Depresia

intervenții cognitive

drd. Samuel Bud

budsamuel@gmail.com
DSM 5
A. 5+ dintre următoarele, prezente cel puțin 2 săptămâni, cu impact
semnificativ în funcționarea obișnuită; cel puțin un simptom trebuie să fie
(1) sau (2):

(1) stare de deprimare în cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic;
(2) pierderea marcantă a interesului sau a plăcerii de a desfășura aproape
orice activitate;
DSM 5
(3) câștig sau pierdere semnificativă în greutate (5%/ lună);

(4) hipersomnie sau insomnie aproape zilnic;

(5) agitație sau lentoare psihomotorie;

(6) oboseală aproape zilnic;

(7) sentimente de lipsă de valoare;

(8) dificultăți de concentrare și de luare a deciziilor;

(9) gânduri recurente legate de moarte sau suicid;

DSM 5
B. Simptomele produc un distres semnificativ clinic, afectare funcțională și
socială semnificativă;

C. Episodul nu poate fi atribuit unui uz de substanțe;

D. Episodul nu este mai bine explicat de altă tulburare (tulburarea

schizo-afectivă, tulburarea schizofreniformă sau de alte tulburări specificate
sau nespecificate din spectrul tulburărilor schizofrenice sau alte tulburări)

E. Nu a fost însoțită de un episod maniacal sau hipomaniacal;

Activitate:

Folosind schema de diagnostic pentru

depresia majoră primită:

(1) decideți diagnosticul cel mai

probabil;
(2) investigați posibilul diagnostic dacă
nu aveți suficiente date;

pentru următoarele cazuri:

Caz 1
Paula are 29 de ani și este căsătorită. Are un loc de muncă foarte alert, cu
multe sarcini importante și urgente, în domeniul medical. Paula a fost mereu
perfecționistă, interesată de succes, terminând a doua pe listă facultatea de
medicină. Ea are standarde foarte ridicate legate de sine și adesea este foarte
critică cu ea însăși când nu reușește să atingă aceste standarde.

În ultima vreme, ea a întâmpinat tot felul de sentimente de neputință și lipsă

de valoare pentru că nu mai poate să facă la fel de bine unele lucruri pe care
mereu le făcea bine în trecut. La lucru, colegii o observă adesea iritată și lipsită
de vlagă, iar acasă soțul îi spune că nu mai se bucură nici măcar când gătesc
împreună. Ea îi spune că totul este bine și are doar nevoie de timp.
Caz 2
Andrei are 29 de ani. Mereu a fost o fire mai timidă iar părinții lui, încercând să
îl protejeze, l-au ferit cât au putut ei mai bine de răutatea celorlalți, adesea
încurajându-l să stea acasă cu ei. Încă locuiește cu părinții lui, are relații sociale
deficitare și nu are un loc de muncă stabil.

Ajunge la terapie în urma unei tentative suicidare iar din evaluare reiese un
scor de 24 la BDI. Admite faptul că ultimele săptămâni, în general, nu a avut
chef de nimic, a avut insomnie și a avut dificultăți de a se trezi din pat, cu
excepția câtorva zile mai demult în care și-a depus CV-ul la 18 firme, a dormit
doar 2 ore pe noapte pentru că a început să scrie un roman. Nu își mai
înțelege stările și începe să plângă.
Caz 3
Andreea are 24 de ani. Este doctorandă în anul I, având o tematică de
cercetare cu potențial crescut de notorietate și publicare. E de obicei
entuziasmată de ceea ce face. Profesoara coordonatoare i-a dat să rescrie un
capitol dintr-o carte importantă, a început cazurile de terapie și din afară pare
că totul merge bine.

Ea se simte însă de câteva săptămâni lipsită de vlagă, ar sta în pat toată ziua și
în loc să citească ce ar trebui, se uită toată ziua pe Netflix la seriale și se joacă
Plants vs. Zombies. Câteodată nu se poate concentra nici acolo, plângându-și
de milă că nu e în stare de nimic și e lipsită de valoare. Ia de câteva săptămâni
vitaminele Alive, dar asta nu pare să o ajute, deși a auzit că pe altcineva l-au
ajutat.
Modele cognitive în depresie
Cele trei niveluri ale distorsiunilor cognitive (Beck):

(1) Gânduri automate distorsionate:

spontane, plauzibile;

● etichetare: sunt un eșec;

● gândire dihotomică: nimic nu-mi reușește;
● predicția viitorului: viața mea nu se va îmbunătăți niciodată;
● personalizarea: e doar vina mea că sunt așa deprimat;
Modele cognitive în depresie
(2) Asumpții dezadaptative:

● mai abstracte și mai generalizate decât gândurile automate (reguli:

trebuie; enunțuri dacă - atunci)
● stau la baza gândurilor automate.

...dacă nu reușesc, sunt un ratat.

...nu merit să fiu fericit.

...faptul că am probleme înseamnă că sunt o persoană slabă.

Modele cognitive în depresie
(3) Scheme cognitive:

● modele puternic înrădăcinate despre sine și ceilalți;

Lipsa de merit: Normal că mă tratează urât. Nici nu merit altceva.

Eșec: Orice fac, sunt condamnat la eșec.

Standarde nerealiste: Voi reuși și voi fi acceptat doar dacă sunt perfect.

Aprobare: Ceilalți mă vor respinge dacă nu sunt perfect.

Modele cognitive în depresie
Cele trei niveluri ale distorsiunilor cognitive

Eveniment: abordarea unei fete la o petrecere

Gând automat: mă va respinge;

Asumpție dezadaptativă: am nevoie de aprobarea ei ca să îmi poată place

de mine;

Schema cognitivă: eu nu pot fi iubit;

Modele cognitive în depresie
Modelele atribuirii:

Modelul neajutorării învățate a lui Seligman (1975)

- revizuit: Abramson, Metalsky & Alloy (1989) - model al lipsei de speranță.

Depresia =

consecință de atribuire a eșecului unor trăsături interne, globale și stabile;

Caz 1 - conceptualizare
Paula are 29 de ani și este căsătorită. Are un loc de muncă foarte alert, cu
multe sarcini importante și urgente, în domeniul medical. Paula a fost mereu
perfecționistă, interesată de succes, terminând a doua pe listă facultatea de
medicină. Ea are standarde foarte ridicate legate de sine și adesea este foarte
critică cu ea însăși când nu reușește să atingă aceste standarde.

În ultima vreme, ea a întâmpinat tot felul de sentimente de neputință și lipsă

de valoare pentru că nu mai poate să facă la fel de bine unele lucruri pe care
mereu le făcea bine în trecut. La lucru, colegii o observă adesea iritată și lipsită
de vlagă, iar acasă soțul îi spune că nu mai se bucură nici măcar când gătesc
împreună. Ea îi spune că totul este bine și are doar nevoie de timp.
Tehnici cognitive de intervenție în depresie
Identificarea și modificarea gândurilor automate distorsionate:

Monitorizarea gândurilor (+emoții produse și gradul de încredere în

corectitudinea gândurilor și a intenstiății emoțiilor)

Sunt depresiv (80%) deoarece cred că nimeni nu mă place (95%).

Tehnici cognitive de intervenție în depresie
Identificarea și modificarea gândurilor automate distorsionate:

Definirea termenilor (analiza semantică/ definiții universale)

Propuneți pacientului să faceți împreună o listă în care să analizați

semantic etichetarea/ gândul automat pe care acesta îl are. Comparați apoi
definiția termenului cu gândul pacientului.

- Sunt un eșec.
- Cum ați defini termenul de eșec? Dar cel de succes?
Tehnici cognitive de intervenție în depresie
Identificarea și modificarea gândurilor automate distorsionate:

Analiza descendentă

Chestionați semnificația pe care un gând o poartă pentru pacient. Aceasta

este o tehnică bună și de a ajunge la asumpții (mai generalizate și abstracte).

- Dacă voi merge, ceilalți vor vedea că eu sunt nu merit, sunt lipsit de valoare...
- Ce ar însemna dacă ceilalți ar crede asta? Ce s-ar întâmpla în continuare?
- Ați aplica și altora același standard pe care îl aveți pentru dumneavoastră?
Tehnici cognitive de intervenție în depresie
Identificarea și modificarea gândurilor automate distorsionate:

Cântărirea dovezilor pro și contra unui gând.

E doar vina mea că sunt deprimat. Mai bine nu merg la petrecere.

Pro: sunt un anxios, (judecată emoțională), ceilalți nu mă plac (gând automat)

Contra: sunt o peroană decentă, unii oameni mă plac, oamenii sunt aici să
povestească.

= PRO: 25%, CONTRA 75%

Tehnici cognitive de intervenție în depresie
Identificarea și modificarea gândurilor automate distorsionate:

Analiza costuri - beneficii

Am nevoie de aprobarea celorlalți.

Costuri: mă face să mă simt timid și anxios în preajma celorlalți, îmi reduce

stima de sine.

Beneficii: poate așa voi mă voi considera mai valoros

= Costuri: 85%, Benficii 15%

Tehnici cognitive de intervenție în depresie
Identificarea și modificarea gândurilor automate distorsionate:

Negarea Problemelor (de ce nu e problema, de fapt, o problemă?)

Avocatul Apărării (V-ați angajat un avocat...)

Experiment Comportamental (Voi fi respins - abordarea a 10 persoane)

Comportamentul ca și cum (disonanță cognitivă?)

Tehnici cognitive de intervenție în depresie
Identificarea și modificarea asumpțiilor dezadaptative:

Monitorizarea gândurilor (Jurnal de idei)

Propuneți pacientului ca timp de o zi să poarte un carnețel la el în care să își

noteze gândurile, cu accent pe seturile de reguli pe care le are (trebuie, ar trebui,
dacă - atunci etc.)
Tehnici cognitive de intervenție în depresie
Identificarea și modificarea asumpțiilor dezadaptative:

Evaluarea standardelor pacientului

- Vreau să fac lucrurile bine. E firesc să vreau asta, nu? Dacă nu le fac bine,
atunci mai bine nu le fac deloc.
- Cum vi se par standardele dumneavoastră? Sunt realiste?
Tehnici cognitive de intervenție în depresie
Identificarea și modificarea asumpțiilor dezadaptative:

Evaluarea sistemului de valori al pacientului

Care este ierarhia valorilor dumneavoastră?

Alte modalități?
Tehnici cognitive de intervenție în depresie
Identificarea și modificarea asumpțiilor dezadaptative:

Examinarea normelor sociale

Credeți că sunt o persoană lipsită de valoare dacă nu corespundeți unor

stanarde transmise de societate?

Ce credeți despre [persoană semnificativă]?

Tehnici cognitive de intervenție în depresie
Identificarea și modificarea asumpțiilor dezadaptative:

Combaterea idealizării altora

Propuneți pacientului să facă o listă cu persoanele pe care le consideră

perfecte.

Cum ar arăta o astfel de persoană? A comis vreodată această persoană vreo

greșeală?
Tehnici cognitive de intervenție în depresie
Identificarea și modificarea asumpțiilor dezadaptative:

Examinarea costuri - beneficii a asumpțiilor dez/adaptative.

Tehnici cognitive de intervenție în depresie
Identificarea și modificarea asumpțiilor dezadaptative:

Împrumutarea perspectivei celuilalt

Propuneți pacientului să se gândească la o persoană semnificativă pentru

sine, pe care o consideră mai bine adaptată mediului din jurul său.

- În loc să vă tot cantonați în același tip de reacție, încercați să vă gândiți la

modul în care reacționează o persoană pe care o considerați bine adaptată.
Ce ar gândi/ Cum ar gândi această persoană?
Tehnici cognitive de intervenție în depresie
Identificarea și modificarea schemelor cognitive disfuncționale:

Jurnal de idei. Monitorizarea gândurilor.

Tehnici cognitive de intervenție în depresie
Identificarea și modificarea schemelor cognitive disfuncționale:

Joc de rol

Îndemnați pacientul să contracareze prin joc de rol originea schemelor și să

pledeze împotriva persoanei de la care a preluat schema respectivă.
Tehnici cognitive de intervenție în depresie
Identificarea și modificarea schemelor cognitive disfuncționale:

Imagerie dirigată

Îndemnați pacientul să se întoarcă în timp, în imaginar, și să confrunte

persoana care a stat la baza schemei cognitive.

Îndemnați pacientul să rescrie scenariile negative din narațiunea vieții sale, în

așa fel încât să aibă rezultate pozitive.
Tehnici cognitive de intervenție în depresie
Identificarea și modificarea schemelor cognitive disfuncționale:

Scrierea unei scrisori adresate persoanelor care au stat la baza

schemelor cognitive.

Îndemnați pacientul să scrie o scrisoare (nu e nevoie să o și trimită) persoanei

care a stat la baza schemei cognitive, în care să-și exprime furia și frustarea.
Tehnici cognitive de intervenție în depresie
Identificarea și modificarea schemelor cognitive disfuncționale:

Declarația drepturilor personale.

Îndemnați pacientul să alcătuiască o declarație a drepturilor personale (am

dreptul să greșesc, am dreptul să fiu om etc.).