Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Medicina Legala
Medicina Legala
MEDICIN LEGAL
CURS
- PARTEA I -
2006
1
TAB LA D E M AT E R I I
INTRODUCERE
CAPITOLUL I
CADRUL GENERAL DE DESFURARE A ACTIVITII
DE MEDICIN LEGAL
1. Medicina legal: definiie, obiect de activitate
2. Caracterul interdisciplinar al medicinii legale.Valoarea
probatorie i limitele expertizei medico-legale n justiie.
3. Cadrul legal de desfurare a activitii medico-legale
4. Structura organizatoric a reelei de medicin legal
5. Clasificarea examinrilor medico-legale
6. Actele medico-legale
12
12
16
25
26
31
36
CAPITOLUL II
TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGAL
GENERAL, SISTEMIC I TOPOGRAFIC
1. Traumatologia medico-legal general
1.1. Clasificarea agenilor traumatici
1.2. Cauzalitatea n medicina legal
1.3. Leziunile traumatice primare (elementare).
Semiologia traumatologic mecanic.
1.4. Modul de descriere a leziunilor traumatice.
Importana descrierii corecte a acestora.
1.5. Reaciile generale posttraumatice ale organismului
2. Traumatologia medico-legal sistemic
3. Traumatologia medico-legal topografic
3.1. Traumatismele cranio-cerebrale
3.2. Traumatismele buco-maxilo-faciale
3.3. Traumatismele cervicale
3.4. Traumatismele toracelui
3.5. Traumatismele abdomino-pelvine
3.6. Traumatismele vertebro-medulare
46
46
48
52
59
78
84
87
95
95
114
116
117
119
121
123
CAPITOLUL III
EXAMINAREA MEDICO-LEGAL A PERSOANEI N VIA
1. Examinarea medico-legal a persoanei care a suferit leziuni
traumatice (expertiza medico-legal traumatologic)
2. Examinarea medico-legal n vederea stabilirii
strii de sntate sau de boal
3. Identificarea n medicina legal
4. Examinri medico-legale n sfera sexologic. Violul.
5. Examinri medico-legale pentru stabilirea strii obstetricale
6. Expertiza medico-legal a filiaiei
7. Expertiza medico-legal a capacitii de munc
8. Expertiza medico-legal pentru amnarea sau ntreruperea
pe motive medicale a executrii pedepsei privative de
libertate
9. Expertiza medico-legal psihiatric
CAPITOLUL IV
EXAMINAREA MEDICO-LEGAL A CADAVRULUI
1. Tanatologia medico-legal
1.1. Definiia morii. Etapele morii.
1.2. Clasificarea morii
1.3. Diagnosticul morii. Semiologia tanatologic.
1.4. Tanatocronologia
1.5. Reacia vital
1.6. Sindroamele tanatogeneratoare
2. Obiectivele i etapele examinrii medico-legale a cadavrului
3. Autopsia medico-legal
4. Raportul de autopsie medico-legal
5. Exhumarea
6. Certificatul medical constatator al decesului.
Modul de completare a acestuia.
CAPITOLUL V
EXAMINRILE COMPLEMENTARE N MEDICINA LEGAL
125
127
138
140
145
153
156
162
165
167
175
175
176
179
183
199
203
205
206
211
221
226
228
241
CAPITOLUL VI
TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGAL SPECIAL
1. Agenii traumatici mecanici
1.1. Mijloacele proprii de atac i aprare ale omului
1.2. Cderea i precipitarea
1.3. Accidentele de trafic
1.4. Armele de foc
2. Asfixiile mecanice
3. Agenii traumatici fizici
3.1. Leziunile i moartea datorate temperaturii nalte
3.2. Leziunile i moartea datorate frigului
3.3. Leziunile i moartea datorate aciunii curentului electric
4. Agenii traumatici chimici (toxicologia medico-legal)
4.1. Noiuni de toxicologie general
4.2. Obiectivele i etapele
examinrii medico-legale toxicologice
4.3. Intoxicaia acut cu alcool etilic.
Alcoolul i traficul rutier.
4.4. Intoxicaia cu monoxid de carbon
4.5. Drogurile
5. Agenii traumatici biologici
6. Avortul
7. Pruncuciderea
CAPITOLUL VII
STABILIREA DIAGNOSTICULUI POZITIV DE SUICID
1. Particularitile cercetrii efectuate la faa locului
2. Elemente specifice suicidului decelate
la autopsia medico-legal
3. Rolul examinrilor complementare
n precizarea diagnosticului de suicid
4. Metoda autopsiei psihologice
CAPITOLUL VIII
255
255
255
258
265
274
288
308
308
316
320
328
328
336
341
349
353
357
361
368
376
377
378
386
387
393
RSPUNDEREA MEDICAL
401
REFERINE LEGISLATIVE
403
BIBLIOGRAFIE
INTRODUCERE
O povestire aparinnd nelepciunii zen spune c, odat,
un miriapod trecea pe o crare, cu numeroasele sale picioare
micndu-se ntr-o sincronicitate perfect. O broasc rioas
l-a privit i s-a minunat: Cum reueti s-i coordonezi att de
bine picioarele? Pe care dintre ele l miti primul?.
Miriapodul s-a oprit s se gndeasc i de atunci nu mai tie
cum s mearg.
A stpni medicina legal i a utiliza n mod firesc,
natural i unitar cunotinele furnizate de aceasta constituie un
deziderat similar (la modul ideal) cu mersul sincron al
miriapodului din povestire.
Lucrarea de fa i propune demontarea mecanismului
intim care asigur existena i funcionarea medicinii legale ca
specialitate medical de sine stttoare, punctnd modalitile
concrete prin care reuete s pun la dispoziia justiiei
cunotine medico-biologice eterogene. Demersul didactic va
analiza pies cu pies elementele componente ale acestei
mainrii, preciznd modul cum se mic fiecare picior al
miriapodului.
Sperana exprimat nc de la nceput este ca aceast
activitate analitic s nu devin didacticist i, mai ales, s
evite tentaia fireasc (n contextul complexitii materialului
studiat) de a pierde din vedere pdurea din cauza copacilor.
Astfel, mi doresc ca acest curs s nu cad n capcana
9
11
CAPI T O LU L I
CADRUL GENERAL DE DESFURARE A
ACTIVITII DE MEDICIN LEGAL
1. MEDICINA LEGAL:
DEFINIIE, OBIECT DE ACTIVITATE
DEFINIIE
Orice ncercare de a defini conceptul de medicin
legal nu poate face abstracie de caracteristica fundamental
a acestei discipline: aceea de a pune la dispoziia justiiei
cunotinele medical-biologice. Este, de altfel, motivul pentru
care este deplin acceptabil i denumirea sa alternativ de
medicin judiciar.
Putem afirma, deci, c aceast specialitate este o
medicin a adevrului, care contribuie prin mijloacele sale
specifice la aflarea adevrului judiciar, la nfptuirea actului de
justiie i, implicit, la meninerea ordinii sociale.
Vom defini medicina legal ca fiind o specialitate
medical care, utiliznd cunotinele i metodele medicobiologice pentru a afla i demonstra un adevr material, se
pune n slujba justiiei prin probe tiinifice necesare
desfurrii procesului judiciar (Cocora, 2003, pg. 2). Sau,
altfel formulat, medicina legal este o disciplin medical
care i pune cunotinele sale n slujba justiiei ori de cte
ori pentru lmurirea unei cauze judiciare sunt necesare
12
2. CARACTERUL INTERDISCIPLINAR AL
MEDICINII LEGALE.
VALOAREA
PROBATORIE I LIMITELE EXPERTIZEI
MEDICO-LEGALE N JUSTIIE.
Medicina legal este, aa cum am artat, o specialitate de
grani ntre medico-biologic i juridic i, n acelai timp, o
specialitate de sintez a ntregii patologii. Aceste atribute i
confer un caracter interdisciplinar, datorit necesarei relaii de
interdependen i condiionare reciproc cu alte specialiti
medicale i cu diverse ramuri ale dreptului.
Medicina legal este o specialitate care s-a desprins, din
necesiti istorice i juridice, din blocul tiinelor medicale
generale; i n prezent ea i are sursa de dezvoltare n medicina
fundamental clinic, adaptnd la necesitile justiiei orice
nou informaie din domeniul medical. Trebuie artat, totui,
16
24
4. STRUCTURA ORGANIZATORIC A
REELEI DE MEDICIN LEGAL
Activitatea de medicin legal se desfoar n cadrul
unor instituii sanitare cu caracter public (art. 5 alin. 1 din
Lege), acestea fiind singurele uniti sanitare care
26
30
5. CLASIFICAREA EXAMINRILOR
MEDICO-LEGALE
Articolul 12 din Normele procedurale privind efectuarea
expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri medico-legale
precizeaz:
Constatrile i expertizele medico-legale constau n:
a) examinri i cercetri privind cadavre umane sau
pri din acestea;
b) examinri i cercetri privind produse biologice i
cadaverice;
c) examinri i cercetri privind persoane n via;
d) evaluarea unor lucrri medicale i medico-legale n
legtur cu activitatea medico-legal, precum i suplimente de
expertiz.
Vom putea, aadar, clasifica examinrile medico-legale n
funcie de subiectul/obiectul examinrii n:
examinri pe persoane n via - care vor fi detaliate
n cadrul capitolului III;
examinri pe cadavre (sau pe pri din acestea) analizate n capitolul IV;
examinri medico-legale pe acte (pe documente
medicale i/sau medico-legale) - constituie o situaie de
excepie, avnd temeiul legal conferit de art. 24 alin. 3 din
Norme:
n cazuri excepionale expertiza medico-legal se poate
efectua numai pe baza documentelor medicale ori medicolegale.
31
32
34
6. ACTELE MEDICO-LEGALE
Pentru a avea valoare probatorie n justiie, constatrile,
manoperele i concluziile medico-legale trebuie s mbrace
forma scris, prin redactarea unui act medico-legal. n acest
sens, art. 115 din Codul de Procedur Penal prevede:
Operaiile i concluziile constatrii tehnico-tiinifice sau
medico-legale se consemneaz ntr-un raport, iar art. 122 din
acelai text de lege stipuleaz: Dup efectuarea expertizei,
expertul ntocmete un raport scris. Cnd sunt mai muli
experi se ntocmete un singur raport de expertiz. Dac sunt
deosebiri de preri, opiniile separate sunt consemnate n
cuprinsul raportului sau ntr-o anex. Raportul de expertiz se
depune la organul de urmrire penal sau la instana de
judecat care a dispus efectuarea expertizei.
Coninutul specific pe care trebuie s l aib raportul de
expertiz este prevzut de art. 123 din Codul de Procedur
Penal:
Raportul de expertiz cuprinde:
a) partea introductiv, n care se arat organul de
urmrire penal sau instana de judecat care a dispus
efectuarea expertizei, data cnd s-a dispus efectuarea acesteia,
numele i prenumele expertului, data i locul unde a fost
efectuat, data ntocmirii raportului de expertiz, obiectul
acesteia i ntrebrile la care expertul a trebuit s rspund,
36
37
Art. 9 alin. 1 din Norme precizeaz existena urmtoarelor tipuri de acte medico-legale:
- raportul de expertiz;
- raportul de constatare;
- certificatul;
- buletinul de analiz i
- avizul.
Certificatul medico-legal este actul ntocmit de
medicul legist la cererea persoanei interesate i care cuprinde
date privind examinarea medico-legal (art. 9 alin. 2 lit. c din
Norme).
Trebuie fcut nc de la nceput o precizare de natur
terminologic: certificatul medico-legal nu trebuie confundat
cu certificatul medical. Primul este eliberat cu scopul de a
produce efecte n justiie, avnd aceeai valoare probatorie ca
orice alt act medico-legal, n timp ce al doilea are menirea de a
certifica existena unei afeciuni care determin o incapacitate
temporar de munc, servind pentru obinerea drepturilor pe
care angajatorul este obligat prin lege s le acorde persoanei
care se afl n aceast stare.
Certificatul medico-legal poate fi solicitat de ctre
persoana interesat pentru:
a) constatarea virginitii, capacitii sexuale, vrstei,
conformaiei sau dezvoltrii fizice, n circumstane precum
constatarea virginitii sau deflorrii, viol, perversiuni sexuale,
obinerea pentru minore a dispensei de vrst n vederea
cstoriei, precum i constatarea strii obstetricale n cazuri de
sarcin, viduitate, natere, lehuzie;
b) constatarea leziunilor traumatice recente, nainte de
dispariia leziunilor externe, dar nu mai trziu de 30 de zile
de la data producerii;
38
Expertizele medico-legale implic examinarea medicolegal a persoanei, studiul documentelor medicale i medicolegale ale cazului, precum i efectuarea de examinri de
specialitate suplimentare. Scopul acestei activiti medicolegale este acela de a rspunde ct mai complet la ntrebrile
formulate de organele judiciare, aducnd lmuriri referitoare la:
modul de producere a leziunilor, legtura de cauzalitate dintre
leziuni i consecinele prejudiciante, terenul patologic
preexistent i rolul su n agravarea consecinelor posttraumatice, precizarea leziunilor tanatogeneratoare etc.
Datorit complexitii i caracterului lor interdisciplinar,
examinrile medico-legale derulate n comisie se finalizeaz,
de asemenea, cu elaborarea unui raport de expertiz.
Buletinul de analiz este actul ntocmit de
specialitii instituiilor de medicin legal sau de persoane
competente din cadrul instituiilor de medicin legal, la
cererea persoanelor interesate, i care cuprinde date privind
examenul comple-mentar. (art. 9 alin. 2 lit. d din Norme).
Conform art. 17 alin. 2 din Norme, examinrile complementare nu constituie expertize sau constatri medico-legale,
indiferent dac sunt efectuate de medicul legist sau, la cererea
acestuia, de ali specialiti din uniti sanitare. Cu alte
cuvinte, constatrile ocazionate de efectuarea examinrilor
complementare nu pot mbrca forma rapoartelor de constatare
sau de expertiz medico-legal, ci doar forma specific a
buletinelor de analiz.
Avizul medico-legal constituie actul ntocmit de
Comisia Superioar Medico-Legal, precum i de comisiile de
avizare i control al actelor medico-legale, la solicitarea
organelor judiciare, prin care se aprob coninutul i
concluziile actelor medico-legale i se recomand efectuarea
43
45
C A P I T O L U L II
TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGAL
GENERAL, SISTEMIC I TOPOGRAFIC
1. TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGAL
GENERAL
Societatea actual st sub semnul dinamismului. n acest
context, orice activitate uman expune individul la contactul cu
numeroi factori traumatici, de natur diferit. Fa de aciunea
zilnic a microtraumatismelor organismul uman se apr prin
mecanisme specifice, relaiile adaptative fiind, de regul,
suficiente pentru a mpiedica afectarea sntii. ns atunci
cnd intensitatea traumatismului este mare, iar aciunea
agentului traumatic este brutal, mecanismele de aprare se
dovedesc insuficiente. Se produc modificri morfofuncionale
specifice i, adeseori, poate surveni decesul.
Traumatologia este tiina medical care se ocup cu
studiul factorilor traumatici i al efectelor locale i generale
ale acestora asupra organismului uman.
Trebuie precizat c termenii de traumatism i traum
nu sunt sinonimi. Prin traumatism nelegem aciunea
brutal, brusc i neobinuit asupra organismului a unui factor
din mediul extern (denumit agent traumatic). Trauma
reprezint consecina acestei aciuni, adic modificarea
46
- traumatismele toracelui;
- traumatismele abdomino-pelvine;
- traumatismele membrelor.
Traumatologia special cuprinde analiza modificrilor
posttraumatice produse n circumstane specifice (cdere,
precipitare, accidente de trafic, aciunea armelor de foc,
electrocuie, variaii de temperatur, pruncucidere etc.).
Datorit modalitilor extrem de variate de producere a
leziunilor traumatice, acestui domeniu al traumatologiei
medico-legale i-am dedicat un capitol separat (al VI-lea).
1.1. CLASIFICAREA AGENILOR TRAUMATICI
n funcie de natura lor i de modul difereniat n care
acioneaz asupra organismului, distingem:
- ageni traumatici mecanici;
- ageni traumatici fizici;
- ageni traumatici chimici;
- ageni traumatici biologici;
- ageni traumatici psihici.
Agenii traumatici mecanici sunt cel mai
frecvent ntlnii n practica medico-legal. Efectele lor
lezionale sunt determinate de aciunea brutal a unei energii
cinetice asupra organismului, fie n contextul lovirii corpului
nemicat de ctre un agent vulnerant purttor al unei astfel de
energii cinetice, fie prin izbirea corpului n micare de un
obiect sau plan dur fix. Asocierea celor dou mecanisme este,
de asemenea, posibil, cum, de altfel, se pot produce efecte
traumatice mecanice prin compresiune ntre corpuri sau planuri
dure.
48
55
Exemple:
- o lovire cu un corp contondent aplicat cu suficient
intensitate (cauza) determin la orice individ o leziune echimoz sau plag contuz (efectul);
- un TCC grav, cu dilacerare cerebral (cauza) determin
decesul (efectul) indiferent de diveri factori condiionali
sau circumstaniali;
- o lovire cu un corp tietor-neptor (cauza), cu lezarea
cordului sau a unui vas de calibru mare, duce direct i
necondiionat la deces (efectul).
a) 2. Vorbim de cauzalitate direct mediat (condiionat) atunci cnd legtura cauz - efect este direct (fr nici o
verig intermediar), ns factorii condiionali au un rol
important n producerea efectului, relaia fiind de tipul
cauz (condiie) efect.
Condiiile interne (terenul patologic preexistent) sau
externe (consumul de alcool, frigul, umezeala etc.) pot avea rol
adjuvant sau determinant n producerea efectelor lezionale
sau n survenirea decesului. Legistului i revine sarcina s
determine cauza, s precizeze condiiile n care a acionat i s
stabileasc n ce msur cauza, condiiile i circumstanele au
intervenit, fiecare n parte, n producerea efectului.
Exemplul clasic n acest sens (pe care l-am amintit deja)
este cel al unui traumatism de intensitate relativ slab
(cauza), care determin ruptura unui anevrism cerebral
(condiie intern patologic preexistent), ducnd la
hemoragie subarahnoidian cu deces consecutiv (efectul).
Acest anevrism s-ar fi putut rupe i n alte circumstane
(tuse, strnut, defecaie), fiind apt s produc decesul
chiar i n lipsa traumatismului; pe de alt parte,
traumatismul minor nu ar fi putut produce efectul prin el
nsui la o persoan sntoas (care nu prezint un astfel
de anevrism cerebral).
56
A. 3. Hematomul este, de asemenea, o leziune de tip hemoragic. Spre deosebire de echimoz, ns, vasele rupte sub
aciunea agentului traumatic sunt de calibru mai mare,
rezultatul fiind nu un simplu infiltrat sangvin al esuturilor (ca
n cazul echimozei), ci o acumulare de snge bine delimitat,
situat subcutanat, ntr-un organ parenchimatos sau ntr-o
cavitate natural sau neoformat (epi- sau subdural, n cavitatea
pleural, peritoneal sau pericardic etc.).
Mecanismul de producere este direct (strivirea vaselor de
snge ntre agentul traumatic i un plan osos) sau indirect (n
cadrul deceleraiei - care produce traciunea forat a vaselor de
snge - sau prin unda de oc produs de aciunea agentului
traumatic).
Hematomul subcutanat se prezint ca o formaiune care
proemin subtegumentar, fluctuent la palpare, elastic, uneori
cu caracter pulsatil (cnd se formeaz n jurul unui vas arterial
mare). Epidermul supraiacent nu prezint soluie de continuitate, ns are aspect echimotic.
Evoluia hematoamelor mici este spre resorbie spontan
(mai lent dect n cazul echimozelor). Hematoamele mari i
cele din caviti necesit intervenie chirurgical de evacuare,
mai ales atunci cnd determin tulburri funcionale prin efect
compresiv asupra structurilor nervoase, vasculare sau
parenchimatoase adiacente. Uneori hematoamele se pot
complica septic, infectarea survenind fie hematogen, fie prin
microsoluiile de continuitate ale tegumentului supraiacent.
Constituirea secundar a unui abces impune, de asemenea,
intervenie chirurgical (ubi pus, ibi vacua); aceasta este
necesar i n eventualitatea (foarte rar) a nchistrii sau
organizrii fibroase a hematomului.
66
Importana medico-legal
- atest realitatea traumatismului (atenie, ns, la posibila
i frecventa etiologie netraumatic a hematoamelor intracraniene!);
- variaiile de culoare de la nivelul tegumentului
supraiacent pot da relaii despre vechimea hematomului, ns
mai puin precise dect n cazul echimozelor. Astfel de
informaii pot fi deduse i din aspectul coninutului
hematomului (snge lichid, snge cu aspect lacat, procese de
organizare fibroas etc.);
- gravitatea hematoamelor trebuie apreciat prin prisma
localizrii lor i a evoluiei acestora (vindecare prin resorbie
spontan sau apariia de complicaii, necesitnd intervenie
chirurgical). Un hematom simplu, necomplicat, nu necesit
mai mult de 20 de zile de ngrijiri medicale pentru vindecare;
- un numr foarte mare de hematoame sau prezena de
hematoame mari (retroperitoneal, n jurul unor focare de
fractur, n cavitatea pleural sau n cea peritoneal etc.) pot
scoate din circulaie o mare cantitate de snge, producnd oc
hemoragic sau o veritabil exsanghinare, cu deces consecutiv.
Prezena de multiple hematoame poate determina instalarea
unui tablou de oc traumatic, de asemenea urmat de deces. O
situaie particular este cea a hemopericardului, care determin
finalul letal prin insuficien cardio-circulatorie acut
(tamponament cardiac). O alt localizare periculoas a
hematoamelor este cea intracranian, datorit efectului
compresiv asupra encefalului subiacent (vezi Traumatismele
cranio-cerebrale).
67
76
sau lungimea, poate crea canale false sau poate mobiliza corpii
strini de pe traiectul su; singura modalitate corect de
examinare a canalului este disecia strat cu strat (intraoperator
sau n cadrul autopsiei medico-legale);
- gravitatea plgilor este, bineneles, mai mare dect cea
a excoriaiilor. n cazul vindecrii per primam, durata
ngrijirilor este de circa 8-9 zile, ns complicaiile septice o
pot prelungi semnificativ. Caracterul penetrant al plgilor (mai
ales al celor tiate-nepate i tiate-despicate) i lezarea
viscerelor mari fac ca adeseori aceste leziuni s necesite mai
mult de 20 de zile de ngrijiri medicale pentru vindecare, s
pun viaa n primejdie sau chiar s determine decesul;
- de multe ori plgile se produc n cadrul
heteroagresiunilor; de aici importana lor deosebit pentru
probarea tiinific a infraciunilor contra integritii corporale
i contra vieii. Legistul trebuie s cunoasc i acele caractere
morfologice care pledeaz pentru caracterul autoprodus sau
accidental al plgilor, pentru a putea furniza informaii corecte
organului judiciar.
1.4. MODUL DE DESCRIERE A LEZIUNILOR
TRAUMATICE. IMPORTANA DESCRIERII
CORECTE A ACESTORA.
Din cele prezentate anterior rezult cu claritate c
precizarea aspectului morfologic al leziunilor elementare este
esenial pentru rezolvarea obiectivelor cercetrii medicolegale traumatologice (stabilirea realitii traumatismului, a
tipului de agent vulnerant, a datei evenimentului traumatic, a
mecanismului i modului de producere a leziunilor, a gravitii
acestora etc.).
Descrierea leziunilor traumatice trebuie s fie, aadar,
extrem de minuioas, cuprinznd, la modul afirmativ, toate
78
83
2. TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGAL
SISTEMIC
Atunci cnd acioneaz asupra organismului, agenii
traumatici produc leziuni specifice la nivelul diverselor sisteme
ale acestuia. Traumatologia medico-legal sistemic vine s
analizeze aspectele morfologice particulare pe care le mbrac
leziunile traumatice la nivelul tegumentului, muchilor i
tendoanelor, sistemului nervos, vaselor sangvine, oaselor,
articulaiilor i viscerelor.
Leziunile tegumentare sunt decelabile cu ocazia
examenului somatic general al persoanei n via sau la
examenul extern al cadavrului, furniznd informaii relevante
nc de la prima luare de contact cu un caz medico-legal.
Cele determinate de aciunea agenilor traumatici
mecanici au fost deja prezente n cadrul Semiologiei
traumatice mecanice, ocazie cu care am punctat i importana
lor medico-legal.
Specificul leziunilor tegumentare determinate de agenii
fizici, chimici sau biologici (arsuri, degerturi, marc electric,
arsuri chimice, nepturi etc.) va fi analizat n cadrul
capitolului VI, pentru fiecare dintre aceti ageni traumatici n
parte.
Leziunile musculo-tendinoase pot fi nchise (fr
afectarea tegumentului supraiacent) sau deschise (cu soluie de
continuitate la nivelul acestuia).
87
94
3. TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGAL
TOPOGRAFIC
Traumatologia topografic analizeaz aspecte lezionale
particulare ntlnite la nivelul diferitelor segmente corporale.
Vom analiza, aadar:
- traumatismele cranio-cerebrale;
- traumatismele buco-maxilo-faciale;
- traumatismele cervicale;
- traumatismele toracelui;
- traumatismele abdomino-pelvine;
- traumatismele vertebro-medulare;
- traumatismele membrelor.
3.1. TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
Din considerente nu numai didactice, vom trece n revist
n mod distinct:
A. Leziunile scalpului
B. Leziunile oaselor neurocraniului
C. Leziunile meningo-cerebrale.
Trebuie fcut meniunea c, dei descrierea lor este
fcut separat, acestea nu apar izolate dect arareori, regula
fiind asocierea a cel puin dou dintre aceste categorii
lezionale.
A. LEZIUNILE SCALPULUI
La nivelul esuturilor moi epicraniene putem ntlni
oricare dintre leziunile traumatice primare, acestea mbrcnd
ns un aspect morfologic specific, datorit particularitilor
anatomice ale scalpului:
- prezena prului cefalic;
95
101
116
noidiene i intramedulare. Hematoamele extra- i subdurale au efecte compresive pe mduva spinrii; cele
intramedulare pot determina disecia medular prin
dilacerarea secundar a esutului nervos adiacent.
Manifestrile clinice ale leziunilor medulare depind de
localizarea i de extinderea leziunilor; ele cuprind tulburri
motorii, senzitive i/sau vegetative n teritoriul caudal.
Evoluia leziunilor medulare poate fi spre deces, fie direct
(prin leziuni bulbare - n cadrul fracturilor i luxaiilor coloanei
vertebrale cervicale - sau prin edem medular ascendent), fie
indirect (prin complicaii septice: meningite, infecii urinare,
bronhopneumonii, escare suprainfectate etc.). n caz de
supravieuire, rmn sechele neurologice grave, cu infirmitate
i/sau invaliditate consecutiv.
3.7. TRAUMATISMELE MEMBRELOR
La nivelul membrelor pot fi ntlnite toate leziunile
elementare descrise n cadrul Semiologiei traumatologice
mecanice; de asemenea, pot exista leziuni primare produse
sub aciunea altor ageni traumatici (arsuri, degerturi, marc
electric, edemul electrogen etc.). Leziunile osteo-articulare,
musculo-tendinoase i ale formaiunilor vasculo-nervoase vor
trebui descrise i interpretate n contextul specificului lor locoregional.
Situaii particulare ntlnite cu ocazia examinrii
leziunilor traumatice de la nivelul membrelor sunt:
- amputaiile posttraumatice;
- secionarea unor vase sangvine mari (arter femural,
arter axilar etc.), cu hemoragie extern important,
potenial letal;
- leziuni multiple i pe suprafee extinse, care pot
determina apariia ocului traumatic;
123
124
C A P I T O L U L III
EXAMINAREA MEDICO-LEGAL A
PERSOANEI N VIA
Examinarea medico-legal a persoanei n via se poate
efectua:
- la cererea persoanei interesate (sau a persoanelor
prevzute de art. 16 din Norme) - actul medico-legal purtnd
denumirea de certificat medico-legal;
- la solicitarea scris a organelor judiciare (organul de
urmrire penal sau instana de judecat) - actele medico-legale
elaborate fiind raportul de constatare medico-legal i
raportul de expertiz medico-legal (sau, n situaiile
prevzute de lege, avizele medico-legale, suplimentele de
expertiz medico-legal i raportul de nou expertiz medicolegal).
Examinarea se desfoar, de regul, la sediul unitii
medico-legale. Doar n situaiile n care persoana este
imobilizat la pat, iar examinarea medico-legal este urgent,
aceast examinare se poate efectua, exclusiv la cererea
organelor judiciare, n cadrul unitii sanitare n care se afl
internat persoana.
Examinarea la domiciliul sau la reedina persoanei
este o eventualitate excepional, fiind de regul impus de
imposibilitatea de deplasare a respectivei persoane la sediul
125
1. EXAMINAREA MEDICO-LEGAL A
PERSOANEI CARE A SUFERIT LEZIUNI
TRAUMATICE (EXPERTIZA MEDICOLEGAL TRAUMATOLOGIC)
Obiectivele specifice acestui tip de examinare sunt:
1. demonstrarea realitii traumatismului;
2. stabilirea datei cnd au fost produse leziunile (a vechimii leziunilor);
3. precizarea mecanismului de producere a leziunilor,
precum i a modului i mprejurrilor producerii acestora;
4. stabilirea tipului de agent vulnerant i, eventual, a
particularitilor care pot permite identificarea acestuia;
127
2. EXAMINAREA MEDICO-LEGAL N
VEDEREA STABILIRII STRII DE SNTATE
SAU DE BOAL
Aprecierea medico-legal a strii de sntate sau de boal
a unei persoane este util n justiie n numeroase circumstane:
- precizarea ndeplinirii condiiilor medicale necesare
pentru ncheierea sau desfacerea cstoriei sau pentru a putea
adopta un copil;
- n caz de insult sau calomnie, atunci cnd aceste
infraciuni sunt referitoare la anumite stri patologice (ex. boli
dermato-venerice);
- probarea medico-legal a contactrii unei boli venerice
ca urmare a unui raport sexual (consimit sau consumat cu
violen);
- aprecierea strii de sntate sau de boal vizavi de
capacitatea persoanei de a-i ntreine copiii (n vederea
obinerii custodiei n procesele de divor);
- stabilirea aptitudinii unei persoane de a exercita o
anumit activitate sau profesie (conducerea de autovehicule,
138
139
n situaiile n care certificatul constatator al nounscutului viu a fost pierdut sau nregistrarea naterii nu a fost
fcut la starea civil n termenul prevzut de lege, este
necesar nregistrarea ulterioar a naterii, care se face pe
cale judectoreasc, n baza examinrii medico-legale a
persoanei (necesar pentru stabilirea sexului, vrstei i datei
naterii). O situaie asemntoare survine i atunci cnd
registrele de stare civil au fost distruse, fiind necesar
refacerea lor.
Persoana cu identitate necunoscut va putea fi
identificat prin compararea nsuirilor sale particulare cu cele
cuprinse pe lista persoanelor disprute, existent la nivel
naional. Pentru a putea realiza aceast analiz comparativ,
este necesar alctuirea unei fie de identificare, care s
cuprind descrierea amnunit a datelor care pot servi la
stabilirea identitii.
Elementele care trebuie luate n considerare sunt:
- talia (nlimea), determinat prin msurare;
- starea constituional (atletic, astenic, obezitate, caexie etc.);
- vrsta - se apreciaz n raport cu aspectul tegumentului,
cu caracteristicile prului (ncrunire), dar mai ales pe baza
caracteristicilor danturii (dentiie temporar/permanent,
caractere dentare particulare, gradul de abraziune a cuspizilor,
prezena de lucrri dentare - obturaii, proteze). n special
lucrrile dentare au un rol deosebit n identificare, deoarece
medicii dentiti i recunosc maniera de lucru i materialele
folosite; de asemenea, consemnrile din fiele stomatologice
individuale sunt eseniale pentru identificarea comparativ.
Vrsta poate fi doar aproximat la adult, cu o marj de
eroare de 5-10 ani; n schimb la copil aspectele particulare ale
dentiiei (dentiie temporar, caracter erupt/neerupt al unor
141
155
Dup cum am vzut deja, pentru expertizarea medicolegal a filiaiei mai sunt utilizate i alte metode.
Stabilirea perioadei de concepie se bazeaz pe
constatarea c nou-nscuii cu parametri asemntori (sex,
greutate, lungime) se nasc dup o perioad de gestaie a crei
medie statistic este cunoscut. Pe baza indicilor antropometrici ai copilului la natere i a datei naterii (informaii
aflate din foile de observaie clinic ale mamei i ale nounscutului) se poate deduce retrospectiv data probabil a
concepiei. Lund n considerare abaterea standard i abaterea
maxim, se vor putea determina perioada probabil i
perioada posibil de concepie a copilului respectiv. n afara
perioadei posibile de concepie, probabilitatea concepiei
devine aproape nul, astfel nct se poate exclude de la
paternitate presupusul tat care nu a avut relaii sexuale cu
mama n interiorul acestei perioade.
Perioadele de concepie determinate prin aceast
expertiz sunt semnificativ mai mici dect perioada de
concepie legal (prezumat absolut a fi ntre ziua 180 i ziua
300 dinainte de natere); de aici i utilitatea deosebit pentru
justiie a acestui tip de examinare medico-legal.
Expertiza antropologic are la baz examinarea i
efectuarea de msurtori ale unor elemente antropologice a
cror transmitere ereditar este cunoscut. Prin compararea
indicilor antropometrici ai mamei, copilului i presupusului
tat se poate ajunge la concluzii de probabilitate referitoare la
filiaie. O condiie esenial pentru executarea acestui tip de
expertiz este o vrst a copilului de cel puin trei ani, deoarece
se consider c doar dup aceast vrst devin exprimate
caracterele morfologice studiate (caractere fizionomice,
dimensiunile diverselor segmente anatomice etc.).
Anumite malformaii (sindactilie, buza de iepure, gura
de lup etc.) pot afirma paternitatea, atunci cnd sunt prezente
159
7. EXPERTIZA MEDICO-LEGAL A
CAPACITII DE MUNC
Gradul de afectare a capacitii de munc a persoanei este
relevant n justiie n dou circumstane speciale:
- n materie penal - pentru aprecierea consecinelor prejudiciante ale unui traumatism (produs n cadrul agresiunilor,
accidentelor rutiere, accidentelor de munc, accidentelor
terapeutice etc.), avnd n vedere principiul conform cruia
orice prejudiciu, produs cu intenie sau din culp, trebuie
reparat integral (art. 998 i art. 999 Cod Civil), inclusiv n ceea
ce privete afectarea capacitii de munc a persoanei lezate;
162
9. EXPERTIZA MEDICO-LEGAL
PSIHIATRIC
Evaluarea medico-legal a strii psihice a persoanei se
poate face:
- la cererea persoanei interesate (art. 15 alin. 1 lit. d din
Norme) - cu titlu de excepie, numai n situaiile n care
persoana dorete s ncheie un act de dispoziie pe cale
notarial; certificatul medico-legal va atesta c persoana este
capabil s-i exprime liber voina, avnd deci capacitate de
exerciiu i, implicit, putnd ncheia n mod valabil astfel de
acte civile;
- ca regul general, la solicitarea organelor judiciare,
efectundu-se expertize medico-legale psihiatrice.
n materie penal, expertiza medico-legal psihiatric
(EMLP) este obligatorie n situaiile prevzute de art. 117 CPP:
n cazul infraciunii de omor deosebit de grav i atunci
cnd organul de urmrire penal sau instana de judecat
are ndoieli asupra strii psihice a nvinuitului sau
inculpatului. Aceast ndoial poate rezulta din existena unor
antecedente personale patologice de natur psihic, din
167
b) familia persoanei;
c) reprezentanii serviciilor abilitate ale administraiei
publice locale;
d) reprezentanii poliiei, jandarmeriei, parchetului sau
ai pompierilor.
(2) Motivele solicitrii internrii nevoluntare se certific
sub semntura de ctre persoanele menionate la alin. (1), cu
specificarea propriilor date de identitate, descrierea
circumstanelor care au dus la solicitarea de internare
nevoluntar, a datelor de identitate ale persoanei n cauz i a
antecedentelor medicale cunoscute.
Aceste prevederi se refer, aadar, la bolnavi psihic care,
dei nu au comis fapte antisociale (i deci nu au devenit
subieci ai expertizei medico-legale psihiatrice), au potenialul
de a deveni periculoi pentru propria persoan sau pentru alii.
Internarea nevoluntar are un pronunat caracter profilactic,
asigurnd tratamentul acestor bolnavi i/sau izolarea lor din
societate, chiar mpotriva voinei lor (care, oricum, este alterat
n contextul bolii psihice). Reglementarea strict a condiiilor
n care se poate face aceast internare reprezint o garanie a
respectrii drepturilor acestor persoane i o barier ridicat
mpotriva potenialelor abuzuri.
174
C A P I T O L U L IV
EXAMINAREA MEDICO-LEGAL A
CADAVRULUI
1. TANATOLOGIA MEDICO-LEGAL
Etimologia termenului tanatologie are la baz, pe de o
parte, denumirea zeului morii la vechii greci (Thanatos) i, pe
de alt parte, consacratul cuvnt logos (tiin, idee, cuvnt).
Vom putea, aadar, defini tanatologia ca fiind ramura de
tiin care se ocup cu studiul morii organismului uman,
al mijloacelor de investigare a morii i al tuturor
proceselor legate de acest fenomen.
n contextul specific al colaborrii cu justiia, n cadrul
medicinii legale s-a conturat un capitol aparte - tanatologia
medico-legal, menit s analizeze fenomenologia morii prin
prisma necesitilor juridice. Preocuprile de baz ale acesteia
sunt:
- stabilirea realitii morii (diagnosticul morii reale
biologice);
- precizarea felului morii;
- elucidarea cauzei medicale a morii;
- stabilirea datei morii;
- caracterizarea raportului de cauzalitate (cauzele externe
sau interne ale morii, condiiile i circumstanele care
intervin n lanul cauzal al morii).
175
1.1.
188
190
191
TANATOCRONOLOGIA
Tanatocronologia are drept scop stabilirea retrospectiv, pe baza datelor de anchet i a modificrilor
tanatologice, a datei producerii morii.
199
REACIA VITAL
embolia (gras, gazoas, tisular, trombembolia etc.) atest persistena circulaiei sangvine, ce permite transportul
endovascular al acestor materiale strine;
mioglobinuria - consecutiv traumatismelor musculare
- presupune persistena circulaiei sangvine i a funciei renale;
ocul - necesit circa 2-3 ore de supravieuire pentru ca
aciunea agentului traumatic s declaneze mecanismele adaptative specifice reaciei de oc;
n cadrul anumitor cauze de deces putem decela
modificri specifice care atest caracterul intra vitam al
aciunii tanatogeneratoare (ex. prezena diatomeelor n
organele-filtru la necai, apariia carboxihemoglobinei la cei
decedai ntr-un focar de incendiu, decelarea substanelor
toxice n organele-int n cazul intoxicaiilor etc.). Acestea vor
fi detaliate n cadrul traumatologiei medico-legale speciale,
pentru fiecare entitate n parte.
1.6.
SINDROAMELE TANATOGENERATOARE
- ocul traumatic;
- ocul hemoragic i hemoragia;
- ocul postcombustional;
- carbonizarea;
- sindromul de compresie cerebral posttraumatic;
- embolia;
- sindroamele asfixice;
- intoxicaiile acute;
- hipotermia;
- electrocutarea etc.
Bineneles c i aceste sindroame tanatogeneratoare
produc, tanatoterminal, afectarea ireversibil a cel puin uneia
din funciile vitale asigurate de sistemul nervos central, de
aparatul respirator sau de cel cardiovascular. ns, avnd n
vedere etiologia lor traumatic, este necesar ca formularea
concluziilor referitoare la felul i cauza morii, precum i
completarea certificatului medical constatator al decesului, s
reflecte specificul sindroamelor tanatogeneratoare enumerate
mai sus.
3. AUTOPSIA MEDICO-LEGAL
Efectuarea corect i complet a autopsiei medico-legale
este o condiie esenial pentru rezolvarea obiectivelor
specifice examinrii cadavrului. Situaiile n care aceasta este
obligatorie sunt prevzute, pe de o parte, de art. 114 din
Codul de Procedur Penal, care arat c:
n caz de moarte violent, de moarte a crei cauz nu
se cunoate ori este suspect (), organul de urmrire penal
dispune efectuarea unei constatri medico-legale i cere
organului medico-legal, cruia i revine competena potrivit
legii, s efectueze aceast constatare.
i, pe de alt parte, de art. 34 alin. 2 din Norme, care
detaliaz aceste situaii:
211
220
4. RAPORTUL DE AUTOPSIE
LEGAL
MEDICO-
5. EXHUMAREA
Exhumarea const n autopsia sau reautopsia unui
cadavru care a fost ngropat (nhumat). Dup cum prevede
art. 37 alin. 1 din Norme, ea poate fi fcut numai la solicitarea scris a organelor judiciare (fie la solicitarea procurorului, fie ca urmare a deciziei unei instane judectoreti).
Examinarea cadavrului deja autopsiat se face de ctre o
comisie de experi cu un grad profesional mai mare dect al
expertului care a efectuat prima examinare a cadavrului (art. 37
alin. 2 din Norme).
Cazurile n care este solicitat exhumarea pot fi:
- o prim autopsie incomplet sau incompetent;
- suspiciune de heteroagresiune;
- reclamaii tardive referitoare la cauza morii;
- apariia de noi date, ipoteze sau versiuni pe timpul derulrii anchetei judiciare;
- nhumare fr autorizaie legal;
226
234
SILVIU MORAR
MEDICIN LEGAL
CURS
- PARTEA A II-A -
2006
235
TAB LA D E M AT E R I I
INTRODUCERE
CAPITOLUL I
CADRUL GENERAL DE DESFURARE A ACTIVITII
DE MEDICIN LEGAL
1. Medicina legal: definiie, obiect de activitate
2. Caracterul interdisciplinar al medicinii legale.Valoarea
probatorie i limitele expertizei medico-legale n justiie.
3. Cadrul legal de desfurare a activitii medico-legale
4. Structura organizatoric a reelei de medicin legal
5. Clasificarea examinrilor medico-legale
6. Actele medico-legale
12
12
16
25
26
31
36
CAPITOLUL II
TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGAL
GENERAL, SISTEMIC I TOPOGRAFIC
1. Traumatologia medico-legal general
1.1. Clasificarea agenilor traumatici
1.2. Cauzalitatea n medicina legal
1.3. Leziunile traumatice primare (elementare).
Semiologia traumatologic mecanic.
1.4. Modul de descriere a leziunilor traumatice.
Importana descrierii corecte a acestora.
1.5. Reaciile generale posttraumatice ale organismului
2. Traumatologia medico-legal sistemic
3. Traumatologia medico-legal topografic
3.1. Traumatismele cranio-cerebrale
3.2. Traumatismele buco-maxilo-faciale
3.3. Traumatismele cervicale
3.4. Traumatismele toracelui
3.5. Traumatismele abdomino-pelvine
3.6. Traumatismele vertebro-medulare
46
46
48
52
59
78
84
87
95
95
114
116
117
119
121
123
237
CAPITOLUL III
EXAMINAREA MEDICO-LEGAL A PERSOANEI N VIA
1. Examinarea medico-legal a persoanei care a suferit leziuni
traumatice (expertiza medico-legal traumatologic)
2. Examinarea medico-legal n vederea stabilirii
strii de sntate sau de boal
3. Identificarea n medicina legal
4. Examinri medico-legale n sfera sexologic. Violul.
5. Examinri medico-legale pentru stabilirea strii obstetricale
6. Expertiza medico-legal a filiaiei
7. Expertiza medico-legal a capacitii de munc
8. Expertiza medico-legal pentru amnarea sau ntreruperea
pe motive medicale a executrii pedepsei privative de
libertate
9. Expertiza medico-legal psihiatric
CAPITOLUL IV
EXAMINAREA MEDICO-LEGAL A CADAVRULUI
1. Tanatologia medico-legal
1.1. Definiia morii. Etapele morii.
1.2. Clasificarea morii
1.3. Diagnosticul morii. Semiologia tanatologic.
1.4. Tanatocronologia
1.5. Reacia vital
1.6. Sindroamele tanatogeneratoare
2. Obiectivele i etapele examinrii medico-legale a cadavrului
3. Autopsia medico-legal
4. Raportul de autopsie medico-legal
5. Exhumarea
6. Certificatul medical constatator al decesului.
Modul de completare a acestuia.
CAPITOLUL V
EXAMINRILE COMPLEMENTARE N MEDICINA LEGAL
238
125
127
138
140
145
153
156
162
165
167
175
175
176
179
183
199
203
205
206
211
221
226
228
241
CAPITOLUL VI
TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGAL SPECIAL
1. Agenii traumatici mecanici
1.1. Mijloacele proprii de atac i aprare ale omului
1.2. Cderea i precipitarea
1.3. Accidentele de trafic
1.4. Armele de foc
2. Asfixiile mecanice
3. Agenii traumatici fizici
1.1. Leziunile i moartea datorate temperaturii nalte
1.2. Leziunile i moartea datorate frigului
1.3. Leziunile i moartea datorate aciunii curentului electric
4. Agenii traumatici chimici (toxicologia medico-legal)
4.1. Noiuni de toxicologie general
4.2. Obiectivele i etapele
examinrii medico-legale toxicologice
4.3. Intoxicaia acut cu alcool etilic.
Alcoolul i traficul rutier.
4.4. Intoxicaia cu monoxid de carbon
4.5. Drogurile
5. Agenii traumatici biologici
6. Avortul
7. Pruncuciderea
CAPITOLUL VII
STABILIREA DIAGNOSTICULUI POZITIV DE SUICID
1. Particularitile cercetrii efectuate la faa locului
2. Elemente specifice suicidului decelate
la autopsia medico-legal
3. Rolul examinrilor complementare
n precizarea diagnosticului de suicid
4. Metoda autopsiei psihologice
CAPITOLUL VIII
255
255
255
258
265
274
288
308
308
316
320
328
328
336
341
349
353
357
361
368
376
377
378
386
387
393
RSPUNDEREA MEDICAL
401
REFERINE LEGISLATIVE
403
239
BIBLIOGRAFIE
240
CAPI T O LU L V
EXAMINRILE COMPLEMENTARE
N MEDICINA LEGAL
n decursul examinrilor medico-legale pe persoana n
via sau pe cadavru, simpla examinare clinic nu este
ntotdeauna suficient pentru a oferi rspunsuri complete la
ntrebrile puse de justiie. Este necesar efectuarea de
examinri suplimentare, cu caracter complementar, care s
furnizeze informaii obiective necesare n vederea argumentrii
concluziilor medico-legale. Solicitarea acestor examinri complementare este fcut fie de ctre medicul legist, n cadrul
activitii de constatare sau de expertiz medico-legal, fie de
ctre organele judiciare, atunci cnd sunt necesare date
medical-biologice pe parcursul anchetei (n special de natur
biocriminalistic).
Dup cum am artat deja (vezi Actele medico-legale),
examinrile complementare nu constituie expertize sau
constatri medico-legale de sine stttoare (art. 17 alin. 2 din
Norme), avnd, de regul, caracter conex unor astfel de
activiti medico-legale.
Rezultatele investigaiilor complementare nu se vor
finaliza, aadar, prin elaborarea de rapoarte medico-legale, ci
vor mbrca haina specific a buletinului de analiz (art. 9
alin. 2 lit. d din Norme). Acesta, ca orice act medico-legal, va
cuprinde:
241
C A P I T O L U L VI
TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGAL
SPECIAL
Modul concret n care acioneaz agenii traumatici
asupra organismului este extrem de variat. n circumstane
diferite, leziunile i moartea produse ca urmare a aciunilor
traumatizante mbrac aspecte particulare, iar examinarea
medico-legal trebuie adaptat specificului situaiei. Traumatologia medico-legal special este acea ramur a traumatologiei
care analizeaz aceste aspecte, pe care le voi prezenta n
continuare.
264
266
Conductorul auto poate prezenta leziuni caracteristice determinate de volan (fracturi costale i de stern,
frecvent cu nfundare; rupturi de plmni, de cord, de vase
mari sau chiar de ficat i de splin). Centura de siguran poate
determina benzi excoriate pe faa anterioar a trunchiului, cu
direcie oblic descendent de la stnga la dreapta la nivel
toracic i orizontal la nivelul etajului abdominal inferior. De
asemenea, la nivelul membrelor inferioare pot s existe leziuni
gambiere sau de genunchi (rotul) produse prin lovire de bord,
leziuni plantare sau ale feei dorsale a piciorului (prin lovire de
pedalele de comand). Energia cinetic mediat prin femur
poate determina fracturi de col femural sau de acetabul. n
condiiile absenei centurii, izbirea extremitii cefalice de
bord, de oglinda retrovizoare sau de stlpul lateral poate leza
grav viscerocraniul.
Pasagerul din dreapta fa prezint, de asemenea,
leziuni importante. Lovirea de bord poate produce fracturi n
etajul superior viscerocranian, fracturi mandibulare, de arcad
zigomatic sau chiar de os frontal, leziuni toraco-abdominale,
fracturi gambiere etc. Sunt, de asemenea, relativ frecvente
leziunile coloanei vertebrale cervicale. Purtarea centurii de
siguran poate produce benzi excoriate, orientate descendent
de la dreapta la stnga (spre deosebire de ofer).
Pasagerii din spate sunt relativ protejai prin faptul c
lovirea de scaunele capitonate din fa nu poate determina
leziuni grave; se produc totui entorse, elongaii ligamentare,
fracturi ale membrelor inferioare. Leziuni mai severe pot
surveni ca urmare a proiectrii prin portierele deschise sau prin
lovire de stlpii laterali ai vehiculului.
Leziunile la ocupani pot fi semnificativ influenate de
prezena msurilor de siguran (tetiere, centuri de siguran,
airbag-uri frontale i laterale etc.). Protecia asigurat de
272
284
2. ASFIXIILE MECANICE
Termenul de asfixie desemneaz modificrile morfofuncionale determinate de lipsa total sau aproape total a
oxigenului la nivelul esuturilor. Dac analizm etimologia
acestui termen (a = fr, sfigmos = puls), constatm c
folosirea sa este improprie; mai corect ar fi s utilizm termenii
de anoxie i hipoxie pentru a desemna strile amintite mai sus.
Cu toate acestea, denumirea de asfixie s-a ncetenit n
lumea medical i n activitatea judiciar, astfel nct a fost
preluat i de medicina legal.
288
297
304
315
Electrocutarea
Energia electric produs artificial poate aciona asupra
organismului n circumstane variate: accidente de munc,
accidente casnice, contactul cu stlpii de nalt tensiune, suicid
etc. Efectele locale i generale produse de trecerea curentului
electric prin corpul omenesc (att cele morfologice, ct i cele
funcionale) sunt reunite sub denumirea de electrocutare. Unii
autori folosesc acest termen strict pentru cazurile cu evoluie
fatal, utiliznd denumirea de accident electric sau traumatism electric pentru a desemna situaiile cnd nu survine
decesul.
Aciunea curentului electric asupra organismului
depinde de mai muli factori:
a) proprietile curentului electric;
b) factori ce in de organism;
c) circumstanele de producere a electrocutrii.
a) Proprietile curentului electric sunt determinate de
parametrii si tehnici: tensiunea, intensitatea, frecvena,
caracterul continuu sau alternativ.
- Tensiunea electric (exprimat n voli) este responsabil n special de producerea efectelor mecanice ale
curentului electric. Curenii de joas tensiune (200-250V) sunt
cei mai periculoi, fiind api s determine fibrilaie ventricular
(circa 70% din electrocuiile letale sunt cu astfel de cureni).
Curenii de nalt tensiune (peste 5.000V) produc efecte
mecanice i termice semnificative la nivel tegumentar, ns
permit adeseori supravieuirea, deoarece arsura produs la
locul de intrare are rol de izolant, blocnd ptrunderea n
continuare a curentului electric n organism.
- Intensitatea curentului electric (exprimat n amperi)
este elementul care confer periculozitate maxim, fiind de
322
- termice - arsuri de diferite grade, mergnd pn la carbonizri; se pot produce necroze, care se particularizeaz prin
faptul c nu sunt nsoite de reacie inflamatorie; cea mai
caracteristic leziune termic este marca electric, patognomonic pentru aciunea curentului electric;
- biochimice - fenomenul de electroliz (n cazul curentului electric continuu) sau tulburri ale schimburilor ionice la
nivel celular; edemul electrogen (consecutiv creterii permeabilitii vasculare) etc.
Efectele generale sunt cele care determin efectul letal
al curentului electric. Reacia adaptativ a organismului este
incomplet sau chiar nul n cazurile cu supravieuire scurt
(cele mai frecvente, datorit aciunii instantanee a curentului
electric); doar dac decesul survine tardiv (dup ore sau 1-2
zile) se poate constitui un tablou clinic de oc electric.
Cel mai afectat este sistemul nervos. Pe de o parte,
curentul electric are o aciune direct, perturbnd activitatea
electrofiziologic a centrilor nervoi, iar, pe de alt parte,
efectele inhibitorii reflexe i modificrile hipoxice de la nivelul
celulelor nervoase sunt responsabile de alterarea funcionalitii sistemului nervos central.
Tulburrile respiratorii sunt consecina tetanizrii muchilor respiratori, dar i a lezrii i inhibiiei centrilor nervoi
care controleaz respiraia.
Activitatea cardiac este afectat de inhibiia de tip
central, de hipoxie i, mai ales, de aciunea local a curentului
electric, care determin fibrilaie ventricular.
Decesul survine, de regul, rapid (secunde, minute), n
tanatogenez intervenind n special anoxia determinat de
tetanizarea muchilor respiratori, paralizia centrilor nervoi
vitali de la nivel bulbar i fibrilaia ventricular (cu stop
cardiac consecutiv).
325
331
- calea parenteral (intravenos, subcutanat, intramuscular, intrarahidian) - este rar ntlnit n practic, dar este
periculoas datorit ptrunderii rapide i complete n mediul
intern;
- calea transplacentar - permite trecerea toxicelor de la
mam la ft n cursul sarcinii (ex. alcoolul etilic, opiaceele
etc.);
- alte ci de ptrundere, rar ntlnite, pot fi: calea
conjunctival, mucoasele genitale, mucoasa nazal (ex.
cocaina), seroasele etc.
Absorbia toxicului reprezint procesul de trecere a
acestuia din mediul extern n cel intern (snge sau limf), prin
traversarea unei/unor membrane. Mecanismele prin care se
realizeaz pot fi pasive (difuziune simpl pe baza gradientului
de concentraie) sau active (transportul activ, prin transportori
membranari).
Distribuia substanelor toxice se face de la locul de
absorbie prin mediul intern (snge, limf), ajungnd la nivelul
lichidului interstiial.
Unele toxice sunt distribuite uniform n tot organismul
(ex. alcoolul etilic); altele manifest tropism pentru anumite
esuturi i organe (de ex. substanele liposolubile se distribuie
mai ales n mduva osoas).
Depozitarea este procesul de fixare electiv a toxicelor
n anumite esuturi sau organe (ex. n esutul adipos se fixeaz
toxicele liposolubile; n esutul osos diverse metale grele; n
unghii i n pr seleniul i arsenicul; n piele argintul i aurul
etc.).
Acumularea este caracteristic pentru substane cu
toxicitate mic, dar care se elimin lent sau foarte greu; n
contextul administrrii repetitive a unor doze subtoxice, poate
s survin intoxicaia, deoarece eliminarea nu se realizeaz (ex.
glicozizii digitalici).
333
335
- determinarea cantitativ a substanei toxice (examenul toxicologic cantitativ) - precizeaz concentraia n care se
afl aceasta n organism; de regul, pentru ca o intoxicaie s
fie declarat ca i cauz a morii, este necesar ca toxicul s se
afle n corpul decedatului ntr-o doz mai mare sau egal cu
doza minim letal (DML).
Pentru analiza cantitativ se va recurge la tehnici de
laborator de mare exactitate i sensibilitate (specifice pentru o
anumit substan toxic); cel mai frecvent folosite n acest
sens sunt metodele fizico-chimice (fotometrice, spectrofotometrice, fluorometrice, cromatografice, polarografice, spectrografice etc.), ns se pot utiliza i determinri biochimice (ex.
activitatea colinesterazei serice n intoxicaia cu insecticide
organofosforice);
- interpretarea rezultatelor (aprecierea rolului jucat de
substana toxic n producerea leziunilor sau a decesului) va
ine cont de posibilele interferene cu alte substane (metabolii,
diverse substane chimice, medicamente, produi biologici
normali etc.), de toxicocinetica substanei examinate, de
factorul timp (metabolizarea toxicelor la persoanele n via;
putrefacia la cadavre), de nivelele normale ale diferitelor
substane chimice ptrunse n organism n condiiile polurii,
de dozele terapeutice maxime ale medicamentelor etc. Se va
ine cont de posibilele rezultate fals pozitive (prin contaminarea probelor datorat prelevrii necorespunztoare;
interferenele cu ptomainele sau cu alte substane rezultate n
cadrul putrefaciei; medicaie preexistent, administrat n doze
terapeutice; contaminarea cu substane din sol, din sicriu sau
din obiectele metalice aflate asupra cadavrului - n cazul
exhumrii; mblsmarea etc.). Nu se va uita nici eventualitatea
rezultatelor fals negative (prin eliminarea sau metabolizarea
toxicului n timpul scurs de la intoxicaie pn la deces;
administrare de antidoturi; volatilizarea toxicelor gazoase - n
340
medicamente
(tranchilizante,
culoare caracteristic, zmeurie; apariia hipertermiei (determinat de afectarea centrilor nervoi ai termoreglrii) denot
un prognostic infaust. Pe plan biologic survine acidoz,
creterea transaminazelor serice, leucocitoz cu creterea
polimorfonuclearelor etc.
Dac expunerea la CO continu, survine decesul; valori
de 66% HbCO sunt sigur letale.
Intoxicaia cronic apare la persoane expuse periodic
la concentraii mici de CO; ponderea HbCO este permanent
crescut, la valori de circa 10-20%. Manifestrile clinice
includ: cefalee, ameeli, astenie, tulburri de somn, scderea
memoriei, tulburri audio-vizuale; pot s apar depresii, stri
de anxietate sau chiar psihoze.
- Modificrile anatomo-patologice ntlnite n cadrul
intoxicaiei cu CO sunt caracteristice. Examenul extern relev
lividiti de culoare roie vie (carminat). La examenul
intern se constat: snge rou viu (carminat); musculatur
neted i striat cu tent roie vie; edem pulmonar marcat,
carminat; hiperemie generalizat, intens; sufuziuni hemoragice la nivelul pleurelor, meningelui, mucoaselor, creierului,
miocardului i ficatului etc.
- Examenul toxicologic este esenial pentru precizarea
diagnosticului. Acesta va fi att calitativ (identificarea HbCO),
ct i cantitativ (determinarea procentului de HbCO). Cea mai
specific analiz toxicologic este examenul spectroscopic (sau
spectrofotometric) al sngelui. Aceast metod are n vedere
faptul c HbO2 are dou benzi de absorbie (577 i 540 nm), ca
i HbCO (ns acestea sunt deplasate la 569 i 538 nm);
tratarea sngelui cu reductori (ex. ditionit de sodiu)
transform HbO2 n HbH (hemoglobin redus), care are o
352
355
6. AVORTUL
Problematica avortului are un rsunet deosebit n
societatea actual, datorit numeroaselor sale implicaii
medicale, psihologice, demografice, sociale i, nu n ultimul
rnd, bioetice. Consecinele avortului nu sunt strict de ordin
individual (asupra femeii gravide care pierde sarcina), ci i de
ordin microsocial (familial) i macrosocial (demografic,
medical).
Din punct de vedere juridic (i medico-legal), avortul este
definit ca fiind orice ntrerupere a cursului normal al
sarcinii, pe toat durata acestuia. Punctul de vedere medical
361
7. PRUNCUCIDEREA
Conform definiiei date de Codul Penal, pruncuciderea
este o infraciune care const n uciderea copilului
nou-nscut, svrit imediat dup natere de ctre mama
aflat ntr-o stare de tulburare pricinuit de natere (art. 177
CP - 180 NCP).
Din analiza acestei definiii rezult cu claritate
elementele juridice care trebuie s caracterizeze aceast
infraciune:
- s existe omucidere (uciderea pruncului), prin
comisiune sau omisiune;
- omuciderea s se execute asupra unui nou-nscut;
- omuciderea s se execute imediat dup natere;
- omuciderea s fie svrit de ctre mama copilului;
- mama s prezinte o tulburare legat de actul naterii.
Acestea vor fi, de altfel, i obiectivele majore ale
expertizei medico-legale n pruncucidere.
Examinarea medico-legal se desfoar n trei etape,
fiecare avnd specificul ei:
A. Cercetarea efectuat la faa locului i eventualul
examen al locului unde a nscut femeia
B. Autopsia medico-legal a cadavrului nou-nscutului
C. Examinarea presupusei mame pruncucigae.
A. Cercetarea la faa locului i examenul locului
naterii vin s furnizeze date referitoare la identitatea mamei
368
374
C A P I T O L U L VII
STABILIREA DIAGNOSTICULUI POZITIV DE
SUICID
n contextul abordrii multidisciplinare a fenomenului
suicidar, medicina legal are un rol important n identificarea i
evaluarea cazurilor de suicid realizat. Utiliznd o criteriologie
i o metodologie specific, medicul legist realizeaz un
diagnostic diferenial riguros tiinific ntre moartea neviolent
i cea violent, iar, n cadrul acesteia din urm, ntre suicid,
heteroagresiune i accident. Pentru a atinge acest scop, este
necesar valorificarea i valorizarea datelor obinute cu ocazia
cercetrii efectuate la faa locului, la autopsia medico-legal,
dup diverse examinri de laborator i, la modul ideal, n urma
derulrii unei atente autopsii psihologice. Prin coroborarea
tuturor acestor date este posibil, de regul, ncadrarea decesului n clasificarea NASH a morii (acronim propus de
Shneidman, desemnnd Natural, Accidental, Suicidal or
Homicidal death), evitnd astfel categorisirea cazului ca
moarte echivoc.
Pentru ndeplinirea acestei sarcini complexe este necesar
parcurgerea mai multor etape, fiecare contribuind n mod
specific la elucidarea formei juridice a morii.
376
1. PARTICULARITILE CERCETRII
EFECTUATE LA FAA LOCULUI
Dup cum am vzut (vezi capitolul IV), cercetarea la faa
locului este o activitate procesual complex, care implic
deplasarea la locul gsirii unui cadavru a unei echipe operative
judiciare, din care face parte obligatoriu i medicul legist, n
calitate de consilier medical al procurorului.
Cele dou etape specifice abordrii criminalistice a
cazului (static i dinamic) pot decela elemente sugestive
pentru diagnosticul pozitiv de suicid.
- n etapa static se noteaz starea perimetrului (absena
urmelor de lupt sau de forare, ordinea relativ), prezena
corpului delict la faa locului, anumite caracteristici sugestive
ale urmelor biologice i poziia acestora pe corpurile delicte,
actele preparatorii (instalaii complexe, atrnarea de greuti,
ndeprtarea mbrcmintei etc.). Se va analiza accesibilitatea
locului (n cazul spnzurrii) i posibilitatea autoproducerii
leziunilor (localizarea lor n regiuni accesibile).
nc din aceast etap este util o veritabil autopsie
psihologic precoce, realizat pe calea unui dialog cu
persoanele apropiate ale decedatului, prin studiul documentelor
medicale (bilete de ieire din spital, reete, bilete de trimitere
etc.) i nemedicale (scrisori de adio) gsite la faa locului.
Contactarea medicului de familie i/sau a medicului curant
este, de asemenea, recomandat.
- n etapa dinamic se procedeaz la examinarea atent a
corpurilor delicte, urmat de ambalarea i ridicarea lor n
vederea efecturii analizelor de laborator. Examenul mbrcmintei i nclmintei poate releva prezena urmelor biologice,
a factorilor suplimentari ai mpucrii; se va descrie prezena
377
3. ROLUL EXAMINRILOR
COMPLEMENTARE N PRECIZAREA
DIAGNOSTICULUI DE SUICID
n vederea realizrii unui diagnostic corect de suicid,
bazat pe criterii obiective, datele furnizate de autopsia medicolegal trebuie completate i coroborate cu cele obinute prin
efectuarea unor examinri complementare.
- Examenul histopatologic contribuie la: demonstrarea
reaciei vitale, care atest producerea leziunilor n timpul vieii;
stabilirea vechimii leziunilor; diagnosticul diferenial ntre
moartea violent i cea neviolent; decelarea planctonului n
plmnul de necat; relevarea aspectelor microscopice
caracteristice mrcii electrice; identificarea unora dintre
factorii suplimentari ai mpucrii cu ocazia examinrii
microscopice a orificiului de intrare etc.
- Examenul toxicologic este un adjuvant preios n
conturarea diagnosticului de suicid. Se analizeaz coninutul
corpurilor delicte, fcnd apoi corelaia cu rezultatele
determinrilor toxicologice calitative i cantitative efectuate
asupra organelor i umorilor cadavrului.
Determinarea alcoolemiei este cvasiobligatorie cnd se
bnuiete un suicid, dat fiind rolul recunoscut al consumului
acut de alcool n favorizarea trecerii la actul autolitic.
- Examenul petelor de snge stabilete dac petele
depistate cu ocazia cercetrii la faa locului sunt de snge, dac
acesta este de natur uman sau animal, apartenena de grup a
386
392
C A P I T O L U L VIII
RSPUNDEREA MEDICAL
Derularea n condiii optime a activitii profesionitilor
sntii necesit o serioas pregtire de specialitate, o
informare i o perfecionare continu, dublate de un comportament ireproabil n relaiile medic-pacient, medic-medic i
medic-societate. Orice abatere de la ndeplinirea cu
profesionalism, contiin i demnitate a actului medical este
pasibil de sancionare moral i/sau juridic, angajnd
rspunderea medical.
Circumstanele care pot atrage rspunderea medical sunt
extrem de complexe, la fel de complexe ca i nsi activitatea
medical. n raport cu gravitatea conduitei necorespunztoare
i cu consecinele prejudiciante ale demersului medical,
rspunderea poate mbrca forma penal, contravenional,
civil (delictual sau contractual) i, nu n ultimul rnd,
disciplinar.
Rspunderea penal a medicului poate deveni
incident n conexiune cu numeroase infraciuni prevzute de
Codul Penal:
- art. 178 CP (181 NCP) - Uciderea din culp;
- art.179 CP (182 NCP) - Determinarea sau nlesnirea
sinuciderii;
- art. 184 CP (189 NCP) - Vtmarea corporal din
culp;
393
394
400
R E F E R I N E LE G I S LAT I V E
1. Legea nr. 119/16.10.1996 cu privire la actele de stare
civil (publicat n Monitorul Oficial al Romniei,
partea I, nr. 282/11.11.1996)
2. Codul Penal (actualizat i republicat n Monitorul
Oficial al Romniei, partea I, nr. 65bis/16.04.1997)
3. Codul de Procedur Penal (actualizat i republicat n
Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr.
78/30.04.1997)
4. Ordonana de Guvern nr. 1/20.01.2000 privind
organizarea activitii i funcionarea instituiilor de
medicin legal (publicat n Monitorul Oficial al
Romniei, partea I, nr. 22/21.01.2000)
5. Hotrrea Guvernului Romniei nr. 774/7.09.2000
pentru aprobarea Regulamentului de aplicare a
dispoziiilor OG nr. 1/2000 (publicat n Monitorul
Oficial al Romniei, partea I, nr. 459/19.09.2000).
Regulamentul a fost modificat ulterior prin HG nr.
1204/2002 i prin Legea nr. 271/2004
6. Ordin pentru aprobarea Normelor procedurale privind
efectuarea expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri
medico-legale nr. 1134/C/25.05.2000 al Ministerului
Justiiei i nr. 255/4.04.2000 al Ministerului Sntii i
Familiei (publicat n Monitorul Oficial al Romniei,
partea I, nr. 459/19.09.2000)
7. Legea nr. 459/18.07.2001 pentru aprobarea OG nr.
1/2000 (publicat n Monitorul Oficial al Romniei,
partea I, nr. 418/27.07.2001)
8. Ordonana de Guvern nr. 57/30.08.2001 pentru
modificarea i completarea OG nr. 1/2000 (publicat n
Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr.
531/31.08.2001)
401
402
B I B LI O G R AF I E
Beli, V, 1990, ndreptar de practic medico-legal, Editura
Medical, Bucureti
Beli, V, 1992, Medicin legal, Teora, Bucureti
Beli, V, 1995a, Medicin legal: curs pentru facultile de
tiine juridice, Societatea de Medicin Legal
din Romnia, Bucureti
Beli, V, 1995b, Tratat de medicin legal, Editura Medical,
Bucureti
Beli, V, 1998, Ghid de urgene medico-judiciare, Scripta,
Bucureti
Cocora, L & Morar, S, 1997, Medicin legal: ndrumtor de
lucrri practice, Buna Vestire, Blaj
Cocora, L, 2003a, Curs de medicin legal, Mira Design, Sibiu
Cocora, L, 2003b, Medicin legal: ghid practic, Alma Mater,
Sibiu
Dermengiu, D, 2002, Patologie medico-legal, Viaa Medical
Romneasc, Bucureti
Dragomirescu, VT, 1996, Tratat de medicin legal odontostomatologic, ALL, Bucureti
Florian, , 2005, Ghidul medico-legal al juristului, Napoca
Star, Cluj-Napoca
Fulga, I & Perju-Dumbrav, D, 2004, Expertiza medico-legal
n leziunile produse cu instrumente neptoaretietoare, Accent, Cluj-Napoca
Gorun, G, Srbu, A & Popescu, I, 2004, Markerii externi ai
uzului de droguri, Romanian Journal of Legal
Medicine, vol. 12, nr. 1, pp. 37-40
Kernbach, M, 1958, Medicina judiciar, Editura Medical,
Bucureti
Leibovici, M, 1967, Necropsia i semiologia anatomo-clinic,
Editura Medical, Bucureti
403
404