VIROZE CUTANATE

asist. Univ. Dr. Olguta Anca Orzan

Spitalul Clinic de Urgen ELIAS, Clinica Dermatologie
Virusurile sunt microorganisme alctuite dintr-un singur acid nucleic, nconjurat de o
capsid i un nveli protido-lipidic imunogen i care se multiplic strict intracelular ntruct nu
dein echipament ribozomal propriu necesar pentru a traduce informaia codificat de acidul lor
nucleic.
n funcie de structura genic, virusurile se impart n:
Virusuri ADN: Parvo, Papilloma, Adeno, Herpes, Pox
Virusuri ARN: Picorna, Toga, Reo, Corna, Orthomyxo, Retro, Arena, Rhabdo, Paramyxo
Infectarea pielii se poate realiza prin urmatoarele modalitati: inoculare directa (HPV, HSV,
unele poxvirusuri), extensia locala de la un focar intern (recidiva herpetica, herpes zoster), si
hematogen in infectiile sistemice (varicela).
Manifestarile clinice ale virozelor cutanate sunt foarte variate si depind de tipul de virus,
localizarea infectiei si raspunsul imun al gazdei.
INFECIILE CU HPV
HPV sunt virusuri ADN ce infecteaz celulele epiteliale (tegumente sau mucoase). Sunt
cunoscute peste 100 tipuri de HPV, din care unele sunt oncogene (HPV-16, HPV-18), iar
altele non-oncogene.
Transmiterea se face prin:
contact direct cu persoane cu leziuni produse de HPV
indirect prin obiecte i suprafee contaminate (piscin, etc.)
autoinoculare!!!
Rezistent la cldur i uscciune (n fumul post-electrocauterizare)
Imunitatea celular este principala responsabil pentru controlul infeciei cu HPV
MANIFESTRI CLINICE variaz n funcie de:
tipul de HPV
afectare cutanat
afectare mucoas
localizarea anatomic
statusul imun al gazdei

INFECII CUTANATE
VERUCI VULGARE (HPV-1,2,4)
PALMARE
PERIUNGHIALE
PLANTARE
MYRMECIA

VERUCI PLANE (HPV-3,10)

PAPILOAME

INFECII ALE MUCOASELOR

VEGETAII VENERIENE (VERUCI ANOGENITALE):
CONDILOAME ACUMINATE (HPV-6,11)
CONDILOAME PLANE COL UTERIN
(HPV-16,18)
CONDILOMATOZ GIGANT
BUSCHKE-LOWENSTEIN (HPV-6,11)
PAPULOZ BOWENOID (HPV-16, 18)
PAPILOMATOZ RESPIRATORIE
RECURENT (HPV-6,11)
BOALA HECK (HIPERPLAZIE EPITELIAL
FOCAL) (HPV-13,32)

EPIDERMODISPLAZIE VERUCIFORM
(HPV 3,5,8)
VERUCI VULGARE Clinic sunt papule rotund-ovalare, bine circumscrise, cu suprafa
keratozic, de culoarea pielii normale sau de culoare cenuie, ntrerup cadrilajul normal al pielii,
sunt izolate sau confluate n plci i pot avea sngerri punctiforme
VERUCI MYRMECIA sunt determinate de HPV 1, sunt leziuni adnci, inflamatorii,
dureroase, n forma de dom, se situeaz frecvent palmo-plantar.
Examenul histopatologic al verucilor vulgare deceleaza hiperkeratoza, acantoza si
papilomatoza, keratinocite infectate viral (koilocite) si capilare dermice dilatate (uneori
trombozate)
Dg diferential al verucilor vulgare se face cu carcinomul spinocelular, lichenul plan i
keratoacantomul.
VERUCILE PLANTARE sunt foarte contagioase, apar pe zone de presiune (capul
metatarsienelor, calci), sunt dureroase, determina impoten funcional. Pot fi de mai multe
tipuri: solitare, n mozaic sau gigante.
Diagnostic diferential se face cu clavus, black heel.
VERUCILE PLANE sunt papule mici, epidermice, turtite, ferme, cu diamentrul de 1-4
mm, rotund-ovalare, de culoare galben-gri sau roz, greu de observat!, cu suprafa uor
keratozic. Tipic apar la copii si adolesceni (fa, gt, dosul minilor, coate, genunchi, brbie,
coapse), fiind determinate de HPV 3,10,28,41.
EPIDERMOLIZA VERUCIFORM LEWANDOWSKY-LUTZ este o boala rara, genetica,
ce se transmite autozomal recesiv sau cu transmitere X-linkata, n care sunt peste 15 tipuri HPV
implicate. Clinic eruptie papulo-scuamoasa sau keratozica, cu aspect psoriaziform; papule
lichenoide asemanatoare verucilor plane ce pot evolua spre carcinom (Bowen, spinocelular, etc)
EVOLUIA I PROGNOSTICUL verucilor cutanate sunt, n general, favorabile, cu
posibilitatea rezolvarii spontane a leziunilor.

VEGETAII VENERIENE: 30-50% din adulii activi sexual sunt infectai HPV, dar doar
1-2% dintre acetia au leziuni!!! Transmiterea se face prin: contact sexual si este facilitata de
existenta leziunilor (dar nu exclusiva). Utilizarea prezervativului diminueaza riscul. Rar se poate
transmite si la nastere de la mama infectata, nou-nascutul dezvoltand papilomatoza respiratorie.
Pot apare noi leziuni pri autoinoculare.
CEA MAI FRECVENT BOAL CU TRANSMITERE SEXUAL DIN LUME!!!!
CONDILOAMELE ACUMINATE sunt mici formaiuni papuloase, roz-rosietice,
nekeratozice care se pot macera, devenind albicioase. Leziunile mai mari au suprafata
neregulata, aspect de creasta de cocos. Apar pe zone de friciune maxim (an balanoprepuial, gland, introit vaginal, labii), pe teaca penisului, meat urinar si perianal.
CODILOAME PLANE COL UTERIN pot fi exofitice, endofitice, papilomatoase, plane.
Sunt greu vizibile ->aplicatii de acid acetic 5% (metoda cu sensibilitate si specificitate reduse) si
colposcopie.
CONDILOMATOZA GIGANTA BUSCHKE-LOWENSTEIN sunt vegetatii veneriene
gigante, conopidiforme, la limita dintre benign si malign (invazivitate locala). Este determinata
de HPV 6 si 11. Localizarea mai frecventa este la nivelul glandului, vulvei si regiunii anale.
CONDILOAME ORALE sunt produse de tulpini HPV frecvent identificate in
condiloamele acuminate.
HIPERPLAZIA EPITELIALA FOCALA (BOALA HECK) este o forma de papilomatoza
orala care se manifesta clinic prin aparitia unor papule moi, de culoare roz sau albicioase
localizate la nivelul mucoasei bucale si limbii.
Diagnosticul este, in general, clinic. Uneori este necesara efectuarea examenului
histopatologic (care deceleaza acantoza si keratinocite balonizate). Pacientii trebuie investigati
si pentru alte posibile BTS (Chlamydia, Mycoplasma, sifilis, HIV, VHB, VHC). Vor fi examinati si
partenerii.
Diagnosticul diferential se efectueaza cu sifilisul secundar (condiloma lata), molluscum
contagiosum, papulele peniene si carcinomul spinocelular.
Vegetatiile veneriene pot regresa spontan, pot stationa sau creste. Infectia cu HPV
oncogene are o evolutie nefavorabila (cancer de col uterin, cancer spinocelular regiune anogenitala si neoplazii in alte regiuni (laringian, etc).
TRATAMENT
Nu exista un tratament antiviral specific.
TRATAMENT -METODE CHIMICE
podofilin 10-25% interzis la gravide!
podofilotoxina 0.5% interzis la gravide!
5-fluorouracil -interzis la gravide!, n special pe lez. keratinizate
acid triclor acetic concetraie pn la 50%, mai ales in condiloamele mici
acid salicilic + acid lactic in diferite concentratii, utilizat in veruci vulgare sau plantare
TRATAMENT -METODE FIZICE
crioterapie

 electrocoagulare
laser CO2
excizie chirurgical
n sarcin crioterapie i aplicaii de acid triclor acetic
TRATAMENT IMUNOTERAPIE
IFN (general, local)
Isoprinosine p.o
Imiquimod local
vaccin profilactic (bazat pe VLP, versiuni recombinante ale proteinei majore a capsidei
L1-pt tipurile 6,11,16,18 sau doar 16, 18)
alte metode de tratament: acid retinoic (veruci plane), bleomicina intralezional,
dinitroclorbenzen (DNCB) local, cantaridina.

INFECIILE CU POX VIRUSURI

Sunt virusuri ADN mari, in forma de caramida
ORTHOPOX variola, vaccinia, monkey pox, cow pox
PARAPOX nodulii mulgatorilor, orf
MOLLUSCUM CONTAGIOSUM

VIRUSURI PARAPOX
1. NODULII MULGATORILORtransmitere de la bovine (leziuni veziculoase ale ugerului).
Clinic se caracterizeaza prin noduli inflamatori pe una sau ambele maini -> ulceratie -> necroza;
uneori r. inflamatorie locala intense.
HP: afectare epidermica marcata, multe eozinofile in infiltrat dermic.
Diagnosticul diferential se face intre: TBC verucoasa, tularemie, sifilis primar, calozitati.
Vindecare spontana in 4-6 sapt.
2. ORF (Ectima contagiosum)transmitere de la oi tinere (prezinta noduli inflamatori in jurul
gurii), Clinic: macule -> papule -> noduli -> pustule -> cruste (1-10 leziuni) -> vindecare cu
crusta necrotica ferma; r. inflamatorie locala intensa (asemanatoare cu eritemul polimorf).
HP: asemanatoare cu nodulii mulgatorilor. Vindecare spontana in 4-6 sapt
MOLLUSCUM CONTAGIOSUM este o infectie produsa de virusul molluscum contagiosum.
Are incubatia de saptamani-luni. Modul de infectie: om-om: direct - prin solutii de continuitate
epiteliale, indirect haine. Clinic se caracterizeaza prin papule de culoare pielii cu centrul
ombilicat. Prin exprimarea continutului se elimina grauntii de molluscum (material alb, grunjos)
Leziunile sunt frecvent multiple si se pot localiza in orice zona. noduli globulosi perlati,
izolati/grupati, culoare alb/galben/trandafirie; fen. Koebner.
HP: portocala sectionata transversal lobuli cu cel. epit. infectate viral. Tratamentul se
face prin crioterapie, curetare, exprimarea continutului si aplicare alcool iodat.

INFECII CU HERPES VIRUSURI HUMANE

HSV sunt virusuri ADN, cu neurotropism + epidermotropism.
HSV 1 (herpes simplex oral, labial, cerebral)
HSV 2 (genital, neonatal)
VZV (varicela, zoster)
EBV (mononucleoza infectioasa, limfom Burkitt, carcinom nazofaringian)
CMV (infectii neonatale, corioretinita in HIV)
HHV 6 (exantem subit)
HHV 7 (hepatita, sdr. Mononucleoza inf-like, pitiriazis rozat)
HHV 8 (sarcom Kaposi)
Cunoaterea manifestrilor clinice, a patogeniei i a posibilitilor terapeutice este
esenial pentru limitarea rspndirii acestei infecii
EPIDEMIOLOGIE-INFECII HSV
INFECIE HSV-1
INFECIE HSV-2
CONTAMINARE N COPILRIE
CONTAMINARE N ADOLESCEN/ADULT
(90% din aduli au Ac anti-HSV1)
PRIN CONTACT CU LEZIUNI HERPETICE PRIN CONTACT SEXUAL SAU DE LA MAM
SAU SALIVA PURTTORILOR SNTOI
LA FT N TIMPUL NATERII
LOCALIZARE LEZIUNI MAI FRECVENT N LOCALIZARE LEZIUNI FRECVENT N ZONA
JUMTATEA SUPERIOAR A CORPULUI
GENITAL
CONTAMINAREA SE POATE PRODUCE DE LA PERSOANE CU INFECIE
SIMPTOMATIC, DAR I ASIMPTOMATIC!
ORICE TIP DE HSV POATE PRODUCE LEZIUNI ORIUNDE PE CORP
ETIOPATOGENIA depinde de imunitatea gazdei.
HSV ptrunde la nivelul tegumentului unde exist soluie de contiguitate, se multiplic
local (tegument sau mucoase) determinnd apariia modificrilor clinice locale.
Diseminarea virusului are loc de la o celul la alta i de-a lungul nervilor. Dup infecia
primar, HSV dispare din leziunile cutanate, dar pesist n stare de laten n ganglionii
nervilor senzitivi corespunztori teritoriului afectat de unde, n anumite condiii poate
migra de-a lungul traiectului nervos rezultnd recurene.
DIAGNOSTIC EX. LABORATOR
Citodiagnostic Tzanck. Test Tzanck se efectuez prin raclarea bazei unei
veziucule/eroziuni recente apoi fixare pe o lam, urmat de colorarea cu albastru de
toluidin, Giemsa, etc. n infecia HSV se evideniaz celule gigante multinucleare (mec.
HSV determin fuzionarea celulelor epiteliale) celule gigante multinucleate
Examen histopatologic: necroz epidermic, ceulele gigante multinucleare, citoplasma
celulelor infectate are culoarea gri-oel.
ME identificare corpi virali
Pentru diferentiere HSV-VZV:
PCR

Imunofluorescenta
Cultura virala

PRIMOINFECTIA HSV se manifesta prin forme inaparente clinic si herpes de

primoinfectie benign. Incubatia este de aproximativ o saptamana, iar evolutia 1-3 saptamani.
GINGIVOSTOMATITA HERPETICA ACUTA este determinata de HSV 1 (exceptional
HSV2), apare pe mucoasa orala la copilul mic (6 luni-3 ani). Incubatia este de 2-7 zile -> febra,
maleza, gura dureroasa -> eroziuni orale, ulceratii periorale, salivatie marcata, miros neplacut.
Asociaz limfadenopatie regionala.
Evolutia este favorabila in 10-15 zile
Dg. Diferential se face intre cheilita angulara, candidoza orala, afte, impetigo
VULVO-VAGINITA HERPETICA poate fi provocata de HSV 2/HSV 1. Simptomatologia
este violenta la femeia tanara. Clinic: durere genitala, febra, maleza, mucoasa tumefiata cu
eruptie veziculoasa -> eroziuni aftoide; uneori veziculele apar pe peretii vaginului, anus, cervix;
adenopatie inghinala, retentie de urina
Evolutie spre cicatrizare spontana in 2-3 sapt
Dg. Diferential se face intre boala Behcet, afte genitale, recurente severe

HERPESUL CUTANAT este discret, evoca recurenta, uneori topografie radiculara. La

copil autoinoculare de la herpes bucal panaritiu herpetic
La adult:
herpes gladiatorum
herpes profesional (medici, stomatologi, infirmiere)
herpes fesier femei, homosexuali
HERPES OCULAR
Keratoconjunctivita unilaterala acuta
Forme superficiale/profunde
Formele grave apar la cei cu imunodepresie evolutie severa, uneori mortala;
Leziunile generalizate, atingerile viscerale, atopia eczema herpeticum, herpes neonatal,
infectii SNC pot da encefalita.
Infectia generalizata cu Herpes Simplex debuteaza cu gingivostomatita severa ->
diseminare prin viremie masiva -> atingere viscerala.
INFECTII HSV SECUNDARE
Peste 90% din populatia adulta = gazd latent
Frecvena:
HSV 2 (genital)> HSV 1 (labial)>HSV 1 (genital) > HSV 2 (labial)
Reactivarea are loc in genomul viral dormant in ggl nervos periferic, se transmite de la
celula la celula pana la piele, unde are loc replicarea virala. Severitatea reactiei depinde de:
cantitatea de virus
natura virusului

interactiunea virus-celula gazda

capacitatea imuna a gazdei

FACTORI TRIGGER
HERPES LABIAL
RADIAII SOLARE
INFECII (SINDROM FEBRIL)
ANUMITE MEDICAMENTE
ALIMENTAIA
STRESUL
HSV labial recurent implica
numai
buzele
si
pielea
adiacenta
Uneori
infectii
intraorale
recurente
Apar
vezicule
cu
baza
eritematoasa -> eroziuni ->
cruste (7-14 zile)
Evolutie spre pata eritematoasa
care dispare progresiv
Herpes labial recurent -> eritem
polimorf (la 5-14 zile)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: afte,
impetigo etc

HERPES GENITAL
RAPORTURILE SEXUALE
MENSTRUAIA
STRESUL

Gland, preput, labie mica

Zona perianala, fese etc
La homosexuali ulceratii
recurente perianale
Se asociaza mai rar cu eritem
polimorf
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: afte,
Behcet, sancroid, limfogranulomatoza
veneriana, etc

TRATAMENT
MEDICAMENT
ACICLOVIR
VALACICLOVIR
GANCICLOVIR
FAMCICLOVIR
FOSCARNET

PRIMOINFECIE
HERPETIC
200 mg x 5/zi, 5-7 zile
500 mg x 2/zi, 5-7 zile

200-400 mg/zi
500 mg/zi

Forme severe la pacieni Forme severe la pacieni

imunodeprimai
i
cu imunodeprimai
i
cu
rezisten la Aciclovir
rezisten la Aciclovir

Tratament topic: Aciclovir 5 % unguent

Imunoterapie nespecifica: Isoprinosine
HERPES ZOSTER

HERPES RECIDIVANT

Reactivare virus V-Z/ reinfectie cu virus V-Z la imunocompromisi

Trigger: Imunosupresie!

Neoplazii
Infectii virale asociate (HIV)
Medicamente (corticoterapie sistemica)
Radioterapie
Fototerapie (UVA)

CLINIC: este o boala segmentara, unilaterala, ce poate implica orice segment nervos
Clasic se caracterizeaa prin senzatie de arsura -> eritem ->vezicule -> uscare (7 zile)
-> cruste (10 zile) -> cicatrizare (uneori cicatrici - in leziuni profunde).
Poate asocia adenopatie, parestezii persistente, foarte rar bilateral.
Zoster oftalmic
Afectarea primului ram al n.V cu lez la niv fruntii si pleopelor.
Se caracterizeaza prin edeme palpebrale, durere, lez hemoraice, adenopatie preauriculara.
Daca este afectata ramura nazociliara apare keratita, uveita iar la nivel cutanat vezicule pe
partea laterala si varful nasului.
Zoster mucos
Afectare r II al nV (r maxilara): lez palat dur si maxilar
Afectare r III (r. mandibulara): lez limba si mandibula
Uneori doar dureri de dinti fara lez cutan sau muc
Zoster otic
Afectarea n.facial.
Se caracterizeaza prin eruptie veziculara la nivelul pavilionului urechii, dureri si paralizie faciala.
Daca n. facial inflamat comprima n vestibulo-cohlear apar si tulburari de auz si de echilibru. La
1/3 pacienti determin surditate definitiv.
Zoster generalizat
La varstnici, imunodeprimati. Extinderea lez in afara a 3 dermatomere.
TRATAMENTUL
Antiviral (Aciclovir 800 mg x 5/zi 7-10 zile, Valaciclovir 1 g x 3/zi 7-10 zile, Brivudina 1
tb/zi 7 zile)
Simptomatic:
Antiinflamator (AINS, glucocorticoizi etc)
Antialgic (algocalmin, codeina+ paracetamol etc)
Antiinfectios (antibiotice)
Sindrom nevralgic postzosterian (carbamazepina, acupunctura)
Local
cicatrizant (ex. oxid de zinc)
capsaicina (pt. nevralgie postherpetica)
VACCINARE

 ZOSTAVAX 1 inj s.c la pers cu varsta peste 60 de ani

DE RETINUT!
HERPESUL ZOSTER ESTE CONTAGIOS!
ATENIE LA COPIII NGRIJII DE PERSOANE VRSTNICE CARE DEZVOLT
ZOSTER
ATENIE FEMEI GRAVIDE
APARE N CONTEXTUL UNEI IMUNOSUPRESII!
DE INVESTIGAT O POSIBIL NEOPLAZIE
SINDROMUL NEVRALGIC POSTZOSTERIAN POATE FI EXTREM DE
DUREROS!

Bibliografie
Dermatology, J Bolognia, J Jorizzo, R. Papini Mosby, 2003
Dermatology O.Braun-Falco, G.Plewig, K.Wolff, Springer 2005
http://www.dermis.net