Anex la ordinul Ministerului Sntii

nr. _____ din ________ 2011

Protocol clinic naional Nefroblastomul (Tumora Wilms) la copil

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 31.03.2011, proces verbal nr. 2
CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ............................................................................................................... 2 PREFA............................................................................................................................................................................2 A. PARTEA NTRODUCTIV2 A.1. Diagnosticul..............................................................................................................................................................2 A.2. Codul bolii ................................................................................................................................................................2 A.3. Utilizatorii.................................................................................................................................................................2 A.4. Scopurile protocolului ..............................................................................................................................................2 A.5. Data elaborrii protocolului.....................................................................................................................................2 A.6. Data urmtoarei revizuirii........................................................................................................................................2 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului......3 A.8. Definiiile folosite n document .................................................................................................................................3 A.9. Informaie epidemiologic ........................................................................................................................................3 B. PARTEA GENERAL ..................................................................................................................................................4 B.1. Nivel de asisten medical primar ........................................................................................................................4 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (oncolog - nivel raional i municipal)................................4 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc .................................................................................................................5 ............................................................................................................................................................................................ C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ................................................................................................................................6 C. 1.1. Algoritmul de diagnostic n nefroblastom.............................................................................................................6 C.1.2. Algoritmul de tratament al nefroblastomului ........................................................................................................6 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR ...............................................................7 C.2.1. Clasificarea ............................................................................................................................................................7 C.2.2. Factorii de risc .......................................................................................................................................................7 C.2.3. Profilaxia ...............................................................................................................................................................7 C.2.4. Conduita pacientului cu nefroblastom ...................................................................................................................7 C.2.4.1.Anamneza ........................................................................................................................................................8 C.2.4.2.Examenul fizic (datele obiective) ....................................................................................................................8 C.2.4.3.Investigaiile paraclinice ................................................................................................................................8 C.2.4.4. Diagnosticul diferenial .................................................................................................................................9 C.2.4.5. Criterii de spitalizare .....................................................................................................................................9 C.2.4.6. Tratamentul nefroblastomului........................................................................................................................9 C.2.4.7. Evoluia i prognosticul ...............................................................................................................................12 C.2.4.8. Supravegherea pacienilor ...........................................................................................................................12 C.2.5. Strile de urgen .................................................................................................................................................12 C.2.6. Complicaiile (subiectele protocoalelor separate)................................................................................................12 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI............................................................................................................................................................ 13 D.1. Instituiile de asisten medical primar ..............................................................................................................13 D.2. Seciile de asisten medical specializat de ambulator.......................................................................................13 D.3. Instituia de asisten medical specializat spitaliceasc: IMSP Institutul de Oncologie secia oncologie pediatric .......................................................................................................................................................................13 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI .............................................14 ANEXE ..............................................................................................................................................................................15 Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu nefroblastom ..........................................15 BIBLIOGRAFIA.16

Abrevierile folosite n document

PChT TC RMN USG LDH ALT AST HBsAg Rh RW SIDA polichimioterapie tomografia computerizat tomografia prin rezonan magnetic examenul ultrasonografic lactodehidrogenaza transaminaza glutamic alaninic transaminaza glutamic aspartic antigenul hepatitei B rezus factor reacia Wassermann sindromul imunodeficienei dobndite

PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al RM, constituit din reprezentanii Seciei Oncologie Pediatric IMSP Institutul Oncologic . Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind Tumora Wilms i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional. A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul:Nefroblastom Exemple de diagnostic clinic: Nefroblastom pe stnga, T2N0M0 A.2. Codul bolii (CIM 10): C64 A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici oncologi); instituiile/seciile consultative (medici oncologi); Institutul de Oncologie (medici oncologi). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. 2. 3. 4. A facilita diagnosticarea Nefroblastomului A spori depistarea precoce a pacienilor cu Nefroblastom A spori calitatea tratamentului Nefroblastomului A majora numrul pacienilor vindecai cu Nefroblastom

A.5. Data elaborrii protocolului: 2011 A.6. Data urmtoarei revizuirii: 2013

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului: Numele Funcia deinut Dr. Lorica Rusu ef secia oncologie pediatric, Institutul Oncologic Dr. Ion Vozian Chirurg oncolog, Institutul Oncologic Dr. Laureniu Brldeanu Chirurg oncolog, Institutul Oncologic Dr. Natalia Lisia Chirurg oncolog, Institutul Oncologic Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat: Denumirea Persoana responsabil, semntura Comisia tiinifico-Metodic de profil Oncologie i Hematologie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Asociaia Medicilor de Familie A.7 Definiiile folosite n document. Nefroblastomul sau Tumora solid Wilms - este o tumoare malign a rinichilor. A.8 Informaie epidemiologic Nefroblastomul ocup locul 4 n structura tumorilor maligne la copii i este cea mai rspndit tumoare malign a tractului urinar la copii. n 1899 Wilms a publicat in monografia sa o trecere n revist a literaturii pe tumorile renale la copii. Din aceast perioad tumora renal nefroblastomul - este cunoscut i sub denumirea de tumora Wilms. Morbiditatea constituie 7, 8 cazuri la 10000000 cu vrsta cuprins ntre 1-14 ani. Indicele mordibitii n mediu n Suedia, Finlanda, SUA, Australia, Italia, Olanda, Marea Britanie este de 7,3 cel mai nalt 9,5 s-a constatat n Finlanda i cel mai sczut 5,1 n Marea Britanie. Indicele morbiditii n Moldova este de 8,0 n Rusia 7,6 (calculate la vrsta de 0-14 ani). Mai frecvent este diagnosticat la copii ntre 2-5 ani, rar la nou-nscui i cazuistic la maturi.

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) Motivele (repere) Paii, modalitai i condiii de realizare

I
1. Profilaxia 1.1 Profilaxia primar 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de nefroblastom 2.2. Necesitatea consultului specialistului 3. Tratamentul 3.1.Tratamentul medicamentos chirurgical radioterapic 4. Supravegherea

II
Profilaxia primar nu se efectueaz deoarece nu este cunoscut Depistarea de ctre mam ori medicul de familie a unei formaiuni tumorale n abdomen sau mrire de abdomen permite suspectarea procesului tumoral abdominal

III
Profilaxia primar n Nefroblastom nu se efectueaz Obligatoriu: - Anamneza caseta 7 - Examenul fizic caseta - Investigaiile paraclinice caseta 8 Obligatoriu: - Copilul trebuie ndreptat la consultaia oncologului raional Obligatoriu: Tratamentul Nefroblastomului conform recomandrilor medicului pediatru oncolog Obligatoriu: Analiza general a sngelui cu trombocite dup tratamentul chimioterapic o dat n sptmn. USG abdominal n primii 2 ani dup tratament, n fiecare 3 luni, urmtorii 3 ani peste 6 luni dup 5 ani o dat n an, dar nu este obligatoriu. Caseta 13

Tratamentul nefroblastomului este complet i se efectueaz de ctre medic chirurg, chimio-terapeut, radioterapeut Scopul supravegherii este depistarea precoce a recidivei, progresrii procesului tumoral, depistarea complicaiilor postchimioterapice i postradiante

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (Oncolog raional)

Descriere (msuri) Motivele (repere) Paii, modalitai i condiii de realizare

I
1. Profilaxia 1.1 Profilaxia primar 2. Diagnosticul 2.1 Confirmarea diagnosticului de nefroblastom

II
n nefroblastom profilaxia primar nu se efectueaz, deoarece nu este cunoscut

III
Profilaxia primar n nefroblastom nu se efectueaz Obligatoriu: - Anamneza (caseta 6) - Examenul fizic (caseta7) - Invesigaiile paraclinice (caseta 8) - Diagnosticul diferenial (caseta 10) Obligatoriu: - Recomandarea consultului medicului pediatru - Consultul altor speacialiti dup necesitate. Obligatoriu: 4

Anamneza permite suspectarea nefroblastomului la prezena unei formaiuni tumorale n flancul drept ori sting al cavitaii abdominale; prezena sindromului algic; dureri abdominale; 2.2 Deciderea consultului macrohematurie; microhematurie specialistului i/sau spitalizrii 3. Tratamentul 3.1 Tratamentul complet

Tratamentul nefroblastomului se

4. Supravegherea

efectueaz n dependen de stadiul procesului i prevede vindecarea (ndeosebi n stadiile localizate I-II) sau prelungirea duratei vieii n procesele avansate Scopul supravegherii este monitorizarea tratamentului indicat de medicul pediatru oncolog i depistarea precoce a recidivei, progresrii procesului. Supravegherea se face n comun cu medicul de familie

Tratamentul se efectueaz n staionarul oncologiei pediatrice (caseta 12) Obligatoriu: Examenul indicat n caseta 14

B.3 Nivelul de asisten medical spitaliceasc. (IMSP Institutul Ocologic)

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea Motivele (repere) II Tratamentul corect conform programelor elaborate contribuie la majorarea numarului de pacieni cu tumora Wilms vindecai, ndeosebi n stadiile locale Paii, modalitai i condiii de realizare III Criterii de spitalizare n secia oncopediatrie (nivel republican): - Toi pacienii cu tumora Wilms - Pacienii cu dificulti n stabilirea diagnosticului (caseta 11) Obligatorii: - Colectarea anamnezei (caseta6) - Investigaii clinice (caseta 7) - Investigaii paraclinice (caseta 8) - Efectuarea diagnosticului diferenial (caseta 10) Obligatoriu: -PChT preoperatorie i postoperatorie -Nefrectomia i terapia dup indicaii (caseta 12)

2. Diagnostic 2.1 Confirmarea diagnosticului de Nefroblastom 3. Tratamentul 3.1 Tratamentul preoperator medicamentos sau radioterapic 3.2 Tratament chirurgical (nefrectomia) 3.3 Tratament iradiant 3.4 Polichimioterapic postoperator 4. Externarea cu ndreaptarea la nivel primar pentru continuarea tratamentului i supravegherea.

La externare este necesar de elaborat i de recomandat pentru medicul de familie tactica ulterioar de management al pacientului

Extrasul obligatoriu va conine: - Diagnosticul exact detaliat - Rezultatele investigaiilor - Tratamentul efectuat - Recomandrile explicite pentru pacient i pentru medicul de familie.

C.1 ALGORITMII DE CONDUIT

C.1.1.Algoritmul de diagnostic n nefroblastom

C.1.2.Algoritmul de tratament al nefroblastomului

C.2 DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1 Clasificarea nefroblastomului:

Caseta 1. Clasificarea morfologic: I. Tumori cu grad de malignizare sczut (10%) - Nefroblastom parial difereniat, histos; - Nefroblastom forma fibroadenomatoas; - Nefroblastom epiteliat cu difereniere pn la aspecte glomerulare i tubulare; - Nefroblastom total necrotizat dup polichimioterapie preoperatorie; - Nefroblastom metroblastic; II. Tumori cu grad de malignizare mediu (75-80%) - Nefroblastom cu variante fr anaplazie; - Nefroblastom cu necroz > 90%, dar cu pstrarea semnelor distinctive; III. Tumori cu grad de malignizare nalt (10-15%) - Nefroblastom anaplazic; - Nefroblastom sarcomatos cu celule clare; - Rabdomiosarcom renal; Caseta 2. Clasificarea TNM Tx tumora primar nu poate fi estimat; T0 semne de tumor primar; T1 tumor unilateral cu dimensiuni mpreun cu rinichi 80 mm sau mai mic; T2 tumor unilateral cu dimensiuni mpreun cu rinichi mai mult de 80 mm; T3 tumor unilateral cu ruptur pn la tratament sau n timpul operaiei; T4 tumor bilateral; Nx ganglionii linfatici nu pot fi estimai; N0 ganglionii linfatici nu-s afectai; N1 metastaze n ganglionii linfatici regionali; Mx metastaze la distan nu pot fii estimate; M0 metastaze la distan nu-s; M1 metastaze la distan; Caseta 3. SIOP stadii: St. I. Tumora n limitele rinichiuluii i poate fi nlturat total (capsula este intact); St. II. Tumora depete limitele rinichiului, dar este nlturat total; St. II N+Suplimentar sunt verificate metastazele n ganglionii limfatici paraaortali i hilul hepatic St. III Tumora nu este nlturat total, lipsesc metastazele hematogene, ruptur de tumor St. III N+ Infiltraia ganglionilor limfatici abdominali de partea ganglionilor limfatici regionali St. IV Metastaze la distan (plmni, ficat, oase, SNC) St. V Nefroblastom bilateral

C.2.2 Factorii de risc nu sunt cunoscui C.2.3 Profilaxia primar i secundar nu este elaborat (nu se efectueaz) C.2.4 Conduita pacientului cu nefroblastom
Caseta 4. Obiectivele etapelor de diagnostic n nefroblastom: -confirmarea prezenei tumorii renale; -aprecierea gradului de avansare; Caseta 5. Procedurile de diagnostic n nefroblastom: -anamneza bolii; -examenul clinic; -examenul paraclinic;

C.2.4.1 Anamneza bolii Caseta 6. Recomandri pentru culegerea anamnezei bolii: -debutul bolii: acut, lent, insidios; -particularitile graviditii; -medicamentele administrate n timpul sarcinii; -infeciile dezvoltate n perioada sarcinii; -prezena tumorilor maligne n familie; -prezena anomaliilor de dezvoltare: 1. aniridia 2. hemihipertrofia 3. rinichi n potcoav, rinichi polichistic -tratamentul administrat de la debutul bolii; C.2.4.2 Manifestrile clinice: Caseta 7. Datele obiective n nefroblastom: -apariia formaiunii tumorale abdominale palpabil n flancul abdominal uneori i/sau fosa iliac, cu suprafa boselat sau neted; -microhematurie 25%; -macrohematurie 10%; -hipertonus; -sindromul febril prelungit poate fi ntlnit uneori asociat cu: scderea ponderal, paloare, -tulburri digestive (diaree), dureri abdominale . C.2.4.3 Investigaii paraclinice : Caseta 8. Investigaii obligatorii: -analiza general a sngelui cu trombocite -analiza general a urinei -analiza sngelui la SIDA, RW, HBsAg -grupa sangvin i Rh factor -analiza biochimic a sngelui (ureea, creatinin, acidul uric, proteina total, albumina, bilirubina, LDH, ALT, AST, ionogram). -coagulogram -radiografia cutiei toracice n dou proiecii (n suspecie la metastaze pulmonare este indicat TC a cutiei toracice) -USG abdominal -TC prin RMN cu contrast -TC a rinichilor, a organelor i esuturilor spaiului retroperitoneal cu contrast, dac nu avem acces la TC prin RMN -scintigrafia renal -angiografia abdominal, angiografia selectiv a rinichiului afectat dup indicaii stricte -urografia excretorie -ecocardiografia i audiograma sunt indicate pacienilor care vor fi tratai cu citostatice cardioi ototoxice (antracicline, preparate din grupa Platinei). Caseta 9. Investigaii obligatorii dup confirmarea histopatologic a tumorii: -scintigrafia scheletului n sarcomul cu celule clare; -TC prin RMN a structurilor cerebrale (n rabdomiosarcom renal i n sarcomul cu celule clare) T1. Etapizarea diagnosticului din nefroblastom Not: * n caz dac procedura nu a fost efectuat la etapa precedent ** se va efectua numai n condiii de staionar

Medicul de familie
Screening-ul clinic

Medicul pediatruchirurg
Analiza general a sngelui+trombocite Analiza general a urinei USG abdominal, spaiul retroperitom i bazinul mic Radiografia cutiei toracice ECG Analiza biochimic RW, SIDA, HBsAg*

IMSP IO
Analiza general a sngelui+trombocite Analiza general a urinei Analiza biochimic (glucoza) Ureea, acid uric;creatinina; bilirubina; proteina total albumina, ALT, AST, LDH, ionograma* (Na, K, Ca) Radiografia cutiei toracice RW, SIDA, HBsAg Grupa sanguin + Rh factor Coagulograma USG abdominal TC prin RMN cu contrast TC a rinichilor, a organelor i esuturilor spaiului retroperitonial cu contrast dac nu avem acces la RMN Scintigrafia renal Urografia excretorie Angiografia abdominal+angiografia selectiv a rinichiului afectat dup indicaii stricte EcoCG i audiograma pacienilor ce vor fi tratai cu antraciline i preparate din grupa *Platinei care sunt oto-cardio-toxice Investigaii obligatorii dup confirmarea histopatologic a tumorii (caseta 8 i 9)

C. 2.4.4 Diagnosticul diferenial Diagnosticul diferenial al nefroblastomului cu neuroblastomul retroperitoneal: Caseta 10 n neuroblastomul retroperitoneal se palpeaz tumora cu contur neregulat, dur, imobil, adesea mare, situat paravertebral, uneori extins n hemiabdomenul opus. n localizrile superioare de spaiu retroperitoneal disloc organe adiacente: rinichi, splin, ficat i evolueaz prin hiatusurile diafragmatice n mediastin ori prin foramenul vertebral n canalul medular, provocnd manifestri, care evolueaz de la dureri ntr-un membru pelvin*, parastezii, pn la paralizii i paraplegie grav. Neuroblastomul n 50% cazuri la stabilirea diagnosticului este avansat, se manifest prin dureri abdominale pronunate, dureri n oase, paloare a tegumentelor, pierdere n pondere, stare subfebril ori febril. n 75% neuroblastomul este catecolanimosecretant i se manifest prin transpiraie abundent, periodic hipertensiune arterial, cderea prului, dereglri de scaun (diaree). n hemogram - anemie pronunat, VSH crescut vdit C.2.4.5 Criterii de spitalizare Caseta 11. - Toi pacienii cu nefroblastom; - Dificulti n stabilirea diagnosticului C.2.4.6 Tratamentul nefroblastomului Caseta 12. Principiile de tratament: - Scopul tratamentuluui prevede vindecarea complet a pacientului, ndeosebi n stadiile locale; - Metodele principale de tratament includ chimioterapia preoperatorie, nefrectomia, polichimioterapia postoperatorie, radioterapia; - Metodele de tratament depind de stadiul procesului tumoral St. I Intervenia chirurgical nefroureterectomia transperitoneal Pregatirea preoperatorie: - Detoxicare - Corijarea indicilor hemodinamici

- Corijarea hemogramei - Tratamentul bolilor concomitente i a focarelor septice - Clistere nainte de operaie - Administrarea preparatelor ce micoreaza balonarea intestinelor Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical este un component obligatoriu n tratamentul nefroblastomului. Intervenia chirurgical trebuie s fie strns legat de metodele terapeutice de tratament, polichimioterapie i tratamentul iradiant. n stadiul I i II tratamentul chirurgical este prima etap de tratament. n stadiul III i IV tratamentul chirurgical se aplic dupa tratament polichimioterapic preoperator. Tratamentul chimioterapic preoperator va micora tumorul ceea ce va permite nlturarea tumorului fr ruptura capsulei. n mod obligatoriu nefrectomia se efectueaz prin accesul transabdominal. n timpul suturrii vaselor e de dorit, n masura posibilitatilor suturarea venei renale, iar apoi a arterei renale. Vena renal n mod obligatoriu se examineaz pentru a exclude invazia tumorului n ven. Toate tromburile n masura posibilitilor se nlatur i se examineaz patomorfologic. Rinichiul afectat de nefroblastom trebuie de inlaturat impreuna cu ganglionii limfatici regionali si tesutul adiacent. La necesitate poate fi incizat muschiul psoas, diafragmul, peritoneul. Glanda suprarenala poate fi pastrata in cazul daca ea nu este afectata de tumor si tumorul nu este plasat in treimea superioara a rinichiului. Ureterul trebuie sa fie suturat si rezectat cit va fi posibil mai distal. Preferabil la nivelul vizicii urinare. Toti ganglionii limfatici suspecti la afectarea tumorala se inlatura. Cavitatea abdominala necesita examinarea intraoperatorie deplina. Toate tesuturile suspecte la afectarea tumorala trebuie inlaturate. Din tesuturile tumorale care nu vor fi posibil de inlaturat se va preleva material pentru biopsie. In mod obligatoriu se examineaza rinichiul contralateral. In loja tumorului se plaseaza clame roentghen contraste, care vor usura aplicarea tratamentului iradiant si a examinrilor la tomografie computerizata si RMN. Tratamentul chirurgical laparatomia, nefrureterectomia se va efectua in mod urgent in caz de ruptura a capsulei tumorului, abdomen acut, macrohematorie necorijabila. Complicatii intraoperatorii: - Hemoragie - Hipotonie - Soc hemoragic Complicatii postoperatorii: - Hemoragie - Hipotonie - oc hemoragic - Peritonita - Supurea plgii postoperatorii - Ocluzie intestinal dinamic Conduita postoperatorie: - Corijarea hemodinamicii - Corijarea indicilor hemogramei - Tratament antibacterian - Dezintoxicarea - Corijarea dereglarilor hidrosaline - Administrarea preparatelor ce vor ameliora peristaltismul intestinal urmat de 3 cure PChT postoperator la a zecea zi dup operaie cu: Vincristin 1,5 mg/m 1, 8, 15 zi, Dactinomicin 1000 mkg/m prima zi, cu ntrerupere de 4 sptmni

10

St II 1. PChT preoperatorie Vincristin 1,5 mg/m i/v jet 1, a 8, a 15 zi Dactinomicin 1000 mkg/m i/v perfuzie n 400 ml ser fiziologic 1 or, I zi Adriamicin 40 mg/m i/v perfuzie n 400 ml ser fiziologic timp de 2 ore (n cazul dac ctre ziua 15 nu este constatat efect pozitiv) 2. La a 7-10 zi dup finalizarea PChT se efectueaz nefrectomie transperitoneal. Polichimioterapie adjuvant se indic la a 7-10 zi dup operaie total 6 cure la interval 28 zile: Vincristin 1,5 mg/m i/v jet 1, a 8 zi Dactinomicin 1000 mkg/m i/v perfuzie n 400 ml ser fiziologic timp de 1 or, I zi Dactinomicin 40 mkg/m i/v perfuzie n 400 ml ser fiziologic timp de 2 ore la a 8 zi St III i IV Regim A (lipsa factorilor de risc) 2 cure PChT preoperator schema VDA. Vincristin 1,5 mg/m (max 2 mg) i/v jet 1, 8, 15, 22, 29, 36 zi Dactinomicin 1,2 mg/m (max 2,0) i/v jet 1, 22 zi Adriamicin 50 i mg/m /v perf. 400 ml ser fiziologic 1, 22 zi Pacienii cu efect pozitiv vor fi operai. Polichimioterapia adjuvant se ncepe la 10-12 zi (dup cicatrizarea plgii) 6 cure VAC la interval de 4 sptmni. Dup I cur PChT este indicat o cur gamma terapie la loja tumorului. Urmat de alte 5 cure polichimioterpie: Vincristin 1,5 mg/m i/v jet I zi Dactinomicin 1,2 mg/m i/v jet I zi Ciclofosfamid 600 mg/m i/v perf. 1 or I, aII zi + perfuzii postchimioterapice pe parcursul 18-24 ore, cu soluie de glucoz i electrolii. Regim B (unu sau mai muli factori de risc) : ruptura tumorii; forma histopatologic varianta* sarcomatoas; Mt n ganglionii regionali, invazia vaselor sangvine i prezena trombului tumoral n ele; lipsa efectului tratamentului specific n lipsa efectului dup tratamentul PChT cu Vincristin + Dactinomicin + Adriamicin se indic adugtor 2 cure PChT Ifosfamid i Etopozid .Prima serie ncepe la 21 zi de la sfritul curei precedente, a 2 va ncepe n a 21 zi de la nceputul 1 cure sau dup restabilirea indicilor hematologici. Schema de administrare a citostaticelor :Etopozid 100 mg/m i/v prefuzie n 200 ml soluie de glucoz de 5% timp de o or 1-5 zi i 22-26 zi. Ifosfamid 1800mg/m2 n 200ml ser fiziologic i/v timp de 1 or din 1-5 i 22-26 zi cu Urometixan 1800mg/m2 . n cazul efectului pozitiv, la 10-12 zi dup finalizarea tratamentului (21 zile) este indicat nefroureterectomia transperitoneal. Dup operaie 10-14 zi - este indicat y-terapia la regiunea cavitii abdominale, urmat de 4 cure VAC cu intervalul de 4 sptmni. n RC este indicat PChT cu: Carboplatin 100 mg/m i/v perfuzie 1-5 zi Etopozid 100 mg/m i/v perfuzie 1-5 zi Ciclofosfamid 400 mg/m i/v perfuzie 1-5 zi Not: La copiii n vrsta de pn la 1 an cu nefroblastom st.I este indicat doar intervenia chirurgical nefroureterectomia transperitoneal (n cazul nefroblastom n st.II-IV, dozele citostaticelor se micoreaz cu 50%).

Indicaii ctre radioterapie: St.II (N+), st.III, varianta histologic nefavorabil (excepie st.I), Radioterapie postoperatorie st.II i III, radioterapie paliativ st.IV. Volumul de iradiere: 1.Volum mare iradiere din abdomen cu includerea lojei tumorale i ganglionilor limfatici paraaortali la nivelul Th12 L4-5. 2.Volumul limitat iradierea hilului renal i ganglionilor limfatici paraaortali. Dozele de iradiere: 15 Gy n volum mare i pn la 30-35 Gy n volum limitat. La copii pn la 1 an este posibil micorarea dozei de iradiere i 1,8 Gy la volumul limitat. Metoda de iradiere: Tratamentul se efectueaz zilnic din 2 cmpuri contrapuse. La copii mici este posibil iradierea dintr-un cmp anterior. Iradierea metastazelor pulmonare: se efectueaz iradiere total a plmnilor din 2 cmpuri contrapuse doza la edin 1,5 Gy i doza total 15 Gy. Apoi pe zone separate este posibil o doz suplimentar pn la 5-10 Gy. C.2.4.7. Evoluia i pronosticul Caseta 13. - Evoluia favorabil i prognostic favorabil n st.I la copiii n vrsta de pn la 1 an; st.I-II cu structura histopatologic variat tipic supraveuire 4 ani 95-96% - Evoluie i prognostic rezervat st.III factorilor de risc. - Evoluie i prognostic nefavorabil st.III cu prezena factorilor de risc i st.IV C.2.4.8. Supravegherea pacienilor Caseta 14. Supravegherea pacienilor cu nefroblastom: - Toi pacienii cu nefroblastom dup finisarea tratamentului sunt supravegheai de medicul pediatru oncolog, medicul de familie i medicul urolog cu scopul de a depista RC, Mt i efectele secundare dup tratament; - n primii 2 ani pacienii sunt examinai de 4 ori pe an cu efectuarea obligatorie a examenului USG a cavitii abdominale, spaiului retroperitonial, analiza biochimic (ureea, creatinina, transaminazele), analiza urinei; - n suspiciune la RC ori Mt n plmni indiferent de stadiul procesului tumoral, obligator R-gr. cutiei toracice o dat n an; - Dup 2 ani, n dependen de rezultatele clinice, intervalul se extinde, iar dup 5 ani investigaile instrumentale nu sunt obligatorii; - n carcinomul cu celule clare este obligatoriu examenul scintigrafic al oaselor; - La pacienii care au fost tratai cu antibiotice grupa antraciclinelor este obligator de efectuat ecocardiograma; carboplatin obligator consultaia medicului surdolog cu efectuarea audiogramei; dup iradierea plmnilor este obligator aprecierea funciei pulmonare

C.2.5. Strile de urgen

Caseta 15. Strile de urgen n nefroblastom - Ruptur de tumor abdomen acut - Macrohematurie

C.2.6. Complicaiile tratamentului polichimioterapic (subiectele protocoalelor separate)

Caseta 16. Complicaiile: - agranulocitoz cu dezvoltarea infeciilor bacteriene i virale, - hemoragii

12

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR: D.I Instituiile de asisten medical primar:
Personal medical: -medic de familie -asistent medical de familie -medic de laborator i laborant cu studii medii Dispozitive medicale: -stetofonedoscop -tonometru -laborator clinic standard pentru determinarea analizei generale a sngelui cu trombocite, analiza general a urinei.

D.II Seciile de asisten medical specializat de ambulator:

Personal medical: -oncologi -pediatri -medic de laborator clinic i biochimic -medici imagiti -asistente medicale -laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic -ali specialiti (la necesitate) Dispozitive medicale: -stetofonendoscop -tonometru -cabinet radiologic -cabinet USG -laborator clinic standard pentru determinarea analizei generale a sngelui cu trombocite, analiza general a urinei, analizei biochimice

D.III Instituia de asisten medical specializat de ambulatoriu i spitaliceasc: IMSP Institutul Oncologic, secia Oncopediatrie:
Personal medical: -medici pediatri oncologi -medici chirurgi urologi-oncologi -medici radioterapeui -medici imagiti -medici de laborator -medici specialiti n diagnosticul funcional -medici morfologi (histologi, citologi) -medici anesteziologi -medici specialiti n domeniul medicinei nucleare -asistente medicale Dispozitive medicale: -tonometru -stetofonendoscop -electrocardiograf -aparat USG -cabinet radioimagistic -aparate pentru tratament iradiant la distan cu Co-60, accelerator liniar -aparate pentru diagnosticul nuclear

-laborator morfologic -aparate pentru diagnosticul funcional -laborator clinic -secie de anesteziologie i terapie intensiv Medicamente: Vincristin, Ciclofosfamid (Endoxan), Adriamicin, Ifosfamid, Urometixan (Mesna), Filgastrim (Neupogen), Actinomicina D, Carboplatin, Etopozid

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Nr. 1. Scopul protocolului A mbunti diagnosticarea pacienilor cu nefroblastom A spori depistarea precoce a pacienilor cu nefroblastom Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul total de Proporia pacienilor suspectai Numrul pacienilor pacieni suspeci cu nefroblastom la care cu nefroblastom diagnostocul a fost confirmat, confirmat pe parcursul cu nefroblastom care se afl la pe parcurs de 1 an ultimului an100 evidena Proporia pacienilor cu Numrul pacienilor medicului nefroblastom care au fost cu nefroblastom specialist diagnosticai n stadiile locale diagnosticai n (I-II) pe parcursul unui an stadiile locale (I-II) pe oncolog-pediatru parcursul unui an100 i medicului de familie pe A mbunti Proporia pacienilor cu Numrul pacienilor parcursul tratamentul nefroblastom crora li s-a cu nefroblastom ultimului an pacienilor cu efectuat tratamentul conform crora li s-a efectuat nefroblastom recomandrilor PCN pe tratamentul conform parcursul unui an recomandrilor PCN pe parcursul unui an100 A majora numrul Proporia pacienilor vindecai Numrul pacienilor pacienilor vindecai cu nefroblastom pe parcursul vindecai cu cu nefroblastom unui an nefroblastom pe parcursul unui an100 Msurarea atingerii scopului

2.

3.

4.

14

Anexa 1. Ghidul pentru pacientul cu nefroblastom (Ghid pentru prini)

Cuprins: Asistena medical de care trebuie s beneficiai; Diagnosticul nefroblastomului; Tratamentul nefroblastomului. Introducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul copiilor care sufer de nefroblastom n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Este util att familiilor n care a fost diagnosticat nefroblastomul, ct i celor care doresc s fie informai despre aceast patologie la copii. Indicaiile din Ghidul pentru pacientul cu nefroblastom acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac copilul are nefroblastom; prescrierea tratamentului pentru nefroblastom; modul n care trebuie s fie supravegheat pacientul cu nefroblastom. Asistena medical de care trebuie s beneficiai: tratamentul i asistena medical de care beneficiaz copilul cu nefroblastom trebuie s fie n deplin volum. Prinii au dreptul s primeasc informaii ct mai ample despre boal i s ia decizii mpreun cu personalul medical care supravegheaz pacientul. Nefroblastomul (Tumora Wilms) este o tumor malign a rinichiului. Cauzele apariiei nu sunt bine determinate, dar se cunoate c abuzul de alcool, fumatul, administrarea de medicamente n timpul sarcinii mrete riscul mbolnvirii. De asemenea, investigaiile radiologice n timpul sarcinii dubleaz riscul apariiei nefroblastomului. Are importan i vrsta prinilor n dezvoltarea tumorii Wilms dup vrsta de 30 ani crete riscul mbolnvirii. Manifestrile nefroblastomului. Tabloul clinic depinde de gradul de rspndire a procesului tumoral. Manifestrile generale ale procesului tumoral cum sunt: adinamia, subfebrilitate, inapeten, dereglarea somnului pot fi depistate cu 1-3 luni nainte de palparea formaiunii tumorale n abdomen. Dac se va culege atent anamneza, dei ele nu sunt specifice i adesea sunt manifestri nespecifice, caracteristice pentru diferite patologii neoncologice. Important n diagnosticul nefroblastomului la copii sunt manifestrile locale practic la toi copiii cu nefroblastom palparea tumorii n abdomen este primul semn care permite de a suspecta un proces tumoral ce crete din rinichi. Dimensiunile, forma i mobilitatea tumorii depinde de gradul de afectare a rinichiului, a esuturilor i organelor adiacente. Adesea tumorul de contur bine delimitat este rotund i amintete splina mrit. n alte cazuri avansate are suprafa boselat i poate ocupa o jumtate de abdomen, i poate cobor n bazinul mic deformnd configuraia abdomenului i partea inferioar a cutiei toracice. Cea mai simpl i important metod de diagnostic a nefroblastomului este palparea abdomenului, care trebuie efectuat ntotdeauna de ctre medic, indiferent de motivul adresrii. Diagnosticul de nefroblastom se va stabili n baza manifestrilor clinice, investigaiilor paraclinice i la confirmarea diagnosticului medicul-oncopediatru va discuta rezultatele cu prinii copilului i le va comunica modalitatea tratamentului. Tratamentul Tratamentul nefroblastomului este complet i include tratamentul polichimioterapeutic preoperator, dup care urmeaz intervenia chirurgical nefrectomia. Postoperator se va efectua polichimioterapia adjuvant, n dependen de stadiul procesului, dup indicaii radioterapia. La copii cu nefroblastom localizat n vrs de pn la 1 an se va efectua doar intervenia chirurgical radical nefrectomia.

BIBLIOGRAFIE: 1. .. .. , , 2002, p.312-327 2. .. , , 1984, p.132-160 3. .. , , 2004 p.108-145 4. U. Creuzig und G.Henze Diagnostische und Therapeutische Standards in der Pdiatrischen Oncologie Mnchen, 1996, p.23-27 5. . , III ., 2005, p.504-518

16