Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Manual de Nursing An III
Manual de Nursing An III
1
CUPRINS
2
MODULUL 45 : GINECOLOGIE I NUSING N GINECOLOGIE
VULVOVAGINITELE
Definiie: Infecii ale vulvei i vaginului produse de ageni infecioi, chimici, mecanici.
Etiologie: bacterii (Gardnerella Vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, Mycoplasma hominis,
bacilul Koch, Trepponema palidum, stafilococi, streptococi), fungi (Candida albicans), parazii
(Trichomonas Vaginalis), virusuri (virus herpes simplex, virusul varicelei, citomegalovirus), parazii
(Sarcoptes scabiei, Pthirus pubis), obiecte strine, substane chimice.
Simptomatologie:
-secreii vaginale cu anumite caracteristici n funcie de agentul etiologic-abunden, aspect, miros,
variaii n timpul ciclului menstrual
-semne funcionale asociate: prurit vulvar sau vaginal, senzaie de arsur, dureri pelviene, disurie,
polakiurie, dispareunie, eritem, vezicule vulvovaginale, ulceraii, febr, cafalee, astenie, adenopatie
Tratament:
-Tratament medicamentos specific, n funcie de agentul etiologic
-Tratamentul medicamentos al partenerului
-Terapia comportamental
modificri ale stilului de via
schimbarea obiceiurilor sexuale
Nursing n vulvovaginite
Manifestri de dependen: leucoree (secreie vaginal) cu anumite caracteristici n funcie de agentul
etiologic-abunden, aspect, miros, variaii n timpul ciclului menstrual, prurit vulvar sau vaginal,
senzaie de arsur, dureri pelviene, disurie, polakiurie, dispareunie, eritem, vezicule vulvovaginale,
ulceraii, febr, cafalee, astenie, adenopatie.
Probleme de dependen:
alterarea imaginii de sine
alterarea confortului
risc de alterare a integritii tegumentelor i mucoaselor
alterarea eliminrilor urinare
risc de complicaii acute
risc de complicaii cronice
vulnerabilitate
refuzul de a se conforma tratamentului
refuzul de a accepta schimbarea stilului de via
deficit de cunotine despre boal i eventualele complicaii
alterarea vieii sexuale
Surse de dificultate
Factori etiologi i de risc:
-factori de mediu: poluare, radiaii, noxe profesionale
-psihici: stres
-bio-fiziologici: agenii patogeni, obiceiuri de meninere a igienei genitale, vrsta
-sociali: relaiile interumane, obiceiurile sexuale
-spirituali: obiceiuri i ritualuri religioase
-culturali: influena mediului cultural
Obiective de ngrijire
Pacienta s:
exprime creterea stimei de sine
prezinte o stare de confort
prezinte tegumente i mucoase integre
3
prezinte eliminri urinare normale
s nu prezinte complicaii acute
s nu prezinte complicaii cronice
se simt n siguran
sa accepte i s urmeze tratamentul
prezinte interes fa de schimbarea stilului de via
prezinte cunotine suficiente despre boal
s nu prezinte scurgeri
Intervenii autonome
Comunicare: informare, explicaii oferite n legtur cu etiologia bolii, simptomatologie,
evoluie, importana tratamentului att pentru ea ct i pentru partener, administrarea medicamentelor,
restricii impuse de boal
Monitorizarea funciilor vitale i vegetative de dou ori pe zi: TA, puls, T, respiraie, diurez,
scaun
Asigurarea condiiilor de mediu
Asigurarea igienei
Alimentarea
Hidratarea
Asigurarea poziiilor
Mobilizarea
Prevenirea complicaiilor
Educaia pentru sntate: informare, explicaii oferite n legtur cu etiologia bolii,
simptomatologie, evoluie, importana tratamentului, administrarea tratamentului, importana igienei
genitale, importana recoltrii secreiilor vaginale, respectarea recomandrilor medicale
Intervenii delegate
1. Recoltri produse biologice
Recoltare secreii vaginale pentru: examen microscopic, culturi pe medii
2. Administrarea medicaiei: n funcie de agentul etiologic incriminat se pot administra antibiotice,
antimicotice, antivirale.
FIBROMUL UTERIN
Definiie: tumor benign dezvoltat la nivelul uterului
Etiologie: factorul etiologic i factorii determinani nu sunt nc cunoscui. Teoria hormonal pare cea
mai viabil i susine faptul c secreia crescut de estrogeni ar fi o condiie necesar creterii
fibromului uterin.
Simptomatologie:
-hemoragia: menometroragie
-leucoreea, mai ales hidroreea intermitent, chiar pioree n cazul unor complicaii septice
-durerea
-creterea n volum a abdomenului
-tulburri urinare: polakiurie, incontinen urinar
-tulburri digestive: constipaie, tenesme rectale
-probleme n timpul sarcinii cu care se asociaz
Tratament:
Terapia farmacologic este simptomatic i se adreseaz tulburrilor ce nsoesc fibromul
antiinflamatoarele nesteroidiene reduc crampele menstruale i sngerarile menstruale la
multe femei.
suplimentele de fier, sunt o parte important n corectarea anemiei cauzate de pierderea
sangvin datorat fibromului.
4
hemostatice
uterotonice: Ergomet, Methergin, Syntocinon
vasoconstrictoare: Adrenostazin
antifibrinolitice: Acid aminocaproic
progestative de sintez (cu rol atrofiant):
-derivai de 19 nortestosteron: Lynestrenol, Orgametril;
-derivai de 17 hidroxiprogesteron: Medroxiprogesteron, Duphastone;
-derivai de 19 norprogesteron: Surgestone.
antigonadotropi:analogi de LH- RH determin o menopauz terapeutic ale crei inconveniente
sunt bufeurile, dispareunia i osteoporoza.
Terapia chirurgical este terapia de elecie i trebuie s in seama de vrsta femeii, dimensiunea
fibromului, tabloul clinic, evoluia i eventualele complicaii.
Tratament balneoclimateric cu ape clorurosodice i sulfuroase.
Metode noi de tratament: embolizarea arterei uterine, nlturarea fibromului sau distrugerea esutul
fibromului folosind temperaturi reci extreme (criomioliza), laser (mioliza), sau ultrasunete focalizate
de frecven nalt.
Nursing n fibromul uterin
Manifestri de dependen:
-hemoragia: menometroragie
-leucoreea, mai ales hidroreea intermitent, chiar pioree n cazul unor complicaii septice
-durerea
-creterea n volum a abdomenului
-tulburri urinare: polakiurie, incontinen urinar
-tulburri digestive: constipaie, tenesme rectale
Probleme de dependen
posibil alterare a imaginii de sine
alterarea eliminrilor urinare
alterarea tranzitului intestinal
alterarea confortului psihic
durere
vulnerabilitate
risc de complicaii acute
risc de complicaii cronice
refuzul de a accepta schimbarea stilului de via
alterarea vieii sexuale
cunotine insuficiente despre boal
Surse de dificultate
Factori etiologi i de risc:
-factori de mediu: poluare, radiaii, noxe profesionale
-psihici: stres
-bio-fiziologici: tulburri hormonale
-sociali: locul de munc i relaiile interumane de la locul de munc, relaiile familiale
-spirituali: obiceiuri i ritualuri religioase
-culturali: influena mediului cultural
Obiective de ngrijire
Pacienta s:
prezint o imagine pozitiv despre sine
prezinte eliminri urinare normale
prezinte tranzit intestinal normal
5
beneficieze de confort psihic
nu prezinte durere
beneficieze de confort psihic
se simt n siguran
accepte schimbarea stilului de via
prezinte cunotine suficiente despre boal
Intervenii autonome
Comunicare: informare, explicaii oferite n legtur simptomatologia, evoluia i complicaiile
bolii, importana tratamentului
Monitorizarea funciilor vitale i vegetative de dou ori pe zi: TA, puls, T, respiraie, diurez,
scaun
Asigurarea condiiilor de mediu
Asigurarea igienei
Alimentarea
Hidratarea
Asigurarea poziiilor
Mobilizarea
Prevenirea complicaiilor
Educaia pentru sntate: informare, explicaii oferite n legtur cu simptomatologia i
evoluia bolii, importana tratamentului, respectarea recomandrilor medicale
Intervenii delegate
1. Recoltarea de produse pentru examenul de laborator: snge, urin, secreii vaginale, biopsii
2. Administrarea tratamentului medicamentos
3. Pregtirea pacientei pentru investigaii i intervenii ginecologice
4. Preegtirea preoperatorie
5.ngrijiri postoperatorii
Intervenii ale asistentului medical n cazul interveniilor chirurgicale pentru fibromul uterin
Materiale necesare
Poziia pacientei
Supravegherea pacientei
Pregtire preoperatorie
ngrijiri postoperatorii
Investigaii specifice n fibromul uterin
-ecografie pelvin pentru a confirma prezena unuia sau mai multor fibroame uterine
-histerosonograma se realizeaz prin umplerea uterului cu o solutie steril salin n timpul unei
ecografii transvaginale i poate evidenia cavitatea uterin deformat, un nodul care proemin n
cavitate sau un nodul intracavitar pediculat.
-laparoscopia se poate folosi pentru a confirma i localiza fibroamele de pe peretele extern uterin
nainte de a fi extirpate (miomectomie).
6
-factori virali i bacterieni: virusul herpes simplex cu cele dou tipuri: I-oral; II-genital i virusurile
umane papylloma (n special tipurile 16 si 18), citomegalovirusurile, Mycoplasma, Chlamidia,
Trichomonas
-fumatul
-dieta
-factorii genetici
-imunosupresia
-antecedentele obstetricale
-leziunile traumatice, inflamatorii, distrofice, tumorale benigne
-comportamentul sexual masculin
Simptomatologie: scurgeri vaginale sero-sangvinolente, muco-purulente, sngerri la contactul sexual,
durere, scdere n greutate, astenie, paloare, inapeten
Tratament:
Tratamentul chirurgical
Radioterapia
Imunoterapia
Chimioterapia este utilizat cu titlu adjuvant:
hidroxiuree, cisplatinium, methotrexat, plus iradiere n stadiile IIB i III.
Misonidazol, cu rolul de sensibilizant al celulelor tumorale la aciunea radiaiilor
ionizate.
Nursing n cancerul de col uterin
Manifestri de dependen: scurgeri vaginale sero-sangvinolente, muco-purulente, sngerri la
contactul sexual, durere, scdere n greutate, astenie, paloare, inapeten
Probleme de dependen:
alimentaie inadecvat n exces
deshidratare
intoleran la activitatea fizic i intelectual
anxietate
risc de alterare a integritii tegumentelor i mucoaselor
risc de complicaii acute
risc de complicaii cronice
vulnerabilitate
refuzul de a se conforma tratamentului
refuzul de a accepta schimbarea regimului de via
cunotine insuficiente despre boal
Surse de dificultate
Factori etiologi i de risc:
-factori de mediu: poluare, radiaii, noxe profesionale
-psihici: stres
-bio-fiziologici: predispoziia genetic, ereditatea
-sociali: locul de munc i relaiile interumane de la locul de munc, relaiile familiale, obiceiurile i
tradiiile culinare familiale
-spirituali: obiceiuri i ritualuri religioase
-culturali: influena mediului cultural
Obiective de ngrijire
Pacienta s:
se alimenteze n raport cu nevoile sale
nu fie deshidratat
i recapete condiia fizic i intelectual
7
beneficieze de confort psihic
prezinte tegumente i mucoase integre
nu prezinte complicaii acute
nu prezinte complicaii cronice
se simt n siguran
accepte i s urmeze tratamentul
prezinte interes fa de schimbarea regimului de via
prezinte cunotine suficiente despre boal
Intervenii autonome
Comunicare: informare, explicaii oferite n legtur cu etiologia bolii, simptomatologie,
evoluie, importana tratamentului i regimului igienico-dietetic, a controalelor periodice
Monitorizarea funciilor vitale i vegetative de dou ori pe zi: TA, puls, T, respiraie, diurez,
scaun
Asigurarea condiiilor de mediu
Asigurarea igienei
Alimentarea
Hidratarea
Asigurarea poziiilor
Mobilizarea
Prevenirea complicaiilor
Educaia pentru sntate: informare, explicaii oferite n legtur cu etiologia bolii,
simptomatologie, evoluie, importana tratamentului i regimului igienico-dietetic i respectarea
recomandrilor medicale
Intervenii delegate
1. Recoltri produse biologice
Recoltare snge pentru: glicemie, colesterol total, LDL, HDL, trigliceride, proteine serice,
ionogram, acid uric, VSH,
Recoltarea urinei pentru: examen sumar urin i sediment urinar, proteinurie, urocultur
Recoltarea celulelor din colul uterin pentru examenul citologic (examenul Babe-Papanicolau)
2. Examenul colposcopic
3. Biopsia de col i examenul histopatologic
4. Administrarea medicaiei
Tratament specific: chirurgical
Studiu de caz
CULEGEREA DATELOR I IDENTIFICAREA PROBLEMELOR
Pacienta P.M., de 48 ani, internat n secia Ginecologie cu diagnosticul Fibrom uterin n vederea
acordrii asistenei de specialitate.
Numele P Penumele M Sex feminin
Vrsta 48 ani Naionalitatea romn Starea civil cstorit
Religia ortodox
Ocupaia muncitoare Nr. copii 2 Adresa mediul urban
Spitalizri anterioare - cu ocazia naterilor
Probleme anterioare de sntate - neag
Intervenii chirurgicale - neag
Alergii cunoscute
Medicament nu reacie nu
Aliment nu reacie nu
Animale nu reacie nu
8
Alte forme de alergie nu reacie nu
Tratamente
Prescrise nu
Urmate nu
Tratamente actuale nu
Alimentaia
Apetit normal Nr. de mese/zi 3 principale, o gustare Ora de mas 6, 11, 16, 21
Compoziia alimentaiei
Dimineaa ou fiert, pin, ceai
Prnz sup de legume, carne fiart cu legume
Cina paste finoase cu brnz
Supliment fructe
Alimente preferate fructe, dulciuri
Alimente nedorite nu
Alimente pe care nu le poate consuma afumturi, mncare cu rnta
Alimente interzise nu
Buturi preferate ceai suc apa mineral ap plat compot
Altele nu
Servete masa singur da Supravegheat nu Ajutat nu Altele
Observaii
Eliminarea
Urina (cantitate) 1500 ml/zi Aspect normal WC da Bazinet nu Pung colectoare nu
Nr. miciuni 5 Supraveghere nu Ajutat nu Autonom da Incontinen nu
Enurezis nu Nicturie nu Disurie nu Altele
Sediment urinar cmp plin cu hematii Alte probleme
Scaun prezent Aspect normal WC da Bazinet nu Pung colectoare nu
Nr. scaune 1 Supraveghere nu Ajutat nu Autonom da Incontinen nu
Diaree nu Constipaie uneori Meteorism nu Flatulen nu Clism nu Altele
Odihna-somnul
Obinune privind odihna (ore) 1-2ore n week-end
Mod de petrecere a timpului liber: cu copiii
Activiti recreative rar Obinuine privind somnul (ore) 7 ore
Somn fr medicaie da cu medicaie nu insomnie nu somnolene nu
Alte probleme legate de somn
Spitalizarea actual
Data internrii. Mijlocul de transport vine singur
Motivele internrii cicluri menstruale neregulate i mai abundente i de o sptamn
dureri lombo-abdominale nsoite de sngerare vaginal n cantitate moderat
Istoricul bolii de 9-10 luni
Manifestri prezente: dureri lombo-abdominale nsoite de sngerare vaginal n cantitate
moderat
Informaii generale despre pacient
Greutate 67 kg nlime 165 cm protez auditiv nu dentar nu ocular nu de membru nu cardic
nu
Altele
Ochelari nu OD OS Lentile de contact nu
Alte probleme
Boli care limiteaz activitatea
Afeciuni cardiace nu
Afeciuni respiratorii nu
9
Afeciuni renale nu
Alte afeciuni nu
Comunicarea
Influena bolii asupra vieii pacientei
Comportament anxioas, nelinitit
Atitudini fa de asistenta medical : respectuoas, fa de echipa de ngrijire: respectuoas, fa de
familie: afectuoas
Fa de societate
Atitudinea fa de pacient a asistentei medicale : empatie, compasiune a familiei
Recia pacientei la informaiile primite : foarte speriat la aflarea diagnosticului i la
vestea c singurul tratament eficace este intervenia chirurgical
Reacia pacientei fa de boal: accept cu resemnare boala
Prefer singurtatea da are restricii la vizitatori nu
Are posibilitatea de exprimare da exprimare oral da exprimare scris da mimic expresiv
Faciesul palid
Igiena personal
Toaleta zilnic singur da supravegheat nu cu ajutor nu n picioare nu aezat nu la pat nu
Toaleta bucal singur da supravegheat nu cu ajutor nu n picioare nu aezat nu la pat nu
Toaleta prului singur supravegheat nu cu ajutor nu n picioare nu aezat nu la pat nu
Se mbrac singur cu ajutor nu asistat nu
Starea tegumentelor bun
Starea general uor influenat
Consumator de
Tutun nu pip nu prizat nu alcool nu drog nu
Observaii generale
Aspectul i culoarea tegumentelor palide
Aspectul cavitii bucale
Aspectul gurii normal limbii normal dinilor protezei
Aspectul nasului normal aspectul prului normal
Semne particulare nu are altele
Mersul (deplasarea)
Auutonom da cu ajutor nu
susinut nu echilibrat da dezechilibrat nu
Cu crucior nu cu pat nu cu targa nu cu liftul nu pe scri da
Pe loc plat da mers n pant da probleme de deplasare nu
Analize de laborator
VSH = 12/ 27mm
Hgb = 10,8 gr%
Glicemie = 80 mg%
Uree = 26 mg%
Creatinina = 1,03 mg%
TGO = 2,1 U.I.
TGP = 2,7 U.I.
L = 6200/mm cub
Examen de urin
- albumina = absent
- puroi = negativ
- glucoza = negativ
- leucocite = rare
- sediment = nimic patologic
10
Examene radiologice nu
Intervenii chirurgicale histerectomie cu anexectomie bilateral
Tratamente
Altele
Comentarii personale
Identificarea problemelor de ngrijire
1. hemoragie
-datorit fibromului uterin
2. posibil alterare a strii generale
-legat de hemoragie
3. posibil alterare a strii generale
-legat de anestezie
4. posibil alterare a echilibrului hidric-deficit
-datorit hemoragiei
5. durere
-datorit interveniei chirurgicale
6. team
-datorit hemoragiei i manevrelor chirurgicale
7. alterarea confortului
-datorit spitalizrii
8. risc de infecie
-datorit punciei venoase i manevrelor chirurgicale
9. alterarea mobilitii fizice
-datorit interveniei chirurgicale
10. alterarea eliminrilor
-datorit imobilizrii la pat
11. posibil hemoragie n postoperator
12. imposibilitatea de a-i menine igiena
-datorit interveniei chirurgicale
Departajarea simptomelor pe nevoi
Diagnosticul medical la internare: Fibrom uterin
11
10. de a evita pericolele risc de infecie
11. de a aciona conform propriilor da
credine i valori, de a practica
religia
12. de a se autorealiza da
13. de a se recreea posibil alterare a strii
generale
14. de a nva cum s-i pstrezi posibil alterare a strii
sntatea generale
PLAN DE NGRIJIRE
PENTRU PERIOADA PREOPERATORIE I POSTOPERATORIE
12
-S se previn
3. Posibil complicaiile anestezice. -Urmrete funciile vitale. Obiectiv realizat.
alterare a -S se previn alterarea -Monteaz perfuzia, la Pacienta i revine
strii generale strii generale. indicaia medicului, i o din anestezie i cere
legat de Evaluare continu pn supravegheaz. informaii. Pacienta
anestezie dispariia efectelor prezint metroragie
anesteziei. fiziologic. Funcii
vitale n limite
fiziologice.
14
Diagnosticul Obiective Intervenii Evaluare
de nursing
Pacienta: - Informeaz gravida Obiectiv realizat n
10. Alterarea - s neleag necesitatea asupra necesitii montrii 9 ore.
eliminrilor perfuziei perfuziei. Pacienta se
datorit -s solicite ajutor n - ncurajeaz pacienta s mobilizeaz cu
imobilizrii la eliminare comunice fr jen n ajutor la ridicarea
pat -s elimine spontan ct mai legtur cu eliminrile. din pat i se
precoce -Ajut pacienta s utilizeze deplaseaz singur
Evaluare din or n or. plosca pentru a elimina. la grupul sanitar.
-Pregtete i asigur
materialele i instrumentele
curate i sterile necesare
pentru efectuarea toaletei
regiunii perineale dup
folosirea plotii, cu
respectarea msurilor de
asepsie i antisepsie i a
circuitelor funcionale.
-Urmrete diureza.
15
antiseptice.
-Ajut pacienta n
schimbarea lenjeriei de pat
i corp i efectuarea
toaletei la pat.
16
MODULUL 46. OBSTETRIC I NURSING N OBSTETRIC
Instalarea sarcinii face ca organismul femeii s sufere o serie de transformri care ilustreaz o
interdependena dintre el i produsul de fecundaie.Se realizeaz un nou echilibru funcional n scopul
adaptrii organismului la condiile cerute de prezena si oului.Aceste modificri sunt caracterizate
printr-o hiperactivitate funcionala a tuturor aparatelor i sistemelor sale care se menin la limite
normale sub aciunea unor cantiti crescute de hormoni i pe contul rezervei funcionale a
organismului fapt ce se ntmpla n cazul unui organism sntos ; cnd organismul este la limita
inferioar a funcionabilitii sale organismul sau cand organmismul este bolnav aceste modificri
depesc limitele fiziologice i devin patologice. Aparatul genital n special uterul sufer cele mai
nsemnate modificri deoarece aici se dezvolt procesul de concepie ,celelate aparate circulator ,
respirator, digestiv , endocrin , etc se modific mai puin nn raport cu acesta , nu exista celul din
organismul gravidei care s nu sufere modificri dar care sunt reversibile.
Modificrile oraganismului sunt generale i locale .
Modificri generale
Aparatul cardio-vascular. Modificrile aparatului cardio-vascular sunt cele mai importante
modificri anatomice , funcionale i hemodinamice ele vizeaz inima, vasele i sngele
Modificri ale inimii:inima face eforturi mari datorit creterii volumului circulant i creterii
necesitilor organismului legate de evoluia sarcinii, inima are tendina de orizontalitate datorit
diafragmei lucru ce se accentueaz spre sfritul sarcinii, deplasarea spre stnga a inimii face ca
unghiul dintre baza i vasele mari ale ei s se accentueze apar uoare sufluri sistolice n regiunea
arterei pulmonare uneori se poate auzi un suflu de insuficien tricuspidian datorit creterii tensiunii
arteriale n mica circulaie;
Modificrile vaselor:circulaia general este foarte activ in cursul gaviditii ,pulsul este bine
btut,frecven uor crescut, tensiunea arterial nu e modific la gravidele sntoase , uneori
tensiune arterial minim este cobort inct nu se poate msura , iar maxima rmne de obicei
constan, poate aprea o uoar scdere n prima jumtate , probabil datorit vasodilataiei produs de
activitatea hormonal; o cretere peste 140/90 mm Hg este considerat patologic ;
- crete permeabilitatea capilarelor venele ii mresc calibrul din cauza compresiunii exercitate n
uterul gravid, mpiedic circulaia de ntoarcere i favorizeaz apartiia varicelor la membrele
inferioare i la organele genitale externe.
Modificrile sngelui:la sfritul sarcinii cantiatea de snge crete cu 1230 ml; inima fcnd un efort
considerabil pentru a mpinge sngele n circulaia feto-placentar, creterea plasmei cu aproximativ
1000 ml explica apariia unei amenii , pot aprea globule roii nucleate globulele albe apar progresiv
cu sarcina (10000-15000 ) scade hemoglobina crete coagulabilitatea , ceea ce predispune la tromboz,
crete VSH, crete debitul cardiac , intre ptmnile 10-30 putnd depii cu 50% valoarea normal
Aparatul respirator.
n timpul sarcinii circulaia aerian i vascular a plmnului sunt mai active respiraiile ajungnd
la 24-28 respiraii/min
n ultimele luni de sarcin uterul gravid limiteaz micarea diafragmului , mpingndu-l n sus cu
aproximativ 4 cm , apare o hiperventilaie constant ca urmare a nevoilor crescute de oxigen
scade concentraia de CO2 din sngele matern i se uureaz trecerea acestuia de la ft la
palcent
n sarcina gemelar , n hidramnios numrul respiraiilor crete mai mult
Aparatul digestiv:
prezint modificri care se instaleaz precoce i intereseaz toate segmentele;
ptialismul/sialoree pot fi jenante dezhidrateaz gravida cu 1-2 litri /24 h;
17
greurile i vrsturile apar mai ales dimineaa la ridicarea din pat, sunt uoare, fr efort cu
coninut mucos sau biliar n mod obinuit dispart n a doua jumatate a sarcinii, vrsturile exagerate
pot produce tulburri grave;
pervertirea gustului ,apetitul poate fi diminuat sau crescut;
dureri epigastrice i arsuri retrosternale la nivelul cavitii bucale: hipertrofia gingiilor ,
gingivita de sarcin datorit creterii cantitii de estrogeni ( edeme i sngerare) i progesteron,
lrgirea spaiului periodontal tulburri care dispar dup natere, carii dentare mai ales la multipare ,
n a 2 a jumtate a sarcinii
la nivelul stomacului : diminuarea secreiei gastrice n primul i n al doilea trimestru ,
diminuarea motilitii i tonusului gastric datorit aciunii hormonilor asupra fibrelor muscualare ; la
multimapare si obeze e posibil s apar hernia hiatal
tendin la constipaie : scade peristaltismul intestinal ,i compresiunii excercitate de uterul
gravid asupra rectului i colonului sigmoidian (spre sfritul sarcinii)
apar frecvent hemoroizi,la nivelul ficatului i vezicii biliare : ficatul i mrete activitatea n
timpul sarcinii se adapteaz la nevoile organismului fr s ias din cadrul fiziologic;
Aparatul excretor.
Rinichii sunt puin marii de volum si congestionai , au circulaia mai activ , sunt supuii
unei munci suplimentare , deoarece trebuie s elimine att substanele provenite de la mam , ct i
cele de la ft; crete diureza la 1.500 ml -1800ml/24 h, densitatea urinar sczut, prezena de
albumin n aproximativ 30 %-40% din gravide cu predominen spre sfritul sarcinii nu trebuie s
depeasc 0,50 %o altfel se consider ca este patologic , prezena glucozei n urin apare datorit
scderii pragului de eliminare a zahrului i datorit glucozei sau lactozei produse ale glandei mamare.
Polakiurie i disurie apar datorit compresiunii exercitate pe vezic de uterul gravid i
modificrilor vasculare care au loc n pelvis uneori poate s apar incontinen urinar de efort
datorit alungirii uretrei.
Hipotonia i dialtaia uretro-pielo-calicial cauzat de compresiuena exercitat de uterul gravid
dup luna a 5 , produc staz urinar favorizeaz infecia.
Sistemul osteoarticular.
Necesitile fetale n calciu determin o mobilizare a calciului matern ce se manifest prin dureri la
nivelul oaselor pubiene, dinilor, coloanei vertebrale , carii dentare etc manifestri ce apar mai frecvent
n ultimele lunii de sarcin
Relaxarea articulaiei bazinului i chiar a articulaiilor intervertebrale( mai ales lombare): laxitatea
ligamentar antreneaz dureri la nivelul coloanei vertebrale datorit imbibiiei gravidice i prin
intervenia hormonilor steroizi placentari , a relaxinei se produce relaxarea simfizei pubiene ;
Modificarea mersului si posturii este determinat de creterea n greutate , de schimbarea centruli de
greutate se deplaseaz nainte i se intaleaz o lordoz de compensaie, urmat de accentuarea curburii
lombosacrate.
Tegumentele i esut subcutanat: pielea este lucioas , catifeleat, bine vascularizat , vase
turgescente; glandele sebacee i sudoripare sunt mai active , apar transpiraii abundente, apare o
tendin de pigmentare a unor regiuni a pielii la 50-75 % din gravide, apare hiperpigmentaia pe faa
(masca sau cloasma gravidic) , mai ales pe frunte , buza superioar nas i pomeii obrajilor, areola
snilor , linia sub/supraombilicala
Vergeturile abdominale sau striuri , de culoare roz la primipare i sidefii la multipare , apar mai ales n
luna a asea , a aptea, nu sunt caracteristice sarcinii ele se gsesc pe orice abdomen, sn, coapse care
au suferit o distensiune exagerat i brusc i sunt urmare pe de o parte a creterii n volum a uterului
i pe de alt parte creterii activitii adrenocorticoizilor.
esutul subcutanat este infiltrat de serozitate datorit retenei clorurii de sodiu: infiltraie moderat n
sarcina normal i exagerat n unele boli renale asociate sarcinii.
18
Peretele abdominal sufer o serie de modificri , muchii drepi abdominali sunt deprtai unul de altul
i destinde omilicul.
Sistemul neuroendocrin.
Sistemul endocrin i sistemul nervos sunt ntr-o strns i continu interdependen, sistemul nervos
acioneaz asupra glandelor endocrine si hormonii, la randul lor asupra sistemului nervos.n timpul
sarcinii ntreg sistemul neuroendocrin este modificat, in primul trimestru ar exista o diminuare a
activitii cortexului i o cretere a excitabilitii subcortexului, crete tonusul vagal , ceea ce explic
apariia greurilor , vrsturilor , sialoreei, pervertirea gustului i mirosului, anxietatea , tulburarea
somnului, cele mai accentuate modificri sunt la nivelul hipofizei, tiroidei i al glandelor
suprarenale.hipertrofia acestor galande determin crtetera cantitii de hormoni; Crete secreia de
glucocorticoizo i mineralocrticoizi, tiroida este hiperactiv , crete metabolismul bazal iar secrei are
aciune morfologic asupra fibrei musculare uterine, caducei, placentei, a masei fetale i asuprea
bazinului osos matern, glanda joac un rol important att n menbinerea sarcinii i dezvoltatrea
normal a ftului; insuficienta secreie predispune la avorturi, nateri premature .rahitism sau
debilitatea fetal , paratiroidele trebiue s fac fa metabolismului bazal, prolactina atinge un nivel
maxim chiar nainte de natere i inhib gonadotropii, corpul galben de sarcin nlocuiete corpul
galben menstrual , este sursa principal a secreiei de foliculin i progesteron n primele trei luni de
sarcin , apoi funcia este preluat de placent care secret , pe lng cei doi hormoni i somatotropin.
De asemenea mai pot aprea urmtoarele tulburri neurologice: compresiunea pe nervii pelvici
determinat de creterea uterului , durere lombar din cauza lordozei exagerate traciunii asupra
nervilor , compresiunii pe rdcinile nervoase , senzaie de furnicturi n mini ,celaee mergnd pn
la migrena anxietate nesiguran , vertij , ameelii mergnd pn la lein, n prima perioad cauzate de
instabilitatea vasomotorie hipotensiunea ortostatic i hipoglicemie
Sarcina este o situaie special n viaa unei femei ce implic triri individuale emoionale care
influeneaz nu numai funciile somatice ci i psihicul Profilaxia are drept scop diminuarea fricii
n faa naterii i pregtirea gravidei pentru natere.
Metabolismul: crete n sarcin datorit hiperfunciei tiroidiene , intensificrii activitii cordului si
aparatului respirator;crete lipemia ( 1000-1200 mg) , care asociat cu hipercoagulabilitatea explic
riscurile flebitelor n sarcin; temperatura corpului crete uor pn n a treia lun de sarcin;gravida
are nevoie de mai multe proteine (1,5 g/kg corp), scderea avnd infulene negative asupra ftului;se
produce inhibiie gravidic prin retenie de ap datorit estrogenilor si hormonilor corticosuprarenali;
crete volumul plasmatic pn la apte luni , apoi scade progresiv; se modific metabolismul foto-
calcic, la termen o gravid cedeaz n medie 30 mg calciu pe zi ftului , n sptmnile 30-40;
cantiatea de calciu scade uor putnd aprea carii dentare , fracturi; metabolismul bazal crete n
partea a doua a sarcinii cu 20%.
Metabolismul hidro-electrolitic.
n sarcin exist retenie de apa i sodiu.Imbibiia gravidic se manifest prin cretere ponderal,
impstare tisular, edeme.Surplusul de ap n sarcina la termen este n medie de 7 pn la 8,5 litri.
Creterea ponderal medie pe parcursul sarcinii este n general de 10-12 kg cu un plus/minus 3 kg n
medie 1- 1.5 kg pe lun i este progresiv. Creteriile brutale n greutate sau cele reduse (mai mici de 6
kg) sunt patologice.Edemele de sarcin, apar mai ales n ultimele luni de sarcin i sunt patologice
dac sunt masive, persistente i extinse i se asociaz cu hipertensiunea arterial i proteinurie
semnificativ.
Modificri locale. Glanda mamar i modific din luna a - 2 - a de sarcin forma i dimensiunile,
apare senzaie de greutate , chiar dureri i nepturi, mai ales la primipare; snii cresc progresiv n
volum devin emisferici, mameloanele devin proeminente, turgestente, capt o coloraie brun nchis;
se poate observa dezvoltarea unei circulaii venoase accentuat a feei anterioare a toracelui, reea ce
cuprinde i suprafaa glandelor mamare numit reea venoas Haller. Areola mamar se mrete, se
19
bombeaz ca o sticl de ceasornic, de mprejur apare o zon pigmentat care alterneaz cu pete albe,
numit areol secundar sau tigroid. Glandele sebacee ale areolei primitive, dispuse circular n jurul
mamelonului(sunt n numr de 10-12), se hipertrofiaz , se prezint ca nite proeminene de mrimea
unui bob de mei, numite tuberculi Montgomery.
Din luna a-3-a apare secreia de colostru, ca urmare a intrrii n aciune a prolactinei, secreia lactat
fiind nhibat n timpul sarcinii de ctre estrogen i progesteron, produi de placent. Dup natere,
odat cu eliminarea placentei, estrogenii dispar, i sub influena prolactinei se produce secreia lactat.
Fazele lactaiei sunt: faza de preparare pentru lactaie; faza de declanare a lactaiei i faza de
ntreinere a lactaiei.
Secreia lactat este ntreinut prin reflex de sugere, de la mamelom i reflex de golire prin eliminarea
laptelui din interiorul glandei. naintea secreiei lactate, snul elimin colostrul, n primele 3-5 zile
dup natere.
Inflamaia glandei mamare determin mastita.
Apariia secreiei lactate i a colostrului n timpul sarcinii are importan n sarcina oprit n evolutie
Aparatul genital. Modificrile uterului .
nainte de sarcin uterul are dimensiunile unei smochine sau ale unei pere mici , volumul crete ,
ajungnd la urmatoarele diametre la termen : vertical : 32-34 cm, de la 6.5 cm ; transvers: 24 cm de la
4 cm; antero-posterior 20 22 cm de la 2,5 cm;
capacitatea crete de la 4-6 ml la 4-5 l, iar n cazuri patologice putnd ajunge la 10-15 l
greutatea crete de la 50-55 g la 1000-1200 g chiar i la 1500g;
grosimea pereilor crete n primele 2 luni de la 10 -15 mm la 19 mm, pentru ca apoi s se subieze din
cauza distensiei; forma : piriform la nceputul sarcinii, devine sferic ncepnd cu luna a-3-a pn n
luna a-5-a-6-a; i ovoid pn la sfritul sarcinii, alteori dezvoltarea lui este asimetric sau poate avea
forma unei inimii de carte de joc, uter cordiform datorat unor malformatii congenitale; consitena
pstos ramolit la nceput din cauza vascularizaiei abundente i mbinaiei gravidice, n lunile 3-4 este
elastic i remitent dup luna a 5 a din cauza lichidului amniotic; situaia difer n funcie de vrsta
sarcinii, n primele luni uterul este organ intrapelvin: n luna a -3- a, se afl n mijlocul distanei dintre
ombilic simpfiza pubian, n luna a 5 a se afl la nivelul ombilicului; n luna a-7-a, se afl n mijlocul
distanei dintre apendicele xifoid i ombilic, n luna a-8-a, este situat la nivelul coastelor false, n luna
a-8-a i jumtate, se afl la nivelul apendicelui xifoid, n luna a-9-a, se afl la 2 laturi de deget sub
apendicele xifoid adic la 28-30 cm de la simfiza pubian.
Modificrile fiziologice constau n: sensibilitate, excitabilitate, extensibilitate, retractibilitate,
contractibilitate.
Contracia uterin poate fi provocat i de ali factori: traumatisme fizice sau psihice, frigul cldura ,
agenii mecanici sau medicamente.
Modificrile colului uterin. Colul i schimb consistena, cresc dimensiunile, orificiile rmn nchise
astfel orificiul extern al colului rmne nchis la nulipare pn la debutul travaliului, la multipare este
adesea deschis, orificiul intern al colului este nchis,
ramolirea permite dilatarea la natere; segemntul inferior , se formeaz n ultimele 3 luni de sarcin din
istmul uterin, este limitat inferior de orificiul intern al colului iar superior de inelul Banddl ( locul de
trecere dintre istm i corp) situat la 7-8 cm de limita inferioar. n timpul travaliului segmentul
inferior, mpreun cu colul ters i dilatat formeaz canalul cercico-segmentar, mucusul acumulat n
cavitatea cervical formeaz dopul gelatinos acesta se elimin n zilele sau orele care preced naterea,
are aspect gelatinos, coloraie galben maronie i poate prezenta cteva striuri de snge , are rol de
barier n invaziile bacteriene.
Modificri ale vulvei ,vaginului i perineului.
Mucoasa vaginal este bogat vascularizat capt o coloraie violacee,vaginul se poate alungi n
sarcin. Imbibiia i relaxarea gravidic asigur vaginului suplee considerabil;
secreie vaginal mai abundent n sarcin datorit transudrii mucoase, aciditate crescut datorat ph
- ul vaginal care la gravid este ntre 3,5 5, un lichid vscos .
20
Regiunea vulvar bogat vascularizat este violacee, musculatura planeului pelvi-perineal treptat se
relaxeaz , perineul devine suplu, elastic.
SARCINA NORMAL
Definiie :
Sarcin (gestaie / graviditate) este definit ca totalitatea fenomenelor care se desfoar ntre
fecundaie i natere , este o stare fiziologic a femeii n timpul crora embrionul apoi ftul se dezvolt
n uterul matern cu o durat n medie de 9 luni grupate n 3 trimestre , adic 273 de zile(dup unii
autori 270-280 zile) , de la data fecundaiei sau durata fiind de 41 sptmni de amenoree (dup unii
autori 39-40 sptmni). Naterea se numete prematur dac se produce nainte de 37 de sptmni
de amenoree i natere de termen depit dup 41 sptmni i 3 zile.
Supraveghere prenatal
Supravegherea medical a sarcinii este fcut de ctre obstetrician ntr-un cabinet sau ntr-o
maternitate.
Consultaia prenatal i examenul medical general i obstetrical trebuie s cuprind etapele profilaxiei:
etapa primar de evitare a apariiei imbolnavirilor , etapa secundar de a stabilii diagnosticul i
tratamentul ct mai precoce i corect, etapa terial de evitare sau agravare a compilcaiilor. Luarea n
eviden trebuie s se realizeze ct mai precoce, din primele sptmni de sarcin(n primele trei luin)
i const.Examinrile se fac lunar n primele 6 luni , n luna a 7 i a a 8-a bilunar i saptmnal n luna
a 9-a .Gravidele problem vor fi examinate frecvent, perioadele de examinare fiind n funcie de
natura i evoluia sarcinii.
Comnform indicaiilor Ministerului Sntii i Familiei consultaia prenatal se realizeaz, n mod
obojnuit, lunar ntre sptmnile 12 i 28 si bilunar ntre sptmnile 29- 40.
OBIECTIVELE CONSULTAIEI PRENATALE
Consultaia prenatal, examenul medical general i obstetrical corect se realizeaz n scopul: educrii
femeii gravide pentru respectarea regulilor de igien a sarcinii,a pregtirii psihice i fizice pentru
natere, a educrii femeii ca viitoare mam i a supravegherii medicale a evoluiei sarcinii.
Obiectivele consultaiei prenatale sunt:
- depistarea i instituirea tratamentului precoce al complicaiilor sarcinii( disgravidie precoce i
tardiv, iminen de avort sau natere prematur, placenta praevia, anemii , hidramnios etc.;)
- depistarea i tratatrea bolilor concomitente sarcinii(cardiopatii, tuberculoz, diabet, sida);
-depistarea i luarea unor msuri corespunztoare pentru evitarea unor complicaii posibile n timpul
travaliului( prezentaii distocice, sarcini multiple, disproporii cefalopelvine;
- depistarea i tratamentul unor boli care pot afecta ftul i anume: incompatibilitate de grup sanguin i
Rh, insuficiena placentar, puericultur intrauterin pentru naterea unui ft normal , la termen i
eutrofic;
- depistarea unor factori de peristaz, pregtire psihic i fizic pentru naterea i creterea armonioas
a copilului
Consultaia prenatal se aplic la doua niveluri: nivelul standard pentru toate gravidele i nivelul
difereniat pentru gravide cu risc, care pe lng supravegherea sarcinii necesit i o colaborare strns
cu reeaua de pediatrie i cu celelalte sectoare n funcie de riscul identificat.
Semne i simptome
Diagnosticul de sarcin se face pe baza semnelor clinice generale i locale i a explorrilor
paraclinice, semnele clinice de sarcin variaz n funcie de vrsta sarcinii.
21
Se informeaz gravida asupra necesitii examenului clini general i obstetrical, se insist asupra
importanei lui pentru evoluia normal a sarcinii.
Se efectueaz interviul/ anamneza completndu-se n foaia de observatie clinic datele abinute la
interviu: datele referitoare la : identitate, domiciliu, profesie,condiii de viaa i de munc, antecedente
heredocolaterale, antecedente personale fiziologice(data primei menstruaii, durata ciclului, dac este
regulat sau neregulat, fluxul menstrual, redus/ normal/ abundent, nsoit sau nu de dureri, ritmul
cantitatea), antecedente personale patologice (boli de care a suferit gfravida i care pot influena
sarcina), asigurat/ neasigurat.
Prin interviu se urmrete identificarea unor boli genetice n vederea unui eventual consult genetic,
depistarea n antecedente heredocolaterale a cazurilor de gemelaritate , a unor malformaii, boli
vasculorenale, flebite,obezitate, diabe.
Identificarea unor factori de risc: cstoroie/ cuplu stabil, profesia, dac este fumtoare, consumatoare
de alcool, sau droguri,resurse materiale.
Identificarea unor antecedente obstetricale/ginecologice, sterilitate primar sau secundara, tratat sau
nu, numrul naterilor si al sarcinilor,modul de desfsurare a acestora, anomalii de durata, prezentaii
vicioase, avorturi,intervenii obstetricale.
Examenul clinic cuprinde:
1) Examenul medical general care evideniaz tipul constituional, modificri de postur i ale
aparatului locomotor, starea de nutriie,creterea n greutate nu trebuie s depeasca, 12-12,5 kg dup
unuii autori 13 kg, se msoar nlimea gravoidei cu ajutorul taliometrului, nlime sub 1,40 metri
indic un bazin chirurgical . Starea aparatului cardio- vascular, tensiunea trebuie s rmn 130/80
mmHg fr s depeasc limitele maxime admise. Se cerceteaz aparatul digestiv, urinar i respirator;
se efectueaz examen stomatologic.
2) Examenul genital i obstetrical identific modificri de form i volum ale uteruluin raport cu
sarcina, starea colului,configuraia bazinului i a priilor moi.anomalii ale vulvei i vaginului i ale
organelor genitale interne.
Examene de laborator i paraclinice se efectueaz la nceput i pe parcursul supravegherii ritmul este
stabilit de ctre medic n funcie de evoluia sarcinii:
Recoltarea sngelui pentru: hemoleucogram, hematocrit, se repet n sptmnile 30-32,
determinarea grupei sangvine i Rh-ului( inclusiv pentru so).La femeile cu Rh negativ cu so Rh
pozitiv , titrul de anticorpi se determin lunar.
n sptmnile 23-24 se evalueaz starea ftului prin ecografie eventual amniocentez ( se poate face
ncepnd cu sptmnile 16- 18 de gestaie i pe parcursul trimestrului 2 i 3, ntotdeauna se practic
sub control ecografic); amnioscopia ( studiaz aspectul lichidului amniotic,se efectueaz cu ajutorul
amnioscopului, permite mai ales supravegherea sarcinii prelungite prin examene repetate din 2 n 2
zile dar prezint riscul declanrii premature a naterii, ruperii acidentale a membranelor i declanrii
unei infecii ascendente).
Examenul serologic, pentru sifilis (VDRL, RPR Rapid Plasma Reagin, TPHA- Treponema pallidum)
se repet n sptmnile 28-29.
Examenul bacteriologic, parazitologic,citovaginal i oncologic al secreiei vaginale este obligatoriu la
luarea n eviden i va fi repetat ori de cate ori va fi necesar n caz de leucoree abundent,
simpotomatologie local , (prurit sau arsuri), antibiogram pentru depistarea i tratarea
gonoreei,examenul sumar de urin pentru identificarea proteinuriei i glucozuriei, urocultur,
determinarea gliemiei,calcemie, uree.acid uric,creatinin, teste de disproteinemie, teste serologice
pentru boli infecioase ( toxoplasmoz, listerioz, bruceloz, citomegalovirus, rubeol ,etc)depistarea
marcrilor hepatitei B.
Dup efectuarea bilanului strii de sntate se apreciaz daca sarcina poate fi dus la termen fr
ameninarera sntii sau a vieii mamei sau a ftului n cazul sarcinii fiziologice sau dac necesit
ngrijire special fiind gravid cu probleme.
22
Asistenta medical generalist sau moaa trebuie s cunoasc:gravidele cu risc obstetrical pentru a
asigura urmrirea i educaia permanent, echilibrul i sprijinul de care aceasta are nevoie.
23
Testele de sarcin deceleaz prezena n urin de HCG i beta-HCG nc din prima zi de ntrziere a
scurgerilor menstruale . Dozarea radio-imounologic (RIA) a HCG evideniz sarcina de la a 7 a a
10 a zi de la fecundaie , metoda se numete dozaj imunometric se bazeaz pe utilizarea anticorpilor
monoclonali cu formarea unui sandvi ntre cei doi anticorpi . Ecografia permite evidenierea
existenei sarcinii, a viabilitii sarcinii si vrstei sarcinii , n sptmna a 4-5 a de amenoree se poate
evidenia sacul ovular , din sptmna a 6 a se repereaz embrionul i sediul sarcinii , la 7 sptmni
este decelat activitatea cardiac a embrionului i la 8 sptmni poate fi confirmat o eventual
prezen a mai multor embrioni- sarcin multipl .Pentru a stabili data probabil naterii ct i vrsta
gestaional perioada cea mai bun de efectuare a ecografiei este ntre a 8 a i a 12 a sptmn de
amenoree Auscultaia Doppler cuplat sau nu cu ecograful poate detecta activitatea cardiac din
sptmna a 10 a cu transductoare abdominale i din sptmna a 8 a cu transductoare vaginale
.Examenul radiologic este interzis pn n luna a 5 a de sarcin.
24
- nformarea femeii despre modificrile organismului n timpul sarcinii, ofer materiale
documentare, boruri ,pliante etc;
- aprecierea strii de nutriie a gravidei, o sftuiete s consume alimente bogate n carbonai,
gustri n cantiti mici la interval de 2-3 ore ;
- s evite alimentele grase,mncruri cu arome puternice i mirosuri neplcute, prjelile, s evite s
bea sucuri citrice, cafea, lapte sau ap dac observ c i fac ru,s limiteze lichidele nainte de
culcare, s evite ingestia unei cantiti mari de cafea sau ceai sunt diuretice,s-i goleasc vezica
imediat ce simte nevoia de miciune, dac miciunile sunt nsoite de senzaie de arsuri sau dureri, s
cear sfatul medicului ;
- garavida care vars este sftuit s nu se ridice brusc din pat i nainte de a se ridica s mnnce
civa biscuii, pine prjit sau srele;
- asigur confortul psihic prin discuii cu soul, atunci cnd este necesar;
- informarea gravidei asupra datei probabile a naterii
- stabilirea ritmului consultaiei prenatale ;
- instruiete gravida privind semnele de avort, manifestri n sarcina patologic, care impun
consultaie de urgen, dozarea beta- HCG i efectuarea ecografiei.
TRIMESTRUL AL DOILEA consult obligatoriu din a 6-a lun, presupune raportarea la vrsta de
20 sptmni, ntre 14 i 20 sptmni.Se va urmrii dac apar: febr, disurie, durere , metroragi sau
leucoree, contracii i micri active.
Diagnosticul sarcinii este asemntor celui din trimestrul I, greurile se atenueaz apoi dispar,
prezint apetit crescut, arsuri epigastrice , constipaie , flatulen cu borborisme ,varice,
leucoree,migrene, furnicturi, amoreli ale degetelor , dureri lombo-sacrate i pelvine ,uterul se
dezvolt.
Abdomenul se umfl, i sarcina devine vizibil, snii se mresc i se ngreuneaz, prurit tegumentar,
stare de lein , pigementaia pielii se accentueaz pe abdomen se profileaz o linie nchis la culorare,
pe fa se formeaz pete(masc de sarcin), se pigmenteaz i faa intren a coapselor, se subtiaz
pielea abdomenului marcat de vergeturi crete n greutate cu 5 kg pn la 7( normal nu trebuie s
depeasc 1kg/lun maximum); dup 20 sptmni i n general n a 2 a jumtate a sarcinii
diagnosticul se bazeaz pe semne de certitudine aa zisele semne fetale : micri active fetale , dup
4 si luni percepute la primipare i dup 4 luni la multipare , micrile sunt percepute la nceput ca
frecturi fine,care survin brusc se repet neregulat, sunt neduroase i foarte rar sunt suprtoare , se
percep prin metoda palpatorie - la palparea abdominal se pot simi pri mici fetale , iar din luna a 6
-a chiar cei 2 poli fetali.
Metoda auscultatorie permite ascultarea btile cordului fetal (BCF) , din luna a 5 - a ,cu un ritm de
120 -150 b/min; cu ajutorul stetoscopului obstetrical, btile sunt auscultate subombilical n plin
mas uterin, sunt comparate cu tic tac ul unui ceas nvelit ntr-o pnz, nu corespund niciodat cu
pulsaiile aortei materne , zgomotele cordului fetal sunt surde i ndeprtate cu ct sarcina avanseaz
devin mai intense , se modific focarul de auscultaie dup prezentarea i aezarea ftului.
Msurarea nlimii fundului uterin la sfritul lunii a-4-a, fundul uterului este la 3-4 cm subombilic
i la 12 cm deasupra simfizei pubiene, cam la jumtatea distanei dintre ombilic i simfiza pubian; n
luna a 5 a fundul uterului este la nivelul ombilicului, la sfritul lunii a-6-a fundul uterului este la 3-4
cm deasupra ombilicului sau la 20 cm de simfiza pubian cam la jumtatea distanei dintre ombilic i
apendicele xifoid. Ecografia (se determin eventualele anomalii, se supravegheaz cretere i
dezvoltarea frtului, se apreciaz localizarea placentei i a cantitii de lichid amniotic) si ausucultaia
Doppler sunt examinri de elecie pentru confirmarea sarcinii i stabilirea evoluiei acesteia .
Ca examene complementare se mai fac: determinarea glucozuriei i a proteinuriei, efectuarea celei de-
a doua determinri a grupului sanguin si Rh, examenul serologic pentru rubeol i toxoplazmoz n
caz de rezultate negative anterioare, hemoleucogram, glicemie,practicarea unei amniocenteze i alte
examinri n funcie de starea gravidei. Examenul radiologic se poate folosi ca mijloc de investigaie
25
dup a 6 a numai n cazuri excepionale , cnd salvarea mamei o cere , se folosete pentru evidenierea
de ft mort, pentru aprecierea formei i dimensiuniloor micului bazin al mamei n apropierea
termenului radiopelvimetrie si aprecierea maturitii fetale pentru cutarea unor puncte de osificare
fetale.
Probleme :
- alterarea tegumentelor i mucoaselor datorit modificrii organismului n timpul sarcinii
manifestat prin prurit tegumentar , erupii cutanate aprute sub snii , regiune inghinal, sgerarea
gingiilor
- alterarea imaginii de sine i a propriei nfisri ,datorat modificrilor produse de sarcin
manifestat prin creterea n volum a abdomenului , masca gravidic,
- disconfort abdominal datorat apetitului crescut manifestat prin arsuri epigastrice , flatulen cu
borborisme i constipaie
- scurgeri vaginale neadecvate cantitativ i calitattiv datorate modificrilor hormonale manifestate
prin leucoree
- durere datorat evoluiei sarcinii manifestat prin dureri lombo-sacrate i pelvine , migrene,
furnicturi, amoreli ale degetelor
- deficit de cunotine n legtur cu pregtirea mameloanelor pentru alimentaie natural i cu
evoluia normal a sarcinii n trimestrul doi
Obiective :
Gravida :
- s cunoasc schimbrile fizice ce se produc n timpul sarcinii
- s primeasc/ prezinte informaii despre evoluia normal a sarcinii;
- s respecte ritmul vizitelor, s se prezinte la controale periodice;
- s cunoasc factorii care pun n pericol sarcina, putnd declana avort sau naterea prematur ;
- s cunoasc semnele de pericol ce prevestesc posibile complicaii;
- s poarte mbrcminte i nclminte adecvat ;
- s stimuleze formarea mameloanelor,
- s aleag o poziie confortabil, s se poat odihnii ;
Intervenii :
Asistenta :
- evalueaz informaiile i cunotinele gravidei legate de sarcin, a modului cum percepe sarcina,
evoluia ftului i adaptarea organismului matern, pentru a veni n spijinul acesteia atunci cnd l
solicit ,lmurind astfel probelemele ce o preocup pe aceasta, ncurajeaz gravida s pun ntrebri ;
- controlul periodic const n : cntrirea gravidei i msurarea nlimii gravidei, se informeaz
asupra greutii pe care trebuie s o aib, msuarea tensiunii arteriale, aprecierea nlimii fundului
uterin, ascultarea btilor cordului fetal, sftuirea gravidei s repete examenul de urin;
Asistenta n interveniile ei pentru prevenirea naterii premature sau a avortului spontan sftuiete
gravida : s evite efortul prelungit, cltoriile lungi, s evite ortostatismul prelungit, s evite efectuarea
de splturi vaginale, deoarece pot declana apariia contraciilor, care pot favoriza avortul .
n scopul combaterii unor manifestri legate de sarcin asistenta ndrum gravida :
- s menin igiena local n cazul hemoroizilor prin bai cldue de ezut, la indicaia medicului se
pot aplica unguente sau supozitoare, aplicare de comprese astringente, sau frecarea zonei cu un cub de
26
ghea; s se previn constipaia, s ingere lichide suficiente mai ales ap, alimente bogate n fibre,s
efectueze exerciii fizice n mod regulat, folosirea tampoanelor perineale dac prezint leucoree, dac
aceasta devine abundent nsoit de prurit cu miros i culoare modificat s se prezinte la medic, nu
se fac splturi vaginale i se intesific ingiena personal ;
- s consume lichide, s fac micare(fr excese), pentru combaterea constipaiei
- s nu ia purgative sau laxative deoarece pot produce contracii uterine;
- s se odihneasc n decubit dorsal, cu picioarele mai sus, se evit incruciare picioarelor cnd
poziia este eznd. Este contraindicat folosirea de jantiere sau ciorapi care strng, se vor purta
ciorapi elastici speciali ( suport), dimineaa nainte de coborrea din pat, reducerea eventualelor
edeme, varice, dureri ale membrelor inferioare. Dac varicele sunt vulvare se recomand ridicarea
prii distale a patului.
Se acord sprijin psihic emotional, relaxare contient, pentru a reduce tensiunea sau ncordarea n
care se afl gravida, se fac plimbri n aer liber, curat, mediu linitit.
n cazul n care gravida prezint pirozis, se vor identifica i nltura alimentele care produc arsuri, va
consuma 5-6 mese/zi n cantiti mici, alimentele s le mestece bine, evit micrile prea energice
timp de 1-2 ore dup mas, s evite: alimentele grase, stimulentele nainte de culcare (cafea, ceai,
coca-cola); s efectueze plimbri scurte nainte de culcare, s doarm cu toracele ridicat, sprijinit pe
perne pentru a favoriza respiraia , s nu consume somnifere fr indicaia medicului, se recomnd s
bea un pahar cu lapte cldu nainte de culcare, s fac exerciii de relaxare, o baie cald, s-i aleag o
postura adecvat in timpul somnului ; nu va lua medicamente fr indicaia medicului. Va evita
periajul dinilor cu past de dini astrigent, va consuma cuburi de zahr sau dropsuri tari.
n cazul apariiei hipotensiunii arteriale de decubit i bradicardiei se impune ca gravida s-i schimbe
ncet poziia pentru a favoriza circulaia sangvin se recomand schimbarea poziiei n decubit lateral
stng sau eznd pe un scaun cu genunchii uor ndoii, se monitorizeaz pulsul i tensiunea arteriala ;
Asistenta ncurajeaz gravida s pun ntrebri, s-i exprime temerile n legtur cu sarcina, cu
naterea, o asigur c modificrile tegumentare determinate de sarcin vor disprea la scurt timp dup
natere, n cazul apariiei pruritului i a transpiraiei, la indicaia medicului se fac bi cldue cu adaos
de bicarbonat de sodiu, se aplic loiuni pe piele, se schimb spunul ntrebiunat sau se reduce
folosirea lui, pentru cretera confortului : Pentru reducerea durerilor dorso-lombare asistenta sftuiete
gravida ca la ridicarea unui obiect s ndoaie genunchii, spatele s rmn drept , s evite ridicarea
obiecteleor grele, activitile casnice s le execute n poziie eznd sau n genunchi, sftuiete
gravida s poarte mbrcminte lejer i nclminte comod, fr toc, care s nu jeneze respiraia i
circulaia ;
Pentru formarea mamelonului instruiete gravida cu privire la tehnicile de stimulare : se prinde
mamelonul ntre degetul mare i arttor, ceea ce va determina, de obicei, erecia i mai rar, retracia
(mamelon ombilicat).
Dac mamelonul prezint retracie, nva gravida s plaseze doua degete la nceput deasupra i
dedesuptul mamelonului, apoi lateral de-o parte i de alta, executnd un masaj blnd prin mpingerea
areolei spre peretele toracelui; aceast manevr se repet zilnic, timp de cinci minute.
Pentru ambele tipuri de mameloane (erectil i retractil/ombilicat) se recomand : splarea cu ap
cldu pentru prevenirea blocrii canalelor galactofore cu colostru uscat ; se interzice utilizarea
spunului deoarece ndeprteaz stratul protector de grsime, care asigur elasticitate mamelonului;
dup baie sau du se tamponez mameloanele cu un prosop aspru, cu o for moderat pentru a nu
produce iritaie, expunerea mamelonului la aer, evitarea lenjeriei din fibre sintetice, a sutienului prea
strmt
ATENIE ! Este contraindicat stimularea prin rularea mamelonului ntre degetul mare i arttor la
gravidele care au avut n atencendente avorturi sau risc de natere prematur.
27
Examenul clinic const n interogatoriu, examen clinic general, examenul obstetrical (msoar
nlimea uterului i precizeaz prezentaia ftului) tueu vaginal (care precizeaz prezena i nivelul n
raport cu strmtoarea superioar, aspectul segmentului inferior, starea colului i a perineului,
exploreaz filiera pelvi-genital, strmtorile superioar, mijlocie i inferioar).
Examene complementare: ecografia continu i confirm observaiile obinute n cursul ecografiilor
din trimestrul 1 i 2 : verifiucarea creerii ftului, vitalitatea bun, absena anomaliilor morfologice,
prezena ftului n uter, prezentaia, poziia spatelui, poziia placentei, nchiderea colului uterin, studiz
cordonul ombilical, precizeaz sexul ftului. n cazuri particulare, ecogreafia, ghideaz ctre anumite
manevre (amniocentez).
Manifestrile legate de sarcin arat un uter mrit de volum ce apas la partea de jos pe vezic, BCF-
urile prezente i micri active fetale preente, nlimea fundului uterin la 7 luni msoare 28 cm ,la 8
luni 30 cm si la termen 32-34 cm, apas pe vezic astefel nct tusea, strnutul , rsul pot provoca
incontinen urinar , n partea de sus mpinge stomacul provocnd arsuri, apas pe diafragm cauznd
dispnee , prezint dureri pelvine, lombare , articulare , datorat ntinderii abdomenului , prezint
crampe i edeme la nivelul membrelor inferioare , edeme , modific postura mersul , constipaie ,
insomnie din cauza micrilor fetale si a miciunilor frecvente.
Vrsta gestaional este egal cu nlimea fundului uterin, pe linia ombilico-xifiodian , fundul
uterului se afl la jumtatea liniei , la 8 luni fundul uterului se afl la nivelul apendicelui xifoid sau
la 32cm deasupra simfizei pubiene, circumferina abdomenului la nivelul ombilicului este de 92 cm,
fundul uterului coboar la sfritul lunii a 9- a la cteva laturi de deget sub apendicele xifoid cam la
28-30 cm de la simfiza pubian IFU ( cm )/ 4 + 1 rezult vrsta sarcinii n luni ( uterul crete n
nlime n medie 4 cm pe luna) constitue singurul semn obiectiv si cel mai important pentru stabilirea
vrstei sarcinii.
Greutatea crete cu 4 kg pentru a ajunge la o cretere total de 9 pn la 12 kg, glanadele mamara
secret colostru n cursul lunii a 8-a ftul se aseaz normal cu capul n jos, n cursul lunii a 9-a ftul se
angajeaz n micul bazin, uurnd apsarea pe diafragm, uterul coboar sub apendicele xifoid,
uurnd respiraia, apar contracii uterine intermitente, nedureroase iar la gravida la termen acestea
devin ritmice i dureroase, apariia contraciilor uterine din ce n ce mai puternice i mai regulate
marcheaz nceputul travaliului, care este prima faz a naterii.
Sarcina este considerat la termen n preajma datei probabile a naterii dac data probabil a naterii a
depit cu 14-20 zile fr ca naterea s fi avut loc sarcina este considerat prelungit.Urmrirea
strii ftului, viu sau mort, se realizeaz prin : perceperea micrilor active fetale, auscultarea BCF-
urilor (normal ntre 120-160 bti pe minut; cnd se constat o ncetinire a acestora este vorba de o
suferin fetal ), Doppler ecografie (pune n eviden pulsaii cardiace), n caz de dubiu se
efectueaza, dozri hormonale, examen radiologic.
Prezentaia i poziia se realizeaz prin palparea abdominal, completat de auscultaie obstetrical i
tueu vaginal.
Starea membranelor, intacte sau rupte.
Afeciuni care nsoesc sarcina.
Examenul gravidei la termen se face de ctre medic i cuprinde : anamneza sau interogatoriul, examen
clinic generel, examenul obstetrical (inspecie , palpare, auscultaie, tuseu / tact vaginal, msurarea
abdomenului i bazinului).
28
- anxietate n legtur cu evoluia sarcinii, cu naterea asistena la natere datorat lipsei de
cunoatere a modului cum va decurge sarcina pn la termen i naterea manifestat prin nelinite,
team, fric ;
- fric/team legat de posibila traumatizare a ftului i a mamei din cauza ruperii premature a
membranelor sau riscului de complicaii la natere att pentru mam ct i pentru ft ;
- deficit de cunotine datorate recunoaterii semnelor de pericol ce prevestesc naterea,
recunoaterea semnelor travaliului manifestat prin cerere de informaii, cunotine insuficiente
asupra evoluiei sarcinii pn la termen i a declanrii travaliului;
- circulaie neadecvat datorat diminurii mobilitaii, lipsei de cunoatere a mijloacelor de
amelioarare a circulaiei manifestat prin edeme, senzaie de greutate la nivelul membrelor inferioare ;
- durere datorat poziiei defectuase a corpului, a relaxrii ligamentelor din centura pelvin
manifestat prin dureri articulare, pelvine, lombare, crampe n membrele inferioare ;
- postur inadecvat datorat evoluiei sarcinii manifestat prin modificarea centrului de greutate,
modificarea de postur, modificarea mersului, dificultate de a rmne n poziie funcional, dificultate
de a sta n picioare timp ndelungat
- insomnie datorat micrilor fetale, a polakiuriilor, miciunilor frecvente, manifestat prin ore
insuficente de somn, somn agitat ;
- epuizare datorat alterrii confortului fizic i psihic, manifestat prin oboseal, astenie,
iritabilitate, nelinite, descurajare;
- alterarea eliminrii intestinale datorat compresiei exercitate de uterul gravid asupra intestinului
manifestat prin constipaie ;
- alterarea comportamentului sexual datorat disconfortului specific trimestrului trei
Obiective :
Gravida :
- s fie informat asupra manifestrilor determinate de adaptarea organismului la sarcin, despre
necesitatea recunoterii precoce a semnelor ce prevestesc posibile complicaii ale sarcinii;
- s primeasc cunotine suficiente asupra semnelor ce privesc naterea prematur
- s-i exprime frica, teama, nelinitea, anxietatea n legtur cu orice problem considerat greu de
rezolvat.
- va fi informat despre modul cum s se ngrijeasc, s se adapteze perioadei.
- va primi toate datele necesare recunoaterii: semnelor de pericol ce prevestesc naterea, semnele
ruperii premature a membranelor, semnele adevratului travaliu;
- s nu prezinte anxietate (s diminueze anxietatea)
- s-i dozeze efortul fizic, pentru efectuarea activitilor zilnice.
- s doarm suficient pentru refacerea forelor
- s accepte restriciile privind comportamentul sexual , cuplul s neleag necesitatea acestor
schimbri n relaiile sexuale
- s efectueze exerciii respiratorii care o vor ajuta i n timpul naterii
- s aplice tehnici de combatere/reducere a edemelor
- gravida la termen s colaboreze cu personalul medical, s cunoasc etapele de desfurare a
naterii
INTERVENII :
Asistenta discut cu gravida despre modificrile normale ale corpului n trimestrul al lll lea de sarcin,
Asistenta supravegheaz gravida, face educaie continu, informnd gravida despre : --
semnele declanrii travaliului precoce, caracterul ritmic al contraciilor, cauzele care pot declana
travaliul; semnele ruperii membranelor: scurgeri apoase, n cantiti mai mari, cu miros fad
caracteristic ;
29
ndrum gravida s se prezinte la spital pentru consult, proba Zeiwang(examenul lichidului
amniotic); s se prezinte de urgen la medic dac nu mai percepe micrile fetale.
Asistenta sftuiete gravida: s evite ortostatismul, s se odihneasc mai mult, s respecte orele de
odihn att ziua, ct i noaptea , cu picioarele n poziie ridicat, pe o ptur fcut rulou, dac
obosete (s solicite ajutor la treburile gospodreti) s-i gseasc o poziie bun pentru somn, n care
s respire mai bine, la nevoie sprijinit pe perne, s se odihneasc cu picioarele aezate mai sus.
Asistenta recomnad gravidei s limiteze excesul de lichide nainte de culcare, s reduc sarea din
alimentaie, s nu se expun la termperaturi extreme, s evite diureticele.
Asistenta monitorizeaz cauzele producerii durerilor lombare, informeaz despre lorodoz,
suprantinderii muchilor spatelui i modificarea centrului de greutate pe msur ce sarcina evolueaz ;
motivez necesitatea purtrii nclmintei cu toc jos.
Informeaz gravida n legtur cu raporturile sexuale, reducerea lor n ultimele luni de sarcin (pot
declana travaliul) ; interzicerea n caz de ameninare de avort, iminen de natere prematur, infecii.
Controlul medical periodic const n: msurarea nlimii i a greutii/masei corporale, msurarea
tensiunii arterial, repetarea analizelor. La efectuarea examenului obstetrical se apreciaz dezvoltarea
sarcinii dup nlima fundului uterin, n raport cu primele micri fetale, se instruiete gravida cum
s-i ngrijeasc noul-nscutul att n maternitate ct i acas, se informez gravida cu semnele
premergtoare declanrii travaliului.
Gravida la termen se prezint pentru internare n vederea asistenei la natere acuznd semnele
declanrii travaliului (contracii utrine dureroase, ritmice, rare, eliminarea dopului gelatinos,
modificri ale colului uterin) sau n urma sfatului medicului.
Asistenta ajut gravida s neleag ca durerea nu se calmeaz i c intensitatea crete pe msur ce
expulzia se apropie.
Pregtirea gravidei pentru internare i natere const n primirea gravidei la serviciul de internri,
pregtirea psihic a acesteia - informarea gravidei asupra strii ei de sntate, se coopereaz cu
gravida nvand-o s participe activ prin contracia voluntar a muchilor peretelui abdominal cnd i
se solicit , eforturile ei sunt utile ftului pentru natere i n acelai timp crete tonusul ei psihic , se
ncurajeaz pentru ai menine calmul i ncrederea.
Pregtirea fizic a gravidei pentru examenul clinic. Gravida(se ncadreaz n categoria urgenelor),
sosit la camera de gard prezint actele i i se ntocmesc documentele legale de internare, se anun
medicul pentru examinarea gravidei i stabilirea diagnosticului de internare.
Se face pregtirea gravidei pentru natere: se dezbrac, se efectueaz un du cldu, mbrac hainele de
spital, (hainele ei se predau la magazie). Se ndeprteaz lacul de pe unghii i se taie acestea scurt. Se
aaz n poziie ginecologic se efectueaz toaleta riguroas a organelor genitale externe(se
ndeprteaz pilozitile din regiune pubo-vulvo-perineal, cu aparat de ras individual; se spal cu ap
cldu i spun, se tamponeaz cu o soluie antiseptic), dac gravida nu prezint scaun spontan se
efectueaz clism evacuatoare, se efectueaz sondaj vezical (daca nu prezint miciune spontan), se
noteaz datele de identitate n foaia de observaie, msurarea i notarea funciilor vitale (puls,
respiraie, tensiune arterial, temperatur nlime greutate), se transport gravida pe secia de
obstetric, se amplaseaz intr-un salon linitit sau daca este cazul, la sala de natere.
Asistenta supravegheaz permanent gravida, urmrete evoluia travaliului i asigur
confortulpsihoafectiv , ascult bttile cordului fetal, urmrete ritmicitatea contraciilor, starea
membranelor, spectul lichidului amniotic, evoluia prezentaie - toate observaiile le consemneaz n
partogram(foaia special de evoluie a travaliului) i informeaz medicul.
Pregtirea local pentru natere const n efectuarea toaletei vulvoperineale i pregtirea cmpului
operator. Se efectueaz o dezinfecie larg, cu alcool iodat, septozol, sau alte soluii antiseptice a
regiunii suprapubian(a poriunii inferioare a abdomenului pn la ombilic), vulvoperineal i a feei
posterioare a coapselor pn la treimea inferioar a lor. Pe regiunile dezinfectate se aplic cmpuri
sterile, se las liber regiunea vulvoperineal .
30
ATENTIE! Asistenta execut examenul sumar general i obstetrical al gravidei,n lipsa medicului, cu
excepia tueului vaginal.
La indicaia medicului se administreaz ser glucozat n perfuzie i oxigen. Pregtirea psihica i fizic a
gravidei, asigur desfurarea naterii n conditiii optime i de asepsie perfect .
EDUCAIA GRAVIDEI
Femeia gravid strbate o perioad n care grija/importana pe care o acord sntii sale duce la
asigurarea unui bun mers al sarcinii, o bun dezvoltare a copilului nc din timpul vieii intrauterine i
favorizarea unei nateri normale.
n spitalele i seciile de obtetric - ginecologie contactul sistematic cu grupa de populaie deservit
creeaz condiii favorabile efecturii unei munci de educaie pentru sntate contiunu i organizat,
aceste condiii se datoresc faptului c femeia gravid mai ales primipara, este foarte receptiv fa de
sfaturile medicale att din dorina de a evita orice complicaii posibile, ct i aceea de a avea o sarcin
normal i a nate un copil sntos cu anse sigure de adaptare la viaa extrauterin realizat printr-o
dezvoltare somatic i psihic armonioas.
O latur a educaiei gravidei viitoare mam, o reprezint aa zisa puericultur intrauterin n care
sunt cuprinse toate regulile de igien a sarcinii, care cuprinde totalitatea msurilor igieno dietetice
medicamentoase, ce contribuie la asigurarea evoluiei normale a sarcinii, naterii i luziei
Gravida, n interesul ei i al copilului este datoare s cunoasc tot ceea ce are de fcut n legtur cu:
igiena sarcinii, alimentaia(atitudinea raional de adoptat n legtur cu alcoolul i fumatul), igiena
corporal i vestimentar, modul de via, activitatea fizic, comportamentul sexual, medicaia n
sarcin, cltoriile, odihna, profilaxia bolilor infecioase, igiena sistemului nervos, pregtirea prenatal
pregterea mameloanelor pentru alimentaia la sn. Pentru recomandrile de ordin general ct i
pentru cele speciale legate de particularitile organismului, ale modului de via, sau anumite situaii
ce apar n evoluia sarcinii sau cnd n familie exist probleme de ordin genetic sau alte boli cu
transmitere ereditar, este nevoie de sfatul medicului i de aceea este necesar s subliniem ct de
important este prezentarea cu punctualitate la toate examenele clinice generale, obstetricale i de
laborator care au ca scop supravegherea tiinific a evoluiei sarcinii i naterii la termen a unui copil
eutrofic i sntos. Riscurile la natere pot fi considerabil reduse prin controale repetate pe tot
parcursul sarcinii, efectuate de ctre medicul generalist, medicul de Obstetric-Ginecologie i de
asistentul medical.
Contracepia i planificarea familial trebuie s fie cunoscute de ctre femei, astfel nct s evite
sarcinile nedorite i mai ales, ntreruperea cursului prin avort la cerere sau empiric.
Importana educaiei pentru sntate const n sfaturile medicului i asistentei medicale generaliste sau
a moaei cu ocazia fiecrei consultaii prenatale.
Asistentele educ despre: evoluia normal a sarcinii, prevenirea sarcinilor nedorite, planificarea
sarcinii, igien individual , igiena sexual, prevenirea bolilor venerice: lues (sifilis), gonoree;
prevenirea bolilor cu transmitere pe cale sexual: HIV, SIDA, Hepatita B, C.
Sarcina reprezint o etap deosebit n viaa femeii, care va avea un rol n plus, acela de mam, pe
care trebuie s i-l asume; de aceea trebuie cunoscut faptul c sarcina naintea vrstei de 18 ani(copiii
nscui de femei mai nainte de 18 ani au anse mai multe s se nasc prematur, s aib greutate mic
la natere, naterea poate fi mai dificil) sau dup 35 ani( riscurile pentru sntatea femeii legate de
sarcin i natere ncep s creasc),la femei care sufer de o boal pe care sarcina o poate agrava, ori
la femei care au nscut patru copii, crete riscurile din punct de vedere al sntii.
Intervalul dintre dou sarcini trebuie s fie cuprins ntre doi i patru ani, timp necesar pentru ca
organismul matern s se refac fizic i psihic, s-i refac fora i energia.
Dac n perioada copilriei femeia nu a fost bolnav, scade riscul de a avea probleme n cursul sarcinii
i al naterii.
IGIENA SARCINII
31
Igiena sarcinii cuprinde totalitatea msurilor igienico-dietetice ce concur la o evoluie normal a
sarcinii, a naterii i a luziei.
Igiena femeii grevide, cuprinde ansamblul de elemente ce definesc modul su de via, femeia
nsrcinateste o femeie normal, purtnd o sarcin normal deci nu este o femeie bolnav.
Modul de via nu va fi perturbat o dat cu instalarea sarcinii, gravida i continu activitatea
profesional , impunndu-se unele restricii asupra cantitii i calitii efortului depus, deoarece
efortul fizic are aciune defavorabil asupra graviditii prin modificarea presiunilor intrabdominale
asupra uterului gravid afectnd i circulaia feto-placentar.Sunt interzise eforturile mari , prelungite i
oboseala, o femeie nsrcinat trebuie s fie calm , ferit de stresuri fizice si psihio-emoionale.
Igiena muncii. n primele 5 luni gravida poate s desfoare activitate profesional normal, dac
acestea ofer o solicitare uoar sau medie. Se va evita oboseala, n special cea prelungit. Gravidele
cu risc obstetrical crescut beneficiaz de asisten prenatal i condiii de munc adecvat.
Legislaia ocrotete mama i copilul. Din articolele din codul muncii amintim:
- gravida n perioada de gestaie nu trebuie s lucreze n mediu toxic;
- femeile gravide i cele care alpteaz nu vor putea fi folosite la locuri de munc grele, periculoase i
contraindicate medical; trecerea la un alt loc de munc se face fr scderea salariului, nu vor efectua
ore suplimentare;
- femeile gravide ncepnd din luna a IV-a i cele care alpteaz nu vor fi repartizate n munca de
noapte;
- femeilor cu copii bolnavi mai mici de 3 ani li se acord concedii pltite pentru ngrijirea acestora;
- femeile cu copii n vrst de pn la 6 ani, pe care i ngrijesc, pot lucra cu 1/2 norm.
- concediul de maternitate prenatal este pltit i se acord de la 7 luni i 10 zile, iar concediul
postnatal, se acord conform legislaiei n vigoare, este de asemenea pltit.
Medicul poate cere ncetarea activitii gravidei sau schimbarea locului de munc atunci cnd acesta
influeneaz negativ sarcina.
Factori profesionali care necesit atenie deosebit sunt: efortul fizic, ridicarea de greuti, prelungirea
ortostatismumi, trepidaii puternice, locuri de munc cu noxe,condiii atomsferice nefavorabile,
condiii periculoase( munca la nlime) obligaia de a menine un anumit ritm de lucru (banda
rulant), factori ce influeneaz negativ starea de gestaie. Munca n gospodrie se accept dar s nu fie
prea obositoare (se va ntrerupe la apariia semnelor de oboseal prin odihn n poziia culcat). Se vor
evita: efortul prea mare la splatul rufelor, scuturatul covoarelor, splarea geamurilor, urcatul pe scar
la nlime. Sunt contraindicate: ridicarea, mpingerea sau cratul greutilor mari.
Odihna gravidei: sunt recomandate 8 h de somn zilnic , se evit somnul de dup amiaz dac gravida
prezint insomnii n cursul nopii i se recomand repaus n fotoliu sau plimbri uoare.
Activitatea sportiv: sportul de performan (inclusiv gimnastica) este interzis.
Se contraindic clria, tenisul, alpinismul, canotaj, schiul, notul n primele luni de sarcin, mersul pe
biciclet i motociclet, expunerea la soare. Se recomand plimbare, mersul pe jos pe teren plat cel
puin 2 ore pe zi n ultimele luni de sarcin , durata unei plimbri nu trebuie s depeasc 30 45
min, gimnastic medical n ncperi bine aerisite la interval de 3 4 zile, are ca scop meninerea
tonusului muscular pe perioada sarcinii, nvarea unor tehnici de respirare i relaxare, ameliorarea
circulaiei periferice, creearea unui tonus psiho-emoional adecvat momentului naterii. n luzie
exerciiile de gimnastic sunt necesare pentru refacerea tonusului musculaturii abdominale, perineale
i pentru evitarea tromboflebitelor.
Cltoriile sunt evitate cltoriile lungi cu trenul sau cu maina mai ales pe drumuri accidentate, se
prefer drumuri scute, iar drumurile lungi vor fi efectuate n etape sau deplasarea cu avionul, se evit
n apropierea datei probabile a naterii deplasarea n afara localitii de domiciliu, mai ales n locuri
sau localiti izolate.
Igiena corporal i vestimentar
ngrijirea corpului se face prin baie corporal general de preferat cu duul,mai ales n ultima lun de
sarcin. Se folosesc apa cldu i spunul i nu bile de abur sau apa rece ori fierbinte, ce pot produce
32
contracii uterine. Organele genitale se spal zilnic cu ap i spun, deoarece, fiziologic, gravida poate
avea o secreie vaginal mai abundent - leucoree de sarcin". Nu se fac irigaii vaginale dect n
unele afeciuni, folosindu-se canula scurt i numai la indicaia medicului. Dup luna a 5-a, leucoreea
abundent se poate trata local sau medicamentos.
Snii se spal zilnic cu ap i spun, iar mameloanele se tamponeaz cu o pnz aspr pentru a ntri
epiteliul, dup care se ung cu lanolin. Pentru mamelonul puin proeminent se poate efectua
gimnastica mamelonului" prin apucare i traciune n afar.
Dinii se vor spla de 2 - 3 ori/zi, iar fiecare gingie se va freciona 2 - 3 minute. Controlul
stomatologic ne permite profilaxia cariei dentare i tratamentul precoce al afeciunilor depistate. n
cazul unei alimentaii complete i echilibrate, mugurii dentari se formeaz n sptmna 16 de gestaie.
mbrcmintea gravidei trebuie s fie lejer i comod, conform anotimpului i vrstei sarcinii, s
permit efectuarea de micri i s nu produc compresiuni.
Sutienul s fie lat i lejer i s nu comprime snii ,se va purta un sutien larg pentru snii voluminoi.
Se interzic centurile care comprim abdomenul, purtarea jartierelor care favorizeaz edemele i
varicele.nclmintea s fie comod i cu tocuri joase,se evit nclmintea cu talp plat.
Comportamentul sexual n sarcin
Comportamentul sexual n sarcin poate decurge normal n trimestrele I i II; se reduce mult n
trimestrul III, este recomandat s se renune la ele, mai ales atunci cnd gravida prezint contracii
uterine dureroase sunt indicate poziiile laterale, iar n ultimele 2 luni este bine a fi complet evitat. La
gravidele cu anumite antecedente obstetricale,gravide cu infecii severe,avort habitual, ameninare de
avort, iminen de natere prematur se reduce activitatea sexual din trimestrul II.
n timpul actului sexual, mai ales n ultimul trimestru, germenii ajung uor n canalul cervical putnd
infecta membranele i lichidul amniotic expus florei microbiene din vagin.
Igiena alimentaiei
n sarcin se asigur un regim alimentar echilibrat, diversificat, compus din alimente uor digerabile i
asimilabile. Nevoile calorice: necesarul caloric al gravidei este de 2200-2400 cal/ 24 h, n cazul
efecturii unei munci fizice uoare, 2500-3000 cal / 24 h pentru gravidele care depun eforturi fizice
moderate, aport caloric redus sub 1500-2000 cal /24 h la gravidele cu obezitate preexistent sarcinii ,
i la cele care prezint creetere ponderal excesiv. Necesarul de alimente este mai crescut n
trimestrele II i III de sarcin. Un regim corect instituit trebuie s cuprind, pe lng produi
fundamentali (proteine, glucide, lipide), vitamine (n special A, D, E, F, K ,C) i minerale, mai ales fier
15mg /24 h i calciu - 30mg /zi ce poate fi asigurat din 250 ml lapte sau 30 g brnz de vaci. Acestea
sunt luate din carne, pete, unt i lapte, ou, cartofi, cereale, roii, spanac, morcovi, varz, elin, fructe
proaspete sau uscate.Printr-o alimentaie echilibrat acoper integral necesarul de magneziu , fosfor,
cupru , iod .Apa va fi folosit n cantitate mare , se evit apele minerale i buturile carbogazoase.
Alimentaia gravidei trebuie s in cont de vrsta gravidei, climat, particulariti somatometabolice,
vrsta sarcinii, sarcin unic sau multipl.
Este bine ca alimentele s fie proaspete i preparate ct mai simplu. Se vor evita conservele de carne,
pateurile, vnatul, prjelile, rntaul, tocturile, mncrurile grase, condimentele i murturile. De
asemenea, se vor evita buturile alcoolice care, prin coninutul de etanol, pot determina modificri
neuro-psihice la nou-nscut i tutunul, gsindu-se urme de nicotin la nou-nscuii provenii din mame
intens fumtoare. Sarea exist n cantiti suficiente n alimente, nefiind nevoie a se aduga
suplimentar n mncruri, cunoscndu-se faptul c gravida are tendina de a reine apa n esuturi. Se
va evita consumul de cafea.
Se va evita constipaia, prin micare, alimentaie i, la nevoie, prin laxative uoare.
Se va acorda o atenie mare gravidelor care muncesc, crora le trebuie o alimentaie cu valoare
caloric superioar gravidei casnice.
Alimentaia n travaliu se reduce la minimum, fiind rezumat la lichide uor zaharate i vitaminizate.
Necesitile energetice se asigur n cea mai mare parte prin administrarea parenteral de soluii
glucozate i vitamine. In luzie, solicitrile alimentare cresc cu 800 - 1.000 calorii pe zi. Pentru fiecare
33
100 g lapte matern este necesar un aport alimentar de 120 de calorii. Aportul de lichide nu trebuie s
depeasc 1.500 - 2.000 ml, att n sarcin ct i n luzie. Alimentaia necorespunztoare determin
toxemii, anemii careniale i complicaii ca: avort, prematuritate, malformaii.
Medicamentele i sarcina. n timpul sarcinii se impun restricii la medicamente, acestea pot cauza
avorturi , nateri premature, malformaii congenitale. Medicaia n primele 3 luni de sarcin va fi
administrat cu mult grij, n cazuri cu totul justificate (pentru mam (TBC, HTA, infecii grave,
diabet, cancer, lues, epilepsie, etc. sau ft ) respectnd posologia i contraindicaiile. Impactul
medicamentelor cu organismul femeii gravide i organismul ftului poate fi fatal.
Administrarea medicamentelor contraindicate n primul trimestru de sarcin poate determina
malformaii congenitale, iar n ultimul trimestru de sarcin determin efecte nedorite n perioada
travaliului sau n post partum imediat la mam i ft;
Sunt contraindicate: citostaticele, produsele imunologice netestate la gravide; iodura de potasiu i
propiltiouracilul, substane tireostatice, antipsihotice i tranchilizante, diazepamul, sulfamidele,
derivaii chininei, corticoizii, unele antibiotice (tetraciclin, streptomicin, doxiciclin) administrate n
primul trimestru de sarcin pot ncetini creterea osoas, formarea smalului dentar i modificarea
culorii dinilor; pot da surditate la copil; hormonii sexuali nlocuitorii de plasm, adeseori folosii n
perioada sarcinii n travaliu sau la natere (de exemplu dextranul), antiinflamatoriile nesteroidiene:
aspirina poate prelungi durata gestaiei i crete riscul hemoragiei dup natere la mam i nou-nscut;
anestezicele folosite sub diverse forme n practica obstetrical ofer un risc deosebit, uneori maxim,
att mamei ct i ftului.
Anestezia este condiionat, n primul rnd, de faptul c majoritatea interveniilor obsttricale se fac n
condiii de urgen, pe paciente insuficient pregtite i investigate, uneori epuizate neurofizic, dup
travaliu prelungit, hiperalgic sau cu gravide avnd un dezechilibru volemic i anemie sever, gravid
ocat etc. Astfel, anestezia trebuie s rezolve i deocarea i reanimarea gravidei. Anestezicele prin
supradoze pot da grea, vom, paloare, agitaie neuropsihic, hipotensiune, convulsii, deprimarea
activitii cardio-pulmonare. Anestezia general n obstetric ofer un risc deosebit att pentru mam
ct i pentru ft, riscul este maxim pentru persoanele neinvestigate i nepregtite. Controlul medical
prenatal, prin examinarea periodic, atent i explorarea paraclinic a gravidei ofer un real folos
rezolvrii cazurilor de urgen prin posibilitatea aprecierii terenului gravidic", reducnd riscul
operator i anestezic. Terenul gravidic patologic preexistent, sau aprut n timpul sarcinii sau n
travaliu, indiferent de natura i formele de manifestare ridic, risc obsttrical i anestezic. Riscul
anestezic este foarte crescut nu numai n cazul asocierii sarcinii cu insuficiena respiratorie, obezitate,
diabet, disgravidii severe, insuficien cardiac decompensat, tulburri de coagulare, anemii severe
etc., ci i dup administrarea de oxistin sau prosta-glandine, medicamente folosite des n travaliu.
innd cont de complicaiile postoperatorii datorate anestezicelor, tehnicii propriu-zise, aparatur,
terenul gravidic, tehnica specialistului i a cadrelor ajuttoare, accidentele intra i postoperatorii,
gradul de risc fetal etc., se ajunge la concluzia c indicaia operaiei cezariene i a oricrei intervenii
obsttricale este numai medical.
n general nu se vor folosi medicamente far date complete i actuale privind indicaiile,
contraindicaiile, efectele secundare la gravid i ft, ct i modul de utilizare al lor. Administrarea
profilactic de medicamente, chiar preparate de fier sau vitamine la gravide cu sarcin cu indici
normali nu este indicat n prezena unei alimentaii i regim de via normale.
Trebuie menionat restricia pn la evitarea consumului de alcool etilic, care poate provoca ntrziere
mental sau sindrom de alcoolism la fat, condimente, tutun. n perioada de gestaie, mai ales n primele
3 luni de sarcin, medicamentele se vor administra numai la indicaia medicului, care ofer
discernmnt i responsabilitate.
Pregtirea psihologic a femeii nsrcinate
Gravida trebuie s-i pstreze modul de via obinuit, s-i continue legtura cu familia i cu prietenii,
s vizioneze spectacole, s asculte muzic, toate cu condiia s nu oboseasc, s doarm suficient, s
evite contactul cu persoanele bolnave.
34
Gravidei i se va explica necesitatea supravegherii, pe timpul perioadei de gestaie, de ctre cadrele
medico-sanitare, care o vor lua n eviden i o vor programa pentru viitoarele controale periodice.
Cu acest prilej, gravidei i se va arta c sarcina este un fenomen natural, cu efecte benefice asupra
organismului: femeia trebuie linitit i asigurat c totul va avea o evoluie favorabil, cu att mai
mult trebuie s inem seama de labilitatea psihic din timpul sarcinii i ulterior, al luziei. Gravidei
trebuie s i se ndeprteze teama de necunoscutul fenomenului de natere, s asculte sfaturile cadrelor
medico-sanitare, s manifeste ncredere n obstetricianul care i supravegheaz sarcina i, ulterior,
naterea, s ndeprteze sfaturile" persoanelor neavizate.
De asemenea, i se va recomanda pregtirea din timp a trusoului personal i al viitorului nou-nscut
(aproximativ din luna a aptea de sarcin).
Se recomand plimbrile n aer liber, cel puin o or pe zi i efectuarea micrilor de gimnastic
nvate, cu exerciii uoare, neobositoare; acestea cresc capacitatea respiratorie, tonusul musculaturii
abdominale, activeaz circulaia sngelui, amelioreaz starea neuropsihic a gravidei, crendu-i o
senzaie de bine, de destindere, influeneaz favorabil peristaltismul intestinal.
Se interzice fumatul, care reduce greutatea nou-nscuilor, crete riscul naterii unor fei mori i al
prematuritii, accentueaz senzaia de grea i vrsturile.
n apropierea termenului de natere se va evita efectuarea de cltorii, naintea drumului fiind necesar
consultarea medicului obstetrician.
Profilaxia bolilor infecioase: evitarea contactului cu persoane bolnave, evitarea aglomeraiilor n
perioada epidemiilor, evitarea alimentaiei n cazul lipsei temporare a posibilitilor de igienizare a
alimentelor, minilor i mediului.
Vaccinarea n timpul graviditii. Vaccinurile, prin natura lor sunt potenial feto sau embriotoxice
prezentnd risc de avort, nateri premature sau malformaii congenitale. Singurul vaccin recomandat
de rutin la gravid, este vaccinul antitetanic ,bine suportat i chiar recomandat la gravidele
nevaccinate, se efectueaz cu vaccinuri inactivate sau cu anatoxin tetanic purificat i
absorbit(ATPA), se previne un eventual tetanos neonatal.
Dup unii autori, se recomand vaccinul dT(bianatoxino- diftero-tetanic). Dac n ultimii 10 ani
gravidele nu au primit o doz de dT vor primi o doz rapel.
Gravidele parial imunizate sau neimunizate contra tetanosului li se efectuaz vaccinarea complet cu
trei doze dT, iar gravidelor cu indicaie de vaccinare n timpul sarcinii care nu au efectuat ntreaga
serie de doze dT dup natere li se va efectua ntreaga serie necesar asigurrii proteciei . Vaccinul
contra hepatitei B este recomandat femeilor inclusiv gravidelor din grupa de risc nalt de infecie cu
HBV; vaccinarea antigripal este indicat femeilor cu risc crescut de complicaii ale gripei. Mai sunt
permise la gravide n situaii deosebite: vaccinarea antirabic; vaccinarea antipoliomielitic cu vaccin
administrat numai parenteral , calea oral este contraindicat; vaccin antiamaril, dac va trebui s
cltoreasc n zone cu risc de febr galben. Vaccinul antirubeolic este contraindicat n primele 3 luni
de sarcin i trebuie evitat n lunile urmtoare; dup natere medicul poate recomanda vaccinarea
contra rubeolei(pentru ca la urmtoarele sarcini femeia s fie imun) iar dac femeia s-a vaccinat cel
puin 1 lun s evite sarcina.
Imunizarea pasiv cu imunoglobuline a femeilor gravide, nu prezint riscuri pentru fetus.
Definiie:
Naterea cuprinde un asamblu de fenomene funcionale i mecanice care duc progresiv la expulzia
spntan a ftului n afara cilor genitale materne , la sfritul gestaiei,fr complicaii materne sau
fetale. Dup OMS naterea este expulzia sau extracia complet din corpul mamei,independent de
durata gestaiei, a unui produs de concepie care dup aceast separare , resipr sau manifest oricare
alt semn de via , ca btaie a inimii , pulsaia cordonului ombilical, sau contacia efectiv a unui
35
muchi supus aciunii voinei , fie c a fost sau nu tiat cordonul ombilical i fie c placenta a rmas
sau nu ataat.
Naterea poate fi:
- normal (eutocic): se realizeaz pe ci naturale, n prezentaie longitudinal, cranian flectat
sau pelvian,cu ft la termen are loc intre a 38-42 a sptmn de amonoree
- anormal (distocic) sau patologic datorit unor distocii mecanice sau dinamice , vicii de
prezentaie , malformaii fetale sau suferin fetal ce necesit intervenie medicamentoas ,
obstetrical sau chirurgical pentru terminarea actului naterii; datorit unor anomalii de durat:
naterea prematur ( se produce intre a 28 -37 a sptmn de amenoree ), natere n cazul sarcinii cu
termen prelungit (depete cu 14 zile durata normal gestaional de 40 sptmni)
Naterea spontan este atunci cnd se declaneaz de la sine , naterea provocat atunci cnd este
consecutiv unei intervenii exterioare (medical , chirurgical, criminal) .
- unic (cu un singur ft) sau multipl,(gemelar tertiar etc)
- pe ci naturale sau chirurgical (cezarian)
EXAMENUL GRAVIDEI LA TERMEN. PREGTIREA PROPRIU-ZIS PENTRU
NATERE.
Naterea este anunat de unele semne premonitorii/semnele pretravaliului:(CUD, mai ales
noaptea;eliminarea dopului gelatinos, uneori ptat de snge;colul este moale, se scurteaz i devine
permeabil la deget), ce determin gravida s se prezinte la maternitate de urgen. nceperea travaliului
este anunat de unele semne principale( se consider c travaliul ncepe, cnd exist col ters, o
dilataie a orificiului colului uterin de 2cm i contracii uterine sistematizate ritmice i progresive) i
semne secundare. Gravida ajunge la maternitate, fiind alertat de unul dintre semnele principale
prezentate mai jos. La internare se efectueaz un examen clinic riguros al gravidei, n urma cruia se
decide fie internarea direct n sala de travaliu; internarea n secia de obstetric, n ateptarea
travaliului; prognosticul desfurrii naterii; necesitatea unei intervenii adecvate.
Examenul gravidei pentru internare i asisten la natere cuprinde: anamneza sau interogatoriul,
examen medical generel, examenul obstetrical (inspecie , palpare, auscultaie, tuseu / tact vaginal,
msurarea abdomenului i bazinului).
Anamneza sau interogatoriul precizeaz:
- contracii uterine dureroase: momentul apariiei, intensitatea, frecvena;
- pierderea lichidului amniotic: da/nu, dac da de ct timp.
- se studiaz documentele gravidei, carnet sau caiet, se completeaz antecedentele personale
fiziologice, patologice, familiare; antecedentele obstetricale( numr de sarcini, evoluia acestora,
nateri anterioare, avorturi;
- evoluia sarcinii actuale, se precizeaz: DPM, DPN, afeciuni care au nsoit sarcina, examinri
paraclinice deosebite, tratamente urmate pe parcursul sarcinii.
Examenul medical general: msurarea greutii, nlimii, temperatura, tensiunea arterial,
determinarea albuminei i a glucozei n urin.
Examinarea rapid a aparatelor respirator i cardio-vascular a pacientelor care nu s-au prezentat la nici
o consultaie prenatal , se verific grupa sanguin i Rh-ul dac nu sunt trecute n carnetul gravidei.
Pregtirea gravidei pentru examenul obstetrical const n: dezbrcarea femeii, aezarea n poziie
ginecologic se efectueaz toaleta externa a vulvei, se ndeparteaz pilozitile (pentru natere), se
spal cu ap cldu fr substane antiseptice, se efectueaz clisme evacuatoare.
Examenul obstetrical:
Se msoar diametrele bazinului cu ajutorul pelvimetrului pelvimetria extern aplicnd vrfurile
butonate ale pelvimetrului pe reperele anatomice se citete pe cadran distana n cm: diametrul
bispinos 23-24cm, diametrul bicrest 27-28 cm, diametrul bitrohanterial 31-32 cm, diametrul antero-
posterior extern (Baudeluque) sau conjugata externa 19-20 cm, diametrul antero-posterior la nivelul
stramtorii inferioare 9-9,5 cm si crete pn la 11-12. Se msoar diametrul utilizabil obstetrical sau
pelvimetria intern prin efectuarea tueului vaginal cu respectarea strict a normelor de asepsie.Se
36
mbrac manua steril, se introduc degetele index si mediu in vagin pn n fundul de sac posterior al
vaginului, se ia contactul cu sacul, se urmareste concavitatea sacrat n sus pn se atinge
promontoriul. Cu cealalt mn se apas pe mna examinatoare la nivelul unde aceasta atinge
marginea inferioar a simfizei pubiene. Se scot degetele din vagin i se msoar cu pelvimetrul sau cu
panglica de la vrful degetului examinator(medius) pn la locul marcat de unghie rezultnd conjugata
diagonal din care se scade grosimea simfizei 1,5-2cm, se obine conjugata vera, diametrul utilizabil
obstetrical. Normal este 10,5 pana la 11 cm. Tueul vaginal furnizeaz informaii despre colul uterin,
starea membranelor(rupte-degetul ce trece prin colul nmuiat ia contact cu prezentaia, se scurge lichid
amniotic; intacte-degetul ntnlete bombarea elastic a pungii apelor, nu se elimin lichid amniotic),
prezentaia(tipul, eventualele prezentaii distocice, raportul cu strmtoarea superioar-
mobil,aplicat,fixat,cobort), starea bazinului osos si bazinului moale.
Inspecia apreciaz volumul uterului i forma sa.
Msurarea nlimii fundului uterin(IFU),cu centimetrul, la termen msoar 32-34cm, care permite s
se fac i o apreciere asupra ftului, msurarea circumferinei abdominale la nivelul ombilicului la
termen este de 92-95cm.
Palparea, d informaii asupra: poziiei ftului(longitudinal, transversal), prezentaiei
ftului(cranian, pelvian, transvers), poziia spatelui fetal, surprinderea ntriri muchiului
uterin(contracia uterului-semn obiectiv )prin examinarea cu mna pe uter.
Auscultaia BCF(130-150/min) se face cu stetoscopul obstetrical sau cu eco-Doppler.
La debutul travaliului este recomandat efectuarea monitorizrii electronice continu, cu
cardiotocograful, care nregistreaz concomitent contraciile uterine dureroase(CUD) i btile
cordului fetal(BCF), aprecierea efectului contraciilor asupra BCF-urilor.
Dup terminarea examenului se poate aprecia dac gravida este n pretravaliu, travaliu sau fals
travaliu, se d prognosticul naterii: tipul prezentaiei, volumul ftului, calitatea CUD, starea bazinului
i a colului uterin, n funcie de care se stabilete calea de natere: joas sau nalt, sau prin cezarian.
SEMNELE DECLANRII TRAVALIULUI:
Semnele principale:
-Contracii uterine ritmice i dureroase este semnul cel mai frecvent ntlnit al debutului travaliului;
la nceput sediul durerilor este lombo abdominal, apoi cu timpul se localizeaz la nivelul uterului. La
debut CUDapar la interval de 30 sau la 20 devin progresiv mai frecvente i mai intense, la15, la
10,apoi la 5( nceteaz odat cu naterea copilului), uneori CUD sunt distanate de la 20 la 5, ceea ce
impune plecarea la maternitate pentru internare.
- Eliminarea(pierderea) dopului gelatinos. La nivelul vulvei apar secreii(glere) muco-gelatinoase cu
striuri de snge, semn ce precede ntrarea n travaliu cu cteva ore nainte, dar acest interval se poate
prelungi pn la cteva zile.
- Ruptura membranelor(ruptura pungii apelor/pierderea apelor) const n scurgere de lichid
amniotic. Pierderea este spontan, imprevizibil i nedureroas, poate fi abundent sau doar zemuind
i determin spitalizare imediat a gravidei deoarece cavitatea uterin comunic direct cu exteriorul i
exist riscul infeciei(copilul nu mai este att de bine protejat); ruperea membranelor expune la riscul
procidenei de cordon.
- Deschiderea colului sub efectul contraciilor, colul se scurteaz(se terge), apoi se dilat progresiv
pn atinge un diametrul de 10cm.
Semnele auxiliare:
Dureri discrete localizate n hipogastru i lombo-abdominal, postura ortostatic i mersul devin
greoaie, dificile, apare mersul legnat, de ra, acesta indic angajarea capului ftului; polakiurie,
respiraia femeii devine uoar, ca rezultat al coborrii fundului uterului, colul se inmoaie i mai mult
i se scurteaz.
ASISTAREA NATERII
37
Naterea normal se desfoar de-a lungul unor procese succesive numite perioadele" sau fazele"
naterii. Dup unii autori aceste perioade bine delimitate, sunt n numr de trei:1 perioada de
dilataie/travaliul normal, 2. perioada de expulzie a ftului, 3. perioada de expulzie a placentei
(delivrena) i a anexelor fetale; iar dup ali autori perioadele sunt n numr de patru, la cele trei se
adaug cea de a 4-a perioada sau perioada de postpartum imediat/perioada de consolidare a
hemostazei( perioad admis numai de unii autori).
Travaliul normal pentru primipare este de 8 - 10 ore, iar pentru multipare este de 5 - 8 ore. Travaliul
propriu-zis este precedat de pretravaliu ce prezint urmtoarele simptome: contracii uterine dureroase,
neregulate, mai ales noaptea; presiunea scade n etajul abdominal superior i crete n pelvis;
eliminarea, a dopului gelatinos, uneori ptat de snge; colul, moale, se scurteaz i devine permeabil la
deget.
Travaliul propriu-zis ncepe odat cu apariia contraciilor uterine dureroase(CUD), sistematizare care
modific colul.
Semnele clinice ce anun nceputul naterii sunt: contraciile uterine sistematizate, cu caracter
progresiv i cu modificri ale colului uterin; eliminarea dopului gelatinos; bombarea membranelor ce
solicit orificiul uterin.
Debut de travaliu se consider atunci cnd exist col ters i o dilataie a orificiului uterin de 2 cm, cu
contracii ritmice i progresive (sistematizate).
1.Perioada nti sau de dilataie cervical dureaz 8 - 10 ore la primpare i 6 - 8 ore la
multipare/secundpare, pn la 10 ore fiind considerat o durat normal. Aceast perioad nu trebuie
s depeasc 11-12 ore.
Conduita de urmat n perioada de dilataie.
Aducerea pacientei n sala de travaliu, instalarea unui cardiotocograf pentru aprecierea calitii
contraciilor, se va realiza un tueu vaginal pentru aprecierea: gradului de dilataie, a nivelului de
angajare a ftului, a poziiei i tipului de prezentaie.
Montarea unei perfuzii intravenoas periferic, cu soluie Ringer sau glucoz 5%. Msurarea cu
reguralitate a TA i a pulsului mamei.
Pentru supravegherea eficient a travaliului, moaa /asistenta medical trebuie s urmreasc cu
atenie i s noteze n partogram(act medico-legal, n caz de accidente la natere) toate observaiile
asupra travaliului n evoluie: dinamica CUD respectnd regula din ce n ce: mai dese, mai lungi,
mai dureroase; BCF: aprecierea ritmicitii i intensitii lor; starea general a mamei; evoluia
dilataiei colului: supleea marginilor colului; progresiunea prezentaiei: mobil, aplicat, fixat,
cobort; starea membranelor, iar dup ruperea lor n prezentaiile craniene, la dilataie de 6cm se
apreciaz volumul i aspectul lichidului amniotic.
Verificarea dilataiei colului la 2-3 ore, fr s se depeasc 4 ore, se face prin tact vaginal sau rectal,
de ctre medicul obstretician care dirijeaz travaliul, iar dup ruperea membranelor, tactul vaginal se
face numai de 2-3 ori, n perfecte condiii de asepsie i antisepsie, existnd risc crescut de infecie.n
timpul travaliului BCF vor fi ascultate la interval de 30 minute - n cazul membranelor intacte i la
interval de15 minute - dup ce membranele s-au rupt; n expulzie se ascult mai des, uneori chiar dup
fiecare CUD. Modificarea dinamicii uterine i a BCF, va fi adus imediat la cunotin medicului
obstetrician.
Contraciile uterine, dureroase, iniial la 10 - 15 minute, cresc progresiv n frecven, durat i
intensitate, producnd nelinite, anxietate, agitaie, sunt greu suportate de gravida nevrotic sau
fricoas. Eficacitatea contraciilor uterine dureroase, este dat de tergerea i dilatarea colului
uterin(colul se nmoaie, se scurteaz, apoi se terge), progresiunea prezentaiei i eliminarea dopului
gelatinos cu striuri sangvine. Pereii colului sunt nglobai n segmentul inferior, formnd canalul
segmento-cervical, ce se destinde pasiv n urma contraciilor uterine dureroase, puternice; cavitatea
uterina se continu astfel cu canalul vaginal, formnd canalul de natere. Marginile orificiului uterin se
subiaz, se ntind, dilataia orificiului crete pn la 10 cm, formnd dilatada complet, aceasta
38
marcheaz sfritul perioadei de dilataie. Punga apelor" bombeaz i membranele se rup la o
dilataie de 6 - 7 cm.
Ruperea membranelor se face spontan sau artificial. ntr-o natere normal membranele(punga apelor)
se rup la o dilataie aproape complet 7-8 cm, sau 4-5 degete, presiunea uterin este mare, membranele
cedeaz i se rup. Ruperea membranelor se face: normal/spontan(explicat mai sus); se pot rupe
prematur, nainte de debutul CUD gravida nu este intrat n travaliu; precoce ruperea se produce n
cursul travaliului, la o dilatare incomplet; ruperea tardiv o dat cu degajarea prezentaiei; artificial,
membranele se rup de ctre medic- intervenie medical, cnd dilataia colului este peste 6 cm, sau in
caz de intervenie criminal. Dup 6 ore de la ruperea membranelor, infecia amniotic este probabil,
iar la 18-24 ore este sigur. Cunoaterea integritii membranelor este de mare valoare pentru persoana
care supravegheaz i dirijeaz travaliul, deoarece de ea depinde conduita n continuare. Dup ruperea
spontan a membranelor, prezentaia ftului coboar, intr n contact cu canalul segmentocervical, pe
care l destinde, iar descrcarea unei noi cantiti de ocitocin se produce reflex. Se dubleaz,
probabilitatea de mortalitate fetal dac perioada de dilataie depete 12 h la primipare i 8 h la
secundipare.n aceast perioad femeia poate deveni agitat.
2. Perioada a doua sau de expulzie a ftului - Conduita n expulzia ftului.
Perioada de expulzie a ftului ncepe cnd prezentaia apare la vulv. Cnd apar primele contracii
expulzive, pacienta se transport n sala de expulzie, se aaz, pe masa ginecologic.
Se efectueaz toaleta vulvoperineal i se pregtete cmpul operator, realiznd o dezinfecie larg
suprapubian, vulvoperineal i dezinfecia feei posterioare a coapselor, pn la 1/3 inferioar a lor
prin badijonare cu alcool iodat, septozol, sau alte antiseptice. Se izoleaz zona vulvoperineal cu
cmpuri sterile. Persoana care asist naterea i dezinfecteaz minile i mbrac echipament
steril(halalt, masc i mnui). Se explic gravidei modul de coordonare a efortului expulziv, folosirea
presei abdominale, relaxarea ntre contracii. La apariia contraciei uterine, parturienta va inspira
profund de 2 - 3 ori, urmndu-i un efort expulziv de 15-30 secunde. Va repeta aceasta de 2 - 3 ori n
cursul fiecrei contracii. In pauzele dintre contracii i se administreaz oxigen. Expulzia va fi
moderat, pentru a se crua integritatea esuturilor moi. Craniul apare lent la orificiul vulvar, se degaj
uor, dup infiltrare cu novocain 1% (60 - 80 ml) a perineului. Cnd se indic epiziotomia, se
decoroneaz craniul de perineu, se face incizie att ct este necesar.
Perioada de expulzie a ftului dureaz 30 - 45 minute la primipare i 15-20 minute la multipare,
ncepe odat cu dilataia complet, cnd prezentaia(coboar n medie cu 1cm/or la primipare i
2cm /or la multipare) este cobort pe planeul pelviperineal, cu sau fr ruperea membranelor.
Filiera pelvigenital, ce trebuie strbtut de produsul de concepie, prezint: strmtoarea superioar
(sau intrarea n pelvisul mic), excavaia (sau conductul), strmtoarea inferioar sau ieirea din pelvis.
Pentru a trece prin aceast filier osoas, prezentaia execut trei timpi principali sau timpii naterii;
angajarea, coborrea i degajarea prezentaiei; ftul execut i unele micri suplimenare de
orientare, flexie, rotaie intern i extern i nclinare lateral. Micrile craniului i ale trunchiului
sunt asociate, trunchiul repetnd micrile craniului. Cea mai frecvent prezentaie este cea
longitudinal cranian (96%).
Prezentaia poate fi: prezentaie occipito-iliac stng anterioar(OISA)- cea mai frecvent; prezentaie
facial, care permite naterea pe cale joas, dar este mai delicat i mai prelungit; prezentaia pelvin,
reprezint 3-4% din prezentaii, se depisteaz la consultaiile din lunile a-8-a , a -9-a i la ecograf,
majoritatea obstetricienilor indic cezarian; prezentaia frontal, permite n general naterea pe cale
joas.
Contraciile uterine se succed, la 2 - 3 minute, durnd 40 - 50 de secunde, devin mai puternice i cu
eficien mai mare. Dup un timp, ele vor fi nsoite i de contracii reflexe ale muchilor abdominali i
diafragmei, aprnd astfel contraciile uterine expulzive. Expulzia ftului n prezentaie cefalic, se
deruleaz n felul urmtor: ftul este mpins, prin canalul de natere, caudal, pn la introitul vulvar.
n aceast perioad presiunea abdominal, combinat cu fora contraciilor uterine determin expulzia
ftului. Expulzia trebuie ajutat cu mna, pentru a obine o natere controlat, nici prea rapid, nici
39
prea lent i s se evite pe ct posibil ruptura perineului. n timpul expulziei unele nateri se anun
dificile, parturienta poate fi ajutat dac se impune prin efectuarea epiziotomiei(incizie median a
perineului), prin aplicarea forcepsului n expulzia ftului, sau a ventuzei, sau necesit operaie
cezarian.
Presiunea exercitat pe planeul pelviperineal induce reflexul de screamt(ducnd la expulzia ftului
n afara canalului de natere occiputul se deflecteaz dedesubtul simfizei; dup expulzia capului
copilului, se efectueaz o micare de rotaie, umerii se vor plasa n poziie anteroposterioar, apoi se
coboar capul i se degaj umrul anterior, dup care se ridic uor capul, apoi se degaj umrul
posterior; apoi corpul i membrele se degaj fr probleme. La apariia feei, aspirm sau tergem
secreiile bucofaringiene, pentru a preveni aspiraia lor. Expulzia se termin dup o dubl
clampare/pensare a cordonului ombilical dup care se efectueaz secionarea acestuia. Dup expulzie
se aeaz ftul pe un scutec cldu se tamponeaz tegumentele, scutecul ud se ndeprteaz. Pe masa
pregtit special n imediata apropiere a mesei ginecologice se acord nou-nscutului primele
ngrijiri : se face dezobstrucia cilor respiratorii superioare, se penseaz cordonul ombilical cu
dou pense Pean, una la 10-15 cm de la inseria abdominal a ombilicului, cealalt pens nspre vulva
parturientei, se secioneaz cordonul ombilical ntre cele dou pense, cu foarfecele chirurgical.
Se ligatureaz/clampeaz cordonul ombilical dup ncetarea pulsaiilor arterei ombilicale, iar n
cazul nou-nscuilor n stare de asfixie, ligaturarea cordonului ombilical se face imediat dup natere ,
se secioneaz la 1 cm deasupra ligaturii cu foarfecele chirurgical curb steril. Se face un nod dublu cu
cele dou capete de fir libere, un nod de siguran peste suprafaa bontului, apoi se secioneaz firele
ligatura n dop de ampanie, sau face un fel de capion. Suprafaa secionat a bontului se
tamponeaz cu o soluie antiseptic (tinctur de iod, alcool iodat, septozol), apoi se observ dac mai
sngereaz. Cordonul mai gros se leag mai sus, astfel ca, n caz de secionare, s putem face o a doua
legtur.
Se panseaz bontul cu comprese sterile stropite cu alcool de 70C, crestate pe una din laturi pn la
jumtate, iar deasupra punem un strat de vat sau mai multe comprese se fixeaz cu o fa, nu se va
folosi leucoplast, irit pielea; dup unii autori se aplic pe bontul ombilical un pansament steril uscat
peste care tragem o fa. Asistenta va controla frecvent n primele 24 ore pansamentul ombilical
pentru a depista la timp o eventual hemoragie.
Se arat copilul mamei, se are grij ca aceasta s verifice sexul.
Se stabilete identitatea, se pune o brar/cartona cu un numr la mna copilului, identic cu cel dat
mamei, numele mamei, data, ora naterii, sexul i greutatea copilului, pentru a evita confuziile cu ali
nou nscui de acelai sex.
Examenul clinic al nou.nscutului se efectueaz complet i rapid, este de preferat ca examinarea s
se fac nc de la natere, de cel care a asistat naterea, se cerceteaz integritatea organismului pentru a
depista eventualele malformaii congenitale
Se apreciaz starea nou-nscutului dup criteriile Virginiei Apgar. Evaluarea se face la 1, 2, 5 i la
10 minute. Fiecare parametru este notat cu un punctaj(0,1,2), suma lor reprezint scorul Apgar. Un
scor Apgar 10, 9, 8, corespunde unei stri clinice bune, scorul 7 se poate echivala cu apneea
tranzitorie, scorul 6,5,4 cu asfixia albastr,iar scorul 3,2,1 se apreciaz ca fiind corespondentul asfixiei
albe.
Profilaxia oftalmiei gonococice i a vulvitei(la fetie). Oftalmia purulent a nou nscutului poate
duce la orbire. Profilaxia se face imediat dup expulzia capului, ochii nn se cur de secreiile
palpebrale i oculare potenial infectate din vaginul mamei, cu un tampon nmuiat n ap steril sau ser
fiziologic steril. Glandele lacrimale ale copilului nu funcioneaz i din aceast cauz nu exist funcia
antiseptic protectoare a lacrimilor. Se intileaz n sacul conjuctival dup metoda Crede(pleoapele larg
deschise), n fiecare ochi 1-2 picturi de nitrat de argint 0,75%-1%, sau dintr-un colir antibiotic; se
ndeprteaz excesul apoi se maseaz uor pleoapele n sens circular, apoi se terg ochi cu ser
fiziologic steril. Soluia trebuie s fie proaspt, pstrat n recipiente de culoare nchis. Profilaxia
vulvitei la fetie, se ndeprteaz labiile i se pun 1- 2 picturi de nitrat de argint soluie 0,75-1%.
40
Se cntrete i se msoar lungimea i perimetrele nou-nscutului, se nf, se arat mamei,
dup care se trimite n secia de pediatrie.
3. Perioada a treia sau de expulzie a placentei (delivrena) i a anexelor fetale corespunde
perioadei cuprinse ntre sfritul expulziei nou-nscutului i expulzia placentei, dureaz 15-20 de
minute.Aceast perioad cuprinde trei faze:- o mic perioad de repaus fiziologic imediat dup
expulzie, care dureaz 5-10-15 minute;- dezlipirea sau decolarea placentei; n aceast faz reapar
contraciile uterine dureaz 10-20-30 de minute;- faza a- III-a, de expulzie a placentei din vagin i a
membranelor, n a afara canalului genital, aceasta dureaz 1-5 minute. Expulzia placentei poate fi
normal(fiziologic) sau anormal(patologic) cnd apar complicaii.
DE REINUT! Expulzia normal a placentei se realizeaz n trei timpi const n dezlipirea placentei ,
coborrea n vagin i expulzia placentei i a membranelor.
Conduita n perioada de expulzie/delivren a placentei.
Placenta dup expulzie este atent examinat: form, culoare, integritatea lobilor i a membranelor,
locul de inserie a cordonului ombilical, prezena infarctelor etc. Se face controlul manual al cavitii
uterine, pentru a extrage cheagurile de snge i eventual resturile de membrane i de cotiledoane. De
reinut! Extracia manual a placentei este indicat n cazul n care: delivrena depete 30 de minute;
sngerarea vaginal este peste 500 ml; intervenii obstetricale. Se face suturarea eventualei epiziotomii.
Mama se menine nc 2 ore n sala de travaliu, se supravegheaz funciile vitale i vegetative,
comportamentul, starea general etc. Dac aceasta dorete, i se aduce copilul la sn ,numai dup ce a
fost complet examinat.
4. Perioada de postpartum imediat/perioada de consolidare a hemostazei. Perioada a patra sau de
postpartum imediat cuprinde primele 24 de ore dup natere i delivrena, cnd se consolideaz
hemostaza. n aceast perioad contracia uterului determin obstruarea vaselor uterine din stratul
plexiform(ligaturile vii), iar vasele din miometru se vor tromboza. Supravegherea luzei este
obligatorie. Travaliul se termin odat cu expulzia placentei i consolidarea hemostazei. n cazul
prezenei unei hemoragii, asistenta anun imediat medicul.
41
- contraciilor uterine dureroase;
- urgenei / necesitii imperioase de a urina i frecvenei miciunilor;
Deficit de cunotine n legtur cu:
- evoluia sarcinii, naterea i ngrijirea copilului;
- declanarea travaliului ;
- autongrijirea n perioada luziei;
- recunoaterea semnelor de pericol ce prevestesc naterea;
Epuizare cauzat de:
- efortul de la natere;
- dificultatea n a stpni stresul legat de modul cum va decurge naterea;
Cunotine insuficiente n legtur cu comportamentul n timpul travaliului datorit lipsei de informare
Probabilitatea atingerii integritii fizice datorat oboselii, agitaiei, pierderii de snge n timpul
travalului: manifestat prin risc de complicaii ;
Alterarea confortului n legtur cu apariia hemoroizilor, varicelor, eventuala epiziotomie
OBIECTIVE :
Gravida :
- s-i exprime teama, nelinitea n legtur cu modul cum va decurge travaliul sau orice alt
problem ce o frmnt;
- s colaboreze cu asistenta/moaa i medicul s atenueze starea de anxietate legat de evenimentele
amenintoare: ruperea precoce a membranelor, modificarea BCF, sau a micrilor fetale, circular de
cordon, natere prematur etc.
- s nu prezinte modificri de dinamic uterin;
- naterea s se produc fr incidente majore;
- s nu se instaleze suferine fetale;
- s cunoasc metodele nonfarmacologice de control al durerii
- s se previn accidentele ce pot apare n timpul travaliului i dup acesta.
INTERVENII :
Asistenta : primete parturienta n sala de natere cu amabilitate, o linitetepe ea i pe aparintori, se
informeaz despre paritate, desfurarea naterilor precedente, frecvena CUD, pierderea lichidului
amniotic: ora, culoarea, abundena; verific carnetul de munc i grupa sanguin i Rh-ul. Anun
moaa sau medicul obstetrician . Pegtete materialul necesar pentru examenul obstetrical: mnui,
antiseptice, stetoscopul obstetrical sau cu ultrasunete, tensiometru.
Pregtete patul pentru parturient prevzut cu muama, alez; msoar temperatura, TA,
pulsul;determin albumina n urin, la indicaia medicului efectueaz sondaj vezical dac golirea
vezicii nu se produce spontan i clisma evacuatoare, dac nu prezint scaun.
Ajut parturienta s se aeze pe masa ginecologic sau n pat pentru examinare, dup care transport
pacienta la sal de travaliu dac medicul indic, transportul se face n poziie de decubit,dac
membranele sunt rupte.
n sala de travaliu se urmrete evoluia travaliului dup:
- situaia dilataiei colului uterin (progresia dilataiei); starea membranelor amniotice;
evoluia prezentaiei (raportul fa de strmtoarea superioar);aspectul lichidului amniotic;
dinamica uterina; btile cordului fetal.
Totul se consemneaz n foaia special de evoluie a travaliului (partograma). Abaterile de la
parametrii normali constituie capitolul de intervenie activ a medicului.
Interveniile asistentei medicale n sala de travaliu.
St lng gravid asigurndu-i confortul psihoafectiv, oferindu-i siguran. Asigur toaleta i
igiena femeilor care nu se pot ajuta singure. Supravegheaz i ajut pacientele n stare grav i pe cele
agitate.
Urmrete TA, temperatura, CUD, BCF-urile i, n general, evoluia travaliului.
42
Execut examenul sumar general i obstetrical n lipsa medicului (exceptnd tueul vaginal).
Urmrete dinamica uterina i BCF-urile cu cardiotocograful, notnd ritmul, durata i intensitatea
CUD n foaia de observaie.
Semnaleaz imediat medicului anomaliile de dinamic uterina sau modificrile BCF-urilor.
-supravegheaz btile cordului fertal la inteval de 30 de minute la nceput, apoi la 15 minute ,
urmrete succesiunea contraciilor uterine, durata
- consemneaz, la indicaia medicului, modificarea colului, starea membranelor n foaia anex
obstetrical
- semnaleaz apariia unor fenomene (tulburri de dinamic, suferin fetal), realizeaz corectarea
medicamentoas conform prescripiei medicale ;
- supravegheaz starea gravidei prin msurarea pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii; urmrete
comportamentul i reactivitatea general
- urmrete aspectul lichidului amniotic, raporteaz asupra modificrilor de culoare, cantitate ;
- Pregtete materialele necesare pentru asistena la natere: cmpuri sterile, mnui sterile, materiale
de dezinfecie, pense, foarfeci sterile, a pentru cordonul ombilical, materiale pentru prevenirea
oftalmiei gonococice, medicamente pentru dirijarea travaliului,
n sal - col de reanimare fetal, n care se gsesc: sonde de cauciuc i aspirator pentru dezobstruarea
cilor respiratorii superioare, oxigen, medicamente.
Asistenta medical pregtete trusa cu instrumente de asistat, care cuprinde: valve late, sond vezical,
2 pense KOCHER, 1 foarfece, pens anatomic cu dini, 2 pense MUSEAUX, ace curbe
HAGEDORN, portac; a steril groas pentru legarea cordonului ombilical sau clem ombilical, a
steril subire sau medie, catgut, sor de cauciuc i casolet cu halat i cmpuri sterile. De asemenea,
trebuie s mai existe n sal i casolete cu comprese, tampoane de vat i mnui sterile, sering
steril, septozol, alcool, tinctur de iod, ap oxigenat, substane analgezice pentru anestezie local -
xilin, novocain (a se face test de toleran).
n sal trebuie s mai existe: stetoscop obsttrical, plosc plat, irigator prevzut cu tub de cauciuc i
canul steril, 3 perii sterile sau soluie antiseptic pentru aseptizarea minilor operatorului, sond de
aspiraie a mucozitilor din C.R.S. ale ftului, sistem de aspiraie n funciune, soluie protargol 2%
sau nitrat de argint.
Dulapul pentru medicamente trebuie s conin: antispastice (Papaverin, Scobutil); tranchilizante
(Diazepam); opiacee (Morfin), ocitocice (Oxistin, Ocitocin, Sandopart), glucoza 33% i 5%, ser
fiziologic, vitamine (Bi, B6, C).
De asemenea, instalaia de 02 trebuie s fie n funciune,etc.
n expulzie asistenta colaboreaz permanent cu gravida, sftuind-o cum s respire i s-i prelungeasc
voluntar contraciile; ajut femeia smpingbine n efortul expulziv din timpul CUD, i explic c
atunci cnd ncepe contracia uterin dureroas, femeia s-i goleasc plmnii, apoi s-i umple cu aer,
s-i blocheze toracele n inspiraie, s mping n jos(ca pentru defecaie) trgnd cu minile de
suporturile metalice verticale ale mesei ginecologice, care susin picioarele, brbia este n piept, gura
nchis, s-i menin toracele blocat i efortul expulziv ct maimult timp. Dac contracia dureaz, s
expire rapid i s reia efortul expulsiv. Asistenta verific abordul venos, la cerere ofer stetoscopul
obstetrical pentru consult, terge faa parturientei de transpiraii, stropete cu ap faa pacientei, i
umezete buzele. LA apariia crampelor musculare dureroase, maseaz moletul i dorsoflexia
piciorului
Supraveghez perineul n timpul expulziei, anun medicul pentru perinectomie sau epiziotomie n
cazul n care opune rezisten
Atribuiile asistentei medicale.
Asist expulzia respectnd timpii . Cnd partea prezentat ncepe s ntind perineul, aeaz
gravida pe masa ginecologic.
Pregtete cmpul operator dup ce face o dezinfecie larg suprapubian, vulvoperineal i a feelor
posterointeme ale coapselor, cu o soluie de alcool iodat, septozol etc.Aaz cmpurile sterile, izolnd
43
regiunea vulvoperineal. Explic gravidei modul de execuie al efortului susinut. Ajut pe medic la
naterea pe care o asist.
Dac i se va ncredina s asiste la natere, va respecta ntocmai regulile de aspsie, astfel: i spal
minile cu trei perii sterile, cu ap steril i spun timp de 5 minute pentru fiecare perie, prima
folosind-o pn la dou laturi de deget de plic cotului, a doua pn la jumtatea antebraului iar cu a
treia va spla numai mna. Va avea grij s nu se ating de obiectele din jur (care sunt nesterile), apa
s nu curg puternic pentru a stropi mna steril, iar apa de pe mini s se scurg spre cot i nu invers.
Dup aceasta, minile se freac cu o soluie diluat de alcool iodat, septozol i alcool 70. Va mbrca
bluza i masca sterile.
Naterile fiziologice indicate le asist numai sub supravegherea medicului, respectnd ntocmai cele
mai sus menionate.
Acord ngrijiri nou nscutului, imediat dup expulzie trebuie reanimat, stabilizat din punct de vedere
al funciilor vitale i examinat sumar. Respiraia NN sntos, este ampl cu un ritm regulat i prezint
plns viguros. Coloraia este roz uniform, poate fi prezent cianoz palmeo-plantar; zgomotele
cardiace sunt bine btute, ritmice i se percep pe partea stng a sternului
Dezobstrueaz cile respiratorii ale nou-nscutului, penseaz, secioneaz, ligatureaz, panseaz
cordonul ombilical i acord celelalte ngrijiri descrise mai sus.
In momentul cnd ateapt dezlipirea placentei supravegheaz atent parturienta, urmrind starea
general, cantitatea de snge pierdut este (maximum 300 ml), fiind pregtit pentru o eventual
extracie manual a placentei.
Observ semne de dezlipire a placentei prin apsare cu mna deasupra simfizei pubiene (manevra
Kstner); pierderi mici de snge, contracii uterine slabe, coborrea fundului uterin sub ombilic i a
cordonului restant, uter dur contractat, apsarea deasupra simfizei pubiene nu determin ridicarea
cordonului restant
Se prinde placenta cu palmele fcute cu, rsucete membranele pentru evitarea ruperii i rmnerii
acestora n cavitate, placenta se prinde ntr-un recipient steril.
Verific integritatea placentei pe ambele fee, acord atenie deosebit cotiledoanelor aberante, verific
integritatea esuturilor moi materne (col,perineu), colaboreaz cu medicul n vederea suturrii. La
indicaia medicului se administreaz un uterotonic: Ergomet, Methergin, pentru a asigura retracia
uterin. Se controleaz sngerarea prin orificiul vulvar, apoi asistenta efectueaz toaleta vulvo-
vaginal cu ap steril, cu sau fr lichid antiseptic.Dup curirea epiziorafiei cu Rivanol,
Mercurocrom, se fixeax vulvo-perineal, un toron steril. Lauza este ajutat s coboare de pe masa
ginecologic, i se schimb eventual cmaa se aduce la pat, se acoper cu o ptur este supravegheat
permanent., poate prezenta: o reacie nervoas, cu frisoane i tremurturi se linitete mama. Se
msoar pulsul, tensiunea arteriale i se noteaz n F.O.
LUZIA FIZIOLOGIC
Definiie: Luzia este perioada de timp, 6 - 8 sptmni, dup expulzia placentei, n care se
realizeaz retrocedarea modificrilor sistemice produse de sarcin pn la revenirea la starea
morfofiziologic dinainte de concepie, practic luzia fiind terminat n momentul n care aparatul
genital este apt pentru a relua un nou ciclu gestational.
Clasificare:
1. Luzia imediat: dureaz 1 0 - 1 2 zile. Cuprinde:
a) perioada a patra sau de postpartum imediat (primele 24 ore imediat dup delivren);
b) luzia imediat propriu-zis, care dureaz 1 0 - 1 2 zile.
2. Luzia tardiv: dureaz din ziua 10 pn n ziua 42 - 48 din postpartum.
Modificrile sistemice n luzie intereseaz aparatele cardiovascular, pulmo-
nar, renal, genital i tabloul hematologic, care revine la normal n primele sptmni.
44
Perioada a patra sau de postpartum imediat cuprinde primele 24 de ore dup natere i delivrena,
cnd se consolideaz hemostaza. Supravegherea luzei este obligatorie. Travaliul se termin odat cu
expulzia placentei i consolidarea hemostazei.
Dup delivren, uterul contractat are marginea superioar (rundul uterin) la nivelul cicatricii
ombilicale. Dup unii autori luzia este perioada care urmeaz naterii ftului, ncepe odat cu
terminarea perioadei a lV a naterii i dureaz 6 sptmni , are 3 perioade:
I-a luzia imediat primele 24 ore de la natere; a-2-a luzia secundar primele 10-12 zile de la
natere; a-3-a luzia tardiv pn la 6 sptmni
Modificrile organelor genitale
Involuia ncepe la 2 zile de la natere; la 2 sptmni de la natere uterul devine organ pelvin i nu
poate fi palpat deasupra simfizei. Imediat dup natere uterul cntrete aproximativ 1 kg, dup 1
sptmn el cntreteaproximativ 500 g, la sfritul sptmnii a 2 a de la natere cntrete 300 g.
Involuia uterului se datoreaz dispariiei edemului interstiial , revenirii fibrelor care s-au hipertrofiat
la dimensiunile din afara gestaiei.
La 2-3 zile de la natere decidua se va diferenia n dou straturi: stratul superficial,i stratul bazal
care conine fundul glandelor endometriale i care rmne intact. Stratul bazal este refcut in a 3-4 a
sptmn de la natere.
Imediat dup delivren zona de inserie placentar este de dimensiunile palmei minii. La sfritul
celei de-a doua sptmni aria de inseriei este de 3-4 cm n diametru. Colul uterin la cteva zile de la
natere permite ptrunderea a dou degete, pentru ca la sfaritul primei sptmni s fie permeabil la
pulpa indexului. La 2 sptmni de la natere orificiul intern este inchis, iar cel extern ntredeschis.
Vaginul rareori i reia dimensiunile dinainte de natere . Inelul himenal reprezint carunculii
mirtiformi. Mucoasa i reduce dimensiunile.
Lohiile reprezint scurgeri vaginale n care i au originea: liza cheagurilor formate n cursul
hemostazei , caduca necrozat , transudatul uterin.
Mirosul lohiilor este fad.Iniial pn n ziua a 4-5 a , aspectul este sanguinolent datorit hematiilor ,
apoi pn n ziua a 15 a sunt seroase , iar pn la 4 sptmni sunt albe.
Modificrile aparatului si sistemelor
Imediat dup natere apare o cretere a rezistenei vasculare periferice , dartorit ndeprtrii
circulaiei uteroplacentare. Debitul cardiac rmne crescut timp de 48 ore dup natere, iar travaliul
cardiac i volumul plasmatic vor reveni gradat la normal n timpul primelor 2 sptmni de la natere.
in luzia imediat apare o poliurie transitorie datorit eliminrii surplusului de ap din sectorul
interstiial. Hipotonia vezicii urinare este frecvent n primele zile dup natere, apoi dispare.
Este destul de frecvent situaia n care n primele zile de la natere luza prezint o stare depresiv,
probabil datorit unor factori hormonali i emoionali.
Imediat dup natere se menine o leucocitoz cu creterea predominant a granulocitelor, limfopenie
i eozinopenie.
Trombocitele cresc imediat dup natere;fibrinogenul scade lent, revine la valorile normale n 3-4
sptmni. Steroizii placentari scad rapid, gonadotrofienle hipofizare revin la valorile dinaintea
sarcinii, PSH ul mai rapid dect LH-ul.
La femeile care nu alpteaz estrogenii cresc incapnd cu sfritul primei sptmni de luzie.
La femeile care alpteaz estrogenii ajung la nivelurile dinainte de sarcin in aproximativ 2 sptmni.
Nivelul progesteronului se menine sczut pn naintea relurii ciclurilor. Prolactina scade imediat
dup natere, iar dup 4-6 sptmni nivelul prolactinei este asemntor celui din afara luziei.
Restabilirea ciclului menstrual la femeia care nu alpteaz apare la 6-8 sptmni de la natere. Primul
ciclu este de obicei anovulatoriu . Dac femeia alpteaz reluarea menstrelor are loc mai trziu,
primele dou cicluri fiind anovulatorii.
Aspectele clinice ale luzei
Elementele clinice care se urmresc n luzie sunt:
45
temperatura,aspectul snilor, TA , pulsul , aspectul lohiilor, involuia uterului, cicatrizarea plgii de
epiziotomie.
Temperatura curba termic - temperatura poate crete pn la 37 - 38C n primele 5 zile, ca rezultat al
tulburrilor de tranzit intestinal, sau datorit instalrii furiei laptelui"; dac temperatura este peste
38C i persist mai mult de 24 h, n primele dou sptmni, se eticheteaz nainte de toate ca o febr
puerperal;
Orice stare febril n luzie este considerat expresia unei infecii, trebuind s fie tratat ca atare atta
timp ct nu se infirm.
Tensiunea arterial i pulsul sunt stabile, i trebuie urmrite n special n perioada luziei imediate.
Sarcina normal este asociat cu certerea apei extracelulare , iar creterea diurezei puerperale este un
proces fiziologic , ocazional poate aprea n urin , n cursul primei sptmni dup natere lactoz
care nu este detectat la examenul paraclinici obinuit
Uterul regreseaz progresiv : n ziua a-2-a uterul se afl la nivelul ombilicului, n ziua a-6- a se afl a
jumatea distanei dintre pubis i ombilic , n ziua a -12 a se afl la nivelul simfizei pubiene. La 6-8
spmnni de la natere are dimensiunile dinaintea nateri, colul se nchide treptat. Lohiile vor avea
aspectul deschis anterior .Microscopic n constituia lohiilor se gsesc:
eritrocite , fragmente de deciud , celule epiteliale , bacterii.
Microorganismele se gsesc chiar i n lohiile recolatate direct din cavitatea uterin. Plaga perineal n
mod normal se prezint supl cu tegumente nemodificate , nedureroas.La 3-4 sptmni de la natere
apare o mic sngerare care durez 2-3 zile. La 6-8 sptmni, dac femeia nu alptez apare
menstruaia . Uneori menstruia poate s nu apar atta timp ct femeia alpteaz. Amenoreea n
timpul lactaiei se datoreaz unui deficit de stimulare ovarian de ctre gonadotrofinele hipofizare.
Luzia tardiv este dominat de lactaie.
Atitudinea n luzie
n prima or dupa natere TA i pulsul se msoar la un interval de 15 minute. Cantitatea i caracterul
pierderilor de snge trebuie apreciat mpreun cu dimensiunile i consistena fundului uterin, pentru a
putea depista o eventual atonie uterin, se palpeaz frecvent fundul uterului n primele ore
postpartum.
Mobilizarea precoce n primele 24 ore este obligatorie pentru a preveni complicaiile uterine,
constipaia i tromboembolic . nc din prima zi se recomand mobilizarea din a 2 i a-3-a zi, se
recomand, gimnastic medical pentru ameliorea tonusului musculaturii abdominale i a altor grupe
muscualare. Bandajul abdominal nu se mai recomand pentru refacerea tonusului peretelui abdominal.
Deasemenea se realizeaz suprevegherea involuiei uterului care trebuie s corespund datelor
menionate mai sus.
Toaleta vulvoperineal se face cu soluii antiseptice de 2 ori pe zi. Femeia trebuie educat s-i
realizeze singur toaleta regiunii vulvare dinspre anterior spre posterior, o pung cu ghea poate fi
aplicat n regiunea perineal n primele ore dup natere pentru a reduce edemul i disconfortul
aprute dup epiziorafie. Se urmrete evoluia plgii de epiziorafie iar firele vor fi suprimate n a 4a
zi de la natere, tratarea hemoroizilor aprui destul de frecvent n sarcin se impune.Sensibilitatea
vezicii urinare la presiunea intravezical i capacitatea vezicii de a se goli spontan poate fi diminuat
de analigezice de conducie ca de altfel i de leziunile dureroase ale tractului genital. Retenia urinar
cu distenisa vezicii urinare este o complicaie frecvent a luziei imediate, aceasta impune o observare
atent pentru a fi siguri c nu apare retenia de urin.
Prima miciune apare n primele 4 ore de la natere, dac n primele 4 ore nu a urinat se impune
administrarea de Miostin sau cateterismul vezicii urinare. Tranzitul intestinal se reia mai greu, primul
scaun aprnd la 24-36 ore de la natere, administrearea unor laxative este obligatorie la 48 ore de la
natere dac luza nu a avut scaun i la cele cu epiziorafie.
Disconfortul produs de contracia uterului, mai ales n momentul alptrii poate fi diminuat prin
administrarea de analgezice.
46
Frecvent n primele zile de la natere femeia poate prezenta o stare depresiv, datorat mai multor
factori: declinul emoional care urmeaz dup natere, disconfortul ce apare n luzia
imediat,oboseal ce urmeaz dup travaliu, anxietate generat de ndoieli cu privire la capacitile ei
de a putea avea grij de copil dup ieirea din spital, teama de a deveni mai puin atrgtoare pentru
soul ei.
Aceast stare depresiv dispare fr nici un tratament dup 2-3 zile cu toate c uneori poate persista
pn la 10 zile, dac persit sau se agraveaz atunci se impune consultul prishologic.
Dieta trebuie s fie ct mai complet , fr restricii pentru femeile care au nscut pe cale vaginal. n
prima zi se recomand o alimentaie hidric , n ziua a 2 se poate trece la o alimentaie complet. Dac
la femeia care alpteaz comparativ cu dieta din timpul sarcinii trebuie s fie bogat n calorii i
proteine. ngrijirea snilor la luza care alpteaz const n : splarea mamelonului i areolei cu spun
i ap nainte i dup alptare, evacuarea snului trebuie fcut periodic , prin supt la 4 ore , iar dac
prezint fisuri mamelonare snul nu mai trebuie alptat pentru maximum 24 ore, n aceast perioad
fiind golit prin muls artificial. Punerea copilului la sn se va face ct mai precoce , n primele 12 ore
de la natere, durata suptului va fi de 20 -30 minute pt fiecare sn , iar n zilele urmtoare cte 15-20
min pentru fiecare sn . Poziia mamei n timpul alptatului este n ezut pe scaun. Furia laptelui poate
fi rezolvat prin administrarea de analgezice comprese reci, retenie hidric iar pentru golirea snului
se administreaz oxitocin im sau sandopart.
Lactaia. Prin procesul de mamogenez, glanda mamar se dezvolt mult n sarcin. La sfritul
sarcinii, sub influena secreiei hipofizare de prolactin, glanda mamar secret doar colostru. Dup
natere, secreia de colostru se nlocuiete n 2 - 3 zile cu cea lactat.
Secreia abundent de lapte ce stagneaz la nivelul snului face ca acesta s devin ferm, dur, cu
tegumente calde, uneori dureros i nsoit de o uoar febr (37,5C) - furia laptelui".
Reluarea actului sexual este bine s se realizeze dup cel puin 2 spmni de la natere pentru c
nainte de aceast perioad pe de o parte riscul infeciei iar pe de alt parte este dureros datorit
involuiei uterine i cicatrizrii incomplete a epiziotomiei sau a secreiilor vaginale, la femeile cu
epiziorafie constactul sexual se poate relua dup 2 luni de la natere la cele fr epiziorafie la 6
sptmni. Femeia trebuie avertizat asupra faptului c alptarea , determinnd o supresie prelungit a
secreiei de estrogeni, genereaz atrofia vaginal i scderea lubrifierii vaginale n timpul contactului
sexual.
Externarea, dac nu apar complicaii puerperale se poate face n a -3 -4- a zi de la natere.
Recomandri la externare: meninerea unei igiene generalei locale , controlul temperaturii axilare n
prima sptmn , n fiecare zi, igiena snilor, evitarea constipaiei.
47
- supravegherea riguroas a luzei n primele 2 ore dup natere.
- prevenirea complicaiilor n primele 2 ore dup natere.
- evitarea accidentelor cauzate de starea de lipotimie.
INTERVENII :
Asistenta : supravegheaz continuu luza, care dup natere este meninut n observaie n sala de
natere pentru supraveghere i control uterin, n scopul prevenirii unei hemoragii uterine; uneori apare
o hemoragie secundar insidioas, nezgomotoas i foarte grav. De reinut c hemoragia se produce
mai inti n uter, l umple cu cheaguri, nainte de a aprea la vulv; se poate instala o anemie grav.
Asistenta trebuie s practice o supraveghere constant i s aib n vedere:
- scurgerea sanguin la vulv, deoarece poate exista i o ruptur vaginal necunoscut;
- volumul uterului i consistena sa,exprimnd uterul cu mna-cum am apsa un burete;
- globul de securitate ,,siguran trebuie s formeze o mas regulat dur, de dimensiunea unui
pepene mic, i s nu fie cheaguri exteriorizate prin manevra de exprimare. Creterea de volum,
ramolirea uterului, expulzia abundent de cheaguri, semnaleaz o hemoragie intrauterin, se anun
imediat medicul.
- efectueaz masaj uterin transabdominal pentru favorizarea retraciei i formrii globului de siguran
-controleaz sngerarea, anun medicul n cazul n care este crescut, nu apare globul de siguran
- supraveghez: faciesul, aspectul general, senzaia de frig, comportamentul luzei
- antreneaz luza n discuii pentru a nu adormi
- administreaz ceai i limonad ;
- controleaz funciile vitale la interval de 15 minute: respiraia, puls, tensiune arterial, temperatur,
depistez semnele ocului hipovolemic ;
Dup natere n prima or tensiunea arterial i pulsul sunt stabile, trebuie msurate la interval de 15
minute.Se observ comportamentul i reactivitatea general - stare depresiv dispare fr nici un
tratament dup 2-3 zile cu toate c uneori poate persista pn la 10 zile.
Cantitatea i caracterul pierderilor de snge pe cale vaginal se apreciat mpreun cu dimensiunile i
consistena fundului uterin, pentru a putea depista o eventual atonie uterin, se palpeaz frecvent
fundul uterului n decursul primelor ore postpartum.
- transport luza n salon numai cu cruciorul, chiar dac starea general este bun
- n caz de lipotimie, se menine luza n poziie orizontal pn la revenirea strii de contien, se
continu supravegherea n salon.
48
OBIECTIVE :
Luza :
s-i acorde ngrijiri de igien; s-i ngrijeasc snii;
s se previn complicaiile hemoragice i infeciile puerperale;
s cunoasc semnele instalrii secreiei lactate, a furiei laptelui ;
s prezinte eliminri urinare i fecale adecvate cantitativ i calitativ.
INTERVENII :
Asistenta amplaseaz luza ntr-o camer spaioas, luminoas i aerisit. Luza se mobilizeaz n
primele 24 ore, atunci cnd naterea a decurs far complicaii majore. Asistenta stimuleaz mobilizarea
precoce a luzei pentru prevenirea complicaiilor.
.Se supravegheaz starea general a luzei, faciesul, comportamentul nervos, funciile vitale i
vegetative. Starea luzei este variabil n funcie de: durata travaliului, felul naterii: spontan sau prin
intervenie chirurgical; cantitatea de snge pierdut.
n luzia imediat asistenta supravegheaz femeia permanentmodificrile pulsului, dimineaa i seara;
secreia lactat i starea snilor; involuia uterului; eliminarea lohiilor; starea perineului n cazul
perineorafiei.
- Verific pansamentul vulvar-cantitatea i ritmul pierderilor de snge; tonusul uterului prin palpare;
msoar i noteaz temperatura de 2ori /zi-n primele zile se nregistreaz o ascensiune febril;
tranzitul intestinal este de obicei ncetinit se corecteaz prin administrare de laxative uoare sau
efectuarea de clism evacuatorie, regim alimentar adecvat, mobilizarea precoce,gimnastic medical;
- supravegheaz diureza, prima miciune apare n 48 h n primele zile diureza este mai crescut pn la
2 l/24 ore, observ revenirea la normal a tegumentelor edemaiate; - efectueaz sondaj vezical n caz
de retenie urinar n primele zile dup natere
- tranzitul intestinal se reia dup 24 - 36 h; dac dup 48 h nu s-a reluat, se face o clism evacuatoare
sau se administreaz laxative uoare. La femeile cu epiziotomie se administreaz un laxativ n a treia
zi;
Supravegherea funciilor vitale: se msoar i noteaz pulsul de 2ori/zi-fiziologic prezint uoar
bradicardie, este amplu, bine btut; n caz de complicaii hemoragice sau infecii puerperale, pulsul
devine tahicardic; tensiunea arterial revine la normal la cteva ore dup natere, se modific numai
dac exist afeciuni organice; respiraia este supl, ampl.
ngrijirea igienic i urmrirea evoluiei aparatului genital
- explic luzei importana ngrijirilor igienice pentru prevenirea infeciilor puerperale,
efectueaz toaleta extern vulvo-perineal de cel puin 2ori pe zi,
- observ aspectul plgi perineale, pentru evitarea infectrii acestora, se face toaleta cu soluii
antiseptice(ap oxigenat,permanganat de potasiu1/4000,soluie rivanol 1%o, ap iodat), cu ap
steril i spun n cazul perineului intact, se usuc regiunea perineal de sus n jos cu comprese sterile,
se aplic un tampon de vat hidrofil sterilizat, se aplic un bandaj n form de ,,T pentru protejarea
regiunii i absoriei lohiilor. Anun medicul n caz de modificri. Instruiete gravida s se
autongrijeasc.
- Controleaz involuia uterin ( scade nivelul fundului uterin cu 1-1,5cm/zi), devenind organ
intrapelvin dup 12 zile
Observ lohiile: scurgeri ale organelor genitale, apar dup natere, dureaz tot timpul
luziei(compoziia: snge,ser, resturi de caduc,cheaguri, grsimi); n primele 2-3 zile sunt
sanguinolente, serosangvine la sfritul primei sptmni, seroase n zilele 6-10, iar dup ziua a 10-a
devin glbui, dup 3 sptmni de la natere, se reduc cantitativ pn la dispariie, au aspect alb lptos
sau apoas- lptoas , coincide cu refacerea endometrului. ntre zilele 20-25 de luzie apare o pierdere
puin abundent, dureaz 3zile, nu necesit ngrijire. Datorit condiiilor de termostat ale mediului
intern, ele sunt un mediu de cultur bun pentru agenii patogeni, fapt care impune ndeprtarea
minuioas prin efectuarea zilnic de 4-5 ori/zi a toaletei vulvo-vaginale i perineale, dimineaa, seara
49
i dup fiecare emisie de scaun i urin. Cantitatea este variabil de la caz la caz , n medie 1400-
1500g. Mirosul, sunt inodore, apariia mirosului este semn de infecie puerperal.
ngrijirea snilor i urmrirea secreiei lactate. Luza se instruiete cum s-i menin igiena snilor;
instruiete luza s-i spele minile, s le dezinfecteze nainte i dupa supt;
S spele snii nainte i dupa supt; tergerea cu un prosop curat, ungerea mameloanelor dup fiecare
supt cu Lanolin, Bepanten, Vaselin, sau un unguent cu foliculin.
Se evit prelungirea suptului pentru a nu favoriza apariia ragadelor.
n primele 2-3zile glanda mamar secret colostrul-lichid glbui, cu coninut crescut de minerale,
proteine i sczut de lipide i glucide, conine anticorpi,cu rol n imunizarea pasiv a nou-nscutului,
n zilele urmtoare se stabilete secreia lactat propriu-zise. Instalarea secreiei lactate, a furiei
laptelui manifestat prin semne locale: sni congestivi,duri, uneori dureroi i semne generale:
cefalee, insomnie, puls accelerat, creterea temperaturii pn la 37,5 C indispoziie general. Dup
ncetarea fenomenelor congestive se instaleaz secreia lactat-lichid opalin, miros caracteristic foarte
slab gust dulceag.
ncurajeaz creterea cantitii de lichide din alimentaie.
Alimentaia, variat i apetisant, include o cantitate mare de lichide; se crete procentul de proteine,
calorii i vitamine. Luzele care nu alpteaz au o diet normal.
Externarea din spital, n cazul unui ft la termen( cu evoluie normal n travaliu, natere i luzie), se
face dup cicatrizarea soluiilor de continuitate i scoaterea firelor aplicate la tegument .
Atenioneaz luza :
- s nu consume buturi alcoolice,excitante(cafea,ciocolat,cacao,ceai rs evite alimentele flatulente
- s nu consume alimente cu fibre n cazul leziunilor perineale pentru evitarea efortului de defecaie
Instruiete luza la externare :
- s-i menin o bun igien local, s foloseasc tampoane vulvare sterile
- s evite raporturi sexuale sase-opt sptmni
- s nu ia medicamente fr recomandare medical deparece unele se elimin prin secreia lactat
- sftuiete familia s ajute mama n ngrijirea copilului, precum i n plan emoional, pentru a se
adapta noului rol.
- sftuete luza cu operaie cezarian ca s evite o nou sarcin cel puin doi ani.
n ngrijirea luzei cu operaie cazarian, asistenta acord ngrijiri ca i n interveniile pe abdomen,
innd cont de particularitile de ngrijire ale luzei operate i de manifestrile fiziologice ce apar n
perioadele luziei.
50
n caz de fisuri/ragade mamelonare, femeia nu alpteaz 24 h, laptele se extrage prin mulgere, iar pe sni se
aplic comprese decongestionante, de 2-3 ori/zi se badijoneaz cu soluie de nitrat de argint 3%,se
aplic unguente bactericide, se expun la raze ultraviolete.
n caz de operaie cezarian sau perineorafie se inspecteaz plaga suturat, dac este infectat se
trateaz ca o plag septic.
Pentru profilaxia infeciei puerperale, tot materialul ntrebuinat va fi sterilizat.
Dup expulzie, nou-nscutul este aezat pe un cmp steril cald, ntre coapsele mamei i este acoperit
cu un alt cmp cald.
Primele ngrijiri ce se acord nou-nscutului sunt:
-permeabilizarea cilor respiratorii superioare: se introduce n cavitatea buco-faringian o sond
Nelaton nr 12-14 sau un cateter de polietilen nr 8 sau 10, cu balona; se aspir secreiile buco-
faringiene nainte de instalarea primei respiraii.
-legarea secionarea cordonului ombilical: se aplic dou pense hemostatice, prima la 10-15 cm de la
inseria abdominal a ombilicului, iar a doua nspre vulva parturientei; se secioneaz cordonul
ombilical cu foarfecele chirurgical, ntre cele dou pense; se ligatureaz cordonul la 2 cm deasupra
inseriei abdominale a cordonului, dup care se face secionarea cordonului la 1 cm distan de
ligatur; se face nodul, iar apoi se aplic un pansament steril i se tamponeaz bontul ombilical cu
tinctur de iod.
-aprecierea strii ftului la natere (scorul APGAR): se vor urmri i evalua cele cinci simptome ale
scorului Apgar, notndu-se cu zero, unu sau dou puncte: ritmul cardiac, respiraia, tonusul muscular,
reflexele de iritabilitate, culoarea tegumentelor i mucoaselor. Nou-nscutul cu scorul sub 7 necesit
msuri de reanimare (suma cifrelor acordate pentru fiecare simptom = scor Apgar).
-profilaxia oftalmiei gonococice: se ndeprteaz secreiile palpebrale i oculare cu ajutorul
compreselor sterile umezite cu infuzie de mueel; se instileaz n fundurile de sac conjunctivale,
picturi de soluie proaspt de nitrat de argint 1%. Dup instilare, pleoapele sunt uor masate, n sens
circular, dup care se terg ochii cu ser fiziologic steril.
-observarea aspectului, comportamentului i eventualelor malformaii: se cerceteaz integritatea
organismului pentru descoperirea eventualelor malformaii vizibile.
-stabilirea sexului: se stabilete sexul.
-msurarea i cntrirea: se msoar cu pediometrul lungimea copilului; cu banda metric se msoar
circumferina capului, toracelui i abdomenului; se cntrete copilul.
-stabilirea identitii: se fixeaz nou-nscutului o brar, ca mijloc de identificare, pe care se nscriu
datele de identitate (numele mamei).
-ngrijirea tegumentelor: se usuc tegumentele prin tamponarea cu un cmp steril cald, pentru a
ndeprta surplusul de vernix caseosa, acesta avnd rolul unui nveli protector mpotriva infeciilor
i a pierderilor de cldur.
-nfarea; se nfa nou-nscutul n scutece sterile, nclzite.
-transportul n secia de nou-nscui: se transport cu blndee, n condiii de protecie termic.
-aezarea nou-nscutului n pat: se aeaz n pat, n salonul de nou-nscui.
STUDIU DE CAZ
51
CULEGEREA INFORMAIILOR
INFORMAII SOCIALE
INFORMAII FIZICE
Greutate: 71 kg nlime: 1,70 m
Aspectul i culoarea tegumentelor: normal colorate;
52
Aspectul i culoarea gurii: buze uscate;
Aspectul i culoarea nasului: fose nazale libere;
Aspectul dinilor: alb-glbui, ngrijii;
Aspectul prului: pr tuns mediu, ngrijit;
Probleme vizuale: nu;
Probleme auditive: nu;
TRUNCHI
Aspectul i culoarea tegumentelor: normal colorate; la inspecia snilor se constat pigmentarea
areolei mamare, iar la nivelul abdomenului se constat mrirea sa n volum, linia median pigmentat
i prezena vergeturilor pe coapse i flancuri.
Semne particulare: cicatrice n fosa iliac dreapt n urma interveniei de apendicectomie;
Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate i murmur vezicular prezent bilateral; respiraii
ample, tahipnee 22/min.
Aparat cardio vascular: cord n limite normale; oc apexian n spatiul V intercostal stng, pe linia
medioclavicular stng; zgomote cardiace ritmice; T.A. 110/70 mm Hg; AV=86 bti/min., puls
tahicardic.
Aparat digestiv i glande anexe: apetit pstrat, masticatie eficace; reflex de deglutiie pstrat;
abdomen destins n volum, normal pentru o sarcin la termen; tranzit intestinal ncetinit, constipaie,
1scaun/3 zile, miros fecaloid, culoare nchis, aspect uscat, cantitate ~100gr/zi.
Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroase; miciuni frecvente, polakiurie, 8-9/zi miros
caracteristic, culoare galben nchis, aspect tulbure, cantitate 1600ml./zi; cresc volumul, greutatea i
capacitatea uterului; colul uterin i schimb consistena; apare o scurgere vaginal;
Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil;
esut adipos subcutanat: normal, bine reprezentat;
Sistem osteo articular: dureri lombare;
SNC: team, stare de nelinite;
ROT: prezente;
MEMBRE
Aspectul i culoarea tegumentelor: normal colorate;
Semne particulare: nevi;
Mobilitatea articulatiilor: bun;
Se scoal singur: da; ajutat: nu;
Probleme n legtur cu mersul: nu;
Stngaci: nu; dreptaci: da;
ELEMENTE DE ALIMENTAIE
Regim: da; regim hidrozaharat i lactat, alimentar,
Apetit: pstrat;
Nr. de mese: 3/zi + 2 gustri; orele: 8.30 13.30 18.30
Alimente preferate: fructe, murturi i dulciuri;
Buturi preferate: sucuri naturale, berea;
Alimente pe care nu le poate consuma: grsimi; varz, fasole, ceap, usturoi,
Regimul a fost neles: da; urmat: da;
Servete singur masa: da; n salon: da; n sala de mese: nu;
53
-se mbrac: da;
-se dezbrac: da;
OBICEIURI N LEGTUR CU ELIMINRILE
Scaun: Urina:
-frecvena: 1scaun/3zile -frecvena: 8-9/zi
-aspect: uscat -aspect: tulbure
-culoare: nchis -culoare: galben nchis
-miros: fecaloid -miros: caracteristic
-cantitate: ~100 gr./zi -cantitate: 1600 ml/zi
OBICEIURI PRIVIND SOMNUL
Probleme privind somnul: da; somn agitat, treziri frecvente; 5-6 ore/noapte
Utilizeaz sedative: nu;
Activitate fizic: redus;
Modul de a petrece timpul liber: plimbri cu soul i copiii; ascult muzic, TV;
Activitate sexual: absent pe perioada spitalizrii i a luziei;
COMPORTAMENT
i place s fie singur: nu; cu alii: da, cu familia;
Atitudinea persoanei n timpul culegerii de date: pacienta este o fire comunicativ i cooperant;
Atitudinea familiei fa de bolnav: o viziteaz, o ajut i o ncurajeaz pe perioada spitalizrii;
INFORMAII MEDICALE
Grupa sanguina: B III Rh: +
Alergii: -alimente: nu prezint;
-medicamente: nu prezint;
-animale: nu prezint;
-altele: nu prezint;
Tratament prescris naintea spitalizrii: Fe. 1/zi; Ca 1-2/zi; Magne B6 1/zi;
Urmat: da; neles: da;
Tratament actual: descris n planul de ngrijire la rol delegat;
Urmat: da neles: da
Diverse probleme ce se pun la persoana spitalizat: probleme legate de starea psihic
Asteptrile sale: restabilire;
ANALIZA SITUAIEI
Manifestri de dependen: Diagnostic de nursing:
-absenta scaunelor mai multe zile: 1 scaun Constipaie, datorit tranzitului intestinal
la 3 zile; ncetinit, manifestat prin absena scaunelor
54
-dificultate n a defeca mai multe zile; 1 la 3zile i dificultate n a
defeca;
Obiective de realizat:
1. M.G. s nu mai prezinte dureri n termen de 6 ore.
2. M.G. s nu prezinte risc de complicaii n termen de 3 zile.
3. M.G.. s beneficieze de somn odihnitor, n timp de 2 zile;
4. M.G. s aib tranzit intestinal n limite fiziologice, n termen de 2 zile;
5. M.G.. s nu mai prezinte polakiurie, n termen de 2 zile;
6. M.G. s nu mai prezinte transpiraii, n termen de 3 ore.
7. M.G. s prezinte puls n limite normale, n termen de 1 zi.
8. M.G. s prezinte o bun respiraie, n termen de 3 ore.
9. M.G. s aib fora muscular pstrat, n termen de 1 zi.
10. M.G. s participe la activiti recreative, n termen de 2 zile;
56
evenimentele; - starea general
- incapacitate de a alterat;
face ceea ce dorete - spitalizarea;
s fac;
13. A se recrea - astenie; - efort la natere;
- incapabil s - spitalizare;
ndeplineasc
activiti preferate;
14. A nva, cum s -i -cunotine - stresul;
pstrezi sntatea insuficiente n ce - anxietatea;
privete travaliul, - naterea;
momentul naterii; - spitalizarea;
57
GRILA DE EVALUARE
58
INTERVENII
NEVOIA DIAGNOSTIC EVALUARE
FUNDAMENTAL. DE OBIECTIVE INTERVENII DELEGATE
MANIFESTRI DE NURSING INTERVENII INVESTIGAII TRATAMENT
DEPENDEN. PROPRII
1.A evita pericolele Durere, datorit M.G. s nu mai -observ durerea, Creatinina: 1,14 Glucoz 10% -M.G. declar
-contracii uterine declanrii prezinte dureri n lombar, de intensitate mg/dl; I flacon; ameliorarea
dureroase travaliului termen de 6 ore. cnd crescut, cnd Glicemie:100mg/dl; durerilor;
manifestat prin redus; Hemoleucograma Oxitocin 6 fiole,
contracii uterine -i asigur confortul i completa: 2f/zi, 1f/12 ore;
dureroase. ndeprtez factorii (WBC; 14.7 10/ul,
agravani; NEU: 12.4, Ketonal 2 fiole,
-o aez ntr-o poziie LYM:1.68, MONO: 4ml/zi, i.m.;
corespunztoare 0.560, EOS: 0.018,
instalnd parturienta n BASO: 0.055, Xilin 1%,
pat sau pe masa RBC: 5.23 10/ul, 1 fiol;
ginecologic; HGB: 11.1g%,
-monitorizez HCT: 38.8%, MCV: Ca lactic 4
contraciile i dilataia 74.1fL, MCH: 21.2 comprimate/zi,
colului i o ncurajez la pg, MCHC: 1compr./6 ore,
orice progres obinut; 28.6g/dl, RDW: per os;
-o nv tehnici de 11.7%, PLT: 268
relaxare; 10/ul, MPV: 8.60 fl, Administrare de
PCT: 0.231%, O2;
-risc de complicaii PDW: 18.6, NEU
Probabilitatea M.G. s nu prezinte -observ starea general %: 84.3%, LYM%: Splturi locale -M.G. nu
atingerii risc de complicaii a parturientei; 11.4%, MONO%: cu sol. de prezint risc de
integritatii fizice n termen de 3 zile. -aplic msuri de 3.80%, EOS%: permanganat de complicaii, n
i psihice, prevenire a 0.121%, BASO%: potasiu; termenul propus;
datorit lipsei de complicaiilor 0.372%); Uree
ngrijire -asigur un mediu de serica: 18 mg/dl.
59
manifestat prin protecie psihic VDRL: negativ
risc de adecvat strii sale, prin Ex. urin
complicaii. nlturarea excitanilor albumin urme
psihici; fine.
-aplic psihoterapia;
-o ncurajez pe M.G. s
comunice cu cei din jur,
s-i exprime emoiile,
frica, opiniile;
-o ncurajez pe M.G.
cu privire la starea de
sntate, punnd-o n
legtur cu parturiente
care au trecut prin
aceleai momente i sunt
bine;
2.A dormi, a se Insomnie, M.G.. s -observ somnul: somn -M.G.
odihni datorit strii de beneficieze de agitat, 5-6 ore pe beneficiaz de
-somn agitat; anxietate, somn odihnitor, n noapte; somn odihnitor,
-treziri frecvente; manifestat prin timp de 2 zile; -ntocmesc un program n timpul
somn agitat i de odihn propus;
treziri frecvente; corespunztor
organismului i
identific cauza
anxietii;
-creez o senzaie de
bine lui M.G., prin
discuiile purtate;
-aplic tehnici de
ngrijire curent,
necesare obinerii strii
60
de satisfacie;
3.A elimina Constipaie, M.G. s aib tranzit -observ i notez n F.O. -M.G. prezint
-absenta scaunelor datorit intestinal n limite frecvena i consistena tranzit intestinal
mai multe zile: 1 tranzitului fiziologice, n scaunelor : 1 scaun la 3 n limite
scaun la 3 zile; intestinal termen de 2 zile; zile, cantitate aprox. normale, n
-dificultate n a ncetinit, 100gr., consisten termenul de 2
defeca manifestat prin uscat, miros fecaloid, zile;
absena culoare nchis;
scaunelor mai -o determin pe M.G. s
multe zile; 1 la ingere o cantitate
3zile i suficient de lichide;
dificultate n a -stabilesc mpreun cu
defeca; M.G. un orar regulat de
eliminare, n funcie de
activitile sale;
o determin pe M.G. s
urmeze o alimentaie
fracionat, uor
digerabil;
-polakiurie, 8-9
mic./zi; M.G.. s nu mai -observ, msor i notez
Eliminare urinar prezinte polakiurie, n FO cantitatea i -M.G. nu mai
inadecvat n termen de 2 zile; calitatea urinei: prezint
cantitativ, polakiurie, 8-9 mic/zi, polakiurie, n
datorit presiunii culoare galben nchis, termen de 2 zile;
uterului gravid aspect tulbure, miros
asupra vezicii caracteristic, 1600ml/zi;
urinare, -fac zilnic bilanul
manifestat prin hidric, msurnd
61
polakiurie, 8-9 ingestia i excreia;
mic./zi. -recoltez urina pentru
examene chimice i
bacteriologice;
-asigur o atmosfer
cald i rspund prompt
la solicitrile i
chemrile pacientei;
-asigur igiena corporal
riguroas;
-schimb lenjeria de pat
i de corp ori de cte ori
este nevoie;
-ncurajez pacienta s
i exprime gndurile i
sentimentele n legtur
cu problema sa;
-transpiraii
abundente; M.G. s nu mai -observ starea de -M.G. nu mai
Diaforez, prezinte sntate a pacientei; prezint
datorit efortului transpiraii, n -ajut i menin transpiraii in
fizic din timpul termen de 3 ore. tegumentele pacientei termenul propus.
naterii, curate i uscate;
manifestat prin -terg tegumentele ori
transpiraii de cte ori este necesar;
abundente. -schimb lenjeria de
corp;
-menin igiena
riguroas a plicilor i
spaiilor interdigitale;
-asigur mbrcminte
62
uoar i lejer;
-cu tact i cu blndee,
solicit pacientei s se
spele;
4.A respira i a avea o Alterarea M.G. s prezinte -observ, msor i notez -M.G. nu mai
bun circulaie ritmului cardiac puls n limite funciile vitale n F.O.: prezint puls
-puls tahicardic, 86 i a circulaiei, normale, n termen AV=86bti/min., tahicardic n
bti/min. datorit durerii, de 1 zi. T.A.=110/70mmHg; termenul propus.
manifestat prin -educ pacienta s poarte
puls tahicardic, mbrcminte lejer,
86 bti/min. care s nu stnjeneasc
circulaia sngelui;
-o nv s aib
alimentaie bogat n
fructe, zarzavaturi;
-administrez medicaia
prescris de medic i
urmresc efectul
acesteia
-aplic tehnici de
favorizare a circulaiei:
exerciii active, pasive,
masaje.
-tahipnee, Dispnee, datorit M.G. s prezinte o -observ, msor i notez -M.G. prezint
22 resp./min.; durerilor, bun respiraie, n respiraiile n FO: 22 respiraie
manifestat prin termen de 3 ore. resp./min., tahipnee; normal, n
tahipnee, 22 -umezesc aerul din termenul propus;
resp./min. ncpere i i recomand
parturientei repaus
vocal;
-i asigur o poziie
63
corespunztoare;
-pregatesc psihic
parturienta, n vederea
aplicrii tehnicilor de
relaxare ntre contracii;
-stau lng parturient,
i ofer confortul
psihoafectiv de care are
nevoie, oferindu-i
siguran;
5.A se mica i a avea Imobilitate, M.G. s aib fora -observ starea general -M.G.. prezint
o bun postur datorit sarcinii muscular pstrat, a sntii, a lui M.G.; for muscular
-mers greoi; la termen, n termen de 1 zi. -planific un program de n termen de 1
-ameteli; manifestat prin exerciii, n funcie de zi;
mers greoi i cauza imobilizrii;
ameeli. -o sftuiesc pe M.G. s-
i schimbe poziia n
pat, pentru a evita
apariia escarelor;
-o pregtesc pe
M.G.psihic, n vederea
oricarei tehnici de
ngrijire;
-i redau ncrederea c
aceast imobilitate, este
o stare trectoare;
-la nevoie, o servesc la
pat cu cele necesare;
64
-inactivitate; ndeplini activiti pacientei; la activiti
activiti recreative, n -explorez activitile recreative n
recreative termen de 2 zile; recreative care i-ar termen de 2 zile;
datorit putea produce plcere;
spitalizrii i -analizez i stabilesc
tratamentului dac acestea sunt n
administrat, concordan cu starea
manifestat prin sa psihic i fizic;
inactivitate. -mpreun cu pacienta,
planific activiti
recreative;
-asigur mediul
corespunztor i
condiii optime pentru
aceste activiti;
-la nevoie, amenajez
camere de recreere:
audiii muzicale,
vizionri de filme, TV;
-o ajut s execute
tehnici de relaxare i
observ modul cum le
realizeaz;
-apreciez impactul
activitilor recreative
asupra pacientei;
65
SPITALUL JUDEEAN ARGE
SECIA: OBSTETRIC GINECOLOGIE
NR. F.O. 12743
SCRISOARE MEDICAL
NUME: M PRENUME: G
VARSTA: 25 ani SEX: feminin
ADRESA: Loc. Piteti, Jud. Arge, Str - Bl. - Sc. -, Apt. -.
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: lehuzie fiziologic;
Doamna M.G.,n vrst de 25 ani, nscut la data de 17.10.1985, domiciliat n, Loc. Piteti, Jud.
Arge, Str. Aleea Nicolae Gane, Bl. P6a, Sc. A, Apt. 13, de profesie salariat, asigurat la CJAS ARGES,
s-a prezentat de urgen n secia OBSTETRIC-GINECOLOGIE, n data de 12/06/2010 pn la
17/06/2010, avnd urmtoarele motive:
eliminarea dopului gelatinos, CUD, nelinite, polakiurie 8-9mic/zi, tahipnee 22resp./min., transpiraii
abundente, facies crispat, gemete, ipete, mers greoi, ameeli, treziri frecvente, abdomen mrit n volum
cu linia median pigmentat i prezena vergeturilor pe coapse i flancuri, pigmentarea areolei mamare la
nivelul snilor;
Se interneaz n secia Maternitate I, cu diagnostic de sarcin de 39 spt., prezentaie cranian
(pr.cr.), membrane intacte (M.I.).; nate spontan un ft viu de sex masculin, de 3.400 kg.
n cursul internrii, s-au efectuat urmtoarele investigaii: Creatinina: 1,14 mg/dl;
Glicemie:100mg/dl; Hemoleucograma completa: (WBC; 14.7 10/ul, NEU: 12.4, LYM:1.68, MONO:
0.560, EOS: 0.018, BASO: 0.055, RBC: 5.23 10/ul, HGB: 11.1g%, HCT: 38.8%, MCV: 74.1fL, MCH:
21.2 pg, MCHC: 28.6g/dl, RDW: 11.7%, PLT: 268 10/ul, MPV: 8.60 fl, PCT: 0.231%, PDW: 18.6, NEU
%: 84.3%, LYM%: 11.4%, MONO%: 3.80%, EOS%: 0.121%, BASO%: 0.372%); Uree serica: 18 mg/dl.
S-a efectuat urmtorul tratament: Glucoz 10% I flacon; Oxitocin 6 fiole, 2f/zi, 1f/12 ore; Ketonal
2 fiole, 4ml/zi, i.m.; Xilin 1%, 1 fiol; Ca lactic 4 comprimate/zi, 1compr./6 ore, per os; Administrare
de O2; Splturi locale cu sol. de permanganat de potasiu;
DIALOG LA EXTERNARE
Data externrii: 17.06.2011
Destinaia la externare: domiciliu, Piteti, Arge.
Mijloc de transport: maina personal a familiei;
Situaia familiar: bun;
Capacitatea de a-i acorda ngrijiri: da
Recomandri la externare:
- repaus fizic i sexual 6 sptmni;
- toaleta snilor zilnic;
- igiena local corespunztoare;
- evitarea traumatizrii regiunii genitale cu spunuri tari;
- alimentaie bogat n vitamine;
- evitarea aglomeraiilor i contactul cu persoanele bolnave;
- consult medical de specialitate dup 6 sptmni.
66
Impresii de la spitalizare: s-au asigurat ngrijiri necesare corespunztoare i se declar mulumit;
Au fost atinse scopurile: da, pacienta se externeaz cu stare general bun.
EVALUAREA CAZULUI
Pacienta M.G., n vrst de 25 ani, de sex feminin, nscut la data de 17.10.1985, spitalizat de la
data 12.06.2010 pn la 17.06.2010, pentru urmtoarele motive: eliminarea dopului gelatinos, CUD,
nelinite, polakiurie 8-9mic/zi, tahipnee 22resp./min., transpiraii abundente, facies crispat, gemete,
ipete, mers greoi, ameeli, treziri frecvente, abdomen mrit n volum cu linia median pigmentat i
prezena vergeturilor pe coapse i flancuri, pigmentarea areolei mamare la nivelul snilor;
Pe baza examenului clinic general: eliminarea dopului gelatinos, CUD, nelinite, polakiurie 8-
9mic/zi, tahipnee 22resp./min., transpiraii abundente, facies crispat, gemete, ipete, mers greoi, ameeli,
treziri frecvente, abdomen mrit n volum cu linia median pigmentat i prezena vergeturilor pe coapse
i flancuri, pigmentarea areolei mamare la nivelul snilor i a examenului paraclinic : Creatinina: 1,14
mg/dl; Glicemie:100mg/dl; Hemoleucograma completa: (WBC; 14.7 10/ul, NEU: 12.4, LYM:1.68,
MONO: 0.560, EOS: 0.018, BASO: 0.055, RBC: 5.23 10/ul, HGB: 11.1g%, HCT: 38.8%, MCV: 74.1fL,
MCH: 21.2 pg, MCHC: 28.6g/dl, RDW: 11.7%, PLT: 268 10/ul, MPV: 8.60 fl, PCT: 0.231%, PDW: 18.6,
NEU%: 84.3%, LYM%: 11.4%, MONO%: 3.80%, EOS%: 0.121%, BASO%: 0.372%); Uree serica: 18
mg/dl, s-a confirmat diagnosticul medical: sarcin de 39 spt., prezentaie cranian (pr.cr.), membrane
intacte (M.I.) i urmtoarele diagnostice de nursing:
1. Durere, datorit declanrii travaliului manifestat prin contracii uterine dureroase.
2. Probabilitatea atingerii integritatii fizice i psihice, datorit lipsei de ngrijire manifestat prin risc de
complicaii.
3. Insomnie, datorit strii de anxietate, manifestat prin somn agitat i treziri frecvente;
4. Constipaie, datorit tranzitului intestinal ncetinit, manifestat prin absena scaunelor mai multe zile;
1 la 3zile i dificultate n a defeca;
5. Eliminare urinar inadecvat cantitativ, datorit presiunii uterului gravid asupra vezicii urinare,
manifestat prin polakiurie, 8-9 mic./zi.
6. Diaforez, datorit efortului fizic din timpul naterii, manifestat prin transpiraii abundente.
7. Alterarea ritmului cardiac i a circulaiei, datorit durerii, manifestat prin puls tahicardic, 86
bti/min.
8. Dispnee, datorit durerilor, manifestat prin tahipnee, 22 resp./min.
9. Imobilitate, datorit sarcinii la termen, manifestat prin mers greoi i ameeli.
10. Dificultate de a ndeplini activiti recreative datorit spitalizrii i tratamentului administrat,
manifestat prin inactivitate.
Pe perioada spitalizrii a urmat tratament cu: Glucoz 10% I flacon; Oxitocin 6 fiole, 2f/zi, 1f/12
ore; Ketonal 2 fiole, 4ml/zi, i.m.; Xilin 1%, 1 fiol; Ca lactic 4 comprimate/zi, 1compr./6 ore, per os;
Administrare de O2; Splturi locale cu sol. de permanganat de potasiu;
I-am acordat urmtoarele ngrijiri de nursing:
-observ durerea, lombar, de intensitate cnd crescut, cnd redus;
-i asigur confortul i ndeprtez factorii agravani;
-o aez ntr-o poziie corespunztoare instalnd parturienta n pat sau pe masa ginecologic;
-monitorizez contraciile i dilataia colului i o ncurajez la orice progres obinut;
-o nv tehnici de relaxare;
-observ starea general a parturientei;
-aplic msuri de prevenire a complicaiilor
-asigur un mediu de protecie psihic adecvat strii sale, prin nlturarea excitanilor psihici;
-aplic psihoterapia;
-o ncurajez pe M.G. s comunice cu cei din jur, s-i exprime emoiile, frica, opiniile;
-o ncurajez pe M.G. cu privire la starea de sntate, punnd-o n legtur cu parturiente care au trecut
prin aceleai momente i sunt bine;
-observ somnul: somn agitat, 5-6 ore pe noapte;
-ntocmesc un program de odihn corespunztor organismului i identific cauza anxietii;
-creez o senzaie de bine lui M.G., prin discuiile purtate;
-aplic tehnici de ngrijire curent, necesare obinerii strii de satisfacie;
67
-observ i notez n F.O. frecvea i consistena scaunelor : 1 scaun la 3 zile, cantitate aprox. 100gr.,
consisten uscat, miros fecaloid, culoare nchis;
-o determin pe M.G. s ingere o cantitate suficient de lichide;
-stabilesc mpreun cu M.G. un orar regulat de eliminare, n funcie de activitile sale;
-o determin pe M.G. s urmeze o alimentaie fracionat, uor digerabil;
-observ, msor i notez n FO cantitatea i calitatea urinei: polakiurie, 8-9 mic/zi, culoare galben nchis,
aspect tulbure, miros caracteristic, 1600ml/zi;
-fac zilnic bilanul hidric, msurnd ingestia i excreia;
-recoltez urina pentru examene chimice i bacteriologice;
-asigur o atmosfer cald i rspund prompt la solicitrile i chemrile pacientei;
-asigur igiena corporal riguroas;
-schimb lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este nevoie;
-ncurajez pacienta si exprime gndurile i sentimentele n legtur cu problema sa;
-observ starea de sntate a pacientei;
-ajut i menin tegumentele pacientei curate i uscate;
-terg tegumentele ori de cte ori este necesar;
-schimb lenjeria de corp;
-menin igiena riguroas a plicilor i spaiilor interdigitale;
-asigur mbrcminte uoar i lejer;
-cu tact i cu blndee, solicit pacientei s se spele;
-observ, msor i notez funciile vitale n F.O.: AV=86bti/min., T.A.=110/70mmHg;
-educ pacienta s poarte mbrcminte lejer, care s nu stnjeneasc circulaia sngelui;
-o nv s aib alimentaie bogat n fructe, zarzavaturi;
-administrez medicaia prescris de medic i urmresc efectul acesteia
-aplic tehnici de favorizare a circulaiei: exerciii active, pasive, masaje.
-observ, msor i notez respiraile n FO: 22 resp./min., tahipnee;
-umezesc aerul din ncpere i i recomand parturientei repaus vocal;
-i asigur o poziie corespunztoare;
-pregatesc psihic parturienta, n vederea aplicrii tehnicilor de relaxare ntre contracii;
-stau lng parturient, i ofer confortul psihoafectiv de care are nevoie, oferindu-i siguran;
-observ starea general a sntii, a lui M.G.;
-planific un program de exerciii, n funcie de cauza imobilizrii;
-o sftuiesc pe M.G. s-i schimbe poziia n pat, pentru a evita apariia escarelor;
-o pregtesc pe M.G.psihic, n vederea oricarei tehnici de ngrijire;
-i redau ncrederea c aceast imobilitate, este o stare trectoare;
-la nevoie, o servesc la pat cu cele necesare;
-observ starea pacientei;
-explorez activitile recreative care i-ar putea produce plcere;
-analizez i stabilesc dac acestea sunt n concordan cu starea sa psihic i fizic;
-mpreun cu pacienta, planific activiti recreative;
-asigur mediul corespunztor i condiii optime pentru aceste activiti;
-la nevoie, amenajez camere de recreere: audiii muzicale, vizionri de filme, TV;
-o ajut s execute tehnici de relaxare i observ modul cum le realizeaz;
-apreciez impactul activitilor recreative asupra pacientei;
Dup 5 zile de spitalizare, se externeaz cu lehuzie fiziologic i urmtoarele recomandri:
- repaus fizic i sexual 6 sptmni;
- toaleta snilor zilnic;
- igiena local corespunztoare;
- evitarea traumatizarii regiunii genitale cu spunuri tari;
- alimentaie bogat n vitamine;
- evitarea aglomeraiilor i contactul cu persoanele bolnave;
- consult medical de specialitate dup 6 sptmni.
68
MODULUL 47. PUERICULTUR ,PEDIATRIE I NURSING SPECIFIC
NGRIJIREA NOU-NSCUTULUI I A SUGARULUI
Caractere antropometrice .Greutatea medie normal la natere este de 3.000-3.500 g. Cei nscui cu o
greutate ntre 2.500-3.000 g se numesc nou-nscui subponderali. Sub greutatea de 2.500 g la natere se
situeaz prematurii i dismaturii (copii cu greutate mic pentru vrsta de sarcin la care au ajuns). Peste
4.000 g la natere se numesc fei gigani (macrosomi).
Lungimea este la natere n medie de 48-52 cm. Sub 47 de cm se situeaz prematurii.
Perimetrele sau circumferinele corpului se msoar cu un centimetru-panglic (de croitorie).
Perimetrul cranian normal este n medie de 34 cm, cu 3 cm mai mare dect cel toracic care msoar 31
cm. Aceasta este singura perioad de via cnd diferena dintre cele dou perimetre este att de mare
n favoarea celui cranian. n decursul primului an de via aceast diferen se micoreaz treptat, astfel
nct la vrsta de 1 an cele dou perimetre devin egale. Ulterior perimetrul toracic va crete mult mai
rapid depindu-l considerabil pe cel cranian. Un perimetru cranian mrit la natere sugereaz
posibilitatea de hidrocefalie congenital ( acumularea de lichid cefalo-rahidian n exces n cavitatea
cranian) ca urmare a unor boli din perioada intrauterin (toxoplasmoza congenital); un perimetru
cranian prea mic semnific microcefalie, simptom care prezint riscul unor tulburri neuropsihice
ulterioare (ntrziere psihomotorie, epilepsie). Un perimetru abdominal care depete pe cel toracic
poate indica exces de gaze n intestin (meteorism abdominal, balonare) sau lichid n cavitatea
peritoneal (ascit).
Lungimea total a capului este de din lungimea total a corpului. n decursul anilor urmtori, acest
raport se micoreaz treptat, astfel nct la vrsta adult capul ajunge s reprezinte doar 1/8 din
lungimea total a corpului.
Caractere morfologice i fiziologice . Culoarea pielii este la nceput roz sau rocat. Prezena unor zone
de cianoz are semnificaie patologic , la fel i paloarea. Dup 2-3 zile de la natere, la aproximativ
75% din nou-nscui culoarea pielii vireaz spre galben datorit apariiei icterului fiziologic alnou-
nscutului, fr s aib semnificaie de boal.
La natere pe piele se constat prezena unor depozite albe-glbui. Este vernix caseosa, o substan
gras depus pe tegumente i destul de aderent, care se resoarbe singur n decurs de cteva zile.
Tot pe piele se constat existena, mai ales pe umeri i n regiunea dorsal a toracelui, peri fini, care se
numesc lanugo i se detaeaz singuri n urmtoarele zile.
Tesutul celulo-adipos subcutanat nu este nc dezvoltat, cu excepia feei care prezint bula de grsime i
din aceast cauz este rotunjoar. Lipsa esutului gras protector face ca nou nscutul s fie foarte
sensibil la frig.
Sistemul limfatic nu este dezvoltat i deci ganglionii limfatici nu sunt n mod normal palpabili la aceast
vrst. Prezena ganglionilor are semnificaie patologic.
La craniu se constat c osificarea calotei este incomplet. Exist o zon moale, de form rombic, cu
dimensiunile 4x3 cm, situat pe linia median, ntre osul frontal i cele dou oase parietale: este
fontanela anterioar sau fontanela bregmatic. Ea se nchide n mod normal dup vrsta de un an. n
hidrocefalie fontanela este mult mai mare; n microcefalie mult mai mic. Celelalte fontanele ale nou
nscutului la termen sntos sunt de obicei nchise la natere. Suturile dintre oasele calotei craniene
sunt i ele nchise n mod normal.
Unghiile nou nscutului la termen ajung pn la marginea falangetelor. Pavilioanele urechilor au
scheletul cartilaginos format. La biei testiculii sunt cobori n scrot. La fetie labiile mari le acoper pe
cele mici.
La aceast vrst exist reflexe care dispar n lunile urmtoare i nu mai reapar dect n situaii
patologice; sunt reflexele tranzitorii (arhaice) ale nou nscutului :
- reflexul de supt;
- reflexul de mbriare Moro-Freudenberg: la o excitaie
puternic, deschide larg braele n abducie apoi le apropie ntr-o micare ca de mbriare;
- reflexul de apucare (prehensiune); gdilat cu un deget n
podul palmei, nou nscutul nchide palma tinznd s apuce degetul care l excit;
69
- reflexul de pire automat: inut de axile i proptit cu tlpile de mas, nou nscutul
tinde s schieze un pas mic;
- reflexul de tripl retracie: ciupit uor de plant, nou nscutul
flecteaz coapsa, gamba i piciorul.
Absena sau asimetria acestor reflexe n perioada neonatal indic posibilitatea unor leziuni ale
sistemului nervos central. Persistena unora dintre ele peste vrsta de 6-9 luni se observ n
encefalopatiile cronice infantile .
PRIMELE NGIJIRI ACORDATE NOU- NSCUTULUI LA TERMEN SNTOS IMEDIAT DUP NATERE
1. Se ncepe cu dezobstruarea cilor respiratorii superioare. Aceasta se realizeaz prin aspiraia fcut cu
o sond Nelaton sau cu o sond din material plastic de mrime adecvat. Captul distal al sondei se
introduce n cavitatea bucal a nou nscutului i se aspir coninutul din ea (secreii vaginale ptrunse
n gura nou nscutului, cheaguri de snge, lichid amniotic, suc gastric regurgitat); apoi se mpinge
sonda pn n faringe i se aspir i de acolo; n final se aspir coninutul celor dou fose nazale.
Aspiraia se poate face:
- fie prin conectarea sondei la un aspirator electric (sau la un aspirator cu jet de aer) care lucreaz cu o
presiune mic de aspiraie;
- fie cu gura. n acest caz, la captul unde se aspir trebuie pus o compres steril, ca nu cumva
coninutul sondei s ajung n gura persoanei care aspir. Se poate intercala, ntre dou tuburi de
cauciuc o pipet de sticl prevzut cu "capcan": o bul care reine produsele aspirate.
2. Se penseaz cordonul ombilical cu dou pense Pean i se secioneaz ntre acestea cu o foarfec.
Pensarea are ca scop evitarea unei hemoragii, fie dinspre mam, fie dinspre copil, deoarece cordonul
ombilical conine vasele importante care hrnesc ftul n timpul sarcinii: dou artere ombilicale i o ven
ombilical.
3. Fiind astfel detaat de mam, nou nscutul este pus pe msua de ngrijiri imediate, acoperit cu
scutece sterile i situat sub o lamp radiant.
4. Urmeaz ligatura bontului ombilical, care se face cu a steril la circa 3-4 cm distan de piele.
Aceasta este o distan de siguran, necesar n cazul unei hemoragii de cordon, dac trebuie fcut o
ligatur suplimentar. Cu foarfeca se secioneaz restul bontului de deasupra ligaturii, se tamponeaz
suprafaa secionat cu tinctur de iod i se completeaz ligatura n "dop de ampanie", prin care se
asigur o hemostaz complet.
5. Se face apoi curirea tegumentelor (acestea pot fi acoperite cu cheaguri de snge, secreii, lichid
amniotic). Se procedeaz cu blndee, folosind comprese sterile nmuiate n ser fiziologic cldu, cu care
se terge pielea fr a o freca pn la iritare. Nu este necesar s se ndeprteze vernix caseosa, deoarece
acesta are i un rol protector i se va resorbi singur n zilele urmtoare.
6. Profilaxia oftalmiei gonococice este obligatorie i se face prin metoda Crede: se instileaz din soluia
de nitrat de argint 1% cte o pictur n fundurile de sac conjunctivale. Acestea se pun n eviden prin
tragerea pleoapelor (n sus cele superioare, n jos cele inferioare).
Determinarea scorului Apgar
Acest scor stabilete starea funciilor mai importante ale organismului la natere. Se determin la circa 1
minut dup expulzia ftului i se repet la 5 minute, paralel cu manevrele de ngrijire imediat. Dac
valorile constatate nu sunt satisfctoare, scorul se repet din 5 n 5 minute, pn cnd nou nscutul
i revine la normal. Dup cum reiese din tabel scorul const din 5 criterii la care se acord note (2,1 i 0)
n funcie de starea constatat la fiecare.
Scorul Apgar
Criteriul Nota 2 Nota 1 Nota 0
Culoarea Roz Roz dar cu cianoz Cianoz
tegumentelor la extremiti generalizat sau
paloare
Respiraia Regulat, cu o Neregulat, rar Absent
frecven de circa sau supinoas
40/minut
70
Reflexul de iritaie Reacie general: Schieaz numai o Nu are nici o reacie
(la introducerea NN ii mic toate grimas de
sondei de aspiraie membrele, agitat nemulumire
n fosele nazale)
Tonusul muscular i Tonus muscular i mic doar Nu se observ nici o
motilitatea bun: micri active extremitile micare
din toate membrele (mini, degete,
picioare)
Btile cordului Clare, ritmice, cu o Asurzite, Nu se percep bti
(constatate cu frecven de 120- neregulate, la cord
stetoscopul) 140/minut frecvent sub
100/minut
Din nsumarea notelor rezult scorul care poate fi maximum 10 (stare funcional foarte bun) i
minimum 0 (moarte clinic, fr a exclude totui posibilitile de resuscitare). Scorul Apgar normal
trebuie s fie cel puin 8. Sub aceast valoare, nou nscutul necesit ngrijiri speciale i determinarea
repetat a scorului pn la normalizarea sa.
ngrijiri acordate dup natere
1. Se face un examen clinic rapid dar complet al nou nscutului, pentru a depista eventuale
malformaii congenitale (osoase, cardiace, ale cavitii bucale, etc.)
2. Se face cntrirea, msurarea lungimii i a perimetrelor.
3.Se leag de mna nou-nscutului un cartona de identitate cu un numr corespunznd cu cel dat
mamei .
4. Se face pansamentul bontului ombilical cu comprese sterile crestate, nmuiate n alcool de 70 0 i
deasupra se trage o fa circular de susinere n jurul abdomenului .n unele materniti bontul este
lsat liber, s se usuce mai repede.
5. Se nfa nou nscutul n scutece sterile fcndu-i-se i o "glug" deoarece are pr puin ca s-i
protejeze capul i este dus fie n salonul de nou-nscui, fie n camera (rezerva) unde va sta cu mama lui.
6. Se controleaz de cteva ori pansamentul ombilical, ca nu cumva s existe vreo sngerare la nivelul
ligaturii.
7. Se urmrete ca nou nscutul s urineze n cel mult o or de la natere. Absena miciunilor poate
nsemna o malformaie congenital pe cile urinare: imperforaia uretrei, fistule ale vezicii urinare cu
deschidere n organe nvecinate.
8. n decurs de maximum 24 de ore de la natere, nou nscutul trebuie s elimine un scaun cu
caractere speciale, numit meconiu. Acesta se prezint ca o mas verzuie-negricioas i este alctuit din
mucus, secreii interstinale, bil, epitelii descuamate. Absena eliminrii de meconiu poate fi produs de
o malformaie congenital a tubului digestiv: stenoz intestinal, atrezie (lipsa formrii) anorectal,
imperforaie anal.
9. Se ntocmete foaia de observaie a nou nscutului, cu toate datele constatate, cu scorul Apgar etc.
ngrijirile ulterioare din perioada neonatal
1. Zilnic, ct timp se afl n maternitate, nou nscutului va fi examinat clinic, i se va controla
temperatura, va fi cntrit, se vor nota scaunele, toate datele fiind nregistrate n foaia de observaie i
graficul anexat acesteia.
2. Pansamentul ombilical (dac a fost pansat) se schimb zilnic, iar pentru fixarea lui se folosete tot fa
circular.
3. Nou nscutul va fi splat dup fiecare scaun n regiunea ano-perineal i uns cu un unguent
protector (sau chiar cu ulei fiert i apoi rcit) pentru a se preveni apariia eritemului fesier (zon roie
iritativ, produs de scaune numeroase i acide). Prima baie general se va face ns de abia la 24 de ore
dup detaarea bontului ombilical.
4. n primele zile de via se face vaccinarea mpotriva hepatitei acute virale tip B (vaccin Engerix).
71
5. nainte de externarea din maternitate se face vaccinarea B.C.G. (bacil Calmette-Guerin) mpotriva
tuberculozei.
Alimentaia nou nscutului la termen sntos
Fiind vorba de un nou nscut fr probleme, alimentaia se ncepe precoce, la 3-6 ore dup natere.
Exist mai multe alternative, n funcie de mam i de posibilitile ei.
a) Alimentaia ideal la aceast vrst este cea natural, adic cu lapte matern exclusiv. Dac mama
poate alpta direct, NN va fi pus la sn i va suge singur. Dac nu poate alpta direct se va mulge cu
pompia ntr-o can steril i va hrni copilul cu linguria.
Pentru suptul direct sunt dou posibiliti:
- s fie pus la sn din 3 n 3 ore, n total 7-8 supturi n 24 h;
- s fie pus la sn ori de cte ori NN ip i vrea s sug.
i ntr-un caz i n cellalt, durata supturilor va fi progresiv, ncepnd cu 1-2 minute n prima zi i
crescnd treptat, astfel nct la o sptmn un supt s dureze 15-20 minute. Trebuie s se dea dintr-un
singur sn la fiecare supt i s se schimbe cu cellalt sn la suptul urmtor, astfel nct s fie stimulat
secreia lactat la ambii i s nu se produc iritaia vreunuia din ei. nainte de fiecare supt, mama i va
spla snul cu ap i spun i apoi l va clti i terge bine.
n cazul cnd nu se poate pune nou nscutul la sn s sug, el va fi alimentat cu linguria. Cantitatea de
lapte matern administrat va crete progresiv de la o zi la alta, potrivit unei formule valabil pentru
primele 8 -10 zile de via i anume:
Lz = (z 1) x 70 sau 80
n aceast formul:
Lz = cantitatea de lapte matern in ml. necesar n ziua z (de la I-a la a VIII-X-a zi de la natere)
70 = coeficient pentru nou nscutul cu greutatea la natere sub 3.250 g
80 = coeficient folosit pentru nou nscutul cu greutatea la natere peste 3.250 g
Cantitatea total astfel aflat se mparte la 7 mese, la cte 3 ore interval.
b) Dac mama nu are deloc lapte pentru nou nscut se poate institui alimentaia artificial, adic
exclusiv cu alte tipuri de lapte n afara celui matern. Pentru perioada neo-natal sunt indicate:
- preparate industriale de lapte adaptat: Similac, Humana 1;
- preparate industriale de lapte semiadaptat: Milupa Milumil, Milupa Aptamil, Morinaga, Bebelac nr.1,
Nan, Snow, Sunny Baby.
Toate aceste produse au cte o mensur de plastic n ambalaj, se reconstituie n ap fiart i rcit, fr
nici un alt adaos, conform instruciunilor de pe etichet. Numrul de mese este de 6 7 n 24 ore, iar
cantitatea zilnic este de 150-200 ml/kgcorp.
Mai poate fi utilizat laptele praf integral (tip Raru) ns preparat ntr-o concentraie mai slab i anume
8% i cu un adaos de 5% zahr. Deci pentru o porie de 200 g se folosesc 190 ml ap fiart i rcit, 3
lingurie cu vrf de praf de lapte (cca 15 g) i 2 lingurie rase de zahr (10 g).
Laptele de vac nu este indicat la aceast vrst. Dac ns nu exist alta posibilitate, se va utiliza lapte
de vac bine fiert, diluat cu ceai i zaharat 5 g%.
n aceste dou ultime situaii, numrul de mese este de 7 n 24 ore iar cantitatea zilnic de lapte diluat
este de 150-180 ml/kgcorp.
72
b) SCDEREA FIZIOLOGIC N GREUTATE se produce
din cauza eliminrii meconiului acumulat n intestin i a aportului alimentar redus din primele zile. Nou
nscutul scade n greutate pn n ziua a 4-5-a de la natere, pierznd 5-10% din greutatea iniial ( dac
la natere a avut 3.000 g, ajunge la 2.850-2.700 g). O zi-dou greutatea rmne constant, apoi ncepe
s creasc, ajungnd n ziua a 8-10-a la greutatea de la natere. De la aceast dat crete zilnic n mod
constant, ctignd n prima lun 750 g.
c) ICTERUL FIZIOLOGIC apare la 2-3 zile de la natere,
manifestndu-se prin coloraia galben a pielii, fr ca mucoasele s fie icterice. Este un icter cu
hiperbilirubinemie indirect (neconjugat), datorit hemolizei fiziologice din primele zile, dar mai ales
unui deficit tranzitoriu al enzimei hepatice numit glicuronil-transferaza. Aceast enzim are rolul de a
conjuga bilirubina indirect din ser, transformnd-o n bilirubin direct (conjugat). Absena ei
temporar mpiedic acest proces. Icterul fiziologic nu este nsoit de tulburri digestive, urina i
scaunele sunt normal colorate, ficatul i splina sunt n limite normale. Nu necesit investigaii, nici
tratament. Durata medie este de o sptmn, dup care regreseaz spontan. Durata maxim admis
pentru icter fiziologic este de 21 zile. Peste acest termen, icterul este considerat patologic i necesit
investigaii, diagnostic diferenial i tratament.
d) CRIZA GENITAL a nou nscutului este produs de hormonii
materni care au ajuns n circulaia fetal n ultima perioad a vieii intrauterine. La biei se manifest
prin tumefierea testiculelor i mic hidrocel , iar la fetie printr-o secreie vaginal rozat, n cantitate
mic. La ambele sexe are lor o tumefacie a snilor nsoit de cte o pictur de secreie. Snii nu
trebuie stori n nici un caz. Nu este necesar tratament.
e) ERITEMUL ALERGIC al nou nscutului const ntr-o erupie
maculopapuloas care apare pe piele n prima sau a doua zi de la natere. Este datorit albuminelor
plancentare ajunse n sngele fetal. Nu necesit tratament.
f) FEBRA TRANZITORIE a nou nscutului este o ascensiune termic pn la 38 grade
Celsius, de scurt durat, produs de hidratarea redus din primele zile de via. Neavnd cauz
infecioas nu necesit tratament medicamentos, ci numai un adaos suplimentar de ceai slab zaharat
sau soluie glucoz 5% pe cale oral, sub care temperatura corporal revine la normal.
73
- scutece sterile pentru nfarea nou nscutului;
- formulare pentru foaia de observaie a nou nscutului (se completeaz ulterior de
ctre medic sau asistenta medical)
- plcue de carton sau din material plastic cu numere pentru
identificarea nou nscutului.
2. Efectuarea unor manevre:
- pensarea, secionarea i ligatura cordonului ombilical;
ulterior pansarea lui cu comprese sterile;
- curirea tegumentelor nou nscutului;
- cntrirea i msurtorile menionate;
- nfarea nou nscutului dup terminarea ngrijirilor imediate;
- transportul nou nscutului n salon.
3. Sarcini n supravegherea nou nscutului:
- controlul pansamentului i al ligaturii ombilicale;
- controlul primei miciuni i al eliminrii de meconiu;
- n zilele urmtoare: toaleta regiunii perianale a nou nscutului,
schimbarea zilnic a pansamentului ombilical, msurarea temperaturii i greutii corporale i notarea
lor n graficul foii de observaie;
- urmrirea modului cum se desfoar alimentaia la sn sau
cu biberonul (linguria) a nou nscutului.
4.Educaia pentru mame :
- va arta mamelor (mai ales celor primipare) poziia corect
pentru alptare: n primele zile ale luziei, culcat; ulterior pe un scaun innd unul din picioare sprijinit
pe un scunel pentru a pstra o poziie ct mai comod. De subliniat pericolul pe care l reprezint o
mam care adoarme cu sugarul alturi, riscnd s se ntoarc peste el i s-l asfixieze
- va indica regulile de igien a snului, durata corect a
alptrii;
- dac este cazul, va arta cum se procedeaz pentru
mulgerea laptelui i administrarea lui cu biberonul sau cu linguria.
5. Sarcini profilactice: efectuarea vaccinrii mpotriva
hepatitei acute virale tip B i a vaccinrii BCG.
74
de hemoragie cerebro-meningeal;
- prematuritate: risc de crize de apnee i cianoz, de boala
membranelor hialine;
- dismaturitate (nou nscutul cu greutatea mic pentru vrsta
gestaional , nscut la termen sau n apropierea termenului dar cu greutatea la natere egal sau sub
2.500 g): risc de hipoglicemie, hipocalcemie, policitemie;
- postmaturitate (sarcin cu durata peste 42 sptmni): risc
de encefalopatie hipoxic-ischemic, de aspiraie de meconiu, de fracturi obstetricale, de paralizie a
plexului brahial, de hipoglicemie, de policitemie.
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA NOU NSCUTULUI CU RISC CRESCUT
innd seama de numeroasele categorii care ofer riscuri pentru un nou nscut precum i de
diversitatea acestor riscuri, nu se poate stabili o atitudine unic de ngrijire. Exist totui o msur
comun pentru prevenirea transformrii riscurilor n boli ca i pentru depistarea precoce a acestora:
supravegherea continu i atent a acestor nou-nscui pentru a surprinde cele mai precoce manifestri.
Mai mult dect att: mamele pot fi instruite i pregtite s sesizeze chiar ele apariia unor fenomene
anormale la copii i s le transmit imediat personalului medico-sanitar. Manifestrile care trebuie s
atrag atenia asistentei medicale sau unei mame instruite n acest sens sunt:
- apariia cianozei n jurul gurii i nasului i la extremiti
(unghii);
- modificri ale ritmului respirator;
- rcirea extremitilor sau hipotermia (scderea temperaturii
corporale sub 360);
- paloarea tegumentelor i a mucoaselor (conjunctive, buze);
- absena micrilor sau diminuarea lor vizibil la un
membru;
- micri anormale: contracii musculare repetate
generalizate sau la un singur membru;
- lipsa reactivitii minime la excitaii exterioare;
- fixitatea privirii;
- sughi repetat, prelungit;
- ipete i semne de suferin la mobilizri minime;
- vrsturi repetate.
NGRIJIREA PREMATURULUI
Prematurul este nou-nscutul dintr-o sarcin care a durat mai puin de 37 sptmni. Prin convenie,
deoarece uneori vrsta gestaional nu poate fi determinat cu exactitate, se admite ca fiind prematur,
nou-nscutul care are la natere greutatea egal cu sau sub 2.500 g i lungimea sub 47 cm.
Dismatur este copilul cu greutatea mic pentru vrsta gestaional, nou-nscut dintr-o sarcin dus
pn la termen sau n apropierea termenului dar cu greutatea egal cu sau sub 2.500 g la natere i
lungimea depete 47 cm.
Clasificarea prematuritii
Prematuritate gradul I sau uoar : copilul are la natere greutatea 2.500-2.000 g.
Prematuritate gradul II sau medie : greutatea la natere este ntre 2.000-1.500 g.
Prematuritate gradul III sau grav : greutatea la natere este ntre 1.500-1.000 g.
Prematuritate gradul IV : greutatea la natere sub 1.000 g.
Cauzele prematuritii se clasific n 4 mari grupe:
1. Cauze mecanice, de pe urma crora se nasc prematuri "sntoi", fiind vorba doar de ntreruperea
nainte de termen a sarcinii.
a) Cauze mecanice materne:
- excitabilitate uterin crescut;
- diferite traumatisme suferite de mam: trepidaii, czturi,
75
lovituri, eforturi fizice raporturi sexuale n ultimele luni de sarcin, intervenii chirurgicale pe abdomen;
- traumatisme psihice: conflicte familiale, "sperietur";
- afeciuni locale ale uterului i anexelor: hipoplazie uterin,
versiune a uterului, fibromioame sau alte tumori uterine, endometrioz, metroanexite i sechelele lor.
b) Cauze mecanice anexiale: hidramnios; deslipire prematur a placentei; anomalii ale cordonului
ombilical (implantare vicioas,
compresiuni); placenta praevia; apoplexie uteroplacentar; ruperea precoce a membranelor.
c) Cauze mecanice ovulare (fetale): sarcina gemelara; prezentaie transvers a ftului; unele malformaii
congenitale ale ftului.
2. Cauze morbide, de pe urma crora rezult prematuri suferinzi i dismaturi:
a) Cauze morbide materne:
- boli infecioase acute: gripa, hepatita acut viral,
scarlatina, rujeola, febra tifoid, septicemia, rubeola, toxoplasmoza, pneumoniile;
- boli infecioase cronice: tuberculoza, sifilisul, malaria,SIDA;
- boli interne: insuficiena cardiac, ciroza hepatic, ictere de
diferite etiologii, cancere cu diferite localizri i de diferite tipuri, anemii diverse, leucemii,
glomerulonefrita acut difuz, insuficiena renal;
- boli endocrine: hipertiroidismul; metroragii endocrine;
- boli obstetricale: disgravidiile (sarcin toxic), metroragii
de diferite cauze, bazin cu conformaie vicioas.
- Intoxicaii cronice i toxicomanii: alcoolism, tabagism,
saturnism (intoxicaia cronic cu plumb), morfinomanie, cocainomanie i alte consumuri de droguri.
b) Cauze morbide anexiale: leziuni degenerative placentare; infarcte placentare.
c) Cauze morbide fetale: nanism intrauterin; trisomie 21 (boala Langdon Down),
trisomie 18 (sindrom Edwards).
3. Cauze careniale, de pe urma crora se nasc mai ales dismaturi:
- starea de subnutriie a mamei; carene proteice;
- hipo- i avitaminoze materne;
- surmenaj.
4. Cauze de mediu, care au rol favorizant i nu determinant al prematuritii i dismaturitii:
- nivel economic sczut al familiei;
- grad de cultur redus;
- igien deficitar;
- ambian familial nefavorabil;
- locuin insalubr;
- nelegitimitatea copilului.
Caractere morfologice.Pielea este roiatic, subire; prin grosimea ei se vd venele superficiale.
esutul celulo-adipos subcutanat este absent n totalitate, inclusiv bula de grsime a obrajilor. Din
aceast cauz faa are forma unui triunghi cu vrful n jos, brbia este ascuit, fruntea ncreit aproape
zbrcit.
La craniu fontanela anterioar este larg deschis. Apare ns i alt fontanel deschis, situat ntre
oasele parietale i occipital. Aceasta are forma triunghiular i se numete fontanela posterioar sau
lambdoid. Unghiile nu ajung la marginea falangelor. Pavilioanele urechilor nu au scheletul cartilaginos
format i, din cauza structurii membranoase, nu au reliefurile ntlnite la adult i sunt uor pliabile,
revenindu-i foarte lent.
La biei testiculele nu sunt coborte n scrot. La fetie, labiile mari nu ajung s le acopere pe cele mici.
Prematurii prezint frecvent hernii (hernie ombilical, hernii inghinale).
Marile deficiene funcionale ale prematurilor
Naterea nainte de termen are drept consecine deficite n apariia i maturizarea unor funcii
importante.
Deficienele funcionale ale aparatului respirator:
76
- ventilaia pulmonar redus ceea ce nseamn o oxigenare defectuoas a esuturilor
i organelor;
- lipsa de maturitate a centrilor respiratori bulbo-pontini,
ceea ce duce adesea, la prematurii gravi, la ntreruperea respiraiei (crize de apnee i cianoz) care le
poate pune n pericol viaa;
- deficitul de surfactant, substana care cptuete pereii
alveolari i asigur forma sferic a alveolelor pulmonare, mpiedicnd colabarea lor. n absena
surfactantului, alveolele pulmonare se pot colaba, rezultnd n plmni zone neaerate (atelectazie
pulmonar), unde se pot grefa cu uurin infecii bacteriene;
- absena reflexului de tuse face ca lichidele i corpii strini
aspirai n cile respiratorii s nu poat fi eliminate, ceea ce poate duce la asfixie sau la
bronhopneumonie de aspiraie.
Deficienele funcionale ale aparatului cardiovascular:
- tensiunea arterial cu tendina de scdere: face uor colaps
vascular, stare de oc;
- fragilitate capilar: face uor hemoragii.
Deficienele funcionale ale aparatului digestiv:
- reflex de supt slab, la prematurii gravi chiar absent;
- reflex de deglutiie defectuos la prematurii gravi
chiar absent;
- capacitate gastric redus
- toleran sczut la lipide
Deficienele de termoreglare:
- lipsa esutului adipos protector, lipsa activitii musculare i
suprafaa corporal relativ mare pentru o greutate att de mic, l fac pe prematur foarte vulnerabil la
frig;
- lipsa transpiraiei i a altor mecanisme de termoliz sl face sensibil la supranclzire;
- lipsa de dezvoltare a centrilor termici din hipotalamus determin o termolabilitate a
prematurului;
Deficienele imunitare l fac pe prematur foarte vulnerabil n faa infeciilor prin :
- absena sistemului limfatic;
- absena anticorpilor prin incapacitate de sintez a lor;
- lipsa complementului seric (grup de factori care particip la
reaciile antigen-anticorp i pot distruge un antigen strin ptruns n corp);
- activitate fagocitar redus a leucocitelor.
77
2. Observarea permanent a prematurului, deoarece acesta poate fi aezat complet dezbrcat n
incubator, la temperatura de 36 37 grade C. Se pot urmri astfel micrile respiratorii, culoarea
tegumentelor, eventualele contracturi ale membrelor.
3. Meninerea unei temperaturi optime, necesar prematurului reglat i controlat printr-un
termometru fixat n interiorul incubatorului.
4. Umiditatea din interiorul incubatorului este reglabil .Prematurul are nevoie de o umiditate foarte
ridicat (70-80%), n lipsa acesteia apar dificulti n respiraie prin uscciunea mucoaselor.
5. Oxigenarea se realizeaz n incubator de la o surs de oxigen; nu este permis o concentraie mai
mare de 40%, timp de prea multe ore, existnd riscul apariiei unei boli de ochi (fibroplazia retrolental,
retinopatia prematurului) care poate duce la pierderea vederii.
6. Eliminarea bioxidului de carbon produs prin expiraia prematurului se face prin nite orificii mici,
situate la baza capotei incubatorului.
7. Exist incubatoare computerizate unde, prin intermediul unor senzori fixai pe pielea prematurului, se
afieaz permanent pe un monitor: temperatura corporal a copilului , frecvena respiratorie, alura
ventricular, traseul ECG, saturaia sngelui n oxigen .
Alimentaia prematurilor
Trebuie s in seama de marile deficiene funcionale ale aparatului digestiv, astfel:
- la prematurii care au reflex de supt destul de puternic (prematurii de gradul I) alimentaia se poate
realiza prin supt la sn sau la biberon;
- la prematurii care nu au reflexul de supt suficient de format dar pot nghii (prematurii de gradul II), se
folosete alimentaia cu linguria sau cu pipeta;
- la prematurii care nu au nici putere s sug, nici reflex de deglutiie, alimentaia se face prin gavaj cu
sond "a demeure" (care rmne pe loc). Sonda de polietilen, avnd un cpcel pentru nchidere la
partea superioar, se introduce prin nas, fiind umezit n prealabil cu ser fiziologic. Ea trebuie s alunece
pe peretele posterior al faringelui pentru ca s nu intre n laringe . Adncimea de ptrundere a sondei,
pentru a ajunge n stomac, trebuie s fie egal cu distana de la glabel (articulaia dintre oasele nazale
i osul frontal) pn la apendicele xifoid (situat la extremitatea inferioar a sternului) plus nc 3-4 cm.
Sonda se solidarizeaz de obraz cu o fie de leucoplast. Cantitatea de lapte calculat pentru o mas se
introduce cu seringa, treptat, prin sond. La sfrit se introduce puin soluie glucoz 5% pentru a nu
rmne lapte pe pereii sondei i se pune cpcelul ca s nu regurgiteze din lapte napoi n afar. La 24-
48 de ore se schimb sonda i nara pe care a fost introdus, pentru ca s nu se produc ulceraii ale
mucoasei nazale.
Alimentaia prematurilor ncepe la 6-12 ore de la natere cu administrarea de soluie de glucoz 5% cu
linguria, cu pipeta sau pe sonda . Dup alte 6-12 ore se trece la alimentaia propriu-zis, cu lapte.
Laptele ideal l reprezint cel matern. Numai n lipsa lui se vor utiliza alte preparate, dintre care
menionm ca fiind indicate la prematuri: Similac (preparat industrial adaptat); Pregalia (produs destinat
special prematurilor); Prebeba; Preaptamil; Robolact (toate cu indicaie pentru prematuri).
Numrul de mese va fi pentru un prematur de gradul I sau II de 7-8 n 24 ore, la cte 3 ore interval. Un
prematur de gradul III sau IV primete 10 mese n 24 ore, la cte 2 ore interval.
Cantitatea total de lapte necesar pentru o zi la un prematur se calculeaz dup urmtoarea formul
valabil n primele 10-15 zile de via:
Cv = 0,02 x V x G formul n care:
Cv = cantitatea de lapte necesar n ziua V de via, exprimat n grame;
V = ziua de via (vrsta n zile)
G = greutatea la natere exprimat n grame.
Cantitatea obinut se mparte n mod egal la numrul de mese.
Exemplu: un prematur nscut cu 2.000 g, cu reflex de supt insuficient dar cu o deglutiie bun, va primi
n a 8-a zi de via o cantitate total de lapte de 0,02 x 8 x 2.000 = 320 g. Aceast cantitate se mparte la
8 mese la cte 3 ore interval, revenind la fiecare mas 40 g, administrate cu linguria sau cu pipeta.
Complicaiile prematuritii
78
Prematurii, categorie de nou nscui cu risc crescut, pot crea adevrate surprize n evoluia lor, prin
apariia brusc sau treptat a unor tulburri care trebuie cunoscute.
1. Crizele de apnee i cianoz apar n special la prematurii gravi. Se caracterizeaz prin oprirea complet
a respiraiei, oprire care poate dura de la cteva secunde pn la un minut i care este insoit de
cianoza feei i extremitilor. Crizele pot aprea spontan sau pot fi declanate de alimentaie sau de o
manevrare mai brusc a copilului; pot fi ns revelatoare pentru o infecie respiratorie sau o hemoragie
cerebro-meningeal. De regul, respiraia se reia spontan dar, dac este o cauz organic, criza se poate
solda cu moartea prematurului. Tratamentul de urgen const din uoare stimulri (excitaii) tactile pe
tegumente; oxigen pe masc, administrat cu o Fi (fracie inspiratorie, care se stabilete prin calculator)
sub 0,40; Miofilin 5 mg i.v., urmat apoi la cte 6 ore de doza de ntreinere de 1 mg/kgcorp; eventual
cofein s.c. n final, dac manevrele eueaz, ventilaie mecanic.
2. Hemoragia cerebro-meningeal este datorit fragilitii capilare a prematurilor , dar i traumatismului
obstretical , la care se asociaz hipoxia fetal ce nsoete o natere prelungit i laborioas. Se poate
manifesta sub dou forme:
a) hemoragia cerebro-meningeal precoce, la care manifestrile apar chiar de la natere: ntrziere n
declanarea primei respiraii, tip de asfixie alb sau asfixie albastr, cu Apgar foarte sczut ;
b) hemoragia cerebro-meningeal tardiv, la care tulburrile apar dup un interval liber de cteva ore
sau chiar zile dup natere. Manifestrile acestei forme sunt:
- convulsii (contracturi musculare involuntare) de diferite
tipuri;
- stare de hipertonie sau hipotonie a musculaturii;
- paralizii ale membrelor sau ale nervilor cranieni (paralizie
facial, paralizii ale globilor oculari);
- dispariia reflexelor arhaice;
- crize de apnee i cianoz sau alte tulburri respiratorii;
- stare de com (dispariia complet a sensibilitii, a
reactivitii i a motilitii voluntare);
- febr fr a exista vreo infecie.
Pentru confirmarea diagnosticului de hemoragie cerebro-meningeal sunt necesare unele investigaii i
anume;
- puncia lombar care poate extrage lichid cefalo-
rahidian sanguinolent sau xantocrom (glbui). La microscop se constat prezena de numeroase hematii
vechi, modificate;
- echografia transfontanelar d date imagistice despre
focarul hemoragic;
- tomografia computerizat (CT) este cel mai sigur examen,
artnd sediul i mrimea focarului hemoragic endocranian.
Tratamentul hemoragiei cerebro-meningeale a prematurului este complex i dificil, cu rezultate nesigure.
El const din:
a) asigurarea funciilor vitale (respiraie, activitate cardiac) cu monitorizarea lor i , la nevoie ,
instituirea ventilaiei mecanice;
b) montarea unei linii de perfuzie endovenoas continu pentru hidratare i nutriie endovenoas total.
Se administreaz soluie glucoz 5% si 10%, soluii electrolitice (de clorur de sodiu, clorur de potasiu,
bicarbonat de sodiu), soluii de aminoacizi, soluie de albumin uman;
c) medicaie hemostatic: Adrenostazin i Etamsilat i.v., plasm proaspt congelat n perfuzie;
d) Manitol soluie 10% i.v. pentru combaterea edemului cerebral care nsoete de regul focarul
hemoragic;
e) corticosteroizi: hemisusccinat de hidrocortizon i.v. n perioada iniial, apoi prednison per os;
f) combaterea convulsiilor cu Diazepam i.v.;
g) n cazul formrii unui hematom endocranian poate fi necesar intervenia neurochirurgical pentru
abordarea i evacuarea lui;
79
h) antibiotice pentru protejare mpotriva infeciilor intercurente care complic boala.
3. Boala membranelor hialine (detresa respiratorie) const n formarea unei membrane care cptuete
bronhiile terminale i alveolele pulmonare, mpiedicnd schimburile gazoase Rezult o insuficien
respiratorie acut prin tulburarea difuziunii gazelor. Cauza principal o reprezint deficitul de surfactant,
deficit caracteristic prematurului, dar boala are i cauze favorizante: hipotermia, hipoxia, acidoza.
Manifestrile bolii ncep la 2-4 ore de la natere i constau n dispnee cu polipnee, cianoz , chiar dac
prematurul respir n atmosfer de oxigen pur , alterarea strii generale. Letalitatea este ridicat.
Tratamentul este de urgen i const din:
- instilarea n trahee de surfactant natural sau sintetic. Acesta reprezint tratamentul substitutiv, adic
de nlocuire a substanei care este deficitar;
- oxigen pe masc sau prin cateter endonazal;
- perfuzii cu soluie glucoz 5% i 10% i cu soluie de bicarbonat de sodiu (mpotriva acidozei care
nsoete boala).
- nutriie endovenoas total cu soluii de aminoacizi i albumin uman;
- n caz de anemie, transfuzii cu concentrat eritrocitar izogrup, izo-Rh;
- antibiotice de protecie mpotriva suprainfectrii bacteriene;
- n caz de eec, se instituie ventilaie mecanic;
- pe toat durata bolii se menine monitorizarea gazelor sanguine, n funcie de care se ajusteaz
administrarea oxigenului: presiunea parial arterial a oxigenului, saturaia sngelui n oxigen,
presiunea parial arterial a bioxidului de carbon, pH-ul sanguin.
4. Anemia prematurului este datorat n principal zestrei reduse de fier cu care acesta vine pe lume, dar
n apariia ei mai intervin i alte mecanisme. Este totui n primul rnd o anemie carenial feripriv, n
care cea mai sczut este hemoglobina sanguin. Se instaleaz la cteva sptmni de la natere i se
manifest prin paloare, polipnee fr vreo cauz pulmonar, lipsa creterii n greutate, tahicardie,
anorexie . Profilaxia i tratamentul constau n administrarea precoce de fier pe cale oral, ncepnd de la
vrsta de o lun, utiliznd una din urmtoarele soluii:
- picturi din soluia de Ferrum Haussmann care conine complex polimaltozat de hidroxid de fier;
- picturi de fiole care conine gluconat feros + gluconat de mangan + gluconat de cupru;
- picturi din soluia de Fer-sol care conine citrat de fier colin.
Nu se dau la vrste att de mici siropuri, capsule sau drajeuri cu fier.
Dozele se calculeaz astfel nct s revin 5 mg/kgcorp/zi de fier elementar. Picturile se administreaz
ntr-o linguri de lapte, naintea meselor, iar cantitatea din ntreaga zi va fi fracionat n 3 prize. n caz
de vrsturi, diaree sau semne care indic apariia de colici abdominale intense dup preparatul de fier,
administrarea acestuia se suspend. Se recomand asocierea i cu vitamina C, care se va da din fiole i
anume cte 1-2 ml, tot ntr-o linguri de lapte. n anumite cazuri poate fi necesar i vitamina E.
Formele mai grave de anemie au uneori indicaie de tratament cu eritropoietin uman recombinant
(rHuEpo) care se administreaz s.c. sau i.v. n doza de 400 u/kgcorp de 3 ori pe sptmn.
Formele cele mai severe, n care hemoglobina sanguin scade sub 6g/dl, necesit transfuzii cu
concentrat eritrocitar n doza total de 10-15 ml. Aceast doz se introduce ns fracionat, n ritm de 2-
3 ml/kgcorp/or.
5. Rahitismul carenial se manifest mai devreme la prematuri dect la nou-nscuii la termen, prin
apariia la 1-2 luni a cranio-tabesului (nmuierea oaselor calotei craniene n zona parieto-occipital).
Profilaxia rahitismului carenial trebuie s fie precoce, din primele sptmni de la natere. Vitamina D
se administreaz sub forma de picturi din soluii sau de comprimate bine frmate (pot fi diverse
preparate: Sterogyl, Vigantol, Vigantolette). Acestea se dau ntr-o linguri de lapte i doza se calculeaz
astfel nct s revin 400 u/kgcorp/zi. Administrarea se face n fiecare zi, dar se ntrerupe dac apar
vrsturi sau diaree.
6. Fibroplazia retrolental (retinopatia prematurului) este o afeciune ocular care duce la dezlipirea de
retin i la cecitate (orbire) complet. Se datoreaz mai multor factori printre care hiperoxia
(supradozarea oxigenului administrat). Profilaxia bolii const n supravegherea permanent a
80
concentraiei oxigenului din incubator i administrare de vitamina E. Tratamentul bolii odat constituite
este de specialitate, cu folosirea laserului.
7. Pneumonia interstiial plasmocelular este denumit astfel din cauza apariiei n interstiiul
pulmonar a numeroase plasmocite. Este produs de un protozoar parazit, Pneumocystis carinii, care se
grefeaz pe organismele cu rezisten antiinfecioas sczut . Boala are o incubaie de cteva
sptmni, astfel nct nu apare imediat dup natere, ci uneori dup vrsta de 3-4 luni. Se manifest
prin dispnee intens cu polipnee uneori peste 100 respiraii/minut, tiraj intercostal, supra - i substernal,
cianoz perioronazal, bti ale aripioarelor nazale. De notat c tusea este foarte rar, iar febra lipsete.
Diagnosticul este uneori dificil, examenul radiologic pulmonar necaracteristic i doar decelarea
parazitului n exsudatul traheal permite afirmarea cu certitudine a etiologiei .Boala are mortalitate
ridicat. Tratamentul se face fie cu cotrimoxazol (trimetoprim + sulfametoxazol, preparatul romnesc are
denumirea Tagremin), fie cu pentamidin (Lomidin) sub forma injectabil.
8. Infecia cu Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic) este posibil prin contaminare n incubator, din
barbotoarele pentru oxigen, de pe minile personalului de ngrijire, de pe catetere, biele pentru copii,
etc. Bacilul poate produce leziuni cutanate cu escare, otit extern cu necroz, infecii oculare,
bronhopneumonie, tulburri gastrointestinale, septicemie. Profilaxia este deosebit de important prin
respectarea riguroas a igienei. Tratamentul se face cu cefalosporine din generaia a III-a (Ceftriaxon,
Ceftazidim) i gentamicin.
9. Sindromul morii subite se ntlnete mai frecvent la prematuri dect la nou nscuii la termen.
Cauzele sunt nc incerte, poate fi un stop respirator ireversibil prin lipsa de maturitate a centrilor
respiratori sau o displazie (formare defectuoas a structurilor) bronhopulmonar.
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ACORDAREA NGRIJIRILOR SPECIALE NECESARE PREMATURILOR
n cazul prematurilor, interveniile asistentei medicale sunt mai complexe i mai numeroase dect n
cazul nou nscuilor la termen .
1. Intervenii n domeniul igienei:.
- controlul cureniei riguroase n secia de prematuri. Va supraveghea efectuarea dezinfeciei curente a
pereilor, pavimentului i mobilierului cu Actisept sau Surfanios (sunt detergeni dezinfectani care nu
degaj vapori toxici);
- intrarea n secie numai cu halat al seciei, nclminte separat;
- portul mtii pe fa obligatoriu, chiar de ctre persoane sntoase;
- splarea minilor cu ap i spun nainte de manipularea prematurilor;
- curirea incubatorului dup fiecare ocupant i aseptizarea lui cu unul dintre detergenii menionai. Se
va usca ns bine interiorul incubatorului prin tergere i aerisire, ca nu cumva s rmn particule de
detergent care sunt foarte iritante pentru piele i mucoase;
- schimbarea frecvent a apei distilate din barbotoarele pentru oxigen, care trebuie i ele periodic
dezinfectate.
- toaleta prematurului n regiunea perineal i fesier, unde , din cauza unor scaune numeroase, poate
aprea eritemul fesier, uneori eroziv. Dup splarea cu blndee, regiunea se va unge cu Jecozinc, soluie
uleioas de vitamina A sau, dac exist un eritem fesier deja format, unguente cu hidrocortizon:
Fluocinolon, Neopreol, pivalat de flumetazon;
- biberoanele, tetinele, linguriele, pipetele, cateterele nazogastrice, cniele i toate materialele folosite
pentru alimentaia prematurilor trebuie perfect sterilizate;
- va interzice accesul vizitatorilor i al persoanelor strine n secia de prematuri.
2. Interveniile n domeniul supravegherii continue a prematurilor:
- se va urmri apariia primei miciuni i prima eliminare a meconiului;
- existnd riscul crizelor de apnee i cianoz i chiar al morii subite, prematurii, n special cei gravi,
trebuie monitorizai permanent. Aezai dezbrcai n incubator, ei pot fi bine observai. Se va acorda
atenie culorii tegumentelor, frecvenei i amplitudinii micrilor respiratorii, eventualelor micri
anormale ale membrelor, vrsturilor ;
- cntrirea zilnic, msurarea temperaturii corporale, controlul regiunii perineale i fesiere pentru a
surprinde un eritem fesier n faza incipient;
81
- urmrirea modului de funcionare a incubatorului i reglarea parametrilor de funcionare la cotele
indicate n funcie de gravitatea prematuritii: temperatura din interior, umiditatea, debitul i
concentraia oxigenului, umidifierea corect a oxigenului prin barbotor, completarea apei distilate din
barbotor pn la nivelul marcat pe cilindrul barbotorului, asigurarea conectrii perfecte a tubulaturii
incubatorului , nchiderea corect i complet a capotei i a hublourilor, meninerea permeabilitii
orificiilor pe care se evacueaz bioxidul de carbon. La incubatoarele cu instalaie de alarm, aceasta
trebuie s fie n perfect stare de funcionare i s fie reglat pentru a se declana la depirea unei
anumite valori a temperaturii interioare.
3. Interveniile privind alimentaia prematurilor sunt deosebit de importante, dat fiind tehnica
difereniat i dificil n alimentaia prematurilor gravi:
- acolo unde este nevoie, la prematurii fr reflex de supt i nici de deglutiie, alimentaia se va face prin
gavaj. Este indicat sonda de unic folosin, schimbat la 24-48 de ore, cnd noua sond se introduce
pe cealalt nar.
- asistenta medical va nva mama s-i mulg snul manual sau cu pompia i, la nceput, va
administra ea personal cu seringa cantitatea de lapte necesar. Ulterior poate fi nvat mama s fac
aceast operaiune, indicndu-i-se n fiecare zi cantitatea de lapte pentru fiecare mas i manipularea n
condiii de strict curenie a tuturor materialelor;
- nu trebuie omis, la sfritul mesei, introducerea pe sond a unei mici cantiti (1-2 ml) de soluie
glucoz 5% pentru curirea sondei precum i nchiderea captului ei exterior cu cpcelul care
mpiedic regurgitarea laptelui din stomac;
- la prematurii alimentai cu pipeta sau cu linguria, dup stabilirea zilnic a cantitii de lapte pentru
fiecare mas, asistenta medical va administra personal alimentaia la nceput; apoi va instrui mama
cum s procedeze ulterior;
- la prematurii care pot fi alptai direct la sn (prematuritate uoar), va supraveghea dac mama
respect regulile de igien a alptrii i durata ei maxim (15 minute);
- se atrage atenia c o alimentaie intempestiv, n grab, sau cu lapte fie n cantitate inadecvat, fie
administrat la o temperatur necorespunztoare, poate provoca incidente sau chiar accidente: colici
abdominale, vrsturi, crize de apnee i cianoz.
4. Intervenii pregtitoare naintea naterii:
- pregtirea din timp a tuturor materialelor i instrumentelor necesare n momentul naterii;
- verificarea bunei funcionri a incubatorului i a instalaiei de oxigen;
NGRIJIREA NOU NSCUTULUI I SUGARULUI
Primele ngrijiri ale nou-nscutului
- aezarea nou-nscutului pe un cmp steril imediat dup expulzie
- aspirarea secreiilor din cavitatea bucal i nazal
- legarea i secionarea cordonului ombilical
- pensarea cordonului ombilical cu dou pense hemostatice la 10 15 cm de inseria abrominal
- secionarea cordonului ntre cele dou pense
- efectuarea ligaturii la 2 cm de inseria abdominal
- secionarea cordonului la 1 cm distan de ligatur
- efectuarea nodului
- aplicarea unui pansament steril peste bontul ombilical
- evaluarea strii clinice (scor APGAR)
- ritm cardiac
- respiraie
- tonus muscular
- reflex de iritabilitate
- culoarea tegumentelor i mucoaselor
- acordarea ngrijirilor n caz de apnee tranzitorie, asfixie alba, asfixie albastra
- aplicarea msurilor de prevenire a oftalmiei gonococice
- examinarea nou-nscutului n vederea decelrii unor malformaii congenitale vizibile
- stabilirea sexului, identitii
- cntrirea, msurarea nlimii i perimetrelor (cap, torace, abdomen)
82
- uscarea tegumentelor prin tamponarea cu cmp steril cald, pentru a ndeprta surplusul de vernix
caseosa
- nfarea
- transport n secia de nou-nscui
- aezarea nou-nscutului n pat
Intervenii la domiciliu
- asigurarea condiiilor de mediu
- camer separat, clduroas, mobilier limitat strict la necesitile copilului, lumin corespunztoare,
temperatur optim, curenie
- alimentaia
- s se fac la aceleai ore
- stimularea participrii active a copilului: s in biberonul, apoi cana, s bea singur din can, s in
n mn un biscuit, iar la 1 an s foloseasc linguria
- calcularea corect a raiei alimentare, n funcie de vrst
- respectarea principiilor diversificrii alimentaiei (vrst, stare de sntate, ordinea introducerii
alimentelor noi, introducerea treptat din punct de vedere cantitativ, urmrirea toleranei digestive)
- igiena corporal baia
- zilnic la aceeai or, de preferina seara
- vnia va fi utilizat numai n acest scop
- temperatura camerei 22 - 24 C
- temperatura apei 37 C
- durata nu va depi 5 8 minute
- nivelul apei s nu depeasc umerii copilului
- lng vni vor fi pregatite cele necesare mbrcrii
- dup baie uscarea tegumentelor se va face prin tamponare
- tergerea ochilor se va face cu o compres steril, dinspre unghiul exterior spre cel interior
83
- orificiile nazale i auditive se vor cura cu tampoane de vat
- somnul
- respectarea orelor de somn n funcie de vrst
- asigurarea unui mediu adecvat somnului: aerisirea ncperii, fr excitani optici sau acustici
- regimul de via
- trebuie s in cont de particularitile fiecrui copil, va fi individualizat n funcie de vrst, starea
de sntate
- se vor alterna regulat perioadele de somn, alimentaie, veghe
- se va evita prelungirea strii de veghe care poate determina plns, agitaie, ntrzierea adormirii la
ora de somn
- mbrcmintea
- lenjeria de corp va fi confecionat din bumbac, de culoare deschis
- va fi adecvat vrstei i anotimpului
- uor de manevrat
- splat zilnic, fiart i clcat
- educarea sfincterelor
- dup vrsta de 5 6 luni copilul va fi aezat cu regularitate pe oli, la aceleai ore, dup alimentaie
sau cnd se trezete
- aprecierea dezvoltrii fizice
- greutatea, nlimea i perimetrele vor fi msurate periodic
- se va aprecia funcionalitatea diferitelor organe (maturitatea)
- se va urmri erupia dentar
- aprecierea dezvoltrii psiho-motorii
- constituie criteriul n aprecierea gradului de maturitate al sistemului nervos
- aprecierea cuprinde: motricitate, postur, coordonare, dezvoltare senzorial, comportament, limbaj
- contribuia prinilor la o dezvoltare psiho-motorie adecvat se realizeaz prin: masaj cu blndee,
gimnastic (gradat, progresiv, continuu, efectund micri de extensie, flexie, abducie, adducie) joc
(contribuie la dezvoltarea ateniei, imaginaiei, capacitii intelectuale; se pot oferi dup varsta de 3 luni
jucarii viu colorate, din material plastic, lavabil), comunicare permanent, anturaj plcut
- aprecierea gradului de nutriie
- elemente de referin: esutul adipos, turgor, tegumente i mucoase
- climatul familial
- prinii vor asigura un climat de afectivitate, protecie, calm
- se va evita atitudinea hiperprotectoare, restrictiv sau de respingere care poate influena negativ
dezvoltarea copilului
- clirea organismului
- factorii utilizai: ap, aer, soare
- se ncepe de la 2 3 luni
- de preferat utilizarea mai multor factori o dat, n funcie de vrst; aplicai treptat i progresiv
- imunizrile active
- contribuie la creterea rezistenei specifice organismului fa de infecii
- se fac dup calendarul stabilit de MS
- principalele vaccinri sunt: B.C.G., D.T.P., antipoliomielitic, antirujeolic, antigripal, antihepatic
- prevenirea accidentelor
- supravegherea atent i constant de ctre aduli
- s se evite plasarea copilului pe scaun
- s nu se ofere jucrii din mai multe piese, din lemn sau metal, de dimensiuni foarte mici
- s se msoare temperatura apei de baie i a alimentelor lichide
- s se indeprteze din preajma copilului obiecte ce ar putea fi introduse n gur i apoi aspirate:
nasturi, butoni, monede, ace
- alimentarea s se fac corespunztor: cu rbrade, n poziie adecvat, alimentele tiate n buci mici
- s nu se plaseze pturi i perne n exces, n patul copilului
- s nu se lase la ndemna copiilor medicamente
- s se in copilul n brae cu ambele mini
84
- s se protejeze prizele electrice
- s se ndeprteze obiectele tioase, ascuite
- n timpul somnului s se ridice barele laterale ale patului
- n timpul transportului cu maina s se imobilizeze copilul n hamuri
85
- Balneofizioterapie la mare (helioterpie) sau n staiuni profilate pe afeciune : Govora, Slnic
Moldova, Slnic Prahova.
Unele cazuri de astm bronic, chiar rebele la tratamentele efectuate, s-au vindecat spontan odat cu
instalarea pubertii.
BRONHOPNEUMONIA
Definiie. Este o afeciune pulmonar acut,grav, ntlnit pn la vrsta de 3 ani, de regul,carcterizat
de apariia multiplelor focare de condensare, centrate pe o bronhie lobular i , cel mai adesea, prezente
n ambii plmni.
Etiologie.
Cauza determinant : infecia pulmonar aerogen sau hematogen cu pneumococ, Haemophilus
influentzae, Klebsiella pneumoniae ,sau , mai rar ali germeni bacterieni.
Cauze favorizante : sezonul rece,vrsta mic,rezistena sczut la infecii.
Simptomatologie.
- Debut brusc n plin sntate sau n urma unei infecii acute a cilor aeriene superioare;
- Febr foarte ridicat, uneori peste 40 grade Celsius;
- Dispnee marcat cu polipnee,geamt expirator, bti ale aripioarelor nazale care ritmeaz
micrile respiratorii, tiraj intercostal,cianoz perioronazal;
- Tusea este frecvent, obositoare
- Starea general a sugarului sau copilului mic este profund alterat, reactivitatea sczut, privirea
anxioas, facies suferind, anorexie manifestat prin refuzul snului sau al biberonului; n formele grave se
poate instala coma hipoxic;
- Deseori se asociaz manifestri de insuficien cardiac: tahicardie extrem, jugulare turgescente,
edeme periferice chiar i la fa.
Investigaii paraclinice : examenul radiologic pulmonar ,hemoleucograma, gazometria sanguin,
examen bacteriologic din secreia traheal, urmat de antibiogram.
Complicaii posibile : insuficiena cardiac , convulsiile febrile, meningita bacterian, diareea nsoit de
vrsturi.
Evoluie i pronostic.
Netratat , bronhopneumonia determin n aproape toate cazurile moartea copilului. Sub tratament
corespunztor, instituit precoce, sunt multe anse de vindecare, cu o durat a bolii de 7-15 zile.
INSUFICIENA CARDIAC
Definiia. Este incapacitatea cordului de a asigura debitul sanguin necesar organelor i esuturilor
corpului.
Exist, n funcie de sediul de producere:
- insuficien cardiac stng;
- insuficien cardiac dreapt;
- insuficien cardiac global, interesnd ambele pri ale inimii.
Etiologie
a. Cauze cardiace:
- unele cardiopatii congenitale;
- endocardite, miocardite i pericardite exudative sau constrictive;
- valvulopatiile inimii n stadiile avansate de evoluie;
- aritmiile grave.
b. Cauze vasculare:
- hipertensiunea arterial din glomerulonefritele severe;
- fistulele arterio-venoase periferice.
c. Cauze pulmonare i pleurale:
- pneumopatii grave: bronhopneumonie, pneumonii interstiiale severe, pneumonii lobare ntinse;
- pleurezii de mare cavitate cu cantiti importante de lichid; pneumotorax; evacuri brute i n
cantiti mari ale unui revrsat pleural masiv;
- hipertensiune arterial pulmonar.
d. Cauze endocrine:
86
- hipertiroidismul avansat pn la tireotoxicoz;
- feocromocitom.
e. Cauze sanguine:
- anemii severe;
- suprancrcarea circulatorie cu lichide perfuzate endovenos n exces.
Simptomatologia difer dup sediul insuficienei cardiace.
Insuficiena cardiac stng :
- Dispnee: iniial de efort, apoi apare i n decubit i sub form de crize de intensificare nocturn care
oblig pe bolnav la ortopnee.
- Tuse seac, apoi productiv (tuse cardiac).
- Cianoz perioronazal.
- Scderea tensiunii arteriale.
- Oligurie, prin scderea debitului sanguin renal.
- Tahicardie.
- Apariia edemului pulmonar acut cardiogen.
Insuficiena cardiac dreapt:
- turgescena venelor jugulare;
- edeme declive (la gambe) uneori i ale organelor genitale externe. n formele grave i ascit;
- hepatomegalie dureroas la palpare (hepatomegalie congestiv);
- vrsturi;
- oligurie;
- tahicardie;
- scderea ternsiunii arteriale.
Insuficiena cardiac global reunete simptomatologia ambelor tipuri descrise mai sus. De obicei
succesiunea apariiei simptomelor este de la cele din insuficiena cardiac stng la cea dreapt.
Investigaii paraclinice necesare n insuficiena cardiac:
- Examenul radiologic
- Electrocardiograma
- Echocardiografia
- Presiunea venoas central (PVC)
- Hemoleucograma
Tratamentul insuficienei cardiac :
1. Repaus strict la pat; poziia optim este cea semieznd, care uureaz respiraia i cu membrele
inferioare atrnnde, pentru a scdea fluxul de snge ctre plmn. La sugari salteaua se aeaz pe un
plan nclinat, astfel nct capul s fie la un nivel superior.
2. Digoxin
3. Furosemid
4. Un antibiotic de protecie
5. Oxigenul se administreaz n cazul apariiei cianozei i al dispneei foarte intense. Se poate d pe
masc, cateter nazal, clopot semietan. Oxigenul trebuie umidificat prin trecere printr-un barbotor cu ap
distilat i, n sezonul cald, rcit prin trecere prin vas cu ghea.
6. Coleciile de lichid pleurale sau pericardice trebuie neaprat evacuate.
7. n edemul pulmonar acut, tratamentul trebuie s fie mai rapid i mai intens: o sngerare prin puncie
venoas cu un ac mai gros (procedeu utilizat astzi foarte rar i numai n situaii extreme); punerea de
garouri care s mpiedice ntoarcerea venoas a sngelui la rdcinile a trei dintre cele patru membre, cu
slbirea i rotarea lor la cte un sfert de or interval; aspiraia secreiilor abundente care vin din cile
respiratorii inferioare n faringe i cavitatea bucal.
8. Reducerea consumului de lichide i a lichidelor perfuzabile.
9. Alimentaia redus, iniial, la regim hidrozaharat apoi lacto-finos vegetarian fr sare, n cantiti
mici i repetate.
87
Definiia. Se folosete termenul de gastroenterit acut dac exist asocierea de scaune diareice cu
vrsturi numeroase, pn la intoleran gastric, pentru o perioad de timp limitat i relativ scurt: 1 3
sptmni.
Simptomatologie:
- Scaune modificate, semilichide sau lichide, uneori mucosanghinolente, n numr variabil, n funie
de gravitate.
- Vrsturi absente, rare sau numeroase, n funcie de componenta gastric.
- Apetit disprut n majoritatea cazurilor; n formele uoare ns, el poate fi pstrat.
- Colici abdominale, n special n enterocolite.
- Febr, uneori foarte ridicat, n funcie de germenul infecios n cauz.
- Stare general bun n formele uoare; n formele grave poate fi profund alterat.
- Pierdere n greutate, dup intensitatea i durata manifestrilor bolii.
- Colaps prin hipovolemie i de cauz infecioas n formele grave.
- Semne de deshidratare acut (mai puin pregnante ca la sugar i copilul mic): uscciunea
tegumentelor i a mucoaselor este intens, oligurie.
Probe de laborator :
- Coprocultura.
- Hemoleucograma.
- Ionograma seric n formele grave, urmrind stabilirea pierderilor hidroelectrolitice i echilibrul
acido-bazic.
Rolul asistentei medicale n ngrijirea copilului mare cu gastroenterit sau enterocolit acut:
1. Urmrirea evoluiei manifestrilor digestive: numrul i aspectul scaunelor, vrsturile. Durerile
abdominale i totodat modificrile n starea general a bolnavului, apariia sau scderea febrei, etc.
Cntrirea la intervale scurte a copilului.
2. Stabilirea planului de realimentare progresiv cu alimente permise i controlarea respectrii lor de
ctre micul bolnav i de ctre familia acestuia.
3. Recoltarea probelor de laborator menionate (coprocultur, hemogram, ionogram seric) i
nregsitrarea rezultatelor.
4. La indicaia medicului, montarea unei perfuzii endovenoase de rehidratare, urmrirea ritmului n
care aceasta se desfoar i cum este tolerat.
5. Efectuarea tratamentului i urmrirea modului cum acesta este tolerat. Eventualele reacii secundare
de semnalat.
6. Pentru o perioad de timp variabil, va recomanda abinerea de la alimentele cu risc: prune,
porumb, pepene, pere, caise verzi, ceap, usturoi, semine, varz, fasole uscat, salat de vinete,
conopid, sucuri, sosuri grase, lapte btut, ngheat, crme de cofetrie i torturi, etc.
88
- Durerile repetate au sediul fie n regiunea lombar, fie abdominal, necaracteristic. Ele sunt variabile
ca intensitate, uneori devin colicative.
- Tulburri digestive (anorexie, vrsturi, diaree) la sugari i copii mici.
- Fenomenele vezicale: usturimi la miciune, disurie, polakiurie, tenesme vezicale.
- Urina este tulbure, uneori cu flocoane care sugereaz prezena puroiului (piurie). Mai rar apare
hematurie macroscopic.
- Poate apare enurezis la copiii care pn atunci aveau controlul asupra sfincterului vezical.
Investigaii:
- Examenul de urin.
- Probele de numrare a elementelor figurate din urin (Addis-Hamburger i Stansfeld-Webb).
- Urocultura este proba cheie care indic germenele cauzal.
- Hemoleucograma.
- VSH.
- Echografia de rinichi i ci urinare poate pune n eviden:
- malformaii congenitale;
- modificri de volum ale rinichilor i ale cilor urinare;
- modificrile sistemelor pielocaliceale;
- calculii existeni n cile urinare.
- Radiografia renal simpl i urografia cu substan de contrats (Odiston).
- Uretrocistografia micional.
Tratament :
1. Nu este necesar nici o diet, exceptnd cazurile ajunse n stadiul de insuficien renal cronic cu
azotermie fix. Se recomand multe lichide.
2. Chimioterapice i antibiotice n cure alternative, cte 10 zile, in funcie de antibiogram.
Tratamentul se efectueaz sub controlul uroculturii, pentru a i se verifica eficiena.
3. n cazul infeciilor joase ale tractului urinar (cistite) pot fi utile i bile fierbini de ezut, cu o soluie
slab de permanganat de potasiu, dar numai seara, nainte de culcare, pentru a putea imediat s se intre n
pat, la cldur, riscnd altfel s agraveze fenomenele.
4. Tratamentul chirurgical urologic este necesar n cazul unor malformaii obstructive ale tractului
urinar; n refluxul vezico-ureteral accentuat.
5. n litiaza renal d rezultate bune metoda neinvaziv de litotripsie extracorporeal.
89
- uneori acuz cefalee, greuri i dureri lombare;
- controlul tensiunii arteriale arat hipertensiune, uneori mult peste valorile normale.
Investigaii de laborator:
- Examenul sumar de urin;
- Numrarea elementelor figurate din urin (proba Addis-Hamburger i proba Stansfeld-Webb);
- Urocultura este steril. Streptococul rmne cantonat la sediul infeciei (amigdale, focar otic, leziuni
cutanate), acionnd de la distan;
- Hemoleucograma;
- VSH;
- Titrul ASLO este crescut, dovad a infeciei strptococice;
- Uneori exsudatul faringean poate pune n eviden streptococul beta-hemolitic;
- Echografia renal.
Complicaii posibile:
- Insufieciena renal acut se caracterizeaz prin apariia anuriei, respiraie acidotic Kussmaul,
tulburri digestive (anorexie, grea, vrsturi, uneori i diaree) i modificri importante ale probelor de
biochimie sanguin.
- Encefalopatia hipertensiv se manifest prin creteri importante ale tensiunii arteriale, cefalee,
tulburri de vedere, uneori convulsii tonico-clonice.
- Edemul pulmonar acut. Apare dispnee tot mai accentuat, tuse spastic, respiraie ncrcat cu
secreii, sput aerat rozat n jurul gurii, cianoz, senzaie de sufocaie.
Tratament :
1. Repaus la pat pe toat perioada ct se menin simptomele clinice i ureea crescut. Apoi repausul va
fi meninut n cas. Se va evita frigul.
2. Diet de cruare renal, desodat, cu realimentare progresiv astfel:
- primele 2 3 zile regim hidrozaharat (ceai, miere, dulcea), cu restricia lichidelor n caz de
hipertensiune arterial important;
- urmeaz introducerea fructelor i a zarzavaturilor: salat verde, roii (tomate), mere, struguri,
pepene; supe de zarzavat.
- dup alte 2 3 zile: cartofi n sup, fieri sau copi, orez bine fiert.
- dup alte 2 3 zile: unt, produse finoase diverse (macaroane, paste, tiei) introduse n sup cau
consumate cu dulcea; pine fr sare;
- o dat cu normalizarea ureei sanguine se introduc primele proteine de origine animal: brnza de
vaci;
- urmeaz carnea slab, sub form de rasol; ou fierte; smntn;
- laptele se administreaz n finalul dietei.
n convalescen se poate trece de la regimul sever desodat la un regim hiposodat, evitndu-se doar
excesul de sare. Regimul alimentar se mbogete rapid.
3. Antibioticoterapia antistreptococic.
4. mpotriva hipertensiunii arteriale.
5. Insuficiena renal acut.
6. n encefalopatia hipertensiv: antihipertensive n mod susinut.
7. n edemul pulmonar acut: poziie semieznd de confort respirator: punerea de garouri la rdcinile
a trei din cele patru membre, cu rotarea lor cte 10 15 minute, astfel nct s nu se prelungeasc lipsa de
irigare a nici unuia peste or; antihipertensive; hemodializ.
90
ncletate. nsi musculatura respiratorie este contractat, astfel nct respiraia este oprit pentru scurt
timp i faa poate deveni cianotic. Aceast faz dureaz 30 60 secunde.
III. Faza clonic o succede imediat: urmeaz o serie de contracturi musculare scurte, sacadate, ritmice,
repetate care cuprind toate grupele musculare:
- capul se clatin ritmic n aceeai direcie (lateral sau n extensie);
- la fa, schieaz o serie de grimase prin contraciile musculaturii mimicii;
- la pleoape, se observ cum acestea palpit ritmic;
- globii oculari sunt i ei animai de micri;
- mandibula se ncleteaz i se descleteaz n acelai tempo;
- limba este propulsat i retras succesiv, astfel nct poate fi prins ntre dini i mucat;
- umerii se ridic i se coboar ritmic;
- antebraele se flecteaz pe brae prin micri repetate;
- pumnii se incleteaz i se descleteaz n aceeasi succesiune;
- membrele inferioare fac micrile cu o amplitudine mai mic dar lovesc i ele ritmic planul pe care
se afl;
- respiraia este zgomotoas, prin faptul c musculatura toracic se afl angrenat n acelai timp de
contracturi.
Alte tulburri sunt:
- secreie salivar abundent (face spume la gur), iar dac limba este mucat n cursul micrilor
descries, sputa devine sanghinolent;
- pierderea de urin i, mai rar, de materii fecale este posibil, mai ales n crizele de mare ru
epileptic;
- se produce tahicardie i deseori febr;
- n cazul unor contracturi foarte violente se pot produce fracturi osoase sau accidentri prin lovirea de
corpuri dure.
Durata fazei clonice este variabil, de la 5 minute la 30 de minute i ea se poate repeta.
IV. Faza de rezoluie. Contracturile musculare nceteaz, musculatura devine flasc, copilul i revine
parial, este ns dezorientat i chiar obnubilat, acuz o senzaie de oboseal extrem, cade rapid ntr-un
somn profund i de durat, uneori ntr-o adevrat com postconvulsiv (sau postepileptic).
Alte tipuri de convulsii:
- Convulsii localizate la o jumtate de corp (hemiconvulsii) sau chiar la un singur membru (convulsii
localizate, de tip jacksonian). Acestea de obicei nu sunt nsoite de pierderea cunotinei.
- Convulsii care nu sunt formate dect din faza tonic, fiind deci de o durat mai scurt.
- Convulsii n care contracturile musculare sunt nlocuite de o stare de pierdere a tonusului muscular:
se numesc convulsii atone.
Etiologie . Convulsiile la copil recunosc un numr mare de cauze determinante care se clasific n cinci
grupe principale:
a. Convulsii febrile. Acestea apar la copiii ntre 3 luni i 5 ani, cu ocazia unor stri febrile care
depesc 38.
b. Convulsii organice. Acestea in de boli organice ale sistemului nervos central i au un caracter mai
mare de gravitate. Pot apare n:
- meningite, n special n cele purulente i n meningita TBC;
- encefalite de toate tipurile;
- traumatisme cranio-cerebrale;
- tumori cerebrale i alte neoformaii endocraniene: chisturi, tuberculoame, etc.;
- hemoragii cerebromeningeale netraumatice (n hemofilie, purpura trombocitopenic, leucemii
acute);
- tromboflebita sinusurilor endocraniene;
- vasculitele cerebrale din colagenoz (lupus eritematos sistemic);
- unele encefalopatii cronice infantile cu leziuni corticale;
- boli maligne (spre exemplu leucemii acute) cu localizare n SNC;
- edemul cerebral acut care poate fi traumatic, infecios, prin hiperhidratare: prin substane toxice etc.;
- encefalopatia hipertensiv din unele boli renale glomerurale;
- unele cazuri de hidrocefalie;
91
- insolaie.
Pentru fiecare dintre aceste boli, simptomatologia clinic i probele de laborator modificate sunt
caracteristice.
c. Convulsii metabolice. Au drept cauz modificrile biochimice din plasm. Includ urmtoarele stri
patologice:
- hipocalcemia, ntlnit cel mai frecvent n tetania rahitigen i n hipoparatiroidism;
- hipoglicemia, ntlnit la prematur i n caz de supradozare a insulinei n cursul tratamentului
diabetului zaharat;
- hipoxia, ntlnit n bolile respiratorii grave (bronhopneumonie, n asfixie, n crizele hipoxice din
cardiopatiile congenitale cianogene);
- alcaloza, ntlnit n crizele de hohot de plns (convulsii afective);
- hiponatremia din boala diareic acut grav cu sindrom de deshidratare acut;
- hipomagnezemia din diareile prelungite cu stri careniale.
d. Convulsiile toxice apar n intoxicaiile acute accidentale i n cazul unor medicamente supradozate
sau ru tolerate.
e. Convulsiile epileptice.
Cauzele favorizante ale convulsiilor sunt:
- vrsta mic: pragul convulsivant este cu att mai cobort cu ct copilul este mai mic;
- predispoziia familial: se citeaz n special n cazul convulsiilor febrile i al convulsiilor epileptice;
- rahitismul florid, predispunnd la convulsii n cadrul tetaniei rahitigene;
- accidentele cu implicarea craniului, n care se pot produce hemoragii intracraniene, hematoame sau
edem cerebral acut posttraumatic.
Investigaii n crizele de convulsii :
- hemoleucograma, util n infecii;
- puncia lombar n caz de suspiciune de meningit sau hemoragie cerebro-meningeal;
- examen de fund de ochi;
- probe biochimice de snge: calcemie total si calciu ionizat, glicemie, fosfatemie, magnezemie,
ionograma seric;
- radiografie cranian sau tomografie computerizat cranian;
- electroencefalograma (EEG).
92
limbii i al respiraiei, combaterea febrei, etc.). Atenie la manevrele contraindicate i s nu se
administreze nimic pe gur.
2. ntre crize, pentru profilaxia unor alte manifestri convulsivante n colaborare cu familia, s asigure
respectarea medicaiei prescrise i msurile preventive n caz de febr, n special la sugari i copiii mici.
DIABETUL ZAHARAT
Definiie. Diabetul zaharat este boala metabolic datorit deficitului primar de insulin, hormon
secretat de celulele tip B din insulele Langerhans situate n zona endocrin a pancreasului, adic n coada
acestui organ.
Etiologie
- Cauze genetice, care explic apariia mai multor cazuri n aceeai familie.
- Unele viroze care au aciune direct sau indirect asupra celulelor productoare de insulin: virusul
urlian (agentul parotiditei epidemice), mixovirus influenzae (virusul gripal), virusuri Coxsackie, virusul
Epstein-Barr.
- Unele substane toxice.
- Unele medicamente:
- Factori serologici.
Stadializarea diabetului zaharat infantile :
I. Stadiul prediabetic: suspiciune pe baza datelor familiale, cu prezena unor cazuri, rude de gradul I
cu copilul.
II. Diabet zaharat latent, asimptomatic: fr manifestri clinice, cu hiperglicemie postprandial
persistent i glicozurie.
III. Diabet zaharat manifest, compensat: hiperglicemie i glicozurie permanent.
IV. Apariia acidocetozei diabetice, uneori ca prim exprimare a bolii, ale crei semne anterioare nu au
fost sesizate; alteori n urma neglijrii tratamentului. Se manifest sub form de com diabetic.
Simptomatologia diabetului zaharat infantil compensate :
- Debut insidios cu polifagie, polidipsie, poliurie progresiv.
- Ulterior poliuria devine att de intens nct apare i enurezis.
- Stare de oboseal.
- n pofida consumului crescut de alimente, copilul slbete.
- Uneori apar piodermite (furunculoz) cu caracter recidivant.
- Neglijat i netratat, apar la un moment dat simptomele de acidocetoz diabetic cu declanarea
comei.
Investigaii de laborator :
- Glicemia este constant crescut;
- Examenul de urin: glicozuria este constant prezent. Valoarea glicozuriei poate depi 200 g
glucoz/24 ore;
- Testul toleranei orale la glucoz este recomandabil numai n perioada de laten, asimptomatic a
diabetului.
- Colesterolemia are valori crescute la aceti copii. La fel i lipidemia total.
Tratament: dietoterapia n diabetul zaharat de tip I infantil :
Sunt interzise din alimentaie urmtoarele alimente, prea bogate n mono- sau n zaharide: zahrul
(zaharoza) i toate produsele zaharoase de cofetrie, adic prjiturile preparate cu zahr, ciocolata,
rahatul, bomboanele, ngheata, biscuiii preparai cu zahr, cozonacul, coliva. Dintre fructe, se interzic
strugurii, perele dulci, curmalele, stafidele, prunele uscate, pepenele galben, caisele dulci, smochinele.
Dintre buturi sunt interzise siropurile, mustul, berea.
Sunt permise, dar ntr-o cantitate bine determinat i msurat, urmtoarele produse cu un coninut
mai bogat n glucide: pinea, mmliga, cartofii, pastele finoase, griul, orezul, fasolea, mazrea uscat,
sfecla, morcovii (legumele trebuie s fie cntrite, curate i fierte, pentru a avea un rezultat exact al
compoziiei lor), laptele, iaurtul, caul, urda, brnza de vaci, unele fructe (mere, zmeur, cpuni, fragi,
piersici, portocale, ciree, viine, banane).
93
Alimentele srace n glucide i care sunt permise fr restricie sunt reprezentate prin carne sub
toate formele i preparatele, petele, unca, unele mezeluri, brnz telemea, brnz topit, cacaval, unt,
smntn, uleiuri vegetale, prin legume srace n glucide cum sunt roiile (tomatele), ptlgelele, vinete,
salata, varza, conopida, spanacul, dovleceii, ardeii grai, ridichiile, fasolea verde, bamele, ciupercile
comestibile, castraveii, loboda, tevia, urzicile.
Toate aceste produse vor fi repartizate n mod echilibrat la 3 mese i 2 gustri pe zi, astfel nct s
nu existe vreo mas cu exces de glucide n detrimentul alteia, aproape total lipsit de hidrai de carbon.
Regimurile alimentare se alctuiesc innd seama de vrsta copilului, de greutatea sa, de tolerana
digestiv (de regul foarte bun!) i chiar de preferinele sale. Regimurile trebuie s evite monotonia i
excesele cu vreun produs alimentar anume.
Tratamentul cu insulin
Poate fi administrat o singur dat pe zi, cu o or naintea mesei principale, dac se folosete o
insulin mixt sau cu aciune intermediar. Dac se folosete insulina cu aciune rapid, cantitatea se
fracioneaz n 3 injecii, fiecare cu cte or naintea meselor. Dozele nu vor fi egale, cea mai mare
administrndu-se naintea mesei celei mai bogate, adic la prnz. Injeciile cu insulin se fac subcutanat,
folosindu-se, n mod succesiv regiunile deltoidiene stng i dreapt, apoi faa extern a coapselor, stng
i drapt, apo regiunile paraombilicale ale peretelui abdominal anterior, stng i drapt. Nu se va folosi
dezinfectarea local cu alcool nainte de injecie, deoarece contactul cu alcoolul inactiveaz insulina.
Doza se ajusteaz mereu, n funcie de nivelul glicemiei. Obiectivul urmrit este meninerea unei glicemii
pe nemncate cuprins ntre 80 150 mg/dl. Valorile mai mari impun mrirea dozei de insulin, existnd
riscul apariiei acidocetozei. Valorile mai mici necesit reducerea dozei de insulin, pentru a preveni
pericolul hipoglicemiei.
Probleme de ngrijire
- potenial de alterare a nutriiei: deficit cauze posibile : refuz de a se alimenta ,durere ,reacie la
spitalizare
- potenial de infecie - cauze posibile : deficiena sistemului imunitar , necunoaterea msurilor de
protecie mpotriva agenilor patogeni
- potenial de accidentare - cauze posibile: mediu necunoscut , constrngeri fizice , deplasare nesigur
- perturbarea somnului - cauze posibile: mediu necunoscut , lipsa prinilor , durere , intervenii,
tratamente
- anxietate - cauze posibile: mediu necunoscut , tratamente injectabile , desprire de prini
- alte probleme legate de afeciunea pentru care a fost spitalizat.
Obiective de ngrijire
- asigurarea condiiilor de mediu
- diminuarea nelinitii
- reducerea durerii fizice
94
- diminuarea manifestrilor de dependena legate de boal
- promovarea creterii i dezvoltrii
- prevenirea complicaiilor
- prevenirea accidentelor
Numele : B.
Prenumele: A.
Vrsta: 3 ani i 8 luni
Domiciliul: Bucureti / Sector 1
Mama: B. V. - ocupaia: casnic; vrsta: 25 ani
Tatl: B. N. ocupaia: omer; vrsta: 28 ani
Pe data de se interneaz n secia Pediatrie a Spitalului Elias cu diagnosticul de
Angin pultacee.
La internare copilul prezint:
- febr ridicat 39,9 grade C;
- vrsturi;
95
- anorexie;
- disfagie;
- sete;
- dispnee = 40 R /min.;
- tahicardie = 135 P / mm;
Copilul acuz dureri abdominale, cefalee.
La examenul clinic al copilului se constat:
- limba sabural, prezint halen fetid;
- amigdalele sunt roii, acoperite de un depozit alburiu.
Nr. Diagnostic de
Nevoia Obiective Intervenii Evaluare
crt nursing
1 Nevoia de Hipertermie Ora 09.30. Pacientul -mpachetez bolnavul cu Ora 10.00.
a menine manifestat prin s nu mai prezinte cearceafuri umede. Pacientul n
temperatur febr datorit febr n urmtoarele -Administrez un medicament mai prezint
a corpului procesului 30 de min. antitermic (algocalmin, febr
n limite infecios paracetamol, supozitoare) la
normale indicaia medicului
2 Nevoia de Dificultate n Ora 10.00. Pacientul -Ajut i aez bolnavul intr-o Ora 10.30.
ca respira respiraie i s prezinte respiraie poziie care sa-i favorizeze Pacientul i-
i a avea o circulaie mbuntit n respiraia, poziia mbuntit
circulaie manifestat prin decurs de 30 de min. semieznd. respiraia
adecvat tahipnee i -Administrez tratament
tahicardie, medicamentos la indicaia
datorit medicului.
hipertermiei - Administrez oxigen prin
masc.
3 Nevoia de Incapacitatea de a Ora 11.00. Pacientul - susin fizic bolnavul, l aez Ora 14.00
a bea i de bea i de a mnca s fie echilibrat in poziie semieznda. aduc Bolnavul s
a mnca manifestat prin nutriional alimentele i lichidele la hidrateaz
disfagie datorit patul pacientului, ajut copilul mnnc
procesului s mnnce alimente corespunzto
infecios semisolide (piure de legume, r calitativ
iaurt i fructe bine coapte). cantitativ
vrstei sale.
4 Nevoia de Deshidratarea Ora 13.00. Pacientul- Susin fizic bolnavul, aez Ora 15.00.
a elimina manifestat prin s fie capabil s nupacientul n decubit lateral cu Dup 2 or
vrsturi datorit mai prezinte
capul ntr-o parte i aduc bolnavul n
procesului deshidratare n 2 ore
tvia renal lng gur, mai prezint
infecios - i administrez lichide: ceai semne s
de tei, ap mineral la deshidratare.
temperatura camerei.
- La indicaia medicului
administrez o fiol de
metoclopramid.
5 Nevoia de Postura Ora 16.00 Pacientul -Aerisesc camera Ora 17.00
a se mica inadecvat s se poat mica pacientului; la indicaia Pacientul s
96
manifestat prin adecvat vrstei sale n medicului administrez mic
dificultatea de a decurs de o or. calmante, ajut copilul s se corespunzto
se mica datorit mite civa pai. r vrstei sale
cefaleii
- ganglionii submaxilari, la palpare i de pe laturile gtului sunt inflamai, ndurai, sensibili i
dureroi.
97
MODULUL 48 . NEUROLOGIE I NURSING N NEUROLOGIE
99
Neuronul motor central (pericarionul) este situat n stratul V al scoarei cerebrale, n special n
circumvoluiunea frontal ascendent. Axonii acestui neuron formeaz fasciculul piramidal. O parte
din fibrele acestui fascicul stabilesc sinapse cu neuronii motori din nucleii nervilor cranieni, iar
cealalt parte, cu neuronii motori din coarnele anterioare ale mduvei. 75 % din fibre se ncrucieaz
n bulbul rahidian transmind astfel fluxul nervos de la o emisfer cerebral la motoneuronii din
coarnele anterioare spinale din partea opus. Astfel se explic de ce o leziune a sferei stngi (aria
motorie) provoac paralizia jumtii drepte a corpului (hemiplegie dreapt) i invers. Lezarea
neuronului motor central la nivel cortical sau pe traiectul su descendent, intracerebral sau intraspinal,
provoac tulburri reunite sub denumirea de sindrom de neuron motor central.
Sindromul piramidal sau sindromul neuronului motor central este ansamblul de simptome
provocate de leziunile fasciculului piramidal pe traiectul su encefalic sau medular.
Deficitul motor este mai ntins dect n cazul sindromului de neuron motor periferic i se manifest
sub form de paralizie sau parez (paralizie incomplet, mai uoar), cuprinznd n majoritatea
cazurilor o jumtate de corp (hemiplegie, hemiparez), mai rar membrele inferioare (paraplegie,
paraparez) sau numai unul din membre (monoplegie, monoparez). Deficitul motor este mai
evident la extremitile membrelor, el interesnd n special micrile voluntare ale degetelor minii i
piciorului. La cap, musculatura jumtii inferioare a feei (paralizie facial de tip central).
Hemiplegia cu com: bolnavul este incontient, membrele, ridicate pasiv i lsate s cad, cad mai
brusc i mai inert pe partea hemiplegic. Hemifaa paralizat este mai aton, aprnd semne de
paralizie, comisura bucal de partea paralizat cobort anul naso-labial ters, reflexul cornean
abolit de partea hemiplegiei. Frecvent exist o deviaie conjugat a capului i ochilor. Semnul
Babinski este prezent. Apar modificri de tonus i reflex.
Hemiplegia flasc se caracterizeaz prin semne de paralizie facial, iar la nivelul membrelor inferior
i superior hemiplegice, fora muscular este abolit, hipotonie i reflexe osteotendinoase abolite,
semnul Babinski prezent.
Hemiplegia spasmodic apare dup perioada de hemiplegie flasc. Se caracterizeaz prin for
muscular de obicei diminuat mult, contractur i reflexe exagerate, semnul Babinski prezent, apar
sincinezii.
Sindromul paraplegic: paraplegia este paralizia celor dou membre inferioare. Cnd deficitul motor
este incomplet, se numete paraparez. Paraplegia apare fie n leziunea neuronului motor central
(traiectul intramedular), cnd sunt prezente tulburrile sfincteriene (retenie de urin i fecale) i
semnul Babinski bilateral, fie n cea a neuronului motor periferic, cnd' aceste tulburri nu se ivesc.
Semnul clinic comun este deficitul motor (dispariia sau diminuarea forei musculare la nivelul
membrelor inferioare). Paraplegia poate fi flasc sau spastic. Paraplegia flasc este produs fie de
lezarea neuronului motor central (forma central), fie de lezarea neuronului periferic (forma
periferic). Semnele comune sunt deficitul motor (paraplegie), dispariia reflexelor i diminuarea
tonusului muscular. Forma periferic se caracterizeaz prin absen semnului Babinski i a
tulburrilor sfincteriene i prin apariia rapid a atrofiilor musculare. Apare n poliomielit
poliradiculonevrite polinevrite i tumori "de coad de cal" (deficit motor, mers n stepat, tulburri
sfincteriene, urinare i genitale). Forma central, se caracterizeaz prin mari tulburri sfincteriene
prezena semnului Babinski absena atrofiilor musculare. Poate evolua ctre paraplegia spastic.
Apare n fracturile de rahis i mielita transvers. Aceast ultim afeciune se caracterizeaz prin deficit
motor total al membrelor inferioare, hipotonie, prezena semnului Babinski, reflexe osteotendinoase
abolite, tulburri sfincteriene (incontinen sau retenie de urin), tulburri trofice precoce (escare) i
hipo- sau anestezie. Etiologia este infecioas (luetic, streptococic, stafilococic, virotic), alergic.
Evolueaz fie ctre exitus, prin escare sau infecie urinar, fie ctre ameliorare progresiv, fie ctre
forme spastice. Paraplegia spastic este datorat, ntotdeauna, lezrii neuronului motor central.
Semnele clinice sunt: diminuarea forei musculare la nivelul membrelor inferioare, hipotonie, reflexe
100
osteotendinoase exagerate, semnul Babinski prezent, tulburri sfincteriene. Se ntlnete n morbul
Pott, cancerul vertebral, tumori medulare, scleroz n plci, scleroza lateral amiotrofic,
siringomielie, sindroame neuro-anemice, ca i n meningioamele paracentrale.
Tonusul muscular poate fi diminuat n perioada imediat urmtoare lezrii neuronului. Treptat, ns,
tonusul crete i se instaleaz hipertonia de tip piramidal (spasticitate piramidal), elastic n lam de
briceag. Hipertonia este caracteristic, i anume predomin n muchii flexori ai membrului superior
i la muchii extensori ai membrului inferior.
Reflexele osteotendinoase diminuate ntr-o prim perioad, devin apoi odat cu creterea tonusului
muscular brute, ample, realiznd fenomenul de hiperreflectivitate osteotendinoas. Reflexele
cutanate sunt diminuate sau abolite de partea paralizat. Reflexe patologice. Dintre acestea cel mai
important este semnul Babinski, semn de certitudine n diagnosticul leziunilor piramidale.
Atrofiile musculare lipsesc n sindromul de neuron motor central, apar numai dup un interval
ndelungat de la instalarea paraliziei i nu sunt consecina leziunii nervoase propriu-zise.
Etiologia sindromului de neuron motor este variat poate fi provocat de accidente vasculare
cerebrale (cel mai frecvent), de traumatisme craniocerebrale i vertebro-medulare, de tumori
cerebrale, mielite, fracturi de rahis, tumori medulare, scleroz lateral amiotrofic etc.
3) SINDROM MENINGEAN
Sindromul meningian cuprinde ansamblul manifestrilor provocate de iritaia sau inflamaia
meningelor.
Etiologie: meningite, hemoragii meningiene, edem cerebro-meningian, unele tumori intracraniene,
azotemie etc.
Simptomatologie. Simptome funcionale - cefalee difuz, permanent, exagerat de zgomot, lumin
i micri; vrsturi; constipaie; bradicardie. Semne fizice - caracterizate n principal prin contracturi,
uneori evidente i vizibile la primul examen; alteori discrete, reclamnd anumite manevre pentru a fi
evideniate. Un prim semn este redoarea cefei, care const ntr-o rezisten la ncercarea de a flecta
lent ceafa bolnavului. Foarte important este i semnul Kerning: imposibilitatea de a ridica n unghi
drept pe trunchi membrele inferioare ale bolnavului, aezat n poziie ntins. Dintre semnele citate,
cefaleea i contractura sunt majore. Dar diagnosticul nu poate fi afirmat dect examinnd lichidul
cefalorahidian, prelevat prin puncie lombar, care arat modificri de aspect, tensiune, citologie i
compoziie chimic.
101
Etiopatogenie. Susceptibilitatea genetic - sugerat de faptul c cei care fac boala au anumite
genotipuri HLA. Timusul particip i el la aceste tulburri imune: aici exist celule mioide
(pseudomusculare) ce exprim pe suprafa receptori pentru acetilcolin - n miastenie se produce
ruptura toleranei imunitare, cu recrutare de LyTh (limfocit T helper), ce vor stimula producia de
anticorpi antireceptori de acetilcolin. Tot la nivelul timusului pot apare tumori timice forme
severe de miastenie cu apariie tardiv fr s existe un sex prevalent.
Simptomatologie. Debutul este favorizat de factorii infecioi, toxici, traumatici, endocrini. n
perioada de stare se manifest fenomenul miastenic oboseal muscular excesiv la efort, care se
amelioreaz la repaus, dar se agraveaz dac efortul continu. Deficitul se agraveaz de asemenea la
sfritul zilei, la cldur i emoii. Deficitul poate fi localizat la: musculatura oculo-palpebral unde
se manifest ptoza palpebral bilateral, strabism, diplopie + scderea forei de nchidere a ochilor;
deficit al musculaturii faciale. Deficitul poate aprea i la musculatura faringelui i laringelui -
tulburri de fonaie (voce nazonat, disfon, stins i pe nas) + tulburri la nghiirea lichidelor
(lichidele vin napoi pe nas) i pentru alimente solide; deficit la mestecat; deficit la nivelul membrelor,
predominant la nivelul centurilor; deficit al muchilor cefei cu cderea capului; deficit al muchilor
abdominali, intercostali, diafragmatici cu apariia tulburrilor respiratorii.
Probe clinice in miastenie. Proba la efort bolnavul este rugat s nchid i s deschid ochii de mai
multe ori sau s ridice i s coboare braele, s se ghemuiasc i s se ridice de mai multe ori. Se
constat c micarea se face tot mai greu. Proba gheii se pune o bucat de ghea pe pleoapa
nchis timp de 3-4 minute i ptoza palpebral dispare (pentru puin timp).
Nu exist n miastenie: tulburri de sensibilitate, modificri de reflexe, fasciculaii, amiotrofii,
tulburri sfincteriene.
Evoluie. Este prelungit, n pusee, cu posibilitatea agravrii bolii i apariia crizelor respiratorii.
Crizele respiratorii n miastenie pot fi de dou tipuri: criza miastenic = toate semnele bolii se
agraveaz, apare dispnee, cianoza, hipoxie, hipercapnie; criza colinergic = prin excesul
medicamentelor anticolinesterazice, apar tulburri respiratorii + semne muscarinice i nicotinice de
intoxicaie (fasciculaii, grea, vrsturi, diaree, colici, hipersalivaie, transpiraii, mioz,
bradicardie).
Formele clinice de miastenie. Dup tabloul clinic: miastenie ocular, miastenie generalizata fr
atingerea muchilor faringieni, cu atingerea muchilor faringieni, miastenie cu risc de crize
respiratorii, miastenie secundar agravat (care are iniial tablou clinic ca n formele de mai sus i
apoi se agraveaz). Dup vrst: miastenia neonatala = la un nou nscut din mam miastenic (se
vindec), miastenia juvenil = apare la copil, miastenia la vrstnic.
Explorri paraclinice. Testul la Miostin se administreaz 1,5 mg Prostigmin intramuscular + un
sfert de mg de atropin i dup 15 minute se constat ca simptomele bolii se amelioreaz. Examenul
electric se stimuleaz electric repetitiv nervul i se culeg poteniale evocate n muchi i se
constat decrementul (adic potenialul de aciune mai mic cu 20% dect amplitudinea primului
potenial obinut). Biopsia neuromuscular relev prezena de infiltraii limfocitare n muchi.
Ajut la diagnosticul diferenial. Examene biologice depistarea anticorpilor antiacetilcolin.
Radiografie toracic i computertomografie de mediastin pentru depistarea unui eventual
timom. RMN.
Diagnostic diferenial se face cu sindroamele miastenice. Sindromul Lambert-Eaton apare tot un
bloc neuromuscular, dar presinaptic prin anticorpi anticanale de calciu presinaptice. Acest sindrom
apare n cancerul bronic, limfoame. La examenul electric potenialul de aciune al muchiului crete
dup stimularea repetat. Sindroame miastenice iatrogene - prin administrarea de curara, neomicin,
streptomicin, Kanamicin. Intoxicaia botulinic (Clostridium botulinum) cnd neurotoxina
blocheaz eliberarea acetilcolinei din terminaiile presinaptice. Alte boli: miopatia ocular, alte
102
miopatii, Scleroza lateral amiotrofic - prin tulburrile de deglutiie i deficitul motor SPA,
sindroame bulbare cu tulburri de fonaie i deglutiie.
Tratament. Tratamentul blocului neuro-muscular Anticolinesterazice Miostin, Mestinon.
Imunosupresoare Corticosteroizi 1 mg/kgc la 2 zile - mai ales n formele cu atingere ocular, sau
preoperator sau dac pacientul nu rspunde la timectomie. Azatioprin (Imuran) 2,5 mg/kgc/zi.
Plasmaferez - ndeprtarea din snge a anticorpilor antireceptor, se utilizeaz n situaii critice:
pacient deosebit de astenic, tulburri respiratorii, etc. Administrarea de Ig - blocheaz anticorpii
antireceptor. Tratament chirurgical timectomie
MIOPATIA
Definiie. Miopatia este o boal heredo-familial cu determinism genetic, aprnd de obicei n
copilrie sau adolescen, caracterizat prin slbiciune progresiv, atrofii musculare bilaterale i
simetrice, interesnd n principal muchii de la rdcina membrelor. Deficitul motor apare i se
accentueaz paralel cu atrofia muscular. Evoluia este lent i progresiv, ducnd la imobilizarea
bolnavului la pat. Tratamentul const n administrarea de Glicocol, vitamine din grupul B i E,
Fosfobion, Madiol, fizioterapie etc.
MIOTONIA. Miotonia este o afeciune de obicei congenital, caracterizat prin dificultatea de a
decontracta muchii. Decontracia se face lent i cu efort. Cnd bolnavul execut o micare, muchii
rmn contractai cteva secunde. Tulburarea este mai mare dup repausul muscular i se reduce pe
msur ce micarea se repet. Apare n copilrie i este mai frecvent la brbai. Muchii sunt uneori
proemineni, dnd bolnavului un aspect atletic, dar fora muscular este sczut. Tratamentul este
simptomatic: chinin, Procainamid, L-Dopa.
POLIMIOZITELE (PM). Sunt boli musculare ctigate, considerate ca miopatii inflamatorii cu
origine necunoscut, probabil imun (cu excepia fenomenelor secundare, virale sau parazitare).
Clasificare: PM primitive, PM secundare, PM forme asociate
POLIMIOZITELE PRIMITIVE. Vrsta de debut este cuprins, n general, ntre 40-60 de ani, sexul
feminin fiind mai frecvent interesat. Simptomatologia. Debutul este de obicei subacut, tulburrile
instalndu-se n cteva sptmni sau chiar luni. Manifestrile musculare de tipul deficitului motor
sunt pe primul plan. Intereseaz preferenial musculatura proximal a membrelor inferioare. Este
acompaniat de un deficit al muchilor cefei i deficit al sterno-cleido-mastoidianului. Muchii distali
sunt relativ cruai, iar oculomotorii nu sunt niciodat atini. Atingerea musculaturii faringo-
esofagiene (semn de prognostic sever) antreneaz o disfagie la care contribuie uneori i atingerea
musculaturii linguale mpiedicnd deglutiia normal. Interesarea musculaturii respiratorii este rar,
dar posibil i periculoas. Mialgiile au intensitate variabila (de la dureri moderate de tip curbatur
sau crampe, la dureri foarte intense). Amiotrofiile apar tardiv si sunt moderate. Manifestrile
cutanate sunt caracteristice dermatomiozitelor i urmeaz cel mai adesea deficitul motor.
Manifestrile articulare iau aspectul artritelor inflamatorii ale degetelor i pumnului sau numai
simple artralgii. Pot precede semnele musculare n aproximativ 25% din cazuri. Manifestrile
cardiace (mai puin de 10% din cazuri) constau n tulburri de ritm sau de conducere, mai rar
insuficien cardiac congestiv. La examenele biologice se constat creterea VSH-ului,
hipergammaglobulinemie, creterea nivelului enzimelor musculare serice, n principal CPK, creterea
transaminazelor i a LDH-ului, EMG- aspect modificat. Biopsia muscular posibil infiltrate
limfocitar. Diagnostic pozitiv este posibil prin reunirea semnelor clinice cu cele paraclinice, iar un
rspuns favorabil, rapid, la o scurt cur de corticoterapie poate fi considerat ca un veritabil test de
diagnostic.
POLIMIOZITE SECUNDARE. Formele paraneoplazice toate cancerele pot fi incriminate , dar
mai frecvent, la brbai, este cancerul bronic, gastric sau de prostat, iar la femei cancerul mamar i
de ovar. Manifestrile PM, pot fi inaugurale, dar exereza neoplasmului nu aduce ntotdeauna
ameliorarea atingerii musculaturii. Formele medicamentoase sunt excepionale, putnd apare n
103
cursul tratamentului prelungit cu D Penicilamin sau Cimentin. Formele infecioase. Excluznd
retrovirusurile i parazitozele, rolul agenilor infecioi n producerea PM este nc incert.
Tratamentul polimiozitelor. Corticoterapie 1 mg/kg/zi la adult, 2 mg/kg/zi la copil (asociat cu aport
de potasiu, protectoare gastrice, calciu i regim alimentar desodat i hiperprotidic) pn la dispariia
semnelor clinice i normalizarea CPK (aprox. 4-6 sptmni). n formele rezistente la corticoterapie
se poate recurge la Azathioprin, Ciclofosfamid sau Methotrexat. Plasmaferaza este recomandat n
formele acute, grave, n special la copil. Kinetoterapia pasiv este indicat n formele prelungite
107
Simptomatologie. Clinic paralizia SPI se caracterizeaz prin: deficit motor abolirea flexiei piciorului
, abolirea flexiei, abduciei i adduciei degetelor , abolirea flexiei primei falange i a extensiei
celorlalte dou. Atrofii n regiunea posterioar a gambei i la picior. Atitudine: picior valgus (calc pe
marginea intern), degete de ciocan, ndoite. Abolirea reflexelor achilean i medioplantar. Tulburri
senzitive dureri sub form de arsur (cauzalgie), dureri n teritoriul cutanat. Tulburri vegetative i
trofice edem, tegumente roii, tulburri ale transpiraiei , unghii care se rup uor, ulcer trofic.
Probe de evideniere a paraliziei. Imposibilitatea de a ridica clciul dac vrful piciorului rmne pe
sol. n poziie biped tendonul lui Ahile i muchii posteriori ai gambei nu se reliefeaz sub
tegumente.
PARALIZIA NERVULUI SCIATIC POPLITEU EXTERN (SPE). Este un ram terminal al
nervului sciatic. Inerveaz motor: muchiul gambier extern, muchii peronieri, muchiul pedios.
Senzitiv: faa antero-externa a gambei, 2/3 externe a feei posterioare a gambei, faa dorsal a
piciorului, faa dorsala a primei falange a degetelor.
Etiologie. Traumatisme - fractura de peroneu, plag la gtul peroneului. Compresiune - meninerea
poziiei picior peste picior timp ndelungat, poziia ghemuit parchetari, culegtori de cartofi.
Cauze generale: intoxicaii,alcool, diabet.
Simptomatologie. Clinic paralizia SPE se caracterizeaz prin deficit motor - abolirea flexiei dorsale a
piciorului i a degetelor, abolirea abduciei i ridicrii marginii laterale ale piciorului, nu poate bate
tactul cu vrful piciorului bolnav. Tulburare de mers - mers stepat (ridic mult genunchiul i gamba de
partea bolnav i piciorul lovete solul nti cu vrful cnd se sprijin), nu poate merge pe clci.
Atitudine: picior n pictur. Atrofii n loja antero-externa a gambei. Tulburri senzitive: anestezie n
teritoriul cutanat al nervului.
Probe de evideniere a paraliziei - nu poate bate msura / tactul cu piciorul afectat.
PARALIZIA NERVULUI FACIAL. Este un nerv mixt (cu ramuri senzitive, motorii, senzoriale i
vegetative). Cauzele paraliziei nervului VII: leziune supranuclear - AVG ischemice sau hemoragice,
tumori, traumatisme, infecii. Leziuni trans sau infranucleare. Leziuni de unghii pontocerebelos -
tumori (neurinom de acustic), meningite, polineuropatii infecioase (Lues). Leziuni n apeduct
tumori, osteite, infecia herpes Zoster a ganglionului geniculat, a frigore Bell. Extracranian tumori
i infecii ale parotidei. Alte boli n care apare paralizia de facial diabet, poliradiculonevrit,
miastenie i miopatii (n aceste ultime boli apare aspect de paralizie facial, dar nu prin leziune pe
nerv).
Simptomatologie. Afectarea funciei motorii n repaus asimetria feei cu tergerea pliurilor, lrgirea
fantei palpebrale (lagoftalmie), coborrea comisurii bucale, scurgerea lacrimilor pe obraz (epiphora).
n micare se accentueaz toate aceste semne - pacientul nu poate arta dinii, fruntea, nu nchide
ochiul. La nchiderea ochiului acesta deviaz n sus i n afar (semnul Charle-Bell). Nu poate fluiera.
Pronunia literelor (consoane pentru care se folosesc buzele = b, p, m) este dificil. Abolire de reflexe
nazo-palpebral, optico-palpebral, cohleo-palpebral, cornean, afectarea funciei senzoriale -
tulburri de auz (hiperacuzie dureroasa), tulburri de gust n 2/3 anterioare ale limbii. Afectarea
funciei senzitive: subiectiv - dureri n conca urechii, obiectiv - hipoestezie n zona Ramsay-Hunt.
Afectarea funciei parasimpatice - diminuarea secreiei lacrimare, salivare, nazale.
Investigaii paraclinice. Examenul electric clasic, EMG (electromiografia), electrogustometria
(aprecierea tulburrilor de gust la stimularea electric n 2/3 a limbii - n mod normal se simte un gust
metalic). Testul de apreciere a secreiei lacrimale cu hrtie de filtru.
Forme clinice. Paralizia facial central leziune supranuclear, deficit motor limitat la etajul
inferior, hemiplegie de aceiai parte, dar de partea opus leziunii, examen electric normal. Paralizia
facial periferic leziune nuclear, radicular, troncular (este cea descris, poate asocia hemiplegie,
dar de partea opus leziunii pontine). Cea mai frecvent paralizie facial periferic este paralizia
idiopatic Bell, probabil datorat unui proces viral i autoimun, cu inflamaia nervului i edemaierea
108
nervului n apeduct, dar cu evoluie favorabil. Intereseaz ambele sexe, decompensrile aprnd mai
frecvent toamna i primvara.
Complicaiile paraliziei faciale - conjunctivite i ulceraii corneene. Sindromul lacrimilor de
crocodil cnd pacientul mnnc i curg lacrimile, (n paralizia facialului se produce o regenerare
a fibrelor nervoase, dar care iau o cale greit - ganglionul geniculat, prin marele nerv pietros
superficial ctre ganglionul sfenopalatin). Hemispasmul facial postparalitic apare dup 3-4
sptmni de la instalarea paraliziei pe care o nsoete; contraciile involuntare sunt tonice sau
clonice la musculatura facial dnd impresia instalrii unei paralizii pe partea opus.
Tratament medical - administrare de Prednison 1mg/kgc timp de 5 zile apoi se scade doza.
Antiinflamatoare nesteroidiene, mai ales atunci cnd cele steroidiene sunt contraindicate timp de 7
zile n asociere cu oricare de mai sus se pot administra neuroprotectoare (vitamine din grupul B,
Piracetam) i vasoactive n doze moderate. Pentru complicaiile ocular se recomand coliruri
antiseptic, instilaii etc. Pentru hemispasm se administreaz decontracturante sau alcoolizare.
Tratament chirurgical. Mastoidectomie, efectuat n scopul decompresiunii nervului. n sindromul
lacrimilor de crocodil se recomand seciunea ramului timpanic al nervului IX.
Tratament fizioterapic - masaje faciale, ultrasunete, cureni diadinamici, ionizri.
6) SINDROMUL SENZITIV
Tulburrile de sensibilitate sunt de obicei subiective (spontane), reprezentnd senzaiile pe care le
descrie bolnavul: dureri, parestezii etc. Exist i tulburri obiective de sensibilitate, n care deficitul
sensibilitii este provocat de leziuni mai importante ale sistemului nervos. n cadrul tulburrilor
subiective de sensibilitate, vor fi prezente: cefaleea, migrena i unele nevralgii.
CEFALEEA sau durerea de cap este un simptom care apare n foarte multe afeciuni. Poate fi
provocat de atingerea unor formaiuni care pot deveni dureroase i care sunt situate fie n interiorul
cutiei craniene (dura mater, vasele intracraniene, arterele meningiene, marile trunchiuri arteriale de la
baza creierului, sinusurile venoase), fie n exteriorul acesteia (pielea capului, aponevrozele, arterele
extracraniene, n special artera temporal, cavitile naturale cefalice: orbite, fose nazale, faringe,
urechi etc.). Cele mai frecvente cauze sunt: hipertensiunea arterial, insuficiena renal, nevrozele,
intoxicaiile cu CO, tumorile cerebrale, tulburrile oculare (de refracie), afeciunile oto-rino-
laringologice (otite, sinuzite), spondiloza cervical etc. Tratamentul cefaleei este n primul rnd
etiologic. Simptomatic, se administreaz sedative, analgezice, recomandndu-se n completare repaus
psihic i fizic, psihoterapie.
O form clinic special de cefalee este MIGRENA. Aceasta este o afeciune caracterizat prin crize
de cefalee, de obicei hemicranie, cu tulburri vizuale i digestive asociate. Are un caracter familial i
se ntlnete mai des la femei, ncepnd din perioada pubertar. Este provocat de obicei de un
surmenaj intelectual, emoii, abuz de tutun sau alcool, perioada premenstrual. Criza dureroas este
precedat de un stadiu prodromal, care dureaz ore sau zile, caracterizat prin iritabilitate, greuri,
vrsturi, somnolen, anorexie etc. Criza debuteaz prin tulburri vizuale, de obicei scotoame
scnteietoare (puncte luminoase n cmpul vizual). Cefaleea apare dup cteva minute, este strict
unilateral - de obicei fronto-orbitar - cu o intensitate care devine repede intolerabil, cu caracter
pulsatil, nsoit de greuri, vrsturi, paloare a feei, hiperlacrimaie. Este agravat de lumin i
zgomot i calmat parial de linite, ntuneric i comprese reci. Tratamentul este profilactic:
psihoterapie, regim igienic de via, reducerea aportului de sare. Tratamentul crizei const n
administrarea de Acid Acetilsalicilic. Aminofenazon, cu cafeina i codein, tartrat de ergotamin
(Cofedol, Cofergot), infiltraii cu novocain n jurul arterei temporale superficiale.
NEVRALGIA TRIGEMINAL este un sindrom dureros localizat pe teritoriul de distribuie a
nervului trigemen. Se caracterizeaz prin dureri paroxistice, de obicei fr prodroame, localizate
unilateral la nivelul regiunii supraorbitare i suborbitare sau mandibulare, atroce, cu caracter de
109
descrcri electrice, nsoite de spasm al muchilor feei. Dureaz cteva zecimi de secund sau cteva
minute i se termin brusc. ntre crize, durerea este absent. Se deosebete o form esenial de
origine necunoscut - care apare mai ales la femei i care prezint tabloul clinic descris mai sus - i o
form secundar sau simptomatic provocat de factori locali, care comprim sau irit nervul
trigemen (focare infecioase, sinuzale sau dentare, glaucom cronic, tumori cerebrale, meningite
cronice etc.). Forma simptomatic se caracterizeaz prin dureri continue, discrete, pe fondul crora
apar paroxisme dureroase, i prin tulburri de sensibilitate: hipoestezie, diminuarea reflexului cornean
etc. Tratamentul este etiologic n nevralgia secundar asanarea focarelor de infecie (dentare sau
sinuzale), intervenie neurochirurgical n cazul unei tumori etc. n nevralgia esenial se prescriu:
Carbamazepina, Levomepromazin etc. n formele rezistente se poate ncerca infiltraia cu alcool a
ramurilor terminale ale trigemenului sau neurotomia trigemenului (seciunea rdcinii senzitive a
ramurilor trigemenale napoia ganglionului Gasser).
NEVRALGIA OCCIPITAL SAU NEVRALGIA ARNOLD este caracterizat prin dureri
persistente, uneori de foarte mare intensitate, n regiunea occipital, iradiate spre cretetul capului,
adesea bilaterale. Presiunea digital la jumtatea distanei mastoid i protuberanta occipital extern
sub occiput provoac o durere violent. Boala este datorit unui proces inflamator local, determinat de
frig, umezeal, infecii de focar (dentar, amigdalian), spondiloze cervicale etc. Tratamentul se face cu
analgezice, antireumatice, ultrascurte i, n formele rebele, cu infiltraii locale cu Xilin 1% asociat
cu hidrocortizon.
NEVRALGIA INTERCOSTAL este provocat de suferinele iritative ale nervilor intercostali.
Durerile sunt localizate de-a lungul coastelor, sub forma unor crize violente, intermitente. Cauze mai
frecvente sunt: fracturile de coaste, osteitele, zona Zoster, tumorile vertebrale etc. Tratamentul este n
primul rnd etiologic. Tratamentul simptomatic const n Amino-fenazon, Algocalmin, infiltraii cu
novocain sau Xilin etc.
NEVRALGIA SCIATIC este un sindrom dureros localizat pe traiectul nervului sciatic. Cauza cea
mai frecvent este hernia discal, caracterizat prin hernia posterioar a nucleului pulpos, care
preseaz inelul fibros i, mpreun cu acesta, apas pe rdcinile nervului sciatic, producnd durerea
radicular caracteristic. Cauze mai rare sunt: artroza vertebral, morbul Pott, cancerul vertebral
secundar, spondilitele, tumorile de bazin, fibromul uterin, injecii intrafesiere cu substane iritative
etc. Durerea este simptomul caracteristic; are sediul n regiunea lombo-sacrat i iradiaz n regiunea
fesier, faa posterioar a coapsei, i, n funcie de rdcina afectat, fie pe faa antero-extern a
gambei, dosul piciorului, haluce (L4-L5), pe faa postero-extern a gambei, clci, planta piciorului
(S]). Are caracter de furnictur, uneori de junghi sau de senzaie de sfietur. Intensitatea este
variabil: uneori marcat, mpiedicnd somnul, alteori mai puin vie. n general este exacerbat de
tuse, strnut, defecaie. Cnd durerea este vie, bolnavul caut s-o reduc prezentnd o poziie vicioas
a trunchiului, aplecndu-l lateral, spre a evita ntinderea nervului suferind, iar mersul este prudent i
chioptat, sprijinindu-se pe membrul inferior sntos. De obicei durerea este unilateral. Durerea
bilateral se observ n cancerele vertebrale i infiltratele neoplazice din micul bazin. Durerea poate fi
provocat i prin diferite manevre. Cea mai cunoscut este manevra Lasegue (bolnavul fiind culcat
pe spate, flectarea membrului inferior, n extensie, pe bazin, provoac apariia durerii). Durerea
mai poate fi declanat i prin compresiunea unor puncte pe traiectul nervului sciatic: poriunea
mijlocie a fesei, faa posterioar a coapsei, faa extern a capului peroneului. Bolnavul prezint uneori
hipoestezia teritoriului afectat, cu diminuarea sau abolirea reflexului achilian. n formele prelungite
apare hipotonia musculaturii, evident la nivelul regiunii fesiere, n care pliul inferior este cobort de
partea bolnav. Tratament prima msur este imobilizarea la pat, cu genunchii flectai. Tratamentul
simptomatic const n: repaus pe pat tare, cu pern sub cap i genunchi, Fenilbutazon 7 -l0 zile (2-3
comprimate sau supozitoare/zi), decontracturante (Clorzoxazon, Paraflex), infiltraii radiculare cu
novocain, Xilin sau hidrocortizon, rahianestezie, fizioterapie (ultrascurte, ultraviolete, cureni
110
diadinamici). n formele paralizante sau n cele n care persist dureri vii, dup mai multe sptmni
de imobilizare se pune problema interveniei chirurgicale.
7) PATOLOGIA SPINAL
HERNIA DISCAL. Coloana vertebral uman cu ele dou funcii ale sale (asigurarea staiunii
verticale a corpului i protecia mduvei spinrii), sufer cu trecerea timpului i supunerea la
solicitrile continui, impuse de locomoie i efectuarea activitilor zilnice, un proces continuu de
uzur. Discurile intervertebrale sunt cele care asigur amortizarea sarcinilor impuse coloanei de
verticalitate i sunt alctuite din: inel fibros poriunea extern, fibroas,dur, nucleu pulpos la
interior. n timp apar modificri degenerative - fisurarea inelului fibros i hernierea nucleului pulpos,
de aici aprnd hernii anterioare sau postero-laterale (situaie n care hernia ntlnete mduva i
rdcinile nervoase). Localizri ale herniilor: mai ales la nivel L4-L5 i L5-S1. Nivel cervical -
determin frecvent suferin radicular i mielinic. La nivel toracal - localizare rar - suferin
mielinic pn la sindrom de transseciune medular. La nivel lombar - manifestat ca sindrom de
coad de cal.
Simptomatologie. Hernie unilateral monoradicular - debut cu dureri care pot iradia bilateral,
puternice, uneori invalidante, blocheaz bolnavul n poziie antalgic. n timp apare iradierea tipic a
durerii n funcie de rdcina afectat. Sindrom vertebral: durere, contractur muscular
( paravertebral uni- sau bilateral la hernia lombar), scolioz antalgic ( n cazul localizrilor
lombare), limitarea micrilor de antero- i lateroflexie ale coloanei, durerea la palparea sau percuia
apofizei spinoase aflate deasupra discului afectat. Sindrom radicular - depinde de rdcina afectat:
rdcina L5 - afectarea discului L4-L5, durere cu iradiere pe faa posterioar a coapsei, faa antero-
lateral a gambei, faa dorsal a piciorului pn la nivelul halucelui, hipoestezie situat n teritoriul de
distribuie a durerii - faa antero-lateral a gambei, faa dorsal a piciorului, haluce, deget II; rar
hiperestezie, parez de sciatic popliteu extern, musculatura lojei antero-laterale a gambei,
imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului - bolnavul nu poate merge pe clcie, reflectivitatea
pstrat, tulburri trofice - atrofie muscular (se instaleaz dup un timp ndelungat); rdcina S1-
afectarea discului L5-S1- dureri i parestezii pe faa posterioar a coapsei, faa posterioar a gambei,
tendo-achilean, clci, plant, ultimele degete, hipoestezie n acelai teritoriu, rar hiperestezie, parez
de sciatic popliteu intern, imposibilitatea flexiei plantare a piciorului, nu poate merge pe vrfuri,
reflex achilean abolit; rdcina C7 - afectarea discului C6-C7 - iradierea simptomelor este de obicei
ctre degetul medius al minii, dar pot fi interesate i degetele vecine, adeseori fora tricepsului poate
fi diminuat, reflexul tricipital - de obicei absent. Rdcina C8 - afectarea discului C7-T1.
Simptomele pot iradia ctre eminena hipotenar i degetele IV-V.
Investigaii paraclinice rx. simpl de coloan vertebral, mielografie , mielo-CT, RMN.
Tratament. Tratament conservator: repaus total la pat, timp de 2-3 sptmni reprezint circa 80%
din eficiena tratamentului conservator, antalgice uzuale, antiinflamatoare nesteroidiene sau
steroidiene, sedative - de utilizat cu pruden i de scurt durat, fizioterapie. Tratament chirurgical:
ablaia herniei distale, discectomia pentru a preveni reapariia herniei de disc
113
Ischemia cerebral este consecina scderii debitului sanguin ntr-o arter iar acest fapt se exprim
clinic prin semne ce traduc suferina total sau parial a teritoriului cerebral a crui irigaie a fost
compromis. Dac ischemia este durabil i sever ea conduce la necroza celular infarctul
cerebral (realizat printr-un atac ischemic n evoluie sau printr-un atac constituit). Dac ns ischemia
este puin sever i de durat scurt, neuronii i pot recupera toate funciile i semnele clinice de
deficit dispar ntr-un interval de pn la 24 de ore, realizndu-se aspectul de atac ischemic
tranzitoriu.
INFARCT CEREBRAL
Definiie. Este o necroz a esutului cerebral provocat print-un deficit metabolic i energetic n
special pe baza consumului de glucoz i oxigen - datorat unui aport sanguin insuficient.
Etiopatogenie. n producerea infarctului cerebral dou mecanisme: mecanismul ocluziv-
tromboembolic, mecanismul hemodinamic. Acestora li se adaug factori de risc, ce au fost menionai
mai sus.
Morfopatologie. Macroscopic zona de necroz tisular este n primele 6 ore imposibil de recunoscut.
Dup primele 8 ore post infarct, zona devine palid i mai moale dect esutul din jur n timp limitele
dintre substana gris i cea alb se estompeaz prin edem i se poate remarca o congestive vascular
periferic.
Simptomatologie. Tabloul clinic va depinde de sediul ischemiei, astfel nct vom descrie mai departe
cteva astfel de situaii clinice:
Infarctele teritoriului carotidian. Sindroamele axului carotidian sunt n cea mai mare parte a cazurilor
generate de leziunile de ateroscleroz; tabloul clinic cuprinde: semne neurologice, semne oculare i
semne de ischemie cranio-facial.
Infarcte n teritoriul arterei cerebrale anterioare. Clinic asociaz hemiplegie, predominnd la membrul
inferior sau cuprinzndu-l numai pe acesta, cu hemihipoestezie cu aceeai distribuie, afazie motorie
(dac leziunea este stng), tulburri ale funciilor superioare, tulburri de comportament i ale
funciilor instinctual etc.
Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii. Infarctul Sylvian superficial total - manifestat clinic:
hemiplegie cu predominana facio-brahial, hemihipoestezie, astereognozie, hemianopsie homonim
lateral, afazie Broca sau afazie total, apraxie ideo-motorie etc. Infarctul anterior manifestat clinic:
hemiplegie controlateral, tulburri senzitive controlaterale (tactil) cu aceeai topografie, paralizia
micrilor conjugate a ochilor spre partea opus, afazie predominant motorie (tip Broca - n leziunea
emisferic stng). Infarctul posterior manifestat clinic: hemianopsie lateral homonim
controlateral, n leziunea emisferului dominant poate aprea afazie senzorial Wernicke, apraxie
ideo-motorie, apraxie constructiv, alexie, agrafie, acalculie etc.
Infarctele teritoriului vertebro-bazilar. Infarctele bulbare instalate brusc, cu un vertij intens,
vrsturi, tulburri de echilibru, sughi, parestezii ntr-o hemifa etc. Infarct bulbar paramedian -
determin de partea leziunii o paralizie de hipoglos, iar de partea opus, o hemiplegie, respectnd faa,
asociat cu tulburri de sensibilitate proprioceptiv contient.
Infarctele cerebeloase - tabloul clinic se prezint cu: cefalee posterioar, vertij intens, vrsturi,
disartrie, ataxie cerebeloas i nistagmus.
Investigaii paraclinice. Formula sanguin i n plus hematocrit, dozarea colesterolului i a
lipoproteinelor serice etc.) Examenul fundului de ochi. Cercetarea tensiunii n artera central a retinei.
Examen cardiovascular complet (ECG, ascultarea vaselor cervico-cerebrale, TA bilateral la ambele
membre superioare etc.). Examen ultrasonic Doppler. Arteriografia. Examenul CT. Examenul IRM.
Scintigrafia cerebral dinamic. Tomografia prin emisie de pozitroni (PET), sau tomografia prin
emisie simpl de fotoni (SPECT).
114
Tratamentul infarctului cerebral. Tratamentul preventiv primar (la pacienii care nu au avut
AVC) = lupta mpotriva factorilor de risc (HTA, diabet zaharat, dislipidemii, hematocrit crescut,
obezitate, alcool, tutun, contraceptive orele, cardiopatiile); secundar (la pacienii care au avut deja
AVC, pentru a evita repetarea). Antiagregante plachetare (aspirin 250 mg/zi, ticlopidina 500 mg/zi).
Anticoagulante (iniial heparin, apoi dicumarinice) la pacienii cu cardiopatii emboligene.
Tratamentul ischemiei generale. Masuri generale meninerea pacientului la pat cu capul la 10
20o pentru a menine o perfuzie cerebral adecvat, prevenirea complicaiilor de decubit (igiena
tegumentelor, schimbarea repetat a poziiei n pat, kinetoterapie pasiv precoce, sond urinar,
aspirarea secreiilor bucofaringiene), asigurarea echilibrului hidroelectrolitic i caloric chiar i pe cale
venoas, controlul TA (sub 200/100 mm Hg nu se trateaz agresiv). Msuri specifice Tratament
anticoagulant. n emboliile cu punct de plecare cordul i n infarctul cerebral n evoluie se poate
folosi tratament anticoagulant - heparin 5000 u i.v. la 4 sau 6 ore sub controlul timpului de coagulare
(N: 6-12 minute) sau al timpului Howell (N: 70-100 secunde). Se continu cu anticoagulante orale
(derivai dicumarinice - Trombostop 2-6 mg/zi) sub controlul timpului Quick (N: 12-14 secunde). Este
bine ca tratamentul anticoagulant s se administreze dup primele 48 de ore (cnd e riscul mare de
transformare hemoragic) i numai dup examenul CT. Ameliorarea perfuziei locale - revascularizare
chirurgical - pentru dezobstrucia ocluziei carotidiene - se efectueaz n primele 6 ore (riscant).
Trombolitice - streptokinaza, activatorul tisular al plasminogenului (rTPA) - administrate pentru
lizarea cheagului. Hemodiluia - administrare de Dextran. Antiagregante plachetare (aspirin,
ticlopidina, dipiridamol) administrate pentru a inhiba agregarea plachetar postischemic.
Vasodilatatoare cerebrale - n faza acut ar putea determina un sindrom de furt pentru c acioneaz pe
zonele sntoase. Sunt utile in ischemia cronic (Sermion, Pentoxifilin, Cinarizin etc.). Limitarea
leziunilor tisulare: Blocani ai receptorilor pentru calciu, combaterea hiperglicemiei, stimulante ale
metabolismului neuronal (Piracetam, Piritinol, vitamine din grupul B). Combaterea edemului
cerebral: soluii hiperosmolare - Manitol 20% , Glicerol 2g/kg/24 ore, diuretice - Furosemid 80-120
mg/zi, glucocorticoizi. Tratament chirurgical - recomandat doar n infarctul cerebelos masiv.
Tratament recuperator trebuie instituit din primele zile dup accident si trebuie s vizeze
recuperarea motorie dar i recuperarea vorbirii la pacienii afazici.
INSUFICIENA CIRCULATORIE CRONIC
Insuficiena circulatorie cronic cuprinde mai multe forme clinice. Cauzele sunt multiple, dar cea
mai frecvent este ateroscleroza cerebral. Pseudoneurastenia aterosclerotic este cea mai des
ntlnit. Apare de obicei dup 45 de ani, n special la hipertensivii moderai. Tulburrile sunt de tip
nevrotic (cefalee, insomnie i astenie fizic i intelectual). Cefaleea este mai intens dimineaa la
deteptare, insomnia persistent i penibil, bolnavul fiind ziua somnolent, iar noaptea neputnd
dormi. Randamentul intelectual scade, iar ameelile sunt frecvente. Evoluia este oscilant, cu tendin
la agravare. Tratamentul adecvat antiaterosclerotic igieno-dietetic i medicamentos - poate aduce
remisiuni durabile, mpiedicnd i apariia unor tulburri mai grave.
INSUFICIENA CIRCULATORIE TRANZITORIE
Insuficiena circulatorie tranzitorie este o alt form clinic, ntlnit tot la aterosclerotici, sub
aspectul unor fenomene de deficit n raport cu zona arterial la nivelul creia s-a produs tulburarea. Se
caracterizeaz prin tulburri de vorbire, hemianopsii, pareze trectoare i ameeli. Dup cteva ore,
fenomenele cedeaz rapid, persistnd mici semne clinice. Uneori, aceste tulburri preced i anun
instalarea unui accident vascular major. Tratamentul trebuie s fie energic i continuu: vasodilatatoare
(vitamina PP, B1 B6, Complamin, Papaverin), sedative, Clofibrat, Heparin. Repausul la pat este
obligatoriu, cel puin dou sptmni.
Sindromul pseudobulbar este o manifestare grav, care apare la bolnavii cu leziuni cerebrale
(lacune), datorit unor accidente vasculare mici, repetate i adesea neglijate. Se instaleaz treptat dup
vrsta de 50 de ani. Vasele cerebrale prezint leziuni aterosclerotice difuze, leziunile sunt mici i
115
diseminate bilateral n emisferele cerebrale. Datorit ntreruperii cilor piramidale bilateral, apar
tulburri de deglutiie i fonaie, tetrapareze i tulburri sfincteriene. De obicei bolnavul este un vechi
aterosclerotic, hipertensiv. Faa este inexpresiv, labilitatea emotiv pronunat (plnge i rde uor),
atenia i memoria sunt diminuate, tulburrile de mers sunt caracteristice (pai mici, tri pe sol,
micri lente). Reflexele sunt exagerate, vocea slab, cu disartrie. Evoluia este progresiv, fiecare
nou puseu (microictus) agravnd tulburrile prin scoaterea din funciune a unor noi teritorii cerebrale.
Tratamentul vizeaz ateroscleroza cerebral. O atenie special trebuie acordat msurilor de igien i
alimentaie a bolnavului.
ATACUL ISCHEMIC TRANZITORIU (AIT)
Definiie. Accident vascular presupus ischemic, caracterizat printr-un deficit neurologic focal, cu o
durat de maxim 24 de ore i care se remite complet, fr sechele i fr infarct.
Mecanismul de producere. Ocluzia embolitic embolus ajunge n arter, este friabil i se
dezagreg rapid astfel c artera se repermeabilizeaz. Ocluzia neembolic (n strile de
hipercoagulabilitate, n angiopatii etc.). Hemodinamic prin scderea debitului i a presiunii de
perfuzie, prin tulburri generale sau localizate (rotaia capului, compresia arterelor cervical etc.).
Criterii de diagnostic. Existena unui deficit focal la nivelul sistemului nervos. Instalarea sa
instantanee sau n cteva secunde. Durata sub 24 de ore (n general cteva minute). Reversibilitate
complet a deficitului. Lipsa semnelor de hipertensiune intracranian.
Simptomatologia la nivelul sistemului vertebro-bazilar: paralizii n bascul (cnd pe dreapta cnd pe
stnga) la unul sau mai multe membre sau tetraplegia, parestezii ale feei, membrelor, n bascule sau
bilaterale, hemianopsia homonim lateral, tulburri de vedere, bilaterale, totale sau pariale,
fenomene de drop-attacks (pacientul cade brusc n genunchi), ataxia cu tulburri de echilibru,
diplopie, vertij, disartrie (asociate ntre ele sau la unul din simptomele precedente).
Diagnosticul diferenial. Scurtele pierderi de cunotin din sincope. Tumori. Malformaiile
vasculare. Crizele hipoglicemice. Hiponatremia i hipercalcemia. Epilepsia focal (crize jacksoniene
senzitive sau motorii). Migrena cu aur.
Explorri paraclinice i tratament ca n infarctul cerebral
ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL (AVC)
Insuficiena circulatorie cerebral acut
Definiie. Accidentul vascular cerebral este un deficit neurologic focal, instalat brusc, la un pacient cu
factori de risc vascular. Exist numeroase clasificri ale bolilor vasculare cerebrale dar cea mai util
clinic este cea care difereniaz bolile vasculare cerebrale ischemice de cele hemoragice.
Etiologie general. Ateroscleroza cerebral. Bolile cardiace emboligene (fibrilaia atrial, stenoza
mitral, infarctul de miocard, cardiomiopatiile) care determina AVC ischemic. Hipertensiunea
arteriala poate determina att AVC ischemic ct i hemoragic, malformaiile vasculare cerebrale
( pot determina hemoragii cerebrale). Exist o serie de factori de risc pentru AVC (factori care poate fi
ndeprtai, determinnd prevenia eficace a unui AVC). HTA. Diabetul zaharat. Fumatul. Consumul
de alcool. Dislipidemii. Creterea hematocritului. Obezitatea. Ali factori cu rol incert: hiperuricemia,
sedentarismul, anumite obiceiuri alimentare.
Diagnostic. Etapele diagnosticului unui AVC Recunoaterea unui AVC pe baza criteriilor clinice:
instalarea rapid (secunde, minute, ore) a unui deficit neurologic focal, evoluia tulburrilor spre
stabilizare sau regresie, prezena factorilor de risc vascular. Stabilirea caracterului ischemic sau
hemoragic al AVC (n baza criteriilor clinice, ce nu sunt absolute, investigaiile paraclinice - CT sau
RMN - fcnd diferenierea clar). Pentru AVC ischemic pledeaz urmtoarele aspecte: fenomene
neurologice ce se instaleaz mai frecvent n cursul nopii, la un pacient cu vrsta n general cuprins
ntre 55 60 de ani, semnele neurologice se grupeaz ntr-un sindrom caracteristic ce evoc o
suferin cerebral sistematizat dup teritoriul unei artere cerebrale, deficitul neurologic se
instaleaz lent (ore, zile) i poate fi precedat de atacuri ischemice tranzitorii n antecedente,
116
pstrarea strii de contien, absena tulburrilor vegetative, absena redorii de ceaf, prezena
suflurilor la nivelul vaselor cervicale, prezena cardiopatiilor emboligene sau a tulburrilor de ritm.
Pentru AVC hemoragic pledeaz: vrsta pacientului pn n 55 60 de ani, instalarea deficitului
neurologic se produce brusc sau rapid progresiv (< 2 ore) n cursul zilei dup efort fizic, cu cefalee i
vrsturi, pot s apar starea de com i/sau tulburri vegetative importante, redoare de ceaf poate fi
prezent. Aprecierea profilului evolutiv i ncadrarea accidentului vascular n una din categoriile:
Accident tranzitoriu = deficit neurologic focal, spontan i total reversibil (n mai puin de 24 de ore),
datorat unei ischemii simple fr lezarea parenchimului cerebral. Accident n evoluie = agravarea
deficitului n mai multe ore, acest deficit durnd > 24 de ore. Aceast situaie se realizeaz prin
continuarea sngerrii sau extinderea trombozei, sau prin agravarea edemului cerebral din jurul
infarctului sau hemoragiei. Accident constituit = deficitul atinge intensitatea maxim n mai puin de
o or i dureaz > de 24 de ore. Stabilirea diagnosticului etiologic: prin anamnez i examene
paraclinice.
RAMOLISMENT CERECBRAL
Ramolismentul cerebral este un accident vascular acut care duce la necroza ischemic a unui
teritoriu din parenchimul cerebral. Cauzele cele mai frecvente sunt trombozele, emboliile i
insuficiena circulatorie fr obstrucie.
EMBOLIA CEREBRAL
Embolia cerebral este o alt form clinic a ramolismentului cerebral. Este datorit stenozei
mitrale, endocarditei lente, infarctului de miocard i, excepional, unei embolii grsoase. Aspectul
clinic este asemntor celui din tromboza, dar debutul este brusc, uneori dramatic, adesea fr com
profund. Reutele sunt frecvente, observndu-se embolii i n alte viscere. Diagnosticul se bazeaz
pe instalarea brutal a unui deficit neurologic de focar (hemiplegie, afazie, amauroz etc.), la un
bolnav care prezint o cardiopatie emboligen. Tratamentul const n vasodilatatoare (Papaverin, 2-4
fiole, i.m.), combaterea edemului cerebral cu sulfat de magneziu 25% (i.v. Lent) sau soluie glucozat
33% (50 -l00 ml), uneori hemisuccinat de hidrocortizon (50 - 100 mg/24 de ore, n perfuzie i.v.),
tratament anticoagulant cu Heparin (200 - 300 mg/zi), n 4 prize.
TROMBOZA CEREBRAL
Tromboza cerebral este produs de obicei de ateroscleroza vaselor cerebrale i, mai rar, de sifilis,
poliglobulie, intoxicaia saturnin cronic. Uneori tromboza este favorizat de spasme vasculare
prelungite i de prbuirea tensiunii arteriale. Obstrucia arterei cerebrale determin ischemia n
esutul nconjurtor. Ischemia nu este total dect n regiunea vecin obliterrii, unde esutul este
definitiv pierdut din punct de vedere funcional. n zonele nvecinate ns, edemul i vasodilataia,
uneori cu mici zone de infarct, retrocedeaz n timp, explicnd evoluia clinic adesea favorabil a
unor ramolismente trombotice. Accidentul vascular poate fi uneori anunat, cu cteva ore sau zile, de
cefalee, astenie accentuat, parestezii, ameeli. Debutul este de regul brutal, semnul revelator fiind de
obicei coma, deficitul motor (monoplegie sau hemiplegie) sau criza convulsiv. Coma nu este
obligatorie. Dac accidentul vascular apare noaptea bolnavul se trezete dimineaa sau este gsit n
stare de com. Durata comei este variabil. Dac depete 48 de ore, prognosticul este rezervat. Faa
este congestionat, pupilele nu reacioneaz la lumin, reflexul cornean este absent, iar respiraia este
stertoroas. Semnul caracteristic al diagnosticului este prezena hemiplegiei. Aceasta evolueaz n
trei stadii: stadiul de hemiplegie flasc, ce dureaz cteva ore sau zile, apoi cel de hemiplegie
spasmodic, faz n care unele micri devin posibile i stadiul de schelete definitive. Chiar i n
ultima faz, recuperarea funcional parial este posibil. Tromboza cerebral se deosebete de
embolia i hemoragia cerebral prin debutul su mai puin brusc, uneori chiar progresiv, cu semne
prodromale, prin paraliziile care apar lent, prin posibil absen a comei i a hipertensiunii arteriale i
prin prognosticul mai bun dect n hemoragie, dei paraliziile persist adeseori. Tratamentul este n
principal profilactic, adresndu-se aterosclerozei. Tratamentul curativ const n repaus la pat,
117
sondajul vezicii urinare - dac este necesar - schimbarea poziiei bolnavului pentru evitarea escarelor
i a pneumoniei hipostatice. Se mai administreaz sedative, vasodilatatoare (Papaverin, Miofilin,
vitamina PP), anticoagulante (Heparin, Trombostop), antibiotice profilactice, pentru evitarea
infeciilor, glucoza 33%. Tratamentul sechelelor se face prin masaje i micri pasive ale muchilor
paralizai i antrenarea bolnavului pentru a executa micri ct mai precoce.
HEMORAGIA CEREBRAL
Definiie. Hemoragia cerebral reprezint o extravazare a sngelui n parenchimul cerebral cu
infiltrarea i dilacerarea acestuia sau dislocarea i comprimarea esutului cerebral. Hemoragia se
produce de obicei prin diapedez i, mult mai rar, prin ruperea peretelui vascular. Sediul de predilecie
al hemoragiei este teritoriul arterei cerebrale mijlocii, cel mai adesea pe stnga. ntinderea leziunii
este amplificat n faza acut de edemul perifocal.
Etiopatogenie. Factori de risc pentru hemoragia cerebral. Hipertensiunea arteriala (HTA) n general
dar i creterea acut a presiunii n arteriolele sau capilarele cerebrale la pacienii nehipertensivi
(eclampsie, durere sever). Malformaiile vasculare: malformaii arteriale, venoase (cavernoame,
telangiectazii etc.) anevrisme micotice din endocarditele infecioase etc. Angiopatia amiloid.
Tulburri de coagulare: hemopatiile (leucemii acute, cronice), tratament anticoagulant ru controlat,
anomalii de hemostaz, congenitale sau ctigate (hemofilii, drepanocitoz, insuficien hepatic).
Alte cauze: droguri, tumori cerebrale, alcool, angeite.
Simptomatologie diferit, funcie de localizare. Hemoragiile supratectoriale n funcie de debut i
evoluie avem trei forme clinice: hemoragia cerebral supraacut - cu com inaugural sau
precedat cu cteva secunde de cefalee violent, tulburri respiratorii, bradicardie sau tahicardie
nsoind hipertermia, pupile midriatice i areactive. Tensiunea arterial este crescut, incontinen
sfincterian; forma acut semnele prodromale sunt mai frecvent ntlnite: cefaleea precede cu
cteva minute instalarea unei come mai puin profunde, cu semne vegetative de mai mic gravitate i
semne neurologice manifeste. Evoluia poate fi sper agravare i exitus n 3-5 zile sau spre revenirea
strii de contiin, dispariia fenomenelor vegetative, cu supravieuire, dar cu sechele neurologice
importante; hemoragia cerebral subacut debuteaz prin fenomene prodromale cefalee, vertij,
parestezii urmate de instalarea unei hemipareze progresive i o stare de com superficial.
Hemoragiile subtectoriale. Hemoragiile de trunchi cerebral sunt mai rare intereseaz n special
calota pontin. Tablou clinic dramatic: com cu tetraplegie i rigiditate prin decerebrare, pupile
punctiforme cu reflex fotomotor abolit. Hemoragiile cerebeloase. n forme grave apar tulburrile de
ritm cardiac, respirator, febr mare i transpiraii profuze. Respiraia este zgomotoas, faa bolnavului
este inexpresiv, apare deviaia conjugal a capului i a ochilor, membrele de partea paralizat cad
inerte cnd sunt ridicate, obrazul de partea paralizat bombeaz n timpul respiraiei, aerul fiind
expulzat n vecintatea comisurii bucale de aceeai parte ("semnul pipei"). Lichidul cefalorahidian
este de obicei hemoragie. Semnul clinic principal este hemiplegia, care evolueaz n aceleai stadii ca
la tromboz (hemiplegia flasc, spastic, sechele definitive). Evoluia este variabil. Unii bolnavi mor
n ziua ictusului, alii n a treia sau a patra zi i unii se pot vindeca, cu sechele definitive. Riscul unei
noi hemoragii n lunile sau anii care urmeaz este obinuit.
Forme clinice. Hemoragia cerebro-meningian este o hemoragie iniial cerebral, care cuprinde
apoi ventriculii i spaiile subarahnoidiene. Coma este profund, febra ridicat, sindromul meningian
prezent, lichidul cefalorahidian hemoragie, evoluia de obicei mortal n 24 -48 de ore. Hemoragia
cortico-meningian este o alt form clinic, mai benign, n care hemoragia este iniial meningian,
atingnd ulterior o mic poriune din cortex. Hematomul intracerebral este o hemoragie cerebral
circumscris.
Investigaii paraclinice - Examenul CT, examen IRM, EEG, fund de ochi, examenul LCR,
arteriografia, investigaii biologice.
118
Tratament profilactic: tratarea HTA, chirurgia anevrismelor i a malformaiilor, supravegherea
anticoagulrii. Tratament medical: msuri generale (asemntoare celor prezentate la ischemie),
tratamentul hipertensiunii arteriale - realizat cu pruden, tratamentul edemului cerebral: soluii
hiperosmolare (Manitol, glicerol), diuretice (Furosemid), combaterea sngerrii prin hemostatice
(vitamina K), antibioticele se recomand pentru prevenirea infeciilor, asocierea sedativelor este
indicat la bolnavii agitai (de preferin Fenobarbital). Tratament chirurgical n hemoragiile lobare i
hematomul cerebelos. Tratament recuperator. Dup ieirea din starea de com, bolnavul prezint
semnele leziunii cerebrale - n general o hemiplegie. n acest stadiu se continu tratamentul etiologic
(ateroscleroz, diabet, sifilis, cardiopatie, hipertensiune), ca i regimul alimentar indicat. Se adaug
vasodilatatoare i sedative. Se reduce contractura cu Clorzoxazon (3 tablete/zi). Se fac ionizri cu
clorur de calciu 1 %, 15 - 20 de edine transcerebrale. De o deosebit importan sunt micrile
pasive, care trebuie fcute permanent bolnavului la membrele paralitice, i masajele, pentru a
mpiedica blocarea articulaiilor. Imediat ce este posibil se ncep gradat cultura fizic medical i
reeducarea mersului.
HEMORAGIA MENINGEAN este un accident vascular cerebral relativ frecvent, aprnd la orice
vrst, dar ndeosebi dup 40 de ani. Cele mai ntlnite cauze sunt: malformaiile vasculare
(anevrism, angioame), ateroscleroza vaselor cerebrale, cu sau fr hipertensiune arterial,
traumatismele, discraziile sanguine, leziunile toxice (alcool, oxid de carbon), arteritele tifice sau
luetice etc. Debutul este brusc, de obicei, n plin activitate, n urma unui efort, cu cefalee intens,
exacerbat de zgomot sau lumin i cu semne de sindrom meningean: cefalee difuz, fotofobie,
vrsturi facile provocate de schimbarea de poziie, redoarea cefei (rezisten la flectarea cefei),
semnul Kerning (poziia eznd n pat este imposibil fr flexia membrelor inferioare). Bolnavul este
agitat, hipertermic, uneori confuz, rar delirant, adesea prezentnd o stare de com care de obicei nu
este profund. Lichidul cefalorahidian este hemoragie. Cnd suferina este i cortical, apar semne de
iritaie piramidal (Babinski, hiperreflectivitate, uneori hemipareze). Mai rar, debutul este progresiv,
cu cefalee, ameeli, obnubilare, vrsturi. n general, prognosticul este favorabil, bolnavul
vindecndu-se fr sechele. Pericolul recidivelor este ns mare. Tratamentul este similar celui aplicat
n hemoragiile cerebrale.
MALFORMAII ARTERIOVENOASE angioame. Malformaiile arteriovenoase sunt
congenitale i se transmit autosomal dominant. Se prezint ca o mas tortuoas de vase, cu persistena
comunicrii directe ntre artere i vene i absena reelei capilare. Peste 90% sunt localizate
supratectorial. Evoluie este lent, n timp absena reelei capilare ducnd la scderea rezistenei
vasculare i dilatare vascular progresiv. Locurile n care se face comunicarea arteriovenoas sunt de
maxim fragilitate, favoriznd rupturile i trombozele la acest nivel.
Clinic. nainte de apariia complicaiilor (ruptur sau tromboz), pot fi prezente: cefalee (hemicranie),
auscultaia vaselor de la baza gtului suflu sistolic continuu, crize epileptice, uneori semne
neurologice, tulburri psihice. Ruptura survine n din cazuri, poate surveni oricnd, dar e mai
frecvent la pacieni n decada a patra de via. n funcie de sediu se manifest clinic n cadrul unei
hemoragii cerebro-meningiene
Paraclinic. CT, RMN, arteriografie pot confirma diagnosticul.
Tratament. Intervenie chirurgical. Dac localizarea i dimensiunea corespund, se poate face
radioterapie stereotaxic sau embolizarea originii vaselor implicate.
Pronostic mai bun dect n cazul anevrismelor.
12) COME
Definiie.
Definiie. Coma este o stare patologic caracterizat de diminuarea/suprimarea perceptibilitii i
reactivitii subiectului, n care se modific natura (adaptarea) rspunsului fa de excitanii din afar
i sunt afectate funciile vegetative, constantele hidroelectrolitice i umorale.
Patogenie. Deprimarea de durat a tonusului cortical primar cu afectarea difuz a scoarei
cerebrale, stri anoxice / hipoxice de durat (stop cardiac, boli degenerative). deprimarea secundar
secundar
- lezarea limitat determinnd suferine de trunchi cerebral: primare:
primare: infarcte/hemoragii pontine sau
secundare: compresiune. Afectare concomitent cortical i a trunchiului cerebral - n encefalopatii
metabolice i toxice.
Comele neurologice sunt determinate de accidente vasculare cerebrale (ischemice sau hemoragice),
tromboflebite, traumatisme, afeciuni tumorale i infecioase. Toate aceste leziuni pot fi situate
intracerebral, subdural, extradural sau subarahnoidian simptomatologia presupunnd suferine
neurologice localizate cu caracteristici n funcie de etiologia leziunii i semne de implicare a
formaiunilor de vecintate sau chiar a ntregului encefal.
Gradarea comelor. Confirmarea strii de com i a gradului de profunzime recurge la prezena unor
reacii adecvate, la alterarea percepiei, la scderea reactivitii i la apariia unor disfuncii
vegetative (tensiune, puls, respiraie). Suferina bulbar caracteristic comelor profunde este nsoit
de tulburri ale ritmului respirator. Dup aceast faz urmeaz coma depit n care respiraia este
asistat mecanic, iar tensiunea arterial este susinut farmacologic. n funcie de extinderea
leziunilor trunchiului cerebral n sens pedunculo-bulbar, Arseni descrie 5 grade ale comei: Gradul I
obnubilarea sunt prezente reaciile de aprare, reflexul de deglutiie, pupilele sunt normale sau
midriatice cu reflex fotomotor diminuat sau abolit. Bolnavul este incontient. n aceast situaie
leziunea este localizat rostral. Gradul II - contiena pierdut, funcii vegetative moderat perturbate,
timpul labial al deglutiiei abolit, reflexe de aprare abolite, reflexe de automatism conservate;
leziunea este situat medio-pontin. Gradul III - bolnav incontient, cu grave tulburri vegetative.
Timpul nti al deglutiiei abolit iar cel de al doilea ntrziat. Gradul IV - pacient incontient, areactiv,
deglutiia abolit, cu reflex de tuse prezent, ntrziat sau abolit. Midriaz fix, reflex fotomotor i
cornean abolit. Tulburri de ritm ale respiraiei. Leziunea este situat n poriunea superioar a
bulbului. Gradul V - corespunde comei depite (coma (coma carus sau coma profund),
profund), termen introdus
de Molaret i Goulon. n aceast faz este necesar protezare respiratorie, administrarea continu de
vasopresoare. Bolnavul este hipoton, areflexic.
Clasificare Glasgow.
Glasgow. Recurge la 3 parametri: deschiderea ochilor (E), ntreinerea unei conversaii
verbale (V), efectuarea unor acte motorii la comand (M). Fiecare dintre aceti parametri are o serie
de diviziuni dup cum urmeaz:
1 2 3 4 5 6
E Rspuns vizual La stimuli
La ordin Spontan - -
(eye) absent dureroi
123
V Rspuns verbal Cuvinte de Cuvinte Orientat
Confuz -
(verbal) absent neneles nepotrivite corect
M Rspuns motor Localizeaz La
Decerebrare Decorticare n flexie
(motor) absent stimulii ordin
COME NEUROLOGICE
Come nsoite de hemiplegie: hemoragia, tromboza i embolia cerebral. Hemoragia cerebral se
caracterizeaz prin debut brutal, com profund, hipertensiune arterial, hipertermie, respiraie
stertoroas, lichid cefalorahidian hemoragie. Tromboza prezint un debut mai puin brutal, apare de
124
obicei la vrstnici este precedat de prodroame; lichidul cefalorahidian este nemodificat. Embolia are
un debut brusc i apare la tineri sau aduli cu stenoz mitral, fibrilaie atrial, infarct miocardic.
Come cu sindrom meningean: apare fie ntr-o hemoragie meningean (lichid cefalorahidian
hemoragie), fie la un bolnav cu meningit acut.
Coma prin hipertensiune intracranian se ntlnete n tumori sau abcese intracerebrale i n
encefalopatia hipertensiv (com cu crize convulsive i hipertensiune arterial).
Coma postepileptic, caracterizat prin incontinen de urin, semne de mucare a limbii, convulsii
tonico-clonice etc.
Coma prin traumatism cranian, caracterizat prin hemoragie sau pierderea lichidului cefalorahidian
prin nas sau urechi. Este indispensabil precizarea dac coma a fost datorit traumatismului sau dac
coma a determinat cderea bolnavului i traumatismul.
COME INFECIOASE. Orice boal infecioas poate ajunge la com, dei astzi, datorit
antibioticelor, aceast situaie este mult mai rar. Coma este precedat de starea infecioas respectiv
(septicemii, pneumonii etc.).
COME METABOLICE
Coma uremic apare n cursul nefropatiilor acute sau cronice i se caracterizeaz prin mirosul
amoniacal-urinos al aerului expirat, tegumente palide-glbui, respiraie Cheyne-Stokes, creterea ureei
n snge, anemie, albuminurie.
Coma hepatic apare fie n cursul unei ciroze, fie n cursul unei hepatite virale, de obicei precedat
de o hemoragie sau puncie ascitic. Se nsoete de icter, ascit, respiraie fetid, uneori manifestri
hemoragice.
Coma diabetic: piele uscat, miros de aceton, respiraie Kssmaul, hiperglicemie, glicozurie,
cetonurie, antecedente sau semne clinice de diabet.
Coma hipoglicemic apare de obicei ca urmare a supradozrii de insulina. Este mai puin profund,
progresiv, precedat de transpiraii abundente i tremurturi, nsoit de convulsii, piele umed i
cald. Diagnosticul se bazeaz pe hipoglicemie i cedarea fenomenelor dup administrarea de soluie
glucozat.
COME TOXICE
Coma alcoolic: facies vulturos, congestionat, hipotensiune arterial i hipotermie, miros de alcool,
alcoolemie crescut.
Coma barbituric este datorat ingestiei de barbiturice n scopul sinuciderii. Este profund, calm,
cu hipotensiune arterial i hipotermie, reflexe osteotendinoase abolite, prezena barbituricelor n
urin i n lichidul de spltur gastric.
Coma prin opiacee apare la toxicomani. Pupilele sunt punctiforme, cu hipotonie muscular
accentuat, faciesul palid i areflexie osteotendinoas.
Coma atropinic se nsoete de midriaz, uscciune a buzelor, tahicardie, hipotensiune.
Coma oxicarbonoas se nsoete de convulsii, faciesul este rozat, tensiunea arterial cobort i
temperatura crescut.
Tratament. Msuri imediate - asigurarea cii respiratorii - intubaie/ventilaie artificial. Instituirea
unui abord venos cateter. Recoltri de urgen de parametrii metabolici, hidro-electrolitici, acido-
bazici, determinri toxicologice. Sond vezical.
Tratamentul edemului cerebral: cap ridicat la 45. Se evit soluiile hipotonice. Hiperventilaie -
hipocapnee i alcaloz respiratorie. Ageni hiperosmolari Manitol 20% - 1-1.5 g/kgc/zi, Glicerol
10% - 1.2 mg/kgc/zi n 2 perfuzii intravenoase de 250 ml ntr-un amestec de ser glucoz i ser
fiziologic 0.9%. Steroizi - Dexametazon 10 mg i.v. Rapid + 4-6 mg i.v. La 6 h Metilprednisolon .
Terapie chirurgical - craniectomii largi bifrontale.
ngrijiri igienice. n com, deplasarea bolnavului este interzis, iar ngrijirile igienice vor fi practicate
cu maxim atenie. Se vor asigura drenajul vezical i cel rectal. Se va menine o perfect igien bucal
125
i a pielii, pentru evitarea escarelor. Prile expuse contactului prelungit cu patul vor fi deosebit de
atent curate cu alcool, pudrate cu talc i protejate prin colaci de cauciuc (bandajai). Aternutul i
lenjeria vor fi mereu schimbate i ntinse, pentru a evita cutele care pot duce la escare. Dup caz, se
mai urmresc: oprirea hemoragiei prin hemostatice i perfuzii de snge, prevenirea complicaiilor
septice, prin antibiotice, tratamentul insuficienei respiratorii acute, prevenirea colapsului, splaturi
gastrice n cazul intoxicaiilor recente etc.
SCURTE PIERDERI DE CUNOTIN
Sincopa comun are o derulare caracteristic. Iniial apare senzaia de slbiciune, stare de grea,
paloarea, hipersudoraia, vedere neclar, perceperea distorsionat a sunetelor, dup care apare
suspendarea contiinei. Sincopa comun survine n poziia aezat sau n ortostaiune. Pierderea
contiinei poate fi evitat n cazul n care, la apariia semnelor vegetative de debut, pacientul poate fi
plasat n decubit dorsal. Mecanismele sincopale sunt consecina fie a reflexelor cardioinhibitorii, fie a
unui dezechilibru dintre sistemul simpatic i parasimpatic.
Sincopa la tuse survine la broniticii cronici dup cteva accese de tuse. Asupra mecanismelor de
declanare s-au emis mai multe ipoteze printre care se numr: manevra Valsalva spontan, iritaia
vagal prin stimularea laringelui superior sau declanarea unui reflex cardioinhibitor.
Sincopa la deglutiie poate avea aceleai mecanisme de declanare.
n rndul sincopelor reflexe, confirmate prin perturbarea rspunsului oculo-cardiac se nscriu i
scurtele pierderi de contien din cadrul traumatismelor. Sincopa se datoreaz ocului sau
emoiilor legate de traumatism i se poate nsoi uneori de emisia de urin.
Sincopa sino-carotidian survine n ortostaiune doar n condiiile excitrii baroreceptorilor ce se
afl n sinusul carotidian (regiunea cervical). Excitaia se poate produce n cazul rotaiei capului i
compresiei sinusului prin intermediul unei cmi sau cravate strnse n jurul gtului. n aproape 80%
din cazuri sincopa este de tip cardio-inhibitor, iar la 5-10% din bolnavi mecanismul este vaso-
depresiv. Sinusul carotidian conine baroreceptori a cror excitare declaneaz impulsuri care, prin
intermediul nervului glosofaringian, ajung la centrii cardio-modelatori din planeul ventriculului IV
sau la centrii cardio-acceleratori i vasomotori din tractul intermediolateral al mduvei spinrii.
Sincopa se poate repeta n condiii identice i poate fi responsabil de unele mori subite. n cele mai
multe cazuri pierderea de contien dureaz cteva minute. Diagnosticul este precizat prin masajul
sinusului carotidian timp n care se urmrete nregistrarea electrocardiogramei sau modificarea
frecvenei pulsului periferic. Stimularea sinusului carotidian declaneaz un rspuns cardioinhibitor cu
apariia bradicardiei sau a unei pauze cardiace de peste 3 secunde. Concomitent se poate constata
scderea important a tensiunii arteriale. Lipsa de "sensibilitate" a sinusului carotidian dup injectarea
atropinei este un argument n favoarea etiologiei reflexe a scurtei pierderi de contien. Prevenirea
unor astfel de crize se poate face prin recomandarea de a limita rotaia ampl a capului i de a evita
mbrcmintea cu gulerul strns. n cazul sincopelor cardio-inhibitorii, cel mai bun tratament const n
implantarea unei pacemaker.
Sincopa din hipotensiunea ortostatic apare la o anumit categorie de bolnavi, n cazul ridicrii brute
sau a ortostaiunii prelungite. n condiii normale ortostaiunea determin iniial o cdere minor a
tensiunii arteriale, urmat n scurt timp de o cretere a valorii tensionale peste nivelul iniial. Scderea
cu 20-40 mmHg a tensiunii arteriale sistolice i cu 10-20 a tensiunii arteriale diastolice, dup 4-5
minute de ortostaiune definesc hipotensiunea ortostatic, declannd tulburri de reglare a presiunii
sanguine. Hipotensiunea ortostatic poate fi datorat unei boli Shy-Drager, unei anemii, unei boli
Addison, unor polineuropatii (diabetice, etilice) precum i n cazul prescrierii unei medicaii
vasodilatatoare.
Sincopele de origine cardiac sunt consecina scderii debitului cardiac i a instalrii rapide a unei
ischemii cerebrale. Pierderile de cunotin survin brutal att n decubit ct i n ortostatism n timpul
unei crize anginoase, a unui infarct miocardic, a unui bloc atrioventricular sau de ram. Printre
126
afeciunile cardiace care genereaz scurte pierderi de cunotin se numr: sindroamele Adams-
Stokes, tahicardiile paroxistice i stenozele aortice. Sindromul Adams-Stokes se caracterizeaz prin
stop cardiac, bradicardie sau tahicardie. Tahicardia paroxistic atrial sau ventricular, fibrilaia atrial
paroxistic i salvele de extrasistole produc o insuficien de debit arterial ce va genera scderea
volumului de snge cerebral. Bolnavii cu stenoz aortic fac ntr-o proporie important (30%)
sincope. n lanul fiziopatologic intervine scderea volumului de snge expulzat de cord.
PIERDERI SCURTE DE CONTIEN DE CAUZ METABOLIC.
Hiperventilaia prelungit poate produce sincope prin scderea debitelor cerebrale datorit tendinei
de depozitare a sngelui circulant n periferie. Aceast variant de sincop are o frecven mai mare la
femei care au afeciuni cardio-vasculare i gastro-intestinale. Vrstele cele mai afectate sunt ntre 20 i
40 ani, iar durata pierderii de contien se situeaz n jurul a 20 secunde.
Hipoglicemia produce o serie de manifestri neurologice incluznd i pierderile de contien, fie de
tip sincopal, fie comatos. Manifestrile care preced pierderea contienei sunt datorate hipersecreiei
de adrenalin i disfunciilor cerebrale cauzate de hipoglicemie. Hipersecreia de adrenalin determin
transpiraii, oboseal, paloare sau eritem facial, grea, tremurturi. Manifestrile cerebrale constau n
senzaia de foame, cefalee, bradipsihie i, uneori, convulsii. Hipersudoraia i reacia favorabil la
glucoz sunt manifestri clinice care susin diagnosticul.
13) NEUROINFECII
Importana evalurii atente a infeciilor sistemului nervos rezid din morbiditatea i mortalitatea
crescut a acestor afeciuni. Neuroinfeciile sunt boli determinate de ageni infecioi variai: bacterii
(meningococ, streptococ, pneumococ, bacii Koch etc.), spirochete (sifilis), toxine microbiene
(tetanos, difterie, botulism, dizenterie), micoze, protozoare, metazoare, fungi dar de cele mai multe
ori sunt datorite neuroinfeciilor virotice.
Dup sediu neuroinfeciile se grupeaz n: MENINGITE (afeciuni inflamatorii ale meningelor),
ENCEFALITE (afeciuni inflamatorii ale encefalului), MIELITE (afeciuni inflamatorii ale
mduvei), FORME COMPLEXE, cu atingere i a sistemului nervos periferic (encefalo-mielo-
radiculo-nevrite).
Cnd procesul infecios predomin pe substana alb, afeciunea se numete leuconevraxit; cnd
predomin pe substana cenuie se numete polinevraxit; cnd este difuz este vorba de o
pannevraxit.
NEUROINFECII NONVIRALE
Modul de aciune: prin aciunea direct a agentului microbian, prin toxine, prin mecanism complex
infecto-alergic. Simptomele clinice pot releva tabloul clinic al unei meningite, encefalite, empiem
subdural, abces extradural, abces intracranian, tromboze intracerebrale sau venoase, aseptice, n
funcie de condiia etiologic. Debutul i evoluia pot fi: acute, subacute sau cronice.
NEUROINFECII VIRALE I PRESUPUSE VIRALE
Sunt produse de picornavirusuri, togavirusuri, arenavirusuri, retrovirusuri, adenovirusuri, virusuri
hepatice, prioni etc. Modul de aciune: prin aciunea direct a virusului pe sistemul nervos (virus
neurotropic) sau prin aciunea direct i concomitent a virusului asupra viscerelor i pe sistemul
nervos (virus pantropic) sau prin aciunea secundar a virusului pe sistemul nervos i primar ntr-un
anumit viscer (virus viscerotrop). Simptomele clinice pot mbrca aspectul unei meningite, encefalite,
meningo-encefalite, encefalopatii, nevrite, poliradiculonevrite, meningo-radiculite. Debutul i evoluia
pot fi acute, subacute sau cornice.
INFECII NONVIRALE ALE SISTEMULUI NERVOS
Cele mai frecvente dintre infeciile nonvirale sunt cele bacteriene. Bacteriile se pot localiza n creier
prin dou mecanisme: pe cale hematogen (bacteriemie) sau prin contiguitate de la un focar
juxtanevraxial (otic, sinusal, osteomielite, fracturi etc.). Forme frecvent ntlnite sunt: Empiemul
127
subdural. Abcesul. Meningo-encefalite TBC. Neuroluesul. Coreea acut (Coreea Syndenham)
considerat actualmente de majoritatea autorilor, ca o complicaie encefalitic a reumatismului
poliarticular acut Bouillaud, manifestndu-se clinic printr-o triad simptomatic caracterizat prin:
micri coreice, hipotonie muscular, labilitate emoional; etiologia infecioas streptococic este
admis n toate cazurile cu antecedente reumatismale, cardio-reumatismale, infecie amigdalian cu
streptococ -hemolitic precum i la cei cu efect bun la terapia infeciei de focar i antireumatismal,
ca i la amigdalectomizai. Tratament - se va trata boala de fond reumatismal iar concomitent se va
institui un tratament simptomatic al hiperchineziilor coreice.
NEUROINFECII CAUZATE DE PROTOZOARE
Toxoplasmoza cerebral. Malaria.
NEUROINFECII CAUZATE DE METAZOARE
Cisticercoza cerebral. Echinococoza. Trichinoza.
MENINGITE, ENCEFALITE - neuroinfecii virale, presupus virale
Neuroinfecii virale acute sunt meningita acut viral, encefalite primitive, rabia, encefalite
produse prin ARBOVIRUS etc. Encefalite secundare determinate de: entero-virusuri
(poliomielitic, Echo, coxachie), alte virusuri (gripal, urlian), encefalite postvirale postvaccinale,
dup febre eruptive.
Encefalitele virale primitive. Caractere generale: sunt de etiologie viral i reprezint boli autonome
ale sistemului nervos; frecvent boala este transmis de la animal. Rabia. Etiologie. Virusul rabic poate
fi transmis la om prin muctura de cine, lup, zgrietura de vulpe etc. Contaminarea interuman este
foarte rar. Incubaia dureaz 40 de zile. Simptomatologie. La debut apare cefaleea, febra moderat,
insomnia, nelinitea, anxietatea, ulterior tulburri de deglutiie, de respiraie, spume la gur, convulsii
ce se accentueaz la curenii de aer (aerofobie), la ncercarea de a bea apa (hidrofobie) sau la stimuli
auditivi i vizuali. Mai trziu, pe un fond de agitaie psiho-motorie cu delir i halucinaii apar paralizii,
tulburri sfincteriene. Tratamentul este doar simptomatic i const n administrarea de sedative.
Encefalitele postvirale. Caractere generale: n mai toate cazurile virusul nu este prezent la nivel de
sistem nervos, mecanismul de producere prnd a fi imun; este afectat predominant substana alb,
cu infiltraii limfo-plasmocitare perivenoase, cu demielinizare secundara i proliferare glial. Clinic
manifestrile apar dup un interval fix de la debutul bolii de baza i se traduc printr-un sindrom
encefalitic post viral. Encefalitele postvaccinale: frecvena este de 0,15 3 / 10000 de vaccinri.
Manifestrile encefalitice apar dup 4-14 zile de la vaccinare. Encefalitele de acest tip dau sechele
importante. Encefalitele dup febre eruptive, se pot ntlni dup rujeol n a 4-5-a zi, prognostic bun,
varicel n a 2-9-a zi, frecvent forma ataxic, rubeol in 2-5-a zi, scarlatin (encefalita cu sindrom
malign).
Neuroinfecii virale persistente. Infecia zonatoas se produce mai frecvent la persoanele n vrst, cu
neoplasme. Simptomele se traduc prin dureri radiculare, erupii cutanate n teritoriul radicular
respectiv. Cele mai frecvente forme sunt Zona-Zoster oftalmic, cu dureri i erupii n teritoriul
cutanat al nervului V, cu riscul producerii de ulcere corneene i oftalmoplegii, Zona-Zoster
geniculat (sindrom Ramsay-Hunt), n care apar: vezicule n conca urechii i pe vrful limbii,
paralizie facial, tulburri de auz, vertij. Evoluie n 1-4 sptmni, durerea putnd persista mult
vreme.
Tratament. Aciclovir administrat imediat - scurteaz perioada dureroas i grbete vindecarea
veziculelor, dar nu previne nevralgia post herpetic. Prednison - la persoane fr contraindicaii, poate
grbi vindecarea i scade incidena nevralgiei. Carbamezapina i antidepresivele triclice (amitriptilina)
se pot folosi pentru a reduce nevralgia postherpetic.
ENCEFALITA EPIDEMIC encefalita letargic boala Von Economo. Este o neuroinfecie
virotic din grupul polioencefalitelor, care efectueaz n special nucleii extrapiramidali din
mezencefal i diencefal. Este mai frecvent la tineri i evolueaz n dou stadii: un stadiu acut i un
128
stadiu cronic (parkinsonismul postencefalitic). Episodul acut apare dup o incubaie de 1 - 3
sptmni (infecia se transmite pe cale nazofaringian) i are un debut cu aspect gripal (febr, frison,
cefalee, vrsturi). Mai rar debutul este insidios sau inaparent. Debutul infecios este urmat de
semnele caracteristice bolii: stare de somnolen prelungit, uneori inversarea ritmului somn-veghe
(hipersomnie diurn, insomnie nocturn), paralizii oculare (ptoz palpebral, strabism, diplopie),
tulburri vegetative (hipersalivaie, crize sudorale) i micri involuntare. Dup o perioad (de, luni
sau ani) se instaleaz treptat stadiul cronic (parkinsonismul postencefalitic). Acest stadiu este
caracterizat prin hipertonie (rigiditate), facies inexpresiv, mers cu pai mici, tremurturi, n special la
cap i mini. Tratamentul n stadiul acut se face cu antibiotice, corticoterapice i ganglioplegige. n
stadiul de parkinsonism, cu Romparkin, tranchilizante, vitamine din grupa B i dopamin. Azi nu mai
ntlnim forma acut de encefalit letargic.
COREEA ACUT SYNDENHAM este o encefalit acut infecioas, alergo-reumatismal, cu
focare lezionale n corpii striai, ntlnit mai ales ntre 5-l6 ani la copii cu focare amigdaliene i
reumatism poliarticular. Debutul bolii este lent, cu nervozitate i astenie. Ulterior apar micri
involuntare brute, dezordonate, afectnd toate grupele musculare. Membrele superioare sunt aruncate
dezordonat, degetele nu pot pstra o poziie dat. Trunchiul i membrele inferioare prezint tresriri
continue. Vorbirea este profund tulburat, exploziv, iar vocea stins. Prognosticul este n general
bun, boala fiind curabil n 1 - 3 luni. Tratamentul const n eliminarea focarului de infecie,
antibiotice, Penicilin, instituirea terapiei antireumatice cu Acid Acetilsalicilic (2-4 g/zi), neuroleptice
majore (Clordelazin, Majeptil), Prednison (70 - 80 mg/zi). Coreea cronic (Huntington) apare la
aduli i este o boal degenerativ ereditar. Leziunile intereseaz corpii striai, cortexul i cerebelul.
Dei micrile sunt asemntoare cu cele din coreea acut, sindromul psihic merge progresiv spre
demen, alturi de persistena i agravarea micrilor coreice. Tratamentul cu psiholeptice i
tranchilizante este numai relativ activ.
SIFILISUL SISTEMULUI NERVOS. Etiologia se datoreaz microorganismului Treponema
pallidum care, datorit unui tratament insuficient, dup 10-l5 ani invadeaz sistemul nervos,
producnd manifestri severe. Simptomatologie: boala debuteaz printr-un ancru sifilitic cu zeci de
ani naintea manifestrilor nervoase. n toate manifestrile, modificrile pupilare sunt aproape
constante. Un semn caracteristic este semnul Argyll-Robertson: inegalitatea pupilar, cu
neregularitatea conturului pupilar i lipsa contractrii la lumin (abolirea reflexului fotomotor).
Adesea se nsoete de localizri cardio-vasculare: insuficien aortic i anevrism aortic.
Diagnosticul se bazeaz pe reaciile serologice de sifilis n snge, dar mai ales n lichidul
cefalorahidian.
MIELITA SIFILITIC este localizarea sifilisului la nivelul mduvei. Exist o form acut i una
cronic. Forma acut apare cam la 4 ani de la ivirea ancrului, brusc, cu paraplegie flasc, cu
tulburri sfincteriene (retenie de fecale i urin) i genitale, cu abolirea reflexelor osteotendinoase,
semnul Babinski i cu anestezie sub nivelul lezional. n 15 - 20 de zile paraplegia devine spastic, n
contractar. Sub influena tratamentului se obin ameliorri evidente, dar persist unele tulburri. O
form deosebit o constituie paraplegia Erb - paraplegie spasmodic progresiv, cu tulburri
sfincteriene i genitale i tulburri senzitive discrete. Evoluia clinic este ndelungat, n aceast
form terapia este mai puin activ.
TABESUL este o afeciune de natur sifilitic, caracterizat prin atingerea cordoanelor i rdcinilor
posterioare ale mduvei (meningoradiculit posterioar, care ulterior se extinde i la cordoanele
posterioare ale mduvei). Boala apare dup 5 - 20 de ani de la infecie, insidios i progresiv. Semnele
caracteristice sunt urmtoarele:tulburri de sensibilitate constnd n dureri cu caracter de fulgerturi
n membrele inferioare, n special nocturne, i n disociaia tabetic: abolirea sensibilitii profunde,
cu conservarea sensibilitii termice i dureroase i diminuarea celei tactile, tulburri de mers, care
constituie ataxia tabetic i se caracterizeaz prin tulburri de mers exagerate la nchiderea ochilor
129
(mers ezitant, controlat permanent cu privirea, lovind pmntul cu clciul); i proba Romberg care
este pozitiv (bolnavul n picioare, cu clciele alturate i ochii nchii, oscileaz i cade). Fora
muscular, este normal, reflexele osteotendinoase sunt abolite i hipotonia pronunat. Nervii
cranieni sunt frecvent prini, cea mai grav fiind interesarea nervului optic, care poate duce la atrofia
optic tabetic, cu pierderea vederii. Semnul Argyll-Robertson este constant. n unele forme de tabes
apar complicaii: crize viscerale (gastric, intestinal, faringian, laringian) i tulburri trofice. Cea
mai obinuit criz visceral este criza gastric tabetic, caracterizat prin dureri epigastrice atroce, cu
debut i dispariie brusc, cu vrsturi i deshidratare mare, durnd ore sau zile i neinfluenate de
alcaline sau antispastice. Tulburrile trofice constau n fracturi spontane, nedureroase, mai ales la
nivelul membrelor inferioare, ulceraii cronice atone (ulcerul perforant plantar) i artropatii
nedureroase, localizate n special la genunchi, cu deformri mari, tumefieri nedureroase. Tratamentul
sifilisului nervos utilizeaz Penicilina n doze masive (2,4 mii. U.I. la 24 de ore, 24 mii. U.I. Pe cur)
i piretoterapia (malarioterapia), n unele cazuri.
1) Culegerea datelor
Investigarea unui pacient cu afeciune neurologic va cuprinde interogatoriu anamnez, examinarea
strii prezente examen general, examen neurologic propriu-zis, examene complementare, examene
paraclinice.
Interogatoriul unui pacient cu afeciune neurologic va urmri cercetarea sistematic a simptomelor
pe care le acuz bolnavul durere, tulburri de mers, tulburri sfincteriene, tulburri de limbaj,
tulburri psihice (afectivitate, atenie, raionament, voin, memorie, orientare n timp i spaiu,
comportament). Anamneza cuprinde toate datele obinute de la bolnav cu privire la datele personale,
datele heredocolaterale i sociale, istoricul bolii.
Datele personale privesc numele, prenumele, vrsta, sexul, starea civil, profesia, locul de munc,
domiciliu dau relaii cu privire la apariia bolii i ajut n stabilirea diagnosticului.
INTERVIUL BOLNAVULUI NEUROLOGIC
Motivele internrii cefalee, ameeli, tulburri de vorbire, tulburri de vedere, tulburri de auz,
scderea forei musculare, crize de pierderea cunotinei, tremurturi etc.
Vrsta miopatia apare n copilrie sau adolescen, excepional la adult. Poliomielita
anterioar acut (paralizia infantil) o ntlnim la copii. Poliomielita anterioar subacut i
cronic o ntlnim la adult. Hemiplegia prin arterit luetic i prin embolie cerebral de natur
cardiac apare mai frecvent ntre 20 i 40 de ani. Hemiplegia de origine hipertensiv este mai
frecven ntre 40 i 60 de ani, peste 60 de ani cauza hemiplegiei poate fi ateroscleroza.
Sexul La brbai apare mai frecvent: distrofia muscular, tabesul, paralizia general progresiv.
La femei se observ mai ales miastenia.
Istoricul bolii Data de la care bolnavul a constatat apariia problemelor de dependen (primelor
semne manifestri de boal, debutul bolii): scleroza n plci are debut lent, poliomielita anterioar
acut are debut brusc. Modul n care a evoluat boala - evoluie n puseuri cu perioade de remisiune
n scleroza n plci, evoluie continu. Tratamentele pe care bolnavul le-a urmat i efectele
tratamentelor aplicate.
Antecedente heredocolaterale boli neuropsihice de care au suferit membrii familiei sau rude
apropiate epilepsie, demene, miopatii, sifilis, alcoolism, tuberculoz etc.
Antecedente personale boli de care a suferit bolnavul i care au provocat tulburri neuropsihice
meningite, encefalite, gripe grave, hipertensiune arterial, sifilis, traumatisme cranio-cerebrale.
Modul n care a decurs sarcina i dac au fost incidente / accidente la natere (aplicare de forceps,
asfixia ftului) n cazul copiilor.
130
Antecedente sociale condiiile de locuit, alimentaia, mediu toxic, orarul de munc, relaiile
familiale i sociale.
Condiiile de via i de munc Consumator de alcool vin, votc, uic, bere, coniac etc.,
cantitatea zilnic. Fumtor - se va specifica cantitatea zilnic. Obiceiuri alimentare nesntoase -
consum exagerat de dulciuri, grsimi, sare, cafea etc. Activitate profesional n mediu toxic - plumb,
mercur, sulfuri de carbon. Activiti prelungite n mediu umed, n frig. Muncitorii care lucreaz n
tipografii, turntorii, industria ceramic sunt predispui la nevrite, polinevrite, encefalite
saturniene. Sindromul parkinsonian la un muncitor din mine de mangan sugereaz intoxicaia cu
mangan. Intelectualii, contabilii, studenii sunt predispui prin suprasolicitare la nevroze astenice,
patologia coloanei vertebrale. Activiti care impun poziii incomode statul n genunchi, cu
picioarele ncruciate etc. Crampa profesional poate aprea la scriitor, pianist, violonist, nottor etc.
Clima rece i umed favorizeaz apariia neurovirozelor.
Examinarea strii prezente la un pacient cu afeciune neurologic cuprinde examenul general, se vor
nota talia, greutatea, starea tegumentelor, esutul celular subcutanat, sistemul ganglionar, sistemul
osteoarticular, examenul neurologic propriu-zis, examene complementare.
EXAMEN GENERAL
Talia (statura). Poate fi modificat n raport cu diferite tulburri ale sistemului hipofizo-diencefalic
gigantism, acromegalie, nanism.
Tegumente i mucoase. Paloare n sindrom neuroanemic. Pete brune i celule vasculare, icter
degenerescen hepatic. Erupii veziculare pe traiectul unui nerv zona Zoster. Rul perforant
plantar (mal perforant) = ulceraie trofic frecvent plantar, dar i cu posibil localizare la palme sau
bolta palatin n tabes, nevrite sciatice, de nerv median sau de trigemen. Escare n regiunea
sacrat, trohanterian, genunchi, maleole etc. n paralizii, mielite, compresiuni medulare. Edem
angioneurotic la nivelul extremitilor hemiplegii, mielite, nevrite, polinevrite. Unghii
sfrmicioase, striate n nevrite, polinevrite. Mici tumorete + noduli fibromatoi de-a lungul
nervilor, cu pete pigmentare neurofibromatoz (boala Recklinghausen). Cicatrici dup arsuri,
cderi, rniri siringomielit, epilepsie.
esutul celular subcutanat. Poate fi modificat prin exces sau deficit. Caexia hipofizar, sindromul
adipozogenital, stare caectic n tabes.
Sistem ganglionar limfatic. Modificri ganglionare mononucleoza infecioas, sifilis,
tuberculoz, limfogranulomatoz. Mase tumorale ganglionare metastaze tumorale nervoase.
Sistemul osteo-articular. Modificrile sistemului osteoarticular pot determina leziuni nervoase.
Traumatisme craniene sindroame neurologice cerebrale sau de nervi cranieni. Macrocefalia (prin
distensia ventriculilor laterali datorit prezenei unei cantiti mari de lichid cefalorahidian =
hidrocefalie sau microcefalie encefalopatii infantile. Modificri la nivelul coloanei vertebrale
morbul Pott, cancer vertebral, osteomielit de coloan, spina bifid. Traumatisme de coloan,
fracturi, luxaii, hernii de disc sindroame radiculare, compresiuni medulare. Scolioz
(concavitatea lateral) siringomielit. Lordoz accentuat miopatii. Modificri osteoarticulare
ale membrelor artropatia tabetic la articulaiile mari genunchi, cot, umr. Fracturi spontane,
luxaii nedureroase tabes.
EXAMENUL PE APARATE
ntre sistemul nervos central i organele interne se stabilesc relaii reciproce. Tulburrile funcionale
ale scoarei cerebrale (nevroze) au rsunet n unele organe dnd tulburri ale organului respectiv
cardiovascular, respirator, digestiv etc.
Aparat respirator. Poliradiculonevrita, compresiunea cervical intereseaz nervul frenic. Scleroza
lateral amiotrofic, sindroamele bulbare intereseaz centri respiratori bulbari. Tuberculoza
pulmonar poate fi locul de plecare a unei meningite tuberculoase, tuberculom cerebral, morbul Pott
etc. Cancerul pulmonar d frecvent metastaze cerebrale.
131
Aparatul cardiovascular. Modificrile cardiovasculare pot da informaii cu privire la etiologia unor
accidente vasculare cerebrale. Hipertensiunea arterial poate da accidente hemoragice, ramolismente
cerebrale, insuficien circulatorie cerebral tranzitorie, encefalopatie hipertensiv. Arterita luetic,
luesul meningo-vascular dau leziuni nervoase, accidente cerebrale grave, meningomielite. Aortita
luetic se asociaz cu tabes. Stenoza mitral, boala mitral, fibrilaia atrial pot duce la embolii
cerebrale. Insuficiena cardiac d ischemie i hipoxie cerebral cu urmri grave. Tulburri
vasomotorii periferice se ntlnesc n sindroame bulbare, diencefalice, nevroze.
Aparatul digestiv. Constipaia rebel se ntlnete n pareze intestinale.
Aparatul genito-urinar. Tulburri urinare n paraplegii prin mielite, compresiuni medulare, tabes,
scleroz n plci - ceea ce impune maxim atenie n efectuarea sondajelor vezicale pentru a mpiedica
infeciile urinare, care se pot complica cu paraplegie i decesul pacientului. Neoplasmul de prostat d
metastaze cerebrale i vertebrale. Tabesul, scleroza n plci, mielitele, nevrozele prezint ca semn
precoce tulburri ale potenei sexuale.
EXAMENUL NEUROLOGIC
Examenul neurologic este efectuat de ctre medic. Asistentul medical are rolul de a ajuta pacientul n
timpul examinrii, de a servi medicul cu materialele necesare, de a pregtii mediul i aparatura
pentru examinare, de a asigura condiii optime examinrii.
Inspecia. Atitudini caracteristice devierea capului, devierea ochilor, ncovoierea corpului,
lordoza, scolioza etc.
Cercetarea semnelor meningeale. Cefalee, vrsturi n jet, fr efort, fotofobie, redoarea
(nepenirea) cefei, prezena semnelor Kerning, Brudzinski.
Echilibrul static, Rezult din coordonarea sistemului nervos central cu sistemul vestibular,
sensibilitatea profund contient i incontient, sistemul extrapiramidal, analizatorul vizual.
Schimbarea poziiei capului determin senzaii neplcute; cnd leziunea este distructiv pacientul
are tendina de a cdea de partea bolnavului.
Echilibru dinamic. Ortostaiunea reprezint meninerea corpului n poziie vertical. Mersul este un
act complex n efectuarea cruia particip calea piramidal, sistemul extrapiramidal, sistemul
vestibular, sensibilitatea profund contient i incontient, sistemul muscular. n hemiplegia
spastic membru afectat este mai lung. n paraplegia spastic grav mersul este imposibil. n
leziunile extrapiramidale tulburrile de mers apar n legtur cu modificrile de tonus i micrile
involuntare. La examinarea mersului se va urmri: mrimea bazei de susinere, amplitudinea flexiei
i extensiei membrului inferior, micrile pendulare asociate ale membrelor superioare, mrimea
pasului, modul aplicrii i desprinderii plantei de pe sol, direcia de mers, raportul dintre trunchi i
membre, trunchi i cap, oprirea i ntoarcerea din mers.
Motilitatea activ (voluntar). Micrile voluntare sunt executate contient, bazate pe o activitate
condiionat, legate de analizatorul motor cortical i dependente de calea cortico-piramidal.
Examinarea motilitii voluntare urmrete depistarea deficitului motor prin studiul micrilor active
i al forei musculare segmentare. La examinarea unei micri active se va ine seama de trei elemente
principale: amplitudinea micrii (limita), viteza de execuie (rapiditatea), fora muscular. Se cere
pacientului executarea de micri active (flexie, extensie, abducie, adducie, rotaie) n diverse
articulaii i n toate sensurile se examineaz micrile active la membrele superioare i inferioare,
micrile trunchiului urmrind comparativ micrile la membrul sntos cu cel bolnav.
Determinarea forei musculare se face opunndu-ne micrii pe care o execut bolnavul pentru
aprecieri corecte se folosete dinamometru. Pentru cercetarea deficitelor piramidale uoare se execut
proba Barr, proba Mingazzini, proba Vasilescu. Aprecierea tulburrilor de motilitate se face
innd cont i de celelalte manifestri neurologice. Tulburrile de motilitate activ se noteaz dup
intensitatea lor: uor diminuate, diminuate, foarte diminuate, limitate, schiate.
132
Coordonarea micrilor. Micrile coordonate se realizeaz prin conlucrarea armonioas dintre mai
multe grupe musculare. De la nivelul formaiunilor profunde (muchi, articulaii, ligamente, tendoane)
pleac excitaii proprioceptive pe dou ci: pentru sensibilitatea profund contient ctre scoara
cerebral, pentru sensibilitatea profund incontient ctre cerebel. Excitaiile proprioceptive ajung la
analizatorul motor din scoar de unde prin mecanism reflex condiionat se produc micri active. Rol
n coordonarea micrilor au aparatul labirintic, analizatorul vizual. Tulburrile de coordonare ale
micrilor duc la ataxie: ataxie de tip cerebelos dismetrie cu hipermetrie, asinergie,
adiadocokinezia (imposibilitatea executrii micrii repezi, simultane i de sens contrar), tremurtur
cerebeloas, tulburri ale tonusului muscular. ataxie de tip tabetic mers talonat cu baza larg,
Romberg pozitiv, fenomene ce se accentueaz sau apar numai cu ochii nchii. Pentru cercetarea
ataxiei cerebeloase se execut proba indice-nas, proba clci-genunchi, proba liniilor orizontale,
proba asimetriei tonice dinamice. Pentru cercetarea asinergiei se execut 3 probe descrise de
Babinski proba n mers, proba aplecrii pe spate, proba ridicrii din decubit dorsal. Pentru
cercetarea adiadococineziei se execut proba marionetelor, proba nchiderii i deschiderii
pumnului, proba moritii. Tremurtura cerebeloas static apare n mers i dispare n decubit.
Tremurtura cerebeloas intenional apare n micarea voluntar i poate fi pus n eviden prin
probe indice-nas i clci-genunchi.
Tonusul muscular reprezint starea de contracie uoar a muchilor care asigur postura normal a
corpului. Examinarea motilitii voluntare urmrete depistarea deficitului motor prin studiul
micrilor active i al forei musculare segmentare. Poate fi pus n eviden cu ocazia micrilor
pasive n toate articulaiile i n toate sensurile, musculatura membrelor fiind n relaxare complet.
Examinarea tonusului musculare: tonus de repaus palparea consistenei muchiului, aprecierea
extensibilitii i rezistenei la mobilizarea pasiv, tonus postural cercetarea reflexelor de postur,
tonus de aciune urmrirea tonusului n timpul execuiei micrilor voluntare. n hipotonie se
fac micri cu uurin, amplitudine mrit, peste limitele fiziologice. n hipertonie micrile
pasive se fac cu dificultate i sunt limitate.
Contracii i micri involuntare. Micri autonome fiziologice: clipitul, pendularea membrelor n
mers etc. Contracii i micri involuntare patologice(diskinezii): tremurturi parkinson,
Basedow, degenerescene, scleroz n plci, contracturi tetanie, tumori cerebrale, tetanos,
mioclonii micri involuntare dezordonate, brute, rapide ale unui muchi sau grup de muchi,
micri coreice micri involuntare dezordonate, brute i rapide n coree, micri atetozice
micri involuntare, lente, care se schimb fr ncetare n leziuni extrapiramidale, convulsii tonico-
clonice crize epileptice, ticuri contracia neateptat i repetat a unor grupe de muchi ce pot
imita anumite gesturi obinuite cum ar fi nchiderea ochilor, extensia capului, ncreirea nasului etc.
Bolnavul se poate controla voluntar, dar numai pentru scurt timp.
Reflexul este un rspuns motor, secretor sau vasomotor (vegetativ) la o excitaie un anumit stimul
din mediul intern sau extern. Dup I. P. Pavlov reflexele se mpart n: reflexe condiionate sunt
temporare, cptate n timpul vieii, reflexe necondiionate sunt nnscute, permanente. Clinic sunt
cercetate n mod curent reflexele necondiionate. Orice act reflex are ca substrat anatomo-fiziologic.
ARCUL REFLEX. Arcul reflex elementar este alctuit din: neuron senzitiv (aferent) i neuron
motor (eferent). Arcurile reflexe complexe sunt polisinaptice. ntre neuronul aferent i cel eferent se
interpun neuroni intercalari dnd posibilitatea unor rspunsuri mai complexe. Reflexe somatice
elementare: reflexul de extensie (miotatic) rspuns sub form de contracie muscular la
ntinderea exercitat de o excitaie asupra tendonului, reflexul de flexie, reflexul de extensie
ncruciat. n mecanismul reflexelor osteotendinoase percuia tendonului determin alungirea brusc
a muchiului. Reflexul de postur apare ca o contracie tonic muscular prin descrcri asincrone ale
motoneuronilor somatici cu extinderea lent a muchiului. La o persoan normal cnd se modific
poziia segmentelor din articulaie se produce o contracie muscular tonic la sfritul micrii. n
133
funcie de locul de aplicare a excitantului reflexele se mpart n: reflexe osteotendinoase (ROT),
reflexe cutanate
Troficitatea. Examenul troficitii permite obinerea de informaii importante. Atrofiile musculare
sunt n general de origine periferic (poliomielit). Cnd atrofiile se nsoesc de fibrilaii musculare,
sunt de natur medular (scleroz lateral amiotrofic). Alte tulburri trofice de natur nervoas se pot
ntlni la articulaii (tabes) sau tegumente, piele subire, lucioas (leziunile nervilor periferici) etc.
Escare cutanate. Anchiloz articular.
Limbajul. Examinarea limbajului const n punerea n eviden a tulburrilor de vorbire. Tulburrile
de vorbire pot interesa: nelegerea limbajului, afazie (imposibilitatea exprimrii i nelegerii
cuvintelor), articularea cuvintelor (disartrie, anartria), pronunarea cuvintelor - disfazia (blbial),
dislalia (imposibilitatea de a pronuna anumite sunete), afonie pierderea patologic a glasului
putnd merge pn la lipsa total a vocii.
Tulburri ale strii de contien. Tulburri cantitative: obtuzie, habetitudine, torpoare,
obnubilare percepie ntrziat prin pragurilor senzoriale, lentoare, dificultatea procesului
asociativ, stupoare, sopor, com reducerea pn la suprimare a perceptivitii i reactivitii. Se
modific natura rspunsului fa de excitani. Sunt afectate funciile vegetative, constantele
hidroelectrolitice i umorale.
Tulburri calitative de tip delirant dezorientare alopsihic, temporal, tulburri de percepie
(halucinaii). Starea oneiroid confuzie, dezorientare, ndeprtare de lumea real, reprezentri
senzoriale fantastice. Starea amentiv dezorientare auto-alopsihic i temporal total, absena
contiinei propriului eu, incoerena gndirii, vorbirii, ndeprtarea total de lumea real. Starea
crepuscular doar automatisme motorii ce pot determina desfurarea unui comportament
ordonat, coerent. Halucinaii, idei delirante automatism comportamental.
Tulburri sfincteriene. Retenie urinar i/sau fecal, incontinen urinar i/sau fecal. Tulburrile
sfincteriene pot fi cauzate de abolirea controlului voluntar asupra reflexelor de miciune i de
defecaie sau de abolirea acestor reflexe.
2) Manifestri de independen
Pacientul este contient, cu mobilitate bun, pstrat, orientat n timp i spaiu. Comunicarea este
coerent, eficient. Semnele vitale (respiraie, puls,tensiune arterial, temperatur) sunt n limite
normale. Somn i odihna sunt corespunztoare.
3) Manifestri de dependen
ATITUDINI PARTICULARE
Boala Parkinson atitudine rigid, corp anteflectat, cap, antebrae i genunchi uor flectai,
mimic inexpresiv
Meningit Poziie coco de puc
Paralizie radicular Mn n gt de lebd
Hemiplegie infantil Antebra n adducie i semipronaie, flectat n unghi drept pe bra. Cotul
deprtat de trunchi. Mna n flexie exagerat din articulaia pumnului. Picior n varus equin.
Hemiplegia flasc Bolnavul n decubit cu membrele paralizate inerte, nu mic dect membrele
de partea sntoas.
Hemiplegie n faz spastic Membrul superior cu braul n uoar abducie, antebraul flectat pe
bra cu uoar pronaie, degetele flectate peste degetul mare. Membrul inferior n extensie, piciorul
n flexie plantar i rotaie intern, degetele flectate, halucele uneori n extensie pronunat
reflex Babinski spontan. Asimetrie facial, devierea gurii de partea sntoas, pliuri terse.
Paraplegia spastic Extensia puternic a membrelor inferioare
134
Coree Bolnavul este animat continuu de micri involuntare brute i dezordonate care dau o
instabilitate n atitudine, diverse grimase i gesturi bizare.
Monoplegia brahial Braul atrn inert pe lng corp, umrul este cobort
Nevralgii Atitudini antalgice lordoze, scolioze
Miopatii primitive Lordoz accentuat, picioare deprtate, omoplai naripai,
retracia tendonului lui Ahile bolnavul se sprijin pe vrfuri
Com Pierderea cunotinei, a motilitii voluntare i a sensibilitii cu pstrarea relativ a
funciilor vegetative
Letargie Aspectul unui individ cufundat ntr-un somn profund din care poate fi trezit, hrnit,
apoi adoarme din nou.
ECHILIBRUL DINAMIC tulburri de mers
Mers cosit - bolnavul duce membrul inferior n lateral cu micri n semicerc Sindrom piramidal
n faza spastic (sechelar)
Mers stepat - piciorul cade balant pe talp paralizia nervului sciatic extern, leziuni ale nervului
motor periferic, polinevrite
Mers ebrios (cerebelos) - mers nesigur, cu baz larg de susinere cu tendin de deviere n toate
direciile pe dou crri Leziuni cerebeloase
Mers dansant, opit - micri total aberante ale capului, membrelor, trunchiului coree
Mers legnat - ca de ra cu nclinarea trunchiului de partea opus la fiecare pas distrofii
musculare progresive
Mers spasmodic - mers rigid, greoi, cu picioarele trte scleroza n plci
Mers trt - bolnavul trage piciorul parapareze
Mers rigid cu pai mici, cu corpul aplecat nainte Parkinson
Mers talonat - ridic membrele inferioare mai sus dect ar trebui i calc pe clcie (mers de parad)
tabes
Ataxia static - tulburare de echilibru stnd n picioare, cu risc de cdere ataxia tulburare de
coordonare a micrilor
Ataxia locomotorie (kinetic) tulburri de echilibru n mers.
Mers spastic, greoi, ncet paraplegia spastic
Mers forfecat, genunchii se freac se freac n mers, piciorul racleaz solul diplegia
spastic Little
ECHILIBRU STATIC staiunea vertical (ortostatic)
Parkinson, Polinevrite echilibru static influenat, Romberg pozitiv
Tabes echilibru static influenat pacientul st cu picioarele deprtate i-i controleaz cu
privirea membrele inferioare (chiar numai nchiderea ochilor determin pierderea echilibrului).
Cnd tulburrile sunt accentuate meninerea echilibrului static este imposibil.
Sindrom vestibular Romberg pozitiv, grea, vrsturi, vertij, staiune ortostatic imposibil cnd
leziunea este grav
Sindrom cerebelos Romberg pozitiv (bolnavul tinde s cad de partea lezat). Staiunea
ortostatic este imposibil n leziuni accentuate
MOTILITATE ACTIV (micarea voluntar)
Caractere: micri spontane, ample, vitez /rapiditate n micri, micri simetrice (dreapta-
stnga).
Tulburri de motilitatate. Deficit muscular parial parez = diminuarea forei musculare. Deficit
motor total paralizie = absena complet a forei musculare. Hemiplegie paralizia unei jumti
de corp. Paraplegie paralizia prii inferioare a corpului. Diplegie paralizia prilor simetrice
ale jumtii corpului. Monoplegie paralizia unui singur membru. Tetraplegie paralizia celor
patru membre.
135
Deficit de for muscular. Paralizie (plegie) deficit total, nu se poate face nici o micare cu
grupul muscular afectat. Paraliziile se datoresc fie leziunii cii piramidale a neuronului motor
periferic. Parez deficit parial, cu diminuarea n grade diferite a forei de contracie.
Scala de gradare a intensitii deficitului de for muscular:
0 deficit total (fr contracie)
1 contracie fr deplasarea segmentului
2 deplasare numai n plan orizontal
3 deplasare posibil i pe vertical (nvinge gravitaia)
4 posibilitatea unei contracii mpotriva rezistenei examinatorului
5 for muscular normal
MOTILITATEA PASIV (tonusul muscular)
Tonus muscular. O stare permanent (inclusiv n repaus) de tensiune a muchiului striat, datorat unei
contracii uoare, involuntare. Examinare. Tonus de repaus: palparea consistenei muchiului,
aprecierea extensibilitii i rezistenei la mobilizarea pasiv. Tonus postural: cercetarea reflexelor de
postur. Tonus de aciune: urmrirea tonusului n timpul micrilor voluntare.
Modificri de tonus muscular. Hipertonie contractur muscular (exagerarea tonusului).
Hipotonie muscular diminuarea tonusului. Tulburri de tonus muscular asociate cu paralizia:
hipertonia + paralizia = paralizie spastic; hipotonia + paralizia =paralizie flasc.
Hipotonia atonia muscular. Scderea pn la abolire a tonusului muscular; micrile pasive se fac
foarte uor, senzaie de mobilitate articular exagerat, rezisten mic la mobilizare, relief muscular
pierdut, mas muscular flasc la palpare. Se ntlnete n: ntreruperea arcului reflex n orice punct,
neuropatii, polineuropatii, poliradiculoneuropatii, Zona Zoster, tabes, poliomielita anterioar
acut /subacut /cronic, afectarea structurilor cu rol facilitator / prevalena structurilor inhibitorii,
leziuni cerebeloase, coree, atetoz, leziunile neuronilor motorii centrali instalate brusc, afeciuni
musculare care merg cu atrofii, afeciuni metabolice (glicogenoze, hipokaliemie), intoxicaii
medicamentoase, afeciuni congenitale - amiotonia oppenheim, malformaii cerebrale/spinale,
hiperlaxiti congenitale, trisomia 21.
Hipertonia exagerarea tonusului muscular, muchi indurai, tendoane n tensiune, micri pasive
limitate.
Tipuri de hipertonie. Hipertonie piramidal (contractur, spasticitate piramidal) celulele Betz i
exercit stimulii de motilitate activ asupra unitilor motorii albe din muchii ce efectueaz mai ales
motilitatea voluntar, ectromielic (predomin distal), electiv (intereseaz predominant flexorii i
pronatorii la membrul superior i extensorii i adductorii la membrul inferior), elastic (contractura
poate fi nvins prin mobilizri pasive succesive; aceasta cedeaz cu fenomenul lamei de briceag),
hemiplegie atitudine Wernicke-Mann, accentuat de frig, oboseal, emoii, stricnin, atenuat n
anestezie general, somn, barbiturice. Hipertonie extrapiramidal (rigiditatea extrapiramidal),
caracteristic sindromului hipertonhipokinetic: rizomielic (predomin proximal), global
(intereseaz flexorii i extensorii n aceeai msur), plastic, ceroas (segmentul de membru
pstreaz poziia care i se imprim). Cedeaz sacadat:semnul roii dinate (Negro): senzaia de cedare
n trepte la flexia/extensia pasiv a articulaiei pumnului (se poate obine i la alte articulaii), semnul
Noica: micrile de ridicare coborre a membrului superior contralateral sau a celui inferior
omolateral produc o accentuare a fenomenului roii dinate la nivelul articulaiei pumnului, atenuat
de micrile active, scopolamin, substane de tip atropinic, dopaminergice; dispare n somn,
accentuat de frig, emoii. Rigiditatea prin decerebrare (observat mai ales la comatoi) apare n
leziunile cilor motorii i reticulate descendente ale calotei mezencefalo-ponto-bulbare . Se manifest
prin criza de decerebrare: antebrae i brae n extensie, minile flectate i pronate, criza poate fi
declanat de excitaii dureroase, capul se aeaz n hiperextensie. Rigiditatea de decorticare: brae
136
n adducie, antebrae n flexie. Hipertonia din miotonii persistena contraciei ndelungate cu
relaxare lent. Contractura reflex local artrite, iritaii meningiene, alte leziuni iritative.
MICRI INVOLUNTARE (dischinezii)
Tremurturile. Oscilaii ritmice, de aceeai amplitudine, ale extremitilor sau ale ntregului
organism. La membre, cele subtile se pot evidenia prin extinderea i ridicarea braelor la nivelul
umerilor, cu palmele n jos; se poate pune o coal de hrtie pe mini. De urmrit: intensitate, ritm,
distribuie, mod de desfurare, influenele pe care le au anumite stri asupra lor.
Tremurtura parkinsonian:amplitudine moderat, frecven de 4-6 / secund, postural, accentuat
de emoii, atenuat de micrile active, poate imita numrarea banilor, afirmaie/negaie, pedalarea.
Tremurtura cerebeloas: amplitudine mai mare, frecven mai mic (3-5 / secund), tremurtur de
aciune (apare numai cu ocazia micrilor active), mai ales la sfritul micrii.
Tremurtura senil: amplitudine mare, frecven mic (2-3 / secund), mai ales a capului,
mandibulei, minilor.
Tremurtura alcoolic: amplitudine mic, frecven mare (8-10 / secund), postural i de aciune,
mai exprimat la degetele membrului superior, accentuat matinal, atenuat de ingestia de alcool. n
delirium tremens este foarte ampl, asociat cu delir, halucinaii terifiante, agitaie psihomotorie.
Tremurtura Basedowian: fin, rapid (8-12 / secund), mai evident la membrul superior.
Tremurtura familial: fin, mai ales la extremitile membrul superior, dispare la ingestia de alcool.
Datorat unei anomalii constituionale a sistemului striat; apare la tineri (boala minor).
Tremurtura dento-rubric: apare n afeciuni cerebelo-extrapiramidale, asociat cu tremurtura
parkinsonian i tremurtura cerebeloas i cu spasm opoziional (bolnavul pare c se opune chiar
micrii pe care o iniiaz).
Tremurtura din nevroza astenic: fin, la extremitile membrelor, atenuat de repaus.
Tremurtura isteric (pitiatic): izolat de alte manifestri ale vreunei afectri neurologice, poate
imita orice tip.
ALTE MICRI INVOLUNTARE
Micrile coreice. Rapide, de amplitudine variabil, pe orice grup muscular, n repaus sau aciune,
dezordonate, brute. La nivelul feei dau natere la grimase. Produc mersul dansant. Apar n coreea
sydenheim (coree acut, coreea minor), coreea huntington (cronic), coreea senil, coreea gravidic.
Dispar n somn i se intensific la emoii, apar n leziuni ale neostriatului.
137
Micrile atetozice. Apar n leziuni ale neostriatului. Amplitudine sczut, lente, vermiculare,
aritmice, ectromielice, mai frecvente la membrul superior, se intensific la emoii, dispar n
somn.
Hemibalismul. Micare ampl, violent, brusc, intereseaz un membru n ntregime; poate
dezechilibra corpul, rare, cu semnificaie grav. Se datoreaz leziunii corpului lui Louis.
Miocloniile. Brute, de scurt durat, mobilizeaz segmentul interesat, pe un (grup de) muchi. De
regul sunt aritmice; forme ritmice se ntlnesc mai des la musculatura velo-palatin i
diafragmatic (sughi). Apar n leziuni extrapiramidale,intoxicaii,epilepsia mioclonic.
Fasciculaiile. Contracii ale unor fascicule musculare care nu produc deplasarea segmentului. Se
pot evidenia prin percuia muchiului,prin excitaii electrice,prin fricionarea tegumentului.
Nu dispar n somn. Identificarea lor e important, pentru c pot denota o iritaie persistent a
motoneuronilor coarnelor anterioare medulare. Apar n scleroza lateral amiotrofic,
siringomielie, poliomielit anterioar cronic
Spasmele. Spasmele sunt contracii tonice, discontinue, relativ persistente i bine delimitate,
interesnd un grup muscular; se reproduc n acelai loc. Crampele: intereseaz grupe musculare
funcionale; sunt nsoite de dureri (e.g. Crampa scriitorului,croitorului,brbierului).
Torticolisul spasmodic: diskinezie tonic, clonic sau tonico-clonic cu caracter intermitent,
localizat la muchii gtului i cefei, mai ales la sternocleidomastoidian i trapez. Spasmul de
torsiune: intereseaz muchii efectori i pe cei sinergici, suprapunndu-se peste micrile
voluntare; se intensific pe msura desfurrii acestor micri.
Ticurile sunt micri clonice; pot avea caracter semicontient, dar de obicei survin brusc, incontient:
pot reproduce un gest, sunt stereotipe (mereu aceleai), dar se pot modifica n timp,
unice/multiple. atenuate n somn, accentuate de emoii, pot fi puin aparente: esofagiene, de
fonaie etc., exist ntr-o mare varietate tuse, strnut, ridicri din umeri.
Convulsiile. Convulsiile sunt contracii musculare brute, neregulate, intermitente i variate, ce pot
produce deplasri ale segmentelor de membre i ale trunchiului. Funcie de extindere, sunt localizate
sau generalizate. Caracterizeaz patologia epileptic (primar sau secundar). Sub aspectul gravitii,
o convulsie tonic poate avea aceeai semnificaiei cu una tonico-clonic, iar o convulsie focal,
localizat poate avea semnificaia uneia generalizate. n funcie de caracter sunt: tonice: rigiditate
muscular prin contracie prelungit,violent, clonice: secuse mai mult sau mai puin intense sau
regulate, pot deplasa segmentul afectat sau trunchiul,separate de scurte intervale de rezoluie
muscular, tonico-clonice (mixte). Pot aprea i n stri uremice, tumori cerebrale, encefalite,
posttraumatic.
COORDONAREA MICRILOR
Ataxia Tulburare de coordonare; se pune n discuie dup (!) excluderea: unui deficit motor,
tulburrilor de tonus, dischineziilor.
Ataxii. Ataxia tabetic (senzitiv, proprioceptiv, de fibre lungi). Ataxie static: imposibilitatea
meninerii unei anumite atitudini (mai ales cu ochii nchii), datorit lipsei de informaie
proprioceptiv. Se examineaz cu proba Romberg sau pacientul n decubit dorsal ridic membrul
inferior pn la un anumit punct. Ataxie dinamic: evideniat cu ocazia diverselor micri (latent
doar la anumite probe - probe Fournier sau specific, manifest pai inegali ca amplitudine,
picioare azvrlite). Ataxia cerebeloas. Principalele funcii ale cerebelului sunt: coordonarea
micrilor i reglarea echilibrului i a tonusului muscular. Lezarea vermisului provoac mai ales
tulburri de echilibru (ataxie cerebeloas), iar lezarea emisferelor cerebeloase, tulburri de coordonare
a micrilor. Tulburrile de tonus. Scderea tonusului muscular se pune n eviden fcnd micri
pasive cu membrele bolnavului. Bolnavul prezint hipotonie muscular, membrul de partea atins
cade inert cnd se ridic i se las brusc. Amplitudinea micrilor depete limita fiziologic
(genunchiul atinge cu uurin toracele). Tulburrile de echilibru. Ortostaiunea este posibil numai
138
cu baz de susinere lrgit (picioarele deprtate), iar n leziunile cerebeloase grave, bolnavul nu poate
sta n picioare (astazie). Tulburrile de echilibru nu sunt exagerate de nchiderea ochilor, spre
deosebire de tabes i sindromul vestibular. Mersul. Bolnavul merge, de asemenea, cu baza de susinere
larg, cu pai nesiguri, inegali, cu devieri ntr-o parte sau alta mers ca de beiv (ebrios). Hipermetria
sau disimetria, adic depirea de ctre micarea elementar a scopului propus, cu imposibilitatea
efecturii micrilor mai fine. Se pune n eviden prin proba indice-nas sau clci-genunchi, indice-
ureche etc. Se constat c bolnavul este incapabil s efectueze micarea cu precizie, fie depind inta,
fie oprindu-se nainte. O prob ntrebuinat mai este i ncheiatul i descheiatul nasturilor, care se
efectueaz cu mult greutate. Asinergia sau descompunerea micrii complexe n mai muli timpi,
bolnavul fiind incapabil s execute micri combinate. Se pune n eviden prin proba flectrii
genunchiului pe abdomen. Bolnavul nu poate executa sincron micarea de flexie a genunchiului i a
coapsei, flectnd nti coapsa pe abdomen cu membrul inferior extins i dup aceea gamba pe coaps.
Asinergia se mai cerceteaz i prin proba lsrii pe spate, bolnavul cu leziuni cerebeloase fiind
incapabil s efectueze concomitent flexia genunchilor; lsndu-se pe spate, se dezechilibreaz.
Adiadocokinezia (a=lipsit de, diadochos=succesiv, kinesis=micare) - bolnavul nu poate face micri
alternative; micrile succesive rapide, ca de exemplu: supinaia i pronaia minilor, nu pot fi
executate rapid, membrul de partea leziunii ntrziind i nefiind capabil s urmeze ritmul celuilalt.
Executarea cu ntrziere a actelor voluntare. Tremurtura intenional se manifest sub forma unei
serii de oscilaii care apar la sfritul unei micri voluntare. Se pune n eviden tot prin probele de
hipermetrie. De exemplu, n proba indice-nas, n momentul n care indexul este aproape de vrful
nasului se observ o serie de oscilaii care fac ca degetul s nu-i mai ating inta. Tremurtura,
semn important n bolile cerebelului, lipsete n repaus i apare n micrile voluntare. De aceea se
numete tremurtura intenional. Oscilaiile sunt ample i neregulate. Nistagmusul - micri ritmice
i simetrice ale globului ocular - apare ca urmare a legturii strnse a cerebelului cu sistemul
vestibular. Ataxia frontal: tulburare de coordonare prin mecanism central, asociat mai ales
leziunilor frontale, manifestat printr-o tulburare a echilibrului trunchiului, fr dismetrie, fr
tulburri de coordonare segmentar. Latero-pulsiuni de partea leziunii i retro-pulsiuni ce apar att n
staiune ct i n mers.
SENSIBILITATEA OBIECTIV (provocat)
Sensibilitate superficial. Sensibilitatea tactil se aplic pe tegumente un stimul tactil (bucat de
vat), normo/ hiper/ hipo/ anestezie. Sensibilitatea termic se examineaz cu 2 eprubete (la 4 i 27
grade), normo/hiper/hipo/anestezie termic, pervertirea simului termic. Sensibilitatea dureroas
se neap uor tegumentul cu ajutorul unui obiect ascuit - normo/hiper/hipo/analgezie.
Sensibilitate profund. Sensibilitatea proprioceptiv (mioartrokinetic, simul articulo-muscular,
simul atitudinilor segmentare). Micri uoare ale diferitelor segmente ale membrelor, bolnavul cu
ochii nchii trebuie s spun ce micare i s-a imprimat sau s le reproduc cu membrul opus. Simul
poate fi diminuat sau abolit. Sensibilitatea vibratorie (sim vibrator) se aplic un diapazon pe
proeminenele osoase (creasta tibiei, rotula, maleole, creasta iliac, clavicula, olecranul). Simul
poate fi diminuat sau abolit. Sensibilitatea barestezic obiecte de aceeai form, mrime, cu
greutate diferit.
SENSIBILITATEA SUBIECTIV (spontan)
Parestezii, disestezii. Amoreal, furnicturi, crcei, cald, rece etc. n loc de senzaiile
corespunztoare stimulului. Parestezii viscerale cenestopatii. Durerea. Senzaie penibil,
neplcut, de intensitate mult mai mare dect paresteziile. Se urmresc modul de debut, caracterul,
durata, intensitatea, teritoriul, evoluia. Nevralgia durere cu localizare pe traiectul unui nerv
(median, ulnar, sciatic etc.) se datorete lezrii nervului periferic. Cauzalgia senzaie dureroas
resimit ca arsur continu,insuportabil; apare cnd sunt afectate i fibrele vegetative ale nervilor
periferici. Dureri radiculare (radiculalgii) pe dermatoame, de-a lungul membrelor, la nivelul
139
trunchiului: caracter de sgettur/fulgertur, propagate de la proximal la distal, frecvent crize
dureroase, dar durerile pot fi continue cu exacerbri paroxistice, accentuate de tuse, strnut, efort fizic,
apar n inflamaii acute/subacute ale rdcinilor rahidiene, cauze de vecintate tumori medulare,
arahnoidite, morb Pott, hernii de disc. Dureri cordonale surde, imprecise, pe un teritoriu mare,
de obicei asociate cu tulburri de sensibilitate obiectiv pe un hemicorp sau cu nivel la un anumit
segment medular. Datorate lezrii cordoanelor laterale sau posterioare ale mduvei spinrii,
fasciculele spino-talamice. Durerea talamic pe hemicorpul opus leziunii; mai ales la membrul
superior i fa; asociat cu o puternic tonalitate afectiv negativ. Este asociat cu modificri
obiective, mai ales n privina sensibilitii proprioceptive. Aspecte: hiperalgezia: percepie
dureroas excesiv, pragului dureros astfel nct un stimul de intensitate nedureroas produce
durere; hiperpatia: hiperalgezie + tonalitate afectiv neplcut + tulburri de sensibilitate obiectiv;
durerea e accentuat de stri afective plcute sau neplcute. Durerea visceral durere legat de
suferina nemijlocit a formaiilor receptoare de la nivelul organelor, durere proiectat la nivelul
tegumentelor expresia trecerii excitaiilor patologice de pe cile vegetative pe cile sensibilitii
somatice i proiectarea durerii viscerale pe dermatomul corespunztor; aceste teritorii se numesc zone
head (pe aceast coresponden se bazeaz acupunctura), crize gastrice tabetice dureri violente
epigastrice instalate brusc + vrsturi persistente,neritmate de alimentaie, crize faringiene i
esofagiene spasme dureroase, crize testiculare,urinare,laringiene. Cefaleea. Migrena.
140
FACULTILOR INTELECTUALE PERTURB INDIVIDUL N MODUL SU DE A COMBINA
INFORMAIILE PE CARE LE PRIMETE DE LA ALII I DE IA MEDIU.
Surse de dificultate Manifestri de dependen Intervenii
~ Alcoolism. ~ Dificultate de a-i ~ Ajut pacientul
~ Anxietate sau stres. exprima ideile i prerile. s se orienteze n
~ Deficit auditiv, vizual. ~ Dificultate de a se timp i spaiu;
~ Dezechilibre electrolitice, metabolice. concentra. ~ Sugereaz
~ Efecte secundare medicamentoase. ~ Dificultate de a pacientului inerea
~ Anturaj i mediu necunoscute. nelege. unui jurnal
~ Epuizare. ~ Incoeren n asocierea
personal i-l ajut
la completarea lui.
~ Evenimente amenintoare barier ideilor.
~ Ajut pacientul
lingvistic, spitalizare, boal, tratament. ~ Inabilitate n
s-i recunoasc
~ Slbiciune, oboseal. formularea frazelor. capacitile i
~ Izolare. ~ Limbaj incoerent. preferinele,
~ Lipsa cunoaterii mijloacelor de comunicare. ~ Logoree. ncurajnd orice
~ Suprasolicitare nervoas. activitate proprie.
~ Tulburri de gndire agitaie, agresivitate,
confuzie, delir, halucinaii, hiperactivitate,
iritabilitate, manie, obsesie, afazie.
SOMNOLEN
Surse de
Manifestri de dependen Intervenii
dificultate
~ Afeciuni ~ Somn perturbat peste 10 ore Pacientul s beneficieze de un numr de
cerebrale de somn nocturn la adult i peste ore de somn corespunztor vrstei
~ Dezechilibre 12 ore de somn nocturn la copil ( se ~ Identific, prin discuiile cu pacientul
~ Situaii de exclud situaiile particulare de sau familia, cauza somnolenei
criz oboseal dup eforturi excesive, ~ Creeaz un climat de ncredere,
~ Surmenaj convalescen care necesit ncurajeaz i linitete pacientul pentru a-i
~ Anxietate recpta echilibrul psihic
recuperare prin somn).
~ Observ i noteaz toate schimbrile care
~ Aipiri frecvente n timpul zilei
survin n starea pacientului
~ Stare de oboseal
~ Administreaz tratamentul medicamentos
~ Ochi ncercnai
Pacientul s fie activ, cooperant
~ Vorbire tremurat ~ Identific care sunt activitile agreate
~ Comportament verbal i de pacient
nonverbal lent, greoi. ~ Elaboreaz mpreun cu pacientul un
~ Somnolena poate dura zile, program de activitate, care s corespund
sptmni i poate fi urmat de strii pacientului i posibilitilor
inversri ale ritmului nictemeral. organismului
~ Inactivitate ~ Observ somnul, calitatea acestuia,
~ Stare de epuizare muscular i raportul ntre starea de veghe i somn
nervoas, pe care bolnavul o acuz.
OBNUBILARE, CONFUZIE
Surse de dificultate Manifestri de dependen Intervenii
141
~ Absena persoanelor semnificative. ~ Absena sau ~ Ajut bolnavul
~ Alcoolism. diminuarea interaciunii cu s se orienteze n
~ Anxietate, stres. anturajul. timp i spaiu;
~ Afectare neurologic. ~ Dificultatea de a ~ Asigur
~ Atitudine ostil a anturajului. recunoate persoane, de a legtura cu
~ Deficit senzorial. percepe timpul, spaiul. mediul.
~ Ajut bolnavul
~ Dezechilibre electrolitice i metabolice. ~ Pierderea controlului
asupra mediului fizic i s recunoasc
~ Deshidratare
uman persoanele din
~ Lipsa stimulrii senzoriale
anturaj.
~ Efecte secundare medicamentoase.
~ Depresie, febr.
~ Izolare, singurtate, doliu, divor.
~ Tulburri de gndire iluzii, halucinaii, delir.
IMOBILITATE
IMOBILITATEA REPREZINT O DIMINUARE SAU O RESTRICIE A MICRII, FIIND
RECOMANDAT, ADESEA, CA METOD TERAPEUTIC SAU POATE FI CAUZAT DE
TRAUMATISME I BOLI ORGANICE SAU FUNCIONALE
Manifestri de
Surse de dificultate Intervenii
dependen
~ Alterarea centrilor nervoi ~ Dificultate ~ Planific un program de exerciii, n funcie
(accident vascular cerebral) de deplasare de cauza imobilizrii i de capacitatea
~ Alterarea integritii ~ Diminuarea pacientului
aparatului locomotor sau absena ~ Schimb poziia pacientului la fiecare 2 ore
(fracturi, entorse, luxaii) micrii ~ Maseaz regiunile predispuse la escare,
~ Traumatisme ~ Atonia pudreaz cu talc
~ Piedici ale micrii muscular ~ Efectueaz exerciii pasive, la fiecare 2 ore
(pansamente, aparat gipsat, ~ Atrofie ~ nva pacientul care este postura adecvat i
extensie continu) muscular cum s efectueze exerciii musculare active
~ Dezechilibre ~ Hipertrofie ~ nva pacientul: s fac exerciii de
~ Durere muscular respiraie profunde, S tueasc i s
~ Tulburrile de gndire ~ Contractur ndeprteze secreiile
~ Anxietate muscular ~ Administreaz medicaia prescris de medic
142
~ Stres ~ Rs ~ Pregtete psihic pacientul, n vederea oricrei
~ Pierderea, separarea sardonic tehnici de ngrijire
~ Eec ~ Anchiloz ~ Red ncrederea pacientului c imobilitatea
~ Izolare ~ Cramp sa este o stare trectoare i c i va putea relua
~ Condiii de munc ~ Escara de mersul
inadecvate decubit ~ Suplinete pacientul n satisfacerea nevoilor
~ Diminuarea sale
interesului ~ Servete pacientul la pat cu cele necesare
POSTUR INADECVAT
POSTURA INADECVAT ESTE REPREZENTAT DE ORICE POZIIE CARE NU RESPECT
PRINCIPIILE POZIIEI ANATOMICE A CORPULUI I CARE PREDISPUNE INDIVIDUL LA
DIFERITE DEFORMRI.
Surse de dificultate Manifestri de dependen Intervenii
~ Lezri ale oaselor ~ Reducerea temporare a ~ Instaleaz pacientul n pat, respectnd
i muchilor capacitii funcionale poziiile anatomice ale diferitelor segmente
~ Defecte de muchiului, consecin a ale corpului
structur osoas activitii excesive, ~ folosete utilajele auxiliare i de confort,
~ Durere prelungite. pentru meninerea poziiei anatomice
~ Dispnee ~ Cifoz (deviaia coloanei ~ Instaleaz, de urgen, pacientul cu tulburri
~ Orice mpiedic vertebrale, cu o convexitate respiratorii (dispnee) n poziie semieznd
mobilizarea posterioar) ~ Instaleaz, de urgen, pacientul cu
(aparate, atele etc.) ~ Lordoz (accentuarea anemie acut posthemoragic poziie
~ Anxietate curburii lombare a coloanei Trendelenburg
~ Stres vertebrale) ~ Instaleaz pacientul cu secreie bronic, n
~ Situaii de criz ~ Scolioz (deviaia lateral poziie de drenaj postural
~ Tulburri de a coloanei vertebrale) ~ Folosete utilaje pentru confortul
gndire ~ Deformri ale membrelor pacientului, n aceste poziii
~ Condiii de munc inferioare ~ Schimb poziia pacientului la interval de 2
inadecvate ~ Deformri ale oldurilor ore
~ Insuficienta ~ Dificultate de schimbare a ~ Verific pielea n regiunile cu proeminene
cunoatere de sine i poziiei osoase, odat cu schimbarea poziiei
a celorlali ~ Torticolis - nclinarea ~ Maseaz punctele de presiune la fiecare
143
capului ntr-o parte, schimbare a poziiei
datorit contracturii ~ Asigur igiena tegumentelor i a lenjeriei de
musculaturii gtului pat i de corp
~ Efectueaz exerciii pasive i active (dup
caz)
~ nva pacientul care este poziia adecvat
ESCARA DE DECUBIT
ESCARA ESTE O LEZIUNE PROFUND A ESUTURILOR PRODUS PRIN IRIGAREA
INSUFICIENT DATORIT COMPRESIUNILOR NDELUNGATE, NTRE
PROEMINENELE OSOASE I UN PLAN DUR.
Manifestri de
Surse de dificultate Intervenii
dependen
Cauze generale: piele uscat i ~ Durere ~ Asistenta intervine n evitarea apariiei.
subire, irigare insuficient, ~ Roea ~ n profilaxia i tratamentul escarelor,
subnutriia. local a regiunii rmne programul rotaiei continue care
Cauze locale: umezeal, cldur respective presupune ngrijire continu.
excesiv, cutele lenjeriei, resturi ~ Tumefacie ~ Alimentaia trebuie s fie bogat n
alimentare sau de aparat gipsat. ~ Cldur proteine i vitamine.
Cauze favorizante: imobilizarea local ~ Hidratarea se va face cu 1,5-2 litri zilnic.
prelungit, compresiune ~ Agitaie ~ Se evit contactul direct al pielii cu
ndelungat, lipsa igienei. ~ Iritaie suprafee de cauciuc.
Cauze predispozante: bolnavi ~ Fric ~ Diminuarea presiunii planurilor dure.
imobilizai, adinamici, ~ ndeprtarea detritusurilor necrotice.
incontien, comatoi, caectici, ~ Se combat infeciile cu soluii
cu tulburri circulatorii (edeme), dezinfectante soluie alcoolic 1% sau
cu afeciuni ale coloanei rivanol 1%, fenosept, raze ultraviolete,
vertebrale sau ale mduvei pudr, ndeprtarea puroiului, administrare
spinrii, paralizai, cu operaii de Gentamicin.
ortopedice etc. ~ Escara constituit se trateaz ca orice
plag!
RISC DE ACCIDENTE
Surse de dificultate Manifestri de dependen Intervenii
~ Lipsa de ~ Neatenia poate fi responsabil de ~ S aib mereu pielea
cunoatere a accidente rutiere, de munc sau ali ageni intact
mijloacelor de traumatici, fizici, chimici ~ S nu se rneasc
prevenire ~ Tegumentele pot fi lezate prin contact ~ S-i exprime
~ Confuzie prelungit cu substane iritante, corozive, n nelegerea msurilor de
~ Dezechilibre lipsa echipamentului de protecie securitate n termen de... zile
~ Durere ~ Apariia de leziuni la nivelul spaiilor ~ S utilizeze corect
~ Surmenaj interdigitale, plici datorate umezelii, cldurii, aparatele care l ajut n
~ Deficit mbrcminte neadecvat termen de... zile
senzorial ~ Deshidratarea, edemaierea predispun
~ Deficit motor tegumentele la lezare.
5) Surse de dificultate
144
~ Surse fizice pareze, paralizii
~ Surse psihice stres, solicitare intelectual
~ Surse sociale izolare, srcie
~ Lipsa cunoaterii mijloacelor de susinere a funciilor sistemului nervos central i periferic
6) Obiective de ngrijire
Ca obiective de ngrijire asistentul medical va avea n vedere cnd ngrijete un pacient cu afeciuni
neurologice: asigurarea regimului igieno-dietetic, prevenirea recidivelor, prevenirea complicaiilor,
respectarea indicaiilor terapeutice, administrarea medicaiei recomandate, profilaxia infeciilor,
oxigenoterapie, controlul electroencefalografic, educaie pentru sntate neurologic,
monitorizarea funciilor vitale i vegetative
7) Prioriti de ngrijire
~ Supravegherea funciilor vitale i reflective
~ Supravegherea strii de contien
~ Prevenirea complicaiilor
145
8) Intervenii autonome
a) Comunicare
Culegerea datelor subiective / obiective de la un pacient cu afeciuni neurologice se va face prin
interviu direct / indirect, cu ntrebri deschise, observaie clinic, cercetarea documentelor medicale:
foaia de observaie clinic, bilete de internare / ieire din spital, bilete de trimitere, scrisori medicale,
carnet de sntate, reete medicale, discuii cu membrii echipei de ngrijire, discuii cu familia sau
aparintorii, examen fizic. Interviul unui bolnav cu afeciune neurologic poate releva n
antecedentele personale - existena unor crize comiiale, pierderi scurte de cunotin, boli cu afectare
neurologic etc. n antecedentele heredocolaterale - existena unor boli cu rsunet neurologic la
descendeni epilepsie, paralizia spastic ereditar
b) Alimentarea, hidratarea
Este bine ca pacientul s fie ncurajat s se hrneasc singur daca starea lui general o permite. n
general, n cazul pacienilor cu afeciuni neurologice alimentaia activ este imposibil, asistentul
trebuind s-i alimenteze i s-i hidrateze pasiv sau chiar artificial. Se recomand mese dese, n
cantiti mici. Se evit alimentele excitante, cafeaua, buturile fierbini sau prea reci. Se evit
ncrcarea stomacului pentru a evita apariia vrsturilor. Se evit alimentele care genereaz
meteorism sau care determin constipaie. Alimentaia pe cale digestiv, pe sond nazogastric se
folosete n situaiile cnd bolnavul prezint tulburri de deglutiie. Se face bilanul hidric, precum i
determinri electrolitice, determinarea ph-ului, a glicemiei, ureei sanguine, n vederea reechilibrrii
hidroelectrolitice. Se face hidratare parenteral cu soluii de glucoz, hidrolizate i concentrate
proteice.
c) Asigurarea condiiilor de mediu, poziii, mobilizare
Repausul la pat este important pentru accelerarea vindecrii. Imobilizarea prelungit poate determina
apariia complicaiilor. Activitile cotidiene pot pune probleme pacientului care devine dependent n
satisfacerea nevoilor de ajutorul i ngrijirile asistentului medical. Este important s ncurajm
pacientul s fie ct mai independent posibil pentru a avea ct mai multa ncredere n sine. Activitile
de ngrijire vor fi modificate i adaptate la nevoile individului. Pacienii vor vi plasai n saloane bine
aerisite, cu temperatur constant, fr cureni de aer. Patul va fi curat, prevzut cu aprtori laterale
pentru pacienii agitai. Bolnavii vor vi aezai n poziii de decubit dorsal fr pern cu capul
nclinat n lateral sau decubit lateral. Dac nu exist contraindicaii pot fi aezai i n poziie
semieznd.
d) Asigurarea igienei
Din prima zi de boal trebuie asigurat igiena pacientului. De multe ori se impune realizarea toaletei
pe regiuni la patul bolnavului. Pacienii imobilizai vor beneficia de toalet la pat. Dup splare se
fricioneaz tegumentele cu alcool mentolat sau camforat i se pudreaz cu talc regiunile predispuse
escarelor de decubit. Asistentul medical are obligaia de a se interesa asupra preferinelor pacientului
privind asigurarea igienei. Pacientul imobilizat la pat va fi servit, la nevoie, cu bazinet i/sau urinar
pentru asigurarea ritmic a eliminrilor. Este important ca pentru asigurarea eliminrilor s se poat
asigura o poziie ct mai natural care s faciliteze efortul de defecaie. Igiena cavitii bucale la
bolnavul imobilizat la pat, paralizat sau incontient se va face prin ndeprtarea mucozitilor de
cteva ori pe zi, cu ajutorul unor tampoane de vat mbibate n glicerin boraxat. Se recomand
ndeprtarea protezei mobile la pacienii incontieni.
e) Monitorizarea funciilor vitale i vegetative
Se asigur permeabilizarea cilor respiratorii prin aspirarea secreiilor traheobronice prin canul
faringian sau prin sonda de intubaie oro-traheal. Conform recomandrilor se va administra oxigen
cu intermiten. Tapotajul toracic faciliteaz eliminarea secreiilor bronice.
146
Sunt msurate i notate periodic pulsul, tensiunea arterial, respiraia i temperatura. n cazul apariiei
vrsturilor, capul pacientului va fi aezat pe o parte, iar resturile alimentare vor fi ndeprtate,
eventual aspirate. La pacienii cu tulburri sfincteriene se poziioneaz o sond urinar permanent,
iar pentru incontinena de materii fecale se pot folosii absorbante sau chiloi de unic ntrebuinare
de tip pampers. Se recomand zilnic, la pacienii cu sond urinar, spltur vezical. n caz de
constipaie se poate efectua clism evacuatoare simpl.
f) Prevenirea complicaiilor
Se face masajul extremitilor i micri pasive pentru prevenirea complicaiilor tromboembolice.
Pentru combaterea complicaiilor infecioase bronhopulmonare se administreaz antibiotice cu spectru
larg, instituindu-se o terapie susinut dup ce se constat apariia primelor semne de infecie
pulmonar. Prevenirea escarelor se face prin schimbarea poziiei bolnavului din 2 n 2 ore, masarea
uoar a zonelor care vin mai mult n contact cu planul patului. Se vor folosi colaci de cauciuc
nvelii. Cearaful trebuie meninut n permanen curat, neted i uscat. Se fac pudrri cu talc la
nivelul regiunilor declive. Dac apar escarele trebuie tratate cu atenie prin pansamente aseptice.
g) Educarea pacientului pentru prevenirea afeciunilor cardiace
Educaia terapeutic a pacientului, proces continuu, integrat n asistena medical i centrat pe pacient,
cuprinde activiti organizate de sensibilizare, informare, instrucie i acompaniament psiho-social
privitor la boal, la tratamentul prescris, la ngrijiri i vizeaz s ajute pacientul i anturajul: s
neleag mai bine boala i strategia terapeutic, s creasc cooperarea cu toi factorii implicai n
asistena medical, s triasc ntr-un mod ct mai sntos posibil, s-i menin/amelioreze
calitatea vieii. Asistentul medical trebuie s-i desfoare activitatea educaional-sanitar, n aa fel
nct s constituie un factor de influen pozitiv asupra psihicului bolnavului, s constituie la crearea
unor emoii pozitive, care urmresc optimismul i ncrederea bolnavului n medic i asistentul medical
i n eficacitatea msurilor terapeutice. Trebuie s dezvoltm ncrederea bolnavului n vindecarea sau
ameliorarea strii lui, dac va respecta contiincios i riguros prescripiile i recomandrile medicale.
Toi membrii echipei de ngrijire trebuie s sensibilizeze familia i anturajul pacientului n legtura cu
evoluie i cu particularitile etapei terapeutice recuperatorii. Readaptarea bolnavului la noul stil de
via, depinde n mare parte i de familia care l ngrijete.
h) Reducerea stresului i anxietii
O ambian calm, o atmosfer plin de optimism poate reduce stresul. Echipa de ngrijire trebuie s
fac dovada eficacitii i competenei profesionale atunci cnd acord ngrijiri. Pacientului i se va
asigura un mediu care s reduc la minim starea de stres i anxietate. n unele cazuri pacienii
beneficiaz i de administrarea unui sedativ, la nevoie.
9) Intervenii delegate
Tratamente locale i generale. Se va asigura somn regulat, evitarea stresului i surmenajului repaus
la pat obligatoriu. Se recomand evitarea oricrui efort fizic i intelectual, evitarea frigului i a
umezelii. Se suprim iniial alimentaia i hidratarea oral, pn la ncetarea vrsturilor i stabilizarea
strii generale, apoi se reia treptat alimentaia echilibrat, bogat n vitamine. Sunt interzise drogurile,
fumatul.
Stimularea metabolismului i ameliorarea suferinelor tisulare. Se face prin vitaminoterapie:
vitaminele din grupul B (B,B6) 2 fiole pe zi, vitamina C 2 fiole pe zi, Fosfobion 2 fiole pe zi.
Antibioterapie: Cloramfenicol 2-3 g/zi Kanamicin 1 g/zi Gentamicin 2-3 fiole pe zi. n cazul
bolnavilor comatoi, pentru a preveni infecii secundare (bronhopulmonare, urinare).
Combaterea cefaleei se face prin administrare de preparate antalgice: Algocalmin 2 fiole i.v. pe zi.
Piafen 2-3 tb sau fiole pe zi.
Combaterea vrsturilor: se face prin administrarea de Torecan, Plegomazin fiole administrare i.m.
ori de cte ori este nevoie.
147
Combaterea hipertermiei se face prin administrare de antitermice: Paracetamol. Aspirin 4 tb pe zi.
Oral. Algocalmin 2 fiole pe zi i.v.
Corectarea i meninerea echilibrului hidroelectrolitic const n administrarea de electrolii n
funcie de: Ionogram. Rezerv alcalin.
150
ISTERIA este o criz caracterizat prin pierderea cunotinei, cdere, convulsii, dar fr mucarea
limbii. Faciesul este normal colorat. Lipsete somnul post-criz. Aspectul este teatral. Intervenii
specifice: izolarea curioilor, medicaie capabil s impresioneze bolnavul, administrare de Ca i.v.,
ocuri electrice uoare.
COMOIA CEREBRAL este un sindrom caracterizat prin pierderea brusc a cunotinei
consecutiv unui traumatism cranian. Durata pierderii cunotinei este de obicei scurt, alteori mai
lung. La trezire se manifest amnezia lacunar anterograd. n raport cu intensitatea manifestrilor se
deosebesc mai multe grade de comoie cerebral: gradul I cefalee, grea, vom, agitaie,
tahicardie, paliditate; gradul II obnubilare accentuat, cu tulburri de orientare temporo-spaial,
alturi de semnele specifice gradului I; gradul II confuzie sever, incoeren, abolirea sensibilitii
i reflexelor osteo-tendinoase. gradul IV com de intensitate variabil de la uoar la com
profund.
151
determina temporizarea interveniei. Regiunile cu piloziti se rad cu grij n dimineaa examenului
cel mult cu cteva ore nainte de intervenie pentru a nu produce leziuni cutanate.
Premedicaia anestezia. Se administreaz de ctre anestezist. Anestezia ocup un loc important n
pregtirea preoperatorie a bolnavului. Riscul anestezic se stabilete innd cont de o serie de factori:
reacia organismului la agresiunea actului operator, existena altor afeciuni, tipul interveniei,
calea de administrare a anestezicului. n scara Moore care cuprinde 10 timpi se are n vedere mai
ales intensitatea reaciilor post agresiune n funcie de complexitatea interveniei chirurgicale: 1-2
mici traumatisme superficiale. 3 apendicectomie, cura herniilor. 4 colecistectomii. 5 chirurgia de
exerez digestiv i pulmonar. 6 adenomul de prostat. 7-9 plgi penetrante toracice i
abdominale. 10 arsuri de gradul III i IV. Anestezia se clasific n raport de aciunea pe care o are
asupra sistemului nervos central pe care o are asupra sistemului nervos central sau periferic. n
raport de aceasta deosebim: anestezie general narcoza, care are aciune asupra sistemului nervos
central cu abolirea senzaiilor dureroase complet, relaxarea muscular, prevenirea ocului i
pierderea controlat a strii de contien; anestezia regional de conducere, produce
ntreruperea temporar a excitabilitii i conductibilitii nervoase, acionnd asupra plexurilor sau
trunchiurilor nervoase; anestezia local suprim percepia durerii prin blocarea direct a
receptorilor nervoi de ctre substane anestezice.
NGRIJIRI POSTOPERATORII constau din supravegherea T.A., puls, respiraie, temperatur, diurez,
notarea n foaia de observaie. Pansarea plgii operatorii, transfuzii de snge izo-grup, izo-Rh,
perfuzii de soluii cu ser glucozat, calmante. ngrijirile postoperatorii presupun din partea echipei de
ngrijire o atenie deosebit n supravegherea i tratarea operatului, la timp i corect, observarea
eventualelor complicaii ce pot s apar, aceast perioad este caracterizat printr-o serie de reacii
din partea organismului care a suferit intervenia chirurgical. Perioada postoperatorie evolueaz n
dou faze: prima faz numit catabolizant dureaz 3-4 zile i este dominat de simpatic i
secreia de adrenalin i de cortizon; a doua faz anabolizant se caracterizeaz prin dominaii
vagale i prin evoluie spre vindecare. ngrijirile postoperatorii se adreseaz condiiilor materiale,
meninerii constantelor fiziologice n limitele normale i prevenirii sau tratrii eventualelor
complicaii care pot s apar. n acest sens perioada postoperatorie poate evolua simplu sau poate
necesita ngrijiri deosebite datorit tarelor existente complexitii actului operator sau apariiei unor
complicaii. Postoperatoriu se continu tratamentul de reechilibrare hemodinamic i de remontare
a strii generale, pn la atingerea constantelor normale, mbuntirea strii generale i reluarea
tranzitului intestinal. Tratamentul operatoriu este obligatoriu i const n nlturarea obstacolului prin
manevre variate de tehnic operatorie.
Transportul.
Transportul. Bolnavul este transportat n salon imediat dup operaie, indiferent de tipul anesteziei
aplicate. Cnd operaia a fost executat cu anestezie local sau dup narcoz numai atunci cnd a
ajuns n faza de narcoz cu reflexe. Bolnavii cu risc mare operator vor fi transportai i urmrii n
perioada imediat postoperatorie n serviciul de terapie intensiv. Transportul se face cu cruciorul
sau patul rulant pentru a evita eventualele lipotimii sau complicaii. n timpul transportului, bolnavul
va fi bine acoperit i ferit de frig i cureni de aer.
Rentoarcerea n salonul.
salonul. Camera i patul bolnavului trebuie pregtite. Temperatura camerei s nu
fie prea ridicat s nu favorizeaz transpiraiile i deshidratarea; temperatura optim este de 20 0 C.
Patul va fi curat i nclzit pentru a evita schimbrile brute de temperatur. nclzirea se va face cu
termofoare sau sticle cu ap cald sau perne electrice, evitnd contactul direct cu bolnavul pentru a
evita apariia eventualelor arsuri. Instalarea n pat se va face cu blndee, evitnd manevrele brute
sau traumatizarea regiunii operate.
152
Poziia bolnavului n pat este n funcie de perioada postoperatorie. Dac bolnavul este nc n
stare de somn, dup narcoz, este bine s fie aezat n decubit lateral cu faa spre lumin. Braul
dinspre pat aezat napoia trunchiului. Membrul inferior care se afl pe planul patului este ndoit, iar
cellalt ntins. n aceast poziie limba nu mai poate cdea napoi, iar mucozitile sau lichidul de
vrstur se elimin uor.
Supravegherea i medicaia. n continuare, trebuie riguros urmrii i consemnai parametri vitali:
tensiune arterial, puls, respiraie, diurez, febr. Semnele clinice ce anun apariia complicaiilor
sunt paloarea faciesului, respiraia superficial, pulsul accelerat i slab, transpiraiile reci,
hipotensiunea arterial, cianoz.
cianoz. Dup ce efectul anesteziei a trecut, n afara unor indicaii speciale,
bolnavul va fi aezat ntr-o poziie comod, semieznd cel mai des, care s-i permit s se
odihneasc i s se mobilizeze mai uor. Mobilizarea bolnavului trebuie fcut, pe ct posibil ct mai
timpuriu. Se va ncepe mobilizarea n pat, se vor mobiliza membrele, se vor executa respiraii
profunde i regulate. Durerea postoperatorie se accentueaz pe msura dispariiei anesteziei, crete
progresiv ctre seara zilei n care a fost operat bolnavul i culmineaz n noaptea ce urmeaz
operaiei pentru ca n ziua urmtoare s scad n intensitate i s dispar aproape complet dup 36-
48 ore. Intensificarea ei poate fi cauza apariiei unor reflexe cu efect negativ asupra evoluiei
bolnavului. De aceea ea trebuie combtut imediat cu ajutorul analgezicului ( Algocalmin, Novalgin,
Midocalm, Fortral, Mialgin).
Mialgin). Analgezicele care au la baz opiacee se vor utiliza numai n caz de dureri
puternice i nu mai mult de 24 de ore postoperator deoarece produc parez intestinal ce mascheaz
evoluia unor complicaii. n cazul persistenei durerilor mari, dup acest interval de timp va trebui
s controlm plaga care poate prezenta diverse grade de inflamaie. n afar de durere, vrsturile
post anestezice i stare de nelinite,
nelinite, bolnavul prezint i senzaia de sete datorit pierderilor de
lichide din timpul actului operator sau unei rehidratrii incorecte. Toate aceste elemente
caracterizeaz prima zi postoperatorie. Monitorizarea postoperatorie are n vedere 3 obiective:
bolnavii operai vor fi monitorizai urmrindu-li-se funciile vitale i vegetative, se vor examina
constantele biologice,se va observa starea general a bolnavului i prin culoarea tegumentelor.
Pentru corectarea creterii tensiunii intracraniene perfuzie ( glucoz, sulfat de magneziu) se verific
hipotensiunea postural.
Dieta.
Dieta. Bolnavul va primi chiar la cteva ore dup intervenie o diet hidric. Dup reluarea
tranzitului, n condiiile unei evoluii obinuite se trece la alimentaia complet. Dieta s fie ct mai
bogat, cu aport caloric mai mare2100-2600 cal/zi, hipoproteic. Se vor da mese mici i dese. Sunt
contraindicate alimentele grase, conservele, prjelile, condimentele, alcoolul, tutunul.
Pansamentul.
Pansamentul. Dac nu apar semnele unei complicaii locale sau dac plaga nu este drenat se
schimb pansamentul dup 5-6 zile. Se controleaz zilnic plaga operatorie i se consider o evoluie
normal cnd este supl, nedureroas, cu pansament curat schimbat zilnic sau de mai multe ori pe
zi. Plgile drenate n timpul operaiei vor fi controlate mai des pentru a urmri eficacitatea i calitatea
drenajului, permeabilitatea tubului i cantitatea secreiilor drenate. n cazul unei evoluii nefavorabile
a plgii poate aprea un puseu febril 38-390c i senzaia de durere, usturime i tensiune la nivelul
plgii. Cnd secreiile se reduc tuburile vor fi mobilizate i scurtate pn ce se vor putea extrage
definitiv.
Complicaiile postoperatorii pot fi legate de intervenia chirurgical sau de tulburrile preexistente
i precipitate de tratament chirurgical. Hemoragia postoperatorie are cea mai frecvent surs linia
de sutur; apare precoce sau la o sptmn dup intervenie. Infecia constituie complicaia cea
mai frecvent n evoluia postoperatorie a unui bolnav operat - supuraia sau dehiscena plgii, plgii,
insuficiena respiratorie dup operaia se poate dezvolta n urma hipovolemiei, a intubaiei
153
prelungite sau a unei peritonite, cu stare de oc toxico-septic; uneori se dezvolt un sindrom
respirator, caracterizat prin hipoxie, hipercapnee i acidoz respiratorie. Dintre complicaiile urinare,
infecia urinar apare cu inciden maxim explicat prin cateterismul vezical postoperator, efectuat
n condiii precare, la bolnavii vrstnici.
1) Recoltri de snge:
Examene hematologice. Recoltarea VSH-ului. Pentru viteza de sedimentare a hematiilor se
recolteaz fr garou 1,6 ml snge, n vacutainer cu 0,4 ml de citrat de Na 3,8%. Amestecul se scurge
ntr-o eprubet i se omogenizeaz uor. Eprubeta se eticheteaz cite Se aspir cu pipeta Westergreen
snge din eprubet pn la gradaia zero Se aeaz n stativ n poziie strict vertical, n repaus, timp
de 1 or. V.S.H. valori normale: brbai 1-10 mm / h ; 7-15 mm / 2h, femei 2-13 mm / h ; 12-17
mm / 2h. Hemoleucograma. Recoltarea sngelui se poate face prin puncie venoas sau prin
neparea pulpei degetului. Valorile normale sunt: Eritrocite = 4,5-5,5 milioane / mm snge la brbai,
= 4,2-4,8 milioane / mm snge la femei, Reticulocite = 10-15 , Hemoglobina = 15 2 g % ml la
brbai = 13 2 g % ml la femei, Leucocite = 4200-8000 / mm. Formula leucocitar: Polinucleare
neutrofile nesegmentate 0-5% Polinucleare neutrofile segmentate 45-70 %, Eozinofile = 1-3%
Bazofile = 0-1 % Limfocite = 20-40 % Monocite = 4-8 %, Trombocite = 150-400 mii / mm Timpul
de sngerare (TS) - Se recolteaz snge prin puncie capilar puncia pulpei degetului se terge
prima pictur de snge i se cronometreaz din momentul apariiei urmtoare picturi. Din 30 n 30
secunde se terge cu hrtie de filtru i se oprete cronometrul cnd nceteaz sngerarea. Valoarea
normal = 2-4 minute. Timpul de coagulare (TC) - se recolteaz 2 ml snge fr anticoagulant care
se introduc n dou eprubete i se menin n baie de ap la 37 0C. Se cronometreaz apariia cheagului
nclinnd eprubetele din minut n minut. Valoarea normal = 8-10 minute. Hematocrit - se recolteaz
prin puncie venoas 2-3 ml pe heparin. VN = 45%.
Examene biochimice. Ureea sanguin se recolteaz 3-5 ml snge prin puncie venoas cu sau
fr anticoagulant. Valoare normal = 20 40 mg%. Glicemia se recolteaz 3 ml snge prin
puncie venoas cu cristale de fluorur de Na sau fr anticoagulant. Valoarea normal = 60 110 mg
%. Rezerva alcalin - se recolteaz 5-10 ml snge prin puncie venoas cu heparin. Valoarea
normal = 25-27 mEq/l. Proteinemia - se recolteaz prin puncie venoas 4-5 ml fr anticoagulant.
Valoarea normal = 7,8 g %. Ionogram - se recolteaz 10 ml snge simplu prin puncie venoas din
care se fac determinri de ioni: Calcemia = 9 11 mg% (4,5-5,5 mEq/l). Fosfatemia = 3,5 4,5 mg%.
Fibrinogen: se recolteaz 4,5 ml snge venos + 0,5 ml citrat de sodiu 3,8%. Valoarea normal = 200-
400 mg %.
Recoltri de urin. Pentru sumar de urin se recolteaz 2-3 ml urin emis spontan sau recoltat prin
sondaj vezical. naintea recoltrii se practic toaleta regiunii genito-urinare. Valoarea normal
albumin absent, glucoz absent, sediment cu rare leucocite, rare celule epiteliale.
Explorri funcionale. Acestea sunt strict individualizate. n mai toate cazurile sunt utile glicemia,
probe biologico-funcionale, examinri cardiologice, explorarea radiologic, examinarea toxicologic.
2) Oftalmoscopie
Oftalmoscopia (examenul fundului de ochi) F.O. se examineaz interiorul ochiului cu ajutorul
oftalmoscopului - aparat cu sursa proprie de lumin, care prezint o oglind cu orificiu n centru prin
care se privete interiorul ochiului. Aparatul este prevzut cu lentile ce neutralizeaz viciile de
refracie ale ochilor examinai. Cu ajutorul oftalmoscopului se examineaz fundul de ochi, nervul
optic (pata oarb), vasele sanguine, retina, corpul vitros. Indicaiile oftalmoscopice: afeciuni
vasculare, HTA sistemic, afeciuni encefalice, afeciuni oculare, afeciuni retiniene, hipertensiune
154
intracranian. Examinarea se face n camer obscur, se mresc elementele observate de 1520 ori.
Pregtirea bolnavului este necesar pentru ca pupila s fie dilatat n timpul examenului; cu 30
minute naintea examinrii se face instilaie cu 12 pic de homatropin 1% sau mydrium n sacul
conjunctival (este contraindicat instilarea de atropin sau mydrium n glaucom). Oftalmoscopia
direct = cnd imaginea fundului de ochi se vede direct prin apropierea oftalmoscopului de ochi.
Oftalmoscopia indirect = fundul de ochi este vzut rsturnat. Oftalmoscopul este inut la 40 cm
distan de bolnav i n faa ochiului examinat se aeaz o lentil biconvex de 20D imaginea apare
aerian i rsturnat.
Schema unui fund de ochi. Papila nervului optic este galben-portocalie net conturat. Apar
modificri patologice n hipertensiunea intracranian, marginile papilei terse, edem papilo-retinian,
vene dilatate, sinuase, hemoragii oculare, A.V. sczut, C.V. ngustat; n scleroz n plci se modific
culoarea i conturul n. optic, papila roie, vene dilatate, scotoame, margini papilare terse, dureri
oculare la palpare. Pata galben (macula lutea) - aspect fiziologic - este partea cea mai sensibil a
retinei, are rol n vederea de fixaie, are culoare roie mai intens dect restul retinei, nu prezint vase.
Vasele retinei: arteriolele au form de cordoane roii deschis, nguste cu reflex strlucitor, cu lumen
uniform, cu perei subiri, venulele sunt mai mari dect arteriolele, colorate rou mai nchis, reflexe
mai terse, perei subiri, lumen uniform. Retina: aspectul fiziologic are culoare roie-roz mai nchis
la brunei i mai deschis la blonzi, la tineri este roz fraged cu reflexe vii, lrgit, la btrni este mai
tears.
4) Puncia rahidian
Definiie. Puncia rahidian reprezint ptrunderea cu un ac subire n spaiul subarahnoidian, printre
vertebre.
Scop: explorator recoltarea lichidului pentru examen macroscopic i de laborator, msurarea
presiunii lichidului cefalorahidian (LCR), injectarea substanelor radioopace pentru examenul
mduvei (mielografie); anestezic introducerea substanelor anestezice n spaiul subarahnoidian
rahianestezia; terapeutic evacuarea LCR pentru decomprimare n cazul sindromului de
hipertensiune cefalorahidian, administrarea de medicamente.
155
Indicaii: boli inflamatorii ale sistemului nervos central meningit, encefalit, scleroz multipl,
hemoragie subarahnoidian, tumori cerebrale, intervenii chirurgicale cu scop anestezic.
Locul punciei: Puncia lombar D 12-L1 sau L4-L5.; Puncie dorsal D6-D7.; Puncie
suboccipital.
Materiale necesare: ace subiri, cu mandrin, lungi de 3-10 cm, seringi sterile de 2-5-20 ml, alcool,
tinctur de iod, cmpuri sterile, tampoane, comprese, muama i alez mnui de cauciuc,
manometru Claude, tvi renal, material pentru igiena tegumentar a locului punciei, paravan
pentru izolarea patului n salon. Medicamente soluii anestezice, antibiotice, hormoni, seruri,
substane de contrast. Materiale necesare pentru recoltri eprubete sterile gradate, uscate,
etichetate, medii de cultur.
Pregtirea bolnavului. Se anun bolnavul, se explic tehnica i se ncurajeaz. Se dezbrac
pacientul. Se spal i se dezinfecteaz locul ales de medic pentru puncie. Se badijoneaz cu tinctur
de iod. Se asigur poziia decubit lateral cu spatele la marginea patului, cu coapsele flectate pe
abdomen, brbia n piept poziia coco de puc sau poziie eznd cu brbia n piept, braele
ncruciate pe umeri, spatele arcuat poziie spate de pisic. O asistent exercit o presiune
moderat napoi, cu pumnul, la nivelul regiunii epigastrice, concomitent cu apsarea regiunii
occipitale pentru aducerea brbiei n piept cnd pacientul st n poziie spate de pisic, sau susine
ceafa i coapsele cnd pacientul st n poziie coco de puc. Se acoper bolnavul cu cmpuri
sterile lsnd descoperit numai locul punciei.
Execuia punciei. Puncia se execut de ctre medic cu ajutorul a 1-2 asistente medicale. Se spal i
se dezinfecteaz minile. Se mbrac mnui sterile. Se dezinfecteaz din nou locul punciei cu
tinctur de iod, pe o suprafa de 10x10cm. Medicul execut puncia i ndeprteaz mandrinul care
va fi meninut steril (pe o compres) pe toata durata punciei. Medicul adapteaz la ac manometrul
Claude pentru msurarea presiunii lichidului cefalorahidian. Se continu puncia n funcie de
scop. Se fac recoltri de LCR direct n eprubet (scop explorator). Dup evacuarea unei cantiti
echivalente de LCR, se introduc pe ac soluiile medicamentoase pregtite n sering steril (scop
terapeutic), substane de contrast (scop explorator) sau soluii anestezice (scop anestezic
rahianestezie). Dup terminarea tehnicii medicul extrage acul.
Rolul asistentei n efectuarea punciei. Protejeaz lenjeria de pat i de corp. Asigur poziia i
susine bolnavului. Dezinfecteaz locul punciei. Testeaz sensibilitatea pacientului la anestezic!
Pregtete materialele i instrumentele necesare i servete medicul funcie de scopul urmrit.
Supravegheaz pacientul n timpul tehnicii. Servete manometrul Claude. Completeaz buletinele de
analiz i preia pentru laborator produsele recoltate. Aplic un pansament la locul punciei. Noteaz
puncia executat, cantitatea de lichid extras, aspectul, eventualele incidente i accidente.
ngrijiri dup tehnic. Dup extragerea acului se badijoneaz din nou locul punciei. Se aplic un
pansament steril fixat cu benzi de leucoplast. Se transport pacientul la pat pe crucior n poziie
decubit dorsal fr pern. Se asigur repaus la pat 24 ore n poziie decubit dorsal fr pern 6
ore. Dup 6 ore pacientul se poate alimenta i hidrata la pat. Hidratarea se poate face, la indicaia
medicului, cu soluii hipotone sau soluii izotone. Uneori medicul poate recomanda administrarea de
medicamente hipertensive. Se supravegheaz funciile vitale. Se informeaz medicul n cazul
apariiei de vrsturi, greuri, cefalee.
Examinarea LCR. Presiunea LCR. Se determina prin puncie lombar i depinde de presiunea din
venele jugulare i vertebrale. Valori normale: 50-180 mm H2O n decubit lateral i se modific
semnificativ n funcie de poziia subiectului (clino- sau ortostatism).
ortostatism). Creteri ale presiunii LCR se
asociaz cu tumori sau abcese intracerebrale, procese inflamatorii ale meningelui; hipoosmolalitatea
determinat de dializ, edem cerebral, insuficien cardiac congestiv.
congestiv. Scderi ale presiunii LCR se
noteaz n colaps circulator, deshidratri severe, pierderi de LCR,LCR, blocaj subarahnoidian complet.
Volumul = 90-150 ml la adult i 60-100 ml la copil. Lichidul cefalorahidian este rezultatul secreiei
156
plexurilor coroide i al filtrrii plasmei prin bariera hemato-encefalic. Zilnic se formeaz circa 500 ml
LCR (0,3 ml/ min), cu o rat de nlocuire de 3/zi. Densitate = 1006-1008. Osmolaritate = 280-290
mOsm/kg, pH = 7,30-7,40. Nivelul clorului n LCR este mai mare (1-1,2ori) dect n plasm. Orice
factor care modific nivelul plasmatic al clorului va avea o aciune similar asupra LCR. LCR. Valori
normale: 118- 132 mEq/ l (adult), 111- 130 mEq/ l (copil). Valori sczute se asociaz cu meningita
tbc, meningita bacterian. Nivelul glucozei n LCR reprezint 60-70% din nivelul plasmatic. Orice
modificare n concentraia sanguin se reflect la nivelul LCR dup 1-3 ore. Testul este util
pentru urmrirea tulburrilor de transport al glucozei din plasma n LCR sau pentru depistarea
situaiilor care evolueaz cu consum crescut de glucoza din LCR. LCR. Valori normale: 40- 70 mg/ dl
(adult), 60- 80 mg/ dl (copil). Valori sczute se asociaz cu: infecii piogene, tbc sau fungice, limfom,
leucemie cu diseminare meningeal, meningoencefalita viral, hipoglicemie. Valori crescute apar de
obicei n diabetul zaharat. Proteine totale. Coninutul n proteine al LCR este mai mic dect cel al
plasmei, deoarece majoritatea proteinelor plasmatice au dimensiuni care nu le permit s difuzeze
prin bariera hemato-encefalic. Din acest motiv i raportul albumine/globuline este mai mare n LCR
dect n plasm. Alterarea permeabilitii filtrului hemato-encefalic (infecii) modific aceste
raporturi. Valori normale: 15- 45 mg/ dl (LCR (LCR lombar), 15- 25 mg/ dl (LCR
(LCR cisternal), 5- 15 mg/ dl
(lichid ventricular). Cele mai multe situaii n care apar creterea proteinelor totale i alterarea
raportului albumine/globuline sunt reprezentate de: creterea permeabilitii barierei
hematoencefalice, obstrucii n circulaia LCR, LCR, creterea sintezei de proteine n SNC, degenerri
tisulare (ca n sindromul Guillan-Barre).
Incidente i accidente. Sindrom postpuncional ameeli, tulburri vizuale, cefalee, grea,
vrsturi, tuse, rahialgii datorat hipotensiunii lichidiene provocate de puncie. Hemoragii pe ac n
timpul punciei fr importan. Dureri violente n membrele inferioare, determinate de atingerea
ramificaiilor cozii de cal sau mduvei spinrii, cu vrful acului. Contractura feei, gtului sau a unui
membru prin atingerea mduvei cervicale cnd s-a executat puncia sub occipital. oc reflex poate
duce la sincope mortale; accidentul este foarte rar.
Observaii. Materialele se aleg n funcie de scopul punciei. Asistenta menine pacientul n poziie n
timpul punciei. Examinarea macroscopic se face imediat apreciindu-se culoarea, aspectul,
presiunea lichidului normal lichidul este limpede, clar ca apa de stnc, se scurge pictur cu
pictur. n stri patologice, lichidul cefalorahidian poate fi hemoragic, purulent, iar viteza sa de
scurgere poate crete. Dup cteva picturi de snge apare lichidul clar din care se recolteaz pentru
examene citologice, biochimice, bacteriologice (fr a-l suprainfecta). Nu se evacueaz cantiti
mari de lichid. n cazul evacurilor mari de lichid - se aeaz n poziie Trendelenburg pentru cteva
ore. Nerespectarea poziiei decubit dorsal fr pern (dup puncia rahidian lombar) poate da
natere la tulburri postpuncionale. Puncia occipital se poate executa i n ambulator. Nu se
modific poziia bolnavului n timpul tehnicii pericol de rupere a acului sau traumatizare a
substanei nervoas. Materialele refolosibile se dezinfecteaz, se spal i se pregtesc pentru
sterilizare. Se pregtete produsul recoltat n eprubete etichetate pentru laborator. Se completeaz
buletinul de analize.
157
Pregtirea fizic a bolnavului: Se dezbrac complet regiunea toracic prul ling al femeilor se
leag pe cretetul capului. Se ndeprteaz obiectele radioopace lnioare etc. Se aeaz bolnavul
n poziie ortostatic, cu minile pe olduri i coatele aduse nainte fr s se ridice umerii n
spatele ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poart filmul. Cnd poziia vertical
este contraindicat, se aeaz bolnavul n poziie eznd sau n decubit.
Executarea examenului radiologic. n timpul examenului radiologic se ajut bolnavul s ia poziii
cerute de medic: incidena PA cu faa spre ecran, incidena AP cu spatele spre ecran, incidena OAD
cu faa spre ecran, n unghi de 300 i umrul drept nainte, incidena OAS cu faa spre ecran, n unghi
de 300 i umrul stng nainte, incidena OPD, cu spatele la ecran, n unghi de 30 0 i umrul drept
spre examinator, Incidena OPS cu spatele la ecran, n unghi de 300 i umrul stng spre examinator,
incidenele laterale dreapt i stng minile vor fi inute deasupra capului, incidena n lordoz.
Sugarii i copiii mici se fixeaz prin nfurare pe un suport de scndur sau se suspend n hamuri
pentru a nu se iradia persoana care-l susine.
ngrijirea bolnavului dup examen. Bolnavul va fi ajutat s se mbrace. Dup terminarea
examenului radiologic va fi condus la pat. Se noteaz n foaia de observaie examenul radiologic
efectuat, data i rezultatul.
METODE RADIOLOGICE DE INVESTIGAIE
Radioscopia d o imagine dinamic asupra organelor examinate la ecran.
Radiografia fixarea imaginii radiologice pe filmul radiologic la un moment dat. Imaginea fiind
fotografiat, ea se preteaz la controale ulterioare mai amnunite, putnd fi interpretat i de mai
muli specialiti. Radiografia este o metod static de examinare.
Tomografia computerizata (CT) este o varianta de examen radiologic care permite vizualizarea
tridimensionala (axial, frontal sau sagital) pe seciuni ("slices") a structurilor anatomice cerebrale
(craniu, substana cerebrala, LCR).
LCR). Principiul metodei consta n obinerea unei imagini rezultat n
urma atenurii unui fascicol omogen de raze X , care baleiaz zona examinat. Prin absorbia inegal
a fascicolului de raze X (n funcie de structura esutului strbtut), nregistrarea acesteia de ctre un
detector i transmisia acestei informaii memoriei unui ordinator, se obine o imagine alb negru pe
un tub catodic, imagine care apoi poate fi nscris pe film sau hrtie polaroid. Metoda de examinare
poate folosi i substan de contrast (iodul). Datorit valorii informaiilor pe care le ofer, aceast
tehnic tinde s fie utilizat cu valoare de test - screening al celei mai frecvente patologii SNC
(neoplasme, inflamaii, hematoame, infarcte, infecii, edem).
edem). Actualmente nlocuiete alte metode
de investigare: pneumoencefalografia, angiografia, scintigrafie, radiografie clasica, clasica, explorarea
propriu-zis durnd doar cteva minute, doza de iradiere fiind foarte mic i neprezentnd nici un
risc.
Mielografia. Este o variant de examen radiologic n care se injecteaz n spaiul subarahnoidian o
substan de contrast iodat. Vizualizarea traseului permite individualizarea rdcinilor nervilor
spinali i a oricrei modificri a durei-mater. Investigaia este indicat n orice situaie n care se
suspecteaz compresia formaiunilor nervoase spinale.
Ecoencefalografie. Examenul se bazeaz pe proprietatea structurilor craniene i cerebrale de a
reflecta ultrasunetele, pe baza diferenelor de impedan acustic. Cele mai utile indicaii sunt
reprezentate de traumatismele i tumorile cranio-cerebrale.
Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN). Metoda imagistica de explorare, care se bazeaz pe plasarea
unui corp ntr-un cmp magnetic puternic (ce va alinia protonii n cmp) i aplicarea unui alt cmp
electromagnetic oscilant de radio-frecven (care perturb acest echilibru) pentru a crea un semnal
RMN,
RMN, ce va fi ulterior supus nregistrrii , prelucrrii computerizate i redrii sub form de imagine.
Intensitatea semnalului depinde esenial de timpul T1 de relaxare spin-reea (ce traduce
158
mobilitatea nucleului n mediu); timpul T2 de relaxare spin-spin (ce exprim revenirea la valoarea
iniial a cmpului protonic perturbant) i, fluxul atomilor excitai. Fiecare intensitate este
reprezentat de o nuan de gri, timpilor celor mai lungi corespunzndu-le nuanele cele mai negre,
iar celor mai scuri, imaginile albe. Informaiile furnizate sunt de 2 categorii: informaii morfologice
(de calitate superioar celor obinute la CT) i informaii legate de compoziia chimic a esuturilor.
Magnetoencefalograma se va efectua n scopul nregistrrii activitii magnetice cerebrale.
Tehnicile stereotaxice sunt utilizate n scopul abordrii formaiunilor profunde ale SNC (formaiuni
intracraniene i din canalul rahidian). Fa de tomografia axial computerizat, imaginea prin
rezonan magnetic este superioar, existnd posibilitatea de a efectua seciuni n sens longitudinal,
transversal sau oblic dac este nevoie.
6) Explorarea scintigrafic
Definiie. Scintigrafia este suma semnalelor produse de ctre emisia radioactiv detectat i nscris n
form grafic. Orice organ poate fi investigat utiliznd anumii izotopi radioactivi care sunt captai n
mod selectiv de acel organ. Tumorile nu capteaz substana radioactiv i atunci vor apare ca arii
reci , uneori ns pot capta mai mult dect esutul nconjurtor i vor apare ca arii calde. Scanner-ele
liniare sunt nlocuite aproape n totalitate de gamma camere care vizualizeaz un cmp mai larg i n
plus au capacitatea de stocare a informaiilor, util pentru a obine date despre activitatea acelui
organ.
SCINTIGRAFIA CREIERULUI (Brain Scan Imaging) (99mTc). Este un mod mai puin sigur de a
exclude metastazele cerebrale astzi nlocuite de CR scan i RMN. Folosirea izotopilor radioactivi
care se fixeaz n organul examinat determinnd o hart a organului. Scop: stabilirea diagnosticului,
observarea modificrilor anatomice, observarea evoluiei organului. Materiale necesare: mnui,
or de protecie, halat, rezervoare de Pb, pipete automate, mti cu fibre speciale, 99mTc. Pregtirea
bolnavului. Bolnavul va fi pregtit din punct de vedere psihic nlturnd emoia i nelinitea care pot
falsifica rezultatul. Pregtirea fizic - cu 3 zile nainte de examinare bolnavul primete regim srac n
proteine, se va odihni mult, evitnd efortul fizic, va fi ferit de emoii, nu va lua medicamente sedative
sau excitante, iar n sera zilei din ajunul examenului nu va consuma nimic i nu va fuma. Somnul din
noaptea dinaintea examenului trebuie s fie linitit. Transportul bolnavului la sala examinare se va
face cu cruciorul. Bolnavul va sta 30 minute n repaus (decubit dorsal) nainte de prob. Bolnavii
ambulatorii vor sta n repaus cel puin 1 or. ngrijiri dup tehnic: bolnavul va fi ajutat s se
mbrace, va fi condus la salon i instalat comod n pat. Se noteaz examenul n foaia de observaie.
Interpretarea rezultatelor: imaginea obinut n densiti de semne, linii i puncte pe hrtie sau film
scintigrafic. Incidente i accidente. Lipsa de fixare a substanei datorit unor leziuni distructive sau
nlocuirea esutului normal, realizeaz imagini lacunare n abces, chist sau tumori.
7) Electroencefalograma (EEG)
Definiie: Electroencefalograma reprezint metoda paraclinic de investigare a bolilor psihice, care
culege, nregistreaz i analizeaz activitatea bioelectric transcranian a generatorilor cerebrali.
Reprezint expresia variaiilor lente de potenial de la nivelul neuronilor piramidali corticali.
Pregtirea bolnavului. Cu 3 zile naintea examenului paraclinic, bolnavul nu va primi nici un
medicament care ar putea influena rezultatele. Bolnavul trebuie s fie odihnit i linitit n dimineaa
examenului. Va fi informat asupra caracterului inofensiv al examinrii respective i i se va face
pregtire psihic adecvat. Poziia bolnavului din timpul examinrilor va sta fie ntr-un fotoliu,
comod, cu capul fixat pe un rezemtor, fie n decubit dorsal pe un pat tare, cu capul la marginea
patului fixat pe o pern.
159
Tehnica propriu-zis. Asistentul medical va aplica pe pielea craniului electrozii (mici plcue de
metal argintate) cu ajutorul unei benzi de cauciuc. Contactul electric se realizeaz prin degresarea
prului i a pielii proase a capului cu un amestec de alcool eter aceton, sau prin utilizarea unei
paste de contact, bun conductoare de electricitate. Contactul electric dintre electrozi i piele trebuie
s fie perfect. Electrozii se fixeaz n derivaii bipolare pe toata suprafaa craniului, la distane
aproximativ egale, n mod simetric de la stnga la dreapta liniei mediane, dup cum urmeaz: 2
electrozi n regiunea frontal, 2 electrozi la mijlocul distanei dintre tragus i sutura cranian (zona
motorie), 2 electrozi deasupra regiunii parietale, 2 electrozi deasupra regiunii occipitale. Dup
nregistrarea acestor derivaii clasice, electrozii vor fi grupai dup indicaia medicului, n zonele n
care nregistrarea anterioar a ridicat suspiciunea unor focare cu reacii patologice. Tulburrile latente
pot fi puse n eviden pe EEG prin nregistrri efectuate n condiii speciale: nregistrarea n cursul
hiperpneei (20-25 respiraii pe minut), nregistrarea n cursul somnului natural sau medicamentos,
nregistrarea cu ajutorul stimulrii luminoase intermitente.
Interpretarea rezultatelor. EEG n repaus fizic i psihic comport urmrirea sistemului alfa, beta,
delta, teta. Ritmul alfa prezint unde regulate cu frecvene de 8-12 cicli pe secund, are amplitudine
medie de 20-50mv, are topografie parieto-occipital, simetric. Ritmul beta prezint unde cu
frecven de 25-30 cicli pe secund, are amplitudinea medie de 5-20mv, are topografie rolandic,
simetric. Ritmul delta prezint o frecven de 0,5-3,5 cicli pe secund, are o amplitudine variabil,
apare n stare de veghe n cazuri patologice, n stare normal apare numai n anumite faze ale
somnului (somn profund). Ritmul teta prezint o frecven de 0,5-3,5 cicli pe secund, amplitudine
medie de 30-70mv, topografie temporal, mai accentuat n somnul profund.
Metode de activare a EEG permit evidenierea unor modificri EEG subclinice, care nu apar la
examenul standard n repaus. Modificri EEG apar i la subieci normali, interpretarea datelor va ine
cont de diferenele de prag ntre normal i patologic (ex. nivel diferit de concentraie a unui drog).
Mecanismele de activare constau n procese care au loc la nivelul membranei neuronale (modificarea
excitabilitii sau a perioadei refractare, complexului neuronal (modificarea numrului de neuroni
capabili de a rspunde la un anumit stimul, organului de stimulare (ne) specific cortical,
organismului pH, aciditate/alcalinitate, pCO2 sau O2, somn (fiziologic sau indus farmacologic).
Hipoventilaia (apnee) determina creterea pCO2 care depolarizeaz neuronii intercalri i
moduleaz descrcrile neuronale. Hiperventilaia are efect contrar, legat direct de scderea pCO2.
La subieci normali modificrile apar n primul minut de hiperpnee, ating maximul dup 2-3 minute i
dispar la 1-2 minute dup ncetarea probei. Modificrile instalate depind de vrsta subiectului, fiind
mai evidente la copii: scderea frecvenei ritmului de baz cu apariia undelor theta i delta
generalizate sau predominant temporo-occipital. Stimularea luminoasa intermitenta (SLI). Permite
evidenierea fotosensibilitii subiectului. Fotosensibilitatea se ntlnete la 15% dintre subiecii
normali i la 40% dintre epileptici i rudele consanguine. Manifestarea clinic epileptic indus de SLI
pare a fi legat de factori genetici i nu este nsoit de alte modificri EEG de tip centrecefalic.
Stimularea auditiv, proprioceptiv sau dureroas - vezi poteniale evocate.
ngrijirea bolnavului dup EEG. Bolnavul nu necesit ngrijiri speciale dup acest examen
paraclinic. Asistenta medical va avea grij ca ridicarea bolnavului de pe scaun dup examinare s nu
se fac brusc, pentru c n caz contrar, bolnavul poate prezenta ameeli. Asistenta medical va
conduce personal bolnavul la salon pentru a evita posibilele accidente.
162
ABREVIERI
163
MODULUL 49. PSIHIATRIE I NURSING N PSIHIATRIE
Evaluarea funciilor psihice
Nivelul de contien :
- un pacient contient rspunde prompt la ntrebri i percepe ceea ce se ntmpl n jurul su
- pe msur ce contiena sa se diminueaz, este mai puin capabil de a se concentra i mai putin
cooperant
- pentru evaluarea nivelului de contien se poate utiliza scara Glasgow
Comportament i nfiare:
- se vor observa atitudinile i reaciile pacientului n timpul examenului fizic
- aspectul su reflect modul cu care se percepe (se va observa dac vemintele sunt potrivite
locului i sezonului)
Vorbire, limbaj
- se va cere pacientului s numeasc obiecte care-i sunt artate i s citeasc cu voce tare fraze
simple
Capacitatea de a nelege i rezolva problem se evalueaz prin teste, convorbiri
Orientare: pacientul s redea corect locul unde se afl, de cnd, data prezent
nvare: de exemplu pacientul s demonstreze modul de efectuare a igienei cavitii bucale
Memorie (imediat, recent, trecut):
- se va cere pacientului s repete o serie de numere, crescnd progresiv numrul cifrelor
- se va cere pacientului s-i aminteasc evenimentele produse n ziua respectiv
- se va cere pacientului s numeasc antecedente medicale sau familiale; s-si spun data naterii
Gndire: se va cere pacientului s interpreteze, s explice fraze simple
Judecat: pacientul va fi pus s explice ce va face n anumite situaii (de exemplu ce va face dac s-ar
mbolnvi i este singur acas)
Funcia senzorial i de percepie :
- se vor folosi diveri stimuli (luminoi, auditivi, olfactivi, tactili) i se va observa modul de reacie al
pacientului
Afectivitatea se evalueaz prin observarea pacientului (trist, anxios, agresiv)
Dup aprecierea funciilor psihice, se vor culege informaii referitoare la:
- habitat: aspectul locuinei i starea de igien, aranjament interior, decoraiuni interioare
- familie: rolul pacientului n familie, calitatea relaiilor, existena unor conflicte trenante (avnd n
vedere subiectivismul familiei, se pot cere relaii i de la prietenii apropiai, vecini)
- loc de munc: ncadrare afectiv n colectiv, randament profesional, stri conflictuale i motivele
acestora, aspecte antisociale
- starea de igien a tegumentelor, aspectul vestimentaiei
- comportament n trecut
- modul de dezvoltare a personalitii
- starea morfo-funcional a diferitelor organe i aparate
Examinri paraclinice :
- radiologice: radiografie cranian, arteriografie, tomografie computerizat, mielografie
- electroencefalogram
- examen genetic : examene citogenetice (cariotipul, testul Barr) , examinri morfologice
(dermatoglifele palmare)
- examinri de laborator : snge (V.S.H., glicemie, uree, acid uric, creatinin, colesterol, V.D.R.L.,
probe de disproteinemie) ; urin ( sumar) ; L.C.R.
164
- examen psihologic : teste de personalitate ; teste de investigare a ateniei, memoriei
Psihopatiile
Noiunea a fost introdus de ctre Babinski n 1884. Termenul de psihopatie tinde s fie nlocuit
cu cel de personalitate structurat dizarmonic; aceasta permite meninerea n afara patologicului, n
zona de trecere dintre normal i anormal.
Caracteristicile psihopatiilor:
- se cristalizeaz n adolescen;
- persist toat viaa;
- se manifest pe plan comportamental;
- determin tulburri de adaptare i integrare armonioas n societate, datorit controlului
incomplet al sferelor afectiv-voliionale i instinctuale.
Dizarmoniile personalitii pot fi clasificate i caracterizate astfel:
1. Psihopatia astenic:
- subiecii obosesc uor la eforturi obinuite;
- sunt impresionabili, emotivi;
- au capacitate de munc i randament sczute.
2. Psihopatia de tip exploziv:
- subiecii au nclinare spre manifestri violente, explozive;
- comportamentul este inegal;
- fondul dispoziional este disforic, subiectul fiind iritabil, irascibil;
- aceast dizarmonie devine mai evident n adolescen, andropauz, menopauz, senilitate i
dup unele afeciuni somatice.
3. Psihopatia isteric:
- subiecii sunt lipsii de rezisten la frustrare;
- teatralism n exprimare i comportament;
- egocentrism;
- pe acest fundal timic survin frecvent crize isterice.
4. Psihopatia paranoid:
- personalitate dizarmonic, bnuitoare, suspicioas, interpretativ;
- orgoliu excesiv;
- profund interesai de putere i titluri, geloi i invidioi pe cei cu statut social ridicat;
- psihorigiditate i perseverare inflexibil n propriile convingeri eronate;
- ajung la procese, scandaluri, reclamaii (inclusiv fa de ngrijirile medicale);
- pe acest fond evolueaz de obicei paranoia.
5. Psihopatia afectiv cu varietile:
a. afectivul euphoric excitat afectiv, optimist, vesel, volubil, hiperactiv, predispus la excese erotice
i toxice (alcoolism, droguri);
b. afectivul depresiv posac, indispus, cu tendin de izolare social, pesimist, sceptic, dezgustat de
via; capacitatea de conclucrare n colectiv este redus;
c. afectivul ciclotimic caracterizat prin oscilaii timice ntre euforie i depresie.
6. Personalitatea structurat dizarmonic de tip schizoid:
- incapacitatea subiecilor de a stabili relaii sociale, izolare, retragere n sine;
- indiferen i rceal afectiv;
- insuficien pulsional;
- brbaii, din lipsa abilitii sociale, reuesc cu greu s se cstoreasc;
- funcionalitatea social este sever limitat;
- nclinai spre speculaii abstracte, dar lipsii de creativitate;
- bizarerii n gndire i tendin de a adera la convingeri excentrice religioase;
165
- se consider acest tip de personalitate ca o faz prodromal a psihozei.
7. Personalitatea structurat dizarmonic de tip antisocial i pervers sexual:
- lips de adaptare constant la normele sociomorale ale societii (conflict direct cu societatea);
- afectivitate primitiv, cu tulburri instinctuale i reacii brutale;
- debuteaz sub vrsta de 18 ani prin chiul, exmatriculri, fugi de acas, delincven juvenil,
minciun persistent, vandalism;
- ca adult, absenteaz de la locul de munc i are ocupaii ilegale: prostituie, furturi, vnzare de
droguri;
- perversiunile sexuale sunt frecvent practicate; sunt frecvent predispui la infectare cu HIV.
Tratament, asisten social i medical
Frecventele conflicte survenite n mediul social (coal, familie, loc de munc) pot avea
implicaii medico-legale. Se ncearc prin metode pedagogice, educaionale, psihologice sau chiar
coercitive, s se armonizeze reaciile i tendinele impulsive (n coli speciale i instituii de
reeducare). Educaia sanitar pentru o viaa echilibrat i asigurarea igienei mentale poate contribui la
profilaxia decompensrilor.
n decompensri cu agresivitate crescut se pot administra neuroleptice sedative. n intervalul
dintre decompensri, solicitrile medicale sunt inexistente.
Alcoolismul
Definiie. Dependena de alcool i ansamblul manifestrilor patologice datorate acestei dependene
sau pierderea libertii de a se abine de la alcool ( P. Fouquet )
Abuzul de alcool este o problem larg rspndit, n continu cretere n multe societi.
Modific dispoziia afectiv i gndirea, n unele ri fiind drogul cel mai rspndit. Crete rata
criminalitii, numrul accidentelor rutiere precum i rata sinuciderilor. Indivizii i familiile sunt
distruse, pe msur ce abuzul de alcool afecteaz sntatea fizic, sntatea psihic,relaiile cu ceilali
i productivitatea muncii.
Ca un depresor al sistemului nervos central, alcoolul are o uzan social n foarte multe cazuri :
pentru a favoriza relaxarea i srbtorirea diferitelor evenimente i participarea la ritualuri sacre. Cnd
este folosit n mod responsabil i cu moderaie, alcoolul poate fi plcut, inofensiv i uneori benefic.
Dependena de alcool este considerat o boal de mari proporii. O deteriorare clinic sau o
stare de suferin profund este evident pe msur ce indivizii se angajeaz ntr-un tipar al
consumului abuziv de alcool. Avnd nevoie s consume cantiti mari de alcool pentru a se produce
efectul dorit, individul este preocupat cum s-i procure substana. Dup o perioad de timp, eecul n
a menine nivelul de alcool n snge i n esuturi duce la renunare abstinen. Aceasta este o stare
marcat de mult disconfort i schimbri psihologice i comportamentale manifestate prin neadaptare.
Exist ns o puternic component compulsiv, care se manifest prin tendina de a consuma cantiti
de alcool mai mari dect dorete individul i prin frecventele tentative nereuite de a reduce sau a
regla consumul de alcool. El i dedic perioade excesive de timp pentru obinerea i consumul
alcoolului i pentru refacere dup utilizarea acestuia. Abuzul de alcool este definit ca
folosirea repetat a alcoolului care duce la consecine duntoare. Intoxicaia alcoolic este o stare
reversibil caracterizat prin tulburri comportamentale sau psihologice induse de efectul alcoolului
asupra sistemului nervos central al individului. Tulburrile includ modificri ale percepiei, ateniei,
judecii, dispoziiei afective, ale gndirii, ale ciclului somn-veghe, precum i ale comportamentului
interpersonal i psihomotor. Modificrile comportamentale sau psihologice manifestate clinic,
datorate efectului alcoolului asupra sistemului nervos central sunt: agresivitate, labilitate afectiv,
tulburri cognitive, deteriorarea relaiilor sociale i de munc. Ele apar n timpul sau imediat dup
folosirea alcoolului. Aceste simptome nu sunt datorate unei boli medicale i nici nu sunt generate de o
tulburare psihic. Dozele excesiv de mari de alcool pot deprima centrii respiratori, cauznd moartea.
Abstinena alcoolica este micorarea sau stoparea consumului regulat i masiv de alcool. Abstinena
166
se manifest prin tulburri n funciile comportamentale, cognitive i fiziologice ale organismului,
afectnd nefavorabil i domeniile de activitate sociale.
Simptome clinice frecvent asociate dependenei de alcool :
Simptome psihologice: iritabilitate, instabilitate afectiv, scderea duratei de concentrare a
ateniei, vorbire cu glas tare, scderea inhibiiei, tulburri de memorie.
Simptome fizice: dificulti n vorbire, lipsa coordonrii, pierdere de cunotin, scderea duratei
de somn, facies hiperemic, scderea funciilor psihomotorii, deces datorat depresiei respiratorii.
Simptome de abstinen: grea i vom, anxietate, stare depresiv sau iritabilitate, indispoziie
sau slbiciune, tahicardie, transpiraii, hipertensiune arterial, hipotensiune ortostatic, tremor
accentuat al minilor, limbii i pleoapelor, convulsii i moarte. Simptomele uoare de abstinen sunt
prezente cu o intensitate sczut dup 12 14 ore de la ntreruperea aportului de alcool i pot dura
pn la 48 72 ore. Simptomele majore de abstinen apar dup 2-3 zile de la ntreruperea aportului
de alcool i pot dura 3-5 zile.
Particulariti de ngrijire a pacientului n abstinen de alcool :
- se msoar funciile vitale;
- se monitorizeaz echilibrul hidroelectrolitic al pacientului;
- se efectueaz rehidratarea oral sau parenteral intravenoas la indicaia medicului;
- se administreaz sulfat de magneziu pentru scderea iritabilitii i prevenirea convulsiilor;
- pentru tratarea deficitului nutriional se aplic vitaminoterapia, n special vitamina B 1, i se asigur
aportul de principii nutritive;
- regimul alimentar va fi bogat n proteine, jumtate din necesarul de calorii va fi asigurat de glucide,
n funcie de tolerana pacientului;
- se administreaz medicaia prescris n funcie de protocolul tratamentului de dezintoxicare;
- se testeaz frecvent orientarea temporo-spaial;
- se orienteaz, dup nevoi, pacientul asupra cadrului temporospaial i a persoanelor din jur;
- se asigur luminozitate corespunztoare n camer;
- se explic ngrijirile i tratamentul care se aplic pentru a obine colaborarea pacientului;
- se evit zgomotele puternice sau ali stimuli neplcui;
- se discut cu pacientul, se ncurajeaz i se calmeaz;
- se implic familia s rmn n preajma pacientului;
- se previn accidentele ce se pot solda cu leziuni ale pacientului i ale altora;
- se trateaz toate bolile cronice cauzate de consumul de alcool : afeciuni respiratorii, cardiace i
inflamatorii;
- se realizeaz reabilitarea social a pacientului alcoolic
- se asigur o relaie de ncredere, acceptare i ajutor, evitnd tendina de a judeca, a respinge sau a
dispreui pacientul;
- se stabilesc, de comun acord cu pacientul obiective clare care s contureze responsabilitatea acestuia
fa de problemele identificate. Se ajut pacientul pentru soluionarea lor.
Pacientul i familia sa sunt instruii cu privire la simptomele biologice, sociale i psihologice
precum i la consecinele abuzului de alcool (reaciile adverse ale alcoolului, evoluia dependenei i a
consumui cronic, rata recderilor, efectul asupra relaiilor maritale, familiei, simptomele, tratamentul
etc.)
Pacientul este ndrumat s participe la reuniunile diferitelor grupuri de psihoterapie (de exemplu
alcoolicii anonimi) care creeaz o atmosfer de ncredere i respect:
- se ncurajeaz pacientul s-i exprime sentimentele;
- se ncurajeaz autoanaliza gndirii i sentimentelor defectuoase i a celorlalte comportamente de
inadaptare;
167
- se ajut pacientul n indentificarea i n ntrirea punctelor forte personale i n nvarea unor noi
modaliti de gndire, de simire i de aciune;
- se ndrum pacientul s i dezvolte capaciti psihice ce i vor permite afirmarea, ca i adaptarea n
societate.
Se apeleaz la terapia individual, de familie sau prin diferite grupuri de ntrajutorare pentru
promovarea i meninerea abstinenei.
Toxicomaniile
Definiie : Intoxicaia cu doze crescute de droguri (opioide, cocaina, amfetamin). Dozele crescute de
opioide apar n urma folosirii heroinei i sunt cele mai frecvent accidentale, iar n anumite situaii sunt
folosite n scop suicidar.
Decesul survenit n urma folosirii heroinei apare cnd:
- indivizii folosesc heroin mai concentrat dect n mod obinuit;
- nu exist experiena folosirii drogului, tolerana la drog fiind sczut;
- folosirea drogului se face dup scurte perioade de abstinen, tolerana la drog este sczut,
subiectul decednd prin depresie a centrilor respiratori.
Manifestri ale toxicitii sunt respiraia superficial sau apneea , n foarte puine cazuri apar
hipotensiune i tahicardie. Temperatura corpului este normal, febra sugernd prezena unei infecii
prin sering nesteril. Pacientul este stuporos sau comatos. Pupilele sunt miotice, pielea cianotic,
observndu-se locul de injectare intravenoas a drogului. Pot aprea zgomote pulmonare anormale,
orientnd medicul asupra unui edem pulmonar necardiogen sau a prezenei unei pneumonii
bacteriene. Terapia const n administrarea de Naloxon, un antagonist opioid puternic, care se
administreaz n cantitate de 2 mg n bolus. n edem pulmonar se adminstreaz oxigen sub presiune.
Pneumonia de aspiraie este tratat cu antibiotice. Cocaina i amfetamina sunt
droguri psihostimulante ale sistemului nervos. Cocaina sub form de sare hidrocloric
este folosit intranazal prin aspirare sau prin injecii intravenoase. Cocaina numit crak, foarte
puternic, este fumat. Cele mai multe cazuri de supradozare apar n urma fumatului sau prin
administrarea intravenoas.
Amfetamina este folosit oral, intravenos sau fumat. Doza letal este de 20 25 mg/kg/corp.
Terapia const n:
- evitarea supradozrii drogurilor, dac aceasta s-a fcut prin ingestie, se produce voma;
- pentru amfetamine, se foreaz eliminarea renal prin acidifierea urinei;
- crizele de agitaie psihomotorie sever sunt tratate cu diazepam sau lorazepam intravenos, dac nu
cedeaz se administreaz fenitoin;
- hiperpirexia se trateaz cu clorpromazin 10 mg intramuscular la ase ore, mpachetare n cearafuri
umede;
- tahiaritmia produs de cocain i amfetamin rspunde la propanolol 2 mg/kg corp pe zi;
- hipertensiunea arterial se trateaz cu fentolamin sau nitroprusiat de sodiu;
- agitaia extrem trebuie tratat cu benzodiazepine, iar dac se adaug simptome psihotice se asociaz
haloperidol 5 mg oral.
Patologia psihiatric secundar unor boli
n general, orice boal somatic determin un grad diferit de modificri psihice, n orice moment
al evoluiei. Ele au la origine disfuncia cerebral secundar modificrilor morfologice i/sau
embolice.
n scop didactic se poate sistematiza patologia psihic secundar astfel:
1. Manifestri psihice din perioada puerperal: graviditate; postpartum (precoce, tardiv);
postabortum.
2. Manifestri psihice n boli generale: boli infecioase; boli endocrine.
168
3. Manifestri psihice n boli cu localizare encefalic: traumatisme cranio-cerebrale (TCC); tumori
cerebrale; lues cerebral; boli neurologice degenerative; epilepsii.
Perioada de sarcin i luzie
Un climat psihic negativ, atitudinea nefavorabil fa de produsul de concepie i femeia
nsrcinat au un rsunet puternic, dat fiind perioada special pe care o strbate femeia gravid.
Condiiile de stres pentru gravid rezult din:
1. Proasta organizare a serviciilor medicale n cursul sarcinii, naterii sau avorului.
Momentul naterii, ca i actul sexual, implic intimitatea, de aceea o ambian psihic neglijent din
partea personalului poate constitui un factor de stres suplimentar.
2. Deficienele sociale i economice care perturb mesajul de mplinire din cursul naterii i
postpartum.
Suferinele aprute n cursul avortului trebuie nelese ca triri psihice negative, relatate
simptomatic ca durere de ctre pacient. Un avort spontan,survenit n cursul unei sarcini dorite, poate
fi declanat nu numai de cauze ginecologice, ci mai ales de cauze psihice.
Cele mai multe avorturi spontane sunt declanate de cauze psihologice, datorit sensibilitii
receptorilor uterini la neuromediatorii simpato-adrenergici, descrcai n condiii de stres. Un conflict
psihic poate determina contracii uterine i avort spontan. Ulterior, pacienta poate dezvolta o stare
depresiv-anxioas.
Luzia poate fi asimilat unei mici menopauze (n condiiile modificrii brutale a paletei
endocrine) i determin, la toate femeile, o stare de depresie psihic de durat variabil (dar nu de
intensitate psihotic). n postpartumul precoce (pn la 42 de zile), se pot instala stri anxioase,
confuzionale, chiar delirante, aprute fr o perioad premonitorie i n absena simptomatologiei
infecioase. Modul de producere pare a fi dezechilibrul hidroelectrolitic, hormonal i efortul secretor
al laptelui. De cele mai multe ori, prognosticul este favorabil.
Uneori, un episod confuzional sau delirant poate precede chiar instalarea unei stri psihotice
afective, ca, de exemplu, depresia. Incidena depresiei postnatale variaz ntre 5 i 10% dintre luze.
Pe fundalul timic negativ (durere moral, inhibiie, inerie psihomotorie, tulburri de somn) pot aprea
idei delirante cu coninut centrat pe maternitate i produsul de concepie: idee de culpabilitate,
autoacuzare, teama de a nu-i pierde copilul. O gravitate extrem prezint ideile de autoliz, de
infanticid i tendin de suicid n doi. Tot n postpartum se pot instala stri schizofreniforme,
determinnd un comportament autist, rceal afectiv, agresivitate, idei delirante de persecuie,
gelozie.
La etilicele cronice pot surveni sindromul de sevraj i delirium tremens, n perioada postpartum,
dup 12 48 ore de la ultima ingestie. Alcoolismul cronic duce la malnutriie matern (n special
deficit de acid folic), infecii, boli hepatice.
Tulburrile survenite n postpartumul tardiv , 42 zile 1 an, sunt mult mai rare. De obicei apar
tulburrile nevrotice, declanate de suprasolicitrile fizice i psihice la care este supus organismul
femeii. Pot aprea anxietate, dezinteres pentru copil sau sentimentul incapacitii n faa exigenelor
impuse de ngrijirea acestuia.
Bolile infecto-contagioase, febrile determin modificri psihice n grade variate, att n
perioada prodromal, ct i n perioada de stare. Aceste manifestri sunt i mai evidente, dac
procesul patologic are ca int encefalul.
A. Sindromul prodromal infecios const n cefalee , astenie, hipoprosexie (diminuarea capacitii
de concentrare i a interesului), hipomnezie de fixare, irascibilitate, labilitate afectiv, anxietate,
tulburri de somn.
B. Delirul febril se caracterizeaz prin somn nelinitit cu comaruri, este reversibil, fenomenele
psihice disprnd dup vindecarea bolii febrile.
169
Afeciunile infecioase cerebrale (meningite, encefalite, supuraii cerebrale abcesul cerebral
i tromboflebitele cerebrale) induc tulburri psihice n tabloul clinic.
A. Meningitele virale. Tulburrile psihice grave sunt determinate de meningitele purulente produse
de meningococ, pneumococ, bacilul Koch. n perioada de stare, alturi de sindromul meningeal i
modificrile LCR , apare un sindrom confuzional marcat.
B. Encefalitele determin un tablou clinic complex numit sindromul encefalitic: cefalee,
obnubilare, confuzie, stare de com (uneori), tulburri ale ritmului nictemeral (somn-veghe).
De cele mai multe ori encefalitele determin sechele neuropsihice postinfecioase: sindrom
cerebrastenic , sindrom psihoorganic deteriorativ (demen) , pareze, plegii , focare epileptogene.
Encefalita subacut poate aprea la aproximativ 1/3 din pacienii cu SIDA. Debuteaza printr-o
stare confuzional acuta, precedat de febr. O alt modalitate de debut mimeaz depresia psihic.
Treptat se modific profund funciile cognitive, comportamentale, motorii. Deteriorarea neuropsihic
a pacientului duce la demen sever, tulburri de mers (instabilitate, paraparez progresiv,
hipokinezie general), incontinen sfincterian.
Studii longitudinale (limitate prin decesul rapid al pacienilor) au demonstrat c aproximativ
50% din pacienii cu SIDA dezvolt tulburri psihice severe.
Modificrile psihice n bolile endocrine. Hipotiroidia duce la conturarea unor tablouri nevrotice.
Hipertiroidia determin iritabilitate, anxietate, oscilaii mari ale dispoziiei. Se contureaz tablouri de
tip maniacal.
n concluzie, sub masca unor acuze somatice anodine se pot ascunde urgene psihiatrice
majore, dup cum, afeciuni grave, care pot periclita viaa bolnavului, pot prezenta la debut tulburri
psihice acute. De exemplu:
- bolnav cu infarct miocardic, trimis la psihiatrie pentru criz de anxietate sau de agitaie psihomotorie
- bolnav cu hepatit anicteric, internat pentru sindrom depresiv sau neurastenic;
- diabet zaharat decompensat genernd crize epileptice sau sindrom confuzional;
- pacient cu pancreatit acut, internat cu crize epileptice sau agitaie psihomotorie;
- perforaia gastric sau duodenal genereaza agitaie psihomotorie;
- bolnav cu tumor cerebral sau hematom cerebral, internat cu stare de agitaie psihomotorie, sindrom
confuzional, stare delirant-halucinatorie, sindrom depresiv;
- porfiria acut intermitent poate s se manifeste sub forma unui sindrom confuzional, unei stri
delirant-halucinatorie, sindrom depresiv sau maniacal;
- bolnav cu maladie Addison, internat pentru sindrom depresiv;
- accident vascular cerebral, determinnd afazie sau dezorientare temporo-spaial, poate fi considerat,
eronat, drept caz psihiatric.
Ignorarea problemelor neuropsihiatrice duce la erori de diagnostic la bolnavii cu psihoze sau
nervroze. Acuzele subiective ale pacientului depresiv se pot referi la orice organ sau sistem (depresia
mascat). Riscul l constituie cazurile de sinucidere n serviciile de medicin, chirurgie etc.
Tulburri psihice n traumatismele cranio-cerebrale
n traumatismele cranio-cerebrale se pot ntlni tulburri psihice acute i cronice sechelare. Pe
prim plan se situeaz pierderea strii de conten cu durat variabil i intensitate de la obnubilare la
com. La ieirea din com sau chiar n comoiile mai uoare se poate instala o stare de confuzie
mintal i agitaie psihomotorie, uneori delir traumatic cu halucinaii vizuale. Dup delirul traumatic
poate urma sindromul Korsakov, caracterizat prin tulburri de memorie i confabulaie. Acesta se
poate vindeca n 2 3 sptmni ori se poate croniciza.
Tulburrile psihice tardive posttraumatice sunt: cerebrastenia posttraumatic (sindromul
subiectiv al traumatizatului cranian), demena posttraumatic, epilepsia posttraumatic.
Tulburrile psihice n tumorile cerebrale
Tumorile frontale determina tulburri ale:
170
a. comportamentului : dezinhibat, necenzurat, lipsit de simul autocritic, reacii inadecvate mediului
social;
b. funciilor de cunoatere : dezorientare temporo-spaial, confuzie mintal;
c. intelectului : amnezie de fixare cu uitarea faptelor recente;
d. activitii : apatie, pierde iniiativa, lips de interes i finalizare;
e. afectivitii : bulimie, hipererotism, sindrom moriatic, constnd n euforie pueril, ntng,
calambururi inadecvate, obscene.
Tumorile temporale pot determina epilepsie cu crize paroxistice, constnd n stri crepusculare
(stare de vis cu tulburarea percepiei prezentului, fenomene de jamais vu i deja vu), survin
halucinaii gustative, olfactive, halucinaii auditive, vizuale.
Tumorile parietale sunt nsoite de tulburri de sensibilitate, halucinaii kinestezice (micarea
membrelor paretice, membru supranumerar). Lezarea emisferei dominante determin apraxie
( tulburare a activitii gestuale fr paralizie motorie sau de coordonare, i fr deficit intelectual).
Tumorile occipitale pot determina halucinaii vizuale; bolnavul nu recunoate figurile cele mai
familiare i nici nu se poate identifica ntr-o fotografie de grup sau izolat.
NEVROZELE
Definiie. Reprezint un grup de afeciuni cu determinare psihogen, exprimate clinic printr-o
simptomatologie cu debut insidios i intensitate redus, resimit neplcut de bolnav. Nevroticul nu
are halucinaii, este orientat temporo-spaial i la propria persoan.
Simptomatologia nu altereaz inseria pacientului n real, ci i provoac dificulti de adaptare
la mediu. Majoritatea nevroticilor i pot desfura activitile socio-profesionale i familiale la un
nivel apropiat de cel obinuit. Suferina nevrotic este trit contient i penibil de ctre bolnav.
Personalitatea premorbid, dizarmonic, predispune n mod particular la dezvoltarea nevrozelor.
Tulburrile apar n condiiile suprasolicitrii psihice. De obicei, ele sunt reversibile.
Clasificarea formelor clinice de nevroze:
1. nedifereniate (neurastenia, nevroza depresiv i anxioas)
2. difereniate (nevroza fobic, obsesivo-fobic, isteric, nevroza cu exprimare motorie).
Nevroza astenic
Cauza o reprezint suprasolicitarea ndelungat, care duce la epuizare, la oboseal patologic a
funciilor psihice. Neurastenia este reversibil numai dup un tratament adecvat i scoaterea din
mediul psiho-traumatizant.
Trepiedul simptomatic al nevrozei astenice este constituit de: astenie, cefalee, insomnie.
Fatigabilitatea este rapid, fr legtur cu efortul, pacienii nu se pot concentra, atenia slbete
rapid, nu mai pot achiziiona noiuni noi, nu mai pot citi o carte. Deseori, izbucnesc n plns sau
ofteaza.
Somnul este neodihnitor, superficial, apar insomnii (de adormire, readormire sau insomnie
total). La trezire, neurastenicul este mai obosit dect s-a culcat.
Cefaleea are caracterul unei dureri n casc, cu punct de plecare occipital. Cefaleea este
rezistent la antialgicele obinuite.
Neurastenia este nsoit de hiperestezie polisenzorial: l supr fonetul foilor de ziar,
scritul uii, robinetul ce picur.
Pacientul are o serie de tulburri funcionale ale aparatelor cardiovascular i respirator, precum
i cenestezii. l deranjeaz contactul hainelor cu pielea, acuz parestezii ale extremitilor (furnicturi,
amoreli). Alte echivalene somatice funcionale constau n senzaii de sufocare, de nod n gt,
constricie faringean. Pacienii au valuri de cldura, alternnd cu senzaie de frig, palpitaii
(tahicardie), extremiti reci, transpiraii, vertij, diaree (colon iritabil), polachiurie.
Uneori starea psihic dominant este de anxietate (iminena unui pericol nedeterminat).
171
Tratament
1. Profilaxia neurasteniei const ntr-un program raional de munc i relaxare (odihn, activitate
fizic, plimbri , drumeii).
2. Tratamentul curativ vizeaz:
a. restabilirea somnului, folosind hipnotice
b. reducerea anxietii, a strii de tensiune psihic; se utilizeaz tranchilizante
c. n nevroza depresiv se folosesc antidepresive
d. n combaterea asteniei se utilizeaz psihotonice
172
se pot relaxa, deoarece ei se afl n mod constant ntr-o stare de tensiune, temndu-se c alii ar putea
s le controleze activitile.
Ateptndu-se s fie jignii de ceilali, ei se ndoiesc de loialitatea i devotamentul prietenilor i
familiei.
Particulariti de ngrijire :
- se abordeaz pacientul ntr-o manier bazat pe blndee, neagresivitate i interes;
- se respect intimitatea pacientului;
- se analizeaz factorii care au contribuit la sentimentul de suspiciune, nencredere etc.;
- se ajut pacientul s se aprecieze n mod realist i s-i fixeze idealuri bazate pe realitate;
- se ncurajeaz pacientul s-i examineze comportamentul, strile afective nemulumitoare i
percepia asupra eu-lui;
- se ncurajeaza pacientul s-i structureze experienele pozitive i aductoare de satisfacii n
contrast cu cele bazate pe nencredere i nefericire;
- nu se contrazice pacientul n afirmaiile i credinele sale iraionale, se specific ns c
asistenta medical nu mprtete aceste vederi sau convingeri;
- se va supraveghea pacientul pentru satisfacerea nevoilor fundamentale;
- n activitatea desfurat asistenta medical trebuie s fie calm, fr s impun un anumit
comportament, s fie gata s ofere ajutor n fiecare edin de terapie individual sau de grup;
- pacientul va fi consultat ntotdeauna nainte de formularea unui plan de tratament.
Depresia
Definiie. Depresia psihotic este o stare afectiv de intens ncrctur negativ,trit de bolnav ca o
durere moral profund
Pacientul cu depresie prezint o privire stins, lipsit de strlucire, mimica tears, expresia feei
trdeaz tristee, ndurerare, tegumentele pot fi uscate din cauza deshidratrii.
Vestimentaia poate fi n dezordine, murdar sau neclcat, ntotdeauna n culori nchise,
sumbre. Stabilete cu dificultate un contact verbal, vorbete monoton cu voce stins, atenia este
redus, se concentreaza cu greu asupra discuiei.
Principalele sindroame diagnosticate cu tulburri afective sunt depresia major (tulburare
unipolar) i boala maniaco-depresiv (tulburare bipolar). Multe simptome afective sunt secundare
bolilor somatice, cum ar fi: boli cardio-vasculare, neurologice (AVC, Parkinson) boli infecioase,
cancere etc.
n depresia major cel puin cinci dintre urmtoarele simptome trebuie s fie prezente pentru cel
puin dou sptmni i s demonstreze fie o schimbare de activitate, fie pierderea interesului sau a
plcerii.
Aceste simptome sunt:
Depresia prezent pe toat durata zilei , aproape n fiecare zi ,semnalat de subiect sau
observat de ceilali;
Pierderea n greutate n absena unui regim adecvat (scderea cu 5% a greutii corporale pe
lun) sau creterea apetitului i a greutii;
Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi;
Agitaie psihomotorie sau reducerea activitii de fiecare zi;
Oboseala sau pierderea energiei, prezent pe parcursul zilei;
Sentimente de lips a respectului fa de sine sau culpabilitate excesiv;
Scderea capacitii de gndire, de concentrare sau de decizie;
Gnduri obsesive despre moarte, dar nu teama de moarte, fr tentative de suicid.
Nu se poate stabili prezena unui factor organic care s iniieze i s menin sindromul depresiv.
Particulariti de ngrijire :
A. Meninerea strii de sntate a pacientului :
173
Supravegherea intensiv a pacientului;
Se nltur de la pacient obiectele ascuite (lame de ras, obiecte tioase) etc.;
Se ncurajeaz pacientul s-i exprime sentimentele;
n mod repetat, se evalueaz riscul de suicid.
B. Se aplic msuri pentru mbuntirea ncrederii n sine :
Se ncearc sustragerea pacientului de la preocupri negative;
Implicarea pacientului n activiti recreative, de petrecerea timpului n mod plcut;
Se instruiete pacientul s aplice autodisciplina;
Se ajut pacientul s-i evalueze controlul i procesele emoionale astfel nct s apar
sentimente de mulumire;
Recunoaterea ndeplinirii obiectivelor prin consideraii pozitive, concrete;
Se ajut pacienii n identificarea i notarea punctelor forte personale: se accept
sentimentele negative ale pacientului, dar se limiteaza timpul alocat pentru rememorarea impresiilor
negative;
Se instruiete pacientul s aplice diferite moduri de a refuza, pentru a-i mpiedica pe alii
s-l manipuleze sau s profite de pe urma lui;
Se acord pacientului responsabiliti n ngrijire. Nu trebuie s se instituie o dependen
inutil n ngrijirea sa fa de membrii echipei de ngrijire;
Se lucreaz activ cu pacientul pentru stabilirea controlului relaiilor sale interumane n
viaa sa cotidian (n afara spitalului). Scopul major este de a ajuta pacientul s-i mbunteasc
controlul asupra vieii proprii;
Educarea i sftuirea familiei pentru a participa la ngrijirea pacientului. Este important s
neleag rolul stresului i gsirea unor modaliti de a-i face fa;
Se ncurajeaz exprimarea verbal i non-verbal a sentimentelor pacientului, se evit
discuia n contradictoriu i orice atitudine ce ar putea leza sentimentele pacientului;
Se vor dezvolta relaiile interpersonale, pacienii fiind ncurajai s participe la activiti
de grup. Se vor crea condiii pentru ca pacienii s nvee regulile sociale i s le exerseze ntr-un
mediu protejat;
Adesea pacienii depresivi sufer de un deficit de aport alimentar i lichidian. Trebuie
luate msuri de combatere a constipaiei generat de lipsa de activitate i de aportul insuficient de
lichide;
Restabilirea ritmului circadian. Adesea, noaptea sporesc sentimentele de dezndejde ale
pacientului, conducnd la o perioad de insomnie, n care pacientul gndete mult asupra problemelor
sale;
Administrarea tratamentului;
Supravegherea efectelor tratamentului prescris.
Episodul maniacal este caracterizat prin urmtoarele semne:
O perioad de timp definit, cu afectivitate exaltat, expansiv sau iritabil ntr-o manier
anormal, persistnd o perioad de cel puin o sptmn;
n cursul perioadei de modificare a afectivitii, trebuie s fie prezente cel puin trei dintre
urmtoarele simptome:
- Creterea stimei fa de sine, cu idei de grandoare;
- Reducerea nevoii de somn (2 - 3 ore din 24);
- Dorina de a vorbi tot timpul;
- Fuga de idei, prezena agitaiei psihomotorii;
- Creterea activitii orientate spre un scop social, profesional, colar.
174
Obiective speciale n ngrijirea maniei.
Riscul de rnire, hiperactivitatea, agitaia, impulsivitatea, tendina ctre izbucnirile ostile i
expun pe pacieni riscului de a se rni singuri. De aceea este important s se promoveze sigurana
pacientului.
Se va asigura o alimentaie i un aport lichidian adecvat pe o perioad lung de timp. Pacientul
hiperactiv va consuma cu predilecie mici gustri care nu asigur necesarul energetic al organismului.
Optimismul nejustificat i judecata alterat sunt datorate unei percepii inadecvate a mediului
nconjurtor al pacientului. Asistenta medical trebuie s fac tot ceea ce este posibil pentru a forma o
gndire bazat pe realitate. Realitatea trebuie prezentat n cursul discuiilor cu pacientul. Pacienii
vor fi implicai n activiti concrete de ngrijire.
Tulburrile de somn, ritmul somn-veghe poate deveni att de neregulat, nct poate avea ca
urmare o epuizare potenial letal. Asistenta medical trebuie s supravegheze semnele de oboseal i
de epuizare pentru o evaluare corect a satisfacerii nevoii de a dormi i a se odihni.
Se va reduce intensitatea stimulilor din mediul nconjurtor nainte de culcare. De asemenea se
vor introduce norme de igien a somnului atunci cnd este necesar. Dorina pacienilor de a-
i manipula pe ceilali conform dorinelor i nevoilor lor constituie principala barier n stabilirea de
relaii normale putnd aprea reacii de ostilitate i respingere. Echipa de ngrijire trebuie s
stabileasc limite i s asigure n mod constant respectarea lor.
Schizofrenia
Definiie. Schizofrenia este o boal psihic caracterizat prin dou sau mai multe simptome,
fiecare din ele dureaza cel puin o lun. Aceste simptome sunt: idei delirante, halucinaii, vorbire
dezorganizat (incoeren, ntrerupere brusc n exprimarea unei idei), simptome negative (aplatizarea
afectiv, alogie).
Simptomele caracteristice schizofreniei trebuie s fie nsoite de o incapacitate de adaptare
social i ocupaional pentru o perioad important de timp, bolnavul prezentnd relaii
interpersonale alterate (nenelegeri la serviciu i n familie) sau s aib n timpul copilriei sau
adolescenei un comportament modificat.
Particulariti de ngrijire :
Scderea anxietii pacientului;
ncurajarea participrii sale la activitile din mediul nconjurtor;
Diminuarea comportamentului defensiv;
Creterea respectului fa de sine;
Stabilirea unei relaii pacient echipa de ngrijire bazat pe cinste i ncredere;
Acordarea de ngrijire adecvate necesitilor;
Asigurarea securitii pacientului; ascultarea cu atenie a mesajului pacientului pentru a
nelege elementele reale i simbolice din acesta;
Dac pacientul are tulburri de percepie distorsionate (idei delirante i halucinaii) nu se fac
discuii n contradictoriu. Examinatorul va relata propria sa percepie asupra realitii fr a discredita
pacientul, explicnd c nu trece prin experienele percepute de el;
Se va pune accent n relaia cu pacientul pe pstrarea demnitii sale;
Se ajut pacientul n dobndirea i meninerea unei igiene personale corespunztoare precum
i a unei inute vestimentare adecvate;
ndrumarea pacientului ctre activiti simple, lipsite de pericole, ntr-o limit
corespunztoare strii sale;
ncurajarea pacientului s reduc izolarea prin angajarea de discuii i ncercarea de noi
comportamente n cadrul relaiilor sociale;
175
Structurarea activitii, astfel nct s fie implicat pacientul, terapeutul i alte persoane;
Socializarea pacientului prin introducerea ntr-un grup care desfoar activiti sociale
eseniale;
Protejarea pacientului de agresiuni fizice atunci cnd acesta are tulburri de percepie, care i
determin un comportament agresiv sau fric;
Ajutarea pacienilor s disting tulburrile halucinatorii sau delirante de realitate;
Asistenta medical va nota orice pierdere a coerenei n coninutul mesajului verbal al
pacientului;
Familia trebuie implicat n tratamentul pacientului, programele de educaie psihologic
familial trebuie s combine educaia cu necesitatea de sprijin reciproc;
Administrarea medicaiei prescrise de medic;
Observarea efectelor tratamentului i nregistrarea reaciilor adverse medicamentoase;
Evaluarea atitudinii pacienilor fa de tratament i de continuarea aplicrii tratamentului
medicamentos;
Stabilirea unei comunicri adecvate.
Demena
Definiia. Demena este o tulburare organic caracterizat prin deteriorri care includ deficiene
de judecat, de memorie i o gndire abstract, marcat prin schimbri de personalitate.
Observat cel mai frecvent la adulii mai n vrst, aceast tulburare cronic, progresiv distruge
contiina i srcete personalitatea.
Simptomele frecvente sunt: pierderea memoriei, a orientrii, a controlului asupra impulsurilor i
emoiilor, pierderea capacitii de abstractizare, pierderea capacitii de a rezolva eficient problemele
cotidiene, tulburri de vorbire, incapacitatea de a executa activiti motorii, schimbarea de
personalitate.
Particulariti de ngrijire :
- se va supraveghea permanent orientarea pacientului prin: folosirea de ceasuri, calendare,
aparate radio, la nevoie aparate auditive sau ochelari de vedere;
- se orienteaz pacientul verbal prin discuii la intervale relativ scurte;
- se scrie cite pe ua camerei numele pacientului;
- se eticheteaz obiectele din camer;
- se furnizeaz reviste i ziare pacientului pentru a se informa;
- se ajut pacientul s-i pstreze obiectele personale n camera sa;
- se stimuleaz memoria pacientului, folosind indicatoare de orientare, etc.;
- se folosete o abordare nelegtoare fa de pacient i de familia sa;
- se asigur o atmosfer bazat pe siguran, bunvoin i libertate;
- se comunic frecvent cu pacientul;
- comunicarea verbal trebuie s fie clar i concis;
- se folosesc ntrebri la care rspunsul este da sau nu;
- se evit folosirea cuvintelor care se neleg greu;
- asistenta medical se asigur c ceea ce spune este n concordan cu comportamentul su;
- se caut moduri de a ajuta i sprijini pacientul n ngrijirea sa;
- se promoveaz implicarea n activitile zilnice, folosind frecvent creterea ncrederii n sine;
- se include pacientul n viaa de familie;
- se explic n mod clar ceea ce se ateapt din partea pacientului;
- se implic pacientul n autongrijire de cte ori este posibil;
- se ajut pacientul s-i limiteze puterea lui de decizie la un nivel cruia i poate face fa;
176
- se face un program zilnic i sptmnal de activiti;
- se acord atenie schimbrilor rapide ale dispoziiei afective a pacientului, se evit atingerea
sa cnd acesta este agitat;
- se ncurajeaz familia s se implice n tratamentul pacientului i s accepte boala sa;
- se aplic tratamentul conform prescrpiiei medicale.
180
- pregtirea pentru schimbrile fiziologice sau evenimentele din via (pensionare, menopauz),
pentru a evita strile depresive, sentimentul de inutilitate, nervozitate
- evitarea surmenajului psihic
- regim de via echilibrat: alternarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus, activitate
reconfortant, recreativ
- evitarea consumului de alcool, droguri, cafea n exces, condimente
- tratarea precoce a afeciunilor organice (endocrine, metabolice, renale, cardiace, neurologice)
STUDIU DE CAZ
Pacient cu comportament depresiv
D.E. de 53 de ani, de profesie lctu cu domiciliu n mediu rural. Cstorit de 30 de ani, cu 2
copii, un biat de 28 ani i o fat de 30 ani. Locuiete cu soia, socrul, fiul i nora. Fr antecedente de
natur psihiatric.
Este adus la internare de familie. La examenul clinic prezint sever inhibiie psihomotorie cu
extrem laten n rspunsuri, n marea lor majoritate monosilabice, privire foarte anxioas, evitnd
privirea interlocutorului, mimic depresiv. Stare avansat de deshidratare, constipaie cronic,
scdere ponderal n ultimele 10 14 zile.
Soia relateaz c primele modificri comportamentale pe care le-a observat au nceput cu o
nelinite crescnd cu aproximativ 4 luni n urm legat de pregtirile pentru nunta fiului lor. n tot
acest interval de timp nu mai dormea bine i nu se mai alimenta ca nainte. n timpul nunii a fost tot
timpul ncordat, nu s-a bucurat deloc, nu a zmbit. Nici dup nunt , care a avut loc cu 3 sptmni n
urm, el nu s-a relaxat deloc, era foarte tcut, nu spunea ce are, ce vrea, care este cauza pentru care se
comport astfel, nu mai dormea aproape de loc, se plimba toat noaptea prin curte i optea ceva de
neneles.n urm cu aproximativ o sptmn nu a mai vorbit deloc cu membrii familiei, iar medicul
de familie le-a dat o trimitere la spitalul de psihiatrie explicndu-le c este singura soluie pentru el.
Manifestri de dependen :
- inapetena, scdere ponderal, deshidratare, constipaia cronic, insomnie, agitaie, pacientul are
gnduri i sentimente depresive.
Probleme de ngrijire:
1. Alimentaie inadecvat prin deficit
Obiectivul nursing: Pacientul s consume alimente i lichide n conformitate cu necesitile
organismului.
Interveniile proprii ale asistentei medicale :
- Se ofer pacientului cantiti mici de alimente i lichide de mai multe ori pe zi;
- Se exploreaz gustul pacientului;
- Se controleaz sptmnal greutatea pacientului;
- Servirea alimentelor se face ntr-un mod ct mai atractiv pentru pacient;
- Se hidrateaz pacientul cu aproximativ 2 l/zi.
2. Eliminri inadecvate - Constipaie
Obiectivul nursing : Pacientul s aib un ritm zilnic de eliminare a materiilor fecale.
Interveniile proprii i delegate ale asistentei medicale :
- Se instituie un program de micare zilnic;
- Alimentaie bogat n celuloz, legume, fructe i o cantitate crescut de lichide;
- Clism i medicaie laxativ la prescripia medicului.
3. Insomnia
Obiectivul nursing: Pacientul s poat dormi 8 ore, somnul s fie odihnitor, fr ntreruperi.
Interveniile proprii i delegate ale asistentei medicale :
- se exploreaz obiceiurile pacientului de inducere a somnului;
181
- se elaboreaz un program de activiti, pentru ca pacientul s stea ct mai puin n pat n timpul
zilei;
- se apeleaz la diverse terapii : terapia prin muzic, creativ, etc.;
- se administreaz somnifere sub prescripie medical.
4. Comunicare ineficient la nivel afectiv - depresie
Obiectivul nursing: Pacientul s se poat concentra asupra activitilor sale fr s-i
manifeste sentimentele i ideile depresive.
Interveniile proprii ale asistentei medicale :
- s se ntocmeasc un program de activiti zilnice mpreun cu pacientul;
- s se discute cu pacientul despre ideile i sentimentele sale numai dac dnsul simte nevoia;
- pacientul va fi stimulat pentru a desfura activiti concrete;
- se ndrum pacientul n activitile sale zilnice.
187
Kinetoterapia respiratorie.
-hidratarea
-umidifierea
-tapotamentul : lovirea peretelui toracic , cu mna , ritmic pe toat suprafaa, 1-2 min.
-vibraia : n timpul expiraiei bolnavului, se aplic cu mna pe peretele toracic, o presiune uoar i
oscilatorie.Dup 5 expiraii pacientul este rugat s tueasc i s expectoreze.
-drenajul postural: procedeu prin care se elimin secreiile, datorit poziiei n care este aezat
bolnavul;poziia se modific la 20-30 min.De aceea bolnavul va fi aezat n urmtoarele poziii :--
decubit ventral cu o perna sub abdomen,
-- decubit ventral cu patul nclinat la 20 grade,
-- decubit lateral dr. i stg.
-- decubit dorsal cu capul ntors lateral
-- poziia eznd.
Manevra este contraindicat la pacienii cu : hipertensiune cranian, fracturi de coloan cervical,i
n primele 2ore dup mas.
Incidente : vrstur, cianoz, dispnee, aritmii, hemoptizii.
Pacienii ventilai mecanic au o ngrijire special i anume :
- verificarea poziiei sondei de intubaie orotraheal ;
-verificarea permeabilitii canulei traheale,
- auscultaia toracelui din or n or,
-verificarea umidificatorului ventilatorului i a temperaturii acestuia,
-monotorizarea presiunii de insuflaie
-aspiraia pe sond sau canul i lavaj cu soluie salin pentru ndeprtarea secreiilor vscoase.
Se va avea n vedere sedarea bolnavului pentru a tolera sonda sau canula , hidratarea
corespunztoare , aplicarea tratamentului medicamentos indicat de medic , asigurarea unei nutriii
corespunztoare ( pe sond nazogastric , parenteral sau mixt ) , mobilizare periodic ( la 2 ore )
pentru evitarea disconfortului i a escarelor, meninerea diurezei i a tranzitului intestinal .
Pentru analiza gazelor sanguine ,produsul va fi ferit de contactul cu aerul, se eticheteaz i se trimit
imediat la laborator.
Complicaii :-hemoragii
- puncionarea altor formaiuni (vase,nervi )
- injectare periarterial
-hematoame cu compresiunea tesuturilor.
Prin puncia arterial ,sepoate introduce un cateter n vederea unor explorri ale parametrilor
sngelui arterial.
Cel mai des se cateterizeaz artera radial i cea femural .Dup introducerea canulei se retrage
acul ,se adapteaz canula la sistemul de msurare a presiunii invazive ,apoi se fixeaz canula la piele
prin intermediul a dou fire, pentru evitarea ieirii accidentale a canulei. Se efectueaz pansament
local cu comprese sterile.Schimbarea pansamentului s se fac la 48 ore cu aseptizarea tegumentului.
Prevenirea trombozrii cateterelor venoase i arteriale se realizeaz prin heparinizarea cateterului
n perioadele cnd nu este folosit.Se introduce 1ml ser heparinizat pe cateter i nchiderea cu un dop
steril a captului cateterului.
nainte de utilizare se scoate dopul , se aspir cu o
sering pentru avedea dac este permeabil sau nu. Dac nu se aspir snge nseamn ca este trombozat
cateterul i se schimb.
Cateterele intraarteriale pot fi inute 14 zile, cnd se recomand schimbarea poziiei lor.
Cateterizarea arterial trebuie s devin o metod de rutin n monotorizarea pacienilor critici din
unitile de terapie intensiv, att din punct de vedere hemodinamic ct i al echilibrului acido-bazic
i a gazelor sanguine.
PUNCIA PERICARDIC
Reprezint ptrunderea cu un ac n cavitatea pericardic , care se transform din spaiu virtual n
cavitate real prin acumulare de snge sau lichid de transsudaie.
Scop :explorator
terapeutic
Indicat n caz de urgen , cnd se acumuleaz lichid ntre foiele pericardului i ngreuneaz
activitatea inimii care se manifest prin dispnee accentuat, hipotensiune arterial.
Locul punciei : -spaiul V intercostal stg la 6 cm de marginea sternului -p. exploratorie.
-spaiul VI--VII la jumtatea distanei dintre linia axilar anterioar i cea
189
medioclavicular stg. cnd cantitatea de lichid este mare ( dup ex. radiologic. )
- la extremitatea apendicelui xifoid , cu bolnavul n poziie semiezndp.
evacuatoare.
Asistenta pregtete materialele necesare sterile pe msua de tratament acoperit cu un cmp steril .
Pregtete psihic i fizic pacientul;l ncurajaz i l aeaz n poziia necesar scopului punciei.
Medicul execut puncia ajutat de asistenta medical.Dup extragerea acului depuncie de ctre medic
asistenta efectueaz pansament steril la locul punciei i aeaz bolnavul n poziie de decubit dorsal
cu toracele ridicat uor. Asigur repaus fizic i psihic pacientului. Monitorizeaz pulsul, tensiunea
arterial i respiraia temperaturapacientului. Administreaz la indicaia medicului toni-cardiace.
Aplica pung cu ghea pe regiunea precordial dac se presupune o hemoragie.
Accidente ! ptrunderea acului n miocard (apar micri ale acului sincrone cu micrile inimii) se
retrage acul.
-- fenomene de insuficien cardiac n urma decomprimrii brute a cavitii
pericardice. Medicul recomand medicaie tonicardiac.
--oc pericardic se previne prin anestezie , iar dac apare se efectueaz reanimare
cardiorespiratorie.
- infecii ale mediastinului dac coninutul pericardic este septic.
191
Permeabilizarea cilor respiratorii n caz de obstrucii subglotice. Se asigur
pacientului poziie de drenaj postural decubit ventral (cu un sul de pturi sub
regiunea inghinal) sau decubit lateral, cu capul mai jos fa de trunchi poziie
schimbat la interval de 20-30 minute. Secreiile care nu se elimin prin drenaj
postural sunt aspirate steril cu seringa Guyon, trompa de vid sau aspirator de
oxigen. Combaterea obstruciilor subglotice (n caz de obstrucii cu alimente sau ali
corpi strini) se mai poate face prin apsarea diafragmului de jos n sus,
provocarea de tuse artificial. n cazul obstruciilor laringo-traheale severe medicul
practic intubaia orotraheal sau traheostomia la ambele se racordeaz sonde
de aspiraie. n unele cazuri, n funcie de sediul sau natura obstruciei, este necesar
practicarea laringoscopiei sau a fibrobronhoscopiei de urgen.
Respiraie artificial. Dac pacientul nu respir spontan se trece imediat la
respiraie artificial folosind metoda gur la gur, gur la nas, cu trus de ventilaie Ruben,
cu dispozitiv de respiraie artificial cu burduf. Sunt metode de respiraie artificial recomandate la
domiciliu, la locul accidentului, n timpul transportului, in serviciile de primire urgene i, la nevoie,
naintea instituirii ventilaiei mecanice.
Oxigenoterapie. Se recomand n toate formele de insuficien respiratorie acut. n prealabil se
asigur permeabilitatea cilor respiratorii. Se administreaz oxigen umidificat (2/3 ap + 1/3 alcool)
prin sond nazal, introdus n faringe, cu o lungime egal cu distana de la nas la lobul urechii. Se va
asigura un debit de 16-18l/minut.
Alte msuri terapeutice. Se evacueaz prin puncii revrsatele pleurale sau peritoneale. Se evacueaz
aerul n caz de pneumotorax. Se combate acidoza respiratorie prin perfuzii cu 200-300 ml bicarbonat
de sodiu 14,5. Se administreaz bronhodilatatoare cu aciune moderat (sulfat de magneziu),
calmante, anxiolitice, antitusive, spasmolitice n caz de spasm glotic, ser antidifteric n crup difteric.
Se combate spasmul bronic cu Miofilin 2-3 fiole / 24 ore i.v. n cazurile cu edem laringian alergic,
laringite edematoase, intoxicaie cu corozive, bronhoalveolite de deglutiie se administreaz
Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300 mg intravenos, n perfuzie. Se mai poate administra calciu
clorat sau calciu gluconic 10-20 ml i.v. NU se administreaz morfin, derivate de morfin sau
barbiturice care pot deprima respiraia!
B) CRIZA ASTMATIC
i) Definiie
Sindrom clinic caracterizat prin reducerea generalizat, variabil i reversibil, a calibrului bronhiilor,
cu crize paroxistice de dispnee expiratorie i raluri sibilante. Dispneea paroxistic este consecina a
trei factori, care induc bronhostenoza: edemul, hipersecreia i spasmul mucoasei bronice. Primele
dou componente sunt fixe, ultima fiind labil.
ii) Etiologie
Astmul bronic este un sindrom, care dureaz toat viaa i are o evoluie ndelungat, discontinu,
capricioas. Are substrat alergic, intervenind dou elemente: un factor general (terenul atopic
192
alergic, de obicei predispus ereditar) i un factor local (hipersensibilitatea bronic).
Terenul atopic presupune o reactivitate deosebit la alergene (antigene). Cele mai obinuite alergene
sunt: polenul, praful de camer, prul i scuamele de animale, fungii atmosferici, unele alergene
alimentare (lapte, ou, carne) sau medicamentoase (Acidul acetilsalicilic, Penicilina,
Aminofenazona, unele produse microbiene). Alergenele induc formarea de imunoglobuline; n cazul
astmului - imunoglobuline E (IgE) denumite i reagine. IgE ader selectiv de bazofilele din snge i
esuturi, n special la nivelul mucoaselor. La recontactul cu alergenul, cuplul IgE - celul bazofil
bronic declaneaz reacia alergic, cu eliberarea de mediatori chimici bronho-constrictori
(acetilcolin, histamin, bradikinin) i apariia crizei de astm. Terenul astmatic (atopic) corespunde
tipului alergic de hipersensibilitate imediat.
Hipersensibilitatea bronic la doze minime de mediatori chimici, incapabili s provoace criza de
astm la individul normal provoac criza de astm (boal a betareceptorilor adrenergici, incapabili s
rspund cu bronhodilataie pentru a corecta bronhospasmul produs de mediatorii chimici). La nceput
criza paroxistic este declanat numai de alergene. Cu timpul, pot interveni i stimuli emoionali,
climaterici, refleci. n toate tipurile ns, criza apare mai ales noaptea, cnd domin tonusul vagal,
bronhoconstrictor.
iii) Simptomatologie
La nceput, crizele sunt tipice, cu nceput i sfrit brusc, cu intervale libere; mai trziu, n intervalele
dintre crize, apar semnele bronitei cronice i ale emfizemului, cu dispnee mai mult sau mai puin
evident. Criza apare de obicei n a doua jumtate a nopii, de obicei brutal, cu dispnee i nelinite,
prurit i hipersecreie bronic; alteori este anunat de prodroame. Dispneea devine paroxistica,
bradipneic, cu expiraie prelungit i uiertoare. Bolnavul rmne la pat sau alearg la fereastr,
prad setei de aer. De obicei st n poziie eznd, cu capul pe spate i sprijinit n mini, ochii
injectai, nrile dilatate, jugulare turgescente = ortopnee. n timpul crizei, toracele este imobil, n
inspiraie forat. La percuie se determina exagerarea sonoritii; sunt prezente raluri bronice, n
special sibilante, diseminate bilateral. La sfritul crizei, apare tusea uscat, chinuitoare ,cu sput
vscoas, perlat, bogat n eozinofile, cristale Charcot-Leyden i spirale Curschman. Criza se
termin n cteva minute sau ore, spontan sau sub influena tratamentului.
iv) Conduita de urgen
O criza sever de astm reprezint o urgen din cauza posibilitii de soldare cu deces necesitnd
ngrijire medical de specialitate imediat. Dac nu este tratat adecvat n timp util, criza de astm
poate conduce la deces. Pacienii cu astm sunt de obicei capabili s trateze majoritatea crizelor fr
ajutorul unui medic, utiliznd un inhalator pentru administrarea unei doze de agonist beta-adrenergic
cu durat scurt de aciune, simultan cu evitarea fumului de igara i a altor factori iritani i cu
ntreruperea activitii fizice. Se poate administra i un preparat cortizonic inhalator asociat cu
agonistul beta-adrenergic, crizele disprnd de obicei dup 5-10 minute. n cazul n care criza persista
mai mult de 15 minute, se impune tratament suplimentar administrat sub supraveghere medical. La
pacienii cu astm sever, nivelul oxigenului n snge este unul relativ sczut, n consecin se impune
monitorizarea acestui parametru folosind pulsoximetrul (saturimetrul) sau prin testarea mostrelor de
snge arterial prelevate. n timpul crizelor de astm se poate administra oxigen suplimentar, ns n
timpul crizelor severe pe lng oxigenoterapie se impune i monitorizarea nivelului dioxidului de
carbon din snge coroborate cu evaluarea funciei pulmonare cu ajutorul unui spirometru sau al unui
fluxmetru. La pacienii aflai n criza sever de astm poate fi necesar chiar intubarea i cuplarea la un
aparat pentru ventilaie mecanic. n general, pacienii cu astm sever sunt internai n spital dac
funcia pulmonar nu se amelioreaz dup administrarea unui agonist-beta adrenergic i a agenilor
corticosteroidieni sau dac valorile oxigenului sanguin sunt sczute coroborat cu valori ridicate ale
dioxidului de carbon din snge. Pentru a corecta dezechilibrele hidroelectrolitice poate fi necesar
administrarea intravenoas de lichide i electrolii. Dac se suspecteaz prezena unei infecii
193
pulmonare, se administreaz antibiotice, de obicei aceste infecii sunt provocate de virusuri, situaie n
care nu exist tratament specific. Medicamentele folosite n criza de astm bronic se mpart n:
agoniti beta-adrenergici (bronhodilatatoarele) - Albuterol (cu durata de aciune scurt), Salmeterol
(cu durat lung de aciune), Salbutamol. Metilxantine: Teofilina. Anticolinergice: Ipratropium.
Corticosteroizi (pe cale inhalatorie): Beclometazona, Budesonida, Flunisolida, Fluticazona,
C) STAREA DE RU ASTMATIC
i) Definiie
Starea de ru astmatic reprezint stadiul clinic cel mai sever al astmului bronic. Poate s dureze i
peste 24 de ore. n cazul acestei afeciuni, plmnii nu mai pot asigura transferul n snge al unor
cantiti suficiente de oxigen i eliminarea din organism a dioxidului de carbon produs. n absena
oxigenului este alterat funcionarea a numeroase organe. Acumularea de dioxid de carbon conduce la
acidoza care afecteaz funcionarea aproape a tuturor organelor.
ii) Etiologie
Starea de ru astmatic se declaneaz atunci cnd astmul bronic se decompenseaz. Decompensarea
poate fi dat de: infecia bronic (bacterian, viral), reacii alergice imediate, provocate de medica-
mente, de prafuri alergizante din atmosfer etc., abuzul de simpaticomimetice, bronhodilatatoare,
medicamente sedative, opiacee, tranchilizante, prin deprimarea centrului respirator, suprimarea
brutal a corticoterapiei, utilizarea necorespunztoare a oxigenului.
iii) Simptomatologie
Bolnavul st n poziie eznd, cu toracele mpins nainte, cu faa anxioas i semne de insuficien
respiratorie accentuat. Prezint polipnee, cu expiraie prelungit i tiraj, cianoz. Transpiraiile
profuze chinuiesc bolnavul, care este lac de ap". Tusea i expectoraia sunt absente. La auscultaie
se remarc diminuarea extrem a murmurului vezicular, raluri bronice.
iv) Conduita de urgen
Orice bolnav n stare de ru astmatic trebuie internat de urgen n spital. n cazurile de gravitate
extrem, se transfer n secia de terapie intensiv, unde pot fi practicate intubaia traheal, aspiraia
bronic i ventilaia mecanic. Medicaia - aceeai ca n criza de astm bronic. Tratamentul de fond
(ntre crize) indicat de medic, cuprinde: nlturarea cauzei care a determinat, prevenirea i tratamentul
infeciei bronice, via linitit n aer uscat, gimnastic respiratorie, cure balneoclimaterice n
staiunile recomandate de medic.
D) PNEUMOTORAX
i) Definiie
Pneumotoraxul reprezint ptrunderea i prezena aerului n cavitatea pleural, datorit perforrii
pleurei. Pneumotoraxul spontan reprezint un accident acut i const n efracia pleurei viscerale i
ptrunderea aerului din plmni n cavitatea pleural.
ii) Etiologie
Pneumotoraxul spontan este complicaia unei anomalii a pleurei sau leziunilor pulmonare preexistente
de natura congenital sau dobndit. Se mparte n dou mari grupe: pneumotoraxul spontan primitiv,
pneumotoraxul spontan secundar.
Pneumotoraxul spontan primitiv (idiopatic) afecteaz tinerii ntre 20-35 de ani longilini (nali i
slabi). Caracteristic pentru aceast form benign sunt veziculele aeriene dintre straturile pleurei
viscerale..
Pneumotoraxul spontan secundar apare la pacienii cu afeciuni bronhopulmonare preexistente:
tuberculoz, supuraii bronhopulmonare, astm bronic, BPOC, pneumonie, infarct pulmonar,
carcinom bronic, tumor pleural sau bronhopleural, sarcoidoz, silicoz, histiocitoz, cancer
194
esofagian. Anumite manevre pot constitui, de asemenea, cauza pneumotoraxului secundar:
bronhoscopia, intubaia traheal, infiltraii toracice sau la baza gtului.
Factorii favorizani ai pneumotoraxului sunt efortul fizic mare, strnutul, tusea, efortul de defecaie.
Apariia pneumotoraxului spontan la sedentari arat c efortul fizic depus este unul de intensitate
obinuit. Fumatul este considerat un factor predispozant - scleroz pulmonar tabagic.
iii) Simptomatologie
Debutul este de obicei brutal, chiar dramatic, cu ocazia unui efort, tuse violent sau fr cauz
aparent, se caracterizeaz prin: junghi atroce, localizat submamelonar i iradiind n umr i
abdomen, urmeaz imediat dispneea progresiv, intens i tuse uscat, chinuitoare, apar rapid
semne de oc sau asfixie, fa palid, apoi cianozat, respiraie rapid i superficial, puls mic,
tahicardie, tensiune arterial cobort, anxietate. Simptomatologia depinde de rapiditatea instalrii,
volumul pneumotoraxului, starea funciei respiratorii. n pneumotoraxul traumatic se poate acumula
aer n piele la nivelul leziunii sau la locul punciei (emfizem cutanat).
Pneumotoraxul sufocant (cu supap) se manifest cu dispnee paroxistic. Ritmul cardiac crete
(tahicardie), iar datorit perturbrii circulaiei scade tensiunea arterial. Sngele stagneaz n vene, cu
risc de insuficien respiratorie, oc i chiar deces.
iv) Conduita de urgen
Asigurarea repausului total la pat, aproximativ 8-10 zile cu evitarea efortului de orice natur.
Administrarea antalgicelor prescrise (paracetamol, algocalmin, ibuprofen, ketoprofen) i antitusive
(codein). Combaterea anxietii pacientului (diazepam, bromazepam). Oxigenoterapie 2-6 l/ minut.
Dac dup 24-48 de ore de sifonaj pleural fistula bronhopleural persist, se asigur drenaj aspirativ
pleural, cu presiune negativ. Tratamentul chirurgical propriu-zis se practic atunci cnd exist
pierderi aeriene persistente (peste 5-7 zile) i const n toracotomie cu drenaj de aer (axilar, postero-
lateral, antero-lateral) sau sternotomie (pneumotorax bilateral) sau prin tehnici mini invazive
(chirurgie toracoscopic).
E) HEMOPTIZIA GRAV
i) Definiie
Hemoptizia grav este hemoragia care provine din arborele traheobronic i/sau parenchimul
pulmonar n cursul efortului de tuse, consta n eliminarea unei cantiti cuprinse ntre 200-500 ml de
snge rou, aerat, proaspt i constituie urgen medico-chirurgical.
ii) Etiologie
Anamneza pacientului cu hemoptizie evideniaz de obicei circumstanele de producere: efort fizic
mare, tuse persistent intens, emoii nsoite de creterea tensiunii arteriale, modificarea brusc a
presiunii atmosferice.
Hemoptizia poate aprea i n urmtoarele afeciuni: tuberculoz pulmonar, cancer bronhopulmonar,
inflamaii acute i cronice ale traheii i bronhiilor, infarct pulmonar, corp strin n bronhii sau trahee,
stenoz mitral i stenoz pulmonar din insuficiena cardiac, anevrism aortic, traumatisme toracice
i pulmonare, boli infecto-contagioase cum ar fi febra tifoid, tifosul exantematic, varicel,
intoxicaiile acute cu fosfor sau arsenic.
iii) Simptomatologie
Declanarea hemoptiziei este precedat de obicei de fenomene prodromale: senzaie de cldur
retrosternal, anxietate, cefalee, aprute brusc; tensiune toracic dureroas; apariia gustului metalic,
senzaie de gdilare a laringelui, sngele expectorat are culoare rou aprins, cu aspect aerat spumos,
poate fi amestecat cu mucus sau expectoraie muco-purulent; bolnavul este palid, anxios, prezint
transpiraii reci, dispnee, tahipnee i uneori chiar lipotimie. Pulsul este frecvent tahicardic, iar
valoarea tensiunii arteriale variaz n funcie de cantitatea hemoptiziei, n hemoptizia mare i
mijlocie pacientul tinde s fie hipotensiv.
195
iv) Conduita de urgen
Se indic repaus absolut, n poziie semieznd, n camer bine aerisit i repaus vocal. Se d
bolnavului s bea lichide reci n cantiti mici i repetate. Se aplic pung cu ghea pe regiunea
sternal sau asupra zonei presupus sngernd, ca i pe zona genital (testicule sau vulv - reflex
vaso-constrictor). Se combate tusea medicamentos, la indicaia medicului, cu Codein. Ca medicaie
hemostatic se recomand vitamina C, vitamina K, Etamsilat, transfuzii mici de snge proaspt i
perfuzii cu soluii izotone sau hipertone; se face igiena corporal reducnd la minimum mobilizarea
bolnavului. Tratamentul chirurgical este indicat n: traumatisme toraco-pulmonare, eroziuni arteriale,
varice bronice, tuberculoz pulmonar, chist hidatic, cancer bronic
B) EMBOLIA PULMONAR
i) Definiie
Sistemul circulator poart sngele n tot corpul, printr-o reea complex de artere i vene. Sistemul
venos este o seciune a sistemului circulator care utilizeaz venele pentru a readuce sngele folosit sau
dezoxigenat, la inim i plmni. Uneori, nereguli n peretele venei (n special n zonele cu flux lent,
cum ar fi zona din jurul valvelor venoase) pot forma cheaguri de snge sau trombus. Odat format,
depozitele suplimentare de fibrin i celule roii, provoac dezvoltarea cheagurilor de snge n
interiorul venei. Pe lng inflamarea venei i blocarea fluxului sanguin, exist un risc semnificativ ca
tot cheagul sau doar o parte din el s se sparg i s strbat circulaia sangvin. Aceste cheaguri
mobile pot ajunge pn la inima i eventual s se depun n vase mici de snge din plmni. Cheagul,
numit embolie pulmonar, poate compromite fluxul sanguin al plmnilor.
ii) Etiologie
Embolismul pulmonar este determinat de obstrucia unei artere pulmonare. Cauza principal a acestei
obstrucii o reprezint un embol care se formeaz ntr-o ven profund de la nivelul membrelor
inferioare i care circul pn la nivelul plmnului unde rmne blocat la nivelul unei artere
pulmonare mai mici. Peste 95% dintre embolii care cauzeaz embolismul pulmonar se formeaz la
nivelul venelor profunde ale membrelor inferioare, pelvisului, membrelor superioare. Numai 20%
dintre embolii de la nivelul coapsei cresc n dimensiuni, se desprind i se deplaseaz spre zone mai
proximale. Rareori se formeaz embolii n venele superficiale cauze rare ale trombembolismului
197
pulmonar. n cazuri excepionale embolismul pulmonar poate fi cauzat de alte substane dect trombii:
tumori rezultate prin creterea rapid a celulelor canceroase, aeroembolisme (bule de aer n snge)
rezultate n urm unor traumatisme sau manopere chirurgicale, grsime care poate ajunge n
circuitul sangvin n urma unor fracturi, operaii chirurgicale, traumatisme, arsuri grave sau alte
afeciuni, substane strine cum ar fi ace de cateter (care se pot rupe n timpul unei operaii),
bumbac.
iii) Simptomatologie
Simptomele n embolismul pulmonar masiv includ durere toracic violent localizat retrosternal
sau precordial, mimnd durerea din infarctul miocardic acut cu caracter constrictiv sever, cu iradiere
ctre gt i membrele superioare, nsoit de cele mai multe ori de anxietate, senzaie de moarte
iminent, dispnee sever cu caracter persistent i frecven respiratorie peste 30 respiraii/ minut,
nsoit de cianoz extremitilor i transpiraii reci;sincopa ca urmare a scderii brute a tensiunii
arteriale i a debitului cardiac sau n urma unei tahiaritmii atriale sau ventriculare;hipoxemie, stare
de oc precedat sau nu de sincop, oligurie spre anurie. Embolismul pulmonar poate fi dificil de
diagnosticat deoarece simptomele sale pot fi identice sau similare cu cele ale altor afeciuni cum ar fi
infarctul miocardic, atacul de panic sau pneumonia. De asemenea, unii pacieni cu trombembolism
pulmonar nu prezint nici un simptom.
iv) Conduita de urgen
Conduita terapeutic este ntotdeauna individualizat i const n tratamentul medical, tratamentul
general i tratamentul chirurgical. Tratamentul medical va fi instituit n serviciul de terapie intensiv
i va fi bazat pe tratament anticoagulant anticoagulantul de elecie este Heparina sodic,
tratamentul fiind instituit de urgen, evalundu-se riscul de hemoragie; schema administrrii
Heparinei este urmtoarea n bolus iniial de 5.000-10.000 u.i. intravenos; administrare continu
(24-48h) pe injectomat de 400-500 u.i./kg corp/24h. Administrare discontinua n funcie de testele de
coagulare. Tratamentul trombolitic care realizeaz liza cheagurilor recent constituite, reduce
hipertensiunea pulmonar i previne recurena emboliilor; schema de tratament este urmtoarea:
Streptokinaza 250.000 u.i n 30 minute, urmat de o perfuzie continu cu 100.000 u.i. in 24 de ore,
Urokinaza 4000u.i./kg corp timp de 15 min, apoi aceeai cantitate pe kg corp /ora pentru 12-24 ore.
Activator tisular de plasminogen doz fix de 100 mg n perfuzie continu pe 24 ore. Tratamentul
general se face prin: oxigenoterapie, controlul diurezei, reechilibrare hidroelectrolitic, combaterea
anxietii, combaterea durerii, administrare de bronhodilatatoare n caz de bronhospasm.
Tratamentul chirurgical presupune ntreruperea cii venoase cave inferioare la cei cu embolii
recurente; embolectomie la cei cu deteriorare cardio-respiratorie masiv; tromboendorectomie
pulmonar dup confirmarea angiografic.
ii) Etiologie
Aspectele etiologice ale I.M.A. cuprind factori determinani i declanatori. Factori
determinani: n peste 95% din cazuri obstrucia coronarian ca rezultat al evoluiei arterosclerozei
coronariene favorizat de dislipidemii, vrst i sexul (dup menopauz cazurile de infarct la femei
sunt mai des ntlnite), factorul genetic, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, sedentarismul.
Factori declanatori sunt poliartrita reumatoid, prolaps de valv mitral, lues, TBC, infecii acute
198
ale tractului respirator, intervenii chirurgicale (de exemplu n diseciile coronariene), consum de
alcool, droguri, fumat, anxietate, tensiune nervoas, stres psihosocial, ocul hipovolemic.
iii) Simptomatologie
Infarctul miocardic poate surveni n orice moment al zilei sau nopii, dar frecvena este mai mare
dimineaa, n primele ore dup trezire. Debutul poate fi brusc, lipsind manifestrile prodromale, aprut
n repaus sau la efort minim infarct silenios sau cu manifestri prodromale, denumit iminen de
infarct manifestat prin astenie marcat cu slbiciune muscular generalizat, crize anginoase aprute
la eforturi minimale sau chiar n repaus nsoite de transpiraii. Are efect negativ la administrare de
nitroglicerin, senzaie acut de anxietate, ameeli, palpitaii, dispnee la eforturi mici. Manifestri
clinice n perioada de debut: durere, hipotensiune arterial, dispnee, febr, fenomene digestive,
aritmii, manifestri neurologice, frectur pericardic. Durerea este perceput ca pe o senzaie de
constricie, strivire, ghear, care apas si strnge inima, este profund i visceral; uneori este
perceput ca senzaie de arsur sau junghi. Localizarea durerii este n majoritatea cazurilor regiunea
retrosternal, rareori extratoracic (epigastru, abdomen), poate iradia n umrul i membrul superior
stng sau n regiunea epigastric i abdomenul superior, confundndu-se cu afeciuni dureroase
abdominale acute. Poate iradia i n ambii umeri, ambele brae, coate sau pumn, la baza gtului
(senzaii de strangulare), maxilar, mandibul, ceaf. Intensitatea durerii variaz de la un pacient la
altul avnd caracter maxim de nesuportat n 70% din cazuri, n rest fiind o intensitate medie sau doar
o jen retrosternal. Durerea dispare dup administrarea de analgetice, opiacee, cu meniunea c
efectul acestora este temporar, nu dispare la administrarea de nitrai i este nsoit de anxietate
extrem i senzaie de moarte iminent, transpiraii profuze reci. Hipotensiunea arterial apare n
80% din cazuri, dar nu are un caracter sever sau persistent; n plin acces dureros valorile tensiunii
arteriale cresc cu 20-40 mmHg, ns creterea este de scurt durat, valorile scznd cu 10-15 mm Hg;
scderea brutal a tensiunii arteriale indic iminena ocului cardiogen ns hipotensiunea arterial
poate fi datorat i de administrarea n exces de Furosemid, nitrai. Dispneea este simptom important
care marcheaz instalarea infarctului miocardic complicat cu disfuncie de pomp. Febra apare n
primele 8-10 ore de la instalarea infarctului miocardic cu valori maxime ntre a 3-a sau n a 6-a zi i
persist 6-8 zile. Valorile temperaturii sunt n majoritatea cazurilor de 37,5C-38C. modificrile sunt
provocate de necroza miocardic nsoit de procesele inflamatorii caracteristice. Fenomenele
digestive: sughit persistent, rezistent la tratament, grea, vrsturi, diaree. Aritmiile sunt
reprezentate att prin tahiaritmii, ct i prin bradiaritmii, aritmiile ventriculare sunt foarte periculoase,
reprezentnd principala cauz de deces n IMA. Manifestri neurologice: ameeal, vertij, stare de
torpoare, stare confuzional, sincop, embolie cerebral, accident vascular cerebral.
iv) Conduita de urgen
Msurile abordate n faza de prespital sunt: poziionarea pacientului n decubit dorsal i interzicerea
oricrui efort, abord venos periferic; calmarea anxietii i durerii cu Algocalmin, Piafen, Diazepam,
iar n caz de ineficien, dup 5-10 min, Fortral, Morfina, Mialgin. Administrarea de Nitroglicerina
(0,5mg) sublingual la fiecare 15 min reduce staza pulmonar i amelioreaz perfuzia coronarian. Se
administreaz oxigen pe sonda nazo-faringian sau masc (6-10 l/min), tratament antiaritmic,
msurarea parametrilor vitali i inerea lor sub control, monitorizarea electrocardiografic - permite
evaluarea tulburrilor de ritm i de conducere din infarct; dinamica modificrilor EKG, relev cele 3
tipuri principale de suferin miocardic cauzate de scderea/oprirea fluxului coronarian: ischemia,
leziunea, necroza. Unde T negative , ample, ascuite relev ischemia zonei; supradenivelarea
segmentului ST confirm leziunea miocardului; unda Q adnc i larg confirm necroza
miocardului.
Tratament n spital. Se asigur instalarea de urgen ntr-un pat de terapie intensiv, asigurnd astfel
transport, resuscitare, mobilizare, monitorizare, administrare de oxigen, monitorizarea traseului EKG,
a T.A, a pulsului, a respiraiei i saturaia sngelui arterial; se recolteaz de urgen analize standard:
199
markeri serici cardiaci reprezentai de: creatinfosfokinaza (CK) crete n 4-8 h i n general
revine la normal dup 48-72h, izoenzima MB a CK n mod considerabil mai specific. Troponina
T cardiac-specific (cTnT) i troponina I cardiac-specific (cTnl) pot crete dup infarctul
miocardic la niveluri de peste 20 de ori mai mari dect valoarea de repaus; nivelurile de cTnl pot
rmne crescute timp de 7-10 zile dup infarctul miocardic i nivelurile de cTnT pot rmne crescute
pentru 10-14 zile. Mioglobina este eliberat n snge doar n cteva ore de la debutul infarctului
miocardic, nivelurile sanguine revin la valoarea normal n 24 de ore. Leucocitoza
polimorfonuclear - apare n cteva ore de la debutul durerii, persist timp de 3-7 zile i atinge
adeseori niveluri de 12.000-15.000 de leucocite pe mm 3. Hiperglicemia (150mg%) apare n primele
zile. Creterea VSH-ului (60-100 mm/h), apare la 2-3zile i este datorat reaciei inflamatorii ce
nsoete necroza. Creterea fibrinogenului (pana 1000mg%) poate dura 30 zile. Prezena proteinei C
reactive (CRP prezent). Echocardiografia bidimensional este cea mai frecvent modalitate de
imagistic folosit la pacienii cu infarct miocardic acut. Estimarea ecocardiografic a funciei
ventriculului stng este util din punct de vedere prognostic; evidenierea funciei reduse servete ca
indicator pentru terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. Ecocardiografia poate
identifica, de asemenea, prezena infarctului ventriculului drept, anevrismului ventricular, revrsatului
pericardic i a trombusului ventriculului stng, n plus, ecocardiografia Doppler este util n detecia i
cuantificarea defectului septal ventricular i a regurgitrii mitrale, dou complicaii serioase ale
infarctului miocardic acut. Angioplastia coronariana transluminala percutanat (PTCA) are
avantajul c poate fi aplicat la pacienii care prezint contraindicaii pentru terapia trombolitic, dar
altfel ar fi considerai candidai corespunztori pentru reperfuzie. Subgrupele de pacieni la care
PTCA direct poate asigura un beneficiu special fa de terapia trombolitic includ pacienii cu oc
cardiogen i alii aflai la risc nalt datorit vrstei avansate (> 70 de ani) sau compromiterii
hemodinamice (presiunea arterial sistolic > 100 mmHg). By-pass-ul coronarian se practic de
urgen.
F) DISECIA DE AORT
i) Definiie
Disecia de aort este o tulburare rar, dar potenial fatal, care apare atunci cnd sngele ptrunde
prin leziunea creat n tunica intern i se inser ntre aceasta i tunica medie (muscular).Se creeaz
astfel dou canale: unul adevrat prin care sngele curge n condiii normale i unul fals, produs prin
disecia peretelui arterial.
ii) Etiologie
Procesul ncepe de regul pe crosa aortic printr-o fisur transversal i progreseaz mai mult sau mai
puin ctre periferie. Canalul astfel format este n tensiune, iar adventicea se destinde, devine fragil i
nu poate asigura dect un baraj provizoriu, iar la un moment dat se poate rupe determinnd exitus. n
celelalte zone adventicea este mai rezistent astfel ca disecia se poate opri n fund de sac, sngele
coagulnd i formnd un hematom important. Un alt mecanism ce poate provoca producerea diseciei
202
aortice l reprezint hemoragiile ce pot s apar la nivelul tunicii medii a peretelui aortic, atunci cnd
sngele acumulat produce ruperea tunicii interne. Prin leziunea produs, sngele ptrunde din lumenul
aortei n spaiul dintre cele dou tunici. Se disting dou mari categorii de cauze care favorizeaz
apariia diseciei acute de aort: creterea presiunii exercitate asupra peretelui aortic, scderea
rezistenei peretelui aortic, n special n boli ale esutului elastic - sindromul Marfan, sindromul
Ehlers-Danlos, grup de afeciuni motenite caracterizate prin hiperlaxitate articular, tegumente
hiperelastice care formeaz uor vnti i vase sanguine uor afectate. Boala anucloectaziant a
rdcinii aortice poate fi o condiie anatomic preexistent unei disecii de aort, necroza mediei - se
gsete n 20% din cazurile de disecie aortic. Ateromatoza aortic este mai puin incriminat. Alte
cauze, mai rare ar putea fi cardiopatiile congenitale - bicuspidia aortica, coarctaia de aort, bree
intimale la nivelul istmului aortic produse prin traumatisme toracice nchise. Etiologia iatrogen: n
urma cateterismelor arteriale i cardiace, instalarea unui balon de contrapulsaie intraaortic, canularea
aortei, clamparea aortic, n interveniile cu circulaie extracorporeal, sarcin - disecia survine, de
obicei, n trimestrul al II-lea sau n cursul travaliului; subieci cocainomani, halterofili hipertensivi sau
consumatori de anabolizante, anomalii n formarea inimii aprute n cursul dezvoltrii fetale.
iii) Simptomatologie
Debutul diseciei de aort este brutal, dramatic. Durerea este simptomul principal ce trebuie analizat
privind debutul, intensitatea, localizarea, iradierea; durerea poate fi brusc toracic, localizat de
obicei la nivel toracic, anterior sau posterior, n regiunea interscapular, migrnd tipic cu propagarea
diseciei, poate fi uoar, frecvent confundat cu afeciune musculo-scheletal; unii pacieni nu
prezint durere deloc. Durerea la nivelul gtului sau mandibulei apare n disecia arcului aortic, pe
cnd durerea interscapular este o manifestare a diseciei aortei descendente. Manifestri
neurologice: sunt prezente la 20% din cazuri, incluznd sincopa - prezent n 5% din cazuri, fiind
rezultatul creterii tonusului vagal, hipovolemiei sau aritmiei, accidentul cerebrovascular manifestat
clinic prin hemianestezie i hemiparez sau hemiplegie, statusul mental alterat, rgueal prin
compromiterea nervului recurent laringian. Manifestri cardiovasculare: insuficien cardiac
congestiv - secundar regurgitrii aortice severe acute, avnd ca manifestri tahicardie, uneori
hipertensiune arterial, hipotensiune arterial ca urmare a tonusului vagal excesiv, tamponadei
cardiace sau hipovolemiei prin ruptura diseciei; auscultatoriu sunt prezente sufluri diastolice,
frectura pericardic datorit pericarditei; sindromul de ven cav superioar poate rezulta prin
compresia venei cave superioare de o aort larg, distorsionat; se raporteaz puls larg i asimetric;
infarct miocardic acut dac disecie se afla la nivel de coronar dreapt. Manifestri respiratorii:
dispnee cu ortopnee, crepitante bibazale pulmonare, hemoptizie dac disecia se rupe n pleur sau
dac s-a instalat obstrucia traheal sau bronic; hemotorax dac disecia se rupe n pleur.
Manifestri gastrointestinale: disfagia - prin compresia pe esofag; durerea n flanc - dac este
afectat artera renal; durerea abdominal - dac este implicat aorta abdominal. Disecia aortic
reprezint una din entitile patologice cu cel mai sever prognostic, cu o mortalitate de 35% n
primele 24 de ore, de 50% n primele 48 de ore i de 70% n prima sptmn. Totui pacienii care
supravieuiesc ndeajuns pentru a fi spitalizai i care nu au comorbiditi semnificative
supravieuiesc.
iv) Conduita de urgen
Conduita de urgen consta n prinderea a doua linii venoase mari, administrare de oxigen,
monitorizare respiratorie, monitorizare cardiac (puls,TA, EKG), monitorizarea diurezei; n cazul
pacienilor instabili hemodinamici atitudinea imediat este intubarea i ventilarea mecanic a acestora;
efectuarea ecografiei abdominale, ecografiei transesofagiene i radiografiei toracice confirm
diagnosticul. Se va urmri permanent statusul mental, eventuale modificri neurologice sau vasculare
periferice i progresia sau dezvoltarea suflurilor carotidiene, brahiale sau femurale. Tratamentul
medical este limitat i are drept scop calmarea durerii, administrarea de vasodilatatoare, betablocante
203
( Propranolul, Metoprolol etc.). Se urmrete scderea tensiunii arteriale pn la nivelul minim
necesar meninerii perfuziei organelor vitale. Tratamentul chirurgical se stabilete n raport cu
sediul, ntinderea i hemodinamica diseciei. n disecia acut a aortei proximale, singurul tratament
eficace este cel chirurgical i const n excizia leziunii orificiale a intimei i reconstrucia aortei, cu
sau fr protez; disecia aortei ascendente necesit nlocuiri valvulare; n disecia distal
progresiv, cu semne de ruptur iminent, nlocuirea segmentului aortic afectat cu protez, este cea
mai bun metod. Cazurile cu evoluie spre cronicitate beneficiaz de tratament medical hipotensor.
Intervenia chirurgical este rezervat cazurilor extensive i n iminena de ruptur.
n formele severe, cnd atacul survine la bolnavi cu afeciuni organice de inim, acetia vor fi internai
de urgen n uniti de specialitate pentru tratamentul de elecie: cardioversia electric, sub o sedare
uoar. Pacienii care dezvolt flutter atrial dup operaiile pe cord deschis, mai ales dac se aflau n
tratament cu digital, pot fi tratai prin stimulare atrial (folosind sonde de stimulare temporar
implantate n timpul operaiei). Beta-blocani, blocani ai canalelor de calciu sau digital; digitala
este cea mai puin eficient i poate uneori converti flutterul atrial n fibrilaie atrial. Dup
ncetinirea conducerii impulsului prin nodul AV folosind oricare dintre aceste medicamente se poate
ncerca conversia flutterului la ritm sinusal folosind Amiodaron (Cordarone).
VIII) FIBRILAIA ATRIAL
Fibrilaia atrial este o tulburare de ritm generat de impulsuri ectopice atriale foarte rapide 400-
500/min, neregulate. Nu toi stimulii pot s ajung la ventriculi, astfel c ritmul ventricular poate fi
120-200/min, neregulat. Este aritmia cardiac cea mai frecvent, urmnd imediat dup aritmia
extrasistolic. Se mai numete i delir cardiac sau aritmie complet. Fibrilaia atrial se poate
manifesta sub 2 forme: paroxistic i permanent. Pe EKG lipsete unda P. n fibrilaia atrial acut
trebuie cutai factorii precipitani, cum ar fi febra, pneumonia, intoxicaia alcoolic, tireotoxicoza,
embolismul pulmonar, insuficiena cardiac congestiv sau pericardita. Dac un astfel de factor este
prezent, se face n primul rnd tratamentul acestuia. n situaiile n care starea clinic a pacientului
este sever alterat se va folosi: cardioversia electric, betablocante i antagoniti ai canalelor de
calciu pentru rrirea ritmului ventricular, preparatele digitalice sunt mai puin eficiente, acionnd
mai lent.
206
n cazul n care fibrilaia atrial nu poate fi convertit n ritm sinusal, scopul tratamentului este de a
controla rspunsul ventricular. Acest lucru poate fi realizat cu digital, beta-blocante sau blocani ai
canalelor de calciu, singuri sau n asociere. Dac tentativa de cardioversie nu a reuit sau fibrilaia
atrial are mare probabilitate de a reveni pacientul rmne n fibrilaie atrial, controlnd alura
ventricular cu blocani ai canalelor de calciu, beta-blocani sau digital. Aceti pacieni necesit
tratament anticoagulant cronic, mai ales n cazul unei boli cardiace organice, avnd n vedere riscul
permanent al emboliilor sistemice; incidena emboliilor la pacienii cu fibrilaia atrial, n absena unei
boli cardiace valvulare, scade prin tratament anticoagulant cronic cu ageni asemntori warfarinei;
aspirina poate fi si ea eficient n acest scop.
IX) ARITMII VENTRICULARE
Aritmiile ventriculare sunt tulburri de ritm ale inimii, n care mecanismul de producere al acestora se
afl n ventricule (focare ectopice). Aritmiile ventriculare pot aprea att pe cord sntos, ct mai ales,
pe cord patologic (ischemie miocardic, postinfarct de miocard, cardiomiopatii, hipertrofie
ventricular, insuficien cardiac, prolaps de valvul mitral). Factorii extracardiaci care pot duce la
aritmii ventriculare sunt: afeciuni ale sistemului nervos central, traumatisme craniocerebrale, stri
depresiv-anxioase, stri hipoxice, dezechilibre acido-bazice, hipetiroidism, feocromocitom,
hiperpotasemie/hipopotasemie, intoxicaia cu medicamente psihotrope antidepresive triciclice
intervenii chirurgicale, boli infecioase. Pacientul poate fi asimptomatic sau poate prezenta, n
funcie de tipul aritmiei ventriculare ameeli, lipotimie, durere precordial, dispnee, tulburri de
vedere i de auz, semne de excitaie neuro-psihic care merg pn la alterarea strii psihice,
sincop, semne nespecifice (grea, vrsturi, diaree), stop cardiac, moarte subit. Se pot aplica
urmtoarele metode de examinare neinvazive: electrocardiograma de efort, nregistrarea
electrocardiografic cu monitorizare de lung durat, electrocardiograma Holter (ambulatorie prin
aparate portabile 24 sau 48 h), electrocardiograma de mare amplificare (vizualizarea potenialelor
electrice de amplitudine mic). Ca metod invaziv se folosete explorare electrofiziologic
endocavitar (cateterismul inimii drepte).
Profilaxia aritmiilor este difereniat n raport cu contextul clinic. n aritmiile care apar pe fondul unui
aparat cardiovascular normal (de obicei extrasistolele, tahicardiile sinuzale) trebuie depistai i
eliminai factorii precipitani: strile de anxietate, abuzul de medicamente, fumatul, tulburrile
neuroumorale cum sunt spasmofilia, hipertiroidismul, tulburrile digestive (constipaia, colon iritabil,
hernie hiatal, reflux gastro-esofagian, meteorism abdominal), sedentarismul, obezitatea. n toate
aceste mprejurri, se va cuta eliminarea sau atenuarea factorilor favorizani n general se va pune
accentul pe o igien a vieii cu echilibru ntre activitatea lucrativ, odihn, deconectare, activitate
fizic sistematic, alimentaie corespunztoare nevoilor calorice, evitarea creterii n greutate, mese la
ore regulate, evitarea alimentelor care necesit o digestie laborioas; psihoterapia poate avea un rol
hotrtor. Pentru profilaxia aritmiilor survenite la cardiaci, n primul rnd se va trata corect boala de
baz (cardiopatia ischemic, hipertensiunea arterial etc.), iar n cazul cnd aritmiile sunt prezente, n
funcie de natura i mecanismul lor se va recurge la antiaritmice sub control strict medical.
Exista 3 tipuri de aritmii ventriculare: extrasistolia ventricular, tahicardia ventricular
paroxistic, fibrilaia ventricular.
X) EXTRASISTOLIA VENTRICULAR
Extrasistole ventriculare sunt bti premature provocate de stimuli care iau natere n ventriculi,
care se produc naintea unei bti cardiace normale. Pot s apar la persoane cu inima sntoas, caz
n care nu au nici o semnificaie patologic (exces de cafea, tutun, alcool, stri emotive, dup
folosirea medicamentelor mpotriva rcelii i febrei ce conin pseudoefedrin, medicament ce
stimuleaz inima) sau pot s apar la persoane cu afeciuni cardiac ischemic sau insuficien
valvular i boli valvulare. Extrasistolele pot s apar izolate sau cu o anumit regularitate. Dintre
cele sistematizate, cel mai adesea apar bigeminismul i trigeminismul. Bigeminismul ventricular
207
consta ntr-o btaie prematur care urmeaz dup fiecare btaie normal. Trigeminismul ventricular
const ntr-o btaie normal i 2 bti premature (este deci o grupare de 3 bti sau o btaie
prematur urmat de 2 normale). Extrasistolele ventriculare izolate au efect foarte slab asupra funciei
de pomp a inimii i nu produc simptome dect atunci cnd sunt foarte frecvente. Simptomul
principal este perceperea unei bti cardiace foarte puternice sau perceperea lipsei unei bti cardiace.
La persoanele sntoase, la care extrasistolele ventriculare apar sporadic singurele msuri care se
impun sunt scderea stresului, evitarea cafeinei, a alcoolului, evitarea medicamentelor pentru
rceala i febr ce conin pseudoefedrin. Dac devin suprtoare beta-blocantele reprezint prima
opiune. Antiaritmicele trebuie evitate pe ct posibil datorit faptului c prezint risc major de aritmii
cardiace.
208
ventricular este ritm defibrilabil, n timp ce asistolia, nu! n caz de asistolie se va ncerc prin masaj
cardiac extern aducerea inimii n fibrilaie ventricular i abia apoi se va trece la defibrilare.
XIII) TULBURRI DE CONDUCERE
n condiii normale, funcia de pacemaker a inimii se bazeaz pe activitatea nodulului sinoatrial (SA).
Dup ce impulsul iese din nodului sinusal i esutul perinodal, traverseaz atriul, ajungnd la nivelul
nodulului atrioventricular (AV). Nodului sinusal, atriul i nodului AV sunt influenate n mod
semnificativ de sistemul nervos autonom. Influenele vagale scad automatismul nodulului sinusal,
ncetinesc conducerea i alungesc perioada refractar a esutului din jurul nodulului sinusal; alungesc
conducerea la nivelul nodulului AV i perioada refractar a acestuia. Simpaticul produce un efect
opus.
XIV) BLOCURI SINOATRIALE
Disfuncia nodulului sinusal. Nodului sinusal este, pacemaker-ul dominant al cordului, deoarece
viteza sa de depolarizare este cea mai mare dintre toate celulele cardiace cu automatism. La aduli,
frecvena sinusal este de 60-100 bti pe minut. Atleii antrenai prezint adesea, n repaus, o
frecven sinusal mai mic de 50 bti pe minut, datorit tonusului vagal crescut. Vrstnicii au,
bradicardie sinusal n repaus.
Etiologie. Disfuncia de nodul sinusal se ntlnete adesea la vrstnici, ca fenomen izolat Dei
ntreruperea irigaiei nodulului sinusal poate duce la disfuncia acestuia, totui corelaia dintre
obstrucia arterei nodulului sinusal i evidenierea clinic a disfunciei nodului sinusal este rar. O
serie de afeciuni se asociaz cu disfuncia nodulului sinusal, cum ar fi amiloidoza la vrstnici sau alte
boli asociate, cu infiltrarea miocardul atrial. Bradicardia sinusal se asociaz cu hipotiroidism, bolile
hepatice avansate, hipotermia, febra tifoid i bruceloza; ea survine n timpul episoadelor de
hipervagotonie (sincopa vasovagal), hipoxie sever, hipercapnie, acidemie i hipertensiune acut.
Manifestri. Chiar dac bradicardia sinusal marcat (< 50 bti pe minut) poate produce oboseal i
alte simptome datorate unui debit cardiac inadecvat, cel mai frecvent disfuncia nodului sinusal se
manifest prin ameeli, presincope sau sincope. La unii pacieni, pot aprea i tulburri de
conducere AV. Concomitent cu absena activitii atriale, pacemaker-ii mai jos situai nu reuesc s
intervin n timpul pauzei sinusale, rezultnd perioade de asistolie ventricular i sincope. Ocazional,
disfuncia de nodul sinusal se poate manifesta printr-o accelerare inadecvat a ritmului sinusal ca
rspuns la stres, cum ar fi efortul sau febra. La unii pacieni, manifestrile apar la administrarea unor
medicamente cu aciune asupra cordului, ca glicozide tonicardiace, beta-blocante, Verapamil,
chinidin sau alte medicamente antiaritmice. Sindromul sinusului bolnav se refer la o combinaie
de simptome (ameeli, confuzie, oboseal, sincope i insuficien cardiac congestiv) cauzate de
disfuncia nodulului sinusal i se manifest prin bradicardie sinusal sever, bloc sinoatrial sau
oprire sinusal. Tahiaritmiile atriale, cum ar fi fibrilaia atrial, flutter-ul atrial sau tahicardia atrial
se pot nsoi de disfuncia nodulului sinusal. Sindromul bradicardie-tahicardie se refer la o aritmie
atrial paroxistic, urmat dup oprire de pauze sinusale lungi sau la o aritmie n care exist perioade
alternative de tahiaritmie i bradiartimie. Sincopele sau presincopele se produc cnd nodului sinusal
este incapabil s-si reia funcia de automatism dup ntreruperea tahiaritmiei atriale. Blocul sinoatrial
de ieire de grad l nseamn o alungire a timpului de conducere de la un nodului sinusal la esutul
atrial nconjurtor. Blocul sinoatrial de ieire de grad II nseamn o blocare intermitent a unui
impuls sinusal n trecerea sa spre esutul atrial; se manifest prin absena intermitent a undelor P.
Blocul sinoatrial de ieire de grad III sau complet se caracterizeaz prin absena activitii atriale sau
prin apariia unui pacemaker atrial ectopic.
Monitorizarea Holter ambulatorie rmne esenial n evaluarea funciei nodului sinusal, dar multe
episoade sincopale survin paroxistic i imprevizibil, astfel c una sau mai multe monitorizri Holter
de 24 h nu reuesc ntotdeauna s nregistreze un episod simptomatic. La toi pacienii este important
s se realizeze corelaia dintre simptome i datele de ECG. Alte teste noninvazive ale funciei nodului
209
sinusal sunt utilizarea agenilor farmacologici, pentru a aprecia influena simpaticului i a
parasimpaticului asupra activitii nodulului sinusal. Se pot aplica unele manevre fiziologice sau
farmacologice (singure sau n combinaie), cu efect vagomimetic (manevra Valsalva sau
hipertensiunea indus cu fenilefrin), vagolitic (atropin), simpatomimetic (isoprotenerol sau
hipotensiune indus cu nitroprusiat) sau simpatolitic (blocani beta-adrenergici). Timpul de
recuperare a nodulului sinusal se msoar urmrind rspunsul nodulului sinusal la stimulare atrial
rapid. La oprirea stimulrii atriale se produce o pauz nainte de reluarea spontan a ritmului sinusal,
numit timp de recuperare a nodulului sinusal (TRNS). Atunci cnd TRNS este prelungit, el mimeaz
pauza sinusal prelungit ntlnit n sindromul bradicardie-tahicardie, dup oprirea tahiaritmiei
atriale. La pacienii cu disfuncie de nodul sinusal simptomatic se observ alungirea timpului de
recuperare a nodulului sinusal. Timpul de conducere sino-atrial. Msurarea timpului de conducere a
impulsului de la nodului sinusal la atriu permite diferenierea tulburrilor de conducere sino-atriale de
tulburrile de formare a impulsului la nivelul nodulului sinusal. Timpul de conducere reprezint
jumtate din diferena dintre pauza care urmeaz la ntreruperea unei scurte perioade de stimulare i
lungimea ciclului sinusal.
Tratament. Cardiostimularea permanent prin pacemaker reprezint tratamentul principal al
pacienilor cu disfuncie simptomatic de nod sinusal. Pacienii cu episoade intermitente de
bradicardie sau de oprire sinusal i cei cu forma cardioinhibitorie a sindromului de sinus carotidian
hipersensibil beneficiaz de implantarea unui pacemaker ventricular permanent.
XV) BLOC ATRIOVENTRICULAR (incomplet i complet)
Tulburri de conducere atrio-ventriculare a impulsului sinusal la ventriculi pot anuna instalarea
unui bloc cardiac care, la rndul su, poate duce la sincope sau la oprirea cordului, n vederea
evalurii semnificaiei clinice a tulburrilor de conducere. Medicul precizeaz sediul tulburrii de
conducere, riscul de evoluie spre bloc total i existena unui ritm de scpare distal de localizarea
blocului, ce apare n cazul blocului nodal AV i se afl de obicei la nivelul fasciculului His care are n
general o frecven stabil de 40-60 bti pe minut asociindu-se cu un complex QRS cu durat
normal. Spre deosebire de acesta, ritmul de scpare cu sediul distal n sistemul His-Purkinje prezint
o frecven intrinsec sczut (25-45 bti pe minut), complexe QRS largi cu durat prelungit i are
o mare instabilitate.
Etiologie. O serie de afeciuni pot influena, de asemenea, conducerea AV nodal: infarctul miocardic
acut (n special cel inferior), spasmul coronarian (de obicei la nivelul coroanei drepte), intoxicaia
digitalic, excesul de beta-blocani sau de blocani ai canalelor de calciu, miocarditele virale, febra
reumatic acut, mononucleoza infecioas, boala Lyme, sarcoidoza, amiloidoza i neoplasmele,
mezoteliomul cardiac. Blocul AV nodal poate fi i congenital.
Blocul AV - grad I, denumit conducere AV prelungit, se caracterizeaz printr-un interval PR > 0,20 s.
Prelungirea conducerii la nivelul sistemului His-Purkinje se nsoete ntotdeauna de prelungirea
duratei complexului QRS, alturi de prelungirea intervalului PR. Totui, locul precis al ntrzierii
poate fi stabilit numai prin nregistrri intracardiace.
Blocul AV de grad II (bloc AV intermitent) const n lipsa de transmitere la ventriculi a unora dintre
impulsurile atriale. Se caracterizeaz prin alungirea progresiv a intervalului PR, pn la blocarea
unui impuls atrial i se asociaz cu un complex QRS cu durat normal. Este ntlnit mai ales ca o
anomalie tranzitorie n infarctul miocardic inferior sau n intoxicaia medicamentoas cu digital, cu
beta-blocante i, ocazional, cu blocani ai canalelor de calciu. Atitudinea terapeutic depinde de
rspunsul ventricular i de simptomatologia pacientului. Dac frecvena ventricular este adecvat, iar
pacientul este asimptomatic, observarea tulburrii de conducere este suficient.
Blocul AV de grad II (de grad nalt) const n blocarea brusc, neateptat a unor unde P fr
modificri anterioare ale intervalului PR. Se datoreaz afectrii sistemului His-Purkinje i se asociaz
210
adesea cu alungirea duratei complexului QRS. Apare n infarctul anteroseptal sau n bolile primare sau
secundare, sclerodegenerative sau calcifiante ale scheletului fibros al inimii.
Blocul AV de grad III const n lipsa total de transmitere a impulsurilor atriale spre ventriculi.
Blocul AV complet congenital este de obicei localizat la nivelul nodului AV. Dac complexul QRS al
ritmului de scpare este larg i se nsoete de o frecven < 40 bti pe minut, sediul blocului este de
obicei la nivelul sau distal de fasciculul His, iar pacientul necesit implantarea unui pacemaker
bicameral care elimin aceast problem.
Metode de diagnostic i tratament. Principala decizie terapeutic la pacienii cu tulburri ale
conducerii AV este necesitatea de a implanta sau nu un pacemaker permanent i exist o serie de
circumstane n care electrocardiografia fasciculului His poate fi o metod de diagnostic util pe care
s se bazeze aceast decizie. Pacienii simptomatici cu bloc AV grad II sau III au indicaie de
cardiostimulare permanent. Terapia farmacologic este rezervat situaiilor acute. Atropin (0,5-2
mg i.v.) i Izoproterenolul sunt utile pentru creterea frecvenei cardiace i ameliorarea simptomelor la
pacienii cu bradicardie sinusal sau bloc AV cu sediul la nivelul nodului AV. De asemenea,
mineralocorticoizii, efedrina i teofilina pot fi utile la unii pacieni. Cel mai bun tratament pe termen
lung al bradiartimiilor este cardiostimularea. Pacemakerele sunt surse externe de energie ce pot fi
utilizate pentru a stimula cordul, atunci cnd anumite tulburri n formarea i/sau conducerea
impulsurilor duc la bradiaritmii simptomatice. Stimulii pot fi aplicai la nivelul atriilor i/sau
ventriculilor. Cardiostimularea temporar se aplic de obicei pentru a stabiliza pacientul naintea
cardiostimulrii permanente, sau atunci cnd bradicardia se instaleaz brusc printr-o cauz care poate
fi reversibil, cum ar fi ischemia sau toxicitatea medicamentoas. Pacemakerul permanent se
introduce, de obicei, prin vena subclavie sau cefalic i se poziioneaz la nivelul auriculului drept, n
cazul stimulrii atriale i la apexul ventriculului drept, n cazul stimulrii ventriculare. Sonda se
conecteaz apoi la generatorul de puls care se plaseaz la nivelul unui buzunar subcutanat plasat n
zona subclavicular.
XVI) BLOC DE RAMUR
Blocul de ramur reprezint o tulburare cardiac de conducere a impulsurilor nervoase la nivelul
ramurilor (drept i stng) ale fasciculului His. Exist o ntrziere sau chiar o ntrerupere n conducerea
impulsurilor nervoase ctre unul din cele dou ventricule. Aceasta ncetinire a impulsului nervos
provoac o ntrziere a contraciei unuia din ventricule n raport cu celalalt. Activitatea electric a
inimii i are originea n nodulul sinoatrial situat n partea superioar a atriului drept, apoi se distribuie
spre ambele atrii, spre nodulul atrioventricular. De la nivelul nodulului atrioventricular impulsul
electric ajunge la nivelul ventriculelor prin intermediul fasciculului His. Ramurile drept i stng ale
fasciculului His trimit impulsul electric spre ventricul drept i stng. cnd funcioneaz normal i
ventriculele drept i stng se contract aproape simultan. Blocul de ramur se produce atunci cnd la
nivelul unui din ramurile fasciculului His impulsul electric este ncetinit, adic este "blocat". Efectul
blocului de ramur este perturbarea distribuiei normale, coordonate i simultane a impulsului electric
la cele dou ventricule. n majoritatea cazurilor blocul de ramur este asimptomatic. Manifestrile
clinice sunt consecutive scderii debitului cardiac (inima nu pompeaz suficient snge pentru a
acoperi nevoile organismului). Simptomele blocului de ramur sunt urmtoarele: sincopa care
conduce la pierderea echilibrului i prbuirea corpului, datorit scderii fluxului de snge la nivelul
creierului ceea ce duce la reducerea aportului de oxigen i substane nutritive la nivelul creierului,
ameeli, confuzie, palpitaii, durere sau angin pectoral, dispnee, scderea toleranei la efort
(apariia oboselii la eforturi mici).
H) BOLI CARDIACE PRIMARE:
I) Boala cardiac ischemic
Boala cardiac ischemic este o afeciune funcional caracterizat printr-un dezechilibru ntre aportul
i necesarul de oxigen al miocardului. Este cea mai frecvent cauz de deces la nivel mondial.
211
Incidena bolii este de aproximativ 1/5 persoane. Boala cardiac ischemic reprezint principala cauz
de deces prin infarct de miocard, fiind cea mai frecvent boal la adulii peste 40 de ani. Boala
afecteaz mult mai frecvent brbaii dect femeile. Principala cauz (peste 90%) este ateroscleroza,
care se manifest sub form de ngustri sau obstrucii n arterele inimii (coronare) producnd zone de
necroz n muchiul inimii (miocard). Alte cauze cum ar fi anomalii congenitale coronare, coronarite
(lues, R.A.A.), embolii etc., reprezint cauze mult mai rare. Factorii favorizani sau factorii de risc cei
mai importani sunt: hipercolesterolemia, hipertensiunea arterial, fumatul, diabetul zaharat,
obezitatea, hipotiroidismul, stresurile i ereditatea. Asocierea mai multor factori mrete riscul de
apariie a bolii cardiace ischemice i n special a infarctul miocardic.
Boala cardiac ischemic are mai multe forme clinice de exprimare: forme dureroase acute:
sindroame coronariene acute angina instabil (cunoscut ca i preinfarct), infarct miocardic acut,
forme dureroase cronice: angina stabil; forme nedureroase: ischemie silenioas, insuficient
cardiac ischemic, moarte subit coronarian. Forma dureroasa a boli este caracterizat prin crize
dureroase, aprute brusc, cu sediu n piept, care apar la efort sau la emoii, dureaz cteva minute i
dispar la ncetarea cauzei sau la administrarea de Nitroglicerin. Uneori durerea apare n repaus sau
nocturn fr un factor declanator i se datorete unei crize tahicardice, hipertensive, stri psiho-
nevrotice sau anun un infarct. Durerea numit i angor sau angin pectoral este ca o ghear,
arsur sau sufocare i este nsoit de team. Sediul durerii este n dreptul inimii sau n spatele
sternului i iradiaz n umrul i membrul superior stng pn la ultimele dou degete. Iradierile nu
sunt obligatorii; durata durerii este de 1-3 minute, rar 10-15, iar frecvena crizelor este variabil.
Durerea apare n anumite condiii: efort fizic, de obicei la mers, abuz de tutun, crize tahicardice,
emoii, mese copioase, frig sau vnt etc. Cedeaz prompt la repaus i la 1-2 minute dup administrarea
de Nitroglicerin. Criza dureroas este nsoit uneori de palpitaii, transpiraii, paloare, lipotimie,
lips de aer, eructaii. Forma nedureroas prezint numai semne electrocardiografice i/sau manifestri
nespecifice tardive (insuficien cardiac, aritmii i blocuri, moarte subit). Examenul clinic, analizele
laborator i electrocardiograma permit precizarea diagnosticului. Uneori examenul fizic nu
evideniaz diagnosticul, dar apar semnele bolii de baz: ateroscleroza (sufluri, insuficien cardiac,
aritmii, artere rigide). Electrocardiograma precizeaz diagnosticul, iar coronarografia este nc o
metod de excepie. Criza dureroas din boala cardiac ischemic este deosebit de durerile din
nevrozele anxio-depresive, n care durerea este precis delimitat, mai ales la vrful inimii cu durat de
ore sau chiar zile, nu au legtur cu efortul, nu cedeaz la Nitroglicerin. Durerile din infarct sau din
sindromul intermediar sunt, de obicei mai puternice i dureaz mai mult. Evoluia bolii fr tratament
i regim este progresiv, n tulburri de ritm i de conducere sau insuficien cardiac i sfrindu-se
fie prin moarte subit, fie prin infarct miocardic. Prognosticul este nefavorabil n cazurile cu ereditate
ncrcat, infarct n antecedente, diabet zaharat, leziuni valvulare aortice, tulburri de ritm etc.
Tratamentul crizei anginoase ncepe cu ntreruperea efortului sau cauzei declanatoare i administrare
de Nitroglicerin (1 comprimat sfrmat ntre dini sau 2-3 picturi de soluie), sublingual.
Administrarea acestora se poate repeta de mai multe ori pe zi. Dac durerea nu cedeaz n 10-20 de
minute, se suspecteaz un sindrom intermediar (preinfarct) sau un infarct miocardic. Nitroglicerina se
administreaz i preventiv, cnd bolnavul urmeaz s fac un efort, pentru prevenirea crizelor. Trebuie
combtute obezitatea, sedentarismul, fumatul, stresul, cu alte cuvinte toi factorii de risc i deoarece
majoritatea cazurilor este urmarea aterosclerozei coronare, tratamentul bolii de fond - ateroscleroza
presupune reducerea din alimentaie a grsimilor animale i a zaharurilor rafinate i administrarea de
medicamente pentru reducerea colesterolului. Repausul la pat are indicaii speciale: crize frecvente, de
durat, intense i rezistente la Nitroglicerin. Somnul este obligatoriu 8 h noaptea i 1 or dup
amiaz. Se vor evita mesele copioase i dup fiecare mas bolnavul va sta n repaus 60-90 minute.
Dup caz se trateaz insuficiena cardiac, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, anemia,
hipoxemia, hipertiroidia i aritmiile. Se combat balonrile intestinale i constipaia. Se utilizeaz
212
sedative i tranchilizante la nevoie. Tratament medicamentos: cu nitrai (nitroglicerin pentru
tratamentul crizelor, Izosorbid mono- i dinitrat pentru prevenirea crizelor), beta-blocante
(metoprolol, atenolol, Propranolol), blocante de calciu, hipolipemiante, antiagregante plachetare.
Tratament chirurgical: angioplastie transluminal coronarian percutan, stent coronarian, by-pass
aorto-coronarian chirurgical.
II) Cardiomiopatia
Cardiomiopatia este o boala grav n care se produce modificarea muchiului inimii i acesta nu mai
funcioneaz aa cum trebuie. Cardiomiopatia dilatativ (congestiv) este cea mai frecvent form de
cardiomiopatie. Cavitatea inimii se lrgete (dilataie cardiac) n contrast cu ceea ce se ntmpl n
forma hipertrofic. n aceast boal muchii ventriculului stng se mresc sau se "hipertrofiaz". ntr-
o form a bolii, peretele dintre cei doi ventriculi se lrgete i mpiedic fluxul sngelui ctre
ventriculul stng. Sindromul este cunoscut sub numele de cardiomiopatie hipertrofic obstructiv sau
hipertrofie asimetric septal. Miocardul ventriculelor devine excesiv de rigid, fiind mai greu pentru
ventricule s asigure plinul de snge ntre bti. Boala poate avea multe cauze, printre care i infeciile
virale. Cardiomiopatia primar poate fi atribuit unei cauze specifice, cum ar fi: hipertensiunea, bolile
valvelor inimii, boli ale arterelor sau defecte congenitale ale inimii. Semnele i simptomele frecvente
includ: modificarea respiraiei, durere n zona pieptului sau disconfort,jen precordial, palpitaii sau
ritm neobinuit al inimii, umflturi ale picioarelor (edeme) slbiciune i oboseal, lein, tuse, lipsa
poftei de mncare i pierderi n greutatea corporal, nvineirea pielii (cianoza), un anumit sunet al
inimii, care poate fi auzit cu un stetoscop, vene jugulare mrite, ficat mrit. Simptomele
cardiomiopatiei hipertrofice includ: scurtarea duratei respiraiei n timpul exerciiului, ameeli, lein
i angina pectoral (durere n piept). Unele persoane au aritmie cardiac (ritm anormal al inimii) care,
n unele cazuri, poate duce la moarte instantanee. O persoan care are cardiomiopatie poate suferi de
prezena unor cheaguri n vene nainte de apariia oricrui alt simptom al cardiomiopatiei, fiind
necesar terapia cu medicamente anticoagulante. Aritmia trebuie tratat cu medicamente antiaritmice.
Mai rar, poate aprea un blocaj al inimii, care necesit un aparat artificial (pacemaker) pentru
pstrarea ritmului inimii.
III) Valvulopatii:
Inima are 4 valve ( aortic, mitral, pulmonar i transcupidian), care funcioneaz ca nite supape:
se deschid pentru a permite curgerea sngelui ntr-o direcie i apoi se nchid pentru a mpiedica
refluxul acestuia. Din punct de vedere al mecanismului de producere exista doua tipuri de afectare
valvular. Stenoza valvular const n diminuarea deschiderii valvei respective i ngustarea
orificiului prin care trece sngele (de exemplu stenoza aortic). Insuficiena valvular const n
nchiderea incomplet a valvei respective i refluarea (regurgitarea) sngelui (de exemplu insuficien
aortic).De multe ori aceeai valv poate avea ambele leziuni: stenoz i insuficien, situaie n care
vorbim de boala valvular (de exemplu boala aortic).De asemenea un pacient poate avea simultan
mai multe valve afectate. Stenoza aortic poate avea cauze diverse: poate fi congenital la copii i
tineri, reumatismal la aduli, degenerativ la vrstnici. Simptomele principale sunt: sincopa,
dispneea de efort, angin de efort. Tratamentul cu medicamente ajut doar la ameliorarea
simptomelor. Pentru a opri evoluia bolii, tratamentul este chirurgical. n absena operaiei stenoza
aortic determin insuficiena cardiac i deces. De asemenea, pacienii cu stenoz aortic au risc de
moarte subit prin aritmii ventriculare. Insuficiena aortic poate avea multe cauze i poate fi
prezent la toate categoriile de vrst. Mult timp insuficiena aortic poate fi asimptomatic, dar
refluxul sngelui din aorta n ventriculul stng determin dilatarea acestuia i alterarea ireversibil a
funciei de contracie. De aceea operaia poate fi necesar, chiar n absena simptomelor, cnd
ventriculul stng se dilat peste o anumit limit. Semnele i simptomele cele mai frecvente sunt:
dispneea, angina, palpitaiile, creterea tensiunii arteriale etc. Tratamentul cu medicamente este
necesar pentru a ntrzia evoluia bolii. Cnd boala are un anumit grad de severitate indicat att de
213
simptome, ct i de anumii parametri msurai prin ecocardiografie, tratamentul este chirurgical.
Stenoza mitral este cea mai frecvent cauz este reumatismul articular acut; incidena este mai mare
la femei. Simptomele principale sunt: dispneea, palpitaiile, stenoza mitral. Care determin
dilatarea atriului stng i din aceast cauz ritmul sinusal este nlocuit pe parcursul evoluiei bolii cu
fibrilaia atrial, emboliile periferice din cauza dilatrii atriului stng i a fibrilaiei atriale sngele
stagneaz n atriul stng i se formeaz cheaguri care pot migra n diverse teritorii, hemoptizii.
Tratamentul medical are rolul de a ameliora simptomele i de a preveni emboliile la pacienii cu
stenoz mitral i fibrilaie atrial. Cnd stenoza mitral ntrunete anumite criterii de gravitate,
evaluate att pe baza simptomelor ct si a unor parametri ecocardiografici, se impune tratamentul
chirurgical. n absenta rezolvrii chirurgicale, stenoza mitral va determina afectarea ireversibil a
plmnului (hipertensiune pulmonar), a inimii (insuficien ventricular dreapt), a ficatului
(insuficien hepatic) i deces. Insuficien mitral poate avea multiple cauze: ischemic,
degenerativ, congenital etc., determin dilatarea i suprasolicitarea ventriculului stng i instalarea
insuficienei cardiace. Simptomele principale sunt dispneea, oboseala, palpitaiile. Tratamentul
curativ este chirurgical. Stenoza pulmonar adesea este congenital. Poate determina insuficiena
cardiac sau sincope. Se trateaz medicamentos i chirurgical. Insuficiena pulmonar este
secundar unor boli care determin dilatarea arterei pulmonare i nu necesit tratament. Stenoza
tricuspidian are o inciden sczut; de obicei nu apare izolat, ci n asociere cu stenoza mitral
reumatismal, determin insuficiena cardiac dreapt i afectarea ficatului prin staz sngelui la acest
nivel. Se trateaz chirurgical. Insuficiena tricuspidian este secundar mririi ventriculului drept.
Ventriculul drept se dilat tardiv n evoluia tuturor celorlalte boli valvulare. Odat cu rezolvarea
valvulopatiei respective, insuficiena tricuspidian se amelioreaz. n stadii avansate este necesar
ns operaia i pentru insuficiena tricuspidian. Diagnosticul valvulopatiilor se bazeaz att pe
simptomele relatate de pacient, ct i pe examenul clinic i investigaiile paraclinice:
electrocardiograma de repaus, ecocardiografie, radiografie toracic n anumite situaii, cateterism
cardiac i coronarografie. Toi pacienii cu leziuni valvulare trebuie s fie riguros urmrii, chiar i
cnd sunt asimptomatici, pentru a nu depi momentul optim pentru intervenia chirurgical. Un rol
important n urmrire l are examinarea ecocardiografic investigaie ce trebuie fcut periodic.
Pacienii cu valvulopatii au riscul unor complicaii: endocardita infecioas care apare n urma unor
manevre care produc bacteriemii i determin agravarea leziunii valvulare preexistente. Endocardita
infecioas, n afara agravrii afeciunii cardiace, afecteaz i alte organe, i, n absena unui tratament
corect, poate produce decesul pacientului. Toate leziunile valvulare, n absena unui tratament adecvat,
duc la instalarea sindromului de insuficien cardiac i deces. Corecia chirurgical se poate face fie
prin reconstrucia valvei, fie prin montarea unor proteze mecanice sau biologice. Pacienii operai,
purttori de proteze, trebuie urmrii riguros pe tot parcursul vieii, pentru c exist i complicaii
legate de prezena acestor proteze.
IV) Sindromul Qt prelungit
Sindromul Q-T prelungit este o tulburare de ritm rar, ereditar care apare la persoane fr alte
afeciuni. Survine de obicei la copii i la adulii tineri. Cnd se contract, inima genereaz un stimul
electric care poate fi nregistrat pe o electrocardiogram (ECG), producnd un traseu caracteristic.
Intervalul Q-T reprezint timpul de depolarizare i repolarizare ventricular. Msurnd acest interval,
medicul poate observa o modificare a acestuia fa de valorile normale de referin (n special
prelungirea intervalului Q-T), lucru ce semnific o tulburare a conducerii impulsului electric prin
reeaua Purkinje. Dac intervalul Q-T este prelungit, persoana sufer de sindromul Q-T lung. Unii
pacieni cu Q-T lung sunt asimptomatici. La ceilali, simptomele sunt pierderea cunotinei (sincop)
sau tulburri de ritm cardiac (aritmie). La pacienii cu acest sindrom intervalul Q-T poate fi prelungit
n timpul activitii fizice, emoiilor puternice (spaim, suprare, durere, etc.). Unele aritmii pot fi
fatale, deoarece pot provoca moarte subit. Un alt tip de sindrom Q-T lung poate duce la pierderea
214
auzului pacientului. Studiul pacienilor cu Q-T lung arat ca acetia au leinat cel puin o dat pn la
vrst de 10 ani. Majoritatea au de asemenea un membru al familiei care sufer de acest sindrom.
Pacienii cu acest sindrom nu au ntotdeauna intervalul Q-T prelungit. Acesta poate fi normal cnd
pacientul i face electrocardiograma (n timpul unei examinri de rutin, de exemplu). Unii tineri
sntoi pot fi suspectai de Q-T lung datorit istoricului familial i al leinurilor inexplicabile, chiar
dac nu i fac o ECG de rutin. n toate familiile n care a existat o moarte subit sau n care se
produc leinuri inexplicabile, este necesara o investigaie a cauzei. Sindromul Q-T prelungit poate fi
tratat cu ajutorul medicamentelor (beta-blocante). Uneori se efectueaz o intervenie chirurgical, iar
unele persoane beneficiaz de un defibrilator implantabil.
V) Cardiopatii congenitale
Cardiopatiile congenitale sunt anomalii ale cordului i ale marilor vase care apar pe parcursul vieii
intrauterine n procesul de formare a organelor (organogeneza). Ele pot fi izolate sau pot fi asociate cu
malformaii ale altor organe aa cum se ntmpl de pild n anomaliile cromozomiale (de exemplu n
sindromul Down sau trisomia 21). Etiologia este plurifactorial - genetic, viral, substane toxice etc.
Exist un mare numr de boli cardiace congenitale de complexitate i severitate variabil. Unele
necesita corecie imediat n primele ore sau zile de la apariie, n timp ce altele pot fi asimptomatice
pn la vrsta adult. O categorie important de cardiopatii congenitale sunt cele care determin un
unt stnga - dreapta. Este vorba despre o comunicare anormal, la diferite niveluri, ntre circulaia
sanguin sistemic (stnga) i cea pulmonar (dreapta). Pentru ca presiunea n circulaia sistemic este
mai mare dect n cea pulmonar, direcia untului este dinspre stnga spre dreapta. Acest unt
determin o suprasolicitare a cordului drept i a circulaiei pulmonare. n timp se produc modificri
ireversibile ale circulaiei pulmonare, presiunea la acest nivel crete peste nivelul presiunii sistemice
i direcia untului se inverseaz. Aceast situaie se numete sindrom Eisenmenger. Instalarea
sindromului Eisenmenger indic un stadiu tardiv al bolii n care nu se mai poate face corecia
chirurgical, pentru c leziunile pulmonare sunt ireversibile. Apariia sindromului Eisenmenger este
diagnosticat clinic prin apariia cianozei (coloraie violacee a mucoaselor i tegumentelor dat de
trecerea prin artere de snge neoxigenat, provenit din cordul drept). n toate cardiopatiile cu unt
stnga dreapta intervenia chirurgical trebuie efectuat nainte de instalarea sindromului
Eisenmenger. Cele mai frecvente cardiopatii congenitale cu unt stnga - dreapta sunt: defectul septal
interatrial (DSA), defectul septal interventricular (DSV), persistenta de canal arterial (PCA).
DEFECTUL SEPTAL INTERATRIAL (DSA) este un orificiu n peretele care separ cele dou
atrii, perete numit sept interatrial. Exist mai multe tipuri de defecte septale interatriale, n funcie de
localizarea lor, dar cel mai frecvent este defectul septal interatrial tip ostium secundum situat n
poriunea mijlocie a septului. Este o anomalie uor de corectat chirurgical. Are grade diferite de
severitate n funcie de mrimea orificiului. Cu ct defectul este mai mare, cu att untul stnga -
dreapta este mai mare i consecinele funcionale apar mai rapid. Defectele mici sunt compatibile cu o
supravieuire normal. Defectele mari necesit corecie chirurgical, de obicei nainte de vrsta
colar. Simptomele apar tardiv i de aceea este necesar ca diagnosticul s fie fcut la timp.
Suspiciunea de DSA este dat de auscultaie, modificri electrocardiografice, ecografice i
radiologice. Diagnosticul defectului septal interatrial i al severitii sale se face prin ecocardiografie.
n formele necorectate la timp se instaleaz insuficiena cardiac dreapt i sindromul Eisenmenger.
De asemenea DSA favorizeaz apariia aritmiilor supraventriculare: flutter atrial, fibrilaie atrial.
DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR este un orificiu n septul interventricular, peretele care
separ ventriculul stng de ventriculul drept. Defectul septal ventricular mic este foarte "zgomotos" -
determin un suflu sistolic de intensitate foarte mare, uor de auscultat cu stetoscopul, dar are
consecine hemodinamice mici i nu necesit corecie chirurgical. Defectul septal ventricular mare
este tcut, dar are consecine hemodinamice importante, producnd sindrom Eisenmenger i
insuficien cardiac. Tratamentul este chirurgical. Pacienii cu un asemenea defect au risc de
215
endocardit infecioas i trebuie avertizai s fac profilaxia acestei boli redutabile la manevrele cu
risc (extracii dentare, intervenii chirurgicale).
PERSISTENA DE CANAL ARTERIAL. Este vorba de persistena dup natere a unui vas care n
viaa intrauterin, cnd plmnii nu funcioneaz, leag aorta de artera pulmonar. n mod normal
acest vas se nchide dup natere i se transform ntr-un ligament fibros. Persistena lui dup natere
este patologic i determin unt stnga-dreapta, de aceast dat extracardiac, ntre aort i artera
pulmonar. Are aceleai consecine ca i celelalte boli cu unt stnga dreapta i trebuie operat n
copilrie. Intervenia chirurgical const n ligatura i/sau rezecia canalului i este o intervenie
uoar
ALTE CARDIOPATII CONGENITALE
COARCTAIA DE AORTA este o ngustare a aortei descendente toracice. Se creeaz astfel un
obstacol n propagarea sngelui ctre organele din abdomen i ctre membrele inferioare, care vor fi
irigate necorespunztor. n schimb presiunea sngelui la nivelul extremitii cefalice i a membrelor
superioare va fi crescut. Coarctaia de aort determin suprasolicitarea i hipertrofia ventriculului
stng. Coarctaia de aort determin o form particular de hipertensiune arterial: tensiunea arterial
este mult crescut la nivelul membrelor superioare i este mic la nivelul membrelor inferioare. Boala
are ns toate riscurile pe care le da HTA i n special risc de accident vascular cerebral, de dilatare i
disecie a aortei ascendente. Tratamentul este chirurgical n primul rnd i tratament adjuvant
medicamentos, de scdere a tensiunii arteriale. Coarctaia de aort se poate asocia i cu alte anomalii
cardiace: bicuspidie aortic (anomalie a valvei aortice care determin stenoza i/sau insuficiena
aortic), defect septal interatrial etc.
TETRALOGIA FALLOT este o anomalie complex care asociaz defect septal interventricular,
aorta clare - adic aorta, n loc s porneasc numai din ventriculul stng, pornete din ambii
ventriculi - este calare pe cei doi ventriculi, stenoza pulmonar, hipertrofie de ventricul drept. Boala
determin cianoz, sincope, aritmii ventriculare, insuficien cardiac etc. Este o cardiopatie sever i
trebuie operat n copilrie.
TRANSPOZIIA COMPLET DE VASE MARI. Este o anomalie complex n care se schimb
conexiunile normale dintre ventriculi i vasele mari: aorta pornete din ventriculul drept i artera
pulmonar din ventriculul stng. n acest fel nu ar mai exista nici o legtur ntre circulaia sistemic
i cea pulmonar i nu ar mai ajunge snge oxigenat la organe. Pentru a permite supravieuirea trebuie
s existe o astfel de comunicare. De aceea transpoziia de vase mari se asociaz cu una sau mai multe
anomalii care dau unt stnga-dreapta: DSA, DSV, PCA. Boala este extrem de sever i se poate
rezolva printr-o operaie de corecie de mare complexitate care trebuie efectuat ct mai curnd dup
natere (n prima lun de via). Numrul de cardiopatii congenitale este mult mai mare. Stadiul actual
al medicinii permite diagnosticarea acestora nc din viaa intrauterin, iar progresele chirurgiei
cardiace au permis ameliorarea prognosticului i a supravieuirii pentru multe malformaii care nainte
nu aveau tratament.
217
hipertrofia cardiac la diabeticii hipertensivi sau coronarieni, au efect nefroprotectiv i nu interfer cu
metabolismul glucozei sau lipidelor.
II) Dislipidemii
Dislipidemie este o afeciune caracterizat prin alterarea metabolismului grsimilor evideniat prin
modificarea valorilor colesterolului, LDL-colesterolului, HDL-colesterolului, trigliceridelor.
Dislipidemie poate fi genetic sau secundar altor afeciuni. Defectele genetice sunt localizate la
nivelul genelor care sintetizeaz enzimele implicate n hidroliza grsimilor (lipoproteinlipaza, lipaza
hepatic) sau la nivelul genelor implicate n sinteza apoproteinelor. Dislipidemiile genetice pot fi
autosomal dominante (este suficient ca unul dintre prini sa prezinte defectul genetic) sau autosomal
recesive (trebuie ca ambii prini s prezinte defectul genetic). Dislipidemia secundar nsoete alte
tipuri de afeciuni: obezitatea (creterea masei de esut adipos i creterea rezistenei la insulin
determin o producie n exces de acizi grai liberi cu creterea valorilor de LDL i VLDL), diabetul
zaharat determin tulburri ale metabolismului lipoproteinelor prin hiperglicemie i hiperinsulinemie
la persoanele cu rezisten la insulin, afeciunile tiroidiene, n special hipotiroidismul se asociaz cu
niveluri crescute pentru LDL-colesterol prin scderea Clearance-ului hepatic, afeciunile renale (n
special a sindromul nefrotic) se asociaz cu hipercolesterolemie i hipertrigliceridemie, bolile
hepatice pot determina att creterea nivelurilor de lipoproteine prin scderea clearance-ului acestora
ct i scderea lor prin afectarea capacitii de biosinteza a apoproteinelor, sindromul Cushing prin
valori crescute de glucocorticoizi determin creteri de VLDL, LDL, trigliceride, estrogenii cresc
sinteza de VLDL i HDL, consumul de alcool n exces inhib oxidarea acizilor grai liberi i crete
nivelul de trigliceride, dietele bogate n grsimi saturate (carne, lapte, ciocolat, produse de patiserie,
prjeli) produc dislipidemii, medicamentele modific nivelurile de colesterol (diureticele tiazidice,
estrogenii, beta-blocantele), stresul, anxietatea, fumatul. Diagnosticul dislipidemiei se bazeaz pe
examen clinic care evideniaz xantelasme (leziuni plane, de culoare glbuie localizate la nivelul
pleoapelor) sau xantoame (leziuni localizate la nivelul tendoanelor); examenul de laborator care arat
modificri la nivelul colesterolului, HDL-colesterolului, LDL-colesterolului, trigliceridelor,
excluderea unor cauze secundare prin efectuarea unor analize suplimentare - glicemie, hormoni
tiroidieni, transaminaze, uree, creatinina; identificarea unor factori asociai dislipidemiilor, obezitatea,
fumatul, consumul de alcool, sedentarismul. Istoricul familial, xantoamele, xantelasmele, valori foarte
mari pentru LDL-colesterol sau trigliceride (peste 1000mg/dl) orienteaz spre o cauz genetic a
dislipidemiilor. Consecinele dislipidemiilor: factor de risc pentru boala cardiovascular,
ateroscleroz, boala vascular periferic, pancreatit acut (hipertrigliceridemia). Scopul
tratamentului dislipidemiei este reducerea nivelurilor de colesterol, LDL-colesterol, trigliceride i
creterea HDL-colesterolului reducnd astfel riscul de boal cardiovascular. Se recomand terapia
nutriional, scderea grsimilor saturate i polinesaturate pn la 10 % din numrul total de calorii,
scderea consumului de colesterol(< 300mg/zi), consumul de fibre care mpiedic absorbia
zaharurilor, suplimente antioxidante (vitamina C, vitamina E) i creterea consumului de vegetale i
fructe pentru prevenirea aterosclerozei, scdere ponderal (dac este necesar), scderea nivelului de
trigliceride i creterea HDL-colesterolul, promovarea activitii fizice; s-a asociat n unele studii
clinice cu reducerea uoar a LDL-colesterolului, fr a influena foarte mult valorile HDL-
colesterolului i trigliceridelor, tratament farmacologic (medicamentos); statine - inhib enzimele care
controleaz biosinteza colesterolului endogen; cresc activitatea receptorului pentru LDL-colesterol
crescnd catabolismul LDL-colesterolului; au efect la nivelul plcii de aterom prin diminuarea
formarii trombusului; au reacii adverse de tip mialgii, artralgii, creteri ale transaminazelor, derivaii
de acid fibric scad trigliceridele i cresc HDL-colesterolul; pot determina dispepsii, mialgii, creteri
ale transaminazelor, inhibitori ai absorbiei intestinale a colesterolului, acidul nicotinic crete HDL-
colesterolul; poate determina manifestri dermatologice - prurit, rash; poate exacerba boala
inflamatorie intestinal, boala ulceroas, astmul bronic, acizii grai de tip omega 3 sunt acizi
218
polinesaturai care se gsesc n concentraii mari n pete i care reduc nivelul de trigliceridelor.
Tratamentul medicamentos se iniiaz dup o evaluare medical pentru stabilirea riscului
cardiovascular i a patologiei asociate i se supravegheaz periodic. Dislipidemia familial necesit
asocieri de hipolipemiante, iar uneori nu rspunde la medicaia uzual. Dislipidemia se previne prin
alimentaie sntoas cu reducerea consumului de grsimi saturate i polinesaturate, dulciuri
hiperconcentrate, buturi rcoritoare care au un coninut caloric crescut, alcool n exces, cafeaua n
exces, fast food-uri, evitarea fumatului, meninerea unui indice de masa corporal la valori normale,
practicarea activitii fizice, n special exerciii aerobe, educaia copiilor pentru un stil de via sntos
(n familie, la grdini, la coal).
III) Trauma cardiac non penetrant
Trauma la inima poate fi penetrant sau non-penetrant Traumele penetrante sunt cele n care exist
afectarea continuitii pielii i leziuni de intrare a agentului patogen n contact direct cu inima. De
exemplu rnile njunghiate cu cuit, leziuni de arme de foc etc. Accidentele, cum ar fi impactul cu un corp
care se deplaseaz cu vitez mare: tenis, crichet, hochei pot produce traume cardiace non penetrante.
De asemenea, apar contuzii atunci cnd agentul agresiv nu produce leziuni tegumentare, iar energia
mecanic este transmis direct de la inima sau piept prin intermediul unor structuri cum ar fi o
coastele. De exemplu leziunile centurii de siguran sau air-bag, un accident de main, clcat n
picioare, explozii, fracturile de coaste sau stern. Pot produce traum cardiac non-penetrant i stop
cardiac fr o leziune structural identificabil i n absena unei patologii preexistente (fenomen
cunoscut sub denumirea de comoie cardiac).
Trauma cardiac depinde de tipul de agresiune i de gradul de implicare a inimii. Leziunile grave pot
provoca un atac de cord aproape instantaneu, cu moartea imediat. Leziunile minore nu pot avea alte
simptome n afar de durere i de modificri minore locale n testele de laborator. ntre aceste dou
extreme pot aprea o multitudine de situaii. Se recomand examinarea fizic a pacientului,
investigarea condiiilor de producere a traumei, alte teste complementare, cum ar fi
electrocardiograma, radiografia toracic, determinarea enzimelor cardiace.
Tratamentul depinde de tipul i gradul de traume. n cazurile de suspiciune de traumatism cardiac,
victima trebuie s fie urgent transportat la o unitate UPU unde personal calificat intervine pentru a
menine circulaia sngelui i pentru a preveni hemoragiile catastrofale. n special n situaii cu
leziuni sau n cazul n care arma rmne n inim, nu se recomand eliminarea instrumentului ilicit.
Atunci cnd se scoate un cuit posibil blocat n inima, se va deschide o cale pentru sngerare. innd
cuitul n loc i ncercnd transportul rapid individual, exist o ans mai mare de succes. Tratamentul
definitiv, atunci cnd este posibil, este deschiderea d chirurgical a toracelui (toracotomie) i sutura
inimii (cardiorrafia). Tratamentul adjuvant n vederea meninerii condiiilor generale ale corpului,
pentru a permite suficient timp de recuperare de la traumatism.
Stare de
Diagnostic Respiraie Circulaie Alte semne
contiin
Stop cardiac Apnee Puls absent la Absent Paloare
Stop respirator carotid Midriaz
Relaxare muscular.
Tensiune arterial 0
Cianoz tegumentar.
Lipotimie Superficial Puls slab Absent Revenire spontan dup
TA sczut cteva secunde sau minute
Com Profund, Puls amplu, bine Stare de Semne specifice cauzei
zgomotoas, btut incontien comei
deprimat Colaps vascular profund
oc Pstrat Puls filiform Pstrat Stare general alterat n
TA prbuit funcie de cauza ocului
ALERTEAZ 112
Dac victima nu respir normal salvatorul va trimite pe cineva dup ajutor, iar dac este singur, va
lsa victima i se va duce dup ajutor; la ntoarcere va ncepe compresiile toracice.
30 COMPRESII TORACICE
Salvatorul ngenuncheaz lng victim i plaseaz podul palmei pe centrul toracelui victimei; podul
palmei celeilalte mini se plaseaz peste mna care se afl pe torace i se ntreptrund degetele
minilor, evitnd astfel compresia pe coaste. Poziia minilor trebuie s fie astfel nct s nu exercite
presiune pe regiunea epigastric sau pe apendicele xifoid. Salvatorul se va poziiona vertical deasupra
toracelui victimei i, cu coatele ntinse, va efectua compresia cu 4-5 cm a sternului; dup fiecare
compresie, toracele trebuie s revin la normal fr a pierde contactul minilor cu sternul; compresiile
i decompresiile se continu cu o frecven de 100/minut (ceva mai puin de 2 compresii/sec);
compresiile i decompresiile trebuie s fie egale ca intervale de timp.
2 VENTILAII 30 COMPR]ESII
Dup 30 de compresii se redeschid cile aeriene prin mpingerea capului i ridicarea mandibulei se
penseaz prile moi ale nasului folosind policele i indexul minii de pe frunte se deschide puin
cavitatea bucal a victimei, meninnd ns brbia ridicat salvatorul inspir normal, pune buzele n
jurul gurii victimei asigurnd o bun etaneitate i expir constant n gura victimei; n timpul expirului
salvatorul va privi ridicarea peretelui toracic anterior i va urmri meninerea ridicat a acestuia timp
de 1 secund, ca ntr-o respiraie normal; aceasta reprezint o ventilaie eficient se menine capul n
hiperextensie i brbia ridicat, se ndeprteaz gura de victim i se urmrete revenirea toracelui la
poziia iniial, pe msur ce aerul iese din plmni salvatorul inspir din nou i expir nc o dat n
gura victimei, astfel nct s obin dou ventilaii eficiente. Dup aceasta, se repoziioneaz rapid
minile n poziie corect pe toracele victimei pentru a executa nc 30 de compresii toracice.
16) OCUL
a) Definiie
ocul tulburare funcional a ntregului organism ca urmare a unui agent agresiv n urma cruia se
instaleaz anoxia esuturilor, acumulare de produi de catabolism n organism. Din punct de vedere
medical, aa-numita "stare de oc" reprezint un sindrom caracterizat de insuficien circulatorie
periferic, hipotensiune, acidoza i oligurie, mai mult sau mai puin pregnante. Esena ocului rezid
n perfuzia tisular inadecvat, consecutiv unui flux sanguin insuficient. Diminuarea fluxului sanguin
poate fi determinat de hipovolemie (ocul hipovolemic, ocul hemoragic), vasodilataie brusc i
generalizat (ocul vascular sau de mic rezisten), diminuarea funciei de pomp a inimii (ocul
cardiac sau cardiogen), diminuarea debitului cardiac prin obstrucia vaselor mari ale circulaiei
sistemice sau pulmonare (ocul obstructiv).
b) Clasificarea etiologic
n funcie de cauza declanatoare ocurilor pot fi clasificate astfel: oc hipovolemic (hemoragic, de
deshidratare), oc cardiogen, oc septic (toxic), oc anafilactic, oc neurogen, oc traumatic, oc
obstetrical., oc chirurgical, oc electric.
c) Manifestri generale
Pacientul cu stare de oc prezint urmtoarele manifestri: facies palid, uneori cianotic, acoperit de
transpiraii, cianoz unghial, cianoza extremitilor, puls tahicardic, filiform peste 100 pe minut,
hipotensiune, polipnee superficial, bti ale aripilor nasului, oligurie pn la anurie (lipsa urinei n
vezic). ocul reprezint ntotdeauna o urgen medical major, deoarece evoluia sa este de cele mai
multe ori extrem de greu de prevzut. Orice bolnav care prezint paloare, tegumente reci i umede,
hipotensiune i tahicardie trebuie meninut pentru cel puin 24 de ore sub strict observaie. Ca un
criteriu de diagnostic orientativ rapid, unii autori propun inversarea valorilor ritmului cardiac i a
presiunii arteriale sistolice: dac n mod normal ritmul cardiac este de 70-90 bti pe minut i
presiunea sistolic ntre 120-130 mmHg, la un individ care risc s intre n oc sau a intrat deja n
aceast stare, presiunea sistolic scade spre 90 mmHg sau chiar mai puin, iar ritmul cardiac depete
cu mult 100. Insuficiena circulatorie acut indus de factorii menionai mai sus duce la alterri ale
funciilor celulare, la care organismul, n virtutea homeostazei, rspunde prin: reacie
simpatoadrenergic ce const n creterea ampl i destul de brusc a tonusului neurosimpatic.
Descrcarea de adrenalina i noradrenalina acioneaz pe a-receptorii vasoconstrictori ai vaselor
periferice pentru micorarea circulaiei n teritoriile de importan secundar (piele, muchi, ficat,
intestin, rinichi). Se ajunge la o centralizare a circulaiei, datorit faptului c arterele coronare i
cele cerebrale nu posed receptori -adrenergici. Hipersecreie de aldosteron i ADH cu scopul de a
reine apa i sodiu, necesare circulaiei; reabsorbia tubular de apa crete, i cantitatea de urina
scade.
a) Evoluia i prognosticul strii de oc
Se consider c evoluia unui pacient aflat n oc se desfoar n trei faze mai mult sau mai puin
delimitate practic, dar importante din punct de vedere teoretic: ocul compensat - poate avea o
224
finalitate fericit chiar i fr intervenie terapeutic; mecanismele homeostazice n faa cerinelor, iar
reaciile acestora nu sunt de natur a provoca dezechilibre n plus; ocul progresiv - apare la cteva
zeci de minute sau cteva ore de la tulburrile iniiale cauzatoare ale ocului, de multe ori fiind
favorizat de un tratament greit instituit; ocul ireversibil - constituie ultima faz, de gravitate
extrem, a ocului. n general este vorba de pacieni la care ocul s-a instalat cu cteva ore nainte, de
cele mai multe ori prin hemoragii; parcurgerea tuturor fazelor nu este ntlnit mereu, mai ales c
aproape ntotdeauna ocul ireversibil are ca finalitate moartea, orice intervenie terapeutic
dovedindu-se a fi zadarnic, chiar la indivizi tineri i fr tare patologice anterioare. Prognosticul
depinde de vrsta pacientului, cauza, stadiul i durata ocului, precum i de momentul nceperii
tratamentului.
d) Intervenii de urgen
n urgen se urmrete nlturarea agentului cauzal, asigurarea transportului supravegheat la spital Se
face aprecierea rapid a funciilor vitale puls, tensiune arterial. Se observ culoarea tegumentelor,
aspectul pupilei. Se asigur poziia orizontal, cu picioarele ridicate (cu excepie n dispnee)
Trendelenburg, cu capul mai jos. Se ncepe resuscitare cardio-respiratorie n caz de stop respirator
sau cardiac. Se face hemostaz n hemoragii. Se calmeaz durerea. Se creeaz ci de acces la 1-2 vene
pentru recoltarea sngelui pentru grup sanguin, alcoolemie, pentru perfuzie cu ser fiziologic sau ser
glucozat, Dextran.
(1) OC CARDIOGEN
ocul cardiogen este sindromul clinico-biologic complex determinat de performanei cardiace care
se manifest prin reducerea critic a fluxului sanguin efectiv sub nivelul care asigur aportul de
substane eseniale pentru susinerea organelor vitale. Cauzele ocului cardiogen sunt infarctul
miocardic acut cu distrugerea a peste 30% din masa miocardului VS, defecte mecanice cardiace acute
neletale n mod direct, ruptur de sept interventricular, ruptura muchilor pilieri, distrucii valvulare
masive, brusc instalate, tromboze intracardiace voluminoase, disecie acut a aortei, embolie
pulmonar masiv, aritmii grave, persistente. Atitudinea n ambulatoriu. Se asigur poziia decubit
dorsal, cu extremitatea cefalic uor decliv, cu membrele inferioare ridicate la 15, poziie eznd
cnd ocul cardiogen se asociaz cu insuficien ventricular stng acut. Se practic un abord
venos sigur i se instituie perfuzie cu soluie glucoz 5%, cardiotonic nedigitalic, amino-
simpaticomimetic (catecolamine), dopamin perfuzabil n diluie 2 fiole de 50 mg n 500 ml. soluie
glucozat 5%, 5-10 g/kg/minut (35 picturi/minut); digitalicele sunt indicate doar n ocul cardiogen
la bolnavi cu infarct miocardic acut i fibrilaie atrial sau edem pulmonar acut; se administreaz
medicaie vasodilatatoare - nitroglicerin n perfuzie 6-8 picturi/minut dac TAS > 80 mmHg,
nitroglicerina crete debitul cardiac prin scderea congestiei pulmonare, tonusului venos i a
consumului de O2 miocardic. Transport cu salvare cu mijloace antioc, surs de O2 i nsoitor
instruit trebuie asigurat n regim de urgen pentru a asigura n timp ct mai scurt internarea ntr-o
secie de terapie intensiv coronarian
(2) OC HIPOVOLEMIC
ocul hipovolemic este reprezentat de insuficiena circulatorie acut consecutiv unei diminuri
rapide a volumului sangvin circulant. Orice form de oc include tulburri hemodinamice i
metabolice. Astfel, exist dou tipuri de hipovolemii: hipovolemii absolute prin pierderi
extravasculare de snge sau plasm ori lichid electrolitic. n aceste condiii scade att volemia total
ct i volumul circulant; hipovolemii relative sunt datorate sechestrrii sngelui n anumite teritorii
vasculare. Prin aceste sechestrri scade volumul circulant, iar volemia este nemodificat. Etiologie.
Un oc hipovolemic este de cele mai multe ori provocat de o hemoragie important (hemoragie
digestiv provocat de un ulcer al stomacului, de exemplu) sau printr-o deshidratare (diaree acut a
sugarului, arsur grav), hipovolemii absolute care pot fi determinate n mod frecvent de urmtoarele
condiii: hemoragii grave (secionarea unor vase de calibru mare, erodarea patologic a unor vase,
225
ajungndu-se la hemoragii digestive (melen, hematemez), pulmonare (hemoptizii), ruperea unor
anevrisme arteriale, diferite complicaii obstetricale (sarcini extrauterine, avort incomplet, rupturi
uterine, decolri placentare); deficit de hemostaz; plasmoragii severe produse de arsuri ntinse i
profunde la nivelul esuturilor; se produce plasmexodia ctre suprafeele arse; pancreatitele grave i
necrotice; peritonite; pierderea hidroelectrolitic cauzat de pierderi mari de lichide pe cale digestiv
(vrsturi, diaree); pierderi hidrice mari pe cale renal - poliurie (diabet zaharat, diabet insipid). ocul
hipovolemic se manifest prin sete, agitaie, paloare a extremitilor, colaps (scdere important a
presiunii arteriale) i tahicardie. ocul hipovolemic se caracterizeaz prin hipotensiune, puls rapid,
piele palid i rece, hiperventilaie, sete intens, anxietate i obnubilare. Obiectivele tratamentului n
oc sunt: meninerea tensiune arteriala medie (TAM) Hipotensiunea din oc este n general o tensiune
arterial medie (TAM) sub 60 mmHg; asigurarea unei perfuzii i aprovizionri adecvate cu oxigen i
ali nutrieni a organelor vitale. ocul hipovolemic impune o spitalizare de urgen cu aplicarea unei
perfuzii venoase pentru a compensa pierderile lichidiene i a restabili o presiune arterial eficace.
Astfel, principalul obiectiv al terapiei ocului hipovolemie este corectarea strii de hipoperfuzie
printr-o refacere agresiv a volumului circulant. Perfuzia cu lichide este tratamentul fundamental al
hipovolemiei acute. Folosirea soluiilor coloidale, cum ar fi albumina sau soluiile de amidon, a fost
descris ca o metod mai rapid i mai eficient de refacere a volumului. Administrarea de soluii
saline hipertone n ocul hipovolemic este util n resuscitarea arilor. n ocul hemoragic, refacerea
capacitii de transport a oxigenului se realizeaz prin transfuzia de mas eritrocitar; scopul este de a
menine o concentraie de Hb - 10 g/dl. Creterea marcat a presiunii n microvasele pulmonare este
cel mai important determinant al transsudrii lichidelor n interstiiul pulmonar. Un indicator bun al
unei resuscitri reuite n orice form de oc, inclusiv hipovolemic l constituie reducerea nivelului
seric de lactate. Acidoza lactic deprimant contractilitatea miocardului, scade tonusul vascular i
scade rspunsul la catecolamine i poate determina coma.
(3) OC HEMORAGIC
Este caracterizat de o pierdere masiv de snge sau plasm pricinuit de ruperea vaselor sangvine.
Poate aprea dup arsuri cutanate intense (ce afecteaz o mare parte a corpului) sau profunde (ce
distrug mai multe straturi de piele), cnd se produc traumatisme importante sau dup intervenii
chirurgicale complexe, efectuate unor pacieni cu hemofilie, trombocitopenie, ciroz hepatic.
Prevenirea ocului hemoragic se face prin aplicarea de perfuzii cu Dextran, clorur sodic, glucoz
5% sau 10%. Se poate perfuza de la nceput soluie macromolecular. Cnd volemia este mare se
indic dac este posibil ridicarea picioarelor la vertical sau n unghi de 30-400, fapt ce obine un
volum de 1000 ml snge. Se monitorizeaz pulsul i TA. La unitatea sanitar se continu perfuzia i se
administreaz totodat intercalat snge proaspt sau preparate de plasm. Se asigur nclzirea
victimei prin nclzire progresiv cu termofoare (sticle cu ap cald) aplicate la nivelul extremitilor
i hidratare cu buturi calde. Oxigenoterapie dac este posibil.
(4) OC SEPTIC
n urma ptrunderii brute n torentul circulator de bacterii i/ sau toxinele acestora, n cantiti mari,
se instaleaz insuficiena vascular acut, cunoscut sub mai multe denumiri: oc bacterian, oc
infecios sau oc septic. Apariia n organism a unui focar septic major poate altera homeostazia,
ducnd ulterior la instalarea strii de oc. ocul septic este mai frecvent ntlnit la copii, la bolnavii
naintai n vrst, la persoanele cu imunitate sczut (persoanele care au globulele albe sczute -
SIDA, pacienii cu cancer care primesc tratament chimioterapic - precum i persoanele cu boli cronice
- diabet zaharat, ciroza, etc.
Socul septic este cauzat de toxinele produse de anumite tipuri de bacterii; aceste substane determin
dilatarea vaselor sanguine,care conduce la prbuirea tensiunii arteriale. n ciuda faptului c
organismul ncearc s compenseze prin creterea frecvenei cardiace i a volumului sanguin pompat
la fiecare sistol ventricular. n final, aciunea toxicelor asociat cu creterea travaliului depus de
226
cordul slbit duc la scderea debitului cardiac i la ischemia organelor vitale. Pereii vaselor sanguine
devin permeabili, ceea ce permite lichidului s treac din snge n esuturi i s provoace edeme.
Urgena, n acest caz, o constituie edemul pulmonar acut. ocul septic poate fi datorat urmtoarelor
situaii: avort septic, gangren gazoas, peritonit, septicemii, infecii urinare grave. n ordinea
frecvenei, speciile bacteriene incriminate sunt: E coli, Aerobacter-Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,
Salmonella.
Tabloul clinic este reprezentat de: febr ridicat (39-40), frisoane, transpiraii, tegumente reci,
palide, uneori icterice, tahicardie cu puls filiform(100-120 pulsaii/minut), hipotensiune (maxima sub
80 mm Hg), saturaia de oxigen sczut, pe EKG apare ritm neregulat, datorit aportului insuficient
de snge la nivelul inimii, tulburri neuropsihice, vrsturi, diaree, oligoanurie. Examenele de
laborator identific leucocitoza sau leucopenie, trombocitopenie, exces de acid lactic, hemoculturi
pozitive.
Este esenial ca diagnosticul de oc septic s fie stabilit ct mai precoce pentru a exista anse ca
terapia s fie eficient. Se descriu obinuit 3 stadii. Stadiul de excitaie (oc compensat), de obicei
reversibil care dureaz de la cteva minute la cteva ore, bolnavul este vioi, uneori agitat i anxios,
puls uor accelerat, T.A. normal sau uor crescut, respiraie normal sau uoar polipnee; atrag
atenia paloarea, transpiraiile, tegumentele palide i reci, cianoza unghial, diureza tinde spre
oligurie, pupila este micorat prin contracie, instalndu-se mioza. Stadiul de inhibiie (oc
decompensat), de obicei greu reversibil: bolnavul este apatic, obnubilat, dar contient; tegumentele
sunt palide cianotice (galben-pmntii), umede i reci, extremiti cianotice; vene superficiale
colabate, greu de puncionat; puls tahicardic, peste 140batai/minut, filiform; tensiunea arterial este
sczut sub 80 mmHg, tahipnee superficial, pupilele dilatate - midriaz; diureza tinde spre anurie.
Stadiul de ireversibilitate: apar leziuni ale celulei nervoase, bolnavul intr n com, tegumentele sunt
cianotice, pmntii, marmorate, TA sub 50 mm Hg, tinznd spre 0 mmHg, puls filiform, bradicardic,
pupilele prezint midriaz fix.
Bolnavii cu infecii generalizate (septicemii) trebuie internai n serviciile de terapie intensiv i
reanimare, funcie de etiologie. Primul ajutor const n poziionarea bolnavului n poziie
Trendelenburg, favoriznd astfel ntoarcerea venoas la inim; ntoarcerea capului n lateral, pentru a
preveni aspiraia eventualei vome; oxigenoterapie pentru a preveni suferina cerebral sau chiar
intubaia oro-traheala i instituirea ventilaiei mecanice, n caz de insuficien pulmonar;
administrare intravenoas de fluide n cantitate mare i n ritm alert: plasm, snge, soluii
electrolitice, Dextran 40.Tratament medicamentos: antibioterapia trebuie s fie masiv i intit,
efectuarea culturilor (hemocultura, urocultura, culturi ale diferitelor secreii sau colecii) i
antibiogramei fiind de real folos. Pn la obinerea antibiogramei, asocierile de antibiotice trebuie s
acopere att spectrul gram-pozitiv, ct i pe cel gram-negativ. Abcesele trebuie drenate chirurgical.
Eventualele catetere (care ar putea reprezenta surs de infecie) trebuie ndeprtate, manevrate i
utilizate corect - cateterele venoase centrale pot rmne n sediu 20, maxim 30 de zile; n momentul
ndeprtrii lor vrful cateterului se trimite la laborator n vederea efecturii examenului cultural).
Extirparea esuturilor necrozate n cazul segmentelor afectate de gangren gazoas. Prognosticul
depinde de stadiul ocului, dar, n ciuda tuturor msurilor mai sus menionate, aproximativ 25% dintre
persoane decedeaz.
(5) OC ANAFILACTIC ANAFILAXIA
ocul anafilactic, numit i anafilaxie, este cel mai sever i mai nspimnttor rspuns alergic.
Anafilaxia este un rspuns al anticorpilor imunoglobulinici la un numr mare de alergeni. Rspunsul
este brusc, aprnd n secunde sau minute de la contactul cu un alergen. Reacia anafilactic este
sistemic, nu se limiteaz la locul iritaiei. Simptomul caracteristic este constricia cilor aeriene.
Constricia se asociaz adesea cu oc, situaie n care se produce o scdere brusc a tensiunii
sangvine ce determin puls rapid, precum i slbiciune, paloare, confuzie mental i incontien.
227
Anafilaxia necesit tratament imediat i poate produce moartea dac nu este tratat rapid. O persoan
care are iniial doar o reacie uoar poate prezenta o reacie sever dup o alt expunere. O persoan
poate prezenta hipersensibilizare n orice moment, indiferent c a fost sau nu sensibilizat anterior.
Semnele i simptomele ocului anafilactic: constricia cilor respiratorii, inclusiv edem glotic, ceea
ce duce la o respiraie dificil, oc asociat cu o scdere sever a tensiunii sangvine, puls rapid,
urticarie i dungi sub piele (angioedem), grea, vrsturi sau diaree, ameeli, confuzie mental,
vorbire incoerent sau anxietate extrem, umflarea buzelor i a limbii, nclzirea brusc a pielii i
pruritul intens. Cauzele declanrii ocului anafilactic. Aproape orice alergen poate produce aceast
reacie. Anafilaxia survine mai frecvent dup nepturile anumitor insecte sau dup injectarea
intravenoas a numitor medicamente. Anumite alimente, cum ar fi arahidele, nucile i scoicile, pot
declana, de asemenea, reacii fatale. Polenurile determin rareori rspuns anafilactic. Unii oameni au
reacii anafilactice crora nu li se poate depista cauza. Tratamentul ocului anafilactic. Tratamentul
standard pentru anafilaxie este injectarea de adrenalin (epinefrin) ntr-un timp ct mai scurt.
Aceasta deschide cile aeriene i amelioreaz circulaia sangvin. Resuscitarea cardio-pulmonar i
traheotomia de urgen trebuie realizate uneori ca metode de salvare a vieii.
nepturi de insecte
Inocularea n organismul uman de venin prin muctur, de ctre anumite insecte cum ar fi pianjeni,
cpue, acarieni.
n cazul pianjenilor aproape toate speciile sunt veninoase. Din fericire, dinii celor mai multe specii
sunt prea scuri sau fragili pentru a ptrunde n piele. Cel puin 60 de specii au fost implicate n
mucturi la om, leziuni grave aprnd doar n cazul a dou specii: vduva neagr i pianjenul
maroniu. Dei tarantula este considerat periculoas, mucturile acesteia nu produc leziuni serioase.
Cpuele pot fi vectori pentru unul sau mai muli ageni patogeni, fiind insecte parazite ce populeaz
suprafaa corpului. Majoritatea se gsesc pe tegumentele mamiferelor (sau n blana lor), pe pielea
psrilor sau, mai rar, a reptilelor. Sunt parazii hematofagi (se hrnesc cu sngele gazdelor) i
populeaz o singura gazd timp de cteva zile, dac nu sunt ndeprtate. Cele mai multe cazuri apar
primvara i vara (pn trziu, spre toamn). Mucturile lor sunt indolore (de aceea prezena lor nu
este simit de ctre gazd). O parte din cpue nu transmit boli i nici nu determina apariia unor
probleme grave de sntate gazdei. Altele ns, reprezint principalul vector al bolii Lyme (poart
aceasta bacterie n stomacurile lor) sau un tip particular de meningoencefalit.
Infestaia cu acarieni este frecvent i determin o dermatit, scabia i alte boli. Leziunile esuturilor
din jurul mucturii variaz ca gravitate.
Mucturile de insecte pot determin: durere acut cu caracter de neptur, uneori cu caracter de
parestezie la nivelul afectat sau de durere sub form de crampe; grad de rigiditate muscular n
abdomen sau n umeri, spate sau torace; manifestrile asociate sunt agitaie, anxietate, transpiraie,
cefalee, ameeala, erupie cutanat i prurit, grea, vrsturi, sialoree, slbiciune, creterea
temperaturii zonei afectate.
n cazul pianjenilor msura de prim ajutor este plasarea unui cub de ghea pe zona afectat
pentru a diminua durerea. Pentru durerile i spasmele provocate de pianjenul Vduva neagr, se pot
administra relaxante musculare i analgezice opioide; n cazurile grave se poate administra ser
antivenin. Pacienii mai mici de 16 ani i cei de peste 60 de ani, cu boal cardiovascular sau
hipertensiune arterial, trebuie spitalizai. Pentru muctura pianjenului maroniu nu este disponibil
un ser antivenin; trebuie fcut frecia leziunilor ulcerative cu soluie de iod pavidon (iodofor cu
mare putere de ptrundere n esuturi, care dei este inofensiv pentru acestea are aciune bactericid i
fungicid prelungit) de trei ori pe zi.
229
n cazul cpuelor trebuie ndeprtate ct mai curnd posibil, cu ajutorul unei pense curbate;pensa
trebuie plasat paralel i ct mai aproape de piele pentru a prinde cpu ct mai ferm. Pensa trebuie
tras ncet, dar sigur, direct din piele fr rsucire. Prile bucale ale cpuei care rmn n piele
trebuie extrase cu grij, deoarece pot determina prelungirea inflamaiei. Multe dintre metodele
populare de extragere a cpuelor, cum ar fi aplicarea de alcool sau aceton, extragerea cu unghia sau
aplicarea unui chibrit aprins sunt ineficiente i pot determina cpua s-i elimine saliva infectat n
zona mucturii.
Infeciile cu acarieni se trateaz prin aplicarea unei creme cu permetrin sau a unei soluii cu lindan.
Dup aplicarea acestor creme, se utilizeaz timp de cteva zile o crem cu corticosteroizi, pentru a
reduce pruritul; antihistaminicele pot fi, de asemenea, asociate, splarea lenjeriei de pat i de corp la
temperaturi peste 60; igien personal riguroas.
230
reacii adverse la injectarea de contrast; risc cardiovascular - insuficien cardiac, hipertensiune
arterial malign; ali factori de risc - diabet, mielom multiplu, lupus.
Incidente/Accidente
Reaciile adverse sunt relativ rare, cu o frecven a reaciilor severe sub 1% din totalul injectrilor.
Majoritatea reaciilor adverse nu sunt datorate unei reacii antigen-anticorp, dar mbrac aspectul
clinic al unei alergii. Reaciile adverse cu simptome minore sunt numite pseudo-alergice sau
alergoide, iar cele n care simptomatologia este mai intens sunt numite pseudo-anafilactice sau
anafilactoide.
Clasificarea reaciilor adverse este urmtoarea: reacii minime - grea, vertij, episod unic de
vrstur, prurit, urticarie localizat, congestie nazal, cefalee. Nu necesit tratament. Reacii
moderate - urticarie, vrsturi, palpitaii, dispnee, cefalee, dureri abdominale, edem periorbitar, edem
laringian, modificri tensionale moderate. Necesit urmrire atent, eventual tratament n
ambulatoriu. Reacii grave - accident respirator grav (cianoz, edem laringian obstructiv),
hipotensiune, infarct, stop cardiac, convulsii, pierderea contienei. Necesit tratament de specialitate
i internare n seciile de terapie intensiv. Deces.
Reaciile adverse pot fi ntr-o bun msur prevenite dac sunt respectate anumite reguli: indicaia de
examinare s fie corect; anamnez amnunit; explicarea n detaliu a procedurii; administrarea
unei cantiti maxime de 1,5 ml/kg corp; hidratare bun a pacientului, preexaminare i
postexaminare; eventual premedicaie - corticoizi i antihistaminice.
Accidentele dup administrarea substanei de contrast iodate se clasific n: accident respirator;
accident circulator; oc vagal.
n cazul n care, dup injectarea substanei de contrast iodate, apar reacii adverse, trebuie s urmrim:
respiraia - dispneea inspiratorie i stridorul indic edem laringian, dispneea expiratorie indic
bronhospasm; culoarea - cianoz (hipoxie), roea (manifestri anafilactoide), paloare (jen vagal);
aspectul cutanat - urticarie, edem facial; tensiunea arterial i pulsul - tahicardia indic oc
anafilactic sau colaps cardiovascular, bradicardia indic oc vagal.
Tratamentul reaciilor adverse.
Accidentul respirator - se manifest clinic prin bronhospasm sau edem laringian. Tratamentul iniial
presupune administrarea de oxigen pe masc n cantitate mare (10-12 l /minut) i aerosoli cu
betamimetice (cte 2-3 pufuri de Salbutamol la fiecare 3-5 minute). n cazul edemului laringian sau a
bronhospasmului rebel la tratamentul mai sus menionat se poate administra adrenalina (0,3-0,5 mg
subcutanat la fiecare 10-15 minute), hemisuccinat de hidrocortizon (250 mg la 6 ore), antihistaminice
(Tagamet 200-400 mg i.v. la 6 ore). n situaia n care bolnavul este extrem de agitat sau se sufoc
trebuie intubat.
Accidentul circulator - se manifest cel mai frecvent prin hipotensiune cu tahicardie. Pot aprea
concomitent i manifestri anafilactoide. Tratamentul accidentului circulator ncepe cu administrarea
de oxigen pe masc cu debit liber i apoi cu debit de 3l/minut, la care se adaug perfuzie cu ser
fiziologic sau Ringer (1 litru n 20 de minute) i adrenalin (diluie 10% - se ncepe cu 0,2 mg deci 2
ml i.v. repetat la fiecare 5 minute sub controlul pulsului). Dac adrenalina nu are efectul scontat se
poate administra noradrenalin (o fiola diluat n 500 ml glucoz 5% - cte 10 picturi pe minut).
oc vagal - se manifest prin bradicardie (frecvena constant sub 50/minut), hipotensiune, paloare.
Tratamentul const n administrarea de oxigen pe masc, poziie Trendelenburg, perfuzie cu ser
fiziologic i atropin 1mg i.v.
Edem pulmonar acut - administrare de oxigen i furosemid i.v. 20-40 mg.
Convulsii - diazepam 5-10 mg i.v.
Extravazarea contrastului la locul injectrii - punga cu ghea i unguent cu hialuronidaz.
Anafilaxia la medicamente
231
O alergie la medicamente apare atunci cnd sistemul imunitar reacioneaz anormal la unul din
medicamentele utilizate. Multe dintre substanele medicamentoase pot provoca alergii, att cele
eliberate cu prescripie medical ct i cele eliberate fr prescripie medical. Cele mai frecvente
semne de alergie la medicamente sunt: urticaria, erupiile cutanate sau febr. O persoan poate
manifesta oricnd o reacie la un medicament, chiar dac n trecut nu a manifestat vreo alergie la
acelai medicament. Cele mai multe dintre reaciile rezultate n urma consumului de medicamente nu
sunt alergii reale i nici nu implic aciunea sistemului imunitar. Deseori sunt confundate alergiile cu
reaciile non-alergice ale medicamentelor, ntruct acestea pot avea simptome similare. Uneori ar
putea fi vorba doar despre reacii adverse. Indiferent de tipul acestora, unele dintre efectele secundare
ale medicamentelor pot fi severe i pot pune n pericol viaa unei persoane.
Simptomatologie. Multe dintre reacii debuteaz la cteva minute dup ce a fost administrat un
medicament. Cu toate acestea, este posibil ca o persoan s prezinte manifestri alergice la o substan
medicamentoas chiar i la cteva sptmni dup ce a utilizat-o. Printre simptomele alergice ale
medicamentelor se enumera: erupiile cutanate, urticaria, prurit, edem facial, afectarea respiraiei,
anafilaxie. Anafilaxia nu este prea des ntlnit dar este una dintre cele mai grave reacii alergice, o
urgen medical. Semnele anafilaxiei apar de obicei, la doar cteva minute dup expunerea la
medicament i includ: constricie la nivelul cilor respiratorii i a gtului, fapt ce provoac probleme
de respiraie, oc nsoit de scderea sever a tensiunii arteriale, puls slab i rapid, grea, vrsturi
sau diaree, ameeli sau pierderea cunotinei. Dac o persoan are o reacie anafilactic la un
medicament, sistemul imunitar percepe acel medicament ca un invadator nociv. Acest lucru duce la
eliberarea de histamin i alte substane chimice care determin simptome alergice. Sistemul imunitar
este apoi predispus s reacioneze n acelai mod dac se utilizeaz aceleai medicamente n viitor. Cu
toate acestea, de-a lungul timpului au loc diverse modificri ale sistemului imunitar i este posibil ca
alergia la medicamentele din trecut s dispar.
Reaciile uoare sunt de obicei tratate prin oprirea tratamentului medicamentos sau nlocuirea
medicamentelor cu altele. Dac este posibil se va consulta medicul chiar n momentul n care apar
simptomele alergiei. Acest lucru ar putea ajuta la o identificare mai rapid a cauzei i la asigurarea
ngrijirilor necesare. Se va solicita tratament i intervenie medical de urgen n cazul semnelor unei
reacii severe sau anafilactice. Printre semnele i simptomele unei reacii alergice care necesit
intervenia de urgen se numr: afectarea i edemaierea cilor respiratorii, puls rapid, ameeal,
lein.
Etiologic. O alergie la medicamente apare atunci cnd sistemul imunitar identific greit un
medicament ca fiind o substan duntoare pentru organism, in loc de un remediu util i reacioneaz
ca atare. Substanele chimice eliberate, n timpul acestei reacii provoac semne i simptome specifice
unei alergii. Nu este clar de ce unele persoane dezvolt alergii la medicamente sau alte reacii adverse,
n timp ce altele, nu. Se presupune c i motenirea genetic poate juca un rol, alturi de factorii de
mediu sau consumul de medicamente de-a lungul timpului.
Alergia la medicamente sunt cel mai des cauzate de penicilin, antibioticele nrudite cu penicilina
sau cele care conin sulfonamide. Antibioticele pot provoca inclusiv reacii nonalergice cum ar fi
grea sau diareea.
Rareori apar reacii alergice dup vaccinare. n anumite cazuri, reaciile alergice pot fi cauzate de
vaccin n sine i cel mai adesea de celelalte componente din vaccin cum ar fi neomicina. Reaciile
nonalergice la vaccinuri, cum ar fi roeaa sau pruritul sunt frecvent ntlnite i n majoritatea
cazurilor nu sunt grave i se amelioreaz rapid.
Reacii adverse nonalergice. n multe cazuri, ceea ce pare a fi o alergie la medicamente este de fapt o
reacie care nu implic sistemul imunitar. Dei ar putea prea o alergie, reacia la medicamente poate
fi doar un efect secundar sau un semn al unei sensibiliti al medicamentelor, nu o reacie alergic.
Medicamentele care provoac frecvent reacii nonalergice includ: substanele de contrast folosite n
232
timpul radiografiilor. Unele persoane sunt sensibile la substanele de contrast care se injecteaz
intravenos n timpul radiografiilor, aspirin i calmantele pentru durere - pot provoca probleme
respiratorii, respiraie uiertoare i urticarie; antibioticele - cauzeaz adesea reacii cum ar fi durerile
de stomac sau diaree, medicaia pentru tratarea hipertensiunii arteriale - inhibitorii enzimei de
conversie uneori pot s declaneze tuse, edemul buzelor, a limbii i a feei.
Complicaiile reaciilor grave ale medicamentelor pot include anafilaxia. Aceasta reacie alergic
sever poate pune n pericol viaa unei persoane i este o urgen medical, anemie indus de
medicamente. Boala serului poate provoca simptome grave i poate afecta organele. Semnele i
simptomele includ dureri i erupii cutanate n zona articulaiilor. Afeciunea, de obicei debuteaz la o
sptmn sau chiar mai trziu dup ce a fost administrat un medicament. Printre consecinele
reaciilor la medicamente se pot enumera scderea eficienei medicamentelor.
Dac o persoan are o reacie neateptat la un medicament, etapele pe care medicul le indic pentru
stabilirea unui diagnostic includ: examen fizic, analize de snge n scopul detectrii alergiei la
anumite medicamente, cum ar fi antibiotice, miorelaxante, insulin etc. n general, sunt preferate
testele cutanate ntruct acestea au o acuratee mai mare n detectarea alergiei la medicamente.
Analizele de snge pot fi recomandate atunci cnd o persoan a manifestat o reacie sever n trecut,
ntruct testele cutanate ar putea provoca o astfel de reacie. Testele cutanate sunt indicate n cazul
unora dintre medicamente, inclusiv antibiotice. n acest caz, se va injecta o cantitate mic de
medicament n pielea antebraului sau a spatelui. Dac persoana este alergic la medicamentul testat,
va dezvolta o tumefacie roie sau alte tipuri de reacii cutanate. Testele de provocare se refer la o
testare prin care este provocat declanarea alergiei, care implic creterea treptata a dozelor de
medicamente la care o persoan are manifestri alergice. n timpul testului, medicamentele pot fi
administrate n diverse moduri: pe cale oral sau subcutanat. O reacie indic o posibil alergie sau
sensibilitate la medicament. Daca reaciile sunt minore sau nu exist, nseamn c tratamentul care
include acel medicament este sigur. Acest test este folosit de obicei atunci cnd medicaia alternativ
nu acioneaz eficient sau se consider ca nu ar fi o opiune potrivit sau atunci cnd rezultatele
testelor cutanate i ale celor de snge nu sunt concludente. Riscurile includ o reacie sever i
eventual, anafilaxie. Dar n general, aceste teste de provocare se realizeaz n centre medicale
specializate, unde se va interveni imediat.
Tratamentul alergiilor presupune, n general, oprirea administrrii medicamentului. Poate fi
necesar administrarea unor medicamente pentru ameliorarea simptomelor sau de ngrijire de urgen
n cazul reaciilor serioase. Reaciile minore cum sunt erupiile cutanate sau urticaria se pot ameliora
cu ajutorul antihistaminicelor eliberate fr prescripie medical. Reaciile adverse grave pot necesita
tratament cu corticosteroizi administrai pe cale oral sau injectabil la spital. Se va solicita tratament
de urgen dac sunt prezente erupii cutanate severe sau urticarie, umflturi, dificulti de respiraie,
ameeli sau alte semne sau simptome ale unei reacii severe. Anafilaxia este o reacie sever care
impune injectarea imediat de epinefrina i asistena medical spitaliceasc pentru meninerea n
parametrii normali a tensiunii arteriale i pentru susinerea respiraiei. n unele situaii sensibilitatea la
un medicament poate fi diminuata prin administrarea unei doze mici i creterea treptat a acesteia,
de-a lungul timpului, n scopul desensibilizrii. Acest procedeu se face sub supraveghere medical, n
cazul n care nu exist alte alternative de tratament.
Profilaxia. Dac o persoan bnuiete c ar putea suferi de alergii la medicamente, trebuie s fac
teste cutanate pentru a depista medicamentul la care este alergic. O dat ce va ti care este substana
medicamentoas la care se declaneaz alergiile, o va evita. Va specifica att farmacistului ct i
medicului (inclusiv stomatologului) informaii legate de alergie. n cazul n care reaciile la un
medicament pot fi foarte serioase, bolnavul va purta o brar de alerta n care se va nota acest lucru i
va avea permanent la dispoziie o injecie cu epinefrin.
233
Anafilaxia la alimente
n cazul unei alergii la mncare, corpul are o reacie defensiv, de autoaprare mpotriva alimentelor
care i-ar putea face ru, numit reacie alergic. n majoritatea cazurilor, simptomele nu sunt grave:
prurit, nas nfundat, dureri de stomac. Dar cnd alergia este periculoas, este nevoie de un tratament
de urgen, fiindc n unele situaii, aceasta poate fi mortal. Alergiile la alimente sunt mai frecvente
n rndul copiilor dect la aduli, aproape 7 din 100 de copii fac alergie la mncare i doar 3-4 aduli
din 100 pot avea o reacie alergic la anumite alimente. Copiii trec repede peste aceste alergii, dar
dac o alergie apare la un adult, aceasta persoan este probabil s o prezinte toat viaa. Simptomele
alergiilor la alimente: prurit la nivelul gurii, buze tumefiate, crampe, dureri de stomac, diaree, prurit
tegumentar, urticarie, nas nfundat, respiraie grea, ameeli, dureri de cap. Copiii au de obicei aceleai
simptome ca i adulii. Dac copilul mic plnge, vomit sau are diaree poate fi vorba despre o alergie.
Cu ct reacia alergic se face mai repede simit, cu att este vorba despre o alergie mai grav.
Anafilaxia, cea mai grav form de alergie, afecteaz ntregul corp i se manifest, de obicei, dup o
or de la consumul alimentului alergen, iar simptomele revin dup 1-2 ore. Semnele anafilaxiei sunt:
edemul glotic, limb tumefiat, probleme de respiraie aprute brusc, dureri de stomac, stri de vom,
senzaie de lein, slbire a trupului. Anafilaxia poate fi mortal.
Alimentele care pot cauza anafilaxie. Cteva tipuri de alimente cauzeaz majoritatea alergiilor i de
obicei proteinele din alimente sunt cele responsabile de apariia reaciilor alergice. Ou, lapte, fain,
alune, soia, pete. Pot cauza probleme copiilor de pn la 5 ani; odat cu naintarea n vrst, copiii
nu mai fac alergie la pete sau alune. Alune, migdalele, petele i crustaceele de obicei cauzeaz
probleme n rndul adulilor. Cel mai bun tratament este excluderea din alimentaie a alimentul
alergen. Medicamentele prescrise de medic ajut la dispariia alergiilor.
17) COMELE
Coma reprezint pierderea de lung durat a strii de contien i a funciilor de relaie (motilitatea
voluntar, sensibilitate, reflexivitate), cu pstrarea redus a funciilor vegetative (respiratorie,
circulatorie, termoreglare). Anamneza relev modul de instalare al comei, tratamente efectuate,
expuneri profesionale. Examenul obiectiv poate arta gradul i profunzimea comei. La examenul
funciilor vitale se observ tipul respiraiei dispnee Cheyne-Stokes n accident vascular cerebral
(AVC) ischemic, coma hipoglicemic, coma uremic; respiraie Kussmaul com diabetic
cetoacidotic, hipoxie sever, intoxicaie cu CO, respiraie zgomotoas, stertoroas n AVC hemoragic
cu inundare ventricular, respiraie Biot, de tip agonic n coma avansat, leziune pontin sau bulbar.
Examenul aparatului cardio-vascular relev hipotensiune arterial + bradicardie n coma neurologic
(meningit, HTIC),intoxicaie acut cu alcool, tahicardie come vasculare,come din infecii severe
(abces cerebral, septicemii), tulburare de ritm sever sau valvulopatie + semne neurologice de focar
n AVC embolic; examenul aparatului digestiv evideniaz vrsturi n coma prin HTIC, sughi n
coma uremic, halen acetonic n coma diabetic acidocetozic, halen amoniacal n coma
uremic, halen fetid n coma hepatic, halen alcoolic n intoxicaie acut etanolic; deglutiia
poate avea alterat timpului I (labio-bucal) n come superficiale, timpul II (faringo-esofagian) n come
avansate; tegumentele sunt uscate, calde, pliul cutanat ters n cetoacidoza diabetic, tegumente
umede, reci n coma hipoglicemic; se manifest hipotermie n coma barbituric, alcoolic,
mixedematoas, hipoglicemic, hipertermie n coma din hemoragia subarahnoidian, comele
profunde din AVC; agitaie, tremurturi ntlnim n coma hipoglicemic, coma tireotoxic;
convulsiile apar n encefalopatie hipertensiv, eclampsie, epilepsie major, coma hipoglicemic, AVC
hemoragic cu inundaie ventricular, tumori cerebrale. La examenul pupilelor se constat midriaz
unilateral n traumatism cranio-cerebral, AVC, midriaz bilateral n coma diabetic profund,
coma epileptic, mioz bilateral n intoxicaia cu organo-fosforice.
234
Postura de decerebrare se manifest clinic prin extensia gtului, contracia maxilarelor, adducia
umerilor, extensia membrelor, pronaia pumnului, flexia palmar i plantar a degetelor i rotaia
intern a piciorului. n comele metabolice pot aprea micri involuntare de tip mioclonic, mai ales n
comele metabolice cauzate de insuficienta renal, intoxicaia medicamentoas i hipoxie. n
dezechilibrul hidro-electrolitic se ntlnesc crampe musculare i sindromul tetanic. n comele uoare
pacientul poate s reacioneze la anumii stimuli, verbal sau motor. Cu ct coma se adncete,
pacientul reacioneaz din ce n ce mai vag la stimulii externi, iar n coma profund devine areactiv. n
strile comatoase exist o serie de tulburri respiratorii. n comele uoare, cum sunt cele din
depresiile metabolice sau din leziunile bilaterale emisferice, se ntlnete o respiraie de tip Cheyne-
Stokes: perioade de apnee urmate de o cretere tranzitorie a frecvenei respiratorii de aproximativ 30
secunde. Dac starea de com se adncete, apare alt tip de respiraie, respectiv hiperventilaia
central neurogen. Aceasta const n micri respiratorii rapide, de 40-70/minut. Micrile
respiratorii sunt profunde, ceea ce determin alcaloz.
Clasificarea comelor
Come nonstructurale simetrice avnd drept cauze toxice: plumb, cianuri, ciuperci, etilenglicol, oxid
de carbon, droguri: sedative, barbiturice, tranchilizante, alcool, opiacee, amfetamine, fenolciclidine,
metabolice: hipoxie, hipercapnie, hipo i hipernatremie, hipo i hiperglicemie, acidoz lactic,
hipermagneziemie, aminoacidemie, encefalopatia hepatic, infecii: encefalitele virale, meningit
bacterian, encefalomielit postinfecioas, sifilis, septicemii, malarie, febre tifoid, psihiatrice:
reacia de conversie, catatonia.
Comele structurale simetrice: supratentoriale: ocluzia arterei carotide interne bilateral i a arterei
cerebrale anterioare bilateral, hemoragia talamic, hemoragia subarahnoidian, hidrocefalie,
subtentoriale: ocluzia arterei bazilare, hemoragia cu origine pontin, tumori de linie mediana ale
trunchiului cerebral.
Come structurale asimetrice: supratentoriale: coagularea intravascular diseminat, purpura
trombotic trombocitopenic, endocardita nonbacterian i bacterian subacut, embolia grsoas,
hematomul subdural, infarctul supratentorial bilateral masiv, leucoencefalopatia multifocal;
subtentorial: infarcte ale trunchiului cerebral, hemoragia trunchiului cerebral.
Clasificarea etiologic: come metabolice, cauzate de diabet, hipoxie, encefalopatia anoxo-ischemic,
encefalopatia hepatic, encefalopatia de dializ, uremia, hipoglicemia prelungit, hipo sau
hipernatremia, hipo sau hipercalcemia, hipotiroidia, tireotoxicoza; come prin leziuni structurale difuze
ale sistemului nervos central, cauzate de: encefalite, leziuni axonale, hemoragia subarahnoidian,
meningite virale sau nonvirale, traumatisme axonale difuze, epilepsie; come prin leziuni structurale
cerebrale focale determinate de: hemoragia intracerebral, infarctul cerebral, abcese cerebrale,
hematomul subdural i epidural, tumori cerebrale primare sau metastatice, hemoragii ale trunchiului
cerebral, infarctul trunchiului cerebral, tumori cerebrale primare sau metastatice, traumatisme, abcese
de trunchi cerebral, encefalite ale trunchiului cerebral, hemoragii, infarcte cerebrale, abcese, tumori
cerebrale primare sau metastatice, traumatisme
SCALA GLASGOW elaborata n anul 1974 pentru stabilirea topografiei leziunii, presupune
evaluarea micrilor ochilor, rspunsul verbal i rspunsul motor. Se acord cte o not fiecrei
evaluri i se face suma. Deschiderea ochilor: 4 spontan, 3 la ordin, 2 la stimuli dureroi, 1
absen. Rspunsul verbal: 5 orientat corect, 4 confuz, 3 cuvinte nepotrivite, 2 cuvinte de
neneles, 1 rspuns verbal absent. Rspunsul motor: 6 la ordin, 5 localizeaz stimulii, 4 n
flexie, 3 decorticare, 2 decerebrare, 1 rspuns motor absent.
Scorul pentru com propriu-zis este sub 7. Coma grav are scorul sub 5.
SCALA LIEGE: 5 reflex fronto-orbicular, 4 reflex oculo-cefalic vertical n absena leziunilor
cervicale, 3 reflex foto-motor, 2 reflex oculo-cefalic orizontal n absena leziunilor cervicale, 1
235
reflex oculo-motor. Scor 7-8 ne arat o com de grad I. Scor 5-6 arat o com de grad II. Scor
de 4 arat o com de grad III. Scor de 3 arat o com de grad IV.
Atitudinea de urgen: se practic abordul venos sigur i se fac recoltri de probe sanguine, urinare,
din secreii, naintea administrrii medicaiei. Este contraindicat spltura gastric nainte de
intubaia traheal. Sunt contraindicate hidratarea oral, administrarea oral a medicaiei i a
opiaceelor. Se recomand aplicarea msurilor specifice de urgen la locul unde este gsit comatosul
i transport adecvat, cu ambulan cu surs de O2 i nsoitor instruit pentru internare ntr-o secie de
terapie intensiv.
COME NEUROLOGICE
Coma, dei se aseamn oarecum cu somnul, se deosebete radical de acesta prin aceea c n com
pacientul este areactiv la stimuli de orice natur. Contiena, definit ca stare a activitii cerebrale
normale n care individul este contient de el nsui i de mediul nconjurtor, este rezultatul unor
procese neuro-biologice care se produc la nivelul sistemului nervos central. Starea de contien
reprezint un proces distributiv, cu schimbarea continu de participani, activitatea desfurndu-se n
afara unui algoritm. Meninerea strii de veghe este dat de sistemul reticulat activator ascendent i de
cortexul cerebral. Coma survine n urma afectrii cortexului cerebral bilateral, a sistemului reticulat
activator ascendent i a cilor intra sau extratalamice, n cursul unor stri toxico-metabolice grave sau
a leziunilor structurale ntinse cu efect de mas i impactarea trunchiului cerebral i a sistemului
arterial. n unele cazuri pacienii supravieuiesc destruciei severe a mezencefalului, dar pot rmne n
stare de com pentru tot restul vieii. Moartea survine n urma tulburrilor vegetative reprezentate de
creterea tensiunii arteriale, tulburri de ritm cardiac, tulburri respiratorii, transpiraii profuze, grefate
pe un status neurologic sau sistemic precar.
n cazul traumatismelor cranio-cerebrale, apariia strii de com rezult din dou evenimente: leziuni
axonale difuze i hipertensiunea intracranian. Coma din leziuni se instaleaz imediat dup
producerea traumatismului. Coma din hipertensiunea intracranian se instaleaz mai trziu de la
debutul hipertensiunii. Odat aprut, starea de com se poate agrava prin hipoxie cerebral sau
respiratorie sau prin crize comiiale.
Manifestri clinice. Leziunile supratentoriale vor fi sugerate de deviaia capului i a globilor oculari
de partea leziunii i hemiplegie controlateral. Leziunea pontin determin hemiplegie de aceeai
parte cu deviaia capului i globilor oculari de partea opus. n cazul comelor metabolice se ntlnete
hipotonia muscular generalizat. Rigiditatea de decerebrare apare n toate cazurile. Ea poate s se
instaleze spontan sau s fie produs de anumii stimuli exogeni. Postura de decorticare se manifest
clinic prin adducia braelor, flexia antebraului, mna n flexie i pronaie, flexia degetelor, membrele
inferioare sunt n extensie.
Examenele biochimice vor cerceta n snge electroliii: Na, K, Ca, Mg; de asemenea se va cerceta
glucoza, ureea, creatinina, osmolaritatea, CPK (creatinfosfokinaza care crete n infarctul miocardic
acut), gazele arteriale, transaminazele. Examenul de urin este obligatoriu: se va face sumarul de urin
i examenul bacteriologic. Alte explorri care se mai fac: teste de coagulare a sngelui, examenul
fundului de ochi, examene radiologice (radiografia pulmonar i radiografia de coloan). Se practic
la ora actual computer tomografia (CT) care poate evidenia existena unor leziuni structurale.
Examinarea cu ajutorul imagisticii prin rezonan magnetic (RM) este de ajutor n detectarea
leziunilor difuze cerebrale. Daca se suspicioneaz existena unui proces infecios, se examineaz
lichidul cefalorahidian prin puncie lombar. Examenele electrofiziologice de importanta major
sunt: ECG (electrocardiograma), care poate evidenia tulburrile de ritm cardiac sau un infarct
miocardic acut, EEG (electroencefalograma), util n epilepsia cu crize pariale complexe. EEG
difereniaz o com de o pseudocom.
236
Tratamentul comelor. Primele msuri constau n verificarea permeabilitii cilor aeriene superioare:
verificarea cavitii bucale, ndeprtarea corpilor strini sau a protezelor dentare mobile. Deteriorarea
rapid a strii neurologice i alterarea strii de contien impun intubaie oro-traheal cu ventilaie
mecanic, pentru a evita aspiraia sau hipercapnie care determin vasodilataie cerebral i creterea
presiunii intracraniene. Este important monitorizarea tensiunii arteriale (TA). Pentru scderea
presiunii intracraniene se va practica hiperventilaie cu meninerea PCO2 = 28 32 mmHg, capul
ridicat la 300 i administrarea de Manitol 20% 11,5g/Kg (ritm rapid). n caz de tumori se va
administra corticoterapie. Aportul hidric va fi controlat permanent. Se vor monitoriza tulburrile
respiratorii i ventilaia pentru prevenirea aspiraiilor, infeciei i hipercapnie. Se vor monitoriza i
trata variaiile tensionale i se va monitoriza continuu statusul cardiovascular. Aportul nutritiv se face
n primele zile pe cale intravenoas, apoi se poate adapta o sond nazo-gastric. Se va menine igiena
corporal a bolnavului comatos. Pentru evitarea tulburrilor urologice se recomand cateter cu trei ci,
din care una cu irigaie continu cu acid acetic 0, 25% pentru acidifierea urinei i evitarea litiazei
vezicale, dar care se va clampa pentru 34 ore pentru asigurarea unei bune toniciti vezicale.
Leziunile oculare se vor preveni prin instilarea de metilceluloz, 12 picturi n fiecare ochi.
Complicaiile strii de com pot fi clasificate astfel: complicaii neurologice: inundaie ventricular
sau a spaiului subarahnoidian, hemoragii secundare n trunchi, resngerare, edem cerebelos acut cu
angajare, vasospasm, complicaii pulmonare: sindrom de bronhoaspiraie, pneumonii, hipoventilaie,
complicaii cardiovasculare: ischemie miocardic, aritmii, tromboze venoase profunde,
tromboembolism pulmonar, complicaii urinare: infecii, complicaii trofice: ulcere de decubit,
malnutriie, anchiloze. Prezena altor comorbiditi afecteaz n mod negativ prognosticul.
COME METABOLICE
(1) Hipoglicemia
Creierul are nevoie de glucoz pentru a funciona. n cazuri severe, hipoglicemia poate determina
pierderea cunotinei. Hipoglicemia este mai frecvent la pacienii care i injecteaz prea mult
insulin sau sar peste o mas sau gustare. Exerciiile fizice prea viguroase sau consumul unei cantiti
prea mari de alcool pot avea acelai efect. Rapiditatea cu care scade glicemia influeneaz simptomele
hipoglicemiei. Spre exemplu, dac dureaz cteva ore pentru c glicemia s scad cu 50mg/dL,
simptomele pot fi minime. Dac glicemia scade cu aceeai cantitate n cteva minute, simptomele vor
fi mai pronunate.
Hipoglicemia este o com de origine extracerebral cauzat de scderea sub valoarea normal a
concentraiei glicemiei din snge. Hipoglicemia se manifest prin: debut lent, cu foame imperioas,
oboseal, tahicardie, anxietate, transpiraii, agitaie psihomotorie, logoree, delir, fasciculaii musculare
sau debut brusc cu com umed i hiperton manifestat prin transpiraii profuze, agitaie psihic,
contracturi musculare, convulsii, hiperflexie osteo-tendinoas, hipertonia globilor oculari.
Conduita de urgen se difereniaz la un diabetic cunoscut coma hipoglicemic de coma diabetic
prin respiraie, halen, aspectul pielii, absena tulburrilor neurologice. Dac este greu de fcut
diferenierea se poate administra 20-30 ml glucoz 33% care este rapid urmat de ameliorarea strii
generale n cazul comei hipoglicemice, dar nu are nici un efect n cazul comei diabetice. Se asigur
transport urgent la spital.
ngrijiri n spital: se asigur poziia decubit dorsal, se menin libere cile respiratorii. Se face toaleta
cavitii bucale i se ndeprteaz mucozitile. Se introduc canule faringiene pentru a prentmpina
cderea limbii. Se instituie respiraie artificial n stop respirator. Se asigur accesul la 1-2 vene, se
recolteaz glicemia i se instaleaz perfuzii cu soluii .glucozate hipertone i.v.: 5-10f glucoz 33% sau
soluie glucoz 20% netamponat cu insulin, glucagon 1 f. a 1 mg i.m. sau i.v.. Se monitorizeaz
funciile vitale i vegetative: puls, tensiune arterial, respiraie, temperatur, reflex de deglutiie,
pupile, comportamentul bolnavului. Se trateaz cauza. Internarea este obligatorie.
(2) Coma diabetic
Coma diabetic este o complicaie amenintoare de via a diabetului. Pentru pacienii cu diabet, o
cretere periculoas a glicemiei (hiperglicemia) sau o scderea a glicemiei (hipoglicemia) pot
determina coma diabetic. Pacientul care intra n com diabetic, este n via, dar nu se poate trezi i
nu poate rspunde la imagini, sunete sau alte tipuri de stimulare. Lsat netratat, coma diabetic
poate fi fatal. Aceste informaii despre coma diabetic pot fi nfricotoare, dar exista i veti bune.
Riscul pentru coma diabetic este mic, iar prevenia este la ndemn. Cel mai important lucru este
respectarea planului de tratament al diabetului. Dac nivelul glicemiei este prea mare, pacientul
manifest sete, poliurie, limb uscat, greuri, vrsturi, dispnee.
Tratamentul de urgen pentru coma diabetic depinde de prezena hiperglicemiei sau a hipoglicemiei.
Dac nivelul glicemiei este prea mare, pacientului i se vor administra lichide intravenos pentru a
restabili apa n esuturi. Pacientul poate avea nevoie de suplimente de potasiu, sodiu sau cloruri pentru
a ajuta celulele s funcioneze corect. Cnd lichidele au fost nlocuite, insulina cu aciune rapid poate
fi folosit pentru a ajuta esuturile s utilizeze glucoza din snge. De asemeni, se vor trata infeciile
prezente. Dac nivelul glicemiei este mai mic, pacientului i se poate injecta un hormon numit
glucagon. Injecia va determina o cretere rapid a glicemiei. De obicei contiena revine cnd nivelul
glicemiei ajunge la normal. n coma diabetic acido-cetozic se practic de urgen abord venos i
recoltarea glicemiei, rezervei alcaline, ionogramei serice, sondaj vezical, monitorizarea diurezei, TA,
frecvenei cardiace, hidratare parenteral cu ser fiziologic, 2000 ml n primele 2 ore, insulin 20 U i.v.
i 20 U s.c., antibiotic cu spectru larg, ampicilin 4 g/24 h i internare obligatorie.
(3) Coma hiperosmolar
Osmolaritatea (mOsmol/kg = mmol/kg, estimare = 2 [Na] + Azot ureic /2.8 + glc/18) Valoare
Normal: 274-296 mOsmol/kg. Crescut: deshidratare, hiperglicemie (diabet zaharat, com
hiperosmolar noncetotic), hipernatremie, uremie, diabet insipid (central sau nefrogen), toxine
(etanol, metanol, etilen glicol), medicamente (diuretice, Manitol), hipercalcemie. Sczut:
hiponatremie, intoxicaie cu ap, hiperhidratare.
Coma hiperosmolar este o complicaie frecvent a diabetului zaharat noninsulino-dependent, un
sindrom de deshidratare accentuat n condiiile unui aport insuficient de ap. Tratamentul se
realizeaz urgent cu cantiti mari de lichide intravenos, potasiu, bicarbonat.
238
Sindromul hiperosmotic diabetic. Dac glicemia este peste 600 mg/dl sau 33 milimoli pe litru,
condiia poart numele de sindrom hiperosmolar diabetic. Cnd glicemia crete att de mult, sngele
devine gros, asemntor unui sirop. Excesul de glucoz trece n urin, fenomen care declaneaz
procesul de filtrare care extrage o cantitate foarte mare de ap din organism. Lsat netratat, sindromul
hiperosmolar diabetic poate determina deshidratare amenintoare de via i pierderea cunotinei.
Sindromul hiperosmolar diabetic este mai frecvent la pacienii vrstnici cu diabet zaharat de tip II.
COME ENDOCRINE
(1) Coma tireotoxic
Tireotoxicoza (hipertiroidismul) este o stare patologic care const n secreia excesiv de hormoni
tiroidieni. Etiologie. Incidena. hipertiroidismului este mai ridicat n regiunile cu gu endemic.
Boala apare mai frecvent la femei dect la brbai. Numeroi factori pot determina apariia bolii. Se
cunosc mbolnviri provocate de traume psihice. n astfel de cazuri, punctul de plecare al dereglrilor
hormonale nu este tiroida, ci centrii nervoi din creier, care stimuleaz producia de hormon hipofizar
tireotrop i acesta, la rndul su, incit glanda tiroid s secrete cantiti mari de hormoni tiroidieni,
crend astfel tabloul clinic al tireotoxicozei.
Debutul hipertiroidismului nu poate fi precizat n timp. Manifestrile de nceput - astenie, insomnie,
nervozitate, scdere n greutate - nu sunt specifice bolii. Bolnavul este tratat deseori n mod greit ca
un nevrotic. Date fiind manifestrile variate ale bolii, s-au descris mai multe etape n evoluia
hipertiroidismului. Prima etap, nevrotic, avnd manifestrile menionate, este urmat de o faz
neuro-hormonal, caracterizat prin excesul de hormon. Faza a treia este dominat de hipersecreie de
hormoni tiroidieni. n aceast perioad apar semnele clinice de tireotoxicoz. Faza a patra - denumit
i visceral - se caracterizeaz prin suferina diverselor organe (ficat, inim); faza ultim este cea
caectic. n prezent, formele grave sunt rare, deoarece boala este tratat la timp.
Semnele i simptomele determinate de excesul de hormoni tiroidieni sunt generale i constau din
scderea ponderal important cu apetit pstrat, intolerana la cldur, insomnii, labilitate
psihoafectiv; cardiovascular se manifest vasodilataie periferic (TA diferenial mare), tahicardie
sinusal permanent, fibrilaie atrial n 20-30% din cazuri, insuficienta cardiac n cazuri netratate.
Manifestri neuromusculare: tremor, astenie fizic cu miopatie proximal, manifestri tegumentare:
tegumente subiri, calde, hiperdiaforez, subierea prului i a unghiilor (unchii Plummer). Manifestri
digestive: apetit sczut, tranzit intestinal accelerat. Hematologic se manifest anemie normocrom,
normocitar (masa eritrocitar crete, dar volumul plasmatic crete i mai mult). Criza tireotoxic
este forma extrem de tireotoxicoz,cu risc vital imediat care se manifest clinic cu febra, deshidratare
important, simptomatologie cardiovascular i gastrointestinal grav, simptomatologie cerebral
pn la com. Diagnosticul crizei tireotoxice este un diagnostic clinic i trebuie cunoscut de chirurg,
ntruct interveniile operatorii reprezint unul din factorii cel mai frecvent implicai n declanarea
acestei situaii de urgen.
Tratamentul hipertiroidismului este de trei feluri: medical, chirurgical i radiologic. Tratamentul
medical const n administrarea de iod sub form de soluie Lugol (amestec de iodur i potasiu i de
iod) sau de antitiroidiene de sintez, ca de exemplu preparatul romnesc Metiltiouracil. Acesta este
larg utilizat n tratamentul hipertiroidismului i este indicat n special n formele uoare de
tireotoxicoz i n guile mici sau n cele difuze. Tratamentul cu antitiroidiene de sintez are
dezavantajul c dureaz mult (1-2 ani) i c poate produce reacii se sensibilizare (febr, leucopenie).
Antitiroidienele scad sinteza de hormoni tiroidieni, dar totodat stimuleaz formarea n exces a
hormonului tireotrop, existnd riscul ca n cursul tratamentului s se produc mrirea de volum a
guii. Tratamentul chirurgical (tiroidectomia subtotal) se aplic n guile mari i n cele vechi
nodulare, care nu mai rspund la tratament medical. Tratamentul cu iod radioactiv se aplic n cazul
guilor care capteaz iodul. Este indicat ndeosebi la hipertiroidienii vrstnici. Dozele se dau n
239
funcie de mrimea guii. Se dau n medie cte 6-l0 mCi n 1 - 3 reprize.
Deosebit de important este atitudinea anturajului fa de aceti bolnavi. Cei care-i ngrijesc trebuie s
in seama c hipersensibilitatea i susceptibilitatea crescute la aceti bolnavi sunt manifestri ale
tireotoxicozei. De aceea ei trebuie menajai, tratai cu blndee i rbdare i ferii de emoii puternice
i de suprri. Asigurarea condiiilor de linite i de odihn, mpreun cu un regim alimentar adecvat -
constnd din mese uoare i dese completeaz cu succes tratamentul medical. Se impune internare n
secia de endocrinologie sau medicin intern
(2) Coma mixedematoas
Coma mixedematoas este o complicaie acut a hipotiroidismului, dereglare hormonal n care
funcionarea glandei tiroide este mult diminuat. Coma n contextul afeciunii endocrine poate aprea
n urmtoarele circumstane: agenezie sau disgenezie tiroidian, stare infecioas intercurent,
traumatism, intervenie chirurgical, anestezie general; tulburri enzimatice n procesul de
biosintez a hormonilor tiroidieni, carene severe i de durat de iod, hipotermie, hipoglicemie,
hemoragii digestiv.
Pacientul prezint urmtoarele semne clinice: puls filiform bradicardic, pe EKG evideniindu-se
blocuri atrio-ventriculare; hipotensiune arteriala cu tendin de colaps; dispnee; tegumente reci,
palide,cu aspect de cear; hipotermie marcat, facies caracteristic "de lun plin ".
Masurile terapeutice generale constau n: combaterea insuficienei renale asociate; corectarea
tulburrilor hidroelectrolitice i a hipoglicemiei, oxigenoterapie sau ventilaia asistat, dac se
impune; se combate hipotermiei i patologia asociat. Se administreaz i.v. T4 si/sau T3 de sinteza.
(3) Come din intoxicaii exogene
Comele prin intoxicaii exogene sunt coma alcoolic instalat progresiv, precedat de tulburri
psihice: agitaie, logoree, confabulaie, ataxie, urmate de obnubilare i eventual pierderea complet a
contienei. Anamneza, halena alcoolic orienteaz diagnosticul i comele toxice i medicamentoase
apar n intoxicaiile voluntare sau accidentale cu sedative sau somnifere (barbiturice). Coma
barbituric este cea mai frecvent intoxicaie voluntar, foarte periculoas pentru care nu exist
antidot; tabloul clinic este de insuficien respiratorie acut, cu diurez osmotic alcalin. Se instituie
perfuzie cu soluie de glucoz 10%, Manitol 20% i soluie bicarbonat de Na 1.4% se injecteaz
Karion 1 f a 50 mg i.v. sau i.m. pentru stimularea centrului respirator. Pacientul este internat n secia
ATI iar ulterior ntr-o secie psihiatric. Coma din intoxicaia cu organo-fosforice este o com
convulsiv prin excesul acetilcolinei datorat blocrii colinesterazei de ctre substana toxic. Msurile
de decontaminare la locul intoxicaiei constau din ndeprtarea hainelor, splarea tegumentelor cu ap
i spun. Se fac perfuzii cu 2/3.glucoz 10% i 1/3 Manitol 20%, cu antidot specific - atropin 2-4 mg.
i.v. la 10-30 minute, pan la apariia semnelor de atropinizare (midriaz, tegumente uscate,
tahicardie); doza total este de 20-30mg, pan la 100 mg/zi; toxogoninul reactiveaz colinesteraza
blocat de toxic;se administreaz la 5 minute dup atropin. Iniial 1-2 f. (250-500 mg i.v.), apoi 1 f.
la 6 ore. Combaterea EPA toxic se face prin administrarea de HHC 200-500 mg i.v. i Furosemid 40-
80 mg. Se face internare n secie de terapie intensiv. Com adisonian necesit perfuzie i.v. cu
soluii izotone de glucoz 5%, ser fiziologic, HHC 100 mg i.v. repetat la 2 ore, internare n secia
endocrinologie.
241
Administrare de crbune medicinal. n primele ore se fac splturi gastrice. La 3-4 ore de la ingestie
se poate da sulfat de Na sau Mg pentru accelerarea tranzitului i eliminarea rapid a toxicului.
Neutralizarea toxicului se face cu antidot specific sau cu: antidot general crbune medicinal,
albu de ou, Ca gluconic, lapte. Antidot antiacid lapte, albumin, ap cu spun. Antidot
antialcalin zeam de lmie, oet. Pentru eliminarea spontan a toxicului se favorizeaz diureza
urmrind totodat prevenirea colapsului.
Intervenii n intoxicaii cu substane gazoase. n cazul intoxicaiilor cu emanaii de gaze toxice
primul ajutor const din: scoaterea victimei din mediu toxic. Aplicarea aciunilor specifice reanimrii.
Asigurarea transportului la spital.
Observaii. Nu se administreaz carbonai bicarbonai de sodiu n intoxicaia cu acizi se produce
perforaia digestiv. Nu se face curarea tegumentelor cu alcool n intoxicaiile cutanate se
grbete ptrunderea toxicului n organism. Nu se face respiraie gur la gur n intoxicaiile cu
substane asfixiante.
244
acut, deshidratare, tendin la colaps. Fa de sindromul faloidian debutul este precoce, lipsesc
crampele musculare i atingerea hepato-renal este discret.
Sindromul muscarinian (sudoral, colinergic) dat de muscarina din ciupercile Inocybes i Clitocybes.
Incubaia este scurt: 1-3 ore, brusc, apare sindrom gastrointestinal, dar mai puin intens ca n
sindroamele anterioare. Hipersudoraia este foarte mare, cu sialoree, deshidratare rapid. Bradicardia
este constant; mioza de asemenea.
Sindromul panterinian (atropine) dat de o micetoatropin din ciupercile Amanita muscaria i A.
panterina. Dup 1-3 ore apar semnele intoxicaiei: sindrom gastrointestinal, delir cu aspect ebrios i
euforic, agitaie psihomotorie, confuzie; se opresc secreiile, gura este uscat, midriaz, acomodarea la
lumin dispare, tahicardie.
Sindromul Helvetian (hemolitic) dat de acidul helvelic din ciuperca Gyromitra aesculenta. Dup 4-8
ore apar fenomene de gastroenterit i dup 24 de ore, un sindrom hemolitic; dup 48 de ore - un icter
mixt: prin hemoliz i citotoxic hepatic. Prognosticul este rezervat, dar mai puin grav ca n
sindromul faloidian.
Sindromul de indigestie este generat de ciuperci ca "boletul-satanului", Psaliote, lactarii etc.; dup 1-5
ore apar un sindrom gastroenteritic; poate aprea i dup consumarea de ciuperci comestibile, dac nu
au fost proaspete.
Sindromul halucinator, dat de toxice din ciupercile Agarics atropiniens sau Psyllocybes. Acest
sindrom apare i dureaz doar cteva ore. Se manifesta prin halucinaii elementare cu viziuni de
puncte strlucitoare i colorate sau linii mictoare.
Tratament: atropina este antidotul fiziologic (1-2 mg la 30 - 50 de minute i.m. pn dispar
fenomenele colinergice). Sunt provocate vrsturi (spltura gastric nu este recomandat;
fragmentele de ciuperci o fac ineficient). Se poate administra un purgativ salin. Combaterea colicilor
se face cu Papaverina, Scobutil, Mialgin, la nevoie. Reechilibrarea hidroelectrolitic se face prin
administrare de perfuzii glucozate pentru protecia celulei hepatice. Se trateaz insuficiena renal
acut, insuficiena circulatorie acut. Se combat strile de agitaie, convulsiile cu sedative. Nu se
administreaz Atropina cnd predomin sindromul atropinic!
246
VIII) Intoxicaia acut cu insecticide organofosforice
Cele mai des folosite insecticide organofosforice n agricultur sunt: parathionul, dicorvosul, tetraetil
pirofosfatul, tricorfonul, malathionul etc. Substanele toxice pot fi absorbite prin piele, inhalate sau
ingerate, iar intoxicaiile acestea sunt foarte grave. Manifestrile intoxicaiei sunt: greuri, vrsturi,
ameeli, salivaie abundent, transpiraii, diaree, dureri abdominale (n formele uoare), tulburri de
vorbire, micorarea pupilei, com, lcrimare abundent, cianoz, tulburri respiratorii, hipotensiune,
tahicardie, transpiraii ale membrelor (n formele grave). Tratamentul presupune decontaminarea
pielii, tratarea convulsiilor, a insuficienei respiratorii i administrarea de atropin intravenos pn la
dilatarea pupilelor i creterea frecvenei cardiace.
247
primul ajutor nefiind de regul eficient. Se poate administra 100-200 ml de parafin care va opri
absorbia toxinelor. Este contraindicat administrarea de lapte, care favorizeaz absorbia
248
Evoluia arsurii termice. Aria lezional (sectorul al III-lea) este volumul de esuturi incluse
obligatoriu n arsur care nu sunt devitalizate, dar au potenial evolutiv, cu remanieri tisulare i cu
cicatrizri i afectri vasculare la distane variabile de leziunea vizibil. Precocitatea i calitatea
tratamentului decid evoluia arsurilor termice. Evoluia unui bolnav cu arsuri este ondulant. Arsura
evolueaz n funcie de criterii practice evolutive sau terapeutice, majore i imediate, n 4 stadii.
Stadiul I primele 3 zile perioada ocului complex lezional de reacii la agresiune caracterizat
prin edem, hipovolemie grav, anemie, hipoxie intens, oligoanurie sau anurie, catabolism
profund n condiii de anoxie. Se aplic tratament de reechilibrare pn la restabilirea diurezei,
revenirea strii de contien, constante sanguine aproape de limitele normale. Stadiul II 3-21 zile
evoluia difer dup gradul arsurii. Stadiul III 2 luni cresc ansele de vindecare, se pot aplica
grefe. Stadiul IV de oc cronic postcombustional un sindrom clinic i biologic de gravitate
excepional.
Indicele prognostic (IP). n funcie de mrimea suprafeei tegumentare i de profunzimea leziunii se
poate calcula prognosticul vital indicele prognostic: 20% arsuri gradul II = 20 x 2 = 40 IP; 20%
arsuri de gradul II = 20 x 3 = 60 IP; 20% arsuri de gradul IV = 20 x 4 = 80 IP.
Msuri de prim ajutor n arsuri termice. Degajarea rapid a victimei din focar. Bolnavul cuprins de
flacr va fi nvelit imediat n ptur, plapum, hain. Nu se dezbrac victima. Se nvelete n cearaf
curat fr a ndeprta resturile de haine sau tegumentele arse. Se calmeaz durerea prin administrare
de antalgice obinuite sau morfin, Mialgin administrate pe cale intravenoas nu pe cale
subcutanat! Se face toaleta local a plgilor prin splare cu rivanol, cloramin, soluie slab de
bromocet numai dac transportul dureaz mai mult de 2 ore. Se asigur transport supravegheat,
ct mai rapid, la spital. Dac pulsul este slbit se recomand poziia Trendelenburg sau ridicarea
picioarelor pe timpul transportului. Se instaleaz o perfuzie cu ser glucozat 5% sau ser fiziologic.
Dac nu se poate instala perfuzie se administreaz ap srat cu ceai. Se administreaz oxigen. Se
supravegheaz funciile vitale TA-maxim nu trebuie s scad sub 80 mmHg. Se calmeaz
senzaia de sete prin umezirea gurii administrare de lichide pe cale oral provoac vrsturi.
Observaii! Nu se sparg flictenele. Nu se aplic unguente sau pulberi n plag. Nu se folosesc
antiseptice. Arsurile pot fi protejate i cu prosop curat sau pansament. Este obligatorie aplicarea
perfuziei pentru e evita accentuarea dezechilibrelor datorate deshidratrii i pierderilor de electrolii.
ngrijirea unui bolnav cu arsuri se va conduce dup gradul arsurii, suprafaa afectat, vrst,
stare general a organismului i a sistemului nervos.
251
Clasificarea n raport cu gravitatea leziunilor: Gradul I paloare, tegumente reci, senzaie de
furnicturi, insensibilitate, durere, somnolen, agitaie, apatie, delir, eritem cu evoluie spre cianoz,
edem, hipotensiune, bradicardie. Evoluie n 7-10 zile spre vindecare spontan cu descuamare.
Gradul II dup 24-36 de ore apar flictene cu coninut clar sau sanguinolent, edem. Dup 10-12
zile se detaeaz flictena i rmne escara superficial. Se vindec fr sechele n cteva sptmni.
Gradul III necroz interesnd toat grosimea tegumentului, cu aspect negru, uscat gangrena
uscat. Se detaeaz dup 2-3 sptmni, lsnd o ulceraie ce se epitelizeaz n 2-3 luni. Gradul IV
gangrena uscat se infecteaz i se transform n cangren umed. Se manifest la diferite
profunzimi, uneori interesnd i osul. Evoluia este de cteva luni. Se desprind prile lezate lsnd o
ulceraie ce se vindec foarte greu.
Msuri de prim ajutor n degerturi. Adpostirea victimei ntr-o incint la temperatur de 5-100C.
Examinarea regiunilor afectate i identificarea gradului degerturii. nclzirea regiunii afectate n
funcie de gradul degerturii: n degerturi de gradul I nclzirea regiunii prin contact direct cu
cldura corpului pn la revenirea sensibilitii n segmentul afectat. n degerturi de gradul II, III i
IV se face dezbrcarea i desclarea victimei i se face dezghearea rapid a extremitilor
degerate prin scufundare n ap la 40-420C, timp de 15-20 minute. Este singura metod de nclzire
rapid i total. Acoperirea regiunilor dezgheate cu pansament steril.
Observaii! Dac segmentul nclzit renghea prematur este aproape sigur pierderea lui. nclzirea
corect nu se poate realiza pe timpul transportului. Dac se face nclzirea naintea transportului este
mai mare posibilitatea infectrii regiunii afectate.
NGHEAREA GENERALIZAT. Cnd frigul acioneaz timp ndelungat asupra organismului,
temperatura corpului scade sub 200C se produce congelarea. Cnd temperatura central scade la 280C
se produc modificri sistemice cu evoluie succesiv n 3 faze: faza de excitaie hipotermic,
hipotermie paralitic, com hipotermic.
Compartimentele termice ale organismului. Compartiment central organele toracice, organele
abdominale, sistemul nervos central. Compartiment periferic tegumentul, masa muscular, oasele.
Modificri sistemice, succesive, datorate scderii temperaturii centrale spre 280C. n faza de reacie
sau excitaie hipotermic: tremurturi, tahicardie, tahipnee, tensiune arterial crescut, temperatura
periferic scade cu cca. 100c fa de cea central. n faza de hipotermie paralitic temperatura
central scade sub 350C. Astenie muscular, hiporeactivitate, somnolen, bradicardie, bradipnee.
Mobilizarea victimei poate produce moartea rapid prin mobilizarea sngelui periferic care determin
scderea temperaturii n compartimentul central. n faz de com hipodermic se termin prin
deces. Somnolen, apatie, com. Victima adoarme i moartea survine n somn. Temperatura central
scade sub 30-280C. Moartea alb se produce prin fibrilaie ventricular, stop cardiac.
Msuri de urgen n nghearea generalizat. Se oprete pierderea de cldur. Se administreaz
ceai sau lichide fierbini, n prize dese. Se instituie resuscitarea cardio-respiratorie dac s-a instalat
stopul cardio-respirator. Se transport ct mai urgent la spital cu mobilizri minime. n spital se
urmrete prevenirea ocului. Se combate durerea. Renclzirea se face cu ap la 40-42 0C. Prevenirea
infeciei prin administrarea de antibiotice, profilaxia antitetanic cu ATPA. Se face reechilibrare
hidroelectrolitic i volemic. Se aplic pansament steril pe plaga degerat. Se msoar funciile
vitale i vegetative.
Observaii! NU se administreaz substane vasodilatatoare, anticoagulante sau alcool. NU se fac
fricii, nici mcar cu zpad. NU se aplic pomezi. NU se mobilizeaz i nu se maseaz regiunile
degerate. Renclzirea se face progresiv. Se pot institui perfuzii cu Dextran. Se atenioneaz
pacientul asupra tratamentului ndelungat.
252
Mecanisme de producere: Imersie (scufundare). Submersie (acoperire cu ap). Hidrocuie (contact
brusc cu apa rece). Loviri sub ap.
Manifestri clinice
NEC CU AP DULCE NEC CU AP SRAT
~ Apa dulce ajunge n marea circulaie prin ~ Apa din circulaie este absorbit la nivelul
alveole. alveolelor.
~ Se produce: ~ Se produce:
o Hipovolemie. o Hemoconcentraie.
o Hipotonicitate vascular. o Hipovolemie.
o Diluie electrolitic. o Hipertonicitate vascular.
o Hemoliz intravascular.
~ Volumul circulator crete cu 40-50% se ~ Se instaleaz o perfuzie izoton.
impune sngerare de urgen.
I) Traumatisme cranio-cerebrale
Traumatisme cranio-cerebrale reprezint cauza principal de deces. Cauza principal o reprezint
cderile, accidentele rutiere i agresiunile. Principalele tipuri de leziuni cerebrale traumatice sunt:
fracturile craniene, contuziile cerebrale, dilacerrile cerebrale, injuria axonal difuz,
hematoamele extradurale, subdurale i intracerebrale. Fracturile craniene sunt rezultatul unui
impact cranian sever i pot fi nsoite de oricare dintre leziunile enumerate mai sus. Contuzia
cerebrala se refer la un traumatism aparent minor, nsoit de pierdere scurt a contienei.
Dilacerrile cerebrale sunt leziuni ale creierului produse prin mecanisme de acceleraie-deceleraie.
Sunt nsoite de leziuni ale parenchimului cerebral i revrsate sanguine regionale. Unele traumatisme
produc leziuni microscopice rspndite la nivelul esutului cerebral, afectnd n special axonii
neuronilor. Hematoamele intracerebrale post-traumatice pot fi leziuni unice sau asociate cu
dilacerrile i fracturile, sau cu plgile craniocerebrale. Hematoamele subdurale acute sunt leziuni
255
foarte grave, n care contuzia emisferului cerebral se asociaz cu colecii sanguine situate n spaial
subdural. Hematoamele subdurale subacute reprezint o alt categorie a hematomului subdural,
diagnosticat prin computer tomograf (CT cerebral) n interval de 4 zile i 3 sptmni de la
traumatism. Hematomul subdural cronic se constituie lent, pe o durat de mai multe sptmni,
uneori luni, ca urmare a unui traumatism minor ce poate trece neobservat. Hematoamele extradurale
apar de obicei secundar fracturilor i reprezint colecii sanguine situate ntre craniu i foia extern
care acoper creierul (duramater). Traumatismele craniene se asociaz ntr-o proporie ridicat cu
traumatisme ale altor organe i ale membrelor, de aceea, pacientul politraumatizat trebuie s
beneficieze de ngrijire i tratament ntr-un centru specializat, capabil s ofere terapie intensiv pentru
pacieni n stare critic, precum i tratament adecvat chirurgical, ortopedic, chirurgie toracic,
chirurgie plastic i reparatorie etc.
Msuri de urgen luate imediat dup incident sunt n funcie de localizarea exacta a leziunii,
profunzimea i gravitatea rnii: sngerrile cu localizare strict sub scalp vor determina apariia de
hematoame sau echimoze. De obicei, acestea dispar n timp, pe msur ce rana se vindec. Aplicarea
precoce de pungi cu ghea poate reduce semnificativ din dimensiunile hematomului. Este foarte
important ca pungile cu gheata s nu fie aplicate direct pe scalp. Se recomand nfurarea lor ntr-un
prosop sau ntr-o alt bucat de material, pentru a evita contactul direct dintre ghea i piele.
Aplicaiile nu trebuie s depeasc 20-30 de minute i pot fi repetate, n caz de nevoie, la un interval
de 2-4 ore. Refrigerarea local are rol antiinflamator i analgezic, aceasta metoda avnd efect maxim
imediat dup accident i utilitate mai redus la peste 24 de ore. Tratamentul la domiciliu este indicat
n special n cazul n care hematomul sau excoriaiile au aprut ca urmare a czturilor pe suprafee
moi, cnd pacientul nu i-a pierdut nici un moment contiena i nu prezint dect dureri locale,
tumefacie, fr semne de afectare neurologic. n cazul pierderii contienei, pacientul trebuie mai
nti stabilizat din punct de vedere al respiraiei (libertatea cilor aeriene), al circulaiei sanguine
(oprirea hemoragiilor), apoi trebuie stabilizat gtul (guler pentru imobilizare) i capul. Aceste
manevre se fac de obicei la locul accidentului, de ctre personalul specializat al salvrii, nainte ca
pacientul s ajung la spital. Pacienii n stare grav trebuie transportai de urgen ntr-un centru
specializat n traumatologie unde este evaluat complet pentru a stabili bilanul leziunilor. n evaluarea
traumatismelor craniene, neurochirurgii folosesc o scal de gravitate, numita scala Glasgow. Ea ajut
la ncadrarea traumatismului ntr-o form de gravitate: uoar, medie i grav. Pacienii care au la
sosire un scor Glasgow mai mare ca 8 au prognostic bun pe termen lung, cei cu scor sub 8, au
prognostic grav. Pacienii cu traumatism cranian uor i mediu vor beneficia de examen computer
tomografic cerebral pentru evaluarea gravitii sngerrilor. n funcie de rezultatul acestei examinri
i de starea clinic, pacientul va rmne internat pentru supraveghere i tratament sau va fi externat,
cu instruciuni adecvate pentru persoanele care l supravegheaz. Pacienii cu traumatism cranian grav
sunt internai n secia de terapie intensiv pentru tratament i monitorizare adecvat. Fracturile
deschise ale craniului i plgile craniocerebrale se opereaz de urgen pentru a fi curate i a se
preveni infecia. Hematoamele extradurale reprezint urgene majore neurochirurgicale. Pacienii
pot avea iniial o stare neurologic buna timp de cteva ore, dup care intr brusc n com. Se practic
o craniotomie pentru evacuarea cheagurilor. Hematoamele subdurale acute se opereaz de asemenea
de urgen. Cele cronice, care apar mai frecvent la btrni, sunt apanajul unui traumatism minor, n
antecedente, au evoluie foarte lent, pacientul acuznd cefalee i deficit neurologic unilateral.
Drenarea acestui tip de hematom se poate face prin doua guri de trepan. Hematoamele
intracerebrale i dilacerrile pot apare imediat dup traumatism sau se pot dezvolta dup cteva
zile. Cele care afecteaz starea de contien prin mrime i efectul de mas trebuie operate cu scopul
de a scdea presiunea intracranian i de preveni decesul. Exista categorii de persoane la care este
indicat consultul neurologic chiar i n prezena unor traumatisme minore. Printre acestea se numr
256
copii intre 0-3 ani, btrnii peste 65 de ani, alcoolicii, epilepticii, persoanele aflate sub tratament
anticoagulant, pacienii cu antecedente neurochirurgicale.
Prognostic pacientului cu traumatism cranian se coreleaz direct cu scorul Glasgow la sosirea n
spital. Pacienii cu scor mare (13-15) evolueaz ulterior foarte bine. Uneori, chiar dup un traumatism
minor pot s persiste simptome ca ameeli i cefalee, sau probleme cognitive, chiar timp de un an
dup accident. Traumatismele craniene grave produc tulburri mentale permanente i deficite
neurologice. Crizele epileptice sunt frecvent ntlnite dup fracturi craniene severe sau plgi
craniocerebrale. Recuperarea dup traumatismele grave este foarte lent i incomplet, uneori putnd
dura mai muli ani.
V) Traumatisme toracice
Traumatismele toracice pot fi simple sau complexe, grave. Cele simple includ contuzia parietal,
superficial i plaga tegumentar toracic, fractura costal unic fr complicaii penetrante. Starea
general este bun, fr modificri de ritm i amplitudine cardiac i respiratorie; pacientul prezint
doar durere. Msuri de urgen: crioterapia, antalgice, supravegherea accidentatului; in fisura costal
unic se recomand nfurarea bolnavului cu fa lat.
Leziuni parietale. Emfizemul subcutanat este provocat de fractura costal cu penetraie sau secundar
unui pneumotorax; n mod normal nu este grav dect prin dimensiuni, cnd este mare putnd
determina emfizemul disecant la nivelul muchilor gtului, toracelui, abdomenului. Fracturile costale
unice penetrante se asociaz cu fracturi ale vertebrelor toracale, fracturi de stern, de clavicul sau mai
rar de omoplat; fracturile costale multiple (n volet) se realizeaz prin secionarea a 2-3 coaste
adiacente cu 2 focare de fractur, realiznd voletul. Se deterioreaz funcia respiratorie determinnd:
dispnee, cianoz i treptat insuficien respiratorie. Primul ajutor are n vedere realizarea unei relative
solidariti a voletului prin folosirea unor benzi adezive late care fixeaz indirect prin piele voletul la
restul toracelui. Fracturile primelor de coaste i clavicul se asociaz frecvent cu rupturi vasculare sau
de plex brahial i mai rar cu rupturi ale arborelui bronic; fracturile ultimelor coaste determin
frecvent leziuni diafragmatice sau leziuni ale viscerelor abdominale hepatice i splenice. Fracturile
sternului se asociaz cu leziuni de cord, de aort, de diafragm, de bronhii sau de artere mamare
interne.
Leziuni parenchimatoase. Contuzia pulmonar - o alveolit hemoragic care n evoluia normal
regreseaz n 6-7 zile; ntr-un traumatism toracic este util atunci cnd se suspecteaz o contuzie
259
pulmonar s se evalueze parenchimul nefuncional; n proporie de peste 20% alveolita nu
regreseaz, ci se extinde, de aceea este necesar ventilaia asistat. Dilacerarea pulmonar (hematom)
este forma cea mai grav de traumatism toracic, n care exist o hemoragie colectat ntr-o cavitate
neoformat, fr perei proprii, obinut prin distrugerea parenchimului funcional. Este foarte
frecvent la tineri (sub 25 de ani) datorita elasticitii. Evoluia este favorabil, n funcie de
extinderea zonei putnd persista doar sechele minore de tipul unor cicatrici stelate, benzi dup
resorbia hematomului. Pneumatocelul (pseudochist toracic) leziune aeric (hidroaeric) fr perete
propriu; poate fi bazal, mediastinal i este tot o urmare a unei dilacerri pulmonare.
Leziuni pleurale. Pneumotoraxul se realizeaz n fractur penetrant, care permite comunicarea
dintre spaiul pleural i exterior. Se agraveaz cu fiecare inspiraie, care permite ptrunderea unei noi
mase de aer n spaiul pleural; criteriile de gravitate sunt bilateralitatea, mpingerea plmnului spre
mediastin i modificarea cupolei diafragmatice. Clinic apar dispneea (pe expir), cianoza, scderea
tensiunii arteriale. Primul ajutor este esenial pentru viaa bolnavului obturarea orificiului cu un
pansament steril i o band adeziv. Hemotoraxul: prezena sngelui n cavitatea pleural tot prin
fractur penetrant cu urmri asupra funciilor respiratorii cel sub 500 ml se resoarbe treptat i nu
necesit evacuare. Clinic se deterioreaz i activitatea cardiovascular. Primul ajutor const din
crioterapie local i transport la spital pentru evaluare i evacuarea cavitii. Chilotoraxul: prezenta
limfei n cavitatea pleural prin leziuni ale canalului toracic; se stabilete diagnosticului doar prin
puncie toracic.
Leziuni mediastinale. Rupturi traheobronice: n 30-50% din cazuri duc la moarte n primele ore
dup accident. Semne specifice: dispnee, hemoptizie, snge rou, emfizem pulmonar, pneumotorax.
Pneumomediastin: aer n mediastin; Rupturi de aort: sunt foarte grave; n 80-90% din cazuri duc la
deces. Leziunea este la nivelul intimei, cu sau fr adventicea; transportul se face de urgen; Alte
leziuni vasculare: vene cave; vase pulmonare; artere pulmonare; artere mamare interne; Leziuni
cardiace: pneumopericard; hemopericard; rupturi miocardice; rupturi septale; dezinserii valvulare;
infarct miocardic secundar leziunii coronarelor; Leziuni esofagiene: foarte rar post traumatic;
secundare unei hipertensiuni abdominale, care determina pneumomediastin.
FRACTURA reprezint ntreruperea continuitii n urma unui traumatism. Fractura deschis este
nsoit de o plag care intereseaz pielea i muchii pn la evidenierea osului. Scopul acordrii
ngrijirilor de urgen este de combatere a ocului traumatic prin suprimarea durerii, imobilizarea
provizorie a focarului de fractur, prevenirea complicaiilor hemoragii, secionarea nervilor etc.
Clasificarea fracturilor se face n funcie de mai muli factori. n funcie de agentul cauzal: Fracturi
traumatice lovituri, cderi, smulgeri, striviri etc. Fracturi patologice n tumori, boli osoase, boli
nervoase etc. n funcie de afectarea tegumentelor: Fracturi nchise cu tegumente intacte. Fracturi
deschise cu plag care intereseaz pielea i muchii pn la os. n funcie de gradul de afectare a
osului: Fracturi complete. Fracturi incomplete n lemn verde. n funcie de modul de producere:
Fracturi liniare. Fracturi cominutive. n funcie de poziia capetelor osoase fracturate: Fracturi cu
deplasare. Fracturi fr deplasare fisuri.
Semnele de recunoatere a fracturilor sunt: semne de probabilitate - Durere n punct fix.
Deformarea regiunii prin deplasarea capetelor fracturate. Impoten funcional. Hematom local.
Poziie vicioas. Echimoze la 24-48 ore. Scurtarea segmentului. Semne de certitudine: Crepitaii
osoase. Mobilitatea exagerat anormal. Lipsa transmiterii micrii. ntreruperea traiectului
osos vizibil radiologic.
Principii de imobilizare provizorie a fracturilor la locul accidentului. Se pregtesc atelele
cptuite cu vat sau alte materiale moi pentru a nu leza pielea i a nu mri durerea . Aplicarea
atelelor are n vedere fixarea articulaiilor vecine focarului de fractur. Fixarea atelelor se face cu fa
fr a mpiedica circulaia sngelui. Executarea manevrelor de imobilizare se face cu blndee.
Extremitatea segmentului fracturat degetele de la mini sau de la picioare - va fi lsat descoperit.
Transportul pacientului cu fractur deschis se va face n primele 6 ore de la accident. Peste 6 ore o
fractur deschis se consider infectat. Este obligatorie profilaxia antitetanic n fractura deschis.
Este interzis explorarea plgii la locul accidentului. Nu se aplic pudre antibiotice n plag!
Imobilizarea are scopul de a mpiedica micrile active i pasive de a pune n repaus segmentul
respectiv.
Imobilizarea provizorie a fracturilor. Se pregtesc materialele necesare imobilizrii: Atele de srm
(Kramer). Atele de cauciuc, material plastic, lemn etc. Gutiere. Atele gipsate. Orteze. Atele gipsate.
Fee gipsate. Vat sau materiale moi pentru cptuirea atelelor. Fa de 10 cm lime u pentru
fixarea atelei. Mijloace improvizate: bastoane, scnduri, crengi, carton, tabl, ui, scaune etc. Se
acoper cu vat, haine, rufe, ln, cearafuri etc. Materiale necesare pentru pansament pentru
fracturi deschise. Materiale pentru cptuirea atelelor.
Imobilizarea provizorie a fracturilor nchise. Diagnosticul de certitudine se pune prin examen
radiologic. Tratamentul n spital cuprinde: suprimarea durerii prin infiltraii locale, rahianestezie,
anestezie general (funcie de localizarea fracturii), reducerea fracturii (potrivirea capetelor fracturate
261
n sens longitudinal i transversal). Se execut o traciune (extensie i contraextensie). Reducerea
fracturii se poate face i prin extensie continu, imobilizarea definitiv. Se execut n spital cu ajutorul
aparatelor gipsate sau prin metode ortopedice chirurgicale, ct mai rapid. Vindecarea fracturii se
face prin formarea calusului calus moale, calus fibros, calus osos, mobilizarea ct mai precoce a
bolnavului.
Imobilizarea provizorie a fracturilor deschise. Stabilirea diagnosticului de fractur se
palpeaz cu blndee regiunea analiznd aspectul i coninutul leziunii, natura impuritilor; se
cerceteaz semnele de certitudine. Efectuarea hemostazei cu garou n cazul hemoragiilor mari
se oprete circulaia pstrnd culoarea tegumentelor; meninerea garoului nu va depi 2 ore!
Aplicarea unui pansament compresiv n hemoragiile mici. Administrarea de calmante
Algocalmin, antinevralgic pentru combaterea durerii i prevenirea ocului traumatic. Se face
toaleta plgii cu soluii de alcool iodat i se aplic pansament protector. Se pregtesc atelele speciale
sau improvizate (se cptuesc cu vat sau alte materiale moi). Se efectueaz reducerea fracturii cu o
uoar traciune n axul membrului pentru redarea formei ct mai apropiat de normal. Se
imobilizeaz capetele nvecinate ale regiunii fracturate, fixnd atelele cu fa fr a apsa pe nervi
i fr a mpiedica circulaia. n fracturile deschise se las o fereastr la locul plgii al
pansamentului pentru a se putea continua tratamentul. Se las liber extremitatea distal a
membrului fracturat degete pentru observarea tulburrilor circulatorii, culoarea, aspectul
(modificate prin compresiunea vaselor). Transportul accidentatului cu fractur deschis se face
n primele 6 ore de la accident pentru ca plaga s nu devin infectat.
ngrijirea accidentatului dup reducerea fracturii. Se acoper accidentatul. Se hidrateaz. Se
transport pe targ n poziia impus de regiunea fracturat. Se fixeaz cu curele de targ. Se
supravegheaz continuu. Se pred n unitatea sanitar nsoit de protocolul interveniilor aplicate.
Imobilizarea definitiv cu aparat gipsat. Principiile unei imobilizri definitive corecte.
Asigurarea funciilor vitale are prioritate fa de alte manevre. Se va cuta obinerea unei axri
relative a segmentului de imobilizat, prin traciune atraumatic i progresiv n ax n momentul
aplicrii imobilizrii. Pentru a avea sigurana c fractura nu se deplaseaz nici lateral, nici n jurul
axului longitudinal, imobilizarea trebuie s prind n mod obligatoriu articulaiile situate deasupra i
dedesubtul focarului de fractur. Imobilizarea trebuie s fie adaptat reliefului anatomic al regiunii
accidentate. Aparatul gipsat sau atela de imobilizare nu trebuie s fie compresive pentru a nu ngreuna
circulaia sanguin ntr-un segment n care exist deja tulburri circulatorii secundare traumatismului.
ngrijirea pacientului dup imobilizarea provizorie a fracturii. Se administreaz buturi calde sau
sucuri etc. Se aeaz pe targ n decubit dorsal sau semieznd (fractur de coaste), eznd (fractur
de mandibul, maxilar, antebra), decubit ventral pe plan dur (fractur de coloan). Se fixeaz
accidentatul de targ cu ajutorul feelor. Transportul accidentatului se face ct mai rapid la un
serviciu specializat. Pe timpul transportului se supravegheaz pulsul, tensiunea arterial, apariia
altor manifestri patologice. Se intervine n cazul apariiei unor manifestri patologice n vederea
prevenirii ocului.
ENTORSA. Entorsa este o ntindere forat a ligamentelor i capsulei articulare, cu sau fr rupturi
(oase intacte n contact cu articulaia afectat, tendoane distruse, cartilagii articulare afectate). Este o
leziune capsulo-ligamentar dat de o micare forat. Scopul primului ajutor - reducerea durerii
prin imobilizare corect, prevenirea complicaiilor.
Clasificarea entorselor n funcie de gravitatea manifestrilor: Entorsa de gradul I entorsa
simpl durere suportabil, edem redus, cldur local. Entorsa de gradul II entorsa moderat
la semnele anterioare se adaug echimoz. Entorsa de gradul III entorsa grav se manifest prin
articulaie tumefiat, echimoz ntins, laxitate articular. Manifestrile entorsei: durere vie, dar de
intensitate mai mic dect n fracturi sau luxaii, impoten funcional relativ, echimoz, deformarea
262
regiunii prin edem i formarea de lichid n interiorul articulaiei (hidartroz). Localizri frecvente:
articulaia gleznei, articulaia cotului, articulaia umrului, articulaia genunchiului.
Intervenii n urgen. Calmarea durerii Algocalmin, antinevralgic. Comprese reci sau pansament
umed compresiv. Transport supravegheat, pe targ, la spital. n entorsele mici repaus regional +
comprese cu ghea. n entorse de gradul III pansament compresiv sau aparat gipsat 6-8 zile. Se
interzic masajul, aplicaii calde sau mobilizarea forat. Nu se ncearc reducerea entorsei!
Entorsele complexe beneficiaz de tratament chirurgical. n hidartroz se recomand fa elastic i
puncie. Entorsele de gravitate medie i mare pot beneficia de imobilizare prelungit la 3-4 sptmni
pentru asigurarea unei bune cicatrizri. Recuperarea funcional dup imobilizare.
SECIONRILE MINII
Traumatisme nchise (contuzii). Contuziile sunt rezultatul aciunii unor obiecte boante sau a unei
suprasolicitri la nivelul articulaiilor, ligamentelor sau tendoanelor. Fracturile nchise sunt, deseori,
rezultatul unei lovituri (izbituri) a minii i poate duce la leziuni semnificative ale esuturilor moi.
Dislocrile i rupturile de ligamente sunt rezultatul unei lovituri sau tensionri brute a unei articulaii.
Acest tip de traumatism poate determina de asemenea avulsii ale tendoanelor cu sau fr poriuni ale
inseriilor osoase (avulsiune - ndeprtare prin smulgere a unei formaii anatomice, a unui organ etc.).
Contuziile minii ntotdeauna vor determina leziuni tisulare i edem traumatic. Una dintre
preocuprile eseniale n tratarea lor este limitarea ct mai mult posibil a edemului. Edemul determin
o scdere a mobilitii minii prin scderea elasticitii esutului subcutanat i a spaiului de micare a
degetelor. Edemul marcat n compartimentele minii i antebraului pot avea efecte dezastruoase daca
nu este tratat. Mna traumatizat trebuie iniial ridicat. Poziia este important i dac nu exist
fracturi. Mna va trebui de asemenea imobilizat n aa numita poziie de siguran (poziie
fiziologic), cu gtul minii n extensie moderat (25-35 grade), flectate 90 grade) i n extensie sau
flexie 20 grade). Trebuie evitat nfurarea prea strns a atelei, pentru a nu compromite circulaia.
Fracturile nchise determin deformri exterioare ca urmare a edemului i unghiulrii n zona de
fractur att prin mecanismul de fractur, ct i prin forele musculo-tendinoase ce acioneaz asupra
osului. Principalul el al tratamentului este reducerea stabil i corect a fracturii, cu mobilizare
rapid. De asemenea, numeroase fracturi au evoluie bun cu tratament minim sau fr, dar un
263
tratament impropriu va determina disfuncionaliti semnificative. Un pas important n tratarea
fracturilor este recunoaterea acelor fracturi care necesit tratament specific i trebuie adresate
specialistului. Fracturi simple, fr deplasri ale falangelor pot fi tratate prin legarea a dou degete i
mobilizare precoce. Fracturile cu deplasare pot fi tratate prin reducere ortopedic i imobilizare cu
atel de aluminiu. Articulaiile metacarpo-falangiene i interfalangiene vor fi n flexie uoar, iar
degetele legate de atel. Dac examinarea radiologic evideniaz o poziionare neanatomic sau o
angulare, vor fi luate n considerare fixarea percutan cu ac/bro sau reducerea chirurgical.
Fracturile oblice sau cele ce includ articulaii vor fi tratate prin fixare intern. Majoritatea fracturilor
metacarpienelor sunt tratate satisfctor prin reducerea extern i imobilizare cu atel. Dup reducerea
ortopedic, mna este aezat ntr-o atel cu jgheab ulnar sau radial cu metacarpienele adiacente
incluse n imobilizare. Cea mai comun fractur a regiunii articulaiei pumnului este fractura de
scafoid, care apare ca urmare a unei presiuni brute pe pumnul dorsiflectat. Fracturile fr deplasare
de scafoid vor fi imobilizate ntr-o atel mica police-antebra cu pumnul n flexie i inclinare radial i
police n abducie timp de 6-12 sptmni. Tratamentul adecvat al acestor fracturi determin rezultate
pozitive n 90-95% din cazuri. Fracturile cu deplasare, instabilitatea pumnului sau evideniere a
neunirii dup imobilizare adecvat va necesita tratament chirurgical fcut de specialist.
Leziuni ale tendoanelor. Cele dou cele mai comune leziuni nchise ale tendoanelor includ avulsia
captului tendonului flexor sau extensor din inseria lui osoas de pe falanga distal. Avulsia
tendonului extensor se produce cnd traumatismul are loc pe degetul n extensie. Deformarea rezultat
se numete deget n ciocan, datorit lipsei extensiei falangei distale.
Leziunile ligamentelor - leziunile nchise ale ligamentelor minii, fr leziuni concomitente ale
oaselor, apar cel mai frecvent cu dislocarea articulaiilor interfalangiene, mai ales a celei proximale.
Dac luxaia se reduce uor i este stabil la micri pasive i active dup reducere, imobilizarea se
menine 2-3 sptmni. Apoi ncepe mobilizarea activ, cu degetul afectat legat de alt deget vecin.
Pacientul trebuie prevenit c inflamarea poate persista mai multe luni. Reducerea chirurgical este
rezervat cazurilor de instabilitate volar, sau n leziuni ale ligamentelor colaterale, care pot fi luate n
considerare n cazul unui fragment de fractur mare din falanga proximal, evideniat radiologic.
Pacienii cu instabilitate minor pot fi tratai prin imobilizarea policelui timp de 4-6 sptmni. Cei cu
instabilitate la evaluarea iniial, fragmente osoase sau nemulumiri / dureri dup tratament ortopedic
vor beneficia de tratamentul chirurgical al ligamentelor lezate.
Traumatisme deschise - plgi minore. O mare parte a pacienilor cu traumatisme ale minii pot
prezenta plgi minore. La pacieni la care examenul obiectiv nu evideniaz leziuni vasculare,
nervoase sau tendinoase, plgile minore pot fi suturate n serviciul de urgent. Orice pacient cu
suspiciune de leziuni ale structurilor profunde va fi tratat la sala de operaie. O leziune frecvent
ntlnit n camera de urgen implic vrful degetului i patul unghial. Zdrobirea vrfului degetului
determin frecvent hematom subunghial. Simpla evacuare a hematomului printr-o gaur efectuat n
unghie va diminua durerea, dar pot rmne netratate leziuni semnificative ale structurilor subiacente,
ducnd la probleme de cretere a unghiei i de aderent. n cazul unei zdrobiri a ntregului vrf al
degetului, dar fr mai mult de un hematom subunghial, se va scoate cu grij unghia, iar patul unghial
va fi suturat cu fire separate de catgut 6-0. Dup refacerea patului unghial, unghia curat va fi
repoziionat sub repliul unghial, pentru a preveni aderenta acestuia la patul unghial. n cazul n care
unghia a fost pierdut / distrus, o bucat de material neaderent se plaseaz sub repliu. Fracturile
falangei distale vor fi imobilizate 2-3 sptmni, permind micarea. Orice plag mucat, mai ales
cele de origine uman, va fi lsat deschis. Plgi similare produse de unelte agricole sunt deosebit de
expuse infeciei, astfel c nu vor fi suturate primar fr o debridare i splare meticuloas. Aceste
plgi pot fi nchise n siguran la 3-5 zile dup accident, n cazul cnd nu exist nici un semn de
infecie. Plgile infectate necesit splare atent i debridare, cea ce se va face doar n sala de
operaie.
264
Leziuni ale vaselor ale minii se trateaz similar cu leziunile vasculare n general. Refacerea
conductului vascular la nivelul articulaiei pumnului sau mai proximal se poate face dup model
standard, folosind lupa. Dac exist leziuni ale ramurilor arterei ulnare i radiale, folosirea tehnicilor
microchirurgicale poate da rezultate excelente. Exist controverse asupra necesitii suturii unei
leziuni a arterei radiale sau ulnare cnd arcada palmar este intact, dar aceasta trebuie fcut n
circumstane rezonabile. Dac nu se face sutura, ambele capete ale vasului trebuie ligaturate.
Leziuni ale nervilor. Rezolvarea adecvat a leziunilor deschise ale nervilor mari ai minii i
antebraului sunt de importana extrem n tratamentul traumatismelor minii. ngrijirea inadecvat a
leziunilor nervilor, n ciuda rezolvrii leziunilor altor structuri, poate duc la disfuncionaliti ale
minii. Executarea la timp a reparrii nervului periferic lezat a constituit n trecut un subiect
controversat, dar actualmente ea este divizat n primar i secundar. Remedierea primar va fi
efectuat n leziunile ce ndeplinesc urmtoarele criterii: plgi cu margini nete, fr leziuni de
zdrobire, plgi cu contaminare minor, plgi fr alte leziuni care s compromit stabilitatea
scheletului, vascularizaia sau acoperirea cu tegument, plgi la pacieni cu stare general adecvat
unei intervenii chirurgicale. Pacientul cu leziuni de nervi senzitivi trebuie avizat n vederea protejrii
zonei insensibile. Adeseori este necesar o perioad de reeducare pentru o restabilire normal a
sensibilitii degetelor reinervate.
Leziunile tendoanelor. Modul de remediere a leziunilor deschise ale tendoanelor muchilor extrinseci
ai minii difer ntr-o oarecare msur, depinznd de nivelul leziunii. Remedierea leziunilor
tendinoase poate fi primar sau secundar. n general, leziunile tendinoase sunt rezolvate cel mai bine
odat cu tratarea primar a plgii. Tehnica reparrii difer cu tipul de tendon lezat. n cazul
tendoanelor flexoare, dei au fost propuse numeroase tipuri de sutur, toate utilizeaz principiul
adunrii n mnunchi a tuturor fasciculelor tendonului, pentru rezisten. Tendoanele extensoare, mai
aplatizate, sunt mai uor de reparat, cu ajutorul unei suturi simple sau n 8. Materialul de sutur
trebuie s fie nerezorbabil sintetic ptr. a asigura rezistena suturii pe perioada cicatrizrii. Mobilizarea
pasiv controlat precoce a tendoanelor flexoare a dovedit obinerea de rezultate foarte bune pe
termen lung, n cazul reparrilor n canalul osteofibros.
Amputaia vrfului unui deget este o leziune frecvent ntlnit. Scopurile unei rezolvri
corespunztoare sunt restabilirea sensibilitii i asigurarea unui esut de acoperire adecvat. n cazul
unei simple amputaii a vrfului unui deget, fr afectarea falangei osoase, exist controverse n
privina necesitii acoperirii. n cazul cnd poriunea distal este disponibil, i nu a fost deteriorat
prin traumatism poate fi ca o simpl gref i suturat n zona de defect. Acest tip de grefare evolueaz
de obicei bine i, chiar dac nu rmne viabil, acioneaz ca o protecie ptr. procesul de vindecare ce
se desfoar dedesubt. Amputaiile produse mai proximal se rezolv prin replantare. Dar serviciile
echipei de replantare nu sunt disponibile n toate spitalele, pacientul i poriunea amputat trebuind s
fie transportai n siguran ntr-un centru specializat. Cnd replantarea nu este posibil, datorit unor
condiii generale sau locale, se practic o corecie a bontului de amputaie, pstrnd ct mai mult din
lungimea segmentului.
267
Compresiunea la distan se face prin compresiune circular cu garou. Garoul (tub din cauciuc)
se nfoar circular, de 2-3 ori n jurul membrului accidentat pn la dispariia pulsului. n hemoragia
arterial garoul se aplic deasupra vasului lezat. n hemoragiile venoase garoul se aplic sub vasul
lezat. Timp maxim de compresiune prin garou 2 ore! Se desface garoul la fiecare 30 minute cte 3
minute desfacere lent pentru irigarea esuturilor. Se aplic bilet cu data i ora aplicrii la
vedere pe haine. La ndeprtarea garoului se va avea n vedere apariia colapsului circulator care
poate duce la moartea pacientului n 24 ore re recomand ndeprtarea treptat, lent.
Compresiune prin flexie forat. Asigur oprirea provizorie a hemoragiei prin presiunea pe care o
exercit corpul dur interpus ntre segmentele de membru asupra vasului lezat. Compresiunea circular
n flexie forat se realizeaz cu banda Esmarch.
Compensarea hemoragiei se face concomitent sau imediat dup hemostaz. Are ca scop
reechilibrarea volemic, restabilirea funciei circulatorii, reechilibrarea hemodinamic, restabilirea
respiraiei i hrnirea esuturilor. n hemoragiile mari (cnd pacientul prezint semne de anemie
acut) dup efectuarea hemostazei se instituie transfuzia de snge integral proaspt sau conservat
sau transfuzii de plasm. Hemoragiile mari se manifest prin agitaie, paliditate, ameeli, cefalee,
extremiti reci, transpiraii reci, tensiune arterial prbuit, puls rapid, respiraie accelerat,
dilatarea pupilelor, slbirea sfincterelor, convulsii, lipotimie.
CORPI STRINI AURICULARI. Corpii strini animali (vii)- insecte (purici, plonie, nari,
larve, mute, fluturi), viermi, pianjeni, urechelnie etc., corpi strini neanimali (ineri), smburi de
fructe, vegetale, boabe de fasole, bee de chibrit, scobitori, mrgele, corpi strini metalici genereaz
urmtoarele manifestri: senzaie de nfundare a urechii, jen, hipoacuzie, acufene, otalgii, dureri,
gdilituri, excoriaii sau plgi ale conductului, timpanului, tumefacie, tegument infiltrat rou,
acufene obiective, ameeal. Intervenii de urgen. Otoscopie (existena, natura, sediul corpului).
Spltur auricular pentru corpii strini ineri. Corpii strini vii: instilare cu ulei de parafin, ulei
comestibil, glicerin. Aplicare de tampon cu eter (3-10 min). Extragerea se face sub control vizual.
Corpii inclavai, profunzi, adereni nu pot fi extrai pe ci naturale ci numai pe cale chirurgical (cu
anestezie).
CORPII STRINI NAZALI pot i nasturi, mrgele, pietricele, boabe de fasole, semine, hrtie etc.
corpi strini la copii, tampoane terapeutice sau tifon la adult. Manifestri clinice: Senzaie de
nfundare a nasului. Obstrucie. Hidroree repede purulent i fetid. Strnut. Lcrimare. Rinoree
abundent mucopurulent uneori serosangvinolent fetid, unilateral. Eczeme, ragade perinarine.
Mucoas congestiv cu secreii purulente. Ulceraii, leziuni de mucoas. Intervenii de urgen.
Extragerea din fosa nazal cu un stilet cudat. Copilul va fi imobilizat. Boabele de fasole nu se extrag
cu pensa. Se introduc tampoane cu sol. vasoconstrictoare i anestezic. Dezinfecia fosei cteva zile.
Accidente. Inclavarea n fosa posterioar. Cderea corpului n faringe. Aspirarea n faringe, trahee.
Sunt contraindicate splturile nazale i insuflrile de aer.
CORPII STRINI FARINGIENI pot fi corpi neregulai, inclavai, de volum mare, ascuii (coaj de
nuc, oase, cuie, ace etc.). Cauze favorizante: rs, strnut, tuse, ebrietate, paralizie faringian.
Manifestri: anxietate, deglutiie dureroas, senzaie de neptur, sialoree, disfagie, disfonie,
tulburri respiratorii. Intervenii de urgen. Extragerea cu pense potrivite. Gargarisme cu mueel
sau ap oxigenat 3%. La corpii strini extragere cu anestezic. Accidente - cderea corpului n cile
respiratorii. Rolul asistentei medicale: interogatorii complete, stabilirea naturii corpului.
EPISTAXIS (RINORAGIE). Clasificare n funcie de sediu: anterior, posterior, difuz. Cauze locale -
grataj digital, tuse, strnut, ulceraii de sept nazal, viroze, tumori, polip al septului, Cauze generale:
HTA, avitaminoze C, K, leucemie, hemofilie, purpur, stenoz mitral, insuficien renal, hepatic,
scarlatin, grip, rujeol, febr tifoid. Cauze traumatice - accidentale (aviatori, scafandri, plonjeu,
altitudine mare). Cauze chirurgicale (postoperatorii precoce sau tardiv). Tablou clinic cuprinde:
agitaie, hemoragie de cantitate variabil, paloare, transpiraii reci, tahicardie uoar, tensiune
normal, sete, lipotimie, colaps. Intervenii de urgen: linitirea bolnavului, repaus, eliberarea
gulerelor, centurii etc., stabilirea cauzei i locului hemoragiei, hemostaz local - 10 min compresiune
digital pe sept, tampon narinar 24-48 h cu cocain, comprese reci frontale, mearea fosei ant.
(cocain + adrenalin), fixarea cpstrului, hemostatice pe cale general, Venostat, Calciu,
Adrenostazin, Vitamina. K, Fitomenadion. Cauterizare cu Nitrat de Ag, Electrocauter, Termocauter.
Repaus fizic 1-2 zile. Transportul n poziie semieznd sau Trendelenburg. Tratament cauzal pt.
Evitarea recidivei. Tratament general al bolii de baz
CORPI STRINI OCULARI. Corpii indifereni netoxici sau inoxidabili sunt bine tolerai timp
ndelungat. Corpii infectani, spini vegetali, insecte, corpi oxidabili menin o stare de iritaie
permanent complicaii serioase. Msuri de urgen. Corpii neinclavai pot fi extrai prin
splare ocular abundent la nivelul sacului conjunctival, cu ap sau soluie dezinfectant
(Oxicianur de mercur 1/6000). Corpii inclavai se extrag n servicii specializate oftalmologic
cu tampon de vat dup ntoarcerea pleoapei sau prin intervenie chirurgical. Corpi strini oculari:
fragmente de lemn. Plante. Cotor de mr. Spini vegetali. Ace. Sticl. Nisip. Buci de piatr. Crbune.
Zgur. Metale (Zn, Mg, Pb, Cu). Insecte. Corpi strini conjunctivali: sunt cantonai sub pleoapa
superioar. Se extrag prin ntoarcerea pleoapei i tergere cu un tampon. Corpi strini inclavai n
conjunctiv sau pleoap: se extrag cu acul dup anestezie prin instilaii cu Xilin 1%. Corpi strini
corneeni, inclavai: sunt mai periculoi i suprtori. Corpi strini bine tolerai: corpi neinfectai,
netoxici, metalici inoxidabili. Corpi strini intraoculari sunt cei mai gravi,concomiteni unui
traumatism ocular cu plag perforat, localizai n: camera anterioar, cristalin, corp ciliat (cu
hemoragie), peretele globului ocular, corpul vitros.
Manifestri. Corp strin sub pleoapa superioar: zgrieturi, lcrimare, fotofobie, durere, ochi iritat.
Corp strin implantat n cornee: ulcer cornean, ochi rou, durere, lcrimare abundent, fotofobie,
acuitate vizual sczut, edem cornean, iritaie iridociliar, suprainfectare cornean. Corpi strini
intraoculari: plag cornean, scler perforat, umoarea apoas se scurge la exterior, camera
anterioar se golete, hemoftalmie (snge n ochi), plaga poate interesa irisul, cristalinul, corpul
ciliar.
Msuri de urgen. Urgen major - Se face anamnez amnunit. Instilaii cu soluii
dezinfectante. Pansament steril. Profilaxia tetanosului. Transport rapid la un serviciu de specialitate.
n spital se fac examinri pentru confirmarea prezenei corpului strin, oftalmoscopie, radiografie,
simpl fa i profil, radiografie cu lentil Romberg. Ecografia bidimensional permite localizarea
corpului strin chiar n masa de snge intravitrean. Se extrage corpului metalic cu electromagnetului
sub ecran radiologic. Corpii radioopaci nemagnetici se extrag cu pensa. Corpii radiotranspareni se
extrag pe cale chirurgical. Corpii strini conjunctivali i corneeni de sub pleoapa superioar
270
neinclavai se extrag uor prin ntoarcerea pleoapei i tergere cu tampon de vat sau prin splare
abundent a sacului conjunctival cu ap sau o soluie dezinfectant (Oxicianur de mercur 1/6000).
Corpii strini inclavai n conjunctiv sau palpebral se extrag n urgen cu un tampon de vat
curat, plasat pe o baghet de sticl i nmuiat n ap, dup ce se ntoarce pleoapa. Corpii strini
inclavai - Nu se foreaz extragerea pericol de perforare a corneei Se asigur transport de urgen.
Extragerea se face de ctre medic cu ajutorul unui ac, sub anestezie cu Xilin 1% Corpi strini
inclavai intraocular: se face anamneza amnunit. Se instileaz dezinfectante. Pansament steril.
Profilaxia tetanosului.
Intervenii dup extragerea corpului strin. Se instileaz epitelizante i dezinfectante. Local se
administreaz midriatice Ochiul se panseaz cteva zile. General se administreaz antiinflamatoare
necortizonice (cortizonul mpiedic epitelizarea), calmante, antalgice (Algocalmin). Dup extracie
se instileaz epitelizante i dezinfectante. Ochiul este pansat cteva zile. Se administreaz local
midriatice, iar pe cale general antiinflamatoare necortizonice, calmante i antalgice (Algocalmin,
Bromoval).
Profilaxia accidentelor oculare - ochelari de protecie, control oftalmologic periodic,combaterea
jocurilor periculoase (cu arcuri i sgei, cu ace, bolduri, obiecte ascuite) i educarea populaie pentru
pstrarea sntii oculare. Observaii! Se poate salva ochiul dac se intervine n primele 8 ore. Un
corp strin intraocular magnetic duce la pierderea ochiului dac este neglijat prin alterarea
degenerativ a retinei i corneei. Corpii strini din cupru sunt toxici. Este important profilaxia
accidentelor oculare. Nu se foreaz extragerea corpilor strini n afara spitalului. Neglijai, corpii
strini pot determina conjunctivite acute sau dezlipire de cornee prin lezarea corneei n timpul
clipitului. Corpul strin inclavat n cornee se extrage numai de specialist.
ARSURI OCULARE. Pot fi provocate de ageni chimici, ageni fizici. Intereseaz pleoapele,
conjunctiva, corneea, secundar celelalte structuri oculare. Clasificarea arsurilor oculare se face n
funcie de gravitate. Gradul I. Leziuni minime la pleoape, conjunctiv, cornee care se manifest prin
usturime, senzaie de nisip sub pleoape, lcrimare, fotofobie; manifestri obiective: pleoape
congestive, hiperemie conjunctival, cornee dezepitelizat. Gradul II. Leziuni profunde mai grave
care prezint aceleai manifestri mai pronunate ca la arsurile de gradul I - acuitate vizual sczut;
manifestri obiective - pleoape congestionate, pleoape edemaiate, eventual flictene, zone de necroz
sau ischemie pe conjunctiv, cornee tulbure, opac. Gradul III - zone intense de necroz profund pe
pleoape, conjunctiv, cornee, cornee ulcerat, edemaiat cu opacifiere, fotofobie pronunat, dureri
oculare marcate. Arsurile chimice pot fi date de: acizi (sulfuric, azotic, acetic, clorhidric) caracteristic
este coagularea proteinelor la suprafaa esutului lezat; baze (sod caustic, hidroxid de sodiu)
acioneaz n profunzime nu se neutralizeaz, substane corozive (fosfor, clor, arsenic, sulf, ap
oxigenat), substane vezicante (iperita, substane arseniate), substane lacrimogene, solveni
organici, detergeni, substane emoliente. Arsurile fizice pot fi date de ageni termici: flacr, gaze
sau lichide fierbini, metale topite, arsuri prin combustie (ardere): benzin; arsuri electrice:
electrocutare, lovitur de trsnet (apare cataract specific electrocutrii); arsuri actinice determinate
de radiaii - radiaii ultraviolete; dup 6-8 ore (chiar n timpul somnului) apare senzaia de corp strin,
nepturi la pleoape i la globul ocular lcrimare, blefarospasm, edem i hiperemia pleoapei, radiaii
infraroii (fulgere, cuptoare pentru topit metale, explozii). Intervenii de urgen. n arsuri chimice
spltur ocular abundent cu ap curent, ap distilat, infuzie de mueel, ser fiziologic; se d
bolnavului un calmant. Antidot specific: pentru. acizi bicarbonat de sodiu (1-2 linguri la 1l ap),
pentru baze ap acidulat (o lingur oet la 1l ap sau acid boric 3%). Se mai administreaz
antibiotice cu spectru larg, instilaii cu mydrium, antiinflamatoare; combaterea hipertensiunii
intraoculare se face cu Ederen, vitamine C, B 2, sechelele se trateaz la 6 luni un an dup accident. n
arsuri prin ageni fizici gravitatea depinde de temperatura agentului, timpul aciunii, suprafaa de
271
contact, cantitatea agentului, segmentul de organ atins, (prin reflex de clipire pleoapele protejeaz
ochiul), (lacrimile prin evaporare contribuie la rcire parial a agentului). Intervenii la locul
accidentului: scoaterea urgent a bolnavului din mediu, sedarea bolnavului, ndeprtarea resturilor
contondente ncinse; splarea ocular abundent cu ap curat, dac nu sunt arsuri caustice instilare cu
colir antiseptic - colargol 3%, argirol 10-5%, cloramfenicol 5% asociat cu dionin 2 % i un midriatic,
pansament ocular steril, transport de urgen la un serviciu de specialitate oftalmologic. Observaii:
fototraumatismele necesit numai calmante, anestezice locale, antiseptice; n arsurile date de radiaii
ultraviolete manifestrile apar dup 6-8 ore i necesit doar anestezic local (Xilin 2%). Nu se d
cocaindesepitelizeaz corneea.
B) Eclampsia
Eclampsia reprezint faza final i cea mai grav a preeclampsiei i apare cnd preeclampsia este
lsat netratat. Suplimentar simptomelor menionate anterior, femeile cu eclampsie adesea prezint i
convulsii. Eclampsia poate cauza com sau chiar decesul mamei i a copilului i poate apare nainte,
n timpul sau dup natere. Boala ncepe de cele mai multe ori n al treilea trimestru de sarcin la o
femeie care n-a nscut niciodat; ea se manifest mai nti printr-o hipertensiune arterial, o prezen
excesiv de proteine n urin i edeme. Aceste semne se accentueaz astfel c apar dureri de cap,
vertij, acufene, fosfene i o durere n bar la nivelul epigastrului. n cele din urm survine eclampsia
propriu-zis, asemntoare cu o criz de epilepsie: pierderea strii de contien, redoarea membrelor
urmat de convulsii; se declaneaz uneori n timpul naterii sau imediat dup ea. n absena unui
tratament, eclampsia poate pune n joc viaa mamei i, n aproximativ 50% dintre cazuri, viaa
copilului. Tratament de urgen, n spital, cuprinde anticonvulsivante i declanarea naterii sau
cezarian. n marea majoritate a cazurilor, pacienta se vindec fr sechele i nu exist vreo alt
recidiv n timpul altor sarcinii. Totui, ntre 5 i 10% dintre mame prezint complicaii de durat
(cerebrale, renale sau cardiace). Prevenirea eclampsiei consta n depistarea sistematic, n cursul
oricrei sarcini, a semnelor de atingere renal (tensiune arterial, proteinurie) si a celor imediat
precursoare eclampsiei.
273
ale unei societi moderne: accidente de main, cderi, agresiuni, tentative de suicid, precum i
leziuni penetrante provocate de arme de foc sau arme albe.
Intervenii importante pentru prevenirea stopului cardiac. ntr-o situaie de urgen, cea mai
simpl manevr poate fi adesea ignorat. Multe evenimente cardiovasculare asociate sarcinii sunt
consecina interaciunii dintre anatomia specific a gravidei i gravitaie. Uterul femeii gravide, mrit
datorit copilului, comprim vena cav inferioar, reducnd sau blocnd astfel ntoarcerea venoas.
Ca urmare a scderii ntoarcerii venoase poate apare hipotensiune i chiar oc. Interveniile aplicate
femeii gravide aflate n suferin includ: poziionarea gravidei n decubit lateral stng sau mpingerea
blnd, manual, a uterului spre stnga, administrarea de O2 100%, administrarea de fluide cu debit
mare, reevaluarea permanent pentru administrare de medicament.
Modificri ale suportului vital de baz (SVB) la femeia gravid. Exist cteva manevrele simple
de SVB care pot fi efectuate: diminuarea compresiei aorto-cave prin mpingerea manual, blnd, spre
stnga, a uterului gravid; nu exist un consens privind locul optim de aplicare a compresiilor sternale,
acesta fiind ajustat prin verificarea pulsului n timpul efecturii compresiilor. Oricum, acestea trebuie
efectuate ceva mai sus, nu imediat deasupra apendicelui xifoid, pentru a compensa deplasarea cranial
a coninutului pelvin i abdominal. Compresiile sternale sunt ineficiente cnd femeia gravid n
ultimul trimestru este ntins n decubit dorsal deoarece uterul gravid mpiedic ntoarcerea venoas
prin vena cav inferioar. Se vor ncepe compresiile sternale dup ce se aeaz femeia pe partea
stng, cu spatele nclinat la 30450 fa de podea. A se reine necesitatea nclinrii oblic lateral stnga
a toracelui pentru a preveni compresia parial sau total asupra venei cave inferioare. Pernele n
form de pan (triunghiular) sunt optime deoarece realizeaz o suprafa nclinat mare i ferm
pentru a susine toracele n timpul compresiilor sternale. n circumstane obinuite acest echipament
nu este de obicei disponibil. Exist dou metode alternative : folosirea ctorva scaune cu sptar sau a
coapselor salvatorilor Prima metod presupune utilizarea a 2-3 scaune cu sptar, rsturnate, astfel
nct partea superioar a sptarelor s ating podeaua. Se va aeza femeia gravid pe partea stng,
sprijinind spatele acesteia pe planul fcut de sptarele scaunelor i apoi se vor ncepe compresiile
sternale.
Modificri ale suportului vital avansat (SVA) la femeia gravid. Nu exist modificri ale
algoritmilor SVA n ceea ce privete medicaia, intubaia i defibrilarea. Este cunoscut c uterul gravid
mpinge cranial diafragmul, ceea ce duce la scderea volumelor ventilatorii i ngreunarea realizrii
ventilaiei cu presiuni pozitive. Nu exist un transfer semnificativ al curentului la ft n urma
defibrilrii mamei, astfel nct aplicarea ocurilor electrice externe se va face dup protocolul
standard. De asemenea, administrarea medicamentelor necesare n resuscitare se va face urmnd
protocolul ALS standard. n timpul efecturii manevrelor de resuscitare cardio-respiratorie trebuie
luate n considerare i, dac este posibil, corectate cauzele specifice de stop cardiorespirator la
gravid: embolia cu lichid amniotic, toxicitatea sulfatului de magneziu i a altor medicamente,
accidentele legate de folosirea anesteziei peridurale, abuzul de droguri, cauze iatrogene etc.
Resuscitarea cardiorespiratorie la femeia gravid trebuie completat cu o decizie important: alegerea
momentului optim pentru efectuarea operaiei cezariene de urgen. Cnd manevrele standard de SVB
i SVA eueaz i exist anse ca ftul s fie viabil, trebuie luat n considerare operaia cezarian
perimortem de urgen. Scopul este acela de a scoate ftul n 4 5 minute dup intrarea mamei n
stop; dac este posibil, echipa va include un obstetrician i un neonatolog. Cnd mama se afl n stop
cardiorespirator, fluxul sangvin spre ft se oprete, determinnd suferin fetal sever prin hipoxie i
acidoz. Condiia esenial pentru reuita resuscitrii este reluarea ntoarcerii venoase a mamei,
blocat de presiunea exercitat prin compresia uterului gravid pe vena cav inferioar. Prin urmare,
cheia resuscitrii ftului este reprezentat de resuscitarea mamei. Resuscitarea mamei nu poate fi
fcut dect dac este restabilit fluxul sangvin spre ventriculul drept. Apare astfel indicaia de
ncepere imediat a operaiei cezariene i scoatere a copilului i placentei n cazul n care stopul
274
cardiorespirator survine la femeia aproape de termen; intervenia permite acces i la ft, astfel nct
poate fi nceput resuscitarea acestuia. De asemenea, operaia cezarian corecteaz imediat unele din
modificrile fiziologice ale gravidei la termen. Deci, operaia cezarian efectuat la timp poate salva
viaa ftului sau viaa mamei sau poate salva ambele viei. Att viaa mamei ct i a ftului pot fi
pierdute dac nu este restabilit circulaia sangvin spontan a mamei. Sunt muli factori ce trebuie
luai n considerare ntr-un interval de timp extrem de scurt, pe care medicul l are la dispoziie pentru
a salva mama i ftul, pe parcursul unui eveniment cu o ncrctur dramatic i emoional unic.
Factori luai n consideraie pentru decizia de operaie cezarian de urgen n timpul stopului
cardiorespirator sunt: factori legai de SCR - ct timp a trecut de la instalarea stopului; dac mama
rspunde adecvat la manevrele de SVB i SVA, poziia mamei n timpul resuscitrii, poziia sondei
traheale, medicaia i.v. Factori ce in de mam i ft dac mama a suferit vreo leziune inevitabil
fatal, vrsta ftului. Factori legai de stopul cardio-respirator: timpul pentru luarea deciziei
efecturii operaiei cezariene este extrem de scurt. Creterea anselor de supravieuire a mamei sau
ftului depinde de extragerea rapid a ftului din uter. Decizia trebuie luat n 4-5 minute de la
instalarea stopului cardiorespirator la mam. Factori ce in de mam i ft: salvarea mamei i
copilului, neurologic intaci. Ftul poate fi prea mic pentru a supravieui. Supravieuirea mamei n
urma cezarienei de urgen nu este singura problem de luat n calcul Extragerea copilului i a
placentei poate fi benefic pentru mam chiar dac ftul este prea mic ca s comprime vena cav
inferioar. Dac stopul cardiorespirator este consecina unor cauze imediat reversibile (ex: anestezice
n exces, reacii adverse la analgezice, bronhospasm sever) atunci nu trebuie efectuat operaia
cezarian. Dac stopul cardiorespirator este consecina unor cauze fatale, netratabile (ex embolie
masiv cu lichid amniotic), operaia cezarian trebuie efectuat pentru salvarea copilului, considernd
c acesta este viabil. cntrite cu mare atenie viitorul acestora i limitele supravieuirii. Chiar dac
ansele de supravieuire a ftului sunt extrem de mici, pentru mam poate fi benefic efectuarea
operaiei cezariene de urgen. Exist obstetricieni care pledeaz pentru efectuarea empiric a
operaiei cezariene la orice femeie gravid cu SCR, indiferent de cauz.
277
Examinarea atent a victimei se descoper leziunile importante. Se face la nceput o examinare
sumar: dac victima respir, dac victima are prezint puls la carotid, dimensiunile pupilare
mioz, midriaz, inegalitate pupilar. A doua examinare se face cu mai mult atenie: se examineaz
tegumentele (mai ales cele acoperite); se examineaz prin palpare uoar conturul capului
(denivelri). Se examineaz pavilioanele urechilor i nrilor (prezena de snge, seroziti, lichid
cefalorahidian traumatisme de baz de craniu. Se examineaz membru superior sau inferior,
bazinul i toracele prin palpare uoar, pentru a depista existena deformrilor mobilitatea exagerat
(n fractura de bazin manevrele sunt dureroase). Se urmresc aspectul leziunilor, hemoragiile.
Anunarea accidentului.
Ridicarea victimei de la sol targa pregtit cu cearaf i ptur sau improvizat se aduce n
apropierea victimei care se ridic de la sol prin metoda cules sau ridicat din lateral (4 salvatori
aezai lateral de victim 1 ridic capul i umerii, 2 ridic bazinul, 3 ridic membrele inferioare, 4
mpinge targa sub accidentat la comanda primului) sau prin metoda puntea olandez (4 salvatori care
ncalec victima primii trei susin victima ca n metoda cules, al patrulea mpinge targa sub victim).
Transport supravegheat (nsoit) la spital de ctre 2-4-5 persoane, pe targ (brancard) sau cu
mijloace mecanizate sau improvizate n timp ct mai scurt.
POZIIA DE SIGURAN
Poziia de siguran este folosit n managementul victimelor incontiente care respir i au semne de
circulaie sangvin i nu prezint leziuni ale coloanei vertebrale. Cnd o victim incontient este
culcat n decubit dorsal i respir spontan cile respiratorii pot fi obstruate de limb, mucus sau
vom. Aceste probleme pot fi prevenite dac victima este plasat pe una din prile ei laterale. Scopul
acestei poziii este meninerea liber a cilor respiratorii, permiterea monitorizrii, respectarea
curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale i evitarea compresiilor pe pachetele vasculo-nervoase.
Aceast poziie trebuie s fie una stabil n timp. O poziie aproape-culcat pe burt pe de alt parte
poate mpiedica o ventilaie adecvat, deoarece imobilizeaz diafragmul i reduce compliana toracic
i pulmonar. Poziia de siguran prezint ca dezavantaj compresia unui bra, recomandndu-se
urmrirea circulaiei periferice a braului i nlturarea compresiei ct mai rapid; dac este necesar
meninerea poziiei de siguran pe o perioad mai lung de timp, dup 30 minute victima va fi
ntoars pe partea opus. Exist cteva variante ale poziiei de siguran fiecare cu avantajele sale. Nu
exist o singur poziie potrivit pentru toate victimele. Poziia trebuie s fie stabil, aproape de
poziia lateral real, cu capul decliv i fr ca presiunea pe torace s mpiedice ventilaia. Braul n
unghi drept cu corpul, cotul ndoit i palma n sus. CNRR recomand urmtoarea secven de
manevre pentru poziia de siguran: dac este cazul, se ndeprteaz ochelarii victimei; salvatorul
ngenuncheaz lateral de victima aflat n decubit dorsal i cu membrele pelvine ntinse; braul de
partea salvatorului se poziioneaz n unghi drept cu corpul, cotul fiind ndoit i palma orientat n
sus; braul de partea opus se aduce peste torace de aceeai parte cu salvatorul i se poziioneaz cu
dosul palmei n contact cu obrazul. Dosul palmei n contact cu obrazul - salvatorul prinde membrul
inferior de partea opus cu mna chiar deasupra genunchiului i l trage n sus, dar pstrnd contactul
piciorului cu solul (o flectare incomplet a coapsei pe abdomen). Flectarea incomplet a coapsei pe
278
abdomen cu o mna pe genunchiul flectat i cu cealalt meninnd dosul minii victimei pe obraz, se
rotete victima spre salvator n poziie lateral, pn cnd piciorul flectat se sprijin pe sol; se
ajusteaz poziia membrului inferior de deasupra astfel nct coapsa i genunchiul s fie flectate n
unghi drept. Rotirea victimei ctre salvator. Se mpinge i se menine capul spre posterior pentru a
asigura libertatea cilor aeriene; aceast manevr se realizeaz prin ajustarea poziiei minii de sub
obraz; se verific respiraia la intervale regulate. n ciuda dificultilor ce pot apare att la
antrenamente ct i ntr-o situaie real, rmne fr ndoial faptul c plasarea unei victime
incontiente n poziie de siguran poate fi un gest salvator de via.
MANEVRA HEIMLICH
Salvatorul se poziioneaz n spatele victimei cu ambele brae n jurul prii superioare a abdomenului
acesteia i va nclina uor victima spre nainte; va plasa pumnul ntre ombilic i apendicele xifoid i va
prinde pumnul cu cealalt mn, apoi va trage brusc spre n sus i napoi. Va repeta de maxim 5 ori
aceast manevr. Dac obstrucia nu a fost nlturat, se continu alternnd 5 lovituri ntre omoplai
cu 5 comprimri brute ale abdomenului.
COMUNICAREA CU APARINTORII
Cele mai multe resuscitri se soldeaz cu un eec, n ciuda eforturilor maximale depuse, exceptnd
unele cazuri particulare (de obicei SCR prin FV/TV cu iniierea imediat a RCP). ntiinarea familiei
i prietenilor despre moartea unei persoane dragi constituie un aspect important al procesului
resuscitrii i trebuie fcut cu compasiune. Aducerea la cunotin a decesului i discuiile
consecutive sunt dificile chiar i pentru personalul medical cu experien. Spitalele din diverse arii
etnice au pus la punct protocoale standard adaptate pentru diferitele culturi, popoare i instituii;
aceste protocoale ofer recomandri n ceea ce privete alegerea vocabularului i atitudinii adecvate
unei anumite culturi. Sunt de un adevrat folos materiale coninnd informaii asupra transportului
decedatului de la locul decesului la locul de nhumare, ntocmirii certificatului de deces, precum i
asupra condiiilor privind efectuarea autopsiei; ar trebui de asemenea incluse i informaii despre
condiiile n care se poate efectua donarea de organe i esuturi.
283
Diagnosticul formei de oprire cardiac este crucial n efortul de resuscitare: singura modalitate de
cuplare a FV sau TV fr puls este defibrilarea iar timpul scurs de la instalarea aritmiei pn la
administrarea primului oc influeneaz decisiv reuita resuscitrii (padelele pot fi utilizate pentru o
privire rapid asupra ritmului cardiac i permit sanciune terapeutic rapid). Defibrilarea este prima
manevr de SVA efectuat - dac exist indicaie; pulsul carotidian este verificat ntre ocuri doar dac
pe monitor apare un ritm care poate fi asociat cu funcia de pomp.
Concomitent desfurrii SVB, este extrem de important obinerea unei ci de administrare a
drogurilor - n mod particular a adrenalinei (drog care poate fi administrat ideal - intravenos sau cale
alternativ - intratraheal); prin urmare este obligatorie fie obinerea accesului venos fie intubarea
traheii.
Concluzia acestor enunuri este c fiecare etap a procesului de resuscitare este important pentru
salvarea pacientului i, poate mai important, ansa de succes este decisiv influenat de ordinea de
desfurare a acestor etape. Totul depinde de numrul membrilor echipei de resuscitare i de
pregtirea lor; n condiii ideale, cnd echipa este complet, abordul venos i intubarea traheii se
desfoar concomitent fr ntreruperea SVB; dac ns numrul persoanelor participante la RCP
este insuficient, IOT ofer unele avantaje suplimentare comparativ cu cele aduse de abordul venos:
permite ventilaia cu oxigen 100% i este o cale alternativ de administrare a drogurilor
intraresuscitare. Care dintre aceste etape este efectuat prima este decizia liderului de echip.
Eficiena resuscitrii cardio-pulmonare depinde de liderul de echip. Performana echipei este limitat
de performana liderului; de aceea este extrem de important stabilirea persoanei care i va asuma
acest rol; numrul mare de gesturi desfurate n timpul unei resuscitri, de la diagnosticarea corect a
SCR i analiza formei de oprire cardiac pn la decizia de defibrilare i administrarea de droguri,
impune rapiditate i corectitudine n aplicarea n practic pentru a crete ansa de supravieuire a
pacientului; din acest motiv lider de echip va fi desemnat persoana cu pregtirea profesional cea
mai ampl sau cel care este instruit n SVA; n spital, n aceeai echip pot exista mai multe persoane
antrenate n SVA de aceea liderul este desemnat nainte de ncepere; n prespital acest rol revine
primei persoane instruite n SVA care ajunge la locul instalrii SCR.
n sarcina liderului de echip intr ndeplinirea mai multor obiective. Evaluarea i coordonarea
membrilor echipei de resuscitare; poziia liderului n scena procesului de RCP este la o distan
care s i asigure o privire de ansamblu cu verificarea activitii fiecrui membru al echipei; acest
obiectiv este mai uor de ndeplinit cnd echipa este complet, iar liderul nu este dect alt persoan
instruit. Evaluarea eficienei manevrelor de resuscitare: ventilaii alternativ cu compresiile toracice;
utilizarea celei mai mari concentraii de oxigen disponibile; fiecare compresie toracic trebuie s
produc o und de puls (verificat la nivelul arterei carotide sau al arterei femurale). Dup iniierea
corect a SVB se asigur c pacientul este rapid monitorizat; doar dup monitorizare poate fi stabilit
conduita terapeutic ulterioar: defibrilare sau SVB i administrare de medicamente de urgen.
Verificarea administrrii rapide i corecte a drogurilor. Identific rapid cauzele. Se asigur c toate
aparatele i dispozitivele utilizate intraresuscitare funcioneaz corect. Un alt rol, la fel de important
ca evaluarea procesului de resuscitare, este sigurana membrilor echipei i a altor persoane care asist
la RCP, n special n timpul defibrilrii; liderul trebuie s se asigure c nici un membru al echipei nu
este n pericol n momentul eliberrii curentului electric - mai ales cnd echipa este format dintr-un
numr mare de persoane. Liderul desemneaz persoana cea mai bine instruit pentru fiecare manevr
n parte; de exemplu, obinerea accesului venos i IOT sunt efectuate de persoanele cu cea mai mare
experien. Pe parcursului RCP liderul ncearc s obin date anamnezice i despre istoricul medical
al pacientului; se asigur c nu exist contraindicaie de resuscitare (motiv medical sau acte legalizate
nc valabile - care atest dorina pacientului de a nu fi resuscitat).
Rezolvarea problemelor: dac RCP nu este eficient obligaia liderului este reevaluarea corectitudinii
diagnosticului i a procesului de resuscitare (n special poziia sondei de IOT) pentru a identifica cea
284
mai probabil cauz a eecului; nu trebuie ignorat faptul c protocoalele nu sunt dect o sum de
indicaii i c, uneori, necesit adaptarea la particularitile cazului: de exemplu stopul cardiac instalat
pe fondul unei insuficiene renale poate necesita tratamentul hiperkaliemiei (administrarea de calciu)
chiar dac acesta nu este menionat direct n algoritmul de RCP. Dac resuscitarea este reuit liderul
de echip contacteaz specialitatea medical responsabil de ngrijirea ulterioar a pacientului; liderul
se asigur c toate documentele medicale sunt completate corect i rapid; acestea trebuie scrise lizibil,
cu date ct mai complete despre manevrele desfurate n timpul RCP; informeaz familia pacientului
despre starea acestuia, ntr-un cadru adecvat, folosind un limbaj adaptat gradului de nelegere a
acestora. n unele situaii, cnd resuscitarea nu are succes, liderul ia decizia de ntrerupere a acesteia i
de declarare a decesului.
Corpi strini care pot afecta ochiul Fragmente de lemn. Cotor de plante. Spini. Ace. Sticl.
Nisip. Buci de piatr. Crbune. Zgur. Metale (Zn, Mg, Pb, Cu). Insecte
Manifestri de dependen. Senzaia de corp strin sub pleoapa superioar . Zgrieturi. Lcrimare.
Fotofobie Durere. Ochi iritat. Ochi rou. Durere. Lcrimare abundent. Fotofobie. Acuitate vizual
sczut.
Intervenii de urgen
Urgen major! - Se face anamnez amnunit la domiciliu sau la locul accidentului.
Se instituie interveniile de urgen. Ce trebuie fcut? Nu permitei victimei s se frece la ochi.
Splai-v minile cu ap i spun naintea examinrii. Examinai ochiul cu grij. Tragei cu blndee
de pleoapa inferioar i inei-o aa cteva momente pentru a se declana lcrimarea ce ar putea
ndeprta particula strin. Dac totui particula nu a fost ndeprtat, umplei o pipet cu ap
cldu i picurai apa n ochi dup tehnica splturii oculare. Dac nu avei la ndemn o pipet
putei folosi i un pahar. Dac nu reuii nici aa ndeprtarea corpului strin, tragei uor pleoapa n
jos pentru a-l putea vedea dup care ncercai ndeprtarea particulei cu batista sau o bucat de pnz
sau erveel igienic. Dac murdria nu este vizibil pe faa interioar a pleoapei inferioare uitai-v pe
faa intern a pleoapei superioar i procedai ca mai sus. Dac particula rmne totui pe loc, se va
acoperi ochiul cu o compres steril i se va solicita consult de specialitate.
Cum procedm pentru ndeprtarea unei particule? Cnd particula se afl pe faa intern a
pleoapei superioare se aeaz victima n poziia eznd, cu capul aplecat pe spate, cu privirea n sus
sau n decubit lateral. Se aeaz sub ochi, lipit de obraz, o tvi renal ce va fi susinut de bolnav
sau de ctre un ajutor. Se trage de genele pleoapei superioare n afar i n jos. Cnd pleoapa este tras
n jos se aplic n spatele pleoapei, orizontal, un b de chibrit sau un capt de erveel mpturit, dup
care se ntoarc pleoapa superioar peste acest b, trgnd de gene n sus. Se ndeprteaz particula
cu grij cu ajutorul colului unei batiste nmuiate n ap sau cu o bucat de pnz sau erveel igienic.
Avertisment! Nu ncercai niciodat ndeprtarea corpului nfipt n globul ocular. Acoperii cu
blndee ambii ochi pentru a nu se mica globii oculari care au micri sincrone. Solicitai de
urgen consult de specialitate n astfel de cazuri. Pe timpul transportului victima va fi inut n
decubit dorsal. Particulele ce rmn plutind n interiorul pleoapei pot fi ndeprtate cu mult
pruden. Se asigur transport rapid la un serviciu de specialitate.
285
n spital se fac examinri pentru confirmarea prezenei corpului strin oftalmoscopie, radiografie,
simpl fa i profil, radiografie cu lentil comberg, ecografie bidimensional ce permite localizarea
corpului strin chiar n masa de snge intravitrean.
Corpii strini conjunctivali i corneeni de sub pleoapa superioar neinclavai se extrag uor prin
ntoarcerea pleoapei i tergere cu tampon de vat sau prin splare abundent a sacului conjunctival cu
ap sau o soluie dezinfectant (oxicianur de mercur 1/6000).
Intervenii dup extragerea corpului strin. Se instileaz epitelizante i dezinfectante. Ochiul se
panseaz cteva zile. Local se administreaz midriatice, iar pe cale general se administreaz
antiinflamatoare necortizonice (cortizonul mpiedic epitelizarea), calmante, antalgice (Algocalmin).
286
287
Probleme de Obiective de Evaluarea interveniilor
Intervenii de ngrijire
ngrijire ngrijire de ngrijire aplicate
Nelinite Linitirea Se face anamneza amnunit. Pacientul este linitit
Durere bolnavului Se explic bolnavul tehnica. i colaboreaz cu
Senzaie de Se solicit pacientului s nu-i asistenta.
arsur frece ochiul
Lcrimare Aezarea Se aeaz bolnavul n poziia Pacientul pstreaz
Roeaa bolnavului n eznd, cu capul aplecat pe spate, cu poziia indicat.
ochiului poziia privirea n sus sau n decubit
necesar lateral.
Sensibilitate
interveniei Ochiul sntos va fi protejat cu o
la lumin
compres steril.
Se aeaz sub ochi, lipit de
obraz, o tvi renal ce va fi
susinut de bolnav sau de ctre un
ajutor.
ndeprtar Corpii strini conjunctivali i Se poate vizualiza
ea corpului corneeni de sub pleoapa superioar corpul strin fie pe
strin sau inferioar, neinclavai, se tampon, fie n lichidul de
extrag uor prin ntoarcerea spltur.
pleoapei i tergere cu tampon de
vat sau prin splare abundent a
sacului conjunctival cu ap sau o
soluie dezinfectant (oxicianur de
mercur 1/6000)
ngrijirea Profilaxia tetanosului ndeprtarea corpului
pacientului Transport urgent la serviciu de strin ocular trebuie
dup specialitate. fcut n primele 8 ore de
ndeprtarea Se instileaz epitelizante i la accident pentru a nu se
corpului strin dezinfectante compromite vederea.
Ochiul se panseaz cteva zile
Local se administreaz
midriatice
Pe cale general se
administreaz antiinflamatoare
necortizonice (cortizonul mpiedic
epitelizarea), calmante, antalgice
(Algocalmin)
288
Prevenirea Se recomand: O bun educaie
accidentelor Ochelari de protecie. pentru sntatea vederii
oculare Combaterea jocurilor previne accidentele
periculoase (cu arcuri i sgei, cu nedorite.
ace, bolduri, obiecte ascuite)
Control oftalmologic
periodic.
Educarea populaie
pentru pstrarea sntii oculare
289
MODULUL 52: GERIATRIE, GERONTOLOGIE SI NURSING SPECIFIC
I. MBTRNIREA UMAN
I.1. Noiuni generale
mbtrnirea uman este un proces caracterizat prin modificri treptate i spontane, avnd ca efect
maturizarea n timpul copilriei, pubertii i perioadei de adult tnr i apoi declinul multor funcii
ale organismului n timpul vrstei a II-a i a III-a.
mbtrnirea este deci un proces continuu care debuteaz la natere i continu n toate etapele vieii.
Are att componenta pozitiv a dezvoltrii, ct i componenta negativ, declinul.
Tradiional, vrsta de 65 ani este considerat un prag deoarece este vsta la care oamenii sunt
pensionai.
n prezent, lumea ntreag se confrunt cu o adevrat revoluie demografic, datorat
mbtrnirii accentuate a populaiei.
n anul 2003, populaia persoanelor n vrst de peste 60 de ani era de 600 milioane. Se apreciaz c
pn n anul 2025 acest numr se va dubla.
Dup vrsta de 65 de ani, 11% dintre brbai i 16% dintre femei prezint un anumit grad de
incapacitate, dup 80 de ani, 4 din 5 persoane sunt afectate de incapacitate rezultat n urma unei
afeciuni cardiovasculare, osteoarticulare sau psihice.
n Romnia, n urma recensmntului din 2002 s-a observat o pondere a populaiei n vrst de
peste 60 de ani de 18,3% din populaia total. Date privind distribuia populaiei pe grupe de vrst si
sexe, arat ca fenomenul mbtrnirii este mai accentuat la sexul feminin. n ceea ce privete
distribuia n profil teritorial, zonele din Romnia cu populaia cea mai mbtrnit sunt Banatul,
Oltenia si Municipiul Bucureti.
ONU a stabilit vrsta de 65 de ani drept limit de la care o persoan poate fi considerat
vrstnic. OMS consider:
- persoane n vrst - ntre 60 i 74 de ani
- persoane btrne ntre 75 i 90 de ani
- marii btrni peste 90 de ani
Metodele de apreciere a mbtrnirii populaiei sunt reprezentate de aprecierea ponderii
populaiei vrstnice n totalul populaiei, calculul vrstei medii a populaiei, raportul ntre numrul
persoanelor inactive i numrul persoanelor aflate n activitate.
Cauzele principale ale mbtrnirii populaiei sunt reducerea natalitii, creterea speranei de
via, scderea mortalitii generale i precoce, creterea nivelului de trai, ameliorarea accesului la
serviciile de sntate, progresele medicale ale ultimelor decenii, i orientarea stilului de via spre
meninerea sntii.
Consecinele fenomenului de mbtrnire sunt multiple: demografice, economice, sociale i
medico-sociale.
Fenomenul mbtrnirii populaiei determin o suit de constrngeri economice i sociale i va
provoca dificulti decidenilor din domeniul sanitar i economic, deoarece populaia vrstnic este
mare consumatoare de servicii medicale prin supra si polimorbiditate, prin vulnerabilitatea crescut la
factorii perturbatori din mediul fizic i social.
Principalele cauze de mbolnvire ale vrstnicilor n rile dezvoltate sunt reprezentate de
artroz, osteoporoz, cderile i fracturile consecutive, tulburrile de vedere, hipoacuziile, boala
Alzheimer, boala Parkinson, incontinena sfincterian.
Principalele cauze de deces ale vrstnicilor n Romnia sunt bolile cerebrovasculare,
hipertensiunea pulmonar, boala cardiac ischemic, hipertensiunea arterial, bolile respiratorii.
Exemple de intervenii din rile dezvoltate arat c aciunile adecvate de promovare a
sntii i de prevenire a bolilor netransmisibile n rndul varstnicilor pot reduce prevalena bolilor
290
cronice i rata de incapacitate. n rile dezvoltate, msurile de susinere a populaiei vrstnice pentru
a rmne activ i sntoas sunt considerate o necesitate, deoarece aceasta reprezint o resurs
valoroas, adesea ignorat.
Se caut astzi strategii pentru creterea eficienei serviciilor destinate populaiei vrstnice. n
opinia OMS, principalele ntrebri la care trebuie s rspund decidenii sistemului sanitar sunt
urmtoarele:
Cum va fi n stare un procent tot mai redus al populaiei active s susin nevoile n cretere
ale populaiei vrstnice?
Numrul tot mai mare de vrstnici nu va determina n cele din urm falimentul sistemelor de
ngrijiri de sntate i sociale?
Cum ajutm persoanele vrstnice s rmn active i independente?
Cum mbinm responsabilitile statului i ale familiei n ngrijirea persoanelor dependente?
Cum putem folosi experiena, talentele i abilitile vrstnicilor?
Odat cu creterea duratei medii a vieii, cum putem mbunti calitatea vieii persoanelor
vrstnice?
mbtrnirea individului i a populaiei, nu sunt unul i acelai lucru.
Prin mbtrnirea individului este desemnat procesul fiziologic care ncepe din
momentul concepiei i care antreneaz modificri caracteristice speciei de-a lungul ntregii viei
n ultimii ani ai vieii, aceste modificri determin o scdere a adaptabilitii individului la
mediul nconjurtor. mbtrnirea unei populaii este un fenomen mai complex care se refer la
creterea proporiei persoanelor vrstnice ntr-o populaie dat.
Aceast cretere este aproape aceeai, indiferent dac se consider ca prag al btrneii
vrsta de 60 de ani sau de 65 de ani. Dac celelalte grupe de varst cresc i ele rapid, sporirea
numrului persoanelor din acest grup de vrst se poate face fr s se nsoeasc de o mbtrnire
general a populaiei.
291
I.2. MODIFICRI ALE ORGANISMULUI CORELATE CU VRSTA
GASTROINTESTINAL Ficatul se micoreaz, fluxul sanguin hepatic se Efectele medicamentelor dureaz mai mult, scade
reduce. capacitatea de epurare a toxinelor.
Sistemele enzimatice sunt mai puin active. Medicamentele ating concentraii mai mari n organism,
crte riscul efectelor secundare nedorite.
RENAL Rinichii se micoreaz, fluxul sanguin renal se reduce. Scade capacitatea de epurare a toxinelor.
Scade funcia de concentrare a urinei, urina este mai Deshidratarea este mai frecventa.
puin concentrat. Apar mai frecvent niveluri anormale ale electroliilor.
Scade capacitatea de excreie a srii. Urinarea devine mai dificil.
Slbete muchiul detrusor al vezicii urinare. Incontinena urinar este mai frecvent.
Scade controlul sfincterului vezical.
292
INTESTINUL GROS Scade capacitatea de eliminare a materiilor fecale Constipaie, fecalom.
PIELE Scade grsimea subcutanat. Ridurile sunt mai pronunate, pielea se rupe mai uor,
hipotermia este mai frecvent.
METABOLISM Glicemia crete mai mult dup mas. Crete incidena diabetului zaharat de tip 2.
Grsimea corporal crete. Obezitate.
Scad nivelurile de Vitamina D i Calciu, crete Osteoporoz.
excreia calciului.
SISTEMUL Imunitatea dobndit slbete. Infeciile sunt mai frecvente i mai grave.
IMUNITAR Scade sinteza de anticorpi.
Vaccinurile au o aciune mai scurt i mai puin
eficient.
CREIER Reducerea fluxului sanguin. Tulburri de echilibru, lipotimie.
Modificarea nivelului unor substane chimice. Confuzie.
Reducerea funcionrii sistemului nervos central. Funciile mintale se reduc.
Scade capacitatea de meninere a echilibrului static i la
mers.
ORGANELE Mrirea de volum a prostatei. Retenia urinar este mai frecvent.
REPRODUCTOARE Scderea nivelului de testosteron. Disfuncie erectil, impoten sexual.
MASCULINE Reducerea fluxului sanguin penian.
ORGANELE Scade producia de estrogeni. Crete riscul de boli coronariene i de osteoporoz.
REPRODUCTOARE Atrofia mucoasei vaginale. Menopauz, bufeuri.
FEMININE Crete coninutul de grsime i de esut fibros al Dispareunie.
snilor. Examinarea snilor pentru depistarea cancerului de sn
este mai dificil.
SNGE Scade producia de eritrocite. Anemie.
293
n ciuda modificrilor ce apar n organism odat cu naintarea n vrst, majoritatea funciilor
rmn adecvate pe parcursul vieii, deoarece cele mai multe organe au o capacitate funcional
mult mai mare dect cea necesar organismului (rezerv funcional).
Boala, mai degrab dect mbtrnirea normal, este responsabil pentru scderea sau
pierderea capacitii funcionale a organelor.
Chiar i aa, declinul funcional nseamn c persoanele n vrst au dificulti la
adaptarea la variaiile factorilor de mediu, sunt mai sensibile la agenii patogeni i la infecii i
au o predispoziie mai mare la reacii adverse ale medicamentelor.
Persoanele vrstnice nu mai sunt capabile de performane fizice. Nu este mai puin adevrat c
schimbrile induse de vrst sunt influenate i de modul n care persoana a trit.
Un stil de via sedentar, dieta necorespunztoare, fumatul i abuzul de alcool i droguri, pot
afecta multe organe pe parcursul timpului, adeseori mai mult dect mbtrnirea singur.
n cazul vrstnicilor, ne aflm n faa a dou procese care pot coexista: procesul normal, natural
de involuie i procesul patologic; de aceea este foarte important s stabilim dac ne aflm n
faa unui bolnav n vrst sau n faa unei persoane cu modificri de mbtrnire.
Adesea vrstnicii care solicit asisten medical, acuz nu suferine morbide, ci
fenomene regresive somatice i funcionale, insuficiene, impotene a cror etiologie este nsui
procesul de senescen care nu poate avea un tratament anume.
Anamneza bolnavului vrstnic are unele particulariti:
- datele furnizate de vrstnic nu sunt ntotdeauna suficiente i relevante, ceea ce necesit
orientarea interviului spre familie sau spre persoana care ngrijete vrstnicul
- btrnului trebuie s i se vorbeasc mai tare i mai ales mai rar i mai clar din cauza
hipoacuziei de tip central (aude dar nu nelege)
- presupune timp i rbdare de a asculta vorbele bolnavului, de cele mai multe ori
stufoase, cu reluri, mici amnezii
- observaia are rol important n aprecierea stadiului de mbtrnire, a vrstei cronologice
sau biologice, mai ales pentru a vedea dac vrsta real (n ani) a pacientului coincide cu vrsta
biologic (felul cum arat)
- n cazul n care aprecierea ne sugereaz o vrst mai mare dect cea real, ne aflm n
faa unei mbtrniri precoce sau accelerate
- foarte important este cercetarea anamnestic a tratamentelor efectuate anterior,
suferinele iatrogene fiind frecvente la vrstnic ca urmare i a tendinei acestuia de a lua multe
medicamente
- o importan deosebit o are observarea mersului
- semiologia geriatric este ntotdeauna mai bogat, la semnele clinice adaugndu-se i
stigmatele mbtrnirii.
294
se in seama att la stabilirea diagnosticului medical ct i la supravegherea evoluiei sub
tratament.
II.2.1. Infarctul miocardic
Factorii de risc sunt: HTA, DZ, angina pectoral i apoi obezitatea, fumatul, hiperlipidemia
(invers dect la nevrstnici).
Simptomatologie
Cele mai multe diferene i particularitati ale IMAV apar n simptomatologie i ele se refer la:
- tablouri oligosimptomatice, cu simptome de intensitate redus
- cazuri atipice, cu simptomatologie de mprumut (digestiv, cerebral, pulmonar)
- frusteea simptomelor face s treac neobservate instalarea i debutul unui IMA
- durerea tipic ce se nlnete la nevrstnici, este mai rar ntlnit la vrstnici pe primul
plan trece fie durerea atipic, fie absena durerii(infarcte mute, silenioase); intensitatea
durerii scade odat cu naintarea n vrst
- un alt simptom al IMAV, mai frecvent dect durerea este dispneea legat de deficitul de
pomp cardiac
- ocul cardiogen apare mai frecvent la vrstnici putnd fi prezent de la debut sau ca i
complicaie
- vrstnicul este predispus la oc hipovolemic din cauza tratamentului cu diuretice i a
restriciei de sare
- tulburri de ritm i de conducere sunt frecvente la vrstnici fiind corelate cu necroza
postero-inferioar
- mortalitatea mai mare a IMAV se datoreaz insuficienei cardiace i rupturii de miocard.
Tratamentul IMAV
Nu difer n general de terapia n IMA clasic cu meniunea c, dozele medicamentelor trebuie
ajustate vrstei i s se in seama de eventuale interaciuni.
NURSING N IMAV
Probleme de dependen:
Anxietate legat de durerea acut secundar ischemiei esutului cardiac.
Alterarea perfuziei tisulare.
Perturbarea somnului legat de procedurile terapeutice i de mediul de spital.
Risc nalt de alterare a conceptului de sine.
Risc nalt de alterare a meninerii sntii.
Posibil deficit de cunotine cu privire la starea de sntate, diet, tratament i ngrijiri
ulterioare.
295
Posibil constipaie legat de imobilizare i de efectul secundar al medicaiei opiacee.
296
- regimul alimentar va fi hiposodat i nu desodat pentru a preveni anorexia, dispariia
senzaiei de sete (i aa diminuat la vrstnici) i consecutiv deshidratarea i dezechilibrul
hidroelectrolitic
- se face bilanul clinic, biologic i electrocardiografic la 15 zile de la nceperea
tratamentului medicamentos, lunar n continuare i apoi la 3 luni cnd tratamentul este bine
echilibrat pe baza eficacitii i toleranei de ctre organismul vrstnicului.
- se monitorizeaz valorile tensionale, greutatea i ionograma sanguin (Na i K)
- se stimuleaz vrstnicul s desfoare activiti de autongrijire i s evite inactivitatea,
repausul prelungit, care pot s compromit autonomia
- activitatea inimii este uurat prin aciunea muchilor mari (cnd ei se contract, sngele
venos este trimis spre inim)
- dac micarea nu este posibil, muchii mari pot fi exersai prin micri pasive manuale
sau cu ajutorul unor aparate ce pot fi adaptate pentru a ajuta persoana n vrst s-i ridice
braele i picioarele
- btrnii care petrec un timp considerabil n crucior, trebuie, cnd este posibil, s
acioneze ei singuri cruciorul i s se angajeze n exerciii active din crucior
- pentru vrstnicii care se pot deplasa, se recomand plimbri zilnice pe teren plat, pe
distane de 1,5-3 km, evitnd ieirile n zilele geroase, cu vnt sau ploaie care suprasolicit
inima
- educaia vrstnicului va include: alegerea hranei, limitarea consumului de sare i de
grsimi animale, administrarea medicamentelor
- asistenta trebuie s fie capabil s discute problemele cu pacientul n vrst, s
foloseasc ilustraii i brouri care pot uura nelegerea
- consumul de medicamente care duc la scderea potasiului, presupune informare i chiar
oferirea unei liste cu alimente ce pot suplini lipsa potasiului
- asistenta medical i pacientul/familia pot stabili mpreun un meniu variat care s
conin suficient potasiu mai degrab dect medicamente care s suplineasc lipsa de potasiu
- rolul principal al asistentei medicale este de a ajuta persoana n vrst s-i conserve
energia i de a avea grij ca nevoia de consum s nu depeasc paramentrii funcionali ai
sistemului cardio-vascular
297
- nevoile de somn ale vrstnicului sunt mici comparativ cu adultul, cu toate acestea timpul
de somn total nu scade odat cu naintarea n vrst
- comparativ cu adultul, la vrstnic, numrul de treziri poate nsuma 1-2 ore de veghe
nocturn, comparativ cu cteva minute la adultul tnr
- un alt parametru al somnului, eficacitatea, prin care se nelege raportul dintre timpul de
somn total sau real i timpul petrecut n pat, cu lumina aprins, sufer modificri odat cu
naintarea n vrst; eficacitatea somnului are o cdere marcat spre 70 de ani att la brbai ct
i la femei.
- s-a observat c btrnul i recupereaz prin somn diurn, inclusiv siesta, pierderile
datorate veghei nocturne; dormind ziua, el va dormi mai greu, mai puin noaptea, ceea ce duce
la un cerc vicios.
Intervenii
298
Interveniile vor avea loc dup o edificare complet asupra istoricului somnului. Msurile
aplicate pentru asigurarea unui somn de calitate pentru pacientul n vrst vizeaz:
Meninerea condiiilor care favorizez somnul (factori de mediu i obinuinele dinainte
de culcare)
Ajutorul oferit pacientului pentru relaxare nainte de culcare prin masarea spatelui,
picioarelor sau servirea unor gustri dac se solicit (lapte cald, vin, coniac)
Poziionare n pat, calmarea durerilor i asigurarea cldurii tiind c vrstnicii sunt mai
friguroi)
Eliminarea cafeinei i a teinei dup amiaza i seara (cafea, ceai, ciocolat)
ncurajarea exerciiilor zilnice i reducerea somnului de zi la mai puin de 2 ore
Efectuarea unei bi calde dac vrstnicul o agreeaz i nu se plnge de ameeli dup baie
II 3.2. Demena
Un declin uor al memoriei i al vitezei de prelucare a informaiilor este normal odat cu
naintarea n vrst, dar nu afecteaz activitatea zilnic i de obicei nu se agraveaz. Dimpotriv,
demena este o disfuncie intelectual dobndit, persistent i cu evoluie progresiv, afectnd
cel puin dou din urmtoarele procese mentale: limbajul, memoria, orientarea temporo-spaial,
comportamentul emoional i personalitatea, cogniia (calculul, raionamentul, gndirea
abstract, etc.)
Cea mai precoce manifestare a demenei este de obicei uitarea. Pe msur ce afeciunea
progreseaz, calculul numeric devine mai dificil, cuvintele potrivite sunt mai greu de gsit, apar
problemede concentrare, dificulti n activitile obinuite cum ar fi mbrcatul, gtitul i
pstrarea echilibrului financiar. Urmeaz apoi pierderea memoriei recente mai ales, i n final
dezorientarea i dezinseria social.
Bolnavii se simt stnjenii i frustrai de pierderea abilitilor, refuznd s fie ajutai.
Acest fapt duce la ncercarea de a-i ascunde dificultile, la rezisten n a primi ajutor i la
refuzul de a mai face unele activiti.
Tipul de demen (Alzeimer, demene vasculare) influeneaz evoluia i tratamentul acesteia. In
numeroase cazuri demena coexist cu depresia i cu delirul. Diagnosticul se bazeaz pe:
Istoricul bolii
Examenul fizic i al strii mentale
Revizuirea atent a medicaiei administrate i a consumului de alcool
Investigaii de laborator pentru a elimina alte cauze ale disfunciilor cognitive: dozarea
hormonilor tiroidieni, VDRL, teste hepatice i renale,
RMN-ul sau TC sunt recomandate n cazurile cu semne precoce de demen aprute ntr-
un intreval de timp relativ scurt, de cteva luni pn la 1-2 ani; ambele investigaii sunt utile
pentru excluderea unor boli ce pot mima demena de tip Alzheimer cum sunt hematoamele i
tumorile cerebrale, accidentele vasculare ischemice sau hemoragice.
299
Risc de violen legat de alterarea gndirii i a judecii.
300
Factorii de mediu care influenez riscurile de cdere
301
Factori de risc intrinseci care predispun la cderi i posibile intervenii
(dup Tinetti ME, Speechley M: Prevention of falls among the elderly)
302
Hipotensiune postural - evaluarea medicaiei primite - exerciii de dorsoflexie,
- rehidratarea - purtarea de ciorapi elastici cu presiune reglabil,
- modificarea factorilor situaionali (exemplu: - ridicarea extremitii cefalice a patului,
mesele, modificarea poziiei) - folosirea msuelor adaptabile la suprafaa patului
dac afeciunea este grav
Medicamente (sedative, - reducerea numrului total de medicamente - supravegherea vrstnicului pentru evitarea
antidepresive, administrate tendinei la automedicaie
antihipertensive, antiaritmice, - evaluarea riscurilor i beneficiilor pentru fiecare - educaia vrstnicului/familiei privind efectele
anticonvulsivante, diuretice, medicament n parte secundare ale unor medicamente i riscul de cdere
hipoglicemiante) i alcool - selecionarea medicaiei: se alege agentul
farmacologic cel mai puin activ asupra SNC, cel
mai puin asociat cu hipotensiunea postural i cel cu
timpul de aciune cel mai scurt
- prescrierea celei mai reduse doze eficace
- reevaluri frecvente ale riscurilor i avantajelor
medicaiei prescrise
303
II.5. Sindromul de imobilizare al vrstnicului
Sindromul de imobilizare este un sindrom specific geriatric care aduce o
condiionare etiologic complex i implicaii medicale i economice importante.
n producerea sindromului de imobilizare se disting factorii etiologici favorizani
i factorii determinani, n realitate strns intricai, n proporii i cu ponderi variabile de
la caz la caz
1. Factorii favorizani
Vrsta - cu ct vrsta este mai naintat, cu att subiectul este mai expus s fac
sindrom de imobilizare
Terenul cu referire ndeosebi la bolile neuropsihice, subiecii anxioi, depresivi,
cei predispui la mbolnviri psiho-somatice fiind mai expui la a face un sindrom de
imobilizare.
Conduita anturajului familial, social, de ngrijire medical, poate constitui un factor
favorizant sau chiar determinant n anumite situaii. Retragerea din activitatea
profesional (pensionarea) pierderea responsabilitilor, a statutului i rolurilor socio-
profesionale, submineaz terenul predispunnd la regresie intelectual, fizic sau psihic.
Dac familia/anturajul persoanei n cauz nu manifest o conduit de respect i integrare,
ci una de respingere sau dimpotriv de hiperprotecie, se creeaz premizele viitoare
imobilizri.
Imobilizarea este un concept care se refer i cuprinde toate dimensiunile fiinei umane:
social, fizic, psihic, intelectual i spiritual.
2. Factorii determinani
a) Afeciunile grave, severe, invalidante care impun imobilizri de lung durat:
accidentele vasculare cerebrale, accidentele coronariene, fracturile, interveniile
chirurgicale, tulburrile respiratorii, crizele psihice, alterrile strilor generale prin boli
intercurente.
n multe din aceste cazuri, instalarea sindromului de imobilizare, ar putea fi evitat dac,
dup perioada de reanimare, de repaus sau imobilizare de necesitate, anxietatea
bolnavului pe de o parte i neglijena personalului de ngrijire pe de alt parte, nu ar
perpetua aceast stare.
b) Afeciuni psihice: stri de depresie cu apatie-abulie, negativism, care netratate corect
se complic relativ repede cu sindrom de imobilizare, bolnavul devenind caectic,
incontinent i confuz.
c) Circumstane psihice n care vrstnicii i impun restricii de mobilizare, cum ar fi:
teama exagerat pe care le-a provocat-o o criz episodic intregral reversibil, vertijele
benigne, atacurile ischemice tranzitorii, o cdere soldat cu o leziune osteo-articular fr
gravitate (contuzie, entors). Dac nu se intervine energic, dar i cu tact i rbdare, acest
fals sindrom de imobilizare, autoimpus, poate duce spre organizarea imobilizarii i
deci spre o invaliditate greu de reabilitat.
d) Afeciuni benigne cu evoluie scurt, simple indispoziii, pot sta la baza instalrii unui
sindrom de imobilizare. Bolnavul se refugiaz n boal, refuz s se ridice imediat ce
episodul acut/indispoziia au trecut i ulterior nu se mai poate ridica ntruct falsa
imobilizare a devenit real, prin somatizare.
304
Indiferent de cauze, sindromul de imobilizare odat constituit, are o
simptomatologie i o evoluie bine determinate, cu particulariti individuale, in funcie
de caz i de patologia existent. Se apreciaz c intervalul de timp scurs de la debutul
imobilizrii pn la instalarea invaliditii este n medie de 5,5 luni cu limite extreme
ntre 10 zile i 2 ani. Familia/anturajul contribuie, de multe ori, la fixarea la pat a
bolnavului prin aplicarea unei terapii exclusiv farmacologice i nu o conduit
reactivizatoare, de stimulare, ajutorare a vrstnicului s se mobilizeze.
n evoluia sindromului de imobilizare se descriu 3 grupe de simptome: psihice,
somatice i metabolice.
a) Simptome psihice
Cele mai frecvente sunt: anxietatea, depresia, dezorientarea, dar i dependena regresiv,
infantil, manifestat prin dezinteres, apragmatism, negativism, plns, insomnie.
b) Simptome somatice: un simptom important care se instaleaz rapid i progresiv,
adncind invaliditatea, este amiotrofia care limiteaz iniial micrile active, apoi
micrile pasive, ducnd la instalarea de retracii musculare i redori articulare.
Sindromul devine dureros, se instaleaz frica i rezistena la micri, ceea ce ntreine
imobilizarea.
Alte tulburri somatice ce se dezvolt tot pe fondul imobilizrii sunt: leziunile cutanate,
diminuarea peristaltismului intestinal i favorizarea constipaiei i a fecalomului, tulburri
respiratorii, circulatorii, infecii urinare i pulmonare.
c) Semne metabolice: demineralizarea osoas i osteoporoza consecutiv, negativarea
balanei azotate, precipitarea calculilor urinari.
Tratamentul sindromului de imobilizare este preventiv i curativ.
Tratamentul preventiv include urmtoarele principii:
Tratamentul bolii cauzale, iniiat de urgen i continuat n scopul depirii fazei
de
decubit obligatorii. nc din perioada de aplicare a terapiei intensive, se impun msuri de
Nursing convenional pentru prevenirea complicaiilor legate de imobilizare i anume:
- toaleta pe regiuni la pat pentru meninerea pielii i mucoaselor curate i intacte
- toaleta cavitii bucale i a ochilor la bolnavul incontient, zilnic, pentru
prevenirea stomatitelor i a leziunilor corneene
- schimbarea poziiei la interval de 2 ore ziua i 3 ore noaptea, observnd i masnd
punctele de sprijin pentru activarea circulaiei
- efectuarea de masaje la nivelul membrelor inferioare pentru prevenirea
trombozelor i mobilizarea pasiv a articulaiilor pentru prevenirea anchilozelor
- controlul sfincterelor prin utilizarea de Pampers sau prin sond demeure
- hidratarea adecvat a bolnavului pe cale parenteral sau enteral pn la
redobndirea reflexului de deglutiie
- utilizarea de saltele antidecubit sau blnie sintetice de oaie pentru prevenirea
escarelor
Ergoterapie de funcie cnd bolnavul devine contient i cooperant, care
const n:
- stimularea i sprijinirea bolnavului pentru a trece la efectuarea gesturilor
cotidiene: toalet, alimentare, schimbarea activ a poziiei, trecerea din pat n fotoliu
pentru perioade progresiv crescnde.
- kineziterapie de recuperare cu un specialist
305
Cnd forma acut este lung sau boala a survenit pe un teren cu multe alte tare, la
un subiect deprimat, echipa de ngrijire trebuie s apeleze, alturi de kineziterapie i
ergoterapie, i la psihoterapie din partea unui specialist cu experien n geropsihologie.
Tratamentul curativ. Se aplic cel mai bine n unitile specializate (servicii de cronici,
convalescen sau post-cur, recuperare, geriatrie) care au condiiile necesare s aplice
msurile dificile de terapie recuperativ. Tratamentul curativ se refer la:
a) Tratamentul medicamentos i igieno-dietetic. Are indicaii generale i speciale
pentru fiecare bolnav n funcie de starea general, de bolile asociate, de gradul aa-zisei
uzuri de vrst.
Se urmrete combaterea denutriiei prin aport de proteine, vitamine, anabolizante,
lichide, corectarea tulburrilor metabolice, controlul infeciilor urinare, corectarea
anemiilor i a strilor de hipercoagulabilitate, activarea metabolismului celulei nervoase
prin administrarea de psihoenergizante.
b) Reabilitarea vrstnicului. Se aplic subiecilor cu deficiene fizice i psihice i
presupune:
- dezvoltarea acelor capaciti i fore care s le permit independena n autoservire,
pentru nevoile de baz
- mobilizarea din pat n fotoliu
- mersul propriu-zis sau cu crje, cadru metalic, baston.
Reabilitarea se face att n interesul vrstnicului ct i al societii, chiar dac restitutio
ad integrum nu mai este posibil. Reabilitarea este sinonim cu ali 2 factori: readaptarea
i recuperarea.
Readaptarea persoanelor vrstnice, n viziunea experilor OMS, are n vedere 3 aciuni:
- reactivarea - persoana vrstnic, pasiv, imobilizat, trebuie ncurajat
s-i
reia viaa cotidian n mediul su normal.
- reinseria social - dup boal sau chiar n timpul bolii, vrstnicul reia
contactul cu
familia, prietenii, vecinii, ncetnd s mai fie izolat.
- reintegrarea - vrstnicul i reia locul n societate, particip din plin la
viaa
normal, i reia adesea activitatea profesional sau alte activiti
corespunztoare capacitii restante.
Reabilitarea geriatric se ntinde pe o perioad mai lung, de 4-5 luni i oblig la o
abordare interdisciplinar: medical, psihilogic, sociologic i educaional.
306
noapte). Examinarea prostatei la brbai i examenul ginecologic la femei sunt de
asemenea obligatorii.
Exist mai multe tipuri de incontine urinar:
a) Incontinen urinar de stres sau de efort este consecina unei creteri brute a
presiunii intraabdominale produs printr-un efort de tuse, rs, strnut, schimbri de
poziie, urcat scri. Este mai frecvent la femeile care au nscut, prin slbirea consecutiv
a planeului pelvin sau printr-un uretrocistocel care scurteaz uretra i deschide unghiul
vezico-uretral. La brbai, incontinea urinar poate fi consecina unei prostatectomii, dar
dispare dup cteva sptmni/luni dup operaie.
b) Incontinena urinar tranzitorie/temporar apare n circumstane foarte variate:
- infecii simptomatice ale tractului urinar, obezitate, constipaie
- stri confuzionale, delir, la pacienii spitalizai
- uretrita i vaginita atrofic, la femeile n vrst
- administrare de medicamente diuretice, analgezice,
- cauze psihologice: depresia, psihozele
- reducerea capacitii de deplasare
c) Incontinena urinar cronic persist i dup nlturarea cauzelor tranzitorii. Poate
fi ntreinut de: hipereactivitatea detrusorului, hiporeactivitatea detrusorului, defecte de
static pelvin, afeciuni neurologice, obstrucia tractului urinar care determin
incontinen prin prea- plin.
d) Incontinen urinar de necesitate sau imperioas se datorete contraciei brute a
muchilor vezicii urinare ceea ce determin senzaia imperioas de a urina urmat de
incontinena urinar.
Prevenire i tratament
Msurile de prevenire a incontinenei urinare la vrstnici trebuie s in seama de
caracteristicile anatomo-fiziologice, psihologice i de morbiditate ale organismului
vrstnic. Astfel, se tie c vrstnicii au o capacitate vezical mai redus, iar golirea
acesteia se face la intervale mai scurte dect la adult.
Cteva aspecte practice trebuie cunoscute att de vrstnic ct i de anturaj pentru
a preveni incontinena:
golirea complet a vezicii nainte i dup mese, i la culcare
urinai de cte ori avei nevoie, nu amnai momentul
deprinderea de a urina la fiecare 2 ore n timpul zilei i la fiecare 4 ore noaptea,
este util n antenamentul vezicii; acest lucru poate presupune folosirea unui ceas
detepttor
bei ntre 1 - 2 l lichide pe zi nainte de orele 18,00; ajut la funcionarea
normal a rinichilor
eliminai sau reducei consumul de cafea, ceai, Cola i alcool ntruct au efect
diuretic
luai diureticele prescrise dimineaa, dup micul dejun
limitai folosirea somniferelor, sedativelor i alcoolului deoarece scad senzaia de
miciune i pot produce incontinen mai ales noaptea
slbii dac suntei supraponderali
facei exerciii care s ntreasc muchii pelvieni ce susin vezica urinar
(femeile)
307
asigurai-v c toaleta este aproape, uor accesibil i luminat noaptea; pot fi
necesare bare de sprijin sau o toalet supranlat
folosii lenjerie protectoare de bumbac, tampoane igienice pentru femei sau slipuri
protectoare pentru brbai dac este necesar
luai vitamina C sau consumai citrice pentru a ajuta la acidifierea urinei i a
diminua riscul unei infecii urinare
308
D. Cateterele
Se recomand mai ales brbailor. Pe lng sonda Foley, brbaii pot folosi
condoame i catetere cu membran care sunt moi i pliabile. Cateterul condom trebuie
scos zilnic pentru a permite igiena complet a penisului precum i uscarea i aerisirea
acestuia n scopul prevenirii iritaiilor i maceraiei. In cazul sondei Foley, este necesat
curirea meatului uretral extern i a zonei nconjurtoare, dimineaa i seara, cu un
preparat de tip Betadin. Folosirea ndelungat a sondei Foley predispune la infecii
ascendente i la mbolnvirea rinichilor.
E. Dispozitive medicale: inserii uretrale.
Este vorba de dispozitive de mici dimensiuni, inserate n uretr pentru a preveni
pierderile involuntare de urin. Inserile uretrale nu sunt destinate utilizrii zilnice ci sunt
destinate femeilor care sufer de incontinen urinar n timpul anumitor activiti.
Dispozitivul este introdus naintea nceperii activittii respective i se ndeprteaz n
cazul necesitii de a urina.
La femeile cu tulburri de static uterin, se recomand utilizarea de pesare, inele de
cauciuc ce se introduc n vagin n scopul susinerii vezicii i prevenirii pierderilor
involuntare de urin. Dispozitivele trebuie ndeprtate cu regularitate pentru a fi curate.
309
- comunicarea cu bolnavul pentru a-i accepta condiia
- creterea stimei de sine
- ameliorarea strii de nutriie
Diagnostice de Nursing i intervenii:
1. Alterarea strii de sntate legat de procesul terminal i de moartea iminent,
manifestat prin dureri generalizate i verbalizarea dorinei de a muri.
Intervenii:
- se exploreaz mpreun cu pacientul afirmaiile sale legate de dorina de a muri
- se verific ct timp gndete pacientul c va mai rmne n via
- se identific reeaua de susinere a pacientului (veri primari, nepoate); se verific
dac mai pstreaz relaiile de rudenie cu acetia
- se evalueaz nevoile spirituale ale pacientului
- se obin informaii legate de ritualul (aranjamentele funerare) la care se ateapt
- se verific dac pacientul a dat dispoziii testamentare
2. Alterarea confortului legat de durere, de constrngerile fizice, manifestat prin
verbalizarea strii alterate.
Intervenii:
- se evalueaz intensitatea durerii pe o scal de la 1 la 10
- se adapteaz tipul i doza de analgezic la aceasta conform prescripiei medicului
- se testeaz alte modaliti de alinare a durerilor: contactul fizic terapeutic,
electrostimularea transcutanat
- se observ faciesul (masca facial a durerii) i comportamentul bolnavului
3. Alterarea integritii pielii legat de pierderea mobilitii i de degradarea fizic,
manifestat prin escar adnc n regiunea sacrat (plag de 2,5 cm. adncime).
Intervenii:
- se evalueaz plaga: aspect, adncime, grad de poluare
- se aplic protocolul de ngrijire adecvat tipului de plag,
- se utileaz patul cu o saltea antidecubit
- se schimb poziia bolnavului dup un orar fix, de regul la interval de o or i
jumtate
- se menine pielea curat i uscat
- se fac friciuni i masaje pentru activarea circulaiei
- se aplic, pe punctele de sprijin, unguente gen barier i se observ cu atenie
zonele n timpul mobilizrii bolnavului
- se evalueaz zilnic starea tegumentelor i a mucoaselor
4. Alterarea nutriiei legat de procesul terminal, de incapacitatea de a se alimenta,
manifestat prin scdere n greutate, paloarea tegumentelor i mucoaselor, neputin
Intervenii:
- se face zilnic bilanul intrri ieiri i se noteaz n fia pacientului
- se obine o evaluare a strii nutriionale a pacientului de ctre un specialist
(dietetician)
- se discut cu pacientul pentru a identifica care sunt alimentele i buturile
preferate
310
- se ofer alimentele preferate i se ncearc stimularea apetitului prin mijloace
medicale dar i gastronomice
- se evalueaz zilnic starea de nutriie (greutate, reprezentarea esutului muscular,
tomusul i rezistena muscular)
Evaluarea rezultatelor dup 3 zile:
Pacientul nu mai acuz dureri, este orientat auto i allopsihic.
Escara de decubit nu s-a agravat.
Btrnul i-a conservat greutatea pe care o avea la venirea n Centrul de recuperare.
A fost evaluat de un nutriionist.
S-a luat legtura cu rudele care l-au vizitat.
Pacientul a participat la pregtirile terminale.
311
MODULUL 53 : ONCOLOGIE I NURSING N ONCOLOGIE
Generaliti:
Oncologia este ramura medicinii care se ocup cu descoperirea, diagnosticarea,
tratamentul i prevenirea bolii canceroase la om.
Tumora (conform unor autori)/tumoare (DEX) = mas de esut nou format care se
dezvolt ntr-un organism prin nmulirea exagerat, patologic a unor celule. [6]
O clasificare simpl a tumorilor se refer la:
o tumori benigne: sunt leziuni unice sau multiple, bine delimitate i localizate,
asemntoare cu esutul din care provin i care nu invadeaz esutul vecin chiar dac pot
aprea fenomene de compresiune;
exemple: papilom, adenom, polip, lipom, hemangiom, osteom etc.
o tumori maligne (neoplazii) = sunt formaiuni patologice, imprecis delimitate, care
pot invada esuturile (organele) nvecinate (invadare din aproape n aproape, pe cale
sanguin sau limfatic) i pot disemina n tot organismul i se pot cantona la nivelul
organelor cu funcie de filtrul (pulmon, ficat), unde vor genera leziuni secundare
metastaze; [7]
exemple: carcinom, adenocarcinom, liposarcom, hemoangiosarcom,
osteosarcom etc.
Studiile au demonstrat c orice structur anatomic poate degenera malign sub
influena unor factori:
o interni (cel mai frecvent fiind motenirea genetic);
o externi (comportamentali).
O alt clasificare a tumorilor se realizeaz prin stabilirea treptelor TNM
(presupune examen clinic minuios):
o T reprezint tumora principal i se numeroteaz n funcie de dimensiuni (se
msoar n 2 diametre, cel mai mare i cel perpendicular pe acesta) i aspect:
Tx = nu se poate defini din cauza insuficientelor explorri;
Tis = tumoare in situ, adic membrana bazal nu a fost depit (cnd
membrana s-a spart i este depit se trece la clasificarea TNM);
T0 = tumoarea nu este decelabil clinic;
T1, T2, T3, T4 = sunt trepte progresive in funcie de dimensiunea tumorii;
o N reprezint nodulii limfatici regionali:
Nx = nu se poate defini din cauza insuficientelor investigaii;
N0 = nu exist adenopatie;
N1 = adenopatie regional mobil, sub 2 cm, de consisten dur;
N2, N3 = sunt prini mai muli ganglioni bloc adenopatic, peste 2 cm, cu fixare
supra- i subiacent;
o M reprezint prezena sau absena metastazelor:
Mx = ca i precedentele n x;
M0 = nu exist metastaze;
M1 = metastaze prezente.
312
Stadializarea clinic cu prinde 5 etape evolutive (a nu se confunda cu
stadializarea TNM):
o stadiul 0: leziuni canceroase microscopice (extirpate corect garanteaz
vindecarea);
o stadiul I: leziuni cu diametrul ntre 1mm i 4 cm, localizate strict n esutul de
origine i cu mobilitate fa de planurile anatomice nvecinate;
o stadiul II: leziuni ca n stadiul I nsoite de expansiunea interstiial a masei
tumorale respective dar fr rspndire pe cale limfatic sau sanguin;
o stadiul III: tumoarea se dezvolt macroscopic, regional iar expansiunea tumoral
depete limitele capsulare (nu obligatoriu i esutul de origine);
o stadiul IV: expansiunea formaiunii tumorale este sistemic i apar metastazele.
Criteriile clinice menionate nu sunt suficiente pentru a defini caracterul benign
sau malign al tumorii, gravitatea sau agresivitatea procesului neoplazic. Examenul
histopatologic este principala investigaie care confirm malignitatea unui proces
neoplazic. [7]
313
n stadiile avansate: pot aprea grea, cefalee, tulburri vizuale, tulburri de
echilibru sau paralizii care semnaleaz apariia metastazelor cerebrale. Tulburrile
hormonale indic instalarea sindromului paraneoplazic.
4. Investigaii:
Examenul clinic: evideniaz prezena factorilor de risc, a semnelor de extensie
(metastaze ganglionare, osoase, subcutanate, neurologice) sau a sindromului
paraneoplazic (hipocratism digital, osteopatie hipertrofic pulmonar, SIADH = secreie
inadecvat de hormon antidiuretic).
Probe de laborator:
o examenul sputei (evideniaz celulele neoplazice) se efectueaz 3 zile consecutiv;
o examenul citologic al secreiei bronice prelevat prin bronhoscopie;
o probe sanguine: VSH (accelerat).
Examene imagistice:
o radiografia toracic evideniaz: opacitate hilar, rotunjit, periferic sau
mediastinal, semne de extensie (atelectazie lobar sau zonal, pleurezie, adenopatii
mediastinale, paralizie frenic);
o computer tomografia precizeaz localizarea tumorii i aproximeaz gradul de
extindere;
o ecografia abdominal apreciaz eventualele metastaze hepatice;
o scintigrafia osoas cu substan slab radioactiv (care se acumuleaz n oasele
afectate) pune n eviden metastazele osoase prin radiografie.
Explorri endoscopice: bronhoscopia sau fibroscopia bronic permite
examinarea macroscopic a arborelui bronic aerian (modificri ale mucoasei, leziunea
endobronic) i prelevarea de esut (prin biopsie) i de secreii bronice pentru examenul
anatomopatologic (examen esenial pentru stabilirea diagnosticului i a conduitei
terapeutice).
Citopuncia transparietal sub control tomografic permite prelevarea de esut
pentru examenul histologic.
Biopsia mduvei osoase este util pentru analiza histologic a acesteia i
aprecierea metastazelor la acest nivel.
Examene complementare: spirometrie, electrocardiogram, bilan hepatic, examen
ORL, bilan angiografic.
5. Tratament:
Profilactic:
o ndeprtarea factorilor de risc: fumat, substane cancerigene;
o depistare radiologic precoce;
o tratament corect al infeciilor bronice.
Igieno-dietetic:
o repaus la pat; evitarea suprasolicitrilor fizice i psihice;
o regim: de cruare, frecvent fr proteine animale (pacientul prezint inapeten
selectiv pentru carne); dieta va fi bogat n legume i fructe i suplimentat cu lichide n
timpul chimioterapiei.
Medicamentos:
o indicat n formele inoperabile (vezi mai jos);
314
o chimioterapie prin administrarea citostaticelor oral, parenteral sau local (direct
n tumoare):
pentru CPCM (cancer pulmonar cu celule mici): Cisplatin, Etoposide,
Adriamycin, Ifosfamide, Vincristine (eficient n 80% din cazuri);
pentru CPCNM (cancer pulmonar cu celule non-mici): Cisplatin i
Carboplatin (eficient la 20 30 % din cazuri)
o antibioterapie, tratament simptomatic (derivate morfinice, cortizon, ACTH).
Radioterapia, cobaltoterapia: precede chimioterapia pentru ameliorarea
simptomatologiei dar se poate aplica i dup chimioterapie.
Chirurgical (exerez chirurgical):
o Pneumectomie sau lobectomie (cele mai mari anse de supravieuire: 30% la 5
ani); se va evalua funcia respiratorie (CV > 1/3, VEMS > 1/3, indicele Tiffeneau > 50%);
o Contraindicaii absolute: tromboza venei cave, pleurezie neoplazic, invadarea
arterei pulmonare la origine, adenopatii paratraheale, metastaze la distan, carcinom
anaplazic cu celule mici .a.;
o Contraindicaii relative: vrsta, opacitate mare mediastinal, tulburri de ritm
cardiac, invadare costal, paralizie frenic dreapt .a. [1, 2, 7, 8]
315
o rectoragie.
Cancerul de rect:
o iniial constipaie (ce alterneaz cu diaree) i jen la defecare apoi tenesme
(senzaie de defecare incomplet);
o episoade de rectoragie;
o aspectul scaunului: cu mucus, snge sau puroi; subire ca un creion sau sub form
de panglic;
o paliditate, inapeten, scdere ponderal;
o dureri pelviene, prolaps rectal, febr inexplicabil.
Metastazele la distan sunt semnalate de: ascit, hepatomegalie, adenopatie
limfatic supraclavicular.
4. Investigaii:
Examen clinic palparea i tueul rectal sunt eseniale:
o cancerul de colon drept: tueul rectal i vaginal sunt negative;
o cancerul de colon stng: la palpare se poate evidenia tumora (rar) iar tueul
rectal uneori permite palparea unei mase (dac aceasta este prolabat n fundul de sac
Douglas);
o cancerul rectal: tueul rectal permite depistarea unei formaiuni burjonante sau
ulcerovegetante, indurate, neregulate, indolor, hemoragic.
Probe de laborator:
o examenul materiilor fecale: hemoragii oculte, snge macroscopic, mucus,
celule maligne exfoliate, puroi;
o probe sanguine: VSH (accelerat), hemoleucogram (anemie hipocrom,
uneori leucocitoz), fosfataza alcalin (crescut).
Examene imagistice:
o lavajul baritat: imagine lacunar sau stenozant, ulceraii, modificri de tranzit (in
cancerul de colon) sau o leziune de tip polip (n cancerul rectal);
o radiografia pulmonar i ecografia abdominal completeaz bilanul general
(permit depistarea metastazelor);
o urografia intravenoas este util pentru depistarea atingerii urinare (n cancerul
rectal).
Explorri endoscopice:
o colonoscopia: permite vizualizarea tumorii i prelevarea biopsiilor (n cancerul de
colon);
o rectoscopia: confirm diagnosticul i permite efectuarea biopsiei (n cancerul
rectal);
o cistoscopia (vezi meniunile pentru urografie).
5. Tratament:
Profilactic:
o alimentaie echilibrat, bogat n fibre, fr exces de glucide i lipide;
o depistarea precoce a leziunilor precanceroase;
o tratamentul corect al afeciunilor colonului i rectului.
Igieno-dietetic:
o se menine o igien riguroas, att general ct i local;
316
o dieta trebuie s cuprind:
fructe i legume (pentru necesarul de fibre alimentare);
suplimente de calciu la persoanele cu deficit; vitamine antioxidante: A, C, E;
lipide de origine vegetal (cu acizi omega 3),
cantiti minime de carne roie, de sare i produse afumate.
Medicamentos:
o chimioterapie n formele invazive ganglionare (propus tot mai frecvent):
5 FU (5-Fluorouracil) asociat (uneori) cu Levamisol n cancerul de colon;
5 FU i Me-CCNU (metil-ciclohexil-cloretilnitrozuree) n cancerul rectal;
o simptomatic (n formele inoperabile): opiacee, antispastice, anestezice locale.
Chirurgical:
o radical:
hemicolectomie dreapt cu ligaturarea primar a vaselor i stabilirea imediat a
continuitii (n cancerul de colon drept);
hemicolectomie stng sau colectomie segmentar (n cancerul de colon stng);
amputaie abdomino-perineal cu colostomie definitiv sau rezecie anterioar a
rectului (n cancerul rectal);
o paliativ:
ileo-transversostomie cu lsarea pe loc a tumorii (n cancerul de colon drept);
colostomie sau anastomoz acolo-rectal (n cancerul de colon stng).
Radioterapie complementar:
o nu are efect n cancerele de colon;
o indicat preoperator n cancerul rectal (pentru a micora tumora) i n formele
inextirpabile i n recidivele dup amputaie. [1, 2, 4, 7]
Cancerul de col uterin (CCU)
1. Definiie: const n dezvoltarea exagerat a celulelor atipice (neoplazice) i
apariia formaiunii tumorale la nivelul colului uterin.
Reprezint a doua cauz de mortalitate la femei (dup cancerul de sn. Frecvena
sa a sczut n urma depistrilor precoce (prin frotiurile cervico-vaginale) i a
tratamentului profilactic al displaziilor.
2. Etiologie:
Principala cauz este reprezentat de iritaia cronic a colului: Human Papiloma
Virus (HPV), herpes simplex, condiloame.
Vrsta: peste jumtate din cazuri apar ntre 40 i 55 de ani.
Relaiile sexuale: precoce, numeroase, cu mai muli parteneri, boli cu transmitere
sexual (BTS).
Igien deficitar.
Multiparitatea i maternitatea precoce.
Condiii socio-economice deficitare.
3. Tablou clinic:
Iniial: metroragii (cu snge rou, indolore), leucoree (fetide, glbui, cu striuri
sanguine)
Tardiv: dureri pelviene, stare general alterat (cu manifestri asociate organelor
afectate: polakiurie, hematurie, constipaie etc.).
Examenul ginecologic evideniaz la:
317
o inspecie (cu valvele, speculul), examen digital i palparea abdominal: o tumoare
neregulat (burjonant sau ulcerant, bine vascularizat) sau o burjonare minim cu o
zon eritematoas;
o tueul vaginal: o zon indurat uneori i eventuala extindere locoregional.
4. Investigaii:
Examen clinic const n examenul general (inclusiv palparea snilor) i
ginecologic (vezi mai sus), completat de tueul rectal (prin care se apreciaz mobilitatea
uterului i infiltrarea parametrelor) i de bilanul preoperator.
Probe de laborator:
o frotiuri cervico-vaginale pentru examenul histopatologic prin care se stabilete
tipul leziunii: inflamaie, displazie (uoar, medie, sever), tumoare benign sau malign;
o probe sanguine (HLG, VSH) cu modificri n funcie de tipul leziunii.
Examene imagistice:
o radiografie toracic pentru observarea eventualelor metastaze;
o urografie intravenoas (depistarea invaziei urinare);
o histerosalpingografie n cazul afectrii endocervicale (se observ o lacun
intracervical);
o limfografie bipedioas n caz de afectare ganglionar;
o se mai pot efectua: flebografie, ecografie abdominal, radiografii osoase.
Explorri endoscopice:
o colposcopie (inclusiv cu efectuarea testului Lahm-Schiller) asociat cu biopsie
prelevat din ulceraie (sau marginile acesteia) care evideniaz n 90% din cazuri un
epitoliom epidermoid;
o cistoscopie pentru aprecierea atingerii urinare;
o rectoscopie n cazul difuziei rectale.
5. Tratament:
Profilactic:
o evitarea relaiilor sexuale necorespunztoare;
o meninerea igienei riguroase;
o tratarea corect a iritaiilor locale i a BTS;
o consult ginecologic periodic i frotiu cervico-vaginal (anual ntre 40 55 de ani).
Igieno-dietetic:
o repaus la pat, evitarea suprasolicitrilor fizice i a relaiilor sexuale;
o igien riguroas;
o regim: bogat n legume i fructe, vitamine, care s asigure echilibrul ponderal.
Medicamentos:
o chimioterapie: Cysplatinium;
o simptomatice, antibiotice.
Radioterapie: curieterapie vaginal (Cesiu, Radiu) sau extern (Cobalt).
Chirurgical:
o histerectomie total lrgit cu limfadenectomie;
o pelviectomia se practic foarte rar;
o conizaie const n excizarea (cu ajutorul electrocauterului) unui fragment n
form de con al colului uterin. [1, 4, 7]
318
! Important: recunoaterea modificrilor din frotiul cervico-vaginal i a corespondenelor
acestora n clasificarea Papanicolau i Richart.
Studiile au demonstrat continuitatea dintre displazie (anomalie dobndit a
epiteliului Malpighian) i carcinom (Richart propune termenul de cervical intraepithelial
neoplasia = neoplazie intraepitelial = CIN)
319
- intensitate variat n funcie de mrimea tumorii i de fenomenele de
compresiune a organelor nvecinate (compresiunea terminaiilor nervoase din
vecintate).
o dispneea:
- intensitatea variaz n funcie de gradul de afectare pulmonar;
- tulburrile respiratorii sunt caracteristice n CBP n stadiile avansate;
- este inclus n tabloul clinic al cancerului esofagian (nsoit de voce rguit);
- tipuri: Cheyne-Stokes (cnd apar fenomene de hipertensiune intracranian),
Ksmaul (n intoxicaie uremic, acidoz metabolic), Biot (stri agonale), paradoxal (n
afectarea unui plmn sau segment de plmn);
o atelectazia (deprimarea i retractarea alveolelor pulmonare)
pulmonare) apare n urma
stenozei sau obstruciei bronice;
o tuse:
- uscat, ltrtoare (adenopatii, tumori mediastinale);
- uscat, neproductiv (CBP, metastaze pulmonare);
o expectoraie:
- roie gelatinoas n cancerul pulmonar;
- cu caracteristicile unor procese inflamatorii traheo-bronice sau pulmonare
suprapuse afeciunii de baz;
o hemoragie:
- gingivoragii: cancer bucal, leucemii;
- hemoptizie: n CBP, cancerul esofagian (inclusiv hematemez), metastaze
pulmonare; n sarcomul Kaposi apar hemoragii pulmonare necontrolate;
- hematemez, melen: n cancer gastric;
- hemoragie intestinal: n cancerul de colon drept;
- rectoragie: n cancerul rectal;
- hemoragii oculte: n cancerul colorectal;
- metroragii (n cancerul vaginal, CCU), menoragii (n cancerul de endometru, n
special n postmenopauz i nsoit de hidroree, leucoree sanguinolent);
- hematurie: n CCU, cancerul vezical, vaginal, renal i de prostat (tardiv);
o inflamaie: cauzat de un excitant chimic, fizic i mai ales microbian nsoit de
durere, temperatur, eritem i tumefiere a zonei afectate;
- a cilor respiratorii ce dureaz mai mult de 3 sptmni n CBP;
- local, dureroas n cancerul de sn;
o edeme:
- locale: cauzate de procesul tumoral (edemul scrotului n cancerul de prostat);
- ale membrelor inferioare cauzate de comprimarea vaselor iliace (n cazul
cancerului vezical, de prostat);
o greuri, vrsturi: n cancerul gastric (semnalate iniial ca un sindrom dispeptic);
o tulburri de deglutiie: disfagie continu i progresiv n cancerul esofagian;
o tulburri urinare: disurie, polakiurie, oligoanurie (n cancerul de prostat);
o tulburri sfincteriene: n cancerul de vezic;
320
o tulburri de tranzit: cu senzaie de evacuare incomplet, balonare, flatulen (n
cancerul colorectal) sau alte afectri gastrointestinale (n sarcomul Kaposi);
o tulburri de vedere: n tumorile de lob occipital;
o nevralgii, pareze: n tumorile cerebrale, n cazul metastazelor dar i n cancerul
de prostat (paraplegie din cauza compresiei medulare) i cel esofagian (paralizia
diafragmului prin invazia nervului frenic);
Manifestri de dependen generale:
generale:
o anxietate (cauzat n special de boal i de perceperea viitorului);
o aspectul tegumentelor i mucoaselor (frecvent paloare i/sau cianoz);
o scdere ponderal: n majoritatea cancerelor dar n special n cel de colon, cel
gastric i n hepatocarcinom;
o anorexie: n hepatocarcinom, cancer gastric;
o inapeten: neselectiv (n majoritatea formelor canceroase) sau selectiv, pentru
carne (n cancerul gastric);
o febr: n CBP, hepatocarcinom; subfebriliti (n special n cancerul cerebral);
o icter: n hepatocarcinom;
o hipertensiunea intracranian: n tumorile de lob temporal, ale fosei cerebrale
posterioare;
o fatigabilitate: cancer de colon, hepatocarcinom, insulinom etc. [1, 2, 4, 7]
321
E: modificri structurale/funcionale ale sistemului osteo-articular (metastaze), durere,
proces inflamator, anxietate, insuficiente cunotine despre boal, mediu.
P: Postur inadecvat.
E: durere, metastaze, oboseal, deficit motor, insuficiente cunotine despre boal.
P: Integritate tegumentar i/sau a mucoaselor afectat.
E: proces inflamator, proces neoplazic, durere, dezechilibre endocrine, tulburri
circulatorii, tulburri neurologice, imobilitate, anxietate, stres, insuficiente cunotine
despre boal i/sau despre igien personal.
P: Alterarea strii de confort.
E: durere, dezechilibre, surmenaj, anxietate, insuficiente cunotine despre boal.
P: Deficit de autongrijire.
E: durere, oboseal, imobilitate, anxietate, dezinteres, tulburri neurologice, condiii
socio-economice precare, cunotine deficitare.
P: Comunicare (senzoro-motorie, afectiv i/sau intelectual) perturbat.
E: durere, metastaze, afeciuni cerebrale, deficite senzoriale, fatigabilitate, anxietate,
stres, tulburri de gndire, insuficiente cunotine despre afeciune.
P: Vulnerabilitate fa de pericole.
E: durere, tulburri neurologice, fatigabilitate, surmenaj, anxietate, stres, mediu ambiant
necorespunztor, insuficiente cunotine despre sine, despre mediu.mediu.
P: Anxietate.
E: afeciunea tumoral, durere, perceperea viitorului, teama de moarte, stres, conflict
(ntre propriile valori i ale celorlali), spitalizarea, mediu familial/social modificat.
P: Pierderea stimei de sine. Devalorizare.
E: modificri anatomice (mastectomie), tulburri neurologice, anxietate, team, stres,
descurajare, insuficiente cunotine despre sine i cei din jur.
P: Izolare social.
E: durere, tulburri de gndire, anxietate, situaie de criz, modificri n relaiile familiale
i sociale, insuficiente cunotine despre boal, despre sine i cei din jur.
P: Risc de complicaii (infecioase, cardio-pulmonare, renale etc.).
E: alterarea funciilor vitale, durere, tulburri de echilibru, tulburri de nutriie, tulburri
neurologice, leziuni, anxietate, stres, izolare, srcie, lipsa de cunotine despre boal,
despre sine i cei din jur. [3, 4]
322
Pacientul s prezinte o mobilitate adecvat capacitii fizice (refacerea i
meninerea mobilitii).
Pacientul s prezinte o postur fiziologic.
Pacientul s prezinte tegumente integre (refacerea integritii tegumentare).
Pacientul s prezinte o stare de confort adecvat (meninerea strii de confort).
Pacientul s se poat autongriji ct mai curnd posibil (diminuarea deficitului de
autongrijire).
Pacientul s poat comunica eficient pe plan senzoro-motor/afectiv/intelectual
(meninerea unei comunicri adecvate capacitilor sale).
Pacientul s nu mai fie vulnerabil fa de pericole (diminuarea gradului de
vulnerabilitate). Pacientul s beneficieze de un mediu de siguran.
Diminuarea gradului de anxietate. Pacientul s fie echilibrat psihic.
Pacientul s-i recapete ncrederea i stima de sine.
Diminuarea gradului de izolare social.
Pacientul s nu mai prezinte risc de complicaii... Diminuarea gradului de risc de
complicaii
323
- efectuarea exerciiilor de mobilizare (pasive, pasivo-active);
- ncurajare pentru efectuarea exerciiilor active;
o acordarea ajutorului n mbrcare/dezbrcare;
o consilierea pacientului:
- evaluarea stadiului n care se afl pacientul (conform lui Kubler Ross: negare,
furie, negociere, depresie, acceptare)
acceptare) i nlturarea ideii sfritului apropiat;
- explicaii privind afeciunea (cu pstrarea secretului profesional);
- ncurajare i suport prin comunicare adecvat (acordarea ateniei necesare);
- facilitarea consilierii psihologice pentru recptarea controlului contient i
informat asupra situaiei sale;
o pregtire psihic pentru tehnicile i manoperele medicale: informare, explicaii,
asigurarea confortului psihic, obinerea consimmntului;
o Educaie pentru sntate.
- lmurire asupra necesitii respectrii conduitei terapeutice (a msurilor de
reabilitare) i a controlului medical periodic;
- explicarea importanei meninerii unui regim de via echilibrat (inclusiv
renunarea la fumat) pentru prevenirea complicaiilor.
Intervenii delegate:
o participarea la examenul clinic (conform timpilor cunoscui):
- asigurarea condiiilor de mediu necesare examinrii;
- pregtirea documentelor medicale;
- pregtirea materialelor i instrumentelor necesare examinrii;
- pregtirea psihic i fizic a pacientului pentru examinare;
- servirea medicului cu instrumentele solicitate;
- transportul pacientului la salon (cnd examinarea s-a efectuat n cabinetul de
consultaii);
- reorganizarea locului de munc;
o recoltarea probelor biologice i patologice pentru examenele de laborator
(corespunztor tehnicilor studiate anterior); meniuni pentru:
- recoltri sanguine: hemoleucograma, teste funcionale hepatice
(hipoproteinemie n cancerul gastric), testele de inflamaie (VSH crescut n CBP, gastric),
- antigenul carcinoembrionar poate fi folosit la supravegherea apariiei
metastazelor (peste 5 ng/ml n cancerul gastric)
- determinarea antigenului prostatic specific (PSA) n cancerul de prostat (valori
normale = 0-4 ng/ml);
- n caz de metastaze hepatice: crete FA, 5-nucleotidaza i GGT;
- recoltri de urin: sumar de urin, proba Addis-Hamburger (hematurie n
cancerul de vezic , urocultur (excluderea infeciei);
- recoltri de materii fecale: testul hemocult pozitiv (n cancerul colorectal);
- recoltarea secreiilor vaginale: citologia cervico-vaginal este util pentru mai
mult de 50% dincazurile de cancer de endometru; ex. Papanicolau (vezi tabelul nr 1);
o participarea la investigaii paraclinice (corespunztor tehnicilor studiate anterior);
meniuni pentru:
324
- radiografia toracic: ofer informaii despre modificrile pulmonare, inclusiv
eventualele metastaze;
- examenul radiologic este esenial n depistarea cancerului gastric (se evideniaz
nia, lacuna i infiltraia);
- examenul radiologic baritat poate arta imagine lacunar, de ni sau stenoz
malign n cancerul esofagian;
- mamografia (examenul radiologic al snului) permite depistarea unei tumori;
- ecografia (sonografia): aduce informaii complementare legate de natura tumorii
i evideniaz apariia metastazelor; ex: sonografia abdominal metastazele la nivel
hepatic, ultrasonografia transrectal 60% din cancerele de prostat, sonografia
vaginal evalueaz endometrul i ajut la diagnosticul precoce n adenocarcinom;
- irigoscopia, clisma baritat: performanele la nivelul rectului i sigmoidului sunt
relativ slabe (are dezanvantajul c evideniaz 71% din cancer, fa de colonoscopie cu
91%, pe lng faptul c implic iradierea) dar este util n investigarea colonului
supraiacent unei stenoze (poriune neabordabil cu colonoscopul);
- computertomografia: localizeaz tumora i estimeaz gradul ei de extindere;
- biopsii se efectueaz probe de esut, analizate la microscop din punct de
vedere histologic (citologicanaliza histologic a unei probe de esut din mduva osoas
poate indica prezena metastazelor la acest nivel): prin citopuncie n cancerul de sn
(sau biopsie mamar cu prelevare de esut mamar), bronhoscopie n CBP, colonoscopie
n cancerul de colon, rectosigmoidoscopie n cel rectal, biopsia endometrului n cancerul
de endometru, esofagoscopia n cancerul esofagian, gastrofibroscopia n cancerul
gastric, cistoscopia n cancerul vezical;
o administrarea tratamentului particulariti pentru:
Chimioterapie (blocheaz diviziunea celular i implicit dezvoltarea tumorii i a
metastazelor):
- n CBP chimioterapia poate fi precedat de radioterapie pentru ameliorarea
simptomatologiei cauzate de tumor sau de metastazele ganglionare;
- administrarea de Cisplatin (medicament de elecie) n cazul metastazelor din
cancerul vulvar;
- administrarea de ageni antineoplastici: vincristin, fluorouracil, leucovorin n
cazul cancerului colorectal;
- n cancerul de prostat hormonorezistent se practic administrarea de
ciclofosfamid, adriamicin, 5-fluorouracil .a.;
- n cancerul de endometru stadiile III i IV sau cele cu prognostic nefavorabil se
utilizeaz Doxorubicina i Cisplatin (ca fiind cele mai eficiente);
- n cancerul vezical (atunci cnd imunoterapia BCG nu a dat rezultate) se practic
terapie intravezical cu Valrubicin (cel mai frecvent) sau Thiotepa, Mitomicina C .a.;
Radioterapia (oprete dezvoltarea celulelor tumorale):
tumorale):
- se poate institui dup intervenia chirugical (n cancerul de sn, pentru a limita
recidivele) dar i dup tratamentul chimioterapic (n CBP deoarece medicamentele
chimioterapice nu ptrund la nivel cerebral i se va aciona la nivelul capului, pentru a
preveni metastazele cerebrale);
325
- n cazul cancerului de prostat se efectueaz interstiial, prin implantarea pe cale
perineal sau retropubian a unor plcue radioactive de iod, aur, iridiu, realiznd
iradierea tumorii dar fr lezarea structurilor anatomice vecine; se poate realiza i pe
cale extern, fracionat timp de 6-7 sptmni, inclusiv cu iradierea ganglionilor;
- n cancerul de endometru se practic postoperator (pentru ganglionii pelvini,
paraaortici i vagin), ca tratament unic n cazurile inoperabile i n stadiile III, IV (boal
avansat local);
- n cancerul vezical are eficien inferioar cistectomiei radicale (rata de
supravieuire la 5 ani este de maxim 40% comparativ cu cistectomia).
Hormonoterapie:
Hormonoterapie:
- n cancerul de prostat (T3-T4) se aplic ca unic terapie sau n asociere cu
radioterapia: estrogenii (dietilstilbestrol 3 mg/zi) se aplic foarte rar din cauza efectelor
adverse; antiandrogenii (Ketoconazol) au rezultate mai bune (inhib sinteza androgenilor
sau acioneaz la nivelul celulelor prostatice prin inhibiie competitiv a receptorilor
androgenici, respectiv cu cyproterone-acetat, bicalutamide 50 mg/zi); antiandrogenii
asociai cu orhidectomia bilateral realizeaz blocada androgenic maxim (suprimarea
ambelor surse de testosteron);
- n cancerul de endometru se administreaz ageni progestativi sintetici
(medroxiprogesteron 400 mg, i.m. sptmnal sau 150 mg/zi per oral);
- n cancerul de sn sunt utilizai antiestrogenii (dac tumora este sensibil la
hormonii sexuali aproximativ 30% din cazuri).
Imunoterapia BCG este practicat n cancerele vezicale superficiale i in situ (ca terapie
intravezical, lunar, pn la 3 sau 6 luni) pentru a diminua rata de recuren i progresie
(atenie la posibilitatea dezvoltrii tuberculozei diseminate)
o pregtire preoperatorie: participare la bilanul clinic/paraclinic corespunztor
etapelor cunoscute (stare general a pacientului, timp avut la dispoziie, investigaii
specifice);
o ngrijiri postoperatorii: supravegherea pacientului conform etapelor cunoscute;
- prevenirea complicaiilor postoperatorii (locale i generale) prin supraveghere
atent, permanent, aplicarea corect a tuturor tehnicilor i manoperelor medicale i
observarea eventualelor modificri survenite n evoluia postoperatorie (informarea
medicului pentru adaptarea conduitei terapeutice);
o tratamente paleative i alternative (detaliate n capitolul de ngrijiri Paliative):
Paliative):
- scop: mbuntirea calitii vieii prin ameliorarea simptomelor cauzate de
metastaze (n special durerea);
Intervenii specifice recapitulare (se vor respecta timpii de execuie
corespunztori tehnicilor studiate):
o intervenii de urgen:
- meninerea funciei respiratorii/circulatorii: respiraie artificial, traheostomie,
oxigenoterapie, IOT, monitorizare puls, respiraie, TA;
- montarea i supravegherea perfuziei endovenoase;
- transport corespunztor metodelor cunoscute (cu brancarda, cruciorul, patul
rulant);
o prevenirea complicaiilor:
326
- imobilizrii: mobilizare periodic, asigurarea lenjeriei de pat i de corp curate,
asigurarea dietei adecvate (pentru prevenirea constipaiei), aplicarea msurilor de
prevenire a escarelor;
- tromboembolice: efectuarea de exerciii pasive/active la pat, administrarea de
anticoagulante;
- pulmonare: asigurarea de condiii optime n ncpere, efectuarea de exerciii
respiratorii, a tapotajului toracic i a poziiilor de drenaj postural; antibioterapie conform
prescripiilor. [3, 4, 5, 7]
STUDIU DE CAZ
Pacient
acient cu cancer bronhopulmonar
Culegerea datelor:
o date relativ stabile: informaii generale (nume, vrsta, sex, stare civil, domiciliu
etc.), caracteristici individuale (religie, ocupaie), obiceiuri (alimetaie, ritm de via),
evenimente biografice (boli anterioare, sarcini, intervenii chirurgicale, accidente),
elemente fizice/reacionale (grup sanguin, alergii, proteze), reeaua de susinere a
pacientului (familie, prieteni);
o date variabile: stare fizic (respiraie, puls, TA, temperatur, apetit, eliminare,
somn, micare, inflamaii, intensitatea durerii, reacii la tratament), condiii psiho-sociale
(anxietate, confort, depresie, autonomie, comunicare .a.);
o manifestri de dependen:
- tuse precoce, continu, rebel la tratament, expectoraie (muco-purulent sau
hemoptizie), dispnee, dureri toracice;
- scdere n greutate, inapeten, grea;
- febra, paloare, oboseal;
- cefalee, tulburri vizuale, tulburri de echilibru sau paralizii;
- anxietate.
327
- supravegherea respiraiei (msurare/notare);
- meninerea poziiei semieznd n caz de dispnee;
- asigurarea poziiilor de drenaj postural n caz de dificultate n eliminarea
expectoraiei;
- efectuarea educaiei pentru sntate privind ndeprtarea factorilor etiologici
(renunarea la fumat, schimbarea locului de munc n cazul contactului cu substane
cancerigene), utilizarea batistelor de unic folosin i colectarea corect a sputei.
Id: - participare la examenul clinic;
- recoltarea sputei pentru examenul de laborator;
- participare la bronhoscopie, radiografie toracic, tomografie;
- participare la spirometrie, electrocardiogram, examen ORL;
- administrarea citostaticelor (oral, parenteral sau participare la administrare
local): Cisplatin, Vincristine, Carboplatin etc.;
- participare la radioterapie;
- oxigenoterapie la nevoie;
- pregtire pentru intervenia chirurgical.
P: Alimentaie deficitar.
E: Grea, febr.
O: Pacientul s fie echilibrat nutriional.
Ip: - msurarea i cntrirea pacientului;
- asigurarea regimului de cruare, frecvent fr proteine animale (hipoproteic din
cauza inapetenei selective pentru carne);
- lmurirea pacientului privind necesarul de legume i fructe precum i aportul
suplimentar de lichide n timpul chimioterapiei;
- stimularea apetitului (prezentarea atrgtoare a alimentelor);
- explicarea importanei exerciiilor respiratorii periodice (att pentru ndeprtarea
senzaiei de grea dar i pentru o mai bun oxigenare).
Id: - participare la ecografia abdominal;
- administrare de antiemetice;
- hidratare parenteral;
- vitaminoterapie conform prescripiilor.
P: Hipertermie.
E: Procesul inflamator (infecia cilor respiratorii, pneumonii).
O: Pacientul s prezinte temperatura corporal n limite normale.
Ip: - asigurarea mediului adecvat, ferit de cureni de aer, cu temperatur constant;
- msurarea/notarea temperaturii;
- hidratare corespunztoare;
- tergerea tegumentelor de transpiraii;
- asigurarea lenjeriei curate de pat i de corp;
- nvelirea/nclzirea pacientului;
Id: - recoltarea sngelui pentru examenele de laborator;
- administrarea analgezicelor antiinflamatoare: Brufen, Indocid, Fenilbutazon
- antibioterapie conform prescripiilor.
P: Somn perturbat calitativ i cantitativ.
E: Durere toracic, dispnee, febr, anxietate.
O: Pacientul s beneficieze de un somn adecvat calitativ/cantitativ.
328
Ip: - asigurarea condiiilor adecvate pentru odihn: linite, camer aerisit, curat,
semiobscuritate;
- supravegherea perioadelor de odihn/somn;
- explicarea efectului benefic al diverselor trucuri: ingestia unui pahar de lapte
cald nainte de culcare, plimbri scurte, exerciii respiratorii;
Id: - administrarea sedativelor prescrise.
P: Comunicare senzoro-motorie inadecvat.
E: Proces tumoral, metastaze.
O: Meninerea unei comunicri ct mai bune pe plan senzoro-motor.
Ip: - realizarea unei comunicri adecvate (aplicarea corect a tehnicilor de comunicare):
ascultare atent/activ, verbalizare, repetare, explicare, tcere, concluzionare etc.;
- supraveghere general pentru depistarea eventualelor pareze, paralizii, tulburri
vizuale i/sau de echilibru (informarea medicului);
- nsoirea pacientului la cabinetele de investigaii, la sala de tratamente, la sala de
mese, la baie.
Id: - participare la examenul neurologic;
- participare la efectuarea tomografiei cerebrale.
P: Anxietate.
E: Percepere viitorului, spitalizare, cunotine insuficiente despre boal
O: Diminuarea gradului de anxietate. Pacientul s fie echilibrat psihic.
Ip: - informarea pacientului privind afeciunea, necesitatea spitalizrii;
- lmurirea pacientului privind importana tratamentului, respectarea repausului, a
regimului igieno-dietetic;
- favorizarea unei comunicri eficiente (exprimarea nelinitilor, temerilor);
- pregtirea psihic a pacientului pentru tehnicile i manoperele medicale.
Id: - administrarea anxioliticelor prescrise.
P: Risc de complicaii (infecioase, cardio-vasculare, pulmonare, neurologice, osoase).
E: Proces neoplazic/inflamator, vrst, oboseal, imunitate sczut.
O: Diminuarea gradului de risc de complicaii.
Ip: - asigurarea mediului securizant i de protecie;
- explicarea/lmurirea pacientului asupra evoluiei bolii
- respectarea msurilor de asepsie/antisepsie;
- evitarea suprasolicitrilor fizice i psihice;
- aplicarea msurilor de prevenire a escarelor;
- mobilizare periodic i hidratare adecvat pentru prevenirea constipaiei;
- supraveghere general pentru depistarea eventualelor manifestri care semnaleaz
apariia unor complicaii: funcii vitale, tegumente, stare de contien, capacitate de
comunicare etc.
Id: - participarea la scintigrafia osoas, biopsia mduvei osoase;
- participare la alte examene complementare: bilan hepatic, bilan angiografic;
- administrarea simptomaticelor (derivate morfinice, cortizon, ACTH);
- participarea la tehnicile necesare meninerii funciei respiratorii/circulatorii
respiraie artificial, traheostomie, IOT;
- montarea i supravegherea perfuziei endovenoase;
- administrarea de anticoagulante pentru prevenirea complicaiilor tromboembolice.
329
MODULUL 54 :NGRIJIRI PALIATIVE
330
domiciliul pacienilor,specialitii din cadrul echipei pot oferi consultan telefonic,sau la
patul pacienilor,altor specialiti din sistemul sanitar.
Din echipa multidisciplinar de ngrijiri paliative fac parte medici de diferite
specialiti(generaliti,medici de familie,specialiti oncologi,neurologi etc.)i asisteni
medicali specializai n ngrijiri paliative.Se altur membrilor echipei i
psihologi,asisteni spirituali,preoi ,asisteni sociali,care pot oferi consiliere psihologic i
spiritual pacientului i familiei acestuia.La ngrijirea pacientului pot participa i
voluntari , familiasau alte persoane care au n ngrijire persoana respectiv.
n cadrul echipei multidisciplinare asistentul medical,specializat n acordarea ngrijirilor
paliative,i exercit pe lng funcia profesional i pe cea de natur
interdependent:colaboreaz cu ceilali specialiti din cadrul echipei pentru mbuntirea
calitii vieii pacientului incurabil i a familiei acestuia.
Rolul asistentului medical n cadrul echipei de ngrijiri paliative:
*evalueaz nevoile de ngrijire ale pacientului
*stabilete orarul vizitelor la domiciliu i efectueaz vizitele
*administreaz medicaia la indicaia medicului
*aplic intervenii cu rol propriu i delegat
*informeaz medicul asupra oricrei modificri survenite n evoluia pacientului
*sprijin familia n perioada de doliu
*completeaz documentele ce in de vizita la domiciliu,fia de ngrijire,identific resurse
pentru asigurarea ngrijirilor
*asigur comunicarea ntre pacient,medic,familie i ceilali membrii ai echipei
*instruiete alte persoane implicate n ngrijirea pacientului pentru supravegherea
acestuia i pentru aplicarea unor tehnici de ngrijire.
ngrijirile acordate de ctre asistentul medical trebuie s fie adaptate nevoilor persoanei
ngrijite n funcie de mprejurri.Abordarea holistic apacientului,a nevoilor acestuia,este
o condiie esenial n atingerea scopului acordrii ngrijirilor palliative.Asistentul
medical va aciona moral,responsabil,cu mult nelegere n acordarea ngrijirilor,astfel
nct s dezvolte o relaie de ncredere cu pacientul,s-i ncurajeze acestuia dragostea de
via i credina c viaa i este protejat.Acionnd cu profesionalism,pentru pacient i
mpreun cu pacientul acesta va nelege c nu e singur,c trebuie s triasc viaa care
exist cu curaj i acceptnd moartea ca pe o condiie de baz a vieii.
n relaia asistent-pacient,asistentul medical va aciona respectnd principiile
etice:binefacerea,dreptatea,autonomia,veracitatea i fidelitatea.Deasemenea va pstra
confidenialitatea,va aciona cu rspundere i responsabilitate n acordarea ngrijirilor.
PROBLEME DE DEPENDEN SPECIFICE PACIENILOR INCURABILI
(.specificarea surselor de dificultate i a manifestrilor de dependen posibile)
331
exagerate prin vrsturi,fistule,transpiraii abundente,refuzul pacientului de a ingera
lichide sau alimente,administrare de laxative n exces etc.
Manifestri de dependent:tegumente i mucoase uscate,hipoTA,ochi nfundai n
orbite,confuzie,delir,constipaie,oligurie,anurie,creterea neurotoxicitii pentru
opioide,xerostomie etc.
-Eliminare intestinal inadecvat(constipaie sau diaree)
Cauze sau surse de dificultate:mobilitate redus,imobilizare,aport insuficient de
lichide,ileus paralitic,obstrucii tumorale,efect secundar al opioidelor etc.
Afeciuni digestive obstructive ce determin falsa diaree:obstrucii
maligne,fecalom,;ileostomie,cancer anorectal,de colon,cauze medicamentoase-
laxative,antibiotice,AINS-radioterapia etc.
Manifestri de dependen:
n constipaie-meteorism abdominal,disconfort,durere sub form de
colic,fecalom,iritabilitate etc.
n diaree-deshidratare hidroelectrolitic,iritaii perianale,scdere n
greutate,astenie,slbiciune.
-Dispneea
Cauze sau surse de dificultate:ventilaie ineficient datorat hipotoniei
musculare,durere toracic,diminuarea amplitudinii micrilor
toracice,anemia,hipertermia,acidoza metabolic,anxietatea extrem ,atelectazie
pulmonar,reducerea ntins acmpului respirator,afeciuni cardiace etc.
Manifestri de dependen:tahipnee,amplitudine
sczut,hipoxie,hipoxemie,intoleran la efort minim,senzaie de
sufocare,agitaie,panic,respiraie dificil pe nas etc..
-Alterarea tegumentelor i mucoaselor
Cauze sau surse de dificultate:igien deficitar,imobilizare prelungit,prezena
fistulelor,incontinena de urin i materii fecale,deshidratare,depresie imunitar cu
apariia de infecii secundare,alimentaie inadecvat cantitativ i calitativ,hipertermie
prelungit ,tumori maligne primare,secundare,hepatice,pancreatice,tumori ale
pielii,cancer mamar etc. Manifestri de dependen:,xerostomie,stomatite,ulceraii ale
mucoaselor,,xerosis,escara,pruritul,leziuni eruptive tegumentare,icter,fistule,stome,iritaia
tegumentelor peristomale,ulceraie,durere,senzaie de usturime,ulceraiile maligne,edem
localizat sau generalizat etc.
-Eliminare urinar inadecvatcantitativ i calitativ:
Cauze sau surse de dificultate:afeciuni neoplazice reno-ureterale,vezicale,ale
prostate,prezana calculilor,infecii urinare,efecte adverse ale unor
medicamente(AINS,anticoagulante,),sonde uretrale,,radioterapia,tumori obstructive ale
tractului urinar sau de vecintate ce determin golirea incomplete a vezicii,stagnarea
urinii i multiplicarea germenilor patogeni,prezena fistulelor vezico-vaginale,prezena
cateterelor urinare etc.
Manifestri de dependent:disuria,polakiuria,hematuria macroscopic sau
microscopic,senzaie imperioas de a miciona,durere lombar,nicturie,pierdere
involuntar de urin;manifestri nsoitoare:febr,greuri,vrsturi,oboseal,anorexie etc.
-Incontinena de urin
Cauze sau surse de dificultate:tumori vezicale,uretrale,de prostat la barbai,de col,corp
uterin i anexe la femei,tumori recto-sigmoidiene,ale SNC,radioterapia,scderea
332
tonusului sfincterian,infecii ale cilor urinare,afeciuni neurologice,tulburri de static
pelvin etc.
Manifestri de dependen:pierdere involuntar de urin care n funcie de cauza care a
generat-o mbrac diferite aspecte:
-incontinen prin prea plin i atonie vezical n afeciuni neurologice.
-caracter continuu al pierderilor urinare n incontinena din fistulele uretero-vezico-
vaginale.
-senzaie de miciune imperioas n inflamaiile cilor urinare joase.
-pierdere involuntar de urin ce succede nevoii imperioase de a urina,poate s survin n
repaus,pacientul nu reuete s stopeze emisia de urin i pierderea de urin este
important n instabilitatea detrusorului(vezica neurogen ).
-pierdere involuntar de urin ce succede unui efort fizic,nu este precedat de nevoia de a
urina i pierderea este de scurt durat n incontinena urinar funcional sau de efort.
-Hipertermia
Cauze sau surse de dificultate:neoplasme care evolueaz cu febr(febr
paraneoplazic),infecii asociate tumorilor(ulceraii,infecii urogenitale,pulmonare,escare
infectate etc.),deshidratarea,infecii intercurente etc.
Manifestri de dependen:febr continua,intermitent,recurent,subfebrilitate,febr
moderat,nalt etc.,manifestri ce pot fi nsoite de:stare de
ru,oboseal,astenie,mialgii,artralgii,tegumente hiperemice,transpirate,convulsii,frison la
debut.
-Insomnia
Cauze sau surse de dificultate:anxietate,frica de moarte,mediu
neadecvat,durerea,dispneea,pruritul tegumentar,unele medicamente etc.
Manifestri de dependen:ore insuficiente de somn,oboseal,iritabilitate,accentuarea
depresiei,paloare,astenie,dificultate de meninere a ateniei etc.
-Alterarea imaginii de sine
Cauze sau surse de dificultate:modificarea schemei corporale,limfedem
depresie,imposibilitatea efecturii activitilor zilnice,anxietatea etc.
Manifestri de dependen:izolare,apatie,furie,manifestri de depresie,etc.
-Frustrare
Cauze sau surse de dificultate:obstacole fizice ce in de afeciune(durerea
imposibilitatea de a se deplasa,de a-i mobiliza diferite segmente ale corpului,scderea
capacitii de efortetc.) i care mpiedic pacientul s ndeplineasc gesturi sau activiti
conforme convingerilor personale.
Manifestri de dependen:sentimente de inutilitate,de
tristee,izolare,agresivitate,pierderea libertii de aciune,lipsa comunicrii,dificultatea de
a participa la activiti religioase.
-Culpabilitate
Cauze sau surse de dificultate:boala incurabil,pierderea stimei, respectului,anxietatea
Manifestri de dependen:autoacuzare,autopedepsire,nelegerea bolii ca pe o
pedeaps,furie mpotriva Divinitii,manifestri de depresie(tristee,scderea
ateniei,iritabilitate,nvinovire,anxietate etc.),oboseal,modificarea somnului,cefalee
etc.-Alterarea circulaiei
Cauze sau surse de dificultate:hemoragii(hematemez,melen,hemoptizie,sngerri
vaginale,epistaxis,hematuria,rectoragia,hemoragii prin eroziune de artere)de cauz
333
malign,datorate tulburrilor de coagulare,hemoragii de cauz
medicamentoas(AINS,anticoagulante,chimioterapice),deshidratrile,imobilitatea.
Manifestri de dependen:n funcie de cantitatea de snge pierdut i de timpul n care
se produce o hemoragie,manifestrile se instaleaz lent,progresiv sau rapid.
-n sngerrile lente,trenante se instaleaz semne de anemie
:oboseal,cefalee,ameeli,vertij,paloare,tegumente reci,tahipnee,tahicardie,hipotensiune
arterial ortostatic,palpitaii
-n sngerrile masive,apar semnele ocului hemoragic:hipoTA sau prbuirea TA,puls
tahicardic,tahipnee sau polipnee,tegumente reci,palide,transpirate,oligo-
anurie,agitaie,confuzie,letargie,pierderea contienei.
-n deshidratare :hipoTA,tahicardie,tahipnee,tegumente uscate,palide,ce i pierd
elasticitatea,ochi nfundai,oligo-anurie,confuzie,com.
Alterarea circulaiei periferice
Cauze sau surse de dificultate :hipercoagulabilitatea,staza,cancerul sau chimioterapia n
cancer,obezitatea,boala varicoas ,afeciuni ale arterelor periferice,imobilizarea,cateter
venos permanent,afeciuni cardiace,renale,hepatice,etc.
Manifestri de dependen :tromboza venoas,edem,durere,limfedem,modificri la
nivelul tegumentelor,dificultate la deplasare,mobilizare cu greutate etc.
-Anxietatea
Cauze sau surse de dificultate :aflarea diagnosticului de cancer,teama de spitalizare,de
investigaii,de evoluia bolii,de moarte,durerea,abuz de tutun,alcool,cafea etc.
Manifestri de dependen :tristee,iritabilitate,dificultate de
concentrare,oboseal,comunicare ineficient la nivel afectiv,atac de
panic,tremurturi,transpiraii,palpitaii,tahipnee,senzaie de presiune
toracic,diaree,parestezii,gndire catastrofic,imobilitate etc.
-Culpabilitatea
Cauze sau surse de dificultate :boala,anxietatea,pierderea stimei si a respectului etc.
-Manifestri de dependen :autoacuzare,nelegerea bolii ca pe o pedeaps,manifestri
de depresie(tristee,lipsa interesului,scderea capacitii de concentrare,de
atenie,iritabilitate,izolare,idei de suicid,oboseal,inapeten,etc.),de anxietate,insomnie.
-Durerea
Cauze sau surse de dificultate :cancerul prin aciunea local,prin leziunile
infiltrative,ulcerative,necroze,fistule,distrucia tisular,lezare,compresiune pe esuturile
vecine bogat inervate ;infeciile virale sau bacteriene dobndite din cauza scderii
rezistenei organismului ;imobilizarea prelungit poate cauza dureri osoase,musculare;
-durerea acut este cauzat de leziuni acute,inflamaii,traumatisme ;apare brusc are o
durat limitat la perioada n care prin aplicarea tratamentului aciunea agentului
etiologic nceteaz;
-durerea incident este ntlnit n cancer(de sn,prostat sau alte localizri primare
neoplazice) cnd se produc determinri secundare osoase la nivelul vertebrelor ;este
asemntoare durerii din discopatia vertebral;
-durerea cronic este de mai multe feluri,poate fi cauzat de cancer sau de afeciuni
cronice nemaligne; trebuie evaluat i difereniat n funcie de:caracterul
acesteia,localizarea,factorii ce declaneaz durerea,o intensific sau o diminueaz.
Durerea cronic poate fi :
-somatic-bine localizat,ascuit,pulsatil sau sub form de presiune; poate fi la rndul
334
ei,superficial,tegumentar sau profund localizat la nivelul
oaselor,muchilor,tendoanelor,articulaiilor;rspunde parial la administrarea de
opioide;este necesar administrarea de coanalgezice n asociere.
-visceral-localizat pe o arie mai mare;poate fi pulsatil sau colicativ; se asociaza cu
hiperestezie cutanat,contractur muscular n zona de proiecie a organului
dureros;rspunde la administrare de opioide; iradiaz diferit n funcie de organul afectat.
-Alterarea integritii psihice
Cauze sau surse de dificultate:tumori cerebrale,sindrom paraneoplazic,hypoxia,acidoza
metabolic,hemoragii,ischemiicerebrale,encefalite,meningite,durerea,unele
medicamente:antipsihotice,antidepresive,anticonvulsivante,chimioterapice,opioide;alcool
,droguri etc.
Manifestri de dependen:delir,anxietate,,stare de letargie sau
agitaie,insomnie,afazie,scderea ateniei,iluzii,halucinaii,alterarea
memoriei,mioclonii,tremurturi,dezorientare n timp i spaiu,confuzie,,manifestri de
depresie.
PLANIFICAREA INTERVENIILOR-OBIECTIVE
Obiectivele vizeaz mbuntirea calitii vieii pacientului,asigurarea unui confort fizic
i psihic,ngrijirile ce se acord pentru rezolvarea sau atenuarea problemelor de
dependen actuale,intervenii acordate preventiv pentru prentmpinarea unor probleme
de dependen poteniale.
-pacientul s exprime diminuarea durerii-s nu mai prezinte durere-s aib o stare de
bine, de confort.
-pacientul s respire eficient-s nu mai prezinte greutate n respiraie.;
-s prezinte mbuntirea circulaiei;
-pacientul s fie alimentat corespunzator stadiului evolutiv al bolii-n funcie de tolerana
digestiv;
-pacientul s prezinte tegumente i mucoase integre,curate,fr leziuni;
-pacientul s prezinte temperatura corpului n limite normale;
-pacientul s fie hidratat corespunztor;
-pacientul s aib o stare de bine de confort psihic i fizic;
-pacientul s aib eliminri urinare corespunztoare;
-pacientul s doarm suficiente ore pe noapte fr treziri nocturne;
-diminuarea riscului de complicaii infecioase,hemoragice;
-s neleag necesitatea mobilizrii,a exerciiilor fizice;
NGRIJIRI ACORDATE PACIENTULUI DE CTRE ASISTENTUL MEDICAL
n ngrijirea pacientului incurabil,asistentul medical aplic tehnicile generale de ngrijire
autonome i delegate nvate la celelalte uniti de competene.
-asigur condiiile de mediu pacienilor
-administreaz medicaia specific afeciunii neoplazice conform indicaiei
medicului,respectnd regulile de administrare a medicamentelor
-recolteaz produse biologice i patologice pentru investigaii paraclinice
-asigur alimentaia pacientului n funcie de situaie-oral,parenteral,prin sond nazo-
gastric,gastro-stom sau ileo-stom,respectnd regimul alimentar,tolerana digestiv a
pacientului , modul de alimentare i cantitatea de aliment n funcie de acesta
-efectueaz pansamente n caz de plag,escare,fistule stome,ulceraii ,leziuni etc.
335
-asigur ngrijiri de igien i confort-igiena tegumentar se efectueaz utiliznd duul cu
ap cldu,spunuri cu crme hidratante,aplicarea de soluii emoliente pe piele,tergerea
se face prin tamponare,utilizarea lenjeriei din bumbac;pe zonele pruriginoase se aplic
preparate cosmetice cu efect hidratant;la indicaia medicului se pot aplica local mixturi
mentolate antipruriginoase,administrare de antihistaminice pe cale general;n situaia n
care se produce descuamare se administreaz local soluii emoliente cu Acid salicilic
2%;leziunile suprainfectate se trateaz prin pansamente cu antiseptice,dezinfectante.
-asigurarea unei igiene orale corecte,tratarea candidozei bucale,splarea pe dini,cltirea
cu ap de gur-0,12% clorhexidin,meninerea mucoasei bucale umede-cuburi de
ghea,dropsuri,administrarea frecventde cantiti mici de lichide,utilizarea soluiei de
glicerin pentru badijonarea mucoasei bucale i a buzelor,stimularea producerii de
saliv,utilizarea substituenilor de saliv(Salivix tablete etc.),administrare de Pilocarpin
la indicaia medicului-doz de 2,5-10 mg.
-asigur mobilizarea activ i pasiv a pcientului;
-acord ngrijiri de prevenire a complicaiilor infecioase,trombo-embolice,respiratorii la
nivelul tegumentelor n situaia n care pacientul este imobilizat;
-supravegheaz pacientul,efectele tratamentului,observ orice modificare n evoluia
pacientului;
-efectueaz bilanul hidric,asigur hidratarea oral,parenteral;
-supravegheaz respiraia,circulaia,temperatura,diureza,eliminarea intestinal;
-efectueaz sondaj uretral la indicaie i supravegheaz pacientul cu sond uretral
permanent;
-efectueaz clism evacuatoare n constipaie,la indicaie administreaz laxative,asigur
hidratare i alimentaie corespunztoare;
-administreaz oxigen la pacienii cu dispnee,cu hipoxemie cronic,cu tumori obstructive
traheale,bronice etc.
-aplic tehnici de uurare a respiraiei prin drenaj postural,tehnici de permeabilizare a
CRS,fluidificarea secreiilor prin hidratare suficient,administrare de
aerosoli,umidificarea aerului i la indicaia medicului administreaz
expectorante,mucolitice;
-pregtete pacientul i particip la paracenteza abdominal,toracocentez i la alte
investigaii efectuate n scop terapeutic sau explorator;
-recunoate situaiile de urgen ce pot surveni n evoluia pacientului cu boli incurabile i
acord intervenii specifice(situaii de urgen ntlnite:convulsii,insuficiena respiratorie
acut,hemoragii,hipertensiune intracranian,ocluzia intestinal,retenia de
urin,tromboembolism,fractur pe os patologic etc.);
-educ familia sau persoanele care ngrijesc pacientul s acorde ngrijiri la domiciliu;
-asigur asisten pacientului aflat n stadiu terminal,acord ngrijiri dup deces;
ngrijirile se acord,respectnd intimitatea pacientului,n funcie de gradul de dependen
i nevoile acestuia i respectnd condiiile de asepsie i antisepsie.
INTERVENII SPECIFICE
1 .EVALUAREA DURERII-ADMINISTRAREA ANTIALGICELOR
n evaluarea durerii se au n vedere urmtorii parametrii:
-localizarea acesteia-n funcie de descrierea pacientului;
-iradierea durerii-pentru a putea aprecia tipul de durere(somatic sau visceral)
336
-intensitatea durerii-este descris de pacient cu ajutorul scalelor de apreciere:
>scala verbal-descrie durerea cu ajutorul
cuvintelor:slab,absent,moderat,sever,insuportabil
>scala numeric-pacientul apreciaz intensitatea durerii pe o scala cu numere de la 0 la
10;0=fr durere,10=durere sever;
>scala pictografic-pentru copii sau pentru adulii cu probleme de comunicare verbal;
-caracterul durerii,durata,factorii declanatori,cei care intensific durerea,modul n care
cedeaz i modul n care durerea afecteaz viaa,activitatea pacientului;
-ce antialgice au fost administrate,efectul acestora,durata lor,calea de administrare;
De fiecare dat cnd medicul evalueaz sau reevalueaz durerea,pe lng parametrii
enumerai,are n vedere precizarea fiecrei localizri a durerii n parte i coroboreaz
aceste date cu datele clinice,paraclinice pentru a preciza gradul de extensie al bolii i
pentru a anticipa modul de evoluie al acesteia.
OMS recomand ca durerea din cancer trebuie i poate s fie tratat,dup efectuarea unei
anamneze corecte i respectnd scara de analgezie n 3 trepte.
Rolul asistentului medical n tratamentul antalgic este de a administra tratamentul indicat
de medic,respectnd calea de administrare,doza,ritmul,de a supraveghea pacientul pentru
a observa efectul tratamentului,eventualele efecte sau reacii adverse.Deasemenea trebuie
s cunoasc medicamentele analgezice neopioide i opioide.
Analgezicele neopioide sunt medicamente cu aciune analgetic limitat;includ
antiinflamatoarele nesteroidiene(AINS),paracetamolul etc.
Analgeticele opioide sunt medicamente cu efecte asemntoare Morfinei i sunt indicate
n tratamentul durerii moderat-severe.Dup potena analgezic n raport cu morfina se
utilizeaz:
-opioide slabe incluse n treapta a 2-a a scrii analgezice a OMS-recomandate a fi
administrate n durerea moderat din cancer:Tramadol,Codeina etc.
-opioide tari:Morfina,Fentanilul etc.
Coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt analgezice dar administrate mpreun cu
un analgezic(asociate cu un analgezic)poteneaz efectul analgezicului prin efectul lor
sedativ,anxiolitic.
Calea de administrare a medicamentelor analgezice:
-este preferat calea oral dar dac nu poate fi utilizat atunci se pot administra
rectal,parenteral(subcutan,im).
Medicamentul trebuie administrat cu regularitate conform scrii de analgezie OMS.
n timpul tratamentului analgezic pot aprea:constipaia,HDS,xerostomia,detresa
respiratorie,mioclonii etc. (Mnoiu, V., Olroiu, M., 2004)
2. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR CU AJUTORUL SERINGII AUTOMATE
Seringa automat este un aparat care permite administrarea continu a medicamentelor pe
cale iv sau sc.;deasemenea permite administrarea medicamentelor timp ndelungat i la
domiciliul pacientului.
Indicaii:imposibilitatea administrarii medicamentelor pe cale oral,pacieni cu stare
alterat de contien,imposibilitatea absorbiei la nivel digestiv,necesitatea meninerii
unui nivel constant n snge al medicamentului,durerea,convulsii,vrsturi,necesitatea
administrrii repetate a unui medicament.
337
Graseby de tip MS16),diluant standard:ap distilat,2 baterii, medicaie prescris,seringi
de 20 ml,ace de puncie iv,set butterfly pentru administrare sc cu tub ataat lung de
1m,leucoplast,soluii i materiale pentru dezinfecie.
Pregtirea pacientului,a aparintorilor:se explic acestora avantajele utilizrii acestui
aparat
-loc de elecie pentru introducerea acului sc:la nivelul 1/3 antero-superioar a coapsei,faa
extern a braului n dreptul deltoidului,flancuri abdominale,spaiul intercostal;
Efectuarea tehnicii:ntr-o sering de 20 ml se aspir 16ml de ap distilat i restul
medicamentelor de administrat i se agit ;se ataseaz seringa la aparat;se introduce acul
sistemului butterflysc n locul ales;pentru meninerea acului n unghi de 45 de grade n
raport cu tegumentul, se aeaz sub ac o compres de tifon; tubul de plastic al acului se
fixeaz de tegument cu o band de leucoplast;se programeaz seringa la o vitez
indicat;se pornete sistemul;lampa de semnalizare clipete la fiecare 25 sec;cnd
rezervorul se golete seringa se oprete automat i pornete alarma acustic(15 sec).
Observaii:lampa de semnalizare se oprete cnd bateriile sunt descrcate,seringa este
oprit,nfundat;
Incidente:
-neutilizarea husei de protecie duce la inactivarea medicamentelor, precipitarea
amestecului medicamentos;
-,perturbarea funcionalitii seringii-cauze:emisii electromagnetice ale telefoanelor
mobile,ale sistemelor radio din ambulane,contactul cu apa sau alte lichide;
-la nivelul locului de administrare:durere,eritem,edem
Observaii pentru evitarea incidentelor:
-la 3 zile se alterneaz locul injeciei;
-se alterneaz diluantul;
-se utilizeaz o cantitate mai mare de solvent;
se utilizeaz 2 seringi pentru a putea administra simultan 2 medicamente incompatibile n
amestec;
-se monitorizeaza rezervorul ct timp seringa funcioneaz;
-controlul seringii din 4 in 4 ore pentru a observa eventualele probleme aprute n timpul
funcionrii ei;
-respectarea indicaiilor n ceea ce privete medicamentele folosite n seringa automat i
a combinaiilor de medicamente permise;
-supravegherea pacientului pentru observarea efectelor produse n timpul administrrii;
Avantaje:
-seringa se ncarc la 24 de ore;
-este uor de utilizat;
-permite administrarea continu i meninerea unei concentraii constante de medicament;
-pacientul se poate deplasa sau poate fi mobilizat uor (Olroiu, M., 2004).
COMUNICAREA CU PACIENTUL
338
deoarece o comunicare eficient:nlesnete relaia asistent-pacient,acord valoare
pacientului,implic pacientul n actul comunicrii,permite transferul de informaii ntre
pacient i asistentul medical,permite pacientului s-i exprime sentimentelle lmurete
pacientul cu privire la tratament i intervenii i reduce incertitudinea.
Comunicareai non-verbal se refer la aciuni fapte,postur prin care se pot transmite
multe mesaje ce pot spune mai mult dect cuvintele.Pentru o comunicare eficient se
pstreaz contactul vizual cu pacientul,se aeaz aproape de pacient,la acelai nivel ntr-o
postur relaxat,linitit,se respect momentele de tcere,nu se ntrerupe pacientul,se
ncurajeaz rspunsurile prin gesturi aprobatoare din cap,expresie facial i atingere(dac
pacientul accept aceast form de apropiere)
Comunicarea verbal se refer la capacitatea de a oferi informaii uor de neles pentru
pacient,de a explica interveniile,procedurile:,clarificarea i rezumarea celor mai
importante aspecte din ceea ce pacientul povestete,:n timpul conversaiei se evit
folosirea termenilor medicali greu de neles pentru pacient;se ofer informaii pacientului
i nu sfaturi,pentru ca acesta s poat decide singur ce s fac ;se roag pacientul s
repete ceea ce are de fcut pentru a ne asigura c acesta a neles eventualele instruciuni.
Ascultarea n timpul conversaiei se face activ,acordnd atenie spuselor
pacientului,respectnd momentele de tcere.Prin ntrebri potrivite se clarific i se
rezum ceea ce pacientul povestete.Ascultarea activ se face acordnd atenie,meninnd
contactul vizual,aprobnd din cap pentru a arta c nelegi sau fcnd mici comentarii.
(neleg,nu cred c v este uor).
Comunicarea vetilor rele legate de diagnosticul de boal incurabil i de prognosticul
nefavorabil al bolii,se face de ctre medic,acesta fiind n msur s expun toate
informaiile detaliate ale cazului.n acelai timp i asistentul medical trebuie s fie instruit
cu privire la acest aspect,trebuie s neleag importana comunicrii adevrului i s
cunoasc protocolul de comunicare a vetilor proaste.Acest tip de comunicare necesit o
anumit pregtire:aranjarea ambientului,stabilirea persoanei care va comunica vestea,se
decide nainte cine dintre persoane va fi informat,pacientul sau membrii
familiei.Persoana avizat care face comunicarea va cunoate cazul n detaliu,pentru a
avea toate informaiile necesare,se decide ct de generale vor fi informaiile,lundu-se n
considerare ct tie deja pacientul,se programeaz ntlnirea cu persoana care va fi
informat,se respect intimitatea pacientului i se asigur timp suficient acestui demers
(Mooiu, D., 2004; Olroiu, D., 2004).
339
poate deveni agitat,violent,euforic,logoreic;
-se instaleaz oliguria cu urini de culoare brun-nchis,pierdere involuntar de urin i de
fecale,puin naintea decesului,scderea temperaturii,senzaie de extremiti reci cu cteva
ore nainte de moarte;
-n unele cazuri se poate produce hipertermia sau febra terminal nsoit sau nu de
transpiraii.
Aceste manifestri pot s apar cu cteva ore sau zile naintea exitusului i permit
persoanelor ce acord ngrijiri pacientului s recunoasc apropiera momentului morii i
n acelai timp s reevalueze acordarea ngrijirilor,administrarea tratamentului.Medicul
indic oprirea administrrii medicamentelor ce nu sunt eseniale-
vitamine,antibiotice,anticoagulante-i prescrie medicaie simptomatic n funcie de
manifestrile pe care pacientul le are n stadiul terminal-antialgice,antiemetice.Medicul
reevalueaz tratamentul odat la 24 de oreAsistentul medical administreaz
medicamentele conform indicaiilor.i acord ngrijiri n funcie de nevoile
pacientului.Cnd deglutiia devine imposibil se ntrerupe administrarea lichidelor,a
alimentelori a medicamentelor pe cale oral pentru a evita pericolul aspiraiei lor n cile
aeriene.Se umezesc buzele pacientului prin tergere cu o compres umed,burete,pentru a
preveni uscciunea mucoasei bucale.Se acord ngrijiri riguroase de igien a
tegumentelor pentru a asigura o stare de confort a pacientului i pentru a asigura calitatea
vieii pn n momentul decesului.Asistentul medical pregtete aparintorii pentru
momentul morii,le explic modificrile ce se vor instala dup moarte i asigurngrijirile
pacientului pn n ultimele sale momente.
Recunoaterea modificrilor cadaverice precoce:
-rcirea corpului este complet dup 24 de ore dup moarte
-paloarea cadaveric instalat imediat dup moarte
-rigiditatea cadaveric se instaleaz la 1-2 ore
-lividitile cadaverice se instaleaz la 20-30 min dup deces
-deshidratarea-tegumentul se ntrete,corneea devine opalescent i la nivelul pupilei
apare pata Larcher,o pat albicioas.
ngrijiri acordate dup deces:ndeprtarea sondelor,cateterelor,canulei traheale,a tuturor
dispozitivelor,nchiderea stomei,dezodorizarea etc. (Olroiu, M., 2004).
Stoma reprezint deschiderea temporar sau definitiv a unui organ cavitar la tegument.
n funcie de organul deschis pot exista stome la nivelul colonului(colostome),stome la
nivelul intestinului subire(ileostome),stome urinare.Scopul stomelor este
eliminator.Materiile fecale i urina eliminate prin stome vor fi colectate n pungi
colectoare cu sistem de golire sau de unic folosin.ngrijirea unui pacient cu stom
presupune supravegherea eliminrilor,ngrijirea i pstrarea integritii tegumentului
peristomal,ngrijirea stomei,aplicarea pungii colectoare,observarea la timp a
complicaiilor,educarea pacientului privind ngrijirea stomei.Pacientul stomizat se
confrunt de cele mai multe ori i cu problemede dependen privind alterarea imaginii
de sine din cauza modificrii schemei corporale,probleme ce determin izolarea
340
pacientului,comunicarea ineficient,tristeea.
-supravegherea eliminrilor-scaunul are aspect i consisten diferite n funcie de tipul
stomei:semisolid sau solid n colostome descendente,semisolid sau lichid n colostome
transverse,lichid sau pstos n colostome ascendente i n ileostome scaunul este lichid i
curge continuu;
-ngrijirea stomei-dup ndeprtarea pungii utilizate se spal tegumentele peristomale cu
ap cald i spun i se usuc prin tergere cu ajutorul unor erveele moi;se examineaz
aspectul stomei i al tegumentului peristomal(aspectul stomei trebuie s fie de culoare
roie, umed la nivelul tegumentului sau proeminent fr sensibilitate la atinge
re;tegumentul peristomal trebuie s fie integru, fr modificri, iritaii,ulceraii,
etc.;urmeaz apoi aplicarea pungii, de mrime potrivit,ce se lipete cu autoadeziv direct
pe tegument respectnd ghidul de utilizare al pungilor colectoare n care sunt descrii
paii ce trebuie urmai pentru o aplicare corect a fiecrui tip de sac colector;
-complicaiile locale ale stomei:prolapsul stomei, retracia, stenoza ei, infecia, ocluzia
etc.
-complicaii la nivelul tegumentului peristomal:iritaia, ulceraii, infecii locale, dermatite
de contact, alergice, iritative, etc.
-complicaii generale ale pacientului stomizat:constipaia(n colostom), diareea,
deshidratarea(n ileostom), dezechilibre hidroelectrolitice, infecii urinare etc.
-educarea pacientului i a persoanelor ce ngrijesc pacientul pentru ngrijirea stomei:se
invit pacientul s participe activ la ngrijire, se demonstreaz persoanelor din anturaj
modul de ngrijire i de aplicare a pungilor colectoare (Georgescu+Mariuan, S., Olroiu,
M., 2004; Rogozea, L., 2004).
341
colostomei-manifestat prin irascibilitate, nervozitate,izolare;
-Frustrare din cauza situaiei n care se gsete manifestat prin sentimente de inutilitate,
pierderea libertii de aciune;
-Risc de deshidratare din cauza refuzului de a bea i a mnca;
Obiective de ngrijire:
-diminuarea durerii,a usturimii
-refacerea integritii tegumentelor peristomale pentru a putea utiliza punga colectoare
-scderea temperaturii la valori normale
-asigurarea unei alimentaii adecvate strii evolutive a pacientului
-s comunice eficient,s neleag i s accepte noua situaie n care se gsete
-s nu mai prezinte sentimente de frustrare
-s fie hidratat corespunztor,s nu prezinte dezechilibre hidroelectrolitice
Aplicarea interveniilor cu rol autonom i delegat:
-toalet local riguroas ,pstrarea tegumentelor peristomale curate,uscate;
-recoltare de secreii de la nivelul veziculelor pentru examen bacteriologic;
-aplicare de antiseptice local;
-evitarea aplicrii pungii colectoare pn la vindecarea complet a tegumentului-stoma se
acoper cu comprese sterile fixate cu adezivi neiritani;
-utilizarea protectorilor cutanai-paste , pudre, pansamente locale;
-administrarea de antibiotice pe cale general conform antibiogramei la indicaia
medicului
-administrarea de antialgice pentru controlul durerii,la indicaie;
-dup refacerea integritii tegumentelor,se educ pacientul i aparintorii s pstreze
igiena riguroas,s utilizeze pungi colectoare adecvate ,protectori cutanai,s schimbe
pungile colectoare la timp dar nu foarte des,s epileze firele de pr din jurul orificiului
stomal;
-deasemenea trebuie s aib un regim hidric i alimentar corespunztor,care s asigure
aportul de vitamine i sruri minerale,s favorizeze vindecarea,s previn evoluia
nefavorabil prin prevenirea apariiei complicaiilor,s consolideze rezultatele
terapeutice,s respecte tolerana digestiv a pacientului;
-alimentele vor fi alese de ctre pacient,mesele vor fi n cantiti mici, dese;
-utilizarea materialelor dezodorizante,pot nltura mirosul neplcut; se pot utiliza granule
absorbante n interiorul pungii,erveele umede mbibate cu esen de vanilie pentru
colostam i dezodorizarea camerei n care locuiete pacientul;
-administrare de antitermice pentru scderea temperaturii corporale,pstrarea unei igiene
generale riguroase;
-se comunic cu pacientul i se explic faptul c dup ce se va reface integritatea
tegumentelor peristomale va putea utiliza eficient pungile colectoare i problema
mirosului va fi rezolvat;mai mult dect att va putea n timp s-i regleze orarul
eliminrilor intestinale,dac va respecta dieta i se va alimenta i hidrata
corespunztor;n acest fel va putea s-i reia activitile pe care le fcea naintea
operaiei,va avea libertate de aciune i se va putea face din nou util;
-eventual dac dorete , va fi pus n legtur cu pacieni care au suferit aceeai intervenie
,purttori de colostom care au reuit s depeasc toate aceste probleme i respectnd
ndrumrile , i-au reluat activitatea;
Modulul 55: NURSING COMUNITAR
342
DEFINIREA INGRIJIRILOR DE SANATATE COMUNITARA (nursing).
Definitia A.N.A. :
A.N.A. (American Nurses Association) da urmatoarea definitie pentru nursingul
comunitar:
Nursingul comunitar nu este numai o sinteza a practicii de nursing si a educarii in
domeniul sanatatii, ci are scopul de a mentine si a stimula sanatatea populatiei.
Ingrijirile au un caracter continuu. Ingrijirea este orientata asupra individului, a familiei
sau a grupului si contribuie astfel la sanatatea intregii populatii a zonei respective (sau
oras).
Nursa aplica diverse metode pentru a mentine si stimula sanatatea, coordoneaza
activitatea in acest domeniu si stimuleaza continuitatea .Scopul ei este si acela de a-i
apropia pe indivizi, familie sau diverse grupuri. Din aceasta definitie reiese ca
interventiile nursei nu se orienteaza doar spre pacientii individuali, ci cuprind si mediul
social, afectiv si fizic al acestora.
343
XI. Modelul conceptual Imogene King
XII. Modelul conceptual Betty Neuman
I. Modelul conceptual al Virginiei Henderson
n cartea sa, Principii fundamentale ale ngrijirii nursing, definete funcia
nursei astfel:
Rolul esential al nursei este de a ajuta individul bolnav sau sntos prin activiti
ce contribuie la meninerea sau redobndirea sntii (sau sa-l asiste n ultimele clipe),
pe care ar putea s le ndeplineasc singur dac ar avea puterea, voina sau cunotinele
necesare, s-l ajute s fac aceasta pentru a-i rectiga independena ct mai repede
posibil.
Modelul conceptual al Virginiei Henderson apreciaz individul ca fiind un tot
unitar caracterizat prin nevoi fiziologice i aspiraii denumite generic nevoi
fundamentale. Acestea sunt:
1. A respira
2. A bea i a mnca
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur
5. Nevoia de a dormi i a se odihni
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale
8. nevoia de a fi curat, ngrijit, de a-i proteja tegumentele i mucoasele
9. Nevoia de a comunica
10. Nevoia de a evita pericolele
11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia
12. Nevoia de autorealizare
13. Nevoia de a se recreea
14. Nevoia de a nvta cum s-i pstrezi sntatea
344
III Teoria unitii fiinei umane Martha Rogers (1914-1994)
Modelul teoretic rogersian se focalizeaz pe individ ca o unitate ireductibil aflat
ntr-o permanent interaciune cu mediul nconjurtor. Acest model conceptual apare n
America anilor 70-80ai secolului trecut i are sorgintea n teoria Florencei Nightinghail
i a teoriei holostice.
345
VI.Nursingul bazat pe stilul de via - Nancy Roper (1918-2004)
Acest model prezint idei i aspecte privind modul i stilul de via al fiecrei
persoane n concordan cu caracteristicile individuale i cu nivelul de dezvoltare
personal. Abordarea noiunii de dependen / independen se face n context cu
stilul de via adoptat.
Modelul ncorporeaz un set de dousprezece activiti cotidiene privite prin
prisma modelului de via. Toate aceste activiti sunt responsabile n starea de bine sau
ru a indivizilor, o condiie personalizat. mpreun, aceste elemente se refer la
modelul de via. Atunci cnd se utilizeaz modelul de via n procesul nursing se ine
cont de acest set de activiti.
Aceste activiti sunt urmtoarele:
1. Meninerea securitii mediului ambiental
2. Respiraia
3. Comunicarea
4. Mobilizarea
5. Hran i ap
6. Eliminare
7. Personal cleansing and dressing
8. Meninerea temperaturii corpului
9. Munca i recreerea
10. Somnul
11. Exprimarea sexualitii
12. Moartea
Acest model este destul de actual i are la baz modelul de interaciune individ-
mediu, dar i modelul sistemic referitor la homeostazia organismului.
346
Aciuni nursing automate sunt cele care au fost decise pe alte considerente dect
pe nevoile imediate ale clientului, dar acestea sunt consecvent ineficiente.
Teoria lui Orlando este specific interaciunii nurs-pacient. Scopul asistentului
este de a determina i de a rspunde nevoilor imediate ale pacienilor i de a mbunti
starea lor, prin scutirea de suferin sau disconfort. Orlando pune accentul pe aciunea
planificat (mai degrab dect pe aciunea automat), bazat pe observarea
comportamentului pacienilor verbal i non-verbal, care duce la o anumit concluzie,
confirmat sau neconfirmat de ctre pacient, ducnd la identificarea de ctre nurs a
necesitilor pacientului, putnd astfel s-i ofere acestuia o ngrijire medical eficient.
IX. Modelul conceptual Dorothy Johnson sau Modelul Sistemelor comportamentale
care se concentreaz pe comportamentul pacientului luat ca un ntreg organizat si
integrat, format din 7 subsisteme strns legate ntre ele:
ataamentul
dependena
ingestia
eliminarea
sexualitatea
agresiune/protecie
realizarea
Al 8-lea subsistem reintegrarea - a fost adugat mai trziu n 1997 de Holaday. Fiecare
subsistem ndeplinete sarcini specializate pentru sisteme integrate si fiecare este
structurat prin 4 elemente motivaionale precum scop, set, alegere i
aciune/comportament.
Funcia nursingului este s ajute restaurarea echilibrului fiecrui subsistem i s
previn n viitor tulburrile sistemului.
347
Conform lui Imogene King, Procesul de nursing este un proces interpersonal de
aciune, reaciune i interaciune, n cadrul cruia nursa i pacientul mprtesc
informaiile despre percepiile lor n, n timpul unei situaii care necesit ngrijiri.
Interaciunea sistemelor cadru i obiectivele ngrijirii, se concentreaz asupra
indivizilor, asupra relaiei lor interpersonale i contextul social prin 3 sisteme ce
interacioneaz ntre ele: personal, interpersonal i social. n fiecare dintre aceste 3
sisteme, King a identificat concepte ce furnizeaz un concept structural, descriind
procesele n fiecare dintre cele trei sisteme:
Sistemul personal Percepia
Interesul personal
Imaginea corpului
Creterea i dezvoltarea
Timp
Spaiu
Sistemul interpersonal
Rolul
Interaciunea
Comunicarea
nelegerea
Stress-ul
Sistemul social
Organizare
Putere
Autoritate
Statut
Factorul decizional
Prin Modelul King, domeniul nursingului include promovarea, meninerea i
restaurarea sntii.
348
stimuli. Primul scop al nursingului este s ajute la atingerea i meninerea stabilitii
clientului.
349
a.Familia nuclear = so, soie i urmai locuind ntr-o gospodrie comun.
b.Diada nuclear = so i soie, singuri, fr copii sau copiii nu locuiesc mpreun cu ei.
c.Familia lrgit = perechea + rude
pe vertical = so, soie, copii + prinii unuia dintre soi sau ai ambilor;
pe orizontal = copii + frai sau surorile unuia dintre soi;
lrgit att pe vertical ct i pe orizontal
d.Familia cu un singur printe (decapitat).
e.Reeaua de rudenii - gospodrii nucleare sau membrii necstorii care locuiesc aproape
i au un schimb permanent de bunuri i servicii;
f.Familia poligam (n cult islamic).
II. Familii netraditionale :
Caracteristici:
structur cvasi-familial sau persoane vrstnice nenrudite, mprind un
aranjament comun, gospodrie comun i cheltuieli mprite;
relaie de familie afiliat n care membrii mai vrstnici nenrudii au fost integrate
n familii mai tinere;
afilierea nerezidenial prin care poate fi meninut relaia dintre ruda mai
vrstnic i ali membri ai familiei extinse;
familia binuclear;
familia reconstituit sau familia vitreg;
familia consensual (concubinaj), coabitare heterosexual cu un mariaj "de facto"
dar fr forme legale;
uniunea homosexual de pereche sau mai muli membrii ntr-o singur
gospodrie.
3.Funciile de baz ale familiei :
a. Funcii fizice (biologice i economice):
reproducere;
furnizare de hran;
mbrcminte i adpost, aprare de pericole ;
ngrijirea sntii.
b. Funcii afective:
satisfacerea nevoilor afective ntre soi, ntre prini i copii, ntre membrii
diferitelor generaii;
bucuria traiului mpreun, companie plcut, ncurajare;
c. Funcii sociale:
asigurarea gruprii sociale ;
ntrirea stimei de sine;
sprijinirea creativitii i a iniiativei;
dezvoltarea i susinerea personalitii membrilor ei;
transmitor al culturii de la o generaie la alta;
pregtirea membrilor pentru locurile n ierarhia social;
imprimarea controlului i a sentimentului de dreptate (reguli, drepturi, obligaii i
responsabiliti caracteristice societii umane).
4.Sarcinile de dezvoltare ale individului i familiei
Familia:
Asigurarea diverselor faciliti pentru diferite nevoi ale familiei.
350
mprirea responsabilitii traiului familiei.
Meninerea unei relaii maritale vitale.
Meninerea unei comunicri deschise constructive ntre generaii.
Meninerea contactului i comunicrii cu rudele.
Lrgirea orizontului social al tuturor membrilor familiei.
Meninerea unor standarde morale i etice sntoase.
Fraii:
Dezvoltarea unei structuri freti afective.
Socializarea (nvarea rolului legat de gen).
Angajarea n stabilirea rolului unul fa de altul.
Furnizarea de informaii frailor mai tineri privind coninutul sarcinilor la
adolescen.
Modelarea rolului comportamentelor heterosexuale ntre cei de vrsta lor.
Acordarea de sprijin i nelegere frailor adolesceni.
Fraii adolesceni servesc de mediatori n familie i ntre fraii mai mici i
comunitatea mare.
colari (6-12 ani)
nsuirea deprinderilor fizice pentru activiti fizice preuite.
Formarea de deprinderi sntoase fa de propriul corp i dezvoltarea lui.
Dezvoltarea unei personaliti sociale cu colegii.
nvarea de roluri sociale potrivite.
Formarea de deprinderi intelectuale fundamentale (de ex. cititul).
Dezvoltarea conceptelor necesare vieii de zi cu zi.
Formarea unui control moral interior i a unui sistem de valori.
Dobndirea independenei personale fa de prini i ali aduli.
Formarea de atitudini sociale fa de grupurile i instituiile sociale.
Adolescenii (13-20 ani)
Dobndirea de relaii noi i mai mature cu colegii de ambele sexe.
nsuirea rolului social masculin sau feminin.
Acceptarea propriului corp i folosirea lui.
Pregtirea pentru cstorie i viaa de familie.
Pregtirea pentru o profesie sau o carier.
Dobndirea unei identiti i nsuirea unei ideologii.
A dori i a obine un comportament social responsabil.
Adulii (30-50 ani)
Obiectiv de a fi responsabili fa de propria cretere i dezvoltare, ca i fa de
proiectele organizatorice i de a ajuta generaiile tinere i vrstnice, fr a le controla.
Dezvoltarea forei socio-economice.
Evaluarea relaiei dintre ocupaia/cariera persoanei i sistemul de valori.
Ajutarea persoanelor tinere s se integreze mai bine.
ntrirea/restabilirea intimitii cu partenerul sau persoanele apropiate.
Formarea de prietenii adnci.
Ajutarea vrstnicilor n ultimii ani ai vieii.
Asumarea de poziii responsabile n activitile profesionale, sociale i ale
comunitii.
Meninerea i mbuntirea cminului.
351
Folosirea timpului liber n mod creativ i plcut.
Acomodarea la schimbri biologice i/sau personale.
SNTATEA FAMILIEI
Sntatea familiei este abilitatea ei continu de a menine o structur a sistemului
familiei care s faciliteze ndeplinirea funciilor definite n interaciune cu sistemele
sociale, politice, economice i sanitare. Din perspectiva cadrului de dezvoltare,
sntatea familiei poate fi definit ca: Deinerea capacitilor i resurselor pentru a
ndeplini normele de dezvoltare a fiecrei etape din ciclul vieii familiei.
O familie sntoas poate fi numit i evaluat dup abilitatea sa de a ndeplini
autongrijirea esenial sau capacitatea de ngrijiri independente, s apeleze ct mai puin
la sisteme, organizaii sau instituii care pot prelua din sarcinile familiei. Cu ct o familie
i poate pstra integritatea structural i funcional i este mai puin dependent, cu att
este mai sntoas.
Pentru studiul familiei i msurarea sntii ei, OMS recomand cel puin patru
indicatori:
demografici
medicali
sociologici
economici.
Funciile i sarcinile familiei legate de sntate
Asigurarea de hran, adpost, mbrcminte adecvat.
Meninerea unui mediu fizic casnic ce sprijin sntatea.
Meninerea unui mediu casnic psiho-social care sprijin sntatea.
Asigurarea de resurse pentru pstrarea igienei personale.
Asigurarea satisfacerii nevoilor spirituale.
Educaia pentru sntate.
Promovarea sntii (alimentaie, exerciii fizice).
Luare de decizii legate de sntate i boal.
Recunoaterea tulburrilor de dezvoltare.
Recunoaterea tulburrilor strii de sntate.
Solicitarea ngrijirii sntii.
Solicitarea ngrijirii mbolnvirii.
Solicitarea ngrijirii danturii.
Primul ajutor.
Urmrirea medicaiei prescrise i neprescrise.
ngrijirea bolii acute sau cronice.
ngrijirea pentru recuperare.
Implicarea n sntatea comunitii (spiritul bun, umanitar).
Programe naionale.
Indicatorii sntii familiei
Utilizarea conceptului de Sntate a Familiei pornete de la faptul c o persoan n
dezvoltarea sa somatic, psihic i social este puternic influenat, i uneori pentru
totdeauna, de mediul familial. Chiar dac persoana respectiv nu aplic n mod tradiional
cultura familiei din care si are originea, ea face permanent referin, chiar negnd, la
familia genitorilor si.
352
Pentru a putea aprecia sntatea familiei n toat complexitatea ei ca nfiinare, evoluie,
satisfacerea funciilor i dezvoltarea, pot fi puse la dispoziie diferite metode analiznd
structura, relaiile, funciile si diferii indicatori:
a) Indicatori demografici- se refer la structura familiei i evenimente care intervin n
aceasta:
Structura familiei:
numr de persoane care compun familia (mrimea);
vrsta;
nivelul de instruire;
ocupaia i tot ce deriv din ea (nivel cultural, material).
Aceste descrieri se fac, n general, n raport cu capul familiei.
Mrimea medie a familiei: este reprezentat de numrul membrilor familiei. Acest
indicator este interesant de studiat diacronic pe parcursul secolelor, deceniilor i ofer
date interesante cu importan chiar asupra unor decizii politice, economice, sociale i de
sntate. Ca urmare a scderii natalitii n rile dezvoltate, fenomen nregistrat n ultimii
ani i n Romnia, numrul copiilor pe familie a sczut, a crescut numrul familiilor fr
copii, al celibatului i al familiilor formate dintr-o singur persoan. Ce este important
ns c indicatorii structurali i de mrime impun noi tendine de asisten medical i
social a familiei. La numrul mare de familii cu persoane singure sau fr copii,
sistemele sociale sunt obligate s preia sarcini care altfel ar fi fost preluate de membrii
tineri ai familiei.
Tipuri de familie. Importana acestui indicator n asociere cu cele de mai sus este c
determin consecine pe plan medical:
deplasarea centrului de greutate a solicitrilor medicale din domeniul materno-
infantil spre persoanele vrstnice;
restructurarea sistemului de asisten medical cu accent pe serviciile sociale
destinate categoriilor dezavantajate i la risc;
necesitatea colaborrii serviciilor de sntate, mai acut ca oricnd, cu organizaii i
instituii care au preocupri n noile probleme aprute.
Indicatori demografici dinamici:
divorialitatea ;
mortalitatea general i specific ;
sporul natural.
Dei par indicatori din domeniul socialului, modificarea lor duce i la consecine pe plan
medical dar, i dezvoltarea asistenei medicale poate influena, la rndul ei, aceti
indicatori (ex. mortalitatea specific).
b) Indicatori sociali- domeniu de preocupare a profesionitilor din asisten social i
sociologie, instituii cu care domeniul sntii i mai ales cel de Medicina de Familie,
trebuie s aib o foarte strns colaborare i aciuni n parteneriat. Nu rareori problema
pentru care este solicitat medicul de familie este o problem prioritar social i secundar
medical.
c) Indicatori economici nu constituie n mod direct preocuparea profesionitilor din
sntate dar, nu este indiferent nivelul economic fa de fenomenul sntate boal:
costul bolii pentru familie;
nivelul de dezvoltare economic a rii;
venitul mediu pe membrii de familie ;
353
nivelul de dezvoltare, urbanizare i industrializare;
familia i membrii si contribuabili solidari la sistemul de sntate.
d) Indicatori medicali:
Prevalena factorilor de risc n familie;
Prevalena bolilor n familie;
Agregarea bolilor n familie.
FACTORII DE RISC specifici familiei i problemele de sntate induse de ei:
ETAPA FACTORII DE RISC PROBLEME DE SNTATE
Cuplul i - lipsa de cuntine privind - dispareunie
familia planificarea familial - cstorie nereuit
ateptnd - cstoria adolescenilor - sarcin la vrsta
copiii, - lipsa de cunotine privind adolescenei
prini rolurile conjugale i sexuale i - nateri de copii prematuri
tineri acomodrile sau cu greutate mic
- lipsa ngrijirilor prenatale - traumatisme la natere
- alimentaia necorespunztoare - malformaii congenitale
- sub- i supragreutatea - accidente
- obiceiuri alimentare nesntoase - moartea subit a sugarulu
- fumat, alcool, droguri, cafea
- primipar sub 16 ani sau peste
35 de ani
- antecedente de HTA
- infecii n timpul sarcinii ca:
rubeol, sifilis, gonoree
- factori genetici
- factori economici
- pericole legate de locuin
Familia cu - locuin periculoas - tulburri de comprtament
copii - cmin nestimulant - probleme de vz i limbaj
colari - folosirea incorect a resurselor - boli transmisibile
pentru copii - probleme colare
- mediu srccios - carii dentare
- maltratarea, neglijarea copiilor - retardare mintal
- model de via de utilizare a - boli maligne
instituiilor sociale, copii muli - boli psihice
apropiai de vrst - accidente casnice
- stima de sine redus - sub- i suprapondere
- copil ap ispitor
- infecii, accidente, spitalizri
- prini imaturi, dependeni,
incapabili pentru responsabiliti
- pedeapsa fizic pentru ascultare
- substane toxice neprotejate n
cas
- sub- i supraalimentaia
354
Familia cu - origine rasial i etnic a familiei - mori violente i
adolesceni - stiluri de via i comportament traumatisme
- inabilitatea soluionrii - alcoolism, folosirea de
problemelor droguri
- factori socio-economici care - sarcin nedorit
contribuie la relaia cu colegii - boli cu transmisie sexual
- familia preuiete agresivitatea i - boli psihice
competiia
- valorile familiei inflexibile
- atitudini riscante
- conflicte ntre prini i copii
- presiuni de a mplini speranele
familiei
Familia cu - HTA, diabet, obezitate - boli cardiovasculare
aduli de - fumat, sedentarism - coronaropatii
vrst - alimentaie bogat n colesterol - AVC
mijlocie - modele ale personalitii legate - cancer
de stres - accidente
- predispoziie genetic, sex, ras - omucideri, sinucideri
- folosirea contraceptivelor orale - boli mintale
- specificul zonei geografice - paradontopatii, edentaie
- obiceiuri alimentare
- alcool, scandal
- poluani naturali
- clasa social, locuin
- depresie, gingivite
Familia - vrsta, pensionarea - confuzie mintal
cu aduli - interaciunea medicamentelor - scderea acuitii vizuale
vrstnici - depresia, tulburri metabolice - tulburri de auz
- boli endocrine i cronice - HTA, depresie
- pierderea partenerului - boli acute infecioase
- venitul redus (grip, pneumonie)
- alimentaia necorespunztoare - leziuni ca: arsuri, cderi
- sedentarism - moarte fr demnitate
- mediile, stilurile de via trecute
- lipsa pregtirii pentru moarte
Influenta familiei asupra starii de sanatate a individului
Mecanisme
Situatii patologice
Mecanisme:
Ereditatea
Riscul mostenirii de catre copii a unor tare genetice manifeste/latente la parintii lor
(risc crescut daca cei 2 parinti au o incarcatura ereditara proprie sau familiala
diagnosticate cunoscute);
Lipsa sfatului genetic in situatii suspecte;
355
Riscul mostenirii de catre parinti a tarelor genetice de la proprii ascendenti (- risc
crescut de a dezvolta aceleasi boli genetice ca si proprii parinti + posibilitatea ca aceste
boli sa se manifeste tardiv, in a 2-a jumatate a vietii).
Dezvoltarea copilului
Exista relatii evidente intre (dis)functionarea familiei si dezvoltarea insuficienta a
copilului (depresie, apatie, perturbari afective, boli infecto-contagioase, suicid) prin:
relatii afective reduse intre soti ;
relatii reduse afective intre:
parinti si copii
bunici copii
frati naturali/vitregi
conceptii gresite ale parintilor despre valoarea sanatatii si caracteristicile starii de
bine/bolii suferintei.
Zestrea patologica familiala mostenita de copii: ereditate, obiceiuri dizarmonice de
viata, mostenirea unor profesii sau vocatii:
Varsta parintilor
Stilul de viata familiala:
alimentatia (program, calitate cantitate)
timpul liber
conditii de igiena
Timpul afectat profesiei/familiei/instruirii si educatiei
Impartirea responsabilitatilor
Tipuri de dependenta: alcoolism, stupefiante, tabagism
Climatul familial
Situatia economica: spatiul locativ (suprafata locuibila, dotari utilitare si de confort,
nr. de persoane); venit mediu pe membru de familie/an; distributia bugetului
subzistenta, servicii medicale, alocatii pentru instruire, cultura, recreatie -; accesul la
informatii
Situatia socio-culturala:
Nivelul de educatie si instruire
Climatul familial (relatii parinti copii, tipuri de familie: mono-parentala, bi-
parentala, reconstituite, nucleara, extinsa; ocupatiile profesionale ale parintilor;
personalitati accentuate in familie
Membri ai familiei aflati in conflict cu legile sociale
Apartententa religioasa: restrictii alimentare, sociale, medicale, culturale sau de
instruire, ritualuri periculoase etc;
Familia sursa de boli cronice si contagioase
Drame familiale cu rasunet asupra celorlalti membri ai familiei: vaduvie, divort,
singuratate, celibat, batranete.
Situatii patologice
1.Sociale:
primatul interesului material in realizarea casatoriei si intemeierea familiei;
mediul in care se constituie familia/cuplul conjugal ;
tipuri labile/dezechilibrate caracterial, comportamental si relational (cupluri
divergente, devitalizate, pasive);
pauperitatea;
356
confort deficitar material in sanul familiei ;
intruziunea unor persoane straine in familie;
diferente etno-culturale si educativ-profesionale (diferenta de acumulare culturala,
de educatie sexuala-proctrativa/contraceptiva, de cultura sanitara sau igiena).
2.Psihologice:
conflicte, stari tensionale, indiferenta;
lipsa de confort psiho-emotional in cadrul familiei;
comunicare deficitara informativa, afectiva, educativa ;
legaturi extra-conjugale;
abandon/divort/despartire-separare (+perceptia evenimentului de catre copil si
sotul inocent);
decesul unui membru al familiei ;
nereusita/esecul;
conflicte intre generatii;
atitudinea dominatoare-autocratica a unuia din soti.
Modele imprimate:
alimentatia (sarat, condimentat, fierbinte, hiperproteic/vegetarian, tipuri deviante
de comportament alimentar);
uzul de substante toxice (fumat, alcool, stupefiante);
mostenirea unor profesii cu riscuri particulare: mineri, brutari, agricultori,
bibliotecari-anticari, industria chimica, personal medical etc.
igiena vietii:
ritmul activitate-odihna;
evitarea concediilor de odihna sau medicale ;
neplanificarea activitatilor ;
atitudinea fata de propria sanatate si gradul de adresabilitate/accesibilitate la
serviciile medicale .
3. Conditii somato-psihice
boli fizice/psihice ale unui membru al familiei;
deficiente senzoriale si motorii, sau de relatie sau autonomie;
nasterea unui copil cu handicap.
BOLI CU AGREGARE FAMILIALA
Factorii de risc medical sau social pe care o familie ii poate avea:
factorii genetici;
locuinta necorespunzatoare;
alimentatia necorespunzatoare;
obiceiuri necorespunzatoare;
relatii necorespunzatoare;
stresuri familiale.
Factori de risc externi care pot fi intretinuti de familie:
consum excesiv de sare ,glucide,lipide.
fumatul "in familie"
consumul de alcool "in familie"
sedentarismul
agresivitatea
abandonul, etc
357
PATOLOGIA FAMILIEI
a. Infertilitatea conjugala;
b. Contestarea relatiilor de filiatie;
c. Paternitatea inadecvata si Sindromul de copil maltratat ;
d. Violenta familiala.
a. Infertilitatea conjugala
Definitie: absenta unei sarcini la un cuplu dupa cel putin 1 an de coabitare sexuala
normala (3 raporturi/saptamana), in absenta oricaror metode contraceptive.
Timpul acordat unui cuplu pentru obtinerea unei sarcini este de:
6 luni (50% sanse)
1 an (90% sanse)
2 ani (10% sanse)
Dupa 2 ani de absenta a sarcinii se considera ca acel cuplu este steril.
Clasificare:
-Infertilitatea de cauza feminina
-Infertilitatea de cauza masculina
Infertilitatea de cauza feminina:
I primara absenta sarcinii in antecedente;
I secundara exista in antecedente cel putin o sarcina;
I involuntara act sexual incorect efectuat, spalaturi vaginale ;
I voluntara prin mijloace contraceptive;
I fiziologica in timpul menstruatiei, la pubertate, la menopauza, perioadele
infertile lunare.
Infertilitatea de cauza masculina: excretorie, secretorie, imunitara.
Anomalii ale spermatogenezei:
infectii congenitale;
epididimite;
orhite: urliana, TBC, gonococica;
varicocel, tumori, iradieri;
medicamente: sulfamide, narcotice;
tabagism;
alcoolism ;
boli carentiale;
expunerea la temperaturi excesive.
La nivelul cailor ejaculatorii: epididimite, absenta congenitala a canalelor deferente.
b. Contestarea relatiilor de filiatie
Codul familiei reglementeaza relatiile de filiatie, adica legatura de descendenta intre copil
si parintii sai. Daca maternitatea rezulta din actul nasterii, paternitatea se bazeaza pe
prezumtia legala stabilita de art. 53 CF care stipuleaza :copilul nascut in timpul
casatoriei are ca tata pe sotul mamei. Identic se procedeaza si in cazul divortului, daca se
stabileste conceptia copilului in timpul casniciei si nasterea sa inainte de a doua casatorie
a mamei (300 zile de la conceptia copilului) .
Timpul cuprins intre a 300-a si 180-a zi dinaintea nasterii copilului este timpul legal al
conceptiunii. Daca aceasta perioada este cuprinsa in timpul
casatoriei,presupune conceptia copilului in casatorie, deoarece este durata cea mai
lunga/respectiv cea mai scurta a unei sarcini viabile. Deci, copilul nascut <300 zile de la
358
desfacerea casatoriei sau > 180 zile de la realizarea ei este socotit conceput in timpul
casatoriei.
Filiatia fata de mama: se poate cere stabilirea ei in urmatoarele situatii:
lipsa certificatului de nastere;
furtul/schimbul de copii;
nou-nascuti/sugari/copii abandonati;
pruncucidere.
Filiatia fata de tatal din casatoria legitima se bazeaza pe prezumtia de paternitate
conform principiului pater is est quem nuptiae demonstrant.
Daca tagada se invoca in caz de absenta prelungita de la domiciliu, detentie, sterilitate
etc, si contesta prezumtia de paternitate care se bazeaza pe obligatia de fidelitate din
partea sotiei, se considera ca un copil este, juridic, descendentul unui barbat, iar biologic,
al altui barbat.
Pot apare conflicte de paternitate intre sotul din prima casatorie si sotul din a doua
casatorie (caz de dubla paternitate) , cand cei doi barbati, ca soti succesivi ai unei
aceleiasi femei, cad sub influenta prezumtiei de paternitate.
Paternitatea din afara casatoriei se stabileste prin recunoasterea voluntara sau
testamentara sau prin actiune in justitie facuta de mama in numele copilului (copilul este
reclamant).
In situatiile de concubinaj filiatia se atesta prin recunoastere a copilului de catre
prezumtivul tata sau prin cercetare in justitie, care incearca a exclude un barbat incriminat
de la o paternitate (certitudine) sau de a afirma paternitatea ca fiind posibila (posibilitate,
nu certitudine),
c) Paternitatea inadecvata. Sindromul de copil maltratat
In toate familiile, aparitia unui copil reprezinta un factor major de schimbare a modului
de viata de pana atunci. In unele cazuri se pot produce perturbari, stresuri datorate
fragilitatii sistemului familial, care nu este pregatit de a face fata actului natalitatii.
Efectele asupra copiilor vor evolua de la indiferenta catre aparitia abuzurilor si
maltratarilor fizice sau psihice.
Dezvoltarea unei paternitati inadecvate poate fi prevazuta daca se analizeaza o serie
de amanunte referitoare la membrii familiei analizate:
referitor la parinti:
experiente traumatizante in propria copilarie;
casatorie timpurie;
crescuti in familii monoparentale;
boli psihice;
imaturitate psiho-afectiva;
alcoolism in familiile de origine.
referitor la copii:
prematuritate;
handicap psiho-somatic;
copil nedorit ;
copil sensibil, iritabil, care plange mult, cu tulburari de somn si alimentatie etc.
Sindromul de copil maltratat (Sindromul Tardieu-Silverman)
Este o afectiune semnalata de numerosi psihiatri si pediatri.In ultimile decenii s-au
semnalat o suma de studii referitoare la acest subiect, depistarea sindromului,prin natura
359
lui, reprezentand astazi una din cele mai complicate actiuni.Datele statistice din
literatura cu referire la frecventa sindromului se afla cu mult sub nivelul cazurilor
existente in realitate, situatie datorata:
frecventei mari a episoadelor de maltratare (devenite obisnuinta in familiile sau
cazurile respective);
lacunelor legislative;
lipsei instrumentelor de depistare si raportare;
neglijarii diagnosticului de catre medici, pedagogi, asistenti sociali.
Nu orice pedeapsa corporala intruneste elementele constitutive ale sindromului
respectiv. Acesta implica:
existenta obligatorie a unor leziuni serioase si variate (osoase, cutanate, organice);
conturarea unui asa-zis model de conduita patologica a copilului torturat;
atitudine parentala/tutorala semnificativa.
Agresorii sunt reprezentati de parinti/unul din parinti, o ruda apropiata aflata in anturajul
copilului, baby-sitter, tutore, pedagog.Un triplu aspect: medical, social si juridic se
raporteaza la acesti copii supusi maltratarii.
Aspectul medical este rezumat de tabloul clinic al dr. Tardieu-Silverman
Leziuni somatice:
Stare generala influentata, malnutritie, retard staturo-ponderal, lipsa de igiena;
Leziuni traumatice cutanate: echimoze, urme de lovituri, arsuri, alopecie
parcelara;
Fracturi recente/vechi (sechele), consolidate vicios, situate la craniu, membre,
oasele fetei ;
Hematoame subdurale;
Contuzii viscerale diverse.
Aceste leziuni somatice diverse au 2 caracteristici: ele sunt de vechime variabila si nici o
explicatie logica nu poate fi gasita pentru producerea acestora, cu exceptia unei agresiuni.
Leziuni psihice, rar izolate dar foarte suspectabile daca ele acompaniaza
leziunile somatice:
Apatie, dezinteres,tristete;
Frica fata de adulti, cu accese de panica;
Iritabilitate, cu agitatie si plans;
Retard al achizitiilor psihosomatice .
Aspectul social arata un comportament anormal al copilului maltratat: enurezis, tulburari
de comportament, de alimentatie, de somn In plus, este un copil: adesea nascut prematur,
adesea cu spitalizari repetate si indelungate, cu u statut social propriu: un copil din afara
casatoriei prezente, etc.Parintii insisi au o serie de caracteristici care explica tulburarile de
comportament, pe fondul imaturitatii. Prezinta adesea:
etilism (unul sau ambii);
alienare mintala/dezvoltare mintala limitata;
dezechilibre psihice cu trecere la acte agresive;
un fond pervers sexual sau comportamental ;
psihoze sau alte boli neuro-psihice involutive.
La aceste situatii adaugam pauperizarea, insecuritatea profesionala, familia numeroasa,
conditiile improprii de locuit.Trebuie subliniat ca exemple de copii maltratati se pot
360
intalni si in clasele sociale inalte, chiar daca maltratarea este, in astfel de situatii, mai
dificil de evidentiat.
Aspectul juridic se refera atat la interventia de urgenta in astfel de situatii pentru tratarea
leziunilor si complicatiilor produse de violenta cat si la terapia sociala a cazului.
Spitalizarea este un gest de salvgardare, ea reprezentand adesea punctul de plecare pentru
stabilirea diagnosticului.
d) Violenta familiala . Forme de manifestare:
Violenta fizica -corporala:
cu grad mare de periculozitate, soldate cu decesul victimei sau instalarea unei
invaliditati permanente sau care au pus in pericol iminent integritatea/functionalitate
organismului;
de gravitate medie: soldate cu modificarea infatisarii fizice a victimei
(hematoame, escoriatii, arsuri)
de gravitate minora
de atentionare (alarma)
sexuala:
viol/tentativa de viol;
abuzarea fizica sexuala a minorilor;
abuzarea fizica sexuala a membrilor familiei aflati in imposibilitate de aparare sau
discernamant.
Violenta psiho-afectiva
agresiune psihica acuta:
violente de limbaj, de tonalitate, expresii jignitoare, obscene;
crize de gelozie;
persecutia psihica in relatie cu menajul, educatia copiilor, venituri, activitatea
zilnica;
agresiunea psihica cronica: cupluri devitalizate si in conflict permanent;
maltratarea psihica legata de relatiile conjugale (conjugopatie, adulter).
Agresiunea asupra functiilor de relatie cu exteriorul
impiedicarea sub amentintare a exercitarii profesiei, accesului la scolarizare,
educatie, cultura, recreere;
impiedicarea la servicii de ajutor in caz de urgenta (servicii medicale, cheltuieli
pentru medicamente, recuperare etc.)
Factorii de risc si mecanismele generatoare ale violentei familiale
Conjugopatii genetice (aparute in momentul incheierii casatoriei)
circumstante ale casatoriei;
relatiile afective ;
intruziunea persoanelor din exterior in familie;
nivelul socio-economic si cultural-educational al familiei constituite;
varsta la casatorie ;
influente negative ale familiei de origine asupra cuplului (mentinerea stricta a
distributiei traditionale a rol-statusurilor: prejudecati, ierarhizare familiala)
locuinta proprie ;
discordante religioase si/sau de cultura, educatie.
Conjugopatii dobandite
alcoolism uni-bi-conjugal;
361
boli psihice/dezechilibre psiho-emotionale de cauza exogena;
disfunctii in relatiile conjugale (sexuale);
pauperizarea;
somajul/pierderea statutului economic si social;
gestiunea proasta a fondurilor familiei;
neconcordante intre asteptari/idealuri si realitate (lipsa de adaptabilitate la real);
exercitarea deficitara a rol-statusului in familie;
esecul educational/scolar al copiilor ;
boli organice aparute intre timp;
lipsa de comunicare intre membrii familiei (instrainare, gelozie, incordare, relatii
glaciale, nivel scazut de intelegere a starilor celorlalti membri ai familiei).
APRECIEREA STARII DE SANATATE A FAMILIEI.
Culegerea datelor:
Vizita la domiciliu:
intrarea in relatie:
tehnici de comunicare: ascultare, exprimare clara, concentrare, incredere, empatie,
capacitatea de a se adapta la situatie:
asigurarea confidentialitatii, respectarea demnitatii.
Descrierea familiei si a factorilor care pot influenta starea de sanatate a acesteia:
membri: numar, stuctura pe varste, starea de sanatate, probleme deosebite;
relatii intre membrii familiei: intre parinti (soti), parinti copii, relatiile cu
bunicii;
relatii sociale: cu prietenii, cu vecinii;
habitatul: locuinta (spatiu de locuit adecvat, dotari, intretinere igiena), spatiul din
jurul locuintei.
alimentatia: adecvata, obiceiuri alimentare:
activitatea profesionala: profesia membrilor familiei, conditiile la locul de munca;
odihna si timpul liber, posibilitati de recreere:
nivel economic: venit, satisfacerea nevoilor familiei;
nivel cultural si de educatie, preocupari cultural- educative, comportamentul fata
de sanatate;
apartenenta religioasa;
stabilirea scorului APGAR pentru familie
3.CONCEPTUL DE COMUNITATE
Definitia comunitatii
Prin comunitate intelegem ansamblul unei populatii de pe un teritoriu geografic
determinat, de care este legat prin interese si valori comune avand o forma de gestiune
administrative , iar membrii sai au interrelatii cu grupuri sociale si institutii.
Cunoasterea comunitatii: localizare (urbana, rurala), asezare geografica, structura
populatiei ( numar, densitate, varsta, grupuri minoritare etnice si religioase), nivel general
de educatie, particularitati de clima, flora si fauna, influenta mediului inconjurator,
diferente culturale si spirituale, probleme socio-economice (venit mediu, populatie cu
venituri sub nivelul minimal, rata somajului, domenii de angajare a populatiei).
362
Conceptul despre sanatate.
Nu exista o definitie unica, ci o pluraritate de definitii, pluralitate care tine de cunostintele
acumulate, de dinamica si specificul valorilor culturale si pentru ca sanatatea are un
caracter procesual, evolutiv. De aici rezulta si tentativa de a defini sanatatea multicriterial
si de a fi masurata in functie de niste criterii de referinta .
In lista foarte larga a definitiilor sanatatii se folosesc mai multe criterii pentru definirea
sanatatii, fiecare scoala adoptand unul, doua sau toate cele trei criterii utilizate cel mai
frecvent.
Criteriile pentru definirea sanatatii:
-bunastarea functionala
-capacitatea organismului de a se adapta la conditiile variate de viata si munca
-conditia umana care il face pe individ creativ (criteriul utilizat frecvent de francezi)
Definitia sanatatii individuale din constitutia O.M.S. : ,,starea de bine completa din
punct de vedere fizic, mintal si social si nu numai absenta bolii sau infirmitatii este cea
mai frecvent utilizata.
Caracteristicile acestei definitii sunt:este acceptata de toata lumea ca o ,, aspiratie
;-realizarea ei presupune responsabilitatea societatii;subliniaza caracterul pozitiv si
multiaxial al sanatatii.
Sanatatea grupurilor umane ar putea fi definita ca fiind o sinteza a sanatatilor
individuale apreciata intr-o viziune sintetica, globala (ecosistemica) .
Starea de sanatate este o zona in care actioneaza si se interconditioneaza o multitudine de
factori ai mediului fizic extern, factori sociali si economici.
Factorii care influenteaza starea de sanatate:
Factori biologici: ereditate, caracteristici demografice ale populatiei.
Factori ambientali: factorii mediului fizic (apa, aer, sol, vegetatie, aliment) si social
(factori socio-culturali, educationali).
Factori comportamentali, atitudini, obiceiuri.
Serviciile de sanatate (preventive, curative, recuperatorii).
In modelul epidemiologic pentru evaluarea politicii sanitare (Georgia 1973) sunt
prezentate ponderile acestor factori in aparitia diferitelor boli dominante .Rezulta ca in
multe situatii stilul de viata are un rol dominant .In cadrul factorilor socio-economici se
include si facorii ocupationali: profesia, calificarea, locul de munca si activitatea la locul
de munca, conditii de munca.
Concepte care stabilesc diferenta intre sanatate si medicina comunitara si medicina
individuala
Ingrijirea unei comunitati bine definite Persoanele izolate care solicita asistenta
geografic si populational. medicala
Persoane si familii sanatoase si/sau bolnave Preocupari prioritare:bolnavii
363
Aplicabilitate generala:cercetare asupra Aplicabilitate individuala-bolnavul
problemelor de sanatate boli colective si izolat;cercetare intraorganica
nevoi exprimate de comunitate
Preocuparea prioritara pentru mediul:fizic, Preocupare secundara pentru mediul
biologic,pshihologic,social,economic bolnavului
Planificarea activitatilor in raport cu Fara planificare;fara epidemiologie;fara
problemele si nevoile ;epidemiologia ca participarea utilizatorilor(medicalizarea)
instrument prioritar;participarea
utilizatorilor(comunitatea)
Rezultatele sunt appreciate mai mult de cei Rezultatele sunt appreciate de bolnavii
care nu sunt bolnavi ingrijiti
Echipa de sanatate trebuie sa preaia Raportul cu indivizii nu exista daca nu
initiative;exista un raport permament cu sunt bolnavi
comunitatea
Preventia sociala si medicala si educatia Prioritate:tratamentul bolii
pentru sanatate sunt prioritare.
4 CONCEPTUL DE INGRIJIRI PRIMARE.
364
controlul bolilor endemice cu caracter zonal; tratamentul adecvat pentru bolile curente si
vatamari; asigurarea cu medicamente esentiale;
Implica, in afara sectorului sanitar, toate sectoarele legate de acesta si aspecte ale
dezvoltarii nationale si comunitare, in special agricultura, zootehnia, industria, educatia,
constructiile de locuit, lucrarile publice, comunitatile si alte sectoare si cer un effort
coordonat din partea tuturor acestpor sectoare;
Cer si promoveaza din partea indivizilor si a comunitatii, o autodeterminare si participare
la planificarea, organizarea, conducerea si controlul ingrijirilor de sanatate primare,
utilizand la maximum resursele locale nationale, precum si alte resurse disponibile; in
acest scop dezvolta printr-o educatie corespunzatoar capacitatea de participare a
comunitatilor;
Ar trebui sa fie sustinute de sisteme de referinta integrate, functionale ducand la o
imbunatatire progresiva a unor ingrijiri de sanatate cat mai corespunzatoare, dand
prioritate celor ce au cea mai mare nevoie;
Se bazeaza la nivel local si de referinta pe locuitorii sanitari, inclusiv medici, infirmiere,
moase, personal auxiliar, dar este nevoie si de practicieni traditionali pregatiti in mod
adecvat din punct de vedere tehnic si social pentru a lucra in echipa si pentru a raspunde
nevoilor de sanatate exprimate de catre comunitate.
Toate guvernele ar trebui sa formuleze politici nationale, strategii si planuri de
actiune pentru a organiza si sustine ingrijirile de sanatate primare ca parte a unui sistem
national de sanatate cuprinzator si in coordonare cu alte sectoare. In acest scop, este
necesar sa se manifeste dorinta politica de mobilizare a resurselor tarii si de folosire
rationala a resurselor extreme disponibile.
Toate tarile ar trebui sa coopereze in spiritul parteneriatului cu scopul de a asigura
ingrijirile de sanatate primare pentru toti oamenii, deoarece obtinerea starii de sanatate de
catre oamenii dintr-o tara priveste in mod direct si este benefica pentru orice tara. In acest
context, raportul OMS/UNICEF asupra ingrijirilor primare de sanatate constituie o baza
sociala pentru functionarea si dezvoltarea in continuare a ingrijirilor primare de sanatate
in lume.
Comunitatea este locul de unde pleaca I.P.S: indivizii, familiile, si grupurile isi
asigura singuri responsabilitatea actiunilor de sanatate. Pentru realizarea acestei strategii
s-a cosiderat ca este necesara schimbare vechii coceptii de asistenta medicala, anume
conceptia dinainte de Conferinta de la Alma-Ata cand: actiunile de sanatate au fost
orientate spre lupta impotriva bolii, se acorda o pondere mai mare refacerii sanatatii si nu
mentinerii si dezvoltarii ei, ingrijirile erau limitate la partea medicala si in acest caz
asistenta era un executant al indicatiilor medicale, pierzandu-si rolul de baza in procesul
de ingrijire.
In conceptia actuala, se considera ca o buna asistenta medicala (o buna ingrijire)
presupune trecerea de la ingrijirile terapeutice (carora li s-a acordat un loc prioritar in
dauna ingrijirilor menite sa mentina sanatatea, viata) trecerea deci la I.P.S
I.P.S sunt denumite si ingrijiri de sanatate comunitare, pentru ca solicita
participarea comunitatii.Deci omul in globalitatea sa, cu necesitatile sale bio-fiziologice ,
psiho-sociale, culturale si spirituale poate activa ca un copartener si nu numai ca receptor
pasiv de diverse prestatii.
I.P.S favorizeaza ingrijiri complete , ingloband:
promovarea sanatatii
365
prevenirea imbolnavirilor ingrijirile curative curente si obisnuite
recuperarea
urgentele
NIVELURI DE INTERVENTIE
I.P.S acopera trei niveluri de interventii si anume:
1. Ingrijiri de prevenire primara
2. Ingrijiri de prevenire secundara
3. Ingrijiri de prevenire tertiara
Se poate vorbi si de interventia de nivel 4, in cazul bolilor terminale (sustinerea
familiei.etc)
Ingrijiri de prevenire primara:1 Prin prevenirea primara intelegem: mentinerea si
promovarea sanatatii,precum si prevenirea imbolnavirilor.
Interventia asistentei urmareste: educatia sanitara (din toate punctele de vedere-
alimentatie, contraceptie, etc) prevenirea specifice (vaccinari, profilaxia unor boli)
Ingrijiri de prevenire secundara: 2 Prevenirea secundara urmareste: Interventii
curative-pentru tratamentul bolilor si prevenirea agravarii sau complicatiilor.
Rolul asistentei este sa descopere problemele la timp (prin vizite acasa, in comunitate-nu
asteptam sa ne caute oamenii, ii cautam noi, prin controale periodice, etc)
Ingrijiri de prevenire tertiara: 3 Prevenirea tertiara urmareste recuperarea.
Rolul asitentei este sa sustina persoana ingrijita pentru a se adapta la diferite dificultati
cauzate de probleme de sanatate -rol in recuperarea persoanei.
In cadrul acestor principii, componentele de baza ale ingrijirilor primare de sanatate sunt:
Educatia referitoare la problemele de sanatate, prevenirea si controlul lor.
Promovarea unei alimentatii corecte.
Asigurarea cu apa potabila in cantitate adecvata si o sanitatie de baza.
Ingrijirea mamei si a copilului, inclusiv planning familial.
Imunizarea impotriva bolilor infectioase majore.
Prevenirea si controlul bolilor endemice, cu caracter zonal.
Tratamentul adecvat al bolilor curente si vatamarilor.
Asigurarea cu medicamente esentiale.
Furnizarea acestor servicii de catre lucratorii din domeniul sanitar cu nivel de pregatire
diferit si integrarea practicienilor traditionali in serviciile de sanatate reprezinta o
problema de baza a ingrijirilor primare de sanatate.
Principiul fundamental al procesului de nursing comunitar este reprezentat de faptul
c beneficiarul (individul,familia, comunitatea) se afl n centrul procesului, alocarea
resurselor materiale i umane n condiii de eficien duce la rezultatele ateptate n
cadrul procesului de planificare.
Eficiena managementului de caz este analizat n raport cu:
Alocarea resurselor umane i materiale n funcie de cerinele fiecrui beneficiar
Gradul de coordonare al serviciilor comunitare integrate (medico - sociale i ngrijiri
la domiciliu) astfel nct s fie acoperite toate nevoile identificate ale
pacientului/beneficiarului
Creterea eficienei raportului cost sczut pentru serviciu comunitar rezultate
preconizate pentru beneficiar.
366
Managementul de caz la nivel comunitar ca metod de lucru este definit ca o evaluare a
nevoilor individului, a familiei, comunitii, a mediului social n care triete i i
desfoar activitatea, n paralel cu reeaua de servicii medico-sociale disponibile la
nivelul comunitii (medic de familie, asistent medical comunitar, asistent social,
ngrijitor la domiciliu,mediator rom), n urma creia se construiete o strategie
individual de intervenie axat pe nevoile prioritare ale beneficiarului i a resurselor
disponibile. Acest concept de lucru n echipa de intervenie comunitar se caracterizeaz
prin faptul c furnizorul de servicii specifice nu se mai focalizeaz pe selectarea
beneficiarilor eligibili pentru un serviciu sau intervenie, ci se focalizeaz pe identificarea
problemelor complexe i multiple ale persoanei beneficiare (sntos sau bolnav) i a
resurselor (servicii i resurse materiale) din reeaua comunitar care vor fi capabile s
rezolve eficient aceste probleme.
n practica nursingului comunitar, managementul de caz presupune acordarea i
coordonarea interveniilor necesare beneficiarului de ctre managerul de caz sau
responsabilul de caz, care n acest context poate fi medicul de familie, asistentul medical
comunitar, asistentul social sau mediatorul sanitar rom, n funcie de problem, nevoia
identificat i n raport de competenele profesionale solicitate.
1.Aprecierea nevoilor comunitatii.
a) Culegerea datelor:
starea de sanatate si caracteristicile ei in Romania, anchete epidemiologice,
screening-ul si studii de prevalenta;
factorii care influenteaza starea de sanatate a comunitatii: factori naturali (fizici,
chimici, biologici), factori artificiali (economici, nevoi fudamentale, someri, factori
culturali, profesionali, civilizatie, etc.)
b) Analiza datelor: selectarea datelor semnificative, identificarea problemelor, formularea
diagnosticului starii de sanatate a colectivitatii, diferenta dintre ingrijirile individuale si
cele colective, identificarea grupurilor vulnerabile, defavorizate, accesibilitatea la servicii
de sanatate, costurile serviciilor.
2. Planificarea.
Stabilirea scopului.
Stabilirea obiectivelor pe termen lung, mediu si scurt respectarea principiilor privind
enuntarea obiectivelor.
Stabilirea prioritatilor.
Stabilirea interventiilor in concordanta cu obiectivele proprii si planurile nationale.
Intocmirea planului de ingrijiri de sanatate: stabilirea responsabilitatilor, termenelor.
3. Aplicarea planului.
Efectuarea interventiilor cu implicarea membrilor comunitatii.
Implicarea membrilor echipei multifactoriale: echipa de ingrijire, reprezentanti ai
autoritatilor locale si organizatiilor neguvernamentale, reprezentanti ai unitatilor sanitare
si responsabili de programe nationale.
4. Evaluarea rezultatelor:evaluarea initiala, evaluarea de etapa (intermediara), evaluarea
finala.
Reformularea unor obiective, initierea de noi actiuni in functie de rezultatele asteptate.
Reformularea unor obiective, initierea de noi actiuni in functie de rezultatele asteptate.
Rolul asistentului medical in educarea familiei, pentru mentinerea sanatatii si
identificarea problemelor de sanatate. (Sintetizarea si aplicarea cunostintelor si a
367
deprinderilor dobandite la modulele de educatie pentru sanatate,mediu si sanatate,
psihologie, sociologie, pedagogie, puericultura si pediatrie, obstetrica, gerontologie si
geriatrie).
368
dezvoltarea functiei locomotorii care largeste sfera de cunoastere a copilului;
aparitia primului sistem de semnalizare;
aparitia dentitiei si dezvoltarea functiei digestive care permit diversificarea
alimentatiei;
dezvoltarea imunitatii active proprii cu reducerea rolului imunitatii transplacentare;
patologia dominata de boli ale aparatului respirator, digestiv, ale urechii medii.
c.perioada de copil mic (anteprescolar) 1-3 ani:
incetinirea ritmului de crestere;
modificarea proportiilor dintre cap, trunchi si membre;
completarea primei dentitii;
desavarsirea functiei motorii;
formarea reflexelor conditionate - cuvantul capata valoarea unui nou sistem de
semnalizare
1. Prima copilarie este caracterizata printr-o functie de nutritie intensa ce explica
cresterea accentuata si dependenta de mediul inconjurator, si care determina necesitatea
unor ingrijiri speciale.
2. Copilaria a 2 a (3 6 7 ani -prescolar) - dentitia de lapte complet aparuta - incep sa
apara primii dinti definitivi:
dezvoltarea complexa a S.N.C. si implicit a gandirii, vorbirii, locomotiei, ceea ce duce
la cresterea independentei copilului;
ritm de crestere mai lent;
patologia dominata de boli contagioase, apar unele boli noi ca reumatismul articular
acut, cardiopatiile castigate, tuberculoza osteo-articulara.
3. Copilaria a 3 a (6 7 ani - pubertate) la fete pubertatea apare la 12 - 14 ani, iar la
baieti la 14 - 16 ani.
maturizarea zonelor corticale ale creierului,
incetinirea cresterii in prima parte a perioadei urmata de o accelerare in perioada
prepubera;
apar primii dinti definitivi;
boli contagioase rare datorita imunizarii spontane (imbolnavire) sau provocate
(vaccinari)
PUBERTATEA - corespunde aparitiei menarhei la fete si dezvoltarii functiei sexuale la
baieti:
se incetineste ritmul cresterii staturale;
se accelereaza cresterea in greutate;
se modifica dimensiunile unor segmente - infatisarea este armonioasa apropiata de cea
a adultului.
ADOLESCENTA este in primul rand o perioada de maturizare psihologica, spre
deosebire de pubertate, cand dezvoltarea majora are loc in plan fizic si sexual; majoritatea
fetelor au trecut de puseul de crestere puberal, desi unii baieti inca se afla in plina
dezvoltare fizica si sexuala. Adolescenta este marcata de completarea dezvoltarii
corporale si sexuale, formarea personalitatii si in cele din urma de ocuparea unui loc in
societate, prin locul de munca si familie. Pentru tinerii care nu isi continua studiile in
cadrul universitar, sau cei care renunta si la liceu si trec direct la intemeierea unei familii
si la ocuparea unui loc de munca, pe plan psihologic si social adolescenta se incheie mai
repede.
369
Inca din perioada preadolescentei, odata cu detasarea de familie, anturajul castiga o
importanta speciala, tanarul vazand in grupul de prieteni un mediu propice testarii ideilor
si compararii nivelului de dezvoltare fizica si psihologica. Adolescentul incearca sa-si
stabileasca o identitate sexuala constientizand si acceptandu-si propriile sentimente si
propriul corp.
Adolescenta este si o perioada in care au loc alegeri ce vor influenta intreaga viata a
adultului; unele dintre aceste decizii se refera la invatamant educatie. Alt fel de alegeri,
din punct de vedere al comportamentului, se refera la tentatiile la care adolescentii sunt
expusi cu predominanta: droguri, tutun, alcool, viata sexuala promiscua, etc. O parte
dintre aceste "experimente" pot afecta profund negativ viata tanarului, insa in mare parte
acest comportament este temporar si nu mai prezinta interes in perioada adulta.
Adolescenta este o perioada in care maturizarea nu este completa si tinerii dau de multe
ori dovada de ignoranta in privinta unei activitati sexuale sau a unei relatii intime
responsabile. Sarcina la varsta adolescenta poate avea si grave consecinte medicale.
Conditiile sociale si psihologice ale aparitiei unei sarcini in adolescenta variaza mult, insa
de cele mai multe ori acest fenomen apare in medii de saracie si ignoranta. Aceste tinere
trebuie sa decida daca doresc si au posibilitatile de a-si intemeia o familie sau, daca nu
sunt pregatite sa faca anumite sacrificii, ori doresc sa-si continue studiile, optiunea este
fie intreruperea sarcinii, fie renuntarea la bebelus in favoarea adoptiei. Sarcina la varsta
adolescenta este o trauma psihica majora. In plus, unele fete se confrunta cu pierderea
legaturii cu tatal copilului sau cu familia, cu renuntarea la studii, fie renunta la educatie
din proprie vointa, adoptand o gandire de "esec inevitabil in viata".
Fara educatie tinerele sunt condamnate la un statut financiar foarte scazut si, conform
studiilor, casniciile incheiate in adolescenta au mai mari sanse sa se incheie cu un divort.
Copiii mamelor adolescente se pot confrunta cu probleme de adaptare sociala pe termen
lung - rezultate scolare slabe, saracie, boli mentale sau fizice. Problemele aparute odata
cu sarcina in adolescenta se rasfrang si asupra familiei tinerei fete - frati mai mici si
parinti.
ALIMENTATIA
Alimentatia prescolarului este in general foarte asemanatoare cu cea a adultului, doar
ca trebuie sa fie preparata mai dietetic, fara exces de sare si sa contina toate elementele
nutritive necesare unui copil plin de energie, aflat in plina dezvoltare.Alimentatia este
foarte importanta pentru sanatatea prescolarului - o alimentatie adecvata previne
problemele de sanatate cum ar fi obezitatea, diabetul si decalcifierile. O alta cerinta ar fi
ca prescolarul sa consume alimente sanatoase - carne slaba, fructe de mare, oua, legume,
cereale integrale, produse lactate zilnic si fructe proaspete
Principalele elemente de interes in privinta alimentatiei scolarului sunt
mentinerea varietatii alimentelor, pastrarea unei greutati sanatoase, echilibrand aportul cu
consumul energetic, eliminarea pe cat posibil a grasimilor si a colesterolului din dieta si
asigurarea consumului de fructe, legume si cereale integrale. Respectarea acestor indicatii
asigura o viata adulta sanatoasa.
Alimentatia adolescentului trebuie sa fie adaptata necesitatilor cresterii si
dezvoltarii organismuluisau. In acelasi timp tanarul devine tot mai independent si ia mai
multe decizii privind alimentatia; din acest motiv, parintii trebuie sa cultive
adolescentilor obiceiuri alimentare sanatoase . Factorii care contribuie la formarea
370
unor proaste obiceiuri alimentare sunt mancarurile fast-food la un pret scazut si sarace in
elemente nutritive, accesul limitat la alimentele sanatoase atunci cand adolescentul se
afla departe de mediul familial, impresia ca alimentele fara grasimi si neprocesate nu
sunt gustoase, lipsa informatiei privind alimentatia sanatoasa, exemplul prost dat in
familie, impactul media asupra adolescentilor - incidenta crescuta de tulburari alimentare
la tinerele care isi doresc un corp "perfect".
Cele mai intalnite probleme de nutritie la adolescenti sunt deficitul de calciu si fier,
obezitatea si subnutritia.
Factorii de risc intalniti in aparitia deficientelor nutritionale sunt tulburarile
alimentare, afectiunile cronice, consumul de alcool sau droguri, sarcina la adolescente, o
dieta vegetariana stricta, precum si statutul socio-economic redus. Deficientele
nutritionale din perioada adolescentei au drept consecinte in viata adulta aparitia mai
multor boli si afectiuni: obezitate, diabet, bolicardiovasculare, etc.
POPULATIA VARSTNICA
Obiective educationale:
intelegerea importantei medico-sociale a populatiei varstnice;
descrierea unor fenomene demografice legate de imbatranirea populatiei;
descrierea caracteristicilor medico-sociale ale populatiei varstnice;
descrierea impactului efectului de imbatranire a populatiei.
Atentia deosebita acordata populatiei varstnice este motivata nu numai de ritmul de
crestere numerica, ci si de faptul ca populatia varstnica:
este o populatie mare consumatoare de prestatii medicale;
este mai vulnerabila la diversele stresuri din mediul fizic si social.
La acestea se mai adauga modificarile inregistrate in structura familiei, in sensul
ca in prezent familia se ocupa din ce in ce mai putin de varstnici, in special daca sunt si
bolnavi, si prefera sa fie ingrijiti in unitati speciale pentru varstnici.
In literatura de specialitate nu exista inca un consens in ceea ce priveste limita de varsta
de la care se socoteste o persoana ca fiind varstanica. Se folosesc 2 criterii: biologic si
cronologic, ultimul fiind cel mai frecvent utilizat desi stabileste arbitrar o limita.
Astazi ONU recomanda varsta de 65 ani drept limita de la care se considera o
persoana ca fiind varstnica.
Metode de masurare a imbatranirii populatiei
Determinarea ponderii populatiei varstnice din totalul populatiei.
Varsta medie a populatiei.
Raportul dintre numarul varstnicilor si numarul copiilor.
Indicile de dependenta care reprezinta raportul dintre numarul persoanelor
inactive si numarul persoanelor de varsta activa.
Starea de sanatate a populatiei varstnice
In ultimele decenii, in aprecierea starii de sanatate a varstnicilor se insista tot mai
mult pe metodele epidemiologice si pe autoevaluarea starii de sanatate, capacitatea
intervievatului de a si evalua starea functionala si determinarea raportului dependenta/
independenta a persoanei varstnice in legatura cu activitatea vietii zilnice.
Studiile intreprinse au aratat existenta fenomenului de supramorbiditate la
varstnici, si anume existenta in medie, a 2-3 afectiuni cronice pe persoana varstnica, dupa
371
unele studii; dupa altele, care au utilizat tehnici de diagnostic foarte sensibile, 10
afectiuni pe persoana in varsta de 75 ani si peste.
Principalele cauza de imbolnavire a varstnicilor in tarile dezvoltate sunt:
caderi si fracturi consecutive;
osteoporoza;
tulburari de vedere;
tulburari de auz;
dementa senila;
probleme de incontinenta.
Mortalitatea persoanelor varstnice
In primul rand, probabilitatea de deces creste pe masura ce se inainteaza in varsta, deci ea
este mai mare la varstnici.
In al doilea rand, modelul de mortalitate pe cauze medicale de deces difera de la o grupa
de varsta la alta. La populatia varstnica principalele cauze de deces difera de cele intanite
la alte grupe de varsta, precum si de cele care definesc modelul mortalitatii populatiei
generale.
CONSECINTELE IMBATRANIRII POPULATIEI PENTRU SANATATEA
PUBLICA
1. Consecinte demografice:
cresterea numarului persoanelor varstnice;
cresterea numarului familiilor fara copii si a celor alcatuite din persoane varstnice.
2. Consecinte medicale:
polimorbiditate (mai multe boli la aceeasi persoana);
cresterea foarte mare a consumului medical.
3. Consecintele sociale decurg din:
pierderea autonomiei persoanelor varstnice;
aparitia incapacitatii funcionale partiale sau totale ceea ce necesita servicii sociale
adecvate.
PROBLEMATICA PERSOANELOR VARSTNICE
Organizarea serviciilor de sanatate specifice persoanelor varstnice
Varstnicii, ca parte integrata a intregii populatii, au dreptul la servicii de sanatate
corespunzatoare. Dar serviciile pentru varstnici ridica o serie de probleme specifice, ceea
ce impune organizarea unei game variate de servicii geriatrice specifice. Serviciile
medicale pentru varstnici sunt foarte costisitoare iar resusele lor financiare sunt reduse.
Se insista pe pastrarea cat mai indelungata a varstnicilor in familia proprie.
In concluzie varstnicii au dreptul la servicii medicale si sociale, fiind de dorit sa
ramana cat mai mult in familiile proprii.
Strategii
Retea de servicii sanitare si de ocrotire acordate la domiciliu.
Realizarea unor programe de screening pentru identificarea varstnicilor care pot sa
ramana acasa, integrati in familiile lor si a celor care trebuie ingrijiti in institutii speciale.
Imaginarea unor facilitati comunitare, un ajutor suplimentar acordat familiilor ce au
in ingrijire un varstnic cu probleme sociale.
Organizarea de centre de ingrijire de zi.
Organizarea de centre de ingrijire de noapte.
372
Organizarea de institutii de ingijiri pe termen lung unde sa se acorde asistenta
medicala si sociala persoanelor varstnice cu afectiuni cronice, dependente. Pentru tarile
Europei de vest, 20% din varstnici sunt internati in acest tip de unitati, restul sunt ingijiti
in familie sau la propriul lor domiciliu.
Organizarea de unitati de ingrijire terminala.
Organizarea de servicii de stomatologie specifice varstnicilor.
373
intelegerea importantei medico-sociale a populatiei la risc;
descrierea unor fenomene demografice legate de imbatrinirea populatiei;
descrierea caracteristicilor medico-sociale ale populatiei la risc;
descrierea impactului efectului de imbatrinire a populatiei.
In intreaga lume, starea de sanatate a persoanelor care se confrunta cu instabilitatea
sociala, economica si politica este precara.
Dintre cele sapte prioritati sanitare mondiale ale mileniului actual, trei au in vedere
dezvoltarea si abolirea saraciei, protejarea grupurilor vulnerabile, respectarea drepturilor
omului.
In categoria persoanelor defavorizate se incadreaza familiile numeroase cu
venituri insuficiente, familiile dezorganizate, persoanele de etnie roma, unii copii si
tineri, somerii, femeile, batranii, refugiatii.
In randul acestor persoane apar fenomene precum saracia, somajul, stigmatizarea si
marginalizarea sociala, infractionalitatea, vagabondajul, prostitutia, toxicomania.
Reducerea acestor fenomene de o gravitate extrema presupune nu numai interventia
statului, ci si implicarea activa a tuturor membrilor comunitatii.
Hotararea nr. 829/2002 privind aprobarea planului national antisaracie si de promovare a
inc1uziunii sociale realizeaza urmatoarea c1asificare a principalelor categorii sociale
vulnerabile din Romania:
grupurile care traditional se confrunta cu un risc ridicat de saracie si exc1uziune sociala
si indeosebi:
parte importanta a celor de etnie roma;
familiile cu multi copii;
familiile dezorganizate;
familiile monoparentale;
familiile cu persoane aflate in somaj de lunga durata;
grupuri care se confrunta cu situatii dificile in ceea ce priveste conditiile de locuit:
copiii strazii,care traiesc in adaposturi improvizate;
copiii care parasesc institutiile de ocrotire la varsta de 18 ani;
familiile strazii, care traiesc in adaposturi improvizate in parcuri, in apropierea
gropilor de gunoi, in ghenele de gunoi, langa balti, diferite terenuri abandonate;
tinerii, ale caror posibilitati financiare sunt extrem de reduse in vederea
achizitionarii unei locuinte.
374
In Romania, ca de altfel in toate tarile ex-comuniste din Estul Europei, tranzitia
economica si sociala a determinat numeroase schimbari la nivelul populatiei. Cresterea
saraciei in ultimul deceniu este o trasatura comuna acestui grup de tari, care se
datoreaza, in principal scaderii productiei si cresterii inegalitatilor.
Reducerea saraciei si a inechitatilor sociale la nivel national si international reprezinta
una din principalele mize ale secolului XXI.
Definifie, concepte
Conform Bancii Mondiale, este considerata saraca, persoana care nu are acces la un
pachet minimal de bunuri necesare supravietuirii. Pragul saraciei a fost stabilit la valoarea
de 2$, iar cel al saraciei extreme la valoarea de 1 $/ zi/ locuitor.
In 1987, Consiliul economic si social francez, intr-un raport general asupra saraciei, a dat
urmatoarea definitie saraciei: "Saracia si precaritatea existentei reprezinta o violare a
drepturilor omului".
Raportul OMS privind sanatatea lumii in 2003 prezinta noi conceptii despre saracie.
OMS considera ca saracia este un fenomen multidimensional, care depinde nu numai de
situatia materiala ci si de nivelul de educatie, de starea de sanatate, de vulnerabilitatea
si de expunerea la factorii de risc ecologici si profesionali, precum si de posibilitatea
limitata a persoanei in cauza de a-si exprima si de a-si face auzite si intelese nevoile.
Notiunea de saracie se refera la privarea persoanei de mijloacele de realizare si de
accedere la aceste potentiale.
Saracia este o sursa de marginalizare sociala, deoarece priveaza individul de drepturile
sale fundamentale si de libertatea de a-si satisface nevoile primare (de la cele legate de
alimentatie si igiena, pana la obtinerea de medicamente esentiale) si sociale, care inc1ud
capacitatea de a participa la viata comunitatii, de a se alatura discutiilor publice, de a
participa la luarea de decizii politice, etc. Ulterior, aceasta lipsa de libertate impiedica
dezvoltarea potentialului personal, si dauneaza astfel dezvoltarii societatii.
Precaritatea se refera la absenta securitatii individului in ceea ce priveste construirea
viitorului, la imposibilitatea acestuia de a-si asuma obligatiile profesionale, familiale si
sociale, de a beneficia de drepturile sale fundamentale, si este strans legata de sentimentul
de fragilitate sociala care apare in lipsa mijloacelor necesare conceperii de proiecte pe
termen lung.
Relatia existenta intre saracie si starea de sanatate
Intre starea de sanatate si nivelul de saracie exista o relatie directa si un cerc vicios.
Saracia determina malnutritie, limiteaza accesul la ingrijiri, creste vulnerabilitatea la
factorii de risc individuali sau de mediu.
Starea de sanatate precara reduce capacitatea de munca, productivitatea individului si
veniturile familiei, afecteaza calitatea vietii acestuia, determinand sau perpetuand in cele
din urma saracia.
Studiile au demonstrat ca fenomenele de violenta 'indreptate 'impotriva celorlalti, sau a
propriei persoane, alcoolismul, tabagismul, accidentele rutiere, raspund gradientului
social. Aparitia lor este determinata de statutul socio-economic al individului, sau al
grupului din care face parte si de conditiile de viata si de munca (stres, insecuritate, somaj
etc).Ameliorarea starii de sanatate a populatiei ar putea sa se evidentieze la un moment
dat prin cresterea veniturilor.
Implicarea sistemelor de sanatate in combaterea saraciei
In cadrul sistemelor de sanatatese incearca astazi, gasirea unor solutii si raspunsuri
375
referitoare la impactul pe care are saracia asupra starii de sanatate.
In urma studiilor efectuate, s-au identificat urmatoarele concluzii:
Sistemele de sanatate pot contribui prin actiuni eficace la ameliorarea starii de
sanatate a categoriilor defavorizate, rara a fi necesara reformarea practicilor existente sau
dezvoltarea unor modele stiintifice omplexe.
Un sistem de sanatate poate fi uneori un obstacol sieveni astfel, o cauza a saraciei
pentru persoanele defavorizate, care nu-si pot permite plata serviciilor directe sau
indirecte.
Chiar daca se asigura gratuitatea serviciilor de sanatate, uneori ele raman in
continuare inaccesibile, la nivel cultural sau geografic.
Pe langa deblocarea unor resurse financiare pentru combaterea saraciei, este
necesara siformarea unui personal specializat in intampinarea nevoilor populatiei
paupere.
Echitatea in sanatate
Echitatea si accesul universal la ingrijiri sunt principii unanim recunoscute pentru
fundamentarea unor sisteme de sanatate performante.
Echitatea este un concept bazat pe justitia distributiva, care, aplicat domeniului sanitar
inseamna reducerea sanselor de a fi sanatos in cazul grupelor sociale mai putin
privilegiate.
Ce poate face sistemul sanitar pentru ameliorarea nivelului precar al starii de sanatate,
prin combaterea saraciei?
sa cultive in mediile politice ideea ca sanatatea este o investitie productiva,
sa pledeze pentru cresterea responsabilitatii autoritatilor publice referitoare la
asigurarea conditiilor prin care se poate promova un acces echitabilla serviciile de
sanatate,
sa se asocieze strategiilor nationale si sectoriale de combatere a saraciei (invatamant,
drumuri, dezvoltare rurala),
sa militeze pentru includerea sanatatii in politicile sectoriale de dezvoltare,
sa cultive la nivelul ingrijirilor primare de sanatate, practica supravegherii medico-
sociale active a persoanelor din grupele la risc inalt,
sa infiinteze servicii preventive si medico-sociale in comunitatile/zonele cu o
numeroasa populatie defavorizata,
sa dezvoIte acele servicii care raspund efectiv bolilor dominante din mediile
defavorizate (sanatatea maternoinfantila, prevenirea bolilor infeetioase si cu transmitere
sexuala) si sa cultive eomportamentele favorabile sanatatii,
sa pledeze pentru buna functionare a sistemului asigurarilor de sanatate si a celor de
asistenta sociala.
MARGINALIZAREA S1 STIGMATIZAREA
SARACIA determina cresterea riscului de stigmatizare si marginalizare economica
sociala si politica a categoriilor sociale afectate.
Marginalizarea se regaseste in accesul limitat la anumite drepturi si servicii sociale In
comparatie cu restul populatiei, in discriminarea acestora in functie de diferite criterii de
sex, varsta, situatie materiala, numar de copii, apartenenta la o anumita etnie sau
comunitate religioasa.
Limitarile discriminatorii se concretizeaza in acces limitat la piata fortei de munca,
376
concedieri nejustificate, lipsa accesului la servicii medicale gratuite, cauzate de faptul ca
beneficiarii nu sunt cuprinsi in sistemul de asigurari medicale, accesul limitat la cultura si
educatie. Copiii proveniti din familii sarace sunt mai expusi riscului de abandon scolar,
de excludere din colectivitatile de la scoala sau din vecinatate. Nivelul redus de pregatire
scolara este intotdeauna asociat cu o pozitie dezavantajoasa pe piata muncii.
Saracia nu este insa unica cauza a marginalizarii. Studiile asupra marginalizarii fac
referiri la urmatoarele categorii sociale:
somerii, angajatii in servicii necalificate;
persoanele cu venituri mici, fara proprietati, teritorii;
persoanele cu handicap mintal si fizic sau cu alte dizabilitati;
analfabetii, persoanele lipsite de calificare profesionala
toxicomanii;
delicventii;
copiii abuzati sau care traiesc in conditii improprii;
copiii utilizati ca forta de munca;
parintii singuri;
tinerii, in special absolventii fara experienta;
strainii, refugiatii, imigrantii;
minoritatile etnice, lingvistice, religioase sau rasiale aflate in conditii de dificultate;
beneficiarii de asistenta sociala, cei care au nevoie de asistenta sociala, dar nu o
primesc;
rezidentii cartierelor rau famate;
deviantii.
Persoanele care sufera de pe urma marginalizarii sau stigmatiziirii sociale sunt si mai
vulnerabile in viata sociala si au un risc mai mare de incalcare a drepturilor
fundamentale.
Suferinta psihologica, indusa de fragilitatea psihosociala a persoanelor aflate in situatii
precare, accentuata de excluderea sociala si de stigmatizare nu trebuie ignorata, pentru ca
reprezinta un obstacol major in accesulla ingrijiri, in reinsertia sociala, in sprijinul pe care
l-ar putea obtine persoanele afectate. Din pacate, exista o lipsa de formare de specialisti
pentru sustinerea acestei categorii de populatie.
Suferinta psihosociala a persoanelor defavorizate se regaseste in sentimentul de
vulnerabilitate aparut datorita dificultatilor vieticotidiene, stressului la locul de munca,
oboselii permanente, fragilititii sociale, in sentimentul de insecuritate datorat precaritatii,
marginalizarii, exc1uderii sociale, anxietatii legate de ziua de maine, in stima de sine
scazuta si sentimentul de devalorizare aparuta datorita depresiei, modului in care
individul este privit in societate. Manifestarile suferintei psihosociale se reflecta in
comportamentde izolare, esecuri repetate, comportament la rise, conduite adictive,
violenta indreptata impotriva sa si a celor din jur.
377
Principalele probleme cu care se confrunta tinerii sunt: saracia ,conditiile de locuit
precare, somajul, degradarea situatiei educationale a tinerilor, din cauza lipsei resurselor
familiei pentru sustinerea financiara a studiilor (in special pentru tinerii provenind din
mediul rural, sau din alte categorii populationale defavorizate), cresterea consumului de
droguri, concomitent cu scaderea varstei la care tinerii incep sa devina consumatori,
cresterea delincventei juvenile si reducerea varstei la care debuteaza infractionalitatea.
Abandonul
Din punct de vedere juridic, abandonul este definit de legea numarul 47/1993: "Copilul
aflat in ingrijirea unei institutii de ocrotire sociala sau medicala de stat, a unei institutii de
ocrotire private, legal constituite sau incredintat, in conditiile legii, unei persoane
juridice, poate fi declarat prin hotarare judecatoreasca abandonat, ca urmare a faptului ca
parintii s-au dezinteresat de el in mod vadit o perioada mai mare de 6 luni.".
Din punct de vedere medical, copilul este considerat abandonat in spital, daca ramane in
unitatea sanitara mai mult de 2 saptamani peste perioada necesara acordarii ingrijirilor
specifice.
Din punct de vedere psihologic, abandonul este definit ca o actiune de parasire a unei
fiinte, de lipsa de preocupare pentru soarta acesteia. Orice situatie care duce la slabirea
sau rupere a legaturilor afective poate fi traita ca abandon.
In prezent, principalele cauze ale numarului crescut de copii abandonati sunt de natura
socio-economica si educationala. Din punct de vedere economic, factorul principal este
reprezentat de perpetuarea saraciei populatiei. Din punct de vedere social, se constata un
proces de dezintegrare a familiei sub actiunea unor factori economici.
Alte cauze ale abandonului se refera la accesibilitatea scazuta la mijloacele de planificare
familiala, plasarea provizorie a copiilor 'in institutii, numarul insuficient, lipsa sau costul
ridicat al unor servicii pentru mamele cu copii (crese, gradinite), lipsa unei retele de
asistenta medicala de ocrotire care sa ofere suport medico-social continuu.
Autoritatile administratiei publice locale au obligatia sa garanteze si sa promoveze
respectarea drepturilor copiilor din raza lor administrativ-teritoriala si sa sustina cresterea
copiilor in propria lor familie prin acordarea de servicii specializate, corespunzatoare
nevoilor lor individuale.
Familia reprezinta unitatea fundamentala a societatii si mediul natural pentru cresterea,
educarea, dezvoltarea si bunastarea membrilor sai. Statul are datoria sa asigure protectia
familiei, pentru ca aceasta sa-si poata 'indeplini rolul, functiile si menirea sa. Din aceasta
necesitate a aparut conceptul de politica familiala, reprezentand totalitatea masurilor
prin care statul sprijina integritatea familiei si a membrilor acesteia.
Strategiile politicilor familiale de eliminare a dificultatilor si riscurilor sociale care pot
destrama familia au in vedere:
acordarea libertatii depline in alegerea modelului familial;
diminuarea crizei locuintelor pentru familiile tinere;
sprijinirea tinerilor casatoriti pentru incadrarea in munca, in raport cu pregatirea
profesionala a acestora;
acordarea desanse egale pe piata muncii persoanelor de sex feminin;
acordarea de facilitati mamelor cu copii;
protectia copiilor contra saraciei si redistribuirea veniturilor intre categoriile sociale,
in favoarea familiilor cu copii;
imbunatatirea serviciilor medico-sociale:
378
acordarea de credite in conditii avantajoase familiilor tinere.
Grupuri vulnerabile.
Grupuri defavorizate: minoritati etnice si religioase, cu probleme socio-economice,
saracia, lipsa de educatie si a accesului la servicii de diagnostic si tratament.
Comportamente la risc: consumul de alcool, consumul de droguri, fumatul, mediul
inconjurator nesigur, risc de accidente, automedicatia si consumul excesiv de
medicamente.
Ingrijirea paliativa este ingrijirea activa si totala acordata pacientilor care sunt
confruntati cu problemele asociate unei boli amenintatoare de viata si care are ca scop
imbunatatirea calitatii vietii bolnavilor si a familiilor acestora,prin prevenirea si
inlaturarea suferintei.
Ingrijirea terminala este parte integranta a ingrijirii paliative.
Principii de baza ale ingrijirii paliative
Asigura terapia durerii si a altor simptome;
Afirma valoarea vietii si considera moartea ca un proces natural;
379
Amelioreaza calitatea vietii si poate influenta pozitiv evolutia bolii;
Nu intentioneaza nici sa grabeasca,nici sa amane moartea;
Integreaza aspectele psiho-sociale si spirituale in ingrijirea pacientului;
Ofera un sistem de sprijin,dand pacientului posibilitatea sa traiasca pe cat posibil
activ,pana la sfarsitul vietii;
Ofera sprijin familiei in timpul bolii pacientului si in perioada de doliu;
Utilizeaza o echipa interdisciplinara pentru a satisface nevoile complexe ale
pacientului si familiei;
Beneficiari
Pacienti cu boli progresive maligne sau non-maligne care produc disconfort,limiteaza
activitatea zilnica si au un prognostic rezervat.
Populatia de pacienti vizata include:
Copii sau adulti cu boli sau leziuni congenitale care duc la dependenta de tratamente de
sustinere a vietii sau ingrijire de lunga durata pentru realizarea activitatii cotidiene.
Copii sau adulti cu boala terminala
Copii sau adulti cu boli acute severe care ameninta viata (traumatisme severe,leucemii
acute,accidente vasculare)unde vindecarea este un scop realist,dar boala insasi sau
tratamentele asociate aduc cu sine o suferinta semnificativa.
Copii sau adulti cu boli cronice progresive(cancer,boala vasculara periferica,insuficiente
renale sau hepatice,boli cardiace sau pulmonare avansate,boli degenerative neurologice).
Copii sau adulti cu sechele care limiteaza speranta de viata rezultate in urma unor
accidente sau traumatisme severe.
Ingrijirea paliativa se realizeaza la doua nivele:
1.Abordarea paliativa prin servicii ne-specializate de ingrijire paliativa.Ea este acordata
de personal medical cu o pregatire minima in ingrijiri paliative -medici de
familie,spital,as.medicale,care au in afara pregatirii de baza,un curs introductiv de 40 ore
in ingrijire paliativa.
2.Servicii specializate de ingrijiri paliative
Unitati specializate de ingrijire paliativa(Hospice).
Sectii cu paturi de ingrijiri paliative,
Ingrijire paliativa la domiciliu,
Centre de zi ,
Ambulatorii de ingrijire paliativa,
Echipe mobile specializate de ingrijiri paliative in cadrul spitalului ,
Unitati specializate tip HOSPICE ,
Unitati care imbina rigorile unei unitati spitalicesti cu paturi cu ambientul
familial,apropiat de cel casnic,si ofera asistenta complexa a pacientilor eligibili.
Echipa interdisciplinara
Ingrijirea paliativa este o munca de echipa. Componenta minima:
Medic
As.medicali
Asistent social
Preot/Pastor
In conformitate cu standardele nationale de ingrijiri paliative.
Alti membri recomandati:
Psiholog
380
Kinetoterapeut
Terapeut prin joc
Logoped
Dietetician
381
Modulul 56: NGRIJIRI LA DOMICILIU
382
a) total dependent - pacientul care nu poate ndeplini trei sau mai multe activiti
zilnice de baz fr ajutorul altei persoane i are nevoie de ngrijire medical;
b) parial dependent - pacientul care nu poate ndeplini cel puin dou activiti
zilnice de baz fr ajutorul altei persoane i din cauza strii de sntate are nevoie de
ngrijire medical;
c) independent - pacientul care ndeplinete activitile zilnice de baz fr ajutorul
altei persoane dar care, datorit afeciunii cronice acute, necesit urmtoarele servicii de
ngrijire medical la domiciliu: ngrijirea stomelor, ngrijirea canulei traheale, ngrijirea
plgii postoperatorii i tratament parenteral.
BENEFICIARI:
Persoane cu boli cronice
Persoane cu handicap
Persoane externate din spital care continua tratamentul la domiciliu
Persoane aflate in faze terminale de boala
Convalesceni dup anumite boli (ex.: fracturi, accidente vasculare,
intervenii chirurgicale importante)
Reglementarile privind modul de acordare a serviciilor de ingrijiri medicale la
domiciliu sunt prevazute in Legea Nr. 145/1997 privind Asigurarile Sociale de Sanatate,
Ordonanta de Urgenta a Guvernului nr. 150/2002, privind organizarea si functionarea
sistemului de asigurari sociale de sanatate, Hotarrea de Guvern nr. 1714/2008 pentru
aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul
sistemului de asigurari sociale de sanatate si Ordinul MS/CNAS nr. 416/428/2009 pentru
aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru,Norme legislative
privind ingrijirile medicale la domiciliu; HG privind activitatile de voluntariat in
domeniul serviciilor de ingrijire la domiciliu pentru persoane varstnice.
NOTIUNI GENERALE DESPRE DREPTURILE PERSOANELOR VARSTNICE
Declaratia O.N U privind principiile drepturilor persoanelor varstnice
Toate tarile membre ale Comunitatii Europene au aplicat pachete de politici sociale
pentru persoane varstnice, avand in vedere cele mai importante principii ce rezulta din
documentul "Declaratia O.N.U. privind principiile pentru oamenii varstnici" din 1991.
Aceste principii sunt:
1. Persoana varstnica beneficiaza de toate drepturile omului, pentru a putea trai in
siguranta si de toate servicile medico-social-juridice pentru a-si putea pastra starea de
autonomie.
2. Persoana varstnica are dreptul de a participa la viata sociala atata timp cat ii permite
starea fizica si psihica. Obligatia morala a persoanelor varstnice este transferarea
experientei ei de viata catre populatia tanara.
3. Familia trebuie sa ofere sprijin persoanelor varstnice, pentru ca aceasta sa traiasca in
conditii optime.
4. Statul are obligatia de a elabora un cadru legislativ specific pentru persoanele
varstnice, iar prin institutile de ocrotire sa asigure conditii favorabile respectarii
drepturilor acestui segment de populatie.
5. Legile si reglementarile pentru protectia persoanelor varstnice trebuie sa prevada si
incurajarea si facilitarea infiintarii de sisteme paralele, cum ar fi: organizatii non-
guvernamentale cu profil umanitar, asociatii de varstnici, unitati medicale private, pentru
a constitui un suport suplimentar pentru persoane varstnice.
383
6. Toate actiunile intreprinse in folosul persoanelor varstnice trebuie sa fie coordonate
pe plan national si local in cadrul unor programe bine structurate in functie de specificul
colectivitatii respective.
Principiile Natiunilor Unite
La data de 16 decembrie 1991, Adunarea Generala a Natiunilor Unite a adoptat rezolutia
46/91, care cuprinde Principiile Natiunilor Unite privind persoanele de varsta a treia,
pentru a darui viata anilor daruiti vietii. Principiile enuntate sunt grupate in cateva
categorii referitoare la independenta batranilor, accesul la ingrijiri, la deplina dezvoltare
individuala si la demnitatea personala.
Potrivit principiului independentei, persoanele in varsta ar trebui:
sa aiba acces, la hrana adecvata si apa, la locuinta, la imbracaminte, la asistenta
medicala, prin intermediul propriului venit, al suportului din partea comunitatii si familiei
sau prin propriile forte;
sa aiba acces la locuri de munca sau la alte oportunitati generatoare de venituri
proprii;
sa poata sa ia parte la decizia care determina in ce moment si in ce ritm ele se vor
retrage din viata activa;
sa aiba acces la programe de pregatire si de educare adecvate;
sa poata sa traiasca in medii sigure care sa fie adaptabile preferintelor lor si
modificarilor capacitatilor lor;
sa poata locui in propria casa cat mai mult posibil;
Potrivit principiului participarii, persoanele in varsta ar trebui:
sa ramana integrate in societate, sa participe activ la formularea si aplicarea
politicilor care privesc direct bunastarea si existenta si sa impartaseasca cunostintele si
experientele lor generatiilor mai tinere;
sa poata participa la desfasurarea si dezvoltarea serviciilor comunitare, activand
ca voluntari, de pe pozitii conforme intereselor si capacitatilor lor;
sa poata sa se constituie in miscari sau in asociatii de persoane in varsta.
Principiul referitor la ingrijire, inseamna ca persoanele in varsta ar trebui:
sa beneficieze de ingrijire si protectia familiei si a colectivitatii, conform
sistemului de valori culturale si morale al fiecarei societati;
sa aiba acces la ingrijire medicala adecvata, pentru a-si putea pastra sau recastiga
sanatatea fizica si mentala, precum si pentru a-si mentine o stare emotionala optima, in
scopul prevenirii sau intarzierii aparitiei starii de boala;
sa aiba acces la servicii sociale si juridice care sa le intareasca autonomia,
independenta, securitatea si calitatea ingrijirii de care beneficiaza;
sa aiba acces la institutii adecvate de ingrijire, care sa le ofere protectie,
reabilitare, stimulare socio-mentala, intr-o atmosfera umana, menite sa le asigure
sentimentul de securitate;
sa se bucure de drepturile si libertatile fundamentale ale omului atunci cand
locuiesc in camine sau intr-un stabiliment de ingrijire sau de tratament;
trebuie sa se respecte deplin demnitatea lor, credintele, nevoile si dreptul lor la
viata privata, precum si acela de a lua decizii cu privire la ingrijirea lor si la calitatea
vietii lor;
Principiul autorealizarii, se traduce prin dreptul celor batrani:
sa aiba posibilitatea dezvoltarii intregului lor potential;
384
sa aiba acces la toate resursele culturale, educationale, spirituale si de recreere ale
societatii.
Conform principiului privitor la demnitate, persoanele in varsta ar trebui:
sa poata trai in demnitate si securitate, libere de orice exploatare, in afara oricaror
abuzuri fizice sau psihice;
sa aiba acces la tratament egal, indiferent de varsta, sex, rasa sau origine etnica,
indiferent de statutul lor, sa fie apreciati indiferent de contributia lor financiara.
Carta Sociala Europeana
In partea intai din Carta Sociala Europeana se prevede ca orice om are dreptul la protectie
sociala. In art. 23, cu titlul "Dreptul persoanei varstnice la protectie sociala", se
mentioneaza: "In vederea exercitarii efective a dreptului persoanei varstnice la protectie
sociala, partile se angajeaza sa ia sau sa promoveze direct, fie in cooperare cu
organismele publice sau private".
1. De a permite persoanelor in varsta sa ramana membrii deplini ai societatii cat mai
mult posibil (se refera la capacitatile fizice, psihologice si intelectuale), prin intermediul:
unor resurse suficiente care sa le permita sa duca o existenta decenta si sa
participe activ la viata publica, sociala si culturala.
prin difuzarea informatiilor privind resursele si facilitatile disponibile pentru
varstnici si posibilitatea de a recurge la ele.
2. De a permite persoanelor de varsta a treia sa aleaga liber propriul stil de viata si sa
duca o existenta independenta in mediul lor obisnuit atata timp cat doresc si cat acest
lucru este posibil prin:
punerea la dispozitie a unor locuinte corespunzatoare nevoilor acestora si starii lor
de sanatate sau sprijinirea adecvata in vederea amenajarii locuintelor.
ingrijirea sanatatii prin oferirea de servicii pe care starea lor o impune.
3. De a garanta varstnicilor care traiesc in institutii o asistenta corespunzatoare in
privinta vietii private si participarea la stabilirea conditiilor de viata in institutii.
De asemenea pentru persoane varstnice dependente a fost consacrat un suport legislativ,
si anume "Carta drepturilor persoanelor varstnice dependente" in care se prevad
urmatoarele:
dreptul la ingrijire prin protejarea demnitatii, favorizarea autonomiei, promovarea
integritatii;
dreptul de a alege locul unde persoana varstnica ar dori sa fie ingrijita;
pastrarea relatiilor cu familia, daca persoana in varsta este institutionalizata;
personalul sa respecte varstnicul chiar daca acesta are atitudini irationale;
dreptul de a-si exprima liber dorintele si de a alege anumite activitati;
dreptul de a-si practica religia aleasa;
dreptul la informare privind starea lui de sanatate
dreptul de a primi un ajutor personalizat juridic si social
dreptul la ingrijiri medicale, paramedicale, sociologice si socioterapeutice
dretul la refuz chiar daca implica riscuri
dreptul la prevenire (alimentatie, vaccinari)
dreptul la locuinta adaptata situatiei sale
TIPUL SERVICIILOR DE INGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU
Servicii medicale:
- evaluarea starii de sanatate a pacientului.
385
- monitorizarea parametrilor fiziologici temperatura, tensiune arteriala, puls,
respiratie, diureza , scaun.
- toaleta pacientului cu probleme medicale.
- administrarea medicametelor pe cale orala, injectii intramusculare si intravenoase,
perfuzii.
- masurarea glicemiei cu glucometrul.
- recoltarea probelor pentru laborator.
- alimentatia artificiala.
- ingrijirea plagilor, escarelor, stomelor, fistulelor, drenajelor.
- sondaj vezical cu sonda permanenta sau cu scop evacuator.
- terapia durerii.
- educatia pacientilor si a familiei.
Gimnastica medicala: - kinetoterapie.
Terapia vorbirii: - logoterapie.
Ingrijiri de tip infirmier:
- asigurarea igienei corporale.
- ajutor la mobilizare, hranire.
- preparare de mancare.
Evaluare si interventie sociala: - anchete sociale
RESPONSABILITATILE ECHIPEI DE INGRIJIRE:
- profesionalism
- seriozitate
- onestitate
- legitimarea la domiciliul pacientului
CALITATILE NECESARE CELUI CARE ACORDA AJUTORUL
Acordarea ajutorului implic folosirea unui repertoriu de caliti i abiliti personale
pentru a stabili o relaie bazat pe ncredere cu o alt persoan, cu scopul de a o ajuta s
examineze i s ncerce modaliti mult mai eficiente de abordare a unor aspecte ale vieii
lui sau ei. A acorda ajutor reprezint un mijloc de a ndruma o alt persoan spre
schimbri constructive, este o activitate ce necesit ndemnare, ce este uurat de
punerea n aplicare de ctre cel care acord ajutorul, a unor anumite caliti personale.
Empatia. Aceast calitate fundamental a celui care ajut se refer la abilitatea de a
ptrunde n lumea pacientului/ clientului, de a-l nelege ntr-un mod profund i de a
vedea problemele ei sau ale lui prin ochii ei sau ai lui.
Sinceritatea. Este important s fim sinceri cu pacientul/ clientul, s fim deschii i
cinstii. Dac ne ateptm din partea lui/ ei s fie cinstit, atunci trebuie s dm noi dovad
de acelai comportament.
Specificitatea. Aceasta se refer la cerina de a fi specifi si nu ambiguu sau ovielnici.
Este important din partea asistentei s fie clar n ceea ce spune, astfel nct pacientul/
clientul s urmreasc modul de prezentare a faptelor.
Atenia acordat (grij). Aceasta demonstreaz c ne pas de pacient/ client i c ne
preocupm n mod sincer de sntatea lui, dac putem s-l facem pe pacient/ client s se
simt apreciat i ngrijit, se vor nregistra progrese semnificative n dezvoltarea unei
relaii terapeutice.
386
Respectul. Nu trebuie s judecm pacientul/ clientul dup propriile noastre standarde,
cci el/ ea este o persoan diferit cu propriile ei sentimente i principii de moral.
COMUNICAREA IN PROCESUL DE INGRIJIRE
Comunicarea este necesar pentru construirea relaiilor. Comunicarea n activitatea de
ngrijire nu trebuie privit ca pe un element obinuit, de la sine neles. Exist o diferen
ntre comunicarea incontient i intenionat. O comunicare bun este esenial n
activitatea de ngrijire. Se reflect asupra unor sarcini ndeplinite de asistente de exemplu:
primirea, transfer i externarea pacienilor, pregtirea pentru orice intervenie medical
etc. Asistenta trebuie sa fie capabil s iniieze, ncurajeze i s menin o comunicare
adecvat cu pacienii/ clienii ntr-un mod clar, fr nici o ambiguitate.
Pacienii i clienii pot avea nevoie de mai multe feluri de comunicre. Pot avea nevoie de
sfaturi, ncurajare, ndrumare sau contact social. O buna comunicare nu se realizeaz uor
necesit ndemnare, inclusiv talentul de a fi un bun asculttor, de a ti ce ntrebri s
pui, s ncurajezi pacientul cu mult cldur.
Folosirea ndemnrii n relaiile interpersonale mpreun cu un plan individual de
ngrijire i un model de ngrijire care s corespund nevoilor pacientului/ clientului pot
duce, la o ngrijire centrat pe client.
ELABORAREA PLANULUI DE INGRIJIRE:
Comunicarea cu pacientul/ sustinatorul legal; obtinerea consimtamantului informat.
Evaluarea initiala
Evaluarea nevoilor fise standard;
Informarea clientului/ sustinatorului legal; obtinerea consimtamantului;
Incheierea acordului intre beneficiarul ingrijirilor la domiciliu si persoana care acorda
ingrijirea.
Planul de ingrijiri
-Servicii necesare pentru rezolvarea nevoilor identificate;
-Obiectivele planului de ingrijire: criterii de formulare in functie de nevoile si resursele
clientului;
-Stabilirea prioritatilor de ingrijire;
-Stabilirea planului de ingrijire individualizat.
Aplicarea ingrijirilor conform normelor in vigoare.
-Norme generale :Prevenirea infectiilor echipamente de protectie personala, distrugerea
obiectelor si materialelor contaminate (Legea protectiei mediului nr. 137/1995
republicata)
-Reguli de siguranta la domiciliu.
Bilantul ingrijirilor aplicate
-Analiza periodica a nevoilor ;
-Examen de bilant;
-Gradul de realizare a obiectivelor;
-Satisfactia pacientului/ familiei.
Reajustarea planului de ingrijire in caz de rezultate nefavorabile in conformitate cu
recomandarile medicale.
SUPRAVEGHEREA STARII DE SANATATE A PERSOANEI ASISTATE
Bolnavul trebuie privit ca un om care sufer, sper i are dreptul su la sntate i la
via. n consecin, datoria celor din jurul su este s l ajute fie n sensul nsntoirii
sale depline, dac acest lucru este cu putin, fie n sensul ameliorrii sntii sale. nsui
387
bolnavul incurabil are dreptul la alinarea suferinelor fizice i la linitea sa sufleteasc.
Aflate n contact direct cu persoanele bolnave, asistentelor le revine un rol deosebit att
n comunicarea cu aceste persoane, ct i n acordarea ngrijirilor elementare i a
msurilor de urgen. Pentru ndeplinirea efectiv a acestui rol, pregtirea lor profesional
trebuie s rspund unor obiective.
Obiective:
1. 2. 3. 4.
Capacitatea de a Capacitatea de a Abilitatea de a Abilitatea de a
recunoate efectua observaii aplica tehnicile de aplica tehnicilor
semnele de boal asupra bolnavului prim ajutor i de ngrijire
i de a depista i de a informa msurile adecvate
particularitile corect medicul sau elementare de diferitelor
specifice anumitor asistena interventie maladii i a
boli. medical. (difereniat, n tehnicilor variate
funcie de boli). de alimentaie.
388
Cunotine Atitudini
despre: fa de:
Comunicarea efectiv
Acordarea efectiv a i afeciune
ngrijirilor necesare
n mod firesc, orice persoan bolnav are nevoie de ngrijirea adecvat, dar n
acelai timp ea are nevoie de blandete, omenie, siguran, sustinere moral pentru a-
i pstra optimismul i ncrederea n propria sa vindecare.
390
-Evitai rsucirea propriului trunchi in timpul manevrelor. Coloana vertebrala trebuie sa
ramana dreapta aa incat micrile sa se fac doar cu membrele inferioare
-Folosii metodele in care pacientul este mpins mai degraba dect cele in care acesta este tras
-Meninei-va trunchiul drept in timpul manevrrii
-In timpul activitii baza de susinere lrgita corespunde unui cerc imaginar cu diametrul de
40 centimetri (spaiul sigur de munca)
-Deplasai pacientul la nivelul zonei de munca sigure (la nivelul peretelui abdominal)
-Folosii un echipament de protecie care sa va permit efectuarea corecta a tuturor aciunilor
-In timpul manevrrii purtai un bru sau o centura lata strnsa in jurul regiunii lombare
-Evitai sa vorbii in timpul manevrrii
-Solicitai cooperarea pacientului ori de cate ori este posibil
De evitat!
Lipsa de "corp comun " intre pacient si ingrijitor in timpul manevrelor;
Baza mica de susinere;
"Smulgerea" pacientului prin miscari brute;
Reprourile adresate pacientului;
Discuiile cu pacienii despre ali pacieni ngrijii.
Folosirea traversei pentru mobilizare
Traversa pentru mobilizare este folosita in mod normal pentru urmatoarele sarcini:
Intoarcerea pacientilor
Mutarea pacientului in pat in pozitia sezand
Traversa pentru mobilizare poate fi folosita de asemenea pentru o mare varietate de
sarcini de repozitionare. Proprietatea materialului de a aluneca in mai multe directii,
permite ca pacientul sa fie mutat in orice parte a patului .
Intoarcerea pacientului:
-Plasati pacientul pe traversa pentru mobilizare asigurandu-va ca soldul si umarul sunt
pozitionate pe traversa.
-Pentru a intoarce pacientul, prindeti stratul superior al traversei in apropierea soldului si
umarului si trageti usor inspre in afara si in sus. Pacientul se va intoarce pe o parte.
-In mod alternativ, puteti mobiliza pacientul pana la marginea patului, dupa care sa-l rotiti
inapoi spre mijlocul patului.
-Pentru a inlatura traversa, prinde-ti de stratul inferior al acesteia si trageti usor traversa
de sub pacient.
Mutatea pacientului in pat, in pozitia sezanda
-Pozitionati pacientul pe traversa pentru mobilizare. Daca pacientul isi poate mentine
pozitia de sezand atunci puteti plasa traversa sub sold si calcai (daca este nevoie).
-Daca pacientul nu poate adopta pozitia sezand atunci traversa trebuie pozitionata sub
sold si umar. Dupa care folositi o tehnica manuala adecvata pentru a mobiliza pacientul
spre partea superioara a patului.
Important!
Orice mobilizare si manevrare a pacientilor trebuie sa se faca cu aprobarea si participarea
pacientului in concordanta cu tehnicile de manipulare si mobilizare adecvate pacientului,
sarcinii si mediului in care manevra se desfasoara.
Noiuni de kinetoterapie
Asistena recuperatorie este un proces ndelungat, continuu care nu poate fi realizat
integral n unitile medicale datorit costurilor foarte mari. Din aceast cauz se pune
391
problema organizrii activitilor de asisten de receuperare fizic la domiciliu sau
pentru unii bolnavi, numai la domiciliu.
Recuperarea prin kinetoterapie (adic, terapia prin micare) are ca obiectiv principal
crearea independenei sociale i dac este posibil i a independenei materiale a unei
persoane care se afl imobilizat la pat ca urmare a unor afeciuni neurologice sau
traumatice.
392
-oldul n extensie aeznd o pern sub old, cnd este cazul;
-Genunchi ntins; alternnd cu semi-ndoirea lui prin aezarea unei perne sub genunchi;
-Meninerea tlpii n unghi drept fa de gamb.
Manevre de masaj
Din poziiile culcat se pot efectua manevrele de masaj. Masajul are ca scop mbuntirea
circulaie sngelui i implicit evitarea escarelor. Acesta poate fi efectuat cu pudr de talc
sau cu unguente n sensul circulaiei venoase, de la extremiti spre trunchi. Tot n acest
sens se pot efectua, cu un prosop ud i stors, i manevrele igienice, avnd grija ca
manevra s fie blnd pentru a nu cauza dureri.
Manevre de masaj din diferite poziii:
1. Din poziia culcat dorsal (pe spate)
Pe membrele inferioare masajul se execut de la degete spre old, blnd la nceput, pentru
a nu provoca dureri i din ce n ce mai apsat n limita pe care o suport imobilizatul.
Pe abdomen n sens circular din dreapta spre stnga, n sensul de evacuare intestinal.
Este o manevr foarte important pentru evitarea constipaiei care trebuie combtut prin
toate mijloacele: alimentare, medicamentoase i n ultim instan prin clism.
Constipaia trebuie evitat deoarece constituie un obstacol major n calea recuperrii, din
cauza resorbiei toxinelor.
Pe torace de la abdomen spre umr, apoi spre cellalt, apoi pe prile laterale; pe muchii
pectorali, n sens circular, din nuntru spre nafar. La femei se va proceda cu grij n
jurul glandei mamare pentru a nu traumatiza glanda.
Pe membrele superioare, de la degete spre umr, pe partea dorsal (exterioar) apoi spre
partea ventral.
2. Din culcat ventral (pe burt) se respect aceleai reguli:
Pe membrele inferioare: de la degete spre clci pe talp, de la clci n sus pn la
articulaia oldului;
Pe muchii fesieri, n sens circular, dinuntru n afar;
Pe trunchi, de la linia interfesier, pe coloana vertebral, spre umeri, paralel cu coloana
pn la umeri i pe spaiile intercostale n sens oblic, de la coloan n afar, pe traiectul
coastelor. n cazul n care nu este posibil poziie culcat ventral, se ncearc aceste
manevre de masaj pe partea dorsal a corpului, din poziia culcat lateral.
Manevre de gimnastic din poziiile culcat:
Exerciii de ntindere a muchilor flexori (de prindere)
Pentru membrul superior se au n vedere ntinderea cotului i a palmei astfel: se aplic o
man sub cot i cealalt pe degete cu tendina de ntindere a degetelor i a minii pn ce
pacientul simte o tensiune la nivelul muchiului antebraului, dar nu durere! Se pstrez
aproximativ 30 de secunde; se efectueaz aceeai micare i cu cellalt membru superior
chiar dac nu este afectat i se repet nc o dat pentru fiecare membru. Aceast
ntindere muscular i implicit articular nu se efectueaz dect de dou ori consecutiv,
dimineaa i seara. Aceste exerciii se mai pot efectua din poziie seznd.
Pentru membrul inferior dup ce se apas cu o mn genunchiul pentru o ct mai bun
bun ntindere a articulaiei, se aplic cealalt mn pe talp, efectundu-se flexia dorsal,
fr s apar durerea. Tensiunea muscular se simte n spatele genunchiului i pe
musculatura posterioar a gambei. Aceast ntindere are aceeai durat de 30 de secunde,
se execut numai de dou ori consecutiv n aceleai momente ale zilei (dimineaa i
seara). Pentru membrele inferioare ele constituie pregtirea n vederea ridicrii n picioare
393
i permite posibilitatea stabilitii acestei poziii pentru efectuarea mersului corect, acolo
unde diagnosticul permite. Acestea sunt exerciii care se efectueaz o lung perioad de
timp, chiar dup ce s-a realizat ntinderea complet a articulailor, pentru meninerea lor.
Exerciiile articulare se execut pentru fiecare articulaie de la degete, pumn, cot, umr
pentru membrul superior; degete, glezn, genunchi, old pentru membrul
inferior.Aceste manevre de ndoire i n intindere a fiecrei articulaii n parte, executate
cu blndee, fr durere, din toate poziiile culcat, pentru meninerea mobilitii articulare
i evitarea blocrilor n poziii vicioase.Spre deosebire de execiiile de ntindere,
exerciiile articulare se efectueaz cteva minute, de mai multe ori pe zi. La nceput,
aceste exerciii se fac pasiv adic cu ajutor, apoi pasivo-activ (pacientul contribuie la
efectuarea micrii, fiind ajutat) i n final va executa micarea activ (fr ajutor). n
vederea creterii i descreterii curbei de efort fizic al pacientului, cnd el va face singur
exerciiile articulare, este important ca la nceput acestea s se efectueze n sensul
gravitaiei, mai trziu contra gravitaiei, urmnd ca apoi s se exerseze contra unei
opoziii. Astfel se asigur antrenarea forei musculare crescnd efortul fizic. Treptat se
mrete numrul de repetri, inndu-se seama de dispoziia fizic i psihic a bolnavului.
Este important ca atunci cnd devine posibil ndoirea voit a genunchilor, bolnavul s
fie nvat s-i ridice bazinul. Persoana care l ngrijete poate s l ajute fixndu-i
gleznele. Aceast micare uureaz folosirea bazinetului (plosca) i efectuarea toaletei
locale.
Manevre de mobilizare din poziie eznd
n urmtoarea etap se trece la poziia eznd alungit rezemat, adic ridicarea
trunchiului i sprijinirea pe perne, cu picioarele ntinse. Dac nu au fost executate anterior
exerciiile de intindere pentru musculatura membrelor inferioare, aceast poziie va fi
dificil.
Poziia eznd permite alimentaia mai uoar i o gama mai larg de micri ale
membrelor superioare i ale capului. Ea consituie o poziie alternativ la interval de 3-4
ore.
Progresiv se ajunge la poziia eznd alungit nerezemat contribuind la restabilirea
echilibrului, ceea ce va permite apoi poziie eznd la marginea patului cu picioarele
atrnnd.
La prima ncercare, bolnavul va sta cteva secunde n aceast poziie pn cnd se
coloreaz tegumentele, dup care bolnavul este ntins din nou n pat. Zilnic, se mrete
progresiv durata acestei poziii.
Din momentul n care bolnavul ctig poziia eznd, se reduce nlimea patului astfel
ca tlpile s stea pe podea. Cnd poziie devine comod, hrnirea bolnavului se face
numai n aceast poziie, iar pentru necesiti fiziologice vom transla bolnavul pe scaunul
WC, aezat lang pat cu sptarul perpendicular pe lungimea patului. Translarea
bolnavului se face sprijinind genunchii asistentului de genunchii bolnavului care este
apucat de sub brae i este rotit 90 de grade pe scaunul WC.
Treptat se vor face exerciii de trecere a greutii de pe ezut pe tlpi prin aplecarea
capului i ridicarea ezutului sprijinind genunchii asistentului de genunchii bolnavului.
Trecerea bolnavului pe scaunul WC are mare importan, deoarece astfel se asigur nu
numai o evacuare intestinal normal, ci si posibilitatea splrii i pudrrii cu talc a
zonelor genitale.
394
Odat ce bolnavul a reuit s stea n poziie eznd pe scaunul WC este oportun i
ncurajarea sa pentru utilizarea scaunului cu rotile.
n cazul hemiplegiilor se acord mare atenie membrului superior afectat prin susinerea
lui cu o earf legat de gt pentru a evita luxarea umrului.
Din poziia eznd se efectueaz masajul cefei; netezim de la baza capului spre umeri pe
prile laterale, apoi pe coloana cervical, de sus n jos. Se poate insista pe fiecare spaiu
intervertebral cu degetele, prin micri circulare.
Ridicarea n picioare a bolnavului
Pentru un bolnav care a fost imobilizat la pat o perioad lung de timp, ridicarea n
picioare reprezint momentul crucial n care poate s cread cu convingere n recuperarea
sa.
Manevra de ridicare n picioare nu se poate realiza corect dac succesiunea etapelor
descrise pn acum nu a fost respectat ntocmai.
Manevrele prezentate trebuie exersate i aplicate cu strictee, fr abateri de la ordinea i
timpul necesar executrii lor.
Manevra de ridicare n picioare a bolnavului se execut astfel:
Persoana care ngrijete sprijin genunchii si n genunchii bolnavului;
Se pune mna pe ceafa bolnavului;
Se trece la aplecarea capului bolnavului cu brbia n piept;
Cu cealalt mn se sprijin bolnavul sub bra;
Se face trecerea greutii de pe ezut n picioare cu trunchiul aplecat n fa i
genunchii ndoii;
Se ntind genunchii bolnavului;
Se ridic trunchiul i
Se trage bazinul n fa pentru ca oldul s fie perfect ntins.
Aceasta este poziia corect de stat n picioare.
Aezarea bolnavului se face n sens invers:
Se apleac trunchiul cu brbia n piept;
Se ndoaie genunchii;
Se aeaz trunchiul;
Se ridic ultima dat capul.
Acest exerciiu se repet pn cnd bolnavul reueste aproape singur s se ridice i apoi
este nvat s stea cu greutatea egal repartizat pe ambele picioare.
Un rol important l are schimbarea poziiei capului ca i exerciiu de echilibru pentru
pregtirea deplasrii.
Dup ce reuete s stea singur pe ambele picioare deprtate puin, pentru a avea o mai
mare baz de susinere, se ncearc trecerea greutii de pe un picior pe cellalt, cu
atenie, ca genunchii s nu se ndoaie.
Pe tot parcursul exerciiilor descrise trebuie s sprijinim ferm bolnavul pentru a nu cdea.
Orice neatenie poate provoca o cztur cu urmri grave:
Se pot produce leziuni sau chiar fracturi;
Bolnavul i poate pierde ncrederea n posibilitile lui;
Va deveni temtor i va refuza reluarea exerciilor.
Cnd trecerea greutii de pe un picior pe altul se poate efectua, se ncepe exersarea
pailor pe loc. Acum se procedeaz astfel:
395
Se ridic un genunchi pn aproape de nivelul oldului;
Apoi se ntinde genunchiul n poziia iniial;
Se executa acelai exerciiu cu cellalt picior.
Abia acum se poate pune problema abordrii mersului bolnavului. Trebuie acordat o
mare atenie nvrii corecte a pasului, deoarece orice incorectitudine duce la invarea
unui mers greit, chioptat, ceea ce va cere un mai mare efort de deplasare i riscul unei
czturi cu efecte nedorite.
Mersul cu cadru metalic
Se poate aborda aceast problem a mersului cu cadru metalic numai n cazul bolnavilor
ce nu au afectate membrele superioare sau a celor care se pot sprijini n mini.
Exist o tendin greit de a ncepe deplasarea bolnavului cu ajutorul crjelor.
Experiena a demonstrat c trecerea imediat la mersul cu ajutorul crjelor, fr abordarea
exerciiilor de mers cu cadru metalic, duce la nvarea unor posturi greite n timpul
mersului, greu de corectat mai trziu,la cderea bolnavului sprijinit n crje datorit
nesiguranei n mers, a lipsei de echilibru.
Este de dorit ca procurarea cadrului metalic s se fac mai nainte de momentul n care va
fi folosit pentru ca bolnavul s l vad, s neleag sensul folosirii acestuia, s doreasc
s parcurg etapele ctigrii poziiei de mers corect.
Cadrul metalic trebuie s fie reglat n aa fel nct bolnavul s nu stea aplecat atunci cnd
l folosete.
Pentru nceput se va executa un singur pas, insistndu-se pe rularea tlpii cu genunchiul
perfect ntins. Se va executa i napoi acelai sens. Cnd trecerea greutaii de pe piciorul
din spate pe cel din fa se realizeaz corect, se vor face doi pai att nainte, ct i inapoi.
Paii napoi sunt necesari pentru asigurarea unui ct mai bun echilibru.
Treptat se mrete numrul de pai, pentru nceput pe o suprafa fr denivelri i
distane scurte.
Urcarea i coborrea scrilor
Deoarece muli bolnavi triesc n case sau la diferite etaje ale blocurilor, este necesar ca
atunci cnd pot s mearg, s nvee s urce i s coboare scri.
Este recomandat ca acest gen de micri s nceapa cu urcarea scrilor. Iniial se incepe
cu o treapt care se urc i se coboar cu spatele, apoi dou, trei i aa mai departe. Abia
dup ce aceste micri au fost bine nsuite se poate trece la coborrea scrilor cu faa
spre ele. Se procedeaz la nceput la coborrea cu faa spre scri, apoi urcarea lor cu
spatele.
Meninm c urcatul i cobortul scrilor sunt micri foarte importante pe care bolnavul
trebuie s i le nsueasc lent. Bolnavul va fi susinut la nceput, apoi se va putea sprijini
de balustrad sau de perete, dac are membrele superioare valide. Se tie ca muli dintre
bolnavii care au fost imobilizai au ru de nlime atunci cnd privesc scrile n
momentul coborrii, de aceea persoana care l ngrijete trebuie s fie foarte atent, s
ncurajeze bolnavul, s-l sprijine cu rbdare, s-i dea ncredere n sine. Familiaritatea cu
urcatul i cobortul scrilor asigur bolavului un plus de siguran n deplasarea pe strad.
Urcarea i coborrea scrilor nu se poate face cu cadrul metalic deoarece suprafaa
acestuia depete limea scrii.
Tulburri de coordonare a micrilor
396
Acest gen de tulburri se pot manifesta la persoane cu diferite tipuri de handicap.
Desigur, ele mpiedic o autonomie n micarea bolnavului, pot conduce la iritabilitate
nervoas, fapt ce genereaza disconfort psihic i amnarea exerciiilor de recuperare fizic.
Toate exerciiile de iniiere n kinetoterapie prezentate aici n mod special pentru bolnavii
imobilizai la pat, pot fi aplicate cu succes la orice tip de handicap n vederea stabilirii
echilibrului i autonomiei micrilor. Spre exemplu, la persoanele cu handicap mintal
sever, pentru coordonarea micrilor membrelor superioare se poate exersa la nceput
prinderea unor obiecte mare (o minge mare), apoi treptat se va exersa cu obiecte din ce n
ce mai mici, pn la un ac. Aceste exerciii dezvolt abilitatea manual. Pentru
coordonarea micrilor membrelor inferioare se respect etapele de micri descrise
anterior.
397
Bolnavul cu agitaie Msuri de urgen:
psihomotorie anunarea medicului
calmarea bolnavului
calmarea celorlali bolnavi
ndeprtarea tuturor obiectelor din jurul bolnavului
supravegherea comportamentului
imobilizarea bolnavului (manual, chingi, cearafuri,
cmaa de protecie)
Atitudinea asistentei trebuie s fie calm, blnd, hotrt, iar
tonul normal.
398
Ingrijitorul care are o raceala nu ar trebui sa ingrijeasca pacientul. Daca acest lucru nu
este posibil, ingrijitorul va purta o masca de protectie.
MASURI DE SIGURANTA LA DOMICILIU PENTRU VARSTNICI
-Mentinerea holurilor si scarilor luminate, folosirea de lampi sau becuri de veghe.
-Mentinerea covoarelor, podelelor si scarilor in conditii bune, pastrarea podelelor curate
dar neceruite, fixarea covoarelor in cuie si nu folosirea covoraselor.
-Folosirea bandei antiderapante in vana sau in cabina de dus. La dus, asezarea pe un
scaun de plastic.
-Mentinerea cablurilor electrice si prizele in bune conditii de functionare. Nu se folosesc
cabluri in zonele circulate, si nu se supraincalzesc prizele.
-Folosirea de tigai usoare la gatit. Nu se lasa servete sa atarne deasupra aragazului sau
sobei.
-Se pun obiectele frecvent utilizate in locuri la care se ajunge usor.
-Evitarea urcarii pe scari sau scaune in tulburari de echilibru.
-Nu se ridica obiecte grele.
-Efectuarea controalelor oftalmologice periodice.
-Purtarea pantofilor pe masura, inchisi la spate, cu toc jos si care nu aluneca.
-Punerea telefonului la indemana, cu numerele de telefon de urgenta notate la vedere.
-Tinerea produsele toxice, de curatat, departe de locurile unde se pastreaza si se prepara
mancarea.
Prevenirea accidentelor casnice
-Nu se tin chibriturile la indemana copiilor, nu se arunca chibriturile in cosul de gunoi.
-Supravegherea continuu a vasului in care fierbe ceva.
-Nu se toarna apa peste uleiul fierbinte.
-Nu se fumeaza in pat .
-Nu se supraincarca circuitele electrice.
-Nu se lasa sa se ude cablurile electrice.
-Nu se foloseste benzina sau alte lichide inflamabile in spatii inchise.
-Pastrarea numarul de telefon de urgenta aproape de telefon.
Sfaturi pentru apartinatori:
-Fiti bland cu pacientul.
-Amintiti-va ca sunteti apartinator, nu magician: nu puteti face minuni, oricat de mult ati
dori.
-Gasiti-va un loc retras unde sa va relaxati cat de des posibil.
-Oferiti sprijin, incurajati si laudati pe cei pe care ii ingrijiti. Invatati sa acceptati laudele.
-Va veti simti neajutorati la un moment dat datorita suferintei pe care o vedeti. Acceptati
acest lucru fara rusine.
-Schimbati-va adesea rutina.
-In fiecare zi incercati sa va concentrati asupra lucrurilor bune care se intampla in acea zi.
-Fiti plin de resurse, fiti creativi. Incercati noi abordari in activitatile zilnice.
Observatie: Sintetizarea si aplicarea cunostintelor si a deprinderilor dobandite la
modulele de educatie pentru sanatate,mediu si sanatate, psihologie, sociologie,
pedagogie, tehnici de nursing, gerontologie si geriatrie,ingrijiri paleative,etc.
399
Sa informeze asiguratii despre serviciile de ingrijiri medicale la domiciliu cuprinse in
pachetul de servicii de baza, obligatiile furnizorului, precum si obligatiile asiguratului.
Sa respecte programul conform planului de ingrijiri medicale la domiciliu conform
recomandarilor facute de catre medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate si
din spital, zilnic, inclusiv smbata, duminica si in timpul sarbatorilor legale.
Sa acorde servicii de ingrijiri medicale la domiciliu tuturor asiguratilor fara nici o
discriminare.
Sa nu modifice sau sa nu intrerupa din proprie initiativa schema de ingrijire recomandata.
Sa comunice direct, att medicului care a recomandat ingrijirile medicale la domiciliu ct
si medicului de familie al asiguratului, evolutia starii de sanatate a acestuia.
Sa tina evidenta serviciilor de ingrijiri medicale furnizate la domiciliul asiguratului,
privind tipul serviciului acordat, data si ora acordarii, durata, evolutia starii de sanatate.
Sa urmareasca prezentarea la controlul medical a asiguratului pe care l-a ingrijit, atunci
cnd acest lucru a fost solicitat de medicul care a facut recomandarea ingrijirii medicale
la domiciliu, si sa nu depaseasca din proprie initiativa perioada de ingrijiri medicale la
domiciliu, care nu poate fi mai mare dect cea stabilita prin norme.
Fisa postului este un document care precizeaza sarcinile si responsabilitatile ce-i revin
titularului postului, conditiile de lucru, standardele de performanta, modalitatea de
recompensare, precum si caracteristicile personale necesare angajatului pentru
indeplinirea cerintelor postului. Fisele de post nu sunt numai utile, sunt si
obligatorii prin lege. Ele sunt Anexa la Contractul Individual de Munca, si contin
toate elementele necesare pentru a recruta, selecta, pregati, perfectiona si evalua
un angajat. (model anexa 1)
Ingrijitorul de Bolnavi la Domiciliu se ocupa in principal cu stabilirea planului de
ingrijire a pacientului, pregatirea pacientului in vederea aplicarii tehnicilor de
ingrijire si a tratamentului medical, administrarea tratamentelor medicale la
domiciliul pacientului, aplicarea tehnicilor de ingrijire a pacientului, completarea
dosarului de ingrijire al pacientului, precum si cu asigurarea materialelor specifice
pentru pacienti.
DREPTURILE BENEFICIARULUI
-Contractul de ingrijire la domiciliu in care sunt precizate drepturile si obligatiile partilor;
-Norme de etica si deontologie in ingrijirea la domiciliu.
IMPORTANT PENTRU ASIGURATI!
Serviciile de ingrijiri la domiciliu se acorda de catre furnizori autorizati si acreditati
si de catre medici de familie.
Pentru a beneficia de ingrijiri la domiciliu aveti nevoie de recomandare de la medicul
de specialitate, tinnd seama de starea de sanatate a asiguratului si de gradul de
dependenta al acestuia.
Perioada pentru care un asigurat poate beneficia de servicii de ingrijiri medicale la
domiciliu se stabileste de catre medicul care a facut recomandarea, cu obligativitatea
precizarii ritmicitatii sau periodicitatii serviciilor, dar nu mai mult de 90 de zile de
ngrijiri/n ultimele 11 luni in una sau mai multe etape (seturi de ingrijiri).
400
2) Descrierea generala a postului :
Personal calificat care ofera ingrijiri la domiciliu persoanelor asistate / beneficiarului
3) Atributii de serviciu :
Asigurarea igienei corporale pentru persoanele asistate / beneficiari ( toaleta partiala sau
totala ; schimbarea lenjeriei de pat si de corp , ajutor la imbracat si dezbracat ; ajutor la
satisfacerea nevoilor fiziologice ) ;
Asigurarea alimentatiei corecte : - ajutor la prepararea hranei ; alimentarea persoanei ,
activ sau pasiv ;
Supravegherea administrarii tratamentului oral ;
Efectuarea unor mobilizari active si pasive ;
Efectuarea unor activitati si servicii menajere ( curatenie , ajutor la spalat , etc. ) strict
legate de buna desfasurare a actului de ingrijire , de confortul ingrijitorului sau a
persoanei ingrijite ;
Asigurarea unei comunicari permanente cu persoana asistata , antrenarea in activitati de
natura sa-i pastreze tonul psihic ;
Observarea oricaror modificari in starea generala a persoanei ingrijite si aducerea lor la
cunostinta membrilor echipei sau a serviciilor de urgenta , dupa caz ;
Consemnarea observatiilor zilnice despre pacienti in planurile individuale de ingrijire ;
Participa la intalnirile derulate in cadrul echipei ;
Ingrijitorul trebuie sa respecte principiul confidentialitatii datelor si situatiilor legate de
pacient . acestea vor fi comunicate numai coordonatorului de caz si doar in conditii
speciale ( de exemplu care ameninta viata persoanei asistate / ingrijite ) altor persoane
( serviciul de urgenta ) ;
Este interzis ingrijitorului sa ceara sau sa dobandeasca in vreun fel bunuri materiale , bani
sau servicii de la persoanele asistate / ingrijite in urma activitatii prestate . in caz contrar
se vor aplica masuri de disciplinare mergand pana la desfacerea conrtractului de munca .
4) Relatii in cadrul organizatiei :
Se subordoneaza coordonatorului de caz , colaboreaza cu toti membrii echipei , in functie
de situatie .
5) . Cerinte pentru ocuparea postului : Studii medii ;
401
402
BIBLIOGRAFIE
1. E. Aburel - Obstetrica i ginecologie Manual pentru nvamntul medical
superior, Editura Medicala Bucureti 1962.
2. *** Analize de laborator i alte explorri diagnostice, ed. MedicArt,
Bucureti, 2007
3. ANADI Diagnostics Infirmiers, Editura InterEdition, Paris, 1994.
4. Ancr, V. Ginecologia. Editura Naional, Bucureti, 2008
5. Virgil Ancr, Crngu Ionescu Obstetrica, Editura Naional, 1994.
6. Asociaia de Nursing din Romnia,Ghid de Etic n Nursing pentru Asisteni
Medicali, 2001.
7. Asociatia Asistentilor Medicali din Romania . Proceduri de nursing - vol.I.
Editura Ex Ponto, Constana, 2007
8. Asociatia Asistentilor Medicali din Romania . Proceduri de nursing vol. II.
Editura Ex Ponto Constana, 2008
9. Asociaia Equilibre - Ghid pentru infirmiere
10. Aubert F., Guittard P., Esenial medical de buzunar, Ellipses/Aupelf Uref,
Collection Universits Francophones, Editura Fundaiei Culturale Libra pentru versiunea
n limba romn, traducere colectiv, Bucureti, 2002
11. Balt, Georgeta . Tehnici speciale de ngrijire a bolnavilor. Ed. didactica si
pedagogica, 1983
12. G. Bnceanu Ghid de urgene n obstetrica ginecologie, Editura Scripta,
Bucureti 1998.
13. Berdan, G., Radu, N. Anestezie i reanimare . Editura Medical , Bucureti ,
1969.
14. Bogdan, C. Elemente de geriatrie practic. Editura Medical, Bucureti 1992
15. Buctaru Mihaela, Vialaru Raluca . Neurologie Nursing n neurologie.
Editura Studis, Iai, 2010.
16. Borundel C. Manual de medicin intern pentru cadre medii. Editura BIC
ALL, Bucureti, 2004.
17. Cadart, B. En fin de vie. Edition Le Centurion, Paris, 1988
18. Radu N. Crmaciu, Cezar Th. Niculescu, Leila Torsan - Anatomia i fiziologia
omului, Editura didactic i pedagogic, 1983.
19. Collier J.A.B., Longmore J.M., Hodgetts T.J. Manual de medicin clinic,
specialiti, ed. Medical, Bucureti, 1997.
20. Cojocaru tefan: Metode aplicative n asistena social,Editura Polirom 2005
21. Colonna, L. Psychiatrie. Editeurs Masson, Paris , 1978.
22. Comisia Antisaracie si de Promovare a Inc1uziunii Socia1e. Planul national
antisaracie si de promovare a incluziunii socia1e ( http://www.caspis.ro/pnainc.html)
23. Cook Matthew, Jones Ellen, Kelly Conor Ghid de prim ajutor n cazul
leziunilor minore,ed. Corint, Bucureti, 2003
24. Chiuu Luminia . Nursingul pacientului critic. Editura Sitech ,Craiova , 2009.
25. Dachievici Silvian, Mihilescu Mihai Chirurgie, ed. Medical, Bucureti,
1999.
26. M.C. Denoyer Grands themes sanitaires et sociaux, Ed. MASSON, Paris,
1996
403
27. Dicionar de psihiatrie i de psihopatologie clinic Larousse. Editura
Univers Enciclopedic, Bucureti, 1998.
28. Dicionarul Bailliere de nursing. Editura Weller&Wells, 1999
29. Dolbeau, N., Abt , M. Psychiatrie pratique et soins infirmiers. Edition Lamarre
, Paris , 1995 .
30. *** DSP Iai Educaie pentru sntate, ed. Medical, Bucureti.
31. Dubois, V.,Wanrooiy ,B. von, Hibble, A. Teaching the teachers- hand book
for the Roumanian course for teachers in general practice Bucharest, april, 1998
32. Es, J. C. van - Medicul de familie si pacientul sau Ed. LIBRA, Bucuresti,
1997
33. Filipescu ,Z. Terapia intensiv n urgene medico chirurgicale. Editura
tiinific i Enciclopedic, Bucureti , 1979.
34. Fuller G. Examinarea clinic neurologic, ed. Calisto, Bucureti, 2007
35. Gheorghiu Alexandra, Olroiu Marinela Investigaii funcionale n practica
medicinii de familie, ed. ALL, Bucureti, 1998.
36. Guide de soins infirmiers aupres des personnes agees Editions Beauchemin
ite, 1991, Quebec
37. Hotarrea de Guvern nr. 1714/2008 pentru aprobarea Contractului-cadru
privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de
sanatate
38. HG privind activitatile de voluntariat in domeniul serviciilor de ingrijire la
domiciliu pentru persoane varstnice.
39. HGR 1485 / 11 DEC 2003 MO 920 / 22 DEC 2003 Contractul cadru privind
condiiile acordrii asistenei medicale n sistemul asigurrii sociale de sntate n
asistena medical primar
40. Huber A., Karasek-Kreutzinger U. Jobin-Howald Les techniques de soins
infirmiers, ed. Universitaires Fribourg Suisse, 1989
41. Iancu Elena, Marcean , C. ngrijiri n psihiatrie.Colecia Fundeni. Editura
RCR Print ,Bucureti ,2005.
42. Ichim, M., Drake, R.Psihiatrie Manual. 2000
43. Irimescu Gabriela, Asistena social a familiei i copilului,curs IDD Editura
universitii Al. Ioan Cuza Iai
44. Ivanovici Gabriel Interpretarea analizelor de laborator, ghid practic, ed.
Militar, Bucureti, 1995.
45. Jomain, C. Mourir dans la tendresse. Edition Le Centurion, Paris, 1984
46. Larousse Dicionar de medicin, Editura Univers Enciclopedic, Bucureti,
1998.
47. Legea Nr. 145/1997 privind Asigurrile Sociale de Sntate
48. Lemon Materiale de educaie n nursing.
49. Ley Dorothy C.H. The elderly and palleative care, Journal of Palliative
Care, 1989.
50. I. Lupea, Gh. Ursu, Lilly Rosan - Patologie Perinatal, Editura medical,
1978.
51. Marcean , C., Vlad , T.T. Urgene n pediatrie. Ghid pentru moae i asisteni
medicali.Colecia Fundeni. Editura RCR Print , Bucureti,2006
404
52. Marcean , C., Mihilescu , V.Puericultur i pediatrie. ndreptar pentru
asistenii medicali. Colecia Fundeni. Editura RCR Print , Bucureti , 2004
53. Manole Gh., Galaescu E.M. Analize de laborator, ed. Coresi, Bucureti,
2007.
54. Mateescu Mircea. Bejan Gabriel-Cristian Ghid pentru proba practic de
medicina familiei, ed. Coresi, Bucureti
55. Heinrich Martius - Manual de obstetrica, Editura medical Bucureti, 1966.
56. Mnuil L, Mnuil A., Nicoulin M. Dicionar medical, ed. Ceres,
Bucureti, 1998.
57. Mihilescu , M. Chirurgie pentru cadre medii. Editura Medical , Bucureti,
2007.
58. Mioara Mincu Manual de pediatrie, Editura Carol Davila, Bucureti, 2003.
59. Mitrofan Iolanda, Ciuperca, C. Incursiune in psihosociologia si
psihosexologia familiei. Editura Press, Bucuresti 1998.
60. Marius Moga, Dimitrie Nanu, Leonid amanschi Obstetrica, Editura SC
tiin & Tehnic SA, Bucureti, 1994.
61. Moldovan Tiberiu Semiologie clinic medical, ed. Medical, Bucureti,
1993.
62. Mooiu Daniela i colaboratorii.Manualul Formatorului n ngrijirea
Paliativ.Editura HACO International,2010
63. Moze , C. Tehnica ngrijirii bolnavului , ed. Medical, Bucureti,
64. Nanda I Diagnostice de nursing: definiii, clasificri 2007-2008. Editura Ex
Ponto, Constana, 2008
65. Neamu, G., Stan , D. Asistena Social -studii i aplicaii. Editura
Polirom,Bucurti, 2005
66. Vasile Nitescu Obstetrica i ginecologie, Editura Didactica i Pedagogic,
R.A. Bucureti, 1995, 2002.
67. Olroiu Marinela. ngrijiri Paliative la Domiciliu.Compendiu.Editura Viaa
Medical Romneasc,Bucureti,2004.
68. Ordinul MS/CNAS nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor
metodologice de aplicare a Contractului-cadru,Norme legislative privind ingrijirile
medicale la domiciliu;
69. Ordonanta de Urgenta a Guvernului nr. 150/2002, privind organizarea si
functionarea sistemului de asigurari sociale de sanatate
70. Ordonana de urgen 26 / 1997 republicat prin Legea 108 / 1998, privind
protecia copilului n dificultate
71. Pendefunda Gh. / Semiologie neurologic, ed. Medical[, Bucure;ti, 1978.
72. Proiect UNICEF, Ministerul Muncii si IOMC, Situatia abandonului copiilor
din Romania, 2004
73. Ranga V, Teodorescu E. Anatomia i fiziologia omului, ed. Medical,
Bucureti, 1970.
74. Restian, Adrian Bazele medicinii de familie vol., Ed. MEDICALA,
Bucuresti, 2000
75. Rogers W. Harms - Clinica Mayo Despre sarcin, natere i nou-nscut,
Editura BIC ALL, 2005.
76. Rogozea Liliana. ngrijirea Pacienilor,vol II. Editura Romprint Braov,2004;
405
77. Saunders C., Baines M. Living with dying. Management of terminal
diseaseOxford university Press, 1983
78. V. Slgean, I.Vini Coninutul asistenei prenatale, Editura tiinific i
Enciclopedic, Bucureti, 1977.
79. V. Slgean i colab., Obstetrica fiziologic, Editura tiinific i
Enciclopedic, Bucureti, 1998.
80. Schaffler A., Braun J., Renz U. Ghid clinic de explorri, diagnostic, terapie,
urgene, ed. Medical, Bucureti, 1995.
81. Sicard Didier, Guez Thierry Dicionar de examinri medicale, ed. Corint,
Bucureti, 2003
82. Sebag-Lanoe R. Mourir Accompagne, Desclee de Brouwer, Paris. 1986, IV
edition revue et augumentee, 1990
83. F.Stamatian- Obstetric i ginecologie, Editura Echinox, Cluj, 2003
84. Tavernier M. Les soins palliatifs, Que sais-je. 1991
85. G.C. Teodoru Probleme de asisten medical n obstetric-ginecologie,
Editura medical, 1981.
86. Laurence M. Tierney, Stephen J. McPhee, - Diagnostic i tratament n
practica medical, Ediie Maxine A. Papadakis internaional 2001
87. Titirc Lucreia. Manual de ngrijiri speciale acordate pacienilor de asistenii
medicali. Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2010.
88. Titirc Lucreia.Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii
medicali.Editura Viaa Medical Romnesc, Bucureti, 2006
89. Titirc Lucreia. Breviar de explorri funcionale i ngrijiri speciale acordate
bolnavilor. Editura Viaa Medical Romnesc, Bucureti , 1994.
90. Titirc Lucreia . Ghid de nursing. Editura Viaa Medical Romneasc,
Bucureti ,2006
91. Titirc Lucreia Urgene medico-chirurgicale, sinteze pentru cadre medii,
ed. Medical, Bucureti, 1999
92. erbnescu Tia Neurologie, psihiatrie, endocrinologie, ed. Medical,
Bucureti, 1978
93. Voiculescu ,M. Medicina generala (sub red.) volum 1, Editura Medicala,
Bucurti, 1990
94. Vuzitas, G., Angelescu , A. Neurologie i psihiatrie. Societatea tiin &
Tehnic, Bucureti, 1996.
95. World Health Organization - Home-Based and Long-Term Care, 1999
*
96. * * dexonline.ro/
*
97. * * www.romedic.ro/.
*
98. * * www.srccjro.org.
406