TEZA DE DOCTORAT

REZUMAT

STABILIREA UNUI ALGORITM TERAPEUTIC IN SCOLIOZA

IDIOPATICA LA COPIL SI ADOLESCENT

COORDONATOR STIINTIFIC
PROF. DR. POP ALEXANDRU

DOCTORAND
RAMFU (GOLUMBEANU) MIHAELA

Lucrarea de fa s-a constituit ntr-un studiu clinic retro- i

prospectiv, axat pe cazuistica seciei de ortopedie pediatric a Spitalului
Clinic de Urgen pentru Copii Grigore Alexandrescu Bucureti i are
urmtoarele obiective:

analiza aspectelor epidemiologice specifice;

analiza cazurilor n funcie de repartiia pe sexe precum i a
antecedentelor heredocolaterale i personale;

studiul aspectelor particulare ale diagnosticului clinic, imagistic,
precum i ncadrarea n stadiul de boal;

analiza schemelor de tratament kinetoterapeutic, ortotic i
chirurgical;

evaluarea complicaiilor precum i corelaiile cu alte morbiditi;

analiza duratei de spitalizare i corelaia cu stadiul bolii i cu
tratamentul aplicat;

studierea rezultatelor la distan a tratamentului chirurgical la
bolnavii cu scolioz ;

analiza metodelor de reeducare i de reintegrare n societate a
pacienilor cu scolioz idiopatic.
Datele astfel obinute au fost prelucrate prin metode statistice, iar
rezultatele au fost exprimate prin indicatori de tendina central. Analiza
statistic s-a fcut cu ajutorul programului SPSS.
Caracteristicile generale ale lotului studiat
 Structura pe sexe
Datele din literatur arat o predominen la sexul feminin; analiza
cazurilor luate n studiu arat o preponderen a bolii la sexul feminin
(82,13% fete din totalul pacienilor luai n studiu, adic 331 de fete i
17,8% biei, adic 72 biei).

Fig. 1. Repartiia pacienilor n funcie de sex

 Vrsta pacienilor
Am luat n considerare vrsta pacienilor cnd s-au prezentat la
medic, nu cnd a debutat boala. La noi n ar exist o problem
important privind metodele de sreening, dat fiind faptul c muli
prini se prezint trziu la medicul specialist, cnd afeciunea este ntrun stadiu mai evoluat. Au fost i forme avansate de boal cu deformri
importatnte i modificri ale aparatelor cardiac i respirator.
Din analiza histogramei lotului studiat se observ faptul c vrsta
medie a pacienilor operai a fost de 16,2 ani, la biei de 16,4 ani i
15,5 ani la fete.

vrsta medie: 16.2 ani

vrsta medie la fete: 15.5 ani

vrsta medie la biei: 16,4 ani
Lotul pacienilor cu scolioz a fost analizat din punct de vedere al
repartiiei pe grupe de vrst i sex.

Fig. 2. Repartiia pe grupe de vrst

 Topografia scoliozelor
Am analizat lotul din punct de vedere al topografiei. Cele mai
multe cazuri 171 sunt scoliozele duble toraco-lombare, urmate de
cele toracale n numr de 136, 70 de cazuri de scolioze toracolombare, 25 cazuri de scolioze lombare i numai un caz de scolioz
tripl toracal-toracal-lombar. Aceste rezultate confirm datele
din literatur conform repartitiei topografice.

Fig. 3. Repartiia scoliozelor n funcie de topografie


Tratament chirurgical
Tehnicile chirurgicale folosite n Clinica de Ortopedie Pediatric a
Spitalului Clinic de Urgen pentru Copii Grigore Alexandrescu au
constat n rahisintez posterioar Harrington, artrodez vertebral
posterioar cu instrumentaie SCS, Moss-Miami, XIA, CD-Legacy. n
funcie de ntinderea curburilor, gradul acestora i redresarea lor prin
metoda bending s-a stabilit strategia instrumentaiei n fiecare caz n
parte. Trebuie menionat faptul c toate tehnicile au o serie de timpi
identici, mai ales la nceputul i sfritul instrumentaiei i ali timpi
specifici.
Clasificarea n funcie de tipul interveniei chirurgicale

Rahisinteza posterioar SCS (Spinal Clip System)... 268 (66,50%)

Rahisinteza posterioar Moss-Miami.......................43 (10,67%)

Rahisinteza posterioar CD-Legacy...........................79 (19,61%)

Rahisinteza posterioar XIA.......................................4 (0,99%)

Rahisinteza posterioar Harrington.............................9 (2,23%)

Fig. 4. Repartiia n funcie de tipul interveniei chirurgicale

Din analiza cazuisticii noastre se pot observa urmtoarele: la

scoliozele duble toraco-lombare s-au preferat n cele mai multe cazuri
rahisinteza posterioar SCS cu 63,15% din cazuri, urmat de rahisinteza
posterioar CD-Legacy 22,80%, apoi rahisinteza posterioar MossMiami cu 11,12%, rahisinteza posterioar Harrington 2,35%, iar ultima
este rahisinteza posterioar XIA cu 0,58%.

Fig. 5. Repartiia tipurilor de intervenie chirurgical

a scoliozelor duble toraco-lombare
Din analiza datelor statistice reiese faptul c scoliozele duble
toraco-lombare care au fost tratate chirurgical prin rahisinteza
posterioar CD-Legacy, au avut unghiul minim preoperator de 45/40 de
grade, unghiul maxim preoperator de 106/65 de grade i unghiul minim
postoperator de 0/0 grade, unghiul maxim postoperator de 54/15 grade.
Prin rahisinteza posterioar Moss-Miami s-a pornit de la un unghi minim
preoperator de 36/56 de grade, unghiul maxim preoperator de 105/50 de
grade i unghiul minim postoperator de 0/0 grade, unghiul maxim
postoperator de 60/20 de grade. Prin rahisinteza posterioar SCS
unghiul minim preoperator de 50/48 de grade, unghiul maxim
preoperator de 135/55 de grade i unghiul minim postoperator de 0/0
grade, unghiul maxim postoperator de 78/45 de grade. Din aceste date
rezult c procedeul operator nu influeneaz corecia obinut.

La scoliozele lombare cele mai multe cazuri au fost operate prin

rahisinteza posterioar SCS 68%, urmate la egalitate cu cele operate prin
rahisinteza posterioar CD-Legacy i rahisinteza posterioar MossMiami cu cte 16%.

Fig. 6. Repartiia tipurilor de intervenie chirurgical

a scoliozelor lombare
Din analiza datelor statistice reiese faptul c scoliozele lombare
care au fost tratate chirurgical prin rahisinteza posterioar CD-Legacy,
au avut unghiul mediu preoperator de 51,5 de grade i unghiul mediu
postoperator de 7,5 de grade, cu o corecie de 80,75%. Prin rahisinteza
posterioar Moss-Miami s-a pornit de la un unghi mediu preoperator de
43,5 degrade i s-a ajuns la un unghi mediu postoperator de 15,5 grade,
cu o corecie de 70%. Prin rahisinteza posterioar SCS unghiul mediu
preoperator a fost de 62,17 de grade i s-a ajuns la un unghi mediu
postoperator de 25,76 de grade, cu o corecie de 70%. Din aceste date
rezult c o corecie bun s-a obinut prin toate cele trei procedee.
La scoliozele toracale pe primul loc este rahisinteza posterioar
SCS 72,79%, apoi rahisinteza posterioar Moss-Miami cu 12,50%,

rahisinteza posterioar CD-Legacy 11,04%, rahisinteza posterioar

Harrington 2,20%, iar ultima este rahisinteza posterioar XIA cu
1,47%.

Fig. 7. Repartiia tipurilor de intervenie chirurgical

a scoliozelor toracale
Din analiza datelor statistice reiese faptul c scoliozele toracale
care au fost tratate chirurgical prin rahisinteza posterioar CD-Legacy,
au avut unghiul mediu preoperator de 65 de grade i unghiul mediu
postoperator de 20 grade, cu o corecie de 64%. Prin rahisinteza
posterioar Moss-Miami s-a pornit de la un unghi mediu preoperator de
75 de grade i s-a ajuns la un unghi mediu postoperator de 32 de grade,
cu o corecie de 60%. Prin rahisinteza posterioar SCS unghiul mediu
preoperator a fost de 72,91 grade i s-a ajuns la un unghi mediu
postoperator de 32,85 grade, cu o corecie de 65 %.
Scoliozele toraco-lombare au beneficiat de metoda prin
rahisintez posterioar SCS 62,85%, apoi rahisinteza posterioar CDLegacy 30%, rahisinteza posterioar Moss-Miami cu 4,30%, rahisinteza
posterioar Harrington 2,85%.

Fig. 8. Repartiia tipurilor de intervenie chirurgical

a scoliozelor toraco-lombare
Din analiza datelor statistice reiese faptul c scoliozele toracolombare care au fost tratate chirurgical prin rahisinteza posterioar CDLegacy, au avut unghiul mediu preoperator de 51,5 grade i unghiul
mediu postoperator de 7,5 grade, cu o corecie de 85%. Prin rahisinteza
posterioar Moss-Miami s-a pornit de la un unghi mediu preoperator de
43,5 grade i s-a ajuns la un unghi mediu postoperator de 15,5 grade, cu
o corecie de 65%. Prin rahisinteza posterioar SCS unghiul mediu
preoperator a fost de 60,11 grade i s-a ajuns la un unghi mediu
postoperator de 25 de grade, cu o corecie de 60%. Din aceste date
rezult c o corecie mai bun s-a obinut prin rahisinteza posterioar
CD-Legacy.
Complicaii
Complicaiile pot fi intraoperatorii i postoperatorii.
 Din complicaiile intraoperatorii amintesc dou cazuri cu
hemoragii severe, un caz cu lezarea pleurei, fracturarea apofizei
transverse patru cazuri, fracturarea lamei un caz, deschiderea accidental

a menigelui. Hemoragia s-a produs n timpul dezinseriei musculare la

nivelul vertebrelor T2 i T3 din cauza unor malformatii vasculare,
fractura apofizelor transverse i cea a lamei a avut loc n timpul plasrii
croetelor transverse. Efracia pleurei parietale s-a produs la un pacient
cu scolioz sever 130 grade n timpul costotomiilor efectuate. Lezarea
menigelui a avut drept cauz introducerea croetelor pediculate.
 Complicaiile postoperatorii au fost imediate i tardive.
Complicaiile postoperatorii imediate au fost:
 Decroare;
 Infecia superficial a plgii n trei cazuri.
Infecia superficial a plgii s-a produs ntre a asea i a opta zi.
Decroarea s-a produs la 3 zile postoperator prin fracturarea apofizei
transverse de ctre un croet. n acest caz s-a reintervenit i s-a montat
un croet la vertebra supraiacent.
Complicaiile postoperatorii tardive au constat n pseudartroz
n nou cazuri prin ruperea tijei i n patru cazuri prin ruperea
uruburilor.
Complicaiile postoperatorii tardive prin ruperea tijei.

Fig. 9. Repartiia cazurilor cu pseudartroz prin ruperea tijelor

Am avut dou cazuri de scolioze toracale ce au fost operate prin

rahisinteza posterioar SCS ce au avut un unghi preoperator de 90 de
grade i un unghi postoperator de 35 de grade.Trei cazuri de scolioz
dubl toraco-lombar care au fost rezolvate chirurgical prin rahisinteza
posterioar SCS, ce au avut unghiul preoperator de 130/70 i unghiul
postoperator 78/45. Un caz de scolioz dubl toraco-lombar operat
prin rahisinteza posterioar Moss-Miami, ce a avut un unghi preoperator
de 55/40 i un unghi postoperator de 18/5. Trei cazuri de scolioz
toraco-lombar cu unghiuri preoperatorii de cte 120 i respectiv 70 de
grade la care s-a practicat rahisinteza posterioar SCS i s-a ajuns la un
unghi postoperator de 25 grade. Din datele statistice observm c nu
exist o predominan a complicatiilor la scoliozele cu o anumit
topografie, dar cele mai multe apar la rahisinteza posterioar SCS.
Complicaiile postoperatorii tardive prin ruperea unor uruburi

Fig. 10. Repartiia cazurilor cu pseudartroz

prin ruperea unor uruburi
Un caz de scolioz toracal cu un unghi preoperator de 85 de grade
ce a fost operat prin rahisinteza posterioar SCS i s-a ajuns la un unghi
postoperator de 48 de grade. La trei cazuri de scolioz toraco-lombar cu
un unghi preoperator de 110, 70 grade i unghiul postoperator de 90,

respectiv 29 de grade, la care s-a intervenit chirurgical prin tehnicile de

rahisinteza posterioar SCS, Harrington i CD-Legacy.
n concluzie din cele 403 cazuri operate 13 cazuri au prezentat
complicaii tardive postoperatorii, deci un procent de 3,22% din cazuri,
este concordant cu datele din literatur.

Fig. 11. Aspect radiologic preoperator i postoperator, scolioz

toracolombar cu vertebra limit la T8 i L3 i vertebra vrf la T10

Fig. 12. Aspect radiologic preoperator i postoperator,

radiografie de profil

Evaluare postoperatorie la 3 ani

Corecia pe tip de curbur
1. Scolioza toraco-lombar
La controlul de la trei ani postoperator unghiul mediu a crescut cu
circa 4-5 grade fa de unghiul mediu postoperator ceea ce este n acord
cu datele din literatur. Nu s-a observat o difereniere semnificativ n
funcie de tipul de rahisintez.

Fig. 13. Repartiia cazurilor de scolioz toraco-lombar

n funcie de unghiul preoperator i postoperator i tipul de rahisintez
2. Scolioza toracal
n cadrul scoliozelor toracale diferena dintre unghiul mediu la
controlul de la trei ani postoperator i unghiul mediu postoperator este
de circa 4-5 grade. Observm o diferen mai mic a unghiurilor la
rahisinteza posterioar Moss-Miami dar numrul de cazuri este mai mic
i deci nu poate avea o semnificaie statistic.

Fig. 14. Repartiia cazurilor de scolioz toracal

n funcie de unghiul preoperator i postoperator
i tipul de rahisintez
3. Scolioza lombar
Din analiza statistic a datelor la scoliozele lombare diferena
dintre unghiul mediu la controlul de la trei ani postoperator i unghiul
mediu postoperator este de circa 4 grade. Datele obinute confirm pe
cele din literatur.

Fig. 15. Repartiia cazurilor de scolioz lombar n funcie de unghiul

preoperator i postoperator i tipul de rahisintez
4. Scolioza dubl toraco-lombar
Studiind datele statistice referitoare la scolioza dubl toracolombar observm o cretere a unghiului medu la controlul de la trei ani
postoperator cu aproximativ 4 grade.

Fig. 16. Repartiia cazurilor de scolioz dubl toraco-lombar n funcie

de unghiul preoperator i postoperator i tipul de rahisintez
n urma analizei efectuate se observ c indiferent de localizarea
topografic a curburii scoliotice i a metodei de rahisintez stabilitatea
montajului i evoluia n timp este aceeai.
Concluzii
n urma studiilor efectuate, se pot desprinde urmtoarele
concluzii:
1. Neavnd o reea specific de depistare a scoliozelor n Romnia
exist un numr foarte mare de copi i adolesceni cu forme grave. Acest
lucru nu este apanajul rii noastre ci faptului c acetia nu beneficiaz

de consult de specialitate i deci de un tratament adecvat de la nceputul

afeciunii.
2. Din lucrarea de fa se observ o mai mare inciden a cazurilor
la sexul feminin, n procent de 82,13%, acest lucrul fiind confirmat i de
literatura de specialitate.
3. Scolioza nu apare datorit unei poziii defectuoase ci are o cauz
genetic i hormonal. Deaceea este necesar depistarea precoce cnd
gradul de curbur a scoliozei este mic i nu apar modificri
semnificative ale coloanei vertebrale i ale cutiei toracice cu
repercusiuni asupra funciilor cardio-respiratorii, precum i a tulburrilor
de echilibru. Depistarea trebuie s se fac n reeaua colar, prin
uniformizarea cunotinelor de profil la nivelul medicilor colari dar i ai
medicilor de familie pentru a ndruma copilul ctre specialist,
beneficiind astfel de un tratament adecvat.
4. Tratamentul trebuie s respecte cu strictee criteriile Stagnara:

curburile mai mici de 30 grade se supravegheaz;

tratament ortopedic i kinetoterapeutic pentru curburile
cuprinse ntre 30 i 50 grade;

tratament chirurgical pentru curburile mai mari de 50 grade, se
efectueaz la vrsta cuprins ntre 15-17 ani la biei i 13-15 ani la fete.
5. Kinetoterapia trebuie efectuat de specialiti, iar la copii cu
scolioz avnd un unghi peste 25-30 de grade folosit ca unic metod
de tratament nu d rezultate. n aceste cazuri se asociaz cu purtarea
corsetului. Kinetoterapia este folosit i postoperator. Kinetoterapia nu
are nici o eficacitate n scoliozele evolutive cnd cste utilizat ca unic
tratament.
6. notul ca mijloc exculsiv de tratament nu are nici o valoare
terapeutic ci dimpotriv ntrzie prezentarea la medicul specialist.
7. Corsetul previne, dar nu corecteaz creterea curburii scoliotice.
Corsetul trebuie purtat ntre 20-22 ore pe zi, alternnd cu kinetoterapia.

Corsetul se poart maximum 3 ani de la aparitia menarhei la fete i pn

la 17 ani la biei. Dac scolioza este depistat tardiv sau este foarte
evolutiv se decide intervenia chirurgical chiar la o vrst mai mic.
Este foarte important s se rein c rolul corsetului este de a stopa i nu
de a vindeca o scolioz. Corsetul este inutil la o scolioz cu curburi sub
20-25 grade. La purtarea corsetului trebuie s se inspecteze zonele de
contact ale pielii cu marginile corsetului. Reglrile corsetului sunt foarte
importante mai ales n prima perioad, dup o lun apoi din trei n trei
luni. Tratamentul ortotic este considerat eficient dac la maturitatea
osoas unghiul final al curburii scoliotice este stabil cu o variaie n plus
sau minus cu 5 grade n raport cu valoarea iniial a curburii scoliotice,
are o gibozitate stabil i un bun echilibru al trunchiului. Este necesar
efectuarea unei radiografii dup 4-6 ore de suprimare a corsetului. Dac
gradul de curbur nu se modific semnificativ atunci corsetul se poate
purta mai puine ore pe zi.
8. Tratamentul chirurgical este indicat dup vrsta de 12-13 ani la
fete cu Risser 1-2 i 13-14 ani la biei. La formele grave de 120 grade
se practic de la nceput artrodez pentru a prentmpina tulburrile
cardio-respiratorii i ale echilibrului. La valori mari n scoliozele unice
se practic abord anterior cu disectomii, apoi traciune cteva sptmni,
urmat de rahisintez posterioar.
9. Raiunea interveniei chirurgicale este pur funcional i nu
estetic. Intervenia chirurgical nu limiteaz semnificativ micrile
trunchiului, iar implantele rmn toat viaa.
10. Este foarte important ca tratamentul acestor pacieni s fie fcut
de o echip pluridisciplinar compus de un medic ortoped pediatru, un
anestezist, fiziokinetoterapeut, psiholog pentru obinerea i meninerea
unor rezultate terapeutice ct mai bune.
11. Este obligatoriu o comunicare riguroas ntre acesat echip i
copil precum i cu prinii acestuia, n fiecare etap a tratamentului

astfel nct orice modificare a strii pacientului s fie monitorizat i s

poat fi remediat ct mai urgent.
12. n secia de ortopedie a Spitalului Clinic de Urgen pentru
Copii Grigore Alexandrescu Bucureti au fost internai i operai, n
perioada 1999-2009, 403 copii cu diagnosticul de scolioz idiopatic.
13. ncadrarea pacienilor n stadiul de boal dup clasificarea
Lenke este important pentru stabilirea conduitei terapeutice.
14. Diagnosticarea bolii ntr-un stadiu precoce este esenial n
stabilirea conduitei terapeutice precum i dezvoltarea ulterioar a
pacientului.
15. Este util efectuarea unor studii multicentrice avnd ca scop
evaluarea incidenei acestei afeciuni. De asemenea rezultatele obinute
ar putea contibui la ameliorarea morbiditii pe termen lung .
16. Deformarea coloanei vertebrale n stadiile avansate duce la
modificri funcionale i organice cardio-pulmonare, acestea depind de
localizarea defectului i de vrsta pacientului ;
17. Este necesar introducerea unor metode de screening, ce pot fi
efectuate de medicul de familie i de medicul din reeaua colar astfel
nct pacienii s fie depistai ct mai precoce. Aceste metode de
sceening sunt neinvazive i nu necesit aparatur sofisticat : asimetria
umerilor, inegalitatea proeminenei scapulei, test Adam pozitiv. Testul
Adam: pacientul se apleac n fa avnd bazinul drept i se noteaz
dac o parte a spatelui este mai nalt dect cealalt.
18. Algoritmul terapeutic n scolioza idiopatica la copil si
adolescent:
a)
Medicul de familie i medicul din reteaua colar trebuie s
urmreasc:
- Asimetria umerilor;
- Inegalitatea proeminenie scapulei;

- Spaiul mare dintre membrul superior i trunchi de partea concav

a curburii;
- Gibozitatea;
b) Medicul specialist pe baza unei radiografii a coloanei vertebrale de
fa i profil stabilete umtoarele:
1. Dac curbura este sub 30 grade se supravegheaz la 6 luni pentru a
stabili dac scolioza este evolutiv sau nu i se recomand
kinetoterapie.
2. Dac curbura este 30-50 grade se recomand kinetoterapie i
corset. Control la 6 luni n perioada prepubertar i la 4 luni n
perioada pubertar cu radiografie de profil cu i fr corset.
Control la 1 lun apoi la 3 luni pentru reglajul corsetului.
Kinetoterapia se face de ctre un specialist. Dac curbura se
menine la aceleai valori se continu tratamentul pn la 3 ani de
la apariia menarhei la fete i la 17 ani la biei. ntreruperea
prematur a purtrii corsetului duce la o agravare a scoliozei.
Corsetul se poart 18-20 ore/zi.
3. Dac curbura este peste 50 grade se recomand kinetoterapie i
corset pn maturitatea osoas. La scoliozele infantile
kinetoterapia este important n redresarea curburii i meninerea
acesteia la un unghi sczut pe timpul ntregii perioade de cretere a
trunchiului, pn cnd se poate interveni chirurgical. Tratamentul
ortopedic este considerat eficient atunci cnd la sfritul creterii
osoase valoarea curburii este de +/- 5% din valoarea iniial a
angulaiei. Tratamentul chirurgical (rahisintez segmentar) se
realizeaz la vrsta minim de 11-12 ani la fete i 14-15 ani la
biei, scor Risser peste 1, minim 1 an de la menarh. Postoperator
se practic kinetoterapie.

Bibliografie
1. Andersen M.O., Thomsen K., Kyrvik K. Adolescent idiopathic
scoliosis in twins: a population-based survey. Spine
2007;32:927-30
2. Davies A, Satifuddin A. Imaging of painful scoliosis. Skeletal
Radiol 2009;38(3):207-23
3. Di Sivester M, Parisini P., Lolli F. Complication of thoracic
pedicle screws in scoliosis treatment. Spine 2007;32:1655-1661.
4. Diab M., Smith AR., Kuklo TR. Neural complications in the
surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis. Spine
2007;32:2759-2763.
5. Gorincour G, Barrau, Waultier S, Viehweger E, Paris M.
Radiography of scoliosis: comparative dosimetry between
conventional tehnique and digital fluorography. J Radiol
2007;88:361-6.
6. Ho C., Skaggs DL.
Management of infection after
instrumented posterior spine fusion in pediatric scoliosis. Spine
2007;32:2739-2744.
7. Jianu Mihai Tratamentul scoliozei la copil i adolescent ed.
Cartea Romneasc, Bucureti 2001.
8. Jianu Mihai Scolioza pediatric, Pro Editur i Tipografie,
Bucureti 2010.
9. Min K, Hanh F, Ziebarth K. Short anterior correction of the
thoracolumbar/lumbar curve in King 1 idiopathic scoliosis:the

behavior of the instrumented and non-instrumented curves and

the trunk balance. // Eur Spine J, 2007, 16:65-72.
10. Rihn JA., Lee JY., Ward. Infection after the surgical treatment
of adolescent idiopathic scoliosis: evaluation of the diagnosis,
treatment and impact on clinical outcomes. Spine 2008;33:289294.