Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pasi in Reabilitarea Copilului Care A Suferit o Trauma PDF
Pasi in Reabilitarea Copilului Care A Suferit o Trauma PDF
CUPRINS
1. Trauma la copii: caracteristici dependente de dezvoltare, factori de risc vs.
rezilien, tipuri de psihopatologie i criterii diagnostice ............................... 5
2. Semne de recunoatere a copilului abuzat. Consecinele abuzului asupra
dezvoltrii i integrrii psiho - sociale a copilului ........................................ 23
3. Intervenii validate tiinific asupra traumei la copii; modelul interveniei cognitivcomportamentale focalizate pe traum (trauma-focused cognitive- behavioral
therapy,TF-CBT) ................................................................................................... 41
4. Trauma prin violen. Violena familial ca form specific ........................ 85
5. Modele de intervenie. Reguli de lucru n cazurile de abuz sexual din perspectiv
psihosocial ................................................................................................. 107
ANEXE:
ANEXA 1: Activiti n cadrul Centrelor de Consiliere ........................................ I
ANEXA 2: Model de Contract terapeutic ......................................................... VII
ANEXA 3: Ghid de interviu cu familia copilului ............................................ VIII
ANEXA 4: Fi de intervenie psihoterapeutic i evoluie a cazului ............... XI
ANEXA 5: Fi de Evaluare a strii de sntate mintal ................................. XIII
ANEXA 6: Fi de nchidere a cazului ............................................................. XVI
ANEXA 7: Model de Raport de edin .......................................................... XVII
ANEXA 8: Model de Plan terapeutic............................................................. XVIII
ANEXA 9: Model de Fi de evaluare psihologic .......................................... XIX
TRAUMA LA COPII:
CARACTERISTICI DEPENDENTE DE DEZVOLTARE, FACTORI DE RISC VS.
REZILIEN, TIPURI DE PSIHOPATOLOGIE I CRITERII DIAGNOSTICE
Conf. Univ. Dr. Oana Benga*
Problematica traumei este de regul abordat din perspectiv clinic, cea a
tulburrii de stres posttraumatic, diagnosticabil att la aduli, ct i la copii i
adolesceni.
1.1 Definiie
Potrivit manualelor de diagnostic (de exemplu, DSM-IV-TR, American Psychiatric
Association, 2000 versiunea n limba romn 2003), indiferent de vrst, se poate vorbi
despre expunerea la un eveniment traumatic atunci cnd o persoan a experieniat, a
fost martor la sau a fost confruntat cu un eveniment/evenimente care au implicat
moartea, ameninarea cu moartea, vtmarea corporal grav sau periclitarea
integritii corporale proprii ori a altora. Iniial, se considera c au valene traumatice
acele evenimente stresante ieite din comun, declanate brusc, cum ar fi dezastrele
naturale sau provocate de om, rzboiul, actele teroriste. Definiiile recente lrgesc ns
aria evenimentelor cu potenial traumatic incluznd experiene repetate, (devenite)
cotidiene n viaa unor aduli sau copii, precum expunerea la violen familial sau
comunitar, abuzul fizic sau sexual recurent.
Circumscrierea caracteristicilor evenimentului traumatic i a rspunsului la acesta
depete ns graniele unor astfel de definiii, orict de comprehensive - mai ales
atunci cnd este n focus trauma la copii.
n primul rnd, copiii pot fi mai terifiai atunci cnd sunt martori ai strilor de
panic, arousal ridicat, oc ale adulilor ca rspuns la evenimente traumatice (cu
att mai mult dac este vorba de persoane semnificative), dect atunci cnd sunt
ei nii ameninai.
n al doilea rnd, chiar dac analizm fenomenul din perspectiva copiilor ca
victime propriu-zise ale evenimentelor traumatice, tabloul rmne complex. Astfel,
dei statistici recente sugereaz, de exemplu, c, n SUA, 1 din 8 copii sub 17 ani sunt
victime ale abuzului sau neglijrii severe (Perry & Szalavitz, 2006), doar o treime
dintre acetia dezvolt stres posttraumatic, diagnosticabil clinic (van der Kolk, 2002,
Hansen & Saxe, 2009) foarte probabil ca rezultat al interaciunii factori de risc
factori de rezilien.
*Oana Benga este confereniar universitar doctor n cadrul Catedrei de Psihologie a Universitii
Babes-Bolyai
5
face ca adesea cei mici s fie expui doar n ultimul moment la evenimentul critic,
fiind astfel privai de pregtirea psihologic pentru evenimentul stresant. Adesea,
nici adulii nu tiu cum s le vorbeasc, mai ales atunci cnd ei nii nu i pot gestiona
frica sau anxietatea.
Eveniment singular sau recurent: Tip 1 (acut) versus Tip 2 (cronic)
n cazul unui stres acumulat pe o durata mai mare de timp (de exemplu, abuz
fizic repetat), se creeaz o stare de vulnerabilitate, care face ca un eveniment altfel
minor (o not proast) s declaneze criza copilului.
Terr (1991) a propus distincia ntre trauma de tip 1, datorat unui singur
eveniment/oc versus trauma de tip 2, precipitat de o serie de evenimente traumatice.
Uneori cele dou tipuri de traum coexist. Dei ambele tipuri pot determina
dezvoltarea patologiei, trauma de tip 2 de regul duce la o severitate mai mare a
simptomatologiei i la o durat mai mare a interveniei terapeutice.
Experiena traumatic solitar sau mprtit cu alii
Dei orice eveniment traumatic este experieniat personal,a fi mprtit o astfel
de experien cu ceilali duce la reducerea stigmei victimizrii. Chiar i pentru
cei care au traversat trauma individual (de exemplu, ca victime ale incestului),
participarea la grupurile de suport constituite din copii cu experiene de via
similare poate fi extrem de benefic. Uneori ns victimele i evit pe cei care
au co-experieniat trauma, pentru a se proteja de impactul negativ al amintirilor
despre aceasta. Acest factor este dependent de vrst, ntruct importana i influena
prietenilor se manifest ncepnd cu vrsta colar.
Proximitatea evenimentului traumatic
Proximitatea fizic a evenimentului traumatic crete ansele de dezvoltare a
tulburrii de stres posttraumatic, amplificnd numrul i severitatea simptomelor;
n particular, rspunsurile senzoriale intense i sentimentul ameninrii cu moartea
contribuie la aceast accentuare a simptomatologiei. Proximitatea emoional poate
avea efecte similare, mai ales c expunerea prin mass-media la evenimente ocante
auditiv i vizual poate duce la traumatizarea vicariant (McCann & Pearlman, 1990).
De altfel, se constat la copii i exacerbarea reaciilor posttraumatice prin expunerea
la mass-media (Pine, Costello & Masten, 2005).
Msura expunerii la violen/ rnire/ durere (martor/victim)
Riscul de a dezvolta simptome de stres postraumatic crete atunci cnd copiii sunt
victime ale violenei, fa de situaia n care sunt doar martori ai unor astfel de acte.
Dar, dup cum afirmam i anterior, ipostaza de martor poate s duc la experienierea
7
neajutorrii i confuziei, mai ales dac este vorba despre acte umane de violen,
venite din partea celor apropiai. i n ceea ce privete acest factor, este critic vrsta
copilului.
Natura pierderii/ morii/ distrugerii
Moartea/separarea de familie, de persoana de ataament sunt experiene de pierdere
psihologic traumatice prin nsi natura lor. Dar i boala fizic, ce impune restricii
temporare sau permanente asupra vieii copilului, poate precipita dezvoltarea
psihopatologiei. De asemenea, pierderea predictibilitii mediului (ca urmare a unei
catastrofe naturale sau a unui atac terorist) poate fi la fel de stresant. Rspunsul la un
eveniment traumatic curent este complicat dac sunt activate experiene anterioare de
pierdere i doliu psihologic.
Atribuirea cauzalitii: act aleator/ voin divin versus act deliberat/ uman
Atunci cnd evenimentele traumatice sunt consecinele unor acte umane provocate
deliberat, impactul lor negativ este mai puternic. Cu att mai mult cu ct copiii
mai mari neleg complexitatea comportamentului i motivaiei umane, inclusiv
caracterul ruvoitor al unor astfel de aciuni, i pot ajunge la pierderea ncrederii n
oameni i la anxietate crescut. Aici este critic intervenia, pentru a-i asigura pe copii
c experienele lor curente nu sunt tipice pentru toi oamenii i c binele este mai puternic
dect rul din lume.
Factorii individuali (dup Webb, 2007, Patt-Horenczyk, Rabinowitz,
Rice & Tucker-Levin, 2009)
Vrsta/nivelul de dezvoltare/nivelul cognitiv al copilului
Dei manifestrile tulburrii de stres postraumatic sunt diferite n funcie de vrsta
cronologic i de nivelul de dezvoltare al copilului, nu s-a putut demonstra c ar
exista vrste de vulnerabilitate maxim. n general vrsta interacioneaz cu ali
factori, cum ar fi variabilele familiale i tipul de traum.
Inteligena general de nivel superior reprezint un factor de rezilien, iar
inteligena verbal pare a fi cel mai puternic factor protector mpotriva dezvoltrii
simptomatologiei tulburrii de stres posttraumatic (Silva et al., 2000).
Caracteristicile temperamentale
Temperamentul dificil, iritabil, precursor al neuroticismului ca dimensiune
a personalitii, pare a fi un factor de risc pentru dezvoltarea psihopatologiei
legate de traum. Conform unor modele temperamentale multidimensionale cum
este cel al lui Rothbart, nu doar hiperreactivitatea la stimuli negativi ci prezena n
acelai timp a dificultilor n autoreglare determin vulnerabilitatea crescut a unui
individ la stresori, inclusiv traumatici. Hiperreactivitatea la stres este susinut la
nivel neurobiologic de hiperactivarea axei HPA (hipotalamo-pituitaro-adrenal),
care poate fi determinat genetic. Se consider astfel c un polimorfism genetic,
varianta scurt a genei transportorului serotoninei 5-HT (SLC6A4 aflat pe
cromozomul17q12), care determin reducerea eficienei transcripiei, deci reducerea
recuperrii serotoninei de la nivel sinaptic, ar influena vulnerabilitatea amigdalei
la stimuli negativi (Hariri et al, 2002). Alte studii sugereaz c axa HPA poate
fi influenat de foarte timpuriu, nc din perioada prenatal, dup cum susine
ipoteza reprogramrii fetale: expunerea prelungit la stres n uter, ncepnd cu
vrsta de 27-28 sptmni, ar duce la alterarea axei HPA, a sistemului limbic
i a cortexului prefrontal, modificri traduse ulterior n probleme de autoreglare
ale copilului (att ca nivel de activare ct i emoional i cognitiv) (Fumagalli,
Molteni, Racagni & Riva, 2007). Ali factori individuali care par s moduleze impactul
evenimentului traumatic ar fi: etnia/rasa/statutul minoritar; ajustarea nainte de traum
prezena unor experiene anterioare traumatice/de pierdere psihologic, ntruct
expunerea la traum nu ntrete persoana , ci crete ansele de dezvoltare
ulterioar a simptomatologiei de stres posttraumatic (Silva, 2004); stilul de coping:
evitare versus confruntare; semnificaia specific atribuit traumei; prezena unor
simptome de stres posttraumatic sau a altor tulburri de intensitate clinic.
Genul
Unele studii au artat c, n urma unor dezastre naturale sau a abuzului fizic/
sexual, fetele sunt mai afectate dect bieii; de fapt, se pare c este vorba de
manifestarea mai multor simptome de internalizare, inclusiv specifice stresului
posttraumatic, n cazul fetelor, fa de biei, la care se manifest mai degrab
simptome de externalizare (ADHD, agresivitate) i probleme de relaionare.
11
REZILIENA
Studiile sugereaz c, dei copiii rezilieni vor avea unele reacii tranzitorii n
raport cu evenimentul traumatic (preocupare accentuat, somn nelinitit), ei nu
vor dezvolta patologie de tip stres posttraumatic; dimpotriv, se vor caracteriza
prin emoii pozitive i funcionare psihologic sntoas o dat cu trecerea
timpului(Bonanno, Papo & ONeill, 2004).
n mod unanim, este acceptat faptul c reziliena exist dinaintea traumei.
Dintre factorii asociai cu reziliena la copii, cei mai consisteni sunt (dup Cloitre,
Morin & Linares, 2005, Rice & Groves, 2005):
- abiliti superioare cognitive, verbale, de rezolvare de probleme
- capacitatea de autoreglare a comportamentului
- capacitatea de a cere ajutor adultului
- optimism legat de propria persoan i de viitor
- talente, hobby-uri, abiliti speciale
- printe sau persoan de ngrijire stabil, plin de afeciune, familie extins
suportiv, experiene colare pozitive
- modelarea reaciilor pozitive de ctre prini
- mediu familial consistent - tradiii, ritualuri, rutine
- conexiuni culturale puternice, identitate cultural
15
- Pe o scar de la 1 la 10, unde 10 nseamn cel mai bine, ct de bine te simi
dup aceast criz/acest moment dificil din viaa ta? (eventual termometrul
emoiilor, sau alte reprezentri vizuale)
- Pe o scar de la 1 la 10, unde 10 nseamn cel mai stresant, ct de mult stres
ai trit?
- Crezi c i vei reveni la linia de plutire? Ai nceput deja s o faci?
- Planurile tale de viitor s-au schimbat de cnd i s-a ntmplat acest lucru sau nu?
n cazul copiilor de vrste mai mici, se sugereaz c reziliena poate fi
identificat i prin analiza desenelor lor (de exemplu, figurarea echipelor de
salvaresau de ajutor umanitar n desenele copiilor supravieuitori ai tsunami-ului,
sau ai uraganului Katrina).
Promovarea rezilienei se poate face la nivelul a trei dimensiuni fundamentale:
-S
usinerea relaiei de ataament printe-copil/ printe-persoan de referin
- ntrirea sentimentelor de competen, siguran personal, stim de sine ale copilului
- Favorizarea amintirilor pozitive, n ciuda experienei traumei i pierderii
Relaia printe-copil poate fi mbogit i prin activiti care presupun experiene
senzoriale comune, adaptate vrstei i nivelului de dezvoltare al copilului:
- La 3-6 ani: desen, pictur, plastilin; crearea unui mediu securizant pentru un
personaj - o cutie/un cuib n care s se simt n siguran; cntece
- 7-12 ani: crearea mpreun cu printele a unui desen sau colaj (din fotografii)
care s reprezinte o amintire poziv, plcut; crearea unui desen sau colaj intitulat
lucrurile bune despre mine (acas, la coal, cu prietenii, sau chiar n raport
cu evenimentul traumatic); inventarea unei soluii la o problem sau situaie
problematic (de exemplu, supravieuitorii atacurilor teroriste din Israel sunt
stimulai s i imagineze un dispozitiv de neutralizat rachetele, sau o ascunztoare
subacvatic)
CRETEREA/DEZVOLTAREA POSTTRAUMATIC
Optimizarea funcionrii psihologice ca rezultat al leciei nvate n
urma traumei este un domeniu relativ nou de studiu. Persoanele caracterizate
prin cretere sau dezvoltare posttraumatic ajung la o apreciere mai mare a
vieii, accentuarea sentimentului de for sau putere personal, contientizarea
unor noi posibiliti, mbuntirea relaiilor interpersonale (Ungerleider, 2003,
Tedeschi & Calhoun, 2004).
Copiii i adolescenii care ajung la o astfel de dezvoltare postratumatic
manifest:
- mai mult compasiune i empatie pentru ceilali
- maturitate psihologic i emoional
- rezilien crescut
16
Bibliografie
Bonanno, G. A., Papa, A., & ONeill, K. (2001). Loss and human resilience. Applied
and Preventive Psychology, 10, 193-206.
Cloitre, M., Morin, N., & Linares, O. (2005). Childrens resilience in the face of
trauma. New York: New York University Child Study Center.
Cohen, E. (2009). Parenting in the throes of traumatic events: risks and protection.
In D. Brom, R. Pat-Horenczyk, & J. D. Ford (Editors), Treating traumatized
children. Risk, resilience and recovery. London, New York: Taylor & Francis.
Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., Lanktree, C., Blaustein, M., Cloitre, M., DeRosa,
R., Hubbard, R., Kagan, R., Liautaud, J., Mallah, K., Olafson, R., & van der Kolk,
B. (2005). Complex trauma in children and adolescents. Psychiatric Annals, 35, 5,
390-398.
DeWolfe, D. (2001). Mental Health Response to Mass Violence and Terrorism: A
Training Manual for Mental Health Workers and Human Service Workers.
DSM-IV-TR (2003). Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mintale.
Bucureti: Ed. Pegasus.
Echterling, L. G., & Stewart, A. (2008). Creative crisis intervention techniques
with children and adolescents. In C. A. Malchiodi (Editor), Creative interventions
with traumatized children. New York: Guilford Press.
Fang, L., & Chen, T. (2004). Community outreach and education to deal with
cultural resistance to mental health services. In N. B. Webb (Editor), Mass trauma
and violence: Helping families and children cope. New York : Guilford Press.
Ford, J. D. (2009). Neurobiological and developmental research: clinical implications.
In C. A. Courtois & J. D. Ford (Editors), Treating complex traumatic stress disorders.
An evidence-based guide. New York, London: The Guilford Press.
Ford, J. D. & Courtois, C. A. (2009). Defining and understanding complex trauma
and complex traumatic stress disorders. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Editors),
Treating complex traumatic stress disorders. An evidence-based guide. New York, London:
The Guilford Press.
Ford, J. D., & Cloitre, M. (2009). Best practices in psychotherapy for children and
adolescents. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Editors), Treating complex traumatic
stress disorders. An evidence-based guide. New York, London: The Guilford Press.
Fumagalli, F., Molteni, R., Racagni ,G., & Riva, M.A. (2007). Stress during
development: impact on neuroplasticity and relevance to psychopathology.
Progressin Neurobiology, 81, 197-217.
Hansen, S., & Saxe, G. (2009). Trauma systems therapy. A replication of the model
integrating cognitive behavioral play therapy into child and family treatment. In A. A.
Drewes (Editor), Blending play therapy with cognitive behavioral therapy. Evidencebased and other effective treatments and techniques. New Jersey: John Willey& Sons,
Inc.
Hariri, A.R., Mattay, V.S., Tessitore, A., Kolachana, B., Fera, F., Goldman, D.,
Egan, M.F., Weinberger, D. R. (2002). Serotonin transporter genetic variation
and the response of the human amygdala. Science, 297, 400 403.
Herman, J.L. (1992). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and
repeated trauma. Journal of Traumatic Stress, 5, 377-392.
Main, M. (1996). Introduction to the special section on attachment and
psychopathology: 2. Overview of the field of attachment. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 64, 2, 237-243.
Malchiodi, C. A., Steele, W., & Kuban, C. (2008). Resilience and posttraumatic
growth in traumatized children. In C. A. Malchiodi (Editor), Creative interventions
with thraumatized children. New York: Guilford Press.
McCann, I. L. & Pearlman, L. A. (1990). Vicarious traumatization: A framework
for understanding the psychological effects of working with victims. Journal of
Traumatic Stress, 3, 131-149.
Pat-Horenczyk, R., Rabinowitz, R. G., Rice, A., & Tucker-Levin, A. (2009). The
search for risk and protective factors in childhood PTSD: From variables to processes.
In D. Brom, R. Pat-Horenczyk, & J. D. Ford (Editors), Treating traumatized children.
Risk, resilience and recovery. London, New York: Taylor & Francis.
Perry, B.D., & Szalavitz, M. (2006). The boy who was raised as a dog. New York: Basic Books.
Pine, D. S., Costello, J., & Masten, A. S. (2005). Trauma, proximity, and
developmental psychopathology: The effects of war and terrorism on children.
Neuropsychopharmacology, 30, 1781-1792.
Pollak, S.D. (2005). Early adversity and mechanisms of plasticity: Integrating
affective neuroscience with developmental approaches to psychopathology.
Development and Psychopathology, 17, 735-752.
Pynoos, S.R., & Nader, K. (1993) Issues in the treatment of post-traumatic stress
in children and adolescents. In J.P. Wilson & R. Beverly (Editors), International
handbook of traumatic stress syndromes. New York-London: Plenum Press.
Rice, K. F., & Groves, B. M. (2005). Hope and healing: A caregiverss guide to
helpingyoung children affected by trauma. Washington: Zero to Three Press.
Scheeringa, M.S., & Gaensbauer, T.J. (2000). Posttraumatic stress disorder. In
C.H. Zeanah (Editor), Handbook of Infant Mental Health, second edition. New York:
Guilford Press.
Silva, R.R., Alpert, M., Munoz, D.M., Singh, S., Matzner, F., & Dummit, S. (2000).
Stress and vulnerability to Posttraumatic Stress Disorder in children and adolescents.
American Journal Psychiatry, 157, 1229-1235.
Tedeschi, R. G., & Calhoun, L. G. (2004). Posttraumatic growth: Conceptual
foundations and empirical evidence. Psychological Inquiry, 15, 1, 1-18.
Terr, L. (1991). Childhood traumas: An outline and overview. American Journal
of Psychiatry, 148, 10-20.
Ungerleider, S. (2003). Posttraumatic growth: Understanding a new field of
research. The Prevention Researcher, 10, 1-3.
Van der Kolk, B. A. (2002). The assessment and treatment of complex PTSD.
In R. Yehuda (Editor), Treating Trauma Survivors with PTSD. Washington, DC:
American Psychiatric Press, Inc.
Van der Kolk, B. A. (2005). Developmental trauma disorder. Psychiatric Annals,
35, 5, 401-408.
Van der Kolk, B.A., & Courtois, C.A. (2005). Editorial comments: Complex
developmentaltrauma. Journal of Traumatic Stress, 18, 5, 385-388.
Webb, N. B. (2004). Mass trauma and violence: Helping families and children cope.
New York : Guilford Press.
Webb, N. B. (2007). Play therapy with children in crisis. Individual, group and family
treatment. New York: The Guilford Press.
Zero to Three (2005). DC:0-3RDiagnosing Infant and Early Childhood Mental
Health and Developmental Disorders. Washington: Zero to Three Press.
* Mighiu Corina este psihoterapeut principal n terapie de familie, coordonator de programe n cadrul
Asociaiei Salvai Copiii Iai
23
Semne fizice
Semne afectiv-comportamentale
n plan social:
Copilul victima (apul ispitor) nu recunoate, uneori, maltratarea i nu o
denun. Poate refuza chiar i separarea de printele agresor. Ca adult va adopta
atitudini masochiste (caut s-i provoace propria suferin).
Cteva comportamente manifestate de copiii care triesc n familii violente
Adaptat dup Marjorie Cusick, MFCC Batterd Womens Alternatives (925) 676-8010
0 3 ani
- eecuri
- lipsa abilitilor limbajului
- dezvoltare motorie lent
- furie excesiv
- comaruri, tremur nocturn
- balans al capului
- teama exagerat de separare
4 8 ani
- verbalizarea fricii i a mniei
- agresivitate
- plictiseal, depresie, comportament suicidar
- fuga de acas
- absenteism colar
- nelinite excesiv
- somnambulism, comaruri, insomnii, teama de a merge la culcare
- lipsa motivaiei
- ntrzieri n dezvoltarea limbajului
- ntrzieri n dezvoltarea motorie
- sadic cu animalele
9 13 ani
- agresivitate
- lovete mama, fraii
- rnete / omoar animalele
- depresie, sentiment de neputin, tentative suicidare
- poate s nceap consumul de substane (droguri, alcool)
- lipsa relaiilor de egalitate pozitive
- implicare n gti
- izolare autoimpus
- absenteism colar
- minciuni
26
- comportament antisocial
- identificare puternic cu rolurile de sex
Abuzul emoional
Este un comportament comis intenionat, de un adult lipsit de cldura afectiv, care
jignete, batjocorete, ironizeaz, devalorizeaz, nedreptete sau umilete verbal copilul,
n momente semnificative sau repetat, afectndu-i, n acest fel, dezvoltarea i echilibrul
emoional.
Abuzul emoional reprezint:
- respingerea copilului ca fiin fie prin intruziunea emoional, fie prin
ignorarea emoiilor pozitive sau negative
- clirea prin reguli stricte, fr drept de negociere
- nfricoarea copilului prin izolare, nchizndu-l in spatii ntunecoase, fcndu-l
s atepte cu ncordare, dezamgindu-l, minindu-l, blamndu-l
- ameninarea cu abandonul
- abordarea copilului cu atitudini inconsecvente pentru acelai tip de greeli
- comunicare intr-o manier neclar, ambivalent, prea ncrcat, sau insensibil
- atitudinea autoritar, dominatoare;
- ngrijirea i controlul excesiv sau discontinuu, care sufoca independena copilului;
- supunerea la practici bizare - magice sau pseudoreligioase;
- toate celelalte forme de abuz au o component emoional.
Semnele abuzului emoional
Triri emoionale: stima redus de sine, timiditate, sentimente de vinovie,
interiorizare, nencredere, ostilitate, nefericire, anxietate, dezvoltarea unui nucleu de
manifestri nevrotice, depresive sau obsesive, tendine autoagresive sau heteroagresive.
Comportament social: conduce la eec permanent (care-i confirm copilului incapacitatea
i sentimentul de nonvaloare), manifestri agresive, iritabile, atitudini masochiste,
inhibiie social, dificulti de adaptare (refuzul grdiniei sau fobie colar) i dificulti
de comunicare. Copilul abuzat emoional nu tie s se joace, s se exprime prin joc.
Consecine ale abuzului emoional
In plan emoional: ntrzie dezvoltarea sentimentului de sine, a maturizrii
emoionale i a capacitii empatice.
In plan social: fuga de acas, acte antisociale, dificulti de adaptare durabile
repetate ntr-un mediu nou (familie adoptiv, grdinia, coala), lipsa de iniiativ,
de creativitate, de autonomie, anxietate de separare sau de anticipare inclusiv la
vrsta adult.
27
Abuzul sexual
Este dificil de descoperit un copil abuzat sexual prin intermediul testelor psihologice.
Asupra fiecrui copil, efectele sunt particulare, simptomele depinznd:
- de vrsta copilului
- de gradul de apropiere relaional fa de agresor
- de fora agresorului
- de locul de desfurare a evenimentului
- de frecventa situaiilor abuzive
Aprecierea gravitii faptelor comise n cazurile de abuz sexual asupra copiilor
se realizeaz n funcie de :
- vrsta copilului (cu ct copilul este mai mic ca vrst cronologic cu att
faptele sunt considerate mai grave).
- gradul forei aplicate (fapta este mai grav cu ct fora utilizat este mai mare).
- relaia dintre agresor i victim (fapta este mai grav cu ct relaia dintre
agresor i victim este mai strns).
- tipul actului sexual la care a recurs agresorul (gravitatea faptelor fiind mai
mare dac a avut loc penetrarea copilului).
Semne fizice ale abuzului sexual:
- nroirea sau lezarea orificiului anal sau vaginal - reflexul dilatrii (in cazul
contactului anal)
- numai vulnerabilitate la bolile cu transmitere sexuala (inclusiv negi genitali,
gonoree)
- tulburrile digestive, de somn
- panica
- agravarea unor boli cu componenta psihic (astmul)
- tulburrile de instinct alimentar
- se pot aduga simptomele vagi, nespecifice, cum sunt cefaleea i durerile abdominale
Semnele psihologice ale abuzului sexual:
Triri emoionale:
- culpabilitate, responsabilitate tensionat de pstrare a secretului
- frica, pedeapsa
- degradarea imaginii de sine
- sentiment de murdrire corporala
- teama de deteriorarea sexual i a reproducerii
- ostilitate, furie, depresie
- tendine suicidare
28
Manifestri comportamentale:
- regresie
- ostilitate sau agresiune fata de alte persoane
- pierderea deprinderilor sociale
- letargie, nepsare fa de sine
- postura corpului exprimnd copleire, greutate
- tendina de confesare (la fete) sau ascunderea cu obstinaie a secretului dureros
- atitudine protectoare fa de prini
Sentimente identificate la copiii abuzai sexual
Fric
- de agresor
- de a cauza probleme
- de a pierde afeciunea adulilor
- de a fi exclui din familie
- de a fi diferii
Furie
- fa de agresor
- fa de adulii care nu i-au protejat
- fa de ei nii (se simt vinovai)
Izolare
- pentru c ceva este n neregul cu mine
- deoarece se simt singuri n experiena trit
-deoarece nu pot vorbi despre abuz
Tristee
- n legtur cu ceva care li s-a luat
- n legtur c au pierdut o parte din ei
- deoarece cresc prea repede
- deoarece au fost trdai de cineva n care au avut ncredere
Vinovie
- pentru c nu pot opri abuzul
- deoarece cred c au consimit abuzul
- pentru c mrturisesc abuzul dac spun c au fost abuzai
- pentru c au pstrat secretul dac spun c nu au fost abuzai
Ruine
- n legtur cu implicarea lor ntr-o astfel de experien
- n legtur cu faptul c corpul lor a rspuns abuzului
Confuzie (debusolare)
- pentru c ei pot iubi n continuare agresorul
- pentru c sentimentele lor se schimb mereu
29
30
Sexualitatea modificat
Experiena clinic sugereaz c adolescenii i adulii care au fost abuzai n
copilrie vor avea foarte probabil probleme n viaa sexual (Maltz, 1988). Astfel
de probleme pot fi:
a) disfuncii sexuale, raportate la teama de vulnerabilitate i revictimizare
b) o nencredere general n partenerii sexuali, manifestat att de brbai ct
i de femei (Courtois, 1979; Jehu et al., 1984-1985; Meiselman, 1978)
c) tendina, n pofida fricii i suspiciunii, de a depinde de sau de a idealiza
pe cei cu care persoana abuzat are relaii sentimentale (Courtois, 1988;
Elliott& Gabrielson-Cabush, 1990; Herman, 1981)
d) preocupare spre gnduri sexuale i tendina de a sexualiza relaii care n
mod normal nu s-ar dori sexuale (Courtois, 1988)
e) experien de relaii multiple, superficiale i scurte care se ncheie odat cu
apariia intimitii reale (Courtois, 1979; Herman, 1981)
Bazndu-se pe experienele de victimizare din copilrie de unul sau mai
muli tutori, un mare numr de persoane adulte abuzate par s asocieze relaiile
apropiatecu maltratarea. Ca atare, ei pot, fie:
a) s evite complet intimitatea interpersonal
b) s accepte o anumit doz de agresiune n relaia interpersonal ca fiind
normal sau fireasc
Convertirea de la copilul victim (biat), la adultul care abuzeaz este considerat
ca derivnd din:
probabilitatea ca persoana care comitea abuzul asupra copilului s fi fost
tot brbat, i astfel s fi servit ca model pentru comportamentul agresiv din
relaiile interpersonale ulterioare
susceptibilitatea acestor persoane fa de mesaje sociale comportnd
folosireaviolenei, sau cel puin dominarea celorlali mai slabi, de ctre cei tari
Anumii adolesceni i aduli, victime ale abuzului sexual par a fi nclinai mai
mult ctre victimizarea asupra copiilor sau femeilor (de ex. Langevin, Handy,
Hook, Day, & Ruson, 1985; Rokous, Carter & Prentky, 1988; Stukas-Davis,
1990), n timp ce majoritatea studiilor de abuz la copii i abuz a adulilor, au
descoperit legturi cu incidente din copilrie, privind maltratarea fizic (de ex.
McCord, 1983; Pollock et al., 1990; Widom, 1989).
Comportamentul agresiv
Studii empirice i experiena clinic sugereaz c agresivitatea copiilor fa
de ceilali exprimat adesea prin bti, dominare sau atacarea altor copii este
o etap frecvent de tranziie ctre diverse tipuri de maltratri: abuz fizic (de ex.
George & Main, 1979; Reidy, 1977), abuz sexual (de ex. Erickson et al., 1989;
Gomes-Schwartz et al, 1990), abuz psihic i insensibilitate emoional (de ex.
Egeland, 1989; Vissing et al.,1991). n general, se pare c acest comportament
reprezint o exteriorizare generic a traumei copilului cauzat de abuz i depresie,
precum i probabil a efectelor copierii comportamentului printelui abuziv.
Dup cum se menioneaz de ctre civa autori, efectul clar al acestei agresiuni
este adesea izolarea social i lipsa de popularitate (de ex. Egeland, 1989).
34
35
Bibliografie:
Briere, J. N. (1992), Child abuse trauma, London, Sage Publications, Inc.
DSM-IV-TR (2003). Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mintale.
Bucureti: Ed. Pegasus.
Fischer, G., Riedeser, P.(2001), Tratat de psihotraumatologie, Bucureti, Editura
Trei.
Glaser, D. Emotional abuse, Clinical Paediatrics. 1993. 1. P. 251-267.
Hershorn, M., Rosenbaum, A., Children and marital violence: A closer look at
the unintended victims, American Journal of Orthopsychiatry. 1985. 55. P. 260-266.
Hobbs, C.J., Pediatric intervention in child protection, Child Abuse Review. 1992.
1. P. 5-17.
Horowitz, M. J., Post-traumatic Stress Disorder., New York: Jason Aronson, Inc.,
1976.
Hughes, M.C., Recurrent abdominal pain and childhood depression: clinical
observationsof 23 children and their families, American Journal of Orthopsychiatry.
1984. 54. P. 146-155.
Ionescu, . (2001) , Copilul maltratat Evaluare, prevenire, intervenie, Bucureti.
Kathleen Coulborn Faller, Child Sexual Abuse: Intervention and Treatment
Issues,U.S. Department of Health and Human Services Administration for Children
and Families
Administration on Children, Youth and Families National Center on Child Abuse and
Neglect This manual was developed and produced by The Circle, Inc., McLean, VA,
1993
Kauffman, K.L., Coing, D., Pickrel, E., McCleergy, J., Mnchausen Syndrome
by proxy: A survey of professionals knowledge, Child Abuse & Neglect. 1989.
13. P. 141-147.
Killn, K., Copilul maltratat., Timioara: Editura Eurobit, 1998. P. 171-183.
42
43
44
45
n cazul copiilor de vrste mai mici, pot fi folosite i tehnici mai intuitive. De
exemplu, este util folosirea unui balon, pe care copilul l umfl, imaginndu-i
c ngrijorarea sau nelinitea sa intr n balon n locul aerului. Acest exerciiu de
respiraie profund permite externalizarea ngrijorrii, anxietii, dar n formatul
unei activiti plcute i motivante pentru copii.
Tot o tehnic intuitiv este cea a balonaelor de spun, reale sau doar imaginare,
copiii fiind stimulai s realizeze ce se ntmpl daca sufl prea tare ntr-un astfel
de balon, pentru ca ulterior s fie ncurajai s sufle ncet, lent, pentru a nu sparge
balonaele, i s se gndeasc n acelai timp la ceva pozitiv.
2. Relaxarea muscular progresiv, cu utilizarea imageriei
Aceasta este de asemenea o tehnic de relaxare eficient pentru copiii care
au dificulti de adormire sau care manifest multe simptome somatice.
Pentru copiii de vrste mici, se poate utiliza analogia cu un mnunchi de
spaghete nainte de a fi fierte (cnd sunt rigide) i dup fierbere (cnd sunt moi i
se ndoaieuor). O alt analogie poate fi ntre Soldelul de Plumb sau Omul de
Tinichea, respectiv o ppu de crp. Terapeutul trebuie s i explice copilului c
atunci cnd suntem stresai, muchii notri nu sunt relaxai, ne simim tensionai,
n schimb cnd nvm s ne relaxm musculatura, ne simim uori i eliberai.
Aceast tehnic de asemenea este exersat cel mai bine n poziie culcat sau
eznd, dar relaxat. Copilul este nvat s i contracte (pentru a localiza corect
muchii) i apoi s i relaxeze, pe rnd, cte o grup muscular, ncepnd cu degetele
de la picioare, urmnd apoi picioarele, ncheieturile, etc., pn cnd fiecare regiune
a corpului a fost progresiv relaxat. Un exemplu de scenariu pentru relaxarea
muscular progresiv, adaptat pentru copii, poate fi gsit in Rapee, Wignall, Hudson
& Schniering(2009)
Dansul, muzica, jocurile pot fi la rndul lor folosite pentru relaxarea muscular.
O dat cu dobndirea tehnicii, copiii pot fi antrenai s o foloseasc de fiecare
dat cnd le sunt activate, n mod intruziv, amintirile despre traum la coal
sau acas.
elastic prins n jurul ncheieturii, care este ntins i apoi lsat s revin, n felul acesta
semnaliznd c gndul trebuie s nceteze).
Pentru unii copii metafora schimbrii canalelor TV, prin apsarea cu degetul a
unui buton imaginar, este preferabil utilizrii elasticului.
n cazul acestei tehnici, este util ca s existe deja n repertoriul de gnduri al
copilului un gnd pozitiv sau o imagine mental a unui eveniment fericit, a unui
loc preferat sau a unei experiene plcute un moment perfect. Cu ct imaginea
mental este mai saturat n detalii senzoriale (vizuale, auditive, gustative, olfactive)
cu att este mai eficient n distragerea ateniei de la gndul intruziv.
Unii terapeui le sugereaz copiilor s vizualizeze i s deseneze un spaiu
securizant, care poate fi folosit i pentru ntreruperea gndurilor i pentru auto-linitire
n general. Acest loc poate fi real sau doar imaginar, i invocarea sa este util ulterior,
pe parcursul construciei naraiunii despre traum, deoarece este mai uoar tolerarea
amorselor evenimentului traumatic.
46
47
Apoi pot fi date exemple de relaii ntre gnduri i emoii, adaptate vrstei,
genului, intereselor copilului.
Cum te-ai simi dac o coleg de clas nu ar vorbi niciodat cu tine?
Gnd: M urte/Nu m poate suferi.
Emoie: tristee, furie
Gnd alternativ: E o fat timid.
Emoie: Mi-ar prea ru pentru ea (empatie)./Nu a mai fi att de trist.
48
49
Comportamente
Emoii
Aadar, triunghiul cognitiv presupune recunoaterea relaiei dintre gnduri,
emoii i comportamente, i, drept corolar, recunoaterea relaiei dintre
comportamentele proprii i rspunsul comportamental al celorlali.
n cazul copiilor, nelegerea i operarea cu triunghiul cognitiv se poate face
utiliznd mai multe strategii:
- prin poveti
- prin discutarea unor scenarii ipotetice
- prin utilizarea unor scenarii din viaa copilului dar, cu excepia cazului n
care sunt generate spontan de ctre acesta, nu sunt utilizate exemple legate
de traum.
Scenariile ipotetice sunt folosite cu scopul de a identifica att gndul ct i
emoia provocat de acel gnd. Atunci cnd copilul identific mai nti emoia,
este ntrebat: Dar ce i-a trecut prin minte cnd ai simit asta?
De exemplu,
Mama te ceart pentru un lucru fcut de fratele tu mai mic.
Gnd: Mama nu e dreapt.
Emoie: Rnit, furios.
Profesoara v anun c vei da azi o lucrare de verificare.
Gnd: Nu sunt bun la matematic, am s iau iar o not mic.
Emoie: Speriat, ngrijorat, furios pe profesoar.
51
Scenariu 1
Gnd: Mama nu e dreapt.
Emoie: Furios.
Comportament: i spui :te ursc! i fugi la tine n camer.
Rezultat: Mama te pedepsete.
IONU IARI-I-IARI
Ionu vede lumea va fiind compus din lucruri rele care se repet unul dup
altul, doar pentru c i s-a ntmplat odat ceva ru. ntotdeauna trage concluziac
urmeaz s se ntmple un lucru ru, chiar nainte de a se fi ntmplat orice. Uneori,
asta face ca lucrurile rele chiar s se ntmple! De exemplu, Ionu gndete aa:
Dac prietenul meu nu vrea s vorbeasc azi cu mine dup ore, nseamn c nu
dorete s mai fim prieteni.
Am avut o dat un accident de main, nseamn c mi se va mai ntmpla un
accident.
Scenariu 2
Gnd: Mama nu va mai fi furioas pe mine dac va afla ce s-a ntmplat n realitate.
Emoie: Calm, ncreztor.
Comportament: i explici mamei calm c nu tu ai fcut acel lucru.
Rezultat: Mama i cere scuze c te-a acuzat pe nedrept.
TIPURI DE COGNIII DISFUNCIONALE
Multitudinea de gnduri disfuncionale pe care le experieniaz copiii poate fi
redus la cteva tipuri de baz, care au fost corelate cu dezvoltarea psihopatologiei
(depresie, anxietate); s-a constatat astfel c persoanele vulnerabile la psiho
patologie recurg, atunci cnd ncearc s explice cauzele evenimentelor, la
atribuiri personale/interne versus externe, pervazive/globale versus specifice,
permanente versus tranzitorii.
Un exemplu de atribuire disfuncional pentru eecul la un examen ar fi:
Am czut la examen pentru c sunt un prost, nu sunt n stare s nv nimic. Niciodat
nu voi fi bun de nimic.
52
CRISTINA CATASTROF
Cristina se gndete ntotdeauna la cel mai ru lucru care se poate ntmpla
n orice situaie. Indiferent de situaie, ea ncepe s se gndeasc i dac?,
ajungnd la gnduri despre cel mai ru scenariu posibil. De exemplu, dac a luat
o not proast, se gndete nseamn c voi avea note proaste tot anul. Nu voi fi
n stare s mi iau bacalaureatul, i voi fi ratat cu totul. Viaa mea s-a terminat.
Dac am comaruri legate de mpucturi, nseamn c o iau razna. M vor pune
n spital i nu am s mai ies de acolo niciodat.
Tata trebuia sa m ia de la coal i a ntrziat...probabil i s-a ntmplat i lui
ceva ru, ca i fratelui meu...poate c a fost rnit ca i fratele meu...Doamne, cred
c a murit!
53
emoional este prea mare, avnd nevoie de una sau mai multe sesiuni n care s
discuteevenimentele, gndurile, emoiile din perspectiva prezent.
n conceptualizarea iniial propus de Deblinger, McLeer & Henry (1990),
crearea naraiunii despre traum a fost considerat drept o procedur de
desensibilizare: prin citirea, scrierea sau elaborarea repetat pe marginea traumei,
hiperarousalul psihologic i fiziologic al copilului se reduce. De asemenea, pe
msur ce copilul este ncurajat s i exprime gndurile i emoiile, terapeutul
poate identifica i corecta cogniiile disfuncionale ale acestuia.
Experiena cu adulii victime ale evenimentelor traumatice a dus ns
la contientizarea faptului c a crea o simpl naraiune despre traum nu
este suficient, ci este esenial ca gndurile i emoiile legate de evenimentul
traumatic s fie integrate ntr-o experien cu sens (Pennebaker, 1993, 1997).
De aceea, dincolode desensibilizarea copilului relativ la evenimentul traumatic,
crearea naraiunii despre traum are funcia de a integra evenimentul traumatic
n ansamblul vieii copilului. n acest fel, copilul va nelege c trauma este doar o
dimensiune (i nu componenta definitorie) a vieii sale i a conceptului su de sine.
Principalii pai n construcia naraiunii:
1. Decizia asupra formatului naraiunii - carte, desen, cntec, poezie, document
redactat la computer. Odat ales formatul, copilul este invitat s scrie/ s
povesteasc despre sine, pornind de la o activitate preferat desfurat n ultima
vreme, sau de la detalii despre sine (unde locuiete, unde merge la coal, etc.).
2. Alegerea modalitii de a ncepe construcia naraiunii - din ziua precedent
evenimentului traumatic, din ziua n care s-a produs evenimentul, sau din momentul
prezent napoi n timp.
3. Descrierea percepiei copilului asupra evenimentului - de-a lungul mai multor
ntlniri.
4. Citirea naraiunii - de ctre copilul nsui sau de ctre terapeut, pe msur ce
aceasta este elaborat de ctre copil.
5. Adugarea unor gnduri i emoii la varianta iniial a povetii.
6. Includerea momentului/amintirii/prii celei mai critice a evenimentului
traumatic- descris n detaliu.
7. Utilizarea unor tehnici de procesare (restructurare) cogntiv - pentru a corecta
distorsiunile, erorile aprute n descrierea evenimentului.
8. Utilizarea unor tehnici de relaxare dac, n ciuda repetrii naraiunii despre
traum, copilul continu s triasc reacii emoionale intense/manifestri de
reactivitate fiziologic accentuate.
9. Recompensarea copilului pentru efortul depus.
10. ncurajarea copilului - prin introducerea unui sfrit optimist, pozitiv al
naraiunii.
55
n cazul copiilor care au trecut prin mai multe traume, sau a cror via este
compus din evenimente traumatice (de exemplu, mutarea dintr-o familie de
plasament n alta), e necesar construcia mai multor episoade narative. n acest
caz, copilul este cel care alege ordinea n care s fie prezentate evenimentele
traumatice.
O alt formul pentru cei care au traversat mai multe traume este aceea de
construcie a unei istorii a propriei viei, care i poate ajuta pe copii s realizeze
cum, pe lng numeroasele evenimente traumatice, au existat i momente fericite n
existena lor. De asemenea, acest demers poate fi utilizat pentru a aborda problema
rezilienei cu copiii, atrgndu-le atenia asupra faptului c au devenit din ce n ce mai
puternici tocmai prin confruntarea cu dificultile vieii.
ODELUL TF-CBT (6): COPINGUL COGNITIV I PROCESAREA
M
COGNIIILOR LEGATE DE TRAUM
Naraiunea despre traum este un scop n sine (l ajut pe copil s poat s i
spun povestea cu un nivel redus de anxietate) dar i un punct de pornire n explorarea
gndurilor i emoiilor copilului despre eveniment i impactul acestuia. Adesea, pe
msur ce copilul repet naraiunea, devine evident faptul c anumite probleme
semnificative rmn nerezolvate pentru copil:
- ruinea i/sau stigmatizarea;
- sentimentul de responsabilitate (pentru trauma sau pentru evenimentele care
au urmat dup descoperirea acesteia de exemplu, n cazul unui abuz);
- atribuirile legate de agresor sau de traum;
- modificrile n percepia propriului corp sau a securitii personale.
Astfel, pot s existe o serie de gnduri eronate legate de traum, a cror abordare
se face n funcie de maturitatea emoional i cognitiv a copilului. Dar cea mai
eficient modalitate este cea direct - de confruntare i explorare direct prin
dialog. ntruct prinii, la rndul lor, pot avea cogniii disfuncionale, acestea
vor fi abordate n mod similar. Cogniiile inacurate pot fi total false Este vina mea
c tata murit n accidentul de main, deoarece m ducea la coal atunci cnd s-a
ntmplat asta sau pot fi nonrealiste imposibile Ar fi trebuit s tiu c noul meu
profesor de sport m va viola. Se poate ns ca asemenea cogniii s fie acurate
dar nefolositoare Mama mea trebuie s fi fost ngrozit n ultimele clipe, nainte s
moar njunghiat. n unele cazuri, aceste cogniii disfuncionale iau forma unor
fantezii eroice, copilul imaginndu-i cum ar fi putut s se salveze pe sine sau s i
salveze pe ceilali, n virtutea puterilor sale magice. n alte situaii, cogniiile false
vizeaz autoblamarea pentru evenimente incontrolabile/impredictibile, sau convingerea c lumea este un loc primejdios, nesigur, de care trebuie s te fereti.
Copingul cognitiv legat de traum vizeaz:
nelegerea diferenei dintre cogniii acurate versus inacurate legate de traum;
56
59
Bibliografie
Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York:
UniversitiesPress.
Cohen, J., Mannarino, A.P. (1996), A treatment outcome study for sexually abused
preschool children: initial findings. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry 35(1), 42-50.
Cohen, J.A., Mannarino, A.P., & Deblinger, E (2006) Treating trauma and
traumaticgrief in children and adolescents. New York: Guilford Press.
Deblinger, E., & Heflin, A.H. (1996), Treating sexually abused children and
their nonoffending parents: A cognitive behavioral approach. Thousand Oaks,
California:Sage Publications.
Deblinger, E., McLeer, S. V., & Henry, D. E. (1990). Cognitive/behavioral
treatment for sexually abused children suffering post-traumatic stress:
Preliminary findings. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 29(5), 747-752.
Ellis, A., & Grieger, R. (1977). Handbook of rational-emotive therapy. New York: Springer.
Ford, J. D., & Cloitre, M. (2009). Best practices in psychotherapy for children and
adolescents. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Editors), Treating complex traumatic
stress disorders. An evidence-based guide. New York: The Guilford Press.
Goenjian, A.K., Karayan, I., Pynoss, R.S., Minassian, D., Najarian, L.M.,
Steinberg, A.M., & Fairbanks, L.A. (1997). Outcome of psychotherapy among
early adolescents after trauma. American Journal of Psychiatry, 154, 536-542.
March, J., Amaya-Jackson, L., Murray, M., & Schulte, A. (1998). Cognitive
behavioralpsychotherapy for children and adolescents with post-traumatic stress
disorder following a single incident stressor. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 37(6), 585-593.
Mueser, K.T., Jankowski, M.K., Rosenberg, H.J., Rosenberg, S.D., & Hamblen,
J.L. (2004). Cognitive-behavioral therapy for PTSD in adolescents [provider
manual]. Lebanon, NH: Dartmouth Medical School and New Hampshire-Dartmouth
Psychiatric Research Center.
la elaborarea unor principii care s aib rol n crearea unui cadru conceptual
care sintetizeaz cele mai bune elemente ce aparin la cel puin dou abordri
terapeutice( I.Dafinoiu, 1999),subliniind faptul c n psihoterapie, integrarea
este o form de sintez n care sunt incluse cel puin dou teorii, cu sperana de a
obine rezultate superioare celor ale utilizrii separate a teoriilor iniiale.
Terapiile cognitiv-comportamentale
Terapiile cognitiv - comportamentale au ca scop reperarea factorilor de
declanare i de meninere a perturbrilor percepute de subiect, scopul ultim fiind
acela de a gsi posibilitile de schimbare i autosugestie a subiectului.
Tehnicile sunt variate:
- expunerea i desensibilizarea sistematic
- restructurarea cognitiv
- controlul anxietii prin: oprirea gndurilor, relaxare, tehnici de control a
respiraiei
O metafor permite nelegerea interesului pentru tehnica de expunere. O
persoan care nu suport ideea de a vedea un film de groaz se va obinui cu filmul
dac accept s-l vad de zece ori. Dimpotriv i va fi fric dac va continua s
evite acest lucru. Acelai lucru se poate realiza i cu victimele traumatismului care
evit s fie confruntate cu ceea ce le-ar putea aminti de evenimentul traumatic,
cum ar fi gnduri, imagini, senzaii, situaii anxiogene.
Aceast expunere se desfoar ntr-un cadru terapeutic securizant care este
necesar oricare ar fi tehnica utilizat. Dac clientul este foarte anxios l ajutm s
suporte angoasa prin exerciii de relaxare care vor ajuta la scderea tensiunii, totul
pentru a menine imaginea scenei trite. Fiecare edin este repetat pn cnd ea
nceteaz s-i mai provoace angoas. n general sunt necesare 10 edine de expunere
pentru a elimina un simptom.
Pacientul poate s continue expunerea n afara edinelor de psihoterapie dac
acestea au fost nregistrate.
64
65
66
67
Descrierea abuzului
Descrierea abuzului reprezint modul de a face realitatea real. n cadrul
acestei etape copii folosesc diferite moduri de expresie n funcie de vrst i
dispoziie. Pentru unii copii limbajul este cea mai bun modalitate, exprimnd
astfel n cuvinte actele abuzive la care au fost supui. Alii prefer n schimb s
arate prin joc ce au experimentat, mai ales copiii mici. Totui pentru unii cele
mai bune modaliti de exprimare pe care le folosesc n descrierea abuzului sunt
desenele i/sau folosirea ppuilor anatomice. Pentru unii copii poate fi imposibil
s descrie abuzul la care au fost supui indiferent de mijloacele de expresie care
i stau la dispoziie.
n cadrul acestei etape apar ca i teme de abordat n cadrul terapiei: secretele,
uitarea i disocierea.
Secretul
Secretele devin o tem terapeutic important n cazurile de abuz asupra
copilului. Cteodat copilul refuz s vorbeasc despre abuz pentru c i s-a spus
c acesta este un secret care trebuie fie s rmn numai ntre el i abuzator, fie
n familie. De aceea este important s le explicm copiilor ce nseamn secretul
bun i secretul ru .
Unul din cele mai mari obstacole n a-i determina pe copii s descrie prin ceea
ce au trecut este faptul c abuzul a fost n cele mai multe cazuri inut secret i
asociat cu ruinea i ameninrile.
Exemplu:Diana a inut secret abuzul la care a fost supus de ctre tatl su timp
de 12 ani. Acesta o amenina c dac spune ceva atunci el va abuza i de surorile
ei. De la 6 ani la 18 ani a inut secret ce se ntmpla ntre ea i tatl su. Totul a fost
dezvluit c de fapt el abuza n acelai timp i de surorile ei.
Irina a inut secret abuzul tatlui vitreg trei ani pn cnd bunica sa a observat
anumite schimbri n dispoziia ei. Ameninrile cu btaia i cu faptul c i omoar
mama au determinat-o s in secretul.
O poveste despre secretele bune i cele rele pot ajuta copilul. Secretele
bune sunt tentante, chiar este bine s-i faci o surpriz mamei sau cuiva drag
cumprndu-i un cadou i inndu-l secret pn la ziua lui. Secretele rele ns
i pot da comaruri, te pot speria i ngrijora. Copiii nu ar trebui s in astfel
de secrete. Ele trebuie spuse unui adult, chiar dac a promis c nu l va spune
nimnui, altfel ele vor fi greu de uitat i teama nu va disprea.
Exist posibilitatea ca unii copii s nu simt ruine sau vin, ei ar putea pur i
simplu s hotrasc c nu au despre ce vorbi. n acest caz nu trebuie s insistm s
ne vorbeasc.
Terapeutul n astfel de cazuri le poate spune ce tie sau ce i s-a raportat de la
investigaiile poliiei sau din alte surse.
Exprimarea sentimentelor
Terapeutul depune mult efort pentru a ajuta copiii s i descrie sentimentele
asociate abuzului. Aceasta este una din treptele majore ale terapiei. n aceast etap
sunt utilizate o gam variat de materiale pentru a-i ajuta pe copii s-i exprime
sentimentele. Folosirea povetilor n care anumite animale pot fi simboluri ale binelui
i rului, pericolului i siguranei, fricii i curajului, ncrederii i nencrederii are un
rol major n a-i ajuta pe copii s-i identifice propriile lor sentimente i triri.
Acceptarea
n final aceti copii trebuie s nvee s-i vad n continuare de via, s evite
s cad n identitatea de victim, s se reconcilieze n ceea ce privete ce li s-a
ntmplat i s lase asta n trecut, s renune la ideea c trecutul poate fi refcut sau
negat i s accepte faptul c dreptatea deplin nu va putea fi obinut niciodat.
Nu este sigur faptul c copiii abuzai sexual vor fi vreodat capabili s i
accepte soarta. Muli vor purta n suflet furia, frica, i mai ales ruinea pentru
mult timp de acum nainte.
Ideea acceptrii i reconcilierii este o experien a credinei c exist o cale de
ieire din neputin. Pentru asta aceti copii au nevoie de mult sprijin din partea
celor din jurul lor pentru a putea s se accepte ca i normali n ciuda experienelor
neobinuite i anormale prin care au trecut.
Exemplu: Oana, o feti care a fost abuzat sexual mi-a spus c ea nu mai
este ca celelalte fete, c este altfel i c i este ruine s mearg s se joace cu
ele. Cnd am ntrebat-o cum adic este altfel mi-a rspuns c se simte murdar
fa de ele i c nu poate s se mai joace.
Este important ca aceti copii care au fost molestai sexual s poat s i reia o
parte a activitilor pe care le fac n mod curent copii de vrsta lor.
Exist riscul ca nu numai copilul, dar i cei din jurul lui s rmn cu ideea c
abuzul este cauza tuturor problemelor lor, abuzul fiind luat ca o scuz. Acceptarea
i reconcilierea sunt la fel de dificile i necesare i pentru adulii care fac parte din
viaa copilului abuzat.
O parte important a acceptrii o constituie faptul c n cadrul terapiei i este
permis s-i consumi doliul asupra faptului c lucrurile ar fi putut s fie diferite.
A duce dorul unui tat sau durerea de a nu fi avut unul niciodat este o tem de
terapie. Copiii care au fost abuzai de tatl lor biologic duc dorul unui tat bun
i i doresc de asemenea ca mama sau altcineva s fi fost n stare s-i neleag
i s fi intervenit pentru ei. Durerea i dorina devin teme importante n aceast
parte a tratamentului, i bineneles sperana.
Situarea limitelor
Orice persoan creia i s-a violat teritoriul spaial, somatic i emoional prin
abuz sexual risc s violeze la rndul su limitele celorlali oameni. Ei au nevoie
de ajutor n identificarea i exprimarea emoiilor care au legtur cu a vrea i
a nu vrea, acceptarea i infirmarea, a se pune n locul altei persoane, a
situa limite vis a vis de propriul corp, dar i de ceilali.
Hipnoza ericksonian
Hipnoza este din ce n ce mai mult utilizat pentru tratarea strilor de stres post
traumatic. n privina agresiunilor sexuale trebuie avut o mare pruden. Hipnoza
clasic este contraindicat pentru c ea poate fi neleas ca o rupere n act al
procesului de dominare care este chiar relaia dintre agresor i victim. Mai mult
toate tehnicile hipnotice i sugestive sunt contraindicate n cadrul amintirilor
tardive a traumatismelor survenite n copilrie care pot fi grefate de terapeut n
cursul psihoterapiei sugestive.
68
69
n ciuda acestor opinii, hipnoza , dac este utilizat trebuie s fac apel la hipnoza
ericksonian, n cursul creia pacientul este adus ntr-un stadiu de contiin
lejer modificat (corespondent unei persoane care privete un film sau conduce
autoturismul). Acest stadiu de contiin modificat este de aceeai natur cu acela
pe care l triete victima pentru a se sustrage ororii evenimentului survenit. Multe
dintre ele spuneau c au fost ca un spectator n faa unei scene, absent, cu gndurile
aiureafr posibilitatea de a se raporta la evenimentul n sine, avnd un comportament de automat. Numim aceste tulburri disociaii peri-traumatic. Se estimeaz
c tulburrile psiho-traumatice sunt mai mari i mai importante cu ct ele sunt mai
intense n cursul derulrii evenimentului traumatic. Aceste tulburri disociative
revin des ntr-o manier ascuns n timp ce victima este confruntat cu un gnd, o
imagine, o situaie care i amintesc de evenimentul traumatic. De aceea stadiul de
contiin modificat are rolul de a proteja angoasa psihic i fizic care nsoete
retrirea anxioas. Dar protejndu-se astfel victima evit n mod constant
confruntarea cu scena traumatic care pstreaz ncrctura sa anxiogen i d
natere la tulburarea disociativ. Rememorarea antreneaz tulburri intense cu
care victima ncearc s le evite ct poate. n acest caz hipnoza este foarte util
pentru c ea reproduce stadiul de disociere peri traumatic ntr-un cadru securizant
i ntr-un stadiu de relaxare profund care permite disocierea coninuturilor psihice patogene posttraumatice de reaciile somatice pe care le provoac. n termenii tratamentului victima pe msur ce i restructureaz amintirile traumatice va
putea s le tolereze sau mai mult s le abandoneze definitiv i fr remisii.
Gestalt terapia
Traversnd un cadru clduros, o obinuin a dialogului terapeutul de
orientaregestaltist poate s aduc un ajutor precis victimelor agresiunii sexuale.
Punctul de ancorare a muncii gestaltiste l reprezint ascultarea corpului i
emoiilor. Descriem aici pe scurt n ce msur aceast abordare poate s ajute
concret n problema disocierii peri-traumatice. Disocierea este un mecanism pe
care l regsim frecvent la persoanele care au suferit traumatisme i n special
agresiunisexuale. Ele se traduc prin amintiri de tip falsh-back, impresia c nu a
fost cu adevrat acolo, impresia c a privit scena din afara corpului. n agresiunea
sexual corpul este acela care sufer sexualitatea brutal impus de violen. Din
acest punct de vedere doar nveliul corporal este atins adic reperele pe care noi
le-am construit ca indivizi. n timpul manifestrii acestui mecanism de disociere
este imposibil ca persoana s integreze acest eveniment n viaa sa. nainte de
a putea integra acest eveniment credem c este indispensabil o reapropiere a
persoanei fa de corpul su. Concret aceasta se face printr-o atenie acordat
de ctre pacient i terapeut senzaiilor corporale i emoiilor declanate. Este
70
e vident c aceast atenie nu se face prin atingere tactil. Este o apropiere verbal
care vizeaz nu numai explorarea corpului su, dar i posibilitatea relaxrii.
Aceast relaxare acioneaz ca i cum ar conine angoase, pentru c aceste
angoase opereaz inevitabil n timp ce pacientul ncepe s acorde atenie corpului
su, adic s revin la realitatea sa.
n ceea ce privete dialogul, vocea i cuvintele permit pacientului s-i
controleze angoasele i astfel s recurg mai rar la mecanismul de disociere.
El poate s se simt ca nou att n sens propriu ct i figurat. Apropiindu-se
de corpul su ca de un loc de locuit i de plcere persoana reconstruiete puncte
de reper care i permit reluarea contactului cu lumea exterioar. Este vorba de un
proces care ia timp. Timp pentru stabilirea ncrederii ntre pacient i terapeut i
timp pentru obinerea ncrederii n explorarea propriilor resurse.
EMDR Eye Movement Desensitization and Reprocessing
G. Fischer (2000) prezint aceast metod ca fiind o interesant unire ntre
intrevenii orientate asupra procesului i cele active. Deja n denumire se exprim
sinteza ntre terapia comportamental i cea psihodinamic.
EMDR este o tehnic care const n expunerea victimei, gndurilor, emoiilor,
senzaiilor corporale care nsoesc traumele. Seamn cu tehnicile pe care le-am
expus mai sus. Micrile oculare au rolul de a accelera desensibilizarea i a trata
informaia blocat n creier, acea informaie care este metaforic responsabil de
repetiia gndurilor, imaginilor, comarurilor i evitrilor care tind s le controleze.
Aceast tehnic permite de asemenea o reconstrucie cognitiv a gndurilor negative
n gnduri pozitive. Aceast metod larg experimentat permite anumitor terapeui
abordarea tratamentului cu un instrument nou bine ancorat n realitatea trit de
victim. G. Lopez consider c aceast tehnic este foarte eficient la copiii i
adolescenii aflai n starea care i urmeaz unui traumatism psihic, mai ales n
cazul n care este dominant un sindrom intrusiv.
Psihoterapiile dinamice
Psihanaliza este un tratament psihoterapeutic bazat pe analiza relaiei care se
stabilete ntre terapeut i pacient (transfer). Pacientul rejoac cu terapeutul su
scenarii vechi reactualizate n simptome prezente. Se rmne n cmpul fantastic
i non-evenimenial. Nu are indicaii n urgene, dar poate fi utilizat dac terape
utul accept s trateze simptomele actuale n raport cu un eveniment traumatic
recent se mulumete dac victima nu dorete s treac dincolo. Pentru victimele
evenimentelorvechi i repetate terapeutul trebuie s adapteze o tehnic specific
pentru nevroze adic simptomele se ataeaz avatarurilor structurrii personalitii
n perioada copilriei (perioada oedipian). Cele mai frecvente tulburri prezentate
71
74
75
Bibliografie
Celia Doyle, Surviving and Coping with Emotional Abuse in Childhood, Clinical
Child Psychology and Psychiatry SAGE Publications Vol. 6(3): 387402; 017511.
Christine Adams Tucker, Early treatment of child incest victims, American
Journal of Psychotherapy, vol. XXXVIII nr.4, oct.1984.
Dafinoiu, I.(1999), Elemente de psihoterapie integrativ, Iai, Editura Polirom.
David Finkelhor, Nancy Asdigian, and Jennifer Dziuba Leatherman, The
effectiveness of victimization prevention instruction: an evaluation of childrens
responses to actual threats and assaults, Child Abuse and Neglect, vol.19, no. 2, pp.
141 153, 1995, Elsevier Science Ltd.
Diane H. Schetky, Arthur H. Green, 1988, Child sexual abuse: a handbook for
health care and legal professionals, New York: Brunner Routledge.
Douglas Paton, Leigh M. Smith, Christine Stephens, Work related psychological
trauma: a social psychological and organizational approach to understanding
response and recovery, The Australian Journal of Disaster and Trauma Studies
Volume:1998-1.
Fischer, G., Riedeser, P.(2001), Tratat de psihotraumatologie, Bucureti, Editura
Trei.
Gary L. Sanders, The Interview as Intervention in Sexual Therapy, Journal of
Strategicand Systemic Therapy, special edition on interviewing, summer, 1986.
Geldard,K. i D. (1998), Children counseilling, London.
Ionescu, . (2001) , Copilul maltratat Evaluare, prevenire, intervenie, Bucureti.
John B. Mordock, Interviewing abused and traumatized children, Clinical Child
Psychology and Psychiatry, Vol. 6(2): 271291, 2001.
John Briere, Treating adult survivors of severe childhood abuse and neglect: Further
development of an integrative model, in J.E.B. Myers, L. Berliner, J. Briere, C. T.
Hendrix, T.
80
Kathryn Bowen, Child abuse and domestic violence in families of children seen for
suspected sexual abuse, Clinical Pediatrics, 2000, Westminster Publications, Inc.
Tara Ney, 1995, True and false allegations of child sexual abuse: assessment and
case management, New York: Brunner Routledge.
Laura Palmer, Anne R. Farrar, Maria Valle, Nouriman Ghahary, Michael Panella,
Donna DeGraw, An investigation of the clinical use of the house tree person
projective drawing in the psychological evaluation of child sexual abuse, Child
Maltreatment, vol. 5, no. 2, May 2000, 169 175, Sage Publication, Inc.
Lopez, G.(2001), Violenele sexuale asupra copiilor, Cluj, Editura Dacia.
Margaret G. Smith, Rowena Fong, 2004, The children of neglect: when no one
cares, New York: Brunner Routledge.
Marilyn Strachan Peterson, Anthony J. Urquiza, The Role of Mental Health Professionals in the Prevention and Treatment of Child Abuse and Neglect, U.S.
Departmentof Health and Human Services Administration for Children and Families
Administration on Children, Youth and Families National Center on Child Abuse and
Neglect This manual was developed and produced by The Circle, Inc., McLean, VA,
1993.
Martin A. Finkel, Angelo P. Giardino, 2001, Medical evaluation of child sexual
abuse: a practical guide, London: Sage Publication.
Neville King, Bruce J. Tonge, Paul Mullen ,Nicole Myerson, David Heyne, Stephanie
Rollings & Thomas H. Ollendick, Sexually abused children and posttraumatic stress
disorder, Counselling Psychology Quarterly, Vol. 13, No. 4, 2000, pp. 365375 .
86
87
o poate tri. Efectele psihologice generate de aceasta sunt cu att mai grave cu ct
ea cumuleaz mai muli indicatori, cum sunt:
- este produs de ctre o persoan de ncredere sau ngrijire,
- este produs n mod repetat i impredictibil,
- prin multiple tipuri de comportamente abuzive
- i trit ncepnd din copilrie
Efectele depind i de intensitatea, frecvena, severitatea actelor de violen.
Persoanele care o experieniaz pot fi afectate, deasemenea, n alte planuri de
funcionare, cum ar fi traiectoria dezvoltrii la copil sau somatic, colar, social,
profesional, economic.
n cadrul abordrilor psihoterapeutice ale persoanelor afectate facem o
distincie didactic ntre victim i supravieuitor, dei o victim este
supravieuitoare dup fiecare scpare cu via din actul violent. Ea manifest
reacii normale pentru situaiile anormale la care face fa, mecanismele de
copingsunt considerate strategii de supravieuire. ns aceti termeni sunt uzitai
n general n sensul: victim persoan asupra creia se produce n prezent un act
de agresiune; supravieuitor persoan ieit de sub incidena unor evenimente
traumatice care i-au pus n pericol integritatea fizic i psihic.
ubrezete sensul securitii, al ataamentului i autonomiei, ncrederea n
sine i n ceilali oameni, debilizeaz capacitatea de luare a deciziilor i rezolvarea
de probleme, sentimentele de gol, pierdere, neputin, vinovie, ruine pot duce
la izolarea social parial sau total considerat element important de sprijin
pentru ieirea din situaii de violen de nivel mediu.
O serie de pacieni ai spitalelor de psihiatrie sau cabinete medicale sunt
recrutai din aceast categorie, prezentnd o multitudine de tulburri de natur
emoional, prevalnd tulburrile de anxietate si depresia. De aceea considerm
absolut imperios pregtirea suplimentar a profesionitilor intervenani cu privire
la considerarea pentru diagnostic n cadrul factorilor declanatori sau de meninere,
aceast form de violen cu corelatele ei. Majoritatea covritoare a victimelor
este reprezentat de ctre femei, violena domestic fiind considerat orientat pe
gen. Copiii i btrnii reprezint dou categorii de populaii vulnerabile, afectate
deasemenea de acest tip de violen. Grupurile cu risc crescut ale acestor categorii
(deprivate social i material, afectate de boal i handicap, debilizate economic)
sunt expuse n msur mai puternic.
Abuzurile directe i indirecte din copilrie sunt factori de risc. Comportamentele
violente sunt nvate, intenionale i internalizate, violena domestic avnd o
component de transmitere intergeneraional.
n cadrul abordrilor psihoterapeutice ale persoanelor afectate facem o distincie
didactic ntre victim i supravieuitor, dei o victim este supravieuitoare
dup fiecare scpare cu via din actul violent. Ea manifest reacii normale pentru
situaiile anormale la care face fa,mecanismele de coping sunt considerate
strategii de supravieuire.
Exercitarea puterii n mod distructiv, controlul i dominarea partenerei,
dependena reciproc, caracterul intenional, repetitiv i aplicarea sistematic
a tacticilor de control i abuzurilor integrate unei traiectorii istorice personale,
reprezint elemente definitorii pentru violena domestic, ce difereniaz acest tip
de violen fa de alte forme ale violenei produse de om.
Dintre reaciile de stres traumatic amintim tulburarea de stres acut, tulburarea
de stres post-traumatic, sindromul Stockholm, ataamentul traumatic. Considerm
c de-psihopatologizarea efectelor i a adiciilor, scanarea prin ntrebri
directe pentru identificarea abuzurilor fizice i sexuale, asigurarea securitii cu
primordialitate, sprijinul imediat i necondiionat, aliana i suportul terapeutic
sunt principii fundamentale n abordarea clientelor afectate de violena domestic.
Sunt situaii n care trauma las o cretere post-traumatic, dar aceasta nu a fost
abordat empiric relativ la victimele violenei domestice. Implicarea supravieuitorilor
n activiti prosociale, aciuni de advocacy, de influenare a politicilor precum i
aciuni caritabile pentru sprijinirea victimelor sunt doar cteva exemple de efecte
pozitive. Nu secundar ca importan, ns uneori neglijat clinic, este traumatizarea
vicariant a psihoterapeuilor i consilierilor, generat prin expunerea secundar la
materialul traumatic, ultimele abordri integreaz apariia efectelor negative i asupra
cercettorilor din domeniul traumatologiei.
88
89
Acest tip de stres apare ntr-o mare msur la femeile care au suferit bti
repetate i abuzuri sexuale. Unele rapoarte arat c un procent de 60% pn
la 80% dintre femeile care caut adpost ca refugiu pentru violen, manifest
simptome de stres posttraumatic (SPT), ele fiind considerate de ctre practicieni
o categorie grav afectat, adposturile fiind vzute ca refugii de ultim instan,
cnd alte modaliti de scpare au euat.
Unul dintre rezultatele studiilor referitoare la traum i consecinele sale, ca beneficiu
pentru lucrul clinic cu supravieuitorii, se refer la natura amintirilor traumatice.
MacIntosh & Whiffen (2005) conchid c aceste amintiri tind s fie disociate de sfera
contientului i stocate ca fragmente senzoriale ce au puin for narativ asociat.
La reactualizare ns, ele sunt vivid retrite de ctre supravieuitor. n general, aceste
amintiri sunt reactivate ntr-o stare de alert psihologic sau amorsate de ctre un
stimul senzorial legat de evenimentul original.
Dificultile narative pe care SPT le induce au o baz neurobiologic. Cercetrile
din acest domeniu sunt consistente n concluzia c nivele repetate de expunere
la traum, precum i severitatea simptomelor au la baz modificri pe axa
hipotalamo-pituitaro-hipofizar (prin secreia de cortizol i catecolamine, primul
dintre ele, n exces, avnd o influen neurotoxic). Se produce i o hipotrofiere
a hipocampusului, efect care joac un rol important n tulburrile mnezice i
comportamentale ale persoanelor cu stres post-traumatic apud MacIntosh &
Whiffe (2005), Bevans & all (2005); ceea ce explic, deasemenea, vulnerabilitatea
persoanelor n situaii de reexpunere la traum ct i asocierea cu consumul de
substane. Victimele i supravieuitorii din violena domestic sunt mrturii vii
ale acestor influene i modificri pe care trauma le genereaz.
Implicaiile clinice ale acestor descoperiri sunt evidente, n primul rnd pentru
c valideaz experienele supravieuitorilor i diagnosticul de SPT, n al doilea
rnd, spun autorii citai, pentru c se extrage necesitatea de a lucra cu acetia la
toate nivelele, fiind insuficient numai a vorbi despre traum. Continu ideea c e
important ca n lucrul cu supravieuitorii s-i ajutm s transpun fragmentele
senzoriale n narativ, s crem o semantic i memorie autobiografic ce n ultim
instan le poate permite alinarea durerii i autoreglarea afectelor, atunci cnd
sunt bombardai de semnalele interne ale pericolului.
Simptomele disociative sunt o component semnificativ a rspunsului la traum
i apar fie n perioada imediat urmtoare evenimentului traumatic, fie ca stres posttraumatic. Simptome ca depersonalizarea i derealizarea, amnezia, amorirea afectiv
servesc aprrii mpotriva sentimentelor de. Aceste simptome sunt amendabile prin
psihoterapie, incluznd i tehnici din hipnoz (vzut ca o disociere controlat i
structurat). Terapia include accesarea i restructurarea amintirilor disociate, sprijin
pentru client n gestionarea sau managementul afectelor dureroase i folosirea relaiei
90
91
Aceste schimbri n funcionarea sistemului nervos central (SNC) pot lsa unui
copiltraumatizat sentimentul de anxietate continu sau amorire psihic. Pot produce
la copil experienierea unor frici continue i generalizate. De aceea interveniile ar
putea avea ca scop restaurarea n copil a unui sentiment al predicitibilitii mediului
i a relaiilor interumane, restaurarea ncrederii n propriile simuri i sprijinirea lui n
evaluarea realist a ameninrilor.
Violena poate fi traumatizant pentru copii n mod special dac se produce pe o
perioad ndelungat de timp i n contextul unei relaii de ataament, cnd protecia
i sigurana sunt precondiii ale integritii personale. Chiar dac nu mereu ea este
identificabil ntr-o patologie de tip psihiatric, violena domestic poate produce
alterri ale percepiei de sine, reglarea afectului, relaiile cu ceilali i a semnificaiilor
ataate. Aceste tulburri au repercursiuni asupra adultului n rolul su de printe i
asupra calitii relaiei printe-copil.
La nou-nscui, copiii mici i precolari aceast experien a violenei conduce la
o perturbare asupra procesului normal de dezvoltare. Cu ct este mai timpurie i mai
profund trauma, cu att ea produce o mai puternic alterare a sensului siguranei
(van der Kolk, 1987).
Literatura empiric sprijin aceasta prin cercetrile care gsesc, la copiii
expui violenelor, un nivel ridicat al problemelor ce include reglarea afectelor,
dificulti de stabilire a relaiilor, repetarea n joc a experienei traumatice,
probleme de somn, fric intens i plns necontrolat, regresie n achiziiile de
dezvoltare, agresivitate i con-complian (Eth & Pynoos, 1985; Gaensbauer,
1994 apud Lieberman, 2005).
Problemele comportamentale care apar la copii exprim att o traum sau
stresor n mediul de dezvoltare al acestuia ct i o perturbare a relaiei printecopil ntr-un mediu marcat de stres i conflicte.
n copilria mic, diagnosticul de stres traumatic se ataeaz la copiii care
au experieniat sau au fost martori la un eveniment ce implic ameninare cu
moarteasau rnirea personal ori a altora, sau o ameninare a integritii fizice ori
psihice a copilului (ZERO TO THREE, 1994).
92
93
duce hipertensiune.
Amigdala ar putea fi implicat n asocierile stimul-rspuns care nu implic
condiionri aversive. De aceea deficienele n condiionarea aversiv ca urmare a
leziunii amigdalei ar putea fi parte a unui deficit atenional mai general.
Figura 1. Diagram schematic a circuitelor fricii i anxietii n creier,
care arat structurile principale implicate n aferentaia inputului tip stimul
amenintor ctre amigdal, ct i outputurile de la amigdala ctre diferite
structuri int i funciuni ale acestor conectri (dup Pissiota, A., 2003)
STIMUL
AMENINTOR
Input senzorial
Talamus senzorial
Cortex senzorial
Cortex prefrontal
Hipocampus
Cortex cingulat
AMIGDALA
Periaqueductal gray
Reflex de tresrire
Hipotalamus
Hipocampul
Ar fi important pentru anxietatea dependent de context, de aici importan
pentru anxietatea n medii noi (ex. agorafobia, Selden, 1992). S-a sugerat c aceast
bucl neuronal ntre amigdala, hipocmp i proieciile corticale/entorhinale ce
95
(SC) devine condiie pentru apariia rspunsului (RC). Exemplul clasic este cel din
experimentele de nceput ale lui Pavlov cu cinele cruia i se prezint mncare (SN) i
acesta saliveaz (RN). Apoi i se prezint mncarea n timp ce sun un clopoel (stimul
neutru), repetnd de cteva ori aceast asociere mncare-sunet. Apoi mncarea este
scoas din context, dar experimentatorul continu s sune clopoelul (SC) care
produce salivaia cinelui (RC).
Condiionarea clasic pavlovian a fricii se produce atunci cnd un stimul
neutru este asociat cu un stimul aversiv.
Experimentul Micuul Albert din anul 1920 demonstreaz acest lucru.
Unui bebelu de 11 luni, John Watson i prezint un oricel alb (SC) cu care
acesta s-a jucat fr s fi manifestat rspunsuri de fric. Ulterioara prezentare a
oricelului a fost asociat cu un zgomot puternic (SN) iar micuul Albert a nceput
s plng (RN). Dup asocierea repetat a oricelului cu zgomotul puternic, lui
Albert i se prezenta doar oricelul (SC) i el ncepea s plng (RC). Chiar i
stimulii similari cu un oricel (orice obiect mic, cu blan sau alb) vor declana
un rspuns de fric la bieel. Dei rspunsurile de fric au o valoare adaptativ
deosebit pe scar evolutiv, funcionnd ca protecie pentru poteniale pericole,
pot deveni dezadaptative n sensul c orice stimul din context poate fi asociat cu
fric recurent i anxietate (de ex. prin generalizare). n condiionarea clasic a
fricii la roztoare, un stimul necondiionat ca de exemplu un oc electric mediu
este folosit s declaneze un rspuns condiionat, cum ar fi nghearea sau
modificarea presiunii sngelui ori rata cardiac.
Corelatele neurofiziologice ale fricii condiionate
Aria din creier responsabil de achiziia i exprimarea fricii condiionate este
amigdala. Localizat n lobul medial temporal, amigdala este compus din 13
nuclei, dintre care trei (amigdala bazal - AB, amigdala lateral - AL i nucleii
centrali AC) sunt implici n cile de rspuns la fric. Stimulii ajuni n talamusul
senzorial sunt transmii ctre AL i apoi transferai la AC (bucla scurt). AB
servete ca i conexiune ntre AL i AC. Bucla lung trimite semnale ctre AL
din cortexul senzorial, insula i cortexul prefrontal (LeDoux, 2000). De acolo,
informaia este proiectat ctre siturile efectoare n brain stem i hipotalamus,
care produc manifestrile autonome i comportamentale la rspunsul acut de fric.
S-a demonstrat c nucleul lateral amigdalian este responsabil de consolidarea
memoriei i plasticitatea n condiionarea fricii (Blair et al., 2001, Shumayatsky
et al., 2002).
Leziunile n acest nucleu ori n nucleul central amigdalian disrup achiziionarea
fricii condiionate i memoria de lung durat a fricii contextuale (Wallace, 2001,
98
Goosens et al., 2001). Exist evidene care sprijin ideea c leziunile n nucleul
bazal amigdalian pot afecta rspunsurile de fric. Mecanismul molecular prin
care achiziia fricii se produce n AL este potenarea pe termen lung (LTP
long-termpotentiation).
Consolidarea memoriei se produce printr-un proces n care calciul intr n
celul via receptorii NMDA (N-methyl-D-aspartane) i prin canalele port-voltaice
ale calciului (VGCCs) (Bauer, LeDoux, Schafe, 2002). Blocarea VGCCs ntrerupe
memoria pe termen scurt dar nu i cea de termen lung, artnd c aceast cale
necesit numai receptori NMDA activi. Unele studii pe animale au artat c
blocarea receptorilor NMDA prin antagoniti D,L-2-amino-5-phosphonovaleric
acid (APV, AP5) va bloca achiziia fricii, dar nu i exprimarea ei (Fendt, 2001). Dei
studii mai recente au artat c ambele procese sunt inhibate (Jasnow et al., 2004,
Lee, Choi, Kim, 2001). Studiile genetice au indicat o acumulare mare de receptori
ai NMDA in hipocamp de asemenea indicnd importana acestei structuri cerebrale
n condiionarea Pavlovian. Ca i n cazul amigdalei, blocarea acestor receptori va
inhiba rspunsurile condiionate de fric (Zhao, Toyoda, Lee, 2005 apud Garakani,
Charney, 2006)
Consolidarea, Reconsolidarea i Stingerea
Conversia memoriei de scurt durat n memorie de lung durat se numete
consolidare i este un proces dependent de sinteza proteinelor (McGaugh, 2000,
Davis & Squire, 1984). Urma mnezic, dup regsirea amintirii, este instabil
i necesit reconsolidare nainte de a fi stocat. n mod tipic, amintirile nu sunt
stocate individual, dar sunt asociate n blocuri, n care diferite componente
sunt stocate mpreun. Recent, Debiec et al. au folosit paradigma condiionrii
de ordinul doi a fricii (second-order fear conditioning SOFC), nsemnnd c un
SC legat cu alt SC pentru a cauza un SN, pentru testarea dac blocarea sintezei
unei proteine mpiedic o amintire sau ntreaga reea asociativ. Ei au artat c
numai reactivarea direct a amintirii o face labil, ns reactivarea indirect a
amintirii n cadrul blocului asociativ nu este afectat (Kida, Josselyn, de Ortiz et
al., 2002). Aceste rezultate pot ajuta la nelegerea felului n care evenimentele
stresante pot fi deznvate, fr a cauza amnezie pentru amintirile temporar
asociate cu stimulul ce condiioneaz frica.
Reconsolidarea ofer un model pentru anxietate ca rspuns de fric n absena
unui stimul necondiionat. Se produce via activarea repetat a unei amintiri care
ntrete retenia sa. Este clar c un stimul ncrcat emoional, comparat cu un
stimul neutru, este mai degrab regsit i cauzeaz uitarea cuvintelor ce l preced
(Kern, Libkuman, Otani, 2005). Reconsolidarea necesit implicarea receptorilor
99
100
101
102
103
metodologiei, dar n final, nu e clar nici dac aceste modificri ale somnului
REM reflect o modificare adaptativ sau patologic n PTSD.
Studiile au mai gsit i absena stadiului 4 al somnului (Peters et al., 1990),
iar altele creterea cantitii stadiilor 3 i 4 (Dagan et al., 1991). Pitman et al.
(1990) au artat c n PTSD apare hiperactivitatea SNV. Studierea unor veterani
de rzboi prin CT a artat c 4 din 10 aveau raportul ventricole/creier crescut i 5
din 10 aveau o lrgire global a sulcusurilor (Peters et al., 1990).
Teoriile neurobiologice s-au centrat pe anormaliti n sistemul limbic, axa
hipotalamo-pituitar i disfunciile neurotransmitorilor afectnd norepinefrina,
serotonina sau receptorii opiacei. Toi pacienii cu PTSD indiferent de tipul sau
severitatea traumei sunt mai susceptibili la amintiri intruzive ale traumei, sufer
de tocire emoional, rspund la stres ntr-o manier totul sau nimic i au
hiperarousal vegetativ (van der Kolk & Saporta, 1991).
Rolul sistemului limbic in PTSD se poate datora implicrii acestuia n emoii legate
de comportamentul orientat spre supravieuire. Distrugerea (la animale) a diferitelor
pri din sistemul limbic determin dispariia unor comportamente sociale (jocul,
cooperarea, comportamentul sexual, ngrijirea puilor).
Sistemul limbic este i un major procesor al amintirilor care apar recurent n
PTSD. Activitatea hipocampului este suprimat funcional dup un stres sever
sau prelungit. Aceast scdere n activitate se presupune c faciliteaz formarea
de asociaii anxiogene libere de context, slab localizate pentru anumite detalii ale
traumei n timp ce asociaiile afective se pstreaz.
Un alt rol posibil al sistemului limbic n PTSD implic kindling-ul
(dezvoltarea unui prag sczut de activitate neuronal dup stimulare sub prag
repetat).
n PTSD se presupune c are loc un kindling la nivelul sistemului limbic ce duce
la activitate vegetativ care se manifest ca o reexperieniere intruziv a traumei prin
flash-uri sau comaruri (van der Kolk & Saporta, 1991).
Cteva studii au sugerat c creterea norepinefrinei mediaz simptomele
PTSD de hiperpolarizare i amintiri intruzive.
Rainez (1987) a determinat flash-uri la pacienii cu PTSD prin injectare
de lactat. Un alt studiu a artat c flash-uri apar i la administrare de yombin
care stimuleaz eliberarea norepinefrinei din locus coeruleus. Mecanismul
prin care arousalul vegetativ determin flash-uri/comaruri ar putea implica
hiperpotenarea cilor multiple cu SNC inclusiv cu hipotalamusul care se pare
c are rol n pregtirea pentru reacii defensive i sistemele septohipocampale
care ajut la evaluarea stimulilor senzoriali. Fa de ali subieci cu alte tulburri
psihiatrice, pacienii cu PTSD prezint nivele crescute de norepinefrin n curs de
104
105
- Eti un rsfat...
- Nu ai folosit corect culorile pentru steag....
2. Comenzile directe. Sunt aseriuni ce conin un ordin direct pentru un
comportament motor sau vocal ce printele dorete s fie executat de ctre copil.
Exemple:
- Adun astea de pe jos...
- Ascult...uit-te...
- Pune cubul mare la baz...
- Grbete-te...
- Stai jos i taci...
-i-am spus s-i ii picioarele la locul lor....
3. Comenzile indirecte. Este o sugestie pentru un comportament motor sau
vocal care se regsete sau e cuprins n formularea de ntrebri.
Exemple:
- Vrei s nchizi televizorul?....
- De ce nu desenezi o cas?...
- Amintete-i ce i-am spus acas, ok?...
- Copiii ar trebui s vorbeasc ncet....
- Deseneaz un ptrat i coloreaz-l rou, ok?...
110
111
- Eti o scumpic....
- Felul cum te joci i l ajui e super....
- Ai fcut o treab bun, nu-i aa?....
5. ntrebrile.
a) ntrebrile care solicit informaii specifice de la un copil mai degrab dect
rspunsuri scurte (da, nu, nu tiu), sunt ntrebri Informative.
Exemple:
- Ce i-a adus Mo Crciun?...
- Unde-i este mintea?...
- De ce trebuie mereu s i spun?...
- Ct e ceasul?....
b) ntrebri Descriptive/Reflective sunt comentarii sau aseriuni reflectate n
ntrebare, care nu necesit un rspuns propriu-zis mai mult de un da sau nu chiar
dac copilul poate da informaii sau nu rspunde deloc.
Exemple:
- tii ceva?...
- Asta era piesa pe care o voiai?...
- Nu-i aa c e drgu ppua asta?...
- Asta e culoarea verde, aa-i?...
- Ai s mergi ctre u?...
- Vrei s construieti un castel?...
- Vezi...?
6. Afirmaii declarative. Fcute de ctre printe, poate fi o propoziie declarativ
care are acelai sens declarat ntr-o afirmaie a copilului.
Exemple:
Copil: Porcul sta e gras.
Printe: Mhm, porcul e gras.
Copil: Jocul sta e amuzant.
Printe: i place jocul asta.
Copil: Unde-i piesa albastr?
Printe: Oh, albastru...
Alte categorii standardizate sunt: descrierile comportamentale, discuiile
neutre, atingerea fizic (negativ i pozitiv).
Pentru copii:
1. Discuia negativ
Exemple:
Printe: Adu cutia
Copil: Ia-i-o singur....
112
113
Bibliografie:
Anglada-Figueroa D., Quirk G. J. (2005): Lesions of the Basal Amygdala Block
Expression of Conditioned Fear But Not Extinction. The Journal of Neuroscience,
October 19, 25(42):9680 9685.
Babcock, J. C., Roseman, A., Green, C., Ross, J. M (2008): Intimate partner
abuse and PTSD synptomatology: examining mediators and moderators of the
abuse-trauma link. Journal of Family Psychology. 22, 6: 809-818.
Bevans, K., Cerbone, A.B., Overstreet, S. (2005): Advances and Future Directions
in the Study of Childrens Neurobiological Responses to Trauma and Violence
Exposure. Journal of Interpersonal Violence. 20. 4. 418-425.
737-766.
Cortina, L. M., Kubiak, S.P. (2006): Gender and posttraumatic stress: sexual
violence as an explanation for womens increased risk. Jounal of Abnormal
Psychology, 115, 4: 753-759.
Davidson, R. J. (1998): Affective Style and Affective Disorders: Perspectives
from Affective Neuroscience. Cognition and Emotion, 1998, 12 (3), 307- 330.
Dutton, M. A. (1992): Empowering and Healing the Battered Women: a Model
for Assessment and Intervention. New York, Springer Publishing Company, Inc.
Eyberg, S. M., Nelson, M., Boggs, S. (2008). Manual for the Dyadic ParentChild Interaction Coding System, University of Florida.
Blair, H. T., Schafe, G. E., Bauer, E. P., Rodrigues, S., LeDoux, J. E. (2001):
Synaptic Plasticity in the Lateral Amygdala: A Cellular Hypothesis of Fear
Conditioning. Learning & Memory 8:229242.
Furmark, F. T., Lngstrom B. M, Appel L., Wolf O.T., Kirschbaum C., Fredrikson
M. (2006): Hypothalamic Blood Flow Correlates Positively With Stress-Induced
Cortisol. Levels in Subjects With Social Anxiety Disorder Psychosomatic Medicine
68:000000 .
Friedman, B. H., Thayer, J., Borkovec, T. D (2000): Explicit Memory Bias for
Threat Words in Generalized Anxiety Disorder. Behavior Therapy 31,745-756.
Garakani A., Sanjay J. M., Charney D. S. (2006): Neurobiology of Anxiety
Disordersand Implications for Treatment. The Mount Sinai Journal Of Medicine.
Vol. 73 No. 7: 941-949.
Gavan P. McNally, R. Frederick Westbrook (2006): Predicting danger: The
nature, consequences, and neural mechanisms of predictive fear learning. Learn.
Mem.13: 245-253.
Goodman, L., Dutton, M.A., Vankos, N., Weinfurt, K.(2005): Womens Resources
and Use of Strategies as Risk and Protective Factors for Reabuse Over Time.
ViolenceAgainst Women. 11.3. 311-336.
Hershell, A. D., Calzada, E. J., Eyberg, S. M., McNeil, C. B., (2002): Clinical
Issues in Parent-Child Interaction Therapy. Cognitive and Behavioural Practice, 9,
16-27, 2002.
Pare, D., Quirk, G. J., Ledoux, J. (2004): New Vistas on Amygdala Networks in
Conditioned Fear. J Neurophysiol 92: 19.
Iliffe, G., Steed, L.G. (2000): Exploring the Counselors Experience of Working
with Perpetrators and Survivors of Domestic Violence. Journal of Interpersonal
Violence. 15. 4. 393-412.
Lang, P. J., Davis, M., Ohman, A (2000): Fear and anxiety: animal models and
humancognitive psychophysiology. Journal of Affective Disorders 61: 137159.
LeDoux J. E. (2000): Emotion circuits in the brain. Annu. Rev. Neurosci. 23:155184.
Lohr, J. M., Olatunji, B. O., Sawchuk, C. (2007): A functional analysis of danger
and safety signals in anxiety disorders. Clinical Psychology Review 27: 114126.
Lieberman, A., van Horn, P. (2005): Dont hit my mommy! A Manual for ChildParent Psychotherapy with Young witnesses of Family Violence. Washington, D.C:
ZERO TO THREE Press.
MacIntosh, H.B., Whiffer, V.E. (2005): Twenty Years of Progress in the Study of
Trauma. Journal of Interperssonal Violence. 20. 4. 488-492.
Miller, S., Urcelay, G. P. (2007): The Central Amygdala Joins the Lateral Amygdala
in the Fear Memory Part. The Journal of Neuroscience, February 28, 27(9):2151
2152 .
Van der Kolk, B., Hopper, J. W., Osterman, J. E. (2001): Exploring the Nature of
Traumaticmemory: Combining Clinical Knowledge with laboratory Methods . Trauma
and CognitiveScience (ed. Jennifer J. Freyd, Anne P. DePrince), Haworth Press, Inc.
ANEXE: ANEXA 1
Activiti ale Centrelor de Consiliere pentru
Copil i Familie Salvai Copiii Romnia
Vrsta: copiii afectai de abuz sau neglijare sunt considerai a fi ntre varstele de
0-18 ani. Celelete persoane implicate sau interesate n abuz sau neglijare nu au limit
de vrst n a fi acceptai ca i beneficiari ai serviciilor, altele dect cele terapeutice.
Limite administrative.
n desfaurarea interveniei specifice activitii sale, echipa nu este abilitat
s ia msuri administrative n afara perimetrului Centrului. Din acest punct de
vedere, echipa se situeaz n inferioritate fa de autoritile abilitate ale statului
i fa de ngrijitorul legal al copilului.
Urmrirea cazului
Cazurile de abuz i neglijare asupra copilului trebuie s beneficieze de o
urmrire insistent a evoluiei, date fiind urmtoarele considerente:
- Copilul nu este abilitat s-i apere interesele n situaii defavorizante ca acestea
- Copilul se afl n proces rapid de dezvoltare, ceea ce modific n scurt timp datele
problemei
- Familia este adesea afectat profound n capacitile ei de protejare i ngrijire
a copilului
- Prin natura lor, abuzul i neglijarea prezint riscuri majore de repetare.
Cazul trebuie urmrit prin:
- Susinerea contractului terapeutic
- Programarea ntlnirilor i accentuarea punctualitii
- Meninerea contactului cu ct mai multe persoane din anturajul copilului, precum i
cu lucrtorul social sau alt profesionist aflat n contact cu acesta.
Fiecare ntlnire cu copilul sau familia sa trebuie s aduc date noi, care s
fie menionate n fia de eviden complet.Este contraindicat constrngerea sau
antajarea beneficiarului pentru a participa la programul de intervenie n cazul su.
Evaluarea riscurilor
Categoriile de risc pe care trebuie s le evalueze echipa centrului sunt:
1. Riscul direct asupra sntii somatice- se evalueaz prin examen clinic
pediatric
2. Riscul de afectare acut a personalitii se evalueaza prin evaluare psihologic
i psihiatric n sitauie de criz
3. Riscul de afectare pe termen lung a dezvoltrii- se evalueaz prin urmrirea i
examinarea psihologic periodic a cazului cel puin odat la ase luni
4. Riscul de recdere n situaia de abuz sau neglijare se estimeaz prin evaluarea
mediului n care triete copilul , prin ancheta social
5. Riscul de repetare a situaiilor de abuz sau neglijare se evalueaz prin tehnica
menionat la punctul 4, cu accent pe persoana incriminat
Managementul cazului
Activitatea de management al cazului include:
- Stabilirea unui plan general de intervenie n sitauie de criz
- Stabilirea unui plan de intervenie pentru fiecare caz n parte
- Managementul stresului
- Clarificarea rolurilor profesionale n echip (cine, ce, cnd i unde va aborda
un anume aspect al cazului)
IV
Principii de lucru
Principiile care guverneaz activitatea echipei sunt:
- Respectul faa de persoan i munca celorlali membrii
- mprtirea informaiei asupra cazului
- Recunoterea competenelor i a limitelor profesionale
- Pregtirea continu a membrilor echipei
- Participarea la iniiativele echipei
- Respectarea deontologiei profesionale.
VI
ANEXA 2
CONTRACT TERAPEUTIC
ANEXA 3
GHID DE INTERVIU FAMILIE
Semntura consilierului
psihologic
VII
ANEXA 4
FI DE INTERVENIE PSIHOTERAPEUTIC I EVOLUIE A CAZULUI
Date demografice:
Nume................................Prenume...................................Sex...............................
Data naterii: ziua..............luna..........................anul..............................................
Adresa.....................................................................................................................
Ocupaia.......................................Pregtire.............................................................
Instituia/persoana care trimite cazul......................................................................
Problema pentru care se adreseaz Centrului.........................................................
Date despre structura familiei: nr .membri..............................................................
Mama..............;vrsta........;gradul de instruire................ocupaia..........................
Tata.................;vrsta.........;gradul de instruire...............ocupaia..........................
Bunici /persoana care ngrijete copilul...................................................................
Venitul lunar ...........................................................................................................
Starea de sntate a copilului..................................................................................
Starea de sntate a familiei....................................................................................
Date anamnestice:
Simptome .........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Data apariiei acestora i contextul
...........................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Evoluia tulburrilor ..............................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
...................................................
Dac s-a adresat pentru consultaie unui alt serviciu(care) ....................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Dac a urmat un tratament (ce fel) .......................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
XI
ANEXA 5
EVALUAREA STRII DE SNTATE MENTAL
I.DATE ANAMNESTICE :
Nume si prenume:
Vrsta i data naterii:
Sexul:
Adresa:
Caz referit de:
Motivul :
Pregtire:
II.ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
Psihiatrice:
Medicale:
Toxicomanii:
III. ANTECEDENTE PERSONALE FAMILIALE
Traume: Separri/mutri:-
2.Percepie:
3.Atenie:
4. Memorie:
5.Gndire:
6.Afectivitate:
7. Activitate:
8.Motivaie i controlul impulsurilor:
- Agresivitate:
- Sexualitate:
- Apetit:
- Modificri ale somnului, comaruri, pavor nocturn,. somn ntrerupt:- Rezistena la frustrare
- Probleme/arii de conflict/ strategii de rezolvare a problemelor:
V. Fidelitatea relatrii:
a) Teste psihologice aplicate :
b) concluzii asupra profilului psihologic:
Probleme cu legea:
b) de familie:
VII.PROBLEMA IDENTIFICAT
VIII. OBIECTIVE TERAPEUTICE
IX OBSERVAII I RECOMANDRI
Data evalurii
XIII
XIV
Examinator
ANEXA 7
RAPORT EDIN
ANEXA 6
FI DE NCHIDERE A CAZULUI
Nr.
Data
Psiholog
Nume
Prenume
Vrsta
Adresa
Nume client
Prezent
Absent
Obiectivul edinei:
Problema:
Numr edine:
Perioada:
Motivul nchiderii cazului:
Atingerea obiectivelor;
Rezultate nesemnificative n consiliere/terapie;
Renunarea clientului;
Preluarea cazului de ctre alte instituii cu profil similar;
Mutarea/decesul clientului;
Schimbarea oiectivelor sau nevoilor clientului;
Informaii noi:
Subiecte abordate:
Intervenia:
Scurt motivare:
Rspuns:
XV
XVI
ANEXA 8
PLANUL TERAPEUTIC
ANEXA 9
FI DE EVALUARE PSIHOLOGIC
Data ntocmirii:
Clientul :
Problema:
DATE PERSONALE
Nume............................................Prenume....................................Sex..................
Data naterii..................Domiciliul.........................................................................
..........................................Telefon.................Ocupaia...........................................
Instituia/persoana care se adreseaz Centrului.......................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Obiective
Evoluie
Recomandri i concluzii
Responsabil de caz,
XVII
XVIII
STAREA PREZENT
Istoricul cazului........................................................................................................
Starea general........................................................................................................
Acuze......................................................................................................................
mprejurri n care au aprut acuzele......................................................................
EXAMENE: MEDICAL, PSIHIATRIC, PSIHOLOGIC (efectuate nainte de a se
adresa Centrului)......................................................................................................................
DATE DESPRE AGRESOR
Numele................................Prenumele.................................Sex...........................
Vrst.......................Ocupaia..........................Adres...........................................
Caracteristicile adultului.........................................................................................
Antecedente............................................................................................................
OBSERVAII I RECOMANDRI.........................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
PROGRAMARE PENTRU CONSILIERE SI PSIHOTERAPIE...............................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Psiholog
XIX
XX