Sunteți pe pagina 1din 25

INTERVENII VALIDATE TIINIFIC ASUPRA TRAUMEI LA COPII; MODELUL INTERVENIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE FOCALIZATE PE TRAUM (TRAUMA-FOCUSED COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY, TF-CBT)

Oana Benga Capitol din volumul 1, 2, 3...Pai n reabilitarea copilului care a suferit o traum. Ghid pentru terapeui, Mighiu C. (coordonator), Benga, O., & Muntean, D., 2009, Editura Spiru Haret Iai.

Modalitile de intervenie dezvoltate pentru copiii i adolescenii expui la traum sunt variate i pot avea ca int individul, grupul, familia sau coala. Exist ajustri n funcie de vrsta i nivelul de dezvoltare al persoanei care a suferit trauma: n cazul copiilor, interveniile ncorporeaz frecvent jocul/terapia ludic, n timp ce n cazul adolescenilor se pstreaz formatul interveniilor pentru aduli, fiind ns introduse elemente care vizeaz provocrile specifice acestei vrste asumarea riscului, presiunea social (Vickerman & Margolin, 2007). Indiferent de variabilitatea modalitilor de intervenie, exist un consens din ce n ce mai mare n ceea ce privete obiectivele terapeutice i strategiile utilizate pentru atingerea acestora. Un recent set de bune practici, bazat pe literatura clinic i interveniile testate empiric, i incluznd consideraii practice, terapeutice i etice, este prezentat succint n continuare. Principii practice care ghideaz practica interveniilor terapeutice validate tiinific (evidence-based) sau a celor promitoare (evidence-informed) n cazul traumei la copii (Ford & Cloitre, 2009): 1. Prioritatea principal o reprezint asigurarea securitii i stabilitii copilului sau a familiei acestuia. 2. Este esenial realizarea unui pod relaional triadic ntre terapeut, copil i printe/persoan n grija creia se afl copilul. 3. Diagnosticul, planul de intervenie i monitorizarea rezultatelor acesteia sunt relaionale (sunt organizate n funcie de nevoile, resursele i scopurile copilului i ale printelui, au sens n primul rnd pentru acetia i nu pentru terapeut!). 4. Diagnosticul, planul de intervenie i monitorizarea rezultatelor sunt ntotdeauna bazate pe punctele tari (factorii de rezilien) ale copilului, respectiv printelui. 1

5. Toate fazele interveniei au ca scop dezvoltarea abilitilor de autoreglare. 5a. Autoreglare emoional. 5b. Autoreglare cognitiv (atenie, memorie, luare de decizii). 5c. Autoreglare a contiinei i motivaiei eliminarea strilor disociative. 5d. Autoreglare somatic. 6. Este necesar s se stabileasc cum i cnd sunt abordate amintirile cu coninut traumatic. 7. Este important s poat fi prevenite i controlate discontinuitile relaionale i episoadele de criz psihosocial.

Modelul TF-CBT (Cohen, Mannarino & Deblinger, 2006) Intervenia de tip cognitiv comportamental este din ce n ce mai mult recunoscut drept model de terapie preferenial n stresul posttraumatic la copii, fiind cel mai consistent model validat tiinific n caz de dezastre naturale, proceduri medicale dureroase, abuz sexual, doliu traumatic, i, n ultimii ani, abuz fizic i violen domestic. De asemenea, modelul cognitivcomportamental este prima opiune n cazul problemelor de stres traumatic complex. Formula terapeutic particular dezvoltat de Cohen, Mannarino & Deblinger (2006) este cea a interveniei cognitiv-comportamentale focalizate pe traum (trauma-focused cognitive-behavioral therapy, TF-CBT). Cu eficiena demonstrat empiric n toate tipurile de situaii/evenimente tarapeutice enumerate anterior, acest tip de intervenie focalizat pe traum nu se recomand dac: nu exist o amintire specific, clar a incidentelor traumatice care fac obiectul interveniei; problemele comportamentale sau psihosciale ale copilului sunt acute sau severe; sistemul de suport familial/de ngrijire este instabil sau fragmentat (datorit psihopatologiei printelui sau datorit unor plasamente multiple ale copilului n afara familiei). Dei acest model de intervenie i-a demonstrat eficiena mai ales la copiii de vrst colar i adolesceni, exist adaptri ale protocolului de lucru TF-CBT i pentru copiii de 2-6 ani (Scheeringa et al., 2007), cu precizarea c expunerea la traum i trainingul abilitilor de relaxare pot fi utilizate dac sunt adaptate vrstei copilului, iar printele este capabil s i

controleze propria anxietate, pentru a participa pas cu pas, alturi de copil, n procesul terapeutic.

Elementele modelului interveniei cognitiv-comportamentale focalizate pe traum (trauma-focused cognitive-behavioral therapy, TF-CBT) Componentele modelului interveniei cognitiv-comportamentale focalizate pe traum sunt oferite, n mod tipic, separat copilului i printelui, n sesiuni individuale, pentru ca abia ctre sfritul demersului terapeutic s se desfoare i sesiuni comune printe-copil. Elementele interveniei sunt oferite gradual, deoarece fiecare nou component se bazeaz pe ncorporarea unor abiliti dobndite anterior; exist i o secvenialitate a modelului, care presupune parcurgerea etapelor terapeutice n urmtoarea ordine: 1. Psihoeducarea copilului i a printelui

2. Managementul stresului 3. Identificarea i modularea emoiilor 4. Copingul cognitiv 5. Construcia naraiunii despre traum 6. Procesarea cogniiilor legate de traum 7. Managementul comportamentului copilului de ctre printe 8. Intervenii terapeutice cu diada copil-printe 9. Monitorizarea IN VIVO a rspunsului la amorse ale evenimentului traumatic

MODELUL TF-CBT (1): PSIHOEDUCAREA COPILULUI I A PRINTELUI Psihoeducarea este o component major a interveniei TB-CBT, care, dei introdus la debutul interveniei terapeutice, continu pe tot parcursul procesului terapeutic. Aceast component se refer la oferirea de informaii corecte despre traum i efectele acesteia att copilului ct i printelui, cu scopul de a normaliza rspunsul fiecruia dintre cei doi la evenimentele traumatice, i de a ntri cogniiile acurate, o dat ce acestea au fost dobndite. Necesitatea acestei etape ntr-o faz incipient a demersului terapeutic vine din faptul c acei copii care au fost victime ale unor evenimente traumatice nu neleg foarte bine ce li s-a 3

ntmplat, sunt confuzi, au tendina de a se autonvinovi sau au fost n mod deliberat indui n eroare de agresor. Psihoeducarea presupune mai muli pai:

1. Oferirea de informaii generale despre evenimentul traumatic Ct de frecvent este evenimentul traumatic specific pe care copilul l-a experieniat, cine este victim a unui astfel de eveniment, ce cauzeaz trauma; Care sunt rspunsurile comportamentale i emoionale pe care de regul un copil le triete ca rspuns la traum ofer un feedback care valideaz tririle copilului i ale printelui; Contientizarea propriului corp/educaie sexual n caz de abuz fizic sau sexual: numirea corect a prilor corpului, contientizarea propriului corp, nelegerea a ceea ce nseamn comportament sexual sntos; se face cu informarea prinilor i obinerea acordului acestora; Abiliti de reducere a riscului, pentru a diminua ansele de traumatizare ulterioar; de exemplu, ce atingeri sunt OK, i care nu sunt OK.

Ca i tehnic de lucru cu copiii, mai ales la vrste mai mici, este util folosirea jocului de exemplu, joc cu ntrebri s rspunsuri, cu ctigarea de puncte de ctre copil chiar i pentru rspunsuri parial corecte. De asemenea, pot fi utile i crile cu imagini/desene, benzile desenate. n cazul copiilor mai mari sau al adolescenilor, poate fi mai motivant jocul de rol.

2. Informaie specific despre evenimentul traumatic Cohen, Mannarino & Deblinger (2006) propun oferirea de informaii specifice, particularizate pentru tipul de trauma suferit de copil: abuz sexual, abuz fizic/violen domestic, experiena ca martor al violenei domestice. De exemplu, n cazul ABUZULUI SEXUAL, aceast etap este cea n care se ofer rspunsuri la ntrebri precum: - Ce este abuzul sexual? - Cine este victima abuzului sexual? - Cine este agresorul? - Cum se simt copiii atunci cnd sunt abuzai sexual? 4

- De ce copiii nu spun c au fost abuzai? - Cum pot s mi ajut copilul care a fost victima unui astfel de abuz ?

3. Informaie specific despre simptomatologia i diagnosticul copilului, respectiv despre intervenie Aceast secven este de ajutor atunci cnd se evit un limbaj excesiv de clinic, dar n schimb sunt explicate simptomele pe care le triete copilul de exemplu, se poate spune c iritabilitatea, distractibilitatea, tulburrile de somn sunt modaliti prin care creierul i/sau corpul copilului indic faptul c experiena prin care a trecut acesta este copleitoare.

n ceea ce privete intervenia, se ofer o descriere a modelului terapeutic, susinut n cazul TF-CBT de referirea la suportul empiric al modelului: cu alte cuvinte, se face referire la faptul c majoritatea copiilor care au fost supui acestui tip de intervenie au ajuns la o reducere a simptomatologiei i la dezvoltarea unor solide strategii de coping. Astfel, ntreaga familie - n particular prinii, foarte adesea speriai c niciodat copilul lor nu i va reveni de pe urma traumei este alimentat cu speran i ncredere, ceea ce duce la creterea complianei fa de tratament.

4. Oferirea de strategii att printelui ct i copilului pentru a face fa simptomelor curente De exemplu, atunci cnd un copil cu simptomatologie de tip stres posttraumatic are dificulti de somn, i ca urmare are dificulti de concentrare sau accese de agresivitate la coal, ori este foarte iritabil acas, oferirea unor strategii comportamentale sau cognitivcomportamentale pentru rezolvarea acestei probleme curente se face spre beneficiul fiecruia dintre membrii familiei. Optimizarea funcionrii copilului i a familiei sale duce la ntrirea relaiei terapeutice, la ncrederea sporit n terapeut, n acest fel crescnd ansele de angajare n etapele ulterioare, mult mai anxiogene, ale interveniei terapeutice cum ar fi crearea naraiunii despre traum.

La fiecare secven a psihoeducrii este important contientizarea i respectarea de ctre terapeut a diferenelor inter i intraculturale, a tradiiilor i ritualurilor culturale, etnice i religioase, att de exprimare a tririlor fa de traum ct i de coping n raport cu aceasta. 5

MODELUL TF-CBT (2): TEHNICI DE MANAGEMENT AL STRESULUI I RELAXARE Aceste tehnici ofer copiilor un set de instrumente pentru controlul anxietii, n special controlul manifestrilor fiziologice ale stresului i anxietii tahicardie, reflex de tresrire accentuat, hiperventilaie, hipervigilen, agitaie, dificulti de somn, iritabilitate, reacii de furie/agresivitate. Aceste manifestri pot fi mai problematice atunci cnd copilul are experiena unor amorse ale traumei sau cnd ncearc s construiasc o naraiune despre traum. De aceea, este important ca dobndirea acestor tehnici s se produc ntr-o etap preliminar a interveniei terapeutice. Cohen, Mannarino & Deblinger (2006) sugereaz c este important pentru copil, nainte de nvarea tehnicilor propriu-zise de management al stresului i relaxare, s fie familiarizat cu diferena dintre reaciile normale la stres si reaciile traumatice la stres; mai specific, cu faptul c n urma unui eveniment traumatic corpul rmne ntr-o stare de alert, de tensiune, amplificat suplimentar de orice stimul eveniment, gnd care amintete de traum. Pe de alt parte, copilul trebuie s fie convins c acest proces este reversibil, i c n urma exerciiilor de relaxare care vor fi dobndite, tensiunea se poate disipa iar calmul se poate redobndi.

Tehnici 1. Controlul respiraiei Copilul este instruit s nchid ochii i s inspire att de adnc, nct abdomenul inferior s fie proeminent n timpul inspirrii aerului, i s se retrag la expirare. Poate fi ajutat s nvee micarea corect, dac este aezat pe spate, i are aezat un pahar de plastic, o carte mic sau o jucrie de plu pe abdomen: dac obiectul se ridic n timpul inspirului, respiraia abdominal este realizat corect. Apoi, copilul este nvat s numere n gnd pn la cinci cnd inspir, i tot pn la cinci cnd expir, urmnd ca n timp expiraia s devin mai lent dect inspiraia. Deoarece pentru unii copii, mai ales cei care ai avut experiena abuzului sexual, poziia ntins poate reactiva amintirea traumei, aceleai exerciii pot fi executate i n poziie eznd, cu ochii nchii.

Pentru a menine atenia focalizat pe actul respiraiei, copiii pot fi nvai s repete n gnd un cuvnt - calm, relaxat - cuplat cu expiraia. n cazul copiilor de vrste mai mici, pot fi folosite i tehnici mai intuitive. De exemplu, este util folosirea unui balon, pe care copilul l umfl, imaginndu-i c ngrijorarea sau nelinitea sa intr n balon n locul aerului. Acest exerciiu de respiraie profund permite externalizarea ngrijorrii, anxietii, dar n formatul unei activiti plcute i motivante pentru copii. Tot o tehnic intuitiv este cea a balonaelor de spun, reale sau doar imaginare, copiii fiind stimulai s realizeze ce se ntmpl daca sufl prea tare ntr-un astfel de balon, pentru ca ulterior s fie ncurajai s sufle ncet, lent, pentru a nu sparge balonaele, i s se gndeasc n acelai timp la ceva pozitiv.

2. Relaxarea muscular progresiv, cu utilizarea imageriei Aceasta este de asemenea o tehnic de relaxare eficient pentru copiii care au dificulti de adormire sau care manifest multe simptome somatice. Pentru copiii de vrste mici, se poate utiliza analogia cu un mnunchi de spaghete nainte de a fi fierte (cnd sunt rigide) i dup fierbere (cnd sunt moi i se ndoaie uor). O alt analogie poate fi ntre Soldelul de Plumb sau Omul de Tinichea, respectiv o ppu de crp. Terapeutul trebuie s i explice copilului c atunci cnd suntem stresai, muchii notri nu sunt relaxai, ne simim tensionai, n schimb cnd nvm s ne relaxm musculatura, ne simim uori i eliberai. Aceast tehnic de asemenea este exersat cel mai bine n poziie culcat sau eznd, dar relaxat. Copilul este nvat s i contracte (pentru a localiza corect muchii) i apoi s i relaxeze, pe rnd, cte o grup muscular, ncepnd cu degetele de la picioare, urmnd apoi picioarele, ncheieturile, etc., pn cnd fiecare regiune a corpului a fost progresiv relaxat. Un exemplu de scenariu pentru relaxarea muscular progresiv, adaptat pentru copii, poate fi gsit in Rapee, Wignall, Hudson & Schniering (2009) Dansul, muzica, jocurile pot fi la rndul lor folosite pentru relaxarea muscular. O dat cu dobndirea tehnicii, copiii pot fi antrenai s o foloseasc de fiecare dat cnd le sunt activate, n mod intruziv, amintirile despre traum la coal sau acas.

3. Strategii de distragere a ateniei i de scurtcircuitare a gndurilor negative ntreruperea gndurilor reprezint o metod de distragere a ateniei copilului de la ruminaiile pe marginea traumei, i de refocalizare pe gnduri nontraumatice, pozitive. Este util ca aceast tehnic s fie dobndit i stpnit de copil nainte de a ncepe construcia naraiunii terapeutice, ntruct permite controlul gndurilor intruzive. ntreruperea sau scurtcircuitarea gndurilor negative se face punnd un stop gndurilor nedorite, fie verbal (Stop, Pleac, Dispari), fie fizic (cu ajutorul unui elastic prins n jurul ncheieturii, care este ntins i apoi lsat s revin, n felul acesta semnaliznd c gndul trebuie s nceteze). Pentru unii copii metafora schimbrii canalelor TV, prin apsarea cu degetul a unui buton imaginar, este preferabil utilizrii elasticului. n cazul acestei tehnici, este util ca s existe deja n repertoriul de gnduri al copilului un gnd pozitiv sau o imagine mental a unui eveniment fericit, a unui loc preferat sau a unei experiene plcute un moment perfect. Cu ct imaginea mental este mai saturat n detalii senzoriale (vizuale, auditive, gustative, olfactive) cu att este mai eficient n distragerea ateniei de la gndul intruziv. Unii terapeui le sugereaz copiilor s vizualizeze i s deseneze un spaiu securizant, care poate fi folosit i pentru ntreruperea gndurilor i pentru auto-linitire n general. Acest loc poate fi real sau doar imaginar, i invocarea sa este util ulterior, pe parcursul construciei naraiunii despre traum, deoarece este mai uoar tolerarea amorselor evenimentului traumatic.

MODELUL TF-CBT (3): IDENTIFICAREA I MODULAREA EMOIILOR Copiii care au trecut prin experiena unei traume au predominant emoii negative, dureroase, i se confrunt cu serioase probleme de autoreglare emoional. Adesea ei se tem c vor fi copleii de fora acestor triri emoionale. n plus, copiii de vrste mici au un vocabular prea puin bogat, care nu le permite s exprime suficient de nuanat emoiile intense pe care le experieniaz. De aceea, a treia component a modelului TF-CBT i ajut pe copii s dobndeasc abiliti de exprimare i management al propriilor emoii. Copiii sunt nvai s identifice n mod corect i s discute relaxat despre o diversitate de emoii, cu ajutorul unor tehnici variate 8

joc de rol, desen, jocuri. De asemenea, copiii sunt nvai s identifice diferite niveluri de intensitate a unei emoii (de exemplu, cu ajutorul Termometrului Emoiilor). Aceast component a programului vizeaz i nvarea unor strategii de exprimare adecvat a emoiilor. Terapeutul poate iniial s i cear copilului s scrie/s spun toate emoiile la care se poate gndi timp de 3 minute (copiii mai mici de regul numesc 5-10 emoii, n timp ce adolescenii se pot gndi la mai multe emoii dect cele care pot fi notate n intervalul de timp dat). Astfel terapeutul poate evalua capacitatea copilului de a identifica emoiile. Ulterior, terapeutul poate iniia un joc prin care fiecare dintre cei doi parteneri alege pe rnd o emoie din list i descrie cnd anume a trit-o ultima oar. Tot sub form de joc, i se solicit copilului s spun ce emoii sunt trite n diferite situaii (cnd obii o not bun la coal, cnd rd copiii de tine), respectiv s identifice acele situaii n care el nsui a experieniat o anumit emoie (Spune-mi cnd te-ai simit trist/ruinat/bucuros etc.). Tehnicile mai intuitive de identificare a emoiilor presupun utilizarea unor cri de joc cu emoii, care pot fi realizate chiar de ctre terapeut, folosind fee schematice care reprezint emoii, sau fotografii ale unor expresii emoionale. O alt tehnic, propus de OConnor (1983), Color Your Life (Coloreaz-i viaa), presupune ca iniial copilul s asocieze cte o culoare fiecrei emoii specifice pe care a identificat-o anterior, pentru ca apoi s coloreze o siluet uman n diferitele culori corespunztoare emoiilor respective, pentru a localiza unde anume simte dragoste, tristee, furie, etc. Pe baza desenului, se iniiaz o discuie cu copilul, care poate fi extrem de util apoi pentru focalizarea interveniei terapeutice pe obiective specifice. Un aspect important l reprezint faptul c aceast secven de identificare a emoiilor nu trebuie s aib n obiectiv emoiile legate de evenimentul traumatic dect dac n mod spontan copilul le aduce n discuie. Pentru consolidarea relaiei terapeutice i ntrirea sentimentului de siguran al copilului, este important ca primele edine terapeutice s se ncheie ntr-o not afectiv pozitiv. Exist cteva aspecte problematice legate de identificarea i exprimarea emoiilor, i anume:

Vrsta / Nivelul de dezvoltare - n funcie de acest factor, copiii pot recunoate i exprima emoii simple vs. complexe, pot sau nu s aib n repertoriu emoii care presupun contiina de sine (ruine, vin), pot sau nu s opereze cu emoii mixte, i reuesc sau nu s eticheteze verbal, n mod corect, diferitele emoii;

Lipsa contientizrii propriilor emoii sau dificulti n a vorbi despre propriile emoii - poate s fie o caracteristic individual anterioar traumei sau poate s apar ca i consecin a acesteia. Pentru a ajuta la identificarea emoiilor, se pot invoca emoiile altor copii sau ale unor personaje din poveti, desene animate;

Detaarea de emoii a copilului (vorbete despre emoii la rece, chiar i atunci cnd este vorba de fric sau furie) n acest caz, este important s fie ajutat, pe parcursul terapiei, s neleag ce emoii experieniaz de fapt i ce strategii evitative folosete; iar dup consolidarea relaiei terapeutice, emoiile pot fi provocate pe parcursul edinei terapeutice.

n ceea ce privete modularea emoiilor, strategiile pe care copilul le poate nva pe parcursul interveniei terapeutice ar putea fi (dup Cohen, Mannarino & Deblinger, 2006):

Oprete-te din ceea ce fceai, nchide ochii, i respir lent i adnc de 10 ori. Imagineaz-i c eti n locul tu sigur/spaiul tu de securitate. Ascult muzica ta preferat. Ascult, privete sau citete ceva distractiv. Alearg pe loc timp de 5 minute. Iei i plimb-te ntr-un loc sigur. Vorbete cu unul dintre prini sau cu un adult care te ascult i te nelege. Cnt cu voce tare. Danseaz. F ceva cu minile mpletete, croeteaz, picteaz, etc. Spune-i 5 lucruri bune despre tine. Vorbete despre ceea ce simi. Scrie ce simi ntr-un jurnal. Ajut pe altcineva.

10

Un alt aspect esenial din perspectiva modelului cognitiv-comportamental, care condiioneaz ulterior paii interveniei, este nelegerea de ctre copil a distinciei dintre gnduri i emoii, i a relaiei care exist ntre cele dou componente. Adesea nici adulii nu reuesc s opereze cu aceast distincie. La ntrebarea Cum te-ai simi dac o coleg de clas nu ar vorbi niciodat cu tine? muli copii dar i aduli rspund: A simi c m urte. O astfel de afirmaie ns exprim un gnd, o idee, i nu un sentiment, o emoie legat de acea situaie ipotetic. Rspunsul care exprim o adevrat emoie este de genul: A fi trist/M-a simi furioas. nelegerea relaiei dintre gnduri i emoii este important pentru c st la baza dobndirii unor strategii de management sau modulare a emoiilor. Pentru copil, gndurile, cogniiile pot fi reprezentate drept modalitatea prin care creierul nostru vorbete cu noi. n ceea ce privete emoiile, copilului i se poate spune: Muli oameni cred c emoiile vin din noi, i nu putem controla nici ce simim, i nici cnd anume simim ceva. De fapt, emoiile noastre sunt rspunsuri la gndurile pe care le avem. Uneori anumite gnduri ne vin n minte att de des, nct nici nu ne mai dm seama c ele exist. Acestea sunt gnduri automate, pentru c apar fr s ne dm seama, din obinuin; i credem c toi ceilali oameni au aceleai gnduri ca i noi. Dar adesea, aceste gnduri nu sunt corecte, sau nu ne sunt de folos, i de aceea ne fac s simim emoii care ne fac ru n loc s ne ajute. Apoi pot fi date exemple de relaii ntre gnduri i emoii, adaptate vrstei, genului, intereselor copilului. Cum te-ai simi dac o coleg de clas nu ar vorbi niciodat cu tine? Gnd: M urte/Nu m poate suferi. Emoie: tristee, furie

Gnd alternativ: E o fat timid. Emoie: Mi-ar prea ru pentru ea (empatie)./Nu a mai fi att de trist.

11

MODELUL TF-CBT (4): COPINGUL COGNITIV Gndurile copiilor (i ale adulilor de referin pentru acetia) reflect adesea modul n care ei ncearc s dea un sens experienelor traumatice trite. Cunotinele, experiena de via permit ca evenimentele traumatice s dobndeasc acest sens. Dat fiind ns baza limitat de cunotine i experiene de care dispun copiii, exist n mod particular riscul ca ei s dezvolte gnduri/cogniii disfuncionale despre evenimentele traumatice. Aceste gnduri le pot influena n mod negativ dezvoltarea cognitiv i emoional ulterioar. Copingul cognitiv se refer la o varietate de intervenii prin care copiii i adulii sunt ncurajai s i exploreze propriile gnduri, pentru a disputa i corecta cogniiile care sunt inacurate sau nefolositoare (Beck, 1976; Ellis & Grieger, 1977). Copingul cognitiv presupune nelegerea modelului ABC cognitiv-comportamental, deci i a distinciei - i relaiei - care exist ntre emoii, gnduri i comportament. De asemenea, aceast component a interveniei vizeaz recunoaterea i nelegerea diferenei dintre cogniii corecte, acurate (raionale) i cogniii incorecte, inacurate (iraionale), dintre cogniii utile, adaptative i cogniii care nu sunt utile, dezadaptative. n plus, copingul cognitiv se refer la nlocuirea cogniiilor incorecte, disfuncionale cu cogniii funcionale.

Tehnici: Triunghiul cognitiv - gnduri, emoii , comportamente Utilizarea unui exemplu ipotetic pentru a explica modul n care gndurile afecteaz comportamentele Generarea de scenarii n care copilul s identifice cele 3 componente Facilitarea generrii de ctre copil a unor cogniii funcionale - prin ntrebri logice utilizate progresiv (metoda socratic) Discutarea modului n care aceast abilitate poate fi utilizat n viaa real ncurajarea unui dialog pozitiv cu sine (positive self-talk) (inclusiv prin cntec)

12

Primul

pas

al

copingului

cognitiv

const

identificarea

DIALOGURILOR

INTERIOARE. Aceast secven poate fi dificil, mai ales dac asemenea dialoguri sunt profunde, repetitive, i/sau stigmatizante. De aceea este util de nceput cu exerciii simple, fr legtur cu trauma. De exemplu, copilul poate fi ntrebat: Care este primul lucru pe care i-l spui cnd te trezeti dimineata? nainte s te dai jos din pat i s vorbeti cu voce tare?

Mi-e somn! Nu vreau s m duc la coal! Oare ce mnnc la micul dejun?

Unii copii nu realizeaz c toi oamenii vorbesc CU EI NII, astfel nct poate fi o adevrat uurare s afle c nu sunt singurii care au asemenea conversaii interioare!

Al doilea pas l constituie nelegerea triunghiului cognitiv. Muli copii dar i aduli nu realizeaz c pot alege s i modifice gndurile, i astfel i pot schimba emoiile i comportamentele. Tocmai aceast idee este la baza triunghiului cognitiv figurat mai jos.

Gnduri/cogniii

Comportamente

Emoii Aadar, triunghiul cognitiv presupune recunoaterea relaiei dintre gnduri, emoii i comportamente, i, drept corolar, recunoaterea relaiei dintre comportamentele proprii i rspunsul comportamental al celorlali. n cazul copiilor, nelegerea i operarea cu triunghiul cognitiv se poate face utiliznd mai multe strategii:

13

prin poveti prin discutarea unor scenarii ipotetice prin utilizarea unor scenarii din viaa copilului dar, cu excepia cazului n care sunt generate spontan de ctre acesta, nu sunt utilizate exemple legate de traum.

Scenariile ipotetice sunt folosite cu scopul de a identifica att gndul ct i emoia provocat de acel gnd. Atunci cnd copilul identific mai nti emoia, este ntrebat: Dar ce i-a trecut prin minte cnd ai simit asta? De exemplu, Mama te ceart pentru un lucru fcut de fratele tu mai mic. Gnd: Mama nu e dreapt. Emoie: Rnit, furios.

Profesoara v anun c vei da azi o lucrare de verificare. Gnd: Nu sunt bun la matematic, am s iau iar o not mic. Emoie: Speriat, ngrijorat, furios pe profesoar.

Al treilea pas cuprinde generarea de gnduri alternative, acurate i/sau folositoare. Exist mai multe strategii prin care inclusiv copiii de vrste mici pot nelege cum se poate nlocui un gnd disfuncional, greit, cu unul funcional, corect, util:

Prin analogie cu schimbarea canalelor TV: Dac nu i place ce vezi pe un canal, poi muta pe altul, apoi pe altul - pn gseti un canal care te face s te simi bine.

Prin folosirea de thought bubbles, cum apar n cazul benzilor desenate, pentru a ilustra ce i trece prin minte unui anumit personaj.

Oare la ce se gndete/ce i spune personajul? Nu putem s l facem s se gndeasc la altceva, pentru ca s se simt mai bine?

Prin analogie cu folosirea unor ochelari de soare cu lentile de diferite culori situaia e aceeai, dar o vedem n alt lumin

14

Odata neles procesul generrii acestor cogniii alternative, se poate opera cu scenarii ipotetice cum sunt cele descrise la pasul anterior.

Mama te ceart pentru un lucru fcut de fratele tu mai mic.

Scenariu 1 Gnd: Mama nu e dreapt. Emoie: Furios. Comportament: i spui :te ursc! i fugi la tine n camer. Rezultat: Mama te pedepsete.

Scenariu 2 Gnd: Mama nu va mai fi furioas pe mine dac va afla ce s-a ntmplat n realitate. Emoie: Calm, ncreztor. Comportament: i explici mamei calm c nu tu ai fcut acel lucru. Rezultat: Mama i cere scuze c te-a acuzat pe nedrept.

TIPURI DE COGNIII DISFUNCIONALE Multitudinea de gnduri disfuncionale pe care le experieniaz copiii poate fi redus la cteva tipuri de baz, care au fost corelate cu dezvoltarea psihopatologiei (depresie, axietate); s-a constatat astfel c persoanele vulnerabile la psihopatologie recurg, atunci cnd ncearc s explice cauzele evenimentelor, la atribuiri personale/interne versus externe, pervazive/globale versus specifice, permanente versus tranzitorii. Un exemplu de atribuire disfuncional pentru eecul la un examen ar fi: Am czut la examen pentru c sunt un prost, nu sunt n stare s nv nimic. Niciodat nu voi fi bun de nimic. n schimb, atribuirea funcional pentru acelai eec ar suna n felul urmtor: A fost un examen greu. Am crezut c am nvat bine toate cursurile, dar cred c ar fi trebuit s nv mai mult. Data viitoare va fi mai bine.

15

ntruct copiii nu reuesc ntotdeauna s neleag i s recunoasc gndurile disfuncionale, unii autori (Mueser, Jankowski, Rosenberg, Rosenberg, & Hamblen, 2004, Cohen, Manarino, & Deblinger, 2006) au propus urmtorul format care faciliteaz identificarea patternurilor maladaptative de gndire:

DANA DA SAU NU Dana vede totul ca fiind fie da, fie nu; ori paharul e complet plin, ori e gol: totul sau nimic. Dac nu ia o not de 10, atunci se ateapt la 4.

Dac lumea nu e sigur tot timpul, nseamn c e ntotdeauna periculoas. Dac nu poi avea ncredere n nici un brbat (femeie), nu poi s ai ncredere n nici o femeie (brbat).

IONU IARI-I-IARI Ionu vede lumea va fiind compus din lucruri rele care se repet unul dup altul, doar pentru c i s-a ntmplat odat ceva ru. ntotdeauna trage concluzia c urmeaz s se ntmple un lucru ru, chiar nainte de a se fi ntmplat orice. Uneori, asta face ca lucrurile rele chiar s se ntmple! De exemplu, Ionu gndete aa: Dac prietenul meu nu vrea s vorbeasc azi cu mine dup ore, nseamn c nu dorete s mai fim prieteni. Am avut o dat un accident de main, nseamn c mi se va mai ntmpla un accident.

CRISTINA CATASTROF Cristina se gndete ntotdeauna la cel mai ru lucru care se poate ntmpla n orice situaie. Indiferent de situaie, ea ncepe s se gndeasc i dac?, ajungnd la gnduri despre cel mai ru scenariu posibil. De exemplu, dac a luat o not proast, se gndete nseamn c voi avea note proaste tot anul. Nu voi fi n stare s mi iau bacalaureatul, i voi fi ratat cu totul. Viaa mea s-a terminat.

Dac am comaruri legate de mpucturi, nseamn c o iau razna. M vor pune n spital i nu am s mai ies de acolo niciodat.

16

Tata trebuia sa ma ia de la coal i a ntrziat...probabil i s-a ntmplat i lui ceva ru, ca i fratelui meu...poate c a fost rnit ca i fratele meu...Doamne, cred c a murit!

NORA NICI UN SENS Nora gndete ntotdeauna negativ: orice s-a ntmpla, gsete un motiv s cread c lucrurile nu vor merge bine. Astfel ea nu poate vedea i faa bun a lucrurilor, chiar i atunci cnd lucrurile merg bine, i de aceea se simte ru aproape tot timpul. De exemplu, dac Nora e invitat la o petrecere, ea se gndete Nimeni nu va vorbi cu mine, i am s m simt groaznic. Nu are rost s m duc, pentru c m voi simi oribil. Nimic nu merge bine pentru mine, ce rost are s mai ncerc? Violena de la mine de acas m-a fcut s mi pierd prietenii care erau biei buni, aa c e totuna de-acuma, pot fi i prieten cu oricine, chiar cu bieii ri.

MODELUL TF-CBT (5): CONSTRUCIA NARAIUNII DESPRE TRAUM Crearea unei naraiuni despre traum reprezint o procedur care a fost utilizat n intervenia cu copiii victime ale unui abuz sexual (Deblinger & Heflin, 1996; Cohen & Mannarino, 1993), copiii supui violenei comunitare (Pynoos & Nader, 1988), dezastrelor naturale (Goenjan et al., 1997) i evenimentelor traumatice unice (March et al., 1998). Este cel mai important pas pentru: controlul imageriei intruzive, cu coloratur emoional negativ, legat de traum; reducerea evitrii stimulilor, situaiilor i emoiilor asociate cu trauma; identificarea cogniiilor disfuncionale despre evenimentele traumatice; recunoaterea, anticiparea i pregtirea pentru rentlnirea cu amorse ale traumei.

Scopul acestei componente din programul terapeutic este de a decupla gndurile, stimulii-amorse, discuiile despre traum de emoiile negative copleitoare - fric, oroare, neajutorare, ruine, furie experieniate de victim. De-a lungul ntlnirilor terapeutice copilul este ncurajat s descrie din ce n ce mai detaliat ce s-a ntmplat nainte, n timpul i dup traum, i s i analizeze gndurile i emoiile experieniate n fiecare din aceste secvene. Atunci cnd este realizat corect, aceast 17

parte a terapiei ncurajeaz copilul, n mod gradual dar atent controlat, s se refere la aspecte din ce n ce mai critice/dureroase ale evenimentului. De aceea fiecare pas n construcia naraiunii despre traum este mai dificil dect cel anterior. Calibrarea interveniei este dificil pentru terapeut, deoarece acesta nu tie de la nceput care aspect al evenimentului a fost cel mai traumatic pentru copil pn cnd construcia narativ nu ajunge n acel punct (Cohen, Manarino, & Deblinger, 2006). Terapeutul l poate ncuraja pe copil s se ntoarc n timp i s s se transpun n mintea sa de atunci, rememornd fiecare detaliu ca i cnd evenimentul s-ar petrece n prezent. Pentru muli copii, acest exerciiu este dificil deoarece ncrctura emoional este prea mare, avnd nevoie de una sau mai multe sesiuni n care s discute evenimentele, gndurile, emoiile din perspectiva prezent. n conceptualizarea iniial propus de Deblinger, McLeer & Henry (1990), crearea naraiunii despre traum a fost considerat drept o procedur de desensibilizare: prin citirea, scrierea sau elaborarea repetat pe marginea traumei, hiperarousalul psihologic i fiziologic al copilului se reduce. De asemenea, pe msur ce copilul este ncurajat s i exprime gndurile i emoiile, terapeutul poate identifica i corecta cogniiile disfuncionale ale acestuia. Experiena cu adulii victime ale evenimentelor traumatice a dus ns la contientizarea faptului c a crea o simpl naraiune despre traum nu este suficient, ci este esenial ca gndurile i emoiile legate de evenimentul traumatic s fie integrate ntr-o experien cu sens (Pennebaker, 1993, 1997). De aceea, dincolo de desensibilizarea copilului relativ la evenimentul traumatic, crearea naraiunii despre traum are funcia de a integra evenimentul traumatic n ansamblul vieii copilului. n acest fel, copilul va nelege c trauma este doar o dimensiune (i nu componenta definitorie) a vieii sale i a conceptului su de sine.

Principalii pai n construcia naraiunii: 1. Decizia asupra formatului naraiunii redactat la computer. Odat ales formatul, copilul este invitat s scrie/ s povesteasc despre sine, pornind de la o activitate preferat desfurat n ultima vreme, sau de la detalii despre sine (unde locuiete, unde merge la coal, etc.). 2. Alegerea modalitii de a ncepe construcia naraiunii - din ziua precedent evenimentului traumatic, din ziua n care s-a produs evenimentul, sau din momentul prezent napoi n timp. 18 - carte, desen, cntec, poezie, document

3. Descrierea percepiei copilului asupra evenimentului - de-a lungul mai multor ntlniri. 4. Citirea naraiunii - de ctre copilul nsui sau de ctre terapeut, pe msur ce aceasta este elaborat de ctre copil. 5. Adugarea unor gnduri i emoii la varianta iniial a povetii. 6. Includerea momentului/amintirii/prii celei mai critice a evenimentului traumatic - descris n detaliu. 7. Utilizarea unor tehnici de procesare (restructurare) cogntiv - pentru a corecta distorsiunile, erorile aprute n descrierea evenimentului. 8. Utilizarea unor tehnici de relaxare dac, n ciuda repetrii naraiunii despre traum, copilul continu s triasc reacii emoionale intense/manifestri de reactivitate fiziologic accentuate. 9. Recompensarea copilului pentru efortul depus. 10. ncurajarea copilului - prin introducerea unui sfrit optimist, pozitiv al naraiunii.

n cazul copiilor care au trecut prin mai multe traume, sau a cror via este compus din evenimente traumatice (de exemplu, mutarea dintr-o familie de plasament n alta), e necesar construcia mai multor episoade narative. n acest caz, copilul este cel care alege ordinea n care s fie prezentate evenimentele traumatice. O alt formul pentru cei care au traversat mai multe traume este aceea de construcie a unei istorii a propriei viei, care i poate ajuta pe copii s realizeze cum, pe lng numeroasele evenimente traumatice, au existat i momente fericite n existena lor. De asemenea, acest demers poate fi utilizat pentru a aborda problema rezilienei cu copiii, atrgndu-le atenia asupra faptului c au devenit din ce n ce mai puternici tocmai prin confruntarea cu dificultile vieii.

19

MODELUL TF-CBT (6): COPINGUL COGNITIV I PROCESAREA COGNIIILOR LEGATE DE TRAUM Naraiunea despre traum este un scop n sine (l ajut pe copil s poat s i spun povestea cu un nivel redus de anxietate) dar i un punct de pornire n explorarea gndurilor i emoiilor copilului despre eveniment i impactul acestuia. Adesea, pe msur ce copilul repet naraiunea, devine evident faptul c anumite probleme semnificative rmn nerezolvate pentru copil: ruinea i/sau stigmatizarea; sentimentul de responsabilitate (pentru trauma sau pentru evenimentele care au urmat dup descoperirea acesteia de exemplu, n cazul unui abuz); atribuirile legate de agresor sau de traum; modificrile n percepia propriului corp sau a securitii personale.

Astfel, pot s existe o serie de gnduri eronate legate de traum, a cror abordare se face n funcie de maturitatea emoional i cognitiv a copilului. Dar cea mai eficient modalitate este cea direct - de confruntare i explorare direct prin dialog. ntruct prinii, la rndul lor, pot avea cogniii disfuncionale, acestea vor fi abordate n mod similar. Cogniiile inacurate pot fi total false Este vina mea c tata murit n accidentul de main, deoarece m ducea la coal atunci cnd s-a ntmplat asta sau pot fi nonrealiste imposibile Ar fi trebuit s tiu c noul meu profesor de sport m va viola. Se poate ns ca asemenea cogniii s fie acurate dar nefolositoare Mama mea trebuie s fi fost ngrozit n ultimele clipe, nainte s moar njunghiat. n unele cazuri, aceste cogniii disfuncionale iau forma unor fantezii eroice, copilul imaginndu-i cum ar fi putut s se salveze pe sine sau s i salveze pe ceilali, n virtutea puterilor sale magice. n alte situaii, cogniiile false vizeaz autoblamarea pentru evenimente incontrolabile/impredictibile, sau convingerea c lumea este un loc primejdios, nesigur, de care trebuie s te fereti.

20

Copingul cognitiv legat de traum vizeaz: nelegerea diferenei dintre cogniii acurate versus inacurate legate de traum; corectarea erorilor cognitive ale copilului legate de evenimentul traumatic; examinarea acurateii i utilitii cogniiilor prinilor despre evenimentul traumatic; nvarea de ctre printe a modalitilor de restructurare cognitiv.

Un instrument util n realizarea acestui coping l reprezint jocul de rol.

MODELUL TF-CBT (7): STRATEGII DE MANAGEMENT AL COMPORTAMENTULUI COPILULUI DE CTRE PRINTE n mod frecvent, victimizarea copiilor are ca i consecin apariia unor comportamente disruptive, agresive, non-compliante. Prinii care se simt vinovai n legtur cu disciplinarea propriilor copii au adesea dificulti n a controla aceste tipuri de comportament. Cele mai importante strategii de management al comportamentului includ: ludarea comportamentului, ignorarea comportamentului, utilizarea unui plan de management al contingenelor.

Tehnici: 1. 2. Psihoeducarea printelui Utilizarea laudei ca recompens pentru comportamente dezirabile - pentru

comportamente specifice; imediat dup ce s-a produs comportamentul; n mod consistent; fr ca mesajele s fie ambigue lauda fiind asociat cu o critic (E foarte bine c i-ai terminat temele nainte de cin. De ce nu poi face asta mai des?); utiliznd un ton entuziast. 3. Utilizarea ignorrii active ca rspuns la comportamente indezirabile - evitarea oricrei forme de comunicare cu copilul, verbal sau nonverbal. 4. Utilizarea timeout-ului - ntreruperea comportamentului indezirabil i administrarea unei ntriri negative, prin deprivarea copilului de atenia adultului i de orice alt surs de stimulare. 21

5. Utilizarea unor strategii de management al contingenelor - stelue, stickere, simboluri; acestea sunt administrate contingent, pentru cte un comportament specific; la sfritul sptmnii ele pot fi schimbate pentru o recompens (care este aleas de printe mpreun cu copilul) o jucrie sau de preferat o activitate. 6. Joc de rol cu prinii - pentru a testa abilitile de management al comportamentului dobndite de printe.

MODELUL TF-CBT (8): INTERVENII TERAPEUTICE CU DIADA COPIL-PRINTE Aceast secven este realizabil doar dup ce att printele ct i copilul au parcurs sesiunile individuale de coping/restructurare cognitiv i sunt pregtii emoional s discute unul cu cellalt despre evenimentul traumatic. n acest mod, este promovat comunicarea pozitiv ntre printe i copil. Formatul acestor sesiuni comune este de o or: n primele 15 minute terapeutul se ntlnete cu copilul, n urmtoarele 15 cu printele, pentru ca n cele 30 minute rmase s se lucreze cu diada copil-printe. Pe parcursul acestor sesiuni comune, copilul va citi naraiunea despre traum, iar printele i terapeutul l vor luda pentru curajul de a fi scris i prezentat aceast naraiune. Este important ns ca, n prealabil, naraiunea s fie complet, iar printele s o cunoasc prin intermediul terapeutului, pentru a putea s o tolereze din punct de vedere emoional i pentru a fi n stare de verbalizri suportive. Uneori este nevoie de expunerea repetat a printelui la naraiunea despre traum, pn cnd acesta devine pregtit emoional. n plus, terapeutul apeleaz la jocul de rol, pentru a se asigura c rspunsurile printelui vor fi suportive i corespunztoare. n ceea ce privete pregtirea prealabil a copilului, acesta este ncurajat s se gndeasc ce ntrebri ar dori s i pun printelui de exemplu, ce simte printele legat de traum, de abuzator (n cazul unui abuz). Copilul este asistat de terapeut n formularea unor ntrebri ct mai clare. Acest pregtire prealabil a ambelor pri face ca pe parcursul sesiunii comune comunicarea direct s fie facilitat, terapeutul intervenind ct mai puin posibil. 22

De asemenea, demersul terapeutic poate continua astfel i acas, printele modelnd o form de coping adaptativ n raport cu trauma.

MODELUL TF-CBT (9): MONITORIZAREA IN VIVO A RSPUNSULUI LA AMORSE ALE EVENIMENTULUI TRAUMATIC Secvenele demersului terapeutic descrise pn n acest punct, i n particular construcia naraiunii despre traum, pot fi utile n raport cu amintirile traumatice ale copilului, dar se pot dovedi insuficiente n rezolvarea unor comportamente generalizate de evitare unii copii dezvoltnd frici generalizate care interfereaz cu abilitatea lor de a funciona optim. Este vorba despre evitarea acelor amorse ale experienei traumatice trecute care nu ajut la securizarea copilului n prezent i prin generalizare devin dezadaptative. Aceast nuanare este esenial, ntruct este adaptativ pentru copil s evite acele situaii legate de traum care reprezint un pericol i n prezent: de exemplu, s evite vizitarea tatlui care l-a abuzat fizic i continu s o fac la fiecare rentlnire. n schimb, este dezadaptativ, pentru un copil care a fost abuzat sexual n dormitorul din vechiul su apartament, refuz s doarm n dormitorul din noul apartament, deoarece i reamintete de experiena traumatic. Expunerea in vivo este un tip de intervenie care presupune depirea gradual a acestui tip de evitare i normalizarea funcionrii copilului. Intervenia se face gradual, permind desensibilizarea sistematic a copilului, ntr-un mod similar cu cel utilizat n cazul fobiilor. i pentru realizarea acestui pas al programului terapeutic, este esenial colaborarea cu printele.

Bbibliografie Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: Universities Press. Cohen, J., Mannarino, A.P. (1996), A treatment outcome study for sexually abused preschool children: initial findings. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 35(1), 42-50. Cohen, J.A., Mannarino, A.P., & Deblinger, E (2006) Treating trauma and traumatic grief in children and adolescents. New York: Guilford Press. 23

Deblinger, E., & Heflin, A.H. (1996), Treating sexually abused children and their nonoffending parents: A cognitive behavioral approach. Thousand Oaks, California: Sage Publications. Deblinger, E., McLeer, S. V., & Henry, D. E. (1990). Cognitive/behavioral treatment for sexually abused children suffering post-traumatic stress: Preliminary findings. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29(5), 747-752. Ellis, A., & Grieger, R. (1977). Handbook of rational-emotive therapy. New York: Springer. Ford, J. D., & Cloitre, M. (2009). Best practices in psychotherapy for children and adolescents. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Editors), Treating complex traumatic stress disorders. An evidence-based guide. New York: The Guilford Press. Goenjian, A.K., Karayan, I., Pynoss, R.S., Minassian, D., Najarian, L.M., Steinberg, A.M., & Fairbanks, L.A. (1997). Outcome of psychotherapy among early adolescents after trauma. American Journal of Psychiatry, 154, 536-542. March, J., Amaya-Jackson, L., Murray, M., & Schulte, A. (1998). Cognitive behavioral psychotherapy for children and adolescents with post-traumatic stress disorder following a single incident stressor. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37(6), 585-593. Mueser, K.T., Jankowski, M.K., Rosenberg, H.J., Rosenberg, S.D., & Hamblen, J.L. (2004). Cognitive-behavioral therapy for PTSD in adolescents [provider manual]. Lebanon, NH: Dartmouth Medical School and New Hampshire-Dartmouth Psychiatric Research Center. OConnor, K. J. (1993). Color Your Life technique. In C. E. Schaefer & K. J. OConnor (Editors), Handbook of play therapy. New York: Wiley. Pennebaker, J. W. (1993). Putting stress into words: Health, linguistic, and therapeutic implications. Behavior Research & Therapy, 31(6), 539-548. Pennebaker, J. W. (1997). Writing about emotional experiences as a therapeutic process. Psychological Science, 8(3), 162-166. Pynoos, R. S. & Nader, K. (1988). Psychological first aid and treatment approach to children exposed to community violence: research implications. Journal of Traumatic Stress, 1(4), 445473. Rapee, R. M., Wignall, A., Hudson, J. L., & Schniering, C. A. (2009). Tratamentul anxietii la copii i adolesceni. O abordare fundamentat tiinific. Cluj-Napoca: Editura ASCR. Scheeringa, M.S., Salloum, A., Arnberger, R.A., Weems, C.F., Amaya-Jackson, L., Cohen, J.A. (2007) Feasibility and Effectiveness of Cognitive-Behavioral Therapy for Posttraumatic Stress Disorder in Preschool Children: Two Case Reports. Journal of Traumatic Stress, 20(4), 631-636.

24

Vickerman, K. & Margolin, G. (2007). Postraumatic stress in children and adolescents exposed to domestic violence: II. Treatment. Professional Psychology: Research and Practice, 38, 620628.

25