Terapie comportamentală aplicată

la copiii cu tulburare de spectru autist

Suport de curs

1
CUPRINS

Autismul- definiție şi scurt istoric ........................................................... 3

Simptomatologie ..................................................................................... 11
Deficitele de integrare senzoriala .............................................................. 22
Terapia comportamentală sau ABA .......................................................... 28
Principiile terapiei ABA ............................................................................ 29
Analiza functionala a comportamentului ................................................... 46
Dezvoltarea unui nou comportament ........................................................ 42
Diminuarea comportamentelor neadecvate ............................................... 53
Tokenii ....................................................................................................... 54
Relaţia psihoterapeutică ............................................................................. 58
Integrarea în învăţământul de masă a copiilor cu TSA (Shadow) ............. 61
Relaţia terapeutică şi etica în terapia ABA ................................................ 64

2
 1. Autismul- definiție şi scurt istoric

De-a lungul istoriei, începând de la Bleuler care, în tratatul său afirma: „Numim
autism, detașarea de realitate, asociată cu o predominare relativă sau absolută a vieţii
interioare”, până la autorii contemporani care definesc autismul în termeni de „anomalii
sociale, comunicative și imaginative”, punând accent pe absenţa interacţiunilor sociale
reciproce și a empatiei, pe inabilitatea angajării și menţinerii unei conversaţii, pe o gamă
restrânsă de gânduri și interese, pe absenţa jocului imaginativ, pe insistenţa păstrării mediului
neschimbat și pe comportamente repetitive și stereotipe, au existat numeroase opinii
privitoare la acest sindrom complex. Autismul s-a dovedit a fi un adevărat puzzle, o adevărată
enigma greu de descifrat. Autismul fascinează tot mai mulţi cercetători, ceea ce ne dă
speranţa că într-o zi cineva va oferi o teorie adecvată pentru această tulburare, iar întrebările
atât de numeroase își vor găsi răspunsurile corecte.
Pentru mulţi, autismul a fost echivalat cu apariția și retragerea în sine, ca răspuns
la frustrări excesive provocate de o lume ostilă, în cazul copiilor, mai ales de o relaţie
defectuoasă cu mama. Astăzi se consideră că autismul este cauzat de o disfuncţie fizică la
nivel cerebral, cu foarte probabile rădăcini genetice, și nu de problemele emoţionale ale
copilului crescut într-un mediu ostil. Realitatea autismului este încă o necunoscută și deci o
„provocare”, atât în privinţa etiologiei, cât și în privinţa posibilităţilor de recuperare.
Deasemenea, stabilirea diagnosticului de autism, cu precădere a celui diferenţial, continuă să
ridice o serie de probleme.
Termenul de autism, etimologic vorbind, provine din grecescul „AUTOS”, care
înseamnă „pentru sine însuși”. Acest termen a fost introdus pentru prima dată în psihiatrie în
anul 1911 de către Bleuler, în lucrarea sa „Grupa schizofrenicilor”. Autismul este o tulburare
gravă a proceselor normale de dezvoltare care apar în primii doi ani de viață. Afecteză
limbajul, jocul, cogniția, dezvoltarea socială și abilitațile de adaptare, provocând întarzieri din
ce în ce mai mari fată de copiii de aceeași vârstă. Copiii cu autism nu învată așa cum învată
ceilalți copii, par incapabili să înteleagă cea mai simplă comunicare verbală și nonverbală,
informațiile senzoriale îi lasă confuzi și sunt caracterizați de diferite grade de izolare față de
lumea din jurul lor.
Autismul este cea mai răspândită dizabilitate din cadrul grupului de tulburări
pervazive de dezvoltare („Pervasive developmental disorders”). Astfel, autismul se prezintă
ca o afectare globală, care cuprinde abilităţi şi deficienţe, care variază de la o persoană la alta.
Caracteristicile comportamentale şi deficienţele mintale diferă şi ele de la o manifestare de
nivel mediu, la una foarte severă. Persoanele cu autism prezintă o combinaţie individualizată
şi distinctivă de nevoi şi calităţi. Autismul reprezintă o tulburare globală şi precoce a
dezvoltării, care apare înaintea vârstei de trei ani, caracterizată prin funcţionarea deviantă
şi/sau întârziată în unul din următoarele domenii: interacţiune socială, comunicare verbală sau
nonverbală, comportament. Pe lângă aceste trăsături specifice, tulburarea este însoţită

3
adeseori de fobii/ stereotipii, perturbări ale somnului şi ale alimentaţiei, crize de manie şi
gesturi auto-agresive.
Conceptul de „autism infantil” precoce a fost lansat prima dată de Leo Kanner în
1943 şi definit de A.S. Reber ca un sindrom patologic, apărut în copilărie, caracterizat printr-
o stare de înstrăinare/retragere, o lipsă de răspuns social şi sau interes faţă de cei din jur,
dificultăți de comunicare şi de limbaj, imposibilitatea de a dezvolta un ataşament normal şi
existenţa unor căi bizare de a răspunde la stimulii din mediul înconjurător. Leo Kanner a
descris pentru prima dată 11 copii care s-au prezentat la clinica sa, cu o combinaţie de grave
deficite de vorbire marcate de anormalităţi în interacțiunea socială şi o înclinaţie spre
comportamente stereotipe, repetitive şi ritualice. Aceşti 11 copii au fost primii copii
diagnosticaţi cu autism infantil. Deşi denumirea iniţială a evidenţiat că autismul infantil este
observat în copilărie şi documentele descriu comportamentul autist la copii, acum este clar că
autismul e vazut ca o boală pe tot parcursul vieții, a cărei tip şi severitate se modifică în timp
odată cu dezvoltarea individului.
Leo Kanner reuşeşte,după anul 1943, să diferenţieze autismul infantil – sindrom
comportamental (în toate sferele: acţional, verbal, afectiv, cognitiv) prin trăsăturile sale
specifice, de psihoză, schizofrenie sau handicap mintal. Leo Kanner pune în evidenţă o serie
de trăsături caracteristice ale autismului infantil. Dintre cele mai importante putem menţiona:

a) Incapacitatea de a adopta o poziţie normală în timp ce este luat în braţe; lipsa zâmbetului
ca răspuns la zâmbetul mamei; lipsa mişcărilor anticipatorii când sunt luaţi în braţe (daca
debutul este precoce, spre luna a patra – a opta).
b) Incapacitate de comunicare verbală.
c) O exacerbare a memorării mecanice.
d) Incapacitatea utilizării conceptelor abstracte.
e) Exacerbarea unor mişcari şi repetarea îndelungată a acestora.
f) Producerea întarziată a unor manifestări ecolalice.
g) Apariţia şi dezvoltarea unor comportamente cu caracter ritual (activităţi de alimentare, de
îmbrăcat).
h) Incapacitatea de a percepe pericolul real
i) Reacţii bizare la schimbările din mediul ambient. Are memorie bună pentru diverse
aranjamente spaţiale şi preferinţe pentru ordonarea unor obiecte deoarece el manifestă o
nevoie pentru simetrie. Astfel, poate intra într-o criză de manie şi panică, drept răspuns la
schimbarea mediului (de exemplu, a mobilierului), sau la schimbarea secvenţelor din
rutină zilnică.
j) Existenţa unor răspunsuri paradoxale la stimuli de lumină, de zgomot, de durere.
k) Teamă si emoţii exagerate, nejustificate: lipsit de ataşament faţă de părinţi, copilul este
legat de un obiect oarecare; pericolele reale nu îi provoacă frică, în schimb se sperie de
stimuli obişnuiţi cum ar fi foşnetul frunzelor sau ropotul ploii.

4
l) Incapacitatea imaginativă în activităţi ludice. Jocul, cea mai importantă activitate a acestei
vârste, prezintă cateva particularităţi: este marcat de un caracter stereotip, copilul folosind
obiecte puţin complicate , ca: sfoară, hârtie, nisip, apă, robinete, butoane. Jocul colectiv
este evitat.
m) Comportamente stereotipe şi repetitive. Stereotipiile pot fi gestuale, precum: repetiţii ale
mişcării mâinilor, degetelor, braţelor, rotirea corpului în jurul axului său, mersul pe
vârfuri. Uneori preferă activităţi precum: deschiderea ăi închiderea uşilor, lovirea sau
zgârierea unei jucării, stinsul şi aprinsul întrerupătorului de lumină.
Tot Kanner a stabilit că indivizii autiști prezinta un potenţial cognitiv bun. Cu
toate acestea, cercetările ulterioare, au relevat faptul ca 70–90% din indivizii cu autism
sunt polihandicapaţi sever (cu precădere handicap mintal) și își menţin IQ-ul stabil pe
întreaga perioadă a existenţei. Lauretta Bender vorbește despre posibilitatea de
diagnosticare în copilăria timpurie (la sugar): „La sugarii autiști (înainte de 3 luni), atrag
atenţia „suptul leneș”, cu timp de alăptare prelungit și obositor pentru mamă, lipsa
zâmbetului și a reacţiei de înviorare (după 3 luni), indolenţa totală faţă de stimuli verbali
și lipsa de comunicare prin gesturi sau ţipete.” Alte caracteristici, cum ar fi: aspectul
general al acestor sugari este solemn, tăcut și rezervat faţă de persoanele din jur,
frecvenţele neuro-motorii sunt dizarmonic dezvoltate, nu se joacă cu obiectele și
persoanele din jurul său, se joacă cu mâinile pe care le privește cu atenţia încordată; la
vârsta de 7-12 luni nu dă semne că își recunoaște mama. Aceste rezultate confirmă
concluziile lui Leo Kanner cu privire la autismul infantil, care arată că „trăsătura
dominantă comună a acestor copii o constituie lipsa abilităţii de a intra în relaţii pe cale
obișnuită cu ceilalţi oameni și de a se integra situaţiilor normale încă de la începutul vieţii
lor.” Kanner (Universitatea Baltimore) descrie în esenţă autismul infantil precoce ca fiind
„incapacitatea copilului de a realiza raporturi normale cu membrii anturajului
(colectivităţii) din care face parte”. El folosește în diagnosticare descrierea următoarelor
trăsături esenţiale:
1. imposibilitatea profundă de a dezvolta relaţii sociale cu părinţii sau adulţii;
2. prezenţa unor tulburări de limbaj caracteristice considerate ca fi ind deviaţii de
dezvoltare și înţelegere a limbajului (mutitate, ecolalie);
3. rezistenţa la stimuli;
4. defi cite în construirea de deprinderi bazate pe imitaţie;
5. prezenţa unor comportamente rituale (comportamentele stereotype sau bazate pe
tendinţe anormale și obsesive).
Chiar dacă ţinem cont de părerile acestor pionieri ai domeniului, pentru cercetătorul
actual este evident că ceea ce cuprinde astăzi termenul de „autism” include forme extrem de
variate, la simptomele iniţiale descrise de aceștia adăugându-se altele, foarte numeroase. Este
cunoscut faptul că majoritatea copiilor cu autism kannerian prezintă deficienţe serioase, cei
mai mulţi dintre ei fiind subiecţi și ai unor crize nervoase, în cursul cărora se manifestă
diverse semne și simptome neurologice „benigne” – o gamă largă de mișcări repetitive și

5
automate de tipul spasmelor, ticurilor, balansărilor ritmice, rotaţii ale corpului, jocuri
implicând degetele sau bătăi din palme, probleme de coordonare sau echilibru, precum și
posibile dificultăţi specifice de iniţiere a unor mișcări, apropiate de akineziile parkinsoniene.
În multe cazuri se observă și un vast evantai de reacţii senzoriale (deseori paradoxale) foarte
marcate, în cadrul cărora senzaţiile sunt când intensificate sau chiar intolerabile, când
atenuate sau absente (inclusiv percepţia durerii). La toate acestea se adaugă, în cazul
achiziţiei limbajului, tulburări diverse ale acestuia, complexe și bizare. În cazul autismului
există numeroase variante de definire a acestui sindrom (boli), dar și multiple criterii de
diagnosticare a acestui polihandicap specific mai ales copilăriei.
Emil Verza a grupat tulburările specifice autismului în 5 categorii:
1. dificultăţi de limbaj și comunicare;
2. discontinuitate în dezvoltare și învăţare;
3. deficienţe perceptive și relaţionale;
4. tulburări acţionale și comportamentale;
5. disfuncţionalităţi ale însușirilor și funcţiilor psihice.
1. Dificultăţile de limbaj și comunicare la autiști apar în fragedă copilărie și au ca
numitor comun lipsa de interes a acestor copii pentru dezvoltarea limbajului. Manifestările
caracteristice limbajului autiștilor se refera la:
• lipsa de răspuns la comenzile verbale și la apelul pe nume;
• prezenţa întârzierii în dezvoltarea vorbirii și pronunţiei defectuoase;
•existenţa ecolaliilor – sub forma repetiţiei mai frecvente a sfârșitului cuvintelor și
propoziţiilor;
• schimbarea ordinii sunetelor în cuvânt, substituirea cuvintelor și lipsa cuvintelor de
legătură;
• prezenţa unui vocabular sărac și a vorbirii economicoase, lipsa de intonaţie și flexibilitate
(inexpresiv).
2. Discontinuitatea în învăţare și dezvoltare se poate manifesta sub diverse forme
contradictorii ale comportamentelor cognitive. De exemplu, pot exista la același subiect
aspecte legate de incapacitatea de a număra, dar performanţe deosebite la înmulţire, dificultăţi
în învăţarea literelor, dar ușurinţă în învăţarea cifrelor și, în general, prezenţa unui interes
pentru însușirea unor informaţii în detrimentul altora.
3. Deficienţele perceptive și de relaţionare pot, de asemenea, căpăta manifestări foarte
diverse. Există autiști plângăreţi, agitati în majoritatea timpului sau alţii inhibaţi, lipsiţi de
interes pentru lumea înconjurătoare. De asemenea, sunt unii autiști interesaţi în atingerea și
pipăirea obiectelor, alţii care manifestă repulsie pentru aceasta și chiar faţă de anumite
mângâieri; unii prezintă atracţie deosebită faţă de anumite obiecte cu diverse proprietăţi (ex.
staniol, obiecte strălucitoare), alţii le ignoră.
4. Tulburările acţionale și comportamentale se referă la o serie de aspecte dintre care
mai des întâlnite sunt comportamentele bizare, caracterizate prin acţiuni de automutilare,

6
autodistrugere sau autostimulare. Automutilarea sau autodistrugerea se produc prin acţiuni de
mișcare a unor părţi ale corpului de alte obiecte. Autostimularea prezintă mai multe forme:
• kinestezică – legănatul înainte și înapoi, frecarea lobului urechii;
• tactilă – lovirea coapsei cu palma, zgârierea;
• auditivă – plescăitul din limbă sau emiterea neîntreruptă a unui anumit sunet;
• vizuală – învârtirea unui obiect în faţa ochilor sau privirea continuă a degetelor.
Acţiunile stereotipe, caracteristice, sunt legate de rotirea braţelor, învârtire pe loc și mersul pe
vârfuri. Specialiștii au mai constatat că autiștii au o nevoie redusă de somn, au reacţii
diminuate la dureri și frig și își modifi că dispoziţia fără explicaţie. Comportamentul autist
tipic se pare că este pus în evidenţă în perioada de vârstă 3-5 ani.
5. Disfuncţionalitatea proceselor și funcţiilor psihice cuprinde mai multe planuri:
Planul afectiv-motivaţional – care se conturează printr-o lipsa de interes pentru contactele
sociale și trăirile celor din jur. Imaturitatea afectiva se exprimă printr-o conduită infantilă,
contacte sporadice cu cei din jur și tendinţa de izolare. Planul gândirii și inteligenţei –
prezintă un aspect asemănător cu deficienţa mintală severă, ceea ce limitează foarte mult
caracterul achiziţiilor cognitive bazate pe înţelegere și mai mult pe o memorie mecanică
relativ dezvoltată.
Cele mai multe și mai amănunţite categorii semiologice au fost puse, însă, la
dispoziţie de diagnoza britanică, în anii ’60 formânduse un comitet de psihiatri britanici care
fixau 9 elemente importante în stabilirea diagnosticului de autism:
•Puternica și susţinuta incapacitate de stabilire a unor relaţii emoţionale cu ceilalţi oameni.
Aceasta include prezenţa unei singurătăţi uzuale și profunde a subiectului și o comportare
anormală faţă de ceilalţi membrii ai societăţii priviţi ca părţi impersonale ale propriului eu.
Existenţa unor dificultăţi îndelungate și vizibile în joc și în colaborarea cu alţi copii.
•Lipsa conștientizării identităţii propriei persoane. Acesta semnifică prezenţa unei comportări
anormale faţă de sine, concretizată în explorarea sau privirea îndelungată a unor părţi din
propriul corp.
•Existenţa unor preocupări patologice faţă de obiectele particulare și caracteristicile lor fără
conștientizarea funcţiilor generale.
•Prezenţa unei împotriviri susţinute la orice schimbări din mediu și încercarea de a restructura
situaţii asemănătoare care duc la instaurarea unei monotonii perceptive.
•Existenţa unei experienţe perceptive anormale, explicabilă prin prezenţa unor răspunsuri
excesive sau diminuate și imprevizibile la stimulii senzoriali, concretizate prin evitarea
anumitor experienţe auditive sau vizuale.
•Persistenţa unei anxietăţi excesive și (aparent) inexplicabile. Aceasta se accentuează atunci
când apar schimbări în mediul înconjurător, în obiceiurile (habitudinile) instaurate sau în
atașamentul persoanelor din jur. Uneori anumite obiecte sau fenomene obișnuite par să fi e
investite cu calităţi terifiante. Alteori se poate manifesta lipsa de teamă în faţa unui pericol
evident (ex. lipsa fricii de foc). • Absenţa vorbirii sau prezenţa unor întârzieri în dezvoltarea
acesteia sau imposibilitatea depășirii unui anumit nivel în dezvoltarea comunicării. Pot exista

7
confuzii în utilizarea pronumelui personal, fenomene de ecolalie sau manierisme. Deși unele
cuvinte și fraze pot fi pronunţate, ele adeseori nu sunt formulele utilizate în comunicarea
obișnuită.
• Prezenţa unor distorsiuni ale schemelor motorii cu:
- elemente de hiperkinezie;
- elemente de imobilitate specifi ce catatoniei;
- posturi bizare sau manierisme rituale (învârtirea, legănarea unor obiecte sau a propriei
persoane).
• Persistenţa unui fond de serioase întârzieri în dezvoltarea funcţiilor psihice în cadrul căreia
pot exista funcţii sau deprinderi dezvoltate normal sau peste medie. Mulţi copii par să-și
dezvolte foarte repede ariile care nu sunt legate de comunicare și socializare, dar să rămână în
urmă cu ultimele două, care s-ar putea să nu se dezvolte deloc. Vorbirea și limbajul întârziate
reprezintă unul din simptomele autismului și un prim semn de întrebare pentru părinţi.
Părinţii observă faptul că acesta nu răspunde la nume și uneori pare surd. Surditatea trebuie
eliminată din start. Bebelușul ar putea achiziţiona câteva cuvinte, pentru ca mai târziu să le
piardă și să nu le mai utilizeze niciodată. Copiilor autiști nu le face plăcere să comunice și
nici să-i „asculte” pe adulţi. Ei pot ignora vorbirea celor din jur, dar pot fi , în același timp,
hipersensibili la anumite zgomote făcute de obiecte. Principalele indicaţii în punerea
diagnosticului includ: absenţa vocalizării la 12 luni, absenţa gesturilor la 12 luni, absenţa
cuvintelor la 24 de luni și în dezvoltarea copilului autist. Lipsa contactului vizual în primele
luni de viaţă este un alt motiv de îngrijorare pentru mamă, ca și lipsa zâmbetului. În acest caz
trebuie să se elimine o posibilă problemă legată de văz, de exemplu cataracta. Copilașul de un
an care ignoră gesturile, nu-și mișcă capul în semn de da sau nu în timpul unei conversaţii, ar
trebui să trezească anumite suspiciuni. Arătarea cu degetul este un mod de comunicare
fundamental la această vârstă, acţiune care-i determină pe părinţi să-i răspundă la dorinţe.
Copilul autist poate să-și însușească acest gest la vârsta de 15 luni, ca apoi, la 18 luni, să nu-l
mai folosească și acest lucru să dea de gândit părinţilor. Absenţa arătării cu degetul este
sugestivă, dar nu întotdeauna poate fi considerată un element în diagnosticare: copiii retardaţi
mintal sau cei cu probleme de vedere pot întâmpina aceste probleme ca și copiii autiști. Un
alt motiv de îngrijorare este lipsa jocului la copilul autist mic.
Copiii autiști nu sunt interesaţi de jocurile cu obiectele sau cu adulţii din familie, și
rareori pare să le facă plăcere aceste jocuri. Nu sunt interesaţi de jucării și preferă să se joace
singuri fără să caute atenţia celor din jur așa cum fac copiii normali de aceeași vârstă. Părinţii
se simt „ignoraţi” și spun că acești copii sunt „în lumea lor”. Jocurile sunt mereu aceleași, iar
jucăriile noi primite sunt deseori private cu neinteres sau chiar le provoacă anumite crize
datorită noutăţii. Copilul autist poate alege jucării bizare, iar pe acestea le va folosi
într-un mod foarte ciudat, determinându-i pe părinţi să spună „că acești copii nu știu să se
joace”. În primii ani de viaţă pot exista fascinaţii neobișnuite și atașamente faţă de obiecte
ciudate. Nu se dezvoltă deloc jocul imaginativ.

8
 Testele de diagnosticare sunt destul de multe și dau rezultate remarcabile, dar pentru
fiecare copil trebuie aplicate cât mai multe teste pentru a avea rezultate cât mai corecte. Un
prim pas în realizarea diagnosticului timpuriu este recunoașterea de către părinţi că
„bebelușul este diferit” de restul copiilor de aceeași vârstă și începerea unei terapii cât mai
repede posibil. Cu toate că semnele pot fi subtile, diagnosticarea autismului poate fi realizată
de experţi după vârsta de 2 ani.
Intârzierea apariţiei vorbirii nu este decât expresia unei carenţe mult mai profunde a
comunicării sub toate aspectele sale. În cazul în care vorbirea este, totuși, prezentă, autistul
repetă fraze întregi fără să le analizeze. Informaţia verbal este stocată ca atare, așa cum a fost
auzită, și este restituită în manieră identică. Toate acestea sunt expresia nenumăratelor
deficite și tulburări instalate la niveluri variate ale psihismului.
Între deficitele cognitive în autism, primele dintre acestea le identifi căm chiar la
nivelul senzaţiilor, acestea prezentând o tulburare a modulării senzoriale. Chiar dacă
receptorul senzorial funcţionează normal, modularea oscilează între suprastimulare și
inhibiţie masivă. De exemplu, dacă se dorește prezentarea unei sarcini vizuale, pe care
autistul va trebui să o realizeze, acest lucru se va face pe o masă eliberată de orice alţi
„stimuli”, cât mai neutră, iar ambianţa va fi tot neutră. Această „asepsie senzorială”, prezentă
la autiști, se regăsește, în general, în situaţii difi cile și mai ales în două circumstanţe:
învăţarea și momentele de supraîncărcare emoţională. În același timp, dacă un copil va
dobândi o nouăcompetenţă, el va trebui să o poată utiliza în viaţa cotidiană. Va fi deci
necesară și o diminuare progresivă a acestei asepsii senzoriale pentru a se putea ajunge la
condiţii de viaţă relativ normale.
Și tulburările perceptive sunt deosebite: dificultatea de a recunoaște lucrurile văzute
reprezintă una din difi cultăţile autiștilor. Abilitatea de a separa fi gura de fond se dezvoltă
foarte greu. Părinţii pot realiza o tehnică de fl uturare, strigare sau fl uierare pentru a atrage
atenţia copilului. Privirea periferală tinde să fi e mai des folosită decât privirea centrală.
Astfel ,un copil care coboară scările, care pare că se uită la picioare, de fapt privește obiectele
din jur, își pocnește degetele la colţul ochilor și recunoaște mult mai repede obiectele care se
mișcă decât cele staţionare. Așadar, el poate recunoaște mult mai repede un cal la televizor
sau în realitate, dar nu îl recunoaște într-o fotografi e. O altă tulburare este „evitarea privirii”,
acoperirea ochilor sau întoarcerea capului. De obicei, copilul va încerca să evite stimulii
vizuali mai complecși. De asemenea, el zgârie sau pipăie suprafeţele (pentru sunete și
senzaţie) așa cum fac copiii orbi. De asemenea, acești copii sunt atrași de anumite culori,
sunete, forme.
Majoritatea copiilor autiști prezintă și un deficit intelectual. În opinia lui DeMayer
(1981), 75% dintre ei au un coefi cient de inteligenţă sub 52 și doar 2,6% mai mare de 85.
Conform afi rmaţiilor lui Rutter (1985), de la 20% până la 25% dintre autiști prezintă un coefi
cient de inteligenţă normal. Foarte puţini dintre ei au o competenţă excepţională într-un
anumit domeniu. Firesc, scorurile obţinute sunt întotdeauna mai ridicate la probele de
performanţă decât la cele verbale.

9
 Deficitele de atenţie apar la copiii autiști deoarece ei au o paletă de interese diferită de
a noastră. Din cauza defi citului de socializare, a dificultăţii de a socializa prin intermediul
celuilalt, ei nu adoptă ca important și semnifi cativ ceea ce le va părea astfel celorlalţi. Un alt
motiv pentru care un autist nu reușește să-și fi xeze atenţia este legat de faptul că deseori nu
se face apel la gama motivaţională care este valabilă pentru el. În sfârșit, un element
suplimentar care se adaugă acestor difi cultăţi este slaba înţelegere a noţiunii de timp și, prin
aceasta, a succesiunii evenimentelor, generatoare a unui sentiment de imprevizibilitate și,
deci, de angoasă.
În general, memoria copiilor autiști nu pare a fi defi cientă. Dimpotrivă, ei sunt
capabili să memorizeze foarte precis situaţii pe care le-au cunoscut și pe care simt nevoia să
le regăsească întocmai. Acești copii pot să pară chiar dotaţi cu capacităţi excepţionale de
memorare (Cristina Mureșan, 2004). Problematică este clasifi carea informaţiei, encodarea. În
ceea ce privește clasifi carea categorială, bază a conceptualizării, ea este difi cilă, deoarece
implică un grad de abstractizare, dar și pentru că, deseori, etapa prealabilă, cea a construcţiei
de obiecte, este relativ slabă calitativ. În acest caz, autiștii stochează nu obiectul în el însuși,
ci impresiile emoţionale associate obiectului. Ei asociază aceste impresii cu codul obiectului,
dând naștere unor cuplaje aberante care depind de situaţie. Encodarea secvenţială prezintă o
difi cultate suplimentară, legată de reţinerea secvenţelor în ordinea corectă.
Tulburările de limbaj sunt constante și, de cele mai multe ori, majore în autism.
Despre tulburările comunicării prelingvistice, aspectele cele mai evidente se reduc la absenţa
gestului de comunicare și a gesturilor care atrag atenţia unui partener asupra unui obiect sau a
unei situaţii, sărăcia gestuală comunicativă. Autiștii își exprimă dorinţele ori emoţiile prin
comportamente aberante: ţipete, heteroagresivitate, autoagresivitate. Contrar copiilor surzi
sau celor cu tulburări specifi ce de limbaj, copiii autiști nu dezvoltă în mod spontan modalităţi
non-verbale pentru comunicare. Se adaugă, apoi, defi citele gestuale și de mimică ce
acompaniază limbajul în care notăm absenţa expresiilor faciale, a zâmbetului, care însoţesc în
mod normal un dialog, autiștii neștiind nici să interpreteze aceste expresii văzute la alţii. De
asemenea, autiștii care vorbesc nu prezintă defi cite de articulare, însă la nivel fonologic își
dezvoltă sistemul mult mai greu decât copiii normali. S-a scos în evidenţă și o utilizare defi
citară a morfemelor corespunzătoare timpurilor verbale și articolelor, ceea ce pare să denote o
dezvoltare mai lentă a nivelului morfosintactic. Și nivelul semantic este extrem de afectat,
autiștii având reale difi cultăţi în a utiliza cuvintele, respectând semantica acestora. Uneori
pot ajunge la un nivel satisfăcător al vocabularului, dar eșuează la utilizarea corectă a
cuvintelor. Difi cultăţile specifi ce se referă la folosirea termenilor caracteristici pentru
spaţialitate, temporalitate și pentru relaţiile interpersonale. Utilizarea socială a limbajului este
extreme de perturbată. Au fost descrise în cazul autismului o spontaneitate redusă a
limbajului, cu expresii verbale accidentale, absenţa unei intenţii aparente pentru comunicare,
defi cite ale adaptării la rolurile unei conversaţii, o rigiditate și o inadaptare a limbajului în
raport cu contextul sau cu sarcina. La nivel prozodic se remarcă existent unor anomalii de
tipul monotoniei intonaţiei, cu un procent crescut de frecvenţe înalte, cu o hipo- sau

10
hipernazalitate, cu un control deficitar al volumului vocii, frecvente șușoteli și o sărăcie a
accentuării tonice. Ecolalia, foarte frecventă, este uneori singura realizare lingvistică a
copilului autist. Ea nu este, însă, specifi că putând fi întâlnită și în cazul unor demenţe
infantile, la copiii nevăzători sau chiar la normali. Nu în ultimul rând, în privinţa
comprehensiunii au fost puse în evidenţă difi cultăţile autiștilor de a înţelege sensul
expresiilor lingvistice în cazul unui context care nu este evocator. Până în anii ’80 ai secolului
XX, puţini specialiști au fost interesaţi de aspectul emoţional al sindromului autist, poate și
din cauza excluderii emoţionalităţii din câmpul cercetărilor cognitive în domeniu. Ulterior,
însă, s-a ajuns la concluzia că autiștii se găsesc în incapacitatea de a înţelege evenimentele
create prin punerea în scenă a unor personaje, evenimente cu conţinut intenţionat emoţional;
înţelegerea și folosirea cuvintelor cu conţinut afectiv sunt extrem perturbate la copilul autist,
deoarece el nu utilizează limbajul pentru a vehicula emoţii, iar limbajul, atunci când există,
este lipsit de tonalitate emoţională.
Dificultăţile grave din domeniul interacţiunilor sociale constituie o problemă centrală
în cadrul autismului și a altor forme de tulburare globală de dezvoltare. Dificultăţile de
socializare exercită o puternică influenţă asupra comprehensiunii complexităţilor și
schimbărilor continue ale vieţii sociale, subiecţii autiști refugiindu-se în aspecte ale lumii care
nu se schimbă. Pentru a-și controla incapacitatea de înţelegere și frica, ei se agaţă fi e de
obiecte sau de ritualuri, fi e își concentrează întreaga energie asupra unor subiecte anume în
care regulile sunt fi xe, iar dacă sunt deranjaţi din aceste activităţi repetitive devin agitaţi,
uneori chiar agresivi. Problema furiei sau a acceselor agresive trebuie abordată cu aceeași
prudenţă. Aceasta facilitează dezvoltarea încrederii și afecţiunii la copil și părinţi dacă modul
de reacţie este bine ales. În cazul unor accese de furie ușoare poate fi utilă simpla ignorare a
copilului, iar dacă tulburarea este marcantă, părintele poate încerca să-l ia în braţe, să-i
vorbească sau să-i cânte, până ce accesul se diminuează.

Simptomatologie

Manualul de diagnostic si statistica a bolilor mentale (DSM ) permite stabilirea unui

diagnostic nosologic (încadrarea pacientului într-una sau mai multe categorii diagnostice),
având în vedere simultan posibilele tulburări clinice, tulburări de personalitate și/sau retardare
mentală, condițiile medicale generale, precum și stresorii psiho-sociali. Sistemul multiaxial
permite o evaluare pe mai multe axe, fiecare axă referindu-se la un domeniu diferit de
informații care pot ajuta clinicianul în elaborarea planului de tratament.
„DSM V Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders” sau „Manual de
Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale” publicată de „Asociația Psihiatrilor din
America„ este cea mai noua versiunea a manualului de diagnostic si adduce o serie de

11
modificari in ceea ce priveste diagnosticul de Autism, comparative cu DSM IV. Printre
modificari se afla unirea tulburarilor autiste din DSM IV TR intr-o singura categorie de
diagnostic Tulburari de spectru autist. Sindromul Rett este scos din categoria TSA. Numarul
de criteria pentru diagnostic (6/12-3/2), varst ade debut este acum mica copilarie, combina
domeniile de comunicare si interactiune sociala si include nivele diferite ale limbajului.
Simptomele sunt appreciate ca un continuum de la usoare la severe. Noile schimbari aduc o
mai mare clarittae diagnosticului si imbunattatesc stabilitatea diagnosticului in timp.

Conform criteriilor din DSM V:

A. Deficite persistente în comunicarea socială și interacțiunea socială în mai multe

contexte, în prezent sau în istorie, manifestate prin următoarele, (exemplele sunt
ilustrative, a se vedea textul):

1. Deficite de reciprocitate social-emoțională, cuprinzând, de exemplu, de la

abordarea socială anormală și eșecul unei conversații normale la o partajare redusă
de interese, emoţii, până la eșecul de a iniția sau răspunde la interacțiunile sociale.
2. Deficite în comportamentele de comunicare, non-verbale utilizate pentru
interacțiunea socială, cuprinzând, de exemplu, de la comunicarea verbală și
nonverbală slab integrată, la anomalii ale contactului vizual și a limbajului
corpului sau deficite în înțelegerea și utilizarea de gesturi, la o lipsă totală de
expresii faciale și comunicare nonverbală.
3. Deficite în dezvoltarea, menținerea și înțelegerea relațiilor, variând, de exemplu,
de la dificultăți de adaptare comportamentală în diferite contexte sociale, la
dificultăți în a împărți jocul imaginativ sau în a-și face prieteni, la lipsa de interes
față de cunoscuți.

B. Modelele de comportament, interese sau activități restrictive, repetitive, manifestate prin

cel puțin două dintre următoarele, în prezent sau in istorie (exemplele sunt ilustrative, a se
vedea textul):

1. Mișcări motorii stereotipe sau repetitive în folosirea obiectelor sau în vorbire (de
exemplu: stereotipii motorii simple, alinierea jucăriilor sau fluturarea obiectelor,
ecolalia, fraze idiosincrasii).
2. Insistența pe rutină, aderare inflexibilă la rutină, sau modele ritualizate de
comportament verbal sau nonverbal (de exemplu: stres extrem la mici schimbări,
dificultăți de tranziție, modele de gândire rigidă, ritualuri de felicitări, are nevoie
să meargă pe aceeași rută sau să mănânce aceeași mâncare în fiecare zi).

12
 3. Interese foarte restrânse, fixe care sunt anormale în intensitate sau focalizate (de
exemplu: atașament puternic sau preocupare pentru obiecte neobişnuite, interese
perseverative sau excesiv reglementate).
4. Hiper sau hiporeactivitate la integrare senzorială sau interes neobișnuit în
aspectele senzoriale ale mediilor (de exemplu: indiferența aparentă la durere
/temperatură, reacția adversă la sunete specifice și texturi, mirosuri excesive sau
atingeri de obiecte, fascinație vizuală pentru lumini sau mișcare).
C. Simptomele trebuie să fie prezente în perioada de dezvoltare timpurie (dar nu pot
deveni pe deplin manifestate până când cerințele sociale depășesc capacitățile limitate, sau
pot fi mascate de strategii învățate mai târziu în viață).
D. Simptomele determină o deterioare semnificativă clinică în domeniul social,
profesional sau în alte domenii importante de funcționare.
E. Aceste tulburări sunt mai bine explicate prin deficiență de intelect (tulburare de
dezvoltare intelectuală) sau întârziere globală de dezvoltare. Deficienta de intelect și
tulburare de spectru autist co-apar frecvent. Pentru a distinge tulburarea din spectrul autist
de deficiența de intelect, comunicarea socială ar trebui să fie sub nivelul estimat pentru
nivelul de dezvoltare generală.

Nota: Persoanele cu diagnostic de tulburare autistă, tulburarea Asperger sau tulburare

pervazivă de dezvoltare, ce nu se specifică altfel, bine diagnsoticate prin DSM-IV, ar trebui
să aibă diagnosticul de tulburare din spectrul autist. Persoanele care au marcante deficite în
comunicara socială, dar ale căror simptome nu îndeplinesc astfel criteriile pentru tulburare
din spectrul autist, ar trebui să fie evaluate pentru tulburare de comunicare socială
(pragmatic).

Specificatii:
Însoțit sau nu de întârziere (deteriorare) intelectuală.
Însoţit sau nu de întârziere (deteriorare) în limbaj.
Asociat cu o condiție medicală sau genetică ori un factor de mediu;
Asociat cu o altă tulburare mentală, comportamentală sau ce ține de neuro-dezvoltare;
Asociat cu catatonia.

Procedura diagnosticării

Pentru tulburarea din spectrul autist, care este asociată cu o condiție cunoscută,
genetică sau factor de mediu, ori cu o altă tulburare de neurodezvoltare, mentală sau de
comportament, trebuie înregistrată ca tulburare din spectrul autist asociată cu (numele
condiției, tulburării, sau factorului) (de exemplu: tulburare din spectrul autist asociată cu
Sindromul Rett). Severitatea trebuie înregistrată ca nivel de sprijin necesar pentru fiecare din

13
cele două domenii psihopatologice (de exemplu: care necesită sprijin extrem de substanțial
pentru deficitele în comunicarea socială și care necesită sprijin substanțial pentru
comportamentele restrânse, repetitive). Apoi trebuie notate specificațiile de "însoțire cu
deficienţă de intelect" sau "făra deficienţă de intelect". Tulburările de limbaj trebuie
înregistrate ulterior. Dacă este însotită de tulburare de limbaj, nivelul actual de funcționare
verbală trebuie înregistrat (de exemplu: acompaniat de tulburare de limbaj - fără discurs
inteligibil sau însoțit de tulburare de limbaj- vorbire în frazare). Dacă catatonia este
prezentă, trebuie înregistrată separat, “catatonie asociată cu tulburări din spectrul autist".

Specificări
Specificatorii de severitate pot fi folosiți pentru a descrie succint simptomatologia
curentă (care ar putea scădea sub nivelul 1), cu recunoașterea faptului că severitatea poate
varia în funcție de context și poate fluctua de-a lungul timpului. Severitatea dificultăților de
comunicare socială și a comportamentelor restrânse, repetitive ar trebui să fie evaluate
separat. Categoriile descriptive de severitate nu ar trebui utilizate pentru a stabili eligibilitatea
pentru furnizarea de servicii. Acestea pot fi dezvoltate la nivel individual și prin discutarea
obiectivelor și priorităților personale.
În ceea ce privește specificatorul „cu sau fără deficienţă de intelect”, înțelegerea
profilului intelectual (de multe ori neuniform) al unui copil sau adult cu tulburări din spectrul
autist este necesară pentru interpretarea caracteristicilor de diagnostic. Estimările separate
privind abilităţile verbale şi nonverbale sunt necesare (de exemplu: cu ajutorul testelor
nonverbale se pot evalua potențialele puncte forte ale indivizilor cu un limbaj limitat).

Nivelurile de severitate pentru TSA

Nivelul de severitate Comunicarea socială Comportamente restrictive,

repetitive

Nivelul 3 Deficitele severe în abilitățile de Inflexibilitate în

„Necesitând suport comunicare socială, verbală și
extrem de nonverbală, provoacă deteriorări
substanțial” grave în funcționare. Inițierea de
interacțiuni sociale foarte limitate,
și răspuns minim la interacțiunile
sociale ale celorlalți (de exemplu,
o persoană care prezintă câteva
cuvinte inteligibile si care rareori
inițiază interacțiune, iar atunci
când el sau ea o face, recurg la
abordări neobișnuite doar pentru
comportament, dificultate
extremă de adaptare la
schimbări, sau alte
comportamente repetitive
/restricționate, interferă
semnificativ cu funcționarea în
toate domeniile. Dificultate
mare sau distres extrem în
modificarea atenției sau
acțiunii.

14
 a satisface nevoile, răspunde
numai la abordările sociale foarte
directe.
Nivelul 2 Deficite marcante în abilitățile de
„Necesitând suport comunicare socială, verbală și
substanțial” nonverbală. Deteriorări ale
comportamentelor sociale aparent
chiar cu suport. Inițiere limitată a
interacțiunilor sociale și
răspunsuri reduse sau anormale la
avansurile sociale ale celorlalți.
De exemplu, o persoană care
vorbește în propoziții simple, a
cărei interacțiune este limitată la
interese speciale înguste, și care
are în mod semnificativ o
comunicare nonverbală ciudată.
Nivelul 1 Fără sprijin acordat, problemele
„Necesitând suport” în comunicarea socială provoacă
dificultăți evidente. Dificultăți în
inițierea interacțiunilor sociale,
exemplele clare de răspunsuri
atipice sau nereuşite la inițiativele
sociale ale altora. Pot să pară ca
au un interes scăzut în
interacțiunile sociale. De
exemplu, o persoană care este
capabilă să vorbească în propoziții
complete și se angajează în
comunicare dar a cărei
comunicare către și dinspre alții,
precum și încercările de a-și face
prieteni sunt ciudate și de obicei
fără success.
Inflexibilitate în
comportament, dificultate de
adaptare la schimbare, sau alte
comportamente
repetitive/restricționate apar
suficient de des pentru a fi
evidente unui observator
obișnuit și interferează cu
funcționarea într-o varietate
de contexte. Dificultate şi/sau
distres în modificarea atenției
sau acțiunii.
Inflexibilitatea în
comportament determină o
intervenție semnificativă în
funcționarea într-unul sau mai
multe contexte. Dificultate în
comutarea între activități.
Probleme de organizare și
planificare ce împiedică
independența.

Pentru a utiliza specificatorul „cu sau fără tulburare de limbaj", nivelul actual de
funcționare verbală ar trebui să fie evaluat și descris. Exemple de descrieri specifice pentru
„însoțit de tulburare de limbaj" ar putea include: fară vorbire (discurs) inteligibil(ă)
(nonverbal), câteva cuvinte singulare, sau vorbirea în fraze. Nivelul limbajului la persoanele
„fără tulburări de limbaj” ar putea fi descris prin: vorbește în propoziții complete sau are un

15
discurs fluent. Deoarece in TSA, limbajul receptiv poate rămâne în urmă, faţă de dezvoltarea
limbajului expresiv, competențele receptive și expresive ale limbajului ar trebui luate în
considerare separat.
Specificatorul „asociat cu o afecțiune medicală ori genetică cunoscută sau cu un
factor de mediu” ar trebui utilizat atunci când individul are o tulburare genetică cunoscută (de
exemplu: Sindromul Rett, Sindromul X Fragil, Sindromul Down), o afecţiune medicală (de
exemplu: epilepsia) sau antecedente de expunere la mediu nociv (de exemplu: sindromul de
alcoholic fetal, greutate foarte mică la naștere).
Tulburările suplimentare de tip neuro-dezvoltare, mentale sau de comportament ar trebui să
fie, de asemenea, notate (de exemplu: cu deficit de atenție / tulburare de hiperactivitate,
tulburare de dezvoltare a coordonării, comportament perturbator, impuls de control, sau
tulburări de comportament, anxietate, depresie, tulburări bipolare, ticuri sau Tourette,
automutilare, tulburări de alimentație, de eliminare sau de somn).
Tulburarea de „Spectru Autist” cuprinde tulburări menționate anterior ca: autism
infantil cu debut foarte devreme („early infantile autism”), autism cu debut în copilărie
(„childhood autism”), autism tip Kanner, autism înalt funcțional, autism atipic, tulburare
pervazivă de dezvoltare nespecificată în alt fel, tulburarea dezintegrativă a copilariei și
tulburarea Asperger. Trăsaturile esențiale ale tulburării din spectrul autist sunt: deteriorarea
persistentă în comunicarea socială și interacţiunea socială (Criteriul A), modele de
comportament, interese sau activități limitate şi repetitive (Criteriul B). Aceste simptome sunt
prezente din mica copilărie și limitează sau afectează funcționarea zilnică (Criteriile C și D).

Alte caracteristici asociate diagnosticului

Multe persoane cu tulburări din spectrul autist, prezintă, de asemenea, o deteriorare

(afectare) intelectuală și /sau o tulburare în sfera limbajului (de exemplu: vorbire lentă,
dezvoltare târzie a înţelegerii limbajului). Chiar și cei cu inteligenţă medie sau peste medie au
un profil neuniform de abilități. Diferența dintre abilitățile intelectuale și cele adaptative,
funcționale este de multe ori mai mare. Deficitele motorii sunt adesea prezente, incluzând
mers ciudat, neîndemânare, precum și alte semne motorii anormale (de exemplu: mersul pe
vârfuri). Automutilarea (de exemplu: se loveşte cu capul, se mușcă de încheietura mâinii)
poate să apară, la fel și comportamentele provocatoare ce sunt mai frecvente la copiii și
adolescenții cu tulburare din spectrul autist decât în alte tulburări (de exemplu în deficienţa de
intelect). Adolescenții și adulții cu tulburare din spectrul autist sunt predispuși la anxietate și
depresie. Unele persoane dezvoltă un comportament catatonic, ca și comportament motor
(încetinirea și înghețarea în mijlocul-acțiunii), dar acestea nu sunt de obicei de amploarea
unui episod catatonic. Cu toate acestea, este posibil ca persoanele cu tulburări din spectrul
autist să experimenteze o deteriorare semnificativă a simptomelor motorii și să afișeze un
episod catatonic complet cu simptome cum ar fi: mutismul, atitudine, grimase și flexibilitate
de ceară. Perioada de risc crescută pentru catatonie comorbidă pare a fi anii adolescenței.

16
 Prevalenţă
În ultimii ani, datele privind frecvența autismului în SUA și alte state estimează
aproximativ 1% din populație, cu estimări similare atât la copii cât și la adulți. Rămâne încă
neclar dacă frecvența crescută reflectă o expansiune a criteriilor de diagnosticare a DSM-IV
ce a inclus și cazurile sub-prag, creșterea gradului de conștientizare, diferențe în studierea
metodologiei, sau chiar o adevărată creștere a frecvenței TSA.
Centrul de Control al Bolilor din SUA, în anul 2008, afirma ca aproximativ 1 copil
din 88 era diagnosticat cu TSA – tulburarea de dezvoltare cu cea mai rapidă creştere a
prevalenţei, de 3-4 ori mai frecventă la băieţi. După date din ianuarie 2010, 1% (1 din 110
copii, dintre care 1 din 70 băieţi) are TSA. A apărut o creştere de 57%, între 2002-2006, şi de
600% în ultimii 20 de ani, în special pentru TSA cu un IQ normal. Date mai noi furnizate în
27 martie 2014 de către CDC (Centrul de Control al Bolilor, SUA) cu privire la prevalența
autismului în SUA indică 1 caz din 68 de copii (1 din 42 de băieți și 1 din 189 fete) cu TSA.

Dezvoltare
Vârsta și modul de debut, trebuie, de asemenea, notat pentru tulburarea din spectrul
autist. Simptomele sunt de obicei recunoscute în al doilea an de viață (12-24 luni), dar pot fi
observate mai devreme de 12 luni, dacă întârzierile de dezvoltare sunt severe, sau nu mai
târziu de 24 luni în cazul în care simptomele sunt mai subtile. Descrierea debutului ar putea
include informații despre întârzierile de dezvoltare timpurii sau orice pierderi a abilităților
sociale sau de limbaj. În cazul în care abilitățile au fost pierdute, părinții sau persoanele care
îi îngrijesc pot oferi o istorie a deteriorării treptate sau relativ rapide în comportamentele
sociale sau competențele de limbaj. De obicei, acest lucru ar avea loc între 12 și 24 de luni și
se disting de cazurile rare de regresie în dezvoltare care apar după cel puțin 2 ani de
dezvoltare normală (descris anterior ca tulburarea dezintegrativă a copilăriei).

Factori de risc şi prognostic

Factorii de prognostic cei mai stabili pentru un diagnostic de tulburare de spectru
autist: prezența sau absența deficienței de intelect asociată cu tulburări de limbaj (de
exemplu: limbaj funcțional până la vârsta de 5 ani, este un semn de prognostic bun) și
probleme suplimentare de sănatate mintală. Epilepsia, ca un diagnostic comorbid, este asociat
cu o deficiență de intelect severă și abilitate verbală inferioară.
Mediu. O varietate de factori de risc nespecifici, cum ar fi vârsta înaintată pentru creșterea
copilului, greutate mica la naștere, sau expunerea fătului la valproat, pot contribui la riscul de
autism.
Genetic şi fiziologic. Estimările de heritabilitate pentru tulburare din spectrul autist
au variat de la 37% până la 90%, pe baza ratelor de concordanță la gemeni. În prezent, nu
mai puțin de 15% din cazurile de TSA par a fi asociate cu o mutație genetică cunoscută. Cu
toate acestea, chiar și atunci când o tulburare din spectrul autist este asociată cu o mutație

17
genetică cunoscută, aceasta nu pare a fi pe deplin penetrantă. Riscul pentru restul de cazuri
pare a fi poligenic, cu, probabil, sute de mutații genetice care aduc contribuții relativ mici.

Problemele de diagnostic legate de gen

TSA este diagnosticat de patru ori mai frecvent la băieți comparativ cu fetele. La
probele clinice, femeile au tendința de a fi , sau mai probabil să arate, și deficiență de
intelect, sugerând faptul că fetele care nu manifestă deficiență de intelect sau tulburări de
limbaj pot rămane neidentificate, probabil din cauza manifestării subtile a dificultăților
sociale de comunicare.

Diagnostic diferențial
Sindromul Rett. Perturbarea interacțiunii sociale poate fi observată în timpul fazei
regresive a Sindromului Rett (de obicei între 1-4 ani), astfel, o proporție substanțială de fete
afectate pot avea manifestări care îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru tulburarea de
spectrul autist. Cu toate acestea, după această perioadă, cele mai multe persoane cu Sindrom
Rett își îmbunătățesc abilitățile de comunicare socială. Caracteristicile specifice autismului
nu mai sunt un domeniu major de îngrijorare. În consecință, tulburarea de spectru autist
trebuie luată în considerare numai atunci când sunt îndeplinite toate criteriile de diagnostic.

Mutism electiv. În mutism electiv, dezvoltarea timpurie nu este de obicei perturbată.

Copilul afectat prezintă, de obicei, abilități de comunicare, adecvate în anumite contexte și
situatii. Chiar și în locurile unde copilul este mut, reciprocitatea socială nu este afectată, şi
nici restricționată sau nu sunt prezente modele repetitive de comportament .

Tulburare de limbaj şi comunicare socială (pragmatică). În unele forme de tulburare a

limbajului, pot exista probleme de comunicare și unele dificultăți sociale secundare. Cu toate
acestea, tulburările de limbaj specific nu sunt de obicei asociate cu comunicarea nonverbală
anormală, cu prezența unor modele restrânse, repetitive de comportament, interese sau
activități.

Deficienţa de intelect (tulburarea de dezvoltare intelectuală). Deficiența de intelect

fără tulburare din spectrul autist ar putea fi dificil să se diferențieze de tulburarea din spectrul
autist la copiii foarte mici. Persoanele cu deficiență de intelect care nu și-au dezvoltat
competențe de limbaj sau simbolice prezintă, de asemenea, o provocare pentru diagnosticul
diferențial, deoarece comportamentul repetitiv apare adesea la astfel de indivizi. Un
diagnostic de tulburare din spectrul autist la un individ cu deficiență de intelect este necesar
atunci când comunicarea socială și interacțiunea sunt afectate în mod semnificativ în raport
cu nivelul de dezvoltare al abilităților non-verbale ale individului (de exemplu: abilitățile
motorii fine, rezolvarea problemelor nonverbale). În schimb, deficiența de intelect este

18
diagnosticul adecvat atunci când nu există nici o discrepanță evidentă între nivelul de
competențe sociale, de comunicare și alte abilități intelectuale.

Tulburare de mișcare stereotipă. Stereotipurile motorii sunt printre caracteristicile de

diagnostic ale tulburării din spectrul autist, deci un diagnostic suplimentar de tulburare de
mișcare stereotipă nu este necesar atunci când aceste comportamente repetitive sunt mai
bine explicate prin prevalența tulburării din spectrul autist. Cu toate acestea, atunci când
stereotipurile provocă automutilare și devin un focus al tratamentului, ambele diagnostice
pot fi adecvate.

ADHD. Anomalii de atenție (prea concentrată sau uşor de distras) sunt frecvente la
persoanele cu tulburări din spectrul autist, așa cum este şi hiperactivitate. Un diagnostic de
deficit de atenție / tulburare de hiperactivitate (ADHD) ar trebui să fie luate în considerare
atunci când dificultățile atenționale sau de hiperactivitate le depășesc pe cele pe care le
putem observa de obicei la indivizi cu vârstă mentală comparabilă.

Schizofrenia. Schizofrenia în debutul copilăriei se dezvoltă de obicei după o perioadă

normală, sau aproape normală, de dezvoltare. A fost descrisă o stare prodromală în care
interesele atipice, convingerile și deprecierele sociale care apar, ar putea fi confundate cu
deficitele sociale observate în tulburarea din spectrul autist. Halucinațiile și iluziile,
caracteristici definitorii ale schizofreniei, nu sunt caracteristici ale tulburări din spectrul
autist. Cu toate acestea, medicii trebuie să ia în considerare potențialul de persoane cu
tulburări din spectrul autist pentru a fi concreți în interpretarea lor, la întrebări cu privire la
caracteristicile schizofreniei (de exemplu: („Ai auzit voci când nimeni nu era acolo?”,
„Da”[la radio]).

Comorbiditatea
Tulburarea din spectrul autist este frecvent asociată cu deficienţă de intelect și
tulburare de limbaj structurat (de exemplu: incapacitatea de a înțelege și construi propoziții
cu o gramatică adecvată). Multe persoane cu tulburări din spectrul autist au simptome
psihiatrice care nu fac parte din criteriile de diagnostic (aproximativ 70% din persoanele cu
tulburări din spectrul autist pot avea comorbidă o tulburare psihică, iar 40% pot avea două
sau mai multe tulburări psihice comorbide). Atunci când sunt îndeplinite criteriile atât pentru
ADHD cât şi pentru tulburarea din spectrul autist, ambele diagnostice ar trebui să se acorde.
Același principiu se aplică şi diagnosticului de tulburare din spectrul autist și tulburare de
dezvoltare a coordonării, tulburări de anxietate, tulburări depresive, precum și alte
diagnostice comorbide. Printre persoanele care sunt non-verbale sau cu deficienţă de limbaj,
semne observabile, cum ar fi modificări ale somnului sau hrănirea, precum și creșteri în
comportamentul provocator ar trebui să declanșeze o evaluare de anxietate sau depresie.
Dificultăți de învățare specifice (scriere și calcul matematic) sunt comune, cum este

19
tulburarea de dezvoltare a coordonării. Condițiile medicale frecvent asociate cu tulburări din
spectrul autist ar trebui notate ca o condiție medicală cunoscută, factor genetic sau de mediu.
Astfel de afecțiuni medicale includ epilepsie, problemele de somn, și constipația.
Tulburarea,aportului alimentar este un element care este prezent destul de frecvent în
tulburarea din spectrul autist, iar preferințele alimentare extreme pot persista.

Manifestări clinice: în TSA manifestările clinice sunt grupate în trei categorii de

deficite: de interacţiune socială, limbaj folosit pentru comunicarea socială şi comportament.

Deficitul calitativ în interacţiunea socială se manifestă prin:

1. Deteriorarea marcată în uzul comportamentelor nonverbale pentru a interacționa
social: privitul ochi în ochi, expresia facială, gesturile, posturile.
2. Incapacitate de a promova relaţii cu egali: nu se simte atras de ceilalţi, deseori nu
are prieteni, nu iniţiază jocuri şi nu se alătură grupurilor de copii.
3. Lipsa dorinţei spontane de a împărtăşi cu ceilalţi bucuria.
4. Nu-şi exteriorizează dorinţele, interesele.
5. Nu simt nevoia de a fi mângâiaţi, lăudaţi sau apreciaţi pentru reuşitele lor.
6. Lipsa reciprocităţii emoţionale şi sociale.
7. Nu diferenţiază persoanele străine de cele pe care le vede zilnic sau pot manifesta
anxietate marcată faţă de străini.
8. Poate avea un cerc restrâns de emoţii insuficient manifestate.
9. Nu poate înţelege felul în care ceilalţi îşi exprimă stările sufleteşti.
10. Poate avea temeri ciudate sau lipsa acestora în faţa pericolelor.
11. Îşi exprimă emoţiile într-un mod ciudat, are dificultăţi emoţionale şi sociale
oscilante.

Deficit calitativ de comunicare

1. Lipsă sau întârziere totală în dezvoltarea limbajului expresiv, neacompaniat de
mijloace alternative de comunicare.
2. Nu răspunde atunci când este strigat pe nume.
3. Poate lăsa impresia că nu aude sau că nu se aşteaptă ca cineva să-i vorbească.
4. Zâmbet discret sau faţă prietenoasă, dar fără adresabilitate clară. Este prietenos cu
toată lumea.
5. Poate fi neaşteptat de liniştit şi tăcut.
6. La persoanele la care limbajul este dezvoltat pot apărea o deteriorare semnificativă
a capacităţii de a iniţia sau a susţine conversaţii.
7. Răspunde inadecvat la întrebări, relatează evenimente petrecute cu mult timp în
urmă şi pe care la momentul respectiv parcă nici nu le-a observat, are dificultăţi
semantice şi alterări ale structurii gramaticale.
8. Nu înţelege umorul, ironia sau sensul implicit al cuvintelor.

20
 9. Limbaj stereotip şi repetitiv sau limbaj vag: solilocvia într-o manieră stereotipă,
verbalizări, respectiv emite sunete sau exprimări fără sens pentru anturaj, ecolalia
imediată şi întârziată.
10. Dificultatea de a-şi însuşi exprimarea la persoana I, pedanterie accentuată şi o
melodicitate particulară în limbaj.
11. Lipsa jocului variat şi spontan sau a jocului imitativ social.

Pattern-uri repetitive şi stereotipe de comportament cu activităţi şi interese restrânse

1. Preocupări circumscrise pentru pattern-uri repetitive şi sterotipe de comportamente
şi interese, anormale ca intensitate şi focalizare;
2. Aderenţă inflexibilă la rutină şi ritualuri nonfuncţionale;
3. Manierisme motorii repetitive şi stereotipe: mers pe vârfuri, fâlfâitul braţelor,
legănat, învârtire în jurul propriului ax (semnul titirezului), diverse grimase, gesturi,
posturi pe care le adoptă şi dintre care unele sunt bizare;
4. Preocupare persistentă pentru părţi ale obiectelor: învârte la nesfârşit rotiţa unei
maşinuţe.

Spre deosebire de autismul tipic care poate fi diagnosticat cu oarecare usurință,

autismul atipic prezintă dificultăți în diagnosticare pentru că simptomele diferă de la copil la
copil, însă majoritatea prezintă tulburări ale comportamentului social. Copiii cu autism au
personalităti și temperamente la fel ca și copiii normali. Cu cât copilul este mai mic, cu atât
mai greu se poate realiza un diagnostic corect.
În țara noastră copiii sunt diagnosticați cu autism în jurul vârstei de trei ani. În
străinătate cercetările au luat o foarte mare amploare, iar copiii pot fi diagnosticați cu autism
încă din primul an de viaţă. Majoritatea părinţilor observă oarecare anomalii în
comportamentul copiilor lor în jurul vârstei de 1 an și jumătate – 2 ani. La sugari pot fi
observate câteva simptome și anume: bebelușii sunt foarte cuminți și pasivi sau, din contră,
iritabili și nervoși; contactul vizual aproape că nu există, bebelușul nu răspunde la stimulii din
exterior și poate părea „diferit” de ceilalți. În primul an de viaţă este foarte greu de
diagnosticat autismul chiar și de către medici, asistente sau orice fel de specialiști.
Cercetătorii sunt de acord că cel mai bine este să se înceapă terapia înainte de vârsta de 4 ani.
Simptomele autismului în primii doi ani de viață pot să difere de la copil la copil. Deşi
diagnosticarea este dificilă în primii trei ani de viaţă, ar fi totuși de preferat ca cei care se
ocupă de copil (medici, asistente, etc.) să dea un diagnostic și să prezinte părinţilor un anumit
tip de terapie, chiar dacă mai târziu diagnosticul va fi infirmat, în acest fel existând o marjă
de siguranţă.

21
 Deficitele de integrare senzorială

Între copiii diagnosticati cu Autism, in jur de 90% au diverse simptome de

anormalitati sonzoriale. In DSM V a fost introdus ca si criteriu pentru diagnosticarea
autismului, "hipo si hiper sensibilitatea senzoriala". Acest criteriu se manifestă diferit pentru
persoanele diagnosticate cu autism, de exemplu: unii copii sunt foarte puțin sensibili la
anumite sunete, stimuli vizuali sau tactili (hiposenzibili), în timp ce alții ajung să ii evite
pentru că sunt hipersensibili. Aceste comportamente pot contribui și / sau se suprapun
caracteristicilor de bază menționate anterior și împiedică participarea la activitățile de zi cu
zi.

Mișcarea începe chiar din perioada fetală. În ontogeneză funcțiile apar odată cu
dezvoltarea țesuturilor și a organelor corespunzătoare, înainte de a putea sa se justifice prin
functionare. Abia către luna a IV-a a sarcinii, mama începe să perceapă primele deplasări
active ale copilului. Dezvoltarea psihomotrică evoluează după naștere progresiv, în stransa
legatură cu maturizarea neuromotrică și cu formarea educațională.

Sistemul proprioceptiv, este simtul care ne spune unde ne sunt partile

corpului nostru si ce fac intr-un anumit moment/miscari pe care nu
intotdeuana le constientizam. Ex. urmarim un film si in acelasi timp
mancam popcorn din vas, fara a urmari mana cu privirea si fara a o
directiona intentionat. In acelasi timp putem rande si glumi cu ceilalti.

22
Cum putem afecteaza sistemul proprioceptiv abilitatile din viata de zi cu zi?

• afecteaza miscarea si echilibrul coordonat si tonusul muscular

• echilibrul
• coordonarea bilaterala
• trecerea liniei mediane
• tonusul muscular
• starea emotionala

Sistemul vestibular, este sistemul unificator, informatiile vestibulare sunt de

baza pentru toate celelalte tipuri de senzatii, stabileste raportul in care se afla
o persoana cu gravitatia si limea fizica, prelucreaza senzatiile prin receptorii
din ureche.

Cum putem afecteaza sistemul proprioceptiv abilitatile din viata de zi

cu zi?

• stabilitatea posturii corporale si constientizarea corporala

Sistemul tactil, este crucial in viata noastra, este responsabil de procesarea

in sistemul nervos central al senzatiilor perceptute prin piele.

Cum putem afecteaza sistemul proprioceptiv abilitatile din viata de

zi cu zi?

• praxisul (planificarea motorie): control muscular grosier si control muscular fin

• invatarea scolara
• vorbirea/limbajul
• siguranta emotionala
• abilitati sociale

Integrarea senzoriala este un proces prin care creierul primeste informatii de la toate
simturile, separa, recunosc si integreaza alte informatii obtinute in
experiente anterioare si raspunde la stimuli din mediu intr-un mod
adecvat. J Ayres a observat ca atunci cand reflexele active la nastere
functioneaza mai mult decat ar fi normal cauzeaza dificultati de
integrare senzoriala. Integrarea adecvata este baza pentru o invatare
normala.

23
Modularea senzoriala se refera la modul in care creierul regleza (ajusteaza si echilibreaza)
informatiile senzoriale venite din afara. Printre altele, ajuta copilul sa se
autoregleze (ex trecerea lina de la o stare la alta: de la tristete la bucurie,
de la relaxare la actiune fara sa ramana blocat intr-o stare care il
afecteaza)

Discriminarea senzoriala se refera la capacitatea de a deosebi stimuli

senzoriali si de a intelege semnificatia unei senzatii. Ajuta copilul sa
deosebeasca tot ce se intampla in corpul sau in mediul inconjurator.
(vorbesc prea tare sau prea incet? apas prea tare pe creion?) Creierul
poate avea probleme de a interpreta informatia primita, iar daca aceste probleme sunt in
legatura cu sistemul proprioceptiv sau tactil, peraoana poate parea neindemanatica, sau poate
folosi o forta prea mare sau prea mica atunci cand face lucruri. Persoanele cu dificultati de
discriminare vizuala, pot avea dificultati de a gasi obiectele in medii aglomerate sau sa
gaseasca cuvintele pe pagina.

Teorii neuropsihologice în autism

Studiile neuropsihologice, pe lângă faptul că se concentrează pe asupra trăsăturilor

autismului, au și o altă țintă, aceea de a descoperi deficitul sau deficitele cognitive
fundamentale ce se află în spatele anormalităților comportametale observate în cazul acestei
tulburări.
Pe la mijlocul 1980 s-au formulat ipoteze referitoare la interpretarea cognitivă a
autismului. Trei dintre cele mai importante teorii susțin că exista deficite cognitive
fundamentale in functiile executive și a gândirii oarbe (The mind-blindness theory), în
coerența centrala (Frith, 1989) și teoria mintii (Baren-Cohen, 1991 si Leslie si Frith (1895,
1991).
Teoria minții (theory of mind)
Prin intermediul acestei teorii s-a încercat oferorea unei explicații coerente si integrate
a principalelor probleme de natură socială, cognitivă si comunicativă prezente la copiii cu
TSA.
Manifestarea psihică denumită “Theory of Mind” Teoria Minţii constă într-o
capacitate ce se instituie într-o perioadă de timp relativ scurt, în jurul vârstei de 3 ani, prin
care copilul intuieşte, “ghiceşte”, intenţiile altei persoane în cadrul unei situaţii date,
scanându-i faţa. Această cunoaştere intuitivă, neverbală, se realizează nu doar în ceea ce
priveşte starea emotivă şi orientarea interesului privirii, ci şi în ceea ce priveşte dorinţele,
intenţiile de acţiune şi mai ales opinile, evaluarea situaţiei date.
Acestă ipoteză sugerează ca indivizii cu acestă tulburare au un deficit în a crea o
parere despre sine sau o teorie despre starea mentală internă a celorlalți, cum ar fi dorințele si

24
credințele lor. Acest deficit este observabil atunci cand unui individ cu autim i se cere să
prevadă comportamentul unei persoane după ce s-a luat în considerare posibilitatea ca
informația dată acelei persoane poate fi falsă sau că individul ar putea avea o opinie gresită.
Astfel, lipsa unor abilități metacognitive ar explica, intr-o oarecare măsura, comportamentele
de retragere și evitare manifestate de persoanele cu autism. Hobson(1995) propune o
justificare socioafectivă, prin care sugerează că acele persoane prezintă deficite de ToM
(teoria mintii), care determina distorsiuni în înțelegerea și răspunsul adecvat la emoții.
Un astfel de exemplu este ilustrat de nereușita copiilor cu TSA la urmatorul test:
subiectului i se cere să prevadă dacă o persoană ar mai cauta un anumit obiect care a fost
mutat de la locul sau original ( din punctul A in punctul B) în timpul cât persoana nu s-a aflat
ăn încăpere. Copilul cu TSA nu este capabil să i ain considerare faptul că persoana respectivă
nu poate ști că obiectul a fost mutat (din punctul A in punctul B) întrucat era absentă la
această mutare. El va răspunde că persoana va cauta obiectul în noua locație (punctul B). S-a
constatat că nu toate persoanele cu autism prezintă o lipsă de abilități metareprezentaționale,
acest fapt ducând la imposibilitatea susținerii ToM ca explicație cheie in cazul mecanismelor
ce declanșează autismul.
Psihiatria, psihopatologia clinică şi terapia psihologică au progresat mult în urma
dezvoltării recente a psihopatologiei developmentale, mai ales în marginea teoriei
ataşamentului şi Teoriei Minţii . Acestea s-au dezvoltat relativ independent în ultimii 30 ani,
dar recent se conectează tot mai mult.
Teoria ataşamentului, sintetizată în lucrarea de referinţa a lui Bowlby din 1980 şi
bazându-se pe cercetările experimentale ale lui Ainsworth, a fost expresia directă a
răsunetului în psihologia developmentală a etologiei şi orientării evoluţioniste. In cadrul
studierii cogniţiei sociale au fost urmărite îndeaproape fazele recunoaşterii feţei umane, atât
în general cât şi în expresivitatea sa afectivă comunicantă şi în trăsăturile ce individualizează
mama, părinţii şi alte persoane.
În jurul vârstei de doi ani copiii au o concepție elementară despre dorințe, sentimente,
experiențe perceptuale simple. La această vârstă înțeleg faptul că oamenii simt, gândesc
diferit, au diferite dorințe, așteptări, dar nu sunt capabili să înțeleagă și faptul că oamenii își
reprezintă mental atât obiectele, cât și dorințele, credințele, emoțiile lor. La vârsta de 3 ani,
copiii înțeleg falsitatea sau adevărul credințelor și faptul că aceastea diferă de la o persoană la
alta, dar au tendința de a explica propriile acțiuni si pe ale celorlalți apelând mai mult la
dorințe decât la opinii. La 4 ani copiii înțeleg influența pe care o au gândurile și sentimentele
oamenilor asupra comportamentului acestora, precum și faptul că uneori oamenii pot avea
păreri care nu sunt conforme cu realitatea. Prin Teoria Minții copilul îşi dă seama dacă
celălalt se înşeală în ceea ce priveşte starea de lucruri, crezând ceva pe care el, copilul, ştie
din surse prealabile că este altfel. Această detectare a “falsei credinţe” este considerată
nucleul capacităţii de inferenţa asupra stării mentale a altuia, pe care o reprezintă capacitatea
Teoriei Minții.

25
 Copiii cu autism nu dezvoltă, în mod specific această capacitate, deşi alte funcţii
cognitive sunt păstrate sau chiar funcţionează exagerat (de exemplu memorarea mecanică).
Se consideră că Teoria Minții este un câştig evolutiv al psihismului uman, intuirea
instantanee a intenţiilor şi evaluărilor celuilalt în situaţie fiind esenţială pentru evaluarea
eventualelor colaborări. Dacă subiectul îşi dă seama că poate colabora, negociază şi începe o
acţiune, comunicând operaţional cu un altul. Apoi, el trebuie în permanenţă să citească
mintea celuilalt, pentru a-şi coordona acţiunea cu a acestuia în cursul diverselor faze ale
colaborării. Această citire intuitivă a gândurilor celuilalt e esenţială pentru a purta un dialog
şi pentru a negocia colaborarea. Si la fel, pentru a detecta eventualele reticenţe sau atitudini
ostile, care împiedică colaborarea. Capacitatea Teoriei Minții, în fazele sale mai evoluate,
este esenţială şi pentru a induce în eroare pe alţii sau pentru a detecta felul în care alţii
încearcă să înşele subiectul. Capacitatea de a-i înşela pe alţii care depinde de Teoria Minții,
este considerată şi ea un câştig filogenetic, util şi funcţional adaptativ în multe împrejurări.
Copiii care au autism nu au o teorie a mentalului și din cauza aceasta sunt puși în
mare dificultate atunci când este vorba de înțelegerea sentimentelor, dorințelor si opiniilor
altor personae. Noi oamenii, ne deosebim de obiecte tocmai prin sentimente, gânduri, dorințe,
opinii. Dacă un copil cu autism nu vede toate aceste particularități la ceilalți oameni pentru ei
oamenii nu sunt cu nimic deosebiți de obiecte. Și de aici poate veni și retragerea, aparentul
dezinteres față de ceilalți și problemele de comunicare și interacțiune socială, chiar și la copiii
care au limbajul dezvoltat și aparent au toate achizitiile pentru a putea comunica și
interactiona adecvat. Aceasta este singura teorie care face legătura între problemele de
socializare si cele cognitive. Aplicabilitatea practică a acestei teorii o constituie tocmai
predarea ei copiilor foarte avansați în terapie pentru a-i putea ajuta să facă și ultimul pas și cel
mai greu, pasul de integrare în societate. Acest lucru se realizează prin predarea intensivă a
stărilor mentale prin simple principii. Exemple de principii pentru câteva stări mentale
a) Cunoaștem ceea ce percepem. O persoana X cunoaste un lucru dacă a văzut sau a
auzit ceva despre el. O persoana Y nu va cunoaște nimic despre lucrul respective dacă
nu a auzit (e valabil pentru orice simț) nimic despre el. Iar o persoană T poate ști
despre lucrul respective cu totul altceva conform propriilor percepții.
b) Fiecare persoană are anumite dorințe. Dorințele conduc la acțiune. (acțiuni de evitare
sau de apropiere în funcție de dorințe)
c) Fiecare om își formează o părere despre noi în funcție de cum ne purtăm în prezența
lui, în funcție de ce se aude despre noi, în funcție de opiniile lui.
Dificultatea în citirea intențiilor celorlalte personae îi face pe copii cu autism să șocheze prin
lipsa lor de discreție și teribila și inocenta sinceritate.

Teoria slabei coerențe centrale

Conceptul de coerență centrală se referă la tendința de a percepe și a procesa unitar o
informație dată în funcție de context. Acest aspect presupune includerea tuturor
componentelor ca părți separate într-un întreg, prin reflectarea contextului asupra

26
semnificției. Teoria slabei coerențe a fost emisă de Uta Frith în 1989, ea se referă la existența
unui stil cognitiv perceptual specific tulburării autiste, descris ca o capacitate limitată de a
înțelege contextul. Ca urmare, procesarea ar fi caracterizată de un dezechilibru ce împiedică
integrarea informației la niveluri superioare, determinând o percepție fragmentară, o
incapacitate de a obține o coerență perceptuală.
Ca dovadă în susținerea acestei teorii este faptul că indivizii cu autism nu pot deosebi
tipare, modele sau stimuli într-un context cu înțeles, spre deosebire de o persoană care nu
suferă de această tulburare. Acest deficit poate insemna limitare ăn procesarea unor
evenimnte sau stimuli importanti, dar poate servi la creșterea performanței unui individ cu
autism de a procesa stimuli întâmplători, observație ce a fost făcută în mai multe studii.
Persoanele cu autism au dovedit o capacitate relativ dezvoltata de a-si aminti cuvinte
intamplatoare, fără sens, dar au avut rezultate slabe în a-și aminti propoziții cu înțeles.

Teoria funcțiilor executive

Funcțiile executive reprezintă un termen care acoperă o zonă largă de procese
cognitive superioare, cum ar fi capacitatea de a se elibera de context, inhibarea unor
răspunsuri nepotrivite, planificarea, indeplinirea unei sarcini, schimbarea sarcinilor si
monitorizarea lor. (Ozonoff et all, 1991) Studiile din domeniul neurocognitiv au demonstrat
faptul că regiunile prefrontale cu conexiuni în alte zone corticale, subcorticale și cerebrale
sunt direct implicate într-o funcționarebexecutivă adecvată.
Deficitul funcției executive se referă la deficitele neurocognitive și la cele de natură
comportamentală, fiind întâlnite, pe de alta parte, în unele situatii, ca răspuns la schimbările
survenite pe termen scurt sau lung, iar pe de altă parte, în diverse psihopatologii și tulburări
psihice, ca ADHD sau TSA.
Ozonoff si colaboratorii săi (1991, 1994) au propus modelul disfuncției executive,
prin care s-a încercat explicarea prezenței, la persoanele cu autism, aunui comportament
repetitiv, a unei dorințe puternice de menținere a rutinei și a uniformității.

Teoria "gândirii oarbe"

A fost propusă de Baron-Cohen în 1995, în încercarea de a aduce explicații legate de
deficitele sociocomunicative specifice persoanelor cu TSA. Autorul a folosit conceptul de
mind-blindness pentru a desemna incapacitatea persoanelor cu TSA de a concepe, a înțelege
sau a anticipa stările emoționale ale altor persoane. Inițial, mecanismele propuse de această
teorie au fost centrate pe "ceilalți", focalizându-se mai ales pe modul în care indivizii
decodifică o serie de indicii de natură socială, precum expresii faciale, posturi ale corpului.
Ulterior, a fost subliniat un concept mai subtil, ce vizează rolul sinelui. Plecând de la noțiunea
de egocentrism extrem ce conduce la acea celebră singurătate autistă, conceptul de sine a fost
amintit de la început, referindu-se la problemele persoanelor cu autism de a-și înțelege
propriile stări, dovedind o capacitate rudimentară de mentalizare.

27
 Una din limitele cele mai importante ale acestei teorii este incapacitatea de a explica
interesul restrans față de activități si comportamentul stereotip si repetitiv.

Terapia comportamentală sau ABA

Cele mai recente cercetări în domeniul psihoterapiei ne prezintă metoda ABA, ca fiind
una controversată, dar în nici un caz ignorată. Această metodă s-a născut în S.U.A., părintele
său fiind considerat doctorul Ivar Lovaas care, încă din anii ’70, punea la punct un sistem de
învăţare intensiv pentru copiii cu autism. Programul a înregistrat un succes deosebit în
S.U.A., mai ales în urma apariției unei cărți scrise de mama a doi copii cu autism care, se
pare, că au fost recuperați complet.
Metoda ABA este un program de învățare, care își propune să modifice
comportamentul autist al copilului, în mod sistematic și intensiv, obiectivul final fiind
integrarea socială a copilului. Sistemul are obiective clar formulate, împărțite în sarcini mici,
astfel încât evoluția copilului să poată fi măsurată permanent. Întărirea comportamentului se
face cu recompense, întreg sistemul funcționând pe baza acestor întăritori fie materiali, fie
sociali. Programul este foarte strict, iar copilul, este necesar sa fie stimulat pe parcursul
întregii zile. Deși metoda seamănă uneori cu un dresaj se pare că este singura metodă cu
rezultate semnificative. Din cauza regulilor stricte şi a asemănării cu un program de dresaj,
metoda ABA, a fost aspru criticată. Programul este strict tocmai pentru că acești copii au
nevoie mai mare de activități stricte, de predictibilitate şi de rutină.
ABA se bazează pe observarea comportamentului, recompensare pozitivă și prompt
(ajutorul minim dar suficient oferit copilului pentru a îndeplini o sarcină). Comportamentul
unui copil este întărit cu o recompensa atunci când răspunsul este corect. Comportamentele
nedorite sau cele care interferează cu învățarea abilităților sociale sunt observate cu atenție.
Scopul este determinarea trigger-ului (factor declanșator) pentru comportamentul respectiv,
precum și observarea a ceea ce se întâmplă după manifestarea acelui comportament, ce
anume întărește comportamentul respectiv.
ABA este știința comportamentului uman.
Analiza comportamentală aplicată este un proces de intervenție sistematică bazat pe
teoriile învățării, care are drept scop dezvoltarea unor noi comportamente.
Metoda ABA ajută copiii cu autism în:
- creșterea comportamentelor dezirabile (ex.comunicare);
- predarea noilor abilități;
- menținerea unui comportament (învățarea autocontrolului);
- generalizarea sau transferul comportamentelor învățate;
- restrângerea factorilor de mediu care acționează asupra copilului când învață;

28
- reducerea comportamentelor nedorite (agresivitatea, autoagresivitatea, stereotipii,
autostimulări).

Descrierea principiilor analizei comportamentale aplicate:

Relația dintre comportamente și mediul înconjurător este descrisă de principiile condiționării
operante care are 3 componente:
ANTECEDENT – situația în care a apărut comportamentul respectiv;
COMPORTAMENT – acțiunea întreprinsă ca reacție la antecedent;
CONSECINȚĂ – ce s-a întâmplat imediat după apariția comportamentului

Terminologia specifică terapiei ABA

Terapia ABA presupune utilizarea unei terminologii specifice: discrete trial, target, sitting,
sesiune, răspuns (R), receptiv, stimul recompensă (SR), random rotation (RR) , stimul prompt
(SP), program, distractor neutru, masterat, mass trial, item , extincție, intervalul inter-trial-uri,
format, expresiv, trial-uri extinse, stimul discriminativ(SD), învăţarea discriminării, trial-uri
în bloc, recompensă diferențiată, achiziție.

Principiile terapiei ABA

o Întărirea (reinforcement)

Întărirea are loc atunci când un răspuns este imediat urmat de prezentarea unui stimul
și drept urmare, răspunsuri similare vor aparea mai frecvent în viitor. Stimulul prezentat
ca o consecință și responsabil de creșterea ulterioară a nivelulul de răspuns se numește
întăritor pozitiv, sau întăritor. Este important să ne amintim că un întăritor nu afectează (și
nu poate afecta) răspunsul care urmează. Întărirea doar crește frecvența cu care
răspunsurile similare manifestate în viitor. A întări un operant înseamnă a-l face să apară
mult mai frecvent. Importanța caracterului imediat al întăririi trebuie subliniată, o
întârziere a întăririi răspunsului de doar 1 secundă poate diminua efectele dorite deoarece
comportamentul cel mai apropiat în timp de prezentarea întăritorului va fi cel întărit de
prezența acestuia.
Întărirea negativă implică terminarea, reducerea sau amânarea stimulului contingent
(care urmează imediat după) unui răspuns, ceea ce conduce la o creștere a manifestprilor
viitoare ale respectivului răspuns. Întărirea pozitivă si cea negativă sunt similare,
deoarece ambele conduc la o creștere a nivelului de răspunsș diferența dintre ele stă în
faptul că întărirea pozitivă implică prezentarea unui stimul contingent, în timp ce întărirea
negativă implică terminarea stimulului contingent.
Întărirea negativă și pedepsirea diferă prin faptul că întărirea negativă include
terminarea unui stimul contingent, în timp ce pedepsirea implică stimularea contingentă și

29
 întărirea negativă conduce la o creștere a răspunsului, în timp ce pedepsirea conduce la o
descreștere a nivelului de răspuns.
o Pedepsirea (punisment)
Pedepsirea ne invată cum să nu repetăm răspunsurile care ne fac rău. Deși pedepsirea
este considerată uneori ca fiind un eveniment negativ, un opus nefericit al întăririi, este la
fel de importantă pt învățare precum întărirea. Învățarea, pe baza consecințelor care
produc durere, disconfort sau pierderea întăritorilor, are valoare în supraviețuirea
organismului individual si speciilor. La fel ca și în cazul întăririi, o modificare de stimul
care reprezintă o consecință în contingența pedepsirii poate fi deseori descrisă în forma a
două tiăuri de operații: este prezentat un stimul nou (pedeapsa pozitivă) sau un stimul
existent esye eliminat (pedeapsa negativă)
Pedepsirea are loc doar atunci când o schimbare de stimul urmează imediat după un
răspuns și diminuează frecvența viitoare a respectivului tip de comportament, în condiții
similare.
Se recomandă alegerea celei mai puțin restrictive alternative, a procedurilor mai puțin
intruzive mai înainte de a aplica o tehnică de pedepsire.
o Extincția (extinction) este o tehnică de reducere a comportamentului printr-o
procedură non-punitivă, prin întreruperea întăririi unui comportament întărit anterior,
drept urmare frecvența respectivului comportament este redusă ulterior.
o Motivația (MO - motivation)
Motivația modifică eficacitatea unui întăritor și modifică frecvența actuală a tuturor
comportamentelor care au fost întărite de respectivul stimul. Contingența celor 3 termeni,
stimul răspuns și consecință, este o componentă esențialp a analizei comportamentului,
dar această relație nu poate fi complet înțeleasă sau foarte eficient utilizată, fără o
înțelegere profundă a operațiilor de motivare.
o Controlul stimulilor ( Stimulus control): generalizare, discriminare, promptare.
Un stimul dobândește control atunci când un comportament produs în prezența lui
produce o întărire mai des decât comportamentul care se întâmplă în absența acelui stimul.
Ex. O persoană răspunde la telefon mai degrabă în prezența sunatului, decât în absența
sunatului. O persoană care conduce o mașină oprește mașina mai des atunci când apare
culoarea roșie, decât atunci când nu apare.
Generalizarea este procesul prin care apar schimbări comportamentale în afara
procesului de învățare.
Ex. Copilul învață să spună TATA în prezența tatălui, spune TATA și când îl vede pe vecin,
un unchi, un bărbat la magazin.
Discriminarea și Generalizarea sunt diferite grade de control al stimulului.
Generalizarea reflectă un slab control al stimulilor, în timp ce discriminarea reflectă un
control strâns al stimulilor.
Training de discriminare: 1 comportament, 2 stimuli antecedenți. Comportamentul
este întărit în prezența unui anumit stimul (SD) și nu este întărit în prezența altui stimul (SΔ)

30
În timp, copilul învață să răspundă în prezența SD și să nu răspundă în prezența SΔ. Utilitate:
în învățarea diverselor concepte (mar, 1, mare, plin, gol, pisică, B) Însă pe lângă discriminare
se folosește și generalizarea.

Învăţarea Discriminării - acest procedeu este folosit pentru a-l învăţa pe

copil să facă discriminări între itemi în cadrul unui program.

A. Alegeţi ţinte care pot fi discriminate la maxim în:

1. Aparenţa fizică ( un cub şi o maşină ).
2. Sunet ( “cană “ vs “dinozaur “ ).
3. Funcţie (o minge şi un camion versus un pantof şi o şosetă ).
4. Pentru ţinte ce nu implică folosirea stimulilor – topografie diferită a răspunsului ( mâini vs
picioare ).

Tipuri de generalizare:
Generalizarea Stimulului – Măsura în care un comportament învăţat într-o situaţie este după
aceea efectuat într-o altă situaţie.
a) în alte medii – abilitatea copilului de a răspunde în locuri diferite de “scaun şi masă “ (pe
canapea, pe podea, la şcoală, în altă cameră, autobuz, la cineva in vizită etc).
-să învețe să răspundă și la distanță, atât între el și terapeut, dar și între el si stimuli.
-să învețe să răspundă și dacă stai langă el sau în spatele lui, nu doar față în față, cerințe date
din altă cameră.
b) cu alte persoane – abilitatea copilului de a răspunde unor persoane diferite de cele
implicate în învăţarea originală (persoane pe care le cunoaște, persoane pe care nu le
cunoaște, copii)
c) alte SD-uri – abilitatea copilului de a răspunde la SD –uri diferite atât ca și formă
(“aşează-te aici “, “ stai jos “, “ ia loc “ ), dar si ca și volum ( ton ridicat, ton alitate scazuta, in
șoaptă), si la Sd-uri verbale sau nonverbale.
d) de a răspunde cu distractori (alte persoane in camera, alte persoane in cameră care vorbesc,
persoane în cameră care vorbesc tare, muzica pornită, radio pornit, mama vorbind cu o altă
persoană, televizor pornit etc)

Generalizarea Răspunsului – se referă la dezvoltarea unor comportamente similare fără să

necesite o învățare sistematică. (învăţaţi copilul să îşi strângă jucăriile la SD-ul “strânge
jucăriile “ iar copilul începe în acelaşi timp să arunce gunoiul la coşul de gunoi şi să-şi pună
cărţile pe raft) .

Tehnici generale de testare si programare a generalizării în terapia ABA:

1. Predă si speră (train and hope) - predai o abilitate și speri ca ea se va generaliza într-un
mod natural.

31
2. Modifică secvența (sequencial modification) - predă mai întâi într-un mediu, apoi o predai
în alt mediu. Predai mai întâi o abilitate, apoi treci la altă abilitate similară. Predai mai întți cu
un terapeut, apoi schimbi terapeutul.
3. Contingența naturală (Introduction of natural maintaining contingencies) - predă astfel
încât copilul să acceseze recompense naturale (de ex mergi la Mc donalds să înveți să
comanzi un meniu și pentru asta nu primești tokeni, ci mâncarea preferată din meniu)
4. Predă exemplare multiple (Train sufficient Exemplairs) - când predai folosește toate
imaginile cu câini, mașini și chiar cu mai mulți terapeuți.
5. Predare flexibilă (Train loosely) - presupune predarea flexibilă, include predarea NET,
predă lucrurile care vin natural în interacțiune și copilul nu le știe, predă în haos.
6. Sistem de predare intermitent (Using indiscriminable contingencies) - folosește
recompense și pedepse impredictibile, încât să-i fie greu copilului să-și dea seama de
contingențe.
7. Stimuli comuni (Programming common stimuli) - învăţă copilul comportamente
funcţionale astfel încât acestea să fie indicate şi întărite în viaţa de zi cu zi, cum ar fi joaca
adecvată, comunicarea şi sporirea flexibilităţii şi a toleranţei.

Modalitățile de generalizare nu sunt independente unele de altele și nu se exclud reciproc,

deci se poare lucra pe diferite arii de generalizare în același timp. (ex locatie, răspuns,
terapeut, SD, sistem de recompensare, distanță)

Generalizarea

• Apare atunci când o arie largă de stimuli produc anumite răspunsuri.

• Este un element cheie ce stă la baza suproviețuirii și prosperității speciei umane.
Ex: Un copil spune ”femeie” când vede o mai multe femei ce arată diferit între ele.

Există 2 tipuri de generalizare:

1. Generalizarea stimulului
2. Generalizarea răspunsului

1. Generalizarea stimulului
• Răspunsul la stimulii antecedenți ce împărtășesc anumite trăsături cu stimulul
original. Lărgirea spectrului de stimuli ce duc la manifestarea unui anumit răspuns.
• Individul răspunde la un stimul in funcție de cât de mult acesta se aseamănă cu
stimului original de la care a pornit învățarea.
Ex: Când Matei vede un animal cu coadă, spune ”pisica”!

Spui ”Bună” când te întâlnești cu Marina sau Radu.

32
 • Este de dorit ca o persoană să ofere același răspuns în raport cu stimuli similari, nu
identici.
Ex: Atunci când Ioana citește literele ”A” și ”a” oferă același răspuns ”A” (verbal). Stimull
sunt diferiți dar similari.

Suprageneralizarea - o generalizare nepotrivită

• A emite un răspuns potrivit în anumite contexte într-un context nepotrivit.

Ex: A numi toate femeile ”mama”.

Prejudecățile legate de rasă, gen sau etnie.

2. Generalizarea răspunsului
• Măsura în care un individ emite răspunsuri noi ce sunt echivalente funcțional cu
răspunsul ce a fost predat.
• Efectele predării se extind de la un răspuns target la răspunsuri ce nu au fost targetate.
• Forma răspunsului sau a comportamentului emis se schimbă.

33
 • Reprezintă felul în care modelăm răspunsuri noi.
Ex: Luca a învățaț de la tatăl lui că atunci când își strânge șosetele poate să le lege cu un nod.
De-a lungul timpului Luca și-a dat seama că poate să strangă șosetele și într-o bilă.

Ex: Îi spui copilului să deseneze o linie dreaptă. Prima linie desenată de copil este una destul
de strâmbă dar cu toate acestea oferi recompensă pentru că este la început. De-a lungul
timpului începi să recompensezi linii din ce în ce mai drepte.

34
35
36
Planificarea modificării generalizate a comportamentului

1. Selectarea comportamentelor țintă care vor satisface contingențele naturale ale

întăririi
”Mediul de zi cu zi este plin de serse constante ale întăririi, dependente și care presupun
effort, pentru aproape toate comportamentele care ne par naturale. Acesta este motivul pentru
care ne par naturale” Donald M. Baer

2. Specificarea tuturor variațiilor dorite ale comportamentului și a situațiilor/ cadrelor în

care acesta să se manifeste sau nu
Strategii de promovare a generalizării

1. Programează stimulii comuni - între mediul de predare și cel de generalizare

2. Predă lejer
3. Predă un număr suficient de exemple de stimuli
4. Stabilește care sunt mediatorii

37
 5. Programează contingențe indiscriminabile
6. Predă exemple de predare negativă sau de tipul ”Nu face asta”
7. Analiza generală a cazului

Menţinere – Măsura în care comportamentele sunt menţinute în timp. Acest lucru trebuie
verificat periodic și trebuie revenit acolo unde se observă că informațiile s-au uitat.

Prompturile sunt stimuli antecedenți care sunt folosiți pentru a ajuta copilul să dea un
răspuns corect în prezența unui SD. Ele pot fi date înainte și în timpul manifestării unui
comportament.
Exista 2 tipuri de prompt: promptarea răspunsului si promptarea stimulului.

Tehnici care se bazeaza pe principiile tepiei ABA

o Discrete Trial Training (DTT) este o unitate de învățare alcătuită din trei părţi care
constituie o secvență comportamentală specifică, utilizată pentru a crește la maxim
învățarea. Aceasta stă la baza învățării în terapia ABA.

DISCRETE TRIAL (DT)

SD--------------------->R------------------->SR
(Stimul Distinctiv) (Răspuns) (Stimul Intăritor)

De ce folosim discrete trials?

• Clarifică ceea ce vrei să îl înveți pe copil și îi permite acestuia să știe când elaborează un
răspuns corect sau un răspuns greșit.
• Ajută terapeutul să fie consecvent.
• Ușurează evaluarea progresului și colectarea datelor.

Componentele DT:

a) Sd-ul ( Discriminative Stimulus ) – este cerința pe care terapeutul o adresează

copilului și la care așteaptă un răspuns.
b) R ( Răspunsul ) – reprezintă comportamentul manifestat de copil ce i-a fost solicitat
prin SD.
c) SR ( Reinforcing Stimulus ) – sau întărirea, este o recompensă folosită pentru a
motiva copilul să răspundă și să răspundă corect.
d) SP ( The Prompting Stimulus) – reprezintă un ajutor oferit de terapeut pentru a-l
direcționa pe copil către răspunsul corect.

38
 e) SR ( Reinforcing Stimulus ) – sau întărirea, este o recompensă folosită pentru a
motiva copilul să răspundă și să răspundă corect.
f) ITI ( The Inter Trial Interval ) – reprezintă o scurtă pauză între SD-uri consecutive.

a) SD= Stimul Distinctiv – O indicație în mediu sau instrucțiune care semnalează că

recompensa este disponibilă în urma unui comportament țintă .
b) R= Răspuns - Comportamentul în care se angajează copilul.
• Există trei tipuri de răspunsuri:
• Răspuns Corect – copilul se angajează în comportamentul dorit în 3 secunde după
prezentarea SD-ului .
• Răspuns Greșit – copilul se angajează într-un comportament alternant după ce SD- ul a
fost prezentat.
• Non-Răspuns - copilul nu răspunde în 3 secunde după prezentarea SD-ului (un non-
răspuns se consideră răspuns greșit).

c) SR= Stimul Întăritor - Consecinţa ce urmează răspunsul copilului, care, schimbă

probabilitatea cu care comportamentul va fi reprodus.

d) SP= Stimul Prompt – Promptul este ajutorul minim dar necesar pe care il oferim
copilului ca sa poata face o sarcina corect si sa acceseze recompensa, in acest fel invatand.
Prompturile sunt ceva ce adaugam situatiei pentru ca indiciile naturale din mediu nu au fost
de ajuns ca sa il ajute pe copil sa raspunda corect. Faptul ca a terminat sa foloseasca toaleta
nu este indiciu destul de puternic care sa il ajute pe copil sa-si aminteasca sa traga apa astfel
ca adaugam proptul verbal "Trage apa"

Tipuri de prompt:
Prompt asupra stimulului
1. Prompt de miscare (terapeutul va arata comportamentul corect prin aratare cu
degetul, atingere, se uita la item etc)
2. Prompt de pozitie (itemul este pus intr-o pozitie diferita de ceilalti itemi etc)
3. Redundanta stimulilor (atunci cand unul sau mai multi stimuli sau dimensiuni ale
stimulului (dimensiunea, culoare, forma etc) sunt asociati cu alegerea corecta)

Prompt asupra raspunsului

1. Instructii verbale (instructii vocale sau nevocale (cuvinte scrise, poze, semne)
2. Modelare (miscarea unei alte persoane care e la fel ca raspunsul corect si creste
sansele ca elevul sa dea raspunsul corect)
3. Ghidare fizica (terapeutul va ghida fizic partial sau total comportamentul copilului)

Sisteme de promptare:
• Cresterea asistentei (Least-to-most). – are loc atunci cand pornim de la cel mai mic
la cel mai mare nivel de prompt De exemplu, daca vrem sa-l invatam pe copil sa isi

39
 puna farfuria in chiuveta vom proceda în felul următor: dam instructia “ Pune farfuria
in chiuveta “ , daca instructia nu este urmata de un raspuns corect, o repetam si
folosim ca si prompt indicarea cu degetul catre chiuveta. In cazul in care acest tip de
prompt nu este eficient, urmatoarea instructie oferita ar trebui sa fie însotita de un
prompt de modelare a comportamentului dorit: vom lua noi farfuria si o vom duce la
chiuveta, oferind copilului posibilitatea de a ne imita. Daca aceasta strategie nu
produce un raspuns corect, vom repeta instructia si vom oferi un prompt fizic: ajutam
copilul mana peste mana sa puna farfuria in chiuveta.
• Scaderea asistentei (Most-to-least). – are loc atunci cand pornim de la cel mai mare
nivel de prompt la cel mai mic. Sa presupunem ca vrem sa-l invatam pe copilul nostru
sa spuna “Buna mama” atunci cand o vede. Primul pas ar fi ca la intalnirea cu mama
sa promptam verbal tot raspunsul “Buna mama”, al doilea pas “Buna ma…”, al treilea
pas “ Buna …..”, al patrulea pas “ Bu…..”, iar pasul final este aparitia raspunsului in
prezenta mamei fara niciun indiciu verbal.
• Intarzierea promptului (Prompt delay) – aceasta strategie presupune amanarea
promptului cateva secunde de la prezentarea instructiei sau indiciului din mediu. In
situatia in care vrem sa-l invatam pe copil sa raspunda la intrebarea “Ce iti place sa
bei?”, in primele incercari promptul verbal trebuie sa vina imediat dupa prezentarea
intrebarii. Dupa cateva incercari in care copilul raspunde cu succes la promptul
imediat, intarziem oferirea promptului cu aproximativ 3-5 secunde. Daca nu obtinem
un raspuns corect, promptam verbal copilul sa ofere raspunsul dorit.

Folosirea prompturilor este importanta, insa la fel de importanta este retragerea lor.
Daca nu ti-ai planuit sa il insotesti pe copil toata viata si sa-i amintesti sa traga apa, retragerea
promptului este esentiala. Retragerea promptului este procesul de reducere si eliminare
sistematica a ajutorului care a fost asociat cu o instructiune, permitand astfel copilului sa
raspunda corect independent. Eliminarea promptului trebuie facuta suficient de rapid astfel
incat sa nu-i cream copilului o dependenta de prompt, dar in acelasi timp procesul trebuie sa
fie destul de lent incat sa-i permita sa ofere raspunsuri corecte.
Sfaturi pentru reducerea prompturilor :
1. Folositi tipul de prompt care se potriveste cel mai bine copilului.
2. Eliminati promptul gradual.
3. Folositi un nivel ridicat de prompt pentru predarea abilitatilor noi.
4. Daca apar greseli reveniti la nivelul anterior de prompt.
5. Treceti rapid de la intarirea raspunsurilor promptate la intarirea raspunsurilor
independente.
6. Aceleasi proceduri nu sunt eficiente pentru toate abilitatile/ toti copiii.

e) SR ( Reinforcing Stimulus ) – sau întărirea, este o recompensă folosită pentru a

motiva copilul să răspundă și să răspundă corect. Recompensa serveşte la creşterea

40
 probabilităţii reapariţiei comportamentului în viitor.
Recompesele Primare vs.Secundare (Condiţionate):
§ Primare = lucruri care în mod natural consolidează (hrană, băuturi).
§ Secundare = lucruri care dobândesc proprietăţi de întărire cu învăţare (bani, laudă,
note).
Există mai multe tipuri de programe de întărire:
§ Continua (intarirea se ofera dupa fiecare raspuns corect)
§ Intermitenta (intarirea se ofera doar la un anumit numar de raspunsuri corecte sau
la un anumit timp)
La inceput elevul va avea nevoie de intarire puternica pentra a-si continua activitatea “A
fost foarte bine astazi.” Odata ce elevul devine din ce in ce mai bun la ceea ce face,
consecintele externe au loc din ce in ce mai rar, intermitent. In final, elevul va petrece mult
timp facand acea activitate, fara a primi intaritor, pentru ca ii place, pentru ca
experimenteaza succesul, pentru ca activitatea in sine a devenit intaritor. Intarirea
intermitenta este necesara pentru a se ajunge la intarirea care apare in mod natural.

Evaluarea preferintelor si a intaritorilor identifica stimulii care pot functiona ca intaritori

(recompense) pentru ca se ii alege pe cei preferati de copil.

Se face dupa doua strategii:

1) Evaluarea preferintelor
2) Evaluarea intaritorilor

Exista 3 modalitati de a Evaluarea preferintele

1) Intreband o persoana de referinta despre ceea ce ii place
-in aceasta etapa il poti intreba direct pe copil, ce ar vrea sa faca dupa ce isi face exercitiile
sau poti intreba parintele:
-Ce credeti ca i-ar placea copilului dvs atat de tare, incat sa se motiveze sa lucreze exercitiile
inainte de a-l primi?
2) Observand copilul intr-un mediu liber
-o alta varianta este sa-l lasi pe copil liber, fara sa-i adresezi cerinte, intr-un mediu plin cu
jocuri si jucarii si sa observi spre ce jocuri se indreapta si cat timp se joaca cu fiecare jucarie
aleasa
3) Prezentand anumiti stimuli intr-o forma organizata pentru a vedea ce prefera (Trial based)
-aceasta este o metoda mult mai structurata de evaluare a preferintelor
-stimulii sunt preezntati copilului in serii de trialuri
-in cadrul expunerii la un anumit stimul se masoara apropierea (privirea pe obiect, atingerea
etc), contactul (doar o atinge sau o tine in mana), interactiunea (interactiunea cu jocul)
-dupa ce se face aceasta evaluare preferintele sunt categorisite in:
a) preferinte inalte

41
b) preferinte medii
c) preferinte scazute

Exista mai multe metode de a face acest tip de evaluare:

3.1 Prezentarea unui singur stimul: -se prezinta copilului cate un singur stimul si se
inregistreaza reactia copilului
3.2 Prezentarea stimulilor in pereche: se prezinta 2 stimuli simultan si copilul este rugat sa il
aleaga pe cel pe care si-l doreste. Fiecare stimul va fi prezentat cu ceilalti stimuli din stimulii
alesi pentru evaluare si in functie de alegerile copilului se face o organizare a preferintelor, de
la preferinta inalta, medie, scazuta.
3.3 Prezentarea stimulilor multipli, in care stimulii se prezinta toti odata intr-o insiruire si
copilul este intrebat ce item isi doreste cel mai mult. Aacest tip de prezentare are 2 variatii:
3.3.1 Atunci cand itemul ales este inlocuit cu un altul, dupa ce copilul si-a ales
bucatica de ciocolata dintre toate alimentele din sir, terapeutul va pune o bucatica de
ciocolata la loc
3.3.2 Atunci cand itemul ales nu mai este inlocuit, dupa ce copilul a ales bucatica de
ciocolata, terapeutul nu o mai inlocuieste si copilul trebuie sa aleaga dintre itemii
ramasi in sir.

Evaluarea intaritorilor (recompenselor) testeaza acei stimuli alesi ca preferati de catre copil
si in functie de efectul produs asupra comportamentului (daca comportamentul creste in
frecventa) atunci inseamna ca stimulii au devenit intaritori (recompensa).
Ex: O persoana prefera sa isi usuce mainile cu servetel si nu la aparatul cu aer intr-o baie
publica, asta nu inseamna ca acea persoana va munci pentru a primi servetelul.

Evaluarea intaritorilor se poate face in mai multe programe de evaluare:

a) Program concurent - se prezinta 2 stimuli impreuna si se observa care dintre ei produce o
crestere mai mare a raspunsului
b) Program multiplu - sunt doua sau mai multe programe componente pentru acelasi
raspuns cu o singura componenta activa in acelasi timp
-necesita stimuli discriminativi care indica ce program este activ (recompensa este la vedere)
c) Program progresiv -preferintele se pot schimba odata cu cresterea sarcinii pentru a obtine
recompensa
-acest program ne permite sa evaluam efectul de recompensa al stimului odata cu cresterea
sarcinii
-cerintele cresc sistematic pana cand raspunsul incepe sa scada

Tipuri de programe de intarire: reprezinta regula care descrie o contingenta de intarire,

acele aranjamente de mediu care determina conditiile in care comportamentele vor produce
intarirea.

42
 f) ITI ( The Inter Trial Interval ) – reprezintă o scurtă pauză între SD-uri consecutive.
• Timpul Inter-interval începe unde se termină consecința, trebuie să fie scurtă între 3-5
secunde In timpul ITI copilul accesează recompensa, terapeutul ajută copilul să
modeleze comportamentul adecvat de joacă, terapeutul notează in dosar si pregătește
următorul trial.

Reguli de învățare (Acquisition Process)

01) MT – trial masiv
02) DT – trial de discriminare
03) RR – rotaţie aleatoare
04) Întreţinere
05) Generalizare
Pentru un item masterat în MT, prompt-ul se dă după un răspuns greşit.
Pentru un item masterat în RR, prompt-ul se dă după două răspunsuri greşite.

01) MT - Mass Trial:

• Itemul în achiziție se predă inițial singur, cu o serie de 3-5 trailuri succesive și apoi cu
distractori neutri.
• Este repetarea aceleiaşi cerinţe pentru acelaşi obiect, ceea ce înseamnă că vei prezenta
acelaşi SD.
• Mass Trial trebuie folosit atunci când targetul este nou.
• Iniţial toate sarcinile sunt făcute cu prompt, deoarece copilul nu ştie ce anume să facă.
(MASS PROMPT – MP)

43
 • Promptul este retras treptat până când copilul este capabil să facă sarcina în mass trail
fără prompt.
• Când un target este atins în proporţie de 80% în mass trial atunci se va trece în pasul
următor de învăţare.
• Singur – cana este singurul obiect de pe masă, copilul învaţă doar să atingă cana.
• Cu un distractor neutru – asta înseamnă „cană” este în mass trial (numai cana îi este
cerută), dar pe masă se mai află un obiect pe care nu îl cunoaște.
• Când prompt-ul este retras şi copilul poate identifica singur cana puteţi trece mai
departe.
• Până acum copilul a învăţat că dacă atinge cana primeşte recompensă, nu ştim dacă
a învăţat cuvântul.
• Pentru a fi siguri de acest lucru trebuie să introducem şi al doilea target (cal).

02) DT - Discrimination Training:

• Odată ce copilul răspunde la item-ul ţintă cu o acurateţe de 80 % sau mai mult,
introduceţi un distractor (obiect diferit de cele ce sunt în lucru). Obiectul ar trebui să fie
neutru (să aibă o valoare mică sau nici o valoare pentru copil. Schimbaţi poziţia
obiectelor pe masă între trial-uri. Introduceţi între 1-3 distractori.
• Odată ce copilul răspunde corect la item-ul ţintă cu o acurateţe de 80% sau mai mult (cu
distractori), introduceţi un alt item ţintă.
03) RR- Random Rotation:
Până acum copilul a fost învăţat să atingă calul şi cana în sittinguri separate.
• În RR ambele obiecte vor fi pe masă şi îi vor fi cerute pentru a vedea dacă poate să le
discrimineaze.
• Aici se lucrează cu itemi masterați din cadrul aceluiași program.
• Ne asigurăm că itemul în achiziție este exersat de 3-4 ori în secvență.

Expanded Trial (ET)

•Metodă folosită pentru a mări timpul dintre prezentările targetului.
•În cadrul acestei metode putem folosi ca distractori lucruri masterate din alte programe.
•În această etapă se urmărește doar itemul în achiziție să fie corect și doar acesta se notează.
•Ne asigurăm că va fi repetat de 3-4 ori în secvență.

o Natural Environment Training (NET)

Pune in aplicare principiile terapiei ABA in scenarii tipice din viata de zi cu zi, iar
predarea se face într-un mod care este mai putin structurat pentru copil. Pentru terapeut
predarea in Net se face dupa un plan, in care sunt incorporate ABC-uri
compoxrtamentale, sunt folosite intaririle pentru comportamentele adecvate. Asemanator
cu DTT fiecare interactiune poate fi scurta si repetitiva. Diferit de DTT, fiecare trial se
intampla intr-un mediu mai natural si mai putin structurat.

44
Exemplu
Terapeutul ii da copilului o carte de colorat dar nu ii da culorile pana cand nu le cere.
Terapeutul ii da copilului un pahar gol si asteapta pana cand copilul ii cere apa.
Copilul se joaca “Nu te supara frate” si tine zarul la el in mana pana cand copilul i-l
cere.

o Incidental Teaching (IT)

Este similara cu NET, dar este chiar mai putin structurata.
Are loc in mediul natural al copilului, unde invatarea este initiata de la un interes al
copilului pentru un obiect sau o activitate. Terapeutul il urmeaza pe copil de la o activitate
la alta si creeza acolo oportunitati de invatare. Daca obiectivul in terapie este sa-l invete
pe copil animalul “caine”, de fiecare data cand pe parcursul zilei apare o oportunitate de a
exersa acel cuvant se va profita de ea. Astfel, daca copilul isi alege o carte in care sunt
mai multe animale, parintele sau terapeutul il pot pune sa arate cainele sau sa spuna ce e.
Daca copilul se joaca cu animalel de plastic, terapeutul sau parintele il pot pune sa aleaga
cainele dintre celelalte animale cu care se joaca.
Fiecare lectie devine o parte normala din zi.
Contexte în care se poate desfăşura intervenţia
• Activități rutiniere comportamentul target este de a utiliza “mai vreau”
• Activități planificate comportamentul target este cel de a face cereri către alte
persoane
• Activități dirijate de copil comportament target, invatarea animalelor, de fiecare
dată când mai vrea o piesă de la puzzle mai numeşte
un animal.
Urmezi copilul în modul în care direcţionează interacţiunea şi activitatea. Te poziţionezi
la nivelul copilului astfel încât să fii la nivelul feţei lui pentru a facilita interacţiunea.
Răspunzi iniţierilor verbale şi nonverbal: pe durata activităţilor atenţia este sporită pentru
a urmări dacă privirea copilului se îndreaptă spre diverse puncte de interes. Oferi
feedback verbal adecvat.Construieşti pe baza emisiilor lui verbale: maşina + merge,
maşina merge + repede

o Pivotal Response Training (PRT)

Este o abordare naturalistica, se desfasoara in mediul natural al copilului. Se strang date
pe tot parcursul interventiei. Interventia pune accentul pe niste abilitati esentiale, “pivot”
in dezvoltarea copilului, care o data dezvoltate vor ajuta la dezvoltarea altora colaterale
(social, comunicare, comportament) Abilitati pivot: motivatia, autocontrolul,
responsivitatea la stimuli multipli, empatia, initierea actiunilor de catre copil.

o Errorless teaching - este o metoda de invatare in care copilul este promptat sa

dea raspunsul corect imediat, acest lucru asigurandu-i succesul si accesul la

45
 recompensa. Promptul este treptat scazut astfel incat copilul sa demonstreze ca a
invatat.
Se incepe cu un PROMPT 0 si se creste la un prompt la 2-3 secunde.

De exemplu: sa inveti un copil sa ceara sa il invarti intr-un scaun de birou, folosind un

gest cu mana pentru invartit.
Incepi prin a pune copilul in scaun si a-l invarti de cateva ori fara sa iti ceara dinainte acest
lucru.
Apoi opresti invartitul si presupunand ca copilul iti va spune ca mai vrea sa fie invartit, il
promptezi luand mana lui si facand impreuna in semn de invartit, in timp ce spui si verbal
"Invarte-ma" si imediat il pui in scaun si il invarti. (errorless teaching) Continui aceasta
procedura pana cand copilul nu mai este rezistent in a-ti accepta mana peste mana lui ca sa il
promptezi si incepe el singur sa faca semnul (chiar si partial) Acum este momentul pentru
scaderea promptului. Scade nivelul de prompt, incepand sa apesi o presiune din ce in ce mai
mica atunci cand pui mana peste mana copilului ca sa faca semnul de invartit. Treptat nu mai
pune mana peste mana lui, ci directioneaza-l doar atingadu-i cotul sau umarul. O data ce ai
ajuns in etapa in care copilul mai are nevoie doar de o singura si usoara atingere ca sa faca
semnul, este momentul sa il ajuti sa devina independent introducand o mica pauza. (a delayed
prompt) Pot fi 3-5 secunde, inainte sa ii oferi promptul. Bineinteles trebuie sa te asiguri ca
copilul este in continuare motivat de activitate, inante sa te astepti sa iti faca o cerinta. 


Avantajele predarii Errorless Teaching:


1. Promptarea este asociata cu raspunsul corect si cu accesul mai rapid la recompensa, iar
acest lucru face ca promptarea sa devina mai placuta pentru copil, fata de promptarea ce are
loc in procedura de corectare, cand promptarea poate avea efectul opus, si poate deveni un
stimul aversiv.

2. Prin acesta tehnica este asigurat un istoric de raspunsuri corecte intarite, ceea ce face
pentru copil sa ii fie mult mai usor sa retina raspunsul corect. In acelasi timp aceasta
procedura reduce erorile si posibilitatea de a intari accidental raspunsuri gresite sau
comportamente neadecvate ce se pot intampla in timpul comportamentelor de evitare sau de
scapare din sarcina. 


o Error correction procedure - este o procedura folosita ca sa creasca motivatia in

situatiile de invatare, prevenind erorile si astfel creand mai multe ocazii in care copilul sa
raspunda corect si sa fie recompensat.

Procedura error correction:


1. PROMPT- blocheaza raspunsul incorect (daca acest lucru este posibil) si re-prezinta
SD-ul si prompteaza imediat raspunsul corect (PROMPT 0).
2. TRANSFER - da din nou instructiunea si introdu un prompt cu intarziere PROMPT 2- 3

46
secunde, adica asteapta 2-3 secunde ca copilul sa iti dea raspunsul corect, si apoi da-i
promptul sau scade promptul in intensitate/marima/forma. (transfer trial)
3. DISTRACTORI- cere-i 1-3 lucruri care sunt masterate si le face cu usurinta (Bate din
palme, mainile sus, atinge nasul)
4. PROBA - da din nou SD-ul si asteapta 2-3 secunde pana sa ii oferi promptul

5. RECOMPENSEAZA diferentiat in functie de nivelul de independenta al raspunsului

8. Comportamentul verbal sau Verbal Behavior

Skinner (1957) a spus ca limbajul este un comportament invatat, si este dobandit,

dezvoltat si mentinut de aceleasi variabile de mediu si principii care controleaza
comportamentele nonverbale. Comportamentul verbal implica o interactiune sociala intre
vorbitor si ascultator, unde vorbitorul castiga accesul la intarire si controleaza mediul prin
comportamentul ascultatorului. Comportamentul verbal este intarit prin comportamentul
altei persoane
Operanții verbali, identificați de Skinner (1957) sunt 6. A inclus și relația audienței și
copierea unui text ca relații separate.
1. MAND/CERERE: a cere întăritorii pe care îî dorește (spune "pantofi" când vrea
pantofii)
2. TACT: numirea actiunilor, evenimentelor, obiectelor, relatiilor, proprietatilor cu care
intra in contact (spune "mama" cand o vede pe mama)
3.INTRAVERBAL: raspunsul la intrebarile sau a avea o conversatie care este determinată
de ceea ce spune o altă persoană (tendinta de a spune "Apa" cand cineva te intreaba "Ce
vrei sa bei?")
4. ECHOICS: repeta ceea ce aude, imediat ce a auzit (spune "Apa" cand a auzit pe cineva
spunand "Apa")
5. TEXTUAL: se refera la abilitatea de a citi, fara sa ne referim la abilitatea de a intelege
ceea ce citeste
6. TRANSCRIPTION: transcrierea cuvintelor vorbite (Skinner se refera si dictare)

9. Tehnici de dezvoltare a unui nou comportament

1. Imitatie - un repertoriu imitativ promovează dobândirea rapidă a comportamentelor și

dezvoltarea abilităților sociale ți de comunicare la copii. Imitația este o abilitate cheie în
dezvoltarea timpurie prin care copiii învață noi abilitați și interacționează social. Imitația are
un rol important în dezvoltarea comunicării sociale: limbajul, jocul simbolic, interacțiunea
socială și schimbul emoțional. Majoritatea copiilor cu TSA au dificultăți în a imită pe ceilalți.
Imitația este un obiectiv terapeutic important la copii cu TSA de vârste mici, cercetările

47
sugerează că îmbunătățiri aduse abilitații de a imita pot aduce îmbunătățiri și în alte abilitați
de comunicare socială. Astfel, intervenții prin care se pot învața abilitați de imitație spontană
în timpul interacțiunilor naturale pot fi în special eficiente în a promova o imitație socială
flexibilă și alte abilitați de comunicare socială.
Exista 4 relatii comportament-mediu care definesc imitatia (Holth, 2003) din punct de
vedere functional si acestea sunt:
I. orice miscare fizica poate functiona ca model pt imitatie
II. un comport imitativ trebuie sa urmeze imediat dupa prezentarea modelului (3-5
sec)
III. modelul si comport trebuie sa aiba o similaritate formala
IV. modelul trebuie sa fie variabila de control pt comport imitativ

Trainingul de imitatie este folosit pentru a-i ajuta pe copiii cu autism care nu imită în
mod spontan să-și dezvolte această abilitate. Obiectivul major al traingului este învățarea
persoanelor să facă ce face persoana care prezintă modelul, indiferent de comportamentul
modelat. O persoană care învață să facă ce face modelul are șans ridicate sa imite modelele
care nu au fost asociate cu traingul de imitație și aceste imitări probabil vor aparea în multe
situații și circumstanțe, de cele mai multe ori ăn absența ăntăririi planificate. Pornind de la
metodele experimentale ale lui Baer si colegilor săi, Striefel (1974) a dezvoltat un program de
implementare a traingului de imitație pt practicieni. Componentele protocolului lui Striefel
sunt urmatoarele:
a) evaluarea si daca e necesar predarea abilitatilor preliminare traingului de imitatie
b) selectarea modelelor folosite in training
c) pretestarea
d) desfasurarea traingului de imitatie
Tipuri de imitație: cu obiect si simplă
• Imitație cu obiect
Pentru a crește abilitatea copilului de a fi atent la acțiunile dvs. și motivația acestuia să
imite, ar trebui să modelați o acțiune cu aceeași jucărie cu care el/ea se joacă deja. Asigurați-
vă că aveți atenția copilului (contact vizual sau urmărirea acțiunilor) atunci când modelați
acțiuni. Imitarea copilului ar trebui să-i crească atenția, însă puteți de asemenea să-l strigați
pe nume sau să-i blocați jocul pentru a-i capta atenția astfel dacă este necesar. După ce
copilul învață să vă imite la comandă, nu uitați să generalizați abilitatea si să-l învățați pe
copil să vă imite spontan, nu la comandă. Astfel, în loc să îi spuneți copilului să imite (ex.
“Fă așa”) sau să îi spuneți copilului ce să facă (ex. “Dă bebelușului să bea”) ar trebui să
folosiți o ‘etichetă verbală’ pentru a descrie ce faceți, să descrie acțiunea fără să implice o
comandă. ( cînd împingeți mingea printr-un gest exagerat și spuneți “Împing”, “sare” odată și
“poc” altă dată atunci când modelați aceeași acțiune, în ocazii diferite). Dacă copilul are
dificultăți în a-și păstra atenția asupra ceea ce faceți îl puteți striga pe nume pentru a-i capta

48
atenția prima dată; evitați să faceți asta de fiecare dată sau copilul va învăța să imite doar
atunci când este strigat pe nume.

Imitație simplă
Atunci când copilul imită consistent acțiuni cu obiecte (cca. 50% dintre acțiunile
modelate) puteți începe învățarea gesturilor. Acest lucru se învață folosind aceleași strategii
ca și imitația cu obiect, însă în loc de modelarea unei acțiuni cu o jucărie, veți modela un gest
ce are legătură directă cu jucăria cu care se joacă copilul. De exemplu, dacă copilul se joacă
cu mâncare de jucărie, puteți modela mângâiatul burticii ce indică că mâncarea este
delicioasă. La fel ca imitația cu obiect, la gestul modelat trebuie adăugată o eticheta verbală
(“bun”). Asigurați-vă că modelați gesturi ce pot fi promptate fizic în cazul în care copilul nu
le imită spontan. Gesturile pe care le modelați pot fi simple (a face cu mâna, a trimite pupic, a
da din cap “da” sau “nu”), cu obiect (a arata spre ceva ce prezintă interes, a da ceva, a
prezenta ceva), descriptive (a depărta mâinile pentru a indica “mare”, a apropia degetele
pentru a indica “mic”) sau gesturi de pantomimă (a mima “bea”). Atunci când faceți asta,
promptați copilul să imite doar gestul. Puteți modela de asemenea mișcări motorii grosiere
precum a sări, a se roti, a cădea. Asigurați-vă că acestea sunt acțiuni unde puteți prompta fizic
copilul în imitație!
Veți dori să începeți cu modelarea acțiunilor pe care copilul este dispus natural să le
imite. Asta include acțiuni deja prezente în repertoriul copilului (acțiuni familiare) precum și
acțiuni la limită sau ușor peste gradul de dezvoltare al copilului. Dacă modelați acțiuni prea
avansate, copilul este mai puțin probabil să le înțeleagă respectiv să le imite.

2. Modelare (shaping) reprezintă o procedură de întăriri succesive și diferențiată a

aproximărilor succesive până la atingerea unui comportament țintă. Modelarea este utilizată
în multe situații zilnice pt a ajuta persoanele să dezvolte comportamente noi.
În funcție de complexitatea unui comportament și abilitățile anterioare ale persoanei,
modelarea poate necesita mai multe aproximări succesive inainte de obținerea unui
comportament final. Dobândirea comportamentului final în termeni de timp, ăncercări sau
direcție este rareori previzibilă, imediată sau liniară. Dacă persoana emite o aproximare
apropiată de cmportamentul final, iar practicianul nu reușeste să o detecteze sau să o
întărească, dobândirea comportamentului va fi întârziată. Totuși, dacă este utilizată o
abordare sistematică, dacă fiecare manifestare a aproximațiilor tot mai apropiate de
comportamentul terminal este detectată și întărita, progresul poate fi atins în mod normal mai
repede. Terapeutul care foloseste metoda modelarii întărește diferențial răspunsurile care,
într-o oarecare măsură, se aseamănă cu comportamentul final. Procesul incepe cu întărirea
răspunsurilor din repertoriul actual al persoanei care seamana cu comportamentul final
urmarit.

49
 Figura 1.
Aproximări în
întărirea
diferențială pt
purtarea
ochelarilor.
Porțiunile
hasurate includ
comportamente
care nu au mai
fost întărit

3. Inlantuire (chaining) reprezintă crearea unui comportament complex prin combinarea

comportamentelor simple masterate într-o secvenţă de comportament numită lanţ. Lanțul
comportamental se realizează în urma analizării sarcinii. Un lanâ comportamental este o
secvenâă specifică de răspunsi separate, fiecare asociat cu condiția unui stimul particular.
Fiecare răspuns separat și condiția stimul asociată vor deservi drept componente individuale
ale lanțului. Când componentele individuale sunt prinse împreuna, rezultatul este un lanț
comportamental care are un raspuns final. Fiecare răspuns dintr-un lanț produce un rezultat
final. Fiecare răspuns dintr-un lanț generează o schimbare de stimul care servește simultan ca
întăritor condiționat pt răspunsul care l-a produs și stimul discriminativ (SD) pt următorul
răspuns din lant.
PAŞI
1. Stabiliţi comportamentul ţintă
2. Efectuaţi o analiză a sarcinii. Împărţiţi comportamentul ţintă în paşi distincţi mici.
Determinaţi care dintre aceşti paşi sunt deja dobândiţi de copil şi care au nevoie să fie
învăţaţi.
3. Stabiliţi SD-uri individuale şi SR-ul până la existenţa unui singur SD la începutul lanţului,
iar recompensa apare numai la finalul înlănţuirii.
4. Terapeutul poate prompta copilul de-a lungul întregii secvenţe, la fiecare dintre paşii ce îi
stabileşte. Prompturile trebuie diminuate treptat.

Analiza sarcinii (Task Analysis) este folosită pentru a sparge o sarcină complexă în pași
mai mici. Pentru persoanele cu autism, uneori chiar și cele mai simple sarcini reprezintă
provocări complexe. Atunci când începi o analiză a sarcinii este important să știi nivelul

50
 la care este dezvoltată acea abilitate la acel copil, vârsta, nivelul dezvoltării limbajului și
comunicării și experiențele anterioare de învățare pe acea abilitate.

SD - stimul discriminativ Raspuns Intarire conditionata

S1 - Imbracarea hainei
S2 - Haina in maini
S3 - Un brat in maneca, un
brat afara
S4 - Haina imbracata
R1 - A luat haina din dulap Haina in maini
R2 - Punerea unui brat in maneca Un brat in maneca
R3 - Punerea unui al doilea brat in Haina imbracata
maneca
R4 - Inchiderea hainei Lauda terapeutului

Tabel 1. Descrierea relatiei dintre fiecare stimul discriminativ, raspuns, intarire in modelul
lantului comportamental

În înlănțuirea înainte comportamentele identificate în analiza sarcinii sunt învăâate în

ordinea în care apar în mod natural. Întărirea este asigurată cand criterul predeterminat pt
primul comportament este realizat. Astfel întărirea este livrată pt finalizarea criteriului
pasului 1 si 2. Fiecare succesiune de pași necesită realizarea cumulativă a tuturor pasilor
antecedenti in ordinea corecta.
În înlănțuirea inapoi toate comportamentele identificate în analiza sarcinii sunt inițial
finalizate de terapeut, cu excepția comportamentului final din lanț. Atunci când
comportamentul final din secvență este indeplinit, la criteriul prestabilit este asigurată
întărirea. În continuare, întărirea este oferită atunci când ultimul si penutimul
comportament din secvență sunt îndeplinte conform criteriului.
Înlănțuirea totală a sarcinii, numită uneori si prezentarea integrală a sarcinii sau
prezentarea sarcinii întregi, este o variație a înlănțuirii înainte în care persoana care învăță
este pregătită pt fiecare pas din analiza sarcinii in timpul fiecărei sesiuni. Asistenta
terapeutului este asigurată pt fiecare pas pe care persoana este incapabilă să îl
ăndeplinească independent și lanțul este repetat până când persoana are capacitatea de a
îndeplini toate comportamentele din secvență, la criteriul prestabilit. În funcție de
complexitatea lanțului, repertoriul persoanei si resursele disponibile, promptul fizic si/sau
direcționarea treptată pot fi introduse.

10. Analiza funcțională a comportamentului

Evaluarea functională a comportamentului faciliteaza ipotezele privind relatiile dintre

anumite tipuri specifice de evanimente de mediu si comportamente. Dovezile obținute de
certcetările conduse de-a lungul deceniilor indică faptul că atât comportamentele dezirabile
cât și cele nerezonabile, fie că vorbim despre a-ți spăla mâinile, fie că vorbim despre a țipa și

51
a face crize, sunt învățate și menținute de-a lungul interacțiunii cu mediul social si fizic.
Aceste interacțiuni comportament-mediu sunt descrise drept contingențe pozitive sau
negative. Comportamentele pot fi întărite pentru "a obține ceva" sau pentru "a scăpa de ceva".

Comportamentele problematice cel mai des servesc unui scop și au o funcție/combinație de

funcții.
Evaluarea funcției comportamentului:

Funcțiile comportamentului
Atenția - comportamentul este mențiut de atenția pe care o primește de la ceilalți (intoarcerea
capului, expresii faciale, mustrările, alinarea, cosiliere etc)
Scaparea - multe comportamente sunt învățate ca rezultat al eficacității lor în terminarea sau
amânarea evenimentelor aversive/neplăcute (a închide telefonul termină interacțiunile care
promovează anumite servicii,
Obtinerea întăritorilor materiali - comportamentul se manifestă pt a obține materiale de
întărire sau alți stimuli(desene animate, bomboane, jucării)
Întărirea automată - comportamentele nu depind de acțiunile celorlalți, unele produc de la
sine întărirea (suptul degetului, mers pe varfuri, fluturatul mâinilor)

Evaluarea indirecta funcțională a comportamentului, utilizează interviurile structurate,

listele de verificare, scaele de clarificare sau chestionarele de obținere a informațiilor de la
persoanele care sunt familiarizate cu oersoana care manifestă comportamentul problemă.
Aceste proceduri sunt considerate "indirecte" deoarece nu implică observația directă a
comportamentului, ci solicită mai degrabă informații bazate pe amintirile celorllati prin vind
comportamentul.
Evaluarea descriptivă directă a comportamentului, observațiile sunt conduse în condiții
care apar în mod natural. Evaluările descriptive implică observarea comportamentului
problemă în relație cu evenimentele care nu sunt aranjate în manieră sistematică. Înregistrarea
comportamentelor se face intr-o fișă de notare ABC antecedent-comportament-consecință.
Prin înregistrarea continuă, manifestarea unui eveniment specific este marcată pe foaia de
date. Evenimentele țintă din mediu sunt înregistrate oricând apar.Datele descriptive pot
prezenta crizele (comportament) care apar deseori atunci când un elev este instruit sa se spele
pe mâini. (antecedent), de asemenea datele pot fi prezenta cum crizele sunt ăn mod natural
urmate de eliminarea cerințelor sarcinii.

52
În analiza funcțională, antecedentele și consecințele din mediul natural al persoanei sunt
aranjate în asa fel încât efectele lor separate asupra comportamentelui problemă să poată fi
observate și măsurate. Condițiile analoage sunt deseori utilizate datorită faptului că permit
analistului comportamental să controleze mai bine variabilele de mediu aferente unui
comportament problemă, care poate fi obținut în situații care apar în mod natural.Analiza
funcțională cuprinde ăn mod normal 3 condiții de testare (aten'ia contingent[, sc[parea
contingent[ ;i petrecerea timpului singur) și o condiție de control (condiție în care
comportamentul problemă ar trebui să fie scăzut datorită faptului că întărirea este liber
disponibilă și nu sunt stabilite cerințe pt individ.

11. Tehnici de reducere a unui comportament neadecvat

Regulă generală: Utilizaţi cea mai puţin inoportună şi cea mai naturală tehnică care este
efectivă. Este esenţial să fie învăţat copilul comportamente alternative specifice în legătură cu
orice procedură de reducere. Este important ca înainte de a implementa o procedură, să se
aplice o analiză comportamentală funcţională pentru a evalua ce antecedente şi ce consecinţe
menţin comportamentul. Această analiză funcţională va îndruma selecţia procedurii potrivite.

Extincţia - este o tehnică de reducere a comportamentului printr-o procedură non-

punitivă Extincția ca procedură apare când este întreruptă întărirea unui comportament
întărit anterior, drept urmare frecvența respectivului comportament este redusă ulterior.
Ex. “Ana, o elevă de clasa a 3-a îşi întrerupea frecvent profesorul atunci când acesta vorbea
cu ceilalţi elevi. Se pare că Ana încerca să direcţioneze atenţia profesorului de la ceilalţi
elevi, la ea. Profesorul a răspuns întotdeauna la întreruperile sale, răspunzându-i la
întrebări, rugând-o să se întoarcă la locul ei şi spunându-i să nu îl mai întrerupă atunci când
lucrează cu ceilalţi elevi sau explicându-i de ce trebuie să-şi aştepte rândul. Ana era de
acord să nu îşi mai întrerupă profesorul, dar întreruperile sale supărătoare nu se opreau.
Profesorul ştia că Ana îl întrerupe pentru a obţine atenţie din partea lui. De vreme ce faptul
că îi spusese Anei să nu îl mai întrerupă, nu funcţionase, profesorul s-a hotărât să ignore
toate întreruperile acesteia. Ana s-a oprit din a-l întrerupe pe profesor, după 4 zile după ce
întreruperile ei nu-i mai atrăgeau atenţia profesorului.”
Extincția produce o reducere treptată a comportamentului. Totuși atunci când întărirea
este eliminată brusc, această eliminare s-ar putea să fie urmată de multe răspunsuri neîntărite.
Procedura este deseori dificilă de aplicat de către părinți si profesori din cauza creșterii
inițiale a frecvenței și magnitudini și diminuării treptate a comportamentului. Există un efect
al extincției numit "explozia comportamentului în extincție" (extinction bursts) care
reprezintă creșterea imediată a frecvenței răspunsului după eliminarea întăririi pozitive,
negative sau automate. Comportamentele problemă se pot înrăutăți în timpul extincției înainte
de a prezenta orice îmbunătățire. Ulterior, comportamentul problemă ar trebui să înceapă să

53
se reduca și să revină la nivelul lor dinaintea întăririi. Analiștii comportamentali trebuie să
anticipeze exploziile comportamentului în extincție și să se pregătească să elimine consecința
întăririi. Exploziile comportamentului în extincție, de obicei, sugerează că întăritorii care
mențin comportamentul problemă a fost identificat cu succes, indicând astfel că există o
șansă ridicată pt o intervenție eficientă.
Tipuri de extincție:
Ignor controlat – extincţia comportamentului menţinut de atenţie
Cereri instrucţionale – extincţia comportamentului de evitare
Extincţia senzorială- extincţia stimulării produsă de comportamentul de
autostimulare prin mascarea sau eliminarea consecinţei senzoriale

Recompensarea diferenţială se referă la întărirea unui răspuns în timp ce

un alt comportament este plasat în extincție. Uneori poate să nu includă și componenta de
extincție. Atunci când este ultilizată ca procedură reductivă pt comportamentul problemă,
întărirea include mai multe componente.

TIPUL SI SCOPUL DEFINIŢIA EXEMPLU

Întărirea diferenţiată Creşte un Creşte un comport Ana va fi recompesată de

a comportamentelor anumit recompensând un comport fiecare dată când citeşte în
alternative (DRA) comportament alternativ adecvat gând cerinţa şi nu cu voce
tare.
Întărirea diferenţiată Înlocuieşte un Reduce un comportament prin Ana va fi recompensată
a comportamentelor anumit recompensarea altor dacă ridică mâna înainte să
incompatibile (DRI) comportament comportamente incompatibile vorbescă în clasă.
cu comportamentul problemă.
Întărirea diferenţiată Elimină un Reduce un comportament Ana va primi un sticker
a altor anumit problemă la zero prin pentru fiecare 5 minute în
comportamente comportament recompensarea timpului în care nu va vorbi cu colegul
(DRO) care acesta nu se întâmplă. de bancă.
Întărirea diferenţiată Reduce un Reduce manifestările Ana primeşte un sticker
a ratelor scăzute de anumit neadecvate ale unui pentru scăderea numărului
răspuns (DRL) comportament comportament prin de întrebări puse în timpul
recompensarea unor rate mai orei de la 10 la 5
scăzute de manifestare.

Întărirea diferenţiată a comportamentelor incompatibile (DRI), are un efect dublu pentru că pe

lângă scăderea comportamentului problemă, întărește comportamentul adecvat incompatibil cu
comportamentul problemă.

54
Întărirea diferenţiată a altor comportamente (DRO), copilul are acces la recompensă
contingent pe neapariția comportamentului țintă pt un interval de timp stabilit dinainte.
PASI:
1. Colectarea datelor legate de apariția comportamentului țintă urmarit (baseline)
2. Definește operațional comportamentul țintă urmarit, ca frecvență (de câte ori apare), ca
intensitate (cât de intens se manifestă), ca durată (cât se manifestă), unde apare si cum arată
exact.
2. Stabilește când si cum vei colecta date.
3. Identifocă funcția comportamentului problemă urmărit. (fisa de ABC comportamental)
In funcție de numărul inițial de manifestări (din baseline), stabillește un interval mediu de
apariție - intervalul de timp intre terminarea unui comportament problematic și apariția
(inceperea) altui comportament problematic (din numărul de sedințe observate se adună nr de
minute de manifestare a comportamentului și se împart la nr de ședințe de ex 200 minute, 10
apariții ale comportamentului, 20 min)
4. Inițial intervalul DRO se stabilește la jumătatea intervalului mediu de apariție a
comportamentului problematic sau la maxim 80% din intervalul mediu (daca media este 20
minute, alegi 10 minute)

Vi s-a întâmplat vreodataă să vă loviți la degetul mare de la picior în timp ce mergeați prea
repede printr-o cameră întunecată pentru ca apoi să mergeți foarte încet până ați ajuns să
aprindeți lumina?. Desi mulți oameni consideră pedepsirea un lucru rău, contrariul întăririi,
pedepsirea este la fel de importantă în învățare precum întărirea. A învăța din consecințe care
au produs o senzație de durere sau disconfort sau o pierdere a întăritorilor, are valoare de
supraviețuire pt organismul individului si pentru specii, în general.Totuși, ca principiu al
comportamentului, pedepsirea nu este legată de pedepsirea persoanei. Pedeapsa are loc atunci
când un răspuns este imediat urmat de os chimbare a stimulului, care diminuează frecvența
viitoare a răspunsurilor similare. (Azrin and Holz, 1966)
Pedeapsa pozitivă apare atunci când prezentarea unuis timul (creșterea intensității unui
stimul deja preeznt) care urmează imediat un comportament determină reducerea frecvenței
comportamentului.
a) Mustrarea - în pofida utilizării la scară largă a mustrărilor, în încercarea de a suprima un
comportament nedezirabil, foarte puține studii au analizat eficacitatea mustrărilor, ca
pedepse.
b) Blocarea răspunsului - a interveni fizic imediat după ce persoana începe să manifeste
comportamentul problemă pt a preveni sau "bloca" finalizarea răspunsului, a fost prezentată

55
ca fiind foarte eficientă în reducerea frecvenței unor comportamente problemă, cum ar fi
mușcarea cronică a mâinii, lovirea ochilor, pica.
c) Overcorrection - este o metodă de reducere a comportamentului în care, contingent fiecărei
manifestări a comportamentului problemă, persoana trebuie să se implice într-un
comportament care cere mai mult efort, legat direct sau logic de problema.
c1) Restituirea mediului: contingent comportamentului problemă, persoana trebuie să
repare daunele cauzate ede comportamentul problemă, aducând mediul la starea
inițială și apoi implicându-se ăntr-un comportament aditional, care aduce mediul într-
o stare mai bună comparativ cu starea în care er aînainte de manifestarea
comportamentului necorespunzător.
Ex. Copilul adună hârtii de pe jos şi le bagă în gură, îl punem să facă curat în locul în
care adună hârtiile şi să-şi spele mult mâinile (de 10 ori)
c2) Practica pozitivă: contingent manifestării unui comportament problemă, persoana
este rugată să realizeze ăn mod repetat forma corectă a comportamentului sau un
comportament incompatibil cu comportamentul problemă, pt o durată specifică de
timp sau pt un număr specific de răspunsuri.
Ex. Copilul bagă în gură obiecte diferite, iar acest lucru se întâmplă frecvent, de
fiecare dată când pune obiectul îi spunem de mai multe ori (de 5 ori) “pune-l la loc,
ia-l”, “pune-l la loc, ia-l”, “pune-l la loc, ia-l”

Pedeapsa negativă implică eliminarea unui stimul deja prezent (sau o reducere a intensității
unui stimul deja prezent) care urmează imediat un comportament și care determina reducerea
frecvenței viitoare a comportamentului. La fel ca și in cazul întăritorilor, modificatorii,
pozitivs i negativ, utilizați cu pedepsirea nu denotă intenția si nici dezirabilitatea schimbării
produse în comportament, ei specifică doar cum schimbarea stimulului care a servit ca o
consecințp a pedepsirii a fost afectată, fiind mai bine descrisă ca prezentarea unui stimul nou
(pedepsire pozitivă) sau eliminarea (reducerea intensității sau volumului) unui stimul deja
prezent (pedepsire negativă).

1. Time-out:
a) Time-out prin excludere - în cazul acestui tip de time-out copilul este scos din mediul în
care se află şi în acest fel nu mai accesează recompensa.
Time-out room – când îl scoţi pe copil din cameră
Partition time-out – rămâne în cameră însă se pune un perete încât să nu mai vadă ce se
întâmplă
Hallway time-out – copilul care vorbeşte în timpul orei şi doamna îl dă afară de la oră

b) Time-out fără excludere, copilul nu este înlăturat din mediu şi acesta pierde accesul la
recompensă.
Tipuri de time-out fără excludere:

56
1.Ignorarea planificată, atunci când recompensa socială (atenţia, contactul fizic,
interacţiunea verbală) sunt eliminate pentru o perioadă scurtă de timp, contingent pe
comportamentul problemă. Mediul activ trebuie să fie recompensator pentru copil. Copilul să
nu îşi ia recompense pozitive din alte surse.
2. Observarea contingentă, copilul este lăsat să observe în continuare ce fac ceilalţi copii,
însă va sta o perioadă de timp pe o bancă.
3. Retragerea unei anumite recompense: atunci când copilul are deja acces la recompensă,
dar aceasta îi este luată contingent cu comportamentul neadecvat pentru o perioadă de timp
Ex. A ţipat la sora lui şi nu se mai poate uita la TV pentru 5 minute.
4. Panglica de time-out: copilul ţine la mână o panglică şi în acel moment poate accesa
recompensele dorite. Atunci când are un comportament nepotrivit i se ia panglica pentru o
perioadă de timp şi în acel timp nu mai poate accesa recompensa.
Ex. Îi spune fratelui ei că este “prost” şi i se ia panglica pentru 2 minute.

Costul răspunsului - o formă de pedeapsă în care apare pierderea unei cantităţi specifice de
recompense contingentă pe comportamentul problemă şi rezultă în probabilitatea mai mică de
apariţie a comportamentului problemă în viitor.

Recorectarea - restabilirea mediului plus restituirea condiţionată de comportament. Poate

include exersarea unei abilităţi legate de aceasta (dacă un copil îşi scapă intenţionat bolul cu
cereale pe jos, să fie pus să îl strângă şi apoi să cureţe podeaua ).

• Reguli:
1. Trebuie să se refere la comportamentul problemă.
2. Trebuie să fie imediat.
3. Trebuie să fie lipsit de orice recompensă.
4. Trebuie să restabilească mediul la starea sa iniţială plus restituirea.
5. Trebuie să dureze.
6. Trebuie să înveţe un comportament adecvat.

Intervenţia

I. Evaluarea
II. Formarea echipei de lucru
III. Selectarea programelor
IV. Preterapia
V. Ora de terapie

57
1. Evaluarea
Primul pas în intervenţie este evaluarea. Aceasta stabileşte gradul de afectare al
copilului pentru fiecare arie de dezvoltare în parte. Evaluarea se realizează pe baza
interviului cu părinţii şi a observaţiei directe a copilului.
În urma primei evaluări se întocmeşte planul de intervenţie personalizat.
Pentru o bună monitorizare a progreselor evaluarea se realizează, periodic, într-un
interval de 3 pana la 6 luni.

2. Formarea echipei de lucru

După realizarea evaluării şi (eventual) stabilirea planului de intervenţie, părinţii
se ocupa de formarea unei echipe de lucru.
Echipa de lucru este formată din: coordonator, terapeuţi şi părinţi (coterapeuţi), însă, în
funcţie de nevoile copilului putem integra în echipă: logoped, kinetoterapeut, profesor
de înnot, etc.

3. Selectarea programelor
Orice program terapeutic are 4 stadii de lucru: potrivire, sortare, receptiv,
expresiv. Unii copii trec direct în expresiv, alţii au nevoie de potrivire, alţii încep cu
receptivele. Acelaşi copil poate începe un program direct în expresiv, iar altul, poate
avea nevoie de potrivire.
Alegerea programelor şi a modalităţii în care acestea vor fi implementate se face ţinând
cont de: nivelul de dezvoltare al copilului (conform evaluării, pe fiecare arie de
dezvoltare) şi de necesităţile copilului.

4. Preterapia
Preterapia este perioada incipientă a terapiei, aceasta dureaza în medie 2
săptămâni şi presupune: stabilirea relaţiei terapeut – copil, explorarea jucăriilor,
obiectelor, alimentelor, jocurilor/ activităţilor existente în mediul copilului, în vederea
întocmirii listei de recompense şi verificarea situaţiilor în care copilul manifestă
comportamente neadecvate şi notarea lor.

5. Ora de terapie
Ora de terapie dureaza 50 de minute de lucru şi 10 minute de pauza.
Pauza dintre sitting-uri este foarte importantă pentru că îl ajută pe copil să se destindă şi
îl învaţă să facă trecerea de la o activitate structurată, cerută/ impusă la una liberă.
Pauza dintre sitting-uri sau cea de la finalul programului îi oferă terapeutului timp
pentru organizarea următoarelor activităţi sau notarea în dosar, pentru evaluarea
sesiunii de învăţare şi pentru comunicarea acesteia părinţilor.

58
 Contractul comportamental

La prima vedere, principiul comportamental din spatele contractelor de contingențe

pare inșelător de simplu: un comportament este urmat de o recompensă, contingentă, cu
siguranță, un caz de întărire pozitivă. Totuși, în cele mai mult econtracte, recompensa deși
contingentă este mult întârziată pentru a putea întări comportamentuls pecificat în mod
directș și multe contracte de succes specifică o recompensă care nu ar fi funcționat, de fapt,
ca întăritor pentru sarcină, chiar dacă ar fi fost prezentat după finalizarea acesteia. În plus,
contractarea comportamentală nu este o procedură singulară, cu un singur comportament
asociat și un singur întăritor. Contractarea este mult mai corect conceptualizată ca pachet de
intervenție care combină câteva principii si proceduri comportamentale. Unul din principiile
implicate este comportamentul guvernat de regula (Mallot, 1989)
Un contract decrie o regulă, un anumit comportament va fi urmat de o consecință
specificată (și rezonabil de imediată). Contractul servește ca al răspunsului de manifestare a
comportamentului țintă și abilitează utilizarea eficientă a unei consecințe ( de ex de a merge
la film sambată seara), prea întârziată în sine pt a întări anumite comportamente (studiul la
trompetă în zilele de marti)
Consecințele întârziate pot ajuta la exercitarea constrolului asupra comportamentelor
manifestate cu ore și chiar zile înainte, atunci când comportamentul verbal estea sociat si
legat de regulă ("Tocmai mi-am terminat studiul al trompetă, acest aeste un alt punct către
filmul de sâmbătă.") Vizibilitatea fizică a contractului poate funcționa și ea ca un prompt de
răspuns pt a scapă de "vină". În acestă fază de dezvoltare a cunoașterii domeniului, nu se
poate spune că contractarea este doar întărire pozitivă, vag bazată pe principiul Premack.
Mult mai probabil, este un pachet de intervenție complex, cu mai multe contingențe ale
întăririi pozitive și negative, plus comportamentul guvernat de regulă, care funcționează
împreună și separat.

Tokenii

Sistemul de tokeni este unul dintre cele mai cercetate si dezvoltate sisteme de
modificare a comportamentului. A fost aplicat cu succes in fiecare situatie ducationala si
terapeutica posibila. Utilitatea sistemului de tokeni in modificarea comportamentului
rezistente la instructiunisau terapie este bine recunoscuta.
Sistemul de tokeni este un sistem de schimbare a comporatmentului care include 3
componente:
1. o lista specifica a componentelor tinta de intarit
2. tokenii sau punctele pe care participantii le primesc pentru manifestarea
comportamentului tinta

59
 3. un meniu de produse sau activitati, privilegii si intaritori de rezrva dintre care
participantii vor allege sip e care ii vor obtine prin schimbarea tokenilor pe care i-au
castigat
Tokenii functioneaza ca intaritori conditionati generalizati fiinca sunt asociati cu o gama
larga de intaritori de rezerva.
In primul rand comportamentele care trebuie intarite sunt identificate si definite. In al doilea
rand, un mijloc de schimb este selectat; respectivul mijloc de schimb este un simbol, obiect,
produs, denumit TOKEN. In al treilea rand intaritorii de rezerva sunt elemente care pot fi
cumparate cu tokenii. Cupoanele de la magazine sau producator sunt similar sistemului de
tokeni. Atunci cand un client cumpara un produs de la un magazine participant, casierul ii
ofera consumatorului un cupon (mijloc de schimb) care serveste ca token. Cuponul este
ulterior schimbat pentru un alt articol, la un pret redus, sau este rascumparat imediat pentru
intaritorul de rezerva. Banii sunt un alt exemplu de tokeni care poate fi schimbat ulterior
pentru obiecte si activitati.
Pasii necesari in proiectarea unui sistem de tokeni:
1. selectarea tokenilor care vor reprezenta mijloacele de schimb
2. identificarea comportamentelor tinta si a regulilor
3. selectarea unui meniu de intaritori de rezerva
4. stabilirea ratei de schimb
5. procedurile scrise pentru specificarea modului si momentului in care tokenii vor fi
oferiti si schimbati si ce se va intampla daca cerintele sunt pentru castigarea tokenilor
nu sunt indeplinite
6. testarea sistemului inainte de implementare la scara larga

Atunci cand este stabilit un sistem de tokeni, trebuie luate decizii privind modul de
initiere, conducerea acestuia, mentinerea, evaluarea si eliminarea sa.
Un token este un exemplu de intaritor conditionat generalizat. Poate fi schimbat
pentru diferiti intaritori de rezerva. Intaritorii conditionati generalizati sunt independent de
starile specific de motivare, din cauza ca sunt asociati cu o gama variata de intaritori de
rezerva. Totusi, intarirea conditionata generalizata este un concept relative: eficacitatea
depinde in mare masura de volumul de intaritori de rezerva. Tokenii ce pot fi schimbati cu o
gama larga de intaritori de rezerva au o utilitate semnificativa in scoli, clinici si spitale, unde
personalului ii este dificil sa controlze starile private (ganduri, dorinte, motivatie) ale
clientilor sai.
Carton si Schweitzer(1996) au implementat sistemul de tokeni pentru a creste nivelul
comporatmentului de comformare al unui baiat de 10 ani, spitalizat pentru boli renale grave si
care avea nevoie regulat de hemodializa. Pacientul a dezvoltat un repertoriu de
comportamente de nonconformare, care afecta interactiuniel sale cu asistentele si ingrijitorii.
In conditia de referinta (de evaluare), intervalele de 30 de minute de nonconformare au fost
masurate prin impartirea unei perioade de 4 ore in opt segmente de cate 30 de minute. Atunci

60
cand a fost introdus sistemul de tokeni, baiatului I s-a spus ca poate castiga cate un token
pentru fiecare perioada de 30 de minute care trece fara un episode de nonconformare. Tokenii
au fost schimbati saptamanal cu cartonase de baseball, cartonase comice si jucarii.
Carton si Schweitzer au raportat o relatie functionala dintre inceperea aplicarii sistemului de
tokeni si reducerea comportamentului de nonconformare. Cand tokeniierau przezenti,
comportamentul de nonconformare era effective liminat. Datele de verificare colectate la 3
luni si apoi la 6 luni dupa terminarea intaririi cu tokenii, au aratat in continuare un system
scazut al comporatmentului de nonconformare fata de cerintele asistentelor si ingrijitorilor.
Higgins, Williams si Mclaughlin (2001) au utiliat sistemul de tokeni pentru diminuarea
comporatmentelor disruptive la un elev din clasele elemntare care avea tulburari de invatare.
Elevul a prezentat un nivel mare al comportamentului de a se ridica de pe scaun, vorbit in
timpul orei si postura necorespunzatoare. Dupa colectarea datelor din conditia de referinta
(evaluarea initiala) privind numarul de ridicari de pe scaun, vorbit in timpul orei si postura
necorespunzatoare, a fost implementat un sistem de tokeni. Elevul castiga cate un punct care
putea fi schimbat cu timp liber, dupa fiecare minut in care un comportament alternative era
manifestat in locul comportamentelor tinta care se doreau reduse. Verificari de mentinere a
comportamentului au fost realizate in doua momente diferite, pentru a stabili durata efectelor.
Verificarile au aratat faptul ca s-au mentinut la un nivel redus comportamentele neadecvate
chiar si dupa reducerea sistemului de tokeni.
Un token este un simbol tangibil care poate fi oferit imediat pentru un comportament
si schimbat ulterior cu intaritori cunoscuti. Tokenii utilizati frecvent include discuri, cupoane,
jetoane, puncte sau etichete, initialele numelui, gauri intr-un carton, benzi de plastic etc.
Criteriul pentru selectarea tokenilor este foarte important. In primul rand, un token trebuie sa
fie sigur, nu trebuie sa fie periculos pt copii. Daca un copil sau o persoana cu problem
comportamentale sau de invatare severe primeste un token, nu ar trebui sa fie un obiect care
poate fi inghitit sau utilizat pentru a se lovi. In al doilea rand, analistul trebuie sa controleze
prezentarea tokenilor, persoanele ar trebui sa nu poata sa obtina tokenii pe sub mana din alta
parte. Daca sunt utilizate etichete, acestea trebuie sa fie realizate intr-un carton special care
este disponibil doar pentru analist/professor. De asemenea, daca sunt facute gauri intr-un
carton, dispozitivul de gaurire trebuie sa fie disponibil doar pt analist/professor pentru a evita
inselatoriile.
Tokenii trebuie sa fie rezistenti deoarece vor fi folositi pe o perioada mai lunga de timp si
trebuie sa fie usor de transportat, manuit, depus, depozitat sau acumulat. De asemenea tokenii
trebuie sa fie imediat accesibili practicianului in momentul in care trebuie oferiti. Este
important sa fie oferiti imediat dupa comportamentul tinta. Ar trebui sa fie ieftini nu trebuie
sa se cheltuie sume mari pentru cumpararea tokenilor. Stampile de cauciuc, stelute, semnele
de checklist si nasturii sunt articole care pot fi utilizate ca tokeni. In final, tokenul, in sine
trebuie sa fie un obiect dezirabil. Un professor utiliza cartonase de baseball ca tokeni, dar
elevii petreceau mai mult timp interactionand cu recompensele (ex citeau despre jucatori)
incat recompensele ii distrageau de fapt pe elevi de la obiectivul sistemului.

61
 Initial, rata dintre numarul de tokeni castigati si pretul itemilor de rezerva ar trebui sa
fie indeajuns de mica cat sa permita succesul imediat. Ulterior, rata de schimb trebuie ajustata
pentru a mentine interesul participantilor. Exista cateva reguli care pot fi urmarite pentru
stabilirea ratei dintre tokenii castigati si pretul itemilor de rezerva:
1. Mentineti o rata intial scazuta
2. Odata cu cresterea comportamentelor de castigare a tokenilor si a veniturilor, cresteti
costul articolelor de rezerva, reduceti valoarea tokenilor si cresteti numarul itemilor de
rezerva.
3. Odata cu cresterea castigurilor, cresteti si numarul itemilor de rezerva de lux.
4. Cresteti preturilor itemilor de rezerva necesari, mai mult decat pentru itemii de lux.
Daca tokenii alesi sunt reprezentati de etichete sau gauri intr-un carton, este clar cum
le va primi persoana. Dca sunt folosite obiecte precum cupoanele sau jetoanele, atunci ar
trebui sa existe o cutie pentru depozitarea tokenilor acumulati, inainte de a fi schimbati cu
itemii de rezerva. Unii practicieni au participant care isi construiesc dosare sau cutii
personalizate pentru a-si depozita recompensele simbolice. O alta sugestie pentru depozitarea
tokenilor prin gaurile taiate in partea superioara a cutiilor de cafea. La persoanele tinere,
tokenii pot fi legati in siruri pentru a forma un colier sau o bratara.
O lista de itemide intarire va fi asigurata si va fi stability un pret pentru fiecare item.
Elevii vor selecta apoi din lista. Profesorii au tabele cu toti itemii prezentati (ex jocuri,
baloane, jucarii, certificate de privilegii). Pentru a evita zgomotul si confuzi ain timpul
cumparaturilor, comenzile individuale pot fi marcate prin scrierea lor efectiva sau bifarea
itemilor ce vor fi cumparati. Acei itemi sunt pusi intr-o punga cu formularul de comanda
prins in partea de sus si predate cumparatorului. Elevii mai putin functionali s-ar putea sa aiba
nevoie de perioade de schimb mai frecvente. Ulterior, perioadele de schimb pot fi disponibile
doar miercurea si vinerea sau doar vinerea. Imediat ce este posibil, schimbul tokenilor va
trebui sa ajunga sa fie intermittent.
Ocazional, cerintele tokenilor nu vor fi indeplinite dintr-un motiv sau altul. O
abordare este cicalirea persoanei: “Nu ti-ai facut tema. Stii ca trebuie sa-ti faci tema pentru a
castiga tokeni. De ce nu ai facut-o?” O abordare mai buna este o noua prezentare a starii de
fapt a contingentei: “Imi pare rau. Nu ai indeajuns de multi tokeni de schimbat de aceasta
data. Incearca din nou.” Acest lucru este important pentru a sti daca persoana are abilitatile
necesare pentru a castiga tokeni. O persoana trebuie sa aiba intotdeauna abilitatea de a
indeplini cerintele de raspuns.
Exista mai multe situatii problematice pentru practicieni, una dintre ele poate fi atunci
cand un elev spune ca nu vrea tokenii. O abordare este argumentatia, dezbaterea sau starnirea
interesului. O mai buna abordare este sa spuneti ceva neutru (ex “este alegerea ta”) si apoi sa
plecati, evitand orice cearta sau dezbatere. In acest fel, confruntarea este evitata si ocazia
ramane stabilita pentru livrarea tokenilor pentru elev. Majoritatea elevilor pot si ar trebui sa
participle la selectarea itemilor de rezerva, la stabilirea regulilor sistemului, la stabilirea
pretului itemilor de rezerva sis a aiba responsabilitati generale in aplicarea sistemului. Un

62
elev poate fi vanzator pentru magazine sau contabil pentru a inregistra cine are cei mai multi
tokeni si ce itemi au fost cumparati. Cand elevii sunt implicati si sunt evidentiate
responsabilitatile lor in sistemul de tokeni, atunci se poate reduce tendinta de a testa sistemul.
Cele mai multe sisteme de tokeni include o contingent de pierdere a tokenilor pentru
comportamentele necorespunzatoare si pentru incalcarea regulilor. Orice comportamente
supuse costului raspunsului trebuie definite si prezentate clar in regulament. Elevii trebuie sa
stie ce actiuni vor determina pierderea tokenilor si cat de mult ii va costa comporatmentul. Cu
cat este mai grav comporatmentul necorespunzator, cu atat mai mare va fi pierderea
tokenilor. In mod clar, bataile, razvratirea sau trisarea ar trebui sa determine o pierdere mai
mare a tokenilor comparative cu infractiunile minore (ex. Comportamentul de ridicare de pe
scaun sau vorbitul in clasa). Pierderea tokenilor nu trebuie niciodata aplicata pentru un
comportament daca elevul nu are tokenii castigati. Nu trebuie permisa situatia in care elevii
intra in datorii, pentru ca acest lucru ar diminua valoarea intaririi tokenilor. Un elev trebuie sa
castige intotdeauna mai multi tokeni decat pierde.
Inainte de a aplica sistemul de tokeni este nevoie de o testare initiala. Timp de 3-5 zile
livrarea de tokeni va fi inregistrata exact, ca si cum acestia vor fi castigati, dar niciun token
nu va fi efectiv oferit in timpul testului. Datele din timpul testarii vor fi utilizate pentru
evaluare. Sunt intr-adevar deficitare abilitatile tinta ale elevilor? Demonstreaza unii elevi
asimilarea comportaementelor targhetate in interventie? Exista elevi care nu primesc tokeni?
Pe baza raspunsurilor la aceste intrebari, pot fi realizate ajustarile finale ale sistemului. Pentru
unii elevi, s-ar putea sa fie necesara definirea unor comportamente mai dificile; altii s-ar
putea sa necesite comportamente tinta mai putin solicitante. Este posibil sa fie necesari mai
multi sau mai putini tokeni, in functie de intaritorii de rezerva.

9. Relaţia psihoterapeutică

Relaţia psihoterapeut-pacient este un factor foarte important în tratamentul efectiv al

pacientului, încât asigurarea unor condiţii optime pentru dezvoltarea cu succes a unei relaţii
între terapeut şi pacientul său, trebuie să fie primordială. Astfel și in cadrul terapiei
comportamentale aplicate există la începutul interacțiunii o perioadă de aproximativ 2
săptămâni în care terapeutul şi copilul se cunosc și pun premisele unei colaborări fructuase.
Astfel în această perioadă terapeutul îl observă pe copil, observă lucrurile care lui îi fac
plăcere, lucrurile care îl deranjează, observă abilitățile pe care copilul le are deja și care pot fi
folosite în terapie pentru dobândirea unora noi. În această perioadă terapeutul îl
recompensează foarte mult pe copil, nu este intruziv, desfășoară foarte multe activități plăcute
astfel încât copilul să îl asocieze cu ceva plăcut, ca după începerea terapiei să colaboreze cu
terapeutul în atingerea obiectivelor.
Mai mult decât oricare altă formă de psihoterapie, terapia comportamentală ridică
anumite probleme etice specifice, atât conceptuale, cât şi metodologice. Acestea gravitează în

63
jurul incapacităţii de a vedea pacientul ca un întreg şi separării care se face între persoană şi
problema sau simptomul său. Principalul merit al tehnicilor clasice de modificare a
comportamentului rezidă în aplicarea lor eficientă şi impersonală, fără necesitatea de a lua în
calcul implicaţiile semnificaţiei comportamentale a pacientului. De asemenea, datorită
faptului că metodele acţionează rapid, pacientul nu are timp să reflecteze cu privire la
repercusiunile acestora.
Începând cu 1960 Albert Bandura a dezvoltat teoria învăţării care combină tehnicile
condiţionării clasice şi operante cu învăţarea observaţională. După această perioadă au apărut
o serie de școli terapeutice cognitiv-comportamentale cum ar fi terapia raţional-emotivă a lui
Elis, terapia cognitivă a lui Beck, strategiile de inoculare a stresului şi antrenamentul de
autoinstruire puse la punct de Meichnbaum. În terapia comportamentală accentul este pus pe
comportament, pe tehnicile de învăţare şi evaluarea riguroasă a rezultatelor. (Holdevici,
2011)
Psihoterapia comportamentală îşi propune o ameliorare de suprafaţă a unei suferinţe cu
rădăcini, de fapt, mult mai adânci (respectiv, o dispariţie directă a simptomului).
Premisa fundamentală de la care porneşte psihoterapia comportamentală este aceea că
orice comportament, normal sau anormal, este produsul a ceea ce a învăţat sau nu individul.
Pe baza lucrărilor lui Watson (1913), creatorul teoriei behavioriste, numeroşi autori (Bandura,
1974; Kanfer şi Phillips, 1970; Mischel, 1975; Rotter, 1966) au dezvoltat principii şi teorii ale
învăţării care au stabilit bazele terapiei comportamentale.
Există un consens al autorilor terapiei comportamentale (Wolpe, 1969; Mahoney,
1974; Stampfl şi Levis, 1967; Cautela şi Kearney, 1968; Dollard, 1974; Garfield şi Bergin,
1986) conform căruia simptomul este un răspuns condiţionat la un stimul şi continuă să apară
chiar şi atunci când acest răspuns a devenit inadaptat pentru organism sau chiar dăunător. Din
această perspectivă, tulburările psihice sunt deprinderi învăţate sau răspunsuri dobândite în
mod involuntar, repetate şi întărite de stimuli specifici din mediu. În vederea vindecării sale,
pacientul va învăţa noi alternative comportamentale care trebuie exersate atât în cadrul
situaţiei terapeutice, cât şi în afara ei. Acţiunea psihoterapiei comportamentale se va axa pe
reorientarea (recondiţionarea) conduitei, vizând doar aspectul fenomenal (simptomele), a
căror dispariţie atrage după sine vindecarea tulburării. Cauzele, conflictele şi dinamica
intrapsihică a subiectului sunt ignorate.
Spre deosebire de terapiile analitice şi cele experienţiale care acordă un rol important
relaţiei psihoterapeutice, terapia comportamentală îşi deplasează accentul pe tehnicile
utilizate în cadrul creat de relaţia terapeut-pacient. Relaţia terapeutică a fost oarecum ignorată
şi considerată drept un factor nespecific în psihoterapia comportamentală. Terapeuţii
behaviorişti timpurii erau văzuţi drept ”ingineri comportamentali” care utilizau tehnici
adecvate, singurele responsabile pentru succesul terapeutic înregistrat. În această perspectivă,
identitatea şi comportamentul terapeutului au fost considerate irelevante.
Obiectivele terapeutice ocupă un rol central în cadrul psihoterapiei comportamentale.
Obiectivul central constă în a crea noi condiţii pentru învăţare pornindu-se de la supoziţia că

64
procesul de învăţare poate ameliora comportamentul problematic. Clientul este cel care
fixează obiectivele terapiei sub directa îndrumare a terapeutului. Obiectivele trebuie să fie
precise, concrete, clar formulate, măsurabile, înţelese şi acceptate de client. Obiectivele
rezultă în urma unor negocieri realizate între client şi terapeut şi sunt exprimate sub forma
unor contracte terapeutice care ghidează demersul terapeutic. Evaluările realizate pe
parcursul terapiei evidenţiază măsura în care obiectivele au fost atinse.
Terapeuţii comportamentalişti utilizează tehnici comune altor abordări cum ar fi
reflecţia, clarificarea, rezumarea, întrebările deschise, dar şi unele specifice. Terapeutul
comportamentalist, deţine următoarele atribuţii:
-culege în mod sistematic informaţii referitoare la antecedentele cu caracter situaţional,
amploarea şi dimensiunile problemei în plan comportamental, precum şi la consecinţele
acestuia
-clarifica împreună cu clientul problemele acestuia;
-planifică şi stabileşte comportamentele ţint;
-formulează împreună cu clientul obiectivele terapiei;
-identifică acele condiţii care menţin problema;
-implementează planul de schimbare;
-evaluează succesele demersului terapeutic;
-conduce la viitoarele demersuri de evaluare;
În cadrul terapiilor comportametale nu se pune un accent deosebit asupra relaţiei
client-terapeut, ca în cazul terapiei umaniste sau psihanaliste. Factori cum ar fi căldura
afectivă, empatia, comunicarea autentică, caracterul permisiv şi de acceptare din cadrul
relaţiei terapeutice fiind consideraţi factori necesari dar nu suficienţi, pentru că schimbarea să
aibă loc. Strategiile şi tehnicile specifice psihoterapiei comportamentale sunt: evaluarea,
tehnicile de relaxare, desensibilizarea sistematică, strategii de expunere, desensibilizarea şi
reprocesarea prin metoda mişcărilor ocular, antrenamentul asertiv, programele de “self-
management”. (Holdevici, 2011)
Cu toate acestea, Wolpe (1958) remarcă faptul că pacienţii care au înregistrat succes
în terapie au stabilit o relaţie pozitivă cu terapeutul lor înainte ca tehnica desensibilizării
sistematice să fie aplicată. Dollard şi Miller (1950) afirmau, într-o manieră tranşantă, că
anxietatea pacientului poate fi redusă în mare măsură dacă terapeutul nu adoptă o manieră
autoritară şi coercitivă, iar Martin (1971) a încercat mai târziu, să îmbine terapia
comportamentală cu terapia rogersiană care acordă o importanţă deosebită conduitei empatice
a terapeutului. Din păcate, aceste observaţii au rămas în mare parte ignorate de cercetătorii şi
terapeuţii de orientare comportamentală.
Controversele legate de importanţa relaţiei terapeutice au rămas, în mare parte, la un
nivel ideologic şi filosofic şi au determinat blocarea realizării unor studii sistematice. Abia
după ce terapia comportamentală s-a constituit ca şcoală terapeutică distinctă şi şi-a
perfecţionat intervenţiile sale tehnice, microprocesele din interiorul relaţiei au fost luate în
considerare.

65
 În acest context, s-au raportat analize şi studii diferenţiate privind relaţia terapeutică.
Morris şi Suckerman (1974) evidenţiază că un terapeut cald şi prietenos obţine rezultate mai
bune decât un terapeut “rece”. Se pune însă întrebarea dacă terapeutul behaviorist poate fi
redus la astfel de dimensiuni seci. Emmelkamp şi Ultee (1984) acordă o importanţă deosebită
feedback-urilor pozitive dintre psihoterapeut şi pacient de-a lungul desfăşurării terapiei
comportamentale. Autorii menţionaţi consideră că instrucţiunile tehnice, alături de feedback-
urile pozitive, constituie agenţi terapeutici specifici. În teoria sa social-cognitivă, Bandura
(1971) susţine că importanţa întăririi sociale se bazează pe influenţele verbale venite din
partea terapeutului. Prin intermediul tehnicii “modelării”, pacientul îşi va însuşi un
comportament mai adaptativ şi mai eficient, imitând modelul furnizat de terapeut. Pentru ca
terapeutul să poată adopta acest rol, este necesar să se prezinte în faţa pacientului său ca fiind
atractiv şi cu un statut înalt de expert. De asemenea, identificarea pacientului cu terapeutul
este necesară în termenii identificării cu strategiile sale de coping. Conform lui Mahoney
(1974), terapeutul nu trebuie să încerce să arate “perfect”, „ireproşabil” sau „lipsit de
probleme” în faţa pacientului său, dar trebuie să manifeste un stil adecvat de a face faţă
situaţiilor stresante.
Mai recent, relaţia terapeutică în psihoterapiile de orientare comportamentală poate fi
privită în două moduri: catalizator şi componentă terapeutică (Schaap, 1996). În acest sens,
relaţia terapeutică poate avea un impact pozitiv sau negativ asupra eficacităţii diferitelor
strategii orientate în direcţia schimbării terapeutice. Eficienţa psihoterapiei comportamentale
sporeşte în condiţiile în care activităţile terapeutice sunt cele mai potrivite, vin în sprijinul
nevoilor reale ale pacientului, iar psihoterapeutul creează, în mod continuu, expectanţe
pozitive cu privire la rezultatele terapiei. Rolurile de catalizator şi de componentă terapeutică
se influenţează în mod reciproc. În măsura în care psihoterapeutul oferă un răspuns emoţional
pozitiv, va deveni pentru pacient o sursă mai puternică de întărire socială, un model mai
atractiv, potenţând procesul de modificare comportamentală a acestuia.
Există patru tipuri majore de învăţare: condiţionarea clasică, condiţionarea operantă,
învăţarea prin observare şi învăţarea cognitivă. Alegerea modalităţii potrivite de abordare a
copilui nu depinde doar de natura comportamentului țintă sau stimulii care îl menţin, dar şi de
vârstă, maturitatea copilului, circumstanţele în care comportamentul problemă se manifestă
sau unele aspecte ale mediului. Succesul terapiei comportamentale este condiţionat de o bună
evaluare a cazului şi de o corectă conceptualizare a acestuia şi de aplicarea acelor tehnici care
au fost validate ştiinţific prin studii randomizate. (Lupu, 2009)
Sa nu uităm ca tratam o fiinţă umană, nu un diagnostic! Nu etichetele diagnostice
construiesc realitatea! Deşi diagnosticul este fără îndoială important în tratamentul unor
tulburări cu substrat biologic (schizofrenie, tulburări bipolare, tulburări afective majore,
epilepsie, cauze degenerative etc.), diagnosticul este adesea contraproductiv în psihoterapia
de zi cu zi a pacienţilor cu tulburări mai puţin severe (Yalom, 2002).

66
 10. Integrarea în învăţământul de masă a copiilor cu TSA

Din cauza dificultatilor legate de limbaj, comunicare, dar si socializare, copilul

diagnosticat cu TSA are dificultati in integrarea sa in colectivitate, mai specific in invatamant.
Fie ca vorbim de gradinita sau scoala, copilul cu TSA are nevoie sa fie insotit de un terapeut
specializat in terapie ABA (shadow) care sa ii faciliteze integrarea in colectivitate, ajutandu-l
atunci cand cerintele sunt prea dificile pentru el, insa avand ca obiectiv principal, obtinerea
independentei copilului.
Shadowing-ul presupune sprijinirea copilului în situaţiile noi şi formarea
independenţei şi a adaptabilităţii transferului de informaţii, de la nivelul de lecţie (terapie 1 la
1) la cel de context social. Însoţitorul trebuie să culeagă informaţii despre comportamentele
copilului în clasă sau în alte medii de interacţiune socială, pe baza cărora să se aplice şi să se
modifice intervenţia terapeutică atunci când este necesar.
Atunci când vorbim de integrarea copilului cu autism în grădiniţe şi şcoli de masa
trebuie să avem în vedere două grupuri distincte:
1. Copiii cu Sindromul Asperger, Autism înalt funcţional şi Autism cu nivel de funcţionare
cognitiv în limitele “normalului”.
2. Copiii cu autism “low functional”, asociat cu alte afecţiuni – retard mintal, retard
neuromotor, sau alte sindroame asociate.
În cazul copiilor din primul grup este necesară şcolarizarea acestor copii în şcolile
normale, cu adaptarea stilului educaţional potrivit particularităţilor acestor tulburări. Şi când
vorbim de adaptarea stilului educaţional ar trebui să ne gândim la o informare cât mai corectă
a educatorilor şi învăţătorilor asupra caracteristicilor copiilor cu aceste tulburări.
Ei pot fi văzuţi ca excentrici şi singuratici, dar atâta timp cât pot face faţă
cerinţelor educative, rămân în limitele normalităţii iar comportamentul lor nu atrage prea
mult atenţia; acest lucru demonstrează că pot fi acceptaţi în şcolile normale. Trebuie să avem
în vedere că terapia îi poate ajuta foarte mult şi să renunţăm la vechile idei în care autismul
era considerat irecuperabil, probabil că din cauza acestui mit sunt în continuare excluşi. Este
adevărat că în prezent sunt mulţi adolescenţi cu autism care nu au putut fi integraţi în şcoli
normale dar asta se datorează faptului că până de curând nu am avut acces la terapia ABA. În
prezent însă, sunt mulţi copii care urmează acest program de terapie şi care au toate sansele
să fie integraţi în grădiniţe şi şcoli normale cu succes.
În cazul celui de-al doilea grup avem în continuare ca scop integrarea copilului
însă acest lucru se va face într-o grădiniţă/ şcoală specială.

Abilităţi/cunoştinţe necesare “umbrei” la începutul lucrului într-o grădiniţă/şcoală

- a fi un bun observator
- informaţii despre autism

67
 - informaţii despre prompt
- sistemul de recompensă/tokeni
- cum să interacţioneze cu educatoarea şi copii
Abilităţi/achiziţii minime necesare copilului cu autism când este integrat în grădiniţă
- stă pe scaun la cerere o perioada de timp (la început mai mica, dar va creşte
progresiv);
- are abilităţi de imitare (imita acţiunile celorlalţi copii şi/ sau ale educatoarei);
- răspunde la instrucţiuni simple;
- poate să răspundă la întrebarea “Ce vrei?” - verbal sau cu un sistem alternativ de
comunicare;
- poate să bea cu cana şi să mănânce cu lingura;

Obiective generale de atins în şcoli/grădiniţe:

- trecerea de la o activitate la alta
- înţelegerea şi respectarea regulilor sociale
- ridică mâna
- dezvoltarea capacităţii de a învăţa de la grupul de egali
- obţinerea atenţiei (contactul vizual, faţa şi corpul sunt întoarse către persoana cu
care vorbeşte, gesturi de genul bătutului pe umăr)
- iniţierea conversaţiei: salutul, strigarea pe nume a celeilalte persoane, formule de
începere a unei conversaţii.
- sa răspunda la solicitările celeilalte persoane.

Greşeli frecvente în “shadowing”

- dependenţa de prompt
- terapeutul de acasă este şi shadow
- lipsa targeturilor clare

Atribuţiile umbrei (Shadow-lui)

1. Îi atrage atenţia copilului atunci când este distras;
2. Îi repetă mesajul spus de dna. educatoare atunci când nu îl înţelege;
3. Îl corectează atunci când are un comportament care ar putea deranja ora;
4. Îl linişteşte atunci când are momente de agitaţie;
5. Îl ajută să iniţieze conversaţii cu ceilalţi copii;
6. Îi atrage atenţia atunci când face ceva neadecvat;
7. Îl va corecta gramatical atunci când face greşeli (daca este verbal);
8. Însoţitorul va avea un sistem de recompensare ce va viza comportamentele adecvate;
9. Îi va oferi copilului buline roşii pentru aceste comportamente. Este un sistem de
recompensare care în timp îl va face pe copil să devină independent;

68
10. Este posibil să nu înţeleagă anumite situaţii (eventual conflicte), reacţii ale celorlalţi
copii; aici iarăşi intervine însoţitorul care îi va explica ce a vrut să spună/ facă un alt
copil;
11. Este posibil ca datorită agitaţiei să nu reuşească întotdeauna să exprime corect ceea ce
vrea; aici va fi iarăşi ajutat de însoţitor pentru a găsi o formă adecvată de exprimare;

Rolul cadrului didactic:

1. Este foarte important să i se ceară contacul vizual atunci când cineva i se adresează;
2. Este posibil ca uneori să nu răspundă; în cazul acesta i se va mai repeta înca o dată
întrebarea. Dacă nu reuşeşte să răspundă nici a doua oară, însoţitorul îl va ajuta să răspundă.
3. Comunicarea cu copilul trebuie să fie cât mai clară, scurtă şi la obiect; este posibil ca unele
mesaje să nu le înţeleagă; în cazul acesta i se va repeta instrucţiunea într-un limbaj
simplificat.
4. Este important să i se atragă atenţia la fel ca şi celorlalti copiii atunci când face ceva
neadecvat.
5. Când vorbeşte despre lucruri în afara contextului nu-i răspundeţi şi îl redirecţionaţi pe
subiectul despre care discutaţi – chiar dacă uneori se va supăra.
6. Întrebările nu trebuie să rămână fără răspuns. Dacă i s-a dat o instrucţiune, aşteptaţi câteva
secunde să vedeţi dacă răspunde; dacă nu răspunde, faceţi-l atent că nu a răspuns, repetaţi
instrucţiunea apoi însoţitorul îl va ajuta să facă ce i s-a cerut.
7. Însoţitorul îl va ajuta pe copil să răspundă la cereri. Este important ca dna. educatoare să îi
dea sarcini direct copilului, pentru că scopul este ca el să înţeleagă că trebuie să-i răspundă
cadrului didactic.
8. Cu cât va înţelege că dna. educatoare este cea căreia trebuie să-i răspundă cu atât mai
repede însoţitorul se va retrage din spatele lui şi va încerca să-l lase să se descurce singur.

11. Relaţia terapeutică şi etica în terapia ABA

Drepturile şi obligaţiile familiei (copilului cu TSA):

Drepturi
• este tratat cu respect
• poate schimba echipa terapeutică
• are dreptul la confidenţialitate
• are dreptul de a emite păreri, sugestii
• are dreptul la orice informaţie legată de procesul terapeutic
Obligaţii

69
 • obligaţia de a respecta programul terapeutic zilnic, şedinţele de coordonare-
supervizare bilunare şi ora de 50 de minute
• obligaţia de a plăti şedinţele de terapie
• obligaţia de a respecta regulile şi sugestiile echipei terapeutice, de a se implica activ
în recuperarea copilului cu TSA
•
Drepturile şi obligaţiile terapeuţilor/ coordonatorului (consultantului):

Drepturi
• are dreptul de a fi respectat
• are dreptul de a-şi selecta beneficiarii
• are dreptul de a fi plătit pentru serviciile oferite
Obligaţii
• obligaţia de a avea studii de specialitate
• de a fi în formare continuă
• de a-şi adapta limbajul în funcţie de nevoile beneficiarilor
• nu fac dezvăluiri personale
• nu dezvoltă relaţii personale cu beneficiarii
• nu fac schimb de servicii cu beneficiarii
• obligaţia de a păstra confidenţialitatea datelor personale ale familiei copilului cu
TSA
• obligaţia de a colabora cu practicanţii altor tipuri de terapii de care copilul
beneficiază ( logopedie, kinetoterapie, grădiniţă, etc).
• obligaţia de a recomanda doar proceduri de tratament susţinute ştiinţific
• obligaţia de a accepta condiţii legate de înregistrări video.

Succesul în terapie depinde de 4 factori majori:

1. Vârsta copilului la intrarea în program (este important ca intervenția să fie făcută

devreme, se poate începe un program de terapie și înainte de vârsta de 2 ani astfel
încât simptomele autismului să nu se accentueze; pe masură ce copilul crește,
deficitele și problemele comportamentale se accentuează; cu cât se va începe mai
devreme terapia, cu atât mai ușor sunt de modelat comportamentele problematice și
de învățat abilități caracteristice vârstei).

2. Potențialul copilului (diagnosticul copilului și potențialul din punct de vedere

cognitiv nu sunt de neglijat, tulburările nu se manifestă identic în cazurile copiilor și
de aceea și rezultatele sunt diferite)

70
 3. Gradul de implicare al familiei (implicarea familiei este vitală în procesul de
recuperare, progresul va fi mult mai mare atunci când familia va fi implicată activ și
va respecta deciziile luate de coordonator. Familia trebuie să asiste periodic la sesiuni
de terapie pentru a prelua modalitatea de comunicare cu copilul. Este foarte important
să cunoască toate programele copilului pentru a putea face generalizarea în timpul
liber. Este deasemenea importantă intervenția asupra comportamentelor neadecvate și
dezvoltarea autonomiei. Pentru a se menține o relație eficientă de colaborare este
foarte important ca familia să comunice coordonatorului și echipei așteptările
referitoare la copil și rezultatele terapiei).

4. Profesionalismul terapeutilor și coordonatorului (consultantului)

Coordonatorul:
-stabilește ședințele periodice cu echipa de terapeuți și părinții copilului cu TSA – este
foarte important ca aceste ședințe să fie cât mai dese
- oferă feedback echipei terapeutice;
- implică familia în planul de recuperare;
- comunică eficient și explică adecvat deciziile luate în realizarea planului de intervenție
– atât echipei terapeutice cât și familiei;
- selectează adecvat programele de intervenție și stabilește tehnicile de intervenție asupra
comportamentelor neadecvate;
- urmărește periodic graficul de dezvoltare pentru a putea fi obiectiv în evaluarea
progreselor copilului;
- urmărește graficul de dezvoltare al copilului – pe baza acestuia realizează planul de
intervenție;

Echipa terapeutică:
- este foarte important ca fiecare echipă teraeutică a unui copil să aibă cel puțin doi
terapeuți
- este obligatorie și foarte importantă informarea și pregatirea continuă a terapeuților și a
coordonatorului
- trebuie să primească feedback și să îl folosească constructiv, acest lucru ducând la
îmbunătățirea modalității de lucru și formarea profesională ulterioară
- trebuie să comunice dificultățile întâmpinate în procesul terapeutic, coodonatorului și
să participe activ în găsirea soluțiilor atunci când apar dificultăți de învațare sau
probleme de comportament.

Confidențialitate

71
Relațiile profesionale necesită confidențialitate, ceea ce însemnă că orice informație cu
privire la un individ care primește ori beneficiază de servicii nu pot fi discutate sau făcute
disponibile către orice a treia parte, dacă acel individ nu a autorizat explicit comunicarea
acelei informații. Deși confidențialitatea este un standard etic profesional pentru analiștii
comportamentali, este de asemenea o cerință legală în unele state.

Limitele confidențialității

Când încep a fi prestate servicii unui client, limitele confidențialității trebuie explicate
complet acestuia. De exemplu, confidențialitatea nu se extinde în situațiile abuzive și când
sunt cunoscute informații despre vătămarea iminenta a individului sau a altor persoane. Toți
profesioniștii trebuie să raporteze abuzul suspectat asupra copiilor în toate statele, și abuzul
suspectat asupra celor mai mari, în majoritatea statelor. După cum se menționează anterior, în
circumstanțele în care analistul practician comportamental devine conștient de posibilitatea
vătămării iminente, severe, a unui individ sau a altei persoane, confidențialitatea nu se mai
aplică. In astfel de cazuri, este etic să se informeze supervizorii, administratorii sau alte
persoane care îi îngrijesc, despre abuz astfel încât să poată fi luate măsuri preventive
adecvate.

Încălcări ale confidențialității

Încălcările confidențialității în general apar din două principale motive: (a) încălcarea este
intenționata pentru a proteja pe cineva de vătămare sau (b) încălcarea este neintenționată și
este rezultatul lipsei de grijă, neglijare, sau neînțelegerii naturii confidențialității. Încălcarea
intenționată a confidențialității este garantată când informații credibile devin disponibile
precum vătămarea sau pericol iminent. Observaţii directe și frecvente în timpul evaluării și
intervenției aduc analistul comportamental în contact apropiat cu clientul (și adesea membrii
familiei, alți profesioniști și îngrijitori) în situații naturale variate. Relațiile personale pot fi
formate pe granițe profesionale încrucișate. Membrii familiei pot oferi daruri nesolicitate sau
pot face invitații la petreceri sau alte evenimente. În aceste interacțiuni, analistul
comportamental trebuie să monitorizeze propriul său comportament cu vigilență și să se
păzească împotriva încălcării oricăror granițe personale și profesionale. Aceasta este
adevărată în special când tratamentul este oferit în cadrul unei case private. În contexul
serviciului relațiile personale de orice fel pot dezvolta rapid încurcături etice și trebuie să fie
evitate. Practica etică poate fi provocatoare și incertă deoarece anticiparea tuturor
ramificațiilor unei decizii sau cursul unei acțiuni nu este întotdeauna posibil. Mergând mai
departe, este o muncă dificilă deoarece practica etică cere vigilență, auto-observare și
aplicarea unor ghiduri și principii dinamice cu fiecare caz practic.

72
Bibliografie:

American Psychiatric Association, (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, ed 4 (DSM-IV), Washington.

Asperger, H., (1944/1991), “Autistic psychopathy in childhood”, In, U. Frith (ed), Autism and
Asperger Syndrome, Cambridge University Press, Cambrldge.

Anderson, S., Taras, M. & Cannon, B., (1996), Teaching new skills to young children with
autism. In, C. Maurice (Ed.), Behavioral intervention for young children with autism: A
manual for parents and professionals, TX: pro-ed publications, Austin.

Attwood, A. J., (1998), Asperger’s syndrome. A guide for parents and professionals,
Kingsley, London.

Baron-Cohen, S., (1996), Mindblindness. An Essay on Autism and Theory of Mind, MIT
Press, Cambridge, Mass.

Baron-Cohen, S., (1996), Mindblindness. An Essay on Autism and Theory of Mind, MIT
Press, Cambridge, Mass.

Baron-Cohen, S. et al. Cognition 1, 37-46 (1985), PubMed

Boucher, J., (1999), “Interventions with children with autism methods based on play”, Child
Language Teaching and Therapy, 15 (1),1-5.

Boucher, J., (2003), Language development in autism, Department of Psychology, University

of Warwick, UK

Bryson, S.E., (1996), “Brief report—Epidemiology of autism”, Journal of Autism and

Developmental Disorders, 26, 165–167.

Bryson, S.E., (1997), “Epidemiology of autism: Overview and issues outstanding”, In, D. J.
Cohen & F. R. Volkmar, (Eds.), Handbook of autism and pervasive developmental disorders
(2nd ed.), Wiley, New York.

Bryson, S.E., Clark, B.S., & Smith, I.M., (1988), “First report of a Canadian epidemiological
study of autistic syndromes”, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 29, 433–446.

Charman, T., Yirmiya N., Zelazo P. & Burac J., (2001), Development of Autism: Perspectives
from Theory and Research, Trade Cloth, Erlbaum.

73
Cohen, D. J., Donnellan A. M. & Paul R., (1987), Handbook of Autism and Pervasive
Developmental Disorders, Wiley, New York.

Cooper J.O., Heron T., Heward W. (2013) Analiza aplicata a comportamentului, a doua
editie, Ed. Alpha MDN, Bucuresti (traducere)

Dawson, G., & Osterling, J., (1997), “Early intervention in autism: Effectiveness and
common elements of current approaches”, In, M. J. Guralnick (Ed.), The effectiveness of
early intervention: Second generation research, Paul H. Brookes, Baltimore, MD.

Despert, J.L., (1985), “Reflexions on early childhood autism”, British Journal of Psychiatry,
9:349–360.

Dimitiu O. (2014) “Comunicare terapeutică, tehnici şi modele ale comunicării terapeutice”,

Editura Herald

Fombonne, E., (1998), “The epidemiology of autism: A review”, Psychological Medicine,

29:769–786.

Gilberg, C., Steffenburg, S. & Schaumann, H., (1991), Is autism more common now than ten
years ago?, British Journal of Psychiatry, 158:403–409.

Hobson, R. P., (1993), Autism and Development of mind, Erlbaum, London.

Kanner, L., (1943/1985), “Autistic disturbances of affective contact. Nervous child 2”,
Reprinted in Donnelan, Α.Ε. (ed) Classic readings in autism, Teachers College Press,
Columbia University, New York.

Kanner, L. & Eisenberg, L., (1956), “Early Infantile Autism 1943-1955”, American Journal
of Orthopsychiatry, 26,55-65.

King, R. & Noshpitz, J., (1991), “Infantile autism”, In King, R. & Noshpitz, J, (eds),

Lazarescu M., (2011)” Ataşamentul şi teoria minţii în psihoterapia şi psihopatologia

schizofreniei", Romanian Jornal of Psychiatry, vol XIII, no 4, pag 157-167
Martin G., Pear J, (2015) Behavior Modification, ed.Taylor and Francis, New York

Popovici D.V., Racu S., (2012) “Recuperarea copiilor cu handicap”, ed. Tipografia central,
Bucuresti

Roșan A., (2015) "Psihopedagogie specială", ed. Polirom, București

Rutter, M. (1985), “Infantile autism and other pervasive developmental disorders”, In Rutter,
M., Hersov, (eds), Child and adolescent psychiatry, Oxford, Blackwell.

74
Volkmar, F.R., Paul, R., Klin, A. & Cohen, D.J, (2005), Autism in infancy and early
childhood. Handbook of autism and pervasive developmental disorders, Wiley, New York.

Volkmar, F. R., Szatmari, P., & Sparrow, S. S., (1993), “Sex differences in pervasive
developmental disorders” Journal of Autism and Developmental Disorders, 23, 579–591.

Waterhouse, S., (2000), A positive approach to autism, Jessica Kingsley Publishers, London.

Wing, L., (1996), The Autistic Spectrum: a guide for parents and professionals, Constable,
London.

75