6139-PCN-71 MLS PDF

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
MALFORMAIA
LUXANT A OLDULUI
Protocol clinic naional
Chiinu 2009
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din 05.06.2009, proces verbal nr. 2.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 185 din 19.06.2009
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Malformaia luxant a oldului
Elaborat de colectivul de autori:

Petru Moroz Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Argentina Sandrosean Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Sergiu Danilov Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Elena Maximenco Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului
pentru Buna Guvernare
Recenzeni oficiali:
Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin
Maria Bolocan Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare
Raisa Ciobanu Asociaia Curativ-Sanatorial i de Recuperare
IMSP Policlinica
Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sntii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Prvu
EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2009.

Tiraj: 2000 ex.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................................... 4
PREFA...................................................................................................................................................................... 4
A. PARTEA INTRODUCTIV................................................................................................................................... 4
A.1. Diagnosticul....................................................................................................................................................... 4
A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 4
A.3. Utilizatori........................................................................................................................................................... 4
A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 5
A.5. Data elaborrii protocolului............................................................................................................................... 5
A.6. Data urmtoarei revizuiri................................................................................................................................... 5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului... 5
A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................... 6
A.9. Informaia epidemiologic................................................................................................................................. 7
B. PARTEA GENERAL............................................................................................................................................ 8
B.1. Nive de asisten medical primar................................................................................................................... 8
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (ortoped-pediatru, chirurg-pediatru)....................... 9
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc........................................................................................................ 11
C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT..................................................................................................................... 13

C.1.1. Algoritmul de conduit a pacientului cu ML............................................................................................... 13
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR................................................... 14

C.2.1.Clasificarea ML............................................................................................................................................ 14
C.2.2. Etiologia ML............................................................................................................................................... 14
C.2.3. Factorii de risc............................................................................................................................................... 14
C.2.4. Screening-ul................................................................................................................................................... 15
C.2.5. Conduita pacientului cu ML........................................................................................................................ 16
C.2.5.1. Anamneza............................................................................................................................................... 16
C.2.5.2. Manifestrile clinice.............................................................................................................................. 17
C.2.5.3. Investigaiile paraclinice....................................................................................................................... 19
C.2.5.4. Diagnosticul difereniat......................................................................................................................... 19
C.2.5.5. Criteriile de spitalizare.......................................................................................................................... 20
C.2.5.6. Tratamentul............................................................................................................................................ 20
C.2.5.6.1. Tratamentul conservativ................................................................................................................. 20
C.2.5.6.2. Tratamentul chirurgical.................................................................................................................. 20
C.2.5.6.2.1. Indicaiile pentru tratament chirurgical................................................................................ 20
C.2.5.6.2.2. Conduita preoperatorie.......................................................................................................... 21
C.2.5.6.2.3. Intervenia chirurgical......................................................................................................... 21
C.2.5.6.2.4. Etapa postoperatorie.............................................................................................................. 21
C.2.5.7. Supravegherea pacienilor..................................................................................................................... 22
C.2.6. Complicaiile................................................................................................................................................. 22
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

PREVEDERILOR DIN PROTOCOL...................................................................................................................... 23
D.1. Instituiile de AMP........................................................................................................................................... 23
D.2. Seciile i instituiile consultativ-diagnostice ambulatorii............................................................................... 23
D.3. Seciile de traumatologie i ortopedie pediatric ale spitalelor municipale, republicane.............................. 24
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................................... 25
ANEXE........................................................................................................................................................................ 27
Anexa 1. Ghidul pacientului cu malformaie luxant congenital a oldului........................................................ 27
BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................................................... 29
3
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AMP Asistena medical primar
USMF Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
MS RM Ministerul Sntii a Republicii Moldova
ECG Electrocardiograma
USG Ultrasonografia
ML Malformaia luxant a oldului
ICOSM i C Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul
Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
i.v. intravenos
i.m. intramuscular
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Ortopedie, Traumatologie, Chirurgie i
Anesteziologie Pediatric a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu,
ai Clinicii de Ortopedie i Traumatologie Pediatric a Centrului Naional tiinifico-Practic de
Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al
Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin
Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii
pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
malformaia luxant a oldului la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi
folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Malformaia luxant a oldului.
Exemple de diagnostic clinic:
1. Malformaie luxant congenital a oldului. Displazie coxofemural, gradul I bilateral.

2. Malformaie luxant congenital a oldului. Displazie coxofemural, gradul II, pe stnga i
gradul I, pe dreapta.
3. Malformaie luxant congenital a oldului. Displazie coxofemural, gradul II, pe stnga
i gradul III, pe dreapta. Luxaie congenital de old, pe dreapta, capul femural la nivelul
aripei iliace.
A.2. Codul bolii (CIM 10): Q65.0- Q65.6
A.3. Utilizatori:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistentele medicale de familie).
Centrele de sntate (medici de familie).
Centrele medicilor de familie (medici de familie).
4
Instituiile/seciile consultative (chirurgi-pediatri, ortopezi-traumatologi pediatri).

Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, chirurgi-pediatri, ortopezi-
traumatologi pediatri).
Maternitile din toate instituiile medicale din republic (specialiti neonatologi,
ortopezi-traumatologi pediatri).
Seciile/paturi de chirurgie (pediatric), secii de ortopedie i traumatologie, reanimare
i terapie intensiv ale spitalelor raionale; municipale (chirurgi-pediatri, ortopezi-
traumatologi pediatri, reanimatologi).
Seciile de ortopedie i traumatologie pediatric, reanimare i terapie intensiv ale
spitalelor republicane (ortopezi-traumatologi pediatri, reanimatologi).
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:

1. A majora numrul de copii din primul an de via, crora li s-a efectuat screening-ul
ML.
2. A ameliora diagnosticul precoce (pn la 3 luni) de ML etapa prespitaliceasc.
3. A spori calitatea examinrii i a tratamentului acordat pacienilor cu malformaie luxant
de old, etapa prespitaliceasc.
4. A spori calitatea examinrii i a tratamentului pacienilor cu malformaie luxant de old,
etapa spitaliceasc.
5. A contribui la reducerea numrului de pacienii supui tratamentului chirurgical.
6. A ameliora supravegherea pacienilor cu ML, etapa ambulatorie.
A.5. Data elaborrii protocolului: ianuarie 2009
A.6. Data urmtoarei revizuiri: ianuarie 2011
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au

participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut
Dr. Petru Moroz, doctor habilitat n ef Clinica Ortopedie i Traumatologie Pediatric,
medicin, profesor universitar ef catedr Ortopedie, Traumatologie, Chirurgie i
Anesteziologie Pediatric a USMF Nicolae Testemianu
Dr. Argentina Sandrosean, confereniar universitar, catedra Chirurgie Pediatric a
doctor n medicin, confereniar USMF Nicolae Testemianu
universitar
Dr. Sergiu Danilov asistent universitar, catedra Ortopedie, Traumatologie,
Chirurgie i Anesteziologie Pediatric a USMF Nicolae
Testemianu
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare
5
Protocolul a fost discutat i aprobat

Denumirea Persoana responsabil -
semntura
Catedra Ortopedie, Traumatologie, Chirurgie
i Anesteziologie Pediatric a USMF Nicolae
Testemianu
Societatea de Ortopedie Pediatric din Moldova
Asociaia Traumatologilor Ortopezi din RM
Asociaia Medicilor de Familie din RM
Asociaia Chirurgilor Pediatri din RM

Comisia tiinifico-Metodic de Profil Ortopedie i
traumatologie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al MS RM
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile folosite n document

Malformaia luxant a oldului: afeciune care cuprinde un larg spectru de anomalii ale
componentelor osoase, cartilaginoase, ct i a esuturilor moi, evolund de la simpla instabilitate
cu laxitate capsuloligamentar pn la o complet deplasare a capului femural n afara cavitii
cotiloide anormal dezvoltat.
Displazie coxofemural: insuficien de dezvoltare sau o dezvoltare patologic antrennd
defecte ale capsulei, extremitii proximale a femurului i a cotilului.
Copii persoane cu vrsta egal sau mai mic ca 18 ani.
Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz
individual.
6
A.9. Informaia epidemiologic
Displazia oldului are o frecven de 2%-5% cu tendin spre cretere. Patologia dat este
absent sau cazuistic n unele ri din Africa, Asia, America de Sud i foarte frecvent nregistrat
n Europa: Frana, Italia, Germania etc. [1, 6, 15].
Cercetrile noastre au permis aprecierea luxaiei de old n peste 16% din displaziile
oldului.
Trebuie de menionat, c displazia oldului nu ntotdeauna este un proces dinamic cu trecere
n gradul III. Sunt cazuri cnd displazia de gradul I rmne constant, analogic poate avea loc i n
cazuri de displazie de gradul II.
Sexul feminin este afectat cu preponderen versus cel masculin, oldul din stnga este mai
frecvent interesat dect cel din dreapta. Atunci cnd localizarea este bilateral, oldul din stnga
prezint leziuni sau defecte mai avansate. Afeciunea este mai frecvent la primul nou-nscut i la
cei nscui n prezentaie pelvin.
Principiul de baz n diagnosticul clinic al malformaiei luxante a oldului este diagnosticarea
patologiei la nou-nscut, ncepnd cu prima examinare n maternitate. Cercetarea minuioas,
atenia deosebit se vor acorda semnelor clinice precoce, aprecierea i interpretarea lor corect
n majoritatea cazurilor permite constatarea diagnosticului adecvat n perioada cea mai timpurie.
Numai diagnosticarea precoce la nou-nscut i tratamentul funcional adecvat i la timp efectuat
duc la cele mai bune rezultate. Apariia semnelor clinice tardive, deci i diagnosticul tardiv, nu pot
fi apreciate ca indici calitativi n ortopedia pediatric.
Din acest motiv inem s semnificm noiunea de oldul cu risc, care trebuie bine
neleas; reprezint acel old care, la natere, este aparent normal, dar care asociaz nite factori
care fac posibil existena malformaiei luxante a oldului. Asocierea a 2 din totalul de 16 factori
de risc multiplic de 4 ori riscul existenei malformaiei luxante.
7
8
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Profilaxia antenatal Obligatoriu:
Informarea gravidelor despre ducerea unui mod
de via sntos, evitarea folosirei substanelor
medicamentoase (excepie, necesitatea major),
excluderea noxelor profesionale, evitarea situaiilor
stresante i a contactului cu bolnavii contagioi.
Recomandabil:
Cuplurile care i doresc copii se vor consulta
n Centrele de Planificare a Familiei, cu scopul
aprecierii anamnezei eredocolaterale.
2. Screening-ul Screening-ul copiilor pentru excluderea patologiei Obligatoriu:
C.2.4
ortopedice, diagnosticarea precoce a ML i a altor Aprecierea semnelor de suspecie a ML la prima

anomalii ortopedice, aplicarea tratamentului la timp. vizit:
Limitarea abduciei n articulaia de old.
Semnul de pocnitur n old.
Asimetria pliurilor cutanate ale coapselor.
Recomandarea consultaiei la ortopedul-pediatru sau
la chirurgul-pediatru, cu specializare n ortopedie, a
tuturor copiilor la vrsta de 1 i de 3 luni (caseta 5).
3. Diagnosticul
C.2.5.1-C.2.5.3
3.1. Diagnosticul preliminar Examenul clinic local permite suspectarea malformaiei Obligatoriu:
al malformaiei de old luxante a oldului. Anamneza (caseta 7).
Suspectarea patologiei oldului n baza datelor
obiective:
I II III
Limitarea abduciei n articulaia de old.
Semnul de pocnitur n old.
Asimetria pliurilor cutanate ale coapselor.
3.2. Indicarea consultaiei or- Managementul adecvat al supravegherii copilului de pn Obligatoriu:
topedului (conform standar- la 1 an. Tuturor copiilor li se recomand consultaia
delor de dezvoltare a copilului ortopedului-traumatolog.
< 1 an) sau a spitalizrii Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 12).
C.2.5.5 Pregtirea copiilor cu ML pentru spitalizare
planic, la indicaia ortopedului-pediatru sau a
chirurgului-pediatru (tabelul 1).
4. Supravegherea
4.1. Supravegherea tratamen- Se va petrece n colaborare cu ortopedul-pediatru sau cu Obligatoriu:
tului indicat de ortoped chirurgul-pediatru, cu specializare n ortopedie. Recomandri prinilor referitor nfatul copilului
C.2.5.7 pe larg.
Fiziokinetoterapie.
Vitaminoterapie (la necesitate).
Consultaia ortopedului-traumatolog pediatru
conform schemei individuale de supraveghere,
elaborate de ctre ortopedul-pediatru (caseta 20).
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (ortoped-pediatru, chirurg-pediatru)

I II III
1. Screening-ul Screening-ul copiilor pentru ML va permite aplicarea Obligatoriu:
C.2.4 tratamentului conservativ precoce. Examinarea obligatorie a nou-nscutului de ctre
ortopedul-traumatolog pediatru sau de ctre
chirurgul-pediatru, cu specializare n ortopedia
9
pediatric, n prima zi de via.

10
I II III
Consultaia tuturor copiilor la vrsta de 1 i 3 luni
de ctre ortopedul-pediatru sau de ctre chirurgul-
pediatru, cu specializare n ortopedie.
Efectuarea USG oldului la copii, la vrsta de 6
sptmni (dup posibiliti).
Efectuarea radiografiei oldului la copiii, cu factori
de risc i la cei suspeci la ML, ncepnd cu vrsta
de 3 luni i pe parcurs, cu consultaia ortopedului-
pediatru, o dat n 3 luni (caseta 5).
2. Diagnosticul
C.2.5.1-C.2.5.4
2.1. Stabilirea diagnosticului Diagnosticul se va stabili n baza manifestrilor clinice i Obligatoriu:
preventiv semnelor radiologice i ultrasonografice [7]. Anamneza (caseta 7).
Examenul clinic i ortopedic special (casetele 8-11).
Examenul ultrasonografic pn la vrsta de 3 luni.
Examenul radiologic dup vrsta de 3 luni.
Recomandabil:
Consultaia altor specialiti, la necesitate.
2.2. Determinarea tacticii de Obligatoriu:
tratament: ambulatoriu versus Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 12).
staionar
C.2.5.5
3. Tratamentul
3.1. Tratament conservativ Tratamentul conservativ iniiat precoce permite: 1) Obligatoriu:
C.2.5.6.1 profilaxia progresrii gradului de displazie i crearea Cureluele Pawlik, pernua Freika, atela Volkov.
condiiilor de facilitare a reducerii luxaiei congenitale de Atela de abducie (Wilenskii, simpl etc).
old [1, 8, 11]. Fiziokinetoterapie.
Ghipsare dup Lange.
Tratament simptomatic (caseta 13).
I II III
4. Supravegherea Se va face n colaborare cu medicul de familie. Obligatoriu:
C.2.5.7 Elaborarea schemei individual de supraveghere.
Consultaiile repetate conform schemei individuale
de supraveghere (caseta 20).
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

I II III
1. Spitalizarea
Criteriile de spitalizare Pacienii cu malformaie luxant congenital de
old se vor spitaliza n secia de ortopedie pediatric
C.2.5.5
a IMSP ICOSMiC (caseta 11).
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea diagnosticu- Persistena luxaiei de old. Obligatoriu:
lui preventiv Grad sever de displazie coxofemural sau insuficien Anamneza (caseta 7).
acetabular. Examenul obiectiv, general i local (casetele 8-11).
C.2.5.1-C.2.5.4
Examenul de laborator i instrumental (tabelul 1).
Diagnosticul diferenial (tabelul 2).
Evaluarea riscului complicaiilor (caseta 21).
3. Tratamentul
3.1.Tratament conservativ n Pregtirea jonciunii coxofemurale pentru restabilirea Obligatoriu:
caz de displazie coxofemural corelaiilor biomecanice. Tratament conservativ funcional staionar
de gradele IIIII Crearea condiiilor pentru dezvoltarea acetabulului i (caseta 13).
C.2.5.6.1 centrarea capului femural.
11
12
I II III
3.2. Tratament chirurgical n Restabilirea fizic a raporturilor anatomice ale articulaiei Obligatoriu:
caz de displazie coxofemural coxofemurale pentru o biomecanic adecvat [2, 3, 5, 9, Evaluarea indicaiilor pentru tratamentul chirurgical
de gradele III i II, cu un grad 15]. (caseta 14).
sever de insuficien acetabu- Tratamentul chirurgical:
lar Conduita preoperatorie (caseta 15).
C.2.5.6.2 Intervenia chirurgical (caseta 16).
Conduita postoperatorie (casetele 17, 18).
4. Externarea, niveluri Externarea pacientului se recomand dup normalizarea Obligatoriu:

specializat de ambulatoriu strii generale i locale. Evaluarea criteriilor de externare (caseta 19).
i primar Eliberarea extrasului cu indicaii pentru ortopedul-
pediatru din secia consultativ i pentru medicul
de familie care va include:
Diagnosticul precizat desfurat.
Rezultatele investigaiilor efectuate.
Tratamentul efectuat.
Recomandrile explicite pentru pacient cu

specificarea respectrii regimului ortopedic.
Recomandrile pentru ortopedul-pediatru i
pentru medicul de familie.
C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT

C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul
C.1.1. dedeconduit
Algoritmul conduitaapacientului
pacientului cu malformaia luxanta aoldului
malformaia luxant oldului
Examinarea ortopedic
primar
Alte malformaii ale Alte patologii

aparatului locomotor Malformaia luxant
congenital de old
Displazia coxoemural, Displazia coxoemural, Displazia coxofemural,

gradul I gradul II gradul III
Ultrasonografia pn la vrsta de 3 luni

Dup 3 luni radiografia obligatorie a oldului Gimnastic curativ
Masaj al regiunii fesiere
Cureluele Pawlik
Pernua Freika
Atela Volkov
nfatul pe larg nfatul pe larg
Gimnastic curativ Gimnastic curativ
Masaj al regiunii fesiere Masaj al regiunii
fesiere Radiografia la
Cureluele Pawlik vrsta de 6 luni
Pernua Freika
Tratamentul
Control la ortoped, la 6 Atela Volkov
conservativ staionar
luni traciune cutanat 2
sptmni Reducere
Atela Wilenskii nchis a luxaiei, ap.
Radiografia la Imobilizare dup Lange ghipsat coxofemural
vrsta de 6 luni nfatul pe larg
Gimnastic curativ
Masaj al regiunii fesiere Schimbarea periodic
Atela Wilenskii a poziiei n aparate
Imobilizare dup Lange ghipsate
Radiografia la
vrsta de 9 luni
Controlul la ortoped, peste
fiecare 3 luni Tratamentul
chirurgical
Eviden pentru tot parcursul creterii
13
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1.Clasificarea ML
Caseta 1. Clasificarea radiologic
Displazie coxofemural, gradul I preluxaie, displazie uoar, old subluxabil
Displazie coxofemural, gradul II subluxaie, displazie moderat, old luxabil
Displazie coxofemural, gradul III luxaie, displazie exagerat, old luxat
Caseta 2. Clasificarea gradului de luxare

Capul femural lateralizat i cranializat, aflndu-se la nivelul sprncenii acetabulare
Capul femural lateralizat i cranializat, aflndu-se mai sus de nivelul sprncenii acetabulare
Capul femural lateralizat i cranializat, aflndu-se la nivelul osului iliac (luxaie iliac)
C.2.2. Etiologia ML
Caseta 3. Etiologia ML
Este o anomalie congenital polietiologic nedeterminat.
Displazia oldului are o frecven de 2%-5%, cu o tendin de cretere. Patologia dat
este absent sau cazuistic n unele ri din Africa, Asia, America de Sud i foarte frecvent
nregistrat n Europa: Frana, Italia, Germania etc.
Cercetrile noastre au permis aprecierea luxaiei de old n peste 16% din displazii ale oldului.
Trebuie de menionat, c displazia de dezvoltare a oldului nu ntotdeauna este un proces
dinamic, cu trecere n gradul III. Sunt cazuri cnd displazia de gradul I rmne constant,
analogic poate avea loc i n cazuri de displazie de gradul II.
Sexul feminin este afectat cu preponderen, oldul stng este mai des vizat dect cel drept.
Atunci cnd localizarea este bilateral, oldul stng prezint leziunile cele mai avansate.
Afeciunea este mai frecvent la primul nou-nscut i la cei nscui n prezentare pelvin.
C.2.3. Factorii de risc

Caseta 4. Factorii de risc n dezvoltarea ML
Antecedente familiale de malformaie luxant a oldului
Prezentare pelvin
Natere, prin cezarian indicat, dat fiind prezentarea pelvin a ftului
Oligohidramnios generat de o malformaie renal a ftului sau de o ruptur prematur a
membranelor
Hipertensiune arterial matern
Retenie de cretere intrauterin
Primiparitate i/sau gemilaritate
Greutate mare la natere
Picior strmb congenital
Torticolis
Limitare a abduciei n articulaiile de old
Tulburare de tonus muscular prin hiper- sau prin hipotonie unilaterale
Sex feminin
Zon geografic sau etnia
Existen a oricrei alte malformaii
14
C.2.4. Screening-ul
Caseta 5. Screening-ul
Examinarea obligatorie a nou-nscutului de ctre traumatologul-ortoped pediatru sau de ctre
chirurgul-pediatru, cu specializare n ortopedia pediatric, n prima zi de via.
Aprecierea semnelor de suspecie a ML de ctre medicul de familie, la prima vizit.
Consultaia de ctre ortopedul-pediatru sau de ctre chirurgul-pediatru, cu specializare n
ortopedie, a tuturor copiilor la vrsta de 1 i 3 luni.
Efectuarea USG oldului la copii la vrsta de 6 sptmni (dup posibiliti).
Efectuarea radiografiei oldului la copii cu factori de risc i la cei suspeci la ML, ncepnd
cu vrsta de 3 luni i pe parcurs, nsoit de consultaia ortopedului-pediatru o dat n 3 luni.
Se recomand i utilizarea urmtorului model:

RECOMANDRI MAJORE
Criteriile de corespundere a Colegiului American de Radiologie / ACR Appropriateness Criteria
Diagnosticul: Malformaia luxant a oldului (ML)
Varianta 1: Pacientul, vrsta < 4 luni, semne fizice pozitive (manevrele Ortolani sau Barlow).
Examenul radiologic Gradul de
Proceduri corespundere Comentariu
USG, oldul bilateral 8 Se va efectua examenul ultrasonografic al
oldului nu mai devreme de atingerea vrstei
de 2 luni de la natere
Radiografia, oldul 3
bilateral, inciden AP
Scala criteriului de corespundere
123456789
1 = corespundere minor; 9 = corespundere major
Varianta 2: Pacientul, vrsta < 4 luni, semne fizice echivoce, dubioase.

123456789
15
Varianta 3: Pacientul, vrsta < 4 luni, prezentare pelvin la natere sau antecedente familiale
123456789
Varianta 4: Pacientul n vrst de 4 luni i mai mult. Suspectare clinic pentru ML (limitarea
USG, oldul bilateral 8
123456789
Varianta 5: Suspectare clinic pentru luxaie teratogen

USG, oldul bilateral 8
123456789
C.2.5. Conduita pacientului cu ML

Caseta 6. Principiile de baz a conduitei pacientului cu ML
Depistarea precoce
Evidena semnelor obiective
Evidena semnelor clinice subiective
C.2.5.1. Anamneza
Caseta 7. Date anamnestice
Include colectarea informaiei despre antecedente familiare, depistarea grupului de risc (caseta 5)
Interogarea privitor evoluia strii generale a copilului i dezvoltarea lui fizic
Constatarea existenei unor posibile semne clinice locale deja apreciate de mam ca unele
abateri de la norm
16
C.2.5.2. Manifestrile clinice

Caseta 8. Simptome generale
Retenia dezvoltrii fizice
ntrzierea mersului
Caseta 9. Simptome locale

Semne clinice locale
Semne de scurtare a membrului inferior

1. Inegalitatea de nlime a pliurilor fesiere.
2. Semnul Ombredanne (este numit i semnul Betman, Galeazzi) vizualizeaz scurtimea de
femur dup nivelul genunchilor din poztiia de flexie a coapselor n old la 90 i genunchii n
flexiune complet tlpile fiind plasate pe mas maleol lng maleol.
3. Semnul Peter Bade asimetria pliurilor pe partea median a coapsei (pliurile adductorilor,
inghinal i suprapatelar). La copiii sntoi aceste pliuri sunt simetrice, la unul i acelai
nivel, de lungime i adncime egal. n caz de patologie displazic de old, numrul de pliuri
se majoreaz, pliurile devin asimetrice dup nivel, lungime i adncime. Examinarea copilului
se efectueaz n decubit dorsal, cu membrele inferioare n extensiune. Aprecierea este foarte
simpl, nu necesit manevre suplimentare, poate fi observat de personalul medical i de
prini.
4. Semnul lui Savariaud (Galeazzi) aprecierea diferenei de lungime a membrelor inferioare
ridicnd copilul din decubit dorsal.
5. Semnul Lance la fetie, se determin oblicitatea fantei vulvare ctre partea bolnav.
6. Semnul Schwarz distana ntre spina iliac anterosuperioar i marele trohanter este mai
mic din partea bolnav.
7. Semnul Charier distana dintre crista iliac i marele trohanter este mai mic din partea
bolnav.
Semne de laxitate capsular:
1. Semnul pistonului lui Dupuytren alunecarea n sus a trohanterului uneori nsoit de o
senzaie de rezort n timpul mpingerii de jos n sus a membrului inferior, a doua mn fiind
plasat pe trohanterul mare.
2. Semnul lui Gourdon rotaia intern a coapsei este mai ampl comparativ cu norma (n
norm, amplitudinea fiind de 90 pe cnd la un old luxat amplitudinea poate ajunge la 100)
3. Semnul lui Lance exagerarea rotaiei externe a coapsei, amplitudinea normal fiind de 90.
4. Semnul lui Pravaz exagerarea flexiunii.
5. Semnul lui Nove-Josserand exagerarea adduciei coapsei pe partea bolnav.
Alte semne
1. Semnul lui Zaepin (Ioachimstahl) limitarea abduciei coapsei de partea oldului afectat.
n norm la nou-nscut abducia coapselor flectate la 90 are loc pn la nivelul planului
orizontal (mesei de examinare).
2. ntrzierea mersului la copii la vrsta de un an.
3. Mers de ra sau cltinat la copilul de peste un an cnd a nceput deja a merge.
4. Mers cioptat.
5. Semnul lui Trendelenburg cnd n ortostatizm copilul se sprijin pe membrul inferior
bolnav, se constat bascularea bazinului spre partea opus pentru a se echilibra i nclinarea
trunchiului i coborrea fesierelor de partea bolnav.
17
Semne de ascensiune a marelui trohanter

1. Depirea trohanterului mare a liniei Roser-Nelaton.
2. Linia Schomacker ce unete vrful trohanterului mare cu spina iliac anteriorsuperioar
prelungit trece pe sub umbilic. n norm, ea traverseaz abdomenul de asupra umbilicului.
3. Triunghiul femural al lui Bryan-Ogston care n plan sagital e format unindu-se printr-o linie
vrful trohanterului mare cu spina iliac anterior superior ulterior din punctul de pe spina
iliac anterior superior se duce o linie spre posterior perpendicular pe planul frontal, iar de
pe vrful trohanterului mare se prelungete o linie cranian perpendicular pe planul orizontal
se obine un triunghi n norm fiind isoscel. n cazul existenei luxaiei latura femural a
triunghiului este scurtata, iar triunghiul chiar inversat.
4. Linia bitrohanteric a lui Mathieu-Peter pierde paralelismul cu cea bispinoas.
Manevre de diagnosticare a ML
1. Semnul cardinal n aprecierea luxaiei oldului este semnul de pocnitur, de reducere i de
luxaie (semnul Putti-Ortolani-Marx-Von Rosen-Gerdy-Hilgenreiner). Semnul se determin
din aceeai poziie a copilului i analogic instalarea minilor medicului. Treptat i blnd se
efectueaz abducia membrelor inferioare n flexiune la old i la genunchi. La un moment
dat se aude o pocnitur i se simte acest clic, cnd capul femural se plaseaz n cotil i
abducia devine majorat. La micarea inversat, de adducie, se apreciaz din nou semnul de
pocnitur, care corespunde deplasrii capului femurului din cotil. Unii autori descriu semnul
Ortolani prin provocarea reducerii capului femurului cu ajutorul degetului situat pe trohanter
i apsnd spre anterior i median, pe cnd membrul inferior opus este meninut cu alt mn
n poziie fiziologic a nou-nscutului (flexiune i abducie la old). n aa apreciere manevra
Ortolani este o manevr de provocare a luxaiei.
2. Testul Barlow este tot un test de provocare a luxaiei. Poziia copilului i plasarea minilor
sunt analogice ca i la manevra Ortolani. n testul Barlow se identific dou momente. n
primul moment se efectueaz provocarea luxaiei prin mpingerea cu policele a femurului
proximal spre lateral, totodat, apsnd cu palma pe genunchi pentru a mpinge capul femural
spre posterior. n acest moment se produce clicul de ieire a capului femural din cotil. n al
doilea moment se efectueaz micri analogice ca la manevra Ortolani.
3. Testul Palmen este tot un test de provocare a luxaiei. Se efectueaz micare de rotaie intern
concomitent cu mpingerea spre posterior, coapsa fiind n adducie.
4. Testul Tomas obiectiveaz dispariia contracturii fiziologice n flexiune a oldului i a
genunchiului n caz de old luxat.
Caseta 10. Particularitile clinice i de evoluie la nou-nscut

Hipertonus muscular
Limitarea abduciei
Poziie vicioas a membrului
Scurtime relativ a membrului inferior (negativ n patologie bilateral)
Caseta 11. Particularitile clinice i de evoluie la copii de vrst mai mare

Hipertonus muscular
Limitarea abduciei
Scurtime relativ a membrului inferior (negativ n patologie bilateral)
Poziie vicioas a membrului
Rotaia extern a membrelor inferioare
ntrzierea mersului
Mers balansat (de ra)
18
C.2.5.3. Investigaiile paraclinice

Tabelul 1. Investigaiile paraclinice n malformaia luxant a oldului
Investigaiile paraclinice Semnele sugestive pentru Nivelul acordrii asistenei
malformaia luxant a medicale
oldului Nivel Nivel Nivel
AMP consultativ staionar
Ecografia oldului Aprecierea gradului de
maturitate a oldului dup O O
Graff (conform clasificrii)
Radiografia oldului Creterea oblicitii acetabu-
lare
Decentrarea capului femural, O O
lateralizare, cranializare, dis-
locare
Analiza sumar a urinei
O O O
(pregtirea preoperatorie)
Analiza general a sngelui
O O O
(pregtirea preoperatorie)
Analiza biochimic a sngelui
(proteina general, bilirubina, R O
probele hepatice, P, Ca, Na)
Grupul sangvinic i Rh-factorul O O
ECG (pregtirea preoperatorie) O O O
Not: O obligatoriu; R recomandabil.
C.2.5.4. Diagnosticul diferenial

Tabelul 2. Diagnosticul diferenial al ML
Malformaia luxant a Luxaie teratologic de
Criteriile Maladia Aitken
oldului old
Limitarea abduciei Ine- Limitarea micrilor Limitarea micrilor
Anamneza
galitatea nensemnat a old rigid Scurtime exagerat
Simptome
membrelor Poziie vicioas stabil
Diverse grade de imatu- Diformitatea articulaiei cu Divers grad de subdezvolta-
Ecografia ritate a oldului, struc- un caracter dismorfic re a capului femural, uneori
oldului tural formaiunile fiind absena lui, semne similare a
normale ns dizlocate luxaiei de old
Creterea oblicitii ace- Creterea oblicitii aceta- Creterea oblicitii acetabu-
tabulare bulare lare
Decentrarea capului fe- Decentrarea capului femu- Decentrarea capului femu-
Radiografia mural, lateralizare, cra- ral, lateralizare, cranializa- ral, lateralizare, cranializare,
oldului nializare, dislocare re, dislocare dislocare, grad divers de sub-
old dismorfic rigid asociat dezvoltare a capului femural,
pn la nite formaiuni rudi-
mentare, scurtimea femurului
19
C.2.5.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 12. Criteriile de spitalizare a copiilor cu ML
Luxaia, subluxaia i preluxaia cu grad major de displazie acetabular la vrsta mai mare
de 6 luni; luxaia la vrsta mai mare de 3 luni
Luxaia, subluxaia i preluxaia cu grad major de displazie acetabular persistent dup
tratamentul conservativ
Coxa valga displazic i dup tratamentul conservativ n aparate ghipsate a ML
old displazic, cu un grad major de antetorsiune a colului femural
C.2.5.6. Tratamentul
C.2.5.6.1. Tratamentul conservativ
Caseta 13. Tratamentul conservativ complex n ML
De la natere pn la vrsta de 3 luni gimnastic curativ (micri de abducie i rotatorii n
olduri):
masaj al regiunii fesiere;
nfatul pe larg, cureluele Pawlik.
De la vrsta de 3 luni pn la vrsta de 6 luni:

gimnastic curativ (micri de abducie i rotatorii n olduri);
masaj al regiunii fesiere;
nfatul pe larg, cureluele Pawlik;
atele de abducie Wilenskii etc.;
vitaminoterapie.
De la vrsta de 6 luni este indicat tratamentul conservativ staionar:
Traciune cutanat dup Sommerville timp de 2 sptmni.
Reducere nchis sub anestezie general.
Aparat ghipsat coxofemural n poziii speciale (Loren I) schimbat n Loren II peste 1,5
luni ulterior, la necesitate Lange.
C.2.5.6.2. Tratamentul chirurgical
C.2.5.6.2.1. Indicaiile pentru tratamentul chirurgical

Caseta 14. Indicaii pentru tratamentul chirurgical n ML
Displazia coxofemural, gradele III i II, persistent dup vrsta de 1 an
Insuficiena sever acetabular
Persistena luxaiei i a subluxaiei dup tratamentul conservativ
Coxa valga displazic, cu sau fr antetorsiune
20
C.2.5.6.2.2. Conduita preoperatorie

Caseta 15. Conduita preoperatorie
Organizarea corect a regimului general, care ar asigura un nivel funcional adecvat, dar nu
suprancrcat al articulaiei coxofemurale.
Alimentarea raional cu scop de a micora rata complicaiilor postoperatorii i pentru o
recuperare mai adecvat.
Msurile ndreptate la meninerea nivelului normal al pasajului intestinal i a aeraiei pul-
monare, pentru toat perioada pre- i postoperatorie, ct i pentru ntreaga perioad a aflrii
bolnavului n poziie orizontal.
C.2.5.6.2.3. Intervenia chirurgical

Caseta 16. Metodele interveniei chirurgicale la pacienii cu malformaie luxant a
oldului
1. Osteotomia subtrohanteric de corecie, corectarea tuturor componentelor: lichidarea valgu-
sului, antetorsiunea i centrarea capului femural. Plastie supraacetabular (Dega, Pemberton)
2. Osteotomia Salter, Chiari
3. Osteotomia intertrohanteric de corecie (Moroz, Pawels)
C.2.5.6.2.4. Etapa postoperatorie

Caseta 17. Conduita postoperatorie
Regim alimentar.
Examen obiectiv zilnic.
Preparate antibacteriene: Antibiotice: Cefalosporine, generaiile I-IV: Cefazolin 50-100 mg/
kg n 3 prize, per os, sau Cefalexin 25-50 mg/kg n 3 prize, per os, sau Cefuroxim 50-100
mg/kg/24 de ore, i.m., sau Cefotaxim 70-100 mg/kg n 2 prize, i.m., sau Cefepim 50 mg/
kg/24 de ore, i.v., 2 prize etc., n medie 7-10 zile. n caz de complicaii inflamatorii se va
aprecia sensibilitatea germenilor la antibiotice, sau
Lincosamide: Lincomicin 20 mg/kg n 2-3 prize, i.m., sau
Peniciline semisintetice + Acid clavulanic 250 mg (5 ml) n 2 prize, per os, n medie 7 zile.
Preparate antimicotice: Fluconazol etc.
Preparate antipiretice: Paracetamol doza maxim 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 ore
2-3 zile.
Sol. Solcoseril, soluie pentru injecii 2 ml, i.m., 15 zile.
Preparate antioxidante sol. Acid ascorbic 5% sau 10% 50-100 mg pe zi 10 zile;
Tocoferol 50 mg 1 lun; sol. Citohrom C 0,25 % 20-30 mg 1-2 ori pe zi 10 zile.
Preparate antihistaminice: Cloropiramin 0,025 o dat pe zi, per os, sau sol. Cloropirami-
n 2% 1 ml o dat pe zi, i.m., sau Clemastin 1 mg de 2 ori pe zi, per os, sau Clemastin
2 mg 2 ml o dat pe zi, i.m. 3-5 zile.
Tratament local (pansamente cu soluii antiseptice (sol. Iod, Alcool etilic etc.), soluie
hiperton i sol. Nitrofural 1:5000 i folosirea unguentelor ce conin antiinflamatoare (ung.
Diclofenac) i anticoagulante (ung. Heparin) pentru diminuarea edemului posttraumatic i al
celui postoperatoriu) 2-3 sesiuni pn la cicatrizarea plgii i extragerea firelor chirurgicale.
Vitaminoterapie (Retinol, Tiamin, Riboflavin, Piridoxin, Cianocobalamin) 10 zile.
21
Caseta 18. Terapie intensiv postoperatorie (la indicaii, n cazuri severe)

Dextran 40 100-200 ml, i.v.
Sol. Plasm nativ 100-200 ml, i.v.
Sol. Clorur de natriu 0,9% 5-10 mg/kg/24 de ore, i.v.
Sol. Glucoz 5-10% 5-10 mg/kg/24 de ore, i.v.
Sol. Metamizol 50% 0,1 ml la 1 an de via, i.m.
Sol. Etamsilat 12.5% 2 ml, i.v.
Sol. Acid ascorbic 5% 1-2 ml, i.v.
Caseta 19. Criterii de externare

Normalizarea strii generale
Lipsa febrei
Lipsa complicaiilor postoperatorii
C.2.5.7. Supravegherea pacienilor

Caseta 20. Supravegherea pacienilor cu ML
Controlul ortopedului peste 1,5 luni.
Evidena medicului de familie, conform planului individual elaborat de ctre ortopedul
pediatru.
Respectarea regimului ortopedic cel puin 6 luni dup operaie.
Radiografia obligatorie naintea extragerii fixatoarelor n cazul pacienilor operai.
Kinetoterapia continu de sine stttoare la domiciliu pn la recuperarea complet a micrilor.
La necesitate, oldul opus se va opera dup extragerea fixatoarelor i dup restabilirea mic-
rilor articulaiei coxofemurle deja operate.
Radiografiile de control peste 6 luni i peste 1 an dup corecia chirurgical, la necesitate;
controlul radiologic mai frecvent va fi bine argumentat de ctre specialist.
Tratamentul de recuperare anual, inclusiv sanatorial.
Bolnavii operai obligatoriu vor respecta regimul fizic special pentru ntreaga perioad de
cretere i chiar pentru restul vieii. Riscul de apariie a artrozei coxofemurale e cu mult mai
mare dect la persoanele sntoase, dar cu mult mai mic dect la persoanele neoperate, la care
a fost indicat tratamentul chirurgical.
C.2.6. Complicaiile
Caseta 21. Complicaiile ML
Dezvoltarea unei neoarticulaie (n cazuri nediagnostificate la timp)
Luxaia de old n caz de o displazie medie i uoar unde tratamentul a fost neglijat
Osteonecroza aseptic
Coxartroza
22
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU

RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
Personal:
Medic de familie.
Asistent a medicului de familie.
Laborant cu studii medii.
Aparate, utilaj:
D.1. Instituiile de Mas pentru examinare a copiilor.
asisten medical Cabinet radiologic.
primar Aparat de ultrasonografie.
Medicamente:
Sol. Solcoseril, solutie pentru injecii.
Compr. Pentoxifilin.
Preparate antihistaminice: Cloropiramin.
Vitaminoterapie: Tiamin, Piritoxin, Aevit, Acid ascorbic, Acid folic.
Personal:
Ortopedtraumatolog pediatru.
Asistent medical.
Medic de laborator.
D.2. Seciile Aparate, utilaj:
i instituiile Mas pentru examinare a copiilor.
consultativ- Cabinet radiologic, ultrasonografie.
diagnostice Laborator clinic.
ambulatorii Medicamente:
Sol. Solcoseril, solutie pentru injecii.
Compr. Pentoxifillin.
Preparate antihistaminice: Cloropiramin.
Vitaminoterapie: Tiamin, Piritoxin, Aevit, Acid ascorbic, Acid folic.
23
Personal:
Ortopedultraumatolog pediatru.
Pediatru.
Chirurg.
Ortoped-pediatru.
Neurolog.
Anesteziolog.
Asistent a medicului ortopedtraumatolog.
Asistent a pediatrului.
Asistent a neurologului.
D.3. Seciile de Asistent a anesteziologului.
traumatologie Medic de laborator.
i ortopedie Medicamente:
pediatric Sol. Solcoseril, solutie pentru injecii.
ale spitalelor Compr. Pentoxifilin.
municipale, Preparate antihistaminice: Cloropiramin.
republicane Preparate antioxidante: Acid ascorbic, Tocoferol, sol. Citohrom C.
Vitaminoterapie: Tiamin, Piritoxin, Aevit, Acid ascorbic
Preparate antibacteriene: Antibiotice: Cefalosporine, generaiile
I-IV: Cefazolin, Cefalexin, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim.
Lincosamide: Lincomicin.
Peniciline semisintetice + Acid clavulanic.
Preparate antimicotice: Fluconazol etc.
Preparate antipiretice: Paracetamol.
Perioada postoperatorie, n cazuri severe: Dextran, Plasm nativ,
sol. Clorur de sodiu 0,9%, sol. Glucoz 5-10%, sol. Metamizol
50%, sol. Etamsilat 12,5%.
Not: *preparatul nu este nregistrat n RM
24
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
Metoda de calcul a indicatorului
Nr. Scopul Indicatorul
Numrtor Numitor
1. A majora numrul de copii din pri- 1.1. Ponderea nou-nscuilor care Numrul de nou-nscui care au Numrul total de nou-nscui, pe
mul an de via, crora li s-a efec- au fost consultai de ctre medi- fost consultai de ctre medicul parcursul ultimului an
tuat screening-ul ML cul specialist (ortoped-pediatru) specialist (ortoped-pediatru) n
n maternitate, pe parcursul unui maternitate, pe parcursul ultimului
an an x 100
1.2. Ponderea copiilor din primul Numrul de copii din primul an de Numrul total de copii din pri-
an de via, cu factori de risc n via, cu factori de risc n dezvol- mul an de via, cu factori de risc
dezvoltarea ML, crora li s-a tarea ML, crora li s-a efectuat n dezvoltarea ML, care se afl
efectuat screening-ul conform re- screening-ul conform recomand- sub supravegherea medicului de
comandrilor din protocolul cli- rilor din protocolul clinic naional familie i a medicului specialist
nic naional Malformaia luxant Malformaia luxant a oldului, pe (ortoped-pediatru), pe parcursul
a oldului, pe parcursul unui an parcursul ultimului an x 100 ultimului an
2. A ameliora diagnosticul precoce 2.1. Ponderea copiilor diagnos- Numrul de copii diagnosticai Numrul total de copii cu ML,
(pn la 3 luni) de ML, etapa pre- ticai precoce (pn la 3 luni) cu precoce (pn la 3 luni) cu ML la care se afl sub supravegherea
spitaliceasc ML la etapa prespitaliceasc, pe etapa prespitaliceasc, pe parcursul medicului de familie i a medicu-
parcursul unui an ultimului an x 100 lui specialist (ortoped-pediatru)
pe parcursul ultimului an
3. A spori calitatea examinrii i a 3.1.Ponderea copiilor cu ML, Numrul de copii cu ML, exa- Numrul total de copii cu ML,
tratamentului acordat pacienilor examinai i tratai la etapa pre- minai i tratai la etapa prespita- care se afl sub supravegherea
cu malformaie luxant de old, spitaliceasc, conform recoman- liceasc, conform recomandrilor medicului de familie i medicu-
etapa prespitaliceasc drilor din protocolul clinic na- din protocolul clinic naional Mal- lui specialist (ortoped-pediatru),
ional Malformaia luxant a ol- formaia luxant a oldului, pe par- pe parcursul ultimului
dului, pe parcursul unui an cursul ultimului an x 100
4. A spori calitatea examinrii i a 4.1. Ponderea copiilor cu ML Numrul de copii cu ML exami- Numrul total de copii cu ML
tratamentului pacienilor cu mal- examinai i tratai, conform re- nai i tratai, conform recomand- internai n staionar, pe parcur-
formaie luxant de old, etapa comandrilor din protocolul cli- rilor din protocolul clinic naional sul ultimului an
spitaliceasc nic naional Malformaia luxant Malformaia luxant a oldului, n
a oldului, n staionar, pe parcur- staionar, pe parcursul ultimului an
sul unui an x 100
25
26
Metoda de calcul a indicatorului
Nr. Scopul Indicatorul
Numrtor Numitor
5. A contribui la reducerea numru- 5.1. Ponderea copiilor cu ML, Numrul de copii cu ML, supui Numrul total de copii cu ML,
lui de pacienii supui tratamentu- supui tratamentului chirurgical, tratamentului chirurgical, pe par- care se afl sub supravegherea
lui chirurgical pe parcursul unui an cursul ultimului an x 100 medicului de familie i medicu-
lui specialist (ortoped-pediatru),
pe parcursul ultimului an
6. A ameliora supravegherea pacien- 6.1. Ponderea copiilor cu ML, Numrul de copii cu ML, supra- Numrul total de copii cu ML,
ilor cu ML, etapa ambulatorie supravegheai de ctre medicul vegheai de ctre medicul de fami- care se afl sub supravegherea
de familie i medicul specialist lie i medicul specialist (ortoped- medicului de familie i medicu-
(ortoped-pediatru), conform re- pediatru), conform recomandrilor lui specialist (ortoped-pediatru),
comandrilor din protocolul cli- din protocolul clinic naional Mal- pe parcursul ultimului an
nic naional Malformaia luxant formaia luxant a oldului, pe par-
a oldului, pe parcursul unui an cursul ultimului an x 100
ANEXE
Anexa 1. Ghidul pacientului cu malformaie luxant congenital a oldului
Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul copiilor cu malformaie
luxant congenital a oldului n cadrul Serviciului de Sntate din Republica Moldova i este
destinat pacienilor cu ML, dar i familiilor acestora, prinilor i tuturor celor care doresc s
cunoasc ct mai mult despre aceast maladie. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile
de profilaxie, de ngrijire i de tratament al malformaiei luxante congenitale a oldului. Ghidul
nu ofer prezentarea n detalii a maladia, analizele i tratamentul necesar. Despre acestea v vor
informa medicul de familie.
Malformaia luxant a oldului este o afeciune care cuprinde un larg spectru de anomalii
mergnd de la simpla instabilitate cu laxitate capsuloligamentar pn la o complet deplasare a
capului femural n afara cavitii cotiloide anormal dezvoltat.
Semnele clinice: Exist o sumedenie de semne clinice pe care specialistul le observ, pentru
a aprecia diagnosticul precoce de malformaie luxant a oldului, ns este de menionat faptul c
aceast malformaie este cea mai ascuns i cu sechele severe, dac la timp nu-i depistat. Aa c
nainte de enumra unele dintre ele rugm sa atragei atenia la cele mai importante:
Limitarea abduciei coapselor (desfacerea picioruelor nu este simetric sau insuficient);

la nou-nscut picioruele se desfac pn la planul orizontal a msuei de nfat.
Plici masive asimetrice pe partea median a coapsei.
Scurtimea unui membru (ATENIE: n caz de afeciune bilateral inegalitate nu este).
Limitare de micri n old hipertonus muscular.
ntrzierea mersului! (Pn aici nu-i de dorit de ajuns).
n caz de apariie a acestor simptome este necesar consultaia medicului de familie care v
va direciona la ortoped pentru depistarea semnelor obiective ale malformaiei luxante congenitale
a oldului, multiple i diverse. Stabilirea precis a diagnosticului se va efectua de ctre ortopedul-
pediatru din secia consultativ care, cu atenie, va analiza semnele obiective ale malformaiei
luxante congenitale a oldului.
Pentru patologia congenital a articulaiei oldului la copil sunt descrise multe semne
clinice, cu ajutorul crora se poate aprecia prezena displaziei de old.
Diagnosticul displaziei de old necesit apreciere n maternitate. Nou-nscutul trebuie s
fie examinat de obstetrician, neonatolog, ortoped, chirurg i de neurolog.
Se folosesc urmtoarele semne clinice care deseori sunt greu de apreciat chiar de ortoped.

Unul dintre cele mai simple i elementare semne de apreciere este asimetria pliurilor pe
partea median a coapsei (semnul Bade) pliurile adductorilor, inghinal i suprapatelar. La copiii
sntoi aceste pliuri sunt simetrice, la unul i acelai nivel, de o lungime i de o adncime egal.
n caz de patologie displazic de old, numrul de pliuri se majoreaz, pliurile devin asimetrice
dup nivel, lungime i dup adncime. Examinarea copilului se efectueaz n decubit dorsal, cu
membrele inferioare n extensiune.
Aprecierea este foarte simpl, nu necesit manevre suplimentare, poate fi observat de
personalul medical i de prini. Acest semn este un semn de alarm. Copilul necesit control la
ortopedul-pediatru.
Semnul de limitare a abduciei n articulaia oldului (semnul Ioachimstahl) n majoritatea
cazurilor poate fi unicul semn pozitiv n displazia de old.
27
Semnul se apreciaz n modul urmtor. Copilul este plasat n decubit dorsal cu membrele
n flexiune la genunchi i la old sub < 90. Ambele palme ale examinatorului sunt situate pe
articulaiile genunchilor. Treptat, fr for se efectueaz abducia n articulaia oldurilor. La nou-
nscuii sntoi abducia este posibil pn la planul orizontal sau 90. Limitarea abduciei are o
importan deosebit n ansamblu cu alte semne patologice pozitive.
Rotaia extern a membrelor inferioare (semnul Lance) este un indice ndeosebi semnificativ
n patologia unilateral, care deseori atrage atenia prinilor.
Semnul cardinal n aprecierea luxaiei oldului este semnul de pocnitur, de reducere i de
luxaie (semnul Putti-Ortolani-Marx-Von Rosen-Gerdy-Hilgenreiner).
Semnul se determin din aceeai poziie a copilului i, analogic, se instaleaz minile
medicului. Treptat i blnd se efectueaz abducia membrelor inferioare n flexiune la old i la
genunchi. La un moment dat se aude o pocnitur i se simte acest clic, cnd capul femural se
plaseaz n cotil i abducia devine majorat. La micarea inversat, de adducie, se apreciaz din
nou semnul de pocnitur, care corespunde deplasrii capului femurului din cotil.
Unii autori descriu semnul Ortolani prin provocarea reducerii capului femurului cu ajutorul
degetului situat pe trohanter i apsnd spre anterior i median, pe cnd membrul inferior opus este
meninut cu o alt mn n poziie fiziologic a nou-nscutului (flexiune i abducie la old). n aa
apreciere manevra Ortolani este o manevr de provocare a luxaiei.
Testul Barlow este tot un test de provocare a luxaiei. Poziia copilului i instalarea minilor
medicului sunt analogice ca i n manevra Ortolani. n testul Barlow se identific dou momente.
n primul moment se efectueaz provocarea luxaiei prin mpingerea cu policele a femurului
proximal spre lateral, totodat, apsnd cu palma pe genunchi pentru a mpinge capul femural
spre posterior. n acest moment se produce clicul de ieire a capului femural din cotil. n al doilea
moment se efectueaz micri analogice ca la manevra Ortolani.
Testul Palmen este tot un test de provocare a luxaiei. Se efectueaz micare de rotaie
intern concomitent cu mpingerea spre posterior, coapsa fiind n adducie.
Testul Tomas obiectiveaz dispariia contracturii fiziologice n flexiune a oldului i a
genunchiului n caz de old luxat.
Semnul Ombredanne (este numit i semnul Betman, Galeazzi) vizualizeaz scurtimea de
femur dup nivelul genunchilor din poziia de flexiune a oldurilor i a genunchilor.
Semnul Gourdon rotaia intern a coapsei este mai ampl, n comparaie cu norma.
Semnul Ciaklin proeminena zonei trohanterului se determin prin traversarea ambelor
palme pe prile laterale ale corpului spre distal pn la regiunea medie a coapsei.
Tratamentul malformaiei luxante congenitale a oldului depinde de gradul de dezvoltare a

ultimei, dar pn la o anumit vrst se trateaz conservativ fiind atestate rezultate bune. Tratamentul
e de lung durat, necesit o disciplin dur i o strict respectare a prescripiilor i a regimului
recomandat de specialist n ortopedia pediatric. n cazul insuccesului tratamentului conservativ i
n cazuri severe sau uoare, dar tardive, este indicat tratamentul chirurgical.
Dispenserizarea copiilor ce sufer de malformaie luxant a oldului sau care au suportat
o intervenie chirurgical n patologia dat se efectueaz de ortopedul-pediatru. De dou sau
(dac tratamentul a fost chirurgical) de 4 ori per an se recomand consultaia specialistului i, la
necesitate, se efectueaz argumentat radiografia oldurilor.
Respectai regimul tratamentului prescris, recomandrile medicului i regimul de control.
Este necesar de efectuat tratamentul de recuperare, inclusiv sanatorial. Toate aceste msuri sunt
ndreptate spre nsntoirea copilului dvs. i previn dezvoltarea de complicaiilor severe.
28
BIBLIOGRAFIE
1. Barlow T. G. Early diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip, J. Bone
Joint Surg., 44B: 292: 1962.
2. Chun Shih., Po-Cheng Lee., Wen-E Yang., Zhon Liau Lee. A Modified Periacetabular
Osteotomy with Use of the Transtrochanteric Exposure. The Journal of Bone & Joint
Surgery, Vol. 85-A, Number 2, 2003, p. 244-250.
3. Ching-Jen Wang., Chien- Fu Jeff Lin. Periacetabular Osteotomy Through a Modified
Oliier Transtrochanteric Approach for Tratment of Painful Dysplastic Hips. The Journal of
Bone & Joint Surgery, 2002,Vol. 84-A, Number 9, 2002, p. 244-250.
4. Franc di Fazio., Won Yong Chon., Eduardo A., Salvati., Philip D. Wilson Long-
term results of total hip artroplasty with a cemented custom designed swan-neck femoral
component for congenital dislocation of severe dysplasia. The Journal of Bone & Joint
Surgery, 2002, Vol. 84-A, Number 2, 2002, p. 204-207.
5. Francois D., Lalonde Steven L., Frick Dennis R. Wenger. Surgical correction of residual
hip dysplasia in two pediatric age-groups. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2002, Vol.
84-A, Number 7, 2002, p. 1148-1156.
6. Goea D. Patologia ortopedic a oldului la copil. Iai, 2005.
7. Graf R: Sonographie der Sauglinshufte Bucherei des Orthopaden, Stuttgart, 1985, Ferdinand
Enke Verlag.
8. Grill F., Bensahel H., Canadell J. et al. The Pavlik harness in the treatment of congenital
dislocating hip: report on a multicenter study of the European Paediatric Orthopaedic
Society, J. Pediatr. Orthop., 8:1:1988.
9. Grudziak J. S., Ward W. T. Dega osteotomy for the treatment of congenital dysplasia of the
hip, J. Bone Joint Surg., 83A: 845: 2001.
10. Inoue T., Naito M., Nomiyama H: Treatment of developmental dysplasia of the hip with
the Pavlik harness: factors for predicting unsuccessful reduction, J. Pediatr. Orthop., B 10:
186: 2001.
11. Lerman J. A., Emans J. B., Millis M. B. et al. Early failure of Pavlik harness treatment for
developmental hip dysplasia: clinical and ultrasound predictors, J. Pediatr. Orthop., 21:
348: 2001.
12. Michael S., Dietrich H., Martin Radespier-Troger., Rocco P. P. Treatment of the Dysplastic
Acetabulum with Wagner Spherical Osteotomy. The Journal of Bone & Joint Surgery,
2003, p. 808-814.
13. Stuart L.,Weinstein Scott J., Mubarak Dennis R. Wenger. Developmental hip dysplasia and
dislocation. The Journal of Bone & Joint Surgery, Vol. 85-A, Number 10, 2003, p. 2024-
2035.
14. Thomas I. H., Dunin A. J., Cole W. G. et al. Avascular necrosis after open reduction for
congenital dislocation of the hip: analysis of causative factors and natural history, J. Pediatr.
Orthop., 9: 525: 1989.
15. Taschjiceans PEDIATRIC ORTHOPEDICS IV Edition, 2008.
16. Screening for developmental dysplasia of the hip: recommendation statement1.
17. ACR Appropriateness Criteria developmental dysplasia of the hip.2
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=8397&nbr=004705&string=hip#s25
1
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=8601&nbr=004788&string=hip
2
29
30
31
32

6139-PCN-71 MLS PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

6139-PCN-71 MLS PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL

Elaborat de colectivul de autori:

Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Redactor: Eugenia Mincu

Tiprit T-PAR SRL, 2009.

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................................... 4

C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT..................................................................................................................... 13

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR................................................... 14

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................................... 25

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

A.1. Diagnosticul: Malformaia luxant a oldului.

Exemple de diagnostic clinic:

1. Malformaie luxant congenital a oldului. Displazie coxofemural, gradul I bilateral.

A.2. Codul bolii (CIM 10): Q65.0- Q65.6

Instituiile/seciile consultative (chirurgi-pediatri, ortopezi-traumatologi pediatri).

A.4. Scopurile protocolului:

A.5. Data elaborrii protocolului: ianuarie 2009

A.6. Data urmtoarei revizuiri: ianuarie 2011

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au

Protocolul a fost discutat i aprobat

Asociaia Traumatologilor Ortopezi din RM

Asociaia Medicilor de Familie din RM

Asociaia Chirurgilor Pediatri din RM

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document

A.9. Informaia epidemiologic

ortopedice, diagnosticarea precoce a ML i a altor Aprecierea semnelor de suspecie a ML la prima

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (ortoped-pediatru, chirurg-pediatru)

pediatric, n prima zi de via.

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

4. Externarea, niveluri Externarea pacientului se recomand dup normalizarea Obligatoriu:

Recomandrile explicite pentru pacient cu

Protocol clinic naional Malformaia luxant a oldului, Chiinu 2009

C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT

Alte malformaii ale Alte patologii

Displazia coxoemural, Displazia coxoemural, Displazia coxofemural,

Ultrasonografia pn la vrsta de 3 luni

Eviden pentru tot parcursul creterii

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

Caseta 2. Clasificarea gradului de luxare

C.2.3. Factorii de risc

Se recomand i utilizarea urmtorului model:

Varianta 2: Pacientul, vrsta < 4 luni, semne fizice echivoce, dubioase.

Varianta 5: Suspectare clinic pentru luxaie teratogen

C.2.5. Conduita pacientului cu ML

C.2.5.2. Manifestrile clinice

Caseta 9. Simptome locale

Semne de scurtare a membrului inferior

Semne de ascensiune a marelui trohanter

Caseta 10. Particularitile clinice i de evoluie la nou-nscut

Caseta 11. Particularitile clinice i de evoluie la copii de vrst mai mare

C.2.5.3. Investigaiile paraclinice

C.2.5.4. Diagnosticul diferenial

C.2.5.5. Criteriile de spitalizare

De la vrsta de 3 luni pn la vrsta de 6 luni:

C.2.5.6.2. Tratamentul chirurgical

C.2.5.6.2.1. Indicaiile pentru tratamentul chirurgical

C.2.5.6.2.2. Conduita preoperatorie

C.2.5.6.2.3. Intervenia chirurgical

C.2.5.6.2.4. Etapa postoperatorie

Caseta 18. Terapie intensiv postoperatorie (la indicaii, n cazuri severe)