atenional posterioar, specializat pe orientarea pe stimulii
senzoriali dintr-un anumit context;
- reeaua atenional anterioar, specializat n detectarea evenimentelor;
- reeaua asociat cu vigilena (meninerea ateniei);
Influena reelei atenionale anterioare se manifest mult mai trziu, fa
de celelalte dou. Studiile au artat c adulii i copiii cu anxietate manifest
biasri atenionale privind stimulii amenintori. (Vasey& MacLeod), ceea ce
sugereaz faptul c tulburrile de anxietate se asociaz cu nivele sczute ale
controlului voluntar.
Nivelul sczut al controlului voluntar este un factor cheie n
dezvoltarea anxietii la copil i adolescent. Un nivel nalt al controlului
voluntar permite copilului s dezvolte procese de autoreglare sub forma
ateniei sau a altor comportamente de coping, care pot s previn sau s
moduleze experinele negative datorate prezenei unor stimuli aversivi.
Un nivel sczut de control voluntar, datorat unor slabe capaciti
temperamentale sau unor nalte solicitri situaionale, determin slabe
capaciti de a face fa stresului.
Copiii cu nivele nalte de nevrotism au o foarte mare nevoie de control
voluntar deoarece se expun la muli stimuli negativi la care reacioneaz mult
mai intens dect o fac ali copii.
14
Ce rol joac aspectele temperamentale n dezvoltarea anxietii?
Studiile longitudinale evideniaz rolul important pe care l joac
temperamentul n dezvoltarea anxietii.
- Emoionalitatea negativ (nevrotismul) reprezint mai mult dect o com-
ponent a anxietii (Lonigan et al., 1997); este un factor cauzal n dezvol-
tarea i meninerea anxietii. (Clark et al., 1994, Krueger et al., 1996).
- Controlul voluntar sczut este factor cauzal n dezvoltarea simptomelor
de internalizare la copii (Capsi, 1995).
- Trsturile temperamentale au asupra tulburrilor de anxietate efecte
directe, indirecte sau de moderare a altor factori cauzali.
Exist mai multe modele de explicare a modului n care temperamentul
sau personalitatea influeneaz dezvoltarea psihopatologiei la copil.
Temperamentul este un factor predispozant, care joac un rol cauzal direct
n dezvoltarea anxietii (Akiskal, et al.1983, Clark et. al.1994).
Copilul este predispus la una sau mai multe tulburri de anxietate datorit
trsturilor sale temperamentale, respectiv datorit emoionalitii negative i
controlului voluntar sczut. Studiile au artat ns c nu exist un raport de
determinare direct ntre aceste trsturi temperamentale i dezvoltarea
tulburrilor de anxietate.
Sunt studii (Kagan et al, 1994, Turner et al, 1996) care arat c doar o
treime din copiii cu inhibiie comportamental manifest tulburri de
anxietate n copilria mare sau la adolescen, n timp ce 70% dintre copiii cu
inhibiie comportamental studiai nu au prezentat nici un simptom de
tulburare de anxietate (Biederman et al. 1990).
Concluziile studiilor fcute n acest domeniu arat c aspectele temperamentale,
incluznd inhibiia comportamental, reprezint un factor de risc semnificativ
pentru dezvoltarea tulburrii de anxietate, dar nu poate fi considerat nici necesar,
nici suficient pentru dezvoltarea acestei psihopatologii.
Combinaiile variate ale diverilor factori temperamentali se asociaz cu apariia
diferitelor forme de tulburri de anxietate (Caspi et al. 1995, Robins et al. 1996).
Efectele indirecte ale temperamentului asupra dezvoltrii tulburrii
de anxietate
Stilul comportamental, inhibiia comportamental, emoionalitatea
negativ crescut i controlul voluntar sczut determin indirect o cretere a
probabilitii de dezvoltare a tulburrii de anxietate, datorit mai ales
strategiilor comportamentale de evitare. Sunt copii cu o mare reactivitate
emoional negativ, care aleg s fac fa stimulilor noi sau negativi, de
intensitate medie, folosind comportamente de evitare ei nu se plaseaz n
situaiile de care se tem sau care i deranjeaz (Rubin & Burgess).
15
Inhibiia comportamental, emoionalitatea negativ crescut i controlul
voluntar sczut pot predispune copiii la comportamente care conduc la
izolarea sau respingerea lor de ctre grup, ceea reprezint un important factor
de risc suplimentar pentru tulburrile de internalizare, cum ar fi depresia i
anxietatea (Baker, Milich & Manolis, 1996).
Relaiile de ataament
Cel puin o parte din relaia de ataament a copilului cu persoana de
ngrijire este o funcie a trsturilor temperamentale, att ale copilului ct i
ale persoanei de ngrijire, ceea ce nseamn c relaia de ataament poate
media rolul temperamentului n ceea ce privete reactivitatea emoional
negativ de mai trziu sau inhibiia comportamental (Goldsmith & Alansky,
1987). Studiile care au investigat reactivitatea emoional negativ a
bebeluilor n corelaie cu tipul de ataament dezvoltat ulterior, au artat c
bebeluii cu o nalt reactivitate emoional negativ au fost identificai ca
avnd o relaie de ataament insecurizant (evitant sau rezistent).
Biasarea atenional
Cercetrile au artat c persoanele anxioase manifest o biasare atenional
n ceea ce privete stimulii amenintori. Procesele reactive, asociate cu
emoionalitatea negativ crescut i controlul voluntar sczut, pot avea un
impact mare asupra dezvoltrii reprezentrilor cognitive interne ale copiilor
despre ei nii, despre ceilali i despre lume.
Emoionalitatea negativ crescut, asociat cu concentrarea ateniei pe
aspectele amenintoare ale mediului i dezvoltarea de reprezentri privind
lipsa de competene personale pot s conduc la generalizarea i stabilizarea
rspunsurilor anxioase n situaii amenintoare sau ambigue (Hock, Krohne
& Kaiser, 1996).
Temperamentul poate fi influenat i de ali factori care predispun copilul
la apariia anxietii. Factorii externi, de mediu i dezvoltare, pot modera
exprimarea temperamental n primii trei ani de via.
Efectele practicilor parentale de cretere i educare
Trsturile temperamentale i pun amprenta asupra modului de cretere
i educare iar comportamentele parentale pot influena n mod direct modul
de exprimare temperamental (Lee & Bates, 1985).
Studiile arat c stilul parental (convingeri, atitudini, comportamente):
- are o influen direct asupra inhibiiei comportamentale, retragerii i
gradului de stres pe care copilul l manifest;
- ajut la crearea i meninerea unui tipar comportamental de evitare i
inhibare prin modelarea i ncurajarea utilizrii acestuia (de ex. muli
16
prini care au copiii cu reactivitatea emoional crescut au tendina
de a-i proteja de situaiile cu un anumit grad de disconfort, reducnd
frecvena expunerii la stimuli nefamiliari sau srind repede n ajutor
pentru a oferi linite i confort, atunci cnd experiena nou nu poate
fi evitat (Thompson & Calkins, 1996).
Comportamentul de evitare al copilului limiteaz posibilitatea acestuia de
a face noi achiziii i genereaz o imagine negativ att asupta mediului ct i
asupra abilitii lui de a face fa situaiilor, ceea ce poate fi o surs de
disconfort pentru experiene viitoare, care ntrete evitarea i retragerea.
b. Vulnerabilitatea psihologic
Controlul perceput
Controlul perceput se refer la credina c cineva poate s controleze
evenimentele interne i externe.
Personalitatea senzitiv a copilului poate fi accentuat n funcie de tipul
experienelor de via pe care le triete. Cele mai puternice influene vin din
sfera controlului pe care copilul l deine asupra lucrurilor care i se ntmpl
n via. Studiile au artat c acei copii care nu simt c au control sunt mult
mai predispui s aib reacii negative intense la evenimentele negative. Acest
sentiment de a nu controla lucrurile are un impact negativ puternic asupra
dezvoltrii copilului deoarece i limiteaz oportunitile de a explora mediul
nconjurtor, de a face fa provocrilor, de a nva noi abiliti care s-l ajute
n situaiile viitoare, de a solicita ajutorul atunci cnd are nevoie. Cel mai
important lucru este ca un copil s-i dezvolte ncrederea c poate s fac fa
situaiilor negative.
Controlul i dezvoltarea emoionalitii negative
Senzitivitatea mare la stimuli negativi, asociat cu manifestri emoionale
i comportamentale negative are o important baz ereditar.
Studiile atest faptul c reducerea sentimentului de control asupra a ceea
ce ni se ntmpl, se asociaz cu apariia imediat a emoiei negative (Barlow,
1988, Beck &Emery, 1985).
Mediul poate s contribuie la dezvoltarea vulnerabilitii prin
intermendiul experinelor timpurii care fac copilul s nu se simt n control.
Ulterior, n urmtoarele etape de dezvoltare, vulnerabilitile ncep s
acioneze ca factori de amplificare a efectelor mediului asupra activitii BIS.
Experimentarea controlului ca factor de risc pentru dezvoltare
Studiile arat c un istoric al lipsei de control pune copilul n situaie de
risc prin experimentarea unor stri emoionale negative cronice care conduc
la accentuarea vulnerabilitii psihologice. Mai mult dect att s-a dovedit
17
tiinific c experinele timpurii legate de imposibilitatea de a controla ceea ce
se ntmpl, conduc la generalizarea tendinei de a percepe i interpreta
experinele de via ca fiind n afara controlului personal (Corpita, Barlow,
1998). Aceste biasri ale percepiei i interpretrii experienelor de via
conduc la creterea emoionalitii negative.
Controlul din perspectiva factorilor familiali
Experinele timpurii joac un rol important n formarea vulnerabilitii n
BIS. Din acest punct de vedere studiile s-au centrat pe mai multe aspecte:
- caracteristicile specifice ale mediului familial, care au legtur cu
dezvoltarea cogniiilor copilului privind sentimentul de control asupra
lucrurilor care i se ntmpl;
- caracteristicile familiale legate de dezvoltarea tulburrilor de anxietate;
- rolul relaiei de ataament din perspectiva controlului;
Teoria ataamentului stipuleaz c funcionarea sntoas a copilului este
determinat ntr-o mare msur de gradul de securitate i predicitibilitate pe
care l ofer relaia cu persoana de ngrijire. Chiar dac copilul nu poate
controla total ce i se ntmpl, dezvoltarea unei relaii de ataament sntoase
depinde n mare msur de senzitivitatea i eficacitatea persoanei de ngrijire
ct i de abilitatea bebeluului de a influena persoana de ngrijire.
Rutter (1980) afirm c mama i copilul au un repertoriu foarte bine
stabilit de comunicare i interaciune ceea ce reprezint un mare potenial
pentru comportamentul de explorare n siguran al copilului. n acord cu
studiile, ataamentul are efecte specifice asupra bebeluului, care nu sunt
caracteristice altor tipuri de interaciune social:
- ameninarea i surpriza vor crete ataamentul sau cutarea proximitii;
- separarea de figura de ataament va crete anxietatea i retragerea;
- prezena figurii de ataament favorizeaz explorarea;
O serie de variabile, cum ar fi separarea timpurie sau lipsa de senzitivitate
a persoanei de ngrijire, pot conduce la o tulburare a relaiei de ataament.
Aceste experiene timpurii sunt ncorporate n memoria afectiv a copilului i
pe baza lor se formeaz reprezentrile despre sine, lume i via.
Rolul practicilor parentale n formarea sentimentului de control
asupra mediului
Familia joaca un rol esenial n crearea sentimentului de deinere a
controlului. Studiile arat c prinii care sunt intruzivi sau protectivi nu ofer
copiilor suficiente ocazii de a-i dezvolta noi abiliti sau de a explora mediul,
ceea ce contribuie la diminuarea sentimentului copilului de a fi n control.
Prinii copiilor care manifest ncredere n capacitatea lor de a controla lucrurile
sunt mult mai dispui s laude, s valorizeze i s ncurajeze independena.
18
Hiperprotecia este definit ca o implicare excesiv a printelui care
controleaz mediul copilului, ceea ce conduce la minimizarea experinelor
negative trite de copil. Limitarea participrii la anumite activiti
extrafamiliale, blocarea unor surse de informaii (ex. tirile), ascunderea unor
evenimente neplcute din familie (ex. boal sau probleme de familie) pun
copilul n situaia de tri foarte puine contexte n care poate s experimenteze
succesul de a face fa emoiilor negative, de a stpni evenimente noi i
amenintoare. Copiii au nevoie s experimenteze anxietatea, frustrarea,
dezamagirea pentru a ti cum s fac fa situaiilor dificile; singurul mod prin
care nva s dein controlul este s se pun n situaiile respective, s le
experimenteze, nu s le evite.
Tulburrile de anxietate din prisma autoreglrii emoionale
i ataamentului
Ataamentul insecurizant-ambivalent sau rezistent (anxios) reprezint
un factor de risc pentru dezvoltarea anxietaii.
O relaie securizant mama-copil, ce implic senzitivitate (atenia mamei
fa de nevoile emoionale ale copilului), atitudine pozitiv, suport, stimulare,
reprezint un factor de protecie pentru dezvoltarea copilului. Ataamentul
insecurizant-ambivalent sau cel anxios al adultului fa de copil reprezint un
factor de risc pentru dezvoltarea anxietii. n anxietate, vulnerabilitatea
psihologic este determinat de modul de interaciune printe-copil, n care
copilul nva faptul c mediul/lumea este impredictibil i de necontrolat.
Senzitivitatea fa de anxietate - factor de risc pentru dezvoltarea
tulburrilor de anxietate
Senzitivitatea fa de anxietate se definete ca fric de senzaiile fizice
asociate anxietii i credina c ele au consecine psihologice i sociale
duntoare. Adesea apare ca un semnal al unei poteniale pierderi catastrofice
a autocontrolului.
Copiii care n mod regulat triesc emoii intense n situaii comune de
via, se confrunt cu dificulti privind modul n care ei decodific reaciile
fiziologice. Copiii cu tulburri de anxietate devin foarte preocupai de reaciile
corporale care nsoesc anxietatea, n principal de cele care apar cnd se expun
la situaii sociale.
Deoarece copiii asociaz adesea semnele viscerale cu stresul copleitor pe
care l resimt, ei dezvolt o mare senzitivitate la starea lor fiziologic; devin
hipersenzitivi la indicatorii fiziologici care anticipeaz i nsoesc emoiile
negative interne.
19
Structura senzitivitii n anxietate
Activarea emoional poate fi gestionat prin reinterpretarea contextelor
care provoac emoii.
Efecte n gndirea copilului cu anxietate
Copilul cu probleme de anxietate vede lumea ntr-un mod diferit.
Copiii cu probleme de anxietate difer de ceilali copii prin modul n care
gndesc. n general, copiii anxioi sunt mult mai predispui s fac
interpretri negative. Cu alte cuvinte, copiii anxioi, raportat la ceilali copii
care nu prezin probleme de anxietate, identific o multitudine de posibiliti
n care se poate ntmpla ceva negativ. Aceast tendin este materializat la
nivelul comprtamentului lor sub forma:
- problemelor de atenie;
- interpretrilor negative: ceva ru urmeaz s se ntmple;
- vorbirii cu sine prin propoziii negative: nu pot s fac, nu voi reui etc.
20
Sunt speriat
cnd inima mi
bate repede
Este important
pentru mine s
nu art c sunt
agitat
Cnd m simt
nesigur, sunt
ngrijorat c a
putea s
nnebunesc
Sunt speriat
cnd respir
sacadat.
Frica de
simptome
cardiologice
Frica de
simptome ale
anxietii care
ar putea fi
observate de
ceilali
Frica de lips a
controlului
cognitiv
Frica de
simptome
respiratorii
Senzitivitatea
n anxietate
n cadrul unei cercetri experimentale copiilor subieci le-au fost prezentate
pe calculator perechi de cuvinte, constatndu-se c, acei copiii cu nivel ridicat
de anxietate erau mult mai nclinai s acorde atenie cuvintelor amenintoare
cum ar fi accident. Sunt de asemenea studii care arat c, copiii anxioi sunt
mai predispui s interpreteze situaiile ambigue ca fiind periculoase.
De exemplu, cnd copiii erau ntrebai dac auzi un zgomot la miezul
nopii, ce crezi c este?, copiii anxioi au oferit o mulime de alternative
amenintoare, cum ar fi prezena unui ho.
Copiii anxioi folosesc ntr-o msur mult mai mare vorbirea negativ cu
sine, spunndu-i frecvent lucruri de genul nu voi fi n stare s fac fa situaiei.
Efecte n emoiile copilului cu anxietate
Cnd lumea este vzut aa cum o vede copilul cu anxietate, efectele asupra
lui sunt numeroase i activeaz o serie de procese n creier i n corp.
Frica este o emoie normal care ne pregtete pentru a face fa
pericolului; este un rspuns emoional firesc, care ne ine departe de pericol,
ne protejeaz.
n primul stagiu, n care pericolul este la distan, frica se prezint sub
forma ngrijorrii, tensiunii, creterii ateniei fa de pericolul posibil precum
i reducerii activitilor de tipul jocului, alergatului etc. Unii cercettori au
numit acest stadiu al fricii oprete-te, privete i ascult.
De exemplu, un copil care aude ntmpltor un cine ltrnd n timp de el
mege spre coal, se oprete din mers, ascult, i imagineaz c acel cine ar
putea s i fac probleme i se gndete pe unde s o ia astfel nct s ajung n
siguran la coal. Acest tip de rspuns l ntlnim i la animale. De exemplu,
cnd ne apropiem de o pasre, ea va nceta s mai mnnce sau s mearg
astfel nct s poat vedea ce urmeaz s facem.
Aa cum se poate remarca, frica are un rol foarte folositor n viaa noastr
deoarece ne ajut s analizm pericolul i s l evitm. Problemele apar n
momentul n care oamenii simt fric atunci cnd nu exist un motiv sau o
ameninare real. Aceast emoie se numete anxietate iar unii cercettori i
mai spun i alarm fals.
Emoiile pe care le simte copilul reprezint al doilea stadiu.
Dac pericolul se apropie sau devine din ce n ce mai intens, emoiile se
intensific i alte pri ale corpului sunt activate i pregtite pentru a face fa
pericolului. Acesta este un rspuns natural i util pentru supravieuirea
noastr, deoarece ne ajut s facem fa experienelor amenintoare.
n aceste situaii corpul este automat activat i apare rspunsul cunoscut
sub denumirea de lupt sau fugi. Acest rspuns const n creterea btilor
inimii, schimbri n presiunea sngelui, respiraie accelerat, abunden
hormonal pentru a crete viteza i fora. Unii dintre aceti hormoni, cum ar
fi adrenalina, au efecte vizibile precum transpiraia i tremuratul.
21
n exemplul nostru, copilul alergat de cine trece de la stadiul 1
(ngrijorare, tensiune) la stadiul 2 (gur uscat, mini umede, respiraie
sacadat, bti puternice ale inimii). Toate acestea l ajut pe copil s alerge
repede i s scape de pericol.
Exist copii cu nivele crescute ale senzitivitii fa de lucruri
dezgusttoare i care au tendina de a reaciona cu repulsie la stimuli
asociai cu murdria i cu o posibil contaminare.
Aceti copii sunt mult mai predispui s dezvolte unele tipuri de fobii
specifice (n particular fobia de animale, de injecii).
Rolul experienelor negative
Experienele pe care copilul le triete n contextele sale de via (la coal,
acas, cu prietenii) au un rol foarte important n accentuarea
vulnerabilitilor sale.
De exemplu, un copil care este agresat de un cine, poate dezvolta fobie de
cini. Dac copilul este n mod excesiv agresat de cei din jur poate s dezvolte
anxietate social. Dac copilul are o experin negativ cu strinii, poate s
dezvolte anxietate de separare.
n consecin, tulburarea de anxietate este rezultatul unei multitudini de
factori care i exercit nfluena n timp, incluznd factorii de personalitate,
vulnerabilitatea biologic a copilului, sentimentul timpuriu de a deine
controlul asupra lucurilor care i se ntmpl i experinele negative specifice
pe care le triete.
Condiionarea
Este procesul de nvare prin care un stimul prealabil neutru este perceput
ca prevestind ceva negativ. Prin condiionare, copiii i adolescenii pot
achiziiona direct frica sau fobia.
Experiene de nvare indirect
nvarea se realizeaz i prin observarea comportamentului celorlali
(ex.modelarea) sau prin transmiterea unor informaii negative despre anumii
stimuli sau situaii (avertismente, experiene mprtite de alii, media). Unii
cercettori arat c frica de ntuneric, specific micii copilrii, este alimentat
de informaiile pe care copiii le-au auzit sau imaginile pe care le-au vzut. Alte
studii au artat c exist o legtur direct ntre comportamentul mamei de a-
i exprima frica i gradul de severitate a fricii copilului (Muris et alii, 1996).
22
Stilul parental ca factor de risc pentru dezvoltarea tulburrii de anxietate
Studiile arat c exist o serie de comportamente parentale care pun copiii
n situaie de risc:
- printele critic n mod excesiv;
- are dificulti de exprimare a afeciunii (printele exprim puin
afeciune i zmbete puin);
- folosete catastrofizarea n interaciune cu copilul;
- este predispus s nu ncurajeze autonomia psihologic a copilului (s-i
solicite opinia, s-i tolereze diferenele de opinie, s neleag i s
respecte punctele de vedere ale copilului, s evite judecata, s ncurajeze
copilul s gndeasc independent (Whaley, Pinto & Sigman, 1999);
- limiteaz accesul copilului la diferite tipuri de activiti (hiperprotecia);
Copiii cu anxietate experimenteaz emoii intense i modificri fizice cnd
nu exist un pericol real.
Variabile care accentueaz vulnerabilitatea copilului i adolescentului n dezvoltarea
i meninerea fobiilor i tulburrilor de anxietate
23
Genetice Studiile pe gemeni, copii i adoles-
ceni au artat c mai mult de
50% din variaia simptomelor de
anxietate poate fi explicat prin
intermediul factorilor genetici.
Variabile
Transmiterea genetic a caracte-
risticilor fizice i psihologice de
la prini la urmai.
Inhibiia
comporta-
mental
Copiii i adolescenii care manifest
puternic i consecvent aceast
tendin comportamental,
prezint nivele nalte de fric i
simptome ale anxietii.
Tendina comportamental de a
reaciona prin retragere atunci
cnd ne confruntm cu oameni
i situaii noi/necunoscute.
Emoionali-
tate negativ
Adolescenii cu nivele nalte de
emoionalitate negativ sunt
mult mai predispui spre
internalizarea simptomelor
psihopatologice, incluznd frica
i anxietatea.
Factor de temperament sau
personalitate care se refer la
instabilitatea psihologic i
predilecia pentru experiene
emoionale negative.
Descriere
Influena pentru anxietate n
perioada copilriei
(cont.)
Variabile care accentueaz vulnerabilitatea copilului i adolescentului n dezvoltarea
i meninerea fobiilor i tulburrilor de anxietate
(cont.)
24
Trsturi
anxiogene
Copiii i adolescenii care
prezint un nivel ridicat de
trsturi anxiogene sunt mult
mai vulnerabili s dezvolte
anxietatea la nivel patologic.
Variabile
Tendina de a reaciona anxios la
stimuli i situaii potenial
amenintoare.
Sistemul de
inhibiie
comporta-
mental
(BIS)
O reactivitate puternic a BIS ar
fi asociat cu o predispoziia spre
anxietatea patologic.
Sistem cerebral de baz care
semnaleaz posibilitatea perico-
lului sau represaliilor ceea ce
contribuie la ntrirea
comportamentului de evitare.
Circuitele
cerebrale
subcorticale
Hipersenzitivitatea circuitelor
cerebrale subcorticale predispun
tinerii la experienierea unor
nivele ridicate de fric i
anxietate.
Circuitele cerebrale situate n i
n jurul sistemului limbic, care se
ocup cu procesarea primar a
informaiilor senzoriale care
ajung la creier, joac un rol
important n organizarea
rspunsului la ameninare.
Senzitivitate
fa de
anxietate
Copiii i adolescenii care au un
nivel ridicat de senzitivitate fa
de anxietate sunt mult mai
susceptibili de a dezvolta atacuri
de panic sau alte tulburri de
anxietate.
Frica de anxietate, de senzaiile
fizice care sunt intrepretate ca
avnd consecinte somatice,
psihologice sau sociale, potenial
periculoase.
Senzitivitate
fa de lucuri
care sunt
dezgust-
toare
Tinerii care exprim nivele nalte
ale acestui tip de senzitivitate, ar
fi mult mai predispui s
dezvolte unele tipuri de fobii
specifice (n particular fobia de
animale, de injecii).
Tendina de a reaciona cu
repulsie la stimuli care sunt
asociai cu murdria i cu o
posibil contaminare.
Evenimente
negative de
via i stres
Nivelul nalt al experinelor
negative trite crete
probabilitatea ca tinerii s
dezvolte probleme de anxietate.
Trirea unor experiene negative
extrem de obinuite.
Descriere
Influena pentru anxietate n
perioada copilriei
(cont.)
Variabile care accentueaz vulnerabilitatea copilului i adolescentului n dezvoltarea
i meninerea fobiilor i tulburrilor de anxietate
(cont.)
25
(cont.)
Victimizarea
n grupul de
egali.
Copiii i adolescenii care au fost
victimizai de ctre ali copii sau
tineri, prezint un risc crescut de
a dezvolta probleme de anxietate.
Variabile
Experiena de a fi abuzat
psihologic sau fizic de ctre ali
tineri.
Condiio-
narea
Prin condiionare copiii i
adolescenii pot achiziiona
direct frica sau fobia.
Procesul de nvare prin care un
stimul prealabil neutru este perce-
put ca prevestind ceva negativ.
Experiene de
nvare
indirect
Modelarea comportamentului de
team, anxios i transmiterea de
informaii negative pot conduce
la accentuarea fricii i anxietii.
nvarea prin observarea
comportamentului celorlali
(ex.modelarea) sau prin transmi-
terea unor informaii negative
despre anumii stimuli sau situaii.
Ataamentul
insecurizant
Tinerii ataai nesigur (n parti-
cular ambivaleni) pot prezenta
un risc crescut pentru dezvol-
tarea problemelor de anxietate.
Relatia primar nesigur ntre
persoana de ngrijire i copil.
Stilul
parental de
cretere i
educare
O mare parte din comporta-
mentele parentale pot contribui
la dezvoltarea anxietii(critica,
hiperprotecia, respingerea).
Modul n care prinii i cresc
copiii.
Orientarea
rolului de
gen
Orientarea rolului de gen (mai
mult feminin i mai puin
masculin) este asociat cu grade
nalte de fric i anxietate
Gradul n care bieii i fetele
prezint trsturi i comporta-
mente masculine i feminine.
Biasarea
procesrii
informaiei
Nivele nalte de fric i anxietate
sunt asociate cu nclinaia de a fi
preocupat de ameninarea unor
simptome fizice, de interpretarea
stimulilor ambigui ca fiind ame-
nintori, de identificarea rapid
a informaiilor despre pericol.
Acest mod biasat de procesare a
informaiei menine frica i
anxietatea la un nivel crescut.
Distorsiuni n perceperea i
procesarea ameninrii, dar i a
anxietii n relaie cu senzaiile
corporale.
Descriere
Influena pentru anxietate n
perioada copilriei
Variabile care accentueaz vulnerabilitatea copilului i adolescentului n dezvoltarea
i meninerea fobiilor i tulburrilor de anxietate
(cont.)
26
Modul
disfuncional
i negativ de
a gndi
Nivele crescute ale acestor procese
disfuncionale de gndire mpie-
dic comportamentele eficiente de
coping i menin frica i anxietatea.
Variabile
ngrijorarea, vorbirea despre sine
n termeni negativi.
Controlul Gradul nalt al reglrii ateniei
protejeaz copiii i adolescenii
de dezvoltarea fricii i anxietii
la un nivel crescut.
Factor temperamental de reglare
care poate fi definit ca abilitatea
de a inhiba un rspuns dominant
pentru a performa un rspuns
subdominant, care se bazeaz
pe controlul inhibiiei i ateniei.
Controlul
perceput
Nivele nalte ale controlului perce-
put protezeaz tinerii de frica i
anxietatea legate de strile afective.
Credina c cineva poate s
controleze evenimentele interne
i externe.
Stima de sine Nivele nalte ale stimei de sine
sunt asociate cu nivele sczute
ale fricii i simptomelor anxietii.
O evaluare proprie bazat pe o
comparaie ntre sinele ideal i
cel real, perceput.
Autoefica-
citatea
Nivele nalte ale autoeficacitii
sunt considerate ca avnd rol de
protecie mpotriva dezvoltrii
unui nivel nalt al emoionalitii
negative, incluznd i anxietatea.
Abilitatea perceput de a
produce o aciune dorit. La
tineri, autoeficacitatea are
legatur cu aspectele sociale,
academice si emoionale.
Coping i
aprare
Centrarea pe problem i
implicarea se asociaz cu o
adaptare psihologic mai bun.
Eforturi cognitive i emoionale
de a gestiona solicitrile interne
i externe, care sunt apreciate ca
depind resursele personale
Reglarea
emoional
O reglare emoional adecvat este
privit ca o prerechizit pentru
asigurarea sntii mentale,
ajutnd la prevenirea dezvoltrii
fricii i anxietii la nivel patologic.
Procesul intrinsec sau extrinsec
responsabil de monitorizarea,
evaluarea sau modificarea
reaciilor emoionale n acord cu
atingerea scopului.
Suportul
social
Suportul social poate fi o surs
tampon mpotriva dezvoltrii
anxietii, atunci cnd a avut loc
o expunere la evenimente
negative de via i la stres.
Apartenena la o reea format
din alte persoane, evaluarea
pozitiv i valorizarea de ctre
ceilali, iubirea i grija primit de
la cei din jur.
Descriere
Influena pentru anxietate n
perioada copilriei
I.2. Autoreglarea emoional factor de protecie
pentru sntatea mental a copilului
Ce este reglarea emoional?
Reglarea emoional se refer la abilitatea de a iniia, menine i modula
apariia, intensitatea tririlor subiective i a proceselor fiziologice care
acompaniaz emoia.
Reglarea comportamental se refer la abilitatea de a controla comporta-
mentul declanat de o emoie. Copiii ntmpin o serie de obstacole atunci
cnd nva s-i regleze emoiile i comportamentul:
- s tolereze frustrarea;
- s fac fa fricii;
- s se apere;
- s tolereze s stea singuri;
- s negocieze prietenia etc.
Care sunt beneficiile nvrii autoreglrii
emoionale a copiilor?
Cercetrile arat c abilitile de reglare intern precum contientizarea i
recunoaterea emoiilor proprii precum i reglarea eficient a exprimrii
emoionale n cadrul interaciunilor sociale sunt eseniale pentru
interaciunile pozitive ntre colegi i pentru angajarea n sarcinile colare
(Denham, 1998; Denham, Salisch, Olthof, Kochanoff i Caverly, 2002;
Denham i colab., 2003; Eisenberg i colab., 2001; Shields i colab., 2001 citat
n Fantuzzo i colab., 2005).
Copiii triti, fricoi sau furioi sunt preocupai, nu pot s se angajeze n
sarcini de nvare i nu pot s se concentreze. O baz solid de securitate
emoional ajut copilul s participe la experienele de nvare.
Competena emoional implic astfel i reglarea sau controlul propriilor
emoii (Raver i Ziegler, 1997; Thompson, 1994, citat n Squires, 2003). Dei
anumite frici acute, anxieti, comportamente impulsive sau stri de tristee
sunt normale n perioada copilriei, la unii copii aceste emoii i exprimrile
comportamentale asociate pot lua o form cronic sau extrem, necesitnd
intervenie de specialitate. Odat ce copilul nva s numeasc emoiile, s
vorbeasc despre emoii i s foloseasc limbajul emoional, el va nva s i
regleze att emoiile, ct i comportamentul.
27
Reglarea emoional reprezint procesul prin care reaciile emoionale
sunt monitorizate, evaluate i modificate pentru a putea funciona normal
n viaa de zi cu zi (Garber i Dodge, 1991).
Reglarea emoional este deci un proces de adaptare dinamic a reaciilor
emoionale la situaiile de via cotidian. Abilitatea copiilor de a-i regla
emoiile n mod eficient este principalul scop al dezvoltrii socio-emoionale, dat
fiind faptul c acest proces are un rol de protecie pentru sntatea mental i
social a copiilor.
Abilitatea sczut de reglare emoional este asociat cu apariia frecvent
a emoiilor negative la copii (ex. fric, furie), ceea ce i va pune amprenta
asupra funcionrii lor intelectuale i sociale. Un rol important n succesul
copilului la grdini l are capacitatea acestuia de a ignora factorii de
distragere a ateniei, de a se concentra pe activitatea desfurat la un moment
dat, de a respecta instruciunile educatoarei i de a ti s i organizeze munca.
Toate aceste aspecte sunt direct relaionate cu abilitatea copilului de a-i regla
emoiile. El trebuie s nvee s-i amne dorina imediat de joac pentru a
se concentra asupra activitii n care e implicat n momentul respectiv i s-
i regleze frustrarea determinat de realizarea unui comportament nedorit de
el, dar cerut de adult. Chiar i n timpul jocului, copilul trebuie s i inhibe
anumite impulsuri pentru a urma regulile jocului i pentru a fi acceptat de
ceilali colegi.
Reglarea emoional vizeaz dou aspecte:
Reglarea tririi emoionale reprezint iniierea, meninerea i modificarea
momentului apariiei, intensitii sau duratei strilor emoionale interne.
Principalele mecanisme de reglare implicate n acest sens sunt meninerea sau
redirecionarea ateniei i controlului gndurilor.
Reglarea exprimrii emoionale reprezint procesul de reglare compor-
tamental a exprimrii emoionale. Reglarea comportamental vizeaz
abilitatea copilului de a utiliza regulile sociale pentru modificarea propriilor
comportamente prin care e exprimat o emoie n situaia n care adultul nu
este de fa.
Concordana ntre reglarea tririi emoionale i reglarea comportamental
a exprimrii emoionale apare la vrsta de 2 ani i optimizeaz procesul de
reglare emoional.
Studiile indic faptul c relaia dintre prini, educatori i copii este
esenial pentru reglarea emoional la copii. Reglarea emoional la copii se
realizeaz fie prin verbalizarea de ctre adult (ghidajul verbal oferit de aduli),
pe care o dat cu dezvoltarea limbajului, copilul o va interioriza i va adopta,
fie prin interaciunea cu ceilali copii n cadrul jocului imaginativ (ex. jocul
de-a medicul).
28
Abilitatea de a regla emoiile proprii este asociat cu apariia
problemelor de comportament:
- probleme de externalizare (ex. tulburri de comportament, tulburarea
opoziionismului provocator etc.) n cazul copiilor care nu au atins un
nivel cel puin mediu de reglare emoional;
- probleme de internalizare (ex. depresie, anxietate) pentru copiii care au
dezvoltate abiliti neadecvate de autoreglare emoional;
Caspi i colab. (1996) au observat c acei copii care au un nivel sczut de
reglare emoional (iritabili, impulsivi, fr perseveren, cu dificulti de a sta
aezai, cu comportament necontrolat) la vrsta de 3 ani, au o probabilitate
mai mare de a dezvolta o tulburare de personalitate antisocial i de a fi
implicai n infraciuni pn la atingerea vrstei de 21 de ani. Prin contrast,
copiii care au nivele prea crescute de reglare emoional la 3 ani au o
probabilitate mai mare de a dezvolta depresie pn la atingerea vrstei de 21
de ani (Anderson i Colombo, 2003).
Astfel, cele trei componente ale competenei emoionale: reglarea, expri-
marea i nelegerea emoional, sunt cruciale pentru succesul copilului att n
perioada precolar ct i n sarcinile sociale de mai trziu (Denham, 2007).
Strategiile de autoreglare emoional
n cadrul reglrii emoionale putem vorbi despre dou categorii de comportamente:
- comportamente simple de reglaj emoional (ex. suptul degetului, cutarea/
evitarea privirii) folosite de copii mai ales n primul an de via;
- strategii comportamentale de reglaj emoional (ex. cutarea suportului/
ajutorului din partea adulilor, a proximitii sau apropierii lor fizice)
care apar ntre un an i 3 ani.
Precolarii ncep s utilizeze treptat strategii specifice de reglare
emoional precum:
- Rezolvare de probleme (gsirea de soluii concrete la problemele care
determin apariia emoiilor negative);
- Cutare suportului din partea adulilor (copiii tiu c atunci cnd se
lovesc pot merge la mama care i va lua n brae i i va liniti; cer
ajutorul adulilor atunci cnd nu pot rezolva o problem);
- Distanarea (aceasta este o strategie mai dificil pe care copiii nu sunt
capabili s o aplice singuri, fiind nevoie de implicarea adultului); este o
strategie mental prin care copiii identific argumente raionale n
scopul justificrii unui comportament. Aceste argumente raionale i
vor face s se distaneze emoional de respectiva situaie. Un exemplu
de astfel de strategie este fabula lui Lev Tolstoi Vulpea i strugurii.
- Internalizarea: este o strategie prin care copiii se nvinovesc pentru
apariia evenimentului suprtor; ex.: Eu am spart vaza!.
29
- Externalizare: copilul consider c responsabil pentru mizeria din
camer este altcineva sau altceva;
- Distragerea ateniei de la sursa de stres: Ioana se joac cu Adela, dar la
un moment dat Adela ia toate jucriile i se joac doar ea cu ele; Ioana,
n loc s se nfurie, renun s se mai joace cu Adela i merge s se joace
cu Roxana;
- Reformularea/ redefinirea situaiei: i ce dac ai terminat concursul
de maini al doilea? Ai nvat ce nseamn o competiie.
Strategiile de reglare emoional pot fi clasificate n trei tipuri de strategii:
strategii de rezolvare a problemelor, strategii emoionale i strategii cognitive.
Strategiile de rezolvare a problemelor presupun gsirea de soluii la
problemele cu care se confrunt o persoan i care i provoac emoii
negative, precum i aplicarea soluiei optime.
Un exemplu de strategie de rezolvare a problemelor presupune
responsabilizarea copiilor; de exemplu, atunci cnd copilul sparge un pahar,
se sperie de boacna fcut i pentru a rezolva problema, curarea cioburilor
de pe jos, aduce mtura i fraul.
Distragerea ateniei de la sursa de stres este un alt exemplu de rezolvare a
problemelor. De exemplu, n timp ce se juca cu Andrei, Liliana a clcat pe
mainua lui cea nou. Speriat, Liliana i-a artat repede lui Andrei cealalt
camer cu jucrii i i-a propus s mearg s se joace acolo. Astfel, Liliana a
ncercat s rezolve situaia care l-a suprat pe Andrei prin distragerea ateniei
acestuia de la mainua lui cea nou.
Strategiile emoionale au ca scop nu att rezolvarea problemei care
declaneaz emoia suprtoare, ct mai ales ameliorarea acestei triri
emoionale negative. n cazul n care problema nu poate fi rezolvat, fie
pentru c nu exist soluii aplicabile, fie pentru c persoana implicat nu are
resursele sau instrumentele necesare, sunt eficiente strategiile emoionale. De
exemplu, copiii de pn la un an nu pot s rezolve situaiile de via, nu pot
interveni n mediul nconjurtor pentru a face anumite modificri care s
nlture emoiile negative. n acest caz, emoiile negative ale copiilor sunt
nlturate de ctre aduli prin mngieri, acordarea ateniei, luarea n brae,
etc. Aceste comportamente afective realizate de aduli, anuleaz emoia
negativ (tristeea sau furia) i o nlocuiesc cu una pozitiv (starea de calm, de
relaxare). De asemenea, cnd plng sau sunt furioi, copiii pot apela la aduli
pentru linitire, n acest caz utiliznd ca strategie de reglare emoional
cutarea ajutorului din partea adulilor.
Alt exemplu de strategie emoional prin care se modific emoia negativ
i nu problema care a contribuit la declanarea ei se refer la implicarea
copiilor n activiti recreative sau activiti preferate. n situaia n care copiii
sunt suprai, ei pot merge mpreun cu adulii la sport (not, baschet, clrit,
tenis), se pot juca pe calculator sau se pot uita la desenele lor preferate.
30
O alt strategie de reglare emoional este angajarea n activiti domestice.
Copiii nv de la aduli c atunci cnd sunt suprai, pot face curat n cas,
pot aranja hainele n dulap, pot aranja jucriile n cutii sau pe rafturi, etc.
Cercetrile indic faptul c n jurul vrstei de 3 ani copiii ncep s aprecieze
muzica. Aceast preferin a copiilor pentru muzic poate fi exploatat ca
instrument n reglarea emoional. Copiilor triti li se poate pune muzic
ritmat, celor furioi muzic clasic sau lent, iar celor agitai sau hiperactivi
muzic lent.
De asemenea cercetrile indic faptul c nu se recomand folosirea
mncatului ca strategie de rezolvare a emoiilor negative, deoarece aceasta
prezint un factor de risc pentru dezvoltarea ulterioar a tulburrilor de
alimentaie (anorexie, bulimie). Dac un copil va fi nvat c mncarea e o
recompens, ulterior, n situaii intense de stres, el va apela la mncare pentru
neutralizarea emoiilor trite.
Sumariznd, putem afirma c diferena dintre cele dou tipuri de strategii
de reglare emoional prezentate, rezolvarea problemei i strategiile
emoionale, const n rolul comportamentelor de reglare emoional. n
cadrul primei categorii de strategii, rolul comportamentelor este de a rezolva
problema, deoarece prin eliminarea acesteia, va disprea i emoia negativ
declanat. n cea de-a doua categorie de strategii (strategiile emoionale),
rolul comportamentelor este de a modifica emoia negativ fr a se ncerca
schimbarea situaiei.
Strategiile cognitive reprezint metode de neutralizare a emoiilor
negative prin evaluarea cognitiv a situaiei dintr-o alt perspectiv. Situaiile
ce contribuie la declanarea emoiilor negative i care nu pot fi rezolvate
comportamental, pot fi evaluate sau interpretate diferit.
Astfel, un copil de 3 ani i 7 luni, cruia i este fric de ap, poate justifica
refuzul de a intra n ap prin faptul c i se ud slipul aceast strategie se
numete raionalizare i implic oferirea de argumente raionale pentru
anularea emoiilor, n cazul de fa frica.
Copiii crora le este fric de injecii, i pot spune c nu poate s doar aa
de tare strategia se numete minimizare, i presupune micorarea efectului
sau impactul evenimentului neplcut.
n situaii de competiie (de exemplu o competiie sportiv), copilul poate
fi nvat de aduli s redefineasc o situaie n care s-a aflat pe locul doi,
spunndu-i de exemplu c, dei s-a clasat doar pe locul doi, a fost singurul
care nu a triat n timpul cursei sau c a fost primul dintre copiii de aceeai
vrst cu el care au participat la concurs. De asemenea,educatoarea i poate
spune unui copil care la serbarea de sfrit de an a ncurcat un vers din poezie,
c a avut o intonaie frumoas, sau i poate luda prezena de spirit i
continuarea cu mult curaj a poeziei.
31
Aceste strategii presupun insistarea i scoaterea n eviden a altor aspecte
dect cele care declaneaz emoii negative.
Strategiile de reglare emoional prezentate mai sus, se dezvolt prin
ghidarea direct a copiilor de ctre aduli. Adulii i ajut pe copii s fac fa
situaiilor suprtoare, artndu-le diverse modaliti de reglare emoional i
verbaliznd n permanen modul de aplicare a acestora, pentru ca ulterior
copiii s le interiorizeze i s le aplice spontan, n funcie de situaia ntlnit.
Copiii au nevoie de ghidare n alegerea i aplicarea strategiilor de reglare
emoional, deoarece abia la vrsta de 3-4 ani ncep s i dezvolte capacitatea
de autocontrol necesar pentru aplicarea acestora. De aceea copiii au nevoie
de controlul extern al comportamentului lor (ex. indicaiile adulilor).
Cum i dezvolt copiii abilitile de reglare emoional?
Prinii sprijin dezvoltarea abilitilor emoionale ale copiilor prin trei
modaliti:
- Reaciile pe care le au la emoiile exprimate de copii. Modul n care
prinii reacioneaz la exprimarea emoional a copiilor lor determin
ncurajarea sau inhibarea exprimrii emoiilor viitoare ale acestora.
- Modul n care prinii i exprim propriile emoii. Expresivitatea
emoional a prinilor devine un model pentru copii. Exprimarea
adecvat a emoiilor negative de ctre printe reprezint pentru copil
un model de a reaciona la o situaie dificil. De cele mai multe ori,
adulii se tem s exprime emoii negative deoarece consider c este un
semn de slbiciune sau c acest gest nu este acceptat social.
- Discuiile despre emoii. Experimentarea unor situaii emoionale
diferite i discuiile cu prinii ajut copiii n nelegerea situaiilor
emoionale i n reacionarea adecvat n astfel de situaii. Modul n
care prinii discut problemele legate de emoii poate transmite
sprijinul i acceptarea lor i poate contribui la contientizarea de ctre
copil a diferitelor stri emoionale pe care le experimenteaz.
Copiii crescui de prinii care promoveaz discuiile despre experienele
emoionale i vor comunica propriile emoii i vor manifesta o mai bun
nelegere a emoiilor celorlali.
Copiii crescui de prini cred c emoiile, n special cele negative, nu
trebuie discutate deschis, pot induce copiilor ideea ca emoiile nu trebuie
exprimate, ceea ce afecteaza capacitatea de reglare emotional i sntatea
emoional a acestora.
Atitudinea printelui fa de emoiile copilului i cele personale este
motivat de un mod specific de gndire.
32
Cnd copiii i exprim emoiile, n special pe cele mai puternice, prinii
ncearc uneori s ia responsabilitatea aspura lor, n loc s ncerce s le
neleag. Din dorina de a-i proteja copiii, prinii nu mprtesc cu
onestitate felul n care se simt n mod real sau resping acest subiect n
ntregime. Astfel, copiii pot nelege c emoiile sunt periculoase i nu trebuie
s se discute despre ele. Cu toate acestea, sentimentele, att cele pozitive ct i
cele negative, vor face parte ntotdeauna din viaa noastr i ar fi mult mai bine
s ne nvm copiii ct i pe noi nine c nu trebuie s ne fie team de emoiile
noastre atta timp ct putem s le inem sub control i s nvm din ele.
Primul pas important n gestionarea comportamentului copilului
presupune nvarea, recunoaterea i gestionarea corespunztoare a emoiilor.
Att copiii ct si adulii au nevoie s tie c exist o diferen ntre emoii i
manifestarea lor. Este firesc ne simim ntr-un fel sau altul, s experimentm
emoii diverse; ele nu sunt bune sau rele. Ceea ce trebuie s avem n vedere este
faptul c sub impactul lor ne comportm adecvat uneori, inadecvat alteori.
De exemplu, este firesc sa fim furioi dar nu este firesc s folosim furia ca
o scuz pentru c am lovit pe cineva. Muli aduli nu i neleg propriile
emoii, temndu-se de aciunile pe care acestea le implic. Ei nu admit c sunt
nefericii de team c ar trebui s fac o serie de schimbri pe care nu sunt
pregtii s le fac, de pild. La nivel subcontient, ei i reprim emoiile.
Acest tipar riscant al negrii este preluat i de copil.
De cte ori nu ai auzit aceast situaie: un copil spune: o ursc pe sora
mea! iar adultul intervine i spune: nu, nu o urti! noi tim c tu o iubeti
pe sora ta!
Ar fi mult mai sntos s-i spunem copilului: Pot s neleg ct de furios
sau ct de rnit te simi n momentul de fa! Nu i pemit s o rneti pe sora
ta, aa c hai s vedem ce cale putem gsi pentru a-i exprima sentimentele
fr s-i rneti pe ceilali.
Convingerile despre emoii ale prinilor influneaz dezvoltarea
emoional a copilului. Cum?
Validarea emoional se manifest cnd printele are convingeri prin
care accept faptul c toate emoiile noastre, pozitive sau negative, sunt
fireti, c i copilul are aceleai emoii ca i printele, singura diferen fiind
resursele de care dispunem pentru buna lor gestionare. Aceste convingeri
permit prinilor s accepte i s foloseasc momentele cnd copilul triete o
emoie negativ (este furios, estre trist, dezamgit) ca pe un context de nvare
a modului de gestionare i s nu pedepseasc copilul pentru emoia sa (s
rspund cu furie la furia copilului). Validarea emoional se face sub forma
traducerii n cuvinte a strii emoionale citite pe faa sau din aciunile copilului.
33
Exemplu: un copil se plnge c nu poate s fac ceva;
Mesaj de validare emoional:
- Pare s-i fie dificil/ observ c eti suprat. Ce ai putea s faci pentru a te
simi altfel?.
Ce nva copilul prin validarea emoional?
- c emoiile noastre sunt normale i fireti i c ne ajut s ne adaptm
mediului.
- c a tri o anumit emoie nu nseamn c suntem ri sau c avem
probleme.
- s exprime emoiile fr s i fie ruine sau fr s se simt vinovat.
Mesaj de invalidare emoional:
- Uit-te la el, plnge ca un bebelu.
- Nu mai plnge, nu ai nici un motiv, dac vrei s plngi i dau eu imediat
un motiv.
- Ce eti feti? bieii nu plng!
- Nu eti bun de nimic!
- Eti att de sensibil!
- Nimic nu te mulumete niciodat.
- M faci de ruine.
Ce nva copilul prin invalidarea emoional?
Invalidarea emoional genereaz risc pentru dezvoltare diverselor
probleme emoionale (anxietate, depresie, tulburri de comportament)
deoarece favorizeaz apariia unor convingeri nesntoase, de tipul:
- Nimnui nu-i pas de cum m simt cu adevrat!
- Nimeni nu trebuie s afle cum m simt eu cu adevrat!
- Dac te simi aa nseamn c eti ru sau ai o problem!
Invalidarea emoional se manifest atunci cnd ignorm, minimalizm
emoia copilului sau i spunem noi cum ar trebui s se simt. Deoarece de fiecare
dat emoiile noastre sunt corecte i reale, unele dintre ele dor. Autoreglarea
emoional nseamn s fii capabil s schimbi modul n care te simi.
Convingeri de baz ale autoreglrii emoionale
Autoreglarea emoiilor este diferit de negarea sau evitarea emoiei. Este
nesntos s negi emoia de durere la pierderea cuiva sau s o transformi ntr-
o emoie de indiferen. S schimbi modul n care te simi nseamn s trieti
o nou emoie, diferit.
Urmtoarele convingeri au rolul de oferi sprijin n efortul de management al
propriilor emoii. Se poate reveni la aceast list dac observm c emoia
noastr crete n intensitate indiferent de ceea ce facem i ne este greu s o trim:
34
1. Emoiile au un scop. Te ajut s reacionezi rapid, s te protejezi, s
nvei i adaug culoare i energie vieii de zi cu zi.
2. Pentru a putea s serveasc scopurilor pentru care ele au fost create i
puse n viaa oamenilor, emoiile trebuie trite pe deplin i acceptate.
3. Evitarea emoiilor are efecte paradoxale: cu ct ncerci mai mult s evii
emoiile sau s evadezi din ele, cu att mai intense i de neoprit vor deveni.
4. Emoiile sunt ntotdeauna autentice i corecte. Ceea ce faci cu ele sau
modul n care reacionezi la ele (cum te gndeti/ ce gndeti despre ele/
cum te compori datorit lor) este dureros sau disfuncional.
5. Emoiile nu sunt valori. Ele sunt ca i pipitul, gustul, mirosul, vzul
un mod prin care cunoatem i experimentm lumea.
6. nti, trebuie s trieti emoia, s stai n ea, s accepi prezena ei i
modul n care ea se exprim, nainte de a trece la o alt emoie. nti
trebuie s fii aici, pentru ca apoi s fii acolo.
7. Emoiile sunt diferite de aciuni sau de comportamente. De exemplu,
dac te simi furios, asta nu nseamn cu necesitate c vei lovi pe cineva.
A avea o emoie nu nseamn cu necesitate c ea va conduce la o
anumit aciune.
8. Tu eti diferit/ de emoiile tale. Ceea ce simi este doar un aspect
(important) a ceea ce eti. Identitatea ta, cine eti tu, nu este acelai
lucru cu ceea ce simi, cu emoiile tale.
9. Cnd intensitatea emoiilor este mare (inima bate puternic, respiraie
ntretiat, nod n gt, nod n stomac, gndul c trebuie s faci imediat
ceva pentru a schimba ce se ntmpl etc.), emoiile sunt n cea mai
mic msur capabile s i dea un sfat nelept i util legat de ceea
ce este de fcut (cu excepia situaiilor n care eti ameninat/ fizic
direct de un pericol identificabil).
10. Autoreglarea emoional necesit exerciiu i rbdare. Dac autoreglarea
emoiilor ar fi fost un lucru uor, cu siguran am fi nvat i am fi tiut
cu toii s l facem pn acum. Ca toate lucrurile importante i utile, este
nevoie de efort i perseveren pentru a obine efecte durabile.
Instrument de recunoatere i descriere a emoiilor
Numete emoia i identific modul n care ea se exprim: unde i cum o
simi n corpul tu (modificarea respiraiei, a btilor inimii, temperatur,
transpiraie, flux sangvin etc.), ce gnduri nsoesc emoia, ce anume din
mediu a crescut probabilitatea apariiei emoiei sau a intensificat-o (context
declanator), comportamentele prin care se exprim emoia (ce faci), ce se
ntmpl dup aceea (ce consecine are emoia).
35
Identific emoia; numete-o
Cum se exprim emoia la
nivelul corpului
Gnduri despre emoie
Context declanator
Comportamente
Ce se ntmpl dup
Recomandri pentru meninerea sntii emoionale
Sntatea emoional este rezultatul unui set de abiliti sau competene
emoionale dobndite prin nvare pe parcursul vieii. S fii sntos
emoional nseamn s fii autonom, s ai abilitatea de a face fa la situaiile
cotidiene de stres, s recunoti i s exprimi emoiile, s interacionezi eficient
cu ceilali, s fii autoeficient.
Pentru optimizarea i meninerea sntii tale emoionale poi s exersezi
i s acorzi atenie, n fiecare zi, emoiilor.
Identific emoiile n propriile manifestri fiziologice, dispoziii i gnduri.
Identific emoiile prezente la ali oameni.
D nume emoiilor i recunoate varietatea tririlor emoionale.
Exprim-i adecvat emoiile i nevoile tale generate de emoii.
Recunote diferenele individuale n exprimarea aceleiai emoii.
Recunoate diferena ntre emoiile oamenilor aflai n aceeai
situaie. Dac emoiile ar fi detereminate de stimuli externi, atunci toi
oamenii n aceeai situaie, ar avea aceeai emoie.
Numete cauzele emoiilor. De exemplu, Sunt nemulumit c iubita
nu-mi zmbete cnd ne ntlnim!, nu reprezint cauza real a emoiei
pentru c nu toat lumea este nemulumit ntr-o astfel de situaie.
Cauza real este faptul c persoana i-ar dori foarte mult ca iubita s-i
zmbeasc atunci cnd se ntlnesc, iar acest lucru nu se ntmpl.
Numirea adecvat a cauzelor emoiilor ar fi Sunt nemulumit atunci
cnd iubita nu-mi zmbete, pentru c mi-a dori foarte mult ca ea s-
mi zmbeasc atunci cnd ne ntalnim!;
Accept experiena att a emoiilor plcute, ct i a celor neplcute.
Identific schimbarea opiniei i a punctelor de vedere a unei
persoane o dat cu schimbarea tririi emoionale.
Identific rolul emoiilor n orientarea ateniei spre diferite
acitiviti sau stimuli.
Accept trecerea de la o emoie la alta.
Implic-te n dezvoltarea propriilor emoii care sunt stenice i i
ofer beneficii.
36
Modul n care prinii neleg rolul emoiilor n viaa lor i a copiilor lor
influeneaz foarte puternic reaciile lor emoionale i n principal modul
n care ei reacioneaz la emoiile copilului.
Modul n care prinii interpreteaz tririle lor emoionale i reaciile fizice care
nsoesc emoiile influeneaz modul n care ei se raporteaz att la emoiile personale
ct i la cele ale copiilor lor. Interpretarea catastrofic a emoiilor i reaciilor care
nsoesc emoiile conduc la patologizarea lor ceva ru mi se ntmpl, este ceva n
neregul cu mine, nu ar trebui s m simt aa ceea ce conduce inevitabil la negarea
emoiilor i a rolului pe care acestea l au n viaa noastr. Copiii nva astfel c
emoiile sunt periculoase i nu trebuie s se discute despre ele.
Vina, ruinea, jena de a tri anumite emoii se leag de credina c o
persoan nu ar trebui s simt unele emoii.
Prinii care au astfel de credine este n neregul dac m simt aa, mi-e
ruine de modul n care m simt, nu vreau ca ceilali s tie modul real n care
m simt mascheaz adevrate emoii i ofer copiilor o imagine fals asupra
modului n care se simt. Copiii nv astfel s le fie ruine de modul n care
se simt i s disimuleze diverse stri emoionale ceea ce reprezint un factor de
risc pentru sntatea lor emoional deoarece vor nva s-i suprime
adevratele emoii sau s-i distrag atenia de la ele.
Credina c emoiile negative sunt incontrolabile
Dac m las s simt aceste lucruri mi-e team c voi pierde controlul, mi-e
team c nu voi reui s mi controlez emoiile, mi-e team c dac am aceste
emoii voi ajunge s nebunesc. Prinii care au aceste credine sunt mult mai
tentai s evite i s nege rolul funcional al emoiilor.
Supremaia raionalului - supraestimarea raiunii i logicii trebuie s
fim raionali, s nu ne lsm dui de val
Este important pentru mine s fiu rezonabil i practic dect sensibil i
deschis fa de emoiile mele-o astfel de convingere inhib exprimarea
emoional, validarea, acceptarea, nelegerea propriilor emoii care urmeaz
tririi diverselor experiene emoionale. Studiile arat c aceste convingeri
care pun accent pe raiune i subestimeaz rolul emoiilor se leag direct de
dezvoltarea tulburrilor de anxietate i depresie i prezint un risc mare
pentru bolile cardiovasculare, cancer, astm. Grossarth-Maticek, Bastiaans, et
al., 1985; Grossarth-Maticek, Kanazir, et al., 1985; Schwartz, 1995). Prinii
care au astfel de convingeri risc s ignore nevoile emoionale ale copilului lor,
nevoia de validare emoional i de exprimare a afeciunii fa de copil.
Acceptarea propriilor emoii. Prinii care-i accept propriile emoii
manifest ntr-o mic msur tendina de a le inhiba.
Ruminaia ca strategie de reglare emoional. Prinii care rumineaz
cred c astfel ei se pregtesc pentru a face fa la ce e mai ru i vor gsi o
37
soluie la problemele cu care se confrunt (Wells, 1995). n realitate,
ruminaia reflect o lips a acceptrii propriilor emoii i este un factor de risc
pentru dezvoltarea tulburrilor emoionale (anxietate, depresie). Itemi care
pun n eviden uilizarea ruminaiei:
Cnd m simt la pmnt, stau singur i m gndesc mult la ct de ru m
simt, Adesea mi spun ce este n neregul cu mine? M centrez foarte mult
pe emoiile mele i pe senzaiile fizice pe care le am
Copiii pot nva de la prini s foloseasc ruminaia ca strategie pasiv de
reglare emoional.
Recomandri pentru prini
Validai emoiile copilului.
Exprimai adecvat emoiile negative oferindu-i copilului modele adecvate
de gestionare a lor.
Folosii momentele n care copilul triete o emoie negativ ca pe un
context de nvare i exersare a abilitilor de reglare emoional.
Evitai s rspundei cu o emoie negativ la emoia negativ a copiilor.
Copiii ca i adulii au aceleai emoii, dar mai puine resurse de a le face fa
corespunztor.
ncurajai copiii, oferind ntriri pozitive ori de cte ori acetia au fcut
fa unei situaii frustrante, precizndu-le exact ceea ce au fcut.
Maria, am observat c i spui Ioanei ori de cte ori doreti s fii lsat
singur. Bravo ie!
ncurajarea i ntrirea unor comportamente adecvate promoveaz
realizarea a ct mai multe comportamente pozitive de ctre copii.
Implicai copiii n activiti artistice (pictur, colorat).
Verificai ceea ce picteaz sau coloreaz copiii i ntrebai-i ce anume fac.
Dac ncep s v descrie un eveniment, un vis sau o emoie simit, ascultai-
i cu atenie i oferii-le feedback prin utilizarea unor cuvinte precum h,
neleg sau i apoi?. Oferii copiilor oportunitatea s v spun ceea ce simt
sau gndesc fr a le pune prea multe ntrebri.
Cu copiii care sunt frustrai, furioi sau iritabili trebuie s se lucreze pentru
exprimarea att verbal, ct i nonverbal a emoiilor trite de ei.
Ajutai copiii s gseasc soluii prin care s se liniteasc atunci cnd sunt
furioi
Copiii pot fi nvai prin ghidaj i modelare s i controleze strile de
furie. Deci acetia i pot controla strile de furie prin apelarea la ajutorul unui
adult, dar i prin ndeprtarea de sursa care le provoac furia.
38
CAPITOLUL II
PSIHOEDUCAIA
TULBURRILOR DE
ANXIETATE LA COPII
I ADOLESCENI
II.1. ANXIETATEA DE SEPARARE
Ce este i cum se manifest anxietatea de separare?
Este normal uneori ca un copil s se simt anxios sau nesigur atunci cnd
este separat de prini sau de persoanele care l ingrijesc. De cele mai multe ori
ns anxietatea de separare dispare pe msur ce copilul crete i devine
ncreztor. Dac anxietatea de separare persist i dup vrsta de cinci ani i
ncepe s-i afecteze viaa (de exemplu, refuz s ias din raza de vizibilitate a
prinilor), copilul poate avea o tulburare de anxietate de separare care se
manifest printr-o team exagerat cnd este sau se ateapt s fie n afara
casei sau fr persoanele dragi lui (prinii sau persoanele ce-l ngrijesc).
Simptomul central n anxietatea de separare este frica excesiv i
nerealist de separare, simultan cu anticiparea unor consecine negative ale
separrii de figura principal de ataament a copilului.
Simptomele principale constau n ngrijorri excesive privind poteniale
vtmri ale propriei persoane (de exemplu, teama de a fi rpit) sau ale
persoanei de referin (de exemplu, accident de main, boal), comaruri cu
tematica separrii precum i simptome somatice (dureri de cap, vrsturi,
dureri abdominale). Copiii cu astfel de simptome evit situaiile care duc la
separarea de persoanele de referin sau de locul de siguran.
Comportamentele de evitare cele mai frecvente sunt: refuzul de a merge
la grdini/ coal, de a sta singur, de a dormi singur, de a se juca singur sau
de a merge la petreceri sau evenimente sociale cu ali copii n afara casei.
Reaciile copiilor la separarea de prini sau mediul sigur (cas) pot fi foarte
intense: crize de plns excesiv, rugmini, ipt, reacii de furie intense, cu
scopul de a evita situaiile percepute ca fiind amenintoare.
Reacia prinilor de acceptare a evitrii ntrete rspunsul de anxietate de separare.
39
Ct de frecvent este anxietatea de separare?
Prevalena anxietii de separare este de 3% pn la 13% pentru copii i de
1.8% - 2,4% n rndul adolescenilor. 41% dintre copii manifest ns
preocupri privind separarea: 56% dintre acetia au preocupri privind
sigurana personal i posibilele accidente, 26% dintre ei manifest teama de
a fi singuri iar 51% simt fric de a dormi singuri.
Teama copilului de a fi sau de a dormi singur este prezent i n alte
tulburri, cum ar fi tulburarea de atenie cu hiperactivitate.
Care este vrsta de debut a anxietii de separare?
Anxietatea de separare debuteaz cel mai frecvent n perioada de vrst 7-
12 ani, cu o scdere semnificativ n perioada adolescenei. Totui, anxietatea
de separare este o problem care poate s re-apar pe tot parcursul vieii.
Anxietatea de separare apare mai degrab la fete sau la biei?
n general, anxietatea de separare pare a fi mai frecvent la fete comparativ
cu bieii, ns bieii sunt mai repede identificai datorit faptului c
simptomele anxietii de separare, cum ar fi teama de a sta singur, sunt
indezirabile social pentru biei, ceea ce i face pe prini s solicite ajutor
medical mai rapid.
Copilul cu anxietate de separare poate avea i alt problem de
sntate mental?
79% dintre copiii cu anxietate de separare mai au cel puin o alt
tulburare de sntate mintal, cele mai frecevente fiind anxietatea
generalizat, refuzul colar i tulburrile de nvare.
1/3 dintre copiii cu anxietate de separare manifest i anxietate genera-
lizat, ngrijorarea i simptomele somatice fiind prezente n ambele tulburri.
Anxietatea de separare apare n 24%-34% din cazurile de tulburare
obsesiv-compulsiv (OCD). Copilul cu anxietate de separare i OCD evit s
fie singur datorit preocuprilor privind posibilele vtmri personale sau ale
celorlai. OCD-ul este asociat cu nevoia excesiv de neutralizare a anxietii
prin comportamente compulsive; anxietatea de separare este asociat cu
nevoia de comportamente de siguran (ex. obiecte sau persoane de siguran).
Un studiu asupra atacului de panic la copii a artat o comorbiditate de
pn la 73% cu anxietatea de separare. Atacurile de panic la copiii mai mici
de 12 ani sunt asociate cu simptome fizice (dureri abdominale, hiperven-
tilaie) i mai puin cu manifestri cognitive ale anxietii, cum ar fi teama de
moarte sau de pierdere a controlului. Separarea care determin atacuri de
panic tinde s fie asociat cu teama de abandon sau de mbolnvire.
Anxietatea de separare apare i n anxietatea social, fobiile specifice i
stresul posttraumatic.
40
n mod frecvent, anxietatea de separare este comorbid cu depresia, 1/3
dintre copiii cu depresie manifestnd i anxietate de separare.
De asemenea, refuzul colar este foarte frecvent asociat cu anxietatea de
separare, 75% din copiii cu anxietate de separare au i comportamente de
refuz colar.
Anxietatea de separare este comorbid cu tulburrile de nvare i cu
cele de comportament. 16% dintre copiii cu ADHD manifest i anxietate de
separare i similar, 16% dintre copiii cu tulburarea de opoziie manifest i
anxietate de separare.
Teama de a fi singur i teama de abandon simptome cheie n
anxietatea de separare
Teama de a fi singur apare pe tot parcursul vieii, n timp ce teama de
abandon este mai frecvent n copilrie. Apar frecvent:
- teama de a fi singur;
- teama de abandon;
- teama de boal/ mbolnvire;
- ngrijorare privind consecinele negative ale unor evenimente;
Teama a fi singur vs teama de a fi abandonat i contextele de evitare
Teama de a fi singur apare n diverse contexte ale casei, chiar dac printele este
prezent n cas dar nu este prezent n spaiul fizic n care se afl copilul; practic este
vorba de teama de a sta singur ntr-o alt camer dect cea n care se afl adultul.
Refuzul de a dormi singur este cel mai frecvent simptom. Teama este
asociat i cu rutina de adormire, baia i splatul pe dini, pregtirea pentru
somn devenind cea mai stresant activitate din zi pentru ntreaga familie.
n prezena familiei, percepia controlului este intact i nu apar
manifestri de anxietate.
41
coal
Main
Locul de joac
Activitile extracolare
A sta cu un strin (ex. bona)
Petreceri
A dormi n alt parte
Camer
Baie
Buctrie
Scri
Beci
Dormitor
Pod
Teama de a fi singur contexte n
care apare
Teama de a fi abandonat contexte n
care apare
Teama de abandon apare n contextele n care nu este prezent adultul,
cum ar fi coala, activitile extracolare, petrecerile sau dormitul n alt parte.
Izolarea social devine o consecin a comportamentelor de evitare, ntrite
de ctre printe. Acas, teama de abandon se manifest dac copilul este lsat
n grija unei alte persoane, cnd printele, de pild, pleac n delegaie.
Teama de boal/ mbolnvire i reaciile somatice la separare sunt foarte
frecvente la copii. Simptomele somatice apar ca rspuns la anticiparea separrii
i scad cnd printele revine n preajma copilului. Uneori, simptomele somatice
au ca funcie atragerea ateniei i amnarea separrii. Teama de mbolnvire este
asociat cu senzitivitatea pentru anxietate i frica de consecinele senzaiilor
fizice (ex. pierderea controlului). Reaciile somatice activate de anticipararea
separrii de printe, de teama a fi singur sau abandonat, determin reacii de
anxietate i activeaz comportamentele de siguran (nevoia de proximitate
fizic cu printele sau persoana de referin) sau dependena de semnalele de
siguran. Prezena simptomelor fizice, indiferent de funcia lor, scade
sentimentul de control i crete frica de separare.
ngrijorrile privind consecinele negative ale unor evenimente
reprezint de asemenea simptom n anxietatea de separare.
ngrijorrile cele mai frecvente privesc: vtmarea personal (de exemplu,
a fi rpit, omort sau abandonat) sau a celorlali (de exemplu, moarte,
accidente grave).
Comportamentele de siguran reprezint mijloace de ctigare a
controlului personal n situaii amenintoare
Aceste comportamente l ajut pe copil s se simt n siguran n contexte
percepute de el ca fiind provocatoare de anxietate. Comportamentele de
siguran au o funcie util i pot fi considerate adecvate din punct de vedere
al dezvoltarii, ns utilizate excesiv menin anxietatea de separare.
Cele mai frecvente comportamente de siguran ale copiilor:
42
Casa;
Casa rudelor;
Casa celui mai bun
prieten;
Camera prinilor;
Camera frailor;
Locurile familiare
Adultul de
referin/printele;
Rude;
Sora/fratele;
Animalul preferat;
Cel mai bun
prieten;
Profesor;
Persoane/animale Locuri
Sun/chem printele;
Cer promisiuni
specifice;
l urmez peste tot
pe printe, ca o
umbr;
Dorm cu cineva
apropiat;
Stau cu profesorul;
M implic n
activiti favorite
Lumina de noapte;
Pturica de somn;
Jucria special;
Cartea special;
Alimente/buturi;
Obiecte Aciuni
Dezvoltarea anxietii de separare Cum i de ce apare?
Teama de separare este o reacie normal care apare de la vrsta de 4 luni
i are un vrf la 13-18 luni; se manifest prin plns la separarea de adult.
Teama/ frica de strini este o reacie diferit ce apare n jurul vrstei de 7 luni
i se manifest prin plns, fric, comportamente de evadare; are un vrf n
jurul vrstei de 12 luni.
Diferena dintre cele dou este c teama de separare reprezint o form de
protest, n timp de anxietatea de strini este mai degrab o reacie de fric.
Aceste reacii apar frecvent la copii, dar n jurul vrstei de 4-5 ani se poate
pune un diagnostic clinic de anxietate de separare. Teama de separare poate
persista cu intensitate sczut sau moderat pn la vrsta de 7-8 ani dup
care dispare.
Fricile cu o durat mai mic de o lun i un impact redus asupra
funcionrii copilului fac parte din dezvoltarea lui fireasc.
Ataamentul insecurizant-ambivalent sau rezistent (anxios) reprezint un
factor de risc pentru dezvoltarea anxietii se separare.
O relaie securizant mam-copil, ce implic senzitivitate (atenia mamei
fa de nevoile emoionale ale copilului), atitudine pozitiv, suport, stimulare,
reprezint un factor de protecie pentru dezvoltarea copilului. Ataamentul
insecurizant-ambivalent sau cel anxios al adultului fa de copil reprezint un
factor de risc pentru dezvoltarea anxietii de separare. n anxietatea de
separare, vulnerabilitatea psihologic este determinat de modul de
interaciune printe-copil n care copilul nva faptul c mediul/lumea este
impredictibil i incontrolabil.
Caracteristicile temperamentului copilului, un indicator al riscului de
anxietate de separare.
Temperamentul vizeaz modul n care copilul reacioneaz la stimuli i
situaii noi. Dimensiunile temperamentului sunt: nivelul de activitate,
ritmicitatea, apropiere-retragere, adaptabilitate, intensitate, timp de reacie,
dispoziia afectiv, distractibilitatea i persistena ateniei.
Exist astfel mai multe patternuri de temperament: temperamentul uor,
cel dificil i cel greu de urnit.
Temperamentul uor se caracterizeaz prin adaptabilitate crescut i se
manifest la aproximativ 60% dintre copii. Temperamentul dificil i cel
greu de urnit se caracterizeaz prin reactivitate negativ i se manifest la
15%-23% dintre copii. Temperamentul cu risc pentru anxietatea de separare
se manifest prin emoionalitate negativ i abiliti sczute de control
atenional i emoional (capacitatea sczut de distragere a ateniei de la
stimulii amenintori i de autoreglare emoional).
43
Inhibiia comportamental este un indicator relevant, mai ales n
anxietatea de separare, i se manifest printr-o stare de fric, precauie,
iritabilitate, dependen de adult, retragere fa de contextele/situaiile strine,
nefamiliare, cutarea siguranei prin apropierea de persoanele de referin.
Aproximativ 20% dintre copiii cu vrsta de 2 ani manifest o inhibiie
comportamental crescut.
Interaciunea dintre vulnerabilitatea biologic a copilului, caracterizat prin
inhibiie comportamental i senzitivitate fa de anxietate i vulnerabilitatea
psihologic, caracterizat prin experiene de nvare a impredictibilitii i lipsei
de control, determin dezvoltarea anxietii de separare.
Evaluarea n anxietatea de separare
Evaluarea este un proces dinamic i se realizeaz constant pe parcursul
ntregului proces terapeutic. Obiectivele evalurii vizeaz:
- anxietatea de separare;
- comportamentele problematice ale copilului;
- temperamentul copilului;
- ataamentul;
- psihopatologia printelui;
- contextul familial;
Specifici n anxietatea de separare sunt o serie de indicatori prezentai n
tabelul de mai jos, care cresc vulnerabilitatea pentru anxietatea de separare:
- experiene timpurii de situaii cu dificulti de separare;
- istoric de anxietate n familie;
- situaii de separare de printe;
- un temperament cu risc de inhibiie comportamental crescut;
Informaii relevante n evaluarea anxietii de separare:
44
Tulburri emoionale
(n special de anxietate
i/sau depresie);
Tulburare de anxietate
de separare i/sau panic;
Inhibiie
comportamental;
Ataament insecurizant;
Tratament/medicaie;
Reacia fa de strini;
Reacia fa de contexte
noi;
Reacia copilului la
grdini;
Timiditate/ izolare,
precauie n
comportament;
Dificultatea de a dormi
singur/;
Experiene timpurii Istoricul familiei
Spitalizare;
Pierderi n familie
(deces);
Separare/divor;
Recstorire;
Schimbarea locuinei;
Evenimente adverse
Anxietatea de separare se evalueaz prin:
- interviul clinic cu printele i copilul,
- utilizarea unor instrumente specifice de evaluare (chestionare
completate de ctre printe),
- monitorizarea comportamentelor relaionate cu separarea.
Itemii int pentru evaluare sunt:
- frica de a rmne singur,
- frica de abandon,
- teama de mbolnvire,
- ngrjirorrile,
- comportamentele de siguran
- comportamentele de evitare.
Printele observ i noteaz situaiile care provoac anxietate, relaionat cu
separarea, comportamentele de evitare ale copilului i comportamentele de
siguran. Aceasta list include de asemenea situaiile care provoac furie i evitare.
Obiectivele principale ale consultaiei de evaluare cu copilul sunt:
- construirea relaiei terapeutice;
- normalizarea exprimrii emoionale (toi avem momente n care ne
este fric sau team);
- contietizarea relaiei dintre fric i comportamentul de evitare;
Un alt indicator de evaluare este reacia printelui la anxietatea de
separare a copilului, respectiv modul n care a gestionat printele reaciile
copilului pn n momentul consultaiei. Reaciile tipice sunt cele de:
- hiperprotecie: i permite copilului s evite contextele care provoac
anxietate;
- reasigurare;
- coerciie, ca metod de a elimina comportamentele de siguran ale
copilului (ex. cnd solicit promisiunea de a nu fi lsat singur sau de
a nu pleca mama de acas, de a da telefoane, etc.) i reaciile lui
emoionale (ex. crizele de plns, reaciile de furie).
Programul de intervenie cognitiv-comportamental
Programul de intervenie cognitiv-comportamental cuprinde:
- Intervenia adresat copilului: controlul ngrijorrilor, exerciii de
relaxare, flexibilizarea cognitiv prin modificarea distorsiunilor cognitive,
flexibilizarea convingerilor de perfecionsim, modificarea atitudinii fa de
greeal i eec, identificarea comportamentelor de asigurare i reducerea
lor, expunerea la situaiile de separare, dezvoltarea abilitilor de
autoreglare emoional, nvarea relaiei fric evitare, fric anxietate;
- Intervenia adresat printelui;
45
Intervenia adresat copilului
Cum fac fa ngrijorrilor? De ce se ngrijoreaz copiii?
ngrijorarea este un proces cognitiv de anticipare a unor consecine
negative n absena unor ameninri reale. Percepia adulilor este c doar ei
se ngrijoreaz; realitatea este ns c 70% dintre copiii din coala primar au
cel puin o ngrijorare. Sigur c un procent mult mai redus de copii 5%,
manifest ngrijorarea de intensitate clinic, adic acea ngrijorare excesiv i
dificil de controlat. Capacitatea de a se ngrijora apare la copil n strns
legtur cu dezvoltarea sa cognitiv, de obicei n jurul vrstei de 7-8 ani.
ngrijorarea este perceput pozitiv ca o modalitate eficace de a face fa
anticiprilor negative. Copilul cu anxietate de separare devine prin
ngrijorrile legate de teama de a fi singur sau abandonat, hipervigilent i gata
pentru orice. Astfel, ngrijorarea are funcia de a reduce i de a face fa
sentimentului de lips de control i impredictibilitate.
n realitate ns, ngrijorarea este o form de evitare a confruntrii cu
sentimentul de team i fric. ngrijorarea este ntrit negativ prin efectul de
linitire sau scdere a anxietii, ca urmare a evitrii expunerii la situaiile
neplcute, de separare.
Distorsiunile cognitive i mecanismele de coping - Cnd copilul
exagereaz pericolul!
Tendina de a interpreta stimulii/situaiile ambigue ca fiind amenintoare
este caracteristic reaciilor de anxietate. Catastrofizarea ( m atept la ce este
mai ru) apare n mod frecvent ca reacie la un stimul ambiguu, cum ar fi
faptul c printele ntrzie; copilul poate s interpreteze ntrzierea ca semn al
unei catastrofe ( sigur a avut un accident de main).
Recunoaterea anxietii de separare
Copiii sunt mai puin contieni de gndurile i emoiile lor, ceea ce face dificil
recunoaterea anxietii; la fel pentru copiii mai mari i adolesceni, evitarea
cognitiv i emoional reprezint o barier n identificarea anxietii de separare.
O modalitate de recunoatere a anxietii de separare este monitorizarea
zilnic a ngrijorrilor i comportamentelor de evitare sau/i siguran.
Riscul perfecionismului
Copiii cu anxietate de separare sunt n mod special vulnerabili la greeal
i eec. Flexibilizarea standardelor de performan este principalul obiectiv
prin care copilul nva s se adapteze diverselor contexte de performan.
nvarea unor metode de autocontrol
Autocontrolul cognitiv este o metod de reducere a gndurilor anxiogene
i cretere a flexibilitii cognitive, prin nvarea unor alternative sntoase la
gndurile amenintoare. Sunt recunoscute ca fiind foarte utile strategiile
FEAR i STOP din programul Coping Cat dezvoltat de Kendall.
46
Nu te ngrijora! Totul o s fie bine!
Acest mesaj des exprimat de ctre prini este unul de reasigurare, care
linitete copilul pe termen scurt, dar menine anxietatea pe termen lung.
Mesajele de reasigurare nu identific temerile copilului i nu l nva cum s
fac fa fricilor i ngrijorrilor; n esen, mesajele de reasigurare nu
reprezint dect o form de evitare. Ca i alternativ, este mai eficace ca un
copil s fie nvat modaliti de rezolvare a temerilor/ ngrijorrilor.
Un exemplu de tehnic cognitiv este utilizarea ntrebrii Care sunt
dovezile?, prin care copilul nva s identifice gndurile negative, de pericol
i ameninare i s aplice metode de coping cognitiv.
Intervenia adresat printelui
Obiectivul esenial n intervenia asupra anxietii de separare a copilului
vizeaz contientizarea i nelegerea anxietii de ctre mam, simultan cu
eliminarea nvinovirii acesteia. Mesajul Tu eti de vin! este incorect i nu
servete scopului terapiei. Este esenial ca ambii prini s formuleze acelai
set de reguli i limite pentru a nu menine anxietatea. n special n situaii de
divor apar probleme n formularea de limite din partea printelui mai puin
implicat. Primele sesiuni n terapie vor clarifica convingerile despre anxietatea
de separare i vor oferi informaii corecte despre cauzele, factorii de meninere
i procedurile de tratament.
Informaii despre fric i despre anxietatea de separare:
Frica este o emoie normal i foarte frecvent n rndul copiilor:
90% dintre copiii cu vrste ntre 2 i 14 ani manifest cel puin o fric
de intensitate moderat sau intens;
40% dintre copiii cu vrste ntre 6 i 12 ani manifest cel puin 7 sau
mai multe frici;
Teama de separare este o reacie normal de dezvoltare;
40% dintre copii manifest teama de separare;
Debutul anxietii de separare este n jurul vrstei de 6-8 ani;
47
S(care): Spaim
T(houghts): Gnduri negative
O(ther thoughts): Gnduri alternative
P(rize): Premiu, recompensa
Fric: (Fear): fric i senzaii fizice cum
ar fi dureri de cap, dureri abdominale,
tremurturi;
Ateptri (Expectation): ateptri
negative ngrijorri, gnduri negative
despre sine, distorsiuni negative;
Aciune (Action): aciuni i atitudini
rezolvarea de probleme;
Rezultat (Result): rezultate i recompense;
Strategia FEAR Strategia STOP
Prinii vor primi informaii corecte despre anxietate de separare pe
urmtoarele componente:
- Manifestarea anxietii de separare:
identificarea reaciilor somatice n contexte specifice de separare
(ex.: nainte de coal sau n vacan la bunici);
identificarea comportamentelor de evitare (ex.: refuzul de a merge
la o petrecere sau de a participa la un program extracolar) asociate
cu frica de a fi singur sau frica de abandon;
identificarea comportamentelor de siguran ale copilului (ex.
nevoia ca mama s stea cu copilul n timpul activitilor extracolare
sau s vin s o/l ia la o or fix);
reducerea comportametelor de siguran va duce la o cretere a
anxietii de separare pe temen scurt/mediu; prinii trebuie s se
atepte ca la nceputul terapiei anxietatea s creasc odat ce sunt
reduse comportamentele de siguran i o dat ce copilul se expune
la situaiile de separare;
- Impactul anxietii de separare: consecinele anxietii trebuie
evaluate n termeni de frecven i intensitate i n termeni de
interferen cu funcionarea n cteva sfere relevante (coal, cas,
relaia cu colegii-prietenii); ea poate fi limitat doar la un context sau
situaie. Intensitatea reaciei este un bun indicator de msur a stresului
determinat de anxietate.
- Cauzele anxietii de separare: anxietatea de separare este rezultatul
vulnerabilitii biologice (ex. temperament, senzitivitatea pentru
anxietate) i psihologice (ex. ataamentul, percepia controlului); aceste
tendine, de a rspunde anxios, de a se ngrijora, de a fi hipersenzitiv la
senzaii fizice, de a fi excesiv de precaut, sunt i au fost prezente tot timpul;
depinde de printe cnd i cum le observ, n funcie de propria
senzitivitatea la reaciile comportamentale ale copilului. Anxietatea de
separare NU poate fi explicat printr-o singur dimensiune. Anxietatea de
separare poate fi eliminat dar senzitivitatea fa de anxietate va rmne
ntr-o oarecare msur prezent. ncurajarea prinilor s gndeasc n
termeni de gestionare i management al anxietii i mai puin n
termeni de vindecare a anxietii este un pas important n intervenie.
Prinii vor fi sprijinii pentru a nelege:
- reaciile comportamentale ale copilului: adesea prinii interpreteaz
comportamentul copiilor ca fiind manipulativ, opoziional sau
hipersenzitiv i reacioneaz n conformitate cu aceste interpretri;
obiectivul este de a-i face pe prini s neleag natura neintenionat
a comportamentului copilului pentru a-l ajuta; faptul c uneori
comportamentul copilului variaz (ex. poate s stea singur cnd se
48
joac pe calculator) nu nseamn c acesta nu are reacii de team i
fric n multe alte contexte i c uneori, cnd este distras de o activitate
(cum este jocul pe calculator) frica este mai sczut; o alt interpretare
a printelui este c, copilul nu ncearc s i confrunte frica i n
consecin, l foreaz s se expun, ceea ce poate duce la nvarea de
ctre copil a unui mesaj de tipul nu sunt n control. Unii copii cu o
reactivitate emoional crescut plng foarte repede i intens; datorit
frustrrii i neajutorrii prinii pot avea reacii de tipul: nceteaz cu
plnsul! Nu ai niciun motiv s plngi!.
- Propriul comportament: cel mai frecvent printele unui copil cu
anxietate de separare are la rndul su o problem cu anxietatea,
datorit datelor genetice i contextului de via; cel mai relevant factor
de meninere este hiperprotecia prin:
limitarea participrii la anumite activiti extracolare;
blocarea unor surse de informaii (ex. tirile);
ascunderea unor evenimente neplcute din familie (ex. boal sau
probleme de familie);
Prinii vor fi sprijinii s neleag c este nevoie ca un copil s
experimenteze anxietatea, frustrarea, dezamgirea pentru a ti cum s fac fa
situaiilor dificile; singurul mod prin care poi depi anxietatea este s o
trieti, nu s o evii.
Hiperprotecia printelui se poate manifesta n dou forme: indulgena
(printele hiperprotector indulgent) i nevoia exagerat de control (printele
hiperprotector care controleaz). Printele indulgent formeaz o relaie de
ataament insecurizant i anxioas cu copilul; acesta ncearc s reduc
anxietatea i s stabileasc limitele (ncurajeaz expunerea) dar, n acelai
timp triete cu frica c l va supra pe copil; astfel printele va simi la rndul
su anxietate, vin sau furie. n contrast cu printele indulgent, printele cu
nevoie de control este perceput ca fiind vigilent i restrictiv, accept expunerea
i o exagereaz uneori, ntrind comportamentul de triare a copilului.
Reaciile de reasigurare de tipul Nu-i fie fric, totul va fi bine!:
reasigurarea este o manifestare a hiperproteciei din partea adultului, ca form
de minimizare a stresului copilului sau de reducere a stresului personal
determinat de dificultatea de a tolera suferina copilului. Cnd reasigurarea
este folosit excesiv se ajunge la: dezvoltarea dependenei, limitarea
oportunitilor de nvare i de rezolvare de probleme, ntrirea anxietii de
separare. Mesajele (o s fie bine) sau comportamentele de reasigurare (dau
telefon s vd dac e bine copilul) transmit faptul c anxietatea este
justificat, ba mai mult, comportamentul anxios al copilului este ntrit.
49
II.2. ANXIETATEA GENERALIZAT
Ce este i cum se manifest anxietatea generalizat?
M.I. este un biat de 13 ani cu probleme de adormire i o stare fizic de
ru, fr cauz medical: dureri de cap, stare de grea i dureri de stomac.
Prinii lui spun c este un biat foarte grijuliu, care ns i face griji din orice
i se gndete numai la lucurile rele care se pot ntmpla anticipnd consecine
negative ale unor evenimente sigur voi lua o not proas azi. M se simte ru
cnd trebuie s rmn singur acas fr prini i refuz s mearg n vacan
sau tabar cu copiii/colegii fr prini, pentru c el spune c o s mi se
ntmple ceva ru. Se simte obosit mai tot timpul i nu se mai poate bucura de
momentele de joac cu ali copii.
Anxietatea generalizat este o tulburare de anxietate cu o prevalen de
aproximativ 4% n rndul adolescenilor, cu o dezvoltare lent i cronic.
Este dificil s se determine vrsta de debut a tulburrii, avnd n vedere
caracteristicile ngrijorrilor. Este posibil ca debutul s fie n perioada 8 - 12
ani, cu o frecven mai mare la vrsta adolescenei.
Simptomul central n anxietatea generalizat este ngrijorarea.
ngrijorarea este un proces cognitiv normal, frecvent ntlnit n rndul
copiilor, ns cnd devine intens i perceput ca de necontrolat reprezint un
indicator de anxietate generalizat. Copiii cu anxietate generalizat sunt
percepui ca nite mici aduli, tocmai datorit ngrijorrilor lor, percepute
ca fiind specifice adulilor.
Muli dintre copiii care sufer de anxietate generalizat au i alte probleme
de sntate mental: anxietate social, depresie, anxietate de separare, ADHD.
Anxietatea generalizat este o tulburare care subiectiv este descris ca
sentiment de ngrijorare excesiv. Cele mai frecvente simptome ale anxietii
generalizate sunt:
nelinite i tensiune;
oboseal;
dificulti de concentrare;
iritabilitate;
tensiune muscular;
tulburri de somn;
50
Cum recunoatem un copil cu anxietate generalizat?
Sunt descrii ca mici aduli, deoarece petrec ore ngrijorndu-se n legtur
cu problemele adulilor (de exemplu, bugetul familiei sau medicaia bunicii).
Sunt perfecioniti i n acelai timp nu foarte siguri de ei nii. Verific
excesiv o activitate pentru a fi siguri c este fcut perfect. De exemplu, scriu
din nou tema, dac a aprut o eroare mic sau dac au tiat ceva pe pagin.
ncearc s reduc ngrijorrile prin diferite comportamente:
caut asigurri (roag printele s i revad tema sau s l asculte de mai
multe ori pentru a se convinge c totul este perfect);
verific (sun prinii de mai multe ori pentru a se asigura c sunt ok);
caut informaii sau fac liste (citesc fiecare carte pe o tem nainte de
a face sarcina colar sau nainte de a lua o decizie);
se retrag din grupuri (o modalitate de a evita ngrijorrile legate de
relaiile sociale este de a evita s aib prieteni apropiai: Dac prietenul
meu se supr pe mine eu ce fac?);
evit sau amn (evit s mearg la coal pentru c se ngrijoreaz c
prinii vor pi ceva ru ct sunt ei plecai, amn s fac temele astfel
nct s reduc timpul de ngrijorare dac temele sunt bine fcute).
Simptomele fizice ale copiilor i adolescenilor cu anxietate generalizat:
Ca urmare a ngrijorrilor i a strii de anxietate, copiii triesc multe
simptome fizice asociate:
neastmpr, agitaie, incapacitatea de a sta ntr-un loc;
iritabilitate, se supr uor, lovesc ali copii, au episoade frecvente de
tantrum (furie);
probleme de somn: dificultatea de a adormi sau de a rmne adormii
(se trezesc de cteva ori pe noapte);
dificultatea de a fi atent sau de a se concentra;
dureri musculare (n special gt i umeri);
dureri de stomac, de cap.
51
ngrijorrile devin mai abstracte o dat
cu vrsta i sunt clar orientate spre viitor
(oare criza financiar va afecta sntatea
familiei mele?).
Se plng de ngrijorrile lor, nu doar de
simptomele fizice.
ngrijorrile sunt legate de aspecte mai
concrete: dac iau o not mic, dac
mama i tata au un accident de main.
Se plng n special de simptome fizice ca
urmare a anxietii, i nu de ngrijorri:
tensiune muscular, probleme de somn,
dureri de stomac, dureri de cap.
Anxietatea generalizat la copiii mici
Anxietatea generalizat la copiii mai
mari i adolesceni
Ce dificulti pot s apar n diagnosticarea
anxietii generalizate?
Tulburarea de anxietate generalizat este dificil de diagnosticat din mai
multe motive:
Apare rareori singur; n mod frecvent, este nsoit de alte tulburri
de anxietate, depresie sau anxietate de separare. Deoarece nu prezint
simptome evidente sau dramatice cum este cazul tulburrii obsesiv-
compulsive sau a atacului de panic, tulburarea de anxietate
generalizat trece mai uor nediagnosticat.
Se manifest prin numeroase simptome somatice. Copiii cu anxietate
generalizat prezint o varietate larg de simptome somatice cu diferite
grade de severitate. Cei mai muli dintre copii nu se plng de anxietate
sau de ngrijorri excesive, ci prezint exclusiv simptomele somatice
precum diaree, palpitaii, dispnee, dureri abdominale, dureri de cap sau
dureri n piept.
Se manifest prin insomnie. Unii copii manifest i recunosc un
simptom specific, foarte frecvent insomnia; nu acord atenie i nu
exprim alte simptome asociate anxietii generalizate.
Pentru a putea diagnostica corect anxietatea generalizat este important s
lum n considerare coexistena a trei categorii de simptome:
52
Ameeal;
Letargie;
Bti neregulate ale inimii;
nepturi sau junghiuri;
Dureri musculare;
Gur uscat;
Transpiraie excesiv;
Senzaie de sufocare sau
respiraie ntretiat;
Dureri abdominale;
Dureri de cap;
Senzaie de sete
accentuat;
Urinat frecvent;
ngrijorare cronic
legat de evenimente
care sunt puin probabil
s apar.
Incapacitatea de a opri
gndurile de ngrijorare
de tipul dac...
Incapacitatea de a se
relaxa.
Cognitive i emoionale Fizice
Dificulti de
concentrare;
Iritabilitate;
Amnare;
Dificultatea de a adormi
sau de a menine
somnul;
Comportamentale
Ce este ngrijorarea?
ngrijorarea este un proces cognitiv orientat ctre anticiparea i evitarea
pericolelor viitoare. ngrijorrile sunt un rspuns pe termen scurt la
incertitudine, cu consecine negative dac persist. ngrijorrile reduc
incertitudinea i contribuie la creterea hipervigilenei i pregtirii, scderea
excitabilitii la nivelul sistemului nervos i ntrete convingerea c
evenimentele incerte i riscurile totale pot fi controlate. Dac se ntmpl ca
evenimentele negative s apar foarte rar, aceasta reprezint o ntrire foarte
puternic a procesului de ngrijorare - convingerea c ngrijorarea este adaptativ
i oarecum previne apariia evenimentelor negative devine foarte puternic.
ngrijorarea este de asemenea o form de suprimare emoional i evitare
cognitiv care blocheaz exprimarea altor emoii cum ar fi frica sau furia.
ngrijorarea este altfel perceput ca un proces simultan pozitiv i negativ, prin
asocierea lui cu lipsa de control. Astfel, n anumite situaii ngrijorrile sunt
acceptate i permise, n alte situatii se ncearc fr succes controlul ngrijorrilor.
De ce i pentru ce se ngrijoreaz copiii?
Copiii i adolescenii care sufer de anxietate generalizat se ngrijoreaz n
legtur cu aceleai lucruri ca i colegii lor, numai c o fac mai mult i mai des.
Cele mai frecvente ngrijorri sunt despre:
Sntate: dac rcesc i mi se face ru, dac mama va avea cancer?
coal: dac iau o not mic?, dac uit ce trebuie s spun n
prezentarea de astzi?
Securitate: dac un om ru sparge casa i rnete pe cineva?, dac
voi fi rnit cnd plec de la coal?
Dezastre naturale:dac va fi un cutremur i casa va fi distrus?, dac
stratul de ozon continu s se subieze?
Probleme minore: dac pantalonii nu se potrivesc cu pantofii?, dac
mi-a expirat abonamentul la biblioteca i nu mai pot lua cri?
Coninutul ngrijorrilor copiilor include perfecionismul, punctua-
litatea, sntatea i sigurana proprie i a celorlali, evenimentele externe
(cutremur, calamiti), situaia financiar a familiei i evenimente viitoare
(ex. facultatea).
Copiii cu anxietate generalizat manifest aceleai ngrijorri ca i copiii
fr anxietate, cum sunt cele legate de note, teme de cas, prieteni, dar n exces
fa de copiii de aceai vrst. Unele studii apreciaz c un copil cu anxietate
generalizat are n medie ntre 3 i 6 ngrijorri comparativ cu copiii care nu
au anxietate i au o singura ngrijorare. Cele mai frecvente ngrijorri sunt cele
legate de: note, examene, atac fizic/violen fizic, viitor, coal i problemele
cu colegii. Gndurile cele mai frecvente de ngrijorare a copiilor cu anxietate
53
generalizat sunt: prinii vor muri/se vor mbolnvi grav, se vor
ntmpla lucruri negative prinilor; apar de asemenea i ngrijorri privind
temele de la coal. ngrijorrile privind sntatea sunt comune att n
anxietatea generalizat ct i n alte tipuri de anxietate. Un criteriu de
difereniere sunt ngrijorrile legate de performan i familie, care apar n
mod special n anxietatea generalizat. Copiii cu anxietate generalizat sunt n
mod excesiv preocupai de notele colare, de modul n care sunt percepui de
ceilali, de problemele familiei i situaia financiar.
Care sunt criteriile de diagnostic pentru anxietatea
generalizat la copil?
ngrijorrile apar frecevent n toate tipurile de anxietate a copiilor, pentru
un diagnostic de anxietate generalizat fiind nevoie s fie prezente i alte tipuri
de simptome, cum ar fi:
- nelinite/neastmpr,
- oboseal,
- dificulti de concentrare,
- iritabilitate,
- tensiune muscular,
- tulburri de somn.
Dac cel puin unul dintre simptome este prezent, atunci este posibil s fie
anxietate generalizat. La adult este nevoie s fie prezente 3 dintre simtomele
de mai sus. Cele mai frecevente simptome ale copiilor cu anxietate
generalizat sunt nelinitea/neastmprul i dificultatea de relaxare, n timp
ce starea de tensiune muscular este simptomul cel mai puin frecvent.
Numrul de simptome asociate ngrijorrilor crete o dat cu vrsta. La
copiii cu anxietate generalizat momentele de ngrijorare sunt asociate cu
experiene de nelinite/ dificultate de relaxare, comparativ cu copiii care nu au
anxietate generalizat i care se ngrijoreaz fr s apar i aceste simptome
asociate.
n medie, un copil cu anxietate generalizat prezint 3 simptome asociate,
dei criteriile DSM IV solicit prezena unui singur simptom asociat
ngrijorrilor.
ngrijorrile copiilor pot aprea n unul sau dou domenii ale vieii sale,
dup cum este posibil s apar dintr-un singur domeniu multiple ngrijorri
(ex. ngrijorri privind temele de cas, examenele, prezentrile orale, a-i
mulumi pe profesori, a ajunge la timp la coal).
54
Un copil cu anxietate generalizat poate s aib i alte tulburri
de sntate mental?
Anxietatea generalizat este asociat foarte frecvent i cu alte tulburri de
sntate mental. Studiile arat c pentru 7-14% dintre copiii cu anxietate
generalizat, aceasta reprezint unicul diagnostic. Copiii cu anxietate
generalizat adesea au comorbide i alte tulburri de anxietate i tulburri de
dispoziie.
Un studiu realizat de Masi (2004) a aratat c 93% dintre copiii cu anxietate
generalizat au asociat i o alt tulburare. 75% au asociat o tulburare de
anxietate, 56% au asociat depresia i 21% au asociat o tulburare de
externalizare cum este ADHD, tulburarea de opoziie, tulburarea de conduit.
Datorit severitii acestei tulburri prin impactul ei asupra performanelor
academice i sociale, este necesar identificarea timpurie a copiilor cu
simptome de anxietate generalizat.
Un diagnostic iniial de anxietate generalizat este un predictor foarte
puternic pentru dezvoltarea dup 9 ani a unor tulburri de anxietate (fobie
social, atacuri de panic) i de depresie. Copiii cu anxietate generalizat au
cel mai mare risc de a dezvolta o nou patologie psihiatric dac anxietatea
nu se identific i trateaz. Exista studii care arat c depresia apare dup
apariia anxietii generalizate, ceea ce susine ideea interveniei timpurii
pentru anxietate ca prevenie a depresiei la copii.
ngrijorrile excesive, predictor al dezvoltarii tulburrii de anxietate
generalizat
Studiile arat c 25% dintre adolesceni se ngrijoreaz excesiv i percep
ngrijorrile c fiind necontrolabile. De asemenea, ngrijorrile sunt asociate
cu serioase consecine asupra adolescentului, cum ar fi tulburrile de somn,
absenteismul colar, retragere din activitile sociale colare i extracolare.
Prezena ngrijorrilor la vrsta adolescenei este un predictor important
pentru dezvoltarea tulburrii de anxietate n rndul copiilor. ngrijorrile sunt
prezente la toate vrstele n contexte provocatoare de anxietate, dar frecvena
lor este mai mare dup vrsta de 8 ani. Abia la vrsta adolescenei copiii pot
avea ngrijorri legate de viitor ntr-o form abstract, complex i elaborat
odat cu dezvoltarea cognitiv.
Cum se mentine procesul de ngrijorare?
Cum devine perceput ca fiind un proces pozitiv i util?
ngrijorrile fac parte din procesul de dezvoltare cognitiv normal.
Manifestarea lor excesiv i percepia imposibilitii de a le controla fac ca
ngrijorrile s devin patologice. Strategiile de evitare cognitiv i erorile
cognitive asociate utilitii ngrijorrilor sunt elemente cheie n
transformarea ngrijorrilor n simptome ale anxietii. Procesul de ntrire
55
asociat cu evitarea cognitiv pare s fie mecanismul explicativ de meninere
a ngrijorrilor. Evitarea imaginilor mentale scade activarea fiziologic i
blocheaz procesarea emoional, proces prin care rspunsul emoional la
stimulii care provoac anxietatea descrete. Evitarea cognitiv previne
expunerea i, n consecin, obinuirea cu intruziunile cognitive neplcute i
reevaluarea acestor intruziuni. Un nivel crescut de ngrijorare implic i
prezena convingerilor c ngrijorarea ajut la gsirea soluiilor la
problemele i previne apariia unor evenimente viitoare negative.
ngrijorarea este un proces de cutare de informaii i de strategii de
rezolvare de probleme care reprezint soluii la posibilele evenimente
negative viitoare. Astfel, ngrijorarea este ntrit pozitiv prin asociarea cu
procesul de rezolvare de probleme. Faptul c evenimentele negative care au
fost previzionate nu apar, ntrete pozitiv procesul de ngrijorare i
menine convingerea fals c ngrijorarea previne apariia evenimentelor
negative. Evitarea gndurilor neplcute i substituirea acestora sunt
puternic asociate cu un nivel ridicat de ngrijorare n rndul adolescenilor.
Suprimarea gndurilor i transformarea imaginilor n gnduri sunt strategii
foarte rar folosite de ctre adolescenii cu anxietate generalizat.
Convingerea c ngrijorarea m ajut s evit ce poate fi mai ru este cea
mai frecvent convingere a adolescenior. Convingerea c ngrijorarea m
ajut s rezolv problemele este o convingere prezent n rndul
adolescenilor care nu au anxietate generalizat. Gndurile orientate ctre
viitor sunt caracteristice anxietii generalizate.
Intolerana la incetitudine, simptom al anxietii generalizate
Intolerana la incertitudine este definit ca tendina de a reaciona negativ
emoional, cognitiv i comportamental la situaii i evenimente incerte. Este
un simptom care apare n mai multe tipuri de tulburri de anxietate. Copiii
cu anxietate generalizat percep situaiile ambigue ca fiind stresante sau
amenintoare i n consecin au dificulti n a funciona n situatii incerte.
Ca o consecin a intoleranei la incertitudine apare hipervigilena manifestat
prin procesarea cu preponderen a informaiei negative. Apare astfel
evitarea cognitiv (nu m gndesc la viitor) c strategie de evitare a
situaiilor percepute ca fiind negative. Aceast predispoziie de a reaciona
negativ la evenimentele incerte i de a face predicii negative cu privire la
posibilele consecine ale acestora duce la o cretere a nivelului de anxietate.
Perfecionismul, simptom al anxietii generalizate
Perfecionismul denumit i tirania lui TREBUIE este un set de
expectane/ateptri, interpretri ale evenimentelor, autoevaluarea i
evaluarea celorlali dup standarde de performan excesiv de ridicate.
56
Aceste standarde ridicate de performan sunt asociate cu teama de eec;
teama de eec motiveaz persoana s se implice n atingerea standardelor
ridicate de performan prin comportamente cum ar fi:
a) verificarea cu atenie a modului cum se realizeaz sarcina;
b) cutarea permanent de reasigurri n atingerea standardelor de performan;
c) corectarea celorlali;
d) analizarea excesiv pn n momentul de decizie.
Exist mai multe tipuri de perfecionism:
Perfecionismul social definit prin nevoia de a atinge standardele i
ateptrile percepute ale celorlali (ceilalti se ateapt s fiu perfect/),
asociat cu teama de evaluare negativ i nevoia de aprobare (mai ales din
partea prinilor i a profesorilor).
Perfecionismul fa de ceilali definit prin nevoia ca ceilali s ating
standardele nerealiste, nsoit de tendina de a-i blama pe ceilali.
Perfecionismul relaionat cu propria persoan definit prin nevoia de
a atinge standardele i ateptrile autoimpuse (eu m atept s fac lucrurile
perfect), autocritic excesiv, auto-blamare, stres. Evaluarea este dependent
de anumite standarde; autoevaluarea este extrem de vulnerabil, eecul n
atingerea standardelor duce la autocritic i autoevaluare negativ.
Autoevaluarea este dependent excesiv de un singur domeniu unde se
manifest perfecionismul.
Comportamentele de tip perfecionist sunt dezvoltate pentru a avea control
i pentru a menine ordinea/stabilitatea/certitudinea n viaa copilului.
Comportamente care menin convingerile legate de standardele ridicate:
supracompensarea (ex. nv mai mult, repet de mai multe ori), verificrile
(citesc de mai multe ori tema c s m asigur c e bine scris), reasigurrile
(cer tot timpul confirmarea din partea prinilor sau a profesorilor n legatur
cu modul de realizare a temelor), corectarea celorlali, repetarea aciunilor,
analiza excesiv nainte de o decizie (m gndesc mult pn cnd iau o
decizie).
Comportamente de evitare a situaiilor n care persoana perfecionist
necesit s fie n acord cu standardele perfecioniste: amnarea (nevoia de a
face sarcina perfect, face sarcina neplcut i dificil) sau renunarea la
sarcin (pentru c nu pot atinge standardul).
57
Comportamente care descriu perfecionismul:
Cum se dezvolt perfecionismul?
Experienele timpurii de interaciune cu prinii sunt unul din factorii care
faciliteaz dezvoltarea perfecionismului. Astfel, perfecionismul apare atunci cnd:
- Prinii au tendina de critic excesiv i solicitri permanente.
- Ateptrile prinilor i standardele de performan sunt excesiv de
ridicate, critica fiind indirect.
- Aprobarea parental lipsete, este inconsitent sau oferit condiionat.
Prinii cu tendine de perfecionism reprezint model de atitudine i
comportament pentru copii.
Copiii perfecioniti dezvolt o puternic nevoie de a primi aprobarea i
afeciunea din partea prinilor i profesorilor, chiar dac acetia au o
atitudine critic, autoritar i de control. Copiii expui la situaii n care
prinii lor evit greelile, ncearc s fac lucurile perfect i minimizeaz
ameninrile, nva perfecionsmul.
Perfecionsimul mamei a fost identificat ca factor de risc pentru
perfecionismul copilului, prin nvarea acestuia de a fi precaut, evitarea
situaiilor n care este posibil s fac greeli, pedepsirea comportamentului de
greeal a copilului, recompensarea copilului cnd face lucrurile perfect. n
consecin, copilul va fi hipersenzitiv la greeal i va evita situaiile de risc.
58
Reacii negative la greeli i asocierea lor cu eecul.
Exemplu: Prinii m vor desconsidera dac fac greeli.
Preocupri privind
greelile
ndoieli privind calitatea performanei personale.
Exemple: Adesea m gndesc dac am fcut bine sau
nu o sarcin care trebuia s ias perfect.
ndoieli privind propriile
aciuni
Formularea unor standarde excesiv de ridicate care nu
pot fi ndeplinite n mod optim i autoevaluarea dup
modul cum aceste standarde au fost atinse.
Standarde ridicate nerealiste i pentru celelalte persoane.
Exemple: Ursc s nu fac foarte bine/perfect un
anumit lucru.
Dac am eecuri la coal, atunci am euat ca persoan.
O persoan trebuie s fac tot ce i st n putere s ias
totul perfect.
Tot ceea ce fac ceilali trebuie s fie de calitate maxim.
Standarde personale i ale
celorlali
Domeniu Descriere comportamental
Supraestimarea relevanei ordinii i organizrii.
Exemple: Totul trebuie s fie aa cum e cel mai bine.
Organizarea
Care este diferena dintre ngrijorare i gnd obsesiv?
Att ngrijorrile ct i obsesiile sunt dou procese/activiti cognitive
anticipatorii. Diferena dintre cele dou procese este dat de natura
coninutului mental al obsesiei sau ngrijorrii i de prezena sau absena
comportamentelor compulsive. De exemplu, gndul intruziv legat de un
posibil accident al mamei poate sugera o obsesie (ca simptom al tulburrii
obsesiv-compulsive) sau o ngrijorare (ca simptom al tulburrii de anxietate
generalizat). Acest gnd intruziv poate fi o preocupare legat de sntatea
unui membru al familiei (simptom al tulburrii de anxietate generalizat) sau
o preocupare care depete logica/raiunea grijilor obinuite (simptom al
tulburrii obsesiv-compulsive).
O dificultate de diagnostic apare ntre ngrijorare i comportamentul
compulsiv de neutralizare mental. n ngrijorare, de exemplu, copilul
realizeaz o list mental cu poteniale moduri prin care poate eua la coal
i elaborareaz consecine fiecrui mod n parte. Aceast repetiie mental i
d copilului sentimentul de a fi pregtit. Pregtirea mental este perceput
de copil ca fiind un predictor al succesului i orice feedback negativ privind
ngrijorarea nu face dect s creasc reacia de furie a copilului.
Similaritile dintre obsesii i ngrijorri sunt:
- ambele sunt prezente att n populaia nonclinic ct i n cea clinic;
- apar n aceeai form i coninut att n populaia clinic ct i n cea
nonclinic;
- apar cu o frecven mai mare i sunt percepute ca fiind mai puin
controlabile la populaia clinic dect n cea non-clinic;
- sunt asociate amndou cu emoii negative;
- par s aib aceleai condiii de vulnerabilitate.
ngrijorrile apar predominant n forma abstract i verbal, n timp ce
obsesiile apar sub form de imagini. De exemplu, imaginea intruziv a unei
fotografii este specific obsesiei, ngrijorarea este mai puin concret, de tipul
am probleme; nu este o imagine clar.
O diferen semnificativ ntre obsesii i ngrijorri este dat de coninut.
ngrijorarea se refer la un numr de evenimente i activiti care au legatur
cu evenimentele de zi cu zi, n timp ce obsesiile nu sunt doar simple ngrijorri
despre problemele din viaa real de zi cu zi. ngrijorrile au legatur cu
coninuturi realiste i lumeti, n timp ce obsesiile au coninuturi
neobinuite i bizare. Gndurile intruzive ale unui copil privind problemele
de la coal sunt specifice ngrijorrilor. De exemplu, un copil care i reface
tema de mai multe ori pentru a preveni consecinele previzionate din partea
profesoarei (m va certa, va fi nemulumit, etc.) este simptom specific
anxietii generalizate, n timp ce un copil care i reface tema de mai multe
ori pentru a arata cum trebuie, fr s se gndeasc la consecine, prezint
risc de tulburare obsesiv-compulsiv.
59
Comportamente ale prinilor care reprezint factori de risc pentru
dezvoltarea anxietii generalizate
Comportamentul prinilor reprezint un context de nvaare pentru copil
i n acelasi timp un factor de vulnerabilitate pentru anxietate.
Comportamentul de hiperprotecie, cu un control excesiv din partea
prinilor asupra copilului i implicarea exagerat n viaa acestuia, sunt
factori de risc pentru anxietatea generalizat. Un comportament observat la
copiii cu anxietate, nvat de la prini, este acela de evitare ca metod de
rezolvare a dificultilor. Un alt comportament cu risc, frecvent al prinilor
este comportamentul de critic/respingere a copilului.
Strategiile de modificare cognitiv-comportamental
n reducerea anxietii generalizate
Psihoeducaia despre anxietatea generalizat i ngrijorri:
Anxietatea generalizat este o manifestare excesiv a unui fenomen
normal: se prezint copilului informaii despre anxietatea generalizat cu
scopul de a normaliza experiena acestuia. Se poate folosi metafora
temperaturii corpului uman: oamenii au o anumit temperatur (36 sau 37
de grade) se ngrijoreaz i este normal, nu reprezint o problem. Dac
temperatura corpului crete foarte mult ngrijorrile sunt foarte frecvente,
devine o problem i este nevoie ca temperatura s revin la nivele care sunt
acceptabile pentru organism.
Anxietatea generalizat poate fi prezentat i ca un continuum (cum se
poate vedea mai jos). Nu putem elimina toate ngrijorrile; obiectivul este
gestionarea lor.
Nici o ngrijorare/anxietate ngrijorare/anxietate extrem
0 100

Contientizarea ngrijorrilor - Vntoarea de ngrijorri: pentru a

putea nva cum s reduc ngrijorrile, copilul trebuie mai nti s le poat
recunoate i identifica.
Se propune copilului s nceap vntoarea de ngrijorri i s stea de 3
ori pe zi la pnd. n fiecare zi, n momentele predeterminate (un moment
dimineaa, unul la prnz i unul seara), copilul trebuie s se opreasc din ce
face, s devin atent la gndurile sale i s noteze ngrijorrile pe care le are
chiar n acel moment, precum i nivelul de anxietate atins.
Lista de ngrijorri obinut este discutat apoi cu copilul. Obiectivul
discutrii listei este de a nva copilul urmtoarele aspecte despre ngrijorri:
- Harta ngrijorrilor: ngrijorrile se refer la un domeniu sau se
organizeaz pe nite teme. Nu ne ngrijorm despre tot sau despre
60
orice, ci sunt cteva teme n legtur cu care ne ngrijorm sistematic.
Acest lucru poate fi reprezentat pe o harta a vieii copilului.
- Lanul ngrijorrilor: ngrijorrile dureaz cteva minute sau mult
mai mult (ore): deoarece scopul tratamentului nu este eliminarea
ngrijorrilor, ci reducerea lor la un nivel gestionabil, este necesar s
existe un nivel de baz a timpului consumat de ngrijorare; o ngrijorare
conduce la alta i astfel se formeaz lanul periculos al ngrijorrilor.
Acest informaie poate fi reprezentat construind un lan de hrtie.
- ngrijorri despre viitor: chiar dac ngrijorrile pleac de la un
eveniment trecut (am luat o not mic), ngrijorarea se refer la
consecinele negative din viitor (dac nota asta o s mi strice media).
- ngrijorri Bune sau Rele: ngrijorrile productive, bune sunt cele
urmate de o aciune de rezolvare a problemei; ngrijorrile
neproductive, rele sunt cele care nu pot fi urmate de o aciune de
rezolvare a problemei. De obicei, ncepem cu ngrijorri bune:
o dac ntrzii la coal - m pot grbi pentru a rezolva problema;
o se popate ajunge la ngrijorri rele: dac voi fi exmatriculat (nu
pot face nici o aciune n prezent ca s rezolv problema, pentru c
problema nu exist n prezent).
Pentru identificarea ngrijorrilor, copiii pot fi solicitai s nregistreze
ngrijorrile pe care le au timp de o sptmn, astfel nct la sfritul
sptmnii s poat rspunde la urmtoarele ntrebri (n acest scop, copiilor
mai mari li se poate sugera utilizarea fiei de monitorizare de mai jos):
Care sunt momentele i locurile n care este cel mai probabil s apar
ngrijorarea?
Sunt anumite evenimente sau situaii care stimuleaz ngrijorarea?
Cum te simi chiar nainte de a ncepe s te ngrijorezi?
Ce prezici c se va ntmpla i te tulbur?
Ce tinzi s faci imediat dup ce te-ai ngrijorat?
Cum te simi atunci?
Identificarea comportamentelor care urmeaz ngrijorrilor este foarte
important deoarece aceste comportamente blocheaz gestionarea
ngrijorrilor i genereaz probleme suplimentare. Ca urmare a ngrijorrilor
sunt posibile dou tipuri de comportamente:
Comportamente externe - faci ceva care s distrag atenia de la
ngrijorri (mnnci, asculi muzic, te uii la TV timp ndelungat, stai
pe Internet timp ndelungat);
Comportamente interne te ngrijorezi mai mult i mai mult.
Ca urmare, obiectivul interveniei este de a elimina aceste comportamente.
Acest proces poate ncepe prin amnarea comportamentului cu cteva minute
(10-20 minute) sau o ora de la apariia ngrijorrii.
61
Intervenii pentru controlul ngrijorrilor
ngrijoreaz-te eficient: copilul este ajutat s nvee cnd s fie atent la
ngrijorri i cnd s nu le acorde atenie. ngrijorrile BUNE sunt cele crora
trebuie s le acordm atenie.
ngrijorrile BUNE sau productive sunt cele care:
1. Pleac de la o problem plauzibil sau rezonabil - Dac mi uit caietul
de teme acas i nu am tema. Aceste lucru este plauzibil i rezonabil.
Dac o s-mi scap caietul de teme n ap nu este plauzibil deoarece
este foarte puin probabil s se ntmple).
2. Poi face ceva pe loc sau imediat (n urmtoarele 10 minute) ca s
rezolvi problema. O ntrebare util pentru a stabili dac o ngrijorare
este BUN sau REA este: Exist ceva ce pot face chiar acum sau imediat
ca s rezolv problema ? (dac mi uit caietul de teme acas- este o
ngrijorare BUN; exist ceva ce pot face chiar acum s rezolv aceast
problem, l pun n ghiozdan).
3. Aciunea soluie este rezonabil i plauzibil (se poate pune n aplicare).
(Dac mamei i se ntmpl ceva ru ct este la serviciu este o
ngrijorare REA, pentru c aciunea care poate rezolva problema - s nu
mai mearg mama la serviciu nu este plauzibil i nici rezonabil).
62
Ora Situaia
Cum m
simt nainte
s m
ngrijorez
ngrijo-
rarea
Ct de
intens este
emoia
0-100
Ce com-
portamente
dezvolt ca
raspuns la
anxietate
Cum m
simt dup
9.00 La coal,
nainte de
lucrarea de
control
Team Dac voi
lua o not
mic
Team
90
Mnnc o
ciocolat
Obosit,
Cu stoma-
cul greu
VNTOAREA DE NGRIJORRI
Indicatori ale ngrijorrii Rele (neproductive)
Te ngrijorezi despre lucruri care nu au rspuns
Te ngrijorezi despre un lan de evenimente
Respingi o soluie pentru c nu este perfect
Consideri c trebuie s te ngrijorezi pn te simi mai linitit (scade anxietatea)
Consideri c trebuie s te ngrijorezi pn cnd poi controla totul
Indicatori ale ngrijorrii Bune (productive)
Te ngrijorezi despre lucrurile care au un rspuns
Te ngrijorezi despre un singur eveniment, nu despre un lan de evenimente
Accepi soluii care nu sunt perfecte
Nu foloseti anxietatea ca un ghid pentru ngrijorare
Faci diferena ntre ce poi controla i ce nu poi controla
Soluii perfecte: Cnd nva s fie ateni doar la ngrijorrile Bune i s
aleag o soluie practic imediat pentru problem, copiii pot avea dificulti
deoarece nu sunt siguri c soluia lor este perfect sau c este cea mai bun.
Convingerile despre ce soluie este perfect fac obiectul interveniei. Copilul
trebuie ajutat s se uite dup soluii care sunt foarte probabile de pus n
practic i nu dup soluii perfecte. Pot fi analizate mpreun cu copilul
avantajele i dezavantajele cutrii unei soluii perfecte.
Control perfect: o alt convingere care mpiedic acordarea ateniei
doar ngrijorrilor bune este convingerea legat de faptul c trebuie s
controlez totul ca s m simt n siguran sau confortabil. Cnd ncearc s
rezolve anumite probleme, copiii observ c sunt lucruri la care nu exist un
rspuns sau o soluie i c nu pot face nimic pentru ele, lucru pe care l
tolereaz cu greu. De exemplu, dac m ngrijorez c nu voi ti poezia, o pot
nva. Dac m ngrijorez c dnei nvtoare nu i va plcea cum recit poezia,
nu pot face nimic, deoarece nu este n controlul meu ce i place dnei
nvtoare. Ce i place ei sau nu depinde de ea, nu de mine.
Alergia la lucrurile nesigure. Certitudinea i tolerana la incertitudine
Copiii pot nva despre rolul tolerrii incertitudinii n controlul
ngrijorrilor i al anxietii prin metafora alergiei. Fiecare persoan are o
alergie cum este de exemplu alergia la polen. Cine este alergic la polen, atunci
cnd miroase o floare sau intr n contact cu o mic cantitate de polen, are n
cteva minute o reacie alergic putenic: strnut, i cuge nasul, tuete, i
lcrimeaz ochii. Cine are ngrijorri este ca o persoan care are o alergie.
Persoanele care au ngrijorri au alergie la lucrurile care nu sunt sigure;
mintea lor este alergic la lucrurile nesigure, astfel nct de fiecare dat cnd
63
se ntlnete cu un lucru nesigur, orict de mic ar fi el sau de nensemnat, are
o reacie alergic, n acest caz ngrijorri i anxietate.
Persoanele care se ngrijoreaz consider necunoscutul ca fiind un pericol
i nu tolereaz lucrurile nesigure, incerte, au nevoie de mult certitudine
pentru a se simi confortabil n viaa de zi cu zi. Copiii cu anxietate
generalizat caut soluii perfecte, caut un rspuns la fiecare ntrebare, caut
o predicie clar pentru fiecare situaie. n absena certitudinii, acetia
continu s se ngrijoreze pn o gsesc. Ceea ce asigur confortul emoional
al acestor persoane este un nivel ridicat de certitudine. Ca urmare, copiii cu
anxietate generalizat fac sau nu fac permanent anumite lucruri pentru a
crete nivelul de certitudine. Aceste comportamente sunt comportamente de
securizare care le menin ngrijorrile i anxietatea pe termen lung i
reprezint obiectul interveniei. De exemplu:
Ce faci ca s creti certitudinea (comportamente de securizare):
1. Vrei s faci totul personal, nu i lai pe ceilali s fac. Ex. Faci singur tema,
pentru c altfel nu poi avea certitudinea c a fost fcut bine.
2. Caui foarte multe informaii nainte s ncepi s faci ceva. Ex. Citeti mult,
ceri mai multe preri, nainte s iei o decizie; cnd cumperi ceva ncepi
cutrile cu mai mult timp nainte.
3. Te ndoieti de o decizie pe care ai luat-o pentru c nu mai ai certitudinea c
este cea mai bun decizie.
4. Caui reasigurri (i ntrebi pe ceilali ca s te asigure c este bine, n regul).
5. Verifici sau faci lucrurile din nou pentru c nu mai eti sigur c le-ai fcut
corect. Ex. Mai citeti o dat emailul nainte de a-l trimite, mai repei o dat
lecia nvat, verifici bagajele de mai multe ori s vezi dac ai totul la tine.
6. Supraprotejarea celorlali, faci lucruri n locul lor (membri ai familiei,
prieteni).
Ce nu faci ca s creti certitudinea (comportamente de evitare):
1. Evii angajamentul complet n anumite lucruri. Exemplu: Nu te implici total
ntr-o relaie de prietenie pentru c finalul este incert.
2. Gseti motive imaginare s nu faci anumite lucruri. Exemplu: Gseti motive
s nu participi la o serbare deoarece nu ai certitudinea c te vei descurca bine.
3. Amni s faci lucruri pe care le-ai putea face chiar atunci. Exemplu: Amni s
dai un telefon deoarece nu ti cum va reaciona persoana; amni s iei o
decizie, deoarece nu ti dac este o decizie bun.
64
Ca i aceste comportamente de mai sus, ngrijorrile sunt aciuni mentale
sau aciuni ascunse care au ca scop creterea certitudinii. Cu ct tolerana la
incertitudine este mai mic, cu att ngrijorarea este mai frecvent. Dac
tolerana la incertitudine crete, atunci aceast activitate mental excesiv,
prelungit de ngrijorare (anticiparea situaiilor viitoare), nu mai este
necesar deoarece nu mai este nevoie de creterea certitudinii.
Expunerea la lucruri nesigure sau la incertitudine:
Ca urmare, exist dou alternative la dispoziia persoanelor care se
ngrijoreaz, pentru a-i redobndi confortul emoional i relaxarea: fie
creterea certitudinii, fie creterea toleranei. Aceste alternative sunt diferite
din punct de vedere al confortului pe care persoana l dobndete, precum i
din punct de vedere a ct de plauzibile sunt.
Creterea certitudinii: reprezint alternativa pe care n special ne-o dorim,
pentru a reduce ngrijorrile i disconfortul din viaa nostr. Dorim s tim sigur
ce se va ntmpla (cum va fi relaia cu o anume persoan, cum va reaciona x, ce
sarcini vom primi, ce crede x despre noi, ce anume nseamn o anumit senzaie
fizic, care este cauza unui simptom fizic etc.) ca s putem aciona adecvat i s
prevenim consecinele negative. Certitudinea nu este uor de obinut ns.
- Ca s obinem certitudinea facem foarte multe lucruri, aprope tot
timpul: verificm frecvent, ncercm s avem toate informaiile, s fim
n control, evitm ntlniri, sarcini, nu accesm oportuniti pentru c
nu tim sigur cum va fi, ne ngrijorm n legtur cu foarte multe
aspecte legate de viaa noastr profesional sau personal.
- Cu toate acestea, certitudinea nu crete la un nivel satisfctor: cu ct
facem mai multe comportamente de cretere a certitudinii, cu att
simim c nu suntem 100% siguri i ncepem s ne ngrijorm mai mult.
- Aceste strategii de cretere a certitudinii nu ne ofer ceea ce dorim nu
pentru c sunt insuficiente, sau pentru c ne-a scpat nou ceva, sau
pentru c trebuia s facem ceva n plus sau pentru c trebuia s mai
lum n calcul ceva, ci pentru c certitudinea este imposibil de atins.
Creterea toleranei: reprezint alternativa mai puin atractiv. Ideea de a
fi n situaii incerte, nesigure i a de nu face nimic este ea nsi foarte
inconfortabil. Dar, o dat ce certitudinea este un obiectiv nerealist, confortul
emoional poate fi dobndit n situaii percepute ca incerte doar prin creterea
toleranei la incertitudine.
- Incertitudinea este o realitate. Nu tim ce se va ntmpla cu siguran mine
sau poimine. Putem face o predicie bine informat, dar nu putem fi siguri.
- Dac nu tolerezi uor incertitudinea, ce se ntmpl n mintea noastr
sunt gnduri precum: nu tiu dac totul va fi ok. Dac nu tiu sigur
trebuie s continui s m gndesc pn voi fi sigur; dac m tot gndesc
/ ngrijorez i tot nu tiu sigur, trebuie s continui s m gndesc pn
voi fi absolut sigur c totul va fi ok.
65
- Acceptarea incertitudinii este strategia cheie n reducerea ngrijorrilor.
O dat ce accepi c nu poi fi niciodat sigur n legtur cu ce se va
ntmpla, poi observa c ngrijorrile pentru a crete certitudinea sunt
o investiie de timp i efort contraproductiv.
Creterea toleranei la incertitudine se face prin expunerea la incertitudine
i prevenirea rspunsurilor comportamentale i mentale care cresc
certitudinea. Recomandri n realizarea exerciiilor de expunere:
- ncepei cu lucruri mici i realiste: pentru prima expunere alegei o
situaie care s determine un disconfort, dar nu att de mare nct
copilul s refuze s se implice. De exemplu un exerciiu de expunere la
incertitudine ar fi s verifice dac i-a pus toate crile n ghiozdan doar
o dat, dac apar ndoiala i ngrijorarea, s le tolereze.
- nregistrai toate experimentele de expunere sau rugai copilul s o fac.
Notai fiecare expunere, ce a anticipat copilul c se va ntmpla i ce s-
a ntmplat n realitate.
- Ateptai-v ca anxietatea s creasc i explicai i prinilor acest lucru.
La nceputul exerciiilor de expunere anxietatea va crete, dup mai
multe expuneri, o dat cu creterea toleranei la incertitudine,
anxietatea va scdea. La fiecare expunere ntrii comportamentul
copilului. Implicai i prinii n aceast activitate.
Cel mai probabil lucru, cel mai bun i cel mai ru lucru care se poate
ntmpla: De foarte multe ori, n situaii de incertitudine ne gndim la un
rezultat negativ sau la cel mai ru rezultat. Acest lucru favorizeaz
ngrijorarea. De asemenea, o caracteristic a gndirii n anxietatea generalizat
este aceea de a acorda o probabilitate foarte mare evenimentelor viitoare
negative. De aceea este util exersarea identificrii i a altor alternative
posibile. Pentru situaiile pentru care copiii se ngrijoreaz (voi pica
examenul) ei pot fi nvai s genereze i alte predicii posibile, precum o s
fac foarte bine la examen, o s trec examenul cu un rezultat mediu. Este util
c acest exerciiu de flexibilizare a prediciilor s nceap cu identificarea
rezultatului cel mai probabil (Care este cel mai probabil lucru s se ntmple?)
i cu corectarea acestei predicii, apoi cu identificarea rezultatului cel mai bun,
astfel nct estimarea probabilitii rezultatului cel mai ru s se modifice.
Timp special pentru ngrijorri: Toi oamenii au ngrijorri i se
ngrijoreaz din cnd n cnd. Caracteristic ns pentru anxietatea generalizat
este c persoana percepe ngrijorrile c fiind incontrolabile. C urmare, un
obiectiv important al interveniei este modificarea acestei convingeri i
dezvoltarea abilitilor de control a ngrijorrilor. Pentru a dezvolta
sentimentul de control asupra ngrijorrilor copilul este rugat s aleag un loc
i un moment al zilei n care s practice ngrijorarea pentru 30 de minute. n
acea perioad de timp i n acel loc se poate ngrijora ct poate de mult.
66
Este important ca n acea perioad de timp s nu ncerce s opreasc
ngrijorrile sau s i ofere asigurri, ci doar s se ngrijoreze i s noteze
ngrijorrile pe msur ce ele apar. n restul timpului de peste zi s noteze n
carneel ngrijorarea (dac mama se va mbolnvi) i s amne procesul de
ngrijorare propriu-zis pentru ora i locul special ales pentru ngrijorare.
n urma acestui exerciiu copiii observ cteva aspecte care i ajut s
dobndeasc sentimentul de control asupra ngrijorrilor:
ngrijorrile sunt limitate (se refer la 5-6 teme), nu sunt zeci de
ngrijorri;
ngrijorrile sunt repetitive, nu sunt lucruri noi;
Uneori nu pot umple toate cele 30 de minute dedicate ngrijorrii cu
ngrijorri;
Pot amna ngrijorarea pentru momentul stabilit.
Recomandri pentru prini:
Simpla transmitere a diagnosticului de anxietate generalizat nu este
suficient pentru a ajuta familia i copilul s-i neleag tulburarea i s-i
normalizeze experiena (s reduc ngrijorrile secundare sunt ngrijorat c
m ngrijorez). Se recomand ca profesionistul s explice familiei i copilului
urmtoarele elemente:
Anxietatea generalizat este una dintre tulburrile de anxietate a crei
caracteristic principal este ngrijorarea n legtur cu multiple
evenimente de via (ngrijorarea este un simptom).
Anxietatea are efecte att la nivel emoional ct i la nivel fizic: oboseal,
iritabilitate, tensiune muscular, dureri de cap sau alte simptome pe care
pacientul le prezint. Explicai copilului i prinilor c aceste simptome
sunt efectul ngrijorilor permanente de-a lungul timpului.
ngrijorrile sunt un fenomen normal, fiecare persoan se ngrijoreaz
mai mult n anumite momente din via. Explicai copilului i
printelui c lipsa ngrijorrilor sau a anxietii nu este posibil i nici
nu ar fi adaptativ.
Anxietatea generalizat descrie situaia n care persoana se ngrijoreaz
excesiv o perioad lung de timp (mai mult de 6 luni).
Abilitatea de a reduce starea de anxietate poate fi nvat n cadrul
edinelor de psihoterapie cognitiv-comportamental.
Copiii cu anxietate generalizat devin anxioi ori de cte ori se
confrunt cu o situaie care este ambigu sau incert sau cnd nu sunt
siguri de ceva. Din moment ce n via sunt foarte multe incertitudini,
mereu va exista un motiv de ngrijorare.
Se recomnad prinilor s descurajeze copilul n a cuta asigurri i
s reduc ei nii asigurrile oferite copilului:
- anunai copilul c v poate cere ceva o singur dat (s verificai
tema sau s ascultai dac a nvat poezia);
67
- ulterior, la orice solicitare nou de reasigurare a copilului dvs,
rspundei pe un ton cald nu tiu sau neleg c nu eti 100%
sigur; n ce fel lucru acesta este att de ru?;
Se recomand prinilor s ajute copilul s se simt confortabil cu
situaiile de incertitudine, ntruct acestea alimenteaz ngrijorrile. O
serie de exerciii pe care prinii le pot recomanda copiilor sunt:
- Realizarea temei de cas, fr a cere prerea adultului (sau cere doar
o singur dat);
- S sune un prieten spontan i s l invite la joac, far a planifica
acest lucru dinainte;
- S accepte mici greeli n tema de cas;
- S nu considere extrem de grav dac ntrzie la coal cteva minute;
- S aib curajul de a recunoate cnd nu tie ceva spunnd nu tiu;
- S nceap s fac lucrurile pe care le evita (s priveasc tirile TV,
dac evit acest lucru din cauza ngrijorrilor despre rzboaie i alte
evenimente publice).
Se recomand prinilor s aprecieze i s valorizeze copilul dup
fiecare exerciiu de confruntare cu temerile sale.
Se recomand prinilor s i nvee pe copii s accepte greeala ca
modalitate de nvare i nu ca un eec personal. Mesajul central este:
Nu trebuie s fie perfect pentru a primi atenia i aprecierea noastr.
Oferii copiilor ntriri/recompense necondiionate de performana
colar.
68
II.3. REFUZUL COLAR
Ce este i cum se manifest?
Refuzul colar este o tulburare a copiilor care refuz s mearg la coal sau
care prezint dificulti de a rmne la toate orele de curs. Acest
comportament este adesea relaionat cu dorina de a evita emoii negative
(fric, panic, tristee etc.) sau de a obine unele beneficii (atenie, accesul la
activiti plcute etc.).
n mod specific vorbim de refuz colar n urmtoarele condiii:
Copilul lipsete de la toate orele de curs;
Merge la coal dar pleac nainte de terminarea orelor;
Merge la coal dar nainte de plecare manifest o serie de
comportamente problematice: crize de furie, acuza dureri de cap, de
burt, stari de vom;
Are un puternic stres i se roag de prini s nu-l trimit la coal.
Refuzul colar definete att comportamentul copiilor care de obicei lipsesc
de la coal dar i a celor care lipsesc rar dar prezint un nalt nivel de stres.
n funcie de durata de manifestare a refuzului colar se face distincia ntre
comportament de refuz colar cronic i comportament de refuz colar acut:
Comportament de refuz colar acut definete comportamentele de
refuz cu o durat ntre 2 sptmni i 1 an calendaristic.
Comportament de refuz colar cronic definete comportamentele de
refuz cu o durat mai mare de 1 an calendaristic sau de peste 2 ani
colari n care s-a manifestat acest comportament n cea mai mare parte
a timpului.
Cnd nu vorbim de refuz colar?
Existena unor boli fizice legitime (ex. astm) care fac dificil
participarea la ore;
Reinerea deliberat a copilului de ctre printe;
Diverse condiii sociale i familiale care predomin n viaa copilului
(locuiesc pe strad, pleac de acas pentru a evita abuzul);
Alte dificulti - activitate colar slab, hiperactivitate, depresie,
agresivitate, lipsa general a motivaiei.
Prevalena comportamentului de refuz colar este de 28% n rndul
copiilor i adolescenilor, i prezint o distribuie egal n rndul fetelor i
bieilor, dar i n rndul copiilor cu tipar normal de dezvoltare i a celor care
prezint dificulti de nvare.
69
Dei poate aprea la orice vrst colar, specialitii afirm c exist cteva
etape n care crete probabilitatea de apariie a comportamentelor de refuz:
perioada de 6/7ani, care coincide cu intrarea copilului la coal;
perioada de 10-11 ani, care coincide cu trecerea de la ciclul primar la cel
gimnazial.
Comportamente frecvente la copii care prezint refuz colar:
1. Comportamente mai puin evidente:
Simptome fizice (dureri de cap, de burt, stri de grea, vrsturi);
Teama c ceva teribil se poate ntmpla;
Frica de situaii specifice (situaii care provoac atacuri de panic
spaii nchise, lifturi, metrou etc);
ngrijorri excesive privind situaiile noi, schimbarea rutinelor;
Anxietate social, teama de evaluarea celorlali;
Anxietatea de performan, ngrijorarea de a face lucrurile perfect,
standarde personale foarte nalte;
Retragere;
Depresie;
Dificulti de concentrare;
Dificulti de adormire, persistena oboselii.
2. Comportamente evidente:
Crizele de furie (plnge, ip);
Agresiunea fizic i verbal;
Comportamente de asigurare (ex. sun mama s se asigure c nu s-
a ntmplat nimic ru cu ea, are nevoie ca mama sau tata s sune din
or n or atunci cnd pleac fr el, poart o pung n geant pe
care s o foloseasc n caz de hiperventilaie);
Refuzul de a se mica;
Lipsa de complian;
Fuge de la coal sau de acas;
Merge la cabinetul medical n timpul orelor pentru simptomele
atacului de panic (n medie petrece cel puin o or n cabinetul
medical n fiecare diminea);
Pune repetitiv aceiai ntrebare, n aceasi manier;
Pune ntrebri i dorete s tie n permanen ce planuri are familia
n fiecare zi;
Are crize de furie sau de suprare dac planurile iniiale sunt
schimbate sau ceva neateptat se ntmpl;
Cere multe detalii despre ce urmeaz s se ntmple cnd merg
undeva (care este traseul, unde se vor opri, ct timp vor sta, etc).
70
Consecinele refuzului colar:
1. Pe termen scurt:
Probleme cu activitatea colar;
Surs de disconfort pentru copil, prini, cadre didactice;
Probleme cu absolvirea colii;
Probleme n familie (conflicte, perturbarea rutinelor zilnice etc.).
2. Pe termen lung:
Dificulti de continuare a studiilor (ex. s ia admiterea la un liceu);
Probleme de gsire a unei slujbe i de pstrare a locului de munc;
Abuz de alcool;
Comportament antisocial;
Anxietate;
Depresie.
Motivele care stau n spatele comportamentului de refuz
Studiile clinice au artat c refuzul colar are la baz una sau mai multe din
urmtoarele motive:
1 . Copilul st acas deoarece anumite obiecte sau situaii din coal l fac
s aib simptome fizice neplcute sau s simt emoii negative (fric).
2 . Copilul st departe de situaiile sociale sau de evaluarea din coal, care
sunt dureroase pentru el.
3 . Copilul st acas pentru a primi atenie din partea printelui sau a altor
persoane importante pentru el.
4. Copilul obine recompense imediate n afara colii, ceea ce face ca plecarea
de la coal i implicarea n alte activiti s fie mult mai recompen-
satoare/distractiv pentru copil dect participarea la orele de curs.
Primele dou situaii se refer la copiii care refuz coala pentru a evita
ceva negativ.
Cele mai comune exemple de lucruri care in de mediul colar, pe care
copiii le evit sunt: sala de sport, curtea colii, holurile, anumite
activiti din clas.
Cele mai cunoscute exemple de persoane din coal care au legtur cu
comportamentul de refuz al copiilor sunt: profesorii, copiii care se
manifest agresiv fizic i verbal.
Cele mai cunoscute exemple de situaii de performare pe care copiii au
tendina de a le evita sunt: testele, competiiile sportive, vorbitul i
scrisul n faa celorlali.
De reinut!
Adesea comportamentul de refuz se bazeaz pe ambele motive prezentate mai sus.
71
Ultimele dou motive se refer la situaii cnd copilul obine o ntrire
pozitiv din afara colii.
Copiii mici refuz s mearg la coal pentru a sta cu prinii lor i a
primi atenie.
Copiii mai mari i adolescenii refuz uneori coala pentru lucruri
specifice: s se uite la TV, s se ntlneasc cu prietenii, s consume
alcool sau alte droguri.
Uneori comportamentul de refuz are la baz dou sau mai multe din
motivele prezentate anterior. De exemplu, un copil care dorete s evite
anumite activiti neplcute de la coal rmne acas. Copilul poate
descoperi acas multe activiti distractive pe care poate s le fac. Acest lucru
i ntrete comportamentul de refuz. El va rmne acas att pentru a evita
situaiile neplcute de la coal ct i pentru a desfura acas activiti care i
fac plcere. n plus unii copii pot lipsi de la coal o perioad foarte lung de
timp, pentru a fi cu prietenii iar cnd se ntoarc la coal trebuie s fac fa
dificultilor care apar n situaia de a nva ntr-o clas nou, de a avea noi
colegi i profesori.
Mecanisme ipotetice de dezvoltare i meninere a problemelor de refuz scolar:
72
Studiile pe gemeni, copii i adolesceni, au demonstrat
c mai mult de 50% din variaia simptomelor de
anxietate poate fi explicat prin intermediul factorilor
genetici.
Vulnerabilitatea biologic
sau predispoziia pentru
dezvoltarea unor
probleme emoionale
Tendina de a reaciona anxios la stimuli i situaii
potenial amenintoare.
Trsturi anxiogene
Mutarea ntr-o cas nou, ntr-o zon nou sau mutarea
ntr-o coal nou n aceeai zon- factor declanator.
Schimbarea contextului de
via
Trirea unor evenimente negative acas sau la coal
(moartea cuiva drag, schimbarea colii).
Incidente traumatice
Frica de anxietate legat de senzaiile fizice care sunt
intrepretate ca avnd consecinte somatice, psihologice
sau sociale, potenial periculoase (factor de meninere).
Senzitivitate fa de
anxietate
Ocazii de exersare frecvent a dificultilor de a merge
la coal.
Experiene de nvare
Reducerea anxietii determinat de evitarea situaiilor
care produc disconfort i ntrirea pozitiv primit
cnd st acas - factor de meninere.
Condiionarea
(cont.)
Mecanisme ipotetice de dezvoltare i meninere a problemelor de refuz scolar
(cont.)
Proceduri de intervenie
Intervenia n comportamentele de refuz este realizat n funcie de
mecanismele care sunt implicate n declanarea i meninerea refuzului.
Refuzul colar care este motivat de dorina de a evita emoii negative
asociate contextului colar (obiecte i persoane din mediul colar care pun
copilul n situaia de a experimenta emoii ca: fric, anxietate, panic, depresie).
Obiectivul interveniei este reducerea comportamentelor de evitare.
Intervenia n acest situaie include urmtoarele direcii de aciune:
- stabilirea unei ierarhii a situaiilor i obiectelor din contextul colar care
determin apariia anxietii i implicit a comportamentelor de evitare;
- nvatea mpreun cu copilul a unor tehnici de gestionare a simpto-
melor somatice n vederea descreterii activrii emoionale negative;
- expunerea sistematic, pas cu pas, la itemii declanatori de anxietate,
identificai n ierarhia stabilit (de la cel cu potenialul cel mai redus la
cel mai puternic);
- Invarea copilului s-i autoadministreze recompense n situaiile n
care a fcut fa emoiilor negative.
Achiziiile copilului:
- nelege care este natura i procesul anxietii (problemei cu care se
confrunt);
- Abiliti de monitorizare a comportamentului care i permit s-i observe
reaciile la anxietate, s identifice contextele n care aceste reacii apar;
73
Ateptrile reduse fa de abilitile lor de a face fa
situaiilor i gnduri care declaneaz anxietatea n
situaii ameninatoare i ambigue - factori declanatori
i de meninere.
Percepiile i cogniiile
eronate ale copilului
Evit stimulii i situaiile sociale care le provoac emoii
negative (ntrire negativ).
Comportamente de evitare
Obine atenie, timp petrecut cu printele sau
recompense tangibile (ntrire pozitiv).
Obtinerea unor beneficii
O mare parte din comportamentele parentale pot
contribui la dezvoltarea i meninerea anxietii
(critica, hiperprotecia, rejecia)
Stilul parental de cretere
i educare
- Cunoate situaiile i activitile care i provoac anxietate;
- Folosete tehnici simple de relaxare sau de control al respiraiei pentru
gestionarea simptomelor fizice;
- Identific i i modific interpretrile eronate ale unor situaii;
- Practic pas cu pas expunerea la situaii ce declanez anxietatea pentru
schimbarea comportamentelor de evitare;
- Se autorecompenseaz, se laud pentru a schimba gndurile negative
care nsoesc anxietatea.
Intervenia la coal
- Expunerea sistematic, pas cu pas, la itemii ce declaneaz anxietate,
identificai n ierarhia stabilit (de la cel cu potenialul cel mai redus la
cel mai puternic).
De exemplu, st n curtea colii, pe hol, la clas; st cteva ore din zi,
apoi mai mult de jumtate din ore, n final la toate orele de curs.
- Identificarea nivelului de anxietete i a comportamentelor de evitare la
nceputul expunerii.
- ncurajarea verbalizrii emoiei mi-e fric i a simptomatologiei care
apare.
- Meninerea n situaie pn cnd nivelul de anxietate nregistreaz o
valoare mai sczut.
- Dezvoltarea abilitilor de reglare emoional.
Ce pot face prinii ?
- Exerciii ale tehnicilor de relaxare si de control al respiratiei de cel puin
dou ori pe zi.
De exemplu, copilul este nvat s inspire pe nas i s expire pe gur cu
sunetul SSSSSSSSSSSS;
- Expunerea zilnic a copilului la imagini cu situaii care i produc
anxietate (filme, documentare);
- Expunerea copilului n vederea dezvoltrii abilitilor de a face faa
situaiilor ambigue.
- Solicitarea copilului de a descrie ce nseamn starea de ru. Acest lucru
i permite s se simt mult mai n control dect dac gndete c se
simte ru.
n situaiile n care copiii sunt dependeni de prezena lor, prinii pot:
- S ncurajeze copiii s dezvolte comportamentele de autonomie
personal (s se mbrace singuri, s se hrneasc singuri etc.);
- S creeze copiilor oportuniti de a desfura activiti n afara
contextului familial, pentru a putea s stabileasc relaii de prietenie cu
ali copii;
74
- S reduc comportamentele de asigurare (exemplu: sun pentru a
verifica dac nu s-a ntmplat nimic cu mama); prinii pot stabili cu
copilul perioade fixe n care este permis manifestarea comportamen-
tului. Pentru reducerea frecvenei de manifestare a comportamentului,
att copiii ct i prinii au de respectat un plan de desensibilizare:
iniial mama sau copilul pot suna la un interval de 90 min,
apoi de dou ori ori dimineaa i o dat dup amiaza,
apoi doar o dat dimineaa,
dup care nu se mai d nici un telefon.
Acelai program l pot urma prinii atunci cnd merg undeva fr copil:
prima dat sun la un interval de 90 min, apoi dup dou ore, apoi o dat ntr-
un interval de 4 ore, apoi nu mai sun deloc.
Ce pot face prinii cnd copiii au toleran sczut la inconveniene
cotidiene?
- Printele ajunge cu 5 min mai trziu i i d copilului o scuz plauzibil
(a fost blocat n trafic);
- Printele ajunge cu 10 min mai trziu i i prezint copilului o scuz;
- Printele ajunge cu 10 min mai trziu i nu-i prezint copilului nici o scuz;
- Printele ajunge cu 20 min mai trziu i nu-i prezint copilului nici o scuz;
Expunerea poate funciona pn la 45 de minute i se poate face doar dac
copilul a fost nvat n prealabil ce s fac pentru a fi n sigurana dac
printele ntrzie.
Ce pot face prinii pentru a crete tolerana copiilor la senzaiile
fizice asociate anxietii?
- Implic copilul n activiti fizice i analizeaz mpreun simptomele
fizice care apar ca urmare a efortului i modul n care copilul se simte.
Aceste expuneri la efort care sunt nsoite de apariia unor simptome pe
care copiii le experimenteaz i n anxietate, conduc prin expunere
repetat la desensibilizare.
- Se stabilete o ierarhie a senzaiilor fizice care l sperie pe copil i se
ncepe cu exerciiile care produc cele mai puine senzaii comune cu
cele care apar n anxietate.
- Copilul este angajat treptat n exerciii care produc senzaii din ce n ce
mai intense.
- Se exerseaz zilnic cu copilul pentru a nva c aceste senzaii sunt
temporare, predictibile i controlabile. Cel mai important lucru pentru
un copil care are o senzitivitate la simptomele fizice este s nvee c
schimbarea strii fizice este normal i nu are nici o consecin negativ
pentru el.
75
- Identific acele comportamente de asigurare pe care copilul le
manifest i care au legatur cu tulburarea de panic (exemplu, poart
n geant o pung de hrtie pe care s o foloseasc pentru
hiperventilaie, are telefonul celular pregatit pentru a suna dup ajutor
n caz de nevoie etc.);
- Implic copiii n situaiile pe care el le evit i i sprijin s renune treptat
la comportamentele de asigurare (punga de hrtie, telefonul celular etc.).
- Concomitent cu intervenia la coal, acas prinii vor implica copilul
n ct mai multe activiti fizice (mersul pe biciclet) care determin
senzaii fizice puternice i vor reduce astfel totodat timpul pe care
copilul l petrece stnd n pat.
Ce pot face prinii pentru copiii ngrijorai i nelinitii din cauza
performanei?
- S ofere copiilor contexte care s-i nvee s experimenteze situaii mai
puin perfecte sau mai puin dorite;
- Copilului care este hiperperfecionist va fi ncurajat de ctre prini s
fac greeli pe caietul de teme sau la activitile sportive (s rateze poarta);
- Copilului care este foarte preocupat s arate perfect va fi ncurajat de
ctre prini s cear s poarte ceva mai vechi, s nu foloseasc oglinda
pentru a verifica cum arat;
- n cazul copiilor care caut n permanen asigurare din partea
printelui ar fi de dorit ca acesta s nu i rspund copilului cnd
ntreab n mod repetat: Aa e bine?;
76
Ameeal Rotirea cu un scaun
Respiraie sacadat, accelerarea btilor inimii Alergatul sau urcatul scrilor
Respiraie sacadat, tensiune la nivelul pieptului Respiraie printr-un pai
Perturbarea vederii, absena contactului cu
realitatea
S se uite la o surs de lumin i
apoi s citeasc.
Ameeal Clatin capul dintr-o parte parte n alta
Tensiune muscular, furnicturi Tensionarea tuturor muchilor i
inerea lor n stare mare ncordare
Respiraie sacadat, bti accelerate ale inimii,
furnicturi
Hipervenilaie
Ameeal, senzaia de pierdere a contactului
cu realitatea
Punerea capului pe genunchi i
ridicarea lui foarte rapid.
Exerciii Senzaii urmrite
- S modeleze comportamentul copilului fa de greeala, prin citirea
unor poveti i analizarea comportamentelor personajelor (ex. Teama
de a grei a Dorei);
- S recunoasc n faa copilului cnd greete;
- S trateze fiecare greeal a copilului ca pe un moment de nvare i nu
ca pe o catastrof.
Ce pot face prinii cu copiii care sunt preocupai de detalii i au
intoleran la schimbare?
- Prinii pot s schimbe ordinea din planul de plimbare sau durata pe
care copilul se ateapt s o petreac ntr-un loc.
- Dup ce copilul ncepe s se obinuiasc, desensibilizarea se va realiza
la un nivel i mai profund, prin anularea a cte unui element din planul
iniial.
- La final printele ar trebui s ajung s anuleze tot planul de plimbare
n ultimul minut fr a-i face cunoscut copilului acest lucru.
Concluzii:
Un anumit grad de stres este normal n viaa fiecrui om. Fii pregtii s
lsai copiii s experimenteze acest emoie i s nvee c nu se
ntmpl nimic din ceea ce el nu ar putea s gestioneze.
Evitai ironizarea copilului cnd i este fric, ameninatea sau
ridiculizarea lui. Copilul are nevoie s se simt neles.
Folosii reflectarea sentimentelor i ncurajai copilul s verbalizeze
modul n care se simte, ce gndete n fiecare situaie cnd i este fric.
Evitai s i spunei copilului cum ar trebui s se simt: nu are de ce s
i fie fric, trebuie s fii curajos;
Oferii copiilor modele adecvate de gestionare i exprimare a emoiei de
fric.
ncurajai iniiativa i aciunile spontane ale copiilor.
Reacionai moderat la situaiile care v provoac team, atunci cnd
suntei n preajma copilului.
Refuzul care apare ca urmare intoleranei copilului la situaiile
sociale, de performare, de evaluare - Pai n intervenie
Identificarea lucrurilor pe care copilul le spune despre sine n situaiile
care provoac anxietatea;
Schimbarea gndurilor negative cu propoziii utile care s asigure
gestionarea situaiei;
Restructurarea cognitiv: nlocuirea gndurilor negative cu gnduri
realiste i pozitive;
Expunerea gradat la situaii sociale, care provoac anxietate;
Practicarea abilitilor nvate n situaii reale de via.
77
Ce pot face prinii pentru copilul cu anxietate social:
S ajute copilul s-i identifice i verbalizeze emoiile i gndurile
asociate diverselor contexte pe care acesta le evit. Anxietatea social este
n sens larg, rezultatul unor gnduri sau autoevaluri negative. Copilul
face anticipri negative cu privire la ceva ru ce s-ar putea s se ntmpla
sau crede c ceilali vor rde i i vor face o prere proast despre el.
S stabileasc acas o rutin normal n ceea ce privete mersul la
coal. Copilul va fi trezit cu aproximativ 90 de minute (minim 1 or)
mai devreme dect ora de ncepere a orelor. Rutina este stabilit i nu
poate fi modificat. Ct timp st acas, copilul trebuie s fac teme i s
participe la activiti colare.
S ofere copilului contexte variate de petrecere a timpului liber, n care
s ntlneasc i s interacioneze cu copii de aceeai vrst (s-i
exerseze abilitile de interaciune pozitiv);
S stabileasc o zi pe sptmn n care colegii copilului s poat veni
acas pentru a se juca cu copilul. Acest context i ofer copilului
posibilitatea de a se juca i de a exersa abilitile sociale de interaciune.
S menin o bun comunicare cu personalul colii, pentru a-i informa
despre expunerile i situaiile la care copilul a fcut fa (s vorbesc mai
mult n faa celorlali, s cear ajutorul cuiva atunci cnd are nevoie).
Intervenia la clas
Profesorul va facilita progresul copilului n adoptarea unor
comportamente sociale noi. Acest lucru se poate realiza prin
desfurarea unor activiti cu caracter ludic, n care copiii au ca
obiectiv s exerseze diverse comportamente sociale: stabilirea
contactului vizual, salutul, formularea unei cereri, atingerea social,
feedback-ul pe comportamente pozitive.
Refuzul colii pentru a obine atenie Obiective de intervenie
Intervenia vizeaz familia. Obiectivul major este de a schimba atenia de
la comportamentele de refuz colar ale copilului la cele de frecventare a colii.
Acest lucru presupune urmtoarele direcii de aciune:
Schimbarea modului n care copilului i se spune s fac ceva;
Stabilirea unor rutine zilnice;
Stabilirea unor sanciuni pentru comportamentele copilului de refuz colar;
Stabilirea unor recompense pentru comportamentele de participare la cursuri.
Ce pot face prinii pentru copilul lor care refuz s mearg la
coal pentru a obine atenie
Vor stabili o serie de rutine zilnice (rutina de diminea de pregtire
pentru coal);
78
Vor acorda o atenie deosebit n rutin, momentelor cnd copilul se
trezete, se spal pe dini, se mbrac, are activiti suplimentare (de
exemplu, se uit la TV) se pregtete pentru coal, pleac la coal;
Vor sanciona comportamentul de refuz i vor recompensa
comportamentele de plecare i participare la ore. Vor fi ignorate
comportamentele de refuz (de pilda, crizele de furie, ipetele,
rugminile fierbini) i se va acorda atenie comportamentelor
potrivite (cobortul din pat, mncatul micului dejun la timp);
Se vor stabili sanciuni clare pentru refuzul de participare la activitatea
colar (ignorarea, excluderea, mersul la culcare mai devreme);
Se vor stabili recompense clare pentru participarea la activiti.
Copilul va fi trezit cu 90 minute (minim 1 or) mai devreme dect ora de
ncepere a programului colar. Se vor desfura activiti colare (scriere,
citire, matematica) n ziua cnd st acas (durata activitilor colare
desfurate acas trebuie s corespund celei desfurate la coal).
79
II.4. ANXIETATEA SOCIAL
Ce este anxietatea social?
Anxietatea/fobia social (adesea cunoscut ca tulburare de evitare)
reprezint o team pronunat i persistent care apare n situaiile de
interaciune social sau n situaiile care presupun performare social.
Copiii i adolescenii cu anxietate social manifest o team excesiv
pentru situaii sociale sau situaii n care ei trebuie s performeze. Sunt foarte
ngrijorai c vor face ceva ruinos sau umilitor i ceilali i vor forma o prere
proast despre ei (i vor evalua negativ). Aceti copii se simt n permanen
observai, fapt care i face s fie foarte contieni de tot ceea ce simt.
Prevalena tulburrii
Anxietatea social este una din cele mai frecvente tulburri de anxietate
ntlnite la copii i are o prevalen de 13% n populaia general. Studiile
arat c acest tulburare este foarte trziu identificat, cel mai adesea la vrsta
adolescenei, dei debuteaz la vrste foarte fragede. Datorit consecinelor pe
care le are pe termen lung, identificarea i intervenia timpurie n anxietatea
social reprezint o prioritate pentru specialitii de sntate mental.
Studiile arat c n cazul copiilor, tulburarea se manifest n 1-4% din
cazuri. Valorile nu reprezint realitatea deoarece foarte puini copii ajung s
solicite ajutorul de specialitate.
Frica de strini i de situaii nefamiliare
Frica de tot ceea ce este nou, reprezint o etap normal n dezvoltarea
emoional a fiecrui copil. n mod normal ea apare n jurul vrstei de 7-8 luni
i dispare n intervalul 12-15 luni.
Persoanele cu anxietate social se tem de dou mari categorii de situaii:
80
Vorbitul n public (prezentarea unei
lucrri n fa clasei),
Participarea n timpul orei (rspunsuri
sau ntrebri n timpul orei, cititul cu
voce tare),
Mncatul n faa altor persoane,
Utilizarea toaletelor publice,
Situaii de performare social, n care
copiii simt c sunt observai de ctre
ceilali
ntlnirea unor persoane noi,
Vorbitul ctre colegi sau prieteni,
Invitarea prietenilor s fac lucruri
mpreun,
Mersul la evenimente sociale
(aniversri, petreceri),
Adresarea ctre aduli (prieteni),
Situaii de interaciune social, n care
copiii interacioneaz cu alte persoane
pentru a dezvolta relaii apropiate
(cont.)
Unii copii se tem doar de o singur situaie social (ex. vorbitul n public),
n timp ce alii se tem de mai multe situaii sociale.
Cum recunoatem anxietatea social la copii
i adolesceni?
Copiii i adolescenii care sufer de anxietate social au urmtoarele
simptome:
81
Scrisul n faa altor persoane (la tabl),
Performarea unor activiti n public
(cntat pe scen, activiti sportive),
Intrarea ntr-o ncpere n care toat
lumea s-a aezat deja.
Situaii de performare social, n care
copiii simt c sunt observai de ctre
ceilali
ntlniri cu persoane de sex opus,
Vorbitul la telefon,
Exprimarea opiniei,
Lucrul n grup (la un proiect cu ali
copii),
Comanda la un restaurant.
Situaii de interaciune social, n care
copiii interacioneaz cu alte persoane
pentru a dezvolta relaii apropiate
Comportamente de
evitare:
Evit contactul
vizual;
Evit interaciunile
cu persoane noi;
Evit contextele n
care pot ntlni
persoane noi;
Evit situaiile n
care sunt observai
de ceilali (s
mnnce n faa
celorlali, s
vorbeasc n faa
celorlali etc);
Reacii
comportamentale:
Teama sau lipsa
interesului n a
ncerca lucruri noi;
Teama c vor face
ceva ruinos sau
umilitor;
Teama c ceilali i
vor forma o prere
proast despre ei (i
vor evalua negativ);
Teama de a vorbi
persoanelor
necunoscute;
Se simt inconfor-
tabil cnd sunt n
centrul ateniei;
Reacii
emoionale:
Se ngrijoreaz c
vor face ceva rui-
nos sau umilitor;
Se ngrijoreaz de
evaluarea negativ
a celorlali sau c ar
putea fi judecai (n
situaii n care nu
sunt evaluai);
Se ngrijoreaz c
ceilali vor observa
semnele anxietii
(c s-au nroit, c
se blbie);
Gnduri de
autodepreciere,
autoblamare;
Reacii
cognitive:
Studiile arat c
adolescenii i
copiii cu anxietate
social au tendina
de a rspunde la
evenimentele
sociale stresante cu
reacii somatice
intense.
Anxietatea social
este un factor
predictor pentru
apariia reaciilor
somatice pe termen
lung (predicteaz
apariia lor peste
1 an i jumtate):
Reacii
somatice:
(cont.)
(cont.)
82
Evit s mai
mearg la coal;
Evit s se implice
n activiti noi
Retragere social:
Stau singuri n
locul de servirea
mesei la coal;
Stau singuri n
pauze;
Stau la marginea
unui grup.
Comportamente de
asigurare:
Crize de furie;
Vorbesc blbit sau
n oapt;
Au dificulti de a
vorbi n public sau
atunci cnd sunt
numii la or;
Se separ cu
dificultate de
aduli;
Au puini prieteni
sau deloc;
Ritualuri.
Reacii
comportamentale:
Se simt n perma-
nen observai,
fapt care i face s
fie foarte contieni
de tot ceea ce simt;
Furie;
Depresie.
Reacii
emoionale:
Gnduri care susin
inadecvarea persona-
l i incompetena;
Subestimeaz
abilitile sociale pe
care le au. Nu au
ncredere n abili-
tile lor de a inte-
raciona cu ceilali;
Interpreteaz
situaiile sociale
ambigue ca fiind
amenintoare;
i focalizeaz
atenia pe sine n
situaiile sociale
potenial
amenintoare fapt
care conduce la o
contientizare
crescut a reaciilor
corporale care
nsoesc anxietatea;
Hipervigilen-
scaneaz n
permanen mediul
extern pentru a
identifica stimuli
amenintori;
i evalueaz
performana n
funcie de cum
s-au simit.
Reacii
cognitive:
- nroirea fetei;
- Uscarea gurii;
- Transpiraie;
- Ameeal;
- Stari de vom;
- Dureri de cap;
- Dureri de burt.
Reacii
somatice:
(cont.)
Manifestri ale anxietii sociale pe grupe de vrst
Simptomatologia care nsoete tulburarea de anxietate prezint note
caracteristice n funcie de nivelul de dezvoltarea al copilului.
Majoritatea copiilor sau adolescenilor cu anxietate social sunt
neobservai de profesori sau de prini. Aceti copii nu au manifestri
comportamentale evidente, ci ncearc s treac neobservai. Ei sunt luai n
considerare, i problema lor are o ans de a fi diagnosticat abia cnd ncep
s lipseasc de la coal sau s ia note mici.
83
Prezint numeroase
simptome fizice: plng,
scncesc;
Se aga de prini n
situaii sociale sau rmn
nmrmurii;
Refuz s participe la
activiti sociale sau s
mearg la grdini;
Nu vorbesc n anumite
situaii (cnd ntlnesc o
persoan nefamiliar).
Precolarii i
colarii mici
Devin foarte contieni de
ei nii i se atept ca
lucrurile s mearg ru
atunci cnd sunt n
preajm ali copii;
Sunt preocupai excesiv c
ceilali se uit la ei sau
vorbesc despre ei;
Sunt preocupai (ngrijorai) i
dornici s fac lucrurile bine;
Manifest comportamente
de evitarea a situaiilor
sociale dar ntr-o msur
mult mai mic dect
adolescenii;
Prezint un grad ridicat de
stres cnd se expun la
situaii sociale pe care le
interpreteaz ca fiind
amenintoare;
Manifest comportamente
de refuz colar.
Comportamentele de evitare
a situaiilor sociale se mani-
fest ntr-o msur mai mic
la copii fa de adolesceni
datorit faptului ca prinii
sunt cei care aranjez pentru
copii contextele care
favorizeaz interaciunile iar
copiii au posibiliti mai
reduse de evitare a lor.
colarii mari
Se centreaz pe gndurile
de evaluare negativ
despre ei nii.
Evit contactul vizual;
Lipsesc de la coal;
ncep s consume alcool i
alte droguri dac
descoper c i ajut s fie
dezinhibai;
Prezint un grad mare de
stres cnd sunt expui la
situaii sociale;
Situaiile care prezint cel
mai mare grad de stres pe
o scal de la 8 la 1 sunt:
8 ntlnirile;
7 Mersul pe hol;
6 Mncatul n faa celorlali;
5 Activiti de lucru n grup;
4 Scrisul la tabl;
3 Invitarea unui prieten
pentru a petrece timp
mpreun;
2 Participarea la activi-
ti sociale (petreceri);
1 Punere de ntrebri la
ore i participarea la orele
de sport;
Comportamentele de evita-
re nregistreaz o rat mult
mai mare la aceast vrst.
Adolescenii
Factori care conduc la dezvoltarea tulburrii
de anxietate social
Vulnerabilitatea genetic
Studiile pe gemeni, copii i adolesceni, au demonstrat c factorii genetici
au o pondere mai mare de 50% n apariia simptomelor de anxietate
Vulnerabilitatea temperamental
Inhibiia comportamental - tendina comportamental de a reaciona
prin retragere, fric, reinere, atunci cnd copilul se confrunt cu oameni i
situaii necunoscute. Se estimeaz c aproximativ 15% dintre copii prezint
aceast tendin comportamental.
Emoionalitate negativ factor de temperament sau personalitate care se
refer la instabilitatea psihologic i predilecia pentru experiene emoionale
negative. Copiii care prezint un nivel nalt de emoionalitate negativ sunt
mult mai predispui spre internalizarea simptomelor psihopatologice
incluznd frica i anxietatea.
Senzitivitate fa de anxietate frica de anxietate, de senzaiile fizice, care
sunt intrepretate ca avnd consecinte somatice, psihologice sau sociale,
potenial periculoase. Copiii i adolescenii care au un nivel ridicat de
senzitivitate fa de anxietate sunt mult mai susceptibili de a dezvolta atacuri
de panic sau alte tulburri de anxietate.
Relaia de ataament nesigur
Se refer la legtura primar nesigur ntre persoana de ngrijire i copil.
Copiii ataai nesigur (n particular ambivaleni), prezint un risc crescut
pentru dezvoltarea problemelor de anxietate. Numeroase studii au artat c
bieii prezint o vulnerabilitatea mai mare din prisma acestui factor (bieii
care au dezvoltat un ataament ambivalent n mica copilrie prezint
simptome somatice la 6 ani, iar cei cu ataament evitant i ambivalent prezint
tendina de retragere social).
Percepiile i cogniiile eronate ale copilului:
- Percep mult mai frecvent ameninarea (ca o consecina a hipervigilenei);
- Fac predicii amenintoare n situaii sociale ambigue;
- Tendina de a interpreta situaiile sociale ambigue ntr-un mod
amenintor;
- Tendina de a interpreta propriile performane mult mai critic dect o
fac persoanele fr tulburri de anxietate;
- Ateptrile reduse fa de abilitile lor de a face faa siuatiilor sociale
(subestimarea abilitilor sociale de care dispun) i supraestimarea
probabilitii de a tri experiene sociale negative;
- ngrijorrile despre situaiile de interaciune social sau de performare
social - factori declanatori i de meninere a anxietii sociale;
84
- Centrarea ateniei pe sine, pe reaciile fizice care nsoesc anxietatea, n
detrimentul analizei stimulilor exteriori - factor de stimulare i
meninere a anxietii;
- Autoexaminare, autoevaluare i autoatribuire a cauzalitii.
Istoricul psihiatric al prinilor
Prinii care au un nivel crescut de anxietate manifest comportamente
parentale specifice de ntrire a anxietii, ceea ce conduce la creterea
vulnerabilitii copilului pentru dezvoltarea tulburrii de anxietate social.
Evenimente stresante din viaa copilului
Experinele negative i stresante trite de copil n familie cresc
probabilitatea pentru dezvoltarea problemelor de anxietate (certuri, conflicte
maritale, divor, decesul unui printe, etc.).
Experiene negative n contexte sociale lrgite (lipsa de acceptare din
partea colegilor, victimizarea de ctre colegi) factor de dezvoltare i
meninere a anxietii sociale.
Comportamentele parentale
O parte din comportamentele parentale pot contribui la dezvoltarea i
meninerea anxietii sociale: critica, hiperprotecia, rejecia.
Hiperprotecia - comportamentele de prevenire (pruden) excesiv i
de protecie n absena unor cauze reale sau a unui motiv plauzibil se asociaz
cu nivele nalte ale anxietii sociale la copii. Studiile au artat c adolescenii
cu fobie social i percep ntr-o pondere mult mai mare prinii ca fiind
hiperprotectivi, fa de cei far anxietate social.
Controlul pe care mama l exercit asupra copilului n stadiile de
dezvoltare care necesit manifestarea independenei i autonomiei
(colaritatea mic) este un important factor de dezvoltare a anxietii sociale.
Studiile indic o pondere de 40% a acestui factor n apariia anxietii sociale,
din totalul factorilor care au la baz comportamentul parental.
Controlul maternal se manifest prin: intervenii excesive n activitile
copilului, ncurajri ale comportamentelor care menin dependena de
printe, instruirea permanent a copilului cu privire la ce trebuie s fac, cum
s gndesc sau cum s simt.
Studiile arat c:
mamele care au o structur anxioas sunt mult mai critice cu copiii lor
i ncurajeaz mai puin comportamentele de autonomie personal
dect mamele care nu au o structur anxioas;
controlul parental (al mamei) are o influen mult mai puternic n
apariia anxietii sociale dect rejecia;
85
comportamentele mamei modereaz relaia dintre vulnerabilitatea
temperamental a copilului (inhibiia comportamental timpurie) i
retragerea social care se manifest la vrste mai mari; de exemplu,
inhibiia copilului mic fa de copii de aceeai vrst s-a meninut la
acelai nivel n precolaritate, n condiiile n care mama a avut un
comportament intruziv (controlul maternal);
copiii care sunt ajutai n totalitate de mam (hipercontrol) s rezolve
o sarcin social, experimenteaz un nivel crescut de anxietate cnd
sunt pui n situaia de a face fa singuri situaiei respective, fa de
copiii care au primit doar un ajutor minimal;
inhibiia comportamental a copilului poate fi factor declanator al
comportamentelor parentale, de hiperprotecie i control. Acest lucru
conduce la stimularea i meninerea anxietii, deoarece determin la
copil o cretere a credinelor despre periculozitatea situaiilor sociale i
despre deficitul abilitilor sale de a le face fa.
Modelarea comportamentelor copilului prin ntrirea comportamen-
telor de evitare. Studiile arat c prinii copiilor anxioi agreeaz i sprijin
ntr-o msur mult mai mare strategiile de evitare ale copiilor n situaii
sociale, comparativ cu prinii copiilor fr anxietate.
Reacia prinilor la anxietatea copilului (ironia, invalidarea emoiei
copilului sau ntrirea pozitiv a comportamentelor de evitare a separrii)
poate s reprezinte un factor de meninere a anxietii de separare, deoarece
ntresc i amplific frica.
Condiionarea. Procesul de nvare prin care un stimul prealabil neutru
este perceput ca prevestind ceva negativ.
Intervenii psihosociale n anxietatea social:
Traningul prinilor;
Intervenii de grup (dezvoltarea abilitilor sociale);
Intervenii cognitiv comportamentale individuale;
Studiile arat c interveniile cele mai eficiente n tulburarea de anxietate
social sunt cele cognitiv comportamentale. Intervenia se realizeaz simultan
la cele 3 nivele: n familie, la coal i la nivel individual.
Trainingul familiei:
Psihoeducaia - informaii exacte despre tulburarea de anxietate social;
Tehnici de gestionare a comportamentelor problematice (ex. crize de
furie, comportamentele opoziioniste, comportamentele de evitare);
Recompensarea comportamentelor curajoase;
Modaliti adecvate de a rspunde la comportamentele extrem de
anxioase ale copilului;
86
Tehnici de gestionare a propriei anxieti;
Validarea emoional i comunicarea adecvat cu copilul care are
anxietate social.
Intervenii de grup (dezvoltarea abilitilor sociale):
Exersarea abilitilor de interaciune social (expunere la context social restrns):
Stabilirea contactului vizual;
Iniierea unei conversaii;
Lucrul n pereche;
Lucrul n grup;
Vorbitul fa n fa;
Cititul n faa grupului;
Intervenii cognitiv comportamentale individuale:
Psihoeducaie,
Restructurarea cognitiv,
Modificare comportamental (exerciii de expunere, modelare
comportamental);
Recomandri pentru prini:
Modelai comportamentul copilului dvs. prin modul n care
interacionai cu alte persoane (salutai persoanele, iniiai o
conversaie cu vnztoarea de la magazin);
Modelai acceptarea emoiilor de team ca fireti, nu ca ruinoase sau
amenintoare; nu se recomand ca prinii s ascund sau s nu
recunoasc emoiile lor n situaii sociale n fa copilului;
Nu vorbii n locul copilului. ncurajai-l pe el s rspund la ntrebri,
s comande la restaurant etc.;
Nu ncurajai comportamentele de evitare; ncurajai copilul s intre n
situaiile sociale pe care le evit (petreceri, jocul cu ali copii, activiti
extracolare);
Valorizai eforturile copilului de a face schimbri n comportamentul su;
Nu pedepsii copilul pentru refuzuri sau evitri, nu-l ironizai, nu l
ameninai cu expunerea public, nu i aducei injurii n public sau n
particular;
ncurajai copilul s exprime verbal emoiile;
Incurajai copilul s stabileasc o relaie de prietenie reciproc cu un alt
copil. Relaia de prietenie este contexul n care copilul poate s
vorbeasc deschis despre experienele lui emoionale i s nvee noi
stategii de a le face fa. Studiile arat c verbalizarea emoiilor conduce
la scderea simptomelor fizice care nsoesc anxietatea;
Ajutai copilul s evalueze corect realitatea concluziilor sale negative
(dac spune: Nu merg la petrecere. Toi vor rde de mine!, putei s
l ntrebai: Ce s-a ntmplat data trecut cnd ai fost la petrecere? A
fost ceva ce i-a plcut?);
87
II.5. ATACUL DE PANIC
Atacurile de panic la copii reprezint cel mai puin recunoscut diagnostic n
cadrul acestei populaii. Adulii au tendina de a minimiza sau de a nu nelege
atunci cnd copiii sufer de atacuri de panic. Dac aceast tulburare nu este
corect diagnosticat n copilrie, ea nu se remite, ci continu i n perioada de
vrst adult. Atacurile de panic la copii sunt generate de mai muli factori:
ngrijorri, teroare (fric acut extrem), ameninri percepute n viitor.
Motivul pentru care atacurile de panic la copii nu sunt identificate este
reprezentat de faptul c medicii investesc timp n a identifica cauza somatic
a atacurilor de panic. Cel mai frecvent, copiii nu fac un atac de panic n
cabinetul medicului i se tem sau se ruineaz s recunoasc c au stri intense
de panic. De aceea este important ca medicul s i ntrebe pe prini despre
toate simptomele i modul specific n care copilul se manifest n timpul unui
episod de panic.
O dat diagnosticat, atacul de panic este o tulburare cu un prognostic
foarte bun de tratament. Studiile arat c tratamentul adecvat poate reduce
sau elimina complet atacurile de panic la 70%-90% dintre pacieni.
Prognosticul este cu att mai bun cu ct tulburarea este identificat mai
devreme. Dificultatea provine din faptul c doar o persoan din trei, care
sufer de atacuri de panic, primete astzi un tratament adecvat. Peste 90%
dintre pacieni au convingerea c au o boal somatic i se prezint la
neurolog (44%), cardiolog (39%) i la gastroenterolog (33%).
Tulburarea de atac panic este foarte frecvent. Cel puin una din 63 de
persoane sufer de atac de panic. Prevalena tulburrii este de 3%-7% n
populaia general. Dei atacurile de panic nu reprezint o ameninare
imediat la viaa pacientului, acestea au consecine mult mai grave dect
multe dintre condiiile medicale severe:
Ct de grav este cnd tulburarea de panic rmne netratat
Multe dintre persoanele care sufer de atac de panic ncep s se team de
situaiile sau locurile n care atacurile de panic apar, i ajung s le evite. Aceste
persoane triesc ntr-o fric continu i i limiteaz drastic activitile obinuite:
mersul la cumprturi, cltoriile sau chiar plecatul de acas (condiie cunoscut
sub numele de atac de panic cu agorafobie).
Atacurile de panic pot afecta radical viaa, independena. Copiii mai mici
dezvolt teama de a merge la coal sau de a rmne singuri n absena prinilor.
Adolescenii care sufer de atac de panic pot recurge la alcool, droguri sau pot
consuma n mod abuziv alte substane anxiolitice pentru a-i elimina sau
controla frica.
88
Multe persoane care sufer de atac de panic dezvolt depresie, gnduri suicidare.
Unele studii arat c 20% dintre persoanele care sufer de atac de panic au
tentative de suicid.
Tulburarea de panic netratat poate crete morbiditatea; de exemplu, persoanele
care sufer de atac de panic au tensiune mai mare i dac sufer de boli cardiace
pot face diverse complicaii.
Cnd putem pune diagnosticul de tulburare de panic?
Atacul de panic este o experien tulburtoare, n cursul creia apar multe
simptome fizice. Ele ating intensitatea maxim n aproximativ 10 minute i
implic n special manifestri ale sistemului nervos simpatic. Pe lng
simptomele fizice, apar o serie de simptome cognitive i emoionale:
persoanele triesc o fric foarte intens i se gndesc c vor muri, vor
nnebuni, vor pierde controlul.
Simptomele atacului de panic
Simptome cardiovasculare:
Palpitaii, ritm cardiac accelerat (senzaia c inima bate nebunete);
Transpiraii;
Dureri n piept;
Simptome respiratorii:
Senzaie de sufocare, respiraie neregulat;
Simptome gastrointestinale:
Senzaie de grea, vom sau dureri de burt;
Simptome neurovegetative:
Ameeli, pierderea echilibrului, senzaie de lein;
Senzaia de nec;
Tremurturi;
Senzaia de amoreal sau furnicturi;
Frisoane sau puseuri de cldur;
Simptome psihologice:
Sentimentul c lumea nu e real, sentimentul de detaare de sine;
Team de a nu pierde controlul sau de a nnebuni;
Team de a nu muri;
Prezena a 4 simptome din cele 13, permite diagnosticarea atacului de panic
conform Manualului de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale DSM IV.
89
Diagnosticul de atac de panic se poate pune dac nu exist o explicaie
somatic pentru simptomele fizice i dac apar cel puin una dintre
urmtoarele caracteristici:
1. ngrijorare persistent n legtur cu apariia unui nou atac, numit
anxietate anticipatorie;
2. ngrijorare despre implicaiile atacului de panic i consecinele lui (o
consecin medical catastrofic - voi face un atac de cord sau o boal
mental grav; mi voi pierde minile);
3. modificri semnificative n comportament din cauza atacurilor de panic.
Atacul de panic poate fi diagnosticat mpreun cu alte tulburri somatic,
dac apare teama fa de simptome sau de consecinele catastrofice.
Pentru a elimina cauzele somatice ale simptomelor, diagnosticul diferenial
se face cu:
90
Durere n piept
Simptome ale atacului
de panic
Angin
Infarct miocardic
Inflamarea articulaiei costocondrale
Pleurit/Pneumonie
Respiraie ntretiat Hiperventilaie
Embolism pulmonar
Insuficien cardiac congestiv
Boal obstructiv pulmonar cronic
Palpitaii Tahicardie cardiac paroxistic
Tahicardie supraventricular
Prolaps de valv mitral
Contracii ventriculare paroxistice
Contracii atriale paroxistice
Hipertiroidism
Hipoglicemie
Feocromocitom
Ameeal Hipertensiune ortostatic
Anemie acut
Vertij poziional benign
Boala Meniere
Labirintit acut
Amoreal
Nervozitate
Hiperventilaie
Hipertiroidism
Hipoglicemie
Posibile cauze medicale
Recunoaterea atacului de panic la copii
Copiii, n special dac sunt foarte mici, au dificulti n a descrie
simptomele. Ei descriu n special simptomele fizice ale atacului de
panic (inima bate repede, dureri de stomac, stare de grea, dureri de
piept) i nu simptomele psihologice (teama de a nnebuni). Adolescenii
sunt mult mai abili n a descrie ce simt n timpul unui atac de panic.
Copiii i adolescenii care au un atac de panic, devin brusc speriai sau
nspimntai fr un motiv evident. Ei au sentimentul c ceva nu este
n regul sau c ceva ru se va ntmpla, dar nu au abilitatea de a
identifica exact ce se va ntmpla.
Frecvent, copiii i adolescenii se ruineaz de simptomele lor i nu
doresc s discute deschis despre ce se ntmpl.
Copiii i adolescenii ncep s evite participarea n activiti care cred c
declaneaz atacurile de panic, precum: s mearg prin tunel, s fie n
locuri aglomerate, s participe la activiti fizice (alergat).
Copiii fac diverse comportamente pentru a se simi n siguran,
precum: merg sau cltoresc mpreun cu cineva n care au ncredere,
stau n locuri n care pot fi vzui sau pot pstra contactul vizual cu
persoana de ncredere.
Copiii i adolescenii pot tri mai multe atacuri de panic acas dect la
coal, deoarece simt o mai mic presiune de a-i ascunde simptomele
acas dect la coal.
ntrebri utile n stabilirea diagnosticului de atac de panic:
Ai avut pentru o scurt perioad secunde sau minute - o stare foarte intens
de panic sau teroare nsoit de bti accelerate ale inimii, senzaie de sufocare,
sau ameeal ? Dac rspunsul este da, se identific atacul de panic.
Ce simii n legtur cu strile de panic sau n legtur cu simptomele ?
Pacienii cu atac de panic descriu n special simptomele fizice, nu i emoiile
legate de simptome. Dac pacientul exprim team fa de simptome, se
identific atacul de panic.
Anxietatea este intermitent sau constant ? Dac anxietatea este intermitent,
este posibil ca pacientul s sufere de probleme cardiace (aritmie, tahicardie
supraventricular, fibrilaie arterial) sau epilepsie.
Tahicardia se menine i n timpul somnului ? Dac da, este posibil ca pacientul
s sufere de hipertiroidism.
Sunt anumite situaii pe care le evitai sau v este foarte greu/,team atunci cnd
suntei n acele situaii ? Dac rspunsul este da, se identific atacul de panic.
Ai avut n ultimele luni evenimente foarte stresante, ca de exemplu un deces al
cuiva apropiat, divor, naterea unui copil, o operaie, schimbarea locuinei etc.?
La persoanele care au o vulnerabilitate crescut, atacul de panic poate aprea
ca urmare a unor evenimente foarte solicitante sau stresante.
91
Situaia cel mai frecvent ntlnit este diagnosticarea pacienilor cu atac de
panic cu sindrom neurovegetativ, sau referirea lor ctre serviciile de
cardiologie, deoarece simptomele cel mai frecvent raportate de pacieni sunt
cele cardiace. Studiile arat c 16%-25% dintre pacienii de cardiologie cu
dureri de piept i 15%-20% dintre pacienii cu palpitaii ndeplinesc criteriile
de diagnostic pentru atacul de panic i obin rezultate normale la investigaii.
Cum comunicm diagnosticul de atac de panic?
Simpla reasigurare a pacienilor c simptomele lor nu au o cauz organic
nu este suficient pentru a le elimina simptomele. 50% continu s prezinte
simptome i s consulte n continuare medicul pentru a-i rezolva
simptomatologia. n cazul n care pacienii primesc medicaie cardiac,
aceasta este ineficient pentru reducerea simptomelor; 75% dintre pacieni
prezint n continuare simptome accentuate.
Comunicarea diagnosticului are un rol central deoarece aceti pacieni
sunt reticeni n a urma un tratament i pun la ndoial opinia medical.
Pentru a putea stabili o relaie util cu pacientul este important ca pacientul
s primeasc mesajul c s-a neles ct de serioas este problema pentru el
precum i faptul c este o problem real.
Se evit formulrile care pot desconsidera dificultile pacientului cu
aceast tulburare, de tipul: Nu ai de ce s te ngrjiorezi, Eti doar o fire mai
sensibil.
Pacienii au nevoie s aud c ceea ce triesc ei este o boal cunoscut i
tratabil; acest lucru le ofer confortul emoional i i mobilizeaz pentru
tratament. De exemplu, urmtorul mesaj are un impact pozitiv crescut
asupra: Starea dumneavoastr reprezint o condiie medical care poate fi
tratat, se numete tulburare de panic sau atac de panic. Fr tratament se
poate agrava. Avei nevoie de asisten de specialitate pentru a v face bine,
exact ca n cazul oricrei alte boli serioase.
Dac au mai multe informaii despre atacul de panic, pacienii reuesc s-
i depseasc mai uor frica, ruinea pe care o simt deseori fa de faptul c au
aceast boala i scepticismul fa de tratament.
Deseori oamenii se gndesc c boala este din vina lor i sunt copleii de
sentimente de vin sau de ruine, care le complic situaia. De aceea este
important s transmitem pacientului i familiei cteva informaii de baz
despre boal: Atacul de panic are cauze att biologice ct i psihologice, nu
este vina ta c trieti strile acestea.
De asemenea, pacienii se simt mult mai linitii dac aud c aceast boal
nu este ceva rar, neobinuit i ciudat. Le putei spune c: Milioane de oameni
sufer de atac de panic. n fiecare an, 30%-40% din populaia globului are un
atac de panic.
92
Subliniai faptul c tratamentul face o diferen semnificativ n viaa
adolescenilor n doar cteva sptmni i c este important participarea lor
activ n tratament. Este important s le fie prezentate modalitile de
tratament n atacul de panic: terapia psihologic i medicaia. Tratamentul
cel mai eficient n atacul de panic medicaia i terapia psihologic. Referii
pacientul la specialiti pentru a putea accesa tratamentul adecvat.
Oferii pacientului i familiei cteva recomandri pe care s le urmeze n
caz de atac de panic. Recomandai familiei i copilului s identifice care sunt
primele simptome ale unui atac de panic i s ia msuri dendat ce ele apar:
- Hiperventilaia accentueaz starea de panic. Monitorizai modul n
care copilul respir n timpul atacului de panic i indicai s respire pe
nas, numrnd de la 1 la 3 pe fiecare inspiraie i expiraie.
- Dac se poate, copilul va rmne acolo unde este pn trece starea de
panic; ea va fi intens timp de maxim 3 minute dup care se va reduce,
dac respiraia se face corect. Nu se recomand s fug spre un loc
sigur.
- Indicai copilului i familiei c senzaiile pe care le simte i gndurile
care i vin n minte sunt un semn al atacului de panic i vor trece. Dac
copilul este suficient de mare, poate observa cum trece timpul
urmrind ceasul de la mn. Poate simi c dureaz o eternitate, dar n
mod obinuit nu dureaz dect cteva minute.
- Atenia va fi centrat pe ceva exterior, vizibil i neamenintor (de
exemplu, ntr-un supermarket, pe reviste sau prescripiile de pe etichete).
- Recomandai familiei s valideze starea emoional a copilului. Nu se
minimizeaz i nu se neag teama pe care copilul o simte. Se elimin
exprimrile de tipul: nu-i nimic, o s treac.
- Recomandai familiei, dup un episod de panic, s continue
activitile obinuite ale zilei (mersul la coal, joac, etc).
- Apreciai i valorizai copilul pentru c a fcut fa strii de anxietate
puternice.
- Recomandai familiei s nu pedepseasc n vreun fel copilul pentru
modul n care se simte i se manifest: s nu i cear s nceteze, s nu
l critice, s nu l loveasc, etc.
Este important ca familia s neleag c atacul de panic este o boal real,
nu o problem de disciplinare. De asemenea este util pentru tratament ca
familia s nu protejeze excesiv pacientul sau s i acorde o atenie deosebit
numai ca urmare a faptului c apare un atac de panic. Acest lucru crete
probabilitatea de reapariie a atacurilor de panic i de meninere a lor.
93
Cum trebuie s ne comportm n prezena unui
copil n timp ce are un atac de panic?
- Stai cu el pn cnd atacul de panic scade n intensitate. Dac rmne
singur, poate deveni i mai anxios.
- Meninei-v un ton calm i spunei-i: Stau cu tine, N-o s i se
ntmple nimic ru, acum. Aceste cuvinte l asigur pe copil c avei
controlul acelei situaii. Evitai s oferii asigurri nerealiste.
- n aceast situaie copilul poate fi copleit de fraze lungi sau instruciuni
complicate. Vorbii n propoziii simple i oferii cte o instruciune pe
rnd. Evitai s dai prea multe indicaii sau s punei multe ntrebri.
- Nu atingei copilul dac nu avei deja un raport stabilit. Se poate simi
prea speriat ca s perceap atingerea dumneavoastr ca fiind suportiv
i securizant.
- n timpul i dup atacul de panic ncurajai copilul s-i exprime
emoiile. Dup atacul de panic, discutai despre temerile lui i
ncercai s identificai mpreun ce anume a declanat atacul de
panic. Validai starea de team intens i neplcut.
94
II.6. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV
Multi copii vor dezvolta tulburarea obsesiv compulsiv la vrste cuprinse
ntre 7 i 12 ani. Muli aduli cu tulburare obsesiv compulsiv declar c
simptomele lor au nceput nc din copilarie. nainte de vrsta de 12 ani
tulburarea obsesiv compulsiv este mai frecvent la biei, ns dup
pubertate apare n egal masur la fete sau biei.
n timp, simptomele tulburrii obsesiv compulsive se pot schimba, de
exemplu copilul poate ncepe n copilrie cu splatul compulsiv iar mai trziu
s dezvolte un comportament compulsiv de verificare i s nceteze cu splatul
n manier compulsiv.
Recunoaterea tulburrii obsesiv-compulsive la copii
Ce sunt obsesiile?
Obsesiile sunt gnduri, imagini sau impulsuri nedorite i deranjante
(disturbante) care apar n minte i declaneaz un grad mare de anxietate.
Exist mai multe tipuri de obsesii i copiii pot avea unul sau mai multe dintre
acestea. Cele mai frecvente tipuri de obsesii sunt:
Frica de contaminare: frica de a intra n contact cu germeni, de a se
mbolnvi sau de a mbolnvi pe alii dup ce au atins obiecte
murdare sau contaminate, substane lipicioase sau chimicale (de
ex. substanele de curenie).
Frica de a se rni pe el sau pe alii: frica de a rni pe alii din neatenie.
De exemplu: dac nu am curat bine calculatorul i sunt nc microbi
pe el i mama se va mbolnvi din cauza mea.
Frica de a rni pe alii n mod intenionat: unii copii i adolesceni au
gnduri de a face ru altora sau alte gnduri nepotrivite (de exemplu, s
njure n biseric, s fac cuiva ru n somn). Aceste gnduri produc o
mare anxietate. Copiii nu vor pune nicioadat n aplicare astfel de
gnduri, pe care le gsesc dezgusttoare i respingtoare.
Obsesia pentru simetrie i exactitate. Nevoia de a avea lucrurile
ordonate ntr-un anume fel (de exemplu, ordonate dup culoare,
mrime, sau orientarea cu faa ctre o anume direcie). Copiii i
adolescenii cu acest tip de obsesie sunt ei nsii anxioi pentru c tot
nu este bine sau datorit superstiiei c ceva ru se va ntmpla (de
exemplu: dac pantofii mei nu sunt aezai cum trebuie, mama mea o
s moar). Adesea coninutul acestor obsesii sun foarte bizar. Cei mai
muli dintre copii sunt contieni c aceste gnduri sunt ciudate, dar nu
toi; pentru unii dintre ei sunt fireti. Cei mai muli copii de vrst mai
mic nu-i dau seama c obsesiile lor sunt stranii pentru ceilali.
95
Ce sunt compulsiile?
Compulsiile sunt comportamente sau aciuni mentale pe care copiii au o
mare nevoie de a le activa pentru a-i reduce anxietatea. Adesea, compulsiile
se desfaoar ntr-o manier ritualic. Copiii i tinerii pot avea propriul lor
mod de a-i practica compulsia (de exemplu, i spal mna dreapt naintea
celei stngi); dac ritualul nu este executat corect se reia ntreaga compulsie.
Cele mai ntlnite compulsii sunt:
Splatul compulsiv: splarea excesiv a minilor, uneori pn la
jupuirea i sngerarea lor. Exist mai multe tipuri de comportamente
de splare, incluznd:
Ritualuri n folosirea toaletei (stergerea excesiv).
Ritualuri n curaarea i splarea dinilor (perierea fiecrui dinte
ntr-o anumit ordine).
Ritualuri n baia zilnic (splarea fiecrei pri a corpului de un
anumit numr de ori i ntr-o anumit ordine).
Compulsia cureniei: ritualuri i reguli pentru splarea lenjeriei,
curarea bii, a buctriei etc.).
Compulsii de verificare. Acest tip de compulsii se refer la verificarea
uilor, a ncuietorilor, a dispozitivelor, asigurarea c totul este nchis i
scos din priz. Unii copii i adolesceni vor verifica pentru a fi siguri c
toat lumea este n regul. De exemplu, strig fiecare membru al
familiei pentru a verifica daca sunt n siguran.
Compulsii sau ritualuri de numrare nregistrare, atingere sau
frecare. Compulsiile implic numrri, atingeri sau nregistrri ale
obiectelor ntr-un anume fel. Unii copii i adolesceni au numere
norocoase i ghinioniste n ritualurile lor (de exemplu, trebuie s ating
ua de patru ori nainte de a iei din camer).
Compulsii de ordonare i aranjare. Acestea constau n aranjarea ntr-
un anume fel a obiectelor, hainelor, animalelor de plu sau crilor n
dulapul colii sau n ghiozdan. De exemplu, copilul simte nevoia s
aeze pantofii n dulap n aa fel ncat s fie toi cu faa nainte i s se
asorteze dup culoare.
Compulsii sau ritualuri mentale. Nu toi copiii i adolescenii cu
tulburare obsesiv compulsiv au simptome care pot fi observate. Unii
practic ritualuri n minte, cum ar fi rugciuni, sau ncearc s
nlocuiasc o imagine sau un gnd greit cu o imagine sau gnd bun.
De exemplu un adolescent poate avea o rugciune de sear pe care o
repet iar i iar pn cnd anxietatea scade sau se simte n regul.
Nevoia de a spune sau a se confesa. Unora dintre copii sau adolesceni
le este team c au fcut sau gndit ceva ru i simt o copleitoare
urgen de a spune unui membru al familiei. Tinerii i adolescenii cu
acest tip de compulsie vor cuta reasigurri c totul este OK (Tot m
mai iubeti chiar dac am gndit ru?).
96
Ce alte comportamente apar la copii cu tulburare obsesiv compulsiva?
Evitare: Copiii i tinerii cu tulburare obsesiv compulsiv petrec mult timp i
fac eforturi deosebite pentru a evita orice le-ar putea activa tulburarea. De
exemplu, evit s dea mna cu ceilali sau s ating mnerele uilor. Uneori
evitarea poate fi att de sever nct copilul evit coala sau chiar s plece din cas.
Cutarea reasigurrilor: Cel mai frecvent comportament const n
cutarea reasigurrilor din partea membrilor familiei, n special a prinilor.
Ei vor solicita n special reasigurri cu privire la modul n care i ndeplinesc
ritualul (de exemplu: e curat? eti sigur?).
Implicarea familiei n ritualuri. Unul dintre cele mai frustrante lucruri
pentru prini este faptul c ajung s fie implicai n aceste ritualuri i asta se
ntmpl pentru c adolescenii i copiii ajung s fie att de tulburai i anxioi
nct membrii familiei i urmeaz. De exemplu, le cer prinilor s-i spele n
mod deosebit (s spele minile cu nlbitor) sau s vin frecvent acas pentru
a fi siguri c nu li s-a ntmplat nimic ru.
Ce nu este tulburare obsesiv compulsiv
n dezvoltarea normal a copiilor mici este firesc s apar ritualuri i
superstiii. De exemplu, muli copii vor mnca ntr-o anumit ordine sau vor avea
superstiii despre hainele lor (punerea pantofului stng naintea celui drept).
Cum comunicm diagnosticul de tulburare
obsesiv-compulsiv?
Educai prinii i recomandai-le:
Tulburarea obsesiv compulsiv poate invada cu uurin viaa
copilului. Un prim pas n ajutorul pe care l vei da n aceast situaie
este s-l ndrumai pe copilul s priveasc tulburarea obsesiv
compulsiv ca pe o existen aparte i nu ca pe un defect. Pentru a face
asta, ncurajai-l s priveasc tulburarea obsesiv compulsiv ca pe un
inamic care ncearca s-l controleze i s-i spun ce s fac.
Dai un nume acestui intrus, ca de exemplu gazda insistent,
parazitul, sau monstrul OCD; putei astfel s vorbi cu copilul despre
tulburarea obsesiv compulsiv fr a se simi jignit de asta. Ca de exemplu:
se pare c inamicul OCD este n preajma ta astzi i te terorizeaz.
Schimbai sau amnai ritualurile. Acest procedeu este util n special cu
copiii mici. Odat ce ai nceput s v ajutai copilul s convieuiasc cu
aceast tulburare, ca o prim ncercare de a domina tulburarea, cerei-
i s amne sau s schimbe cte puin ritualurile. De exemplu: hai s
ncercm s prelum controlul i s amnm 5 minute pn ne splam
minile sau hai s ncercm s punem mai nti oseta dreapt i apoi
pe cea stng. Dup aceea ludai-l pentru realizare i amintii-i c
numai astfel poate domina.
97
Este bine s-i amintii copilului ori de cte ori tulburarea obsesiv
compulsiv se manifest. De exemplu am vzut c i aezi osetele n
sertar. Este iar n vizit inamicul?;
Nu uitai s-l recompensai i s-l ludai pentru orice ncercare de a
nvinge ritualurile.
Deoarece copiii cu tulburare obsesiv compulsiv caut frecvent
reasigurri de la prini, este util s folosii aceast oportunitate pentru a
reduce comportamentele de reasigurare. Cnd copilul dumneavoastr
cere reasigurri (eti sigur c buctria este curat?), i putei rspunde:
- i ce dac nu este complet curat? Ce se poate ntmpla?
Dac copilul devine foarte anxios, reamintii-i c tulburarea obsesiv
compulsiv devine un inamic i poate alege s foloseasc o unealt din
cutia cu instrumente (soluii mpotriva tulburrii).
- i putei acorda copilului reasigurri o singur dat; dac ntreab
din nou rspundei-i: i-am rspuns deja la aceast ntrebare.
Folosete cutia cu instrumente mpotriva inamicului.
Rezolvarea fricii: expunere i prevenirea rspunsului. Cel mai
important efort este cel depus de copil pentru a face fa fricilor sale.
Acest lucru implic realizarea unei liste cu toate ritualurile copilului
(splarea minilor, verificarea uilor) i a unei liste cu situaiile n care
copilul ndeplinete aceste ritualuri (cnd atinge mnerele uilor sau
cnd merge la culcare). n tulburarea obsesiv compulsiv acest lucru se
numete expunere i prevenirea rspunsului, deoarece copiii i
adolesceni au nevoie s-i nfrunte frica (atingerea mnerului de la
u), iar apoi s nu execute compulsia (s-i spele minile). nfruntarea
fricii este partea de expunere iar nendeplinirea compulsiei este
prevenirea rspunsului. Progresiv copilul va ncepe s rreasc aceste
comportamente prin nendeplinirea compulsiilor i tolerarea anxietii
pn ce aceasta se va diminua. Acest instrument este probabil unul
dintre cele mai eficiente din cutia cu instrumente.
ntruct este greu s gestionezi (controlezi) tulburarea obsesiv
compulsiv copilul are nevoie de foarte multe ncurajri. Cteva
recompense utile pot fi:
- Remarcai de fiecare dat cnd copilul dumneavoastr are un
succes, prin marcarea pe un panou.
- Laude verbale: ai fcut o treab foarte bun, sunt att de mndr
de tine, uit-te ct eti de grozav.
- Recompense acas: mai mult timp la tv, mai mult timp n familie,
diverse jocuri amuzante, masa la restaurantul preferat sau o jucrie
nou. Unele recompense trebuie s fie pe termen lung. De exemplu:
cnd vei reui s domini obsesiile i compulsiile ntreaga zi i nu vei
verifica nici o u, vom merge la magazinul de jucrii i-i vom
cumpra un nou joc video.
98
II.7. STRESUL POSTTRAUMATIC
Tulburarea de stres posttraumatic (PTSD) este o tulburarare de anxietate
care poate s apar n urma tririi unei traume majore (ca subiect sau ca
martor). Copiii i adolescenii cu PTSD pot avea o mulime de simptome ce
se pot ncadra n urmatoarele trei categorii:
1. Retrirea traumei ntr-un anume fel;
2. ncercri de a evita orice i-ar aminti de evenimentul traumatic;
3. Anxietate foarte mare; se sperie din orice (se sperie uor).
De obicei copiii i adolescenii cu PTSD au simptome din toate cele trei
categorii.
Dei 15-43% dintre copii vor tri un eveniment traumatizant de-a lungul
vieii, muli dintre acetia nu vor dezvolta PTSD.
Riscul de a dezvolta PTSD crete odat cu severitatea evenimentului
traumatic. De exemplu, muli copii care au fost martorii unui atac sau morii
unui printe, vor suferi mai trziu de PTSD.
Copiii cu PTSD pot manifesta n egal msur inclusiv depresii, alte
probleme de anxietate sau comportamente de izolare. n rndul
adolescenilor cu PTSD sunt frecvent ntlnite probleme cu consumul de
substane (alcool, droguri).
Ce fel de traume duc la PTSD?
Sunt diferite traume care pot duce mai tarziu la PTSD n rndul copiilor i
adolescenilor, dar ceea ce au ele n comun este:
Trauma i-a ameninat viaa sau a implicat vtmri poteniale sau reale.
Copilul sau adolescentul a reacionat printr-o fric intens, neajutorare
sau teroare.
Copiii i adolescenii pot dezvolta PTSD dac au fost direct implicai
sau dac au fost martorii unui eveniment traumatic.
Cele mai frecvente traume includ:
S fie implicat sau s fie martorul unui accident de main.
S fie supus unei operaii majore (transplant de mduv, spitalizare
ndelungat, arsuri severe).
Implicarea sau martorul unui dezastru natural (cutremure, uragane,
inundaii, incendii).
Crime violente (rpiri, jafuri, atacul sau uciderea unui printe sau
persoan iubit).
Violena din comunitate (atacuri la coal, sinuciderea unui prieten,
membru al familiei sau a unui copil de aceeai vrst).
Abuz fizic sau sexual ndelungat (cronic).
99
Recunoaterea stresului posttraumatic la copii
Pentru a putea fi diagnosticat cu PTSD copilul sau adolescentul trebuie s
prezinte cel putin un simptom din fiecare din urmtoarele trei categorii.
1. Simptome ale retririi traumei
Amintiri suprtoare despre traum, care implic de obicei retrirea sau
imagini vii despre traum. De exemplu, un copil sau un adolescent ce a fost
implicat ntr-un accident de main i reamintete imaginea sngelui pe faa
printelui. La copiii mici aceste simptome se manifest prin jocuri repetitive
pe teme ce amintesc de traum (deseneaz accidente de main sau lovete
jucriile ntre ele ca ntr-un accident de main).
Comaruri despre trauma. La copiii mici comarurile pot s nu fie despre
trauma n sine (accident de main) ci pot fi nlocuite de comaruri despre
montrii care l urmresc.
Se comport ca i cum evenimentul traumatic ar avea loc (retrirea
traumei). Aceste manifestri pot fi sub forma unor flash-uri care apar i care-
l fac s piard legtura cu prezentul; copiii vorbesc i acioneaz ca i cum
evenimentul traumatic se ntampl n prezent. Copiii mici cu aceste simptome
se vor implica n regizarea unor aspecte ale evenimentului traumatic. De
exemplu, dac un copil a fost prins ntr-o main, va pretinde n jocul lui c
este captiv ntr-un spaiu mic (o cutie, un dulap).
Devine anxios cnd i reamintete evenimentul traumatic. Copiii i
tinerii cu aceste simptome devin foarte anxioi (plng, se agit) cnd vd sau
aud lucruri care-i amintesc de evenimentul traumatic (de exemplu, cnd sunt
ntr-o main i aud zgomotul cauciucurilor n frnare).
2. Simptome de evitare
Evitarea amintirilor despre traum. Copiii i adolescenii cu PTSD evit
adesea orice le-ar putea aminti despre ceea ce s-a ntmplat, cum ar fi:
- Circumstane (data evenimentului, haine purtate atunci, locul unde a
avut loc evenimentul traumatic);
- Lucruri asociate cu evenimentul traumatic (s mearg cu maina, dac
evenimentul traumatic a fost un accident de main);
- Semnalri ale pericolului (show-uri tv despre violen, tiri, sirene,
soneria de avertizare de la coal);
- Discuii referitoare la evenimentul traumatic (martorul unei
conversaii despre un accident de main);
- Uitarea (amnezia) unor pri ale evenimentului traumatic. Unii copii cu
PTSD pot uita fragmente ale evenimentului traumatic sau pot face confuzii.
Pierderea interesului pentru activiti ce nainte i fceau plcere. Dup
o traum unii copii sau adolesceni nceteaz s se mai ntlneasc cu prietenii
sau s practice activiti care le fceau plcere (sport).
100
Detaarea de ceilali/ mpietrirea (aplatizarea) sentimentelor. Unii copii
sau adolesceni cu PTSD pot avea unele mici emoii dup evenimentul
traumatic i aleg s se nchid n faa altora. Copiii mai mici sunt incapabili s
exprime mpietrirea sentimentelor i se manifest mai degrab prin izolarea
de ceilali i evitarea de a spune cum se simt.
Copiii foarte mici vor regresa n dezvoltare. De exemplu un copil cu
PTSD va deveni mai puin vorbre sau va ncepe s-i sug degetul (dup ce
renunase la acest obicei) sau s fac n pat (enurezis).
3. Simptome ale anxietii crescute
Dificulti de somn. Muli copii i adolesceni cu PTSD au probleme de
adormire sau de a dormi, ceea ce de obicei duce la anxietate crescut n ziua
urmtoare.
Accese de furie. Dup traum, unii copii i adolesceni cu PTSD au mari
dificulti n a-i controla furia, ceea ce se poate manifesta prin nerabdare,
ipete, agitaie sau chiar loviri.
Dificulti de concentrare. Dup traum, unii copii i adolesceni pot avea
dificulti de concentrare n activitile zilnice (la ore).
Hipervigilena (atenie exagerat). Copiii i adolescenii cu PTSD sunt
deseori n gard sau n alert permanent. De aceea ei sunt uor de
speriat, tresar la cel mai mic zgomot sau ameninare (de ex. sunetul
telefonului, soneria colii).
Evident, exist multe simptome ale PTSD dintre care unele pot fi ntlnite
la copiii i adolescenii fr PTSD. De exemplu, nu este neobinuit pentru
copii i adolesceni s aib probleme cu somnul, manifestri ale furiei sau
comaruri. Exist dou modaliti prin care putem afla dac copilul are PTSD:
1. Dac simptomele apar n urma unui eveniment traumatic i nu erau
prezente i nainte de acesta, atunci este posibil s fie PTSD.
2. Este normal s ai anxietate crescut imediat dup o traum, ns dup
un timp, aceast anxietate se va diminua. Dac copilul manifest
aceeai anxietate i dup mai mult de o lun, el ar putea avea PTSD.
Cum arat PTSD la copiii foarte mici?
Este posibil ca muli dintre copiii foarte mici s nu aib unele dintre simptomele
PTSD. n schimb ei i pot manifesta anxietatea n urmtoarele moduri:
Frica de strini.
Frica de membrii ai familiei.
Evitarea general a unor situaii care nu au legatur cu trauma (evit s
mearg la coal, s ias n public).
Joc traumatic. Reactivarea (reactualizarea) unor pri ale evenimentului
traumatic n jocul lor (desenarea, exprimarea).
Regrese comportamentale (sugerea degetului, urinatul n pat).
101
Cum arat PTSD la copiii de vrsta colar?
Copiii de vrst colar cu PTSD este posibil s nu aib amnezii, dar pot
avea unele din urmtoarele simptome:
Premoniii. Convingerea c exist semne care avertizeaz producerea
unei traume. Copiii cu astfel de convingeri sunt permanent n cutarea
semnelor de avertizare ale unui viitor pericol. De exemplu, dac ploua
n ziua accidentului de main, copilul poate avea convingerea c ploaia
a fost un avertisment i va refuza s ias din cas atunci cnd plou.
Jocul traumatic. Asemenea copiilor mici, copiii de vrst colar pot
reactualiza pri ale evenimentului traumatic n jocul lor. De exemplu,
un copil care a fost traumatizat de un accident de main se poate juca
cu mainile i le lovete ntre ele asemenea unui accident.
Cum arat PTSD la adolesceni?
n completarea simptomelor descrise pn acum, unii adolesceni pot avea
de asemenea, unele dintre urmatoarele simptome:
- Dup un eveniment traumatic adolescentul poate manifesta o team de
separare de membrii familiei (de exemplu, teama de a fi departe de prini).
- Unii adolesceni pot manifesta impulsivitate i comportamente agresive,
precum i consum de droguri.
Cum comunicm diagnosticul de stres posttraumatic?
Educai prinii i recomandai-le:
Nu toi copiii sau adolescenii ce trec printr-o traum vor dezvolta
PTSD. Dac copilul se simte susinut de familie imediat dup traum
este mai puin probabil ca aceste simptome s apar. Deci, ca prim pas,
putei ajuta copilul oferindu-i mult dragoste i suport.
Ca aparintor (susintor) al copilului ce a trecut printr-o traum,
poate fi foarte dificil i pentru printe. De exemplu, pot aprea
convingeri i reprouri c nu a fost protejat suficient. Primul impuls
este s lai copilul singur pentru o perioad, pentru a face fa la ceea ce
i s-a ntmplat. Acest lucru trebuie realizat cu maxim atenie, deoarece
copilul poate interpreta greit i ntelege c este considerat vinovat
pentru ce s-a ntmplat.
Fii un asculttor activ! ncurajai-v copilul s vorbeasc despre ceea ce
i s-a ntmplat i s-i exprime sentimentele i emoiile n legtur cu
evenimentul traumatic. Aceasta poate fi o parte important a vindecrii
(recuperrii). Cu copiii mici poate fi dificil s vorbii despre traum
datorit incapacitii lor de a discuta; n acest caz ncurajai-i s
deseneze sau s spun o poveste despre ceea ce s-a ntmplat.
Reamintii-i copilului c nu a fost vina lui i oferii-i mult dragoste!
Reintrai n rutin. Ca printe este foarte important s facei n aa fel
nct copilul s se rentoarc ct mai repede posibil la activitile zilnice.
Dei este normal s dorii s-i lsai spaiu copilului, n acest moment nu
ajut. n urma unui eveniment traumatic, copilul trebuie s se rentoarc
la coal n urmtoarele zile (dac este posibil) i s-i continue rutina
102
zilnic, inclusiv s mearg la culcare la aceeai or, s participe la
activitile colare (sporturi n echipe, hobby-uri, vizite la prieteni).
nfruntarea fricilor. Dup ce copilul a trecut printr-o traum vei avea
o tendin normal de a-l proteja de orice pericol. Uneori aceasta se
poate transforma n hiperprotecie (protecie exagerat). ncercnd s
protejai copilul putei fr s vrei s-i sustinei sau ncurajai
comportamente de evitare. De exemplu, copilul poate s nu vrea s
intre ntr-o main (sau poate chiar nici s vad o main) dup ce a
suferit un accident de main i dumneavoastr ca printe l sustinei n
aceast decizie. Dei reacia de evitare a copilului este de neles, nu l va
ajuta ns s i nving frica. Frica de a intra n main se poate
nruti n timp, ajungnd la frica de a iei din cas.
Cum putei ajuta: cel mai bun mod de a ajuta copilul este sprijinirea lui
n a-i nfrunta frica. Dac copilului i este fric s mai mearg la coal,
s ias cu prietenii, s ias n locuri aglomerate, s mearg la
cumprturi sau s mearg cu maina, atunci l putei ajuta s-i reduc
teama. Acest lucru se va ntmpla progresiv, cu o mulime de laude i
recompense pentru fiecare realizare.
Integrarea (adugarea) unor evenimente plcute. Atunci cnd copiii
sau adolescenii cu PTSD ncep s se retrag n sine i s evite compania
celorlali, i putei ajuta s revin la rutina zilnic programndu-le
activiti plcute. Copilul trebuie ntotdeauna implicat n decizia
alegerii acestor evenimente i este important ca indiferent ce vei face s
fie cu adevrat plcut. Cu alte cuvinte, este n regul ca n activitile
distractive s nu fie stimuli care reamintesc de evenimentul traumatic.
Cteva exemple de evenimente plcute pot fi:
- mersul la film, acvarium sau teatru;
- mersul la magazin (pentru a cumpra o jucrie nou);
- jocul n parc;
- vizita la un prieten acas;
- o plimbare cu bicicleta;
- sport;
- mersul la plaj sau pe munte.
Valorizai efortul copilului. Progresele copilului vin din munca
susinut. Dac nregistrai progrese, este meritul amndurora, al
dumneavoastr i al copilului dumneavoastr. S nvei s-i nvingi
anxietatea este ca i cum ai face exerciii copilul are nevoie s fie n
form i s-i pun n aplicare abilitile permanent astfel nct s fac
din asta un obicei. Acest lucru este valabil chiar dac copilul se simte
mai bine i a atins obiectivele. Nu fii descurajai dac cteodat copilul
are regrese i se ntoarce uneori la vechile comportamente, n special n
perioadele stresante i de tranziie. Este normal i asta nseamn c unul
sau altul din instrumentele (soluiile) din cutia de instrumente trebuie
folosit. Nu uitai c a face fa anxietii este un proces ce dureaz toat
viaa. Ocazional amintii copilului ce dificulti avea nainte de a nvaa
s-i nfrunte frica i s fac fa anxietii. Este ncurajator pentru copil
s vad ct de mult a realizat.
103
Bibliografie selectiv:
Robert J. Morlock, Valerie S.L. Williams, Joseph C. Cappelleri, Jane Harness, Sheri E.
Fehnel, Jean Endicott, Douglas Feltner, 2008, Development and evaluation of the Daily
Assessment of Symptoms Anxiety (DAS-A) scale to evaluate onset of symptom relief in
patients with generalized anxiety disorder, Journal of Psychiatric Research, article in press.
Christopher Gale and Oliver Davidson, 2007, Generalized anxiety disorder, British Medical
Journal, 334; 579-581.
Michal F. Gliatto, 2000, Generalized anxiety disorder, American Family Physician, October, 1.
Olsson I. & al., 2006, Recognition and treatment recommendations for generalized anxiety
disorder and major depressive episode: A cross sectional study among general
practitioners in Norway, Prim Care Companion Journal of Clinical Psychiatry, 8,6, 340-347.
Zun Leslie, 1997, Diagnostic and Treatment in Emergency Medicine, Annals of Emergency
Medicine, 30, 1, 92-96.
Jeejeebhoy F. & al., 1999, Be Still My Beating Heart: Panic Disorder and the Cardiologist,
Cardiology Rounds, 4, 3, 120-131.
Saeea, A. & al., 1998, Panic Disorder: Effective Treatment Options, American Family
Phsicians, 15.
Katerndahl D., 2004, Panic & Plaques: Panic Disorders & Coronary Artery Disease in
Patients with Chest Pain, Journal of the American Board of Family Practice, 17 (2), 114-126.
John S. March, Karen Mulle, OCD in Children and Adolescents: A Cognitive-Behavioral
Treatment Manual.
Diane Peters Mayer, Overcoming School Anxiety: How to Help Your Child Deal With
Separation, Tests, Homework, Bullies, Math Phobia, and Other Worries.
Lisa M. Schab, The Anxiety Workbook for Teens: Activities to Help You Deal With Anxiety
& Worry.
James J. Crist, What to Do When Youre Scared and Worried: A Guide for Kids.
Cathy Creswell, Lucy Willetts, Overcoming Your Childs Fears and Worries.
Tamar E. Chansky, Freeing Your Child from Obsessive-Compulsive Disorder: A Powerful,
Practical Program for Parents of Children and Adolescents.
John S. March, Talking Back to OCD: The Program That Helps Kids and Teens Say No
Way and Parents Say Way to Go.
Thomas S., Greenspon, What to Do When Good Enough Isnt Good Enough: The Real
Deal on Perfectionism: A Guide For Kids.
Ellen Flanagan Burns, Erica Pelton Villnave, Nobodys Perfect: A Story for Children About
Perfectionism.
Miriam Elliot, Mariam Adderholdt, Perfectionism: Whats Bad About Being Too Good.
Mark Durand, When Children Dont Sleep Well: Interventions for Pediatric Sleep
Disorders Therapist Guide Therapist Guide (Treatments That Work).
Mark Durand, When Children Dont Sleep Well: Interventions for Pediatric Sleep
Disorders Parent Workbook Parent Workbook (Programs That Work).
Andrew Eisen, Charles E. Schaefer, Separation Anxiety in Children and Adolescents: An
Individualized Approach to Assessment and Treatment.
Stefan G. Hofmann, Michael W. Otto, Cognitive Behavioral Therapy for Social Anxiety
Disorder (Practical Clinical Guidebooks Series).
104