PROIECT

Protocol clinic naional Arsurile termice la adult, Chiinu 2010

MINISTERUL
SANATATII
AL REPUBLICII MOLDOVA

ARSURI TERMICE
L A ADULT

Protocol clinic naional

Chiinu 2010
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
CRLT Centrul Republican de Leziuni Termice
Institutia Medico Sanitar Public
IMSP SCTO
Spitatul Clinic de Traumatologie i Ortopedie
FR Frecven a respiraiei
FCC Frecven a contraciilor cardiace
ECG Electrocardiorgafie
T/A Tensiunea arterial
ARM Academia de tiine a Republicii Moldova
USMF Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
i.v. Intravenos (administrare intravenoas)
PVC Presiune venoas central

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Ortopedie Traumatologie U.S.M.F,,Nicolae
Testemianu, Centrul Republican de Leziuni Termice al I.M.S.P., S.C.T.O., n colaborare cu
Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat
de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia
Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
arsurile termice la maturi i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale n
funcie de posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru
monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt
incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Arsuri termice la adulti.

Exemple de diagnostice clinice:

1. Arsuri termice cu lichide fierbini, vapori supranclzii.
2. Arsuri termice cu flacr, gaze inflamabile aprinse, arc electric.
3. Arsuri termice cu obiecte incandescente sau metale topite.
4. Arsuri termice cu corpuri vscoase topite (smoal, bitum, mase plastice, cear).
5. Arsuri termice cu raze solare.

2
 Formularea diagnosticului de arsur trebue s cuprind obligatoriu trei elemente:
1. agentul etiologic;
2. suprafaa total a tegumentului ars S;
3. gradul de profunzime.
Pentru gradul de profunzime, este necesar s se precizeze c fiecare dintre ele (gradele I IV)
trebuie s fie nsoit de suprafaa ocupat exprimat procentual din suprafaa total a tegumentelor
arse.
A.2. Codul bolii: T20.0 T31.9, X 108, X 128, X13.8, X 148, X 168, X 198.
A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistentele medicale de familie);
Centrele de sntate (medici de familie, asistentele medicale de familie);
Centrele medicilor de familie (medici de familie, asistentele medicale de familie);
Serviciile de asisten medical urgent prespitaliceasc (echipele AMU specializate i de
profil general);
Seciile de chirurgie, traumatologie-ortopedie din spitale raionale, municipale.
Seciile de reanimare i terapie intensiv din spitale raionale, municipale.
Centrul Republican de Leziuni Termice pentru maturi, I.M.S.P., Spitalul Clinic Republican
de Traumatologie i Ortopedie.
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:
1. A nbunti calitatea acordrii asistenei medicale prespitaliceasc a pacienilor cu arsuri.
2. A spori numrul de pacieni cu arsuri care beneficiaz de asisten medical n instituiile de
asisten medical primar i n instituiile de asisten medical de staionar.
3. Sporirea calitii n examinrile clinice i paraclinice ale pacienilor aduli cu arsuri.
4. mbuntirea calitii tratamentului la etapele de evacuare a pacientului ars.
5. A reduce numrul complicaiilor care pot surveni n arsurile termice grave la maturi
6. Reducerea numrului de cazuri de invalidizare prin arsuri.
7. Micorarea numrului de decese dup arsuri la maturii.

A.5. Data elaborrii protocolului: 2010

A.6. Data urmtoarei revizuiri: 2012

3
 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au
participat la elaborarea protocolului

Numele Funcia deinut

Dr. Taran Anatolie Catedr de traumatologie - ortopedie,
Doctor habilitat n medicin, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
profesor universitar. ,,Nicolae Testemianu
Medic, Centrul Republican de Leziuni
Dr. Anisei Vadim Termice, I.M.S.P., Spitalul Clinic de
Traumatologie i Ortopedie.
ef secie, Centrul Republican de Leziuni
Dr. Cirimpei Octavian Termice, I.M.S.P., Spitalul Clinic de
Traumatologie i Ortopedie
Medic, Centrul Republican de Leziuni
Dr. Cociorva Anatolie Termice, I.M.S.P., Spitalul Clinic de
Traumatologie i Ortopedie

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Persoana responsabil-semntura
Catedra Ortopedie traumatologie, USMF
Nicolae Testemianu
Societatea Medicilor Chirurgi din R.M.
Comisia tiinifico-Metodic de profil
Chirurgie
Asociaia Medicilor de Familie din R.M
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al MS
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n
Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin

4
A.8. Definiiile folosite n document

Arsurile termice: Leziunea locala de arsur apare ca rezultat al actiunii caldurii asupra
tesuturilor. Caldura devine lezant pentru tesuturile vii in momentul in care depaseste 46C.
Majoritatea factorilor etiologici ai arsurii sunt agenti termici, fizici ce pot descarc in tesuturi
cantitati diferite de energie lezanta in unitatea de timp: lichide fierbinti, aburi supraincalziti, flacari,
gaze inflamabile, solidele, corpuri vascoase topite (bitum, ceara) etc. Mai exist si alti factori
etiologici ai arsurii care se supraadauga actiunii caldurii. La maturi sunt leziuni tisulare grave cu
necrozarea tegumentelor, esutului adipos, muchilor, tendoanelor, nervilor, vaselor sanguine,
oaselor, cu dereglri de homeostaz, afectarea organelor interne i dezvoltarea (asocierea)
sindromului insuficienei multiorganice acute, complicaiilor septice.
Aduli: persoane cu vrsta egal sau mai mare de 18 ani.
Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare
caz individual.

A.9. Informaia epidemiologic

Traumatismul termic ridic o problem foarte important prin frecvena lor nalt att n
populaia de copii - 3,4-36% dup datele de statistic mondial [19; 32], ct i n cea de maturi -
5,6-10% [8, 14, 34, 36], prin numrul marcant de evoliii letale - 4,9-14,5% [1, 16, 24, 26], prin
potenialul lor invalidant i generator de mutilri i disfuniuni estetice, dar mai ales prin suferinele
ngrozitoare suportate de bolnavii respectivi [15]. Boala arilor continu s atrag atenia
patofiziologilor i clinicitilor, darorit nivelului nalt al acestei patologii n structura
traumatismului, gravitii consecinelor medicale i sociale.
n Republica Moldova n perioada anilor 1992-2007 frecvena traumatismului termic varia
ntre 192-97 cazuri la 100 mii populaie, cu micorare n ultimii ani, iar din totalitatea cazurilor de
accidente termice 79,3% erau persoane mature i 20,7-20,9% copii, n ultimii ani fiind remarcat o
uoar descretere a numrului de arsuri. Au beneficiat de tratament specializat n Centrul de
Leziuni Termice din Republica Moldova 61,6-72,6% din cazurile survenite la maturi i 50,4-56,1%
din cele produse la copii [12, 22].
n rile dezvoltate se constat c de arsuri sufer circa 1% din populaia general [17]. n
Republicile fostei Uniuni Sovietice, inclusiv i n Republica Moldova, Rusia, [10, 33] arsurile
habituale i cele din sfera de producie constituie 6-12% din totalitatea traumatismelor asistate de
staionare, dintre care 31-54 % sunt internate de urgen. n Frana se protocoleaz anual
aproximativ 500 000 de accidentai cu arsuri [5], iar n S.U.A. solicit asistena pentru diferite tipuri
5
de arsuri circa 2,5 mln. persoane [7], peste 100 000 din acestea sunt spitalizate, iar 12000 de
persoane decedeaz n rezultatul leziunilor termice. Mortalitatea general printre subiecii cu arsuri
n diferite ri europene se nscrie n limitele 0,6 - 5% [17, 25].
n Centrul Republican de Leziuni Termice din Republica Moldova, evaluat pentru
intervalul 1992-2007, letalitatea general la maturi este de 6,3-8,4% i de 2,5-1,4% din cazuri la
copii, cote care denot o uoar diminuare n ultimii ani [12, 22].
n cazul arsurilor pe arii de peste 30%, cnd letalitatea anunat de diferite statistici atinge
31-54% [32]. n marile centre specializate, dotate cu utilaj contemporan, unde se concentreaz
cazurile mai dificile, letalitatea general persist n decursul ultimilor 10-15 ani la nivelul de 14,5-
16% [20, 27, 29].
Spre comparaie n saloanele de terapie intesiv i reanimare (TIR) ale Centrului Republican
de Leziuni Termice din RM letalitatea prin arsuri, estimat pentru intervalul 2000-2002, este de 31-
25,3% cazuri la maturi i de 12,3-8,5% cazuri la copii [11, 22, 23].
Situaia este condiionat att de suprafaa afectrii, gradul de lezare, ct i de aria
resurselor de tegumente efectiv donatoare de material autoplastic, aceasta constituind 32-37% din
suprafaa corporal la maturi [4, 31], ct i de reducerea pn la 2-5 zile a termenului de pregtire a
plgilor pentru epitelizarea lor prin operaii plastice moderne. Aceste motive au condiionat
rezolvarea nesatisfctoare (n plan anatomic, funcional i estetic) a multor cazuri de combustii
prin aplicarea metodelor clasice de dermoplastie n arsurile vaste profunde, rezultate cu importante
sechele postcombustionale [21]. Datorit progreselor realizate n domeniul cunotinelor
fiziopatologice, bacteriologice, anatomopatologice [3, 9, 18, 28, 30], tratamentul arsurilor termice a
nceput s beneficieze din plin de soluii cu solid suport tiinific. Aceste circumstane necesit
elaborarea unor msuri de profilaxie i tratament al dereglrilor patologice, developate la nivel local
i n sistemul de organe interne ca rezultat al traumatismului termic. Iat de ce tratamentul
bolnavilor cu arsuri vaste necesit o argumentare patogenic fundamental, pentru a putea accede i
beneficia n timpul util la marele arsenal de procedee chirurgicale clasice i moderne n tratamentul
arsurilor, potenial care rmne solicitat insuficient pn n prezent.
Recunoaterea faptului c numai restabilirea ct mai rapid a tegumentului devitalizat la
persoanele cu arsuri grave este singura modalitate de prevenire sau anulare a dereglrilor generate
de acestea i prin care organismul agresat poate evolua letal. Acest deziderat stimuleaz cutarea
unor noi mijloace i metode ct mai eficiente sau perfecionarea celor ce in de plastiile cutanate,
deja cunoscute, precum i crearea condiiilor optime n vederea realizrii acestora [13, 35].
Actualmente efectuarea tratamentului chirurgical precoce a devenit o axiom, deoarece
consecinele bolii arilor depind direct de termenul restabilirii integritii tegumentelor. Dar pn n
prezent rmn neclare criteriile obiective ale pregtirii copiilor pentru interveniile chirurgicale de
urgen.

6
 Prioritatea aplicrii tratamentului chirurgical precoce const n ntreruperea evoluiei bolii
arilor, deoarece se delimiteaz focarul de infecie, se micoreaz frecvena complicaiilor septico-
purulente, termenii vindecrii plgilor. [2,6]

7
B. PARTEA GENERAL

B.1 Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipele de profil general i specializat 903
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
Obligatoriu:
Protejarea personalului medical n timpul acordrii
Protecia personalului. protecia personalului prin utilizarea articolelor de
asistenei medicale de urgen prespitaliceasc.
protecie (mnui, halate, mti).
1. Diagnosticul
Obligatoriu:
Diagnosticarea de urgen a arsurilor termice permite anamneza (caseta 5)
acordarea rapid complex a ajutorului medical ce examenul obiectiv general (casetele 6)
1.1. Examenul clinic
contribuie la reducerea considerabil a complicaiilor examel locl cu determinarea suprafeei i
locale i a organelor interne.[4] profunzimii de arsur, (casetele 7)

2. Tratamentul
Obligatoriu:
tratamentul arsurilor termice la etapa
Administrarea precoce complex a tratamentului de
2.1.Tratamentul de urgen la etapa prespitaliceasc prespitaliceasc (algoritmul C.1.1)
urgen local i infuziunal stopeaz progresia i
C 2.4.5.1 (Algoritmul C. 1.1). tratamentul arsurilor termice complicate cu arsuri a
previne sechelele grave. [18]
cilor respiratorii (algoritmul C.1.1)

Monitorizarea i stabilizarea funciilor vitale permite Obligatoriu:

2.2. Transportarea pacientului ars n secia de evitarea complicaiilor a organelor interne i Determinarea indicelor de spitalizare i asigurarea
specializare C. 2.4.4. transportarea pacientului n staionarul de profil. [14] posibilitilor de transport la CRLR pentru maturi
(caseta 8.1).

8
 B.2. Nivel de asisten medical primar (medic de familie)
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
Profilaxia arsurilor Obligatoriu:
Informarea prinilor privind metodelor de
profilaxie a leziunilor termice (anexa 1)
Protecia personalului. Protejarea personalului medical n timpul Obligatoriu:
contactului cu pacientul. Protecia personalului prin utilizarea articolelor de
protecie (mnui, halate, mti).
1. Diagnosticul
1.2. Confirmarea diagnosticului de arsur Obligatoriu:
termic i evaluarea gradului de afectare Simptomul algic este prezent la toi pacienii Determinarea etiologiei arsurii (caseta 2)
C.2.4.1., C.2.4.2., C. 2.4.3. cu arsuri termice Acuzele pacientului (caseta 5)
Anamneza permite suspectarea arsurii Examenul obiectiv (casetele 6)
termice la majoritatea pacienilor Determinare suprafeei i profunzimii de arsur
Diagnosticul de arsur termic necesit (casetele 1, 7)
investigaii de laborator, paraclinice pentru
confirmare. [7, 25] Recomandabil:
Semnele obiective generale pot lipsi dar sunt Investigaii clinice
prezente semnele obiective locale. Examenul general al sngelui
Sumarul urinei
2.1 Tratament de urgen, etapa prespitaliceasc.
2.1.Tratamentul de urgen, etapa Iniierea precoce a tratamentului infuzional i Obligatoriu:
prespitaliceasc (algoritmul C.1.1., C. 1.2., C. local de urgen suprim progresia i previne Tratamentul arsurilor termice, etapa prespitaliceasc
1.5). sechelele grave de afeciune ale organelor (caseta 10)
interne.[13] Tratamentul arsurilor termice complicate cu arsuri a
cilor respiratorii (algoritmul C.1.1.)
Tratamentul arsurilor termice complicate cu arsuri
oculare (algoritmul C.1.8.)
2.1.2. Luarea deciziei: consultaia specialistului Obligatoriu:
i/sau spitalizare pacientului cu arsuri Recomandarea consultaiei chirurgului n condiii de
ambulatoriu la arsuri termice superficiale (gr. II-III)
cu S<5%.
Evaluarea criteriilor de spitalizare i transfer a
pacientului cu leziuni termice (caseta 8.2).

9
2.1.3. Transportarea n secia specializat
2.2.Tratamentul la domiciliu a pacienilor cu arsuri de gr. I-II cu S<5%
2.2.1. Tratamentul nemedicamentos la domiciliu Arsurile termice prin insolaie de gradul I pot fi
2.2.2. Tratamentul medicamentos la domiciliu
3. Supravegherea i reabilitarea
Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale
permit evaluarea complicaiilor i transportarea
n staionarul de profil. [4, 14]
tratate cu succes la domiciliu. [29]
Pacienii cu arsuri termice gr. I-II cu S<5%
Supravegherea pacienilor cu arsuri este
tratamentul adecvat local, prevenirea
complicaiilor, cicatriciilor
Obligatoriu:
Asigurarea posibilitii de transportare.
Obligatoriu:
Regim la pat 2-3 zile.
Consumarea lichidelor pentru corecia deshidratrii.
Regim alimentar bogat n vitamine, uor asimilabil
i cu potenial alergizant redus, cu limitarea
condimentelor i produselor iritante.
Aplicarea compreselor reci cu romani, denti etc.
Obligatoriu:
Tratament analgetic, desensibilizant, antipiretic
Metamizol 10 mg/kg/24 ore x 4 ori fiecare 4-6 ore
per os
Paracetamol 10-15 mg/kg per os sau Ibuprofen
Erolin, sau Cloropiramin 5-10 mg/kg/24 ore per
os
Obligatoriu:
Pacienii vor fi supravegheai de ctre medicul de
familie n comun cu ortoped- traumatolog sau
chirurgul generalist conform planului ntocmit de
ctre chirurgul plastician (caseta 18).
Se vor aplica programe de reabilitare existente
10
 B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (chirurg/traumatolog-ortoped)
Descriere
(msuri)
I II
Protecia personalului.
1. Diagnosticul
1.2. Confirmarea diagnosticului de arsur
termic i evaluarea gradului i suprafaei
de afectare
C.2.4.1, C.2.4.2., C. 2.4.3.
2.1. Tratament de urgen, etapa prespitaliceasc.
2.1.Tratamentul de urgen, etapa
prespitaliceasc. (algoritmul C.1.1.)
2.1.2. Luarea deciziei privitor la spitalizare
2.1.3. Transportarea n secia specializat
Motive
(repere)
Protejarea personalului medical n timpul
contactului cu pacientul.
Anamneza (caseta 2, 5)
Anamneza permite suspectarea arsurii termice
la majoritatea pacienilor
Simptomul algic este prezent la toi pacienii
cu arsuri termice
Semnele obiective generale pot lipsi dar sunt
prezente semnele obiective locale.
Diagnosticul de arsur termic necesit
investigaii de laborator, paraclinice pentru
confirmare. [7, 25]
Iniierea precoce a tratamentului de urgen suprim Obligatoriu:
progresia i previne sechelele grave.[13]
Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permit Obligatoriu:
evaluarea complicaiilor i transportarea n
staionarul de profil. [4, 14]
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:
Protecia personalului prin utilizarea articolelor de
protecie (mnui, halate, mti).
Obligatoriu:
Determinare suprafetei i profunzimei de arsur
(caseta 1, 2)
Examenul obiectiv (casetele 6, 7)
Investigaii clinice obligatorii
Examenul general al sngelui
Hemoglobina, hematocritul
Proteina general
Ionograma
Echilibrul acido-bazic
Sumarul urinei
Recomandabil:
Investigaii clinice recomandabile (tabelul1)
Tratamentul arsurilor termice, etapa prespitaliceasc
(caseta 10)
Tratamentul arsurilor termice asociate cu arsuri a
cilor respiratorii (algoritmul C.1.1.)
Tratamentul arsurii oculare (algoritmul C.1.8.)
Obligatoriu:
Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 8)
Asigurarea posibilitii de transportare.
11
 B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (spitale raionale, municipale)
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
Protecia personalului. Protejarea personalului medical n timpul Obligatoriu:
contactului cu pacientul. Protecia personalului prin utilizarea articolelor de
protecie (mnui, halate, mti).
1. Spitalizarea C.4.4. Arsuri termice superficiale (gr.I-II) cu S<5% Criteriile de spitalizare n seciile de profil
pot fi tratate cu succes la domiciliu chirurgical (spitale raionale, municipale) caseta 8.1.
Vor fi spitalizate persoanele care prezint cel Criteriile de spitalizare n Centrul Republican de
puin un criteriu de spitalizare Leziuni (caseta 8.2):
Pacienii cu arsuri termice gr.II-III cu Toi pacienii cu arsuri termice profunde
S>10%, arsuri profunde necesit internare n Pacienii cu arsuri termice complicate cu arsuri a
Centrul Republican de Leziuni Termice [15] cilor respiratorii
Pacienii cu arsuri superficiale gr. II-III cu S>15%
Criteriile de spitalizare n seciile de terapie
intensiv (spitale raionale, municipale) C. 2.4.5.
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea diagnosticului de arsuri Examenul obiectiv i anamneza sunt momente Obligatoriu:
termice C. 2.1. decisive n confirmarea diagnosticului de arsuri Anamneza (caseta 5)
termice. [11] Determinarea profunzimei i suprafetei de arsur
(caseta 1, 4)
Examenul obiectiv general i local (caseta 6,7)
Examenul de laborator i paraclinic obligatoriu
(algoritm C.2.4.3)
Determinarea factorilor de risc i pronostic (caseta
3)
Recomandabil:
Consultaia internistului, cardiologului, ORL,
oftalmolog etc.
3. Tratamentul de urgen la etapa spitaliceasc
3.1. Continuarea acordrii asistenei medicale de Pacienii n oc termic i cu complicaii severe Obligatoriu:
urgen iniiat la etapa spitaliceasc la necesitate se vor spitaliza n seciile de terapie intensiv i Tratamentul conservator de urgen (algoritmul
C.2.3.4.1 reanimare C.1.3., C. 1.4.)

12
 Tratamentul ocului arilor (algoritmul C.1.5.,
C.1.6).
Tratamentul chirurgical de urgen
(algoritmul C.1.3)
4. Tratamentul
4.1. Tratamentul conservator la pacienii cu Alegerea tratamentului medicamentos i Obligatoriu:
arsuri termice operativ pacientului cu arsuri termice depinde de Managementul tratamentului conservator
C.2.4.5.1. gradul de afectare i de complicaiile bolii, (caseta 9)
aprecierea crora este posib numai n condiii Managementul tratamentului operator (caseta
de staionar. [8] 12)
Tratamentul local i cel general (caseta 10, 11)
Tratamentul nutriional al pacientului ars
(algoritm C. 1.7.)
4.2. Externarea sau transferul n Centrul Cicatrizarea plgilor prin epitelizare spontan Obligatoriu:
Republican de Leziuni Termice Necesitatea de restabilire prin plastie a Diagnosticul pozitiv
tegumentelor devitalizate. [28] Eliberarea extrasului cu recomandaii
Rezultatele investigaiilor i tratamentul efectuat
Recomandrile pentru medicul de familie i pentru
pacient

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (CRLT)

Descriere Motive
(msuri) (repere)
I II
Protecia personalului. Protejarea personalului medical n timpul
contactului cu pacientul.
1. Spitalizarea C.4.4. Arsuri termice superficiale (gr.I-II) cu S<5%
pot fi tratate cu succes la domiciliu
Vor fi spitalizate persoanele care prezint cel
puin un criteriu de spitalizare
Pacienii cu arsuri termice gr.II-III cu
S>10%, arsuri profunde necesit internare n
Centrul Republican de Leziuni Termice [15]
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:
Protecia personalului prin utilizarea articolelor de
protecie (mnui, halate, mti).
Criteriile de spitalizare n Centrul Republican de
Leziuni Termice (caseta 8.1):
toi pacienii cu arsuri termice profunde
indiferent de suprafa
pacienii cu arsuri termice, complicate cu arsuri
a cilor respiratorii
pacienii cu arsuri termice gr. II-III cu S>15%

13
 pacienii cu vrst de peste 50 ani i boli
cronice concomitente
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea diagnosticului de arsuri Examenul obiectiv i anamneza sunt momente Obligatoriu:
termice decisive n confirmarea diagnosticului de arsuri Anamneza (caseta 5)
termice. [11] Examenul obiectiv general i local (caseta 6,7)
Examenul de laborator i paraclinic obligatoriu
(tabelul 1)
Recomandabil:
Consultaia internistului, cardiologului, ORL,
oftalmolog etc.
3. Tratamentul de urgen la etapa spitaliceasc
3.1. Continuarea acordrii asistenei medicale de Pacienii n oc termic i cu complicaii severe Obligatoriu:
urgen iniiat la etapa spitaliceasc la se vor spitaliza n seciile de terapie intensiv i Tratamentul conservator de urgen (caseta 9, 10,
necesitate C.2.3.4.1 reanimare algoritmul C.1.1)
Tratament chirurgical de urgen (Algoritm C.1.3)

3. Tratamentul
3.1. Tratamentul conservator la pacienii cu Tratamentul pacientului cu arsuri termice grave Obligatoriu:
arsuri termice C.2.4.5.1. este posib numai n condiii de staionar. [8] Evaluarea indicaiilor pentru tratament
conservator (caseta 9)
Evaluarea indicaiilor pentru tratament operator
(caseta 12)
Tratamentul local i cel general (algoritmul C.
1.3., C. 1.4., caseta 10, 11)

3.2. Externarea pacientului Cicatrizarea plgilor prin epitelizare spontan Obligatoriu:

Necesitatea de restabilire prin plastie a Diagnosticul exact detaliat (caseta 2)
tegumentelor devitalizate. [28] Eliberarea extrasului cu recomandaii
Rezultatele investigaiilor i tratamentul efectuat
Recomandrile pentru medicul de familie i pentru
pacient

14
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul de conduit i de asisten medical a pacientului cu arsuri termice, etapa
prespitaliceasc

Asisten de urgen la etapa prespitaliceasc efectuat de

medicul de familie i/sau de medicul de ambulan. 903.

Arsuri termice gr.II-III cu S > 20% Arsuri termice cu S > 20%

n stare de oc termic i semne de arsur a cilor respiratorii

Tratamentul:
1.Analgetice
- Sol. Metamizol 50%-1-2 ml.
intravenos doza unic,
- sol. Trimiperidin hidroclorid
1%-1 ml. i/v),
2. Desensibilizante
- sol. Difenhidramin 1%-1-2 ml.
i/v doz unic,
- Clemastin 1 p. - 2 ori pe zi,
3.Sedative
- sol. Diazepam 0,5%-1-2 ml., doza
unic
4. Aplicarea pansamentului aseptic pe
plag (cu sol. Betadin 1 %)
5.Preparate hormonale
- Sol. Prednizolon 1-2mg/kg/24
ore,
- Sol. Dexametazoni 0,2 -
0,5mg/kg/24 ore i/v
6. Terapia infuzional antioc cu scop
de rehidratare n prima zi.
Tratamentul:
2.Analgetice
- Sol. Metamizol 50%-1-2 ml. intravenos
doza unic,
- sol. Trimiperidin hidroclorid 1%-1 ml. i/v,
2. Desensibilizante
- sol. Difenhidramin 1%-1-2 ml. i/v doz
unic,
- Clemastin 1 p. - 2 ori pe zi,
3. Sedative
- sol. Diazepam 0,5%-1-2 ml.,
4. Preparate hormonale
- Prednizolon 1-2mg/kg/24 ore,
- Dexametazon 0,2-0,5 mg/kg/24 ore i/v
5. Dezagregante
- sol. Pentoxifilin 2%-5-10 mg/kg/24ore
i/v, sol.
- Vinpocetin 0,5%-0,5-1 mg/kg/24 ore i/v)
6.Oxigen umezit
7. Anticoagulante
- Heparin 100-200UA/kg/24 ore 4-6 prize
- Sol. Fraxiparin 0,3 ml.i. c.
8.Antiproteazice
- Sol.Aprotinin 10.000-20.000UIK/2 ori/zi
i/v n perfuzie
9. Inhibitori ai fosfodiesterazei
- sol. Aminofilin 2,4% - 0,5ml/an/24 ore i/v

Transportarea urgent la spital cu ambulan (echipa de reanimare),

pe fon de tratament antioc.

15
C.1.2 Algoritmul de examinare a pacientului cu arsuri termice, etapa prespitaliceasc.

Prima vizit Examinarea anamnestic:

Acuzele pacientului
Durata de la traum
Mecanismul traumei
Factorul provocator al traumei
Examinrile Examinarea clinico-obiectiv
Semnele locale ale arsurii
Schimbri generale n organism

Examinarea paraclinic:
Obligatoriu:
Hemoleucograma (Ht, Hb)
Sumarul urinei
ECG
Recomandabil:
Examenul bacteriologic (flora din plag)
Examenul biochimic al sngelui
Glicemia sngelui

Evaluarea gradului de afectare:

Adinamia, paliditatea tegumentelor, acrocianoz
Sindromul algic pronunat din plgi
Manifestri cardiovasculare
- T/A-labil
- tahicardie
Respiratorii
Manifestri neurologice
- cefalee,
- dereglri de contiin
Manifestri renale
- oligoanurie, hematurie
Manifestri gastro-intestinale
- greuri, vom, parez intestinal

Luarea deciziei privind necesitatea spitalizrii

Pacientul nu necesit spitalizare

Pacientul nu necesit spitalizare
Arsuri superficiale gr. I-II pn la 5%
Arsuri solare gr. I pn la 5 %
Pacienii cu vrsta peste 60 ani cu arsuri
termice mai >3%
Toi pacienii cu arsuri termice mai > 5%
Pacienii cu arsuri a zonelor ocogene
(fa, mini, organe genitale, plante)
Pacienii cu arsuri profunde (gr.III B-IV)
indiferent de suprafa, localizare
Toi pacienii cu arsuri termice cu semne
de arsur a cilor respiratorii
Pacienii cu boli somatice

16
 C.1.3. Algoritmul de conduit i de diagnosticare a pacientului cu arsuri termice
la etapa spitaliceasc plagilor arse

Plaga prin arsura

Evaluare initiala (suprafata, profunzime, factori de risc asociati)

Profilaxie antitetanica. Controlul durerii (opiacee i.v. in doze mici)

Toaleta primara a plagii arse

Mentinerea perfuziei tisulare adecvata in zonele arse

-pozitie ridicata
-escarotomie (arsuri circumferentiale toracice sau ale membrelor)
-monitorizarea perfuziei tisulare
-fasciotomie (arsuri electrice)

Arsuri de grad I (fara Arsuri de grad II (cu afectarea Arsuri de grad III (cu afectarea
afectarea dermulu) partiala a dermului) in totalitate a dermulu)

Nu necesita tratament Arsuri de gradul Arsuri de gradul Tratamentul topic

Se lasa descoperite II superficiale II profunde chimioterapeutic al plagii arse

-Pozitionarea flictenelor cu continut

sero-citrin(nu se extirpa)
-pansament
-monitorizarea plagii arse
-Reevaluarea extensiei si profunzimii
-Inspectia si toaleta zilnica a plagii
-Tratamentul topic chimioterapeutic
Plaga aseptica Plaga septica -Monitorizarea bacteriologica a plagii arse

Pansament simplu
Spitalizare spontana in 14 zile
Plaga aseptica
Pacient stabil hemodinamic
Support logistic disponibil
(reserve de singe, banca de
hemogrefa , heterogrefa: Plaga septica
Pacient instabil hemodinamic
Lipsa suportului logistic necesar

Excizie precoce pina la Excizie tangentiala pina in tesut

fascie (arsuri extinse de viabil, cu autogrefare imediata
Inspectie zilnica grad III) si acoperire (definitive, sau hemogrefa, -antibiotico terapia sistemica cu
Evacuarea colectiilor subiacente imediata cu hemogrefa heterogrefe temporare) spectru larg
Pansament doar pentru grefe -debridarea escarelor pe masura
circulare sau perforate in timbru detasarii
-topice chimioterapice
-toaleta zilnica a plagii
Inspectia zilnica
Schimbarea la maxim 5 zile a grefelor temporare
Indepartarea acestora si tratament topic in caz de
colectie subiacenta Grefare pe pat
granularacoeptabil
(dupa 21 de zile)
Mobilizare precoce (dupa stabilirea aderentei
la patul receptor)
PROFILAXIA CICATRICILOR
HIPERTROFICE

17
C.1.4. Algoritmul tratamentul local de urgenta a pacientului cu leziuni termice
la etapa spitaliceasc

Plaga prin arsura -

tratamentul local de urgenta

Sub anestezie generala se va Tratamentul local de urgenta al arsuni

efectua toaleta chirurgicala (TCP) recunoaste urmatoarele
primara ce are ca scop: secvente:

a. aseptizarea plagii de arsura; spalarea cu apa si sapun a intregului

b. diminuarea pierderilor lichidiene
si prevenirea tulburarilor ischemice;
c. diminuarea durerii;
d. grabirea detasarii escarelor;
e. favorizarea si stimularea
fenomenelor de reparare locala;
f. mentinerea sub control a florei
microbiene;
g. tratamentul local urmareste ca
vindecarea sa se produca cat mai
rapid si cu minimum de sechele
functionale sau estetice.
segment lezat;
aseptizarea cu alcool 70;
indepartarea tuturor flictenelor ca si a
continutului lor;
aseptizarea din nou cu alcool;
daca arsurile sunt de profunzime
medie si circulare sau chiar
necirculare dar profunde, pentru a
preveni fenomenele ischemice se
practica incizii de decompresiune.
Acestea vor interesa tot dermul, vor fi
longitudinale in axul membrelor, vor
decompresa fiecare loje si vor incepe
si se vor termina in tesut sanatos;
T.C.P. se va termina cu aplicarea
unui pansament steril care sa asigure
si imobilizarea in pozitie functionala
a membrelor.
transportat in salon unde temperatura
trebuie sa fie in jur de 30, cu pozitie
elevata a membrelor afectate pentru a
favoriza drenajul edemelor - bolnavul
va fi monitorizat si reanimat.

18
 C.1.5. Tratamentul dereglrilor hemodinamice ale pacientului cu
leziuni termice in primele 24 de ore

Evaluare initiala
(profunzime, extensie, boli asociate)

Administrare de:
-solutii cristaloide (ser fiziologic, Ringer lactate +/- lactate sodic)
-+/- solutii coloide (Dextran, plasma, albumina 5%)
-+/- solutie glucoza 5%
-+/- singe (la hematocrit < 25%)
in functie de formula de resuscitare volemica folosita
(Parkland, Evans,Brooke)

Monitorizare si mentinere a:
TAS > 90 mmHg
AV< 130 batai/min
Diureza >/= 0,5-1 ml/kg/h
Uree, creatinina in limite normale
Ionograma serica in limite normale
Echilibru acido-bazic in limite normale
Temperature corporala >/= 37 C

Arsuri inhalatorii, arsuri extinse

Boli cardiace asociate
Instabilitate hemodinamica
Pacient virstnic

Asociere medicatie inotropica (Dopamina)

Monitorizare:
- DC, PAP, PO2 venos amestecat
- SaO2 (pulsoximetrie)
- singerinda a TA

TAS presiune arteriala sistolica

AV alura ventriculara
DC debit cardiac
PAP presiune arteriala pulmonara
PO2 presiunea oxigenului
Sa O2 saturatia (%) in O2 a singelui arterial

19
 C.1.6. Tratamentul dereglrilor hemodinamice ale pacientului
cu lezuni termice din ziua a 2-a pna la vindecare

Continuarea administrarii de:

-solutii cristaloide
ser fiziologic, Ringer lactate + - lactate sodic
+ - solutii coloide
(Dextran, plasma, albumina5%)
- solutie glucoza 5%
- singe

Monitorizare si mentinere a:
TAS >90mmHg
AV<130 batai/min
Diureza > 0,5-1 ml/kg/h
Uree, creatinina in limite normale
Ionograma serica in limite normale
Echilibru acido-bazic in limite normale
Temperature corporala > 37C

Pacientul stabil hemodinamic Pacientul instabil hemodinamic

Initiere suport nutritional enteral Hipervolemie Hipovolemie

(de preferat daca functionarea tractului
digestive e buna) sau parenteral
Medicatie:
-inotropica Solutii coloidale
-vasodilatatoare Solutii cristaloide
-diuretice

Monitorizare continua hemodinamica

Calculul bilantului hidric zilnic (intrari-iesiri)
Mentinerea unei perfuzii tisulare adecvate
(a unui aport tisular de oxigen adecvat)
Controlul raspunsului sistemic la stres (analgezie, sedare)

TAS presiune arteriala sistolica

AV alura ventriculara

20
C.1.7. Suportul nutritional al pacientului cu leziuni termice

Raspunsul sistemic al pacientului ars = hipercatabolism

-Consum energetic mult crescut
- Balana proteica negativ

Controlul factorilor de stres asociai, Aport adecvat protein- Asigurarea necesarului

care accentuiaza consumul metabolic: caloric instituit cit mai zilnic de vitamine,
-durerea precoce in concordana cu minerale
-anxietatea necesitaile
-factorul infectios
-vindecarea intirziata a plagilor
-Necesarul caloric (kcal/zi):
35-40 kcal/zi arsuri intre 20-40% suprafata corporal
40-50 kcal/zi arsuri >/=50% suprafata corporal

-Necesarul proteic (g. azot/zi):

20 g. azot /m2 suprafata corporala/zi-luna I
13-16 g. azot /m2 suprafata corporala/zi-luna II

-Raportul kcal/g. azot = 100-150/1.

Asigurarea unei temperaturi a mediului
-Estimarea necesitatilor protein-calorice cu ajutorul
ambiant >/=31C
formulelor
Analgezie adecvata
Sedare adecvata
Profilaxie si tratament antiinfectios
Tratament local adecvat
Grefare la momentul optim

Monitorizare zilnic: Asigurarea unei proportii adecvate Calea de administrare

-Greutatea corporal
-Proteinele totale serice
-Coeficientul respirator
(pacienti intubati):
>1 aport caloric
glucidic prea mare
< 0,7 aport caloric
glucidic prea mic
intre principiile nutritive: enterala - sonda de
40-50% - glucide alimentatie preferabil
30-35% - lipide Calea parenteral
20% - proteine (i.v. periferic simultan
60% din aportul caloric glucide sau alternativ)
40% din aportul caloric lipide - solutie de aminoacizi,
Evitarea dietelor hiperosmolare - solutie de lipide
generatoare de diaree si
deshidratare

21
C.1.8. Arsuri oculare
Arsuri oculare

Anamneza
Examen obiectiv ocular

Cornee: dezepitelizari, Cornee: opacifieri Cornee opaca, edematoasa

discreta hipotransparenta conjunctiva si sclera: imposibilitatea vizualizarii irisului si
conjunctiva si sclera fara necroza ischemia pupilei necroza ischemica extinsa a
modificari ischemice (albire) partiala conjunctivei si sclerei (albire)

Arsura oculara Arsura oculara Arsura oculara

grad I grad II grad III

Etapa I
Indepartarea mecanica a tuturor fragmentelor
solide de pe suprafata globului ocular
Spalatura abundenta cu apa
Midriatice
Ung.antibiotice
Pansament
Antialgice

Etapa II
Profilaxia si tratatrea complicatiilor :
Hipotensoare oculare, antiinflamatorii topice,
midriatice, epitelizante, vitamine, debridare
zilnica.
Lentila de contact terapeutic
Lacrimi artificiale

Etepa III
Reconstructia chirurgicala

22
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

MASURI DE PRIM AJUTOR se acorda la locul accidentului si constau in :

- scoaterea rapida din mediul termic, dus departe, la aer curat si culcat orizontal
- stingerea focului de pe haine cu mijloacele existente
- explorarea functiilor vitale, respiratie, circulatie si sustinerea acestora (daca este cazul, respiratia
artificiala, masaj cardic)
- aplicarea unui prosop udat in apa rece peste zonele arse pentru diminuarea durerii si a gradientului termic
- daca prezinta si alte traumatisme se va proceda la hemostaza provizorie si imobilizarea fracturilor
- daca este posibil se administreaza analgezice, oxigen si perfuzii cu solutii cristaloide
- transportarea la spital este obligatorie pentru orice ars cu o suprafata mai mare de 5%.
- pe timpul transportului nu se administreaza alimente sau lichide pe cale orala.

C.2.1. Clasificarea arsurilor termice

Caseta 1. Clasificarea arsurilor termice:
Arsuri termice gr.I
Arsuri termice gr.II
Arsuri termice gr.III A
Arsuri termice gr.III B
Arsuri termice gr. IV
Grad / semne Gradul I Gradul II Gradul III A Gradul III B - IV
Flictena - ++ +++ -
Lichidul flictenular - Sero - citrin Sero - sangvinolent -
Culoarea derm - Rou viu, Tromboze capilare Alb marmorat
denudat dilataie capilr violaceu cu (caramelizare) brun-
pacheteuri albe negru
Epiderm Eritematos Brun, decolorat Brun, decolorat Absent
Membrana bazal Integr Integr Alterat Distrus
Dermul Integr Alterat Alterat profund Distrus
superficial
Durerea la atingere + +++ ++ -
(hiperestezie) (hipoestezie) (anestezie)
Vindecare Restabilire Epitelizarea Lent, cu sechele Chirurgical
integral spontan, cicatriceale Excizie-grefare
hiperpigmentare
Recolorarea +++ ++ + (-) -
Traciunea firelor de Nu se Se smulge Cade n pens Fire de pr absente
pr smulge (dureroas) (durere minim)
(dureroas)

C.2.2. Etiologia
Caseta 2. Etiologia
Arsuri termice cu lichide fierbini, vapori supranclzii.
Arsuri termice cu flacr, gaze inflamabile aprinse, arc electric.
Arsuri termice cu obiecte incandescente sau metale topite.
Arsuri termice cu corpuri vscoi topii (smoal, bitum, mase plastice, cear).
Arsuri termice cu raze solare.

23
C.2.3. Factorii de risc i pronostic

Caseta 3. Factorii de risc n evoluia nefavorabil a arsurilor termice

Vrsta naintat (50- 60 ani) i peste
Bolile cronice ale organelor interne maladii somatice
Alimentaia iraional, avitaminoza
Arsura cilor respiratorii
Imperfectivitatea sistemului imun
Malnutriia
Procesele alergice
Anemie feripriv

Indicile de prognostic (I.P.) al arsurilor se calculeaz prin nmulirea procentelor de suprafa

corporal ars cu gradul de profunzime. IP maxim = 400. Dac:
I.P. < 40 arsura se vindec fr afectarea strii generale a bolnavului;
I.P. < 40 < 60 apar fenomene generale determinate de deshidratare, vindecarea este de 100%;
I.P < 60 < 80 apar complicaii n 50% din cazuri, reprezentate de infecii, bronhopneomonii,
trombembolii;
I.P. < 80 < 100 cazurile complicate sunt mai numeroase dect cele necomplicate, apar chiar i
decese;
I.P. < 100 < 140 toate cazurile duc la complicaii, numrul de decese crete semnificativ;
I.P. < 140 < 160 numrul de decese este mai mare dect numrul supravieuitorilor;
I.P. < 160 < 200 supravieuirea este rar;
I.P. > 200 decesele sunt 100%.

C.2.4. Conduita pacientuluii cu arsuri termice

Caseta4. Pai obligatorii n conduita pacientului cu leziuni termice

1. Culegerea anamnezei
2. Examinarea clinic
3. Examinarea paraclinic
4. Evaluarea risculuide dezvoltare a complicaiilor
5. Luarea deciziei n tactica de tratament (conservator versus chirurgical)
6. Efectuarea tratamentului conservator i chrurgical
7. Supravegheraea n dinamic dup cicatrizarea plgilor

C.2.4.1. Anamneza

Caseta 5. Acuzele bolnavului cu arsuri termice:

Dureri i prurit n plgi
Afectarea strii de cunotin
Cefalea (dureri de cap)
Hiperpirexie (t corporal > 38,5 C)
Insomnie
Inapeten
Dereglri gastrointestinale (vom, diaree)
Tahipnee (FR>30/min)
Tahicardie (FCC>125/min)

24
C.2.4.2. Examen obiectiv
Caseta 6. Examen obiectiv general:
Semne generale de infecie (febr, cefalee, slbiciune, inapeten, etc.)
Manifestri neurologice (nelinite, agitaie, dereglri ale somnului, greuri, convulsii)
Dereglri gastro-intestinale (inapeten, vom, diaree)
Semne de dereglri a sistemului cardio-vascular ( tahicardie, T/A labil)
Semne de dereglri a sistemului respirator ( tahipnoe, dispnee)
Semne de dereglri a sistemului urinar ( oligoanurie, hematurie)

Caseta7. Examenul obiectiv local, determinarea suprafeei de arsur:

Determinarea suprafetei arse se face raportand suprafata lezata la suprafata totala tegumentara si
exprimarea in procente fata de intreg. In acest sens, schemele lui Berkov sau Postnikov sunt utilizate
astazi pentru adulti.
Dintre numeroasele "tehnici" de determinare a suprafetei arse, amintim numai "regula lui 9" descrisa de
Wallace. Conform acestui procedeu, suprafata corpului este impartita in 11 regiuni, fiecare reprezentand
9% din suprafata totala sau multipli ai cifrei 9, astfel:

- cap, gat .......................................................... 9%;

- membre toracice ............................................ 9% x 2;
- membre pelvine ............................................. 18% x 2;
- trunchi anterior .............................................. 18%;
- trunchi posterior ............................................ 18%;
- perineu si organe genitale externe ................. 1%
TOTAL = 100%

1. Faza de inflamaie-detersie a esuturilor alterate:

edem i hiperimie a esuturilor nvecinate plgilor
detaarea i decolarea marginal a crustelor
apariia granulaiilor
2. Faza de proliferare-granulare:
granulaii roz-pale acoperite de fibrin i rmie de cruste
eliminrile purulente se micoreaz
granulaiile devin roze cu semne de impregnare a tifonului
3. Faza de reparare-epitelizare:
transplantatele implantate se vascularizeaz, se epitelizeaz plgile-rmie
eliminrile sero-purulente diminueaz
4. Faza de remodelare-maturare a cicatricei

25
C.2.4.3. Investigaiile paraclinice
Tabelul 1. Investigaii paraclinice n arsuri termice la maturi
Nivelul de acordare a asistenei medicale
Semne sugestive pentru Specializat
Investigaiile paraclinice Nivel de
arsurile termice Nivel AMP de
staionar
ambulator
oc termic
Analiza general a
(hemoconcentraie, O O O
sngelui(Hb, Ht)
leucocitoz)
oc termic
Analiza sumar a urinei R O O
(hematuria, leucocituria)
Biochimia sngelui Faza de toxemie R O O
Depistarea factorului
Antibioticograma R R O
microbian
Depistarea dereglrii
Coagulograma R R O
reologiei

Not: R-recomandabil; O-obligatoriu

C.2.4.4. Criteriile de spitalizare i transfer a pacientului cu arsuri

Caseta 8.1. Criteriile de spitalizare i transfer a pacientului cu arsuri

o Orice arsur cu profunzime parial i suprafa mai mare de 20% TBSA la pacieni de
orice vrst sau 10% TBSA la copii mai mici de 10 ani sau aduli cu vrste dup 50 ani.
o Arsur de gradul 3 care acoper peste 5% TBSA din suprafaa corpului.
o Arsur de gradul 2-3 care sunt amplasate pe arii critice (de ex: mini, fa, piciore, perineu,
ligamente importante, suprafaa genital)
o Arsuri cu leziuni inhalatorii asociate
o Arsurile provocate de agent electric
o Arsurile profunde complicate de ctre traumatismele coexistente: Dac leziunile
traumatisante posed pentru pacient un risc mai mare dect arsurile, atunci pacientul ar
putea necesita s fie trimis mai nti la un centru de tratare a traumatismelor.
o Boal preexistent care a putut complica managementul leziunilor termice.
o Arsurile chimice cu ameninare pentru compromisul cosmetic sau funcional.
o Arsurile circumfereniale amplasate pe extremiti sau gt.
o Orice caz n care se suspect abuzul ca cauza arsurii sau dac pacientul necesit suport de
de reabilitare lung-durat.

Caseta 8.1. nainte de transfer, medicul care realizeaz transferul trebuie s asigure urmtoarele:
o Suport respirator:
Dac pacientul este cu risc al arsurilor cilor respiratorii, trebuie realizat intubarea nainte de
transfer. .
Suport cu 100% oxigen.
Stabilizarea statutului circulator de ctre reanimarea fluidului.
Admintrarea soluiilor Ringer la procentajul indicat de Parkland formula sau la cel ajustat de starea
clinic ( urin ).
Asigurarea accesului vascular adecvat pentru reanimarea lichidului i administrarea analgeticelor,
dac este necesar.

26
 S dea instruciuni personalului care transport pacientul despre cantitatea i procentajul
analgeticelor ce pot fi administrate pacientului n timpul transportrii.
o ngrijirea de arsuri
Acoperii pacienii care sunt transferai cu un nveli uscat.
Echipajul de transportare trebuie s aib grija de pacient pentru a preveni ca acesta s nu devin
hypotermic.
Folosirea bandajelor saline micoreaz riscul de hypotermie.
Aplicarea unguientelor antimicrobiale pot amna transferul, i aceti ageni pot fi nlturai odat ce
pacientul ajunge la centrul de arsuri.
Contactul medic-medic nainte de transfer este esenial. Medicul care accept pacientul la centrul de arsuri
poate da sfaturi ce ine de ngrijirea pacientului ars i uneori chiar se poate implica n procesul de aranjare
a transferului. Toate documentele care conin date despre ce tratament i s-a fcut pacientului i alte
informaii importante trebuie s nsoeasc pacientul la centrul de arsuri.

C.2.4.5. Criterii de internare n secia de terapie intensiv.

CRITERII DE INTERNARE N SECIA DE TERAPIE INTENSIV

Stari de soc (TAS < 80 mmHg , TAM < 60 mmHg ce nu raspund la volemice)
Arsuri > 30% suprafata corporala sau cu afectarea cailor respiratorii superioare
Politraumatisme cu oc
Intoxicatii acute cu insuficiente de sisteme si organe
Intoxicatii acute fara insuficiente de sisteme si organe dar cu posibile complicatii grave
(organofosforice, antidepresive triciclice, monoxide de carbon, droguri cu tropism cardio-vascular).
Come vasculare in urmatoarele situatii:
a. scor Glasgow < 8
b. daca este necesara intubatia traheala (PaO2 < 60mmHg , PaCO2 > 45mmHg , FR > 40/min ,
encefalopatie hipoxica sau hipercapnica)
c. prezenta fenomenelor de insuficienta circulatorie acuta ce nu raspund la volemice si necesita
vasoactive
Comele metabolice prin tulburari HE si AB , coma diabetica si coma hepatica
Hipotermia severa T < 35C cu coma GCS < 8
Poliradiculonevrite cu indicatii de plasmafareza
Afectiuni medicale cu insuficienta respiratorie sau soc
CID

C.2.4.5. Tratamentul
C.2.4.5.1. Tratamentul conservator
Indicaii pentru tratament conservator
Pacienii cu arsuri termice gr.I-II-III A cu suprafaa pn la 10% fr complicaii septice
Pacienii cu arsuri termice gr. I-II cu suprafaa pn la 20%

Caseta 9. Tratamentul conservator complex care nu presupune antibioticoterapie

Tualeta primar chirurgical a plgilor (debridarea i nlturarea bulelor, epidermisului decolat)
Aplicarea pansamentelor aseptice locale cu sol. Iodurate (Sol. Polividon Ion, Betadini 1%)
Aplicarea topicelor locale (unguente hidrosolubile-Dermazin, Flamazin, Levomicoli; unguente
liposolubile (cu Furacilin, Fastin)
Preparate antipiretice (Paracetamol, doza maxim 25 mg/kg la fiecare 4-6 ore per os, apoi 12,5
mg/kg fiecare 6-8 ore, sau Ibuprofen 5-10 mg/kg doz unic per os
Preparate antihistaminice (Difenhidramin, sau Clemastin, sau Cloropiramin 5-10 mg/kg/24 ore
per os

27
Caseta 10. Tratamentul conservativ complex inclusiv i antibioticoterapia.
Indicaii:
Febr stabil timp de 3 zile >38C.
Suprafaa leziunii termice depaete 10-15%
Vrsta pacientului peste 50 ani.
Determinarea agentului patogen la internare i pe parcursul tratamentului cu determinarea
sensibilitii la antibiotice.

Caseta 11. Selectarea antibioticoterapiei n arsuri.

Peniciline semisintetice (Amoxicilin 80-100 mg/kg n 3-4 prize sau Ampicilin 80-100 mg/kg n
3-4 prize i.m.
Asocieri -lactamine cu inhibitori de -lactamaz (Amoxicilin+Acid Clavulonic 50-100
mg/kg2-3 prize per os.
Cefalosporine (Cefalexin 70-100 mg/kg n 2 prize i.m.sau i.v).

C.2.4.5.2.Tratament chirurgical

Caseta 12. Indicaii pentru tratament chirurgical

Arsuri termice profunde (IIIB-IV) dup rezolvarea ocului termic
Plgi granulare postcombustionale (dup necrectomiile pe etape)
Necroza total a segmentului distal a membrului

C.2.4.5.2.1. Etapa preoperatorie

Scopul etapei preoperatorii este pregtirea pacientului pentru intervenia chirugical

Caseta 13. Pregtirea preoperatorie

Examinarea obligatorie
- examenul general al sngelui,
- biochimia
- cuagulograma
- durata sngerrii
- glicemia sngelui
- ECG
Examenul bolnavului i plgilor n consilium medical

Factori ce pot determina un esec al grefarii sunt urmatorii:

1. aplicarea grefelor la un bolnav ce nu indeplineste conditiile biologice minimale;

2. interpunerea intre grefa si "pat" a unor elemente ce se opun penetrarii vasculare: hematoame, seroame,
tesuturi necrotice.
3. existenta unui pat incapabil de a elabora elemente vasculare;
4. prezenta miscarilor de forfecare intre pat si grefa (absenta imobilizarii);
5. prezenta florei hemolitice, a piocianicului;
6. aplicarea unui pansament mult prea compresiv, ischemiant;
7. nerespectarea unui interval optim intre pansamente;
8. utilizarea unor topice locale neadecvate (antiseptice caustice, pansamente alcoolizate).

28
C.2.4.5.2.2. Intervenia chirugical

Caseta 14. Etapele interveniei chirurgicale la bolnavii cu arsuri termice:

1. Premedicaia
2. Inducia n anestezie general
3. Colectarea grefelor de piele despicate, expandarea lor
4. Necrectomia sau excizia granulaiilor sau hipergranulaiilor
5. Plastia cu transplante libere cutanate a plgilor cu suturarea lor
6. Aplicarea pansamentelor neadezive i tifon
7. Ieirea din anestezia general

C.2.4.5.2.3. Etapa postoperatorie

Caseta 15. Conduita postoperatorie

Se exclude efortul fizic 7 10 zile
Regim alimentar (masa1 prima zi)
Examen obiectiv zilnic
Antibioticoterapia (caseta 10,11)
Preparate antipiretice (Paracetamol-25mg/kg, apoi 12,5mg/kg fiecare 6 ore sau 60mg/kg/24 ore
sau Metamizol-10mg/kg de 4 ori n 24 ore). Al 2-lea antipiretic se va prescrie numai n caz de eec
al monoterapiei corect prescrise: i/v (n caz de intoleran digestiv, febr mai mult de 380C sau
antecedente convusive: sol. Metamizol 50%-0,1-0,2ml/an + sol.Difenhidramin 1%-0,1-0,2ml/an,
i.m.)
Antihistaminice (difenhidramin, clemastin, cloropiramin)
Tratament local (toaleta plgilor postoperatorii, pansamente aseptice cu Betadin 1% .a.,
prelucrarea plgii donor cu xeroform, iradiere cu raze infraroii).

Caseta 16. Criterii de externare

Epitelizarea compet a plgilor, autotransplantelor
Lipsa febrei
Lipsa de complicaii anestezice i postoperatorii
Starea general i status localis la pacient relativ satisfctoare

C.2.4.6. Supravegherea pacienilor

Caseta 17. Supravegherea pacienilor cu arsuri termice

Control realizat de chirurg, traumatolog-ortoped dup externare
Control realizat de medic combustiolog peste 1 lun dup intervenia chirurgical

C.2.5. Complicaiile operaiilor plastice ale plgilor postcombustionale

Caseta 18. Complicaiile interveniilor postcombustionale

Necroza parial a transplantatului
Hematoame i infectarea plgilor postoperatorii
Necroza lamboului pediculat
Necroza bonturilor amputate
Necroza parial a transplantatelor

29
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
Medic de familie
Asistente medicale
Laborant cu studii medii i / sau medic laborant
Aparataj, utilaj:
Set de instrumente chirurgicale pentru tualeta primar chirurgical a
plgilor (foarfece, pense chirurgicale, pense hemostatice, portac)
Materiale de sutur (rezorbabile, arezorbabile)
D.1. Instituiile de Set pentru infuziile intravenoase
Electrocardiograf portabil
asisten medical Surs de oxigen
primar. Medicamente:
Preparate analgetice (sol. Metamizol 50%-2,0, Sol. Trimeperidin 1%-
1,0)
Preparate antihistaminice (Difenhidramin, Clemastin) etc.
Preparate antipiretice
Peniciline semisintetice
Surs de O2
Utilaj de ventilare artificial
Soluii antiseptice
Materiale de pansament.
Personal:
Medic de urgen
Felcer/asistent medical
Aparataj, utilaj:
D. 2. Serviciul de Tonometru
Fonendoscop
asisten medical
Electrocardiograf portabil
urgent la etapa Monitor
prespitaliceasc: Set pentru transfuzii i/v.
Set pentru infuziile intravenoase
echipe de profil Surs de oxigen
general i specializat Medicamente:
Preparate analgetice (sol. Metamizol 50%-2,0, Sol. Trimeperidin 1%-
903. 1,0)
Preparate antihistaminice (Difenhidramin, Clemastin) etc.
Preparate antipiretice
Peniciline semisintetice
Surs de O2
Utilaj de ventilare artificial
Soluii antiseptice
Materiale de pansament.
D.3. Etapa Personal:
Medici chirurgi
spitaliceasc: seciile
Traumatologi-ortopezi
de chirurgie, Anesteziologi - reanimatologi
ortopedie- Medic pediatru
Medic laborant

30
 Medic neuropatolog
Asistente medicale
Laborant cu studii medii
Medic laborant
Medic radiolog
Laborant radiolog
Medic pediatru
Aparataj, utilaj:
Tonometru
Fonendoscop
Electrocardiograf portabil
traumatologie, Set de instrumente chirurgicale pentru prelucrarea primar a plgilor
Material de sutur (rezorbabil, arezorbabil)
reanimare i terapie
Surs de oxigen
intensiv a spitalelor Seturi pentru infuzii
rationale, municipale Aparat pentru ventilare artificial
Medicamente:
Peniciline semisintetice, asocieri de- lactamine cu inhibitori de -
lactamaz, cefalosporine, macrolide
Preparate analgetice
Preparate antihistaminice
Preparate cardiotonice
Preparate glucocorticoizi
Inhibitori proteolitici
Soluii antiseptice
Unguente
Substitueni artificiali de piele
Material de pansament etc.
Personal:
Medic combustiolog (1unitate la 7-8 traumai)
Medic reanimatolog (1 unitate la 3 pacieni)
Medic pediatru
D.4.Etapa republican Medic neuropatolog
Medic anesteziolog
specializat, Centru
Asistente medicale
Republican de Leziuni Medic radiolog
Termice la maturi Medic chinetoterapeut
Medic laborant
Laborante cu studii medii, laborani radiologi
Anesteziste
Asistente medicale n sala de operaii, pansamente
Aparataj, utilaj
Set de instrumente chirurgicale pentru tualeta primar a plgilor
(foarfece, pense chirurgicale, pense hemostatice, bisturiu, portac),
complecte atraumatice
Electrodermatoame
Electrocoagulator, cuit electric
Perforator de grefe cutanate
Surs de oxygen
Tonometru

31
 Aparat Valdman pentru msurarea PVC
Set de instrumente chirurgicale pentru operaii plastice
Medicamente:
Preparate analgetice
Preparate antihistaminice
Preparate sedative
Preparate hormonale-glucocorticoizi
Cardiotonice
Soluii antiseptice
Materiale de pansament.
Soluii reologice (Refortan, Reogluman, Reopoliglucin, Glugoz 10%,
Ringer)
Peniciline semisintetice, asocieri de- lactamine cu inhibitori de -
lactamaz, cefalosporine, macrolide
Inhibitori proteolitici
Unguente

32
E. Indicatorii de monitorizare a implementrii protocolului

Metoda de calculare a indicatorului

Nr. Scopul Indicatorul
Numrtor Numitor
A spori numrul 1.1 Proporia Numrul de Numrul total de
de pacieni care pacienilor cu risc de pacieni cu vrsta pacieni cu vrsta de
beneficiaz de dezvoltare a arsurilor de peste 18 ani, peste 18 ani, luai la
asisten termice, luai la luai la eviden cu eviden cu arsuri
1. medical primar eviden pe parcursul riscul de dezvoltare termice, pe parcursul
i n instituiile unui an. a arsurilor termice, ultimului an.
de asisten pe parcursul
medical de ultimului an.
staionar.
A facilita 2.1. Proporia Numrul de Numrul total de
diagnosticarea pacienilor, cu arsuri pacieni cu vrsta pacieni cu vrsta de
precare a termice diagnosticai de pn la 18 ani, peste 18 ani, luai la
2. arsurilor termice i luai la eviden, pe
luai la eviden, cu eviden cu arsuri
la maturi. parcursul unui an. arsuri termice, pe termice, pe parcursul
parcursul ultimului ultimului an.
an x100
A spori calitatea 3.1. Proporia Numrul de Numrul de pacieni cu
examinrilor pacienilor cu arsuri pacieni cu vrsta vrste de peste 18 ani,
clinice i termice examinai i de peste 18 ani, cu care se trateaz sub
paraclinice la tratai, conform diagnosticul: arsuri supravegherea medicului
maturi cu arsuri Protocolului clinic termice, care au de familie, cu
termice. naional,, Arsurile fost supui diagnosticul: arsuri
termice la aduli pe examenului i termice pe parcursul
3.
parcursul unui an. tratamentului ultimului an.
recomandat de
Protocolul clinic
naional,, Arsurile
termice la maturi,
pe parcursul
ultimului an x 100
A reduce 4.1. Proporia Numrul de Numrul de pacieni cu
numrul de pacienilor cu arsuri pacieni cu vrsta vrste de peste 18 ani,
pacieni maturi termice care au de peste 18 ani, cu care se trateaz sub
cu arsuri termice dezvoltat complicaii arsuri termice care supravegherea medicului
4.
la care se pe parcursul ultimului au dezvoltat de familie, cu
dezvolt an. complicaii pe diagnosticul: arsuri
complicaii. parcursul ultimului termice pe parcursul
an x 100 ultimului an.

33
ANEXE
Anexa 1. Ghidul de ngrijire pentru pacieni cu arsuri termice.
Ghidul include informaii despre asistena medical i tratamentul pacientului cu arsuri termice
n cadrul serviciului de sntate i este destinat pacienilor cu arsuri termice, dar i familiilor acestora,
persoanelor de ngrijire, tuturor celor care doresc s cunoasc mai multe despre aceast traum.
Acest ghidul v va ajuta s nelegei mai bine obiunile de ngrijire i de tratament al arsurilor
termice, disponibile n Serviciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea n detalii a traumei, analizele
i tratamentul necesar. Despre aceasta v vor informa medicul de familie sau asistenta medical. Tot
aici sunt incluse ntrebri-model care, adresate medicului, v vor ajuta n acumularea de cunotine
necesare n administrarea unui tratament.

Recomandrile pentru pacieni:

V struii stimai cetaeni ca DVS s nu contactai cu factori provocatori ale arsurilor termice (lichide
fierbini, obiecte incandescente, surse de flacr i radiaie)

Dar, dac trauma a avut loc primul ajutor pe care l putei acorda este:
Eliberai de urgen pacientul de haina n flacr, sau mbibat cu lichide fierbini.
mbrcmintea lipit de plgi nu se nltur, dar se tae atent mprejurul ficsajului ei.
Regiunea ars o supunei aciunii unui get de ap rece timp de 10-15 min.
Aplicm un pansament aseptic sau o bucat de materie curat preventiv netezit cu fierul
de clcat.
Dac suprafeele arse sunt mari se evit rcirea plgilor cu ap rece, dar pacientul se
nfoar cu un cearaf curat.
Dm pacientului s bea lichide (ap mineral degazat, ceai, sucuri).
Administrm Analgin, Valerian (15-20 pic.)
Transportm de urgen a pacientulul traumat n cea mai apropiat instituie medical.
Asistena medical pentru pacientul DVS.
n instituia medical pentru pacieni ari este folosit tratamentul complex de combatere a ocului
termic:
infuzii i/v a prepatelor ce mbuntesc microcirculaia i reologia sngelui: Reopoliglucin,
Refortan, Poliglucin, Sol. Novocain 0,125%, sol. Glucoz10%, sol. Ringerlactat,
preparate ale sngelui: Plasm nativ, sol. Albumin 10%;
desensibilizante, analgetice, sedative, dezagregante, preparate hormonale-glucocorticoizi,
pansamente aseptice cu sol.antiseptice (sol. sau ung. Betadin 1-10%)
imobilizarea membrelor traumate.

Respectai tratamentul prescris, recomandrile medicului. Toate msurile acestea sunt

direcionate n nsntoirea complect a DVS i previn dezvoltarea complicaiilor grave-insuficiena
acut a organelor vitale-inim, plmni, ficat.

34
 Bibliografie:
1. Alekseev A. Volume of immune status analysis in the assessment of burns patients. // Management
of burns and fire disasters: perspective 2000. - 221 - 222 p.
2. Antoine D. Burns epidemiology in Siria: Al - Kindi Hospital, Aleppo. // Management of burns and
fire disasters: perspective 2000. - 165 - 168 p.
3. Bang RL, Sharma PN, Sanyal SC, Al Najjadah I. Septicaemia after burn injury: a comparative
study. Burns. Dec;28(8): 2002, 746-51 p.
4. Beausang E., Orr D. Subcutaneus adrenaline infiltration in paediatric burn surgery. //Birtanish
Journal of plastic surgery. Vol. 52, Nr. 6, 1999, 77p.
5. Bocchi A., Caleffi E. Management of the burned patient: a surgical and anaesthesiological protocol.
// Management of burns and fire disasters: perspective 2000. - 324 - 326 p.
6. Bilbault P, Schneider F. Transient Bcl-2 gene down-expression in circulating mononuclear cells of
severe sepsis patients who died despite appropriate intensive care. Intensive Care Med. 2004 Mar;
30(3): Epub 2004, Jan 13, 408-15 p.
7. Deitch E.A., Dobke M. Failure of local immunity: a prides-posting cause of burn wound sepsis //
Arch. Surg., 1995, 120, 78-84 p.
8. Dmitienco Oksana D. City fires: group burn trauma. // Management of burns and fire disasters:
perspective 2000, 154 - 159 p.
9. George A, Gupta R, Bang RL, Ebrahim MK. Radiological manifestation of pulmonary
complications in deceased intensive care burn patients. Burns. 2003 Feb;29(1): 73-8 p.
10. Gudumac E., Vicol G. \\ Verlaufskontrolle septischer Patients of deer intensivstation mit hilfe von
Sepsisscore, Endotoxin-und AT-111-Bestimmung // Langenbecks Arch. Chir., 1997, 373 p.
11. Gudumac E., Vicol G. \\ Sindromul de disfuncie i tratament chirurgical al arsurilor profunde la
copii.\\ Prima Conferenta Nationala de Pediatrie si Chirurgie Pediatrica. Iasi, 7-8 octombrie, 1999,
34-37 p.
12. Gudumac E., Vicol G. Probleme de diagnostic i tratament chirurgical a arsurilor electrice la
copii.\\Prima Consftuire Naional de pediatrie i chirurgie pediatric. Iai. 1999. 7-8 octombrie.
237-239 p.
13. Haberal M., Ucar N. Analisis of 1005 burns patients treated in one centre in Turkey. // Management
of burns and fire disasters: perspective 2000. 160 - 164 p.
14. Hadjiiski, Dyacov R. Epidemiological survey of children's burns in Bulgaria and a burn prevention
programe. //Annals of Burns and Fire Disasters. Vol.12, Nr. 2, 1999, 77 p.
15. Hemant Saraiya, MS MCh. Managment of An Unusual Extreme Extension Contracture of the Wrist
J. Burns Care Rehabil, 2003, 24: 378-381 p.

35
16. Isac Fl., Isac A., Parasca S. Analiza retrospectiv a arilor internai n spitalul Clinic de chirurgie
plastic reparatorie i arsuri Bucureti n ultimii 5 ani. //The Romanian journal of plasic surgery.
September - 2007. - Vol. V. - No. 2. 39 p.
17. Masellius M., Ferrare M.M. Fire disaster and disaster: planing and manangement. // Annals of
Burns and Fire Disasters. Vol.12, Nr. 2, 1999, 67 p.
18. Motoyama T, Okamoto K, Kukita I, Hamaguchi M, Kinoshita Y, Ogawa H. Possible role of
increased oxidant stress in multiple organ failure after systemic inflammatory response syndrome.
Crit Care Med. 2003 Apr;31(4):1048-52 p.
19. Park KY, Kim MS, Choi SY. Fabrication and characteristics of MOSFET protein chip for
detection of ribosomal protein. Biosens Bioelectron. 2005 Apr 15;20(10):2111-5 p.
20. Robert E. Barrow, Marcus Spies, Laura N. Barrow and David N. Herndon. Influence of
demographics and inhalation injury on burn mortality in children Volume 30, Issue 1, Pages 1-102
(February 2005), 72-77 p.
21. Taran A. \\Rezultateleaplicrii clinice a unguentului ''Armon'' n Centrul Leziuni Termice
Republicii Moldova n perioada 1 martie- 30 septembrie 1996. Conferina Practico-tiinific SCM
de Urgen, 3-4 decembrie, 1997, 46 p.
22. Taran A. \\Congresul Naional Practico-tiinific n Domeniul Medicinii de Urgen, 26 decembrie,
2001.
23. Taran A. \\Materialele Congerului V al Ortopezilor Traumatologilor din Republica Moldova, 27-
28 septembrie, 2001, 98 p.
24. Taran A.C., Corlteanu M.A. i altii. Tactica activ chirurgical de tratament a arsurilor profunde
vaste ca metod de profilaxie a insuficienei poliorganice.//Journal of The Romanian Society For
Burns and Plastic Reconstructiv Surgery., volume V, N2, September, 1997.
25. Wasermann D., Leberton F. Comparasion of epidemiological date and life prognosis in patients
transferred from the Maghreb to France, and in all patients admitted to one Burns Centre in Paris. //
Management of burns and fire disasters: perspective 2000. - 169 - 173 p.
26. Warren L. Garner and Matthew Reiss Burn care in Los Angeles, California: LAC+USC experience
19942004. Burns Volume 31, 1, Supplement 1, January 2005, S32-S35 p.
27. Zaidi M. M., Abuseta A. Analysis of durned children in Libya; Tripoli burns and plastic surgery
centre. // Management of burns and fire disasters: perspective 2000. - 174 - 182 p.
28. Zhegalov V.A., Ponamareva N.A. Burns in Russia: The statistics and organization of specialized
medical care. // Management of burns and fire disasters: perspective 2000. - 145 - 149 p.
29. .., .. -
. //II
. - 2008. - . 45-74.

36
30. .. . //IV
, . 8-11
2003. . 8.
31. .. //
.// // .
, 9-12 , 2000, . 18-19.
32. .., .. //
. //
. , 9-12 , 2000, . 45-46.
33. .. //
. // . , 9-12
, 2000, . 72-73.
34. .., // 8 -
. . , 2005, . 80
35. .. ..
. //II
. - 2008. - . 31-32.
36. .., ..
. //II ..
. - . . - 2008. 23-25 . - . 288.

37