Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs de ObstetricÄ Sii Ginecologie V Tica PDF
Curs de ObstetricÄ Sii Ginecologie V Tica PDF
CAPITOLUL 1
Diagnosticul Sarcinii
Sarcina este o stare fiziologic dar puine dintre diagnostice sunt mai importante
dect acela de sarcin i implic sentimente att de puternice precum bucuria
sau disperarea. Pentru orice medic care ofer asisten unei femei n perioada
fertil, cunotina despre o eventual gestaie este esenial n stabilirea
conduitei - indiferent de alt stare patologic - i n implicaiile medico-legale.
Diagnosticul de sarcin este n mod obinuit uor de stabilit. Este important, n
acest demers, credina pacientei c este sau nu nsrcinat. Din pcate, n multe
cazuri ns, identificarea sarcinii este dificil sau pot exista modificri morfologice
/ funcionale care s mimeze gestaia.
Exist trei grade de certitudine n demersul diagnostic: prezumie, probabilitate i
siguran (diagnostic pozitiv). Demersul este bazat n special pe simptome /
semne prezumtive, mai ales n prima parte a sarcinii.
A. AMENOREEA
Este cel mai frecvent motiv de consultaie. Este semnificativ n cazul opririi
brutale a menstruaiei la o femeie de vrst reproductiv cu cicluri regulate
n prealabil, 10 zile dup data ateptat a unei menstruaii. Amenoreea de
sarcin este ntreinut de estrogenii i progesteronul secretai de ctre placent.
Cteva elemente pot complica diagnosticul:
11
B. MANIFESTRI DIGESTIVE
Grea emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 sptmni), se
manifest n prima parte a zilei, pentru cteva ore, dar poate persista sau apare
n alt moment. Etiologia este neclar.
Alte modificri digestive sunt:
sialoree;
modificri de gust;
modificri de apetit;
pirozis;
constipaie.
C. TULBURRI URINARE
Polakiuria este explicat de creterea uterului (care exercit presiuni asupra
vezicii urinare) i a debitului urinar (poliurie). Pe msur ce sarcina avanseaz,
uterul devine organ abdominal iar polakiuria diminu. Ea reapare spre sfritul
sarcinii, cnd prezentaia exercit o presiune asupra vezicii.
F. MODIFICRI CUTANATE
Hiperpigmentarea cutanat este explicat de stimularea MSH (melanocyte stimulating hormone): linea alba se pigmenteaz i devine linea nigra; zone
eritematoase pot apare n arii diverse pe corp, deseori pe obraji (masc de
sarcin - cloasm) i n palme; pete maronii pot apare n locuri diverse. Toate
aceste manifestri sunt inconstante.
Vergeturile pot apare pe sni, abdomen, coapse, fese. Cele recente
(eritematoase) se deosebesc de cele corespunztoare unei sarcini precedente
(albe sidefii).
12
G. MODIFICRI VASCULARE
Varicele, hemoroizii sunt fenomene explicate de mpiedicarea ntoarcerii
venoase de ctre uterul gravid i de modificrile esutului de colagen.
H. MODIFICRI MAMARE
Sunt caracteristice la primipare:
13
la 20 SA - la ombilic;
ntre 20-34 SA - nlimea fundului uterin (n cm) = numr SA;
la termen - 33 cm.
K. MODIFICRI CERVICALE
L. MODIFICRI UTERINE
1. DIMENSIUNI
Se aproximeaz pentru facilitatea examenului cu cele ale unor obiecte la
ndemn i uor comparabile, oarecum repetitive:
6 SA
- mandarin
8 SA
- portocal
12 SA
- grepfruit (aproximativ 8 cm)
Ia conctact ulterior cu peretele abdominal i, spre termen, cu abdomenul
superior i ficatul.
2. FORM
n primele sptmni creterea intereseaz diametrul anteroposterior; dup
aceea corpul uterin devine aproape globular. De la o form piriform acesta
devine globular i aproape sferic, umplnd fundurile de sac vaginale (semnul
Noble).
14
3. CONSISTENT
Uterul devine pstos - elastic, ca o bucat de unt; la 6-8 SA corpul uterin
elastic i colul nc ferm pot fi identificate ca dou formaiuni independente,
deoarece sunt unite de istmul cu o consisten sczut (semnul Hegar).
M. CONTRACTILITATE UTERIN
Contraciile (Braxton Hicks) sunt palpabile, indolore, neregulate, pot crete n
frecven / intensitate n cazul masajului uterin. Frecvena lor crete n special n
timpul nopii, la sfritul sarcinii.
N. BALOTARE FETAL
La mijlocul sarcinii volumul fetal este mic n comparaie cu cel al lichidului
amniotic i poate apare balotare la palparea abdominal.
O. PALPARE FETAL
n a doua parte a sarcinii contururile fetale pot fi palpate la examenul abdominal
matern.
II. PARACLINIC
A. TESTE HORMONALE - HCG (HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN)
HCG este un hormon glicoproteic secretat n exclusivitate de ctre
sinciiotrofoblast i are activitate similar LH pe ovar (corp galben) i testicul
(celule Leydig). Este format din dou subuniti: alfa (comun cu LH, FSH,
TSH) i beta (specific).
15
B. ECOGRAFIE
16
6 SA
- sac gestaional;
7 SA
- ecouri embrionare;
8 SA
- cap / plexuri coroide, activitate cardiac; lungimea
craniocaudal apreciaz vrsta gestaional cu o aproximaie de 4 zile pn
la 12 SA.
sarcina ectopic;
oul clar;
diverse anomalii ale ftului sau ale anexelor sale.
C. RADIOGRAFIE
Uneori examenul radiologic al abdomenului este fie obligatoriu, fie realizat fr
cunotina existenei unei sarcini. Scheletul fetal se distinge dup 16 SA.
Diagnosticul sarcinii nu reprezint o indicaie radiologic ci, dimpotriv, o
contraindicaie.
III. FARMACOLOGIC
Metroragia de privaie progesteronic (la ntreruperea unui tratament progestativ)
poate diferenia sarcina de alte cauze de amenoree.
17
Fenomene digestive;
Fenomene urinare;
Manifestri generale, fatigabilitate;
Percepia MAF;
Amenoree;
Diagnostic farmacologic;
Modificrile glerei cervicale;
Modificri mamare;
Modificrile mucoasei vaginale;
Modificri cutanate.
2. SEMNE DE PROBABILITATE
amenoree.
edeme, modificri cutanate, vasculare, mamare,
cervicale, uterine - volum (+ volum abdominal),
segment inferior, contracii uterine - palpare ft,
MAF, BCF.
18
c) Paraclinic:
ecografie, radiografie.
V. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. AMENOREE
Prepubertate;
Menopauz;
Lactaie;
Cauze suprahipotalamice: intarziere pubertar, anorexie, iatrogen:
fenotiazine, rezerpin, metildopa, antidepresive triciclice, haloperidol,
opiacee, contraceptive orale;
Cauze hipotalamice: tumori, hidrocefalie, hiposecretie GnRH: hipogonadism
hipogonadotrop, sindrom Kallman-de Morsier = impuberism + anosmie;
Cauze hipofizare: adenoame-prolactinom / acromegalie / sindrom Cushing,
sindrom Sheehan;
Cauze ovariene: disgenezii, sindrom Turner, castrare, iradiere, alchilani;
Cauze uterovaginale: imperforatie himeneal, malformaii, sindrom
Rokitansky-Kustner, sinechii, stenoze cervicale.
2. MODIFICRI CUTANATE
Contracepie estroprogestativ.
4. SEMN CHADWICK
Congestie pelvin.
Fibromioame;
Hematometrie;
Adenomioz;
Cancer;
Alte tumori pelviabdominale: vezicale, intestinale, retroperitoneale;
Sarcina extrauterin;
Glob vezical.
hematometrie;
mioame submucoase pedunculate.
19
7. PALPAREA FETAL
Mioame subseroase.
8. PERCEPIA MAF
Peristaltism intestinal;
Contracia muchilor abdominali.
9. BCF
10. HCG
20
CAPITOLUL 2
Protocol Diagnostic Al
Sarcinii n Trimestrul III
Trimestrul III al sarcinii ofer oportuniti specifice de diagnostic dar i cerine
speciale, legate de riscuri particulare i de apropierea momentului naterii.
2. GRAD DE PARUTIIE
Reprezint numrul total de sarcini (inclusiv cea actual) ajunse cel puin
n trimestrul III (depind deci momentul n care terminarea naterii s-ar fi soldat
cu un avort)
- Nulipara
- Primipara
- Multipara
a) Nulipara:
b) Multipara:
perete abdominal de obicei lax, prin care uterul se poate palpa cu uurin;
prezen vergeturilor alb-sidefii;
sni de consisten mai mic dect n prima sarcin, frecvent cu vergeturi
vechi;
la gravidele care au n antecedente o natere pe cale vaginal, n plus:
- vulv uor ntredeschis;
- frenulum disprut;
- himen transformat n carunculi mirtiformi;
- orificiul extern cervical poate permite vrful degetului nc din primele
luni; zone cicatriciale cervicale.
A. IMPORTANT
Este important pentru:
B. DETERMINARE
Elementele pe care se bazeaz determinarea vrstei gestaionale:
1. ANAMNEZ
2. EXAMEN CLINIC
3. ECOGRAFIE
Este cea mai precis, n special n cazul utilizrii mai multor parametrii, dintre
care cei mai utilizai sunt:
a) n primul trimestru:
diametrul biparietal;
circumferina cranian;
circumferina abdominal;
lungimea femurului.
DIAGNOSTICUL
corespunztor.
MORTII
FETALE
este
prezentat
capitolul
V. NUMRUL FEILOR
Identificarea se realizeaz prin: palpare, numrul focarelor de ausculataie,
ecografie (detailate n capitolul corespunztor sarcinii multiple)
23
A. ORIENTARE
Reprezint relaia ntre coloanele vertebrale (axele longitudinale) fetal i
matern:
- longitudinal - mama i ftul sunt orientai n acelai ax;
(vertical)
- transvers
- ftul poziionat la 90 fa de coloana matern;
- oblic
- ftul n poziie intermediar ntre orientarea longitudinal i
transvers.
B. ATITUDINE
Reprezint relaia diferitelor pri fetale ntre ele.
n mod normal ftul este n flexie universal - rezultat prin tipul de cretere
fetal i prin necesitatea fetal de a ocupa ct mai puin spaiu din cavitatea
uterin. Este util ecografia.
C. PREZENTATIE
Prezentaia este poriunea voluminoas fetal plasat cel mai jos n pelvisul
matern sau n proximitatea acestuia. Poate fi simit prin orificiul cervical / uterin
la tueul vaginal.
Partea prezentat determin tipurile de prezentaie:
1. PREZENTATIE CRANIAN
Are 3 tipuri, n funcie de gradul de flexie al capului:
- occipital
- bregmatic
- frontal
- facial
- flectat;
- incomplet flectat;
- parial deflectat;
- complet deflectat.
2. PREZENTATIE PELVIAN
Are 3 tipuri:
- complet
- flexie la nivelul articulaiilor coapsei i genunchiului;
- incomplet - flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului;
- intermediar - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi n
poziie inferioar (rar).
24
3. PREZENTATIE UMERAL
Este descris n orientarea transvers
4. n orientrile oblice partea prezentat este de obicei umrul sau mna.
occiputul
fruntea
nasul
mentonul
sacrul
relaia dintre un anumit umr (acromion) - drept sau stng - i partea dreapt
sau stng a pelvisului matern;
relaia ntre extremitatea cefalic fetal i partea dreapt sau stng a
pelvisului matern, cu precizarea poziiei - anterioar / posterioar - a spatelui
fetal.
E. NIVELUL PREZENTAIEI
Nivelul prezentaiei n interiorul pelvisului matern (n literatura anglo-saxon:
station) este un element esenial de diagnostic n special n travaliu i va fi
detailat, mpreun cu determinarea sa, n capitolul corespunztor.
25
F. PROCEDURI DEDETERMINARE
1. MANEVRELE LEOPOLD
Reprezint o tehnic de examinare prin palpare abdominal a uterului gravid i a
ftului prin care se pot aprecia:
prezentaia;
gradul de angajare al prezentaiei;
greutatea fetal;
prezentaia celui de-al doilea ft n sarcina gemelar;
starea segmentului n timpul travaliului.
obezitate;
fibroame uterine;
sarcini multiple;
polihidramnios;
placent inserat anterioar.
Prezentaia pelvian
paraombilical.
la
nivelul
sau
uor
deasupra
ombilicului,
3. TUEUL VAGINAL
Ofer elemente importante de diagnostic al prezentaiei, poziiei, varietii de
poziie i gradului de angajare (precum i a scurtrii / tergerii colului uterin i a
statusului membranelor amniotice) - i va fi detailat n capitolul ......
4. IMAGISTIC
n cazurile dificile, cu prezentaia / ftul greu palpabil, ecografia ofer o
acuratee de 100%. Rar poate fi utilizat radiografia (o singur expunere).
27
A. PELVIMETRIE EXTERN
Utilizeaz un instrument special, ca un compas - pelvimetrul - i ofer date
orientative.
DIAMETRE
- anteroposterior
- bispinos
- bicrest
- bitrohanterian
- biischiadic
B. PELVIMETRIE INTERN
Se realizeaz prin tueu vaginal:
28
C. PELVIMETRIA RADIOLOGIC
Rar utilizat - n prezentaia pelvian, la pacienii cu fractur de pelvis (pentru
unii n evaluarea posibilitii de natere vaginal dup cezarian, suspiciune de
macrozomie, lipsa de progresiune a travaliului dup stimulare ocitocic).
Metoda utilizeaz o expunere anteroposterioar i una lateral iar msurtorile
sunt precise i reproductibile. Datele normale sunt:
1. STRMTOAREA SUPERIOAR
diametrul anteroposterior
diametrul transvers
= 10,5-11,5 cm;
= 11,5-13,5 cm;
= 20-24 cm.
2. STRMTOAREA MIJLOCIE
diametrul anteroposterior
diametrul transvers
= 11-12 cm;
= 10-11 cm;
= 20-22 cm.
3. STRMTOAREA INFERIOAR
diametrul anteroposterior
diametrul transvers
= 6,5-7,5 cm;
= 9,5-10,5 cm;
= 16-18,5 cm.
Strmtoarea superioar:
-
diametru anteroposterior
diametru transvers
Diametru biischiadic
10 cm;
11,5 cm.
9,5 cm.
2. RMN
E. ECOGRAFIA
Poate fi utilizat n special mpreun cu pelvimetria radiologic pentru a
determina prognosticul trecerii ftului prin filiera pelvin.
29
30
CAPITOLUL 3
Urmrirea Sarcinii
Normale; Asistena
Prenatal
Obiectivele asistenei prenatale sunt de a asigura evoluia normal a oricrei
sarcini dorite, mplinit de naterea unui copil normal dintr-o mam sntoas.
n mod obinuit sarcina este divizat n trei trimestre egale de cte 3 luni sau 14
sptmni: trimestrul I (0-14 SA), trimestrul II (14-28 SA), trimestrul III (29-42
SA). Dei imprecis i inutil pentru descrierea vrstei gestaionale, aceast
mprire este determinat de existena unor probleme obstetricale specifice
fiecrui trimestru.
Atitudinea medical implic:
- Profilaxie primar
- evitarea mbolnvirii.
- Profilaxie secundar - diagnostic, tratament precoce, corectarea patologiilor.
- Profilaxie teriar
- evitarea agravrii i complicaiilor.
- Pregtirea n vederea naterii.
I. IGIENA SARCINII
A. EXERCITIU SI ACTIVITATE FIZIC
1. MODIFICRI POSTURALE
Modificrile esutului conjunctiv (efectul progesteronului, relaxinei), relaxarea
articulaiilor bazinului, slbirea fasciei abdominale, creterea greutii,
protuberana anterioar a uterului, creterea n greutate a snilor determin
mpingerea anterioar a centrului de greutate cu fenomene compensatorii:
hiperlordoz, protruzia anterioar a capului, cifoz cervical, i aducerea nainte
a umerilor.
2. EXERCIIU FIZIC
B. SPORT
Nu este necesar pentru o femeie, n special n prealabil sportiv, s limiteze
activitatea fizic, sub limita oboselii, ntr-un climat noncompetiional.
Cele mai recomandate sporturi sunt plimbarea cu nclminte fr toc i cu
talp moale, not, tenis, ciclism, golf.
Contraindicaii: orice activitate competiional n trimestrul III, cele cu risc de
cdere (clrie, patinaj, ski), nvarea de noi sporturi i, n general, alergarea.
C. ODIHN SI RELAXARE
Sunt la fel de importante ca i exerciiul fizic.
Sunt necesare pauze n timpul activitii zilnice cu picioarele supraelevate, cu
relaxarea contient a tensiunilor musculare n orice poziie considerat
confortabil - ntr-un climat de calm - asociat unor respiraii ritmice odihnitoare
i unei liniti psihice.
32
D. CLTORII
Nu sunt contraindicate n sarcin, inclusiv n avion, automobil (conduit
preventiv cu centura de siguran, poziionat sub abdomen, confortabil).
E. ACTIVITATE PROFESIONAL
Tendinele legale i sociale au mbuntit egalitatea oportunitii de munc
pentru femeile gravide. Activitatea profesional n timpul sarcinii poate avea
efect negativ - n special ortostatismul prelungit, efortul fizic susinut, inducerea
oboselii, lipsa perioadelor adecvate de odihn. Efectele negative pot consta n
creterea riscului de hipotrofie fetal sau natere prematur.
Legislaia este diferit n fiecare ar; n Romnia se acord 126 zile de
concediu de graviditate (din care, n general, 63 prenatal).
F. SEXUALITATE
Interesul pentru activitatea sexual i orgasmul n general scad n timpul sarcinii.
n mod normal, activitatea sexual este permis pn cu 4-6 sptmni nainte
i dup 6 sptmni postpartum.
CONTRAINDICAII
sngerare postcoital;
disconfort fizic;
ameninare de avort / natere prematur;
metroragie;
bacteriurie;
HTA;
placeta praevia;
MST ale partenerului;
avort habitual dup orgasm.
Se pot adopta noi poziii. Este important discuia n cuplu cu explicaia ctre
pacient / partener a raiunilor de abstinen i a unor posibile alte forme de
sexualitate.
G. NUTRITIE
1. DIETA, echilibrat, este individualizat i adaptat:
2500 calorii;
33
3. RECOMANDRI PRACTICE
H. CRESTERE PONDERAL
Variabil, creterea medie corporal normal este de 12,5 kg (se recomand
creterea n greutate ntre limitele 11,5-16 kg):
I. FUMAT
RISCURI
Suferin fetal;
Natere prematur;
Hipotrofie (aproximativ cu 200 g);
Deficiene ale membrelor fetale prin efectul monoxidului de carbon;
Scderea creterii fetale i a vrstei de gestaionare la natere;
Modificri placentare (ngroarea membranelor viloase, creterea rezistenei
vasculare placentare - datorit creterii rezistenei arteriale uterine,
calcificare).
Fumatul trebuie complet evitat n timpul sarcinii (ca de altfel i n afara ei).
Programele de abstinen, terapia substitutiv cu nicotin trebuie ncepute
pregestaional.
J. ALCOOL
Gravida trebuie s se abin de la ingestia de buturi alcoolice.
SINDROMUL ALCOOLIC FETAL: defecte cranio-faciale, cardio-vasculare,
ale membrelor, ntrzierea creterii pre- i postnatale, ntrziere mental.
K. COFEIN
Limitarea ingestiei.
L. DROGURI
Derivai opiacei, barbiturice, amfetamine, n doze mari induc efecte negative
severe:
suferin fetal;
hipotrofie fetal;
sindrom grav de abstinen dup natere.
35
M. MEDICATIE
Cu rare excepii, orice substan cu efect sistemic la mam va trece placenta
ctre embrion / ft.
Sunt publicate liste cuprinztoare de substane cu potenial dovedit
malformativ: salicilate, tranchilizante, anhistaminice, antibiotice, anestezice,
antiemetice, anticoagulante, kemoterapice.
naintea administrrii unui medicament, medicul trebuie s investigheze
posibilitatea unei sarcini iar, n cazul acesteia, se verific inocuitatea substanei
i / sau prevalena avantajelor fa de riscuri.
N. BAIE
Este neindicat n ultimul trimestru, din cauza riscului de alunecare i cdere.
O. DENTITIE
Examenul dinilor trebuie inclus n consultaia general prenatal.
P. SPLTURI VAGINALE
Indicate datorit secreiilor vaginale / cervicale crescute.
Precauii: prevenirea presiunii mari a lichidului i a inseriei canulei mai mult de 7
cm n vagin.
R. MBRCMINTE
Practic / nerestrictiv.
Necesitatea unui sutien solid i adaptat creterii mamare.
Jartele - neconsiliate - mpiedic ntoarcerea venoas i agraveaz varicele.
Centur / corset adaptate pot diminua efectele hiperlordozei cu durerea
dorso-lombar consecutiv.
S. IMUNIZRI
Vaccinarea mpotriva diferitelor infecii enumerate mai jos este posibil,
acceptat sau contraindicat dup cum urmeaz:
36
9. Oboseal
Fr semnificaie deosebit, apare devreme i se remite spontan, uzual dup
luna a IV-a.
10. Cefalee
Frecvent la nceputul sarcinii, se reduce de obicei n intensitate sau dispare
dup jumtatea sarcini. n caz de severitate, trebuie eliminate sinuzita, afeciuni
oculare, HTA. Tratamentul este simptomatic.
11. Leucoree
Frecvent n sarcin, n general fr semnificaie patologic - hipersecreie de
gler sub efect estrogenic. n cazul alterrii secreiei este probabil o colpit.
Dac secreia este neplcut (dar nepatologic) pot fi utilizate splturi vaginale,
uor acidifiate cu oet - cu precauiile precizate mai sus.
37
A. CONTINUT / ORGANIZARE
Educaia variaz n funcie de statusul marital, economic, educaional, motivaie,
cultur, religie, etnie, paritate.
Consist ntr-o serie de etape, fiecare are cu propriile dileme:
B. METODE
Informaiile pot fi primite din surse diverse: medicul de familie, asistenta /
moaa, brourile din cabinetul obstetricianului sau diferitele forme de coal a
mamei existente n comunitate - de multe ori acestea se suprapun. Nici una
dintre aceste surse nu nlocuiete consilierea oferit de specialist.
Exist numeroase metode, dintre care cele mai utilizate sunt:
tehnici de respiraie;
tehnici de relaxare concentrare;
metoda psihoprofilactic Lamaze.
C. EFECTE, BENEFICII:
39
3. EXAMENUL CLINIC
Are cteva particulariti:
a) Anamnez - cu identificarea factorilor de risc:
b) Examen general
dieta pregestaional;
modificrile dietei pregestaionale;
greuri, vrsturi;
existena unui risc nutriional pentru sarcina curent;
limitele creterii n greutate pentru sarcina curent, adaptate individual;
necesitatea implicrii unui nutriionist;
nevoi nutriionale specifice - diabet zaharat, restricia creterii intrauterine,
fenilcetonurie.
d) Evaluare psihosocial
Include identificarea problemelor psihosociale semnificative, a factorilor de stres,
la domiciliu sau la locul de munc i a prezenei / absenei disponibilitii de
asisten - toate cu un efect major asupra complicaiilor sarcinii.
e) Examen obstetrical
nlimea fundului uterin (dac examenul este dup 18 SA) - util pentru
determinarea vrstei gestaionale;
Identificarea semnelor unei sarcini / expulzii vaginale anterioare;
Evaluarea leziunilor vulvare, vaginale, cervicale, vizualizarea regiunii
perineale / perianale;
Examen detailat pelvin, pelvimetrie extern + intern;
Tueu rectal pentru identificarea hemoroizilor sau a altor leziuni.
4. EDUCAIE, CONSILIERE
5. DETERMINAREA
GRUPA DE RISC
RISCULUI
PRENATAL,
INCADRAREA
IN
Dintre gravide, 10-30% sunt cu risc dar acestea sunt responsabile de 25-80%
din morbiditatea / mortalitatea prenatal.
Scopul este identificarea pacientelor care necesit asisten specific sau
trimitere n centre specializate.
Ministerul Sntii i Familiei grupeaz factorii de risc obstetrical n apte
categorii:
I. Circumstane psiho-sociale
II. Factori generali
III. Antecedente ginecologice-obstetricale
IV. Boli preexistente sarcinii
V. Intoxicaii
VI. Sarcin complicat
VII. Factori intranatali
Determinarea precoce a riscului implic mprirea pacientelor n diverse
categorii de risc. Cel mai utilizat este modelul Coopland.
6. PLAN DE CONDUIT
Pentru pacienii cu o sarcin necomplicat, cu risc sczut, este adaptat
asistena standard (prezentat mai sus). Riscurile i problemele specifice sunt
documentate i stau la baza unui plan de investigaii i de asisten adaptate
individual.
< 28 SA
la 4 sptmni
28 -36 SA la 2 sptmni
> 36 SA
sptmnal
42
b) Fetal
BCF;
dimensiunile fetale - actuale / n dinamic;
cantitatea de lichid amniotic;
MAF.
2. PARACLINIC
la fiecare consultaie
- sumar de urin
8-14 SA
24-28 SA
28-32 SA
(dup unii 32-36)
b) Trimestrul III
V. DIAGNOSTICUL
PRENATAL
CONSILIEREA
GENETIC
identificarea anomaliilor;
prevenia prospectiv n cazul genitorilor, n special pentru anomaliile
mendeliene, heterozigote (purttori);
evitarea implantrii unui embrion afectat genetic;
terapia fetal.
44
A. CONSILIEREA GENETIC
Este procesul prin care un individ / familie obine informaii legate de o problem
genetic, real / posibil - realizat de obstetricieni speciali pregtii care fac
apel sau transfer responsabilitatea unui specialist n genetic clinic.
Scopuri: asistena individului / familiei s:
1. neleag informaiile medicale, inclusiv diagnosticul, evoluia probabil a bolii
i posibila conduit;
2. neleag felul n care ereditatea contribuie la patologie i riscul de
transmitere ereditar;
3. neleag posibilitatea riscului de recuren;
4. aleag o conduit adaptat riscului i scopurilor familiale i s acioneze n
concordan;
5. acioneze cel mai potrivit relativ la un membru al familiei afectat i / sau la
riscul recurenei patologiei.
Situaii specifice de consiliere: sarcina la adolesceni, patologia cu declanare
tardiv (Huntington), alturi de celelalte indicaii de consiliere i screening (tabel
3.1.).
45
2. INDICAII
Prezentate n tabelul 3.2.
3. RISCURI / COMPLICAII
Avort spontan;
Hemoragie fetal / placentar sau matern (+ alte leziuni) - perete
abdominal, uter;
Afectare fetal - cosmetic / funcional;
Infecie;
Scurgere de lichid amniotic;
Prematuritate;
Imposibilitatea obinerii unui diagnostic prenatal precis.
Tehnic
Analiz cromozomial
Diagnosticul
anomaliilor
mendeliene
(mutaia unigenic pe un
autozom / gonozom,
manifestat dominant /
recesiv)
Prelevare de snge
ombilical, fetal - per
cutanat (T I, T II)
Biopsie tegumentar
fetal
Indicaie
Vrst matern / patern naintat
Variante cromozomice parentale, anomalii metabolice
Fei mori, avorturi spontane, fei cu anomalii cromozomiale
ntrzierea creterii intrauterine, activitate fetal diminuat,
anomalii ecografice
Expunere la iradiere sau chimioterapie
Fertilizare ntrziat, inducerea ovulaiei sau inseminare
artificial
Screening matern plasmatic anormal: hCG (n special dac
+ AFP, E3) - sindrom Down, AFP - anomalii de tub neural
Anomalii autozomale recesive: boli de metabolism glucidic, lipidic, mucopolizaharidic, al aminoacizilor,
hemoglobinopatii, fibroz chistic, anomalii tegumentare,
displazie scheletic, boli renale
Anomalii autozomal dominante: porfirii, boal Huntington,
displazie scheletic, boli renale
Sindrom X fragil, anomalii X - linked: hemofilie, distrofie
muscular, granulomatoz cronic, hidrocefalie, anomalii
metabolice
Analiz cromozomial fetal
Anomalii structurale fetale
ntrzierea creterii uterine
Boli tegumentare ereditare (genodermatoze):
displazie ectotermal anhidrotic
eritrodermie
ichtiosiform
congenital
buloas
(hipercheratozis epidermolitic)
epidermoliz buloas distrofic (Hallopean-Siemens)
epidermoliz buloas letal
ichtiozis
displazie ectodermal hipohidrotic
eritroderma ichtioziform nonbuloas
albinism oculocutanat
sindrom Sjgren-Larsson
Erori metabolice - enzimatice exprimate numai n celulele
parenchimului hepatic:
deficiena de glucozo-6-fosfat
hiperglicemia noncetogen
deficien de carbamoilsintetaz
47
CAPITOLUL 4
Date Eseniale In
Patologia Sarcinii
Sarcina induce modificari particulare in organismul matern care pot agrava
conditia morbida preexistenta sarcinii. Sarcina insasi poate sta la baza unei
patologii specifice care trebuie cunoscuta de catre toate persoanele implicate in
mentinerea sanatatii femei. Capitolul este consacrat in intregime acestei patologii
de gestatie.
I. AVORTUL
Avortul si complicatiile sale constituie cauza de deces matern majora la noi in
tara. Complicatiile la distanta ale avortului reprezinta cauze importante de
infertilitate. Nu este lipsita de relevanta latura emotionala a avortului asupra
cuplului parental.
A. DEFINITIE
Avortul este separarea si expulzarea totala sau partiala a produsului de
conceptie si a anexelor sale in afara uterului, inaintea obtinerii viabilitatii
produsului de conceptie.
Limita superioara a varstei de gestatie pana la care se considera avort este
28SA sau, in unele tari, precum USA, 20-22 SA (greutate fetala <500 g; talie <
25 cm).
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA
2. FACTORI DE RISC
malformatii uterine
49
C. ETIOPATOGENIE
In afara faptului ca o mare parte a avorturilor este de etiologie necunoscuta,
cauzele care pot declansa avortul sunt multiple:
D. FORME ANATOMO-CLINICE
Avort spontan:
- Amenintare de avort, stare reversibila in care produsul de conceptie
este in stare buna intrauterin.
- Iminenta de avort, stare morbida cu potential reversibil, sarcina
gasindu-se in totalitate in cavitatea uterina.
- Avort in curs de efectuare, potential slab de reversibilitate, produsul de
conceptie find pe cale de expulzare.
- Avort incomplet, produsul de conceptie este partial expulzat, in cavitate
existand resturi ovulare.
- Avort complet, forma destul de rara, caracteristica avorturilor foarte
timpurii, asa-zisele avorturi menstruale.
50
Avortul habitual (boala abortiva): trei sau mai multe avorturi spontane
consecutive.
D. DIAGNOSTIC
1. SEMNE SI SIMPTOME
Sangerare vaginala
Dureri lombo-abdominale
Contractii uterine
Dilatatie cervicala
Membrane rupte
Febra (avortul complicat infectios)
Semnele socului hipovolemic (avortul cu sangerare abundenta)
2. PARACLINIC
3. FORME CLINICE
Simptomatologia diverselor forme clinice de avort este prezentata in tabelul
sinoptic de mai jos:
Forma clinica
Amenintare de avort
Iminenta de avort
Avort in curs de efectuare
Avort incomplet
Avort complet
Contractii
uterine
+
++
+++
++
+/-
Sangerare
+/++
++
++/+++
-
Dilatatia
colului
+/+
+
+
Potential
reversibil
++
+
+/-
E. EVOLUTIE / COMPLICATII
Complicatii imediate:
- Sangerarea abundenta
- Soc hipovolemic
Complicatii tardive:
- Retentia de tesut ovular
- Infectia endometrita / BIP
- Infertilitatea
- Sensibilizarea Rh - cu cat varsta de gestatie la care survine avortul este
mai mare
F. CONDUITA
1. PROFILAXIE
2. MASURI GENERALE
a) Amenintarea/iminenta de avort:
Spitalizarea nu este obligatorie
Repaus la pat
Evitarea contactelor sexuale
Recoltarea analizelor uzuale de sarcina
b) Avortul incomplet efectuat
Spitalizare
In caz de sangerare abundenta - reechilibrare hemodinamica cu solutii
macromoleculare, sange sau preparate de sange
Antibioterapie
Uterotonice (Oxiton 3-10 unitati im, Ergomet 0,2 mg im)
Imunoglobulina anti-D, daca gravida este Rh negativa si exista
incompatibilitate cu partenerul in sistemul Rh (300 micrograme in primele
72 de ore de la avort)
52
3. TRATAMENT MEDICAMENTOS
Este, in general, prima alegere in cazul amenintarii / iminentei de avort:
Antispastice
anticolinergice
(Scobutil),
musculotrope
(Papaverina,
Drotaverina)
Progestative (Utrogestan, Alilestrenol)
Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina, Fenoterol, Salbutamol)
4. MASURI CHIRURGICALE
Avortul incomplet sau imminent, mai ales daca este insotit de sangerare
abundenta, impune dilatare si chiuretaj uterin de urgenta
Incompetenta cervico-istmica, cauza de boala abortiva, necesita corectie prin
cerclaj al colului uterin
G. PROGNOSTIC
A. DEFINITIE
Implantarea si dezvoltarea sacului gestational in afara endometrului cavitatii
uterine.
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA
2. FACTORI DE RISC
C. ETIOPATOGENIE
1. SARCINA TUBARA
Fiziopatologia sarcinii tubare implica:
2. SARCINA OVARIANA
3. SARCINA ABDOMINALA
4. SARCINA CERVICALA
sinechiile uterine
fibromul uterin
uterul septat
DIU
atrofia endometriala
54
5. SARCINA INTRALIGAMENTARA
D. MORFOPATOLOGIE
Sarcina tubara implica in mod inegal segmentele trompei. Oul este localizat in
portiunea ampulara (55%), portiunea istmica (25%), pavilionara (17%) si
interstitiala (2%). Avortul tubar este caracteristic localizarii pavilionare iar
inundatia peritoneala este frecventa in sarcina istmica. Ruptura peretelui trompei
se produce ca urmare a invaziei trofoblastului intr-o structura anatomica
inadecvata nidatiei. Evolutia unei sarcini tubare poate merge pana la aproximativ
4 luni, mai redus daca localizarea este istmica.
Indiferent de localizarea ectopica a sarcinii, endometrul sufera transformarea
deciduala. Biopsia endometriala pune in evidenta atipiile Arias-Stella, atipii ale
celulelor deciduale semipatognomonice pentru sarcina ectopica. Caracteristic
este lipsa tesutului trofoblastic in produsul de curetaj.
Localizarea ectopica ovariana si cervicala este cerificata de examenul
histopatologic daca invazia trofoblastica are loc in tesutul specific fiecarui organ,
stroma ovariana si respective, mucoasa endocervicala.
Sarcina abdominala poate evolua pana la varste avansate de gestatie, chiar la
termen. Majoritatea fetilor sunt insa plurimalformati.
E. DIAGNOSTIC
1. SEMNE SI SIMPTOME
a) sarcina tubara:
dureri abdominale cu caracter colicativ, cu iradiere in umarul drept
amenoreee urmata de sangerare vaginala redusa cantitativ, brunnegricioasa
disconfort abdominal
tenesme rectale
formatiune anexiala dureroasa
tensiunea si bombarea fundului de sac Douglas la tuseul vaginal
semnele socului hipovolemic in sarcina tubara cu hemoperitoneu
b) sarcina ovariana:
dureri si crampe abdominale
formatiune pelvina dureroasa
amenoree urmata de sangerare redusa vaginala
soc hipovolemic dupa ruptura
c) sarcina abdominala:
simptome digestive accentuate
palparea cu usurinta a partilor fetale
MAF intense si dureroase
Asezare transversa a fatului in abdomenul matern
55
d) sarcina cervicala:
Marire de volum a cervixului, disproportionat fata de corpul uetrin
Aspect de butoias al portiunii intravaginale a colului, de coloratie
violacee
Herniere partiala a oului in afara orificiului cervical extern
Sangerare vaginala continua si abundenta dupa o perioada variabila de
amenoree
e) sarcina intraligamentara:
Formatiune pelvina unilaterala dureroasa
2. PARACLINIC
56
3. FORME CLINICE
Diagnosticul diferitelor forme anatomo-clinice, in functie de localizare sau de
severitate / complicatii (+ hemoperitoneu, soc hemoragic) se regaseste mai sus.
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
F. EVOLITIE / COMPLICATII
57
G. CONDUITA
1. PROFILAXIE
al sarcinii
2. MASURI GENERALE
Sarcina tubara
- Salpingostomie (salpingotomie) cu evacuarea sarcinii
- Salpingectomie partiala cu neosalpingostomie
- Mulgerea trompei (risc de trofoblast restant)
Sarcina cervicala
Curetaj al endocervixului si cerclaj multiplu etajat de hemostaza
Curetaj al endocervixului si balonasul sondei Foley in endocol pentru
hemostaza
- Ligatura arterelor hipogastrice
-
- in sarcina tubara
- in sarcina ovariana
58
histerectomia totala
- in sarcina cervicala
H. PROGNOSTIC
A. DEFINITIE
Initierea spontana a travaliului cu expulzia fatului inainte de 37SA. Se accepta
drept criteriu si greutatea neonatala < 2500g (partial corect, deoarece 1/3 din
acesti fetii sub 2500g sunt maturi, dar hipotrofici).
Limita inferioara acceptata (sub care este avort) variaza:
- 28SA in Romania;
- 1000g, 35cm (OMS);
- 20 SA, 500g in USA (750g FIGO)
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA
10-12% Romania
8-12% USA
2-5% Suedia, Finlanda, Olanda
2. FACTORI DE RISC
C. ETIOPATOGENIE
Mecanismele fiziopatologice care au drept rezultat expulzia fatului din cavitatea
uterina inaintea termenului nu sunt pe deplin definitivate, dar se recunosc
prezente in fiecare nastere prematura urmatoarele conditii patologice:
Aceste conditii patologice reprezinta si simptome ale nasterii premature, ele fiind
induse de factori determinanti si factori favorizanti (factori de risc, prezentati mai
sus). Identificarea factorilor etiopatogenici poate fi facuta in 35-70% din nasterile
premature.
FACTORI DETERMINANTI
a) Ovulari:
sarcina multipla (risc de nastere prematura 50-73% in sarcina gemelara
si 100% in cazul tripletilor)
polihidramniosul
malformatii fetale
anasarca feto-placentara din sarcina cu izoimunizare Rh
macrosomia fetala (DZ)
ruptura prematura de membrane
corioamniotita (20-30 % din cauze)
prezentatiile anormale (asezarea transversa, oblica)
placenta jos inserata
60
DPPNI
b) Materni:
malformatii uterine (uter didelf, unicorn, septat)
leiomiom uterin;
incompetenta cervico-istmica
hiperexcitabilitatea uterina (identificata in 30% din nasterile premature)
vulvo-vaginitele
traumatisme abdominale accidentale
arsurile tegumentare (risc > 30%; se produc eliberari mari de PGE2 din
tegumentele arse, puternic factor ocitocic)
interventii chirurgicale abdominale
infectii severe (virale, microbiene, pulmonare, urinare, etc.)
patologie cardiaca (nastere prematura in 20-30% din cardiopate)
patologie renala, respiratorie, digestiva, endocrina (DZ tip I si DZ
gestational)
D. MORFOPATOLOGIE
Examenul histopatologic al placentelor din nasterile premature deceleaza
aspecte de placentita acuta in caz de corioamniotita, placentita cronica in caz de
afectiune imuna si aspecte de senescenta prematura placentara.
E. DIAGNOSTIC
1. SEMNE SI SIMPTOME
contractii uterine regulate (la fiecare 5-10 min), dureroase sau nedureroase,
ce persista > 1 ora
jena, presiune sau dureri lombare si suprasimfizare
leucoree abundenta, modificata
pierderi de lichid amniotic
modificari ale colului uterin (stergere si dilatare)
2. PARACLINIC
3. FORME CLINICE
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
contractii Braxton-Hicks
infectia urinara
gastroenterite
vulvovaginite
torsiunea anexiala
dureri lombare musculare si prin elongatia ligamentelor rotunde
in cazul hipotrofiei fetale (low birth weigh) cu intarzierea de crestere
(dismaturitate) small for gestational age (SGA), la termen sau posttermen.
F. EVOLUTIE / COMPLICATII
G. CONDUITA
Este dictata de forma clinica: amenintare de nastere prematura sau travaliul
prematur cert.
1. PROFILAXIE
2. MASURI GENERALE
daca nasterea este inevitabila dar nu iminenta, gravida trebuie trimisa intr-un
serviciu spitalicesc cu unitate de reanimare neonatala intensiva
administrare de glucocorticoizi in gestatiile cu varsta 28-34SA pentru
reducerea incidentei detresei respiratorii, hemoragiei cerebrale si a
enterocolitei necrotizante
3. TRATAMENT MEDICAMENTOS
a) Tocoliza de urgenta este apanajul serviciilor de specialitate.
Indicatii
- amenintarea de nastere prematura
- temporizarea nasterii pana la obtinerea beneficiului administrarii de
glucocorticoizi
- prelungirea sarcinii pana la o varsta de gestatie cat mai favorabila nounascutului
Chiar daca membranele sunt rupte, dar lipsesc semnele infectioase se poate
prelungi gestatia prin tocoliza (sub antibioterapie) pana la 4-7 zile.
Protocoale:
- Terbutaline 0.25-0.50 mg subcutanat la fiecare 30 min pana la 3 doze
sau pana cand contractiile uterine dispar. Se continua cu 0,25 mg
subcutanat la 6 ore sau cu 2,5-5 mg po la 4-6 ore. Daca contractiile
persista si/sau pulsul > 120/min este necesar schimbarea tocoliticului.
Contraindicatii relative: aritmii materne, DZ prost echilibrat, hipertiroidia.
Pot fi utilizate si alte simpaticomimetice, care sunt considerate cele mai
potente tocolitice, in special 2-simpaticomimetice (fenoterol,
salbutamol).
- Sulfat de magneziu 4-6 g in bolus si dupa 20 min perfuzabil cu ritmul de
2g/h (40g sulfat de magneziu + 1000ml glucoza 5%). In caz de
ineficienta, se poate creste ritmul de perfuzie cu 0,5 g/h la fiecare 15-30
min pana la doza maxima de 4g/h. Se verifica permanent reflexele osteotendinoase si magnezemia (nivelul seric terapeutic este de 6-8 mg/dl sau
2,47-3,29 mmol/l). Daca reflexele osteo-tendinoase dispar sau se
depaseste nivelul seric maxim, se intrerupe administrarea si se
contracareaza cu Ca gluconic iv. Daca tocoliza este eficienta, se scade
progresiv doza cu 0,5 g/h pana la 2g/h, ritm de perfuzie cu care se
continua 12-24 ore. Se trece pe terapie orala. Contraindicatii relative:
miastenia gravis, hipocalcemia, insuficienta renala.
Contraindicatii:
- preeclampsia severa
- hemoragia
- corioamnionitita
- travaliu avansat
- limitarea cresterii intrauterine
- suferinta fetala acuta
Antispastice anticolinergice (Scobutil 3 f/zi) si musculotrope (Papaverina 3
f/zi; No-Spa 2-3 f/zi)
63
H. NOU-NASCUTUL PREMATUR
In afara dimensiunilor si greutatii mici, prezinta o fragiliate particulara la nivelul
aparatelor si sistemelor, a caror maturizare nu este completa. Punctele
vulnerabile sunt:
I. PROGNOSTIC
64
A. DEFINITIE
Sarcina cu o durata > 42SA (> 294 zile).
Gestatia normala la specia umana dureaza 280 de zile (40 saptamani; 10 luni
lunare ; 9 luni calendarisice) de la ultima menstruatie sau 266 de zile de la
ovulatie. Nasterea la termen este considerata nasterea care survine intre 3842SA.
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA
2. FACTORI DE RISC
C. ETIOPATOGENIE
In prezent neelucidata. Exista ipoteze cum ar fi:
D. MORFOPATOLOGIE
Placenta prezinta aspecte morfologice caracteristice sarcinii prelungite. Se
descriu calcificari cotiledonare, edem vilos, microinfarcte placentare,
degenerescenta fibrinoida vilozitara.
E. DIAGNOSTIC
Pentru stabilirea diagnosticului de sarcina depasita este obligatorie, prin toate
metodele ce stau la dispozitia clinicianului,
65
2. SEMNE SI SIMPTOME
3. PARACLINIC
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Nasterea prematura
Sarcina la termen
Restrictia cresterii intrauterine fetale
F. EVOLUTIE / COMPLICATII
Mortalitatea fetala intrauterina creste semnificativ dupa termen (1,1 la 40SA):
2,2% la 43 SA (de 2 ori);
6,6% la 44 SA (de 6 ori!).
G. CONDUITA
1. PROFILAXIE
2. MASURI GENERALE
Oxigenoterapie
vitaminoterapie
monitorizarea starii fatului prin :
- test non-stress
- testul de stress la contractie
- amnioscopie
- ecografie
4. MASURI CHIRURGICALE
H. NOUNASCUTUL POSMATUR
Cresterea fatului diminua la 40SA si inceteaza la 42SA. Posmaturul este
caracterizat prin:
I. PROGNOSTIC
1. MATERN
Bun, dar pot apare mai frecvent distocii dinamice sau disproportie feto-pelvina.
2. FETAL
Grevat de:
Suferinta fetala
Complicatiile fetale ale postmaturitatii. Prognosticul se depreciaza odata
cu cresterea varstei gestationale.
A. DEFINIIE
Moartea intrauterin a produsului de concepie este stoparea evoluiei sarcinii ca
urmare a aciunii unor factori endogeni i/sau exogeni.
B. ETIOLOGIE
1. IDIOPATIC
In aproximativ 30% din cazuri evenimentul nu poate fi corelat cu nici o cauz.
2. CAUZE MATERNE
traumatisme abdominale
diabet zaharat
HTA cronic i HTA indus de sarcin
insuficiena cardiac clasa III-IV NYHA
insuficiena renal cronic
izoimunizarea Rh
boli infecioase: sifilis, rubeola, toxoplasmoz, listerioza, boala incluziilor
citomegalice
3. CAUZE ANEXIALE
DPPNI
circulare pericervicale de cordon
prolabarea de cordon
noduri adevrate de cordon
placenta praevia
sindrom transfuzor-transfuzat
senescena placentar precoce
4. CAUZE FETALE
C. PATOGENIE / MORFOPATOLOGIE
Indiferent de cauza care a indus moartea produsului de concepie, modificrile
suferite de acesta sunt dependente n principal de vrsta de gestaie i implic
urmtoarele entiti:
68
1. OUL CLAR
Moartea produsului de concepie survine n primele 12 SA. Structurile
embrionare nu se mai dezvolt i/sau se lichefiaz. Oul este constituit numai din
nveli trofoblastic modificat prin atrofie i edem vilozitar.
2. MUMIFICAREA
Moartea produsului de concepie are loc n prima parte a trimestrului II. Datorit
absorbiei lichidelor tisulare, ftul se ratatineaz, devine pstos i de culoare
glbuie ft de turt dulce.
3. MACERAREA
Este caracteristic pentru feii mori dup 18-20 SA, odat cu apariia epidermului
care impiedica transsudarea lichidian. n condiiile mediului apos i aseptic al
pungii gestatorii se produce necroza i lichefierea esuturilor fetale. Modificrile
macroscopice ale ftului depind de intervalul de timp de la exitus:
48 h
72 h
15 zile
30 zile
D. EVOLUIE / COMPLICATII
n mod spontan se produce expulzia produsului de concepie mort, dup o
perioada variabila de timp de la deces:
Ftul mort, retenionat intrauterin mai mult de 15 zile, determin cea mai grav
complicaie, coagularea intravascular diseminat. Alterarea echilibrului
fluido-coagulant este indus de pasajul progresiv cantitativ, spre mam, de
tromboplastin cu originea n esuturile fetale necrobiozate. Fibrinogenul matern,
sub influena tromboplastinei fetale, este transformat n fibrin - cu instalarea
hipofibrinogenemiei materne de gravitate variabil. Eliberrile de tromboplastin
(cu tulburri ale echilibrului fluido-coagulant matern) sunt direct proporionale cu:
E. DIAGNOSTIC
Identificarea opririi n evoluie a sarcinii n trimestrul I este dificil. In a doua
jumtate a sarcinii, diagnosticul este mult mai facil.
69
1. SIMPTOME
a) Prima jumtate a sarcinii
3. PARACLINIC
a) Ecografia este metoda de elecie n stabilirea diagnosticului:
b) Raportat la travaliu:
ft mort antepartum:
moarte precoce
12-20 SA
moarte imediat
20-28 SA
moarte tardiv
> 28 SA
5. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
F. CONDUITA
Regula este evacuarea sarcinii:
< 14 SA: evacuarea sarcinii prin aspiraie sau chiuretaj uterin
> 14 SA: declanarea avortului / naterii prin:
- ocitocice n perfuzie
- prostaglandine: gel aplicat intravaginal sau administrat n perfuzie
(Enzaprost)
n caz de hipofibrinogenemie:
fr sngerare tratament cu heparin 2-3 zile pn la obinerea unei
fibrinogenemii acceptabile
cu sngerare - administrare de plasm proaspt i crioprecipitat
n caz de rupere prematur / precoce a membranelor este indicat profilaxia
antibiotic (ex: Ampicilin / Penicilin + Gentamicin).
G. PROGNOSTIC
Prognosticul matern este bun n condiiile absenei fenomenelor infecioase i de
alterare a echilibrului fluido-coagulant.
n cazul complicaiilor (alterarea echilibrului fluido-coagulant, infecii), conduita
medical corect, reduce semnificativ morbiditatea matern.
A. DEFINIIE
Sarcina multipl se definete ca dezvoltarea simultan a doi sau mai muli
produi de concepie n punga gestatorie.
71
B. CLASIFICARE / ETIOPATOGENIE
1. ETIOLOGIC
Sarcina multipl poate fi obinut:
Natural
Prin procedee de reproducere asistat
Cu excepia incidenei i a etiologiei, nu exist deosebiri majore ntre cele dou
tipuri.
2. SARCINA GEMELAR
Varietate particular a sarcinii multiple, ea poate fi:
a) Dizigot: cei doi produi de concepie care se dezvolt simultan n punga
gestatorie au, fiecare, originea ntr-un ovul diferit, fecundat de cte un
spermatozoid. Fecundarea poate avea loc n cursul acelua raport sexual sau n
momente diferite ( parteneri diferii), n acela ciclu menstrual - superfecundaie.
Cariotipul este particular fiecarui produs de concepie.
b) Monozigot: originea sarcinii gemelare este ntr-un singur ovocit fecundat de
un singur spermatozoid, care, la un moment dat, se divide n dou ou distincte.
Produii de concepie rezultai sunt identici genetic. Dup momentul n care are
loc scindarea oului, se descriu urmtoarele varieti anatomo-clinice:
C. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENA
a) Sarcina gemelar: 1/80 1/90 din nateri (1,2-1,6%); frecventa sarcinii
multiple diagnosticate ecografic n trimestrul I este aproape dubl fa de cea
observat la natere (fenomen explicat prin avortul unui singur produs de
72
1/250 nateri:
30%
70%
1-2%
Sarcina gemelar
Sarcin tripl
Sarcina cvadripl
Sarcina cvintupl
- 1/85 nateri
2
- 1/85 nateri
3
- 1/85 nateri
4
- 1/85 nateri
= 1,17%.
= 0,023%
2. FACTORI FAVORIZANI
Pentru sarcina gemelar dizigot:
D. EVOLUTIE / COMPLICAII
E. DIAGNOSTIC
Diagnosticul sarcinii gemelare este adesea dificil, datorit raritii. Cel mai
frecvent diagnosticul este o descoperire ecografic. Ereditatea (sarcini gemelare
pe linie matern) sau antecedentele personale (sarcinile gemelare anterioare)
pot induce suspiciunea diagnostic.
1. CLINIC
a) simptome (valoare diagnostic mediocr):
b) inspecie
volum uterin mai mare dect cel corespunztor vrstei de gestaie; la termen
inaltimea fundului uterin (IFU) > 40cm; circumferinta abdominala (CA) >
100cm.
abdomen mare, globulos
vergeturi numeroase
diastaza drepilor abdominali - constant intlnit
cicatrice ombilical deplisat
edeme i varice membrelor inferioare - frecvente
c) palpare
Manevrele Leopold sunt dificil de efectuat datorit hiperdistensiei i hipertoniei
uterine. Frecvent sarcina gemelar este asociat cu polihidramnios, care
amplific tensiunea pereilor uterini. Diagnosticul este sigur cnd se palpeaz:
3 poli fetali
2 poli fetali dac:
- au acelai nume
- sunt anormal de apropiai unul de cellalt
- sunt foarte deprtai
e) tact vaginal
74
2. PARACLINIC
a) nregistrarea simultan a dou ritmuri cardiace fetale diferite cu doi
captatori fonocardiografici.
b) Ecografia
b) n trimestrul III:
F. CONDUITA
Datorit frecvenei mai mari, intre sarcinile multiple, a sarcinii gemelare, conduita
i se va adresa cu precdere.
1. ANTEPARTUM
Obiective:
prevenirea naterii premature:
- evitarea efortului fizic intens si diminuarea activitatii sexuale
- adaptarea activitii profesionale
- repaus la pat dup 27 SA
- -mimetice
- cerclaj al colului
2. INTRAPARTUM
Naterea gemelar poate fi considerat n general o natere normal dar n care
fenomenele de acomodare fetal sunt mai complexe, cu risc de distocii dinamice
i mecanice.
3. POSTPARTUM
G. PROGNOSTIC
Mortalitatea perinatal n sarcina gemelar este:
de 5 ori mai mare dect sarcina cu ft unic;
semnificativ crescut n cazul sarcinilor monozigotice (2,5 ori);
direct proporional cu gradul de prematuritate fetal i indicele de
discordan al greutii ntre cei doi fei gemeni.
Mortalitatea matern este redus, iar morbiditatea, dei crescut comparativ
cu sarcina unic, poate fi diminuat prin asistena prenatal de calitate, atitudine
adecvat intra i postpartum.
A. DEFINITIE
Implantarea joasa a placentei, la nivelul segmentului uterin inferior, inaintea
prezentatiei.
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA
0,5-0,8% din toate sarcinile in USA; 4-8% placente jos inserate in sarcinile
precoce; <10% din sarcinile la termen.
1-2% Romania
76
2. FACTORI DE RISC
marile multipare: 5%
gestatii mutiple
varsta materna > 35 ani
placenta praevia in antecedente: 4-8%
sarcina multipla
uter cicatriceal postcezariana, postmiomectomie
fumatul
intreruperi multiple de sarcina
carente vitaminice
C. ETIOPATOGENIE
Nu se cunoaste un mecanism etiopatogenic coerent care sa explice implantarea
joasa a placentei. Una din ipoteze este invazia trofoblastului placentar in zona
cea mai favorabila a uterului, care ar fi in segmentul inferior, in conditiile in care
decidua segmentului superior uterin este compromisa (curetaje multiple, sinechii
uterine, endometrite cronice).
E. DIAGNOSTIC
1. SEMNE SI SIMPTOME
2. PARACLINIC
3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
F. EVOLUTIE / COMPLICATII
G. CONDUITA
1. PROFILAXIE
2. MASURI GENERALE
3. MASURI CHIRURGICALE
H. PROGNOSTIC
A. DEFINITIE
Separarea placentei normal inserate de peretele uterin inainte de expulzia fatului.
79
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA
1/100-200 de nasteri
2. FACTORI DE RISC
C. ETIOPATOGENIE
Separarea placentei de peretele uterin se produce prin ruperea vaselor
retroplacentare si imposibilitatea uterului de a se contracta eficient pentru a
realiaza hemostaza, cu formarea unui hematom retroplacentar, de volum
variabil, care progresiv decoleaza fata placentara materna de patul uterin. Este
un eveniment fortuit, mai frecvent asociat cu urmatoarele circumstante
patologice :
80
E. DIAGNOSTIC
1. SEMNE SI SIMPTOME
2. PARACLINIC
3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Placenta praevia
Ruptura uterina
Ruptura de vase praevia
Nasterea precipitata
Solutii de continuitate vaginala
Apendicita acuta
Pielonefrita acuta
81
F. EVOLUTIE / COMPLICATII
1. FETALE
2. MATERNE
Soc hemoragic prin hemoragie exteriorizata sau, mai grav, prin acumularea
unui volum mare de sange in hematomul retroplacentar
Tulburari de coagulare: CID urmata de fibrinoliza secundara
Apoplexia uterina
Necroza ischemica a organelor la distanta (IRA - 3%)
G. CONDUITA
1. PROFILAXIE
2. MASURI GENERALE
Spitalizare
Repaus la pat in decubit lateral stang
Oxigenoterapie
Monitorizare maternal si fetala
Reechilibrare
cardiocirculatorie
intensiva
cu
solutii
cristalode,
macromoleculare, sange, derivati de sange si crioprecipitat pentru a mentine
Ht > 30% si diureza orara > 30ml.
Hb, Ht, teste de coagulare repetate la 1-2 ore.
3. NASTEREA
4. MASURI CHIRURGICALE
Sectiune cezariana daca gravida este stabila hemodinamic si fatul viu sau
daca se deterioreaza statusul hemodinamic si hemostatic al gravidei
Histerectomie totala cu/fara anexectomie bilaterala in apoplexia uterina,
sangerare in postpartum sau aparitia coagularii intravasculare diseminate.
H. PROGNOSTIC
DPPNI este a doua cauza de mortaliate materna prin risc obstetrical direct
Mortalitate fetala si perinatala crescuta, 0,5-1% respectiv 30-50%.
82
Membranele amniotice
Deglutitia fetala in a doua jumatate a sarcinii
A. POLIHIDRAMNIOSUL
Diagnosticarea in cursul gestatiei a unui polihidramnios implic riscul de
malformatie fetala a sistemului nervos central (anencefalie, hidrocefalie) sau
digestiv (atrezia esofagiana, cheilognatopalatoschizis sau stenoza duodenala).
Patologia are riscuri specifice pre i intrapartum.
1. DEFINITIE
Cresterea volumului lichidului amniotic in trimestrul III de gestatie peste 2000ml.
2. INCIDENTA
Polihidramniosul cronic complica 1% din sarcini.
3. ETIOPATOGENIE
Cauzele polihidramniosului pot fi clasificate in:
a) Cauze fetale - raspunzatoare de polihidramnios in 20% din cazuri:
Defecte de tub neural. Malformatiile care implica sistemul nervos pot induce
deficit de sinteza a ADH cu scaderea resorbtiei tubulare renale ADHdependente si poliurie fetala.
83
Menigomielocelul
Anencefalia
Hidrocefalia
Diabet zaharat
Izoimunizare Rh
Lues
4. DIAGNOSTIC
a) Semne si simptome
b) Paraclinic
84
c) Diagnostic diferential
Sarcina multipla
Excesul de volum fetal
Tumori abdominale in sarcina
5. CONDUITA
a) Masuri generale
b) Masuri specifice
Evacuare prin amniocenteza, mai ales in forma acuta (200 -300 ml/sedinta),
preferabil sub ecoghidaj
In travaliu - evacuare lenta prin ac de punctie la nivelul polului inferior al oului
6. PROGNOSTIC
B. OLIGOHIDRAMNIOSUL
Oligohidramniosul este intotdeuna prezent in cazurile de obstructie ale cailor
urinare fetale sau de agenezie renala i implic riscuri specifice.
1. DEFINITIE
Diminuarea volumului de lichid amniotic sub 200ml in trimestrul III de gestatie.
2. ETIOPATOGENIE
Oligohidramniosul recunoaste ca mecanism fiziopatologic activitatea deficitara a
surselor de lichid amniotic.
Cauzele principale de oligohidramnios:
Insuficienta placentara
Malformatiile de tract urinar ale fatului: agenezia renala bilaterala
(malformatie incompatibila cu viata), hipoplazia renala bilaterala, rinichii
polichistici congenitali, atrezia de uretra
Suferinta fetala cronica
Sarcina depasita cronologic
Sindromul transfuzor-transfuzat in sarcina gemelara (oligohidramnios in
cazul fatului transfuzor)
85
3. MORFOPATOLOGIE
4. DIAGNOSTIC
a) Semne si simptome
b) Paraclinic
c) Forme anatomo-clinice
d) Diagnostic diferential
5. CONDUITA
a) Masuri generale
b) Masuri specifice
6. PROGNOSTIC
A. DEFINITIE
Ruptura membranelor survine inainte de debutul travaliului cu cel putin 24 de
ore.
Ruptura prelungita a membranelor se defineste ca deschiderea oului cu
maxim 24 de ore inaintea debutului travaliului.
Ruptura precoce a membranelor se defineste ca deschiderea oului la debutul
travaliului.
B. EPIDEMIOLGIE
1. INCIDENTA
2. FACTORI DE RISC
C. ETIOPATOGENIE
Mecanismul principal implicat in ruptura prematura a membranelor consta in
reducerea rezistentei membranelor amniotice prin:
D. MORFOPATOLOGIE
E. DIAGNOSTIC
1. SEMNE SI SIMPTOME
2. PARACLINIC
pH vaginal alcalin
cristalizarea continutului vaginal pe lama sub aspect de frunza de feriga
(influenta estrogenilor crescuti din lichidul amniotic asupra glerei cervicale)
izolarea diaminoxidazei in continutul vaginal, enzima prezenta doar in lichidul
amniotic
testul Zeiwang (identificarea celulelor fetale in continutul vaginal)
raportul L/S in lichidul amniotic
culturi endocervicale
proteina C reactiva (depistarea precoce a corioamniotitei)
leucocite (leucocitoza in corioamniotita)
ecografia apreciaza volumul de lichid amniotic, varsta de gestatie,
maturitatea fetala
88
3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
leucoree infectioasa
pierderi de urina
ruptura unei pungi amniocoriale
hidroreea deciduala
F. EVOLUTIE / COMPLICATII
G. CONDUITA
1. PROFILAXIE
2. MASURI GENERALE
spitalizare
reducerea numarului de examene vaginale
toaleta riguroasa vulvo-vaginala la fiecare examinare
antibioterapie cu spectru larg
administrare de glucocorticoizi pentru accelerarea maturitatii pulmonare,
daca sarcina nu este la termen
tocoliza pana la beneficiul optim al glucocorticoizilor administrati, in lipsa
corioamniotitei
nastere pentru sarcina la termen
3. MASURI SPECIFICE
89
H. PROGNOSTIC
1. MATERN
2. FETAL / NEONATAL
A. CORDONUL SCURT
Lungimea cordonului < 32cm nu permite nasterea pe cale vaginala.
Din nefericire, nici o metoda paraclinica nu poate stabili lungimea cordonului,
astfel incat diagnosticul acestei anomalii este o surpriza in timpul nasterii, cand
obstructioneaza angajarea si coborarea fatului.
Cordonul scurt poate determina unele complicatii, precum:
lipsa angajarii;
blocarea prezentatiei in coborare;
DPPNI;
inversiune uterina;
suferinta fetala acuta.
90
B. CIRCULARA DE CORDON
1. DEFINITIE
Infasurarea cordonului ombilical in jurul unor segmente fetale (gat, membre,
trunchi).
Circularele de cordon pot fi unice sau multiple. Cele mai frecvente sunt cele
pericervicale.
2. EPIDEMIOLOGIE / INCIDENTA
3. ETIOPATOGENIE
4. DIAGNOSTIC
5. EVOLUTIE / COMPLICATII
In cursul travaliului poate determina suferinta fetala acuta sau obstructionarea
mecanismului de nastere.
6. CONDUITA
C. NODURILE DE CORDON
1. DEFINITIE / CLASIFICARE
2. DIAGNOSTIC
D. PROLABAREA DE CORDON
1. DEFINITIE
Situarea ansei de cordon ombilical inaintea prezentatiei, asociata cu membrane
rupte.
2. ETIOLOGIE
Prezentatia transversa
Polihidramniosul
Prezentatia pelviana
Placenta praevia
Cordonul ombilical excesiv de lung
Ruptura prematura de membrane
92
3. EPIDEMIOLOGIE
Prolabarea de cordon complica in special prezentatia umerala si pelviana
4. DIAGNOSTIC
Suferinta fetala acuta, mai ales daca apare in prezentatia craniana, prin
compresiunea cordonului intre doua planuri dure - craniul fetal si bazinul
osos.
Vizualizarea ansei de cordon in vagin la examenul cu valve
Palparea cordonului ombilical la tuseul vaginal
Pulsatiile cordonului ombilical la palpare
5. CONDUITA
F. LATEROCIDENTA DE CORDON
Situatie patologica in care cordonul ombilical este situat lateral de prezentatie,
fiind de asemenea comprimat pe peretele osos al bazinului.
Situatia poate complica determinarea diagnosticului etiopatogenic de suferinta
fetala.
Conduita terapeutica este dictata de suferinta fetala acuta.
2. DIAGNOSTIC
Ecografie si Doppler
3. CONDUITA
A. DEFINITIE
Boala trofoblastica gestationala (BTG) este termenul general pentru o serie de
anomalii trofoblastice cu originea in trofoblastul placentar.
Completa (totala)
Partiala
94
Mola hidatiforma
- Totala
- Partiala
Mola invaziva
Tumora trofoblastica a zonei de insertie a placentei
Coriocarcinomul
Stadiul I.
Procesul patologic este limitat la uter
Stadiul II. Extensia procesului patologic in exteriorul uterului, dar fara a
depasi sfera pelvina
Stadiul III. Metastaze la distanta localizate numai pulmonar
Stadiul IV. Metastaze la distanta cu exceptia celor pulmonare
C. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA
2. FACTORI DE RISC
D. MOLA HIDATIFORMA
1. DEFINITIE / MORFOPATOLOGIE
Mola hidatiforma este o entitate patologica specifica gestatiei, caracterizata prin
proliferarea anormala a trofoblastului si edemul stromei vilozitare, cu
transformarea vilozitatilor coriale in structuri veziculare. Vilozitatile sunt lipsite de
axul vascular.
2. DIAGNOSTIC
a) Semne si simptome
95
b) Paraclinic
3. EVOLUTIE / COMPLICATII
evolutia spontana a molei totale este spre avort in apropierea varstei de 1618 SA
mola partiala cu fetus prezent poate evolua pana la termen, dar fatul este de
obicei plurimalformat
pacientele cu mola prezinta risc crecut de anemie, preeclampsie / eclampsie,
embolii trofoblastice pulmonare
in 20-25 % din cazuri transformare in NTG
4. CONDUITA
a) Masuri generale
Spitalizare obligatorie
Recoltare analize uzuale
Echilibrare hemodinamica
b) Masuri chirurgicale
c) Masuri medicale
d) Monitorizare posterapeutica
96
5. PROGNOSTIC
E. MOLA INVAZIVA
1. DEFINITIE / MORFOPATOLOGIE
Mola invaziva presupune invazia peretelui uterin de catre tesutul molar si
producerea de metastaze la distanta.
2. DIAGNOSTIC
Penetrarea peretelui uterin este dovedita doar prin examenul histopatologic al
uterului si poate fi suspicionata prin ecografie, RMN, CT.
3. EVOLUTIE
4. CONDUITA
97
G. CORIOCARCINOMUL
1. DEFINITIE
Tumora trofoblastica extrem de maligna ce apare la un interval de pana la 2 ani
dupa :
2. MORFOPATOLOGIA
Morfopatologia particulara a acestei neoplazii este caracterizata de penetratia
celulelor trofoblastice inconjurate de celule sincitiale (cu absenta organizarii
vilozitare si anaplazie, frecvent severa) in miometrul adiacent si lumenele
vasculare.
3. EVOLUTIE / DISEMINARE
Calea de diseminare este majoritar hematogena. Metastazele apar precoce in :
Plamani
Vagin
Ficat
Creier
- 75%
- 30%
- 10%
- 10%
4. DIAGNOSTIC
a) Semne si simptome
b) Paraclinic
5. CONDUITA
a) Medico-chirurgical
b) Monitorizare posterapeutica
98
6. PROGNOSTIC
Rata recurentelor:
NTG nemetastatica
NTG metastatica cu prognostic bun
NTG metastatica cu prognostic sever
- 2%
- 5%
- 20%
B. DEFINITIE / CLASIFICARE
HTA indusa de sarcina sau agravata de sarcina, disgravidia tardiva sau de ultim
trimestru, gestoza EPH (edem, proteinurie, HTA), toxemia gravidica si
preeclampsia sunt termeni sinonimi pentru aceiasi stare morbida caracteristica
sarcinii. Utilizarea unui termen comun si a unor criterii comune de definire si
diagnostic a HTA in sarcina va pune capat perioadei in care, din cauza orgoliului
diverselor scoli obstetricale, aceasta complicatie a gestatiei era si inca este
numita boala terminologiilor.
Sistematizarea aproape unanim acceptata (OMS-1988; International Society for
the Study of Hypertension in Pregnancy-1988) ca fiind completa si fidela este:
HTA indus de sarcin / HTA-IS HTA care se dezvolt ca o consecin a
sarcinii, regreseaz n postpartum.
- HTA-IS
- Preeclampsie (PE) = HTA-IS cu proteinurie i/sau Edeme patologice:
Forma medie
Forma sever
- Eclampsie = PE + convulsii
99
C. EPIDEMIOLOGIE
INCIDENTA
FACTORI DE RISC
D. ETIOPATOGENIE
Cresterea marcata a fluxului sanguin uterin in gestatie este indusa si intretinuta
de fluxul crescut in sectorul vascular utero-placentar. Prin cresterea placentei tot
mai multe arteriole spiralate sunt transformate in artere utero-placentare.
Transformarea are loc prin invazia trofoblastului in lumenul si peretii arteriolelor
spiralate, cu distructia tunicii musculare arteriolare si pierderea spiralarii
caracteristice. Apar astfel conducte vasculare dilatate cu rezistenta vasculara
scazuta si, foarte important, cu incapacitate de reactie la stimuli vasopresori.
Acest fenomen de invazie trofoblastica a vaselor se extinde si in sectorul
vascular miometrial corespunzator situsului placentar, alterand peretele
musculoelastic al arterelor radiale.
In gestatiile care ulterior dezvolta HTA-IS invazia trofoblastica este deficitara
fata de modelul prezentat, trofoblastul si modificarile tunicii medii
arteriolare ramanand cantonate doar la nivelul stratului compact al
deciduei. Astfel, portiunea din stratul spongios al arteriolei spiralate
ramane activa la simulii vasopresori. Incompleta invazie vasculara a
trofoblastului reprezinta suportul fiziopatologic pentru preeclampsie (si
restrictia cresterii fetale intrauterine).
100
E. MORFOPATOLOGIE
Modificarile morfopatologice placentare principale in HTA-IS pot fi sistematizate
astfel:
F. EVOLUIE/COMPLICAII
Evoluia HTA n sarcin este dominat de riscul apariiei complicaiilor materne
paroxistice:
Eclampsie
DPPNI
HELLP sindrom ( Hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets)
IRA (insuficienta renala acuta)
CID (coagulare intravasculara diseminata)
EPA (edem pulmonar acut)
Dezlipirea de retin
Hematom intrahepatic subcapsular
101
Ruptura de ficat
Hematom voluminos vulvo-perineal
Hemoragie uterina incoercibil
Hemoragie cerebral
Asupra ftului, HTA n sarcin poate induce:
Suferin fetal cronic (SFC)
Prematuritate (datorit conduitei prin evacuarea sarcinii n cazul HTA greu
controlabile medicamentos)
Moarte intrauterin a ftului
Moartea neonatal precoce (prin prematuritate)
Sechele neurologice - 10% din cazuri, fiind consecina SFC, prematuritii
spontane sau iatrogene.
G. DIAGNOSTIC
1. CRITERII DE DIAGNOSTIC SI CLASIFICARE
a) HTA-IS - modificarile tensionale, prezente in sarcina dupa 20 SA, constatate
la minimum doua masuratori succesive si separate de cel putin 6 ore:
Presiunea sistolica 30 mm Hg fata de valorile anterioare sarcinii
Presiunea diastolica 15 mm Hg fata de valorile anterioare sarcinii
Presiunea sistolica 140 mm Hg
Presiunea diastolica 90 mm Hg
b) Preeclampsie
HTA-IS
Proteinurie > 0,3 g/l/24h (1g/l/24h pe eantion randomizat)
Edeme persistente dupa 12h de repaus in clinostatism
Asocierea excesului ponderal acut (gravida prezinta crestere in greutate > 2
kg/saptamana)
1. Eclampsie: preeclampsie + convulsii tonico-clonice.
2. HTA cronica de alta cauza: TA > 140/90 mm Hg preexistenta sarcinii
sau inainte de 20 SA.
3. Preeclamsie sau eclampsie supraadaugate HTA cronice.
4. HTA pasagera (tranzitorie): HTA identificat in sarcina sau
postpartum imediat la o gravida normotensiva care dispare in 10 zile
de la nastere.
5. Tulburari neclasificate ale TA (HTA in sarcina despre care nu exista
informatii suficiente pentru a fi clasificata).
2. PARACLINIC
H. CONDUITA
1. OBIECTIVE
2. PROFILAXIE
104
3. TRATAMENT IGIENO-DIETETIC:
4. INTERNAREA
Se impune dac:
- TA > 140 / 90 mmHg
- edeme importante
- proteinurie > 1g/zi.
- apariia oliguriei, cefaleii, acufenelor, fosfenelor i epigastralgiilor.
5. TRATAMENT CURATIV
Tratament hipotensor
1. Hidralazina cel mai utilizat (medicament de elecie n HTA-IS). Induce
vasodilataie periferic prin aciune asupra musculaturii netede vasculare. Se
administreaz:
- iv: 510 mg n bolus repetat la nevoie la intervale de 1520 min
(doza zilnic: 40200 mg) sau PEV a 180mg/500ml ser fiziologic, n ritm lent
105
Tratament obstetrical
Pentru HTA-IS tratamentul obstetrical este singurul tratament etiologic eficient,
ndeprtnd n totalitate cauza (placenta) i devine realizabil dac ftul ajunge la
o maturitate acceptabil supravieuirii dup natere. Atitudinea obstetrical este
dependent de gravitatea HTA i de vrsta de gestaie:
Forma uoar. Se monitorizeaz sarcina pn la 36 SA cnd se
declaneaz naterea optim, pe cale joas; operaie cezarian cu AG IOT
dac HTA se agraveaz sau apar probleme obstetricale.
Forma medie. Strategia const n urmrirea atent a sarcinii pn la 35 SA
i declanarea naterii. Nu se ateapt declanarea spontan la termen (risc
major matern i fetal). Este preferabil naterea pe cale joas deoarece
operaia cezarian este grevat de riscuri majore, n special pierderea de
snge care survine pe fundalul de reducere a volumului circulant caracteristic
preeclampsiei eclampsiei. Dac sarcina este mai mic de 35SA i HTA
este greu controlabil medicamentos, atitudinea agresiv este soluia optim.
Forma sever. Eecul tratamentului medicamentos impune declanarea
naterii. Administrarea miorelaxantelor, sedativelor poate induce travalii
hipodinamice i risc major de atonie postpartum. Expulsia va fi scurtat prin
aplicaie de forceps. n absena condiiilor naterii pe cale vaginal i n
prezena semnelor de suferinei fetale operaia cezarian este soluia optim.
Eclampsia. Tratamentul obstetrical este asemntor celui din forma sever
a HTA. Convulsiile nu trebuie s surprind practicianul. Sunt necesare
cteva gesturi precise:
- Meninerea liber a cilor respiratorii superioare i protejarea limbii (pip
Guedel, fa de tifon, lingur de lemn)
- Oxigen pe masc
- Imobilizarea gravidei
- Acces rapid la 2 linii venoase
- Diazepam 10mg i.v. urmat de 2040 mg / 500ml glucoz 5% n PEV, lent
- MgSO4 4g iv. lent (1g/min) urmat de cte 5g i.m. n fiecare fes; n cazul
persistenei convulsiilor se pot administra nc 4g MgSO4 iv. dup
15min. Tratamentul continu cu 5g im. la 4 ore.
- Penthotal n prezena medicului ATI
- Hipotensoare: Hidralazin sau hydergine (0,30,6 g iv. la fiecare 8h)
pn se obin valori tensionale de 150160 / 100110 mmHg;
- Diuretice: n caz de iminen de EPA sau insuficien cardiac:
Furosemid 20-40 mg, urmat de administrarea 100120 mg n PEV, lent.
- Aspirarea secreiilor oro-faringiene
- Sond vezical a demeure pentru aprecierea diurezei orare
De foarte multe ori travaliul se declaneaz spontan n cursul crizei
eclamptice datorit hipoxiei materne. Travaliile la gravidele cu preeclampsie
107
I. PROGNOSTIC
1. MATERN
HTA i complicaiile sale ocup locul I n mortalitatea matern prin risc obstetrical
direct n rile occidentale i locul II n Romnia (dup hemoragie). Conduita
profilactic i eficiena tratamentului curativ a dus la scderea mortalitii
gravidelor cu accidente eclamptice de la 20% n urm cu 2-3 decenii la 5%.
HTA-IS disapre de regul dup natere. ntr-un procent mic de cazuri se
constat persistena HTA dup natere sau dup o perioad variabil de timp.
2. FETAL
Rmne n continuare destul de grav - mortalitatea perinatal atinge valori de
40%. Mortalitatea crete dac naterea se produce nainte de 36SA sau n
condiiile asocierii suferinei fetale cronice i/sau hipotrofiei fetale.
Morbiditatea prin sechele neurologice poate atinge 510 %.
XIV. IZOIMUNIZAREA Rh
Exista peste 400 antigene sanguine, din care o treime pot determina conflict AgAc intre fat si mama.
Incompatibilitatea in sistemul ABO este raspunzatoare de 2/3 din
izoimunizarile feto-materne. Are o inciden de 20% (5% boala hemolitica) dar
induce forme clinice usoare, deoarece:
hematiile fetale incompatibile sunt eliminate (distruse) mai rapid din sangele
matern;
situsurile antigenice A si B fetale sunt diminuate (fata de viata adulta);
majoritatea Ac materni anti-A si anti-B sunt IgM, care nu trec bariera
placentara.
A. DEFINITIE
Stare patologica in cursul gestatiei caracterizata de aparitia anticorpilor materni
anti-antigene eritrocitare fetale din sistemul Rh, cu pasajul transplacentar al
acestor Ac si distructia eritrocitelor fetale purtatoare de antigen. Sistemul genic
108
Rh este constituit din 6 gene alele, Cc, Dd, Ee, din care cel mai antigenic este D,
restul fiind putin imunogenice. Se asimileaza, de aceea, izoimunizarea Rh cu cea
anti-D.
Izoimunizarea in sistemul Rh este responsabila de aparitia a 97% din cazurile de
boala hemolitica fetala grava, forma severa de icter hemolitic si icter nuclear.
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA
2. FACTORI DE RISC
C. ETIOPATOGENIE
1. IZOIMUNIZAREA GRAVIDEI
Fenomenul (cu sinteza de Ac anti-D) se poate produce prin trei cai principale:
a)
b)
c)
(Ac) din acest sistem, fara a mai putea declansa raspunsul imunologic matern
anti-D. In aceasta situatie, riscul de izoimunizare a mamei scade de la 17% la
2%.
2. REACTIA IMUNA ANAMNESTICA / HEMOLIZA
Dupa izoimunizare, orice sarcina Rh pozitiva (in general ulterioara), induce (prin
pasajul de eritrocite fetale Rh pozitive, chiar minor) o reactie anamnestica
intensa de sinteza a Ac anti-D (IgG), dupa 16 SA IgG anti-D traverseaza cu
usurinta bariera placentara (au masa moleculara mica), se ataseaza antigenului
D eritrocitar fetal si determina hemoliza cu icter si anemie consecutive, de
diverse gravitati.
In general, prima sarcina Rh pozitiva la o gravida Rh negativa neimunizata nu
este afectata chiar daca exista pasaj de eritrocite fetale la mama, deoarece
izoimunizarea induce in prima etapa sinteza de Ac anti-D de tip IgM, cu masa
moleculara mare, care nu pot strabate placenta spre fat.
E. DIAGNOSTIC
1. ANAMNESTIC
Incompatibilitatea partenerilor;
Factori de risc.
2. SEMNE SI SIMPTOME
3. PARACLINIC
a) Determinari sanguine
Grup sanguin si Rh pentru gravida;
In cazul gravidei Rh negative, determinarea, la partener, a grupului sanguin
si Rh;
fenotiparea antigenelor Rh ale partenerului
In cazul partenerului Rh +: dozare Ac anti-D (test Coombs indirect);
Testul Kleihauer-Betke pentru aprecierea pasajului de eritrocite fetale spre
mama;
Probe din sangele fetal (prin cordonocenteza ecoghidata) pentru
determinarea:
- Hemoglobinei;
- Bilirubinei;
- Anticorpilor fixati pe eritrocite (test Coombs direct);
b) Amniocenteza
Realizata la > 24 (cu variatii: > 20-26) SA, permite determinarea:
c) Ecografia
Placenta: grosime > 5cm la 30SA = patologica;
Biometrii fetale: BPD/ATD < 0,88 = hidrops fetal;
Eritoblastoza
- usoara / moderata: hepatospenomegalie si polihidramnios,
111
3. FORME CLINICE
Afectarea fatului si nou-nascutului in izoimunizarea Rh este apreciata fidel prin
valorile hemoglobinei si bilirubinei fetale.
a) Boala hemolitica se clasifica in trei forme de gravitate:
Usoara:
- Hb > 12 g/dl
- Bilirubina < 3,5 mg/dl
- 50% din cazuri
Moderata;
- Hb 7-12 mg/dl
- Bilirubina 3,5-7 mg/dl
- 25-30% din cazuri
Severa:
- Hb < 7 g/dl
- Bilirubina mult crescuta, cu depozitare cerebrala
- 20% din cazuri
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
incompatibilitatea ABO
alte incompatibilitati
hidropsul fetal non-imun
sferocitoza fetala
enzimopatii ale eritrocitelor fetale
F. EVOLUTIE / COMPLICATII
Nediagnosticata si fara o conduita adecvata, patologia poate evolua conform
celor descrise la fiziopatologie / morfopatologie - pana la complicatii severe sau
fatale pentru fat - la 5-6% din gravidele cuplurilor incompatibile
G. CONDUITA
1. PROFILAXIE
a) Generala
112
b) Speciala
Administrarea de imunoglobulina anti-D la femeile Rh negative neizoimunizate
imunosupresie prin acoperirea situsurilor antigenice fetale.
Indicatii
avort
sarcina ectopica
sarcina molara
hemoragie in gestatie
amniocenteza
biopsie vilozitara
transfuzie accidentala cu sange Rh pozitiv
sistematic la 28 SA
in primele 72 ore dupa nastere:
- gravida cu Rh negativ;
- fat Rh +
- anticorpi materni anti D absenti
- test Coombs direct neonatal negativ
Doza
2. MASURI GENERALE
3. MASURI SPECIFICE
a) In timpul sarcinii
Determinare de grup si Rh la gravida (la luarea in evidenta); daca Rh
negativ, determinare la partener; daca incompatibilitate Rh, dozarea
anticorpilor.
Anticorpi:
- absenti - repetarea dozarii la 28-36 SA;
- identificati la o dilutie de 1/64 indicatie de intrerupere a sarcinii;
- identificati la dilutii de 1/8 - 1/16 - testul este repetat lunar, incepand de la
12SA;
- titruri constante - supraveghere ecografica + amniocenteza > 26SA.
Amniocenteza
113
b) In travaliu
Particularitatile nasterii premature distocie indusa de hepatosplenomegalia,
ascita sau hitrotoraxul fetal.
Daca suferinta fetala - operatie cezariana, in interes fetal.
Echipa obstetrician-neonatolog.
c) Postpartum
Nou nascut
-
exsanguinotransfuzie in cazul anemiei severe sau daca bilirubina 1820 mg/dl, pentru profilaxia icterului nuclear;
fototerapie cu raze ultraviolete pentru accelerarea transformarii bilirubinei
in biliverdina (care se elimina);
fenobarbital, inductor enzimatic si protector al sistemului nervos central.
Recoltare
-
Profilaxie.
H. PROGNOSTIC
matern bun
risc crescut de prematuritate fetala, anemie severa, complicatii si sechele
neurologice tardive
monitorizarea si tratamentul corect creste rata de supravietuire a nounascutului provenit din izoimunizare severa la peste 80%
in cazul administrarii de Ig anti-D, riscul izoimunizarii scade de 10 ori. Cu
toate aceste masuri de profilaxie, 7% din aceste paciente sunt izoimunizate.
114
A. DEFINITIE
Reprezint o afeciune specific sarcinii manifestat prin exacerbarea paroxistic
a tulburrilor neurovegetative de sarcin, caracterizat prin vrsturi repetate,
multiple, cu intoleran total de aport alimentar. Este o afeciune auto-limitativ
care dispare odat cu depirea primului trimestru de sarcin.
B. ETIOLOGIE
Este necunoscut, fiind incriminate:
deficiena de vitamin B6
deficiene ale metabolismului proteic
excesul de secreie a hCG
hipotiroidismul
factori emoionali
reacii de hipersensibilitate.
C. PATOGENIE
Vrsturile incoercibile determina apariia de tulburri hidro-electrolitice i
deficiene nutriionale. Aflat n imposibilitatea de a se alimenta, organismul
gravidei va utiliza ntr-o prim etap proteinele i lipidele endogene, la 34 zile
aprnd fenomene de caren proteic - cu utilizarea predominent a lipidelor,
tulburri ale ciclurilor metabolice energetice i apariia acidocetozei. Ulterior apar
tulburri parenchimatoase celulare care determin ireversibilitatea procesului,
ducnd, in absena terapiei, la deces.
D. FORME CLINICE
1. PTIALISM, SIALOREE
Variaz de la sialoree discret pn la salivaii abundente (1000 ml/zi), izolate
sau asociate cu vrsturi.
2. VRSTURI GRAVIDICE (DISGRAVIDIA EMETIZANT)
Dup gravitate pot fi:
E. EVOLUTIE / COMPLICATII
n evoluia disgravidiei sunt descrise trei etape care corespund unor stadii bine
individualizate:
1. PERIOADA I (de debut / reflex / de slbire)
F. DIAGNOSTIC
1. CLINIC
Greuri, vrsturi, sialoree, aprute la o gravid, ncepnd cu 5-6 SA, n absena
unor suferine digestive anterioare.
2. PARACLINIC
-a
G. CONDUITA
1. MSURI GENERALE
a) n ambulator:
Linitirea pacientei
Mese mici i dese bogate n carbohidrai i sczute n lipide. (Se vor evita
mirosurile puternice.)
Terapie psihologic (psihoterapie sau hipnoterapie)
Infecie
Malnutriie
Pierdere n greutate
Pacientele pot necesita nutriie parenteral pentru a menine o stare anabolic.
2. TRATAMENT MEDICAMENTOS
a) Izolarea gravidei de mediul familial sau de persoanele cu potenial influen
duntoare asupra psihicului
b) Sedarea sistemului nervos i diminuarea hiperreflectivitii utero-gastrice
fenotiazine (+ antiemetic foarte eficace) - folosite doar pentru tratament de
scurt durat, din cauza riscului teratogen (medicament clasa C):
Clorpromazina, Proclorperazina, Tietilperazina
antihistaminice de sintez: Prometazina.
Ondansetron (antagonist serotoninic)
Metoclopramid
Droperidol
Antispastice: Papaverin, Scobutil
amestecuri
litice
frecvent
utilizate:
- fenotiazin (Plegomazin)
i.m. 23 ml la 6h sau
- antihistaminic (Romergan)
n P.E.V.
- antispastic (Papavrin / Scobutil)
3. TRATAMENT OBSTETRICAL
Dac evoluia disgravidiei nu poate fi corectat i apare riscul evoluiei spre
-a
perioada a III , se decide, ca ultim soluie, evacuarea sarcinii prin aspiratie /
curetaj uterin.
118
H. PROGNOSTIC
119
CAPITOLUL 5
Patologia Materna
Asociata Sarcinii
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
Bolile infectioase
Afectiunile cardiovasculare
Infectia urinara
Anemia
Bolile aparatului digestiv
Bolile endocrine
Obezitatea
Afectiunile maligne
Patologia ginecologica
Afectiunile stomatologice
I. BOLILE INFECTIOASE
Bolile infectioase pot dezvolta pe parcursul gestatiei forme clinice de o gravitate
deosebita, deoarece survin pe fondul general de imunodepresie din sarcina. Pe
de alta parte, bolile parazitare, virale sau bacteriene pot induce efecte negative
asupra produsului de conceptie, de la efectul malformativ (teratogen) pana la
moartea sa intrauterina.
121
A. Modificari imunologice
Sarcina se caracterizeaza prin imunosupresie. Este implicata cresterea
progesteromului.
1. INHIBITIA IMUNITATII UMORALE
B. Complexul TORCH
1. TOXOPLASMOZA
Toxoplasma Gondii este un protozoar ce determina infectii usoare la adult dar
poate detrmina toxoplasmoza congenitala, cu consecinte grave, care justifica
actiunea de depistare sistematica la gravide a infectiei.
a) Incidenta
Aproximativ 50-75% din femeile potential fertile sunt purtatoare de Ac antitoxoplasma.
b) Evolutia bolii la adult
Poarta de intrare este digestiva prin carne infestata, fructe si legume nespalate,
dejecte animale (in special pisica). Formele clinice de boala ale adultului sunt
caracterizate de febra usoara si adenopatie.
c) Efectul asupra sarcinii
Produsul de conceptie este afectat dupa pasajul protozoarului prin placenta.
Riscul de infectie a produsului de conceptie creste odata cu varsta de gestatie:
17 SA
18-26 SA
in apropierea termenului
- 80-85%.
Riscul major al fetopatiilor este perioada 10-24 SA. Patologia indusa prenatal
include:
Avort tardiv
Moartea produsului de conceptie
Toxoplasmoza
congenitala :
corioretinita,
hidrocefalie,
intracraniene, tulburari neurologice, icter, retard psihomotor
calcificari
d) Diagnostic
Paraclinic:
Serologi
122
Ig
M - infectie acuta in urma cu 2-3 luni. Exista si IgM reziduale, la
distanta mai mare de infectie.
Ig
G - marker de infectie anamnestica
In
cazurile suspicionate de IgM rezidual, se determina asociat ambele
Ig la interval de 15 zile. Crestrea lor in dinamica = infectie acuta.
inf
ectia fetala - certificata prin identificarea IgM specifice in sangele
fetal, obtinut prin cordonocenteza ecoghidata la 24 SA sau dupa
seroconversia seropozitiva a gravidei.
Ecogra
2. RUBEOLA
Este o maladie endemica in care doar omul este sursa de infectie. Efectul
teratogen este grav.
a) Incidenta
Rubeola congenitala are o incidenta inca crescuta, 0.3-0,5/1000 gravide
seronegative, desi eficienta vaccinului este indiscutabila.
b) Evolutia bolii la adult
Infectia gravidei are loc pe cale aeriana. Dupa perioada de incubatie de 14-21
zile apare eruptia maculoasa caracteristica, insotita de artralgii si adenopatie
cervicala. Viremia si contagiozitatea are o durata de 14 zile (6 zile inainte de
eruptie si 6-8 zile dupa aparitia eruptiei).
c) Efectul asupra sarcinii
Pasajul transplacentar al virusului are loc in perioada de viremie premergatoare
eruptiei determinand:
Avort
Embriopatia rubeolica
zie prin afectare cohleara
ta, microftalmie, retinita
falie
nta de canal arterial, defect septal interventricular
Hipoacu
Catarac
Microce
Persiste
Restricti
a cresterii intrauterine
Hepato-
splenomegalie
Adenop
atie
Anemie
hemolitica
Retard
psiho-motor
Miocard
ita
d) Diagnostic
Ac antirubeolici de tip IgM la gravida cat sau fat (cordonocenteza la 22 SA) =
infectie acuta;
Ac antirubeolici de tip IgG = marker de infectie anterioara.
Ecografia poate diagnostica malformatiile fetale.
e) Conduita
Profilactic
rea antirubeolica a adolescentelor
Vaccina
3. INFECTIA CU CITOMEGALOVIRUS
a) Efectul asupra sarcinii
Primoinfectia gravidei in primele 15 SA prezinta risc de 50% de infectie
transplacentara a produsului de conceptie, din care doar 15% cu forme
asimptomatice.
Reinfectia gravidei are risc de infectie a produsului de conceptie de 6% si
apar doar forme asimptomatice.
Efectele asupra produsului de conceptie:
b) Diagnostic
IgM in sangele fetal (cordonocenteza) = infectie fetala;
Ecografie - vizualizarea efectelor teratogene fetale.
c) Conduita
124
4. HERPESUL
Afectiune sexual transmisa (in special Herpes Virus Simplex 2) la care omul
este singura sursa de infectie.
a) Evolutia bolii la adult
Primoinfectia induce aparitia veziculelor genitale specifice dupa o perioada de
incubatie de 2-4 zile, urmata de ulcerarea lor si cicatrizare in 15 zile.
Reinfectiile apar prin transportul neuronal al virusului din ganglionii neurosenzitivi sacrati si genitali, in conditii de imunitate scazuta (sarcina, alte boli
infectioase, tratament cortizonic, SIDA).
b) Efectul asupra sarcinii
Efectele asupra produsului de conceptie apar prin pasaj transplacentar,
ascensiune prin cervix sau prin contact direct cu leziunile in timpul nasterii:
Avort
Rar, corioretinita, microcefalie, microftalmie, restrictia cresterii intrauterine
Herpes neonatal - aparitia de vezicule dupa o perioada de incubatie variabila
de 2-20 de zile. Nasterea pe cale vaginala in cursul puseului acut matern
prezinta risc de aproximativ 50% herpes neonatal. Incidenta bolii este de 1/2
500 1/10 000 nasteri.
c) Diagnostic
Preponderent clinic, pentru mama;
Afectarea produsului de conceptie poate fi stabilita prin:
area infectiei amniotice - amniocenteza
narea IgM - cordonocenteza.
identific
determi
d) Conduita
Infectia in cursul gestatiei tratament cu aciclovir local si general
Operatie cezariana
-
Infectie
in ultimul trimestru de sarcina - cezariana inainte de ruperea
membranelor
Infectie
acuta si membrane rupte < 6 ore
C. Infectii virale
1. HIV
Transmiterea vertical
- fr tratament: 14-40%
125
Nounscut
2. VARICELA
Varicela este o boala infectioasa cauzata de virusul varicelo-zoosterian din
grupul herpes-virusurilor. Impactul infectiei asupra produsului de conceptie este
inca necunoscut. Incidenta infectiei in sarcina este redusa deoarece aproximativ
90% din adulti sunt imuni la infectie.
Daca infectia virala debuteaza cu 4-5 zile inainte de nastere, exista riscul ca nounascutul sa dezvolte o infectie diseminata forma fulminanta sau pneumonie
severa cu mortalitate de 30%. Varicela nu determina mortalitate materna.
Diagnosticul este stabilit pe aspectul clinic caracteristic al eruptiei cutanate.
Conduita:
Izolarea gravidei la domiciliu
In absenta complicatiilor pulmonare (pneumonia), tratament simptomatic
Aparitia pneumoniei necesita tratament antibiotic pentru preventia
infectiei secundare bacteriene
Acyclovirul este folosit la gravidele cu pneumonie si imunitate deprimata
Administrarea de imunoglobulina antizoster la nou-nascut in primele 72
de ore de la nastere daca infectia mamei a debutat cu 4-5 zile inainte de
nastere
3. HEPATITA
Hepatita A are drept agent etiologic un ARN-virus si cunoaste calea fecal-orala
de transmitere. La gravida se pot intalni forme grave de hepatita A dar efectul
asupra produsului de conceptie nu este inca cunoscut. Gravidele expuse riscului
de infectie vor primi profilactic imunoglobulina in doze de 0,02-0,05 ml/kg corp.
Hepatita B este cauzata de un ADN-virus. Infectia cu virus hepatitic B este
cauza principala a hepatitelor cronice, cirozelor hepatice si nu in ultimul rand al
cancerului hepatic. Calea de transmitere este prin sange si derivate de sange
sau pe cale sexuala. Factori de risc pentru hepatita B :
Personalul medical
Fetii nascuti din mame infectate cu virusul hepatitic B prezinta risc crescut de
hepatita cronica si cancer hepatic. Profilaxia consta in depistarea serologica a
infectiei hepatitice B la gravida si tratamentul nou-nascutului cu 0,5 ml
Imunoglobulina antihepatita B in primele 12 ore dupa nastere si vaccinare
antihepatitica B.
Calea de nastere nu pare sa influenteze riscul de infectie a fatului.
Hepatita C se comporta similar cu infectia cu virus hepatitic B.
127
4. GRIPA
Gripa este una dintre cele mai comune infectii virale la care gravida este expusa.
Receptivitatea gravidei la infectie este crescuta datorita imunodepresiei de
gestatie iar formele de boala sunt adesea de o gravitate sporita.
Pasajul transplacentar al virusului gripal este recunoscut insa nu au putut fi
demonstrate efecte teratogene asupra produsului de conceptie. Infectia gripala
poate sa induca:
Moartea produsului de conceptie in primul trimestru de gestatie datorita
sindromului febril matern
Nastere prematura
Conduita
Tratament cu simptomatice
Antibioterpia este necesara doar daca gripa este complicata printr-o pneumonie
asociata.
5. OREIONUL
Infectia cu virusul urlian este rara in sarcina. Formele clinice de boala sunt medii
sau usoare. Influenta infectiei urliene asupra produsului de conceptie nu este
inca bine cunoscuta.
6. HPV
Infectia cu papiloma virus este una dintre cele mai comune infectii genitale cu
cale de transmisie veneriana. La gravida, pe langa riscul de displazie si
neoplazie cervicala, se descrie riscul de papilomatoza laringiana a nounascutului. Cel mai probabil, infectia fatului are loc in timpul pasajului prin caile
genitale joase.
Conduita
D. Infectii bacteriene
1. STREPTOCOC -HEMOLITIC
Streptococul beta-hemolitic grup B este implicat intr-o mare parte dintre infectiile
puerperale. Colonizarea cailor genitale joase ale gravidelor cu streptococ se
intalneste in aproximativ 30% din cazuri.
Riscul de infectie a nou-nascutului cu streptococ este de 3-4 / 1000 nou-nascuti
vii si este crescut in conditii de prematuritate si hipotrofie fetala, travalii prelungite
si dificile. In formele severe de boala mortalitatea poate atinge 50%.
128
Conduita :
3. GONOCOC
Infectia gonococica este frecvent intalnita la femeia gravida, sub forme de boala
asimptomatic. Acuza este reprezentata de multe ori doar de leucoreea
purulenta cu miros fetid. Colonizarea endocervicala se intalneste in aproximativ
5% din gravidele infectate si poate determina corioamniotita in ultimul trimestru
de sarcina. Salpingita gonococica in sarcina este extrem de rara; 40% dintre
artritele gonococice se intalnesc la gravide.
Riscul major al infectiei gonococice la gravida este oftalmia gonococica a nounascutului. Transmiterea gonococului se realizeaza prin contact direct in timpul
nasterii.
Conduita
129
E. Chlamydia
Chlamydia este un microorganism intracelular care poate determina conjuctivita
si pneumonie la nou-nascut. Incidenta infectiilor cervicale la gravide este de 510%. Infectia fatului are loc in timpul nasterii. Diagnosticul este dificil, prin
metode serologice.
Conduita
F. Micoplasma
Infectia cu Mycoplasma Hominis si Ureaplasma Urealyticum este asociata cu risc
crescut de avort, hipotrofie fetala, corioamniotita si infectie neonatala /
puerperala. Diagnosticul este de laborator, prin izolarea microorganismelor.
Conduita
G. Candida
Vulvo-vaginita cauzata de Candida albicans este extrem de frecventa pe
parcursul gestatiei (25% spre termen), gestatia insasi fiind un factor favorizant al
infectiei. Riscul major asupra fatului este dat de candidoza oro-faringiana a nounascutului. Formele de infectie sistemica sunt foarte rar intalnite si apar numai la
nou-nascuti cu aparare imunitara deficitara.
Conduit
o Infecie asimptomatic fr tratament
o Simptomatologie: miconazol, clotrimazol, nistatin.
H. Tricomonas
Trichomoniaza este o infectie comuna femeii gravide (20%). Se manifesta sub
forma de vulvo-vaginita si poate determina ruptura prematura de membrane si
nastere prematura prin actiunea microorganismului asupra polului inferior al
oului. Infectia fatului este rarisima.
Conduita
130
I. Infectia luetica
Infectia luetica este cauzata de Spirocheta Treponema Palidum. Este o boala
aproape in totalitate veneriana si rar profesionala sau congenitala.
2. EVOLUTIA BOLII LA ADULT
Evolutia clasica a infectiei are 3 faze:
a) Luesul primar. Sancrul sifilitic cu localizare majoritar genitala apare dupa o
perioada de incubatie de 2-6 saptamani si este insotit de adenopatie
inghinala satelita. Se cicatrizeaza spontan.
b) Luesul secundar. La 45 de zile dupa sancru apar leziunile cutaneomucoase extragenitale, sifilidele, extrem de contagioase. Serologia specifica
devine pozitiva.
Luesul latent, forma particulara a luesului secundar, fara leziuni cutaneomucoase, cu serologie pozitiva.
c) Luesul tertiar - afectarea celorlalte organe si sisteme, in special sistemul
nervos si cardiovascular.
3. EFECTUL ASUPRA SARCINII
Infectia produsului de conceptie se produce transplacentar numai dupa 16 SA,
prin micile efractii ale trofoblastului vilozitar. Efecte:
Avort tardiv
Moartea intrauterina a fatului
Nastere prematura
Sifilisul congenital cu mai multe forme clinice:
Septice
mica
Polivisc
erala
Latenta
- nou-nascut aparent sanatos dupa nastere, cu aparitia leziunilor
secundare in absenta tratamentului.
4. DIAGNOSTIC
a) clinic
Luesul primar si secundar prezinta leziuni caracteristice;
b) paraclinic
131
Ac
nespecifici: VDRL, reactia Bordet-Wasserman. Sunt folositi in depistare
pentru ca apar rapid si sunt cu sensibilitate mare.
Ac
specifici: TPHA (Treponema Passive Agglutination); FTA (Fluorescent
Treponemal Antibody Test); testul Nelson (testul imobilizarii
treponemelor).
5. CONDUITA
A. Incidenta
Aproximativ 10% din gravide prezinta bacteriurie.
B. Influenta sarcinii
Sarcina este un factor de risc si, in acelasi timp, favorizant al patologiei
infectioase reno-urinare prin:
D. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
Specifice etajului de localizare a infectiei:
a) infectii urinare joase - polakiurie, disurie, usturimi, jena mictionala;
b) infectiile urinare inalte - febra, frisoane, dureri lomboabdominale, greturi,
varsaturi.
2. PARACLINIC
a) teste de depistare - sumarul de urina si testul Addis;
b) diagnostic definitiv si etiologic - urocultura cu antibiograma.
E. Conduita
1. PROFILAXIE
2. TRATAMENT MEDICAMENTOS
133
2. DEBITUL CARDIAC
a) In repaus, decubit lateral stang, creste din trinestrul I catre un maxim (130150%) la 20-24 SA ramanand apoi constant. Fenomenele care concura sunt:
Staza
Scader
3. TENDINTA LA HIPERCOAGULABILITATE
Modificarile sunt explicate prin cresterea
dependenta) a unor componente ale coagularii.
sintezei
hepatice
(estrogen-
B. Incidenta
Patologia cardiaca se inregistreaza in 1% din sarcini.
C. Influenta sarcinii
Gestatia reprezinta un factor agravant pentru majoritatea cardiopatiilor, prin
alterarile specifice, caracteristice gestatiei.
In mod paradoxal, dar perfect explicabil fiziologic, doua categorii de cardiopatii
au evolutie ameliorata de gestatie:
Avort
Nastere prematura
Moarte fetala intrauterina (38% la gravidele cu patologie cardiaca
congenitala gipoxica);
D. Conduita terapeutica
Este dictata de gravitatea insuficientei cardiace - determinata de boala
cardiovasculara, conform stadializarii AHA / NYHA (American Heart Association /
New York Heart Association):
CLASA I
Gravida prezinta dispnee si palpitatii la eforturi mari.
135
CLASA II
Gravida are dispnee si palpitatii la eforturi moderate.
CLASA III
Dispneea si palpitatiile apar la eforturi mici, cotidiene (plimbare, treburi
domestice). O treime din gravide vor decompensa in timpul sarcinii.
CLASA IV
Insuficienta cardiaca implica o invaliditate totala, in pofida tratamentul aplicat.
E. Boala varicoasa
In general determinata de predispozitie genetica, ea este exagerata de:
sarcina
(impiedicarea intoarcerii venoase, modificarile tesutului de colagen);
ortostati
sm prelungit;
varsta
inaintata.
Tratament:
periodica (clinostatism);
picioarelor supraelevate
a ciorapilor elastici (in repaos, miscare, postpartum);
Odihna
Pozitia
Utilizare
136
Atentie
la compliactii - diagnosticul / tratamentul precoce al tromboflebitei;
Evitarea
corectiei chirurgicale, in afara unei simptomatologii severe;
Varicele
vulvare pot fi ameliorate cu un dispozitiv elastic sustinut ca pentru un
pansament vulvar.
IV. ANEMIA
Sarcina este insotita de modificari semnificative legate de masa eritrocitara si de
functionalitatea acesteia. Este importanta delimitarea expresiei influentelor
gestatiopnale de patologie. Toate tipurile de anemii pot fi intalnite in sarcina. Vom
discuta in special pe cea feripriva (cea mai frecventa), restul necesitand un
diagnostic / tratament complex, de specialitate.
B. Incidenta
Variaza in functie de aportul de fier in cursul gestatiei.
- 13-15% la termen;
- aproape de 0%.
C. Factori de risc
D. Etiologie
E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
2. PARACLINIC
Hb < 10-11g/dl
Ht < 33%
Capacitate crescuta de legare a fierului
Sideremie < 50 /dl
Frotiu de sange periferic cu microcite hipocrome (anemia feripriva),
megaloblaste (deficit de acid folic) si aspecte particulare in anemiile
congenitale (tipuri particulare de hemoglobina), autoanticorpi (test Coombs,
Ig) in anemiile autoimune, scadere pe toate liniile celulare sanguine si
medulare in anemia aplastica, etc.
Reticulocite < 40 000/l
Conduita
1. PROFILAXIE
139
V. TROMBOEMBOLIA
Boala tromboembolica este o cauza importanta de morbiditate si mortalitate in
cursul gestatiei si in lehuzie. Incidenta afectiunii este greu de apreciat dar este
cert ca este mai mare in lehuzie. Complicatia majora este embolia pulmonara,
cea mai importanta cauza de mortalitate materna de cauza neobstetricala.
Gestatia si perioda de lehuzie pot fi considerate ca avand cel mai crescut grad
de risc pentru tromboza venoasa profunda. Prezenta si a altor factori de risc
pentru trombozele venoase profunde in sarcina impune profilaxie cu heparina
atat antepartum cat si postpartum.
A. Etiopatogenie
Fiziopatologia trombozelor venoase profunde este departe de a fi elucidata, dar
sunt recunoscuti o serie de factori predispozanti:
Alterarea echilibrului fluido-coagulant - in gestatie creste
tendinta la coagulabilitate, tendinta care se mentine si in
lehuzie.
Staza venoasa uterul gravid exercita presiune asupra venei
cave inferioare, determinand staza in teritoriul venos.
Leziunile peretilor vasculari
B. Diagnostic
Diagnosticul trombozelor venoase profunde este stabilit pe baza tabloului clinic
cunoscut: edemul si eritemul membrului inferior, durerea la mobilizare, caldura
locala si durerea la flexia piciorului pe gamba (semnul Homans). Tromboza
venoasa superficiala este mult mai facil de recunoscut, ea aparand la nivelul
dilatatiilor varicoase. Este important de diferentiat cele doua forme de tromboze
deoarece embolia este exceptionala in cazul trombozelor superficiale si destul de
comuna in trombozele profunde.
Diagnosticul trombozei venoase profunde este confirmat si prin explorari de
tipul :
Injectare cu fibrinogen marcat cu izotopi radioactivi
Pletismografie
Doppler vascular absenta fluxului venos in vena trombozata
Venografie
Diagnosticul emboliei pulmonare complicatia poate surveni in orice moment si
este semnalizata de dispnee brutal instalata, durere toracica, tahicardie, stare de
neliniste si agitatie. Aparitia hemoptiziei semnalizeaza existenta infarctului
pulmonar. Radiografia toraco-pulmonara arata modificari de atelectazie la 24-48
ore de la accident. In cazurile in care diagnosticul este incert, angiografia si
scintigrafia pulmonara pot fi de real folos.
140
C. Conduita
PROFILAXIE
CURATIV
tromboflebita superficiala: repaus relativ, membrul inferior ridicat la 3035, antiinflamatorii, comprese reci pe membrul inferior afectat
tromboflebita profunda : repaus absolut la pat, membrul inferior ridicat la
30-35, antiinflamatorii, comprese reci local, antibiotice (ampicilina 1g/8
h), heparinoterapie sub
controlul coagularii
embolia pulmonara va fi tratata in conditiile unui serviciu de reanimare
sau cardiologie
HEMORAGIA CEREBRALA
Hemoragia intracraniana este o urgenta neurochirurgicala care poate fi intalnita
si la gravide, fara diferente semnificative fata de adult. Riscul de hemoragie
intracraniana este mai ridicat in trimestrul II si III de sarcina. Doar 3% din
hemoragiile intracraniene la gravide apar in travaliu.
1. ETIOLOGIE
Cauzele de hemoragie intracraniana sunt:
Malformatii congenitale ale vaselor cerebrale
Anevrisme cerebrale
Traumatismul cranian (poate fi datorat crizei eclamptice)
2. DIAGNOSTIC
Semne si simptome
Greturi
Varsaturi in jet
Fotofobie
142
Crester
ea riscului de colelitiaza (impreuna cu saturarea colesterolica de
sarcina);
Crester
e mica dar progresiva a acizilor biliari totali si retentie consecutiva de
saruri biliare.
4. AFECTIUNEA HEMOROIDALA
Poate fi indusa sau (mai frecvent) agravata de sarcina, datorita:
C. Apendicita
Nu este o asociere frecventa, dar extrem de problematica din punctul de vedere
al diagnosticului. Diagnosticul este dificil in primul trimestru, varsaturile si
greturile putand fi puse in seama simptomelor neuro-vegetative de sarcina.
Evolutia apendicitei este grava daca survine in trimestrul III sau in perioada
de lehuzie. Tratamentul chirurgical va fi aplicat cat mai precoce.
144
D. Colecistita
Colecistita este a doua cauza de abdomen acut in sarcina dupa apendicita acuta.
Cauzele favorizante datorate statusului hormonal particular al gestatiei sunt :
cresterea sintezei de colesterol, staza biliara in colecist, concentratrea marcata a
colesterolului in bila.
Simptomatologia consta in durere in hipocondrul drept sau epigastru cu iradiere
in umarul drept, greturi, varsaturi bilioase, balonare, icter sclerotegumentar
(semnalizeaza obstructia coledociana) si intoleranta alimentara.
Diagnosticul definitiv este stabilit prin ecografie calculi biliari, edemul peretelui
veziculei biliare, hidrops vezicular.
CONDUITA
E. Pancreatita
Pancreatita este o cauza rarisima de abdomen acut la gravida. Poate, nsa,
exista o reactie pancreatica in colecistita acuta, manifestata prin cresterea
amilazelor serice. Tratamentul este de regula conservator aspiratie
nazogastrica, repaus digestiv, antisecretorii, antialgice si reechilibrare hidroelectrolitica. Asocierea colecistitei impune colecistectomie.
F. boala ulceroasa
Boala ulceroasa prezinta o incidenta in crestere atat in populatia generala cat si
la gravide. Diagnosticul este ingreunat la gravida datorita acuzelor digestive care
apar in sarcina fara o cauza organica. Frecvent in primul trimestru de sarcina
semnele digestive minore pot induce confuzii de diagnostic cu boala ulceroasa,
mai ales daca exista istoric de boala digestiva. Endoscopia digestiva ramane
singura metoda paraclinica de confirmare a diagnosticului, radiografia esogastrica cu substanta de contrast fiind contraindicata in sarcina.
Tratamentul este in principal medical; complicatiile boli ulceroase perforatia,
penetratia si hemoragia sunt rare si necesita conduita interventionista.
145
G. Ocluzia intestinala
In ultimii ani se constata o crestere a incidentei ocluziei intestinale la gravida,
estimata la aproximativ 1/3000 nasteri. Explicatia ar putea fi prezenta aderentelor
intraabdominale cauzate de numarul crescut de interventii chirurgicale anterioare
sarcinii si de incidenta crescuta a bolii inflamatorii pelvine la femeile tinere.
Factori favorizanti:
Compresia asupra anselor exercitata de uterul gravid
Modificarea rapida a rapoartelor intrabdominale dintre viscere dupa
nastere
DIAGNOSTIC
Semnele tipice de ocluzie intestinala crampe abdominale, distensie
abdominala, absenta tranzitului pentru gaze si materii fecale, greturile si
varsaturile sunt mai estompate la gravida, putand intarzia stabilirea
diagnosticului corect.
CONDUITA
Odata cu stabilirea diagnosticului de ocluzie intestinala explorarea chirurgicala
este regula - fie in regim de urgenta, fie dupa o scurta perioada de corectare a
dezechilibrelor biologice. Tipul de interventie este stabilit intraoperator, in functie
de etiologia ocluziei intestinale: liza aderentelor, rezectii segmentare intestinale
in caz de intestin compromis morfologic.
Mortalitatea peroperatorie este de 5-10%.
A. Etiologie
apendicita
146
colecistita
ulcer perforat
pancreatita
torsiunea ovariana
chist luteal eclatat
salpingita
ocluzia intestinala
abdomenul acut traumatic ruptura de splina, ficat; perforatia colica
rupura uterina rar survine pe uter indemn, de obicei este un accident al
uterului cicatriceal in travaliu
sarcina ectopic rupt (diagnostic improbabil n d sarcina evolutiv)
B. Diagnostic
CONDUITA
Dupa stabilirea diagnosticului pozitiv de abdomen acut sanctiunea se impune
chirurgicala.
147
PATOLOGIA TRAUMATICA
Traumatismele gravidei au drept cauze majore violenta domestica (5-20% din
gravide recunosc agresiunea in familie) si accidentele rutiere. Traumatismul
determina morbiditate / mortalitate matern (mai mult decat fetal), cu efecte
nedorite asupra sarcinii:
Avort
Nastere prematura
DPPNI
Ruptura uterina
Perforatie uterina (mai ales in agresiunile prin impuscare si injunghiere in
regiunea abdominala)
Rupturi vaginale in cazul violurilor
CONDUITA
A. Afectiunile tiroidiene
Hormonii tiroidieni traverseaza placenta inca din primele saptamani si par a juca
un rol important in embriogeneza.
Hipo sau hipertiroidiile sunt recunoscute drept cauze de infertilitate, avort sau
chiar oprirea sarcinii in evolutie.
1. INFLUENTA SARCINII ASUPRA GLADEI TIROIDE
Sarcina nu schimba, in general statusul tiroidian. In ciuda unei hiperfunctii
fiziologice de sarcina a tiroidei, nivelul T3 si T4 in sange nu creste (chiar exprima
o usoara scadere), datorita sumatiei mai multor fenomene:
148
2. HIPOTIROIDIA
3. HIPERTIROIDIA
B. Afectiunile corticosuprarenalelor
1. INFLUENTA SARCINII
Desi fara modificari morfologice semnificative, exista variatii importante ale
hormonilor tuturor celor 3 zone glandulare glomerulara (aldosteron), fasciculara
(cortizol) si reticulara (androgeni):
2. PARTICULARITATI CLINICE
Toate formele de disfunctii hormonale suprarenaliene sunt responsabile de
infertilitate sau avort precoce.
In conditiile unui tratament endocrinologic bine condus, sarcina este
posibila si cu evolutie favorabila.
149
C. Diabetul zaharat
1. METABOLISMUL GLUCIDIC IN SARCINA
Sarcina este potential diabetogena. Modificarile fiziologice au scopul asigurarii
aprovizionarii fetale suficiente / continui cu glucoza:
2. PARTICULARITATI
3. CONDUITA
4. PROGNOSTIC
O mica proportie din gravidele cu DZ de sarcina vor ramane diabetice dupa
nastere.
VII. OBEZITATEA
A. Cresterea ponderala in sarcina
Este un parametru important in urmarirea sarcinii si este legat de bunastarea
fetala / neonatala.
150
B. Obezitatea
Este asociata frecvent cu sarcina datorita proastei tendinte a gravidei (practica
incurajata si de anturaj) de a manca mult, in vederea dezvoltarii optime a
sarcinii.
A. Cancerul de san
1. INCIDENTA
Aparitia unui cancer de san in sarcina este exceptionala, incidenta fiind de 1-3/10
000 sarcini. In schimb, aparitia unei sarcini la o femeie cu cancer de san are o
incidenta de 3%. Incidenta maxima a asocierii cancer de san si sarcina se
intalneste la varsta de 35 ani.
2. PARTICULARITATI
3. TRATAMENT
Nu prezinta particularitati ca principii - este utilizata asocierea tratamentului
chirurgical, radioterapic si chimioterapic. Problema principala este evolutia
sarcinii, care este decisa in functie de momentul diagnosticului:
4. PROGNOSTIC
151
3. DIAGNOSTIC
Cancerul de col poate fi depistat precoce daca examenul citologic BabesPapanicolau este practicat de maniera sistematica la examenul de luare in
evidenta a gravidei.
Frecvent cancerul de col in sarcina este asimptomatic
Sangerarea este cea mai frecventa manifestare clinica, impunand
diagnosticul diferential cu complicatile hemoragice specifice sarcinii: avortul,
sarcina ectopica, placenta praevia.
De obicei, sangerarea este capricioasa, mai mult sau mai putin abundenta,
cu aparitie dupa contactul sexual
aspectul macroscopic preteaza la confuzii datorita modificarilor de culoare si
consistenta a colului in timpul gestatiei
colposcopia poate ghida biopsia, metoda suverana in stabilirea
diagnosticului
CONDUITA
PROGNOSTIC
C. Cancerul ovarian
1. INCIDENTA
1/30 000 sarcini
2. PARTICULARITATI
3. DIAGNOSTIC
4. TRATAMENT
5. PROGNOSTIC
Este dictat de stadializarea si evolutia cancerului ovarian, sarcina neinfluentand
evolutia.
D. Leucemii / Limfoame
Varful de incidenta a boli Hodgkin se intalneste intre 20-40 ani, perioada a vietii
unei femei cand ea prezinta maxim de fertilitate. Boala Hodgkin afecteaza 1/6000
gravide. Terapia moderna realizeaza vindecari de pana la 75%. Daca afectiunea
este diagnosticata in prima jumatate a sarcinii, gravida este sfatuita sa renunte la
sarcina, frecvent necesitand radioterapie. Boala Hodgkin remisa permite evolutia
sarcinii pana la termen.
Atat boala Hodgkin cat si alte limfoame, reticulosarcoame influenteaza foarte
putin evolutia sarcinii. Nici gestatia nu pare sa influenteze semnificativ evolutia
bolii. Tratamentul cu agenti antimitotici si radioterapia sunt contraindicate in
prima jumatate a sarcinii.
Prognosticul fetal si matern este bun.
153
E. Melanom
Incidenta melanomului malign in sarcina este 0,142,8 / 1000 nasteri.
Prognosticul melanomului este rezervat in conditiile femeii gravide. Melanomul
este printre putinele cancere in care se descriu metastaze la nivelul placentei sau
chiar la produsul de conceptie. Conduita este determinata de boala maligna
(excizie, evidare ganglionara).
F. Cancer gastric
Asocierea cancer gastric sarcina este foarte rara, fiind descrisa mai ales la
japoneze. Simptomatologia (greturi, varsaturi, apetit capricios, dureri epigastrice)
poate fi confundata cu acuzele digestive prezente fiziologic in sarcina. Este
important de retinut ca persistenta acestor acuze este un motiv pentru a
recomanda gravidei un examen gastro-fibroscopic. Daca este confirmat
diagnosticul, conduita este dictata de stadializarea cancerului gastric.
G. Cancer tiroidian
Cancerul tiroidian are o incidenta extrem de scazuta in sarcina. Nu s-a constatat
nici o diferenta ca durata de supravietuire intre gravidele cu cancer tiroidian si
femeile negravide cu cancer tiroidian de aceiasi varsta.
A. Colpita
Relativ frecventa, este prezentata mai sus, in cadrul patologiei infectioase.
154
B. Patologia ovariana
1. INCIDENTA
Tumori benigne: 0.5-1,2%
2. PARTICULARITATI
3. DIAGNOSTIC
4. TRATAMENT
B. Anomaliile genitale
1. ANOMALII DE POZITIE
retroversia uterina
prolapsul pevigenital.
Daca gestatia s-a instalat, aceste anomalii nu prezinta riscuri pentru sarcina. In
general, dupa trimestrul I, aceste anomalii se corecteaza spontan, prin
ascensionarea uterului gravid - datorita cresterii lui in volum.
2. ANOMALII CONGENITALE
Travalii distocice
Distocii mecanice
Obstacole praevia
Ruptura uterina
Insertie joasa a placentei
Solutii de continuitate vulvo-vaginale la nastere
Indice crescut de nastere prin operatie cezariana
Atonie in postpartum
C. Fibromul uterin
1. INCIDENTA
0,6-5% in sarcina
2. FACTORI DE RISC
3. PARTICULARITATI
4. CONDUITA
D. Incompetenta cervico-istmica
1. DEFINITIE
Situatie patologica cu manifestare clinica in cursul gestatiei caracterizata prin
lipsa de inchidere a uterului in cursul sarcinii prin functia deficitara a zonei
cervico-istmice.
2. INCIDENTA
3. ETIOLOGIE
Idiopatic 20%
4. CLASIFICARE
Anatomica:
Congenitala, asociata sau nu unei malformatii uterine
Dobandita prin traumatism asupra cervixului la nastere sau in cursul dilatatiei
pentru avort
Functionala, la femei fara trecut semnificativ ginecologic
157
6. EVOLUTIE/COMPLICATII
7. CONDUITA
profilaxie
diagnostic precoce al insuficientei cervico-istmice
evitarea manevrelor asupra cervixului
asistenta corecta la nastere cu sutura solutiilor de continuitate cervicale
masuri generale:
repaus la pat
evitarea efortului fizic si a contactelor sexuale
tratament medical
antispastice anticolinergice si musculotrope
progestative
beta-simpaticomimetice
tratament chirurgical
cerclajul colului la o varsta de gestatie optima 12-15 SA
8. PROGNOSTIC
E. Patologie tubara
Patologia tubara de origine infectioasa este rar intalnita in cursul gestatiei. In
sarcina precoce exista riscul de a confunda o sarcina intrauterina cu o sarcina
ectopica tubara. Rar, dar existenta simultana a unei sarcini intrauterine cu o
sarcina tubara sarcina heterotipica nu poate fi exclusa. Sarcina tubara
necesita in astfel de cazuri sanctiune chirurgicala. Sarcina intrauterina de cele
mai multe ori evolueaza spre avort spontan.
F. Patologie mamara
1. TUMORI BENIGNE
Marirea de volum a glandei mamare in sarcina si alaptarea in postpartum
altereaza acuzele mamare in cazul tumorilor benigne ale sanului. Mastoza
fibrochistica este in general ameliorata de evolutia sarcinii. Fibroadenoamele
mamare pot sa-si mareasca dimensiunile in sarcina.
Conduita vizavi de tumorile diagnosticate in sarcina nu difera de cea in afara
gestatiei. Palparea sanului este ingreunata in gestatie datorita modificarilor
158
3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
BOLILE RESPIRATORII
Aparatul respirator sufera modificari importante adaptative pe parcursul sarcinii,
cu scopul de a realiza o buna oxigenare a mamei si produsului de conceptie.
Afectiunile pulmonare acute complica cel mai frecvent sarcina si pot fi tratate cu
succes atat pentru gravida cat si pentru fat.
Sarcina este bine tolerata de gravidele cu boli respiratorii preexistente, chiar cu
insuficienta respiratorie dar de grad minor. In functie de VEMS, atitudinea fata de
gravida poate fi sistematizata astfel:
VEMS < 1000 ml repaus al gravidei la pat in ultimul trimestru de
sarcina si urmarirea atenta a hematozei in travaliu (pulsoximetrie).
Nasterea va fi terminata de preferinta prin aplicatie de forceps.
VEMS < 600 ml risc letal matern si fetal, mai ales daca se asociaza si
hipoxemie si cord pulmonar cronic - contraindica absolut sarcina.
1. PNEUMOPATIILE ACUTE
Pneumoniile au o incidenta de aproximativ 1 sarcini. Debutul este caracterizat
prin durere toracica, febra inalta si tuse productiva. Etiologia poate fi virala sau
bacteriana, fiind greu de stabilit cu claritate agentul incriminat. Din nefericire,
pneumoniile inca determina mortalitate materna (3%), in pofida tratamentului
corect aplicat, mai ales in infectia combinata pulmonara - virala si bacteriana (1/4
gravide decedeaza). Gravidele cu pneumopatie acuta necesita spitalizare cu
monitorizare corecta a bolii / sarcinii si tratament adecvat.
160
2. ASTMUL BRONSIC
Nu are o influenta semnificativa asupra sarcinii sau prognosticului produsului de
conceptie, din contra, se descrie chiar o ameliorare a simptomatologiei
pulmonare si a parametrilor ventilatori. Tratamentul crizei de astm bronsic nu
prezinta particularitati la gravida teofilina 6 mg/kg/corp in 250 ml ser fiziologic in
perfuzie rapida, urmat de doza de intretinere de 0,9 mg/kg/corp/ora. Tratamentul
dintre crize este cu bronhodilatator oral si prednison.
Travaliul la o gravida cu astm bronsic nu va fi declansat cu prostaglandina de
orice tip deoarece induce criza de astm.
3. TUBERCULOZA PULMONARA
Asocierea sarcina-tuberculoza pulmonara este tot mai rara in tarile cu nivel
economic crescut, ramanand o patologie a tarilor subdezvoltate. In tara noastra,
dupa o scadere semnificativa a incidentei tuberculozei, se remarca in ultimii ani o
incidenta in crestere. Infectia fatului se produce rar, in special pe cale
hematogena. Sarcina evolueaza de obicei fara particulariti.
Tuberculoza pulmonara activa diagnosticata in sarcina impune tratament de
specialitate, dezavantajul fiind efectele toxice ale majoritatii tuberculostaticelor
asupra produsului de conceptie, cu exceptia hidrazidei - poate fi administrata la
gravida in conditiile suplimentarii aportului de vitamina B6 cu cel putin 50 mg/zi.
Nou-nascutul trebuie izolat de mama dupa nastere n cazul culturii bacilare din
sputa pozitive. In aceste conditii, dupa nastere este obligatorie ablactarea
mamei.
X. AFECTIUNILE STOMATOLOGICE
A. Sangerarea gingivala
Este poate cea mai frecventa acuza stomatologica a gravidelor. Sangerarea
gingivala poate fi spontana sau asociata unor mici traumatisme de tipul periajului
dentar si nelinisteste frecvent gravida. In conditii de sangerare gingivala, gravida
poate renunta chiar la spalatul pe dinti, fiind astfel expusa la infectii periodontale
severe. Gravida va fi incurajata sa consulte un specialist stomatolog.
B. Durerea
Este o alta acuza pentru care gravida trebuie indrumata spre un serviciu de
stomatologie. La originea durerii este de obicei caria dentara care prezinta o
evolutie mai rapida pe parcursul gestatiei, datorita noii constelatii hormonale.
Cresterea vascularizatiei gingivale poate duce la aparitia gingivitei de sarcina
(numita si epulis gravidarum), care poate deveni sever pe masura ce sarcina
avanseaza. Este de obicei controlat prin evitarea traumatismelor si o igiena
bucala adecvata. Epulisul nu trebuie de confundat cu granulomul piogenic.
Pe durata sarcinii gravida trebuie sfatuita sa efectueze controale stomatologice
aproximativ la 3 luni, mai ales daca prezinta antecedente de gingivita sau
periodontita.
161
CAPITOLUL 6
Caracteristicile
contraciilor uterine
Regularitate
Interval
Intensitate
Durere (disconfort)
Col
Travaliu
Regulate
Progresiv diminuat
Treptat crescut
-lombar i abdominal
- neoprit prin sedare
Dilataie
Pretravaliu
Neregulate
Lung
Variabil, fr cretere
- n special n abdomenul
inferior
- anulat prin sedare
Lipsa dilataiei
B. PREZENTAIA OCCIPITAL
Prezentaia occipital este prezentaia cranian flectat; diametrul de angajare
este cel suboccipito-bregmatic (9,5 mm).
161
1. MANEVRE LEOPOLD
Manevra I: fundul uterin ocupat de pelvisul fetal;
Manevra II: spatele fetal palpat sub mna examinatorului n flancul matern;
Manevra III: craniu mobil deasupra strmtorii superioare; negativ n prezentaia
anagjat;
Manevra IV: proeminen cefalic n partea opus spatelui cefal; negativ
nprezentaia angajat.
2. AUSCULTAIE
focarul maxim de auscultaie a BCF este la mijlocul liniei spino-ombilicale
corespunztoare spatelui fetal.
3. TACT VAGINAL
Sutura sagital se afl n diametrul oblic (sau transvers) al strmtorii superioare;
varietatea de poziie depinde de poziia fontanelelor (n special posterioare).
A. CAP
Occipito-frontal
Suboccipito-frontal
Suboccipito-bregmatic
Sincipito-mental
Occipito-mental
Submento-bregmatic
= 12 cm.
= 11 cm.
= 9,5 cm.
= 13,5 cm.
= 13 cm.
= 9,5 cm.
162
Biparietal
Bitemporal
= 9,5 cm.
= 8 cm.
B. TRUNCHI
Biacromial
Sterno-dorsal
= 12 cm.
= 9 cm.
C. PELVIS
Bitrohanterial
Sacro-pubian
= 9 cm.
= 6 cm.
V. FAZELE PARTURIIEI
Cele patru faze uterine corespund cu modificrile fiziologice majore ale colului /
miometrului n timpul sarcinii.
A. FAZA 0
Se ntinde ntre fecundaie i 36-38 SA; este caracterizat prin:
linite miometrial;
pstrarea integritii structurale cervicale;
predominena uterotropinelor (relaxin, progesteron, factori de cretere);
modificrile materne adaptative la gestaie;
cretere / maturaie fetal.
B. FAZA I
Corespunde ultimelor sptmni de sarcin; modificrile fiziologice pregtesc
uterul / colul pentru travaliu:
creterea concentraiei citoplasmatice de calciu 2+ n miometru;
reinstituirea sensibilitii celulei miometriale;
creterea concentraiei comunicrilor intercelulare miometriale (gap
junctions);
163
C. FAZA II
Este sinonim cu travaliul activ i se caracterizeaz prin:
aciune intens a uterotoninelor;
contracii uterine amplificate;
dilataia colului;
expulzia ftului i a anexelor fetale.
D. FAZA III
Postpartum, puerperium se ntinde pe urmtoarele 6 sptmni dup natere
i se caracterizeaz prin recuperarea matern, lactaie i restaurarea fertilitii:
contracie / retracie persistent miometrial;
compresia vaselor uterine; tromboz;
involuie uterin;
debutul lacto-genezei;
reinstituirea ovulaiei.
1. ANGAJAREA
Reprezint trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial
transvers din prezentaia occipital) prin strmtoarea superioar (figura 6.2.)
poate avea loc n timpul ultimelor sptmni de sarcin sau la nceputul
travaliului.
164
2. COBORREA
Prezentaia este cobort prin presiunea exercitat de lichidul amniotic, fundul
uterin (asupra pelvisului), contracia muhilor abdominali materni i extensia /
tonusul fetal. Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate introduce un
165
ROTAIE INTERN
Timp complementar: datorit configuraiei anatomice a muchilor pubococcigian
i ileococcigian, craniul fetal va rota n diametrul antero-posterior al strmtorii
inferioare cu occiputul anterior, subsimfiz (mai rar posterior, ctre sacrum).
Rotaia se realizeaz pn la coborrea craniului pe planeul pelvin n 70% din
cazuri; imediat dup aceea n 25% i deloc n 5%.
3. DEGAJAREA
ncepe din momentul craniului cobort cu occiputul fixat (n varietile anterioare)
sub simfiz i are doi timpi complementari.
EXTENSIA
Ssub efectele combinate ale contraciilor uterine i rezistenei planeului pelvin /
perineu, facilitat de repropulsia coccisului (care mrete diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare) se observ distensia progresiv perineal i
deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin apariia succesiv
(deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului, frunii, nasului, gurii i
mentonului.
Imediat dup expulzie craniul cade iar brbia este n contact cu regiunea anal
matern.
ROTAIA EXTERN
Restituia, reorientarea craniului n poziie oblic (umerii fetali trec cu diametrul
biacromial prin diametrul oblic al strmtorii superioare) urmat de completarea
rotaiei craniu n poziie transvers (diametrul biacromial n diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare). Rotaia se face nspre partea spre care era
orientat iniial occiputul (spre stnga OISA).
4. NATEREA UMERILOR
Umrul anterior apare sub simfiz i, apoi, umrul posterior.
166
V. CARACTERISTICILE TRAVALIULUI
Travaliul este mai lung la primipar - 9 ore (cu limite largi, ntre 6 i 12-18 ore)
dect la multipar 6 (ntre 2 i 10-13) ore.
167
168
VI. CONDUIT
Asistena la natere reprezint finalizarea unui proces realizat pe parcursul
sarcinii. Asistena prenatal de bun calitate are ca rezultat o gravid
ncreztoare, pregtit, bine informat i o relaie / informare de bun calitate
ntre medic i pacient. Nu exist reguli universale; obiectivele generale sunt
dinamic optim cu morbiditate / mortalitate materno-fetal reduse i prevenirea
operaiilor cezariene neindicate.
A. INTERNAREA
Pacienta este internat ct mai precoce posibil n travaliu i este rapid examinat
n vederea stabilirii diagnosticului de sarcin, travaliu (stadiu) i a identificrii
semnelor de risc / urgen obstetrical. n afara urgenei pacienta beneficiaz de
o evaluare complet, sistematic, logic i eficient (n cazul unui travaliu
avansat / natere evaluarea complet va fi realizat n lehuzia imediat).
1. DIAGNOSTICUL TRAVALIULUI
Prezentat mai sus.
2. ANAMNEZ
3. EXAMEN CLINIC
Este sistemic i complet ca pentru orice pacient internat ntr-o unitate de urgen.
Parametrii vitali TA, puls, temperatur, frecven respiratorie;
Palparea abdominal
- identificarea anomaliilor
- manevre Leopold numrul, prezentaia, poziia i mrimea ftului (feilor)
- contracii uterine frecven, durat, intensitate, disconfort
- tonus uterin
BCF n timpul i dup o contracie (stetoscop Pinard, Doppler,
cardiotocograf 20 minute, ecografie n cazuri dificile); unii autori
recomand NST sau CST n special n cazul probabilei externri, fr
natere, a pacientei;
Pelvimetrie extern.
4. PREGTIREA VULVEI I PERINEULUI
Curirea / dezinfecia de sus n jos i centrifug dinspre introid poate fi asociat
cu raderea pilozitii vulvare.
169
5. EXAMENUL GENITAL
a. Examen cu valve / speculum examinarea vaginului i a colului n special
pentru identificarea sngerrii sau a lichidului amniotic; n cazul originii neclare a
lichidului vaginal, originea amniotic este determinat prin:
identificarea de vernix sau meconium;
pH > 6,5 (lichidul amniotic este alcalin);
testul cu Nitrazin bandelete de hrtie impregnate i schimb culoarea
corespunztor pH-ului;
cristalizarea glerei cervicale n frunz de ferig, pe lam (observat la
microscop) datorit concentraiei mari de estrogeni din lichidul amniotic, n
contact cu glandele cervicale;
coloraia cu sulfat de Nil a celulelor fetale scuamoase.
Aspectul lichidului amniotic este apreciat prin examen direct sau (membrane
intacte, col permeabil) amnioscopie. Lichidul meconial (12-22%) indic uneori
suferin fetal sau sarcin depit; el nu are ntotdeauna semnificaie
patologic i este rareori corelat cu mortalitate neonatal.
b. Tact vaginal
col consisten, poziie, lungime (tergere) i dilataie;
segment inferior;
membrane intacte / rupte;
prezentaie / poziie n cazul unei deschideri cervicale suficiente; varietatea
de poziie este determinat dup fixarea prezentaiei; prin identificarea suturii
interparietale i a fontanelelor (n special a celei lambdoide) examinatorul
poate diagnostica 8 varieti (figura 6.5.);
nivelul prezentaiei semnul Farabeuf; efectul presiunii fundice asupra
coborrii craniului neangajat;
pelvimetrie intern.
6. CALE VENOAS
n majoritatea serviciilor obstetricale, accesul intravenos este asigurat pentru
toate parturientele; un cateter flexibil, cu robinet ofer posibilitatea mobilizrii
recoltrii de probe sanguine i debutul precoce al hidratrii / medicaiei.
7. CLISM
Realizat precoce n travaliu reduce semnificativ contaminarea cu fecale n
timpul stadiului II i al expulziei.
8. EXAMENE DE LABORATOR
170
B. CONDUITA
N PERIOADA
A NATERII; URMRIREA
DIRIJAREA
TRAVALIULUI
1. MONITORIZARE MATERN
Este asemntoare i continu pe parcursul celor patru perioade:
TA cel puin orar, ntre contracii;
Puls la fiecare 1-2 ore;
Temperatur la 1-2 ore, orar, n cazul duratei mari de membrane rupte sau
subfebrilitate;
Sngerare.
171
2. POZIIE MATERN
3. MOBILIZARE
n cazurile necomplicate, mobilizarea mbuntete progresia travaliului i
activitatea uterin.
4. ALIMENTAIE
Alimentaia solid nu este recomandat (vom / aspiraie datorit creterii
timpului de golire gastric); cantiti moderate de lichide sunt permise (fr
consens n literatur).
5. APORT LICHIDIAN INTRAVENOS
n cazurile necomplicate nu este necesar cel puin naintea debutului analgeziei.
Hidratarea intravenoas este controversat. Se recomand, n travaliile lungi,
soluii de glucoz i NaCl (60-120 ml/h) pentru prevenirea deshidratrii i
acidozei.
6. MICIUNE
Pacientele sunt ncurajate s urineze spontan (la toalet sau n pat). n caz de
imposibilitate se realizeaz sondaj vezical.
n timpul fiecrui examen abdominal regiunea suprapubian este inspectat /
palpat pentru identificarea unui glob vezical.
7. MONITORIZAREA FETAL
Obiectivul general este acela al pstrrii bunstrii fetale intrapartum prin
urmrirea, detectarea precoce i tratarea suferinei fetale. Sunt utilizai diveri
parametrii clinici, electronici, biochimici:
a. urmrirea BCF cel puin la 30 minute n sarcina normal; la cel puin 15
minute n sarcina cu risc (preferabil tococardiografie) interpretarea este
prezentat n capitolul corespunztor suferinei fetale.
auscultaie: timp de 30-60 secunde n focarul de maxim intensitate, n
timpul unei contracii, i 30 secunde dup contracie, cu identificarea pulsului
matern (pentru evitarea confuziei cu acesta); este la fel de eficient ca i
monitorizarea electronic n cazul unui raport de 1/1 asistent pacient;
monitorizare electronic: extern intermitent sau, mai frecvent, continu
(cardiotocografie) / intern; este preferat n cazul nerealizrii raportului 1/1
asistent pacient, din raiuni medico-legale, de documentaie i n sarcina
cu risc.
b. prelevare de snge din scalpul fetal conduita este n funcie de pH-ul
sanguin fetal:
7,25 continuarea travaliului;
7,207,25 repetarea determinrii la 15-30 minute, dup reevaluarea BCF i
a progresiunii travaliului;
< 7,20 redeterminarea imediat n timpul pregtirii pentru naterea pe cea
ma rapid cale; n cazul confirmrii extracia ftului.
172
173
Tehnica aseptic diminu riscul infecios; prolabarea de cordon este evitat prin
realizarea manevrei cnd prezentaia este cel puin bne aplicat i prin
exercitarea unei presiunii pe fundul uterin.
11. CONDUITA ACTIV / DIRIJAREA TRAVALIULUI
Exist mai multe definiii ale conceptului cele mai multe converg spre
identificarea oricrei atitudini medicale n contrast cu simpla observaie.
Beneficii; prevenirea travaliilor lungi (scderea riscului infecios), a distociei i
interveniilor obstetricale, utilizarea superioar a resurselor medicale, fr
creterea morbiditii materno-fetale.
a. stimularea precoce a dinamicii uterine cu oxitocin (rareori prostaglandine)
este realizat n cazul hipocontractilitii uterine sau a progresiunii lente a
travaliului (dilataie / coborre), dup identificarea cauzal a anomaliei drept o
disfuncie contractil. Bunstarea fetal este, n prealabil, certificat iar
contraindicaiile excluse prezentaii / canal de natere anormale, hidramnios,
ft mare, sarcin multipl, mare multipar (> 6) i, pentru majoritatea autorilor,
uter cicatricial.
Oxitocin 10 U n 1.000 ml soluie de glucoz / NaCl / Ringer, n perfuzie
(15-20 picturi = 1 ml = 10 mU) sau, preferabil, prin administrare cu pomp.
Cele mai utilizate protocoale implic o doz iniial de 10 mU/min crescut la
fiecare 20 minute cu 1-2 mU/min n funcie de stadiul i progresia travaliului.
Majoritatea pacienilor rspund la 16 (rar 20-40) mU/min. un travaliu
stimulat corect implic 200-225 UM (300 n timpul expulziei).
Monitorizarea presiunii intrauterine este recomandat n cazul dozelor mari
de oxitocin / progresie nesatisfctoare a travaliului. Lipsa obinerii unor
rezultate acceptabile (n condiiile unei dinamici corespunztoare n UM)
indic extracia chirurgical a ftului.
Efectele secundare ale oxitocinei pot fi evitate / tratate:
- hiperstimularea uterin (descris mai jos);
- ruptura uterin prin respectarea contraindicaiilor i utilizarea
monitorizrii presiunii intrauterine la doze mari;
- intoxicaie cu ap (rar, Na plasmatic < 120-125 mEq/l: greuri, vrsturi,
afectarea contientei, convulsii, com), prin evitarea administrrii
glucozei 5% fr electrolii. Conduita implic oprirea soluiei hipotone,
restricionarea aportului lichidian i perfuzie cu soluii saline.
b.
hiperkinezia
(hipercontractilitatea)
uterin
spamolitice,
simpaticomimetice, oprirea perfuziei ocitocice concomitent cu resuscitarea
intrauterin n cazul suferintei fetale.
c. distocia de tergere / dilataia colului antispastice.
d. ruptura artificial a membranelor la 4-5 cm (pentru unii mai devreme).
n cazul duratei mari de membrane rupte (> 18 ore) se recomand antibioterapie
(antistreptococ B): penicilin G 5 milioane U, urmat de 2,5 milioane U la fiecare
4 ore.
174
poziia ginecologic (litotomie dorsal) este cea mai utilizat n pat sau pe
masa ginecologic, cu sacrul nesusinut pe o suprafa dur (pentru
posibilitatea creterii diametrului antero-posterior), cu membrele inferioare
nelegate (pentru permiterea accenturii flexiei coapselor pe abdomen) i nu
prea distanate (pentru prevenirea extensiei rupturii / epiziotomiei).
poziia ghemuit este preferat de unii autori datorit beneficiilor specifice:
creterea diametrului strmtorii inferioare (cu 2 cm), creterea senzaiei de
screamt, facilitatrea delivenei placentei, prevenirea sindromului de
hipotensiune de supinaie.
poziiile laterale, vertical sau n genunchi sunt indicate de unii autori pentru
diminuarea rupturilor perineale (presiunea exercitat de prezentat este
uniform distribuit pe perineu).
2. PREGTIREA EXPULZIEI
3. MONITORIZARE MATERN
Parametrii vitali, durerea i anxietatea sunt monitorizate i, la nevoie, corectate.
De obicei, coborrea prezentaiei induce senzaia de screamt.
4. MONITORIZARE FETAL
Monitorizarea BCF este realizat la fiecare 15 minute (la 5 minute n cazul
sarcinii cu risc sau anomaliilor) n timpul i dup o contracie uterin.
Deceleraii precoce / prelungite sunt asociate cu majoritatea expulziilor, n timpul
contraciilor / eforturilor materne expulzive. Sunt explicate prin compresia pe
craniu / cordon, cordon n tensiune, scderea presiunii utero-placentare, un grad
de separare placentar.
n cazul revenirii prompte a ritmului cardiac fetal se continu monitorizarea;
n cazul bradicardiei persistente, progresive (< 90/min) n special asociat cu
scderea variabilitii i tahicardie, este suspicionat acidoz fetal; n cazuri
neclare se determin pH-ul prin sngele scalpului fetal.
5. DINAMICA UTERIN
175
176
D. EPIZIOTOMIE / EPIZIORAFIE
n sens strict epiziotomie = seciunea vulvei; perineotomie = incizia perineului; n
practica medical i n majoritatea textelor epiziotomia include cele dou
proceduri i va fi astfel considerat mai jos.
1. BENEFICII
Previne ruptura perineal i nlocuiete o ruptur neregulat, necontrolat cu o
incizie linear, uor de suturat; previne (controversat) prolapsul genital / IUE.
2. INDICAII
Epiziotomia poate fi indicat:
primipar;
multipar cu epiziotomie / chirurgie perineal prealabil;
varieti de poziie posterioare;
cazurile n care aprecierea clinic implic probabilitatea rupturii perineale;
travalii prelungite cu epuizare matern;
nelegate de nasterea normal: naterea prematur, pelvian, distocia de
umeri, extracia prin forceps / vacuum, sarcina multipl, reducerea expulziei
n cazul necesitii diminurii presiunii intraabdominale sau a altor patologii
materne, prelungirea expulziei sau suferin fetal.
3. CONTRAINDICAII
Cea mai important este refuzul pacientei. Contraindicaii relative sunt anomaliile
perineale: limfogranulomatoza venerian, cicatrici perineale severe, malformaii
perineale i colit.
4. MOMENT
Este realizat la o deschidere vulvo-vaginal de 3-4 cm mai devreme ar putea
induce o hemoragie crescut; mai trziu, nu ar contracara ntinderea perineal
cu consecintele tardive.
5. TEHNIC
Sunt utilizate frecvent dou tipuri (tabel x.3.): median (vertical) i mediolateral pe care o preferm pentru evitarea extinderii (la sfincterul anal, rect) i
posibilitatea prelungirii n naterile dificile.
6. EPIZIORAFIE
Sutura este realizat dup expulzia placentei pentru supravegherea atent a
perioadei a III-a a naterii. Principiile numeroaselor tehnici sunt hemostaza i
restituia anatomic fr sutur excesiv.
E. ANALGEZIA / ANESTEZIA
Travaliul poate fi nsoit de fenomene potenial patologice care i afecteaz
177
178
179
Substane utilizate:
- anestezice locale xilin, bubivarin, 2-clorprocain;
- adiia / utilizarea opiozilor fentanil (50-100 mg, 1-2 mg/ml), sufentanil
(10-20 mg): analgezie superioar, debut rapid, durat 3-4 ore, absena
blocului motor i efecte sistemice diminuate; de asemenea utilizate sunt:
butorfanol, buprenorfin, alfentanil laten / durat scurte.
- Epinefrina, 1 / 300.000, crete efectul i durata substanelor injectate.
Prencrcarea intravenoas este indicat de unii autori. Se administreaz
iniial o doz test pentru a elimina posibilitatea injectrii accidentale
intratecal / intravascular;
Complicaii:
- injectare intravascular / intratecal (pierderea contientei, stop cardiac /
respirator), injecie intravascular de epinefrin (vasoconstricie i
scderea fluxului sanguin uterin);
- analgezie nesatisfctoare (n general / specific perineal);
- laten prea mare, uneori, pentru multipare sau travalii avansate;
- hipotensiune;
- hipertermie matern;
- infecie / fibroz epidural;
- convulsii;
- afectarea progresiei travaliului datorit scderii contractilitii uterine i a
eforturilor materne expulzive (diminuarea reflexului de screamt);
- caracteristice opiaceelor (mai puin severe): ritm sinusoidal fetal, prurit,
greuri / vrsturi, retenie urinar, cefalee, depresie respiratorie.
Contraindicaii:
hemoragie sever;
- infecie cutanat la locul injectrii;
- suspiciune de afeciune neurologic;
- coagulopatie (pentru unii, dac trombocitele < 100.000/l);
- preeclampsie sever / eclampsie.
180
1. separarea placentei
2. expulzia
181
membranele i decidua devin mai groase, iar vilozitile crampon se rup iniiindu-se procesul de decolare, care va fi complet prin traciunea i
expulzia placentei
manevre de decolare placentar:
- manevra Kstner se exercit o presiune suprasimfizar, care duce la
ascensionarea uterului. Dac placenta nu este delivrat cordonul urc
odat cu uterul. Dac delivrena s-a produs cordonul nu mai urc (pensa
de cordon rmne la acelai nivel)
- tact vaginal se introduce indexul i mediusul n vagin pentru decelarea
placentei la nivelul regiunii superioare a acesteia
- este contraindicat traciunea cordonului ombilical nainte de decolare
(risc hemoragic)
B. EXPULZIA PLACENTEI
1. FIZIOLOGIE
Dup expulzia ftului contraciile uterine dispar (o perioad de 10-15 min.) dup
care reapar, la interval de 3-4 minute, fr a crea disconfort bolnavei i mai puin
dureroase dect cele din perioada de dilataie / expulzie. Contracia uterin
mpreun cu hematomul placentar i greutatea propriu zis a placentei duc la
expulzia acesteia n afara cilor genitale.
2. CLINIC
Placenta va fi evacuat de ctre operator - care apas asupra fundului uterului
cu mna stng n timp ce cu mna dreapt va exercita o traciune n sus
asupra cordonului.
Expulzia placentei poate fi: spontan, fr nici o intervenie exterioar, natural
(cea descris), artificial (extracie manual) sau dirijat (administrarea de
ocitocice la degajarea umrului anterior indicat n special la multipare).
C. CONDUIT
dup expulzia placentei, pacienta rmne n sala de nateri cel puin 2 ore,
pentru a monitoriza:
- TA, puls - la 15 min.
- nlimea fundului uterin - la 10-15 min; normal: fund uterin la 2 cm sub
ombilic; creterea nlimii fundului uterin poate indica o atonie uterin
(cu acumularea sngelui n cavitate)
- sngerare: pierderea fiziologic de snge la naterea pe cale vaginal
este de 300-500 ml. Orice cantitate de snge mai mare de 500 ml este
considerat patologic. Alturi de ascensionarea fundului uterin,
creterea cantitii de snge pierdute indic o posibil atonie uterin
n timpul expulsiei placentei obstetricianul va stabili tipul mecanismului de
expulzie (Baudeloque sau Duncan) i va controla integritatea fetei materne,
fetale i a membranelor
extracia manual a placentei indicaii: prelungirea perioadei de delivren
> 30 min., pierderea > 500 ml snge, naterea terminat prin manevre
obstetricale
182
CONDUIT
183
CAPITOLUL 7
Travaliul Distocic
EUTOCIA presupune evolutia nasterii in parametri otimali, fara incidente sau
accidente materno-fetale.
DISTOCIA se defineste ca perturbarea mecanismului nasterii prin modificari ale
bazinului si partilor moi materne, anomalii de prezentatie, fat voluminos sau de
anomalii ale dinamicii uterine.
CLASIFICAREA DISTOCIILOR
mecanice
- prin viciatii ale bazinului osos matern
- prin deficiente ale partilor moi materne
- prin exces de volum fetal
Tot n aceast categorie pot fi incluse i prezentaiile distocice sau la limit,
care vor fi prezentate, separat, mai jos.
I. DISTOCII MECANICE
A. DISTOCII PRIN VICIATII ALE BAZINULUI OSOS MATERN
Reducerea dimensiunilor si anomaliile de forma ale bazinului osos pot perturba
evolutia travaliului, prelungind nasterea excesiv si producand traumatisme
materne si fetale sau chiar determinand imposibilitatea nasterii pe cale naturala.
1. ETIOLOGIA BAZINELOR VICIATE
185
5. MECANISMUL NASTERII
Mecanismul de nastere prezinta o serie de particularitati dependente de
morfologia bazinului.
a.
Bazinele in general stramtate sunt caracterizate de reducerea
proportionala si simetrica a tuturor diametrelor. Craniul fetal se angajeaza
hiperflectat intr-un diametru oblic sau frecvent in diametrul transvers al stramtorii
superioare. Modificarile plastice ale craniului fetal sunt maxime: incalecarea
suturilor si fontanelelor cu 0,5cm, bosa serosangvinolenta poate atinge
dimensiuni considerabile, aspect cunoscut sub denumirea de caput
succedaneum.
b.
Bazinele turtite antero-posterior. Craniul fetal se orienteaza si se
angajeaza in diametrul transvers al stramtorii superioare in usoara deflexie prin
186
187
8. CONDUITA
a. Profilactica
Aprecierea corecta a bazinului osos inainte de travaliu
Anamneza profesional condusa pentru identificarea antecedentelor
patologice cu semnificatie in morfologia bazinului (rahitism, fracturi de bazin)
Examenul ecografic al fatului pentru estimarea greutatii
Manevre clinice de apreciere a posibilei disproportii feto-pelvine :
- Testul Muller aprecierea prin tact vaginal a tendintei craniului fetal
(in timpul contractiei si presiunii transabdominale a fundului uterin)
de a se angaja.
- Palpeul masurator a lui Pinard este utilizat in travaliu, pe
membrane rupte si craniu in contact cu stramtoarea superioara.
Tehnica: cu palmele in extensie, una se aplica pe simfiza pubiana si
cealalta la nivelul parietalului anterior al craniului fetal. Daca mana
aplicata pe parietalul anterior este la nivelul mainii aplicate pe pube
sau deasupra sa, se suspicioneaza o disproportie cefalo-pelvica.
b. Nasterea pe cale joasa. In conditiile unui bazin osos limita si a prezentatiei
occipitale se recurge la proba de travaliu, proba clinica ce apreciaza daca
angajarea craniului fetal este posibila. Proba de travaliu incepe dupa ruperea
membranelor, la o dilatatie de 4-5 cm si in conditiile unei dinamici uterine
eficiente - spontane sau corectate prin perfuzie ocitocica. Se monitorizeaza atent
travaliul, starea generala a parturientei si starea fetala. Proba este pozitiva daca
craniul se angajeaza. Proba de travaliu este considerata negativa in absenta
angajarii craniului fetal in 30-40 minute de la obtinerea dilatatiei complete. In
general, durata probei de travaliu este de 2 ore si nu se prelungeste mai mult de
4 ore. Aparitia unei alterari a starii generale a gravidei sau fatului impune
terminarea probei de travaliu si nasterea pe cale inalta.
c. Nasterea pe cale inalta este utilizata in conditiile:
Sarcina la termen cu fat apreciat > 3500g
Bazin chirurgical
Bazin limita + orice alta conditie de distocie chiar minora sau alta prezentatie
decat cea occipitala
Proba de travaliu negativa
188
Tumori vulvo-vaginale
Stenoze cervicale
Cancerul cervical
Fibroame uterine praevia
Tumori ovariene si extragenitale pelvine cu dispozitie praevia
Musculatura perineala la sportivele de performanta
Abcesul de glanda Bartholin
2. EVOLUTIE / COMPLICATII
3. CONDUITA
3. DIAGNOSTIC
189
4. EVOLUTIE/COMPLICATII
5. MECANISMUL DE NASTERE
Nasterea se produce ca in bazinele in general stramtate, cu mentiunea ca
dificultatile majore apar la angajarea si degajarea umerilor. Distociile de umeri
apar in 25% din nasterile cu feti mari. Lipsa de angajare a umarului anterior nu
permite degajarea craniului. Modalitati de rezolvare a distociei de umeri:
Presiunea transabdominala suprasimfizara asupra umarului anterior asociata
cu tractiunea intensa in jos a craniului fetal si hiperflexia coapselor gravidei
pe abdomen manevra Mac Roberts
Fracturarea ambelor clavicule
Salvarea pe cale abdominala Zavanelli se reintroduce craniul fetal in
cavitatea uterina si se extrage fatul prin operatie cezariana (eroic).
6. CONDUITA
190
C. ETIOLOGIE
D. FIZIOPATOLOGIE
Pentru aprecierea corecta a distociilor dinamice este important de definit corect o
serie de notiuni de fiziologie a travaliului eutocic (prezentate n capitolul
precedent).
Clasificarea distociile de dinamica conform parametrilor partogramei Friedman
este prezentat n continuare.
1. PRELUNGIREA FAZEI DE LATENTA
Durata acestei faze depaseste limita maxima (20h la primipare si 14h la
multipare). Una dintre cauzele comune este utilizarea excesiva de sedative.
Daca membranele sunt intacte si lipseste o patologie a sarcinii (suferinta fetala
cronica, sarcina depasita cronologic) prognosticul matern si fetal este bun.
a. Dignosticul diferential se impune cu :
191
192
2. INCIDENTA
0,25-0,30%
3. ETIOLOGIE
Este comun tuturor prezentatiilor deflectate.
a. Cauze fetale
Anencefalie
Tiromegalie congenitala
Higroma chistica
Encefalocel
Fat voluminos
Hidrocefalie
Nastere premarura
b. Cauze anexiale
Placenta jos inserata
Polihidramnios
Cordon scurt
c. Cauze materne
Bazin distocic
Multiparitate
Tumori praevia
4. MECANISMUL DE NASTERE
5. EVOLUTIE/COMPLICATII
6. DIAGNOSTIC
a. Semne si simptome
193
b. Paraclinic
Ecografia vizualizeaza deflexiunea craniului si apreciaza dimensiunile fetale
c. Diagnostic diferential
Prezentatia pelviana decompleta in prezentatia faciala se palpeaza la
nivelul nasului narinele (nasul poate fi confundat cu creasta sacrata).
Prezentatia frontala in prezentatia faciala nu se palpeaza bregma, iar in
prezentatia frontala nu se palpeaza mentonul.
7. CONDUITA
a. Nastere pe cale vaginala cu o monitorizare atenta a travaliului, starii mamei
si fatului in conditiile urmatoare:
Bazin eutocic
Fat apreciat nu prea mare
Rotatia inalta anterioar a mentonului
Absenta suferintei fetale
b. Nastere pe cale inalta
Rotatia posterioara a mentonului
Orice alt factor distocic, chiar minor, supraagaugat
8. PROGNOSTIC
B. PREZENTATIA FRONTALA
1. DEFINITIE
Prezentatia frontala este o prezentatie partial deflectat, in care craniul prezinta
in centrul stramtorii superioare fruntea. Puntul de reper este nasul fetal.
Diametrul de angajare este diametrul sincipitomentonier, de 13,5 cm.
2. INCIDENTA
3. ETIOLOGIE
194
4. MECANISM DE NASTERE
5. EVOLUTIE/COMPLICATII
6. DIAGNOSTIC
a. Semne si simptome
Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana
Focarul de auscultatie a BCF este localizat paraombilical, de partea spatelui
fetal.
Tactul vaginal identifica, in conditii de dilatatie convenabila si membrane
rupte, in aria stramtorii superioare, fruntea, arcadele orbitale, bregma, nasul.
Prezentatia frontala este o prezentatie secundara de travaliu astfel ca
diagnosticul poate fi stabilit numai daca craniul fetal este fixat.
b. Diagnostic diferential
Prezentatia faciala se palpeaza mentonul
Prezentatia bregmatica in centru stramtorii superioare se palpeaza bregma
Prezentatia occipitala, varietati posterioare se palpeaza mica fontanela
7. CONDUITA
C. PREZENTATIA BREGMATICA
1. DEFINITIE
Prezentatia bregmatica este o varianta de prezentatie deflectata (partial flectat),
in care craniul se prezinta la stramtoarea superiora in pozitie indiferenta,
fontanela bregmatica fiind situata in centru. Punctul de reper este fruntea fetala.
Diametru de angajare este diametrul occipitofrontal, de 12 cm.
2. INCIDENTA
3. ETIOLOGIE
4. MECANISM DE NASTERE
195
5. EVOLUTIE / COMPLICATII
6. DIAGNOSTIC
a. Semne si simptome
Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana
La gravidele cu panicul adipos scazut se pot palpa fruntea si occiputul
simultan in segmentul inferior.
Tact vaginal in aria stramtorii superioare se palpeaza central bregma. Sunt
palpabile orbitele, fruntea si radacina nasului.
Prezentatia bregmatica este o prezentatie secundara de travaliu.
b. Paraclinic
Ecografia vizualizeaza occiputul si fruntea in acelasi plan orizontal
c. Diagnostic diferential
prezentatia faciala - se palpeaza metonul
prezentatia occipitala - se palpeaza occiputul.
7. CONDUITA
8. PROGNOSTIC
A. DEFINIIE
Prezentaia pelvian se definete ca prezentaia n care ftul ia contact cu
strmtoarea superioar / se angajeaz / coboar / se degaj cu pelvisul i
membrele inferioare. Reperul prezentatiei este sacrul fetal.
196
B. CLASIFICARE
C. INCIDENTA
Prezentaia pelvian are n medie o inciden de 3-3,5% din totalul naterilor
i aproximativ 1/75 n raport cu prezentaia cranian.
D. FORME CLINICE
E. ETIOLOGIE / FIZIOPATOLOGIE
Prezentaia pelvian este recunoscut ca fiind rezultatul blocrii culbutei micare de rotaie pe care ftul o execut intrauterin n mod fiziologic n lunile VIVII de gestaie. Aceast micare devine necesar datorit discrepanei dintre
coninut i conintor. Dac n primele 6 luni de gesaie partea cea mai
voluminoas fetal este extremitatea cefalic care ocup partea cea mai
ncptoare a uterului, respectiv fundul uterin, n ultimul trimestru de sarcin
partea cea mai voluminoas devine pelvisul fetal. Conform legii lui PAJOT sau
legea acomodrii suprafeelor, pelvisul laolalt cu membrele pelvine (devenite
viguroase i active) au nevoie de un spaiu mai mare.
Orice factor care jeneaz sau impiedic culbuta este un factor etiologic n
apariia prezentaiei pelviene:
1. CAUZE MATERNE
Factori uterini:
Malformaii (uter didelf, cordiform, subseptat)
Tumori (fibromiom)
197
Utere hipoplazice
Hipotonia pereilor uterini (multiparitate)
Tumori abdomino-pelvine voluminoase
Bazine viciate (rahitic, de chioptare)
2. CAUZE ANEXIALE
3. CAUZE FETALE
Prematuritate
Malformaii fetale (hidrocefalia, anencefalia)
Tumori localizate la extremitatea cefalic fetal (higroma cervical, meningoencefalocel)
Sarcina multipl
Macrosomie
Ft mort.
F. MECANISMUL NATERII
Naterea n prezentaia pelvian presupune 3 nateri succesive: naterea
pelvisului, naterea umerilor i naterea capului din urm. Fiecare dintre aceste
nateri comport trei timpi i anume angajarea, coborrea i degajarea.
1. NATEREA PELVISULUI FETAL
2. NATEREA UMERILOR.
198
G. EVOLUTIE / COMPLICATII
Prezentatia pelviana este o prezentatie la limita distocicului. In cursul travaliului si
nasterii pot apare :
Ruptura prematura de membrane
Distocii de dinamica
Prolabare de cordon
Ridicarea bratelor deasupra capului distocia umerilor
Rotatie paradoxala a spatelui fetal (occiputul roteaza posterior)
Leziuni ale canalului moale matern
Prematuritate fetala
Suferinta fetala acuta
Leziuni nervoase fetale
Elongatii / paralizii ale plexurilor brahiale
H. DIAGNOSTIC
1. SEMNE SI SIMPTOME
199
2. PARACLINIC
3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
I. CONDUITA
1. NASTEREA PRIN OPERATIE CEZARIANA DE LA DEBUTUL
TRAVALIULUI
Este dictat de asocierea unor condiii potenial distocice ca:
Bazine mici sau moderat strmtate cu fei normoponderali
Fei voluminoi (greutate apreciat > 3500 g), chiar n condiiile unui bazin
eutocic.
Uter cicatricial.
Primipara n vrst (> 35 ani).
Sarcina obinut prin tratamente pentru infertilitate.
Placenta praevia
Tumori praevia
Disgravidii majore
Izoimunizare
Deflexiune primitiv a craniului diagnosticat radiologic sau ecografic.
Membrane rupte prematur
2. NATERE PE CALE JOASA
Dac la debutul travaliului bilanul obstetrical este satisfctor se tenteaz
naterea pe cale joas. Cele mai importante elemente care stau la adoptarea
acestei atitudini sunt:
Bazin eutocic
Ft apreciat ntre 2000-3500 g
Lipsa oricrui factor supraadugat potenial distocic.
a. n perioda de dilataie
urmrirea dinamicii uterine si corectia ei
progresiunea dilataiei
200
situaia prezentaiei
meninerea membranelor amniotice intacte pn la dilataie complet
dac este posibil. Dac survine ruptura membranelor este important de
verificat, prin examen vaginal atent, lipsa prolabrii cordonului ombilical.
Monitorizarea BCF
b. In perioada de expulzie
Se rup membranele cnd dilataia este complet
Este obligatorie instalarea n aceast perioad a perfuziei ocitocice
pentru a evita orice gol de contracie - foarte periculos pentru ft, mai ales la
naterea capului din urm.
Bun coordonare a eforturilor expulzive
Epiziotomie obligatorie la degajarea fesei posterioare.
Expulzia capului din urm rmne momentul cel mai delicat al naterii n
pelvian. Se utilizeaza manevra Bracht: cnd unghiul inferior al omoplailor
se exteriorizeaz la vulv, ftul se apuc cu ambele mini cu policele pe faa
posterioar a coapselor flectate pe abdomen iar celelalte degete pe regiunea
sacrat. Pelvisul se ridic i se rstoarn copilul pe abdomenul matern,
spatele pivotnd n jurul simfizei pubiene. Umerii se degaj in diametrul
transvers iar capul n diametrul antero-psterior.
Manevre utilizate pentru rezolvarea distociilor aparute la nasterea in prezentatia
pelviana :
1. Manevra Mauriceau este indicata cand degajarea craniului din urma
intampina dificultati - presiunea transabdominal menine flexia capului i
faciliteaz patrunderea minii n excavaie. n timp ce mna ptruns n
vagin menine ftul clare, indexul i mediusul, introduse n gura copilului,
apas pe baza limbii pentru a flecta craniul. Indexul i mediusul celeilalte
mini se plaseaz n furc pe umerii fetali. Capul se orienteaz cu diametrul
suboccipitobregmatic n diametrul antero-posterior al bazinului, aducnd
occiputul anterior. Degajarea capului se realizeaz progresiv realiznd
ridicarea ftului pe antebraul operatorului n jurul simfizei.
2. Manevra Pajot, Muller, Lovset indicate in distociile de umeri
3. Mica extractie pelvisul fetal blocat in excavatia pelvina
J. PROGNOSTIC
1. MATERN
2. FETAL
201
V. PREZENTATIA UMERALA
A. DEFINITIE
Prezentaia umeral sau aezarea transvers a ftului este caracterizat de
prezena n aria strmtorii superioare a umrului si toracelui fetal. Axul
longitudinal al ftului este dispus perpendicular pe axul coloanei vertebrale
materne. Asezarea oblic se caracterizeaz prin oblicitatea axului longitudinal
fetal fa de axul coloanei vertebrale materne. Punctul de reper al prezentaiei
este acromionul fetal. Sunt definite patru varietai de poziie:
Acromioiliac dreapt
dorsoposterioar)
Acromioiliac dreapt
dorsoanterioar)
Acromioiliac stng
dorsoanterioar)
Acromioiliac stng
dorsoposterioar)
umrului
drept
(cefaloiliac
dreapt
umrului
stng
(cefaloiliac
dreapt
umrului
drept
(cefaloiliac
stnga
umrului
stng
(cefaloiliac
stang
B. INCIDENTA
C. ETIOLOGIE
1. CAUZE MATERNE
Marea multiparitate
Malformaii uterine: uter unicorn, cordiform, septat
Fibroame uterine localizate la nivelul segmentului inferior
Tumori anexiale voluminoase
Bazinele distocice
2. CAUZE ANEXIALE
3. CAUZE FETALE
Anencefalie
Hidrocefalie
Higroma cervicala
Hidrops fetal
Omfalocel si laparoschizis
Spina bifida
202
Sarcina gemelara
Macrosomie
D. FIZIOPATOLOGIE
Oricare dintre cauzele enunate anterior pot interfera culbuta fetal, avnd
drept efect blocarea ftului in aezare transvers sau oblic.
E. MECANISM DE NASTERE
F. EVOLUTIE/COMPLICATII
G. DIAGNOSTIC
1. SEMNE SI SIMPTOME
203
2. PARACLINIC
3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
H. CONDUITA
I. PROGNOSTIC
Bun att pentru mam ct i pentru ft, dac diagnosticul obstetrical a fost
pus n timp util i s-a practicat operaia cezarian.
Nerecunoaterea prezentaiei transverse neglijate duce la ruptur uterin i
moartea ftului.
204
A. RUPTURILE VULVO-PERINEALE
1. DEFINITIE
Rupturile vulvo-perineale sunt soluii de continuitate care apar pe durata
expulziei la nivelul vulvei i perineului obstetrical. Rupturile vulvo-perineale pot fi,
dup dup extinderea leziunilor de:
gradul I soluii de continuitate la nivelul comisurii vulvare posterioare i
tegumentului perineal;
gradul II leziunile extinse la nivelul planului muscular i fascial perineal;
gradul III interesarea sfincerului anal extern ;
gradul IV lezarea rectului.
2. ETIOLOGIE
Expulzii laborioase
Degajarea craniului n occipito-sacrat
Naterea precipitat
Fei voluminoi
Perineu cicatricial
Asistena incorect a expulziei
Manevre obstetricale
3. EVOLUTIE / COMPLICATII
Sngerare abundenta
Infectarea esuturilor
Incontinen urinar i de materii fecale
Dispareunie
Cistocel
Rectocel
4. DIAGNOSTIC
5. CONDUITA
205
3. EVOLUTIE / COMPLICATII
Sngerare abundent
Propagarea soluiei de continuitate la domurile vaginale, chiar spre
segmentul inferior
Extensia leziunilor spre vezica urinar / rect
Incontinen urinar i de materii fecale
Dispareunie
4. DIAGNOSTIC
5. CONDUITA
2. ETIOLOGIE
Naterea precipitat
Hiperkinezii uterine
Cicatrici cervicale de la naterile precedente
Ft voluminos
Dilatare digitala
Aplicaia de forceps
3. EVOLUTIE / COMPLICATII
4. DIAGNOSTIC
5. CONDUITA
206
Natere precipitat
Ft voluminos
Aplicaia de forceps
Primiparitate
Hemostaz defectuoas a plgii de epiziotomie
Sutura incorect a soluiilor de continuitate vulvo-vaginale
2. EVOLUTIE / COMPLICATII
Soc hemoragic
Fuzarea hematoamelor paravaginale n spaiul retroperitoneal
Deschiderea hematoamelor paravaginale n cavitatea abdominal cu
hemoperitoneu masiv
Suprainfectare
3. DIAGNOSTIC
a. Semne i simptome
Edem i tumefacie local
Durere intens, n special in hematoamele perineale
Tegumente vulvare destinse, echimotice
Palparea evidentiaz o mas tumoral localizat perineal, vulvar sau
paravaginal, de dimensiuni variabile. In formele severe, sechestrarea de
snge la nivelul hematomului poate depi un litru.
Hematoamele peretelui vaginal anterior determin retenie de urin
Suprainfectarea hematoamelor este semnalat de instalarea febrei
b. Paraclinic
Ecografia pelvin, CT i RMN vizualizeaz colecia hematic.
4. CONDUITA
207
E. RUPTURA UTERINA
1. DEFINITIE
Ruptura uterin este o soluie de continuitate care intereseaz peretele uterin,
aparut n gestaie sau travaliu.
2. INCIDENTA
3. CLASIFICARE
a. Dup straturile anatomice implicate
Ruptur uterin complet intereseaz peretele uterin n totalitate; exist o
comunicare ntre cavitatea uterin i cavitatea peritoneal
Ruptur uterin incomplet seroasa uterin i pstreaz integritatea
anatomica, miometrul fiind interesat pe toat grosimea
Ruptur uterin complicat soluia de continuitate intereseaz i organele
vecine (vezica urinar, vaginul)
b. Dup integritatea uterin
Ruptur uterin pe uter indemn
Ruptur
uterin
pe
uter
cicatriceal
(postoperaie
cezarian,
postmiomectomie, postmetroplastie, postrezecie de corn uterin,
postperforaie)
c. Dup localizare
Ruptur corporeal
Ruptur segmentar simpl sau propagat de la rupturile cervicale
d. Dup momentul de apariie
Ruptur uterin n gestaie extrem de rar
Ruptur uterin n travaliu cea mai frecvent
4. ETIOLOGIE
Ruptura uterin pe uter indemn factori favorizani / determinani
Fei voluminoi
Marea multiparitate
Malformaii uterine
Anomalii de inserie ale placentei placenta acreta, increta, percreta
Polihidramnios
Disproporie cefalo-pelvic
Stimulare excesiv a contractilitaii uterine prin ocitocin sau prostaglandine
Ruptur uterin pe uter cicatricial dup
Cezarian segmentotransversal sau corporeal
Miometrectomie
Rezecie de corn uterin
Metroplastii uterine
Perforaii uterine iatrogene.
208
5. EVOLUIE / COMPLICATII
Evolutia depinde de:
Localizarea rupturii,
Prezenta sau absenta uterului cicatriceal;
Prezenta unor leziuni vasculare sau viscerale supraadaugate.
Complicaii
Interceptarea traseului vaselor uterine n soluiile de continuitate uterine
complete
Hematom de ligament larg
Hematom retroperitoneal
Ruptura vezicii urinare
Soc hemoragic
Insuficiena renal acut
6. DIAGNOSTIC
a. Diagnosticul rupturii uterine pe uter indemn n cele dou stadii evolutive
Stadiul de preruptur (sindromul de preruptur uterin Bandl-Frommel)
- Anxietate i agitaie a gravidei
- Dureri intense abdominale suprasimfizare, cu iradiere n flancuri i n
regiunea sacrat
- Travaliu hiperton / hiperkinetic
- Tahicardie i tahipnee
- Obiectiv uter n clepsidr; ligamentele rotunde pot fi palpate ca dou
corzi palpate.
- Uter laterodeviat
- Segment inferior sensibil la palpare
- Suferin fetal
- Tact vaginal cauza sindromului (distocie de prezentaie, disproporie
cefalopelvic), dilataie staionar, col edemaiat, craniu cu bos,
sngerare minim sau absent.
Stadiul de ruptur
- Durere sincopal cu tendin la estompare ulterioar
- Abdomen meteorizat, sensibil la palpare (datorita hemoragiei interne);
- Apariia starii de oc hemoragic;
- Palparea a doua formatiuni diferite (fatul si uterul);
- Bataile cordului fetal dispar
- Sngerare vaginal moderata sau abundenta cu sange coagulabil;
- Lipsa unei parti fetale in dreptul stramtorii superioare la tactulul vaginal
- Uneori poate fi palpata solutia de continuitate
- Ecografia
poate pune in evidenta expulzia fatului in cavitatea
abdominale si prezenta epansamentului peritoneal
b. Diagnosticul rupturii uterine pe uter cicatriceal
Nu este precedata de sindromul de sindromul de preruptura uterina
Dureri abdominale de intensitate moderata
Starea generala nealterata sau usor modificata
Durere intensa la palparea cicatricii
Sangerare vaginala minima sau absenta
Tonus uterin normal
c. Diagnostic diferential
Placenta praevia - singerare mai abundenta, neinsotita de dureri
DPPNI - singerarea vaginala minima, cu sange negricios, hipertonie uterin
209
7. CONDUITA
a. Profilaxie
Dispensarizarea atent a gravidelor cu risc de ruptur
Internarea gravidelor cu risc nainte de termen
Supravegherea minuioas a evoluiei travaliului
Operaie cezarian de urgen n cazul sindromului de preruptur uterin
b. Curativ
Laparotomie pentru bilanul lezional
Histerorafie n cazul rupturilor uterine simple
Histerectomie dac leziunile uterine sunt ntinse, cu hematoame parametriale
sau sngerare mare
8. PROGNOSTIC
2. INCIDENTA
3. ETIOLOGIE
Atonie uterin
Laceraiile vaginului i colului
Epiziotomie larg
Ruptura uterin
Inversiune uterin
Retenie de esut placentar
Defecte de coagulare
4. EVOLUTIE / COMPLICATII
5. DIAGNOSTIC
a. Tablou clinic
210
Hemoragie indolor
Identificarea lipsurior placentare la examinarea placentei dup delivren
Extracia de resturi placentare la controlul cavitii uterine
Glob de siguran absent, uter de consisten sczut, cu fundul depind
ombilicul
Lezarea prilor moi ale canalului de natere
Alterarea echilibrului hemodinamic (tensiune, puls), paloare
b. Paraclinic :
Hemogram complet
Grup sanguin i Rh
Timpi de sngerare i de coagulare
Fibrinogen
c. Diagnostic etiologic
Atonia uterin uter flasc, sngerare continu, sever, cu snge rou
Laceraia tractului genital - uter bine retractat, ferm, hemoragie persistent,
identificarea leziunilor
Retenia de placent sngerare discontinu, n valuri, la apsarea pe
fundul uterin sau n contracie, controlul cavitii uterine
Traumatismele tractului genital prezentate n capitolul respectiv
Tulburri de coagulare uter bine retractat, snge necoagulabil, teste
hematologice modificate
Inversiunea uterin prezentat mai jos
6. CONDUITA
a. Msuri generale
Evaluarea echilibrului hemodinamic: tensiune, puls, coloraia tegumentelor
Dup delivren, verificarea integritii placentei i a prezenei globului de
siguran
Controlul prilor moi ale canalului de natere, pentru identificarea soluiilor
de continuitate
Controlul cavitii uterine pentru a fi siguri c este goal
Masaj uterin
Reeechilibrare hidroelectrolitic, transfuzie cu snge sau derivai
b. Msuri n situaii particulare
n atonie ocitocin iv. i/sau metilergometrin im. sau local n col, analogi
de prostaglandine F2
Placent nedelivrat i sngerare - extracie manual a placentei urmat de
controlul manual al cavitii uterine (+examinarea placentei)
Retenie de fragmente placentare controlul manual/instrumental al cavitii
uterine
Soluii de continuitate sutur imediat
Fire hemostatice n X pe comisuri n cazul persistenei hemoragiei
Inversiune uterin corectarea acesteia
Discrazii sanguine tratament specific cu snge i derivai (mas
trombocitar, crioprecipitat, plasm, etc.)
7. PROGNOSTIC
211
3. EVOLUTIE / COMPLICATII
oc hemoragic
inversiune uterin
ruptur uterin
212
4. DIAGNOSTIC
Sngerarea reprezint simptomul dominant, gravitatea ei depinznd de:
locul de implantare al placentei
profunzimea penetrrii miometrului
numrul de cotiledoane implicate
Ecografia diminuarea grosimii complexului retroplacentar (normal 1-2 cm) sau
chiar dispariia sa.
5. CONDUITA
6. PROGNOSTIC
C. INVERSIUNEA UTERINA
1. DEFINITIE
Reprezint exteriorizarea uterului n periodul III al naterii.
2. INCIDEN
1/2000 nateri
3. ETIOLOGIE
Factori favorizani
Traciune puternic asupra cordonului ombilical
Relaxarea fundului uterin
Traciunea pe fundul uterin prin greutatea placentei
Manevre de apsare pe fundul uterin
Placenta acreta
4. EVOLUTIE / COMPLICATII
Soc hemoragic
Soc neurogen
Deces matern
5. DIAGNOSTIC (clinic)
Durere violent
Stare de oc
Sngerare vaginal
Examenul obiectiv apreciaz gradul inversiunii uterine
- depresiunea fundului uterin (inversiune incomplet) - mna
transabdominal palpeaz o depresiune la nivelul fundului uterin, iar
degetele vaginale fundul uterin la nivelul segmentului inferior.
- invaginarea total a corpului uterin - istmul i colul rmn ca un inel
- inversiunea total, inclusiv a colului. In gradele 2 i 3 se observ uterul
inversat n afara vulvei.
213
6. CONDUITA
Necesit terapie imediat:
Reducerea imediat a inversiunii pariale
cu placenta dezlipit, sub
anestezie
Corectarea hipovolemiei
Dac placenta nu se dezlipete i anestezia nu este instituit - medicaie
tocolitic i repoziionarea uterului
Ocitocina sau derivaii prostaglandinici nu se administreaz dect dup
repunerea uterului n poziie normal
Dup ce uterul este bine contractat este obligatorie monitorizarea sa pentru a
observa o eventual recidiv
Dac uterul nu poate fi repoziionat intervenie chirurgical.
7. PROGNOSTIC
214
I. LUZIA FIZIOLOGIC
A. DEFINIIE
Perioada dup expulzia placentei pn la 6 sptmni postpartum.
B. PERIOADE
1.
2.
3.
Reconstituirea endometrului ncepe dup eliminarea complet a deciduei, prin eliminarea lohiilor. Etape:
- faza de regresie - 4-5 zile: prezena de funduri de sac glandulare, celule deciduale, cheaguri
fibrinohematice, leucocite.
- faza de cicatrizare - 15-25 zile: acoperirea suprafeei cu celule derivate din glande, fr dependen
hormonal.
- faza de proliferare (hormonal) - 25-42 zile: endometru cu acelai aspect din faza proliferativ a ciclului
menstrual (sub dependena estrogenic.
- faza de reluare a ciclului menstrual - dup 45 zile, pentru femeile care nu alpteaz. La cele care
alpteaz ciclul menstrual poate s nu apar pe ntreaga perioad sau s apar la 3-5 luni de la natere.
Modificrile colului:
Colul involueaz lent, dup 2 zile admite un deget, se nchide dup aproximativ 2 sptmni de la natere;
b. Modificrile vaginului:
vaginul revine treptat la dimensiuni normale (dup 3 sptmni) epiteliul vaginal devine mai neted, columnele
vaginale se reduc;
la nivelul orificiului vulvar, himenul se cicatrizeaz rezultnd carunculii mirtiformi, caracteristici femeilor
multipare.
2. MODIFICARI SISTEMICE
a. Modificrile aparatului cardiovascular: debitul cardiac, frecvena cardiac, pulsul, TA, revin la normal n cursul
primei sptmni de luzie.
b. Modificrile respiratorii dispar n primele 2 zile
c. Modificri renale i urinare
hipervolemie fiziologic, pentru eliminarea apei din sectorul interstiial;
hipotonie a vezicii urinare i relativ insensibilitate la presiunea urinar - traduse clinic prin retenie acut de
urin. Sondajele repetate pot induce infecii urinare iatrogene;
Modificrile bazinetului i calicelor retrocedeaz n aproximativ 4 sptmni.
d. Modificri hematologice
Hemoglobina i hematocritul scad datorit hemoragiei fiziologice din timpul naterii;
Leucocitoz (granulocitoz cu limfopenie, scderea limfocitelor) care se remediaz la sfritul primei
sptmni de luzie;
Trombocitoz;
Echilibru fluido-coagulant
- Fibrinogenul (crescut n ultimul trimestru) scade n luzie;
- Cresc factorii de coagulare, numrul de trombocite i vscozitatea sngelui;
- Scade activitatea fibrinolitic.
e. Modificri hormonale:
D. CONDUIT
Temperatura
- msurarea curbei termice: hipertermie fiziologic (pn la 380C) ziua 3-4 prin angorjarea snilor (furia
laptelui);
- orice alt stare febril n luzie trebuie investigat fiind considerat expresia unei infecii.
Pulsul i tensiunea: urmrite n special n luzia imediat. Pulsul poate fi uor bradicardic n primele 2 zile.
Involuia uterului:
- Dup natere fundul uterin la ombilic sau 2 cm sub ombilic;
- Ziua a 6-a - la distanei ombilic-simfiz;
- Ziua a 12-a la nivelul simfizei pubiene;
- Dup ziua 12 - organ pelvin;
- 6-8 sptmni - aspect normal.
Aspectul lohiilor:
- Lochia rubra (lohii sanguinolente): hematii, leucocite, celule epiteliale i celule deciduale - n primele 3-4
zile;
- Lochia serosa (lohii serosanghinolente): mai palide zilele 5-10;
- Lochia alba (lohii glbui-albicioase): leucocite - dup ziua 10.
Persistena lohiilor serosanghinolente peste 8-10 zile semnaleaz un aspect patologic, fie resturi placentare n
cavitatea uterin, fie o involuie deficient a patului placentar.
Mirosul lohiilor este fad, asemntor sngelui proaspt.
Modificarea culorii (maronie), mirosului (lohii fetide): infecie pueriperal.
Sni
- Aspect: sni angorjai, fr fisuri sau ragade;
- Toaleta nainte de fiecare alptat prin splarea areolei i mamelonului cu ap i spun;
- Ungerea areolei i a mamelonului cu soluie de glicerin cu stamicin;
- Fisuri i ragade: oprirea alptrii minim 24 ore (+ golirea artificial).
ngrijirea vulvei i perineului (epiziotorafie): splturi de dou ori/zi cu soluii antiseptice, folosirea
toroanelor sterile; toronul trebuie schimbat dup miciuni i tranzit, cu toalet local riguroas; plaga perineal:
supl, nedureroas, cu tegumente normale; firele se suprim la 5 zile.
Diureza
- prima miciune - dup 4 ore de la natere;
- cantitate - > 400ml n primele 24-48 ore;
- retenia acut de urin (dup traumatisme obstetricale) necesit sondaj vezical sau administrare de Miostin
2 fiole a 1ml/zi + perfuzii cu vitamine. Dac dup 4 ore luza nu a urinat sau cantitatea este mai mic de
100ml se realizeaz cateterism vezical.
Tranzit intestinal: se reia dup 36-48 ore de la natere. La femeile cu epiziotomie i fr tranzit, se
recomand administrarea unui laxativ cu 2 ore nainte de suprimarea firelor.
Dieta
- Fr restricii;
- Alimentaia ncepe la o or dup natere;
- Lichide n cantitate normal - pentru a evita furia laptelui;
- Creterea ponderii proteinelor.
Mobilizare precoce primele 24 ore pentru ameliorarea strii generale, prevenirea complicaiilor urinare, i a
bolii tromboembolice.
Stare depresiv posibil n primele 2-3 zile, care dispare treptat, fr tratament. Dac persist peste 10 zile
sau se agraveaz - consult psihiatric.
Reluarea menstruaiilor
- Pentru femeile care nu alpteaz - 6-8 sptmni dup natere;
- Pentru cele care alpteaz -variabil, la 2-3 luni dup natere sau dup oprirea lactaiei.
E. LACTAIA
Reprezint fenomenul prin care se realizeaz i se menine secreia lactat n glandele mamare.
1. FAZELE LACTAIEI
a. Mamogeneza: dezvoltarea glandelor mamare (canale galactofore + acini glandulari) pe parcursul sarcinii;
b. Lactogeneza: iniierea lactaiei dup natere; dup natere ziua a 5 colostrul; se transform treptat n lapte
n 4 sptmni.
Compoziia colostrului:
proteine 2,7%;
grsimi 2,9%;
lactoza 5,3%;
sruri minerale 0,3%;
ap 88,8%;
imunoglobiline IgA, macrofage, complement, limfocite, lizozimi cu rol n protecia nou-nscutului;
c. Lactopoieza - meninerea secreiei lactate pe parcursul perioadei de alptare: ncepe din ziua a 5 pe o perioad
variabil: secreia lactat se automenine prin actul suptului care elibereaz prolactin. La 2 sptmni de la
natere secreia lactat are un volum de 500ml. La 2 luni 800-1000ml.
d. Galactochineza - ejecia laptelui: se realizeaz prin contracia celulelor mioepiteliale care are la baz un reflex
neuroendocrin.
2. COMPOZIIA LAPTELUI MATERN
Ap 87,8%;
Proteine 1,2% (lactoalbumin, lactoglobulin, cazein);
Grsimi 3,8%;
Lactoz 7%;
Sruri minerale 0,2%;
Citokine, prolactin, factor de cretere epidermal, toate vitaminele (excepie vitamina K), IgA, limfocite T i B,
Fe n cantitate sczut (administrare de Fe la nou nscut).
3. MECANISMUL LACTAIEI
a. Mecanism hormonal
Pe parcursul sarcinii, progestronul, estrogenii, hormonul lactogen placentar, prolactina, insulina i cortizonul
acioneaz pentru dezvoltarea glandei mamare. Secreia lactat n sarcin este oprit de nivelul crescut de
estrogeni i progesteron placentar.
Stimularea secreiei de prolactin n sarcin se datoreaz creterii nivelului estrogenic. Creterea nevelului
estrogenic stimuleaz formarea receptorilor de prolactin, dar peste un anumit nivel se produce inhibarea
lor.Receptorii de prolactin se activeaz dup delivren datorit scderii brute a nivelului seric al progesteronului
i estrogenilor i determin secreia albuminelor specifice (alfa-lactalbumina i lactoza).
Oxitocina contract celulele mioepiteliale i stimuleaz eliminarea laptelui, reflex reprodus de actul suptului. Suptul
stimuleaz eliberarea de oxitocin care la rndul ei suprim eliberarea de la nivelul hipotalamusului a PIF (prolactin
inhibiting factor) cu eliberarea reflex de prolactin. Reflexul de supt inhib eliberarea FSH i a LH.
b. Mecanismul producerii secreiei lactate este de tip merocrin (ecrin i apocrin).
4. CICLUL LACTAIEI
Cuprinde 3 faze:
de golire 8 minute;
refractar 3 ore;
de umplere 20-30 minute.
5. STIMULAREA SECREIEI LACTATE
6. CONTRAINDICAIILE ALPTRII LA SN
F. ABLACTAREA
1. INDICAII
boli materne: boli infectioase (bacteriene, virale), TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii
severe;
mameloane ombilicate;
infecii mamare grave;
ft mort intra sau postpartum;
rainui sociale, estetice.
2. METODE
a. metode nefarmacologice (eventual combinate cu analgezice-antiinflamatorii):
evitarea suptului
bandaj compresiv
comprese reci, restricie de lichide
b. agoniti ai dopaminei: bromcriptin 2,5mg x 2/zi, 14 zile
c. tratament hormonal
estrogeni: etinilestradiol
pilule estroprogestative
d. diuretice uoare: nefrix, furosemid
3. FACTORI DE RISC:
membranelor, cavitatea uterin se contamineaz cu germenii existeni n vagin i col. Este afectat patul de inserie
placentar, urmat de decidu, miometru, apoi parametru. Afectarea parametrelor se datoreaz transmiterii limfatice
a germenilor provenii de la o tran de histerotomie (operaia cezarian) sau de la o soluie de continuitate
infectat de la nivelul colului (comisuri) dup naterea pe cale vaginal.
6. DIAGNOSTIC
a. Endometrita puerperal
Simptome
0
0
- febr 38 38,5 C;
- frisoane;
- cefalee;
- tahicardie.
Tueu vaginal: uter subinvoluat, moale sensibil la palpare i mobilizare, n special la palparea coarnelor
uterine. Lohiile sunt maronii, modificate.
b. Metrita infecia ajunge la miometru
Semne i simptome
- stare general modificat;
- astenie;
- febr;
- frisoane.
Tueu vaginal: lohii modificate, mirositoare, uter subinvoluat, sensibil.
Paraclinic
- hiperleucocitoz;
- lohiocultur pozitiv;
- hemocultur.
Diagnosctic diferenial
- apendicita acut - clinic i laborator;
- infecii urinare, pielonefrit - clinic, laborator, ecografie;
- ulcer perforat - clinic, paraclinic, radiologic - pneumoperitoneu;
- ocluzie intestinal - clinic, paraclinic, radiologic imagini hidroaerice;
- pneumonie - clinic, paraclinic, radiologic.
7. EVOLUIE
B. COMPLICAII
1. FLEGMONUL PARAMETRIAL (AL LIGAMENTULUI LARG)
febr persistent
induraie i durere la palparea fundului de sac lateral, uni sau bilateral;
uter dureros, fixat i mpins:
- de partea opus formaiunii;
- posterior, spre spaiul rectovaginal;
- spre peretele abdominal anterior i spaiul Retzius.
2. ANEXITE
Infeciile anexelor (anexite) rar ntlnite n sarcin. n postpartum abcesul tuboovarian (uni sau bilateral).
Semne
- apare la 7-10 zile dup natere.
- Tueu vaginal: uter subinvoluat, palparea formaiunii laterouterine, mpstat, sensibil, dureroas.
- Complicaii: ruptura abcesului cu peritonit (pelviperitonit sau peritonita generalizat).
Semne i simptome
- debut insidios;
- stare general modificat;
- astenie, adinamie;
- febr sau subfebrilitate;
- tahicardie;
- hipotensiune;
- vrsturi;
- diaree.
Examen local
- dureri abdominale (etajul inferior i superior);
fr semne de contractur abdominal generalizat, datorit relaxrii musculaturii abdominale prin secreie
crescut de progesteron n timpul sarcinii.
Tueu vaginal
- uter subinvoluat;
- lohii modificate, mirositoare;
- bombarea i sensibilitatea fundului de sac Douglas.
Paraclinic
- hiperleucocitoz peste 20 000/mm3;
- uree i creatinin crescute;
- oligurie;
- imagini hidroaerice la Rx abdominal pe gol;
- ecografie prezena lichidului la nivelul fundului de sac Douglas.
4. SEPTICEMIA PUERPERAL
Semne i simptome
- febr 390C;
- frisoane;
- tenesme rectale;
- limb prjit;
- oligurie.
C. CONDUIT
1. PROFILAXIE
2. TRATAMENT
a. Antibioticoterapie selectiv n funcie de rezultatul antibiogramei;
asocieri de antibiotice n doze mari pentru acoperirea florei aerobe i anaerobe
Scheme de tratament: Penicilina 10-20 milioane i.v. sau clindamicin fiole 150mg/ml 2f/6h i.v. sau
cefalosporine (Ceftriaxon 1g/8h) + Gentamicin 80mg 1f/8h + Metronidazol 500mg i.v.lent la 8h;
b. Medicaie uteroton
ergometrin fiole 0,2mg/ml 2f/8h
c. Medicaie antiinflamatorie:
fenilbutazon, diclofenac, ibuprofen
d. Antialgice
Algocalmin, Piafen
e. Tratamente specifice funcie de forma clinic:
Abcesul ligamentului larg
- antibioterapie
- tratament inflamator
- drenaj (dup abcedare spontan)
- colpotomie (spaiul rectovaginal)
- incizia pereilor vaginali (fundul de sac vaginal lateral)
- incizia paralel cu ligamentul inghinal / incizie suprasimfizar
Pelviperitonit
- antibioterapie,
- tratament inflamator
- pung cu ghea pe abdomen
- colpotomie (n cazurile abcedate n Douglas)
- laparatomie i drenaj
Peritonit generalizat
- antibioterapie
- reechilibrare hidroelectrolitic i volemic cu soluii hidrosaline sau glucozate / soluii macromoleculare
sau snge
- tratamentul acidozei metabolice cu soluie de bicarbonat de Na 8,4%
3. COMPLICAII
embolie pulmonar
pneumonie sau pleurezie septic
abcese sau infarcte renale
septicemie
4. TRATAMENT
antibioterapie
antiinflamatorii
tratament anticoagulant:
- Heparin (fiole 5000 UI) 20000 400000 UI/zi i.v. la 4-6 ore, 5 zile
- 15000-30000 UI/zi subcutanat, 2-3 sptmni
- Trombostop pn la cel puin 6 luni
tratament chirurgical n cazul eecului medical:
- histerectomie total
- ligatura venelor pelviene sau cavei inferioare
TRATAMENT
desfacerea plgii
toalet local, pansament
refacere spontan sau sutur per secundam
G. FASCIITA NECROZANT
H. INFECTIILE SANULUI
1. ETIOLOGIE
2. FORME CLINICE
a. Limfangita
apare n zilele 5-7 de la natere
placard rou, sensibil la palpare
ganglioni axilari palpabili
stare febril
trenuri de limfangit
b. Mastita acut
Se dezvolt n zilele 10-15 dup limfangit sau galactoforit
Stadii:
presupurativ:
- febr, frisoane, alterarea strii generale, tahicardie, cefalee
- sn mare, hiperemic cu zone indurate i suprafa neregulat
Diagnostic diferenial:
- furia laptelui durat 2 zile, sni angorjai
- galactocel (acumularea laptelui n canalele galactofore) - formaiune chistic bine delimitat, nedureroas,
fr aderene la planurile superficiale sau profunde
- mastita carcinomatoas - sni mrii bilateral, ating dimensiuni impresionante, fr zone de fluctuen
c. Mastita cronic
apare dup tratarea medical sau chirurgical a formelor acute; abcese mici formate din esut scleros
nedureros care se reactiveaz la intervale variabile
tratament excizie
3. CONDUITA
I. ALTE COMPLICAII
1. PSIHOZA PUEPERAL
Form rar i tranzitorie care apare n prima sptmn de luzie
manifestri clinice: stare de depresie uoar pn la stare psihotic cu tendin de suicid i/sau agresiune
pentru nou-nscut, delir
necesit consult psihiatric cu sau fr tratament de specialitate
2. RELAXAREA SIMFIZEI PUBIENE
Apare prin relaxarea ligamentelor care afecteaz simfiza i articulaiile sacro-iliace
clinic:
- dureri simfizare din trimestrul III de sarcin care continu i n perioada luziei
- luxaii sau rupturi (foarte rar)
tratament:
- repaus la pat
- imobilizarea bazinului cu fei elastice sau tratament ortopedic de specialitate n rupturile simfizare
3. SINDROMUL SIMMONS-SHEEHAN
CAPITOLUL 10
Tulburrile Ciclului
Menstrual
I.
Menstruaia este sngerarea ciclic la 21-35 zile ce dureaz 3-5 zile, cantitatea
fiziologica de snge pierdut fiind de aproximativ 20-60 ml.
I. TULBURRI N EXCES
A. Menoragia
Este o sngerare ciclic ce dureaz mai mult de 7 zile cu flux sanguin crescut.
Atunci cnd cantitatea de snge este normal, dar sngerarea dureaz peste 7
zile se poate folosi termenul de menstruaie prelungit datorat patologiei de
corp galben ce are ca urmare o scdere a secreiei de progesteron.
ETIOLOGIE
Endometrioz
Boala inflamatorie pelvina (BIP)
Adenomioz
Polip endometrial
Fibrom uterin
B. Polimenoree (tahimenoree)
ETIOLOGIE
C. Hipermenoree
233
D. Metroragie
Este sngerarea cu originea la nivel uterin, ce poate surveni ntre 2 menstruaii
normale, cu cel puin 24 de ore nainte de debutul menstrauiei sau la mai mult
de 24 de ore dup ncetarea ei
caracter anormal (neregulata, cu flux sangvin capricios, predominant excesiv).
ETIOLOGIE
E. Menometroragia
Este sngerarea cu origine uterin neregulat ca frecven, durat (prelungit) i
cantitate (crescut), fara a se putea face distinctie neta de ultima menstruatie,
care nu poate fi precizata.
Literatura anglo-saxona a renuntat la acest termen in favoarea celui mai
cuprinzator si mai simplu, de sangerare uterina anormala.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
hematurie
hemoroizi sngernzi
varice vulvare
sngerare menstrual regulata durat redus 1-2 zile cu flux sczut (< 20ml).
ETIOLOGIE
congestie pelvin;
sinechii uterine;
tuberculoza endometriala;
anticoncepionale orale progestogenice
B. Oligomenoree (bradimenoree)
ETIOLOGIE
234
C. Spaniomenoree
D. Amenoree
1. CLASIFICARE
Primar
Secundar
2. ETIOLOGIE
a) Amenoreea utero-vaginal:
factori mecanici:
imperforaia himenal (sngele se acumuleaz n vagin i uter =
hematocolpos)
septuri vaginale transversale sau longitudinale complete
atrezia colului uterin
malformaii congenitale: Sindrom Rokitansky (absena uterului) insotita de
amenoree primar
ablaia chirurgical a endometrului dupa histerectomie subtotala
simfiza uterin (coalescenta peretilor uterini) Sindrom Asherman (dupa
manevre endouterine - chiuretajul uterin)
b) Amenoree de cauz ovarian
scderea hormonilor ovarieni / creterea hormonilor tropi hipofizari
Cauze:
anomalii cromozomiale: disgenezie gonadic Sindrom Turner
testicul feminizat, hemafroditism;
menopauza precocce < 35 ani: cauz genetic i predispoziie
familial;
iatrogene: castrare ( chirurgical, radiologic, chimioterapic);
tumori ovariene.
Cauze:
Sindrom Simonds-Sheehan necroz hipofizar prin oc hemoragic
n post partum (insuficien hipofizar total);
distrugerea hipofizei n cancere hipofizare sau prin radioterapie;
compresii hipofizare prin tumori de vecintate;
Sindrom Chiari-Frommel sindromul amenoree-galactoree datorit
microadenoamelor prolactinosecretante.
d) Amenoree hipotalamic:
tumori cerebrale: craniofaringioame, glioame;
hidrocefalie, sechelele meningitelor sau traumatismelor craniene;
cauze psihogene anorexia mental a tinerelor fete, pierdere
ponderal excesiv (peste 20kg) insoit de amenoree secundar;
235
bulimia;
stri afective deosebite (divor, deces, condamnri).
3. DIAGNOSTIC
a) Clinic absena menstruaiei insotita sau nu de malformaii ale aparatului
genital.
b) Paraclinic : dozare de hormoni (ovarieni, hipofizari)
c) Etiologic: exista patru trepte de investigaii:
Etapa 1:
administrare orala progesteron 2x1 cp/zi (20mg),10 zile;
daca hemoragia apare dup 2-10 zile de la oprirea tratamentului
exista endometru functional impregnat estrogenic si sfera genitala
permeabila.
Etapa 2:
daca sangerarea nu apare dup administrarea de progesteron la 10
zile atunci se trece la administrarea de derivat estrogenic 21 zile (etinil
estradiol 0,05mg), iar din ziua 14 pn n ziua 21 derivat progestrogenic
(medroxiprogesteron 10-20mg). Dac apare menstruaie leziunea se
situeaza la nivelul ovarelor, hipotalamusului sau hipofiza;
Daca nu apare sngerare dupa administrarea estrogenului si a
progesteronului, defectul este la nivelul uterului = sindrom Asherman
(sinechie uterin post abortum sau post partum).
Etapa 3:
Folosita pentru depistarea insuficienei ovariene sau hipotalamohipofizara;
Se administreaza hMG 150UI + hCG 300UI.
Daca nu apare sngerare = leziunea este ovariana
Daca exist sngerare = amenoreea este de cauz hipofizar sau
hipotalamic
Etapa 4:
-
4. TRATAMENT - etiologic
236
CAPITOLUL 11
Vulvovaginite; Boli Cu
Transmitere Sexual
Vulvovaginitele reunesc inflamaiile mucoasei vaginale datorit unor ageni
patogeni cu transmitere sexual sau ageni ce aparin florei oportuniste
(comensuale); dar i datorit unor factori chimici, mecanici, alergici, hormonali
sau deficiene de igien intim.
I. VULVOVAGINITA TRICHOMONIAZIC
A. AGENT ETIOLOGIC / TRANSMITERE
Trichomonas vaginalis = parazit unicelular flagelat
Transmisia de la brbat (purttor sntos).
B. DIAGNOSTIC
1. CLINIC
2. PARACLINIC
pH 5,5;
examenul preparatului proaspt ntre lam i lamel;
examenul frotiurilor colorate Geimsa;
culturi.
C. TRATAMENT
Pentru ambii parteneri:
Metronidazol: tb. 250mg si ovule 500mg; DS Int. 1tb x 3/zi 7 zile pentru
ambii parteneri, tratament local 1 ovul intravaginal/seara.
Tinidazol tb. 500mg DS Int. 4tb/zi (2g) priz unic pentru ambii parteneri;
repet peste 10 zile aceeasi doza.
237
B. FACTORI DE RISC
tratament cu antibiotice
diabet
tratament cu corticosteroizi, citostatice
sarcin
SIDA - HIV
C. DIAGNOSTIC
1. CLINIC
2.PARACLINIC
D. TRATAMENT
Pentru ambii parteneri:
oral:
- Ketoconazol (Nizoral) 200mg/tb: 2tb/zi timp 5 zile + partenerul.
- Stamicin 500 000 UI: 1tb x 3/zi.
- Diflucan 150 mg: 1tb/priz unic.
local:
- Clotrimazol comprimate vaginale 100mg: 1ovul/seara 12 ovule.
- Mac Miror ovule: 1ovul/seara 12 ovule sau
- Lomexin 600: 1ovul/seara/pentru cazurile incipiente/1ovul la 3 zile pentru
candidozele cronice (nu necesita toaleta vaginala cu solutii alcaline
pentru modificarea pH vaginal.
III. CHLAMIDIAZA
A. AGENT ETIOLOGIC
Chlamydia trachomatis
Serotipurile L-1, L-2, L-3 raspunzatoare de limfogranulomatoza vaginal
238
B. FIZIOPATOLOGIE
Bacteria paraziteaz alte celule datorit lipsei enzimelor fosforilrii oxidative;
particulele infecioase sau corpii elementari ptrund n celulele neinfectate, care
sunt reorganizate nct s multiplice corpii elementari. La 48-72h celulele se
dezintegreaz i elimin ali corpi elementari.
D. DIAGNOSTIC
E. TRATAMENT
Tetraciclina 4 x 500mg/zi
Eritromicina 4 x 500mg/zi
Doxiciclina 2 x 100mg/zi
Josamicina 2 x 500mg/zi
10 zile + partener.
10 zile + partener.
7-10 zile + partener.
10 zile + partener.
IV. GONOREE
A. AGENT ETIOLOGIC
diplococul Neisseria gonorrhoeae
boal cu transmisie sexual
239
B. DIAGNOSTIC
1. CLINIC
2. FORME CLINICE
3. PARACLINIC
C. TRATAMENT
Doza unica
per os: Spectinomicina 4g, (2g-partener); Rifampicina 900mg; Vibramicina
300mg; Amoxicilina 3g + Probenecid (ntrzie eliminarea urinar a
Ampicilinei) 1g; Cefoxitin 2g + Probenecid 1g
im.: Ampicilin 3g im doz unic + 1g Probenecid
B. DIAGNOSTIC
1. CLINIC
2. PARACLINIC
240
C. TRATAMENT
Metronidazol 250mg x 3/zi, 7 zile
Clindamicin 300mg x 2/zi, 7 zile (i n sarcin).
B. DIGNOSTIC
1. CLINIC
2. PARACLINIC
C. TRATAMENT
241
B. DIAGNOSTIC - CLINIC
C. TRATAMENT
VIII. SIFILIS
A. ETIOLOGIE
Treponema pallidum
B. PATOGENIE
SIFILIS PRIMAR
SIFILIS SECUNDAR
SIFILIS TERIAR
SIFILIS CONGENITAL
Transmitere mam-ft;
Teste serologice pozitive;
Hepatosplenomegalie;
Modificari osoase (periostita, osteocondrita);
Nas in sa;
Hidrocefalie, meningita, surditate;
242
Anemie, trombocitopenie;
Modificari de LCR, icter.
C. DIAGNOSTIC
TESTE DE SCREENING
D. TRATAMENT
DISPENSARIZARE
NOUNSCUT
Tratamentul nou-nscuilor cu sifilis congenital sau a celor provenii din mame
bolnave (se trateaza toi nou-nscuii cu VDRL pozitiv): Penicilina G i.m. in doze
crescatoare incepand cu 10 UI/12h in prima zi de tratament.
n sifilisul congenital se practica trei cure separate prin pauze de 2 sptmni.
243
244
CAPITOLUL 13
Endometrioza
I. DEFINIIE
Existena esutului endometrial (gland + strom) activ funcional n alte regiuni
dect cavitatea uterin. Afecteaz femeile tinere (20 40 ani), n plin activitate
sexual.
II. LOCALIZARE
A. GENITAL
a) Miometru - adenomioz sau endometrioz intern (femei de 40 ani cu nateri
i avorturi n antecedente
b) ovare, trompe, peritoneu pelvin (fund de sac Douglas, ligamente uterosacrate)
c) col, vagin, sept rectovaginal, vulv, perineu (trana de epiziotomie-rafie)
d) poriunile inghinale ale ligamentelor rotunde
B. EXTRAGENITAL
a) intestin, vezic, ombilic, cicatrice post operatorie;
b) plmn, pleur;
c) sni, membre
B. ADENOMIOZ
esut endometrial cu glande i strom n peretele miometrial; esutul endometrial
este funcional i rspunde la stimularea ovarian.
Macroscopic: uter uor mrit cu focare endometriozice violacee n apropierea
mucoasei i subseros.
IV. FIZIOPATOLOGIE
Exist mai multe teorii (nici una satisfctoare):
1. Refluxul sngelui menstrual cu reimplantare pe diferite organe;
2. Grefarea endometrului n timpul interveniei chirurgicale sau al naterilor pe
cale vaginal / prin operaie cezarian.
3. Metaplazia epiteliului celomic n endometru.
4. Embolii endometriale limfatice i hematogene (explic localizrile
extragenitale).
V. DIAGNOSTIC
1. SIMPTOMATOLOGIE
dismenoree
dispareunie profund n apropierea menstruaiei
meno- i metroragii neconcludente
2. EXAMEN CLINIC
3. PARACLINIC
4. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
252
VII. COMPLICAII
infertilitate tubar
sarcini ectopice
ruptura unui chist endometriozic
ureterohidronefroza prin reacie scleroas periureteral
transformarea malign a unui endometriom ovarian
rectoragie / hematurie n focarele rectale / vezicale
VII. TRATAMENT
A. MEDICAL
1. FORME UOARE
2. FORME SEVERE
B. CHIRURGICAL
INDICAII / PROCEDURI
254
CAPITOLUL 14
Patologie Tumoral
Genital Benign
Vom aborda n acest capitol cea mai frecvent patologie benign genital
polififromatoza uterin i patologia chistic ovarian. Restul tumorilor benigne
genitale au o frecven diminuat i semnificaie patologic sczut
I. FIBROMUL UTERIN
A. DEFINIIE
B. FRECVEN
10-20%
C. ETIOPATOGENIE
predispoziie familial;
hiperestrogenemie:
tumorile cresc n sarcin datorita excesului de hormoni;
i nu se dezvolt n menopauz.
ali factori favorizani: obezitate; HTA; diabet zaharat.
D. ANATOMIE PATOLOGIC
Microscopic: tumori fibromusculare: celule musculare netede sunt dispuse n
cercuri concentrice sau tirbuon.
Macroscopic: de la civa cm la cteva kg.
E. LOCALIZARE
Submucoasa
Subseroase
- sngerare
- pediculate (au un pedicul)
255
Interstiiale
F. DIAGNOSTIC
1. SIMPTOMATOLOGIE
2. EXAMEN CU VALVE
4. PARACLINIC
a) histerometria msoar lungimea cavitatii uterine;
b) chiuretaj uterin fracionat n scop hemostatic i biopsic avantaje:
msurarea lungimii cavitii uterine (histerometria);
recoltarea fragmentelor de mucoas endocervical pentru a exclude un
cancer de endocol;
recoltarea fragmentelor endometriale din cavitatea uterin pentru excluderea
unui cancer de endometru (fibroamele se pot asocia cancer endometrial).
c) ecografia
256
6. FORME CLINICE
fibroame pelviene:
- localizate n pelvis (fibrom al ligamentului larg) = compresie ureteral;
- inclavate n Douglas = fixe.
fibroame abdominale uneori voluminoase (diagnostic diferential cu sarcina;
chistele de ovar voluminoase);
fibroamele subseroase pediculate diagnostic diferential cu tumorile
ovariene;
fibroamele submucoase - se pot exterioriza prin col n vagin i care se
nsoesc de sngerare rebel la tratament;
fibroame istmice compresie ureteral;
G. EVOLUIE / COMPLICAII
1. hemoragia: uoar, moderat, sever
2. necrobioza septic: febra, frisoane, hiperleucocitoz, semne de abdomen
acut (blocarea vascularizaiei tumorale)
3. torsiunea unui fibrom pediculat: semne de abdomen acut chirurgical cu:
durere, greuri, vrsturi, contractur muscular
4. degerenescena: edematoas, chistic, calcar, sarcomatoas (tumor
ferm ce crete foarte repede (rar))
5. compresiuni pe organele nvecinate
6. infertilitate i sterilitate
7. fibromul uterin asociat cu sarcina
a) riscuri:
257
H. TRATAMENT
1. MEDICAL
a) oprirea sngerrii
hemostatice:
- fitomenadion
- adrenostazin
- calciu
uterotonice:
- ergomet
chiuretaj uterin fracionat hemostatic urmat de folosirea progestativelor de
sintez 3-6 luni
b) oprirea evoluiei (creterii)
tratament progestativ (antiestrogenic i antigonadotrope) tip:
- medroxiprogesteron acetat tb 10mg 2tb/zi din ziua a 15-a pana in ziua 25
a ciclului menstrual
- linestrenol tb 5mg 2cmp/zi, duphaston tb 10mg 2tb/zi
analogi GnRH:
- induc o stare de hipoestrogenism asemanator nivelului din menopauza
- reduc dimensiunile fibroamelor dup 8-12 saptamani de la debutul
administrarii
- reacii adverse: valuri de cldura bufeuri, demineralizare osoasa, stari
depresive, uscciuni ale mucoasei vaginale
- preparate comerciale: Goserelina (Zoladex) 3,6mg implant subcutanat
administrat din 4 in 4 saptamani; Leuprolerina (Enantone) LP;
Triptorelina (Decapeptyl) 3,75 administrare intramusculara.
2. CHIRURGICAL
a) indicaii:
forme complicate cu hemoragii i anemie secundar rebele la tratament
conservativ
necrobioz + torsiune
forme cu hiperplazie endometrial (adenomatoz moderat, sever)
forme voluminoase abdominale cu comprimarea organelor vecine
forme cu cretere rapid (posibil risc de degerenescen malign)
b) Intervenii conservatoare:
258
c) Intervenii radicale:
Histerectomie subtotal la femeile sub 40ani care nu mai doresc copii: se
efectueaz n condiiile unui col curat din punct de vedere: clinic; citologic
(ex. citologic Babe Papanicolaou); colposcopic. Femeile cu histerectomie
subtotal sunt dispensarizate i urmrite anual pentru prevenirea unui cancer
de col pe bontul restant
Histerectomie total cu anexectomie bilateral pentru riscul de cancer
ovarian sau bont restant. Aceast intervenie induce apariia menopauzei
chirurgicale cu toate semnele i simptomele cunoscute, motiv pentru care se
va institui terapia de substituie hormonal (vezi tratament menopauz).
259
A. CHISTUL FOLICULAR
CLINIC
EVOLUIE
260
CLINIC
sindrom Halban (secreie prelungit de estrogeni i progesteron) tradus prin:
hemoragie;
durere abdominal;
amenoree;
eliminare de lambouri de mucoas uterin.
EVOLUIE I COMPLICAII
hemoragii intrachistice
ruperea chistului cu hemoperitoneu (diagnostic diferenial cu sarcina
extrauterin rupt).
C.
CHISTURILE
REACIONALE)
LUTEINICE
MULTIPLE
(DISTROFII
CHISTICE
CLINIC
TRATAMENT
Medical
estroprogestative - dispar, de obicei, dup un tratament cu contraceptive
orale timp de 3 luni.
progestative: medroxiprogesteron
analogi GnRH (buserelin)
Chirurgical indicaii
complicaii (ruptur sau torsiune)
diametru > 8cm
chist persistent dup 3 luni de tratament
femei n menopauz cu chist ovarian / ovare palpabile n menopauz
D. CHISTELE ORGANICE
A. ANATOMIE PATOLOGIC
B. FIZIOPATOLOGIE
C. CLINIC
D. TRATAMENT
1. Inducerea ovulaiei
Informaiile sunt expuse n capitolul corespunztor terapiei infertilitii.
2. Combaterea hirsutismului:
cyproterone Diane 35 6 luni cel puin.
3. Scderea gradului de hiperplazie endometrial:
progestative medroxiprogesteron acetat 2tb/zi n zilele 1525 ale ciclului
menstrual.
4. Hiperandrogenie: dexametazon
5. hiperprolactinemie agoniti ai dopaminei.
262
CAPITOLUL 15
Patologie Tumoral
Genital Malign
I. LEZIUNI PRECANCEROASE CERVICALE
Dei colul uterin este un organ accesibil examenului clinic prin examenul cu
valve, depistarea cancerului cervical se face n stadii tardive. Este, deci, posibil
i important depistarea leziunilor preneoplazice. Problema are conotaii de
sntate public nu numai prin severitatea / incidena patologiei, ci i prin
ncadrare, n prezent, a cancerului de col n categoria bolilor cu transmitere
sexual - datorit implicrii HPV (Human Papiloma Virus) n etiologia bolii.
2. IMUNITARI
HIV
tratament imunosupresiv (citostatice, cortizonice, imunosupresoare)
HORMONALI
estrogeni
B. NOMENCLATURA
Modificrile displazice ale epiteliului pavimentos (anomalii de structur i atipii
celulare) pn la stadiul de CIS (carcinom in situ) sunt grupate dup diverse
sisteme, cu semnificaie diagnostic, prognostic i terapeutic:
CIN (CERVICAL INTRAEPITELIAL NEOPLASIA) RICHART, 1968
BETHESDA (1989)
C. EVOLUIE
regresie
persisten
agravare
FACTORI DE RISC
Parteneri multipli
Femei cstorite cu un brbat care a avut o soie (partener) bolnav de
cancer de col (se presupune existena unui agent oncogen n sperma).
Debutul precoce al vieii sexuale: < 16-17 ani (epiteliu cervical imatur).
Ali factori: fumatul; nivel socio-economic sczut; carene vitaminice (A, C)
D. ETAPE DIAGNOSTICE
1. FROTIU CITOLOGIC BABE-PAPANICOLAU
Clasificarea frotiurilor
tip I: lipsa atipiilor
tip II: atipii, fr semne de malignitate
tip III: atipii care sugereaz malignitatea, fr s fie evident
tip IV: celule cu mare probabilitate malign
tip V: citologie sigur malign
Aspecte citologice care sugereaz infecia cu HPV.
existena koilocitelor (celule cu halou perinuclear clar):
citoplasm spre periferie
nucleu mrit hipercrom, contur neregulat
mai muli nuclei
Examenul citologic reprezint metoda de screening in depistarea precoce al
cancerului de col uterin.
Avantaje:
Cost redus
Fiabilitate
Acceptabilitate
Se practica la femeile care au nceput viata sexuala sau la cele > 18 ani
264
E. TRATAMENT
A. EPIDEMIOLOGIE
FACTORI DE RISC
B. ETIOPATOGENIE
necunoscut
implicarea HPV
rolul spermei (existena unui agent cancerigen n sperm)
HIV, tratament cu citostatice i imunosupresoare
leziunea debuteaz la nivelul jonciunii scuamocilindrice, trecnd prin fazele
CIN 1 - CIN3 (care include i CIS) i apoi cancer clinic manifest, ntr-un
interval de 7-10 ani
C. EVOLUIE / PROPAGARE
1. LOCAL
din aproape n aproape spre vagin, corp uterin, ligamente largi (cu obstrucia
ureterelor, vezic, rect).
266
2. LIMFATIC
staii ganglionare implicate:
a.
staia I:
gg. iliaci externi (n special gg. obturator - Leveuf-Goddard)
gg. hipogastrici (n special Cuno-Marcile - la bifurcaia venei iliace comune)
gg. Lucas-Championnire ncruciarea ureterului cu artera uterin
(inconstant)
b.
staia II:
gg. iliaci primitivi
gg. promontorieni
gg latero-sacrai
c.
3. HEMATOGEN
D. ANATOMIE PATOLOGICA
1. CARCINOM EPIDERMOID
proces malign localizat la nivelul epiteliului pavimentos exocervical):
cheratinizat prognostic favorabil
necheratinizat, cu celule mici prognostic mai puin favorabil
necheratinizat, cu celule mari prognostic intermediar
2. ADENOCARCINOM
epiteliul cilindro-cubic endocol); prognostic mai prost i invazie limfatic mai
frecventa.
a) forme primitive:
adenocarcinom endocervical endometrial
adenocarcinom cu celule clare
adenocarcinom adenoid chistic
adenocarcinom scuamos
b) forme metastazate - n cancerul:
endometrial
ovarian
mamar
intestinal
3. GRADDING CELULAR
G1 tumoare bine delimitat pronostic bun
G2 tumoare moderat difereniat
G3 slab difereniat pronostic slab
267
E. DIAGNOSTIC
1. SIMPTOME
2. EX. GINECOLOGIC
Examen cu valve: leucoree sngerare, col cu leziuni proliferative (exo- sau
endofitice), vegetante, ulcerate, leziuni sngernde la atingere.
Tact vaginal
consistena colului
consistena i mrimea uterului
infiltrarea pereilor vaginali (cartonati)
Tact rectal - infiltrarea parametrelor (rol n stadializare)
Depistare precoce:
screening citologie Papanicolaou
test Lhm Schiller, colposcopie, biopsie cervical, chiuretaj biopsic fracionat
(endocol + cavitate uterin), ecografie
3. PARACLINIC BILANT DE EXTENSIE
radiografie pulmonar
urografie
cistoscopie
irigografie
rectoscopie
CT, RMN
4. CLASIFICARE STADIALA
F. TRATAMENT
1. RADIOTERAPIE
a) Iradiere extern:
Telecobaltoterapie Cobalt 60
Acceleratori liniari, betatroane (acceleratori de electroni)
Scop
reducerea tumorii pelvine
sterilizarea 1/3 externe a parametrelor
aciune asupra gg. limfatici
Doza 4000-5000 cGy (Gy=Gray; 1cGy = 1 Rad), fracionat pe parcursul a 45sptmni
b) Iradiere intracavitar: (curieterapia uterovaginal)
Aplicarea intravaginal i endometrial a unor perle de radiu 226, cesiu 137
sau iridiu 192 - meninute 48-72h
De obicei se practica 2 aplicaii la interval de 2 sptmni: sterilizeaz
tumora i parametrele in 2/3 interne
c) Iradierea interstiial se realizeaz prin implantri de ace de iridiu 192 n
masa tumoral cervical
2. CHIRURGIE
n stadiile 0-II, cu agresivitatea tehnicii dependent de stadiu
3. CHIMIOTERAPIE
misonidazol
pentru
iradiere intracavitar
chimioterapie
intervenii chirurgicale paleative (derivaii urinare sau intestinale, evisceraii
pelvine)
G. PROGNOSTIC
Rata supraveuirii la 5 ani:
1. IN FUNCTIE DE STADIALITATE
stadiul I 80%
stadiul II 58%
stadiul III 34%
stadiul IV 9%
3. VARSTA
prognostic mai slab pentru femeile tinere; mai ales n cancerul de col asociat
cu sarcina
0,02-0,4%
TRATAMENT
n funcie de:
- stadialitate
- vrsta gestationala
- Atitudinea mamei fa de sarcin
pentru CIS i microinvazie:
- pstrarea sarcinii, fr riscul accelerrii procesului neoplazic: naterea
prin operaie cezarian, apoi limfadenocolpohisterectomie total lrgit
vrsta gestationala < 20 SA:
- Iradiere extern dup care apare avortul spontan
- La 6 sptmni dup iradiere limfadenocolpohisterectomia total
lrgit
> 26-28 SA
- se poate atepta 4-12 sptmni pn la maturitate fetal: operaie
cezarian; dup operaie la 4 sptmni, iradiere apoi
limfadenocolpohisterectomie total
270
B. FACTORI DE RISC
hiperestrogenemie
- hiperproducie de estrogeni ovarieni (tumori secretante de estrogeni,
boala polichistic ovarian)
- hiperproducie de estrogeni extraovarieni la femeile obeze
hormoni estrogeni exogeni fr progesteron:
- femei cu menopauz precoce indus chirurgical
- disgenezii ovariene
- tratament hormonal substitutiv n menopauz
Nuliparitate (clugrie)
Menopauz tardiv
C. ANATOMIE PATOLOGIC
1. MACROSCOPIC
2. MICROSCOPIC
adenocarcinom (60%)
- G1 bine difereniat
- G2 moderat difereniat
271
- G3 slab difereniat
Forme mixte : adenocarcinom + elemente epidermoide benigne pronostic
mai bun
carcinom adenoscuamos: elemente glandulare i epidermoide maligne
carcinom papilar (seros)
D. PROPAGARE
1. prin contiguitate: spre miometru, col, vagin, parametru, trompe, ovare,
peritoneu
2. limfatic:
n localizrile fundice spre ganglionii periaortici
n localizrile cervico-istmice: spre ganglionii hipogastrici, iliacii externi i apoi
periaortici
3.
E. DIAGNOSTIC
1. CLINIC
2. PARACLINIC
3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Este diagnosticul hemoragiei:
hematurii, hemoroizi
leziuni traumatice ale vaginului, colului
polipi, fibroame
hemoragii iatrogene (administrare de steroizi sexuali)
4. CLASIFICAREA CLINIC (FIGO 1971)
Stadiul 0 carcinom in situ
272
F. CONDUITA
1. RADIOTERAPIE
asemntor cancerului de col:
iradiere intracavitar
iradiere extern
2. CHIRURGIE
3. TRATAMENT PROGESTATIV
medroxiprogesteron acetat
depo-provera 400mg/spt timp x 12 sptmni
megestrol acetat (megace) n doze mari
4. CHIMIOTERAPIA:
n cancerele cu metastaze (stadiul IV) sau recidive
273
cu
G. PRONOSTIC
FACTORI DE PROGNOSTIC
A. INCIDENA
B. FACTORII DE RISC
C. HISTOLOGIE
D. PROPAGARE
hematogen (plmn)
local
diseminare intraperitoneal
E. DIAGNOSTIC
Clinic
creterea rapid n dimensiuni a uterului
hemoragie
scdere ponderal
durere
ascit n tumorile mixte mulleriene
Examenul histopatologic prin examinarea produselor de chiuretaj sau al
pieselor operatorii
F. CONDUITA
G. PROGNOSTIC
V. CANCERUL OVARIAN
A. CLASIFICAREA TUMORILOR OVARIENE
Cea mai utilizat este cea OMS, n funcie de histogenez
I. Neoplasm derivat din epiteliul celomic
A. Tumori seroase
Benigne
B. Tumori mucinoase
Maligne
C. Tumora endometrioid
Grani
D. Tumora mezonefroid
E. Tumora BRENNER
F. Cancer nedifereniat
G. Carcinosarcom i tumori mezodermale mixte
II. Neoplasme derivate din cordoanele sexuale (stroma gonadala):
A. Tumori de granuloasa:
B. Tumori cu celule Sertoli, Leydig
C. Ginandroblastom
D. Neclasificate
III. Tumori cu celule lipoidice
IV. Tumori cu celule germinale
A. Disgerminom
B. Tumori ale sinusului endodermal
C. Carcinom embrionar
D. Poliembriom
E. Coriocarcinom
F. Teratoame
1. imature
2. mature
a) solide
b) chistice : chistul dermoid (teratomul)
- matur
- cu transformare maligna
V.
Gonadoblastom
A. Pur
B. Mixt
VI.
Tumori cu tesuturi moi specifice ovarului
VII.
Tumori neclasificate
VIII.
Tumori secundare - metastaze n ovar:
A. Din tractul gastro-intenstinal (Krukerberg)
B. Sni
C. Endometru
D. Limfoame
IX.
Stari pseudotumorale (tumorlike)
A. Luteomul de sarcina
B. Chist follicular
C. Chist luteal
D. Ovarul polichistic
E. Chisturi luteinizante
276
F. Endometrioza ovariana
B. CANCER EPITELIAL
1. FRECVEN
Reprezint 90% dintre cancerele ovariene.
2. RISC GENETIC
Cancer ovarian familial n sens descresctor: n familiile cu 2 rude de gradul I
afectate > cu o singur rud de gradul I i o singur rud de gradul II (bunic,
mtu, verioar primar) > cu o singur rud de gradul I.
Sindrom familial de cancer sn/ovar = cancer de sn bilateral, la vrste tinere
+ cancer de ovar (mutaii ale genei BRCA1 de pe cromozomul 17q).
Sindrom Lynch II = cancer de colon familial (sindrom Lynch I) + cancer ovarian,
endometrial, gastrointenstinal sau urinar (mutaiilor la nivelul genei BRCA1).
3. EVOLUIE / PROPAGARE
4. DIAGNOSTIC
a. Clinic
de obicei fr simptomatologie clinic mult vreme - depistare n stadii
tardive (ex. clinic genital anual ineficient n depistarea precoce a cancerului
ovarian)
alteori predomin patologie digestiv: flatulen, greuri, vrsturi, colic
intestinal, tenesme rectale
mrirea de volum a abdomenului datorit tumorii sau ascitei
b. Paraclinic
Ecografie
- caracter de tumor solid;
- tumor chistic cu vegetaii intrachistice sau excrescene tumorale
- lichid n Douglas, metastaze hepatice
- ecografia cu sond vaginal: fiabilitate crescut n depistarea precoce, n
special asociat cu examenul Doppler color (pentru evaluarea
vascularizaiei ovariene).
CA 125 (normal = 30 U/ml) nespecific (nu crete n tumorile mucinoase,
crete n endometrioz, valorile normale nu exclud boala), determinarea CA
125 n dinamic crete specificitatea determinrii i este util n evaluarea
tratamentului.
277
c. Laparotomie diagnostic
Utilizat, n plus, pentru oportunitatea examenului histopatologic extemporaneu
i pentru stadializare, care implic urmtoarele etape:
1. recoltarea lichidului din Douglas pentru examen citologic
2. lavaj peritoneal (n absena lichidului) prin introducerea / extragerea a 50100ml ser fiziologic n fundul de sac Douglas, fiecare reces paracolic i
subdiafragmatic
3. explorarea tuturor suprafeelor intraabdominale i viscerelor n sensul acelor
de ceasornic: cec, reces paracolic i colon ascendent, rinichi drept, ficat,
colecist, hemidiafragm drept, intrarea n omentul mic i regiunea
paraaortic, colon transvers i hemidiafragm stng, reces paracolic stng,
colon descendent, sigmoid i rect, intestin subire i epiplon;
4. biopsia oricrei zone suspecte iar, n absena suspiciunii, biopsia
peritoneului fundului de sac Douglas, ambelor spatii paracolice, peritoneului
vezicei urinare i mezenterului
5. evaluarea histologic a diafragmului prin biopsie sau raclaj (se poate folosi
laparoscopia)
6. omentectomie
7. explorarea spaiilor retroperitoneale pentru evaluarea ganglionilor limfatici
pelvini / paraaortici cu prelevarea ganglionilor palpabili (examen
extemporaneu) i limfadenectomie pelvin n absena adenopatiilor.
d. Stadializare (FIGO)
Stadiul I
Ia
Ib
Ic
Stadiul II
IIa
IIb
IIc
Stadiul
III
IIIa
IIIb
IIIc
Stadiul
IV
neafectai
implante abdominale cu > 2 cm i/sau invadarea ganglionilor
retroperitoneali sau inghinali
Tumora uni / bilateral cu metastaze la distan (hepatice,
pleurale, osoase, cerebrale)
e. Diagnostic diferenial
benign / malign - dificil clinic uneori imposibil chiar n timpul laparotomiei, n
special pentru tumorile de grani; examenul extemporaneu stabilete
diagnosticul de certitudine.
molar,
5. CONDUIT
Este adaptat stadiului i presupune asociere terapeutic. Tratamentul
chirurgical este de elecie, este implicat n stadializare i are ca principii excizia
intact a tumorii, cu examen histopatologic extemporaneu.
a. TERAPIE primar (DE PRIMA LINIE)
Stadiu Ia, Ib (tumori bine difereniate):
histerectomie total cu anexectomie bilateral
anexectomie la femei tinere care doresc pstrarea fertilitii
Stadiu Ia, Ib (tumori slab diferentiate), stadiu Ic:
histerectomie total cu anexectomie bilateral
chimioterapie n cicluri de 5 zile la 28 zile: cisplatin, carboplatin ca
monoterapie sau n combinaie cu paclitaxel (3-4 cicluri); melfalan (4-6
cicluri) la pacientele in vrst
Stadii II-IV:
279
b. Evaluarea tratamentului
Markeri tumorali: CA125 (glicoprotein membranar asociat esuturilor
epiteliale mlleriene)
- Creterea CA125 dup intervenia chirurgical are valoare predictiv
(pejorativ) pentru prognostic i evoluie.
- Nivelul CA125 constant crescut dup 3 cure de tratament indic
probabilitatea unei clone celulare rezistente la terapie i impune
ntreruperea tratamentului respectiv.
- Nu are valoare n cancerele mucinoase.
280
6. PROGNOSTIC
Supraveuirea la 5 ani depinde de stadiul clinic i de gradul de difereniere:
Stadiu I , II
80-100%
Stadiu IIIa
30-40%
Stadiu IIIb
20%
Stadiu IIIc, IV
5%
C. CANCERE NONEPITELIALE
Reprezint 10% dintre cancerele ovariene; cele mai frecvente sunt descrise mai
jos.
1. TUMORI ALE STROMEI CORDOANELOR SEXUALE
a. Tumora de granuloas
se asociaz frecvent cu cancerul endometrial
evoluia este ndelungat i recurenele tardive
Tratament
chirurgical anexectomia unilateral (datorit evoluiei ndelungate) sau
histerectomia total cu anexectomia bilateral, n menopauz.
b. Tumorile masculinizante
au grad sczut de malignitate
apar ntre 30 i 40 de ani
sunt foarte rar bilaterale
se nsoesc de fenomene de virilizare
Tratament
anexectomie unilateral cu evaluarea ovarului controlateral la femei tinere
histerectomie total cu anexectomie bilateral
Tratament
Chirurgical
- stadializare chirurgical
- tumorectomie
- la femeia tnr, cu dorina pstrrii fertilitii - anexectomia unilateral
(tumor sensibilit la chimioterapie); n cazul unui cariotip cu un
cromozom Y - anexectomie bilateral cu pstrarea uterului (i, eventual,
FIV ulterior);
- dac nu este necesar pstrarea fertilitii histerectomie total cu
anexectomie bilateral + omentectomie
Radioterapic
- tumori foarte sensibile la iradiere (se topete ca zpada la soare) ;
dezavantaj - sterilizare postiradiere (preferabil chimioterapia);
Chimioterapic
- tratament de elecie pentru pstrarea fertilitii chiar n cazuri metastatice
- BEP (bleomicin + etopozid + cisplatin) 3-4 cure la 3 sptmni;
Sarcina + disgerminom
- stadiu Ia anexectomie + continuarea sarcinii
- stadiu > Ia atitudine dependent de vrsta gestaional : chimioterapie
n trimestrele II, III (fr efecte negative asupra ftului).
Tratament
chirurgical: anexectomie unilateral (afectarea celuilalt ovar = metastaze
peritoneale);
chimioterapic: cisplatin, n special cura BEP
c. Carcinom embrionar
Foarte rar
Vrsta 4-28 ani (media=14)
Pot fi tumori secretante de estrogeni, (semne /
pseudopubertate precoce)
unilateral
Markeri tumorali : -fetoproteina i hCG
Tratament identic cu cel al tumorilor sinusului endodermal
simptome
de
d. Coriocarcinom ovarian
Tumor foarte rar
Vrsta < 20 ani
hCG crescut + semne de pubertate precoce
Chimioterapie schema MAC (metotrexat+actinomicin+ciclofosfamid)
Prognosticul rezervat.
e. Teratoame imature
al doilea cancer cu celule germinale ca frecven
vrsta 10-20 ani
282
D. TUMORI METASTATICE
ORIGINE
zaharat,
obezitate,
B. ETIOLOGIE
necunoscut
FACTORI FAVORIZANTI
283
C. ANATOMIE PATOLOGICA
1. TUMORI PRIMARE
Forme anatomopatologice
2. ERITROPLAZIA QUEIRAT
3. KRAUROZIS VULVAR
284
5. DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv al leziunilor precanceroase este dat numai de diagnosticul
anatomopatologic (se recolteaz biopsii multiple, mai ales din leziunile
multifocale).
6. TRATAMENT
2. PARACLINIC
3. EXTENSIE
local din aproape n aproape spre vagin, perineu, uretr, rect, vezic
limfatic staii ganglionare:
- ganglionii inghinali ipsi sau contralaterali de menionat c tumora de o
parte poate drena n ganglionii contralaterali
- ganglionii femurali (a doua staie ganglionar)
- ganglionii profunzi pelvieni (ganglionii obturatori, iliaci externi, interni,
comuni i aortocavi)
4. STADIALIZARE
Clasificarea TNM
Stadiul 0 TIS (cancer vulvar intraepitelial)
Stadiul I T1 N0 M0
T1 N1 M0
Stadiul II T2 N0 M0
T2 N1 M0
Stadiul III T3 N0 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
T1- T2 N2 M0
Stadiul IV T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0 sau T +N3 + sau T N + M
286
5. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
F. EVOLUIE
G. TRATAMENT
1. PROFILACTIC
2. CURATIV
chirurgical
- n funcie de validitatea stadiului I i cancer microinvaziv
- stadii precoce: vulvectomia total cu sau fr limfadenectomie inghinal
superficial n funcie de implicarea ganglionilor limfatici inghinali (se
practic un examen extemporaneu al ganglionilor limfatici inghinali
superficiali att pentru cei de partea tumorii ct i pentru cei contralaterali
prin puncie percutanat dac examenul extemporaneu este negativ, nu
se va practica limfadenectomie n aceste stadii precoce
n stadiul II i III vulvectomie total i limfadenectomie bilateral
inghinal i femural efectuate n bloc (operaia Basset). Dac ganglionii
profuzi pelvini sunt interesai (implicai la examenul histopatologic
extemporaneu se practic i limfadenectomia pelvin pentru ganglionii
obturatori, iliaci externi, interni i iliaci comuni.
- Stadiul IV (interesarea rectului i a vezicii) - exenteraia pelvian n scop
paleativ
Radioterapia nu este un tratament de elecie deoarece carcinomul
scuamos este relativ rezistent la radioterapie
- preoperatorie . indicaii:
- postoperator dup vulvectomie pentru iradiere staiilor ganglionilor
profuzi ( n stadiul III al bolii). Iradierea se face cu aceleraii .... betatron
sau n lipsa lor cu cobaltoterapie pentru ganglionii pelvieni.
- Se poate folosi ca tratament paleativ n formele recidivante sau
interesare joas a bolii
Chimioterapia rezultate modeste, eventual folosit n recidive sau stadii
tardive.
H. PROGNOSTIC
Depinde de:
vrsta;
287
I. MELONOMUL VULVAR
rare
histologic pot fi carcinom epidermoid sau adenocarcinom
metastazeaz rapid n ganglionii profuzi (iliaci)
clinic se poate confunda cu o tumor B sau cu o bartholinit cronic
n formele tipice glanda are o consisten dur, .... cu distrugerea esuturilor
din jur din formele avansate ceea ce face dificil diagnosticul diferenial cu
cancerul de vulv.
Tratament chirurgical: vulvectomie + limfadenectomie
B. CARCINOMUL IN SITU
TRATAMENT
2. EXTENSIA TUMORII
-
3. DIAGNOSTIC
a) clinic
sngerare anormal sau leucoree purulent-sanghinolent dup contact
sexual sau toalet vaginal: n formele avansate poa apare polakiurie i
disurie, hematurie, (implicare vezical), diaree, melen (implicare rectal)
sau fistule vezico sau rectovaginale
Prezena tumorii evideniat prin examinarea cu valve:
- form exofitic: tumor conopidiform, dur sngernd sau
formaiuni papilomatoase multiple;
- form ulcerativ ulceraie dur, sngernd cu suprafaa
acoperit de zone cenuii, necrotice;
- forma infiltrativ vagin cartonat inexistibil.
b) Paraclinic biopsie.
c) Stadializare (FIGO)
stadializarea tumorii
T0 carcinom in situ
T1 tumor limitat la peretele vaginal
T2 tumor interesnd esuturile subvaginale dar fr extindere la peretele
pelvin
T3 tumor cu extensie la peretele pelvin
T4 tumor ce invadeaz mucoasa vezical/i/sau rectal, sau tumor extins n
afara micului bazin
289
stadializarea adenopatiei:
N0 fr semne de iradiere a ganglionilor limfatici vaginali
N1 cu semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali (adenopatie
unilateral, mobil, clinic invadat)
N2 adenopatie regional bilateral, mobil clinic invadat
N3 - adenopatie regional fixat, clinic invadat
Nx nu s-au putut realiza examinri minime pentru aprecierea strii ganglionilor
regionali
stadializarea metastazelor:
M0 fr semne de metastaze la distane
M1 prezena metastazelor
M2 nu s-au putut realiza examinrile minime necesare pentru aprecierea
metastazelor
Stadializarea TNM
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T3 N0 M0
T1 T3 N1 M0
Stadiul IV T4 N0 M0
T1 T3 N2 sau N3 M0
c) Diagnostic diferenial cu tumorile primitive ale organelor nvecinate (cancer
col sau cancerul vulvar) extinse la vagin diagnosticul pozitiv este trasat de
examenul histopatologic.
4. TRATAMENT
radioterapie
- iradierea local n stadiile I i II - radium sau ace de iridium pentru
leziunile FSV posterior. Ce elibereaz 10 000 rad n dozele de 55-60
mg/or
- aplicarea radiumului n tumorile 1/3 distale a vaginului duce la
constituirea de fistul.
- Iradierea interstiial
complicaiile radioterapiei:
- stenoze vaginale;
- proctite i cistita radic;
- fistulilele vezico-rectovaginale
Iradiere extern
- completeaz tratamentul local sau chirurgical n stadiul III i IV ale bolii
uneori singurul tratament
Tratament chirurgical
- dificil din cauza vecintii i aderenei la vezic ca i la rect;
- tipuri de intervenie (funcie de localizarea tumorii);
- n tumorile ce intereseaz patologia aparatului vaginal) se practic
limfadenocolpohisterectomie total lrgit cu colpectomie total;
- n localizrile joase: colpectomie cu vulvectomie i limfadenectomie
inghinal i femural cnd ganglionii sunt invadai;
- n tumorile poriunii mijlocii a vaginului, cu extensie spre vezic sau rect
se pot utiliza excenteraile /anterioare sau posterioare;
290
excentraia anterioar
cuprinde: histerectomia total, cistectomie,
colpectomie (vaginectomie, limfadenectomieureterele sunt implantate
ntr-un conduct ileal i derivate la piele;
exenteraie total a iliac stng i derivarea urinii prin piele prin conduct
ileal.
5. PROGNOSTIC
Rata supraveuirii la 5 ani este n funcie de stadiul clinic:
stadiul I 66-85%
stadiul II 41-65%
stadiul III 15- 54%
stadiul 0
D. MELANOAMELE VAGINALE
291
CAPITOLUL 16
Planificare Familial
O multitudine din cele mai importante probleme ale societii contemporane au
rdcini demografice. Cele trei procese demografice de baz sunt: mortalitatea,
fertilitatea i migraia.
Omenirea se nscrie pe o curb exponenial a unei demografii galopante: 80-90
milioane n urm cu 6000 ani, 500 milioane n 1650, un miliard spre 1850. A fost
nevoie de aproximativ 100 ani pentru a aduga nc un miliard i aproape 45 ani
pentru al treilea. Populaia (6 miliarde astzi) are o rat a dublrii de 43 ani.
Situaia este apreciat de muli, precum catastrofic datorit consecinelor:
nfometare, suprapopulare, epidemii, piederea i degradarea resurselor naturale.
Scopul planificrii familiale nu este acela al limitrii speciei ci reproducerea cu
o finalitate optim. Argumente: complicaiile obstetricale la multipare,
adolescente, femei n vrst sau cu unele maladii asociate, riscurile sarcinilor
apropiate ale chiuretajelor uterine i BTS.
Este pregnant, dup cum spuneam n introducere, influena factorilor sociali,
religioi, familiali, economici, etici, juridici, mass media i a relaiei medic
pacient.
Consilierea este un element fundamental. Beneficiarul este cuplul, care trebuie
vzut n ansamblu. Pacienta, n acest caz, nu este bolnav. Se insist asupra
explicaiei posibilitilor, eficienei, urmririi, contraindicaiilor / reaciilor adverse,
eecurilor.
I. CONTRACEPIA
A. DEFINIIE
Ansamblul de mijloace utilizate pentru a induce infertilitatea reversibil n cuplu.
B. EFICACITATE
Este exprimat prin indicele Pearl (IP) = numr de sarcini accidentale pentru
100 femei utilizatoare timp de 1 an. IP variaz n funcie de metoda
contraceptiv i de felul utilizrii acesteia.
C. UTILIZARE
Statisticile ultimului deceniu arat c utilizarea contracepiei:
intereseaz peste 400 milioane femei;
55% din femeile mritate n perioada fertil;
293
inegal n diversele regiuni ale lumii 71% din rile dezvoltate / 50% n rile
n curs de dezvoltare.
D. CONTRACEPIA HORMONAL
1. MOLECULE
a. Estrogen: etinil estradiol (EE).
b. Progestative clasificai n funcie de structura chimic i de activitate /
efect androgenic
Progestative de generaia I afinitate androgenic important: noretisterona
I congenerii;
Progestative de generaia a II-a mai puternici / mai androgenici:
norgestrinona, leponocestrel;
Progestative de generaia a III-a i mai puternici / mai puin androgenici:
dezogestrel, gestogen, norgestimat.
c. Biodisponibilitatea 60% din EE / 40% din noretisteron rmn n ficat restul
sunt biodisponibili. EE circul sub form liber, progestativele sunt legate n
circulaie de SHBG.
2. ASOCIATII ESTROPROGESTATIVE
Asociaz EE (20-35 g) cu un progestativ de sintez (derivat de nostesteron, cu
excepia acetatului de ciproteron) n 21-22 comprimate i 6-7 zile de pauz.
a. n funcie de variaia componentelor, pilulele sunt:
Clasificare:
Monofazice posologie constant;
Bifazice concentraia progestativului sau ambele cresc n a doua parte;
Trifazice: progestativul crete n trei paliere ( creterea EE n palierul II).
Scop: scderea cantitii totale de progestativ / a frecvenei sngerrilor per
terapeutice. Dezavantaje: spoting flexibilitate diminuat n cazul administrrii
sau al uitrii unui comprimat.
n funcie de proprietile androgenice (variaia SHBG) pilule pot avea un:
Climat estrogenic pilule cu progestativ generaia a III-a;
Climat androgenic pilule cu progestativ generaia I sau II.
b. Mecanism de aciune:
Inhibiia ovulaiei de EE n doz mare (100 g) sau progestativ: mpiedic
sinteza / eliberarea gonadotropilor hipofizari;
Impenetrabilitatea glerei cervicale pentru spermatozoizi datorit
progestativelor i anovulaiei;
Inhibiia capacitrii spermatozoizilor de progestative;
294
295
296
297
efect; din contr, unele (cu acetat de ciproperon) sunt utilizate pentru tratarea
unor hiperandrogenii.
Amenoreea post-pilul ovulaia se reinstaleaz dup 3 (90%) 6 luni dup
oprirea EP. Dup aceast limit se definete amenoreea: rar (0,2-3%) i n
general reversibil. Contracepia hormonal nu este o cauz specific, ci
ascunde (prin inducerea hemoragiilor de privaie) o patologie preexistent.
Lactaie - EP scad cantitatea de lapte este preferabil utilizarea
microprogestativelor.
h. Efecte genitale
Sni
- tensiune mamar rar, tranzitorie
- mastodinii variaie individual, diminuat cu EP minidozate (mai mult
cu cele cu 20g EE), dispar frecvent spontan dup 2-3 cicluri
- creterea riscului de transformare malign a mastopatiilor benigne
majore cu leziuni de grani
trompe scderea peristaltismului tubar
- tulburri menstruale
- sngerri perterapeutice n special cu minipilule: de intensitate mic, n
special n primele 1 (13%) 3 cicluri i scad apoi (8%). n cazul
sngerrilor prelungite este incriminat o atrofie endometrial, dup
eliminarea unor cauze organice de metroragie sau al unei asociaii
medicamentoase inadecvate (tabel x.3.). se recomand adiia de
estradiol / utilizarea unui EP cu o cantitate de ee mai mare / pilul
secvenial / oprirea contracepiei timp de un ciclu (pentru reconstituirea
endometrial)
- amenoreea ntre dou cicluri (n special cu minipilule) persistena
necesit adiia estradiolului pentru un ciclu dup eliminarea unei
eventuale sarcini
- oligomenoreea situaie asemntoare amenoreei, mai puin grav
algii pelvine patogenie legat de distrofia ovarian sub minipilul
col uterin minipilulele actuale nu modific aspectul cervical (uneori aspecte
pseudogravidice: ectropion cu metaplazie maltipighian ulterioar); glera
cervical este sczut i mai puin filant. Nu sunt modificri importante ale
frotiului Babe-Papanicolau dar trebuie prevenit (de priza de EP) citologul /
anatomo-patologul
vagin mucoas cu aspect de faz luteal; uscciune vaginal / candidoz,
fr creterea frecvenei (fa de neutilizatoare)
i. Efecte cutanate
cloasm (rar, 1-2%); factori de risc: asociaii cu doze mari de progestativ,
antecedente asemntoare gestaionale, hiperpigmentaie individual,
caren n vitamina B
acnee, seboree favorizat (n special pentru femeile predispuse) de
androgenitatea progestativului
tulburri pilare (foarte rare): alopecie difuz, seboreic, hipertricoz /
hirsutism legate de climatul androgenic al pilulei
porfirii formele latente pot deveni simptomatice
tulburri alergice: eczem, fotosensibilizate, nervodermit localizat
colagenoze exacerbarea / apariia unor manifestri clinice evocatoare
j. Efecte oculare
298
k. Efecte imunitare
scdere mic a nivelurilor serice de IgA, IgG, IgM (datorate ee), scderea
activitii limfocitelor T n primele cicluri, cu revenirea ulterioar la normalitate
l. Risc teratogen
EP administrate la nceputul sarcinii nu antreneaz n principiu un risc fetal.
Totui, cteva cazuri de malformaii din literatur impun evitarea lor la
nceputul gestaiei
m. Efecte generale
Sistem nervos central
- cefalee, migrene polietiologice i polimorfe (descrise mai sus); cefalea
aprut ntre dou cicluri de tratament este legat de retenia hidrosalin
atribuit progestativelor i impune schimbarea pilulei sau utilizarea unei
asociaii trifazice
- alterri ale eeg n general reversibile - atribuite progestativelor
- hiperexcitabilitate cortical poate determina pentru femeile epileptice
apariia convulsiilor
bun dispoziie n general efect benefic (anulnd frica de sarcin / sindrom
premenstrual); uneori astenie / tendin depresiv
libidou rezultate contradictorii
6. CONTRAINDICAII
Nu exist un consens n privina contraindicaiilor absolute / relative.
7. EFECTE BENEFICE EXTRACONTRACEPTIVE
n afara evitrii riscurilor legate de gestaie / natere / sarcin ectopic:
supraveghere medical superioar, clinic i de laborator (+ depistare)
efect favorabil asupra endometriozei
efect benefic asupra chistelor ovariene funcionale, distrofiilor ovariene
diminuarea efectelor disovulaiei, dismenoreei, sindromului premenstrual
regularizarea ciclului, tratamentul amenoreei secundare
scderea fluxului menstrual / prevenia anemiei feriprive
efect protector npotriva infeciilor genitale (gler impenetrabil, diminuarea
peristaltismului tubar, a numrului de sarcini / avorturi)
aciune antivirilizant, antiacneic, antiseboreic (progestativ generaia a IIIa, acetat de ciproteron)
diminuarea mastodiniilor
profilaxia afeciunilor benigne mare i, dup unii, a cancerului mamar
scderea frecvenei fibromatozei uterine
scderea incidenei cancerului endometrial
efect general protector antineoplazic
efect protector n patologia imun: artrit reumatoid, afeciuni tiroidiene,
SIDA
efect benefic psihic, ameliorarea calitii vieii
n premenopauz regularizarea ciclului menstrual, prevenirea unei sarcini
(risc crescut de mortalitate matern / anomalii cromozomice)
scderea numrului de zile de spitalizare
299
8. PRESCIERE / SUPRAVEGHERE
a. Consultaia de contracepie este aceeai pentru orice tip de metod:
anamnez: vrsta, antecedentele familiale, personale, contraceptive,
ginecologice, obstetricale, chirurgicale, medicale, tabagismul - servete
pentru identificarea contraindicaiilor / a factorilor de risc. Se investigheaz
relaiile de cuplu, dorina de sarcin, problemele poteniale care pot
determina rezisten sau supraveghere deficitar. Este o ocazie pentru o
informaie corect i explicit / consiliere
examen clinic general: greutate, talie, semne de hirsutism, acnee, varice,
examenul tiroidei, a ariilor ganglionare, a sistemului cardiovascular i ficatului
examenul ginecologic: sni, inspecie / examen cu valve, tueu vaginal +
frotiu Babe-Papanicolau
paraclinic: glicemie a jeun i postprandial, dozare TG, CT i HDL (preferabil
HDL-C); n cazul unei suspiciuni de risc vascular bilan de hemostaz (cu
antitrombin III) i calculul raportului (VLDL + LDL) / HDL care trebuie s fie
<4
b. Prima consultaie de control dup 3-6 luni:
anamneza evalueaz satisfacia pacientei, tabagismul, eventualele efecte
secundare. Consiliere n cazul uitrii unei pilule: n cazul unui interval > 8-12
ore se continu ciclul i se adaug o alt metod (exemplu: local); n cazul
unui raport neprotejat contracepie postcoital
examen clinic: n afara unui semn de apel: greutate, tensiunea arterial, sni
paraclinic: glicemie postprandial a jeun, TG, CT i HDL-C. Este completat,
n funcie de efecte secundare / factori de risc, cu bilan de coagulare,
transaminaze, mamografie etc.
c. Consultaiile consecutive (adaptate funcie de vrst, situaii particulare): la
fiecare 3 luni pn la adaptarea contracepiei i apoi la 6 luni 1 an.
300
imunologice, hormonale)
b. secundar aciune asupra glerei cervicale, miometrului (creterea
contractilitii
/
prostaglandinelor),
trompelor
(reacie
inflamatorie),
spermatozoizilor (fagocitoz, scderea fecundabilitii), transportului gameilor
masculini, fecundaiei, oului, blastocitului (fagocitoz, degenerescen
secundar)
4. CONTINUITATE, REVERSIBILITATE
5. INFLUENE MEDICAMENTOASE
301
f. infecie
frecven: 2-9%; risc relativ 1,5-3 fa de neutilizatoarele de contracepie /
8,6 fa de utilizatoarele unei alte metode contraceptive; net diminuat cu DIU
cu Cu i nc mai mult cu cele cu progesteron
patogenie: contaminare la inserie, microtraumatisme, modificri inflamatorii
endometriale, alterri ale barierei cervicale (modificri ale glerei, prezen
firului), hipermenoreea
cea mai sever complicaie
forme clinice: de la endometrit pn la complicaii (miometrit, salpingit,
abces ovarian, pelviperitonit), uneori cu atingerea prognosticului vital /
forme silenioase risc x 2 de infertilitate tubar
prevenire: respectul contraindicaiilor, tehnic aseptic de inserie,
supraveghere, educaia femeilor asupra BTS / semnelor precoce de infecie
conduit: extracia DIU (pus n cultur pentru aerobi, anaerobi, chlamydiae),
antibioterapie (dup antibiogram i, naintea acesteia, prin Amoxicilin /
Ampicilin + Aminoglicozid + Metronidazol), alt metod contraceptiv +
tratamentul partenerului
g. expulzie
frecven: 0,7-8% la un an; puin sau deloc ntlnit dup 3 ani
patogenie: risc crescut la nulipara tnr, pentru DIU de dimensiuni mari,
plasate greit / n postpartum, anomalii uterine (istm beant, deformri ale
cavitii, malformaii, fibroame, sinechii), mai ales n timpul sau chiar dup
menstruaie
conduit: dispariia firelor impune ecografie pentru diagnosticul diferenial cu
migrare / perforaie; naintea unei reinserii: histerografie / histerometrie /
histeroscopie; ecografie dup urmtoarea menstruaie; risc de reexpulzie:
mai ridicat.
7. CONTRAINDICAII
Nu exist un consens asupra tuturor contraindicaiilor.
8. EFICIENTA; ESECURI
a. sarcin intrauterin
sub 1%
sarcin frecvent patologic: avort spontan 50% (frecvent septic), infecii,
ruptur prematur de membrane, natere prematur, hipotrofie fetal
conduit: eliminarea unei sarcini ectopice; extracia DIU / culturi + aspiraie
sub protecie antibiotic + control la 1 sptmn (risc infecios). n cazul rar
al dorinei de pstrare a sarcinii consiliere asupra posibilitilor evolutive
b. sarcin extrauterin
risc < 0,5 n raport cu femeile cu contracepie; n caz de sarcin cu DIU risc
x 10. Paciente cu risc: antecedente de sarcin ectopic, chirurgie tubar,
salpingit, endometrioz, avorturi spontane, expunerea la dietilsilbestol in
utero. Risc diminuat pentru sterilet cu progesteron. Importana informrii
pacientelor asupra posibilitii sarcinii ectopice i a simptomelor, pentru
consultul de urgen
conduit: hCG / ecografie; laparoscopie diagnostic / terapeutic sub
antibioterapie (8 zile)
302
F. CONTRACEPIA LOCAL
1. PREZERVATIV MASCULIN
303
2. PREZERVATIV FEMININ
a. prezentare:
- intermediar ntre prezervativul masculin i diafragm, teac cilindric (15/7
cm) meninut deschis printr-un inel extern flexibil;
- din latex mai gros (x 2) dect prezervativul masculin / poliuretan (mai
rezistent);
- lubrefiate;
b. comparaie cu prezervativul masculin:
- mai rezistent (0,5-0,6% rupturi);
- alunec / se deplaseaz mai puin (3%);
- protejeaz mai bine mpotriva BTS;
- sub controlul femeii (pentru unele paciente mai satisfctor).
3. DIAFRAGM
a. form de prezentare:
- disc suplu, concav, din latex, cu circumferina mrginit de un resort
metalic;
- existent n 18 mrimi.
b. mecanism de aciune:
- blocare mecanic a spermatozoizilor + efectul spermicidelor.
c. utilizare:
dup plasarea spermicidului pe ambele fee se plaseaz de ctre femeie
pentru acoperirea prii superioare a vaginului i colului, cu resortul fixat n
fundul de sac vaginal posterior i n foseta retrosimfizar;
raporturi repetate repunerea spermicidului;
n funcie de spermicid necesitatea pstrrii difragmei 4-8 ore dup
ejaculare; nu mai mult de 24 ore; risc de blocaj al secreiilor, toxic shock
syndrome cteva cazuri raportate (febr, vrsturi, diaree, mialgii, vertij,
erupii tip eritem solar); interzicerea splrii cu spun n vagin nainte cu 4
ore de raport i 4 ore dup aceea;
ntreinere: splare (niciodat fierbere), uscare, pudrare cu talc, depozitarea
n afara unei surse de cldur, verificare periodic; durat de utilizare 1-2
ani.
d. eficacitate 4 ore
4. CAPE CERVICALE
asemntoare diafragmului
exist n 4 mrimi de cauciuc gros, plasate pe col (unele acoper parial i
fundurile de sac vaginale)
dificultate: identificarea dimensiunii adaptate
necesitatea adiiei unui spermicid
pstrarea sub 48 ore n vagin.
5. SPERMICIDE
a. mecanism de aciune: ageni tensioactivi distrugerea spermatozoizilor prin
dezechilibru osmotic nonoxynol-9, clorur de benzalkonium / miristalkonium;
ageni bactericizi / acizi - mai puin utilizai astzi
b. forme de prezentare diverse: ovule, comprimate ginecologice, creme, gel
304
c. utilizare
interval ntre aplicare i debutul eficienei: 5-10 minute (excepie, cremele)
contraindicaia irigaiilor vaginale dup raport 1-2 ore (clorur de
benzalkonium) 6-8 ore (nonoxinol-9)
d. eficacitate: asemntoare bureilor contraceptivi, mai mic fa de alte
metode locale, mai mare fa de metodele bazate pe detecia ovulaiei; prea
mic pentru femeia tnr, fertil, activ sexual; nerecomandat n cazul sarcinii /
alptrii
e. acceptabilitate: inferioar bureilor contraceptivi, superioar pentru pacientele
peste 40 ani / cu contraindicaii pentru EP / DIU.
6. BUREI VAGINALI CONTRACEPTIVI
a. forme de prezentare: burei cilindrici din derivat polivinilic / poliuretan,
impregnai cu spermicide;
b. mecanism de aciune: eliberarea spermicidului, absorbia spermatozoizilor,
blocarea parial a orificiului cervical extern;
c. efecte secundare toxic shock syndrome, edem, iritaie, prurit, senzaie de
arsur, uscciune vaginal, iritarea penisului, risc teratogen teoretic al
spermicidelor;
d. eficacitate: asemntoare spermicidelor, inferioar
prezervativelor; insuficient pentru o femeie tnr i fertil;
diafragmului
2. DEZAVANTAJE
305
3. INDICAII
4. CONTRAINDICAII
5. METODE
a. metoda calendarului (Ogino-Knaus) determinarea prin calcul, bazat pe
fiziologie, a intervalului de infecunditate. IP = 9-15
Dezavantaje: prezentate + posibilitatea unei paraovulaii declanat de coit.
b. metoda temperaturilor bazat pe creterea temperaturii dup ovulaie cu
o
0,2-0,4 C; IP = 2-3
Factori perturbatori: afeciuni ce produc hipertermie, medicamente, alcool
Poate afirma ovulaia numai aposteriori
c. metoda Billings bazat pe aspectul elastic, filant, strlucitor al glerei
cervicale explorate de ctre femeie n perioada ovulatorie; dificulti: n cazul
metroragiilor, raport prealabil, stimulare sexual, stres, alptare
d. metoda simpto-termic combinaia informaiilor obinute prin gler, curb
termic, calculul momentului ovulator; IP = 2-12,6
e. teste de ovulaie identificarea creterii LH n urin
- puin utile n contracepie: precizie asemntoare curbei termice (dar mai
scumpe), identificarea ovulaiei aposteriori, rezultate dependente de alte
variaii LH
n primele 12 ore dup raport: levonogestrel, doz unic, 0,75 mg (IP <
1)
n primele 3 ore dup raport: levonogestrel, 0,15 1 mg (IP = 0,7 10,1),
noretisteron 5mg (IP = 0,5), acetat de quingestanol
utilizai n cazul contraindicaiilor pentru estrogeni
Inconveniente: interval de utilizare scurt, metroragii, cicluri scurte.
306
3. ESOPROGESTATIVE
-
II. STERILIZAREA
Reprezint supresia dorit i acceptat a fertilitii, fr impact asupra altor
funcii hormonale sau sexuale.
Indicaii: cupluri care, din raiuni medicale / personale, nu pot accepta / nu
doresc o sarcin; n general dup 30-35 ani.
Consiliere + interval de refleie procedur cu efecte permanente
(regresibilitate dificil, prin microchirurgie), fr garania absolut a sterilitii
(singura garanie absolut este oferit de histerectomie total cu salpingectomie
bilateral), complicaii postoperatorii. Este indicat obinerea semnturilor
ambilor parteneri sau a persoanei responsabile pentru minori / persoane cu
handicap. Unii pacieni (n special tineri) pot ulterior regreta procedura i cere o
reversie.
Criterii de alegere: eficacitate, siguran, acceptabilitate i cost.
A. STERILIZAREA FEMININ
1. CONSULTAIA INIIAL
-
307
2. CONTRAINDICAII
-
B. STERILIZAREA MASCULIN
308
309
CAPITOLUL 17
Infertilitatea Cuplului
Cele mai importante, recente evoluii n ginecologie sunt intercondiionate cu
tendinele sociale n domeniul infertilitii. Demersul cognitiv n infertilitate a
influenat semnificativ specialitile nrudite.
Importana medical n cretere este determinat de maternitatea la vrste
naintate legat de mariajul trziu / implicarea crescut profesional-social a
femeilor. Creterea adresabilitii este exprimat prin numrul sporit de cupluri
care consult medicul pentru acest motiv.
Interesul social / mediatic crescut este legat de modificrile n habitusul social /
acceptarea individual a infertilitii, n cultur i legislaie dar i de
extraordinara dezvoltare a tehnicilor de reproducere asistat (ART = assisted
reproductive technologies).
I. DEFINITIE
Infertilitate = lipsa concepiei unui copil dup 12 luni de raporturi sexuale
normale, neprotejate.
Sterilitate = infertilitate definitiv / ireversibil.
Fecundabilitate = probabilitatea obinerii unei sarcini ntr-un ciclu menstrual, fr
contracepie.
Fecunditate (fertilitate) = probabilitatea obinerii unui copil n urma concepiei
ntr-un ciclu menstrual.
II. EPIDEMIOLOGIE
Infertilitatea este raportat n 10-15% din cupluri.
Ea este crescut n cazul statusului socio-economic relativ sczut; nu este
influenat de categoriile sociale sau etnice.
Vrsta influeneaz semnificativ fertilitatea n sensul scderii ei la femeile peste
35 ani (mai sever > 40 ani); axist o scdere (mai subtil) a fertilitii la brbaii
peste 45 ani.
311
III. ETIOLOGIE
Cauzele principale ale infertilitii, care corespund proceselor biologice ale
obinerii sarcinii i etapelor unui diagnostic eficient sunt:
1. anomalii ale gameilor masculini (infertilitate masculin);
2. anomalii ale gameilor feminini (anomalii ale ovulaiei);
3. anomalii ale tractului genital (tubare / peritoneale, uterine, cervicale).
Alte dou categorii sunt mai dificil de clasificat:
4. endometrioza (crete incidena infertilitii prin aciunea asupra ovulaiei
i a tractului genital feminin);
5. patologii rare patologii imune i infecia (care ar putea fi considerate la
punctul 3 deoarece acioneaz n special la nivel cervical).
n > 10% din cazuri etiologia poate fi multifactorial.
312
B.
ANOMALIILE
SPERMOGRAMEI,
SEMNIFICAIE CLINIC
TESTE
SUPLIMENTARE
2. ANOMALII DE VOLUM
a. < 1 ml: verificarea unei erori de colectare; n caz negativ investigaii pentru
ejaculare retrograd, obstrucia ductelor ejaculatorii) chirurgia prealabil a colului
vezical), hipoandrogenism (FSH, LH sczute). Conduita implic (n cazul
normalitii restului parametrilor) IUI.
b. > 5 ml: perioade lungi de abstinen, inflamaia glandelor accesorii,
suspiciunea miciunii n timpul ejaculrii. Conduita implic ejaculare fracionat
(fracia iniial coninnd densitatea maxim) sau concentrare mecanic pentru
IUI.
3. ANOMALII DE VSCOZITATE
n cazul valorilor crescute (lipsa lichefierii) sperma este procesat mecanic (cu un
ac) sau chimic (tripsin, pepsin, antiinflamatoare).
4. ANOMALII DE MOTILITATE
Astenospermia (motilitate diminuat) are oetiologie care se exploreaz
secvenial:
313
C. DEMERS ENDOCRINOLOGIC
1. FSH CRESCUT
2. FSH NORMAL
315
A. DIAGNOSTIC
n lipsa unei dovezi absolute a ovulaiei (sarcina sau detectarea ovocitului n
afara ovarului) toate investigaiile ofer doar informaii indirecte.
1. ANAMNEZ
vrsta menarhei;
regularitatea, lungimea i caracteristicile ciclurilor menstruale (spotting,
dismenoree etc.);
stres socio-familial, dispoziie;
anomalii: anosmie, galactoree, bufeuri de cldur.
2. EXAMEN CLINIC
b. Explorri hormonale adiionale LH, VSH, teste dinamice hipotalamohipofizare, PRL, TSH, T3, T4, , DHEAS, Te; hiprolactinemia, hipotiroidismul i
excesul de androgeni pot afecta ovulaia;
c. Imagistic selar Rx, CT, RMN, n caz de suspiciune tumoral;
d. Cariotip; suspiciunea de anomalii genetice implic un abord specific;
e. Laparoscopie vizualizarea ovarelor + biopsie ghidat.
317
2. CAUZE PERIFERICE
Sunt reprezentate de hipogonadismul hipergonadotrop i se caracterizeaz prin
rspuns pozitiv (sngerare) la testul de ntrerupere progesteronic i la testul cu
estro-progestative.
a. Cauze genetice
cu anomalii cromozomiale 45 X ( fenotip Turner), 45 X / 46 XY, deleii /
translocaii pe cromozomul X, trizomie X (47 XXY);
fr anomalii cromozomiale (disgenezie amenoree primar i ovare
nlocuite prin benzi fibroase).
b. Agenezia ovarian
c. Hipoplazie ovarian (ovar paucifolicular)
Conduita n aceste trei situaii (a c) implic chirurgia, stimularea ovarian (hMG
sau FSH) i declanarea ovulaiei cu hCG sau FIV dup substituie hormonal.
d. Insuficiena ovarian precoce insuficiena ovarian definitiv (E2 < 50
pg/ml), hipergonadotrop ntr-o femeie < 35-40 ani. Este ntlnit n 1-4% din
populaia feminin, mai frecvent ntre pacientele cu amenoree primar (10-28%)
sau secundar (4-18%). Numit uneori menopauz precoce, implic ntreaga
simptomatologie a climacteriumului. Etiologia poate fi neurologic, genetic sau
viral (5% din pacientele cu rubeol). Conduita face apel la FIV cu donaie de
ovocite sau la adopie.
Rezistena ovarian la gonadotrofine amenoree, cariotip / dezvoltare
sexual normale, foliculi normali (tari, cu maturaie deficitar i rspuns slab la
doze masive de gonadotrofine); fr etiologie clar, poate fi spontan reversibil.
Stimularea ovarian are rezultate slabe.
e. Rezistena periferic la androgeni mai mult o patologie masculin (cariotip
XY) cu morfotip feminin descris n prealabil.
f. Infecii (abces, aderene) tratament specific
g. Endometrioz (endometriom, aderene periovariene) foliculogeneza
anormal, dificulti ovulatorii mecanice, mediu peritoneal ostil pentru ovocit /
spermatozoizi tratament specific.
h. Sindromul foliculului luteinizat nerupt (luteinized unrupted follicle LUF),
neacceptat de ctre toi autorii dezvoltare folicular, endometrial / progesteron
normale dar anovulaie; cauze: inflamatorii, endometrioz, endocrine (cretere
insuficien a LH, PRL); tratament stimulare ovarian (hMG / hCG).
i. Hiperandrogenism
318
319
c. Obstrucie proximal
reanastomoz microchirurgical / laparoscopic 43-52% sarcini la termen
la 2 ani (49-80% n cazul reversiei sterilizrii, 10% dup reimplantare tubar);
proceduri transcervicale minim invazive (control prin ecografie, fluoroscopie,
histeroscopie, faloposcopie) mai rar utilizate; pentru unii autori > 30% reuite;
salpingotomie longitudinal pentru extragerea polipilor tubari asociai
infertilitii.
d. Obstrucie distal microchirurgie sau, preferabil, laparoscopie:
fimbrioplastie (liza aderenelor fimbriale / dilataia unui fimozis),
neosalpingostomie; rezultatele depind de calitatea mucoasei 25-27% sarcini.
e. Patologie bifocal sau tratament chirurgical fr rezultat ART.
f. Endometrioz tratament specific.
B. PATOLOGIA UTERIN
Majoritatea anomaliilor uterine sunt legate mai mult de avorturi (repetitive) dect
de infertilitate.
1. EXPLORARE
HSG ofer informaii despre cavitatea uterin (form, mrime, contur), polipi,
fibroame submucoase, DIU reinute i sinechii.
Histeroscopia instrument diagnostic superior, permite vizualizarea biopsia
ghidat i poate fi utilizat ca procedur terapeutic.
Ecografia ofer date asupra dimensiunilor uterului, caracteristicilor
endometrului i a formaiunilor intracavitare; histerosonografia (ecografia
dup instilarea unui lichid n cavitatea uterin) ofer imagini superioare ale
cavitii i informaii despre permeabilitatea tubar.
2. ETIOLOGIE / TRATAMENT
a. hipoplazie uterin (< 4 cm ntre ostiumurile tubare, histerometrie < 6 cm)
tratament estroprogestativ ( anticoagulant);
b. malformaii congenitale chirurgie clasic (uter didelf) sau histeroscopic /
laparoscopic (septuri); aplazia implic sterilitate definitiv (controversate, ART
n caz de ovare normale);
c. sinechii uterine, sindrom Asherman tratament histeroscopic;
d. polipi, fibroame submucoase rezecie histeroscopic;
e. adenomioz tratamentul endometriozei.
C. FACTORI CERVICALI
Sunt implicai n infertilitatea a 5% din cazuri.
1. TEST POSTCOITAL (TPC)
Este utilizat pentru aprecierea calitii glerei cervicale i a comportamentului, n
gler, a spermatozoizilor. Este important n screening-ul pentru anticorpi
321
D. FACTORI VULVO-VAGINALI
Reunesc etiologiile care mpiedic sexualitatea normal sau deplasarea
spermatozoizilor ctre trompele uterine.
1. MEDIU VAGINAL OSTIL
n special n colpite (frecvent asociate cu cervicite), mediul vaginal acid este
responsabil de 3% din infertiliti. Tratamentul este etiologic.
2. ANOMALII CONGENITALE
322
A. CRITERII DE DIAGNOSTIC
Doi ani fr concepie i:
1. ovulaie normal CTB, progesteron luteal, TSH, VSH, LH, PRL ( biopsie
endometrial / datare) normale;
2. organe genitale feminine interne normale date normale la HSG,
laparoscopie, histeroscopie;
3. col normal TPC normal ( culturi la chlamydia negative);
4. spermogram normal ( test de penetrare a ovocitului de hamster normal).
B. TRATAMENT
Inducerea ovulaiei IUI (preferabil asociate); n caz de insucces dup 3-6 cicluri
ART (GIFT sau FIV); 65% din cuplurile cu infertilitate inexplicat vor obine
sarcina fr tratament, n 3 ani.
A. FIV
Implic mai multe etape:
1. stimularea ovarian (cu hMG, FSH + blocarea ovulaiei cu agoniti sau
antagoniti GnRH / declanarea ovulaiei cu hCG) pentru obinerea a unui
numr mai mare de ovocite i deci a unei anse mai mari de sarcin; se
utilizeaz hMG (FIV poate fi realizat i n ciclu spontan, cu rezultate
inferioare);
2. prelevarea ovocitar (aspiraie) ghidat ecografic;
3. fertilizarea in vitro, n laborator, prin contactul ntre ovocitele recoltate i
sperm cu incubare i monitorizarea zigotului;
4. transferul embrionilor (n general 2-3) n cavitatea uterin;
5. suportul fazei luteale prin hCG sau progesteron;
6. confirmarea sarcinii dozare -hCG, 16 zile dup transfer.
323
B. GIFT
Ovocitele, n contact cu sperma procesat sunt plasate (cel mai frecvent
laparoscopic) n trompele uterine.
C. ZIFT
Asemntor GIFT se plaseaz zigotul, dup cultura gameilor 24 ore.
D. CONGELARE
Crioprezervarea este folosit pentru pstrarea i utilizarea ulterioar (dup
decongelare) a spermatozoizilor sau a embrionilor netransferai.
E. MICROMANIPULARE
Reunete o multitudine de proceduri de procesare a gameilor naintea fertilizrii,
pentru facilitarea acesteia cele mai bune rezultate sunt obinute prin ICSI.
F. DONAIE
Poate implica:
ovocite - obinute ca n FIV, n timp ce pacienta receptoare este
sincronizat prin tratament endocrinologic;
sperm exist bnci de sperm pentru donatori anonimi normali;
embrioni sunt obinui ca n FIV i transferai n uterul unei alte femei
(sincronizate) dect cea genitoare.
IX. ADOPIE
Reprezint o bun alternativ n cazul insuccesului terapeutic i trebuie evocat,
mpreun cu cuplul infertil, nc de la nceputul demersului medical. ansele
terapiei i posibilitile de eec trebuie discutate n mod onest; stabilirea unei
limite de timp pentru efortul terapeutic determin utilizarea rezonabil a
resurselor financiare, scade riscul efectelor secundare i ofer posibilitatea
pacienilor de a explora opiuni paralele.
324