Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Autism ETIOLOGIE Evaluare Planificare
Autism ETIOLOGIE Evaluare Planificare
AUTISMUL INFANTIL
ISTORIC
Copiii pe care astzi i considerm autiti sunt cunoscui de sute de ani, sub diferite
denumiri, originea lor fiind nvluit n mister.
Autismul infantil a fost introdus n literatura psihiatric de ctre KANNER, dup ce acesta
a observat o grupare de caracteristici pe o serie de 11 copii dintr-un spital din Baltimore. Aceti
copii distani nu aveau nici o relaie afectiv cu proprii prini i aceasta din primii ani de via.
Ei erau mui, prezentau o ntrziere de limbaj sau bizarerii lingvistice, cum ar fi o inversare a
pronumelui sau ecolalie. De asemenea, aveau un comportament motor repetitiv - bteau din
palme, aliniau ntr-un anumit fel jucriile i erau foarte contrariai la tentativa de contracarare a
activitilor sau stereotipiilor lor.
Tot KANNER a semnalat i caracteristicile intelectuale neobinuite ale acestor copii. Cu
toate c erau incapabili de a comunica normal, aveau o mare uurin n a memora, a calcula i a
jongla cu numerele.
Prinii acestor copii erau persoane instruite, a cror existen era foarte bine organizat,
dar reci pe plan afectiv. KANNER a crezut c acest sindrom ar reprezenta un proces patologic
subiacent, a crui expresie clinic este forma cea mai precoce a schizofreniei infantile i aceasta
sub influena metodelor de educaie extrem de rigide i reci.
Dup acest studiu clasic alte cazuri asemntoare au fost semnalate n literatura psihiatric
din numeroase ri ale lumii. Descoperirea lui KANNER a marcat debutul cercetrilor asupra
autismului infantil i asupra tratamentului acestei maladii invalidante.
1
3. nevoia de imuabilitate - este vorba de necesitatea imperioas a copilului de a
menine stabil mediul su ambiant, permanena i stabilitatea reperelor fiind
frecvent verificate mai mult sau mai puin ritualizat.
4. stereotipiile gestuale - este vorba de gesturi repetate - micarea degetelor n
faa ochilor, mersul pe vrfuri, automutilarea, balansul ritmic din fa n
spate.
5. tulburrile de limbaj sunt constante - fie copilul nu posed nici un limbaj, fie
emite un jargon care are melodicitatea limbajului dar fr semnificaie, fie,
n sfrit, copilul posed un limbaj dar care nu are dect puin sau deloc
valoare de comunicare - ecolalie, incapacitatea de a folosi pronumele
personale, cuvinte deformate i inventarea de neologisme.
2
fantastic centrat n principal pe senzaiile corporale. Pentru copil exist un amestec i confuzie
ntre el i mama sa.
Autorii francezi, LEBOVICI i alii, au adus o contribuie original la tabloul clinic al
psihozelor precoce. Ei au inclus n psihozele infantile precoce psihozele deficitare marcate de
coexistena unei simptomatologii de tip deficien intelectual cu o psihoz reacional. Ei au
subliniat faptul c toate psihozele precoce poart germenele unei posibile evoluii deficitare. n
acelai cadru coala francez a inclus distorsiunile psihotice precoce ale personalitii, forme
care se detaeaz de autism prin caracterul mai puin masiv al retragerii n sine i o anumit
meninere a contactului cu exteriorul.
Psihiatrii din ntreaga lume s-au preocupat de a identifica semnele cele mai precoce de
evoluie psihotic din interiorul diadei interacionale mam-copil, semne extrem de importante,
dei nespecifice, pentru c permit un diagnostic precoce:
- refuzul biberonului
- insomniile
- autoagresivitatea sau dimpotriv calmul excesiv
- absena atitudinilor de anticipare ale copilului
- absena sursului social la vrsta de 3 luni i a angoasei de separare la 8 luni
- dezinteresul pentru jucrii
- interesul aproape exclusiv pentru jocul minilor n faa ochilor
- absena reaciei la zgomot sau/i voce pseudosurditate
- indiferena fa de anturaj.
ETIOLOGIE
3
n concluzie nu este posibil pentru moment o explicaie exclusiv biochimic pentru
autismul infantil.
Studiile de NEUROFIZIOLOGIE au artat de altfel c amplitudinea componentelor
tardive ale potenialelor evocate auditive i vizuale este diminuat i timpul de laten este mai
scurt. Aceste rezultate ar putea fi interpretate ca dovezi ale aprrii, asigurat de filtrul senzorial
i tendina organismului de a respinge semnalele senzoriale.
Studiul somnului copiilor autiti a artat c exist modificri calitative ale acestuia cu o
diminuare important a micrilor oculare rapide care acompaniaz visele.
Unii autori insist asupra frecvenei asocierii la sindromul autist a unor AFECIUNI
ORGANICE encefalopatii cronice infantile, boli genetice, deficite senzoriale, epilepsie,
suferin neo-natal. Nu este posibil n prezent precizarea naturii legturilor care unesc aceste
afeciuni dar este cel puin ndoielnic existena unei cauzaliti simple. n sfrit, s-au pus n
eviden i anomalii de dezvoltare la nivel de vernix cerebelos, lobulii VI i VII, la copiii autiti.
CLASIFICARE
EPIDEMIOLOGIE
4
TABLOUL CLINIC
n mod obinuit, atunci cnd o persoan este bolnav, aceasta se adreseaz unui medic, n
principal pentru diagnostic i tratament. Dac se bnuiete c un copil are autism, el trebuie s fie
consultat de un medic neuropsihiatru specializat n diagnosticul i tratamentul copiilor autiti.
Examenul medical se face dup aceleai criterii, valabile n cazul tuturor abaterilor de la
funcionarea normal a unui copil. Vom meniona nu dificultatea propriu-zis a consultaiei n
cazul copiilor autiti, ci numrul mare de consultaii pn la vrsta de 2-3 ani cnd psihiatrul este
obligat s pun diagnosticul de autism infantil. n cazul Sindromului Asperger diagnosticul poate
fi amnat pn la vrsta colar, 6-7 ani. Sunt cel puin dou raiuni pentru care diagnosticul
trebuie pus precoce:
1. Pentru ca prinii s nu triasc n incertitudine
2. Pentru a se lua msuri terapeutice ct mai devreme posibil.
Examinarea copilului autist de ctre psihiatru are trei obiective principale:
1. Stabilirea disfunciilor de baz ale copilului.
2. Stabilirea principalelor dificulti i caliti pe care le are copilul cu scopul de a
recomanda un program pedagogic individualizat.
3. Constatarea disfunciilor concomitente pe care le poate prezenta un copil cu
autism, de exemplu, surditate, epilepsie, etc..
Investigaiile pentru depistarea cauzei sunt de o mare importan pentru prini.
Explicaiile medicale, chimice i anatomice ale simptomelor observate la copil i ajut pe prini
s se debaraseze de sentimentele de culpabilitate pe care le au intotdeauna fa de un copil cu
handicap. Sunt menionate fie o disfuncie imunologic sau gastro-intestinal care ar conduce la o
intoleran alimentar la persoanele predispuse genetic, fie infecii cauzate de virui sau fungi, fie
tulburri metabolice, fie interaciuni complexe ntre toate acestea, pentru a explica tulburarea
autist. Se preocup de autism: geneticieni, neurologi, imunologi, psihiatri, biochimiti,
farmacologi, alergologi, endocrinologi, gastro-enterologi, toxicologi, etc., dar absena progreselor
medicinii tradiionale n gsirea unor tratamente eficace mpotriva autismului nu poate fi ignorat
de lumea medical.
n ceea ce privete tabloul clinic, prima descriere a autismului infantil a fost fcut de
ctre KANNER, n anul 1943:
- o tulburare specific a prelurii informaiei; aceast tulburare a dezvoltrii cognitive i
mpiedic pe copiii autiti s-i formeze o imagine coerent asupra lumii, asupra gndirii proprii,
precum i a celorlali
- un deficit de comunicare verbal i nonverbal
- un deficit de socializare
- necesitatea de a menine neschimbat mediul ambiant
- comportamentele repetitive i stereotipiile.
Pentru o mai bun cunoatere i nelegere a copiilor cu autism voi folosi o descriere
clinic mai ampl. Un copil nu este autist, el are autism. El nu reprezint tot grupul de persoane
care sufer de autism, el poate semna cu grupul de persoane cu autism n anumite aspecte i s
nu aib nimic n comun cu altele.
5
TULBURAREA AUTIST - SPECTRUL CLINIC
- IZOLAREA
- copilul pare c nu vede i nu aude
- REGISTRUL VIZUAL
- evit privirea interlocutorului
- privete prin geam, dincolo de ceilali
- uneori are strabism
- alte ori privirea este furiat
- REGISTRUL AUDITIV
- este indiferent la zgomote
- nu rspunde la propriul nume
- dar reacioneaz la zgomotele discrete - el nu este surd
- INDIFERENA FA DE ADULT
- chiar dac uneori este docil i se las inut de mn de exemplu, participarea
este exclusiv fizic
6
- REACIONEAZ ANORMAL LA STIMULI EXTERNI
- fie prea puin fie exagerat la stimulii vizuali, auditivi, tactili, dureroi
- fie prin stereotipii motorii - de ex. micri de balans
- MOTRICITATEA
- alura este rigid, fr suplee
- mersul este adesea pe vrful picioarelor
- prezint stereotipii motorii ale membrelor superioare atunci cnd este
contrariat
- prezint spontan micri bizare ale minilor i degetelor n faa ochilor
- nu-i folosete corpul ca mijloc de comunicare
- Q.I.
- 20-25 din 100 de copii cu autism au capaciti intelectuale normale sau
superioare
MANIFESTRILE PRECOCE
Nu sunt nici constante nici specifice dar sunt extrem de importante pentru corectitudinea
i precocitatea diagnosticului atrgnd atenia c se ntmpl ceva n interiorul diadei mam-copil.
FORME CLINICE
3. SINDROMUL ASPERGER
SINDROMUL ASPERGER este inclus n tulburarea autist. Aspectul clinic este mai bun
dect n cazul autismului inclusiv n ceea ce privete limbajul. Tulburrile predomin n domeniul
8
interaciunilor sociale. Limbajul se dezvolt n limite normale Q.I. este normal sau de limit.
Factorii genetici au un rol determinant, nct ancheta familial este obligatorie (transmiterea tat -
fiu).
SINDROMUL RETT
Apare numai la fete. Dezvoltarea neurologic, mental i relaional este normal pn la
7-18 luni. Debutul este marcat de stagnarea achiziiilor anterioare pentru 2-8 luni. Urmeaz o faz
de regres psihomotor rapid cu pierderea interesului pentru oameni i obiecte ca i n cazul
autismului.
FACOMATOZELE
Neurofibromatoza RECKLINGHAUSEN se regsete la 5-10 din 100 de copii autiti.
9
ENCEFALOPATIILE CRONICE INFANTILE
Rubeola congenital, toxoplasmoza congenital pot asocia un sindrom autist dar tabloul
lor clinic este dominat de sindromul deficitar.
EXAMENE COMPLEMENTARE
10
EVOLUIE
DEFICIT GLOBAL
DEFICITAR
DEFICIT PARIAL
11
PROGNOSTIC
1. RETARDUL MENTAL - 2/3 din copiii autiti au un retard mental asociat cu un Q.I.
sub 70, iar din ei au un Q.I. sub 40-50. Profunzimea retardului mental este un semn de
prognostic rezervat.
2. RETARDUL SEVER AL LIMBAJULUI. Peste din copii au un mutism
cvasicomplet, ei nu emit dect sunete, silabe, dar pot recunoate desene, pot vedea cuvinte scrise,
chiar atunci cnd nu pronun i nu neleg forma verbal. Posibilitatea nvrii vorbirii i
cuvintelor scrise constituie un element de prognostic bun.
3. STEREOTIPIILE motorii sau emiterea de sunete, silabe, cuvinte, fraze repetate identic
- ecolalie particip la izolarea copiilor. Aceste stereotipii sunt rezistente la tratament, jeneaz
integrarea social i sunt periculoase prin automutilarea pe care o genereaz anumite gesturi.
Ecolalia n schimb poate reprezenta o etap pozitiv de evoluie a comunicrii prin verbalizare.
4. HIPERACTIVITATEA motorie este o tulburare frecvent asociat. Agitaia dezordonat,
impulsivitatea, conduitele riscante din cauza incontienei pericolului ngreuneaz procesul de
nvare i socializarea.
5. EPILEPSIA - 30-40 din 100 de copii autiti, mai ales dup depirea adolescenei,
dezvolt o epilepsie care necesit o terapie adecvat.
PROGNOSTIC
RETARDUL
STEREOTIPIILE EPILEPSIA
MENTAL
CALITATEA
PRECOCITATEA TRATAMENTULUI MEDICAL, CALITATEA SUSINERII I
DIAGNOSTICULUI EDUCATIV I PEDAGOGIC COOPERRII FAMILIALE
12
CAPITOLUL II
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- deficitele senzoriale: surditatea congenital sever
- afazia dobndit cu epilepsie;
- depresia sugarului i copilului mic;
- deficiena mental;
- comportamentele cu alur autist. TULBURAREA REACIONAL DE
ATAAMENT A MICII COPILRII
mi permit s detaliez puin diagnosticul difereniar ntre Tulburarea Autist i Tulburarea
Reacional de Ataament a Micii Copilrii pentru c aceasta din urm reprezint tema lucrrii
mele de doctorat, susinut n 1999 sub ndrumarea unui mare Profesor de Pediatrie din Iai
Doctor n Medicin MARCEL BURDEA.
Lotul de Lotul
studiu martor
1. in capul la 4 luni 77 100
2. stau n ezut fr sprijin la 8 luni 28 100
3. merg independent la 18 luni 0 99
4. pensa digital prezent 29 100
5. hipotonie muscular generalizat 100 0
6. hipomotilitate 100 0
7. ROT prezente, simetrice (rotulian, stiloradial, bicipital) 100 100
8. dispraxie buco-linguo-facial 16 2
9. prezena reaciei de surpriz la zgomot 81 100
10. prezena traseului vizual 68 100
11. Strabismul 17 8
12. retracia de quadriceps postinjecional 39 11
- tulburri de limbaj
14
Tulburrile dezvoltrii socio-afective la copiii cu tulburare reacional de
ataament a micii copilrii, abandonai i instituionalizai de la natere,
comparativ cu lotul martor, n anul doi de via.
Nr. Dezvoltarea socio-afectiv Lotul de studiu Lotul martor
Crt
1. Lipsa reciprocitii vizuale
2. Tristeea
3. Amimia
4. Sursul
5. Rsul n hohote
6. iptul neurologic
7. Geamtul
8. Iritabilitatea
9. Consolabilitatea
10. Cuminenia excesiv
11. Lipsa reaciei de nviorare la luarea n brae
12. Izolarea
13. Familiaritatea excesiv
14. Intolerana la schimbrile mediului
15. Lipsa de curiozitate la schimbrile mediului
16. Ignorarea anturajului
17. Hipervigilena
18. Lipsa participrii la joc
19. Autoerotismul (oral, anal, genital)
20. Heteroagresivitatea
21. Autoagresivitatea
22. Tricotilomania
23. Crizele de contractur
24. Micrile de balans
25. Micrile anormale ale minilor
- trsturile afective nnscute ale copilului
Vulnerabilitate
i/sau Vulnerabilitate
competen i/sau
competen
16
1. Fragilitatea fizic, tradus prin frecvena crescut a patologiei acute infecioase
i nu rareori prin ntrzierea dezvoltrii somatice
2. Copiii mai puin ataabili, dificili, excesiv de cumini, pasivi, hipersensibili.
Copiii, care din cauza particularitilor de la punctele 1 i 2 nu motiveaz
3. suficient adulii care lucreaz n leagn, deci nu reuesc s realizeze interaciuni
precoce cu acetia.
1. Detresa afectiv este o urgen psihiatric, care necesit intervenie imediat nu numai de
ordin medico-psihologic ci i social. Aa cum detresa respiratorie neo-natal reprezint partea
cea mai important a patologiei de adaptare a nou-nscutului, detresa afectiv servete ca
indicator al nivelului de dezvoltare socio-afectiv a copilului. Detresa afectiv este evaluat
proporional cu eforturile depuse de copil pentru combaterea situaiei grave actuale. n
situaiile cele mai grave se apreciaz cantitatea i durata manevrelor de intervenie necesare,
care servesc drept indice pentru evaluarea gravitii strii subiectului. Pentru mine, aceast
form clinic are o mare valoare sentimental. Prima mea pacient cu tulburare reacional de
ataament a fost o feti abandonat i instituionalizat de la natere cu o form clinic de
detres afectiv. Ea a zmbit prima dat cnd am luat-o n brae dup 1 an de la debutul
recuperrii. n acest caz eu am fost adultul de referin.
2. Formele clinice depresive sunt cele mai frecvente la categoria de copii cu care lucrez.
Depresia poate fi imaginat ca un comportament nnscut, dar care este prezent numai la
anumii subieci i a crei exteriorizare are loc n anumite circumstane. Cu alte cuvinte,
starea depresiv ar fi un rspuns din partea copilului cu o stare patologic, legat de
incapacitatea acestuia de a depi o situaie critic precum i de incapacitatea sa de a schimba
aceast situaie.
Repartiia celor 100 de copii, din lotul de studiu, cu tulburare reacional de ataament a micii
copilrii, abandonai i instituionalizai de la natere, dup forma clinic de boal:
17
Forma clinic Nr. copii
Detresa afectiv 7
Forma clinic depresiv 71
Forma clinic autist 22
Formele clinice sunt foarte utile pentru acurateea diagnosticului, dar poate mai mult dect
att, pentru evoluia i prognosticul fiecrui caz n parte.
Le-am creat, dei ele nu sunt obligatoriu de menionat n diagnostic, considernd c
uurez comunicarea cu ceilali specialiti, care la un moment dat se pot confrunta cu un copil cu
tulburare reacional de ataament a micii copilrii, abandonat i instituionalizat de la natere.
Repartiia celor 100 de copii, din lotul de studiu, cu tulburare reacional de ataament a
micii copilrii, abandonai i instituionalizai de la natere, dup ritmul evoluiei
Aceast diversitate de evoluii a implicat o explica]ie sau mai multe, pe care le-am cutat
n foaia de observaie special a copilului cu tulburare reacional de ataament a micii copilrii,
abandonat i instituionalizat de la natere. Cea mai compatibil corelaie a fost cu cele trei forme
clinice de tulburare reacional de ataament a micii copilrii, la copiii abandonai i
instituionalizai de la natere:
detresa afectiv
18
forma clinic depresiv
forma clinic autist
Evoluie dificil
cu accentuarea
dificultilor
Detresa
Forma Forma
clinic clinic
19
1) Abandonul urmat de instituionalizarea de la natere a transformat un copil normal ntr-un
copil cu riscul de a dezvolta n primul an de via o tulburare reacional de ataament prin
limitarea comportamentului de ataament, genetic determinat.
2) Nici o dat izolat nu poate fi asociat n mod particular la un tablou clinic sau altul, deci nu
exist o cauzalitate simpl pentru a decide gradul de adaptabilitate la un anumit mediu,
pentru un anumit copil.
3) Este inoperant referirea la o cauz determinant i deci este util de a face apel la o schem,
care presupune multiple interaciuni, pentru a putea explica un tablou clinic sau altul.
4) Dac particularitile biopsihice sunt genetic determinate, atunci nu ne rmne s acionm
dect asupra mediului i aceasta din primele luni de via, pentru c la finalul primului an
viitorul biopsihosocial al viitorului adult este deja conturat.
21
Substitutul matern
Autonomia
Comunicare
Corectarea situaiei
nutriionale
Obiectivele
tratamentului
Stimularea
Independena
Tratamentul patologiei
somatice Socializarea
Etica
Cei 100 de copii cu tulburare reacional de ataament a micii copilrii din lucrarea mea
de doctorat au acum aproximativ 10 ani, dar nici unul dintre ei nu frecventeaz o form de
nvmnt public, nu s-a ntors nici n propria familie, nu este nici n plasament familial i nici
adoptat. Ei sunt ocrotii n internate (Centre de Plasament) cu diagnosticul de POLIHANDICAP.
Prezint tulburri de comportament, stereotipii cu automutilare, tulburri de limbaj,
hiperactivitate cu deficit de atenie, tulburri alimentare, tulburri sfincteriene, deficien
mental, dar i TULBURARE AUTIST.
Este unanim admis c manifestrile clinice ale copiilor cu tulburare reacional de
ataament a micii copilrii sunt regresive n funcie de: severitatea experienei careniale, vrsta
copilului la momentul experienei careniale, durata experienei careniale i mai ales de plasarea
22
copilului n condiii satisfctoare. Cu toate acestea unii copii pot evolua ctre o autentic
TULBURARE AUTIST.
De peste 10 ani am renunat la diagnostice de tipul Sindrom Autist sau Autism Secundar
n favoarea celor de Tulburare autist i Autism Atipic pentru categoriile de copii de vrst
colar cu carene afective cronice.
Concluzii
Implicaiile rezultatelor studiului asupra interveniilor la categoria de copii abandonai i
instituionalizai de la natere
2. Copiii abandonai i instituionalizai de la natere, care din punct de vedere maturativ se afl
n stadiul de dependen absolut de mam, sunt categoria care ar trebui s dispar prima din
instituiile nchise pentru copii mici sau s-i gseasc rezolvarea n sistem de urgen, n cel
mult primele trei luni de via, dac profilaxia a fost depit.
CAPITOLUL III
Metode Aciuni
exclusiv Terapiile instituionale terapeutice
educative complementare
23
Formele Tratamen-
Metoda Centrele Internrile terapeutice tele Psihoterapia
TEACCH de zi terapeutice mai medica-
diversificate mentoase
n reea
24
Acestea sunt rareori folosite singur e cel mai adesea fiind complementare aciunile
precedente
1. Psihoterapia
2. Tratamentele medicamentoase
Medicamentele folosite n cazul persoanelor autiste nu sunt specifice. De exemplu
psihotropele acioneaz asupra epilepsiei, automutilrii, agresivitii, obsesiilor, ticurilor, apatiei,
stereotipiilor, hiperactivitii, anxietii, dar aceste medicamente nu acioneaz specific asupra
persoanelor cu autism, dimpotriv, aciunile lor sunt similare i asupra altor grupe de pacieni, cu
aceeai eficien.
CAPITOLUL IV
PROGRAMUL TEACCH
25
Proiectul TEACCH este un proiect educativ individualizat pentru copiii cu autism i alte
tulburri de dezvoltare nrudite.
Programul TEACCH este politica sanitar din Statul Carolina de Nord pentru persoanele
cu autism i handicapuri de comunicare nrudite.
Obiectivul general al programului este de a permite copilului autist s se integreze n
mediul su natural, n scopul de a favoriza dobndirea autonomiei sale maxime. Acest scop poate
fi atins n dou moduri. Unul este reprezentat de ameliorarea competenelor i adaptarea
comportamentului copilului. Dac aceste competene nu pot fi dezvoltate ntr-un mod adecvat se
ia n considerare al doilea mod de realizare a scopului. Aceast a doua metod const n
conceperea unui mediu nconjurtor special sau adaptarea mediului nconjurtor al copilului,
nct acesta s devin funcional pentru copilul cu autism.
Orientarea principal a programului TEACCH este de a dezvolta autonomia copilului n
trei sfere importante ale vieii sale: mediul familial, mediul colar i comunitate.
c) nvmntul structurat
Experiena i cercetrile lui Schopler i colaboratorii (1971) au demonstrat pertinena unui
nvmnt structurat pentru un copil cu tulburare autist. nvmntul structurat include
utilizarea rutinei n munc. Prinii i personalul trebuie s acorde o atenie particular condiiilor
n care copilul lucreaz. Pentru realizarea acestui obiectiv trebuiesc ndeplinite urmtoarele
condiii:
2) Momentul din zi n care copilul nva o activitate trebuie s fie stabil, s fie
situat n timp dup micul dejun luat la domiciliu i nainte de o activitate
recreativ pentru copilul de la coal. Obiectivul muncii structurate este
nvarea copilului s efectueze el nsui sarcina propus.
27
Structura programului TEACCH
Bilanul Bilanul
clinic Bilanul Bilanul Bilanul comunicrii Bilanul
i educativ motor psihologic i colar
paraclinic limbajului
Bilanul clinic
Acesta se desfoar 1-2 zile separate, dar n aceeai sptmn, ntr-un loc specific,
durata observrii fiind cuprins ntre 1 i 2 ore.
Cadrul structurat este ales pentru a face fa dificultilor de adaptare la o situaie
necunoscut, specific persoanelor cu autism.
Echipa de specialiti este format din medic neuro-psihiatru, asistent social, psiholog,
logoped, kinetoterapeut, educator. Indiferent de modul n care un copil cu autism ajunge la echipa
noastr, medicul psihiatru are o discuie cu prinii, n absena copilului pentru c:
28
Aceasta prim discuie cu prinii are loc ntr-o ambian plcut, ntr-un timp suficient iar
prinii sunt lsai s vorbeasc. NICIODAT NU PARTICIP MAI MULT DE DOI
SPECIALITI LA PRIMA DISCUIE CU PRINII!
Un specialist este obligatoriu medicul psihiatru iar cellalt este un alt membru al echipei.
Dac particip ambii prini sau un singur printe numrul specialitilor va fi tot de 2 pentru ca
prinii s nu fie tentai s-i decline competenele fa de propriul copil. Scopul primei vizite este
a aduna ct mai multe informatii despre copil i care s satisfac preteniile tuturor membrilor
echipei. Se obinuiete completarea unui formular pentru a fi siguri c am intrat n posesia
ntregului material informativ despre copil.
Bilanul educativ
Educatorul este cel care asigur baza securitii necesar pentru limitarea efectelor unei
situaii necunoscute. La prima vizit, fie personal, fie printr-un alt membru al echipei, educatorul
afl de la prini informaii despre preocuprile copilului, activitile zilnice, caracterul acestuia.
Educatorul este cel care prezint copilului restului personalului, indiferent de prezena sau
absena prinilor.
Educatorul este prezent n toate momentele zilei alturi de copil, att n cele lucrative ct
i n cele recreative.
Activitatea specific a educatorului const n relevarea competenelor copilului n situaii
educative variate, structurate i libere i n descoperirea capacitilor interactive ale acestuia.
Accentul se pune pe evidenierea, cu ocazia primei vizite a tuturor factorilor care influeneaz
interaciunea i utilizarea acestora n mod practic.
29
- comportamentul general al copilului cu educatorul: retras, cooperant, dependent,
indiferent, tolerant, imitativ, atent, bucuros;
Bilanul motor
Bilanul psihologic
Scalele de evaluare sunt destinate nregistrrii comportamentului unui subiect aflat ntr-o
situaie concret, real, n manier obiectiv, precis. Comparativ cu testele ele nu necesit
participarea subiectului examinat, ci intervenia unui observator competent i experimentat, care
poate, de altfel, utiliza o ter persoan.
Scalele de evaluare permit msurarea intensitii unor comportamente sau simptome la un
moment. Nu este vorba de simple chestionare, ci de procedee destinate nregistrrii i
cuantificrii informaiei clinice obinute despre un subiect, constituite pe baza unor simptome
obiective. Simptomul unei scale poate fi definit ca: orice fenomen anormal n comportamentul,
atitudinea sau ideile subiectului(Debray,1969). Acest fenomen observabil poate fi cuantificat de
la 0 la maximum sau de la absent la foarte important.
Aceste instrumente se prezint sub form de chestionare, liste de simptome care trebuie
scoase n eviden (check-list), inventare, scale de apreciere sau evaluare. Ele trebuie difereniate
de testele psihologice de eficien sau de personalitate care presupun existena unui material i a
unor probe standardizate i de scalele de diagnostic destinate includerii unui subiect ntr-o
categorie nosologic.
31
2. Scalele de evaluare cu evaluator extern, n care notele sunt atribuite n cursul
sau n urma unui examen psihiatric clasic. Examinatorul ine cont de ceea ce
spune subiectul, de comportamentul su i de ceea ce relateaz anturajul.
Istoria construirii acestei scale cuprinde mai multe etape ncepnd cu anul 1973, cnd a
fost pus la punct scala aa-numit Bretonneau, de ctre Lelord. Scopul iniial al acestei scale
era punerea n relaie a variabilelor clinice i electrofiziologice.
IV - MOTRICITATE PERTURBAT
11. Activiti senzorio-motorii stereotipe
- Este vorba de stereotipii. Acestea sunt prezente n cadrul activitilor, dar pot
exista i n mers(balansare n pat, pe podea sau de pe un picior pe altul; se uit la
mini, i miroase minile, i astup urechile, ochii; se lovete cu spatele de
perete, bate din picioare; jocul ochilor n soare, n lumin)
12. Agitaie, turbulen
- Aceste simptome tulbur momentele de repaus sau de activitate dirijat.
- Agitaie necontrolat, dezordonat, fr scop.
- Turbulen: copil zgomotos, turbulent. Se poate considera turbulena ca normal,
dar patologic atunci cnd este exagerat i n acest caz se coteaz.
13. Mimic, postur i mers bizar
- Bizareria este deseori evident n cazul posturii i mersului, dar se poate
extinde la comportamentul general i la activiti.
- Mimica: grimase, micri faciale bizare.
- Postur: picioare n aer, ncruciate, capul n jos; postur neechilibrat; picioare
ndoite; pitit ntr-un col al ncperii; destindere corporal violent; absena
anticipaiei corporale, ajustare postural greit.
- Mers: mici srituri, mers pe vrfuri sau pe clcie, se nvrte n jurul proprie axe
sau fuge descriind mici cercuri. Merge trindu-i picioarele, mers ntr-o parte,
automatism n mers, demers bizar, uneori micri de proiecie nainte.
Tratament Nume
Data
Observaii:
ANAMNEZA
Anamneza este o surs foarte important de date i informaii privitoare la evoluia
comunicrii i a limbajului copiilor cu autism. Din discuiile cu prinii sau cu personalul care s-a
36
ocupat de educaia si ngrijirea copilului i care l cunosc, se pot obine date i informaii privind
evoluia comunicrii i a limbajului copilului privind:
- tipul de comunicare predominant (nonverbal sau verbal)
- situaiile n care comunica (n timpul mesei/ jocul liber/ n timpul bii/ la adormire
etc.)
- manifestri specifice ale comunicrii (verbale i/sau nonverbale).
STUDIEREA DOCUMENTELOR
Fiele medicale, psihologice, logopedice, psiho-pedagogice anterioare, realizate de
specialiti sunt de asemenea surse de informaii care vor sprijini realizarea unei evaluri precise a
nivelului de dezvoltare a comunicrii i limbajului la copiii cu autism. Se poate, astfel , stabili
evoluia comunicrii copilului i prefigurarea stadiului la care se gsete limbajul la un moment
dat.
OBSERVAREA
Observarea copilului se va realiza n diferite momente ale zilei:
- la mas
- n timpul jocului liber
- n relaionarea cu educatorul sau persoana de ngrijire
- n timpul utilizrii obiectelor, jucriilor
- n jocul de grup cu ali copii
Se va examina integritatea anatomic si funcional a aparatului fono-articulator: buzele,
limba, obrajii, maxilarele.
De asemenea se va examina nivelul auzului.
Limbajul expresiv
Se va observa exprimarea prin limbaj verbal a copilului n diferite situaii. De asemenea
se va examina vorbirea reflectat, urmrindu-se modul de pronunie a sunetelor, silabelor sau
cuvintelor. Se vor specifica situaiile particulare n care apare comunicarea prin limbaj verbal.
Evaluarea comunicrii i a limbajului va fi consemnat n fia logopedic stabilindu-se,
astfel, nivelul la care se gsesc precum i planul de intervenie n vederea ameliorrii acestora.
Bilanul colar
37
Bilanul colar se bazeaz pe 2 axe:
a. evaluarea achiziiilor colare anterioare, adesea foarte disarmonice i
b. evaluarea capacitii copilului de a nva i punerea n eviden a elementelor
contextuale care ar putea favoriza nvarea
n acest mod, orientarea pentru integrarea colar devine precis:
- clasa obinuit cu susinere specific pentru copilul cu autism =
nvmntul inclus
- clasele integrate din colile publice sau private
- instituiile medico-educative = Centre de Zi
40
Orarul zilnic al fiecrui copil este figurat prin obiecte, fotografii ale obiectelor,
pictograme sau chiar cuvinte scrise n funcie de nivelul de dezvoltare al copilului cu
autism. Aceast agend a zilei este modul de comunicare al anturajului cu copilul cu
autism. n plus, copilul are posibilitatea de a alege, de exemplu, ntre dou activiti
recreative (anexa nr. 5).
Copilul muncete la coal pentru perioade care au un nceput i un sfrit bine
determinate, activitile de nvare fiind urmate n mod constant de o perioada de
repaus i recompense. ncet, ncet, copilul nva s lucreze perioade tot mai lungi de
timp, pn cnd ajunge s efectueze singur toate sarcinile incluse n orar n ziua
respectiv.
Schopler (1989) menioneaz cinci factori eseniali ca o clas s fie bine
structurat:
1. structura fizic a spaiilor
2. orar pentru fiecare zi a sptmnii, organizat vizual (obiecte, fotografii,
pictograme, cuvinte scrise) (anexa nr. 6)
3. gestionarea comportamentului copilului
4. elaborarea unui sistem de comunicare expresiv-receptiv
5. plan de intervenie personalizat care permite educatorilor i prinilor s
evalueze progresele copilului.
Implicarea prinilor n programul colar al copiilor cu autism este considerat de ctre
Schopler tot ca factor esenial pentru succes.
- Organizarea timpului i spaiului face mediul nconjurtor previzibil, diminua angoasele
i tulburrile de comportament ale persoanelor autiste. n acelai timp, capacitatea de concentrare
crete, ceea ce va permite o mai buna nvare. Astfel organizat, totul favorizeaz dobndirea
autonomiei persoanei cu autism.
- Un alt punct important n procesul de nvmnt este gsirea unui echilibru ntre
consolidarea activitilor de rutin i introducerea treptat a exerciiilor noi, de complexitate
crescut. Acest echilibru asigur un ritm de nvare adaptat fiecrui copil n parte i scade riscul
eecului.
- Nu n ultimul rnd, vom meniona comunicarea prin imagini. De exemplu, cnd un copil
nou vine n Centrul de Zi, preferm s fie o or la care putem s-l invitm la masa. Este un
moment ales strategic pentru c accentul cade pe comunicare. Se folosesc fotografii cu alimente
i copilul este rugat s spun ce dorete s mnnce. Acest mod de comunicare, prin imagini, va
fi generalizat i copilul va nva s-i citeasc singur orarul cu activitile zilnice.
Orarul zilnic
nainte de nceperea programului unei zile se afieaz orarul pentru fiecare copil. Fiecare
copil are orarul su personalizat, de obicei prin fotografia sa, i acesta corespunde nivelului su.
Pentru nivelul cel mai de jos se folosesc fotografii, apoi simboluri asociate cu scris i orarul scris,
atunci cnd nivelul copilului este foarte bun. Orarul se schimb zilnic i permite copilului s tie
ce se va ntmpla pe parcursul unei zile, s urmreasc diferitele etape ale zilei i de asemenea
schimbrile care pot surveni. Fiecare elev are propriile sarcini de ndeplinit pe parcursul unei zile,
n funcie de nivelul su. Chiar dac anumite activiti sunt prevzute pentru toata lumea, o mare
parte a zilei este dedicat lucrului individual .
Dimineaa, copilul poate lua micul dejun acas sau n Centrul de Zi, aceasta cel mai
adesea din raiuni administrative. Cnd micul dejun este luat n Centrul de Zi, toat lumea se
regsete la mas, este deci un moment de grup. nainte de a trece la alta activitate, fiecare copil
41
i primete orarul sau pentru a afla ce se ntmpla dup micul dejun. Unii copii trebuie ajutai,
alii se descurca singuri. Aceeai camera este de obicei destinat tuturor prnzurilor i uneori
chiar petrecerii timpului liber.
Pentru orele de clas este prevzut o alt sal. Aici exigenele sunt diferite i se cere
copilului un comportament adecvat, propriu unei atmosfere de lucru. edinele de lucru sunt
diferite pentru fiecare copil i de niveluri diferite. Fiecare copil ncepe lucrul la masa sa i
execut activitile pregtite special pentru el. La fiecare mas este afiat o schem de lucru care
ilustreaz ceea ce se presupune c trebuie s fac fiecare copil. Pentru realizarea sarcinii propuse,
copilul poate avea sau nu nevoie de ajutorul adultului. n acest ultim caz, copilul trebuie nvat
s cear ajutorul adultului ntr-un mod adecvat atunci cnd are o problem pe care nu o poate
rezolva singur.
Pentru activitile noi i mai complicate, fiecare copil are o edin de lucru individual, n
timpul cruia are la dispoziia sa un adult. S nu uitm c programul este bine de nceput cu un
punct forte, pe care copilul l stpnete bine. edina de lucru individual are loc ntr-o camer
predestinat, activitatea se desfoar de la stnga la dreapta i de sus n jos i adultul st n
spatele copilului pentru a-i dirija mna, la nceput mai ferm, pn cnd copilul este capabil s
realizeze singur sarcina.
Prnzul este un alt moment de grup. Importana sa este dubl:
1. Dobndirea autonomiei de exemplu a mnca fr a se murdri, a folosi corect
tacmurile.
2. Stimuleaz necesitatea de comunicare. Toat lumea este motivat n acest moment s
comunice pentru a cere de mncare. Cei ce verbalizeaz se exprim n fraze, iar cei ce nu vorbesc
se manifest artnd cartonaul corespunztor sau pur i simplu fcnd un gest adecvat, de
exemplu, arat paharul sau farfuria.
Pentru copiii cu un nivel superior se pot organiza edine de pregtire a mesei sau/i
splare a vaselor i ei au nscrise aceste activiti n orarul lor.
Dup-amiaza se organizeaz jocuri structurate sau, pentru copiii mici, la cererea familiei,
programul de somn.
Urmeaz o lecie pe modelul celor de diminea i din nou, n funcie de administraia
fiecrui Centru de Zi, copiii pleac acas la ora 14.30 sau urmeaz o activitate n afara centrului,
cu scop social: cofetrie, concerte, piscin, plimbare, cumprturi.
O data pe sptmn se va organiza obligatoriu o activitate n afara centrului (plimbare
colectiv, mers la cumprturi, la cofetrie, la concerte, la piscin)
Structurarea spaiului i a timpului sunt o particularitate a Centrelor de Zi pentru copiii cu
autism. Dac adugm comunicarea adaptat nelegem c Programul TEACCH respect fiecare
persoan cu autism n parte i i recunoate unicitatea.
ORAR
42
89 Sosirea n Centrul de Zi
9 9.30 Prima edin de lucru
9.30 10 A doua edin de lucru
10 10.30 Pauza pentru gustare
10.30 11 Moment de grup
11 11.30 A treia edin de lucru
11.30 12 Pregtirea pentru masa de prnz
12 12.30 Masa de prnz
12.30 14 Jocuri structurate
la alegerea
familiei
Somn
14 14.30 A patra edin de lucru
14.30 Plecarea la domiciliu
43