Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Chirurgie Cardiovasculara PDF
Curs Chirurgie Cardiovasculara PDF
MARIAN GASPAR
CHIRURGIE CARDIOVASCULARA
UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE
VICTOR BABES TIMISOARA
TIMISOARA
2007
PROF. DR. MARIAN GASPAR
DOCTOR IN MEDICINA
MEDIC PRIMAR CHIRURG CARDIOVASCULAR
SEF SECTIE CHIRURGIE CARDIOVASCULARA
DOCTOR IN MEDICINA
MEDIC PRIMAR ANESTEZIE
SEF SECTIE ANESTEZIE SI TERAPIE INTENSIVA
2. 1. Definiie. Istoric.
2. 2. Principiile circulatiei extracorporeale
2. 3. Protecia miocardului pe durata circulatiei extracorporeale
2. 4. Componentele CEC
2. 5. Procedura standard de CEC
2. 6 . Proceduri speciale
4. 1. Stenoza aortica.
4. 2. Insuficienta aortica
4. 3. Stenoza mitrala
4. 4. Regurgitarea mitrala
4. 5. Stenoza si Regurgitarea tricuspidiana
4. 6. Boala valvulara pulmonara
4. 7. Endocardita infectioasa
4. 8. Boala multivalvulara
4. 9. Tipuri de valve mecanice si biologice folosite in chirurgia cardiaca
.
1
CAP V CARDIOPATIILE CONGENITALE M. GASPAR
2
CAP VIII TUMORILE CARDIACE PRIMITIVE SI SECUNDARE
Marian GASPAR
3
CAP I ANESTEZIA IN CHIRURGIA CARDIACA
Odata stabilita indicatia chirurgicala, rolul medicului anestezist este de a evalua bonavul
cardiac in vederea unui management anestezic adecvat.
In evaluarea preanestezica a bolnavului cardiac in vederea interventiei chirurgicale cardiace
trebuie avute in vedere unele probleme legate de tehnica operatorie si de impactul fiziologic al
circulatiei extracorporeale si a opririi elective a cordului:
Interventiile chirurgicale anterioare la nivelul toracelui, cordului, vaselor mari sau
plamanilor pot influenta (prin aderente si/sau modificari ale anatomiei) managementul
chirurgical intraoperator.
Antecedente de afectiuni vasculare periferice (boala vasculara aterosclerotica), trebuie
luate in considerare. Stenoza semnificativa de artera carotida constituie indicatie de
trombeandarterectomie carotidiana care se poate efectua anterior sau simultan cu
interventia chirurgicala cardiaca.
Coagulopatiile Pacientii cu istoric de trombocitopenie indusa de heparina pot dezvolta
complicatii trombotice importante la administrarea de heparina.
Insuficienta renala cronica, necesita masuri speciale de protectie a rinchilor in
timpul CEC si postoperator.
Insuficienta respiratorie post-CEC poate fi importanta; astfel, pacientii cu afectiuni
pulmonare vor beneficia anterior interventiei chirurgicale de terapie, cu antibiotice,
bronhodilatatoare, corticosteroizi si kinetoterapie.
1
Valorile normale a presiunilor intracardiace si a saturatiei in O2 a sangelui
2. Monitorizarea intraoperatorie
2
Monitorizarea are un rol important in urmarirea si controlul functiilor vitale in timpul
anesteziei, interventiei chirurgicale si in perioada postoperatorie imediata.
In chirurgia cardiaca si a vaselor mari se monitorizeaza in mod standard ECG doua derivatii,
tensiune arteriala prin metoda Korotkoff (manseta) si sangeranda, presiune venoasa centrala
(PVC), temperatura centrala si periferica, saturatia in oxigen a sangelui
periferic/pletismografia periferica, bioxidul de carbon din aerul expirat (EtCO2) si optional
presiunea in artera/capilarul pulmonar (prin cateterul de artera pulmonara), presiunea in atriul
stang.(?)
ECG. ECG este utilizat pentru monitorizarea ritmului, frecventei cardiace,
detectarea si diagnosticarea aritmiilor, a functionalitatii pacemakerelor si
pentru detectarea ischemiei miocadice. Prezenta traseului ECG nu garanteaza
existenta activitatii mecanice cardiace. Se utilizeaza monitorizarea simultana si
continua a derivatiilor D II si V5, si analizarea segmentului ST.
3
hipotensiune, utilizarea drogurilor vasoactive), miscarea (pacient treaz, frison),
rezultate fals crescute (concentratie crescuta de carboxihemoglobina sau
methemoglobina) sau fals scazute (lac de unghii, administrare de albastru de
metilen sau verde de indocianina intravenos).
4
Preanestezia. Preanestezia include examenul preanestezic, aprecierea riscului
anestezic, premedicatia.
Premedicatia. Educatia pacientului (explicarea procedurilor pre- , intra-, si
postoperatorii) este un foarte bun anxiolitic.
Medicatia specific cardiaca. Betablocantele, blocantele canalelor de calciu si nitratii
(inclusiv nitroglicerina i.v.) se administreaza conform schemei de tratament pana la
sosirea pacientului in sala de operatie. Preparatele digitale se opresc de obicei cu 24 de
ore inaintea operatiei datorita posibilei toxicitati (mai ales in prezenta hipokaliemiei) si
a timpului de injumatatire indelungat. Administrarea antihipertensivelor, inclusiv a
inhibitorilor enzimei de conversie (IEC) si a diureticelor, se intrerupe in dimineata
operatiei. Antiaritmicele se continua pana la momentul interventiei. Amiodarona are
un timp de injumatatire de 30 de zile, astfel ca intreruperea ei cu cateva zile inaintea
operatiei nu influenteaza in mod semnificativ concentratia serica si nu este indicata .
Antiagregantele plachetare - (aspirina, ticlopidina, clopidogrel) se intrerup cu 7-10
zile anterior interventiei chirurgicale. Anticoagulantele orale (preparatele
dicumarinice) se intrerup cu 2-3 zile. In ziua interventiei chirurgicale se verifica
timpul de protrombina (PT) si INR. Perfuzia intravenoasa continua de heparina
nefractionata la pacientii cu angina instabila sau cu obstructie a trunchiului arterei
coronare stangi se continua de rutina preoperator.
Sedarea si analgezia. Se utilizeaza o combinatie de benzodiazepine si morfina care
asigura amnezie, anxioliza precum si o buna analgezie pentru insertia cateterelor, iar
gradul de depresie cardiorespiratorie este acceptabil. Se recomanda midazolamul 5mg
i.m. si morfina 0,10-0,15mg/kgc i.m.
5
Preoxigenare
Se monteaza cateterul venos central pe vena subcalvie sau vena jugulara interna. In
cazul in care pacientul este instabil/fragil hemodinamic, cateterul venos central se
monteaza inainte de inductie/intubarea traheii pentru a putea administra in caz de
nevoie medicatie vasoconstrictoare.
Se analizeaza o proba de sange arterial pentru a masura presiunile partial a gazelor
sanguine (O2, CO2), pH-ul, hematocritul, se verifica gradul de inhibitie a formarii
cheagului (TCA=timpul de coagulare activat, valori normale:80-150s)
Stenoza aortica. Valva aortica normala este formata din 3 cuspe semilunare situate la
baza aortei. Diametrul normal al inelului valvei este de 1,9-2,3 cm cu o arie a
orificiului aortei de 2-4cm. Stenoza aortica este de obicei de etiologie reumatismala.
Stadiile stenozei aortice sunt: stadiul I, stenoza aortica usoara, asimptomatica, cu aria
orificiului valvular intre 1-2cm; stadiul II, stenoza aortica moderata, simptomatica, cu
aria intre 0,7-0,9cm si stadiul III, stenoza aortica critica cu aria orificiului aortic mai
mica de 0,7cm. Simptomatologia apare tarziu in evolutia bolii. Fara interventie
chirurgicala, speranta de viata este de 5 ani de la aapritia anginei si de 2 ani de la
instalarea insuficientei cardiace. Obstructia cronica a ejectiei ventriculului stang are ca
rezultat hipertrofia concentrica a peretelui ventricular. Contractia atriului devine
critica pentru umplerea ventriculului si pentru volumul bataie. Cordul devine
susceptibil la ischemie (chiar in absenta bolli coronariene) datorita presiunii
intraventriculare crescute si a miocardului hipertrofiat cu presiune de perfuzie
coronariana scazuta. In timpul inductiei anesteziei este necesara mentinerea unui
volum intravascular adecvat, a ritmului sinusal, a inotropismului si a tonusului
vascular sistemic. Se evita utilizarea drogurilor anestezice care scad inotropismul sau
produc vasodilatatie sistemica (ex. thiopentalul). Hipotensiunea, tahicardia (scade
umplerea ventriculului si creste consumul de oxygen), bradicardia severa (scade
debitul cardiac) si aritmiile sunt prost tolerate si trebuie tratate agresiv pentru
mentinerea presiunii de perfuzie coronariene.
6
Regurgitarea aortica acuta poate cauza incarcarea brusca de volum a ventriculului
stang cu cresterea presiunii telediastolice (PTDVS) si a presiunii de ocluzie a
capilarului pulmonar (PAOP). Clinic regurgitarea acuta se manifesta prin sidrom de
debit cardiac scazut, insuficienta cardiaca, tahicardie si vasoconstrictie. Din punct de
vedere hemodinamic in inductia anesteziei trebuie mentinute volemia, o fercventa
cardiaca crescuta 80-100b/min (pentru a scurta timpul de regurgitare diastolica),
inotropismul si un grad de vasodilatatie periferica (pentru scaderea postsarcinii).
Stenoza mitrala este de in cele mai multe cazuri de etiologie reumatismala. Aria
normala a valvei mitrale este de 4-6cm. In evolutia stenozei mitrale exista 3 stadii:
stadiul I, stenoza mitrala usoara, aria valvei este de 1,5-2,5cm, simptomatologia apare
la efort moderat; stadiul II, stenoza mitrala moderata cu aria valvei de 1-1,5cm,
simptomele apar la eforturi mici; stadiul III, stenoza mitrala stransa cu aria valvei sub
1cm si simptomatologie de repaus. Simptomele apar tarziu in evolutia bolii (la 20 de
ani de la episodul reumatic) si constau in oboseala, palpitatii, edem pulmonar de efort,
dispnee paroxistica nocturna, dureri precordiale. Cresterea presiunii si incarcarea de
volum a atriului stang duc la marirea de volum a atriului si la instalarea fibrilatiei
atriale (care creste riscul formarii trombilor in atriul stang si riscul accidentelor
vasculare cerebrale embolice). Presiunea crescuta din atriul stang duce la cresterea
presiunii in venele pulmonare si la cresterea rezistentei vasculare pulmonare.
Hipertensiunea pulmonara astfel instalata poate duce la regurgitare tricuspidiana si
insuficienta de ventricul drept. In timpul inductiei anestezice trebuie mentinute: un
volum intravascular adecvat, frecventa cardiaca scazuta (si un ritm sinusal daca este
posibil), inotropismul si rezistenta vasculara sistemica. Agravarea hipertensiunii
pulmonare prin hipoventilatie sau ventilatie cu PEEP (presiune pozitiva la sfarsitul
expirului) trebuie evitata.
7
Tamponada cardiaca. Bolnavul cu tamponada cardiaca este un bolnav instabil
hemodinamic, tahicardic, cu PVC crescut, hipotensiv, cu semne de debit cardiac
scazut, oliguric. Inductia anesteziei si ventilatia cu presiuni positive pot precipita
colapsul cardiovascular, astfel ca bolnavul trebuie izolat inainte de inductie (pentru a
putea fi cat mai repede deschis toracele si evacuate lichidul/sangele din pericard), iar
ca agent inductor se utilizeaza ketamina in doze de 1-1,5mg/kgc (mentine tensiunea
arteriala prin vasoconstrictie). De asemenea este necesara sustinerea volemica si
administrarea unui inotrop si/sau a unui vasoconstrictor.
In momentul cand canulele arteriala si venoasa sunt pozitionate si fixate, TCA-ul are
valoarea dorita (>400s), se poate incepe by-pass-ul cardiopulmonar (circulatia
extracorporeala). CEC deviaza de sangele din cord, prin canula venoasa, fluxul de
sange dinspre sistemul venos, efecteaza schimburile de gaze (oxigeneaza sangele si
elimina CO2), si redirectioneaza fluxul sanguin spre un vas arterial mare (de obicei
artera aorta). Astfel, aproape tot fluxul sanguin prin cord si toata circulatia pulmonara
inceteaza. In timpul CEC, presiunea arteriala sistemica medie este atent monitorizata
si mentinuta la valori deTAm 50-60mmHg, fluxul sanguin este crescut treptat pana la
2-2,5l/msc (50-60ml/kgc/min).De asemenea se monitorizeaza volumul de sange din
rezervorul pompei, presiunea in linia arteriala (daca presiunea este mica, aceasta se
poate datora intoarcerii venoase inadecvate, disectiei de aorta sau vasoplegiei; daca
presiunea este mare, aceasta se poate datora fluxului prea mare al pompei de CEC sau
vasoconstrictiei), temperatura, parametrii Astrup (pH, pO2, pCO2), TCA, hematocritul
(care se mentine intre 20-25%), concentratia serica a electrolitilor (sodiu, potasiu),
diureza.
8
Protectia miocardului in timpul clampajului aortei este obtinuta prin reducera
consumului de O2 prin hipotermie si/sau prin oprirea cordului prin hiperpotasemie
(prin administrarea solutiei de cardioplegie).Hipotermia moderata (26-32C) si
profunda (20-25C) se utilizeaza frecvent in timpul CEC. Consumul (si deci si
necesarul) de O2 este redus iar vascozitatea sangelui este crescuta (efect contracarat de
hemodilutia prin solutia de priming). Acidoza metabolica si oliguria sugereaza
perfuzie sistemica inadecvata si necesita aditionare de fluide (cristaloide sau coloide).
Oliguria (<1ml/kgc/h) se trateaza cu volum, manitol (0,25-0,5mg/kgc), dopamina (1-
5g/kgc/h) sau furosemid (10-20mg). Hemoliza in timpul CEC se datoreaza traumei
suferite de hematii prin circuitele pompei de CEC. Hemoglobinuria poate duce la
insuficienta renala acuta si trebuie prevenita prin alcalinizarea urinii (se administreaza
bicarbonate de sodium 0,5-1mEq/kgc).
Iesirea de pe CEC.
Inainte de iesirea de pe CEC trebuie verificate valorile de laborator: hematocrit, gaze
sanguine arteriale, potasemia (care poate fi crescuta din cauza solutiei de
cardioplegie); trebuie pornita ventilatia, bolnavul trebuie sa ajunga in normotermie, se
evalueaza traseul ECG si presiunile de umplere, se apreciaza ritmul dimensiunea si
contractilitatea cordului. Daca au fost efectuate operatii care presupun deschiderea
cavitatilor cordului (inlocuiri de valve, inchiderea defectelor septale interatriale sau
interventriculare) se efectueaza manevrele de de-aerare. Declamparea aortei
restabileste perfuzia coronara. Fibrilatia ventriculara se trateaza cu soc electric intern
20-30J. Pentru restabilirea ritmului poate fi nevoie de administrarea de xilina 1-
1,5mg/kgc, sulfat de magneziu 1g i.v.lent,amiodarona 150mg bolus. In cazul in care
cordul porneste intr-un ritm lent (bloc atriovetriculargr.III, ritm jonctional, etc) este
nevoie de pacing intern atrial si/sau ventricular. Ca medicatie antiaritmica se utilizeaza
betablocantele i.v. (esmolol, metoprolol), blocantii de calciu (verapamil), amiodarona.
Se evlueaza traseul ECG cautandu-se eventualele semne de ischemie. Examinarea
vizuala a cordului in campul operator aduce informatii despre a/sincronia
atrioventriculara, contractilitate, gradul de umplere al ventriculilor. Daca disfunctia
miocardica este anticipata sau demonstrata (datorita performantei scazute preoperatorii
sau ischemiei intraoperatorii), inceperea administrarii unui inotrop in perfuzie
continua este indicata inainte de desprinderea de CEC.
Desprinderea efectiva de CEC se face prin clamparea lenta a liniei venoase, ceea ce
permite cordului sa se umple gradat si sa ejecteze la fiecare contractie. Ocluzia partiala
a liniei venoase permite un by-pass partial in timpul caruia functia cardiopulmonara
este impartita de cord-plamani si pompa de CEC, ceea ce permite evaluarea
hemodinamicii. Dupa clamparea completa a liniei venoase, odata ce sunt obtinute
presiunile de umplere adecvate, fluxul sanguin prin canula arteriala este oprit, by-pass-
ul cord-plamani este interupt, iar cordul preia interaga perfuzie sistemica.
Dupa iesirea de pe CEC, se evalueaza: traseul ECG, TA sitemica, presiunile de
umplere ale ventriculului drept (PVC) si stang (LAP) si debitul cardiac (DC). Daca
vreunul dintre acesti parametrii nu este considerat adecvat se ajusteaza prin
administrare de inotrop, vasodilatator, prin pacing intern, se evalueaza patenta
grafturilor, se evalueaza palstiile sau inlocuirile de valve prin ecografie
transesofagiana.
Disfunctia ventriculara dreapta sau stanga dupa CEC poate avea urmatoarele etiologii:
Ischemia:
- protectie miocardica inadecvata
9
- infarct intraoperator
- leziuni de reperfuzie
- spasm coronarian
- embolism (aer, tromb) coronarian
- dificultati de tehnica operatorie (grafturi cudate sau trombozate)
Defecte structurale necorectate:
- vase negraftabile
- aterometoza coronariana difuza
- valvulopatie reziduala sau nou aparuta
- shunturi
- disfunctie cardiaca preexistenta
Factori legati de CEC:
- cardioplegie excesiva
- distensie cardiaca nerecunoscuta
Perioada post-CEC.
In perioada imediata post-CEC trebuie mentinuta stabilitatea hemodinamica prin
mentinerea volemiei, a presiunii de perfuzie si a unui ritm si a unei frecvente adecvate.
In acelasi timp trebuie monitorizat si reevaluat continuu campul operator.
In momentul in care pacientul este stabil hamodinamic iar chirurgul controleaza
hemostaza, se incepe administrarea protaminei pentru antagonizarea heparinei
reziduale circulante. Se administreza cate 1mg de protamina pentru fiecare 1mg
(100UI) de heparina administrate la intrarea pe pompa. Initial se administreaza 20-
30mg protamina in interval de 2-3minute datorita riscului de aparitie a unor reactii
anafilactice sau anafilactoide sau declansarii unei crize de hipertensiune pulmonara.
Dupa administrarea intregii doze de protamina se masoara timpul de coagulare activat
(TCA) care trebuie sa fie la nivelul TCA-ului de control (masurat inainte de intrarea
pe pompa). Un alt moment important al perioadei post-CEC este inchiderea sternului.
In acest moment, datorita cresterii presiunii intratoracice, trebuie reevaluate presiunile
de umplere (care pot creste) si eventual ajustate dozele de inotropi sau volemia.
10
5. Perioada postoperatorie imediata
11
CAP II - Circulaia Extracorporeal (CEC)
CEC este o metod complex care permite substituirea, pentru o anumit perioad de timp, a
funciilor inimii i plmnilor: circulaia, schimburile de gaze, echilibrul acido-bazic,
reglarea temperaturii.
Pacient
Rezervor
venos
Hemofiltru
Schimbtor de Modul
cldur pomp
Oxigenator
Istoric. Una dintre descoperirile majore ale secolului este inventia si rafinarea tehnicii de
circulatie artificiala, extracorporeala, a masinii cord-plaman. Eforturile mai multor grupuri de
cercetatori au facut posibil acest progres fantastic al medicinii. In 1916, McClean: descoper
heparina, fara de care circulatia extracorporeala a sangelui (care altfel s-ar coagula), nu ar fi
posibila. Cel care a avut ideea unei astfel de masinii a fost inginerul american Charles Lindberg,
cel care a efectuat primul zbor trans-atlantic, un temerar si un vizionar.
Dr. John Gibbon este cel care a folosit pentru prima data in practica, masina cord-plaman, 1953,
lucrand in laboratoarele Jefferson Medical College din Philadelphia. La inceput masina cord-
plaman, era masiva, complicata, producea hemoliza sangelui, sangerari masive. Cu toate aceste
inconvienente, posibilitatea de a lucra inauntrul inimii, pe cord oprit, pentru repararea unor
defecte cardiace, masina cord-plaman a fost acceptata si progresiv imbunatatita ( Fig. )
Fig. Masina cord-plaman a lui Gibbon 1953 si actual, masina cord-plaman computerizata.
1
In 1955 DeWall si Lillehei, lucrand impreuna au dus la rafinarea circuitului exterior si primul
oxigenator cu bule. Tot ce a urmat apoi a dus la perfectionarea masinii cord-plaman (1965
Bramson: primul oxigenator cu membran, 1974 prima utilizare a unei pompe centrifugale,
computerizare ), pana actual la folosirea de rutina, zi de zi, in mi si mi de operatii, efectuate cu
success peste tot in lume.
2
Temperatura (T)
Temperatura (T) corpului pacientului este reglat n timpul CEC prin modificarea temperaturii
sngelui pompat. Aceast tehnic este utilizat pentru realizarea diferitelor grade de hipotermie i
pentru reinstituirea normotermiei la sfritul interveniei chirurgicale.
Hipotermia: scade rata metabolismului celular i aceasta reduce necesarul tisular de oxigen (Fig.
). Acest lucru protejeaz unele organe care n timpul interveniilor chirurgicale nu sunt perfuzate
de snge oxigenat (miocardul n perioada de clampare a cordului, creierul n oprirea circulatorie
care necesit hipotermie profund).
Hipotermie
Traumatism
DC Protecie Protecie celule
miocardic visceral sanguine
Nevoie
de O2
Heparina
3
Efectul anticoagulant al heparinei este neutralizat la sfritul CEC prin administrarea de
Protamin n doz de 1 mg pentru fiecare mg de heparin administrat.
Protamina este o protein cu mas molecular mic care inactiveaz heparina prin formarea unui
complex cu aceasta. Protamina poate produce reacii adverse: reacii anafilactice, vasoconstricie
pulmonar (insuficien ventricular dreapt), hipotensiune, a cror gravitate, uneori, necesit
msuri energice de tratament.
Fenomenul de rebound reprezint eliberarea postoperatorie a heparinei din complexul acesteia cu
protamina, cu reapariia efectului de anticoagulare specific heparinei (sngerarea postoperatorie).
Rspunsul inflamator
Instituirea i utilizarea CEC reprezint o situatie de stress la care este supus organismul uman.
Contactul sngelui cu suprafaa neendotelizat a tuburilor, canulelor i oxigenatorului declaneaz
un rspuns inflamator sistemic. Se produce astfel acionarea cascadei rspunsului umoral i
celular (sistemul complementului, kinin-kalicrein, coagularea i sistemul fibrinolitic, activarea
trombocitelor, leucocitelor i a celulor endoteliale). Acest rspuns generalizat inflamator sistemic
are uneori, ca manifestare clinic aa-zisul sindrom de postperfuzie. Clinic, sindromul
postperfuzie poate crea urmtoarele manifestri: insuficien respiratorie, leziuni difuze cerebrale,
insuficien renal, pancreatit acut, leziuni acute septice, coagulare intravascular diseminat
sau hipertermie. Leziunile grave pot mbrca forma MSOF (insuficien multipl a sistemelor de
organe).
Microembolizrile (gazoase sau mici particule embolice solide) sunt responsabile pentru
disfunciile tranzitorii cerebrale i renale. Emboliile gazoase sunt produse de bule microscopice de
azot n marea lor majoritate, iar microemboliile solide sunt rezultatul particulelor de fibrin,
eritrocite, leucocite, celule grase, particule din plcile de aterom, talc, praf, fragmente osoase,
fragmente musculare, etc.). O mare parte din aceti microemboli sunt ndeprtai din circulaie
prin utilizarea de filtre.
Cardioplegia
Oprirea activitii electromecanice cardiace dup clamparea aortei (ntreruperea circulaiei
coronariene) este metoda optim de protejare a miocitelor. Aceasta se realizeaz prin
administrarea intracoronarian de soluie cardioplegic a crui principal efect const n inducerea
asistolei cardiace datorit concentraiei foarte mari de potasiu (K+).
Cardioplegia poate fi cristalin sau cu snge (soluia concentrat cardioplegic se amestec cu
inge oxigenat n proporie de 4:1). Cardioplegia cu snge asigur o protecie superioar
miocardului ischemic prin aportul de oxigen superior i a capacitii de buffering a sngelui.
Cardioplegia poate fi administrat antegrad (n rdcina aortei, n ostiile arterelor coronare sau
prin grafturile venoase safeniene n chirurgia coronarian) sau retrograd prin sinusul coronar
(avantajos mai ales n cazul bolii coronariene cu pat arterial stenotic) ct i prin combinaia celor
dou metode.
4
Oprirea circulatorie i hipotermia profund
Dup instituirea CEC, temperatura este sczut la 150-200 C. simultan, corpul pacientului este
rcit prin aplicarea extern de pungi cu ghea. Durata estimativ de securitate a opririi
circulatorii este de aproximativ 40 minute. Aceasta tehnic este utilizat mai ales n chirurgia
aortei i a defectelor cardiace congenitale.
Aceast tehnic este utilizat n chirurgia coronarian i const n inducerea fibrilaiei ventriculare
n hipotermie uoar (330C) urmat de clamparea aortei. Cordul fibrileaz n timpul realizrii
anastomozelor distale; apoi la terminarea acestora este declampat i defibrilat. Dei, teoretic,
fibrilaia ventricular este dezavantajoas din punct de vedere energetic pentru miocite experiena
clinic cu aceast tehnic este favorabil.
Betaplegia
Un efect similar cu oprirea cordului poate fi obinut farmacologic prin administrarea n aorta
ascendent a esmololului (betablocant cu aciune scurt). Miocardul este perfuzat cu snge
normoterm n timpul interveniei chirurgicale.
2. 4. Componentele CEC
Drenajul venos - reprezint devierea unei pri din sngele desaturat venos al pacientului n
CEC. Sngele ajunge n circuitul extracorporeal gravitaional sau cu ajutorul sistemelor active de
aspiraie.
Tehnic, drenajul venos se realizeaz prin inseria canulelor venoase n venele cave sau femurale.
Cel mai bun loc pentru plasarea canulelor este n venele cave superioar i inferioar la nivelul
jonciunii lor cu atriul drept. Pot fi utilizate fie dou canule (cte una pentru fiecare ven cav) sau
o singur canul venoas introdus n atriul drept prin urechiua dreapt i a crui vrf se
poziioneaz n vena cav inferioar. Design-ul special al acestei unice canule permite aspirarea
sngelui din VCI prin vrful ei i a sngelui din atriul drept (i VCS) prin orificiile cu care este
prevzut corpul canulei care st n atriul drept (AD).
Drenajul venos se poate realiza i prin vena femural utilizndu-se canule venoase speciale, mai
lungi.
Canula arterial - are rolul de a conduce sngele oxigenat din CEC n patul arterial al
pacientului. Locul cel mai utilizat al canulrii arteriale se afl n poiunea distilat a aortei
ascendente n apropierea trunchiului brahiocefalic. n unele condiii canularea aortei ascendente
este imposibil sau dezavantajoas. Alternativele sunt reprezentate de canularea arterelor
femural, iliac sau axilar, care necesit canule speciale pentru aceste cazuri.
Rezervorul venos - este conectat n partea venoas a CEC i colecteaz sngele venos al
pacientului. Aici se realizeaz procese de filtrare i pot fi administrate medicamente. Se afl
naintea pompei n cadrul CEC.
Pompa propriu-zisa - este o component principal a CEC. Ea joac rolul inimii: pompeaz
(mpinge) sngele denaturat venos nspre oxigenator i apoi n patul arterial al pacientului,
realiznd un debit cardiac calculat pentru fiecare pacient, cu leziuni ct mai mici ale elementelor
sanguine. Exist mai multe feluri de pompe:pompa cu role, pompa centrifugal Pompa axial
5
Pompa cu role - este cea mai utilizat. Sngele este condus prin tuburi elastice prin
micarea unor role care comprim lumenul acestora.
Este o pomp performant, dar care poate produce leziuni ale elementelor sanguine.
Un termen important este ocluzivitatea i ea reprezint presiunea extern exercitat
pe tuburile de plastic de ctre rolele pompei. Ocluzivitatea excesiv poate produce o
hemoliz important.
Pompa centrifugal. Sngele este propulsat prin cderea pe suprafa neted a unui
con care se rotete. In momentul n care acceleraia impus sngelui este suficient,
acesta, prin fora centrifug, este evacuat prin sistemul tubular extern.
Leziunile elementelor sanguine sunt minime, riscurile microembolizrilor sunt
sczute, dar este o pomp foarte scump, lucru care limiteaz utilizarea ei.
Pompa axial. Sngele este indus printr-un tub fiind propulsat de o turbin rotatorie.
Aceast pomp intern este introdus prin aort, transvalvular aortic n ventriculul
stng (left ventricular assit device) n insuficiena cardiac acut sau ca suport
circulator n interveniile chirurgicale efectuate fr clamparea aortei (beating heart
cardiac surgery).
Filtrele au rolul de a reine particulele solide i microembolii gazoi din CEC. Exist
filtre arteriale situate dincolo de oxigenator ct i filtre ale primingului care sunt
6
utilizate aproximativ 10-15 minute nainte de nceputul CEC i au rolul de a reine
posibilele particule solide din interiorul sitemului tubular.
Filtrele de hemoconcentrare au rolul de a elimina excesul de fluide cristaloide din
CEC (Fig. ).
Performanele lor se realizeaz prin filtrarea apei i a substanelor cu mas molecular
mic printr-o membran semipermeabil. Indicaiile pentru utilizarea
hemoconcentratorului sunt scderea hematocritului sub 20%, retenia de ap din
insuficiena cardiac i insuficiena renal preoperatorie.
Pacient
Clampat
Declampat
Hemofiltru
O
X
I
G
Rezervor Filtrat E
N
venos A
T
O
Pompa R
arterial
Primingul - reprezint soluia cu care se umple circuitul iniial al CEC. Sngele a fost prima dat
utilizat pentru priming dar din cauza numeroaselor dezavantaje (vscozitate crescut, risc de
infecie, etc.) utilizarea sa a fost nlocuit de alte soluii. n prezent, n timpul interveniilor
chirurgicale, sistemul CEC, este umplut cu aceste soluii care realizeaz o hemodiluie global cu
un hematocrit de pn la 20%. Adiionarea sngelui n priming se face dac hematocritul scade
sub 20% dup nceperea CEC. Volumul primingului este de 1400-1800 ml variind n funcie de
tipul de oxigenator, rezervor i lungimea tubulaturii.
Primingul comine soluii cristaloide (Ringer sau Hartmann) la care se adaug soluii coloide
(dextran, albumin) care cresc activitatea osmotic a primingului reducnd acumularea de lichide
in teutul interstiial. n priming se adaug: heparin, manitol, bicarbonat, corticotiroizi,
antibiotice, ioni de Magneziu, etc.
Pregtirea perfuzionistului
Perfezionistul este persoana responsabil pentru funcionarea CEC i care este avizat asupra
tipului de intervenie chirurgical i a datelor medicale ale pacientului. El este cel care
calculeaz n funcie de suprafaa corporal a pacientului necesarul de priming, debitul
cardiac (pentru a evita hemodilutia) i selecteaz tipul de canule utilizate. Perfuzionistul
7
umple cu priming ntregul sistem al CEC i asigur deaerarea acestuia. n acest moment CEC
este pregtit i se poate administra heparina.
Pregtirea pacientului
Pornirea cec se face la comanda chirurgului care menine o comunicare clar bilateral cu
perfuzionistul. Perfuzionistul repet i confirm comenzile chirugului i-l informeaz
permanent asupra activitii sale. Dup ultima verificare a ntregului sistem i realizarea
nivelului adecvat de heparinizare, perfuzionistul ridic clampul de pe linia arterial i crete
ncet debitul CEC (Fig. )
n acelasi timp linia venoas este umplut cu sngele pacientului care intr n circuit. Debitul
CEC este astfel ncet crescut pn la nivelul precalculat. Perfuzionistul permite ptrunderea
amestecului de gaze n oxigenator iar la atingerea debitului se oprete ventilaia pacientului.
n timpul interveniei chirurgicale se realizeaz o monitorizare a debitului pompei, presiunea
din circuit, presiunea arterial a pacientului, debitul urinar, temperatura central i periferic,
saturaia oxigenului i nivelul heparinizrii.
La sfritul interveniei chirurgicale sngele din circuit este introdus treptat n patul vascular
al pacientului. Se extrag canulele i efectul heparinei este neutralizat prin administrarea de
protamin.
8
Ieirea din CEC
Este iniiat dup restabilirea activitii electrice cardiace, dup o perioad de reperfuzie
adecvat cu durata interveniei chirurgicale. Perfuzionistul clampeaz treptat linia venoas i
reduce debitul pompei permind introducerea sngelui venos n circulaia pacientului.
Tensiunea arterial (TA) i umplerea cordului (presiunea venoas central) sunt monitorizate
cu atenie. n cazul in care TA i umplerea codului sunt optime, CEC poate fi oprit.
Situaii critice
Embolismul gazos apare prin expedierea unei cantiti mari de gaz n patul vascular al
pacientului.
Tromboza oxigenatorului prin heparinizarea neadecvat i un control precar al anticoagulrii.
Complicaii chirurgicale
Sunt legate n special de locurile de incanulare. Tehnica de incanulare trebuie sa fie delicat
i sigur, asigurnd o protecie adecvat n timpul CEC cnd pot apare presiuni crescute n
sistemul arterial n special. Cele mai multe complicaii apar n timpul reconstruciei vaselor la
nivelul locurilor de incanulare, cele mai serioase fiind sngerarea prin ruptura peretelui
arterial sau disecia acut a aortei.
Riscul complicaiilor vasculare este crescut considerabil atunci cnd coexist o patologie a
peretelui vascular (la aterosclerotici sau fragilitatea tisular la vrstnici)
By-pass-ul inimii stngi - este utilizat pentru perfuzia jumtii inferioare a corpului n
chirurgia aortei descendente, sub emergena arterei subclaviculare (anevrisme, ruptur
traumatic, anevrism toraco-abdominal sau n unele cazuri de coarctaie a aortei). Rolul
su este de a preveni ischemia spinal i a organelor abdominale (rinichiul n special).
Sistemul este alctuit dintr-un circuit nchis prevzut cu o pomp centrifugal care este
conectat la urechiua stng (inflow) i artera femural (outflow).
9
Oprirea circulaiei n hipotermie profund.- Unele operaii (chirurgia arcului aortic,
unele proceduri n chirurgia defectelor cardiace congenitale) nu pot fii efectuate dect n
oprire circulatorie.
Aceasta se realizeaz utiliznd hipotermia profund a ntregului organism (150-200C).
Dac oprirea circulatorie dureaz mai mult de 40 minute se pot produce leziuni
ireversibile ale creierului. Pentru a evita acest eveniment, perfuzia cerebral se poate
realiza antegrad printr-o canul inserat prin arterele carotide sau retrograd prin vena
cav superioar, cu snge rece oxigenat.
10
CAP III - BOALA CORONARIANA
Revascularizatia chirurgicala a miocardului reprezinta una dintre cele mai de succes operatii
din istoria medicinii, de care beneficiaza pacientii cu boala coronariana aterosclerotica. Scopul este,
prevenirea mortii cardiace prin evenimente coronariene majore, prelungirea si ameliorarea calitatii
vietii.
Intr-o etapa initiala pentru indepartarea durerii anginoase a fost propusa de catre Frank,
simpatectomia cervicala, care a fost executata pentru prima data de Toma Ionescu in 1916. Faza
urmatoare a fost aceea de a aduce mai mult sange la miocard, sugerata de Claude Beck, 1935, in
lucrarea sa ramasa istorica The Development of a New Blood Supply to the Heart By Operation.
In acest scop au fost folositi iritanti diversi; talc, magneziu, nisip, sau cordul a fost acoperit cu
omentum, plaman, splina. Nici acestea nu au dat rezultate deosebite, pana la abordarea directa a
vaselor coronare. Un moment crucial a fost, introducerea coronarografiei de catre Mason Sones in
1958, prin care se vizulalizeaza arterele coronare si leziunile lor. Inventarea masinii de circulatie
cord-plaman, de catre John Gibbon 1953, investigatia coronarografica si conceptul de
revascularizatie directa a arterelor coronare au adus chirurgia boli coronariene in etapa moderna.
Cercetarile experimentale magistrale ale lui Alexis Carrel, 1912 (pentru care a fost recompensat cu
Premiul Nobel pentru medicina), au revolutionat intelegerea si practica chirurgicala
cardiovasculara. A fost realizat un model experimental canin de bypass intre aorta si artera coronara
stenozata, folosind artera carotida drept conduit. In 1950 Vineberg, implanteaza artera mamara
interna direct in miocard. Kolesov in 1960 face prima ansatomoza directa intre a mamara interna si
artera interventriculara anterioara fara a folosi CEC si fara a avea o coronarografie. Asa a inceput
era moderna a revascularizarii miocardice. Rene Favaloro si Mason Sones, la Cleveland Clinic
incep din 1967 seria bypass-urilor aorto-coronariene folosind grafturile venoase safeniene.
Pentru intelegerea patologiei coronariene este necesara cunoasterea exacta a anatomiei arterelor
coronare, care alcatuiesc o retea complexa, anatomica si functionala ce asigura in conditii normale
aportul sanguin al miocardului. In mod simplificat acest sistem se compune din artera coronara
dreapta si arterea coronara stanga.
Artera coronara dreapta prezinta ostiumul in sinusul coronarian drept, apoi urmeaza santul atrio-
ventricular dand urmatoarele ramuri colaterale importante;
a. nodului sinusal
a. conului a. pulmonare
a. marginala dreapta
a. nodului atrioventricular
iar ca ramuri terminale :
a. interventriculara posterioara
a. posterolaterala.
In reteaua de tip dominant drept (80% din indivizi), arterea interventriculara posterioara (PDA-
posterior descending artery) ia nastere din a. coronara dreapta. Ea asigura vascularizatia:
atriului drept
peretele anterior VD
cea mai mare parte din peretele inferior al VS
A. coronara stanga. Are originea in sinusul coronarian stang, iar dupa un scurt traiect, trunchiul
ACS, se imparte in doua ramuri importante
a. interventriculara anterioara (LAD-left anterior descending artery)
a.circumflexa (Cx-circumflex artery)
- A. Interventriculara anterioara parcurge suprafata anterioara a cordului pana catre apex.
1
Cu traiect la suprafata sau uneori intramiocardic, da ramuri colaterale destinate teritoriului anterior
si septal al cordului.
- a. diagonale in numar de una sau doua care se desfasoara pe fata antero-laterala a VS.
- arterele septale in numar de 4-6, prima artera septala fiind cea mai improranta, asigura
vascularizatia septului.
- A. Circumflexa- ia nastere din trunchiul coronarei stangi in unghi drept in apropierea bazei
urechiusei stangi. Urmeaza cursul santului coronarian in jurul marginii stangi a inimii spre fata
posterioara. Da ramuri atriale pentru AS si ramuri marginale pentru suprafata postero-laterala a VS.
In cazul dominantei stangi de a. descendenta posterioara.
Fig. Anatomia arterelor coronare: ACD-a. coronara drepata, ACS-a. coronara stanga. LAD-left
anterior descending artery. PDA-posterior descending artery, OM-obtuse marginal, D-diagonal.
Fig. Angiografia arterelor coronare (A) ACD si (B) ACS si a ramurilor principale.
3. 3. ETIOPATOGENIE
Boala coronariana este dintre cele mai raspandite boli cu morbiditatea si mortalitatea cea mai mare.
Incidenta bolii este diferita variind intre 15 -200 / 100. 000 de locuitori, prevalenta fiind de 2,5 %
din populatia generala, crescand la barbati in decada a 5-7 a la 15%. Mortalitaea prin boala
coronariana exprima incidenta si gravitatea crescuta. La noi in tara mortalitatea prin bolile
cardiovasculare ocupa primul loc cu peste 50 % din totalul deceselor. Etiologia este in principal,
procesul de ateroscleroza a vaselor coronariene. Intr-un numar mic de cazuri pot fi intalnite si alte
etiologii: embolii coronariene, compresiuni sau inflamatii locale, vasculite infectioanse sau imune.
2
Clasificare. Boala coronariana poate fi clasificata in functie de simpromul central- angina pectorala
in :
Boala coronariana este data de obstructia arterelor coronare ca urmare a procesului de ateroscleroza.
Expresia clinica a acestor stenoze si obstructii este in functie de severitatea lor, localizarea pe vase
importante, instalarea acuta sau cronica a obstructiei, circulatia colaterala dezvoltata si patologia
asociata (leziuni valvulare, hipertensiune, diabet zaharat, boli endocrine). Reprezinta boala care da
cea mai mare morbiditate si mortalitate in tarile dezvoltate economic.
Descrierea tabloului clinic facuta magistral de Dr. William Heberden in 1772 ramane de
actualitatea, iar subtilitatea mecanismului patologic remarcata de C. H. Parry in 1799, a
dezechilibrului dintre nevoile de oxigen miocardic si oferta retelei coronariene si-a pastrat adevarul
peste secole.
Angina pectorala este simptomul major, caracteristic al bolii coronariene, fie in expresia sa clasica
de localizare, durata, iradiere, fie in formele mai discrete si inselatoare cu dureri referite sau chiar
ascunsa. Dupa caracteristicile durerii anginoase exista doua clasificari cea a Societatii Canadiene de
Cardiologie si cea americana (Tabel )
Tabel. Clasificarea funcional a anginei pectorale dup Societatea Canadian de Cardiologie (SCC)
i New York Heart Association (NYHA)
SCC NYHA
Clasa Activitatea fizic obinuit (mers, urcat scri) Fr angin pectoral pentru o
I nu provoac durere anginoas activitate fizic obinuit
Durerea apare la eforturi mari, rapide sau
prelungite
Clasa Limitare moderat a activitii obinuite Angor la o activitate fizic
II Angorul survine la : obinuit
mers rapid sau urcat rapid pe scri, pe teren
n pant,
la mers pe teren plat sau urcat pe scri,
postprandial,
3
pe timp rece,
la stress emoional,
n primele ore dup trezire,
la urcat mai mult de un etaj n condiii
normale i n ritm normal
Clasa Limitare marcat a activitii fizice obinite Angor la o activitate fizic
III Angorul survine la parcurgerea a 1-2 corpuri inferioar celei obinuite
de cldire sau urcarea unui etaj n condiii
normale i ritm normal
Clasa Incapacitate de a realiza o activitate fizic Angor la cel mai mic efort fizic
IV fr disconfort. sau n repaus
Durerile anginoase pot surveni n repaus
Desi boala coronariana este privita ca o boala a procesului natural de imbatranire, unele persoane
sunt mai expuse prin factorii de risc pe care ii insumeaza, in primul rand terenul genetic predispus,
diabetul zaharat, hipertensiunea arteriala, fumatul, dislipidemiile, obezitatea, alimentatia, stresul si
stilul de viata sedentar.
Prezenta acestor factori de risc si primele simptome sugestive, durere retrosternala de scurta durata
la efort, palpitatii, oboseala trebuie sa atraga atentia medicului pentru efectuarea unor investigatii
simple,
masurarea TA
efectuarea ECG de repaus
radiografie cardiotoracica
profilul lipidic
Electrocardiograma poate fi de aspect normal sau sa prezinte semnele unei hipertofii ventriculare
stangii, tulburari de ritm, extrasistole, bloc de ramura sau chiar sechelele unui infarct nediagnosticat
sau asimptomatic. O electrocardiograma de repaus normala nu exclude prezenta unor leziuni
stenozante coronariene.
Testul ECG de efort Poate aduce informatii suplimentare, sa evidentieze o ischemie silentioasa,
dar senzitivitatea si specificitatea sa sunt doar de 55-70% respectiv 80-90%. In cazul testului la efort
pozitiv, cu aparitia de dureri anginoase si modificari ECG, subdenivelarea segmentului ST, unda R
negativa, se indica efectuarea coronarografiei.
Ecocardiografia transtoracica si transesofagiana Poate decela tulburarile de kinetica parietala,
hipomobilitate, diskinezie, akinezie, prezenta anevrismului ventricular, functia contractila a VS si
starea sistemului valvular.
Coronarografia Este investigatia invaziva, obiectiva prin care se evidentiaza sistemul arterial
coronarian. Prezenta de stenoze semnificative hemodinamic, peste 50% din lumenul vaselor
importante sau obstructia acuta sau cronica sunt rezultatul bolii ateromatoase coronariene, iar
manifestarile clinice pot fi de la infarct miocardic acut, cronic, la angina pectorala de repaus sau de
efort, angina instabila sau asimptomatice (Fig. ). In functie de vizualizarea fluxului coronarian de
4
substanta de contrast, preprocedural sau dupa angioplastie fluxurile pe axele coronare pot fi
clasificate in patru clase. Tabel
TIMI 0 fr perfuzie
Substana de contrast nu trece de locul obstruciei
TIMI 1 - trecere fr perfuzie
Substantal de contrast trece de locul obstruciei dar nu opacifiaz
Poriunea distal a vasului
TIMI 2 - perfuzie parial
Substana de contrast trece de locul obstruciei dar opacifierea vasului
distal
se face mai lent dect n vasele normale
TIMI 3 - perfuzie complet
Fluxul anterograd n patul distal este rapid i complet
Fig. Coronarografia evidentiaza ocluzia cronica a a. coronare drepte si stenoza severa de trunchi al
a. coronare stangi, pacienta prezentand clinic angina instabila (Pacienta H.R 68 ani, a fost operata
cu triplu bypass aortocoronarian. Iunie 2004)
I
3. 4. Evolutia naturala
In lipsa unei conduite specifice in boala coronariana, evolutia naturala este foarte diferita in functie
de severitatea leziunilor, teritoriile afectate, prezenta factorilor de risc coronarieni care actioneaza in
continuare (diabet, hipertensiune, fumat, alimentatie). Perioade lungi asimptomatice pot fi intrerupte
de crize anginoase sau infarcte miocardice care pot fi fatale. Teritorii de miocard amenintate prin
stenoze stranse si proximale pot fi definitiv compromise prin infarcte intinse chiar daca pacientul
supravetuieste, ramanand cu insuficenta cardiaca severa, uneori cu solutii chirurgicale extreme, ca
transplantul cardiac sau rezectii de anevrisme ventriculare, reparari de valva mitrala, operatii care
sunt dificile, cu risc crescut de mortalitate si recuperare partiala. Din aceste motive trebuie
5
intervenit in evolutia naturala in momentul optim cand se obtin cele mai bune rezultate pentru
pacient privind supravetuirea si calitatea vietii.
Mangementul complex al bolii coronariene se adreseaza; identificarii si tratarii bolilor asociate care
pot agrava angina pectorala (diabet zaharat, hipertiroidism, hipertensiune arteriala), reducerea
factorilor de risc, modificarea stilului de viata (alimentatie, stres), medicatie adecvata si
revascularizatia miocardica prin metode interventionale (angioplastie, stent, rotablatie) sau
chirurgicale.
Tratamenul Medical.
Se adreseaza factorilor de risc cardiovasculari; hipertensiunea arteriala, hiperlipoproteinemiiile,
diabetul zahrat, tireotoxicoza, asocierea experta de beta blocantii, antagonisti ai canalelor de
calciu, vasodilatatori, antiagreganti plachetari.
Tratamentul Interventional.
6
Tip (succes redus <60%; risc crescut) Ocluzie total mai veche de trei luni
C Difuze (>2 cm lungime) Imposiblitatea de a proteja ramuri
Excentrice importante
Tortuozitate excesiv a segmentului Grafturi venoase degenerate cu leziuni
proximal friabile
Segmente foarte angulate >90
Indicatiile angioplastiei simple, cu plasarea de stenturi clasice sau de noua generatie(eluting stent)
(Fig. ) , rotablatie, brachiterapie sunt mult largite prin progresul tehnic facut, iar aprecierea corecta
a metodei cea mai eficenta pentru bolnav intr-un moment dat al evolutiei bolii coronariene se face
in centrele moderne de catre o echipa complexa de cardiologi interventioniti si chirurgi cardiaci.
Fig. Angioplastia a coronare drepte care prezinta o stenoza subocluziva inainte de bifurcatie, este
completata de plasarea unui stent care sa previna restenoza precoce.
Complicatiile posibile ale angioplastiei sunt; infarctul miocardic acut postprocedural prin disectia
vasului si ocluzia sa, tamponada cardiaca prin perforarea vasului, tulburari de ritm, accidente
embolice cerebrale, sangerare si hematom local (a. femurala), lezarea nervului femural, infectii
locale.
Decesul postinterventional a scazut sub 1%. In caz de insucces initial, complicatii acute sau
restenoza, pacientul este rezolvat chirurgical, echipa fiind in standby in cazul procedurilor mai
complexe.
3. 6. Tratamenul Chirurgical
In cazul leziunilor coronariene complexe, multiple, cand fractia de ejectie a VS este scazuta ca
urmare a cardiomiopatiei ischemice, infarcte miocardice reptetae, dezvoltarea de anevrisme
ventriculare, indicatia devine chirurgicala, posibilitatile de revascularizatie interventionala fiind
depasite. Principiul revascularizatiei miocardice chirurgical, simplificat mecanicist este de aduce
sange distal de stenoza sau obstructie, prin bypass-uri aorto-coronariene. Metodele chirurgicale sunt
diverse de la: bypass-ul clasic pe cord oprit, prin sternotomie mediana, cu ajutorul CEC (CABG-
coronary artery bypass graft), la technicile pe cord batand (beating heart), prin sternotomie mediana
sau minitoracotomii (MIDCABG- minimal invasive coronary artery bypass graft), fara folosirea
CEC (off-pump) , revascularizatia transmiocardica cu laser (TMR-transmiocardial
revascularization), pana la technicile endoscopice asistate de roboti (TECABG-total endoscopic
coronary artery bypass graft).
Dupa stabilirea indicatiei chirurgicale, prin analizarea leziunilor coronariene si a contextului general
al pacientului, operatia se face, electiv sau in urgenta. Pregatirea preoperatorie, consta in efectuarea
7
bateriei de teste care sa aduca informatii asupra starii tuturor aparatelor si sistemlor, cunoaterea
exacta si completa a patologiei asociate (diabet zahart, hipertiroidism, insuficenta renala, hepatica,
boli neurologoce, etc). Operatia se face prim abord mediam, sternotomie cu ajutorul CEC si
folosind drept conduct, artera mamara interna stanga, dreapta, vena safena sau artera radiala in
functie de particularitatile pacientului si preferinta chirurgului. Principiul este de a duce sange in
zona distala de stenoza sau obstructie (by-pass, pontage, punte) ( Fig. ). Un by-pass clasic, deobicei
consta in plasarea de trei grafturi, a. mamara interna stanga (LIMA-left mamary artery) pe a.
interventriculara anterioara (LAD), si doua segmente de vena safena interna inversata, unul pe a.
coronara dreapta si altul pe a. circumflexa (Fig. )
Se apreciaza ca LIMA are cea mai buna permeabilitate pe termen (95% la 15 ani postoperator),
urmata de artera radiala si vena safena safena care sufera se pare acelasi proces patologic de
ateromatoza (permeabilitate la 15 ani, doar de 65%) ca si a. coronare.
Riscul operator de deces este in functie de starea cordului si a celorlate organe. In operatiile elective
cu FE peste 40%, fiind de 1-2 %. Complicatiile chirurgiei coronariene sunt multiple, de la cele
comune ale operatiilor pe cord, sangerarii postoperatorii, insuficenta renala, pulmonara, hepatica,
infectii la cele specifice; infarctul miocardic acut postoperator, tulburari de ritm. Trainingul si
colaborarea echipei chirurgicale complexe in care intra chirurgul, anestezistul, cardiotechnicianul,
terapia intensiva sunt cele care asigura rezultatele performante.
Aceasta technica a fost folosita inca de la inceputul erei moderne a chirurgiei cardiace, inaintea
aparitiei CEC si a fost reactualizat si extinsa odata cu evolutia technicii medicale care a introdus
sisteme tot mai complexe si mai eficente de imobilizare a zonei unde se lucreaza.(Fig. )
8
Fig. Bypass pe cord batand prin sternotomie mediana folosind un sistem de fixare a apexului si a
zonei de anastomoza (A) si prin toracotomie stanga (B).
Se poate face prin abord median, sternotomie cand se face revascularizatie pe toate axele coronare
sau prin toracotomii minime in cazul leziunilor monovasculare. Indicatia chirurgicala este in cazul
leziunilor pe un singur vas, LAD, RCA sau plurivasculare, cand se doreste evitarea CEC, fie
datorita patologiei severe a pacientului fie datorita preferintei chirurgului. Avantajul acestei technici
este evitarea CEC si a complicatiilor posibile, cu conditia ca revascularizatia sa fie completa si
anastomozele corect efectuate. Pentru verificarea acuratetii anastomozelor se poate face angiografie
intraoperatorie de control.
Este o technica introdusa in ultimii ani, care consta in crearea unor canale la nivelul miocardului
ischemic, cu ajutorul unui sistem laser. In timp aceste canale, zone de iritatie mecanica, creeaza
vase de neoformatie sau permit miocardului sa se irige dupa sistemul reptilian prin imbibitie (Fig. ).
Se indica cand mijoacele clasice se revascularizatie nu sunt posibile datorita bolii coronariene
difuze, a vaselor mici. Rezultatele nu sant clar stabilie, exiztand rapoarte medicale, restranse care
arata o ameliorare clinica si a contractilitatii miocardice.
Fig. Principiul revascularizatiei miocardice prin crearea de canale cu ajutorul laserului si formarea
de neovase.
Aceasta technica se poate face chirurgical prin sternotomie mediana, singura sau in asociere cu
procedee de bypass sau in laboratorul de cateterism prin abord percutan.
Progresul deosebit al tehnologiei a dus intr-un timp scurt la aparitia de noi tehnici chirurgicale. Cel
mai spectaculos progres al ultimilor ani este introducerea sistemului operator asistat de robot. Exista
doua tipuri de roboti operatori: sistemul DaVinci si sitemul Zeus, cu care poate fi executata o gama
larga de interventii cgirurgicale, proceduri specifice: chirurgiei cardiace, toracice, generale,
ginecologice, ortopedice. Principiul consta in efectuarea de catre bratele robotului, care nu
obosesc a timpilor operatori, ce sunt transmise de la sistemul de comanda central, consola de
control, unde chirurgul, avand vedere tridimensionala a zonei de operat, executa miscarile cu
ajutorul unor manete (Fig. )
9
Fig. Sistemul operator robotizat in care bratele robotului manevrate de chirurg de la consola executa
miscari de finete ce reprezinta timpii operatori (disectii, hemostaza, anastomoze).
In chirurgia cardiaca coronariana, robotul operator executa; pregatirea a. Mamare interne stangi
anstomoza pe LAD a a. Mamare cordul fiind oprit prin asistarea pe CEC cu ajutorul unor canule
speciale HeartPort System, care sunt diferite de cele clasice fiind inserate percutan fara deschiderea
toracelui. In ultimul timp prin experienta castigata si trainingul special al chirurgilor se pot face si
opertatii pe cord batand fara CEC cu ajutorul robotului.
Avantajul robotului operator este cel al evitarii sternotomiei, prin folosirea de mici incizii toracice
pe unde se introduc bratele robotului (cu vcamera video, bisturiul electric, bratul pensa), reducerea
traumei tisulare, a durerilor, spitalizare mai scurta, rezultat estetic mai bun.
Dezavantajul este al costului mai mare cel putin initial prin achitionarea sistemului robotic, a
folosirii sistemului de canule HeartPort (mai scumpe decat canulele clasice), durata mai mare a
operatiei, cel putin la inceput si curba de invatare a chirurgului.
In timpul operatiei pot apare complicatii hemoragice sau se executie a anastomozelor cand operatia
este convertita in cea clasica.
Complicatiile mecanice ale cordului postinfarct miocardic care beneficeaza de tratament chirurgical
sunt:
DSV
Ruptura de ventricul cu tamponada cardiaca sau pseudoanevrism
Insuficenta mitrala acuta prin ruptura de muschi papilari sau cordaje
Anevrismul VS
Cardiomiopatia dilatativa
Sefectul Septal Interventricular Necroza septului poate duce la perforarea sacu realizarea unui
shunt S>D, manifestari de soc cardiogen sau daca este de dimensiuni mai mici cu simptomatologie
mai estompata. Diagnosticul este clinic, prin aparitia in cadrul unui infarct miocardic acuta a
suflului systolic, identificat si descris ecocardiografic, iar cateterismul cardiac care face bilantul
leziunilor coronariene identifica si DSV prin injectarea in VS. Operatia este de urgenta sau
elective. In prezenta semnelor de soc cardiogen, care nu este controlat medicamentos si prin
plasarea de balon de contrapulsatie se intervine de urgenta. Mortalitatea este foarte mare peste 50%.
In unele cazuri de esec se poate pune pacientul pe assist device pentru transplant cardiac de urgenta.
Cand situatia o permite, pacientul este stabil, iterventia se temporizeaza 3-4 saptamani pentru
consolidarea zonei sutura a marginilor DSV. Inchiderea se face cu ajutorul unui petec de Dacron ce
este suturat pe marginile defectului.
Ruptura miocardica Este o urgenta majora in care se incearca salvarea vietii pacientului aflat in
stare de soc cardiogen cu tamponada cardiaca. Mortalitatea este extreme de mare. In cazul unei
10
rupture progressive de dimensiuni mai mici, sangele extravazat se acumuleaza in cavitatea
pericardica ducand la o tamponada progresiva sau prin reactia inflamatorie si depunerile de fibrina
plaga este placata si se constituie un pseudoanevrism. Odata diagnosticul ecocardiografic si
angiografic precizat, indicatia chirurgicala este categorical avand in vedere riscul rupturii cu
tamponada masiva, Mortalitatea chirurgicala este ridicata fiind si in functie de starea cordului in
general.
Regurgitarea mitrala acuta si cronica postischemica Putem avea doua situatii, cand - regurgitarea
mitrala se instaleaza acut - prin ruptura de muschi papilari sau cordaje, la un moment dat in evolutia
unui IMA. Aceasta duce la o decompensare hemodinamica severa cu edem pulmonar si deces daca
nu se intervine. Uneori interventia este de urgenta sau urgenta amanita, in functie de tabloul
hemodinamic al pacientului. Interventia consta in bypassul coronarian complet si plastia pe cat
posibil sau inlocuirea valvei mitrale (cand nu se poate repara). Mortalitatea este de asemenea
ridicata peste 20%.
Regurgitarea mitrala ischemica care se instaleaza progresiv prin akinezia peretelui posterior al
VS, dilatarea camerala a VS si a inelului mitral. Diagnosticul este precizat cu exactitate
ecocardiografic, cat si mecanismul regurgitarii. Aceasta situatie permite un bilant preoperator
complet diagnostic si o strategie preopertorie mai clara. Chirurgical se realizeaza revascularizatia
cordului si plastia de valva mitral cu inel de reconstructie (inel mitral Carpentier model nou
antiischemic 3D)
Anevrismul Ventricular Stang - La pacientii tineri cu infarct miocardic acut prin ocluzia LAD,
dilatatia anevrismala se poate instala in primele 24-48 de ore uneori chiar in ciuda succesului unei
dezobstructii de angioplastie. Este rezultatul unei ischemii severe, cu necroza si clivarea peretelui
VS in zona apexiana. In majoritatea cazurilor se constata dezvoltarea unui anevrism de VS la
distanta fata de momentul acut care a fost tratat medicamentos sau interventional. Cavitatea
anevrismala in functie de dimensiune da diskinezie cu formare ade trombi parietali, fiind si loc
aritmogen. Tratamentul consta in rezecta zonei anevrismale cu refacerea parietala geometrica, prin
sutura liniara sau cu ajutorul unui petec (tehnica Dor). Poate fi folosit un balon de ghidaj al rezectiei
VS ( Menicanti). Asociat se face in majoritatea cazurilor si revascularizataia a.coronare cu stenoze
sau obstructii. Daca este prezenta si regurgitarea mitrala de gradul III, aceasta trebuie sie ea
rezolvata.
Cardiomiopatia dilatativa end-stage Reprezinta evolutia finala severa a bolii coronariene cu sau
fara interventii anterioare (interventional, chirurgical). VS se dilata datorita bolii coronariene difuse,
avansate, dupa mai multe infarcte in antecedente. Tabloul clinic este cela insuficenteti cardiace
globale, refractare la tratament. Hemodimanic, functia contractila a VS este deprimata cu FE 10-
15%, diameter si volume ventriculare mult crescute.
In doua situatii se poate ajunge la indicatia de transplant cardiac: in infarctul miocardica acut masiv,
prin ocluzia trunchiului de a. coronara stanga, la pacienti tineri, a carui evolutie in ciuda
tratamentului complex ( angioplastie, bypass, IABP, ECMO), inalt profesionalizat nu poate fi
controlat. A doua indicatie este in cazul evolutiei bolii coronariene la cardiomiopatie ischemica
dilatativa, end stage, care este refractara la toate mijloacele terapeutice standard, medicamentos,
interventional si chirurgical.
11
cardiochirurgicale i anestezice; vrsta bolnavului; severitatea bolii, vechimea ei i gradul de
afectare a funciei ventriculare; afeciunile asociate; complexitatea interveniei (complicaiile
mecanice ale IMA etc.) i dificulti aprute n efectuarea ei etc. Scorurile de risc operator permit
aprecierea prealabil a riscului operaiei pentru fiecare bolnav.
Mortalitatea postoperatorie este foarte divers (complicaii cardiovasculare: infarct postoperator,
aritmii, sindrom de debit cardiac sczut, oc cardiogen etc.; complicaii viscerale: neurologice
AVC, renale IRA, hepatice, gastrointestinale sau multiviscerale; complicaii locale, de plag
chirurgical: revrsate hemoragice sau aeriene, hemoragii, tamponad, supuraii de plag sau
mediastin, dehiscen de plag sau mediastin, stri septice etc.). Incidena acestor complicaii
variaz n limite foarte largi (2-20%) depinznd aproximativ de aceiai factori de care depinde i
mortalitatea operatorie.
b. Rezultatele la distan
Grefonul venos se poate tromboza n aproximativ 10% din cazuri n primul an i apoi cu o
rat de 3-4% pe an, atfel c la 10 ani, aproximativ 40% din grefoanele venoase sunt trombozate iar
50% din grafturile patente au leziuni aterosclerotice. Grefoanele arteriale au o paten mai bun n
timp. Ca simptomatologie, peste 85% din pacieni rmn fr dureri sau fenomene coronariene la 5
ani i aproximativ 50% la 10 ani. Aceasta contribuie att la calitatea vieii net imbuntit sub toate
aspectele, ct i la creterea speranei de via.
c. Aprecierea comparativ a rezultatelor revascularizrii chirurgicale sau intervenionale a fost i
este subiectul multor discuii i studii largi randomizate, care, fr a clarifica toate aspectele
discutate, au permis totui ghiduri sau recomandri practice pentru fiecare tip de boal sau leziune i
clasificarea dovedit a indicaiilor bazate pe rezultatele studiilor pertinente. Astfel metoda
chirurgical sau intervenional nu sunt opozabile, ci aplicabile corect numai pe loturi cu indicaii
corecte. n plus, metodele se pot completa (concomitent sau succesiv) i n mod obligatoriu trebuie
ncadrate ntr-o terapie complex a bolii (ateroscleroza) i a bolnavului, pentru c nu este doar un
tratament lezional.
12
CAP IV - Bolile Valvulare Cardiace Marian GASPAR
4. 1. STENOZA AORTICA
Definitie. Reducerea deschiderii cuspelor valvei aortice datorita unor procese patologice ce
duc la ingrosarea, fibrozarea, fuzionarea si calcificarea lor cu formarea unui obstacol in calea
tractului de ejectie a ventriculului stang.
Tabloul Clinic. Trei manifestari sugestive pot fi intalnite in stenoza aortica: angina
pectorala, sincopa si moartea subita. In stadii avansate de decompensare cardiaca apare si
dispneea de efort si de repaus, palpitatii prin instalarea fibrilatiei atriale, embolia cerebrala
sau sistemica prin microemboli din placile calcare, astenie si riscul grefarii unei endocardite
infectioase. Unii pacienti raman o perioada lunga de timp asimptomatici. Chiar si in aceste
cazuri riscul mortii subite exista, motiv pentru care urmarirea corecta si tratamentul acestor
pacienti este important. Gradele stenozei aortice. In mod normal aria orificiului aortic la
adulti este de 3-4 cm2. Reducerea ariei efective orificiului aortic sub 1,5 cm2, inseamna o
stenoza moderata, intre 1 si 1,5 cm2 stenoza medie iar sub 1 cm2, o stenoza severa. In cazul
unei stenoze severe cu debit cardiac normal, gradientul transstenotic este crescut peste 50
mmHg.
Evolutia naturala. Pacientii cu SA raman asimptomatici multi ani in ciuda unei obstructii
severe. O stenoza aortica moderata (aria orificiului aortic intre 1-1,5 cm2), ramne fara
complicatii, dar 40% dintre pacienti cu stenoza semnificativa hemodinamic dezvolta simptome
in urmatorii 1-2 ani. Aparitia simptomelor, angina pectorala, sincopa, dispneea dupa o
perioada lunga de evolutie a stenozei, marcheaza inceputul decompensarii cardiace si
momentul decizional interventional pentru evitarea mortii subite si a prelungirii supravetuirii
1
altfel redusa la cativa ani. Cele mai multe studii au aratat incidenta redusa de 1% a mortii
subite in cazul pacientilor asimptomatici, dar mai mult de 20-30% in cazul celor simptomatici.
Speranta de viata este de 1-2 ani pentru pacientii cu fenomene de insuficienta cardiaca, 2-3 ani
la cei cu sincope si 4-5 ani in cazul anginei pectorale. Dintre pacientiii cu stenoza aortica
severa, tratati medical, 50% decedeaza la 2 ani, jumatate dintre ei prin moarte subita.
Cunoasterea evolutiei naturale ne ajuta sa luam masurile cele mai potrivite intr-un anumit
moment din evolutia bolii.
Diagnosticul prin examinarea fizica obiectiva a pacientului este usor de pus prin elementele
caracteristice, suflu sistolic intens, aspru, rugos, in focarul aortic cu iradiere spre vasele gatului,
soc apexian amplu, freamat pectoral, puls parvus et tardus, chiar la nivelul medicului de
medicina interna.
Pacientii astfel diagnosticati clinic sunt supusi unor investigatii paraclinice care transeaza si
nuanteaza diagnosticul, ecg, radiografie cardiotoracica si ecocardiografie cardiaca. Dintre
acestea studiul ecocardiografic, M-mode, bidimensional, Doppler confirma, stadializeaza si
urmareste leziunea stenotica in evolutie.
Urmarirea ecografica a pacientilor cu SA severa asimptomatici se face la 6-12 luni, iar cei cu
SA moderata la 2 ani.
Tesul de efort, nu este indicat la pacientii cu SA severa, fiind chiar periculos, iar informatiile
aduse nesemnificative.
Cateterismul cardiac. Este efectuat la toti pacientii propusi pentru interventie chirurgicala,
care au factori de risc pentru boala coronariana, pentru aprecierea sistemului coronarian.
Deasemenea cand exista discrepante intre elementele clinice si datele ecocardiografice,
cateterismul cardiac, masoara cu acuratete fluxul transvalvular, gradientul dintre aorta si VS,
calculeaza aria orificiului efectiv aortic, apreciaza functia VS.
2
Tabel. Indicatiile chirurgicale in stenoza aortica
___________________________________________________________________________
SA severa la nou-nascuti, interventie chirurgicala sau cu balon, de urgenta
SA severa, simptomatica, la orice varsta
SA moderata la pacientii cu leziuni coronariene asociate, si indicatie de
revascularizatie.
SA moderata asociata cu alte leziuni valvulare ce au indicatie operatorie,
SA la pacientii asimptomatici care au disfunctie ventriculara, hipertofie ventriculara
severa, hipotensiune sau tahicardie ventriculara la efort.
___________________________________________________________________________
Tratamentul Chirurgical
Tehnica chirurgicala.
Inlocuirea sau repararea valvei aortice se face cu ajutorul CEC. Abordul este clasic prin
sternotomie mediana, canularea arteriala a aortei ascendente, canularea venoasa prin canula
unica introdusa in AD, cardioprotectia in normotermie sau hipotermie moderata 30*C, prin
administraea de cardioplegie in ostiile coronare si retrograd prin sinusul coronarian. Valva
aortica este excizata, orificiul aortic masurat si se alege o valva mecanica sau biologica, care
este suturata cu fire separte cu sau fara petec, sau cu fir in surjet (Fig. ) Alegerea valvei este in
functie de varsta pacientului, patologia valvei aortice, preferintele chirurgului si ale
pacientului. La nou nascuti si copii se incearca un procedeu conservator de pastrare a valvei,
fie prin valvulotomie cu balon sau prin interventie chirurgicala. La fel la varstnici si la pacientii
cu risc extrem de crescut se incearca valvulotomia cu balon
Riscul Operator. Trebuie sa fie mai mic decat riscul prin evolutie naturala a bolii. Este in
functie de urmatorii parametrii (Tabel ).
___________________________________________________________________________
3
Asocierea bolii coronariene
Asocierea cu alte leziuni valvulare (mitrala, tricuspida)
Prezenta fibrilatiei atriale cronice
Accident vascular cerebral sechelar
Insuficenta renala sau hepatica asociata
Reinterventia pentru colmatarea de valva aortica, endocardita prostetica
___________________________________________________________________________
Evolutia postoperatorie. Complicatii precoce si tardive. Rezultate
Mortalitatea operatorie in interventiile elective este sub 3 %, crescand la varste extreme, nou
nascuti, varstnici, operatii de urgenta, prezenta endocarditei si a patologiei asociate.
Complicatiile postoperatorii imediate sunt dominate de sangerarii, tulburari de ritm si de
conducere, accidente vasculare cerebrale embolice, sindrom de debit cardiac scazut, insuficenta
renala, pulmonara. Pe termen lung supravetuirea este de 75% la 5 ani si 60 % la 10%, cu riscul
de endocardita pe proteza, complicatii ale tratamentului anticoagulant, sangerari sau
colmatarea valvei, embolii cerebrale sau periferice. Toate aceste complicatii depind de
parametrii pacientului inainte de operatie (functia cardiaca, varsta), tehnica chirurgicala si
ingrijirea postoperatorie din partea pacientului si a medicilor.
4. 2. Insuficienta Aortica
Definitie. Incapacitatea cuspelor aortice, datorita unor procese patologice de a inchide orificiul
aortic in timpul diastolei ventriculare cu reintoarcerea unei cantitati de sange in VS, defineste
insuficenta aortica.
Etiologie. Procese patologice diverse pot afecta elementele constitutive ale radacinii aortice
rezultand o regurgitare aortica acuta sau cronica (Tabel )
4
presiunii in VS si AS, cu insuficenta ventriculara acuta si edem pulmonara, soc cardiogen. In
aceste situatii trebuie intervenit de urgenta chirurgical pentru a salva viata pacientului. In cazul
instalarii regurgitarii aortice progresive, VS se adapteaza pentru o perioada lunga de timp prin
dilatarea camerala, cresterea compliantei VS, pentru a mentine presiunea end-diastolica
normala. Pacientii sunt asimptomatici in aceasta perioada. Cordul se mareste pana la un
moment dat dupa care se decompenseaza, complianta scade, creste presiunea end-diastolica in
VS, functia sistolica se deprima si apare insuficenta VS, pacientii devin simptomatici, cu
semne de insuficenta cardiaca, dispnee de efort si de repaus, astenie, edem pulmonar.
Tabloul Clinic. O perioada lunga de timp pacientii sunt asimptomatici. Dupa care apar
simptomele, dispnee de efort, palpitatii, astenie, tuse nocturna, transpiratii abundente, angina
pectorala. Examenul clinic obiectiv evidentiaza pulsatilitatea arterelor periferice, puls amplu,
bondisant, celer and altus (Pulsul Corrigan), semnul Musset (inclinarea ritmica a capului),
semnul Hill (TA femurala este cu > 60 mmHg decat cea brahiala), TA are valori divergente,
socul apexian en dome, suflu sistolic muzical, aspirativ in focarul aortic.
Diagnosticul paraclinic
5
Tratamentul Medical
Pacientii asimptomatici nu necesita nici un fel de tratament in absenta hipertensiunii arteriale.
Se recomanda doar masurile generale, igieno-dietetice de eliminare a factorilor de risc
cardiovasculari (fumat, obezitate), profilaxia endocarditei infectioase si control periodic
cardiologic. In cazul prezentei simptomatologiei, pentru a reduce volumul regurgitant se
recomanda terapie vasodilatatoare, inhibitori ai enzimei de conversie, reevaluarea pacientului
si indicatia chirurgicala inainte de decompensarea severa si irversibila a caordului.
Tratamentul Chirurgical
Alegerea momentului optim al interventiei chirurgicale este mai dificil decat in cazul
stenozei, datorita perioadei lungi de evolutie asimptomatica. Indicatia chirurgicala la
pacientii asimptomatici cu regurgitare chiar severa este controversata, datorita evolutiei
naturale bune. Pe de alta parte odata aparuta, decompensarea ventriculara poate reduce
sansele recuperarii functiei cardiace si a supravetuirii dupa interventia chirurgicala.
Indicatiile chirurgicale acceptate de majoritatea autorilor sunt (Tabel )
___________________________________________________________________________
Pacienti asimptomatici cu
- marirea progresiva a cordului Rx, Echo
- hipertrofie ventriculara stanga progresiva (ECG, Echo)
- reducerea FE < 45%, FS < 25%
- diametrul end-diastolic > 70 mm, diametrul end-sistolic > 55 mm
Pacienti simptomatici cu angina pectorala sau insuficenta cardiaca
Regurgitarea aortica acuta
Endocardita bacteriana acuta cu regurgitare severa si risc de embolie septica
___________________________________________________________________________
Parametrii care indica un risc chirurgical crescut si rezultat suboptimal sunt (Tabel )
___________________________________________________________________________
Ecocardiografici
- FS < 25%
- LVESD < 55mm, LVEDD > 70 mm
Ventriculografie
- FE la efort < 40%
- Volumul regurgitant / volumul end-diastolic < 25%
Cateterism Cardiac
- EF < 50%
- Indexul cardiac < 2,2 L/min/ m2
- Presiunea in capilarul pulmonar > 12 mmHg
- Indexul volumului end-sistolic VS > 70-90 mL/m2
- Indexul volumului end-diastolic VS> 180 mL/m2
- Presiunea sistolica VS x raza /grosimea VS > 600
- Volumul regurgitant / volumul end-diastolic <25%
___________________________________________________________________________
Tehnici chirurgicale.
Valva aortica distrusa de procese patologice; reumatic, degenerativ, infectioas, cu remaniere
a cuspelor aortice, rezultand scurtari, perforatii, rupturi, trebuie schimbata cu o valva
mecanica sau biologica. In situatiile in care regurgitarea aortica este rezultatul dilatarii
sinusurilor Valsalva, a inelului aortic iar cuspele aortice sunt indemne, se incearca procedee
de reconstructie a valvei si a radacinii aortice.
6
Abordul valvei aortice se face prin sternotomie mediana, pe CEC in hipotermie moderata sau
normotermie, canulare venoasa, arteriala in aorta ascendenta, vent in vena pulmonara dreapta
superioara sau apex, cardioprotectie prin administrarea de solutie cardioplegica retrograd pe
calea sinusului venos coronarian si antegrad in ostiile coronare. Valva este examinata in
vederea posibilei reparari, iar daca nu este posibil se excizeaza, se masoara inelul aortic si se
alege o valva mecanica monodisc, dublu disc, biologica, xenogrefa porcina, bovina cu stent
sau fara stent sau daca este disponibila o valva umana, allogrefa. Alegerea valvei se face in
functie de varsta pacientului, procesul patologic, preferinta chirurgului sau a pacientului si de
disponibilitatile locale.
Situatii speciale.
a) - Insuficenta aortica asociata cu anevrism sau disectie a aortei ascendente. In aceasta
situatie se poate face inlocuirea in totalitate a radacinii aortice prin operatia Bentall, cu
reimplantarea arterelor coronare, folosind un conduit graft cu valva mecanica sau o proteza
biologica Freestyle (radacina din aorta de porc) sau o homogrefa, care poate fi asociata cu o
proteza tubulara de Dacron care reface aorta ascendenta.
Cand cuspele aortice sunt integre, se poate face reconstructia radacinii aortice prin tehnica
Tirone David, cu repararea valvei aortice in interiorul unui tub de Dacron ce reface doar aorta
ascendenta si in care sunt reimplantate arterele coronare.
b) Insuficenta aortica rezultata prin endocardita infectioasa.
Procesul endocarditic poate duce la o distructie masiva a radacinii aortice, care sa necesite
reconstructie complexa a abceselor si distructiei inelului aortic. Pe cat este posibil se evita
materialele plastice, valvele mecanice care au o susceptibilitate mare la reinfectie si se
folosesc valve biologice homogrefe sau xenogrefe.
c) Insuficenta aortica la copii si femei tinere.
Pentru a evita tratamentul anticoagulant la femei care doresc sa aiba copii sau inserarea unei
valve mecanice prea mici la tineri, se recomanda folosirea unei valve umane (homogrefa),
operatia Ross, care consta in recoltarea si implantarea propriei valve pulmonare (autogrefa)
in pozitie aortica si refacerea tractului pulmonar cu ajutorul unei homogrefe.
d) Insuficenta aortica asociata cu alta patologie.
Prezenta boli coronariene asociate impune efectuarea concomitenta si a baypass-ului
aortocoronarian sau daca se asociaza cu afectarea si a altor valve, acestea sunt schimbate sau
reparate dupa caz.
e) Insuficenta aortica acuta
Rezultata prin procese patolodgice agresive cum este disectia aortica acuta, endocardita sau
postraumatica, duce la o decompensare raida a ventricului stang cu edem pulmonar acut si
soc cardiogen, impunand o atitudine de interventie chirurgica de urgenta.
4. 3. Stenoza Mitrala
7
Fiziopatologie. In mod normal orificiul mitral are o deschidere de 4-6 cm2. Reducerea
acestui orificiu sub 2 cm2 duce la aparitia simptomelor de stenoza mitrala, suflu diastolic
caracteristic, dispnee de repaus, ortopnee, astenie, palpitatii. Fiziopatologic prin obstacolul
realizat in trecereea sangelui din AS in VS, rezulta o crestere a presiunii in AS, care se
repercuta retrograd prin venele pulmonare la nivelul plamanului. Arteriolele pulmonare
reactioneaza in timp prin hipertrofia mediei cu instalarea hipertensiunii arteriale pulmonare,
dilatarea cavitatilor drepte, insuficenta tricuspidiana functionala. Odata cu dilatarea AS si
instalarea fibrilatiei atriale, pacientul devine simptomatic si in repaus.
Tabloul Clinic. Pacientii raman asimptomatici o perioada lunga de timp, pana la constiuirea
unei stenoze stranse. Primul semn care apare este dispneea, precipitata de stres, infectii,
sarcina, emotii sau palpitatiile prin instalarea fibrilatiei atriale paroxistice. La auscultatie se
deceleaza suflul diastolic, accenuarea zgomotului I si clacmentul de deschidere al mitralei. In
stadii avansate pacientii sunt astenici, cu scadere ponderala, dispnee de repaus, edeme
pulmonare in evolutie, hepatomegalie, turgescenta jugularelor, puls neregulat, edeme
periferice.
Diagnosticul Clinic si Paraclinic. Stetacustica stenozei mitrale este caracteristica orientand
diagnosticul si primele investigatii.
Electrocardiograma. Ritm sinusal sau fibrilatie atriala in stadii avansate. Unda P mitrala, ax
QRS orientat la dreapta prin hipertrofia de VD.
Radiografia cardiotoracica. Largirea AS, staza pulmonara venoasa, largirea VD si AD in
forme avansate. Liniile Kerley, umbre liniare perpendiculare pe pleura bazala, apar datorita
fibrozei si stazei limfatice odata cu cresterea presiunii capilare pulmonare.
Fig. Rx toracic care arata configuratia mitrala a cordului si staza pulmonara, iar ECG
evidentiaza unda P mitrala si devierea axului QRS la dreapata.
Daca imaginile Eco transtoracic sunt neclare (pacienti obezi), se poate face ecotransesofagian
(Tabel )
8
Tabel. Valoarea Ecografia transtoracica in evaluarea valvei mitrale
Apreciaza cu acuratete prezenta sau absenta trombilor in urechiusa si AS
Vizualizeaza cu mare claritate toate elementele apartului valvular mitral si
modificarile survenite.
Unii cardiologi o efectueaza de rutina pentru aprecierea hemodinamica si morfologica
a valvei mitrale si a cordului in general.
___________________________________________________________________________
Cateterismul cardiac. Se face de rutina la toti pacientii peste 45 de ani pentru excluderea
bolii coronarienie si la cei cu fatori de risc cardiovascular (diabet zaharat, hipertensiune,
hiperlipoproteinemii, fumat) indiferent de varsta.
Evolutia naturala. Stenoza mitrala, a fost caracterizata ca o boala, progresiva de a lungul
multor ani cu perioade de compensare, urmata apoi de decompensare accelerata spre ultimii
ani de evolutie si spre deces in lipsa tratamentului chirurgical. In cazul pacientilor
asimptomatici, supravetuirea la 10 ani este de 80%, fara progresarea simptomelor la
aproximativ 60% dintre pacienti. Odata ce simptomele apar, supravetuirea la 15 ani se reduce
la 15 pana la 1% . Prezenta hipertensiunii pulmonare severe, scade sansa supravetuirii sub 3
ani. Decesul acestor pacienti se produce prin embolii cerebrale, infectii, insuficenta cardiaca
globala progresiva.
Tratamentul Medical.
Importanta este profilaxia primara a carditei reumatismale care in tarile vestice aproape a fost
eradicata, iar la noi introdusa mai tarziu inca ofera o patologie consistenta. Odata pus
diagnosticul de stenoza mitrala, tratamentul medical se indreapta spre prevenirea unor
complicatii specifice; embolia cerebrala, in cazul aparitiei fibrilatiei atriale, tratament
anticoagulant, antiaritmic, inotrop, diuretic. Profilaxia endocarditei bateriene la pacientii
cunoscuti cu stenoza mitrala care fac tratamente stomatologice, ginecologice sau au infectii
intercurente.
Tratamentul Chirurgical.
Scopul interventiei chirurgicale este indepartarea obstacolului realizat de apartul mitral fie
prin procedee de plastie chirurgicala sau prin inlocuirea valvei sever modificate.
Indicatiile tratamentului chirurgical. Sunt in functie de severitatea stenozei, starea clinica
si varsta pacientului, complicatii aparute (edem pulmonar, embolii periferice sau cerebrale,
accese de fibrilatie atriala ). Tabel
Pacientii simptomatici NYHA III, cu stenoza mitrala severa, aria mitrala < 1,5 cm2,
gradient transmitral > 12 mmHg, hipertensiune pulmonara moderata sau severa, aflati
in ritm sinusal sau fibrilatie atriala
Pacientii usor simptomatici, dar cu date ecocardiografice care atesta severitatea
leziunii, pentru a prevenii complicatiile si pentru un rezultat postoperator mai bun.
___________________________________________________________________________
a) Comisurotomia digitala pe cord inchis
Stenoza mitrala a fost dintre leziunile valvulare cel dintai abordate chirurgical prin avantajul
dat de urechiusa stanga ce poate servi drept anticamera, degetului chirurgului ce incearca sa
dilate orificiul mitral. Aceasta posibiltate sugerata inca din 1898 de catre Samways, a fost
adusa in practica clinica in 1923, de catre Cuttler, apoi Souttar, Bailey, Harken, Brock in anii
ce au urmat, parasita in favoarea comisurotomiei instrumentare sau a inlocuirii valvulare
odata cu aparitia CEC. A fost practicata pana nu demult in tarile mai putin dezvoltate. A
adus in unele cazuri ameliorarea si amanarea schimbarii valvulare chiar pentru decenii.
9
b) Comisurotomia instrumentara pe cord deschis
Odata cu aparitia CEC a fost posibila abordarea valvei mitrale la vedere, direct,ira
modificarile patologice , sudarea comisurilor in special sa fie rezolvata intrumental. In
general stenoza mitrala reaparea dupa cativa ani (60% la 9 ani), facand necesara reinterventia
cu schimbarea valvei.
c) Comisurotomia percutana cu balon de dilatatie. O tehnica mai recenta aparuta in
laboratoarele de cateterism cardiac (1980), care consta in introducerea percutana pe calea
vaselor femurale a unui balon care plasat apoi la nivelul valvei mitrale realizeaza o fracturare
a cuspelor cu cresterea diametrului orificiului mitral si ameliorarea simptomatologiei pe o
perioada de timp oarecare. Poate da si complicatii ca, embolii, infarct miocardic, perforatii
cardiace. Se poate face la varstnici sau la gravide aflate in situatii critice pentru a evita
edemul pulmonar la nastere.
d) Inlocuirea valvei mitrale. Reprezinta metoda chirurgicala prin care cuspele mitrale,
cordajele modificate patologic, fibrozate, aglutinate sunt excizate si inlocuite cu o valva
mecanica sau biologica.
Riscul operator. Este in functie de statusul functional NYHA III-IV, varsta, functia VS,
patologie asociata, valvulara sau coronariana.
Inlocuirea valvei mitrale se face prin abord clasic sternotomie mediana cu ajutorul CEC, sau
prin toracotomii minime drepte asistat videoscopic si folosind sistemul Heart Port. In ultimii
ani s-a facut si sub control robotic. Valva mitrala este excizata in totalitate cu cordajele
modificate, pentru a evita interferarea cu discurile protezei. Apoi se masoara inelul mitral si
se alege o valva mecanica sau biologica, care se insera cu fire separate, cu sau fara petec sau
prin sutura in surjet. Cand este posibil, cuspa posterioara este pliabila se incearca pastrarea sa
impreuna cu cordajele aferente pentru a conserva geometria ventriculara stanga si un mai bun
rezultat pe termen lung.
Complicatii. Rezultate postoperatorii. Sunt complicatiile specfice chirurgiei pe cord,
sangerari, aritmii, infectii, mediastinite si complicatii specifice chirurgiei mitralei, sutura
arterei circumflexe cu infarct miocardic acut si disruptia atrio-ventriculara in cazul exciziei
exagerate a apartului mitral si a retractiei intempenstive a cordului.
Mortalitatea postoperatorie a scazut mult prin imbunatatirea tehnicilor de protectie
miocardica si terapie intensiva postoperatorie, precum si prin indicatia chirurgicala inaintea
aparitiei complicatiilor si a decompensarii cardiace svere, fiind sub 5%. Supravetuirea la 10
ani este de 95%, fara reinterventie 84% si fara accidente tromboembolice 91%.
4. 4. Insuficienta Mitrala
10
hipertrofie excentrica, AS creste in dimensiuni, si pentru o perioada lunga de timp
mecanismele compensatorii pastreaza pacientii asimptomatici sau oligosimptomatici. Odata
cu depasirea acestei faze si instalarea fenomenelor de decompensare ventriculare stanga si
dreapta cu crestreea presiunii pulmonare devin intens simptomatici.
Tabloul Clinic. Insuficenta mitrala cronica poate fi tolerata multi ani fara simptome. In timp
apare astenia, dispneea, ortopnee, accese de dispnee nocturna, palpitatii, edeme periferice. In
forma acuta ce apare mai frecvent in boala coronariana, postinfarct miocardic cu ruptura de
cordaje, simptomatologia se instaleaza brusc si sever, evolund spre edem pulmonar acut si
soc cardiogen. La examenul clinic obiectiv socul apexian este hiperdinamic deplasat spre
stanga prin hipertofia VS. Caracteristic la auscultatie este suflu holosistolic cu iradiere in
axila stanga.
Diagnosticul paraclinic. Odata suspiciunea de regurgitare mitrala existenta prin examenul
clinic obiectiv se investigheaza complet pacientul pentru aprecierea obiectiva a severitatii
leziunii.
Radiografia cardiotoracica. Initial silueta radiografica a cordului este normala, apoi creste
prin cresterea AS si a VS in formle avansate, ajungand de dimensiuni impresionanate.
Electrocardiograma. Reflecta la nivel electric marirea si hipertofia AS si a VS, prin
modificarea undei P, care devine mitrala si modificarea devierea spre stanga a axului QRS.
Fibrilatia atriala odata instalata, poate ramane chiar si dupa interventia chirurgicala. Prezenta
boli coronariene acute sau cronice, sechele de infarct miocardic cu unda Q, marker, pot
expica unele forme de insuficenta mitrala necunoscute de pacient pana atunci.
Ecocardiografia. Reprezinta o investigatie indispensabila, prin informatiile aduse despre
etiologia bolii mitrale si consecintele sale. Mai mult ecocardiografia transesofagiana este
indispensabila intraoperator cand se tenteaza reconstructia mitrala. (Tabel )
Cateterismul cardiac. Mai mult decat in stenoza mitrala este obligatoriu pentru a confirma
sau infirma boli coronarieie ca si mecanism etiologic. La pacientii cunoscuti cu angina
pectorala, sechele de infarct miocardic si la cei cu factori de risc acrdiovsculari indiferent de
varsta si acuratetea examenului ecocardiografic. Apreciaza si coantifica cu mare sensibilitate
volumul de sange regurgitant, severitatea sa functia VS si repercursiunule asupra caordului
drept, hipertensiunea pulmonara, regurgitarea tricuspidiana. Se face atunci cand datele
ecocardiografice si incadrarea clinica a pacientului aduc indicatia terapeutica in zona
interventiei chirurgicale.
11
Evolutia naturala. Prognosticul acestor pacienti depinde de etiologia, severitatea
regurgitarii si functia VS. Evolutia chiar la pacientii cu regurgitari semnificative se poate
intinde pe decenii pana la decompensare. Insa odata instalat decompensarea, riscul operator
creste si rezultatele postoperatorii sunt mai slabe, fapte de care trebuie tinut cont in alegerea
momentului operator in evolutia bolii. Dilatarea As cu instalarea fibrilatiei atriale aduc la 10-
20%, incidenta complicatiilor embolice cerebrale si periferice. Pe loturi de studiu s-a
observat ca 80% dintre pacientii cu regurgitare mitrala raman in viata la 5 ani, si 60% dupa
10 ani. Evolutia naturala este mult mai rea la cei care au regurgitare mitrala datorita bolii
coronariene.
Tratamentul Medical.
Profilaxia endocarditei infectioase la pacientii cunoscuti cu regurgitare mitrala usoara sau
medie este foarte importanta. Medicatia vasodilatatoare, antiaritmica in cazul fibrilatiei
atriale, diuretice, tratamentul anticoagulant, amelioreaza mult statusul clinic al pacientului,
dar nu trebuie sa duca la intarzierea deciziei chirugicale, pana la decompensarea severa a VS.
Tratamentul Chirurgical. Este singurul rational la un moment dat in evolutia regurgitarii
mitrale. Decizia chirurgicala si momentul optim este mai greu de apreciat decat in prezenta
stenozei. Tendinta actuala este de a recomanada interventia mai repede, inainte de
decompensarea VS si recomandarea de a folosii tehnici reconstructive mai degraba decat
inlocuirea valvulara.
Indicatia chirurgicala. Se face in functie de severitatea regurgitarii mitrale, statusul clinic al
pacientilor, simptomatici sau asimptomatici precum si de repercursiunile asupra functiei VS.
Tehnica chirurgicala. Exista doua tipuri de operatii care se fac in cazul regurgitarii mitrale,
plastia valvular si inlocuirea valvulara.
a) Plastia valvulara mitrala Se face ori de cate ori este posibila, datorita anatomiei
favorabile si a experientei chirurgului. Exista mai multe tehnici de reparare valvular care se
adreseaza specific, leziunii anatomice respectice, dilatarea de inel, prolapsul de valva,
elongatia de cordaje, ruptura de cordaje, ruptura de muschi papilari. Aprecierea corecta
preoperatorie si intraoperatorie prin ecocardiografie transesofagiana, si mai ales examinarea
directa a chirurgului, ajuta la luarea deciziei chirurgicale de reparare si a tehnicii respective.
12
Cea mai simpla si clasica tehnica de reparare a valvei mitrale este rezectia quadrangulara a
cuspei posterioare in caz de prolaps si insertia unui inel mitral (Fig. )
Fig. Endocardita nativa pe valva mitrala posterioara la o pacienta tanara, 34 ani, gravida, la
care s-a facut rezectia cuspei posterioare si refacerea cu petec de pericard si insertia de inel
mitral Carpentier. ( L. Muller & G. Gaspar, Innsbruck, Austria, 2002)
Insuficenta Mitrala
b)- Inlocuirea valvei mitrale. Cand nu este posibila repararea valvei mitrale aceasta se
inlocuieste cu o proteza valvulara mecanica sau biologica. Se recomanda pastrarea valvei
posterioare cu cordajele sale pentru prezervarea geometriei VS si un mai bun rezultat pe
termen lung. Tehnic aceasta se realizeaza prin plierea cuspei posterioare cu firele de fixare
13
ale protezei. Ca si in cazul valvei aortice s-a incercat folosirea unei homogrefe mitrale, dar
rezultatele sunt mai slabe.
Definitie. Protrujia unei cuspe mitrale in AS in timpul sistolei ventriculare, care duce la la o
imperefctiune de inchidere si regurgitare mitrala minora initial, iar la auscultatie da un scurt
suflu sistolic de regurgitare mitrala caracterizeaza prolapsul de valva mitrala. Prevalenta este
de 1-6% in populatia dealtfel sanatoasa. Incidenta sa este mai ridicata la pacientii cu; boala
Graves, distrofia musculara Duchenne, sindromul Marfan, defectul septal interatrial.
Tabloul clinic. Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici, fiind descoperiti la examene
medicale, cand se deceleaza un suflu sistolic scurt in focarul mitral. In timp pot apare
simptome ca, palpitatii, oboseala, dispnee la efort, dureri toracice.
Diagnosticul. Este clinic la ascultatie si este confirmat de ecocardiografia care cuantifica
gradul regurgitarii si apreciaza starea cordului in totalitate.
Tratament. Nu necesita nici un tratament specific, decat profilaxia endocarditei infectioase
cu ocazia unor manevre invasive, tratamente stomatologice. Se recomanada examinarea
periodica ecocardiografica si evitarea unor sporturi competitive care cer eforturi statice mari.
In cazul progresiunii regurgitarii care devine de gradul III-IV, atunci se consigera ca o
regurgitare mitrala severa si intra in algoritmul diagnostic si terapeutic al acestei afectiuni.
4. 5. Stenoza Tricuspidiana
In majoritatea cazurilor este de etiologie reumatismala. Alte cauze pot fi congenitale, atrezia
tricuspidiana, tumorile atriului drept, rar fibroza endomiocardica, endocardita tricuspidiana
cu vegetatii.
Fiziopatologie. Gradientul diastolic intre AD si VD creste, fluxul transvalvular este redus si
rezulta o staza venoasa in sistemul cav superior si inferior cu trurgescenta jugularelor, staza
hepatica, edeme gambiere si ascita.
Tabloul Clinic. Pacientul este obosit, dispneic, cu jugulare turgescente, hepatomegalie,
edeme declive si ascita in stadii avansate.
Diagnosticul. Clinic sugerat de simptomatologie este orientat de examenul clinic al
pacientului si confirmat de investigatiile paraclinice dintre care ecocardiografia este
esentiala. Deobicei sunt afectate si alte valve cardiace, mitrala, aorta in cadrul boli
reumatismale.
Tratamenul. Medicamentos, igieno-dietetic, cu restrictie de sare, diuretice, poate ameliora
temporar starea clinica. Tratamentul chirurgical este cel care incearca sa normalizeze fluxul
sanguin prin valva tricuspida stenotica, prin comisuroliza directa digitala sau chirurgicala ira
in caz de rezultat insuficent valva trebuie schimbata de preferinta cu o valva biologica.
Valvele mecanice in pozitie tricuspidiana se evita pe cat posibil datorita ratei crescute de
tromboza si a colmatarii.
Insuficienta Tricuspidiana
14
Diagnosticul. Examenul clinic obiectiv evidentiaza semnele decompensarii VD (edeme,
hepatomegalie, jugulare turgescente, casexie, ascita) iar la auscultatie, suflul sistolic
accentuat in inspir (semnul Carvallo). Examenul ecocardiografic este cel care estimeaza
severitatea regurgitarii tricuspidiene, starea apartului valvular, marimea cavitatilor cardiace,
hipertensiunea pulmonara si functia VD.
Tratamentul. Dupa cum insuficenta tricuspidiana este functionala (aparat valvular normal)
sau organica, severa sau doar moderata, valoarea hipertensiunii pulmonare, decizia de a
interveni chirurgical este particularizata. Daca regurgitarea tricuspidiana este functionala de
gradul II/III, fara hipertensiune pulmonara severa se repara doar leziunea care a dus la
dilatarea VD (stenoza mitrala, stenoza pulmonara, boala coronariana), iar daca este o
regurgitare mai severa atunci se face plastie tricuspidiala cu inel sau tehnica DeVega.In cazul
distrugerii valvulare, care nu poate fi reparata, aceasta se schimba cu o valva de preferinta
biologica. Valvele mecanice in pozitie tricuspidiana fiind mai expuse la tromboza si
colmatare.
4. 6. Stenoza Pulmonara
Cauza cea mai frecventa este cea congenitala, simpla sau in cadrul unor malformatii
complexe (tetralogia Fallot), mai rar reumatica, sindromul carcinoid.
Regurgitarea pulmonara, fiind cel mai adesea secundara hipertensiunii pulmonare, sau
dilatarii a. pulmonare(idiopatica sau in cadrul sindromului Marfan).
Diagnosticul este mai mult paraclinic prin ecocardiografie si/sau cateterism cardiac drept.
Tratamentul este cel al insuficientei cardiace drepte iar in cazul severitatii stenozei
pulmonare se intervine chirurgical, prin plastie valvulara. Cand valva pulmonara trebuie
schimbata, datorita stenozei sau regurgitarii valvulare, se face cu un conduit biologic,
homogrefa pulmonara sau xenogrefa, Freestyle Medtronic, conduit Contegra.
4. 7. Leziunile Multivalvulare
Boala reumatismala adesea afecteaza una sau mai multe valve. La fel in cadrul sindromului
Marfan, pot fi afectate mai multe valve. Endocardita pe o valva se poate extinde si pe cea
vecina. Afectarea organica a unei valve poate duce in timp la manifestari functionale pe alta
valva. Este importanta recunoasterea completa a valvelor afectate pentru o corecta indicatie
chirurgicala si rezolvare concomitenta. Examenul ecocardiografic transtoracic si
transesofagian uneori cu reconstructie tridimensionala permit evaluarea corecta, completa si
luare deciziei terapeutice adecvate.
Interventia chirurgicala de inlocuire a doua sau trei valve (plastie valvulara) este grevata de
un risc chirurgical crescut, iar rezultatul postoperator este in functie de afectarea cardiaca.
15
a) Caracteristiciile hemodinamice. Au fost indelung studiate in conditii clinice si de
laborator, folosind duplicatoare care sa reproduca activitatea cordului pe timp indelungat si in
conditii diferite de repaus si efort. Gradientul presional transvalvular este criteriul cel mai
important pe catre il realizeaza o valva. Acesta poate fi calculat ecocardiografic Doppler prin
masurarea gradientului instantaneu maximal (MIG- maximal instantaneous gradient). Toate
valvele au un gradient oarecare datorita inelului care este necear pentru fixarea valvei.
Indexul de performanta (PI-performance index) al unei valve este dat de raportul dintre aria
orificiului efectiv (EOA-effective orifice area) si aria inelului de sutura. Cu cat acest indice
este mai mare cu atat valva este mai performanta hemodinamic. De exemplu valvele porcine
au un PI de 0.35-0. 40, cele bovine 0.65 iar valvele cu dublu disc 0.65-0.70.
b) Tromboembolismul valvular. Formarea de trombi pe valva si embolia cerebrala sau
periferica reprezinta o problema delicata a protezarii valvulare.Pentru a preveni tromboza
valvulara se administreaza tratament anticoagulant a la long. Valvele biologice sunt mai
rezistente la tromboza, dintre acestea homogrefele fiind cele mai bune. Ele nu necesita
tratament anticoagulant daca pacientul este in ritm sinusal. Valvele mecanice trebuie
obligatoriu sa fie anticoagulante toata viata, cu un INR intre 2.5-3,5.
c)- Colmatarea valvei. Este o complicatie severa si consta in formarea de trombi pe valva,
care o bloceaza. Este o urgenta medico-chirurgicala, care ameninta viata pacientului .
Tratamentul consta in fibrinolitic daca este trombusul proaspat si medicatia eficenta iar daca
nu, interventia chirurgicala de urgenta, de extractie a trombului cu sau fara necesitatea de a
schimba valva. Aceasta complicatie apare in special la pacientii care nu respecta tratamentul
anticoagulant.
d)- Hemoragiile. Tratamentul anticoagulant pe langa efectul benefic poate duce si la
accidente hemoragice, care pot fi redutabile, cerebrale, chiar letale sau sangerari minore,
gingivale, urinare. Se controleaza INR si se ajusteaza doza de anticoagulant.
e)- Infectiile. Protezele valvulare sunt susceptibile la infectii, iar dintre acestea cele mecanice
sunt cele mai afectate, homogrefele sunt cele mai rezistente. Tratamentul este antibiotic si
chirurgical daca se produc leak-uri paravalvulare sau infectia nu poate fi controlata
medicamentos.
f) Hemoliza. Distructia elementelor figurate ale sangelui este un alt inconvenient in
speciala al valvelor mecanice. Cel mai adesea este datorata unui leak, paravalvuar, care
produce o turbulenta a sangelui.
g)- Durabilitatea valvei. Valvele mecanice sunt cele mai rezistente in timp, iar cele
biologice sunt supuse unui proces de degenerare in timp care sa faca necesara reinterventia si
schimbarea lor dupa 10-15 ani.
16
Fig. Valve mecanice monodisc, Medtronic-Hall, Sorin Carbocast, Omniscience
Cu dublu disc- St. Jude,Carbomedics, On X, Sorin Bicarbon,
II- Valve biologice. Sunt confectionate din materiale biologice de provenienta animala,
(pericard bovin, valve porcine), special tratate si fixate pe un schelet metalic si tesatura
textila de fixare (valvele biologice cu stent) sau fara schelet metalic mai suple (valvele
biologice stentless).
a)- Heterogrefe sau xenogrefe - valve recoltate de la animale (Fig. )
- porcine - cu stent valva Edwards-Carpentier
- fara stent Freestyle Medtronic
- bovine - cu stent Ionescu-Shiley, Mitroflow
- fara stent- Pericarbon Freedom,
17
Fig. Valve biologice din pericard bovin, cu stent si stentless Freedom Pericarbon Sorin
Selectia unei valve se face in functie de varsta pacientului, patologia valvulara, preferinta
pacientului si a chirurgului, disponibilitatea tipului de valva si experienta medicului.
a)- Valvele mecanice. Se recomanda la:
Pacienti tineri, cu expectativa de supravetuire indelungata, fara contraindicatii la
tratamen.tul anticoagulat
Femei tinere care au nascut sau nu doresc sa aiba sarcina
Valvele mecanice au o rezistenta indelungata, dar au dezavantajul tratamentului anticoagulat
cu implicatiile sale, pe viata si sunt mai susceptibile la infectii.
b)- Bioproteze Xenogrefe porcine sau bovine.
La femei care doresc sa aiba copii, pentru a evita tratamentul anticoagulat.
La pacienti varstnici peste 70 ani, la care riscul tratamentului anticoagulat este mare
La pacienti aflati in zone izolate, care nu pot sa-si controleze tratamentu anticoagulant
Contraindicatii ale tratamentului anticoagulat (hemoragii digestive, coagulopatii)
Endocardite, cand homogrefele nu sunt disponibile.
Nu necesita tratament anticoagulat, dar au dezavantajul degenerarii in timp si a necesitatii de
reinterventie si schimbare a valvei.
c)- Homogrefe
Copii care sunt in crestere
Tineri care nu doresc sa aiba tratament anticoagulat
Endocardite
18
CAP V - MALFORMATIILE CARDIOVASCULARE (MCC) Marian GASPAR
1
Arterele ombilicale sunt doua vase prin care sangele neoxigenat trece din circulatia
fatului din aorta descendenta spre placenta.
Circulatia Pulmonara Fetala Este carcterizata printr-o rezistenta vasculara pulmonara
crescuta, mai mare decat cea sistemica. Din acest motiv sangele din VD sunteaza plamanul
(doar o cantitate mica ajunge la plamani), prin ductul arterial spre aorta descendenta si apoi
placenta.
Vena Ombilicala si Ductul Venos. Reprezinta vasele de legatura intre placenta si fat.
Sangele oxigenat la nivelul placentei trece prin ductul venos care se conecteaza cu VCI spre
AD. O parte din sangele oxigenat trece prin ficat iar o alta parte by-paseaza ficatul spre AD
Foramen Ovale reprezinta comunicare intracardiaca intre AD si AS. Sangele venos drenat
din partea superioara a corpului fatului prin VCS se amesteca cu cel oxigenat venit prin VCI,
din placenta. O parte trece in VD AP Ductul arterial Aorta descendenta, iar o alta parte
prin Foramen ovale trece in AS- VS Aorta ascendenta Arc Aortic- Creier.
Ductul Arterial - este canalul de comunicare intre artera pulmonara si aorta descendenta.
Sangele din AD (cu doar 52%O2) intra in VD AP- Ductul arterial si aorta descendenta.
Atat Foramen Ovale cat si Ductul arterial trebuie sa se inchida functional in cateva ore dupa
nastere, iar structural in cateva saptamani.
Imediat dupa nastere , la prima respiratie, plamanii se umplu cu aer, ce ia locul fluidului din
viata intrauterina. Nivelul crescut al O2 in sange si umplerea alvelolelor pulmonare cu aer
duc la scaderea rezistentei vasculare pulmonare. Rezultatul este fluxul crescut de sange
dinspre VD inspre plamani.
Modificarile anatomice Cordonul ombilical este clampat si sectionat astfel ca Placenta,
este scoasa din circuit. Foramen ovale, Ductul Venos si Ductul arterial se inchid functional.
Rezistentele vasculare sistemice crescute prin sectionarea cordonului ombilical duc la
inchiderea functionala a Ductului Venos.
Presiunea mai mare din AS, datorita cresterii fluxului sanguine pulmonary, determina
inchiderea Foramen Ovale.
2
Concentratia crescuta a O2 in sange , scaderea nivelului de Prostaglandine si scaderea
rezistentei vasculare pulmonare sunt factorii care duc imediat la inchiderea functionala a
Ductului Arterial.
MCC se pot impartii dupa criterii anatomice, functionale sau de pozitionare a cordului in:
A. Defecte structurale
Cu cianoza
Fara cianoza
Fiecare este impartit in functie de circulatia pulmonara
- crescuta
- redusa
- normala
Ventricul dominant stang sau drept
Hipertensiune pulmonara prezenta sau absenta
B. Defecte functionale
C. Defecte de pozitionare a cordului
Luand drept criteriu de clasificare fluxul pulmonar crescut sau redus si absenta sau prezenta
cianozei putem clasifica pentru uz didactic MCC dupa cu urmeaza:
3
5. 3. DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINIC AL MCC
Investigatiile paraclinice
4
acestora in unele situatii ca: tetralogia Fallot, postchirurgical, cardiomiopatii
dilatative hipertrogice, post operatia Fontan.
Testul de Efort dupa varsta de 5 ani copii pot deveni cooperanti chiar si pentru
testul de efort, alergare sau pe bicicleta care poate releva tulburari cardiace (aritmii,
cianoza) altfel absente in repaus.
Examenul Radiografic Toracic efectuata postero-anterior cat si lateral ne da date
despre: cutia osoasatoracica (deformari, rahitism, eroziuni costale), dimensiunea si
conturul umbrei cardiace, vascularizatia pulmonara (crescuta, redusa, prezenta de
lichid pleural) (Fig. )
5
daca pastreaza sarcina sau nu. De asemenea odata diagnosticul precizat alerteaza
echipele medicale la nastere pentru un management planificat. In anumite situatii ca
stenoza aortica sau pulmonara se poate face intrauterin tratament interventional de
largire, dilatare a valvelor afectate.
Cateterismul Cardiac si Angiocardiografia Este o investigatie complementara,
invaziva care aduce informatii suplimentare, anatomice, hemodinamice, angiografice,
in cazurile de MCC complexe. Poate fi efectuat atat cateterism cardiac drept pe
sistemul venos cat si stang pe calea arterei femurale. Datele obtinute sunt de maxima
acuratete definind: structurile anatomice (atrii, ventriculi, vase mari) normale si
aberante, anatomia si functia valvelor cardiace, shunturi, date hemodinamice de
presiuni intracavitare, gradiente, date de gazometrie sanguina si mai ales date depre
vasele mari si circuulatia colaterala ce nu poate fi evidentiata echocardiografic.
Tomografia Computerizata si Rezonanta Magnetica Nucleara reprezinta
investigatii moderne, non-invasive care dau imaginii descriptive asupra structurilor
anatomice normale si patologice cat si date functionale, ce pot fi complementare
celorlalte investigatii sau chiar sa le inlocuiasca. Se poate astfel cuantifica fluxul si
gradientul presional la nivelul aparatului valvular, evalueaza functia miocardica a VS
si VD, face mapping coronarian, pot fi urmaritii pacientii supa corectia chirurgicala,
pentru aprecierea leziunilor ramase nereparate.
Studiile Nucleare Perfuzia cardiaca nucleara, este rar folosita in diagnosticul
MCC, pentru determinarea ischemiei miocardice si a functiei ventriculare. In schimb
perfuzia nucleara pulmonara este utila pentu aprecierea diferentei de perfuzie in
atrezia pulmonara, TF.
Studii Electrofiziologice Efectuate in laboratoarele de electrofiziologie de catre
specialisti in acest domeniu, precizeaza diagnosticul si mecanismul diferitelor aritmii,
tulburari de conducere. Poate fi si terapeutic prin implantarea de pace-maker pre sau
postoperator, radioablatie in cazul unor aritmii necontrolate medicamentos.
Studiile genetice Se fac in cazul unor boli genetice evidente clinic sau pentru
precizarea unor anomalii cromozomiale mai discrete ce pot fi transmise la
descendenti.
Daca unele malformatii cardiace simple prezente imediat la nastere pot sa evolueze spre
rezolvare spontana prin dezvoltarea structurilor cardiace (un DSA tip fosa ovalis mic se poate
inchide, DSV tip muscular unic, mic la fel se poate inchide spontan).
Majoritatea MCC insa necesita, dupa precizarea diagnosticului masuri complexe, asociate din
partea mai multor specialitati medicale (neonatolog, medic cardiolog pediatru, anestezist,
chirurg cardiac).
Tratamentul medical Poate fi simplu in cazul unor infectii intercurente sau extrem
de complex, cu viza de resusscitare cardiovasculara si respiratorie, pana la interventia
chirurgicala. In cazul decompensarii cardiace, tratament tonicardiac, diuretic, de
echilibrare hidroelectrolitica, sau antiaritmic este cel comun afectiunilor cardiace.
6
Antiaritmicele, antihipertensivele au indicatie clara in situatii specifice. La pacientii
care nu au rezolvare chirurgicala sau au depasit faza utila a operatiei, tratamentul
medical ramane masura de prelungire a vietii.
Tratamentul Interventional Cardiologia interventionala, specialitate recent
aparuta dar care s-a dezvoltat spectaculos, aduce tot mai multe solutii terapeutice in
MCC. Se realizeaza interventii spectaculoase inca din viata intauterina cand prin
cateterizarea structurilor cardiace ale fatului, prin dilatare in caz de stenoza valvulara
aortica sau pulmonara se poate obtine evolutia ulterioara buna a fatului la nastere.
Unele interventii sunt salvatoare imediat dupa nastere asigurand supravetuirea
imediata, pana la interventia chirurgicala (stenoza aortica severa, atrioseptostomia in
TVM fara DSA sau DSV). Defecte congenitale mai simple pot fi rezolvate chiar cu
titlul de tratament curativ. Astfel un DSA sau un DSV pot fi inchise intervetional prin
plasarea de dispozitive specifice ( umbrela ), care sa obstrueze defectul de
comunicare anormal intre cavitati. Canalul arterial permeabil poatefi obstruat prin
plasarea unei spirale (coil) care duce la tromboza si ocluzia sa. Coartatia de aorta
perprimam sau restenozele postchirurgicale pot beneficia de angioplastie si plasarea
de stenturi.
Tratamentul Chirurgical ramane solutia corectoare, curativa sau doar paleativa in
majoritatea MCC. De la cele mai simple interventii chirurgicale pana la cele mai
complicate ca : transplant cardiac, cord-plaman, switch-ul arterial, operatia Mustard,
Glenn sau operatia Fontan, toate se fac in centre specializate de catre un personal
antrenat doar in chirurgia cardiac pediatrica. Tratamentul chirurgical modern a
devenit mai larg prin posibilitatea de a efectua :
- interventii videoscopice
- interventii cu ajutorul robotului operator
- interventii standard, clasice.
In chirurgia MCC, procedeele chirurgicale se impart in doua tipuri:
I-Shunturile au drept scop cresterea fluxului pulmonar, prin realizraea unui pontaj fie intre
circulatia sistemica, arteriala, fie intre cea venoasa centrala si artera pulmonara. Rezultatul
este reducerea cianozei, ameliorarea simptomatologiei si dezvoltarea retelei vasculare
pulmonare in vederea operatiei corrective.
7
- Shuntul Central Potts - conecteaza aorta ascendenta cu
trunchiul arterei pulmonare. Se face la copii foarte mici
care nu au a. subclaviculara bine dezvoltata
- Shuntul Cavo-Pulmonar Glenn conecteaza VCS la a.
pulmonara dreapta.
Fig. Shunt Blalock-Taussig (A), shuntul central Potts (B) si bandingul de AP (C)
Operatii pe cord inchis Unele operatiile cardiace se fac pe cord batand (inchis) fara
ajutorul pompei de circulatie extracorporeala, prin sternotomie mediana sau prin toracotomie
dreapta sau stanga. Dintrea acestea sunt: ligatura unui PDA, repararea coarctatiei de aorta,
efectuarea de sunturi Blalock-Taussing, bandingul de a. pulmonara.
Operatiile pe Cord Deschis Cele mai multe proceduri se fac insa pe cord oprit (deschis) cu
ajutorul CEC, a pompei cord-plaman introdusa in 1950 de Gibbon. Calea de abord este prin
sternotomie dar poate fi si prin toracotomii pentru motive estetice (miniinvasiv). Uneori este
nevoie chiar si de oprire circulatorie totala, cu racirea pacientului la 20 *C pentru repararea
arcului aortic.
Operatii Cardiace cu ajutorul Robotului Chirurgical Progresul impresionant al
technologiei medicale a dus la efectuarea de operatii cardiace cu ajutorul robotului operator
(Fig. ). Exista doua sisteme ce pot fi folosite : Sistemul daVinci si Sistemul Zeus. Prin incizii
mici, miniinvaziv, se efectueaza de catre bratele robotului manipulate de la consola de catre
chirurg, procedura respectiva. Rezultatul este, reducerea traumatismului tisular, o vindecare
mai rapida cu extermare la cateva zile si un rezultat cosmetic mai bun. Chirurgia robotica poate
fi indicata in : ligatura PDA, inchiderea DSA.
8
Fig. Schema robotului chirurgical cu : 1- consola de manevrare a chirurgului , 2- unitatea
video, 3 instrumentele specifice robotului, 4 bratele robotului 5 camera video
tridimensionala ( ochiul robotului ).
Transplantul cardiac este singura solutie in cazul unor MCC neglijate sau care datorita
complexitatii lor evolueaza spre insuficenta cardiaca refractara la toate mijloacele
conventionale terapeutice. De la primul transplant cardiac la copil efectuat de Bailey in 1985,
indicatiile chirurgicale sau extins si la copiii cu MCC. Dintre acestea sunt : cardiomiopatiile
dilatative sau hipertofice idiopatice, severe, sindromul de inima stanga hipoplazica,
transpozitia de vase mari (uneori dupa corectia Mustard), dupa operatia Fontan, canalul
atrioventricular comun in forme severe, atrezia tricuspidiana, boala Ebstein, ventriculul unic,
endocardofibroelastoza. Contraindicatiile majore sunt :hipertensiunea pulmonara severa,
ireversibila si stenozele venelor pulmonare.
Tehnica chirurgicala este aceiasi, a transplantului cardiac ortotopic, dar poate sa puna probleme
deosebite datorita operatiilor anterioare precum si a anomaliilor structurale ale vaselor mari
(aorta, pulmonara). Mortalitatea perioperatorie este de 5%. Supravetuirea pe termen lung
(dupa Registrul International de Transplant la Copii) este de : 77 % la 1 an, 68% la 5 ani, 57 %
la 10 ani. Exista un program foarte riguros de urmarire a copilului transplantat cardiac de catre
centrul specializat (investigatii periodice, biopsie miocardica). Rezultatele transplantului
cardiac facut la copii pentru MCC sunt usor mai scazute comparativ cu alte indicatii. Numarul
mai scazut de transplante la copii este legat si de numarul mai redus al donatorilor din
segmentul pediatric.
Medicatia imunosupresiva actuala (Tacrolimus) a dus la rezultate,in anumite centre mai bune.
Complicatiile posttransplant sunt date de rejetul acut sau cronic, infectii intercurente, aparitia
de boli legate de medicatia imunosupresiva, tumori si boala coronariana precoce.
Calitatea vietii la copii transplantati, este infuentata atat psihologic cat si prin restrictiile
impuse de medicatie si urmarirea continua. Copii sunt integrati si urmeaza cursurile scolare sub
supravegherea familiei si a medicilor de specialitate.
9
5. 6. DEFECTUL SEPTAL INTERATRIAL (DSA)
Definitie DSA reprezinta un defect anatomic la nivelul septului interatrial care face sa
comunice AS cu AD. In timpul vietii intrauterine foramen ovale, asigura trecerea sangelui
din AD in AS, datorita faptului ca plamanii sunt shuntati. Lipsa de inchidere a acestui orificiu
da defectul cunoscut sub numele de DSA tip fosa ovalis. Incidenta DSA este de 10% din
MCC. Este o MCC cu shunt stanga dreapta, flux pulmonar crescut, necianogena.
Forme anatomice. In functie de localizarea defectului parietal la nivelul septului avem
urmatoarele tipuri de DSA :
DSA tip foramen ovale persistenta foramen ovale da un defect mic, care se
diferentiaza de DSA ostium secundum doar prin dimensiunile mai reduse, fiind
localizat in aceiasi zona a fosei ovalis.
DSA tip ostium secundum o lipsa de sept interatrial mai mare caracterizeaza acest
tip de defect, situat in portiunea mijlocie a peretelui interatrial. Este forma cea mai
frecventa, 70% din DSA. Uneori poate aparea ca o membrana multiperforata.
Asocierea dintre un DSA tip ostium secundum si stenoza mitrala este cunoscuta sun
numele de sindromul Lutembacher.
DSA tip ostium primum defectul parietal este localizat in partea inferioara, asociat
cu defect al aparatului valvular atrioventricular (cleft de valva mitrala). Este studiat la
canalul atrioventricular forma incompleta (fara DSV).
DSA tip sinus coronar absenta peretelui interatrial la nivelul locului de varsare al
sinusului coronar venos.
DSA tip sinus venos reprezinta localizarea superioara la locul de varsare a VCS. In
unele situatii se asociaza si cu drenajul venos pulmonar partial ,prin acest defect in AD.
DSA tip atriu unic cand septul interatrial lipseste in totalitate dar cu aparat valvular
(mitrala si tricuspida) normal.
10
Fig. Radiografia cardiotoracica care evidentiaza cardiomegalia si pletora pulmonara, iar
examenul echocardiografic evidentiaza defectul septal de tip ostium secundum, in
Doppler color directia shuntului.
Marimea
Varsta medie la Probabilitatea de a-si reduce dimensiunea sau de a se
DSA
diag(luni) inchide spontan
(mm)
4 1.0 94%
5- 6 3.0 89%
7- 8 5.6 62.5%
>8 14 8%
11
Chirurgical Conventional se face prin metoda clasica- sternotomie mediana sau
toracotomie si cu ajutorul CEC. Defectul parietal se inchide prin sutura directa cand
este mic sau prin sutura unui petec de pericard sau textil, care inchide defectul (Fig. )
Fig. Inchiderea chirurgicala a DSA cu petec de pericard (A) si interventional cu ajutorul unei
umbrele (B).
Definitie DSV este un defect anatomic parietal, unic sau multiplu, localizat la nivelul
septului interventricular. Poate exista izolat sau asociat cu alte malformatii cardiace. Este o
MCC cu shunt stanga-dreapata, cu flux pulmonar crescut, necianogena.
Forme anatomo-clinice Septul interventricular care desparte VS de VD are patru zone :
septul membranos septul de acces- septul trabeculat si septul infundibular. Lipsa de
dezvoltare a unei componente septale duce la DSV in zona respectiva. Fiind astfel clasificate
in functie de localizarea lor anatomica si de frecventa in (Fig. ):
o DSV perimembranos varianta cea mai frecventa, in apropierea cuspei septale a
valvei tricuspide, aproximativ 70- 80% din DSV
o DSV muscular unic sau multiplu ( swiss cheese ), aproximativ 15 %
o DSV infundibular avand si alta terminologie de defect supracristal sau subarterial,
5-7%. Poate duce si la afectarea valvei aortice prin vecinatatea lor anatomica.
o DSV atrioventricular localizat in aria planseului atrioventricular.
12
Fig. Clasificarea DSV in functie de localizare : 1- muscular, 2- apical, 3- anterior 4 -
subarterial
13
Fig. Rx toaracic in DSV cu cardiomegalie si pletora pulmonara, iar examenul echo
evidentiaza defectul interventricular.
Fig. Cateterismul cardiac care identifica un DSV perimembranos (A) si unul muscular
(B).
Evolutia naturala. Factorul determinant al evolutiei naturale este marimea DSV. Cele mici
musculare se pot inchide sponatan in primele luni de viata. DSV mari duc la insuficenta
cardiaca congestiva si adesea necesita inchiderea chirurgicala in primul an de viata. Copiii cu
DSV mari si rezistente vasculare pulmonare cresute cu sindrom Eisenmenger nu mai pot fi
operati. Cei care au rezistente moderat crescute si shuntul este inca S >D , mai pot beneficia
de tratamentul chirurgical.
DSV se pot si complica in evolutia lor naturala prin endocardita si prin dezvoltarea unei
insuficente aortice in cazul DSV subarterial.
Tratamentul
Tratamentul medical este profilactic pentru preveirea endocarditei infectioase.
Odata instalata insuficienta cardiaca congestiva, tratamentul medicamentos cu
14
tonicardiace, oxigenoterapie si diuretice, incearca sa amelioreze simptomatologia. In
cazul infectiilor intercurente se impune tratament antibiotic.
Inchiderea interventionala Prin abord percutan se plaseaza device-uri speciale
(Amplatzer sau CardioSEAL), care sa inchida defectul parietal fara a afecta
structurile din jur (valva tricuspida in special). Se recomanda in cazurile cu DSV mici
in zona musculara, unice sau multiple, unde riscul chirurgical este mai mare.
Fig. Inchiderea DSV cu ajutorul unui patch de Dacron, suturat cu fire separate cu
petec.
15
Mortalitatea perioperatorie se apropie de zero in centrele cu experienta si cand
interventaia este facuta precoce, inainte de instalarea unor complicatii. Riscul
operator actual nu mai este considerata varsta de cateva luni, dar ramane in cazul
defectelor multiple. Complicatiile postoperatorii sunt : defectul rezidual cu shunt
important (defect de tehnica sau diagnostic incomplet), bloc AV prin lezarea
fascicolului, insuficenta tricuspidiana.
Bandingul de a. pulmonara Actual se recomanada inchiderea perprimam al DSV
indiferent la ce varsta, doar in situatii cu DSV multiple in zona musculara se mai
recomanada bandingul arterei pulmonare, care se repara in jurul varstei de 3-5 ani.
Hipertensiunea arteriala pulmonara Este estential identificarea copiiilor cu boala
vasculara ireversibila, sidromul Eisenmenger. Rezistentele vasculare pulmonare sunt
peste > 800 dyne s /cm, cu inversarea shuntului D>>>S, sau shunt bidirectional. Copii
au cianoza, insuficenta cardiaca congestiva, policitemie, cefalee, pot face abcese
cerebrale. In aceasta situatie operatia este contraindicata. Se face biopsie pulmonara,
care certifica cu mare precizie stadiul boli vasculare obstructive. Tratamentul este
medical (O2 terapie, diuretice, tonicardiac, anticoagulant, antibioterapie,
vasodilatatoare) sau transplant cord-plamani. Septostomia atriala poate ameliora
simptomatologia si sa prelungeasca viata. Modern este administrarea de Prostacycline
intravenous, care amelioreaza conditia pacientului.
Tratamentul chirurgical al DSV asociat cu regurgitare aortica Aproximativ 5 %
din DSV au regurgitarea aortica asociata, prin suctiunea cuspei noncoronare sau
drepte , datorita curentului de shunt. Aceste defecte se repara doar ele, ca sa previna
instalarea unei regurgitari aortice severe sau daca s-a instalat si este moderata
severa, se reparara deodata.
Evolutia pe termen lung Copii operatii la timp raman in clasa functionala NYHA I, in
proportie de 90%, cu o toleratnta la efort normala in 80 % din cazuri. Defectele reziduale fac
necesara o noua interventie. Pot persista tulburari de contractilitate ventriculara, blocuri de
ramura, diverse aritmii care afecteaza calitatea vietii.
Definitie Persistenta comunicarii din viata intrauterina intre artera pulmonara si aorta
descendenta poarta denumirea de PDA. Prevalenta este mai crescuta la nou-nascutii imaturi
in jur de 20% , din care la 12 % este semnificativ hemodinamic. Incidenta este de 1 la 2500 -
5000 din nou nascutii la termen. Este localizat intre artera pulmonara stanga si aorta
descendenta distal de originea a. subclaviculare stangi.
16
Fig. PDA, comunicarea intre aorta descendenta si artera pulonara cu shunt S>D
ECG arata semne de incarcare a VS si AS, HVD apare mai tarziu odata cu cresterea
rezistentelor vasculare pulmonare.
Rx toracic In PDA largi, arata incarcarea pulmonara, semnele radiografice ale
edemului pulmonar, cardiomegalia pe seama dilatarii AS si VS.
Ecocardiografia Evidentiaza in Doppler color shuntul la nivelul vaselor mari,
directia de shunt. Examineaza cavitatile cardiace VS, AS, apartul valvular si functia
cardiaca. Exclude anomali ascociate ca; DSV, DSA, boala Ebstein.
Cateterismul cardiac Este folosit mai mult ca metoda terapeutica decat
diagnostica. Se indica atunci cand se suspecteaza si alte leziuni asociate sau cand
hiperteniunea pulmonara pune proble.
Evolutia naturala. Sindromul Eisenmenger poate fi etapa finala a unui PDA, netratat, care
evolueaza spre boala vasculara pulmonara ireversibila. In aceasta situatie doar transplantul
cord-plamanramne solutia terapeutica.
17
Tratamentul Profilactic Administrarea de Indometacin, profilactic la prematuri a
aratat o rata de success de 90%. Se administreaza 10mg/kg, timp de 3 zile. Controlul
ecocardiografic ajuta sa se stabileasca succesul sau esecul tratamentului.
Ligatura PDA Se indica in toate cazurile simptomatice sau asimptomatice, cu
shunt S>D, care nu mai se inchid spontan sau medicamentos, pentru a evita
decompensarea cardio-pulmonara, bolala vasculara pulmonara ireversibila sau grefa
infectioasa. Aceasta se poate face fie pe calea chirurgicala clasica (toracotomie
stanga, disectia ductului cu ligatura , sectiune sutura) pe cale chirurgicala dar asistat
videoscopic si mai nou cu ajutorul robotului chirurgical prin miniincizii si aplicarea
de clipuri metalice din titanium
Fig. Metoda moderna de aplicare a unui clip prin asistare chirurgicala videoscopica si
miniincizii..
18
Rezultate Mortalitatea postchirurgicala sau interventionala trebuie sa fie zero. Durata de
spitalizare scurta de cateva zile, iar evolutia ulterioara simpla cu aceiasi speranta de viata si
activitate fizica ca a populatiei normale.
Definitie. Stenoza pe traiectul aortei prezenta la nastere, care poate fi situata anatomic la
nivelul arcului aortic, aorta descendenta sau chiar abdominala poarta numele de coarctatie de
aorta. Forma cea mai frecventa este cea postductala, adica distal de originea a. subclaviculare
stangi, distal de locul ductului arterial. Incidenta este de 5-10 % din MCC. Apare ca leziune
izolata sau ascociata cu :bicuspidie aortica, PDA, DSV, originea a. subclaviculare drepte
distal de coarctatie, sindrom Turner, anevrisme ale poligonului Willis, hemangioame.
Fig. Rx toracic evidentiaza tipic eroziunile costale (A) iar eco Doppler color, stenoza la
nivelul aortei descendente (B).
19
VS, fiind un examen indispensabil. Detectarea prenatala prin Echo fetala este destul
de dificila existand semne indirecte ce sugereaza posibilitatea unei CoAo.
Rezonanata Magnetica Nucleara Da imagini de mare acuratete, identifica
localizarea forma anatomica, prezenta circulatiei colaterale. Este mai costisitoare si se
foloseste in special postoperator pentru urmarirea unei eventuale restenoze sau
dezvoltarea unui anevrism local.
Cateterismul Cardiac Este rar necesara la copii. Mai mult pentru a exclude alte
defecte asociate cand ecocardiografia si starea clinica sunt discordante. La adulti
peste 45 de ani se indica pentru aprecierea arterelor coronare. Un gradient sub 20
mmHg, inseamna o coartatie medie, iar peste 20 mmHg se indica rezolvarea
chirurgicala.
Evolutia naturala. In formele severe sau asociate cu alte defecte, pot prezenta inca de la
nastere insuficienta cardiaca congestiva, acidoza severa, hipoperfuzie distala. In aceste cazuri
este necesar un tratament imediat si complex, medical si chirurgical. Formele asimptomatice
pot ajunge la varsta adulta, in decada a treia sau a patra de viata cand sunt depistati datorita
unor valori tensionale crescute, cefalee intensa, epistaxisuri repetate, crampe musculare, sau
in urma unor accidente vasculare cerebrale hemoragice. Cauzele de deces pot fi : boala
coronariana, ruptura/disectie de aorta, edocardita, leziune valvulara aortica, hemoragie
intracerebrala.
Tratamentul
Medical La nou nascutii cu stenoza severa, insuficenta cardiaca congestiva,
insuficenta renala , acidoza metabolica, se impun masuri urgente medicale de
reanimare, intubatie, perfuzie cu prostaglandine pentru a mentine ductul arterial
permeabil si chirurgicale sau interventionale (dilatare cu balon).
Chirurgical Se impune la orice varsta atat de urgenta pentru a salva viata nou-
nascutului cat si electiv pentru a prevenii complicatiile CoAo. Exista mai multe
tehnici chirurgicale ce incearca sa rezolve zona de stenoza.
20
Tehnica rezectie end-to-end Introdusa de Crafoord in 1945, ramane si astazi cea
mai folosita la copii. Permite cresterea si dezvoltarea ulterioara a aortei. Este mai
laborioasa, presupunand disectia celor doua segmente, proximal si distal de zona
coarctatiei care se rezeca si se anastomozeaza edn-to-end (Fig. ).
Fig. Tehnica chirurgicala end-to end, disectie, rezectia zonei ingustate si anastomoza.
Fig. Interpozitia unei proteze tubulare (A) si tehnica patch-ului de Dacron (B).
21
Tehnica patch-ului de plastic (Vosschute -1961) Se foloseste un petec de Dacron
sau Goretex care largeste zona de stenoza. Este o metoda mai simpla dar predispune
la restenoza sau la dezvoltarea de anevrisme.
Bypass-ul intre aorta ascendenta si aorta descendenta Se face in situatii extreme
cand operatia directa nu este posibila datorita unei calcificari extensive sau la
reinterventii.
Metoda interventionala Se poate face de urgenta la nou nascuti cu situatie critica,
cand se incearca dilatarea zonei de stenoza cu ajutorul uni balon. Se face si la adulti cu
dilatare si plasarea de stenturi speciale, la restenoza postchirurgicala. In cazul aparitiei
unei dilatatii anevrismale se poate insera un stent-graft acoperit.
Definitie- Este o MCC complexa care asociaza patru defecte: defect septal
interventricular, stenoza tractului de ejectie a VD (a. pulmonara), dextropozitia aortei si
hipertrofia VD. Daca este prezent si un DSA atunci poarta numele de pentalogie Fallot.
Reprezinta cea mai frecventa MCC cianogena, diagnosticata in primul an de viata. Forma
extrema in care avem atrezie de artera pulmonara (VD nu comunica cu a. pulmonara) este
foarte severa.
22
Fig. TF cu cele patru componente: 1- DSV, 2- stenoza infundibulara, 3 dextropozitia
aortei, 4 HVD.
Anatomie-patologica TF asociaza intodeauna o malpozitie, stenoza a septului
infundibular si prezenta DSV, iar aorta apare dextropusa. HVD apare ca rezultat al
suprasolicitatii ventriculare (Fig. ). Stenoza infundibular este constant prezenta si
reprezinta elemental central al complexului Fallot. Poate fi o stenoza sub valva
pulmonara la nivelul tractului de ejectie a VD, o stenoza valvulara pulmonara sau o
stenoza-hipoplazie a trunchiului a. pulmonare. Spectrul anatomo-clinic este larg de la
forme usoare asimptomatice la forma extrema in care lipseste comunicarea anatomica si
functionala dintre VD si a. pulmonara (TF cu atrezie pulmonara), cu expresie clinica
severa. TF poate avea asociat : arc aortic drept, anomalii coronariene, DSA.
Fiziopatologie Datorita unei presiuni crescute in VD care este impiedecat sa ejecteje in
a. pulmonara se realizeaza un shunt D>> S, prin DSV, care duce la aparitia clinica a
cianozei si a crizelor hipoxice. Marimea shuntului este in functie de gradul de stenoza
infundibulara, marimea DSV si de rezistentele bvasculare periferice. Crizele hipoxice, ce
reprezinta complicatia clasica in TF, apar datorita spasmului muscular infundibular ce
accentueaza gradul de stenoza. Fiziopatologic pentru a reduce crizele hipoxice, copii
adopta o pozitie genu-pectorala squating , care creste usor rezistentele vasculare
periferice prin reducerea intoarcerii venoase si astfel, se reduce shuntul D>S.
Tabloul clinic Simptomatologia este diferita in functie de severitatea complexului TF.
Unele forme trec neobservate la nastere si in primele luni. O obstructie redusa
infundibulara si un shunt mic D>S, da o forma, necianogena asa numita TF pink ,
tetralogia roz, oligo-sau asimptomatica. In formele mai severe se instaleaza :
Cianoza
Crizele hipoxice
Squating pozitia genu-pectorala pentru a ameliora hipoxia
Degete hipocratice
Deficit staturo-ponderal
Intoleranta la efort, dispnee, fatigabilitate
Examenul clinic obiectiv deceleaza un soc apexian crescut pe seama HVD, suflu sistolic
intens in aria a. pulmonare.
Diagnosticul Prezenta unei cianoze intense imediat dupa nastere trebuie sa duca la
suspectarea unei TF, forma severa. Examenul clinic obiectiv al unui sugar ce a devenit
cianotic in ultimul timp, care nu este dezvoltat corespunzator staturo-ponderal si la care
auscultatia pune in evidenta un suflu sistolic intens in zona a. pulmonare, trebuie
23
completat cu investigatiile paraclinice, in special ecocardiografia, ce vor preciza
diagnosticul corect.
Laborator - poliglobulia
ECG semnele electrrice ale HVD, bloc incomplet de ramura dreapta, aritmii
Rx toracic circulatia pulmonara este saraca astfel ca ariile pulmonare sunt
hipertransparente, iar imaginea cordului este tipica in sabot, prin HVD, care
mareste arcul drept si stergerea arcului stang mijlociu, umbra arterei pulmonare
redusa (Fig. ).
Ecocardiografie Identifica elementele caracteristice ale TF, prezenta DSV si
directia de shunt in eco Doppler color, dextropozitia aortei, gradul de stenoza
infundibulara, precum si reactia ventriculara dreapta de hiprertrofie (Fig. ).
Examineaza aparatul valvular si integritatea setului interatrial. Estimarea
trunchiului arterie pulmonare este de asemenea posibila si utila.
24
se agraveaza progresiv.Crizele hipoxice pot apare si la sugari dar sunt mai frecvente si
caracteristice dupa varsta de 2 ani. Inainte de rezolvarea chirurgicala, copiii cu TF decedau
inainte de adolescenta. Complicatiile principlale sunt: accidentele neurologice, embolice sau
abcese cerebrale, iar la varste mai mari endocardita.
Tratamentul
Medical Se face in crizele de hipoxie, cand copilul ia singur pozitia genu-pectorala,
administrarea de beta blocanti (Propranolol), corectarea acidozei. Propranololul este
util si ca tratament preventiv al crizelor hipoxice.
Chirurgical In functie de simptomatologie, greutatea nou-nascutului, situatia
anatomica, se face o interventie paleativa sau corectiva. Nou-nascutii cu
greutate sub 4 kg, simptomatici cu crize hipoxice , circulatie pulmonara dependenta
de PDA, artere pulmonare insuficent dezvoltate, pot beneficia intr-o prima etapa de o
- operatie paleativa shunt Blalock Taussig iar apoi la 6-12 luni de corectie totala.
Unele centre abordeaza de prima intentie, indiferent de situatia anatomica, corectia
totala.
Operatii paleative Crearea unui shunt sistemico-pulmonar, are drept scop,
cresterea fluxului pulmonar, ameliorarea simptomatica, permite dezvoltarea arborelui
pulmonar si a sugarului pana la interventia definitiva.
25
Fig. Rezectia zonei stenotice infundibulare si inchiderea DSV cu patch de Goretex (A),
largirea tractului de ejectie a VD prin patch transanular (B).
26
5. 11. CANALUL ATRIO -VENTRICULAR COMUN (CAVC)
27
Fig. Abordul chirurgical , CEC, canulare bicavala se deschide AD (A) si se inspecteaza
apartul valvular atrioventricular (B).
Repararea valvei mitrale este cheia succesului pe termen lung. Depinde de severitatea
defectului, cleftul de cuspa anterioara cat si a apartului subvalvular (anomaliile de cordaje si
insertii). Daca nu este posibila repararea, se inlocuieste cu o valva mecanica sau biologica.
Aproximativ 10 % din plastiile de mitrala ajung la a doua interventie de inlocuire valvulara.
Fig. Valva mitrala este reparata (A), apoi se inchide DSA cu petec de pericard si cu grija
pentru a nu leza nodul atrioventricular (B).
La sutura petecului pericardic pentru inchiderea DSA, se poate leza nodul AV cu bloc
temporar sau permanent care necesita implantarea de pace-maker.
Rezultate . Mortalitate perioperatorie trebuie sa fie sub 5 %. Factorii de risc fiind : prezenta
unei HPT severe si complexitatea valvei mitrale. Interventiile efctuate inainte de varsta de
20 de ani au o evolutie mai buna.Supravietuirea pe termen lung este pe serii mai largi de :
94% la 5 ani, 93 % la 10 ani, 87% la 20 de ani si 76 % la 40 de ani. Reinterventiile sunt de
10%. Stenoz subaortica fiind o situatie specifica acestui tip de interventie.
28
transpozitia de vase mari, VD cu dubla cale se iesire, asplenie, polisplenie sindrom
Down.
29
reinterventiei. Studiul ecocardiografic preoperator cu mare acuratete pentru a
identifica toate elementele regurgitarii, observarea atenta intraoperatorie dublata de o
tehnica de mare finete pentru plastii valvulare, aprecierea eco intraoperatorie a
rezultatului obtinut, toate coroborate dau rezultatul final cel mai bun. Exista doua
tehnici de a repara cele doua defecte DSA si DSV- tehnica petecului unic si - tehnica
celor doua petece. Cei mai multi chirurgi prefera tehnica cu un singur petec (pericard
) (Fig. )
Fig. Aparatul valvular atrio-ventricular este inspectat (A), apoi petecul se sutureaza
cu fire separate pe marginea DSV, refacnd integritatea septului interventricular (B).
30
5. 12. DRENAJUL VENOS PULMONAR ABERANT (DVPA)
Definitie Reprezinta varsarea partiala sau totala a venelor pulmonare in AD, direct sau in
venele cave. Se realizeaza o amestecare a sangelui oxigenat (din venele pulmonare) cu cel
venos neoxigenat (din venele cave)., la nivel atrial drept. Este o cardiopatie congenitala
cianogena. Incidenta este de 1-3% din MCC.
Forme anatomo- clinice In functie de locul de conectare si varsare al venelor pulmonare
avem :
Tipul supracardiac cand venele pulmonare se conecteaza intr-o vena verticala care
se varsa in trunchiul venos brahiocefalic stang. Este tipul cel mai frecvent 50%.
Tipul cardiac cand venele pulmonare se conecteaza direct la AD sau in sinusul
coronar venos. Reprezinta 25 % din DVPA
Tipul infracardiac cand se varsa in vena hepatica sau porta, cava inferioara (Fig. )
Obstructiile venelor pulmonare pot apare la orice nivel si in oricare din cele trei
tipuri, dar sunt mai frecvente in tipul infracardiac.
DVPA Forma Partiala in care una sau mai multe vene pulmonare (dar nu toate) se
varsa in VCS. Realizeaza un shunt S>D.
Sindromul Scimitar este o entitate rara in care venele pulmonare drepte se varsa in
VCI si avem hipoplazia plamanului drept.
Tabloul Clinic Nou- nascutii cu drenaj venos aberant si stenoze ale venelor pulmonare
devin foarte curand simptomatici sever. Cianoza este intensa. Altii fara stenoze ale venelor
31
pulmonare, sunt asimptomatici la nastere, dar 50% devenind simptomatici in prima luna
dupa nastere. Netratati chirurgical majoritatea decedeaza in primul an de viata.
Diagnostic Prezenta unei cianoze intense precoce dupa nastere trebuie sa duca la
suspiciunea unui drenaj venos pulmonar aberant.
Oximetria sanguina saturatia PO2 este foarte scazuta la nou-nascutii cu cianoza
severa. Este asociata cu acidoza metabolica.
ECG arata hipertrofia AD si a VD.
Rx toracic Imaginea cordului este normala, in forma cu stenoze ale venelor
pulmonare, dar staza pulmonara este intense (Fig. ). In forma fara obstructii venoase,
avem cardiomegalie si flux pulmonar crescut.
Ecocardiografia Este cea care precizeaza diagnosticul. Se vede AS care nu
primeste cele cele patru vene pulmonare si eco Doppler color evidentiaza varsarea
aberanta a venelor pulmonare in circulatia venoasa, VCS, VCI sau AD
Cateterismul cardiac Se evita pe cat posibil la nou-nascutii cu cianoza severa,
accentuand edemul pulmonar. La copii mai mari, se face pentru datele
hemodinamice :presiunea in VD, HTP, boala vasculara pulmonara obstructiva.
Angiografia pulmonara demonstreaza anatomic si functional drenajul venos aberat,
tipul si locul de varsare.
Rezonata Magnetica Nucleara Cu substanta de contrast, realizeaza imagini de
reconstructie tridimensionala de mare acuratete (Fig. )
32
momentului operator. Timingul este determinat de prezenta sau absenta obstructiilor
venoase pulmonare.
DVPA cu obstructie venoasa - Din cauza ineficacitatii tratamentului medical la
nou-nascutii in stare critica, dupa examenul ecocardiografic care precizeaza
diagnosticul interventia chirurgicala de urgenta este salvatoare.
DVPA fara obstructie venoasa Corectia chirurgicala trebuie facuta electiv, dar
inaintea aparitiei complicatiilor cianozei sau a HPT si a boli vasculare obstructive
pulmonare.
Fig. Conectarea chirurgicala a venelor pulmonare cu drenaj aberant la AS, locul normal de
varsare.
Prognostic. Odata depasit momentul operator rezultatele pe termen scurt si lung (peste 25 de
ani de urmarire postoperatorie) sunt bune. Supravietuirea la 15 ani este de 85%. Majoritatea
sunt in clasa functionala NYHA I, cu functie ventriculara stanga normala, fara medicatie
ducand un stil de viata normal.
Definitie Este o malformatie cianogena, in care aorta ia nastere din VD si a. pulmonara din
VS (discordanta ventriculo-arteriala). Incidenta este de 0, 3 cazuri /1 000 nou-nascuti si
reprezinta 3-4 % din MCC.
Morfopatologie Atriile si ventriculii, la fel si valvele pulmonare sunt in pozitia si relatia
lor normala, doar vasele mari aorta si a. pulmonara au originea inversata.Pentru a suprevietui
nou-nascutii trebuie sa aiba o comunivare intre cele doua circulatii, DSA, PCA, DSV. .
TVM asociata cu DSA amestecul sanguin se face la nivel atrial unde presiunile
sunt mai mici si din aceasta cauza si shuntul necesar D>S, este mai mic, nou-nascutii
fiind mai simptomatici.
33
TVM cu DSV sau PCA Amestecul dintre cele doua circulatii este mai bun, copii
sunt mai putin simptomatici.
TVM cu stenoza a tractului de ejectie VS si DSV - Hipoxia este severa dar
circulatia pulmonara este protejata de HTP.
Fiziopatologie Sangele venos pe calea VCS si VCI se varsa in AD, iar de aici prin valva
tricuspida in VD, de unde este ejectat in Aorta. Supravietuirea este imposibila in absenta unui
shunt care sa amestece cele doua circulatii. Nou-nascutii devin intens simptomatici, cu
cianoza extrema, acidoza metabolica. De asemenea hipertensiunea arteriala pulmonara se
instaleaza precoce si sub influenta hipoxemiei sistemice.
Formele unde este prezenta si o discordanta atrio-ventriculara poarta numele de - TVM
corectata. Astfel aorta pleaca din VD dar sangele vine oxigenat in VD din AS, printr-o
valva mitrala si ajunge in circulatia sistemica oxigenat. In partea stanga a. pulmonara ia
nastere din VS, dar primeste sange venos din AD (discordanta intre atrii si ventriculi) si trece
in circulatia pulmonara
34
Fig. Rx toracic cu imaginea caracteristica de egg on side si examenul
ecocardiografia care arata originea a. pulmonare din VS.
35
Fig. Aorta cu a. coronare pleaca din VD, se sectioneaza. A. pulmonara ce pleaca din
VS se sectioneaza la baza. A. coronare sunt pregatite in buton pentru reimplantare in
Neoaorta ( vechea baza a .pulmonare).
Fig. A.coronare au fost reimplantate in baza neo aortei (fosta a. pulmonara), iar apoi a.
pulmonara este trecuta in fata aortei (manevra Lecompte) si este refacuta partea lipsa (prin
decuparea a. coronare) cu ajutorul unui petec de pericard si anastomozata la VD.
Swich-ul arterial este o operatie de finete, a carei mortalitate initial a fost de 60% comparativ
cu procedurile de switch atrial, Mustard sau Senning care aveau o mortalitate de 10% in
1970. Actual switch-ul arterial este procedura preferata in majoritatea centrelor chirurgicale
si mortalitatea a scazut sub 5 %, iar rezultatele pe termen lung priviind aritmiile si
reinterventiile sunt mai bune comparative cu procedurile atriale. Originea a.coronare din
sinusurile coronare este foarte importanta pentru planificarea tehnicii chirurgicale. Kinkingul
si fibrozele a. coronare sunt responsabile de esecurile imediate sau tardive ale acestei
operatii.
Operatia Mustard Este o operatie de switch la nivel atrial care deriva sangele
venos sa treaca in AS , apoi in VS care este conectat la a. pulmonara ce il duce la
plamani pentru oxigenare. Sangele arterial venit prin vevele pulmonare trebuie sa
ajunga in AD, apoi in VD, care il va ejecta prin aorta in circulatia sisetmica. Pentru a
realiza aceste devieri ale circulatiei, Mustard a confectionat din pericard un petec ce a
fost cusut in jurul orificiilor cave. AD este deschis la fel si septul interatrial, iar sutura
petecului va realiza canalele de deviere. (Fig. ).
36
Fig. AD este deschis oblic, apoi septul interatrial este excizat.
Fig. Petecul de pericard este masurat si suturat in jurul vorificiilor venelor cave, lasand cele
patru vene pulmonare in AD, dupa care AD se inchide.
Operatia Senning - La fel se deschide AD. Fosa ovalis se inchide direct sau cu un
petec de pericard. Apoi se incizeaza septul interatrial in forma de U. (Fig. ) Poate fi
lezat nodul atrioventricular si valva tricuspida la aceste manevre. Marginea dreapta a
AD se sutureaza la marginea anterioara a defectului interatrial, in jurul orificiilor
venelor cave asigurand astfel drenajul acestora in AS si apoi VS.
37
Marginea stanga a AD se sutureaza apoi direct sau cu ajutorul unui petec de pericard peste
marginea AS care a fost deschis, asigurand astfel derivatia sangelui ce vine prin venele
pulmonare din plamani spre AD si VD ( care este ventriculul sistemic adica pompeaza
sangele arterial in tot corpul) (Fig. )
Fig. Venele cave sunt redirectionate spre AS si venele pulmonare spre AD.
Aceste doua tipuri de operatii se mai fac doar cand switch-ul arterial nu este posibil.
Prognosticul. Mortalitatea operatorie a scazut sub 5 % . Pe termen lung supravietuirea este
de peste 88% la 15 ani.
Definitie. Este o anomalie complexa, rara a valvei tricuspide si a VD. Astfel valva tricuspida
prezinta cuspa septala si cea posterioara mai jos inserata spre apexul VD, ducand la
impartirea VD intr-o parte atrializata si una propriu-zisa mai mica. Deobicei exista un DSA
care da shunt D>S si duce la desaturatie sistemica si cianoza. Incidenta este de 0,3-0,7% din
MCC.
Diagnosticul este pus de catre examenul ecocardiografic, care evidentiaza AD, VD, partea
atrializata a VD, cuspa anterioara mai mare a valvei tricuspide si cuspa septala, si cea
posterioara mai jos inserata si hipoplazice.
Evolutia naturala este in functie de severitatea regurgitarii tricuspidiene. Jumatate
decedeaza inainte de varsta de 14 ani , doar 5% ajung la 5o de ani. Prezenta aritmiilor in 20%
din cazuri si a insuficentei cardiace 50% duc la decizia terapeutica.
Tratamentul chirurgical, se adreseaza valvei tricuspide, partii atrializate a VD si VD
propriu-zis. Plastia valvei tricuspide este cheia de success a operatiei. Se realizeaza o
mobilizarea a cuspei septale si posterioare, care se aduc la nivelul inelului tricuspidian.
Plicatura transversala sau longitudinala a partii atrializate nu este o tehnica acceptata de toate
38
echipele chirurgicale ( Fig. ). In cazul esecului plastiei cand inelul tricuspidian este foarte
larg se prefera inlocuirea valvei tricuspide.
Fig. Anomalia Ebstein cu valva tricuspida inserata spre apexul VD, rezultand o portiune
atrializata a VD. Tehnica de reparare a valvei tricuspide si plicatura transversala .
Definitie. Prezenta unei comunicari intre aorta ascendenta si trunchiul arterei pulmonare, in
prezenta unui aparat valvular separat poarta denumirea de FAP. Este o anomalie rara, cu o
incidenta de 0, 15 % din MCC.
Diagnosticul este relativ simpu, prin decelarea unui suflu sistolic de shunt S>D, la nivelul
vaselor mari iar examenul ecocardiografic este cel care precizeaza diagnosticul. Cateterismul
este necesar doar la cazurile cu HTP si posibila boala vasculara pulmonara obstructiva
ireversibila.
Evolutia naturala - Este foarte severa in absenta interventiei chirurgicale cu decesul in 40
% din cazuri in primul an de viata.
Tratamentul este prin excelenta chirurgical si consta in inchiderea comunicarii de la nivelul
aortei si a. pulmonare (Fig. ) Tehnica chirurgicala a evoluat de la simpa ligature sau sutura pe
clampuri (Gross- 1952) la tehnica patch-ului transaortic (P. Deverall 1969) cu ajutorul CEC
(Fig. )
39
Fig. Aortotomia longitudinala si inchiderea defectului prin sutura unui patch de Dacron ( P.
Deverall 1969)
Definitie - Existenta unui singur trunchi arterial la baza cordului, cu un aparat valvular
comun defineste TAC. Prezenta unui DSV asigura amestecul intravaentricular al sangelui.
Este o malformatie rara dar severa la nastere.
Evolutia naturala -Fara interventie chirurgicala mortalitatea este de 80% in primul an de
viata. Cei care nu sunt operati evolueaza spre HTP si boala vasculara pulmonara obstructiva
precoce, in primele luni de viata facand imposibila o interventie chirurgicala dupa aceea.
Tratamentul chirurgical- Se face cat mai precoce in primele trei luni de viata pentru a
preveni instalarea HTP. In cazul unor malformatii cardiace asociate , planingul poate fi mai
dificil. Scopul operatiei este de a separa cele doua circulatii, plastia valvei pentru calea aortei
, refacerea tractului pulmonar, inchiderea DSV (Fig. ). Refacerea a. pulmonare poate fi facuta
cu ajutorul unei homogrefe.
Fig. Trunchiul arterial comun, in care a. pulmonara are originea in aorta ascendenta sau cele
doua ramuri pulmonare iau nastere separate din aorta ascendenta.
40
5. 17. VENTRICOLUL UNIC (VU)
Definitie Ventricolul unic cuprinde un grup de malformatii cardiace, in care cei doi
ventricului stang si drept sunt putin individualizati, comunica intre ei, realizand o camera
unica, si ejecteaza sangele astfel amestecat in cele doua artere mari, aorta si a. pulmonara.
Diagnosticul Este pus in primul anal de viata sau chiar prenatal prin examenul
ecocardiografic. Echo cardiac transtoracic, transesofagian, sic el prenatal au o acuratete de
95% (Fig. ). Se face o evaluare cat mai completa anatomica si functionala. Analizeaza
venele sistemice, VCS si VCI, venele pulmonare, atriile, septul itreatrial, camera
ventriculara, apartul valvular atrioventricular si vasele mari . Ecocardiografia abdominala
determina situsul visceral abdominal.
In cazul vizualizarii suboptimale, dupa interventii chirurgicale se completeaza cu Rezonanta
Magnetica Nucleara, ce da imagini de mare acuratete.
Fig. Diagnosticul ecocardiografic al ventricolului unic, post natal (A) si prenatal (B)
Tratamentul este chirurgical si consta in efectuarea unei derivatii a sangelui venos direct
in a. pulmonara (operatia Fontan)
Operatia Fontan Consta in derivarea sangelui venos sistemic ce vine in AD, in artera
pulmonara, by-pasand astfel VD. Initial a fost introdusa in atrezia de valve tricuspida, unde
nu exista comunicare intre AD si VD. La copiii cu ventricol unic, obstructia fluxului spre
plamani duce la cianoza. Se realizeaza astfel o sectiune a VCS si reimplantarea ei in a.
pulmonara dreaptaa, iar vena cava inferioara este drenata fie prin construirea unui canal in
AD sau cu ajutorul unei proteze. Trunchiul a. pulmonare este inchis, suturat chirurgical.
41
Fig. Operatia Fontan, realizeaza conectarea circulatieie sistemice venoase la a. pulmonara,
by-passand VD.
42
Defectul Septal Atrial
Reprezinta o treime din malformatiile cardiace la adult. Daca DSA este mic ramane mult
timp asimptomatic cu shunt redus S>D, fiind descoperit intamplator (Fig. ). Cand devine
simptomatic da: oboseala, dispnee de efort, apar aritmii supraventriculare, emboli
paradoxale, semne de insuficenta cardiac dreapta, insuficenta tricuspidiana, infectii
pulmonare repetate. Se pot asocia si alte anomalii ca: prolapsul de valva mitrala, drenajul
venos pulmonar partial aberant. Inchiderea chirurgicala este recomandata cand Qp/Qs > 1,5
si rezistentele pulmonare nu sunt o contraindicatie. Daca pacientul prezinta fibrilatie atriala
se poate asocial la inchiderea defectului si radioablatia.
Fig. DSA cu shunt stanga dreapta si inchiderea sa cu ajutorul unui device Amplatzer.
Are o evolutie mai severa decat DSA. Doar DSV mici cu shunt redus, raman asimptomatice
fiind descoperite intamplator la adulti (Fig. ). DSV largi cu shunt mare daca nu sunt operate
in copilarie pot ajunge la varsta adulta, dar cu consecintele hemodinamice ale hipertensiunii
pulmonare, insuficienta cardiac stanga si dreapta, boala vasculara pulmonara obstructiva,
inversare de shunt cu aparitia cianozei si imposibilitatea de a mai fi operati conventional.
43
Fig. Tipurile de DSV:
DSV mic restrictiv in care raportul Qp/Qs < 1,5 ajung la varsta adulta fara simptome. Daca
investigatia ecocardiografica si mai ales cateterismul cardiac, arata ca DSV nu a produs
modificari hemodinamice si mai ales organice (boala vasculara pulmonara obstructive) se
poate considera indicatia chirurgicala de inchidere la adult, pentru a evita endocardita,
evolutia HTP, prolapsul de cuspa aortica si regurgitarea severa. In cazul sindromului
Eisenmenger care nu poate fi controlat medicamentos singura terapie care mai ramane este
transplantul cord-plaman.
Copii care ajung la varsta adulta cu un PDA mic, pot dezvolta ICC in decada a treia a patra
de viata. Avem HVS si disfunctie sitolica, diverse aritmii. Incarcarea continua a circulatiei
pulmonare duce la instalarea boli vasculare obstructive (Fig. ). Daca rezistentele vasculare
pulmonare sunt peste 8 unitati Wood si nu scad la administrarea de O2 100%, administrarea
de oxid nitric sau prostaglandine se considera ireversibile si inchiderea PDA este
contraindicata.
44
Inchiderea PDA la adulti se poate face chirurgical cand canalul este mai mare de 8 mm.
Inchiderea interventionala se recomanda la adultii cu PDA mai mic de 8 mm. Rata
succesului de inchidere este de 85% la un an cu mortalitate sub 1%.
COARCTATIA AORTICA
Evolutia CoAo la adult se manifesta din decada a 2- 3-a de viata cu hipertensiune arteriala in
jumatatea superioara a corpului si puls diminuat la arterele femurale si distal. In timp apare
HVS si fenomenele de insuficenta cardiaca VS.
Fig. CoAo in care circulatia colaterala asigura fluxul distal spre viscerele abdominale.
Se asociaza frecvent cu anomalii ale valvei aortice, bicuspidie aortica, care deobicei duce la
incompetenta valvulara. Predispune la disectii aortice, rupture ale unor anevrisme cerebrale
situate in poligonul Willis, crize hypertensive, cefalee, epistaxis. Decesul poate surveni si
prin boala coronariana cu infarct miocardic, aceasta aparand mai precoce (nu se cunoaste in
totalitate cauza) decat in populatia generala.
Toti pacientii cu grad de stenoza semnificativ, gradient peste 25 mmHg, indiferent de varsta
sau simptome, au indicatie de rezolvare chirurgicala.
Se recomanda ca pe langa examenul eco care apreciaza valva aortica si functia cordului sa se
faca si angiografie, pentru a exclude boala coronariana asociata precoce.
Tratamentul chirurgical consta in rezectia zonei stenotice si interpozitia unei proteze
tubulare.Prezenta circulatiei colaterale si evental a calzificarilor parietale pot face operatia
dificila (Fig. ) Interventia chirurgicala facuta peste varsta de 14 ani nu asigura si rezolvarea
hipertensiunii arteriale, care poate persista in 50% din cazuri. Se poate tenta si rezolvarea
interventionala prin plasarea unui stent special, dar rata de succes este mai mica la adult (Fig.
).
45
Fig. Recoarctatia de aorta la adult care este tratata interventional prin angioplastie si plasarea
unui stent.
TETRALOGIA FALLOT
Reprezinta cea mai comuna anomalie cianogena la adult. Copii neoperati cu TF au rata de
supravetuire de 40% la 3 ani, 11% la 20 de ani, 6% la 30 de ani si 3 % la 40 de ani.
In cazurile cu stenoza usooara/moderata a tractului de ejecteie a VD si DSV mic, TF forma
roz pink TF, atinge varsta adulta fara tratament. Cei care au fost operati paleativ cu
shunturi sistemico pulmonare pot ajunge deasemenea la varsta adulta. Iar cea de a treia
categorie este TF, care a beneficiat din copilarie de corectie totala dar care prezinta leziuni
reziduale: DSV residual, un grad de stenoza pe tractul de ejectie al VD, regurgitare
pulmonara sau stenoza conduitului inserat. Riscul mortii subite la pacientii adulti cu TF
operat in copilarie este de aproximativ 2,2% si depinde de tipul operatiei.
Dintre cei operati paleativ care ajung la varsta adulta se poate pune problema unei interventii
corectoare datorita simptomatologiei care devine expresiva.
Astfel o TF cu atrezie pulmonara si care a avut un shunt sistemico-pulmonar Blalock-
Taussig, odata cu cresterea sau ocluzia shuntului vor trebui operatii. Interventia
chirurgicala in aceste situatii este mai grea:refacerea tractului de ejectie a VD cu
ajutorul unei homogrefe dar trebuie legate si colaterale mari care s-au dezvoltat intre
timp, ceea ce face riscul operator mai mare.
Regurgitarea pulmonara medie sau severa poate fi tolerata multi ani dar in timp duce
la insuficenta ventriculara dreapta. Solutia chirurgicala este fie plastia sau inlocuirea
cu o homogrefa inaintea decompensarii severe a VD.
Obstructia reziduala a tractului de ejectie a VD: infundibulara, valvulara sau
supravalvulara pulmonara duce la dilatarea VD si a inelului tricuspidian cu
regurgitare severa gradul II-IV si decompensare cardiaca dreapta. O reinterventie
precoce si modelarea restanta a defectului poate prevenii tot acest scenariu
fiziopatologic.
46
Fig. RMN care evidentiaza marirea VD si AD, iar ECG Holter surpinde o ntahicardie
ventriculara dupa repararea TF.
Tahiaritmiile supraventriculare sunt responsabile in unele cazuri de moartea subita
sau disconfortul acestor pacienti. Mecanismul poate fi o dilatare camerala a VD si AD
(Fig. )
Multi adulti care au fost operati pentru TVM au avut un switch atrial, Mustard sau Senning,
care asigura o redirectionare a sangelui la nivel atrial sa faca o corectie fiziologica (Fig. ).
Dar aceasta corectie lasa VD sa suporte circulatia sistemica, dupa 25 de ani jumatate avand
disfunctie de VD sistemic. De asemenea aritmiile atriale sunt prezente in acest tip de corecte
in 20% fiind legate de inciziile si suturile de la nivel atrial. Unii pacienti dupa esecul switch-
ului atrial necesita transplant cardiac.
Fig. Switch-ul atrial care redirectioneaza sangele la nivel atrial, astfel ca VD ramane sa duca
circulatia sistemica.
Conversia unui switch atrial dupa ce este investigat eventual antrenat VS sa suporte dupa
atata timp circulatia sistemica, poate fi incercata dar datele din literatura sunt reduse.
47
Dupa operatia de switch arterial marea majoritate ating varsta adulta cu supravietuire la 20
de ani de peste 75 %. Dar 10% prezinta disfunctie VD simptomatica, cu test de efort ce
releva disfunctia ventricular stanga in 60%. Prezenta aritmiilor este obisnuita.
Evaluarea pacientilor dupa operatia de swich arterial se face ecocardiografic sau prin RMN.
In anumite situatii se indica reinterventia chirurgicala : shunturi reziduale de la inchiderea
incomplete a DVS, obstructia tractului de ejectie a VS, ischemii miocardice prin stenoze ale
a. coronare translocate.
BOALA EBSTEIN
Odata cu supravetuirea la viata adulta a femeilor cu MCC, operate sau neoperate se pun doua
probleme importante: sarcina si riscul bolilor cardiace congenitale la copii nascuti de mame
cu MCC. Unele MCC sunt recunoscute ca avand un risc de morbiditate sau mortalitate
materna: stenoza aortica congenitala severa, stenoza mitrala, hipertensiunea pulmonara
primara sau secundara bolilor cardiace congenitale. Pe timpul sarcinii la mamele cu cianoza,
adezivitataea trombocitara este crescuta, cu cresterea riscului de boala tromboembolica
periferica si embolie pulmonara. De asemenea riscul sangerarilor este mai mare datorita
tulburarilor de fibrinoliza. Riscul perderii sarcinii a fost de mai mare, deasemenaea al
naterilor de prematuri.
Riscul nasterii de copii cu MCC in cazul mamelor cu MCC este de 4-7%, mai mare ca in
populatia generala.
Pe o analiza a 2600 de cazuri de adulti operati cu MCC si urmariti la 15 ani, din care au murit
199 (8%) sau tras urmatoarele concluzii:
Cauzele de deces au fost moartea subita (26 %), insuficenta cardiaca congestiva
(21%), cauze perioperatorii.
Moartea subita in functie de tipul de leziune a fost mai frecventa la, CoAo, boala
Ebstein, TVM corectata, TF
48
Insuficenta cardiaca congestive cauza de deces la canalul atrioventricular comun,
TVM
Hipertensiunea arteriala pulmonara si disfunctia VS, sunt factori independenti de risc
vital si de instalare a ICC.
49
CAP VI - Anevrisme Aortei Toracice. Marian GASPAR
6. 1. Definitie. Prin anevrism se intelege dilatarea permanenta a unui vas de cel putin 1,5 ori
fata de dimensiunea sa normala, si care este delimitata de toate cele trei straturi parietale
(intima, media, adventicea). Pseudoanevrismele, sunt false anevrisme, fiind o acumulare de
sange perivascular prin efractia peretelui vascular si delimitarea sa de structurile din jur. In
evolutia lor anevrismele pot prezenta disectii,efractii ale intimei, purtand numele de
anevrism disecat, dupa cum anevrismele se pot dezvolta dupa o disectie aortica
nediagnosticata sau netratata, peretii vasului ramanand subtiri se dilata.
Istoric. Pornind de la afirmatia lui Sir William Osler, marele clinician englez ca; nu exista
boala sa conduca la o umilinta clinica mai mare decat anevrismele aortei, intelegem eforturile
intinse pe parcursul celor patru secole de la descrierea lor de Antoine de Sapora, Vesale si
pana la abordarea lor cu succes, indiferent de localizare, doar in ultimele decenii, de a
intelege si rezolva aceasta patologie severa. Mari cliniceni si chirurgi si-au legat numele de
studiul si terapia anevrismelor pe parcursul lungii evolutii a medicinei. De la ligatura simpla
a dilatatiei anevrismale reintrodusa de A. Pare in 1535, la descrierea magistrala a fratilor
Hunter, in 1757 The History of an Aneurysm of the Aorta with some Remarks on
Aneurysms in general, la Rudolf Matas ce recomanda endoanevrismorafia, studiile ce
deschid perioada moderna a chirurgiei vascuare ale lui Alexis Carrel, 1921, dusa la apogeu
de nume celebre ale chirurgiei cardivasculare, Stanley Crawford, Denton Cooley, De
Bakey, Bentall, DeBono, care au standardizat tehnici devenite astazi rutina.
1
___________________________________________________________________________
Degenerative - aterosclerotice
Congenitale Sindromul Marfan, Sindromul Ehler-Danlos, ectazia anuloaortica
Inflamatorii
Infectioase specifice (sifilis), nespecifice (Stafilococul, Salmonella), micotice
Traumatice accidente de circulatie.
Mecanice - poststenotice
Anastomotice
________________________________________________________________________
Anevrismele raman mult timp asimptomatice pana sunt descoperite la examene de rutina.
Odata cu cresterea lor in dimensiune, in functie si de localizare pot deveni clinic manifeste
prin compresiunea structurilor din jur, cai respiratorii, structuri nervoase, nervul laringeu
recurent, esofag. Uneori diagnosticul este pus abia odata cu aparitia unor complicatii;
ruptura, disectie, embolie distala. Durerea, simptomul care determina pacientul sa consulte
un medic poate apare tardiv odata cu compresiunea pe structuri nervoase sau erodarea unor
structuri osoase.
Poate depista sufluri cardiace sistolice sau diastolice, semne ale afectarii valvulare aortice
stenoza sau regurgitare. Sufluri sistolice localizate pe axele vasculare principale precum si
diminuarea sau absenta pulsurilor distale pot fi semnele unui proces de ateromatoza cu
expresie clinica plurifocala. Palparea formatiunii anevrismale este posibila in localizarile
abdominale si periferice.
Exacerebarea durerilor cu aparitia semnelor socului hemoragic pot fi semnele unei fisuri sau
rupturi anevrismale care poate fi fatala, daca se produce in cavitati libere, pericard, pleura,
cavitate peritoneala si nu se intervine de urgenta.
2
Fig.2. Largirea umbrei mediastinale la o pacienta Fig.3. Examenul Echo arata anevrism al
stenoza aortica si anevrism de aorta ascendenta aortei ascendente cu regurgitaare aortica
poststenotic (Inst. Boli Cardiovasc-Timisoara) la un pacient cu sindrom Marfan.
3
Aortografia si Coronarografia.
Pana nu demult investigatia initiala, absoluta in evaluarea anevrismelor aortice, a fost
inlocuita de metodele noninvasive de mai mare acuratete ca; ecografia, CT, RMN. Cu toate
acestea isi pastreaza inca valoarea in evaluarea anevrismelor indiferent de localizare, prin
informatiile suplimentare necesare indicatiei chirurgicale. Evalueaza astfel localizarea
anevrismului si apreciaza dimensiunea sa dinauntru, permite investizatia intregului sistem
vascular arterial, coronare, aorta, trunchiuri supraaortice, artere viscerale si periferice,
evaluand pacientul in totalitate. Informatia cea mai utila este cea despre starea sistemului
coronarian, stiind ca leziunile coronariene sunt asociate intr-un procent ridicat cu existenta
anevrismelor.
Pacientul cu anevrism aortic trebuie apreciat si tratat in complexitatea patologiei sale. Daca
are patologie asociata, cardiaca, renala, hepatica, boala vasculara periferica, asociind
tratamentul igieno-dietetic si medicamentos cu secventialitatea chirurgicala orientata de
severitatea leziunilor, anevrism, coronare, carotide, periferie. Deasemenea postoperator
pacientul este incadrat intr-un tratament complex de control al factorilor de risc
cardiovasculari (fumat, hipertensiune, diabet zaharat, hiperlipoproteinemie) si urmarit
periodic.
6. 4. 1. Indicatiile tratamentului chirurgical
___________________________________________________________________________
4
calitatea actului chirurgical, a ingrijirii intra si postoperatorii depinde evolutia ulterioara a
acestei categorii de pacienti.
Tehnica chirurgicala. Scopul interventiei chirurgicale este de a rezeca zona anevrismala si
de refacere a continuitatii aortei cu ajutorul unei proteze tubulare sau conduit-graft, pentru a
preveni ruptura si decesul pacientului.
Abordul chirurgical. Este in functie de localizarea anevrismului, prin sternotomie mediana,
in localizarile pe aorta ascendenta si arcul aortic, toracotomei stanga in anevrismele oartei
toracice descendente. In rezolvarea anevrismele aortei toracice se foloseste CEC.
b)- Anevrismele Aortei Ascendente cu Afectarea Valvei Aortie, Senoza sau Regurgitare
In cest caz se rezeca portiunea de aorta ascendenta si se repara sau se inlocuieste valva
aortica afectata. Operatia clasica in aceeaste situatie a fost descrisa de Bentall-DeBono in
1968, si foloseste o proteza speciala conduit-graftul, asocierea dintre o valva mecanica si o
proteza tubulara. (Fig. )
5
c) - Anevrismele Arcului Aortic
Deobicei anevrismele arcului aortic sunt asociate cu cele ale aortei ascendente sau
descendente si mai rar izolate. In aceasta situatie pentru rezectia arcului aortic si inlocuirea sa
cu o proteza este neovie de o tehnica speciala a chirurgiei cardiace, oprirea cirulatorie totala
in hipotermie profunda la 18*C, pentru protectia functiei cerebrale.
Daca sunt izolate, se pot opera fara CEC, iar daca sunt extinse pe toata aorta descendenta
toraciaca se poate folosi CEC pentru protectia medulara pe perioada clamparii aortice si
pentru decomprimarea cordului. Consta din rezectia segmentului respectiv si refacerea aortei
cu o proteza de Dacron suturata termino-terminal (Fig. )
6
6. 4. 3. PROTEZELE AORTICE ENDOVASCULARE
Ingrijiri postoperatorii.
7
Cel mai important lucru al terapiei intensive postoperator este controlul
valorilor tensionale. Folosirea medicamentelor de reducere a postsarcinii , -blocani,
atenie la hemoragie, corectarea hipotermiei i tratamentul coagulopatiei.
Administrare de plasm proaspt, trombocite, snge proaspt pentru corectarea
tulburarilor de coagulare. Examenul neurologic pentru evidena eventualelor semne de
ischemie cerebral sau spinal.
6. 5. Rezultate.
Rezultatele tratamentului chirurgical s-au ameliorat mult n disecia aortic, cu
mortalitate joas de pn la 7% pentru tipul I i II, i 12% pentru discia tip B (III).
Factorii predictivi ai mortalitii postoperatorii : ischemia, insuficiena renala,
hemoragia, tamponada cardiac, ischemia visceral i boala pulmonar (247 )
Rezultatele pe termen lung sunt de asemenea surprinztor de bune, cu
supravieuire 82% la 5 ani, 23% la 10 ani. Reintervenia este necesar de obicei pentru
dezvoltarea anevrismelor, redisecii, regurgitare aortic. Incidena i semnificaie
complicaiilor tardive fac necesar o supraveghere riguroas a acestor pacieni pentru
depistarea precoce i tratamentul intensiv al anevrismelor rediseciilor aprute. ( 144
)
8
CAP VII - Disectia Aortica Acuta Marian GASPAR
7.1. Date generale. Disectia aortica acuta este o urgenta medico-chirurgicala majora, in care
separarea si patrunderea sangelui intre structurilor parietale aortice, prin ruptura intimei,
ameninta viata pacientului. Alaturi de infarctul miocardic acut, contribuie la rata crescuta a
mortalitatii cardiovasculare. Desi identificata ca entitate patologica inca din secolul al XVI-
lea, a putut fi abordata chirurgical cu succes abia in ultimii 50 de ani, odata cu introducerea
circulatiei extracorporeale in arsenalul practicii cardiovasculare. Abordul modern al acestei
patologii a fost facut de catre DeBakey, in 1955, care rezeca segmentul disecat la nivelul
aortei descendente si o anastomozeaza termino-terminal. A urmat un progres rapid cu
abordarea valvei aortice implicate in procesul de disectie fie prin reparare, fie prin inlocuire
cu conduit graftul, operatia introdusa de Bental- DeBono in 1967, iar abordarea leziunilor
arcului aortic a fost posibila prin perfectionarea tehnicii de oprire circulatorie totala in
hipotermie profunda, cu metode moderne de protectie cerebrala. Toate acestea au dus la
abordarea de rutina a cazurilor de disectie aortica, in majoritatea centrelor de chirurgie
cardiaca, cu scaderea mortalitatii operatorii pana la 5- 10 %.
Incidenta. A fost apreciata la 1/ 10 000 de cazuri internate, dar mult mai frecventa pe studii
necroptice largi, de 1/ 600 cazuri, considerata a fi factorul care a cauzat sau a contribuit la
deces.
Etiologie. Entitatile patologie ce duc la slabirea rezistentei peretelui aortic, pot fi dobandite
in cadrul bolilor genetice sau castigate in cursul vietii.
Bolile dobandite. Sindromul Marfan, sindromul Ehler-Danlos si ectazia
anuloaortica.
Boli castigate. Degenerative, ateroscleroza, inflamatorii, traumatice, iatrogene, toxice.
a). Bolile dobandite genetic.
- Sindromul Marfan este o tulburare a tesutului conjunctiv, ce se transmite dominanat
autosomal si afecteaza sistemul; osos, ocular, cardiovascular, pulmonar, pielea. Aceasta
asociere de tulburari complexe a fost descrisa pentru prima data in 1896, de catre Antoine
Marfan, la o fetita de 6 ani ce prezenta o crestere exagerata in lungime a oaselor. Au trecut
alti 50 de ani pana s-a facut corelatia intre aceasta tulburare a tesutului conjunctiv si afectarea
sistemului cardiovascular, afectarea valvei mitrale in special si dezvoltarea de anevrisme si
disectii. Diagnosticul este pus in special pe criterii clinice si sustinut de studii genetice, ce
identifica mutatii in gena de producere a Fibrilin-1, constituent al microfibrilelor din peretele
aortic. Diagnosticul manifestarilor cardiovasculare, la pacientii cu criterii clinice de sindrom
Marfan, reprezinta esenta prevenirii complicatiilor uneori dezastroase, ca disectia aortica si
ruptura unui anevrism aortic. Prognosticul acestor pacienti este dictat in mare masura de
afectarea cardiovasculara, si deobicei decedeaza prin aceste complicatii in decada a II sau a
III-a de viata. Cuantificarea afectarii cordului si a vaselor mari se face prin studii
radiografice, ecocardiografie, tomografie computerizata, rezonanta magnetica nucleara,
arteriografie. Tratamentul este medicamentos si in special chirurgical atunci cand se
indeplinesc criteriile de operabilitate a unui anevrism aortic, afectare mitrala, sau de urgenta
in disectiile aortice acute.
- Sindromul Ehler Danlos reprezinta un grup heterogen de anomali ale tesutului
conjunctiv, caracterizate prin hipermobilitate articulara, hiperextensibilitate cutanata si
fragilitate tisulara. La nivel genetic este defect in lantul de colagen pro alpha-1, tipul III.
Afectarea aortei este exprimata prin scaderea rezistentei parietale, dilatatii anevrismale si
disectii.
- Ectazia anuloaortica- o notiune introdusa de Ellis in 1961, intalnita in 5-10% din
pacientii operati pentru regurgitare aortica. S-a gasit o corelatie intre aceasta pierdere a
1
elasticitatii aortei, depozitele de mucopolizaharide din peretii aortei si dezvoltarea de
anevrisme si disectii.
b) Bolile castigate.
- Ateroscleroza- reprezinta cauza principala a dezvoltarii de anevrisme, odata cu procesul
de imbatranire. Modificarile degenerative pot duce la ruptura intimei si dezvoltarea de
disectii. Procesul de disectie poate apare in 65 % din cazurile cu anevrisme degenerative
aterosclerotice localizate pe aorta ascendenta.
- Traumatismele. In special in accidentele de circulatie, 15-20 %, din cauzele de deces sunt
date de trauma aortei. Ruptura aortica imediata, disruptia doar a intimei, dezvoltarea de
anevrisme, asocierea cu lezarea cordului, contuzia miocardica face din acest capitol etiologic
o urgenta in sine. In ordinea severitatii leziunilor aortice parietale posttraumatice putem
intalni; hematom parietal, hemoragie parietala cu laceratie intimala, laceratia mediei,
laceratie parietala totala, pseudoanevrismul si hematomul periadventicial.
- Iatrogene- Disectiile aortice pot apare si in urma unor proceduri chirurgicale cardiace,
interventionale (angioplastii), masaj cardiac.
Disectia aortica poate apare imediat dupa chirurgia cardiaca (locul de canulare aortica,
femural, constructia anstomozelor proximale), sau la distanta de momentul chirurgical dar
legat de acesta.
- Inflamatorii arteritele Takayasu, o inflamatie nespecifica, de etiologie necunoscuta poate
duce la formarea de anevrisme si disectii. De asemenea in cazul aortitelor nonsecifice,
aortitele micotice, sau specifice, luetice se pot dezvolta anevrisme si disectii subsecvente.
- Toxice- o clasa etiologica nou asociata cu disecta aortica este efectul toxic al cocainei si
amphetaminelor asupra peretelui aortic.
2
Fig 1. Clasificarea DeBakey a disectiilor Fig 2. Clasificarea Stanford
Debutul disectiei aortice este brutal, dramatic, cu dureri toracice intense si posibil deces
imediat. Semnele si simptomele tipice disectiei aortice sunt (Tabel I.)
Tabel I . Semnele si simptomele disectiei aortice acute
- Durerea toracica
- ca simptom major
- asociata cu sincopa
- asociata cu semne de insuficienta cardiaca acuta
- asociata cu accident vascular cerebral
- Insuficenta cardiaca acuta
- Accident vascular cerebral
- Infarct miocardic acut
- Ischemie acuta periferica
- Ischemie mezenterica
- Durerea reprezinta simptomul major care trebuie analizat, privind debutul, localizare,
intensitate, iradiere, modificare in timp si simptome asociate.
Debutul durerii in disectii este brusc, cu caracter ascutit de injunghiere, cu maximum de
intensitate la inceput. Localizarea este retrosternal in disectiile aortei ascendente si
interscapular in cele ale aortei descendente. Doua caracteristici ale dureri ale durerii ne pot
orienta spre un proces de disectie;
- intensitatea sa care este maxima la debut apoi se reduce treptat
- aparitia simultan sau secvential si in alte zone
Aparitia simultana supra si subdiafragmatica a durerii acute intense, trebuie sa suspecteze
disecta ca un proces extensiv al aortei.
- Asocierea de simptome si semne neurologice (sincopa, paraplegie, coma ) odata cu
debutul durerii, denota afectarea trunchiurilor arteriale supraaortice de catre faldul de
disectie.
3
- Aparitia de fenomene acute ale insuficentei cardiace poate fi data de extensia
procesului de disectie catre radacina aortei cu detasarea valvei aortice si insuficenta aortica
acuta, cu sau fara afectarea ostiilor coronare si infarct miocardic acut.
- Ischemia periferica si viscerala acuta poate fi semnul de debut inselator in 10 % din
cazurile de disectie prin faldul de disectie care poate obstrua axe vascuale importante, iliace,
trunchi celiac, a. renale, femurale, mai rar arterele axilare, cu fenomene ischemice in
teritorile afectate.
Anamneza scoate in evidenta un pacient, deobieci barbat in decada a VI-a de viata cu istoric
de hipertensiune arteriala necontrolata medicamentos, cu eventual alti factori de risc
cardiovasculari, fumat, diabet zaharat, hipercolesterolemie, obezitate sau cunoscut cu
tulburari genetice ca sindromul Marfan, sindromul Ehler-Danlos.
Majoritatea pacientilor au la examinare valori tensionale crescute, sunt anxiosi. In 20 % din
cazuri putem avea semnele obiective ale socului hipovolemic, cu tamponada cardiaca in
cazul rupturii in sacul pericardic. Aprecierea pulsurilor periferice la toate locurile de acces
poate scoate in evidenta inegalitati sau lipsa pulsului. Prezenta unui suflu diastolic in focarul
de ascultatie al aortei, poate decela o regurgitare aortica recent instalata. Prezenta semnelor
de soc cardiogen, cu scaderea performantei cardiace poate apare in afectarea ostiilor coronare
cu infarct miocardic subsecvent.
4
In cazul pacientilor instabili hemodinamic, atitudinea imediata este diferita, pacientul fiind
intubat si ventilat, se instaleaza o linie venoasa centrala, linie de monitorizare a presiunii
arteriale sangerande, monitorizare Ecg. Ecocardiografia transesofagiana facuta in urgenta,
poate orienta diagnosticul spre disectie aortica, complicata, cu tamponada cardiaca, insuficenta
ventriculara stanga acuta prin ruptura valvulara sau infarct miocardic produs de disectie. Este
anuntat serviciul chirurgical cardiovascular si pacientul este dus de urgenta in sala de operatie.
Tabel IV. Datele aduse de ETE, confirmarea si stabilirea tipului de disectie aortica.
_________________________________________________________________________
- Confirma diagnosticul prin identificarea flapului de disectie
- Identificarea celor doua canale, cel fals si cel adevarat, extindere pe aorta
ascendenta, arcul aortic, aorta descendenta, poarta de intrare, poarta de iesire,
comunicarea dintre cele doua canale, tromboza falsului lumen
- Prezenta sau absenta regurgitarii aortice acute
- Aprecierea functiei ventriculare stangi, fractie de ejectie, hipertrofie
ventriculara
- Prezenta sau absenta lichidului pericardic, cantitate, efect hemodinamic
- Identificarea hematomului periaortic, a hematomului intramural
___________________________________________________________________________
5
Sensitivitatea ETE in cazul unui explorationist experimentat este de pana 99 %, iar
specificitatea ajunge la 90% (Fig 4).
O mica portiune din aorta ascendenta si partea anterioara a arcului aortic, este greu de
vizualizat ecografic, datorita interpozitiei traheei si a bronhiei stangi, purtand numele de blind
spot. ETE este superioara aortografiei si CT-conventional si trebuie facuta ca prima
investigatie la toti pacientii suspecti de disectie aortica. Limitele ETE apar in aprecierea
ramurilor majore supraaortice. Pentru informatii suplimentare de rezolutie spatiala a aortei in
intregime, daca starea pacientului o permite, se face CT-scan spiral, RMN cu substanta de
contrast.
6
Tabel VI. Rezonanta Magnetica Nucleara
___________________________________________________________________________
- Confirmarea cu mare acuratete a diagnosticului
- Informatii despre aorta, vasele mari si structurile din jur
- Vizualizeaza hematomul parietal, flapul intimal, hematomul periaortic
- Imaginea este tridemensionala, si studiaza relatia aortei cu structurile din jur
- Combinarea imaginilor de rezonanta magnetica cu cele de rezonanta cu
substanta de contrast, este ideala in studiul anatomiei aortei.
- Vizualizeaza chiar si ostiile coronare, daca sunt afectate de procesul de
disectie.
- Apreciaza si starea apartului valvular aortic si a cavitatilor si functiei cardiace.
- Foarte utila in urmarirea postoperatorie a evolutiei disectiei.
- Studiul disectiei cronice
___________________________________________________________________________
Fig 5. Aortografia care apreciaza vasele supraortice, normale in primul caz (pac.BR, 22 ani)
si ocluzia arterei subclaviculare drepte, cu ischemie acuta membrul superior (pac. MM, 62 ani)
(Institutul de Boli Cardiovasculare- Timisoara)
7
- Ultrasound Intravascular (IVUS) - Este o metoda nou aparuta cu sensitivitate si
specificitate de 100%, ce consta in studierea vaselor printr-un cateter - transducer ce culege
informatiile direct din lumenul vaselor. Identifica flapul intimal, lumenul adevarat si cel fals,
relatia dintre ele, comunicare, tromboza, hematom parietal, afectarea ramurilor arteriale.
Identifica precis mecanismul de compresie asupra ramurilor aortice (disectia care afecteaza si
ingusteaza ostiumul de origine sau separarea originii acestor vase prin disectie si obstruarea lor
prin flap. Este deosebit de utila in gidarea terapiei de plasare a stenturilor intraluminale.
Disectia aortica reprezinta una din entitatile patologice cu cel mai sever prognostic, contribuind
intr-un procent important la mortalitatea cardiovasculara. Prevalenta sa este estimata la 0,5-2,9
/100 000 / an, cu o mortalitate de 3,2-3,6 /100 000 /an. In urma cu 50 de ani, fara interventie
chirugicala, mortalitatea era de 20 % in primele 24 de ore, iar la o luna supravetuirea era de 8
% si 2 % la un an. Mortalitatea precoce in primele 24 ore de evolutie naturala este de 35 % si
continua sa fie ridicata in primele zile si primele doua saptamani. Astfel 50 % decedeaza in 48
ore, 70% in prima saptamana, procentul crescand la 80 % in primele doua saptamani
(Anastopoulus). Prezenta hipotensiunii, a tamponadei cardiace, este un semn de prognostic
sever. Pe un lot de 500 pacienti, cu disectie aortica tip A, care nu au fost tratati, 21% decedeaza
in primele 24 ore, 37 % in 48 ore, 72 % in doua saptamani, 90 % in 3 luni. Complicatiile din
disectia aortica sunt; ruptura aortica cu tamponada cardiaca, disectia ostiilor coronare cu infarct
miocardic, insuficenta aortica acuta, soc cerebral prin obstructia trunchiurilor supraaortice,
ischemie viscerala, ischemie periferica acuta.
Disectia aortica acuta este o urgenta majora cardio-chirurgicala, de care se ocupa o echipa
complexa, medic cardiolog, chirurgul cardiovascular, cardiologul interventionist si
anestezistul.
Orice suspiciune de disectie aortica este trimisa de catre medicul de medicina generala,
cardiologul din teritoriu, sau serviciu de garda catre un centru specializat de chirurgie
cardiovasculara care este anuntat in prealabil telefonic.
8
Tipul A, Stanford (tip I, II DeBakey) este de a preveni ruptura aortica iminenta prin slabirea
peretelui, si dezvoltarea tamponadei cardiace, la fel si de a rezolva regurgitarea aortica acuta
sau compresiunea ostiilor coronare.
Tratament Interventional
Tratamentul conservator
In cazul disectiei aortice tip B, necomplicate
Disectiile limitate de arc aortic, necomplicate
Comorbiditatii asociate care fac riscul foarte mare, refuzul pacientului
Disectiile cronice stabilizate, cu lumen fals trombozat, fara dezvoltare de anevrisme.
Toate tipurile de disectii aortice acute se abordeaza de catre chirurgul cardiovascular prin
CEC, prin canularea arterei femurale sau axilare pentru perfuzia arteriala, drenaj venos unic
prin canula in atriul drept, cardioprotectie anterograda in ostiile coronare si in sinusul coronar,
vent apical sau in vena pulmonara si consta in inlocuirea segmentului ce contine poarta de
intrare cu desirarea intimala cu o proteza de Dacron si restabilirea fluxului sanguin in lumenul
adevarat.
Disectie aortica tip A, localizata doar pe aorta ascendenta, cu valva aortica si ostii
coronare indemne Se inlocuieste doar aorta ascendenta pana la arcul aortic cu o
proteza tubulara de Dacron (Fig 6). Este forma cea mai simpla.
9
Fig 6. Linia de sutur proximal i distal este ntrit prin aplicarea de GRF (glycerol
resorcina formaldehyde) pentru a solidifica straturile parietale, sau cu fara bandelete de
Teflon n interior i exterior
Disectia aortica tip A extinsa spre radacina aortei cu afectarea valvei aortice (Fig 7.)
- valva aortica se poate resuspenda + proteza tubulara
- valva aortica se repara in tub, Tehnica Tirone David
- inlocuirea radacinii aortice disecate cu conduit graft,Tehnica Bental,
conduit mecanic, sau biologic ( Freestyle, Homogrefa).
Fig 7. Resuspensia comisurii prolabate. Aplicarea de GRF la nivelul diseciei. Surjet la nivelul
segmentului distal. Interpoziia protezei tubulare, reprezint ultima etap.
Fig 8. Repararea ostiilor coronare cu GRF i sutura n surjet pentru ntrirea liniei de anastomoz
10
Disectia aortica acuta cu Leziuni coronariene asociate se asociaza si Bypass-ul
aortocoronarian (Fig 9.)
Pentru rezolvarea leziunilor de la nivelul arcului aortic a fost nevoie de studii clinice si de
laborator intense privind cele mai bune metode de protectie a functiei cerebrale pe perioada
cand se opreste circulatia cerebrala. Actual se practica metoda opririi circulatorii totale, 15 - 60
minute,in hipotermie profunda,(racirea pacientului de la 37 la 18 *C), si administrarea pe cale
antegrada (A. carotide) sau retrograda (pe vena cava superioara) a unei perfuzii minime de
intretinere a unui metabolism cerebral bazal, pentru a evita leziunile ireversibile.
Folosind aceasta tehnica se poate inlocui arcul aortic partial sau in totalitate, cu reimplantarea
trunchiurilor supraaortice direct sau prin interpozitie de proteze tubulare (Fig 10)
Disectia extinsa pe aorta descendenta se poate rezolva in acelasi moment chirurgical, cand se
inlocuieste aorta ascendenta, arcul aortic, si se lasa o proteza in trompa de elefant, in aorta
descendenta, tehnica Borst sau se plaseaza intraoperator un stent in aorta descendenta (tehnica
de la Viena).
11
7. 8. Complicatii postoperatorii. Rezultate.
Postoperator pot apare complicatii; hemoragice, neurologice, sindrom de debit cardiac scazut,
insuficenta renala acuta, insuficenta respiratorie, infectii. Cu toate progresele facute
mortalitatea postoperatorie abia daca a scazut sub 15% in cele mai performante centre de
chirurgie cardiaca, iar morbiditatea este inca ridicata. Dar aceasta comparata cu evolutia
naturala a procesului de disectie si cu rezultatele din urma cu 20 de ani este foarte buna.
Pacientii operati trebuie tratati intensiv pentru inlaturarea factorilor de risc cardiovascular;
fumatul, controlul valorilor tensionale, dieta, reducerea valorilor lipidice si trebuie urmariti
periodic ecocardiografic si CT, pentru evolutia disectiei restante pe unele segmente aortice.
Uneori este necesara o reinterventie, care este mult mai dificila si cu mortatlitate crescuta.
12
CAP VIII - Tumori Cardiace Primitive si Secundare - Marian GASPAR
8. 1. Introducere Istoric
Tumorile cardiace desi au fost descrise de catre medici inca din sec XVII-lea, pe piese
anatomice, diagnosticul lor antemortem a fost posibil mult mai tarziu odata cu introducerea
studiului angiografic si ecografic, dupa 1950. Din acest motiv si datorita aparitiei CEC,
prima operatie de rezectie a unei tumori cardiace a avut loc in 1955.
1
8. 3. Diagnosticul clinic si paraclinic.
Semnele clinice date de tumori sunt adesea inselatoare, sugerand alte afectiuni cardiace sau
sistemice, ceea ce duce la intarzierea diagnosticului si avansarea tumorii, uneori spre
complicatii sau inoperabilitate.
Suspiciunea clinica datorita unor sufluri, revarsate pericardice fara alta etiologie, este
momentul cel mai important in orientarea diagnosticului, care apoi este confirmat de catre
investigatiile de mare rafinament ca, ecocardiografia transesofagiana, CT-scan, RMN,
angiografie. Uneori o radiografie efectuata de rutina poate aduce semne de largire a
mediastinului, revarsate pericardice, pleurale, calcificari in umbra cardiaca.
8. 4. 1. Mixoamele cardiace
Mixoamele cardiace, dealtfel rare, sunt cele mai comune tumori cardiace. Incidenta lor in
chirurgia cardiaca este intre 0,0013-0,005 % (D.Cooley 1984). Localizate deobicei in atriul
stang cu aderenta la septul interatrial, pot fi intalnite rar, si in atriul drept sau bilateral,
fixate pe valva mitrala, pe valva tricuspida, sau si mai rar 5% in ventriculi. Apar mai frecvent
la adulti, la femei cu prevalenta, dar pot apare si la copii si cu caracter familial. Spectrul
simptomatic este foarte larg, mixoamele cardiace putand mima o serie de afectiuni
cardiovasculare, infectioase, boli de colagen.
Diagnosticul cel mai adesea pus in aceste situatii este de stenoza mitrala. Foarte rar
diagnosticul este suspectat pe baza anamnezei, examenului clinic, Ecg, Rx-toracic (5% in
serii largi). Odata suspectata aceasta posibil fatala afectiune, diagnosticul este simplu,
confirmat de examenul ecocardiografic transtoracic si transesofagian, sau mai sofisticat CT-
scan si RMN (Fig 1). De la debutul simptomatologiei si pana la diagnostic, trec cateva luni.
Dintre afectiunile cele mai rare pe care le-au mimat mixoamele atriale sunt, Syndromul
Ortner, Syndromul Ehrmann-Sneddon (livedo racemosa, asociat cu leziuni vasculare
cerebrale), leziuni coronarieni (coronarian steal syndrome), boala reumatismala la copii,
boala tromboembolica periferica, cerebrala sau moarte subita.
Complicatiile cele mai de temut ale mixomului cardiac sunt, emboliile, in special cerebrale
si moartea subita prin obstruarea orificiului mitral.
Tratamentul este prin excelenta chirurgical, imediat dupa diagnostic si consta in rezectia
tumorii si eventual refacerea structurii de insertie (sept interatrial, valva mitrala, tricuspida).
Prognosticul pacientilor operati este excelent. Prima rezectie efectuata in 1954, in Suedia de
catre Clearence Crafoord, pacienta este inca in viata. Recurenta mixomului cardiac este
explicata de rezectia inadecvata, centre multiple de insamantare, tipul familial, metastaze.
2
In concluzie mixomul cardiac este o tumora benigna, inselatoare in formele clinice pe care le
imbraca si cu potential morbid si chiar mortal, care trebuie sa justifice vigilenta medicilor in
diagnosticul precoce. Odata pus diagnosticul, singurul tratament rational si imediat este cel
chirurgical.
Rabdomioamele. Reprezinta cele mai comune tumori intalnite la copii. Pot fi localizate in
VS, VD si deobicei sunt multiple. Se manifesta prin cardiomegalie cu disfunctie
ventriculara, mimand boli valvulare ca, stenoza mitrala, pulmonara. Obstructia intracavitara
poate duce la deces.
Fibroamele. Sunt tumori benigne ale tesutului conjunctiv, ce apar mai frecvent la copii. Se
dezvolta la nivelul miocardului ventricular, o formatiune ferma circumscrisa, de dimensiuni
intre 4-10 cm. Determina tulburari de conducere, aritmii, altereaza contractilitatea miocardica
si poate produce obstacol in hemodinamica cavitatii respective. Diagnosticul este pus
ecocardiografic, CT, RMN in timpul vietii sau postmortem la autopsie. Rezectia chirurgicala
sub CEC este posibila in majoritatea cazurilor.
Lipoamele. Apar la orice varsta, afectand VS, AS, septul interatrial, atingand dimensiuni de
cativa cm, sub aspect polipoid sau sesil. Bine delimitate, incapsulate. Determina tulburari de
conducere sau fenomene obstructive.
Angioamele. Reprezinta tumori vasculare rare, ce apar intramural de aspect sesil, polipoid,
ca niste noduli subendocardici de culoare rosie, ce se pot rupe si sa determine tamponada
cardiaca.
.
8. 4. 2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TUMORILOR BENIGNE
Odata diagnosticul stabilit de tumora cardiaca benigna, tratamentul este imediat chirurgical si
consta in rezectia completa a tumorii pe CEC, cu refacerea structurii de insertie, sept
interatrial, valva mitrala sau tricuspida (Fig 2.). Operatia de excizie a mixoamelor cardiace
este simpla cu potential morbid redus si prognostic excelent imediat si pe termen lung.
Recurenta tumorii este posibila insa, fie datorita rezectiei incomplete sau a unor focare
incipente care se dezvolta dupa operatie. In cazul localizarilor epicardice, rezectia se face
fara a folosi CEC.
Tumorile malige reprezinta din tumorile cardiace, iar dintre acestea cele mai frecvente sunt
sarcoamele. Sarcoamele rezulta din proliferarea tesutului mezenchimal, etaland o varietate de
tipuri morfologice, angiosarcomul, fibrosarcoamele, rabdomiosarcoamele, osteoamele. Sunt
3
intalnite la orice varsta, dar mai adesea in decada a treia, a patra de viata, localizate in AD,
AS, VD, VS
Sunt tumori foarte agresive ce duc la decesul pacientului in cateva saptamani pana la doi ani
de la debutul manifestarilor clinice.
Semnele cardiace sunt determinate de localizarea si extensia tumorii, cu revarsat pleural,
dureri precordiale nespecifice, astenie scadere ponderala, inapetenta, aritmii diverse, moarte
subita.
8. 5. 1. Angiosarcoamele
Au un tropism special pentru atriul drept, unde se dezvolta difuz, infiltrativ afectand
structurile de la acest nivel. Diagnosticul este greu de pus in faze initiale datorita
simptomatologiei nespecifice cu, astenie, dureri precordiale, transpiratii nocturne, scadere
ponderala, inapetenta, revarsat pericardic, pacientii fiind mai adesea suspectatii de
tuberculoza. Primul pas spre diagnostic este suspiciunea clinica, urmata de investigatii
paraclinice RMN, CT, Ecocardiac, angiografie, pericardoscopie. Raspandirea tumorii in
structurile din jur si la distanata se face destul de rapid (Fig 3).
Linfoamele. Fie localizate doar cardiac sau ca urmare a unor linfoame sistemice. Pot avea
prezentare nodulara sau difuza, chiar intracavitara, ducand la obstructii. Raspund insa bine la
tratamentul chemoterapeutic si radiatii
Nu exista un consens in ceea ce priveste terapia in cazul tumorilor cardiace maligne. Unii
autori sunt pentru rezectie chirugicala cat mai precoce si radicala posibila. Altii dimpotriva
sustin ca interventia chirugicala ar avea doar rol diagnostic de biopsie. Pentru rezectia cat
mai radical posibil pe CEC, se poate folosi tehnica autotransplantului, adica cordul este scos
din cavitatea pericardica la vedere, tumora se rezeca, structurile se refac si se reimplanteaza
cordul. Transplantul cardiac ortotopic in cazul tumorilor maligne la fel nu are consenul
unanim, nu a dat rezultatele asteptate si este contraindicat de unii autori. Din acest motiv,
prognosticul acestor tumori ramane sumbru.
4
CAP IX - PATOLOGIA CHIRURGICAL A PERICARDULUI
Horea FEIER
9. 1. Anatomie: Pericardul este sacul fibro-seros care nconjur cordul, venele cave,
poriunea terminal a venelor pulmonare, arterele pulmonare si aorta pn la nivelul
originii trunchiului arterial brahiocefalic. Este format din dou straturi:
Stratul extern este constituit dintr-un esut conjunctiv fibros. Este format preponderent
din fibre de colagen i elastice, are rol de rezisten.
Stratul intern este constituit dintr-un singur strat de celule mezoteliale. Poriunea sa
care acoper cordul poart numele de pericard visceral (epicard), iar poriunea sa n
contact cu pericardul fibros este denumit pericard parietal. Acest strat are rol
secretor, celulele mezoteliale formnd o membran seroas care este sursa lichidului
pericardic.
ntre cele dou straturi exist, n mod normal, o cantitate redus de lichid pericardic
(15-30 ml), cu rol de lubrefiere.
Pericardul este inervat motor prin fibre nervoase parasimpatice ce provin din nervul
vag, recurent laringeu i plexul esofagian, ct i prin fibre simpatice cu originea n
ganglionul stelat, toracic superior i care se distribuie prin plexurile nervoase aortic,
cardiac i diafragmatic. Inervaia senzitiv a pericardului se transmite aferent prin
fibrele nervului frenic, care ptrund n mduva spinrii la nivelul C3-C5.
Vascularizaia arterial a pericardului este asigurat de arterele pericardo-frenic
(dreapt i stng), ramur a arterei mamare interne.
Este fixat de cutia toracic i structurile nvecinate prin ligamentele pericardo-frenice,
sterno-pericardice i pericardo-vertebrale.
1
9. 2. PERICARDITELE ACUTE
2
O bun parte a pericarditelor este idiopatic, n ciuda progresului remarcabil al
tehnicilor de diagnostic de laborator- ntre 30 i 50% dup unii autori. Actualmente,
cea mai frecvent este etiologia viral, viruii reprezentnd pn la 70% din totalul
pericarditelor infecioase. Dintre subtipurile de virui, Coxsackie B i virusurile
gripale sunt cele mai frecvent implicate. La pacienii imunodepresivi pot apare i
pericardite virale cu citomegalovirus, virus Epstein-Barr sau herpes simplex. Aceast
situaie se ntlnete i la pacienii cu HIV: majoritatea pericarditelor apar la aceti
pacieni prin suprainfecie mycobacterian (tuberculoz) sau prin dezvoltarea unor
limfoame mediastinale. Pericarditele virale pot surveni n asociere cu o miocardit de
aceeai etiologie. Multe din pericarditele idiopatice sunt de fapt virale.
Pericarditele bacteriene survin prin extensia unei infecii de vecintate (plmni,
pleur) la spaiul pericardic i reprezint 5% din pericardite.
Pericarditele tuberculoase reprezint 4% din pericardite n rile dezvoltate i pn la
70% n rile africane. n Romania aceast etiologie este n continuare important.
Dintre etiologiile neinfecioase, etiologia neoplazic i pericardita uremic sunt
printre cele mai frecvente. Pericarditele pot surveni dup intervenii chirurgicale
(sindrom postpericardotomie) sau intervenionale cardiace sau pot acompania
infarctul acut de miocard, fie n faza acut, fie la distan (Sindrom Dressler). n fine,
etiologia radic reprezint o cauz important a pericarditelor cronice constrictive.
Etiologie: Toi factorii prezentai n Tabelul I produc, ntr-o prim faz o inflamaie
uscat a pericardului.
Morfopatologie: Din punct de vedere macroscopic, pericardul este ngroat,
edemaiat, de culoare roietic. Pot apare false membrane i aderene ntre pericard i
miocard, care, dac se organizeaz fibros duc la apariia constriciei. Microscopic
vom regsi un infiltrat inflamator cu polimorfonucleare, vasodilataie i depunerea de
fibrin n matricea extracelular.
Clinic: Caracteristic este asocierea durerii toracice, a frecturii pericardice i a unor
modificri electrocardiografice tipice.
Durerea toracic este vie, localizat retrosternal sau precordial. Ea poate iradia la
nivelul fosei supraclaviculare, a muchiului trapez i umrului. Aceast iradiere se
explic prin faptul c aferenele senzitive de la nivelul pericardului se transmit aferent
prin nervii frenici (C3-C5) i se proiecteaz la nivelul dermatoamelor respective.
Poate fi accentuat de inspir, deglutiie i clinostatism i atenuat de poziia aplecat
spre fa.
Frectura pericardic este caracteristica auscultatorie a pericarditelor acute uscate.
Apare ca un suflu aspru, rugos, sistolo-diastolic.
Manifestrile electrocardiografice apar ca tulburri ale fazei de repolarizare, care
evolueaz n 4 stadii (Tabelul 2)
Manifestrile ECG, n faza acut, sunt o supradenivelare concordant, adic fr
imagine n oglind, a segmentului ST, ceea ce face diagnosticul diferenial cu
infarctul acut de miocard, urmat apoi de revenirea segmentului ST la linia
izoelectric, n cteva zile. Unda T evolueaz n 4 faze (Tabelul 2) de la pozitiv
3
Tabelul 2. Manifestri ECG n pericardita acut
Stadiul Segmentul ST Unda T
I Supradenivelat Pozitiv
II Izoelectric Aplatizat
III Izoelectric Inversat
IV Izoelectric Pozitiv
spre aplatizat, negativ i apoi, din nou, pozitiv. Foarte caracteristic este asocierea
unei subdenivelri a segmentului PQ n derivaiile D2, D3, aVL, V3-V6.
Febra nsoete inconstant triada diagnostic clasic. Este moderat (<38oC).
Dispneea cu tahipnee, n pericarditele acute uscate este consecina iritrii pleurei
mediastinale de ctre pericardul inflamat.
Paraclinic:
Examene de laborator: VSH crescut, leucocitoz, Proteina C-reactiv crescut.
Enzimele cardiace (Troponina I sau T, CK-MB) se recolteaz dac diagnosticul
diferenial cu infarctul acut de miocard este dificil de pus. De remarcat ca acestea pot
fi moderat crescute n pericarditele acute, datorit reaciei miocardice de
acompaniament.
Radiografia toracic: este normal n pericarditele fr revrsat lichidian important
Echocardiografia: apreciaz morfologia pericardului i funcia cardiac. Este
normal n faza iniial a pericarditelor acute.
Alte modaliti imagistice nu aduc informaii suplimentare n faza iniial.
Diagnostic diferenial: Principalul diagnostic diferenial al pericarditelor acute sunt
cu durerea toracic din sindroamele coronariene acute. Diagnosticul este cu att mai
dificil, cu ct pericarditele se pot nsoi de creterea uoar a enzimelor miocardice.
Tabelul 3 prezint principalele puncte ale diagnosticului diferenial.
4
Indometacin, 25 -50 mg (1-2 caps) x3/zi
Ibuprofen, 400 mg (2 cp) x3/zi
Medicaia corticoid este rezervat cazurilor care nu au rspuns la tratamentul
clasic.
Evoluia pericarditelor acute fr revrsat lichidian: Este benign, n marea lor
majoritate. Complicaiile pericarditelor acute sunt dezvoltarea unui revrsat lichidian,
sau evoluia spre cronicizare, cu recurene succesive i apariia constriciei
pericardice.
5
(modificarea axului QRS, datorat micrii de balans a cordului n revrsatele
abundente-swinging heart)
Frectura pericardic, semnul auscultatoric patognomonic al pericarditelor acute,
dispare o dat cu apariia lichidului. Zgomotele cardiace devin asurzite o dat ce
revrsatul lichidian s-a constituit.
Subfebrilitile sunt inconstant regsite.
Paraclinic:
Examene de laborator: VSH-ul i proteina C-reactiv sunt constant crescute iar
hiperleucocitoza este frecvent ntlnit. Tabelul 4 precizeaz examenele de laborator
care trebuie efectuate pentru a preciza diagnosticul etiologic al revrsatulului
lichidian.
Radiografia toracic: arat mrirea umbrei cardiace, dac cantitatea de lichide este >
250 ml. Caracteristic este faptul c umbra este imobil cu micrile cardiace n
radioscopie (Fig.1)
Fig.1
6
Echocardiografia: Este cel mai important examen imagistic. Acesta pune
diagnosticul de pericardit exudativ, msoar mrimea decolrii pericardice
anterioare i posterioare, funcia sistolic cardiac, prezena flocoanelor de fibrin sau
a cheagurilor de snge i diagnosticul de pretamponad sau tamponad prin colapsul
diastolic al cavitilor drepte sau compresia sever a acestora i dilatarea venei cave
inferioare. n general se consider c o decolare anterioar sau posterioar mai mare
de 2 cm traduce o cantitate mare de lichid.
Cateterismul cardiac: nu se practic de rutin la pacienii cu revrsat lichidian
pericardic, doar dac se suspecteaz o patologie coronarian sau dac revrsatul se
consider a se datora unei disecii acute de aort.
Tomografia computerizat (CT Scan) : nu se face de rutin ca o explorare
preoperatorie n pericarditele exudative, doar dac se suspecteaz o disecie acut de
aort. Postoperator, dac explorarea lichidului pericardic i a piesei bioptice
sugereaz o patologie neoplazic, CT scan-ul este necesar pentru determinarea
punctului de plecare i al extensiei tumorale.
Rezonana magnetic nuclear ale aceleai indicaii ca CT Scan-ul.
Diagnosticul diferenial al pericarditelor acute exudative se face, pe de o parte, cu
afeciunile responsabile de durerea toracic acut, similar pericarditelor acute
uscate (sindroame coronariene acute, pleurezie, disecie de aort) la care se adaug
cele responsabile de dispneea acut: embolie pulmonar, edem pulmonar acut,
patologie respiratorie, etc.
Tratamentul pericarditelor acute exudative: este medical, intervenional sau
chirurgical.
Tratamentul medical: este identic cu cel al pericarditelor acute fr revrsat lichidian.
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt medicaia de prim intenie. Posologia
lor este identic ca n cazurile de pericardit acut fr revrsat. Corticoizii sunt
folosii la cazurile care nu au rspuns la tratamentul cu AINS.
Tratamentul intervenional: Pericardocenteza se efectueaz n scop diagnostic i
curativ, la pacienii care prezint > 2 cm de lichid pericardic anterior.
Tehnica punciei este cea subxifoidian, dup tehnica Seldinger. Se puncioneaz
unghiul xifocostal stng, sub un unghi de 30-45%, orientndu-se acul spre umrul
stng. O dat ptruns n spaiul pericardic, se retrage o cantitate de 40-50 ml de lichid
care se trimite pentru examene de laborator. Cu ajutorul unui ghid introdus pe acul de
puncie se va amplasa un cateter de drenaj n spaiul pericardic, care se va conecta la
un sistem de drenaj activ.
Pentru a diminua riscul complicaiilor acestei tehnici (puncia ventricular dreapt,
puncia unei artere coronare), acul de puncie poate fi conectat la un electrod EKG
sau la un camer de presiune. n situaia ideal, puncia este ghidat echografic.
Tratamentul chirurgical, are rolul de a drena diagnostic i curativ revrsatul n faza sa
acut.
Drenajul subxifoidian. Const n abordul pericardului printr-o incizie median, n
dreptul apendicelui xifoid. Se rezec o pastil de pericard, care este trimis pentru
examen morfopatologic. Lichidul este evacuat complet iar 50 ml sunt trimise pentru
examene de laborator. Este cea mai folosit tehnic.
Fereastra pericardic, const n realizarea unei comunicri largi (ferestre) ntre
spaiul pericardic i cel pleural prin rezecia unei poriuni a pericardului i a pleurei
mediastinale. Astfel, dac revrsatul lichidian pericardic se reface, el va fi evacuat n
spaiul pleural i de aici resorbit lent. Indicaia acestei tehnici sunt pericarditele care
7
prezint un risc mare de recidiv, datorit prezenei unei patologii subjacente cronice
(pericarditele neoplazice, uremice, din boli de esut conjunctiv, etc). Se efectueaz
prin toracotomie antero-lateral, dreapt sau stng, cu abordul spaiului pleural
respectiv i rezecia unei piese dreptunghiulare de pleur i pericard.
Drenajul chirurgical prin sternotomie median. Este recomandat n revrsatele franc
hemoragice (pentru depistarea sursei de sngerare i realizarea hemostazei),
revrsatele postoperatorii, cele purulente sau tuberculoase. La acestea dou din urm
etiologii este necesar evacuarea complet a aderenelor, pentru a preveni formarea
pericarditei constrictive, i instalarea unui sistem de lavaj-drenaj.
Drenajul pericardic prin toracoscopie este o metod elegant i minim invaziv de a
drena revrsatele pericardice. Const n introducerea unui toracoscop i a dou
instrumente (aspirator, cauter sau pens) prin trei incizii toracice. Are avantajul unei
vizualizri directe a spaiului pericardic, cu liza aderenelor constituite, evacuarea
complet a cheagurilor, recoltarea de fragmente bioptice, etc. Are dezavantajul
necesitii unui material specific.
Drenajul chirurgical prin tehnici robotice, este similar celui prin toracoscopie,
realizndu-se ns cu ajutorul unui robot operator. Este extrem de costisitor.
9. 3. Tamponada cardiac
8
hemodinamic este apariia pulsului paradoxal al lui Kussmaul, care este definit prin
scderea n inspir a presiunii arteriale sistolice cu >10 mm Hg.
Hipotensiune arterial, datorit umplerii deficitare a cordului (cnd presiunea
intrapericardic devine superioar celei de la nivelul atriului drept) i inversrii
curburii fiziologice a septului.
Creterea presiunii jugulare i a presiunii venoase centrale. Clinic, jugularele sunt
turgescente iar pe curba venoas jugular apare accentuarea undei x (umplere
accentuat a atriului drept n timpul sistolei ventriculare) i dispariia undei y
(umplere deficitar a ventriculului drept n diastol, datorit compresiei externe cu
fenomene de hipodiastolie).
Tahicardie reacional, care este un mecanism rapid care tinde s compenseze
scderea debitului cardiac.
Dispnee sever prin iritarea nervului frenic
Electrocardiografic sunt prezente toate semnele pericarditelor acute exudative
(microvoltaj, supradenivelare ST concordant) cu accentuarea alternanei electrice
(modificarea axului electric al complexului QRS), prin micarea de balans a cordului
n lichidul intrapericardic (swinging heart).
Paraclinic: sunt prezente aceleai aspecte ca n pericarditele acute exudative. Datorit
situaiei de urgen, efectuarea ntregii baterii de examene paraclinice este adesea
imposibil. Singurele dou examene care trebuie obligator efectuate sunt radiografia
toracic i echocardiografia cardiac.
Radiografia toracic, n inciden antero-posterioar, arat creterea siluetei cardiace
(imobil n radioscopie) i inversarea curburii arcului mijlociu stng.
Echocardiografia transtoracic arat colapsul diastolic al cavitilor drepte i
compresia extrinsec a acestora (n incidena apical 4 camere), inversarea curburii
fiziologice a septului interventricular, dilatarea venei cave inferioare. Apreciaz
funcia cardiac i calculeaz, n modul M sau 2D, distana spaiului transonic
anterior sau posterior. Este cel mai important examen de efectuat dac exist
suspiciunea clinic de tamponad pericardic, singurul care pune diagnosticul de
certitudine ntr-o situaie de urgen. (Fig 2,3)
Tratamentul tamponadei cardiace este exclusiv intervenional sau chirurgical,
tratamentul medical avnd doar rolul de a stabiliza pacientul.
Tratamentul medical se face printr-o umplere eficace a pacientului, administrare de
oxigen pe masc, doze mici/moderate de inotropi (Dobutamina) care nu cresc
rezistenele periferice.
Fig.2
9
Colapsul ventriculului drept n tamponada cardiac. Imagine echografic transtoracic
n incidena parasternal ax lung.
Fig.3
10
Pericardocenteza este de elecie ntr-o situaie de urgen absolut, dac este vorba
despre un revrsat lichidian, fr cheaguri sau flocoane de fibrin, i dac nu exist
elemente care s sugereze o etiologie cronic. Se efectueaz prin tehnica descris la
formele exudative.
Drenajul chirurgical, este ales dac avem de-a face cu un revrsat postoperator, dac
exist cheaguri sau fibrin la echografie, dac avem de-a face cu o etiologie
tuberculoas, uremic sau malign. De asemenea, este de preferat n revrsatele
extrem de abundente. Tehnicile sunt aceleai ca n formele exudative, cu o preferin
pentru drenajul chirurgical subxifoidian, care este cel mai rapid de efectuat ntr-o
situaie de urgen, cu hemodinamic instabil. Un abord prin sternotomie median
este necesar dac lichidul pericardic conine cheaguri sau puroi.
11
Paraclinic:
Examene de laborator. Nu sunt patognomonice. Arat o retenie hidrosalin,
alterarea funciei hepatice, hipoalbuminemie. VSH-ul poate fi crescut n formele
inflamatorii cronice, iar IDR la tuberculin pozitiv n pericardita tuberculoas.
Radiografia toracic, n inciden anteroposterioar i lateral poate fi diagnostic,
dac pericardul este calcificat, imaginea fiind aceea n coaj de ou (Fig. 4)
Fig.4
Fig.5
12
CT scan toracic. A se remarca pericardul ngroat i calcificat.
Fig.6
13
Tabelul 5. Diagnosticul diferenial cu cardiomiopatia restrictiv
Parametru Pericardita constrictiv Cardiomiopatia restrictiv
Anamneza Antecedente chirurgicale, Nesemnificative
Iradiere, Boli de sistem,
TBC, neoplazii
Insuficiene valvulare absente IM i IT
Presiunea sistolic AP < 40 mm Hg > 40 mm Hg
Echilibrarea presiunilor Frecvent Rar
diastolice
Inversarea curburii SIV Da Nu
n inspir
Radiografia toracic Calcificri vizibile 25-30% Nu
CT/RMN ngrori/calcificri Nu
pericardice
Biopsia miocardic Normal Boli infiltrative
Definiie: Reprezint o form rar de pericardit cronice, care asociaz prezena unui
revrsat lichidian cu ngroarea pericardului visceral. Unii consider aceast patologie
o form de trecere dintre pericarditele exudative recidivante i pericarditele cronice
constrictive.
Fiziopatologie: Constricia asupra cavitilor drepte este realizat, predominant, de
ctre cantitatea mare de lichid. Evacuarea lichidului nu va duce ns dect parial, n
protodiastol, la ameliorarea umplerii diastolice, care devine limitat apoi de ctre
restricia executat de ctre pericardul visceral inextensibil.
14
Diagnosticul acestei entiti clinice este dificil, n special dac pericardul visceral nu
este calficicat, i se face prin punerea n eviden, n cursul echografiei n modul M, a
unui pericard viceral ngroat asociat unui revrsat lichidian intrapericardic. Metodele
mai noi imagistice precum computer tomografia sau rezonana magnetic permit i
ele diagnosticul acestei forme de pericardit (Fig.7).
Fig.7
15
CAP X HIPERTENSIUNEA PULMONARA SECUNDARA -
TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR CRONIC (HTP).
TROMBENDARTERECTOMIA PULMONARA
Incidenta reala a acestei afectiuni este subestimata din cauza diagnosticului incert.
Decesul prin embolie pulmonara ocupa locul al treilea dupa bolile cardiace si cancer.
Majoritatea au ca sursa de embolie, tromboza venoasa profunda periferica, dar 75%
pot fi asimptomatici. Incidenta hipertensiunii pulmonare cauzate de embolismul
pulmonar repetat este si mai neclara decat a emboliei pulmonare acute. Se apreciaza
in SUA ca 500 000 pacienti supravetuiesc emboliei pulmonare acute iar din acestia
2 500 evolueaza spre hipertensiune pulmonara cronica tromboembolica, in fiecare an.
Incidenta reala atat a formei acute cat si a celei cornice este mult subapreciata.
1
10. 2. Diagnosticul clinic si paraclinic. Parcurge etapele obisnuite cu: anamneza
examenul clinic obiectiv, investigatii de rutina si investigatii specifice in vederea
interventiei chirurgicale
Fig. Rx toracica, arata marirea umbrei cordului pe seama dilatarii cavitatilor cardiace
drepte, dilatarea a pulmonare drepte cu reducerea vascularizatiei periferice. (Pat N. A,
60 ani, IBCV, Timisoara)
CT- scan este sau normal sau arata perfuzia neuniforma difuza. CT-scan de
ventilatie-perfuzie, este investigatia care daca este normala exclude atat
tromboembolismul acut cat si cel cronic.
2
Angiografia pulmonara si cateterismul cardiac reprezinta medoda cea mai clara
de diagnostic si apreciere a gradului de severitate (Fig. ). Se face biplane, angiografie
de substractie digitala care interpretata de un specialist poate arata; iregularitatile
patului vascular, defecte de umplere intravascular, stenoze si/sau ocluzii ale vaselor
centrale, lobare, segmentare si periferice, calculeza presiunea in artera pulmonara cu
cea mai mare acuratete si rezistentele vasculare pulmonare, ce reprezinta un criteriu in
apreciere a riscului operator.
Fig. Angiografia arteri pulmonare evidentiaza prezenta unui tromb masiv in artera
lobara inferioara dreapta., presiunea in AP 90 mmHg. Angiografia de substractie
digitala.
3
F
Evolutie naturala si prognostic. Evolutia naturala este foarte severa. In lipsa unui
tratament chirurgical, evolutia acestor pacienti este spre deces, invers proportional cu
valoarea hipertensiunii pulmonare.
4
Fig. Operatia de trombendarterctomie pulmonara, aspect intraoperator (Prof. Dr. W.
Klepetko, Prof. Dr. M. Gaspar), specimen extras din artera pulmonara dreapta (
Februarie 2006- Institutul de Boli Cardiovasculare, Timisoara)
Indicatia Chirurgicala
Tehnica Chirurgicala.
Fig. Expunerea arterei pulmonare drepte , intre vena cava superioara si aorta.
Arteriotomia pilmonara dreapta.
5
Ventul plasat in trunchiul arterei pulmonare aisgura un camp relative curat. Se face
arteriotomie longitudinala in a. pulmonara dreapta care se extinde in Y pe artera
lobara superioara si inferioara dreapata , pentru a avea un acces cat mai bun. Pentru
executarea TEA pulmonara se folosesc decolatoare speciale lungi si mai multe
asiratoare subtiri metalice de la pompa si Cell- Saver.
Uneori materialul trombotic este evident si gasirea planului de clivaj intre intimma si
medie este usor. Cu multa delicatete pentru a evita desirarea peretelui vascular, dar in
acelasi timp si cu fermitate se decoleaza intima cu materialul trombotic fibrotic pe
tot axul vascular pulmonar. Alteori la deschiderea arteri pulmonare aspectul
intravascular poate fi inselator normal si doar experienta chirurgului este cea care
gaseste planul de decolare correct. Indepartarea cat mai amanuntita , in totalitate, cat
mai distal este arta acestei tehnici si de ea depinde rezultatul imediat si tardiv
postoperator ( Fig. ).
Fig. Materialul trombotic extras din artera pulmonara dreapta si stanga ( Pat. N. A, 60
ani , Pat . D. I, 56 ani IBCV, Timisoara 2006)
6
Dupa extragerea materialului trombotic si din partea stanga, aceasta se sutureaza si se
incepe reincalzirea pacientului de la 18 la 37 * C, care se face in aproximativ 90
minute. Cand temperature ajunge peste 30 * C, aorta poate fi declampata si cordul
porneste spontan sau este defibrilat electric.Se controleaza meticulous hemostaza sic
and paientul a fost reincalzit la 37 *C, se poate opri CEC.
7
CAP XI - Transplantul Cardiac
1
Miopatii acute sau tardive, dupa operatii reparatorii
III Rejetul Cardiac
Precoce
Cronic
IV Indicatii rare
Cardiomiopatia hipertrofica
Aritmii maligne
Tumori cardiace
Criteriile de Selectie a pacientilor pentru transplantul cardiac
VOmax < 10 ml/kg/min
Clasa functionala NYHA IV
Fractia de ejectie < 20 %
Asistare mecanica
Angina refractara la orice alta terapie
Criteriile de excludere ale receptorului
Varsta este un criteriu controversat. Daca in urma cu cativa ani se considera
limita de 50 de ani, actual s-a extins si peste varsta de 55- 60 de ani
Rezistentele vasculare pulmonare daca sunt cresute peste 6- 8 unitati Wood,
fac riscanta indicatia de transplant cardiac, fiind luat in considerare
transplantul cord-plaman.
Criterii clinice se refera la patologia asociata care ar limita rezultatele pe
termen lung afectiuni hepatice ca ciroza, tumorile hepatice, insuficenta
renala cronica, ce ar impune si transplantul renal, diabetul zaharat
insulinodependent, boli autoimune, boli psihice severe.
Criterii sociale lipsa de complianta socio-familiala
Odata stabilita indicatia de principiu de transplant Receptorul- este supus unor teste
suplimentare cardiace si a celorlalte organe si sisteme, pentru alcatuirea unui tablou
complet morfo- functional al pacientului. Factorul final de acceptare al Receptorului
este factorul psiho-social, complianata pacientului si a familiei.
2
Interzicerea consumului de alcool
Oprirea categorica a fumatului
Exercitii usoare de mers pe jos, 20-30 minute de 4-5 ori pe saptamana.
Reducerea calatoriilor la distanta
Controlul pacientiilor cu osteoporoza sau hiperlipidemie si tratarea lor
prealabila
Controlul valorilor tensionale, a diabetului zaharat
Medicatie specifica cardiovasculara vasodilatatoare tonice cardiace
diuretice beta blocanti- inhibitori ai canalelor de calciu- medicatie
antiaritmica- medicatie anticoagulanta. Medicatia este particularizata fiecarui
pacient si atent urmarita de catre medicul cardiolog.
Tratamentul prompt si energic al oricarei infectii (pulmonare, urinare,
cutanate) aparute.
Unii pacienti necesita masuri speciale de terapie intensiva, fiind internati si
urmariti de echipa de transplant cardiac.
Un capitol aparte este cel al pacientilor aflati sub asistare mecanica cardiaca
pana la efectuarea transplantului cardiac.
Scopul acestor masuri din perioada de asteptare este de a aduce pacientul in cea
mai buna forma posibila, hemodinamica si functionala, pentru cresterea ratei de
succes in momentul transplantarii.
Donorul este un pacient care in urma unei agresiuni severe (accident cu traumatism
cranian, hemoragie cerebrala extinsa, tumori cerebrale) se aflata in stare de Moarte
Cerebrala- avand functiile vitale (cardiace, pulmonare) sustinute mecanic, prin
ventilatie respiratorie si medicatie cardioactiva. Stabilirea diagnosticului de Moarte
cerebrala starea ireversibila a fiintei umane, este unul dintre cele mai grele si
resonsabile diagnostice. Echipe medicale complexe au stabilit criteriile universale ale
declararii mortii cerebrale. Diagnosticul mortii cerebrale (in legislatia romana) se
stabileste pe baza urmatoarelor criterii :
1. Examen Clinic
Starea de coma profunda, flasaca, areactiva
Absenta reflexelor de trunchi cerebral (reflexul fotomotor si cel cornean)
Absenta ventilatiei spontane, confirmata de testul de apnee (la un PaCO2 de
60 mmHg)
Doua trasee EEG, efectuate la 6 ore, care sa testeze lipsa activitatii electrice
cerebrale
2. Cauza care a determinat moartea cerebrala trebuie sa fie clar stabilita.
3. Excluderea altor cauze reversibile care ar produce un tablou clinic si EEG,
asemanator cu cel din moartea cerebrala (hipotermia, medicamente depresoare a
SNC,)
4. Diagnosticul de moarte cerebrala v-a fi stabilit de catre doi Medici Anestezisti-
Reanimatori diferiti sau de catre un ansestezist reanimator si un neurolog sau
neurochirurg, prin doua examinari repetate la un interval de 6 ore (Legea nr 65, 2006).
Recoltarea de organe se poate face si de la Donatori vii, rude, sau cei care sunt
compatibili, doar in cazul unor organe pereche, rinichii sau recoltarea unor parti de
organe, ficat, plaman fara insa a periclita viata donatorului, cu acceptul legal al
3
acestuia si fara a face obiectul unui trafic de organe, fiind doar din considerente
umane si nu materiale.
Cordul etse recoltat dupa ce a fost corect protejat cu solutie speciala cardioplegica.
Este pastrat in pungi sterile (trei pungi diferite), umplute cu solutie salina rece care
sunt puse intr-un container de plastic umplut cu gheata, pentru protectia pe timpul
transportului. Echipa ce recolteaza cordul isi noteaza datele donatorului si anunta
Echipa ce pregateste Receptorul si efectiuarea Transplantului Cardiac, in fiecare etapa
a recoltarii. Este o cursa contracronometru, care trebuie sa se desfasuare perfect.
Cordul recoltat trebuie implantat cat mai repede posibil, in cele 4-6 ore care sunt
considerate timpul limita de ischemie acceptata. Transportul de la locul de recoltare se
face cu Ambulante medicale daca distanta este mica sau cu avionul daca se face la
4
distante mari. Sincronizarea echipei de recoltare cu cea care pregateste receptorul este
asigurata tot timpul prin telefon.
Etapa chirurgicala pare sa fie pana la urma cea mai simpla, cand toate echipele se
reunesc in sala de operatie, unde incepe implantare cordului donat.
Tehnica chirurgicala folosita de cele mai multe centre de Transplant Cardiac este cea
a transplantului orthotopic, tehnica bicavala. Dupa excizia cordului receptorului, se
incepe sutura cordului donat atriul stang vena cava inferioara- vena cava
superioara- artera pulmonara- aorta (Fig. )
Dupa terminarea suturilor cardiace urmeaza declampare cordului care pentru prima
data bate pentru o alta fiinta umana !.
In cazul efectuarii transplantului heterotopic cele doua inimii- cea a receptorului care
ramne pe loc si cea a Donatorului sunt conectate sa functioneze in parallel (Fig. )
5
probleme specifice care trebuie rezolvate. Reperfuzia cordului dupa declampare
(timpul de ischemie fiind mai lung decat in operatiile pe cord obisnuite), este mai
lunga (una sau mai multe ore).
Instabilitatea hemodinamica- poate fi data de un timp de ischemie lung, peste
4 ore, o protectie defectuoasa a donatorului pe durata terapiei intensive
Cordul transplantat denervat raspunde diferit la hipovolemie si hipotensiune
Monitorizarea intraoperatorie prin Echo cardiac transesofagian, permite o
buna apreciere a functiei hemodinamice si o ghidare stiintifica a medicatiei
cardioactive.
Tulburarile de ritm sunt si ele frecvente si trebuie corectate
Hipertensiunea pulmonara preoperatorie poate pune probleme de functie
ventriculara dreapta.
Sangerarile postoperatorii sunt mai frecvente posttransplant datorita
programului de anticoagulare preoperator in care se afla multi receptori.
La fel pacientii transplantati sunt mai susceptibili la infectii pe toata perioada
vietii posttransplant.
Aspectul cel mai delicat postoperator este cel al Medicatiei Imunosupresive- pentru
a preveni rejetul cardiac acut cat si cel cronic.
Medicatia imunosupresiva este asocierea a :
Cyclosporina inhibitor al calcineurinei
Azathioprina sau Micofenolat de Mofetil- medicatie antimitotica
Prednison
Medicatia recent introdusa Rapamicina, binductin Q, preparatele policlonale
antilimfocitare sau monoclonale anti-CD3 sau anti-iterleukina2, aduc progrese
in prevenirea rejetului acut si cronic.
Monitorizarea semnelor de posibil rejet acut, prin efectuarea de biopsii miocardice si
o supraveghere medicala inalt specializata.
6
sangerarea postoperatorie, care necesita reinterventie pentru hemostaza. In
cazul transplantului cardiac, linile de sutura sunt mai largi si reprezinta
posibile locuri de sangerare
rejetul acut, poate apare imediat sau in prima saptamana, in ciuda medicatiei
imunosupresive
infectia, este o problema serioasa datorita depresiei imunitare
tulburari neuropsihice - pot apare in perioada imediat posttransplant datorita
medicatiei steroide.
Iar altele pot apare tardiv in evolutia posttransplant:
rejetul cardiac tardiv
boala coronariana a cordului transplantat hiperplazia miointimala se poate
dezvolta inca de la trei luni post transplant. Evolueaza sever si poate duce la
decesul pacientului. Cauza acestei boli coronariene accelerate nu se cunoaste
exact, pare sa fie asociata cu infectia virala cu cytomegalovirus. Se poate tenta
stentarea sau graftarea vaselor coronariene, dar deobicei se ajunge la
retransplantare.
Tumorile maligne
7
CAP XII - Asistarea Mecanica a Circulatiei Marian GASPAR
Exista doua categorii principale de pacienti care au nevoie de AMC: a) cei de la care se
asteapta o recuperare a functiei cardiace temporar pierduta, b) - cei care se decompenseaza pe
lista de asteptarea a unui transplant cardiac.
Reprezinta cel mai simplu mod de sustinere a cordului aflat in depresie de contractilitate, pe o
perioada scurta de ore sau zile, ce poate fi instalat chiar si in afara sali de operatie, in salile de
cateterism cardiac, in serviciile de ambulanta specializate.
Prezentarea tehnica. Aparatul consta dintr-o consola mobila computerizata care afiseaza
parametrii hemodinamici si controleaza frecventa si amplitudinea umplerii unei camere de
poliuretan, inserata in aorta toracica descendenta. Balonul propriu-zis este atasat la capatul
unui cateter de dimensiuni cuprinse intre 7 12 French, cu un volum de umplere cu heliu, de
4- 40 ml, (ales in functie de dimensiunea pacientului, adult sau copil).
Balonul este introdus prin punctia arterei femurale, pana in aorta toracica descendenta, la 2-4
cm sub originea arterie subclaviculare stangi.
Sincronizarea cu ECG pacientului asigura inceperea gonflarii odata cu inchiderea valvei
aortice (diastola ventriculara) si deflatia sa, imediat inaintea inceperii sistolei ventriculare. Prin
aceasta se asigura o reducere a muncii ventriculului stang si cresterea fluxului coronarian.
Astfel VS, isi reduce post sarcina, munca ritmica, pana la refacerea capacitatii contractile
deprimate. Cu ajutorul balonului de contrapulsatie, debitul cardiac creste cu aproximativ 20%.
Indicatiile IABP
1
L/min/m2, presiunea in atriul drept sau stang este peste 20 mmHg, iar debitul urinar este redus
sub 20 ml/h, cu toate mijloacele maximale de sustinere farmacologica. Aceata configuratie
hemodinamica poate fi intalinita in:
insuficenta ventriculara satnga dupa CEC.
socul cardiogen dupa infarctul miocardic acut.
sustinerea cordului in procedurile de angioplastie la pacientii instabili hemodinamic.
angina pectorala instalila, refractara la terapie complexa.
preoperativ la pacientii instabili hemodinamic.
contuzia cardiaca.
candidatii pentru transplantul cardiac, care devin instabili.
Este contraindicat la pacientii cu disectie aortica si la cei cu regurgitare valvulara aortica.
Complicatiile
Complicatii pot apare atat datorita manevrelor de insertie cat si de utilizare a BCI, pana la 20%.
Dintre acestea cele vasculare, locale la nivelul de punctie; ischemie acuta a membrului inferior,
(prin tromboza, embolie, disectie, hematom), necesita rezolvare chirurgicala, infectie, lezarea
nervului femural sau pe traiectul de avansare a cateterului, artere iliace, aorta abdominala, aorta
toracica, de asemenaea : disectii, embolii distale, ischemie viscerala, care pot fi severe sau
chiar fatale. Aceste complicatii apar in special la pacientii care prezinta si leziuni vasculare
asociate. Trebuie recunoscute la timp si rezolvate corect.
BCI, este mentinut pana la refacerea functiei contractile, cateva ore sau zile, dupa care se
reduce treptat, si se opreste cand stabilitatea hemodinamica o permite.
Prezentare tehnica.
ECMO se compune din: o pompa centrifugala mobila ce regleaza parametrii hemodinamici
(debit, volum, temperatura sangelui), oxigenatorul si tubulatura ce conecteaza canulele speciale
inserate in sistemul arterial si venos al pacientului.
Exista doua tipuri de ECMO: veno-arterial care suporta plamanii si cordul si veno-venos care
suporta doar functia pulmonara.
Tabel. Indicatiile folosirii ECMO
___________________________________________________________________________
sindromul de detresa respiratorie al copilului si adultului
hipertensiunea pulmonara severa
aspiratia de meconiu la nastere
insuficenta respiratorie severa cauzata de traumatisme, embolii sau infectii
disfunctia miocardica postoperatorie (coronarieni, valvulari, congenitali, posttransplant.
Soc cardiogen postprocedural la angioplastii
Intoxicatiile severe
_______________________________________________________________________
2
Instalarea ECMO. Poate fi instalat in sala de operatie, laboratorul de cateterism sau la terapie
intensiva, deobicei prin punctie percutana a vaselor femurale, arterea si vena femurala cu
ajutorul unor canule speciale, care apoi se conecteaza la tubulatura ce duce la oxigenator.
Acesta asigura oxigenarea sangelui si indepartarea CO2. Circulatia sangelui in ciruitele
tubulare si oxigenator este asigurata de o pompa centrifugala mobila (Medtronic).
Fig. ECMO instalat la nivelul venei si arterei femurale drepte, care au asigurat suportul
mecanic temporar pana la instalarea unui asist device biventricular Thoratec (Pacienta de 24
ani cu miocardita acuta si soc cardiogen- Innsbruck 2002)
Complicatiile ECMO. Principalele complicatii ale ECMO sunt; sangerarea, infectia, tromboza
si embolia cerebrala, deficentele tehnice ale aparturii.
Definitie. Sustinerea functiei cardiace deprimate sever, pe o perioada de timp prin preluarea
activitatii de pompa de catre un sistem mecanic, in vederea recuperarii functiei ventriculare
bridge to recovery sau a sustinerii vietii pana la transplantul cardiac bridge to
transplantation.
Indicatiile AMV.
____________________________________________________________________________
Sindromul de debit cardiac scazut dupa operatiile pe cord, care nu poate fi sustinut
medicamentos, sau prin IABP, ECMO
Socul cardiogen sever postinfarct miocardic acut cu afectarea severa a functiei cardiace
Socul cardiogen post procedural, angiopastie, plasare de stent cu complicatii majore
Miocarditele acute cu soc cardiogen sever
Pacientii aflati pe listele de asteptare cu end-stage cardiac failure care se
decompenseaza acut.
____________________________________________________________________________
Pompele de asistare mecanica circulatorie sunt de doua tipuri: rotative si deplasative. Cele
deplasative functioneaza prin modificarea periodica a spatiului de lucru ce asigura transferul de
energie si dau un flux pulsatil, IABP, Novacor, Medos, Thoratec, Berlin Heart. In pompele
rotative se asigura transferul de energie sangelui prin modificarile velocitare date de un sistem
spiralat: Impella, Viena centrifugal, Biopump.
3
Dupa cum pompa este plasata in exteriorul sau interiorul corpului pompele se impart in;
extracorporeale (nonpulsatile, ECMO, extracorporeale pulsatile Abiomed) si implantabile
pulsatile (Novacor, Therumo).
Fig. Berlin Heart, pompa de asistare ciruculatorie paracorporeala pentru adulti si copii, pompa,
canule si sistemul de control driving.(Primul implant de Berlin Heart la un tanar de 14 ani, la
Innsbruck, Austria, 2001)
4
Tehnica de implantare.
Implantarea AMV se face prin sternotomie mediana, deobicei sub CEC, pentru a asigura
decomprimarea cordului dar fara oprirea sa. In functie de necesitate se implanteaza doar sistem
ventricular stang (LVAD-Left Ventricular Assist Device) sau/si drept (RVAD-Right
Ventricular assist Device, ambele BVAD). Principiul este simplu, cu ajutorul unei canule care
este conectata in AS sau VS, sangele este aspirat din cord in timpul diastolei de pompa care
apoi il pompeaza, in cursul sistolei ventriculare, in aorta ascendenta si in acest fel VS este pus
in repaus pentru recuperare.
In cazul RVAD, o canula care preia sangele este plasata in AD si apoi este ejectat de pompa in
A. pulmonara prin canula conectata la acest nivel. Odata instalat AMV, se opreste CEC, se
stabilesc parametrii optimi de functionare a pompei care este in continuare supravegheata de
personal inalt specializat cardiotehnicieni si terapisti pe toata perioada pana la explantare.
Unele sisteme sunt fixe, pacientul ramanand in spital pe toata aceasta perioada sau sistemele
noi portabile in care pacientii pot fi lasati si la domiciul pe perioada de luni de zile pana la
transplantul cardiac (Fig. )
Fig. Unitatea de control driving, fixa si mobila (Berlin Heart Assist Device)
Complicatiile AMV
In toata aceasta perioada pot apare o serie de complicatii dintre care cele mai redutabile sunt;
sangerarile, infectia, accidentele trombotice si embolice cerebrale si sistemice deficientele
mecanice ale aparturii.
Este un device biventricular (TAH, Total Artificial Heart, CardioWest) care preia activitatea
cordului in totalitate acesta fiind explantat, asemanator procesului de transplant cardiac. Exista
doua sisteme: pneumatic si electric care asigura functionarea cordului artificial, in modul
full-to-empty.
Implantarea sa se face la fel ca si in cazul transplantului cardiac folosind CEC, canularea
bicavala. Dintre device-urile folosite, sistemul Jarvik-7-100, a functionat cel mai mult, 620
zile. Sistemul este grevat de o serie de complicatii serioase, sangerari, tromboze, infectii care
duc la decesul pacientului.