Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Facultatea de Medicin
GHID DE PRACTIC
Bolile urologice
Programul de studiu:
Medicin
anul IV
Realizat:
ef lucrari.dr.Scrneciu Ioan
Student:
Coordonator de stagiu:
polul inferior al rinichilor poate fi palpat, n special cel din dreapta (mai jos situat
datorit prezenei ficatului). La pacienii obezi palparea nu furnizeaz date sugestive.
Prin palpare se poate aprecia: volumul , consistena, mobilitatea, sensibilitatea
rinichiului, suprafaa i chiar forma.
n mod normal rinichiul este un organ plin, neted, regulat, nedureros, imobil.
Prin palpare se pot decela: rinichiul mare, lomba plin (hematom, supuraie, tumori
retroperitoneale ) mobilitatea anormal a rinichiului ntlnit n ptoza renal,
eventuale crepitaii locale.
Metodele utilizate pentru palparea rinichilor sunt:
1. Metoda Guyon ( palparea bimanual)
Cel mai des utilizat i care poate aduce date importante.
Pacientul este aezat n decubit dorsal, cu musculatura abdominal relaxat (capul
uor ridicat pe o pern, coapsele ndoite pe bazin n uoar abducie).
Examinatorul, aezat de obicei pe partea care o examineaz, aplic palma ntins a
minii cu marginea radial a indexului paralel cu rebordul costal (mna stng pentru
rinichiul drept sau palma minii drepte pentru rinichiul stng) napoia rinichiului, pe
peretele abdominal posterior, cu vrful degetelor n unghiul costo-lombar (nivelul de
ntretiere a coastei XII cu marginea lateral a masei lombare). n acelai timp,
examinatorul i aplic cealalt mn pe peretele abdominal anterior, cu vrful
degetelor sub rebordul costal, n afara marginii laterale a dreptului abdominal. n inspir
adnc, rinichiul alunec ntre planurile celor dou mini, putnd fi palpat.
2. Metoda Israel (palparea n decubit lateral)
Se efectueaz poate efectua cu ambele mini asemntor metodei Guyon sau cu o
singur man. Bimanual se efectuaz cu pacientul aezat n decubit lateral, pe partea
opus rinichiului care trebuie examinat. O mn este plasat n regiunea lombar, iar
cealalt n regiunea abdominal (cu faa palmar spre precedenta), extremitatea
degetelor atingnd rebordul costal. n cursul unui inspir profund cele dou mini
ncearc s prind ntre ele rinichiul.
3. Metoda Glenard (palparea cu o singur man)
Este o metod folosit n special pentru examinarea unui rinichi mobil, la
persoanele mai slabe sau la copii. Pacientul n decubit dorsal, cu genunchii flexai, cu
4
examinatorul aflat pe partea examinat, avnd mna opus plasat cu policele sub
rebord, iar celelalte degete n regiunea latero-postero-lombar . Se pune bolnavul s
respire profund, rinichiul fiind palpat ntre police i ultimele patru degete.
4. Metoda Petit
Metoda este o modificare a procedeului Guyon i este aplicabil pentru rinichiul
stng, ce este mai dificil de explorat. Examinatorul se plaseaz la dreapta, pune mna
stng sub bolnav pna la unghiul costo-vertebral i plaseaz mna dreapt anterior
profund.
Puncte renale dureroase
a. Punctele lombo-sacrate - relev afeciuni ale rinichiului sau perirenale
Punctul costo-vertebral Guyon aflat n unghiul dintre coasta a XII-a i coloana
vertebral.
Punctul supraintraspinos Pasteau deasupra i medial de spina iliac anterosuperioar (nervul femuro-cutanat).
Examenul testiculelor
Examinarea testiculelor se va face n ortostatism i clinostatism. Palparea acestora
se face cu minile calde, cu blndee, altfel, mai ales la copii, riscm ca testiculul s
se retracteze i s dispar din burs.
Testiculul se palpeaz cu vrful degetelor ambelor mini: cu o mn se
imobilizeaz testiculul, iar cu cealalt se palpeaz. Se va aprecia dimensiunea
testiculului (atrofie sau hipertrofie), forma (regulat sau neregulat), suprafaa,
consistena i sensibilitatea. n mod normal testiculul are o form ovoidal, are
dimensiuni medii de 6/4 cm, are suprafa neted, consisten ferm i este nedureros
la palpare.
Dac nu este gsit n bursa scrotal, testiculul trebuie cutat n regiunea inghinal
sau ntr-o alt poziie ectopic, la nivelul regiunii femurale, perineale, pubiene, fiind
vorba despre o criptorhidie (anomalie de migrare a testiculului pe parcursul
traiectului su normal de coborre) sau o ectopie testicular (migrarea testiculului se
face n afara traiectului su normal). Atenie ns la faptul c poate exista i o fals
criptorhidie, cnd exist un testicul oscilant ce coboar spontan la nivelul scrotului
i care i va reveni n poziia iniial n cazul unei minime excitaii.
Orice suprafa dur sau de consisten mai crescut, decelabil la examenul
fizic, trebuie socotit tumor malign pn la proba contrarie, i investigat n mod
foarte atent (inclusiv ecografic). Transiluminarea testiculului n camera obscur poate
diferenia tumorile testiculare solide de hidrocel (acumularea de lichid la nivelul
vaginalei testiculului): tumorile solide sunt opace, n timp ce hidrocelul permite
traversarea luminii. Trebuie tiut faptul c aproximativ 10% din tumorile testiculare
sunt nsoite de un hidrocel secundar.
Examinarea epididimului
Epididimul este uneori ataat de suprafaa posterioar a testiculului, iar alteori este
la o oarecare distan de acesta. Segmentele accesibile palprii sunt reprezentate de
capul i extremitatea caudal a epididimului. La o examinare atent, uneori poate fi
evideniat anul epididimotesticular.
Prin palpare putem decela n principal mrirea de volum i induraia acestuia ce
apar frecvent n inflamaiile acute sau cronice i rar n tumorile epididimare.
10
12
14
15
16
Reprezint un:
paroxism dureros lancinant
cu sediul lombar
i iradiere antero-inferioar spre fosa iliac ipsilateral, testicul i scrot la
brbai, vulv la femeie.
Prezint evoluie ondulant, cu maxime dureroase i perioade de acalmie.
Cauza principal a colicii renale o reprezint distensia brusc a bazinetului i
calicelor renale determinat de instalarea acut a unui obstacol n calea evacurii
urinare sau de spasmul ureteral. Consecutiv apare o cretere brusc a presiunii n
sistemul ureteropielocaliceal cu excitarea receptorilor renali pentru durere.
Obstacolul care determin blocarea cii urinare este, cel mai frecvent, un calcul.
Severitatea durerii nu este legat de dimensiunile calculului, ci, mai mult, de
gradul obstruciei i localizarea acesteia. Un calcul care migreaz de-a lungul
ureterului, provocnd obstrucii intermitente, poate fi mult mai dureros dect un
calcul de dimensiuni mai mari, dar imobil.
Alte cauze ale colicii renale pot fi:
- cheaguri
- eliminarea de parazii dintr-un chist hidatic renal
- material de supuraie cu origine renal
- procese de vecintate (apendicita retrocecal, tumori retroperitoneale,
tumori utero-anexiale)
- cauze iatrogene (ligatura accidental a ureterului).
n afara durerii tipice descrise anterior, bolnavul este agitat i anxios.
Un element important pentru diagnosticul diferenial este faptul c nu exist o
poziie antalgic la care durerea s se calmeze.
n timpul crizei dureroase pacientul mai poate prezenta:
- tulburri urinare ca: oligurie pn la anurie (cnd obstacolul apare pe rinichi
unic congenital, funcional sau chirurgical), polakiurie, hematurie etc.
- tulburri digestive reflexe: greuri, vrsturi, ileus, constipaie (sindrom
pseudoocluziv). Prezena acestora ridic mari probleme de diagnostic diferenial.
- tulburri cardiovasculare: pulsul este normal sau bradicardic. Asocierea
febrei poate duce la apariia tahicardiei.
Colica renal este, de obicei, apiretic. Febra apare n cazurile de retenie
septic bazinetal (pielonefrit, pionefroz ).
2
Durerea uretral
Apare n cazul:
uretritelor acute sau cronice
stricturilor, cnd se asociaz disuria,
n tumori, cnd poate aprea uretroragia,
n supuraiile periuretrale nsoite de complicatia lor cea mai gravgangrena Fournier.
TULBURRI DE MICIUNE
1.Polakiuria
Este definit ca urinare frecvent, cu cantiti mici de urin(sub 250 ml),
neexplicat de creterea diurezei.
Polakiuria reprezint un simptom frecvent ntlnit n patologia urinar,fie ca
simptom izolat, fie asociat cu alte simptome, situaii cnd interpretarea sa este mai
dificil. Reprezint, n acelai timp, un motiv foarte des invocat pentru consultul
urologic, fiind un simptom suprtor.
Polakiuria poate fi diurn sau nocturn.
Diureza normal este de aproximativ 1400-1500 ml/24 ore. n mod normal,
omul urineaz de 3-6 ori/zi, maxim o dat noaptea (volum micional de 200-250
ml).
Mecanismele de producere a polakiuriei sunt:
Apare:
fiziologic dup ingestia crescut de lichide.
ca mecanism compensator n insuficiena renala cronic, n care
procesul de concentrare este alterat, iar eliminarea produilor de
degradare necesit mai mult urin.
n regresia insuficienei renale acute, tot ca mecanism compensator de
eliminare a surplusului de toxine.
nsoete unele boli endocrine ca diabetul zaharat, diabetul insipid
n tratamentele diuretice.
3. Miciunea rar
Const n scderea numrului de miciuni la 1-2 n 24 de ore.
Este un simptom rar ntlnit.
Trebuie s ne asigurm c diureza este normal, c pacientul nu este oliguric sau
anuric.
Miciunea rar poate fi ntlnit n afeciuni ca:
megavezica congenital
diverticuli vezicali
tulburri de inervaie a vezicii
4. Miciunea dureroas
Durerea micional reprezint una din acuzele frecvente pentru care pacientul se
prezint la medic. Fiind un simptom nespecific, apariia acestuia pune mari semne
de ntrebare. Anamneza reprezint o metod foarte important de diagnostic.
Poate fi clasificat n funcie de momentul apariiei i de sediul ei:
n funcie de momentul apariiei, durerea poate fi:
reducerea capacitii vezicii urinare determin durerea premicional,
hipogastric i perineal.
durerea iniial este determinat de deschiderea dureroas a colului vezical
prin prezena unui factor disectaziant cum sunt adenom sau adenocarcinom
de prostat, maladia colului vezical, uretrit posterioar.
12
13
9. Incontinena urinar
Reprezint pierderea controlului contient i voluntar al actului micional.
n incontinena urinar, vezica i pierde capacitatea de a nmagazina urina, iar
aceasta curge n mod necontrolat, n repaus sau la efort, complet sau incomplet.
Principalele cauze ale incontinenei urinare sunt:
disfuncia sfincterian - la femeile cu multe nateri n antecedente,
secundar leziunilor nervilor afereni n vasculite, neuropatii, miopatii,
traumatisme sfincteriene repetate, slbirea mijloacelor de fixare ale
uterului, vezicii, colului, uretrei, cu prolabarea acestora. La brbai,
incontinena este determinat mai frecvent de leziuni ale aparatului
sfincterian dup adenomectomii prostatice efectuate endoscopic sau
prin chirurgie deschis.
cauzele vezicale - cea mai frecvent situaie ntlnit este reprezentat
de retenia incomplet de urin cu distensie vezical, n care miciunea
prin prea plin este fals incontinen.
cauzele uretrale incontinena este determinat de leziuni uretrale
cauzate de procese inflamatorii i infecioase, calculi sau corpi strini
inclavai n uretr, tumori.
cauze neurologice determinate de leziuni metabolice, traumatice,
infecioase sau iatrogene, localizate la nivel central sau periferic.
cauze endocrine n cadrul adenomului suprarenalian, insuficien
tiroidian sau hipofizar.
cauze psihice poate apare n isterie, schizofrenie aprea n
sindroame psihotice complexe, n nevroze.
10. Hematuria
Hematuria const n prezena sngelui n urin (n mod normal urina nu conine
snge). Se admite ca fiind fiziologic pierderea de hematii sub 2500/minut sau sub
3 pe cmpul microscopic examinat.
Hematuriei constituie un semnal de alarm ce impune o cercetare deosebit de
minuioas, deoarece orice hematurie are o cauz.
Din punct de vedere cantitativ i calitativ, hematuria poate fi:
14
n cazul n care urina este roie numai n ultimul pahar, hematuria este
terminal; originea acesteia este cervico-vezical, prin tumori vezicale benigne
sau maligne, cistite acute i cronice, cistite TBC, litiaza vezical etc.
dac urina este roie n toate cele trei pahare, hematuria este total,
aceasta poate avea orice origine.
15
17
Diagnosticul de chilurie se poate face prin colorarea urinei cu acid osmic (bulele
grsoase devin negricioase), sau prin evidenierea microscopic a limfocitelor n
exces.
Cauzele principale sunt reprezentate de:
comunicri patologice sau iatrogene postoperatorii ntre cele dou
compartimente
blocajul limfatic determinat de anumite parazitoze tropicale (Filaria
bancrofti sau Sanguinis, Schistosoma hematobium, Ascaris lumbricoides).
Tratamentul const n tratarea parazitozelor tropicale, iar n cazul
comunicaiilor patologice n desfiinarea chirurgical a acestora.
12. Pneumaturia
Reprezint eliminarea de gaze prin urin.
Cauzele cele mai frecvente sunt comumicrile anormale, patologice sau
iatrogene, dintre aparatul urinar i cel digestiv, pot apare n diferite afeciuni, cum
ar fi: cancerul sigmoidian, diverticuloza sigmoidian infectat, cancerul rectal,
abces apendicular, boli inflamatorii renale.
O alt categorie de fistule enterourinare este reprezentat de cele iatrogene,
produse n urma unor intervenii chirurgicale deschise sau a unor manevre
endoscopice.
Alte cauze sunt pericistitele cu anaerobi fistulizate n vezic i cistitele
emfizematoase. Cistitele emfizematoase reprezint urgene de tratament; sunt
ntlnite la pacienii diabetici cu glicozurie, unde, datorit fermentrii glucozei sub
aciunea germenilor, se elimin gaze.
Examenul cistoscopic va evidenia poziia i amploarea fistulei, iar
tratamentul este chirurgical cu tratarea cauzei generatoare de comunicare anormal
ntre aparatul urinar i cel digestiv.
13. Piuria
Se definete ca fiind prezena puroiului n urin, format din leucocite
modificate, germeni i produi de degradare tisular, ansamblu ce a primit
denumirea de piocite i constituie semnul major al infeciei cilor urinare.
18
19
20
Urina, n mod normal, este steril (datorit simbiozei ce se creeaz ntre gazd
i microorganismele reprezentate de flora saprofit din intestin, vagin, piele).
Pentru obinerea unor rezultate corecte trebuie s fie ndeplinite cteva
condiii:
1. recoltarea urinii s fie fcut sub supravegherea personalului medical
2. examenul sedimentului urinar s fie complet
3. examinarea urinii s se fac ct mai rapid dup recoltare
Tehnica recoltrii urinii
nainte de a urina brbatul retract prepuul, face toaleta i dezinfecia glandului
i apoi ncepe s urineze.
Prima parte a jetului de urin nu se colecteaz, fiind destinat splrii mecanice
a uretrei.
Jetul de urin este apoi ndreptat spre recipientul steril, acest lucru se face fr ca
pacientul s ntrerup urinarea, unde se va recolta o cantitate suficient pentru
analize, dar fr a goli vezica n recipientul respectiv.
La femeia se procedeaz la fel. Se face toaleta vulvei i vaginului, stnd n
picioare, apoi se golete vezica, recoltnd jetul mijlociu ntr-un recipient steril.
Recoltrii urinei prin sondaj uretro-vezical
Este contraindicat la sexul masculin, indiferent de vrst. La femei este
recomandat doar in caz de vulvite, vaginite, metroanexite, ce pot contamina urina
producnd false bacteriurii.
Recoltarea prin puncie suprapubian
Este o manevr riscant, grevat de complicaii, dureroas i neplcut pentru
pacient.
Este folositoare folositoare n cazul nou-nscuilor i n cazul pacienilor
paraplegici.
reacii post-transfuzionale
malarie
sngerri masive post chirurgia prostatei
boli hematologice: talasemia, deficitul de G6PDH
CID
Leucocitele
Leucocitele apar rar n urina normal, (cel mult 10/cmpul microscopic).
Normal se elimin, maxim 2000 leucocite/minut.
Numrul lor crete n inflamaii, infecii urinare, uneori pot fi degradate n
procesele inflamatorii (piocite).
Cauze de leucociturie sunt:
1. toate bolile renale
2. boal a tractului urinar (cistit, prostatit)
3. infecie viral
4. exerciii fizice intense i de dificultate crescut
5. pielonefrit cronic
6. tumori vezicale
7. tuberculoz
8. lupus eritematos
9. nefrit interstiial
10.glomerulonefrit.
Proba Addis-Hamburger
Tehnica: pacientul urineaz dup trei ore de la prima miciune, msoar
volumul pentru calculul debitului urinar, iar n laborator se numr leucocitele,
hematiile i cilindrii care se vor raporta la debitul de urin pe minut.
Proba Stansfeld-Webb
Tehnica: pacientul urineaz iar din urina proaspat recent centrifugat, se face
numrtoarea leucocitelor, ntr-o celul de numrat Nageatte; normal numrul lor
nu trebuie s depeasc 5-6 elemente /mm3 la brbai i 10 elemente/mm3 la
femei.
Cilindrii
Sunt elemente patognomonice pentru leziuni renale.
denutriie
intoxicaie cu eter
eclampsie
Ureea urinar
Concentraia obinuit a ureei n urin este de 15-20 g/l, cu limita maxim 57 g/l.
Bilirubina urinar
Urina normal nu conine bilirubin.
Valorile normale sunt: 0-0,02 mg/dl.
Bilirubina este format n celulele sistemului reticuloendotelial al splinei i n
mduva hematoformatoare ca urmare a degradrii hemoglobinei. Este transportat
apoi la ficat. Nivelul urinar al bilirubinei este crescut n procese ce cresc cantitatea
de bilirubin conjugat din snge.
Bilirubina direct conjugat este solubil n ap, are greutate molecular mic
i poate aprea n urin n condiii patologice: ictere mecanice i parenchimatoase.
Bilirubina indirect are greutate molecular mare, este prezent n ser legat de
albumin, este insolubil n ap i nu apare n urin nici n condiii patologice.
Urobilinogenul
Urina, conine cantiti foarte mici de urobilinogen (1-4 mg/zi).
Urobilinogenul este produsul final al metabolismului bilirubinei conjugate.
Urobilinogenul urinar este crescut n:
anemii hemolitice
anemia megaloblastic
malarie
infarct pulmonar
sindroame de strivire
boli ale tractului biliar
ciroze
hepatit acut
colangite.
Urobilinogenul urinar este sczut n:
colelitiaz
colangit
10
12
Valori scazute n:
Sarcin
insuficien hepatic.
Creatinina plasmatic (seric)
Este un test mai valoros dect ureea sangvin.
Reflect rata filtrrii glomerulare renale, fiind un indicator sensibil al funciei
renale.
Creatinina este un produs al catabolismului proteic muscular, este considerat un
indicator mai sensibil i mai specific al funciei renale, valorile sale fiind
dependente de rata de producere i de eliminare, nefiind influenat de ingestia de
proteine, aportul lichidian sau diurez.
Valori normale: 10,2 mg% la brbai i 0,80,2 mg% la femei.
Recoltare:
Sngele poate fi recoltat n tub vidat simplu, fr anticoagulant sau tuburi
vidate cu heparin.
Serul, respectiv plasma se obin prin centrifugare n condiii standard i
separare.
Nu pot fi procesate probele hemolizate.
Metode de determinare: Reacia Jaff (folosete acid picric), metoda enzimatic,
reacia cu orto-nitrobenzaldehid etc.
Valori crescute n:
afeciuni renale i insuficien renal cu scderea filtrrii glomerulare
obstrucii ale tractului urinar
oc, deshidratare
pancreatit acut necrozant
hipertensiune, diabet zaharat
boli cardiovasculare
Valori sczute n:
tratamente de lung durat cu corticosteroizi
boli musculare
boli hepatice.
13
14
15
16
17
10
11
Transplantul renal
Examenul ecografic este de mare importan n transplantul renal.
Ecografia este util n evaluarea modificrilor morfologice i a patologiei de
orice tip, n primul rnd datorit poziiei superficiale a grefonului, ceea ce l face
mai uor de examinat dect pe rinichiul nativ.
Evaluarea rinichiului n vederea transplantului implic examenul ecografic
general completat cu ecografia Doppler i Doppler color pentru evaluarea
pediculului rinichiului ce urmeaz a fi transplantat. Ecografia rinichiului
transplantat va evalua starea parenchimului i a cavitilor renale, iar examenul
Doppler va evidenia morfologia i funcionalitatea anastomozelor arteriale i
venoase.
Complicaiile care pot aprea dup transplantul renal pot fi:
12
13
14
Testiculul
Testiculul este un organ pereche ,are form ovoid, structur omogen,
epididimul situat posterior, cu capul epididimului coafnd polul superior
testicular.
Examinarea ecografic se face cu pacientul n decubit dorsal, n condiii de
confort termic (pentru a nu declana reflexul cremasterian). Examenul clinic al
scrotului ar trebui s precead examinarea ecografic.
Hidrocelul se va prezenta ca o colecie lichidian ce nconjoar testiculul, cu
volum variabil i ecostructur transsonic omogen. Un aspect al lichidului cu
ecouri flotante i depozit hiperecogen decliv pledeaz pentru hematocel sau piocel.
Chistul epididimar apare ca o formaiune transonic, simpl sau septat, de
dimensiuni variabile care este situat cel mai adesea la nivelul capului
epididimului.
Tumora testicular se poate prezenta n funcie de varianta histologic sub
forma unei zone hipo sau hiperecogene oriunde n parenchimul testicular, cu
invadarea zonelor vecine n funcie de stadiul evolutiv local. Vascularizaia tumorii
poate varia, cea mai bine vascularizat fiind coriocarcinomul.
Orhiepididimita se manifest prin mrirea global a testiculul i a nveliurilor
acestuia, funiculul spermatic va aprea ngroat i hipervascularizat prin procesul
infecios-inflamator prezent.
Varicocelul apare prin ectazia venelor din plexul pampiniform. Ecografic, se
msoar calibrul venelor de la nivelul cozii epididimului. Prezena a peste dou
vene cu diametrul mai mare de 2 mm stabilete diagnosticul de varicocel.
Torsiunea testicular apare prin rsucirea cordonului spermatic, avnd ca
rezultat un grad de ischemie testicular cu o amploare n funcie de gradul de
rsucire. Ecografic, se constat o cretere moderat n dimensiuni a testiculului
afectat de torsiune i o poziie anormal a capului epididimului.
Diagnosticul este cel mai bine stabilit prin examen Doppler color care
demonstreaz lipsa perfuziei n parenchimul testicular i la nivelul epididimului, n
faza acut.
Penisul
Examenul penisului poate decela structura normal a acestuia, cu evidenierea
corpilor cavernoi, a corpului spongios i a uretrei, ct i a elementelor patologice :
corpi strini
traumatisme
hematoame
litiaz
colecii purulente
Ecografic pot fi depistate zone ngroate, hiperecogene, cu conuri de umbr
posterioare prin depunere de calciu ca n cazul bolii Peyronie.
Ruptura penian prezint aspectul clinic caracteristic de hematom pe partea
leziunii cu ncurbare contralateral.
n tumorile peniene ecografia poate s descrie natura fizic a formaiunilor,
mrimea, localizarea i extinderea n structurile cavernoase sau spongioase ale
penisului.
gravitatea lor:
majore: oc anafilactic, edem laringian, bronhospasm, edem
pulmonar acut, aritmie cardiac.
minore: grea, vrsturi , eritem
mecanismul de producere:
anafilactic ( urticarie,edem laringian,bronhospasm)
non-alergic (edem pulmonar acut, hipotensiune arterial, aritmie
cardiac.)
Reducerea incidenei reaciilor alergice la substan de contrast se face prin
folosirea unei substane de contrast cu osmolaritate sczut, substituirea
examenului cu substan de contrast iodat cu un alt tip de examen,
desensibilizarea pacientului naintea examenului cu steroizi i antihistaminice.
Testarea sensibilitii se face prin injectarea intravenos a 1-2 ml de substan
iodat dup care se ateapt un minut cu trusa de deocare la ndemn, dup care,
n lipsa vreunui semn de alergie, se injecteaz ntreaga cantitate n 3-4 minute.
Urografia intravenoas (UIV)
Dintre metodele care utilizeaz substanele de contrast intra-venoase iodate,
UIV este metoda radiologic standard.
Cu ajutorul urografiei intravenoase se poate vizualiza n ansamblu aparatul
urinar (rinichi, uretere, vezic urinar, uretr).
Urografia intravenoas este indicat n:
traumatismelor renoureterovezicale
tumoriile renal, ureterale sau de vezic urinar
malformaiile aparatului renourinar
sindromul obstructiv
bolilor inflamatorii ale aparatului renourinar.
Efectuarea unei UIV de bun calitate,impune pregtirea atent a pacientul,
digestiv prin:
respectarea unui regim alimentar cu dou zile nainte pentru a evita formarea
de gaze n colon. Seara, n preziua examenului, pacientul va opri ingestia de
solide i lichide.
pacientul va fi pregtit administrndu-i-se 2 plicuri de Fortrans, n preziua
examenului.
Arteriografia standard
Aplicaiile terapeutice ale angiografiei au fost extinse n ultima perioad
(angioplastia transluminal percutan, embolizarea unor ramuri arteriale pentru
oprirea sngerrii, tromboliz, plasarea percutan de stent )
Se efectueaz prin puncia percutan n artera femural, dup care se trece un
ghid n vas urmat de avansarea cateterului sub control floroscopic prin injectri
intermitente de cantiti mici de substan de contrast.
Tipuri de arteriografie:
Global - substana de contrast este injectat n aort i se evideniaz toate
arterele mari care deriv din aort.
Selectiv - cateterul este introdus n artera renal, la originea acesteia, i se
injectez Substana de contrast; vizualizndu-se mai bine vasculariaia
arterial renal.
Supraselectiv - se injecteaz substana de contrast ntr-o arter segmentar.
Indicaiile angiografiei:
traumatisme renale
evaluarea HTA reno-vascular.
embolie arterial n primele ore, cnd rinichiul este recuperabil.
complicaii postoperatorii vasculare dup transplant renal
Complicaiile
hematom la nivelul locului de punionare
hematoame mari,
pseudoanevrism,
disecie,
tromboz.
Principiul metodei
Atomii de hidrogen au propietatea nuclear ca ntr-un camp magnetic puternic
s se alinieze la forele magnetice.La o radiofrecven scurt pulsaiile ei absorb
energia i i inverseaz orientarea cu diverse viteze,n funcie de fiecare esut.
Examinarea RMN
Examenul nu necesit o pregtire special (teste, diet, medicaie).
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe o mas ngust care gliseaz ntr-un
tunel cilindric din interiorul scannerului O linie venoas va fi montat pentru a
permite o eventual administrare intravenoas a unei substane de contrast n cursul
examinrii.
De regul sunt achiziionate cteva seturi de imagini, fiecare set durnd de la 215 minute. Pacientul trebuie s stea nemicat n cursul achiziiei imaginilor. O
scanare complet poate dura o or, depinznd de numrul secvenelor efectuate i
nevoia suplimentrii examinrii cu secvene cu substan de contrast. Examinarea
prostatei necesit plasarea suplimentar, n imediata vecintate, a unei spirale
(introduse ntr-un balon intrarectal gonflabil) pentru a crete calitatea imaginilor
culese.
Beneficiile metodei:
este o metod neinvaziv
este o metod fr risc radic deoarece nu utilizeaz radiaii ionizante (raze
X)
reprezint un excelent mijloc de investigare a sistemului vascular
riscul de reacii alergice al substanei de contrast este mai redus comparativ
cu a celor utilizate n CT.
Riscurile metodei:
examenul RMN necesit ndeprtarea unor obiecte metalice (ace de pr,
agrafe, bijuterii, ochelari, ceasuri, aparate auditive, fermoare), datorit
utilizrii unor magnei foarte puternici.
Sunt exclui pacienii purttori de pace-makere cardiace, defibrilatoare,
implante cohleare, clipuri hemostatice cerebrale, valve cardiace, stenturi
vasculare, proteze articulare recente
risc redus de reacii alergice n cazul utilizrii substanei de contrast
Contraindicaii
explorarea RMN nu se indic la gravid.
III. Bujiile
Prezint valoare istoric, fiind nlocuite de uretrotoame optice.
Sunt intrumente pline, semirigide, flexibile,fr lumen, confecionate din
material plastic.
Sunt utilizate pentru explorarea, dar mai ales pentru dilatarea uretrei.
Bujiile filiforme au un diametru mediu de 3-5 French, i sunt folosite pentru
stricturile uretrale foarte strnse.
Dac strictura nu poate fi depit cu o singur bujie filiform se vor introduce
3-4 bujii filiforme pn la nivelul stricturii i se incearc pe rnd angajarea uneia
prin orificiul stricturii.
IV. Instrumentele metalice sunt din ce n ce mai puin folosite. Sunt fabricate din
material inoxidabil (nichel, crom sau oel) care permite sterilizarea lor la
temperaturi nalte i folosirea pentru o perioad ndelungat.
Dilatatoarele Beniqu
Sunt intrumente pline cu extremitatea vezical prezentnd o curbur asemntoare
uretrei posterioare.
Sunt folosite pentru:
Riscurile cateterismului uretrei masculine sunt relativ numeroase, iar unele din ele
chiar grave.
Accidentele traumatice :
rupturi limitate, pariale ale mucoasei uretrale.
ci false
Perforaiile organelor vecine (prostat, vezic, rect) reprezint cele mai
severe accidente traumatice.
Cateterele ureterale
Sunt catetere flexibile, lungi de aproximativ 70-80 cm cu mrimi diferite ntre 3
i 15 Ch, confecionate din material plastic.
Sunt radioopace i se introduc pe cale endoscopic transuretral cu ajutorul
cistoscopului operator.
Vrful sondelor ureterale poate fi plin, cu un mic orificiu lateral sau n form de
fluier cu orificiu terminal (prin care se poate trece pe un ghid).
Pe exteriorul cateterul ureteral prezint o serie de notaii din centimetru n
centimetru, pe toat lungimea lor; distanele de 5, 10, 15, 20 sunt marcate deosebit
cu un inel mai gros (la 5 cm).
Forme particulare de catetere ureterale:
Cateterul Chevassu - prezint la extremitatea ureteral o dilataie tronconic
perforat la vrf, care se introduce n meatul ureteral pe care l oclude
complet. Este folosit la ureteropielografia retrograd.
Sonda Dormia - este o sond ureteral ce are la vrf un coule ce poate
prinde i extrage un calcul ureteral. Se folosete de obicei pentru extragerea
calculilor ureterali pelvini.
Sonda Zeiss - prezint la extremitate o ans dintr-un fir de material plastic
care reintr n lumenul sondei la aproximativ 15 mm de vrful acesteia. Este
folosit pentru captarea calculilor ureterali.
Sonda autostatic Cook (Double J sau Double Pig tail ) - prezint un
segment cilindric, iar capetele descriu dou volute ce realizeaz fixarea n
bazinet i vezic. Este o sond pieloureterivezical ce se menine pe un
mandren metalic care i confer caracter rectiliniu, apoi dup intubaia
anterograd sau retrograd a ureterului, acesta se extrage, iar sonda descrie
cele dou volute autostatice n vezic i bazinet.
Sonda mono J este folosit pentru drenaj extern, are o singur volut .
Utilizeat ca nefrostomie sau pielostomie.
Cateterismul uretro-vezical
Se poate realiza:
1. n scop terapeutic
2. n scop diagnostic
1. n scop terapeutic
uretrotom Otis
uretroscopul
uretrocistoscop rigid i flexibil
litotritor pentru litiaza vezical
rezectoscop.
1.Uretrotom Otis
Este utilizat pentru efectuarea uretrotomiei sau inciziei pentru uniformizarea
calibrului uretral naintea unei intervenii transuretrale (TURP sau TURTV).
Instrumentul este format din dou ine metalice, unite de nite traverse mobile
care ajut la apropierea sau deprtarea celor dou ine, rezultnd o pies unic,
fixat la vrf, care poate fi introdus n uretr.
La cealalt extremitate se afl un dispozitiv mecanic prin care cele dou ine se
pot depertrta ntre ele. Aici uretrotomul prezint i un dispozitiv circular care
permite modificarea calibrului uretrotomului.
Lama superioar, prezint un canal prin care poate culisa o lam fin,
triunghiular care, mpins pn la vrful instrumentului, se nglobeaz total n
canelur. Atunci cnd lama este extras, ea iese n relief cu circa 2 mm, executnd
incizii uretrale fine i liniare.
2. Uretroscopul
Se folosete pentru examinarea uretrei de la nivelul meatului uretral extern pn n
regiunea colului vezical.
Este alctuit din urmtoarele componente:
o teac
un obturator detaabil, cu un telescop cu vedere rectilinie de 00.
Indicaii:
2
1.Ureteroscopia
Ureteroscopia este explorarea endoscopic ce presupune vizualizarea
endoureterului cu ajutorul ureteroscopului. Reprezint o extensie a cistoscopiei, cu
diferene n ceea ce privete segmentele anatomice vizate, dimensiunile mai reduse
ale instrumenetelor i, uneori, dificultatea mai mare n ceea ce privete
manipularea n siguran a acestora.
Ureteroscopia poate fi efectuat:
anterograd (URSA) - pentru calculi localizai n ureterul lombar
retrograd (URSR) - pentru calculii ureterali pelvini i iliaci
Ureteroscoapele se mpart n dou categorii:
rigide telescop cu sistem de prisme aezate ntr-o teac metalic
flexibile fibr optic nmanonat ntr-o teac flexibil de latex.
Indicaiile ureteroscopiei :
- calculi renali, n caz de eec al ESWL
- calculi situai la nivelul ureterului superior, dup eecul ESWL
- calculii situai la nivelul ureterului inferior
- steinstrasse dup ESWL, cu eecul tratamentului conservator
- calculi fragmentai care determin obstrucie, dup NLP sau ESWL.
Tehnica ureteroscopiei :
Prezint doi timpi endocopici :
Exist dou modele de nefroscop: modelul Wickham al crui telescop este n unghi
de 1300 cu teaca de lucru i modelul Amplatz la care telescopul este n unghi de
900 fa de teaca de lucru.
Indicaii ale nefroscopiei :
rezolvarea litiazei renale tehnic denumit nefrolitotomie percutan (NLP)
secionarea endoscopic a jonciunii pielo-ureterale tehnic numit
endopielotomie- pentru hidronefrozele congenitale.
Tehnica nefroscopiei :
se practic puncia percutanat a rinichiului ghidat ecografic sau
fluoroscopic. Calicele inferior este cel mai frecvent puncionat, dar pentru
abordul jonciunii pieloureterale se puncioneaz grupul caliceal mijlociu
sau chiar superior
se practic dilatarea progresiv a traiectului care presupune inseria unui
ghid, urmat de utilizarea dilatatoarelor. Pentru inseria anterograd a unui
cateter ureteral tip Cook ori a tubului de nefrostomie este suficient
dilatarea pn la 6-12 Ch. Pentru nefroscopie este necesar dilatarea pn
la 24 Ch
se introduce tecii nefroscopului (sau tecii Amplatz), urmat de explorarea
diagnostic i terapeutic.
n caz de litiaz voluminoas care nu permite extragerea calculului n
pies unic, se practic litotriie in situ cu fragmentarea acestuia i evacuarea
fragmentelor.
Litotriia calculilor voluminoi se poate face:
mecanic (electrocinetic sau ultrasonic)
prin vaporizare LASER
electrohidraulic (descrcri de plasm)
Contraindicaiile abordului renal endoscopic sunt aceleai cu cele ale
ureteroscopiei.
10
hematoame perirenale
1
balanite
corpii strini n uretr.
Cauze renale:
pielonefrit acut
tuberculoz renal.
Cauze vezicale:
tumori vezicale ce obstrueaz colul
scleroza de col vezical
litiaza vezical inclavat n col
cheaguri sanguine.
Alte cauze de retenie complet de urin :
Infeciile tractului urinar
Sarcina
Intervenii chirurgicale recente n sfera ginecologic
Tumori utero-anexiale
Afeciuni ale sistemului nervos simpatic
Traumatisme medulorahidiene cu sindrom de seciune
Medicamente (efedrina, unele tipuri de antihistaminice, anticolinergice,
antidepresive)
Factori precipitani :
consumul de alcool
expunerea prelungit la frig
imobilizarea la pat sau perioade lungi de inactivitate
miciunile amnate voluntar pentru perioade mai lungi de timp
Tratamentul
Const n:
aplicarea uneia din metodele de drenaj vezical - cateterismul uretro-vezical
sau cistostomia.Cateterismul uretro-vezical poate fi evacuator, sau de drenaj
permanent.
inferior). Stoparea hematuriei poate impune sutura fracturii renale sau nefrectomia
de urgen, realizat n condiia verificrii funciei rinichiului contralateral.
Compensarea volemic va utiliza snge i derivai, sau/i componeni de
refacere a patului circulant i se adreseaz sindromului anemic acut sau cronic
asociat mereu hematuriei.
Hematuria macroscopic apare cel mai frecvent n afeciunile urologice, are
ntotdeauna o cauz, i dac prin volumul ei sau efectul obstructiv al cheagurilor
nu reprezinta o urgen terapeutic, va reprezenta o urgen diagnostic. Tratarea
bolii urologice care a produs-o implic dispariia hematuriei.
III. Anurie obstructiv
Reprezint o urgen urologic i se caracterizeaz prin imposibilitatea scurgerii
urinei n vezica urinar, datorit obstrurii mecanice a cilor urinare superioare sau
imposibilitatea evacurii urinare din vezica urinar din variate motive.
Cauzele care determin cel mai frecvent anuria obstructiv sunt:
litiaza reno-ureteral (cea mai frecvent cauz).
tumori benigne sau maligne ale prostatei
tumori retroperitoneale sau pelvine ce duc la invazia i obstrucia
ureterelor.
traumatisme ureterale
stricturi ureterale bilaterale
cheaguri sanguine n hematuriile importante.
fibroz retroperitoneal de diverse cauze (neoplazic, maladia Ormond)
tuberculoza ulcero-cazeoas a rinichiului cu invadarea cazeumului la
nivelul cavitilor
parazitoze urinare cu evoluie acut
hematuria masiv cu cheaguri abundente ce mpiedic evacuarea urinar
n funcie de rapiditatea instalrii anuriei :
anurie brusc instalat - litiaza reno-ureteral, ligaturri accidentale
6
anurie progresiv instalat (dup o perioad mai ndelungat de oligurie) neoplasme, fibroz retroperitoneal.
De cele mai multe ori anuria obstructiv se instaleaz n cazul existenei unui
rinichi unic funcional. Consecutiv obstrurii cilor urinare, la nivelul cavitilor
renale se instaleaz o hiperpresiune. Cnd se depete presiunea de filtrare
glomerular, urina format se acumuleaz deasupra obstacolului i determin
apariia unei hidronefroze acute. n momentul n care presiunea intracavitar
depete presiunea de filtrare glomerular, unitatea renal afectat nceteaz s
mai funcioneze iar producerea de urin este oprit.
Protocolul de investigaie al bolnavului cu anurie obstructiv
1.Examenul clinic
n antecedentele acestor bolnavi se pot identifica colici renale, eliminri de
calculi, intervenii chirurgicale pentru litiaz sau pentru alte afeciuni benigne sau
maligne.
Semnul clinic major al anuriei obstructive litiazice este suspendarea brusc a
diurezei.
La examenul obiectiv al aparatului urinar vezic urinar goal la sondaj,
sensibilitate lombar i, uneori, prezena unui rinichi mare.
Semnele clinice sunt variabile n funcie de durata anuriei.
Anuria obstructiv are 2 faze :
a. faza de toleran clinic: are un tablou clinic superpozabil celui al colicii
renale la care se adaug ns i suprimarea diurezei. Durata acestei faze este
diferit (3-7 zile).
loja renal de partea obstruat este dureroas, plin, uneori cu
contractur muscular antalgic. Rinichiul este perceput ca fiind n
tensiune, foarte dureros, uneori palpabil. Debutul poate fi insidios,
durerile lombare moderate sau absente.
semnele digestive sunt reprezentate de greuri, vrsturi, distensie
abdominal, constipaie.
1.Examenul clinic
a) sindrom dureros
Particulariti ale simptomatologiei n funcie de localizarea obstacolului:
obstacolul la nivelul bazinetului sau ureterului lombar durere la nivel
lombar, cu iradiere n fosa iliac i organe genitale externe.
obstacolul situat juxtavezical determin apariia semnelor de iritaie
vezical (tenesme vezicale, disurie, polakiurie, durere pelviperineal)
obstacolul la nivelul ureterul iliac sau pelvin determin durere n fosa
iliac.
Colica renal este, de obicei, apiretic. Febra apare n cazurile de retenie
septic bazinetal (pielonefrit, pionefroz).
b) bolnavul este agitat, anxios
c) tulburri urinare (oligurie pn la anurie polakiurie, hematurie)
d) tulburri digestive reflexe (greuri, vrsturi, ileus, constipaie)
e) tulburri cardiovasculare (pulsul este normal sau bradicardic).
Palparea rinichiului poate sesiza prezena nefromegaliei.
Percuie manevra Giordano pentru a nu crete presiunea n cavitile urinare,
fapt ce ar putea conduce chiar la ruperea structurilor.
Auscultaia poate decela sufluri la nivelul arterei renale.
2.Examenul paraclinic
ecografia poate evidenia sediul i natura obstacolului
RRVS (radiografie reno-vezical simpl) poate evidenia formaiuni
radioopace (calculi) la nivelul ariei de proiecie a aparatului urinar
sumarul de urin poate evidenia hematurie microscopic (prezent n
peste 80% din cazuri), leucociturie, cristalurie.
hemoleucograma poate pune n eviden o eventual leucocitoz.
Tratamentul colicii renale
Are dou obiective eseniale:
calmarea durerii
10
tratarea cauzei.
Calmarea durerii prin:
reducerea diurezei i implicit presiunea din cile urinare prin asigurarea
unui aport lichidian ct mai mic.
aplicaii de cldur n regiunea lombar
administrarea de antialgice algocalmin, piafen, pentazocin, fortral, tramal
administarea de antispastice miolitice - papaverin, No-Spa
antiinflamatoriile nesteroidiene indometacin, diclofenac, fenilbutazon,
ibuprofen ( de preferin ca supozitoare)
11