Cuprins

Introducere n sistemul medical de urgen Dr. Ursu Cristian ........................................................ 3

Evaluarea pacientului Dr. Pasc Mihaela........................................................................................... 9
Msurarea funciilor vitale Dr. Pasc Mihaela ................................................................................ 27
Mobilizarea victimelor Dr. Pasc Mihaela ....................................................................................... 37
Lanul supravieuirii Dr. Tulai Loredana ........................................................................................ 47
Suportul vital de baz (BLS) Dr. Tulai Loredana ............................................................................ 49
Suportul vital avansat (ALS) Dr. Tulai Loredana ............................................................................ 69
Situaii speciale n resuscitare Dr. Tulai Loredana ........................................................................ 81
Cile de administrare ale medicamentelor n timpul resuscitrii cardio-pulmonare Dr. Tulai
Loredana ........................................................................................................................................ 99
Defibrilarea ventricular Dr. Ursu Cristian .................................................................................. 105
Cardioversia electric Dr. Ursu Cristian ...................................................................................... 107
Pacingul cardiac transcutanat Dr. Ursu Cristian.......................................................................... 109
Medicaia utilizat n resuscitare i postresuscitare Dr. Ursu Cristian ....................................... 111
Intubaia oro-traheal (IOT) Dr. Tranc Sebastian ..................................................................... 115
Insuficiena respiratorie acut Dr. Tranc Sebastian .................................................................. 127
Monitorizarea cardiac i identificarea ritmurilor cu risc vital Dr. Golea Adela ......................... 137
Managementul pacientului traumatizat Dr. Horhat Sorina ........................................................ 147
Mijloace de imobilizare din cadrul SMURD Dr. Horhat Sorina.................................................... 161
Traumatismele cranio-cerebrale Dr. Blaga Adrian ..................................................................... 171
Traumatismele coloanei Dr. Blaga Adrian .................................................................................. 181
Traumatisme toracice Dr. Tranc Sebastian ............................................................................... 195
Traumatismele abdominale Dr. Tranc Sebastian ...................................................................... 207
Traumatismele de bazin Dr. Tranc Sebastian ........................................................................... 211
1

Leziuni ale extremitilor Dr. Tat Raluca ..................................................................................... 213

Traumatismele prilor moi (hemoragii, hemostaz, pansamente) Dr. Tat Raluca ................... 219
Arsurile Dr. Tat Raluca ................................................................................................................. 229
ocul Dr. Tat Raluca .................................................................................................................... 235
Naterea Dr. Tat Raluca ............................................................................................................... 243
Statusul mental alterat i coma Dr. Tat Raluca ........................................................................... 249
Convulsiile Dr. Tat Raluca ........................................................................................................... 253
Urgene metabolice Dr. Tat Raluca ............................................................................................. 257
Resuscitarea pediatric Dr. Blaga Adrian .................................................................................... 261
Posterele ghidurilor de resuscitare ale ERC 2010 ........................................................................ 271
GLOSAR ......................................................................................................................................... 279
ABREVIERI ..................................................................................................................................... 283

Introducere n sistemul medical de urgen

Dr. Ursu Cristian
Paramedicul acord servicii medicale de prim ajutor calificat n cazul
victimelor accidentelor i dezastrelor naturale sau acelora a cror via este n
pericol din alte motive.
ndatoririle postului :
- acordarea primului ajutor victimelor accidentelor, dezastrelor naturale i altor
catastrofe
- identificarea leziunilor i acordarea primului ajutor n funcie de gravitatea
acestora
- efectuarea manevrelor salvatoare de via resuscitare cardio-respiratorie,
hemostaz etc
- monitorizarea pacienilor
- asistarea medicului pentru procedurile pe care acesta le efectueaz
- pregatirea i administrarea medicamentelor (la indicaia medicului)
- asigurarea transportului profesionist a pacienilor ctre spitale
- verificarea i ntreinerea aparaturii din dotare, precum i a ambulanei
- verificarea i ntreinerea stocului de medicamente i materiale sanitare
- ntreinerea spaiilor din sediu
Acordarea primului ajutor precoce poate nsemna diferena ntre via i moarte.
Este important:
S tii ce nu trebuie s faci!
S nu faci nicio manevr care poate nruti starea victimei !!!
SECURITATEA LOCULUI DE INTERVENIE

Securitatea zonei este un element foarte important pentru membrii echipajului.

Securitatea presupune securitatea personal precum i a tuturor celor prezeni la
locul incidentului. Un salvator rnit sau mort devine o victim suplimentar,
sporind gradul de dificultate al aciunii.
Acordarea ateniei cuvenite elementelor de securitate poate preveni rniri inutile,
leziuni sau chiar moartea.

Deplasarea la solicitare
Accidentele rutiere sunt o cauz major de deces sau invaliditate pentru pompieri
sau cei din forele de ordine. n timpul deplasrii la solicitare, readucei-v aminte
recomandrile despre sigurana deplasrii.
Fixai-v centura i deplasai-v rapid si n siguran la locul solicitrii.

Crima sau violena

Dac informaiile de la dispecerat v fac s bnuii c ar putea fi vorba de crim
sau violen, apropiai-v cu precauie.
Dac avei orice fel de ndoieli referitoare la locul aciunii este bine s solicitai
ajutorul forelor de ordine.
Dac zona implic o crim este bine s avei grij s meninei evidenele,
nemicnd niciun lucru de la locul lui, cu excepia situaiei cnd acest lucru e
necesar pentru ngrijirea pacientului.

Mulimea
Aceasta poate avea diferite dimensiuni i diverse personaliti.
Mulimea binevoitoare a vecinilor sau cunotinelor nu interfer de obicei prea
mult cu ndatoririle dumneavoastr.
Mulimea ostil, ns, poate necesita prezena forelor de ordine nainte de a
putea acorda ajutor victimei.
Evaluai temperamentul mulimii nainte de a v pune sau ajunge ntr-o situaie
fr ieire.
Solicitai ajutorul forelor de ordine nainte ca mulimea s devin de necontrolat.
Din considerente de securitate este uneori mai bine s ateptai pn la sosirea
poliiei nainte de a v apropia de victim.

Curentul electric
Pacienii aflai n interiorul cldirilor pot fi n contact cu o mare varietate de
surse de curent (improvizaie electric, o linie de nalt tensiune ntr-o hal
industrial etc).
Pacienii aflai afar, se pot afla i ei n contact cu surse de nalt tensiune
czute la pmnt n urma unui accident rutier sau a unei furtuni.
Trebuie s evaluai locul incidentului i s identificai eventuale avertizri asupra
unor posibile probleme electrice.
Focul
Dac exist suspiciunea unui incendiu la locul interventiei anunai imediat
departamentul de pompieri. Ptrunderea ntr-o cldire n flcri fr dispozitive
adecvate de stingere a focului i fr aparat de respirat este strict interzis.
Vehiculele implicate ntr-un accident pot prezenta un risc crescut pentru incendiu.

Materiale periculoase
Cunoscute i ca haz mats (n englez hazardous materials) se pot ntlni practic
peste tot. Unele accidente ale mijloacelor de transport pot implica i astfel de
materiale. La fel se pot ntlni i n locuine, birouri, ateliere etc.
Legislaia n vigoare impune autovehiculelor ce transport astfel de materiale s
aib marcaje adecvate. Dac bnuii prezena unor astfel de materiale la locul
accidentului oprii la distan de locul accidentului si cutai plcua de
identificare. Plcua indic apartenena la o anumit clas de substane.
Prezena unui miros particular sau a fumului poate fi primul indicator despre
prezena unei astfel de substane n interiorul unei cldiri.
Dac bnuii prezena unor astfel de materiale chemai n ajutor structurile
specializate n rezolvarea unor asemenea probleme.
Rmnei la distan pentru a nu deveni voi niv victime ale acestor materiale.

Obiectele instabile
Pot fi autovehicule, copaci, acoperiuri, cldiri, buci de materiale etc.
Dup accident, un autovehicul se poate afla ntr-o poziie instabil. S-ar putea s
fie necesar stabilizarea lui nainte de a ncepe descarcerarea pacientului. Nu
ncercai s intrai n sau sub un vehicul instabil.
Incendiile i exploziile pot face cldirile instabile. Evaluai acest factor nainte de
a ptrunde n cldiri.
Cerei ajutorul personalului calificat nainte de a ptrunde n cldire.

Obiectele ascuite
Acestea pot fi prezente la locul accidentului (resturi de geam, acele folosite de un
dependent de droguri etc)
Ferindu-v de acestea v protejai mpotriva unor eventuale leziuni.

Animalele
Animalele, fie c sunt de cas, din ferme sau sunt slbatice pot fi ntlnite ntr-o
mare varietate de cazuri.
Cele de cas pot s aib un comportament anormal n situaia unei urgene a
stpnului. nainte de a intra ntr-o locuin unde putei gsi animale, asiguraiv c ele au fost izolate. Oamenii cltoresc cu animalele lor i uneori i ele pot fi
implicate sau chiar cauzeaz accidentul.
Animalele slbatice pot prezenta un pericol, atenie la locurile unde s-ar putea
afla.
Pericolul poate fi reprezentat i de mucturi sau zgrieturi.

Echipamentul de prim ajutor

1. Msuri de protecie universale
2. Echipament de protecie personal
Uniforme cu culori vii i material reflectorizant
Mnui
Cti
Mti
Bocanci
Halate
Ochelari

MSURI DE PROTECIE UNIVERSALE

Purtai ntotdeauna mnui atunci cnd venii n contact cu pacienii i schimbaile la nevoie
Splai-v pe mini dup ce v-ai scos mnuile
Utilizai ntotdeauna dispozitive de protecie ocular sau facial atunci cnd
anticipai c picturi de snge sau alte secreii pot ajunge n contact cu faa
Utilizai un or de protecie cnd anticipai contaminare cu snge, cum este cazul
naterilor sau al traumatismelor majore
Splai-v minile i zonele expuse dac au fost contaminate cu snge sau alte
secreii
Schimbai hainele contaminate i splai zona de dedesubtul lor
Nu ndoii sau tiai acele folosite. Aruncai-le imediat n containerele special
destinate pentru obiectele tioase

Bolile infecioase i izolarea individual

Toi pacienii cu care venii n contact sunt potenial infectai cu virusul HIV,
virusul hepatitei B,C (HBV,HCV), sau ali germeni patogeni cu transmitere
sangvin sau nu.
De aceea, se impune ca tot personalul implicat n asistena medical s foloseasc
echipament de protecie, pentru a preveni expunerea la snge sau secreii/ fluide
de origine uman.
HIV este transmis prin contact direct cu sngele infectat, sperm sau secreii
vaginale. Nu exist niciun argument tiinific cum c virusul s-ar transmite prin
transpiraie, saliv, lacrimi, sput, urin, fecale, vrstur, secreii nazale, doar n
cazul n care respectivele secreii conin snge
Hepatita B i C se rspndesc, de asemenea, prin contact direct cu snge
infectat, sau dac pacientul sau salvatorul prezint soluii de continuitate ale
tegumentelor.

SECURITATEA PERSONAL

Echipamentul adecvat poate preveni accidentrile.

Hainele n culori luminoase v fac mai bine vizibili ziua, cele cu benzi
reflectorizante v fac mai bine vizibili noaptea.
Mnuile de protecie, ochelarii i masca previn contactarea infeciilor.
O casc de protecie este necesar cnd intervenii ntr-o zon industrial sau la
accidentele rutiere.

Atitudine i comportament n funcie de situaie

Vei fi judecat i apreciat n funcie de:
Atitudine i comportament
Calitatea ngrijirilor
Vei obine uor colaborarea pacientului dac:
Suntei calmi i consecveni
Folosii un ton calm i civilizat
Informai pacientul despre manevrele care urmeaz a fi efectuate

Consimmntul
Reprezint acceptul sau permisiunea pacientului n acordarea ngrijirilor
medicale.
Un adult n deplintatea facultilor mentale poate refuza tratamentul, sub
semnatur. Se va consemna n fi acest lucru.
Orice persoan care nu refuz n mod specific ngrijirea medical va fi tratat
conform principiului consimmntului implicit (de exemplu: pacientul
incontient)
Minorii (pn la 18 ani) nu sunt abilitai s hotrasc n numele lor. n acest caz,
trebuie obinut consimmntul printelui sau al susintorului legal.

Neglijena
Se invoc atunci cand pacientul sufer vtmri sau leziuni din cauza ngrijirii
deficitare acordate, ce nu ndeplinete standardele de calitate ateptate.

Confidenialitatea
Majoritatea informaiilor despre pacient sunt confideniale.
Confidenialitatea se refer la:
o circumstanele producerii evenimentului
o antecedentele personale medicale
o evaluarea iniial
o ngrijirile acordate
Aceste informaii vor fi furnizate numai personalului medical sau altor structuri
legale implicate n ngrijirea pacientului.

Evaluarea pacientului
Dr. Pasc Mihaela
5 pai importani:
1. Evaluarea zonei incidentului
2. Evaluarea primar a pacientului pentru identificarea afeciunilor/ leziunilor cu
risc vital imediat i tratamentul lor
3. Evaluarea secundar a pacientului din cap pn n picioare
4. Dac este posibil Obinerea istoricului bolii actuale i a istoricului medical ale
pacientului (boli asociate, medicaie, alergii, ultima ingestie oral, sarcina)
5. Reevaluarea continu a pacientului
1. Evaluarea zonei incidentului
A. Evaluarea informaiilor primite de la dispecerat
B. Msurile de protecie necesare
C. Asigurarea zonei
D. Determinarea mecanismului leziunii sau a naturii bolii
E. Determinarea necesarului de resurse
A. Evaluarea informaiilor de la dispecerat
Tipul incidentului
Numrul de victime/ pacieni
Locul incidentului
Un punct de reper
Sigurana la locul incidentului
B. Msurile de protecie necesare
Echipamentul de protecie adecvat n funcie de tipul de intervenie
o Mnui masc, ochelari de protecie, bonete, halate, cti
C. Asigurarea zonei
Examinarea atent a zonei pentru depistarea pericolelor vizibile sau oculte
o PERICOLE VIZIBILE: fire electrice, traficul, combustibil mprtiat,
scena unei crime/ arme, mulimea
o PERICOLE OCULTE: electricitatea, materiale periculoase, gaze toxice

D. Determinarea mecanismului leziunii sau natura bolii

Poate ajuta la anticiparea leziunilor pacientului
NUrenunai la efectuarea examinrii secundare chiar dac ai determinat
mecanismul leziunilor/ bolii!

E. Determinarea necesarului de resurse

Cerei ajutor (echipaje suplimentare, sfaturi/ recomandri) dac considerai c
avei nevoie
o Cerei ajutor nainte de a ncepe tratarea pacientului
Pacieni/ victime multiple Triajul pacienilor n funcie de severitatea bolii/
leziunilor pentru a determina care necesit tratament i transport la spital de
maxim urgen
2 . Evaluarea primar
Evaluarea funciilor vitale + identificarea i tratarea leziunilor cu risc vital
o Nivelul de contien: AVPU, GCS
o Evaluarea cii aeriene (Airway) eliberare
o Evaluarea respiraiei (Breathing) O2, ventilaie
o Evaluarea circulaiei (Circulation) acces IV, perfuzii, oprirea
hemoragiei

Evaluarea strii de contien determinai dac pacientul este:

o INCONTIENT (= neresponsiv la stimuli)
+ evaluarea/ deschiderea cii aeriene i evaluarea respiraiei
BLS i ALS la nevoie !!
o CONTIENT/RESPONSIV (= rspunde la stimuli)

10

Nivelul de contien - Sistemul AVPU

Utilizat pentru aprecierea rapid a nivelului de contien (simplificare a scalei
Glasgow)
Evalueaz rspunsul pacientului la stimuli verbali i dureroi:
o Stimuli verbali: strigai domnule/doamn sau numele pacientului
o Stimuli durerosi acceptai:
strngerea pavilionului urechii, a muchiului trapez, a feei mediale
a antebraului/ coapsei
compresiune pe patul unghial (cu un creion /pix)
compresiune pe arcada sprancenoas (cu degetele) sau frecarea
sternului (cu degetele ndoite) mai puin recomandate

A= alert
o contient (nu obligatoriu orientat)
o deschide ochii spontan
o la comenzi verbale rspunde cu voce
o are micri spontane

V= voice-prezint un rspuns la stimul verbal:

o deschide ochii
o grimas
o geamt
o micri ale membrelor

P=pain- prezint un rspuns la stimul dureros:

o deschide ochii
o grimas
o geamt
o micri ale membrelor
localizeaz durerea ndeprteaz stimulul dureros
retracie la durere
flexie /extensie involuntar

U=unresponsive- incontient; nu rspunde deloc la stimuli dureroi.

11

NIVELUL DE CONTIEN GLASGOW COMA SCORE (GCS)

Scorul glasgow (GCS)
o Evalueaz rspunsul pacientului la stimuli verbali i durerosi
o Rspunsul poate fi:
deschiderea ochilor
verbal (cuvinte, geamt)
motor (micri ale membrelor)
o Este un punctaj: maxim = 15p, minim = 3p

GCS 8p = COM

DESCHIDEREA OCHILOR:
o Spontan = 4 puncte
o La comand verbal (stimul verbal) = 3 puncte
o La stimul dureros = 2 puncte
o Nu deschide (fr rspuns) = 1 punct

RSPUNSUL VERBAL:
o Orientat = 5 P
o Confuz = 4 P
o Cuvinte fr sens = 3 P
o Zgomote = 2 P
o Niciun rspuns = 1 P

RASPUNSUL MOTOR (al membrelor):

o Efectueaz comanda verbal = 6 P
o Localizeaz stimulul dureros = 5 P
o Retrage la durere = 4 P
o Flexie la durere = 3 P
o Extensie la durere = 2 P
o Niciun rspuns = 1 P

FLEXIE LA DURERE
= DECORTICARE

EXTENSIE LA DURERE
=DECEREBRARE

12

EVALUAREA + ELIBERAREA CII AERIENE = A

n cazul pacientului incontient:
Evaluarea cii aeriene:
o Deschiderea gurii
o Examenul cavitii bucale
o ndeprtarea corpilor strini sub control vizual

Eliberarea cii aeriene prin:

o Hiperextensia capului
o Subluxaia anterioar a mandibulei

Hiperextensia capului
Se folosete numai la pacientul fr nicio suspiciune de traum de coloan
cervical
o O mn aezat pe fruntea pacientului, cealalt pe barbia lui (pe prile
osoase!)
o Se mpinge capul pacientului spre spate ct se poate de mult

13

Subluxaia anterioar a mandibulei

Se folosete pentru deschiderea cii aeriene la
pacientul cu suspiciune de traum de coloan
cervical
o Degetele 2 i 3 ale ambelor mini vor fi
plasate de o parte i de alta ale capului,
sub unghiul mandibulei (gonion)
o Se mpinge mandibula n sus i caudal
(spre picioarele pacientului)
o Degetele mari (policele) ale ambelor
mini mping brbia n jos
EVALUAREA RESPIRAIEI = B
Calea aerian se menine deschis
Urechea aplecat peste faa pacientului
Ochii ndreptai spre toracele pacientului
Ascultm (zgomotele respiratorii)
Simim pe obraz (fluxul de aer)
Vedem (micrile toracice)
Evaluarea respiraiei (cele trei aciuni) trebuie s dureze maxim 10 secunde!!

EVALUAREA RESPIRAIEI

14

VENTILAIE ARTIFICIAL

EVALUAREA CIRCULAIEI = C
Verificarea pulsului:
o Central (La artera carotid unilateral!! Sau artera femural)
o Periferic (La artera radial)
Verificarea pulsului se face maxim 10 secunde
Verificarea pacientului pentru identificarea hemoragiilor externe

VERIFICAREA PULSULUI maxim 10 sec.:

o Puls prezent msurare TA + reevaluare frecvent a pacientului
o Puls absent/ nesigur ncepe BLS

HEMORAGIE EXTERN hemostaz prin:

o Compresiune direct n plag
o Pensarea vasului lezat
o Garou foarte rar utilizat
3. Evaluarea secundar
Se efectueaz dup evaluarea primar i tratarea leziunilor/ afeciunilor cu
risc vital imediat
Msurarea funciilor vitale:
o Respiraie
o Puls
o Tensiune arterial
o Timp de reumplere capilar
o Temperatura
o Evaluarea tegumentelor, semnelor de leziune
Examinarea sistematic din cap pn n picioare
o Are scopul de a identifica toate leziunile + modificrile patologice (pe
organe i sisteme) fr risc vital imediat
15

Msurarea funciilor vitale:

o Respiraie
o Puls
o Tensiune arterial
o Timp de reumplere capilar
o Temperatura
o Evaluarea tegumentelor, semnelor de leziune
RESPIRAIA
Valori normale la adult: 14-20/ min
Variaz n funcie de:
o Sex
o Vrst
o Stare fiziologic
o Situaii patologice
Msurarea se face timp de un minut: se numr expansiunile toracice fr ca
pacientul s fie contient de acest lucru. Respiraia poate fi:
o Normal
o Polipnee (Tahipnee) > 20 resp. / min.
o Bradipnee < 10-12 resp. / min.
o Dispnee = Respiraie dificil, laborioas
o Apnee = Respiraie absent
PULSUL
Periferic sau Central
Valori normale:
o La ADULT = 60-80/ min.
o La COPIL = 90-100/ min.
o La NOU-NSCUT =
130-140/ min.
Calitiele pulsului:
o Regulat / Neregulat
o Plin / Filiform
Tahicardie > 80-100/ min.
Bradicardie < 60/ min.

16

TENSIUNEA ARTERIAL
Msurare non-invaziv: cu tensiometru - cea mai utilizat, examenEcho-Doppler
Msurare invaziv: prin cateterizarea arterei radiale (rar utilizat n prespital)
Valori normale (TA sistolic/ TA diastolic):
Aduli: 115-140 / 70-90 mmHg
Copii: 91-110 / 60-65 mmHg
Nou-nscui: 65-80 / 40-50 mmHg
o Valori peste cele normale poart numele de hipertensiune.
o Valori sub cele normale poart numele de hipotensiune.
o TA sistolic < 90 mmHg = OC

TIMPUL DE REUMPLERE CAPILAR

Reprezint capacitatea sistemului circulator de a reumple capilarele dup ce au
fost golite
Este evaluat la nivelul patului unghial
Metod:
o Presai patul unghial ntre degetul mare i index pn devine palid
o Eliberai presiunea i urmrii timpul de recolorare al patului unghial

Valoare normal < 2 SEC

TEGUMENTE I MUCOASE
CULOARE

TERMEN

SEMN

ROIE

ERITEM

FEBR,
ALERGIE

ALB

PALOARE

OC, HEMORAGIE

ALBASTR

CIANOZ

OBSTRUCIE CI AERIENE

GALBEN

ICTER

BOLI HEPATICE

17

ARSUR

SOLAR,

Deshidratare:
o Tegumente i mucoase uscate (buze, limb prjit)
o Ochi nfundai n orbite
Hiperhidratare
o Tegumente i mucoase umede
o Edeme

TEMPERATURA

PERIFERIC:
o Axilar
o Oral
o Rectal

CENTRAL:
o Intrarectal (> 8 cm de anus), Intravezical, Esofagian
o Temperatura central normal = 37 0,6C
o Monitorizarea temperaturii centrale se indic:
n hipotermie moderat/ sever (< 32C), degerturi
n hipertermie, oc septic

Locul msurrii t

Tip de termometru

Val. normale

Febr

Central (esofag)

electronic

36,4 37,9C

38C

Oral

Cu Hg/ electronic

35,5 37,7C

37,8

Intrarectal

Cu Hg/ electronic

36,6 37,9

38

n conductul auditiv extern

Cu emisie de radiaii
infraroii

35,7 37,5

37,6

SEMNE DE LEZIUNI
Sensibilitate spontan sau la palpare
Tumefiere, echimoze, hematoame
Deformri
Leziuni superficiale: abraziuni, escoriaii
Plgi, fracturi deschise, evisceraii

18

EVALUAREA SECUNDAR

Evaluarea sistematic a pacientului Din cap pn n picioare

Se efectueaz dup:
o evaluarea primar = ABC
o tratarea leziunilor sau a afeciunilor cu risc vital imediat
Se efectueaz sistematizat i la fel de fiecare dat
Se efectueaz indiferent dac pacientul este contient sau incontient
n cazul pacientului traumatizat protejarea coloanei vertebrale cervicale +
dorso-lombare (meninere n ax) n timpul examinrii

Examinarea capului
Se examineaz capul i scalpul n ntregime ( vizual + palpare CU MNUI)
cutnd:
o Zone dureroase/ edemaiate
o Plgi, hemoragii
o Deformri, crepitaii osoase
NU mobilizati capul i gtul pacientului traumatizat/ cu suspiciune de leziuni ale
coloanei cervicale !!
Examinarea ochilor
Se examineaz relieful osos al arcadelor sprncenoase i ntreaga circumferin a
orbitei
Se examineaz pleoapele, ochii (deschiderea manual a pleoapelor):
o Echimoze/ hematoame
o Plgi/ sngerare
o Corpi straini (la nivelul pleoapelor, conjunctivei, corneei, intraoculari)
Examinai mrimea i reactivitatea pupilar
Examinarea ochilor mrimea i reactivitatea pupilar
Se examineaz fiecare ochi (pupil), apoi ambii ochi, comparativ:
o Dimensiunea, Egalitatea pupilelor
o Reactivitatea la lumin
o Deviere de globi oculari
Pupile inegale = anizocorie Accident Vascular Cerebral (AVC) sau
Traumatism Cranio Cerebral (TCC)
Pupile miotice Boli ale SNC
o Consum de droguri (opioide)
Pupile midriatice Oxigenarea cerebral foarte sczut
o Consum de droguri stimulante (cocain, amfetamin)

19

Deviere de globi oculari

Legend
1. Pupile normale
2. Anizocorie cu midriaz pe
dreapta
3. Mioz
4. Midriaz

Examinarea feei
Se verific vizual i prin palpare relieful osos al maxilarului i mandibulei
Se caut elemente patologice/ semne de fractur sau instabilitate osoas:
o Edeme (pleoape, buze), rosea, erupii
o Durere, tumefacii, echimoze, plgi
o Deformri, crepitaii osoase
Se observ aspectul i culoarea tegumentului feei:
o uscat/ transpirat
o paloare/ cianoz/ roea (eritem)
Examinarea nasului
Echimoze, sensibilitate, deformri ce pot indica fractura
Scurgere de fluide:
o Snge = epistaxis
o LCR (Lichid Cefalo Rahidian) = rinolicvoree
20

Examinarea urechilor
Pavilionul urechii pentru
o Plgi
o Hematoame
o Deformri

Ambele conducte auditive pentru corpi strini sau scurgeri de fluide

o snge = otoragie
o LCR = otolicvoree
o aspirare sub control vizual i re-examinare
Se examineaz zona retroauricular (mastoida) pentru decelarea de:
o Tumefieri
o Echimoze (semnul Battle)

Examinarea cavitii bucale

Se efectueaza n timpul evalurii primare - la verificarea respiraiei
Reexaminare - pentru a cuta:
o Mncare, vrstur, gum, proteze
o Edem sau leziuni ale limbii/ buzelor (arsuri, plgi, mucturi)
o Fracturi/ avulsii dentare, fragmente de dini
Examenul cavitii bucale cu ATENIE pentru a preveni vrstura
Trebuie simite mirosurile neobinuite exhalate de pacient (alcool, de aceton =
DZ - Diabet Zaharat)
Examinarea gtului
La pacientul cu traum deasupra nivelului claviculelor
o Capul i gtul se fixeaz/ se menin n ax n timpul examinrii
o Dup examinarea complet a gtului se repune gulerul cervical
Se examineaz vizual + palpatoric faa antero-lateral i faa posterioar a
gtului
Se caut semne patologice/ mrci traumatice:
o Edem
o Deformri
o Deviere a traheei
o Echimoze
o Hematoame
o Escoriaii, plgi
o Emfizem subcutanat

21

Examinarea toracelui
Pacient contient - rugai pacientul s inspire i s expire profund aceste
micri determin durere sau nu?
Identificai semne de respiraie dificil (vizual, percuie, auscultaie):
o Spum aerat la nivelul gurii, tuse, vorbire ntrerupt
o Retracia foselor supraclaviculare/ spaiilor intercostale (tiraj)
o Respiraii zgomotoase: n inspir = cornaj, n expir = wheezing
Suspiciune de obstrucie a cii aeriene (corp strin aspirat) manevra
Heimlich alternativ cu lovituri interscapulare
Se examineaz ambele jumati ale toracelui (hemitorace) pe faa anterioar i
pe lateral, pentru:
o Echimoze, hematoame, plgi, hemoragii
o Micri anormale/ asincrone ale unui hemitorace
o Micri anormale = paradoxale ale unei poriuni din hemitorace
Plaga toracic profund se acoper de urgen cu bandaj etan, de
dimensiuni mari, lipit numai pe trei laturi
Corp strin implantat profund - se menine pe loc, se aplic pansament n jurul
lui; se extrage NUMAI n sala de operaie !!!
Examinarea abdomenului
Se efectueaz vizual, prin palpare, percuie i auscultaie
Iniial se examineaz faa anterioar i pe lateral (flancuri)
Se caut semne patologice/ mrci traumatice:
o Abdomen destins pe flancuri sau global; abdomenul contractat, imobil
cu respiraia
o Durere la palpare sau la decompresiune (semn Blumberg)
o Absena zgomotelor intestinale absena tranzitului
o Echimoze n pancreatit/ posttraumatice, hematoame, escoriaii
o Plgi ne-/ penetrante, hemoragie extern, evisceraii, corpi strini
implantai profund
Plaga abdominal + hemoragie:
o Plaga se acoper cu pansament steril, lipit pe toate laturile
o Acces i.v. + fluide/ snge i reparare chirurgical
Evisceraie:
o Se acoper cu pansamente sterile umectate cu ser fiziologic steril
o NU se tenteaz reintroducerea anselor n cavitatea abdominal!

Corpii strini implantai profund:

o Se evit mobilizarea lor, se menin pe loc i se aplic pansament steril n
jurul lor
o Extragerea se va efectua NUMAI n sala de operaie
Reevaluare frecvent a strii pacientului i a abdomenului (sensibil/ contractat?)
22

Examinarea bazinului
Se efectueaz vizual i prin palpare/ compresie pe crestele iliace, pentru:
o Asimetrie, deformri
o Echimoze, tumefieri, hemoragii
o Sensibilitate, micare anormal
Apsai uor cu minile pe crestele iliace, observnd dac bazinul prezint sau nu
sensibilitate/ mobilitate
Observai dac hainele sunt mbibate n urin/ fecale (incontinen
sfincterian)
Examenul organelor genitale externe pentru:
Edeme, eritem, erupii
Escoriaii, hematoame, plgi - pot semnifica agresiune sexual!
Examenul feei posterioare torace, abdomen, bazin
Pacient fr traum - se ntoarce pe o parte, cu meninerea cii aeriene, i se
examineaz vizual, prin palpare percuie i auscultaie:
o Faa dorsal a ambelor hemitorace (simetrie, sensibilitate, auscultaie)
o Unghiurile costo-vertebrale i lojile renale
o Regiunea lombar i fesier
o Tueu rectal dac este cazul (sensibilitate, tonus sfincterian, prezena i
aspectul materiilor fecale, prostata)
o Coloana vertebral (dorso-lombo-sacrat) i muchii paravertebrali

Pacient traumatizat - se ntoarce pe o parte, cu meninerea capului i coloanei

vertebrale n ax

23

o Se examineaz vizual, prin palpare percuie, auscultaie:

Faa dorsal a ambelor hemitorace (simetrie, sensibilitate,
auscultaie, mrci traumatice)
Unghiurile costo-vertebrale i lojile renale
Regiunea lombar ifesier (sensibilitate, leziuni)
Tueu rectal (leziuni/ hemoragie = pot fi semn de agresiune
sexual; sensibilitate, tonus sfincterian, prezena i aspectul
materiilor fecale, prostata)
Coloana vertebral (dorso-lombo-sacrat) i muchii
paravertebrali (mrci traumatice, sensibilitate, deformri,
contractur paravertebral)
Examinarea extremitilor
Se examineaz sistematic membrele superioare i inferioare, pe toat lungimea
lor, pentru:
o Culoarea tegumentului, edeme/ asimetrie, mobilitate
o Sensibilitate/ deformri/ micare anormal
o Leziuni vizibile (escoriaii, hematom, plgi hemoragii, tendon/ muchi/
fragmente osoase exteriorizate)
o Se verific sensibilitatea/senzitivitatea extremitii i circulaia
periferic (puls, reumplere capilar)

Plaga cu hemoragie activ:

o Se acoper plaga cu comprese sterile + compresie n plag pentru
hemostaz
o n caz de amputaie: pensarea vasului lezat, acoperirea bontului cu
comprese sterile umectate cu ser fiziologic

Fractura nchis/ deschis:

Extremitatea se tracioneaz uor n ax
Fractura deschis se acoper cu comprese sterile umectate cu ser fiziologic
Apoi membrul se imobilizeaz n atel (vacuum/ gonflabil) i se reevalueaz
extremitile (culoare, senzitivitate)
Raiunile imobilizrii de urgen a fracturilor
o diminuarea durerii
o scderea hematomului din focarul de fractur
o facilitarea mobilizrii pacientului
o prevenirea complicaiilor cauzate de mobilitatea anormal a fragmentelor
fracturate (compresiunea/ lezarea axelor vasculare sau nervoase din
vecinatate)

24

Principiile imobilizrii corecte a fracturilor

- Se efectueaz dup stabilizarea funciilor vitale
s realizeze alinierea relativ a segmentului de imobilizat
s menin membrul n poziie fiziologic
s fie adaptat segmentului afectat
s cuprind articulaiile situate proximal i distal de focarul de fractur
s fie simpl, necompresiv, s nu accentueze durerea
s permit vizibilitate asupra segmentului distal de fractur

4. Reevaluare periodic
Etape:
1) Repetarea evalurii primare (A, B, C)
2) Reevaluarea i notarea semnelor vitale
3) Repetarea examenului obiectiv intit
4) Evaluarea eficienei manevrelor/ tratamentului
Reevaluarea periodic
Pacient critic/ instabil/ n oc:
o Re-evaluare la fiecare 5 min.
Pacient stabil:
o Re-evaluare la fiecare 15 min.

25

Evaluarea eficienei manevrelor/ tratamentului

Calea aerian deschis? Respiraie eficient?
Cantitatea de O2 administrat suficient? Ventilaia mecanic adecvat ?
o Reevalueaz micrile toracelui/ frecvena respiratorie zgomote
respiratorii, culoarea tegumentelor (normale/ cianotice?)
Scade SaO2 indicat de pulsoximetru ?
o verific poziia senzorului; exist puls periferic? + crete cantitatea de O2
furnizat
Puls periferic prezent? TA normal?
o Reevalueaz pulsul, frecvena cardiac i TA; culoarea tegumentelor,
starea de contien
Exist semne de resngerare ?
o verific pansamentul plgilor (snge proaspt, rou ?); imobilizarea
fracturilor
Alte modificri n starea pacientului ?
o Reapare durere toracic/ abdominal, grea/ vrsturi
CONCLUZII
Evaluarea zonei incidentului + sigurana salvatorilor i a pacientului
Evaluarea primar A, B, C + tratarea concomitent a afeciunilor/ leziunilor cu
risc vital imediat
Evaluarea secundar: msurarea funciilor vitale + examen sistematic din cap
pn la picioare + tratarea leziunilor fr risc vital imediat
Dac este posibil informaii despre pacient: boala actual, alte afeciuni
asociate, medicaie, alergii, ultima ingestie oral, sarcin
Reevaluare periodic a pacientului

Bibliografie
1. Cursuri pentru paramedici SMURD Trgu Mures
2. Curs Remssy 4
3. Robert and Hedges Clinical procedures in Emergency Medicine 2004
4. Tintinalli's Emergency Medicine 7th ed
5. www.emedicine.com
26

Msurarea funciilor vitale

Dr. Pasc Mihaela
Funciile vitale
n urgen, evaluarea i managementul funciilor vitale sunt prioritare:
1) Evaluarea permeabilitii cii aeriene i frecvena respiraiilor
2) Prezena i calitatea pulsului arterial
3) Msurarea TA (tensiunii arteriale)
4) Temperatura corporal foarte important la pacienii cu tulburri de
termoreglare
5) Semne vitale adiionale
Frecvena respiratorie (FR), pulsul periferic i/sau frecvena cardiac (AV alura
ventricular), tensiunea arterial (TA), temperatura corporal
Msurarea lorse recomand la toi pacienii
Excepie - pacienii cu acuze/ leziuni minore
Msurarea repetat afunciilor vitaleare valoare mai mare apreciaz evoluia i
rspunsul pacientului la tratament
La pacientul critic se indic monitorizarea continu a funciilor vitale
Semne vitale adiionale
Au fost recent introduse n protocoalele de monitorizare:
o Pulsoximetria
o Timpul de reumplere capilar
apreciaz volumul circulator i TA la copil
evalueaz perfuzia tisular la adult
o Intensitatea durerii
o Statusul mental reprezint consecina celorlalte semne vitale (FR,
puls, TA, temperatur)
Valorile normale ale funciilor vitale
Depind de:
o Vrst
o Sex
o Ras
o Prezena sarcinii
o Domiciliul pacientului (mediu poluat cu noxe)
n plus, pot fi modificate de anxietate, stres, durere, agitaie

27

Respiraia

Procesul inspiraiei = aerul ptrunde n plmni pe cile respiratorii cu ajutorul

contraciei muchilor cutiei toracice + diafragm - numii muchi respiratori.
Apoi muchii respiratori se relaxeaz, drept urmare cea mai mare parte a aerului
din plmni se elimin pasiv = procesul expiraiei.

Respiraia pacient incontient

Frecvena respiratorie (FR)

FR reprezint numrul de inspiraii i expiraii efectuate ntr-un minut
FR normal la adult este ntre 14-18/ minut (n funcie de nevoile organismului)
FR normal variaz n funcie de vrst i sex (este mai mare la copii i la
femei)
Msurarea FR
o se face timp de un minut cu mna aezat pe toracele pacientului
o se numr expansiunile toracice fr ca pacientul s contientizeze acest
lucru.
Valori normale ale frecvenei respiratorii:
- Nou-nscui = 40/min
- Copii
= 20-30/min
- Aduli
= 14-18 / min

Pulsul
La fiecare contracie cardiac, se mpinge n aort un val de snge izbete
sngele existent n vas se produce o und care se propag pn la arterele
periferice = pulsul
Pulsul se msoar prin comprimarea cu 2-3 degete (NU cu policele!) a unei artere
pe un plan osos
Se numr pulsaiile timp de 1 minut
28

Msurarea pulsului:
La adult, la:
o artera radial (mai frecvent)
o artera carotid (unilateral!)
o artera femural artera brahial
o artera tibial posterioar
o arterele pedioase
La nou-nscut i sugar, la:
o artera brahial (mai frecvent)
o artera femural
Msurarea pulsului la artera radial

Msurarea pulsului la artera pedioas

29

Msurarea pulsului la artera brahial

Msurarea pulsului la artera carotid

Valori normale:

Aduli:
60-80 / minut
Copii:
90-100 / minut
Nou-nscui:
130-140 / minut
Creterea frecvenei peste valorile normale se numete tahicardie.
Scderea frecvenei sub valorile normale poart numele de bradicardie.
30

Tensiunea Arterial (TA)

Presiunea cu care sngele circul prin artere i pe care o exercit asupra

pereilor arterelor reprezint tensiunea arterial (TA)
TA variaz n funcie de:
o Varst
o Sex
o Ora din timpul zilei/ nopii
o Gradul de activitate/ stres al pacientului
Indicaii ale msurrii TA:
o La toi pacienii din urgen, cu excepia pacienilor cu leziuni minore
(abraziuni, escoriaii, plgi superficiale)
Metode:
o Msurare neinvaziv: cu tensiometru, examenEcho Doppler
o Msurare invaziv: prin cateterizarea arterei radiale (rar utilizat in
pre-spital)

Tehnica msurarii TA cu tensiometrul i stetoscop:

Poziia pacientului: decubit dorsal, cu membrele superioare relaxate, sprijinite +
repaus de 10 minute
Se alege dimensiunea adecvat a manetei tensiometrului (conform AHA
American Heart Association):
- Limea aproximativ 40-50% din lungimea braului (msurat de la
acromion pn la epicondilul humeral lateral)
- Lungimea = 2 x limea
Manetatensiometrului se aeaz n jurul braului, 1/3 inferioar (la 2,5 cm
deasupra plicii cotului), cu marcajul ( sau arteria) deasupra arterei
brahiale
Stetoscopul se pune pe proiecia arterei brahiale (regiunea medial a braului,
deasupra cotului)
Se umfl maneta tensiometrului pn la 180-200 mmHg, apoi se dezumfl lent,
ascultnd continuu
TA sistolic reprezint prima bataie, TA distolic reprezint ultima btaie ce se
aude n timpul dezumflrii manetei

31

Contraindicaiile aplicrii manetei tensiometrului:

Fistul arterio-venoas pe membrul respectiv
Mastectomie/ Limfadenopatie axilar
homolateral
Limfedem al membrului
Arsuri circulare ale braului respectiv
Alte posibiliti de msurare a TA:
Aplicarea manetei la nivelul antebraului sau
gambei
Msurarea TA la nivelul degetului (dispozitiv
mai nou)
Valori normale (TAS/ TAD):
Aduli: 115-140 / 70-90 mmHg
Copii: 91-110 / 60-65 mmHg
Nou-nscui: 65-80 / 40-50 mmHg
TAS = TA sistolic, TAD = TA diastolic
Valori peste cele normale poart numele de
hipertensiune.
Valori sub cele normale poart numele de
hipotensiune.
Erori la msurarea TA
TA fals sczut:
o Manet prea lat, apsare excesiv a
stetoscopului, dezumflare rapid a
manetei
o Msurarea pe braul paralizat

TA fals crescut:
o Manet prea ngust, dezumflare foarte lent a manetei, membru
superior nesprijinit
o Anxietate, durere, efort fizic, fumat

Diferena de TAS ntre brae

Diferenede 9-12 mmHg ntre brae - interpretate n context clinic; pot fi
normale
Diferene > 15-20 mmHg -sugestive pentru:
o disecie de aort; coarctaie de aort proximal de artera subclavie stng
o ateroscleroz focal avansat, afeciuni vasculare localizate pe un bra

32

Temperatura corporal

Esenial n evaluarea clinic a pacientului (indicator al severitii bolii)

Se msoar:
o Temperatura periferic i/ sau
o Temperatura central
Se utilizeaz:
o Termometru cu Hg sau termometru electronic digital
o Senzori de la monitor pentru temperatura central

Temperatura periferic
Se msoar:
o Oral/ sublingual, intrarectal (la copii)
o n conductul auditiv extern
o Axilar (numai n lipsa altor locaii)
Termometrele cu Hg se menin la locul aplicrii 7 min la nivel oral, 3 min
intrarectal i 10 min la nivel axilar
Termometrele electronice digitale se menin 30 secunde la nivel oral i rectal
Temperatura central
Se msoar n:
o esofag (1/3 distal)
o la nivelul membranei timpanice
o artera pulmonar
o rect (senzorul plasat la minim 8 cm de anus)
o vezica urinar
Temperatura central normal = 37 0,6C
Monitorizarea temperaturii centrale se indic n:
o hipotermie moderat/ sever (< 32C)
o degerturi
o hipertermie
o oc septic
Valori normale temperaturii corporale i valori sugestive pentru febr la adult
Locul msurrii t

Tip de termometru

Val.normale

Febr

Central (A.pulm. / esofag)

electronic

36,4 37,9C

38C

Oral

Cu Hg/ electronic

35,5 37,7C

37,8

Intrarectal

Cu Hg/ electronic

36,6 37,9

38

n conductul auditiv extern

Cu emisie de radiaii
infraroii

35,7 37,5

37,6

33

Pulsoximetria

Monitorizare neinvaziv, rapid i ieftin a oxigenrii arteriale SaO2 (%)

Semnalizeaz rapid hipoxia i/ sau reducerea perfuziei periferice
Pulsoximetrele actuale
o foarte precise cnd SaO2 = 80 100%
o precizia scade la SaO2 < 80%
Indicat mai ales la pacienilor critici

Pulsoximetrul se aplic pe:

o patul unghial
o lobul urechii
o septul nazal
o artera temporal la adult
o pe mn/ picior - la sugar
Valori normale: SaO2 = 97 100%
SaO2 < 95% hipoxie; DAR pacienii cu BPOC (Bronho Pneumopatie
Obstructiv Cronic) tolereaz BINE aceste valori!
SaO2 < 90% hipoxie relativ sever = semn de alarm!

34

Pulsoximetria - erori
Surse de lumin intens (lampa chirurgical, lmpi de nclzire) produc
interferene se recomand acoperirea senzorului cu material negru/ opac
Micarea extremitii cu pulsoximetrul determin rezultate false tranzitor se
recomand aplicarea senzorului n alte locuri (lobul urechii, degete de la
picioare)
Tegumente hiperpigmentate scderea preciziei msurrii SaO2 se recomand
plasarea senzorului n zone mai puin pigmentate (deget 5, lobul urechii)
Unghii lcuite/ false determin semnal redus se indic ndeprtarea lacului/
unghiilor artificiale
Anemia (Hb < 5 mg/dl) scade precizia msurrii SaO2
hipoTA + vasoconstricia periferic, hipotermia msurare dificil a SaO2
se indic schimbarea locului de aplicare a pulsoximetrului
Intoxicaia cu CO carboxiHb determin valori fals crescute ale SaO2

Timpul de reumplere capilar

Reprezint presiuneaaplicat pe patul unghial pn la albirea patului unghial

timpul de recolorare a patului unghial dup ndeprtarea presiunii
Normal < 2 secunde
Utilizat la copii
Mai puin precis la adult
Timp de reumplere capilar crescut = reumplere capilar ntrziat, apare n:
o Deshidratare
o Hipotermie
o Malnutriie
o Insuficien cardiac congestiv
o Edeme ale membrelor

35

Concluzii
Funciile vitale se interpreteaz n ansamblu i corelate cu starea clinic a
pacientului
Pot s apar erori de msurare se indic verificarea lor repetat +
verificarea strii pacientului

Bibliografie
1. Cursuri pentru paramedici SMURD Trgu Mure
2. Curs Remssy 4
3. Robert and Hedges Clinical procedures in Emergency Medicine 2004
4. Tintinalli's Emergency Medicine 7th ed
5. www.emedicine.com
36

Mobilizarea victimelor
Dr. Pasc Mihaela

Exist numeroase metode de mobilizare a victimelor/ pacienilor

Metoda aleas este n funcie de:
o leziunile/ starea victimei
o localizarea pacientului, timpul pentru mobilizare
o nlimea i greutatea victimei
o distana necesar de parcurs
o numrul persoanelor care vor efectua mobilizarea
o echipamentul disponibil

Principii generale de respectat:

1. A nu nruti starea pacientului
2. Mobilizai victima doar cnd este necesar
3. Mobilizai victima doar ct este necesar
4. Mobilizai corpul victimei ca un ntreg
5. Alegei metoda cea mai potrivit situaiei astfel nct s fii n siguran
(echipaj i pacient)
6. Dac sunt mai muli salvatori, mobilizarea victimei se efectueaz la comanda
unui singur salvator (n general cel care se afl la capul victimei)
Indiferent de metoda aleas,respectai urmtoarele:
Cunoatei-v capacitile fizice
Meninei-v echilibrul n permanen
Picioarele s aib n permanen contact ferm cu solul
Ridicai sau cobori pacientul folosind fora muchilor picioarelor i nu a
spatelui, inei spatele drept
inei braele ct mai aproape de corp
Micai victima att ct este necesar
Recomandri:
1. Explicai victimei fiecare manevr pe care o vei efectua
2. Nu pii/ srii pe deasupra victimei
3. ntrziai mobilizarea, atunci cnd este posibil, pn la sosirea ajutoarelor
4. nainte de mobilizare, efectuai manevrele de prim ajutor necesare, exceptnd
situaiile de mediu nesigur/ periculos

37

Mobilizarea de urgen a victimei

Locul incidentului nu poate fi securizat
o Pericol de foc/ explozie, prbuirea unor structuri
o Prezena materialelor/ substanelor periculoase
Este imposibil accesul la victime care necesit asisten medical de urgen
Pacientul este n stop cardio-respirator, iar poziia n care este gsit,
NU permite nceperea manevrelor de resuscitare
Echipamente folosite la mobilizarea pacientului:
1) Guler cervical
2) Atele vacuum/ gonflabile, atele de traciune (Thomas, Hare)
3) Splint pentru coloana verebral/ KED
o OBLIGATORIU se va folosi i gulerul cervical mpreun cu KED-ul !
4) Targa-lopat (cu lopei) sau bord (targa rigid)
5) Saltea vacuum
6) Targ portabil (brancarda), targ cu roi
7) Scaun (cu rotile)
Guler cervical
Dispozitiv ortopedic pentru suinerea/ fixarea coloanei cervicale i a capului
Se utilizeaz la pacienii cu suspiciune de leziune a coloanei cervicale imobilizeaz vertebrele C1-C7 i capul
Pacientul poate necesita i alte dispozitive de imobilizare: KED, targ rigid/
vacuum, atele

38

Atele vacuum

KED (Kendrick Extrication Device)

Targ cu lopei, bord

39

Saltea vacuum

Mobilizarea victimei n ax

40

Poziia lateral de siguran

ntoarcerea din decubit ventral

Transportul pacientului cu ajutorul scaunului

Util pentru transportul pe scri sau n spaii nguste.

41

Transferul pacientului fr traum din pat pe targa ambulanei

Sprijinirea unei victime contiente

Sprijinirea unei victime cu suspiciune de traum a coloanei cervicale

42

Transportul n brae de un singur salvator

Utilizat cnd greutatea victimei este semnificativ mai mic dect a
salvatorului.
Salvatorul ine victima n brae, cu o mn sprijinind-o de spate i cu alta sub
genunchi (ca pe un copil).
Transportul prin ridicarea victimei pe spatele salvatorului
Pacient contient transportat n spate: pacientul se ine de umerii salvatorului,
iar salvatorul l ine de membrele inferioare (genunchi)
Pacient incontient, dar far fracturi cervicale transportat pe umr
Mobilizarea victimei apucnd de haine
Cea mai simpl metod
Utilizat cnd greutatea victimei este mai mare dect a salvatorului
Atenie la cravat/ earf/ nasturi ncheiai (risc de strangulare a pacientului)
Mobilizarea cu ajutorul pturilor
Necesit minim 2 salvatori
Folosit cnd greutatea victimei este mai mare dect a salvatorului
Se recomand cnd victima este mbrcat sumar
Metoda pratiei
Pot fi folosite cravate, frnghii
Mobilizarea prin apucarea de brae
permite mutarea pacientul prin suportarea greutii prii superioare a
corpului, n timp ce bazinul i picioarele sunt trase pe jos.

43

Mobilizarea prin metoda pompierului

Permite deplasarea unui pacient mai greu dect voi
Pentru legarea minilor folosii cravata, batic, fa (materiale moi)
o ATENIE avei grij s nu oprii circulaia la nivelul minilor!

Extragerea victimei din autoturismul accidentat manevra Rautek:

Asigurarea autovehiculului (s fie staionar, ndeprtarea bateriei)
nainte de a ncepe degajarea victimei:
o Se verific coloana cervical imobilizare
o Se verific picioarele pacientului s nu fie prinse de pedale/ sub bord
o Se desface centura de siguran
1) Salvatorul introduce o mn sub braul victimei i menine capul n ax
2) Cealalt mn se introduce prin spatele victimei, se prinde de cureaua victimei
3) Cu micri uoare, se ncearc extragerea din autoturism, avnd permanent
grij de meninerea capului imobilizat de umrul salvatorului

44

CONCLUZII
Exist multiple metode de mobilizare/ transport a pacienilor/ victimelor unui
traumatism
ntotdeauna sigurana echipei salvatorilor i a pacientului
Alegerea metodei de mobilizare/ transport n funcie de:
o afeciunile/ leziunile pacientului
o distana de parcurs
o greutatea victimei
o echipamentul disponibil pentru imobilizare i transport
Mobilizarea/ transportul pacientului S NU AGRAVEZE STAREA
VICTIMEI !

45

46

Lanul supravieuirii
Dr. Tulai Loredana
Aciunile care pot lega victima unui stop cardio-respirator subit de
supravieuire sunt denumite Lanul supravieuirii.

1. Recunoaterea rapid a stopului cardiac

Aceasta include recunoaterea durerii toracice de origine cardiac
Recunoaterea instalrii stopului cardiac i alarmarea precoce a sistemului
medical de urgen prin apelarea 112
2. RCP (resuscitarea cardio-pulmonar) precoce efectuat de ctre salvatori
nceperea precoce a RCP poate dubla sau tripla supravieuirea n moartea
cardiac subit (MCS) prin fibrilaie ventricular (FiV)
RCP doar cu compresiuni toracice este mai eficient dect abinerea de la
efectuarea resuscitrii
Cnd salvatorul nu este instruit s efectueze RCP, dispecerul ambulanei ar
trebui s-l ncurajeze s efecueze resuscitare doar cu compresiuni toracice
pn la sosirea personalului calificat
3. Defibrilarea precoce
RCP mpreun cu defibrilare efectuate n primele 3-5 minute de la
instalarea colapsului, pot duce la o rat a supravieuirii de pn la 49-75%.
Fiecare minut de ntrziere a defibrilrii reduce supravieuirea la externare
a pacientului cu 10-12%
4. SVA (Suportul Vital Avansat) precoce i ngrijirea standardizat
postresuscitare
calitatea ngrijirii postresuscitare influeneaz evoluia pacientului. n
prezent, hipotermia n scop terapeutic reprezint terapia care contribuie
foarte mult la creterea supravieuirii cu recuperare neurologic bun.
47

Victimele aflate n stop cardiac necesit resuscitare imediat. Aceasta ofer

un flux sangvin redus, dar critic inimii i creierului. Deasemenea, crete
probabilitatea ca FiV s fie ntrerupt cu un oc electric, dnd posibilitatea
inimii s reintre ntr-un ritm eficient i s produc debit cardiac.
Importana compresiunilor toracice este deosebit, mai ales atunci cnd
ocul electric nu poate fi administrat n primele minute dup colaps.
Dup defibrilare, n cazul n care inima este nc viabil, pacemaker-ul natural
i reia activitatea, producnd ritm electric organizat nsoit de contracie
mecanic.
n primele minute dup oprirea cu succes a unei FiV, frecvena inimii poate
fi redus i fora contraciilor slab; compresiunile toracice trebuie
continuate pn cnd funcia inimii revine la normal.
Salvatorii laici pot fi instruii s utilizeze defibrilatoarele externe automate
(DEA-urile) care sunt disponibile n numr din ce n ce mai mare n zonele
publice.
Un DEA utilizeaz comenzi vocale pentru a ghida salvatorul, analizeaz
ritmul cardiac i instruiete salvatorul s administreze oc electric n cazul
prezenei FiV sau TV (tahicardie ventricular) fr puls rapid. DEA-urile au
mare acuratee i vor administra oc numai cnd detecteaz FiV (sau TV
fr puls rapid).
Mai multe studii au artat creterea supravieuirii n cazul efecturii RCP
precoce i scderea acesteia n cazul ntrzierii defibrilrii.
Cnd martorii efectueaz RCP scderea supravieuirii este mai mic i are
o rat de 3-4% pe minut. n general RCP efectuat de cei din jur dubleaz sau
tripleaz supravieuirea n cazul stopului cardiac asistat.

Bibliografie
1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010- publicat in
revista Resuscitationvol 81 octombrie 2010
2. Consiliul National Roman de Resuscitare Ghidurile in resuscitare 2010 ale
Consiliului european de Resuscitare-editie speciala octombrie 2011
48

Suportul vital de baz (BLS)

Dr. Tulai Loredana
Suportul vital de baz (BLS) reprezint: meninerea libertii cilor aeriene,
suportul ventilaiei i al circulaiei fr ajutorul vreunui echipament, altul dect
mijloacele de protecie.
Riscurile salvatorului
Evitarea pericolelor exterioare:
o Trafic
o Electricitate
o Gaz
o Ap
Intoxicaiile:
o Acidul cianhidric sau hidrogenul sulfurat
se folosete masca i se prsete urgent zona contaminat.
o Substanele corozive
se absorb prin piele i prin tractul respirator;
se folosesc haine protectoare.

Infeciile:
o Tuberculoza;
o Nu se transmite hepatita B sau C;
o Nu au fost raportate cazuri de infectare cu HIV dup aplicarea manevrelor de
resuscitare.

49

1. Se asigur sigurana salvatorului, a victimei i a persoanelor din jur.

2. Se evalueaz starea de contien a victimei:
se scutur victima uor de umeri i se ntreab cu voce tare: S-a ntmplat
ceva?

50

3a. Dac victima rspunde:

se las n poziia n care a fost gsit cu condiia s nu fie expus unui eventual
pericol;
se evalueaz starea victimei i se solicit ajutor dac este nevoie;
se reevalueaz periodic victima
3b. Dac victima nu rspunde:
se strig dup ajutor;
victima se poziioneaz n decubit dorsal i apoi se deschid cile aeriene prin
hiperextensia capului i ridicarea brbiei;
se plaseaz o mn pe frunte i se mpinge cu blndee capul pe spate;
pentru deschiderea cilor aeriene se va ridica brbia victimei cu vrful degetelor
plasate sub menton.

Managementul cilor aeriene la pacienii cu suspiciune de leziune de

coloan cervical
Dac se ridic suspiciunea de leziune spinal:
o victim a unei cderi de la nlime
o victima unui traumatism cranian sau cervical
o scufundare n ape de mic adncime, este obligatoriu ca n timpul
resuscitrii capul, gtul, trunchiul i regiunea lombar s fie meninute
n poziie neutr
Hiperextensia excesiv a capului poate agrava un traumatism cervical i poate
duce la leziuni ale mduvei spinrii; aceast complicaie ns nu a fost
documentat, iar riscul relativ nu este cunoscut.
Cnd exist suspiciunea de leziune de coloan cervical, eliberarea cii aeriene
se face prin manevra de subluxaie a mandibulei sau de ridicare a acesteia,
combinate cu stabilizarea manual, n linie (n ax), a capului i gtului.
Dac obstrucia de cale aerian cu risc vital persist, n pofida aplicrii corecte a
manevrei de subluxaie sau de ridicare a mandibulei, se poate asocia un grad mic
de extensie a capului pn la deschiderea cii aeriene; explicaia acestei asocieri
este c stabilirea unei ci aeriene patente, este un obiectiv mult mai important
dect grija pentru o potenial leziune de coloan cervical.

51

Subluxaia mandibulei
Este o manevr alternativ pentru deplasarea spre anterior a mandibulei i
nlturarea obstruciei produse de palatul moale i epiglot.
Metod:
o Indexul i celelalte degete se plaseaz n spatele unghiului mandibulei,
mpingnd n sus i spre anterior
o Cu ambele police se mpinge uor mentonul, meninnd cavitatea
bucal deschis.

52

4. Meninnd cile aeriene deschise salvatorul ncearc s stabileasc dac victima

respir utiliznd metoda: privete ascult simte.
o privete micrile peretelui toracic;
o ascult zgomotele respiratorii la nivelul gurii victimei;
o simte fluxul de aer pe obraz;
o decide dac respiraia este normal, anormal sau absent.

n primele minute dup oprirea cordului, victima mai poate respira slab sau
poate avea gasp-uri rare, zgomotoase care nu trebuie confundate cu respiraia
normal.
ncercarea de a determina existena unei respiraii normale privind ascultndsimind nu trebuie s dureze mai mult de 10 secunde.
Dac salvatorul nu este sigur c victima respir normal trebuie s acioneze ca i
cum ea nu ar respira normal.

5a. Dac victima respir normal:

se aeaz victima n poziie de siguran (vezi mai jos);
salvatorul va trimite sau va pleca dup ajutor va apela 112 sau numrul local de
urgen, pentru chemarea ambulanei;
va continua s evalueze respiraia victimei, urmrind dac aceasta rmne
normal.
5b. Dac victima nu respir sau respir anormal:
salvatorul va trimite pe cineva dup ajutor, s gseasc i s aduc un DEA, dac
acesta este disponibil sau, dac este singur va folosi telefonul mobil pentru
alertarea serviciilor deurgen salvatorul va prsi victima numai dac nu are
alternativ.
se ncep compresiunile toracice dup cum urmeaz:
o se ngenuncheaz lng victim;
o salvatorul plaseaz podul unei palme pe centrul toracelui victimei; (care
este n jumtatea inferioar a sternului victimei)

53

o podul palmei celeilalte mini, se plaseaz peste cea aflat pe torace;

o Se ntreptrund degetele minilor, evitndu-se compresiunea pe

coastele victimei. Nu se ndoaie coatele.
Nu se vor face compresiuni la nivelul abdomenului superior sau la
nivelui apendicelui xifoid (partea inferioar a sternului)
o Salvatorul se va poziiona vertical deasupra toracelui victimei i va efectua
comprimarea sternului cu cel puin 5 cm (fr a depi ns 6 cm)

54

o dup fiecare compresiune, ndeprtai presiunea exercitat pe torace

fr a pierde contactul ntre mini sau ntre palm i stern;
o repetai compresiunile cu o frecven de cel puin 100 pe min (fr a
depi 120 pe min);
o compresiunile i decompresiunile trebuie s fie egale ca intervale de
timp.
6a. Combinarea compresiunilor toracice cu ventilaiile.
dup 30 de compresiuni se deschide calea aerian, folosind hiperextensia
capului i ridicarea mandibulei;

se penseaz prile moi ale nasului, folosind policele i indexul minii de pe

frunte.
se deschide cavitatea bucal a victimei meninnd ns brbia ridicat.
salvatorul inspir normal i pune buzele n jurul gurii victimei, asigurnd o bun
etaneitate.
salvatorul expir constant n gura victimei, timp de 1 secund, ca ntr-o
respiraie normal, urmrind ridicarea peretelui anterior al toracelui;

se menine capul n hiperextensie i brbia ridicat, se ndeprteaz gura de

gura victimei i se urmrete revenirea toracelui la poziia iniial ca ntr-un
expir normal;
55

se inspir normal i se repet ventilaia pentru a obine dou ventilaii eficiente.

Cele dou ventilatii trebuie s fie efectuate n mai puin de 5 secunde. Apoi, fr
ntrziere, se repoziioneaz corect minile pe sternul pacientului i se efectueaz
nc 30 de compresiuni toracice;
se continu efectuarea compresiunilor toracice i a ventilaiilor ntr-un raport de
30: 2, 30 de compresiuni la 2 ventilaii.
ntreruperea manevrelor pentru reevaluarea victimei este indicat doar dac
aceasta d semne de trezire:
o se mic
o deschide ochii
o respir normal; altfel nu ntrerupei resuscitarea.
Dac primele ventilaii nu produc ridicarea peretelui toracic, atunci naintea
urmtoarei ncercri:
o se privete n gura victimei i se ndeprteaz orice obstrucie;
o se reverific extensia capului i ridicarea mandibulei;
o oricum nu sunt recomandate mai mult de dou ncercri de a ventila
naintea relurii compresiunilor.
Dac sunt prezeni mai mult de un salvator cellalt ar trebui s preia resuscitarea
la fiecare 2 minute pentru a evita apariia oboselii.
Asigurai-v c ntreruperea compresiunilor este minim n timpul schimbului
salvatorilor. Pentru aceasta i pentru efectuarea compresiunilor toracice la
frecvena dorit, ar fi de ajutor ca cel care efectueaz compresiunile toracice s
numere cu voce tare.
Salvatorii cu experien pot efectua resuscitarea n doi, iar n acest caz ei ar trebui
s-i schimbe rolurile/ locurile la fiecare dou minute.
6b. Resuscitarea doar cu compresiuni toracice se poate efectua dup cum urmeaz:
dac salvatorul nu este instruit sau nu dorete s administreze ventilaii gur-lagur, atunci va efectua doar compresiuni toracice.
n acest caz, compresiunile toracice trebuie efectuate continuu, cu o frecven de
cel puin 100 pe minut (dar nu mai mult de 120 pe minut).

56

7. Resuscitarea se continu pn cnd:

sosete ajutor calificat i preia resuscitarea;
victima d semne de via: se mic, deschide ochii sau respir normal;
salvatorul este epuizat fizic.
Deschiderea cilor aeriene
Subluxaia mandibulei nu este recomandat salvatorilor laici (neinstruii n
acordarea primului ajutor medical), pentru c este dificil de nvat i efectuat i
poate, ea nsi, provoca micri la nivelul coloanei cervicale.
n consecin, salvatorul laic trebuie s deschid calea aerian utiliznd
hiperextensia capului i ridicarea mandibulei chiar i n cazul persoanelor cu
leziune la nivelul coloanei cervicale.
Recunoaterea stopului cardio-respirator
Palparea pulsului carotidian (sau la orice alt nivel) este o metod inexact n
confirmarea prezenei sau absenei circulaiei sangvine, att pentru personale laice,
ct i pentru cele cu pregtire medical.
Deasemenea, nici cutarea prezenei semnelor de via:
o micri
o respiraii
o tuse - nu sunt hotrtoare n stabilirea diagnosticului.
Att persoanele cu pregtire medical ct i cele laice ntmpin dificulti n
aprecierea prezenei sau absenei respiraiilor eficiente sau normale la
persoanele cu contien absent. Aceasta se poate datora deschiderii inadecvate
a cii aeriene sau prezenei gasp-urilor (respiraiilor agonice).
Cnd sunt ntrebai telefonic de ctre dispecerul ambulanei dac victima respir
normal, frecvent salvatorii confund gasp-urile cu ventilaia normal. Ca
urmare a acestei confuzii, nceperea RCP de ctre martori poate fi amnat.
ansele de supravieuire cresc foarte mult dac respiraiile agonice sunt
recunoscute ca fiind semne ale instalrii stopului cardiac, avnd n vedere c, pn
la 40% din victimele aflate n stop cardiac prezint respiraii agonice n primele
minute dup instalarea acestuia. Martorii descriu respiraiile agonice ca
respiraii slabe, dificile sau laborioase, zgomotoase sau gasp-uri. De aceea,
persoanele laice ar trebui nvate s nceap resuscitarea cnd victima este
incontient (aresponsiv) i cnd nu respir normal.
n timpul instruciei, trebuie pus accent pe faptul c respiraia agonic nu trebuie
confundat cu cea normal, c este un eveniment frecvent n primele minute dup
instalarea SCR (Stop Cardio-Respirator) i c aceasta reprezint o indicaie de
ncepere imediat a RCP.
Ventilaiile salvatoare
n stopul cardiac neasfixic nu exist debit cardiac, iar sngele arterial rmne
saturat cu oxigen pentru cteva minute.
Dac RCP este iniiat n primele minute de la instalarea stopului,coninutul n
oxigen al sngelui este suficient, ns oxigenarea miocardului i a creierului
rmne sczut, mai mult din cauza reducerii debitului cardiac dect a lipsei
oxigenului la nivelui plmnilor sau a sngelui arterial. n consecin, n primele
minute ventilaiile sunt mai puin importante dect compresiunile toracice.
57

 n cazul adulilor care necesit RCP cauza cea mai probabil a stopului este cea
cardiac. Pentru a evidenia importana compresiunilor toracice este recomandat
ca RCP s nceap cu compresiunile toracice mai degrab dect cu ventilaiile.
Nu este indicat a se irosi timp cu verificarea cavitii bucale n vederea gsirii
unor corpi strini dect dac primele ventilaii nu duc la expansionarea cutiei
toracice.
Ventilaia
n timpul RCP, scopul ventilaiilor este s menin o concentraie adecvat de
oxigen i s elimine CO2.
Nu se cunosc date concrete despre volumul tidal, frecvena respiratorie sau FiO2
(Fracia inspiratorie a oxigenului) optime pentru atingerea acestui scop.
Recomandrile actuale se bazeaz pe urmatoarele evidene:
1. n timpul RCP, debitul cardiac la nivelul plmnilor este redus substanial, n
consecin, pentru a menine un raport adecvat ventilaie- perfuzie este nevoie
de volume tidal i frecven respiratorie mai mic dect normal.
2. Hiperventilaia nu este indicat deoarece ea crete presiunea intratoracic,
ceea ce duce la scderea ntoarcerii venoase ctre inim i reducerea
debitului cardiac; n consecin scade supravieuirea.
3. ntreruperea compresiunilor toracice (de exemplu pentru verificarea ritmului
cardiac sau apulsului central) are un efect negativ asupra ratei supravieuirii.
4. Atta timp ct calea aerian este neprotejat, un volum tidal de un litru
produce distensie gastric mai mare dect unul de 500 ml.
5. Un minut-ventilaie sczut (mai mic dect un volum tidal i o frecven
respiratorie normale) poate menine o oxigenare i o ventilaie adecvate pe
perioada RCP. n timpul RCP volumul tidal recomandat este de 500-600ml
(6-7ml/kg).
Ghidurile actuale recomand ca salvatorul s administreze fiecare ventilaie n
aproximativ 1 secund, cu un volum de aer suficient ct s determine
expansionarea toracelui victimei, dar evitnd ventilaiile rapide sau brute.
Timpul alocat pentru efectuarea celor 2 ventilaii nu ar trebui s depseasc 5
secunde. Aceste recomandri sunt valabile indiferent de modul de ventilaie n
timpul RCP, acesta incluznd ventilaia gur-la-gur ct i cea pe masc i
balon, cu i fr aport suplimentar de oxigen.
Ventilaia gur-la-nas reprezint o alternativ (acceptat) la ventilaia gur-lagur. Aceasta poate fi luat n considerare, n urmtoarele cazuri:
o n prezena unei traume faciale severe
o dac gura victimei nu poate fi deschis
o cnd victima este ventilat n ap
o cnd este dificil obinerea unei bune etaneiti prin ventilaia gur-lagur.
Ventilaia pe masc i balon necesit antrenament i ndemnare. Este indicat a
fi executat n cazul resuscitrii n doi, de ctre salvatorii instruii corespunztor i
cu experien.

58

Compresiunile toracice
Compresiunile toracice produc debit cardiac prin creterea presiunii
intratoracice precum i prin comprimarea direct a inimii. Cu toate acestea, executate
corect, compresiunile toracice pot produce o presiune arterial sistolic de maxim 6080mmHg, presiunea diastolic rmnnd sczut, iar cea medie rareori depind
40mmHg. Compresiunile toracice produc un debit cardic sczut, dar critic pentru creier
i miocard i cresc probabilitatea unei defibrilri cu succes.
Recomandrile sunt:
De fiecare dat cnd se rencep compresiunile toracice se plaseaz minile, fr
ntrziere, n centrul toracelui.
Compresiunile se continu cu o frecven de cel puin 100/min.
Asigurai-v c toracele (sternul) va fi deprimat cu cel puin 5 cm (n cazul unui
adult).
Dup fiecare compresiune, permitei peretelui toracic s revin la normal, adic
nu v sprijinii de peretele toracic n timpul revenirii acestuia la normal.
Compresiunile i decompresiunile trebuie s fie egale ca intervale de timp.
Reducei ntreruperile n efectuarea compresiunilor toracice, astfel nct s v
asigurai c victima primete cel puin 60 compresiuni n fiecare minut.
n timpul compresiunilor toracice palparea pulsului carotidian sau la alt nivel nu
reprezint un marker al unui flux arterial eficient.
Poziia minilor
n cazul resuscitrii la adult salvatorii ar trebui s plaseze minile n jumtatea
inferioar a sternului.
Recomandarea este ca salvatorii s fie instruii simplu s-i plaseze podul unei
palme n mijlocul toracelui cu mna cealalt plasat peste aceasta.
Utilizarea liniei intermamelonare ca marker de plasare a minilor pe stern nu
este un reper sigur.
Frecvena compresiunilor toracice
Exist o relaie pozitiv ntre numrul real al compresiunilor toracice administrate
pe minut i succesul resuscitrii.
n timp ce frecvena compresiunilor (viteza cu care sunt administrate cele 30
decompresiuni) ar trebui s fie cel puin 100 pe min, numrul real de compresiuni
administrate n fiecare minut de RCP va fi mai mic din cauza ntreruperilor
datorate ventilaiilor salvatoare i analizei ritmului cardiac n cazul DEA etc.
ntr-un studiu efectuat n prespital, dei frecvena compresiunilor toracice
efectuate a fost de 100-120 pe min, numrul mediu de compresiuni a fost redus la
64 pe min, din cauza ntreruperilor frecvente.
Ar trebui administrate cel puin 60 de compresiuni pe fiecare minut.

59

Adncimea de compresiune
Din teama de a nu face ru, oboseal i scderea forei musculare, frecvent
salvatorii deprim mai puin peretele toracic dect este recomandat.
Exist date care demonstreaz c o deprimare a toracelui de 5 cm sau mai mult
duce la o rat mai mare a restabilirii circulaiei sangvine spontane (RCS), n
consecin un procent mai mare de victime ajunge n via la spital dect n cazul
deprimrii toracelui cu 4 cm sau mai puin.
Este recomandat, chiar i n cazul adulilor mari, ca deprimarea toracelui s nu
fie mai mare de 6 cm.
Atunci cnd este posibil RCP trebuie efectuat pe o suprafa dur. Saltelele cu
aer ar trebui dezumflate n timpul RCP. Nu exist date pro sau contra utilizrii
plcilor de compresiune, ns, dac acestea sunt folosite, trebuie urmrit s nu se
ntrerup RCP, s nu se disloce cateterele venoase sau alte tuburi n timpul plasrii
plcilor de compresiune sub spate.
Decomprimarea toracelui
Revenirea complet a peretelui toracic dup fiecare comprimare a sternului, va
duce la creterea ntoarcerii venoase, ceea ce poate mbunti eficiena RCP.
Totui, metoda optim pentru atingerea acestui scop, fr compromiterea altui
element al tehnicii de administrare a compresiunilor,cum ar fi adncimea
compresiunilor toracice, nu a fost stabilit.
Raportul compresiuni- ventilaii
Modelele matematice sugereaz c un raport de 30:2 ofer cel mai bun
compromis ntre debitul cardiac i aportul de oxigen.
Se recomand un raport de 30 de compresiuni la 2 ventilaii n cazul resuscitrii
la adult sau copil, efectuat de un singur salvator, n afara spitalului; excepie
fcndu-se n cazul resuscitrii la copil, efectuat de un salvator profesionist,
cnd este recomandat un raport de 15:2.
Aceasta scade numrul ntreruperilor compresiunilor toracice i ale perioadei fr
flux sangvin, i reduce apariia hiperventilrii.
RCP numai cu compresiuni toracice
Unii salvatori profesioniti precum i salvatorii laici s-au artat reticeni n
efectuarea respiraiilor gur-la-gur, mai ales n cazul victimelor necunoscute
aflate n stop cardiac.
Studii pe animale au artat c RCP numai cu compresiuni torcice poate fi la fel de
eficient ca i combinarea compresiunilor cu ventilaiile n primele minute ale
unui stop cardio-respirator neasfixic.
n cazul n care calea aerian este dechis, gasp-urile ocazionale i reculul pasiv
al toracelui pot duce la un minim schimb de gaze, ns aceste schimburi se fac
doar la nivelul spaiului mort. Studii pe animale sau pe modele matematice n
cazul RCP numai cu compresiuni toracice au artat c depozitele de oxigen din
sngele arterial se epuizeaz n 2- 4 minute.
La aduli, n cazul stopurilor neasfixice, rezultatele n cazul efecturii resuscitrii
numai cu compresiuni toracice sunt semnificativ mai bune dect n cazul abinerii
de la RCP.
60

 Resuscitarea numai cu compresiuni toracice poate fi eficient numai n primele

minute dup colaps. Ajutorul calificat poate ntrzia, iar RCP numai cu
compresiuni toracice se poate dovedi insuficient n multe cazuri. RCP numai cu
compresiuni toracice nu este la fel de eficicent n comparaie cu RCP combinat
n cazul stopurilor cardio-respiratorii non-cardiace (de exemplu: necul sau
sufocarea) la adult sau copil.
De aceea, compresiunile toracice combinate cu ventilaiile reprezint metoda
de ales n efectuarea RCP att n cazul salvatorilor laici antrenai, ct i n cazul
celor profesioniti. Persoanele laice ar trebui ncurajate s efectueze RCP numai
cu compresiuni toracice dac nu pot sau nu vor s efectueze ventilaii, sau n cazul
n care acestea sunt ghidate telefonic de ctre dispecerul de ambulan s efectueze
resuscitare.

Poziia de siguran

Exist cteva variante ale poziiei de siguran, fiecare cu avantajele sale. Nu

exist o singur poziie potrivit pentru toate victimele.
Poziia trebuie s fie stabil, aproape de poziia lateral real, cu capul decliv i
fr presiune pe torace care s mpiedice ventilaia.
ERC (European Resuscitation Council) recomand urmtoarea secven de
manevre pentru poziia de siguran:
o Salvatorul ngenuncheaz lateral de victima aflat n decubit dorsal i cu
membrele inferioare ntinse.
o Braul de partea salvatorului se poziioneaz n unghi drept cu corpul,
cotul fiind ndoit i palma orientat n sus.

o Braul de partea opus se aduce peste toracele de aceeai parte cu

salvatorul i se poziioneaz cu dosul palmei n contact cu obrazul.

61

o Salvatorul prinde membrul inferior de partea opus cu mna plasat

chiar deasupra genunchiului i l trage n sus, pstrnd contactul piciorului
victimei cu solul.

o Cu o mn pe genunchiul flectat i cu cealalt pe palma aflat pe obrazul

victimei se rotete victima spre salvator.
o Se ajusteaz poziia membrului inferior de deasupra, astfel nct coapsa i
genunchiul s fie flectate n unghi drept.
o Se mpinge capul spre spate pentru a se asigura libertatea cilor aeriene.
o La nevoie, se ajusteaz poziia minii de sub obraz, pentru a menine capul
spre spate, astfel nct lichidul de vrstur s dreneze spre exterior.

o Se verific respiraia periodic.

Dac victima trebuie inut n poziie de siguran mai mult de 30 de minute,
aceasta va fi ntoars pe partea opus pentru a evita presiunea exercitat pe
pachetul vasculo-nervos al braului aflat dedesubt.
62

Obstrucia cu corp strin a cilor aeriene (OCSCA)

Moartea accidental prin obstrucia cu corp strin a cilor aeriene (OCSCA) dei
rar, este potenial tratabil. Deoarece majoritatea OCSCA apare frecvent n timpul
mesei, aceste evenimente au frecvent martori. Totui este nevoie de intervenie rapid,
atta timp ct victima este nc responsiv.
Recunoaterea OCSCA
Deoarece recunoaterea obstruciei de cale aerian reprezint cheia succesului
rezolvrii acesteia, este important a nu se confunda cu:
o leinul
o infarctul miocardic
o epilepsia sau alte situaii care pot duce la insuficien respiratorie acut,
cianoz sau pierderea strii de contien.
Obstrucia de cale aerian cu corp strin poate fi uoar sau sever.
n cazul victimelor contiente este important ca salvatorul s ntrebe te sufoci?
Semn
V-ai necat?

Obstrucie moderat
Da

Alte semne

Poate vorbi, tui, respira

Obstrucie sever
Incapabil
s
vorbeasc,
poate
ncuviina, dnd din cap.
Nu poate respira/ wheezing/ tentative
tcute de a tui/ incontien.

(semne generale de OCSCA atacul apare n timpul mesei, victima se poate apuca de gt)
Algoritmul de intervenie n caz de OCSCA la adult (acest algoritm este recomandati
ncazul copiilor peste un an).

63

1. Dac victima prezint semne de obstrucie uoar a cilor aeriene:

Se ncurajeaz victima s tueasc continuu, fr a mai face altceva.
2. Dac victima prezint semne de obstrucie sever a cilor aeriene i este contient:
Se aplic 5 lovituri la nivelul toracelui posterior, dup cum urmeaz:
o Salvatorul se poziioneaz lateral i puin n spatele victimei;
o Va sprijini cu o mn pieptul victimei i o va nclina uor spre nainte,
astfel nct atunci cnd corpul strin va fi dislocat, s se deplaseze mai
degrab afar din gur dect mai jos n cile aeriene;
o Cu podul palmei celeilalte mini, salvatorul va administra 5 lovituri pe
spate (interscapulo-vertebrale).
o Dup fiecare lovitur, se va verifica dac a fost ndeprtat corpul strin.
Dac dup cele 5 lovituri, nu se reuete eliberarea cilor aeriene, se efectueaz
5 comprimri abdominale (manevra Heimlich); astfel, salvatorul:
o Se poziioneaz n spatele victimei cu braele n jurul prii superioare
a abdomenului acesteia;
o Va nclina victima uor spre nainte;
o Va plasa pumnul unei mini la mijlocul distanei dintre ombilic i
apendicele xifoid
o Va prinde pumnul cu cealalt mn i va trage brusc spre posterior i n
sus;
o Va repeta de maxim 5 ori aceast manevr.
Dac obstrucia nu a fost nlturat, se continu, alternnd 5 lovituri pe spate
cu 5 compresiuni abdominale.

64

3. Dac victima devine incontient oricnd pe msura aplicrii acestor manevre:

Se aeaz victima cu grij pe sol, n decubit dorsal;
Se alerteaz imediat sistemul medical de urgen;
Se efectueaz RCP, ncepnd cu compresiunile toracice.
n cazul RCP efectuat persoanelor cu OCSCA, de fiecare dat cnd se redeschide
calea aerian pentru efectuarea ventilaiilor, se va verifica rapid cavitatea bucal cu
scopul de a vedea dac a fost nlturat corpul strin.
n rest, n cazul RCP, verificarea de rutin a cavitii bucale nu este necesar.
Verificarea digital a cavitii bucale
Nu exist studii care s evalueze utilizarea de rutin a verificrii cii aeriene n
scopul eliberrii acesteia n absena unei obstrucii vizibile. Ar trebui evitat verificarea
n orb a cavitii bucale i ndeprtate manual numai obstruciile solide vizibile.
ngrijirea i reevalauarea medical post dezobstrucie
Chiar i n cazul rezolvrii cu succes a unei OCSCA sunt posibile complicaii
ulterioare din cauza reteniei de corp strin la nivelul tractului respirator superior sau
inferior. De aceea, pacienii cu tuse persistent, dificulti de deglutiie sau cu senzaie
de corp strin retenionat la nivelul gtului, dar i cei la care s-au efectuat comprimri
abdominale care pot determina leziuni interne grave, trebuie trimii pentru evaluare
medical.

Utilizarea defibrilatoarelor externe automate (DEA)

DEA sunt mai sigure i mai eficiente atunci cnd sunt utilizate de ctre salvatorii
laici i permit defibrilarea cu multe minute naintea ajungerii ajutorului
calificat.
Salvatorii ar trebui s continue RCP cu minimum de ntrerupere a secvenei de
compresiuni toracice n timp ce aplic i utilizeaz DEA. Salvatorii ar trebui s
urmeze cu atenie comenzile vocale imediat ce ele sunt date i s renceap RCP
imediat ce acest lucru este indicat.
DEA standard pot fi folosite la copiii peste 8 ani.
Pentru copiii ntre 1 i 8 ani ar trebuie folosii electrozi pediatrici mpreun cu
un atenuator sau modul pediatric de lucru; dac acest lucru nu este posibil, se va
folosi DEA disponibil.
Utilizarea DEA nu este recomandat copiilor sub 1 an.
Incidena ritmurilor ocabile la copilul sub un an este foarte mic, cu excepia
existenei unei boli cardiace, n aceste cazuri rare, dac un DEA este singurul
defibrilator disponibil, ar trebui luat n considerare utilizarea acestuia (preferabil
cu atenuator de energie).
1. Trebuie asigurat sigurana salvatorului, a victimei i a celor din jur.
2. Urmai algoritmul BLS de la adult (paii 1-5):
dac victima este incontient i nu respir normal, trimitei pe cineva dup
ajutor i s aduc un DEA dac acesta este disponibil;
dac suntei singur,folosii telefonul mobil pentru a alerta serviciul de ambulan
65

- nu prsii victima dect dac nu avei alt soluie.

3. ncepei RCP imediat dup algoritmul BLS de la adult. Dac suntei singur i DEA
este n apropierea dumneavoastr, aplicai mai nti DEA.
4. Imediat dup sosirea DEA:
deschidei DEA i ataai electrozii direct pe toracele pacientului;
dac sunt prezeni mai muli salvatori, RCP trebuie continuat n timpul atarii
padelelor pe toracele pacientului;
vor fi urmate comenzile vocale sau cele afiate;
asigurai-v c nimeni nu atinge victima n timp ce DEA analizeaz ritmul.

5a. Dac exist indicaie de oc:

asigurai-v c nimeni nu atinge victima;
salvatorul va apsa butonul de oc conform indicaiilor (DEA complet automate
vor administra ocurile direct);
continuai imediat RCP cu un raport compresiuni:ventilaii de 30:2;
se va continua conform indicaiilor vocale sau a celor afiate.
5b. Dac nu exist indicaie de oc:
rencepei imediat RCP utiliznd raportul de 30 compresiuni la 2 ventilaii;
continuai conform indicaiilor vocale sau a celor afiate.
6. Continuai s urmai comenzile DEA pn cnd:
resuscitarea este preluat de personal calificat;
victima d semne de via: se mic, deschide ochii i respir normal:
salvatorul este epuizat fizic.

66

Bibliografie
1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 publicat n
revista Resuscitation, vol. 81, octombrie 2010.
2. Consiliul Naional Romn de Resuscitare Ghidurile n resuscitare 2010 ale
Consiliului European de Resuscitare ediie special, octombrie 2011.
67

68

Suportul vital avansat (ALS)

Dr. Tulai Loredana

69

Introducere
Ritmurile cardiace asociate cu stopul cardiac sunt divizate n dou grupe:
o Ritmuri ocabile
fibrilaia ventricular - FiV
tahicardia ventricular fr puls - TV
o ritmuri neocabile
Asistola
Activitatea electric fr puls AEP
Principala diferen n tratamentul acestor 2 grupuri de aritmii este necesitatea
ncercrii defibrilrii la pacienii cu FiV/ TV, celelalte manopere:
o inclusiv compresiunile sternale de calitate cu ntreruperi minime
o managementul cilor aerienei ventilaiei
o accesul venos
o administrarea de adrenalin
o identificarea i corectarea factorilor potenial reversibili, fiind comune
ambelor grupuri.
Dei algoritmul ALS pentru stopul cardiac este aplicabil tuturor stopurilor cardiace,
pot fi necesare i alte intervenii n cazul stopul cardiac datorat circumstanelor speciale.
Interveniile care, fr discuii, contribuie la mbuntirea ratei de supravieuire
dup stop cardiac sunt:
o suportul vital de baz (BLS) prompt i eficace acordat de bystander
(persoan neinstruit special n acordarea primului ajutor: trector,
membru al familiei etc)
o compresiunile sternale nentrerupte i de calitate
o precum i defibrilarea precoce pentru FiV/ TV
Folosirea adrenalinei a fost demonstrat ca un factor de mbuntire a ratei RCS
(reluarea circulaiei sangvine spontane), dar niciun medicament din cele folosite
n resuscitare sau interveniile avansate pentru cile aeriene nu a artat vreo
mbuntire a ratei de supravieuire la externare dup un stop cardiac.
Astfel, dei medicamentele i tehnicile avansate pentru ci aeriene sunt nc incluse
n interveniile ALS, ele capt o importan secundar fa de defibrilarea
precoce i fa de compresiunile sternale corecte i nentrerupte.
Ca i n recomandrile precedente, algoritmul ALS face distincia ntre ritmurile
ocabile i cele neocabile.
Fiecare ciclu este, n mod global, similar, cu un total de 2 minute de RCP
(Resuscitare Cardio-Pulmonar) de efectuat nainte de evaluarea ritmului i
unde este indicat, de palparea pulsului.
Adrenalina, 1 mg, este administrat la fiecare 3-5 minute pn la RCS timingul (momentul administrrii) pentru doza iniial de adrenalin este descris mai jos.
n FiV/ TV este indicat amiodarona dup trei ocuri neurmate de RCS.

70

Ritmurile ocabile ( fibrilaia ventricular/ tahicardia ventricular fr puls)

Primul ritm, monitorizat n aproximativ 25% din cazuri de stop cardiac att
pre ct i intraspitalicesc, este FiV/ TV.
FiV/ TV va aprea i pe parcursul unor momente ale resuscitrii n aproximativ
25% din cazurile documentate cu ritm iniial asistol sau AEP.
Odat confirmat stopul cardiac, se iniiaz apelul pentru ajutor (inclusiv cererea
pentru defibrilator) i se demareaz RCP, ncepnd cu compresiunile sternale, cu
un raport compresiuni:ventilaii (C:V) de 30:2.
Cnd sosete defibrilatorul se continu compresiunile n timpul aplicrii
electrozilor autoadezivi (patch-uri). Se identific ritmul i se acioneaz conform
algoritmului ALS.
Dac FiV/ TV este confirmat, se ncarc defibrilatorul n timp ce alt salvator
continu compresiunile sternale. Odat defibrilatorul ncrcat, se opresc
compresiunile, se verific rapid ca niciun salvator sa fie n contact cu pacientul i
apoi se livreaz un oc (360 de J monofazic sau 150-200 de J bifazic).
Se minimalizeaz ntrzierile aprute ntre momentul opririi compresiunilor
sternale i livrarea ocului (pauza pre-oc); chiar i 5-10 secunde de ntrziere pot
reduce ansele ca ocul s fie eficient.
Fr s se verifice ritmul sau s se caute pulsul, se reia RCP (n raport C:V de
30:2) imediat dup oc, ncepnd cu compresiunile sternale.
Chiar dac defibrilarea a fost reuit n a restabili un ritm de perfuzie, trece un timp
pn cnd circulaia post-oc este restabilit i este foarte rar ca pulsul s fie
palpabil imediat dup defibrilare. Mai mult, ntrzierea dat de tentativa de
palpare a pulsului va compromite mai departe miocardul, dac nu a fost restabilit un
ritm de perfuzie.
Se continu RCP pentru dou minute, apoi se face o scurt pauz, pentru
evaluarea ritmului, dac acesta este nc FiV/ TV:
o Se d un al doilea oc (360 de J monofazic sau 150-200 de J bifazic).
o Fr s se evalueze ritmul sau s se caute pulsul, se reia RCP (C:V 30:2)
imediat dup oc, ncepnd cu compresiunile sternale.
o Se continu RCP pentru dou minute, apoi se oprete scurt, pentru evaluarea
ritmului; dac acesta este nc FiV/TV, se d un al treilea oc (360 de J
monofazic sau 150-200 de J bifazic).
o Fr s se evalueze ritmul sau s se caute un puls, se reia RCP (C:V 30:2)
imediat dup oc, ncepnd cu compresiunile sternale.
o Dac s-a obinut accesul venos, se administreaz adrenalin 1 mg i
amiodaron 300 mg odat ce compresiunile sternale au fost reluate.
o Dac RCS nu a fost stabilit dup al treilea oc, adrenalina va mbunti
fluxul sangvin miocardic i poate crete ansele de defibrilare reuit la
urmtorul oc.
o Dac RCS a fost stabilit dup al treilea oc, este posibil ca bolusul de
adrenalin s determine tahicardie i s precipite recurena FiV. Oricum,
concentraiile plasmatice de adrenalin aprute n mod natural sunt mari dup
RCS i nu au fost studiate efectele nocive adiionale ale aportului exogen de
adrenalin. La fel de non-benefic este ntreruperea compresiunilor sternale la
mijlocul ciclului pentru a verifica prezena unui ritm perfuzabil.

71

 Folosirea capnografiei (detectarea CO2 din aerul expirat):

o Poate da posibilitatea detectrii RCS fr ntreruperea compresiunilor
sternale, aceasta putnd fi i un mod de a evita un bolus de adrenalin dup
realizarea RCS.
o Dou studii prospective pe pacieni umani au artat c la restabilirea
circulaiei spontane se produce o cretere important a nivelului end-tidal
CO2.
Dup fiecare ciclu de 2 minute de RCP, dac ritmul se schimb n asistol sau
AEP i acesta este organizat (complexele apar regulate sau nguste), se ncearc
palparea pulsului.
Verificrile pentru ritm trebuie s fie scurte, iar verificarea pulsului trebuie tentat
doar dac se observ un ritm organizat. Dac exist vreo ndoial asupra
prezenei pulsului, n prezena unui ritm organizat, se reia RCP.
Dac a fost atins RCS, se ncep ngrijirile post-resuscitare.
n timpul tratamentului FiV/ TV, personalul medical trebuie s coordoneze eficient
RCP i livrarea ocului:
o Cnd FiV este prezent pentru mai mult de cteva minute, miocardul sufer o
depleie de oxigen i substrat metabolic.
o O scurt perioad de compresiuni sternale i va oferi miocardului oxigen i
substrat energetic i va crete probabilitatea de reinstalare a unui ritm de
perfuzie dup livrarea ocului.
o Analizele caracteristicilor formei undelor FiV, predictive pentru succesul
ocului, indic faptul c, cu ct este mai scurt timpul ntre compresiunile
sternale i momentul livrrii ocului, cu att crete posibilitatea ca ocul s
fie reuit.
o Reducerea intervalului de la compresiuni pn la livrarea ocului cu numai
cteva secunde poate crete probabilitatea de succes a ocului.
Indiferent de ritmul stopului, se administreaz adrenalin 1 mg la fiecare 3-5
minute pn la stabilirea RCS:
o n practic, aceast administrare va fi odat la fiecare dou cicluri din
algoritm.
Dac apar semne de via n timpul RCP
o micri voluntare
o respiraie normal
o tuse, se verific monitorul: dac este observat un ritm organizat, se verific
prezena pulsului:
Dac pulsul este palpabil, se continu cu ngrijirile postresuscitare i/ sau tratamentul aritmiei peri-stop.
Dac pulsul nu este prezent se continu RCP.
Asigurarea RCP cu raportul C:V 30:2 este obositoare; persoana care efectueaz
compresiunile se va schimba la fiecare 2 minute, cu precauia de a minimaliza
ntreruperea compresiunilor.

72

Stopul cardiac cu martori, prin FiV/ TV monitorizat

Dac un pacient sufer un stop cardiac monitorizat i cu martori n secia de
cateterizare cardiac sau dup chirurgie cardiac:
o Se confirm stopul i se cheam ajutor;
o Dac ritmul iniial este FiV/ TV se dau pn la trei ocuri succesive.
Se iniiaz compresiunile sternale imediat dup al treilea oc i se continu RCP
pentru dou minute.
Aceast strategie cu trei ocuri poate fi luat n considerare, de asemenea, pentru un
stop cardiac cu martori cu ritm iniial FiV/ TV, n cazul n care pacientul este
deja conectat la un defibrilator manual.
Dei nu exist date care s susin o strategie cu trei ocuri n oricare din aceste
circumstane, este puin probabil ca efectuarea compresiunilor sternale s
amelioreze o ans deja mare de revenire la circulaia spontan cnd defibrilarea are
loc n faza electric precoce, imediat dup instalarea FiV.

Lovitura precordial
Tehnica:
o Folosindu-se marginea ulnar a pumnului strns, se livreaz o lovitur
scurt, brusc, la nivelul jumtii inferioare a sternului de la o nlime
de aproximativ 20 cm
o Dup impact se retrage imediat pumnul pentru a crea un stimul
asemntor unui impuls.
O singur lovitur precordial are o rat foarte sczut de succes pentru
cardioversia unui ritm ocabil i este posibil s reueasc doar dac este dat n
primele secunde de la instalarea unui ritm ocabil.
ansele de succes sunt mai mari la TV dect la FiV.
Lovitura precordial nu trebuie s ntrzie apelul pentru ajutor sau accesul la un
defibrilator.
Este o terapie adecvat doar cnd:
o la un stop sunt prezeni mai muli clinicieni
o stopul fiind monitorizat
o nu este imediat disponibil un defibrilator.
n practic, aceast situaie este posibil doar ntr-un mediu ca terapia intensiv sau
unitile de primiri urgene.
Lovitur precordial trebuie s fie dat imediat dup confirmarea stopului cardiac i
doar de ctre profesioniti antrenai n aceast tehnic. Exist raportri foarte rare a
unei lovituri precordiale care s converteasc un ritm perfuzabil ntr-unul
neperfuzabil.

73

Cile aeriene i ventilaia

n timpul tratamentului FiV/ TV persistente:
o Se asigur o bun calitate a compresiunilor sternale ntre tentativele de
defibrilare.
o Se iau n considerare cauzele reversibile (4 H i 4 T) i, dac sunt
identificate, se corecteaz.
o Se verific poziiile electrozilor/ padelelor de defibrilare i contactul cu
pacientul precum i patena mediului de cuplare, de exemplu patch-urile cu
gel.
Intubaia oro-traheal ofer cea mai de ncredere cale aerian, dar trebuie tentat
doar dac personalul medical este instruit adecvat i posed o experien
regulat i continu pentru acest tehnic.
Personalul cu abiliti n managementul avansat al cilor aeriene trebuie s ncerce
laringoscopia i intubaia fr ca echipa s ntrerup compresiunile sternale; doar
la trecerea printre corzile vocale poate fi necesaro scurt ntrerupere, dar
aceasta nu trebuie s depeasc 10 secunde.
n mod alternativ, pentru a evita orice ntreruperea compresiunilor sternale,
tentativa de intubaie poate fi amnat pn la revenirea circulaiei spontane.
Niciun studiu nu a artat c intubaia traheal crete supravieuirea dup un stop
cardiac.
Dup intubaie, se confirm poziionarea corect a tubului i se securizeaz n
mod adecvat.
Plmnii pacientului se ventileaz cu 10 ventilaii/ min; nu se hiperventileaz.
Odat ce traheeaa fost intubat, se continu compresiunile sternale la frecvena de
100 ventilaii/ min, fr pauze ntre ventilaii:
o Pauza ntre compresiunile sternale permite presiunii coronariene s scad
substanial.
o La reluarea compresiunilor, exist o ntrziere pn cnd presiunea
coronarian iniial este restaurat, astfel, compresiunile sternale care nu
sunt ntrerupte pentru ventilaii (sau pentru oricare alt motiv) au ca rezultat
o presiune coronarian substanial mai crescut.
n absena personalului experimentat n intubaia oro-traheal, o alternativ
acceptabil o constituie folosirea unui dispozitiv supraglotic (de exemplu masca
laringian):
o Odat inserat un dispozitiv supraglotic, se efectueaz compresiunile
sternale continuu, nentrerupte pentru ventilaii.
o Dac exist o scurgere de aer i aceasta cauzeaz ventilaie inadecvat,
compresiunile sternale vor fi ntrerupte pentru a face posibil ventilaia
(folosind raportul C:V de 30:2).

74

Accesul intravenos i medicamentele folosite n RCP

Adrenalina
Aciunile alfa-adrenergice ale adrenalinei produc vasoconstricie, ceea ce crete
presiunea de perfuzie miocardic i cerebral.
Fluxul sanguin coronarian mai mare crete frecvena i amplitudinea undelor
FiV i ar trebui s mbunteasc ansele de restabilire a circulaiei cnd se
ncearc defibrilarea.
Dei adrenalina amelioreaz supravieuirea pe termen scurt, datele animale indic
faptul c aceasta face microcirculaia mai puin eficient i produce disfuncie
miocardic post-stop cardiac, amndou putnd avea un impact negativ pentru
evoluia pe termen lung.
Pe baza consensului experilor, pentru FiV/ TV se administreaz adrenalina 1 mg
dup al treilea oc, odat ce au fost reluate compresiunile sternale, apoi se
repet la fiecare 3-5 minute n timpul stopului cardiac (cicluri alternate).
Nu se ntrerupe RCP pentru administrarea de medicamente.
Antiaritmicele
Nu sunt dovezi c administrarea de rutin a oricrui antiaritmic n timpul stopului
cardiac uman ar crete supravieuirea la externare.
n comparaie cu placebo i cu xilina (lidocaina), folosirea amiodaronei n FiV
refractar la oc mbunteste evoluia pe termen scurt a supravieuirii.
Dac FiV/ TV persist dupa trei ocuri se administreaz 300 mg amiodaron n
bolus. Doza ulterioar de 150mg poate fi dat pentru FiV/ TV recurent sau
refractar, urmat de perfuzie cu 900 mg n 24 deore.
Lidocaina 1mg/ kg, poate fi folosit ca alternativ, dac amiodarona nu este
disponibil, dar nu se administreaz lidocain dac a fost deja administrat
amiodarona.
Magneziul
Administrarea de rutin a magneziului n stopul cardiac nu crete supravieuirea, i
nu este recomandat n stopul cardiac, n afara suspiciunii de torsada vrfurilor
(vezi aritmii peri-stop).
Bicarbonatul
Administrarea de rutin a bicarbonatului de sodiu n timpul stopului cardiac i
RCP, sau dup restabilirea circulaiei spontane, nu este recomandat.
Se administreaz bicarbonat de sodiu (50mmol) dac stopul cardiac este asociat cu:
o hiperkaliemie
o supradoz de antidepresive triciclice
Se repet doza n concordan cu starea clinic i cu rezultatul analizei gazelor
arteriale.
n timpul stopului cardiac, gazele arteriale nu reflect statusul acido-bazic al
esuturilor; pH-ul tisular va fi mai mic dect n sngele arterial.
Dac exist un cateter venos central in situ, analiza gazelor venoase centrale va
asigura o estimare mai apropiat a statusului acido-bazic tisular dect este furnizat
prin analiza gazelor arteriale.
75

Fibrilaia ventricular persistent/ Tahicardia ventricular fr puls

persistent
Dac FiV/TV persist:
o Se ia n considerare schimbarea poziiei padelelor/ electrozilor.
o Se revizuiesc toate cauzele reversibile posibile (vezi mai jos) i se
trateaz cele care sunt identificate.
o Poate constitui indicaie de intervenie coronarian percutanat sau de
tromboliz n aceste cazuri, poate fi folosit un dispozitiv mecanic pentru
RCP cu scopul de a menine un nivel calitativ al RCP pentru o perioad
prelungit.
o Durata oricrei tentative individuale de resuscitare este n funcie de
judecata clinic, lund n considerare circumstanele i perspectiva
perceput a unei evoluii favorabile.
o Dac a fost considerat adecvat s se nceap resuscitarea, se consider de
obicei ca merit continuat, atta timp ct pacientul rmne n FiV/ TV.

Ritmurile fr indicaie de oc electric

Activitatea electric fr puls (AEP) este definit ca un stop cardiac n prezena
unei activiti electrice care n mod normal ar trebui asociat cu un puls palpabil.
Aceti pacieni prezint frecvent unele contracii miocardice mecanice, dar
acestea sunt prea slabe s produc puls detectabil sau o presiune arterial aceasta
este uneori descris ca pseudo - AEP (vezi mai jos).
AEP este deseori produs din cauza unor cauze reversibile i poate fi tratat dac
acestea sunt identificate i corectate.
Dac ritmul iniial monitorizat este AEP sau asistol, se ncepe RCP 30:2 i se
administreaz adrenalin 1 mg imediat ce se obine accesul venos.
Dac pe monitor apare traseu de asistol, se verific fr a se ntrerupe RCP dac
derivaiile sunt ataate corect.
Odat amplasat o cale aerian de suport avansat, se continu compresiunile
sternale fr pauz pe timpul ventilaiilor.
Dup 2minute de RCP, se reverific ritmul:
o Dac este asistol, se reia RCP imediat.
o Dac este prezent un ritm organizat, se ncearc palparea pulsului:
Dac nu este prezent pulsul (sau dac exist vreun dubiu asupra
prezenei unui puls), se continu RCP. Se administreaz adrenalina
1 mg (i.v./ i.o.) la fiecare ciclu alternat RCP (adic la fiecare 3-5
minute) odat ce a fost obinut accesul vascular.
Dac este prezent pulsul, se ncep ngrijirile postresuscitare. Dac se
observ semne de via pe timpul RCP, se verific ritmul i se
ncearc palparea unui puls.
n prezena asistolei se caut undele P:
o asistola cu unde P poate rspunde la pacing transcutanat
o n asistola fr unde P pacingul nu este indicat.

76

 Dac nu se poate face diferena ntre asistol i FiV cu unde mici, nu trebuie
ncercat defibrilarea, ci se continu compresiunile toracice i ventilaiile:
o Defibrilarea nu are succes (nu se obine ritm de perfuzie) n FiV cu unde
mici greu de difereniat de asistol.
o Efectuarea continu i corect a manevrelor de RCP poate crete
amplitudinea i frecvena undelor de FiV, mbuntind astfel ansele de
defibrilare i restabilirea unui ritm de perfuzie.
o ocurile electrice repetate, administrate n ncercarea de a defibrila un
ritm care se apreciaz a fi o FiV cu unde mici, augmenteaz injuria
miocardic att direct, prin aciunea curentului electric, ct i indirect, prin
ntreruperea compresiunilor toracice i a fluxului sangvin la nivel
coronarian.
Dac n timpul manevrelor de resuscitare a unei asistole sau a unei AEP, ritmul se
schimb n FiV, se urmeaz algoritmul pentru ritmuri cu indicaie de
defibrilare.
Dac n timpul celor 2 minute de RCP pe monitor apare FiV, este indicat s se
termine ciclul de compresiuni i ventilaii nainte de administrarea ocului
electric (daca mai are indicaie) aceast conduit reducnd ntreruperile n
efectuarea compresiunilor toracice
n rest, se continu RCP i se administreaz adrenalin la fiecare 3-5 minute.

Cauze potenial reversibile

n timpul resuscitrii trebuie identificate pe ct posibil cauzele potenial
reversibile sau factorii agravani care pot beneficia de terapie specific.
Pentru a fi reinute mai uor, acestea sunt mprite n dou grupe de cte patru,
n funcie de litera cu care ncep: fie H, fie T.
Ultrasonografia intraresuscitare
O serie de studii au examinat beneficiul ultrasonografiei n timpul resuscitrii n
identificarea cauzelor potenial reversibile.
Dei niciun studiu nu a artat c folosirea acesteia ar determina creterea
supravieuirii, nu exist niciun dubiu c ecocardiografia poate detecta cauzele
reversibile, cum ar fi:
o tamponada cardiac
o embolia pulmonar
o ischemia (disfuncia contractil a miocardului)
o disecia de aort
o hipovolemia
o pneumotoracele

77

Cei patru H
Hipoxia
poate fi evitat prin ventilaia cu O2 100% i poziionarea corect a sondei de
intubaie oro-traheal, verificat prin: ridicarea simetric a peretelui toracic i
prezena murmurului vezicular bilateral.
Hipovolemia
Cauz frecvent de AEP, este determinat de obicei de o:
o hemoragie sever aparut n context traumatic
o sngerare digestiv
o ruptura unui anevrism aortic
Conduita terapeutic impune nlocuirea rapid a pierderilor de volum intravascular
asociat cu controlul chirurgical al sursei de sngerare.
Hiperkaliemia, hipokaliemia, hipocalcemia, sau alte tulburri metabolice
Sunt decelate prin teste de laborator sau sugerate de istoricul medical (de ex.
insuficiena renal) sau de ECG n 12 derivaii.
Clorura de calciu administrat intravenos este indicat n tratamentul:
o hiperkaliemiei
o hipocalcemiei
o intoxicaiei cu blocante ale canalelor de calciu
Hipotermia
Poate fi asociat frecvent cu necul; pentru a confirma diagnosticul este necesar un
termometru care poate msura i temperaturi sub 35C.

Cei patru T
Pneumotoracele n tensiune
Poate fi cauza primar a AEP sau complicaia unei tentative de abord venos
central.
Diagnosticul este clinic.
Atitudinea terapeutic ce se impune este decompresiona imediat pe ac i apoi
montarea unui drenaj toracic aspirativ.
n stopul cardiac din trauma sever decomprimarea unui pneumotorace n
tensiune suspicionat poate necesita uneori efectuarea toracostomiei bilaterale.
Tamponada cardiac
Este dificil de diagnosticat deoarece semnele tipice distensia venelor jugulare
i hipotensiunea sunt mascate de stopul cardiac n sine.
SCR produs prin traum toracic penetrant este nalt sugestiv pentru
tamponada cardiac i reprezint indicaie de pericardiocentez pe ac sau
toracotomie intraresuscitare.
Ultrasonografia, utilizat din ce n ce mai des intraresuscitare, face ca diagnosticul
de tamponad cardiac s fie mai rapid i corect stabilit.

78

Toxice
n absena istoricului specific de ingestie accidental sau voluntar de substane
toxice sau medicamente, diagnosticul de certitudine este stabilit doar prin teste
de laborator.
Cnd este posibil, se administreaz antidotul n timpul resuscitrii, ns de cele mai
multe ori tratamentul este suportiv.
Trombembolismul pulmonar masiv
este cauza cea mai frecvent de obstrucie circulatorie mecanic.
Suspiciunea de TEP (Tromb Embolism Pulmonar) este indicaie de ncepere
imediat a terapiei fibrinolitice.

Bibliografie
1.
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010publicat n revista Resuscitation,vol. 81 octombrie 2010.
2.
Consiliul Naional Romn de Resuscitare Ghidurile n resuscitare 2010
ale Consiliului European de Resuscitare ediie special octombrie 2011.
79

80

Situaii speciale n resuscitare

Dr. Tulai Loredana
Sarcina
n timpul sarcinii apar schimbri fiziologice semnificative:
Cresc: debitul cardiac, volumul sangvin, frecvena respiratorie i consumul de
oxigen
Uterul gravid poate cauza comprimare semnificativ a vaselor iliace i abdominale
cnd mama este n poziia de decubit dorsal, rezultnd reducerea debitului cardiac
i hipotensiune arterial.
Cauzele stopului cardiac la gravide
Hemoragie
Embolie pulmonar
Embolie cu lichid amniotic
Dezlipire de placent
Eclampsie
Intoxicaie medicamentoas
La femeile gravide se poate instala, de asemenea, stop cardiac din aceleai
cauze ca i n cazul femeilor din aceeai grup de vrst.
Modificrile aduse protocolului BLS pentru stop cardiac
Dup 20 de sptmni de gestaie, uterul femeii gravide poate comprima vena
cav inferioar i aorta, reducnd ntoarcerea venoas i debitul cardiac.
Obstrucionarea uterin a ntoarcerii venoase poate provoca hipotensiune arterial
sau oc, iar la pacienta critic poate precipita stopul cardiac.
Dup instalarea stopului cardiac, compromiterea ntoarcerii venoase i a debitului
cardiac prin uterul gravid, limiteaz eficiena compresiunilor toracice.
Paii cheie pentru BLS la o pacient gravid sunt:

Solicitare precoce a ajutorului de specialitate (inclusiv un obstetrician i

neonatolog)
ncepei BLS n conformitate cu protocolul standard. Se asigur compresiuni
toracice de bun calitate, cu ntreruperi minime
Deplasarea manual a uterului spre stnga pentru a ndeprta compresiunea de
pe vena cav
Decubit lateral stng n cazul n care acest lucru este posibil:
o Unghiul optim de nclinare este necunoscut
o inta este ntre 15 i 30 grade
o Chiar i un grad mic de nclinare poate fi mai eficient dect nicio
nclinare

81

o Unghiul de nclinare utilizat trebuie s permit efectuarea unor

compresiuni toracice de bun calitate i dac este necesar s permit
naterea prin cezarian
ncepei pregtirea pentru cezarian de urgen

Modificrile suportului vital avansat

Exist o probabilitate crescut de insuficien a sfincterului gastro-esofagian cu

risc de aspiraie pulmonar a coninutului gastric.
Intubaia traheal precoce cu aplicare corect a presiunii cricoidiene scade
acest risc.
o n prezena presiunii intraabdominale crescute, intubaia traheal va
determina realizarea unei ventilaii mai bune.
o Sonda traheal cu diametru intern cu 0,5 - 1 mm mai mic dect cea
utilizat pentru o femeie nensrcinat poate fi necesar din cauza edemului
cilor respiratorii materne, ce determin ngustarea acestora.
o Un studiu a documentat urmtorul aspect cile respiratorii superioare n al
treilea trimestru de sarcin sunt mai nguste n comparaie cu statusul lor
postpartum i cu grupul de control non-sarcin.
o Intubaia traheal poate fi mai dificil la gravide.
Nu exist nicio schimbare a impedanei transtoracice n timpul sarcinii, ceea ce
sugereaz c pot fi utilizate energiile standard pentru defibrilare.
o Nu exist nicio dovad c ocurile livrate de un defibrilator cu curent
continuu au efecte adverse asupra inimii fetale.
o Decubitul lateral stng i snii de dimensiuni mari vor face dificil
plasarea padelei la nivelul apexului.
o n timpul sarcinii este preferat utilizarea patch-urilor autoadezive.
Hemoragia cu risc vital poate s apar att antenatal ct i postnatal.
o Hemoragia postpartum este cea mai frecvent cauz de deces matern la
nivel mondial i se estimeaz s cauzeze un deces matern la fiecare 7
minute.
o Refacerea volemiei i intervenia chirurgical imediat n caz de sngerare
sunt extrem de importante.
Luai n considerare necesitatea unei cezariene de urgen ct mai curnd dup ce
o femeie nsrcinat intr n stop cardiac.
o Cea mai bun rat de supravieuire la nou-nscuii de peste 24-25
sptmni gestaie se nregistreaz atunci cnd naterea copilului se
realizeaz ntr-un interval de 5 minute dup oprirea cordului mamei.
o Aceasta nseamn c salvatorul trebuie sa nceap histerotomia la
aproximativ 4 min dup stopul cardiac.

Indicaii pentru cezarian de urgen

Uterul gravid ajunge la o dimensiune care s compromit fluxul sangvin aortocav la aproximativ 20 de sptmni de gestaie
Viabilitatea fetal ncepe de la aproximativ 24 - 25 sptmni.
Idealul este ca naterea s se produc n interval de 5 minute de la debutul stopului
cardiac al mamei. Aceasta va nsemna c cezariana trebuie s fie facut n locul n
care s-a instalat stopul cardiac pentru a evita ntrzierile.
82

La vrsta gestaional mai mic de 20 sptmni, cezariana de urgen nu

trebuie s fie luat n considerare, deoarece un uter gravid de aceast mrime este
puin probabil s compromit n mod semnificativ debitul cardiac matern.
La vrsta de gestaie de aproximativ 20 - 23 sptmni, se iniiaz histerotomie de
urgen pentru a permite resuscitarea cu succes a mamei nu i a ftului care este
puin probabil s supravieuiasc la aceast vrst gestaional.
La vrsta de gestaie de peste 24 - 25 sptmni, se iniiaz histerotomie de
urgen pentru a salva att viaa mamei, ct i a copilului.

Electrocutarea

Poate fi produs prin:

o Electricitate (curent alternativ):
casnic
industrial
o Fulgerare (curent continuu)
Leziunile prin electrocutare sunt rezultatul efectului direct al curentului electric
asupra membranelor celulare i a muchiului neted vascular.
Energia termic asociat cu electrocutarea cu voltaje nalte va provoca, de
asemenea, arsuri.

Factori care influeneaz severitatea leziunilor prin electrocutare:

Tipul de curent i traseul acestuia prin corp
o alternativ (AC) - mai frecvent FiV
o continuu (DC) - mai frecvent asistol
Tensiunea (voltajul) curentului
Intensitatea curentului eliberat
Rezistena la curentul electric
Traseul curentului prin pacient
Durata contactului

Rezistena tegumentului este sczut de umezeal, ceea ce crete probabilitatea

leziunii. Curentul electric urmeaz calea cu cea mai mic rezisten; sunt n mod
special predispuse leziunilor pachetele neuro-vasculare ale membrelor.
Contactul cu o surs de curent alternativ poate provoca contracii tetanice ale
musculaturii scheletice, care pot mpiedica ndeprtarea de la sursa de
electricitate.
Insuficiena cardic sau respiratorie pot provoca moarte imediat.
o stopul respirator poate fi cauzat de paralizia centrilor sau a muchilor
respiratori.
o curentul electric poate determina apariia FiV n cazul n care traverseaz
miocardul n timpul perioadei de vulnerabilitate (n timpul repolarizrii) a
ciclului cardiac (similar fenomenului R-pe-T).
Curent electric poate determina, de asemenea, ischemie miocardic prin spasm
coronarian. Asistola poate fi primar sau secundar asfixiei care urmeaz stopului
respirator.
83

Curentul care traverseaz miocardul este mai probabil s fie fatal. Un traseu
transtoracic (mn-mn) este mai probabil s fie fatal dect cel vertical
(mn-picior) sau cel n a (picior-picior). Pe traseul curentului se produc
distrucii tisulare importante.

Fulgerarea

Fulgerul elibereaz pn la 300 kV n cteva milisecunde.

Cea mai mare parte a curentului electric provenit de la un fulger este condus la
suprafaa corpului ntr-un proces numit "flash extern".
Att ocurile electrice industriale, ct i fulgerele provoc arsuri profunde la
punctul de contact. Pentru ocurile industriale punctele de contact sunt, de
obicei, pe membrele superioare, mini i ncheieturi, n timp ce pentru fulgere,
acestea sunt mai ales pe cap, gt i umeri. Leziunea poate s apar, de
asemenea, indirect, prin curentul din sol sau deviat de la un copac sau alt obiect
care este lovit de fulger.
Energia exploziv poate determina traumatisme nchise. Tipul i severitatea
leziunilor produse de fulger variaz considerabil. Ca i n cazul ocurilor
electrice industriale i menajere, moartea este cauzat de stopul cardiac sau
respirator. La cei care supravieuiesc ocului iniial, poate aprea eliberare
excesiv de catecolamine sau stimularea sistemului nervos vegetativ,
provocnd:
o hipertensiune arterial
o tahicardie
o modificri nespecifice ale ECG (inclusiv prelungirea intervalului QT i
inversarea tranzitorie a undei T)
o necroz miocardic
Creatinkinaza poate fi eliberat din miocard i musculatura striat. Fulgerul
poate provoca, de asemenea, leziuni ale nervilor centrali i periferici;
hemoragia cerebral, edemul cerebral i leziunile nervilor periferici sunt
comune.
Mortalitatea din cauza leziunilor provocate de fulgere este de 30%, cu pn la
70% din supravieuitori cu morbiditi semnificative.
Circumstanele incidentului nu sunt ntotdeauna cunoscute. Pacienii
incontienti cu arsuri liniare sau punctiforme sau sub form de pan ar trebui
s fie tratai ca victime ale fulgerrilor .

Salvarea
Asigurai-v c orice surs de curent este oprit i nu v apropiai de victim
pn cnd nu sunt ndeplinite condiiile de siguran.
Tensiunile nalte (peste cele casnice) pot produce arcuri electrice care conduc
curentul prin pmnt civa metri n jurul victimei.
Este sigur s v apropiai i s acordai ajutor victimelor unui trznet, cu toate c
ar fi de preferat s v mutai ntr-o zon protejat, mai ales dac fulgerul a fost
observat n ultimele 30 minute.

84

Resuscitare
ncepei imediat BLS i ALS.

Managementul cilor aeriene poate fi dificil dac exist arsuri n jurul feei i
gtului. Intubaia traheal precoce este necesar n aceste cazuri, ntruct se
poate dezvolta edem extins ale esuturilor moi, cauznd obstrucia cii aeriene.
Traumatisme cranio-cerebrale i ale coloanei vertebrale pot s apar dup
electrocutare. Imobilizai coloana vertebral pn cnd poate fi evaluat.
Paralizia muscular, mai ales la curent cu tensiune nalt, poate persista pentru
cateva ore; suportul ventilator este necesar n cursul acestei perioade.
FiV este cea mai comun aritmie iniial dup expunerea la curent alternativ cu
tensiune nalt; tratai-o cu defibrilare rapid.
Asistolia este mai comun dup expunere la curent continuu; utilizai
protocoalele standard pentru aceasta i alte aritmii.
ndeprtai mbrcmintea i nclmintea care ard mocnit, pentru a mpiedica
leziunile termice ulterioare
Dac exist distrugeri tisulare semnificative este necesar terapia cu fluide n
cantitate mare. Menineti un nivel optim al diurezei pentru a spori excreia de
mioglobin, potasiu i ali produi ai distrugerii tisulare.
Luai n considerare intervenia chirurgical rapid la pacienii cu leziuni
termice severe.
Meninei imobilizarea coloanei vertebrale n cazul n care exist un risc de
traum cranian sau la nivelul gtului.
Efectuai o evaluare secundar complet pentru a exclude leziuni traumatice
cauzate de contracii musculare tetanice sau de proiectarea victimei
Electrocutarea poate provoca leziuni severe, profunde ale esuturilor moi,
chiar n prezena unor leziuni minore ale tegumentului, deoarece curentul tinde s
urmeze pachetele vasculo-nervoase; cutai cu atenie semnele sindromului de
compartiment, care va necesita fasciotomie.
Pacienii lovii de fulger, au riscul cel mai mare de deces dac dezvolt stop
cardiac sau respirator i nu sunt tratai rapid. Atunci cnd exist mai multe
victime lovite simultan de fulger, salvatorii ar trebui s trateze prioritar pacienii
n stop respirator sau cardiac.
Victimele, cu stop respirator pot necesita numai ventilaie, pentru a evita stopul
cardiac secundar hipoxiei. ncercrile de resuscitare pot avea rate mai mari de
succes la victimele fulgerrilor dect la pacienii cu stopul cardiac din alte cauze,
iar eforturile pot fi eficiente chiar i atunci cnd intervalul nainte de ncercarea de
reanimare este mai prelungit .
Midriaza sau areactivitatea pupilar nu ar trebui s fie utilizate ca un semn de
prognostic, n special la pacienii care au suferit o fulgerare.

Criterii de internare
Stop cardiac
Pierderea strii de contien
Modificri ECG
Arsuri i leziuni ale esuturilor moi

85

Anafilaxia

Este o reacie de hipersensibilitate mediat de IgE (Imunglobuline E), sever,

potenial letal, generalizat sau sistemic.
Anafilaxia, de obicei, implic eliberarea de mediatori ai inflamaiei din
mastocite i/ sau bazofile, declanat de interaciunea unui alergen cu celulele
care leag imunoglobulina E (IgE).
Eliberarea de histamin i a altor mediatori ai inflamaiei este responsabil de:
o Vasodilataie
o Edem
o Creterea permeabilitii capilare
Anafilaxia non-alergic (nu se mai folosete termenul de reacie anafilactoid
eliberare de histamin din mastocite far s se formeze n prealabil complexe AtgAtc, Antigen-Anticorp ) nu presupune hipersensibilitate.

Semne clinice
Anafilaxia este diagnosticul probabil la un pacient care este expus la un trigger
(alergen) i care dezvolt rapid o suferin acut (de obicei, n cteva minute) cu
apariia rapid a unor manifestri potenial letale la nivelul cilor aeriene i/ sau
respiratorii i/ sau hemodinamice, de obicei, asociate cu modificri tegumentare
sau ale mucoaselor.
Reacia este, de obicei, neateptat.
Manifestri la nivelul cilor aeriene:

edemul cilor aeriene, de exemplu tumefierea gtului i limbii (edem

laringian/ faringian)
voce rguit
stridor

Manifestri respiratorii

dispnee, wheezing
confuzie determinat de hipoxie
stop respirator
astmul potenial letal fr manifestri de anafilaxie poate fi declanat de
alergii alimentare

Manifestri hemodinamice

tegumente umede, palide i reci

tahicardie
hipotensiune arterial
alterarea strii de contien
ischemie miocardic i modificri ECG chiar i la persoanele cu artere
coronare normale
stop cardiac

86

Manifestrile hemodinamice (numite de obicei oc anafilactic) pot fi determinate de:

Depresie miocardic direct
Vasodilataie la nivelul capilarelor cu pierderea de fluide din circulaie
Bradicardia este, de obicei, o caracteristic tardiv, de multe ori precede
stopul cardiac
Manifestri tegumentare i/ sau mucoase

Ele sunt adesea prima manifestare i sunt prezente n peste 80% din cazurile de
anafilaxie
Ele pot fi subtile sau dramatice
Poate aprea: eritem, urticarie sau angioedem (edem al pleoapelor, buzelor,
mucoaselor, gtului).
Majoritatea pacienilor cu manifestri tegumentare alergice nu dezvolt
anafilaxie

Tratament
Toi pacienii la care se suspecteaz anafilaxie ar trebui s fie monitorizai ct
mai curnd posibil. Monitorizarea minim include:
o Pulsoximetria
o TA neinvaziv
o Monitorizare ECG
ndeprtai alergenul, dac este posibil:
o Oprii orice medicament suspectat c a provocat anafilaxie
o Scoatei acul dup o neptur de albin
o ndeprtarea precoce este mai important dect metoda de ndeprtare
Stopul cardio-respirator ca urmare a unei anafilaxii
ncepei resuscitarea cardio-pulmonar (RCP), imediat i urmai ghidurile
actuale.
RCP prelungit poate fi necesar.
ALS precoce este esenial.
Obstrucia cilor respiratorii
Anafilaxia poate provoca edemul i obstrucia cilor respiratorii
Aceasta va face dificil asigurarea cilor aeriene i interveniile ventilatorii
o ventilaie pe balon i masc
o intubaie traheal
o cricotiroidotomie
Oxigen (administrat imediat ce este disponibil)
Iniial, administrai oxigen cu cea mai mare concentraie posibil prin utilizarea
unei mti cu rezervor de oxigen.
Asigurai oxigen cu flux mare (de obicei mai mare de 10 litri/ min) pentru a
preveni colapsul rezervorului n timpul inspirului.
Dac pacientul este intubat, ventilaia se realiza cu concentraie mare de oxigen
cu ajutorul unui balon.
87

Adrenalina (epinefrina)
Adrenalina este medicamentul cel mai important pentru tratamentul anafilaxiei
Ca un alfa-agonist, combate vasodilataia periferic i reduce edemul
Aciunea pe beta-receptori produce bronhodilataie, crete fora de contracie
miocardic i suprim eliberarea de histamin i leucotriene
Adrenalina pare s funcioneze cel mai bine atunci cnd se administreaz la scurt
timp dup debutul reaciei, dar aceasta nu este lipsit de riscuri, n special atunci
cnd se administreaz intravenos
Efectele adverse sunt extrem de rare la administrarea intramuscular a unor
doze corecte
Adrenalina trebuie administrat la toi pacienii cu manifestri potenial letale
Adrenalina intramuscular

Calea intramuscular (i.m.) este optim pentru majoritatea persoanelor care

trebuie s primeasc adrenalin pentru tratamentul anafilaxiei.
Monitorizai pacientul imediat ce este posibil (puls, tensiunea arterial, ECG, i
pulsoximetrie).
Aceasta va contribui la monitorizarea rspunsului la adrenalin.
Doze :
o > 12 ani i aduli: 500 g i.m. (0,5 ml)
o > 6-12 ani: 300 g i.m. (0,3 ml)
o > 6 luni-6 ani: 150 g i.m. (0,15 ml)
o < 6 luni: 150 g i.m. (0,15 ml)
Repetai doza de adrenalina dac nu exist nicio ameliorare n starea pacientului.
Doze suplimentare se pot administra dup aproximativ 5 minute n funcie de
rspunsul pacientului.

Adrenalina intravenos

Pacienii care primesc adrenalina i.v. trebuie s fie monitorizai

o ECG continuu
o Pulsoximetrie
o Msurtori frecvente ale tensiunii arteriale
Pacienii care au nevoie de doze repetate de adrenalin i.m., pot beneficia de
adrenalina i.v.
Se titreaz folosind bolusuri de adrenalina i.v. 50 g n funcie de rspuns
Dac sunt necesare doze repetate de adrenalin i.v., ncepei pev (perfuzabil) cu
adrenalin
Un copil poate rspunde i la o doz 1 g/ kg

Fluide

Volume mari de lichid ies din circulaie la pacienii cu anafilaxie.

Exist, de asemenea, vasodilataie.
Dac se poate realiza accesul intravenos, se administreaz fluide imediat. Se
administreaz rapid:
o la un copil, volum de 20 ml/ kg
o la un adult, volum 500 - 1000 ml i se monitorizeaz rspunsul
88

o se continu administrarea dac este necesar

n cazul n care accesul intravenos este dificil sau imposibil, poate fi utilizat
accesul intraosos pentru fluide sau medicamente

Alte medicamente
Antihistaminice - blocante H1, luai n considerare administrarea de blocante H2
steroizi
bronhodilatatoare (2 mimetice inhalatorii, bromur de ipratropium, aminofilin,
magneziu)
Pacienii cu un rspuns bun la tratamentul iniial ar trebui s fie avertizai de
posibilitatea unei recurene precoce a simptomelor i n unele situaii ar trebui s
fie meninui sub observaie.

Astmul acut sever

Cauze de stop cardiac:

bronhospasm sever i hipersecreia de mucus care duc la asfixie

aritmiile cardiace cauzate de hipoxie (cauza cea mai frecvent de aritmii n astm)
sau de administrarea exagerat de medicaie: beta-agoniti, aminofilin
hiperinflaia dinamic sau auto PEEP (presiune pozitiv la sfritul expirului) la
unii pacieni intubai i ventilai mecanic:
o nu pot expira tot aerul inspirat
o crete presiunea n cile respiratorii
o scade ntoarcerea venoas
o scade debitul cardiac i TA (tensiunea arterial)
pneumotorace sufocant, de regul bilateral

Caracteristicile astmului potenial fatal

Sileniu toracic, efort respirator slab

Cianoz
Bradicardie
Hipotensiune, aritmii
Astenie, epuizare, confuzie
Com
Hipoxie, acidemie, +/- hipercarbie (creterea concentraiei plasmatice a CO2)

89

Tratamentul imediat

Oxigen cu concentraie mare pentru asigurarea unei SaO2 de 94-98%

Nebulizare cu 2 mimetice
o Salbutamol 5 mg nebulizat, cu repetare la nevoie la 15 - 20 minute
o n astmul sever poate fi necesar administrarea continu de salbutamol
nebulizat
Steroizi i.v.
Anticolinergice inhalatorii (ipratropiu la 4-6 ore)
Aminofilin i.v. (Miofilin)
Sulfat de magneziu 1-2 g i.v. lent la pacienii cu astm potenial letal care nu
rspund la tratamentul nebulizat
Adrenalin subcutanat 300 g, pn la 3 doze la 20 minute
Fluide i.v. - astmul bronic sever sau aproape fatal este asociat cu deshidratare i
hipovolemie, iar acest lucru va compromite i mai mult circulaia la pacienii cu
hiperinflaie pulmonar dinamic.
Dac exist semne de hipovolemie sau deshidratare, administrai fluide i.v. Beta2 agoniti i steroizii pot induce hipokaliemie, care trebuie s fie corectat.
Ventilaia mecanic, cnd terapia medicamentoas nu a fost eficient.

Resuscitarea pacienilor astmatici cu stop cardiac

Ventilaia va fi dificil din cauza creterii rezistenei cilor aeriene. Trebuie
luat n considerare IOT (Intubaie Oro-Traheal) precoce.
Exist un risc semnificativ de inflaie gastric i hipoventilaie pulmonar
atunci cnd se ncearc ventilaia pacientilor cu astm sever, fr IOT.
n timpul stopului cardiac acest risc este chiar mai mare, deoarece presiunea
sfincterului esofagian inferior este mult mai mic dect n mod normal.
Hiperinflaia dinamic crete impedana transtoracic. Luai n considerare
energii mai mari pentru defibrilare dac defibrilarea iniial eueaz.
Pneumotoracele n tensiune:
o poate fi dificil de diagnosticat n timpul stopului cardiac
o poate fi sugerat de:
expansiunea unilateral a peretelui toracic
deplasarea traheei
emfizemul subcutanat.
o Dac se suspecteaz pneumotorace se efectueaz decompresia pe ac:
Introducei o canul de calibru mare n spaiul al doilea intercostal
razant la marginea superioar a coastei, pe linia medio-clavicular,
avnd grij s se evite puncionarea plmnului.
Dac iese aer, se introduce un dren toracic.
ntotdeauna se ia n considerare pneumotoracele bilateral la pacienii cu astm,
aflai n stop cardiac.
Compresiunile toracice eficace sunt dificile.

90

Stopul cardiac asociat traumei

Cauze:
Leziuni cerebrale grave
Hipovolemie, hipoxie
Leziuni ale organelor vitale
Pneumotoraxul sufocant
Tamponada cardiac
Probleme medicale majore
Resuscitarea n caz de traum
Identificarea i tratarea leziunilor grave nainte de instalarea stopului cardiac
Protejarea coloanei vertebrale cervicale
Hipoxia i/sau hipovolemia pot provoca AEP (Activitate Electric fr Puls)
Oxigen, lichide
Controlul hemoragiei; compresie extern, aplicarea atelei la nivelul membrelor la
nevoie, hemostaza chirurgical rapid
Decompresia pneumotoracelui sufocant
Toracotomie n scop de resuscitare pentru stopul cardiac asociat cu plgi
penetrante

Hipotermia
Definiie
Reprezint scderea temperaturii centrale < 35C (necesit termometru cu
valori sczute de citire a temperaturii)
Clasificare:
Uoar
Moderat
Sever

32 - 35C
28 - 32C
< 28C

La persoanele cu termoreglare normal, hipotermia se poate dezvolta n timpul

expunerii la mediu rece, n special n condiii de umezeal sau vnt puternic, la
persoane care au fost imobilizate, sau n urma imersiei n ap rece.
Cnd termoreglarea este afectat, de exemplu, la vrstnici i foarte tineri,
hipotermia poate aprea n urma unei injurii uoare.
Riscul de hipotermie este, de asemenea, crescut de:
o ingestia de droguri sau alcool
o epuizare fizic
o boal
o traum
o neglijare, n special atunci cnd exist o scdere a nivelului de contien.

91

Caracteristici clinice ale hipotermiei

Puls: lent, neregulat, filiform

TA: sau nemsurabil
Pupile: dilatate
SNC: status mental alterat, com

Rcirea corpului uman scade consumul de oxigen la nivel celular cu ~ 6% pentru

fiecare 1 C de scdere a temperaturii centrale. La 28 C consumul de oxigen este
redus cu ~ 50% i la 22 C cu ~ 75%.
n unele cazuri, hipotermia poate exercita un efect protector asupra creierului i
organelor vitale i recuperarea neurologic intact poate fi posibil chiar i dup
stop cardiac prelungit, dac hipotermia sever se dezvolt nainte de asfixie.
La 18 C, creierul poate tolera perioade de oprire a circulaiei de zece ori mai mari
dect la 37C. n prespital, resuscitarea nu ar trebui s fie iniiat dect n cazul n
care cauza unui stop cardiac este n mod clar atribuit unei leziuni letale, boal
incurabil, asfixie prelungit, sau n cazul n care toracele este incompresibil.
La toi ceilali pacieni trebuie luat n considerare principiul tradiional: "Nimeni
nu este mort, pn cnd nu este cald i mort.
Resuscitarea
Utilizai acelai raport compresiuni toracice - ventilaii ca pentru un pacient
normotermic. Hipotermia poate determina rigiditatea peretelui toracic, efectuarea
ventilaiilor i a compresiunilor toracice poate fi mai dificil.
Nu se vor ntrzia procedurile de urgen, cum ar fi inserarea cateterelor vasculare
i intubaia traheal. Avantajele oxigenarii adecvate i proteciei cii aeriene sunt
mai mari dect riscul minim de declanare a FiV prin efectuarea intubaiei traheale.
Se va deschide calea aerian i dac nu exist efort respirator spontan, se va
ventila pacientul cu concentraii mari de oxigen. Luai n considerare intubaia
traheal atunci cnd exist indicaie conform protocolului ALS.
Se va palpa o arter central, se va analiza traseul ECG (dac este disponibil), i se
vor cuta semne de via timp de pn la 1 min nainte de a concluziona c nu exist
debit cardiac. Ecocardiografia sau ecografia Doppler pot fi utilizate pentru a stabili
dac exist debit cardiac sau flux sanguin periferic. Dac exist orice dubiu cu
privire la prezena pulsului, se va ncepe imediat RCP.
Cordul hipotermic poate fi arectiv la medicamentele cardioactive, la tentativele de
pacing electric i defibrilare. Metabolismul medicamentelor este ncetinit, ceea ce
duce la concentraii plasmatice cu potenial toxic n caz de administrare repetat. Din
aceste motive, nu se administreaz adrenalin i alte medicamente pn cnd
pacientul nu a fost nclzit la o temperatur mai ridicat dect aproximativ 30C.
Odat ce temperatura de 30 C a fost atins, intervalele ntre dozele de medicamente
ar trebui s fie dublate n comparaie cu intervalele din cazul pacientului
normotermic. Odat ce normotermia este atins (peste 35C), se utilizeaz
protocoalele standard de administrare a medicamentelor.
Pe msur ce temperatura central scade, bradicardia sinusal tinde s se
transforme n fibrilaie atrial, urmat de FiV i n cele din urm asistolie.
Aritmiile, altele dect FiV, tind s se remit spontan pe msur ce temperatura
central crete, i de obicei nu necesit tratament imediat. Bradicardia este un
92

rspuns fiziologic n hipotermia sever, i pacingul cardiac nu este indicat cu

excepia cazului n care bradicardia asociat cu compromitere hemodinamic
persist dup renclzire.
Dac FiV este detectat, se administreaz un oc cu energie maxim; dac FiV/ TV
persist dup trei ocuri, urmtoarele ncercri de defibrilare vor fi fcute dup
ce temperatura central crete peste 30C. Dac este folosit un AED, urmai
instruciunile defibrilatorului n timp ce se continu renclzirea pacientului. RCP i
renclzirea ar putea s fie necesare n continuare pentru mai multe ore pentru a
facilita succesul defibrilarii.
nclzirea pacientului
Msurile general valabile pentru toate victimele includ:
o scoaterea din mediul rece
o prevenirea pierderilor suplimentare de cldur
o transferul rapid la spital
n prespital, un pacient cu hipotermie moderat sau sever ar trebui s fie:
o imobilizat i manipulat cu atenie
o oxigenat corespunztor
o monitorizat (inclusiv ECG i temperatur central)
o ntreg corpul uscat i izolat
Hainele ude ar trebui s fie tiate, mai degrab dect dezbrcate, acest lucru va
evita micarea excesiv a victimei.
Mobilizarea:
o Victimele contiente se pot mobiliza avnd n vedere c micarea duce la
nclzirea unei persoane mai rapid dect frisoanele.
o Automobilizarea poate induce fenomenul de after-drop (recdere), de
rcire n continuare dup ndeprtarea dintr-un mediu rece datorit
redistribuirii sngelui rece.
o Victimele somnolente sau comatose au un risc crescut pentru dezvoltarea
FiV sau TV fr puls i ar trebui s fie imobilizate i meninute la nivel
orizontal pentru a evita fenomenul de after-drop sau colapsul cardiovascular.
Oxigenarea adecvat este esenial pentru stabilizarea miocardului i toate
victimele ar trebui s primeasc oxigen suplimentar.
Dac pacientul este incontient, cile respiratorii ar trebui s fie protejate.
Renclzirea poate fi:
o extern pasiv
o activ extern
o activ intern
Renclzirea pasiv
o este eficient la victimele contiente cu hipotermie uoar, care sunt nc
n msur s frisoneze.
o este cel mai bine realizat prin izolarea corpului cu pturi de ln, folii de
aluminiu, acoperirea capului i plasarea n mediu cald.

93

 Reinclzirea activ
o Extern
Pturi cu aer cald
Camer ncalzit
o Intern
Ventilaie cu 02 nclzit i umidificat
Fluide calde i.v. (40 C)
Lavaj gastric, peritoneal, pleural i al vezicii urinare cu lichide
calde (40 C)
Renclzire extracorporeal
n timpul renclzirii, pacienii vor necesita volume mari de lichide pe msur ce
vasodilataia duce la expansiunea spaiului intravascular.
Monitorizarea hemodinamic continu i administrarea de fluide calde i.v. sunt
eseniale.
Evitai hipertermia n timpul i dup renclzire.

Imersia i submersia
Imersia
o capul deasupra apei
o hipotermie
o instabilitate cardio-vascular
Submersia
o capul sub ap
o asfixie
o hipoxie stop cardiac secundar
necul
o deces n decurs de 24 ore de la submersie
Dup imersie, victima iniial este n apnee voluntar nainte de dezvoltarea
laringospasmului. n acest timp, victima nghite frecvent cantiti mari de ap.
Pe msur ce apneea voluntar/ laringospasmul continu, se dezvolt hipoxia i
hipercapnia.
n cele din urm, aceste reflexe sunt depite i victima aspir ap n plmni,
ducnd la agravarea hipoxemiei.
Fr salvare i restabilirea ventilaiei, victima va deveni bradicardic nainte de
a se instala stopul cardiac.
Caracteristica-cheie de notat n fiziopatologia necului este c stopul cardiac apare
ca o consecin a hipoxiei i corectarea hipoxemiei este esenial pentru obinerea
restabilirii circulaiei spontane.

94

Salvarea din ap
Este important sigurana personal cu minimalizarea pericolului pentru salvator
i victim pe tot parcursul procesului de salvare. Ori de cte ori este posibil, se
ncearc salvarea victimei, fr intrarea n ap.
Se scoate victima din ap utiliznd cel mai rapid i cel mai sigur mijloc disponibil
i se iniiaz resuscitarea ct mai rapid posibil.
Suspicionai lezarea coloanei vertebrale. Meninei pacientul n poziie orizontal
cu limitarea flexiei sau extensiei gtului n timpul scoaterii din ap.
Primul tratament i cel mai important pentru victima necat este reducerea
hipoxemiei:
o Iniierea prompt a ventilaiilor salvatoare sau a ventilaiei cu presiune
pozitiv crete supravieuirea.
o Administrai cinci ventilaii iniiale ct mai curnd posibil.
o Ventilaiile salvatoare pot fi iniiate n timp ce victima se afl nc n ap
puin adnc cu condiia ca sigurana salvatorului s nu fie compromis.
o Este foarte probabil s fie dificil pensarea nasului victimei, aa c
ventilaia gur-la-nas poate fi utilizat ca o alternativ la ventilaia gurla-gur.
n cazul n care victima este n ap adnc:
o deschidei cile respiratorii i dac nu exist respiraie spontan,
ncepei ventilaiile salvatoare n cazul n care suntei instruii s facei
acest lucru.
o Se administreaz 10 - 15 ventilaii salvatoare n decurs de aproximativ 1
min.
o Dac nu se restabilete respiraia spontan normal, iar salvarea
victimei dureaz < 5 min de rm, se continu ventilaiile salvatoare n
timpul notului.
o Dac distana fa de rm este estimat la mai mult de 5 minute, se
administreaz n continuare ventilaii salvatoare timp de 1 min apoi
victima este adus la uscat ct mai rapid posibil, fr ncercri
suplimentare de ventilaie.
Resuscitarea
Administrati oxigen cu flux mare, n mod ideal pe masc de oxigen cu rezervor, n
timpul evalurii iniiale a victimei necate care respir spontan.
Trebuie efectuat intubaia oro-traheal precoce dac pacientul este incontient
sau n cazul instalrii stopului cardio-respirator.
Regurgitarea coninutului gastric i nghiirea/ inhalarea apei este frecvent n
timpul resuscitrii la necat.
n cazul n care victima este n stop cardiac, urmai protocoalele de ALS standard.
n timpul imersiei prelungite, victimele pot deveni hipovolemice din cauza
presiunii hidrostatice a apei exercitate asupra corpului.
o Se administreaz lichide i.v. pentru a corecta hipovolemia.
o Dup revenirea circulaiei spontane, se utilizeaz monitorizarea
hemodinamic pentru a ghida repleia hidric.
o Nu are importan dac fenomenul s-a petrecut n ap dulce/ srat.

95

 Victimele necului au risc crescut de sindrom de detres respiratorie (ARDS) dup

submersie.
Pneumonia dup nec este frecvent.
Victimele imersiei pot dezvolta hipotermie primar sau secundar:
o n cazul n care imersia apare n ap rece (< 5C), se poate dezvolta
hipotermie rapid i poate oferi o anumit protecie mpotriva hipoxiei.
o Hipotermia se poate dezvolta, de asemenea, ca o complicaie secundar
pierderii de cldur, prin evaporare n timpul tentativelor de resuscitare
dup submersie.
o n cazul n care temperatura central este mai mic de 30 C, se
limiteaz tentativele de defibrilare la trei, i se ntrzie administrarea de
medicamente i.v. pn cnd temperatura central crete peste 30 C.

Intoxicaii
Intoxicaiile rareori cauzeaz stop cardiac, dar sunt principala cauz de deces la
victime cu vrsta sub 40 de ani.
Se evalueaz pacientul folosind abordarea ABCDE (cale aerian, respiraie,
circulaie, status neurologic, expunere).
Obstrucia cilor aeriene i alterarea strii de constien sunt cauze comune de
deces, dup intoxicaia n scop suicidar.
Aspiraia pulmonar a coninutului gastric poate s apar dup intoxicaii cu
deprimante ale sistemului nervos central. Intubaia traheal precoce a pacienilor
incontieni de ctre persoane instruite scade riscul de aspiraie.
Hipotensiunea arterial indus medicamentos, de obicei, rspunde la ncrcare
volemic, dar ocazional este necesar suport vasopresor (de exemplu,
noradrenalina pev).
O perioad ndelungat de com cu pstrarea aceleai poziii poate provoca
leziuni de decubit i rabdomioliz. Se msoar electroliii (n special potasiu),
glicemia i gazele arteriale.
Se monitorizeaz temperatura, deoarece termoreglarea poate fi afectat. Att
hipotermia ct i hipertermia (hiperpirexia) pot aprea dup supradozajul unor
medicamente.
Se recolteaz probe de snge i urin pentru analize.
Pacienii cu intoxicaie sever ar trebui s fie ngrijii n seciile de ATI.
Interveniile, cum ar fi decontaminarea, creterea eliminrii i antidoturile pot fi
indicate.
Excesul de alcool este adesea asociat cu autointoxicaia.
Evaluai riscul pentru sigurana personal n cazul n care exist o cauz suspect
de stop cardiac sau stop cardiac instalat neateptat. Acest lucru este n special
valabil atunci cnd mai multe victime prezint colaps simultan.
Evitai ventilaia gur-la-gur n prezena substanelor chimice cum ar fi
o cianura
o hidrogen sulfurat
o corozive
o organofosforice
96

 ncercai s identificai toxicul/ toxicele.

o Rudele, prietenii, echipajele de pe ambulan pot oferi informaii utile.
o Examinarea pacientului poate dezvlui indicii de diagnostic, cum ar fi
mirosuri, urme de ac, anomalii pupilare i semne de coroziune n
cavitatea bucal.
Exist cteva msuri terapeutice specifice pentru intoxicaii care au utilitate
imediat i care pot mbunti prognosticul.
Msurile terapeutice includ:
o decontaminarea
o doze multiple de crbune activat
o creterea eliminrii
o utilizarea de antidoturi specifice
flumazenil pentru benzodiazepine
naloxona pentru opioide
oxigen pentru monoxidul de carbon
nitrii i.v. pentru cianuri
etanol pentru intoxicaiile cu metanol sau etilenglicol

Bibliografie
1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010- publicat n
revista Resuscitationvol 81 octombrie 2010
2. Consiliul Naional Romn de Resuscitare Ghidurile n resuscitare 2010 ale
Consiliului European de Resuscitare-ediie special octombrie 2011

97

98

Cile de administrare ale medicamentelor n

timpul resuscitrii cardio-pulmonare
Dr. Tulai Loredana
Accesul venos periferic

Avantajele accesului venos:

o Administrarea medicamentelor
o Administrarea fluidelor
o Recoltarea probelor de snge
o Introducerea cateterelor de pacing
Alegerea locului de abord:
o Extremitatea superioar
Partea dorsal a minii
Antebra, fos antecubital
o Gt
Vena jugular extern
Cateterizarea venoas periferic nu trebuie ncercat la nivelul unei extremiti
distal de o zon cu:
o celulit
o arsuri
o traumatism sever
o sau cnd exist posibilitatea unei leziuni vasculare consecutiv unui
traumatism, suspicionat pe baza proximitii anatomice a unor structuri
vasculare.
Trebuie s fie evitat cateterizarea venelor braelor n prezena unei fistule
arterio-venoase permanente.
La nivelul venelor periferice nu se vor perfuza soluii hiperosmolare sau
substane cunoscute a produce flebit sau scleroz a acestor vene.

Rata de perfuzare depinde de :

raza intern a cateterului (diametrul interior al unui cateter este un factor
limitativ major)
presiune
vscozitate - deosebit de important n relaie cu transfuziile de snge integral
lungimea cateterului, ceea ce explic de ce un cateter central lung va avea o
rat de perfuzie mai lent dect un cateter mai scurt de acelai calibru plasat
ntr-o ven periferic.
La pacienii aduli traumatizai stabili, ale cror leziuni pot determina
hemoragii cu risc vital sau pentru terapia iniial medical a pacienilor cu oc
hipovolemic, se recomand montarea a dou catetere cu lumen larg, cu dimensiunea
de 16 Gauge sau mai mare, 14 Gauge.
99

Perfuzarea rapid de volume mari de lichide trebuie s fie nsoit de o

supraveghere atent pentru a evita suprancrcarea de volum, mai ales la pacienii n
vrst sau la cei cu boal cardio-vascular.
Perfuzarea cu presiune crete ritmul de perfuzare al soluiilor cristaloide de
dou pn la trei ori fa de curgerea obinut numai gravitaional.
Ratele de perfuzie intravenoas a soluiilor cristaloide izotonice
Acces iv
Gravitaie (80 cm nlime) Presiune (300 mmHg)
18 Ga iv periferic
50-60 ml/min
120-180 ml/min
16 Ga iv periferic
90-125 ml/min
200-250 ml/min
14 Ga iv periferic
125-160 ml/min
250-300 ml/min
8,5 Fr cateter venos central 200 ml/min
400-500 ml/min
Complicaii ale accesului venos periferic

Imediate
o Eecul canulrii venei
o Formarea hematomului
o Extravazarea medicamentelor, a fluidelor (poate genera probleme care
variaz de la durerea minor i inflamaie, la necroza tegumentelor, care
necesit transplant cutanat)
o Pericol de afectare a structurilor nvecinate
o Embolie gazoas
o Fragmentarea/ ruperea canulei sau a acului

Tardive
o Tromboflebit (meninerea cateterelor venoase periferice nu mai mult
de 3 zile).
o Celulit

Accesul venos central

Alegerea locului de abord:
o Vena jugular intern
o Vena subclavicular
Complicaii ale canulrii venelor centrale
o Puncie arterial
o Hematom
o Hemotorax
o Pneumotorax
o Embolie gazoas
o Pericol de afectare a structurilor nvecinate
o Aritmii

100

 Dei valorile maxime ale concentraiei plasmatice ale medicamentelor sunt mai
mari i timpul de circulare mai scurt cnd acestea sunt injectate ntr-un cateter
venos central n comparaie cu o canul periferic, inserarea unui cateter
central necesit ntreruperea RCP i se asociaz cu mai multe complicaii.
Cateterizarea venoas periferic e mai rapid, mai facil i mai sigur.
Medicamentele injectate trebuie s fie urmate de:
o un flush de cel puin 20 ml de fluid
o elevarea extremitii pentru 10 - 20 secunde pentru a facilita ajungerea
medicamentului n circulaia central

Vena jugular
intern dreapt

Artera carotid
comun
dreapt

Vena
subclavicular
dreapt

101

Cartilajul
tiroidian

Vena
subclavicular
stng

Calea intraosoas
Dac accesul intravenos nu poate fi stabilit n primele dou minute de resuscitare,
se ia n considerare obinerea unui acces i.o. (intraosos).
Calea i.o. era folosit clasic la copii din cauza dificultii obinerii accesului
intravenos, ns aceast cale s-a dovedit a fi sigur i eficient pentru acces
vascular i n cazul adulilor.
Locurile rapid accesibile sunt la nivelul tibiei i humerusului, avnd rate egale de
administrare a fluidelor.
Injectarea intraosoas a medicamentelor asigur concentraii plasmatice adecvate
ntr-un timp comparabil cu injectarea prin cateter venos central.
Cteva studii au artat c accesul i.o. este sigur i eficient att pentru administrarea
de medicamente, ct i de fluide perfuzabile.

Complicaii ale accesului intraosos

o embolie aeric sau grsoas
o fracturi tibiale
o plasarea incorect
o lezarea platoului de cretere la copii
o infecii
Contraindicaiile accesului intraosos
o infecia zonei de elecie pentru puncie
o suspiciune de fractur la acelai nivel
o proceduri ortopedice anterioare semnificative la locul punciei (inclusiv
puncii i.o. recente la acelei nivel)

Calea intratraheal
Medicamentele folosite n resuscitare pot fi de asemenea administrate pe sonda
traheal
Se pot administra pe sonda endotraheal:
o adrenalina
o atropina
o lidocaina
o naloxona
Nu se pot administra :
o amiodarona
o bicarbonat de sodiu
o calciu
Concentraiile plasmatice atinse prin utilizarea acestei ci sunt variabile i
semnificativ mai sczute dect cele atinse prin administrarea intravenoas sau
intraosoas, n special a adrenalinei.
n plus, volumele relativ mari de fluid care ajung la nivel pulmonar afecteaz
schimbul de gaze.

102

 n administrarea pe cale traheal, concentraiile plasmatice ale medicamentelor

sunt greu predictibile, iar doza optim de administrat pe aceast cale, pentru
majoritatea medicamentelor, este necunoscut.
n timpul RCP, doza echipotent de adrenalin pentru administrare traheal este
de trei pn la zece ori mai mare dect doza intravenoas.
Date fiind concentraiile complet imprevizibile plasmatice atinse la
administrarea traheal, precum i disponibilitatea crescut a dispozitivelor i.o.
adecvate, ruta traheal nu mai este recomandat pentru administrarea de
medicamente.
Administrarea pe calea dispozitivelor supraglotice este nc i mai puin de
ncredere i nu ar trebui ncercat.

Bibliografie
1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010- publicat n
revista Resuscitation vol 81 octombrie 2010
2. Consiliul Naional Romn de Resuscitare Ghidurile n resuscitare 2010 ale
Consiliului European de Resuscitare-ediie special octombrie 2011
3. Tintinalli Medicina de urgenta ghid pentru studiu comprehensiv, ediia a asea
4. Rosen Emergency Medicine, fifth edition

103

104

Defibrilarea ventricular
Dr. Ursu Cristian
Definiie
Reprezint aplicarea unui curent electric continuu, care traversnd miocardul,
aduce la acelai potenial electric membranar toate celulele miocardului. Acest lucru
permite pacemakerilor naturali s preia controlul activitii electrice cardiace.
Mecanismul de aciune al defibrilrii l reprezint anularea activitii tuturor
focarelor ectopice, generatoare de impulsuri electrice rspunztoare pentru apariia
fibrilaiei ventriculare.
Defibrilatoarele pot fi :
- Manuale
- Semiautomate
- Automate

- Monofazice
- Bifazice

Factori care influeneaz defibrilarea :

Poziia electrozilor
Energia eliberat
Impedana transtoracic
Dimensiunile toracelui pacientului
Defibrilarea manual :
Diagnosticul FiV/ TV (Fibrilaie ventricular/ Tahicardie ventricular) n
functie de aspectul EKG i semnele clinice ale stopului cardiac
tergei toate urmele de lichide de pe toracele pacientului
ndeprtai toate sursele de oxigen din zona defibrilrii
Nu inei niciodat ambele padele n aceeai mn
ncrcai padelele numai dup aplicarea lor pe toracele pacientului
Selectai nivelul corect de energie
Strigai <atenie>
Verificai vizual zona
Evitai orice contact direct sau indirect cu pacientul
Verificai monitorul
Aplicai ocul
Padelele se aplic n poziie antero-lateral:
O padel n spaiul 4-5 intercostal stng, pe linia medio-axilar (apical)
Cealalt padel n spaiul 2-3 intercostal drept, parasternal (subclavicular
drept).
105

Energia utilizat pntru defibrilare este, de la nceput, cea maxim: 150 -200 J pentru
adult.
Defibrilarea este singura metod eficient de restabilire a ritmului i debitului
cardiac la un pacient cu FiV sau TV fr puls.

106

Cardioversia electric
Dr. Ursu Cristian
Definiie
Este procesul prin care o aritmie sau o frecven cardiac anormal de rapid,
este oprit prin descarcrea unui curent electric, n doz terapeutic, aplicat ntr-un
moment specific al ciclului cardiac.
Descrcarea energiei electrice se va face sincron cu cea mai mare und, R sau
S, a complexului QRS. n acest fel se evit aplicarea curentului n faza de repolarizare
precoce - reprezentat pe EKG de unda T, perioad n care miocardul este extrem de
vulnerabil la apariia FiV.
Indicaiile cardioversiei electrice :

n condiii de urgen, la pacienii cu tahicardii cu complexe QRS nguste sau

largi, care prezint semne de instabilitate hemodinamic:
o durere toracic de tip anginos
o hipotensiune arterial, ameeli sau alterarea strii de contien
o dispnee
Pentru tratamentul TV stabile hemodinamic, ce nu rspunde la terapia
medicamentoas.
n mod selectiv, pentru conversia la ritm sinusal a FiA, FlA sau a altor
tahiaritmii supraventriculare, la pacieni stabili hemodinamic.

Tehnica efecturii cardioversiei electrice:

Pregtirea pacientului:
o acces i.v.
o echipament pentru managementul cii aeriene
o administrarea de sedative, analgetice opiacee
o monitor cu funcie de defibrilare i cardioversie
Pe monitor se selecteaz modul sincron ( SYNC )
Se selecteaz intensitatea primului oc
Se aplic padelele pe toracele pacientului (utiliznd gel conductor)
Se strig <atenie>
Se verific vizual zona
Se descarc ocul

Energiile folosite pentru conversia aritmiilor sunt:

ntre 70 120 J pentru TPSV i Flutter atrial
ntre 120 150 J pentru FiA i TV cu puls
107

Complicaiile cardioversiei electrice :

Lezarea personalului
Arsuri tegumentare
Hipoventilaia i hipoxia pacientului din cauza sedrii
HipoTA sau edem pulmonar acut
Aritmii: bradicardie sau bloc AV, asistolie, TV fr puls sau FiV (datorit
sincronizrii incorecte cu unda R sau S). FiV postcardioversie rspunde rapid la
defibrilare.

108

Pacingul cardiac transcutanat

Dr. Ursu Cristian
Definiie
Reprezint furnizarea unor impulsuri electrice ctre miocard prin intermediul unor
electrozi aplicai pe toracele pacientului, n scopul meninerii unei frecvene cardiace
adecvate, n urmtoarele situaii :
pacingul natural al cordului are o frecven redus (sub 50/ bti pe minut)
exist un bloc n sistemul electric de conducere al cordului
Se utilizeaza electrozi cu suprafa mare (80 -100 cm arie).
Energia necesar pentru pacingul extern are intensitatea de 50 100 mA.
Indicaiile pacingului cardiac extern :

tratamentul temporar al bradicardiilor simptomatice (bradicardia sinusal,

blocurile AV)
profilactic, la pacienii cu tulburri bradicardice de ritm, dar stabili
hemodinamic
n tahiaritmii, pentru overdrive pacing

Tehnica pacingului cardiac extern :

montarea electrozilor de pacing. n situaii de urgen se prefer poziionarea lor

antero-lateral.
setarea frecvenei (de regul 60/ min)
alegerea modului de funcionare :
o nesincronizat n care aparatul descarc stimuli electrici la intervale
presetate, indiferent de activitatea cardiac intrinsec. Poate induce aritmii.
o sincronizat (demand) - n care aparatul descarc impuls electric numai
atunci cnd nu sesizeaz un complex QRS pentru o perioad
predeterminat de timp.
selectarea intensitii curentului. Intensitatea este crescut n trepte de 10 mA,
pn se obine captura electric.

Confirmarea capturii electrice const n apariia pe monitorul EKG a

complexelor QRS lrgite, urmate de segmente ST i unde T. Clinic, apariia acestor
complexe pe monitor trebuie corelat cu prezena pulsului periferic sau central.

109

110

Medicaia utilizat n resuscitare i

postresuscitare
Dr. Ursu Cristian
1. ADRENALINA (fiol de 1 mg/1ml)
Acioneaz direct asupra receptorilor simpatici alfa i beta.
Efecte:
o Vasoconstricie periferic
o Creterea rezistenei vasculare sistemice
o Creterea relativ a perfuziei cerebrale i coronariene
Administrare:
o 1 mg iv./io. direct, nediluat, la 3 5 min.
o n caz de FiV/TV fr puls, prima doz de adrenalin se administreaz
dup al treilea SEE ( oc Electric Extern).
o Dup resuscitare se poate administra pe sering automat, n perfuzie
continu.
2. ATROPINA (fiol de 1mg/1ml)
Nu se mai recomand utilizarea de rutin n SCR (Stop Cardio Respirator).
Se administreaz n bradicardiile simptomatice, n bolusuri de 0,5 mg, pn la
maxim 3 mg.

3. AMIODARONA (fiol de 150 mg/3 ml)

Efecte:
o Crete durata potenialului de aciune n miocardul atrial i ventricular
o Efecte alfa-blocante noncompetitive
o Efect inotrop negativ n administrarea i.v.
Administrare:
o 300 mg. diluate n 10 20 ml glucoz 5% i.v., n bolus, n FiV/TV
refractare, dup al treilea oc. Dac FiV/TV persist se pot administra
bolusuri repetate de 150 mg. .
o 300 mg.iv., diluate n glucoz 5 % , n 30 min., urmate de alte 900 mg.
divizate pe 24 ore pentru conversia la ritm sinusal a unor tahiaritmii
supraventriculare sau ventriculare la pacieni stabili hemodinamic.
Efecte adverse:
o Bradicardie
o Hipotensiune arterial

111

4. XILINA (fiol de 100 mg/10 ml)

Efecte:
o Suprim activitatea ventricular ectopic
o Scade automatismul ventricular
Indicaii:
o FiV/TV fr puls refractar la defibrilare, cnd amiodarona nu este
disponibil
o TV stabil hemodinamic (ca alternativ la amiodaron)
Doze:
o 100 mg. (1 1,5 mg./kgc) iv., n bolus
o 50 mg. n bolusuri adiionale (pn la doza total de 3mg./kgc)
5. BICARBONATUL DE SODIU (flacoane de 100 ml. 8,4%)
Nu se administreaz de rutin n SCR.
Indicaii:
o Stopul cardiac asociat cu hiperpotasemie
o Hiperpotasemie amenintoare de via
o Supradoz de antidepresive triciclice
o Acidoz metabolic sever
Doza: 50 ml. din soluia 8,4%, care se pot repeta la nevoie

6. CLORURA DE CALCIU (fiole de 1g/10ml)

Indicaii: activitatea electric fr puls (AEP) determinate de:
o Hiperpotasemie
o Hipocalcemie
o Supradozaj de blocante ale canalelor de calciu
Doza: 10 ml. clorur de calciu, repetat la nevoie

7. VASOPRESINA
La doze mari, are un efect vasoconstrictor puternic, prin stimularea
receptorilor specifici de la nivelul muchilor netezi.
Doze: 40 de uniti, n doz unic, n locul adrenalinei
Nu exista studii suficiente pentru utilizarea de rutin a vasopresinei.

112

8. MAGNEZIUL (Soluie 20%, fiole de: 2g/10 ml, 1g/10ml)

Indicaii:
o Tahicardiile ventriculare i supraventriculare asociate cu
hipomagneziemie
o Torsada vrfurilor
o Toxicitate digitalic
Doze: 2 g iv. (4 ml. din soluia 50% de sulfat de magneziu) n 1 2 min. Se poate
repeta dup 10 15 min.

9. ADENOZINA (fiole de 6 mg/ 1ml)

Efecte:
o ncetinete conducerea prin nodulul atrio-ventricular
o Efect depresor i asupra celorlalte celule miocardice
Indicaii:
o Tahicardia paroxistic supraventricular
o Tahicardia cu complexe nguste nediagnosticat
Doze:
o 6 mg. administrate rapid, pe o ven de calibru mare, urmate de un bolus
de ser fiziologic
o 12 mg. dup 1 2 min. (nc dou administrri maxim).
Administrarea se va face sub strict monitorizare.

10. DOPAMINA (fiole de 50 mg/ 10 ml)

Are efecte cardiovasculare dependente de doz:
o 2 5 g/ KgC/ minut efect vasodilatator n teritoriile renal,
mezenteric i coronarian
o 5 10 g / KgC/ min efect inotrop pozitiv
o 10 g/ KgC/ min efect inotrop pozitiv i efect vasoconstrictor
sistemic, cu creterea valorilor TA, dar i a cererii de oxigen la nivel
miocardic
Indicatii:
o Strile de hipo TA sau de oc, care nu se datoreaz hipovolemiei
o Se administreaz n perfuzie continu, pe o ven de calibru mare.

113

11. DOBUTAMINA (fiole de 250 mg/ 50 ml)

Este o catecolamin sintetic, care are un efect inotrop pozitiv mai puternic
dect efectul cronotrop, ca urmare creterea contractilitii miocardice este mai
important dect aceea a automatismului.
Indicaii:
o Insuficien cardiac acut datorat IMA
o ocul cardiogen
o hipoTA care se datoreaz hipovolemiei, n asociere cu dopamina
Doze: 5 20 mcg/kgc/min

114

Intubaia oro-traheal (IOT)

Dr. Tranc Sebastian
Const n introducerea unei sonde n trahee prin abordul cavitii bucale sau
nazale (intubaie nazo-traheal).

NOIUNI DE ANATOMIE:
Termenul de cale respiratorie se refer la cavitatea nazal continuat de nazofaringe,
cavitate bucal urmat de orofaringe, laringe, trahee i bronhii principale.
Epiglota cartilaj laringian care separ laringele de hipofaringe, ader anterior la
cartilajul tiroid, posterior atrn liber i acoper glota n timpul deglutiiei.
Valecule situate ntre epiglot i baza limbii.
Corzile vocale se inser anterior pe cartilajul tiroid, posterior pe cartilajele aritnoide.
Orificiul glotic acoperit de epiglot, delimitat de corzile vocale, constituie direcia de
introducere a sondei traheale.
Laringele - alctuit din 9 cartilaje: 3 nepereche tiroid, cricoid, epiglotic
3 pereche corniculate, cuneiforme, aritenoide
Cricoidul este singurul cartilaj circular, care prin compresiune posterioar ctre
corpurile vertebrale mpiedic regurgitarea coninutului gastric n trahee n timpul IOT,
(manevra SELLICK). Se afl inferior de cartilajul tiroid de care este desprit prin
membrana cricotiroidian.
IOT se indic n:
1. Meninerea permeabilitii cilor respiratorii: intervenii chirurgicale, apnee,
afeciuni respiratorii, obstrucii mecanice sau funcionale de ci respiratorii, stop
cardio-respirator
2. Protecia cii aeriene fa de aspiraia coninutului gastric n plmni la
bolnavii comatoi
3. Oxigenoterapie
4. Ventilaia mecanic
5. Profilactic n arsurile cilor respiratorii superioare
6. La pacienii cu hipertensiune intracranian (HIC) hiperventilaia reduce
presiunea intracranian

115

AVANTAJE:
Protejeaz cile aeriene mpotriva aspiraiei
Faciliteaz ventilaia i oxigenarea
Permite aspiraia secreiilor din cile aeriene inferioare
Previne distensia gastric datorat ventilaiei
Protejeaz cile aeriene mpotriva edemului i compresiei
Intubaia orotraheal este preferabil la:
Pacienii apneici
Fracturile medio-faciale i de baz de craniu
Pacienii cunoscui cu coagulopatii
Intubaia nazotraheal se efectueaz la:
Pacienii cu respiraie spontan pstrat
Pacienii cu gt scurt i gros
CONTRAINDICAT: n fracturi de baz de craniu sau viscerocraniu
Oricare dintre tehnici se poate utiliza la pacienii cu suspiciune de leziune de
coloan vertebral cervical, cu condiia ca gtul s fie imobilizat.

MATERIALE I ECHIPAMENTE NECESARE

1. Balon Ruben cu rezervor i masc de ventilaie

Folosit pentru preoxigenarea pacientului, conectate la o surs de oxigen

(aprox. 10L/min)

116

2. Filtru antibacterian
Se ataeaz la balon, naintea mtii.
Previne contaminarea att a pacientului ct i a balonului Ruben

3. Laringoscop
Instrument folosit pentru examinarea laringelui i pentru intubaia traheei
Este alctuit din : mner cu baterii (pentru iluminarea becului inclus n
vrful lamei)
lam care poate fi - curb (Macintosh)
- dreapt (Miller)
Lamele pot fi de diferite mrimi de la 0 4

117

4. Sonde endotraheale
Permit administrarea de oxigen sau de gaze anestezice direct n cile
respiratorii
Sunt confecionate din material plastic, de unic folosin
Se introduc prin: cavitatea oral intubaie orotraheal (IOT)
cavitatea nazal intubaie nazotraheal
Dimensiunile sunt exprimate n funcie de diametrul intern, n mm, se
folosesc :
o dimensiuni de 7-8 mm la femei
o dimensiuni de 8-9 mm la brbai
Se introduc prin orificiul glotic dincolo de corzile vocale, la aproximativ o
distan de 21 cm la femeie i 23 cm la brbat, (distana se masoar la nivelul
comisurii bucale)

5. Mandren flexibil
Permite modificarea conformaiei i rigiditii sondei
Se introduce pe sonda endotraheal, fr s depeasc vrful sondei
aproximativ pn la captul orificiului lateral al sondei IOT ochiul lui
Murphy
6. Seringa de 10 ml
Pentru umflarea i verificarea balonaului sondei
Dup intubaie, se umfl balonaul cu aproximativ 10-15 ml aer
7. Fa, leucoplast sau dispozitive speciale
pentru fixarea sondei de intubaie

118

8. Aspirator
Pentru aspiraia eventualelor secreii, saliv sau snge. Se poziioneaz
aproape de capul pacientului
Se folosesc: 1. Sond rigid Yankauer pentru aspiraia pn n hipofaringe
2.Sond de aspiraie flexibil (steril) pentru aspiraia cilor
respiratorii superioare

Aspirator de secreii mobil

Sond de aspiraie rigid - Yankauer

Sond de aspiraie flexibil

9. Pensa Magill
Pentru extragerea corpilor strini din cavitatea bucal, hipofaringe dini,
protez, corpi solizi.

119

10. Pipa Guedell

Se folosete n cazul n care sonda IOT este fixat cu fa (mpiedic

pacientul s mute sonda)

11. Stetoscop
Folosit pentru verificarea poziiei sondei de intubaie
12. Capnograf
Se folosete pentru:
o confirmarea poziionrii sondei IOT
o monitorizarea ventilaiei pacientului
o n timpul resuscitrii, pentru detectarea rentoarcerii circulaiei
sangvine spontane - RSC (ROSC Return Of Spontaneus Circulation)
13. Acces intravenos, medicaie pregtit n seringi etichetate

TEHNICA INTUBAIEI OROTRAHEALE

Pregtirea pentru intubaie include :
Examinarea pacientului pentru definirea condiiilor de intubaie
Poziionarea corect a pacientului
Ventilaia cu masc i balon a pacientului:
o Balon Ruben + Filtru antibacterian + masc de mrime potrivit +
rezervor, conectat la oxigen (debit de 10L/min)
Pn se pregtesc materialele necesare, pacientul este preoxigenat timp de 3-5
min cu balon Ruben cu rezervor i masc, ataate la o surs de oxigen 100%.

120

VERIFICAREA echipamentului disponibil:

o Se adapteaz lama potrivit ca form i mrime (se ntreab medicul) se
alege n funcie de constituia pacientului, gradul de dificultate al intubaiei
o Se verific luminozitatea laringoscopului i a lamei acestuia
o Cu ajutorul seringii de 10 ml, se controleaz etaneitatea balonaelor (unul
transparent la captul sondei i unul albastru de control la poriunea
proximal a sondei) de la sonda IOT prin umflarea a 10 ml de aer; se pregtesc
o sond cu un numr mai mare i una cu un numr mai mic fa de ce numr
apreciem iniial (fr a le desteriliza)
o Alegerea dimensiunii sondei se face astfel ID = diametrul intern:
Pentru adulii cu constituie mic 7,0 - 7,5
Pentru adulii cu constituie mare 8,0- 8,5- 9,0
Copii: Formula: vrsta n ani/4 + 4
Pentru intubaia nazotraheal se va alege o canul cu diametrul cu 0,5
1 mm mai mic dect al canulei care s-ar utiliza pentru intubaia
orotraheal
o Se introduce mandrenul n sond, far s depeasc vrful sondei, pn
aproximativ la orificiul lateral al sondei IOT ( Ochiul lui Murphy )
o Se scot pensele Magill s fie la ndemn, n caz de obstrucie a cilor aeriene
superioare
o Se pornete aspiratorul la care se ataeaz o sond de aspiraie rigid
Yankauer
o Se poziioneaz pacientul n decubit dorsal, se face hiperextensia capului
pentru a alinia astfel axele oral faringian i traheal;
o Se administreaz medicaia (adaptat patologiei pacientului, vrstei i
condiiilor de intubaie):
Xilin 1 mg/kgc i.v. (pentru prevenirea creterii presiunii intracraniene n
timpul intubaiei)
Hipnotic : Thiopental 3 mg/kgc sau Propofol 2 mg/kgc sau
Etomidat 0.3 mg/kgc
Miorelaxant: Lystenon 1mg/kgc i.v. sau Esmeron 1mg/kgc
o Se ncepe presiunea cricoidian (manevra Sellick) pentru prevenirea
aspiraiei bronice
o Se practic laringoscopia direct, se introduce sonda de intubaie, se umfl
balonaul sondei i se scoate mandrenul
o Se ncepe ventilaia si se auscult pulmonar pentru verificarea poziiei corecte
a sondei: prezena murmului vezicular bilateral
o Se oprete manevra Sellick
o Se fixeaz sonda de intubaie
o Se introduce pipa Guedell - dac se folosete faa pentru fixarea sondei
o Se ataeaz Capnograful
Dac nu se reuete intubaia n cel mult de 30 de secunde se va ntrerupe
manevra i se va ventila pacientul pe masc i balon.
121

REEVALUAREA PACIENTULUI INTUBAT ENDOTRAHEAL:

Auscultaia toracelui dup fiecare mobilizare a pacientului

Se va nota n foaia de observaie a pacientului cifra de pe canula de intubaie
care se afl n dreptul comisurii bucale
Pulsoximetrie i capnometrie continu
Imobilizarea minilor pacientului, dac acesta este combativ sau dac ncearc
s-i scoat canula de intubaie
Aspiraie frecvent prin canula de intubaie
Msurarea la 6-8 ore a presiunii aerului din balonae (trebuie s fie < 20 mm
Hg)

COMPLICAIILE INTUBAIEI ENDOTRAHEALE:

Intubaia esofagian determin decesul pacientului dac nu este recunoscut la

timp
Intubaia unei bronhii determin atelectazia plmnului contralateral
Pneumotorace
Hemoragie orofaringian
Leziuni de corzi vocale
Fracturi dentare fragmentele dentare pot fi aspirate n cile aeriene inferioare
Vrsturi aspiraie bronic
Deplasarea unei leziuni cervicale instabile
Laringospasm, edem laringian, laringit, rgueal

IOT DIFICIL:
Tumori n sfera ORL i ale glandei tiroide
Anomalii congenitale
Traumatisme (ruptur de laringe, fracturi de: maxilar, mandibul; arsuri ale CRS
Cilor respiratorii superioare, leziuni ale coloanei cervicale)
Gt scurt, prognatism
Obezitate
Spondilit anchilozant, artrit reumatoid
n cazul n care la laringoscopia direct nu se vizualizeaz glota i IOT este
dificil, avem la dispozitie urmtoarele variante:
o Utilizarea Bujiei
o Aplicarea mtii laringiene sau a combitubului
o Efectuarea unei cricotiroidotomii de urgen

122

TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CU AC

Dezinfectarea zonei cu iod sau alcool dac starea pacientului permite

Se introduce un ac de 14 gauge perfornd membrana cricotiroidian (se poate
utiliza i un cateter i.v.)
Se poate ataa o sering de 2 sau de 5 ml la care se monteaz un adaptor de
sond de intubaie ( sonda de 7,0 7,5 ), urmat de ventilarea pacientului cu
ajutorul balonului.
Fixarea acului i oxigenare
Se va insufla oxigen timp de o secund dup care se va lsa aerul din plmni s
ias, timp de 3-4 secunde, dup care se va repeta ciclul
Va fi pregtit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgical

MASCA LARINGIAN
Este alctuit dintr-un tub i o masc eliptic gonflabil
n cazul intubaiei dificile, poate fi utilizat i pentru introducerea n trahee a unei
bujii elastice, pe care, dup retragerea mtii laringiene, se poate introduce sonda
IOT.
Se poate introduce prin ea i o sonda de intubaie de diametru redus.

123

Mrimea mtii se alege n funcie de tipul de pacient: de la numrul 1 (nounscut, sugar) pn la numrul 5 (adult cu greutatea mai mare de 70 kg).
Inseria mtii se poate efectua orb sau sub vizualizare direct cu ajutorul
laringoscopului, dezumflat sau semi-umflat, LUBRIFIAT pe poriunea
posterioar. Se inser n hipofaringe, astfel nct dup umflare se etaneizeaz n
jurul glotei.
Folosirea ei este contraindicat la pacienii cu patologie faringian, obstrucie de
ci aeriene sau stomac plin

DEZAVANTAJE:
o NU protejeaz mpotriva aspiraiei n cazul regurgitrii gastrice
o Cile aeriene nu pot fi aspirate
o Dup inserie poate determina obstrucia cii aeriene prin deplasarea n jos
a epiglotei sau laringospasm

AVANTAJE:
o Introducerea ei nu necesit instruire special
o Se poate introduce rapid
o Se poate folosi n vederea introducerii unei sonde de intubaie
INTRODUCEREA MTII LARINGIENE

124

COMBITUBUL

Este o sond combinat esofagiano-laringian, conceput de aa manier nct

ventilaia poate fi fcut infdiferent dac este plasat n trahee sau esofag
Este alctuit din 2 tuburi unite:
o tub lung albastru cu perforaii laterale i capt distal ocluzat
o tub transparent, mai scurt, fr perforaii laterale, deschis la vrf
o 2 balonae: unul pe fiecare tub, care se umfl imediat dup introducere, n
cel proximal se vor introduce aproximativ 100 ml de aer, iar n cel
distal 15 20 ml

Dac lumenul distal ajunge n esofag, ventilaia prin tubul albastru va fora
ieirea aerului prin orificiile laterale n laringe, cellalt tub putnd fi utilizat
pentru decompresie gastric
Dac lumenul proximal ajunge n trahee, ventilaia se face pe tubul mai scurt,
transparent, direct n trahee.
Este comercializat ntr-o singur dimensiune, se introduce orb i nu se
utilizeaz la pacienii cu patologie esofagian, antecedente de ingestie de
substane caustice

125

Laringoscopul McCoy
Lama este prevzut cu un vrf mobil, iar mnerul cu un sistem de prghie
care acioneaz acest vrf
Vrful mobil este folosit pentru ridicarea epiglotei, astfel obinndu-se o mai
bun vizualizare a orificiului glotic
Este util n managementul pacienilor cu traum cervical
Pacientul se poate intuba fr efectuarea unei hiperextensii a capului

Bujia
Folosit ca ghid pentru sonda IOT
Se introduce orb, laringoscopic sau prin masca laringian
n prealabil se lubrifiaz i se menine steril

126

Insuficiena respiratorie acut

Dr. Tranc Sebastian
Definiie
Incapacitatea plmnilor de a menine homeostazia adecvat gazelor sangvine (O2,
CO2), sau incapacitatea plmnilor de a arterializa (oxigena) n ntregime sngele care i
traverseaz.
Criterii de diagnostic:
1. PaO2 < 60 mmHg
2. PaCO2 > 49 mmHg, la un subiect n repaus, respirnd aer la nivelul mrii
PaO2 absolut la care apare insuficiena respiratorie (IR) poate fi i sub sau peste 60
mmHg, n funcie de fracia de O2 inspirat, presiunea barometric, vrsta bolnavului i
starea anterioar a vaselor sangvine.
PaO2 = presiunea parial a oxigenului din sngele arterial
PaCO2 = presiunea parial a dioxidului de carbon din sngele arterial
Clasificare:
Se face n funcie de mai multe criterii: fiziopatologice, durat, etiologie.
Clasificarea fiziopatologic:
1. Insuficiena respiratorie hipoxemic (normo, hipocapnic):
PaO2 < 55-60 mmHg
PaCO2 < sau= 40 mmHg
Tulburarea fiziopatologic subiacent:
Disproporie ventilaie/perfuzie (V/Q)
Tulburri de difuziune sau unt intrapulmonar
2. Insuficiena respiratorie hipoxemic (hipercapnic)
PaO2 < 55-60 mmHg
PaCO2 > 50 mmHg
Tulburarea fiziopatologic subiacent:
Inegalitate V/Q i hipoventilaie alveolar
PaCO2 crescut care crete travaliul respirator
Hipercapnia sever se nsoete de hipoxemie invariabil (cu excepia cazurilor
cnd pacientului i se administreaz O2 suplimentar).
n cursul unei boli manifestat cu sindrom de IRA (Insuficien Respiratorie
Acut), apar deseori caractere din ambele tipuri de IRA.

127

Clasificarea etiologic:
1. Boli i complicaii pulmonare:
Atelectazii
Pneumonii
Edem pulmonar
ARDS (sindrom de detres respiratorie acut , Acute Respiratory Distress
Syndrome)
2. Cauze extrapulmonare:
Intoxicaii
Leziuni cerebrale
Medulare
Modificrile apar pe un teren pulmonar anterior indemn.
Clasificarea dup viteza de apariie i durata sindromului:
1. Insuficiena respiratorie acut:
Simptomele se dezvolt rapid, n minute sau zile i se asociaz cu
hipoxemie i/sau acidoz sau alcaloz respiratorie
Dezechilibrele gazoase pericliteaz viaa pacientului dac nu se
instituie msuri adecvate, pentru c acestea s-au instalat prea rapid
pentru a permite compensarea fiziologic
Dac nu sunt imediat corectate, dezechilibrele gazoase vor antrena
dezechilibre critice acido-bazice
Acest sindrom poate aprea la persoane sntoase anterior, sau se poate
suprapune peste o insuficien respiratorie cronic
2. Insuficiena respiratorie cronic:
Simptomele se dezvolt n luni sau ani, permind mecanismelor
compensatorii s amelioreze transportul O2 i s tamponeze acidoza
respiratorie
Algoritm de diagnostic al sindromului de insuficien respiratorie acut:
I. Semne clinice:
A. Respiratorii: respiraia se poate prezenta sub form de:
dispnee (dificultate n respiraie)
tahipnee (>16 respiraii/minut, de obicei >40 respiraii/minut)
respiraie oral
cianoza buzelor
folosirea musculaturii accesorie respiratorie (de ex,
sternocleidomastoidienii)
semne evidente la examinarea clinic (percutorie i stetacustic) a
toracelui
128

Dispneea
este cel mai comun simptom asociat insuficienei respiratorii acute
Ea este nsoit de o frecven respiratorie crescut i de utilizarea
musculaturii respiratorii accesorii.
Pulsoximetria
Este monitorizarea de baz n toate cazurile de IRA
Este o metod noninvaziv pentru monitorizarea continu a saturaiei arteriale n
oxigen a hemoglobinei i a ratei pulsului
Principiul de baz se bazeaz pe spectrul de absorbie diferit al hemoglobinei
oxigenate i al hemoglobinei reduse
Dou diode producnd lumin infraroie, cu 2 lungimi de und diferite (660 i
940nm), vor trece prin esut i vor fi parial absorbite
Lumina rmas va fi detectat de un fotodetector i transmis ca semnal
electric spre un microprocesor ce va face calcului saturaiei n oxigen arterial
(SaO2) doar ca o reflectare pulsatil
Diferena n absorbia hemoglobinei oxigenate i a celei reduse este reflectat n
variaia semnalului electric proporional cu saturaia arterial
B. Neurologice (nespecifice): apatie, anxietate, agitaie (mai ales la sugari),
somnolen pn la narcoza cu CO2 (coma hipercapnic)
C. Cardiovasculare (nespecifice):
extremiti reci
tahicardie
hipotensiune arterial
aritmii
oligurie

II. Semne paraclinice:

Imagini radiologice: atelectazii, infiltrate pulmonare, fracturi costale,
pneumotorace, hidrotorace, hidropneumotorace

III. Gazometrie sangvin (ASTRUP):

Determinri seriate sau continue (monitorizare neinvaziv/invaziv a gazelor
sangvine), cu interpretarea valorilor n contextul clinic

129

ARDS (sindromul de detres respiratorie acut)

Cauz frecvent de insuficien respiratorie, sindromul se caracterizeaz prin:
o Dispnee
o Hipoxemie
o Reducerea complianei pulmonare
o Apariia unui infiltrat radiologic pulmonar bilateral, nensoit de semne
clinice evidente de insuficien cardiac stng
El este determinat de leziuni pulmonare difuze care duc la creterea fluidului
extravascular pulmonar i se instaleaz ca o complicaie a numeroase boli critice
Nicio terapie specific nu s-a dovedit benefic n ARDS, cu excepia strategiei
de ventilaie pulmonar protectiv
Etiologia ARDS:
Infecii, Stri septice
Stri de oc (indiferent de etiologie)
Cauze metabolice (uremia, cetoacidoza diabetic)
Cauze fizico-chimice (sindromul de aspiraie, necul, pancreatita)
Traumatismele (arsuri, fracturi, politraume care nu implic toracele)
Boal embolic (venoas, grsoas, amniotic, cu aer, septic)
Medicamente (tiazide, salicilaii, propoxifenul, heroina, metadona, fluoresceina,
clordiazepoxidul, dextran 40, colchicina, citostaticele)
Cauze diverse (disfuncia hipotalamic, infarctul intestinal, carcinomatoza,
eclampsia, bolile de colagen-vasculitele, dezlipirea precoce a placentei normal
inserate)

Managementul IRA:
Scopul managementului este meninerea unei ventilaii i oxigenri adecvate i
tratamentul cauzei primare.
n cazul insuficienei respiratorii hipoxice, obiectivul principal este meninerea
unei PaO2 66-70 mmHg i a unei SaO2 > 93%.
Dac IR este hipercapnic, obiectivul principal este meninerea unui
pH > 7,32 i o PaCO2 adecvat acestui pH.
Mijloace terapeutice pentru IR hipoxic:
1. Administrarea de O2
amelioreaz hipoxia
oxigenarea cu flux redus se realizeaz pe canula nazal sau masc facial
(FiO2 0,4)
oxigenarea cu flux ridicat se realizeaz pe masc facial cu rezervor
130

2. Ventilaia non-invaziv cu presiune pozitiv (CPAP)

realizat pe masc facial, canule nazale sau pe tub endotraheal (cu ajutorul
unui ventilator cu funcie CPAP).
este definit ca un sistem ce realizeaz presiune constant pozitiv n cile
respiratorii att n inspir, ct i n expirul spontan al pacientului
Efectele pulmonare ale CPAP-ului:
o creterea capacitii reziduale funcionale (CRF)
o creterea suprafeei alveolare (recrutarea de noi alveole)
o distensia alveolar va duce la prevenirea atelectaziei
o prevenirea nchiderii cilor aeriene
o reducerea lucrului mecanic respirator
Ca o consecin a acestor efecte pulmonare (mbuntirea PaO2 i a complianei
pulmonare) se va ameliora activitatea central inspiratorie, cu reducerea frecvenei
respiratorii.
Efectele cardiovasculare negative nu apar la valori mici de CPAP, dar valori
ridicate de CPAP duc la supradistensie pulmonar cu scderea ntoarcerii venoase i
n final scderea debitului cardiac.
n consecin CPAP-ul se poate folosi la pacieni cu insuficien respiratorie i
status hemodinamic stabil.
3. Ventilaie invaziv pe sond oro- sau nazo-traheal n insuficiena respiratorie
sever.
Mijloace terapeutice pentru insuficiena respiratorie hipercapnic:
1. n obstrucia nalt
Se practic dezobstrucia cilor aeriene superioare sau cuparea
medicamentoas a laringospasmului
2. n obstrucia joas
Utilizarea bronhodilatatoarelor de tip agoniti adrenergici Salbutamol, sau
a substanelor anticolinergice (aciune sinergic) Bromur de ipratropium,
este benefic.
Corticoizii sunt frecveni utilizai n tratamentul exacerbrilor acute din astmul
bronic sau n bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC)
3. Epanamentele pleurale se trateaz prin drenaj pleural
4. Pacienii cu deficit neurologic mediu dar status mental neafectat pot beneficia
de CPAP

131

5. Pacienii cu deficit neurologic mare sau cu status mental afectat vor beneficia
de ventilaie mecanic

Ventilaia mecanic:
Necesitatea ventilaiei mecanice este o decizie clinic bazat pe:
creterea efortului respirator

imposibilitatea meninerii cilor aeriene libere

imposibilitatea eliminrii secreiilor bronice

mbuntirea PaO2 prin ventilaie mecanic se realizeaz prin creterea FiO2 i

prin creterea presiunii medii n cile aeriene.
Creterea presiunii medii n cile aeriene se poate realiza n dou moduri:
prin aplicarea unei presiuni pozitive expiratorii
prin modificarea duratei inspirului (prelungirea inspirului pn la aa zisa
ventilaie cu rat inversat).
Atenie ns la aerul captiv (autoPEEP) i la hipotensiunea care pot s apar la
pacienii care au un timp expirator inadecvat, prin frecven respiratorie nalt ori
volum tidal mare.
Imposibilitatea golirii cilor aeriene duce la creterea presiunii n cile aeriene
(autoPEEP) i la nchiderea circulaiei pulmonare (hipotensiune).
Modaliti de ventilaie mecanic:
1. Ventilaia controlat:
Se utilizeaz pe timp limitat, cu trecerea ct mai rapid la ventilaia asistat
Pune n repaus musculatura respiratorie a pacientului dar necesit sedare
important i relaxare muscular pentru a fi tolerat
Este un mod de ventilaie cu presiune intermitent pozitiv ( IPPV ) i cu
posibilitatea aplicrii presiunii i expiratorii pozitive ( PEEP )
Indicaiile sunt:
afeciunile cu unt intrapulmonar care nu se amelioreaz la simpla oxigenare
sau CPAP
edemul pulmonar necardiogen i cardiogen
pacientul neurologic (AVC sau traumatisme craniene) cu scor Glasgow mic
sindromul Guillain-Barre
Contraindicaiile la ventilaia mecanic sunt:
fistulele bronhopleurale
la cei cu barotraum sever.
132

Aceast metod de ventilaie controleaz total pacientul: fluxul, volumul i

presiunea sunt impuse de ventilator.
Riscul de asincronism pacient-ventilator nu exist deoarece pacientul este sedat i
relaxat, dar sunt poteniale riscuri asociate:
paraliziei pacientului
atrofierii musculaturii respiratorii
supradistensiei pulmonare
sevrrii dificile de ventilator

2. Ventilaia asistat:
utilizeaz musculatura respiratorie a pacientului
activitatea spontan fiind parial prezervat
acest tip de ventilaie faciliteaz sevrajul de ventilator
Pentru suportul de asisten total cele mai frecvente modaliti de ventilaie asigur
respiraia care e iniiat de pacient ct i de ventilator (asistat controlat) iar
limitele sunt de flux sau de presiune.
Respiraiile cu limit de flux sunt n general ciclate de volum
Respiraiile cu limit de presiune sunt ciclate de timp.
Aceste posibiliti se refer de fapt, la modul de ventilaie asistat-controlat care
e divizat n:
ventilaie asistat-controlat de volum (ACV)
ventilaie asistat-controlat de presiune (ACP)
Noile ventilatoare au ncorporate un sistem de monitorizare al respiraiei avansat i
funcii feedback care s permit o ajustare permanent n funcie de schimburile de
condiie respiratorie al pacientului.
Respiraiile asistate necesit senzori care s detecteze efortul pacientului. Aceti
senzori sunt traductori de presiune sau flux care se gsesc n circuitul ventilator i sunt
caracterizai prin:
senzitivitate (la o scdere de flux sau presiune n circuit va iniia un rspuns
ventilator)
responsivitate (care va fi ntrzierea cu care se iniiaz rspunsul ventilator).
Cele mai utilizate moduri de ventilaie sunt:
Ventilaia impus intermitent pozitiv (SIMV)
Ventilaia cu presiune pozitiv bifazic n cile respiratorii (BIPAP)
Ventilaia cu suport presional

133

Ventilaia impus intermitent, sincronizat (SIMV):

Este un mod de ventilaie asistat controlat, de la un ACV (respiraii impuse)
de 100% pn la ACV 0%.
Pacientul poate s respire spontan ntr-un circuit alternativ cu care este prevzut
ventilatorul, iar n paralel ventilatorul asigur respiraii prestabilite ca volum
i frecven
Se asigur sincronizarea insuflrilor aparatului cu inspirul pacientului
evitnd disincronia aparat-pacient
Cu ct pacientul respir spontan mai eficient cu att se reduce numrul
ventilaiilor impuse n vederea realizrii sevrajului de ventilator
Cnd numrul ventilaiilor impuse este 0 atunci practic se realizeaz o
ventilaie spontan n CPAP, n circuit de ventilator
Monitorizarea n timpul ventilaiei mecanice:
Se utilizeaz 2 posibiliti de monitorizare:
monitorizarea ventilatorului
monitorizarea funciilor respiratorii ale pacientului
Monitorizarea ventilatorului cuprinde urmtorii parametri:
a. Controlul ventilatorului (FiO2, PIP Peak Inspiratory Preassure, PEEP,
frecvena respiratorie, raportul inspir/ expir)
b. Variabile calculate: volumul tidal, concentraia de oxigen, frecvena, presiunea
medie n cile respiratorii, timpul inspirator, timpul expirator
c. Alarmele pentru malfunciile ventilatorului
Monitorizarea schimbului gazos
a. Pulsoximetrie pentru msurarea saturaiei arteriale n oxigen
b. Gaze sangvine pentru PaO2 i PaCO2
c. Monitorizarea CO2 expirat- capnografie, este un surogat de PaCO2 n ventilaie
mecanic, la pacientul sntos end-tidal CO2 aproximeaz PaCO2
(subestimeaz 1-3mmHg)
Complicaiile ventilaiei mecanice:
Sunt produse de:
creterea presiunii intratoracice
creterea de volum i presiune n cile respiratorii
injuria direct de ventilator
posibilitatea suprainfeciei (pneumonia nosocomial)
Creterea excesiv a presiunii n cile aeriene poate produce leziune alveolar cu
dezvoltare de pneumomediastin sau pneumotorace, mai ales la pacienii cu
complian pulmonar sczut.
134

De asemenea, creterea presiunii intratoracice determin scderea ntoarcerii

venoase, iar la pacienii hipovolemici scderea debitului cardiac e i mai marcat.
Pneumonia nosocomial este o complicaie comun la pacienii din terapie intensiv,
fiind mult mai frecvent la cei ventilai mecanic.

Bibliografie:
1. Fink MP, Abraham E, Vincent JL, Kochanek PM. Textbook of critical care.
Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005.
2. Natalia Hagu. Curs de Anestezie Terapie Intensiv. Cluj-Napoca, Ed. Medical
Universitar Iuliu Haieganu, 2008
3. Chiorean M., Cardan E., Cristea I. Medicin Intensiv Vol II. Trgu-Mure, Ed.
Prisma, 1998
135

136

Monitorizarea cardiac i identificarea

ritmurilor cu risc vital
Dr. Golea Adela
Monitorizarea cardiac a pacienilor asistai n practica medical de urgen
reprezint frecvent piatra de ncercare n identificarea situaiilor critice i resuscitarea
precoce eficient.
Obiective generale:

nelegerea necesitii monitorizrii cardiace

Cunoaterea tehnicilor de monitorizare
Recunoaterea ritmului normal i a tulburrilor de ritm

Obiective educaionale:

Descrierea ritmului sinusal

Cunoaterea modului de citire a unui ritm pe monitor
Identificarea ritmurilor maligne
Cunoaterea atitudinii de abordare a unui pacient cu tulburare de ritm

Introducere:
Interpretarea corect a ritmului cardiac n situaii clinice complexe de tip
hipotensiune ortostatic, lipotimie, sincop, oc, dispnee, durere toracic reprezint
primul pas n identificarea tulburrilor de ritm, a deciziei terapeutice i de spitalizare a
unui pacient.
Tehnici de monitorizarea cardiac
1. Prima monitorizare n urgen
a. Utiliznd padelele defibrilatorului:
i. Autoadezive (hands free)
ii. Metalice aplicabile manual
b. Poziionare
i. Anterioar:
spaiul II intercostal subclavicular stnga pe linia
medioclavicular
spaiul V intercostal pe linia axilar anterioar (apex)
ii. Antero-posterioar:
spaiul V intercostal pe linia axilar anterioar
subscapular stng
c. Avantaje: permite monitorizarea cu identificarea ritmurilor
ocabile i aplicarea imediat a ocului asincron (defibrilare)

137

d. Se vizualizeaz ritmul, dar nu se identific modificrile ischemolezionale

2. Monitorizare ECG n timp real utiliznd electrozi adezivi i cablu sau
telemetrie:
a. Se aplic 3 electrozi adezivi: umr drept/cablu rou, umr
stng/cablu galben; apex/cablu verde
b. Se pot utiliza 3 derivaii: DI, DII (cea mai utilizat pentru a vizualiza
unda P), DIII triunghiul de monitorizare Einthoven

3. Monitorizarea ECG n 12 derivaii

a. Se monteaz 12 electrozi (pn la 17 pentru derivaii drepte i
posterioare) pentru a prelua informaii de la toi pereii cavitilor
cardiace

138

Indicaiile monitorizrii n urgen:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Stop cardiac sau alte aritmii cu risc vital

Dureri toracice
Insuficien cardiac
Colaps / sincop
oc / hipotensiune
Palpitaii

Noiuni de electrocardiografie de baz

Electrocardiografia reprezint nscrierea pe hrtie a potenialelor electrice de
la nivelul cordului ntr-un ciclu de sistol/diastol. Traseul ECG evideniaz activitatea
electric a cordului, dar nu indic prezena activitii mecanice, respectiv a pulsului!
Ritmul sinusal normal este imprimat de nodulul sino-atrial la nivelul cruia se
gsesc celule specializate de tip pacemaker, dup care se depolarizeaz atriul, se
transmite la nivelul nodulului atrio-ventricular, a jonciunii atrio-ventriculare, urmnd
calea fasciculului Hiss i a reelei Purkinje pn la nivelul miocardului ventricular.

Descrierea unui traseu ECG

a. Descriere repere de timp i amplitudine a hrtiei ECG
Reperele de timp ne ajut la determinarea frecvenei i la msurarea undelor, a
segmentelor i intervalelor
La viteza de 50 mm/sec distana dintre reperele de timp au valoare de 0,02 sec, la
grupele de 5 ptrele mici este de 0,10 sec
La viteza de 25 mm/sec distana dintre reperele de timp au valoare de 0,04 sec, la
grupele de 5 ptrele mici este de 0,20 sec
Amplitudinea undelor este de 0.1mV pe un ptrel mic i de 0.5 mV pe un
ptrael mare

139

Segmentul este distana dintre 2 unde

b. Intervalul cuprinde un segment i o und
c. Descrierea undelor vizualizate n mod normal pe ECG ntr-un ritm sinusal
i. Deflexiunile n sus sunt denumite deflexiuni pozitive
ii. Deflexiunile orientate n jos sunt numite negative
Unda P = depolarizare atrial (0.08 s)
QRS = depolarizare ventricular (< 0.12 s)
Unda T = repolarizare ventricular
Interval P-Q (< 0.21 s)
Cum citim un ritm pe monitor?
1. Exist activitate electric?
2. Care este alura ventricular?
3. Ritmul este regulat sau nu?
4. Complexul QRS este suplu sau larg?
5. Este prezent activitatea atrial?
6. Exist o relaie ntre activitatea atrial i cea ventricular?
1. Exist activitate electric?
Activitatea electric este dat de prezena undelor pe ECG i poate fi
- Organizat, cu un ritm compatibil cu puls sau nu
- Dezorganizat, cu ritm incompatibil cu pulsul
Absena activitii electrice asistolie
Trebuie controlate: calitatea electrozilor, cablurilor de conexiune i a setrilor
aparatului.

140

2. Care este alura ventricular?

Alura ventricular se definete ca numrul de complexe QRS (und R) pe
minut.
Formula de calcul este: 300/numr ptrate mari dintre 2 unde R

3. Ritmul este regulat sau nu?

- Ritm regulat: sinusal, tahicardie supraventricular, tahicardie ventricular,
flutter cu blocaj fix
- Ritm neregulat: fibrilaie atrial, flutter cu blocaj variabil
4. Complexul QRS este suplu sau larg?
- valoare limit 0.12 s
5. Este prezent activitatea atrial?
- activitatea atrial este dat de unda P arat ritm sinusal
- unde f neregulate unde de fibrilaie
- unde F n dini de fierstru unde de flutter
6. Exist o relaie ntre activitatea atrial i cea ventricular?
- n mod normal fiecare und P este urmat de un complex QRS
- alte relaii und P complex QRS evideniaz diferite grade de bloc

Principalele ritmuri cardiace

Ritm Sinusal
60 - 79/ min
Frecvena
Nodul sino-atrial
Unda P
(NSA)
ngust, normal (0.06Complexul
0.12)
QRS
Conducere

P-R normal

Ritm

regulat

141

Bradicardie Sinusal
40-59 / min

Tahicardie Sinusal
101 - 160 / min

Nodul sino-atrial

Nodul sino-atrial

ngust, normal (0.060.12)

P-R normal sau uor
prelungit
regula

ngust, normal (0.060.12)

P-R redus
regulat

Fibrilaie atrial

Ritm joncional

Atrial cuprins
400-650/min.

40-60/bpm

Unda P

Nu este prezent
Caracteristic
dini de
fierstru F.

Nu este prezent,
Caracteristic unde
de fibrilatie f.

Inversat n derivaiile n care

n mod normal este pozitiv.
Acest lucru se ntmpl cnd
unda de depolarizare atrial
merge spre o derivaie
negativ. Unde P pot s apar
nainte, n timpul sau dup
complexul QRS, depinznd
de localizarea pacemakerului
n jonciunea AV.

Complexul
QRS

Normal

Normal

Normal

Conducere

n general 2:1

Variabil

Interval P-R, dac este

prezent, < 0.12 sec.

Ritm

n general
regulat

Neregulat. (Este
caracteristic
acestei aritmii).

Regulat

Frecvena

Flutter atrial
Atrial 250350/min;
(ventricular
150-175/min).

142

Blocurile atrio ventriculare

BAV GRAD I

Frecvena

Unda P

BAV GRAD II
Mobitz I

BAV GRAD II
Mobitz II

Variabil

Variabil

Variabil

Normal

Morfologie
normal cu
interval P-P
constant

Normal cu
intervale P-P
constante

BAV GRAD III

Alura atrial este de
obicei normal;
alura ventricular
este de obicei sub
70/bpm. Alura
atrial este mereu
mai crescut dect
cea ventricular.
Normal cu
intervale P-P
constante, dar nu
legate de
complexele QRS.
Pot fi normale sau
largi, depinznd de
localizarea
focarului ectopic n
sistemul de
conducere

Complexul
QRS

Normal

Normal

De obicei largi
datorit asocierii
frecvente cu bloc
de ramur.

Conducere

Impulsul i are
originea n NSA
dar are
conducere
prelungit la
nivelul
jonciunii AV;
intervalul P-R
este > 0.20 sec.

Intervalul P-R
crete progresiv
pn ce unda P
este blocat;
ciclul se reia dup
unda P blocat.

Intervalul P-R
poate fi normal
sau prelungit, dar
este constant pn
ce o und P nu
este condus spre
ventriculi.

Activitile atriale
i ventriculare nu
sunt legate, datorit
blocului complet al
impulsurilor atriale
spre ventriculi.

Neregulat

De obicei regulat,
atunci cnd
rapoartele de
conducere AV
sunt constante

Neregulat

Regulat

Ritm

143

Ritmurile stopului cardiorespirator

TV fr/cu
puls

Frecvena

Unda P

Complexul
QRS

Conducere

Ritm

De obicei ntre
100 i 220/min,
dar poate fi
chiar i 250/min
Ascuns dac e
prezent i nu
are legtur cu
complexele
QRS.
Largi i cu
morfologie
bizar
Impulsul i are
originea sub
ramurile
fascicolului lui
Hiss; pauz
compensatorie
total este
caracteristic.
3 sau mai multe
bti
ventriculare
succesive; pot fi
regulate sau
neregulate.

Fibrilaia
ventricular

Ritm
idioventricular
fr/cu puls

De obicei ntre
150 i 220/min,

Irealizabil

20-40 bpm

Nu este

Ascuns dac e
prezent

Poate fi
prezent, dar
ascuns de
unde
ventriculare

Absent

Poate fi
vzut, dar
rspuns
ventricular
absent

Nu sunt
vizibile

Largi

Nu sunt

Activitate
electric
haotic

Insuficiena
pacemakerului
primar

Nu este

Activitate
electric
haotic

Regulat

Nu are

Torsada
vrfurilor

Largi i cu
morfologie
bizar
Impulsul i are
originea sub
ramurile
fascicolului lui
His; pauz
compensatorie
total este
caracteristic.

Neregulat

Asistola

144

Particularitile evalurii unui pacient care prezint o bradiaritmie sau o

tahiaritmie
1. Evaluare
Cum se simte pacientul?
Stabil sau instabil hemodinamic?
Depistam manifestri adverse ?
Ce tip de aritmie prezint?
2. Semne clinice de debit cardiac sczut:

paloare, transpiraii, extremiti reci, alterarea statusului mental,

hipotensiune arterial (<90 mmHg )
tahicardie extrem >150/min.

3. Bradicardia marcat
absolut < 40/min i relativ < 60/min la pacienii cu rezerv cardiac redus
4. Semne de insuficien cardiac

edem pulmonar acut, turgescena jugularelor, hepatomegalie

5. Durere toracic
Principii de abordare a pacientului cu bradiaritmie sau o tahiaritmie

repaus
administrm oxigen
acces i.v.
monitorizare ECG
ECG 12 derivaii dac este posibil
determinare de electrolii i corectarea diselectrolitemiilor K+, Mg2+, Ca2+.

Atitudine terapeutic:
- pacient instabil hemodinamic terapie electric
- pacient stabil hemodinamic terapie medicamentoas

De reinut!
1. Pe monitor se citete numai ritmul cardiac.
2. Prezena activitii electrice la pacientul critic nu este superpozabil cu prezena
pulsului.

145

146

Managementul pacientului traumatizat

Dr. Horhat Sorina
Traumatismele sunt a patra cauz de deces la americani i cea mai frecvent
cauz de deces sub vrsta de 45 de ani.
O statistic efectuat pe un an n SUA arat existena a:
60 milioane leziuni traumatice
30 milioane au necesitat asisten medical
3,6 milioane au necesitat spitalizare
300.000 au determinat invaliditi
145.000 de decese
Studiul cauzelor predominante de deces n urma traumatismelor (de exemplu
leziunile craniene, toracice i vasculare majore) a dus la concluzia c organizarea
interveniei n prespital i dezvoltarea centrelor de traum trebuie gndit n jurul
conceptelor de triere, diagnostic i intervenie terapeutic rapid.
Asistena medical de calitate acordat la timp determin creterea semnificativ
a cazurilor recuperate dup traum.
Accidentele de circulaie reprezint n majoritatea statisticilor principalul factor
etiologic al traumatismelor. n cursul acestora sunt antrenate toate categoriile de vrst.
Populaia ntre 20 i 40 de ani este mai frecvent ntlnit n postura de oferi sau
ocupani ai autovehiculelor, iar btrnii i copiii sunt n general accidentai ca i
pietoni.
Principalele mecanisme de producere a leziunilor n accidentele rutiere:
Ciocnire (impact)
Decelerare (oprire brusc)
Accelerare (proiectare)

147

MECANISMELE TRAUMEI
Definiie
Derularea i combinarea aciunii diferitelor tipuri de ageni vulnerani asupra
organismului n diversele tipuri de accidente.
Mecanismele traumei sunt foarte diferite la diferitele victime provenite din acelai
accident, sunt condiionate multifactorial i pot fi deduse din corecta precizare a
elementelor particulare ale scenei accidentului.
Cele mai frecvente situaii ntlnite sunt:
Accidentul rutier cu impact frontal
factorii protectivi sunt reprezentai de:
o elementele de rezisten ale structurii mainii
o centura de siguran
o airbag-urile
oferul fr mijloace de siguran, poate prezenta prin lovirea de volan, parbriz:
o leziuni craniene
o fracturi faciale
o plgi ale scalpului i feei
o leziuni majore cervicale - fracturi complexe cu deplasare sau instabile i /sau
luxaii (a)mielice
o fracturi ale membrelor superioare
o traumatisme forte toracoabdominale (prin lovire direct de volan sau de
reperele laterale din stnga)
o leziuni viscerale intratoracice/ intraabdominale
o fracturi complexe ale jumtii inferioare a ambelor gambe sau la nivel
maleolar
o leziuni de genunchi
o bazin (tip fractur luxaie )
o fracturi de femur n 1/3 medie
Pasagerul din fa fr mijloace de protecie are un bilan lezional diferit fa de al
oferului, datorit absenei volanului i a pedalelor.
o Primul punct de impact este parbrizul sau stlpul anterolateral.
o Lipsa volanului ntre victim i parbriz duce la o probabilitate mai mare de
leziuni faciale, dar la mai puine leziuni toracice.
o Exist un procent mai mare de fracturi de clavicul i humerus prin impactul
puternic cu bordul i parbrizul, dar mai puine leziuni de femur, tibie (acestea se
produc predominant prin lovirea de coloana volanului) i un procent similar de
leziuni de pelvis.
148

o Rata de ejectare a pasagerului din dreapta este mai crescut i apare la impactul
secundar.
o Pasagerii din fa sunt frecvent ncarcerai.
Accidentul rutier cu impact lateral:
oferul poate prezenta:
o TCC (Traumatism Cranio Cerebral) cu gravitate deosebit prin izbirea de
stlpii laterali ai mainii
o plgi ale scalpului i feei
o traumatism de coloan cervical
o fracturi costale
o contuzii sau dilacerri pulmonare
o ruptur de splin, ficat, rinichi
o fractur de pelvis
Pasagerul din fa la un impact lateral poate prezenta:
o leziuni ale scalpului
o leziuni faciale
o leziuni toracice
o leziunile intraabdominale cele mai frecvente sunt: leziunile hepatice i de
rinichi
Cderea de la nlime:
1. Cu impact la nivelul extremitii cefalice
pot aprea:
o TCC grave, deschise (leziuni axonale difuze grad III - IV)
o traumatisme faciale complexe
o leziuni ale coloanei cervicale
o leziuni ale membrelor superioare, claviculelor
o leziuni ale toracelui
2. Cu impact la nivelul picioarelor
pot aprea:
o fracturi ale membrelor inferioare
o fracturi de bazin
o fracturi de tip tasare i/ sau luxaii ale coloanei vertebrale C7 T1 i
T10 L2 mielice (cu afectare medular) sau nu
o leziuni ale diafragmului/ ficat, splin, mezenter
o leziuni intracraniene de tip contuzie

149

Pietonul lovit de main

mecanismele pot fi reprezentate de:
o lovire direct
o proiectare peste vehicul sau n lateral
o impact secundar cu solul sau cu alte obiecte de pe traiectorie
Adultul lovit de main poate prezenta:
o leziuni de lovire direct la nivelul
gambei
coapsei
bazinului
o leziuni contralaterale de lovire secundar craniocerebrale, cervico-faciale
complexe i toracice
o leziuni viscerale intraabdominale i intratoracice prin contralovitur i
hiperpresiune
Copilul lovit de main poate avea leziuni ntlnite i la adult i n plus:
o TCC
o traumatisme faciale, cervicale severe i toraco-abdominale prin lovitur direct
o leziuni de zdrobire - trecerea uneia sau mai multor roi ale vehiculului peste
corpul victimei (centrul de greutate al copilului se situeaz de obicei sub nivelul
capotei autovehiculelor).
Motociclistul/biciclistul ejectat poate prezenta:
o TCC
o traumatisme faciale i cervicale majore, care pot fi cauza de deces imediat sau
ulterior
o traumatisme toraco-abdominale prin contact cu ghidonul sau prin zdrobire de
sol
Importana abordrii sistematice a traumatismelor devine clar atunci cnd este
luat n considerare intervalul de timp n care apare decesul cauzat de leziunile
traumatice.
Decesele cauzate de traum apar n trei momente importante dup traumatism:

Primul moment important

apare n mediul prespitalicesc, n mare parte ca rezultat al leziunilor craniene i
vasculare majore:
o dilacerri ale esutului cerebral sau a etajului superior al mduvei spinrii
o dilacerri ale cordului i ale vaselor mari

150

 Eforturile de a reduce decesele n acest context sunt complexe i multidisciplinare,

depinznd de aportul societii civile i include domenii diverse cum ar fi:
o legislaia privind conducerea sub influena alcoolului i a substanelor
halucinogene
o sigurana rutier
o reglementri privind centurile de siguran
o casca de protecie i airbag-urile
o activiti de prevenire a violenei
o controlul armelor de foc

Al doilea moment de vrf privind incidena deceselor ca rezultat al leziunilor posttraumatice

Apare n primele minute ore dup producerea traumatismului
Decesele din aceast categorie sunt n principal rezultatul leziunilor craniene
majore, toracice i abdominale.
Decesele pot fi cauzate de:
o hematoamele subdurale sau epidurale (deasupra i dedesubtul durei mater)
o hemo- i pneumotoracele
o rupturile de splin sau ficat
o fracturile pelviene
o pierderi masive de snge din cauza fracturilor multiple
Aceti pacieni pot fi adesea salvai printr-o intervenie de urgen bine coordonat:
o identificarea prompt a leziunilor
o resuscitarea prompt
o transportul pacienilor ct mai rapid la spitalul cel mai adecvat
o intervenia chirurgical de urgen acolo unde este cazul

Al treilea vrf

Apare n unitatea de terapie intensiv unde sunt observate sechelele hipoperfuziei

de organ din perioada imediat postleziune
Pacienii care au supravieuit leziunii iniiale decedeaz n acest context ca rezultat al
sindromului de rspuns inflamator sistemic (SIRS) i insuficienei multiple de
organ (MSOF) sau disfunciei multiple de organ (MODS)

Asistena medical la locul unui incident trebuie sa fie ntotdeauna sigur pentru
membrii echipajului i pentru pacient.

151

Sigurana salvatorului la locul unui accident presupune:

Protecia zonei
Oprirea sau devierea traficului
Semnalizarea i delimitarea perimetrului de lucru
Depistarea i combaterea riscurilor evolutive i poteniale (explozii, incendii, curent
electric, structuri instabile, substane toxice, gaze).

Secvene de baz n tratamentul pacienilor traumatizai

PRESPITAL
1. Sigurana salvatorului
2. Examinarea primar rapid: nivel de constien, ABC
3. nceperea manevrelor de reanimare simultan cu examinarea primar
4. Examinarea secundar (D, E)- stabilirea unui diagnostic prezumtiv principal
5. Reevaluare continu, cu revenire la ABC la nevoie
6. Tratament de urgen
UPU (UNITATEA DE PRIMIRI URGENTE)
7. Examinarea primar
8. Examinarea secundar completate cu examinri paraclinice, teste de laborator i
consulturi de specialitate la nevoie
9. Diagnostic de certitudine
10. Continuarea tratamentului de urgen
11. Reevaluare continu
12. Decizie: lsare la domiciliu, internare ntr-o secie, internare n ATI, tratament
chirurgical de urgen
SECIE (ATI)
13. Tratament definitiv
14. Reabilitarea

Pentru pacienii stabili, secvena de evaluare este urmtoarea:

Anamneza, antecedente medicale
Examinarea fizic din cap pn n picioare
Diagnosticul diferenial
Examinri paraclinice (laborator, radiologie)
Stabilirea diagnosticului final

152

Evaluarea primar i manevre de reanimare n prespital

Obiective:
Identificarea i tratarea imediat a leziunilor respectnd prioritile: dac pacientul
are leziuni multiple, se va trata prima, cea care pune viaa n pericol imediat
Stabilirea necesitii efecturii manevrelor de reanimare; reanimarea trebuie facut
simultan cu evaluarea primar
Tratamentele corespunztoare nu trebuie ntrziate doar pentru c diagnosticul este
incert.
Nu este necesar o anamnez amanunit pentru a ncepe evaluarea i tratamentul
unui pacient traumatizat
Triaj corespunztor n cazurile cu victime multiple
Decizii de triaj n accidentele cu victime multiple traumatizate:
Cnd capacitatea de asigurare a asistenei medicale este depait de situaie :
o se vor trata nti pacienii cu cele mai mari anse de supravieuire
o se vor trata nti pacienii care necesit timpul cel mai scurt, personalul i
echipamentul cel mai puin
Cnd capacitatea de asigurare a asistenei medicale nu este depait de situaie
o se vor trata nti pacienii cu funcii vitale ameninate i cei cu multiple leziuni
grave
Identificarea leziunilor care pun n pericol viaa traumatizatului:
Obstrucia cilor aeriene ucide cel mai rapid.
Se poate produce prin:
o Poziia capului (n flexie)
o Snge
o Vomismente
o Corpi strini
o Compresiune extern
Absena respiraiei: hemo-/ pneumotorace, leziuni pulmonare
Absena circulaiei: hemoragii externe i interne, leziuni ale inimii, aritmii
ABCDE n asistena medical de urgen a traumatizatului:
A (airway) eliberarea cilor aeriene i imobilizarea capului n ax
B (breathing) evaluarea i controlul respiraiei
C (circulation) evaluarea circulaiei i controlul marilor hemoragii
D (disability) evaluarea statusului neurologic, stabilirea GCS
E (exposure/environment) - expunerea la factori de mediu; pacientul se va dezbrca
complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate msurile pentru a preveni
hipotermia. D i E in de examinarea secundar!
153

Cum se face evaluarea primar?

Sigurana salvatorului
Examinarea rapid, vizual a pacientului
o Nivelul de constien
o Vorbete?
o Respir?
o Sngereaz?
o Ce culoare au tegumentele?
Se va obine o anamnez scurt privind mecanismul leziunilor i momentul cnd
a avut loc incidentul
Eliberarea cilor aeriene i protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:
o Imobilizai gtul la orice suspiciune de leziune de coloan cervical i
aplicai gulerul cervical rigid
o Manevre de deschidere a cilor aeriene subluxaia mandibulei
o Introducerea unei ci orofaringiene la pacientul incontient (atenie la
contraindicaii)
o Protezare avansat a cii respiratorii
Asistarea respiraiei
o Se verific rapid caracterul respiraiei, frecvena respiratorie, se face
auscultaia toracelui
o Pulsoximetrie
o Oxigenoterapie cu debit crescut la pacienii cu respiraie spontan
o Ventilaie asistat pe masc i balon la nevoie
o IOT (Intubaie oro-traheal) i VM (Ventilaie Mecanic) dac ventilaia pe
masc i balon este ineficient sau necesar prelungit
IOT se face cu meninerea n ax a capului pacientului cu ajutorul unui asistent !!!
o Cricotiroidotomia dac nu se poate efectua IOT
o Dac se suspecteaz pneumotorace sufocant, se face toracostomie pe ac
imediat, urmat de drenaj pleural
o n caz de volet costal, se face stabilizarea lui folosind benzi de leucoplast
late
o n caz de pneumotorace deschis, se va nchide plaga cu pansament n 3
laturi i se va face drenaj toracic

154

 Circulaia
o Verificarea pulsului, TA (Tensiunii Arteriale)
o Se va verifica dac pacientul prezint hemoragii externe i se va face
hemostaza prin compresiune local, pansamente sterile cu care se
acoper orice fractur deschis sau viscer expus; rareori este necesar
clamparea direct a unor artere lezate vizibile.
Garoul nu este aproape niciodat indicat.
o n tulburrile circulatorii sau dac se suspecteaz pierderi masive de snge
se va monta cel puin un abord venos, utiliznd o braunul de calibru
mare (cel puin 18 Gauge, se prefer 14-16 Gauge).
Se indic montarea unui abord osos dac nu se poate monta un cateter venos
periferic!!!
o Se administreaz soluii cristaloide (soluie Ringer sau Ser fiziologic)
o Nu se recomand umplerea vascular intempestiv, prin care s se ncerce
creterea TAS la valori peste 110 mmHg, pentru a nu induce o anemie
secundar hemodiluiei, mai ales dac pacientul prezint hemoragii masive
o Transfuzie rapid cu snge 0 (-), ( 1 unitate) dac exist pierdere evident
masiv de snge sau oc hipovolemic
o Se va monitoriza pacientul: TA, AV, SaO2
o n caz de suspiciune de tamponad cardiac se va face
pericardiocenteza.

Evaluarea secundar n prespital

Examinarea secundar se ncepe doar dup ce examinarea primar i msurile de
resuscitare au fost efectuate i pacientul este stabilizat.
Prioritile examinrii secundare:
Dezbrcarea complet a pacientului pentru a permite examinarea
amanunit a acestuia acest lucru poate presupune tierea hainelor dac
micrile sunt dureroase pentru pacient
prevenirea hipotermiei
reevaluarea permanent a semnelor vitale i monitorizare continu a
pacientului (TA, AV, SaO2, FR)
examinare complet din cap pn n picioare
Anamneza detaliat:
o Istoricul traumatismului
o Anamneza ampl: alergii, medicaie, antecedente patologice, ora
ultimei mese, evenimente care au precedat traumatismul
o Mecanismul traumatismului
Imobilizarea fracturilor i pansamentul plgilor
Curirea plgilor pentru o mai bun apreciere a profunzimii i extinderii
lor
Corpurile penetrante nu se extrag dect n sala de operaii !!!
155

ETAPELE EXAMENULUI DIN CAP PN N PICIOARE

1. evaluarea nivelului de contien stabilirea scorului de com Glasgow (punctaj
maxim 15, punctaj minim - 3).

Glasgow Coma Score:

cel mai bun rspuns motor:

o 6 - rspunde la comand
o 5 - localizeaz stimulul
o 4 - retrage la stimul dureros
o 3 - flexie la durere (decorticare)
o 2 - extensie la durere (decerebrare)
o 1 - absent
cel mai bun rspuns verbal:
o 5 orientat
o 4 confuz
o 3 cuvinte fr sens
o 2 zgomote
o 1 absent
deschiderea ochilor
o 4 - spontan
o 3 la stimul verbal
o 2 - la stimul dureros
o 1 absent

Utilizarea GCS pentru stabilirea severitii traumatismului cranio-cerebral:

TCC minor GCS = 15-13
TCC mediu GCS = 12-9
TCC sever GCS 8
Definirea comei: pacientul nu:
o execut comenzile
o vorbete
o deschide ochii
o GCS 8
Impedimente n stabilirea GCS:
leziuni orbitare: edem palpebral (al pleoapei) ce nu permite deschiderea ochiului
leziuni ale membrelor: fracturi care mpiedic micarea membrelor
AVC (Accident Vascular Cerebral) deficite motorii la nivelul membrelor, ce
mpiedic micarea acestora
Copii mici, care nu vorbesc
156

2. Examinarea capului:
Se evalueaz scalpul pentru:
o Plgi
o Tumefieri
o Zone dureroase
o Crepitaii prin inspecie, palpare.
A se evita apsarea excesiv pe zonele depresionate ale scalpului
Pentru a evalua zona occipital, se poate ntoarce pacientul n ax
3. Examinarea ochilor:
Observai prezena:
o eventualelor plgi
o echimoze
o sngerri
o corpi strini la nivelul globilor oculari sau la nivelul structurilor de
protecie (pleoape)
Evaluarea conjunctivei, corneei
Nistagmus
Acuitatea vizual, dac pacientul este contient
Evaluarea pupilelor pentru diametru, simetrie, reactivitate:
o Pupile miotice pupile punctiforme
o Pupile midriatice pupile cu diametru crescut
o Anizocorie pupile inegale
4. Examinarea nasului:
Inspecia poate decela:
o Plgi
o Escoriaii
o Scurgeri de lichid din cavitatea nazal (snge, LCR)
o Zone deformate
Palparea poate decela zone de sensibilitate, crepitaii osoase
5. Examinarea urechilor:
Se examineaz pavilioanele auriculare pentru plgi, hematoame
Se examineaz ambele canale auditive i se aspir, sub control vizual, sngele
din acestea pentru a evidenia sursa sngerrii (din canal auditiv sau din
interiorul urechii)
Se examineaz scurgerile de snge i LCR pe o hrtie de filtru
Se examineaz zona retroauricular dac prezint tumefieri, echimoze (semnul
Battle echimoza mastoidian)
Se evalueaz auzul, dac pacientul este contient i cooperant

157

6. Examinarea feei:
Inspecia se face pentru a decela mrci traumatice, deformri
Se palpeaz relieful osos al arcadelor sprncenoase i zigomatice, relieful osos
mandibular i maxilar pentru a decela:
o sensibilitate local
o tumefieri
o deformri
o crepitaii osoase
7. Examinarea gtului:
Se examineaz att zona anterioar, lateral ct i zona posterioar
Se face meninndu-se capul n ax de ctre un salvator, iar al doilea desface
gulerul cervical i face examinarea
Se caut mrci traumatice (echimoze, hematoame, escoriaii, plgi), corpi
strini
Se caut emfizemul subcutanat (prezena aerului sub tegument)
Se verific poziia traheei
Se palpeaz uor coloana cervical pentru
o Sensibilitate
o Deformri
o Contracturi paravertebrale
Se aplic gulerul cervical
8. Examinarea toracelui:
Inspecia se face pentru a decela
o escoriaii
o plgi
o corpi strini
o hemoragii
Se roag pacientul contient, s respire adnc, urmrindu-se micrile ambelor
hemitorace pentru: simetrie, micri paradoxale, se urmrete reacia
pacientului (dac aceste micri respiratorii produc sau nu durere)
Se examineaz peretele toracic i claviculele prin palpare, percuie
Auscultaie pulmonar i cardiac
9. Examinarea abdomenului:
Inspecie:
o decelarea escoriaiilor, plgilor care pot trda leziuni de organe interne
o distensia poate semnifica hemoperitoneu (acumulare de snge n spaiul
intraperitoneal)
Palparea urmrete evidenierea zonelor sensibile, a abdomenului de lemn
(contractur puternic a abdomenului ce poate semnifica iritaia peritoneal)
158

 Percuia poate decela timpanism, matitate (poate indica colecie sanguin)

Auscultaie: prezena sau absena zgomotelor intestinale.
o Absena n toate cele 4 cadrane a zgomotelor intestinale este semn de
ocluzie prin perforaie sau sngerare.
o Suflurile sunt semne de leziuni vasculare.
10. Examinarea bazinului
Inspecie pentru decelare de:
o Plgi
o Escoriaii
o Echimoze
o Hematoame
o Corpuri penetrante
o Deformri marcate
Palparea cu pacientul n decubit dorsal:
o se plaseaz minile cu podul palmei n regiunea lateral a celor dou
creste iliace i se comprim cu pruden bazinul
o apoi se plaseaz minile pe poriunea anterioar a crestelor iliace i se
apas spre caudal
o n final se realizeaz o palpare a simfizei pubiene
Evaluarea perineului pentru culoare, hematoame, laceraii, tonusul sfincterului
anal, prezena de snge la nivelul meatului uretral
Examinarea neurologic
11. Examinarea spatelui
Se ntoarce pacientul n decubit lateral, meninnd coloana vertebral n ax
Se palpeaz:
o unghiurile costo-vertebrale
o procesele spinoase
o muchii paravertebrali
12.

Examinarea membrelor:
Se caut eventuale plgi sau arsuri
Se palpeaz integritatea structurilor osoase
Se evalueaz articulaiile
Se evalueaz funcia tendoanelor

BIBLIOGRAFIE:
1. Asistena de urgen a pacientului traumatizat - Jim Holliman, Raed Arafat,
Trgu Mure, 2004
2. Introducere n medicina de urgen prespitaliceasc, SMURD Sibiu 2010
3. Medicin de urgen Ghid pentru studiu comprehensiv J.E. Tintinalli-2008
159

160

Mijloace de imobilizare din cadrul SMURD

Dr. Horhat Sorina
GULERUL CERVICAL
Gulerele cervicale sunt folosite pentru a preveni micarea capului i a gtului.
Sunt cunoscute mai multe modele de gulere cervicale.
o Gulere cervicale reglabile
o Gulere cervicale monobloc
o Gulere cervicale din dou buci
Gulerele cervicale reglabile:

Sunt confecionate din polietilen de densitate

mare, prezint protecie de spum
hipoalergenic, centur din Velcro.
Sunt radiotransparente: raze X, CT, RMN.
Construcie monobloc, uor de montat i de
dimensionat. Prezint avantajul de a ngloba 4
dimensiuni de adult (fr gt, scurt, normal,
nalt) ntr-un singur guler.
Aceste gulere doar reduc micarea la acest nivel. Cnd se folosesc gulerele
cervicale este nevoie s se imobilizeze suplimentar capul pacientului i cu alte
dispozitive (sculei cu nisip, pturi, saltea vacuum).
Imobilizarea cervical la locul accidentului este extrem de important n
prevenirea pericolelor cauzate de leziunile stabile sau instabile ale coloanei
cervicale.
Fixarea gulerului se realizeaz prin 4 pai simpli:
Se msoar gtul pacientului
Se face selectarea dimensiunii adecvate pentru pacient i se fixeaz gulerul la
poziia selectat
Se preformeaz gulerul
Se aplic gulerul
Gulerul cervical trebuie aplicat nainte ca pacientul s fie aezat pe bord.

161

 Se msoar gtul pacientului

Se consider distana dintre umr i brbie sau clavicul i unghiul
mandibulei.
Se ajusteaz i se blocheaz gulerul
Se ajusteaz gulerul la mrimea msurat anterior, apoi se blocheaz lateralele
prin apsarea celor dou clipsuri de fixare i n timp ce capul este meninut n
poziie neutr se aplic gulerul.
Se amplaseaz corect suportul brbiei sub brbia pacientului
Se trage de captul gulerului n timp ce partea din fa se menine fixat bine sub
brbie apoi se nchide gulerul
Dac este nevoie de o alt dimensiune, se scoate gulerul pentru a preveni
ntinderile sau traumatismele, apoi se redimensioneaz i se aplic din nou.
Greeli frecvente:
Se preformeaz insuficient
Se alege greit dimensiunea
Se poziioneaz incorect
Se strnge insuficient la nchidere
Poziionarea este prea scurt
Avantaje:
Are orificiul traheal mare, care permite verificarea pulsului carotidian i
efectuarea procedurilor avansate pe cile respiratorii superioare
Are deschidere n zona dorsal pentru inspecie i palpare.
Gulerul cervical monobloc
are o singur dimensiune (nu
poate fi reglat).
prezint o deschidere anterioar,
care permite vizualizarea prii
anterioare a gtului i verificarea
pulsului carotidian. Nu are
deschidere n partea posterioar.

Gulerele cervicale din dou buci

sunt confecionate din material
mai moale, din acest motiv se
recomand a fi folosite n situaiile
cnd gulerul trebuie pstrat o
perioad ndelungat.
n cazul folosirii gulerelor cervicale
confecionate din dou buci,
fixarea este n funcie de poziia n
care pacientul a fost gsit:
o Pentru pacientul gsit n
decubit dorsal, iniial se
162

fixeaz partea posterioar a gulerului, apoi cea anterioar.

o n cazul interveniilor n prespital, atunci cnd suspicionm o leziune de
coloan, se recomand ntotdeauna un sistem complet de imobilizare pentru
a proteja, imobiliza, stabiliza i susine coloana vertebral.
o Terapia nu este definitiv fr soluia complet, care presupune utilizarea
trgii de coloan, a gulerului i a dispozitivului pentru imobilizarea capului,
toate mpreun.

TARGA LOPAT

CARACTERISTICI
Este construit din tuburi de Aluminiu i lame de Aluminiu extrudat.
Set de 3 centuri de nylon pentru fixarea pacientului pe targ.
Folosit pentru mobilizarea traumatizatului.
Pentru a fixa un pacient pe targ lopat sunt necesare minim 3 persoane.
PROCEDEU
1. Se aeaz targa lateral de victim pentru a putea fi fixat la lungimea victimei.
2. Se desface apoi targa n cele 2 componente i va fi aezat de o parte i de alta
ale victimei.
3. Un salvator fixeaz coloana cervical i comand operaiunea, al doilea n
dreptul toracelui aeznd o mn pe umr i cealalt la nivelul oldului, al
treilea se poziioneaz n dreptul oldului, ncrucind mna lui cu cea a
salvatorului, aezat n dreptul
toracelui. Cealalt mn o va aeza
pe coapsa victimei.
4. La comanda celui de la capul
victimei vor ntoarce victima n
poziie de decubit lateral.
5. Se introduce prima jumtate a trgii
sub victim i se repune pacientul
n decubit dorsal tot la comand.
6. La fel se va proceda i pentru
introducerea celeilalte jumti a
trgii, dar pe partea opus.
7. Se nchide targa la cele 2 capete i
pacientul poate fi transportat.
8. Important la ridicare, este ca
salvatorii s se aeze uniform n
jurul trgii, forele s fie uniform
repartizate.

163

Mobilizarea pacientului folosind bordul

Orice pacient care a suferit un
traumatism cu suspiciune de leziune la
nivelul coloanei vertebrale trebuie
transportat pe un bord. Trebuie
respectate urmtoarele principii la
mobilizarea pacientului traumatizat:
Micai pacientul ca un tot
(n bloc)
Transportai pacientul cu faa n sus,
singura poziie care este adecvat
pentru stabilizarea coloanei. Totui,
deoarece aceti pacieni vars
frecvent s fii pregtii s ntoarcei
repede pacientul i bordul.
Pstrai capul i gtul pacientului n
poziie neutr.
Asigurai-v c toat echipa a neles
ce trebuie sa fac nainte de a
mobiliza pacientul.
Asigurai-v c un salvator va da
comanda pentru mobilizare.
Aplicarea bordului prin metoda de ntoarcere a pacientului
Un salvator imobilizeaz coloana cervical, iar ceilali salvatori se vor aeza n
partea lateral a victimei.
Bordul este aezat tot lateral, n partea opus salvatorilor.
Pentru a ne ajuta de aceast metod este nevoie de minimum patru salvatori.
Unul din salvatori se aeaz la capul pacientului meninndu-l n ax, ceilali trei
salvatori se vor aeza lateral de pacient astfel:
o Un salvator se poziioneaz n dreptul toracelui aeznd o mn pe umrul
victimei i cealalt mn la nivelul oldului;
o Al treilea salvator se poziioneaz n dreptul oldului aseznd o mn la
nivelul toracelui, ncrucind mna lui cu cea a salvatorului aezat n
dreptul toracelui. Cealalt mn o va aeza pe coapsa victimei.
o Cel de-al patrulea salvator se aeaz n dreptul picioarelor victimei. La
comanda celui aflat la capul victimei l vor ntoarce pe acesta n poziia
de decubit lateral.
o Un alt salvator va introduce bordul sub victim i din nou la comand
vor aeza victima pe bord.
Pentru orice metod de mobilizare a pacientului, mai ales a celui traumatizat,
este foarte important s se tie cine coordoneaz micarea.

164

 Salvatorul care este poziionat la capul pacientului ar trebui s coordoneze

micarea. Membrii echipei trebuie s neleag exact ce trebuie s fac.
Toate comenzile constau din dou pri. Primul salvator trebuie s ntrebe
echipa dac este pregtit i apoi s dea comanda. Pentru orice micare
pacientul trebuie considerat un tot.
Pstrai ntotdeauna capul pacientului n poziie neutr. Nu lsai capul s se
mite n nicio parte.

SALTEAUA VACUUM

Este uoar, realizat din material de rezisten mare.

Ocup spaiu de depozitare redus ca volum.
Este compus din 2 pri:
o o saltea interioar din PVC care conine microsfere din polistiren
o o folie exterioar fcut din nylon.
Este prevzut cu 6 mnere pentru transport i este bicolor.
Este o saltea din care se extrage aerul putnd fi modelat dup corpul victimei,
ceea ce asigur o imobilizare suplimentar a coloanei cervicale, fiind cea mai
bun variant pentru imobilizare pentru transportul pacientului pe distane mari.

165

PROCEDEU
1. Pacientul pus pe targa lopat se aeaz pe salteaua vacuum.
2. Se desface targa lopat de o parte i de alta scond de sub pacient ambele
componente.
3. Se deschide supapa, se scoate aerul din vacuum, modelnd-o dup conturul
pacientului.
4. Dup ce s-a ntrit complet, se oprete aspiratorul i se nchide supapa.
5. Se fixeaz cu centur pacientul i se transport la spital.

ATELE VACUUM

Utilizate pentru imobilizarea segmentelor distale

Realizeaz contenie excelent, sunt stabile
Funcioneaz dup acelai principiu ca i salteaua vacuum
Seturi (atele de mai multe dimensiuni)
Permit acces parial (vizual i palpator) asupra segmentului distal
Pot favoriza sindromul de compartiment

166

ATELE DE TRACIUNE

Se folosesc pentru imobilizarea segmentelor proximale ale membrelor (femur

1/ 3 medie sau proximal, humerus) i realizeaz extensie gradat a membrului
Exist variante constructive pentru unul/ ambele membre
Determin axarea i imobilizarea membrului + reducerea fracturii
Permit vizibilitate foarte bun asupra membrului i reevaluarea, n orice moment,
a segmentului distal.
Atela de traciune NU se elibereaz dect dup preluarea extensiei membrului.

Contraindicaii ale folosirii atelei de traciune

o fractur deschis a segmentului proximal, cu exteriorizarea fragmentelor
osoase
o exist asociat i fractur instabil de bazin
o exist i fractur de gamb

167

Kendrick Extrication Device (K.E.D.)

este dispozitivul cel mai potrivit pentru extragerea pacientului i imobilizarea
coloanei vertebrale n situaii de urgen atunci cnd victima este gsit n poziie
eznd i a suferit un traumatism
Caracteristici
o vesta este rigid pe vertical i flexibil pe orizontal
o este construit din vinil dur pe exterior i este prevzut cu centuri de
imobilizare
Componente:
o hus de vinilin, nervuri de lemn
o chingi de fixare (de culori diferite)
o chingi de fixare membre inferioare
o pern pentru fixarea coloanei cervicale (curburile coloanei atenueaz
ocurile) necesar i n loc de guler atunci cnd acesta nu exist guler cervical
o benzi de fixare pentru frunte i brbie;

Cnd folosim K.E.D.-ul n 99,9 % din cazuri :

o la toate extraciile pacienilor din maini
o poate fi folosit i la paciente gravide sau la copii
o permite aplicarea monitoarelor/defibrilatoarelor
NU SE FOLOSETE K.E.D.-ul FR GULER CERVICAL !!!

Montarea K.E.D.ului:
o Se realizeaz n echip, sub coordonarea efului de echipaj.
o Se monteaz gulerul cervical.
o O persoan i fixeaz mna stng pe guler n zona brbiei pacientului, mna
dreapt pe gulerul cervical n zona occipital i la comanda celui de la cap,
pacientul este adus uor n fa astfel ca cea de-a treia persoan s poat
introduce vesta ntre spatele pacientului i sptarul scaunului cu perna fixat;
la comanda celui de la cap, pacientul este readus pe vest, capul pacientului
fiind preluat de ctre cel aflat la capul pacientului;
o Observaie! Aripioarele mici ale K.E.D.-ului trebuie s fie n dreptul
urechilor i dac gtul pacientului este lung atunci aripioarele s se sprijine pe
umeri;
o Cea de-a treia persoan acceseaz intrarea pasagerului din dreapta i particip
la montarea chingilor (3 la torace, 2 la cap, 2 la membrele inferioare)
o Se ridic uor braul drept i se aduce aripa mare pe toracele pacientului, se
ridic apoi uor i braul stng i se aduce aripa mare pe toracele pacientului
o Chingile se vor nchide n urmtoarea ordine:
Chinga din mijloc
Chinga cea mai inferioar de la torace
Chingile de la membrele inferioare
Chingile din dreptul capului (pe frunte i pe brbie)
Chinga cea mai superioar de la torace

168

Pentru a ine mai uor minte ordinea de nchidere, se va folosi

acronimul My Baby Looks Hot Tonight Middle, Bottom,
Legs, Head, Torso.
o Pacientul va fi mobilizat prin: ridicare i tragere, astfel se va realiza o
micare de translaie.
o Va fi transferat ulterior pe alte dispozitive de imobilizare pentru transport:
targa lopat, saltea vacuum.

169

170

Traumatismele cranio-cerebrale
Dr. Blaga Adrian
Definiie
Traumatismele cranio-cerbrale sunt leziuni ale extremitii cefalice produse n
urma aciunii unui agent vulnerant.

Anatomie
Scalpul reprezint structura extern, care la rndul ei este format din cinci
straturi succedndu-se astfel: pielea, esutul subcutanat, aponevroza epicranian, esutul
areolar i pericraniul. Datorit vascularizaiei bogate, cu un flux sangvin nalt, deine un
rol important n reglarea temperaturii i poate cauza pierderea unor cantiti importante de
snge n cazul unor leziuni majore.
Cutia cranian sau craniul: este nveliul osos rigid al encefalului, format din
opt oase pincipale: patru oase neperechi (frontal, etmoid, sfenoid, occipital) i dou
perechi (temporal, parietal). Oasele sunt legate ntre ele prin suturi, care iniial constituie
articulaii de dilataie, cu timpul unindu-se, oprind expansiunea la maturitate.
Baza craniului: este format din patru oase neperechi (portiunea orbitar a osului
frontal, etmoid, sfenoid, occipital) i de un os pereche (stnca oaselor temporale). Baza
craniului este prevzut cu orificii prin care ies nervii cranieni i vena jugular intern i
intr o serie de artere (carotida intern, vertebrala, arterele meningee). Unul dintre orificii
este mai mare i se numeste gaura occipital. La nivelul acestuia, mduva se continu cu
bulbul, iar meningele spinale cu meningele cerebrale. Tot pe aici intr i artera
vertebral.
Inionul: este protuberena occipital extern, punctul anatomic de ntlnire a
oaselor: frontal, sfenoid, parietale i temporal. Fractura de craniu n acest punct poate
rupe artera meningee mijlocie, cauznd formarea hematomului epidural.
Meningele: acoper structurile sistemului nervos central i este alctuit din trei
straturi succesive, din exterior spre interior astfel: dura mater, arahnoida i pia mater.
Dura mater ader ferm de suprafaa intern a oaselor craniene i se fixeaz la nivelul
suturilor. n anumite zone dura mater se separ n dou straturi i formeaz canale numite
sinusuri venoase durale care au rolul de a evacua sangele i lichidul cefalorhidian din
encefal. Arahnoida se afl sub dura mater i este un un strat de esut conjunctiv subire.
Aceasta perforeaz dura mater la nivelul sinusurilor venoase, filtrnd i evacund lichidul
cefalorahidian. Arahnoida ader mai puin de pia mater, formnd spaiul subarahnoidian,

171

ocupat de lichid cefalorahidian. Pia mater este asociat substanei cenuii a creierului i
constituie stratul interior.
Encefalul: cntrete 1,3 -1,5 kg la adult i ocup aproximativ 80% din volumul
craniului. Este nconjurat de spaii subarahnoidiene numite cisterne, oferind
neregularitatea cortical. n interiorul encefalului exist patru spaii cunoscute sub
denumirea de ventriculi: doi laterali, al treilea i al patrulea ventricul. Acetia conin LCR
i comunic ntre ei.
Are trei structuri de baz:
emisferele cerebrale
cerebelul
trunchiul cerebral
Anatomic encefalul se mparte n lobii cerebrali, ce poart denumirea oaselor care
ii protejeaz (frontal, temporali, parietali, occipital). Cerebelul ocup fosa posterioar i
este rspunzator de funcia memoriei motorii i de echilibru. Trunchiul cerebral conine
nucleii: nervilor cranieni i cile somatice funcionale.

Leziunile traumatice
Leziunile scalpului
Leziunile scalpului pot determina hemoragii i oc dac nu sunt tratate prompt.
Prima msur pe care o lum este aplicarea unui pansament compresiv. Dac aceast
compresiune direct nu este eficient se recurge la infiltrarea local de lidocain sau
adrenalin i la clamparea sau ligaturarea vaselor. nainte de nchidere, se vor examina cu
atenie leziunile n vederea prezenei unei fracturi sau dilacerri epicraniene. nchiderea se
poate realiza fie prin sutur, fie prin aplicarea unor agrafe pe aponevroza superficial. O
bun nchidere a aponevrozei asigur o hemostaz eficient. Plgile epicraniene mari vor
fi nchise, ns cele mai mici pot fi laste nesuturate. Se asigur att profilaxia
antitetanic, ct i cea antibiotic.

Fracturile craniene
Fracturile craniene se clasific n funcie de integritatea esutului subiacent n:
nchise (tegument intact)
dechise sau compexe (cu soluie de continuitate la nivelul tegumentelor)
n funcie de complexitate:
existena unei singure linii de fractur (liniare)
a mai multor fracturi care pleac dintr-un singur punct (stelate)
fragmentrii osoase (cominutive)
n funcie de deplasarea liniilor de fractur sub nivelul osului nconjurtor n:
fracturi cu nfundare
fr nfundare

172

Fracturile craniene simple (liniare, stelate sau cominutive fr nfundare) nu

necesit tratament specific. Plgile vor fi explorate cu atenie, pentru a nu mpinge
fragmente osoase n encefal. Sunt periculoase dc intereseaz canalele vasculare ale
creierului cum sunt artera meningee medie sau sinusurile venoase durale. Prin lezarea
acestor structuri se poate dezvolta hematom epidural sau subdural.
Fracturile craniene cu nfundare necesit tratament chirurgical pentru ridicarea
fragmentelor osoase nfundate. Dac nu exist semne neurologice de gravitate, iar fractura
este nchis atunci intervenia poate fi temporizat, programat.
Fracturile craniene deschise necesit intervenie chirurgical, examinnd cu
atenie o eventual ruptur a durei mater care trebuie suturat primar sau cu adaos de
fascie pentru a preveni infectarea i scurgerea de LCR.

Fracturile bazei craniului

Fracturile bazei craniene implic planeul acesteia. Fracturile pot implica stnca
osului temporal, canalul auditiv extern i membrana timpanic. n general sunt asociate
ruperii durei mater i scurgerii LCR prin ureche.
Semnele i simptomele associate sunt:
Otolicvoreea (scurgerea de LCR prin canalele auditive)
Rinolicvoreea (scurgerea de LCR prin cavitile nazale)
Echimoza mastoidian
Hematomul periorbital bilateral
Hemotimpanul
Vertijul, Hipoacuzia
Paralizia nervului VII
Toi pacienii cu fracturi ale bazei craniului vor fi spitalizai. Scurgerile de LCR
sunt foarte greu de diagnosticat, putnd fi confirmate prin determinarea prezenei
proteinei specific LCR, care este transferina.
Pacienii cu fistule LCR pot dezvolta meningite. Antibioterapia profilactic
reduce aceasta inciden. Antibioticul trebuie s fie cu spectru larg i s aib o bun
penetrare a meningelui. n aceast categorie amintim cefalosporinele de generaia a
treia, precum ceftriaxona n doza de 1 - 2g/zi.

Leziunile cerebrale
Leziunile cerebrale sunt determinate de decelerarea rapid, accelerarea, rotaie
sau o combinaie a acestora asociat cu proiectarea capului. Impactul iniial poate
determina rupturi neuronale sau axonale reprezentnd leziunea primar. Orice complicaie
ulterioar, reprezentnd hematomul intracranian, edemul cerebral, hipoxia, hipotensiunea,
hidrocefalia sau tulburrile endocrine, caracterizeaz leziunile secundare.
Gradarea severitii leziunilor cerebrale traumatice se face utiliznd scorul de
com Glasgow, pentru clasificarea pacienilor n funcie de rezultatele estimate.
173

SCALA GLASGOW A COMEI (GLASGOW COMA SCALE)

- se obine prin nsumarea punctelor acordate pentru urmtoarele criterii:
Deschiderea ochilor (O)
- Spontan 4
- La stimul verbal 3
- La stimul dureros 2
- Absent -1
Raspuns motor (M)
-

Micri voluntare la comenzi verbale 6

Localizeaz stimulul dureros 5
Retrage membrul la stimul dureros -4
Postur anormal n flexie la stimul dureros 3
Postur n extensie la stimul dureros -2
Absent 1

Raspuns verbal (V)

-

Orientat 5
Confuz 4
Cuvinte inadecvate 3
Cuvinte neinteligibile 2
Absent 1

Scor Glasgow = O + M + V
Poate fi cuprins ntre 3 i 15 puncte, un scor de 3 asociindu-se cu un prognostic
rezervat, n timp ce 15 are un prognostic foarte bun.

174

Leziuni encefalice primare

1. Leziunile craniene traumatice uoare cu un risc sczut includ pacienii cu scorul:
GCS 15
fr pierderea contienei
fr amnezie
care nu au greuri sau vrsturi
cefalee difuz
Riscul de hematom intracranian ce necesit evacuare chirurgical este de sub 0,1%.
Pacienii cu risc mediu prezint un scor GCS de 15 puncte, asociind unul din
urmtoarele simptome:
pierderea contienei
amnezie
vom
cefalee difuz
La acetia riscul de hematom intracranian care necesit evacuare chirurgical este de 13%. n aceste situaii se recomand efecuare de CT.
Ultima categorie include pacienii cu risc nalt, care la prezentare au un scor GCS de 1415 puncte, cu:
fractur cranian i/sau
deficite neurologice
Riscul de hematom intracranian care necesit evacuare chirurgical este de 10%.
Pacienii care prezint:
coagulopatii
consum de droguri sau alcool
proceduri neurochirurgicale n antecedente
epilepsie
au varsta peste 60 ani
vor fi inclui n grupa de risc nalt, indiferent de prezentarea clinic.
Pacienii cu:
leziuni uoare i GCS 15 puncte, fr indicaie de CT sau cu CT negativ pot fi
externai n siguran
GCS 14 puncte i CT negativ se menin sub observaie 6-12 ore
cu CT pozitiv sau rezultate neurologice pozitive persistente necesit consult
neurochirurgical i internare

175

2. Leziunile craniene traumatice moderate

Pacienii cu leziuni craniene traumatice moderate:
Se ncadreaz n scorul GCS ntre 9-13 puncte
Aproximativ 40% prezint CT pozitiv
Necesit obligatoriu internarea
Majoritatea necesit: - intubaie oro-traheal
- consult neurochirurgical
- monitorizare
3. Leziunile craniene traumatice severe
Pacienii prezint scor GCS sub 9 puncte
Mortalitate de aproximativ 40% n primele 48 ore
Managementul acestor pacieni are trei obiective principale:
o identificarea altor leziuni potenial fatale
o prevenirea leziunilor cerebrale secundare
o identificarea hematoamelor tratabile
Se impune CT i internare n secia de terapie intensiv.
4. Leziunile axonale difuze const n ruperea fibrelor axonale din substana alb i
trunchiul cerebral. n mod clasic apar n urma leziunilor nepenetrante de exemplu:
accident rutier. La sugari cauza o constituie sindromul bebeluului scuturat.
Leziunile sunt ireversibile, determinnd creterea presiunii intracraniene, iar pacienii
vor fi neresponsivi. CT-ul evideniaz leziuni hemoragice la nivelul majoritii
structurilor profunde ale creierului. Se va ncerca prevenirea leziunilor secundare prin
reducerea edemului cerebral.

Leziuni encefalice secundare

1. Hematomul epidural
Hemoragia situat ntre tblia osoas a craniului i dura mater provine cel
mai frecvent de la o leziune a arterei menngee medii sau a unei ramuri a acesteia.
Sngerarea arterial decoleaz dura de la nivelul suprafeei interne a osului i produce
un hematom care se poate mri i poate comprima astfel creierul subiacent.
Traumatismul produs n zona parieto-occipital sau a fosei posterioare determin ruperea
sinusurilor venoase, cu apariia hematoamelor epidurale.
Anamneza clasic cuprinde o perioad de luciditate, dup care urmeaz pierderea
contienei, din cauza traumatismului cranian nepenetrant. Pacientul se trezete, apoi i
pierde contiena din nou.

176

Diagnosticul se bazeaz pe CT
Dac se gasete un hematom epidural, se indic craniotomie de urgen
Dac CT este normal i nu exist deficite neurologice, se poate externa cu
meniunea de a se ntoarce la orice minim agravare a simptomatologiei.
Hemoragia arterial asociat hematomului poate determina producerea hernierii
n interval de cteva ore.
Coma, pupilele fixe i dilatate i decerebrarea reprezint triada clasic pentru
hernierea transtentorial. Recunoaterea precoce i evacuarea hematomului reprezint
cheia reducerii mortalitii i morbiditii. Dac evacuarea se produce naintea hernierii
sau a dezvoltrii deficitelor neurologice, se poate anticipa recuperarea definitiv.

2. Hemoragia subarahnoidian
Hemoragia subarahnoidian traumatic rezult n urma ruperii vaselor
subarahnoidiene i prezena sngelui n LCR.
Clinic se prezinta cu:
cefalee
fotofobie
adesea cu semne meningiene uoare
Cantitatea de snge observat la CT este invers proporional cu GCS la prezentare
i cu procentul de pacieni cu rezultat pozitiv. n general CT-ul fcut la 6-8 ore este
sensibil.
Tratamentul cu nimodipin este iniiat imediat n doz de 2 mg/or timp de 7-10
zile, urmat de 360 mg/zi pn n ziua 21.
3. Hematomul subdural
Se formeaz ntre dura mater i arahnoid.
Se pot dezvolta cnd:
venele care leg cortexul i dura mater sau sinusurile venoase sunt lezate
un hematom intracerebral se extinde subdural
Hematoamele subdurale pot avea dimensiuni mari chiar dac sngerarea este de
tip venos (cu presiune sczut) i sunt rezultatul accelerrii-decelerrii brute a
parenchimului cerebral. Sngele are tendina de a se acumula mai lent dect la
hematoamele epidurale, datorit originii venoase.
Se clasific, n funcie de intervalul de timp la care apar astfel:
Acute
Subacute
Cronice

177

Diagnosticul se bazeaz pe examinarea CT, iar tratamentul de obicei este

chirurgical, cele cronice putnd fi tratate i nechirurgical n funcie de severitatea
simptomelor.

Lezinile penetrante
Cele mai frecvente leziuni penetrante sunt produse fie prin mpucare, fie prin
njunghiere.
La trecerea unui glon prin creier, se creeaz o cavitate de 3-4 ori mai mare dect
diametrul glonului. Penetrarea direct a glonului i transferul de energie cinetic
produce distrugerea esutului. Se poate utiliza scala GCS pentru prognosticul pacienilor
cu plag mpucat fr intoxicaie.
Cei cu GCS peste 8 puncte prezinta un risc de mortalitate de 25% , iar cei cu
GCS sub 5 puncte se apropie de 100%. Pacienii cu plgi craniene prin mpucare vor
necesita intubaie oro-traheal i tratament profilactic cu antibiotice.
Plgile prin njunghiere vor avea o suprafa de impact redus, iar leziunea va fi
n mod direct la nivelul zonei de contact.

178

Clasificarea TCC dup intensitate

Miller (1986) mparte TCC n 3 grupe:
1. TCC minor
Corespunde unei leziuni cerebrale uoare, cu GCS = 15-13.
Cazurile cu:
Deficite neurologice focale
Fistul LCR
Fracturi craniene cu nfundare
nu pot fi incluse n aceasta definitie.
Au fost mprite dup gravitate n 3 grade cu modaliti diferite de tratament:
Grad 0
Fr pierdere de contien
Fr dureri locale
Eventual tumefiere sau echimoz
Pacientul este lsat la domiciliu, cu instruciuni privitoare la simptomele de alarm i
comportamentul adecvat n perioada imediat urmtoare.
Grad 0 cu risc: Pacieni cu antecedente de:
Alcoolism
Droguri
Vrste extreme
Terapie anticoagulant
Epilepsia
Intervenie operatorie neurochirurgical
Atenie special pentru pacienii purttori de drenaj (unt) ventricular.
Aceti pacieni necesit examen CT i spitalizare pentru 24 ore.
Grad 1
Minim pierdere de contien
Amnezie retrograd
Cefalee persistent
Vomismente
Plgi mari ale scalpului
Se indic examen CT n primele 6 ore de la traumatism, spitalizare pentru 24
ore n eventualitatea unui examen CT negativ.

179

Grad 2
Pacieni cu GCS = 14-13 pe o durat de 30 min de la traumatism
Somnoleni, dar fr semne neurologice focale
Se efectueaz examen CT i spitalizare ntr-o unitate neurochirurgical pn la
ameliorare.
2. TCC moderate (medii)
GCS = 12-9
Acest grup necesit o atenie deosebit, ntruct cuprinde bolnavii care vorbesc i
mor (talk and die). Starea lor se deterioreaz rapid i mor ca rezultat al evoluiei unor
leziuni care depistate precoce pot fi tratate (hematoame intracraniene, edem cerebral,
ischemie, fracturi craniene depresive). Se interneaz n serviciu de neurochirurgie i se
efectueaz examen CT. Dac starea bolnavului nu se amelioreaz dup 12 ore de la
traumatism se va repeta examenul CT.
3. TCC severe (grave)
pacientii cu GCS < 8 (n com)
Frecvena TCC-urilor grave este n medie de 10-15%.

Bibliografie
1. Judith E. Tintinalli- Medicina de Urgenta- Ghid pentru studiu comprehensive-editia a
sasea Ed. ALPHA MDM Vol. 2 255:625-638.
2. Ernest E Moore, Kenneth L. Mattox, David V. Feliciano Trauma Manual Fourth
Edition Ed. McGraw-Hill 13:127-133
3. Schwartz- Principiile Chirurgiei editia a 7-a in limba engleza, editia i in limba romana
Ed. Teora 40:1868-1873

180

Traumatismele coloanei
Dr. Blaga Adrian
Anatomie
Coloana vertebral
Coloana vertebral servete drept structur de sprijin pentru trunchi i cap i ofer
protecie pentru mduva osoas.
Se compune din 33 de vertebre:
7 cervicale
12 toracice
5 lombare
5 sacrale (fuzionate pentru a forma sacrul)
4 coccigiene (de obicei sudate)
O vertebr tipic este alctuit din corp - anterior i dintr-un arc vertebral posterior. ntre corp i arc se afl foramenul vertebral prin care trece mduva spinrii.
Arcul vertebral este format din:
doi pediculi
dou lame
apte procese (unul spinos, dou transversale i patru articulare).
Exist i vertebre atipice cum este Atlasul i Axisul.
Atlasul reprezint prima vertebr cervical i este format dintr-un inel fibros. Este
alctuit din dou mase osoase numite mase laterale. Acestea sunt unite ntre ele prin
dou arcuri osoase care delimiteaz un larg orificiu vertebral.
Axisul este a doua vertebr cervical, avnd ca i component principal apofiza
odontoid. Aceasta este proiectat n sus i anterior, articulndu-se printr-o jonciune
sinovial cu suprafaa posterioar a arcului anterior al atlasului.
Ligamentul transvers care cuprinde apofiza odontoid este cea mai important
structur de stabilizare pentru articulaia atlanto-axial.
Discurile intervertebrale sunt aezate ntre corpii vertebrali adiaceni. Discul este
alctuit dintr-un inel fibros periferic i un nucleu pulpar central.
Ligamentele anterior i posterior se ntind de-a lungul corpilor vertebrali. Celelalte
ligamente (flavum, supraspinos, interspinos, intertransvers i capsular) nconjoar arcul
vertebral.

181

Determinarea stabilitii coloanei vertebrale este important n evaluarea coloanei

traumatizate.
Coloana anterioar este format din:
poriunea anterioar a corpului vertebral
inelul fibros anterior
ligamentul longitudinal anterior
Coloana medie este format din:
peretele posterior al corpului vertebral
inelul fibros posterior
ligamentul longitudinal posterior
Coloana posterioar include:
complexul osos al arcului vertebral posterior
complexul ligamentar posterior
Dac exist o leziune instabil nseamn c sunt rupte cel puin dou coloane.
Coloana vertebral are potenialul de a se mica n extensie, flexiune, flexiunelateral, rotaie sau circumducie (combinaia tuturor micrilor). Discurile intervertebrale
au rol n amortizare, pentru a distribui ncrcarea axial. Ligamentele au rolul de a
menine alinierea coloanei vertebrale.
Mduva spinrii
Este o structur cilindric ce ncepe de la gaura occipital i se termin la limita
inferioar a primei vertebre lombare.
Ea d natere celor 31 perechi de nervi spinali:
8 cervicali
12 toracali
5 lombari
5 sacrai
1 coccigian
Rdcinile nervoase inferioare formeaz un mnunchi de nervi numit cauda equine
(coada de cal).
Traumatismele coloanei vertebrale pot fi (n funcie de starea tegumentelor
supraiacente):
nchise
deschise
iar n funcie de interesarea sau nu a mduvei spinrii pot fi:
mielice
amielice
182

Mecanisme de producere

Accidentele rutiere: sunt principala cauz a leziunilor traumatice ale coloanei

vertebrale.
o Au drept rezultat leziuni de accelerare-decelerare.
o Cea mai susceptibil la lezare prin acest mecanism este coloana cervical,
dar i regiunea toraco-lombar este expus riscului.

Cderile de la nlime sunt asociate cu fracturi la nivelul extremitilor

inferioare, pelvis i coloan vertebral.
o Cel mai frecvent loc de leziune este jonciunea toraco-lombar.
o Evaluarea neurologic trebuie sa fac parte din evaluarea iniial a
pacienilor cu leziuni de decelerare vertical.

Accidentele sportive se produc att n jocurile de contact, ct i n cele fr

contact.
o Leziunea este legat de: mecanism, fora implicat i punctul de aplicare al
forei.
o Majoritatea leziunilor sunt leziuni autolimitate ale esuturilor moi.
o De obicei leziunile osoase nu se asociaz cu sechele neurologice.
o Afectarea neurologic este secundar forelor axiale directe.
o Leziuni catastrofale au fost asociate cu fotbalul, sporturile acvatice,
gimnastica, rugby-ul i hocheiul pe ghea.
Accidentele de munc
Agresiuni

Fracturile
Fracturile coloanei pot fi mprite n leziuni minore i leziuni majore.
Leziunile minore

Sunt cele care afecteaz doar una din cele trei axe de susinere ale coloanei i nu
produc instabilitate.
Acestea rezult de obicei din traumatismele nchise, directe asupra structurilor
posterioare ale coloanei.
Includ fracturile izolate ale proceselor transverse, spinoase i articulare.
Leziunile majore se clasific n 4 categorii:

Fracturi prin tasare (despicare);

Fracturi cominutive;
Fracturi prin flexie-extensie (leziuni tip centur de siguran);
Fracturi luxaii
183

Fracturile prin tasare

Rezult din ncrcare axial i flexiune cu ruperea ulterioar a coloanei
anterioare.
Coloana medie ramne intact.
De obicei sunt stabile dac nu sunt mai mari de 50% i n cele mai multe cazuri
nu sunt responsabile pentru leziunile neurologice.
Fracturile cominutive
Se produc n urma zdrobirii corpului vertebral sub incrctura axial.
n aceast situaie se rup att coloana anterioar ct i cea mijlocie.
Se produce retropulsie a oaselor i a fragmentelor de disc n canalul rahidian,
aceasta cauznd compresiune medular.
Fracturile flexie-extensie
Se produc n urma leziunilor provocate de centura de siguran (n special
coloana lombar).
Centura de siguran servete ca i ax de rotaie n timpul extensiei.
Ruptura se produce att la nivelul coloanei mijlocii, ct i la nivelul celei
posterioare.
Coloana anterioar intact previne subluxaia.
Fracturile-luxaii
Sunt leziunile cele mai grave cu ruptura celor trei coloane.
Rezultatul este subluxaia sau dislocarea.
Forme particulare ale fracturilor vertebrale includ :
Dislocaia atlanto-occipital;
Fractura cominutiv a atlasului sau fractura Jefferson;
Fractura de odontoid;
Fractura bipedicular a axisului sau fractura spnzurailor n care se produce o
spondiloliz traumatic, de obicei fr leziune spinal.
Existena edemului esuturilor moi prevertebrale determin tulburrile respiratorii.

184

Luxaie atlanto-axial

185

Luxaie atlanto-occipital i atlanto-axial

186

Fractura Jefferson

187

Fractura de odontoid

188

Fractura spnzuratului

189

Clinic
Leziunile traumatice ale mduvei spinrii pot fi produse de:
fracturi vertebrale
fracturi/subluxaii
hiperextensia coloanei cervicale
hernierea discului intervertebral n canal
leziunile penetrante (prin mpucare sau njunghiere)
Afectarea neurologic variaz de la uoar i tranzitorie pn la cea sever i
permanent.
Fracturile vertebrale i leziunile mduvei trebuie suspectate la orice pacient cu
traumatism cranio-cerebral, cu sau fr com i la pacienii cu leziuni multiple.
Este mai corect s se presupun de la nceput c exist o instabilitate a
coloanei vertebrale i s se ia msuri de imobilizare pe o targ rigid, cu guler
cervical dur, pn se pot efectua testele imagistice de confirmare sau infirmare!
Semnele clinice ale leziunilor vertebrale sau ale mduvei cuprind:

durerea vertebral
tulburrile motorii la nivelul exremitilor
anestezia sau paresteziile
tulburrile respiratorii i hipotensiune
afectarea rdcinilor spinale determin radiculalgii
afectarea mduvei determin mielopatia
Leziunea complet, pierderea total a funciei motorii i senzitive sub nivelul
leziunii, este rezultatul secionrii anatomice sau fiziologice a mduvei.
n secionarea acut apare areflexia, anestezia i paralizia vegetativ sub nivelul
leziunii.
Hipotensiunea arterial apare cnd seciunea este deasupra T5, datorit
pierderii tonusului vascular simpatic.
Leziunile incomplete se manifest prin:
pierderea homolateral a:
o funciei motorii
o a celei proprioceptive
pierderea contralateral a:
o senzaiei dureroase
o de caldur
sub nivelul leziunii.
Anatomic vorbim de o hemiseciune a mduvei. Tipic, regiunile distale ale
membrelor superioare sunt mai sever afectate.

190

 Sindromul arterei vertebrale anterioare implic pierderea bilateral a funciei

motorii, a sensibilitii dureroase i termice sub nivelul leziunii.
Leziunile incomplete se produc atunci cnd este lezat artera vertebral
anterioar i se produce ischemie n zonele deservite de aceasta. Cea mai
frecvent cauz este ruptura acut de disc cervical.
Traumatismele mduvei lombare produc compresiunee asupra cozii de cal:
Pacientul prezint:
radiculopatii lombo-sacrate multiple cu severitate variabil
tulburri motorii
pierderea sensibilitii
diminuarea sau absena reflexelor.
n leziunile severe apar:
distensia vezicii urinare (paralizia detrusorului)
incontinena sfincterului anal
pierderea sensibilitii perineale
Leziunile acute ale mduvei spinrii sunt nsoite de :
deficit neurologic;
manifestri sistemice, care depind de nivelul anatomic al leziunii.
o Astfel o leziune deasupra nivelului C3, produce o ntrerupere la nivel
respirator, nregistrndu-se o mortalitate crescut la locul accidentului.
o n leziunile la nivelul C4-C6 se generez un volum curent insuficient,
determinnd hipoxie i retenie de CO2.
o Obstrucia cilor aeriene, atelectaziile i pneumonia sunt complicaiile
frecvente.
o De aceea, orice pacient cu o leziune la C5 sau mai sus de acest nivel trebuie
obligatoriu intubat oro-traheal.

Ileusul cu distensie gastric trebuie drenat cu ajutorul unei sonde nazo-gastrice.

Hipotensiunea arterial apare la o leziune situat deasupra T5. Se produce o
denervare simpatic, creterea capacitanei venoase i scderea ntoarcerii
venoase.
Prima masur n acest caz este administrarea intravenoas de lichide:
coloidele sunt de preferat pentru a evita suprancrcarea vascular i apariia
edemului pulmonar iatrogen.
Tahicardia apare ca i rspuns la hipotensiune.
Cnd se produce o lezare la nivel cervical, bradicardia este regula. De obicei nu
se trateaz, dar dac exist riscuri se administreaz Atropin i fluide.

191

Diagnostic
Diagnosticul definitiv, dup stabilizarea hemodinamic a pacientului este
esenial.
Acest diagnostic este unul imagistic prin efectuarea radiografiilor, a
tomografiei computerizate i a rezonanei magnetice nucleare, eventual mielografie la
nevoie.
Standardul de aur pentru identificarea leziunilor osoase cervicale includ trei vederi ale
coloanei cervicale:

antero-posterioar
lateral
odontoid
Pentru cea toraco-lombo-sacrat este radiografia antero-posterioar i lateral.
Alternativa este CT-ul, deoarece o leziune medular chiar i cu radiografia simpl
normal, poate s fie evidentiat. RMN-ul nu este aa de sensibil ca i CT-ul pentru
leziunile osoase, dar este extrem de util pentru definirea leziunilor neurologice,
musculare i ale esuturilor moi. Discurile herniate sau contuziile mduvei spinrii
sunt uor identificate n urma acestei examinri. Mielografia CT este o alternativ atunci
cnd RMN-ul nu este disponibil.
Tratament
Tratamentul este efectuat urmrind anumite obiective:
prevenirea leziunilor secundare
limitarea compresiei mduvei
instituirea stabilitii coloanei vertebrale
Trebuie meninut imobilizarea coloanei vertebrale, iar mobilizarea trebuie
meninut la un nivel minim. Dup stabilizarea pacientului, se verific daca pacientul
prezint deficit neurologic sau instabilitate a coloanei vertebrale. Dac da, se solicit
consultul de specialitate.
Corticosteroizii se administreaz dup urmtorul protocol:
Trebuie iniiat n interval de 8 h de la producerea leziunii
Metilprednisolon (30 mg/kg) bolus administrat i.v. n timp de 15 minute
Urmeaz o pauz de 45 minute
Doza de meninere cu Metilprednisolon (5,4 mg/kg/h) timp de 23 ore
Malalinierea coloanei cervicale se poate reduce ntotdeauna prin traciunea
scheletal n poziie neutr. Uneori fracturile cervicale nu se pot reduce doar prin
traciune. n aceste situaii este nevoie de reducere deschis.
Fracturile vertebrelor toracale sau lombare se trateaz iniial prin imobilizare.
Dac reducerea nchis este urmat de success, iar fractura este stabilizat, imobilizarea

192

extern este necesar timp de 3 luni. Coloana toracal si lombar necesit o jacket din
plastic sau un aparat gipsat minim 3 luni.
Dup consultul de specialitate se decide dac se efectueaz stabilizare
rahidian cu orteze, n caz de fracur cervical redus, sau se urmrete
managemantul operator al leziunilor, n cazul instabilitii coloanei vertebrale sau n
cazul unei leziuni complete la nivel medular.
Recuperarea
Obiectivele recuperrii acestor pacienti sunt autongrijirea i terapia
ocupaional. Sperana de via este uor scurtat la paraplegici i semnificativ scurtat
la tetraplegici. Problemele pe termen lung determinate de infeciile tegumentare i urinare
recurente sunt responsabile pentru mortalitatea precoce.

Bibliografie
1.Chesnut R. Emergency management of spinal cord injury.Neurotrauma New York 1996
Mar 1; (2): 1121 1138.
2 Slcudeanu D. Principii de diagnostic n traumatismelecoloanei vertebrale. Ed. Aula Tg.
Mure, 2003; (4); 18 24.
3.Tintinalli E. Judith,Kelen D.Gabor, Stapczynski J. Stephan Medicina de urgenta: Ghid
pentru studiu comprehensiv \ ed.:C.P.S.S.-Centrul pentru Politici si Servicii de Sanatate.Buzau : Alpha MDN, 2008-Vol II, 638-652.
4. Schwartz- Principiile Chirurgiei editia a 7-a in limba engleza, editia i in limba romana
Ed. Teora 40:1868-1873
193

194

Traumatisme toracice
Dr. Tranc Sebastian
Definiie
Traumatismele toracice reprezint un ansamblu de leziuni morfologice i
funcionale, loco-regionale i sistemice, produse prin aciunea unui agent vulnerant
asupra structurilor toracice.
Clasificarea traumatismelor toracice:
A. Clasificarea anatomic are n vedere lezarea diferitelor pri constitutive ale
toracelui, precum i a regiunilor anatomice nvecinate sau situate la distan de
torace.
a. Traumatisme toracice fr leziuni anatomice (compresia toracelui)
b. Traumatisme toracice cu leziuni anatomice
i. Traumatisme toracice parietale:
1. Fr leziuni scheletice: echimoze, escoriaii, hematoame,
contuzii musculare, revrsate Morel-Lavall.
2. Cu leziuni scheletice: fracturi costale, de stern, volete
costale, atriia toracelui.
ii.
Traumatisme ale diafragmului
iii. Traumatisme cu leziuni endotoracice: pleurale, pulmonare,
traheo-bronice, cardio-pericardice, ale vaselor mari, esofagului,
canalului toracic i nervilor (frenic, vag, simpatic)
iv.
Traumatisme toracice asociate:
1. Cu leziuni ale regiunilor nvecinate: toraco-cervicale,
toraco-abdominale, toraco-vertebro-medulare.
2. Cu leziuni ale regiunilor ndeprtate: toraco-craniocerebrale, toraco-faciale, toraco-pelvine, torace + membre
superioare, inferioare.
B. Clasificarea patogenetic ordoneaz traumatismele toracice n: nchise (contuzii)
i deschise (plgi).
a. Traumatisme toracice nchise: se caracterizeaz prin absena soluiei de
continuitate la nivelul tegumentelor. Mecanismele incriminate sunt:
i. Lovirea: Fractura coastelor sub aciunea unei fore.
ii. Sfierea: Lezarea pleurei i a plmnului prin vrful coastei
fracturate.
iii. Explozia: Compresia toracelui cu glota nchis, mecanism care
poate fi urmat de explozia plmnului.
iv. Decelerarea: Strivirea toracelui pe volanul mainii.
v. Compresiunea: Zdrobirea toracelui ntre dou corpuri dure.

195

vi. Suflul exploziilor: Butelii de gaze, rezervoare de carburani,

bombe etc
vii. Leziunile interne: Termice, chimice, mecanice (manevre
endoscopice) sau aprute spontan.
viii. Mecanisme mixte.
b. Traumatismele toracice deschise (plgi) caracterizate prin prezena unor
soluii de continuitate la nivelul tegumentelor.
c. n raport cu profunzimea lor, dac respect sau nu pleura parietal,
plgile toracice se mpart n:
i. Plgi toracice nepenetrante: Nu ptrund n cavitatea pleural,
afectnd numai peretele toracic, cu sau fr leziuni osoase.
ii. Plgi toracice penetrante: Pleura parietal este lezat, cavitatea
pleural comunic cu exteriorul. Ele sunt grave pentru c pot
traversa organe endotoracice: plmn, cord, esofag.
1. Plgi oarbe: Au numai orificiu de intrare
2. Plgi transfixiante: Au i orificiu de intrare i de ieire
Fiziopatologie
Traumatismele toracice pot induce dou tulburri grave:
1. Insuficiena respiratorie prin:
pneumotorace n tensiune
pneumotorace deschis
volet costal
contuzie pulmonar
aspiraie
2. oc hemoragic prin:
hemotorace
hemomediastin

Prioritile n traumatismele toracice:

1. Asigurarea libertii cilor aeriene superioare prin:
ndeprtarea corpilor strini din cavitatea bucal sau orofaringe.
De obicei n traumatismele severe este necesar intubaia oro- sau nazo-traheal, iar
n traumatismele maxilo-faciale asociate se recomand traheostomia,
cricotiroidostomia.

196

2. Asigurarea unei ventilaii adecvate:

intubaie i ventilaie asistat mecanic
evacuarea sngelui i aerului din cavitatea pleural (drenaj pleural
aspirativ)
3. Controlul hemoragiei externe i refacerea circulaiei:
hemostaz prin compresiune direct
corectarea hipovolemiei i a insuficienei de pomp
Hipovolemia datorat pierderilor de snge se trateaz chirurgical, ca parte a
eforturilor de resuscitare.
Disfuncia de pomp este semnalat de distensia venelor jugulare i se poate
datora urmtoarelor:
pneumotorace sufocant
tamponad cardiac
embolie gazoas coronarian
contuzie cardiac
infarct miocardic
Cnd tamponada cardiac se asociaz cu ocul hipovolemic, distensia
jugularelor poate fi absent.
La pacienii cu traumatisme toracice nchise grave, majoritatea tulburrilor pot
fi tratate prin intubaie i/sau toracostomie.
Toracotomia este indicat n urmtoarele situaii:
tamponada cardiac
hemotorace masiv
pierderi necontrolate de aer

Clasificarea traumatismelor toracice dup gravitate:

1. Traumatisme toracice rapid letale:
recunoatere i tratament n timpul examenului primar (diagnosticul i
tratamentul merg mn n mn):
a. Pneumotorace sufocant
b. Pneumotorace deschis
c. Hemotorace masiv
d. Volet costal
e. Tamponada cardiac

197

2. Traumatisme toracice potenial letale:

recunoatere i tratament n timpul examenului secundar:
a. Ruptura disecant a aortei
b. Contuzia miocardic
c. Ruptura traheo-bronic
d. Ruptura/ perforaia esofagului
e. Contuzia pulmonar
f. Ruptura diafragmatic
3. Traumatisme toracice (de obicei) fr potenial letal
unde identificarea i tratamentul vor avea loc dup examenul secundar.
a. Pneumotorace simplu i Hemotorace redus
b. Luxaia sterno-clavicular
c. Fractura sternal
d. Fractura de clavicul
e. Fractura scapular
f. Asfixia traumatic
g. Fracturile costale simple
h. Contuzia de perete toracic
1. Traumatisme toracice rapid letale:
a. Pneumotoracele sufocant
Ia natere prin formarea unei valve la nivelul:
o plmnului (pneumotorace cu supap intern) sau a
o peretelui toracic (pneumotorace cu supap extern) care favorizeaz
ptrunderea aerului n cavitatea pleural genernd un pneumotorace
sufocant cu instalare rapid a insuficienei respiratorii i cardiace acute.
Ventilaia plmnului ipsilateral este suprimat progresiv, n timp ce plmnul
contralateral:
devine mai puin performant
i reduce suprafaa de hematoz
Mediastinul se va deplasa spre partea sntoas
Scade ntoarcerea venoas (prin hipertensiune intratoracic i cudarea vaselor
mari la nivelul diafragmului)
Simptomatologie clinic:
agitaie, sete de aer extrem, senzaie de sufocare i de moarte iminent
dispnee i cianoz marcate, inspiraie dificil
tahicardie i hipotensiune

198

PaO2 < 60mmHg (hipoxie criteriu de IR) i PaCO2 > 50 mmHg

(hipercapnie)
frecvent: jugulare destinse, deplasarea contralateral a traheei
Imagistic:
pneumotorace masiv
plmn complet colabat
deplasarea mediastinului spre partea sntoas
diafragm mpins caudal, spaii intercostale lrgite ipsilateral leziunii
Examen fizic:
Palpare: absena freamtului pectoral, oc apexian deplasat spre partea indemn
Percuie: hipersonoritate
Auscultaie: abolirea murmurului vezicular
Tratament:
Nu se ateapt confirmarea radiologic
Msurile de prim ajutor:
Toracostomie cu ac:
o Se introduce un ac de diametru mare, n spaiul 2 intercostal, pe linia
medio-clavicular, razant cu marginea superioar a coastei 3 (pentru
evitarea lezrii mnunchiului vasculo-nervos intercostal) fr anestezie
local (manevr de urgen)
Dup instituirea toracostomie cu ac, va urma drenajul pleural aspirativ sau cu
valv Heimlich tub de dren + valv Heimlich, tub de dren + Kit de drenaj
pleural aspirativ
b. Pneumotoracele deschis

caracterizeaz plgile toracice penetrante

ntre cavitatea toracic i aerul atmosferic se realizeaz o comunicare liber
survine cnd brea din peretele toracic depete 2/3 din diametrul traheei
cu ct diametrul defectului parietal este mai mare (raportat la diametrul traheei),
cu att tulburrile fiziopatologice vor fi mai importante:
o colabarea plmnului
o deplasarea mediastinal
o cudarea venoas cu mpiedicarea ntoarcerii venoase
o balans mediastinal
o respiraie pendular
o disfuncie cardiac

199

Tablou clinic:
stare grav de oc, cu insuficien respiratorie i cardiac acute
dispnee, cianoz, tahicardie
traumatopnee aerul intr i iese zgomotos prin plag
dureri intense
tuse chinuitoare
agitaie psihomotorie
detres respiratorie

Tratament:
Urgen:
o Pansament ocluziv lipit pe tegument (vaselin, ulei de parafin, alte
substane uleioase) care s mpiedice comunicarea liber ntre cavitatea
pleural i exterior pansamentul se va fixa pe 3 laturi, deoarece se
formeaz pneumotorace sufocant n imposibilitatea ieirii aerului din
pleur

c. Hemotoracele masiv
Reprezint acumularea n cavitatea pleural a peste 1500 ml de snge.
Sursele hemoragiei:
o parietale: vase intercostale sau mamare interne
o pulmonare: rupturi i plgi
o mediastinale: leziuni cardio-pericardice i ale vaselor mari
o diafragmatice: plgi i rupturi diafragmatice
o abdominale: plgi penetrante toraco-abdominale cu leziuni ale viscerelor
abdominale (splin, ficat)
Tablou clinic:
paloare, anxietate, agitaie
dispnee accentuat
poziie antidispneizant: semieznd
hipotensiune arterial, tahicardie
Examen fizic:
matitate, abolirea murmurului vezicular i a vibraiilor vocale
Paraclinic:
Imagistic: opacitate cu deplasarea mediastinului spre partea sntoas
Puncie toracic pozitiv
Hemoleucogram: Anemie
Astrup: Hipercapnie, Hipoxemie
200

Tratament
Obiectiv: evacuarea complet care suprim compresia pleuro-pulmonar
Evitarea complicaiilor (empiem, fibrotorace)
Refacerea volemic naintea efecturii drenajului toracic
Recoltarea de snge pentru tipizare de grup i Rh
Drenaj toracic cu tub de dren la care se ataeaz kit de aspiraie pleural ( Kit de
drenaj toracic)
Toracotomie sau toracoscopie dac prin dren se elimin peste 200ml/h, dup
evacuarea iniial a sngelui din cavitatea pleural.

d. Voletul costal
Reprezint poriunea mobil din peretele toracic rezultat din fractura bifocal
(n dou locuri) paralel a cel puin 3 coaste nvecinate, caracterizat prin micri
respiratorii paradoxale fa de restul toracelui n timpul ventilaiei, care vor
deranja gradientul presiunilor intratoracice.
Fiziopatologie:
Respiraie paradoxal= micri ale voletului n sens contrar peretelui toracic
restant (nfundare n expir i proeminen n inspir)
Respiraie pendular= trecerea aerului dintr-un plmn n altul n timpul
ventilaiei, de unde se formeaz hipercapnia i acidoza respiratorie.
Balans mediastinal= angularea sau torsionarea vaselor mari de la baza inimii cu
alterarea hemodinamicii.
Diagnostic:
observarea micrilor paradoxale ale zonei traumatizate n timpul ventilaiei
spontane
dispnee, cianoz, stare de oc
adoptarea poziiei antalgice: decubit pe partea lezat
crepitaii osoase n focarele de fractur, durere
examen radiologic
Tratament:
Msuri de urgen
o analgezie
o fixarea voletului:
Contenia (compresia extern): se realizeaz prin:
bandaj extern
fixare cu comprese i leucoplast
aplicarea braului pe torace
compresie manual
201

 decubit lateral pe volet

o deocare: Reechilibrare hidro-electrolitic, medicaie inotrop

2. Traumatisme toracice potenial letale:

a. Ruptura de aort
Leziunile vaselor mari pot fi rezultatul plgilor penetrante toracice (mai
frecvent), sau al contuziilor (mai rar) i se pot constitui n cauz major de deces
prin ruperea unui anevrism.
Diagnostic:
Suspiciunea rupturii de aort apare la supravieuitorii traumatismelor toracice care
prezint urmtoarele semne:
o tulburri de ritm cardiac
o deficit de puls sau de tensiune ntre cele dou brae
o diferene tensionale i oscilometrice ntre membrele superioare i
inferioare
o paraplegie
Radiologie:
lrgirea mediastinului de peste 8 cm la nivelul butonului aortic
tergerea butonului aortic
devierea traheei i/sau a esofagului spre dreapta
Investigaii: Angiografie, CT
Tratament:
intervenie chirurgical de urgen sutur vascular, interpoziie de grefon
de evitat valorile tensionale de peste 140/90 mmHg, cnd ruptura de aort este
greu de controlat
transfuzii izogrup, izoRh de anticipat un minim de 10 uniti

202

b. Contuzia pulmonar

Se caracterizeaz prin inundarea parenchimului pulmonar cu snge provenit din

vasele sangvine rupte.

Zona contuzionat apare

Echimotic
Infiltrat
Condensat
Cu mobilitate redus
Tabloul clinic: (mai puin evident n contuziile mici)
tuse cu expectoraie mucoas cu striuri sangvinolente, hemoptizie
dureri toracice, dispnee
polipnee i tahicardie contuzii extinse
cianoz
Examen fizic:
diminuarea murmurului vezicular
submatitate sau matitate la percuie
Examinri paraclinice: Rx ( opacitate dens, multipl, imprecis delimitat, nconjurat
de o zon mai clar), CT: examinarea de elecie
Tratament: - n contuziile severe
asigurarea ventilaiei adecvate cu eliberarea cilor respiratorii superioare
corticoterapie cu doz antiinflamatorie
asigurarea clearance-lui cilor respiratorii prin aspiraii faringiene, laringiene
restricie hidric
oxigenoterapie
bronhodilatatoare
infiltraii intercostale n fracturile asociate
intubaie, ventilaie mecanic i antibiotice n cazul ntrunirii criteriilor de
insuficien respiratorie acut

c. Ruptura traheo-bronhic
Este produs prin contuzii sau plgi cervico-toracice.
Ruptura bronhiilor se produce n peste 80% din cazuri n primii 2-3 cm de la
carin. Contuziile toracice grave sau plgile se asociaz frecvent cu rupturi ale
vaselor mari sau ale inimii.

203

Mecanisme:
aciunea direct: zdrobirea i forfecarea traheei i a bronhiilor ntre stern i
coloan (rar, datorit poziiei profunde a arborelui traheo-bronhic, mecanism
controversat)
elongaia brus i puternic n direcii diferite a celor dou bronii
hipertensiunea intrabronhotraheal
lovitura direct cu gtul n hiperextensie
Tablou clinic:
Caracteristic rupturii bronhiilor mari:
o pneumotorace sufocant
o pneumomediastin
o emfizem cutanat
n ruptura traheo-bronhic:
o hemoptizia
o dispneea
o emfizemul subcutanat i mediastinal
o ocazional, cianoz
Examinri: Rx: pneumotorace, pneumomediastin, emfizem subcutanat
Bronhoscopia: principalul mijloc de diagnostic
Tratament:
intubaie bronic selectiv (n lumenul sntos)
toracotomie de urgen

d. Ruptura esofagian

Leziunea esofagului este o raritate n traumatismele toracice nchise, plgile

penetrante fiind mult mai periculoase din acest punct de vedere.
Nerecunoscute i netratate la timp, se pot complica cu mediastinit prin
contaminare cu coninut esofagian, bogat n bacterii necrozante, evoluie care
este de obicei letal.

Tablou clinic:
dureri epigastrice cu iradiere la baza toracelui sau n spate
aprare muscular epigastric
dispnee, cianoz, oc
Triada Barret:
o dispnee
o emfizem subcutanat deasupra manubriului sternal
o aprare muscular epigastric

204

Diagonsticul este confirmat de:

Rx
Esofagoscopie
Tratament:
chirurgical urmat de antibioterapie

e. Ruptura diafragmatic

Rupturile sunt mai frecvente n traumatismele abdominale comparativ cu cele

toracice, dominant pe partea stng.
Majoritatea leziunilor sunt radiare, interesnd adesea tendonul central.
Ele se asociaz frecvent cu leziuni osoase i ale viscerelor toraco-abdominale.
Lipsa de continuitate a diafragmului creeaz condiia hernierii viscerelor
abdominale n torace, cu riscul implicit al strangulrii.
Organele herniate pot fi:
stomacul
intestinul subire
intestinul gros
epiploonul
splina
mai rar ficatul.
Examinri: Rx atelectaie bazal homolateral, CT, Ecografie
Tratament: chirurgical
f. Contuzia miocardic (Commotio cordis)
Mecanisme patogenetice:
lovirea direct n regiunea precordial
comprimarea cordului i vaselor mari ntre stern i coloan
decelerarea brusc
plgi penetrante prin arme albe sau de foc
Anatomopatologic: echimoz subepicardic similar unei ischemii miocardice.
Evoluie: resorbie i cicatrizare, risc de constituire a unui anevrism ventricular
Diagnostic:
EKG: Extrasistole ventriculare, atriale, unde T negative, subdenivelarea
segmentului ST, FiA (Fibrilaie Atrial), Bloc de ramur
Ecografie cardiac: mobilitate anormal a peretelui, cu sau fr lichid
intrapericardic

205

Tratament:
monitorizare cardiac 24-48h
Xilin 1% pentru aritmiile ventriculare
Ecografii repetate
3. Traumatisme toracice fr potenial letal
a. Fractura sternal
Produs de fore care acioneaz direct asupra sternului.
Este asociat deseori cu leziuni ale viscerelor subiacente.
Simptomatologie: durere, echimoz, deformarea regiunii
Diagnostic: radiologic
Tratament: analgezice, optimizarea respiraie, chirurgical
b. Fractura de clavicul
Apare n traumatismele toracice superioare, se asociaz de obicei cu fractura
primelor coaste.
Exist riscul lezrii vaselor subclaviculare.
Tablou clinic: durere, deformarea regiunii, tumefacie, crepitaii osoase.
Tratament: - analgezie
- imobilizare prin pansament n 8 sau bandaj Desault
c. Fractura scapular
Rezult n urma traumatismelor violente ce acioneaz n zona centurii
scapulare.
Tablou clinic: durere, deformare, tumefacie, echimoze, hematom.
Tratament: - analgezie
- imobilizare
d. Fracturi costale simple
Cele mai frecvente leziuni ntlnite n traumatismele toracice nchise
Se produc fie:
o la locul impactului (mecanism direct)
o prin compresiunea anteroposterioar a toracelui (mecanism
indirect).
Tablou clinic: durere local, crepitaii osoase, limitarea micrilor respiratorii, escoriaii,
hematom.
Tratament: analgezie, monitorizare respiratorie i a funciilor vitale, atitudini antalgice.
Bibliografie:
1. C. Copotiu, S. Copotiu: Managementul bolnavului critic Vol3 - Traumatismele
toracice, UMF Tg. Mures 2006
2. Holliman J, Arafat R, Boeriu C: Asistena de urgen a bolnavului traumatizat, Casa de
Editura Mures, 2005

206

Traumatismele abdominale
Dr. Tranc Sebastian
Introducere:
Se estimeaz c 50% din decesele cauzate de traumatisme sunt determinate de un
management defectuos al traumei abdominale.
Leziunile abdominale trebuie suspectate la toi pacienii cu traum major, fiind
necear, dup resuscitarea iniial, urmtoarele:
1. Identificarea rapid a leziunilor intraabdominale
2. Abordarea chirurgical/ non-chirurgical a leziunii
3. Asigurarea unor dovezi certe c n cazul pacienilor cu leziuni abordate
non-chirurgicale, acestea sunt stabile n timp
Exist totui cteva indicaii pentru laparotomia imediat, n traumatismele
abdominale:
peritonit evident
evisceraie cu instabilitate hemodinamic
plag penetrant abdominal prin arm de foc
distensie abdominal progresiv cu instabilitate hemodinamic
suspiciune de traumatism nchis

Consideraii generale:
Mecanisme de producere a leziunii:

1. Traumatismele nchise:
Apar n:
o accidentele rutiere
o cderi/srituri de la nlime
o accidente de motociclet/biciclet
o agresiuni
o sindroame de strivire cauzate de accidente de munc
2. Traumatismele deschise (penetrante)
sunt cauzate de:
o arme de foc
o arme albe
o buci de sticl sau alte obiecte ascuite

207

Tehnici de diagnostic:
1. Examenul clinic
Vital i cel mai important n evaluarea pacientului cu traumatism abdominal,
decide iniierea laparotomiei.
Indicaii: toi pacienii cu suspiciune de traum abdominal evaluarea
secundar
Limite: informaii puine n cazul pacienilor intoxicai, intubai sau cu disfuncii
neurologice
Tehnic:
o Inspecie: escoriaii, echimoze, hematoame, plgi, inspecia eviscerailor
o Palpare, Tueu rectal, Montare de sond nazo-gastric (SNG)
2.

Radiografia

Indicaii: radiografia cardio-pulmonar este obligatorie la toi pacienii cu

traumatisme
Limite: Informaii minime cu privire la prezena i localizarea leziunii
Tehnic:
o prezena aerului sub diafragm: indic o leziune abdominal sau
diafragmatic
o fracturile costale: pot sugera o leziune de organ subiacent (ex: splina)
o SNG deviat lateral ridic suspiciunea de leziune diafragmatic
3. Ecografia

Indicaii:
o examinarea pacienilor cu suspiciune de traumatism nchis abdominal n
timpul evalurii iniiale
o urmrirea n evoluie a hemoperitoneului
o poate fi folosit i la gravide
o examinarea pericardului n plgile penetrante ale abdomenului superior.
Limite:
o detecteaz lichidul intraperitoneal dar poate omite leziunile de ficat sau
splin
o dificil de interpretat la obezi
o emfizemul subcutanat mpiedic examinarea

208

Tehnica de sonogram focalizat abdominal n traum FAST (Focused

Assessment with Sonography for Trauma)

Singurul criteriu n iniierea laparotomiei de urgen (cnd se folosete

ultrasonografia n evaluarea traumatismelor abdominale nchise) este evidenierea
rapid i uoar a unui hemoperitoneu semnificativ la un pacient instabil
hemodinamic.
Pragul minim de detectare a hemoperitoneului se apreciaz a fi ntre 30 i 70 ml.
Protocolul curent FAST implic patru ferestre acustice:

1. Pericardic: pot fi vizualizate:

pericardul
cordul
lobul hepatic stng
2. Perihepatic: detecteaz imagini ale:
segmentelor posterioare ale lobului hepatic drept
diafragmei
rinichiului drept precum
lichidului din fundul de sac Morison (spaiul hepatorenal) din spaiul
subfrenic i din spaiul pleural drept
3. Perisplenic: relev imagini ale:
splinei
rinichiului stng
lichidului din recesul spleno-renal, spaiul pleural stng i subfrenic
4. Pelvin: este necesar ca vezica urinar s fie plin.
La brbai se poate evidenia lichid n spaiul rectovezical
La femei n fundul de sac Douglas, posterior de uter.

4. Tomografia computerizat

Indicaii:
o pacienii stabili hemodinamic cu examinare clinic i ecografie
neconcludente
o la toi pacienii politraumatizai cu traumatisme craniene nchise sau
alterri ale statusului mental
o fracturi de bazin sau hematurie macroscopic
o pacienii stabili hemodinamic cu plgi njunghiate posterior sau la
nivelul flancului n triplu contrast (substana de contrast este
administrat: oral, i.v., intra-rectal)

209

Limite:
o resuscitarea dificil n timpul investigaiei
o insuficiena renal sau alergia la sbustanele de contrast
o capacitate redus de diagnostic n leziuni intestinale
o imediat dup perforaii
o leziunea diafragmatic dificil de vizualizat

Bibliografie:
1. C. Bereteanu, C. Roiu, M. Bereteanu: Managementul bolnavului critic Vol3 Traumatismele abdominale, UMF Tg. Mures 2006
2. Shaty et al. Manual of trauma and emergency surgery. Philadelphia: WB Saunders
200
3. Fernandez L et al. Ultrasound in blunt abdominal trauma J. Of Trauma

210

Traumatismele de bazin
Dr. Tranc Sebastian
Traumatismele de bazin se asociaz cu o mortalitate de 10% putnd ajunge
chiar la 50% n cazul fracturilor deschise sau a leziunilor de strivire.
Evaluare i metode de diagnostic:
Clasificare:
tip A (stabile)
tip B (parial stabile)
tip C (instabile)
Examen clinic:
instabilitate pelvian
echimoze peripelviene
obligatoriu tueu rectal pentru excluderea unor leziuni rectale sau uretrale
Radiografia de bazin: esenial n traumatismele nchise
CT: permite
posterioare

evaluarea tridimensional a bazinului, putnd identifica i leziunile

Proctosigmoidoscopia, Uretrografia i cistografia: eseniale n identificarea leziunilor

asociate de rect, uretr i vezic urinar.
Tratament:
Se consider fracturi cu instabilitate hemodinamic cele care necesit mai mult
de 6 uniti de snge n 24 de ore. 60% dintre acestea pot fi tratate cu succes,
folosind metode convenionale de resuscitare.
Excluderea altor surse majore de sngerare FAST i lavaj diagnostic
peritoneal, puncie.
Angiografia cu embolizare selectiv este indicat n sngerrile active cu surs
identificat.
Pe parcusrul transportului pacientul va fi imobilizat n salteaua vacuum.

Bibliografie:
1. C. Bereteanu, C. Roiu, M. Bereteanu: Managementul bolnavului critic Vol3 Traumatismele abdominale, UMF Tg. Mures 2006
2. Charles E. Smith: Trauma Anesthesia, Cambridge University Press 2008

211

212

Leziuni ale extremitilor

Dr. Tat Raluca
Unele tipuri de traumatisme musculo-scheletale necesit o meniune special,
deoarece o ntrziere n diagnosticul i tratamentul lor poate crete ansa de apariie a
unor complicaii semnificative sau a unei evoluii negative.
Orice traumatism implic dou tipuri de leziuni:
de esuturi moi
osteo-articulare
OBIECTIVE
1. Identificarea leziunilor care pun n pericol viaa sau extremitile pacientului
A. Leziuni potenial periculoase pentru viaa pacientului:
Hemoragie activ dintr-un vas sangvin major
Leziune sever prin strivire
Fractur deschis sever
Amputaie proximal
Fracturi multiple proximale ale extremitii
B. Leziuni periculoase pentru extremiti
Leziune sau obstrucie arterial
Sindromul de compartiment
Fractura deschis
Strivire limitat
Luxaia
2. Prioritatea tratamentului leziunilor extremitilor fa de alte leziuni
3. Tratamentul: luxaiilor, fracturilor simple i leziunilor esuturilor moi

Fractura osoas
Reprezint ntreruperea continuitii osoase.
n raport cu starea tegumentelor supraiacente se disting
Fracturi nchise (fr ntreruperea continuitii tegumentului)
Fracturi deschise (cu ntreruperea continuitii tegumentului)

213

EXAMENUL CLINIC:
Trebuie s includ identificarea semnelor de probabilitate si de certitudine ale
fracturilor
A. Semne de probabilitate
durere n punct fix nsoit de impoten funcional
durerea se accentueaz la mobilizarea fragmentelor
impotena funcional total, pacientul nu poate mica sau ridica membrul
de pe planul trgii
tumefiere cu deformarea regiunii implicate
echimoze, hematoame
poziie vicioas a membrului prin deplasarea fragmentelor, precum i prin
scurtarea membrului respectiv (membrul afectat este rotat extern, n adducie,
mai scurt dect cel sntos)
B. Semne de certitudine confirm prezena fracturii
mobilitate anormal n focar
prezena crepitaiilor osoase
ntreruperea continuitii osoase evident la inspecie sau palpare
netransmisibilitatea micrilor - impunerea unei micari segmentului distal
de fractur nu este transmis la segmentul situat proximal de fractur din
cauza ntreruperii prghiei osoase

SITUAII SPECIALE:
1. Leziuni vasculare majore - semne poteniale de leziune arterial:
n cazul leziunilor vasculare majore sau sindromului de compartiment, factorul cel mai
important este timpul.
Moartea esuturilor extremitilor apare n cazul leziunilor vasculare sau a
sindromului de compartiment instalate n urm cu 4 6 ore
Ambele situaii trebuie depistate i tratate ct mai urgent
ATENIE! - pulsul palpabil nu exclude leziunea vascular major
Se suspicioneaz leziune vascular cnd apar:
o dureri intense disproporionale cu gravitatea leziunilor
o slbirea pulsului
o reumplere capilar mai mare de 3 secunde
o parestezii
o paloare
o deteriorarea funciei motorii

214

2. Sindromul de strivire:
Este cea mai sever form de contuzie periferic, afectnd mari mase
musculare.
Pericolul este reprezentat de
o Hiperpotasemie
o Rabdomioliz
o Insuficien renal aprute din cauza hemoglobinei i mioglobinei
eliminate n circulaie dup decompresiune, care se filtreaz la nivel renal
Tratament:
o Fluide i.v. pentru a menine o diurez de peste 50 ml/or (2
ml/kgc/or la copii)
3. Sindromul de compartiment:
Se suspicioneaz n cazul leziunilor:
o prin strivire
o fracturilor
o plgilor mpucate
o leziunilor sau obstruciilor arteriale
Reprezint creterea tensiunii n esutul muscular, putnd duce la scderea
perfuziei tisulare i la moarte celular
Semne:
o tumefiere
o durere
o slbiciune
o paralizie
o sensibilitate la palpare
o scderea pulsului
o afectarea reumplerii capilare
4. Fracturile deschise
Reprezint o comunicare ntre soluia de continuitate de la nivelul pielii i
fractura osoas
Exist riscul infeciei esutului moale, a dezvoltrii osteomielitei (infecie a
esutului osos), dar i de embolie grsoas (formarea i migrarea unei mase
adipoase prin sistemul circulator)
Se suspicioneaz n cazul oricrei plgi care se afl n vecintatea fracturii
Unele fracturi deschise pot evolua cu semne caracteristice ale ocului
hemoragic
Majoritatea necesit intervenie chirurgical
Tratament:
o ndeprtarea hainelor prin tiere
o irigare local cu ser fiziologic pentru ndeprtarea corpilor strini
o aplicare peste plag de comprese sterile; dac acestea se mbib cu
snge, nu vor fi ndeprtate, ci se vor pune alte comprese peste cele
existente
o aplicarea atelelor vacuum, care trebuie sa fie suficient de lungi pentru a
cuprinde articulatiile situate proximal i distal de locul fracturii
o verificarea pulsului distal dup aplicarea atelei
215

5. Luxaiile asociate cu leziuni vasculare majore:

Cele mai frecvente luxaii care se asociaz cu leziuni vasculare majore sunt
localizate la:
genunchi - artera poplitee
cot - artera brahial
glezn - arterele dorsalis pedis +/- tibial posterioar
fracturi cu luxaii ale oaselor lungi cu leziuni de vase adiacente
Poate fi necesar reducerea n urgen a acestor leziuni pentru restabilirea
circulaiei distale!
6. Luxaia scapulo-humeral:
caracterizat prin durere i impoten functional
membrul afectat este proiectat nainte, braul este n abducie i rotat
extern, cotul este flectat i antebraul este susinut cu mna sntoas
(poziia umil a lui Dessault)
umrul are aspect de epolet prin lipsa capului humeral din glen, iar braul
pare scurtat
imobilizarea se va face cu bandaj Dessault sau cu earf triunghiular.
7. Fractura de col femural:
caracterizat prin durere spontan exacerbat la mobilizarea pasiv a
oldului, impotena funcional
membrul inferior pelvin este n poziie:
o de adducie
o flexie
o rotat extern
o scurtat comparativ cu membrul sntos.
8. Amputaia distal:
Leziuni severe ale membrelor care impresioneaz profund prin gravitatea lor
att pacientul ct i personalul de prim ajutor
Tabloul clinic este dominat de semnele i simptomele ocului hemoragic
De multe ori sunt asociate i cu alte leziuni severe ale organelor i sistemelor
din vecintate (exemplu: traumatism toracic, traumatism abdomino-pelvin)
Hemostaza se efectueaz cu pansament compresiv
Se pstreaz partea amputat - se pune n ser fiziologic rcit (se evit
congelarea)
Posibilitatea reimplantrii este decis de chirurg - nu promitei pacientului
reimplantarea.

216

SCHEM GENERAL DE MANAGEMENT:

1. n cadrul evalurii primare:
stabilii starea de contien a pacientului
A-evaluai i meninei permeabilitatea cii aeriane
B-evaluai i optimizai respiraiile i oxigenarea pacientului
C-evaluai circulaia
o oprii hemoragiile prin metode de hemostaz eficiente
o reumplere volemic n funcie de TA i cantitatea de snge
aproximat ca fiind
pierdut
2. n cadrul evalurii secundare:
se evalueaz statusul neurovascular al fiecrei extremiti
se identific posibilele fracturi/ luxaii
se aplic atelele n special pentru leziunile potenial instabile
se efectueaza profilaxia antitetanic
3. n cadrul tratamentului definitiv se reduc fracturile sau luxaiile i se trateaz
plgile (chirurgie ortopedica)
IMOBILIZAREA FRACTURILOR
Trebuie efectuat n cadrul evalurii secundare
Trebuie efectuat naintea mobilizrii pacientului (de pe sol pe targa etc)
Aplicarea atelelor:
o reduce durerea pacientului
o reduce riscul de lezare a nervilor i vaselor de snge prin protejarea lor
de a fi prinse repetat ntre fragmente osoase sau de a fi elongate de
accentuarea angulaiei la locul de fractur
o reduce ansele de a transforma o fractur nchis ntr-una deschis de
ctre fragmentele osoase ascuite care trec prin tegumente
o faciliteaz transportul pacientului
o poate reduce chiar sngerarea - n cazul fracturilor de femur la care se
aplic aparat de traciune
Lungimea unei atele trebuie sa fie suficient pentru a furniza o imobilizare
eficient a articulaiei lezate
n caz de fractur osoas diafizar, atela trebuie sa fie suficient de lung pentru a
cuprinde articulaiile situate proximal i distal de fractur
Trebuie reevaluat pulsul distal dup aplicarea atelei
Se scoate i se reaplic dac pacientul se plnge de intensificarea durerii,
parestezii sau dac apar semne de alterare a circulaiei
Degetele se las afar pentru evaluarea circulaiei
Se aplic ntotdeauna cmpuri protectoare sub atele mai ales la nivelul
proeminenelor osoase

217

BIBLIOGRAFIE
1. Judith E.Tintinalli, Gabor D.Kellen, J.Stephan Stapczynski. Emergency Medicine A
Comprehensive Guide, sixth edition, Ed.Mc Graw-Hill. 2006
2. J.P. Wyatt, R.N.Illingworth, C.A.Graham, M.J.Clancy, C.E.Robertson. Emergency
Medicine, Ed.Oxford University Press. 2006
3. Nicolae Angelescu. Tratat de patologie chirurgicala, vol.1,Ed.Medicala. Bucuresti 2003
4. Nicolae Angelescu. Tratat de patologie chirurgicala,vol.2,Ed.Medicala,Bucuresti 2003
5. Mircea Chiorean,Sanda-Maria Copotoiu,Leonard Azamfirei. Managementul bolnavului
critic,vol.3,Ed.University Press,Tg.Mures.2006

218

Traumatismele prilor moi

(hemoragii, hemostaz, pansamente)
Dr. Tat Raluca
Definiie
n sens larg, traumatismul reprezint ansamblul manifestrilor locale i generale
produse de un agent vulnerant asupra organismului.
Obiectivele principale sunt:
recunoaterea diferitelor tipuri de leziuni de pri moi
acordarea primului ajutor n cazul leziunilor:
o identificarea simptomelor i semnelor unei hemoragii
o efectuarea corect a hemostazei
o efectuarea corect a pansamentelor, simple sau compresive
o stabilizarea prii lezate
o stabilizarea oricrui corp penetrant

CLASIFICARE
n urma interaciunii dintre un agent vulnerant i organism, n funcie de interesarea/
integritatea tegumentului, exist dou mari categorii de traumatisme:
1. Traumatisme nchise sau contuzii
se produc leziuni tisulare i/ sau viscerale fr a exista o discontinuitate a
tegumentului;
2. Traumatisme deschise sau plgi
indiferent de leziunile tisulare i/sau viscerale produse, exist ntotdeauna
discontinuitate a tegumentului (plag).
Mai sunt definte ca: ntreruperi ale continuitii tegumentului sau soluie
de continuitate a tegumentului

Traumatismele nchise
Contuziile
Reprezint traumatisme ce rezult din aciunea unui agent vulnerant mecanic,
care produce leziuni tisulare/ viscerale, pstrnd ns integritatea tegumentelor.
n funcie de fora de aciune a agentului vulnerant, contuziile pot fi:

219

 superficiale:
1. Echimoza
Forma cea mai simpl de contuzie, ce apare din cauza ruperii vaselor
sanguine din esutul subcutanat
Apare ca o zon roie-albstruie, care n cteva zile i modific culoarea,
devenind vnt, apoi galben-verzuie
Dac este nsoit de o tumefiere important, se ridic suspiciunea unei
fracturi subiacente
2. Hematomul
Reprezint o tumefiere dureroas, de volum variabil, ce apare din cauza
acumulrii ntre esuturi sau organe a unei cantiti variabile de snge, prin
ruperea adiacent a unor vase sangvine mai mari
3. Seromul
Tumefiere dureroas, determinat de acumularea de plasm n esuturile
subcutanate, deobicei la locul unei plgi.
profunde:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

musculare
osteo-articulare
capsulo-ligamentare
tendinoase
vasculare
nervoase
ale organelor interne (ficat, rinichi, splin)

mixte
Principii de tratament
contuziile uoare nu necesit tratament
se pot aplica msuri antialgice simple: ghea, compresiune uoar i ridicarea
membrului lezat
avnd n vedere c o contuzie extins poate masca o fractur subiacent, n aceste
cazuri membrul lezat se imobilizeaz cu ajutorul atelelor din dotare
O contuzie foarte puternic la nivelul toracelui i abdomenului, va ridica
suspiciunea existenei unei leziuni de organ cu risc vital i va impune o evaluare i
monitorizare atent a funciilor vitale.

220

Traumatismele deschise

Plgile
Aa cum s-a menionat anterior, traumatismele deschise au ca element caracteristic
existena unei plgi, adic a unei soluii de continuitate tegumentare.
Plgile sunt leziuni produse de o varietate de ageni mecanici, fizici sau chimici.
n cazul plgilor, o mare importan prezint intervalul dintre producerea lor i
momentul aplicrii primului tratament. Astfel, se consider o plag recent
aceea creia i se aplic tratament ntr-un interval de 6-8 ore de la producere (plag
neinfectat), peste acest interval, majoritatea plgilor fiind infectate.
Clasificare
Dup caracterele morfologice, plgile se pot clasifica n:
1. plgi contuze
au margini tegumentare neregulate, anfractuoase
esuturile subiacente prezint leziuni importante prin zdrobire
2. plgi escoriate
apar atunci cnd tegumentul este frecat de o suprafa aspr
sunt strict limitate la tegument
3. plgi nepate
se caracterizeaz printr-un orificiu tegumentar mic, uneori chiar punctiform,
cu marginile relativ nete
pot fi nsoite de leziuni importante n profunzime
pot pstra obiectul care le-a determinat (corp strin)
nu sngereaz liber
4. plgi tiate
se caracterizeaz prin margini nete, regulate, usor deprtate prin tendina
esutului adipos de a se eversa prin plag
cele mai mari i/ sau profunde pot cauza hemoragii importante i deces
5. plgi mucate
au mare risc de a se complica septic (de a se infecta)
6. plgi mpucate
frecvent sunt multiple i necesit o examinare mai atent
sunt caracterizate de un orificiu de intrare mic i de un orificiu de ieire
mai mare
traiectul proiectilului poate determina leziuni importante de organe i de
vase sangvine mari ce pun viaa n pericol

221

7. avulsiile sau plgile delabrante

leziunile care nsoesc aceste traumatisme sunt complexe, cu interesare
muscular, de vase mari, nervi i esut osos
practic reprezint o smulgere de esuturi
pot fi la rndul lor pariale sau complete - amputaia traumatic
Orice segment amputat trebuie plasat ntr-o pung steril sau curat, la
ghea (+4C), dar nu n contact direct cu aceasta, i transportat ct mai
rapid la spital
Simptome i semne clinice
durere de intensitate variabil
obiectivarea hemoragiei
repercusiunile hemoragiei asupra organelor i sistemelor:
o alterarea statusului mental
o tahicardie
o hipotensiune arterial
o tegumente palide i reci
o timp de reumplere capilar prelungit

Hemoragia
Reprezint scurgerea sngelui n afara sistemului vascular printr-una sau mai
multe soluii de continuitate, rezultatul fiind pierderea volumului sangvin circulant de
grade variabile pn la exitusul (moartea) pacientului.
Clasificare
1. dup tipul vasului lezat, hemoragia poate fi:
arterial
o sngele este de culoare rou deschis, bine oxigenat i nete ritmic,
sincron cu btile inimii
venoas
o sngele este de culoare rou nchis (mai puin oxigenat, cu mai mult CO2)
o se exteriorizeaz cu presiune constant, relativ modest
capilar
o hemoragie difuz, fr a se identifica un vas de calibru mai mare ca surs
principal a hemoragiei
2. dup sediul sngerrii, hemoragia este:
extern
o sngele se scurge n afar, printr-o soluie de continuitate tegumentar
(plag)
intern
o sngele se acumuleaz ntr-una din cavitile organismului (pleural,
pericardic, peritoneal)
222

 exteriorizat
o caracterizat prin hemoragie intern ntr-un organ cavitar, urmat de
eliminarea sngelui la exterior pe ci naturale:
hematemeza
eliminarea prin vrstur, de snge, amestecat cu cheaguri i
eventual cu resturi alimentare
n hemoragii puternice poate fi snge rou, proaspt,
nealterat
n sngerri reduse poate fi vrstur cu aspect de za de
cafea, datorit sngelui digerat n stomac
melena
exteriorizarea sngelui acumulat n tubul digestiv, prin
defecaie
scaunul este lucios, negru, moale, de aspectul i culoarea
pcurei
hematuria
reprezint hemoragia de la nivelul tractului urinar,
exteriorizat prin miciune
epistaxisul
hemoragia mucoasei nazale
hemoptizia
exteriorizarea sngelui printr-un efort de tuse de la nivelul
cilor aeriene respiratorii
3. dup cantitatea de snge pierdut, hemoragia este:
mic
o cantitatea de snge pierdut este pn n 500 ml
o parametrii fiziologici sunt n limite normale
medie
o se pierd ntre 500-1500ml de snge
o apar semne ca agitaia, ameeli n ortostatism
mare
o cantitatea de snge pierdut este ntre 1500-2000 ml
o semnele clinice care nsoesc hemoragia sunt:
paloarea tegumentar
tahicardia
tegumente reci, transpirate
hipotensiune arterial
tahipnee
cataclismic
o pierderi mari de snge de peste 2000 ml
o TA este, de multe ori, nemsurabil
o pacient cu status mental profund alterat - incontient

223

Tratamentul traumatismelor deschise

n cele mai multe cazuri pacienii care sufer un traumatism deschis trebuie
evaluai amnunit i monitorizai atent, din cauza faptului c leziunile pe care acetia
le au de multe ori implic mai multe sisteme i organe, n funcie de complexitatea
mecanismului lezional.
Evaluarea primar a pacientului critic se va face n funcie de:
prezena strii de contien
A - evaluarea cilor aeriene i meninerea permeabilitii acestora
B - evaluarea si optimizarea respiraiilor
C - evaluarea circulaiei cu efectuarea corespunztoare a hemostazei i refacerea
volemic n funcie de necesiti.
Principii de tratament ale plgilor deschise:
o Controlul hemoragiei - hemostaza
o Prevenirea suprainfeciei - toalet local a plgilor i pansarea lor
o Stabilizarea (imobilizarea) prii lezate
o Stabilizarea oricrui corp penetrant
o Prevenirea complicaiilor
o Obinerea unei vindecri ct mai rapide i de bun calitate

Hemostaza
Oprirea sngerrii poart denumirea de hemostaz.
Ea poate fi spontan n cazul unor hemoragii mici, prin intervenia mijloacelor
proprii organismului, dar de cele mai multe ori este necesar intervenia altor
persoane, care s realizeze hemostaza.
Hemostaza poate fi:
1. provizorie
2. definitiv
1. Hemostaza provizorie se poate realiza prin:
a. presiune direct n plag
b. pansament compresiv
c. ridicarea membrului
d. compresiunea digital n plag sau la nivelul punctelor de presiune
e. aplicarea garoului
2. Hemostaza definitiv se obine prin obliterarea permanent i definitiv a
vasului care sngereaz. Cel mai folosit procedeu este prin ligatura cu fire.
1a. Compresiunea direct n plag
se vor utiliza comprese sterile sau materiale ct mai curate
dup acoperire, plaga va fi bandajat compresiv pentru o mai bun
compresiune se poate utiliza la nevoie o rol de pansament
salvatorul va utiliza mnui pentru protecie

224

 dac prima compres se mbib cu snge, nu va fi ndeprtat, ci se va aplica

alta deasupra ei
Compresiunea corect executat pe vasul rnit trebuie s se aplice deasupra rnii n
cazul unei hemoragii arteriale i sub plag n cazul unei hemoragii venoase, innd cont
de sensul circulaiei.
1b. Pansament compresiv
Este una din cele mai eficiente metode folosite pentru a realiza o hemostaz
provizorie
n lipsa unui pansament steril se poate folosi pentru a pune pe plag o batist, o
crp curat, peste care se strnge pansamentul circular (fa)
Aplicai pansamentul strns, pentru a controla hemoragia.
Atenie ns, un pansament aplicat prea strns poate bloca toat circulaia distal
de locul aplicrii!
1c. Ridicarea membrului:
dac pansamentul compresiv nu oprete hemoragia la nivelul unei extremiti se
poate ridica membrul lezat, meninnd presiunea direct
cele 2 manevre combinate pot opri o hemoragie sever
1d. Compresiune digitala n plag la nivelul punctelor de presiune
Cnd hemoragia nu poate fi stpnit prin pansament compresiv i ridicarea
membrului, se poate folosi compresiune direct digital, caz n care
compresiunea vasului ce sngereaz se face cu degetul introdus direct n plag.
Aceast metod nu poate fi dect de scurt durat, trebuind s recurgem la alta
care s-o suplineasc i s o completeze.
Pentru a realiza hemostaza la nivelul unei extremiti, se poate recurge la
compresiunea arterei ce irig segmentul respectiv pe un plan osos:
o pentru antebra artera brahial
o pentru membrul inferior artera femural
1e. Aplicarea garoului
Este ultima variant la care apelm (curea, cravat, fular etc.), folosirea lui fiind
descurajat.
Se folosete doar n cazuri extreme i n situaia n care hemoragia nu se putea
controla prin alte metode (amputaie de membru).
Important este oprirea hemoragiei fr a comprima excesiv esuturile.
Meninerea sa mai mult de 2 ore poate duce la complicaii deosebit de grave.
ntotdeauna la montarea unui garou trebuie ataat un bilet, care nsoete
bolnavul, i pe care se noteaz obligatoriu urmtoarele date: nume, prenume, ora
exact a aplicrii garoului.
Din 30 n 30 minute se slbete puin garoul pentru a permite irigarea
segmentului de membru subiacent.
Ridicarea garoului se face doar n condiii de spital i de personal competent.

225

Toaleta local a plgilor i pansamente

Toaleta local a plgilor se face:
Folosind ap oxigenat
Prin irigare cu ser fiziologic (mai ales la nivelul plgilor cu contaminare nalt)
Prin folosirea soluiilor antiseptice pe baze de iod sau clorhexidin.
Betadina nu se va folosi la nivelul plgilor care au asociate sau suspicionate
fracturi, din cauza riscului de a produce erori n interpretarea filmelor
radiologice.

Pansamente
Se aplic difereniat dup regiunea anatomic.

1. Plgile feei i scalpului

Faa i scalpul sunt zone bine vascularizate.
Datorit acestei bune vascularizri, o plag relativ mic poate fi nsoit de o
sngerare abundent.
Vei putea controla hemoragia prin presiune direct pe plag.
Dac sngerarea continu, ncercai cu o a doua compres, ns fr a o
ndeprta pe prima.
Dup oprirea sngerrii, aplicai bandajul n jurul capului.
2. La cap
Pansamentele se realizeaz cu ajutorul feelor, tipic pentru acest segment fiind
capelina care ncepe cu 2 ture circulare trecute pe frunte, deasupra sprncenelor,
pavilioanelor urechii dup care se trece succesiv nainte i napoi (spre rdcina
nasului i spre ceaf), de mai multe ori, pn cnd acoper tot capul.
Capetele feelor se fixeaz apoi cu cteva ture circulare.
Plgile pot fi nsoite de fracturi osoase sau leziuni cerebrale. Dac sunt vizibile
fragmente osoase sau esut cerebral plaga trebuie pansat necompresiv!
Plgile craniene pot fi nsoite de leziuni ale coloanei, astfel coloana va fi
stabilizat i capul va fi micat ct mai puin n cadrul efecturii capelinei.
3. Pentru nas, brbie, ochi i urechi
Se realizeaz aa numitul pansament n pratie, cu ajutorul unei fii de tifon de
30-50 cm, despicat la capete, cu o parte central nedespicat, care se aplic la
nivelul plgii, legnd capetele tiate ncruciate.
Epistaxisul (hemoragia nazal):
poate fi cauzat de un puseu HTA sau de un traumatism
pacientul trebuie poziionat cu capul uor nainte (dac nu e n oc) evitnd
nghiirea sngelui
se aplic presiune aproximativ 5 min la nivelul ambelor nri

226

4. Plgile ochiului:
Dac exist corpi strini trebuie imobilizai utiliznd un pahar de hrtie
Se acoper i cellalt ochi
Trebuie explicat pacientului ce se ntmpl i linitit

5. Plgile gtului
Aplicai presiune direct pentru a controla plgile hemoragice ale gtului.
Dup ce hemoragia s-a oprit, bandajai gtul.
Exist suspiciunea de leziuni ale cilor aeriene sau ale coloanei vertebrale.

6. Plgile toracelui
Plgile deschise ale toracelui se acoper cu un material impermeabil pentru aer,
nchiznd-o ermetic - pansament ocluziv.
n cazul plgilor penetrante (adnci) aflate la nivelul toracelui, folosim comprese
de dimensiuni mai mari dect plaga i le vom fixa cu benzi de leucoplast pe trei
laturi. A patra latur se las liber, nefixat, permind pansamentului s
funcioneze ca o supap.
7. Plaga abdominal
vom folosi pansament pe care de aceast dat l vom fixa pe toate cele patru
laturi.
dac plaga este complicat cu evisceraia (ieirea organelor abdominale n
exterior) vom folosi un pansament umed cu ser fiziologic steril. Pacientul va fi
poziionat n decubit dorsal cu genuchii flectai
nu se va ncerca reintroducerea organelor eviscerate
dac plaga este produs de un corp contondent, care se afl nc n plag, se
las acolo, va fi imobilizat n poziia gsit i se transport de urgen la spital.
8. La membre
pansamentele se realizeaz cu ajutorul feelor circulare, n spiral
9. Plgile organelor genitale
Organele genitale au o vascularizaie important, att la sexul feminin ct i la
cel masculin.
Traumatismele genitale sunt frecvent asociate cu hemoragie sever.
Aplicai presiune direct la nivelul plgii genitale, cu o compres uscat, steril.
Presiunea direct oprete deobicei hemoragia.

10. Plgile mpucate

Unele plgi mpucate pot fi trecute uor cu vederea dac nu efectuai o
examinare atent i complet a pacientului.
Majoritatea deceselor prin plgi mpucate apar din cauza leziunilor la nivelul
organelor interne sau a vaselor sangvine mari.
Prin gravitatea lor, plgile mpucate necesit iniierea tratamentului prompt i
eficient.

227

11. Plgile mucate

Mucturile de animale sau de om pot fi de la minore pn la severe.
Toate mucturile sunt foarte susceptibile de a provoca infecie.
Plgile mucate minore se spal cu ap i spun, dac este posibil, iar in cadrul
plgilor majore se controleaz hemoragia.
Toi pacienii mucai trebuie vzui de un medic.

Stabilizarea prii lezate

Stabilizarea prtii lezate se va face folosind atelele din dotare, a saltelei vacuum i a
trgii cu lopei.
Lungimea unei atele trebuie s fie suficient pentru a furniza o imobilizare
eficient a articulaiei lezate
n caz de fractur osoas diafizar, atela trebuie s fie suficient de lung
pentru a cuprinde articulaiile situate proximal i distal de fractur
Trebuie reevaluat pulsul distal dup aplicarea atelei
Se scoate i se reaplic dac pacientul se plnge de intensificarea durerii,
parestezii (furnicturi) sau dac apar semne de alterare a circulaiei
Degetele se las afar pentru evaluarea circulaiei (timp de reumplere capilar)
Se aplic ntotdeauna cmpuri protectoare sub atele mai ales la nivelul
proeminenelor osoase
Salteaua vacuum se va folosi la pacienii politraumatizai
Targa cu lopei va oferi protecie coloanei vertebrale i bazinului i n acelai
timp va facilita transferul pacientului
Stabilizarea corpurilor penetrante

dac plaga este produs de un corp contondent, care se afl nc n plag, acesta
se las pe loc, i va fi imobilizat n poziia gsit ct mai fix posibil
nu se va tenta ndeprtarea acestuia din cauza riscului de producere a unor
leziuni grave suplimentare, care uneori pot fi catastrofale i decisive pentru viaa
pacientului
Prevenirea complicaiilor
pe teren vizeaz n primul rnd reducerea riscului de suprainfecie a plgilor
contaminate folosind soluiile specifice de aseptizare existente n dotare i
asigurarea profilaxiei antitetanice, de aceea se va administra ATPA (anatoxina
tetanic adsorbit pe fosfat de aluminiu - vaccin antitetanic) intramuscular la
toi pacienii traumatizai cu plgi.
Bibliografie
1.Judith E.Tintinalli, Gabor D.Kellen, J.Stephan Stapczynski. Emergency Medicine A Comprehensive
Guide, sixth edition, Ed.Mc Graw-Hill. 2006
2.J.P. Wyatt, R.N.Illingworth, C.A.Graham, M.J.Clancy, C.E.Robertson. Emergency Medicine, Ed.Oxford
University Press. 2006
3.Nicolae Angelescu. Tratat de patologie chirurgicala, vol.1,Ed.Medicala. Bucuresti 2003
4.Nicolae Angelescu. Tratat de patologie chirurgicala,vol.2,Ed.Medicala,Bucuresti 2003
5.Mircea
Chiorean,Sanda-Maria
Copotoiu,Leonard
Azamfirei.
Managementul
bolnavului
critic,vol.3,Ed.University Press,Tg.Mures.2006

228

Arsurile
Dr. Tat Raluca
Definiie
Arsura reprezint o distrucie tegumentar (i a esuturilor din vecintate) de
diferite grade, pe suprafee variabile, ca urmare a expunerii organismului la diveri
ageni nocivi termici, chimici, electrici sau radiaii.
Rata de supravieuire este direct influenat de resuscitarea i stabilizarea
iniial ale pacientului.
Generaliti
90% termice
10% chimice, electrice
frecven mare la:
o copii 1-5 ani - opriri
o biei 17-30 ani - lichide combustibile
Funciile pielii
1. limiteaz pierderile de ap din organism
2. protecie n condiii nefavorabile de mediu
3. controlul temperaturii corporale
4. funcie senzitiv i de excreie
5. protecie mpotriva microorganismelor i a diverselor substane
CLASIFICARE
Arsurile termice
Se datoreaz cldurii, care poate aciona prin:
o flacr
o lichide cu temperatur nalt
o metale nclzite
o gaze sau vapori supranclzii
o corpuri solide incandescente
Arsurile chimice
Sunt produse de:
o acizi :
azotic
clorhidric
sulfuric
oxalic etc
o substane alcaline:
hidroxid de sodiu
hidroxid de potasiu
hidroxid de calciu
229

Arsurile electrice
Se datoreaz contactului cu un conductor electric aflat sub tensiune.
Arsurile prin radiaii
Sunt produse de razele solare, raze X etc.

CARACTERISTICI CLINICE
Bilanul lezional al pacientului ars se face n funcie de:
1 - suprafaa ars
2 - gradul de profunzime al arsurii
1. Suprafaa unei arsuri
Este cuantificat ca procent din suprafaa corporal.
Pentru calcularea suprafeei arse se folosete regula lui Wallace numit i
regula lui 9.

230

Localizri periculoase i arsuri grave sunt:

Faa si gtul - pentru c arsurile la acest nivel pot fi urmate de complicaii la
nivelul aparatului respirator
Toate arsurile care sunt n apropierea feei (pleoape), la nivelul minilor, n
zonele de flexie ale membrelor, la nivelul perineului
Toate arsurile care sunt circulare (extremitate cefalic, membre, torace)
Arsurile care depesc 30% din suprafaa ars, indiferent de gradul de arsur
Arsurile de gradul III i care depesc 10 % din suprafaa corpului
Arsurile complicate cu fracturi i cu distrugeri masive de esuturi moi
Arsuri profunde cauzate de substane acide sau de curent electric

2. n funcie de gradul de distrugere al esuturilor i profunzimea arsurii se

descriu urmtoarele grade de arsuri:
Arsura de grad I
Intereseaz numai stratul superficial al pielii, epidermul.
Se manifest prin roeaa pielii (eritem), edem local, durere, frisoane.
Arsura tipic de gradul I este eritemul solar, produs prin expunerea ndelungat
i neraional la soare.
Dureaz 3-4 zile, dup care roeaa scade fiind nlocuit de o pigmentaie
brun urmat de descuamare.
Nu se consider n calcularea zonelor de arsur!
Tratament nespecific (loiuni hidratante), se vindec n aproximativ 7 zile, fr
cicatrici.
Arsura de grad II
Intereseaz epidermul pe care-l decoleaz de derm, provocnd apariia
flictenelor, vezicule (bici) pline cu lichid glbui, care nu este altceva dect
plasma sangvin extravazat.
Acest tip de arsur este provocat de lichide fierbini sau metale incandescente,
care au acionat o durat scurt asupra pielii.
Este cea mai dureroas pentru c sunt atinse terminaiile nervoase de la acest
nivel.
Vindecare n aproximativ 2-3 sptmni dac se previne infecia.
Arsura de grad III
Intereseaz dermul n totalitatea lui, inclusiv foliculii piloi i glandele
sudoripare.
Flictenele care apar au coninut sangvinolent.
Tegumentul este carbonizat.
Durerea nu mai este att de intens, poate s i lipseasc, deoarece terminaiile
nervoase pot fi sau sunt distruse complet.
Leziunile nu se vindec spontan; sunt necesare reconstrucii chirurgicale
repetate si grefe cutanate (cicatrici extinse).

231

Arsura de gradul IV
Sunt cele care se extind prin piele la esuturile adipoase subcutanate, muchi
i oase
Leziunile sunt devastatoare, cu potenial letal.
Uneori sunt necesare amputaii sau reconstrucii extensive.

Arsurile cilor aeriene

Cnd un pacient este ars la nivelul feei sau capului sau se afl ntr-un spaiu
nchis (cas n flcri) trebuie cutate semnele i simptomele unei arsuri
respiratorii.
Semne i simptome ale arsurilor cilor aeriene
o Arsuri la nivelul feei
o Arsuri ale perilor nazali
o Cenu n nas sau gur
o Dispnee
o Durere la inspir
o Detres respiratorie
o Stare de incontien ca urmare a expunerii la fum
Problemele respiratorii se pot instala rapid sau lent n decurs de cteva ore,
dar ntotdeauna se va avea n vedere intubaia oro-traheal precoce
profilactic.
Administrai oxigen ct mai urgent

CONDUITA DE URGEN
1. Scoaterea pacientului din mediul respectiv n condiii de siguran, att pentru
pacient ct i pentru salvator
2. Poziionarea corespunztoare a pacientului (cu imobilizarea corect a capului i
coloanei cervicale n caz de traum la acest nivel)
3. Evaluarea nivelului de contien al pacientului
4. Evaluarea i meninerea ABC
A (AIRWAY)
deschiderea i pstrarea permeabilitii cii aeriene:
o aspiraia secreiilor oro-faringiene (snge, corpi strini)
o efectuarea extensiei capului i ridicarea brbiei (la pacientul
incontient i numai dac se poate exclude trauma cervical)
o folosirea pipei orof-aringiene (numai la pacientul incontient)
o aplicarea mtii laringiene, a combitubului sau a IOT (Intubaie orotraheal) la nevoie (stop cardio-respirator, detres respiratorie sever)

232

B (BREATHING)
evaluarea i optimizarea respiraiilor:
o oxigenoterapie pe masc cu rezervor (pacient contient, cooperant)
o n caz de respiraii ineficiente sau stop respirator, se va efectua:
ventilaie pe masc i balon cu oxigen suplimentar
ventilaie pe masc laringian sau combitub
Intubaie Oro-Traheal (IOT)
C (CIRCULATION)
Abord intravenos cu administrare de lichide pentru a menine TAM=70100 mmHg (Tensiunea Arterial medie)
n acest scop se pot administra:
o soluii cristaloide (Ringer,Ser Fiziologic)
o soluii coloidale (Gelofusin, Voluven)
n caz de stop cardio-respirator, se efectueaz masajul cardiac extern i se
administreaz adrenalin sau SEE (oc Electric Extern), n funcie de
necesitate, conform protocoalelor de resuscitare
5. Regiunile afectate de arsur se rcesc sub jet de ap
La nivelul leziunilor produse de arsur se folosesc pe ct posibil pansamente
sterile sau crpe foarte curate umezite
Pe suprafaa ars se aplic unguent (DERMAZIN) sau direct comprese cu
sruri de aluminiu (Aluderm)
6. Limitarea pierderilor suplimentare de caldur (folosirea foliei de supravieuire)
7. Imobilizarea fracturilor cu dispozitivele din dotare (atele)
8. Monitorizarea funciilor vitale la 3-5 minute
9. Supravegherea continu a pacientului
10. Solicitare de ajutor medical calificat si transportul ct mai rapid la UPU

Caracteristici ale arsurilor

1.n cazul arsurilor provocate de flacr
Important este oprirea ct mai rapid a arderii cu jet de ap.
Acest lucru este valabil i pentru situaiile cnd flacra este deja stins,
deoarece n acest moment arsura se poate propaga n continuare n profunzime.
Se ndeprteaz hainele pacientului cu condiia ca acestea s nu fie lipite de
piele, iar manevra de dezbrcare s nu produc distrugeri tisulare.
Odat cu dezbrcarea pacientului se va asigura protecia acestuia de hipotermie.
Se folosete folia de supravieuire cu partea argintie nspre victim.
Arsurile pariale trebuie rcite.
Rcirea amelioreaz durerea, mpiedicnd propagarea n adncime a arsurii
i oprete tumefierea.
Dac sunt prezente i vezicule, fii ateni s nu le spargei.
Tegumentul intact, chiar dac prezint vezicule este o barier excelent
pentru infecii.

233

 Acoperii arsurile cu o compres steril, comprese cu aluminiu sau o folie

pentru arsuri.
2.n cazul arsurilor provocate de substane chimice
Splarea suprafeei arse cu jet de ap n aceste situaii trebuie s fie de o durat
mai mare, pentru a fi siguri c se ndeprteaz orice urm de substan
cauzatoare.
Profunzimea arsurii este direct proporional cu:
o timpul de contact
o concentraia substanei
o proprietile substanei
o
3.n cazul arsurilor provocate de curentul electric
Oprii ct mai repede sursa de curent.
Important este ndeprtarea pacientului de sursa de curent (sau invers) nainte
de a-l atinge.
Dac o linie electric cade peste un autovehicul persoanele dinuntrul acestuia
trebuie sftuite s ramn nauntru pn pesonalul calificat va muta linia
electric sau va opri curentul.
ntotdeauna se are n vedere posibilitatea leziunii la nivel de coloan cervical
(datorit mecanismului aciunii).
Arsurile electrice produc leziuni att la suprafaa ct i n profunzimea
organismului.
esuturile sunt distruse prin mecanism termic.
Se caut poarta de intrare i poarta de ieire a curentului electric. Acest lucru
este important, pentru c ne furnizeaz informaii privind traseul urmat de
curent prin organism.
Distrugerea tisular este maxim la punctul de intrare.
Dac sunt interesate vase importante apar gangrene, iar dac traseul
intersecteaz inima pot aprea tulburri n activitatea inimii deosebit de grave,
chiar moartea.
Copiii sunt frecvent victime ale curentului electric, fiindc se joac cu cabluri
electrice.
Persoanele ce au fost fulgerate sau aproape fulgerate au frecvent arsuri electrice.
Majoritate victimelor care au fost fulgerate sunt gsite n stop cardiorespirator.

Bibliografie
1. Judith E.Tintinalli, Gabor D.Kellen, J.Stephan Stapczynski. Emergency Medicine A
Comprehensive Guide, sixth edition, Ed.Mc Graw-Hill. 2006
2. J.P. Wyatt, R.N.Illingworth, C.A.Graham, M.J.Clancy, C.E.Robertson. Emergency
Medicine, Ed.Oxford University Press. 2006
3. Nicolae Angelescu. Tratat de patologie chirurgical, vol.1,Ed.Medicala. Bucureti 2003

234

ocul
Dr. Tat Raluca

Definiie
ocul se definete ca insuficiena circulatorie care creeaz un dezechilibru ntre
cererea i oferta de oxigen la nivel tisular.
Rezultatul ocului, indiferent de cauz, este hipoperfuzia tisular global, care se
asociaz cu:
o diminuarea cantitii de oxigen la nivel tisular
o apariia metabolismului anaerob
o activarea unor mecanisme complexe care n final duc la insuficien
multipl de organe i deces.
ocul trebuie recunoscut rapid i iniierea unui tratament timpuriu al
hipoperfuziei tisulare pentru ameliorarea oxigenrii ctre esuturi reprezint cel mai
important obiectiv terapeutic, ncercnd astfel s limitm distruciile la nivel celular i
s ajutm mecanismele compensatorii activate n organism pn la rezolvarea cauzei
care a produs ocul.
n funcie de etiologie, ocul se clasific n 4 categorii:
HIPOVOLEMIC (diminuarea volumului sanguin circulant)
CARDIOGEN (alterarea funciei de pomp a inimii)
DISTRIBUTIV (vasodilataia periferic i distribuia neadecvat a fluxului
sanguin)
OBSTRUCTIV (obstrucie extracardiac a fluxului sangvin: trombembolism
pulmonar, tamponad cardiac, pneumotorace n tensiune, sufocant)
SEMNELE I SIMPTOMELE ntlnite n oc sunt:
anxietate, agitaie, confuzie, somnolen, pn la alterarea profund a contienei
(com)
puls filiform, greu perceptibil
tahicardie, palpitaii
hipotensiune arterial (TA sistolic <90 mmHg). Pacientul ocat iniial poate
avea o TA normal, ca rezultat al mecanismelor complexe de compensare activate
la nivelul organismului.
dispnee i polipnee
cianoz
tegumente marmorate
extremiti reci sau calde, palide sau roii
timpul de reumplere capilar > 2 sec
durere retrosternal (tipic pentru sindromul coronarian acut)
greuri i vrsturi
235

 senzaie de sete
oligurie, anurie
Adesea prezena ocului este constatat simultan cu cauza subiacent, cum ar fi:
infarctul miocardic acut
reacia anafilactic
hemoragia
Datorit potenialului vital al unui pacient aflat n oc, de cele mai multe ori,
evaluarea, monitorizarea i tratamentul se iniiaz simultan.
Indiferent de natura ocului, obiectivul principal l reprezint susinerea funciilor
vitale, i n acest scop trebuie abordate o serie de msuri generale cum ar fi:
poziionarea corect a pacientului
evaluarea i meninerea
o A - cii aeriene (deschise i permeabile)
o B - respiraiei (eficiente, cu optimizarea oxigenrii esuturilor
SaO2 = 92-93%)
o C - circulaie (combaterea hipotensiunii i reluarea circulaiei spontane n
cazul instalrii stopului cardiac)
tratamentul cauzei, dac acest lucru este posibil
meninerea unei temperaturi corespunztoare
evaluarea i urmrirea periodic (la 3 - 5 minute) a funciilor vitale TA, AV,
Sa02, FR
transportul ct mai rapid spre cea mai apropiat unitate medical, calificat n
acordarea ajutorului de specialitate.

OCUL CARDIOGEN
ocul cardiogen este consecina unei scderi importante a debitului cardiac,
secundar unei insuficiene cardiace (alterarea funciei de pomp a inimii), n care cel
mai frecvent este afectat ventriculul stng.
CAUZE:
infarctul miocardic acut
valvulopatii severe (insuficiena/ stenoza aortic sau mitral)
sepsis
contuzia miocardic posttraumatic
Semnele clinice ale ocului cardiogen includ dovada unui debit cardiac sczut cu :
1. hipoperfuzie tisular :
hipotensiune arterial ( TA sistolic < 90 mmHg )
puls tahicardic i filiform
modificri ale statusului mental (confuzie, agitaie, com)
tegumente reci, marmorate, cianotice, transpirate
236

2. suprancarcare volemic (edem pulmonar acut):

dispnee
raluri crepitante (torace care fierbe)
CONDUITA DE URGEN
1. repaus absolut, poziie semieznd (pacientul cu dispnee nu se poziioneaz n
clinostatism sau n decubit dorsal cu picioarele ridicate)
2. evaluarea i meninerea ABC:
A - deschiderea i pstrarea permeabilitii cii aeriene:
aspiraia secreiilor orofaringiene (saliva spumoas i rosiatic)
efectuarea hiperextensiei capului i ridicarea barbiei (la pacientul incontient)
folosirea pipei orofaringiene (numai la pacientul incontient)
aplicarea mtii laringiene, a combitubului, intubaia oro-traheal la nevoie
(stop cardio-respirator)
B evaluarea i optimizarea respiraiilor:

oxigenoterapie pe masc cu rezervor (pacient contient, cooperant)

n caz de respiraii ineficiente (detres respiratorie) sau n stop respirator se va

efectua:
o ventilaie pe masc i balon cu oxigen suplimentar
o ventilaie pe masc laringian, combitub sau prin IOT
C - circulaie:
abord intravenos cu administrare de lichide pentru a menine TAM=60-100
mmHg (n acest scop se pot administra soluie Ringer, Ser fiziologic, soluii
coloidale)
folosirea medicaiei cu efect inotrop n caz de instabilitate hemodinamic
rezistent la umplerea volemic: ADRENALIN, NORADRENALIN,
DOPAMIN sau DOBUTAMIN
n caz de stop cardiorespirator, se efectueaz masajul cardiac extern i se
administreaz adrenalin sau SEE, n funcie de necesitate, conform
protocoalelor de resuscitare
3. monitorizarea funciilor vitale la 3-5 minute
4. supravegherea continu a pacientului
5. transportul cat mai rapid la UPU

237

OCUL HIPOVOLEMIC
ocul hipovolemic este determinat de pierderea brusc i masiv a volumului
intravascular, de cauz hemoragic sau nonhemoragic, urmat de hipoperfuzia tisular
i disfuncia de organe.
CAUZE
HEMORAGIC

TRAUMATIC
traumatisme ale organelor interne (ficat, splin, plmni)
traumatisme ale vaselor mari (ruptur de aort)
fracturi osoase (bazin, femur, fracturi multiple)

NONTRAUMATIC
hemoptizie masiv (neoplasm bronhopulmonar)
hemoragie gastrointestinal (ciroz hepatic, ulcer gastro-duodenal)
hemoragia genitourinar (sarcin ectopic, avort)

NONHEMORAGIC
arsuri
tulburri gastrointestinale - vrsturi, diaree
expunere la cldur excesiv

Prototipul l reprezint ocul hipovolemic hemoragic, cel mai frecvent cauzat de

pierderea de snge extern (uor de detectat) sau intern (indicate de semne clinice
clasice de oc)
SEMNE SI SIMPTOME DE SOC
agitaie, confuzie, com
tegumente palide, marmorate, transpirate, reci
timp de reumplere capilar prelungit > 2 sec
TAS (Tensiune Arterial Sistolic) iniial normal, apoi < 90mmHg
tahicardie
puls filiform, greu perceptibil
sete intens
oligurie, anurie
la care se adaug
o tuse cu vrsturi/ expectoraie sangvinolent
o dureri abdominale cu distensia i rigiditatea peretelui abdominal
o sngerare rectal sau vaginal

238

CONDUITA DE URGEN
1. scoaterea pacientului din mediul respectiv n condiii de siguran, att pentru
pacient ct i pentru salvator
2. poziionarea corespunztoare a pacientului (cu imobilizarea corect a capului i
coloanei cervicale n caz de traum la acest nivel)
3. evaluarea i meninerea ABC
A - deschiderea i pstrarea permeabilitii cii aeriene:
aspiraia secreiilor orofaringiene (SNGE, corpi strini)
efectuarea hiperextensiei capului si ridicarea brbiei (la pacientul incontient i
numai dac se poate exclude trauma cervical)
folosirea pipei orofaringiene (numai la pacientul incontient)
aplicarea mtii laringiene, a combitubului, intubaia oro-traheal (IOT) la
nevoie (stop cardiorespirator, detres respiratorie sever)
B - evaluarea i optimizarea respiraiilor:
oxigenoterapie pe masc cu rezervor (pacient contient, cooperant)
n caz de respiraii ineficiente sau n stop respirator, se va efectua:
o ventilaie pe masc i balon cu oxigen suplimentar
o ventilaie pe masc laringian, combitub sau IOT
C- CIRCULAIE:
abord intravenos cu administrare de lichide pentru a menine
TAM = 70 - 100 mmHg.
n acest scop se pot administra:
o Soluii cristaloide (Ringer, SF) n raport de (cantitatea de sol.cristaloid
administrat : cantitatea de snge pierdut),
o Soluii coloidale (Gelofusin, Voluven) n raport de 1:1 ( cantitate de sol.
coloidal administrat : cantitatea de snge pierdut)
Folosirea medicaiei cu efect inotrop n caz de instabilitate hemodinamic
rezistent la umplerea volemic ADRENALIN, NORADRENALIN,
DOPAMIN sau DOBUTAMIN
oprirea sursei de hemoragie prin compresiune direct (hemostaz)
n caz de stop cardio-respirator, se efectueaz masajul cardiac extern i se
administreaz adrenalin sau SEE, n funcie de necesitate, conform protocoalelor
de resuscitare
4. monitorizarea funciilor vitale la 3-5 minute
5. supravegherea continu a pacientului
6. imobilizarea fracturilor cu dispozitivele din dotare (atele)
7. transportul ct mai rapid la UPU

239

OCUL ANAFILACTIC
ocul anafilactic este o reacie alergic extrem, rezultat din eliberarea de
histamin n urma contactului organismului cu diferii alergeni (venin de insecte i erpi,
alimente, medicamente, diferite substane etc), vasodilataia capilarelor i hipoperfuzia
tisular global fiind n centrul modificrilor fiziopatologice.
ocul anafilactic apare la scurt timp dup expunere (secunde-minute) i se
manifest clinic printr-un sindrom sever ce pune viaa pacientului n pericol (stop cardiorespirator).
SIMPTOME I SEMNE CLINICE
dispnee cu respiraie uiertoare (Wheezing)
tumefiere a buzelor i a limbii (Angioedem)
dificulti de vorbire i deglutiie
cianoz perioral
tahicardie sau bradicardie (risc iminent de SCR Stop Cardio Respirator)
puls filiform, greu perceptibil
hipotensiune arterial sever, rezistent la umplerea volemic
tegumente calde, eritematoase, transpirate
prurit tegumentar, urticarie
anxietate extrem, pn la status mental profund alterat (com)
CONDUITA DE URGEN
1. scoaterea victimei din mediul toxic i ntreruperea contactului cu alergenul
incriminat n reacia anafilactic
2. evaluarea i meninerea ABC :
A - deschiderea i pstrarea permeabilitii cii aeriene:
aspiraia secreiilor orofaringiene ( saliva)
efectuarea hiperextensiei capului i ridicarea brbiei (la pacientul incontient)
folosirea pipei orofaringiene (numai la pacientul incontient)
aplicarea mtii laringien, a combitubului, intubaia oro-traheal la nevoie (stop
cardio respirator)
n cazuri extreme, puncionarea de urgen a membranei cricotiroidiene cu ac,
reprezint unicul mod de a menine calea aerian patent (din cauza edemului
glotic i spasmului laringian)
B evaluarea i optimizarea respiraiilor:
oxigenoterapie pe masc cu rezervor (pacient contient, cooperant)
n caz de respiraii ineficiente sau n stop respirator, se va efectua:
o ventilaie pe masc i balon cu oxigen suplimentar
o ventilaie pe masc laringian, combitub sau IOT
o ventilaie pe sering ataat acului de puncie a membranei cricotiroidiene
cu volume mici i frecven mare

240

C- CIRCULAIE:
abord intravenos cu administrare de lichide pentru a menine TAM =70-100
mmHg (n acest scop se pot administra sol. Ringer, SF, sol. coloidale)
se va lua n considerare administrarea de ADRENALIN n caz de hipotensiune
arterial sever, alterarea profund a statusului neurologic i respirator:
o intramuscular = 0,5 mg (calea intramuscular reprezint cel mai rapid
acces pentru toi resuscitatorii)
n caz de stop cardio-respirator, se efectueaz masajul cardiac extern i se
administreaz adrenalina sau SEE, n funcie de necesitate, conform protocoalelor
de resuscitare
4. monitorizarea funciilor vitale la 3-5 minute
5. supravegherea continu a pacientului
6. transportul ct mai rapid la UPU

OCUL SEPTIC
ocul septic reprezint o complicaie aprut ca urmare a ptrunderii n
organism i n sistemul circulator (snge) a bacteriilor i toxinelor eliberate de acestea,
ca urmare a infeciilor cu diferite localizri (tegumentare, cerebrale, pulmonare, genitourinare, gastro-intestinale, osoase).
Rezultatul este o hipoperfuzie tisular global, vasodilataie excesiv a
capilarelor i disfuncii multiple de organe.
Clinic

stare general alterat

pacieni somnoleni, confuzi
statusul neurologic poate fi extrem de alterat pn la com
tegumente eritematoase sau palide, descuamate
leziuni tegumentare purpurice, peteii, plgi suprainfectate
febr (temperatur >38C), frisoane (aparintorii le pot confunda cu convulsiile)
dispnee cu polipnee
cianoz
tahicardie sinusal
puls filiform
hipotensiune arterial ( TAS < 90mmHg )

CONDUITA DE URGEN
1. poziie semieznd (pacientul cu dispnee nu se poziioneaz n clinostatism sau
n decubit dorsal cu picioarele ridicate)
2. evaluarea i meninerea ABC :

241

A - deschiderea i pstrarea permeabilitii cii aeriene:

aspiraia secreiilor orofaringiene (sputa mucopurulent)
efectuarea hiperextensiei capului i ridicarea brbiei (la pacientul incontient)
folosirea pipei orofaringiene (numai la pacientul incontient)
aplicarea mtii laringiene, a combitubului, IOT, la nevoie (stop cardio-respirator)
B evaluarea i optimizarea respiraiilor:
oxigenoterapie pe masc cu rezervor (pacient contient, cooperant)
n caz de respiraii ineficiente sau n stop respirator, se va efectua:
o ventilaie pe masc i balon cu oxigen suplimentar
o ventilaie pe masc laringian, combitub sau IOT
C - CIRCULAIE:
abord intravenos cu administrare de lichide pentru a menine TAM = 70-100
mmHg (n acest scop se pot administra soluie Ringer, Ser Fiziologic, soluii
coloidale)
folosirea medicaiei cu efect inotrop n caz de instabilitate hemodinamic
rezistent la umplerea volemic ADRENALIN, NORADRENALIN,
DOPAMIN sau DOBUTAMIN
n caz de stop cardio-respirator, se efectueaz masajul cardiac extern i se
administreaz adrenalin sau SEE, n funcie de necesitate, conform protocoalelor
de resuscitare
4. aplicarea msurilor corespunztoare de rcire extern n caz de hipertermie
sever
5. monitorizarea funciilor vitale la 3-5 minute
6. supravegherea continu a pacientului
7. transportul ct mai rapid la UPU

BIBLIOGRAFIE
1.Judith E.Tintinalli, Gabor D.Kellen, J.Stephan Stapczynski. Emergency Medicine A
Comprehensive Guide, sixth edition, Ed.Mc Graw-Hill. 2006
2.J.P. Wyatt, R.N.Illingworth, C.A.Graham, M.J.Clancy, C.E.Robertson. Emergency
Medicine, Ed.Oxford University Press. 2006
3.Mircea Chiorean, Sanda-Maria Copotoiu, Leonard Azamfirei. Managementul
bolnavului critic,vol2,Ed. University Press,Tg.Mures.2006
4. Nicolae Angelescu. Tratat de patologie chirurgicala,vol1,Ed.Medicala,Bucuresti.2003
242

Naterea
Dr. Tat Raluca
Definiie
Naterea este un proces fiziologic prin care copilul este expulzat din uter dup 9
luni de evoluie.

Termeni medicali

Paritatea: numrul sarcinii n curs (primipar, multipar)

Travaliul: prezena contraciilor uterine la un interval de maxim 10 minute,
prezentnd tendina de a surveni tot mai des, cu o durat i intensitate din ce n ce
mai mare.
La examinare apar modificri ale colului uterin, care se nmoaie i se dilat
Angajarea: intrarea ftului n canalul naterii
Prezentaia: segmentul de corp fetal care apare primul la nivelul orificiului
vaginal (cranian, pelvin, transvers)
Delivrena: expulzarea placentei dup naterea ftului
Prolapsul cordonului ombilical: prezena acestuia naintea ftului la nivelul
orificiului vaginal n timpul naterii
Perineul: structur musculo-fibroas care delimiteaz inferior peretele bazinului
i care conine orificiul vaginal i al rectului
Perineul obstretical: poriunea dintre anus i orificiul vaginal
Avortul: terminarea sarcinii nainte ca ftul s fie viabil (ntre 24-26 sptmni,
la o greutate de 400-600 g). Poate fi spontan, criminal, complet sau incomplet
Semnele clinice ale unei sarcini
Absena menstruaiei
Pigmentarea areolei mamare i a liniei mediane ntre ombilic i simfiza pubian
Apariia vergeturilor
Miciuni frecvente
Micri fetale din luna 4 la primipare i 4 la multipare
Prezena zgomotelor cardiace fetale
Aprecierea unei sarcini la termen
Data ultimei menstruaii + 10 zile, la care se adaug 9 luni (aproximativ 40 de
sptmni)
Data primelor micari fetale
nlimea fundului uterin (la vrsta sarcinii de 8 luni fundul uterin atinge
apendicele xifoid, iar la 9 luni coboar dou degete sub apendicele xifoid)
Ecografic

243

Semnele precursorii ale travaliului

Discrete dureri n lombe i hipogastru
Coborrea fundului uterin
Miciuni frecvente
Apar secreii sangvinolente i dopul mucos
Semnele travaliului declanat
Contracii uterine:
o la un interval de maxim 10 min.
o cu tendina de a surveni tot mai des (la 4-5 min)
o cresc n intensitate i durat (de la 20 sec la 40-50 sec)
Modificarea colului uterin care se nmoaie i se dilat (2 degete = 4 cm, 3 degete
= 6 cm, 4 degete = 8-10 cm - dilataie complet)
Etapele naterii
I dilatarea
o Apar contracii
o Ruperea membranelor (scurgerea de lichid sangvinolent i a dopului
mucos)
o Capul copilului nu apare la orificiul vaginal n timpul contraciilor
II - expulzia fatului
o Coborrea ftului prin canalul naterii
o Apariia capului la nivelul orificiului vaginal n timpul contraciilor
III - delivrena
o Expulzia placentei
Important
Travaliul la primipare (10-14 ore) este mai mare dect la multipare (4-6 ore)
Cnd ftul coboar n canalul naterii (colul uterin i vagin), dopul mucos
frecvent amestecat cu snge, este expulzat din col n vagin (etapa I)
Ruperea membranelor apare frecvent la sfritul primei etape
Dac contraciile sunt la > 5 min se poate transporta gravida la spital; gravida se
va transporta:
o n decubit lateral stng pentru a se menine circulaia sanguin adecvat a
mamei i copilului
o n poziie invers pe targ, cu capul ctre ua din spatele ambulanei, pentru
un abord ct mai facil la pacient dac travaliul se precipit
Dac contraciile apar la < 2 min indic o natere iminent i trebuie s v
pregtii s o asistai
Cnd capul copilului coboar prin canalul naterii apas pe rect declannd mamei
o senzaie de defecaie. Aceasta indic o natere iminent. Nu se las gravida la
toalet!!!!
Apariia capului copilului la nivelul orificiului extern al vaginului indic o natere
n cteva minute

244

Materiale necesare asistrii unei nateri

Mnui sterile
Pense pentru cordonul ombilical (cleme)
Cmpuri/ prosoape sterile
Tampoane sterile
Comprese 4/4 cm
Scutec pentru copil
Pompi de cauciuc/ aspirator pentru aspirarea secreiilor din gura nou-nscutului

Asistarea naterii

Explicai gravidei i anturajului motivele naterii la domiciliu

Protejai-v de fluidele mamei prin folosirea de mnui sterile, masc, ochelari de
protecie.
Ftul trebuie sa fie propulsat lent prin canalul naterii pentru a evita stresul asupra
acestuia i rupturile de vagin.
Trebuie s-i explicai gravidei s mping n timpul contraciilor i s se relaxeze
ntre contracii.
Cnd capul fetal apare la orificiul vaginal spunei mamei s nu mai mping i s
respire rapid (o mpiedic s mping).
Sprijinii capul fetal i exercitai o minim presiune asupra lui pentru a ncetini
expulzia i a evita rupturile vaginale.
Cu o compres, protejai perineul obstretical i exercitai o minim presiune
asupra lui, prevenii astfel ruperea lui.
Dac membranele nu s-au rupt i a cobort capul fetal, rupei membranele cu
mna.
n timpul degajrii copilului verificai dac nu este rsucit cordonul ombilical n
jurul gatului i ncercai s-l trecei peste umr.
Nu tragei de cordonul ombilical pentru c se rupe.
Aspirai cavitatea bucal i narinele nou nscutului, dup ce capul acestuia a ieit
din vagin
Dup expulzia ftului i dup ce cordonul ombilical nceteaz s mai pulseze:
o se clampeaz cu o clem steril la aproximativ 10-20 cm de ombilicul
copilului
o cu o a doua clem la aproximativ 10 cm de prima clem
o se secioneaz cordonul ombilical al nou-nscutului ntre cele dou cleme
cu o foarfec steril/ bisturiu, pansnd bontul restant cu comprese sterile.
Delivrena placentei apare n maxim 30 min.
Placenta se transport la spital pentru a fi examinat de obstetrician.
Dup eliminarea placentei hemoragia de obicei se oprete.
Pentru a ajuta la oprirea hemoragiei se poate masa uterul. Se plaseaz o mn
deasupra simfizei pubiene i cu cealalt se apas pe abdomen realiznd un masaj
uor al uterului pn acesta devine ferm (consisten ca a unei mingi de tenis)

245

Complicatii ale travaliului

Membranele nerupte trebuie rupte cu atenie
Prezentaia pelvin apariia pelvisului fetal la orificiul vaginal, natere dificil.
1. Nu se trage ftul afara din vagin
2. Uneori prin vagin poate prolaba o mn sau un picior.
Prolabarea cordonului ombilical.
Sngerarea excesiv dup natere (normal se pierd aproximativ 500 ml de snge).
Avortul: naterea unui ft incomplet dezvoltat.
Nou-nscut mort: se resusciteaz toi nou-nscuii care nu respir.
Nasterea prematur: naterea unui ft sub 8 luni i cu o greutate sub 2500g.
Sarcin multipl: dup prima natere la cteva minute vor ncepe din nou
contraciile

ngrijirea nou-nscutului
Se prinde nou-nscutul cu un prosop steril sau curat i se menine la nivelul
vaginului cu capul uor mai jos pentru a favoriza scurgerea secreiilor.
Se menine legtura cu mama prin cordonul ombilical atta timp ct acesta
pulseaz.
Uscai i curai nou-nscutul cu un prosop steril.
Dac nu respir ncercai s aspirai din nou narinele i gura i stimulai
copilul prin lovirea tlpilor cu degetul
Notai ora naterii
tergei bine i uscai nou-nscutul, apoi nvelii-l n prosoape calde pentru a
mpiedica pierderea de cldur (se nvelete i capul)
Observai dac respir (normal la 90 de secunde dup legarea cordonului
ombilical)
Frecvena respiratorie 40/min i ncepe s ipe.
Verificai pulsul la artera brahial (normal 160-180/min)
Dac nu respir la 1 minut de la natere, aezai nou-nscutul cu capul mai jos
pentru ca secreiile s se scurg din cile respiratorii i aspirai. Continuai s
stimulai nou-nscutul.
n cazul n care se constat c nou nscutul se afl n stop cardio-respirator se
ncep rapid manevrele de resuscitare ale acestuia conform protocoalelor de
resuscitare.

246

ngrijirea luzei
Dup natere mama trebuie monitorizat atent
Se noteaz:
o modificrile de culoare tegumentar
o pierderile de snge prin vagin
o alterarea strii de contien
o apariia dispneei i a setei
La aproximativ 5 min trebuie verificat consistena uterului, dac nu este ferm se
continu masarea transabdominal
tergei mama cu prosoape curate i nvelii-o.
Acoperii orificiul vaginal cu comprese sterile i nlocuii-le dac se mbib cu
snge.
Dac i este sete se pot da cantitai mici de ap s bea.

Bibliografie
1. Judith E.Tintinalli, Gabor D.Kellen, J.Stephan Stapczynski. Emergency Medicine A
Comprehensive Guide, sixth edition, Ed.Mc Graw-Hill. 2006
2. J.P. Wyatt, R.N.Illingworth, C.A.Graham, M.J.Clancy, C.E.Robertson. Emergency
Medicine, Ed.Oxford University Press. 2006

247

248

Statusul mental alterat i coma

Dr. Tat Raluca
Definiie
Coma reprezint reducerea strii de contien i a reactivitii, cu pstrarea
funciilor vegetative, care la rndul lor pot fi reduse sau perturbate.
Bolnavul aparent doarme, cu ochii nchii, dar nu poate fi trezit prin stimulare
senzorial (inclusiv stimulare nociceptiv puternic).
Rspunsurile motorii de micare a globilor oculari i ale membrelor pot fi
pstrate.
Coma reflect o agresiune acut a creierului i trebuie considerat o urgen
potenial amenintoare de via.

Etiologia comelor:
1. Afectare primar a creierului (modificri structurale)
traumatisme cranio-cerebrale (TCC)
boli vasculare cerebrale
o hemoragia intraparenchimatoas ( non-traumatic )
o hemoragia subarahnoidian ( non-traumatic )
o ischemia/ infarctul
de emisfer cerebral
de trunchi cerebral
de emisfere cerebeloase
neoplasme cerebrale
infecii cerebrale (meningite, encefalite, abcese cerebrale)
2. Afectare difuz a creierului (tulburri non-structurale)
encefalopatii
o hipertensiune arterial sever
o hipoxico-anoxic (stop cardio-respirator)
o metabolice
hiperglicemie, hipoglicemie
hipersodemie, hiposodemie
hepatic
uremic
endocrin
Wernicke
toxine i medicamente
seps
cauze ambientale hipotermie, hipertermie

249

Evaluarea i monitorizarea bolnavului n com:

Pierderea strii de contien este o urgen cu risc vital. Ca o real urgen, de
cele mai multe ori, evaluarea pacientului, susinerea funciilor vitale prin msuri
specifice i monitorizarea, se realizeaz simultan.
A: elibertatea cilor aeriene
B: evaluarea respiraiei
C: circulaia
Pentru a evalua nivelul de contien, se poate folosi scala Glasgow, un sistem de
punctare simplu, care apreciaz modificrile strii de contien cel mai fidel n comele
traumatice.
Scala Glasgow evalueaz rspunsurile verbale, motorii i de deschidere a
ochilor pacientului la stimulare extern.
Calitatea rspunsului este apreciat printr-un punctaj minim de 3 puncte, care
semnific o com profund, sever, i un punctaj maxim de 15 puncte, echivalentul
unui pacient contient, neurologic integru.
SCORUL DE COMA GLASGOW (CGS)

DESCHIDEREA OCHILOR:
o Spontan = 4 puncte
o La comand verbal (stimul verbal) = 3 puncte
o La stimul dureros = 2 puncte
o Nu deschide (fr rspuns) = 1 punct

RSPUNSUL VERBAL:
o Orientat = 5 P
o Confuz = 4 P
o Cuvinte fr sens = 3 P
o Zgomote = 2 P
o Niciun rspuns = 1 P

RASPUNSUL MOTOR (al membrelor):

o Efectueaz comanda verbal = 6 P
o Localizeaz stimulul dureros = 5 P
o Retrage la durere = 4 P
o Flexie la durere = 3 P
o Extensie la durere = 2 P
o Niciun rspuns = 1 P
Un punctaj 8pct. pe GCS, indic instalare comei.

Rspunsul la stimulare extern exprimat pe scara GCS poate fi completat cu

date oferite de investigarea reflectivitii: reflex fotomotor, de clipire, de deglutiie sau
de tuse. n raport cu rspunsul la stimulare, se descriu 4 grade de profunzime a comei:

250

Coma grad 1
contien abolit
sensibilitate dureroas i reflectivitate pstrate
corespunde unui scor GCS 7-8 pct.
Coma grad 2
contien abolit
sensibilitate dureroas abolit
reflectivitate pstrat
corespunde unui scor GCS 6 pct.
Coma grad 3
contien abolit
sensibilitate dureroas abolit
reflectivitate abolit
funcii vegetative pstrate (respiraia)
corespunde unui scor GCS 4-5 pct.
Coma grad 4
contien abolit
sensibilitate dureroas abolit
reflectivitate abolit
funcii vegetative sever afectate
corespunde unui scor GCS 3 pct.

Conduita de urgen:
1. n prezena unui bolnav n com, susinerea funciilor vitale este prioritar i se va
efectua conform ABC-ului supravieuirii:
A. Degajarea i meninerea permeabilitii cilor aeriene (are ca scop combaterea
hipoxemiei secundare obstruciei cilor aeriene) prin diverse manevre:
aspiraia orofaringelui (ndeprteaz corpi strini, snge, vrstur)
extensia capului i ridicarea mndibulei
folosirea pipei orofaringiene (numai la pacientul n com )
aplicarea mtii laringiene
aplicarea combitubului
Intubaia oro-traheal
La pacienii cu TCC, protecia cilor aeriene se face meninnd stabilitatea
coloanei cervicale (guler cervical), evitndu-se rotirea capului, flexia i extensia
exagerat.
Dac leziunile traumatice se exclud i starea pacientului o permite,
permeabilitatea cilor aeriene se menine aeznd pacientul n decubit lateral stng,
evitndu-se aspiraia lichidului de vrstur.
251

B. Respiraia
oxigenoterapie pe masc simpl/ cu rezervor (pacient incontient, care poate fi
transportat n decubit lateral de siguran)
ventilaie pe masc i balon cu un amestec de gaze mbogit n oxigen (depresie
respiratorie)
ventilaie prin intermediul mtii laringiene, a combitubului i IOT (n caz de
depresie respiratorie sau instalarea stopului cardio-respirator)
C. Circulaia
abord intravenos
la pacientul aflat n stop cardio-respirator se vor ncepe imediat manevrele de
resuscitare (masaj cardiac extern), conform protocoalelor de resuscitare, avnd
n vedere administrarea adrenalinei n doze de 1 mg la 3-5 min, sau aplicarea SEE.
administrare de lichide cristaloide sau coloide, avnd ca scop combaterea
hipotensiunii arteriale ( TAM =70-100 mmHg )
folosirea medicaiei cu efect inotrop n caz de instabilitate hemodinamic
rezistent la umplerea volemic ADRENALIN, NORADRENALIN,
DOPAMIN sau DOBUTAMIN

2. Controlul rapid al glicemiei (glucometrul din dotare) i corectarea rapid a

hipoglicemiei severe (<70mg/dl) prin administrare de glucoz; unicul tratament
specific al comei hipoglicemice.
Doze:
o Adult: 1g glucoz/kg corp
o Copil: 0,5g glucaz/kg corp
3. Controlul hipertermiei sau al hipotermiei (n funcie de caz )
4. Monitorizarea funciilor vitale
5. Transportul ct mai rapid la cea mai apropiat unitate medical de specialitate.

Bibliografie
1. Judith E.Tintinalli, Gabor D.Kellen, J.Stephan Stapczynski. Emergency Medicine A
Comprehensive Guide, sixth edition, Ed.Mc Graw-Hill. 2006
2. J.P. Wyatt, R.N.Illingworth, C.A.Graham, M.J.Clancy, C.E.Robertson. Emergency
Medicine, Ed.Oxford University Press. 2006
3. Iurie Acalovschi. Manual de anestezie si terapie intensiva,Ed.LITO UMFIuliu
Hatieganu Cluj-Napoca. 1997/2002

252

Convulsiile
Dr. Tat Raluca
Definiie
Convulsiile sunt succesiuni de contracii involuntare ale unor grupe musculare,
de durat i frecven variabil.
Convulsiile reprezint un rspuns particular al sistemului nervos central la
diferite agresiuni exogene sau endogene, rspuns produs de o descrcare inadecvat a
neuronilor din creier.
Statusul epileptic este definit ca o activitate convulsiv continu, cu o durat
de peste 5 minute.

CLASIFICAREA CONVULSIILOR
1. CONVULSII GENERALIZATE ( ntotdeauna cu pierderea strii de contien )
tonico-clonice (grand-mal)
tonice
clonice
atone
mioclonice
absene (petit-mal)
2. CONVULSII PARIALE (focale)
simple (fr afectarea contienei)
complexe (cu afectarea contienei)
pariale simple sau complexe cu generalizare secundar
3. CONVULSII NECLASIFICABILE
Din punct de vedere al cauzei care determin apariia convulsiilor, acestea pot fi:
1. CONVULSII PRIMARE (idiopatice)
apar la indivizi aparent normali
nu se constat o cauz evident
2. CONVULSII SECUNDARE
apar secundar unei cauze identificabile (neurologice sau sistemice)
CAUZE DE CONVULSII
1. Traumatisme cranio-cerebrale (TCC)
2. Leziuni vasculare intracerebrale (non-traumatice)
hemoragia subarahnoidian
hemoragia intraparenchimatoas
infarctul cerebral
253

3. Neoplasmul intracerebral cu efect de mas (compresiune)

4. Anomalii congenitale ( Ex. Anevrisme)
5. Infecii
meningita
encefalita
abcesul cerebral
6. Tulburri metabolice
hipo/hiperglicemia
hipo/hipersodemia
uremia
insuficiena hepatic
7. Toxice i medicamente
droguri (cocaina)
sevrajul etanolic
antidepresive etc
8. Eclampsia (apare n sarcin)
9. Leziunile hipoxico-anoxice (stopul cardio-respirator)

CARACTERISTICILE CRIZEI CONVULSIVE

Convulsiile sunt caracterizate de un debut i de un final brusc, atacurile

convulsive durnd de obicei 1-2 minute, exceptnd statusul epileptic
( > 5minute).
Pacienii sunt cel mai frecvent incontieni i nu i aduc aminte ce s-a ntmplat.
Crizele convulsive pot fi precedate de aur:
o Cefalee
o Halucinaii vizuale
o Halucinaii olfactive etc.
n timpul crizei convulsive pacientul poate pierde controlul sfincterelor, cu
emisie spontan de urin i de materii fecale.
Post-criz pacienii sunt de cele mai multe ori somnoleni, confuzi, n com sau
agitai, ostili.

Cele mai frecvente i cele mai dramatice sunt crizele convulsive generalizate
tonico-clonice:
1. Faza tonic
ncepe cu pierderea brusc a contienei i cdere de la acelai nivel
pacientul devine rigid, cu trunchiul i extremitile extinse
este adesea apneic i cianotic
poate prezenta emisie de urin i vrsturi
2. Urmeaz faza clonic caracterizat de:
tremurturi evidente, de intensitate cresctoare
evolueaz cu micri ritmice i simetrice ale trunchiului i extremitilor

254

3. La finalul episodului pacientul rmne flasc i incontient

respiraii profunde i rapide
contiena revine treptat
confuzia i fatigabilitatea persist minute pn la ore

CONDUITA DE URGEN
Majoritatea crizelor convulsive se opresc pn ce echipajul medical solicitat
ajunge la pacient.
De multe ori, martorii evenimentului convulsiv au tendina de a exagera
simptomatologia i durata episodului convulsiv.
Pentru orice pacient aflat n timpul unei crize convulsive trebuie luate
anumite msuri cu caracter general:

ntotdeauna pstrai-v calmul! Nu putei opri o criz convulsiv odat

nceput.
Eliberai zona de obiectele dure aflate lng pacient ( pot produce acestuia
leziuni suplimentare).
Nu introducei nimic n gura pacientului (obiectele dure i pot rupe dinii sau v
pot produce leziuni grave, secundare mucturii extrem de puternice).
Nu ncercai imobilizarea pacientului n timpul crizei ( i putei produce fracturi/
leziuni suplimentare ).
Dup ncetarea crizei convulsive evaluarea, susinerea funciilor vitale (ABC) i
monitorizarea se vor face simultan:
A (Calea aerian)
o deschiderea i meninerea permeabilitii cilor aeriene (cu protecia
coloanei cervicale n cazul traumei)
o aspiraia cavitii bucale (saliv, snge acumulat din leziunile limbii
secundar mucturii)
o extensia capului i ridicarea mandibulei (dac nu exist suspiciune de
traumatism al coloanei cervicale!)
o folosirea pipei orofaringiene n caz de necesitate (pacient incontient)
o folosirea mtii laringiene sau a combitubului dac starea pacientului
este critic (stop respirator, detres respiratorie)
B (Respiraia)
o dac pacientul respir eficient, se administreaz oxigen pe masc
simpl sau cu rezervor i se poziioneaz n decubit lateral (poziia de
siguran)
o dac pacientul nu respir eficient (detres respiratorie) sau este n stop
respirator, se va ventila pacientul pe masc i balon sau prin
intermediul mtii laringiene, a combitubului sau prin intubaie orotraheal (IOT).

255

C (Circulaia)
o abord intravenos
o n cazul constatrii stopului cardio-respirator, se vor ncepe imediat
manevrele de resuscitare conform protocoalelor de resuscitare; se va
avea n vedere administrarea adrenalinei sau a SEE
o administrarea de soluii cristaloide (Ringer, Ser Fiziologic) pentru
combaterea hipotensiunii, dac este necesar
Cuparea ct mai precoce a crizelor convulsive administrnd medicaia
anticonvulsivant din dotare DIAZEPAM,THIOPENTAL,PROPOFOL
Monitorizarea funciilor vitale.
Monitorizarea glicemiei.
o n cazul n care crizele convulsive sunt secundare hipoglicemiei (
glicemie < 60 mg/dl ), se va administra imediat glucoz intravenos:
1 g glucoz/kg corp la adult
0,5g glucoz/kg corp la copii
Imobilizarea fracturilor dac acestea se evideniaz.
Transportul ctre cea mai apropiat unitate medical de specialitate.

Bibliografie
1. Judith E.Tintinalli, Gabor D.Kellen, J.Stephan Stapczynski. Emergency Medicine A
Comprehensive Guide, sixth edition, Ed.Mc Graw-Hill. 2006
2. J.P. Wyatt, R.N.Illingworth, C.A.Graham, M.J.Clancy, C.E.Robertson. Emergency
Medicine, Ed.Oxford University Press. 2006
3. Mircea Chiorean, Sanda-Maria Copotoiu, Leonard Azamfirei. Managementul
bolnavului critic,vol.2, Ed.University Press,Tg.Mures.2006

256

Urgene metabolice
Dr. Tat Raluca

1. HIPOGLICEMIA
Definiie
Dei nu exist o definiie universal valabil a hipoglicemiei, n general este
definit ca:
a. simptome i semne concordante cu diagnosticul care
b. de obicei apar la o valoare a glicemiei sub 50-60 mg/ dl i
c. dispar dup administrarea de glucoz
Avnd n vedere c glucoza reprezint cea mai important surs de energie a
sistemului nervos central, manifestrile neurologice sunt cele mai dramatice n cursul
episodului hipoglicemic.
Cauze
diabetul zaharat - exces de insulin sau antidiabetice orale
sepsis
afeciuni hepatice
nfometarea
intoxicaia cu alcool
toxice

Semne i simptome
Pacienii cu hipoglicemie pot prezenta o gama larg de semne i simptome care
se instaleaz brusc:
alterarea strii de contien, de la confuzie pn la com
agresivitate/ agitaie
convulsii i semne neurologice de focar (hipoglicemia mimeaz cel mai fidel
AVC)
transpiraii
puls tahicardic
respiraii stertoroase (sforit)
tremor al extremitilor
hipersalivaie
vedere ncetoat
greuri i vrsturi
Diagnosticul este facil i se efectueaz rapid cu ajutorul glucometrului din dotare.

257

Conduita de urgen
Hipoglicemia sever reprezint o adevarat urgen medical cu risc iminent de
deces. Din aceste considerente, evaluarea funciilor vitale, urmnd ABC-ul urgenei,
reprezint o prioritate.
1. Abordarea ABC a pacientului
A - deschiderea i meninerea permeabilitii cilor aeriene (cu protecia coloanei
cervicale n cazul traumei):
aspiraia cavitii bucale (saliva, snge acumulat din leziunile limbii secundar
mucturii)
extensia capului i ridicarea mandibulei
folosirea pipei orofaringiene n caz de necesitate (pacient incontient)
folosirea mtii laringiene sau a combitubului dac starea pacientului este critic
(stop respirator, detres respiratorie)
B respiraia
dac pacientul respir eficient, se administreaz oxigen pe masc simpl sau cu
rezervor, i se poziioneaz n decubit lateral (poziia de siguran)
dac pacientul nu respir eficient (detres respiratorie) sau este n stop respirator,
se va ventila pacientul pe masc i balon sau prin intermediul mtii laringiene,
a combitubului sau a IOT
C circulaia
abord intravenos
n cazul constatrii stopului cardio-respirator, se vor ncepe imediat manevrele
de resuscitare conform protocoalelor de resuscitare; se va avea n vedere
administrarea adrenalinei sau a SEE
administrarea de soluii cristaloide (Ringer, Ser Fiziologic) pentru combaterea
hipotensiunii, dac este necesar
2. La pacientul incontient se administreaz imediat glucoz i.v. n urmatoarele
doze:
o adult: 1 g glucoz/ kg corp
o copii: 0,5g glucoz/ kg corp
De reinut c
o 1 fiol glucoz 33% de 10 ml are 3,3 g glucoz;
o 1 flacon de glucoz 5% de 500 ml are 25 g de glucoz
o 1 flacon de glucoz 10% de 500 ml are 50 g de glucoz
o 1 flacon de glucoz 20% de 500 ml are 100 g de glucoz
o
3. Dac starea pacientului o permite (contient, cooperant) se administreaz 1-2
lingurie de zahr.
4. Monitorizarea funciilor vitale la fiecare 5 minute i supraveghere continu.
5. Transportul la cea mai apropiat UPU.
258

2. HIPERGLICEMIA
Definiie
Hiperglicemia este rezultatul deficitului de insulin din organism cu creterea
moderat sau sever a glicemiei.
Insulina, secretat de pancreas, este principalul hormon care intervine n
metabolismul glucozei n organism.
Prototipul de hiperglicemie l reprezint cetoacidoza diabetic.
Pacientul poate fi cunoscut cu diabet zaharat, sub tratament insuficient/
ineficient sau neglijat cu insulin sau antidiabetice orale. De multe ori, cetoacidoza
diabetic poate reprezenta prima modalitate de manifestare a diabetului zaharat
necunoscut anterior.
Semne i simptome
se dezvolt treptat pe parcursul zilelor
pacientul poate fi contient sau cu status mental alterat pn la com
prezint anorexie i sete extrem
prezint greuri, vrsturi, dureri abdominale intense (de multe ori acestea
fiind i motivele pentru care solicit ajutor medical)
tegumentele sunt uscate, extrem de deshidratate, calde
pacientul prezint halen acetonic (miros de fructe fermentate, mere verzi)
puls rapid i filiform, de multe ori greu perceptibil
tahicardie
respiraiile pot fi rapide i adnci respiraie Kussmaul: ampl i rar: inspir
adnc, pauz, expir prelungit, pauz
Diagnosticul
este extrem de facil i rapid cu ajutorul glucometrului din dotare, valorile
glicemice fiind cu mult mai mari decat limita superioar a normalului (120
mg/dl).
Conduita de urgen
1. Evaluarea funciilor vitale, ABC-ul de urgen, reprezint i n acest caz o
prioritate
A - deschiderea i meninerea permeabilitii cilor aeriene (cu protecia coloanei
cervicale n cazul traumei):
aspiraia cavitii bucale (saliva, snge acumulat din leziunile limbii secundar
mucaturii)
extensia capului i ridicarea mandibulei
folosirea pipei orofaringiene n caz de necesitate (pacient incontient)
folosirea mtii laringiene, a combitubului sau IOT dac starea pacientului este
critic (stop respirator, detres respiratorie)

259

B respiraia
dac pacientul respir eficient, se administreaz oxigen pe masc simpl sau cu
rezervor, i se poziioneaz n decubit lateral (poziia de siguran)
dac pacientul nu respir eficient (detres respiratorie) sau este n stop
respirator, se va ventila pacientul pe masc i balon sau prin intermediul mtii
laringiene, a combitubului sau a IOT
C circulaia
abord intravenos
n cazul constatrii stopului cardio-respirator, se vor incepe imediat manevrele
de resuscitare conform protocoalelor de resuscitare; se va avea n vedere
administrarea adrenalinei sau a SEE
administrarea de soluii cristaloide (ser fiziologic) se impune la pacientul cu
hiperglicemie, cu un ritm de 1000-1500 ml n 30-40 minute cu scopul de a
ameliora hipotensiunea secundar deshidratrii severe
2. Administrarea de INSULIN subcutanat sau intravenos n doze de 0,1
U/kgcorp, la valori ale glicemiei de peste 300 mg/dl
3. Monitorizarea funciilor vitale i supraveghere continu
4. Transportul ctre cea mai apropiat UPU.

Bibliografie
1. Judith E.Tintinalli, Gabor D.Kellen, J.Stephan Stapczynski. Emergency Medicine A
Comprehensive Guide, sixth edition, Ed.Mc Graw-Hill. 2006
2. J.P. Wyatt, R.N.Illingworth, C.A.Graham, M.J.Clancy, C.E.Robertson. Emergency
Medicine, Ed.Oxford University Press. 2006

260

Resuscitarea pediatric
Dr. Blaga Adrian
Introducere
Etiologia stopului cardio-respirator la copii difer fa de adult din cauza
diferenelor anatomice, fiziologice i fiziopatologice.
La adult, stopul cardio-respirator n cele mai multe cazuri este cauzat de o
aritmie cardiac malign (fibrilaia ventricular, tahicardia ventricular) reflectnd
astfel o boal cardiac intrinsec. Acest eveniment este n general subit i fr semne
i simptome de alarmare, iar succesul resucitrii la adult este dat de rapiditatea
defibrilrii. Rata de reuit la adult se apropie de 10%.
La copii stopul cardio-respirator este produs de hipoxie. Hipoxia sever
cauzeaz disfuncie miocardic, determinnd bradicardie progresiv ce poate evolua
spre asistolie sau activitate electric fr puls (AEP). Resuscitarea n asistolie i AEP
are o rat de succes mai sczut. Stopul cardio-respirator la copil rareori este un
eveniment subit ci de cele mai multe ori este finalul unei deteriorri progresive.
Pacienii pediatrici pot fi ncadrai n urmtoarele intervale de vrst:
o Nou-nscut: 0 - 28 zile
o Sugar: 28 zile 1 an
o Copil: 1 8 ani

Suportul vital de baz pediatric

Reprezint meninerea cilor aeriene deschise, asigurarea respiraiei i a circulaiei
fr ajutorul unui echipament medical.
La gsirea unei victime, n cazul nostru copil, asigurai-v ca att copilul, ct i
salvatorul sunt n siguran.
Secventa aciunilor: se bazeaz pe principiile ABC:
A - calea aerian:
Verificai contiena copilului.
Dac rspunde la stimuli, se las n poziia gasit, se cheam ajutor i se
verific n permanen starea acestuia.
Dac nu rspunde, strigai dupa ajutor, ntoarcei copilul cu grij pe spate i
deschidei cile aeriene prin hiperextensia capului i ridicarea brbiei la copilul
ntre 1 8 ani.
La sugar capul se va poziiona n poziie neutr. n cazul existenei unei
dificulti n realizarea acestei msuri se recurge la subluxarea mandibulei.

261

B respiraia:
Verificarea respiraiei nu trebuie s depeasc 10 secunde.
Meninnd cile aeriene deschise: privii, ascultai i simii dac exist
respiraii spontane i normale.
Dac respir normal, se aeaz n poziie lateral de siguran, se cheam
ajutor i se verific fr ntrerupere continuitatea respiraiei.
n cazul n care copilul nu respir sau consttm existena respiraiilor
anormale, se ndeprteaz obstacolele evidente din cile aeriene superioare i
se administreaz 5 ventilaii salvatoare cu capul n hiperextensie, brbia ridicat
i narinele pensate.
Ventilaia artificial la copil:
Vom poziiona i menine capul n hiperextensie i brbia ridicat.
Se va pensa partea moale a nasului cu indexul i policele minii de pe fruntea
victimei. Salvatorul va inspira profund i i va plasa buzele n jurul gurii
copilului asigurnd o bun etaneitate.
Se va insufla constant n gura victimei pentru 1 - 1,5 sec, urmrind n acelai timp
exapnsionarea toracelui.
Meninnd calea aerian deschis, salvatorul va privi cum toracele revine la
dimensiunile de repaus n timp ce copilul expir.
Se va repeta aceast secven de 5 ori.

Obstrucia cilor aeriene prin corpi straini (OCACS)

Clinic se manifest prin:
instalarea brusc a suferinei respiratorii
tuse
stridor
nec
n cazul n care copilul tuete eficient nu intervenim, doar ncurajm pacientul s
tueasc n continuare pn cnd corpul strin este dislocat, sau tusea devine
ineficient.
Dac tusea devine ineficient sau este aa de la inceput, se cheam ajutor i se
verific starea de contien.

262

n cazul unui copil contient cu OCASCS menionm trei metode prin care se
ncearc dislocarea i eliminarea corpului strin:
1. Loviturile pe spate:
Se realizeaz poziionnd copilul n decubit ventral cu capul n jos
Policele unei mini se plaseaz la nivelul unghiului mandibulei i unul sau dou
degete al aceleiai mini de partea cealalt a mandibulei
Nu comprimai esutul moale submandibular, pentru a preveni obstrucia
suplimentar
Se administreaz 5 lovituri puternice interscapulare cu podul palmei
Obs.: Dac nu e eficient, se trece la compresiunile toracice si NICIODAT la
compresii abdominale la sugari i copiii mici, din cauza riscului lezrii organelor
interne!

2. Compresiunile toracice
Se realizeaz poziionnd copilul n decubit dorsal cu capul n jos, cu membrul
superior liber de-a lungul spatelui, susinnd zona occipital cu mna
Antebraul care susine copilul se fixeaz pe coapsa salvatorului
Se caut reperul, acesta fiind 1/2 inferioar a sternului
Se aplic 5 compresiuni toracice
3. Compresiile abdominale
Se efectueaz la copiii peste 1 an
Salvatorul se poziioneaz n spatele copilului cuprinzndu-l, plasndu-i
pumnul ntre ombilic i apendicele xifoid, prinznd pumnul cu cealalt mn
Se realizeaz maxim 5 micri puternice n direcia napoi i n sus

Un copil incontient cu OCACS se plaseaz pe o suprafa plan i dur

Deschiderea cilor aeriene ofer posibilitatea inspeciei la deschiderea gurii
Dac vedei corpul strin ncercai s-l scoatei; dac nu se vizualizeaz nu
ncercai n orb
n poziia de hiperextensie cu brbia ridicat se ncearc ventilaia artificial
n caz de nereuit se ncep compresiunile toracice i RCP pn se reuete
dezobstrucia

263

Evaluarea severitii

TUSE INEFICIENT

Incontient
Deschidei cile aeriene
5 ventilaii
ncepei RCP

TUSE EFICIENT

Contient
5 lovituri interscapulare
5 compresiuni (toracice
pt. sugar i abdominale
pt. copilul > 1 an)

ncurajarea tusei
Continuai s cutai semne
de tuse ineficient sau pn
la
eliberarea
cilor
respiratorii

C - circulaia:
Dup efectuarea celor 5 respiraii salvatoare se caut semne de via:
o orice micare
o tuse
o respiraii normale - timpul maxim alocat este de 10 secunde
Dac nu gsim semne de via se ncep compresiunile toracice
n cazul tuturor copiilor compresiunile torace se efectueaz n jumtatea
inferioar a sternului. Pentru evitarea comprimrii abdomenului, identificai
apendicele xifoid, gsind captul acestuia (unghiul unde coastele se ntlnesc pe
linia median)
Comprimai sternul la o lime de un deget deasupra apendicelui xifoid
Compresiunea trebuie s fie suficient de puternic nct s comprime o treime
din diametrul antero-posterior al toracelui
Frecvena compresiunilor este de 100/minut
Raportul compresiuni : ventilaii este de 15:2
Compresiunile toracice la sugar
Salvatorul comprim sternul cu vrful a dou degete
Dac sunt prezeni 2 salvatori se va folosi tehnica ncercuirii:
o Se plaseaz ambele police pe jumtatea inferioar a sternului cu
vrfurile ndreptate spre capul copilului, iar cu celelalte degete cuprindei
partea inferioar a toracelui, susinnd spatele cu vrfurile degetelor
n ambele metode se va comprima sternul pe o distan egal cu cel puin o
treime din diametrul antero-posterior al toracelui

264

Compresiunile toracice la copiii mai mari de un an

Se va plasa podul palmei deasupra jumtii inferioare a sternului
Salvatorul se va poziiona vertical deasupra pieptului victimei cu braul ntins,
va comprima sternul pe o distan egal cu cel puin o treime din diametrul
antero-posterior al toracelui
Dup 15 compresiuni aducei capul victimei n hiperextensie i aplicai 2
insuflri gur la gur cu durat de 1-1,5 secunde fiecare
NU ntrerupei resuscitarea pn cnd:
1. copilul prezint semne de via
2. sosete ajutorul calificat
3. salvatorul se epuizeaz

Nu rspunde?

Strigai dup ajutor

Eliberai cile aeriene

Nu respir normal?

5 ventilaii salvatoare

Semne vitale absente?

15 compresiuni toracice

2 ventilaii salvatoare
15 compresiuni toracice

265

Suport vital avansat pediatric

Reprezint meninerea cilor aeriene deschise, asigurarea respiraiei i a
circulaiei cu ajutorul echipamentului medical.
Secventa actiunilor: se bazeaz pe principiile ABC

A - Calea aerian:
Cile aeriene ale unui copil sunt mult mai mici dect ale unui adult
La copil, cile aeriene sunt situate mai sus i mai anterior fa de adult
Limba i epiglota sunt mai mari. n poziie neutr la sugar proeminena
occiputului determin flexia gtului pe torace
Pentru a aduce cile aeriene n acelai ax trebuie s corectm aceast poziie, iar
aceasta se realizeaza prin poziia de adulmecare:
o Aceast poziie se obine prin plasarea unui scutec, a unui sul de
material, sau a altui obiect sub umerii copilului

B - Respiraia:
La nceputul resuscitrii, oxigenarea se asigur cu O2 de 100%. Dup
restabilirea circulaiei spontane, se menine o saturaie arterial de 94-98%.
Ventilaia cu masc i balon este un tip de ventilaie asistat i cea mai
utilizat n resucitare. Volumul curent necesar pentru a ventila copiii este acelai ca i
pentru aduli 10-15 ml/ kg corp.
Intubaia traheal este metoda cea mai sigur i mai eficient pentru protejerea
plmnilor mpotriva aspiraiei.
Se prefer calea oro-traheal fa de cea nazo-traheal.
La alegerea lamei laringoscopului procedm astfel:
sub 4 ani alegem lama dreapt (Miller)
peste 4 ani o preferm pe cea curb (Macintosh)
Sondele de intubaie se mpart pe categorii de varst:
La nou-nscui de obicei fr balona
De la vrsta de sugar n sus exist cele dou variante cu sau fr balona de
diferite dimensiuni: diametrul sondei de intubaie se poate calcula dup formula:
vrsta/4+4.
De obicei la copiii pn la 7-8 ani sunt folosite sonde fr balona, deoarece la
copii, traheea subglotic reprezint cel mai ngust punct al cilor aeriene,
formnd un dispozitiv de etaneitate n jurul sondei.
La pacienii mai mari de 8 ani, corzile vocale devin cel mai ngust punct al
cilor aeriene i din acest motiv este necesar un balona pentru a permite fixarea
corespunztoare a sondei, n vederea ventilaiei cu presiune pozitiv. Se poate
intuba cu o lam de laringoscop mai mare i cu o sond mai mic, dar nu i invers.
266

Obs.: Presiunea n balona trebuie s fie pn la 25 cm H2O, pentru a evita ischemia

esuturilor prin comprimarea acestora cu o presiune excesiv.
Confirmarea amplasrii corecte a sondei endotraheale implic urmtoarele cinci
puncte de importan major:
1. Vizualizarea n timpul laringoscopiei a trecerii sondei ntre corzile vocale
2. Detectarea volumului final tidal CO2
3. Micrile simetrice ale peretelui toracic
4. Apariia condensului n tub, n timpul expirului
5. Absena distensiei gastrice
C - Circulaia:
Ct mai rapid posibil dup nceperea suportului vital bazal este necesar
monitorizarea cardiac pentru stabilirea ritmului cardiac i stabilirea dac acest ritm
este ocabil sau ne-ocabil.
Ritmuri ocabile sunt:
fibrilaia ventricular
tahicardia ventricular fr puls
Supravieuirea n acest caz este reprezentat de timpul scurs pn la defibrilare.
Medicamentele utilizate sunt:
Adrenalina la fiecare 3-5 minute (se administreaz dup al 3-lea oc, n doz de
10 g/kg, se va repeta la 3-5 minute)
Amiodarona 5mg/kg tot dup al 3-lea oc i se poate repeta dup al 5-lea oc.
Ritmuri neocabile: sunt mai frecvent ntlnite la sugari i copii iar acestea sunt:
activitatea electric fr puls
asistola

Defibrilatoarele
Defibrilatoarele sunt manipulate fie automat fie manual i pot fi capabile s
administreze ocuri monofazice sau ocuri bifazice.
Defibrilatoarele automate externe sunt presetate pentru toate variabilele,
inclusiv pentru doza de energie.

Mrimea electrozilor adezivi\padelelor se alege n funcie de vrst:

la sugari i copiii sub 10 kg diametrul potrivit este de 4,5 cm.
pentru copiii peste 1 an i 10 kg se va alege diametrul de 8-10 cm

Poziia padelelor este ferm, antero-lateral pe pieptul gol al victimei, o padel

plasat sub clavicula dreapt iar cealalta n axila stng.

267

Doza de energie la copii este de 4 J/kg. ocurile bifazice sunt la fel de eficiente i
produc mai puine disfuncii dect ocurile monofazice

Fluide i Medicamente
Accesul vascular este esenial pentru a permite administrarea fluidelor,
medicamentelor i obinerea probelor de snge.
Accesul intravenos periferic este mai greu de obinut la copiii mici. Se ncearc
de maximum 3 ori i dac nu se reuete, se recurge la abordul intraosos.
Accesul intraosos reprezint o cale rapid, sigur i eficient pentru administrarea
medicamentelor, fluidelor i produselor de snge. Timpul necesar pentru a atinge o
concentraie plasmatic adecvat este similar cu cea a cii venoase centrale.
Accesul prin sonda traheal este mult inferior fa de accesul intraosos sau cel
intravenos. Nu se administreaz medicamente care nu sunt liposolubile (glucoz,
amiodaron, bicarbonatul de sodiu, calciul) prin sonda endotraheal, deoarece acestea
vor produce leziuni ale mucoasei cii aeriene.
Soluiile cristaloide izotone sunt recomandate drept fluidul iniial de resuscitare
pentru sugari i copii cu orice fel de insuficien circulatorie. Dac perfuzia sistemic nu
este adecvat, administrai un bolus de 20 ml/kg corp, chiar dac tensiunea este
normal. Monitorizai nivelurile glicemiei i evitai hipoglicemia, deoarece sugarii i
copiii mici sunt predispui la hipoglicemie. n cazul unei hipoglicemii se administreaz
glucoz 10%, 2ml/kg.

Adrenalina
Este o catecolamin endogen. Este medicamentul de prim linie n algoritmul
stopului cardiac pentru ritmuri ocabile sau neocabile.
Induce:
vasoconstricie
crete presiunea diastolic i prin aceasta mbuntete presiunea de perfuzie a
arterelor coronare
crete contractilitatea
stimuleaz contraciile spontane, amplitudinea i frecvena fibrilaiei ventriculare,
astfel crescnd probabilitatea defibrilrii cu succes.
Doz iniial recomandat este de 10 g/kg. Doza unic maxim este de 1 mg. Este
inactivat de soluiile alcaline, de aceea se va evita administrarea simultan cu
bicarbonatul de sodiu.

268

Amiodarona
Este un inhibitor necompetitiv al receptorilor adrenergici; deprim conducerea n
miocard i prin urmare prelungete intervalul QT i perioada refractar.
Se administreaz n fibrilaia ventricular refractar sau tahicardie
ventricular fr puls. Monitorizarea tensiunii arteriale pentru evitarea hipotensiunii
este obligatorie.

Atropina
Accelereaz pace-makerii sinusal i atrial prin blocarea rspunsului
parasimpatic. Se indic n tratamentul bradicardiei cauzate de tonus vagal crescut sau
de toxicitatea unor medicamente colinergice.
Obs. n bradicardia cu perfuzie slab care nu rspunde la ventilaie i
oxigenare, medicamentul de prim linie este adrenalina, NU atropina.
Magneziul nu se administreaz de rutin n stopul cardio-respirator, doar n
hipomagneziemii documentate sau n TV prin torsada vrfurilor, indiferent de cauz.

Bicarbonatul de sodiu
Nu se administreaz de rutin n stopul cardio-respirator. Poate fi luat n
considerare dup stopul cardiac prelungit, cu acidoz metabolic sever Ph < 7,1.
Cantitatea excesiv de bicarbonat de sodiu mpiedic oxigenarea esuturilor, produce
hipopotasemie, hipernatriemie, hiperosmolalitate i poate inactiva catecolaminele.

269

Incontient?
Fr respiraii spontane?

5 respiraii salvatoare
BLS

Verificai ritmul cardiac

Ritm ocabil?
Fibrilaie ventricular
sau
Tahicardie ventricular

Ritm ne-ocabil?
AEP?
Sau
Asistolie?

1 oc
4J / kg corp

Imediat RCP
2 minute

Imediat RCP
2 minute

Bibliografie
1. Judith E. Tintinalli- Medicina de Urgenta- Ghid pentru studiu comprehensiveeditia a sasea Ed. ALPHA MDM Vol. 1 92-103
2. Jurnalul Roman de Resucitare -Ghidurile in resuscitare 2010 ale Consiliului
European de Resusciate- Editie specila octombrei 2011, 6:239-249.
3. European Pediatric Life Support- Third Edition- esusctitation Council (UK)-1:1-7,
2:7-17, 3:18-29

270

Posterele ghidurilor de resuscitare ale ERC

2010

271

272

273

274

275

276

277

278

GLOSAR
Termeni: (neexplicai n cursuri)
Alur ventricular - numrul de cicluri depolarizare - repolarizare (activitate electric) a
ventriculului dintr-un minut; poate corespunde sau nu pulsului periferic (undele propagate
n periferie - activitate mecanic)
Aponevroz - membran fibroas, foarte rezistent, care nvelete muchii i i leag de
oase
Crepitaii - zgomote asemntoare mersului pe zpad, care pot constitui un important
semn clinic. Crepitaii osoase se pot palpa n cazul unor fracturi osoase. De asemenea,
crepitaii cutanate sunt prezente n cazul acumulrii unui gaz subcutanat, de obicei produs
de microorganisme n cazul unor infecii
Contuzie - traumatism nchis, fr ntreruperea continuitii tegumentelor, dar cu lezarea
esuturilor profunde
Dilacerare - ruptur masiv a unui organ, disociere tisular
Dispnee - senzaie de respiraie dificil i ineficient, descris de pacient ca "sete de aer"
Echimoz - colorarea n violet a tegumentelor;
traumatism nchis

marc traumatic, semnificnd un

Edem - retenie lichidian patologic la nivelul unui esut

Epistaxis sngerare nazal
Eritem - nroire a pielii care plete la apsare. Eritemele sunt urmrile unei dilatri a
vaselor sangvine cutanate
Evisceraie - soluie de continuitate la nivelul peretelui abdominal care permite ieirea
viscerelor din cavitatea abdominal
Escoriaie - pierdere de substan care afecteaz superficial tegumentele
Fasciculaiile contracii foarte scurte ale fasciculelor care constituie muchii,
manifestate prin fremtri ale pielii n regiunile n cauz

279

Fasciotomie Incizie chirurgical practicat printr-o fascie, pentru a realiza scderea

presiunii din compartimentul respectiv.
FlA flutter atrial - tahicardie supraventricular dat de prezena la nivel supraventricular
a unui circuit de reintrare (circuit anormal n sistemul excito-conductor cardiac)
FiA - fibrilaie atrial; tulburare de ritm cauzat de activitatea mai multor focare ectopice
la nivel atrial
Fistul - Canal artificial, congenital sau patologic, prin care un organ comunic n mod
anormal cu alt organ sau cu exteriorul i prin care se scurg secreiile interne
Gauge - unitate de masur pentru calibrul unui cateter intravenos
Hematom - colecie de snge extravazat, localizat n esuturi sau n caviti naturale
Hipotensiune ortostatic - scderea tensiunii arteriale n ortostatism
Hipoxie - scderea aportului de oxigen la nivel tisular, ce determin alterarea funciilor
esutului respectiv
Limfadenectomie - Ablaie chirurgical a unor staii de drenaj limfatic
Lipotimie (presincop) - senzaia de pierdere iminent a contienei
Nistagmus - micri involuntare ale globilor oculari
Mastectomie - excizia chirurgical a glandei mamare
Pacing stimulare electric ritmic
Palpitaii - senzaie de contientizare a btilor inimii
Plag - traumatism deschis, cu ntreruperea continuitii tegumentelor (i a esuturilor
subiacente)
Pulsoximetrie - determinarea saturaiei n oxigen a sngelui i a pulsului periferic,
folosind un dispozitiv numit pulsoximetru
Revrsat Morel-Lavallee hematom supraaponevrotic al peretelui abdominal
Semnele de iritaie meningian: se obiectiveaz prin trei elemente: redoarea cefei,
semnul Kernig i semnul Brudzinski.

280

Semnul Brudzinski se obine n felul urmator: poziionm pacientul n decubit dorsal

(ntins pe spate) i cu membrele inferioare ntinse; flectam unul din membrele inferioare
pe abdomen. n caz de iritaie meningian, membrul opus nu se va menine ntins, ci se va
flecta parial.
Pentru semnul Kernig poziionm pacientul tot n decubit dorsal i membrele inferioare
ntinse, introducem mna dreapt sub capul pacientului i-l ridicam brusc n ezut, n timp
ce cu mna stng tinem uor apsat pe genunchii bolnavului. n caz de iritaie
meningian pacientul va flecta involuntar coapsele i gambele i va duce membrele
superioare uor n spate.
Semnul Babinski - la excitarea marginii externe a plantei piciorului apare flexia dorsal
a halucelui
Sincop - pierdere temporar, de scurt durat i reversibil a strii de contien, ca
urmare a hipoperfuziei cerebrale
Sindromul Guillain Barre - boal neurologic rar, care aparine unui grup larg de
neuropatii periferice, ce se caracterizeaz prin afectarea autoimun a sistemului nervos
periferic
oc - hipoperfuzie tisular i hipoxie consecutiv; tensiune sistolic sub 90 mmHg
Tumefacie - Umfltur, modificare local de form i volum, provocat de tulburri ale
circulatiei sngelui, secundare de cele mai multe ori unui proces inflamator local.
Tromboflebit Inflamaia pereilor unei vene, asociat cu formarea de tromb.
Volum tidal (curent) Volumul de aer inspirat sau expirat, la o respiraie normal.

281

282

ABREVIERI
ABC(DE)
ACP
ACV
AED
AEP
ALS
ARDS
ASTRUP
ATI
AV
AVC
AVPU
BAV
BIPAP
BLS
BPOC
C:V
CPAP
CRF
CT
DEA
DZ
ECG, EKG
ERC
FAST
FiA
FiO2
FiV
FlA
FR
GCS
Hb
Hg
HIV
HVB
HVC
IM, i.m.
IO, i.o.
IOT
IPPV
283

Airway Breathing Circulation (Dissability Exposure)

Ventilaie Asistat Controlat de Presiune
Ventilaie Asistat Controlat de Volum
Automatic External Defibrilator
Activitate Electric fr Puls
Advanced Life Support
Acute Respiratory Distress Syndrome, Sindrom de Detres Respiratorie Acut
Gazometri sangvin
Anestezie i Terapie Intensiv
Alur Ventricular
Accident Vascular Cerebral
Scorul Alert, Voice, Pain, Unresponsive
Bloc Atrio Ventricular
Bilevel Positive Airway Pressure, ventilaie cu presiune pozitiv bifazic
Basic Life Support
Bronho Pneumopatie Obstructiv Cronic
Raport Compresiuni la Ventilaii
Continous Positive Airway Pressure, Ventilaie cu presiune pozitiv
Capacitate Rezidual Funcional
Computer Tomograf
Defibrilator Extern Automat
Diabet Zaharat
Electro Cardio Gram
European Resuscitation Council
Focused Assessment with Sonography for Trauma
Fibrilaie Atrial
Fracia inspiratorie a oxigenului
Fibrilaie Ventricular
Flutter Atrial
Frecven Respiratorie
Glasgow Coma Scale
Hemoglobin
Mercur
Virusul Imunodeficienei Umane, Human Immunodeficency Virus
Virusul Hepatitic B
Virusul Hepatitic C
Intramuscular
Intraosos
Intubaie Oro-Traheal
Ventilaie cu presiune intermitent pozitiv , Intermitent Positive Pressure Ventilation

IRA
IV, i.v.
KED
LCR
MCS
MODS
MSOF
OCSCA
ORL
PaCO2
PaO2
PEEP
PIP
RCP
RCS
RMN
Rx
SaO2
SCR
SEE
SIMV
SIRS
SNC
SVA
SVB
TA
TAD
TAM
TAS
TCC
TPSV
TRC
TV
UPU
VM

Insuficien Respiratorie Acut

Intravenos
Kendrick Extrication Device
Lichid Cefalo Rahidian
Moarte Cardiac Subit
Multiple Organ Disfunction Syndrome, Disfuncie multipl de Organe
Multiple System Organ Failure, Insuficien Multipl de Organe
Obstrucia prin Corpi Strini a Cilor Aeriene
Oto Rino Laringologie
Presiunea parial a dioxidului de carbon din sngele arterial
Presiunea parial a oxigenului din sngele arterial
Presiune Pozitiv la sfritul Expirului, Positive End-Expiratory Pressure
Peak Inspiratory Preassure, Presiunea Maxim de inspir
Resuscitare Cardio-Pulmonar
Rentoarcerea Circulaiei sangvine Spontane
Rezonan Magnetic Nuclear
Radiografie
Saturaia sngelui n Oxigen
Stop Cardio-Respirator
oc Electric Extern
Ventilaie impus intermitent sincronizat , Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation
Sindromul de Rspuns Inflamator Sistemic, Sistemic Inflamatory Response Syndrome
Sistem Nervos Central
Suport Vital Avansat
Suport Vital de Baz
Tensiune Arterial
Tensiune Arterial Diastolic
Tensiune Arterial Medie
Tensiune Arterial Sistolic
Traumatism Cranio Cerebral
Tahicardie Paroxistic Supra Ventricular
Timp de Reumplere Capilar
Tahicardie Ventricular
Unitate de Primire a Urgenelor
Ventilaie Mecanic

284