SALVAI COPIII ROMNIA

TULBURRILE DE ANXIETATE LA COPII I ADOLESCENI

GHID DE PSIHOEDUCAIE pentru profesionitii din domeniul sntii i educaiei

August 2009

Coordonare: Georgeta Punescu Autor: Domnica Petrovai - Psiholog

Acest material a fost creat n cadrul Proiectului Phare Suport pentru dezvoltarea serviciilor comunitare de sntate mental i dezinstituionalizarea persoanelor cu probleme de sntate mintal, Componenta B Dezvoltarea centrelor comunitare de sntate mintal.

Salvai Copiii Romnia este o organizaie neguvernamental, de utilitate public (HG 2262/2004), non-profit, care promoveaz de 18 ani drepturile copilului, n acord cu Convenia Naiunilor Unite cu privire la Drepturile Copilului. Este membr a Alianei Internaionale Salvai Copiii i este implicat n proiecte de educaie, protecie social i advocacy pentru copiii aflai n dificultate. Salvai Copiii militeaz pentru stoparea violenei asupra copilului prin propuneri de reforme legislative, campanii i programe de educare a adulilor prini i specialiti n vederea utilizrii celor mai eficiente i adecvate metode de educare a copilului, dezvoltarea de servicii comunitare de consiliere i sntate mental. Pentru mai multe informaii despre Salvai Copiii i proiectele derulate, vizitai: www.salvaticopiii.ro.

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei Tulburrile de anxietate la copii i adolesceni. Ghid de psihoeducaie pentru profesionitii din domeniul sntii i educaiei / Organizaia Salvai Copiii. - Bucureti : Speed Promotion, 2009 ISBN 978-973-8942-78-3 159.922.8

Cuprins
Introducere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Capitolul I Mecanismele apariiei i meninerii anxietii la copil i adolescent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 I.1. Despre cauzele anxietii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 I.2. Autoreglarea emoional factor de protecie pentru sntatea mental a copilului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Capitolul II Psihoeducaia tulburrilor de anxietate la copii i adolesceni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 II.1. Anxietatea de separare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 II.2. Tulburarea de anxietate generalizat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 II.3. Refuzul colar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 II.4. Anxietatea social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 II.5. Atacul de panic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 II.6. Tulburarea obsesiv-compulsiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 II.7. Stresul posttraumatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Bibliografie selectiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

INTRODUCERE
De ce o iniiativ ce vizeaz tulburrile de anxietate la copii i adolesceni?
1 din 4 copii are o problem de anxietate, prevalena tulburrii clinice fiind n medie de 15%. Tulburrile de anxietate reprezint cele mai frecvente probleme de sntate mental la copii i adolesceni, cu consecine negative, dificil de perceput imediat, asupra strii de bine a copilului i asupra funcionrii lui de zi cu zi. Una dintre cele mai evidente consecine negative este limitarea explorrii noului, ceea ce duce la o micorare a zonei de confort a copilului i a familiei acestuia. Trim ntr-o lume impredictibil, uneori haotic, n care reaciile de fric i anxietate par a fi mai mult dect fireti. Anxietatea reprezint reacia la o ameninare perceput, nu neaprat real. Frica ns este o reacie intens pe care o manifestm n faa unei ameninri reale, imediate. Este natural, automat i necesar pentru supravieuire s ne fie fric. Copiii nva frica din interaciunea cu prinii i cu mediul, aa cum ulterior vor nva anxietatea. Anxietatea este relaionat cu frica, tinde s fie asociat mai puin cu evenimentele actuale, prezente, ci mai degrab cu anticiparea fricii sau a disconfortului emoional.
Prevalena tulburrilor de anxietate n rndul copiilor i adolescenilor (Chorpita, 2007)

Tulburare de anxietate Anxietatea de separare Tulburarea de anxietate generalizat Anxietatea social Fobiile specifice

Prevalena 3.5-12.9%

Gen Mai frecvent la fete, dar fr diferene semnificative Rezultate mixte

Vrsta Puncte critice ntre 5 i 6 ani, 7 i 9 ani, 12 i 14 ani. Mai frecvent n preadolescen i adolescen Mai frecvent n preadolescen i adolescen Distribuie egal
(cont.)

2.9-12.4%

1.1-6.3% 3.4%-9.2%

Rezultate mixte Distribuie egal

Prevalena tulburrilor de anxietate n rndul copiilor i adolescenilor (Chorpita, 2007)

(cont.)

Tulburare de anxietate Tulburarea obsesivcompulsiv Tulburarea de panic Tulburarea de stres posttraumatic

Prevalena 0.8-4%

Gen

Vrsta

Mai frecvent n rndul Mai frecvent n baieilor adolescen Mai frecvent n rndul Mai frecvent n fetelor adolescen Mai frecvent n rndul Rezultate mixte fetelor

4.7% 1-3%

Aa cum se observ n tabelul de mai sus, cea mai frecvent tulburare de anxietate este cea de separare, dup care urmeaz anxietatea generalizat, anxietatea social, fobiile specifice i tulburarea de panic. n tabelul de mai jos sunt descrise tulburrile de anxietate la copii i adolesceni, cu caracteristicile lor eseniale.
Fobiile i tulburrile de anxietate la copii i adolesceni (DSM-IV-TR)

Tulburarea de anxietate Fobia specific Tulburarea de panic

Caracteristici eseniale Teama pronunat i persistent de obiecte i situaii specifice. Tipuri frecvente: animale, injecii, mediul nconjurtor, altele. Prezena unui atac de panic recurent i neateptat (ex. perioade de fric intens, nsoite de simptome somatice i cognitive). Apar preocupri persistente legate de posibilitatea de a face un nou atac precum i ngrijorri cu privire la implicaiile sau consecinele atacului de panic; Anxietatea legat de prezena n locuri sau situaii din care este dificil s iei sau n care nu poi primi ajutorul de care ai nevoie (de pild n cazul n care ar surveni un atac de panic sau apar simptome specifice). Teama pronunat i persistent de situaii sociale sau care presupun performan.
(cont.)

Agorafobia

Fobia social (cunoscut i ca tulburarea de evitare)

Fobiile i tulburrile de anxietate la copii i adolesceni (DSM-IV-TR)

(cont.)

Tulburarea de anxietate Tulburarea obsesivcompulsiv

Caracteristici eseniale Obsesii recurente i/sau compulsii. Obsesiile sunt idei persistente, gnduri, impulsuri sau imagini trite ca fiind intruzive i inadecvate, ceea ce genereaz o anxietate pronunat. Compulsiile sunt comportamente repetitive sau acte mentale care au scopul de a reduce anxietatea.

Stresul posttraumatic

Urmeaz expunerii la un eveniment traumatic extrem care determin o fric intens, neajutorare sau groaz. Persoana dezvolt un tipar caracteristic al simptomelor care include: reexperimentarea evenimentului traumatic, evitarea Anxietatea, o persistent destimulilora familiei trauma, o activare problem a sntate asociai cu crescut psihofiziologic. Anxietate i ngrijorare excesiv i de durat n legtur cu anumite evenimente sau activiti. Anxietatea excesiv ce apare n legtur cu separarea de cas sau de persoanele de care copilul este ataat.
American Psychiatric Association (2000)

Tulburarea de anxietate generalizat Tulburarea de anxietate de separare

Frica i anxietatea sunt frecvente n viaa copilului. Fiecare copil a trit cel puin o experien scurt de anxietate, fa de care a reacionat prin evitare sau ieire din situaie. Anxietatea se nva din familie. Studiile arat c majoritatea copiilor cu o problem de anxietate au cel puin un printe cu o problem de anxietate. Copiii cu prini anxioi prezint un risc de 7 ori mai mare de a dezvolta tulburri de anxietate, comparativ cu copiii ai cror prini nu au anxietate. Similar, fratele sau sora unui copil anxios prezint un risc mult mai mare de a nva anxietatea, comparativ cu ceilali copii care nu au acest context zilnic de nvare. De exemplu, fobiile specifice au cea mai sczut conexiune genetic, fiind necesare alte condiii de nvare a anxietii, n timp ce tulburarea de panic are cea mai mare condiionare genetic.

Care este intervenia cea mai eficient n abordarea copiilor cu tulburri de anxietate?
Anxietatea este o tulburare care apare ca rezultat al interaciunii dintre vulnerabilitatea biologic a copilului, vulnerabilitatea psihologic, nvat din familie i din contextul de via al copilului (coal, comunitate) i evenimentele stresante de via. Dac anxietatea copilului este rezultatul interaciunii acestor factori, tratamentul anxietii implic modificri sau schimbri n context care s faciliteze nvarea de ctre copil a unor mecanisme adecvate de rspuns la fric, nelinite sau team. Contextul nglobeaz: comportamentul sau reaciile prinilor, mesajele pe care acetia le transmit copilului i mediul educaional n care copilul nva. Tratamentul anxietii copilului este reprezentat de: - intervenia asupra prinilor, prin reducerea anxietilor acestora; - intervenia n mediul educaional, la grup sau n clasa de copii; - intervenia adresat direct copilului;

Anxietatea, problem de sntate asociat frecvent i cu alte probleme de sntate mintal

80% dintre copiii cu tulburri de anxietate au i o alt tulburare comorbid, cum ar fi depresia sau tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenie. Evaluarea unui copil cu o tulburare de anxietate implic i evaluarea posibilelor co-morbiditi sau a factorilor de risc pentru dezvoltarea altor tulburri de anxietate. Adesea se ntmpl ca o tulburare cum este cea de hiperactivitate, datorit manifestrilor comportamentale, s influeneze decizia specialistului care va minimiza impactul anxietii asupra copilului. Similar, o tulburare de anxietate va influena evaluarea manifestrilor depresive ale copilului.

(cont.)

Caraceristicile normale ale fricii i anxietii la copii i adolesceni

Vrsta 0-6 luni 6-18 luni 2-3 ani 3-6 ani

Aspectele dezvoltrii Reglarea biologic Permanena obiectului Formarea relaiei de ataament Explorarea lumii externe Gndire magic Autonomie Autocontrol

Frica i anxietatea Frica de zgomote puternice Frica de pierdere a suportului Frica de strini Anxietatea de separare Frica de animale Frica de creaturi imaginare Frica de ntuneric Frica de furtuni Frica de pierdere a persoanei de ngrijire Frica de coal ngrijorare Preocupri legate de rnirea corpului i pericolul fizic Preocupri i frmntri sociale Anxietatea social Panica

6-10 ani

Adaptare colar Operaiile concrete: inferena relaiilor cauz efect i anticiparea evenimentelor negative nelegerea social Prieteniile Identitatea Operaiile formale: catastrofizarea simptomelor fizice Relaii sexuale Schimbri fizice

10-12 ani 13-18 ani

Warren & Sroufe (2004); Ollendick & March (2004)

Vulnerabilitatea copilului la stimul simpatic

Funcionarea neuro-vegetativ a persoanei de ngrijire

Inhibiie comportamental

Relaie de ataament insecurizant

Modelul de funcionare intern Evaluarea ameninrii

Evitare si abiliti sociale si de coping inadecvate

Situaii sociale, evenimente traumatice, provocrile de dezvoltare

Fobii i tulburri de anxietate

Modelul vulnerabilitate stress n dezvoltarea tulburrilor de anxietate

Dup Manasis & Bradley (1994)

10

CAPITOLUL I

MECANISMELE APARIIEI I MENINERII ANXIETII LA COPIL I ADOLESCENT I.1. Despre cauzele anxietii
Anxietatea are cauze multiple. Studiile arat c exist o multitudine de factori care cauzeaz anxietatea la copii i adolesceni: - factori biologici (temperament, senzitivitatea pentru anxietate); - factori psihologici (ataamentul, percepia controlului); - factori sociali (familie, coal, prieteni etc.);

Copiii cu o personalitate sensibil prezint risc crescut pentru dezvoltarea tulburrilor de anxietate

Aceti factori acioneaz de cele mai multe ori mpreun, sub forma unei combinaii ntre personalitatea sensibil a copilului i varietatea experienelor pe care acesta le triete, ceea ce conduce la intensificarea i accentuarea problemelor de anxietate. Personalitatea senzitiv a copilului l predispune pe acesta la receptivitate crescut fa de evenimente negative, obiectele i informaiile interpretate ca fiind amenintoare. Cu alte cuvinte, copiii cu personalitate senzitiv se supr, se sperie, se nfricoeaz, se ntristeaz mult mai uor dect o fac ceilali copii. Acest tip de personalitate reprezint un factor de risc n ceea ce privete varietatea emoiilor negative pe care copilul le triete de-a lungul vieii (poate s genereze tulburri de anxietate i uneori depresie).

11

a. Vulnerabilitatea genetic
Caracteristicile temperamentului copilului, un indicator al riscului de anxietate
Temperamentul se caracterizeaz prin modul n care copilul reacioneaz la stimuli i situaii noi. Dimensiunile temperamentului sunt: nivelul de activitate, ritmicitatea, apropiere retragere, adaptabilitatea, intensitatea, timpul de reacie, dispoziia afectiv, distractibilitatea i persistena ateniei. Exista astfel mai multe tipare temperamentale: temperamentul uor, cel dificil i cel greu de urnit. Temperamentul uor se caracterizeaz prin adaptabilitate crescut i se manifest la aproximativ 60% dintre copii. Temperamentul dificil i cel greu de urnit se caracterizeaza prin reactivitate negativ i se manifest la 15%-23% dintre copii. Temperamentul cu risc pentru anxietatea de separare se manifest prin afectivitate negativ/nevroz i abilitate sczut de control atenional i emoional (capacitatea limitat de distragere a ateniei de la stimuli amenintori i de autoreglare emoional).

Inhibiia comportamental este un indicator relevant n anxietate i se

manifest printr-o stare de fric, precauie, iritabilitate, dependen de adult, retragere fa de contextele/situaiile strine, nefamiliare, cutarea siguranei n persoanele de referin. Aproximativ 20% dintre copiii cu vrst de 2 ani manifest inhibiie comportamental crescut; tendina copiilor este de a reaciona prin retragere atunci cnd se confrunt cu oameni i situaii necunoscute. Pentru identificarea aspectelor ce in de inhibiia comportamental, se recomand observarea comportamentului copilului atunci cnd este expus la situaii nefamiliare. Cei mai muli dintre copiii cu tendin de inhibiie comportamental manifest abiliti de interaciune social similare cu ale celorlali copii n situaiile familiare. Indicatori comportamentali pentru starea de inhibiie: - se apropie de obiectele i persoanele noi dup o perioad mai mare de timp; - se retrage sau evit obiectele i situaiile noi; - nu interacioneaz spontan cu persoanele nefamiliare; - nu iniiaz conversaii cu persoane necunoscute (fie copii, fie aduli); - caut printele i st doar n preajma lui; - verbalizeaz mesaje care denot un anumit grad de stres atunci cnd este expus la situaii noi: spune c vrea s plece, plnge etc. - experimenteaz o serie de modificri fiziologice: se intensific btile inimii, crete presiunea sngelui, se dilat pupilele, crete tensiunea muscular, crete nivelul de secreie a cortizolului, se modific frecvena vocal.

12

Studiile arat c aceti indicatori comportamentali: - se manifest la aproximativ 10-15% dintre copii; - au o baz genetic; - reprezint un important factor de vulnerabilitate n dezvoltarea tulburrilor de anxietate; copiii care prezint inhibiie comportamental pot dezvolta dou sau mai multe tulburri de anxietate (Rosenbaum et alii, 1988);

Mecanisme neuronale
Exist 2 mecanisme neuronale care intervin n motivarea comportamentului copilului: sistemul de activare comportamental (BAS); sistemul de inhibare comportamental (BIS); BIS este un sistem cerebral elementar, care semnaleaz posibilitatea pericolului sau represaliilor, ceea ce contribuie la ntrirea comportamentului de evitare. Activarea BAS se asociaz cu receptivitatea crescut la semnalele care au legtur cu recompensarea i absena sanciunii. Efectele comportamentale ale activrii BAS constau n intensificarea comportamentului. Activarea BIS se asociaz cu receptivitatea crescut la semnalele care au legtur cu prezena pedepsei, absena recompensei i contactul cu situaiile noi. Efectele comportamentale ale activrii BIS constau n inhibarea comportamentului i creterea nivelului ateniei. Cele doua sisteme interacioneaz i se coordoneaz reciproc. Studiile arat c, coordonarea lor nu este dezvoltat complet n primii ani de via. Aa se explic de ce bebeluul adesea se apropie sau ncearc s ating stimuli noi, n ciuda stresului pe care l resimte. n acest stadiu de dezvoltare se pare c stimulii noi activeaz att BAS ct i BIS.

Emoionalitatea negativ
Este un factor de temperament sau personalitate care se refer la instabilitatea psihologic i predilecia pentru experiene emoionale negative. Copiii cu inhibiie comportamental mare prezint de asemenea nivele nalte ale emoionalitii negative; aceasta se asociaz cu valori ridicate ale anxietii i depresiei, dar i cu tulburri de conduit. Indicatorii de observare ai acestui factor sunt reactivitatea negativ i retragerea. Studiile pe gemeni arat c emoionalitatea negativ este parial determinat genetic i este un important factor de predicie al tulburrilor emoionale. Emoionalitatea negativ i controlul voluntar au o contribuie major n dezvoltarea anxietii.

13

Reaciile la stimuli noi sau la pedeaps cresc emoionalitatea negativ, n special n cazul copiilor care prezint o mare activare a sistemului de inhibare comportamental (SIC). Emoionalitatea negativ este o condiie esenial, necesar pentru dezvoltarea anxietii dar nu este suficient. Studiile arat c o combinaie dinamic ntre o emoionalitate negativ ridicat i un nivel sczut de control voluntar se asociaz puternic cu dezvoltarea anxietii.

Procesele voluntare complexe

Controlul voluntar este un factor temperamental de reglare, care poate fi definit ca abilitatea de a inhiba un rspuns dominant pentru a performa un rspuns subdominant, bazat pe controlul inhibiiei i al ateniei. Procesele de contol voluntar reprezint abilitatea de a evita intenionat sau de a distrage atenia de la stimuli aversivi, care n mod automat conduc la intensificarea emoionalitii negative. Procesele de control voluntar i sistemul atenional implic aspecte din trei reele neuronale: - reeaua atenional posterioar, specializat pe orientarea pe stimulii senzoriali dintr-un anumit context; - reeaua atenional anterioar, specializat n detectarea evenimentelor; - reeaua asociat cu vigilena (meninerea ateniei); Influena reelei atenionale anterioare se manifest mult mai trziu, fa de celelalte dou. Studiile au artat c adulii i copiii cu anxietate manifest biasri atenionale privind stimulii amenintori. (Vasey& MacLeod), ceea ce sugereaz faptul c tulburrile de anxietate se asociaz cu nivele sczute ale controlului voluntar.

Nivelul sczut al controlului voluntar este un factor cheie n dezvoltarea anxietii la copil i adolescent. Un nivel nalt al controlului
voluntar permite copilului s dezvolte procese de autoreglare sub forma ateniei sau a altor comportamente de coping, care pot s previn sau s moduleze experinele negative datorate prezenei unor stimuli aversivi. Un nivel sczut de control voluntar, datorat unor slabe capaciti temperamentale sau unor nalte solicitri situaionale, determin slabe capaciti de a face fa stresului. Copiii cu nivele nalte de nevrotism au o foarte mare nevoie de control voluntar deoarece se expun la muli stimuli negativi la care reacioneaz mult mai intens dect o fac ali copii.

14

Ce rol joac aspectele temperamentale n dezvoltarea anxietii?

Studiile longitudinale evideniaz rolul important pe care l joac temperamentul n dezvoltarea anxietii. - Emoionalitatea negativ (nevrotismul) reprezint mai mult dect o component a anxietii (Lonigan et al., 1997); este un factor cauzal n dezvoltarea i meninerea anxietii. (Clark et al., 1994, Krueger et al., 1996). - Controlul voluntar sczut este factor cauzal n dezvoltarea simptomelor de internalizare la copii (Capsi, 1995). - Trsturile temperamentale au asupra tulburrilor de anxietate efecte directe, indirecte sau de moderare a altor factori cauzali. Exist mai multe modele de explicare a modului n care temperamentul sau personalitatea influeneaz dezvoltarea psihopatologiei la copil. Temperamentul este un factor predispozant, care joac un rol cauzal direct n dezvoltarea anxietii (Akiskal, et al.1983, Clark et. al.1994). Copilul este predispus la una sau mai multe tulburri de anxietate datorit trsturilor sale temperamentale, respectiv datorit emoionalitii negative i controlului voluntar sczut. Studiile au artat ns c nu exist un raport de determinare direct ntre aceste trsturi temperamentale i dezvoltarea tulburrilor de anxietate. Sunt studii (Kagan et al, 1994, Turner et al, 1996) care arat c doar o treime din copiii cu inhibiie comportamental manifest tulburri de anxietate n copilria mare sau la adolescen, n timp ce 70% dintre copiii cu inhibiie comportamental studiai nu au prezentat nici un simptom de tulburare de anxietate (Biederman et al. 1990). Concluziile studiilor fcute n acest domeniu arat c aspectele temperamentale, incluznd inhibiia comportamental, reprezint un factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea tulburrii de anxietate, dar nu poate fi considerat nici necesar, nici suficient pentru dezvoltarea acestei psihopatologii. Combinaiile variate ale diverilor factori temperamentali se asociaz cu apariia diferitelor forme de tulburri de anxietate (Caspi et al. 1995, Robins et al. 1996).

Efectele indirecte ale temperamentului asupra dezvoltrii tulburrii de anxietate

Stilul comportamental, inhibiia comportamental, emoionalitatea negativ crescut i controlul voluntar sczut determin indirect o cretere a probabilitii de dezvoltare a tulburrii de anxietate, datorit mai ales strategiilor comportamentale de evitare. Sunt copii cu o mare reactivitate emoional negativ, care aleg s fac fa stimulilor noi sau negativi, de intensitate medie, folosind comportamente de evitare ei nu se plaseaz n situaiile de care se tem sau care i deranjeaz (Rubin & Burgess). 15

Inhibiia comportamental, emoionalitatea negativ crescut i controlul voluntar sczut pot predispune copiii la comportamente care conduc la izolarea sau respingerea lor de ctre grup, ceea reprezint un important factor de risc suplimentar pentru tulburrile de internalizare, cum ar fi depresia i anxietatea (Baker, Milich & Manolis, 1996).

Relaiile de ataament
Cel puin o parte din relaia de ataament a copilului cu persoana de ngrijire este o funcie a trsturilor temperamentale, att ale copilului ct i ale persoanei de ngrijire, ceea ce nseamn c relaia de ataament poate media rolul temperamentului n ceea ce privete reactivitatea emoional negativ de mai trziu sau inhibiia comportamental (Goldsmith & Alansky, 1987). Studiile care au investigat reactivitatea emoional negativ a bebeluilor n corelaie cu tipul de ataament dezvoltat ulterior, au artat c bebeluii cu o nalt reactivitate emoional negativ au fost identificai ca avnd o relaie de ataament insecurizant (evitant sau rezistent).

Biasarea atenional
Cercetrile au artat c persoanele anxioase manifest o biasare atenional n ceea ce privete stimulii amenintori. Procesele reactive, asociate cu emoionalitatea negativ crescut i controlul voluntar sczut, pot avea un impact mare asupra dezvoltrii reprezentrilor cognitive interne ale copiilor despre ei nii, despre ceilali i despre lume. Emoionalitatea negativ crescut, asociat cu concentrarea ateniei pe aspectele amenintoare ale mediului i dezvoltarea de reprezentri privind lipsa de competene personale pot s conduc la generalizarea i stabilizarea rspunsurilor anxioase n situaii amenintoare sau ambigue (Hock, Krohne & Kaiser, 1996). Temperamentul poate fi influenat i de ali factori care predispun copilul la apariia anxietii. Factorii externi, de mediu i dezvoltare, pot modera exprimarea temperamental n primii trei ani de via.

Efectele practicilor parentale de cretere i educare

Trsturile temperamentale i pun amprenta asupra modului de cretere i educare iar comportamentele parentale pot influena n mod direct modul de exprimare temperamental (Lee & Bates, 1985). Studiile arat c stilul parental (convingeri, atitudini, comportamente): - are o influen direct asupra inhibiiei comportamentale, retragerii i gradului de stres pe care copilul l manifest; - ajut la crearea i meninerea unui tipar comportamental de evitare i inhibare prin modelarea i ncurajarea utilizrii acestuia (de ex. muli 16

prini care au copiii cu reactivitatea emoional crescut au tendina de a-i proteja de situaiile cu un anumit grad de disconfort, reducnd frecvena expunerii la stimuli nefamiliari sau srind repede n ajutor pentru a oferi linite i confort, atunci cnd experiena nou nu poate fi evitat (Thompson & Calkins, 1996). Comportamentul de evitare al copilului limiteaz posibilitatea acestuia de a face noi achiziii i genereaz o imagine negativ att asupta mediului ct i asupra abilitii lui de a face fa situaiilor, ceea ce poate fi o surs de disconfort pentru experiene viitoare, care ntrete evitarea i retragerea.

b. Vulnerabilitatea psihologic
Controlul perceput
Controlul perceput se refer la credina c cineva poate s controleze evenimentele interne i externe. Personalitatea senzitiv a copilului poate fi accentuat n funcie de tipul experienelor de via pe care le triete. Cele mai puternice influene vin din sfera controlului pe care copilul l deine asupra lucrurilor care i se ntmpl n via. Studiile au artat c acei copii care nu simt c au control sunt mult mai predispui s aib reacii negative intense la evenimentele negative. Acest sentiment de a nu controla lucrurile are un impact negativ puternic asupra dezvoltrii copilului deoarece i limiteaz oportunitile de a explora mediul nconjurtor, de a face fa provocrilor, de a nva noi abiliti care s-l ajute n situaiile viitoare, de a solicita ajutorul atunci cnd are nevoie. Cel mai important lucru este ca un copil s-i dezvolte ncrederea c poate s fac fa situaiilor negative.

Controlul i dezvoltarea emoionalitii negative

Senzitivitatea mare la stimuli negativi, asociat cu manifestri emoionale i comportamentale negative are o important baz ereditar. Studiile atest faptul c reducerea sentimentului de control asupra a ceea ce ni se ntmpl, se asociaz cu apariia imediat a emoiei negative (Barlow, 1988, Beck &Emery, 1985). Mediul poate s contribuie la dezvoltarea vulnerabilitii prin intermendiul experinelor timpurii care fac copilul s nu se simt n control. Ulterior, n urmtoarele etape de dezvoltare, vulnerabilitile ncep s acioneze ca factori de amplificare a efectelor mediului asupra activitii BIS.

Experimentarea controlului ca factor de risc pentru dezvoltare

Studiile arat c un istoric al lipsei de control pune copilul n situaie de risc prin experimentarea unor stri emoionale negative cronice care conduc la accentuarea vulnerabilitii psihologice. Mai mult dect att s-a dovedit 17

tiinific c experinele timpurii legate de imposibilitatea de a controla ceea ce se ntmpl, conduc la generalizarea tendinei de a percepe i interpreta experinele de via ca fiind n afara controlului personal (Corpita, Barlow, 1998). Aceste biasri ale percepiei i interpretrii experienelor de via conduc la creterea emoionalitii negative.

Controlul din perspectiva factorilor familiali

Experinele timpurii joac un rol important n formarea vulnerabilitii n BIS. Din acest punct de vedere studiile s-au centrat pe mai multe aspecte: - caracteristicile specifice ale mediului familial, care au legtur cu dezvoltarea cogniiilor copilului privind sentimentul de control asupra lucrurilor care i se ntmpl; - caracteristicile familiale legate de dezvoltarea tulburrilor de anxietate; - rolul relaiei de ataament din perspectiva controlului; Teoria ataamentului stipuleaz c funcionarea sntoas a copilului este determinat ntr-o mare msur de gradul de securitate i predicitibilitate pe care l ofer relaia cu persoana de ngrijire. Chiar dac copilul nu poate controla total ce i se ntmpl, dezvoltarea unei relaii de ataament sntoase depinde n mare msur de senzitivitatea i eficacitatea persoanei de ngrijire ct i de abilitatea bebeluului de a influena persoana de ngrijire. Rutter (1980) afirm c mama i copilul au un repertoriu foarte bine stabilit de comunicare i interaciune ceea ce reprezint un mare potenial pentru comportamentul de explorare n siguran al copilului. n acord cu studiile, ataamentul are efecte specifice asupra bebeluului, care nu sunt caracteristice altor tipuri de interaciune social: - ameninarea i surpriza vor crete ataamentul sau cutarea proximitii; - separarea de figura de ataament va crete anxietatea i retragerea; - prezena figurii de ataament favorizeaz explorarea; O serie de variabile, cum ar fi separarea timpurie sau lipsa de senzitivitate a persoanei de ngrijire, pot conduce la o tulburare a relaiei de ataament. Aceste experiene timpurii sunt ncorporate n memoria afectiv a copilului i pe baza lor se formeaz reprezentrile despre sine, lume i via.

Rolul practicilor parentale n formarea sentimentului de control asupra mediului

Familia joaca un rol esenial n crearea sentimentului de deinere a controlului. Studiile arat c prinii care sunt intruzivi sau protectivi nu ofer copiilor suficiente ocazii de a-i dezvolta noi abiliti sau de a explora mediul, ceea ce contribuie la diminuarea sentimentului copilului de a fi n control. Prinii copiilor care manifest ncredere n capacitatea lor de a controla lucrurile sunt mult mai dispui s laude, s valorizeze i s ncurajeze independena.

18

Hiperprotecia este definit ca o implicare excesiv a printelui care controleaz mediul copilului, ceea ce conduce la minimizarea experinelor negative trite de copil. Limitarea participrii la anumite activiti extrafamiliale, blocarea unor surse de informaii (ex. tirile), ascunderea unor evenimente neplcute din familie (ex. boal sau probleme de familie) pun copilul n situaia de tri foarte puine contexte n care poate s experimenteze succesul de a face fa emoiilor negative, de a stpni evenimente noi i amenintoare. Copiii au nevoie s experimenteze anxietatea, frustrarea, dezamagirea pentru a ti cum s fac fa situaiilor dificile; singurul mod prin care nva s dein controlul este s se pun n situaiile respective, s le experimenteze, nu s le evite.

Tulburrile de anxietate din prisma autoreglrii emoionale i ataamentului

Ataamentul insecurizant-ambivalent sau rezistent (anxios) reprezint un factor de risc pentru dezvoltarea anxietaii. O relaie securizant mama-copil, ce implic senzitivitate (atenia mamei fa de nevoile emoionale ale copilului), atitudine pozitiv, suport, stimulare, reprezint un factor de protecie pentru dezvoltarea copilului. Ataamentul insecurizant-ambivalent sau cel anxios al adultului fa de copil reprezint un factor de risc pentru dezvoltarea anxietii. n anxietate, vulnerabilitatea psihologic este determinat de modul de interaciune printe-copil, n care copilul nva faptul c mediul/lumea este impredictibil i de necontrolat. Senzitivitatea fa de anxietate - factor de risc pentru dezvoltarea tulburrilor de anxietate Senzitivitatea fa de anxietate se definete ca fric de senzaiile fizice asociate anxietii i credina c ele au consecine psihologice i sociale duntoare. Adesea apare ca un semnal al unei poteniale pierderi catastrofice a autocontrolului. Copiii care n mod regulat triesc emoii intense n situaii comune de via, se confrunt cu dificulti privind modul n care ei decodific reaciile fiziologice. Copiii cu tulburri de anxietate devin foarte preocupai de reaciile corporale care nsoesc anxietatea, n principal de cele care apar cnd se expun la situaii sociale. Deoarece copiii asociaz adesea semnele viscerale cu stresul copleitor pe care l resimt, ei dezvolt o mare senzitivitate la starea lor fiziologic; devin hipersenzitivi la indicatorii fiziologici care anticipeaz i nsoesc emoiile negative interne.

19

Structura senzitivitii n anxietate

Senzitivitatea n anxietate

Frica de simptome cardiologice

Frica de simptome ale anxietii care ar putea fi observate de ceilali

Frica de lips a controlului cognitiv

Frica de simptome respiratorii

Sunt speriat cnd inima mi bate repede

Este important pentru mine s nu art c sunt agitat

Cnd m simt nesigur, sunt ngrijorat c a putea s nnebunesc

Sunt speriat cnd respir sacadat.

Activarea emoional poate fi gestionat prin reinterpretarea contextelor care provoac emoii.

Efecte n gndirea copilului cu anxietate

Copilul cu probleme de anxietate vede lumea ntr-un mod diferit. Copiii cu probleme de anxietate difer de ceilali copii prin modul n care gndesc. n general, copiii anxioi sunt mult mai predispui s fac interpretri negative. Cu alte cuvinte, copiii anxioi, raportat la ceilali copii care nu prezin probleme de anxietate, identific o multitudine de posibiliti n care se poate ntmpla ceva negativ. Aceast tendin este materializat la nivelul comprtamentului lor sub forma: - problemelor de atenie; - interpretrilor negative: ceva ru urmeaz s se ntmple; - vorbirii cu sine prin propoziii negative: nu pot s fac, nu voi reui etc.

20

n cadrul unei cercetri experimentale copiilor subieci le-au fost prezentate pe calculator perechi de cuvinte, constatndu-se c, acei copiii cu nivel ridicat de anxietate erau mult mai nclinai s acorde atenie cuvintelor amenintoare cum ar fi accident. Sunt de asemenea studii care arat c, copiii anxioi sunt mai predispui s interpreteze situaiile ambigue ca fiind periculoase. De exemplu, cnd copiii erau ntrebai dac auzi un zgomot la miezul nopii, ce crezi c este?, copiii anxioi au oferit o mulime de alternative amenintoare, cum ar fi prezena unui ho. Copiii anxioi folosesc ntr-o msur mult mai mare vorbirea negativ cu sine, spunndu-i frecvent lucruri de genul nu voi fi n stare s fac fa situaiei.

Efecte n emoiile copilului cu anxietate

Cnd lumea este vzut aa cum o vede copilul cu anxietate, efectele asupra lui sunt numeroase i activeaz o serie de procese n creier i n corp. Frica este o emoie normal care ne pregtete pentru a face fa pericolului; este un rspuns emoional firesc, care ne ine departe de pericol, ne protejeaz. n primul stagiu, n care pericolul este la distan, frica se prezint sub forma ngrijorrii, tensiunii, creterii ateniei fa de pericolul posibil precum i reducerii activitilor de tipul jocului, alergatului etc. Unii cercettori au numit acest stadiu al fricii oprete-te, privete i ascult. De exemplu, un copil care aude ntmpltor un cine ltrnd n timp de el mege spre coal, se oprete din mers, ascult, i imagineaz c acel cine ar putea s i fac probleme i se gndete pe unde s o ia astfel nct s ajung n siguran la coal. Acest tip de rspuns l ntlnim i la animale. De exemplu, cnd ne apropiem de o pasre, ea va nceta s mai mnnce sau s mearg astfel nct s poat vedea ce urmeaz s facem. Aa cum se poate remarca, frica are un rol foarte folositor n viaa noastr deoarece ne ajut s analizm pericolul i s l evitm. Problemele apar n momentul n care oamenii simt fric atunci cnd nu exist un motiv sau o ameninare real. Aceast emoie se numete anxietate iar unii cercettori i mai spun i alarm fals. Emoiile pe care le simte copilul reprezint al doilea stadiu. Dac pericolul se apropie sau devine din ce n ce mai intens, emoiile se intensific i alte pri ale corpului sunt activate i pregtite pentru a face fa pericolului. Acesta este un rspuns natural i util pentru supravieuirea noastr, deoarece ne ajut s facem fa experienelor amenintoare. n aceste situaii corpul este automat activat i apare rspunsul cunoscut sub denumirea de lupt sau fugi. Acest rspuns const n creterea btilor inimii, schimbri n presiunea sngelui, respiraie accelerat, abunden hormonal pentru a crete viteza i fora. Unii dintre aceti hormoni, cum ar fi adrenalina, au efecte vizibile precum transpiraia i tremuratul. 21

n exemplul nostru, copilul alergat de cine trece de la stadiul 1 (ngrijorare, tensiune) la stadiul 2 (gur uscat, mini umede, respiraie sacadat, bti puternice ale inimii). Toate acestea l ajut pe copil s alerge repede i s scape de pericol. Exist copii cu nivele crescute ale senzitivitii fa de lucruri dezgusttoare i care au tendina de a reaciona cu repulsie la stimuli asociai cu murdria i cu o posibil contaminare. Aceti copii sunt mult mai predispui s dezvolte unele tipuri de fobii specifice (n particular fobia de animale, de injecii).

Rolul experienelor negative

Experienele pe care copilul le triete n contextele sale de via (la coal, acas, cu prietenii) au un rol foarte important n accentuarea vulnerabilitilor sale. De exemplu, un copil care este agresat de un cine, poate dezvolta fobie de cini. Dac copilul este n mod excesiv agresat de cei din jur poate s dezvolte anxietate social. Dac copilul are o experin negativ cu strinii, poate s dezvolte anxietate de separare. n consecin, tulburarea de anxietate este rezultatul unei multitudini de factori care i exercit nfluena n timp, incluznd factorii de personalitate, vulnerabilitatea biologic a copilului, sentimentul timpuriu de a deine controlul asupra lucurilor care i se ntmpl i experinele negative specifice pe care le triete.

Condiionarea
Este procesul de nvare prin care un stimul prealabil neutru este perceput ca prevestind ceva negativ. Prin condiionare, copiii i adolescenii pot achiziiona direct frica sau fobia.

Experiene de nvare indirect

nvarea se realizeaz i prin observarea comportamentului celorlali (ex.modelarea) sau prin transmiterea unor informaii negative despre anumii stimuli sau situaii (avertismente, experiene mprtite de alii, media). Unii cercettori arat c frica de ntuneric, specific micii copilrii, este alimentat de informaiile pe care copiii le-au auzit sau imaginile pe care le-au vzut. Alte studii au artat c exist o legtur direct ntre comportamentul mamei de ai exprima frica i gradul de severitate a fricii copilului (Muris et alii, 1996).

22

Stilul parental ca factor de risc pentru dezvoltarea tulburrii de anxietate

Studiile arat c exist o serie de comportamente parentale care pun copiii n situaie de risc: - printele critic n mod excesiv; - are dificulti de exprimare a afeciunii (printele exprim puin afeciune i zmbete puin); - folosete catastrofizarea n interaciune cu copilul; - este predispus s nu ncurajeze autonomia psihologic a copilului (s-i solicite opinia, s-i tolereze diferenele de opinie, s neleag i s respecte punctele de vedere ale copilului, s evite judecata, s ncurajeze copilul s gndeasc independent (Whaley, Pinto & Sigman, 1999); - limiteaz accesul copilului la diferite tipuri de activiti (hiperprotecia); Copiii cu anxietate experimenteaz emoii intense i modificri fizice cnd nu exist un pericol real.

Variabile care accentueaz vulnerabilitatea copilului i adolescentului n dezvoltarea i meninerea fobiilor i tulburrilor de anxietate

Variabile Genetice

Descriere Transmiterea genetic a caracteristicilor fizice i psihologice de la prini la urmai.

Influena pentru anxietate n perioada copilriei Studiile pe gemeni, copii i adolesceni au artat c mai mult de 50% din variaia simptomelor de anxietate poate fi explicat prin intermediul factorilor genetici. Copiii i adolescenii care manifest puternic i consecvent aceast tendin comportamental, prezint nivele nalte de fric i simptome ale anxietii. Adolescenii cu nivele nalte de emoionalitate negativ sunt mult mai predispui spre internalizarea simptomelor psihopatologice, incluznd frica i anxietatea.
(cont.)

Inhibiia comportamental

Tendina comportamental de a reaciona prin retragere atunci cnd ne confruntm cu oameni i situaii noi/necunoscute. Factor de temperament sau personalitate care se refer la instabilitatea psihologic i predilecia pentru experiene emoionale negative.

Emoionalitate negativ

23

Variabile care accentueaz vulnerabilitatea copilului i adolescentului n dezvoltarea i meninerea fobiilor i tulburrilor de anxietate
(cont.)

Variabile Trsturi anxiogene

Descriere

Influena pentru anxietate n perioada copilriei

Tendina de a reaciona anxios la Copiii i adolescenii care stimuli i situaii potenial prezint un nivel ridicat de amenintoare. trsturi anxiogene sunt mult mai vulnerabili s dezvolte anxietatea la nivel patologic. Sistem cerebral de baz care semnaleaz posibilitatea pericolului sau represaliilor ceea ce contribuie la ntrirea comportamentului de evitare. Circuitele cerebrale situate n i n jurul sistemului limbic, care se ocup cu procesarea primar a informaiilor senzoriale care ajung la creier, joac un rol important n organizarea rspunsului la ameninare. Frica de anxietate, de senzaiile fizice care sunt intrepretate ca avnd consecinte somatice, psihologice sau sociale, potenial periculoase. Tendina de a reaciona cu repulsie la stimuli care sunt asociai cu murdria i cu o posibil contaminare. O reactivitate puternic a BIS ar fi asociat cu o predispoziia spre anxietatea patologic.

Sistemul de inhibiie comportamental (BIS) Circuitele cerebrale subcorticale

Hipersenzitivitatea circuitelor cerebrale subcorticale predispun tinerii la experienierea unor nivele ridicate de fric i anxietate.

Senzitivitate fa de anxietate

Copiii i adolescenii care au un nivel ridicat de senzitivitate fa de anxietate sunt mult mai susceptibili de a dezvolta atacuri de panic sau alte tulburri de anxietate. Tinerii care exprim nivele nalte ale acestui tip de senzitivitate, ar fi mult mai predispui s dezvolte unele tipuri de fobii specifice (n particular fobia de animale, de injecii). Nivelul nalt al experinelor negative trite crete probabilitatea ca tinerii s dezvolte probleme de anxietate.
(cont.)

Senzitivitate fa de lucuri care sunt dezgusttoare Evenimente negative de via i stres

Trirea unor experiene negative extrem de obinuite.

24

Variabile care accentueaz vulnerabilitatea copilului i adolescentului n dezvoltarea i meninerea fobiilor i tulburrilor de anxietate
(cont.)

Variabile Victimizarea n grupul de egali. Condiionarea

Descriere Experiena de a fi abuzat psihologic sau fizic de ctre ali tineri.

Influena pentru anxietate n perioada copilriei Copiii i adolescenii care au fost victimizai de ctre ali copii sau tineri, prezint un risc crescut de a dezvolta probleme de anxietate.

Procesul de nvare prin care un Prin condiionare copiii i stimul prealabil neutru este perce- adolescenii pot achiziiona put ca prevestind ceva negativ. direct frica sau fobia. Modelarea comportamentului de team, anxios i transmiterea de informaii negative pot conduce la accentuarea fricii i anxietii. Tinerii ataai nesigur (n particular ambivaleni) pot prezenta un risc crescut pentru dezvoltarea problemelor de anxietate. O mare parte din comportamentele parentale pot contribui la dezvoltarea anxietii(critica, hiperprotecia, respingerea). Orientarea rolului de gen (mai mult feminin i mai puin masculin) este asociat cu grade nalte de fric i anxietate Nivele nalte de fric i anxietate sunt asociate cu nclinaia de a fi preocupat de ameninarea unor simptome fizice, de interpretarea stimulilor ambigui ca fiind amenintori, de identificarea rapid a informaiilor despre pericol. Acest mod biasat de procesare a informaiei menine frica i anxietatea la un nivel crescut.
(cont.)

Experiene de nvarea prin observarea nvare comportamentului celorlali indirect (ex.modelarea) sau prin transmiterea unor informaii negative despre anumii stimuli sau situaii. Ataamentul insecurizant Relatia primar nesigur ntre persoana de ngrijire i copil.

Stilul parental de cretere i educare Orientarea rolului de gen Biasarea procesrii informaiei

Modul n care prinii i cresc copiii.

Gradul n care bieii i fetele prezint trsturi i comportamente masculine i feminine. Distorsiuni n perceperea i procesarea ameninrii, dar i a anxietii n relaie cu senzaiile corporale.

25

Variabile care accentueaz vulnerabilitatea copilului i adolescentului n dezvoltarea i meninerea fobiilor i tulburrilor de anxietate
(cont.)

Variabile

Descriere

Influena pentru anxietate n perioada copilriei Nivele crescute ale acestor procese disfuncionale de gndire mpiedic comportamentele eficiente de coping i menin frica i anxietatea. Gradul nalt al reglrii ateniei protejeaz copiii i adolescenii de dezvoltarea fricii i anxietii la un nivel crescut.

Modul ngrijorarea, vorbirea despre sine disfuncional n termeni negativi. i negativ de a gndi Controlul Factor temperamental de reglare care poate fi definit ca abilitatea de a inhiba un rspuns dominant pentru a performa un rspuns subdominant, care se bazeaz pe controlul inhibiiei i ateniei. Credina c cineva poate s controleze evenimentele interne i externe.

Controlul perceput

Nivele nalte ale controlului perceput protezeaz tinerii de frica i anxietatea legate de strile afective. Nivele nalte ale stimei de sine sunt asociate cu nivele sczute ale fricii i simptomelor anxietii. Nivele nalte ale autoeficacitii sunt considerate ca avnd rol de protecie mpotriva dezvoltrii unui nivel nalt al emoionalitii negative, incluznd i anxietatea. Centrarea pe problem i implicarea se asociaz cu o adaptare psihologic mai bun. O reglare emoional adecvat este privit ca o prerechizit pentru asigurarea sntii mentale, ajutnd la prevenirea dezvoltrii fricii i anxietii la nivel patologic. Suportul social poate fi o surs tampon mpotriva dezvoltrii anxietii, atunci cnd a avut loc o expunere la evenimente negative de via i la stres.

Stima de sine O evaluare proprie bazat pe o comparaie ntre sinele ideal i cel real, perceput. Autoeficacitatea Abilitatea perceput de a produce o aciune dorit. La tineri, autoeficacitatea are legatur cu aspectele sociale, academice si emoionale. Eforturi cognitive i emoionale de a gestiona solicitrile interne i externe, care sunt apreciate ca depind resursele personale Procesul intrinsec sau extrinsec responsabil de monitorizarea, evaluarea sau modificarea reaciilor emoionale n acord cu atingerea scopului. Apartenena la o reea format din alte persoane, evaluarea pozitiv i valorizarea de ctre ceilali, iubirea i grija primit de la cei din jur.

Coping i aprare

Reglarea emoional

Suportul social

26

I.2. Autoreglarea emoional factor de protecie

pentru sntatea mental a copilului
Ce este reglarea emoional?
Reglarea emoional se refer la abilitatea de a iniia, menine i modula apariia, intensitatea tririlor subiective i a proceselor fiziologice care acompaniaz emoia. Reglarea comportamental se refer la abilitatea de a controla comportamentul declanat de o emoie. Copiii ntmpin o serie de obstacole atunci cnd nva s-i regleze emoiile i comportamentul: - s tolereze frustrarea; - s fac fa fricii; - s se apere; - s tolereze s stea singuri; - s negocieze prietenia etc.

Care sunt beneficiile nvrii autoreglrii emoionale a copiilor?

Cercetrile arat c abilitile de reglare intern precum contientizarea i recunoaterea emoiilor proprii precum i reglarea eficient a exprimrii emoionale n cadrul interaciunilor sociale sunt eseniale pentru interaciunile pozitive ntre colegi i pentru angajarea n sarcinile colare (Denham, 1998; Denham, Salisch, Olthof, Kochanoff i Caverly, 2002; Denham i colab., 2003; Eisenberg i colab., 2001; Shields i colab., 2001 citat n Fantuzzo i colab., 2005). Copiii triti, fricoi sau furioi sunt preocupai, nu pot s se angajeze n sarcini de nvare i nu pot s se concentreze. O baz solid de securitate emoional ajut copilul s participe la experienele de nvare. Competena emoional implic astfel i reglarea sau controlul propriilor emoii (Raver i Ziegler, 1997; Thompson, 1994, citat n Squires, 2003). Dei anumite frici acute, anxieti, comportamente impulsive sau stri de tristee sunt normale n perioada copilriei, la unii copii aceste emoii i exprimrile comportamentale asociate pot lua o form cronic sau extrem, necesitnd intervenie de specialitate. Odat ce copilul nva s numeasc emoiile, s vorbeasc despre emoii i s foloseasc limbajul emoional, el va nva s i regleze att emoiile, ct i comportamentul.

27

Reglarea emoional reprezint procesul prin care reaciile emoionale sunt monitorizate, evaluate i modificate pentru a putea funciona normal n viaa de zi cu zi (Garber i Dodge, 1991). Reglarea emoional este deci un proces de adaptare dinamic a reaciilor emoionale la situaiile de via cotidian. Abilitatea copiilor de a-i regla emoiile n mod eficient este principalul scop al dezvoltrii socio-emoionale, dat fiind faptul c acest proces are un rol de protecie pentru sntatea mental i social a copiilor. Abilitatea sczut de reglare emoional este asociat cu apariia frecvent a emoiilor negative la copii (ex. fric, furie), ceea ce i va pune amprenta asupra funcionrii lor intelectuale i sociale. Un rol important n succesul copilului la grdini l are capacitatea acestuia de a ignora factorii de distragere a ateniei, de a se concentra pe activitatea desfurat la un moment dat, de a respecta instruciunile educatoarei i de a ti s i organizeze munca. Toate aceste aspecte sunt direct relaionate cu abilitatea copilului de a-i regla emoiile. El trebuie s nvee s-i amne dorina imediat de joac pentru a se concentra asupra activitii n care e implicat n momentul respectiv i si regleze frustrarea determinat de realizarea unui comportament nedorit de el, dar cerut de adult. Chiar i n timpul jocului, copilul trebuie s i inhibe anumite impulsuri pentru a urma regulile jocului i pentru a fi acceptat de ceilali colegi. Reglarea emoional vizeaz dou aspecte: Reglarea tririi emoionale reprezint iniierea, meninerea i modificarea momentului apariiei, intensitii sau duratei strilor emoionale interne. Principalele mecanisme de reglare implicate n acest sens sunt meninerea sau redirecionarea ateniei i controlului gndurilor. Reglarea exprimrii emoionale reprezint procesul de reglare comportamental a exprimrii emoionale. Reglarea comportamental vizeaz abilitatea copilului de a utiliza regulile sociale pentru modificarea propriilor comportamente prin care e exprimat o emoie n situaia n care adultul nu este de fa. Concordana ntre reglarea tririi emoionale i reglarea comportamental a exprimrii emoionale apare la vrsta de 2 ani i optimizeaz procesul de reglare emoional. Studiile indic faptul c relaia dintre prini, educatori i copii este esenial pentru reglarea emoional la copii. Reglarea emoional la copii se realizeaz fie prin verbalizarea de ctre adult (ghidajul verbal oferit de aduli), pe care o dat cu dezvoltarea limbajului, copilul o va interioriza i va adopta, fie prin interaciunea cu ceilali copii n cadrul jocului imaginativ (ex. jocul de-a medicul).

28

Abilitatea de a regla emoiile proprii este asociat cu apariia problemelor de comportament: - probleme de externalizare (ex. tulburri de comportament, tulburarea opoziionismului provocator etc.) n cazul copiilor care nu au atins un nivel cel puin mediu de reglare emoional; - probleme de internalizare (ex. depresie, anxietate) pentru copiii care au dezvoltate abiliti neadecvate de autoreglare emoional; Caspi i colab. (1996) au observat c acei copii care au un nivel sczut de reglare emoional (iritabili, impulsivi, fr perseveren, cu dificulti de a sta aezai, cu comportament necontrolat) la vrsta de 3 ani, au o probabilitate mai mare de a dezvolta o tulburare de personalitate antisocial i de a fi implicai n infraciuni pn la atingerea vrstei de 21 de ani. Prin contrast, copiii care au nivele prea crescute de reglare emoional la 3 ani au o probabilitate mai mare de a dezvolta depresie pn la atingerea vrstei de 21 de ani (Anderson i Colombo, 2003). Astfel, cele trei componente ale competenei emoionale: reglarea, exprimarea i nelegerea emoional, sunt cruciale pentru succesul copilului att n perioada precolar ct i n sarcinile sociale de mai trziu (Denham, 2007).

Strategiile de autoreglare emoional

n cadrul reglrii emoionale putem vorbi despre dou categorii de comportamente: - comportamente simple de reglaj emoional (ex. suptul degetului, cutarea/ evitarea privirii) folosite de copii mai ales n primul an de via; - strategii comportamentale de reglaj emoional (ex. cutarea suportului/ ajutorului din partea adulilor, a proximitii sau apropierii lor fizice) care apar ntre un an i 3 ani. Precolarii ncep s utilizeze treptat strategii specifice de reglare emoional precum: - Rezolvare de probleme (gsirea de soluii concrete la problemele care determin apariia emoiilor negative); - Cutare suportului din partea adulilor (copiii tiu c atunci cnd se lovesc pot merge la mama care i va lua n brae i i va liniti; cer ajutorul adulilor atunci cnd nu pot rezolva o problem); - Distanarea (aceasta este o strategie mai dificil pe care copiii nu sunt capabili s o aplice singuri, fiind nevoie de implicarea adultului); este o strategie mental prin care copiii identific argumente raionale n scopul justificrii unui comportament. Aceste argumente raionale i vor face s se distaneze emoional de respectiva situaie. Un exemplu de astfel de strategie este fabula lui Lev Tolstoi Vulpea i strugurii. - Internalizarea: este o strategie prin care copiii se nvinovesc pentru apariia evenimentului suprtor; ex.: Eu am spart vaza!. 29

- Externalizare: copilul consider c responsabil pentru mizeria din

camer este altcineva sau altceva;

- Distragerea ateniei de la sursa de stres: Ioana se joac cu Adela, dar la

un moment dat Adela ia toate jucriile i se joac doar ea cu ele; Ioana, n loc s se nfurie, renun s se mai joace cu Adela i merge s se joace cu Roxana; - Reformularea/ redefinirea situaiei: i ce dac ai terminat concursul de maini al doilea? Ai nvat ce nseamn o competiie. Strategiile de reglare emoional pot fi clasificate n trei tipuri de strategii: strategii de rezolvare a problemelor, strategii emoionale i strategii cognitive.

Strategiile de rezolvare a problemelor presupun gsirea de soluii la

problemele cu care se confrunt o persoan i care i provoac emoii negative, precum i aplicarea soluiei optime. Un exemplu de strategie de rezolvare a problemelor presupune responsabilizarea copiilor; de exemplu, atunci cnd copilul sparge un pahar, se sperie de boacna fcut i pentru a rezolva problema, curarea cioburilor de pe jos, aduce mtura i fraul. Distragerea ateniei de la sursa de stres este un alt exemplu de rezolvare a problemelor. De exemplu, n timp ce se juca cu Andrei, Liliana a clcat pe mainua lui cea nou. Speriat, Liliana i-a artat repede lui Andrei cealalt camer cu jucrii i i-a propus s mearg s se joace acolo. Astfel, Liliana a ncercat s rezolve situaia care l-a suprat pe Andrei prin distragerea ateniei acestuia de la mainua lui cea nou.

Strategiile emoionale au ca scop nu att rezolvarea problemei care declaneaz emoia suprtoare, ct mai ales ameliorarea acestei triri emoionale negative. n cazul n care problema nu poate fi rezolvat, fie pentru c nu exist soluii aplicabile, fie pentru c persoana implicat nu are resursele sau instrumentele necesare, sunt eficiente strategiile emoionale. De exemplu, copiii de pn la un an nu pot s rezolve situaiile de via, nu pot interveni n mediul nconjurtor pentru a face anumite modificri care s nlture emoiile negative. n acest caz, emoiile negative ale copiilor sunt nlturate de ctre aduli prin mngieri, acordarea ateniei, luarea n brae, etc. Aceste comportamente afective realizate de aduli, anuleaz emoia negativ (tristeea sau furia) i o nlocuiesc cu una pozitiv (starea de calm, de relaxare). De asemenea, cnd plng sau sunt furioi, copiii pot apela la aduli pentru linitire, n acest caz utiliznd ca strategie de reglare emoional cutarea ajutorului din partea adulilor. Alt exemplu de strategie emoional prin care se modific emoia negativ i nu problema care a contribuit la declanarea ei se refer la implicarea copiilor n activiti recreative sau activiti preferate. n situaia n care copiii sunt suprai, ei pot merge mpreun cu adulii la sport (not, baschet, clrit, tenis), se pot juca pe calculator sau se pot uita la desenele lor preferate.
30

O alt strategie de reglare emoional este angajarea n activiti domestice. Copiii nv de la aduli c atunci cnd sunt suprai, pot face curat n cas, pot aranja hainele n dulap, pot aranja jucriile n cutii sau pe rafturi, etc. Cercetrile indic faptul c n jurul vrstei de 3 ani copiii ncep s aprecieze muzica. Aceast preferin a copiilor pentru muzic poate fi exploatat ca instrument n reglarea emoional. Copiilor triti li se poate pune muzic ritmat, celor furioi muzic clasic sau lent, iar celor agitai sau hiperactivi muzic lent. De asemenea cercetrile indic faptul c nu se recomand folosirea mncatului ca strategie de rezolvare a emoiilor negative, deoarece aceasta prezint un factor de risc pentru dezvoltarea ulterioar a tulburrilor de alimentaie (anorexie, bulimie). Dac un copil va fi nvat c mncarea e o recompens, ulterior, n situaii intense de stres, el va apela la mncare pentru neutralizarea emoiilor trite. Sumariznd, putem afirma c diferena dintre cele dou tipuri de strategii de reglare emoional prezentate, rezolvarea problemei i strategiile emoionale, const n rolul comportamentelor de reglare emoional. n cadrul primei categorii de strategii, rolul comportamentelor este de a rezolva problema, deoarece prin eliminarea acesteia, va disprea i emoia negativ declanat. n cea de-a doua categorie de strategii (strategiile emoionale), rolul comportamentelor este de a modifica emoia negativ fr a se ncerca schimbarea situaiei.

Strategiile cognitive reprezint metode de neutralizare a emoiilor negative prin evaluarea cognitiv a situaiei dintr-o alt perspectiv. Situaiile ce contribuie la declanarea emoiilor negative i care nu pot fi rezolvate comportamental, pot fi evaluate sau interpretate diferit. Astfel, un copil de 3 ani i 7 luni, cruia i este fric de ap, poate justifica refuzul de a intra n ap prin faptul c i se ud slipul aceast strategie se numete raionalizare i implic oferirea de argumente raionale pentru anularea emoiilor, n cazul de fa frica. Copiii crora le este fric de injecii, i pot spune c nu poate s doar aa de tare strategia se numete minimizare, i presupune micorarea efectului sau impactul evenimentului neplcut.
n situaii de competiie (de exemplu o competiie sportiv), copilul poate fi nvat de aduli s redefineasc o situaie n care s-a aflat pe locul doi, spunndu-i de exemplu c, dei s-a clasat doar pe locul doi, a fost singurul care nu a triat n timpul cursei sau c a fost primul dintre copiii de aceeai vrst cu el care au participat la concurs. De asemenea,educatoarea i poate spune unui copil care la serbarea de sfrit de an a ncurcat un vers din poezie, c a avut o intonaie frumoas, sau i poate luda prezena de spirit i continuarea cu mult curaj a poeziei. 31

Aceste strategii presupun insistarea i scoaterea n eviden a altor aspecte dect cele care declaneaz emoii negative. Strategiile de reglare emoional prezentate mai sus, se dezvolt prin ghidarea direct a copiilor de ctre aduli. Adulii i ajut pe copii s fac fa situaiilor suprtoare, artndu-le diverse modaliti de reglare emoional i verbaliznd n permanen modul de aplicare a acestora, pentru ca ulterior copiii s le interiorizeze i s le aplice spontan, n funcie de situaia ntlnit. Copiii au nevoie de ghidare n alegerea i aplicarea strategiilor de reglare emoional, deoarece abia la vrsta de 3-4 ani ncep s i dezvolte capacitatea de autocontrol necesar pentru aplicarea acestora. De aceea copiii au nevoie de controlul extern al comportamentului lor (ex. indicaiile adulilor).

Cum i dezvolt copiii abilitile de reglare emoional?

Prinii sprijin dezvoltarea abilitilor emoionale ale copiilor prin trei modaliti: - Reaciile pe care le au la emoiile exprimate de copii. Modul n care prinii reacioneaz la exprimarea emoional a copiilor lor determin ncurajarea sau inhibarea exprimrii emoiilor viitoare ale acestora. - Modul n care prinii i exprim propriile emoii. Expresivitatea emoional a prinilor devine un model pentru copii. Exprimarea adecvat a emoiilor negative de ctre printe reprezint pentru copil un model de a reaciona la o situaie dificil. De cele mai multe ori, adulii se tem s exprime emoii negative deoarece consider c este un semn de slbiciune sau c acest gest nu este acceptat social. - Discuiile despre emoii. Experimentarea unor situaii emoionale diferite i discuiile cu prinii ajut copiii n nelegerea situaiilor emoionale i n reacionarea adecvat n astfel de situaii. Modul n care prinii discut problemele legate de emoii poate transmite sprijinul i acceptarea lor i poate contribui la contientizarea de ctre copil a diferitelor stri emoionale pe care le experimenteaz. Copiii crescui de prinii care promoveaz discuiile despre experienele emoionale i vor comunica propriile emoii i vor manifesta o mai bun nelegere a emoiilor celorlali. Copiii crescui de prini cred c emoiile, n special cele negative, nu trebuie discutate deschis, pot induce copiilor ideea ca emoiile nu trebuie exprimate, ceea ce afecteaza capacitatea de reglare emotional i sntatea emoional a acestora. Atitudinea printelui fa de emoiile copilului i cele personale este motivat de un mod specific de gndire.

32

Cnd copiii i exprim emoiile, n special pe cele mai puternice, prinii ncearc uneori s ia responsabilitatea aspura lor, n loc s ncerce s le neleag. Din dorina de a-i proteja copiii, prinii nu mprtesc cu onestitate felul n care se simt n mod real sau resping acest subiect n ntregime. Astfel, copiii pot nelege c emoiile sunt periculoase i nu trebuie s se discute despre ele. Cu toate acestea, sentimentele, att cele pozitive ct i cele negative, vor face parte ntotdeauna din viaa noastr i ar fi mult mai bine s ne nvm copiii ct i pe noi nine c nu trebuie s ne fie team de emoiile noastre atta timp ct putem s le inem sub control i s nvm din ele. Primul pas important n gestionarea comportamentului copilului presupune nvarea, recunoaterea i gestionarea corespunztoare a emoiilor. Att copiii ct si adulii au nevoie s tie c exist o diferen ntre emoii i manifestarea lor. Este firesc ne simim ntr-un fel sau altul, s experimentm emoii diverse; ele nu sunt bune sau rele. Ceea ce trebuie s avem n vedere este faptul c sub impactul lor ne comportm adecvat uneori, inadecvat alteori. De exemplu, este firesc sa fim furioi dar nu este firesc s folosim furia ca o scuz pentru c am lovit pe cineva. Muli aduli nu i neleg propriile emoii, temndu-se de aciunile pe care acestea le implic. Ei nu admit c sunt nefericii de team c ar trebui s fac o serie de schimbri pe care nu sunt pregtii s le fac, de pild. La nivel subcontient, ei i reprim emoiile. Acest tipar riscant al negrii este preluat i de copil. De cte ori nu ai auzit aceast situaie: un copil spune: o ursc pe sora mea! iar adultul intervine i spune: nu, nu o urti! noi tim c tu o iubeti pe sora ta! Ar fi mult mai sntos s-i spunem copilului: Pot s neleg ct de furios sau ct de rnit te simi n momentul de fa! Nu i pemit s o rneti pe sora ta, aa c hai s vedem ce cale putem gsi pentru a-i exprima sentimentele fr s-i rneti pe ceilali.

Convingerile despre emoii ale prinilor influneaz dezvoltarea emoional a copilului. Cum?
Validarea emoional se manifest cnd printele are convingeri prin care accept faptul c toate emoiile noastre, pozitive sau negative, sunt fireti, c i copilul are aceleai emoii ca i printele, singura diferen fiind resursele de care dispunem pentru buna lor gestionare. Aceste convingeri permit prinilor s accepte i s foloseasc momentele cnd copilul triete o emoie negativ (este furios, estre trist, dezamgit) ca pe un context de nvare a modului de gestionare i s nu pedepseasc copilul pentru emoia sa (s rspund cu furie la furia copilului). Validarea emoional se face sub forma traducerii n cuvinte a strii emoionale citite pe faa sau din aciunile copilului.

33

Exemplu: un copil se plnge c nu poate s fac ceva; Mesaj de validare emoional: - Pare s-i fie dificil/ observ c eti suprat. Ce ai putea s faci pentru a te simi altfel?. Ce nva copilul prin validarea emoional?
- c emoiile noastre sunt normale i fireti i c ne ajut s ne adaptm

mediului.
- c a tri o anumit emoie nu nseamn c suntem ri sau c avem

probleme.
- s exprime emoiile fr s i fie ruine sau fr s se simt vinovat.

Mesaj de invalidare emoional:

- Uit-te la el, plnge ca un bebelu. - Nu mai plnge, nu ai nici un motiv, dac vrei s plngi i dau eu imediat -

un motiv. Ce eti feti? bieii nu plng! Nu eti bun de nimic! Eti att de sensibil! Nimic nu te mulumete niciodat. M faci de ruine.

Ce nva copilul prin invalidarea emoional? Invalidarea emoional genereaz risc pentru dezvoltare diverselor probleme emoionale (anxietate, depresie, tulburri de comportament) deoarece favorizeaz apariia unor convingeri nesntoase, de tipul: - Nimnui nu-i pas de cum m simt cu adevrat! - Nimeni nu trebuie s afle cum m simt eu cu adevrat! - Dac te simi aa nseamn c eti ru sau ai o problem! Invalidarea emoional se manifest atunci cnd ignorm, minimalizm emoia copilului sau i spunem noi cum ar trebui s se simt. Deoarece de fiecare dat emoiile noastre sunt corecte i reale, unele dintre ele dor. Autoreglarea emoional nseamn s fii capabil s schimbi modul n care te simi.

Convingeri de baz ale autoreglrii emoionale

Autoreglarea emoiilor este diferit de negarea sau evitarea emoiei. Este nesntos s negi emoia de durere la pierderea cuiva sau s o transformi ntro emoie de indiferen. S schimbi modul n care te simi nseamn s trieti o nou emoie, diferit. Urmtoarele convingeri au rolul de oferi sprijin n efortul de management al propriilor emoii. Se poate reveni la aceast list dac observm c emoia noastr crete n intensitate indiferent de ceea ce facem i ne este greu s o trim:

34

1. Emoiile au un scop. Te ajut s reacionezi rapid, s te protejezi, s

nvei i adaug culoare i energie vieii de zi cu zi. 2. Pentru a putea s serveasc scopurilor pentru care ele au fost create i puse n viaa oamenilor, emoiile trebuie trite pe deplin i acceptate. 3. Evitarea emoiilor are efecte paradoxale: cu ct ncerci mai mult s evii emoiile sau s evadezi din ele, cu att mai intense i de neoprit vor deveni. 4. Emoiile sunt ntotdeauna autentice i corecte. Ceea ce faci cu ele sau modul n care reacionezi la ele (cum te gndeti/ ce gndeti despre ele/ cum te compori datorit lor) este dureros sau disfuncional. 5. Emoiile nu sunt valori. Ele sunt ca i pipitul, gustul, mirosul, vzul un mod prin care cunoatem i experimentm lumea. 6. nti, trebuie s trieti emoia, s stai n ea, s accepi prezena ei i modul n care ea se exprim, nainte de a trece la o alt emoie. nti trebuie s fii aici, pentru ca apoi s fii acolo. 7. Emoiile sunt diferite de aciuni sau de comportamente. De exemplu, dac te simi furios, asta nu nseamn cu necesitate c vei lovi pe cineva. A avea o emoie nu nseamn cu necesitate c ea va conduce la o anumit aciune. 8. Tu eti diferit/ de emoiile tale. Ceea ce simi este doar un aspect (important) a ceea ce eti. Identitatea ta, cine eti tu, nu este acelai lucru cu ceea ce simi, cu emoiile tale. 9. Cnd intensitatea emoiilor este mare (inima bate puternic, respiraie ntretiat, nod n gt, nod n stomac, gndul c trebuie s faci imediat ceva pentru a schimba ce se ntmpl etc.), emoiile sunt n cea mai mic msur capabile s i dea un sfat nelept i util legat de ceea ce este de fcut (cu excepia situaiilor n care eti ameninat/ fizic direct de un pericol identificabil). 10. Autoreglarea emoional necesit exerciiu i rbdare. Dac autoreglarea emoiilor ar fi fost un lucru uor, cu siguran am fi nvat i am fi tiut cu toii s l facem pn acum. Ca toate lucrurile importante i utile, este nevoie de efort i perseveren pentru a obine efecte durabile.

Instrument de recunoatere i descriere a emoiilor

Numete emoia i identific modul n care ea se exprim: unde i cum o simi n corpul tu (modificarea respiraiei, a btilor inimii, temperatur, transpiraie, flux sangvin etc.), ce gnduri nsoesc emoia, ce anume din mediu a crescut probabilitatea apariiei emoiei sau a intensificat-o (context declanator), comportamentele prin care se exprim emoia (ce faci), ce se ntmpl dup aceea (ce consecine are emoia).

35

Identific emoia; numete-o Cum se exprim emoia la nivelul corpului Gnduri despre emoie Context declanator Comportamente Ce se ntmpl dup

Recomandri pentru meninerea sntii emoionale

Sntatea emoional este rezultatul unui set de abiliti sau competene emoionale dobndite prin nvare pe parcursul vieii. S fii sntos emoional nseamn s fii autonom, s ai abilitatea de a face fa la situaiile cotidiene de stres, s recunoti i s exprimi emoiile, s interacionezi eficient cu ceilali, s fii autoeficient. Pentru optimizarea i meninerea sntii tale emoionale poi s exersezi i s acorzi atenie, n fiecare zi, emoiilor. Identific emoiile n propriile manifestri fiziologice, dispoziii i gnduri. Identific emoiile prezente la ali oameni. D nume emoiilor i recunoate varietatea tririlor emoionale. Exprim-i adecvat emoiile i nevoile tale generate de emoii. Recunote diferenele individuale n exprimarea aceleiai emoii. Recunoate diferena ntre emoiile oamenilor aflai n aceeai situaie. Dac emoiile ar fi detereminate de stimuli externi, atunci toi oamenii n aceeai situaie, ar avea aceeai emoie. Numete cauzele emoiilor. De exemplu, Sunt nemulumit c iubita nu-mi zmbete cnd ne ntlnim!, nu reprezint cauza real a emoiei pentru c nu toat lumea este nemulumit ntr-o astfel de situaie. Cauza real este faptul c persoana i-ar dori foarte mult ca iubita s-i zmbeasc atunci cnd se ntlnesc, iar acest lucru nu se ntmpl. Numirea adecvat a cauzelor emoiilor ar fi Sunt nemulumit atunci cnd iubita nu-mi zmbete, pentru c mi-a dori foarte mult ca ea smi zmbeasc atunci cnd ne ntalnim!; Accept experiena att a emoiilor plcute, ct i a celor neplcute. Identific schimbarea opiniei i a punctelor de vedere a unei persoane o dat cu schimbarea tririi emoionale. Identific rolul emoiilor n orientarea ateniei spre diferite acitiviti sau stimuli. Accept trecerea de la o emoie la alta. Implic-te n dezvoltarea propriilor emoii care sunt stenice i i ofer beneficii. 36

Modul n care prinii neleg rolul emoiilor n viaa lor i a copiilor lor influeneaz foarte puternic reaciile lor emoionale i n principal modul n care ei reacioneaz la emoiile copilului. Modul n care prinii interpreteaz tririle lor emoionale i reaciile fizice care nsoesc emoiile influeneaz modul n care ei se raporteaz att la emoiile personale ct i la cele ale copiilor lor. Interpretarea catastrofic a emoiilor i reaciilor care nsoesc emoiile conduc la patologizarea lor ceva ru mi se ntmpl, este ceva n neregul cu mine, nu ar trebui s m simt aa ceea ce conduce inevitabil la negarea emoiilor i a rolului pe care acestea l au n viaa noastr. Copiii nva astfel c emoiile sunt periculoase i nu trebuie s se discute despre ele. Vina, ruinea, jena de a tri anumite emoii se leag de credina c o persoan nu ar trebui s simt unele emoii. Prinii care au astfel de credine este n neregul dac m simt aa, mi-e ruine de modul n care m simt, nu vreau ca ceilali s tie modul real n care m simt mascheaz adevrate emoii i ofer copiilor o imagine fals asupra modului n care se simt. Copiii nv astfel s le fie ruine de modul n care se simt i s disimuleze diverse stri emoionale ceea ce reprezint un factor de risc pentru sntatea lor emoional deoarece vor nva s-i suprime adevratele emoii sau s-i distrag atenia de la ele. Credina c emoiile negative sunt incontrolabile Dac m las s simt aceste lucruri mi-e team c voi pierde controlul, mi-e team c nu voi reui s mi controlez emoiile, mi-e team c dac am aceste emoii voi ajunge s nebunesc. Prinii care au aceste credine sunt mult mai tentai s evite i s nege rolul funcional al emoiilor. Supremaia raionalului - supraestimarea raiunii i logicii trebuie s fim raionali, s nu ne lsm dui de val Este important pentru mine s fiu rezonabil i practic dect sensibil i deschis fa de emoiile mele-o astfel de convingere inhib exprimarea emoional, validarea, acceptarea, nelegerea propriilor emoii care urmeaz tririi diverselor experiene emoionale. Studiile arat c aceste convingeri care pun accent pe raiune i subestimeaz rolul emoiilor se leag direct de dezvoltarea tulburrilor de anxietate i depresie i prezint un risc mare pentru bolile cardiovasculare, cancer, astm. Grossarth-Maticek, Bastiaans, et al., 1985; Grossarth-Maticek, Kanazir, et al., 1985; Schwartz, 1995). Prinii care au astfel de convingeri risc s ignore nevoile emoionale ale copilului lor, nevoia de validare emoional i de exprimare a afeciunii fa de copil. Acceptarea propriilor emoii. Prinii care-i accept propriile emoii manifest ntr-o mic msur tendina de a le inhiba. Ruminaia ca strategie de reglare emoional. Prinii care rumineaz cred c astfel ei se pregtesc pentru a face fa la ce e mai ru i vor gsi o 37

soluie la problemele cu care se confrunt (Wells, 1995). n realitate, ruminaia reflect o lips a acceptrii propriilor emoii i este un factor de risc pentru dezvoltarea tulburrilor emoionale (anxietate, depresie). Itemi care pun n eviden uilizarea ruminaiei: Cnd m simt la pmnt, stau singur i m gndesc mult la ct de ru m simt, Adesea mi spun ce este n neregul cu mine? M centrez foarte mult pe emoiile mele i pe senzaiile fizice pe care le am Copiii pot nva de la prini s foloseasc ruminaia ca strategie pasiv de reglare emoional.

Recomandri pentru prini

Validai emoiile copilului. Exprimai adecvat emoiile negative oferindu-i copilului modele adecvate de gestionare a lor. Folosii momentele n care copilul triete o emoie negativ ca pe un context de nvare i exersare a abilitilor de reglare emoional. Evitai s rspundei cu o emoie negativ la emoia negativ a copiilor. Copiii ca i adulii au aceleai emoii, dar mai puine resurse de a le face fa corespunztor. ncurajai copiii, oferind ntriri pozitive ori de cte ori acetia au fcut fa unei situaii frustrante, precizndu-le exact ceea ce au fcut. Maria, am observat c i spui Ioanei ori de cte ori doreti s fii lsat singur. Bravo ie! ncurajarea i ntrirea unor comportamente adecvate promoveaz realizarea a ct mai multe comportamente pozitive de ctre copii. Implicai copiii n activiti artistice (pictur, colorat). Verificai ceea ce picteaz sau coloreaz copiii i ntrebai-i ce anume fac. Dac ncep s v descrie un eveniment, un vis sau o emoie simit, ascultaii cu atenie i oferii-le feedback prin utilizarea unor cuvinte precum h, neleg sau i apoi?. Oferii copiilor oportunitatea s v spun ceea ce simt sau gndesc fr a le pune prea multe ntrebri. Cu copiii care sunt frustrai, furioi sau iritabili trebuie s se lucreze pentru exprimarea att verbal, ct i nonverbal a emoiilor trite de ei. Ajutai copiii s gseasc soluii prin care s se liniteasc atunci cnd sunt furioi Copiii pot fi nvai prin ghidaj i modelare s i controleze strile de furie. Deci acetia i pot controla strile de furie prin apelarea la ajutorul unui adult, dar i prin ndeprtarea de sursa care le provoac furia.

38

CAPITOLUL II

PSIHOEDUCAIA TULBURRILOR DE ANXIETATE LA COPII I ADOLESCENI II.1. ANXIETATEA DE SEPARARE

Ce este i cum se manifest anxietatea de separare?
Este normal uneori ca un copil s se simt anxios sau nesigur atunci cnd este separat de prini sau de persoanele care l ingrijesc. De cele mai multe ori ns anxietatea de separare dispare pe msur ce copilul crete i devine ncreztor. Dac anxietatea de separare persist i dup vrsta de cinci ani i ncepe s-i afecteze viaa (de exemplu, refuz s ias din raza de vizibilitate a prinilor), copilul poate avea o tulburare de anxietate de separare care se manifest printr-o team exagerat cnd este sau se ateapt s fie n afara casei sau fr persoanele dragi lui (prinii sau persoanele ce-l ngrijesc). Simptomul central n anxietatea de separare este frica excesiv i nerealist de separare, simultan cu anticiparea unor consecine negative ale separrii de figura principal de ataament a copilului. Simptomele principale constau n ngrijorri excesive privind poteniale vtmri ale propriei persoane (de exemplu, teama de a fi rpit) sau ale persoanei de referin (de exemplu, accident de main, boal), comaruri cu tematica separrii precum i simptome somatice (dureri de cap, vrsturi, dureri abdominale). Copiii cu astfel de simptome evit situaiile care duc la separarea de persoanele de referin sau de locul de siguran. Comportamentele de evitare cele mai frecvente sunt: refuzul de a merge la grdini/ coal, de a sta singur, de a dormi singur, de a se juca singur sau de a merge la petreceri sau evenimente sociale cu ali copii n afara casei. Reaciile copiilor la separarea de prini sau mediul sigur (cas) pot fi foarte intense: crize de plns excesiv, rugmini, ipt, reacii de furie intense, cu scopul de a evita situaiile percepute ca fiind amenintoare. Reacia prinilor de acceptare a evitrii ntrete rspunsul de anxietate de separare.

39

Ct de frecvent este anxietatea de separare?

Prevalena anxietii de separare este de 3% pn la 13% pentru copii i de 1.8% - 2,4% n rndul adolescenilor. 41% dintre copii manifest ns preocupri privind separarea: 56% dintre acetia au preocupri privind sigurana personal i posibilele accidente, 26% dintre ei manifest teama de a fi singuri iar 51% simt fric de a dormi singuri. Teama copilului de a fi sau de a dormi singur este prezent i n alte tulburri, cum ar fi tulburarea de atenie cu hiperactivitate.

Care este vrsta de debut a anxietii de separare?

Anxietatea de separare debuteaz cel mai frecvent n perioada de vrst 712 ani, cu o scdere semnificativ n perioada adolescenei. Totui, anxietatea de separare este o problem care poate s re-apar pe tot parcursul vieii.

Anxietatea de separare apare mai degrab la fete sau la biei?

n general, anxietatea de separare pare a fi mai frecvent la fete comparativ cu bieii, ns bieii sunt mai repede identificai datorit faptului c simptomele anxietii de separare, cum ar fi teama de a sta singur, sunt indezirabile social pentru biei, ceea ce i face pe prini s solicite ajutor medical mai rapid.

Copilul cu anxietate de separare poate avea i alt problem de sntate mental?

79% dintre copiii cu anxietate de separare mai au cel puin o alt tulburare de sntate mintal, cele mai frecevente fiind anxietatea generalizat, refuzul colar i tulburrile de nvare. 1/3 dintre copiii cu anxietate de separare manifest i anxietate generalizat, ngrijorarea i simptomele somatice fiind prezente n ambele tulburri. Anxietatea de separare apare n 24%-34% din cazurile de tulburare obsesiv-compulsiv (OCD). Copilul cu anxietate de separare i OCD evit s fie singur datorit preocuprilor privind posibilele vtmri personale sau ale celorlai. OCD-ul este asociat cu nevoia excesiv de neutralizare a anxietii prin comportamente compulsive; anxietatea de separare este asociat cu nevoia de comportamente de siguran (ex. obiecte sau persoane de siguran). Un studiu asupra atacului de panic la copii a artat o comorbiditate de pn la 73% cu anxietatea de separare. Atacurile de panic la copiii mai mici de 12 ani sunt asociate cu simptome fizice (dureri abdominale, hiperventilaie) i mai puin cu manifestri cognitive ale anxietii, cum ar fi teama de moarte sau de pierdere a controlului. Separarea care determin atacuri de panic tinde s fie asociat cu teama de abandon sau de mbolnvire. Anxietatea de separare apare i n anxietatea social, fobiile specifice i stresul posttraumatic. 40

n mod frecvent, anxietatea de separare este comorbid cu depresia, 1/3 dintre copiii cu depresie manifestnd i anxietate de separare. De asemenea, refuzul colar este foarte frecvent asociat cu anxietatea de separare, 75% din copiii cu anxietate de separare au i comportamente de refuz colar. Anxietatea de separare este comorbid cu tulburrile de nvare i cu cele de comportament. 16% dintre copiii cu ADHD manifest i anxietate de separare i similar, 16% dintre copiii cu tulburarea de opoziie manifest i anxietate de separare.

Teama de a fi singur i teama de abandon simptome cheie n anxietatea de separare

Teama de a fi singur apare pe tot parcursul vieii, n timp ce teama de abandon este mai frecvent n copilrie. Apar frecvent: - teama de a fi singur; - teama de abandon; - teama de boal/ mbolnvire; - ngrijorare privind consecinele negative ale unor evenimente;
Teama a fi singur vs teama de a fi abandonat i contextele de evitare

Teama de a fi singur contexte n care apare Camer Baie Buctrie Scri Beci Dormitor Pod

Teama de a fi abandonat contexte n care apare coal Main Locul de joac Activitile extracolare A sta cu un strin (ex. bona) Petreceri A dormi n alt parte

Teama de a fi singur apare n diverse contexte ale casei, chiar dac printele este prezent n cas dar nu este prezent n spaiul fizic n care se afl copilul; practic este vorba de teama de a sta singur ntr-o alt camer dect cea n care se afl adultul. Refuzul de a dormi singur este cel mai frecvent simptom. Teama este asociat i cu rutina de adormire, baia i splatul pe dini, pregtirea pentru somn devenind cea mai stresant activitate din zi pentru ntreaga familie. n prezena familiei, percepia controlului este intact i nu apar manifestri de anxietate.

41

Teama de abandon apare n contextele n care nu este prezent adultul, cum ar fi coala, activitile extracolare, petrecerile sau dormitul n alt parte. Izolarea social devine o consecin a comportamentelor de evitare, ntrite de ctre printe. Acas, teama de abandon se manifest dac copilul este lsat n grija unei alte persoane, cnd printele, de pild, pleac n delegaie. Teama de boal/ mbolnvire i reaciile somatice la separare sunt foarte frecvente la copii. Simptomele somatice apar ca rspuns la anticiparea separrii i scad cnd printele revine n preajma copilului. Uneori, simptomele somatice au ca funcie atragerea ateniei i amnarea separrii. Teama de mbolnvire este asociat cu senzitivitatea pentru anxietate i frica de consecinele senzaiilor fizice (ex. pierderea controlului). Reaciile somatice activate de anticipararea separrii de printe, de teama a fi singur sau abandonat, determin reacii de anxietate i activeaz comportamentele de siguran (nevoia de proximitate fizic cu printele sau persoana de referin) sau dependena de semnalele de siguran. Prezena simptomelor fizice, indiferent de funcia lor, scade sentimentul de control i crete frica de separare. ngrijorrile privind consecinele negative ale unor evenimente reprezint de asemenea simptom n anxietatea de separare. ngrijorrile cele mai frecvente privesc: vtmarea personal (de exemplu, a fi rpit, omort sau abandonat) sau a celorlali (de exemplu, moarte, accidente grave). Comportamentele de siguran reprezint mijloace de ctigare a controlului personal n situaii amenintoare Aceste comportamente l ajut pe copil s se simt n siguran n contexte percepute de el ca fiind provocatoare de anxietate. Comportamentele de siguran au o funcie util i pot fi considerate adecvate din punct de vedere al dezvoltarii, ns utilizate excesiv menin anxietatea de separare.
Cele mai frecvente comportamente de siguran ale copiilor:

Persoane/animale Adultul de referin/printele; Rude; Sora/fratele; Animalul preferat; Cel mai bun prieten; Profesor;

Locuri Casa; Casa rudelor; Casa celui mai bun prieten; Camera prinilor; Camera frailor; Locurile familiare

Obiecte Lumina de noapte; Pturica de somn; Jucria special; Cartea special; Alimente/buturi;

Aciuni Sun/chem printele; Cer promisiuni specifice; l urmez peste tot pe printe, ca o umbr; Dorm cu cineva apropiat; Stau cu profesorul; M implic n activiti favorite

42

Dezvoltarea anxietii de separare Cum i de ce apare?

Teama de separare este o reacie normal care apare de la vrsta de 4 luni i are un vrf la 13-18 luni; se manifest prin plns la separarea de adult. Teama/ frica de strini este o reacie diferit ce apare n jurul vrstei de 7 luni i se manifest prin plns, fric, comportamente de evadare; are un vrf n jurul vrstei de 12 luni. Diferena dintre cele dou este c teama de separare reprezint o form de protest, n timp de anxietatea de strini este mai degrab o reacie de fric. Aceste reacii apar frecvent la copii, dar n jurul vrstei de 4-5 ani se poate pune un diagnostic clinic de anxietate de separare. Teama de separare poate persista cu intensitate sczut sau moderat pn la vrsta de 7-8 ani dup care dispare. Fricile cu o durat mai mic de o lun i un impact redus asupra funcionrii copilului fac parte din dezvoltarea lui fireasc. Ataamentul insecurizant-ambivalent sau rezistent (anxios) reprezint un factor de risc pentru dezvoltarea anxietii se separare. O relaie securizant mam-copil, ce implic senzitivitate (atenia mamei fa de nevoile emoionale ale copilului), atitudine pozitiv, suport, stimulare, reprezint un factor de protecie pentru dezvoltarea copilului. Ataamentul insecurizant-ambivalent sau cel anxios al adultului fa de copil reprezint un factor de risc pentru dezvoltarea anxietii de separare. n anxietatea de separare, vulnerabilitatea psihologic este determinat de modul de interaciune printe-copil n care copilul nva faptul c mediul/lumea este impredictibil i incontrolabil. Caracteristicile temperamentului copilului, un indicator al riscului de anxietate de separare. Temperamentul vizeaz modul n care copilul reacioneaz la stimuli i situaii noi. Dimensiunile temperamentului sunt: nivelul de activitate, ritmicitatea, apropiere-retragere, adaptabilitate, intensitate, timp de reacie, dispoziia afectiv, distractibilitatea i persistena ateniei. Exist astfel mai multe patternuri de temperament: temperamentul uor, cel dificil i cel greu de urnit. Temperamentul uor se caracterizeaz prin adaptabilitate crescut i se manifest la aproximativ 60% dintre copii. Temperamentul dificil i cel greu de urnit se caracterizeaz prin reactivitate negativ i se manifest la 15%-23% dintre copii. Temperamentul cu risc pentru anxietatea de separare se manifest prin emoionalitate negativ i abiliti sczute de control atenional i emoional (capacitatea sczut de distragere a ateniei de la stimulii amenintori i de autoreglare emoional). 43

Inhibiia comportamental este un indicator relevant, mai ales n anxietatea de separare, i se manifest printr-o stare de fric, precauie, iritabilitate, dependen de adult, retragere fa de contextele/situaiile strine, nefamiliare, cutarea siguranei prin apropierea de persoanele de referin. Aproximativ 20% dintre copiii cu vrsta de 2 ani manifest o inhibiie comportamental crescut. Interaciunea dintre vulnerabilitatea biologic a copilului, caracterizat prin inhibiie comportamental i senzitivitate fa de anxietate i vulnerabilitatea psihologic, caracterizat prin experiene de nvare a impredictibilitii i lipsei de control, determin dezvoltarea anxietii de separare.

Evaluarea n anxietatea de separare

Evaluarea este un proces dinamic i se realizeaz constant pe parcursul ntregului proces terapeutic. Obiectivele evalurii vizeaz: - anxietatea de separare; - comportamentele problematice ale copilului; - temperamentul copilului; - ataamentul; - psihopatologia printelui; - contextul familial; Specifici n anxietatea de separare sunt o serie de indicatori prezentai n tabelul de mai jos, care cresc vulnerabilitatea pentru anxietatea de separare: - experiene timpurii de situaii cu dificulti de separare; - istoric de anxietate n familie; - situaii de separare de printe; - un temperament cu risc de inhibiie comportamental crescut;
Informaii relevante n evaluarea anxietii de separare:

Experiene timpurii
Reacia fa de strini; Reacia fa de contexte

Istoricul familiei
Tulburri emoionale

Evenimente adverse
Spitalizare; Pierderi n familie

noi;
Reacia copilului la

grdini;
Timiditate/ izolare,

precauie n comportament; Dificultatea de a dormi singur/;

(n special de anxietate i/sau depresie); Tulburare de anxietate de separare i/sau panic; Inhibiie comportamental; Ataament insecurizant; Tratament/medicaie;

(deces);
Separare/divor; Recstorire; Schimbarea locuinei;

44

Anxietatea de separare se evalueaz prin: - interviul clinic cu printele i copilul, - utilizarea unor instrumente specifice de evaluare (chestionare completate de ctre printe), - monitorizarea comportamentelor relaionate cu separarea. Itemii int pentru evaluare sunt: - frica de a rmne singur, - frica de abandon, - teama de mbolnvire, - ngrjirorrile, - comportamentele de siguran - comportamentele de evitare. Printele observ i noteaz situaiile care provoac anxietate, relaionat cu separarea, comportamentele de evitare ale copilului i comportamentele de siguran. Aceasta list include de asemenea situaiile care provoac furie i evitare. Obiectivele principale ale consultaiei de evaluare cu copilul sunt: - construirea relaiei terapeutice; - normalizarea exprimrii emoionale (toi avem momente n care ne este fric sau team); - contietizarea relaiei dintre fric i comportamentul de evitare; Un alt indicator de evaluare este reacia printelui la anxietatea de separare a copilului, respectiv modul n care a gestionat printele reaciile copilului pn n momentul consultaiei. Reaciile tipice sunt cele de: - hiperprotecie: i permite copilului s evite contextele care provoac anxietate; - reasigurare; - coerciie, ca metod de a elimina comportamentele de siguran ale copilului (ex. cnd solicit promisiunea de a nu fi lsat singur sau de a nu pleca mama de acas, de a da telefoane, etc.) i reaciile lui emoionale (ex. crizele de plns, reaciile de furie).

Programul de intervenie cognitiv-comportamental

Programul de intervenie cognitiv-comportamental cuprinde: - Intervenia adresat copilului: controlul ngrijorrilor, exerciii de relaxare, flexibilizarea cognitiv prin modificarea distorsiunilor cognitive, flexibilizarea convingerilor de perfecionsim, modificarea atitudinii fa de greeal i eec, identificarea comportamentelor de asigurare i reducerea lor, expunerea la situaiile de separare, dezvoltarea abilitilor de autoreglare emoional, nvarea relaiei fric evitare, fric anxietate; - Intervenia adresat printelui;

45

Intervenia adresat copilului

Cum fac fa ngrijorrilor? De ce se ngrijoreaz copiii? ngrijorarea este un proces cognitiv de anticipare a unor consecine negative n absena unor ameninri reale. Percepia adulilor este c doar ei se ngrijoreaz; realitatea este ns c 70% dintre copiii din coala primar au cel puin o ngrijorare. Sigur c un procent mult mai redus de copii 5%, manifest ngrijorarea de intensitate clinic, adic acea ngrijorare excesiv i dificil de controlat. Capacitatea de a se ngrijora apare la copil n strns legtur cu dezvoltarea sa cognitiv, de obicei n jurul vrstei de 7-8 ani. ngrijorarea este perceput pozitiv ca o modalitate eficace de a face fa anticiprilor negative. Copilul cu anxietate de separare devine prin ngrijorrile legate de teama de a fi singur sau abandonat, hipervigilent i gata pentru orice. Astfel, ngrijorarea are funcia de a reduce i de a face fa sentimentului de lips de control i impredictibilitate. n realitate ns, ngrijorarea este o form de evitare a confruntrii cu sentimentul de team i fric. ngrijorarea este ntrit negativ prin efectul de linitire sau scdere a anxietii, ca urmare a evitrii expunerii la situaiile neplcute, de separare. Distorsiunile cognitive i mecanismele de coping - Cnd copilul exagereaz pericolul! Tendina de a interpreta stimulii/situaiile ambigue ca fiind amenintoare este caracteristic reaciilor de anxietate. Catastrofizarea ( m atept la ce este mai ru) apare n mod frecvent ca reacie la un stimul ambiguu, cum ar fi faptul c printele ntrzie; copilul poate s interpreteze ntrzierea ca semn al unei catastrofe ( sigur a avut un accident de main). Recunoaterea anxietii de separare Copiii sunt mai puin contieni de gndurile i emoiile lor, ceea ce face dificil recunoaterea anxietii; la fel pentru copiii mai mari i adolesceni, evitarea cognitiv i emoional reprezint o barier n identificarea anxietii de separare. O modalitate de recunoatere a anxietii de separare este monitorizarea zilnic a ngrijorrilor i comportamentelor de evitare sau/i siguran. Riscul perfecionismului Copiii cu anxietate de separare sunt n mod special vulnerabili la greeal i eec. Flexibilizarea standardelor de performan este principalul obiectiv prin care copilul nva s se adapteze diverselor contexte de performan. nvarea unor metode de autocontrol Autocontrolul cognitiv este o metod de reducere a gndurilor anxiogene i cretere a flexibilitii cognitive, prin nvarea unor alternative sntoase la gndurile amenintoare. Sunt recunoscute ca fiind foarte utile strategiile FEAR i STOP din programul Coping Cat dezvoltat de Kendall. 46

Strategia FEAR Fric: (Fear): fric i senzaii fizice cum ar fi dureri de cap, dureri abdominale, tremurturi; Ateptri (Expectation): ateptri negative ngrijorri, gnduri negative despre sine, distorsiuni negative; Aciune (Action): aciuni i atitudini rezolvarea de probleme; Rezultat (Result): rezultate i recompense;

Strategia STOP S(care): Spaim T(houghts): Gnduri negative O(ther thoughts): Gnduri alternative P(rize): Premiu, recompensa

Nu te ngrijora! Totul o s fie bine! Acest mesaj des exprimat de ctre prini este unul de reasigurare, care linitete copilul pe termen scurt, dar menine anxietatea pe termen lung. Mesajele de reasigurare nu identific temerile copilului i nu l nva cum s fac fa fricilor i ngrijorrilor; n esen, mesajele de reasigurare nu reprezint dect o form de evitare. Ca i alternativ, este mai eficace ca un copil s fie nvat modaliti de rezolvare a temerilor/ ngrijorrilor. Un exemplu de tehnic cognitiv este utilizarea ntrebrii Care sunt dovezile?, prin care copilul nva s identifice gndurile negative, de pericol i ameninare i s aplice metode de coping cognitiv.

Intervenia adresat printelui

Obiectivul esenial n intervenia asupra anxietii de separare a copilului vizeaz contientizarea i nelegerea anxietii de ctre mam, simultan cu eliminarea nvinovirii acesteia. Mesajul Tu eti de vin! este incorect i nu servete scopului terapiei. Este esenial ca ambii prini s formuleze acelai set de reguli i limite pentru a nu menine anxietatea. n special n situaii de divor apar probleme n formularea de limite din partea printelui mai puin implicat. Primele sesiuni n terapie vor clarifica convingerile despre anxietatea de separare i vor oferi informaii corecte despre cauzele, factorii de meninere i procedurile de tratament. Informaii despre fric i despre anxietatea de separare: Frica este o emoie normal i foarte frecvent n rndul copiilor: 90% dintre copiii cu vrste ntre 2 i 14 ani manifest cel puin o fric de intensitate moderat sau intens; 40% dintre copiii cu vrste ntre 6 i 12 ani manifest cel puin 7 sau mai multe frici; Teama de separare este o reacie normal de dezvoltare; 40% dintre copii manifest teama de separare; Debutul anxietii de separare este n jurul vrstei de 6-8 ani; 47

Prinii vor primi informaii corecte despre anxietate de separare pe urmtoarele componente: - Manifestarea anxietii de separare: identificarea reaciilor somatice n contexte specifice de separare (ex.: nainte de coal sau n vacan la bunici); identificarea comportamentelor de evitare (ex.: refuzul de a merge la o petrecere sau de a participa la un program extracolar) asociate cu frica de a fi singur sau frica de abandon; identificarea comportamentelor de siguran ale copilului (ex. nevoia ca mama s stea cu copilul n timpul activitilor extracolare sau s vin s o/l ia la o or fix); reducerea comportametelor de siguran va duce la o cretere a anxietii de separare pe temen scurt/mediu; prinii trebuie s se atepte ca la nceputul terapiei anxietatea s creasc odat ce sunt reduse comportamentele de siguran i o dat ce copilul se expune la situaiile de separare; - Impactul anxietii de separare: consecinele anxietii trebuie evaluate n termeni de frecven i intensitate i n termeni de interferen cu funcionarea n cteva sfere relevante (coal, cas, relaia cu colegii-prietenii); ea poate fi limitat doar la un context sau situaie. Intensitatea reaciei este un bun indicator de msur a stresului determinat de anxietate. - Cauzele anxietii de separare: anxietatea de separare este rezultatul vulnerabilitii biologice (ex. temperament, senzitivitatea pentru anxietate) i psihologice (ex. ataamentul, percepia controlului); aceste tendine, de a rspunde anxios, de a se ngrijora, de a fi hipersenzitiv la senzaii fizice, de a fi excesiv de precaut, sunt i au fost prezente tot timpul; depinde de printe cnd i cum le observ, n funcie de propria senzitivitatea la reaciile comportamentale ale copilului. Anxietatea de separare NU poate fi explicat printr-o singur dimensiune. Anxietatea de separare poate fi eliminat dar senzitivitatea fa de anxietate va rmne ntr-o oarecare msur prezent. ncurajarea prinilor s gndeasc n termeni de gestionare i management al anxietii i mai puin n termeni de vindecare a anxietii este un pas important n intervenie. Prinii vor fi sprijinii pentru a nelege: - reaciile comportamentale ale copilului: adesea prinii interpreteaz comportamentul copiilor ca fiind manipulativ, opoziional sau hipersenzitiv i reacioneaz n conformitate cu aceste interpretri; obiectivul este de a-i face pe prini s neleag natura neintenionat a comportamentului copilului pentru a-l ajuta; faptul c uneori comportamentul copilului variaz (ex. poate s stea singur cnd se 48

joac pe calculator) nu nseamn c acesta nu are reacii de team i fric n multe alte contexte i c uneori, cnd este distras de o activitate (cum este jocul pe calculator) frica este mai sczut; o alt interpretare a printelui este c, copilul nu ncearc s i confrunte frica i n consecin, l foreaz s se expun, ceea ce poate duce la nvarea de ctre copil a unui mesaj de tipul nu sunt n control. Unii copii cu o reactivitate emoional crescut plng foarte repede i intens; datorit frustrrii i neajutorrii prinii pot avea reacii de tipul: nceteaz cu plnsul! Nu ai niciun motiv s plngi!. - Propriul comportament: cel mai frecvent printele unui copil cu anxietate de separare are la rndul su o problem cu anxietatea, datorit datelor genetice i contextului de via; cel mai relevant factor de meninere este hiperprotecia prin: limitarea participrii la anumite activiti extracolare; blocarea unor surse de informaii (ex. tirile); ascunderea unor evenimente neplcute din familie (ex. boal sau probleme de familie); Prinii vor fi sprijinii s neleag c este nevoie ca un copil s experimenteze anxietatea, frustrarea, dezamgirea pentru a ti cum s fac fa situaiilor dificile; singurul mod prin care poi depi anxietatea este s o trieti, nu s o evii. Hiperprotecia printelui se poate manifesta n dou forme: indulgena (printele hiperprotector indulgent) i nevoia exagerat de control (printele hiperprotector care controleaz). Printele indulgent formeaz o relaie de ataament insecurizant i anxioas cu copilul; acesta ncearc s reduc anxietatea i s stabileasc limitele (ncurajeaz expunerea) dar, n acelai timp triete cu frica c l va supra pe copil; astfel printele va simi la rndul su anxietate, vin sau furie. n contrast cu printele indulgent, printele cu nevoie de control este perceput ca fiind vigilent i restrictiv, accept expunerea i o exagereaz uneori, ntrind comportamentul de triare a copilului. Reaciile de reasigurare de tipul Nu-i fie fric, totul va fi bine!: reasigurarea este o manifestare a hiperproteciei din partea adultului, ca form de minimizare a stresului copilului sau de reducere a stresului personal determinat de dificultatea de a tolera suferina copilului. Cnd reasigurarea este folosit excesiv se ajunge la: dezvoltarea dependenei, limitarea oportunitilor de nvare i de rezolvare de probleme, ntrirea anxietii de separare. Mesajele (o s fie bine) sau comportamentele de reasigurare (dau telefon s vd dac e bine copilul) transmit faptul c anxietatea este justificat, ba mai mult, comportamentul anxios al copilului este ntrit.

49

II.2. ANXIETATEA GENERALIZAT

Ce este i cum se manifest anxietatea generalizat?
M.I. este un biat de 13 ani cu probleme de adormire i o stare fizic de ru, fr cauz medical: dureri de cap, stare de grea i dureri de stomac. Prinii lui spun c este un biat foarte grijuliu, care ns i face griji din orice i se gndete numai la lucurile rele care se pot ntmpla anticipnd consecine negative ale unor evenimente sigur voi lua o not proas azi. M se simte ru cnd trebuie s rmn singur acas fr prini i refuz s mearg n vacan sau tabar cu copiii/colegii fr prini, pentru c el spune c o s mi se ntmple ceva ru. Se simte obosit mai tot timpul i nu se mai poate bucura de momentele de joac cu ali copii. Anxietatea generalizat este o tulburare de anxietate cu o prevalen de aproximativ 4% n rndul adolescenilor, cu o dezvoltare lent i cronic. Este dificil s se determine vrsta de debut a tulburrii, avnd n vedere caracteristicile ngrijorrilor. Este posibil ca debutul s fie n perioada 8 - 12 ani, cu o frecven mai mare la vrsta adolescenei. Simptomul central n anxietatea generalizat este ngrijorarea. ngrijorarea este un proces cognitiv normal, frecvent ntlnit n rndul copiilor, ns cnd devine intens i perceput ca de necontrolat reprezint un indicator de anxietate generalizat. Copiii cu anxietate generalizat sunt percepui ca nite mici aduli, tocmai datorit ngrijorrilor lor, percepute ca fiind specifice adulilor. Muli dintre copiii care sufer de anxietate generalizat au i alte probleme de sntate mental: anxietate social, depresie, anxietate de separare, ADHD. Anxietatea generalizat este o tulburare care subiectiv este descris ca sentiment de ngrijorare excesiv. Cele mai frecvente simptome ale anxietii generalizate sunt: nelinite i tensiune; oboseal; dificulti de concentrare; iritabilitate; tensiune muscular; tulburri de somn;

50

Cum recunoatem un copil cu anxietate generalizat?

Sunt descrii ca mici aduli, deoarece petrec ore ngrijorndu-se n legtur cu problemele adulilor (de exemplu, bugetul familiei sau medicaia bunicii). Sunt perfecioniti i n acelai timp nu foarte siguri de ei nii. Verific excesiv o activitate pentru a fi siguri c este fcut perfect. De exemplu, scriu din nou tema, dac a aprut o eroare mic sau dac au tiat ceva pe pagin. ncearc s reduc ngrijorrile prin diferite comportamente: caut asigurri (roag printele s i revad tema sau s l asculte de mai multe ori pentru a se convinge c totul este perfect); verific (sun prinii de mai multe ori pentru a se asigura c sunt ok); caut informaii sau fac liste (citesc fiecare carte pe o tem nainte de a face sarcina colar sau nainte de a lua o decizie); se retrag din grupuri (o modalitate de a evita ngrijorrile legate de relaiile sociale este de a evita s aib prieteni apropiai: Dac prietenul meu se supr pe mine eu ce fac?); evit sau amn (evit s mearg la coal pentru c se ngrijoreaz c prinii vor pi ceva ru ct sunt ei plecai, amn s fac temele astfel nct s reduc timpul de ngrijorare dac temele sunt bine fcute). Anxietatea generalizat la copiii mici ngrijorrile sunt legate de aspecte mai concrete: dac iau o not mic, dac mama i tata au un accident de main. Se plng n special de simptome fizice ca urmare a anxietii, i nu de ngrijorri: tensiune muscular, probleme de somn, dureri de stomac, dureri de cap. Anxietatea generalizat la copiii mai mari i adolesceni ngrijorrile devin mai abstracte o dat cu vrsta i sunt clar orientate spre viitor (oare criza financiar va afecta sntatea familiei mele?). Se plng de ngrijorrile lor, nu doar de simptomele fizice.

Simptomele fizice ale copiilor i adolescenilor cu anxietate generalizat: Ca urmare a ngrijorrilor i a strii de anxietate, copiii triesc multe simptome fizice asociate: neastmpr, agitaie, incapacitatea de a sta ntr-un loc; iritabilitate, se supr uor, lovesc ali copii, au episoade frecvente de tantrum (furie); probleme de somn: dificultatea de a adormi sau de a rmne adormii (se trezesc de cteva ori pe noapte); dificultatea de a fi atent sau de a se concentra; dureri musculare (n special gt i umeri); dureri de stomac, de cap. 51

Ce dificulti pot s apar n diagnosticarea anxietii generalizate?

Tulburarea de anxietate generalizat este dificil de diagnosticat din mai multe motive: Apare rareori singur; n mod frecvent, este nsoit de alte tulburri de anxietate, depresie sau anxietate de separare. Deoarece nu prezint simptome evidente sau dramatice cum este cazul tulburrii obsesivcompulsive sau a atacului de panic, tulburarea de anxietate generalizat trece mai uor nediagnosticat. Se manifest prin numeroase simptome somatice. Copiii cu anxietate generalizat prezint o varietate larg de simptome somatice cu diferite grade de severitate. Cei mai muli dintre copii nu se plng de anxietate sau de ngrijorri excesive, ci prezint exclusiv simptomele somatice precum diaree, palpitaii, dispnee, dureri abdominale, dureri de cap sau dureri n piept. Se manifest prin insomnie. Unii copii manifest i recunosc un simptom specific, foarte frecvent insomnia; nu acord atenie i nu exprim alte simptome asociate anxietii generalizate. Pentru a putea diagnostica corect anxietatea generalizat este important s lum n considerare coexistena a trei categorii de simptome: Cognitive i emoionale
ngrijorare cronic

Fizice

Comportamentale
Dificulti de

legat de evenimente care sunt puin probabil s apar. Incapacitatea de a opri gndurile de ngrijorare de tipul dac... Incapacitatea de a se relaxa.

Ameeal; Letargie; Bti neregulate ale inimii; nepturi sau junghiuri; Dureri musculare; Gur uscat; Transpiraie excesiv; Senzaie de sufocare sau respiraie ntretiat; Dureri abdominale; Dureri de cap; Senzaie de sete accentuat; Urinat frecvent;

concentrare;
Iritabilitate; Amnare; Dificultatea de a adormi

sau de a menine somnul;

52

Ce este ngrijorarea?
ngrijorarea este un proces cognitiv orientat ctre anticiparea i evitarea pericolelor viitoare. ngrijorrile sunt un rspuns pe termen scurt la incertitudine, cu consecine negative dac persist. ngrijorrile reduc incertitudinea i contribuie la creterea hipervigilenei i pregtirii, scderea excitabilitii la nivelul sistemului nervos i ntrete convingerea c evenimentele incerte i riscurile totale pot fi controlate. Dac se ntmpl ca evenimentele negative s apar foarte rar, aceasta reprezint o ntrire foarte puternic a procesului de ngrijorare - convingerea c ngrijorarea este adaptativ i oarecum previne apariia evenimentelor negative devine foarte puternic. ngrijorarea este de asemenea o form de suprimare emoional i evitare cognitiv care blocheaz exprimarea altor emoii cum ar fi frica sau furia. ngrijorarea este altfel perceput ca un proces simultan pozitiv i negativ, prin asocierea lui cu lipsa de control. Astfel, n anumite situaii ngrijorrile sunt acceptate i permise, n alte situatii se ncearc fr succes controlul ngrijorrilor.

De ce i pentru ce se ngrijoreaz copiii?

Copiii i adolescenii care sufer de anxietate generalizat se ngrijoreaz n legtur cu aceleai lucruri ca i colegii lor, numai c o fac mai mult i mai des. Cele mai frecvente ngrijorri sunt despre: Sntate: dac rcesc i mi se face ru, dac mama va avea cancer? coal: dac iau o not mic?, dac uit ce trebuie s spun n prezentarea de astzi? Securitate: dac un om ru sparge casa i rnete pe cineva?, dac voi fi rnit cnd plec de la coal? Dezastre naturale:dac va fi un cutremur i casa va fi distrus?, dac stratul de ozon continu s se subieze? Probleme minore: dac pantalonii nu se potrivesc cu pantofii?, dac mi-a expirat abonamentul la biblioteca i nu mai pot lua cri? Coninutul ngrijorrilor copiilor include perfecionismul, punctualitatea, sntatea i sigurana proprie i a celorlali, evenimentele externe (cutremur, calamiti), situaia financiar a familiei i evenimente viitoare (ex. facultatea). Copiii cu anxietate generalizat manifest aceleai ngrijorri ca i copiii fr anxietate, cum sunt cele legate de note, teme de cas, prieteni, dar n exces fa de copiii de aceai vrst. Unele studii apreciaz c un copil cu anxietate generalizat are n medie ntre 3 i 6 ngrijorri comparativ cu copiii care nu au anxietate i au o singura ngrijorare. Cele mai frecvente ngrijorri sunt cele legate de: note, examene, atac fizic/violen fizic, viitor, coal i problemele cu colegii. Gndurile cele mai frecvente de ngrijorare a copiilor cu anxietate 53

generalizat sunt: prinii vor muri/se vor mbolnvi grav, se vor ntmpla lucruri negative prinilor; apar de asemenea i ngrijorri privind temele de la coal. ngrijorrile privind sntatea sunt comune att n anxietatea generalizat ct i n alte tipuri de anxietate. Un criteriu de difereniere sunt ngrijorrile legate de performan i familie, care apar n mod special n anxietatea generalizat. Copiii cu anxietate generalizat sunt n mod excesiv preocupai de notele colare, de modul n care sunt percepui de ceilali, de problemele familiei i situaia financiar.

Care sunt criteriile de diagnostic pentru anxietatea generalizat la copil?

ngrijorrile apar frecevent n toate tipurile de anxietate a copiilor, pentru un diagnostic de anxietate generalizat fiind nevoie s fie prezente i alte tipuri de simptome, cum ar fi: - nelinite/neastmpr, - oboseal, - dificulti de concentrare, - iritabilitate, - tensiune muscular, - tulburri de somn. Dac cel puin unul dintre simptome este prezent, atunci este posibil s fie anxietate generalizat. La adult este nevoie s fie prezente 3 dintre simtomele de mai sus. Cele mai frecevente simptome ale copiilor cu anxietate generalizat sunt nelinitea/neastmprul i dificultatea de relaxare, n timp ce starea de tensiune muscular este simptomul cel mai puin frecvent. Numrul de simptome asociate ngrijorrilor crete o dat cu vrsta. La copiii cu anxietate generalizat momentele de ngrijorare sunt asociate cu experiene de nelinite/ dificultate de relaxare, comparativ cu copiii care nu au anxietate generalizat i care se ngrijoreaz fr s apar i aceste simptome asociate. n medie, un copil cu anxietate generalizat prezint 3 simptome asociate, dei criteriile DSM IV solicit prezena unui singur simptom asociat ngrijorrilor. ngrijorrile copiilor pot aprea n unul sau dou domenii ale vieii sale, dup cum este posibil s apar dintr-un singur domeniu multiple ngrijorri (ex. ngrijorri privind temele de cas, examenele, prezentrile orale, a-i mulumi pe profesori, a ajunge la timp la coal).

54

Un copil cu anxietate generalizat poate s aib i alte tulburri de sntate mental?

Anxietatea generalizat este asociat foarte frecvent i cu alte tulburri de sntate mental. Studiile arat c pentru 7-14% dintre copiii cu anxietate generalizat, aceasta reprezint unicul diagnostic. Copiii cu anxietate generalizat adesea au comorbide i alte tulburri de anxietate i tulburri de dispoziie. Un studiu realizat de Masi (2004) a aratat c 93% dintre copiii cu anxietate generalizat au asociat i o alt tulburare. 75% au asociat o tulburare de anxietate, 56% au asociat depresia i 21% au asociat o tulburare de externalizare cum este ADHD, tulburarea de opoziie, tulburarea de conduit. Datorit severitii acestei tulburri prin impactul ei asupra performanelor academice i sociale, este necesar identificarea timpurie a copiilor cu simptome de anxietate generalizat. Un diagnostic iniial de anxietate generalizat este un predictor foarte puternic pentru dezvoltarea dup 9 ani a unor tulburri de anxietate (fobie social, atacuri de panic) i de depresie. Copiii cu anxietate generalizat au cel mai mare risc de a dezvolta o nou patologie psihiatric dac anxietatea nu se identific i trateaz. Exista studii care arat c depresia apare dup apariia anxietii generalizate, ceea ce susine ideea interveniei timpurii pentru anxietate ca prevenie a depresiei la copii.

ngrijorrile excesive, predictor al dezvoltarii tulburrii de anxietate generalizat

Studiile arat c 25% dintre adolesceni se ngrijoreaz excesiv i percep ngrijorrile c fiind necontrolabile. De asemenea, ngrijorrile sunt asociate cu serioase consecine asupra adolescentului, cum ar fi tulburrile de somn, absenteismul colar, retragere din activitile sociale colare i extracolare. Prezena ngrijorrilor la vrsta adolescenei este un predictor important pentru dezvoltarea tulburrii de anxietate n rndul copiilor. ngrijorrile sunt prezente la toate vrstele n contexte provocatoare de anxietate, dar frecvena lor este mai mare dup vrsta de 8 ani. Abia la vrsta adolescenei copiii pot avea ngrijorri legate de viitor ntr-o form abstract, complex i elaborat odat cu dezvoltarea cognitiv.

Cum se mentine procesul de ngrijorare? Cum devine perceput ca fiind un proces pozitiv i util?
ngrijorrile fac parte din procesul de dezvoltare cognitiv normal. Manifestarea lor excesiv i percepia imposibilitii de a le controla fac ca ngrijorrile s devin patologice. Strategiile de evitare cognitiv i erorile cognitive asociate utilitii ngrijorrilor sunt elemente cheie n transformarea ngrijorrilor n simptome ale anxietii. Procesul de ntrire

55

asociat cu evitarea cognitiv pare s fie mecanismul explicativ de meninere a ngrijorrilor. Evitarea imaginilor mentale scade activarea fiziologic i blocheaz procesarea emoional, proces prin care rspunsul emoional la stimulii care provoac anxietatea descrete. Evitarea cognitiv previne expunerea i, n consecin, obinuirea cu intruziunile cognitive neplcute i reevaluarea acestor intruziuni. Un nivel crescut de ngrijorare implic i prezena convingerilor c ngrijorarea ajut la gsirea soluiilor la problemele i previne apariia unor evenimente viitoare negative. ngrijorarea este un proces de cutare de informaii i de strategii de rezolvare de probleme care reprezint soluii la posibilele evenimente negative viitoare. Astfel, ngrijorarea este ntrit pozitiv prin asociarea cu procesul de rezolvare de probleme. Faptul c evenimentele negative care au fost previzionate nu apar, ntrete pozitiv procesul de ngrijorare i menine convingerea fals c ngrijorarea previne apariia evenimentelor negative. Evitarea gndurilor neplcute i substituirea acestora sunt puternic asociate cu un nivel ridicat de ngrijorare n rndul adolescenilor. Suprimarea gndurilor i transformarea imaginilor n gnduri sunt strategii foarte rar folosite de ctre adolescenii cu anxietate generalizat. Convingerea c ngrijorarea m ajut s evit ce poate fi mai ru este cea mai frecvent convingere a adolescenior. Convingerea c ngrijorarea m ajut s rezolv problemele este o convingere prezent n rndul adolescenilor care nu au anxietate generalizat. Gndurile orientate ctre viitor sunt caracteristice anxietii generalizate.

Intolerana la incetitudine, simptom al anxietii generalizate

Intolerana la incertitudine este definit ca tendina de a reaciona negativ emoional, cognitiv i comportamental la situaii i evenimente incerte. Este un simptom care apare n mai multe tipuri de tulburri de anxietate. Copiii cu anxietate generalizat percep situaiile ambigue ca fiind stresante sau amenintoare i n consecin au dificulti n a funciona n situatii incerte. Ca o consecin a intoleranei la incertitudine apare hipervigilena manifestat prin procesarea cu preponderen a informaiei negative. Apare astfel evitarea cognitiv (nu m gndesc la viitor) c strategie de evitare a situaiilor percepute ca fiind negative. Aceast predispoziie de a reaciona negativ la evenimentele incerte i de a face predicii negative cu privire la posibilele consecine ale acestora duce la o cretere a nivelului de anxietate.

Perfecionismul, simptom al anxietii generalizate

Perfecionismul denumit i tirania lui TREBUIE este un set de expectane/ateptri, interpretri ale evenimentelor, autoevaluarea i evaluarea celorlali dup standarde de performan excesiv de ridicate.

56

Aceste standarde ridicate de performan sunt asociate cu teama de eec; teama de eec motiveaz persoana s se implice n atingerea standardelor ridicate de performan prin comportamente cum ar fi: a) verificarea cu atenie a modului cum se realizeaz sarcina; b) cutarea permanent de reasigurri n atingerea standardelor de performan; c) corectarea celorlali; d) analizarea excesiv pn n momentul de decizie. Exist mai multe tipuri de perfecionism: Perfecionismul social definit prin nevoia de a atinge standardele i ateptrile percepute ale celorlali (ceilalti se ateapt s fiu perfect/), asociat cu teama de evaluare negativ i nevoia de aprobare (mai ales din partea prinilor i a profesorilor). Perfecionismul fa de ceilali definit prin nevoia ca ceilali s ating standardele nerealiste, nsoit de tendina de a-i blama pe ceilali. Perfecionismul relaionat cu propria persoan definit prin nevoia de a atinge standardele i ateptrile autoimpuse (eu m atept s fac lucrurile perfect), autocritic excesiv, auto-blamare, stres. Evaluarea este dependent de anumite standarde; autoevaluarea este extrem de vulnerabil, eecul n atingerea standardelor duce la autocritic i autoevaluare negativ. Autoevaluarea este dependent excesiv de un singur domeniu unde se manifest perfecionismul. Comportamentele de tip perfecionist sunt dezvoltate pentru a avea control i pentru a menine ordinea/stabilitatea/certitudinea n viaa copilului. Comportamente care menin convingerile legate de standardele ridicate: supracompensarea (ex. nv mai mult, repet de mai multe ori), verificrile (citesc de mai multe ori tema c s m asigur c e bine scris), reasigurrile (cer tot timpul confirmarea din partea prinilor sau a profesorilor n legatur cu modul de realizare a temelor), corectarea celorlali, repetarea aciunilor, analiza excesiv nainte de o decizie (m gndesc mult pn cnd iau o decizie). Comportamente de evitare a situaiilor n care persoana perfecionist necesit s fie n acord cu standardele perfecioniste: amnarea (nevoia de a face sarcina perfect, face sarcina neplcut i dificil) sau renunarea la sarcin (pentru c nu pot atinge standardul).

57

Comportamente care descriu perfecionismul:

Domeniu Preocupri privind greelile ndoieli privind propriile aciuni

Descriere comportamental Reacii negative la greeli i asocierea lor cu eecul. Exemplu: Prinii m vor desconsidera dac fac greeli. ndoieli privind calitatea performanei personale. Exemple: Adesea m gndesc dac am fcut bine sau nu o sarcin care trebuia s ias perfect.

Standarde personale i ale Formularea unor standarde excesiv de ridicate care nu pot fi ndeplinite n mod optim i autoevaluarea dup celorlali modul cum aceste standarde au fost atinse. Standarde ridicate nerealiste i pentru celelalte persoane. Exemple: Ursc s nu fac foarte bine/perfect un anumit lucru. Dac am eecuri la coal, atunci am euat ca persoan. O persoan trebuie s fac tot ce i st n putere s ias totul perfect. Tot ceea ce fac ceilali trebuie s fie de calitate maxim. Organizarea Supraestimarea relevanei ordinii i organizrii. Exemple: Totul trebuie s fie aa cum e cel mai bine.

Cum se dezvolt perfecionismul?

Experienele timpurii de interaciune cu prinii sunt unul din factorii care faciliteaz dezvoltarea perfecionismului. Astfel, perfecionismul apare atunci cnd: - Prinii au tendina de critic excesiv i solicitri permanente. - Ateptrile prinilor i standardele de performan sunt excesiv de ridicate, critica fiind indirect. - Aprobarea parental lipsete, este inconsitent sau oferit condiionat. Prinii cu tendine de perfecionism reprezint model de atitudine i comportament pentru copii. Copiii perfecioniti dezvolt o puternic nevoie de a primi aprobarea i afeciunea din partea prinilor i profesorilor, chiar dac acetia au o atitudine critic, autoritar i de control. Copiii expui la situaii n care prinii lor evit greelile, ncearc s fac lucurile perfect i minimizeaz ameninrile, nva perfecionsmul. Perfecionsimul mamei a fost identificat ca factor de risc pentru perfecionismul copilului, prin nvarea acestuia de a fi precaut, evitarea situaiilor n care este posibil s fac greeli, pedepsirea comportamentului de greeal a copilului, recompensarea copilului cnd face lucrurile perfect. n consecin, copilul va fi hipersenzitiv la greeal i va evita situaiile de risc. 58

Care este diferena dintre ngrijorare i gnd obsesiv?

Att ngrijorrile ct i obsesiile sunt dou procese/activiti cognitive anticipatorii. Diferena dintre cele dou procese este dat de natura coninutului mental al obsesiei sau ngrijorrii i de prezena sau absena comportamentelor compulsive. De exemplu, gndul intruziv legat de un posibil accident al mamei poate sugera o obsesie (ca simptom al tulburrii obsesiv-compulsive) sau o ngrijorare (ca simptom al tulburrii de anxietate generalizat). Acest gnd intruziv poate fi o preocupare legat de sntatea unui membru al familiei (simptom al tulburrii de anxietate generalizat) sau o preocupare care depete logica/raiunea grijilor obinuite (simptom al tulburrii obsesiv-compulsive). O dificultate de diagnostic apare ntre ngrijorare i comportamentul compulsiv de neutralizare mental. n ngrijorare, de exemplu, copilul realizeaz o list mental cu poteniale moduri prin care poate eua la coal i elaborareaz consecine fiecrui mod n parte. Aceast repetiie mental i d copilului sentimentul de a fi pregtit. Pregtirea mental este perceput de copil ca fiind un predictor al succesului i orice feedback negativ privind ngrijorarea nu face dect s creasc reacia de furie a copilului. Similaritile dintre obsesii i ngrijorri sunt: - ambele sunt prezente att n populaia nonclinic ct i n cea clinic; - apar n aceeai form i coninut att n populaia clinic ct i n cea nonclinic; - apar cu o frecven mai mare i sunt percepute ca fiind mai puin controlabile la populaia clinic dect n cea non-clinic; - sunt asociate amndou cu emoii negative; - par s aib aceleai condiii de vulnerabilitate. ngrijorrile apar predominant n forma abstract i verbal, n timp ce obsesiile apar sub form de imagini. De exemplu, imaginea intruziv a unei fotografii este specific obsesiei, ngrijorarea este mai puin concret, de tipul am probleme; nu este o imagine clar. O diferen semnificativ ntre obsesii i ngrijorri este dat de coninut. ngrijorarea se refer la un numr de evenimente i activiti care au legatur cu evenimentele de zi cu zi, n timp ce obsesiile nu sunt doar simple ngrijorri despre problemele din viaa real de zi cu zi. ngrijorrile au legatur cu coninuturi realiste i lumeti, n timp ce obsesiile au coninuturi neobinuite i bizare. Gndurile intruzive ale unui copil privind problemele de la coal sunt specifice ngrijorrilor. De exemplu, un copil care i reface tema de mai multe ori pentru a preveni consecinele previzionate din partea profesoarei (m va certa, va fi nemulumit, etc.) este simptom specific anxietii generalizate, n timp ce un copil care i reface tema de mai multe ori pentru a arata cum trebuie, fr s se gndeasc la consecine, prezint risc de tulburare obsesiv-compulsiv. 59

Comportamente ale prinilor care reprezint factori de risc pentru dezvoltarea anxietii generalizate
Comportamentul prinilor reprezint un context de nvaare pentru copil i n acelasi timp un factor de vulnerabilitate pentru anxietate. Comportamentul de hiperprotecie, cu un control excesiv din partea prinilor asupra copilului i implicarea exagerat n viaa acestuia, sunt factori de risc pentru anxietatea generalizat. Un comportament observat la copiii cu anxietate, nvat de la prini, este acela de evitare ca metod de rezolvare a dificultilor. Un alt comportament cu risc, frecvent al prinilor este comportamentul de critic/respingere a copilului.

Strategiile de modificare cognitiv-comportamental n reducerea anxietii generalizate

Psihoeducaia despre anxietatea generalizat i ngrijorri: Anxietatea generalizat este o manifestare excesiv a unui fenomen normal: se prezint copilului informaii despre anxietatea generalizat cu scopul de a normaliza experiena acestuia. Se poate folosi metafora temperaturii corpului uman: oamenii au o anumit temperatur (36 sau 37 de grade) se ngrijoreaz i este normal, nu reprezint o problem. Dac temperatura corpului crete foarte mult ngrijorrile sunt foarte frecvente, devine o problem i este nevoie ca temperatura s revin la nivele care sunt acceptabile pentru organism. Anxietatea generalizat poate fi prezentat i ca un continuum (cum se poate vedea mai jos). Nu putem elimina toate ngrijorrile; obiectivul este gestionarea lor. Nici o ngrijorare/anxietate ngrijorare/anxietate extrem 0 100 Contientizarea ngrijorrilor - Vntoarea de ngrijorri: pentru a putea nva cum s reduc ngrijorrile, copilul trebuie mai nti s le poat recunoate i identifica. Se propune copilului s nceap vntoarea de ngrijorri i s stea de 3 ori pe zi la pnd. n fiecare zi, n momentele predeterminate (un moment dimineaa, unul la prnz i unul seara), copilul trebuie s se opreasc din ce face, s devin atent la gndurile sale i s noteze ngrijorrile pe care le are chiar n acel moment, precum i nivelul de anxietate atins. Lista de ngrijorri obinut este discutat apoi cu copilul. Obiectivul discutrii listei este de a nva copilul urmtoarele aspecte despre ngrijorri: - Harta ngrijorrilor: ngrijorrile se refer la un domeniu sau se organizeaz pe nite teme. Nu ne ngrijorm despre tot sau despre 60

orice, ci sunt cteva teme n legtur cu care ne ngrijorm sistematic. Acest lucru poate fi reprezentat pe o harta a vieii copilului. - Lanul ngrijorrilor: ngrijorrile dureaz cteva minute sau mult mai mult (ore): deoarece scopul tratamentului nu este eliminarea ngrijorrilor, ci reducerea lor la un nivel gestionabil, este necesar s existe un nivel de baz a timpului consumat de ngrijorare; o ngrijorare conduce la alta i astfel se formeaz lanul periculos al ngrijorrilor. Acest informaie poate fi reprezentat construind un lan de hrtie. - ngrijorri despre viitor: chiar dac ngrijorrile pleac de la un eveniment trecut (am luat o not mic), ngrijorarea se refer la consecinele negative din viitor (dac nota asta o s mi strice media). - ngrijorri Bune sau Rele: ngrijorrile productive, bune sunt cele urmate de o aciune de rezolvare a problemei; ngrijorrile neproductive, rele sunt cele care nu pot fi urmate de o aciune de rezolvare a problemei. De obicei, ncepem cu ngrijorri bune: o dac ntrzii la coal - m pot grbi pentru a rezolva problema; o se popate ajunge la ngrijorri rele: dac voi fi exmatriculat (nu pot face nici o aciune n prezent ca s rezolv problema, pentru c problema nu exist n prezent). Pentru identificarea ngrijorrilor, copiii pot fi solicitai s nregistreze ngrijorrile pe care le au timp de o sptmn, astfel nct la sfritul sptmnii s poat rspunde la urmtoarele ntrebri (n acest scop, copiilor mai mari li se poate sugera utilizarea fiei de monitorizare de mai jos): Care sunt momentele i locurile n care este cel mai probabil s apar ngrijorarea? Sunt anumite evenimente sau situaii care stimuleaz ngrijorarea? Cum te simi chiar nainte de a ncepe s te ngrijorezi? Ce prezici c se va ntmpla i te tulbur? Ce tinzi s faci imediat dup ce te-ai ngrijorat? Cum te simi atunci? Identificarea comportamentelor care urmeaz ngrijorrilor este foarte important deoarece aceste comportamente blocheaz gestionarea ngrijorrilor i genereaz probleme suplimentare. Ca urmare a ngrijorrilor sunt posibile dou tipuri de comportamente: Comportamente externe - faci ceva care s distrag atenia de la ngrijorri (mnnci, asculi muzic, te uii la TV timp ndelungat, stai pe Internet timp ndelungat); Comportamente interne te ngrijorezi mai mult i mai mult. Ca urmare, obiectivul interveniei este de a elimina aceste comportamente. Acest proces poate ncepe prin amnarea comportamentului cu cteva minute (10-20 minute) sau o ora de la apariia ngrijorrii.

61

VNTOAREA DE NGRIJORRI Cum m simt nainte ngrijorarea s m ngrijorez Team Dac voi lua o not mic Ct de intens este emoia 0-100 Team 90 Ce comportamente Cum m dezvolt ca simt dup raspuns la anxietate Mnnc o ciocolat Obosit, Cu stomacul greu

Ora Situaia

9.00 La coal, nainte de lucrarea de control

Intervenii pentru controlul ngrijorrilor

ngrijoreaz-te eficient: copilul este ajutat s nvee cnd s fie atent la ngrijorri i cnd s nu le acorde atenie. ngrijorrile BUNE sunt cele crora trebuie s le acordm atenie. ngrijorrile BUNE sau productive sunt cele care: 1. Pleac de la o problem plauzibil sau rezonabil - Dac mi uit caietul de teme acas i nu am tema. Aceste lucru este plauzibil i rezonabil. Dac o s-mi scap caietul de teme n ap nu este plauzibil deoarece este foarte puin probabil s se ntmple). 2. Poi face ceva pe loc sau imediat (n urmtoarele 10 minute) ca s rezolvi problema. O ntrebare util pentru a stabili dac o ngrijorare este BUN sau REA este: Exist ceva ce pot face chiar acum sau imediat ca s rezolv problema ? (dac mi uit caietul de teme acas- este o ngrijorare BUN; exist ceva ce pot face chiar acum s rezolv aceast problem, l pun n ghiozdan). 3. Aciunea soluie este rezonabil i plauzibil (se poate pune n aplicare). (Dac mamei i se ntmpl ceva ru ct este la serviciu este o ngrijorare REA, pentru c aciunea care poate rezolva problema - s nu mai mearg mama la serviciu nu este plauzibil i nici rezonabil).

62

Indicatori ale ngrijorrii Rele (neproductive) Te ngrijorezi despre lucruri care nu au rspuns Te ngrijorezi despre un lan de evenimente Respingi o soluie pentru c nu este perfect Consideri c trebuie s te ngrijorezi pn te simi mai linitit (scade anxietatea) Consideri c trebuie s te ngrijorezi pn cnd poi controla totul Indicatori ale ngrijorrii Bune (productive) Te ngrijorezi despre lucrurile care au un rspuns Te ngrijorezi despre un singur eveniment, nu despre un lan de evenimente Accepi soluii care nu sunt perfecte Nu foloseti anxietatea ca un ghid pentru ngrijorare Faci diferena ntre ce poi controla i ce nu poi controla

Soluii perfecte: Cnd nva s fie ateni doar la ngrijorrile Bune i s aleag o soluie practic imediat pentru problem, copiii pot avea dificulti deoarece nu sunt siguri c soluia lor este perfect sau c este cea mai bun. Convingerile despre ce soluie este perfect fac obiectul interveniei. Copilul trebuie ajutat s se uite dup soluii care sunt foarte probabile de pus n practic i nu dup soluii perfecte. Pot fi analizate mpreun cu copilul avantajele i dezavantajele cutrii unei soluii perfecte. Control perfect: o alt convingere care mpiedic acordarea ateniei doar ngrijorrilor bune este convingerea legat de faptul c trebuie s controlez totul ca s m simt n siguran sau confortabil. Cnd ncearc s rezolve anumite probleme, copiii observ c sunt lucruri la care nu exist un rspuns sau o soluie i c nu pot face nimic pentru ele, lucru pe care l tolereaz cu greu. De exemplu, dac m ngrijorez c nu voi ti poezia, o pot nva. Dac m ngrijorez c dnei nvtoare nu i va plcea cum recit poezia, nu pot face nimic, deoarece nu este n controlul meu ce i place dnei nvtoare. Ce i place ei sau nu depinde de ea, nu de mine. Alergia la lucrurile nesigure. Certitudinea i tolerana la incertitudine Copiii pot nva despre rolul tolerrii incertitudinii n controlul ngrijorrilor i al anxietii prin metafora alergiei. Fiecare persoan are o alergie cum este de exemplu alergia la polen. Cine este alergic la polen, atunci cnd miroase o floare sau intr n contact cu o mic cantitate de polen, are n cteva minute o reacie alergic putenic: strnut, i cuge nasul, tuete, i lcrimeaz ochii. Cine are ngrijorri este ca o persoan care are o alergie. Persoanele care au ngrijorri au alergie la lucrurile care nu sunt sigure; mintea lor este alergic la lucrurile nesigure, astfel nct de fiecare dat cnd 63

se ntlnete cu un lucru nesigur, orict de mic ar fi el sau de nensemnat, are o reacie alergic, n acest caz ngrijorri i anxietate. Persoanele care se ngrijoreaz consider necunoscutul ca fiind un pericol i nu tolereaz lucrurile nesigure, incerte, au nevoie de mult certitudine pentru a se simi confortabil n viaa de zi cu zi. Copiii cu anxietate generalizat caut soluii perfecte, caut un rspuns la fiecare ntrebare, caut o predicie clar pentru fiecare situaie. n absena certitudinii, acetia continu s se ngrijoreze pn o gsesc. Ceea ce asigur confortul emoional al acestor persoane este un nivel ridicat de certitudine. Ca urmare, copiii cu anxietate generalizat fac sau nu fac permanent anumite lucruri pentru a crete nivelul de certitudine. Aceste comportamente sunt comportamente de securizare care le menin ngrijorrile i anxietatea pe termen lung i reprezint obiectul interveniei. De exemplu:

Ce faci ca s creti certitudinea (comportamente de securizare): 1. Vrei s faci totul personal, nu i lai pe ceilali s fac. Ex. Faci singur tema, pentru c altfel nu poi avea certitudinea c a fost fcut bine. 2. Caui foarte multe informaii nainte s ncepi s faci ceva. Ex. Citeti mult, ceri mai multe preri, nainte s iei o decizie; cnd cumperi ceva ncepi cutrile cu mai mult timp nainte. 3. Te ndoieti de o decizie pe care ai luat-o pentru c nu mai ai certitudinea c este cea mai bun decizie. 4. Caui reasigurri (i ntrebi pe ceilali ca s te asigure c este bine, n regul). 5. Verifici sau faci lucrurile din nou pentru c nu mai eti sigur c le-ai fcut corect. Ex. Mai citeti o dat emailul nainte de a-l trimite, mai repei o dat lecia nvat, verifici bagajele de mai multe ori s vezi dac ai totul la tine. 6. Supraprotejarea celorlali, faci lucruri n locul lor (membri ai familiei, prieteni). Ce nu faci ca s creti certitudinea (comportamente de evitare): 1. Evii angajamentul complet n anumite lucruri. Exemplu: Nu te implici total ntr-o relaie de prietenie pentru c finalul este incert. 2. Gseti motive imaginare s nu faci anumite lucruri. Exemplu: Gseti motive s nu participi la o serbare deoarece nu ai certitudinea c te vei descurca bine. 3. Amni s faci lucruri pe care le-ai putea face chiar atunci. Exemplu: Amni s dai un telefon deoarece nu ti cum va reaciona persoana; amni s iei o decizie, deoarece nu ti dac este o decizie bun.

64

Ca i aceste comportamente de mai sus, ngrijorrile sunt aciuni mentale sau aciuni ascunse care au ca scop creterea certitudinii. Cu ct tolerana la incertitudine este mai mic, cu att ngrijorarea este mai frecvent. Dac tolerana la incertitudine crete, atunci aceast activitate mental excesiv, prelungit de ngrijorare (anticiparea situaiilor viitoare), nu mai este necesar deoarece nu mai este nevoie de creterea certitudinii. Expunerea la lucruri nesigure sau la incertitudine: Ca urmare, exist dou alternative la dispoziia persoanelor care se ngrijoreaz, pentru a-i redobndi confortul emoional i relaxarea: fie creterea certitudinii, fie creterea toleranei. Aceste alternative sunt diferite din punct de vedere al confortului pe care persoana l dobndete, precum i din punct de vedere a ct de plauzibile sunt. Creterea certitudinii: reprezint alternativa pe care n special ne-o dorim, pentru a reduce ngrijorrile i disconfortul din viaa nostr. Dorim s tim sigur ce se va ntmpla (cum va fi relaia cu o anume persoan, cum va reaciona x, ce sarcini vom primi, ce crede x despre noi, ce anume nseamn o anumit senzaie fizic, care este cauza unui simptom fizic etc.) ca s putem aciona adecvat i s prevenim consecinele negative. Certitudinea nu este uor de obinut ns. - Ca s obinem certitudinea facem foarte multe lucruri, aprope tot timpul: verificm frecvent, ncercm s avem toate informaiile, s fim n control, evitm ntlniri, sarcini, nu accesm oportuniti pentru c nu tim sigur cum va fi, ne ngrijorm n legtur cu foarte multe aspecte legate de viaa noastr profesional sau personal. - Cu toate acestea, certitudinea nu crete la un nivel satisfctor: cu ct facem mai multe comportamente de cretere a certitudinii, cu att simim c nu suntem 100% siguri i ncepem s ne ngrijorm mai mult. - Aceste strategii de cretere a certitudinii nu ne ofer ceea ce dorim nu pentru c sunt insuficiente, sau pentru c ne-a scpat nou ceva, sau pentru c trebuia s facem ceva n plus sau pentru c trebuia s mai lum n calcul ceva, ci pentru c certitudinea este imposibil de atins. Creterea toleranei: reprezint alternativa mai puin atractiv. Ideea de a fi n situaii incerte, nesigure i a de nu face nimic este ea nsi foarte inconfortabil. Dar, o dat ce certitudinea este un obiectiv nerealist, confortul emoional poate fi dobndit n situaii percepute ca incerte doar prin creterea toleranei la incertitudine. - Incertitudinea este o realitate. Nu tim ce se va ntmpla cu siguran mine sau poimine. Putem face o predicie bine informat, dar nu putem fi siguri. - Dac nu tolerezi uor incertitudinea, ce se ntmpl n mintea noastr sunt gnduri precum: nu tiu dac totul va fi ok. Dac nu tiu sigur trebuie s continui s m gndesc pn voi fi sigur; dac m tot gndesc / ngrijorez i tot nu tiu sigur, trebuie s continui s m gndesc pn voi fi absolut sigur c totul va fi ok. 65

- Acceptarea incertitudinii este strategia cheie n reducerea ngrijorrilor. O dat ce accepi c nu poi fi niciodat sigur n legtur cu ce se va ntmpla, poi observa c ngrijorrile pentru a crete certitudinea sunt o investiie de timp i efort contraproductiv. Creterea toleranei la incertitudine se face prin expunerea la incertitudine i prevenirea rspunsurilor comportamentale i mentale care cresc certitudinea. Recomandri n realizarea exerciiilor de expunere: - ncepei cu lucruri mici i realiste: pentru prima expunere alegei o situaie care s determine un disconfort, dar nu att de mare nct copilul s refuze s se implice. De exemplu un exerciiu de expunere la incertitudine ar fi s verifice dac i-a pus toate crile n ghiozdan doar o dat, dac apar ndoiala i ngrijorarea, s le tolereze. - nregistrai toate experimentele de expunere sau rugai copilul s o fac. Notai fiecare expunere, ce a anticipat copilul c se va ntmpla i ce sa ntmplat n realitate. - Ateptai-v ca anxietatea s creasc i explicai i prinilor acest lucru. La nceputul exerciiilor de expunere anxietatea va crete, dup mai multe expuneri, o dat cu creterea toleranei la incertitudine, anxietatea va scdea. La fiecare expunere ntrii comportamentul copilului. Implicai i prinii n aceast activitate. Cel mai probabil lucru, cel mai bun i cel mai ru lucru care se poate ntmpla: De foarte multe ori, n situaii de incertitudine ne gndim la un rezultat negativ sau la cel mai ru rezultat. Acest lucru favorizeaz ngrijorarea. De asemenea, o caracteristic a gndirii n anxietatea generalizat este aceea de a acorda o probabilitate foarte mare evenimentelor viitoare negative. De aceea este util exersarea identificrii i a altor alternative posibile. Pentru situaiile pentru care copiii se ngrijoreaz (voi pica examenul) ei pot fi nvai s genereze i alte predicii posibile, precum o s fac foarte bine la examen, o s trec examenul cu un rezultat mediu. Este util c acest exerciiu de flexibilizare a prediciilor s nceap cu identificarea rezultatului cel mai probabil (Care este cel mai probabil lucru s se ntmple?) i cu corectarea acestei predicii, apoi cu identificarea rezultatului cel mai bun, astfel nct estimarea probabilitii rezultatului cel mai ru s se modifice. Timp special pentru ngrijorri: Toi oamenii au ngrijorri i se ngrijoreaz din cnd n cnd. Caracteristic ns pentru anxietatea generalizat este c persoana percepe ngrijorrile c fiind incontrolabile. C urmare, un obiectiv important al interveniei este modificarea acestei convingeri i dezvoltarea abilitilor de control a ngrijorrilor. Pentru a dezvolta sentimentul de control asupra ngrijorrilor copilul este rugat s aleag un loc i un moment al zilei n care s practice ngrijorarea pentru 30 de minute. n acea perioad de timp i n acel loc se poate ngrijora ct poate de mult.

66

Este important ca n acea perioad de timp s nu ncerce s opreasc ngrijorrile sau s i ofere asigurri, ci doar s se ngrijoreze i s noteze ngrijorrile pe msur ce ele apar. n restul timpului de peste zi s noteze n carneel ngrijorarea (dac mama se va mbolnvi) i s amne procesul de ngrijorare propriu-zis pentru ora i locul special ales pentru ngrijorare. n urma acestui exerciiu copiii observ cteva aspecte care i ajut s dobndeasc sentimentul de control asupra ngrijorrilor: ngrijorrile sunt limitate (se refer la 5-6 teme), nu sunt zeci de ngrijorri; ngrijorrile sunt repetitive, nu sunt lucruri noi; Uneori nu pot umple toate cele 30 de minute dedicate ngrijorrii cu ngrijorri; Pot amna ngrijorarea pentru momentul stabilit.

Recomandri pentru prini:

Simpla transmitere a diagnosticului de anxietate generalizat nu este suficient pentru a ajuta familia i copilul s-i neleag tulburarea i s-i normalizeze experiena (s reduc ngrijorrile secundare sunt ngrijorat c m ngrijorez). Se recomand ca profesionistul s explice familiei i copilului urmtoarele elemente: Anxietatea generalizat este una dintre tulburrile de anxietate a crei caracteristic principal este ngrijorarea n legtur cu multiple evenimente de via (ngrijorarea este un simptom). Anxietatea are efecte att la nivel emoional ct i la nivel fizic: oboseal, iritabilitate, tensiune muscular, dureri de cap sau alte simptome pe care pacientul le prezint. Explicai copilului i prinilor c aceste simptome sunt efectul ngrijorilor permanente de-a lungul timpului. ngrijorrile sunt un fenomen normal, fiecare persoan se ngrijoreaz mai mult n anumite momente din via. Explicai copilului i printelui c lipsa ngrijorrilor sau a anxietii nu este posibil i nici nu ar fi adaptativ. Anxietatea generalizat descrie situaia n care persoana se ngrijoreaz excesiv o perioad lung de timp (mai mult de 6 luni). Abilitatea de a reduce starea de anxietate poate fi nvat n cadrul edinelor de psihoterapie cognitiv-comportamental. Copiii cu anxietate generalizat devin anxioi ori de cte ori se confrunt cu o situaie care este ambigu sau incert sau cnd nu sunt siguri de ceva. Din moment ce n via sunt foarte multe incertitudini, mereu va exista un motiv de ngrijorare. Se recomnad prinilor s descurajeze copilul n a cuta asigurri i s reduc ei nii asigurrile oferite copilului: - anunai copilul c v poate cere ceva o singur dat (s verificai tema sau s ascultai dac a nvat poezia); 67

- ulterior, la orice solicitare nou de reasigurare a copilului dvs,

rspundei pe un ton cald nu tiu sau neleg c nu eti 100% sigur; n ce fel lucru acesta este att de ru?; Se recomand prinilor s ajute copilul s se simt confortabil cu situaiile de incertitudine, ntruct acestea alimenteaz ngrijorrile. O serie de exerciii pe care prinii le pot recomanda copiilor sunt: - Realizarea temei de cas, fr a cere prerea adultului (sau cere doar o singur dat); - S sune un prieten spontan i s l invite la joac, far a planifica acest lucru dinainte; - S accepte mici greeli n tema de cas; - S nu considere extrem de grav dac ntrzie la coal cteva minute; - S aib curajul de a recunoate cnd nu tie ceva spunnd nu tiu; - S nceap s fac lucrurile pe care le evita (s priveasc tirile TV, dac evit acest lucru din cauza ngrijorrilor despre rzboaie i alte evenimente publice). Se recomand prinilor s aprecieze i s valorizeze copilul dup fiecare exerciiu de confruntare cu temerile sale. Se recomand prinilor s i nvee pe copii s accepte greeala ca modalitate de nvare i nu ca un eec personal. Mesajul central este: Nu trebuie s fie perfect pentru a primi atenia i aprecierea noastr. Oferii copiilor ntriri/recompense necondiionate de performana colar.

68

II.3. REFUZUL COLAR

Ce este i cum se manifest?
Refuzul colar este o tulburare a copiilor care refuz s mearg la coal sau care prezint dificulti de a rmne la toate orele de curs. Acest comportament este adesea relaionat cu dorina de a evita emoii negative (fric, panic, tristee etc.) sau de a obine unele beneficii (atenie, accesul la activiti plcute etc.). n mod specific vorbim de refuz colar n urmtoarele condiii: Copilul lipsete de la toate orele de curs; Merge la coal dar pleac nainte de terminarea orelor; Merge la coal dar nainte de plecare manifest o serie de comportamente problematice: crize de furie, acuza dureri de cap, de burt, stari de vom; Are un puternic stres i se roag de prini s nu-l trimit la coal. Refuzul colar definete att comportamentul copiilor care de obicei lipsesc de la coal dar i a celor care lipsesc rar dar prezint un nalt nivel de stres. n funcie de durata de manifestare a refuzului colar se face distincia ntre comportament de refuz colar cronic i comportament de refuz colar acut: Comportament de refuz colar acut definete comportamentele de refuz cu o durat ntre 2 sptmni i 1 an calendaristic. Comportament de refuz colar cronic definete comportamentele de refuz cu o durat mai mare de 1 an calendaristic sau de peste 2 ani colari n care s-a manifestat acest comportament n cea mai mare parte a timpului.

Cnd nu vorbim de refuz colar?

Existena unor boli fizice legitime (ex. astm) care fac dificil participarea la ore; Reinerea deliberat a copilului de ctre printe; Diverse condiii sociale i familiale care predomin n viaa copilului (locuiesc pe strad, pleac de acas pentru a evita abuzul); Alte dificulti - activitate colar slab, hiperactivitate, depresie, agresivitate, lipsa general a motivaiei. Prevalena comportamentului de refuz colar este de 28% n rndul copiilor i adolescenilor, i prezint o distribuie egal n rndul fetelor i bieilor, dar i n rndul copiilor cu tipar normal de dezvoltare i a celor care prezint dificulti de nvare. 69

Dei poate aprea la orice vrst colar, specialitii afirm c exist cteva etape n care crete probabilitatea de apariie a comportamentelor de refuz: perioada de 6/7ani, care coincide cu intrarea copilului la coal; perioada de 10-11 ani, care coincide cu trecerea de la ciclul primar la cel gimnazial.

Comportamente frecvente la copii care prezint refuz colar:

1. Comportamente mai puin evidente: Simptome fizice (dureri de cap, de burt, stri de grea, vrsturi); Teama c ceva teribil se poate ntmpla; Frica de situaii specifice (situaii care provoac atacuri de panic spaii nchise, lifturi, metrou etc); ngrijorri excesive privind situaiile noi, schimbarea rutinelor; Anxietate social, teama de evaluarea celorlali; Anxietatea de performan, ngrijorarea de a face lucrurile perfect, standarde personale foarte nalte; Retragere; Depresie; Dificulti de concentrare; Dificulti de adormire, persistena oboselii. 2. Comportamente evidente: Crizele de furie (plnge, ip); Agresiunea fizic i verbal; Comportamente de asigurare (ex. sun mama s se asigure c nu sa ntmplat nimic ru cu ea, are nevoie ca mama sau tata s sune din or n or atunci cnd pleac fr el, poart o pung n geant pe care s o foloseasc n caz de hiperventilaie); Refuzul de a se mica; Lipsa de complian; Fuge de la coal sau de acas; Merge la cabinetul medical n timpul orelor pentru simptomele atacului de panic (n medie petrece cel puin o or n cabinetul medical n fiecare diminea); Pune repetitiv aceiai ntrebare, n aceasi manier; Pune ntrebri i dorete s tie n permanen ce planuri are familia n fiecare zi; Are crize de furie sau de suprare dac planurile iniiale sunt schimbate sau ceva neateptat se ntmpl; Cere multe detalii despre ce urmeaz s se ntmple cnd merg undeva (care este traseul, unde se vor opri, ct timp vor sta, etc).

70

Consecinele refuzului colar:

1. Pe termen scurt: Probleme cu activitatea colar; Surs de disconfort pentru copil, prini, cadre didactice; Probleme cu absolvirea colii; Probleme n familie (conflicte, perturbarea rutinelor zilnice etc.). 2. Pe termen lung: Dificulti de continuare a studiilor (ex. s ia admiterea la un liceu); Probleme de gsire a unei slujbe i de pstrare a locului de munc; Abuz de alcool; Comportament antisocial; Anxietate; Depresie.

Motivele care stau n spatele comportamentului de refuz

Studiile clinice au artat c refuzul colar are la baz una sau mai multe din urmtoarele motive: 1 . Copilul st acas deoarece anumite obiecte sau situaii din coal l fac s aib simptome fizice neplcute sau s simt emoii negative (fric). 2 . Copilul st departe de situaiile sociale sau de evaluarea din coal, care sunt dureroase pentru el. 3 . Copilul st acas pentru a primi atenie din partea printelui sau a altor persoane importante pentru el. 4 . Copilul obine recompense imediate n afara colii, ceea ce face ca plecarea de la coal i implicarea n alte activiti s fie mult mai recompensatoare/distractiv pentru copil dect participarea la orele de curs. Primele dou situaii se refer la copiii care refuz coala pentru a evita ceva negativ. Cele mai comune exemple de lucruri care in de mediul colar, pe care copiii le evit sunt: sala de sport, curtea colii, holurile, anumite activiti din clas. Cele mai cunoscute exemple de persoane din coal care au legtur cu comportamentul de refuz al copiilor sunt: profesorii, copiii care se manifest agresiv fizic i verbal. Cele mai cunoscute exemple de situaii de performare pe care copiii au tendina de a le evita sunt: testele, competiiile sportive, vorbitul i scrisul n faa celorlali.
De reinut!

Adesea comportamentul de refuz se bazeaz pe ambele motive prezentate mai sus. 71

Ultimele dou motive se refer la situaii cnd copilul obine o ntrire pozitiv din afara colii. Copiii mici refuz s mearg la coal pentru a sta cu prinii lor i a primi atenie. Copiii mai mari i adolescenii refuz uneori coala pentru lucruri specifice: s se uite la TV, s se ntlneasc cu prietenii, s consume alcool sau alte droguri. Uneori comportamentul de refuz are la baz dou sau mai multe din motivele prezentate anterior. De exemplu, un copil care dorete s evite anumite activiti neplcute de la coal rmne acas. Copilul poate descoperi acas multe activiti distractive pe care poate s le fac. Acest lucru i ntrete comportamentul de refuz. El va rmne acas att pentru a evita situaiile neplcute de la coal ct i pentru a desfura acas activiti care i fac plcere. n plus unii copii pot lipsi de la coal o perioad foarte lung de timp, pentru a fi cu prietenii iar cnd se ntoarc la coal trebuie s fac fa dificultilor care apar n situaia de a nva ntr-o clas nou, de a avea noi colegi i profesori.
Mecanisme ipotetice de dezvoltare i meninere a problemelor de refuz scolar:

Vulnerabilitatea biologic sau predispoziia pentru dezvoltarea unor probleme emoionale Trsturi anxiogene

Studiile pe gemeni, copii i adolesceni, au demonstrat c mai mult de 50% din variaia simptomelor de anxietate poate fi explicat prin intermediul factorilor genetici. Tendina de a reaciona anxios la stimuli i situaii potenial amenintoare.

Schimbarea contextului de Mutarea ntr-o cas nou, ntr-o zon nou sau mutarea via ntr-o coal nou n aceeai zon- factor declanator. Incidente traumatice Senzitivitate fa de anxietate Experiene de nvare Condiionarea Trirea unor evenimente negative acas sau la coal (moartea cuiva drag, schimbarea colii). Frica de anxietate legat de senzaiile fizice care sunt intrepretate ca avnd consecinte somatice, psihologice sau sociale, potenial periculoase (factor de meninere). Ocazii de exersare frecvent a dificultilor de a merge la coal. Reducerea anxietii determinat de evitarea situaiilor care produc disconfort i ntrirea pozitiv primit cnd st acas - factor de meninere.
(cont.)

72

Mecanisme ipotetice de dezvoltare i meninere a problemelor de refuz scolar

(cont.)

Percepiile i cogniiile eronate ale copilului

Ateptrile reduse fa de abilitile lor de a face fa situaiilor i gnduri care declaneaz anxietatea n situaii ameninatoare i ambigue - factori declanatori i de meninere.

Comportamente de evitare Evit stimulii i situaiile sociale care le provoac emoii negative (ntrire negativ). Obtinerea unor beneficii Stilul parental de cretere i educare Obine atenie, timp petrecut cu printele sau recompense tangibile (ntrire pozitiv). O mare parte din comportamentele parentale pot contribui la dezvoltarea i meninerea anxietii (critica, hiperprotecia, rejecia)

Proceduri de intervenie
Intervenia n comportamentele de refuz este realizat n funcie de mecanismele care sunt implicate n declanarea i meninerea refuzului. Refuzul colar care este motivat de dorina de a evita emoii negative asociate contextului colar (obiecte i persoane din mediul colar care pun copilul n situaia de a experimenta emoii ca: fric, anxietate, panic, depresie). Obiectivul interveniei este reducerea comportamentelor de evitare. Intervenia n acest situaie include urmtoarele direcii de aciune:
- stabilirea unei ierarhii a situaiilor i obiectelor din contextul colar care

determin apariia anxietii i implicit a comportamentelor de evitare;

- nvatea mpreun cu copilul a unor tehnici de gestionare a simpto-

melor somatice n vederea descreterii activrii emoionale negative; - expunerea sistematic, pas cu pas, la itemii declanatori de anxietate, identificai n ierarhia stabilit (de la cel cu potenialul cel mai redus la cel mai puternic); - Invarea copilului s-i autoadministreze recompense n situaiile n care a fcut fa emoiilor negative.

Achiziiile copilului:
- nelege care este natura i procesul anxietii (problemei cu care se

confrunt); - Abiliti de monitorizare a comportamentului care i permit s-i observe reaciile la anxietate, s identifice contextele n care aceste reacii apar; 73

- Cunoate situaiile i activitile care i provoac anxietate; - Folosete tehnici simple de relaxare sau de control al respiraiei pentru

gestionarea simptomelor fizice;

- Identific i i modific interpretrile eronate ale unor situaii; - Practic pas cu pas expunerea la situaii ce declanez anxietatea pentru

schimbarea comportamentelor de evitare;

- Se autorecompenseaz, se laud pentru a schimba gndurile negative

care nsoesc anxietatea.

Intervenia la coal
- Expunerea sistematic, pas cu pas, la itemii ce declaneaz anxietate,

identificai n ierarhia stabilit (de la cel cu potenialul cel mai redus la cel mai puternic). De exemplu, st n curtea colii, pe hol, la clas; st cteva ore din zi, apoi mai mult de jumtate din ore, n final la toate orele de curs. Identificarea nivelului de anxietete i a comportamentelor de evitare la nceputul expunerii. ncurajarea verbalizrii emoiei mi-e fric i a simptomatologiei care apare. Meninerea n situaie pn cnd nivelul de anxietate nregistreaz o valoare mai sczut. Dezvoltarea abilitilor de reglare emoional.

Ce pot face prinii ?

- Exerciii ale tehnicilor de relaxare si de control al respiratiei de cel puin

dou ori pe zi. De exemplu, copilul este nvat s inspire pe nas i s expire pe gur cu sunetul SSSSSSSSSSSS; - Expunerea zilnic a copilului la imagini cu situaii care i produc anxietate (filme, documentare); - Expunerea copilului n vederea dezvoltrii abilitilor de a face faa situaiilor ambigue. - Solicitarea copilului de a descrie ce nseamn starea de ru. Acest lucru i permite s se simt mult mai n control dect dac gndete c se simte ru. n situaiile n care copiii sunt dependeni de prezena lor, prinii pot: - S ncurajeze copiii s dezvolte comportamentele de autonomie personal (s se mbrace singuri, s se hrneasc singuri etc.); - S creeze copiilor oportuniti de a desfura activiti n afara contextului familial, pentru a putea s stabileasc relaii de prietenie cu ali copii;

74

- S reduc comportamentele de asigurare (exemplu: sun pentru a

verifica dac nu s-a ntmplat nimic cu mama); prinii pot stabili cu copilul perioade fixe n care este permis manifestarea comportamentului. Pentru reducerea frecvenei de manifestare a comportamentului, att copiii ct i prinii au de respectat un plan de desensibilizare: iniial mama sau copilul pot suna la un interval de 90 min, apoi de dou ori ori dimineaa i o dat dup amiaza, apoi doar o dat dimineaa, dup care nu se mai d nici un telefon. Acelai program l pot urma prinii atunci cnd merg undeva fr copil: prima dat sun la un interval de 90 min, apoi dup dou ore, apoi o dat ntrun interval de 4 ore, apoi nu mai sun deloc.

Ce pot face prinii cnd copiii au toleran sczut la inconveniene cotidiene?

- Printele ajunge cu 5 min mai trziu i i d copilului o scuz plauzibil

(a fost blocat n trafic); - Printele ajunge cu 10 min mai trziu i i prezint copilului o scuz; - Printele ajunge cu 10 min mai trziu i nu-i prezint copilului nici o scuz; - Printele ajunge cu 20 min mai trziu i nu-i prezint copilului nici o scuz; Expunerea poate funciona pn la 45 de minute i se poate face doar dac copilul a fost nvat n prealabil ce s fac pentru a fi n sigurana dac printele ntrzie.

Ce pot face prinii pentru a crete tolerana copiilor la senzaiile fizice asociate anxietii?
- Implic copilul n activiti fizice i analizeaz mpreun simptomele

fizice care apar ca urmare a efortului i modul n care copilul se simte. Aceste expuneri la efort care sunt nsoite de apariia unor simptome pe care copiii le experimenteaz i n anxietate, conduc prin expunere repetat la desensibilizare. - Se stabilete o ierarhie a senzaiilor fizice care l sperie pe copil i se ncepe cu exerciiile care produc cele mai puine senzaii comune cu cele care apar n anxietate. - Copilul este angajat treptat n exerciii care produc senzaii din ce n ce mai intense. - Se exerseaz zilnic cu copilul pentru a nva c aceste senzaii sunt temporare, predictibile i controlabile. Cel mai important lucru pentru un copil care are o senzitivitate la simptomele fizice este s nvee c schimbarea strii fizice este normal i nu are nici o consecin negativ pentru el.

75

Exerciii Rotirea cu un scaun Alergatul sau urcatul scrilor Respiraie printr-un pai S se uite la o surs de lumin i apoi s citeasc. Ameeal

Senzaii urmrite

Respiraie sacadat, accelerarea btilor inimii Respiraie sacadat, tensiune la nivelul pieptului Perturbarea vederii, absena contactului cu realitatea

Clatin capul dintr-o parte parte n alta Ameeal Tensionarea tuturor muchilor i inerea lor n stare mare ncordare Hipervenilaie Punerea capului pe genunchi i ridicarea lui foarte rapid. Tensiune muscular, furnicturi Respiraie sacadat, bti accelerate ale inimii, furnicturi Ameeal, senzaia de pierdere a contactului cu realitatea

- Identific acele comportamente de asigurare pe care copilul le

manifest i care au legatur cu tulburarea de panic (exemplu, poart n geant o pung de hrtie pe care s o foloseasc pentru hiperventilaie, are telefonul celular pregatit pentru a suna dup ajutor n caz de nevoie etc.); - Implic copiii n situaiile pe care el le evit i i sprijin s renune treptat la comportamentele de asigurare (punga de hrtie, telefonul celular etc.). - Concomitent cu intervenia la coal, acas prinii vor implica copilul n ct mai multe activiti fizice (mersul pe biciclet) care determin senzaii fizice puternice i vor reduce astfel totodat timpul pe care copilul l petrece stnd n pat.

Ce pot face prinii pentru copiii ngrijorai i nelinitii din cauza performanei?
- S ofere copiilor contexte care s-i nvee s experimenteze situaii mai

puin perfecte sau mai puin dorite;

- Copilului care este hiperperfecionist va fi ncurajat de ctre prini s

fac greeli pe caietul de teme sau la activitile sportive (s rateze poarta); - Copilului care este foarte preocupat s arate perfect va fi ncurajat de ctre prini s cear s poarte ceva mai vechi, s nu foloseasc oglinda pentru a verifica cum arat; - n cazul copiilor care caut n permanen asigurare din partea printelui ar fi de dorit ca acesta s nu i rspund copilului cnd ntreab n mod repetat: Aa e bine?; 76

- S modeleze comportamentul copilului fa de greeala, prin citirea

unor poveti i analizarea comportamentelor personajelor (ex. Teama de a grei a Dorei); - S recunoasc n faa copilului cnd greete; - S trateze fiecare greeal a copilului ca pe un moment de nvare i nu ca pe o catastrof.

Ce pot face prinii cu copiii care sunt preocupai de detalii i au intoleran la schimbare?
- Prinii pot s schimbe ordinea din planul de plimbare sau durata pe

care copilul se ateapt s o petreac ntr-un loc. - Dup ce copilul ncepe s se obinuiasc, desensibilizarea se va realiza la un nivel i mai profund, prin anularea a cte unui element din planul iniial. - La final printele ar trebui s ajung s anuleze tot planul de plimbare n ultimul minut fr a-i face cunoscut copilului acest lucru.

Concluzii:
Un anumit grad de stres este normal n viaa fiecrui om. Fii pregtii s lsai copiii s experimenteze acest emoie i s nvee c nu se ntmpl nimic din ceea ce el nu ar putea s gestioneze. Evitai ironizarea copilului cnd i este fric, ameninatea sau ridiculizarea lui. Copilul are nevoie s se simt neles. Folosii reflectarea sentimentelor i ncurajai copilul s verbalizeze modul n care se simte, ce gndete n fiecare situaie cnd i este fric. Evitai s i spunei copilului cum ar trebui s se simt: nu are de ce s i fie fric, trebuie s fii curajos; Oferii copiilor modele adecvate de gestionare i exprimare a emoiei de fric. ncurajai iniiativa i aciunile spontane ale copiilor. Reacionai moderat la situaiile care v provoac team, atunci cnd suntei n preajma copilului.

Refuzul care apare ca urmare intoleranei copilului la situaiile sociale, de performare, de evaluare - Pai n intervenie
Identificarea lucrurilor pe care copilul le spune despre sine n situaiile care provoac anxietatea; Schimbarea gndurilor negative cu propoziii utile care s asigure gestionarea situaiei; Restructurarea cognitiv: nlocuirea gndurilor negative cu gnduri realiste i pozitive; Expunerea gradat la situaii sociale, care provoac anxietate; Practicarea abilitilor nvate n situaii reale de via.

77

Ce pot face prinii pentru copilul cu anxietate social:

S ajute copilul s-i identifice i verbalizeze emoiile i gndurile asociate diverselor contexte pe care acesta le evit. Anxietatea social este n sens larg, rezultatul unor gnduri sau autoevaluri negative. Copilul face anticipri negative cu privire la ceva ru ce s-ar putea s se ntmpla sau crede c ceilali vor rde i i vor face o prere proast despre el. S stabileasc acas o rutin normal n ceea ce privete mersul la coal. Copilul va fi trezit cu aproximativ 90 de minute (minim 1 or) mai devreme dect ora de ncepere a orelor. Rutina este stabilit i nu poate fi modificat. Ct timp st acas, copilul trebuie s fac teme i s participe la activiti colare. S ofere copilului contexte variate de petrecere a timpului liber, n care s ntlneasc i s interacioneze cu copii de aceeai vrst (s-i exerseze abilitile de interaciune pozitiv); S stabileasc o zi pe sptmn n care colegii copilului s poat veni acas pentru a se juca cu copilul. Acest context i ofer copilului posibilitatea de a se juca i de a exersa abilitile sociale de interaciune. S menin o bun comunicare cu personalul colii, pentru a-i informa despre expunerile i situaiile la care copilul a fcut fa (s vorbesc mai mult n faa celorlali, s cear ajutorul cuiva atunci cnd are nevoie).

Intervenia la clas
Profesorul va facilita progresul copilului n adoptarea unor comportamente sociale noi. Acest lucru se poate realiza prin desfurarea unor activiti cu caracter ludic, n care copiii au ca obiectiv s exerseze diverse comportamente sociale: stabilirea contactului vizual, salutul, formularea unei cereri, atingerea social, feedback-ul pe comportamente pozitive.

Refuzul colii pentru a obine atenie Obiective de intervenie

Intervenia vizeaz familia. Obiectivul major este de a schimba atenia de la comportamentele de refuz colar ale copilului la cele de frecventare a colii. Acest lucru presupune urmtoarele direcii de aciune: Schimbarea modului n care copilului i se spune s fac ceva; Stabilirea unor rutine zilnice; Stabilirea unor sanciuni pentru comportamentele copilului de refuz colar; Stabilirea unor recompense pentru comportamentele de participare la cursuri.

Ce pot face prinii pentru copilul lor care refuz s mearg la coal pentru a obine atenie
Vor stabili o serie de rutine zilnice (rutina de diminea de pregtire pentru coal);

78

 Vor acorda o atenie deosebit n rutin, momentelor cnd copilul se trezete, se spal pe dini, se mbrac, are activiti suplimentare (de exemplu, se uit la TV) se pregtete pentru coal, pleac la coal; Vor sanciona comportamentul de refuz i vor recompensa comportamentele de plecare i participare la ore. Vor fi ignorate comportamentele de refuz (de pilda, crizele de furie, ipetele, rugminile fierbini) i se va acorda atenie comportamentelor potrivite (cobortul din pat, mncatul micului dejun la timp); Se vor stabili sanciuni clare pentru refuzul de participare la activitatea colar (ignorarea, excluderea, mersul la culcare mai devreme); Se vor stabili recompense clare pentru participarea la activiti. Copilul va fi trezit cu 90 minute (minim 1 or) mai devreme dect ora de ncepere a programului colar. Se vor desfura activiti colare (scriere, citire, matematica) n ziua cnd st acas (durata activitilor colare desfurate acas trebuie s corespund celei desfurate la coal).

79

II.4. ANXIETATEA SOCIAL

Ce este anxietatea social?
Anxietatea/fobia social (adesea cunoscut ca tulburare de evitare) reprezint o team pronunat i persistent care apare n situaiile de interaciune social sau n situaiile care presupun performare social. Copiii i adolescenii cu anxietate social manifest o team excesiv pentru situaii sociale sau situaii n care ei trebuie s performeze. Sunt foarte ngrijorai c vor face ceva ruinos sau umilitor i ceilali i vor forma o prere proast despre ei (i vor evalua negativ). Aceti copii se simt n permanen observai, fapt care i face s fie foarte contieni de tot ceea ce simt.

Prevalena tulburrii
Anxietatea social este una din cele mai frecvente tulburri de anxietate ntlnite la copii i are o prevalen de 13% n populaia general. Studiile arat c acest tulburare este foarte trziu identificat, cel mai adesea la vrsta adolescenei, dei debuteaz la vrste foarte fragede. Datorit consecinelor pe care le are pe termen lung, identificarea i intervenia timpurie n anxietatea social reprezint o prioritate pentru specialitii de sntate mental. Studiile arat c n cazul copiilor, tulburarea se manifest n 1-4% din cazuri. Valorile nu reprezint realitatea deoarece foarte puini copii ajung s solicite ajutorul de specialitate.

Frica de strini i de situaii nefamiliare

Frica de tot ceea ce este nou, reprezint o etap normal n dezvoltarea emoional a fiecrui copil. n mod normal ea apare n jurul vrstei de 7-8 luni i dispare n intervalul 12-15 luni. Persoanele cu anxietate social se tem de dou mari categorii de situaii: Situaii de performare social, n care copiii simt c sunt observai de ctre ceilali Vorbitul n public (prezentarea unei lucrri n fa clasei), Participarea n timpul orei (rspunsuri sau ntrebri n timpul orei, cititul cu voce tare), Mncatul n faa altor persoane, Utilizarea toaletelor publice, Situaii de interaciune social, n care copiii interacioneaz cu alte persoane pentru a dezvolta relaii apropiate ntlnirea unor persoane noi, Vorbitul ctre colegi sau prieteni, Invitarea prietenilor s fac lucruri mpreun, Mersul la evenimente sociale (aniversri, petreceri), Adresarea ctre aduli (prieteni),
(cont.)

80

(cont.)

Situaii de performare social, n care copiii simt c sunt observai de ctre ceilali Scrisul n faa altor persoane (la tabl), Performarea unor activiti n public (cntat pe scen, activiti sportive), Intrarea ntr-o ncpere n care toat lumea s-a aezat deja.

Situaii de interaciune social, n care copiii interacioneaz cu alte persoane pentru a dezvolta relaii apropiate ntlniri cu persoane de sex opus, Vorbitul la telefon, Exprimarea opiniei, Lucrul n grup (la un proiect cu ali copii), Comanda la un restaurant.

Unii copii se tem doar de o singur situaie social (ex. vorbitul n public), n timp ce alii se tem de mai multe situaii sociale.

Cum recunoatem anxietatea social la copii i adolesceni?

Copiii i adolescenii care sufer de anxietate social au urmtoarele simptome: Reacii comportamentale: Comportamente de evitare: Evit contactul vizual; Evit interaciunile cu persoane noi; Evit contextele n care pot ntlni persoane noi; Evit situaiile n care sunt observai de ceilali (s mnnce n faa celorlali, s vorbeasc n faa celorlali etc); Reacii emoionale: Teama sau lipsa interesului n a ncerca lucruri noi; Reacii cognitive: Se ngrijoreaz c vor face ceva ruinos sau umilitor; Reacii somatice:

Studiile arat c adolescenii i copiii cu anxietate social au tendina Teama c vor face Se ngrijoreaz de evaluarea negativ de a rspunde la ceva ruinos sau a celorlali sau c ar evenimentele umilitor; putea fi judecai (n sociale stresante cu Teama c ceilali i situaii n care nu reacii somatice vor forma o prere sunt evaluai); intense. proast despre ei (i Anxietatea social vor evalua negativ); Se ngrijoreaz c ceilali vor observa este un factor Teama de a vorbi semnele anxietii predictor pentru persoanelor (c s-au nroit, c apariia reaciilor somatice pe termen necunoscute; se blbie); lung (predicteaz Se simt inconforGnduri de apariia lor peste autodepreciere, tabil cnd sunt n 1 an i jumtate): autoblamare; centrul ateniei;
(cont.)

81

(cont.)

Reacii comportamentale: Evit s mai mearg la coal; Evit s se implice n activiti noi Retragere social: Stau singuri n locul de servirea mesei la coal; Stau singuri n pauze; Stau la marginea unui grup. Comportamente de asigurare: Crize de furie; Vorbesc blbit sau n oapt; Au dificulti de a vorbi n public sau atunci cnd sunt numii la or; Se separ cu dificultate de aduli; Au puini prieteni sau deloc; Ritualuri.

Reacii emoionale: Se simt n permanen observai, fapt care i face s fie foarte contieni de tot ceea ce simt; Furie; Depresie.

Reacii cognitive:

Reacii somatice:

Gnduri care susin - nroirea fetei; inadecvarea persona- - Uscarea gurii; l i incompetena; - Transpiraie; - Ameeal; Subestimeaz abilitile sociale pe - Stari de vom; - Dureri de cap; care le au. Nu au - Dureri de burt. ncredere n abilitile lor de a interaciona cu ceilali; Interpreteaz situaiile sociale ambigue ca fiind amenintoare; i focalizeaz atenia pe sine n situaiile sociale potenial amenintoare fapt care conduce la o contientizare crescut a reaciilor corporale care nsoesc anxietatea; Hipervigilenscaneaz n permanen mediul extern pentru a identifica stimuli amenintori; i evalueaz performana n funcie de cum s-au simit.

82

Manifestri ale anxietii sociale pe grupe de vrst

Simptomatologia care nsoete tulburarea de anxietate prezint note caracteristice n funcie de nivelul de dezvoltarea al copilului. Majoritatea copiilor sau adolescenilor cu anxietate social sunt neobservai de profesori sau de prini. Aceti copii nu au manifestri comportamentale evidente, ci ncearc s treac neobservai. Ei sunt luai n considerare, i problema lor are o ans de a fi diagnosticat abia cnd ncep s lipseasc de la coal sau s ia note mici. Precolarii i colarii mici Prezint numeroase simptome fizice: plng, scncesc; Se aga de prini n situaii sociale sau rmn nmrmurii; Refuz s participe la activiti sociale sau s mearg la grdini; Nu vorbesc n anumite situaii (cnd ntlnesc o persoan nefamiliar). colarii mari Devin foarte contieni de ei nii i se atept ca lucrurile s mearg ru atunci cnd sunt n preajm ali copii; Sunt preocupai excesiv c ceilali se uit la ei sau vorbesc despre ei; Sunt preocupai (ngrijorai) i dornici s fac lucrurile bine; Manifest comportamente de evitarea a situaiilor sociale dar ntr-o msur mult mai mic dect adolescenii; Prezint un grad ridicat de stres cnd se expun la situaii sociale pe care le interpreteaz ca fiind amenintoare; Manifest comportamente de refuz colar. Comportamentele de evitare a situaiilor sociale se manifest ntr-o msur mai mic la copii fa de adolesceni datorit faptului ca prinii sunt cei care aranjez pentru copii contextele care favorizeaz interaciunile iar copiii au posibiliti mai reduse de evitare a lor. Adolescenii Se centreaz pe gndurile de evaluare negativ despre ei nii. Evit contactul vizual; Lipsesc de la coal; ncep s consume alcool i alte droguri dac descoper c i ajut s fie dezinhibai; Prezint un grad mare de stres cnd sunt expui la situaii sociale; Situaiile care prezint cel mai mare grad de stres pe o scal de la 8 la 1 sunt: 8 ntlnirile; 7 Mersul pe hol; 6 Mncatul n faa celorlali; 5 Activiti de lucru n grup; 4 Scrisul la tabl; 3 Invitarea unui prieten pentru a petrece timp mpreun; 2 Participarea la activiti sociale (petreceri); 1 Punere de ntrebri la ore i participarea la orele de sport; Comportamentele de evitare nregistreaz o rat mult mai mare la aceast vrst. 83

Factori care conduc la dezvoltarea tulburrii de anxietate social

Vulnerabilitatea genetic
Studiile pe gemeni, copii i adolesceni, au demonstrat c factorii genetici au o pondere mai mare de 50% n apariia simptomelor de anxietate

Vulnerabilitatea temperamental
Inhibiia comportamental - tendina comportamental de a reaciona prin retragere, fric, reinere, atunci cnd copilul se confrunt cu oameni i situaii necunoscute. Se estimeaz c aproximativ 15% dintre copii prezint aceast tendin comportamental. Emoionalitate negativ factor de temperament sau personalitate care se refer la instabilitatea psihologic i predilecia pentru experiene emoionale negative. Copiii care prezint un nivel nalt de emoionalitate negativ sunt mult mai predispui spre internalizarea simptomelor psihopatologice incluznd frica i anxietatea. Senzitivitate fa de anxietate frica de anxietate, de senzaiile fizice, care sunt intrepretate ca avnd consecinte somatice, psihologice sau sociale, potenial periculoase. Copiii i adolescenii care au un nivel ridicat de senzitivitate fa de anxietate sunt mult mai susceptibili de a dezvolta atacuri de panic sau alte tulburri de anxietate.

Relaia de ataament nesigur

Se refer la legtura primar nesigur ntre persoana de ngrijire i copil. Copiii ataai nesigur (n particular ambivaleni), prezint un risc crescut pentru dezvoltarea problemelor de anxietate. Numeroase studii au artat c bieii prezint o vulnerabilitatea mai mare din prisma acestui factor (bieii care au dezvoltat un ataament ambivalent n mica copilrie prezint simptome somatice la 6 ani, iar cei cu ataament evitant i ambivalent prezint tendina de retragere social).

Percepiile i cogniiile eronate ale copilului:

- Percep mult mai frecvent ameninarea (ca o consecina a hipervigilenei); - Fac predicii amenintoare n situaii sociale ambigue; - Tendina de a interpreta situaiile sociale ambigue ntr-un mod amenintor; - Tendina de a interpreta propriile performane mult mai critic dect o fac persoanele fr tulburri de anxietate; - Ateptrile reduse fa de abilitile lor de a face faa siuatiilor sociale (subestimarea abilitilor sociale de care dispun) i supraestimarea probabilitii de a tri experiene sociale negative; - ngrijorrile despre situaiile de interaciune social sau de performare social - factori declanatori i de meninere a anxietii sociale;

84

- Centrarea ateniei pe sine, pe reaciile fizice care nsoesc anxietatea, n detrimentul analizei stimulilor exteriori - factor de stimulare i meninere a anxietii; - Autoexaminare, autoevaluare i autoatribuire a cauzalitii.

Istoricul psihiatric al prinilor

Prinii care au un nivel crescut de anxietate manifest comportamente parentale specifice de ntrire a anxietii, ceea ce conduce la creterea vulnerabilitii copilului pentru dezvoltarea tulburrii de anxietate social.

Evenimente stresante din viaa copilului

Experinele negative i stresante trite de copil n familie cresc probabilitatea pentru dezvoltarea problemelor de anxietate (certuri, conflicte maritale, divor, decesul unui printe, etc.).

Experiene negative n contexte sociale lrgite (lipsa de acceptare din

partea colegilor, victimizarea de ctre colegi) factor de dezvoltare i meninere a anxietii sociale.

Comportamentele parentale
O parte din comportamentele parentale pot contribui la dezvoltarea i meninerea anxietii sociale: critica, hiperprotecia, rejecia.

Hiperprotecia - comportamentele de prevenire (pruden) excesiv i

de protecie n absena unor cauze reale sau a unui motiv plauzibil se asociaz cu nivele nalte ale anxietii sociale la copii. Studiile au artat c adolescenii cu fobie social i percep ntr-o pondere mult mai mare prinii ca fiind hiperprotectivi, fa de cei far anxietate social.

Controlul pe care mama l exercit asupra copilului n stadiile de dezvoltare care necesit manifestarea independenei i autonomiei (colaritatea mic) este un important factor de dezvoltare a anxietii sociale. Studiile indic o pondere de 40% a acestui factor n apariia anxietii sociale, din totalul factorilor care au la baz comportamentul parental. Controlul maternal se manifest prin: intervenii excesive n activitile copilului, ncurajri ale comportamentelor care menin dependena de printe, instruirea permanent a copilului cu privire la ce trebuie s fac, cum s gndesc sau cum s simt. Studiile arat c: mamele care au o structur anxioas sunt mult mai critice cu copiii lor i ncurajeaz mai puin comportamentele de autonomie personal dect mamele care nu au o structur anxioas; controlul parental (al mamei) are o influen mult mai puternic n apariia anxietii sociale dect rejecia;
85

 comportamentele mamei modereaz relaia dintre vulnerabilitatea temperamental a copilului (inhibiia comportamental timpurie) i retragerea social care se manifest la vrste mai mari; de exemplu, inhibiia copilului mic fa de copii de aceeai vrst s-a meninut la acelai nivel n precolaritate, n condiiile n care mama a avut un comportament intruziv (controlul maternal); copiii care sunt ajutai n totalitate de mam (hipercontrol) s rezolve o sarcin social, experimenteaz un nivel crescut de anxietate cnd sunt pui n situaia de a face fa singuri situaiei respective, fa de copiii care au primit doar un ajutor minimal; inhibiia comportamental a copilului poate fi factor declanator al comportamentelor parentale, de hiperprotecie i control. Acest lucru conduce la stimularea i meninerea anxietii, deoarece determin la copil o cretere a credinelor despre periculozitatea situaiilor sociale i despre deficitul abilitilor sale de a le face fa.

Modelarea comportamentelor copilului prin ntrirea comportamentelor de evitare. Studiile arat c prinii copiilor anxioi agreeaz i sprijin ntr-o msur mult mai mare strategiile de evitare ale copiilor n situaii sociale, comparativ cu prinii copiilor fr anxietate.

Reacia prinilor la anxietatea copilului (ironia, invalidarea emoiei copilului sau ntrirea pozitiv a comportamentelor de evitare a separrii) poate s reprezinte un factor de meninere a anxietii de separare, deoarece ntresc i amplific frica. Condiionarea. Procesul de nvare prin care un stimul prealabil neutru este perceput ca prevestind ceva negativ. Intervenii psihosociale n anxietatea social:
Traningul prinilor; Intervenii de grup (dezvoltarea abilitilor sociale); Intervenii cognitiv comportamentale individuale; Studiile arat c interveniile cele mai eficiente n tulburarea de anxietate social sunt cele cognitiv comportamentale. Intervenia se realizeaz simultan la cele 3 nivele: n familie, la coal i la nivel individual. Trainingul familiei: Psihoeducaia - informaii exacte despre tulburarea de anxietate social; Tehnici de gestionare a comportamentelor problematice (ex. crize de furie, comportamentele opoziioniste, comportamentele de evitare); Recompensarea comportamentelor curajoase; Modaliti adecvate de a rspunde la comportamentele extrem de anxioase ale copilului; 86

 Tehnici de gestionare a propriei anxieti; Validarea emoional i comunicarea adecvat cu copilul care are anxietate social. Intervenii de grup (dezvoltarea abilitilor sociale): Exersarea abilitilor de interaciune social (expunere la context social restrns): Stabilirea contactului vizual; Iniierea unei conversaii; Lucrul n pereche; Lucrul n grup; Vorbitul fa n fa; Cititul n faa grupului; Intervenii cognitiv comportamentale individuale: Psihoeducaie, Restructurarea cognitiv, Modificare comportamental (exerciii de expunere, modelare comportamental); Recomandri pentru prini: Modelai comportamentul copilului dvs. prin modul n care interacionai cu alte persoane (salutai persoanele, iniiai o conversaie cu vnztoarea de la magazin); Modelai acceptarea emoiilor de team ca fireti, nu ca ruinoase sau amenintoare; nu se recomand ca prinii s ascund sau s nu recunoasc emoiile lor n situaii sociale n fa copilului; Nu vorbii n locul copilului. ncurajai-l pe el s rspund la ntrebri, s comande la restaurant etc.; Nu ncurajai comportamentele de evitare; ncurajai copilul s intre n situaiile sociale pe care le evit (petreceri, jocul cu ali copii, activiti extracolare); Valorizai eforturile copilului de a face schimbri n comportamentul su; Nu pedepsii copilul pentru refuzuri sau evitri, nu-l ironizai, nu l ameninai cu expunerea public, nu i aducei injurii n public sau n particular; ncurajai copilul s exprime verbal emoiile; Incurajai copilul s stabileasc o relaie de prietenie reciproc cu un alt copil. Relaia de prietenie este contexul n care copilul poate s vorbeasc deschis despre experienele lui emoionale i s nvee noi stategii de a le face fa. Studiile arat c verbalizarea emoiilor conduce la scderea simptomelor fizice care nsoesc anxietatea; Ajutai copilul s evalueze corect realitatea concluziilor sale negative (dac spune: Nu merg la petrecere. Toi vor rde de mine!, putei s l ntrebai: Ce s-a ntmplat data trecut cnd ai fost la petrecere? A fost ceva ce i-a plcut?); 87

II.5. ATACUL DE PANIC

Atacurile de panic la copii reprezint cel mai puin recunoscut diagnostic n cadrul acestei populaii. Adulii au tendina de a minimiza sau de a nu nelege atunci cnd copiii sufer de atacuri de panic. Dac aceast tulburare nu este corect diagnosticat n copilrie, ea nu se remite, ci continu i n perioada de vrst adult. Atacurile de panic la copii sunt generate de mai muli factori: ngrijorri, teroare (fric acut extrem), ameninri percepute n viitor. Motivul pentru care atacurile de panic la copii nu sunt identificate este reprezentat de faptul c medicii investesc timp n a identifica cauza somatic a atacurilor de panic. Cel mai frecvent, copiii nu fac un atac de panic n cabinetul medicului i se tem sau se ruineaz s recunoasc c au stri intense de panic. De aceea este important ca medicul s i ntrebe pe prini despre toate simptomele i modul specific n care copilul se manifest n timpul unui episod de panic. O dat diagnosticat, atacul de panic este o tulburare cu un prognostic foarte bun de tratament. Studiile arat c tratamentul adecvat poate reduce sau elimina complet atacurile de panic la 70%-90% dintre pacieni. Prognosticul este cu att mai bun cu ct tulburarea este identificat mai devreme. Dificultatea provine din faptul c doar o persoan din trei, care sufer de atacuri de panic, primete astzi un tratament adecvat. Peste 90% dintre pacieni au convingerea c au o boal somatic i se prezint la neurolog (44%), cardiolog (39%) i la gastroenterolog (33%). Tulburarea de atac panic este foarte frecvent. Cel puin una din 63 de persoane sufer de atac de panic. Prevalena tulburrii este de 3%-7% n populaia general. Dei atacurile de panic nu reprezint o ameninare imediat la viaa pacientului, acestea au consecine mult mai grave dect multe dintre condiiile medicale severe:
Ct de grav este cnd tulburarea de panic rmne netratat

Multe dintre persoanele care sufer de atac de panic ncep s se team de situaiile sau locurile n care atacurile de panic apar, i ajung s le evite. Aceste persoane triesc ntr-o fric continu i i limiteaz drastic activitile obinuite: mersul la cumprturi, cltoriile sau chiar plecatul de acas (condiie cunoscut sub numele de atac de panic cu agorafobie). Atacurile de panic pot afecta radical viaa, independena. Copiii mai mici dezvolt teama de a merge la coal sau de a rmne singuri n absena prinilor. Adolescenii care sufer de atac de panic pot recurge la alcool, droguri sau pot consuma n mod abuziv alte substane anxiolitice pentru a-i elimina sau controla frica.

88

Multe persoane care sufer de atac de panic dezvolt depresie, gnduri suicidare. Unele studii arat c 20% dintre persoanele care sufer de atac de panic au tentative de suicid. Tulburarea de panic netratat poate crete morbiditatea; de exemplu, persoanele care sufer de atac de panic au tensiune mai mare i dac sufer de boli cardiace pot face diverse complicaii.

Cnd putem pune diagnosticul de tulburare de panic?

Atacul de panic este o experien tulburtoare, n cursul creia apar multe simptome fizice. Ele ating intensitatea maxim n aproximativ 10 minute i implic n special manifestri ale sistemului nervos simpatic. Pe lng simptomele fizice, apar o serie de simptome cognitive i emoionale: persoanele triesc o fric foarte intens i se gndesc c vor muri, vor nnebuni, vor pierde controlul.
Simptomele atacului de panic

Simptome cardiovasculare: Palpitaii, ritm cardiac accelerat (senzaia c inima bate nebunete); Transpiraii; Dureri n piept; Simptome respiratorii: Senzaie de sufocare, respiraie neregulat; Simptome gastrointestinale: Senzaie de grea, vom sau dureri de burt; Simptome neurovegetative: Ameeli, pierderea echilibrului, senzaie de lein; Senzaia de nec; Tremurturi; Senzaia de amoreal sau furnicturi; Frisoane sau puseuri de cldur; Simptome psihologice: Sentimentul c lumea nu e real, sentimentul de detaare de sine; Team de a nu pierde controlul sau de a nnebuni; Team de a nu muri; Prezena a 4 simptome din cele 13, permite diagnosticarea atacului de panic conform Manualului de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale DSM IV.

89

Diagnosticul de atac de panic se poate pune dac nu exist o explicaie somatic pentru simptomele fizice i dac apar cel puin una dintre urmtoarele caracteristici: 1. ngrijorare persistent n legtur cu apariia unui nou atac, numit anxietate anticipatorie; 2. ngrijorare despre implicaiile atacului de panic i consecinele lui (o consecin medical catastrofic - voi face un atac de cord sau o boal mental grav; mi voi pierde minile); 3. modificri semnificative n comportament din cauza atacurilor de panic. Atacul de panic poate fi diagnosticat mpreun cu alte tulburri somatic, dac apare teama fa de simptome sau de consecinele catastrofice. Pentru a elimina cauzele somatice ale simptomelor, diagnosticul diferenial se face cu: Simptome ale atacului de panic Durere n piept Posibile cauze medicale Angin Infarct miocardic Inflamarea articulaiei costocondrale Pleurit/Pneumonie Hiperventilaie Embolism pulmonar Insuficien cardiac congestiv Boal obstructiv pulmonar cronic Tahicardie cardiac paroxistic Tahicardie supraventricular Prolaps de valv mitral Contracii ventriculare paroxistice Contracii atriale paroxistice Hipertiroidism Hipoglicemie Feocromocitom Hipertensiune ortostatic Anemie acut Vertij poziional benign Boala Meniere Labirintit acut Hiperventilaie Hipertiroidism Hipoglicemie

Respiraie ntretiat

Palpitaii

Ameeal

Amoreal Nervozitate

90

Recunoaterea atacului de panic la copii

Copiii, n special dac sunt foarte mici, au dificulti n a descrie simptomele. Ei descriu n special simptomele fizice ale atacului de panic (inima bate repede, dureri de stomac, stare de grea, dureri de piept) i nu simptomele psihologice (teama de a nnebuni). Adolescenii sunt mult mai abili n a descrie ce simt n timpul unui atac de panic. Copiii i adolescenii care au un atac de panic, devin brusc speriai sau nspimntai fr un motiv evident. Ei au sentimentul c ceva nu este n regul sau c ceva ru se va ntmpla, dar nu au abilitatea de a identifica exact ce se va ntmpla. Frecvent, copiii i adolescenii se ruineaz de simptomele lor i nu doresc s discute deschis despre ce se ntmpl. Copiii i adolescenii ncep s evite participarea n activiti care cred c declaneaz atacurile de panic, precum: s mearg prin tunel, s fie n locuri aglomerate, s participe la activiti fizice (alergat). Copiii fac diverse comportamente pentru a se simi n siguran, precum: merg sau cltoresc mpreun cu cineva n care au ncredere, stau n locuri n care pot fi vzui sau pot pstra contactul vizual cu persoana de ncredere. Copiii i adolescenii pot tri mai multe atacuri de panic acas dect la coal, deoarece simt o mai mic presiune de a-i ascunde simptomele acas dect la coal.
ntrebri utile n stabilirea diagnosticului de atac de panic:

Ai avut pentru o scurt perioad secunde sau minute - o stare foarte intens de panic sau teroare nsoit de bti accelerate ale inimii, senzaie de sufocare, sau ameeal ? Dac rspunsul este da, se identific atacul de panic. Ce simii n legtur cu strile de panic sau n legtur cu simptomele ? Pacienii cu atac de panic descriu n special simptomele fizice, nu i emoiile legate de simptome. Dac pacientul exprim team fa de simptome, se identific atacul de panic. Anxietatea este intermitent sau constant ? Dac anxietatea este intermitent, este posibil ca pacientul s sufere de probleme cardiace (aritmie, tahicardie supraventricular, fibrilaie arterial) sau epilepsie. Tahicardia se menine i n timpul somnului ? Dac da, este posibil ca pacientul s sufere de hipertiroidism. Sunt anumite situaii pe care le evitai sau v este foarte greu/,team atunci cnd suntei n acele situaii ? Dac rspunsul este da, se identific atacul de panic. Ai avut n ultimele luni evenimente foarte stresante, ca de exemplu un deces al cuiva apropiat, divor, naterea unui copil, o operaie, schimbarea locuinei etc.? La persoanele care au o vulnerabilitate crescut, atacul de panic poate aprea ca urmare a unor evenimente foarte solicitante sau stresante.

91

Situaia cel mai frecvent ntlnit este diagnosticarea pacienilor cu atac de panic cu sindrom neurovegetativ, sau referirea lor ctre serviciile de cardiologie, deoarece simptomele cel mai frecvent raportate de pacieni sunt cele cardiace. Studiile arat c 16%-25% dintre pacienii de cardiologie cu dureri de piept i 15%-20% dintre pacienii cu palpitaii ndeplinesc criteriile de diagnostic pentru atacul de panic i obin rezultate normale la investigaii.

Cum comunicm diagnosticul de atac de panic?

Simpla reasigurare a pacienilor c simptomele lor nu au o cauz organic nu este suficient pentru a le elimina simptomele. 50% continu s prezinte simptome i s consulte n continuare medicul pentru a-i rezolva simptomatologia. n cazul n care pacienii primesc medicaie cardiac, aceasta este ineficient pentru reducerea simptomelor; 75% dintre pacieni prezint n continuare simptome accentuate. Comunicarea diagnosticului are un rol central deoarece aceti pacieni sunt reticeni n a urma un tratament i pun la ndoial opinia medical. Pentru a putea stabili o relaie util cu pacientul este important ca pacientul s primeasc mesajul c s-a neles ct de serioas este problema pentru el precum i faptul c este o problem real. Se evit formulrile care pot desconsidera dificultile pacientului cu aceast tulburare, de tipul: Nu ai de ce s te ngrjiorezi, Eti doar o fire mai sensibil. Pacienii au nevoie s aud c ceea ce triesc ei este o boal cunoscut i tratabil; acest lucru le ofer confortul emoional i i mobilizeaz pentru tratament. De exemplu, urmtorul mesaj are un impact pozitiv crescut asupra: Starea dumneavoastr reprezint o condiie medical care poate fi tratat, se numete tulburare de panic sau atac de panic. Fr tratament se poate agrava. Avei nevoie de asisten de specialitate pentru a v face bine, exact ca n cazul oricrei alte boli serioase. Dac au mai multe informaii despre atacul de panic, pacienii reuesc si depseasc mai uor frica, ruinea pe care o simt deseori fa de faptul c au aceast boala i scepticismul fa de tratament. Deseori oamenii se gndesc c boala este din vina lor i sunt copleii de sentimente de vin sau de ruine, care le complic situaia. De aceea este important s transmitem pacientului i familiei cteva informaii de baz despre boal: Atacul de panic are cauze att biologice ct i psihologice, nu este vina ta c trieti strile acestea. De asemenea, pacienii se simt mult mai linitii dac aud c aceast boal nu este ceva rar, neobinuit i ciudat. Le putei spune c: Milioane de oameni sufer de atac de panic. n fiecare an, 30%-40% din populaia globului are un atac de panic. 92

Subliniai faptul c tratamentul face o diferen semnificativ n viaa adolescenilor n doar cteva sptmni i c este important participarea lor activ n tratament. Este important s le fie prezentate modalitile de tratament n atacul de panic: terapia psihologic i medicaia. Tratamentul cel mai eficient n atacul de panic medicaia i terapia psihologic. Referii pacientul la specialiti pentru a putea accesa tratamentul adecvat. Oferii pacientului i familiei cteva recomandri pe care s le urmeze n caz de atac de panic. Recomandai familiei i copilului s identifice care sunt primele simptome ale unui atac de panic i s ia msuri dendat ce ele apar: - Hiperventilaia accentueaz starea de panic. Monitorizai modul n care copilul respir n timpul atacului de panic i indicai s respire pe nas, numrnd de la 1 la 3 pe fiecare inspiraie i expiraie. - Dac se poate, copilul va rmne acolo unde este pn trece starea de panic; ea va fi intens timp de maxim 3 minute dup care se va reduce, dac respiraia se face corect. Nu se recomand s fug spre un loc sigur. - Indicai copilului i familiei c senzaiile pe care le simte i gndurile care i vin n minte sunt un semn al atacului de panic i vor trece. Dac copilul este suficient de mare, poate observa cum trece timpul urmrind ceasul de la mn. Poate simi c dureaz o eternitate, dar n mod obinuit nu dureaz dect cteva minute. - Atenia va fi centrat pe ceva exterior, vizibil i neamenintor (de exemplu, ntr-un supermarket, pe reviste sau prescripiile de pe etichete). - Recomandai familiei s valideze starea emoional a copilului. Nu se minimizeaz i nu se neag teama pe care copilul o simte. Se elimin exprimrile de tipul: nu-i nimic, o s treac. - Recomandai familiei, dup un episod de panic, s continue activitile obinuite ale zilei (mersul la coal, joac, etc). - Apreciai i valorizai copilul pentru c a fcut fa strii de anxietate puternice. - Recomandai familiei s nu pedepseasc n vreun fel copilul pentru modul n care se simte i se manifest: s nu i cear s nceteze, s nu l critice, s nu l loveasc, etc. Este important ca familia s neleag c atacul de panic este o boal real, nu o problem de disciplinare. De asemenea este util pentru tratament ca familia s nu protejeze excesiv pacientul sau s i acorde o atenie deosebit numai ca urmare a faptului c apare un atac de panic. Acest lucru crete probabilitatea de reapariie a atacurilor de panic i de meninere a lor.

93

Cum trebuie s ne comportm n prezena unui copil n timp ce are un atac de panic?
- Stai cu el pn cnd atacul de panic scade n intensitate. Dac rmne singur, poate deveni i mai anxios. - Meninei-v un ton calm i spunei-i: Stau cu tine, N-o s i se ntmple nimic ru, acum. Aceste cuvinte l asigur pe copil c avei controlul acelei situaii. Evitai s oferii asigurri nerealiste. - n aceast situaie copilul poate fi copleit de fraze lungi sau instruciuni complicate. Vorbii n propoziii simple i oferii cte o instruciune pe rnd. Evitai s dai prea multe indicaii sau s punei multe ntrebri. - Nu atingei copilul dac nu avei deja un raport stabilit. Se poate simi prea speriat ca s perceap atingerea dumneavoastr ca fiind suportiv i securizant. - n timpul i dup atacul de panic ncurajai copilul s-i exprime emoiile. Dup atacul de panic, discutai despre temerile lui i ncercai s identificai mpreun ce anume a declanat atacul de panic. Validai starea de team intens i neplcut.

94

II.6. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV

Multi copii vor dezvolta tulburarea obsesiv compulsiv la vrste cuprinse ntre 7 i 12 ani. Muli aduli cu tulburare obsesiv compulsiv declar c simptomele lor au nceput nc din copilarie. nainte de vrsta de 12 ani tulburarea obsesiv compulsiv este mai frecvent la biei, ns dup pubertate apare n egal masur la fete sau biei. n timp, simptomele tulburrii obsesiv compulsive se pot schimba, de exemplu copilul poate ncepe n copilrie cu splatul compulsiv iar mai trziu s dezvolte un comportament compulsiv de verificare i s nceteze cu splatul n manier compulsiv.

Recunoaterea tulburrii obsesiv-compulsive la copii

Ce sunt obsesiile?
Obsesiile sunt gnduri, imagini sau impulsuri nedorite i deranjante (disturbante) care apar n minte i declaneaz un grad mare de anxietate. Exist mai multe tipuri de obsesii i copiii pot avea unul sau mai multe dintre acestea. Cele mai frecvente tipuri de obsesii sunt: Frica de contaminare: frica de a intra n contact cu germeni, de a se mbolnvi sau de a mbolnvi pe alii dup ce au atins obiecte murdare sau contaminate, substane lipicioase sau chimicale (de ex. substanele de curenie). Frica de a se rni pe el sau pe alii: frica de a rni pe alii din neatenie. De exemplu: dac nu am curat bine calculatorul i sunt nc microbi pe el i mama se va mbolnvi din cauza mea. Frica de a rni pe alii n mod intenionat: unii copii i adolesceni au gnduri de a face ru altora sau alte gnduri nepotrivite (de exemplu, s njure n biseric, s fac cuiva ru n somn). Aceste gnduri produc o mare anxietate. Copiii nu vor pune nicioadat n aplicare astfel de gnduri, pe care le gsesc dezgusttoare i respingtoare. Obsesia pentru simetrie i exactitate. Nevoia de a avea lucrurile ordonate ntr-un anume fel (de exemplu, ordonate dup culoare, mrime, sau orientarea cu faa ctre o anume direcie). Copiii i adolescenii cu acest tip de obsesie sunt ei nsii anxioi pentru c tot nu este bine sau datorit superstiiei c ceva ru se va ntmpla (de exemplu: dac pantofii mei nu sunt aezai cum trebuie, mama mea o s moar). Adesea coninutul acestor obsesii sun foarte bizar. Cei mai muli dintre copii sunt contieni c aceste gnduri sunt ciudate, dar nu toi; pentru unii dintre ei sunt fireti. Cei mai muli copii de vrst mai mic nu-i dau seama c obsesiile lor sunt stranii pentru ceilali. 95

Ce sunt compulsiile?
Compulsiile sunt comportamente sau aciuni mentale pe care copiii au o mare nevoie de a le activa pentru a-i reduce anxietatea. Adesea, compulsiile se desfaoar ntr-o manier ritualic. Copiii i tinerii pot avea propriul lor mod de a-i practica compulsia (de exemplu, i spal mna dreapt naintea celei stngi); dac ritualul nu este executat corect se reia ntreaga compulsie. Cele mai ntlnite compulsii sunt: Splatul compulsiv: splarea excesiv a minilor, uneori pn la jupuirea i sngerarea lor. Exist mai multe tipuri de comportamente de splare, incluznd: Ritualuri n folosirea toaletei (stergerea excesiv). Ritualuri n curaarea i splarea dinilor (perierea fiecrui dinte ntr-o anumit ordine). Ritualuri n baia zilnic (splarea fiecrei pri a corpului de un anumit numr de ori i ntr-o anumit ordine). Compulsia cureniei: ritualuri i reguli pentru splarea lenjeriei, curarea bii, a buctriei etc.). Compulsii de verificare. Acest tip de compulsii se refer la verificarea uilor, a ncuietorilor, a dispozitivelor, asigurarea c totul este nchis i scos din priz. Unii copii i adolesceni vor verifica pentru a fi siguri c toat lumea este n regul. De exemplu, strig fiecare membru al familiei pentru a verifica daca sunt n siguran. Compulsii sau ritualuri de numrare nregistrare, atingere sau frecare. Compulsiile implic numrri, atingeri sau nregistrri ale obiectelor ntr-un anume fel. Unii copii i adolesceni au numere norocoase i ghinioniste n ritualurile lor (de exemplu, trebuie s ating ua de patru ori nainte de a iei din camer). Compulsii de ordonare i aranjare. Acestea constau n aranjarea ntrun anume fel a obiectelor, hainelor, animalelor de plu sau crilor n dulapul colii sau n ghiozdan. De exemplu, copilul simte nevoia s aeze pantofii n dulap n aa fel ncat s fie toi cu faa nainte i s se asorteze dup culoare. Compulsii sau ritualuri mentale. Nu toi copiii i adolescenii cu tulburare obsesiv compulsiv au simptome care pot fi observate. Unii practic ritualuri n minte, cum ar fi rugciuni, sau ncearc s nlocuiasc o imagine sau un gnd greit cu o imagine sau gnd bun. De exemplu un adolescent poate avea o rugciune de sear pe care o repet iar i iar pn cnd anxietatea scade sau se simte n regul. Nevoia de a spune sau a se confesa. Unora dintre copii sau adolesceni le este team c au fcut sau gndit ceva ru i simt o copleitoare urgen de a spune unui membru al familiei. Tinerii i adolescenii cu acest tip de compulsie vor cuta reasigurri c totul este OK (Tot m mai iubeti chiar dac am gndit ru?). 96

Ce alte comportamente apar la copii cu tulburare obsesiv compulsiva?

Evitare: Copiii i tinerii cu tulburare obsesiv compulsiv petrec mult timp i fac eforturi deosebite pentru a evita orice le-ar putea activa tulburarea. De exemplu, evit s dea mna cu ceilali sau s ating mnerele uilor. Uneori evitarea poate fi att de sever nct copilul evit coala sau chiar s plece din cas. Cutarea reasigurrilor: Cel mai frecvent comportament const n cutarea reasigurrilor din partea membrilor familiei, n special a prinilor. Ei vor solicita n special reasigurri cu privire la modul n care i ndeplinesc ritualul (de exemplu: e curat? eti sigur?). Implicarea familiei n ritualuri. Unul dintre cele mai frustrante lucruri pentru prini este faptul c ajung s fie implicai n aceste ritualuri i asta se ntmpl pentru c adolescenii i copiii ajung s fie att de tulburai i anxioi nct membrii familiei i urmeaz. De exemplu, le cer prinilor s-i spele n mod deosebit (s spele minile cu nlbitor) sau s vin frecvent acas pentru a fi siguri c nu li s-a ntmplat nimic ru.

Ce nu este tulburare obsesiv compulsiv

n dezvoltarea normal a copiilor mici este firesc s apar ritualuri i superstiii. De exemplu, muli copii vor mnca ntr-o anumit ordine sau vor avea superstiii despre hainele lor (punerea pantofului stng naintea celui drept).

Cum comunicm diagnosticul de tulburare obsesiv-compulsiv?

Educai prinii i recomandai-le: Tulburarea obsesiv compulsiv poate invada cu uurin viaa copilului. Un prim pas n ajutorul pe care l vei da n aceast situaie este s-l ndrumai pe copilul s priveasc tulburarea obsesiv compulsiv ca pe o existen aparte i nu ca pe un defect. Pentru a face asta, ncurajai-l s priveasc tulburarea obsesiv compulsiv ca pe un inamic care ncearca s-l controleze i s-i spun ce s fac. Dai un nume acestui intrus, ca de exemplu gazda insistent, parazitul, sau monstrul OCD; putei astfel s vorbi cu copilul despre tulburarea obsesiv compulsiv fr a se simi jignit de asta. Ca de exemplu: se pare c inamicul OCD este n preajma ta astzi i te terorizeaz. Schimbai sau amnai ritualurile. Acest procedeu este util n special cu copiii mici. Odat ce ai nceput s v ajutai copilul s convieuiasc cu aceast tulburare, ca o prim ncercare de a domina tulburarea, cereii s amne sau s schimbe cte puin ritualurile. De exemplu: hai s ncercm s prelum controlul i s amnm 5 minute pn ne splam minile sau hai s ncercm s punem mai nti oseta dreapt i apoi pe cea stng. Dup aceea ludai-l pentru realizare i amintii-i c numai astfel poate domina. 97

 Este bine s-i amintii copilului ori de cte ori tulburarea obsesiv compulsiv se manifest. De exemplu am vzut c i aezi osetele n sertar. Este iar n vizit inamicul?; Nu uitai s-l recompensai i s-l ludai pentru orice ncercare de a nvinge ritualurile. Deoarece copiii cu tulburare obsesiv compulsiv caut frecvent reasigurri de la prini, este util s folosii aceast oportunitate pentru a reduce comportamentele de reasigurare. Cnd copilul dumneavoastr cere reasigurri (eti sigur c buctria este curat?), i putei rspunde: - i ce dac nu este complet curat? Ce se poate ntmpla? Dac copilul devine foarte anxios, reamintii-i c tulburarea obsesiv compulsiv devine un inamic i poate alege s foloseasc o unealt din cutia cu instrumente (soluii mpotriva tulburrii). - i putei acorda copilului reasigurri o singur dat; dac ntreab din nou rspundei-i: i-am rspuns deja la aceast ntrebare. Folosete cutia cu instrumente mpotriva inamicului. Rezolvarea fricii: expunere i prevenirea rspunsului. Cel mai important efort este cel depus de copil pentru a face fa fricilor sale. Acest lucru implic realizarea unei liste cu toate ritualurile copilului (splarea minilor, verificarea uilor) i a unei liste cu situaiile n care copilul ndeplinete aceste ritualuri (cnd atinge mnerele uilor sau cnd merge la culcare). n tulburarea obsesiv compulsiv acest lucru se numete expunere i prevenirea rspunsului, deoarece copiii i adolesceni au nevoie s-i nfrunte frica (atingerea mnerului de la u), iar apoi s nu execute compulsia (s-i spele minile). nfruntarea fricii este partea de expunere iar nendeplinirea compulsiei este prevenirea rspunsului. Progresiv copilul va ncepe s rreasc aceste comportamente prin nendeplinirea compulsiilor i tolerarea anxietii pn ce aceasta se va diminua. Acest instrument este probabil unul dintre cele mai eficiente din cutia cu instrumente. ntruct este greu s gestionezi (controlezi) tulburarea obsesiv compulsiv copilul are nevoie de foarte multe ncurajri. Cteva recompense utile pot fi: - Remarcai de fiecare dat cnd copilul dumneavoastr are un succes, prin marcarea pe un panou. - Laude verbale: ai fcut o treab foarte bun, sunt att de mndr de tine, uit-te ct eti de grozav. - Recompense acas: mai mult timp la tv, mai mult timp n familie, diverse jocuri amuzante, masa la restaurantul preferat sau o jucrie nou. Unele recompense trebuie s fie pe termen lung. De exemplu: cnd vei reui s domini obsesiile i compulsiile ntreaga zi i nu vei verifica nici o u, vom merge la magazinul de jucrii i-i vom cumpra un nou joc video. 98

II.7. STRESUL POSTTRAUMATIC

Tulburarea de stres posttraumatic (PTSD) este o tulburarare de anxietate care poate s apar n urma tririi unei traume majore (ca subiect sau ca martor). Copiii i adolescenii cu PTSD pot avea o mulime de simptome ce se pot ncadra n urmatoarele trei categorii: 1. Retrirea traumei ntr-un anume fel; 2. ncercri de a evita orice i-ar aminti de evenimentul traumatic; 3. Anxietate foarte mare; se sperie din orice (se sperie uor). De obicei copiii i adolescenii cu PTSD au simptome din toate cele trei categorii. Dei 15-43% dintre copii vor tri un eveniment traumatizant de-a lungul vieii, muli dintre acetia nu vor dezvolta PTSD. Riscul de a dezvolta PTSD crete odat cu severitatea evenimentului traumatic. De exemplu, muli copii care au fost martorii unui atac sau morii unui printe, vor suferi mai trziu de PTSD. Copiii cu PTSD pot manifesta n egal msur inclusiv depresii, alte probleme de anxietate sau comportamente de izolare. n rndul adolescenilor cu PTSD sunt frecvent ntlnite probleme cu consumul de substane (alcool, droguri).

Ce fel de traume duc la PTSD?

Sunt diferite traume care pot duce mai tarziu la PTSD n rndul copiilor i adolescenilor, dar ceea ce au ele n comun este: Trauma i-a ameninat viaa sau a implicat vtmri poteniale sau reale. Copilul sau adolescentul a reacionat printr-o fric intens, neajutorare sau teroare. Copiii i adolescenii pot dezvolta PTSD dac au fost direct implicai sau dac au fost martorii unui eveniment traumatic. Cele mai frecvente traume includ: S fie implicat sau s fie martorul unui accident de main. S fie supus unei operaii majore (transplant de mduv, spitalizare ndelungat, arsuri severe). Implicarea sau martorul unui dezastru natural (cutremure, uragane, inundaii, incendii). Crime violente (rpiri, jafuri, atacul sau uciderea unui printe sau persoan iubit). Violena din comunitate (atacuri la coal, sinuciderea unui prieten, membru al familiei sau a unui copil de aceeai vrst). Abuz fizic sau sexual ndelungat (cronic). 99

Recunoaterea stresului posttraumatic la copii

Pentru a putea fi diagnosticat cu PTSD copilul sau adolescentul trebuie s prezinte cel putin un simptom din fiecare din urmtoarele trei categorii.

1. Simptome ale retririi traumei

Amintiri suprtoare despre traum, care implic de obicei retrirea sau imagini vii despre traum. De exemplu, un copil sau un adolescent ce a fost implicat ntr-un accident de main i reamintete imaginea sngelui pe faa printelui. La copiii mici aceste simptome se manifest prin jocuri repetitive pe teme ce amintesc de traum (deseneaz accidente de main sau lovete jucriile ntre ele ca ntr-un accident de main). Comaruri despre trauma. La copiii mici comarurile pot s nu fie despre trauma n sine (accident de main) ci pot fi nlocuite de comaruri despre montrii care l urmresc. Se comport ca i cum evenimentul traumatic ar avea loc (retrirea traumei). Aceste manifestri pot fi sub forma unor flash-uri care apar i carel fac s piard legtura cu prezentul; copiii vorbesc i acioneaz ca i cum evenimentul traumatic se ntampl n prezent. Copiii mici cu aceste simptome se vor implica n regizarea unor aspecte ale evenimentului traumatic. De exemplu, dac un copil a fost prins ntr-o main, va pretinde n jocul lui c este captiv ntr-un spaiu mic (o cutie, un dulap). Devine anxios cnd i reamintete evenimentul traumatic. Copiii i tinerii cu aceste simptome devin foarte anxioi (plng, se agit) cnd vd sau aud lucruri care-i amintesc de evenimentul traumatic (de exemplu, cnd sunt ntr-o main i aud zgomotul cauciucurilor n frnare).

2. Simptome de evitare
Evitarea amintirilor despre traum. Copiii i adolescenii cu PTSD evit adesea orice le-ar putea aminti despre ceea ce s-a ntmplat, cum ar fi: - Circumstane (data evenimentului, haine purtate atunci, locul unde a avut loc evenimentul traumatic); - Lucruri asociate cu evenimentul traumatic (s mearg cu maina, dac evenimentul traumatic a fost un accident de main); - Semnalri ale pericolului (show-uri tv despre violen, tiri, sirene, soneria de avertizare de la coal); - Discuii referitoare la evenimentul traumatic (martorul unei conversaii despre un accident de main); - Uitarea (amnezia) unor pri ale evenimentului traumatic. Unii copii cu PTSD pot uita fragmente ale evenimentului traumatic sau pot face confuzii. Pierderea interesului pentru activiti ce nainte i fceau plcere. Dup o traum unii copii sau adolesceni nceteaz s se mai ntlneasc cu prietenii sau s practice activiti care le fceau plcere (sport). 100

Detaarea de ceilali/ mpietrirea (aplatizarea) sentimentelor. Unii copii sau adolesceni cu PTSD pot avea unele mici emoii dup evenimentul traumatic i aleg s se nchid n faa altora. Copiii mai mici sunt incapabili s exprime mpietrirea sentimentelor i se manifest mai degrab prin izolarea de ceilali i evitarea de a spune cum se simt. Copiii foarte mici vor regresa n dezvoltare. De exemplu un copil cu PTSD va deveni mai puin vorbre sau va ncepe s-i sug degetul (dup ce renunase la acest obicei) sau s fac n pat (enurezis).

3. Simptome ale anxietii crescute

Dificulti de somn. Muli copii i adolesceni cu PTSD au probleme de adormire sau de a dormi, ceea ce de obicei duce la anxietate crescut n ziua urmtoare. Accese de furie. Dup traum, unii copii i adolesceni cu PTSD au mari dificulti n a-i controla furia, ceea ce se poate manifesta prin nerabdare, ipete, agitaie sau chiar loviri. Dificulti de concentrare. Dup traum, unii copii i adolesceni pot avea dificulti de concentrare n activitile zilnice (la ore). Hipervigilena (atenie exagerat). Copiii i adolescenii cu PTSD sunt deseori n gard sau n alert permanent. De aceea ei sunt uor de speriat, tresar la cel mai mic zgomot sau ameninare (de ex. sunetul telefonului, soneria colii). Evident, exist multe simptome ale PTSD dintre care unele pot fi ntlnite la copiii i adolescenii fr PTSD. De exemplu, nu este neobinuit pentru copii i adolesceni s aib probleme cu somnul, manifestri ale furiei sau comaruri. Exist dou modaliti prin care putem afla dac copilul are PTSD: 1. Dac simptomele apar n urma unui eveniment traumatic i nu erau prezente i nainte de acesta, atunci este posibil s fie PTSD. 2. Este normal s ai anxietate crescut imediat dup o traum, ns dup un timp, aceast anxietate se va diminua. Dac copilul manifest aceeai anxietate i dup mai mult de o lun, el ar putea avea PTSD.

Cum arat PTSD la copiii foarte mici?

Este posibil ca muli dintre copiii foarte mici s nu aib unele dintre simptomele PTSD. n schimb ei i pot manifesta anxietatea n urmtoarele moduri: Frica de strini. Frica de membrii ai familiei. Evitarea general a unor situaii care nu au legatur cu trauma (evit s mearg la coal, s ias n public). Joc traumatic. Reactivarea (reactualizarea) unor pri ale evenimentului traumatic n jocul lor (desenarea, exprimarea). Regrese comportamentale (sugerea degetului, urinatul n pat).

101

Cum arat PTSD la copiii de vrsta colar?

Copiii de vrst colar cu PTSD este posibil s nu aib amnezii, dar pot avea unele din urmtoarele simptome: Premoniii. Convingerea c exist semne care avertizeaz producerea unei traume. Copiii cu astfel de convingeri sunt permanent n cutarea semnelor de avertizare ale unui viitor pericol. De exemplu, dac ploua n ziua accidentului de main, copilul poate avea convingerea c ploaia a fost un avertisment i va refuza s ias din cas atunci cnd plou. Jocul traumatic. Asemenea copiilor mici, copiii de vrst colar pot reactualiza pri ale evenimentului traumatic n jocul lor. De exemplu, un copil care a fost traumatizat de un accident de main se poate juca cu mainile i le lovete ntre ele asemenea unui accident.

Cum arat PTSD la adolesceni?

n completarea simptomelor descrise pn acum, unii adolesceni pot avea de asemenea, unele dintre urmatoarele simptome: - Dup un eveniment traumatic adolescentul poate manifesta o team de separare de membrii familiei (de exemplu, teama de a fi departe de prini). - Unii adolesceni pot manifesta impulsivitate i comportamente agresive, precum i consum de droguri.

Cum comunicm diagnosticul de stres posttraumatic?

Educai prinii i recomandai-le: Nu toi copiii sau adolescenii ce trec printr-o traum vor dezvolta PTSD. Dac copilul se simte susinut de familie imediat dup traum este mai puin probabil ca aceste simptome s apar. Deci, ca prim pas, putei ajuta copilul oferindu-i mult dragoste i suport. Ca aparintor (susintor) al copilului ce a trecut printr-o traum, poate fi foarte dificil i pentru printe. De exemplu, pot aprea convingeri i reprouri c nu a fost protejat suficient. Primul impuls este s lai copilul singur pentru o perioad, pentru a face fa la ceea ce i s-a ntmplat. Acest lucru trebuie realizat cu maxim atenie, deoarece copilul poate interpreta greit i ntelege c este considerat vinovat pentru ce s-a ntmplat. Fii un asculttor activ! ncurajai-v copilul s vorbeasc despre ceea ce i s-a ntmplat i s-i exprime sentimentele i emoiile n legtur cu evenimentul traumatic. Aceasta poate fi o parte important a vindecrii (recuperrii). Cu copiii mici poate fi dificil s vorbii despre traum datorit incapacitii lor de a discuta; n acest caz ncurajai-i s deseneze sau s spun o poveste despre ceea ce s-a ntmplat. Reamintii-i copilului c nu a fost vina lui i oferii-i mult dragoste! Reintrai n rutin. Ca printe este foarte important s facei n aa fel nct copilul s se rentoarc ct mai repede posibil la activitile zilnice. Dei este normal s dorii s-i lsai spaiu copilului, n acest moment nu ajut. n urma unui eveniment traumatic, copilul trebuie s se rentoarc la coal n urmtoarele zile (dac este posibil) i s-i continue rutina 102

zilnic, inclusiv s mearg la culcare la aceeai or, s participe la activitile colare (sporturi n echipe, hobby-uri, vizite la prieteni). nfruntarea fricilor. Dup ce copilul a trecut printr-o traum vei avea o tendin normal de a-l proteja de orice pericol. Uneori aceasta se poate transforma n hiperprotecie (protecie exagerat). ncercnd s protejai copilul putei fr s vrei s-i sustinei sau ncurajai comportamente de evitare. De exemplu, copilul poate s nu vrea s intre ntr-o main (sau poate chiar nici s vad o main) dup ce a suferit un accident de main i dumneavoastr ca printe l sustinei n aceast decizie. Dei reacia de evitare a copilului este de neles, nu l va ajuta ns s i nving frica. Frica de a intra n main se poate nruti n timp, ajungnd la frica de a iei din cas. Cum putei ajuta: cel mai bun mod de a ajuta copilul este sprijinirea lui n a-i nfrunta frica. Dac copilului i este fric s mai mearg la coal, s ias cu prietenii, s ias n locuri aglomerate, s mearg la cumprturi sau s mearg cu maina, atunci l putei ajuta s-i reduc teama. Acest lucru se va ntmpla progresiv, cu o mulime de laude i recompense pentru fiecare realizare. Integrarea (adugarea) unor evenimente plcute. Atunci cnd copiii sau adolescenii cu PTSD ncep s se retrag n sine i s evite compania celorlali, i putei ajuta s revin la rutina zilnic programndu-le activiti plcute. Copilul trebuie ntotdeauna implicat n decizia alegerii acestor evenimente i este important ca indiferent ce vei face s fie cu adevrat plcut. Cu alte cuvinte, este n regul ca n activitile distractive s nu fie stimuli care reamintesc de evenimentul traumatic. Cteva exemple de evenimente plcute pot fi: - mersul la film, acvarium sau teatru; - mersul la magazin (pentru a cumpra o jucrie nou); - jocul n parc; - vizita la un prieten acas; - o plimbare cu bicicleta; - sport; - mersul la plaj sau pe munte. Valorizai efortul copilului. Progresele copilului vin din munca susinut. Dac nregistrai progrese, este meritul amndurora, al dumneavoastr i al copilului dumneavoastr. S nvei s-i nvingi anxietatea este ca i cum ai face exerciii copilul are nevoie s fie n form i s-i pun n aplicare abilitile permanent astfel nct s fac din asta un obicei. Acest lucru este valabil chiar dac copilul se simte mai bine i a atins obiectivele. Nu fii descurajai dac cteodat copilul are regrese i se ntoarce uneori la vechile comportamente, n special n perioadele stresante i de tranziie. Este normal i asta nseamn c unul sau altul din instrumentele (soluiile) din cutia de instrumente trebuie folosit. Nu uitai c a face fa anxietii este un proces ce dureaz toat viaa. Ocazional amintii copilului ce dificulti avea nainte de a nvaa s-i nfrunte frica i s fac fa anxietii. Este ncurajator pentru copil s vad ct de mult a realizat. 103

Bibliografie selectiv:
Robert J. Morlock, Valerie S.L. Williams, Joseph C. Cappelleri, Jane Harness, Sheri E. Fehnel, Jean Endicott, Douglas Feltner, 2008, Development and evaluation of the Daily Assessment of Symptoms Anxiety (DAS-A) scale to evaluate onset of symptom relief in patients with generalized anxiety disorder, Journal of Psychiatric Research, article in press. Christopher Gale and Oliver Davidson, 2007, Generalized anxiety disorder, British Medical Journal, 334; 579-581. Michal F. Gliatto, 2000, Generalized anxiety disorder, American Family Physician, October, 1. Olsson I. & al., 2006, Recognition and treatment recommendations for generalized anxiety disorder and major depressive episode: A cross sectional study among general practitioners in Norway, Prim Care Companion Journal of Clinical Psychiatry, 8,6, 340-347. Zun Leslie, 1997, Diagnostic and Treatment in Emergency Medicine, Annals of Emergency Medicine, 30, 1, 92-96. Jeejeebhoy F. & al., 1999, Be Still My Beating Heart: Panic Disorder and the Cardiologist, Cardiology Rounds, 4, 3, 120-131. Saeea, A. & al., 1998, Panic Disorder: Effective Treatment Options, American Family Phsicians, 15. Katerndahl D., 2004, Panic & Plaques: Panic Disorders & Coronary Artery Disease in Patients with Chest Pain, Journal of the American Board of Family Practice, 17 (2), 114-126. John S. March, Karen Mulle, OCD in Children and Adolescents: A Cognitive-Behavioral Treatment Manual. Diane Peters Mayer, Overcoming School Anxiety: How to Help Your Child Deal With Separation, Tests, Homework, Bullies, Math Phobia, and Other Worries. Lisa M. Schab, The Anxiety Workbook for Teens: Activities to Help You Deal With Anxiety & Worry. James J. Crist, What to Do When Youre Scared and Worried: A Guide for Kids. Cathy Creswell, Lucy Willetts, Overcoming Your Childs Fears and Worries. Tamar E. Chansky, Freeing Your Child from Obsessive-Compulsive Disorder: A Powerful, Practical Program for Parents of Children and Adolescents. John S. March, Talking Back to OCD: The Program That Helps Kids and Teens Say No Way and Parents Say Way to Go. Thomas S., Greenspon, What to Do When Good Enough Isnt Good Enough: The Real Deal on Perfectionism: A Guide For Kids. Ellen Flanagan Burns, Erica Pelton Villnave, Nobodys Perfect: A Story for Children About Perfectionism. Miriam Elliot, Mariam Adderholdt, Perfectionism: Whats Bad About Being Too Good. Mark Durand, When Children Dont Sleep Well: Interventions for Pediatric Sleep Disorders Therapist Guide Therapist Guide (Treatments That Work). Mark Durand, When Children Dont Sleep Well: Interventions for Pediatric Sleep Disorders Parent Workbook Parent Workbook (Programs That Work). Andrew Eisen, Charles E. Schaefer, Separation Anxiety in Children and Adolescents: An Individualized Approach to Assessment and Treatment. Stefan G. Hofmann, Michael W. Otto, Cognitive Behavioral Therapy for Social Anxiety Disorder (Practical Clinical Guidebooks Series).

104