Intervenţia şi prevenţia

anxietăţii la copii şi
adolescenţi

Amalia Ciuca
Seminar MCC 2017
 De unde pornim?
ANXIETATEA
NORMAL PATOLOGIC

• “Ce este frica şi ce este anxietatea?” Film 1. Film 2.

• Frica – reacţia naturală a organismului la un pericol prezent.
• Anxietatea – reacţia la un pericol posibil, o frică anticipativă.
 Anxietatea de la normal la patologic
• Anxietatea poate creşte performanţele noastre.

• Anxietate patologică – INTENSITATE şi DURATĂ.

• Frica exagerată şi nejustificată în raport cu pericolul real şi care devine cronică --
-înseamnă tulburare de anxietate.
• Semne specifice: evitarea excesivă a stimulilor consideraţi periculoşi, reacţii
fiziologice crescute nejustificate, atenţie focalizată pe pericole şi îngrijorări faţă
de viitor, frica faţă de frică – lipsa de control a fricii.
• Cum normalul devine patologic?
a. genetica şi temperamentul nostru
b. prin învăţare – experienţe directe, indirecte sau informare. exemple
c. experienţe de viaţă negative – lipsa de control – nelinişte, nesiguranţă cronică.
d. stresul – suprasolicitări care scad resursele personale.
e. stimuli cu potenţial ridicat de pericol - lipsa mamei, străini, păianjeni, şerpi,
cuţite etc.
Frica şi anxietatea ----- arsenalul speciei umane în faţa pericolelor.
Devin patologice când intensitatea creşte exagerat, apar în contexte neadecvate
şi se cronicizează.

Scopul nostru este readucerea anxietăţii la

nivelul normalului şi nu eliminarea acesteia.
Caracteristicile fricii în funcţie de vârstă
Vârsta Aspectele dezvoltării Frica şi anxietatea

0-6 luni Reglarea biologică Frica de zgomote puternice

Frica de pierdere a suportului
6-18 luni Permanenţa obiectului Frica de străini
Formarea relaţiei de ataşament Anxietatea de separare
2-3 ani Explorarea lumii externe Frica de animale
Gândire magică Frica de creaturi imaginare
3-6 ani Autonomie Frica de întuneric
Autocontrol Frica de furtuni
Frica de pierdere a persoanei de îngrijire
6-10 ani Adaptare şcolară Frica de şcoală
Operaţiile concrete: inferenţa Îngrijorare
relaţiilor cauză –efect şi anticiparea Preocupări legate de rănirea corpului şi
evenimentelor negative pericolul fizic
10-12 ani Înţelegerea socială Preocupări şi frământări sociale
Prieteniile
13-18 ani Identitatea Anxietatea socială
Operaţiile formale Panica
catastrofarea simptomelor fizice
Schimbări fizice
Relaţii sexuale

Warren & Sroufe (2004); Ollendick & March (2004)

 Tulburările de anxietate
8-22% dintre copii prezintă tulburări de anxietate .

Tulburarea de anxietate Caracteristici esenţiale

Fobia specifică Teama pronunţată şi persistentă de obiecte şi situaţii specifice. Tipuri frecvente: animale,
injecţii, mediul înconjurător, altele.
Tulburarea de panică Prezenţa unor atacuri de panică recurente şi neaşteptate (ex. perioade de frică intensă,
însoţite de simptome somatice şi cognitive).
Apar preocupări persistente legate de posibilitatea de a face un nou atac precum şi
îngrijorări cu privire la implicaţiile sau consecinţele atacului de panică.
Agorafobia Anxietatea legată de prezenţa în locuri sau situaţii din care este dificil să ieşi sau în care
nu poţi primi ajutorul de care ai nevoie (de pildă în cazul în care ar surveni un atac de
panică sau apar simptome specifice).
Fobia socială Teama pronunţată şi persistentă de situaţii sociale sau care presupun performanţă.

Tulburarea obsesiv-compulsivă Obsesii recurente şi/sau compulsii.

Obsesiile sunt idei persistente, gânduri, impulsuri sau imagini trăite ca fiind intruzive şi
inadecvate, ceea ce generează o anxietate pronunţată.
Compulsiile sunt comportamente sau acte mentale repetitive care au scopul de a reduce
anxietatea.
Stresul posttraumatic Urmează expunerii la un eveniment traumatic extrem care determină o frică intensă,
neajutorare sau groază. Persoana dezvoltă un tipar caracteristic al simptomelor care
include: retrăirea ev. traumatic, evitarea persistentă a stimulilor asociaţi cu trauma, o
activare crescută psihofiziologică.
Tulburarea de anxietate generalizată Anxietate şi îngrijorare excesive şi de durată în legătură cu anumite evenimente sau
activităţi.
Tulburarea de anxietate de separare Anxietate excesivă ce apare în legătură cu separarea de casă sau de persoanele de care
copilul este ataşat.

American Psychiatric Association (2000)

 Importanţa abordării problemelor de anxietate

• Reprezintă cea mai frecventă formă de psihopatologie (Barret şi

Turner, 2001).

• Interferează semnificativ cu funcţionarea academică şi

interpersonală (Last, Hanson şi Hanson, 1997).

• Reprezintă un risc crescut pentru tulburări comorbide (Cole şi colab.

1998).

• Are o evoluţie cronică – probleme de anxietate la vârsta adultă

(Barret şi Turner, 2001).

Importanţa identificării timpurii a problemelor de anxietate şi

oferirea unor intervenţii terapeutice adecvate (Spence, 1998)
 Prevalenţa tulb. de anxietate

Tulburare de anxietate Prevalenţa Gen Vârsta

Mai frecventă la fete, dar fără Puncte critice între 5 şi 6 ani, 7 şi
Anxietatea de separare 3.5-12.9%
diferenţe semnificative 9 ani, 12 şi 14 ani.
Tulburarea de Mai frecventă în preadolescenţă
2.9-12.4% Rezultate mixte
anxietate generalizată şi adolescenţă
Anxietatea Mai frecventă în preadolescenţă
1.1-6.3% Rezultate mixte
socială şi adolescenţă

Fobiile specifice 3.4%-9.2% Distribuţie egală Distribuţie egală

Tulburarea Mai frecventă în rândul

0.8-4% Mai frecventă în adolescenţă
obsesiv-compulsivă baieţilor
Tulburarea de Mai frecventă în rândul
2-4.7% Mai frecventă în adolescenţă
panică fetelor
Tulburarea de Mai frecventă în rândul
1-3% Rezultate mixte
stress posttraumatic fetelor

Chorpita, 2007 apud Mash şi Barkeley, 2007

 De ce sunt anxioşi copiii?

Vulnerabilitate Mediu, Evenimente stresante

Vulnerabilitate/ predispozitie:
1. Temperament – modul în care copilul reacţioneză la stimuli şi situaţii noi
2. Inhibiţia comportamentală
3. Emoţionalitatea negativă – instabilitate psihologică şi predilecţie pentru
experienţe emoţionale negative.
4. Sensibilitatea faţă de anxietate – frica de anxietate, de senzaţiile fizice.

Influenţele mediului – ataşamentul nesigur, comportamentele parentale

(critica, hiperprotecţia, rejecţia, controlul maternal, modelarea comport.
anxioase, reacţia la anxietatea copilului).
 De ce sunt anxioşi copiii?
Factori de protecţie Factori de menţinere

Controlul voluntar (control atenţional) Biasarea atenţională

Controlul perceput Biasarea interpretării

Autoeficacitatea Biasarea memoriei

Mecanisme de coping şi apărare - Gândirea emoţională

atitudinea proactivă

Reglarea emoţională Gândirea neg. disfuncţională: îngrijorarea,

erori cognitive, evaluarea neg. a sinelui ,
perfecţionism, fuziunea gând-acţiune

Suport social Comportamente disfuncţionale: evitare,

reasigurare etc.

Normalizarea exprimării emoţionale

 Comorbidităţi şi diagnostic diferenţial

• Importanţa identificării comorbidităţilor – implicaţii pentru: tipul

de intervenţie, intensitatea ei, durata, necesitatea unei abordări
multinivelare etc.

• Diagnostic diferenţial – în funcţie de vârstă

1. preşcolari – anxietate difuză, frici de animale şi creaturi
imaginare, îngrijorări legate de starea fizică. Nu e posibilă
stabilirea unui diag. diferenţial.
2. şcoala primară – nu e uşor de stabilit, există oarecare
suprapunere, dar totuşi este posibil de realizat.
3. adolescenţi – lucrurile stau similar cu situaţia adulţilor – este
recomandat să se facă diag. diferenţial.
 Comorbidităţi
Relaţiile existente între tulb. de anxietate.

AGO – agorafobie; ASP – anx. de separare

FSO – fobia socială; FS – fobie specifică;
TAG – anxietate generalizată; TP – panică.
TOC – tulburare obsesiv-compulsivă.

Curry, March, & Hervey, 2004 apud Ollendick & March, 2004

Exemple comorbidităţi:

ASP – 79% au tulburări asociate: TAG, refuz şcolar, tulburări de învăţare, OCD, panică, FSO.

TAG – 93% au tulburări asociate; 75% o tulb. de anx, 56% depresie, 21% tulb. de externalizare
 RECOMPENSĂ
• Chicken or the egg
• Scrat – Formarea continentelor
• In salbaticie
• Scrat – time traveler
• Jungle Gym
• Geri’s Game
• Partial innorat
Metode de intervenţie

Expunere

Restructurare
Relaxare
cognitivă ANXIETATEA

Management
comportamental
Testarea realităţii sau Expunerea

• Metoda presupune expunerea intenţionată şi repetată la stimulii (obiecte,

situaţii, senzaţii, persoane) care provoacă anxietate sau frică şi menţinerea
acestui contact până când persoana se convinge în mod direct că nu apar
consecinţele extrem de negative de care se teme, iar nivelul de anxietate
scade simţitor.
• Foarte simplu spus înseamnă “a te confrunta cu propriile temeri şi a învăţa
pe propria piele, că frica poate fi tolerată şi controlată în acele situaţii”.

• Versiuni de expunere: în imaginar, prin tehnici de realitate virtuală, in vivo.

• Expunere gradată, desensibilizare progresivă, implozivă, expunere
interoceptivă.
Testarea realităţii sau Expunerea

• Pregătirea pentru expunere

1. Explicarea raţionamentului tehnicii – film Evitarea patologica.

2. Setarea expectanţelor – Animaţie expunere.

3. Prezentarea unor jurnale de expunere – ce-ai simţit, cum au

făcut faţă alte persoane cu probleme similare. (colectie)
Testarea realităţii sau Expunerea

Expunerea propriu-zisă

Expunerea gradată.
Planificarea expunerii. Stabilirea ierarhiei fricii.
Expunere reală.

Exemplu fişă de expunere.

Testarea realităţii sau Expunerea
Expunerea interoceptivă (TP)
= simularea sau inducerea panicii în mediu controlat. Expunerea la
propriile senzaţii fiziologice.

Exerciţii specifice:
Hiperventilare (1-2 min); învârtit cu scaunul (1 min); respirat printr-un
pai (2 min); alergare pe loc (1-2 min); ţinerea respiraţiei (15-30
sec); a sta într-un loc aglomerat şi călduros (5 min); acoperirea
capului cu ceva (5 min); a bea ceva fierbinte sau a mânca ceva
picant; ridicare bruscă, repetată de pe scaun (5-12 ori);
scuturarea capului (30 sec); holbarea foarte puternică (3 min)

Fişă de expunere
Exemplificare.
Recompensă
 Management comportamental

• Model ABC comportamental

determină menţin

Antecedente – date neurobiologice, inf. biografice, context fizic (când,

unde, cu cine) etc.

Consecinţe – care cresc frecvenţa unui comportament (întăriri) şi care

scad frecvenţa unui comportament (pedepse şi penalizări);
imediate sau pe termen lung
 Management comportamental
• Ţinta: comportamentul părintelui – comportamentul copilului
• PAŞI:
1. Evaluarea şi analiza funcţională a situaţiei curente
2. Crearea şi menţinerea unei relaţii pozitive cu copilul.
3. Normalizarea reacţiilor - oferirea de explicaţii şi informaţii despre
problemele cu care se confruntă.
4. Intervenţie la nivel de antecedente: stabilirea de reguli, aranjarea
mediului, stabilirea unui program săptămânal, dezvoltarea
autoeficacităţii, dezvoltarea motivaţiei pentru schimbare, modelarea
comportamentelor dezirabile etc.
5. Intervenţie la nivelul consecinţelor comportamentale
a.întărirea comportamentelor de confruntare a fricii, de tolerare a
incertitudinii şi a disconfortului
b.reducerea şi penalizarea comportamentelor de evitare, de
îngrijorare, efectuarea compulsiilor etc.
 Analiza PIS-NIS

Caracteristicile consecinţelor:
• Pozitiv – Negativ
• Imediat – Viitor
• Sigur – Nesigur

• Puterea consecinţelor:
PIS/NIS ---PIN-----PVS/NVS/NIN----PVN/NVN

Ex: Vasilică – bunica (clătite), bunicul (bătaie) şi mersul cu văcuţa

Fricile, anxietatea sunt întărite sigur şi imediat (se instaleaza si se
mentin usor in timp).
 Tehnici de reducere a unui comportament

• Pedeapsa – copilul primeşte ceva ce el consideră a fi

negativ/neplăcut, ca urmare a efectuării unui comportament
indezirabil.
• Cost-response procedure sau penalizarea (sancţiunea) –
copilului i se retrag anumite întăriri de care a beneficiat, ca urmare a
efectuării unui comportament indezirabil.
• Extincţia – comportamentul negativ nu mai este întărit. Eliminăm
consecinţele pozitive ale acestuia.

• Pedeapsa nu funcţionează aproape deloc în anxietate – creşte

emoţionalitatea negativă, duce la şi mai multă inhibiţie şi sensibilitate;
se pierde ideea de colaborare, de confruntare împreună a problemelor
de anxietate.
• Frica şi anxietatea reprezintă în sine pedepse pentru comportamentele
de confruntare cu stimulii anxiogeni. Extincţia fricii= expunere.
 Management comportamental în clasă
• Aprecierea şi evaluarea efortului şi a progresului personal şi nu doar a
performanţelor în raport cu ceilalţi. Stimularea colaborării şi mai puţin a
competiţiei distructive.
• Luarea în considerare a opiniilor şi propunerilor elevilor. Negocierea anumitor
activităţi, teme sau sarcini. Ex., atunci când se stabilesc regulile clasei.
• Conştientizarea elevilor în privinţa abilităţilor pe care le au şi care sunt utile şi
necesare pentru diferite contexte sau sarcini.
• Sprijinirea elevilor în stabilirea de obiective realiste.
• Oferirea de feedback şi atenţia faţă de feedback-ul primit de la elevi. Promovarea
ideii că din greşeli se învaţă.
• Promovarea respectului reciproc, dar şi a acceptării necondiţionate faţă de sine,
dar şi faţă de ceilalţi.
• Recompensarea sistematică a comportamentelor pozitive (atenţie, laudă,
recompense specifice) şi penalizarea celor neadecvate (ignorarea, pedepsele
naturale).
• Normalizarea reacţiilor şi oferirea de modele pentru comportamente noi.
 Relaxarea

• Relaxarea înseamnă eliberarea voluntară a tensiunii musculare sau a

tensiunii psihice.

• Relaxarea aduce beneficii maxime atunci când este practicată cu

regularitate şi implementată de îndată ce apar primele semne de tensiune
şi anxietate.

• Practicarea relaxării aduce cu sine o serie de modificări benefice la nivel

fiziologic:
– Reducerea tensiunii musculare
– Reducerea tensiunii arteriale
– Reducerea ritmului cardiac
– Reducerea ratei metabolismului şi a consumului de oxigen
– Scăderea nivelului de hormoni care măresc răspunsul de tip anxios
– Reducerea ratei transpiraţiei
– Reducerea ratei respiraţiei.
 Relaxarea
• Alte beneficii:
reducerea anxietăţii generalizate, reducerea frecvenţei şi a severităţii
atacurilor de panică, prevenirea acumulării stresului, creşterea
productivităţii şi a energiei, îmbunătăţirea capacităţii de concentrare şi a
memoriei, reducerea insomniilor şi a oboselii, somn mai adânc şi mai
bun, creşterea abilităţii de conştientizare a propriilor emoţii etc.

Metode de relaxare:
• respiraţie abdominală lentă,
• imagerie dirijată,
• relaxare progresivă,
• training autogen etc.
Relaxarea – Controlul respiraţiei – Respiraţia abdominală
• Hiperventilaţia şi efectele ei
• = respiraţie mai rapidă şi mai profundă decât este necesar
pentru organism ---- scăderea cantităţii de dioxid de carbon din
celule şi automat a cantităţii de oxigen care ajunge să fie utilizat
de către celule.

Înapoi
 Relaxarea – Controlul respiraţiei – Respiraţia abdominală
• Rezultatele hiperventilaţiei : ameţeală, senzaţia de leşin, stare de
confuzie, vedere înceţoşată, senzaţia de irealitate, intensificarea ritmului
cardiac, senzaţia de sufocare, amorţeală şi furnicături în extremităţi, mâini
reci şi umede, rigiditate musculară.

• Hiperventilaţie prelungită: senzaţia intensă de vertij (se învârte totul cu

noi), ameţeală şi greaţă, incapacitatea de a respira cu uşurinţă, dureri
intense în piept, paralizia temporară a unor muşchi din diverse părţi ale
corpului, pierderea temporară a conştiinţei – leşin, groaza că ceva rău se va
întâmpla: un infarct, un atac cerebral sau chiar moartea.

• Respiraţia abdominală versus toracică. Film Filip.

• Tehnica încetinirii ritmului respirator . Film.
 Relaxarea musculară progresivă
• tehnică de relaxare ce presupune tensionarea şi relaxarea principalelor
grupe de muşchi. Prin exerciţii succesive de relaxare/tensionare
copilul/adolescentul învaţă să-şi relaxeze musculatura, se reduce
activarea sistemului nervos autonom ( trăirea unei stări de calm).

• Exemplificare: partea I şi partea a II-a.

 Restructurarea cognitivă
• Combaterea perfecţionismului. Tehnica contrapunctului.
• Excelenţă versus Perfecţionism.
EXCELENŢĂ
Excelenţa înseamnă asumarea riscului.
Excelenţa înseamnă efort.
Excelenţa presupune deschidere şi
acceptare a faptului că poţi greşi.
Excelenţa înseamnă spontaneitate.
Excelenţa înseamnă implicare.
Excelenţa înseamnă încredere.
Excelenţa este o călătorie.
Excelenţa înseamnă acceptare.
Excelenţa înseamnă a încuraja.
PERFECŢIONSIM
Perfecţionismul înseamnă frică.
Perfecţionismul înseamnă furie şi frustrare.
Perfecţionismul înseamnă necesitatea de a
avea mereu dreptate.
Perfecţionismul înseamnă control.
Perfecţionismul înseamnă presiune.
Perfecţionismul înseamnă îndoială.
Perfecţionismul este o destinaţie.
Perfecţionismul înseamnă judecată,
evaluare.
Perfecţionismul înseamnă a critica.
 Aplicaţii creative

• Ineficienţa intervenţiilor „corect teoretic, prost aplicat practic”

• Aplicarea tehnicilor prin poveşti, jocuri şi metafore.

• Mecanisme de coping împotriva anxietăţii. Exemple.

• Metafore pentru înţelegerea situaţiei proprii. Psihoeducaţie.

 Metafora lupei
 Metafora alarmei
 Fuga de probleme – Fuga de noi.
Utilizarea poveştilor
• O modalitate de învăţare şi implicit de modelare comportamentală -
nouă, interesantă, captivantă şi mai uşor de înţeles şi de reţinut.
“Teach me and I will forget.
Show me and I remember.
But involve me and I will understand.”

Variante de utilizare (particularizări în funcţie de vârstă, abilităţile

copiilor):
• Lectura unor poveşti gata făcute
• Poveşti cu scenarii alternative – se subliniază consecinţele dezirabile
şi cele indezirabile, pe termen scurt dar şi lung;
• Poveşti cu scenarii deschise – copiii sunt cei care continuă şi
finalizează povestea.

Exemplu: Esecuri faimoase. Poveste de drum.

 Dezvoltarea acceptării necondiţionate şi a încrederii
• Exerciţii concrete
• Metafora palmei – punctele mele forte
• Criticăm/lăudăm comportamente şi nu persoanele în general
• Administrăm consecinţele negative astfel încât să nu afecteze relaţiile
emoţionale cu cel pedepsit (ex.: “relaţiile dintre noi rămân
neschimbate, dar fiindcă ai făcut X va trebui să suporţi pedeapsa Y).
• Focalizarea şi construirea pe aspectele pozitive ale interacţiunii unui
copil cu anxietate; aprecierea atenţiei, a planificării, capacitatea de
autoanaliză, precauţia acestor copii şi utilizarea acestor calităţi pentru
progresul copilului afectat şi al clasei
• Utilizarea şi modelarea folosirii limbajului responsabilităţii/mesaje de
tip “eu”– consecinţele acţiunilor lor asupra propriei persoane, a
adultului, a colegilor
• “Eu şi cu mine”
 Aplicaţii creative - Dezvoltarea motivaţiei pentru schimbare

• Discurs motivaţional 1

• Discurs motivaţional 2

• Discurs 3

• Discurs 4

• Despre decizii

• Trăiţi viaţa din plin

 Sugestii pentru adulţi

• Dezvoltaţi-vă propria toleranţă la frustrare

• Nu vă aşteptaţi la prea mult, prea repede; lucrurile vor
evolua sinusoidal.
• Nu încercaţi să lucraţi cu toate problemele în acelaşi timp
– paşi mici dar siguri
• Lucraţi în echipă. Colaborarea şi consecvenţa sunt cheia
reuşitei.