Sunteți pe pagina 1din 114

SUPORT

de curs
Psihologia clinic.
Auror:
Silvia CHEIANU

CHIINU- 2014.
1

TEMA 1.
Investigarea mecanismelor psihologice implicate n sntate i
boal.
1. Psihologia clinic i medical.
2. Psihologia clinic i psihiatria
3. Psihologia clinic i psihologia social
4. Psihologia clinic i educaia etic
5. Dezvoltarea istoric a Psihologiei Clinice.

Psihologia clinic este o disciplin psihologic aparte (particular), obiectul creia sunt
tulburrile psihice i aspectele psihice a bolilor.
Aadar, n sens larg psihologia clinic se refer la investigarea mecanismelor psihologice
implicate n sntate i boal, iar n sens restrns, la mecanismele psihologice implicate n sntatea i
patologia mental (Indiferent de sens, se observ c termenul clinic nu se refer la clinic, spital,
medical etc., ci la o abordare individualizat a subiectului uman cu referire la starea lui de sntate i
boal. Prin urmare, psihologia clinic nu este clinic pentru c se practic n clinic; ea poate fi
practicat oriunde subiectul uman este abordat individualizat cu referire la starea lui de sntate i
boal.
Obiectul psihologiei clinice l constituie omul cu dificulti n adaptare i autorealizare, legate
de starea sa fizic, social sau spiritual.
Obiectul activitii profesionale a psihologului clinician l constituie procesele i strile psihice
particularitile individuale i interpersonale, fenomenele social-psihologice, care se manifest n
diverse domenii ale activitii umane.

2. Interferene ntre Psihologia Clinic i tiinele comportamentale, neuropsihologia clinic,


psihologia sntii, psihiatrie, psihologia clinic i psihoterapie.
6. Psihologia clinic i medical
Psihologia medical este n esen o psihologie clinic, axat asupra relaiei medic bolnav.
Fr a ceda sensului etimologic a psihologiei clinice, care-i restrnge sfera, se consider c psihologia
medical:
prezint un domeniu mai vast dect psihologia clinic, prin cuprinderea
problematicii psihologice adiacente bolnavului, psihologia mediului terapeutic,
psihologia medicului, a personalului sanitar, psihologia relaiilor profesionale din
instituiile medicale, formarea terapeutic, formarea psihologic i etic a
personalului medical;
prezint mari posibiliti de esenializare i teoretizare a datelor, faptelor i
observaiilor;
2

depete aria observaiilor imediate, directe i individuale, recurgnd la


observaii mediate, indirecte obinute prin tehnici, teste i metode de laborator;
pstreaz ample relaii cu alte ramuri ale psihologiei; psihologia experimental,
psihofiziologia, psihodiagnostic, afirmndu-se ca un domeniu aplicativ al
psihologiei, spre deosebire de psihologia clinic care fiind mai ferm plasat asupra
pacientului, pstreaz relaii mai strnse cu psihosomatica, psihoterapia i cu
orice domeniu clinci medical a crui problematic psihologic o abordeaz.
7. Psihologia clinic i psihiatria
Ignorarea legturii dintre psihologia i psihiatrie a fost greit. Fundamentarea lor cuprinde trei
aspecte:
implicarea teoriei psihologice n studiul general despre bolile psihice;
dezvoltarea i valorificarea studiilor experimentale n cunoaterea bolilor psihice
concrete;
participarea psihologilor la ndeplinirea sarcinilor practice i a deciziilor din
cadrul clinicii psihiatrice.
Din psihiatrie au venit majoritatea informaiilor psihologiei clinice, psihiatrii fiind acei care au
realizat apropierea dintre medicina somatic i medicina faptelor clinice. Analiza principalelor orientri
curente din psihologia clinic actual constat c acestea au elemente comune n raporturile lor cu
psihiatria.
Se constat c obiectul de studiu al psihiatriei ca i al psihologiei clinice l constituie persoana
care prezint manifestarea psihopatologic, cu anxietile, ambiguitile i contradiciile sale. Astfel
are loc deschiderea psihiatriei ctre personologie, care i permite s abordeze omul bolnav n universul
su structural, n relaiile sale cu istoria i motivaiile personale. Studiile de psihologie clinic au
orientat observaia psihiatric asupra semnificaiilor personale, ale unor aspecte ale mediului psihosocial, a factorilor psihostresani i psihotraumatizani.
Studiul tiinific al psihiatriei contemporane se apropie de acela al psihologiei, ambele
implicnd n demersul lor epistemologic particularitile psiho-umane.
8. Psihologia clinic i psihologia social
Prin simplul fapt c angajeaz cel puin dou persoane, medicul i pacientul, actul medical, este
totodat un act social. Analiza istoriei bolii i a vieii insului, specific psihologiei clinice, este n acelai
timp analiza relaiilor sale cu alii, cu persoane semnificative sau cu grupuri ambientale, familiale i
profesionale.
Relaiile sunt evidente i sub aspect practic, unde se constat c investigaiile de psihologie
clinic se folosesc att mijloacele de examinare individual ct i chestionare, scale specifice psihologiei
sociale. n plus, examenul psihologic individual, implic o dimensiune social, ntruct pacientul
investigat aparine unui grup caracterizat prin standarde, norme, model. nsui examinatul aparine
unui grup social i profesional ale crui reguli i standarde le respect.
Analiza raporturilor aduce n mod inerent n discuie problematica social a bolii, a sensurilor
acesteia i a dimensiunilor propriu-zis patologice care-i sunt implicate. Fr ndoial c majoritatea
bolilor psihice i somatice se ntlnesc cu o inciden variabil n toate culturile, dar ce anume se
nelege prin boala respectiv, gradul la care o anumit simptomatologie este apreciat i considerat
ca boal care trebuie tratat, difer de la un meridian la altul, i depinde n egal msur de procesul
morbid, ct i de cultura dat.

Diagnosticul de boal este situat n funcie de mediul socio-cultural, n mod direct pe scala de
semnificaie i severitate.
9. Psihologia clinic i educaia etic
Demersul practici clinice, de la observaie, investigaie i pn la conduita terapeutic este
marcat de o component etic a crei dimensiuni se nscrie pe un amplu evantai ntre atitudinea
natural exemplar i reglementarea juridic. Legtura dintre etic i psihologic, pot fi analizate nu doar
din punctul de vedere al normelor i valorilor morale ce trebuie implementate n actele i conduitele
medicale, ci i sub unghi opus, pornindu-se de la activitatea clinic medical la contiina moral, cu
att mai mult cu ct sistemul regulilor de comportament ale medicului, nscris n deontologie este
determinat de psihologie.
Sub aspectul normelor morale medicale este analizat n primul rnd relaia interpersonal
dintre medic i bolnav, care nsoete pe cei doi protagoniti ai actului medical de la iniierea relaiei
anamnezice pn la ncheierea aciunii terapeutice. n cadrul acestora, expectaiile pacientului sunt n
strns dependen nu numai de valoarea profesional, ci i de inuta moral a terapeutului,
ncrederea bolnavului fiind inseparabil de cunotina moral a medicului.
n afara aspectelor etice ale relaiilor terapeutice n cadrul normelor morale se nscriu i
relaiile extraprofesionale (denumite, sub acest unghi, colegiale), care preconizeaz abinerea
clinicianului de a minimaliza sau denigra pregtirea profesional sau orientarea terapeutic a altuia sau
de a dezvlui n faa pacientului, o eventual eroare a colegului, tiut fiind c aceste aspecte,
referitoare la etic, amenin n ultim instan evoluia strii bolnavului.
Psihologia clinic ca tiina care drept scop studiul factorilor psihologici implicai n starea de
sntate i de boal. Aadar, psihologia clinic este focalizat pe aspectele de promovare a sntii i
prevenie a patologiei, precum i pe aspectele de tratament psihologic a tulburrilor care implic n
etiopatogenez mecanisme psihologice.

3. Dezvoltarea istoric a Psihologiei Clinice.


Apariia formal a psihologiei clinice a avut loc spre sfritul secolul XIX nceputul secolului XX
i a fost legata de evaluarea intelectuala i de asistena psihologica a subiecilor suferinzi de handicap
mental. Ulterior, ca urmare a rafinrilor conceptuale i a dezvoltrilor teoretico-metodologice,
psihologia clinic i-a extins domeniul de aplicare intervenind astzi, dup cum aminteam mai sus, in
aspectul curativ al tuturor bolilor in care sunt implicai factori psihologici i in optimizarea subiecilor
umani sntoi. Desigur, prerechizite ale constituirii formale a psihologiei clinice au existat cu mult
timp in urma.
Apariia i dezvoltarea psihologiei clinice ca ramur independent a tiinei psihologice este n
strns legtur cu dezvoltarea psihologiei, medicinii, fiziologiei, biologiei, antropologiei. Preistoria i
istoria psihologiei clinice se afl adnc ancorate n trecut cnd cunotinele psihologice ncoleau n
interiorul filosofiei i a tiinelor naturale.
Astfel, n Preistorie i Antichitate identificm dou curente care relev rolul factorilor
psihologici n patologie. Primul curent este unul de origine magica n care bolile erau concepute ca fiind
expresia faptului ca bolnavul era posedat de un spirit. Daca spiritul era ru (cel mai adesea n cazul n
care bolnavul avea comportamente antisociale sau autopunitive) tratamentul consta n eliminarea
4

acestui spirit prin anumite ritualuri religioase (ex. exorcizarea) sau anumite mijloace fizice cu
fundament religios (trepanaii). Daca spiritul era bun (comportamentul bolnavului nu era periculos
social sau pentru propria persoana), boala era considerat sacra iar bolnavul era considerat un om cu
atribute religioase (ex. profet). Al doilea curent concepea boala mentala ca fiind determinat de cauze
naturale. Spre exemplu, Hippocrate definea epilepsia nu ca o boala sacra ci ca o boala determinata de
tulburri ale creierului.
De o importan deosebit i netrectoare pentru psihologia clinic n antichitate este numele
lui Hippocrate (460 - 370), cel mai vestit medic al Greciei Antice, considerat printele medicinii.
Hippocrate nva medicina sacerdotal i anatomia de la tatl su, Heraclide. Prsete insula sa
natal i cutreier inuturile Greciei antice, Tracia, Tessalia i Macedonia ca medic itinerant, dobndind
o solid reputaie ca practician. n jurul anului 420 . Chr. se ntoarce la Cos, unde fondeaz o coal
pentru viitori medici. Mai trziu va nfiina o alt coal n Tessalia. Prin observaiile fcute asupra
manifestrilor bolilor i descrierea lor amnunit, precum i prin ncercrile de a explica procesele
patologice pe baze naturale i raionale, Hippocrate a contribuit - n limitele posibilitilor din vremea
sa - la eliberarea medicinei de superstiii i misticism. n lucrarea sa Prognostic, Prognoz i Aforisme
expune opinia revoluionar pentru acel timp, dup care, un medic, prin observarea unui numr mare
de cazuri, poate prevedea evoluia ulterioar a unei boli. Ideea unei medicini preventive apare pentru
prima dat n Tratamente i n Tratamentul Bolilor Acute, n care discut influena unor factori ca
vrsta, regimul alimentar, modul de via i clima asupra strii de sntate. n lucrarea asupra
epilepsiei, numit Boala sfnt ntlnim informaii asupra anatomiei corpului omenesc i se consider
c epilepsia ar fi datorit unei lipse de aer n urma unei incapaciti a venelor de a transporta aerul la
creier. n ciuda argumentaiei considerat astzi naiv, important este faptul c Hippocrate vede cauza
acestei boli ntr-o turburare a funciei creierului. Tot Hippocrate vorbete despre importana
posibilitilor de adaptare a organismului i importana relaiilor interpersonale, care se stabilesc ntre
medic i bolnav. Anume lui Hippocrate i aparine celebra fraz : este primordial ca medicul s
cunoasc de ce boal sufer pacientul, dect ce boal are omul.
Chiar i n sumbra perioad a evului mediu n condiiile unde dogmatismul i scolastica erau
principii dominante, pe lng matematic, filologie, apar nceputurile promitoare al psihologiei
clinice.
n perioada Evului Mediu ideea antichitii ca boala psihica este determinata de posesiunea
unui spirit ru a devenit dominanta. Bolnavii psihici erau declarai vrjitori, posedai de diavol etc. iar
tratamentele constau in izolarea acestora in locuri improprii (legai in lanuri), exorcism si uneori chiar
execuia daca aceasta era in interesul bisericii.
Transformrile sociale din epoca Renaterii i cele de mai trziu impun o nou viziune asupra
omului. Astfel ca urmare a slbirii rolului bisericii in societate, modelul antic conform cruia boala
psihica este un fenomen natural ncepe sa devina dominant. Acum apar diverse orientri care ncearc
sa explice cum apare boala psihica, fcndu-se apel la factori sociali i de mediu, factori organici sau
psihologici.
Este important s menionm c pn n secolul XIX medicina i psihologia se afla n strns
legtur pentru c aveau nu doar un obiect de studiu comun omul, ci i o baz teoretic comun i
anume aceeai concepie speculativ-filosofic despre om, i despre cauzele tulburrilor aprute n
funcionarea corpului i spiritual omului.

Sper sfritul secolului XIX legtura dintre medicin i psihologie a fost subminat odat cu
dezvoltarea biologiei, apar noi concepii potrivit crora etiologia sau factorii determinani ai bolii devin
materiali i au un caracter anatomic, microbiologic, biochimic.
Anume la sfritul secolului XIX, psihologia este atras n rezolvarea problemelor clinice i are
loc transformarea ei treptat ntr-un domeniu tiinific desinestttor. Un rol important n aceasta l-au
avut psihiatrii i neuropatologii europeni. Ei considerau c psihologia clinic, dei ei pe atunci o
numeau psihologie experimental sunt cercetrile empirice a medicului-psihiatru sau
neuropatologului care sunt orientate la analiza schimbrilor n activitatea psihic determinate de
boal, hipnoz sau consumarea drogurilor.
Psihologia experimental se dezvolt nc pn la 1875 (anul deschiderii de ctre W. Wundt a
primului laborator experimental de psihologie). Prin experiment n clinic se nelegeau schimbrile
naturale (boal psihic, sau fenomene paranormale, telepatia, clarviziunea) sau artificiale (hipnoza sau
consumarea drogurilor) a strii psihice normale.
Din cele de mai sus se observ c psihologia clinic numit iniial experimental se dezvolta ca
parte component a psihiatriei i neurologiei, fiind necesar pentru activitatea diagnostica a medicului.
Spre deosebire de psihologia general care n acel timp era parte component a filosofiei, psihologia
clinic se dezvolta reieind din necesitile clinicii psihiatrice, ca o disciplin empiric, bazat pe
experimente, iar mai apoi pe rezultatele experimentale, i nu pe discuii teoretice. Mult timp psihologia
clinic i cea general (ca parte a filosofiei) erau discipline concurente. Psihologia clinic era orientat
la rezultatele obiective primite iniial prin intermediul experimentelor i mai apoi prin intermediul
tehnicilor speciale formalizate i anume testele. Psihologia general fiind de orientare filosofic avea o
atitudine sceptic fa de metodele exacte de msurare considernd c sufletul nu poate fi studiat prin
intermediul acestor tehnici. Dar odat cu dezvoltarea filosofiei pozitiviste psihologia general era
nevoit s utilizeze metode experimentale n studierea fenomenelor psihice.
Astfel atunci apar doua psihologii: experimental sau clinic (pe baza facultilor medicale) i
cea general (pe baza facultilor filosofice).
Din aceast perioad vom meniona urmtorii oamenii de tiin care i-au adus aportul la
dezvoltarea psihologiei clinice sunt:
Phillippe Pinel (1745 1826), este considerat de multa lume printele psihiatriei moderne.
Nscut la Saint-Andre, ntr-o familie de fizicieni. A fcut 4 ani de medicin la Montpellier, Frana. i-a
petrecut 15 ani din via ctigndu-i existena ca scriitor. traductor i editor, vechiul regim francez
nepermindu-i s practice medicina. Lucrnd ca editor la Gazette de sant, a manifestat interes
pentru bolile mentale. Studiul bolile mentale a devenit pentru el interesant si captivant datorit unor
evenimente ce aveau loc cu un prieten apropiat lui. Prietenul lui suferea de o melancolie nervoas
care ulterior a devenit manie i s-a transformat ntr-un suicid. P. Pinel considera c suicidul prietenului
su era o tragedie inutil (nenecesar) provocat de conducere greit (decizie iptoare). Astfel el s-a
angajat la un sanatoriu de boli mintale privat din Paris i a nceput s-i formuleze propriile puncte de
vedere (propria concepie) referitor la natura i tratamentul bolilor mintale. Timp de 2 ani ct a lucrat
la sanatoriu el avea conversaii lungi cu fiece pacient n parte, dup ce fcea anumite notie. Se
consider c acestea au fost primele cazuri de studii de caz. n timpul ct el lucra la sanatoriu rata
mortalitii din cauza bolilor sau suicidelor a sczut de la 60 % la 10%.

Din 1795, P. Pinel a fost numit medic (doctor) ef la Salpetriere, azilul feminin din Paris. n
Tratatul cu privire la demen (1806), Pinel clasific bolile mentale n 3 categorii majore: melancolia,
mania cu delir si mania fr delir. Contribuia lui major n domeniul clinic a fost concepia sa cu privire
la boala mental. El considera c oamenii bolnavi au nevoie de tratament medical i pstrarea
demnitii acestora.
Jean-Martin Charcot (1825 - 1893) a fost un neurolog francez i profesor de anatomie
patologic. ntreaga sa oper a produs un profund impact n disciplinele neurologiei i psihologiei, pe
atunci n plin "adolescen". Dei J. Charcot era un om de tiin al secolului XIX, influena sa a
dominat ntreg secolul 20, n special prin munca faimoilor si elevi. J. Charcot a fost profesor la
Universitatea din Paris 33 de ani, iar n 1862 a nceput o colaborare cu Spitalul Salptrire care a durat
ntreaga sa via, n cele din urm devenind directorul acestui spital. Era cunoscut ca un profesor de
medicin excelent ce atrgea studeni din toat Europa. Atenia sa s-a ndreptat ctre neurologie, i
este numit actualmente de unii ca fondatorul neurologiei moderne. n 1882 a pus bazele unei clinici de
neurologie din Europa, la Spitalul Salpetriere.
Principalul interes al lui Charcot a fost n afeciunea numit isterie. Prea a fi o boal mintal cu
manifestri fizice, de un interes deosebit pentru un neurolog. Convingerea sa era c isteria este
rezultatul unui sistem nervos slab ce era transmis genetic. Acesta putea fi declanat de un traumatism,
ca de exemplu de un accident, boala evolund apoi progresiv i ireversibil. Pentru a putea studia
istericii din grija sa, a nvat tehnica hipnozei iar n scurt timp a devenit un maestru al relativei noi
tiine. Charcot era de prere c starea de hipnoz era similar cu o criz de isterie, i prin urmare le
inducea aceast stare pentru a le studia simptomele. Nu i-a propus s-i trateze prin hipnoz - de fapt,
credea c doar istericii pot fi hipnotizai. Deseori hipnotiza pacieni pentru grupuri de studeni i nu
numai, ctigndu-i porecla de Napoleonul nevrozelor.
Emil Kraepelin (1856 - 1926) nscut la Neustrelitz (Germania), fratele su renumit profesor de
botanica si director al Muzeului de Istorie Naturala din Hamburg, i-a ncurajat interesul pentru tiinele
naturii. E. Kraepelin a studiat medicina la Leipzig si Wuerzburg (1874 - 1878). nc din timpul studiilor
sale medicale din Wuerzburg a lucrat la Spitalul de Psihiatrie, unde director era Franz Rinecker. i-a
nceput cariera profesionala in 1878, lucrnd pentru Bernhard von Gudden, in Spitalul Districtual de
Boli Mintale din Mnchen. ncurajat de Wilhem Wundt, E. Kraepelin a scris Compendiul de Psihiatrie
(1883), care va deveni precursorul celor noua ediii ale Manualului de Psihiatrie (publicate intre anii
1883 si 1927). Din 1903 pana in 1922 i-a desfasurat activitatea ca profesor de psihiatrie la Mnchen,
unde va conduce clinica regala de psihiatrie, clinica ce va cunoate datorita competentei lui un renume
internaional. nc din aceasta perioada, pasionat de comparatism, E. Kraepelin se va duce in Java sa
studieze la indieni prezenta bolilor mintale observate in Europa. Cu aceasta ocazie, creeaz.
Bazndu-si cercetrile clinice pe legile evoluiei si prognosticului bolilor, Kraepelin a ajuns la
delimitarea si clasificarea entitilor nosologice ale psihiatriei. Astfel, a putut fi nlocuita metoda
niruirii intamplatoare a diferitelor simptome constatate la bolnav fra identificarea acestora cu boala
psihica ca entitate nosologica si fara presupunerea dinamicii si prognosticului bolii. De altfel, pe tot
parcursul carierei sale nu a ncetat sa-si imbunatateasca clasificrile, multe dintre ele ramnnd
familiare si astzi, din rndul crora amintim demena praecox, psihoza maniaco-depresiva, paranoia,
nevrozele psihogene, personalitatea psihopata, dezvoltarea mintala deficitara (retardul mintal). Una
dintre cele mai importante contributii ale sale in descrierea si clasificarea bolilor psihice este distincia
fcuta intre psihoza maniaco-depresiva si dementia praecox, astzi cunoscuta sub numele de
schizofrenie.
7

Teodule Ribot (1839 1916) psiholog francez. n 1879 a nfiinat la Sorbona prima catedr de
psihologie experimental i comparat i trei ani mai trziu o catedr la College de France. n
psihopatologie Th. Ribot a adus contribuii remarcabile prin descoperirea faptului c orice tulburare
mintal nseamn tulburarea funciilor de finee adaptativ i pierderea ultimelor achiziii. A delimitat
cteva particulariti ale diferitor tulburri psihice, cum ar fi tulburrile memoriei, voinei, afectivitii.
Lightner Witmer (1867 - 1956) nscut n Philadelphia, Pennsylvania, ntr-o familie de catolici
credincioi, a fcut studii de psihologie la Universitatea din Pennsylvania sub conducerea lui James Mc.
Cattel, mai trziu cnd J. Cattel se mut la Universitatea Columbia din New York, L. Witmer se transfer
cu traiul la Leipzig, Germania unde obine doctoratul sub conducerea lui W. Wundt. Dup ce finiseaz
lucrul n Germania, se ntoarce la Universitatea din Pennsylvania. L. Witmer este cunoscut ca inventor
al termenului psihologie clinic i co-fondatorul Clinicii Psihologice (primei n lume, 1896) la
Universitatea din Pennsylvania.
Aceast clinic era un centru psihopedagogic n care erau
diagnosticai i supui unui curs de corecie copii cu nereuit colar sau reuit sczut precum i cu
alte probleme colare. Este remarcabil faptul c termenul de clinic cu referire la centrul su
psihopedagogic era utilizat n sens restrns, L. Whitmer, nelegea prin el o metod individual de lucru
n care rolul primordial l avea diagnosticarea capacitilor intelectuale a copiilor prin intermediul
testelor speciale. Particularitatea unical a metodei clinico-psihologice dup prerea lui L. Whitmer era
posibilitatea de a-l folosi cu orice om, adult sau copil care nu se ncadreaz n limitele normale sub
programele educative i de nvmnt.
Conform lui L. Witmer, psihologia clinic este o form de psihodiagnoz, consultaie
psihologic i psihocorecie orientat la manifestri individuale nestandarte ale psihicului copilului
precum i devierile comportamentale legate de acestea.
Anume n aa psihologia clinic a nceput s se dezvolte n SUA, trecnd treptat din sfera
educaiei colare n domeniul juridic, n justiie (clinicile psihologice apreau pe lng judeci care
studiau cazurile n care erau implicai minori) i n domeniul ocrotirii sntii (lucrul cu copii cu
reinere n dezvoltare).
L. Witmer considera c corecia devierilor (tulburrilor) n comportamentul copiilor trebuia s
fie axat sau s consteie n crearea condiiilor sociale favorabile i adecvate la coal i acas.
Psihologia clinic creat de L. Witmer, a devenit un domeniu aplicativ a psihologiei, sarcina
principal a creia este testarea diferitor grupe de populaie n scopul soluionrii problemelor
particulare de exemplu: pedagogice, medicale.
Dup cel de-al doilea rzboi mondial (1939 1945) aceast direcie a nceput s fie numit
psihologie consultativ (aplicat), iar psihologi clinici au nceput s fie considerai doar cei care lucrau
n domeniul ocrotirii sntii. i anume atunci psihologii clinicieni erau pui n situaia de a mpri
clar funciile sale cu psihiatrii, deoarece sferele lor de activitate tiinifice i aplicative au nceput s
coincid.
Psihologii clinicieni spre deosebire de medici-psihiatri n SUA au ncercat s se determine pe
sine n calitate de cercettori practici, care ndeplineau pe materialul cazurilor clinice lucrul su
tiinifico-psihologic.
Pe continentul european, inclusiv i n Rusia, termenul de psihologie clinic nu era utilizat
pn la mijlocul secolul XX. Pentru prima n Europa, termenul de psihologie clinic a aprut n 1946 n
8

titlul crii psihologului german W. Hellpach, n care el studia, analiza schimbrile n psihicul i
comportamentul oamenilor cu boli somatice. Astfel pentru W. Hellpach psihologia clinic reprezint
doar psihologia bolnavilor somatici. Acest termin complementa logic termenul deja existent de
psihologie medical psihologie patologic i psihopatologia, pentru c fiecare din termenii
enumerai anterior reflect sau oglindesc anumite aspecte psihologice a unei sau altei tipuri de
practic clinic.
Diversitatea termenilor ne indic faptul c psihologia clinic nu era nc un domeniu
independent si nici macr nu era privit ca o ramur aplicativ a psihologiei, anume termenul de
clinic determina ca psihologia clinic s fie perceput, vzut ca o component a medicinei i nu a
tiinei psihologice. Desigur ca au existat si premise pentru ca psihologia clinic s fie perceput ca o
parte component a medicinei i anume, primele cercetri din domeniul psihologiei clinice au aprut i
s-au efectuat n cadrul medicinii i anume n psihiatrie i neuropatologie, de ctre medici i psihiatri.
Muli din ei dei ca formaiune erau medici, psihiatri, neuropatologi, n lume sunt mai bine cunoscui ca
psihologi (S. Freud, K. Jaspers, V. Behterev, V. Measciscev) mai mult sunt cunoscui ca psihologici
dect medici.
Abia n anii 70 ai secolului XX, psihologia clinic obine statutul de o ramur independent a
tiinei psihologice cu caracter aplicativ, i care este mai mult dect psihologia clinic care exista
cndva sau psihologia pentru medici.
Astzi psihologia clinic este cea mai popular ramur a tiinei psihologice. Astfel n Asociaia
American de Psihologie, cea mai influent organizaie de psihologie din lume 7 din 8 direcii se ocup
cu problemele teoretice i aplicative ale sntii psihice. n ultimii ani interesul pentru psihologia
clinic crete considerabil.

TEMA 2.
Statutul psihologului clinician n echipa terapeutic.
1. Coninutul i particularitile relatiei profesionale medic-pacient.
2. Caracterul contributiv, complementar i competitiv ale activitilor realizate de psihologul
clinician.
3. Domeniile de activitate ale psihologului clinician.
4. Funciile psihologului clinician: psihometrician, diagnostician, psihoterapeut, cercettor.
Climatul psihologic n echipa terapeutic.

1. Coninutul i particularitile relatiei profesionale medic-pacient.


ntr-o mare msur, compliana unui pacient este o reflectare direct a calitii relaiei medicpacient. Cnd ajung la o alian de tratament de succes, cnd tratamentul este practic i conduce la
beneficii pentru ambii, cooperarea reduce ngrijorrile legate de tratament ale amndurora. Cnd
consumatorul este empowered i motivat s-i mbunteasc sntatea cu ajutorul medicului,
compliana i aderarea la tratament sunt ridicate. Acolo unde exist nencredere, neangajare sau
nenelegere/ o greit nelegere, ca atunci cnd statutul de sntate mental este incert sau efectele
secundare sunt nebinevenite, compliana este sczut.
Un studiu englez, gsete c este mai probabil ca pacienii cu tulburri mentale s prefere forma
unui tratament dac este recomandat de psihiatri cu care au relaii bune, chiar dac, n sine, tratamentul
este dureros. De exemplu, unii prefer terapia elecroconvulsiv, ECT, tranchilizantelor pentru depresie
pentru c au construit o relaie de ncredere cu doctorii care foloseau ECT i, dimpotriv, percepeau
medicii ce recomandau medicaie ca fiind agresivi sau condescendeni.
Deoarece este mai puin probabil ca consumatorii non-compliani s continue ngrijirea , este de
asemenea mai puin probabil ca ei s gseasc furnizori de ajutor sau tratamente de succes. De aceea,
non-compliana la tratament poate deveni o ciclicitate.
Compliana este mai bun atunci cnd tratamentul, incluznd medicaia, ajut consumatorii s
se simt mai bine, cnd familia sprijin tratamentul i cnd luarea medicaiei previne recderi,
reapariia simptomelor. Dar, desigur, oamenii pot fi nemulumii de efectele secundare ale medicaiei,
incluznd acea medicaie psihiatric ce limiteaz funcionarea. Cel mai bun exemplu este limitarea
funcionrii datorit drowsiness/ ameelii, sau lipsei de energie, o problem a generaiei vechi de
antihistaminice. Este efectul multor medicamente, mai ales a celor pentru tulburri mentale. Alte efecte
nedorite ale medicaiei, includ creterea n greutate, momente involuntare de nepturi musculare,
muscle twitching, i dificulti de coordonare. Consumatorii se simt stnjenii s ia medicamente, pot
avea dificulti financiare n plata tratamentului, sau n obinerea unei prescripii de tratament. n
10

anumite cazuri de non-complian, pacientul poate risca s-i piard autonomia datorit unor decizii
mediale; cnd constituie un risc pentru sine sau alii, pot fi presai sau forai s ia medicaie cu riscul de
a fi spitalizai involuntar.
Nivelul de non-complian reflect acele persoane care fie sunt discontinue n tratament fie
evit tratamentul i astfel sunt n situaia unor posibiliti sczute de succes n tratament.
Unii pacieni nu vor s scape de simptome, de exemplu maniacalii, sau nu i consider tririle/
simptomele ca indicnd o tulburare. Uneori, sntatea mental de succes este estompat de faptul c
muli oameni cu probleme de sntate mentalnu utilizeaz sua nu au acces la ngrijiri medicale.
Un studiu efectuat n SUA a indicat c aproximativ 40% din indivizii cu boli mentale serioase
primesc vreun tratament, iar 39% din acest grup primesc doar o ngrijire minimal adecvat. Asta
nseamn c cel puin 15% din toi oamenii ce au nevoie de sprijin primesc o ngrijire minimal adecvat.
De aceea, compliana cu tratamentul este o parte a unei provocri naionale mai largi pentru furnizarea
unei ngrijiri de sntate mental adecvat i pentru a o folosi bine.
2. Caracterul contributiv, complementar i competitiv ale activitilor realizate de psihologul
clinician.
Domeniul clinic n psihologie este cel mai reprezentativ ca numr de profesioniti i constituie
att prototipul social al psihologiei ct i motivaia dominant a celor care doresc s studieze psihologia.
Exist trei mari componente ale domeniului clinic:
1. psihologia clinic;
2. consilierea psihologic;
3. psihoterapia.
Psihologia clinic este tiina care studiaz mecanismele psihologice implicate n sntate i
boal. Aadar, ea are dou componente fundamentale. Prima component vizeaz investigarea
mecanismelor psihologice implicate n
promovarea i optimizarea sntii i
prevenirea patologiei.
A doua component vizeaz investigarea mecanismelor psihologice implicate n patologie.
Intervenia/asistena/consultana psihologic n domeniul clinic se refer la acele forme de
intervenie general/primar care sunt efectuate de psihologul clinician care nu are pregtire distinct
n consiliere psihologic i/sau psihoterapie.
Psihoterapia se refer la intervenia psihologic prin care se modific mecanismele psihologice
implicate n sntate i boal; ea poate fi practicat de psihologi i medici (psihiatri) dup un program
riguros de pregtire/formare ntr-o form specific de psihoterapie.
Consilierea psihologic este o form de intervenie psihologic care poate fi practicat doar de
psihologi, dup un program riguros de pregtire/formare ntr-o form specific de consiliere psihologic,
care se adreseaz mai mult primei componente a psihologiei clinice (promovarea sntii, preventie
primar, secundar i tertiar, patologie subclinic etc.).
Psihologul clinician (nelegnd aici i consilierul psihologic i psihoterapeutul pentru forma
specific de psihoterapie pe care o practic) ndeplinete mai multe funcii:

11

1. (psiho)diagnostic psihologic i evaluare clinic; vizeaz identificarea factorilor psihologici


implicai n sntate i boal;
2. intervenie psihologic general/primar i specific, cea specific, dobndit dup programe
avansate de formare profesional, fiind exprimat n consiliere psihologic i psihoterapie;
vizeaz controlul, la diverse niveluri de expertiz (general/primar versus specific), factorilor
psihologici implicai n sntate i boal;
3. cercetare; vizeaz investigarea rolului factorilor psihologici n sntate i boal;
4. educaie i formare; vizeaz implicarea celor deja formai n acest domeniu att n pregtirea
noilor generaii de profesioniti pentru de a deveni psihologi clinicieni, consilieri psihologici i
psihoterapeui (formare iniial) ct i n dezvoltarea lor profesional (formare continu).
Psihologul clinician poate lucra n uniti medicale (ex. spitale, policlinici, cabinete medicale),
cabinete private proprii, centre, fundaii i asociai, dar i n orice mediu (educaional, organizaional,
judiciar etc.) n care este implicat expertiza sa n sntate i boal.

3. Domeniile de activitate ale psihologului clinician.

1. Psihologia clinic are dou componente fundamentale. Prima component se refer la


investigarea mecanismelor psihologice implicate n (a) promovarea i optimizarea sntii i (b)
prevenirea patologiei. A doua component se refer la investigarea mecanismelor psihologice
implicate n patologie.
Atunci cnd n abordarea clinic domin prima component, psihologia clinic se mai
numete i psihologia sntii. De asemenea, atunci cnd n cadrul celei de-a doua componente
vorbim despre patologie somatic, psihologia clinic se mai numete i psihologia sntii
clinice (clinical health psychology) sau ntr-o formulare mai veche i mai puin utilizat astzi n
domeniul clinic, psihosomatic (n SUA acest domeniu este denumit i medicin
comportamental). Cnd vorbim despre patologie psihic, psihologia clinic se mai numete i
psihopatologie sau, mai puin utilizat astzi, psihologie medical (dei uneori termenul de
psihologie medical include i aspectele de psihologia sntii clinice). Aceste dezvoltri ale
psihologiei clinice n funcie de obiectul studiat sunt astzi demersuri specifice i independente.
Aadar, n sens larg psihologia clinic se refer la investigarea mecanismelor psihologice
implicate n sntate i boal, iar n sens restrns, la mecanismele psihologice implicate n
sntatea i patologia mental (psihic) (aa cum apare ea, spre exemplu, n Manualul de
Clasificare a Tulburrilor Mentale i de Comportament: DSM). Indiferent de sens, se observ c
termenul clinic nu se refer la clinic, spital, medical etc., ci la o abordare individualizat a
subiectului uman cu referire la starea lui de sntate i boal. Prin urmare, psihologia clinic nu
este clinic pentru c se practic n clinic; ea poate fi practicat oriunde subiectul uman este
abordat individualizat cu referire la starea lui de sntate i boal.
2. n raport cu medicina, care vizeaz aspectul curativ i profilactic al bolilor, psihologia
clinic i aduce aportul la reliefarea factorilor psihologici implicai n aceste aspecte. Aadar,
medicina are o extensie mai larg dect psihologia clinic, aceasta din urm referindu-se mai ales
la factorii psihologici implicai n aspectul curativ i profilactic al bolilor, fr a se condiiona
obligatoriu de analiza mecanismele biomedicale (dei psihologia clinic este orientat spre
abordri interdisciplinare bio-psiho-sociale). n raport cu psihologia, psihologia clinic este o
ramur a acesteia, fiind fundamentat de dezvoltrile teoretico-experimentale care aparin
psihologiei. Trebui ns menionat faptul c psihologia clinic nu este un receptor pasiv care
aplic descoperirile din cercetarea fundamental din psihologie. Psihologia clinic are propria
cercetare fundamental i aplicat, impulsionnd prin ea dezvoltarea unor metode cu caracter
general care au fost asimilate n psihologie dincolo de domeniul clinic. Spre exemplu,
constructul de cogniii iraionale a ptruns nu doar n tratatele de psihologie general dar i n
lucrrile de psihologie educaional (ex., educaia raional-emotiv i comportamental),
psihologia muncii (ex., eficien raional), psihologie pastoral (consiliere pastoral) etc.
12

Psihologul clinician ndeplinete mai multe funcii: (1) (psiho)diagnostic psihologic i


evaluare clinic; vizeaz identificarea factorilor psihologici implicai n sntate i boal; (2)
intervenie/asisten psihologic general i specific, cea specific, dobndit dup programe
avansate de formare profesional, fiind exprimat n consiliere psihologic i psihoterapie;
vizeaz controlul, la diverse niveluri de expertiz (general versus specific), factorilor
psihologici implicai n sntate i boal; (3) cercetare; vizeaz investigarea rolului factorilor
psihologici n sntate i boal; (4) educaie i formare; vizeaz implicarea celor deja formai n
acest domeniu att n pregtirea noilor generaii de profesioniti pentru de a deveni psihologi
clinicieni (ex., psihologi specialiti n psihologia clinic), consilieri psihologici (ex., psihologi
specialiti n consiliere psihologic) i psihoterapeui (ex., psihologi specialiti n psihologie
clinic) (formare iniial) ct i n dezvoltarea lor profesional (formare continu).
Psihopatologia este o disciplin de grani, format la intersecia dintre psihologie (ca
ramur desprins iniial din cunoaterea filosofic) i psihiatrie (ca ramur a medicinei) care este
de sine stttoare, avnd un caracter autonom - nu poate fi redus la nici una dintre cele dou
tiine, la confluena crora a luat natere i nici nu poate fi asimilat n totalitate de ctre ele.
Are propriul obiect de studiu, obiective clar formulate i precizate i dispune de o metodologie i
o deontologie specifice, proprii.
Dincolo de faptul c este o tiin de grani, putem spune despre psihopatologie c este
un produs emergent al mai multor tiine, deoarece ea i ia obiectul de studiu din psihiatrie,
metodele i principiile din psihologie, iar viziunea primordial, de ansamblu asupra vieii psihice
- n general, i asupra suferinei psihice - n particular, a fost preluat din filosofie (aceasta fiind
considerat prima tiin care s-a interesat de coninutul i natura suferinei psihice).
Psihologia medical se refer la atitudinea fa de bolnav i boal, fa de sistemele de
ngrijire a sntii, att ale individului bolnav, ct i ale celui sntos, acest lucru incluznd
logic i atitudinea medicului i celor ce lucreaz n domeniul medical fa de propria profesiune.
ncercnd s simplifice domeniul de definiie, Huber W. (1992) definete psihologia clinic
artnd c este ramura psihologiei care are drept obiect problemele i tulburrile psihice ca i
componenta psihic a tulburrilor somatice. Este deci studiul problemelor psihice care se
manifest n conduitele normale i patologice i ale interveniei n aceste conduite. Aceast
definiie i permite autorului francez s refere psihologia medical nu doar la cele trei domenii
deja clasice: situaia de a fi bolnav, relaia medic-pacient, psihologia profesiunii medicale, ci s o
extind ctre psihologia sntii i psihologia comunitar. n ceea ce privete alegerea ntre
sintagmele "psihologie medical" i "psihologie clinic" credem c fr a fi similare, cele dou
formulri acoper un cmp asemntor de preocupri, psihologia clinic putnd fi considerat un
subdomeniu al psihologiei medicale. Considerm c desprirea artificial psihologie clinic
psihologie medical nu poate fi fcut, psihologia medical avnd drept instrument de lucru
metoda clinic. De asemenea, desprirea psihologiei medicale de psihologia medicinii ni se pare
un demers inutil care ar crea artificial un domeniu care nu ar avea unelte specifice.
Psihologia clinic este unul dintre domeniile cele mai vaste i cunoscute ale psihologiei. Se
ocup cu probleme temporare sau severe care intervin n funcionarea psihicului uman, respectiv cu
evaluarea cauzelor, prevenia, diagnoza dar i interveniile terapeutice de baz pentru multitudine de
condiii de psihopatologie care pot fi sau nu asociate unor tulburri somatice. Probabil cel mai puternic
principiu al medicinii funcioneaz n sfera psihologiei clinice cu egal ndreptire: s nu faci ru. S
evaluezi i s intervii pentru persoana care este pacientul fr s faci ru. nc mai ntrit dect pentru
medicin, psihologia clinic are la baz un al doilea principiu: fiecare persoan trebuie privit ca o fiin
vie, unic, cu specificul i caracteristicile proprii, principiu valabil att n cadrul evalurii ct i al
interveniei realizate de clinician.
Spre deosebire de consilierea psihologic, psihologia clinic abordeaz adesea probleme de o
severitate mai mare dect cele specifice consilierii psihologice care n general abordeaz aspecte care in
de capacitatea de a face fa stresului cotidian, inclusiv probleme legate de profesie i carier,
13

dificultile de cuplu sau familie, dificulti din sfera performanei academice, dificulti din sfera
emoional. Adesea, n cadrul psihologiei clinice exist premisele unei bune colaborri ntre psihologul
clinician i medicul specialist sau medicul de familie.
n psihoterapie nivelul de severitate al patologiei psihice este mai avansat ceea ce cere de obicei
intervenii mai profunde, de durat i uneori se asociaz i unor tratamente psihiatrice
medicamentoase. Exist coli de psihoterapie cu tehnici caracteristice care fac obiectul unei formri
specifice de lung durat care include i analiza sau optimizare personal a terapeutului.
Psihologul clinician lucreaz fie n cadrul propriului cabinet, fie n cadrul spitalului sau
policlinicilor, sau a altor organisme medicale fiind implicat n zona sensibil a susinerii sntii
mentale. Psihologul clinician este de obicei implicat n cercetare cu scopul de a testa forma sau eficiena
unor instrumente de evaluare, eficacitatea unor intervenii terapeutice, consecinele psihologice ale
administrrii unor medicaii, dezvoltarea a noi teorii privind suportul psihologic adecvat n diferite
condiii de via.
De obicei, evaluarea clinic este legat de condiia psihologic a pacientului i se realizeaz cu
instrumente profesioniste cu un grad mare sau foarte mare de specializare. Aceste instrumente sunt de
cele mai multe ori tributare unor teorii psihologice, dar fiecare dintre ele asigur prin modul n care au
fost create i experimentate obiectivitatea informaiilor care pot fi obinute prin aplicarea lor.
Orientrile teoretice care stau la baza construciei unor instrumente sau al tehnicilor de intervenie,
experimentele cinice i dezvoltrile teoretice contemporane fac ca obiectul psihologiei clinice s cear
aprofundare continu pentru a putea fi practicat n condiii de eficien. i nu n ultim instan,
obiectul complex de studiu, omul, cere, deosebit de alte profesii nu numai tiin i cunotine, dar i
intuiie i creativitate. Psihologia clinic este tiin i art n egal msur i cere dedicaie continu i
pasiune.
Modul de interpretare al multora dintre instrumentele clinice i aplicarea cu succes a tehnicilor
de intervenie mpinge psihologului clinician o cunoatere aprofundat a structurii i dinamicii psihice,
alturi de teoria care st la baza instrumentului sau interveniei aplicate, deci o experien personal
extins privind omul i manifestrile interumane n diferite condiii. Mai ales acest din urm aspect face
ca psihologia clinic, dei este o specializare n care te poi forma de tnr, s ajungi s o practici cu real
succes i implicare dup muli ani de practic profesional, dup mijlocul vieii.
Spre deosebire de concepia general, lucrul cu copii i adolescenii este mai dificil dect lucrul
cu adulii, datorit att faptului c cere i lucrul cu membrii familiei de origine (de multe ori
psihopatologia manifest la nivelul copilului exprim condiia de dezechilibru psihopatologic la nivelul
relaiilor de familie, sa a unora dintre membrii familiei care are impact major asupra copilului sau
adolescentului. De asemenea, n relaia specific dintre psiholog i copil sau adolescent pot fi evocate i
trebuie contientizate aspecte psihice ale psihologului care fac de obicei obiectul contratransferurilor.
Ar fi greu s descriem o zi tipic de munc pentru un psiholog clinician fie i din faptul c
activitatea clinic este foarte divers, variat i n funcie de tipul de psihopatologie n care este
specializat. Practica privat se deosebete de munca de policlinic sau spital, iar aceasta din urm
depinde de tipul de specialitate medical: ne putem imagina deosebiri ntre munca unui clinician la
secia de chirurgie vs. secia de terapie intensiv, la un spital de ari vs. un spital pentru copii. Dar ne
putem imagina c fiecare dintre acetia ncepe prin a-i pregti dosarele pacienilor vor fi consultai. n
general, recomandarea este ca s nu fie consultai mai mult de 5 pacieni pe zi, tiut fiind ca acestor
consultaii le urmeaz interpretarea datelor obinute prin diferite metode, precum i realizarea profilului
14

privind condiia psihic a acestora i a recomandrilor aferente. Un psiholog clinician, care nu este
specializat poate ntlni provocri diverse n cursul aceleiai zile de munc: copii i persoane n vrst,
expertize privind gradul de discernmnt sau nivelul de dizabilitate, un cuplu sau o familie, fiecare
aducnd propriile probleme i nevoi personale care trebuie avute n vedere cnd se decide tipul de
intervenie sau conduita terapeutic recomandat optim pentru pacient. n aceste proceduri sunt
incluse i completarea unor formulare asociate asigurrilor de sntate, sau a celor privind expertizele
judiciare sau de sntate mental. Astfel c n afara consultaiilor care pot dura o or sau mai multe n
funcie pacient, a interveniilor terapeutice aplicate, aceast munc poate acoperi peste 10 ore din
cadrul unei zile.
De ce alegem i de ce ne putem speria de aceast specializare?Este o activitate foarte divers i
provocatoare pentru cel care o practic astfel c poate hrni viaa profesional i personal a celui care
o practic.Lucrul cu i sprijinul pacienilor n sine poate aduce o semnificativ, profund i de durat
satisfacie profesional psihologului clinician.Transformarea pozitiv a vieii i strii psihice a altuia
poate conduce la stri afective pozitive de mulumire i fericire de durat, lrgind sensul vieii personale
a practicianului.
n practica privat, dar i n munca clinic din organizaii, fundaii sau n cercetare eti propriul
ef, eti decidentul ce stabilete orele de munc, nivelul de implicare, prioritile, programul zilnic.
Fiecare dintre pacieni i clieni aduc un aport de informaie despre ei nii dar i despre
condiiile de via n general, provocrile curente ale vieii etc., ceea ce face ca viaa profesional a
clinicianului s fie diversificat, plin de resurse i informaie, neplictisitoare.
Evalurile condiiei psihice a pacienilor sau clienilor precum i programul de intervenie sunt construite
n funcie de unicitatea fiecrui caz n parte conduc mereu i mereu spre provocri personale privind
nivelul de cunoatere, dar i de intuiie i creativitate personal.
Exist i dificulti specifice care pot deveni o povar pentru viaa privat a specialistului.
Uneori ziua de munc se poate extinde pn la 10, chiar 12 ore de lucru n detrimentul altor
activiti.
Implicarea n relaia terapeutic att n evaluare dar mai ales n interveniile terapeutice poate
epuiza emoional, mai ales n cazurile extreme cnd nu sun obinute rezultatele scontate sau au loc
sinucideri, ceea ce configureaz pericolul unor condiii de tip epuizare/ risc de epuizare.
Exist o cantitate de timp destul de mare care include scrierea rapoartelor, sau a
recomandrilor, sau completarea formularelor de consultare ale policlinicii/ spitalului.
Exista o condiie specific de distress legat de situaia unora dintre pacieni pentru care
condiiile de via nu permit schimbri reale care s susin efectul transformator al terapiei aplicate (de
exemplu, n cazul unor dintre persoanele prinse n programele dedicate dependenei de droguri).
ntreaga atenie a psihologului clinician este, de fiecare dat, n mod specific, fiecruia dintre
pacieni astfel c pauzele care s permit relaxarea, reveria sunt puine.

15

n cadrul organizaiilor exist un serviciu de sntate organizaional, format din psiholog


ocupaional, medic, asistent, personal administrativ.
Fiecare profesie reprezentat are atribuii specifice, expertiz n management i o larg gam de
intervenii de ngrijire a sntii legate de munc. Un obiectiv cheie este promovarea i meninerea
sntii, siguranei i condiiei de bine a personalului n perioada muncii.
Psihologul ocupaional cu atribuii de sntate
Postul de psiholog prevede dezvoltarea unor strategii eficiente i utilizarea unor instrumente sau
tehnici dovedite clinic, precum i organizarea unor traininguri adecvate pentru manageri i personal
pentru msuri preventive, concordante cu politica de sntate ocupaional. n Romnia, competenele
legate de psihologia de sntate organizaional sunt gestionate de Comisia de Psihologie Clinic i de
Psihoterapie a CPR.
Ca ndatoriri principale ale psihologului ocupaional:

Identificarea i clarificarea problemelor ocupaionale care pot fi relevante n prevenirea


problemelor psihologice, de exemplu metode de munc i factori de mediu;
Analizarea datelor legate de boal i tendinelor privind problemele psihologice i consilierea
managerilor, specialitilor din RH i sntate, comitetele de siguran i ergonomie asupra
msurilor preventive;
Utilizarea unor instrumente sau tehnici dovedite clinic pentru a sprijini membrii individuali ai
personalului care prezint dificulti psihologice precum: epuizare (burnout), stres i situaii d
conflict poteniale i, acolo unde este relevant, stabilirea unor contacte cu specialiti clinicieni /
psihoterapeui / consilieri din exterior pentru asistena de specialitate;
Asistarea managerilor n recunoaterea problemelor psihologice poteniale n cadrul echipei
acestora i sprijinirea lor n dezvoltarea / implementarea unor strategii practice pentru
rezolvarea acestora;
Realizarea unor evaluri clinice cerute de ctre medicul de sntate organizaional i
propunerea unor opiuni de tratament adecvate, mi ales n cazurile de absen de termen lung,
datorat unei bolii ndelungate;
Lucrul n conformitate cu cerinele politicii de sntate organizaional i acordarea d sprijin
medicului organizaional, preluarea unor ndatoriri adiionale n plus, cerute de ctre acesta;
Identificarea nevoilor de training ale managementului i organizarea unor cursuri / workshop-uri
tematic pentru dezvoltarea cunotinelor i expertizei n privina conducerii eficiente a
personalului cu probleme psihologice;
Stabilirea nor sesiuni de coaching de grup ad hoc pentru membrii personalului aflai n condiii
de risc, pentru a-i sprijini / asista ntr-o mai corect identificare i capacitate de a face fa
problemelor psihologice.

Psihologia ocupaional a sntii


POS este o disciplin relativ nou legat de psihologia organizaional i industrial, dar i de
psihologia clinic i a sntii; provine din psihologia organizaional-industrial, psihologia sntii i
clinic i psihologia ocupaional. Pot fi dezvoltate doctorate, reviste, organizaii profesionale care au
acest scop. Cercettorii i practicienii din domeniu identific caracteristicile psihosociale ale locului de
munc care conduc la probleme legate de sntate la locul de munc. Aceste probleme nu sunt limitate
la probleme medicale (de ex., boli cardiovasculare, etc.) ci includ probleme de sntate mental precum
depresia. Dou dintre exemplele investigate de POS sunt: msura n care lucrtorul posed latitudini de
decizie i sprijinul supervizorilor. De asemenea, se preocup de dezvoltarea i implementarea
16

interveniilor care pot preveni sau ameliora problemelor de sntate legate de munc ; de asemenea, se
asigur faptul ca paii care trebuie urmai pentru promovarea sntii mentale au un impact real
asupra succesului economic al organizaiilor. Se ocup i cu violena i huliganismul (lipsa de civilitate) la
locul de munc, continuatul muncii acas, omajul, reducerea dimensiunilor personalului, impactul
condiiilor economice deteriorate recent, mijloacele personalului i organizaiei de a uura acest impact,
sigurana locului de munc i prevenirea accidentelor.
O serie de cercetri au demarat nc din prima jumtate a secolului XX. De exemplu, munca de
pionierat a lui Kasl i Cobb (1971), care au documentat impactul omajului asupra presiunii sangvine.
Studiile lor au demonstrat pentru prima oar stresorii de la locul de munc care pot afecta condiia
fizic, apoi, au demonstrat c metode riguroase pot fi aplicate pentru studierea impactului factorilor
psihologici ai muncii asupra aspectelor legate de sntate. n Europa, dezvoltarea POS a fost influenat,
de exmplu, de cercetrile conduse de Trist i Bamforth (1951) care au demonstrate c reducerea
autonomiei ca urmare care survine n urma schimbrilor organizaionale din industria minier din Anglia
afecteaz moralul muncitorilor. O serie de astfel de studii aplicate au operaionalizat prin cercetri
conceptul de alienare a muncitorului. n perspectiv istoric, termenul de psihologie a sntii
ocupaional apare n 1986, cnd George Everly Jr. folosete expresia ntr-o lucrare asupra domeniilor
sntii ocupaionale i psihologiei.
Exist o serie de teme specifice pentru psihologia sntii organizaionale dintre care se pot
meniona corelaia dintre stresul muncii i bolile cardiovasculare, condiii de munc dificile legate de
distresul psihologic i insatisfacia muncii, tulburrile mentale care apar n anumite categorii de profesii,
interveniile corectoare la locul de munc, interveniile pentru diminuarea violenei i lipsei de civilitate
la locul de munc. n general, distresul psihologic se refer la sentimentul de demoralizare care adesea
mpinge oamenii la consiliere / psihoterapie, chiar dac nu se ntrunesc criteriile diagnostice de
tulburare psihiatric; adesea, distresul psihologic se exprim n simptome depresive, simptome
psihosomatice (precum dureri de cap, de stomac, etc.) i simptome de anxietate. Un studiu interesant,
al unei echipe americane, Eaton, Anthony, Mandel, and Garrison (1990), descoper c membrii a trei arii
ocupaionale, - avocai, secretare i profesorii din educaia special, tind s prezinte nivele ridicate de
depresie (cf. DSM-III). Un alt studiu descoper nivele nalte de abuz de alcool i dependen printre
membrii industriilor de construcii i transporturi, precum i n cadrul chelnerilor (sunt activiti n care
apare o combinaie ntre control sczut i cerine fizice dificile). n privina interveniilor apar referiri
semnificative la formarea parteneriatelor de munc, reducerea riscului de suicid, medierea conflictelor,
sprijinul legat de sntatea mental ocupaional.
Suicidul
Etimologic cuvntul suicid vine din latinescul sui-caedere ceea ce exprim o form de omor de
sine. Dup 1700, termenul suicide care apare in lumea franceza, nlocuiete expresia meurtre de soimeme, omor comis asupra propriei persoane, ca semn al schimbrii de mentalitate existent pana n
momentul respectiv. De-a lungul timpului au existat numeroase ncercri de definire ale suicidului : K.A.
Manninger considera sinuciderea ca un act de existenta cu variate elemente in cursul creia se ntlnesc
reunite n aceeai persoan agresorul i victima, scopul aciunii fiind moartea (K.A.Manninger,1938). n
viziunea acestui autor conduita suicidar s-ar datora pulsurilor ostile care cuprind 3 elemente : dorina
de a ucide; dorina de a fi ucis; dorina de a muri.
Clasificarea diferitelor instane suicidare
A fost fcut de numeroi autori de pe poziii diferite, abordnd fenomenul din perspective diferite.
17

K.A. Manninger extinde noiunea de suicid asupra tuturor actelor de autoagresivitate. K.A.
Manninger are n vedere trei forme de sinucidere. 1. Sinuciderea cronic (martirajul, ascetismul,
sacrificiul de sine, suicidul determinat de psihoze, comportamentul antisocial, invalidarea nevrotica,
dependenta de alcool. 2. Sinuciderea focalizat exprimat n automutilare, accidente intenionate,
impoten sexual i frigiditate, preferina pentru intervenii chirurgicale repetate. 3. Suicidul organic
prin componenta sa de pulsiune primitiv, componenta erotic, componenta agresiv, apare ca
modalitate preferata de suicid.
J. Beachler pledeaz pentru luarea n considerare a mai multor tipuri de suicid i acceptarea n
cazul conduitei suicidare a mai multor sensuri pentru ncadrarea ei. Autorul consider c n realitate
conduita suicidar prezint poseda sensuri variate (J. Beachler 1975, pg. 54).
Varietatea tipologic a sinuciderilor este clasificat de J. Beachler 3 forme majore fiecare cu specificul
su.
1. Sinuciderile refugiu, n care actul suicidar este o micare de fug, un mijloc de a scpa de ceva.
Acestea sunt reprezentate prin fug ca tentativ de a scpa dintr-o situaie perceput ca insuportabil,
prin doliul, ca atentare la propria viaa ca urmare a pierderii unui element central al existenei; precum
i prin pedeaps, atentarea la propria viaa n scopul de a ispi o vin real sau imaginar.
2. Sinuciderile agresive al cror scop este de fapt un act de agresiune sublimat contra altuia, dar
deturnat ctre sine cu intenia de a lovi n altul prin rzbunare; fptuitorul urmrete s provoace
remucri altei persoane sau anturajului; crima, ca atentare la propria viaa antrennd simultan i pe
alii la moarte; antajul, n care actul suicidar este nfptuit pentru a exercita presiuni asupra unei
persoane sau asupra anturajului cu scopul obinerii unor avantaje; apelul sau atentarea la propria via
pentru a avertiza c subiectul se afl n pericol.
3. Sinuciderile jertf ce reprezint o form acceptat de auto-renunare la existenta cu
semnificaia sacrificrii personale n numele unui ideal simbolic. Aceast categorie poate fi exemplificat
prin sacrificiul prin sinucidere ce are ca scop salvarea sau realizarea unei valori considerate superioare
vieii personale; ca trecere cnd persoana atenteaz la propria via pentru a ajunge la o stare
considerat mai plcut; ordalia ca act de riscare a vieii personale pentru a proba, a demonstra faa de
sine nsui sau fata de anturaj; i jocul, n care are loc riscarea vieii personale ca un simplu act de a se
juca cu viaa (ruleta ruseasc).
n modul n care trateaz problematica suicidului, marea aventura uman, ca o problema pur i
simplu de existen, J. Beachler se situeaz pe o poziie antropologica (pg.26).
Forme de sinucidere
a. Ideea de suicid care nu are un coninut patologic, dar precede ntotdeauna tentativa.
b. antajul, ameninarea care se ntlnete frecvent la adolescen i la persoane cu tulburri de
personalitate, cu scopul fantazat s obin o mai mare libertate, drepturi morale sau materiale.
c. Tentativa, care reprezint actul suicidar ratat, mpiedicat. Este de aproximativ 10 ori mai
frecventa la adolesceni i de 8-10 ori mai frecvent la femei dect la brbai. Tentativa de sinucidere se
nscrie ntr-o palet cuprins ntre antaj (invocarea veleitar) i intenia autentic. Indiferent de gradul
lor de autenticitate ele trebuie apreciate cu seriozitate.
18

d. Suicidul propriu-zis, care, spre deosebire de situaia din cadrul tentativei, este de 4-5 ori mai
frecvent la brbai dect la femei. n timp ce tentativele au loc, n general, spre sear, suicidul propriuzis are loc, n general, devreme, matinal. Spre deosebire de tentativele de suicid care, n 80% din cazuri,
sunt precedate de evenimente psiho-traumatizante, sinuciderea propriu-zis nu este precedat de
asemenea factori.
e. Suicidul travestit sau disimulat, n care cel n cauz recurge la o mprejurare aparent
(accident rutier) pentru a evita povara pe care o resimte grupul familial sau prietenii, precum i
condamnarea religioas.
f. Echivalena suicidar (parasuicidul), n care categorie se nscriu conduite de risc, refuzul unei
intervenii chirurgicale absolut necesar, cascadoria, consumul de droguri i de alcool atunci cnd acesta
are un caracter toxic. Parasuicidul se mai numete i suicid lent.
g. Raptusul suicidar ce poate explica patogenia suicidului n sensul n care fptuitorul este mpins
de o pulsiune irezistibil care se manifest la un moment dat. Raptusul suicidar se desfoar pe o
secven scurt de timp, pulsiunea suicidar prsindu-l pe cel in cauza dup acest moment (ulterior,
persoana n cauza este surprins, mirat c a putut proceda astfel).
h. Conduita suicidar care este extrem de rar ntlnit; ea presupune o perioad relativ
ndelungat de pregtire a actului suicidar.
ntreruperea vieii n cazul sinuciderii nu trebuie privita mecanic prin explicaii legate de
anularea instinctului de conservare i nlocuirea acestuia cu dorina de moarte; ea poate s reprezinte o
ncercare radical de trecere ntr-o alt existen i nu renunarea prin aneantizare.
Specificul psihologiei clinice n faa pacienii n condiii terminale, sau care au trecut prin
traume severe
Pioner n studiul i acordarea de sprijin psihologic persoanelor aflate n condiii terminale,
medicul psihiatru Elisabeth Kubler-Ross a determinat o schimbare de atitudine major n rndul
medicilor, personalului medial n general, al psihologiei clinice n special.
Folosind cuvintele autoarei, ne referim la condiia de distanare, de escamotare, de negare care, de cele
mai multe ori nsoete sentimentul de neputin profesional i team pe care l au cei care nu pot i nu
tiu cum s nsoeasc perioada ultim de via a celui de aproape: Evenimentul morii devine
singuratic i impersonal, deoarece pacientul este adesea luat din mediul su obinuit i bgat cu fora
ntr-o incint de urgen. Oricare dintre noi care a fost foarte bolnav i a dorit s aib odihn i confort
i poate aminti experiena dur a momentului aezrii pe o targ i, n special, a ndurrii zgomotului
sirenei ambulanei, precum i goana febril spre spitaldisconfortul unui asemenea transport, este
numai nceputul unei lungi torturi
Vorbind despre faptul c n cultura vestic a secolului XX moartea este din multe puncte de
vedere tot mai macabr, mai singuratic, mai mecanic i mai dezumanizat, fiind , n acelai timp chiar
dificil s se determine, din punct de vedere tehnic, momentul efectiv al survenirii acesteia (p.26)
autoare ncepe din 1965 studiu aplicativ sistematic legat de procesele asociate condiiei de boal
terminal, acordnd sprijin efectiv bolnavilor din spital, prin interviuri i discuii care le ofereau
posibilitate de a-i exprima temerile, condiia, de a se face nelei i de a iei din izolarea cu care erau
nconjurai.
19

n 1965 devine instructor la Universitatea din Chicago n cadrul colii medicale unde dezvolt o
serie de seminarii folosind interviuri cu bolnavi terminali. Munca sa va continua axndu-se n ciuda unor
opoziii inclusiv academice. Prima carte n care i relateaz experiena este On Death and Dying n
1969. Aici propune modelul de adaptare bazat pe determinarea faptului c procesul include inci stadii
psihologice ale suferinei sufleteti. n descrierea acestui proces, cele cinci stadii sunt denumite negare,
mnie, negociere, depresie i acceptare. Deii nu apar neaprat mereu n aceast secven, aspectele
caracteristice apar n marea majoritate a cazurilor studiate dup ce bolnavii sunt pui fa n fa cu
realitate condiiei i a morii inevitabile. Aceste cinci stadii se manifest i la cei apropiai bolnavului. n
munca sa, Ross ncurajeaz micarea de ngrijire a acestor persoane prin sprijinirea n fiecare din aceste
stadii, i a capacitii de a duce la un sfrit lucrurile lsate neterminate naintea momentului morii.
n 1977 fondeaz n California un campus terapeutic, denumit Casa Pcii, "Shanti Nilaya", unde ofer
sprijin de grup i individual persoanelor cu diagnostice severe, celor care aveau nevoie de sprijin
psihologic i familiilor acestora. Este cofondator al Asociaiei Americane de Medicin Holistic.
Referitor la anunarea condiiei de boal grav sau boal terminal, Ross vorbete de o
adevrat art a mprtirii acestei veti. Atrage atenia asupra cadrului de intimitate, de sentimentul
de compasiune care a contat mai mult dect tragedia imediat reprezentat de veste, alturi de
exprimarea unei gene de speran, chiar i n cazurile cele mia avansate.
n acest proces al acceptrii i apropierii de moarte, un prim moment cere abordarea realitii n
mod realist. Dar acest lucru este depit de temeri i de aprarea fa de aceste temeri. n context,
primul stadiu dup ce abordarea realist eueaz este cel de negare i izolare. Ross vorbete de o stare
iniial de oc ca prim reacie, din care recuperarea este treptat i cnd senzaia iniial de paralizie
ncepe s dispar, apare negarea.
Nu mi se poate ntmpla mie! Nu eu: negarea apare ca o aprare temporar pentru c, este
nlocuit cu gndurile obsesive legate de persoanele sau situaiile care vor fi lsate n urm dup
moarte.
Al II-lea stadiu dezvluie mnia: De ce eu? Nu este drept!...Cine este de vin? Pentru c vlul
negrii a czut, n spatele ei apare revolta i mnia n faa incapacitii de a interveni, a schimba. Mnia
este una dintre cele 5 stri emoionale arhetipale asociat restrngerii dramatice a capacitii eului de a
interveni, a face ceva. Asociate mniei, apar reacii de furie , invidie legate de cei din jur iar Kubler-Ross
comenteaz c oricine din jur care prezint un tablou opus, respectiv via i energie, va fi ecranul pe
care se vr proiecta incontient gelozia i resentimentul. Cnd primul stadiu al negrii nu mai poate fi
meninut, acesta este nlocuit de triri afective negative, ca suprarea, furia, invidia i ranchiuna...n
contrast cu stadiul negrii, este foarte greu s te descurci n faa acestui stadiu al suprrii, din punctul
de vedere al familiei bolnavului i al personalului medical care l ngrijete...aceast suprare este
mprtiat n toate direciile i proiectat n mediul nconjurtor, periodic, aproape la ntmplare.
Negocierea, ca stadiul al III-lea traduce o raionalizare a nevoii de a tri: Las-m s triesc smi vd copii absolveni, sau A da orice pentru nc civa ani, Mi-a da toate economiile.... n acest
stadiu apare o speran c poate moartea poate fi ntrziat; sunt negociate aspecte ale puterii n
schimbul beneficiului vieii, a unei perioade fr dureri sau neplceri fizice. Uneori sunt negociate
donaii ale unor pri ale corpului pentru o implicare mai profund a medicului n salvare. Ross observ
c aceste cereri ascund de fapt sentimentul unei vini, care ar putea, odat descoperit, s fie adresat n
intervenia de susinere terapeutic a bolnavului (dorin de pedepsire pentru vine reale sau imaginare,
temeri iraionale, alte promisiuni nendeplinite care apar obsesiv n prim planul existenei.
20

Depresia invadeaz stadiul al IV-lea. Un sentiment de mare pierdere ia locul condiiilor de


speran sau negare sau furie de pn cum. Cu mult nelegere Kuber-Ross analizeaz condiia
existenial care se afl n spatele depresiei, pentru a-i stabilii att reperele realiste (lipsa de bani,
necesitatea de a vinde pentru tratament bunuri care ar fi putut asigura formarea academic a copiilor,
sau ndeplinirea altor visuri, pierderea slujbei asociat auto-nvinovirii sau ruinii etc.) ct i cele
proiectate, fantazate. Sunt att de trist, de ce s mi pese de orice altceva , Sunt pe cale s mor...de
ce s mi mai bat capul..., mi lipsesc cei pe care i iubesc, ce rost mai are s continui.... Persoana
ncepe s neleag certitudinea morii; devie tot mai tcut, refuz vizitele, petrece mult timp plngnd
i jelind n tristee. Procesul sprijin persoana s se desprind de legturile de dependen afectiv, de
lucrurile pe care le iubete , la care ine. n acest stadiu, Ross nu recomand ncercrile de nveselire.
Tristeea i plnsul trebuiesc strbtute, nelese, confruntate. n discuiile cu bolnavul se pot obine
clarificri, ieirea din cercul obsesiv al proieciilor i emoiilor negative asociate, noi atitudini sau puncte
de vedere asupra problemei respective.
Stadiul V este cel de acceptare: O s fie bine, Nu pot lupta cu asta, trebuie s m
pregtesc.... n acest moment, persoana ncepe s se concentreze pe sine, i are nevoie de intimitate,
chiar s fie lsata singur. Ca stadiul n care lupta cu moarte s-a terminat, Ross observ, o nevoie tot
mai mare (gradual) de a-i prelungi orele de somn, forte asemntoare cu a copilului nou nscut, dar n
sens invers. NU este o renunare resemnat i fr speran, nu este un sentiment de genul la ce bun
sau nu mai pot s m lupt.Apare ca un stadiu aproape golit de triri afective.
Aceste stadii sunt aplicate de Kubler-Ross nu numai oamenilor care sufer de boli terminale, ci i
celor care trec prin pierderi personale catastrofice (pierderea slujbei, a venitului, a libertii),celor ce
trec prin evenimente semnificative precum moartea celui iubit, divorul, adicia de drog, diagnoza de
infertilitate. De multe ori aceste stadii nu apar att de limpede delimitate, dar exist destule situaii n
care se vor delimita mai clar mcar dou dintre stadii; alteori apare trite asemeni unei avalane,
inclusiv cu rentoarceri la una sau alta dintre emoiile care preau depite.
Procesul de trire a acestor stadii nu trebuie grbit, forat; procesul pierderii i transformrile asociate
trebuie sprijinite compasiv cu rbdare pentru a ajuta adaptarea i organizarea ctre sens, nu posibila
dezorganizare i lips de sens. Procesul de pierdere este foarte personal i persoanei nu i se poate
impune un alt cadru dect cel dat de nsi condiia terminal a bolii sale. n general procesul se ncheie
odat cu acceptarea, dar unii rmn n lupt i sentimentele negative asociate mpotrivirii i negrii.
Sunt unii psihologi care consider ns c starea de nonconfruntare cu moartea pn n final poate fi
adaptativ pentru unele persoane.
George Bonanno, profesor de psihologie clinic la Universitatea Columbia, desfoar de
asemenea studii pe persoane care au suferit o pierdere n cultura american sau alte culturi, i consider
nu exist destule probe pentru teoria Kubler-Ross. El descrie o resilien natural ca o component
principal a procesului de pierdere i ale reaciiilor de traum la oamenii care se confrunt cu pierderi
majore, precum moartea unui so, a unui copil, sau care au suferit un abuz sexual n copilrie, sau au
pierdut pe cineva drag n contextul unui eveniment stresant (de ex. 11 septembrie, 2001). ntre 2001 i
2004 Bonanno descrie pe baza unor cercetri longitudinale care ncepeau naintea pierderii, patru ci ca
fiind cele mai probabile n faa pierderii sau traumei poteniale. De asemenea, studiaz ci urmate de
persoane care au supravieuit atacului terorist din 11 septembrie, sau epidemiei de Sars din Hong Kong.
Explornd ritualurile de pierdere/ plngere i experienele universale de moarte a unui printe
sau a unui copil, autorul examineaz felul n care emoiile nnscute, respectiv mania i negarea,
21

uurarea i bucuria, sprijin persoana s fac fa eficient pierderii. Plngerea (grieving) merge dincolo
de simpla tristee: pentru c poate adnci legturile interpersonale i include adesea triri pozitive. n
final plngerea nu este predictibil fiind de fapt un fenomen psihologic incredibil de sofisticat.
Contrar presupunerilor comune, Bonanno rmne la concluzia c reziliena este modelul cel mai
comun i vorbete de raritatea unor reacii ntrziate. Cele patru traiectorii sunt explicate n cartea "The
Other Side of Sadness: What the New Science of Bereavement Tells Us About Life After a Loss". Cele
patru modaliti descrise de Bonanno sunt: resiliena, descris ca Abilitate a adulilor ce sunt expui
unui eveniment izolat i potenial tulburtor, precum moartea unei rude apropiate, sau o situaie
violent sau care le amenin viaa, s menin un nivel de funcionare relativ stabil, sntoas,
precum i capacitatea unor experiene generative i emoii pozitive. A II-a cale este revenirea, care
apare atunci cnd funcionarea normal d curs temporar psihopatologiei ca barier sau sub-barier
(simptome de depresie, sau tulburare post-traumatic cauzat de stres (PTST), de obicei pentru o
perioad de cteva luni apoi se revine treptat la nivelele anterioare evenimentului. A III-a posibilitate
este Disfuncia cronic atunci cnd suferina i dificulti de funcionare se prelungesc pe durata mai
multor ani sau mai mult. A IV-a cale este tristeea sau trauma ntrziate, cnd adaptarea pare normal
dar apoi tulburarea i simptomele cresc n lunile ce vor urma evenimentului. Dei cercettorii nu au gsit
date legate de plngere cu ntrziere, trauma ntrziat a aprut ca manifestare autentic.
n context, autorul se refer la intervenia nu prin catarsisul prin plns, ci, mai ales prin rs.
Multor terapeui i psihiatri cu experien n tratarea persoanelor afectate cronic le este greu s i
imagineze c acetia nu ar ave nevoie de alt tratament dect rsul ca rspuns mai pozitiv dect plnsul.
De asemenea, ideea c oferirea unui tratament unor persoane, care n au suferit evenimente traumatice
dar sunt sntoase din alte puncte de vedere, ar putea s le produc ru, producndu-le simptomele pe
care ei sperau s le evite.
4. Funciile psihologului clinician: psihometrician, diagnostician, psihoterapeut, cercettor.
Climatul psihologic n echipa terapeutic.
Psihoterapia are ca dimensiuni fundamentale, coninerea, empatia i construirea unei relaii
umane obiective. n cadrul analizei jungiene, obiectul analizei eului nu este de a spa pur i simplu dup
traume oribile pentru ca individul s ajung s-i blameze proprii prini pentru toate suferinele i
alctuirea sa. Obiectul analizei n psihoterapia analitic este de a ajunge la contiina modelelor familiale
i a modalitilor n care acestea acioneaz nc, n care eul este nc prins n capcana unui
comportament distructiv i de autoaprare, astfel ca acestea s nu mai acioneze ca modaliti
incontiente de a regla situaia cu realul. Dar aceasta transformare se face n serviciul unui scop mai
nalt, acela al individurii, respectiv a ntregirii fiinei. Aceast transformare cere ncredere, alian
terapeutic n care ambii, terapeut i analiznd au contiina i accept s fie n serviciul acestui scop al
vieii, n serviciul unui sens mai nalt i, n esen, Necunoscut, Sinele.
Empatia implic nelegerea emoiilor altei persoane. Capacitatea uman de a nelege emoiile
altuia este legat de capacitatea de a imita, cu rdcini n capacitatea nnscut de a asocia micrile
corporale i expresiile faciale aa cum sunt vizualizate la cellalt cu sentimentele proprio-percepute de a
produce aceste micri i expresiile corespunztoare la tine nsui. Cercetrile indic faptul c oamenii
par s fac legturi de acelai fel imediate ntre tonul vocii i alte expresii vocale i sentimente
interioare. Rogers i al. consider c trebuie s difereniem ntre empatia cognitiv i empatia afectiv
(mai ales n privina unor condiii psihice precum sindromul Asperger; autitii au o abilitate mai mic s
neleag emoiile altor oameni.
22

Dar demonstreaz empatie cnd sunt contieni de starea mental a celuilalt. Astfel c
persoanele autiste i cu Asperger, au un rspuns la stres mai puternic dect ceea ce vd c triesc
ceilali, comparativ cu persoanele obinuite.
nelegerea emoiilor exprimate n corporalitate este doar o dimensiune. O at direcie,
esenial empatiei este legat de nelegerea emoiilor ca fiind caracterizate de o combinaie ntre
dorine i credine. n acest sens, abilitatea de a nelege aceste dorine i credine devine decisiv
pentru empatie. Putem considera c empatia, ca abilitate de a te imagina pe tine n condiia altui om
este un proces imaginativ sofisticat, chiar dac capacitatea de baz este nnscut i poate fi atins
incontient. Empatia poate fi format, antrenat i putem vorbi de nivelel de intensitate sau acuratee
diferit.
Jung introduce empatia n analiz ca o proiecie activ. Kohut Heinz introduce principiul
empatiei n psihanaliz, referitor la metoda de a aduna material incontient. n acest sens, principiul
empatiei se intersecteaz n terapie cu principiul realitii.
n unele condiii, precum pentru adicia de drog, dezvoltarea terapiei devine o tem central. n
relaia terapeutic, trirea faptului c eti coninut, transform reaia ntr-un spaiu de siguran.
Termenul de coninere este pentru relaia teraputic un concept tehnic, dar poate fi trit i n relaia
de prietenie sau partenerial, n mdul de a interaciona cu ceilali. Coninerea include prezena
emoional alturi de pacient/client, exprimat prin poziie, atenia concentrat, privirea cald i
comapsiv. De asemenea, n sentimentul c i se d ntreaga libertate i singuran de care ai
nevoiepentru a te simi aa cum doreti s te simi. Te simi n siguran i sprijinit, iar spaiul din jurul
celor doi, clinician i pacient este resimit ca o coninere energetic /afectiv.
Desigur empatia face parte din condiia care asigur coninerea. Lipsa de empatie face s te
simi inconfortabil, te face s te ntrebi dac sentimentele, emoiile, impresiile pe care le resimi sunt cu
adevrat importante. Cellalt te ntrerupe, vorbete despre ceea ce simte el nsui, sare spre concluzii
fr s te lase s exprimi tot ceea ce resimi. Spaiul nu mai este conintor, ca i cnd nu ar exista o
grani energetic, afectiv care s v separe. Echilibrul dintre coninere i meninerea granielor este
vital n utilizarea clinic a empatiei.
Cercetrile din neurotine a fcut posibil s se cunoasc procesele care au loc la nivelul
creierului n perioadele de empatizare. De exemplu, pentru cercetarea anatomiei funcionale a empatiei
s-a utilizat tehnica imaginilor prin rezonan magnetic funcional (fMRI). Studiile de acest tip
demonstreaz c n momentul cnd persoana observ strile emoionale ale altei persoane se activeaz
pri din reeauna neuronal implicat n procesarea acelorai stri proprii, indiferent dac este vorba
de emoii negaive (desgust, atingere sau durere). Studiul sublinierii neuronale a empatiei a crescut ca
urmare a cercetrii publicate de Preston i De Waal care au descoperit existena uneo neuroni-oglind la
maimue care intr n aciune att atunci cnd individul privete alt individ care performeaz o aciune,
i cnd o perfromeaz chiar individul respectiv. Ei afirm c urmruirea perceptiv a strii obiectului
activez automat reprezentri neuronale i c aceast activare amorseaz sau genereaz automat
rspunsurile autonome i somatice asociate, n cazul n care nu sunt inhibate. Acest mecanism este
similar teoriei codrii comune dintre percepie i aciune.
Un studiu asupra dezvoltrii tipice a copiilor, constat c la copii cu autism nalt-funcionali
exist o redus activitate a neuronilor oglind n zona inferioar a creierului girus frontal (pars
opercularis) n timp ce imit i observ expresiile emoionale. Autorii sugereaz c pot formula ipoteze
23

legate de faptul c un sistem disfuncinal al neuronilor oglind poate sta n spatele deficitelor sociale
observate n autism.
Procesul analitic, n viziunea lui Jung "nu este o metod direct, simpl aa cum o considerau
oamenii la nceput, ci, aa cum a devenit treptat clar... un dialog sau discuie ntre dou persoane" care,
ambele sunt parteneri n centrul unui proces dinamic n care relaia este ntre dou structuri psihice
totale cuprinznd n proporii diferite contient i incontient, verbal i nonverbal, componente normale
i patologice. n cadrul acestui proces dou fiine umane sunt prinse n transformarea necunoscutului n
sens. Procesul fiind dual i transformarea fiind benefic ambelor persoane, vorbim de o alian analitic
n care structurarea unei atitudini de ncredere este fundamentul relaiei. ncredere n celalalt, respectiv
ncrederea s te deschizi fa de necunoscutul din tine nsui. ncrederea c celalalt te va nsoi n
ncercrile care te ateapt n confruntarea cu necunoscutul din tine, simbolic, cu lumea
subpmntean. n cele din urm, ncrederea se bazeaz pe o component indicibil. Condiia de
onestitate i ncrederea real pe care i-a dezvoltat-o analistul n cadrul propriei sale ntlniri cu
necunoscutul. Relaia cu Creatorul pe care se bazeaz n cele din urm analiza pornete de la stabilitatea
acesteia pentru analist pentru ca, n decursul ntlnirilor analitice, s se poat deschide i apoi dezvolta
n analiznd o aceeai ncredere n Sine nsui, n posibilitatea unui dialog interior constructiv
Scopul terapiei este asimilarea impulsurilor de dezvoltare trezite n psihic, individul devine
capabil s fac fa propriei persoane i celorlali s se neleag pe sine mai bine, mai ales aspectele
ntunecate ale cror proiecii le va putea recunoate mai uor. Scopul general este creterea
autonomiei, capacitii de a relaiona i mai ales a autenticitii. ntreg demersul analitic celebreaz
capacitatea eului uman de a se dezvolta, de a intra n relaie cu Sinele, de a deveni contient de natura
sa creativ, dar i de povara i responsabilitatea existenei. Individuarea neleas ca proces continuu
este un dialog continuu de confruntare ntre contient i incontient, prin care coninuturile contiente
i incontiente sunt unificate n simboluri.
Acest proces, consider Jung, difereniaz calitatea singular a persoanei, unicitatea. n cadrul
acestui proces intervin mai multe aspecte. O parte important a acestei uniciti este atins prin
acceptarea de sine. Acceptarea tuturor posibilitilor, dar i a dificultilor proprii. n terapie,
individuarea este de asemeni o abordare treptat n msura n care, privind finalul acesteia, nici
persoana analizat i nici analistul nu tie ce - cine cum este cu adevrat.
Un al doilea aspect este legat de scopul creterii autonomiei: fiecare persoan devine o fiin
singular, autonom deci detaat de complexele parentale, de standardele colective, de normele i
valorile societii, de ceea ce este expectat n social. Acest sens al maturizrii pune n joc un principiu
jungian explicativ pentru natura uman: tot cea ce este exterior este i interior i tot ceea ce este
interior este i exterior. Este necesar s ne eliberm de constrngerile (care acioneaz relativ iraional
asupra eului) valorilor, normelor, rolurilor expectate de societate internalizate n persona, dar i de
constrngerile incontientului; eliberarea nseamn a ajunge s inter-acionm contient cu ele. Acest
lucru ne autonomizeaz pentru c nu vom mai fi definii de aceste aspecte, nici de incontient, nici de
valorile create de societate. Prin analiza jungian se ajunge treptat la trirea n plan contient a
procesului de individuare, dominarea va fi nlocuit de un dialog ntre contiin i societate i ntre
contiin i incontient.
Al treilea aspect definitoriu este legat de procesul subiectiv de integrare prin care persoana
devine din ce n ce mai familiarizat cu aspecte suplimentare despre sine, relaioneaz cu aceste
aspecte, le integreaz n imaginea de sine; dar este, n acelai timp, i un proces interpersonal, deci
24

inter-subiectiv. Jung, n "Psihologia Transferului" subliniaz n acest sens: "relaionarea cu Sinele este n
acelai timp relaionarea cu aproapele tu omul i nimeni nu poate relaiona cu altul atta vreme ct nu
este n relaie cu sine nsui"..."Omului care nu relaioneaz i lipsete ntregirea, pentru c o poate
atinge doar prin suflet i sufletul nu poate exista fr cealalt parte a sa pe care o gsete ntotdeauna
ntr-un "tu".
Analiza ca i cadru pentru individuare ofer: o abordare, o preocupare detaliat cu expresia
propriului incontient n spaiul unei relaionri intime, aspiraia spre o atitudine pozitiv fa de aceste
exprimri ale incontientului, cuprinderea - nelegerea propriei viei psihice n termenii psihologiei
analitice.
Procesul terapeutic privit ca proces de individuare const n esen n arii activate ale
incontientului i contientului unite prin simboluri; n sens jungian, dezvoltarea creativ a personalitii
devine posibil prin formarea simbolurilor. Scopul analizei fiind ntregirea, contiina sensului acestui
proces de ntregire, individuarea, i trirea pro re-liguo sunt eseniale pentru maturizarea i individuarea
fiinei. ncrederea n cellalt consolideaz o atitudine deschis ncreztoare n sens i destin i fa a
ceea ce este necunoscut. Pentru c n deschiderea proprie spre procesul personal de ntregire, este
esenial curajul asumrii relaiei cu Necunoscutul, deschiderea spre relaia cu incontientul, cu visele, cu
imaginile fanteziei sau cu modul cum rspunde corpul la problemele sufletului.

Majoritatea oamenilor confund diferena dintre psihologul clinician i psihiatru. Actualmente


distincia este destul de simpl, totui sunt cteva suprapuneri n roluri.
Psihiatrii au pregtire, iniial, n medicin general, ce include cunotine fizice i
farmacologice detaliate . Dup care sunt specializai n psihiatrie, ce include studierea unor elemente
de psihologie, psihoterapie i diverse tratamente farmacologice.
Psihologii clinicieni au pregtire n psihologie, pregtirea postuniversitar variaz; cursurile,
totui , au ceva comun n ceea ce privete evaluarea i terapia handicapului mintal, a copiilor i
adulilor cu probleme de sntate mintal. Cursurile sunt specializate n diverse arii (domenii): vrsta a
treia, sntatea general, relieful bolii, psihoterapie, neuropsihologie i terapia de familie.
Rolurile lor se suprapun n extensie ca i rolurile asistenilor, consilierilor asistena clientului
/ grupului, contribuind cu abilitile i atributele specifice.
Kendal i Norton-Ford definesc rolul psihologului clinician n felul urmtor: el deine cteva
atribute comune este psiholog prin pregtirea sa de a utiliza cluza cunotinelor de psihologie, este
clinician, deoarece urmrete nelegerea oamenilor n complexitatea lor natural i n dinamica
transformrilor lor adaptive; este savant deoarece utilizeaz metode tiinifice pentru a atinge
obiectivitatea i precizia lucrului profesional; este profesionist, deoarece acord servicii importante
ajutnd indivizi, grupuri sociale i comuniti n soluionarea problemelor.
Se ntlnesc confuzii ntre rolul psihologului clinician i psihanalist / psihoterapeut. Unii nu
realizeaz c psihanaliza i psihoterapia sunt tipuri de tratament, pe cnd psihologia clinic profesie.
De menionat c nu toi psihologii clinicieni sunt i psihoterapeui, pentru aceasta este necesar o
pregtire suplimentar.
25

Psihologul clinician ndeplinete mai multe funcii:

psihodiagnostic psihologic i evaluare clinic vizeaz identificarea factorilor psihologici


implicai n sntate i boal;
intervenie/asisten psihologic general i specific, cea specific, dobndit dup programe
avansate de formare profesional, fiind exprimat n consiliere psihologic i psihoterapie
vizeaz controlul, la diverse niveluri de expertiz (general versus specific), factorilor
psihologici implicai n sntate i boal;
cercetare; vizeaz investigarea rolului factorilor psihologici n sntate i boal;
educaie i formare vizeaz implicarea celor deja formai n acest domeniu att n pregtirea
noilor generaii de profesioniti pentru de a deveni psihologi clinicieni (ex., psihologi specialiti
n psihologia clinic), consilieri psihologici (ex., psihologi specialiti n consiliere psihologic) i
psihoterapeui (ex., psihologi specialiti n psihologie clinic) (formare iniial) ct i n
dezvoltarea lor profesional (formare continu).

TEMA 3.
Componentele teoretice ale Psihologiei Clinice
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Psihodiagnosticul i evaluare clinic.


Consiliere psihologic i psihoterapie.
Hipnoterapie.
Noi evoluii n consilierea psihologic i psihoterapie.
Studiu de caz.
Strategii de reabilitare psihologic.

1. Psihodiagnosticul i evaluare clinic.

Ramur de grani, psihodiagnoza clinic are rdcini i relaii cu:

psihologia persoanei,
psihologia sntii,
psihologia clinic,
consiliere psihologic,
psihologia educaional,
psihologia social,
psihologia industrial-managerial,
psihologia transcultural, psihologia judiciar, psihopatologia etc.

Toate aceste ramuri descinznd din corpusul psihologiei generale impun realizarea unor studii
profunde ale comportamentului uman, ale trsturilor individuale. La fel, conduitele umane sunt
influenate de factori psihologici, de diverse suferine somatice, boli etc.
Mai mult ca alte ramuri, psihodiagnoza clinic i propune s studieze conduite, s
diagnosticheze i eventual s sugereze tratamente pentru influenarea comportamentelor
anormale, inadecvate etc.
Generic, psihodiagnoza clinic se centreaz pe studii clasice sau de tip longitudinal, pentru a
identifica diferene individuale, pentru a le evalua i mai ales a ptrunde interrelaiile dintre
persoane.
Scopul nu este doar cunoaterea care i-o propun multe tiine ori discipline, ci oferirea de
sugestii pentru activitatea practic fiind chiar finalitatea psihologiei ca tiin.
Psihodiagnoza clinic ajut pe cei care au rspunderi n organizaii, pe cei care muncesc n
domeniul relaiilor umane, pe cei din consiliere etc.
26

Cunoaterea global i difereniat a comportamentului uman fiind practic nelimitat i


complex, psihodiagnoza clinic i asum sarcini mai concrete dect tiinele fundamentale.
Prin metode i modaliti metodologice proprii sau mprumutate din alte discipline de grani,
psihodiagnoza clinic intete s delimiteze sferele de conduit, perceperea interrelaiilor i
determinarea influenelor sociale, genetice evideniate cu ajutorul diverselor instrumente de
investigaie.
Investigarea n psihodiagnoza clinic include similariti i diferene din psihismul uman, dar
evideniind n acelai timp variaiile individuale, grupale, etnice, de vrst, sex etc.
Soluiile pe care le poate oferi psihodiagnoza clinic nu reprezint obligatoriu o bre n
psihologie, n conduita uman, ci lrgirea interesului de cunoatere, de nelegere a structurii
umane, a interrelaiilor, a standardelor de msurare etc.
Ce trebuie s gsim n informaiile (cunotinele) furnizate de psihodiagnoza clinic?
1. Probleme privind relaia ereditar/dobndit (rolul mediului cine? ce? i cum influeneaz?)
2.
Relaia contient/incontient ca posibil vector al determinanilor comportamentali.
Controversa
contient/incontient

accentueaz
rolul
mediului,
iar
comportamente dinamice/comportamente anormale sunt produse de factori incontieni.
3. Grup observabil versus procesele mentale interne. Modelul cognitiv argumenteaz c tot ce
se ntmpl n mintea unei persoane este mai important de tiut dect c nu se nelege
comportamentul dac nu insistm pe procesele mentale.
4. Relaia libertate/determinism poate determina n timp inducerea unor grupuri anormale.
5. Diferene individuale/principii universale.
- Experiene similare traduc modificri mari difereniatoare psihic din sfera modelului
umanistic i accentueaz rolul unicitii fiecruia: o persoan are un comportament care reflect
distincie i specificitatea nsuirilor (caliti/defecte)
Se pune ntrebarea n mod frecvent: o prob clinic msoar o trstur psihic sau o stare?
nc din 1936, Allport i Odbert au ncercat o inventarierea trsturilor de personalitate. n
prezent se consider c psihodiagnoza i psihodiagnoza clinic msoar QI, abiliti intelectuale
speciale, stil cognitiv, interese, atitudini, orientare sexual i preferine; elemente
psihopatologice.
Ca exemplu, la proba MMPIR2 exist scala F/B, aceasta indic persoane virtual homosexuale, cu
trsturi ambigue de brbat sau de femeie.
Msurarea este un act de desemnare a unor numere sau simboluri ale obiectelor caracteristice.
Se folosesc obinuit decizia, (hotrrea) cu grade ntre 0, 1, 2 etc. sau 0/1 versus corect/incorect.
Regulile de utilizare a testelor trebuie cunoscute i respectate mai ales pentru a putea fi
cuantificate unele conduite, aciuni, nsuiri.
Teste diferite pot msura aceeai trstur, atitudine, interes, abilitate etc. sau alt construct, ori
unele aspecte ale aceleiai stri.
Cu ajutorul testelor (probelor) se face psihodiagnoza, care reprezint o concluzie ce ine cont de
ceea ce este la fel, de ceea ce este evident ori de a distinge natura a ceva care are nevoie de
concluzii/alternative.
Testele dau coninutul specific al unor procese psihice, dar mai ales n sfera achiziiilor, a
psihologiei educaionale. Trebuie utilizate standarde i respectate regulile.
De obicei, se redacteaz un protocol. Trebuie inut cont c variabilele comportamentale pot fi
generate de diferii factori individuali:
capacitatea examinatului de a avea ncredere;
prezentarea anxietii n rezolvarea testelor;
bunvoina sau capacitatea examinatului de a coopera cu examinatorul pentru a nelege
instruciunile scrise;
mulimea de emoii care l inund pe subiectul examinat;
condiia fizic (senzaia de foame, sete, disconfort etc.);
capacitatea de a se antrena cu atenie pentru ceva;
luminozitate, ateptarea anterioar examinrii etc.
27

Este bine ca examinatul s tie n principiu coninutul testului i este dreptul lui s tie rezultatele
care, de regul, sunt inute confidenial.
Cadrul educaional difer de cadrul clinic n special axat pe psihoterapie, care poate fi
recomandat de psiholog dup examinare.
1. Ce este evaluarea clinic
Termenul de psihodiagnostic se refer la cunoaterea factorilor psihologici ai subiectului uman,
cu relevan pentru diverse activiti/ condiii psihice specifice. Psihodiagnosticul clinic vizeaz
cunoaterea factorilor psihologici cu relevan pentru sntate i boal, adecvare i echilibru,
psihopatologie i dezechilibru psihic.
Cunoaterea acestor factori psihologici se realizeaz prin procesul de evaluare clinic n care se
utilizeaz metode diverse precum, testarea psihologic, interviu clinic etc. Componentele psihologice
evaluate clinic pot include aspecte afective; aspecte cognitive; aspecte comportamentale; aspecte
psihofiziologice; aspecte de personalitate; aspecte relaionale.

Activitile specifice de psihodiagnostic i evaluare clinic, bazate pe evaluarea componentelor


descrise mai sus, se refer la: investigarea i psihodiagnosticul tulburrilor psihice i a altor condiii de
patologie care implic n etio-patogenez mecanisme psihologice, n limitele competenei psihologului;
evaluarea psihologic a strii de sntate psihic ca prerechizit pentru desfurarea unor activiti care
presupun examinare psihologic (ex. testarea profesorilor, a funcionarilor publici etc.); evaluare
cognitiv i neuropsihologic; evaluare comportamental; evaluare bio-fiziologic (ex. prin proceduri de
bio-feedback); evaluare subiectiv-emoional; evaluarea personalitii i a mecanismelor de
coping/adaptare/defensive; evaluarea unor aspecte psihologice specifice cuplului, familiei sau altor
grupuri; evaluarea contextului familial, profesional, social (ex. calitatea vieii, funcionarea social),
economic, cultural n care se manifest problemele psihologice; evaluarea gradului de discernmnt al
persoanelor, n limitele competenei psihologului; evaluarea dezvoltrii psihologice; alte evaluri n
situaii care implic componente psihologice clinice (ex. chestionare de interes n consilierea
vocaional etc.).
n context ne putem ntreba Care sunt calitile unui bun evaluator, s zicem comparativ cu
activitatea unui investigator & detectiv: observaia acut, curiozitatea, capacitatea de a pune ntrebri
strategice, perseverena, gndirea deductiv i intuiia; dublate de capacitatea de a pune/ descoperi
probleme (Minulescu, 1982). Capacitatea cheie a clinicianului apare s fie abilitatea s desfoare o
investigaie complet a problemei prezentate de pacient/ client consider Morrison, 1995. Capacitile
care sprijin acest mod perseverent de a nainta n confruntarea cu problema cheie a investigatorului
sunt: abilitatea desfurrii unei investigaii complete, dublat de spiritul de investigare, flexibilitatea
mental i creativitatea.
Scopul evalurii psihologice n clinic
Scopul principal este s nelegi ce anume a adus persoana la cabinet sau consiliere/
psihoterapie; de asemenea s nelegi ce tip de terapie ar putea fi adecvat i, nu n ultim instan
pentru a monitoriza msura n care intervenia sau interveniile ajut.

28

Monitorizarea sau evaluarea progreselor se face n cursul i la finele interveniei terapeutice, sau
asupra rezultatelor formale ale tratamentului. O cercetare din 2002 a APA privind programele de
formare acreditate n psihologia clinic a evideniat c doar n 56% din cazuri erau evaluate n clinic
rezultatele tratamentului formal.
Barierele comune pentru evaluare sunt lipsa de acord asupra a ceea ce se msoar; anxietatea
privind evaluarea clinic; lipsa de interes; teama de ncrcare scriptologic a clienilor i a terapeuilor.
Beneficiile evalurii nelese n aceast manier includ mbuntirea calitii ngrijirii, implicaii
legate de formarea profesionitilor dar i teme posibile n cercetarea clinic.
Condiiile ce influeneaz utilizarea evalurii psihologice n clinic in de dezvoltarea teoriei,
eficient cercetrilor clinice i a celor avnd ca tematic interveniile psihoterapeutice, managementul
ngrijirii pacientului, unele iniiative privind alocarea fondurilor , precum i o serie de aspecte legate de
formarea n psihologia clinic. Exist, de exemplu diferite modele n care sunt ncorporate evaluarea,
diagnoza, conceptualizarea cazului i planificarea tratamentului, precum modelul om de tiin vs.
practician, om de tiin vs. clinician local. Din perspectiva tiinei, clinicienii ar trebui s fie capabili s
msoare n mod sistematic ceea ce ac n cadrul edinelor i progresul nregistrat de pacienii/ clienii
lor.
De asemenea, evaluarea psihologic este util pentru nelegerea problemei prezentate de
pacient/ client i conceptualizarea & realizarea diagnosticului. Din aceast perspectiv, n diferite
departamente clinice, se construiesc protocoale de evaluare i /sau de tratamente formale, cf. Plantz i
al., 1997. Sursele de finanare naionale i locale pentru ageniile non-profit, managementul ngrijirilor n
aria sntii mentale i medicale cer furnizorilor de servicii ca aciunile lor s fie msurabile. n termeni
profesionali, psihologilor clinicieni i se cere s utilizeze evaluri i intervenii empiric validate, s
documenteze msura n care ofer un tratament bun pentru pacienii/clienii lor n maniera cea mai
eficient, respectiv n timp redus i costuri mai puine. n acest context, devin cruciale evalurile formale
realizate la nceput, pe parcursul interveniilor i n finalul acestora / dup o perioad de la terminarea
terapiei.
Funciile evalurilor psihologice n clinic variaz n practic i pot include oricare sau toate
obiectivele urmtoare: diagnoza i /sau evaluarea motivului pentru care pacientul/ clientul caut
tratament; conceptualizarea cazului; planificarea tratamentului; monitorizarea rspunsului pacientului /
clientului la terapie /tratament, schimbri comportamentale sau schimbri la nivelul capacitilor prin
creterea nivelului de contiin; evaluarea programului sau evaluarea individual a clinicianului din
perspectiva eficienei.
Evaluare clinic i evaluare judiciar
Ambele abordri au n centru complexitatea investigrii, caracterul exploratoriu i abiliti are
frizeaz gndirea divergent. Exist cteva diferene importante ntre evalurile clinice i evalurile
judiciare.
Evaluarea judiciar are ca scop general determinarea gradului de discernmnt a unei persoane
care a comis un delict, o infraciune, un comportament care aduce atingere legii. n unele situaii poate
fi optim pentru o persoan, s primeasc o evaluare judiciar nainte de una clinic i tratament. De
exemplu, n cazul unui copil o asemenea evaluare judiciar se poate adresa direct problemei credibilitii

29

copilului privind expunerea auto-relatat la evenimente traumatice (Asociaia American de Psihiatria


Copilului i Adolescentului).
Exist un puternic consens privind faptul c rolurile evalurilor judiciare i tratamentului
clinicianului ar trebui s rmn separate. Ar trebui accentuat c practicienii fie n rolurile clinice sau
judiciare trebuie s se supun cererilor raportrii strii n ceea ce privete declaraiile despre abuzul
copilului.
Protocoale de evaluare clinic
Dintre atribuiile formale, intervine aceea a dezvoltrii i implementrii unui protocol de
evaluare pentru practica clinic. Astfel de protocoale cer timp i experien profesional suficient de
larg. Procesul de dezvoltare i implementare n evaluarea formal n practic are tipic mai muli pai
care includ planificarea i designul preconizat; evaluarea fezabilitii; pilotarea i implementarea
propriu-zis; evaluarea.

Instrumentele psihologice .
Instrumentele psihologice utilizate n procesul de evaluare clinic includ interviuri (structurate,
semistructurate, libere)/, observaia clinic, chestionarele standardizate, testele de abiliti
standardizate, testele neuropsihologice, testele proiective, alte probe.
Instrumentele psihologice utilizate trebuie s ndeplineasc criteriile psihometrice standard, aa
cum sunt ele stabilite de ctre Comisia de Metodologie a CPR, cu excepiile stabilite de Comisia de
Psihologie Clinic i Psihoterapie a CPR (ex. anumite probe proiective). Utilizarea tuturor instrumentelor
psihologice cere dovedirea competenei dobndite prin cursuri formative specifice (formare iniial
i/sau continu), organizate la nivel universitar (nivel licen, masterat, doctorat) i/sau prin Asociaii
profesionale acreditate de ctre Comisia de Psihologie Clinic i Psihoterapie a CPR.
Evaluarea clinic ca proces: Cnd evaluarea clinic psihologic este asociat unui proces
desfurat de diagnostic nosologic psihiatric, secvenele care parcurse poart amprenta modului
medical de a conceptualiza cazul, cu sprijin cel mai adesea n standardele elaborate de practicieni n
psihiatrie (de ex., DSM IV, sau ISS). Aceste secvene pot fi parcurse i n cazul n care nu avem asociat
un diagnostic nosologic psihiatric, dar ne focalizm pe problemele care par s conduc spre o condiia
psihopatologic (anxietate, depresie etc.) ale pacientului somatici. n problematica ceva mai puin
structurat normativ a evalurii clinice asociate bolilor somatice, condiiei somatice / organice a
bolnavului, aceste etape nu sunt att de strict structurate. n general, ne referim la termeni precum
consultare interviu anamnestic i clinic, examinare psihologic, evaluarea integrativ a datelor,
elaborarea diagnosticului clinic.
Desfurarea cuprinde de obicei urmtoarele etape: descrierea tabloului clinic/
simptomatologiei /problemelor pacientului; particularizarea, detalierea i sintetizarea datelor culese
pentru a nelege mai bine dinamica fiecrui individ, dincolo de tabloul su clinic aparent/ expus (ex.
date anamnestice care clarific probleme specifice precum: calitatea vieii, funcionarea social,
capacitatea de interrelaionare n familie i suportul real, aspecte care detaliaz tabloul clinic n
probleme concrete de via pentru fiecare pacient).

30

n prima faz are loc o focalizare general pe tabloul clinic i mecanismele etio-patogenetice
psihologice. n acest moment de nceput se nregistreaz, numele i prenumele pacientului, vrsta,
cetenia, naionalitatea i domiciliul, date furnizate de pacient sau aparintori - n cazul unor tulburri
grave sau a copiilor. Se noteaz i motivul trimiterii i se stabilete cadrul de lucru (ex. contractul). Este
indicat ca interviul s nceap cu o discuie despre situaii care l pun pe pacient ntr-o poziie
confortabil, de ncredere i siguran. Aceasta duce la relativizarea condiiei de stres i anxietii
asociat acesteia; poate facilita comunicarea/ ncrederea/ compliana ulterioar dintre pacient i
clinician. Aceast faz se ncheie prin clarificarea tabloului clinic i identificarea unor factori etiopatogenetici ipotetici: declanatori, determinani, favorizani, predispozani i de meninere a
simptomatologiei. De asemenea, psihologul trebuie s se focalizeze i pe evaluarea strilor de sntate
(chiar reziduale) i a mecanismelor care le genereaz/ntrein (factori de sanogenez).
n faza urmtoare are loc o focalizare specific pe tabloul clinic i mecanismele etiopatogenetice). Urmeaz o investigare detaliat a comportamentului i funciilor psihice, att parte a
tabloului clinic ct i parte a mecanismelor etio-patogenetice. De asemenea, psihologul trebuie s se
focalizeze specific i pe evaluarea strilor de sntate (chiar reziduale) i a mecanismelor care le
genereaz/ntrein (factori de sanogenez). Investigarea prin interviu trebuie s fie dublat de o
investigare obiectiv prin teste psihologice acolo unde acest lucru este posibil. La sfritul acestei faze se
clarific i definitiveaz tabloul clinic.
n faza a III-a are loc o focalizare pe consecinele psiho-sociale ale tabloul clinic i a modului n
care acesta se particularizeaz pentru fiecare pacient). n cadrul psihodiagnosticului i evalurii clinice,
se poate trece la o investigaie detaliat care vizeaz surprinderea structurii i dinamicii individuale a
pacientului i ofer informaii suplimentare prin reliefarea modului n care tabloul clinic se
particularizeaz n cazul pacientului n cauz (ex. funcionarea social, calitatea vieii). Analiza vizeaz
cele patru niveluri de analiz a subiectului uman: subiectiv-afectiv (emoional), cognitiv,
comportamental i biologic/fiziologic. Mai precis, se urmrete aici evaluarea psihologic detaliat a:
strii prezente a pacientului i a modului n care acesta se adapteaz la situaiile concrete; problematicii
comportamentelor simptomatice; situaiei somatice a pacientului; dinamicii i structurii personalitii;
comportamentului interpersonal; principiilor morale i atitudinilor sociale; mecanismelor defensive i de
coping precum i a conflictelor i dinamicii lor; identitii i imaginii de sine; determinanilor sociali i
situaiilor curente de via; problemelor de ecologie social i familial; controlului i autocontrolului
comportamentului i emoiilor etc. La sfritul fazei a treia putem deja construi tabloul clinic ct i
particularizarea acestuia prin surprinderea dinamicii individuale a pacientului i a modului n care acesta
se exprim n relaionarea psiho-social a pacientului (ex. funcionarea social, calitatea vieii etc.).
Lista de probleme: Trecerea de la etapa de psihodiagnostic i evaluare clinic la etapa de
intervenie psihologic propriu-zis se poate face prin intermediul unei liste de probleme. Intereseaz
modul n care tabloul clinic se exprim n probleme concrete de via pentru fiecare pacient. n acest
scop se face o list cu probleme concrete de via. O problem este o discrepan ntre starea iniial i
o stare final (stare scop). Astfel, doi pacieni cu acelai tabloul clinic (ex., n timp ce n cazul unui
pacient problemele se reflect mai ales n relaiile la locul de munc, la cellalt se reflect n relaiile
familiale). Se recomand ca lista s nu cuprind mai mult de 8-10 probleme. O list prea lung
descurajeaz pacientul i face dificil organizarea procesului psihoterapeutic. Dac numrul de
probleme este foarte mare, sugerm formularea uneia/unora dintre ele n termeni mai generali. De
exemplu, dac exist probleme de comunicare cu soul, cu copii i cu prini nu vom formula trei
probleme ci una: probleme de comunicare cu familia. Intervenia psihologic trebuie nceput cu o
problem important pentru pacient, dar despre care tim, n baza experienei i a literaturii de
31

specialitate, c poate fi rezolvat relativ uor. Dac ncepem cu o problem periferic (ex., renunarea la
fumat n cazul unui pacient care are atacuri de panic), pacientul poate considera tratamentul
neimportant. n cazul n care ncepem cu o problem major, greu de rezolvat, pacientul nu vede
eficiena psihoterapiei; acest lucru este important de inut minte dac lum n calcul c numrul mediu
de edine de psihoterapie n condiii ecologice este mai mic dect cinci! Aadar, problema cu care
ncepem intervenia psihologic trebuie s fie una important i relativ uor de ameliorat (ex., atacuri de
panic). Negocierea acestui demers, n cazul n care pacientul dorete un altul (atenie: dorina
pacientului de a ncepe cu o problem periferic poate sugera defense i o problem n relaia cu
pacientul), se face transparent, miznd i pe autoritatea profesional a psihologului. Psihologii novici au
tendin s abordeze mai multe probleme simultan. Acesta este o eroare psihoterapeutic care trebuie
evitat. Abia dup ce am rezolvat sau ameliorat o problem trecem la urmtoarea.
Uneori intervenia psihologic poate ncepe direct cu stabilirea listei de probleme, mai ales, dac
diagnosticul nosologic nu este cerut n mod formal sau dac se lucreaz pe probleme subclinice sau de
autocunoatere, optimizare i dezvoltare personal.
n funcie de pacient i de obiectivele terapeutului (ct informaie consider relevant), etapa
de psihodiagnostic i evaluare clinic se poate ntinde pe parcursul a 1-3 edine. Aspectul implicat aici
este cel legat de psihoeducaie (pentru boal, pentru intervenia psihologic etc.) este o component
fundamental a acestor edine, implementarea ei realizndu-se atunci cnd psihologul consider c
este momentul potrivit pentru clientul/pacientul concret cu care lucreaz.
n concluzie, psihodiagnosticul i evaluarea clinic presupun urmtoarele componente principale (uneori
se poate utiliza doar ultima component): descrierea tabloului clinic al pacientului (sau a problemelor
i/sau cerinelor/obiectivelor/scopurilor clientului; impactul tabloului clinic prin surprinderea dinamicii i
consecinelor psiho-sociale ale acestuia n cazul unui pacient int ; operaionalizarea tabloului clinic n
probleme de via specifice pacientului (stabilirea listei de probleme) i/sau n obiective/scopurile clinice
specifice clientului.
n cursul evalurii clinice se evalueaz i strile de sntate i mecanismele care le genereaz
(mecanisme de sanogenez). Acesta evaluare se poate face independent (ex. atunci cnd avem un client
care dorete optimizare i/sau dezvoltare personal) sau asociat evalurii tabloului clinic i a
mecanismelor etio-patogenetice psihologice (pentru a surprinde elementele de sntate neafectate de
boal, care pot constitui punctul de pornire n intervenia psihologic).
Evaluarea psihologic trebuie fcut cu instrumente riguroase, n condiii de deontologie
profesional.
Factorii etio-patogenetici i cei de sanogenez psihologici evaluai trebuie s fie coroborai cu
tabloul clinic, respectiv cu strile de sntate, prin teorii clinice validate tiinific.
Condiii de facilitare a evalurii psihologice: n diferitele faz ale consultanei clinice pot fi
observate proceduri care faciliteaz acest demers: n cadrul interviului clinic, alternana ntrebrilor
deschise (mai ales la nceput) cu ntrebri intite/nchise (mai ales dup stabilirea unei comunicri
deschise i fluente); comunicare nonverbal adecvat; reflectri empatice frecvente; atenie la ce spune
pacientul, dar i la cum spune. Modul n care spune un lucru arat perspectiva lui asupra lucrurilor (ex.,
ori de cte ori povestete despre soie apare o und de nervozitate n comportament, dei prezint
lucruri pozitive despre aceasta).
32

Pot fi utilizate n anumite cazuri tehnici de reducere a rezistenelor pacientului. Astfel, n timpul
interviului clinic pot s apar o serie de rezistene din partea pacientului i dificulti de comunicare n
obinerea de informaii relevante pentru tratament a cror surse pot fi diverse: pacientul este prea grav
afectat de boala sa pentru a susine o comunicare relevant; expectanele sale fa de terapeut sau
terapie sunt nesatisfcute: terapeut prea tnr/btrn; terapeut femeie/brbat; cabinetul terapeutic
srccios/luxos etc.; a fost adus mpotriva voinei lui (ex., ameninat cu divorul, cu pierderea pensiei,
etc.).
n primul caz se apeleaz la obinerea de informaii de la familie, rude, care trebuie apoi
coroborate pentru a avea o perspectiv unitar i a le verifica reciproc. Aceast tehnic este util chiar n
cazul n care pacientul poate fi intervievat, pentru a compara perspectiva pacientului cu cea a familiei
sau rudelor etc.
Interviul i anamneza clinic
Interviul este cea mai obinuit form de evaluare. De obicei se ncepe printr-un interviu iniial, sau
interviu de diagnostic. Summerfeldt i Anthony, 2002
n cadrul acestuia se examineaz condiia mental a pacientului/ clientului, condiia emoional,
dispoziiile, gndirea i procesele lingvistice, aspecte privind orientarea spaio-temporal, atenia,
memoria, problemele legate de risc.
n mod tipic interviul va include evaluri privind:
a. Simptomele actuale prezentate, dar i istoria problemelor prezentate, durata, modul cum au nceput,
intensitatea, frecvena i contextul de manifestare;
b. strategiile de coping ale pacientului /clientului; punctele tari sau n ce constau aspectele puternice ale
sale i aspectele slabe /slbiciuni, vulnerabiliti;
c. istoria de familie, istoria educaional i de relaii;
d. istoria sntii mentale i mediale;
e. problemele legate de risc;
f. traume anterioare sau istoria abuzurilor emoionale sau fizice prin care a trecut / a fost expus;
g. probleme legate de abuzul de substane;
h. tratamente din trecut/ psihoterapii sau consilierea psihologic;
i. expectane ale pacientului/ clientului privind terapia;
j. simptoame co-morbide / care apar alturi de cele prezentate iniial i care nu au fost prezentate n
descrierea problemei sale;
n contextul acestei prime consulane, clienii care nu au un examen fizic recent vor fi ncurajai
s verifice posibile condiii medicale sau de sntate mental (de exemplu, un examen neurologic).
Forme ale interviului: Interviuri diagnostice structurate, sau semistructurate sau nestructurate.

33

Interviurile structurate construite i validate, sunt cele n care se standardizeaz modul cum se
pun ntrebrile, ce ntrebri se pun, cum se aplic criteriile de diagnostic pentru a conduce la o diagnoz
final. Astfel de interviuri structurate sunt destinate numai profesionitilor n sntate mental. Dureaz
ntre 45 i 60 de minute dintre cele mai cunoscute sunt: Anxiety Disorders Interview Schedule, ADIS IV
utilizat pentru DS; - IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed. IV; ADIS-IV este un
interviu structurat destinat evalurii episoadele actuale de tulburri de anxietate i s permit o diagniz
difrenial printe tulburrile de anxietate cf. criteriilor DSM-IV. Furnizeaz informaie suficient pentru a
permite i o analiz funcional a tulburrile de anxietate. n plus, sunt incluse seciuni pentru evaluarea
dispoziiei actuale, tlburril somatoforme i tulbburri de abuz de substane datorit co-morbiditii
nalte a acestora cu tulbburarea anxioas i pentru c simptomatologia prezent a acestor tulburri este
adesea destul de asementoare. The ADIS-IV also provides sufficient information to permit functional
analysis of the anxiety disorders. In addition, sections to assess current mood, somatoform, and
substance use disorders are included because of their high comorbitidy rate with anxiety disorder and
because the presenting symtomatology of these disorders is often quite similar to that of the anxiety
disorders. The ADIS-IV also contains screening questions for psychotic and conversion symptoms and
familial psychiatric history. A more detailed section is included to ascertain the patient's medical and
psychiatric treatment history. Finally, with the exception of Axis II disorders, the ADIS-IV permits the use
of the DSM-IV multiaxial system.
Structural Clinical Interview for DSM Axis I Disorders, SCID- CV; Interviul Clinic Structurat pentru
Tulburrile de pe Axa I a DSM-IV (SCID-I) este un interviu semistructurat n vederea diagnosticrii
principalelor tulburri de pe Axa I a DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Interviurile clinice
structurate au fost elaborate cu scopul de a crete fidelitatea diagnostic prin standardizarea procesului
de evaluare i de a spori validitatea prin facilitarea aplicrii criteriilor de diagnostic din DSM-IV i
aprofundarea unor simptome care altfel ar putea fi trecute cu vederea. n ciuda importanei acestor
scopuri, att n context clinic ct i de cercetare, complexitatea i lungimea majoritii interviurilor
structurate au limitat utilizarea lor la studii de cercetare. Unul dintre obiectivele elaborrii SCID a fost
producerea unui instrument eficient i uor de utilizat care s permit transpunerea avantajelor
interviului structurat n context clinic.
Versiunea de cercetare a SCID, SCID-I RV, este mai lung dect cea Clinic (SCID-I CV) deoarece
ea cuprinde evaluri ale unor subtipuri clinice, a severitii, specificanilor de evoluie i tulburri care
sunt utile din punct de vedere diagnostic pentru cercettori, dar pot s nu prezinte interes pentru
clinicieni
(vezi
mai
jos).
Ordinea ntrebrilor din SCID-RV este astfel gndit nct s aproximeze procesul de diagnostic
diferenial al unui clinician cu experien. innd cont de faptul c criteriile de diagnostic din DSM-IV
sunt ncorporate n SCID-RV i evaluate pe msur ce interviul progreseaz, clinicianul testeaz n
permanen ipoteze diagnostice. n cazul unora dintre tulburri, criteriile de diagnostic nu sunt
prezentate n ordinea din DSM-IV, ci au fost reordonate pentru ca interviul s fie mai eficient i mai uor
de realizat.
Interviul Clinic structurat pentru tulburrile clinice pe axa II a DSM, SCID II. Chestionarul de
Personalitate SCID-II este utilizat ca instrument de evaluare pentru a scurta timpul de evaluare necesar
administrrii SCID-II. Dup completarea chestionarului de ctre pacient (durata: 20 de minute),
evaluatorul ncercuiete numerele aflate n stnga itemilor SCID-II care corespund itemilor din
chestionar la care s-a rspuns cu da. Cnd este utilizat testul SCID-II evaluatorul trebuie s noteze doar
itemii la care s-a rspuns afirmativ, considernd c rspunsul nu la chestionar presupune acelai
rspuns i la ntrebarea pus de evaluator.
34

Manualul conine informaii utile: pentru c face o prezentare a fiecrui item referitor la aspecte
ce trebuie luate n considerare n evaluarea itemilor prentru Tulburrile de Personalitate din DSM-IVa;
include un caz prezentat, alturi de chestionarul SCID-II completat i descrie modul de diagnostic
conform criteriilor generale din DSM-IV pentru Tulburrile de Personalitate. Interviul acoper 11
Tulburri de Personalitate din DSM-IV i categoriile din anex: Tulburarea de Personalitate Depresiv i
Tulburarea de Personalitate Pasiv-Agresiv.
Interviul clinic structurat pentru problemele sugarului, copilului i adolescntului, KID-SCID.
Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii (KID-SCID), este un instrument
semistructurat nou, proiectat pentru a genera diagnostice pediatrice conform Manualul de Diagnostic i
Statistic a Tulburrilor Mentale, care are la baz varianta pentru aduli a SCID. Aceast prim versiune
conine module pentru Tulburrile de Comportament Disruptiv, Episoadele Afective i Psihotice,
Tulburrile Afective i Psihotice, Tulburrile Anxioase, Tulburrile n Legtur cu Alcoolul i Substanele
i Tulburrile de Adaptare.
KID-SCID este destinat spre a fi administrat de ctre clinicieni specializai n sntate mintal i permite
diagnosticarea unor tulburri psihiatrice generale i pediatrice n conformitate cu DSM-IV. Interviul este
mprit n mai multe module, fiecare modul evalund o anumit clas de tulburri. Dup seciunea de
cotare exist un interviu general, urmat de modulele de diagnostic propriu-zise.
Interviurile desfurate liber
n prima faz are loc o focalizare general pe tabloul clinic i mecanismele etiopatogenetice
psihologice. Este indicat ca interviul s nceap cu o discuie despre situaii care l pun pe pacient ntr-o
poziie confortabil, de ncredere i siguran. Aceasta duce la scderea anxitii i la un climat de
ncrdere lui i poate facilita comunicarea dintre pacient i clinician. n aceast faz se nregistreaz, de
asemenea, numele i prenumele pacientului, vrsta, cetenia, naionalitatea i domiciliul, date
furnizate de pacient sau aparintori - n cazul unor tulburri grave sau a copiilor.
Se noteaz i motivul examenului / trimiterii i se stabilete cadrul de lucru (ex. contractul). Spre
exemplu, n cazul unui student, se poate ncepe interviul cu discuii despre premiile luate, proiectele pe
care le are, bursele n strintate primite. Dac terapeutul dovedete cunotine n domeniul de interes
al pacientului, aceasta poate contribui la dezvoltarea pozitiv i mai rapid a relaiei terapeutice. Nu
nseamn c trebuie s fim enciclopedici, doar c o eventual pregtire anterioar - n cazul n care tim
cu cine vom discuta se poate dovedi util. Apoi, treptat, se vireaz spre obiectul interviului, meninnd
un limbaj de interfa cu caracteristici diferite de la pacient la pacient.
n continuare, interviul trebuie s vizeze urmtoarele aspecte:
descrierea acurat a tabloului clinic, debutul i evoluia acestuia: de cnd au nceput problemele?; de
cnd ai observat aceste modificri?; nainte de Crciun ? (n cazul n care pacientul are dificulti n a-i
reaminti debutul, este ajutat cu amorse: Crciun, ziua de natere etc.); prezena altor boli somatice sau
psihice, internri anterioare; condiiile social-economice, informaii despre familie, situaii stresante; o
perspectiv general asupra strii pacientului.
Aceast faz se ncheie prin clarificarea tabloului clinic i identificarea unor factori
etiopatogenetici ipotetici: declanatori, determinani, favorizani, predispozani i de meninere a
simptomatologiei. De asemenea, psihologul trebuie s se focalizeze i pe evaluarea strilor de sntate
(reziduale) i a mecanismelor care le genereaz/ntrein (factori de sanogenez).
35

n bun parte undele aspecte observate n cadrul interviului pot fi verificate prin probe sau
instrumente psihologice specifice.
Acest lucru este valabil i invers: n msura n care un test, tehnic psihologic aduce a suprafa
un aspect acesta va face obiectul interviului final.

Exemplificarea coarticulrii dintre aspecte clinice investigate prin ntrebri i observarea conduitei i
instrumente psihologice aplicate.

Componenta
psihic

Interviu

Exemple de instrumente
psihologice

Multor oameni, atunci cnd sunt stresai, li se


ntmpl s vad lucruri care nu exist. Vi s-a
ntmplat vreodat aa ceva?

Bender-Santucci

Observarea mimicii, gesticii, interaciunii sociale,


posturii, comportamentului motor.

Metoda observrii

investigat
Factorul perceptiv

Coerena conduitei
i aparen fizic

Benton etc.

Un aspect general nengrijit, murdar, ne poate


duce cu gndul la un tablou clinic ntlnit n lipsa
de grij corporal n alcoolism, schizofrenie,
depresie, demen, dependen de substane.
Un aspect general caracterizat printr-o
vestimentaie excentric, neasortat i machiaj
iptor, poate duce cu gndul la un tablou clinic
prezumtiv de manie.
Nerespectarea uzanelor sociale asociat
bizareriei sugereaz un tablou clinic de demen
sau schizofrenie etc.
Memorie

Am s v spun 10 cifre. V rog s ncercai s le Rey- figur complex,


memorai deoarece apoi v voi cere s vi le
Rey - verbal,
amintii.
Wechsler - Scala de
Memoria Cifrelor, etc.

Dispoziie afectiv

Cum v simii n general? n ce stare de spirit v Scale clinice: Chestionare


de
distres,
anxietate,
aflai acum?
depresie, emoii pozitive
etc.

Caracteristici

ntrebri

legate

direct

de

simptomatologia MMPI,
36

de personalitate

descris de pacient: istoric, frecven, intensitate, Optimism/pesimism,


localizare, cadrul contextual n care se manifest, Raionalitate/iraionalitate,
aspecte particulare, etc.
Probe proiective etc.

Depersonalizare /

Ai simit c unele lucruri sunt ireale?

De gndire iraionale

Derealizare

Ai simit c parc nu mai suntei Dvs. niv?

RISC

Obsesii

V vin n minte gnduri chiar dac nu dorii acest Scale clinice


lucru?
Scale simptomatic MMPI

Compulsii

Simii uneori c trebuie neaprat s facei Scale clinice


anumite lucruri?
Scala simptomatic MMPI

Atenie

Probe de persisten a ateniei, sau de capacitate Toulouse-Pieron,


de distributivitate.
etc.

Gndire
inteligen

Praga

i Nivel de funcionalitate a diferitelor abiliti Matrici Progresive Raven


cognitive; nivelul inteligenei generale.
(standard, sau color)
n cazul unei ideaii psihopatologice: Cum i
motiveaz comportamentele i simptomele? n
cazul unui delir, novicii au tendina de a intra n
detaliile delirului, stimulndu-l de fapt prin
ntrebrile puse.

Scalele de
Wechsler,

inteligen

Probele piagetiene,

Probe
de
diagnostic
Not: Nu este necesar o analiz mai detaliat formativ,
dect analiza necesar schemei de tratament (ex. Stilul cognitiv raional/
analiza necesar clasificrii delirului i identificrii iraional etc.
structurii sale generale: delir de persecuie, erotic
etc.).
Orientarea

Unde v aflai? Ce zi este astzi? n ce an suntem?

Contiina bolii

Cum credei c v vd ceilali? Ce credei c


gndesc ei despre dumneavoastr?
V considerai o persoan sntoas, fr
probleme?
Ce probleme credei c avei?
Considerai
necesar
tratamentul
problemele dumneavoastr?

pentru

2. Consiliere psihologic i psihoterapie.

37

Intervenia/asistena/consultana psihologic n domeniul clinic se refer la acele forme de


intervenie general/primar care sunt efectuate de psihologul clinician care nu are pregtire distinct
n consiliere psihologic i/sau psihoterapie.
Psihoterapia se refer la intervenia psihologic prin care se modific mecanismele psihologice
implicate n sntate i boal; ea poate fi practicat de psihologi i medici (psihiatri) dup un program
riguros de pregtire/formare ntr-o form specific de psihoterapie.
Consilierea psihologic este o form de intervenie psihologic care poate fi practicat doar de
psihologi, dup un program riguros de pregtire/formare ntr-o form specific de consiliere psihologic,
care se adreseaz mai mult primei componente a psihologiei clinice (promovarea sntii, preventie
primar, secundar i tertiar, patologie subclinic etc.).

3. Hipnoterapie. Hipnoterapia sau terapia prin hipnoza este utilizata astazi in practica psihoterapeutica
pentru efectele benefice asupra sistemului cardiovascular si respirator, activitatii alfa a creierului,
conductivitatii dermului, planului afectiv.
Printre numeroasele aplicatii in hipnoterapie se enumara eliminarea obiceiurilor nedorite si a
dependentelor (fumat, alcool), producerea analgeziei, tratamentul insomniilor, afectiuni dermatologice,
tulburari de dinamica sexuala, controlul greutatii corporale, tulburari nevrotice.
Hipnoterapia si fenomenul de hipnoza nu au nimic in comun cu magia sau supranaturalul, ci pur
si simplu exploateaza capacitatea mintii umane de a se concentra si a se lasa absorbita de un scenariu.
Fenomenele hipnotice fac parte din viata cotidiana - de exemplu atunci cand citim cu interes o carte sau
urmarim cu atentie un film si nici nu observam ca ne-a amortit mana intr-o pozitie incomoda, sau
tresarim cand ne striga cineva.
Astfel, hipnoza este doar o stare modificala de constiinta, asemanatoare cu relaxarea sau cu
stariIe meditative specifice unor culturi orientale. Terapia prin hipnoza promoveaza schimbarea si
rezolvarea problemelor prin facilitarea raspunsului la sugestii si analizarea continului inconstient ce
provoaca stari patologice in constient. Hipnoterapia are trei forme esentiale: terapie centrata pe
simptom - eliminarea simptomelor; psihoterapia analitica sau hipnanaliza (o imbinare intre hipnoza si
psihanaliza); sisteme care imbina hipnoza cu psihoterapii scurte de orientare comportamentala si
experientala.
Cum functioneaza hipnoza? De-a lungul timpului au aparut diverse teorii care au incercat sa
explice fenomenul de hipnoza.
Fluidul vital - magnetismul animal. Este cea mai veche teorie si ii apartine lui Franz Anton
Mesmer, care credea in existenta unui fluid care circula dinspre corpul hipnotizatorului spre cel al
pacientului - magnetismul animal. Ipoteza a fost infirmata, insa existenta fenomenului hipnotic nu a
putut fi negata.
Hipnoza ca fenomen psihopatologic. Susceptibilitatea hipnotica a fost considerata a fi un
simptom al isteriei, crezandu-se ca o persoana sanatoasa si echilibrata psihic nu poate fi hipotizata.
Cercetarile ulterioare au infirmat aceasta ipoteza.

38

Hipnoza si somnul. Datorita asemanarilor aparente dintre cele doua stari, s-a presupus ca
hipnoza face parte din aceeasi categorie de fenomene ca somnul. Totusi, o persoana hipnotizata poate fi
in acelasi timp activa, si s-a demonstrat ca undele cerebrale din timpul hipnozei sunt specifice starii de
veghe relaxata - unde alfa, in timp ce pentru somn sunt specifice unde mai lente. O persoana este cu
atat mai hipnotizabila cu cat are unde alfa mai bine reprezentate.
Interpretarea unui rol. S-a considerat ca subiectul joaca rolul persoanei hipnotizate,
conformandu-se indicatiilor terapeutului si comportandu-se asa cum crede ca trebuie sa se comporte o
persoana aflata in starea de hipnoza. Teoria se datoreaza legaturii intre susceptibilitatea hipnotica si
talentul actoricesc. Totusi aceasta ipoteza nu poate explica efectul de anestezie al hipnozei - folosit in
interventii chirurgicale majore, sau fenomenele de autohipnoza.
Hipnoza si psihanaliza. Pentru explicarea fenomenului hipnotic s-au utilizat conceptele
psihanalizei si astfel hipnoza a fost definita ca o intoarcere asubiectului la trairile specifice varstelor
copilariei. Relatia dintre terapeut si pacient este una de subordonare, subiectul identificand medicul cu
figura paterna sau materna si adoptand o atitudine supunsa, respectiv protectoare. Daca practica
terapeutica s-a dovedit a fi utila imbinarea intre hipnoza si a psihanaliza, conceptele celei din urma nu
pot explica insa fenomenele de autohipnoza.
Teoria tridimensionala. Hipnoza este o stare alterata a constiintei, ce trebuie privita din trei
perspective: tendinta de a juca rolul unei persoane hipnotizate, profunzimea transei hipnotice si
fenomenul de regresie ce aduce in prezent aspectele specifice copilariei. Nici aceasta teorie nu explica
diferentele individuale de profunzime a starii de hipnoza.
Teoria comportamentala. Se are in vedere rolul urmatorilor factori: motivatia si atitudinea
pacientului, precum si asteptarile in producerea reactiilor sugerate. Atunci cand acesti factori sunt
pozitivi, favorizeaza susceptibilitatea si se produc fenomene asemanatoare ceor hipnotice - in speta
analgezia moderata. Extrapoland, s-a afirmat ca hipnoza este doar o manifestare mai accentuata a
receptivitatii la sugestii. Totusi nu putem presupune ca obtinerea unor situatii asemanatoare celor din
timpul hipnozei identifica sugestia cu starea de hipnoza.
4. Noi evoluii n consilierea psihologic i psihoterapie (individual)
5. Studiu de caz. (individual)
6. Capacitatea de rezilien n psihologie
Reziliena se refer n psihologie la capacitatea oamenilor de a face fa stresului i catastrofei;
precum i abilitii de a reveni la homeostazie dup dezechilibru.
Se refer la capacitatea unui individ s reziste stresorilor i s nu manifeste o disfunie
psihologic de tipul bolii mentale sau unei dispoziii negative persistente; este definit n termenii
capacitii unei persoane de a evita psihopatologia n ciuda circumstanelor dificile.
Poate fi utilizat pentru a indica c ai un sistem adaptativ care folosete expunerea la stres pentru a
pregti rezistena la evenimente negative viitoare. n acest sens, R. corespunde la factori de protecie
cumulativi i este folosit n opoziie cu factori de risc cumulativi.
n psihologie sunt utilizai termeni precum: risc i rezilien, rezilien psihologic, rezilien
emoional, duritate, plin de resurse, trie mental. n cercetare s-a fcut trecerea de la factori
39

protectori spre procese protectoare i ncercarea de a stabili felul cum sunt implicai diferii factori .
Ali termeni apropiai: coping adaptativ, cotient de advertitate (adversity quotient), inteligena
emoional (D. Goleman), duritate- rezisten, optimism nvat (Martin Selingman), nvarea condiiei
de a avea resurse (Learned Resourcefulness, Rosenbaum), Orientare spre via, a fi plin de resurse, stim
de sine/ imagine de sine/ ncredere n sine/ eficien personal, personalitate ce se auto-vindec
(Howard Friedman), sim al coerenei (Aaron Antonovsky), sens al nelesului (Viktor Frankl), ardoarea /
thriving.
Factorii de risc includ adesea condiii de stres cronice sau acute precum moartea cuiva, boala
cronic, abuzul sexual, fizic sau emoional, teama, omajul i violena comunitar.
Prin definiie reziliena este un proces dinamic n care individul prezint adaptare
comportamental pozitiv cnd este pus n faa unei semnificative condiii de adversitate, traum,
tragedie, ameninare, sau chiar surse de stres semnificative. Include dou dimensiuni: expunerea la
adversitate i rezultate de adaptare/acomodare pozitive la acea adversitate. Celor dou dimensiuni le
corespund deci dou evaluri: 1. asupra adaptrii pozitive i asupra 2. semnificaiei riscului
/adversitii.
Adversitate poate fi definit n context ca reprezentnd orice risc asociat cu condiii de via
negative care sunt legate statistic de dificulti de adaptare (de ex, srcia, copii unor mame
schizofrene, trirea unor dezastre).
Adaptarea pozitiv reprezint o demonstrare a unui comportament manifest de competen
social, sau succes n confruntarea unor sarcini particulare la o anumit etap de vrst, precum de ex.
lipsa distresului psihiatric dup atacurile teroriste din 11 septembrie.
Rezerve n definirea rezilienei n acest mod (Ungar) in de lipsa unor date legate de diferenele
contextuale sau culturale privind modul n care oamenii, sau alte sisteme i exprim reziliena; distincia
ntre comportament adaptat i neadaptatat / sau funcionare sntoas este arbitrar i poate fi un
rezultat al etnocentrismului. Definete R. ca rezultat al negocierilor dintre indivizi i mediul lor pentru
resurse prin care se auto-definesc ca fiind sntoi n mijlocul unor condiii considerate colectiv ca
adverse ("the outcome from negotiations between individuals and their environments for the
resources to define themselves as healthy amidst conditions collectively viewed as adverse".
Procesul central implictat n construirea rezilienei este formarea i dezvoltarea unor deprinderi
adaptative de coping. Modelul fundamental al stresului i coping-ului, denumit i model transacional,
este: apare stresorul A (o surs de stres potenial) i are loc o evaluare cognitiv (se decide dac
stresorul reprezint ceva cu care se poate rapid confrunta, sau este este o surs de stres pentru c este
peste resursle de coping ale persoanei). Dac stresorul este considerat a fi un pericol, sunt agaate
rspunsurile de coping. Strategiile de copingsunt fie spre exterior centrate pe problem (rezolvarea
problemei), fie centrate spre interior asupra emoiilor (centrare pe emoii), fie centrate social, prin
cererea sprijinului emoional de la alii. Psihologia umanist accentueaz considerarea rezilienei ca o
capacutate de a-i mplini potenialul n ciuda adversitilor; indiviii rezilieni au tendina de a considera
problemele mai degrab ca oportuniti de cretere, oportuniti de nvare i dezvoltare.
In context, reziliena este o capacitate diferenial, dar o capacitate dinamic, nu una permanent.
Indivizii rezilieni pun n joc o auto-nnoire dinamic, cei mai puin rezilieni ajung epuizai suferind un
impact negativ n raport cu stresul existenial.
40

Istoric ul Emmy Werner utilizeaz termenul de R. n anii 70; studiaz copii din Kauai. Hawaiia
unde, pe fonsul srciei copii creteau cu prini alcoolici sau bolnavi mental/i care nu lucrau. Ea
noteaz c 2/3 prezentau comportamente distructive n adolescen (de ex., cronic neangajare n
munc, abuz de substane i nateri n afara maternitii; dar 1/3 nu prezentau astfel de conduite, grup
denumit de Werner rezilient i observ la ei i la familiile lor trsturi diferite de ale celorlali.
n anii 80, reziliena emerge ca un domeniu major de cercetare i teorie, din studiile pe copii mamelor cu
schizofrenie. Studiul lui Mastens (1989), indic c acetia pot s nu aib parte de o ngrijire confortabil
comparativ cu copiii cu prini sntoi, i astfel de situaii au un impact asupra dezvoltrii
copiilorTotui, unii dintre acetia reueau bine i erau competeni n rezultatele academice, astfelc
cercettorii au ncercat s gseasc motivul acestui tip de rspuns la adversitate.
La nceputul cercetrilor, s-a ncercat s se descopere factorii protectori care explicau adaptarea
omenilor ala condiii adverse precum maltratarea, evenimente de via catastrofice, srcia urban.
Centrarea n cercetrile empirice s-a schimbat pentru a nelege procesele protective subsidiare.
Descoperirea felului n care unii dintrefactori, de ex. Familia, ar pitea contribui la rezultate pozitive.
Expresii ale rezilienei.
Rezultate bune n ciuda statutului de risc nal; competen constant sub stres, revenire din traum;
abilitatea de a sri napoi i a se reface dup aproape orice; atitudinea unde exist voin, exist i o
cale, tendina de a vedea problemele ca oportuniti, abilitatea de a te aga putenic chiar dac
lucrurile sunt dificile, capacitatea de a vedea mici ferestre de oportunitate i de a le urma, o credin
bine nrdcinat ntr-un sistem de sens/neles, s ai un supor social sntos, apacitatea de a te
confrunta cu o gam larg de situaii diferite, s ai o zonn de confort larg, s fii capabil s-i revii din
experiene din zona panicii sau de natur traumatic.
Exemple de comportamente de rezilien
Rezilinea este tratat ca mecanism de copig eficient cnd te confrun cu condiii provocatoare. Lund
n considerare divorul, vorbim de rezilien la oamenii care i menin competena; majoritatea
cercetrilor care mbraieaz aceast perspectiv, sunt centrate pe rspunsul copiilor la divorul
prinilor n funcie de gen: bieii prezint mai multe probleme de conduit dect fetele, fetele obin
sprijin mai mare de la mame i sunt mai puin expuse la conflictul de familie dect bieii. Divorul poate
avea impact negativ asupra dezvoltrii copiilor, dar poate ajuta copii monoparentali s devin mai
responsabili dect ceilali. Unii factori de protecie precum adulii care au grij de copiii lor n timpul sau
dup stresuri majore, de exemplu, divorul; sau auto-eficiena pentru motivarea dedicrii i adaptrii
(endeavor). De ex., atunci cnd apar riscuri copii rezilieni sunt capabili s nu prezinte probleme de
comportament i s se dezvlte bine, sunt mai activi i responsivi social,; aceste rezultate pozitive sunt
atribuite unor factori protectivi precum o bun relaie parental i/sau experiene colare pozitive.
Factorii de risc pot fi cumulativi, conducnt spre riscuri exponeniale i adugate atunci cnd se
manifest. De ex., srcia, statutul socioeconomic sczut i mame cu schizofrenie se cupleaz cu
realizare academic sczut i probleme comportamentale i de adaptare.
The APA atrage atenia asupra a "10 Ways to Build Resilience", respectiv: (1) meninerea unor
relaii bune cu membrii apropiai ai familiei, prieteni i alte persoane; (2) evitarea considerrii crizelor
sau evenimentelor stresante ca probleme insuportabile; (3) acceptarea circumstanelor care nu pot fi
schimbate; (4) dezvoltarea unor scopuri realiste i micarea n direcia acestora; (5) angajarea n aciuni
41

decisive n situaii adverse; (6) cutarea de oportuniti de auto-descoperire dup o lupt cu pierdere;
(7) dezvoltare ncrederii n sine; (8) pstrarea unei perspective de termen lung i considerarea
ebenimentului stresant ntr-un context mai larg; (9) meninerea unei perspective de speran/ a hopeful
outlook, ateptarea unor lucruri bune i vizualizarea a ceea ce se dorete; (10) grija pentru mintea i
corpul propriu, exersarea cu regularitate, atenie la propriile dorine i sentimente i angajarea n
activiti relaxante care sunt plcute persoanei respective. S nvei din trecut i s menii flexibilitatea i
echilibrul n via.
Reziliena la copii
Ea este diferit pentru fiecare copil pentru c fiecare se dezvolt diferit. Nu ne putem atepta ca
ei s foloseas acelai model i tehnic de a-i forma reziliena; i putem sprijini s nvee reziliena.
Pentru a sprijini creterea reziienei copilului pentru a depi crcummstane stresante trebui s dm
copilului un sim a propritii/ propriului i s-l ajutm s auto-evalueze att situaia i a ceea ce el poate
controla i a ceea ce nu poate controla.
Copiii maltratai care au sentimente bune fa de ei nii, pot procesa situaiile de risc diferit
prin atribuirea unor motive diferite mediului aa cum l triesc i, astfel, evit producerea unor autoperceperi negative. Controlul eului este pragul sau caracteristicile de operare ale unui individ privitor la
expresie/ exprimare sau coninere a impulsurilor, sentimentelor i dorinelor sale. Reziliena eului se
refer, n context, la capacitatea dinamic...de a-i mdifica modelul de control al eului, n orice direcie,
ca funcie a caracteristicilor cerinelor contextului de mediu.
Copiii maltratai, care triesc factori de risc (uniparentaitate, educaie maternal limitat, sau
familie fr lucru) prezint o rezilien a eului mai sczut i o inteligen mai sczut dect copiii nonmaltratai. Mai mult, este mai probabi pentru aceti copii s demonstreze probleme comportamentale
de tip izbucniri agresive, respingere/withdrow, probleme internalizate. \ Reziliena eului i stima de sine
pozitiv sunt predictori pentru adaptare competent n cazul copiilor maltratai.
Factori legai de rezilien
O serie de factori au efect de modificare a efctelor negative ale situaiilor de via adversive.
Factorul principal, pare s fie legat de relaionare: s ai relaii care furnizeaz sprijin i ngrijire, creaz
dragoste i ncredere, ofer ncurajare, n interioarul i/sau n afara familiei.
Ali factori asociai cu reziliena: capacitatea de a face planuri realiste, ncrederea n sine i o imagini de
sine pozitiv, dezvoltarea unor deprinderi de comunicare i capacitatea de a gestiona emoii i impulsuri
puternice.
Factorii de vulnerabilitate in de agregarea efectelor negative ale circumstanelor dificile, ca, de
ex., situaia copiilor cu inteligen sczut care sunt mai vulnerabili dect ceilali cnd se confrunt cu
adversiti severe.
Werner (1995) distinge trei contexte pentru factorii protectivi: 1. atribute personale (care includ
preri depre sine stlucitoare, pozitive, outgoing; 2. familia, de exemplu s ai legturi apropiate cu cel
puin un membru al familiei sau cu un printe stabil emoional; 3. comunitatea, s primeti sprijin i
consiliere de la egali.
Reziliena poate fi observat i n contextul fenomenului de revenire dup o adversitate sever
sau prelungit, sau dup un pericol sau stres imediat. n acest caz, reziliena nu este legat de
42

vulnerabilitate. De exemplu, oamenii care triec traume acute, pot prezenta anxietate extrem,
probleme d somn,gnduri intruzive. n timp, aceste simptome descresc i persoana i revine. Aceast
arie de cercetri, indic faptul c vrsta i calitile de sprijin ale familiei influeneaz condiia de
revenire.
Forme ale rezilienei
Analiza formelor de manifestare ale rezilienei a condus spre realizarea unui cluster
multidimensional de caracteristici care stau la baza rezilienei la maturitate. Reziliena adun un numr
de aspecte psihice care se mobilizeaz n lupta cu o condiie de extrem dificultate, traum i stres
major, care pentru individul ca atare se manifest uniar daiar unicitatea const n accentul pe una sau
alta dintre componente. Aceste dimensiuni nseamn: insight, s poi pune ntrebrile dificile i s dai
rspunsuri oneste la ele; Independen, s te poi distana emoional i fizic de sursele detulburrilor din
viaa proprie; relaionare, s realizezi cu ali oameni lagturi care te mplinesc; iniiativ, s-i asumi
problemele; creativitate, s foloseti imaginaia i s te exprimi n forme artistice (formarea simbolului
asumat contient); umor, s gseti aspectul coic n ceea ce este tragic; moralitate, s acionezi pe baza
unei contiine informate. Fiecare dintre aceste aspecte ale rezilienei se dezvolt n faze i iau forme
diferite la copii, adolesceni i aduli.
Pentru fiecare dintre cele apte aspecte, Wolin, S., Wolin, S., 1993, descriu trei faze de
dezvoltare legate de vrsta copilrri, a adolescenei i adul. Autorii consider c n copilrie reziliena
prin acest caracteristici mai degrab poteniale dect asumate contient, apare ca un comportament
motivat intuitive, se manifest neformat, nu este orientat de un scop. n perioada adolescenei,
aceste conduite se delimiteaz i devin asumate i deliberate de persoan. Pentru adult, ele devin
contiente; de exemplu, insightful ncepe ca o intuiie n copilrie, devine cunoatere n adolescen i se
maturizeaz sub forma nelegerii.
Autorii construies o diagram cu cele apte dimeniuni, denumit mandal a rezilienei, cu
ajutorul creia reprezint stadiile de dezvoltare asociate stadiilor de vrst.

Fig. Mandala rezilienei

43

Fiecare cerc al diagramei reprezint un stadiu al dezvoltrii. n centrul mandalei este figurat
sinele. Cercul apropiat figureaz denumirea fazei din copilrile a dimensiuniii rezilienei. Cercul urmtor,
condiia acestor dimensiuni n stadiul adolescenei. n cerul imediat urmtor, condiia asumrii
contiente. Cerul exterior reprezint caracterirticile de rezilienei a atare.
Insight nseamn n copilrie intuiie, sesizare, intuiie preverbal a ceea ce nu este n regul. n
adolescen se ascute ca o contientizare articulat, cunoatere. n viaa adult se maturizeaz ca
empatie i nelegere, ablitate de a nelege pe alii i pe sine, odat cu tolerana pentru complexitate i
ambiguitate.
Independena neleas ca distanare emoional i fizic de sursa tulburrii aprut n via, ncepe n
copilrie ca evitare, ndeprtare cnd este n aer ceva tulburtor. n adolescen, independena crete
ca abilitate de dezangajare emoinal, o detaarea de stituaiile tulburtoare i sprijinul pe propria
persoan. La aduli, independena ia forma separrii, preluarea controlului asupra puterii propriei
dureri.
Relaionarea ca i abilitate de a face legturi cu sens, care te mplinesc. ncepe n copilrie ca tendin de
a stabilii relaii cu cei care sunt semnificativi emoional; n adolescen se ascute n forma recrutrii,
ncercrii deliberate de a se angaja cu adulii i egalii ntr-o manier de sprijin, suportiv. Se maturizeaz
n ataare, respectiv legturi personale reciprc gratificante, caracterizate printr-un echilibru ntre a da i
a lua.
Iniiativa la copii ia forma explorrii, experimentleor de tip ncercare i eroare; n adolescen devine
angajare activ n rezolvarea problemei, aciune cu scopul ntr-o gam larg de actviti. La adult, se
maturizeaz n sens generative: angajarea n situaii care apar ca provocatoare, dorina de a construe
proiecte.
Creativitatea i umorul sunt legate. ncep ambele n copilrie cu jocul n care imaginaia, fantezia este
utilizat pentru a construi lumii ce satisfac dorinele. n dolescen se maturizeaz ambele n abilitatea
de a da form, folosirea artei i comediei pentru a da form estetic celor mai intime emoii i/sau
gnduri. La aduli creativitatea se maturizeaz ca i compoziie, angajare n art, iar umorul devine rs,
abilitate de a crea ceva din nimic, a minimize durerea cu o glum.
Umorul, n sine, semnific capacitatea de a gsi comicul n tragic; ncepe ca joc, apoi abilitate de a da
form i n final rsul, abilitate de a vedea absurdul n propriile dureri sau ncurcturi.
Moralitatea semnific o contiin informat. n copilrie poate fi vizibil n abilitatea de a distinge ntre
bine i ru; apoi, n adolescen ca valorizare, pentru ca, la adult s nfloreasc n abilitatea de a servi, un
sim al obligaiei de a contribui la condiia de bine a altora.

44

TEMA 4.
Structura Psihologiei Clinice.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Componentele de baz analizate n aspect general i special.


Interventie psihologic.
Cercetarea i validarea interveniei clinico-psihologice.
Metode de intervenie clinico-psihologice.
Funciile interveniei clinico-psihologice.
Psihofarmacologia. Aspecte generale.

1. Componentele de baz analizate n aspect general i special.


DSM IV permite stabilirea unui diagnostic nosologic (ncadrarea pacientului ntr-una sau mai
multe categorii diagnostice), avnd n vedere simultan posibilele tulburri clinice, tulburri de
personalitate i/sau retardare mental, condiiile medicale generale, precum i stresorii psiho-sociali.
Sistemul multiaxial permite o evaluare pe mai multe axe, fiecare ax referindu-se la un domeniu diferit
de informaii care pot ajuta clinicianul n elaborarea planului de tratament.
Principii de utilizare a DSM IV - Sistemul multiaxial de diagnosticare
45

Axa I
pe aceast ax se trece diagnosticul principal (tulburri psihice), cu excepia situaiilor cnd
dup nregistrarea de pe axa II apare specificarea Motivul consultaiei sau Diagnostic principal;
pot aprea mai multe diagnostice, primul fiind cel principal;
pe aceast ax se nregistreaz toate tulburrile, cu excepia Tulburrilor de personalitate,
Retardului mental, Tulburri ale impulsului nespecificate.
Axa II
- pe aceast ax se nregistreaz tulburrile de personalitate, retardul mental, trsturile de
personalitate dezadaptative, mecanismele de coping dezadaptative i frecvent utilizate; uneori,
diagnosticul de pe aceast ax poate constitui Motivul consultaiei sau Diagnosticul principal;
Axa III
- pe axa III se nregistreaz condiiile medicale generale;
- vizeaz afeciuni ca: tulburri infecioase, neoplasm, tulburri endocrine, metabolice,
imunologice, afeciuni ale componentelor constitutive ale sngelui, boli ale sistemului nervos i
organelor de sim, tulburri ale sistemului circulator, tulburri ale aparatului respirator, tulburri ale
aparatului digestiv, tulburri ale aparatului genito-urinar, afeciuni dermatologice, probleme legate de
graviditate, boli ale sistemului muscular i osos, anomalii congenitale, rniri sau intoxicaii cu substane
toxice.
OBSERVAIE: Dac tulburarea psihic este considerat a fi consecina direct a unei condiii
medicale generale, aceasta se nregistreaz pe axa I (Tulburri mentale datorate unor condiii medicale
generale), afeciunea somatic trecndu-se i pe axa III.
Axa IV
- pe aceast ax se trec stresori negativi i pozitivi (dac se apreciaz c acetia constituie sau
conduc la o problem; -n general, se nregistreaz condiii care au aprut cu cel mult un an nainte de
declanarea simptomatologiei, dar se pot nota i probleme din trecutul mai ndeprtat, dac acestea
sunt relevante.
OBSERVAIE: Problemele psiho-sociale i de mediu se noteaz, de regul, pe axa IV, dar i pe axa
I dac sunt cauze directe ale tulburrii psihice (Alte condiii care pot constitui inta interveniei
terapeutice)
Axa V
- indicele global de evaluare a funcionrii este o msur a nivelului general de funcionare;
- este util pentru planificarea terapiei, evaluarea efectelor terapiei, anticiparea rezultatelor;
- cotarea se face doar vis a vis de funcionarea /adaptarea psihologic, social i ocupaional;
nu sunt incluse dificultile datorate limitrilor de ordin fizic sau care in de mediu.
Observaie: n cazul tuturor tulburrilor, este necesar:
46

S se evalueze impactul afeciunilor somatice concomitente i a consumului de substane;


Diagnosticul clinic presupune ca funcionarea i capacitatea de adaptare a individului n viaa
familial, social i /sau profesional s fie sever afectate.
Exemplu de diagnostic DSM IV: Axa 1 (tulburri clinice): Tulburare de atac de panic, fr
agorafobie i tulburare de anxietate generalizat (depresie subclinic - pacientul prezint unele
simptome de depresie, ns nu sunt ndeplinite toate criteriile pentru nici una dintre tulburrile
depresive); Axa 2 (tulburri de personalitate): Nimic semnificativ clinic. Pacientul prezint unele
caracteristici de personalitate dependent; Axa 3 (boli somatice sau alte condiii medicale): Nimic
semnificativ; Axa 4 (stresori psihosociali): Suport social inadecvat, probleme la domiciliu, condiii de
munc solicitante. Axa 5 (indicele general de funcionare - GAF): 60 (curent).

2. Interventie psihologic.
In general, interventia psihologica poate fi definita ca o actiune profesionala fundamentala din
punct de vedere stiintific si evaluata empiric, care opereaza cu mijloace si metode psihologice la nivelul
experientei traite si a comportamentului, avind drept scop dezvoltarea sau reabilitarea unei persoane,
prevenirea
sau
tratamentul
tulburarilor.
Interventia psihologica isi propune atingerea unor obiective. Primul dintre acestea se refera la
dezvoltarea si promovarea sanatatii psihice si fizice.
Prevenirea reprezinta al doilea obiectiv. Tratamentul sau terapia tulburarilor deja aparute
constituie al treilea obiectiv, iar al patrulea obiectiv - reabilitarea - urmareste sa stopeze sau sa
diminueze consecintele unei boli care se manifesta deja si care este in tratament (eventual incurabila).
In literatura de specialitate este acceptata definirea psihoterapiei ca un demers structurat si
organizat, uzind de tehnici si mijloace specifice, realizat de o persoana cu acreditare in domeniu, care
are ca finalitate reducerea si eliminarea unui simptom sau restructurarea unor trasaturi de personalitate
ale pacientului sau clientului.
Particula psiho indica un continut de natura psihologica, iar termenul terapie - prezenta
unor simptome sau afectiuni. Psihoterapia se adreseaza insa unei arii largi de afectiuni sau boli somatice
si psihosomatice, chiar unor afectiuni de tip nevrotic, ca si unei plaje intinse din normalitate. Ideea de
restructurare a personalitatii clientului poate insemna modificarea, ameliorarea unor structuri de
personalitate patologica sau optimizarea unor trasaturi ale personalitatii indivizilor normale, care
urmeaza programe de optimizare personala (dezvoltare personala).
Consilierea este definita ca un demers, de asemenea organizat si structurat, dispunind de
mijloace si tehnici specifice, in cadrul careia un consilier atestat si acreditat, acorda asistenta si sprijin
unor persoane normale psihic, dar aflate intr-un moment de dificultate, de impas existential.
Prin urmare, psihoterapia si consilierea interfereaza, si mai mult decit atit, psihoterapia include
consilierea (care constituie un nivel primar de interventie psihologica).
Asadar, psihoterapia se adreseaza:
- persoanei normale psihic, dar aflata in dificultate;
- persoanei cu dificultati de relationare;
47

- persoanei care prezinta diverse afectiuni psihice sau somatice (organice);


- persoanei alienate, careia ii dezvolta capacitatea de orientare in viata si de resocializare.
Distinctia psihoterapie-consiliere nu mai este permanent valabila (pozitia diferitelor scoli de
terapie si realitatea concreta din acest domeniu au determinat aceasta situatie). In unele cazuri de
psihoterapie, se face, de fapt, consiliere, dar ceea ce trebuie retinut este faptul ca psihoterapeutii pot fi
si consilieri in acelasi timp, pe cind psihologii-consilieri nu pot aborda probleme de maniera
psihoterapeutica deoarece nu au pregatirea si acreditarea necesare.

3. Cercetarea i validarea interveniei clinico-psihologice.


Intervenia psihologic este de trei tipuri: (1) intervenia psihologic de baz (specific
psihologului clinician), (2) consiliere psihologic, i (3) psihoterapie. n timp ce intervenia psihologic de
baz are un caracter mai general, consilierea psihologic i psihoterapia presupun formare ntr-o
modalitate specific de intervenie.
Secvena care trebuie urmat de ctre psiholog n alegerea unei intervenii psihologice, funcie de
problema pacientului, este (vezi i David, 2006):

Tratamente/intervenii validate tiinific att sub aspectul eficienei ct i sub aspectul validitii
teoriei; daca ele nu exist, atunci se utilizeaz:
Tratamente validate tiinific sub aspectul eficienei; dac ele nu exist, atunci se utilizeaz:
Tratamente considerate eficiente prin consensul specialitilor; dac ele nu exist, atunci se
utilizeaz:
Tratamente care dei nu au fost investigate tiinific deriv dintr-o teorie testat i validat; ele
trebuie s aib acordul grupului profesional de apartenen, s fie potenial utile i
nepericuloase. Dac acestea nu exist, atunci se utilizeaz intervenii derivate adhoc din
pregtirea profesional (teoretic i practic) i pe care acordul celorlali colegi le justific n
cazul dat ca fiind potenial utile i nepericuloase.
Faptul c un tratament s-a dovedit eficient pentru pacienii cuprini ntr-un studiu clinic
controlat, nu garanteaz c acesta va fi la fel de eficient pentru oricare dintre persoanele care se
prezint pentru intervenie. Pentru a stabili dac acest lucru este sau nu valabil n cazul unei anumite
persoane, este recomandat ca psihologul n colaborare cu pacientul: (1) s i stabileasc
obiective/scopurile terapeutice/ale interveniei clare; (2) s stabileasc dinainte cum vor evalua
progresele fcute n atingerea scopurilor; (3) s monitorizeze atent progresele nregistrate i (4) s fac
modificri n planul de tratament cnd constat c nu se nregistreaz progresele scontate.
Din aspectele prezentate anterior, decurg o suit de ntrebri la care ar trebui s rspund orice
psiholog nainte de a face o intervenie psihologic (sau un pacient nainte de a intra ntr-un proces de
terapie):
Ce conceptualizare clinic descrie cel mai bine problemele care sunt?
Ce tratamente/intervenii psihologice eficiente exist pentru aceste probleme?
Au fost aceste tratamente supuse unor studii clinice controlate i dac da, cu ce rezultate?
Care sunt avantajele i dezavantajele terapiei luate n considerare?
48

Ce tratament este recomandat n cazul de fa i de ce?


Care vor fi costurile acestui tratament?
Ct va dura acest tratament?
Folosirea respectivei terapii presupune anumite riscuri ?
Cum va fi evaluat eficiena respectivei metode terapeutice n cazul su particular?

1. Intervenie psihologic efectuat de psihologul atestat n psihologie clinic


Intervenia psihologic de baz, efectuat de psihologul clinician, const n:

educaie pentru sntate, promovarea sntii i a unui stil de via sntos (ex. prin prevenie
primar i secundar);
consiliere i terapie suportiv;
consilierea n situaii de criz i asistena bolnavilor terminali;
optimizare i dezvoltare personal, autocunoatere (ex. coaching);
terapii de scurt durat focalizate pe problem, prevenie teriar, recuperare i reeducare
(individuale, de grup, cuplu i familie);
terapii standard de relaxare i sugestive;
consiliere (ex. prin tehnici comportamentale) specific obiectivelor medicale (ex. creterea
aderenei la tratament, modificarea stilului de via, pregtire preoperatorie, prevenie teriar
n cadrul bolilor cronice etc.);
managementul conflictului i negociere.
Utilizarea tehnicilor de intervenie psihologic cere dovedirea competenei dobndite prin cursuri
formative specifice, organizate la nivel universitar (nivel licen, masterat) sau prin Asociaii profesionale
acreditate de ctre Comisia de Psihologie Clinic i Psihoterapie a CPR.
2. Intervenie psihologic efectuat de psihologul atestat n consiliere psihologic
Consilierea psihologic este intervenie psihologic (a) n scopul optimizrii, autocunoaterii i
dezvoltrii personale i/sau (b) n scopul remiterii problemelor emoionale, cognitive i de
comportament. Consilierea psihologic se deosebete de consilierea educaional/colar. n timp ce
consilierea educaional/colar este focalizata pe probleme de educaie i carier putnd fi practicat
de profesioniti cu pregtire non-psihologic (ex. sociologici, pedagogi etc.), consilierea psihologic
implic intervenia specialistului psiholog (sau asimilat) n optimizare personal i n ameliorarea
problemelor psiho-emoionale i de comportament. Consilierea psihologic se deosebete de
psihoterapie. n timp ce psihoterapeutul poate s fie psiholog sau medic, consilierul psihologic nu poate
sa fie dect psiholog; n plus, numai psihoterapeutul poate face intervenie psihologic pentru
psihopatologie, n timp ce consilierul psihologic se focalizeaz pe optimizare i dezvoltare personal,
probleme subclinice (ex. disforie) sau patologie somatic n care sunt implicai factori psihologici.
Psihoterapeutul-psiholog are toate competenele consilierului psihologic.
Consilierea psihologic se poate realiza n regim:

individual;
n grup;
de grup (ex. cuplu, familie).
Componentele unui proces de consiliere psihologic sunt:
49

evaluarea cerinelor (obiectivelor/scopurilor)/problemelor clientului;


conceptualizarea psihologic a cerinelor (obiectivelor/scopurilor)/problemelor clientului;
intervenii psihologice individuale i de grup;
relaia de consiliere;
evaluarea procesului de consiliere psihologic i a rezultatelor acestuia.
Interveniile psihologice ale consilierului psihologic presupun:

optimizare, dezvoltare i autocunoatere (ex. coaching);


probleme psihologice subclinice;
n sntate (ex. educaia pentru sntate, prevenia primar etc.) i boal (ex. prevenie
secundar, teriar, recuperare etc.);
cuplu i familie.
Utilizarea consilierii psihologice cere dovedirea competenei dobndite ntr-o form specific de
consiliere psihologic, prin cursuri formative (formare continu complementar) organizate la nivel
universitar (nivel licen, masterat) prin colaborare cu Asociaii profesionale acreditate de ctre
Comisia de Psihologie Clinic i Psihoterapie a CPR sau direct prin Asociaii profesionale acreditate
de ctre Comisia de Psihologie Clinic i Psihoterapie a CPR.
3. Intervenia psihologic efectuat de psihologul atestat n psihoterapie
Intervenia psihologic efectuat de psihologul atestat n psihoterapie const n:

optimizare, dezvoltare i autocunoatere (ex. coaching);


probleme psihologice subclinice i psihopatologie (ex. conform DSM i ICD);
n sntate (ex. educaia pentru sntate, prevenia primar etc.) i boala (ex. tratament,
prevenie secundar, teriar, recuperare etc.);
cuplu i familie.
Utilizarea psihoterapiei cere dovedirea competenei dobndite ntr-o form specific de
psihoterapie, prin cursuri formative organizate la nivel universitar (nivel licen, masterat) prin
colaborare cu Asociaii profesionale acreditate de ctre Comisia de Psihologie Clinic i Psihoterapie a
CPR sau direct prin Asociaii profesionale acreditate de ctre Comisia de Psihologie Clinic i
Psihoterapie a CPR.
Psihoterapia se poate realiza n regim:

individual;
n grup;
de grup (ex. cuplu, familie).
Componentele unui proces de psihoterapie:

psihodiagnostic i evaluare clinic;


conceptualizarea clinic;
intervenii psihologice individuale i de grup;
relaia psihoterapeutic;
evaluarea procesului de psihoterapie i a rezultatelor acestuia.

4. Metodele de intervenie clinico-psihologice.


n psihologia clinic sunt utilizate un ansamblu de metode, preluate din psihologie, dar care au
un anumit specific:
1. Observaia
50

2. Metode psihofiziologice (EEG): Electroencefalografia reprezinta inregistrarea potentialelor


electrice sumare a activitatii spontane a neuronilor corticali cu ajutorul electrozilor aplicati pe
scalp. Electroencefalografia in trecut era o metoda de diagnostic cu o aplicabilitate vasta. La
moment EEG a fost inlocuita de metodele mai performante de diagnostic, tomografia
computerizata (TC) si rezonanta magnetica nucleara (RMN). Cu toate acestea,
electroencefalografia ramane a fi utilizata pe larg, in special in diagnosticul epilepsiei, a
encefalopatiilor, in monitorizarea activitatii cerebrale in timpul anesteziei si a pacientilor aflati
in coma si in stabilirea mortii cerebrale., BIOFEED-BACKUL
3. Metoda biografic: Se bazeaz pe reconstituirea istoriei subiectului n vederea desprinderii
acelor situaii, mprejurri i evenimente care puteau avea un efect de maxim importan
asupra devenirii i strii lui actuale. Metoda este folosit cu precdere n psihologia
personalitii.
4. Analiza produselor activitii: Produsul activitii este o entitate obiectivat, n form
substanial, de obiect, imagistic, sonor etc., pe care subiectul a realizat-o n situaii impuse
sau libere. (ex: desenele, compoziiile literare, comunicrile tiinifice, operele). n aceste
produse se obiectiveaz capaciti, aptitudini, trsturi emoionale, idei ale subiectului etc.
Analiza lor confer indici obiectivi privind nivelul de dezvoltare a inteligenei, al creativitii etc.
Aceast metod este folosit cu precdere n psihologia copilului i n psihologia personalitii
pentru evaluarea aptitudinilor speciale.
5. Anamneza: este metoda prin care examinatorul obtine date de la pacient ( anturajul sau
apartinatorii lui ) cu privire la starea de sanatate si de boala , precum si mediul ambiental in
care evolueaza aceasta ;
6. Experimentul.

5. Funciile interveniei clinico-psihologice.


Compliana fa de tratamentele de sntate mental adecvate, recomandate i prescrise
nseamn faptul c persoana respect ordinele medicului. Compliana este mai probabil atunci cnd
exist un acord i ncredere privind diagnoza i prognoza; este complicat de nesigurane privind natura
unei boli i/ sau efectele anumitor tratamente, n particular a medicaiei.
n termeni obinuii, compliana include deferen i obedien, ceea ce ridic autoritatea
expertizei medicale. Aderena la sfatul medical se refer la o decizie ceva mai informat i echitabil a
unui consumator, decizie de a asculta exact tratamentul medical adecvat. Un tratament de sntate
mental care poate fi eficient ntr-o anume tulburare s-ar putea s nu fie bun pentru alte tulburri, sau
pentru alte persoane i diagnoza poate evolua n timp, complicnd problematica complianei.
Furnizori de sntate i consumatori
Din perspectiva unui furnizor de sntate, pentru ca tratamentul medical s-i aib efectele sale
dorite, este absolut necesar compliana i conformarea la tratament. Concepere managementului
medicaiei, pornete de la ideea c furnizorul este responsabil i n control, n timp ce consumatorul este
un corp docil care este incapacitat de boal sau de starea sa. Din perspectiva consumatorului de
sntate, aderena la tratamentul medical este ntrit atunci cnd este o bun relaie n ngrijirea
sntii i acolo unde el i poate mprti ceea ce crede i experiena bolii.
Probleme legate de complian
n sntatea mental, nesigurana legat de complian este o surs provocatoare de variaii n
eficiena tratamentului. Non-compliana poate reprezenta un risc semnificativ i poate costa sistemul
medical. Pentru furnizori, compliana parial sau lipsa de continuitate a medicaiei reprezint o
dificultate de meninere a succesului tratamentului de-a lungul timpului. Problemele legate de
51

complian sunt atribuite adesea consumatorului, dar pot s reflecte, de asemenea, adecvarea
medicaiei sau tratamentului.
Nivele de complian
n sntatea mental, cea mai ridicat este compliana la programarea vizitelor (estimmat
pentru spital de 91%), n timp ce non-compliana la tratament este a doua problem de risc n tratarea
persoanelor cu boli mentale. Compliana la medicaie n sntatea mental poate fi determinat prin
chestionarea pacienilor, numrarea pilulelor sau prescripiilor i prin monitorizarea drogurilor cu
ajutorul examinrii urinei, sngelui i altor teste de msurare. Cercetri recente americane, estimeaz
compliana de 58%. Pacienii cu un nivel sczut de complian sunt considerai adesea indicatori infideli
de complian, n timp ce medicii raporteaz nivele mai nalte. Compliana cu medicaia antidepresiv
este mai mare ca medie, 68%. Ratele de complian la medicaie n sntatea mental sunt doar ceva
mai sczute dect n alte tipuri de sntate, estimate la 75%.
Explorarea variaiei n complian
Cercetrile de psihiatrie, psihologie i sociologie ofer multe explicaii privind variaia
complianei.
n psychiatrie, problemele clinice precum abuzul de drog sau utilizarea alcoolului sunt utilizate n
explicarea non-complianei. Pacienii pot fi discontinui n luarea mediciei datorit unor efecte colatarale
nedorite. Credinele lor legate de sntate i relaiile cu furnizorul d sntate sunt incluse de asemenea
ca explicaii.
n psihologie i sociologie, credinele legate de sntate i comportamentele, - n contextul
familiei sau muncii, pot ntri sau limita cmpliana. Dac un membru di familia persoanei sprijin
compliana i persoana crede n beneficiile medicinii, compliana poate fi ntrit. Dac persoana
discontinu medicaia pentru c i provoac ameeli sau i afecteaz munca, compliana va fi redus.
Persoanele care au un acces limitat la medici sau tiina medicinii, sau au ncredere sczut, i oamenii a
cror credin le blocheaz accesul la anumite modaliti de ngrijiri medicale, este mai puin probabil s
se complieze recomandprilor de tratament.
6. Psihofarmacologia. Aspecte generale.
Brown P. accentueaz punctul de vedere etic din perspectiva tratamentului medicamentos care
n psihiatrie, afirma el, nu a fost analizat sistematic pn la revoluia medicamentelor psihotrope. n
paralel cu apariia studiilor clinice asupra eficacitiimedicamentelor, farmacocineticii i
psihofarmacologiei s-a nregistrat undeclin global i de-a dreptul dramatic al numrului pacienilor
tratai nspitalele de psihiatrie. Odat cu apariia unor psihotrope eficiente care a fcut s scad numrul
necesar de zile de spitalizare, descarcerarea pacienilor psihicia dus la o tot mai frecvent neglijare a
tratamentului n afara mediului spitalicesc. Instituiile care se ocupau de tratamentul medicamentos sau vzut fr o nlocuire eficient prin mijloace terapeutice cu baz comunitar. De aceea, afirm
Brown, nu trebuie privit ca un paradox faptul c revoluia medicamentului a fost urmat de dispute i
contribuii tiinifice, dar i etice. Psihotropele sunt ageni terapeutici redutabili, cu efecte secundare
majore i unele dintre ele cu probleme de complian i de dependen. Polipragmazia le crete gradul
de periculozitate, motiv pentru care sunt necesare ndelungi testri de laborator, msuri speciale de
administrare la copii, vrstnici, indivizi cu retard psiho-motor, bolnavi cu afeciuni somatice i femeile
gravide sau care alpteaz. Odat cu utilizarea fenotiazinelor i a tranchilizantelor minore, riscurile
tratamentului medicamentos n psihiatrie au devenit mai evidente, fie din cauza unor efecte secundare
52

importante, fie din cauza dependenei pe care o pot induce. Simptomele de dependen sau abstinen
date de tranchilizante apar pn la 40% din consumatorii cronici! Multe colegii medicale au inclus codul
eticii profesionale n practica lor, o violare a eticii medicale putnd duce la sancionarea celui care a
nclcat-o.
n a doua jumtate a secolului al XIX-lea se face tot mai mult legtura ntre apariia
manifestrilor psiho-patologice i posibile modificri n creier. Tulburrile nervoase (nevrozele) devin o
preocupare special a medicilor, o dat cu folosirea hipnozei ca metod de tratament. Charcot la spitalul
"Salptrire" din Paris se ocup intens cu problema isteriei, Sigmund Freud, elevul su, dezvolt
concepia psihanalitic. Emil Kraepelin (1856-1926) n Germania i Eugen Bleuler (1857-1939) n Elveia
aduc contribuii eseniale la cunoaterea i clasificarea bolilor psihice, n special la descrierea tabloului
clinic al schizofreniei.
Dup al Doilea Rzboi Mondial, o dat cu progresele fcute n cercetrile clinice, terapeutice i
de laborator, psihanaliza cunoate o mai redus audien, psihiatria capt tot mai mult un caracter
biologic. Psihofarmacologia devine parte integrativ a psihiatriei, dup ce Otto Loewi descoper primul
neurotransmitor, acetilcolina. Introducerea cu succes a unei substane neuroleptice, clorpromazina, n
tratamentul schizofreniei (1952) de ctre Jean Delay i Pierre Deniker, inspirai de observaiile lui Henri
Laborit asupra efectelor farmacodinamice ale prometazinei, un derivat fenotiazinic, a revoluionat
tratamentul acestei boli, la fel precum terapia cu carbonat de litiu (1948) a reuit s duc la remisiune
cazurile de psihoz maniaco-depresiv. ncepnd din anul 1980, neuroradiologia a devenit tot mai mult
folosit n diagnosticul bolilor psihice. Studiile de biologie molecular arat c genetica joac un rol
primordial n apariia tulburrilor mintale. n jurul anului 1995 se pune n eviden gena rspunztoare
de apariia schizofreniei n cromozomul 6, i cele care determin psihozele bipolare n cromozomii 18 i
21. Recunoaterea interveniei factorilor psiho-sociali n apariia unor tulburri psihice dinamice a
condus la reevaluarea psihoterapiei ca medot de tratament n cazuri selecionate.
n 1948 G. Brock Chisholm i J. R. Rees fondeaz Federaia Mondial pentru Sntatea Mintal
(World Federation for Mental Health), cu scopul interesrii organelor guvernamentale n promovarea
specializrii medicilor psihiatri i asigurrii de fonduri necesare pentru asigurarea sntii mintale a
populaiei. n cursul a dou decenii succesive, Asociaia Psihiatric American (American Psychiatric
Association) a publicat "Diagnostic and Statistical Manual" (DSM), care n momentul actual - mpreun
cu ICD-10 al Organizaiei Mondiale a Sntii (World Health Organization) - reprezint cea mai
rspndit tipologie i clasificare nosografic a patologiei psihiatrice.

53

TEMA 5.
Notiune de norm n Psihologia Clinic.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Norma, anormalitate, patologie.


Sntate i boal. Analiz comparativ. Modele teoretice de explicare a bolii.
Omul sntos psihic. Omul bolnav psihic.
Strile bordeline. Factorii sanogeni i patogeni.
Psihologia bolnavului somatic i psihosomatic. Rolul de bolnav.
Patopsihologia i psihopatologia: simptomatologie, etiologie, prognostic, clasificare,
epidemiologie.

1. Norma, anormalitate, patologie.


Cuvntul normal provine din latinescul norma (unghi drept), adic ceea ce nu oscileaz nici la
dreapta, nici la stnga, ceea ce se afl chiar n mijloc. Normalul este deci un termen calificativ implicnd

54

o valoare (A vrea s devin normal). Normalul este i un termen descriptiv indicnd o medie (A vrea s
fiu normal ca i ceilali, ca toat lumea).
Dicionarul de psihologie "LAROUSSE" precizeaz c normalitatea este o noiune relativ,
variabil de la un mediu socio-cultural la altul i n plus face interesanta precizare c n medicin exist
tendina de a se asimila omul normal individului perfect sntos, individ care la drept vorbind nu exist
(Sillamy N, 1995).
Patru perspective par s nglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice i/sau teoretice
care se refer la normalitate, dar, dei acestea sunt unice, au domenii de definiie i de descriere, de
fapt ele se completeaz una pe cealalt i numai sumarea lor poate da imaginea cea mai apropiat de
real: normalitatea ca sntate, normalitatea ca valoare medie, normalitatea ideal, normalitatea ca
proces.
Normalitate i sntate
Prima perspectiv, cea a normalitii ca sntate este una tradiional, cei mai muli medici i
printre acetia i psihiatri echivalnd normalitatea cu starea de sntate creia i se atribuie caracterul
unui fenomen universal. Dac toate comportamentele ar fi nscrise pe o scal, normalitatea ar trebui s
cuprind poriunea majoritar dintr-un continuum, iar anormalitatea s reprezinte mica poriune
rmas.
Normalitatea, adic sntatea, n cazul nostru cea mintal pare a fi o vast sintez, o rezultant
complex a unei mulimi de parametri ai vieii organice i sociale, aflai n echilibru dinamic, ce se
proiecteaz pe modelul genetic al existenei individuale, nealterat funcional i morfologic, n istoria sa
vital. Manifestarea acestei stri de sntate ar fi existena unei judeci i a unei viziuni realist-logice
asupra lumii, dublate de existena unei discipline psihologice i sociale, pe fundalul bucuriei de a tri i al
echilibrului introversie-extroversie.
Normalitatea ca valoare medie
Un mod obinuit de a concepe normalitatea folosit n studiile normative de tratament se
bazeaz pe descrierea statistic a fenomenelor biologice, psihologice i sociale conform repartiiei
gaussiene a curbei n form de clopot. Aceast abordare concepe poriunea median cea mai
important ca dimensiune drept corespunztoare normalului, iar ambele extreme, ca deviante.
Conform acestei abordri un fenomen cu ct este mai frecvent, cu att poate fi considerat mai
normal, iar cu ct este mai rar, mai ndeprtat de media statistic, cu att apare ca fiind mai anormal.
Dei acest tip de norm creeaz impresia c este foarte obiectiv, nu este suficient de operant pentru
medicin.
Normalitatea ca utopie
n aceast perspectiv se stabilete o norm ideal (valoric) referitoare la un ideal de
normalitate att din punct de vedere individual, ct i comunitar. Acesta poate fi exemplificat prin unele
tipuri ideale pe care le descrie, le invoc i le promoveaz o anumit cultur i care se exprim n
formulri normative, prescriptive.
Normalitatea ideal definete felul n care individul i comunitatea consider c persoana ar
trebui s fie. Desigur, normalitatea ideal nu este i nici nu poate fi niciodat atins, efectiv cu att mai
55

mult, cu ct ea variaz mult n funcie de contextul socio-cultural istoric i geografic (etnic, comunitar,
statal, religios .a.).
Normalitatea ca proces
Este o a patra perspectiv asupra normalitii care pune accentul pe faptul c un omportament
normal este o rezultant final a subsistemelor care interacioneaz ntre ele. Ea opereaz cu aanumita norm responsiv sau funcional (Kolle K.) care reflect msura n care un organism, o
persoan, un subiect i mplinete rolul funcional pentru care exist n economia sistemului
supradiacent din care face parte. Lund n considerare aceast definiie, schimbrile temporale devin
eseniale pentru completa definiie a normalitii. Cu alte cuvinte, normalitatea ca proces consider
eseniale schimbrile i procesele mai mult dect o definire transversal a normalitii.
2. Sntate i boal. Analiz comparativ. Modele teoretice de explicare a bolii.
Sntatea uman poate fi considerat o stare nscris n perimetrul care definete normalitatea
existenei individului semnificnd meninerea echilibrului structural al persoanei (n plan corporalbiologic i psihic-contient) att n perspectiva intern (a raportului reciproc al subsistemelor n
conformitate cu sinteza ansamblului, a conformitii strilor sistemului n raport cu normele generale ale
speciei, ale vrstei, ale sexului), ct i n perspectiva extern, a echilibrului adaptativ dintre individ i
mediul su ambiant concret.
Organizaia Mondial a Sntii definea starea de sntate ca fiind: o stare complet de bine
din punct de vedere psihic, mental i social i nu neaprat n absena durerii. Aceast definiie este o
recunoatere a faptului c starea de sntate este mai mult dect absena durerii.
Este o stare de armonie, o stare-de-bine cu privire la evoluia complexului biologic, psihologic i a
dimensiunilor sociale ale comportamentului uman.

3. Omul sntos psihic. Omul bolnav psihic.


Anormalitate i boal.
Anormalitatea este o ndeprtare de norm al crei sens pozitiv sau negativ rmne indiferent n
ceea ce privete definirea n sine a zonei de definiie. Sensul este important n perspectiv calitativ.
Astfel, antropologic, n zona pozitiv se afl persoanele excepionale, geniile, care joac un rol
creator n istoria omenirii, n instituirea progresului. Invers, patologia, boala, se refer la ndeprtarea de
norm n sens negativ, spre minus, spre deficit funcional i de performan, spre dizarmonie,
dezorganizare, destructurare. Delay J. i Pichot P. consider c anormalul reprezint o abatere calitativ
i funcional de la valoarea i semnificaia general a modelului uman.
Conceptul de boal psihic.
Pentru nelegerea dinamicii raportului sntate-boal, trebuie s apelm la noiunea de proces
patologic. n acest sens, boala reprezint o form de existen a materiei vii caracterizat prin apariia
procesului ce implic tulburarea unitii forelor din organism (integritatea) i a organismului cu mediul
(integrarea).
56

Boala uman se caracterizeaz, n general, prin perturbarea la diverse nivele i din variate
incidente a structurilor funcionale ale individului n perspectiv corporal-biologic sau psihic-contient.
Perturbarea indus de boal determin un minus i o dizarmonie a ansamblului unitar al
persoanei, dificulti obiective i subiective n prezena, adaptarea i eficiena n cadrul vieii sociale,
dezadaptarea, involuia, moartea nefireasc (prin accident) ori evoluia spre constituirea defectualitii
sau deteriorrii grave.
Boala psihica sau mintala este un termen utilizat pentru a desemna un grup de tulburari ce
cauzeaza o severa disturbare in gandire , afectivitate si in relatiile sociale .Boala mintala poate afecta pe
orcine , indiferent de varsta (copii , adolescenti,batrini) si poate aparea in oricine familie si la oricare
membru al ei.
Boala psihic trebuie considerat ca interesnd ntreaga fiin uman n compexitatea ei
biologic, psihologic, axiologic i social. Apare deci evident, ca analiza normalitii psihice, a
psihismului vzut cu un multiplex, s implice nu numai corelaii biologice, ci i sociale, culturale,
epistemologice i dinamice.

4. Strile bordeline. Factorii sanogeni i patogeni.


Se caracterizeaza prin instabilitate si schimbarea brusca a echilibrului emotional, impulsivitate,
tulburari de identitate (plictiseala cronica, senzatie de "gol"), comportament recurent
suicidal/parasuicidal si idealizarea primitiva sau identificarea proiectiva, "splitting"(clivaj) ca mecanisme
defensive care perturba controlul afectiv si stabilirea relatiilor cu ceilalti.
Instabilitatea relatiilor datorita incapacitatii mentinerii unui raport afectiv constant constituie
simptomul central care determina particularitatile existentei individului borderline: "acting-out"
periodic, cu trairi intense de furie si anxietate, consecinta a "sperantelor" negratificate, a asteptarilor
mereu inselate de ceilalti, a trairilor de abandon care pot lua forma clinica a unei stari reactive psihotice
(microepisoade psihotice - simptomele lor psihotice sunt mai totdeauna trecatoare, circumscrise sau
indoielnice) sau a unei stari disociative.
Pacientii borderline par a fi totdeauna in stare de criza. Comportamentul pacientului borderline
este foarte impredictibil: acte autodistructive repetate, ca de exemplu sectionarea venelor pentru a
smulge compasiunea/ajutorul celorlalti, pentru a-si exprima furia sau pentru a stupefia, impresiona,
paraliza pe ei insisi printr-un afect excesiv. Se plang de lipsa unui sens real al propriei identiti, de
sentimente cronice de plictiseala/goliciune sufleteasca (difuziunea identitatii). Prezinta impulsivitate in
cel putin doua domenii care pot deveni autoprejudiciante cum ar fi: cheltuirea banilor, sex, uzul de
substante, furtul din magazine, abuzul de bautura si mancare.
Instabilitatea emotional-dispozitionala poate dura ore, cel mult - arareori - cateva zile.
Furie nejustificata si intensa sau pierderea controlului pana chiar la provocarea de conflicte fizice
repetitive.
Tulburari marcate si persistente de identitate manifestate prin nesiguranta in cel putin doua din
urmatoarele: autoimagine, orientare sexuala, alegerea carierei/proiectelor pe termen lung, tipul de
prieteni doriti, valori preferate.
57

Epidemiologie
Prevalenta este de 2-3% din populatia generala cu o rata femei/barbati de 2: 1. Printre pacientii
psihiatrici, ambulatori sau internati constituie cea mai des intalnita tulburare de personalitate (12-15%).
Tulburarea este mai frecventa la mamele pacientilor care au tulburarea, iar in familiile
pacientilor borderline s-a constatat o proportie crescuta de tulburari depresive si tulburari datorate
abuzului de substance psihoactive.
Cauze
Printre posibilii factori predispozanti (sau poate chiar etiologici) s-a citat microorganicitatea
cerebrala constand in leziuni cerebrale perinatale, traumatisme cranio-cerebrale si infectii (encefalite).
Istoricul de abuz fizic si sexual, abandonul afectiv parental sau, dimpotriva, supraprotectia sunt prezente
de regula.
Evolutia este variabila, putandu-se complica cu suicidul sau auto-mutilare (in perioadele de criza
generate de impasul in functionarea mecanismelor defensive si de esecul manevrelor manipulative ale
celor apropiati), promiscuitatea relatiilor sexuale, dependenta de substante psihoactive, depresia, cu
tulburari somatoforme, chiar stari psihotice deosebite de tip paranoid.
Tratamentul se adreseaza diferitelor complicatii psihiatrice (antidepresive, antipsihotice,
stabilizatoare ale dispozitiei).
5. Psihologia bolnavului somatic i psihosomatic. Rolul de bolnav.
Studiul atitudinilor pacientului fa de boal l-a condus pe Parson la conceptul rol de bolnav.
Comportamentul de boal reprezint, n context, felul cum persoanele i interpreteaz simptomele i
cum reacioneaz la acestea, precum i felul cum caut sfaturile medicului i vindecarea. ntr-un sens,
comportamentul de boal este o funcie i a factorilor de ordin cultural i sociali, nu numai a bolii.
Pilonsky, definete comportamentul de boal ca o manier n care oamenii reacioneaz la
funcionarea lor psihologic i biologic i felul cum o definesc n termeni de boal i sntate. Astfel,
vorbete de comportament de boal anormal, AIB pe care l definete ca o perspectiv nedecvat sau
disfuncional asupra strii proprii de sntate, care persist chiar i atunci cnd nu este confirmat de
un clinician care se bazeaz pe o examinare medical complet.
AIB se asociaz adesea cu un rol de bolnav neadecvat: apare negarea de acesta a a influenei
factorilor psihologici asupra strii de sntate actual.
Exist o varietate comportamente disfuncionale legate de sntate precum: s stai n pat majoritatea
timpului, s ai emoii neadecvate legate de sntate. De exemplu, pacientul poate gndi c medicul nu i
ofer o explicaie adecvat a simptomelor i trebuie s exploreze explicaii i tratamente alternative. AIB
se asociaz i cu a deveni dependent de cei semnificativi i propriul medic.
Conceptul de comportament de boal e cu un pas nainte n nelegerea relaiei pacientului cu
boala proprie. O evaluare a comportamentului de boal conduce la posibilitatea de a recunoate
simptome somatice ce nu pot fi legate de boala fizic, ns sunt legate de condiia psihopatologic.
Cnd pacienii se plng de simptome legate de timp, localizare anatomic, slab definite care nu
pot fi asociate cu evenimente sau activiti specifice, este important s realizm o evaluare complet
funcionrii psihologice; s colectm informaii asupra condiiei psihice a pacientului care este legat de
58

patologia fizic, deoarece stresul psihologic nu este adesea suficient de clar. Cunoscnd simptomele
psiho-fiziologice ale pacientului, putem vedea expresia unei cutri a ajutorului constante i dureroase
care poate crete dramatic disabilitatea sau poate compromite compliana.
6. Patopsihologia i psihopatologia: simptomatologie, etiologie, prognostic, clasificare,
epidemiologie.
Nscut n marginea practicii medicale psihiatrice, psihopatologia poate releva lucruri eseniale
despre om, despre infrastructura existenei contiente i aduce mrturie despre situaii limit n care
persoana umancontient alunec spre minusul dezorganizrii i anulrii specificitii sale afirm M.
Lzrescu (1989) abordnd dintr-o perspectiv antropologic domeniul. Definirea noiunii de
psihopatologie rmne nc supus disputelorcu att mai mult cu ct folosirea unor sinonime de tipul
patopsihologiei sau psihologiei patologice dispune la confuzia cu psihologia clinic. Dicionarul
LAROUSSE consider c exist o sinonimie ntre psihopatologiei psihologia patologic (disciplina avnd
drept obiect studiul tulburrilor de comportament, de contiin i de comunicare N. Sillamy, 1995).
Psihopatologia se plaseaz la jumtatea drumului dintre psihologie i psihiatrie i completeaz
abordarea clinic prin metode experimentale, teste i statistic. Uneori exist tendina de a suprapune
domeniul psihopatologiei, psihologiei medicale i a o prezenta pe aceasta ca forma n care medicul sau
psihologul ia cunotin de tulburrile psihice. Psihopatologia i propune s ptrund n universul
morbid al subiectului pentru a cunoate viaa psihic anormal n realitatea sa, mijloacele sale de
exprimare, raporturile sale de ansamblu. Simptomele nu sunt abordate ntr-o perspectivorganic prin
care s-ar rspunde la ntrebarea de ce? ci ntr-operspectiv funcional care se refer la desfurarea
acestora ncomportamente anormale rspunznd la ntrebarea cum?.
E. Minkowski a sintetizat aceast diferen preciznd c psihopatologia este n raport cu
psihologia, ceea ce patologia este nraport cu fiziologia, iar n raport cu clinica psihiatric are statutul
unei surori mai mici. Psihopatologia este un studiu sistematic al tririlor anormale,cunoaterii i
comportamentului; studiul manifestrilor tulburrilor mintale. Acest autor subliniaz cele dou direcii
importante ale psihopatologiei: cea explicativ aflat n raport cu construciile teoretice i cea
descriptiv care descrie i clasific experienele anormale relatatede pacient sau observate n
comportamentul su.
Psihopatologie 1. explicativ: psihodinamic, structuralist, comportamental, cognitivist, 2.
descriptiv: observare, fenomenologie.
Pentru ali autori psihopatologia este un studiu sistematic care presupune evidenierea
etiologiei, simptomatologiei i evoluiei bolilor mintale, iar alii consider c este parte a psihologiei
patologice care seocup cu boala psihic cu manifestrile psihice ale bolii somatice sau cu dezadaptarea.
Se poate uor observa c psihopatologia i suprapune domeniul peste cel al psihiatriei de care este
desprit de intervenia psihoterapeutic. Totui exist deja descrieri psihopatologice privind patologia
adugat prin intervenia terapeutic fie c aceasta este biologic sau psihologic.

59

Domeniul
psihologiei
Persoana
normal

PSIHOLOGIA
P
S

tiinele
naturii

NEUROPSIHOLOG
IA

I
H

PSIHOPATOLOG
IA

tiinele
umane

O
T

Neurobiologie
Antropologia
medical

PSIHIATRIA
E

Psihoantropologie
Antropologia

R
A
Bolnavul

filosofic

psihic
I

Domeniul clinicii
A

medicale

Relaiile dintre disciplinele psihologice dup C. Enchescu

Trebuie notat i distincia fcut de K. Jaspers care arta c n timp ce psihiatria, tiina
aplicativ are drept obiect individul, psihopatologia analizeaz generalul pentru a-l exprima n concepte
i relaii. Dac K. Jaspers (1913) se referea la aa numita psihopatologie general, K. Schneider vorbete
de psihopatologia clinic (1955) ca fiind studiul anormalitii psihice prin referire la cazuri clinice care
conduc la cunoaterea simptomelor psihopatologice i la diagnostic. Folosind metoda descriptiv analitic
psihopatologia clinic s-ar afla, n opinia acestui autor, pe de o parte sub semnul unui dualism empiric:
pe de o parte abordarea anomaliilor psihice ca varieti anormale ale fiinei psihice, iar pe de alt parte
abordarea acestora drept consecin ale bolilor i malformaiilor. n acest fel conceptele utilizate i
diagnosticele se subordoneaz att direciei somatice, ct i celei psihice. Este evident legtura
psihopatologiei cu psihologia medical creia i ofer mijloacele de abordare ale unor situaii decurgnd
din cunoaterea topografiei i dinamicii unor situaii patologice. Noiuni de psihopatologie vor face
ntotdeauna parte structural din corpul psihologiei medicale.
TEMA 6.
Noiune de disfuncie psihic i boal psihic.
1. Modele tiinifice de clasificare i explicare a etiologiei bolilor psihice.
2. Modaliti de intervenii psihologice n bolile psihice.
60

3. Clasificarea tulburrilor psihice dup ISM-10. Clasificarea tulburrilor psihice dup DSM-IV.

1. Modele tiinifice de clasificare i explicare a etiologiei bolilor psihice.


1. Clasificarea clasica a bolilor psihice
Clasic se distingeau doua mari categorii de boli psihice:
- psihogeniile
- psihozele
Psihogeniile erau definite ca boli psihice caracterizate prin:
- caracter predominant reactiv; reprezinta o reactie la un eveniment psihotraumatizant
- relatie cauzala evidenta intre evenimentul psihotraumatizant si simptomatologie
Dupa natura factorului psihotraumatizant psihogeniile erau subdivizate in 3 categorii
- Reactiile psihice patologice; tulburari psihice survenite ca urmare a unui eveniment
psihotraumatizant cu valoare de stresor acut (survine brusc, este cu durata scurta si intensitate crescuta
-; echivalentul unui eveniment de viata)
- Nevrozele; tulburari psihice survenite ca o consecinta a unui context psihotraumatizant cu
persistenta de ordinul saptamanilor sau lunilor si cu intensitate medie (de exemplu conflicte familiale
persistente sau conflicte persistente cu persoane de la locul de munca)
- Destructurarile reactive ale personalitatii sau structurarea dizarmonica a personalitatii
- Destructurari reactive ale personalitatii; dupa structurarea armonica (normala) a personalitatii,
ca urmare a existentei unor factori psihotraumatizanti cu durata de ordinul lunilor sau anilor si de
intensitate medie, apar modificari ale personalitatii validate predominant pe plan comportamental si
afectiv
- Structurarile dizarmonice ale personalitatii (psihopatii; tulburari de personalitate); afectiuni in
care evenimentul psihotraumatizant cu caracteristicile anterior descrise (durata lunga si intensitate
medie) survine inainte de maturarea personalitatii (de cele mai multe ori in perioada copilariei; procesul
de structurare deplina a personalitatii este considerat in mod conventional a fi incheiat la 18 ani) si are
ca rezultat afectarea modului de structurare a acesteia.
Psihozele erau definite ca boli psihice severe caracterizate prin pierderea contactului cu
realitatea (simptome psihotice tipice sunt halucinatiile, delirul, tulburarile constiintei precum deliriumul,
derealizarea si depersonalizarea), un element caracterstic fiind absenta constiintei bolii psihice)
Psihozele erau clasificate dupa factorul determinant in doua categorii:
- Psihoze exogene; termenul exogen nu se refera in mod explicit la un factor extern,
independent de organism, ci mai degraba la un factor cauzal care poate fi identificat, precum:
61

- Factori toxici; de exemplu psihozele alcoolice sau din intoxicatiile cu metale grele (Plumb,
Mercur, etc)
- Factori infectiosi; de exemplu sifilisul tertiar care determina un sindrom demential asociat cu
simptome asemanatoare episodului manical, simptome reunite sub denumirea de Paralizie generala
progresiva
- Factori traumatici; tulburarile psihice instalate dupa un traumatism cranio-cerebral (TCC) sever
- Afectare organica cerebrala confirmata
- tumori cerebrale
- accidente vasculare cerebrale (AVC)
- boli degenerative cerebrale
- epilepsie
- Psihoze endogene; termenul de endogen nu se refera la factori interni (situatie valabila si in
cazul unora dintre psihozele exogene; precum tumorile cerebrale sau boli degenerative cerebrale) ci mai
degraba la faptul ca acesti factori constau intr-o alterare a functionarii normale a SNC, fara ca substratul
acesteia sa poata fi precizat cu exactitate
- Schizofrenia
- Delirurile cronice sistematizate (paranoia si parafreniile)
- Psihoza maniaco-depresiva (echivalentul Tulburarii afective bipolare din clasificarile actuale)
Desi aparent aceasta clasificare este bazata in principal pe factorii cauzali, in realitate
diferentierea dintre subcategoriile corespunzatoare grupelor initiale (psihogenii sau psihoze) se facea
prin criterii fenomenologice (descrierea simptomatologiei).

2. ICD-10; Clasificarea internationala a bolilor; versiunea a X-a


Este un sistem de clasificare propus de OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii), bolile psihice
fiind cuprinse in sectiunea F; sectiunea a VI-a (numerotarea sectiunilor se face prin litere)
Scopul realizarii acestei clasificari internationale este pentru a unifica diagnosticele psihiatrice
evitand confuziile create de termeni sinonimi apartinand unor clasificari diferite (precum scoala
franceza sau scoala germana)
Categoriile de boli psihice cuprinse in aceast sistem de clasificare sunt prezentate schematic mai
jos (cele mai multe sectiuni au fost mentionate amanuntit in capitolul de patologie, motiv pentru care
ele nu sunt prezentate pe larg)
TULBURARI MINTALE ORGANICE
Dementa in boala Alzheimer

62

Dementa vasculara
Dementa in alte boli clasificate in alta parte
- boala Pick
- boala Creutzfeld-Jacob
- boala Hungtington
- boala Parkinson
- boala cu virusul HIV -; SIDA
Sindromul amnestic organic neindus de alcool sau alte substante psihoactive
Delirium, altul decat cel indus de alcool sau alte substante psihoactive
Alte tulburari mentale datorate leziunii, disfunctiei cerebrale sau bolilor somatice
- halucinozele organice
- tulburarea catatonica organica
- tulburarea deliranta organica (schizofrenia-like sau schizofreniforma)
- tulburari afective organice
- tulburare anxioasa organica
- tulburare disociativa organica
- tulburare labil-emotionala organica
- tulburare cognitiva usoara
Tulburari comportamentale si ale personalitatii datorate bolii, leziunii sau disfunctiei cerebrale
- tulburarea organica de personalitate
- sindrom postencefalitic
- sindrom postcomotional
TULBURARI MENTALE SI DE COMPORTAMENT DATORATE UTILIZARII DE SUBSTANTE PSIHOACTIVE
Substantele utilizate
- alcool
- opioizi
- canabinoizi
- sedative si hipnotice
63

- cocaina
- alte stimulante inclusiv cofeina
- halucinogene
- tutun
- solventi volatili
- mai multe substante psihoactive
Tulburarile secundare
- Intoxicatia acuta
- Utilizare nociva
- Sindromul de dependenta
- Stare de sevraj
- Stare de sevraj cu delirium
- Tulburare psihotica acuta si tranzitorie:
- schizofrenia-like (schizofreniforma)
- predominant deliranta
- predominant halucinatorie
- predominant polimorfa
- predominant cu simptome afective
- Sindromul amnestic
- Tulburare psihotica reziduala sau cu debut tardiv
- flash-back-uri (rememorari paroxistice)
- tulburari de personalitate sau comportament
- tulburare afectiva reziduala
- dementa
- alta deteriorare cognitiva persistenta
- tulburare psihotica cu debut tardiv
SCHIZOFRENIA, TULBURAREA SCHIZOTIPALA SI TULBURARILE DELIRANTE
Schizofrenia:
64

- Schizofrenia paranoida
- Schizofrenia hebefrenica
- Schizofrenia catatonica
- Schizofrenia nediferentiata
- Depresia postschizofrenie
- Schizofrenia reziduala
- Schizofrenia simpla
Tulburarea schizotipala
Tulburarea deliranta persistenta
Tulburari psihotice acute
Tulburarea deliranta indusa
Tulburari schizoafective
TULBURARI ALE DISPOZITIEI (AFECTIVE)
Episod manical
Tulburare afectiva bipolara
Episod depresiv
Tulburare depresiva recurenta
Tulburari persistente ale dispozitiei
- Ciclotimia
- Distimia
TULBURARI NEVROTICE CORELATE CU STRESUL SI TULBURARI SOMATOFORME
Tulburari anxios-fobice
- Agorafobia
- Fobia sociala
- Fobia specifica
Alte tulburari anxioase
- Tulburarea de panica
- Tulburarea de anxietate generalizata
65

- Tulburare mixta anxioasa si depresiva


Tulburare obsesiv compulsiva
Reactia la stres sever si tulburari de adaptare
- Reactia acuta la stres
- Tulburare de stres post-traumatica
- Tulburari de adaptare
Tulburari disociative
Tulburari somatoforme
Alte tulburari nevrotice
- Neurastenia
- Sindromul de depersonalizare-derealizare
SINDROAME COMPORTAMENTALE ASOCIATE CU TULBURARI FUNCTIONALE SI FACTORI SOMATICI
Tulburari ale instinctului alimentar
- Anorexia nervoasa
- Bulimia nervoasa
Tulburari non-organice ale somnului
Disfunctie sexuala necauzata de o boala sau tulburare organica
Abuzul de substante care nu produc dependenta
- antidepresive
- laxative
- analgezice
- antiacide
- vitamine
- steroizi sau hormoni
- remedii specifice botanice sau populare
TULBURARI ALE PERSONALITATII SI COMPORTAMENTULUI ADULTULUI
Tulburari specifice de personalitate
Tulburari mixte si alte tulburari de personalitate
66

Schimbari durabile ale personalitatii nedatorate unor boli sau leziuni cerebrale
- dupa o traire catastrofica
- dupa o afectiune psihiatrica
Alte tulburari ale habitusului sau impulsurilor
- Jocul de noroc patologic
- Incendierea patologica (piromania)
- Furtul patologic (cleptomania)
- Tricotilomania
Tulburari de identitate sexuala
Tulburari ale preferintei sexuale
Tulburari psihologice si comportamentale asociate cu dezvoltarea si orientarea sexuala
- Tulburarea de maturare sexuala
- Orientarea sexuala egodistonica
- Tulburarea relatiei sexuale
Alte tulburari ale personalitatii si comportamentului adultului
- Elaborarea simptomelor fizice din motive psihologice (tulburari factice)
- Producerea intentionata sau simularea unor simptome sau a incapacitatii fizice sau psihologice
RETARDAREA MENTALA
Usoara (QI = 50 -; 69)
Moderata (QI = 35 -; 49)
Severa (QI = 20 -; 34)
Profunda (QI sub 20)
TULBURARI ALE DEZVOLTARII PSIHOLOGICE
TULBURARI COMPORTAMENTALE SI EMOTIONALE CU DEBUT IN COPILARIE SI ADOLESCENTA

3. DSM-IV; Manualul diagnostic si statistic al bolilor mentale editia a IV-a


Acest sistem de clasificare este propus de Asociatia Psihiatrica Americana (APA).
Exista unele diferente intre cele doua sisteme de clasificare, respectiv DSM-IV si ICD-10 (cea mai
mare parte a acestor diferente au fost precizate la capitolul de patologie psihiatrica).
67

Unul din meritele acestui sistem de clasificare consta in faptul ca propune ca formularea
diagnosticului sa se realizeze pe 5 axe ; aceasta varianta de formulare diagnostica a fost pentru prima
oara descrisa in editia a III-a a DSM, ea mentinandu-se si in a IV-a editie ; editia care este in prezent
utilizata
Prezentarea multiaxiala a diagnosticului consta in :
Axa 1; diagnosticul bolii psihice fara a include tulburarile de personalitate sau retardarea
mentala
Axa 2; tulburarile de personalitate si retardarile mentale
Axa 3; diagnosticele de boli somatice asociate
Axa 4; nivelul de stresori; se acorda un punctaj pe o scara ordinala de la 1 la 5 (punctajul creste
proportional cu nivelul de stresori), pe baza evaluarii urmatoarelor aspecte:
- probleme legate de grupul de suport primar
- probleme legate de mediul social
- probleme educationale
- probleme profesionale (ocupationale)
- probleme legate de conditiile de locuit
- probleme economice
- probleme determinate de accesul la serviciile de sanatate
- probleme legate de incalcari ale legii
- alte probleme psihosociale si de mediu
Axa 5; scorul GAF (Global Assessment of Functioning) reprezinta o cuantificare a modului in care
simptomele tulburarii psihice afecteaza nivelul global de functionare al pacientului -; scorul GAF se
exprima in intervale de 10 puncte, intre cele doua extreme:
- GAF = 100 - 91 -; lipsa oricaror simptome, cu functionare normala
- GAF = 10 - 1 -; pericol crecut si persistent de a cauza injurii lui sau altora; incapacitate persistenta de
mentinere a unei igiene personale minime; acte suicidare cu intentie si expectanta clare de a muri).
Categoriile diagnostice cuprinse in DSM-IV sunt redate schematic mai jos:
TULBURARI DIAGNOSTICATE DE OBICEI PENTRU PRIMA OARA IN COPILARIE SAU ADOLESCENTA
DELIRIUM, DEMENTE, TULBURARI AMNESTICE SI ALTE TULBURARI COGNITIVE
Delirium determinat de o conditie medicala generala
Dementa
- Dementa in boala Alzheimer cu debut timpuriu
68

- Dementa in boala Alzheimer cu debut tardiv


- Dementa vasculara
- Dementa determinata de alta conditie medicala generala
- Dementa din cadrul infectiei HIV
- Dementa posttraumatica
- Dementa din boala Parkinson
- Dementa din boala Hungtington
- Dementa din boala Pick
- Dementa din boala Creutzfeldt-Jakob
- Dementa cu etiologie multipla
Tulburari amnestice
Alte tulburari cognitive
TULBURARI MENTALE DETERMINATE DE O CONDITIE MEDICALA GENERALA NECLASIFICATE IN ALTA
PARTE
Tulburare catatonica
Schimbarea personalitatii
TULBURARI INDUSE DE CONSUMUL DE SUBSTANTE PSIHOACTIVE
Tulburari in relatie cu consumul de alcool
- Dependenta la alcool
- Abuzul de alcool
Tulburari induse de alcool:
- Intoxicatia alcoolica
- Starea de sevraj la alcool
- Deliriumul din intoxicatia alcoolica
- Stare de sevraj cu delirium
- Dementa indusa de alcool
- Tulburare amnestica indusa de alcool
- Tulburare psihotica indusa de alcool
- deliranta
69

- halucinatorie
- Tulburare afectiva indusa de alcool
- Tulburare anxioasa indusa de alcool
- Disfunctie sexuala indusa de alcool
- Tulburari de somn induse de alcool
Tulburari in relatie cu consumul de:
- amfetamine
- cofeina
- cannabis
- cocaina
- halucinogene
- substante inhalante
- nicotina
- opioide
- Fenilciclidina
- Fenciclidina
- sedative, hipnotice sau anxiolitice
- mai multe substante psihoactive
- alte substante psihoactive sau de substante psihoactive neidentificate
SCHIZOFRENIA SI ALTE TULBURARI PSIHOTICE
Schizofrenia
- forma paranoida
- forma dezorganizata
- forma catatonica
- forma nediferentiata
- forma reziduala
Tulburarea schizofreniforma
Tulburarea schizoafectiva
70

Tulburare deliranta
Tulburare psihotica acuta
Tulburare psihotica indusa
Tulburare psihotica determinata de o conditie medicala generala
- deliranta
- halucinatorie
TULBURARI AFECTIVE
Tulburari depresive
- Tulburarea depresiva majora
- Tulburarea distimica
Tulburarea bipolara
- Tulburarea bipolara tip I
- Tulburarea bipolara tip II
- Tulburarea ciclotimica
TULBURARI ANXIOASE
Tulburare de panica fara agorafobie
Agorafobie fara istoric de Tulburare de panica
Fobie specifica
Fobie sociala
Tulburare obsesiv-compulsiva
Tulburare de stres posttraumatica
Tulburare acuta de stres
Tulburare de anxietate generalizata
TULBURARI SOMATOFORME
Tulburare de somatizare
Tulburare de somatizare nediferentiata
Tulburare de conversie
Tulburare dureroasa
71

Hipocondrie
Tulburare dismorfica
TULBURARI FACTICE
Tulburari factice
- cu simptome predominant psihologice
- cu simptome predominant fizice (somatice)
- cu simptome psihologice si fizice
TULBURARI DISOCIATIVE
TULBURARI SEXUALE SI TULBURARI ALE IDENTITATII SEXUALE
Disfunctii sexuale
- Tulburari ale dorintei sexuale
- Tulburari ale excitarii sexuale
- Tulburari orgasmice
- Tulburari sexuale dureroase
- dispareunia (nedeterminata de o conditie medicala generala)
- vaginismul (nedeterminat de o conditie medicala generala)
Parafiliile
Tulburari ale identitatii sexuale
TULBURARI DE ALIMENTATIE
Anorexia nervosa
Bulimia nervosa
TULBURARI DE SOMN
Tulburare de somn primara
- Dissomnii
- Insomnie primara
- Hipersomnie primara
- Narcolepsia
- Tulburari de respiratie in timpul somnului
72

- Tulburari ale ritmului circadian


- Parasomnii
- Cosmaruri
- Teroare in timpul somnului (pavor nocturn)
- Somnambulism
Tulburari de somn in relatie cu alte tulburari mentale
- insomnie in relatie cu alte tulburari mentale
- hipersomnie in relatie cu alte tulburari mentale
Alte tulburari de somn
- Tulburari de somn determinate de o conditie medicala generala
- Tulburari de somn induse de substante psihoactive
TULBURARI ALE IMPULSURILOR NECLASIFICATE IN ALTA PARTE
Tulburare exploziva intermitenta
Cleptomania
Piromania
Jocul de noroc patologic
Tricotilomania
TULBURARI DE ADAPTARE
Tulburare de adaptare
- depresiva
- anxioasa
- mixta depresiv anxioasa
- cu tulburari de conduita
- mixta cu tulburari de conduita si emotionale
TULBURARI DE PERSONALITATE
ALTE CONDITII CARE TREBUIESC IDENTIFICATE
Factori psihologici care afecteaza conditia medicala
Tulburari motorii induse de medicatie
73

- Parkinsonism indus de neuroleptice


- Sindromul neuroleptic malign
- Distonia acuta indusa de neuroleptice
- Akatisia acuta indusa de neuroleptice
- Diskinezia tardiva indusa de neuroleptice
- Tremor postural indus de medicatie
- Tulburare motorie indusa medicamentos nespecificata in alta parte
Alte tulburari induse de medicatie
- efecte adverse nespecificate in alta parte
Probleme relationale
- Probleme de relationare determinate de o tulburare mentala sau de o conditie medicala generala
- Probleme de relationare parinte-copil
- Probleme de relationare intre parteneri
- Probleme de relationare cu rudele
- Probleme de relationare nespecificate in alta parte
Probleme in relatie cu abuzul sau neglijarea
- Abuzul fizic al copilului
- Abuzul sexual al copilului
- Neglijarea copilului
- Abuzul fizic al adultilor (partener sau alte persoane)
- Abuzul sexual al adultilor (partener sau alte persoane)
Conditii aditionale care trebuiesc identificate
- Noncomplianta terapeutica
- Simularea
- Comportamentul antisocial la adult
- Comportamentul antisocial la copil sau adolescent
- Intelectul de limita
- Declinul cognitiv in relatie cu inaintarea in varsta
74

- Pierderea persoanelor apropiate


- Probleme educationale
- Probleme ocupationale
- Probleme de identitate
- Probleme religioase sau spirituale
- Deficit de cultura
- Perioada cu probleme de viata

Recurgnd, la Dicionarul Explicativ al Limbii Romne, la cuvntul boal gsim urmtoarele:


"modificare organic sau funcional a echilibrului normal al organismului; proces patologic care
afecteaz organismul; maladie, afeciune, beteug." Nu gsim explicat integral noiunea de boal
psihic. Ct despre psihic gsim: "form specific de reflectare a realitii, produs de activitatea
sistemului nervos i prezent la animalele superioare; totalitatea fenomenelor i proceselor proprii
acestei reflectri; structur sufleteasc proprie unui individ".
Compilnd cele dou definiii am putea conchide c boala psihic este o modificare organic sau
funcional prin care se deformeaz forma specific de reflectare a realitii produs de activitatea
sistemului nervos i, prin care, se deformeaz structura sufleteasc proprie unui individ. Nu tim ct de
cuprinztoare este aceast definiie, cer este faptul c mult mai cunoscut dect aceste termen este
termenul de nebun, termen cuprinztor i cu deosebit de multe sensuri i semnificaii. Iat cum reflect
dicionarul acest termen: "om care sufer de o boal mintal; alienat; dement" sau "om lipsit de
judecat dreapt, de raiune; nesocotit, necugetat, nechibzuit; care nu are limit, margini, msur",
"mscrici, bufon".
Din cele dou noiuni (bolnav psihic i nebun), sfera pe care o cuprinde boala psihic devine
foarte larg, cci, echivalnd termenii, bolnav psihic este i necugetatul, sau cel fr msur, sau cel
nesocotit etc. cci toate acestea sunt determinate de o modificare organic sau funcional ce
deformeaz structura psihic normal a individului. Ori aceste aspecte nu sunt cuprinse n noiunea de
boal psihic tocmai pentru c, aa cum am vzut n capitolul precedent, nu e bine delimitat noiunea
de normal. Astfel c, i noiunea de nebunie, are o latur static i una dinamic pstrnd caracteristica
antonimic. Ca latur dinamic nu ncape ndoial c ceea ce e considerat nebunie ntr-o anumit
perioad de timp i spaiu, nu e considerat n alta etc.
Ct despre "structura sufleteasc proprie unui individ", aceasta este echivalent cu ceea ce
tiina accept sub denumirea de "personalitate" sau, aa cum tot dicionarul ne lmurete "ceea ce
este propriu, caracteristic fiecrei persoane i o distinge ca individualitate; ansamblu de trsturi morale
sau intelectuale prin care se remarc o persoan; felul propriu de a fi al cuiva".
Toate acestea au o trimitere precis i anume la noiunea de persoan definit de dicionar ca
"individ al speciei umane, om considerat prin totalitatea nsuirilor sale fizice i psihice; fiin
omeneasc, ins". n acest moment, dac persoana este privit n sine, nu se poate defini noiunea de
boal psihic ci doar aceea de personalitate. Dar nsi aceast definiie laic, trimite la alte categorii
75

fr de care persoana nu ar putea exista: "individ al speciei umane", "fiin omeneasc", trimite la
natura uman. De aici si concluzia c boala psihic este legat de persoana privit ca relaie.
Deci boala psihic deformeaz persoana uman n totalitatea nsuirilor fizice i psihice. Boala
psihic nu numai c deformeaz dar trebuie vzut n legtur cu totalitatea nsuirilor fizice i psihice
ale persoanei, este complex i ncadreaz natura uman ca atare.
De aici complexitatea, diversitatea i greutatea precizrii ei. Singurul mod echitabil este
raportarea la normal, cci fr acest normal nu se poate determina starea de boal.

2. Modaliti de intervenii psihologice n bolile psihice.


Trecerea de la etapa de psihodiagnostic i evaluare clinic la etapa de intervenie psihologic
propriu-zis se poate face prin intermediul unei liste de probleme. Aici ne intereseaz modul n care
tabloul clinic se exprim n probleme concrete de via pentru fiecare pacient. n acest scop se face o
list cu probleme concrete de via. O problem este o discrepan ntre starea iniial i o stare final
(stare scop). Astfel, doi pacieni cu acelai tabloul clinic (ex., n timp ce n cazul unui pacient problemele
se reflect mai ales n relaiile la locul de munc, la cellalt se reflect n relaiile familiale). Se
recomand ca lista s nu cuprind mai mult de 8-10 probleme. O list prea lung descurajeaz pacientul
i face dificil organizarea procesului psihoterapeutic. Dac numrul de probleme este foarte mare,
sugerm formularea uneia/unora dintre ele n termeni mai generali. De exemplu, dac exist probleme
de comunicare cu soul, cu copii i cu prini nu vom formula trei probleme ci una: probleme de
comunicare cu familia. Intervenia psihologic trebuie nceput cu o problem important pentru
pacient, dar despre care tim, n baza experienei i a literaturii de specialitate, c poate fi rezolvat
relativ uor. Dac ncepem cu o problem periferic (ex., renunarea la fumat n cazul unui pacient care
are atacuri de panic), pacientul poate considera tratamentul neimportant. n cazul n care ncepem cu o
problem major, greu de rezolvat, pacientul nu vede eficiena psihoterapiei; acest lucru este important
de inut minte dac lum n calcul c numrul mediu de edine de psihoterapie n condiii ecologice
este mai mic dect cinci! Aadar, problema cu care ncepem intervenia psihologic trebuie s fie una
important i relativ uor de ameliorat (ex., atacuri de panic). Negocierea acestui demers, n cazul n
care pacientul dorete un altul (atenie: dorina pacientului de a ncepe cu o problem periferic poate
sugera defense i o problem n relaia cu pacientul), se face transparent, miznd i pe autoritatea
profesional a psihologului. Psihologii novici au tendin s abordeze mai multe probleme simultan.
Acesta este o eroare psihoterapeutic care trebuie evitat. Abia dup ce am rezolvat sau ameliorat o
problem trecem la urmtoarea.
Uneori intervenia psihologic poate ncepe direct cu stabilirea listei de probleme, mai ales, dac
diagnosticul nosologic nu este cerut n mod formal sau dac se lucreaz pe probleme subclinice sau de
autocunoatere, optimizare i dezvoltare personal.
n funcie de pacient i de obiectivele terapeutului (ct informaie consider relevant), etapa
de psihodiagnostic i evaluare clinic se poate ntinde pe parcursul a 1-3 edine; elementul de
psihoeducaie (pentru boal, pentru intervenia psihologic etc.) este o component fundamental a
acestor edine, implementarea ei realizndu-se atunci cnd psihologul consider c este momentul
potrivit pentru clientul/pacientul concret cu care lucreaz.

76

Sumariznd, psihodiagnosticul i evaluarea clinic presupun urmtoarele componente principale


(uneori se poate utiliza doar ultima component):

Descrierea
tabloului
clinic
al
pacientului
(sau
a
problemelor
i/sau
cerinelor/obiectivelor/scopurilor clientului) (Fazele 1 i 2);
Impactul tabloului clinic prin surprinderea dinamicii i consecinelor psiho-sociale ale acestuia n
cazul unui pacient int (Faza 3);
Operaionalizarea tabloului clinic n probleme de via specifice pacientului (stabilirea listei de
probleme) i/sau n obiective/scopurile clinice specifice clientului.
Note: n cursul evalurii clinice se evalueaz i strile de sntate i mecanismele care le
genereaz (mecanisme de sanogenez). Acesta evaluare se poate face independent (ex. atunci cnd
avem un client care dorete optimizare i/sau dezvoltare personal) sau asociat evalurii tabloului
clinic i a mecanismelor etiopatogenetice psihologice (pentru a surprinde elementele de sntate
neafectate de boal, care pot constitui punctul de pornire n intervenia psihologic).
Evaluarea psihologic trebuie fcut cu instrumente riguroase, n condiii de deontologie
profesional.
Factorii etiopatogenetici i cei de sanogenez psihologici evaluai trebuie s fie coroborai cu
tabloul clinic, respectiv cu strile de sntate, prin teorii clinice validate tiinific.
Intervenia psihologic este de trei tipuri: (1) intervenia psihologic de baz (specific
psihologului clinician), (2) consiliere psihologic, i (3) psihoterapie. n timp ce intervenia psihologic de
baz are un caracter mai general, consilierea psihologic i psihoterapia presupun formare ntr-o
modalitate specific de intervenie.
Secvena care trebuie urmat de ctre psiholog n alegerea unei intervenii psihologice, funcie de
problema pacientului, este (vezi i David, 2006):

Tratamente/intervenii validate tiinific att sub aspectul eficienei ct i sub aspectul validitii
teoriei; daca ele nu exist, atunci se utilizeaz:
Tratamente validate tiinific sub aspectul eficienei; dac ele nu exist, atunci se utilizeaz:
Tratamente considerate eficiente prin consensul specialitilor; dac ele nu exist, atunci se
utilizeaz:
Tratamente care dei nu au fost investigate tiinific deriv dintr-o teorie testat i validat; ele
trebuie s aib acordul grupului profesional de apartenen, s fie potenial utile i
nepericuloase. Dac acestea nu exist, atunci se utilizeaz intervenii derivate adhoc din
pregtirea profesional (teoretic i practic) i pe care acordul celorlali colegi le justific n
cazul dat ca fiind potenial utile i nepericuloase.
Faptul c un tratament s-a dovedit eficient pentru pacienii cuprini ntr-un studiu clinic controlat,
nu garanteaz c acesta va fi la fel de eficient pentru oricare dintre persoanele care se prezint pentru
intervenie. Pentru a stabili dac acest lucru este sau nu valabil n cazul unei anumite persoane, este
recomandat ca psihologul n colaborare cu pacientul: (1) s i stabileasc obiective/scopurile
terapeutice/ale interveniei clare; (2) s stabileasc dinainte cum vor evalua progresele fcute n
atingerea scopurilor; (3) s monitorizeze atent progresele nregistrate i (4) s fac modificri n planul
de tratament cnd constat c nu se nregistreaz progresele scontate.
Din aspectele prezentate anterior, decurg o suit de ntrebri la care ar trebui s rspund orice
psiholog nainte de a face o intervenie psihologic (sau un pacient nainte de a intra ntr-un proces de
terapie):
77

Ce conceptualizare clinic descrie cel mai bine problemele care sunt?


Ce tratamente/intervenii psihologice eficiente exist pentru aceste probleme?
Au fost aceste tratamente supuse unor studii clinice controlate i dac da, cu ce rezultate?
Care sunt avantajele i dezavantajele terapiei luate n considerare?
Ce tratament este recomandat n cazul de fa i de ce?
Care vor fi costurile acestui tratament?
Ct va dura acest tratament?
Folosirea respectivei terapii presupune anumite riscuri ?
Cum va fi evaluat eficiena respectivei metode terapeutice n cazul su particular?
3. Clasificarea tulburrilor psihice dup ICD-10. Clasificarea tulburrilor psihice dup DSM-IV.
DSM este o clasificare standard a tulburrilor mentale utilizat de profesionitii n sntatea
mental din Statele Unite. Intenia este s fie aplicabil ntr-o arie larg de contexte i s fie utilizat de
clinicieni i cercettori cu multe orientri diferite (de ex., biologic, psiho-dinamic, cognitiv,
comportamental, interpersonal, familial / sistemic).
DSM-IV a fost destinat utilizrii n quasi-totalitatea instituiilor clinice (ambulatorii, cu internare,
cu spitalizare parial, consultare, clinic, practic privat, grij primar etc.) cu populaiile comunitare.
Poate fi folosit de o gam larg de profesioniti n sntatea mental, incluznd psihiatri i ali medici,
psihologi, lucrtori /asisteni sociali, terapeui ocupaionali sau de reabilitare i consilieri. Este un
instrument necesar pentru colectarea i comunicarea cu acuratee a statisticilor de sntate public.

Reprezint un pattern durabil de experien intern i de comportament care deviaz


considerabil de la expectaiile culturii din care face parte individul, pattern vizibil avnd debut n
adolescen sau n viaa adult, fiind stabil n timp i ducnd n cele din urm la deteriorare.
Aceast suferin interioar a individului este asociat frecvent cu socializarea individului (hiper
/ hiposocializare). Practic, devine un stil de via. Diferenele dintre tulburrile de personalitate i
schimbarea de personalitate rezult din perioada de manifestare i de apariie.
Schimbarea de personalitate apare la vrst adult i poate avea drept cauze: stres
prelungit, privaiuni externe, anumite boli pe care le poate cpta individul. Tulburarea de
personalitate are debutul firav n copilrie. Nu este urmarea unor tulburri mentale (deficiene
mentale) sau a unor boli cerebrale.
Clasificarea tulburrilor de personalitate a fost fcut diferit de DSM 4 i de ICD 10.
n DSM 4, clasificarea se realizeaz pe baza mpririi n trei mari grupe:
o

grupa A tulburri de personalitate: paranoid, schizoid i schizotipal. Aceste tulburri au n


comun excentricitatea i bizareria.
o grupa B tulburri de personalitate: antisocial, borderline, histrionic i narcisic. Aceste tulburri
au n comun aparena de teatralitate, extravagan i emoionalitate.
o grupa C tulburri de personalitate: evitant, dependent, obsesiv-compulsiv. Aceste tulburri au
n comun prezena unui nivel destul de crescut de anxietate i de fric.
ICD 10 clasific tulburrile de personalitate n clustere:

78

tulburri specifice de personalitate: paranoid, schizoid, disociat, emoional-instabil, histrionic,


anankast, anxioas (evitant) i dependent.
o tulburri mixte de personalitate.
o alte tulburri de personalitate.
o tulburri de personalitate nespecificat.
Cele 13 grupe iniiale de lucru ale DSM sunt:
ADHD and Disruptive Behavior Disorders
Anxiety, Obsessive-Compulsive Spectrum, Posttraumatic, and Dissociative Disorders
Childhood and Adolescent Disorders
Eating Disorders
Mood Disorders
Neurocognitive Disorders
Neurodevelopmental Disorders
Personality and Personality Disorders
Psychotic Disorders
Sexual and Gender Identity Disorders
Sleep-Wake Disorders
Somatic Symptoms Disorders
Substance-Related Disorders
Este important s distingem tulburrile de personalitate de trsturile de personalitate
accentuate, care nu ating pragul pentru o "tulburare de personalitate".
Trsturile de personalitate pot fi diagnosticate ca tulburri de personalitate n situaia cnd
"sunt inflexibile, dez-adaptative i persistente i cauzeaz o deteriorare funcional sau detres
subiectiv semnificativ" (DSM IV, 1994, p. 568,). Din perspectiva DSM IV, tulburrile de personalitate
sunt considerate sindroame clinice calitativ distincte. Acelai normativ fixeaz i criteriile de diagnostic
pentru o tulburare de personalitate:
A. Un patern durabil de experien intern i de comportament care deviaz considerabil de la
expectaiile culturii individului. Acest patern se manifest n dou (sau mai multe) din urmtoarele
domenii:

cunoatere, adic modurile de a se percepe i interpreta pe sine, alte persoane i evenimentele;


afectivitate, adic gama, intensitatea, labilitatea i adecvarea rspunsului emoional;
funcionarea interpersonal; controlul impulsului.
B. Paternul durabil este inflexibil i pervaziv vizavi de o gam larg de situaii personale i

sociale:
C. Paternul durabil duce la o detres sau o deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
D. Paternul este stabil i de lung durat, iar debutul su poate fi trasat retrospectiv cel puin
pn n adolescen sau la nceputul perioadei adulte.
E. Paternul durabil nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecin a unei tulburri
mentale.

79

F. Paternul durabil nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de exemplu,
un drog de abuz, un medicament), ori ale unei condiii medicale generale (de ex., un traumatism
cranian).
Tulburarea de personalitate este un pas mai departe n direcia anormalitii psihice: reprezint
o deviaie semnificativ sau extrem de la modelul sau modelele de comportament existente n grupul
socio-cultural respectiv i, n plus, tulburarea aduce cteva aspecte cheie care se regsesc n structura
psihic nc din copilrie: absena rspunsurilor emoionale profunde n corelaie cu poziia egocentric,
neputina de a profita de experien alturi de lipsa de respect i considerare a normelor sociale.
Etiologic, tulburrile de personalitate de dezvoltare au condiii favorizante multiple spre deosebire de
modificrile de personalitate care sunt ntotdeauna secundare unor situaii sau condiii distructive
precum: dezastre, tortur, captivitate, boal psihic sever.
n psihopatologie se consider c dizarmoniile de personalitate nu pot fi considerate boli psihice
propriu-zise mai ales datorit caracterului eluziv al debutului; de asemenea, nu prezint o perioad de
stare, de maxim manifestare clinic i nici nu se poate spera o "vindecare" sau mcar remisiune
semnificativ.

Tulburrile de personalitate au fost denumite "dezvoltri" fiind n sine structurri particulare ale
personalitii i prezint cteva caracteristici specifice precum:

pot fi observate nc din copilrie, pentru c elementele principale apar schiate n


comportamentul copilului;
devin evidente n preadolescen i se cristalizeaz n adolescen odat cu structurarea
definitiv a personalitii;
nsoesc persoana n tot cursul vieii persoanei.
Tocmai aceast caracteristic de structurare i evoluie relativ constant face ca tulburrile de
personalitate s fie meninute n categoria psihopatologiei, alturi de bolile psihice propriu-zise.
Spre deosebire de structurarea comun a personalitii unde comportamentul persoanei este
previzibil, dizarmoniile sunt structurri inedite ale personalitii, nu ntotdeauna n sens negativ. G.
Ionescu i caracterizeaz n primul rnd prin imprevizibilul conduitei, sunt "surprinztori n raportarea lor
la norme, obiceiuri, reguli de convieuire social, la ceilali, i nu rareori la ei nii. Particulari n
conduit, dar nu i n disponibiliti, vulnerabili la infraciune, dar i la adevruri pe care noi nu le rostim,
seductori sau respingtori, sugestibili i naivi sau flexibili i persuasivi, ei sunt sarea i piperul
omenirii...ei tulbur valurile vieii sociale i, uneori le dau culoare".
Desigur, fiind vorba despre structur de personalitate, dizarmoniiile reprezint un ansamblu
caracteristic i persistent de trsturi - cognitive, de dispoziie i relaionale, conferind o larg gam de
culoare psihiatriei extra muros.
n practica psihiatric i psihologic, au fost utilizai i ali termeni al cror coninut se refer la
tulburarea de personalitate precum: caracteropatii, sociopatii, psihopatii. n clasificarea lor, denumirea
principalelor forme de tulburri de personalitate deriv n general din denumirea principalelor boli
psihice: tulburare paranormal a personalitii (paranoia), tulburare schizoid a personalitii
(schizofrenie), tulburare histeroid a personalitii (isterie).
n taxonomia I.C.D.-10, (Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament - Simptomatologie
i diagnostic clinic) 1992, n funcie de sorginte:
80

sorginte psihotic: tulburare paranoid a personalitii; tulburare schizoid a personalitii


sorginte psihosocial: tulburare disocial a personalitii, tulburare borderline a personalitii;
tulburare histrionic a personalitii
sorginte nevrotic a personalitii: tulburare anxioas a personalitii, tulburare dependent a
personalitii; tulburare anacast a personalitii; tulburare emoional-instabil
Clasificarea D.S.M.- IV, 1994 introduce criteriul clusterilor de sens:

Cluster A: tulburare schizoid a personalitii; tulburare paranoid a personalitii; tulburare


schizotipal a personalitii
Cluster B: tulburare antisocial a personalitii; tulburare borderline a personalitii;
tulburare histrionic a personalitii; tulburare narcisic a personalitii
Cluster C: tulburare evitant a personalitii; tulburare dependent a personalitii;
tulburare obsesiv-complsiv a personalitii

TEMA 7.
Elemente de psihosomatic.
1. Tulburrile i bolile somatoforme.
2. Tulburare psihosomatic. Tulburare somatopsihic. Boal psihosomatic.
3. Conceptul de somatizare. Impactul factorilor psihici n etiologia bolilor psihosomatice.

1.Tulburrile i bolile somatoforme.


Perspectiva funcionrii mpreun a corpului i sufletului, n unitate, este una foarte veche, de cnd
lumea, am putea spune. Perspectiva istoric ne ajut s vedem c nu e o gselni modern i esoteric
aceast abordare a omului ca ntreg n boal i sntate, i c demersurile de diagnostic i de tratament
se bazeaz pe o istorie ndelungat de observare i testare a acestei realiti a unitii psihocorporale.
Este fundamental pentru omul zilelor noastre s accepte aceast unitate n funcionarea sa ca fiin.
ntr-o epoc n care avem acces la nenumrate investigaii medicale, suntem foarte adesea tentai s
scotocim ungherele corpului nostru n cutarea unei boli ca justificare pentru strile de ru, cnd de fapt
punctul de pornire este unul sufletesc, corelat cu mediul i stilul de via. De aceea nu este suficient s
tratm doar corpul, ci este fundamental necesar s acordm atenie i vieii noastre sufleteti. Este bine
s ne ascultm cu atenie atunci cand suferim de simptome care nu se justific printr-o condiie
medical, ci care creioneaz o stare de fapt la un moment dat. S lum dou exemple: pentru dna L,
divorul este o experien de nedigerat, la dou luni dup eveniment se instaleaz stri de grea i
vom, iar n urma analizelor nu se pune n eviden nici o condiie medical care s justifice simptomele.
Dl. T nu a gsit nici o modalitate prin care s se sustrag vizitei agasante a socrilor, ar vrea s scape, s se
elibereze de aceast presiune, i vine s le strige Evacuarea!, i cel care evacueaz este chiar el: sufer
de accese diareice nainte, n timpul sau dup vizita socrilor. Ce este de fcut n astfel de situaii?
Corpul i sufletul mpreun
81

Cel mai vechi model care coaguleaz intuiia funcionrii mpreun a corpului i sufletului,
stabilea c bolile sunt create de fore supranaturale pe care omul acelor vremuri nu le putea cupriunde
cu mintea i nici explica. Aceast perspectiv a constituit un rspuns la ntrebrile care se nteau n
mintea omului din acele timpuri. i a fost un rspuns satisfctor pentru o perioad lung de timp, n
care, la nivelul contiintei umane, distincia ntre sine ca subiect (cel care triete) i obiect (ceea ce
triete) nu putea fi accesat. n copilria umanitii, sufletul i corpul erau percepute ca un ntreg
apriori, ale crei dimensiuni erau prea puin difereniate. Ceea ce avea loc n cadrul acestei uniti i era
de neneles, o boal de exemplu, era pus n seama relaiei de nezdruncinat ntre fiina uman i forele
guvernatoare ale universului - zeii care se ngrijeau de diferite aspecte ale vieii. Cnd aceast relaie era
perturbat, se ateptau semnele zeului asupra individului sau comunitii. De aici decurgea preocuparea
de a tri n acord cu ordinea natural, i ca o consecin i procedurile terapeutice aveau acelasi focus,
s restaureze armonia ntre fiina uman n totalitatea ei psihocorporal, i spiritul naturii n care era
integrat.
Religiile arhaice, n majoritatea lor, au constituit leagnul unei medicini a sensului, o medicin
care privete viaa n ntregul ei, surprinznd la baza instalrii i vindecrii bolilor calitatea vieii i stilul
de via. Vindecarea nu era atribuit medicului/vindectorului, ci forelor care se micau n interiorul
bolnavului. Vindectorul primitiv nu era interesat att de simptom, ct de viaa pacientului n ansamblul
su, pentru a descoperi care sunt erorile produse i din care decurge boala, ca imagine a violrii unui
taboo sau a ofensei aduse unei diviniti (a se nelege prin divinitate imaginea psihic a unei ordini
naturale care l include i pe om). Astfel vindecarea presupune transformarea individului i continuarea
procesului su de dezvoltare integral, psihocorporal i spiritual.
Modelul medicinei Greciei Antice este primul care introduce separarea ntre categoria spiritual
i cea material, dezvoltnd o abordare tiinific apropiat de cea de azi: observare, analiz, deducie i
sintez. Separarea fizicului de viaa spiritual a permis filosofilor greci i medicilor acelor timpuri s
neleag fenomenul natural. Astfel s-au pus bazele unor tipuri de metode care au devenit n timp
proceduri standardizate n medicina i psihologia modern. Scopul lor era nelegerea naturii, nu
subjugarea i schimbarea ei.
Cu Descartes s-a separat n mod explicit mintea de materie. ns la o lectur atent, modelul
cartezian susinea c cele dou categorii aveau aceeai origine i c interdependena i legtura intim
ntre minte i corp le face s funcioneze mpreun, constituind un ntreg. Descartes descrie o serie de
tulburri emoionale i de percepie care decurg dintr-o serie de alterri ale funcionrii corporale. Ceea
ce ne propune modelul su nu este o ruptur ntre corp i suflet, ci argumentul pentru o baz somatic a
vieii noastre afective i a percepiilor noastre.
n prima parte a secolului al XIX-lea, starea de boal i de sntate erau atribuite interaciunii
mai multor factori. Observaiile clinice asupra pacienilor din acea vreme repun n discuie iraionalitatea
vieii psihice, faptul c reaciile, strile, fenomenele psihice nu se dezvolt linear, nu exist doar cauze, ci
i sensuri ale tririlor noastre. Perspectiva vremii asupra condiiei de boal statua c bolile constituiau
dezechilibrri ne-naturale cauzate de interaciunea factorilor biologici, morali, psihologici, i nu n
ultimul rnd spirituali. S-a constatat c, dei boala era localizat la un organ, omul reaciona ca un ntreg,
producnd rezonane sau compensri. Adic bolile fizice se exprimau i prin tulburri la nivelul
psihicului, la fel cum afeciunile psihice creau tulburri n cmpul somatic, producnd simptome
corporale. Aceasta este perioada n care ncepe abordarea simptomului ca simbol al unei situaii. Este ca
i cum persoana traverseaz o situaie pe care o simbolizeaz prin simptome corporale i psihice,
sugernd prin acest tablou al tulburrii care este rezonana interioar a situaiei exterioare, tipul de
82

remediu de care are nevoie, orientnd intervenia terapeutic. Uneori situaia se produce la o varst
foarte fraged a persoanei, chiar n timpul vieii intrauterine i las o amprent care se va activa la un
moment dat mai trziu, n copilarie sau n adolescen sau n viaa adult, simptomele descriind simbolic
situaia iniiala i impactul su, cernd un tip anume de intervenie. De aici tratamentul varia de la
persoan la persoan, chiar pentru aceeai tulburare, n funcie de circumstanele specifice fiecrui
pacient. Relaia medic-pacient a nceput s dobndeasc un rol central, urmare a descoperirii factorilor
de sensibilitate i afect implicai n demersul terapeutic, factori stimulai chiar de modul n care
decurgea relaia terapeutic. Din punct de vedere tiinific este o perioad n care se public foarte mult
despre componentele psihologice ale bolilor somatice.
Modelul biomedical al secolului XX, stimulat de dezvoltarea tehnologiei, a evideniat,
deasemenea, c exist stri anormale n care fenomenele pur psihice produc simptome fizice crora le
lipsete fundamentul corporal, lipsete boala somatic dei exist simptomele ei.
Toate aceste modele istorice constituie baza pentru domeniul psihosomaticii moderne aplicate.
Domeniul psihosomaticii
Este tiina care pune mpreun n diagnostic i tratament att medicina, ct i psihologia.
Psihosomatica se ocup de observarea relaiei care exist ntre corpul, psihicul i mediul de via al
persoanei, diagnosticheaz i trateaz corespunztor tulburrile care decurg din perturbarea unitii
psihosomatice n context socio-cultural. Psihosomatica susine c omul reacioneaz simultan psihologic
i somatic la mediul su de via i la evenimentele i situaiile pe care le parcurge. Orientrile
psihoterapeutice au dezvoltat n timp abordri psihosomatice specifice, astfel nct s fie posibil
nelegerea i tratarea tulburrii pacientului, cu scopul restaurrii sntii. Vindecarea nu se reduce la
suprimarea simptomelor, ci la nelegerea limbajului lor i la remedierea acelor arii din viaa pacientului
sau din viaa familiei pacientului pe care tulburarea o exprim spre a deveni vizibil, abordabil i
vindecabil. Sensul abordrii psihosomatice este unul ecologic pentru persoan, pe care o privete n
unitatea sa i o consider n perspectiva procesului su de dezvoltare continu bio-psiho-social.
Aria psihosomaticii acoper tulburrile psihosomatice, bolile psihosomatice, tulburrile
somatopsihice, tulburrile psihice cu substrat lezional somatic i tulburrile reactive la condiia de boal.
Tulburrile numite psihosomatice, din care de importan major pentru practica medical i
psihologic sunt tulburrile somatoforme, reprezint categoria de tulburri ale funcionrii corpului sub
impactul unei cauze psihologice. Exemplele de la nceputul acestui articol sunt foarte gritoare pentru a
ilustra c exist un stres psihologic specific care a determinat o reacie corporal anume.
Un alt exemplu de o complexitate mai crescut poate fi acela al dnei Z, n vrsta de 45 de ani:
tatl su bolnav de cancer pulmonar moare n spital la dou ore dup vizita fiicei sale. Dup moartea
tatlui su, pe care nu a putut-o accepta, ea continua s vorbeasc cu el ca i cnd ar fi fost n via. La
dou luni dup moartea acestuia, n aceeai zi a sptmnii n care tatl se stinsese din via, apar dureri
n piept ca nite cuite, n dreapta. n urmtoarele zile apar sufocare, febr rebel, slbiciune, nevoia
exagerat de somn. Se sperie i suspecteaz ca avnd i ea cancer, ns analizele medicale nu indic
modificri specifice care s justifice tulburrile. Solicit psihoterapie i n decursul procesului terapeutic
rezult ca simptomele erau modul n care se constelase un proces relaional distorsionat:
autonvinovirea fa de faptul ca n percepia ei i prsise tatl pentru cteva ore, timp n care acesta
murise singur, iar ceea ce considerase c o va absolvi de vin era s sufere la fel ca tatl su. Prin aceast
identificare cu bolnavul, ea continua s rmn n relaie cu el. Psihoterapia a ajutat-o pe dna Z s i
83

reconsidere poziia, s se delimiteze de boala tatlui i s parcurg un proces sntos de doliu. Acest
proces presupune metabolizarea psihosomatic a pierderii i constelarea spaiului interior n care ceva
nou urmeaz s se nasc, continuarea vieii ntr-o configuraie nou. Uneori blocarea procesului de doliu
sau neparcurgerea lui produc tulburri psihosomatice grave.
Bolile psihosomatice sunt tulburri somatice la apariia, declanarea i ntreinerea crora
factorul psihologic joac un rol important: boli inflamatorii ale colonului, obezitate, boli ale esutului
conjunctiv, astmul bronic, hipertensiunea arterial, ulcerul peptic etc.
Tulburrile somatopsihice sunt tulburri psihice izolate sau coagulate ntr-un sindrom i care
apar n contextul unei boli somatice. Starea depresiv dup infarctul miocardic, anxietatea dup criza de
astm, de exemplu. Persoana sufer o deteriorare a strii psihice urmare a unei suferine somatice.
Tulburrile psihice cu substrat lezional somatic sunt acele tulburri numite i reacia la simptom,
adic apare anxietate paroxistic, cu senzaia de moarte iminent n criza de angin pectoral. Sau n
tumorile cerebrale apar halucinaii i/ sau delir. Durerile insuportabile ori prelungite din aria dentar,
artroze sau ulcer duodenal se nsoesc de multe ori cu stri de irascibilitate i agresivitate.
Tulburrile psihice reactive la condiia de boal se refer la modificarea persistent a strii
psihice n situaia confruntrii cu condiia de om bolnav. Persoanele suferinde de cancer, SIDA etc.
triesc adesea depresie i anxietate. Confruntarea cu o boal care invalideaz profesional deasemenea
poate s aduc depresia i anxietatea.
Ce sunt tulburrile somatoforme
Tulburrile somatoforme se disting, aa cum am mai spus, prin simptome somatice fie de
amplitudine, fie numeroase, care sugereaz o condiie medical. Totui aceste simptome nu sunt
justificate de condiia medical pe care o sugereaz, fapt dovedit prin multele analize pe care un
pacientul le ntreprinde. De altfel, n cabinetul psihologic o astfel de istorie de turism medical cu toat
ngrijorarea aferent i cu lipsa de diagnostic medical justificativ este un prim indicator al acestui tip de
tulburare. Pe de alt parte, medicul confruntat cu lipsa datelor clinice dar cu persistenta simptomelor
subiective este necesar s orienteze pacientul ctre o evaluare psihodiagnostic i ctre intervenia
psihoterapeutic.
Exist cinci tulburri somatoforme specifice: tulburare de somatizare, tulburare de conversiune,
hipohondriaza (ipohondria), tulburarea de dismorfie corporal i tulburarea algic.
n general, femeile sunt mai predispuse dect brbaii la tulburri somatoforme i din populaia
femeilor cam 2% sufer de un tip de tulburare somatoform. Frecvena este mai mare la persoanele cu
o educaie sczut i cu un statut socio-economic sczut. De regul, debutul are loc n adolescen sau la
adultul tnr (pn n 30 ani).
Din perspectiva psihosocial exist mai multe cauze posibile ce pot aciona separat sau
mpreun pentru a declana o tulburare somatoform: simptomele se explic prin reprimarea mniei
fa de ceilali i ntoarcerea afectelor ctre sine (transformarea agresiunii n autoagresiune);
personalitatea este organizat n jurul unui nucleu punitiv i deosebit de critic, ceea ce face ca stima de
sine s fie sczut n multe dintre cazuri; identificarea cu un printe (sau persoana investit parental)
care a avut rolul de bolnav al familiei.

84

Din punct de vedere neuropsihologic, nu s-au remarcat anormaliti, dar s-a pus n eviden o
evaluare defectuoas a input-ului somato-senzorial. Tuturor ne bate inima mai tare cnd facem efort,
ns o persoan ipohondr (ipohondria este o tulburare somatoforma) va interpreta ca o boal grav i
va fi foarte atent la funcionarea inimii, adesea stresul indus accentund activitatea inimii i producnd
persoanei impresia c a avut motive s se ngrijoreze.
Un alt exemplu: avem n creier un centru care primete informaii legate de misiune
ndeplinit, funcionare normal ns astfel de informaii nu mai ajung n contiin spre a fi
evaluate, de aceea vorbim de funcionare autonom a organelor. La unele persoane interoceptorii
viscerali (receptorii de informaie de la organele interne) sunt foarte excitabili i informaii n limite
normale de funcionare produc o reacie exacerbat, de unde interpretarea la nivelul contiinei c ar fi
vorba de o patologie. Atenia exacerbat la simptomele corporale face ca legatura cu substratul
psihologic al simptomului s se piard, prnd c dereglarea apare din senin i are legtura exclusiv cu
corpul. De multe ori, aa ncepe turismul pentru investigaii medicale i pacientul este dezamgit pn la
disperare c nu i gsete nici o boala care s i justifice suferina.
Cum recunoatem tulburrile somatoforme
Spunem din nou c simptomele sunt subiective, nu exist o boal organic ce ar putea s
justifice simptomele. De asemenea, exist i convingerea bolnavului c sufer de o boal grav i care a
dobndit un istoric bogat de investigaii medicale fr diagnostic specific. Exist i legtura ntre
tulburrile somatice i substratul psihologic (istorie de via, evenimente recente, mod general de
funcionare) de care bolnavul nu este contient. Tulburrile somatice au un caracter vag, confuz sau
bizar, imit cu mult precizie boli organice, iar uneori apar n situaii specifice. Rezistena mare la ipoteza
legturii cu evenimente psihice poate fi, deasemenea, un indicator diagnostic.
Manifestri clinice somatoforme pot s fie de tipul: dureri toracice, tahicardie paroxistic,
grea, nod n gt, diaree, constipaie, hiperventilaii, sufocare, dureri de spate, miciuni frecvente,
tulburri ale ciclului menstrual, ameeli, paralizii, tulburri de somn, scderea capacitii de efort.
Cum abordm, cum tratm tulburrile somatoforme
Psihologic vorbind, n primul rnd o atitudine de negare tranant a bolii invocate de pacient
este lipsit de succes. Vom recunoate c simptomele lui reprezint o suferin evident, chiar dac nu
sunt susinute de leziuni organice, ceea ce de altfel corespunde realitii. Nu vom pune la ndoial
simptomele i nu vom da imediat explicaia psihologic a acestora. S l confruntm prematur pe pacient
cu substratul psihologic al suferinei somatice este un mod de a-l deposeda pe pacient de forma n care
el i exprim suferina, iar acesta nu va fi tolerat de pacient. Se va propune n schimb, pacientului,
psihoterapie suportiv, ajutndu-l s gestioneze simptomele i s dobndeasc sentimentul de control.
Se va interveni la ameliorarea funcionrii sociale i ocupaionale, ncurajnd pacientul s rmn activ
i integrat socio-profesional.
Pentru foarte muli dintre pacieni aliana terapeutic este fundamental pentru c aceast
relaie este un spaiu sigur i protejat n care i poate aduce dificultile din care, mai mult incontient
dect contient, au rezultat tulburrile lui i poate lucra cu ele, gsind resursele restructurrii.
n cadrul acestei relaii se poate lucra cu documentarea simptomelor, pacientul dobndind
dimensiunea lor real i contactul cu firescul unor modificri fiziologice. Se va lucra pentru creterea
toleranei la stres i pentru dobndirea strategiilor de confruntare cu stresul. n unele cazuri poate fi
85

necesar un tratament farmacologic iar pacientul poate fi ncurajat s urmeze acel tratament. Nu n
ultimul rnd, foarte muli pacieni renunla simptomele lor n momentul n care au acces la limbajul
simbolic al bolii lor, astfel nct devin capabili s se exprime altfel dect prin somatizare. Beneficiile
aduse de tulburarea somatoform sunt asigurate prin alte modaliti mai puin costisitoare pentru
sntate i mai adecvate.
Prin suportul psihologic de specialitate tulburarea este ngrijit, iar persoana care sufer este
ajutat s se vindece.

2. Tulburare psihosomatic. Tulburare somatopsihic. Boal psihosomatic.


Acest material se refer direct la tipurile de disfuncii psihice asociate condiiei organice (n
bolile cardiologice, n patologia cancerului, asociate actului chirurgical, asociate maternitii, asociate
geriatriei, etc.)
Psihologia clinic n spaiul bolilor somatice, are de a face cu probleme care in de raportul
dintre corporalitate i creier, corporalitate i psihic, sntate vs. boal. Din aceast perspectiv,
psihologia a ncercat s dea o structur conceptelor psihologice legate/ implicate n boala organic.
Obiectivele psihologiei clinice din aceast perspectiv sunt aplicarea, nelegerea, interpretarea
i reorganizarea proceselor mentale disfuncionale sau patologice, att n plan individual ct i
interpersonal, mpreun cu corelatele lor comportamentale i psiho-biologice.
n orice caz, mai ales n domeniul bolilor organice, cercetrile i dezvoltrile teoretice au pornit de la
necesiti legate direct de practica clinic, indiferent dac sunt legate de individ sau colectivitate.
Printre domeniile de aplicaie pentru psihologia clinic sunt incluse psihosomatica, psihologia
sntii i psihologia legat de spital i spitalizare, domenii pentru care psihologia clinic ofer un cadru
tiinific relevant i coerent, care include profesionalismul i formarea profesional i un scop specific.
Acest scop poate fi definit prin necesitatea de promovare i meninere a sntii, identificarea
etiologiilor i corelatelor diagnostice, analiza i mbuntirea ngrijirii sntii i creterea condiiei
publice de sntate.
n istoricul constituirii psihologiei clinice au existat o varietate de modele, dar i de metode,
teorii i tehnici, fiecare avnd la origine o motivaie semnificativ istoric. Aplicarea psihologiei n
medicin a fost influenat de schimbri de-a lungul istoriei secolului XX privind paradigmele medicale,
epistemologice i operaionale; aceste schimbri au venit i dinspre paradigmele cadrului teoretic n
psihologie, de la cele comportamentale la cognitiv comportamentale, de la cele legate de psihanaliza
clasic la dezvoltrile psihologiei psihodinamice contemporane de la abordri analitice la abordri
sistemice i fenomenologice, etc. n bun msur, elementul comun al abordrilor din psihologia clinic
asociat condiiei organice este ideea c avem de a face, n principal, cu etiologii legate de mediu, n
relaia individului cu obiectele acestui mediu (alte persoane, evenimente, condiii biologice i de
mediu etc.).
Procesul de ngrijire a bolnavului nu poate fi oprit/ limitat/ restricionat la disfuncia organic;
dimpotriv, este necesar s fie extins spre tot ceea ce poate fi legat de boala respectiv. Conceptul de
boal care este tot mai clar definit contemporan este rezultatul interaciunii complexe dintre
86

caracteristicile individuale i a dinamicii asociate dezvoltrii, a proceselor biologice determinate genetic,


condiiei psihologice i condiiilor i experienelor sociale semnificative.
Abordarea sistemic a bolii promoveaz trecerea de la modelul mecanic-liniar, la cel relaionalcomplex n care fiecare parte a sistemului fie acesta intrapsihic, fie legat de familie, social, biologic,
influeneaz pe toate celelalte i e la rndul ei influenat. n plus, ecuaia acestor inter-infleune este
unic, individual n termeni de domianane, ponderi, consecine funcionale. Dihotomia mental
organic a pierdut din semnificaie n prezent ca valoare profilactic i aplicativ n procesul complex de
ngrijire.
Engel propune un model bio-psiho-social conform cruia fiecare boal este rezultatul unei
interaciuni a unei varieti de factori ce pot i este necesar s fie abordai i investigai la diferite nivele,
de la nivelul subcelular la cel al mediului. n 1977 Engel public n Science 196 modelul BPS bazat pe
teoria sistemelor i pe organizarea ierarhic a organismului, introduce semiotica i constructivismul care
vor furniza limbajul prin care descrie relaiile dintre individ i mediul su. Acest model va avea un impact
semnificativ asupra cercetrilor, educaiei n domeniul sntii mentale i a medicinii in aplicaiile
practice n tratament.
Constructivismul de asemenea schimb perceperea bolii i a credinelor cognitive i emoionale
legate de boal pornind de la teoriile lui Piaget privind asimilarea i acomodarea ca procese specifice
transformrilor psihice. Asimilarea se refer la modul cum este ncorporat fiecare obiect nou
eveniment, stimul, etc din mediu, acesta consider Piaget este subiect a ncercrii individului de a atribui
neles pe baza schemelor mentale i perceptive la ndemn. n acelai timp, ntr-o anume msur
organizarea cognitiv bazat pe cerinele stabilite de nsei experienele este modificat de noile
experiene , acesta fiind procesul de acomodare.
Relaia pacient - terapeut
Din aceast perspectiv, o consecin va fi reorganizarea expectaiilor pacientului legate de
omnipotena medicului, spre o relaie ceva mai simetric; n relaia medic pacient, cel din urm are
un sim mai puternic al controlului i autonomiei, spre deosebire de sentimentul de incapacitate din
relaia tradiional. Aceast schimbare se face pe fondul creterii sentimentului de eficien personal i
a locus-ului intern al controlului fa de adecvarea la terapie.
Noua contiin i sentimentul de ncredere n sine care pare s emearg n relaia pacient
terapeut/medic aduce schimbri psihologice semnificative n angajarea n tratament, dar i n
managementul tratamentului.

3. Conceptul de somatizare. Impactul factorilor psihici n etiologia bolilor psihosomatice.


Psihologia clinic n boala cardiac
Noul tip de relaie ce se prefigureaz pentru timpurile moderne, este relevant i pentru situaia
pacienilor cu boli cardiace, mai ales legat de natura cronic a bolilor cardiovasculare care antreneaz o
complexitate a programelor farmacologice ce vizeaz condiiile de via ale acestora (familie, serviciu,
loisir, etc.).

87

Implicarea psihologiei clinice ine de contribuia acesteia pentru prevenia, tratamentul i


reabilitarea pacienilor cu boli de inim.
De mult vreme, experiena comun, bunul sim dar mai ales tradiia clinic, au recunoscut
asocierea factorilor psihologice, cognitivi i emoionali cu boala de inim. De exemplu, nc din 1628,
William Harvey vorbea de agitaia mental care are ca urmri fie plcerea, fie durerea emoional
influennd funcionarea inimii.
n 1910, sir William Oser descrie bolnavii cardiaci ca fiind extrem de ambiioi sau gata s-i
mping corpul la limit.
Alexander consider c presiunea sangvin ridicat de etiologie necunoscut (hipertensiunea
primar sau esenial) este prevalent a indivizii care sunt centrai puternic pe obinerea unor scopuri
sociale nalte care, n acelai timp au tendina s-i inhibe/ reprime defensiv aspectele emoionale i
cognitive ale furiei pentru a evita conflictul interpersonal.
Din perspectiva psihologiei legate de condiia bolnavului cardiac, se accentueaz pe necesitatea
abordrii complementare, prin profesioniti competeni din ambele domenii, al medicinii i psihologiei
clinice, are s le permite s-i exprime deprinderile profesionale specifice complementare pentru a
rezolva obiective comune legate de prevenia, tratamentul i reabilitarea bolnavilor cu probleme
cardiace. Acest punct de vedere este uneori provocat de asumarea formrii ca specialist integrat.
Tipuri de activiti de psihocardiologie
Pentru pacienii cu boal cardiac stabilizat dar i pentru cei la care exist riscul s dezvolte
disfuncii cardiace, centrarea psihologului clinician este pe prevenie, pe diagnoz, tratament i
reabilitare, n spital i n afara spitalului. n evaluarea psihologic avem de a face cu probleme de tip
comportamental, emoional, de relaionare care sunt cu disfuncii cardiace cronice sau acute.
Din perspectiva interveniei, acestea privesc nu numai persoana n cauza, ci i membrii familiei i
reorganizarea mediului social.
Trebuiesc luate n consideraie: nelegerea caracteristicilor specifice i a nevoilor pacientului
cardiac, aa cum sunt raportate n literatura de specialitate; luarea n consideraie a atitudinilor
pacientului fa de boal, expectaiile pacientului i ale familiei, dar i atitudinile personalului medical i
para-medical; precum i clarificarea tipului de relaie stabilit ntre psiholog i pacient.
Din perspectiva formrii pentru psihologia clinic cardiac, se pune problema tipurilor de
cunotine i a deprinderilor, a modului cum pot fi acestea croite pentru a rspunde particularitilor
bolnavului cardiac.
Bazndu-se pe analiza nevoilor, a trsturilor specifice bolii cardiace, dar i a caracteristicilor
tipice care deriv din experienele sociale, n teoriile, cercetrile i practica din acest domeniu au aprut
cteva poziii specifice.
nc din anii 50 ai secolului XX, Friedman i Rosenman descoper faptul c pacientul cardiac
prezint un model de comportament complex asociat unor afecte specifice, care devin prototipice
pentru o categorie de conduit denumit comportament de tip A. Descrierea tipului comportamental
A este dat de complexul aciune emoie caracterizat prin: nerbdare, competitivitate exagerat,
impuls agresiv i ostilitate. Friedman d o explicaie psihodinamic a mecanismelor psihice: stima de
88

sine care este slab dezvoltat la aceste persoane, este la baza afectelor i a urgenei timpului resimit
de aceste persoane. Aceste componente sunt considerate cela mai toxice pentru conduitele psihice
care conduc la boli cardiace. Sunt persoane care ncearc s-i confrunte simul de inadecvare printr-o
cutare continu de realizare a unor scopuri tot mai ambiioase.
Nu toate studiile i cercetrile par s valideze relaia direct dintre TABP i boala coronarian,
dar toate demonstreaz c trsturile de personalitate specifice influeneaz negativ sntatea
cardiac.
Studii mai recente ale lui Denollet i colegii, identific un nou model de personalitate asociat
prediciei pentru boal cardiac, modelul de tip D, sau personalitatea distresului care are central dou
trsturi: afectivitate negativ i inhibiie social. Afectivitatea negativ indic tendina de a ti un nivel
general de distres, difuz, asociat unei condiii de pesimism invadator. Inhibiia social, pe de alt parte,
reprezint o dificultate n a-i exprima propriile emoii i idei, i o dificultate general n interaciunile
sociale.
Persoanele de tip D consider autorii tind s se sperie adesea de motive specifice i au o
perspectiv pesimist, adesea sunt deprimai i iritai, rar triesc emoii pozitive.
ntre anii 1996 i 2000 studiile s-au centrat mai ales pe factorii psihologici de risc: stres, depresie,
epuizarea vitalitii. S-a determinat faptul c bolnavii cardiaci tind s se alinieze pe corelaiile dintre
aceti factori de risc i personalitatea de tip D.
n ciuda faptului c Personalitatea de tip A i Personalitatea de tip B pot s fie considerate ca
opuse sau contrarii, ambele au n comun un factor subsidiar, respectiv modul cum intervine
dezirabilitatea social n psihicul acestor persoane. La pacienii de tip D dezirabilitatea social conduce la
inhibarea exprimrii sentimentelor pentru c ele pot fi judecate negativ de cei din jur sau sunt
neacceptate/bile de contextele sociale obinuite; la pacienii de tip A, din ncercarea s obin
recunoatere social dezirabilitatea social conduce la suprarealizare compulsiv.
Alte studii s-au centrat pe componentele adictive legate mai ales fumatul i alcoolismul, corelate
cu caracteristicile stilurilor de via legate de sntate (exerciiu i diet); asocierea dintre aspectele
negative ale acestor componente, conduce la moarte prematur a pacientului cardiac. Astfel de
cercetri au condus i spre dezvoltarea unor programe cognitiv-comportamentale centrate pe
modificarea factorilor de risc.
O alt direcie a cercetrilor s-a centrat pe identificarea asociaiilor dintre boala cardiac i
psihopatologie, n termenii unor condiii psihice precum: anxietatea, depresia, ncrctura excesiv de
munc, stresul sau izolarea social.
Relaia dintre pacient i psiholog
Este o interaciune vie i dinamic; fiecare edin poate aduce o nelegere coerent sau poate
furniza o direcie inovativ (de exemplu, n forma unei noi informaii, unei teme pentru acas distincte
care poate mbuntii calitatea ieii, sau reduce riscul recderii).
O abordare mai pasiv nu este adecvat pentru pacienii coronarieni care se pot adapta cu
dificultate unei terapii de durat. De aceea, interveniile pentru astfel de pacieni trebuie s conduc n
mod necesar la schimbri de comportament capabile s reduc factorii de risc asociai bolii.
89

Contextul de familie
Se acord atenie familiei i contextului familial. Perceperea suportului emoional i a suportului
practic i social influeneaz att sntatea mental ct i adecvarea la tratament. Cercetarea indic o
cretere a reactivitii cardiace n condiii de conflict marital.
Din perspectiva psihologiei, intereseaz impactul bolii cardiace asupra relaiei de cuplu;
influene relaiei de cuplu asupra progresului bolii cardiace; influena relaiei de cuplu asupra adaptrii
psihosociale a bolnavului cardiac.
Calitatea unei relaii cu un partener se sufer de patologie cardiac poat s se deterioreze
treptat. Satisfacia marital, comunicarea emoional i implicarea emoional, conflictele i schimbrile
n stilul de via i rolurile maritale sunt considerate ca indicatori fideli a calitii emoionale.
Ghiduri internaionale
O serie de ghiduri pentru practicienii care lucreaz n cardiologie n tratament i reabilitare. De
asemenea, pentru implementarea interveniei psihologice n prevenirea i reabilitarea cardiologic.
De exemplu, pentru a crea o ascultare autentic a pacienilor i a suferinei, practicianul se va
mica dinspre un sistem simplist spre unul complex, care ia n consideraie contextul situaional n care
se exprim durerea psihologic.
n acest sistem complex, ascultarea autentic apare: dinamic pentru c se bazeaz pe o pluralitate de
perspective (vs. static, care se bazeaz pe o singur perspectiv); activ, se bazeaz pe construirea
realitii (vs. pasiv, bazat pe oglindirea realitii); aproximatoare, incluznd posibilitatea de a evalua
pozitiv evenimentele neateptate (vs. n control, situaie n care evenimentele sunt evaluate de la
nceput negativ); au ca scop personal inta de a explora lumile posibile (vs. obiectiv); i considerarea
rolului central al emoiilor (vs. atitudinea de a neutraliza emoiile).
Tabel Diferenele dintre ascultarea tradiional i ascultarea autentic
Sisteme simple, tradiionale

Sisteme complexe

Lucrurile au un anume neles

Lucrurile au nelesuri diferite

Premise implicite similare

Premise implicite diferite

Luam ca si garantat cadrul, ceea ce ne va Ceea ce lum ca i garantat, cadrul, nu ne permite


asigura comunicarea
comunicarea
Controlul este aspectul principal: i d Controlul are o importan secundar: s tii cum s
posibilitatea s tii cum s prezici reaciile transformi reaciile neateptate n cunoatere
posibile
Neutralizarea emoiilor

Emoiile joac un rol central

Psihologia clinic n bolile organice cronice

90

n bun msur medicina contemporan i schimb atitudinile fa de boal odat cu


introducerea conceptului de echip medical. Psihologia clinic la rndul ei, privete pacientul nu numai
din perspectiva unui organism dereglat, ci mai elaborat din perspectiva subiectivitii.
n afeciunile somatice, de regul mecanismul motivaional i procesele psihice, ca i organismul afectat
devin obiect al analizei Eului propriu, are loc un proces de autoanaliz. Astfel c, n afara simptomelor
produse de afeciunea propriu-zis, apar semnificative modificri psihice generate de contiina
persoanei bolnave.
n general, afeciunile cronice au caracteristic faptul c au o evoluie ndelungat i, din aceast
perspectiv, reflectare n psihicul individului a condiiei de boal, a rigorii tratamentului i a limitrilor de
via, vor avea consecine semnificative la nivel psihic.
Modelul bio-psiho-social de acceptare a unei boli cronice
Modelul biopsihosocial, Engels, subliniaz importana reintroducerii n medicin a perspectivei
modului subiectiv cum este trit condiia de boal, faptul c pacientul se poate mobiliza, autonomiza i
participa mpreun cu medicul n lupta activ fa de problemele ridicate de afeciunea somatic.
Modelul clasic medical n care medicul joac singurul rol activ , pacientul fiind partea pasiv,
supus conduce spre un risc crescut de cronicizare iatrogen.
Procesul de acceptare a unei boli cronice nu decurge de la sine, implic o serie de reamenajri
psihice. n mod tradiional, echipa medical fie ignor subiectivitatea pacientului, fie nu tie vum s-i
modeleze atitudinile n funcie de starea sa emoional.
Etape n acceptarea unei afeciuni cronice
Modelul biopsihomedical, aduce n prim plan o etapizare a procesului de acceptare a bolii
cronice, respectiv posibilitatea interveniei specifice n funcie de problematica psihologic prevalent.
Etapa ocului iniial, poate merge de la surpriz la angoas, boala cronic fiind resimit ca o
ameninare pn la o total catastrof.
Cnd persoana nu pare afectat, ne putem atepta s nu neleag ce se ntmpl; dei n
curnd, tabloul real se va limpezii datorit rigorilor tratamentului.
Echipa de intervenie poate interpreta lipsa de interes a pacientului ca semn de cunoatere
insuficient a caracteristicilor bolii, i se va grbi s-i ofere detaliile concrete.
Invers, cnd condiia emoional este de angoas, vor avea tendina de a banaliza situaia i nu
da dect puin informaii.
Ambele reacii sunt spontane dar i inadecvate, pentru c a da un numr excesiv de informaii
este inoportun, conduce la confuzii; a da un numr redus de informaii face pacientul s se simt neluat
n seam.
Negarea este descris de obicei ca mecanism de aprare fa de angoas.
Realitatea resimit ca amenintoare este refulat de ctre Eu: comportamentul pacientului
este detaat, boala nu ridic probleme! Va neglija controalele. Ca rspuns, medicul de regul consider
91

c pacientul su este nepstor i va face caz de tehnica persuasiunii, pentru a-l face mai contient.
Rspunsul psihologic, va fi acela de prelungire a negrii!
Revolta. Pacienii se simt agresai de condiia de revolt a pacientului, i consider c au de a
face cu un agresiv.
De fapt pacientul lupt, destul de nendemnatec mpotriva anxietii crescute a bolii cu
sentimentul c este pe nedrept atacat de boal; afeciunea a devenit pentru el o realitate.
Negocierea Tentative de manipulare fa de exigenele tratamentului este dublat de dorina de
acomodare; este mai cooperant, dar pretinde c informaiile nu sunt omogene. Drept rspuns, medicii
tind s refuze negocierea, considernd ca ar fi vorba de o strategie economic a pacientului.
Depresia cu speran care are un bun prognostic n msura n care pacientul pare s
contientizeze ce tip de obligaii urmeaz s-i asume. Dar risc s nu coopereze suficient cu echipa
medical.

Acceptarea. Accept condiia de boal, i regsete echilibrul emoional, i poate organiza


viaa, recunoate restrngerile precum i riscurile impuse de afeciune, fr a fi obsedat.
Uneori procesul nu ajunge la o astfel de faz de organizare iar pacientul ncepe s treac prin
strii precum: resemnarea, pseudoacceptarea, anxietatea.
Resemnarea, i suport boala ca pe un destin nefast, pare s colaboreze, de fapt este pasiv i
supus, se victimizeaz, este asculttor i nerevendicativ;
Pseudo-acceptarea, apare la pacienii cu moral de oel, se manifest ca o negare voluntar
prin care pacientul refuz contient s se simt bolnav; uneori, i disimuleaz boala cronic n anturajul
profesional sau social, neag orice sentiment de ndoial sau de abatere. Aceasta condiie este de fapt
deosebit de fragil psihologic;
Modul anxios, ca o reacie particular, elementul predominant este anxietatea: unii iau o poziie
de atac, multiplicnd controalele n mod obsesiv; alii au o reacie de fug i ajung implicit s fie
subtratat.
Diabetul zaharat: factori psihici implicai n diabetul insulino-dependent
Diabetul este inclus printre tulburrile somatice, dar nu exist nc un acord deplin privind
datele care tind s desemneze factori psihici ca responsabili de declanarea acestei condiii care
afecteaz ntreg sistemul.
Teza psihogenezei este privit cu circumspecie: unii neag, alii susin aa-numitul diabet
emoional.
Dar acest lucru nu neag faptul c n orice afeciune somatic putem ntlni un coeficient de
psihogenie, ca reflex al modului cum reacioneaz persoana fa de agresiunea somatic la nivelul
psihicului.; acest coeficient depinde de natura afeciunii, de gravitatea acesteia, de momentul evolutiv i
de personalitatea pre-morbid i experiena patologic a pacientului.

92

n diabet factorii psihologici sunt importani pentru c influeneaz controlul diabetului zaharat;
este un adevr cunoscut faptul c un control bun al glicemiei reprezint unicul factori important n
prevenirea complicaiilor n timp.
Factorii psihologici pot s scad controlul pe dou ci: experienele personale stresante pot
conduce direct la modificri endocrine; numeroi diabetici prezint o slab auto-ngrijire i complian
(diabetul fragil brittle).
De asemenea, factorii psihologici limiteaz folosirea unor metode noi de control a diabetului
care impun o auto-ngrijire contiincioas.
Traumatismul psihologic reprezentat de apariia afeciunii diabetice, angoasa morii imediate
pot s reactiveze tulburri psihice anterioare declanrii diabetului.
Personalitatea diabeticului
Nu s-a putut determina un specific pentru diabet, Porot; dar se subliniaz rolul declanator i
agravant pe care l joac anumite situaii stresante, emoii puternice. Sunt cunoscui factori iatrogeni ce
pot influena strile psihice precum i efectele psihologice ale supradozrii insulinice care poate
determina grade variabile de afectare cerebral.
Barker (Iamandescu, ) determin 5 trsturi eseniale cu repercursiuni asupra condiiei psihice a
pacientului de dibet: situaia marginal, ntre sntate i boal, care l face s fie instabil, dominat de
stri conflictuale; situaia nou cu caracter de primejdie care planeaz asupra pacientului; restrngerea
orizontului (preocupri, ambian), egocentrismul i perspectiva temporal ndelungat a afeciunii care
conduce la creterea nivelului de anxietate.
Diabetul dificil de tolerat, impune numeroase restricii i modificarea complex a modului de
via (dependena de insulin, regimul alimentar, medicaia) toate favorizeaz tulburrile condiiei
psihice; deficitul insulinic determin hiperglicemie iar consecinele metabolice ale acesteia au un
rsunet asupra vieii psihice: apatie, astenie, abulie, tulburri la nivelul funcionrii instinctuale, tulburri
de somn, iritabilitate, depresie nsoit de anxietate.
n literatur sunt descrise reacii posibile ale pacienilor: atitudinea de dispre fa de diabet prin
lips de disciplin, atitidine periculoas care permite apariia unor complicaii; atitudinea regresiv fa
de diabet care impune subiectului o dependen de medic i familie, acetia avnd desemnat datoria
de a-i proteja, ajuta, ngriji; atitudinea competitiv, perfecionist, meticuloas, pacientul i
concentreaz ntregul interes asupra afeciunii. Sentimentele de inferioritate pot determina adoptarea
unor ritualuri cu tent obsesional, iar fragilitatea psihic face ca orice eec sau complicaie care a
aprut s fie urmat de o reacie depresiv exagerat.
Boli cronice ale dermei: prosiazisul
Afeciune cutanat cronic, apar leziuni eritematoase, bine delimitate, acoperite cu scoame
tipice sidefii pluri-stratificate care se pot detaa cu uurin. Debuteaz la orice vrst (mai rar sub 5,
sau peste 45), evolueaz n puseuri. Medical este considerat o boal dermic reacional, n care rolul
factorilor neuropsihologici este de mult timp semnalat i subliniat; simetria erupiei, datele de
anamnez ce dezvluie frecvena traumelor psihice n declanarea unor puseuri de psoriazis, au fost
printre primele fapte de observaie care au stimulat includerea i apoi clarificarea factorilor
neuropsihologici n etiopatogenia psoriazisului.
93

Dintre autori, Polotebnov, la sf. Sec. XX, susine c este o nevroz vasomotorie cutanat.
Cercetrile prind rolul factorilor psihologici s-au axat iniial pe stabilirea componentei corticale. Touraine
i Samberger descriu un tip frecvent psihastenic care se ntlnete la pacienii cu p. Bolgert i colab.,
descriu c n 96 de cazuri din 200 studiate de pacieni cu psoriazis, erupia s-a declanat n urma unor
traume psihice. n peste 50% dintre cazuri s-au evideniat condiii psihastenice i n 16% nevroze
anxioase.
Psihologia clinic n chirurgie
Ne vom concentra n clinica chirurgical pe specificul etapei post-operatorii n relaie cu
aspectele psihologice implicate.
Putem diferenia perioada post-operatorie precoce i etapa tardiv.
n prima faz, disconfortul este att fizic (dureri, vrsturi, incapacitate funcional i lipsa de
autonomie /dependen) ct i psihic (anxietatea legat de rezultatul operaiei, care poate ajnge pn la
stri acute de lips de control). De exemplu, n operaia pe cord deschis condiia psihic se poate
deteriora pn la o stare quasipsihotic. Anxietatea poate fi generat de prezena mutilrii, sechelelor,
infirmitii.
Ritmul revenirii strii de sntate nu este n concordan cu expectaia pacientului, fapt
perceput dureros de persoanele vulnerablitatea la frustrare (de ex., tipul comportamental A).
Pacientul se pote confrunta i cu posibilitatea eecului interveniei terapeutice, cu rezultate
disproporionat de de mici sau nesemnificative fa de expectaiile sale sau ale medicului (de exemplu,
desoperirea postoperatorie a unui cancer inoperabil). Pacientul este mai susceptibil la stresul iatrogen,
cu att mai mult cu ct pregtirea preoperatorie se centrase pe acceptarea i desfurarea momentului
operatoriu i prea puin pe perioada post-operatorie.
Pot apare i complicaii generate de nsi intervenia chirurgical (precum granuloamele de fir,
sau visceraii), a cror rezolvare cere reluarea operaiei dar conduce la creterea nivelului de
nencredere i scderea dramatic a speranei.
n perioada post-operatorie tardiv se pot manifesta dou tendine cu sens contrar: pe de o
parte recidiva corelat cu supralicitarea anticipativ de ctre pacient a efectelor favorabile ale
interveniei chirurgicale; pe de alt parte, tot acum se pot rupe legturile cu terapeutul. Aceste relaii se
menine o scurt perioad post operatorie, iar problemele aprute ulterior sunt gestionate de medicii
de familie, pn devin critice.
Cea mai profund afectare se petrece n cazul operaiilor care presupun ablaii (rezecii
intestinale, splenectomii, histerectomii, mamectomii etc.) cnd bolnavii percep rezultatul operaiei ca o
modificare dramatic i ireversibil a schemei corporale, a ntregului. Consecinele n plan psihic se
manifest prin forme variate de instabilitate emoional, depresie. Adesea astfel de operaii pot afecta
modul n care persoana i percepe identitatea (masculin, feminin, sau uman).
Depresia reprezint o reacie cu caracter general post operatoriu. Are un rol nefast att la
nivelul unui prognostic operator, dar mai ales post-operator, mai ales n cazul interveniilor chirurcicale
la limit.

94

Depresia este periculoas att datorit lipsei de comunicare din partea pacientului i a lipsei lui
de cooperare, dar i prin creterea marcat a activitii hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalei cu
efectele cortizonului n exces. Depresia poate avea i forme mascate, larvate, disimulat de zmbetul
neltor al pacientului.
Profilul depresiv al pacientului conduce spre trirea nefericit a evoluiei postoperatorii, la
hipertrofierea i dramatizarea unor elemente de disconfort de tip cotidian. Pe acest fond, reinerea de la
implicarea sau reluarea activitilor motorii constituie unul dintre factorii de risc pentru complicaii postoperatorii pulmonare sau tromboflebite.
Factorii psihologici implicai n actul chirurgical
Factorii ce influeneaz modul de percepere a interveniei chirurgicale sunt numeroi:
cunotinele pacientului; tipul de personalitate al pacientului; antecedentele psihologice ale acestuia;
caracteristicile socio-economice ale pacientului i fmailiei; specificul rolurilor sociale i interaciunilor de
familie; specificul relaiei medic pacient relativ nuanate i n funcie de specialitatea clinicianului.
Astfel, de exemplu, legat de cunotine, pacienii care lucreaz n sistemul sanitar sunt greu de
tratat datorit acestui surplus de informaii care i fac s fie anxioi, interpretativi i instabili n aciunile
lor ca pacieni; la polul opus, exist i pacieni care minimalizeaz importana tratamentului.
Tipul de personalitate poate conduce la exagerarea percepiei bolii, centrarea excesiv pe
simptom (hipocontriacii), sau la resemnare, centrarea pe emoiile negative produs de boal
(depresivii).
Cei care n copilrie au resimit puternic anxietatea de separaie sunt mult mai susceptibili s nu
accepte diagnosticul ntr-o manier realist, tind s se refugieze ntr-o lume fantasmat, n care exist
soluii miraculoase, sau se tem de abandonul ce vine din partea terapeutului (transfer negativ).
Caracteristicile socio-economice ale familiei pot determina noncompliana la tratament din
motive financiare, sau chiar refuzul acestuia nc de la nceput. Cei pu posibiliti financiare ridicate sunt
susceptibili, cu atitudinea c totul se poate cumpra, inclusiv vindecarea, i astfel pot s apeleze la o
multitudine de medici/ terapii i s menin comportamente nocive pentru vindecare(fumatul, butura
etc.).
Impactul tratamentului depinde i de gradul de interrelaii sociale; astfel o persoan bine
inserat social va colabora n tratament (de exemplu, o mam tnr cu copii, care se simte responsabil
de creterea i educaia lor, este puternic integrat ntr-o reea dens de roluri i statute sociale.
Aspecte psihologice ale histerectomiei cu implicaii n modificarea imaginii de sine
Operaia este trit de multe femei ca un eveniment de via major. Sunt autori care consider
c se produce o disrupere a organizrii Eului, Eiegand, Zintl, care depinde i de relaia afectiv i sexual
cu partenerul. Simbolic, operaia este trit ca o pierdere a sexualitii dei n realitate aceast funcie
rmne intact datorit persistenei vaginiului. n proporie de 35% acest fapt marcheaz identitatea
sexual a femeii. Aceste tulburri de identitate sexual se instaleaz la 2 -4 luni dup operaie i se
structureaz ntr-un patern negativ la nivelul Supraeului. La aceast transformare conduce relaia cu un
partener mut sau neajutorat. Nevoii de comunicare a femeii complexate de pierderea suferit nu i
se rspunde n msura n care i partenerul ei e complexat devenind prea puin activ n plan sexual.
95

Tulburri afective. Cercetri timpurii au adus n prim plan condiia depresiv care are o durat
de lung durat (studiul din 1940 al lui Linderman pe 40 de femei, la 18 luni de la operaie pelvian
comparativ cu cele cu operaie superior abdominal). Multiple cercetri au confirmat aceast condiie
depresiv, nrutirea constant a dispoziiei dup histerectomie (un studiu britanic a descoperit c 7%
din paciente au solicitat un consult psihiatric dup aproximativ 4 ani de la operaie iar depresia a fost
cea mai frecvent form de suferin psihic.
O cercetare pe un lot de 200 de paciente, Richards, 1973, 1974, indic faptul c depresia are o
inciden semnificativ (definit n funcie de medicamentele antidepresive prescrise de medici postoperatoriu tardiv). Incidena depresiei a fost mare i cu o durat semnificativ ai extins la pacientele cu
histerectomie. Procentul, 75% dintre pacientele de acest tip au suferit de depresie dup operaie (fa
de 29% de femei din lotul de control care au suferit alte tipuri de operaii).

TEMA 8.
Etic i deontologie n Psihologia Clinic.
1. Etic i deontologie n medicin.
2. Psihoigiena i psihoprofilaxia tulburrilor psihice. Psihoprofilaxia primar, secundar i
terial.
3. Programe naionale de promovare a modului sntos de via. Programe de promovare a
sntii a OMS.
4. Asigurarea medical obligatorie. Avantaje i dezavantaje.

1. Etic i deontologie n medicin.


Actul psihologic implic de fiecare dat omul, lucrul cu omul. Profesia de psiholog, n particular
de psiholog clinician cere un nivel nalt de etic profesional n msura n care, prin fiecare gest putem
leza demnitatea sau condiia unei fiine umane.
n multe ri domeniul PC este puternic reglementat de un cod de etic. n Romnia este Codul
deontologic al profesiei de psiholog cu drept de liber practic. De asemenea, toate asociaiile de
consiliere psihologic i psihoterapiei au obligatoriu un cod deontologic de conduit a profesionistului.
96

Acelai lucru este i n Europa, n cadrul Federaiei Europene de Psihoterapie. n SUA, etica profesional
este definit prin Codul de Conduit APA, utilizat de statele unite pentru a defini cerinele de liceniere.
Codul APA stabilete de obicei un nivel ceva mai nalt dect cel cerut de lege i este destinat s ghideze
conduita responsabil, protejare clienilor i mbuntirii indivizilor, organizaiilor i societii. Este
aplicat profesionitilor din domeniul aplicativ i din cercetare. Codul deontologic americane bazeaz pe
cinci principii: S nu faci ru, ncredere i responsabilitate, Integritate, Dreptate i Respect pentru
Drepturile i demnitatea oamenilor. Sunt detaliate n articole separate modalitile de rezolvare a
problemelor etice, competena, relaiile umane, aspectele care in de ceea ce este privat i
confidenial, reclam, pstrarea nregistrrilor, taxe, formare, cercetare, publicare, evaluare i terapie.

n codul romnesc i european principiile care guverneaz Codul deontologic sunt: Respectarea
drepturilor i demnitii oricrei persoane, Responsabilitatea profesional i social, Integritatea
profesional. Cele trei principii sunt aplicate la nivelul Standardelor etice generale care privesc:
competena, relaiile umane, confidenialitatea, conduita colegial, nregistrarea, prelucrarea i
pstrarea materialelor, onorariile i taxele, declaraiile publice i reclama. De asemenea, detalierea
specific este realizat pentru domeniul educaiei i formrii, al terapiei i consilierii, al evalurii i
psihodiagnozei, precum i al cercetrii tiinifice i prelucrrii rezultatelor.
Statutul psihologului din Romnia, care st la baza Asociaiei Psihologilor din Romnia,
precizeaz c profesia de psiholog se exercit numai de psihologi" i const n observarea, evaluarea,
explicarea, predicia i modificarea comportamentului uman prin aplicarea principiilor, metodelor i
procedurilor tiinifice n scopul prevenirii i tratamentului tulburrilor psihice i de comportament,
precum i n scopul dezvoltrii relaiilor interpersonale, adaptrii eficiente n via i munc, optimizrii
ergonomice a produciei, creterii eficienei personale i meninerii sntii psihice i fizice (art.2). De
asemenea sunt prevzute o serie de specificaii privind activitile aplicative.
n Romnia exist un Cod deontologic al psihologului care este obligatoriu pentru fiecare dintre
cei care lucreaz n diferitele domenii ale psihologiei i care este n litera i spiritul su asemntor
Codurilor deontologice care ghideaz i guverneaz profesia de psiholog de oriunde n lume. Greelile
sau ne-aplicarea acestui cod deontologic atrag posibilitatea unor sanciuni care merg pn la retragerea
dreptului de a funciona ca profesionist n domeniu prezentate n cadrul Codului de procedur
disciplinar. n prezenta expunere am inclus n Anexa 1 Codul deontologic care guverneaz activitatea
psihologului n Romnia.

Legat de principiile codului deontologic care ghideaz munca psihologului i a psihologului


clinician cei stau la baza standardelor prevederile sunt circumscrise celui mai nalt standard de
considerare a umanului: respectarea drepturilor i demnitii oricrei persoane (orice persoana are
dreptul sa-i fie apreciata valoarea nnscut de fiina uman iar aceasta valoare nu este sporita sau
diminuata de cultura, naionalitate, etnie, culoare sau rasa, religie, sex sau orientare sexuala, statut
marital, abiliti fizice sau intelectuale, vrsta, statut socio-economic sau orice alta caracteristica
personala, condiie sau statut); responsabilitatea profesional i social (responsabilitate pentru starea
de bine a oricrui individ, familiei, grup i comunitate fa de care i exercita rolul de psiholog, incluznd
att pe cei direct ct si pe cei indirect implicai n activitile lor, prioritate avnd cei direct implicai);
precum i integritatea profesional (necesitatea de a manifesta cel mai nalt grad de integritate moral

97

i profesional n toate relaiile;, fiind de datoria psihologului s-i prezinte onest pregtirea i calificrile
oriunde se afla n relaii profesionale i s nu permit sau tolereze practici incorecte i discriminatorii).
Un numr de articole cu aplicare direct n psihologia clinic privesc fiecare dintre zonele de
activitate a clinicianului. De la aspecte care sunt interzise, pn la responsabiliti care sunt specificate
ca obligatorii. De asemenea, dilemelor etice li se ofer soluii posibile, sau modaliti de a ajunge la astfel
de soluionri.
Cteva probleme specifice de tip etic implicate n evaluarea clinic (anexa: Codul Deontologic
al Psihologului Clinician, Consilierului Psihologic i Psihoterapeutului din Romania)
Dac definim evaluarea ca proces de rezolvare de probleme, avem n vedere activitatea de
adunare de informaii relevante i fidele despre o persoan, grup sau organizaie cu scopul de a face o
decizie informat. n aceast perspectiv pot fi observate de la nceput un numr de capcane pentru
evaluator legate de competen, consimmnt informat i confidenialitate. Sunt de asemenea
prezente probleme legate de statutul persoanelor cu disabiliti, drepturile civile ale persoanelor fr
discernmnt, educarea persoanelor cu disabiliti.
n context, cea mai important problem este competena n sensul n care putem considera
competena ca o pre-rechizit pentru condiia etic a profesionistului. Weiner, 1989, observ c, este
posibil s fii competent n munca psihodiagnostic fr s fii i etic, nu este posibil s fii etic fr s fii
competent. Competena n evaluare cere pre-rechizite legate de cunotine adecvate, formare pentru a
putea folosi instrumentele /testele adecvate (administrare, cotare, interpretare). Art. IV 3 vorbete
despre faptul c Psihologii se vor angaja numai n acele activiti profesionale pentru care au
cunotinele, aptitudinile, experiena i atestarea necesare. De asemenea, Art. IV 5 prevede c Atunci
cnd psihologii urmeaz s desfoar servicii psihologice, cercetri sau s predea dincolo de limitele de
competen, acetia vor cuta s obin ct mai rapid competena necesar (care va presupune dup
caz, studiu, evaluare i supervizare) i numai apoi se vor angaja n desfurarea activitilor vizate. n
acest sens, pentru acreditarea psihologilor pe diferite nivele profesionale, exista descrieri clare ale
competenelor specifice.
Codul deontologic cere s ai contiina propriilor competene i limite; aceast condiie i d
posibilitatea s alegi un instrument de evaluare i s l utilizezi. Ce concluzii psihologice se pot infera din
aceste instrumente pe care le aplici i ce tip de comportamente pot fi anticipate de aceste instrumente,
reprezint de asemenea o msura a competenei.
Formarea pentru utilizarea probelor psihologice include cunotine i deprinderi profesioniste
de psihometrie (include nelegere diferitelor forma de fidelitate, validitate, a impactului pe care l poate
avea asupra lor schimbarea n modalitile de administrare pentru a se adapta la diferene culturale sau
cerine privind disabilitile, precum i normarea; de asemenea efectele variabilelor legate de etnie, gen,
vrst i lingvistice n administrarea testelor i interpretarea scorurilor, precum i efecte ale disabilitii
n administrare i interpretarea testelor. n plus, formarea ca profesionist cere obinerea unei experiene
supervizate n administrarea i interpretarea testelor clinice, competene n utilizarea testelor de nivel C
i/ sau a testelor proiective. Se subliniaz c: competenele n utilizarea unui test sau a unui grup de
teste nu implic competena n orice alt test
Caracterul etic al interveniilor de consiliere i al psihoterapiei

98

n contextul celor discutate n cadrul Codului deontologic apar cteva ntrebri despre rolul
eticului i respectiv, al valorilor n interveniile terapeutice, ntrebri foarte viu disputate n comunitatea
psihologilor clinicieni, precum i a consilierilor psihologici i a psihoterapeuilor.
Autori precum Bergin subliniaz c valorile sunt o parte inevitabil i pervaziv n PT. De
exemplu, atunci cnd apare o persoan la cabinetul psiholoului clinician care i afirm condiia i cere
direct sprijinul: M simt trist i lipsit de sens. M simt ngrozitor? Ce trebuie s fac?, rspunsul
clinicianului implicit va aduce cu sine i o poziie etic, deci este ncrcat de valori.
Putem vizualiza rspunsuri att dac abordm situaia din perspectiva invers, a celor care
afirm c psihoterapia este ncrcat de valoare inconsequentally, respectiv a clinicienilor care neag c
orice terapie este ncrcat de valori, afirmnd c n intervenia psihoterapeutic foarte rar eti pus s
funcionezi afirmnd o poziie etic (crezul ntr-o valoare declarat).
De exemplu, ar putea exista practicieni care, n faa plngerilor pacientului de mai sus, i-ar
putea rspunde: Dect s te ascunzi n spatele depresiei i a lipsei de sens, mai bine ar trebui s onorezi
asumrile sacre pe care le-ai fcut n ziua nunii, s te ntorci la soie i s ncepi s dai atenie obligaiilor
tale fa de copii!
Dar, sunt practicieni care ar putea rspunde fr o consiliere, adresndu-se direct condiiei
prezentate, i, din punct de vedere etic, neutru: mi pare c ntr-adevr te simi trist. De cnd timp i se
ntmpl acest lucru?
Psihoterapia include doar valori legate de sntatea mental.
Sunt terapeui care consider c terapia este ncrcat de valori/ sau ar trebui s fie, dar sunt
valori mai ales legate de scopurile terapeutice, care n aceast calitate pot contribui la scopul terapeutic
pentru mbuntirea funcionrii.
Strupp distinge ntre valori eseniale terapeutice - de exemplu: oamenii au dreptul la libertate
personal i independen i care sunt eseniale pentru sensul terapeutic i valori ideosincratice sau
opionale, care nu au ce cuta n spaiul interveniei terapeutice. Acceptarea punctului de vedere al lui
Strupp ridic dou ntrebri: care valori sunt valorile eseniale ale terapiei?, n ce msur valorile
opionale ale terapeuilor influeneaz rezultatul terapiei (de ex. convingerea intim privind nflorirea
fiinei umane)?
Aceast provocare ridic o problem important i foarte complex privind relaia dintre valori
i scopurile terapiei.
Sunt muli teoreticieni dar i practicieni care afirm teza c un motiv central pentru
inevitabilitatea ca terapia s fie ncrcat cu valori este faptul c orice terapie include scopuri ncrcate
de valori.
Bergin consider intervenia psihoterapeutic este o tiin aplicat, direcionat spre scopuri
practice care sunt selectate n termeni valorici. De exemplu, dac vrem s nelegem ce sunt valorile
eseniale terapeutice va trebui s examinm foarte de aproape scopurile terapeutice.
Desigur acest lucru ne atrage atenia asupra altei probleme: care este scopul PT: este sntatea
mental, sau mbuntirea, sau funcionarea psihologic ideal i ce nsemn fiecare dintre aceste
afirmaii? Cror valori sau poziii etice i se dedic terapeutul dac corespunde acestor aspecte?
99

Este adesea dificil s discui despre scopurile PT, din mai multe motive: termenii pe care
terapeuii i aleg pentru a exprima scopul terapiei (sntate mental, schimbarea de comportament,
auto-actualizare, etc.) variaz larg. Terapeuii folosesc aceeai termeni n moduri semnificativ diferite. i
muli terapeui i individualizeaz setul de valori n funcie de persoane, astfel c, de exemplu, scopuri
dintr-o anumit relaie terapeutic depinde de natura problemei, scopurilor afirmate ale persoanei,
caracteristicile clintului (respectiv personalitatea individului i forele sale personale i sociale, etc.),
consideraiilor financiare (caracteristica de reconstrucie este rar un scop pentru o ngrijire manageriat
pentru un client cu resurse modeste), stadiul terapiei, etc.
Ca exemplu pentru aceast dificultate, trebui s distingem dou nelesuri semnificative pentru
sntatea mental (i a termenilor nrudii) eliberarea de disfuncii psihologice serioase i sntate
mental pozitiv. n genere, un consens mai mare este n jurul valorilor legate de prima afirmaie (fa
de a doua). De ex., dac lucrezi cu un pacient serios depresat terapeutul poate dezvolta scopul
terapeutic de a descrete depresia. Acest scop include o valoare i anume este bine s fi eliberat de
depresie, valoare asupra creia exist un acord larg. i totui, profesionitii n sntatea mental nu sunt
de acord, uneori destul de accentuat, c sntatea mental nseamn ca funcionare mental ideal. n
1958, Jehoda caut s obin un acord asupra nelesului de sntate mental pozitiv.
Introducerea mai multor perspective asupra sntii mentale (incluzndu-le i pe cele ale nonterapeuilor) contribuie la a face i mai complex ncercarea de a defini conceptele de sntate mental
i de a clarifica valorile legate de astfel de definiii. Berkham sugereaz c diferite perspective, ale
indivizilor i grupurilor, terapeuilor, pacienilor/ clienilor, familiilor, sau a altor grupuri sociale, pot s
fie diferite, pot s exprime interese diferite, precum i valori diferite privind rezultatele psihoterapiei.
Adoptarea unei perspective inter-culturale face ca procesul de clarificare, evaluare i justificare a
valorilor legate de terapie s fie chiar mai dificil. Muli dintre practicieni consider c valorile tradiionale
reflect n general valori de tip vestic.

2. Psihoigiena i psihoprofilaxia tulburrilor psihice. Psihoprofilaxia primar, secundar i


terial.
trebuie cunoscute cauzele si conditiile favorizante ale bolilor
pentru boala psihica, profilaxia poate nsemna inclusiv mpiedicarea evolutiei
defavorabile
n domeniul bolilor infectioase e mai simplu, caci se cunoaste etiopatogenia
Primara = are rol limitat, caci nu se cunosc cauzele
= asigura consolidarea sanatatii psihice = psihoigiena
= reuneste masurile preventive - cele biologice n stadiile precoce (prevenirea factorilor
infectiosi, toxici), iar cele psihologice si sociale mai trziu (la scolari - factorii educationali, la batrni factorii sociali):

masurile biologice - ncurajarea nasterilor la tinerete, sfat genetic


psihologice - cristalizarea si dezvoltarea normala a personalitatii, adaptarea adecvata a parintilor
la copii, nu carente afective, ci ncurajare, aprobare, emotii pozitive ce fac sa creasca toleranta la
stress, confruntarea copiilor cu dificultatile, ceea ce are ca rezultat cresterea responsabilitatilor
sociale - evitarea suprasolicitarilor, a incertitudinii, insecuritatii, climat social favorabil; nu
conflicte, psihotraume, stressuri; sunt importante la vrsta a III-a
Secundara = scaderea manifestarilor si duratei de evolutie a bolii
100

= remisiuni lungi, de calitate


= recuperare precoce
= preventia sechelelor, caci n majoritatea cazurilor exista "defect"
= precocitatea diagnosticului
= oportunitatea tratamentului
= screening-ul
= existenta laboratoarelor de sanatate mintala + accesibilitatea la tratament
= interventii "n criza"
= instruirea personalului avizat n ceea ce priveste semiologia psihopatologica
Tertiara - pentru cei ce au prezentat un proces psihotic

prevenirea dezadaptarii, dependentei, deficientei psihice


prevenirea gradului de incapacitate, care este o consecinta a gradului de invaliditate
importanta psihoterapiei, ergoterapiei, socioterapiei
resocializare = dimensiunea prospectiva pe baza comportamentelor si situatiei prezente;
priveste mai mult individul, nu boala
readaptare

recuperare

reincadrare

3. Programe naionale de promovare a modului sntos de via. Programe de promovare a


sntii a OMS (individual).

www.ms.gov.md
http://www.cnsp.md

4. Asigurarea medical obligatorie. Avantaje i dezavantaje (individual).

http://www.law-moldova.com/laws/rom/obeazatelinom-meditsinskom-strahovanii-ro.txt
http://cnam.md/
Anexa.
101

Codul Deontologic al Psihologului Clinician, Consilierului Psihologic si


Psihoterapeutului din Romania
Principii Generale:
Persoana care dorete s funcioneze ca psiholog clinician, consilier psihologic i psihoterapeut
(n organizaii publice ori particulare) este ncurajat s dein i s i structureze un set ct mai larg de
informaii (cunotine) de specialitate (n conformitate cu standardele A.P.A. - American Psychology
Association, KSV - Knowledges-Skills-Values), abiliti de interrelaionare cu subiectul uman i experien
pe care s le foloseasc n beneficiul indivizilor din societate, ca i n beneficiul comunitii. De
asemenea, profesionistii psihologi mai sus mentionati sunt ncurajai sa respecte alaturi de normele
deontologice mentionate in prezentul act, mai ales cand apar situatii care nu sunt n mod detaliat
descrise in prezentul Cod Deontologic, principiile de deontologie profesionala internationale dupa cum
urmeaza:

psihologii clinicieni sa respecte generic principiile codului deontologic al American Psychology


Association;
consilierii psihologici sa respecte principiile codului deontologic al European Counselling
Association;
psihoterapeutii sa respecte generic principiile codului deontologic al European Association for
Psychotherapy.
Psihologul clinician, consilierul psihologic i psihoterapeutul (indiferent de zona strict delimitat
n care lucreaz) trebuie s fac dovada efectiv a respectului fa de teri i s fac tot ce poate pentru
cunoaterea i aprarea de ctre beneficiarii lor drepturilor i demnitii umane.
Psihologul clinician, consilierul psihologic si psihoterapeutul trebuie s vegheze ca orice subiect
(persoan aflat n intercomunicare n plan profesional) s fie apt (s devin mputernicit) s contribuie
efectiv la luarea propriilor decizii, s nvee pentru a ti ce s pretind (solicite) serviciilor de asisten
psihologic.
Psihologul clinician, consilierul psihologic si psihoterapeutul are ndatorirea de a susine cauza
subiecilor lui mai ales cnd acetia nu sunt capabili s o fac singuri i cnd autoprotecia este necesar
i aceasta nu se obiectiveaz n practic.
Psihologul clinician, consilierul psihologic si psihoterapeutul sunt specialitii care dispun de
capaciti (abiliti), cunotine i valori (morale) pentru a aeza responsabilitatea profesional mai
presus de interesele personale.
Psihologul clinician, consilierul psihologic si psihoterapeutul trebuie s dovedeasc
responsabilitate profesional i moral pentru solicitrile (standardele impuse de profesie ocupaie) i
s continue instruirea i formarea lui profesional de tip educaie continu.
Psihologul clinician, consilierul psihologic si psihoterapeutul ca profesioniti vor depune
eforturi pentru a colabora, a se interrelaiona flexibil cu alii n interesul pacientului su.
Psihologul clinician, consilierul psihologic si psihoterapeutul trebuie s respecte i s promoveze cu
deschidere diversitatea etnic i cultural n exercitarea efectiv a meseriei: s nu judece greit o
anumit etnie, persoane cu anumite credine religioase, respectiv s nu discrimineze, s nu
marginalizeze n nici un fel!
102

Psihologul clinician, consilierul psihologic si psihoterapeutul vor trebui s fie contieni de


importana respectrii confidenialitii informaiilor i s nu divulge secretele profesionale. Poate face
excepii n cazuri limit ori de mare pericol pentru familie i colectivitate.
Psihologul clinician, consilierul psihologic si psihoterapeutul trebuie s fie api (fizic i
psihomoral) pentru ca n profesia lor s respecte toate aceste condiii obligatorii pentru ca serviciile
oferite s fie viabile i responsabile.
Norme Specifice:
Art. 1. Cerine legate de relaionare
Psihologii clinicieni, consilieri psihologici i psihoterapeuii discut cu pacienii lor n msura n
care acest lucru este fezabil, probleme legate de relaia terapeutic precum: natura i cursul anticipat al
terapiei, onorariul i confidenialitatea (aspecte care se regsesc n detaliu n capitolele privind
onorariile i aranjamentele financiare i limitele de confidenialitate)
Cnd munca cu pacientul va fi supervizat, acetia sunt anunai de aceast activitate ct i
numele supervizorului cnd acesta mparte responsabilitatea legal pentru caz.
Cnd viitorul profesionist este n formare (student n programul de master, etc.) de asemenea
pacientul este informat despre aceasta.
Psihologii clinicieni, consilierii psihologici i psihoterapeuii vor face eforturi raionale s poat
rspunde la ntrebrile pacienilor i s evite posibilele nenelegeri sau nelegerea eronat privind
terapia. De cte ori este posibil, psihologii vor furniza informaii verbale, utiliznd un limbaj accesibil
pacientilor.
Art. 2. Consimmntul informat privind terapia / Informare despre consimmntul de efectuare a
terapiei
Psihologii clinicieni, consilieri psihologici i psihoterapeuii obin consimmntul bazat pe
informare adecvat, utiliznd un limbaj accesibil participanilor. Coninutul informrii despre
consimmnt poate varia n funcie de circumstane dei, de obicei, este necesar ca persoana: s aib
capacitatea de a consimi, s primeasc informaie semnificativ despre procedura respectiv, s-i fi
exprimat consimmntul liber, neinfluenat i ca acest consimmnt s poat fi bine documentat.
Cnd persoanele nu sunt n mod legal capabile s dea consimmntul, profesionistul psiholog
va obine informarea despre accept (permis) de la o persoan autorizat, dac aceast substituire este
legal.
n plus, psihologii clinicieni, consilierii psihologici i psihoterapeuii: a) se vor informa de o
asemenea manier nct s le permit acestora s neleag conform capacitii lor, persoanele care
sunt n mod legal incapabile s dea consimmntul legat de interveniile propuse; b) le vor cere
aprobarea pentru interveniile respective i c) vor lua n consideraie preferinele i interesul optim al
persoanelor respective.
Art. 3. Relaii de familie i cuplu
Cnd profesionistul psiholog este de acord s ofere servicii mai multor persoane care sunt ntre
ele n relaie (de exemplu sosoie, printecopil etc.) va ncerca s clarifice de la nceput: a) care dintre
103

persoane sunt pacienii sau clienii si i b) relaia pe care o va avea cu fiecare dintre aceste persoane.
Aceast clarificare va include rolul psihologului i utilizrile probabile ale serviciilor furnizate sau
informaiilor obinute (v. i regulile privind confidenialitatea).
Cnd devine evident c profesionistul psiholog va avea un rol de mediator de conflict (consilier
marital pentru so-soie), sau cnd este martor al uneia dintre pri ntr-un proces de divor, psihologul
va proceda la clarificri i adaptri, sau se va retrage, n funcie de situaia respectiv (se adaug i
regulile privind clarificarea acestui rol, sau cele implicate n activiti juridice)
Art. 4. Furnizarea unor servicii de sntate mental unor persoane care sunt n eviden n alte servicii
la ali specialiti
Cnd vor decide dac s se angajeze n astfel de servicii, profesionistii psihologi vor lua n
consideraie cu atenie problemele care in de tratament i condiia de bunstare a potenialului client
sau pacient. Vor discuta aceste probe cu persoanele respective, sau cu o alt persoan autorizat n
numele pacientului, pentru a minimiza riscul de confuzie i conflict, se va consulta cu cellalt furnizor de
servicii cnd acest lucru este adecvat i va proceda cu precauie i deschidere fa de problemele
terapeutice.
Art. 5. Intimitate sexual cu pacieni sau clieni cureni
Psihologilor clinicieni, consilierilor psihologici i psihoterapeuilor nu li se permite s se
angajeaz n intimiti sexuale sau relatii exagerate de socializare cu pacieni sau clienii aflai n
tratament (curent).
Art. 6. Terapia cu parteneri sexuali anteriori
Se recomand ca psihologii clinicieni, consilierii psihologici i psihoterapeuii s nu accepte ca
pacieni n terapie sau clieni persoane cu care au avut relaii de intimitate sexual.
Art. 7. Intimitate sexual cu fotii pacieni n terapie
Psihologii clinicieni, consilieri psihologici i psihoterapeuii nu se vor angaja n intimiti sexuale
cu foti pacieni n terapie dac nu au trecut cel puin 2 ani de la ncheierea serviciilor profesionale.
Datorit faptului c intimitile sexuale cu un fost client sau pacient de terapie sunt de regul i
n mod frecvent duntoare clientului sau pacientului i pentru c astfel de intimiti submineaz
ncrederea publicului n profesia de psiholog descurajnd astfel utilizarea de ctre public a serviciilor de
care are nevoie, psihologii nu se vor angaja n intimiti sexuale cu un fost client i pacient n terapie
chiar dup ce au trecut 2 ani. Profesionistul psiholog care se angajeaz n astfel de relaii dup 2 ani de
la ncheierea terapiei poart povara de a demonstra, n lumina unor factori i situaii relevante, c nu
este vorba de o exploatare. Astfel de factori relevani includ: a) timpul scurs de la terminarea terapiei; b)
natura i durata terapiei; c) circumstanele n care s-a ncheiat; d) istoria personal a clientului sau
pacientului; e) statutul mental curent al clientului sau pacientului; f) probabilitatea unui impact adversiv
asupra clientului sau altora; g) orice afirmaii sau aciuni fcute de terapeut n cursul terapiei sugernd
sau invocnd posibilitatea unei relaii sexuale cu pacientul dup ncheierea terapiei (v. i standardele
generale i regulile incluse n relaionarea multipl).

Art. 8. ntreruperea serviciilor


104

Psihologii clinicieni, consilieri psihologici i psihoterapeuii vor ntreprinde eforturi rezonabile


pentru a facilita ngrijirea n eventualitatea c serviciile psihologice sunt ntrerupte de factori precum
boala psihologului, incompatibilitate ca urmare a unor aspecte relationale rezultante ale activitii
profesionale (ex. contra-transfer sau transfer care interfereaz cu procesul psihoterapeutic),
relocalizarea sau incapacitatea sa, sau datorate relocalizrii clientului sau limitrilor financiare ale
acestuia (v. i capitolul Pstrarea nregistrrilor i datelor).
Cnd se intr n relaia contractual, psihologii clinicieni, consilierii psihologici i psihoterapeuii
vor asigura o soluionare adecvat alocrii responsabilitii pentru ngrijirea clientului sau pacientului n
eventualitatea n care relaia contractual se ncheie, cu luarea n consideraie n cel mai nalt grad a
binelui clientului sau pacientului.
Art. 9. ncheierea relaiei profesionale
Psihologii clinicieni, consilieri psihologici i psihoterapeuii nu-i vor abandona clienii sau
pacienii (v. i regulile de la paragraful Onorariu i aranjamente financiare).
Psihologii clinicieni, consilierii psihologici i psihoterapeuii vor ncheia relaia profesional n
momentul cnd devine clar i rezonabil c pacientul sau clientul nu mai are nevoie de aceste servicii, nu
mai beneficiaz de aceasta sau continuarea serviciului i poate face ru.
Indiferent de motiv, nainte de ncheierea serviciilor, cu excepia situaiei n care aceasta
depinde de conduita clientului sau pacientului, profesionistul psiholog discut cu clientul sau pacientul
opiniile i nevoile sale, furnizeaz consilierea anterioar terminrii adecvat i ntreprinde orice aciune
rezonabil pentru a facilita transferul de responsabilitate altui coleg dac pacientul sau clientul are
nevoie de un asemenea sprijin imediat.
Art. 10. Norme de metodologia cercetarii clinice (vezi Anexa)
1. Diagnostic si evaluare clinica
a. Testele si probele psihologice utilizate trebuie sa corespunda criteriilor psihometrice asa cum
sunt ele stabilite de catre Comisia de Metodologie.
b. Se pot face exceptii de la etalonarea nationala in cazul unor scale clinice, cand sunt
promovate etaloane locale, riguros construite.
2. Tehnici de interventie psihologica
a. Eficienta tehnicilor trebuie sa fie documentata prin studii clinice. Trebuie sa existe protocoale
de interventie la un nivel de detaliere care sa permita replicarea procedurilor de interventie
3. Cercetare
a. Vor fi asimilate normele generale de cercetare asa cum sunt ele stabilite de catre Comisia de
Metodologie.
b. Utilizarea procedurii placebo se face respectand dreptul la informare al pacientului. Acestuia i
se spune ca exista 50% sansa sa fie inclus in grupul placebo si 50% sansa sa fie inclus in grupul
terapeutic.

105

c. Pacientii inclusi in studiu pe baza consimtamantului liber exprimat trebuie sa fie corect
informatii cu privire la natura studiului si la riscurile acestuia. Siguranta pacientilor inclusi in studiu este
mai importanta decat derularea cercetarii.
d. Toate datele brute de cercetare trebuie pastrate cca. 2 ani de zile. Baza de date electronica se
pastreaza trei ani de zile si poate fi accesibila la cererea partii interesate.
e. Sponsorii si partile interesate in cercetare trebuie facute publice odata cu proiectul de
cercetare sau cu publicarea rezultatelor.
f. Distorsionarea sau ascunderea datelor care nu confirma ipotezele avansate se considera
frauda.
III. Rspunderea Disciplinar:
Art. 1. Psihologii clinicieni, consilieri psihologici i psihoterapeuii care ncalc prevederile Legii
213 i ale prezentului Cod Deontologic rspund disciplinar n funcie de gravitatea abaterii (Anexa 2
prezinta un model de rezolvare a plangerilor conform European Association for Gestalt Therapy; EAGT)
putnd fi sancionai cu:
a) mustrare;
b) avertisment;
c) suspendarea temporar pe un interval de 6-12 luni a atestatului (acreditarii) de liber
practic;
d) retragerea definitiv a atestatului.
Art. 2. Aceste sanctiuni se aplic de ctre Comisia de deontologie i disciplin la propunerea
Comisiei de Psihologie Clinica si Psihoterapie
Art. 3. Practicarea profesiei de psiholog clinician, consilier psihologic sau psihoterapeut (psiholog
sau asimilat acestuia) de ctre o persoan care nu are atestat de liber practic acordat de Colegiul
Psihologilor din Romania la propunerea Comisiei de Psihologie Clinica si Psihoterapie se pedepsete
conform Codului Penal.

Anexa 1.
DETALIERI PRIVIND METODOLOGIA CERCETRII N DOMENIUL PRACTICII PSIHOLOGIEI CLINICE,
PSIHOTERAPIEI I CONSILIERII N CONTEXTE CLINICE I NONCLINICE

Conform declaraiei de la Strasbourg asupra psihoterapiei - 1990:


1. Psihoterapia este o disciplin tiinific independent, a crei practic reprezint o profesie
independent i liber.
2. Trainingul n psihoterapie se desfoar la un nalt nivel tiinific i de calificare.
106

3. Multiplicitatea metodelor psihoterapeutice este asigurat i garantat.


4. Un training psihoterapeutic complet acoper teorie, experien personal i practic sub
supervizare. Se obine astfel cunoaterea adecvat a variatelor procese psihoterapeutice.
5. Accesul la training este asigurat/se face prin variate calificri preliminare, n mod particular n
tiine umane i sociale.
Pentru ca metodologia cercetrii este familiar specialitilor implicai n mod curent sau angajai
prin natura postului de munc n activiti de cercetare, vom face o referire special la practicienii
specialiti sau cei n curs de formare, n psihologia clinica, consiliere i psihoterapie.
Dovada dobndirii de ctre practician a cunotinelor de baz n domeniul metodologiei
cercetrii este absolut necesar, pentru c acestea i ofer accesul la nelegerea datelor de cercetare,
facilitnd implementarea acestora n practic i confirmnd psihoterapiei, consilierii i practicii
psihologiei clinice calitatea de discipline tiinifice.
Principii si sugestii:

Cercetarea este fcut n primul rnd ca s susin i s mbunteasc practica n varietatea i


infinitatea ei.
Maniera defectuoas n care multe design-uri de cercetare simplific nepermis complexitatea
interaciunii terapeutice i-a ndeprtat pe muli practicieni de cercetare.
Implicarea n activiti de cercetare nu poate fi impus practicienilor.
Participarea la cercetare a practicienilor:
- poate fi ncurajat i stimulat;
- s-a dovedit i se poate dovedi util n multiple moduri, care trebuie cunoscute;
- a ajuns i va deveni tot mai necesar i cerut.

Implicarea practicienilor n cercetare poate fi i trebuie ncurajat de asociaiile profesionale


ntr-o varietate de moduri, de exemplu prin:
- oferire de consultan n domeniu;
- informarea cu privire la utilitatea i avantajele realizrii de cercetri, ca i a utilizrii datelor de
cercetare n practic;
- invitarea participrii n proiecte de cercetare exterioare cadrului de munc al practicianului;
- promovarea recunoaterii profesionale a specialitilor care contribuie la cercetare etc.
Participarea la cercetare i utilizarea n practic a datelor de cercetare s-a dovedit util n diverse
moduri, din care vom preciza doar cteva:
- creterea caracterului de tip documentare, demonstrabil (respectiv tiinific) al eficacitii (sau
ineficacitii) interveniilor utilizate i a serviciilor oferite;
- posibilitatea de a primi feedback concret i constant care n timp crete expertiza i de a realiza
decizii informate n elaborarea sau modificarea planului terapeutic;
107

- posibilitatea de a solicita i primi supervizare ntr-o manier individualizat, specific i corect


orientat de evoluia unui caz anume sau de datele obinute de la mai muli clieni aflai n terapie
(consiliere);
- poate proteja specialistul sau instituia de reaciile de ostilitate ale clientului concretizate sau
nu n aciuni juridice.
Implicarea n cercetare a practicienilor a ajuns deja cunoscut n anumite contexte din Europa i
America i va deveni tot mai necesar i cerut:
- de clieni, care sunt tot mai informai referitor la ce expectaii s aib fa de serviciile
psihologice i medicale, i care solicit mai des utilizarea de proceduri cu rezultate i efecte
demonstrabile i evidente;
- de finanatori, fie ei Case de Asigurri, aparintori legali, asociaii nonprofit i instituii
finanatoare internaionale etc., care solicit tot mai mult documentarea adecvat i cu informaii
relevante i obiectivabile, a rezultatelor serviciilor pltite.
Pentru a realiza acest important obiectiv, implicarea practicienilor n cercetare, este necesar i
cunoaterea i promovarea aspectelor particulare ale cercetrii din domeniul practicii clinice i nonclinice a psihoterapiei i consilierii, pe lng asimilarea normelor generale de cercetare aa cum sunt ele
stabilite de ctre Comisia de Metodologie.
Cteva din principalele tipurile de cercetri cantitative la care sunt invitai practicienii s
participe sunt:
- cercetrile orientate pe rezultat (schimbri observabile dorite);
- cercetrile de eficacitate, n contexte riguros controlate (simple - comparaia cu placebo sau
non-tratament, difereniale - comparaia ntre mai multe tipuri de intervenie);
- cercetrile de eficien, surprinderea semnificaiei clinice a rezultatelor interveniilor
desfurate n contexte obinuite de activitate profesional;
- cercetrile orientate pe proces, care ncearc s surprind participarea anumitor factori din
contextul interveniei la rezultatul final i modul n care interacioneaz ntre ei;
- cercetri cost-beneficiu.
Efectul optim al interveniei este cuantificat i msurat n termeni de:
- proces - variabile descriind factori care intervin asupra rezultatelor pozitive
- rezultat - variabile descriind schimbarea dorit.
Aspectele critice ale efectului optim al interveniei:
a) schimbarea relevant din punct de vedere clinic;
b) satisfacia fa de serviciul oferit i de rezultatul obinut;
c) costurile (cercetri cost-beneficiu).
108

Probleme etice n evaluarea rezultatelor:

Consimmntul informat
Pacienii inclui n studiu pe baz de consimmnt liber exprimat - trebuie sa fie corect
informai cu privire la natura studiului i la riscurile acestuia.
Practicile deceptive
Utilizarea procedurii placebo se face respectnd dreptul la informare al pacientului. Acestuia i se
poate spune ca exista 50% anse sa fie inclus n grupul placebo i 50% ans s fie inclus n
grupul terapeutic.
Intimitate, caracter anonim, confidenialitate
Minimalizarea efectelor negative i protecia participanilor
Sigurana pacienilor inclui n studiu este mai important dect derularea cercetrii.
Caracterul etic al activitilor cu datele i rezultatele cercetrii
Toate datele brute de cercetare trebuie pstrate 2 ani de zile. Baza de date electronic se
pstreaz trei ani de zile i poate fi accesibil la cererea prii interesate.
Sponsorii i prile interesate n cercetare trebuie fcute publice odat cu proiectul de cercetare
sau cu publicarea rezultatelor.
Distorsionarea sau ascunderea datelor care nu confirm ipotezele avansate sunt considerate
fraud.
Manualizarea. Trebuie s existe protocoale de intervenie la un nivel de detaliere care s
permit replicarea procedurilor de intervenie.
Documentarea. Tehnicile de intervenie psihologic trebuie sa aib eficacitatea i eficiena
documentat prin studii clinice controlate.
Anexa 2: Procedurile de depunere a plangerilor si de apel
Comitetul de solutionare a plangerilor. Acest comitet administreaza procedura de solutionare a
plangerilor. Se face un raport annual care pastreaza anonimitatea Comitetului de Etica si a Comitetului
Executiv. Raportul include natura, numarul, rezultatele si orice procese generate de procedura de
solutionare a plangerilor. Comitatul cuprinde cel putin trei membri.
Grupul de solutionare a plangerilor. Pentru a rezolva fiecare plangere in parte, presedintele
Comitetului de solutionare a plangerilor va numi un grup de trei persoane. Acest grup va cuprinde cel
putin un membru al comitetului de solutionare a plangerilor si pana la doi membri numiti adhoc, dupa
cum este cazul. Grupul va emite un raport scris catre presedintele comitetului de solutionare a
plangerilor.
In cazul unui apel, vor fi implicate urmatoarele organisme:

Coordonatorul de apeluri. Coordonatorul de apeluri este membru plin al EAGT. Acesta/aceasta


va stabili daca exista un motiv intemeiat de apel si apoi va numi un grup de solutionare a
apelurilor din care va face parte.
Grupul de solutionare a apelurilor. Grupul va include trei persoane, coordonatorul de apeluri, un
membru al Comitetului de etica si o persoana independenta. Grupul va organiza si va aplica
procedura de solutionare a apelurilor si va emite un raport privind constatarile lor.
Comitetul de etica. Comitetul de etica este disponibil pentru a sprijini procesul de rezolvare a
apelurilor. Membri comitetului pot fi de asemenea consultati cu privire la echivalenta
sanctiunilor propuse de grupul de solutionare a apelurilor. Acest comitet intocmeste un raport
annual catre Membri.
Comitetul executiv. Acest organism ratifica orice sanctiune severa si este informat in legatura cu
orice proceduri de solutionare a plangerilor sau apelurilor intr-un raport annual care pastreaza
anonimitatea.
109

Nota: Clientii Membrilor au dreptul sa fie information in legatura cu procedura de solutionare a


plangerilor si a apelurilor si Codul de Etica relevant.
C.1. Procedura de solutionare a plangerilor
C.1.1. Urmatoarele proceduri au scopul de a forma un forum de comunicatii, pentru prezentarea
punctelor de vedere, inevstigarea, solutionarea, reconcilierea si redresarea, prin care partile implicate
intr-o plangere pot fi sprijiniti si se pot face auziti. In mod potential, sunt trei stadii:

intalnire informala intre cel care face plangerea si Membrul impotriva caruia este formulate
plangerea, cu o persoana independenta/persoane independente care sa faciliteze procesul;
Un grup official de solutionare a plangerilor format din trei membri;
Un apel official.
C.1.2. Plangerile trebuie facute cat mai repede fata de momentul de origine. Plangerile privind
evenimente care s-au petrecut cu mai mult de sapte ani inainte de prima abordare a conducerii
Comitetului de etica nu mai sunt supuse comisiei in mod normal. Relatiile confuze de interdependenta,
cum ar fi de pilda abuzul sexual, vor fi audiate intr-o perioada de pana la zece ani de la producere.
C.1.3. Partea impotriva careia se formuleaza plangerea trebuie sa fi fost un Membru al EAGT la
momentul producerii presupusei incalcari a Codului de etica si/sau a Practicii profesionale. Nici un
membru nu poate demisiona din EAGT in timpul unei proceduri de solutionare a unei plangeri sau a unui
apel.
C.1.4. Plangerile privind probleme juridice sau contractuale nu sunt de competenta Comitetului
de etica.
C.1.5. In cazul in care cel care formuleaza plangerea nu stie sigur daca plangerea este
indreptatita, atunci acesta se poate adresa secretarului EAGT, care va aranja o intalnire cu unul dintre
membrii Comitetului de solutionare a plangerilor pentru a discuta problema.
C.1.6. Cand, la prima vedere, este vorba de (presupusa) abatere disciplinara grava si/sau
infractiune grava care se reclama sau este reclamata din alta sursa, atunci Procedura de solutionare a
plangerii va incepe in mod normal de la procesul formal al plangerii.
C.1.7. In cazul in care exista o plangere impotriva unui membru al EAGT, autorul va depune
plangerea catre secretarul Comitetului Executiv. Secretarul va inregistra plangerea si va confirma
primirea plangerii atat reclamantului cat si membrului impotriva caruia se face reclamatia in termen de
sapte zile lucratoare. Secretarul va inainta dupa acees plangerea catre presedintele Comitetului de
solutionare a plangerii.
C.1.8 Comitetul de solutionare a plangerii il va contact ape reclamant in termen de 14 zile
lucrartoare pentru a discuta optiunile si procedurile pe care le are la dispozitie reclamantul. Acest
membru al Comitetului va incerca, ca prim pas, sa incurajeze un dialog informal Membrul respectiv,
pentru a ajunge la un accord satisfacator privind o solutie.
C.1.9. In cazul in care acest dialog informal nu se poate aranja sau in cazul in care nu are ca
rezultat ajungerea la un accord, atunci acelasi membru al comitetului va recomanda ca doi mediatori,
care nu sunt in mod necesar membri EAGT si care sunt acceptabili pentru ambele parti, sa fie desemnati
pentru a media dialogul dintre cei doi.

110

C.1.10. In cazul in care medierea este respinsa sau nu reuseste sa ajunga la un accord,
reclamantul poate face o plangere oficiala in scris catre presedintele Comitetului de solutionare a
plangerii al EAGT. Membrul Comitetului de solutionare a plangerii care a fost implicat in incercarea de
rezolvare se va retrage din procesul urmator. Comitetul de solutionare a plangerii poate returna
plangerea catre reclamant pentru clarificari privind formatul si/sau continutul plangerii. In acest
moment, membrul impotriva caruia s-a formulat plangerea va primi o notificare scrisa privind existenta
plangerii.
C.1.11. Comitetul de solutionare a plangerilor va stabili cat mai repede cu putinta daca exista
suficiente elemente pentru o plangere formala. In cazul in care exista, presedintele va inregistra cererea
si va trimite o confirmare de primire reclamantului. In cazul in care Comitetul de solutionare a
plangerilor nu contine suficiente elemente care sa justifice o plangere formala, presedintele Comitetului
ii va notifica reclamantului consideratiile sale.
C.1.12. Daca plangerea este acceptata, o copie a plangerii scrise va fi trimisa Membrului
impotriva caruia a fost formulata in acelasi timp cu notificarea celui care a facut plangerea. Membrul
reclamat trebuie sa trimita un raspuns in scris in termen de 21 de zile lucratoare de la primirea plangerii
catre presedintele Comitetului de solutionare a plangerii, care ii va trimite o copie reclamantului.
C.1.13. Presedintele desemneaza un grup de trei Membri pentru a solutiona plangerea
respective. Grupul va include cel putin un membru al Comitetului de solutionare a plangerii si doi
membri desemnati ad hoc. Cel putin o persoana trebuie sa fie din afara EAGT. Presedintele va face
eforturile necesare pentru a desemna un Grup cat mai impartial cu putinta. Termenul de desemnare a
Grupului este de 21 de zile lucratoare. Daca unii membri nu sunt disponibili sau daca exista alte motive
intemeiate care intarzie desemnarea Grupului, intarzierea trebuie comunicata, iar Comitetul va lua
decizia de a prelungi acest termen.
C.1.14. Grupul de solutionare notifica ambelor parti detaliile intalnirii de arbitraj. Acest lucru
presupune in mod normal o intalnire fata in fata a Grupului cu amandoua partile. In cazul in care acest
lucru nu este posibil, Grupul de solutionare a plangerii va incerca gaseasca o alta forma alternativa de
cominicare intr-o limita de timp rezonabila.
C.1.15. Atat reclamantul cat si Membrul impotriva caruia a fost facuta plangerea au dreptul de a
fi asistati de un consilier/supporter care trebuie sa fie disponibil pentru a lua parte la arbitraj.
Consilierul/suporterul nu se poate adresa in mod direct Grupului.
C.1.16. Grupul de solutionare a plangrii isi va asuma responsabilitatea pentru inregistrarea audio
a procesului de arbitrare. Inregistrarea, impreuna cu toate materialele scrise vor fi transmise catre
Comitetul de Etica unde vor fi pastrate pana la solutionarea cauzei, dupa care vor fi sterse si distruse.
C.1.17. Grupul va solicita toata documentatia relevanta nu mai tarziu de 20 de zile inainte de
sedinta de arbitarj, in asa fel incat aceasta sa poata fi transmisa atat celeilalte partic cat si Grupului.
C.1.18. Grupul de solutionare a plangerilor va trimite un raport scris, precum si recomandarile
sale catre presedintele Comitetului de solutionare a plangerilor in termen de zece zile lucratoare. Copii
ale acestui raport vor fi trimise de catre presedintele Comitetului de solutionare a plangerilor catre
presedintele Comitetului de Etica, reclamantului si membrului impotriva caruia s-a formulat plangerea,
in termen de o saptamana de la primirea acestuia. Comitetul de Etica poate fi consultat cu privire la
echivalenta sanctiunilor propuse de catre Grupul de solutionare a plangerilor.
111

C.1.19. Raportul va clarifica natura plangerii, procedurile ce trebuie urmate si rezultatul


procesului pentru ambele parti. Optiunile finale ale Grupului sunt: problema a fost rezolvata in mod
satisfactory pentru toate partile; nu s-a luat nici o masura; plangerea nu este retinuta in nici un mod;
plangerea a fost retinuta din toate punctele de vedere sau numai din anumite pancte de vedere. In cazul
in care plangerea a fost retinuta, atunci raportul va contine declaratii specifice cu privire la faptul daca
fiecare dintre presupusele incalcari ale clauzelor Codului de etica si practica sunt retinute. Numai in
cazul in care plangerea este retiunuta din orice motiv, grupul de solutionare a plangerilor poate propune
oricare dintre urmatoarele sanctiuni: interirea supevizarii; revizuirea practicii Membrului; instruire
suplimentara; un avertisment formal care sa contina cerinta ca Membrul sa se angajeze ca va inceta sa
lucreze intr-un anumit mod. Suspensia sau retragerea calitatii de membru poate fi recomandata in
cazurile de abatere disciplinara grava, cum ar fi relatiile sexuale cu un client. Grupul de solutionare a
plangerilor trebuie sa mentioneze si o limita de timp in care sanctiunile sunt valabile. Comitetul de Etica
raspunde de monitorizarea acestui process se de raportarea catre Comitetul Director al EAGP dup ace
santiunile au fost aplicate.
C.1.20. Rezultatele plangerilor care sunt retinute trebuie notificate catre Comitetul Director.
Recomandarile privind suspendarea sau retragerea calitatii de membru vor fi raportate Comitetului
Director pentru a fi ratificate de acesta din urma. Reclamantul si membrul impotriva caruia s-a formulta
cererea vor fi notificati cu privire la faptul daca plangerea a fost sau nu retinuta, in termen de 21 de zile
lucratoare de la sedinta Grupului. Membrul impotriva caruia s-a formulat plangerea va fi notificat in
legatura cu orice sanctiune la care trebuie sa se supuna, precum si limita de timp in care sanctiunea
trebuie aplicata. Cand este necesara ratificarea de catre Comitetul Executiv, partile vor fi notificate in
termen de zece zile de la urmatoare sedinta a Comitetului Director.
C.1.21. Procedura de plangere are un onorariu. Acest onorariu impreuna cu cheluielile aferente
vor fi suportate de catre reclamant sau, daca plangerea se dovedeste indreptatita, de catre Membrul
impotriva caruia s-a formulat plangerea. Negocierea nivelului acestui onorariu ramane la discretia
Grupului de solutionare a plangerilor.
C.2. Procedura de apel
C.2.1. Membrul impotriva caruia s-a formulat plangerea si reclamantul pot face apel impotriva
deciziei Grupului de solutionare a plangerilor. Decizia de a face apel trebuie trimisa catre presedintele
Comitetului de Etica in termen de 15 zile lucratoare de la primirea raportului Grupului de solutionare a
plangerilor.
C.2.2. Apelantul trebuie sa vina cu argumente clare si convingatoare in sprijinul opiniei sale, in
asa fel incat una sau amandoua din urmatoarele conditii sa fie indeplinite:
Rezultatul plangerii nu este conform cu situatia.
Procedurile de solutionare a plangerilor nu au fost respectate, intr-o asemenea masura incat a
fost prejudiciat rezultatul plangerii intr-un anumit fel.
C.2.3. Apelurile sunt analizate de catre Coordonatorul de apeluri, a carui sarcina este de a stabili
daca exista o cauza legitima pentru un apel. Coordonatorul de apel este un membru independent al
EAGT care a candidat pentru aceasta pozitie si a fost ales prin vot de catre Adunarea Membrilor.
C.2.4. Procedura de apel are aceeasi structura a onorariului ca si procedura plangerilor.
Negocierea nivelului acestor onorarii ramane la discretia Grupului de Apel.
112

C.2.5. Daca apelul este acceptat de catre Coordonatorul de Apel, acesta va informa ambele parti
despre apel. Prezenta ambelor parti la apel este la discretia Grupului de apel.
C.2.6. Grupul de Apel este convocat de catre Coordonatorul de Apel. Grupul va contine trei
membri care vor fi Coordonatorul de Apel, un membru al Comitetului de Etica si un presedinte, care va fi
o persoana independenta de preferat cu experienta juridical. Trebuie acordata mare atentie pentru a
preveni orice fel de conflicte de interese.
C.2.7. Toate documentele si inregistrarea audio care au fost disponibile in timpul procedurii de
plangere vor fi disponibile si Grupului de Apel. (nici un material additional fie verbal sau scris - nu
poate fi remis de nici una dintre partile plangerii).
C.2.8. In timpul organizari si desfasurarii apelului. Membrii Grupului pot decide sa tina sedinta
prin teleconferinta, pentru a evita contrangerile deplasarilor. Se intentioneaza ca procesul de apel,
odata ce a fost acceptat, sa fie finalizat in termen de 30 de zile lucratoare.
C.2.9. decizia Grupului de Apel va fi comunicata in scris catre presedintele Comitetului de Etica,
al Comitetului Executiv si catre Coordonatorul de Apel. Coordonatorul de Apel il/ii va informa pe
appellant/i despre rezultatul apelului in termen de sapte zile lucratoare. Aceasta decizie va fi finala si
obligatory pentru toate partile implicate.
C.2.10. Toate probele si alte documente scrise, precum si marturiile apelului vor fi pastrate in
conformitate cu prevederile legale.

113

114