Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pneumoniile Copilului, Tusea La Copil
Pneumoniile Copilului, Tusea La Copil
PNEUMONIILE BACTERIENE
PNEUMONIA PNEUMOCOCIC
Prezint trei forme clinice principale de manifestare:
1.
Pneumonia lobar (franc) i pneumonia segmentar
2.
Pneumonia lobular (bronhopneumonia)
Pneumonia pneumococic este o infecie acut bacterian determinat de streptococus
pneumoniae (denumirea veche era de Diplococus pneumoniae). Pneumococul rmne cel mai
frecvent agent etiologic al pneumoniilor la copil ntlnite n 90% din cazuri.
Germenul este un coc lanceolat aezat n diplo, gram pozitiv, capsulat. Antigenul
capsular (polizaharidic) confer o specificitate de tip. Capsula se opune fagocitrii. Anticorpii
mpotriva antigenului capsular au important rol protector, spre deosebire de anticorpii
ndreptai mpotriva antigenelor C i h din peretele bacterian. Polizaharidul capsular cu
specificitate de tip poate fi identificat n sputa, sngele, urina bolnavilor folosind
contraimunoelectroforeza. Se ntlnesc n ser ntre a 5-a i a 10-a zi de boala i semnific
apariia vindecrii.
Epidemiologie
Infecia pneumococic apare n orice sezon, dar este mai frecvent n sezonul rece
(octombrie-martie). Pneumococul poate fi depistat n fosele nazale ale unor purttori sntoi.
Incidena maxim a infeciei pneumococice este ntlnit n perioada de vrst 6 luni-4 ani.
Pneumonia pneumococic se instaleaz numai n condiiile n care a sczut aprarea
antiinfecioas a tractului respirator.
Pneumonia apare prin aspirarea unor secreii infectate din cile aeriene superioare.
Infecia viral precede infecia bacterian crescnd cantitatea de mucus secretat i alternnd
activitatea ciliar. Leziunile iniiale au sediul pulmonar unde ajung iniial secreiile aspirate.
Dac secreiile nu au putut fi ndeprtate de micrile cililor respiratori ajung n alveole.
Existena unor factori favorizani ca infecia viral, insuficiena cardiac, expunerea la fum
creeaz condiii de acumulare de lichid n alveolele pulmonare.
Alveolele uscate constituie cea mai sigur garanie pentru prevenirea infeciei
pneumococice. Edemul alveolar indiferent de etiologie constituie un veritabil mediu de
cultur pentru pneumococ.
Infecia cu virus gripal care precede pneumonia pneumococic realizeaz distrucia
epiteliului columnar al arborelui traheobronic i interfereaz funcia ciliar. Aciunea
adiional de inhibare a fagocitozei constituie unul dintre cei mai recunoscui factori
favorizani pentru infecia pneumococic.
Orice proces pulmonar care realizeaz obstrucie bronic, interfernd mecanismul
local de drenaj al secreiilor constituie un alt factor favorizant pentru boal. Risc crescut
pentru infecia pneumococic l prezint copiii splenectomizai. Dei relaia este insuficient
precizat, astzi se crede c splina constituie un sediu de elecie pentru neutralizarea
bacteriilor ncapsulate n absena anticorpilor serici.
Patogenia i anatomopatologia
Cile aeriene inferioare sunt virtual sterile bacteriologic.
Infecia pulmonar pneumococic se realizeaz pe cale aerogen, prin strpungerea
barierelor de aprare natural, de ctre germeni din nazofaringe cu ajutorul unor factori
favorizani (infecii virale, anestezia, opiaceele, alcoolul, insuficiena cardiac, inhalarea de
gaze, traumatismul toracic, tuberculoza, AB, broniectazia, carcinomul bronic, splenectomia,
diabetul, fibroza chistic).
Dezvoltarea sau nu a bolii depinde de eficiena sau ineficiena macrofagelor alveolare
de a-i fagocita. Capacitatea fagocitar este mult diminuat cnd germenii sunt suspendai ntro faz lichid. Plmnul rspunde ntr-o prim faz a bolii la prezena germenilor prin
congestie i edem. Se presupune c pneumococul ar elabora o substan vasodilatatoare
(edema producing factor). Exudatul format ocup parial alveolele i reprezint mediul de
multiplicare a germenilor i n acelai timp face posibil difuziunea infeciei din aproape n
aproape pe calea broniolelor. Extensia diseminrii se oprete la limita unor boli, segmente
sau lobuli.
-
Stadiul I anatomic:
stadiul congestiei pulmonare
dureaz cteva ore
macroscopic congestie pulmonar
microscopic capilarele perialveolare destinse, n alveole o mic cantitate de lichid scos cu
pneumococii, hematii, leucocite.
Stadiul II anatomic:
- hepatizaie roie
- macroscopic teritoriul pulmonar afectat este rou, densificat, absena crepitaiilor
- microscopic alveolele ocupate de un exudat fibrino-leucocitar care conine n plus hematii
i germeni.
Stadiul III anatomic:
- hepatizaie cenuie
- prezena n alveole predominant a leucocitelor i fibrinei.
Pleura visceral:
- frecvent interesat
- pierderea luciului caracteristic
- epanament pleural lichidian (pleurezie exudativ, fie parapneumonic, metapneumonic).
Diseminarea:
- pe cale limfatic i prin intermediul canalului toracic torentul circulator (30-40% CO 2;
hemoculturi pozitive)
- are n mod obinuit semnificaia unei bacteriemii
- mecanismul principal al vindecrii este fagocitarea germenilor
- apariia anticorpilor specifici (ziua a 5-10-a de boal) duce la amplificarea opsaminrii i
fagocitrii
- exudatul alveolar se lichefiaz sub aciunea enzimelor litice eliminate de leucocitele
distruse
- dispar germenii din alveole
- detritusurile celulare din alveole sunt fagocitate
- alveolele se repneumatizeaz.
Stadiul IV anatomic:
- stadiul de rezoluie
- se ncheie dup 3 sptmni de la debut i conduce la restitutio ad integrum
- excepional abcedarea lobului pneumonic i organizarea fibroas = carnificare.
Tablou clinic
Perioada de debut
Formele tipice la copil mare
- debut brutal
- frison unic solemn
- rar frisoane repetate
- ascensiune febril 39-40C
- junghi toracic
- tahipnee, tahicardie
- stare de prostaie.
-
Perioada de stare
Semne funcionale respiratorii
- polipnee, geamt expirator, bti de aripi nazale, tiraj, discret cianoz perioronazal, tuse
rar i seac, ulterior frecvent i productiv (sput hemoptoic cu aspect ruginiu)
- durere toracic inconstant, exacerbat la mobilizare i tuse
- febr n platou la valori mari apare la vrste mai mari i n formele netratate
- semne generale astenie, cefalee, stare general alterat
- manifestri digestive greuri, vrsturi, anorexie, distensie abdominal, limba sabural
- manifestri renale oligurie, urini hipercrome
- manifestri meningocerebrale delir, semne meningeale.
-
1.
2.
3.
a.
b.
Diagnostic
Diagnostic pozitiv susinut de:
anamneza debut brusc cu febr, frisoane, junghi
examen obiectiv sindrom de condensare pulmonar cu sau fr pleurezie de nsoire
imaginea radiologic opacitatea pneumonic caracteristic.
Confirmarea etiologic:
izolarea pneumococului (aspirat traheal, lichid pleural, hemoculturi)
identificarea antigenelor pneumococice n snge sau urin.
Profilaxie
- vaccin polizaharidic pneumococic
- indicaii subieci debililai, subieci cu risc - splenectomizai, asplenie funcional.
Evoluie
- n absena tratamentului:
- semnele de boal persist 5-12 zile
- scderea febrei in crisis
- criz sudoral, urinar, bradicardie, paloare, HTA sczut
- fenomene de defernescen care anun vindecarea (fals agravare a bolii).
Evoluia letal este rar la cei netratai, moartea se produce prin:
- insuficien respiratorie
- insuficien cardiac
- colaps cardiovascular
- complicaii infecioase, septicemie, meningit, endocardit.
Sub tratament antibiotic evoluie rapid favorabil: durata bolii de 3-5 zile, scderea
febrei n 12-36 ore i dispariia semnelor de boal, n jumtate din cazuri febra scade dup 4
zile de tratament.
Prelungirea sau recrudescena febrei sugereaz o forma complicat de boal.
Complicaii
Frecventa complicaiilor 15-20% la cei netratai, foarte mic sub tratament.
Complicaii pulmonare: abcedarea, atelectazie, pneumotoraxul (mai rar), bloc
pneumonic cu evoluie spre fibroz excepional.
Complicaii de vecintate: revrsate pleurale aseptice 5% cazuri, empiemele pleurale l
% cazuri, pericarditele (fibrinoase, exudative) rar.
Pleurezia pneumococic cu lichid purulent (empiem) constituie o complicaie mai
sever dect cea cu lichid pleural steril. Tratamentul cu antibiotice a redus incidena
complicaiei la 2-3 zile.
Pericardita pneumococic este rar dup introducerea tratamentului antibiotic. Apariia
este semnalat de junghi toracic precordial, frectur pericardic cu asurzirea zgomotelor
cordului. Dac lichidul pericardic rmne steril i volumul lui nu conduce la apariia
tamponadei cardiace, aceast complicaie se vindec relativ uor.
Dintre complicaiile specifice care au devenit foarte rare, trebuie citate peritonita i
artrita pneumococic semnalate n cazurile cu diseminare hematogen.
Complicaiile nespecifice: ileusul paralitic care apare n orice caz n care se asociaz
anoxie, toxemie grav. ocul infecios poate apare la debutul formelor grave.
Complicaii la distan: meningit, septicemie, endocardit acut bacterian,
osteoartrite, icter frecvent prin insuficien hepatic funcional insuficient precizat sau
prin liza hematiilor din focarul pneumonic, ileusul dinamic.
Meningita pneumococic survine n 20% din cazuri ca o complicaie a pneumoniei
pneumococice i poate evolua cu blocaj subarahnoidian datorit cantitii mari de fibrin sau
cu abces subarahnoidian. Prognosticul acestei meningite este grav chiar dac se instituie
tratament antiinfecios viguros.
Prognostic
- mortalitate sub 1 %
- factorii de prognostic rezid n principal n integritatea mecanismelor de aprare
antiinfecioas, virulena germenului.
tahipnee
geamt expirator
bti ale aripilor nazale
matitate, submatitate
diminuarea murmurului vezicular
bronhofonie
suflu tubar respiraie suflant
raluri crepitante
ser infecios
polipnee n afebrilitate, imagine radiologica sugestiv, secreii laringotraheale care
evideniaz pneumonia cu Pneumocystis carini
- radiologic criteriile de diagnostic radiologic expuse la focarele clinice.
PROTOCOL DE TRATAMENT
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
microclimat adecvat temperatur de 18-20C, umiditate crescut
modificarea poziiei traheei la 2-3 ore pentru drenarea secreiilor
hidratare corespunztoare
aport de lichide 150-180 ml/kg/24 ore administrat ntr-un numr mai mare de mese
hidratare parenteral (la nevoie) fr a depi 120-150 ml/kg/zi
aspirarea secreiilor
PROTOCOL DE TRATAMENT
TRATAMENT PATOGENIC
- hipoxia poate fi ameliorat prin oxigenoterapie
- decompensarea acido-bazic se recidiveaz prin administrare de medicamente alcalinizante
bicarbonat de sodiu soluie de 4,2% 1-3 mEq/kg n PEV lent diluat 1/2-1/3 cu glucoza
5%
semnele de insuficien cardiac mai ales la un sugar cu boal congenital de cord cu unt
stnga-dreapta impune tratament tonicardic digoxin 0,03-0,04 mg/kg/zi i diuretic
furosemid 1-2 mg/kg/zi.
TRATAMENT ANTIINFECTIOS
- Penicilin G 100000-200000 UI/kg/zi n 4 prize i.m. sau i.v. sau
- Ampicilin 100-200 mg/kg/zi i.m. sau i.v. n 4 prize durata tratamentului fiind de 7-10
zile n funcie de rspuns sau
- Penicilin G sau Ampicilin (dozele de mai sus) i Gentamicin 5-7 mg/kg/zi i.m. sau i.v.
(dac firma productoare nu contraindic) n 2 prize durata fiind de 7-10 zile n funcie de
rspuns sau
- Cefalosporin de generaia I-II 50-100 mg/kg/zi i.v. sau i.m., 7-10 zile.
Definiie
Pneumonia lobular este o pneumonie bacterian cu distribuie lobular, de etiologie
bacterian variat.
Noiunea de bronhopneumonie, dei clasic descris, n prezent este abandonat,
preferndu-se terminologia ce precizeaz agentul cauzal.
Precizarea etiologiei bacteriene se face ns numai n 56% cazuri, este poate dificil,
diagnosticul nedepind faza clinico-radiologic - abandonarea noiunii de bronhopneumonie
nefiind justificat n prezent.
Caracteristici ce definesc noiunea de bronhopneumonie:
1.
nodulul peribronic Charcot (anatomic)
2.
sindromul fizic de condensare pulmonar (clinic)
3.
opaciti micro i macronodulare diseminate frecvent bilateral.
Importana practic
- cauz de mortalitate (la noi) la copil 0-1 an
cauz de morbiditate crescut prin boli respiratorii
prevenia factorilor favorizani (distrofia n special).
Etiologie
- bacterian: - pneumococ
- stafilococ
- streptococ
- Klebsiella
- Haemophylus influenzae
- Pseudomonas
- Brucela
- germeni anaerobi.
- factori favorizani - n absena lor bronhopneumonia are evoluie favorabil sau nu se
produce
vrsta mica < 2 ani
handicapuri biologice
infecii virale precedente
broniectazii
inhalaii alimentare, n cile respiratorii superioare
malformaii bronhopulmonare
intubaia traheal
laringoscopia
septicemia
corticoterapie prelungit.
Patogenie i anatomie patologic
Ptrunderea germenilor n plmn pe cale
- bronhogen distribuia peribronic a focarelor
- hematogen rareori n cursul septicemiilor cu distribuia leziunilor perivasculare.
Clinic
- tahicardie
- cardiomegalii
- sufluri
ritm de galop
jugulare turgescente
presiune venos central (PVC) crescut
oligurie
edeme
semne de colaps cardiovascular: puls slab, hTA, cianoz, extremiti reci, tulburri de ritm
cardiac.
Sindrom toxiinfecios
- suferin plurivisceral legat de infecie, de hipoxie, de acidoz, de hipercapnie.
Clinic
febr la valori mari
alterarea strii de contien (somnolen, agitaie)
com
convulsii
meningism
tulburri digestive refuzul alimentaiei, meteorism, vrsturi, diaree, SDA (febr,
polipnee, vrsturi, diaree)
- tulburri renale oligurie, edeme, albuminurii, azotemie extrarenal.
-
Examen radiologic
Caracteristic:
- opaciti rotunde, nodulare (micro i macronodulare), cu diametrul de mm pn la 2-3 cm,
diseminate, confluente.
Forme pseudolobare aspect similar cu imaginea din pneumonia pneumococic cu
deosebirea c opacitatea este mai puin omogen i mai puin bine delimitat i alte opaciti
nodulare n cmpurile pulmonare.
Forme micronodulare aspect pseudogranulic: respectarea cmpurilor pulmonare
periferice i apicale, caracter mai puin dens i mai prost delimitat al opacitilor.
Se asociaz constant: accentuarea desenului hilar i interstiial bilateral.
Este posibil participarea pleurei prin reacii pleurale i pleurezie franc.
Este posibil bronhopneumonia abcedat imagini hidroaeriene pe fondul opacitilor
nodulare.
Date de laborator
Hemogram leucocitoz cu polinucleoz i anemie frecvent.
VSH accelerat.
Izolarea germenului hemoculturi, aspirat traheal, n puroiul pleural.
Dozri de gaze hipoxie, hipercapnie.
Echilibrul acidului bazic (Astrup) acidoza mixt (respiratorie i metabolic).
ECG.
Ex. FO.
PL (com, convulsii).
IDR la PPD.
Ionograma sngelui i urinar.
Diagnostic
Diagnostic pozitiv:
- examen clinic sindrom funcional respirator i sindrom fizic de condensare
- examen radiologic - opaciti nodulare diseminate.
10
Diagnosticul diferenial:
- polipnee febril de alt etiologie
- hiperpnee n acidoze metabolice (n boala diareic acut cu sindroame de condensare
pulmonar)
- dispnee inspiratorie laringite (fr sindrom fizic de condensare pulmonar)
- dispnee expiratorie astm bronic, broniolit acut (fr sindrom fizic de condensare
pulmonar)
- traheobronite acute
- pneumonii acute interstiiale sindrom funcional respirator intens (dispnee, tahipnee,
cianoz), sindrom fizic pulmonar negativ, radiologie pozitiv desen hilar i interstiial
accentuat
- pneumococ pneumonie franc lobar sau segmentar i bronhopneumonie
- stafilococ, Klebsiella i germeni gram-negativ - caracterul abcedant al leziunilor pulmonare
cu afectare pleural concomitent bolilor de empiem
- bronhopneumonia TBC forme cu evoluie trenant i rspuns terapeutic nesatisfctor;
anamnez; tablou clinic mai puin zgomotos; caracterul persistent al imaginilor radiologice,
cu aspect n miez de pine; IDR la 2 U (uniti) PPD, PL, FO, VSH, cutarea B Koch
- bronhopneumonia cu caracter trenant, recidivant pune n discuie mucoviscidoz, corpi
strini intrabronici, sindrom de aspiraie, broniectazie, malformaii bronhopulmonare,
deficite imune.
Tratament
- internare obligatorie n spital, de urgen.
Tratament etiologie (antibiotic)
- se face n funcie de agenii cauzali cei mai frecveni, n raport cu vrsta i forma clinic de
boal
GERMENI
CAUZALI
PNEUMONII NECOMPLICATE
<3l
+++
Pneumococ
Haemophylus
+
influenzae
Streptococ A
Flor bucal
Stafilococ
++
auriu
Streptococ
+++
B i D
+++
Bacili enterici
B Koch
Ampicilin
+
Antibiotice
Aminoglicozid
recomandate (Gentamicin)
pn la
Antistafilococic
(Oxacilin)
identificarea
germenului
cauzal
Durata tratamentului:
3l-5 ani
5-19 ani
PNEUMONII
COMPLICATE
Pleurezie
Abces
pulmonar
PNEUMONII
DE
SPITAL
++++
++++
++
++
+++
+++
+
+
+
+
++
+++
++++
+++
++
++
++
+
+
++
-
++
-
Ampicilin +
Aminoglicozid
(Gentamicin)
Antistafilococic
(Oxacilin)
Penicilin G
sau
Ampicilin
Oxacilin
Ampicilin +
Oxacilin
Cloramfenicol
n loc de
Ampicilin
Clindamcin sau
Penicilin G +
Aminoglicozid
Antistafilococic
(Oxacilin);
Nafcilin +
Aminoglicozid;
Clindamicin +
Aminoglicozid;
Cefalosporin cu
spectrul larg
11
12
im, iv
po
im, iv, po
im, iv, po
iv
im, iv
po
im, iv
im, iv
im, iv
im, iv
im, iv
im, iv
100-150 mg
40-50 mg
100-200 mg
25-40 g
40-50 mg
50-100 mg
40 mg
80-160 mg
50-150 mg
100-200 mg
6-7,5 mg
6 mg
15-20 mg
4g
1,5 g
6g
2g
2g
4g
1,5 g
8g
8g
8g
3-5 mg/kg
3-5 mg/kg
1,5 g
4-6 ore
8 ore
4-6 ore
6 ore
6-8 ore
6-8 ore
4-6 ore
4-6 ore
4-6 ore
6 ore
6-8 ore
6-8 ore
8 ore
TUSEA LA COPIL
Caracterizarea tusei :
-
Anamneza
o
13
Diagnostic :
1) Tuse acuta
-
A se lua in considerare prezenta unui corp strain in absenta unui context infectios.
Rinita
Rinofaringita
Laringita
Traheita
Bronsita
Bronsiolita
Pneumopatie
Tuse convulsiva
In caz de pneumopatie :
-
Radiografia toracelui
sindrom inflamator (hemograma, PCR)
2) Tuse cronica :
-
14
Patologie mediastinala
- Anomalii ale arcurilor aortice
- Compresie traheala sau bronsica
Fumat pasiv
15