Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Aurelian IVACU
Horaiu UNA
Bogdan OBAD
NICOLAE OBADA
URGENE CHIRURGICALE
Curs pentru studeni
MUNTENIA&LEDA
CONSTANA
2002
MUNTENIA &LEDA
Str. Patriei nr. 10A
Tel/Fax: 041 -55.08.91
Mobil: 093/521 880
I.S.B.N.: 973-8304-34-2
I.S.B.N.: 973-8082-98-6
Tipa" ll executat la Tipografia Muntenia
Str. Celulozei nr. 6 Constanta
Tel.: 041 -63.27.42-TeL/Fax: 041 -63.55.21
JPRI
Prefa
11
CAPITOLUL I. Politraumiitismele..............................................
/.;. Definiie.............................................................................
1.2. Etiologie............................................................................
1.3. Mecanism...........................................................................
1.4. Fiziopatologie....................................................................
1.4.1. ocul politraumatizatului - noiuni de sintez.............
T.4.1.1. Senine clinice...................................................
1.4.1.2. Evaluarea pacientului.......................................
1.4.1.3. Principii de tratament.......................................
1.5. Forme anatomoclinice ale politraumatismului.................
1.6. Evaluarea problemelor n asistena medical de urgen
preliminar...............................................................................
1.6.1. Traumatismul - fazele n care evoluia este spre exitus
1.6.2. Lanul supravieuirii...................................................
/. 7. Politraumatismul - strategie specific...............................
1.7.1. Caracteristici etiologice ale accidentelor de circulaie .
1.7.2. Caracteristici lezionale n raport cu tipul de
accidentare...................................................................
1.8. Politraumatismul si terenul (caracteristici individuale)
1.8.1. Politraumatismul femeii gravide.................................
1.8.2. Politraumatismele la copil...........................................
18.3. Politraumatizatul vrstnic...........................................
1-9. Strategia primar..............................................................
1.9.1. Obiectivele strategiei primare.....................................
1.9.2. Resuscitarea................................................................
1.9.2.1. Probleme privind meninerea funciilor vitale ...
1.9.2.2. Probleme privind asistarea respiratorie.............
1.9.2.3. Cnd considerm c resuscitarea poate fi
abandonat din motive de ineficient................
1.9.3. Conduita la locul accidentului - ABC.........................
1.9.3.1. Diagnosticul primar (la locul accidentului).......
1.9.3.2. Bilanul lezional...............................................
1.9.3.3. Elemente de gravitate........................................
1.9.3.4. Msuri terapeutice complementare...................
13
13
13
14
17
20
23
24
25
26
27
27
28
28
29
30
31
31
32
33
33
33
38
38
39
40
40
41
41
43
43
VI
1.9.3.5. Politraumutismul femeii gravide.......................
1.9.4. Triajul victimelor.......................................................
1.9.5. Transportul.................................................................
1.10. Strategia secundar........................................................
1.10.1. Conduita - principii generale....................................
1.10.2. Factori principali de gravitate...................................
1.10.3. Principiile de tratament i atitudinea practic............
1.10.4. Ordinea imperativ a leziunilor ce necesit rezolvare
1.10.5. Politraumatismul femeii gravide...............................
1.11. Politrautnatismul - evaluri pe sisteme de scor..............
1.11.1. Criteriile de INPUT i OUTPUT...............................
LI 1.1.1. A.l.S. (The Abreviated Injury Scalej (1969)..
LI 1.1.2.1.S.S. (Injurity Severity Score) (1980)............
Lll.1.3. G.C.S. (Glasgow Coma Scale).......................
LI 1.1.4. Trauma scor revizuit (R.T.S.).........................
L I I . 1.5. Metodologia T.R.I.S.S. (Trauma+l.S.S.).........
1.12. Politrautnatizatul infantil................................................
1.12.1. Strategia primar (la locul accidentului)...................
1.12.2. Strategia secundar..................................................
44
44
45
46
46
49
51
54
54
55
56
56
56
57
57
58
59
60
67
VII
///. 6. Complicaiile imediate ale traumatismelor vertebromedulare...................................................................................
///. 7. Conduita n asistena primar.......................................
111.8.Tratamentul leziunilor asociate.....................................
111.9.Principii de tratament iniial n etapa secundar..........
CAPITOLUL IV. Traumatismele toracopulmonare...................
IV. 1. Clasificarea traumatismelor toracice..............................
IV.2. Fiziopatologia traumatismelor toracopulmonare............
IV.3. Elemente de anatomie patologica...................................
IV. 4. Asistena primar............................................................
IV.4.1. Evaluare-ABC.......................................................
IV.4.2. Examinarea traumatizatului......................................
IV.4.3. Conduita...................................................................
IV.5. Asistena traumatizatului toracic n etapa secundar
(leziunile parietale, endotoracice i mediastinale)....................
IV.5.1. Scopul tratamentului.................................................
IV.5.2. Elemente clinice i terapeutice..................................
IV.5.2.1. Fracturi costale..............................................
IV.5.2.2. Voletul costal..................................................
IV.5.2.3. Pneumotoraxu...............................................
IV.5.2.4. Hemotoraxul posttraumatic............................
IV.5.2.5. Toracele flasc.................................................
IV.5.2.6. Contuzia i dilacerarea pulmonar.................
IV.5.2.7. Traumatisme majore ale cii respiratorii.........
IV.5.2.8. Traumatismele cardiace nchise (prin
contuzie).......................................................
IV.5.2.9. Tamponada cardiac.....................................
IV.5.2.10. Ruptura aortei toracice................................
IV.5.2.11. Ruptura diat'ragmului...................................
IV.5.2.12. Traumatismul esofagian...............................
CAPITOLUL V. Traumatismele abdominale..............................
V.L Clasificarea traumatismelor abdominale..........................
V.2. Caracteristicile factorilor etiologici..................................
V.3. Factori protectori..............................................................
V.4. Mecanismul de aciune al agenilor traumatici................
V.5. Evaluarea pacientului traumatizat n urgen, la locul
accidentului..............................................................................
V.6. Evaluarea la spital a pacientului.....................................
V.7. Tablouri clinice posibile la un pacient cu traumatism
abdominal.................................................................................
85
85
86
86
87
87
89
90
91
92
92
94
95
95
96
96
96
97
99
100
101
101
101
102
103
103
104
105
105
106
106
107
107
108
112
VIII
V.7.1. Sindromul de hemoragie intern.................................
V.7.2. Sindromul de iritaie peritoneal................................
V.8. Tratament..........................................................................
V. 8.1. Tratamentul organelor lezate......................................
112
113
115
116
118
118
118
118
119
119
119
119
119
119
119
120
120
121
121
122
131
131
132
133
133
133
134
134
135
137
137
137
A7TTT 1 1
TJ,___K . * : _ _______..:____1_____
125
126
129
129
130
IX
VIII. 1.3. Factorii de gravitate...............................................
VIII. 1.4. Clasificarea in funcie de suprafaa arsa...............
VIII. 1.5. Grade anatomo-patologice.....................................
VIII. 1.6. Indice de gravitate.................................................
VIII.2. Elemente fiziopatologice (secvene).............................
VIII.3. Evaluare.......................................................................
VUIA. Diagnostic....................................................................
VIII.5. Principii de tratament.................................................
137
137
138
138
138
139
140
140
144
144
144
147
148
149
150
150
152
157
165
165
170
174
184
192
194
195
195
196
196
197
198
200
204
207
XL Plgile vasculare..........................................................
207
208
211
Bibliografie........................,...........................................................
214
]I
PREFA
Autorul
URGENE CHIRURGICALE
13
CAPITOLUL I. Politraumatismele
/.2, Ettelogie
Vrsta medie a pacientului politraumatizat (P) este de 34 ani, 80%
avnd drept cauz accidentele de circulaie, 60% dintre accidente avnd
loc seara sau noaptea, iar 1/3 la sfritul sptmnii.
Cauzele accidentelor sunt diverse:
- circulaia rutier - automobiliti, motocicliti, cicliti, cruai
sau pietoni;
- accidente de tren. tramvai;
- accidente de munc - cderile de la nlime;
- striviri;
- catastrofe naturale - cutremure, inundaii;
14
NICOLAI OBAD
- circumstane de rzboi;
Fig.l Frecvena
localizrilor lc/ionalc n
traumatismele de circulaie
Originea politraumatismelor.
- agresiuni mecanice - cderi ale omului pe un obstacol
- loviri prin corp contondent
- zdrobiri, amputaii traumatice
- sindrom de compartiment.
- agresiuni fizice - compresiune (crush-sindrom)
- efect vibratoriu (blast sindrom)
- decompresiune (n aer sau n ap).
Factori lezionali asociai - chimici
- termici
- termonucleari.
URGENTE CHIRURGICALE
15
sindromul volanului
leziuni caracteristice:
* traumatism toracopulmonar acut,
* traumatism toracoabdominal acut.
16
NICOLAEOBAD
URGENE
CHIRURGICALE
FRECVENA LEZIUNILOR
DOMINANTE:
LEZIUNI AXIALE 5S%
CRANIU RAHJS 45%
TORAX7% 3A2IN4%
ABDOMEN 1%
GRAVITATEA
LEZIUNILOR (N
ORDINE
DESCRESCAND)
17
Structuri
mediane
Membre
LEZIUNI ALE
MEMBRELOR 42%
M. INFERIOARE 26%
M. SUPERIOARE 14%
Fig. 4 Frecvena
leziunilor dominante
necroza
cortical
acut
ireversibil
Condiiile patogenice ale insuficenei renale acute sunt
reprezentate de:
- hipovolemie cu colaps hemoragie
- hipoxie
- stare septic
- crush syndrome
- embolie grsoas
- contuzia renal
- hematom retroperitoneal
-CID
- transfuzii masive sau incompatibilitate sanguin
d) Funcia hepatic - ficatul de oc este secundar tulburrilor
hemodinamice i rezorbtiei microbiene sau al drogurilor anestezice; clinic
se caracterizeaz prin icter.
e) Tulburrile digestive
- ulceraii gastro-intestinale ("ulcer de stress")
- hemoragii digestive i agravarea leziunilor hepatice i renale
f) Tulburri de hemostaz - diluia factorilor de coagulare
- coagulopatia de consum
- creterea fibrinolizei
g) Reactivitate endocrin i perturbri hidroelectrolitice cu
tendin la retenie hidrosodat.
h) Deficit de termoreglare - hipotermie iniial (<35C).
Pierderile termice sunt accentuate n momentul accidentului i n timpul
examenului iniial la spital, precum i prin administrarea de perfuzii
nenclzite, intervenii chirurgicale prelungite (laparotomie, toracotomie).
1.4.1. oculpolitraumatizatului - noiuni de sintez
Insuficiena respiratorie acut, leziunile cardio-pericardice,
hemoragia, infecia secundar, inclusiv alte consecine traumatice,
reprezint condiii pentru instalarea unei stri de oc imediat, secundar sau
tardiv.
Definit fiziopatologic ca un defect al perfuziei tisulare, ocul
realizeaz o simptomatologie clinic i biologic, consecin a unui dublu
mecanism:
endocrine i neurovegetative;
iniierea unor consecine patologice sistemice circulatorii,
parenchimatoase, microcirculatorii i celulare.
Mecanismele care tind s creasc tensiunea arterial sunt reacii
de aprare de tip homeostazic, iar consecinele patologice ale scderii
presiunii arteriale diminua perfuzia tisular, induc hipoxie, blocaj
metabolic celular, acidoz, exces de enzime proteolitice, staz capilar,
CID i oc ireversibil. Dup un traumatism se declaneaz astfel o reacie
local i sistemic cu tendin de hemostaz, de reparaie a disfunciei
celulare, a dereglrilor sistemice i normalizare a organismului.
ntr-o prim etap apare o reacie inflamatorie acut ce se
desfoar n primele ore i n primele zile cu valoare de aprare prin
produi hormonali, mediatori locali i metabolii, inducnd o reacie de
aprare a organelor '"cheie" (ficatul). Primul eveniment dup agresiune
este o ischemie reflex cu eliberare de amine vasoactive (histamin,
serotonin, etc.) ce induc vasodilataie capilar crescut i edem local. In
orele urmtoare, un rol central l au prostaglandinele i citokinele,
mastocitele, eozinofilele i monocitele, cu localizare n zona traumatizat,
implicndu-se n efectul de vasodilataie i permeabilitate capilar
patologic. In etape urmtoare sunt activate serii celulare tinere, care prin
proliferare, difereniere, activare i migrare pn la macrofage,
osteoclaste, fibroblaste, osteoblaste vor participa la etapele de reparaie.
In primele 72 dup traumatism aceste fenomene conduc la
izolarea zonei agresionate de restul circulaiei sistemice, de restul
organismului, printr-un proces de izolare, denumit i "de sigilare",
determinat de trei factori:
- microtromboz vascular leucocitar
- bariera fibrino-leucocitar
- microtrombozare limfatic
Prostaglandinele i citokinele, n faza de reacie inflamatorie
sistemic, sunt principalii factori care regleaz proliferarea, diferenierea
i coordonarea liniilor celulare induse prin intermediul interleukinei 4 (IL4).
Administrarea de medicaie antiinflamatorie (ex. indometacin,
diclofenac etc), n primele 72 ore, inhib ciclooxigenaza i deci, sinteza
prostaglandinelor, cu punct de plecare acidul arahidonic, controlndu-se
astfel intensitatea infiamaiei.
Dac rspunsul inflamator sistemic este ntrerupt, procesul de
reparaie ncepe dup primele 24-48 ore de la agresiune i reunete trei
faze:
1. faza precolagenic cu durat de aproximativ 5-6 zile
2. faza colagenic tnr ntre 6-21 zile
Fig.5
Reacia inflamatorie generalizat (SIRS) reprezint o perturbare
complex a sistemelor inflamatorii, imunologice, hematologice i
neuroendocrine ale organismului.
Activarea n cascad a factorilor inflamatorii nespecifici de tip
sistem complement, kalicrein-kinin i sistemul coagulrii asociate cu
activitatea celular neutrofil, macrofag i eliberarea de radicali de
oxigen, proteaze i citokine, conduc la o disfuncie generalizat a
microcirculaiei pn la instalarea unui sindrom precoce de disfuncie
multipl organic (IMO). Progresiv se vor instala leziuni hipoxice cu
moarte celular, disfimeie microvascular i insuficien funcional,
Clasa a IV-a
- pierdere mai mare de 40% din volumul sanguin
- clinic - tahicardie semnificativ
- scderea marcat a TA
- debit urinar sczut
- scderea nivelului de contient
- piele rece, lipicioas - '"oc franc"
La pierderi mai mari de 50%:
- pierderea contientei
- dispariie TA
- dispariie pulsului
2. ocul cardiogen
- trebuie suspectat la pacienii cu traumatisme toracice
3. ocul neurogen
- clinic exist hipotensiune, dar fr tahicardie i fr
vasoconstricie
Indiferent de tipul de oc, se vor lua n discuie urmtoarele
circumstane.
- factori precipitnd - supradozaj medicamentos
- atac cerebral
- tromboembolism pulmonar
(la un conductor auto pot fi cauza unor
accidente de circulaie)
- medicaia - unele medicamente (blocani calcici, betablocante)
pot altera rspunsul simpatic)
- droguri - alcool, alte droguri, pot induce agitaie
- tulburri metabolice - cetoacidoz diabetic
- criz adrenergic
- hipotermia
1.4.1.2. Evaluarea pacientului
1. Examen fizic
- recunoaterea precoce a ocului e greu de realizat
- se vor urmri: - semnele vitale, inclusiv temperatura
- timpul de reumplere capilar
- evidenierea locului hemoragiei
prezena triadei Beck (hipotensiunea,
distensia venelor gtului, zgomote cardiace
asurzite) indic temperatura cardiac
minute.
Msuri preliminare
Asigurarea securitii echipei care acord primul ajutor:
* haine reflectorizante;
* verificarea instrumentarului i a materialelor n mod
regulat.
Izolarea politraurnatizatului.
Protejarea - asigurarea securitii rniilor prin balizaj n
ambele sensuri de circulaie i favorizarea interveniilor de
salvare.
Alertarea - apelarea prin orice mijloc ctre centru de
specialitate pentru a obine rapid ajutor medical de urgen
(serviciu mobil de urgen - SMU).
Aplicarea primelor msuri de securitate medical prin gesturi
ct mai puin nocive pentru rnit, cu maxim eficien n
raport cu leziunile:
* favorizarea respiraiei prin poziii laterale de securitate;
* la examinarea cii aeriene, gtul pacientului lezat se va
controla cu blndee, meninndu-se pe aceiai linie cu
corpul;
* hemostaza prin compresiune digital sau prin garou:
* prevenirea hipotermiei (acoperirea accidentatului);
* mobilizarea ct mai redus, exceptnd riscul incendiului
sau al exploziei.
1.7.1. Caracteristici etiologice ale accidentelor (accidente de
circulaie)
a) Accident prin impact frontal
* Pasager fr centur de siguran, aflat n fa, suport
urmtoarele:
=> flexia brusc a coloanei lombare spre nainte;
=> genunchii lovesc bordul;
=> capul se lovete de capota mainii cu flexia gtului i
hiperextensia acestuia; => oferul
este strivit n torace de volan.
* Pasager aflat n fa cu centur de siguran:
=> tendina de deplasare nainte poate produce leziuni
toracice datorate centurii; => flexia coloanei
cervicale i lovirea cu capul a
parbrizului.
*
*
*
- surs O2;
- material de aspiraie.
Tehnic - decubit dorsal;
- permeabilizarea cilor aeriene (bascularea spre
nainte a capului, scoaterea corpilor strini, a
protezelor dentare);
- debit O2 15 1/min;
- frecvena compresiei balonului 15-20/min;
- verificarea eficienei:
* micrile toracelui i ale abdomenului s fie
sincrone cu insuflaia;
* absena zgomotelor anormale;
* dispariia semnelor de hipoxie i hipercapnie.
Complicaii - vomismente, aspiraia coninutului gastric;
- dilataia acut de stomac;
- agravarea unui epanament gazos intratoracic.
Precizri: - trebuie realizat o fraciune inspirat de O2 (FiO2)
= 0.7-0.8 utiliznd balon cu rezervor de O2;
- timpul insuflaie - expir =1/2;
- la revenirea respiraiei spontane se folosete doar
cu concentraie crescut de O2;
- presiunea prea crescut pe balon crete riscul de
pierdere a aerului la nivelul mtii sau trecerea lui
n cile digestive cu dilataie acut de stomac i
risc de vrsturi.
Ventilaia prin intubaie endotraheal - riscant
la pacienii cu stomacul plin. Indicaii: - pentru
controlul cilor aeriene asigurnd
* libertatea cilor aeriene;
* aspiraia fluidului;
* protecia cilor aeriene.
- pentru controlul ventilaiei.
Tehnic: - pacient n decubit dorsal, cu capul n hiperextensie
{atenie la posibilitatea existenei fracturii de
coloan cervical la care hiperextensia este
contraindicat). Micarea exagerat a gtului
poate cauza leziuni neurologice.
- permeabilitatea cii orale;
- oxigenare prealabil pe masc 3 minute;
- sedare - Hypnovel - 0.05 mg/kg IV
- Fentanyl - 1 mg/kg IV
- anestezie local - pulberizare xilin 5%.
lu^puin iu
MII
l lll li VClUcill
- apnee
- com
(oricare ar fi statusul pupilelor i al seninelor electrice)
Tehnica: - bolnav n decubit dorsal
- membrele inferioare n Trendelenburg (ridicare 4060)
- se apas cu podul palmei pe 1/3 inferioar a sternului
suprapunnd cealalt mn
Semnele de eficient a masajului cardiac extern
- perceperea pulsului carotidei
- TA maxim de 60-70mmHg
- micorarea pupilelor i reapariia reflexelor pupilare
- reapariia respiraiei spontane
- recolorarea normal feei, mucoaselor (faa intern a buzelor)
- scderea fraciunii expirate de CO2 la capnometrie
Complicaii - fracturi costale
- hemopericard
- contuzie miocardic
- leziuni intratoracice
Contraindicaii - deformaii toracice cu scolioz
- emfizem
- traumatisme toracice
- tamponad cardiac
- pneumotorax
Masajul cardiac extern bine indicat i corect aplicat este superior
masajului cardiac pe torace deschis. A nu se opri n caz de hipotermie
profund.
1.9.2.2. Probleme privind asistarea respiratorie
- prezena mucozitilor buco-faringiene sau a sngelui impune
aspiraia lor;
- la o fractur a feei, dac intubaia nu este posibil, se va
introduce iniial pipa Guedel i apoi sonda traheal prin pip;
- intubaia nu reprezint o protecie sigur pentru regurgitaie sau
vomismente;
- la intubaie imposibil sau glosoptoz, se va traciona limba cu o
pens sau cu aa chirurgical fixat pe vrful limbii;
- pipa Guedel poate provoca vomismente;
- n caz de imposibilitate de degajare orofaringian se va utiliza
traheostomia;
- poziia bolnavului - la cei neintubai, neventilai:
.^*
*
*
ut.
pentru traumatizai cu
tulburri de contient;
poziie semieznd pentru traumatizai fr tulburri ale
hemodinamicii;
decubit lateral stng pentru gravid n trimestrul III.
Circulaia
- controlul hemoragiilor externe cu hemostaz provizorie:
- abord venos periferic - cel puin o linie venoas cu prelevare de
snge: a) analize curente
b) compatibilitate sanguin transfuzional
- restabilirea volemiei - debit
- volum
(adaptate dup rspunsul hemodinamic)
Indicaii: sol. macromoleculare
sol. coloidale (plasma expanders, tip Haemacel) plasm
ntrzierea va face dificil perfuzia prin colabarea venelor.
- pantaloni antioc la deteriorarea hemodinamic precoce
- dozare Hb, Ht
- guler cervical n traumele supraclaviculare.
1.9.3.1. Diagnosticul primar (la locul accidentului)
Va cuprinde:
- anamnez, date de la anturaj privind politraumatismul
* circumstanele traumatismului
* mecanismul lezional
* intervalul dintre accident i acordarea primului ajutor
* antecedente patologice, tratamente anterioare (se pot
obine dac victima este colaborant sau de la anturaj)
* simptomatologia
subiectiv
(dureri,
impoten
funcional).
1.9.3.2. Bilanul lezional
Const n:
- cutarea unui pericol vital ce necesit tratament imediat
- inventarierea tuturor leziunilor i investigarea lor n ordinea
prioritilor
1. Semne neurologice:
alterarea contientei (obnubilare, com) - scorul Glasgow
starea de agitaie
semne de focar, examenul pupilelor
deficitul motor sau senzitiv
intervalul liber al pierderii contientei
tulburri neurovegetative prin traumatism facial sau rahidian.
2. Semne respiratorii
agitaie
3.
4.
5.
6.
bilanul plgilor
escoriaii
arsuri
stop cardio-circulator
MERGE
DA
NU
PRIORITATEA 3
NTRZIAT
MORT
iNU
DESCHIDERE
A CII
AERIENE
10-30/min
RESPIR
DA
RATA
RESPIRAIEI
TIMPE
REUMPLERE
7.9.5. Transportul
Dup bilanul lezional iniial i aplicarea primelor msuri
terapeutice, transportul va fi efectuat prin aplicarea manevrelor corecte de
ridicare a accidentatului cu corpul axat cap-gt-trunchi, pe o brancard
(targa).
Mijlocul tehnic de transport este reprezentat de o ambulan sau
elicopter dotat cu instalaie sanitar adecvat.
Supravegherea politraumatizatului pe timpul transportului se va
baza pe urmtoarele repere:
supravegherea strii de contient;
supravegherea constantelor ventilaiei mecanice;
coloraia tegumentelor;
auscultaia cardio-pulmonar;
TA, frecven cardiac, monitorizarea activitii cerebrale;
frecvena respiraiei, SpC>2 (saturaia periferic O2);
hemoglobinemia, hematocritul;
permeabilitatea drenurilor;
imobilizarea fracturilor;
combaterea anxietii;
Poziii de transport
* oc hemoragie - poziia Trendelenburg
* traumatism cranian - capul ridicat la 30+guler cervical
* fractura coloanei vertebrale - axare cap-coloan
- guler cervical (traum. col. cervical)
- poziionare pe saltea vacuum
* fractura de bazin - decubit dorsal
* fracturile membrelor superioare, inferioare
- reducere - axare
- imobilizare corect pe atel
- decubit dorsal
* insuficient cardiac cu edem pulmonar - poziie semieznd
* traumatizai abdomino-pelvini - decubit dorsal cu membrele
uor flectate
* traumatizai toracici contieni i echilibrai
* bolnavi comatoi neintubai - decubit lateral "de securitate"
* bolnavi comatoi traumatizai cerebral cu leziuni ale feei,
neintubai ce sunt ameninai de asfixie - decubit ventral cu
capul ntors ntr-o parte i sprijinit pe brae.
L1& Strategia $netm4nr4
Cuprinde totalitatea msurilor de diagnostic i tratament aplicate
bolnavului politraumatizat n spital.
7.70.7. Conduita - principii generale
1. Pentru bolnav cu risc vital crescut deciziile sunt luate n
urgen.
2. Se impune organizarea bun, rapid, metodic, raional.
3. Stabilirea prioritilor: un singur medic preia comanda global
a echipei i evalueaz rezultatele resuscitrii fr a se implica
total n manevrele respective.
4. Consemnarea n scris a datelor privind constatrile legate de
bolnav, ct i a tuturor manevrelor efectuate. Aceste
consemnri reprezint un document medico-legal.
5. Leziunile care dau mortalitate n aceast perioad:
- hematomul (epidural sau subdural)
- hemopneumotorax
- pneumotorax n tensiune
- tamponada pericardic
- ruptura de splin
- ruptura de ficat
- fracturile de pelvis.
Ce se ntrepinde:
1. Evaluarea funciilor vitale i a leziunilor globale, a ceea ce sa fcut i ce rmne de fcut.
2. Resuscitarea.
3. Evaluarea completa i analiza ntregii situaii, stabilirea unui
diagnostic lezional complet.
4. Examen radiologie.
5. Investigaii: teste de laborator relevante
grup sanguin, compatibilitate transfuzional
6. Decizii asupra prioritii de tratament.
1. Tratamentul difereniat pe prioriti.
8. Stabilirea unui prognostic.
1. Evaluarea primar ABC
- Se stabilete dac exist o cale aerian liber.
- Se verific posibilitatea pacientului de a respira.
- Statusul neurologic al pacientului.
a) Calea aerian i controlul coloanei cervicale.
* evaluarea libertii cii aeriene;
* se imobilizeaz coloana cervical;
* se menine liber calea aerian prin ridicarea brbiei,
subluxaia mandibulei, extragerea corpilor strini din gur;
* dac calea aerian nu e liber se practic intubaia sau
cricotirotomia.
b) Respiraia i ventilaia
* inspecia toracelui - calitatea, adncimea, rata respiraiilor;
* palparea toracelui evideniaz deformaia;
* frecvena;
* auscultaia bilateral (zgomote respiratorii);
* adminstrarea O2 n concentraie crescut;
* pneumotoraxul deschis se va coperi cu pansament steril fixat.
c) Circulaia i controlul hemoragiei
* se va controla dac exist o perfuzie cerebral adecvat;
* se evalueaz timpul de reumplere capilar;
* rata pulsului, coloraia pielii;
* identificarea unei hemoragii externe;
* abord venos prin dou linii;
*
*
*
*
*
c) Investigaia paraclinic
Examinare radiologic
- craniu - fracturi;
- torace - fracturi (volete), epanament pleural;
- abdomen - pneumoperitoneu;
- bazin, membre - fracturi;
- alte cliee n funcie de necesitate.
Tomografia axial computerizat
Necesar pentru investigarea - trauni cranio-cerebrale
toracice
abdomino-pelvine
scheletale
Indicaii pentru traumatismele cranio-cerebrale
* pierdere de contient, chiar de scurt durat;
* semne neurologice, chiar minore;
* fracturi diagnosticate radiografie;
* tulburri
de atenie,
de performan intelectual
(posttraumatic).
Interpretarea rezultatelor permite stabilirea:
* naturii leziunii;
* volumul topografic al leziunilor;
* repercursiunilor pe structurile mediane;
* bilanul lezional noninvaziv, rapid, repetitiv.
Examinarea ecografic
Permite evaluarea rapid a:
* traum. abdominale;
* traum. vasculare (Doppler);
* traum. musculo-tendinoase;
* corticalei osoase;
* epanamentelor pleurale, pericardice sau parietale.
Ecografia abdominal:
* poate nlocui puncia lavaj peritoneal;
* evideniaz prezena lichidului n cavitate;
* natura leziunii (organ plin, cavitar).
__________ ^ ^ ^ ^ ^ o ^ ,
leziunile
treouiesc
Scor
0
1 (minor)
2 (moderat)
3 (sever.)
4 (serioas)
5 (critic)
6 (fatal)
Scor
5
4
3
2
1
TABEL III.
Cod de Factor de
evaluare corecie
1. Rata respiratorie/frecv./min.
10-29
>29
6-9
1-5
Scor
0.2908
3
2
1
0
2. Pre. arterial sistolic (mmHg)
>89
76-89
50-75
1-49
0
3. Timp de reumplere capilar (sec.)
puls capilar absent >2 sec.
puls capilar absent < 2 sec.
4. Scala Glasgow
13-15
9-12
6-8
4-5
0
0.7326
4
3
2
1
0
0
2
0.9368
4
3
2
1
0
Total = trauma scor revizuit 1 prognosticul cel mai ru 16 prognosticul cel mai bun Pt. scor
16 - supravieuire 99% 10 supravieuire 55% 5 supravieuire 5%
1.11.1.5. Metodologia T.R.I.S.S. (Trauma+I.S.S.)
Stabilete probabilitatea de supravieuire individual.
Gradul dezechilibrului fiziopatologic i extensia traumei
anatomice sunt criterii de risc vital n direct relaie cu vrsta i tipul de
traumatism. Metodologia T.R.I.S.S. combin 4 elemente:
1. Scorul revizuit al traumei
2. Scorul I.S.S.
3. Vrsta
4. Mecanismul traumatic
/
Concepia terapeutic actual a tratamentului politraumatizatului
infantil impune o viziune global ncepnd cu accidentul i terminnd cu
reinseria social:
pe termen scurt - prognostic vital
pe termen mijlociu i lung - prognostic funcional
pe termen lung - recuperare i reinserie social
n cursul ciclului de evoluie a politraumatizatului infantil.
diagnosticul, prognosticul i masurile terapeutice sunt n permanen
intricate.
a) Profilul lezional - factori caracteristici:
etiologia traumatic specific copilului;
structura anatomic i biologic;
consecinele lezionale proprii copilului.
b) Etiologia
copilul pasager ntr-un vehicul (riscul de a fi lezat este de 3
ori mai mare dac este aezat n fa);
copilul pieton - leziunile sunt n funcie de talia copilului i de
timpul de impact;
copilul ciclomotorist;
cdere de la fereastr (22% din totalul politraumatismelor).
c) Structura anatomic i biologic
Datorit variabilitii anatomice i biologice, existnd diferene de
vrst i morfologie, tratamentul este complex i adaptat materialului
biologic.
Se disting patru uniti anatomo-funcionale care stau la baza
clasificrii prognostice:
reg. cranio-encefalic
reg. cervico-facial
reg. toraco-abdomino-pelvin
membrele i centurile
a) consecine lezionale
*
*
*
*
*
*
*
*
*
O vena subclavie.
copii cu scor Glasgow < 8 se dirijeaz spre serviciul de terapie
intensiv neurochirurgical, astfel c statusul neurochirurgical
condiioneaz decizia de evacuare rapid.
leziunea hemoragic grav i asfixia reprezint criterii absolut
prioritare n orientarea corect a msurilor de supravieuire.
dup prima examinare a cilor respiratorii, tuturor copiilor
politraumatizai li se administreaz O2 suplimentar pn cnd
controlul ulterior va arta c acesta nu mai este necesar.
copiii sub 1 an au un consum de O2 mare, o capacitate
rezidual funcional redus i o capacitate de nchidere
periferic capilar ridicat, fapt ce conduce la un sunt
fiziologic dreapta-stnga crescut, fapt ce poate ti exacerbat
prin leziuni toracice i parez diafragmatic, prin creterea
presiunii intraabdominale.
imobilizarea gtuldi cu guler, cu saci cu nisip sau bandajleucoplast pe frunte.
> Elemente practice
eliberarea cii respiratorii de secreii, vom, corpi strini.
meninerea cii respiratorii libere prin uoar extensie a
capului cu propulsia mandibulei (a se evita deplasarea limbii
i a riscului de obstrucie).
utilizarea respiraiei artificiale n urmtoarele cazuri:
absena reflexului de vom;
aplicarea pipei Guedel innd brbia ridicat.
adminstrare O2 n concentraie 100% cu presiune mai mic de
20cmH2O; se evit presiunile mari n caz de distensie gastric,
risc de regurgitare, atonie diafragmatic.
intubaie traheal cu corectarea iniial a hipoxiei pe masc.
cricotiroidotomie cu acul (dac intubaia sau ventilaia pe
masc nu au fost eficiente).
EVALUARE
rfc
T
NU,
VORBETE
OB$m cn
RESP. SUP
DA
JNU
ADMINISTRAJIE
LEZ. SPINALE
CERVICALE
r
ACRESP,
RESP. CU
tG^
STAjRE AGONIC
DA *
1NTUBAIE
ORAL
WC
AMELIORARE
OjI00%
SONDAJ GASTRIC
SUCCES:
CUI^ES PGZ,
LEZ.ALEREG. .
A GTULUI,
SEVER
DA
SECURIZARE
IMEDIAT A C.RESP.,
CU ACUL
ADMO2100% CU/FR
VENTiL, ASIST. PE MASC
NfClDAMEUORARE
OROTRAHEAL
INSUCCES: T I R 0 I !
X J ^ ^ ..
TRAHEOS1X>MIE
SONDAJ GASTRIC
Cauze unilaterale:
pneumotorax;
heniotorax;
contuzia pulmonar;
rupturi ale broniilor principale;
corpi strini, snge n lumenul bronhiilor;
ruptur diafragmatic;
intubaie endobronhial.
> Dilataie gastric acut (repere fiziologice)
copii sub 2 ani i chiar peste aceast vrst, n condiii de
stress, ngurgiteaz aer;
ventilaia pe masc poate accentua dilataia gastric;
dilataia acut declaneaz vom cu risc de aspiraie
traheobronic;
distensia diafragmatic secundar celei gastrice comprim
vena cav inferioar reducnd rentoarcerea venoas cu risc
de hipotensiune.
Concluzii: intubatia gastric reprezint o indicaie de urgen la
copiii traumatizai.
nunHg
< 1 an
120-140
70-90
30-40
2-5 ani
100-120
80-90
20-30
5-12 ani
80-100
90-110
15-20
Aceste valori pot varia cu vrsta.
Intr-o hemoragie extern major se vor controla:
* rata pulsului;
* T.A.;
* timp reumplere capilar;
* temperatura cutanat;
* coloraia tegumentelor i mucoaselor.
Vd,
atig.
uuiiii!
90
80
80
crd.)
Freev.
mp-
Teg~
mente
Normal
Normale
Normal
Timp de
reumpler
e capilar
Normal
Pulsl
Tahipnee
(35-40)
Reci i
umede
Iritabilitate,
confuzie
Prelungit
c la copil:
Clasa III
* 25*40%)
Tahicardie
Ol 50)
Pre. sang.
ist. ist
Puls 44
Tahipnee
Reci,
umede,
cianotice
Letargic
Clasa IV
(>40%)
Tahicardie/
bradicardie
hTA sever
Puls perif.
absent
Rat resp.
prbuit
Palide, reci
Comatos
Foarte
prelungit
66
NICOLAEOBAi>.\
- CONSIMT CHIRURGICAL
ADM SNGE ORUPA O I2OGMIP
20MUKQ. MAS TOTAL
VITALE
AMELIORATE
- EVALIIARE SECUNDAR
^CONSULT ~ OPIUNE
CHIRURGICALA
C^SERVAIE
CLMIC
INTERVENIB
INTERVENIE
URGENE CHIRURGICALE__________________________________________
67
68
NICOLAEOBAD
lTRGENE CHIRURGICALE
69
/U
NICOLAEOBAD
URGENE CHIRURGICALE
71
72
NICOLAEOBAD
tfRGENE CHIRURGICALE
73
NICOLAEOBAD
a Elemente
de
prognostic
nefavorabil
n
traumatismelor cranio-cerebrale:
stopul cardiorespirator
vrsta
insuficiena respiratorie acuta
ocul
leziunile associate
convulsiile
boli asociate
intervalul mare de timp pana la acordarea primului
ajutor calificat
VRGENE CHIRURGICALE
75
76
NICOIAEOBAD
URGENE CHIRURGICALE
11
3.
4.
5.
6.
7.
8.
3.
Scorul Glasgow
Reflexe
Deficite senzitive i/sau motorii
Examinarea membrelor
Coordonarea
Vorbirea fi funciile corticale superioare
Examinarea neurovegetativ (ritmul respirator i
cardiac, temperatura)
9. Examinri de laborator:
examene Rx., examen CT-scan, ecografie, examen
RMN, gaze sangvine
grup sangvin, hemoglobina, hematocrit, glicemie,
uree, creatininu, ionograma, timp de sngerare si de
coagulare, alcoolemie
> De reinut c:
Orice pacient cu un traumatism craniocerebral acut
deschis va fi internat i tratat ntr-un serviciu
chirurgical, de preferat intr-o secie de neurochirurgie,
chiar daca starea sa neurologic este bun.
Pn la demonstrarea contrariului (prin examinri Rx.
de bun calitate), orice traumatizat craniocerebral va
fi automat considerat ca avnd i leziuni ale coloanei
cervicale i va beneficia de imobilizare intr-un guler
cervical.
Bradicardia este un senin al creterii presiunii
intracraniene, n timp ce asocierea hipotensiune +
tahicardie semnaleaz de regul o leziune
extracerebrala.
Intervalul liber poate fi reprezentat nu doar de un
nivel normal al strii de contient, ci i de obnubilare
sau stupor.
Prezena alterrilor strii de contient, a deficitelor
neurologice, necesit examinarea neurologic i
neurochirurgical de specialitate; practic orice caz de
traumatism craniocerebral trebuie evaluat de ctre
neurochirurg.
Midriaza non-reactiv poate fi rezultatul i al unui
traumatism ocular direct, al unui traumatism al
nervului optic sau a folosirii de ctre pacient a unor
droguri midriatice recomandate pentru diyerse
afeciuni oculare.
78
NICOLAE OBAD
URGENE CHIRURGICALE
79
80
NICOLAEOBAD
in
leziunilor
URGENE CHIRURGICALE
31
| |
I I ! ,
O
a
a
a
\1
u n i s i ' i ii
protli
n;
..
: - , . . . . .
hiperflexie;
hipoextensie;
compresiune vertical;
hiperflexie lateral;
forfecare;
torsiune.
82
NICOLAEOBAD
Intesritatea rdcinii
Contracia deltoizilor
Flexia cotului
URGENE CHIRURGICALE
Extensia minii
Contracia muchilor intercostali
Contracia muchilor drepi abdominali
Flexia coapsei
Extensia gambei
Flexia piciorului dorsal/plantar
83
c6
D2 la D8
D,o
u
u
L4-S1
contuzie;
compresiune;
transseciunea parial, complet;
dilacerarea medular;
leziuni medulare i radiculare prin: ischemie, hipoxie,
edem, degenerescent secundar.
84
NICOLAEOBADA
VRGESE CHIRURGICALE
85
" :
> neurologice;
> leziuni viscerale: faringe, laringe, esofag;
> leziuni vasculare ale vaselor paravertebrale;
> leziuni ale musculaturii paravertebrale;
> hematomul retroperitoneal;
> fractura deschis.
Elemente de gravitate
Q vrsta, teren, tare asociate;
Q timpul scurs pn la acordarea ngrijirilor medicale;
Q violena traumatismului;
Q deficit motor i senzitiv;
a leziuni asociate;
Q detresa respiratorie;
Q bradicardie, colaps, oc;
D stop cardio-respirator.
86
NICOLAE OBADA
reechilibrare hemodinamica;
realinierea coloanei i obinerea stabilitii spinale;
prevenirea agravrii leziunilor neurologice;
mbuntirea recuperrii neurologice i obinerea unei
recuperri funcionale precoce.
URGENE CHIRURGICALE
87
NICOLAEOBAD
- plgi penetrante
- plgi transfixiante
=> Traumatisme cu leziuni viscerale
a) toracice - traheobroice
- pleuropulmonare
b) mediastinale - cord
- vase mari
- esofag
- canal toracic
c) mixte/asociate - leziuni toraco-viscerale
- leziuni toraco-abdominale
- leziuni toraco-cranio-cerebrale
- alte asocieri
TABEL VII. Clasificarea eiopatogenic:
llllll Tip traunifi
Tip traumatism al
cutiei toracice
Soluie de continuitate
sau amprent
traumatic muscular,
mascate prin edem
local
Fracturi costale
cu/far volet
Fracturi stern
Fracturi costale
intnitonicic
Traume asociate
Traumatism penetrant
leziuni ale cilor
respiratorii majore, ale
cordului, vaselor mari,
ale esofagului
Traumatism prin
strivire - rupturi
bronice - contuzie
cardiac - contuzie
pulmonar
Traumatism prin
energie
nalt/dilaceraie ruptur cardiac, aortic
- rupturile cilor
respiratorii majore rupturi diafragmatice
-leziuni hepatice,
splenice
Traumatism prin
energie joas (direct) contuzie pulonar contuzie cardiac
Leziuni hepatice
i splenice leziuni ficat,
splin
- leziuni ale
ficatului i splinei fracturi coloan
dorsal
- traumatism
cranio-facial traumatism coloan
cervical - fracturi
diafizare membre
URGENTE CHIRURGICALE
89
COLABARE PULMONARA
DEPLASARE MEDfASTINALA
PERTURBAREA HEMOSTAZEf
Fig. 10
2.
3.
Evoluie - fulgertoare
90
NICOLAEOBADA
agravarea tiipeicapniei
URGENE CHIRURGICALE
91
92
NTCO1AEOBADA
respiratorii:
auscultaia micrii aerului prin nas, gur;
controlul micrilor toracice;
controlul cavitii buco-faringiene. dezobstructia acesteia;
consemnarea caracteristicilor respiratorii - tahipneea - cauze:
* hipoxie
* cianoz - pierdere sanguin
- oxigenare periferic deficitar
=> BREATHING
Cauzele deteriorrii mecanismelor respiratorii:
obstrucia cii respiratorii principale;
hemo, pneumotorax;
torace moale (flasc);
durere;
contuzie pulmonar.
=>
CIRCULATION
control puls, evaluarea caracteristicilor acestuia;
evaluare TA;
evaluarea circulaiei periferice - paloare tegumentar;
- temperatura cutanat;
distensia venelor de la baza gtului (turgescena jugularelor
poate fi absent la un pacient hipovolemic cu tamponad
cradiac);
EKG.
URGENE CHIRURGICALE
93
94
NICOLAEOBAD
plaga toracic;
tulburri de contient - obnubilare, com;
convulsiile;
colaps - oc;
stopul cardio-circulator.
Precizri clinice
1. Nu exist corelaie ntre gravitatea leziunilor parietale i
leziunile intratoracice.
2. In cazul traumatismelor de la baza toracelui se vor suspecta i
leziuni ale viscerelor abdominale.
3. Fracturile arcurilor costale posterioare se pot asocia
traumatismelor coloanei dorsale.
4. Hipotensiunea nu este totdeauna consecina unei hipovolemii;
poate fi discutat n acest caz i o posibil contuzie cardiac.
5. Stopul cardio-circulator poate fi consecina unui hemotorax
compresiv sau a tamponadei.
IV.4.3. Conduita
URGENE CHIRURGICALE
95
96
NICOLAEOBAD
1GENTE
CHIRURGICALE
97
IV.5.2.3. Pneumotoraxul
Cauz - prezena de aer intrapleural printr-o bre a peretelui
toracic sau leziuni ale parenchimului pulmonar.
Consecine
* colabare pulmonar progresiv;
* deplasare latent a traheei, a mediastinului;
* comprimare progresiv pulmonar contralateral;
* rentoarcere venoas deficitar.
Examen obiectiv
* suferin respiratorie - durere, dispnee;
* imobilitatea toracelui afectat;
* timpanism;
* zgomote respiratorii diminuate.
Examen radiologie
* deplasarea traheei;
* dispariia desenului pulmonar;
* pulmon retractat n hil.
Tratament
=> pneumotorax mic - abstenie;
=> pneumotorax mare
* inseria unui ac n spaiul intercostal II pe linia
medioclavicular confirm i decomprim spaiul
pleural;
* drenaj pleural simplu cu tub gros sub ap;
* drenaj aspiraie cu 75-100mmHg urmat de clampare la
12-24 ore dac pulmonul a expansionat. Tubul se scoate
dac pulmonul a rmas la perete (se va folosi spaiul IVV pe linia medioaxilar).
=> pneumotoraxul deschis
* se poate nchide spontan dac brea este mic, se vindec
n cteva zile;
* cnd defectele sunt mai mari, cu risc de absorbie
continu n inspir i deficit respirator, se poate utiliza
acoperirea cu un bandaj ocluziv steril, dar cu efect de
valv unidirecional (intern-extern), efect obinut prin
benzile de leucoplast ce susin bandajul. n al doilea timp
se va introduce un dren intercostal pe o cale n afara
plgii ce poate fi apoi suturat ulterior.
=> pneumotoraxul sufocant (sub tensiune, prin supap
unidirecional, din afar nuntru)
98
NICOLAKOBAlU
*
*
*
*
URGENE
CHIRURGICALE
99
100
NICOLAEOBAD
URGENE CHIRURGICALE
101
NICOLAK OBAD
URGENE CHIRURGICALE
103
104
NICOLAEOBAD
chirurgical
UKGENE CHIRURGICALE
105
Definiie:
Toate leziunile anatomoclinice - funcionale, locale sau sistemice produse
de aciunea unui agent traumatic asupra structurilor abdominale sau
structurilor de vecintate, cu rsunet abdominal.
Caracteristici generale - Important de reinut:
1. Uneori nu este o corelaie directa intre intensitatea agentului
traumatic i severitatea leziunilor interne abdominale, n sensul c
ageni traumatici cu intensitate mic, dar cu aciune rapid, pot
produce leziuni importante (ex. ruptura de splin, ficat, chiar
jejun), iar ageni traumatici care acioneaz cu intensitate mare, nu
produc leziuni importante la care ne-am atepta (datorit
contracturii abdominale, mobilitii intestinului subire). Din
aceast cauz, toate lezunile abdominale trebuie considerate
severe, pn se dovedete contrariul.
2. Exist o protecie eficient la nivelul organelor abdominale
superioare i inferioare la nivel toraco abdominal i abdomino
pelvic dat de structurile osoase, anume ultimele coaste i pelvis.
3. Cele mai expuse structuri abdominale la ageni traumatici sunt
cele din zona ombilicala (ansele jejunale i ileale), dar ele sunt
ntr-un fel protejate prin mobilitatea lor data de mezenter care le
permite "evitarea" agentului traumatic.
4. Coleciile patologice localizate n special la nivelul ariilor frenice,
pot fi explicate pe baza diferenei de presiune ntre nivelurile
toraco-pulmonar, abdominal i pelvic.
106
NICOLAEOBADA
Puternic
Moderat
Important! Dac victima unui accident traumatic nu poate da relaii
precise asupra agentului traumatic, traumatismul trebuie considerat sever,
sau potenial sever, pn la infirmarea acestui lucru, prin examen clinic
complet, i investigaii paraclinice i de laborator.
1. Factori anatomici
Muchii - daca contracia reflex de aprare intervine,
energia agentului traumatic va fi mprtiat n tot
abdomenul, prin toat grosimea peretelui abdominal, iar
URGENE CHIRURGICALE
107
r Contractura
reflex
abdominal
i
diafragmatic
concomitent n momentul traumei poate determina mpingerea
unor viscere spre sau pe coloana vertebral sau diafragm,
rezultnd leziuni viscerale sau hernie diafragmatic.
108
NICOLAEOBAD
URGENTE
CHIRURGICALE
109
110
NICOLA1 OBAD \
fizioWe"
eXISte a
"
urmtoarele ntreban:
*
Traumatizatul prezint stare de oc1'
Uzmnilc sw,t
L
**
***
ncerce sa rAs
Pu^ la
Investigaii paraclinice:
/. Laborator
Grup sanguin i Rh
hei atocrit i
"
URGENE CHIRURGICALE
111
112
N1COLAEOBAD
1.
2.
3.
4.
ir
. , . . . . . ,
. )ii,
'a ; / ' / ,
ni ... - . - .
URGENE CHIRURGI CA LE
113
114
NICOLAEOBAD
URGENE CHIRURGICALE
1 15
Snge
Urin
Suc gastric
Coninut fecaloid
Din lichidul extras din cavitatea peritoneal, se dozeaz amilazele i
se examineaz bacteriologic.
Important! n patologia traumatic abdominal, nu toi pacienii la
care exist rupturi traumatice de viscere cavitare pot dezvolta un
sindrom clasic de iritaie peritoneal, din primele ore de la aciunea
traumei. Exist stiuaii n care epiplonul poate acoperi" perforaia
viscerului, i n consecin, fenomenele de iritaie peritoneal apar
tardiv, urmate de o deteriorare rapid a strii generale, cu fenomene
de oc septic i exitus. Toi pacienii cu traum abdominal trebuie
considerai posibili cu complicaii hemoragice i/sau rupturi viscerale,
pn la infirmarea categoric a acestora.
, ,
116
NICOLAEOBAD
5. Profilaxia antitetanic
B. Pacienii ce necesit intervenie
chirurgical
Obiectivele interveniei chirurgicale:
Hemostaza vaselor deschise i tratarea leziunilor
organelor parenchimatoase care sngereaz Tratarea
peritonitei, ocluzionnd perforaiile viscerelor cavitare,
lavaj al peritoneului din abunden i drenarea
corespunztoare a peritoneului
Exereza n totalitate sau parial a organelor sau
segmentelor de organe cu leziuni ireversibile
Explorarea va fi complet, amnunit, evalundu-se leziunile in
totalitate, i se vor trata n ordine, ncepnd cu hemostaza, i
continundu-se cu sutura sau excizia segmentar a viscerelor
perforate.
V.8.1. Tratamentul organelor lezate
1. Splina
La adult, se face splenectomie, n situaia n care exist leziuni ale
pediculului splenic, sau ale parenchimului, cu rupturi importante. La
copil, pe ct posibil se tenteaz un tratament conservator, cu o
atent supraveghere, cu monitorizare:
Puls, tensiune arterial
Diurez
Culoarea tegumentelor i mucoaselor
Imagistic, prin echografii sau C.T. repetate
Indicaiile tratamentului conservator n leziuni de splin la copil:
Leziunea splenic este izolat, unic
In absena semnelor de oc
Dac pacientul este hemodinamic stabil
Indicaia de splenectomia este indicat absolut n leziuni
parenchimatoase, cu dilacerri i leziuni vasculare (n special n hil),
i mai ales la pacieni politraumatizai, instabili hemodinamic.
2. Ficatul
a. Dac hemoragia s-a oprit, intr-o ruptur superficial, se
administreaz hemostatice, de tipul Fitomenadion, Venostat,
Adrenostezin.
b. Dac ruptura e mai important, se tenteaz o sutur a leziunii.
c. Alte opiuni:
URGENE CHIRURGICALE
117
118
NICOLAE OBAD
URGENE CHIRURGICALE
119
118
NICOLAEOBAD
URGENE CHIRURGICALE
119
120
NICOLAEOBAD
URGENTE CHIRURGICALE
121
122
NICOLAEOBAD
ci-i dJV
Fig. 13 Traiect de fractura
a) transvers b) oblic c) cu 3 fragmente d) spiroid e) cominutiv
URGENE CHIRURGICALE
123
124
NICOI.AEOIIAD
URGENE CI11RURG1CA LE
125
126
NICOLAE OBAD
Semne de certitudine
mobilitate anormal
crepitaie osoas
ntreruperea continuitii osoase
netransmisibilitatea micrilor
Atenie - n fractura incomplet, ca i n cele angenate, semnele de
certitudine lipsesc fiind prezente numai semnele de probabilitate.
Ex. radiografie standard (fat, profil) - este criteriul absolut
pentru diagnosticul fracturar oferind indicii complete despre
caracteristicile fracturare.
URGENE CHIRURGI CA LE
127
Fig. 17 Clasificarea AO a
fracturilor - tipul fracturilor
diafizare (dup Muller, Nazarian,
Koch, Classification AO des
fractures)
128
NICOLAE OBAD
A3
B3
URGENE CHIRURGICALE
129
Imediate
=> generale:
embolia grsoas pulmonar -> hipoxie -> insuficien
respiratorie
* hipoxie cu tahipnee;
* anxietate;
* somnolen;
* com;
* peteii;
* scderea PO2;
* multiple opaciti pulmonare;
* creterea lipazei serice;
* globule de grsime n urin.
bronhopneumonie;
CID
=> locale:
articulare - hemo, hidartroz;
nervoase - leziuni ale nervilor periferici;
vasculare - n grade diferite pn la ischemie acut;
fr. deschis - tip I, II, III ABC (dup Gustilo i
Anderson);
sindroamele de compartiment.
130
n:
NICOLAE OBAD
reducerea fracturilor;
imobilizare - metode ortopedice
- metode chirurgicale (osteosinteza).
URGENE CHIRURGICALE
13 1
132
NICOLAE OBAD
URGENE CHIRURGI CA LE
133
134
NICOLAEOBAD
/. naintea degajm:
dezobstrucie oro-faringiana;
oxigenoterapie pe masc;
abord hemoperiferic: - Ringer lactat 500ml (reumplere prealabila);
protecie termic;
bicarbonat de sodiu 1,4% 250ml pentru 1.000 ml soluie cristaloid;
sonda gastric cu evacuarea coninutului gastric;
determinarea glicemiei, temperaturii;
monitorizarea pulsului, TA, EKG, SpO2;
sedarea durerii: analgezice, sedative, Fentanyl, Hypnovel.
VRGENE CHIRURGICALE
13 5
NICOLAEOBAD
URGENTE CHIRURGICALE
13 7
'
:.
VIH.1.1. Etiologie:
flcri, contact cu vapori incandesceni;
suprafee ncinse;
lichide fierbini, vapori, arc electric;
substane chimice (acizi, baze);
arsuri combinate: calandre, explozii, alte circumstane.
prin frecare.
VIII. 1.2. Evoluie particular:
arsura chimic - acizi anorganici sau organici i bazele lor (hidroxidul
de Na, K) ptrund n profunzime, dau lichefiere lent i progresiv a
esuturilor. Au caracter evolutiv (fosforul alb, iod, brom, fior).
contactul cu suprafee ncinse (arsuri profunde, bine delimitate)
VIII.1.3. Factorii de gravitate:
persistena tulburrilor de regim circulator (staz capilar venular
care condiioneaz devitalizarea);
infecia - accentueaz tulburrile hemodinamice i hidroelectrolitice,
accentueaz devitalizarea prin erori de tratament local;
sfacelarea - dezgolirea leziunilor profunde subiacente (vase,
tendoane, articulaii) cu necroza secundar;
arsuri circulare.
VIII. 1.4. Clasificarea in funcie de suprafaa arsa:
10 - 25% - arsuri uoare;
25 - 45% - arsuri severe;
>45% - arsuri foarte severe.
138
NICOLAE OBAD
URGENE
CHIRURGICALE
139
Arsura grav:
moarte celular n straturi mai profunde;
escar alba fr sensibilitate; distrugerea
stratului germinativ.
Modificri generale
ocul posttraumatic:
pierdere de lichide - hipovolemie;
anemie: - pierdere de snge, hemoliza, coagulare intravascular
diseminat (CID), inhibiie medular;
infecia exudatului proteic.
17//J. Evaluare
E
co
ADULT:
cap, gt - 9%;
torace + abdomen - 18%;
fata dorsala (torace + abdomen) - 18%;
140
NICOLAEOBADA
VfflJ. Diagnostic
1.
2.
3.
4.
5.
Anamnez;
Bilan (regula lui "9" in procente);
Localizri periculoase:
fata;
prineu;
pleoape;
zone de flexie;
leziuni circulare.
URGENE CHIRURGICALE
141
142
NICOLAEOBAD
Transport:
decubit dorsal;
supraveghere: contienta, insuficiena cardio - pulmonar, T.A.,
respiraie, temperatura cutanat, ventilaia mecanic.
Precizri:
1. Sondaj vezical:
arsurile organelor genitale externe;
la tratament indelungat, pentru msurarea diurezei.
2. A se evita:
bipotermia - arsul pierde cldura; abord
venos central sau n zonele arse.
3. Splaturi oculare.
4. Asocierea altor leziuni dup explozii.
5. Sonda gastrica n ileus reflex.
6. Intubaie pentru controlul ventilaiei dup inhalare de gaze.
2. Tratamentul arsurilor n spital:
A. Arsuri uoare:
1. Toaleta zonei.
decontaminarea cu soluii antiseptice, splare;
ndeprtarea flictenelor i a esuturilor necrotice;
fixarea cu acool (numai la cei cu anestezie locala);
pansament antiseptic local, pansament cu tul gros;
faa se las neacoperit 10-14 zile; reevaluare la
3 - 5 zile; grefe cutanate.
2. Lichide orale.
B. Arsuri majore (peste 15% la aduli, peste 10% la copii):
meninerea permeabilitii cilor aeriene, intubaie, prevenirea
obstruciei, traheostomie;
prevenirea socului hipovolemic;
prelucrarea arsurilor i acoperirea cu cmpuri sterile (leziuni
mportante);
escarotomii pentru arsurile gradele III si IV la nivelul membrelor,
jarului si toracelui;
analgezia.
VHCENE CHIRURGICALE
143
3. Tratamentul general:
Snge 1000 ml/24 ore - maxim la arsuri de 150%. Dac arsura este
mai puin grav se ncepe perfuzia cu lichide (schema EVANS = 1000
ml snge, restul fiind reprezentat de ser fiziologic);
Monitorizarea diurezei orare - indicator de reanimare:
-> gradele II - III - 30 - 50 ml/h;
-> gradul IV - 70 mVh.
Arii venii tardiv primesc ntreaga cantitate de lichide calculat pe 24 ore
n intervalul de ore rmas pn la totalul de 24 ore.
Bolnavii venii cu hipotensiune pot fi suspectai de o "tar" renal sau
pot fi in oc ireversibil.
Nu se administreaz antibiotice iniial ntruct arsura nu este infectat.
in caz contrar apare rezistenta microbian ulterioar dup 3 zile.
Antienzime (Trasilol) - 500.000 UI n primele 5 zile.
Se contraindic hidrocortizonul la arsuri respiratorii.
Se contraindic aport oral n prioada acut pentm a prevenii
complicaiile digestive (se evit intoxicaia cu ap).
Tamponament digestiv cu bicarbonat - prevenirea hemoragiilor
digestive.
La orice arsur peste 1% la gravide se nltur produsul de concepie
(copilul va fi tarat).
Creterea imunorezistenei - vaccin polivalent.
Argumente pentru necesitatea administrrii sngelui la ari:
1. Arsul este anemic - se combate hipoxia;
2. Corectarea tulburrilor hemodinamice;
3. Corectarea tulburrilor coloid-osmotiee;
;
4. Corectarea tulburrilor de comailare-hemoliza.
144
NICOLAEOBAD
IXJ. Duremi
Reprezint simptomul cel mai important, n faza de debut fiind un
semn comun al acestor afeciuni acute. Durerea este principala acuz,
fiind o dominant n cadrul anamnezei, motiv pentru care i acordm o
analiz deosebit:
reprezint un simptom subiectiv prezentat diferit de fiecare
pacient, nu poate fi valoroas dect printr-o anamnez i un
examen clinic complet i corect interpretat.
poate reprezenta uneori singurul semn ntr-un diagnostic
precoce.
n absena unui diagnostic concret, prin administrarea de
calmante, sedative, sau narcotice, se poate modifica sau masca
taboul clinic, camufla afeciunea acut i evoluia spre
agravare. Deasemeni, administrarea acestor sedative de ctre
alt medic care nu este rspunztor pentru diagnosticul i
tratamentul afeciunii care a generat durerea va duce la
ntrzierea deciziei terapeutice i reprezint o eroare grav.
URGENE CHIRURGICALE
145
146
NICOLAEOBAD
URGENE CHIRURGICALE
147
148
NICOLAE OBAD
I.X.3, Vruiturile
Simptom important ce se poate instala imediat sau la un interval
dup apariia durerii.
Etiopatogenie
a) Iritaia nervilor peritoneali sau mezenterici
perforaie de ulcer gastric;
apendicita acut gangrenoas;
pancreatita acut;
strangulare intestinal.
Mecanism:
iritaie prin aciditatea sucului gastric. Odat cu. diluarea
acestuia prin reacia seroas peritoneal, iritaia chimic
diminua, diminund i vrsturile;
n pancreatita acut, contactul ntins al plexului celiac
determin reflex, permanent vrsturi cu caracter incoercibil.
Ameliorarea vrsturilor n absena interveniei chirurgicale
are un prognostic nefavorabil, fiind posibil o gangrena
pancreatic;
strangularea, torsiunea de organ determin o stimulare sever,
brusc a nervilor simpatici cu vrsturi precoce, persistente.
b) Obstrucie de viscer tubar
tracturi biliare;
ureter;
intestin;
apendice.
Mecanism: contraciile peristaltice asociate destinderii peretelui
muscular neted produc att durere, ct i vrsturi. Vrsturile apar n
momentul poroxismului durerii.
c) Aciune toxic direct pe centru vomei
ocluzia intestinal;
pancreatita acut.
Atenie - absena vrsturii nu exclude o afeciune foarte sever i
nici nu poate anula decizia de intervenie chirurgical.
Relaia durere-vrstur
^=> o iritaie peritoneal sau mezenteric brusc va produce o
vrstur precoce dup apariia durerii; => obstrucia
ureterului, a canalului biliar induce durere i
vrstur precoce violent;
URGENE CHIRURGICALE
149
NICOLAEOBAD
URGENE CHIRURGICALE
151
152
NICOLAEOBAD
URGENE CHIRURGICALE
15 3
distensie muscular;
ocul hipovolemic.
Simptomele asociate sunt reprezentate de: 0
febr; 0 diaree; 0 constipaie.
Diagnosticul poate fi susinut fie printr-un singur semn (ex.
durere), fie prin asocierea a dou sau mai multe semne.
Durerea abdominal izolat
Iniial, la debut durerea i sensibilitatea nu se suprapun. n
apendicita acut, zona de extensie a durerii este situat ntre epigastru i
regiunea ombilical.
n ocluzie, proiecia durerii se extinde ntre proiecia colonului
transvers i partea inferioar a abdomenului.
Colica biliar are o arie dureroas situat ntre epigastru i
hipocondrul drept cu iradiere scapular.
n cazul unei dureri centro-abdominale severe ca prim simptom,
vom avea n vedere urmtoarele:
colica intestinal;
apendicita acut n faza iniial;
ocluzia intestinal;
pancreatita acut;
tromboza mezenteric.
Aceeai localizare a durerii poate fi ntlnit i n afeciunile
extraabdominale:
tabes dorsal;
herpes zoster;
tromboza coronarian;
glaucomacut.
| /
Dup 2-3 ore de evoluie, tabloul clinic iniial, singular, se va
asocia cu o simptomatologie complementar (grea, vrsturi, febr, etc),
iar sediul durerii spontane i sensibilitatea se vor apropia de proiecia
anatomic la perete a viscerului afectat. Un exemplu l constituie durerea
n fosa iliac dreapt n apendicita acut. Colica simpl prin indigestie se
caracterizeaz prin prezena de zgomote hidroaerice la palpare i calmarea
durerii la apsare, necesitnd totui supraveghere clinic.
Durerea centro-abdominal cu oc grav
154
NICOLAE OBAD
URGENE CHIRURGICALE
155
NICOLAEOBAD
b)
c)
rigiditate
URGENE CHIRURGICALE
157
ruptur tubo-ovarian.
d) Durere n fosa iliac stnga cu sensibilitate si uneori rigiditate
diverticulita colonului iliac;
sigmoidit cu abcese ce pot fistuliza n vezica urinar sau la
tegument;
psoita acut;
apendicita acut inversat ("situs inversus");
sarcina extrauterin;
cancer colon iliac cu pericolita adiacent;
colita (b. Crohn);
pielita (rinichi stng);
calcul ureteral stng;
pleurezie stng.
Asocierea cu febra, vrsturile, iradierea durerii n epigastru vor
complica diagnosticul prin instalarea unui tablou septic n cazul
sigmoiditei.
e) Durere n hipogasiru + rigiditate:
1 apendicit acut perforat (la tnr);
2 diverticul sigmoidian perforat (la vrstnic);
3 afeciuni ginecologice la femei (afeciunile
uterului,
. ovarului);
4 cistita acut;
.5 retenie de urin;
6 sarcin extrauterin rupt.
IX.8.
Examenul
paractinic
la
abdomenului
158
NICOLAEOBAD
URGENE CHIRURGICALE
159
Ecografia
Indicaii:
diagnosticul calculilor la o vezic biliar nepalpabil;
pancreatita acut;
chisturi - dar nu precizeaz natura acestora (chiste
dermoide
de ovar la tinere);
abcese subdiafragmatice;
anevrism de aort.
Paracenteza abdominal
160
NICOLAEOBAD
Laparascopia - laparotomia
Evideniaz direct leziunile.
Indicaii:
=> laparotomie de urgen.
hemoperitoneu cu colaps cardiovascular;
oc hipovolemic persistent i necorectat prin reanimare.
=> laparotomie cu valoare iniial de diagnostic pentru leziuni de
intestin subire, colon transvers, sigmoid, rar vezic urinar.
semne de peritonit;
durere la tueu rectal;
pneumoperitoneu inconstant.
Puncia peritoneal
Contraindicaii:
distensii gazoase mari ale intestinului;
ocluzii;
sarcin;
multiple operaii abdominale;
cicatrice posttraumatic.
Se va evita:
teaca muchilor drepi abdominal;
regiunea inghinal;
regiuni cu cicatrici postoperatorii.
Locul punei ei:
oricare din cele patru cadrane;
pentru cadranul inferior stng: la unirea 1/3 mijlocie a liniei
bispinoase sau la 1/2 distanei dintre spina iliac anterosuperioar i ombilic.
Precizri:
se vor goli stomacul i vezica urinar.
Puncia-lavaj abdominal
Indicaii:
dureri abdominale sau aprare muscular;
fracturi costale inferioare;
hipotensiune arterial neexplicabil;
fracturi bazin;
fracturi de coloan toracal, lombar;
politraumatizat cu alterarea strii de contient.
URGENE CHIRURGICALE
161
Contraindicaii:
relative:
* operaii abdominale anterioare;
* sarcin.
absolute - orice indicaie de laparotomie imediat.
Tehnica ( se discut 3 tehnici):
nchis - proscris;
semideschis (Lazarus-Nelson);
deschis (minilaparotomia)
Descrierea tehnicii:
golirea vezicii urinare (sondare);
toaleta chimic local;
abord la 3 cm subombilical, pe linia alb cu infiltrare local
cu xilin 1 %;
incizie de 3 cm (pielea, esut celular subcutanat) a liniei albe
i peritoneu (2-3 mm);
se ancoreaz n burs peritoneul dup ce a fost introdus
cateterul spre Douglas, strngndu-se firul de burs;
sutura aponevrozei i a tegumentului;
perfuzie 1 1 ser fiziologic cald;
se plaseaz recipientul golit pe podea pentru refluarea
lichidului perfuzat.
n tehnica semideschis se utilizeaz un trocar, dup expunerea i
secionarea liniei albe, ce se introduce intraperitoneal, iar prin el, cateterul.
TABEL VIII. Parametrii pentru evaluarea punciei-lavaj
Pozitiv
laterntfdim
Negativ
rozat (aspirat simplu)
clar
20ml snge (copil
lOml)
> 100000 hem/mm3
50000-100000 hem/mm3
< 50000 hem/mm3
3
>500 leucocite/mm la 100-500 leucocite/rnn'
<100
3h posttraum.
leucocite/mm3
> 175 U/dl amilaze
75-175 U/dl amilaze
< 75 U/dl amilaze
bacterii, bil,
particule alimentare
Rezultatele punciei-lavaj (U.S. Navy - San Diego)
1. Lavaj puternic pozitiv:
lichid rou opac; i
nu se poate citi prip el tipritur;
se impune laparotomie de urgen;
2. Lavaj slab pozitiv:
162
NICOLAEOBAD
URGENE CHIRURGICALE
16 3
Etiologie biliar:
7\ ac. uric > 2 mg/dl;
calcemie < 8 mg/dl;
deficit baze > 5 mEq/1;
sechestrare lichidian > 41.
Scor Ranson actualizat:
^ Ht > 10%;
7\ ac. uric > 2 mg/dl;
calcemie < 8 mg/dl;
PaO2 < 60mmHg;
^ HCO3 > 4 mEq/1;
sechestrare lichidian > 41.
Rezultate:
=> Pancreatita uoar - 1-2 factori de risc - mortalitate 1%; =}
Pancreatita moderat - 3-5 factori de risc - mortalitate 15%; =>
Pancreatita sever - > 5 factori de risc - mortalitate 100%.
Factori de gravitate pentru stabilirea indicaiei operatorii (E.
Levy)
Criterii clinice:
oc circulator persistent;
insuficien renal organic (creatinin > 9.6 mg/dl);
septicemie de origine abdominal;
encefalopatie;
insuficien respiratorie: PaC>2 < 60mmHg;
insuficien renal funcional persistent (creatinin > 1.8
mg/dl);
dureri abdominale paroxistice + meteorism;
staz i hipersecreie gastric > 1500 ml/24h;
insuficien hepatic cu icter, hemostaz < 50%;
HDS > 200 ml/24h;
febr >38C.
Criterii biologice:
acidoz metabolic pH < 7.35;
gradient pozitiv al glicemiei cuplat cu un gradient negativ al
amilazemiei;
gradient leucocitar > lgOOO;
gradient polinuclear 85%;
164
NICOLAEOBAD
URGENE CHIRURGICALE
165
digintive
IX.9.1. Apendicita acut
Apendicita acut este o afeciune chirurgical caracterizat prin
inflamaia apendicelui ileocecal. Ea reprezint una dintre cauzele cele mai
frecvente de suferin abdominal.
Cel mai frecvent, apare n decadele 2 - 3 de via, mai frecvent la
sexul masculin.
I. DIAGNOSTICUL NAINTE DE PERFORAIE:
Anamnez amnunit
Semne i simptome locale i generale
Succesiunea apariiei simptomelor
Anamnez cuprinde totalitatea simptomelor descrise de pacient, n
ordinea apariiei lor i daca este fcut corect, are mare valoare n
stabilirea diagnosticului corect.
Semnele i simptomele locale, alctuiesc triada dureroas a lui
Dieulafoy:
Durerea provocat - cel mai caracteristic punct este cel descris de
Mac Burney - la mijlocul liniei spinoombilicale drepte. Durerea n
fosa iliac dreapt este de asemenea un element caracteristic crizei
apendiculare. Aceast durere poate iradia n epigastra i regiunea
ombilical, se poate generaliza n tot abdomenul, pentru ca n rstimp
de cteva ore s se localizeze n fosa iliac dreapt. n unele cazuri,
durerea este iniial difuz, chiar cu oarecare preponderen epigastric,
dar apoi, dup cteva ore se concentreaz n fosa iliac dreapt.
Uneori durerea apare brusc, n plin sntate, ns de regul are un
debut insidios, pe fondul unui disconfort abdominal, i se accentueaz
treptat. Durerea spontan este mai atenuat n apendicitele simple i
mai intens n cele gangrenoase.
Aprarea muscular localizat la nivelul fosei iliace drepte poate
merge pn la contractur muscular.
Hiperestezia cutanat, se caracterizeaz printr-o sensibilitate
excesiv a tegumentelor fosei iliace drepte.
Aceast triad arat c infecia apendicular a ajuns cel puin la nivelul
seroasei apendiculare.
V Cnd triada este incomplet sau absent, se poate recurge la alte
manevre i semne care ne ajut la stabilirea diagnosticului pozitiv:
166
NICOLAEOBAD
URGENE CHIRURGICALE
167
68
NICOLAEOBAD
URGENE CHIRURG/CALE
169
'O
NICOLAEOBAD
URGENE CHIRURGICALE
171
Durerea caracteristic
Antecedente ulceroase
\I2.
NICOLAEOBAD
Cianoz
Subicter
Apendicita acut:
In forma cu perforaie apendicular, durerea este vie, i
crete progresiv, neavnd caracterul instalrii instantaneu si
atrocitatea perforaiei ulceroase.
Confuzia este posibil, i explicabil prin faptul c lichidul
gastric sau duodenal se prelinge de-a lungul spaiului
parietocolic drept, n fosa iliac dreapt, unde va da o
puternic hiperestezie cutanat i aprare muscular.
URGENE CHIRURGICALE
17 3
74
NICOLAEOBAD
URGENE CHIRURGICALE
175
- Tulburri neuropsihice
- Subicterul
c) Semne locale evideniate la inspecie, palpare, percuie si
auscultaie
1. Durerea
Element major al tabloului clinic.
Se instaleaz brusc, n majoritatea cazurilor.
Foarte rar, are caracter colicativ ", sau progresiv.
Are intensitate maxim, este atroce, violent, permanent,
rezistent la antialgice (durere de necroz ischemic).
Sediul durerii este tipic epigastric n bar ".
Iradiaz n hipocondrul drept i stng, n spate, transfixiant
sau n regiunea scapulohumeral.
Durerea, mai vie dect cea din peritonit, mai acut dect
cea din perforaiile viscerale, se nsoete i de greuri i
vrsturi.
2. Greuri fi vrsturi
Sunt constante, simultane cu durerea, mai rar precednd-o.
Pot fi alimentare, bilioase; cele n za de cafea" sau
sanguinolente semnific un prognostic grav.
NICOLAEOBAD
Inspecia
Abdomenul particip la micrile respiratorii
Percuia
Este dureroas
Sonoritate transversal n regiunea ombilical - semnul
Gobiet - dat de distensia colonuluii transvers.
Matitate deplasabil n prezena ascitei enzimatice, n cadrul
peritonitei enzimatice.
Pstrarea matitii hepatice.
Auscultaia
URGENE CHIRURGICALE
17 7
Tumora epigastric
Semnul Cullen - a
Semnul Halsted
Cianoza extremitilor
DIAGNOSTICUL POZITIV
Se stabilete pe criterii:
Etiologice
Clinice
Radiologice
Echografice, tomografice
Biochimice
Operatorii
1.Criteriile etiologice:
Cel mai frecvent, la bolnavi cu trecut dispeptic, obezi, cu
sau fr confirmare de litiaz biliar
2.Criteriile clinice:
Semnele cutanate de efuziune sanguin Cullen, GreyTurner, Halsted, puin frecvente, dar cu mare valoare
diagnostic atunci cnd apar.
Congestie cianotic a feei i extremitilor.
mpstare profund epigastric,destul de frecvent,
corespunznd pancreasului edemaiat.
Puncte dureroase caracteristice:
178
NICOLAEOBAD
3. Criteriile radiologice
Nu exist semne patognomonice pentru pancreatita acut, ns
informaiile radiologice sunt de mare valoare orientativ.
Radiografia abdominal simpl evideniaz:
Pneumatizarea primei anse jejunale (ansa santinel"),a
bulbului duodenal sau a colonului transvers
URGENE CHIRURGICALE
179
180
NICOLAEOBAD
6. Criterii operatorii:
Uneori, diagnosticul de pancreatit acut nu poate fi stabilit,
i n prezena unei iritaii peritoneale, se impune celiotomia
exploratorie, care va stabili diagnosticul cu abdomenul
deschis
Epanament peritoneal serosanguinolent
Pete de citosteatonecroz pe mezouri i peritoneu Pancreatit acut necrotic
Pancreasul tumefiat, congestionat, ferm (pancreatit
edematoas) mprocat cu sufuziuni hemoragice, sau
transformat ntr-un hematom cu zone gri - negricioase
(necroz lobular) sau glbui (citosteatonecroz).
Aceste leziuni pot fi segmentare sau extinse la toat glanda,
superficiale, n grsimea peripancreatic, sau profunde, cu
interesarea lobulilor pancreatici.
Existena unui colecist n tensiune, cu pereii ngroai,
congestionai, care conine calculi
Intens proces de pediculit hepatic
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
URGENE CHIRURGICALE
3.
4.
181
32
NICOLAEOBAD
Administrarea de medicamente antisecretorii - Atropin 0.4 0.8 mg.i.m. sau i.v. la 4 ore
Blocani ai receptorilor H2
5.
utilizarea
URGENE CHIRURGICALE
18 3
184
NICOLAE OBAD
URGENE CHIRURGICALE
185
nsoesc durerile
Fecaloide
186
NICOLAEOBADA
URGENE CHIRURGICALE
187
NICOLAE OBADA
Fr poziie antalgic
Cu ct ocluzia este mai nalt, cu att durerile sunt mai
frecvente i mai intense
Vrsturi precoce, alimentare apoi bilioase.
Oprirea tranzitului intestinal este estompat de
simptomatologia dureroas i de starea de oc.
b) Semne generale:
Alterarea precoce i profund a strii generale - ocluzia cu
debut de stare de oc:
Facies suferind, palid, anxios
Bolnav agitat, fr poziie antalgic
T.A. sczut, puls accelerat, apoi mic i slab
Extremiti reci i transpirate
Stare de slbiciune general
c) Semnele fizice locale:
Meteorismul abdominal n funcie de momentul apariiei, d
informaii asupra sediului ocluziei
URGENE CHIRURGICALE
Imobil, aperistaltic
190
NICOLAEOBAD
URGEN
PENTRU
OCLUZII
URGENE CHIRURGICALE
191
Serul fiziologic,
Glucoza 5%
Stabilitatea hemodinamic
Dispariia vasoconstriciei
Umplerea venoas
Volumului aspiraiei
192
NICOLAE OBAD
Diurezei
Strii tegumentelor
IX.9.5. Colecistica acut
Colecistita acut este o afeciune caracterizat prin inflamaia
acut a vezicii biliare i se dezvolt n majoritatea cazurilor pe substrat
litiazic.
DIAGNOSTICUL COLECISTITEI ACUTE
a) Semne funcionale:
- Durere
n epigastru sau n hipocondrul drept
Poate fi moderat sau intens
Poate iradia spre epigastru, posterior, n umrul drept, n
zona unghiului scapular sau interscapular
S ^^
b) Semne obiective:
- Palparea unui hidrops vezicular, n tensiune.
- Apariia unei aprri musculare n regiunea hipocondrului drept
- Apariia contracturii musculare localizate.
c) Semne generale:
- Febra sau frisonul, constituie semne posibile de perforaie sau de
angiocolit, mai ales dac apare i un subicter
- Pulsul accelerat
- Oligurie
- Leucocitoz foarte mare 15.000 - 20.000/ml
d) Paraclinic:
- Ecografia abdominal relev prezena calculilor n colecist, sau
coledoc (prin migrare), semn important, dar nu cardinal,
deoarece exist i colecistite acute nelitiazice.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
- Afeciuni toracice
Pneumonia bazal dreapt i
Pleurezia diafragmatic nsoit de febr i de o discret
aprare muscular, dar diagnosticul e orientat de prezena
semnelor pulmonare
URGENE CHIRURGICALE
193
- Afeciuni urologice
Pielonefrita acut i
Colica renal; sindromul urinar, iradierea caracteristic a
durerii i urografia orienteaz diagnosticul
- Ulcerul perforat - trecutul ulceros, contractura muscular care
devine rapid generalizat, debutul brutal i absena febrei
orienteaz diagnosticul
- Apendicita acut cu sediu subhepatic
- Pancreatita acut
Colecistita acut cu hidrops vezicular, care se palpeaz ca o
formaiune n hipocondrul drept, se difereniaz de tumorile din flancul
drept:
Tumora renal
NICOLAE OBAD
Formele pfforate
Formele ci angiocolit
n afara acstor cauze, se prefer operaia precoce, n primele 72
are de la internare n care n intervalul pn la operaie este suficient
centru mbuntir strii generale a pacientului i restabili funciile
perturbate. In cadru operaiei precoce, trebuie incluse n mod obligatoriu Colecistta flegmonoas, cu febr, leucocitoz, aprare
muscular
Hidropsulfi empiemul vezicular
Colecistitle acute cu apariia subicterului i cele cu probe
pancreatice 'ozitive
Din punct d vederec tehnic, intervenia precoce este preferat. Obiectivul
fincipal chirurgical, este de a realiza ntr-un singur imp, o intervenie
rjlical i complet - colecistectomie -Astfel, se reJizeaz: O
Colecistefomia simpl OColecisteiomie, plus o intervenie pe cile
biliare
Drena transcistic
Coled^oduodenoanastomoz
IX.9.6. Sindromul dureros anal
Etiologie:
abces pefanal;
abces intaparietal;
tromboz;hemoroidal;
prolaps lmoroidal;
prolaps ictal exteriorizat i ischemic;
corp str intrarectal;
fecalom;
fisura aria;
hemoroi:
cancer d(-anal rectal;
b. Crohn
URGENE CHIRURGICALE
195
^Senine:
=> ini ial ;r^^c "* durere abdominal localizat
central, cu caracter colicativ,
accentuat prin ingestie de alimente;
*** greuri, vrsturi;
diaree - frecvent (adeseori cu snge macro, microscopic);
distensie abdominal treptat;
196
NICOLAEOBAD
URGENE CHIRURGICALE
197
pancreatita hemoragic;
anevrism disecant;
ocluzia intestinal;
peritonit.
^ X
superioare;
NICOLAE OBAD
angiografie.
EKG, radiografie toracic, angiografie dinamic, examene de
laborator aduc argumente indirecte petru diagnostic.
URGENE CHIRURGICALE
*
*
*
transpiraii;
accentuarea durerii;
creterea tumorii pulsatile (peste 7 cm).
Forme particulare
* ruptura anevrismului n duoden - hematemez, melen;
* fistula aorto-cav - insuficien cardiac congestiv.
Clasificarea anevrismelor de aort abdominal dup
simptomatologie
=> Gradul I - anevrism asimptomatic - indicaie terapeutic n
momentul cel mai favorabil bolnavului; => Gradul II anevrism simptomatic - tratament electiv cu
alegerea momentului operator optim n raport cu eventualele
complicaii anterioare (infarct, infecii respiratorii, etc); =>
Gradul III - anevrism n expansiune sau suspiciune de ruptur
(considerat stadiul 0 al clasificrii anevrismelor rupte); =*
Gradul IV - anevrism rupt fr colaps sau scdere tensional
de scurt durat (stadiu 1 de anevrism rupt); =>
Gradul V - anevrism rupt cu colaps:
* scdere tensional < 90mmHg - stadiul 2 de anevrism rupt;
* scdere tensional < 60mmHg - stadiul 3 de anevrism rupt.
Clinic este dificil s determinm timpul exact de ruptur i
momentul de debut.
Nu se poate preciza ct timp pacientul va supravieui sau cnd
starea hemodinamic se va prbui. ntrzierile inutile pentru examinare
complet sau necunoaterea diagnosticului vor crete rata mortalitii.
Msuri generale
=> investigaii - bilan preoperator;
=> monitorizare TA i puls;
=> Rx n ortostatism i clinostatism (evidenierea calcificrilor);
=> ecografie abdominal i CT cu substan de contrast;
=> aortografie (de elecie).
Msuri terapeutice n urgen
* abord venos minim 2 ci;
* abordare chirurgical rapid;
* temporizarea interveniei ("urgen amnat") - bolnav stabil
hemodinamic (puls 60-90/min, TA>100mmHg);
NICOLAK OBADA
*
*
*
URGENE CHIRURGICALE
201
biopsie;
extensie tumoral.
=> Colonoscopie - biopsie
Etiologic:
* ulceFgastroduodenal;
* ulceraii gastro-duodenale (alcool, aspirin);
* gastrit hemoragic;
* esofagita de reflux;
* ruptura varicelor esofagiene;
* neoplasm esofagian, gastric, duodenal, colonie;
* diverticul Meckel;
* sindrom Mallory-Weiss;
* anevrism aortic tistulizat n duoden;
* angiodisplazie intestin subire, colon;
* diverticul Meckel;
* afeciuni vasculare sau hemoragipare;
* hemoragie la nivelul canalului Wirsung.
'^Sistematizarea semnelor clinice
Hemoragie uoar:
ameeli, astenie, sete;
puls accelerat;
reducerea TA n ortostatism cu 10-20mmHg.
Hemoragie mare (pierdere estimat - lOOOml snge):
puls > 100 bti/min;
TA n jurul valorii de lOOmmHg;
transpiraii reci, grea, sete, ameeli, palorea;
lipotimie dup scaun sau hematemez.
Hemoragie grav (pierdere estimat 40% din volumul total):
simptomatologia formei mijlocii iniial;
pierdere de contient;
stare de oc;
puls > 120 bti/minut;
TA < lOOmmHg (70 - 60 - OmmHg).
Concordana pierderii de snge se modific n funcie de tarele
organice (btrni, diabet, ischemie cronic cerebral, cardiac).
Diagnosticul se bazeaz pe:
=> excluderea erorilor:
alimente ce conin snge, fier, colorani;
NICOLAE OUAD
sngerri buco-faringiene;
medicamente ce pot colora scaunul.
localizarea hemoragiei;
stabilirea gravitii hemoragiei:
evaluri hemodinamice;
evaluarea pierderilor;
evaluarea aspiraiei;
repetarea sngerrii n primele 48 ore;
datele de endoscopie;
localizarea ulcerelor.
Particulariti clinice:
1. In ulcerul gastroduodenal, hemoragia se poate asocia cu
perforaia.
2. n gastritele erozive nu exist corelaie ntre severitatea
leziunilor i simptomatologie.
3. Hemoragiile Ia cirotici prin rupturi variceale au gravitate
mare, mortalitate ridicat datorit pierderilor de snge i a
deficitului funcional.
In cazul hemoragiei la cirotici, pentru fiecare pacient n parte se
aprecia stadiul evoluiei bolii prin:
* bilirubinemie;
* albuminemie;
* ascit;
* encefalopatie;
* stare de nutriie.
Clasificarea Child mparte bolnavii n 3 clase (A, B, C) dup
icteristicile celor 5 indicatori.
TABEL IX. Clasificarea Pugh folosete urmtoarele corelaii:
1 punct
2 puncte
3 puncte
encefalopatie
absent
confuz
com
ascit
absent
moderat
important
bilirubmemie j < 2 mu/dl
2-3 mg/dl
> 3 mg/dl
afbuminemie
> 3.5 mg/dl
2.8-3.5 mg/dl
< 2.8 mg/dl
protroinbiini
> 50%
40-50%
<40%
Scorul se obine prin totalizarea punctelor (minim 5, maxim 15).
Conduit terapeutic:
instituirea reechilibrrii hidroelectrolitice ce duce la oprirea
spontan a hemoragiei n primele 48 ore (80-85% pacieni);
URGENE CHIRURGICALE
203
Tratament:
hemostaza temporar;
hemostaza definitiv;
metode:
* medicale;
* endoscopice;
* chirurgicale.
Metode medicale:
lavaj gastric cu ap rece, soluie antiacid n scop hemostatic
i antiacid;
imobilizare, regim de foame (sau lactohidrat);
medicamente: antiH2 (ranitidin 150mg/12h, omeprazol
40mg/zi), vasopresin, somatostatin, metoclopramid (la 4-6
ore, injectabil, poate opri hemoragia variceal prin contracia
sfincterului esofagian cu efect hemostatic);
prevenirea encefalopatiei portale prin administrare de
lactuloz i neomicin per os i efectuarea de clisme repetate.
Metode endoscopice:
tratament endoscopic n scop hemostatic (scleroterapie,
fotocoagulare, ligatur endoscopic);
NICOLAEOBAD
URGENE CHIRURGICALE
TABEL X.
Asocieri simptomatice
dureri rectale + snge
diaree + sngerare
205
Etiologie
fisur anal
tromboz hemoroidal
ulceraii rectale
boli inflamatorii ale colonului
(rectocolita hemoragic, b. Crohn)
NICOLAE OBAD
Anamnez (n rectoragie):
vrsta (diverticuloz);
alterarea strii generale;
tumor rectal cunoscut;
radioterapie;
hemoroizi, fisur anal;
medicamente: AJNS, anticoagulante;
ulcer duodenal;
anevrism sau protez aortic;
boal inflamatorie (Crohn, diverticulit sigmoidian);
msurarea recent a temperaturii rectale;
corp strin intrarectal;
chirurgie recent (proctologic, endoscopic);
boal vascular.
Semne de gravitate:
oc hipovolemic;
febr.
Msuri de urgen:
perfuzie;
sond nasogastric;
sond vezical (dac bolnavul este n oc);
tratament chirurgical specific viznd n primul
hemostaza i leziunea anatomo-clinic secundar.
rnd
URGENE CHIRURGICALE
207
X 1. Phgtfe vasculari'
Etiologie - traumatic
Tablou clinic:
hemoragie extern;
hematom mare, sub tensiune - "trill" sau suflu local;
palparea pulsului n aval (prezena pulsului distal nu nseamn
absena interesrii vasculare, existnd uneori o leziune de
intim sau o plag lateral, deci necesit supraveghere clinic,
eventual arteriografie);
sindrom ischemic - durere, paloare, scderea temperaturii
locale, parestezie, paralizie senzitivo-motorie;
statusul hemodinamic: puls, TA;
leziuni osoase asociate (fracturi deschise).
Semne de gravitate:
oc hipovolemic;
paralizie senzitivo-motorie;
plag delabrant;
plag de trunchi arterial principal (a. femural, a. poplitee, a.
axilar, a. humeral).
Atitudinea n urgen:
hemostaza provizorie:
* compresiune digital direct pe plag;
* aplicare de garou (dificil i chiar contraindicat la rdcina
membrului).
asigurarea reechilibrului hemodinamic prin linie venoas
refcnd volemia prin substituie macromolecular i snge;
hemostaza chirurgical definitiv. Iniial prin abordare
vascular n amonte i n aval urmat dup caz de reparaie
vascular sau ligatur. Amnarea tratamentului chirurgical va
duce la ischemie ireversibil, iar condiionarea abordului de
arteriografie reprezint o ntrziere nejustificat. Se va
explora chirurgical orice hematom secundar unei plgi
38
NICOLAE OBAD
*
*
URGENE CHIRURGICALE
209
Semne de gravitate:
=> ischemia acut
paralizie complet senzitivo-motorie;
dureri la apsarea maselor musculare (molet, plantar);
vene colabate.
=> ischemie depit
flictene cutanate;
lividitate;
rigiditate muscular.
=> complicaii generale - decompensare cardiac.
-X Diagnostic etiologic - pentru orientarea terapeutic i prognostic
1. Origine cafdtae Oiv^^X' 5 ^ 0 '^..
-*- embolia distal - tromb, aterom;
tromboza acut - prin leziune parietal;
disecia aortic - ischemie periferic acut;
compresiune extrinsec - exostoze, sindrom de defileu
cervico-toracic;
vibraii;
spasm arterial prelungit dup intoxicaiineaicarhentoase.
2. Origine cardiac - embolie cardio-arterial:
valvulopatie mitral; (
NICOLAEOBAD
Investigaii urgente:
bilan preoperator;
evaluarea nivelului potasemiei;
dozarea gazelor sanguine arteriale (acidoza);
EKG: tulburri de ritm;
ecografie Doppler (a aortei abdominale);
arteriografie:
* pentru obstrucia nalt - bifurcaia aorto-iliac;
* n ischemia prin leziune venoas nu este obligatorie;
* n ischemia acut, complet reprezint o ntrziere
nejustificat a actului chirurgical.
Plan terapeutic:
asigurarea unei linii venoase;
combaterea durerii;
anticoagulante + heparin 5000 U/4 ore;
vasodilatatoare:
* papaverin 4-6 fiole LV.
* tip xantic-xantinol nicotinat 4-6 fiole LV.
* a blocante - priscol 2-4 fiole LV., regitin 1-2 fiole I.V.
digitalice - deslanozid;
URGENE CHIRURGICALE
211
mTmmwum ^r\
NICOLAE OBAD
Examen local:
traiect eritematos - pachete varicoase violacee-eritematoase;
edem segmentar, modificri de culoare (n flegmatie albastre);
dilataia venelor subcutanate pe faa antero-intern a gambei
(semnul Pratt n tromboflebita profund) accentuate n
ortostatism;
Palpare:
temperatura cutanat local crescut;
pachet varicos ferm, dureros;
cordon venos indurat;
mpstare dureroas a segmentului interesat;
durere provocat:
* n regiunea inghinal;
* canal Hunter;
* faa posterioar a trioletului;
* retromaleolar;
* plantar.
uneori durere la tuse n membrul inferior (semnul Lovuel)
poate fi de cauz discal lombar.
- este facil n tromboflebitele superficiale i n
ele avansate ale celor profunde.
Investigaii paraclinice:
dinamica testelor de coagulare;
flebografie - scop diagnostic pozitiv, localizare i extensie a
trombozei;
metode radioizotopice cu fibrinogen marcat cu I125 ce se
fixeaz pe tromb;
ultrasonografie - pentru tromboze proximale ilio-femurale.
Tratament: =>
Profilactic:
mobilizare precoce, poziie procliv, anticoagulante, n special
dup intervenii chirurgicale ce impun o imobilizare
prelungit la pat (intervenii ortopedice, neurochirurgicale).
Se vor administra n doze profilactice heparine fracionate de
tipul Clexane, Clivarin, Innohep, etc.
=> Curativ:
anticoagulante -heparin, Clexane, Clivarin, Innohep (efect
trombolitic, n doze curative);
URGENE CHIRURGICALE_________________________________________________213
Tratamentul chirurgical:
trombectomie cu sond Fogarty, cnd terapia medicamentoas
nu este eficare, pentru axul venos ilio-cav i mai rar femuropopliteu;
fistula arterio-venoas temporar - n tromboza venei iliofemural.
Risc crescut trombo-emboligen:
intervenii chirugicale:
* pe micul bazin (prostat, organe genitale feminine), la
obezi, pacieni cu afeciuni cardio-vasculare;
* old, genunchi - protezri, osteosinteze;
* gamb.
septicemie;
ntreruperea brusc a heparinei.
14
NICOLAEOBAD
BIBLIOGRAFIE
URGENE CHIRURGICALE___________________________________________215
NICOLAE OBAD
stryker8
CORPORATION
DIVIZIA
ENDOSCOPY
TRAUMA
OSTEONICS/
HOWMEDICA
INSTRUMENTS
SPINE
MEDICAL
LEIBINGER
OSTEONICS Fax:01-224-09-80
http//www.strykercorp.com