INTERVENȚII VALIDATE ȘTIINȚIFIC ÎN PTSD LA COPII

Abuzul asupra copiilor

• Statistici România –World Vision Romania – Raport2017 De ce lovim copiii?
• Cercetare realizată de către Reveal Marketing Research
• campanie globală It takes a world to end violence against children (World Vision International)
• Eşantion reprezentativ la nivel național
• Evaluare calitativă • București, Argeş, Teleorman, Iaşi, Vaslui, Dolj, Suceava, Mureş
• Interviuri - două familii din grupul cu venituri şi educație medii sau peste medii(Medium-High)
şi două familii din grupul familiilor vulnerabile (Low)
• Evaluare cantitativă • N = 1206 respondenți din toată țara, din cele 8 regiuni de dezvoltare
• Chestionar standardizat aplicat telefonic

Abuz
Abuz fizic
Abuz emoțional
Abuz sexual
Tulburări asociate traumei și factorilor de stres (DSM 5)
Tb de atașament reactivă
Tb de comportament social dezinhibat
PTSD
• Criterii -TB de stres postraumatic (> 6 ani)
• Criterii -TB de stres posttraumatic la copii cu vârsta sub 6 ani

CRITERII PTSD
A. Expunere la o situație concretă/ amenințare cu moartea, vătămarea severă/ violența sexuală în
unul sau mai multe moduri:
1. Trăiește direct evenim traumatic
2. Asistă ca martor la evenimentele prin care trec alte pers
3. Află că a fost afectat un prieten/membru apropiat al fam (în caz de deces –violent/ accidental)
4. E expus repetat/ la o intensitate extremă la detalii respingătoare care țin de evenim traumatic
B. Prezența unuia sau mai multe simptome intrusive asociate cu evenim traumatic cu debut după
ce evenim a avut loc
1. Amintiri neplăcute recurente, involuntare, intrusive ale evenim traumatic (la copii: jocrepetitiv
– teme ale evenim traumatic)
2. Coșmaruri recurente relaționate cu even traumatic
3. Reacții disociative (flashback) în care simte/acționează ca și cum evenim traumatic s-ar repeta
4. Discomfort intens ca răspuns la stimuli care seamănă cu un aspect din evenim traumatic
5. Reacții fiziologice semnificative la astfel de stimuli care seamănă cu un aspect din evenim
traumatic
C. Evitarea stimulilor asociați cu evenimentul traumatic 1 sau ambele:
1. evitarea/ eforturi de a evita amintirile, gândurile sau sentim neplăcute despre evenim traumatic
2. evitarea/ eforturi de a evita elementele externe care ar declanșa amintirilor, gândurilor sau
sentim neplăcute despre evenim traumatic
D. Alterări ale cogniției și dispoziției asociate cu even traumatic 2 sau mai multe:
1. incapacitateade a-și aminti un aspect important al evenim traumatic (amnezie disociativă nu
traumatism, alcool, droguri)
2. așteptări negative și persistente despre sine, alții, lume
3. interpretări distorsionate despre cauza sau consecințele evenim traumatic –învinovățire
4. stare emoțională persistentă
5. scăderea interesului pt a participa la activități importante
6. sent de detașare/ înstrăinare de alții
7. incapacitate de a resimți emoții pozitive
E. Afectarea excitabilității și reactivității asociate cu even traumatic –2 sau mai multe:
1. comport iritabilși răbufniri de furie
2. comport nechibzuit și autodistructiv
3. hipervigilență
4. răspuns exagerat de tresărire
5. pb de concentrare
6. tb ale somnului
F. Durata > 1 lună
G. Afectarea funcționalității
H. Nu se dat efectelor fiziologice ale unei subst/ afecțiuni medicale

Prevalență
• SUA – riscul proiectat pe parcursul vieții 8.7% la vârsta de 75 de ani
• Prevalența la 12 luni pt adulți SUA – 3.5%
• Europa, Asia, Africa, America Latină – 0.5 – 1%
• La copii: 4.7%, maiprevalentă la fete
• Rezultate meta-analizăAlisic et al. (2014): 16% dintre copiii și adolescenții expuși la traumă au
dezvoltat PTSD
• Rezultate meta-analiză Hiller et al. (2016): estimated PTSD rates of 21% in the acute (1
month) posttraumaphase, spontaneously declining to 15% at 3 months, to 12% at 6 months and
to 11% at 1- year posttrauma
• Diagnostic diferențial: • Tb de adaptare • Tb acută de stres • Tb anxioase • OCD • Tb
depresivă majoră • Tb de personalitate • Tb disociative • Tb psihotice • Traumatism cerebral
Factori de risc și de menținere
• Expunere la situații traumatice multiple (Copeland et al., 2007)
• Tip de traumă - higher rates of PTSD are associated with interpersonal or sexual trauma: in
Alisic et al.’s (2014) meta-analysis, exposure to interpersonal trauma was associated with a
significantly higher rate of PTSD than exposure to non-interpersonal trauma (25% and 10%
respectively).
Caracteristici dependente de dezvoltare ale răspunsului copiilor la evenimente traumatice
• Copilăria timpurie (0-3 ani) şi vârsta preşcolară (3-6 ani)
• neajutorare, pasivitate, lipsa responsivității
• frică generalizată
• arousal ridicat, stare de confuzie - inclusiv cognitivă
• dificultăți în a vorbi despre eveniment; lipsa verbalizărilor
• dificultăți în identificarea emoțiilor
• tulburări de somn, coşmaruri
• anxietate de separare, comportamente de “agățare” în raport cu adulții de referință
• regresie (enuresis, pierderi ale abilităților motorii sau lingvistice)
• inabilitatea de a înțelege permanența morții
• anxietate legată de moarte
• durere/doliu psihologic legat de abandonul copilului de către adultul de referință
• acuze somatice (dureri de stomac, dureri de cap)
• tresărire la sunete puternice/neobişnuite - «freezing » - « inghețare », imobilizare bruscă a
întregului corp
• nelinişte, plâns excesiv, neobişnuit
• reacție de evitare, răspunsuri de alarmă la stimuli vizuali sau senzații fizice legate de traumă
• Vârsta şcolară (6-11 ani)
• responsabilitate, vină
• joc traumatic repetitiv
• emoții negative la stimuli care amintesc de traumă
• tulburări de somn, coşmaruri
• îngrijorare legată de securitatea proprie/ a celorlalți, preocupări legate de pericole potențiale
• comportamente agresive, accese de furie
• frica de emoțiile legate de traumă -atenție la anxietățile părinților
• refuz şcolar
• îngrijorare sau grijă excesivă pentru ceilalți
• modificări în comportament, dispoziție afectivă, personalitate
• simptome somatice (durere) -anxietate evidentă, frică generalizată
• regresie comportamentală
• anxietate de separare
• pierderea interesului pentru activități
• confuzie, înțelegerea inadecvată a evenimentelor traumatice cel mai evident în joc
• explicații magice pentru a “umple golurile” în înțelegerea evenimentelor
• incapacitate de concentrare, distractibilitate, scăderea performanței şcolare

• Preadolescență şi adolescență (12-18 ani)

• conştiință de sine exacerbată
• acte de punere în pericol a propriei vieți
• revoltă, rebeliune acasă sau la şcoală
• modificări apărute brusc ale relațiilor cu ceilalți
• depresie, izolare socială
• declin în performanța şcolară
• comportament de tip acting-out determinat de traumă: acting out sexual, comportamente de risc
• efort de a se distanța de sentimentele de ruşine, vină, umilire
• implicarea în activități, compulsiv sau distanțarea de ceilalți pentru a-şi gestiona tensiunea
emoțională
• vulnerabilitate la accidente
• dorința de răzbunare, răspunsuri la traumă orientate pe acțiune
• focalizare pe sine accentuată
• tulburări de somn, tulburări alimentare, coşmaruri

Ghiduri clinice
• The American Academy of Child and Adolescent Psychiatry –AACP
• Recommendation 4. Treatment PlanningShould Consider a Comprehensive Treatment
Approach Which IncludesConsideration of the Severity and Degree of Impairment of the Child’s
PTSD Symptoms (MS)
• Treatment of mild PTSD should begin with psychotherapy.
• Valid reasons for combining medication and psychotherapy include the need for acute
symptom reduction in a child with severe PTSD, a comorbid disorder that requires concurrent
treatment, or unsatisfactory or partial response to psychotherapy and potential for improved
outcome with combined treatment.
• including parents in treatment is helpful for resolution of children’s traumarelated symptoms.

INTERVENȚII VALIDATE ȘTIINȚIFIC PTSD COPII Trauma focused CBT

TF –CBT (Cohen, Mannarino & Deblinger, 2006)
• Model validat știintific pentru diferite forme de traumă (unică, multiplă, complexă, abuz sexual,
fizic si violență domestică, doliu traumatic, dezastre, război)
• Intervenție cognitiv-comportamentală focalizată pe traumă
• Eficient pentru copii de vârstă școlară și adolescenți însă este adaptat si pentru copii cu vârste
cuprinse între 2 și 6 ani
• Sesiunile se desfașoară individual (părinte-copil) iar la sfarșitul terapiei se fac sesiuni comune
• Implicarea parentală este benefică dar nu este obligatorie
Eficiența TF-CBT
• RCT – îmbunătățiri grupulexperimental comparativcu grupulde control în:
• PTSD
• Depresie
• Anxietate
• Pb comportamentale.
1. Psihoeducația
• Prima discuție
• Să învețe că răsp copilului nu sunt total neobișnuite, chiar dacă se comportă în modalități care
nu sunt tipice pt el
• Informații depre TF-CBT
• E important să discute depre traumă
• Această componentă va fi pusă în aplicare într-un mod gradual, suportiv astfel încât copilul să
poată tolera disconfortul asociat cu o astfel de discuție; în plus, nu va fi de obicei să fie inițiată
până când copilul a învățat anumite abilități pentru a-l ajuta să facă față disconfortului
• Terapeutul va lucra în colaborare cu părintele pe tot parcursul tratamentul iar sugestiile
părinților sunt binevenite oricând
• Persoanele de diferite religii, etnii și culturi au diferite modalități de exprimare și de tratare a
răspunsurilor la traume; terapeutul este dispus să învețe de la copil și de la părinți tradițiile și
ritualurile culturii, religiei și familiei lor și le va respecta în tratament.
2. Parenting
• Lauda
• Cât de des laudă copilul; să monitorizeze efectul laudei asupra dispoziției copilului
• Laudă comp specific vs global; imediat după comportamentul dezirabil
• Consistență – laudă de fiecare dată (cel puțin la început)
• Nu schimba lauda în critică
• Oferirea de laude la aceeași intensitate cu critica
• Atenție selectivă
• Ignorarea comportamentelor indezirabile (tantrums, comentarii răutăcioase)
• Atenție! Nu se ignoră comportamente periculoase
• Time-out
3. RELAXARE
• Pt a reduce arousalul fiziologic
• Se oferă informații depre cum răspunde corpul la stres
• Învață controlul respirației
• Relaxarea musculară progresivă
• Strategii de distragere a atentiei (intreruperea gandurilor negative)
• Utilizarea strategiilor de relaxare în momentul în care apar stimuli relaționați cu evenimentul
traumatic
• Relaxare și pt părinți
4. Identificarea și reglarea emoțiilor
• Identificarea emoțiilor
• Ex. să noteze toate emoțiile pe care le cunoaște în 3 min; să aleagă cuvinte din listă și să descrie
ultima dată când s-a simțit așa
• Ex. cu părinții doar – să identifice emoțiile resimțite de la traumă
• Întreruperea gândurilor intruzive
• Siguranța
• Auto-verbalizări pozitive
• Rezolvare de probleme
• Managementul furiei
• Obținerea de suport
• Utilizarea abilităților în situațiile care amintesc de traumă
5. Coping-ul cognitiv și procesarea
•Înțelegerea dialogului intern
•Distincția și relația gânduri emoții
•Înțelegerea modelului ABC și înlocuirea cognițiilor iraționale
•Are loc mai ales în faza de construire a narațiunii
6. Construirea narațiunii despre traumă
• Explicarea raționamentului pentru crearea narațiunii
• I se poate cere copilului să creeze o carte care să povestească despre evenimentele traumatice
• Terapeutul poate să înceapă acest proces prin a-i cere copilul să scrie un capitol despre el / ea și
o activitate preferată realizată de curând = acest pas permite copilului să practice scrierea unei
narațiuni despre o experiență pozitivă, care ar putea să-i sporească abilitatea de a scrie despre
traumă
• Întreruperea copilului în timpul narațiunii poate îngreuna concentrarea asupra evenimentului și
poate, de asemenea, să încurajeze evitarea descrierii detaliilor suplimentare despre ceea ce s-a
întâmplat
• Mulți copii se bucură de faptul că terapeutul acționează ca "secretar" care scrie ceea ce-i
dictează copilul
• descrierea formatului naratiunii (desen,cantec etc.)
• modalitatea inceperii naratiunii (cu o zi inainte/dupa evenimentul traumatic etc.)
• descrierea perceptiei copilului asupra evenimentului
• citirea naratiunii
• adaugarea de ganduri si emotii la varianta initiala a povestii
• includerea partii cele mai critice a evenimentului
• utilizarea tehnicilor de restructurare cognitiva
• utilizarea tehnicilor de relaxare
• recompensarea copilului
• incurajarea copilului (final optimist al povestii)

Pt copii care trecut prin maimulte tipuride abuzuri

• Ei decid ce anume includ în carte și în ce ordine
• Pentru copiii care au fost în mai multe centre de plasament și au trecut prin evenimente
multiple traumatizante, este sugerat uneori să creeze mai degrabă o "narațiune de viață"decât o
narațiune despre traume
• În cele din urmă, terapeutulartrebui să încurajeze copilul să scrie o poveste care să poată fi
plasată la sfârșitul narațiunii despre traumă
• Terapeutul poate determina copilul să includă o pagină intitulată "Mi-ar plăcea ca povestea să
se întâmple așa în viitor" sau "Ceea ce aștept pe viitor" sau "Sfârșitul fericit". De exemplu, unii
copii speră să crească pentru a deveni salvatori sau pentru a lucra pentru a obține pacea sau
pentru toleranța religioasă ca modalități de a împiedica apariția unor astfel de evenimente
teribile.
7. Monitorizarea IN VIVO a răspunsurilor la amorse ale evenimentului traumatic
• Doar pt evitarea unor situații care amintesc de evenimentul traumatic (școală, baie)
• Ierarhia expunerii, expunere gradată
• În faza de stabilizare
8. Interventii terapeutice cu diada copilpărinte
• Se citește narațiunea traumei
• Îmbunătățirea comunicării părinte - copil despre traumă, sau în general
• Managementul contingentelor
• Promovarea comunicării pozitive
• Pentru a pregăti părintele să audă și să vadă narațiunea traumatizantă a copilului, terapeutul
trebuie să-i ceară părintelui să-și descrie experiența proprie a traumei
• Terapeutul poate să înceapă prin a întreba cum a auzit părintele despre ce s-a întâmplat, unde a
fost, cine i-a spus știrea, care a fost prima sa reacție, etc. Discuția părinților despre secvența
evenimentelor, gândurile și sentimentele sale poate fi foarte dificilă, de aceea trebuie să-i fie
alocat timp suficient pentru a permite parintelui să discute fără înteruperi
• Este important ca părintele să aibă timp suficient pentru a redeveni calm înainte de sfârșitul
acestei sesiuni, deoarece nu este util ca părintele să se întoarcă în sala de așteptare în lacrimi
(mulți copii vor crede că o astfel de reacție parentală este legată într-o oarecare măsură față de
lucrurile pe care copiii le au făcut sau le-au spus în terapie)
• Ca și în cazul copilului, la fiecare sesiune de narațiune a traumei terapeutul ar trebui să
recitească narațiunea cu voce tare părintelui. Această repetare oferă o expunere continuă a
părintelui la experiența traumatică a copilului, cu scopul de a îmbunătăți abilitatea părintelui de a
tolera descrierea evenimentului de către copil și de a-l ajuta să proceseze și să integreze ceea ce i
s-a întâmplat copilului într-un mod optim. În acest context, este important să se evalueze reacțiile
emoționale ale părintelui și să se genereze gândurile care pot sta la baza răspunsurilor sale
emoționale foarte puternice.
9. Planuri de siguranță pe viitor
• Situații individuale – abilități sociale, refuzul drogurilor
• Abilități suplimentare individuale/ familiale

Componentă centrată pe doliu

Psihoeducație legată de doliu
• citirea unei cărți despre moarte adecvată stadiului de dezvoltare
• joc de educație pentru doliu - aceste jocuri pun întrebări "neutre" despre moarte și doliu (de
exemplu, "Ce este o înmormântare?") Și nu despre întrebări specifice unei pierderi personale.
• În continuare, terapeutul îl poate cere copilului să deseneze o imagine a ceea ce crede că se
întâmplă când cineva moare