Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Artroplastie P Botez PDF
Artroplastie P Botez PDF
I
T
Editura BIT
Paul BOTEZ
ARTROPLASTIA PROTETIC
DE OLD
Colecia Caduceus
Paul BOTEZ Doctor n tiine medicale n specialitatea Ortopedie (2001), medic primar orto-
ped (1992), confereniar UMF Gr. T. Popa Iai (disciplina Ortopedie i protezare articula-
r), ef catedr Patologie, Terapie i Asisten medico-chirurgical din cadrul Facultii de
Bioinginerie Medical Iai, ef clinic ortopedie de la Spitalul Clinic de Recuperare Iai. Au-
tor a dou monografii i coautor a altor dou monografii i a peste 200 lucrri tiinifice co-
municate i publicate la reuniuni i reviste de specialitate din ar i strintate (1983-2003).
Numeroase stagii de perfecionare i specializare n domenii de vrf ale chirurgiei ortopedi-
ce n Frana, Austria (1991-1993, 1997-2000). Membru a numeroase societi i asociaii de
specialitate n ar (ATOM, SOROT, ASORIS) i strintate (SOFCOT, EFORT, AOLF,
SICOT, AAOS).
Paul BOTEZ
ARTROPLASTIA
PROTETIC
DE OLD
EDITURA BIT
Iai 2003
Consilier editorial
ef lucr. Corneliu C. TOCAN
Referent tiinific
Prof. dr. Dinu M. ANTONESCU
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davilla Bucureti
Membru al Academiei de tiine Medicale
ISBN 973-9327-82-6.
616
Cuvnt nainte
Dei preocuparea pentru mobilizarea unei articulaii anchilozate este foarte veche,
abia n anii 1890 - 1891, la Berlin, Themistocle Glck public primele artropalstii totale de old
efectuate cu o protez ce avea cele 2 componente, acetabular i femural, din filde i era
fixat cu un ciment alctuit din colofoniu, piatr ponce i ghips. Acesta este primul pas al
unei lungi evoluii, neterminat nici astzi, la care i-au adus contribuia numeroase
personaliti, printre care, aceea a lui Sir John Charnley este, poate, cea mai important. Astzi
practica artroplastiei totale a oldului a devenit o tehnica de rutin i s-a extins vertiginos. Si n
Romnia, dei din cauza condiiilor materiale ea a fost mai trziu efectuat, artroplastia
protetic a oldului se practic curent, n toate marile servicii de ortopedie.
Dei a devenit o tehnica banal, rezultatele nu sunt totdeauna cele sperate. Mobilizri
mai mult sau mai puin precoce ale protezelor cimentate (decimentri) sau necimentate, apariia
infeciei, a luxaiilor, a fracturilor periprotetice sau a tromboflebitei, etc, ntunec rezultatele
imediate sau pe cele tardive. Este momentul pentru ara noastr, ca cei care practic n mod
curent artroplastia protetic a oldului, s se opreasc un moment i s se uite napoi, prentru a-
i verifica rezultatele i a cuta cauzele eecurilor.
Domnul Confereniar Dr. Paul Botez are marele merit de a-i fi acordat rgazul
acestei priviri retrospective care s-a concretizat n volumul Artroplastia Protetic de old.
Lucrarea mbin n mod fericit noiuni foarte variate dar utile n nelegerea i aprofundarea
cunotinelor din domeniul artroplastiei oldului. Este prezentat biomecanica oldului normal
i a celui protezat. Pe lng descrierea componentelor protezelor pariale, totale sau de
acoperire (resurfacing) sunt expuse i biomaterialele utilizate pentru confecionarea lor.
Tehnica artroplastiei primare i de revizie este amplu discutat, pornind de la deosebit de
importanta i utila planificare preoperatorie (planning-ul i calcul grafic) i pn la
complicaiile postoperatorii i la tratamentul recuperator al pacientului. Un capitol deosebit de
util practicianului i de modern n concepie este acela al urmririi la distan a rezultatelor, n
care pe lng evaluarea clinic (cu diversele ei scoruri) i cea imagistic, este accentauat
importana evalurii statistice i a aprecierii indicelui de calitate a vieii. Intreaga lucrare este
trecut prin filtrul unei bogate experiene (500 artroplastii de old minuios analizate),
indicaiile operatorii, cele legate de tehnica chirurgical i de diferitele patologii ale articulaiei
coxo-femurale, fiind foarte utile practicianului.
Cartea Confereniarului Dr. Paul Botez este un adevrat instrument de lucru pentru
ortopedul care practic artroplastia protetic a oldului. In plus, n ea gseti, armonios
mbinate, noiunile teoretice care stau la baza artroplastiei i o bogat i convingtoare
iconografie care ilustreaz textul i uureaz asimilarea lui.
Artroplastia Protetic de old este o lucrare bine venit, care umple un gol existent
n literatura medical romnesc i resimit de toi specialitii.
Autorul
Cuprins
Figura 1
Smith Peterson (1940) artroplastie interpoziional de modelare
(mould arthroplasty) cu cup de vitalium
Figura 2
Primele proteze femurale din vitalium cu tij scurt
(1939 1940 Hohman, 1946 Judet, 1950 Thompson)
Artroplastia protetic de old 9
Pentru old, foarte utilizate au fost protezele Moore i Thompson [15, 16, 17], iar
pentru genunchi protezele MacIntosh i McKeever.
Ele au oferit o real mbuntire a funcionalitii articulare, cu diminuarea
semnificativ a durerii. Cu toate acestea, ele nu au putut oferi eliminarea complet a
durerilor, dorit de pacienii cu procese artrozice distructive, deoarece, fiind vorba numai
de o hemiprotez, suprafaa nenlocuit rmnea ca o surs de producere i ntreinere a
durerilor.
Din acest motiv s-au cutat i au aprut soluii de nlocuire total a articulaiilor
oldului i genunchiului, la nceput cu proteze metal pe metal tip McKee-Ferrar [18].
Rata ridicat de eecuri din cauza uzurii excesive, a decimentrii dureroase i a
infeciilor, a condus la abandonarea lor.
Era modern a artroplastiei de nlocuire total a articulaiei oldului ncepe n 1960
prin lucrrile lui Sir John Charnley care a statuat principiile moderne ale artroplastiei
oldului, valabile ntr-o mare msur i astzi [19].
El a propus nlocuirea capului femural rezecat cu o tij din oel-inox, introdus n
canalul femural, unde se fixeaz rigid n osul subjacent cu ciment acrilic. Capul acestui
implant are dimensiuni standard mult mai mici dect dimensiunile capului femural rezecat
(22,2-28-32mm) i se articuleaz cu un implant acetabular din polietilen hiperdens
(UHMWPE), fixat, de asemenea, la pereii cotilului osos cu ciment acrilic [20] (fig.3).
Figura 3
Elementele componente originale ale protezei totale Charnley (low friction)
Meritul lui Charnley (fig.4 este c a revoluionat, practic, conceptul de artroplastie prin
folosirea unui implant metalic femural biocompatibil cu un design adecvat i un cap
femural mic, precum i, prin introducerea, pentru prima dat n practic, a polietilenei
hiperdense, folosit pentru confecionarea cotilului protetic i, a metacrilatului de metil,
utilizat ca ciment acrilic. Totodat, el a introdus i principiul unanim acceptat i consacrat
astzi n tehnologia protetic, de low-friction [70].
De fapt, istoricul propriu-zis al protezelor moderne ncepe cu anii `60, i ndeosebi
dup 1970.
10 Paul Botez
Maurice E. Muller [6] aduce n anii 60 substaniale modificri n ceea ce privete
conceptul design al piesei protetice femurale. n
1961 el propune o tij femural subire cuplat cu
o cup de teflon i un cap protetic mic, totul fixat n
press-fit. n 1963 introduce polietilena pentru cup
i cimentarea ca mijloc de fixare a pieselor
protetice. Conceptul de protez metal-metal cu
cap femural mare, pe care l-a propus ulterior, nu s-
a dovedit a fi fiabil
Design-ul cozii femurale, tip banan,
monobloc, cu un cap protetic femural de 32 mm,
intermediar ntre valoarea de 22,2mm propus de
Charnley i cea de 38 mm i peste, propus de el
i ali autori, totul cuplat cu o cup de polietilen, a
Figura 5 devenit standardul ideal de implant ca popularitate
Jhon Charnley 1911-1982 n anii 70. evoluia a continut cu dou modificri
importante de design pentru tija femural cimentat
(1977 striuri longitudinale) i necimentat (1988
self locking system) (fig.5)[5]
Figura 4
Sir John Charnley 1911 - 1982
Figura 5
Proteza total de old Muller evoluie n design i concept biomecanic
Curnd dup aceea au aprut modele similare pentru nlocuirea total a celorlalte
articulaii importante cum ar fi: glezna, umrul, cotul i pumnul.
Ratele ridicate de eec ulterior au determinat renunarea n bun msur la nlocuirea
articulaiei gleznei i pumnului, dar anual se realizeaz totui, n lume, un numr foarte
mare de operaii de nlocuire totala a oldului (peste 100000 n SUA, 60000 n Frana,
etc.) [5] i genunchiului i un numr mai redus de artroplastii ale umrului i cotului.
Dei apar continuu mbuntiri ale design-ului implanturilor, ale materialelor i
tehnicilor de fixare, soluia ideal nu a fost nc gsit, dei conceptele de baz, definite
de Charnley, rmn n continuare valabile.
.
Figura 6
a proteza Moore; b proteza
Thompson;
c proteza Moore cu tij lung (zis self-
locking)
12 Paul Botez
n 1954 Thompson [17] a introdus proteza care-i poart numele, ca o modalitate de
rezolvare la pacienii cu pseudartroz de col femural care aveau un col femural scurt
datorit resorbiei osoase. Succesul protezelor Moore i Thompson a condus la utilizarea
lor pe scar larg n practica clinic.
Bateman i Giliberty au introdus proteza bipolar n 1973 [26, 27].
Considerat ca o etap intermediar ntre proteza cervico-cefalic i proteza total
de old, ea const dintr-o cup metalic acetabular cu un insert de polietilen, utilizat
mpreun cu o tij metalic care are un cap cu diametru 22, 28 sau 32mm (fig. 7).
Proteza bipolar permite micarea ntre cotil i protez, ca i ntre protez i
suprafaa articular a capului femural. Avnd n compoziia sa metal i polietilen,
exist, cu siguran, riscul producerii unor particule de uzur, cu efect negativ asupra
durabilitii protezei de old.
Figura 7
Proteza bipolar Bateman, design
original 1973
Figura 8
Componenta femural a protezei totale de old: o mare diversitate de aliaje i design-uri
Aliajele pe baza de Ti au fost folosite, pentru prima dat, sub forma celor binecu-
noscute n industria aviatic, Ti6Al4V (F-136), iniial fr puritate interstiial mare. n
1964, la Royal National Orthopaedic Hospital, au fost folosite la fabricarea
14 Paul Botez
endoprotezelor femurale, iar n 1970, Sarmiento [32] i colaboratorii le-au introdus n
componentele femurale articulate pe polietilen hiperdens (UHMWPE).
Componentele originale femurale au avut design-uri monobloc, dar observaiile ulte-
rioare, care au demonstrat o comportare modest la uzura n vitro [33], i metaloz
tisular semnificativ, asociat cu decimentarea precoce a protezei, n vivo, au condus
la adoptarea design-urilor modulare, cu cap femural CoCr (F-75) [31].
Cercetri tehnologice recente au condus la mbuntirea puritii aliajelor
(dezvoltarea gradelor ELI), variante de forjare (F-1472) i aliaje fr vanadiu, Ti 4Al 7Nb
(F-1295) [3, 31].
Artroplastia cu endoprotez a oldului poate fi considerat, la ora actual, ca o
soluie reuit, pe termen scurt i mediu (10-15 ani), iar cheia extinderii acestui succes
la 20-25 ani este reprezentat de mbuntirea materialelor pentru prile componente
ale reconstruciei protetice. Prin urmare, sfritul anilor 90 i nceputul mileniului trei
reprezint o er de inovaii i dezvoltri remarcabile ale materialelor ortopedice.
Eforturile tehnologice n realizarea unei componente femurale ct mai performante sunt
ndreptate, deci, n prezent, n dou mari direcii [3, 10, 15, 31]:
- mbuntirea noilor aliaje pe baza de Ti, Ti6Al4V, i Ti6Al7Nb, care sunt
denumite aliaje alfa-beta, deoarece, fiecare conine un amestec de dou structuri fazice
(fizico-chimice) diferite.
Un grup de noi aliaje, care prezint o structur unic uniform (numite aliaje beta)
sunt, de asemenea, n curs de dezvoltare, n stadii iniiale de teste biologice. Aceste
aliaje au modulele de elasticitate mai sczute (ntre 2/3 i 1/2 din cele ale aliajelor alfa-
beta), fapt ce contribuie la reducerea stress-shielding-ului, n special la nivelul diafizei
proximale femurale. Totui aceste materiale nu prezint aceeai rezisten structural
cu cea a alfa-beta aliajelor;
- materiale compozite (fibre de carbon, polimeri termoplastici din polisulfuri, etc.)
care sunt foarte atractive, avnd module de elasticitate apropiate de cele ale osului
cortical. Totui, experimentele iniiale nu au fost suficient de ncurajatoare, datorit lipsei
de fixare i rezistenei sczute la deteriorare a osului i a materialelor de fixare.
Figura 9
Cup de polietilen hiperdens (UHMWPE) suprafaa articular standard pentru componenta
acetabular a protezei totale de old cimentate
nc de la nceputul anilor `60, fixarea la nivel acetabular s-a fcut prin cimentare cu
PMMA.
n decursul ultimei decade, design-urile necimentate, cu suprafee structurate,
microgeometrice sau poroase, n multe cazuri acoperite cu Ca-HAP, au cunoscut o
dezvoltare rapid [5, 10, 31].
Acest fapt a fost justificat de numrul din ce n ce mai crescut de decimentri
progresive ale cupelor de UHMWPE cimentate cu PMMA, implantate cu tehnici arhaice,
mai puin sofisticate dect cele folosite n zilele noastre.
Opiunea pentru elementul structural al componentelor acetabulare este nc
UHMWPE, combinat cu un insert metalic din Ti sau Co. Folosirea acestei combinaii
permite recurgerea la tehnologii de fixare necimentate, deoarece UHMWPE rmne
materialul de baz pentru elementul articular [50].
Aa cum s-a menionat anterior, exist, n prezent, un interes crescut pentru folosirea
Al sau CoCrMo, att la nivel acetabular ct i la nivel femural.
n prezent, cele mai des utilizate materiale pentru componenta acetabular sunt
aliajele pe baza de Ti i Co, combinate cu inserturi articulate UHMWPE i o multitudine
de variante de fixare, cu predominena tehnologiilor necimentate, n multe cazuri cu
hidroxiapatit [3].
20 Paul Botez
Figura 10
Variaia unghiurilor de flexie extensie, abducie adducie i
rotaie intern-extern pe parcursul a trei cicluri de mers.
Se observ o evoluie aproximativ sinusoidal a micrilor de
flexie extensie i de abducie-adducie
Artroplastia protetic de old 21
c
b
mA
G
R
Figura 11
Forele care acioneaz asupra articulaiei oldului neprotezat
Fora exercitat asupra capului femural (R) n faza de mers este echivalent cu
suma forelor create de abductori i greutatea corpului, i este de trei ori mai mare
dect greutatea corpului (fig.11). ncrcarea capului n timpul ridicrii membrului inferior
ntins este estimat a fi cam la fel. Crowninshield [51] a calculat c forele care se
exercit asupra articulaiei oldului n timpul mersului sunt cuprinse ntre 3,5 i 5 ori
greutatea corpului. Alii sunt de prere c n timpul sprijinului unipodal greutatea crete
la de ase ori greutatea corpului.
22 Paul Botez
Figura 12
Variaia raportului F/G pe un ciclu de mers [52]
Figura 13
Axul Forele care acioneaz asupra articulaiei
implantului oldului protezat [3]
Axul
anatomic
Axul
mecanic
24 Paul Botez
n timpul urcatului scrilor i ndreptrii piciorului care se ridic, fora rezultant este
aplicat ntr-un punct chiar ndeprtat, anterior capului. Din acest motiv, ruptura tijei
protetice femurale ncepe de obicei n partea antero-lateral.
De aceea, n modelarea biomecanic a componentei femurale protetice se
urmrete cu insisten creterea rezistenei poriunii proximale a cozii pentru a umple
ct mai bine metafiza i a crete astfel stabilitatea torsional a capului femural.
De asemenea, trebuie tiut c n perioada imediat postoperatorie, componentele
femurale implantate trebuie s reziste la fore de torsiune foarte mari. n consecin, n
proiectarea i realizarea tehnologic a protezei se pune un deosebit accent pe asigurarea
intraoperator a unei ct mai bune stabiliti rotaionale i axiale a componentei protetice
femurale.
Din studiile efectuate rezult c punctul de presiune maxim, la contactul cap femural-
cup acetabular, descrie o elips, centrul de rotaie fiind n centrul geometric al capului
femural aproximat cu o sfer (figura 14.a). Aceast micare eliptic are un rol deosebit
de important n apariia unei stri de preuzur de la nivelul cupei acetabulare protetice
(confecionat din polietilen hiperdens - UHMWPE).
Figura 14
a reprezentarea forei reduse i a axelor de micare
b descrierea traiectoriei punctului de presiune maxim
Astfel, dei suprafaa cupei nu este alterat, n structura acesteia se observ o slbire
a calitilor mecanice, unidirecional, prin ruperea legturilor cristaline pe direcia de
abducie-adducie datorit tensiunilor tangeniale din substrat [54].
Am definit astfel o stare de preuzur (n. a.), deoarece aceste tensiuni interne duc la
fisurri n substratul de UHMWPE, urmate de delaminri sau de ciupituri (pitting),
observate de Bartel [55], dei o mare parte a tribologilor minimalizeaz rolul uzurii prin
oboseal de contact. Acest lucru este perfect explicabil, deoarece testrile s-au fcut n
condiii improprii funcionrii unei proteze coxo-femurale (pini de polietilen pe disc de
oel, luarea n consideraie numai a micrii de flexie-extensie, etc.).
Bineneles c nu se neag rolul uzurii adezive i a celei abrazive, ns se poate
considera c ceea ce iniiaz aceste dou tipuri de uzur este tocmai uzura prin oboseal
de contact, care creeaz condiiile abraziunii i adeziunii prin alterarea rugozitii i a
strii suprafeei.
n figura 14.a, sunt reprezentate cele trei axe de rotaie caracteristice unei articulaii
de old: astfel axa X este caracteristic micrii de abducie-adducie, axa Y corespunde
Artroplastia protetic de old 25
micrii de flexie-extensie, iar axa Z este cea n jurul creia se desfoar micarea de
rotaie. n cursul mersului principala micare este de flexie-extensie ( 20o), secondat
de micarea de abducie-adducie ( 5o). Micarea de rotaie se poate neglija, fr a
face o eroare, ntruct n cursul mersului are o foarte mic importan.
n ceea ce privete cinematica punctelor extreme, ele se gsesc pe o elips (figura
13.b). Punctul A este corespunztor flexiei maxime i pe direcia de flexie-extensie are
viteza zero (captul cursei) dar pe direcia de abducie-adducie este la mijlocul cursei,
deci are o vitez maxim.
Pentru punctul B, se poate afirma c este la mijlocul cursei de flexie-extensie,
caracterizat de vitez maxim pe aceast direcie, iar pentru direcia de abducie-
adducie este la captul cursei, deci viteza este nul.
Punctul C este asemntor punctului A, diferind ns sensul micrii, lucru care se
poate afirma i la corespondena dintre punctul D i B.
26 Paul Botez
Bibliografie Capitolul I
1. Tooms R. E., Harkess W. J.: Arthroplasty: Introduction and Overview in Campbells oprative
orthopaedics (Crenshaw A. H.) (Eight edition) - Ed. Mosby Year Book, Boston, 1992, vol. I, 371-389;
2. Kerboull M.: Arthroplastie totale de la hanche par voie transtrohantrienne - Encycl. Med. Chir.
(Editions Techniques). Orthopedie, Paris. 44665, 4-1990, 1-12;
3. Black J.: Biomaterials Overview in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash
E.H.) Ed. Lippincott -Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 87-96;
4. Galante J. O.: Overview of Total Hip Arthropiasty in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G.
A., Rubash E.H.) - Ed. Lippincott -Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 829-838;
5. Black J. Scholtes V.: Biomaterial aspects of surface replacement of the hip - Orthop. Clin. North
Am., 1982, 13, 709-728;
6. Mller M. E.: Total hip prostheses - Cllin. Orthop., 1970, 72,46-58;
7. Mller M. E.: Total hip replacement:planning technique and complications in Surgical Management
of Degenerative Arthritis of The Lower Limb (eds. R. Cruess, M. Mitchell), Ed. Lea and Febinger,
Philadielphia, 1975;
8. Mller M. E. Nazarian S.: Technique dimplantation des prothses totales do Mller par voie latrale
transglutale - Encycl. Med. Chir., (Editions Techniques), Orthopedie. Paris, 44666, 1991, 1-25;
9. Black J.: Biological performance of materials: fundamentals of biocompatibility - 2nd Ed. Marcel
Dekker, New York, 1992;
10. Black J.: Alternate bearing materials: a counterpoint 24th Open Scientific Meeting of the Hip
Society Atlanta, GA, U.S.A., febr. 25, 1996;
11. Sedel L., Cabanela M. E.: Hip Surgery - Materials and Developments, Martin Dunitz Ltd., UK,
1998, 1-9, 91-99, 203-225;
12. Receanu E., Botez P., Budescu E.: Aspects of biomechanism utilized in the domain of mechanical
prosthesis of the humarn locomotory system - Buletinul UTI 1ai 1996, tom XLII (XLVI), 1-2;
13. Peltier F. L.: A History of Hip Surgery in The Adult Hip (Callaghan J.J., Rosenberg G. A., Rubash
E. H.) - Ed. Lippincott - Raven, New York, S.U.A., vol.1, 1998, 3-38;
14. Smith-Petersen M. N.: Arthroplasty of the hip. A new method - J. Bone Joint Surg., 1939, 21, 269;
15. Moore A. T., Bohlman H. R.: Metal hip joint: a case report - J3. Bone Joint Surg., 1943, 25B, 688-
692;
16. Moore A. T.: The self-locking metal hip prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1957, 39A, 811-827;
17. Thompson F. R.: Two and a half years experience with a Vitallium intramedulary hip prosthesis - J.
Bone Joint Surg., 1954, 3A, 489;
18. McKee G. K., Watson-Farrar J.: Replacement of arthritic hips by the Mckee-Farrar prosthesis - J.
Bone Joint Surg., 1966, 42B, 245;
19. Charnley J.: Arthroplasty of the hip. A new operation - Ed. Lancet, 1961, 1, 1129-1132;
20. Chamley J.: Low-friction arthroplasty of the hip theory and practice - Springer-Verlag, Ber1in,
1979, 3;
21. Boutin P.: Larthroplastie totale de la hanche par prothse en alumine - Acta Orthop. Belg., 1974,
40(5-6), 744-754;
22. Weber B. G., Semlitsch M., Streicher R.; Total hip replacement using a CoCrMo metal-metal
sliding pairing - J. Jpn. Orthop. Assoc., 1993, 67, 391-398;
23. Christel P. S.: Zirconia: the second generation of ceramics for total hip replacement - Bull.
Hosp.Joint Dis. Orthop. Inst., 1989, 49(2), 170-177;
24. Joshi A. B., Porter M. L., Trail I. A.,: Long-term results of Chamley low-friction arthroplasty in young
patients J. Bone Joint Sung, 1993, 75B, 616-623;
25. Thompson R. F.: VitalIium intramedullary hip prosthesis: preliminary report - N. Y. State J. Med.,
1952, 52, 3011-3022;
26. Bateman J. E.: Bipolar femoral prosthesis (ed. Symposium) - Clin. Orthop., 1990, 251, 2-133;
27. Giliberty R. P.: Bipolar endoprosthesis minimizes protrusio acetabuli loose stems - Orthop. Rev.,
1985, 14, 27-29;
28. Smith-Petersen M. N.: Evolution of mould arthroplasty of the hip joint - J. Bone Joint Surg., 1948,
30B, 59-68;
29. Venable C. S., Stuck W. G.: The internal fixation of fractures Springfield: C. C. Thomas, 1947;
30. Semlitsch M., Wilert H. G.: Implant materials for hip endoprosthesis: old proofs and new trends -
Arch. Orthop. Trauma Surg., 1995, 114, 61-67;
31. Black J.: Orthopaedic biomaterials: biomaterials in orthopaeciic research and practice - Ed.
Churchill-Livingstone, New York, 1988;
32. Sarmiento A., Natarajan V., Gruen T. A., McMahon M.: Radiographic performance of two different
total hip arthroplasties. A survivorship analysis - Orthop. Clin. North Am., 1988, 19 (3), 505-515;
Artroplastia protetic de old 27
33. Galante J. O., Rostocker W. R.: Wear in total hip prostheses. An experimental evaluatioiri of
candidate materials - Acta Orthop. Scand., 1973, suppl. 145;
34. Ring P. A.: Total hip replacement - Proc. R. Soc. Med., 1967, 60-281;
35. Oonishi H., Takayaka Y., Clarke I. G.. Jung H.: Comparative wear studies of 28mm ceramic and
stainless steel total hips over a 2 to 7 year period - J. Long. Term., Eff. Med. Implants, 1992, 2(1), 37-47;
36. Lee A. J., Wrighton J. D.: Some properties of potymethylmethacrylate with reference ta its use in
orthopedic surgery Clinical Orthop., 1973, 95, 281-287;
37. Mulroy W. F., Estok D. M., Harris W. H.: Total hip arthroplasty with use of so-called second-
generation cementing techniques. A fifteen-year-average follow-up study - J. Bone Joint Surg., 1995,
77A, 1845-1852;
38. Oishi C. S., Walker R. H.: The femoral component in total hip arthroplasty. Third generation
cementing technique - J. Bone Joint Surg., 1994, 76A, 8, 1130-1136;
39. Lord G., Bancel P.: Madreporic cementless total hip arthroplasty. New experimental data and a
seven-year clinical follow-up study Clin. Orthop., 1983, 176, 67-76;
40. Galante J. O.: New developments in hip arthroplasty. Ovewiev of current attempts to eliminate
methylmethacrylate - Hip, 1983, 11, 181-189;
41. Welsh R. P., Piliar R.M., McNab I.: Surgical implants. The role of surface porosity in fixation to bone
and acrilic - J. Bone Joint Surg., 1971, 53A, 963-977;
42. Spector M.: Historical review of porous-coated implants - J. Arthroplasty, 1987, 2(2), 163-177;
43. Engh C. A., Bobyn J. D.: Biological fixation in total hip arthroplasty - Thorofare, Slack, 1985;
44. Furlong R. J., Osborn J. F.: Fixation of hip prostheses by hydroxyapatite ceramic coating - J. Bone
Joint Surg., 1991, 73B, 741-745;
45. Epinette J. A., Geesink R. G. T.: Hydroxyapatite et prothses articulaires en Cahiers
dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1994;
46. Geesink R. G. T.: Hydroxyapatite-coated total hip prostheses. Two-year clinical and
roentgenogiraphic results of 100 cases Clin. Orthop., 1990, 261, 39-58;
47. Friedman R. J., Black J., Galante J. O., Jacobs J. J.: Current Concepts in Orthopaedic
Biomaterials and implant Fixation J. Bone Joint Surg., 1993, 75A, 1086-1109;
48. Langlais F.: Prothses totales de hanche. Factours biologiques et mcaniques do tolrance -
Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, 44, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1993, 3-22;
49. Jacobs J. J., Shanbhag A., Gland T. T., Black J., Galante J. O.: Wear debris in total joint
replacement - J. Am. Acad. Orthop. Surg., 1994, 2(4), 212-220;
50. Langlais F.: Le polythilne en 1997 (Confrence dEnseignement) en Cahiers dEnseignement
de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Paris, 1997, 53-69;
51. Crowninshield R. D.. Brand R. A.: A physiologically based criterion of muscle force prediction in
locomotion - J. Biomech., 1981, 11, 793-801;
52. Franek F., Pauschitz A., Kelman P.: Tribologisches System des Huftgelenkes Simulationsversuche
und Ubertragungsmaglichkeiten - Proc. of 10th International Colloquim, Technische Akademie
Esslingen, 1996, 1495 - 1504;
53. Davy D. T., Kotzar G. M., Brown R. H., Heiple K. G., Goldberg W. M., Berila J., Burstein A. H.:
Telemetric force measurements across the hip after total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg. (Br),
1988, 69, 45-55;
54. Wang A., Essner A.: Lubrication and Wear of ultra-high weigh polyethitene in total joint
replacements - Plenary and Invited Papers from The First World Tribology Congress, London - 8-12
sept. - 1997;
55. Bartel D. L., Burstein A. F., Edwards D. L - The Effect of Confomity. Tickness and Matenal on
Stress in Ultra High Molecular Weight Components for Total Joint Replacement - J. Bone Joint Surg.,
(Am), 1986, 68(7), 1041-1053.
28 Paul Botez
Artroplastia protetic de old 29
Protezele Moore i Thompson difer prin proporia de cap i col femural pe care o
nlocuiesc.
n mod ideal, ambele proteze trebuie inserate astfel nct distana dintre marginea
superioar a micului trohanter i acetabul s fie anatomic restabilit. Acest lucru va
permite restabilirea mecanismului abductor i va preveni mersul chioptat.
Proteza Moore este indicat la pacienii la care se pstreaz 1-2cm din colul femural
deasupra micului trohanter. Pe de alt parte, Thompson utilizeaz proteza sa la
pacienii cu un col femural scurt. De aceea el recomand excizia colului femural la baza
sa [3, 4, 5].
n plus, gulerul protezei Moore este mai transversal dect cel al protezei Thompson,
fapt ce determin creterea capacitii colului protezei de a prelua forele de
compresiune ce se exercit asupra lui. Verticalitatea colului protezei Thompson tinde s
determine nfundarea protezei n canalul medular.
Un factor care determin rezultate bune pe termen lung l reprezint alegerea unei
proteze cu dimensiuni potrivite acetabulului [6].
Atunci cnd capul protezei este prea mare, va exista un contact ecuatorial strns,
fapt ce va determina o mobilitate sczut, nsoit de durere. Dac din contra, capul
30 Paul Botez
protezei este prea mic, va apare un contact polar superior cu o presiune exagerat pe o
suprafa redus. Aceasta va conduce la eroziuni i migrarea protezei supero-medial.
De asemenea, cnd colul este prea lung, reducerea protezei poate fi dificil, iar
presiunea n acetabul va fi crescut.
Metoda clasic de fixare a acestor proteze este aa numitul interference-fit. Acesta
se obine prin alezajul cavitii medulare, urmat de introducerea protezei n canalul
medular [7].
Moore a creat proteza sa cu fenestraii la nivelul tijei pentru a produce un autoblocaj
al tijei n canalul medular. El se baza pe faptul c fenestraiile permit osului s creasc
prin ele, producnd astfel o rigiditate a fixrii protezei. Dei fenestraiile determin o
stabilitate rotatorie, Eftekhar [4] a subliniat ideea c, proteza avnd un modul de
elasticitate diferit de cel al osului, nu va fi niciodat fixat rigid la os.
n plus, fa de existena interference-fit-ului, colul acestor proteze este astfel
construit nct se sprijin pe calcarul femurului.
Follacci i Charnley [8] au introdus utilizarea cimentului acrilic pentru stabilizarea
imediat a protezei cervico-cefalice n canalul medular.
Avantajul principal al utilizrii cimentului l reprezint fixarea excelent a protezei,
chiar i n osul osteoporotic, ceea ce permite o mobilizare rapid a pacientului.
Se consider astfel c proteza cervico-cefalic cimentat are o capacitate crescut de
a suporta ncrcrile presionale, comparativ cu cea necimentat.
Aceasta, deoarece ncrcarea aplicata unei proteze cimentate s-ar distribui pe o
suprafa mai mare prin intermediul interfeei os-ciment.
Studiile ulterioare [8, 9] au artat ns c protruzia acetabular a protezei este mult
mai frecvent n cazul protezelor cervico-cefalice cimentate, datorit, n primul rnd, lipsei
de micare la nivelul interfeei os-protez. n plus, trebuie inut cont de faptul c revizia
protezei cimentate este mult mai dificil dect cea a protezei necimentate.
n acest context, indicaiile cimentrii protezei cervico-cefalice trebuie s fie foarte
precise: n osteoporoza sever a femurului proximal cu os spongios prea slab pentru a
oferi interference-fit i n cazul fracturilor patologice [10, 11].
Poziionarea protezei cervico-cefalice n canalul medular trebuie realizat ntr-o
poziie neutr sau de uor valgus, evitnd varusul, anteversia sau retroversia.
Retroversia excesiv predispune la un risc de luxaie la micarea de rotaie intern,
iar anteversia crete riscul de luxaie la micarea de rotaie extern.
Figura 15
Protez bipolar concept
a b
FB fora de sprijin D1 deplasarea axului celor dou centre
FB1 fora de reacie 1 centrul capului interior
- unghiul forei de sprijin 2 centrul capului exterior
Figura 16
a) n poziia instabil de varus centrul de rotaie a cupei blindate exterioare este n faa centrului capului
protezei interne, ntr-o direcie spre axul longitudinal al colului protezei i lateral de vectorul de fore
FB1
b) articulaia n sarcin creeaz un moment care antreneaz o poziie stabil a cupei blindate exterioare
n poziie de valgus, care reduce riscul luxaiei i amelioreaz repartiia presiunilor pe cartilajul
cotiloidian
Dac centru capului protezei ar fi situat lateral fa de centrul cupei metalice, acelai
cuplu de fore ar roti cupa ntr-o poziie mai vertical. S-ar crea astfel o predispoziie
pentru luxaia protezei datorit impingement-ului ce ar apare ntre cup i colul protezei
(fig.17).
Principiul biomecanic care st la baza funcionalitii acestui tip de protez (principiul
excentricitii pozitive), asigur [14, 15]:
- evitarea poziiei de varus a cupei blindate;
- garanteaz repartiia echilibrat a forelor de presiune n cavitatea cotiloid;
- mpiedic luxaia protezei.
Artroplastia protetic de old 33
Figura 17
Principiul excentricitii pozitive
ilustrat de un caz clinic (radiografii
postoperator) cazuistic personal
a poziie instabil n varus;
b poziie stabil n valgus
a b
a b
c d
Figura 18
a, b asamblarea intraoperatorie a protezei bipolare
c, d dezasamblarea intraoperatorie a protezei
34 Paul Botez
Figura 19
NACF stadiul III aspect
radiografic :
a preoperator; b - post operator
a b
Artroplastia protetic de old 35
2. fractura recent a colului femural (Garden IV) - unde are o fiabilitate net
superioar protezei cervico-cefalice (fig. 20)[12, 13];.
Figura 20
Fractur de col femural aspect
radiografic:
a preoperator; b - post operator
a b
Figura 21
Pseudartroz de col
femural aspect radiografic:
a preoperator; b - post operator
a b
Fixare
Structural
Component
acetabular
Articulaie
Articulaie
Structural Elemente
Fixare
Component
femural
Figura 22
Reprezentarea generic a elementelor componente ale
unui dispozitiv protetic articular al oldului
Artroplastia protetic de old 37
Figura 24
Tipuri de proteze totale de old cu fixare biologic prin mecanism de osteointegrare
(porous coated)
3. Aderena: n acest caz este vorba de o suprafa a elementului de fixare la care
osul s adere propriu-zis, probabil prin intermediul unui proces de fixare chimic (nc
neclar definit) [31, 32].
Clasic, se apreciaz c numai
titanul pur i tantalul pur au acest
rspuns.
Totui, recent s-a evideniat c
hidroxiapatita de calciu (Ca-HAP), la
fel ca i alte materiale cristaline
similare, produc aderena direct [24].
Criteriul principal al design-ului
pare s fie aderena puternic a
stratului de suprafa la substrat .
n cazul Ca-HAP i a materialelor
similare, acestea prezint anumite
proprieti: cu ct materialele
cristaline sunt mai rezistente i
provoac rspunsuri biologice mai Figura 25
Tipuri de proteze totale de old cu fixare prin aderen
modeste, cu att materialele mai (osteocondicie HAP)
amorfe sunt mai biologic active i
mai puin rezistente i mai solubile
(fig.25).
40 Paul Botez
n orice caz, spongializarea osului n zona adiacent a interfeei os-biomaterial
produce o structur osoas compliant, dei interfaa biomaterial-esut este, probabil,
destul de rigid.
4. Press-fit: n esen
aceast variant reprezint o
fixare n absena fixrii, n care,
trsturile microgeometrice ale
componentei femurale se
preteaz solidarizrii prin apoziie
direct de esut osos. n acest
caz, obiectivul design-ului este de
a obine i de a menine stress-
urile tisulare locale n anumite
limite, care s nu produc nici
atrofie (un stress prea sczut)
nici necroz (un stress prea
crescut) [31, 32].
n varianta press-fit apare,
dup un timp, producerea unui
strat interpus pseudosinovial i,
prin urmare, n ciuda absenei
oricrui grad de coeziune
component-esut, este vorba de Figura 26
o fixare compliant [31, 32] Tipuri de proteze totale de old cu fixare press - fit
(fig.25).
Proteza de old ca sistem, cum era cea propus iniial de Charnley, de exemplu, era
constituit dintr-un ansamblu cup acetabular de polietilen tij femural metalic cu
cap fix.
ncepnd cu anii 80, au nceput s fie introduse pe scar larg, capetele modulare
ale tijei femurale, cu diametre i lungimi variabile, precum i componente acetabulare
metalice modulare [33].
Aceste modificri ale design-ului cupelor au permis adugarea unui nveli poros la
cupele necimentate i au facilitat ajustarea tensiunilor periprotetice i a lungimii
membrului pelvin operat cu ocazia plasrii componentei femurale.
Modularitatea a nsemnat i introducerea n design-ul componentelor femurale a pro-
tezelor necimentate a unor manoane metafizare care mbuntesc contactul proximal
femur-protez. Avantajele poteniale ale sistemelor protetice modulare sunt legate n
primul rnd de diminuarea considerabil a necesitilor de design privind tija femural.
De asemenea, posibilitatea de a schimba un cap femural deteriorat sau o cup de
polietilen uzat fr ndeprtarea tijei sau scoicii metalice acetabulare bine fixate pot fi
considerate ca mari avantaje n timpul interveniei de revizie [34].
Aceste avantaje certe sunt ns contrabalansate de o mare varietate de probleme
raportate n legtur cu sistemele modulare i performanele lor pe termen lung [33].
Adugarea modularitii la o protez de old introduce o complexitate crescut,
legat de un mare numr de piese i pri componente care pot fi asamblate ntr-o
varietate de moduri.
Aceast variabilitate permite uneori nepotriviri sau asamblri greite a prilor
componente modulare, n special cnd se ncearc asamblarea unor componente care
aparin fiecare altui tip de protez sau fabricant [33].
Principalele complicaii legate de modularitatea protezei de old ntlnite relativ
frecvent sunt [35]:
3.1. Istoric
Conceptul de baz este un descendent direct al artroplastiei cu cup (cup
arthroplasty) introduse pentru prima oar de ctre Smith Petersen n anii 40 [50].
nlocuirea suprafeelor articulare reprezenta o alternativ la artroplastia total de old,
conservnd capital osos, restabilind biomecanica normal articular i transferul
sarcinilor i asigurnd stabilitatea articular, concept aplicat i de proteza Wiles (1938)
i cea a frailor Judet [22] (fig. 28).
Figura 28
Precursori ai protezelor de acoperire:
a) proteza Wiles (1938)
b), c) proteza Judet (1946)
b c
44 Paul Botez
La nceputul anilor 50 numeroi autori (McKee i Farrar, Ring, Stanmore, etc.) [22]
au ncercat s introduc n practic artroplastia de tip metal-metal (fig. 29). Charnley a
experimentat artroplastia cu dubl cup, folosind componente necimentate din teflon.
Decimentarea bipolar din cauza uzurii rapide a componentelor i a intensei reacii
tisulare a condus la eecuri clinice i abandonarea procedeului [51, 52].
Figura 29
Pioneri ai protezelor de tip metal-
metal (anii 50, 60):
a) Proteza Ring (1950);
b) Proteza Stanmore (1956);
c) Proteza Sivash (1955);
d) Proteza McKee Farrar (1965)
a b c
Figura 30
Diferite ncercri de proteze metal-
metal tip Mller Huggler (1965) cu
dimensiuni variabile ale capului
femural protetic.
aa
Figura 31
Tipuri moderne de proteze metal-metal
fabricate n Europa, utilizate n artroplastia de
acoperire:
a) proteza Wagner;
b) proteza McMinn clasic;
c) prototipul modern al protezei de
acoperire tip metal-metal, hibrid tip
McMinn (componenta acetabular
c
necimentat component femural
cimentat) (Corin - Cormet).
Figura 32
Protezarea de acoperire crete intervalul liber de mobilitate articular, cu reducerea fenomenului de
inpingement
Figura 33
Protezarea de acoperire este o protez foarte stabil care diminueaz semnificativ riscul de luxaie
protetic postoperatorie, comparativ cu proteza clasic
Figura 34
Prepararea capului femural
pentru implantarea protezei de
acoperire
48 Paul Botez
a b
Figura 35
Protez cimentat THARIES (SUA) component
femural Co-Cr-Mo, component acetabular all-poly
(coxartroz primitiv, , 46 ani):
a) Preoperator;
b) Postoperator imediat;
c) Postoperator 16 ani.
c
Artroplastia protetic de old 49
a b c
Figura 36
Proteza de acoperire Wagner (, 50 de ani coxartroz secundar pe coxa valga):
a) preoperator;
b) postopertaor imediat;
c) 2 ani postoperator.
a b c
Figura 37
Protez de acoperire cimentat McMinn coxartroz secundar (NACF std. III IV, , 44 ani)
a) preoperator;
b) postopertaor imediat;
c) 2 ani postoperator.
.
Figura 38
Aprecierea mrimii i formei protezei
utiliznd abloane transparente
abloanele sunt de ajutor n selectarea tipului de implant cel mai potrivit, a mrimii
acestuia i a lungimii colului femural, necesare obinerii egalizrii membrelor i a
reglajului medial (offset) (fig.38) [23].
Studiul preoperator se face pe radiografia de fa de bazin, cu ajutorul abloanelor
tansparente ce reprezint design-ul i conformaia exacta a pieselor protetice, mrite cu
15-20% (fig.39) [28].
Pe ablonul prezentat sunt marcate linia de rezecie (R) i linia de referin
trohanterian (T); distanele de la micul trohanter la R i de la marele trohanter la T se
msoar cu ajutorul riglei gradate existente pe ablon.
Marcarea i msurarea acestor repere permite o corect ajustare a taliei protezei la
conformaia oldului de operat.
Folosirea abloanelor va permite, deci, determinarea situaiei implantului i talia
cotilului care va fi utilizat, nivelul seciunii colului i talia piesei femurale care se
adapteaz cel mai bine la morfologia femurului. Acest lucru se realizeaz prin
superpozoia ablonului att pe oldul sntos ct i pe cel afectat (fig. 40) [21].
Dac leziunea este unilateral, referina o reprezint partea sntoas.
Artroplastia protetic de old 57
.
Nume:
Data:
Figura 39
Exemplu de ablon transparent
necesar studiului clinic preoperator
Figura 40
Aprecierea corect a taliei implantului i a nivelului de rezecie a colului femural prin
suprapunerea ablonului pe oldul sntos i cel afectat
Cupa se include n cotil, iar piesa femural umple canalul medular, n timp ce,
centrul capului su se suprapune pe cel al capului femural i al cotilului protetic. Nivelul
teoretic al seciunii colului se repereaz uor, fiind situat la un nivel variabil deasupra
micului trohanter (fig. 41 a, b) [29].
58 Paul Botez
a b
Figura 41
Etapele planning-ului preoperator folosind abloane transparente
a planning pentru cotil
b planning pentru femur
Figura 42
Cile de abord cel mai des folosite n artroplastia protetic a oldului
Figura 43
a - instalarea i poziionarea bolnavului n
vederea protezrii oldului
b izolarea i badijonarea membrului inferior
a b
Artroplastia protetic de old 61
Sunt necesare cel puin dou mese, dintre care una plasat la dreapta chirurgului i
la ndemna sa. Operatorul principal se aeaz la spatele bolnavului, primul ajutor n
faa sa, de partea cealalt a bolnavului, iar al doilea ajutor n stnga, util i ca
instrumentist [30].
a b
Figura 44
a incizie cutanat; b incizia fasciei lata i a aponevrozei superficiale
62 Paul Botez
a b
Figura 45
Disecie muscular (mijlociu i mic fesier)
Figura 46
Capsulotomie cu artrotomie n T sau n
halebard
Artroplastia protetic de old 63
Figura 47 Figura 48
Evidenierea colului i capului femural dup Secionarea colului femural in situ cu
capsulotomie, cu posibilitatea luxaiei anterioare
fierstrul oscilant
a oldului
Secionarea subcapital a colului se face n situ (fig. 48), cu motorul oscilant, totul
protejat de cele trei deprttoare Hohmann.
Cnd este posibil, se prefer secionarea colului dup luxarea anterioar a capului
femural, manevr care se realizeaz prin rotaia extern, adducia i flexia membrului
inferior, care va fi introdus apoi n punga-marsupiu, pregtit anterior.
Manevrele de extragere i luxare a capului femural nu trebuie s fie brutale,
intempestive i prelungite, deoarece exist riscul fracturii la distan, pe trohanter sau
pe diafiz.
Manevrele prin care se realizeaz luxaia vor fi ajutate de un deprttor Hohmann,
alunecat pe faa posterioar a marelui trohanter i de o spatul alunecat intraarticular,
ntre cap i cotil, la polul su antero-superior (fig. 49).
Figura 49
Extragerea capului femural secionat
64 Paul Botez
Dac manevrele de luxaie sunt dificile, trebuie verificate i ndeprtate cauzele ce pot
mpiedica realizarea manevrei. Acestea pot fi n principal: insuficiena seciunilor musculo-
tendinoase i capsulare aderente i osteofite exuberante, etc. Dac i dup ndeprtarea
acestor cauze luxaia nu este realizabil facil nu trebuie insistat, trecndu-se la
secionarea n situ a capului femural. Apoi, capul secionat se extrage din cotil, cu ajutorul
unui tirbuon, de preferin integral sau, dup caz, cu fragmente multiple (fig. 49).
Pe toat durata interveniei se va pstra capul femural extras. El poate folosi la
confecionarea unui grefon de reconstrucie cotiloidian sau a unui buon osos,
alunecat n diafiza femural, pentru a permite cimentarea n presiune a piesei femurale.
n acest stadiu, dac oldul este prea puin mobil i vizibilitatea i accesul la cotil
limitate, se impune o secionare parcimonioas a muchilor rotatori externi.
Se face fr a dezinsera sau seciona capsula, astfel nct s poat fi vzut tot
conturul cotilului. Pentru a mri vizibilitatea i accesul asupra cotilului, trei deprttoare
Hohmann se vor plasa pe marginea anterioar, posterioar i inferioar a cotilului (fig.
50).
Figura 50 Figura 51
Prepararea cotilului i rezecia osteofitului din
Expunerea cotilului
arrire fond-ul cotilului
2.3.4.2. Frezajul
Este urmtoarea etap i se realizeaz cu freze calibrate ataate la motor (fig. 52).
Figura 52
Frezajul cotilului
Figura 53
Aprecierea taliei corecte a implantului care va fi
cimentat folosind cotil de ncercare (fantom)
66 Paul Botez
2.3.4.3. Finalizarea preparrii cotilului
Figura 54
Forajul gurilor de ancraj orientate superior,
. anterior i posterior
Figura 55
Introducerea cimentului acrilic n cotil i modelarea sa pentru a umple gurile de ancraj
Artroplastia protetic de old 67
Dac sngele sau mici resturi osoase se insinueaz n ciment n timpul cimentrii,
rezistena cimentului polimerizat se reduce cu 50-70% (Homsi, Gruen, [30]). Invers,
punerea n presiune nainte i n timpul polimerizrii, crete rezistena sa cu 20-30%
(DeWijn, Lee, Gruen, [30]).
Figura 56
Prezentarea, poziionarea i cimentarea cupei de
. polietilen
Figura 57
Orientarea spaial a cupei, respectnd nclinaia sagital de 40o i anteversia de 10-15o
Figura 58
Manevra de expunere a femurului proximal
Muchii fesieri vor fi protejai cu dou deprttoare Hohmann, unul plasat sub psoas,
la rasul corticalei mediane a colului femural i un altul sub marele trohanter, pentru a
ridica i a expune mai bine partea proximal a femurului.
Se ncepe prin excavaia moderat a bazei colului femural cu o preducea sau o lam
osteotom, cu punct de plecare foseta digital (fig 59).
Figura 59
Prepararea orificiului de intrare a tijei femurale
Figura 60
Explorarea canalului medular cu o epu care
permite ghidajul corect al alezoarelor
Artroplastia protetic de old 69
Urmeaz apoi explorarea canalului medular cu o epu; acest timp este esenial
deoarece stabilete direcia exact a canalului i degajeaz suficient bontul nainte de a
utiliza rapele (fig. 60).
Alezajul prealabil al canalului medular se realizeaz cu ajutorul unui alezor conic, la
mn sau la motor, n axul diafizei.
Alezajul cu rape se face penetrnd i retrgnd alternativ rapa pe o distan mic.
Se realizeaz astfel penetrarea sa complet prin introducerea progresiv n canal (fig.
61).
Figura 61
Alezajul femural folosind rape cu
dimensiuni progresive
.
Alezajul la motor nu este dect rareori utilizat, i cu parcimonie, avnd drept scop
obinerea unui ajustaj perfect al piesei femurale.
Rapa modular, de talie prealabil determinat, este introdus i implantat n
profunzime, permind adaptarea sa cea mai fix posibil. Distana dintre micul trohanter
i nivelul tranei de seciune este msurat i comparat cu cea prevzut pe planul
grafic operator.
Pentru meninerea celor 10o de anteversie necesare se poate folosi tija ghid
transversal. Tija ghid transversal permite controlul de visu al gradului de anteversie.
Pentru a evalua anteversia, se las gamba s cad vertical, n timp ce pentru
prepararea femural ea este meninut ntr-o direcie aproape orizontal (fig. 62).
Figura 62
Controlul anteversiei tijei femurale
70 Paul Botez
2.3.5.3. Alegerea tijei i proba cu proteza fantom
Figura 63 Figura 64
Proba reducerii folosind proteza de ncercare Verificarea poziiei protezei i aprecierea
(fantom) anteversiei combinate finale (col femural plus
o
cotil, 25 )
Figura 65
Controlul mobilitii i stabilitii oldului protezat
Artroplastia protetic de old 71
oldul este din nou luxat i se mai verific o dat distana care separ planul de
rezecie al colului i marginea inferioar a capului.
Apoi proteza de ncercare este retras i canalul medular este irigat n jet pentru a
cura interstiiile osoase, apoi este uscat prin aspiraie.
Se introduce apoi un buon dedesubtul vrfului tijei protetice alese. Acest buon
este destinat s favorizeze o mai bun repartiie a cimentului, crescnd presiunea sa n
momentul introducerii i n timpul inseriei protetice [53]. n locul buonului osos se
poate utiliza buon de polietilena sau un buon bioresorbabil (fig. 66).
. Figura 66
Introducerea n canalul medular femural al
Figura 67
Injectarea cimentului n canalul femural
72 Paul Botez
Anteversia se controleaz i se nfund proteza pn la limita dorit (fig. 68).
.
Figura 68
Introducerea piesei femurale protetice
definitive n canalul femural plin cu
ciment acrilic
Figura 69
Impactarea protezei pn la limita dorit, sub
controlul anteversiei
i eliminarea excesului de ciment
Artroplastia protetic de old 73
Conul protezei este bine curat i se introduce capul metalic care se fixeaz printr-o
lovitur de ciocan, prin intermediul impactorului (fig. 70).
oldul este apoi redus i amplitudinea micrilor este verificat din nou (fig. 71).
Cteodat, un osteofit produce un efect de cama posterior i poate fi rezecat n acel
stadiu.
Figura 70 Figura 71
Introducerea capului metalic protetic i blocajul Reducerea luxaiei, cu proteza implantat,
su folosind impactorul de cap femural (vezi i i verificarea stabilitii finale a oldului
fig 69) protezat
a b
Figura 72
74 Paul Botez
Majoritatea timpilor operatori de baz sunt aceiai ca pentru protez total cimentat
[29, 51].
Exista totui o serie de manevre i timpi specifici ce trebuiesc evideniai [207, 269].
Se utilizeaz aceleai rape ca pentru cupa cimentat. Ultima utilizat este acionat
la mn i talia sa trebuie s fie de 2mm inferioar taliei armturii metalice (fig. 73).
Armatura de prob este fixat pe port-armatura specific, fapt ce permite controlarea
poziiei i a congruenei n cotil. Uneori pentru a obine o congruen i poziie perfect,
trebuie adugate grefoane osoase (fig. 74).
Figura 73 Figura 74
Prepararea cotilului prin frezaj cu 2mm sub Controlul poziiei i congruenei n cotil cu
talia armturii metalice armtur de prob
a b
Figura 75
a orientarea armturii n plan frontal b orientarea armturii n plan sagital
Artroplastia protetic de old 75
Figura 76 Figura 77
Fixarea armturii metalice acetabulare cu 3-4- Garnisajul fentelor armturii cu grefoane de
uruburi de spongie, speciale, folosind urubelnia os spongios
cardanic
a b
Figura 78
a inseria cupei de polietilen n armtura metalic
b cupa de polietilen inserat cu rebordul orientat postero-superior
Colul femural este secionat imediat sub cap dup un plan aproape perpendicular de
axul femural. Aceasta va permite ajustarea transei de rezecie n funcie de necesiti.
Dup expunerea femurului proximal, se msoar distana dintre planul de rezecie i
micul trohanter i se compar cu previziunile stabilite pe planul grafic preoperator (fig.
79).
Figura 79 Figura 80
Rezecie cervico-cefalic i ajustarea tranei n Alezaj femural cu rape cu dimensiuni
funcie de necesiti progresive
.
a b
Figura 81
a introducerea piesei femurale necimentate definitive
b garnisirea cavitii medulare i a piesei protetice cu grefon spongios
a b
Figura 82
a impactarea piesei femurale n sistem press-fit
cu contact intim ntre coleret i osul cortical medial
b rezultat final dup reducerea protezei
78 Paul Botez
Terapia cu indometacin [76] s-a dovedit a fi eficient dei unii pacieni nu tolereaz
administrarea lui prelungit. Indometacinul nu este indicat n profilaxia osificrilor n
cazul protezelor necimentate, deoarece osteointegrarea poate fi ntrziat. Difosfonaii
nu sunt eficieni n prevenirea osificrii heterotopice i nu trebuie utilizai.
Dac osificarea heterotopic determin simptome (durere, limitarea mobilitii)
excizia chirurgical poate fi luat n consideraie atunci cnd osificarea este pe deplin
matur.
Aceste msuri n cazul fracturii sau perforaiei femurului sunt foarte importante
deoarece dup artroplastie total de old, presiunile exercitate asupra osului se
schimb n mod radical i exist o concentrare a presiunilor la vrful protezei.
Fracturile periprotetice au devenit, datorit numrului mare de implanturi realizate,
relativ frecvente [98, 99, 100]. Ele sunt clasificate n [101]: tipul 1 deasupra vrfului
tijei; tipul 2 n jurul vrfului tijei; tipul 3 sub vrful tijei.
Tipurile 2 sau 3 sunt de obicei tratate chirurgical.
Revizia este de obicei tratamentul de elecie dac pe radiografie sunt semne de de-
cimentare [102, 103]. n general grefa de os este necesar n cazul defectelor de os
[87]. Osteosinteza fracturii periprotetice folosind materialele clasice, ndeosebi placa,
poate fi uneori o soluie [104, 105, 106].
Deseori ns, osteosinteza este foarte dificil i prea puin eficient, cu risc de
derapaj al plcii i fractur iterativ [107, 108].
4.6. Infecia
Prevenirea infeciei dup artroplastia total de old este important datorit gravelor
sale consecine.
Singura modalitate terapeutic eficient n artroplastia total de old infectat o
reprezint ndeprtarea chirurgical a componentelor, asanarea focarului septic i
controlul infeciei cu antibiotice [116, 117]. Reluarea chirurgical dup asanarea
complet i definitiv a sepsisului se va face dup un interval de 3-6 luni i va consta n
reiterarea unei proteze de revizie [118].
Avnd n vedere consecinele grave ale infectrii protezei, este de dorit s se fac
profilaxia peroperatorie deoarece implanturile din artroplastia total de old sunt corpuri
strine de mari dimensiuni care ntrein i agraveaz sepsisul odat instalat [119, 120].
Aceste msuri de profilaxie sunt de ordin general i se refer n special la regulile
stricte de asepsie i antisepsie la blocul operator: incint steril cu flux laminar,
deconatminarea frecvent cu lmpi bactericide bacteriostatice i ultraviolete i limitarea
numrului de persoane ce particip efectiv la intervenie.
84 Paul Botez
Alte msuri in de pregtirea preoperatorie a bolnavului, scurtarea timpului
interveniei i evitarea contaminrii intraoperatorii a plgii precum i antibioterapie pre
intra i postoperatorie dup un protocol respectat cu strictee [121, 122].
Infecia care apare ntr-un interval de 6 sptmni pn la 3 luni dup intervenia
chirurgical este probabil datorat contaminrii intraoperatorii.
Supravegherea atent n aceast perioad i urmrirea semnelor de infecie (durere,
aspect local modificat leucocitoz, febr sau pozitivarea prelevatului din drenajul plgii),
permite n principiu identificarea precoce a infeciei profunde i luarea urgent a
msurilor care se impun: antibioterapie n doze terapeutice mari, n multipl asociere,
intit i prelungit pn la normalizarea probelor biologice (VSH, leucogram),
debridare precoce, drenaj al hematoamelor, etc. [116, 123].
Ideal este ca dup intervenia de protezare lungimea membrelor s fie egale lucru
care este adesea dificil de stabilit intraoperator.
n timpul intervenie se ncearc totui ntotdeauna meninerea lungimii membrului
inferior operat egal cu cea a membrului controlateral sau, corectarea, pe ct posibil, a
inegalitii de lungime atunci cnd aceasta era preexistent inteveniei.
Msurarea preoperatorie a lungimii celor dou membre i revederea cu atenie a
radiografiilor nainte de operaie, pot ajuta chirurgul n stabilirea exact a inegalitii de
lungime a membrelor, real sau aparent i i va arta dac este posibil corecia
intraoperatorie a inegalitii.
Nu trebuie uitat totui c obiectivele primordiale ale artroplastiei totale de old sunt,
n ordinea prioritilor: suprimarea durerii, refacerea stabilitii i mobilitii articulare i
n ultim instan, egalizarea lungimii membrelor. De aceea, pacientul trebuie prevenit
preoperator asupra posibilitii sau imposibilitii corectrii inegalitii.
Acest scop, uneori, poate fi incompatibil cu tensiunea miofascial existent
intraoperator sau poate fi o cauz potenial de leziune vascular sau nervoas [124],
motiv pentru care perseverarea n aceast direcie poate fi extrem de periculoas.
Purtarea unei talonete care poate corecta inegalitatea membrelor, reprezint totui un
pre mic n raport cu marile avantaje pe planul ameliorrii durerii i a funcionalitii
oldului, obinute prin artroplastie protetic.
Tipul de traumatism care produce cel mai frecvent paralizii nervoase este ntinderea
sau compresiunea, dei alte mecanisme au fost sugerate drept cauze posibile: ischemia,
hemoragia intraneural, luxarea componentei femurale i extruzia cimentului [129, 130].
Traumatismul nervos poate fi prevenit prin identificarea cazurilor cu risc crescut,
protecia nervului sciatic fa de compresiune i controlul nervului sciatic, pentru a
elimina posibilitatea existenei unei ntinderi, nainte de nchiderea plgii. ntinderea
nervului sciatic chiar cu 2cm crete riscul de paralizie n mod semnificativ. Palparea
nervului sciatic, pentru a evidenia existena unei ntinderi, cu oldul i genunchiul n
extensie i apoi cu oldul n flexie i genunchiul n extensie ne indic dac exist un risc
de ntindere a nervului sciatic. Dac exist vreun dubiu n privina existenei ntinderii,
pacientul trebuie poziionat n perioada postoperatorie cu oldul n extensie i
genunchiul n flexie pentru a diminua tensiunea asupra nervului, pn cnd pacientul
este contient i funcia nervului poate fi monitorizat. Scurtarea colului femural poate
rezolva aceast problem [128].
Tratamentul paraliziei nervoase este, n general, conservator. Electromiografia i
viteza de conducere nervoas pot fi de ajutor dar pot s nu arate modificri pn la 3
sptmni dup traumatizarea nervului.
Recuperarea funciei motorii n spital este de prognostic bun, iar, recuperarea, dac
va fi complet, se va produce dup aproximativ un an i jumtate-doi.
29. Mller M. E., Boitzy A.: Technique des protheses totales de hanche - Encycl. Med. Chir. (Editions
Techniques), Orthopedie, Paris, 44666, 1970, 1-9;
30. Mller M. E.. Nazarian S.: Technique dimplantation des prothses totales de Muller par voie
Iatrale transgluteale - Encycl. Med. Chir., (Ed. Techniques), Orthopedie, Paris, 44666, 1991, 1-25;
31. Witvot J.: Technique de pose dune prothese totale de hanche a cotyle viss - Encycl. Med. Chir.
(Editions Techniques), Orthopedie, Paris, 44667, 4-1990, 1-14;
32. Botez P.: Ci de abord ale oldului - Congresul IV (cu participare internaional) aI ortopezilor i
traumatologilor din Republica Moldova;
33. Glassman A. H., Engh C. A., Bobyn J. D.: A technique of extensile exposure for total hip
arthroplasty - J. Arthroplasty 1987, 2, 11-15;.
34. Hardinge K.: The direct lateral approach to the hip - J. Bone Joint Surg., 1982, 64B, 17-23;
35. Harris W. H.: Extensive exposure of the hip joint Clin. Orthop., 1973, 91, 58-62;
36. Harty M. Joyce 3. 3. Ill: Surgical approaches to the hip and femur - J. Bone Joint Surg., 1963,
45A, 175-181;
37. McGann A. W.: Surgical Approaches in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash
E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 663-720;
38. Hedley A. K., Hendren D. H., Mead L. P.: A posterior approach to the hip joint with complete
posterior capsular and muscular repair - J. Arthroplasty (Suppl.), 1990, 5, 57-61;
39. English T. A.: The trochanteric approach to the hip for prosthetic replacement - J. Bone Joint Surg.
57A, 1975, 1128;
40. Foster D. E., Hunter J. E.: The direct lateral approach to the hip for arthroplasty: advantages and
complications - Orthopaedics, 1987, 10, 274-2 78;
41. Mallory T. H.: Total hip replacement with and without trochanteric osteotomy - Clin. Orthop., 1974,
103, 133-1 39;
42. Parker H. G., Wiesman H. G., Ewald F. C.: Comparison of preoperative, intraoperative and early
postoperative total hip replacement with and without trochanteric osteotomy - Clin. Orthop., 1976, 121,
4440;
43. Roberts J. M., Fu F. H., McClain E. J., Ferguson A. B. Jr.: A comparison of the posteroiateral and
anterolateral approaches to total hip arthroplasty Clin. Orthop., 1984, 187, 205-211;
44. Gore D. R., Murray M. P., Sepic S. B., Gardner G. M.: Anterolateral compared to posterior
approach to total hip arthroplasty: differences in component positioning, hip strength, and hip motion -
Clin. Orthop., 1982. 165, 180-187;
45. Nazarian S., Tisserand P., Brunet C., Muller M. E.: Anatomic basis of the transgluteal approach to
the hip - Surg. Radiol. Anal. 1987, 9, 27-35;
46. Weaver J. K.: Total hip replacement: a comparison between the transtrochanteric and posterior
surgical approaches - Clin. Orthop., 1975, 112, 201-212;
47. Sedel L.: Regular posterior approach (Primary THA) in Hip Surgery (Materials and
Developments) Ed. by Sedel L. and Cabanela M. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998, 167-
173;
48. Robinson R. P., Robinson H. J. Jr., Salvati E. A.: Comparison of the transtrochanteric and
posterior approaches for total hip replacement Clin. Orthop., 1980, 147, 143-149;
49. Bauer R., Kerschbaumer F., Poisel S.: Voies dabord en chirurgie othopdique et traumatologique
- Ed. Masson, 1988, 106-118;
50. Mller M. E.: Total hip prostheses - Clin. Orthop., 1970, 72, 46-58;
nd
51. Mller M. E.: Total hip replacement without trochanteric osteotomy in The Hip Society: The Hip, 2
Open Scientific Meeting of The Hip Society, Ed. Mosby, Saint Louis, 1974;
52. Nercessian A. O., Joshi P. R.: General principles of surgicat technique (Primary Total Hip
Arthroplasty) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-
Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. II, 951-958;
53. Shennan R. M. P., Byrick R. J., Kay J. C.: The role of lavage in preventing hemodynamic and
blood-gas changes during cemented arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1983, 65A, 500-507;
54. Keret D., Reis D. R.: Intraoperative cardiac arrest and mortality in hip surgery. Possible relationship
to acrilic bone cement - Orthop. Rev., 1980,9 (7), 51-56;
55. Kerboull M.: Arthroplastie totale de Ia hanche par vole transtrochantrienne Encycl. Med. Chir.
(Editions Techniques), Orthopedie, Paris, 44665, 4-1990, 1-12;
56. Postel M., Kerboull M., Evrard J., Courpied J. P.: Arthoplastie totale de hanche - Ed. Springer-
Verlag, 1985;
57. Postel M., Lamas J. P.: Larthroplastie totale de hanche: les soins post-opratoires et les suites
dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P. Courpied), Ed.
Springer-Verlag. Berlin. 1985, 4, 36-38;
88 Paul Botez
58. Eftekhar N. S. Kiernan H. A. Jr., StinchfieId. E. E.: Systemic and local complications following low-
friction arthroplasty of the hip joint: a study of 800 consecutive operations - Arch. Surg., 1976, 111, 150-
159;
59. Smith J. W., Pellicci P. M., Sharrock N.: Complications after total hip replacement - J. Bone Joint
Surg., 1989, 71A, 528-533;
60. Botez P., Creu A. Niescu A., Petcu I., Corcaci R., Ciupilan D.: Complication of the hip
arthroplasty - XV-me Session des Journes Mdicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30 Avril
1999;
61. Amstutz H. C.. Friscia D. A., Dorey F., Carney B. T.: Warfarin prophylaxis to prevent mortality from
pulmonary embolism after total hip reptacement - J. Bone Joint Surg., 1989, 71A, 321-328;
62. Balderston R. A., Graham T. S.. Booth R. E. Jr., Rothman R. H.: The prevention of pulmonary
embolism in total hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1989,4, 217-221;
63. Lieberman R. J.: Venous Thromboembolism after Total Hip Arthroplasty (Perioperative
Considerations) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) - Ed. Lippincott -
Raven, New York, S.U.A., vol.1, 1998, 633-646;
64. Josefsson G., Dahlqvist A., Bodfors B.: Prevention of thromboembolism in total htp replacement:
aspirin versus dihydroergotamine-heparin - Acta Orthop. Scand., 1987, 58, 626-631;
65. Kakkar V. V., Fok P. J., Murray W. J. G.: Heparin and dihydroergotamine pro ptiyiaxis against
thrombo-embolism after hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1985, 67B, 535444;
66. Davis F. M., Laurenson V. G., Gillespie W. J.: Deep vein thrombosis after total hip replacement - J.
Bone Joint Surg., 1989, 71B, 181-186;
67. Lucaciu D., Botez P.. Hopulele I.: Tromboprofilaxia in chirurgia oldului - consens i controverse -
Rev. Clinica, lai, 2000,vol. V, 3, 25-27;
68. Ahrengart L., Lindgren U.: Functional significance of heterotopic bone formation after total hip
arthroplasty - J. Arthroplasty, 1989,4, 125-138;
69. De Lee J. G., Ferrari A., Charnley J.: Ectopic bone formation following low friction arthroplasty of
the hip - Clin. Orthop., 1976, 121, 53-61;
70. Brooker A. F., Bowerman J. W., Robinson R. A., Riley L. H. Jr.: Ectopic ossification following total
hip replacement: incidence and a method of classification - J. Bone Joint Surg., 1973, 55A, 1629-1634;
71. Morrey B. F., Adams R. A., Cabanela M. E.: Comparison of heterotopic bone after anterolateral,
transtrochanteric and posterior approaches for total hip replacement Clii. Qrthop., 1984, 188, 160-165;
72. Ayers D. C., Evarts C. M., Parkinson J. R.: The prevention of heterotoptc ossification in high-risk
patients by low-dose radiation therapy after total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1986, 68A, 1423-
1425;
73. Coventry M. B.. Scanlon P. W.: The use of radiation to discourage ectopic bone: a nine-year study
in surgery about the hip - J. Bone Joint Surg., 1981, 63A, 201-208;
74. Hedley A. K., Mead L P., Hendren D. H.: The prevention of heterotopic bone formation following
total hip arthroplasty using 600 rad in a single dose - J. Arthroplasty, 1989, 4, 319-32;
75. Skinner B. H.: Diagnosis & Treatment in Orthopaedics (First Edition) - Ed. Appleton & Lange,
USA, 1995, 1-25, 315-348;
76. CelIa J. P., Salvati E. A., Sculco T. P.: !ndomethacin for the prevention of heterotopic ossification
following total hip arthroplasty: effectiveness, contraindications and adverse effects - J. Arthroplasty,
1988, 3, 229-233;
77. Ali Kahn M. A., Brakenbury P. H., Reynolds I. S. R.: Dislocation following total hip replacement -
J. Bone Joint Surg., 1981, 638, 214-221;
78. Arama T., Courpied J. P., Postel M.: Les complications aseptiques des arthroplasties totales de
hanche, dans Arthroplastie totale de hanche, (Ed. M. Postel, M. Kerboull, J. Evrard, J. P. Courpied),
Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1985, 6, 72-88;
79. Dorr L. D.: Classification and treatment of dislocations of total hip arthroplasty - Clin. Orthop., 1983,
173, 151-155;
80. Fackler C. D., Poss R.: Dislocation of total hip arthroplasties - Clin. Orthop., 1980, 151, 169-176;
81. Etienne A., Cupic Z., Charnley J.: Postoperative dislocation after Charnley low-friction arthroplasty
- CIin. Orthop., 1978, 132, 19-26;
82. Huten D.: Luxations et subluxations aes prothses totales de hanche (Conference dEnseignement),
en Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientiflque Publications, Paris, 1996. 19-
46;
83. Coventry M. B.: Late dislocations in patients with Charnley total hip arthroplasty - J. Bone Joint
Surg., 1985, 67A, 832-835;
84. Bethea J. S. Ill, DeAndrade J. R., Fleming L. L.: Proximal femoral fractures following total hip
arthroplasty - Clin. Orthop., 1982, 170, 95-100;
Artroplastia protetic de old 89
85. McElfresh E. C., Coventry M. B.: Femoral and pelvic fractures after total hip arthroplasty - J. Bone
Joint Surg., 1974, 56A, 483-491;
86. Chao E. Y. S., Coventry M. B.: Fracture of the femoral component after total hip replacement: an
analysis of fifty-eight cases - J. Bone Joint Surg., 1981, 63A, 1078-1085;
87. Khan M. A., ODriscoll M.: Fractures of the femur during total hip replacement and tneir
management - J. Bone Joint Surg., 1977, 59B, 36-43;
88. Pellicci P. M., lnglis A. E., Salvati E. A.: Perforation of the femoral shaft during total hip
replacement: report of twelve cases - J. Bone Joint Surg., 1980, 62A, 234-242;
89. Pellicci P. M., Wright T., Atkinson R., Salvati E. A.: Double fracture of the femoral component
following total hip arthroplasty: a case report - Clin. Orthop., 1982, 170, 248-256;
90. Kenzura J. E., McCarthy R. E., Lowell J. D., Sledge C. D.: Hip fracture modality Relation to age,
treatment, preoperative illness, time of surgery and complications - Clin. Orthop., 1984, 186, 45-50;
91. Dumez J. F.. Gavet L. A.. Avadikian J., Clarak J. P.: Traitement des fractures fmorales sur
arthroplastie totale de hanche par prothse ,,longue-tige de Charnley - Rev. Chir. Orthop., 1996, 82,
225-233;
92. Fredin H. O., Lindberg H. N., Canon A. S.: Fremoral fracture following hip arthroplasty - Acta.
Orthop. Scand., 1987, 58, 20-22;
93. Montijo H., Ebert F. R., Lennox D. A.: Treatment of proximal femur fractures associated with total
hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1989, 4, 115-123;
94. Olerud S.: Reconstruction of the fractured femur following total hip replacement - J. Bone Joint
Surg., 1979, 61A, 937-938;
95. Wroblewski B. M., Braune A. A., Hodgkinson J. P.: Treatment of fracture of the shaft of the femur
in total hip arthroplasty by a combination of a Kuntscher nail and a modified cemented Charnley stem -
Injury. 1992, 23, 225-227;
96. Fitzgerald R. H. Jr.. Brindley G. W., Kavanagh B. F.: The uncemented total hip arthroplasty:
intraoperative femoral fractures Clin. Orthop., 1988, 235, 61-68;
97. Hodge W. A.: Cemented proximal femoral allograft in revision of total hip replacement: a report of
incomplete union in seven cases lnt. Orthop., 1994, vol 11, 3, 259-266;
98. Montijo H., Ebert F. R., Lennox D. A.: Treatment of proximal femur fractures associated with total
hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1989, 4, 115-123;
99. Pellicci P. M., lnglis A. E., Salvati E. A.: Perforation of the femorat shaft during total hip
replacement: report of twelve cases - J. Bone Joint Surg., 1980, 62A, 234-242;
100. Pellicci P. M., Wright T.. Atkinson R., Salvati E. A.: Double fracture of the femoral component
following total hip arthroplasty: a case report Clin. Orthop., 1982, 170, 248-256;
101. Cooke P. H.. Newman J. H.: Fractures of the femur in relation to cemented hip prosthesis - J. Bone
Joint Surg., 1988, 70B, 386-389;
102. Adolphson P., Jonsson V., Kalen R.: Fractures of the ipsilateral femur after total hip arthroplasty -
Arch. Orthop. Trauma Surg., 1987, 106, 353-357;
103. Jensen J. S.: Femoral shaft fracture after hip arthroplasty - Acta Orthop. Scand., 1988, 59, 9-13;
104. Courpied J. P., Watin-Augouard L., Postel M.: Fractures du femur chez les sujets porteurs de
protheses totales de hanche ou de genou lnt. Orthopaedics, 1987, 11, 109-115;
105. Jarde O., Obry C., Plaquet J. L., Vives P.: Fracture du femur chez les sujets porteurs de prothse
de hanche. A propos de 36 cas Acta Orthop. Belg., 1988, 54, 429-433;
106. Mabit Ch., Faye N., Charissous J. L., Arnaud J. P., Pecou C.: Fractures du femur aprs
arthroplastie de hanche a propos de 30 cas - Ann. Orthop. Quest, 1992, 24, 73-80;
107. Vichard Ph., ZeiI A., Balmat P.: Problmes poss par les fractures de femur porteur dune prothse
de hanche - Lyon Chir., 1988, 84, 225-229;
108. Vidal J., Bansadoun J. L.: Fractures fmorales sur arthroplasties de hanche Minerva Orthop. et
Traum., 1990 ,41, 547-556;
109. Ritter M. A., Gioe T. J., Stringer E. A.: Functional significance of nonunion of the greater trochanter
- Clin. Orthop., 1981, 159, 177-183;
110. Thompson R. C. Jr., Culver J. E.: The role of trochanteric osteotomy in total hip replacement - Clin.
Orthop., 1975 106, 102-111;
111. Amstutz H. C., Maki S.: Complications of trochanteric osteotomy in total hip replacement - J. Bone
Joint Surg., 1978, 60A, 214-222;
112. Bernard A. A.. Brooks S.: The role of trochanteric wire revision after total hip replacement - J.
Bone Joint Surg., 1987. 69B, 352-357;
113. Stefanich R. J., Jabbur M. T.: Autogeneic cancellous bone grafting following transtrochanteric hip
arthroplasty: an attempt to facilitate union of the greater trochanter - Clin. Oithop., 1988, 228, 141-147;
90 Paul Botez
114. Kaplan S. J., Thomas V. H., Poss R.: Trochanteric advancement for recurrent dislocation after total
hip arthroplasty - J. Arthroplasty, 1987, 2, 119-124;
115. Markolf K. L., Hirschowitz D. L., Amstutz H. C.: Mechanical stability of the greater trochanter
following osteotomy and reattachment by wiring - Clin. Orthop., 1979, 141, 111-115;
116. Canner G. C., Steinberg M. E., Heppenstall R. B., Balderston R.: The infected hip after total hip
arthropIasty - J. Bone Joint Surg., 1984, 66A, 1393-1401;
117. Maderazo E. G., Judson S., Pasternak H.: Late infections of total joint prostheses: a review and
recommendations for prevention - Clin. Orthop., 1988, 229, 131-138;
118. Mallory T. H.: Excision arthroplastv with delayed wound closure for the infected total hip
replacement - Clin. Orthop., 1978, 137, 106-111;
119. Burton D. S., Schurman D. 3.: Salvage of infected total joint replacements - Arch. Surg., 1977,
112, 574-581;
120. Sanzen L., Carlsson A. S., Josefsson G., Lindberg L T.: Revision operations on infected total hip
arthroplasties: two-to nine-year follow-up study - Clin. Orthop., 1988, 229, 165-171;
121. Garvin K. L., Salvati E. A., Brause B. D.: Role of gentamicin-impregnated cement in total joint
arthroplasty - Orthop. Clin. North Am., 1988, 19, 605-611;
122. Rand J. A., Morrey B. F., Bryan R. S.: Management of the infected total joint arthropiasty
Orthop. Clin. North Am., 1984, 15, 491-498;131.
123. Surin V. V., Sundholm K., Backman L.: Infection after total hip replacement. with special reference
to a discharge from the wound - J. Bone Joint Surg., 1983, 65B, 412-419.
124. Goodman S., Rubenstetn 3., Schatzker J.: Apparent changes in the alignment of the femoral
component in hip arthroplasties associated with limb positioning - Clin. Orthop., 1987, 221, 242-248;
125. Schmalzried T., Amstutz H. C., Dorey E. J.: Nerve palsy associated with total hip replacement - J.
Bone Joint Surg., 1991, 73A, 1074-1079;
126. Weber E. R., Daube J. R., Coventry M. B.: Peripheral neuropathies associated with total hip
arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1976, 58A, 66-73;
127. Asnis S. E., Hanley S., Shelton P. D.: Sciatic neuropathy secondary to migration of trochanteric
wire following total hip arthroplasty - CIin. Orthop., 1985, 196, 226-233;
128. Fleming R. E. Jr., Michelsen C. B., Stinchfield F. E.: Sciatic paralysis: a complication of bleeding
following hip surgery - J. Bone Joint Surg., 1979, 61A, 37-45;
129. Awbrey B. J., Wright P. H., Ekbladh L. E., Doering M. C.: Late complications of total hip
replacement from bone cement within the pelvis: a review of the literature and a case report involving
130. Edwards N. B., Tullos H. S., Noble B. C.: Contributory factors and etiology of sciatic nerve palsy in
total hip arthroplasty Clin. Orthop., 1987, 218, 136-141;
131. Reiley M. A., Bond D., Branick R. I., Wilson E. H.: Vascular complications following total hip
arthroplasty: a review of the literature and a report of two cases Clin. Orthop., 1984, 186, 23-30;
132. Mallory T H.: Rupture of the common iliac vein from reaming the acetabulum during total hip
replacement a case report - J. Bone Joint Surg., 1972, 54A, 276-284;
133. Nachbur B., Meyer R. P., Verkkala S. Keret D., Reis D. R.: Intraoperative cardiac arrest and
modality in hip surgery. Possible relationship to acrillc bone cement Orthop. Rev., 1980, 9(7), 51-56;
Artroplastia protetic de old 91
CRITERIU PUNCTAJ
< 50 ani 0
Vrst 50 60 ani 1
61 70 ani 2
> 70 ani 4
Sex Masculin 0
Feminin 1
Stadiul 7 0
Indice Stadiul 6 5 1
Singh Stadiul 4 3 2
Stadiul 2 1 4
Indice >3 0
Morfologic 3 2,7 1
Cortical 2,6 2,3 2
(MKI) < 2,3 4
Tabelul 4 Criterii de evaluare Spotorno-Romagnoli-Singh pentru alegerea tipului de protez de old [7]
Artroplastia protetic de old 97
4.1. Coxartroza
Coxartroza este cea mai frecvent indicaie pentru artroplastia total de old [8]; ea
poate fi primar, adesea bilateral, sau secundar, frecvent unilateral. Aceti pacieni
sunt deseori masivi i corpoleni i au un cap femural mare, cu osteofitoz.
Membrul inferior respectiv are frecvent o atitudine vicioasa, n flexie, adducie i rotaie
extern, cu o scurtare aparent sau real.
Pentru luxaia intraoperatorie a oldului pot fi necesare manevre suplimentare de
nlturare a osteofitelor anterioare i posterioare, uneori exuberante.
Osul subcondral al cotilului este subire, dur i scleros, fapt ce necesit utilizarea
iniial a dlilor de cotil, pentru a putea folosi apoi frezele. De obicei, nu este necesar
rezecia marelui trohanter, dar adesea acesta este mrit i trebuie nlturat o parte din
suprafaa sa posterioar sau din marginea acetabulului, pentru a preveni tensionarea la
rotaie [8, 9] (fig.83) .
Figura 83
Coxartroz primitiv bilateral
(M.A. 63 ani)
a) aspect preoperator
old bilateral
b) aspect postoperator old
bilateral
98 Paul Botez
Figura 84
Poliartrit reumatoid, coxit reumatismal bilateral, form protruziv protez total
cimentat, old bilateral (C.L. 61ani)
Artroplastia protetic de old 99
Figura 85
Spondilit anchilopoetic, coxit bilateral, form evoluat i invalidant protez total
cimentat old bilateral (A.T. 75 ani)
100 Paul Botez
Figura 86
NACF std. III cotil intact, bilateral protez intermediar bipolar, old bilateral (C.C. 35 ani)
Figura 87
NACF std. III dup foraj euat, cotil intact protez intermediar bipolar
cu tij femural necimentat
Din nefericire, majoritatea acestor pacieni au vrste cuprinse ntre 25 i 50 ani, fapt
ce impune necesitatea artroplastiei totale necimentate [21] (fig.88).
Tehnic, aceast intervenie poate fi uneori mai dificil de realizat i n plus, nu este
verificat n timp dac utilizarea unor componente necimentate ofer rezultate pe termen
lung mai bune dect metodele de implant cu cimentare (fig.89).
Figura 88
NACF std. IV, coxartroz secundar bilateral artroplastia oldului bilateral cu protez total necimentat
(S.E. 49 ani)
La ora actual, capt din ce n ce mai mult credit indicaia de protez total tip hibrid,
fie n varianta clasic, cu cotil necimentat i tij cimentat dup tehnici de cimentare de a
treia generaie [22], fie, atunci cnd situaia o impune, o protez total hibrid invers: cotil
cimentat, tij necimentat.
102 Paul Botez
a) b) c) d)
Figura 89
NACF std. IV, coxartroz secundar, dup osteotomie femural superioar ablaia materialului de fixare i
artroplastie cu protez total cimentat model Muller DePuy,
cap monobloc 32 mm (T.V. 39 ani)
a) osteotomie euat, 3 ani postop.;
b) artroplastie cu protez total cimentat, postop. Imediat;
c) protez total cimentat, postop 1 an;
d) protez total cimentat, postop 5 ani.
Figura 90
Indicaii privind tipul de
artroplastie n coxartroza
secundar displaziei
a) subluzante de old
a) artroplastie cu protez
total necimentat
acoperit poros;
b) artroplastie cu protetz
total necimentat
acoperit cu
hidroxiapatit
c) artroplastie cu protez
total cimentat
b)
c)
104 Paul Botez
Din punct de vedere al stabilitii oldului i a mobilitii articulare, rezultatele
artroplastiei totale efectuate la pacieni bine selectai, suferind de displazie sau luxaie de
old, s-au dovedit satisfctoare, rmnnd de rezolvat problema persistenei durerilor,
cu toate c n unele cazuri, se constat o oarecare limitare a mobilitii i un mers
Trendelenburg [4, 14].
Complicaiile majore sunt luxaia, fracturarea femurului n timpul ncercrii de reducere
a oldului i lezarea nervului sciatic. S-au constatat de asemenea, incidente precum
pseudartroza marelui trohanter, ruperea firelor de srm i osificri heterotopice.
La pacienii cu luxaii severe i os de proast calitate, rezultatele obinute au fost mai
puin satisfctoare, iar operaiile de revizie sunt dificile, datorit defectelor prin pierdere
de capital osos la nivel acetabular i femural [14].
4.9.2. Poliomelita
n afara osteotomiilor pelvine sau femurale, artrodeza oldului i n prezent
artroplastia protetic sunt singurele modaliti de rezolvare a unui old cu o paralizie
flasc dar dureros [41].
Artroplastia cu implantarea unei proteze ofer o mobilitate articular nedureroas i
permite aezatul i mersul. Totui, acest tip de intervenie necesit o for muscular
acceptabil pentru restabilirea funcionalitii i stabilitii articulare. Atunci cnd exist o
diminuare semnificativ a tonicitii i troficitii musculaturii periarticulare, n special
muchii abductori, stabilitatea oldului protezat poate fi pus n pericol. n aceste cazuri
se contraindic artroplastia, artrodeza fiind soluia cea mai bun.
Artroplastia protetic de old 107
Indicaia de artroplastie total a oldului este de elecie pentru pacieni tineri care,
suplimentar traumatismului cranio-cerebral, au suferit i traumatisme la nivelul oldurilor
urmate de necroz aseptic sau artroz post-traumatic dureroas.
Deoarece la aceti pacieni componenta spastic este foarte important este
necesar o imobilizare preoperatorie cu oldul n abducie pentru a preveni luxaia sau
contractura n flexie [41].
n cazul traumatismelor medulare, cnd apar modificri artrozice degenerative
dureroase, artroplastia se justific pentru a elimina durerile.
Pentru pacienii imobilizai, care prezint retracii i contracturi severe sau afeciuni
dermatologice, indicaia de artroplastie trebuie schimbat cu cea de rezecie
artroplastic [41].
n coxartroza pe un old spastic n contextul hemiparezei spastice post AVC, atunci
cnd este dureroas i invalidant, se poate pune indicaia de artroplastie protetic
total de old. (fig.91).
Figura 91
Coxartroz primitiv pe membrul inferior spastic (hemiparez spastic stng post AVC) ( A.M. 57
ani) protez total cimentat
Procesele artrozice degenerative ale oldului la aceti pacieni pot apare relativ
frecvent n cursul evoluiei naturale a bolii sau dup fracturi ale oldului favorizate de
deficitul de coordonare motorie specific bolii [45, 46, 47].
Literatura de specialitate consemneaz o palet larg de intervenii chirurgicale,
altele dect artroplastia cu protez n cazul oldului fracturat sau artrozic la
parkinsonian n timp ce indicaia de artroplastie total a oldului de prim intenie este
destul de controversat [48]. Totui, s-a constatat c pacienii care din diverse motive
nu au fost operai, au avut o rat crescut de mortalitate i morbiditate, n special
bronhopneumonie de staz.
Pe de alt parte, rata mortalitii i a morbiditii prin complicaii postoperatorii este
mult mai mare la aceti pacieni dect la un lot comparativ fr Parkinson.
Principalele complicaii sunt reprezentate de infecii (urinare, pulmonare) sau luxaii
precoce i frecvente ale protezei implantate, n special n cazul hemiartroplastiilor. De
aceea autori cu experien recomand implantarea de o manier sistematic a protezei
totale cimentate n detrimentul protezei necimentate sau a protezei mono sau bipolare
[48].
n cazul pacienilor tineri este vorba de persoane care desfoar activitate fizic
intens, triesc mai mult, la care principalele probleme sunt legate de durabilitatea
materialelor i comportarea acestora la degradare [54].
Pornind de la Charnley care a introdus conceptul de artroplastie cu un coeficient de
frecare redus (low friction) ntre capul metalic i cupa de polietilen, s-au obinut
actualmente mbuntiri semnificative ale parametrilor de frecare i uzur, n principal
prin introducerea n practic a elementelor de susinere din ceramic.
n acest sens Dorlot i colab. [55] au demonstrat c uzura aluminei este de 4000 ori
mai sczut dect cea a polietilenei, ceramica fiind, dup cum afirm Friedman [56],
suprafaa ideal de susinere din punct de vedere al duritii i gradului de umidifiere.
n ceea ce privete uzura cotilului de polietilen, este unanim acceptat n prezent c
reactivitatea la resturile microparticulate (debris-uri) de polietilen are o contribuie
major la producerea osteolizei, definit ca o pierdere de capital osos n zona
periprotetic [57].
Totui, este clar actualmente c, dei uzura polietilenei este un factor major n
producerea osteolizei, el nu este singurul agent responsabil de producerea acesteia.
Factori mecanici, cum ar fi micromicrile la nivelul intefeelor os-ciment sau ciment-
protez, permit eliberarea de debris-uri metalice sau de ciment care agraveaz i
ntrein osteoliza [29].
De asemenea, numeroi factori material dependeni influeneaz gradul de uzur:
greutatea molecular a polietilenei, modulul de elasticitate, grosimea sa, modalitatea de
sterilizare.
Ali factori in de structura i mrimea capului femural protetic. S-a constatat astfel
c un cap cu diametrul de 28mm produce uzur mai mic dect unul de 22,2mm sau
32mm (la acelai diametru al cotilului) (fig. 92 a,b,c).
Exist, de asemenea, un raport direct cu tipul de biomaterial din care este
confecionat (uzur minim pentru alumin i zirconie) i cuplul de frecare n care este
angrenat (metal-polietilen, alumin-polietilen, alumin-alumin, zirconie-polietilen,
metal-metal) [29].
b) Modalitatea de fixare a componentelor
Reprezint un alt parametru important care influeneaz longevitatea implantului.
Fixarea cimentat - rmne standardul de aur cu care trebuie comparate alte
variante tehnice. Studii recente [60] au demonstrat o rat a succesului de pn la 80%,
cu un recul de 20 de ani i peste, n cazul artroplastiei Charnley low friction [58, 59, 60,
61, 62, 63].
Rezultatele pe termen lung trebuie discutate i n raport cu tehnica de cimentare
utilizat, aa numitele tehnici de generaia a II-a i a III-a mbuntind considerabil
calitatea cimentrii i, implicit, longevitatea implantului [22, 59, 64] (fig.92 a,b,c).
Fixarea necimentat - a fost dezvoltat n ultimii 15 ani ca o alternativ la fixarea
cimentat i neajunsurile acesteia [7, 59, 60, 64]. Ea a fost propus cu sperana c o
fixare biologic va crete longevitatea implanturilor, va diminua riscul complicaiilor i a
decimentrii i va favoriza, pstrarea capitalului osos [66].
Au fost imaginate cteva modaliti de acoperire a componentelor protetice, care, n
final, urmresc acelai scop: fixarea i stabilizarea iniial a implantului, urmat, n timp,
de stabilizarea definitiv i pe termen lung a imlantului, dependent n mare msur de
remanierea osoas.
110 Paul Botez
a) b) c)
Figura 92
Influena diverilor parametri (mrimea capului protetic femural, modalitatea de cimentarea) asupra
longevitii implantului protetic
a)Tij femural cu design Charnley (MKIII), monobloc, cap protetic 22,2 mm, cimentare generaia a II-a
(longevitate bun)
b)Tij femural design Charnley, modular, cap protetic 28 mm, cimentare de generaia a III-a (caz ideal)
c) Tij femural design Muller, monobloc, cap proteic 32mm,vcimentare generaia I (longevitate discutabil)
a) b)
Figura 93
Modaliti de fixare necimentat a protezei de old fr ciment
a)protez total necimentat acoperit cu hidroxiapatit;
b)protez total necimentat acoperit poros
Artroplastia protetic de old 111
5.1. Osteotomiile
distal, aflat sub trana de osteotomie, prin care se realizeaz untarea oldului artrozic
prin transferul ncrcrii ischionului la fragmentul distal.
n 1950 Pauwels [75, 76] revoluioneaz conceptul de osteotomie intertrohanterian
prin introducerea, riguros fundamentate biomecanic, a tehnicilor de osteotomie de
varizare i valgizare ca metode de cretere semnificativ a suprafeei portante a
oldului.
Bombelli [77, 78] a extins aceste concepte prin introducerea tehnicilor de flexie i
extensie n plan sagital, tehnici pe larg popularizate de autori ca Schneider [79], Kempf ,
Sugioka [80, 81, 82].
a) oldul displazic
La majoritatea oldurilor displazice modificrile de baz privesc conformaia cotilului,
motiv pentru care osteotomiile de bazin sunt cu precdere indicate [83].
La unii pacieni modificrile structural-arhitecturale sunt prepondrente la nivelul
femurului proximal, motiv pentru care osteotomiile intertrohanteriene pot corecta viciul
arhitectural. Candidatul ideal pentru osteotomia femural prezint un cap femural sferic,
un unghi cervico-diafizar mai mare de 135o (coxa valga) i o minim afectare
acetabular. Ameliorrile radiologice ale acoperirii capului femural se evideniaz pe
radiografii n poziii specifice (abducie, fals profil). Atunci cnd se constat un deficit
major de acoperire anterioar a capului se pune n discuie osteotomia de bazin,
deoarece o corecie anterioar excesiv este dificil de realizat prin osteotomie femural.
Probele de centraj radiologic n abducie i n adducie trebuie s evidenieze cea mai
bun acoperire i congruen articular i s indice, deci, tipul de osteotomie [77, 78].
Dac exist un deficit minor de acoperire anterioar, poate fi adugat un grad limitat
de extensie n realizarea osteotomiei, cu specificaia c extensia fragmentului proximal
este mai mare de 15-20o i poate genera dificulti mari n momentul realizrii ulterioare
a unei artroplastii protetice. Extensia coreciei n varus nu trebuie s depeasc 20-25o
pentru a nu compromite sever mecanismul de abducie [83].
Osteotomia de varizare antreneaz invariabil o scurtare a membrului operat de
minimum 1,5-2cm, scurtare care poate fi evitat printr-o osteotomie plan, fr
ndeprtarea unui ic osos. n plus, uoara medializare a diafizei va contribui la
meninerea axului mecanic al membrului.
Osteotomia de valgizare este util n oldul displazic la acei pacieni care au o
conformaie eliptic a capului femural, cu un osteofit medial inferior important, aa
numitul capital drop osteophyte a lui Bombelli [77]. Aceste olduri prezint adesea un
mare trohanter migrat proximal, cu osteofite periacetabulare mari i unghiuri cervico-
diafizare largi. Din punct de vedere biomecanic, osteotomia de valgizare deschide
spaiul articular supero-lateral i ncarc osteofitul medial. De asemenea, se produce
deplasarea medial a centrului de rotaie a capului, favoriznd diminuarea braului de
levier al oldului. n aceast situaie, Bombelli consider c osteotomia de valgizare va
crete tensiunea n poriunea supero-lateral a capsulei, stimulnd metaplazia n zona
adiacent sprncenei cotiloidiene.
Deplasarea lateral a diafizei femurale este adesea necesar pentru meninerea
axului mecanic al membrului.
Interpretarea rezultatelor publicate n literatur privind osteotomiile intertrohanteriene
n oldul displazic este dificil deoarece indicaia de osteotomie variaz semnificativ, n
114 Paul Botez
raport cu morfologia preoperatorie a fiecrui caz n parte, gradul coreciei obinute i
metoda de raportare [84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95].
Totui, se poate afirma cu certitudine, c pacienii tineri cu afeciuni degenerative
structural-arhitecturale la debut sau la nceputul evoluiei, au un prognostic favorabil
dup practicarea unei osteotomii intertrohanteriene [92, 96]. Astfel, la pacieni cu coxa
valga s-au raportat rezultate excelente n 80-90% din cazuri, la o urmrire pe termen
lung. De asemenea, osteotomia de varizare pare a fi o intervenie de succes, chiar mai
reuit ca rezultat pe termen mediu i lung dect osteotomia de valgizare. Confirmarea
ameliorrilor certe n urma osteotomiilor intertrohanteriene se obin prin corelarea
ameliorrii clinice evidente cu a celor radiologice (creterea n suprafa a spaiului
articular, dispariia imaginilor chistice-geodice de la nivelul capului femural, diminuarea
amplitudinii osteofitelor), care este raportat la 80% dintre pacieni, urmrii pe o lung
perioad [90, 93, 92].
Floare i colab. [92, 97, 98], pe o experien n tratamentul chirurgical conservator
al coxartrozei de 163 cazuri operate n Clinica de Ortopedie a Spitalului de Recuperare
Iai n perioada 1983-1990, stabilesc principalele indicaii ale osteotomiilor extremitii
femurale superioare i de bazin.
De tratamentul curativ conservator propriu-zis au beneficiat 135 bolnavi, intervenia
de osteotomie, avnd drept scop oprirea procesului distructiv la debutul su sau
regresiunea n cazul leziunilor deja constituite.
Osteotomiile intertrohanteriene de recentraj, care urmresc refacerea congruenei
articulare prin varizare sau valgizare au fost practicate n 42 cazuri.
Osteotomia de varizare simpl sau asociat medializrii s-a adresat oldului dureros
malformat, neartrozic, precum i oldurilor artrozice la care congruena articular se
amelioreaz n abducie. Indicaia de elecie pentru acest tip de osteotomie a constituit-
o coxa valga subluxant fr artroz sau coxartroza, confirmat clinic, la care
mobilitatea oldului era bun i probele de recentraj n abducie evideniau refacerea
congruenei articulare prin varizare. Intervenia a fost practicat n 31 de cazuri i
rezultatele au fost cu att mai bune cu ct capul femural a fost mai puin deformat.
Osteotomia de valgizare, cu indicaia de elecie coxa vara fr artroz sau
coxartroz confirmat la care probele de centraj n abducie arat o mbuntire a
congruenei articulare, a fost practicat n 11 cazuri de coxartroze secundare pe
maladie luxant a odului, form mixt sau displazie n varus, rezultatele fiind
satisfctoare n majoritatea cazurilor.
Osteotomia intertrohanterian de medializare i translaie intern McMurray a fost
practicat pentru 41 cazuri. Aceast intervenie i justific eficacitatea prin detenta
muscular pentru adductori i psoas, scznd presiunea articular permanent i
implicit ncrcarea, ct i prin stimularea vascularizaiei care favorizeaz regenerarea i
cicatrizarea leziunilor.
Ea a fost utilizat n coxartroze avansate, cu modificri structurale evidente, la care
s-a conservat o flexie de 50-60o i o abducie de 15-25o. A fost de asemenea practicat
i n cazurile n care examenul radiologic preoperator i probele de centraj nu au permis
o alt osteotomie.
n 19 cazuri de coxartroz evoluat, cnd probele de centraj n abducie au relevat
refacerea congruenei articulare s-a practicat medializarea asociat varizrii, cu
rezultate postoperatorii net superioare.
Concluziile studiului sunt c, n urma interveniilor conservatoare prin osteotomii
intertrohanteriene, se constat o concordan cert ntre ameliorarea clinic i
radiografic, cu refacerea congruenei articulare n 80% din cazuri.
Artroplastia protetic de old 115
5.2. Artrodeza
ntr-un studiu recent, peste 75% din ortopezi au privit artrodeza de old ca pe o
opiune viabil pentru pacienii tineri, n special brbai, cu o afeciune unilateral a
oldului. Totui, numai 40% dintre ei efectuaser intervenia, i atunci foarte rar, n timp
ce restul nu o realizaser aproape de loc [111, 112, 113].
Acest paradox este strlucit rezumat de ctre Cabanella: artrodeza oldului a
devenit o intervenie rar efectuat, n principal datorit faptului c pacienii pur i simplu
nu accept aceast intervenie. n viitor ne putem ocupa de un concept care are doar
importan istoric [111].
Rspunsul la aceast schimbare radical de atitudine n opiunea pentru aceast
indicaie este dat de progresele enorme realizate pe plan mondial n dezvoltarea
artroplastiei protetice a oldului.
Protezarea oldului este, n prezent, considerat ca singura strategie medical care
a fcut mai mult ca oricare alta pentru mbuntirea calitii vieii pacienilor cu deficit
118 Paul Botez
funcional major i dureri n articulaia oldului. Cu tehnicile evoluate de implantare i
design-uri moderne ale implanturilor, rata supravieuirii la 15 ani dup artropastia
oldului de prim intenie este, actualmente, peste 80% [114, 115], iar prognosticul
artroplastiei la pacieni tineri, sub 40 de ani, este aproape la fel de bun [116].
Pn i protezele de revizie au rezultate globale mai bune dect protezele zise de
salvare ale oldului dup artrodez [112].
Aceste argumente sunt evident valabile atunci cnd artroplastia oldului este soluia
cea mai fericit care poate fi aplicat n condiiile optime, ale unei chirurgii performante
n domeniul protezrii. Exist, totui, multe ri ale lumii unde infeciile cronice
osteoarticulare, bolile congenitale nediagnosticate i, netratate, afeciunile neurologice
severe sau traumatismele neglijate sunt frecvente, i unde artrodeza oldului i are un
loc valoros ntre opiunile terapeutice, atunci cnd nu exist faciliti pentru o chirurgie
protetic la vrf [113].
Aceste indicaii sunt legate n mare msur de o serie de parametri dintre care
importani sunt: tipul bolii, vrsta pacientului, starea altor articulaii, facilitile disponibile
i nivelul de acceptare al pacientului.
Artrodeza oldului trebuie luat n consideraie numai pentru o afeciune unilateral
a oldului care determin durere sever, distrucie progresiv a articulaiei sau
instabilitate articular important.
Principalele afeciuni care pot conduce la aceast indicaie sunt [111, 112, 113, 117,
118]:
1. afectarea mecanic, posttraumatic a articulaiei dup fracturi de bazin (cotil);
2. artrodez secundar la adultul tnr, dup epifizioliz sau boala Legg-Calv-
Perthes n copilrie;
3. necroz aseptic de cap femural, form evoluat, distructiv i invalidant dar
unilateral, la un adult tnr care efectueaz munc grea;
4. sechele artrozice tardive ale unei infecii piogene, tuberculoase sau condroliz
idiopatic a oldului.
Este, deci ,firesc ca pacientul s accepte mai uor o intervenie soldat cu blocarea
mobilitii oldului atunci cnd aceast mobilitate este deja diminuat i durerile sunt
mari. Excepia o constituie instabilitatea mare a oldului, datorat unei luxaii
congenitale, afeciuni neurologice sau intervenie anterioar euat.
Artrodeza de old d rezultate mai bune la pacienii tineri (sub 25 ani) dect la cei
mai vrstnici [117, 118, 119]. Copii cu afeciuni sever distructive ale oldului pot fi
operai nainte de ncetarea creterii.
Oricum, vrsta optim este ntre 20 i 30 de ani, iar pacienii peste 40 de ani au
indicaie mai bun pentru protez [14] sau, dup indicaie, pentru osteotomie [113].
Atunci cnd facilitile pentru o chirurgie de vrf a oldului lipsesc, artrodeza poate
reprezenta o soluie just la orice vrst, preferabil tratamentului non-chirurgical.
Artrodeza nu este indicat n afeciuni poliarticulare, la pacieni cu dureri lombare
cronice preexistente, cu spondiloze sau canal ngust lombar i la cei cu mobilitate
limitat a oldului controlateral sau genunchiului ipsilateral. Genu varum sau valgum a
acestui genunchi nu reprezint totui contraindicaii absolute pentru artrodez, chiar
dac exist riscul accenturii diformitii dup artrodez i necesitatea coreciei prin
osteotomie [111, 112].
Artroplastia protetic de old 119
La prima vedere un old blocat prin artrodez este un old care nu permite nici o
micare ntre corp i membrul inferior. De aceea ideea este respins din start atunci
cnd pacienii aud pentru prima oar de ea. Pentru a modifica aceast impresie,
pacientului i se va explica clar mecanismele micrilor pelviene i ale funciilor oldului,
sau i se vor prezenta videocasete demonstrative cu pacieni care au suferit o artrodez
de old i care desfoar activiti zilnice normale [112].
Femeile accept cu mare dificultate acest tip de intervenie datorit unor argumente
de ordin estetic sau legat de relaiile sexuale i natere.
n propunerea artrodezei trebuie avute n vedere i o serie de argumente legate de
activitile zilnice ale pacientului ca i de obiceiurile sociale i religioase. n acest sens,
cei a cror munc necesit lungi perioade de stat pe scaun, aplecat sau n genunchi,
vor accepta cu greu artrodeza [120].
85. Duparc J.: Pathologic de Ia hanche de ladulte 2 (une selection des Confrences dEnseignement
de Ia SOFCOT) - Expansion Scientifique Publications, Paris, 1999;
86. Duparc J.: Chirurgie de Ia hanche de ladulte (une selection des Confrences dEnseignement de Ia
SOFCOT) - Expansion Scientifique Publications, Paris, 1994;
87. Floare Gh.: Unele opinii privind tratamentul osteonecrozei idiopatice a capului femural n Iegtur
cu 63 cazuri operate - Rev. Ortopedie i Traumatologie, Bucureti 1992, 24, 23-30;
88. Floare Gh., Botez P.: Diagnosticul i tratamentul necrozei aseptice idiopatice primitive de cap
femural - Consftuirea Naional ATOM, Piatra Neam, 16-18 iunie, 1994;
89. Floare Gh., Botez P., Popescu I.: Riscul artrozic in necroza aseptic de cap femural i implicaiile
terapeutice - Sesiunea USSM, Secia Recuperare, Medicin Fizic i Balneologie, 8 nov., 1989;
90. FIoare Gh., Botez P., Popescu L.: Experiena noastr n tratamentul chirurgical conservator aI
coxartrozei - Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. lai, 1992, 96, 1-2, 7, 7-10;
91. Gorun N.: Posibiliti i limite ale osteotomiei intertrohanteriene oblice de medializare n coxartroze
(100 cazuri operate) - Al Vlll-lea Congres Latin de Reumatologie, Bucure4ti, 21-24 sept, 1988, 207-208;
92. Gorun N.: Locul osteotomiei oblice de medializare in tratamentul coxartrozelor - Revista de
Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 1991, vol. I, nr. 1-2, 47-59;
93. Gorun N.: Experiena noastr n tratamentul coxartrozelor prin osteotomie oblic de medializare - A
IV-a Consftulre Naional ATOM, Galai, 29-31 mai 1997, 23-25;
94. Judet H., Judet J., Judet R., MBarek M.: Rsultats de Iostotomie de McMurray au-del de dix
ans - Rev. Chir. Orthop., 1989, 75 suppl. 1, 124-126;
95. Kempf I., Jagger C., Kempf J. F.: Losteotomie de retournement en arrire de Ia tte fmorale dans
la ncrose de Ia tte fmorale - Rev. Chir. Orthop.. Paris, 1984, 4, 271;
96. Gorun N., Petrec .: Posibiliti de tratament n coxartroza vrstnicilor - Comunicare Ia
Simpozionul National de Reumatologie, Piatra- Neam, 22-23 oct, 1993;
97. FIoare Gh., Botez P., Popescu L.: Eperiena noastr din ultimii 5 ani n tratamentul conservator aI
coxartrozei - Sesiunea USSM, Secia Chirurgie, 30 nov., 1989;
98. FIoare Gh., Botez P., Popescu L., Creu A.: Experiena noastr n tratamentul chirurgical
conservator al coxartrazei Consftuirea anual de reumatologie, lai, 26-27 mai 1989.
99. Gorun N., iiroi C., Vesei D. L, Voinea A.: Ortopedie i Traumatologie - Mica Enciclopedie - Ed.
tiinific i Enciclopedic, Bucurei, 1987, 277-279;
100. Picard J. J., Graglia D.: Considerations sur losteotomie selon McMurray dans Ia coxarthrose
Rev. Chir. Orthop., 1966, 52, 7, 691-609;
101. FIoare Gh.: Experiena noastr n diagnosticul i tratamentul osteonecrozelor idiopatice de cap
Femural - Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iai, 1990, 94, 2, 337-342;
102. Floare Gh., Botez P.: Diagnosticul i tratamentul actual al necrozei aseptice de cap femural -
Consftuirea Naional ATOM, GaIai, 29-31 mai, 1997;
103. Merle DAubign R., Postel M., Marabrand A.: ldiopatic necrosis of the femoral head in adults - J.
Bone Joint Surg., 1965, 47A, 612-633;
104. Botez P.: Nos options pour Ic choix dimplant dans Ia ncrose aseptique primitive de tte fmorale
stade Ill of IV - The 2th Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology combined with The 8th
International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), lai,
Romnia 20-22 oct 1999;
105. Kerboull M.: Losteotomte intertrochantenenne dans Ie traitement de Ia necrose idiopathique de Ia
tte fmorale - Rev. Chir. Orthop., Paris, 1973, 59, suppl I, 52;
106. Sugano N., Takaoka K., Ohzono K.: Rotational osteotomy for nontraumatic avascular necrosis of
the femoral head J. Bone Joint Surg., 1992,748,734-239;
107. Scher M. A., Jakim I.: lntertrochanteric osteotomy and autogenous bone drafting for avascular
necrosis of the femoral head - J. Bone Joint Surg., 1993, 754, 1119-1133;
108. Mont M. A., Fairbank A. C., Jinnah R. H.: Varus osteotomy for avascular necrosis of the femorai
head. Results of long+term follow-up - Annual Meeting of the AAOS, New Orleans, - LA, 26-febr-
1994;
109. Floare Gh., Botez P., Popescu L.: Experiena noastr n tratamentul chirurgical aI fracturilor de col
femural - Consftuirea Anual SOROT, Craiova, 16-18 mai, 1991;
110. Floare GH., Botez P., Popescu L., Petcu I, Creu A., Corcaci R.: Orientri noi n tratamentul
fracturilor transcervicaie recente ale femuruiui - Sesiune tiinific a cadrelor didactice a UMF lai,
lai, 7 dec., 1991;
111. Cabanela M. E.: Arthrodesis of the hip in Operative Orthopaedics (Ed. Chapman M. W.), 2nd Ed.
Lippincott-Raven, 1993, 1937-1940;
112. Callaghan J. J., McBeath A. A.: Arthrodesis in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A.,
Rubash E. H.) - Ed. Lippincott-Raven, New York, S.U.A., 1998, vol.1, 749-760;
124 Paul Botez
113. Solomon L.: Arthrodesis - is there stil an indication? in Hip Surgery (Materials and Developments)
Ed. by Sedel L. and Cabanela M. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998, 393-398;
114. Neumann L., Freund K. G., Serenson K. H.: Long-term results of Charnley total hip replacement -
J. Bone Joint Surg., 1994, 768, 245-251;
115. Schutte K. R., Callaghan J. J., Scott S. K.: The outcome of Charnley total hip arthroplasty with
cement after a minimum twenty-year follow-up - J. Bone Joint Surg., 1993, 75A, 961-975;
116. Joshi A. B., Porter M. L., Trail I. A.: Long-term results of Charnley low-friction arthroplasty in young
patients - J. Bone Joint Surg., 1993, 758, 616-623;
117. Liechti R.: Hip Arthrodesis and Associated Problems - Ed. Springer-Verlag, 1978;
118. Sponseller P. D., McBeath A. A., Perpich M.: Hip arthrodesis in young patients - J. Bone Joint
Surg., 1984, 66A, 853-859;
119. Fiddian N. J., Packer N. P., Kavanagh T. G.: Arthrodesis of the hip in adolescents and young
adults: a long-term functional review - J. Bone Joint Surg., 1985, 678, 497-498;
120. Weber F. A., Solomon L., Versvelct G.: Conversion of fused hips to low-friction arthroplasty - J.
Bone Joint Surg., 1973, 608, 293;
121. Garvin K. L., Pellicci P. M., Windsor R. E.: Controlateral total hip arthroplasty or ipsilateral total
knee arthroplasty in patients who have a long-standing fusion of the hip - J. Bone Joint Surg., 1989,
71A, 1355-1362;
122. Perugia L., Santori F. S., Marcini A.: Conversion of the arthrodesed hip to a total hip arthroplasty.
Indications and limitations - ItaI. J. Orthop. Traumatol., 1992, 18, 145-153;
123. Brewster R. C., Coventry M. B., Johnson E. W.: Conversion of the arthrodesed hip to a total hip
arthroplasty J. Bone Joint Surg., 1975, 57A, 27-30;
124. Hardinge K., Wiliams D., Etienne A.: Conversion of fused hips to low-friction arthroplasty - J. Bone
Joint Surg., 1978, 608, 143;
Artroplastia protetic de old 125
1.1. Istoric
Trebuie eliminate durerile iradiate, n particular, n cazul oldului durerea iradiat de
la nivelul coloanei lombare.
Durerea articular care apare la anumite activiti comparativ cu durerile care se
menin n mod continuu reprezint un factor important, durerea constant sugernd o
infecie cronic.
Durerea de la nivelul oldului sau genunchiului, care apare la primii pai i se
amelioreaz ulterior, este determinat, probabil, de decimentarea protezei.
1.3. Imagistic
2. Decimentarea aseptic
Figura 94
Modaliti de fixare os-implant prin intermediul
cimentului acrilic:
a angrenare (interdigitaie cu iregulariti
mari ntre ciment i os)``
b osteointegrare (penetraie intim a
cimentului printre trabeculele endosteale)
128 Paul Botez
Osteoformarea depinde de necesitile biomecanice i de importana golului restant.
Cnd procesul reparator este complet se formeaz un pat permanent al implantului.
Interfaa os-implant este constituit din os vital n contact direct cu implantul i mduva
osoas roie sau galben cu membrane fine de esut conjunctiv i celule gigante.
Aceste structuri tisulare sunt, n general, aceleai att n cazul implanturilor cimentate
ct i a celor necimentate, dar celulele gigante multinucleate sunt prezente mai
abundent n jurul cimentului i sunt relativ absente n jurul implanturilor necimentate[14].
n condiii optime implanturile sunt bine tolerate biologic, demonstrnd c sunt ferm
legate de os. esutul osos de susinere a implantului este ns supus permanent
procesului de remaniere fiziologic la fel ca i celelalte oase ale scheletului.
Acest proces de remaniere se realizeaz printr-un aa numit mecanism cuplat de
reglare a activitii osteoblastice i osteoclastice care induce osteoformarea i resorbia
osoas.
La osul matur nici osteoformarea nici resorbia nu se produc separat dar
preponderena unuia sau altuia dintre fenomene antreneaz creterea sau descreterea
capitalului osos.
Decimentarea la interfaa implant-os rezult din pierderea ancorajului osos, n
principal datorit unui fenomen de resorbie osoas patologic cunoscut sub numele
de osteoliz [15]. Ea poate fi difuz, pe toat ntinderea interfeei sau, localizat, pe
zone circumscrise.
Osteoliza poate avea multe cauze dar procesul este ntotdeauna legat de
proliferarea esutului de granulaie. Aceast proliferare este determinat n principal de:
instabilitatea mecanic, reacia de corp strin la uzur, degradarea sau coroziunea
materialelor implantului [13]:
- instabilitatea mecanic determin afectarea direct a interfeei implant-os.
Membranele esuturilor conjunctive i structurile medulare adiacente sunt distruse, se
produc fracturi ale trabeculilor osoase care genereaz hematoame. Procesul de
remaniere ncepe cu proliferarea esutului de granulaie care n final nlocuiete fibros
esuturile afectate. Toate acestea tind s destabilizeze sistemul i s suprancarce
ancorajele osoase. Design-ul componentelor i proprietile biomaterialelor constituie,
de asemenea, factori importani n distribuia stressului la nivelul interfeelor [16];
- uzura, degradarea i coroziunea materialelor implantului apar de ndat ce
suprafeele articulare se mic una pe alta. Ambele componente sunt subiectul
procesului de uzur. cu eliberare consecutiv de microparticule [16]. Acest mecanism
de uzur, prezent la nivelul suprafeelor, include procese abrazive, adezive, i ntr-o mai
mic msur, de oboseal. n plus, un al treilea element intercalat va spori uzura, mai
ales cnd sunt prinse n el suprafee mobile.
De ndat ce suprafeele articulare se deplaseaz una pe cealalt, ambele
componente devin subiect al uzurii prin coroziune de fretaj cu eliberare de resturi
microparticulate (debris-uri). Acest efect poate fi ncetinit i minimalizat dar nu poate fi
evitat n totalitate.
Micromicrile nedorite la nivelul implant-os produc, de asemenea, resturi de uzur,
proces accelerat prin abraziunea i coroziunea materialului de implant. Indiferent de
natura particulelor de uzur, produii de degradare i coroziune se acumuleaz, iniiind
o reacie de corp strin n esuturile adiacente. Producerea continu a particulelor de
uzur antreneaz un aport constant de fagocite menite s nglobeze aceste particule.
Fagocitele se acumuleaz i formeaz granuloame cu fibroz asociat. Ulterior, esutul
de granulaie invadeaz mduva osoas i interfaa os-implant, iar reacia
granulomatoas induce resorbie osoas.
Artroplastia protetic de old 129
Figura 95
Modelare 3D prin calul cu elemente
finite:
a femur; b implant;
c sistem os-implant
Figura 96
Caracteristicile cotilului normal
Figura 97 Figura 98
Defect acetabular tip 1
Defect acetabular tip 1 aspect radiografic pre i postoperator
132 Paul Botez
Defect acetabular tip 2 (A, B, C)
n acest caz cotilul este deformat, secundar lizei osoase a peretelui anterior i
posterior, dar coloanele anterioar i posterioar sunt intacte i stocul osos spongios
este deficitar. n funcie de localizarea se descriu trei tipuri ale defectului acetabular: 2A,
2B, 2C (fig. 99) [35, 36].
2A 2B 2C
Figura 99
Defect acetabular tip 2
Figura 100
Defect acetabular tip 2: prima opiune
chirurgical - aspect radiografic pre i
post operator
Figura 101
Defect acetabular tip 2: a doua opiune chirurgical aspect radiografic pre i post operator
Figura 102
Defect acetabular tip 3
3A 3B
Opiunea chirurgical n acest caz const n: reconstrucia cotilului cu o allogref
masiv (banc de os) sau/i substitut osos, urmat de inseria unui inel de ranfort i
susinere n care se cimenteaz un cotil de polietilen protejat de un grilaj al fundului
cotilului (fig. 103) [46].
Figura 103
Defect acetabular tip 3:
opiune chirurgical
aspect radiografic
pre i post operator
134 Paul Botez
Figura 104
Caracteristicile femurului normal
Figura 105
Defect femural tip 1
Figura 106
Defect femural tip 1 aspect radiografic pre i postoperator
2A 2B 2C
Figura 107
Defect femural tip2
Figura 108
Defect femural tip 2 aspect radiografic pre i postoperator
Figura 109
Defect femural tip 3
Figura 110
Defect femural tip 3 aspect radiografic
pre i postoperator
Pentru viitor soluiile pentru rezolvarea dificilelor probleme legate de revizie pot veni
din [44, 45]:
1. perfecionarea diagnosticului clinic preoperator prin unificarea i standardizarea
clasificrilor existente i a terminologiei folosite;
2. perfecionarea diagnosticului paraclinic prin analiza rentgen fotogramometric,
osteodensitometrie sau noi incidene radiologice;
3. perfecionarea tehnicilor de implantare i/sau cimentare.
138 Paul Botez
3. Decimentarea septic
Infectarea protezei de old reprezint o problem din ce n ce mai actual, n
condiiile creterii spectaculoase a numrului de implantri pretutindeni n lume. Dac
inem cont c n ri ca Frana sau S.U.A. se implanteaz anual aproximativ 85000-
100000 de proteze de old, i procentul admis de infecie postoperatorie n toate
staticticile de specialitate este de minimum 1%, se nelege de ce problema eecului
septic al protezei de old devine una foarte serioas [56].
Practic trebuie s admitem c, statistic, anual, 850-1000 de pacieni crora li s-a
implantat o protez de old vor suferi o chirurgie de revizie pentru eec septic, cu
rezultat adesea modest pe plan funcional sau soldat cu un eec definitiv al
artroplastiei.
Dificultile ridicate de infectarea unei proteze de old in de numeroi factori [56]:
1. este o patologie cu care chirurgul se confrunt rar i n care are, de regul, o
experien modest;
2. este o patologie penibil pentru chirurg i pacient, existnd ntotdeauna
suspiciunea unei greeli de asepsie intraoperatorie care culpabilizeaz echipa
operatorie;
3. este o patologie multidisciplinar, care ine, evident, n primul rnd de chirurgul
ortoped dar i de anestezist-reanimator, internist i bacteriolog;
4. atunci cnd diagnosticul este pus, este foarte dificil pentru chirurg de a avea o
atitudine terapeutic coerent, logic i eficient. Trebuie ales ntre diversele tehnici
propuse (simplu lavaj, revizie, ntr-un timp sau n doi timpi, ablaie definitiv a protezei,
rezecie sau coaptare), fr a avea certitudinea c a fost aleas cea mai bun soluie;
5. este o chirurgie din ce n ce mai dificil pentru cauze de ordin mecanic i
bacteriologic, deoarece rezultatul funcional este adesea dramatic iar germenii ntlnii
sunt adesea multirezisteni.
Stabilirea acestui diagnostic se face trecnd prin dou etape: afirmarea infeciei i
identificarea germenului responsabil.
a) Clinic
Drerea este un semn major i frecvent al infectrii protezei. Examenul local poate
evidenia uneori semne de inflamaie (congestie, cldur local, mpstare), iar fistula
certific existena unei colecii care vine din profunzime.
Semnele generale sunt adesea absente sau puin specifice: stare subfebril
prelungit sau croete febrile nsoite sau nu de frison nocturn.
b) Biologic
Nici unul din parametrii biologici nu este specific infeciei, ei fiind doar martorii
sindromului inflamator [57].
Leucocitoza este evocatoare pentru infecie, dar n formele cronice ea poate fi
normal.
Artroplastia protetic de old 139
Puncia - este un gest diagnostic major [62], executat n condiii de asepsie maxim,
folosind un ac gros sau trocar, sub anastezie local. Acul trebuie s ajung intraarticular
i n contact cu colul femural protetic. Lichidul extras va fi trimis cu rapiditate
laboratorului care, prevenit, va iniia de urgen punerea sa n cultur. Pentru
majoritatea autorilor puncia sau puncia-biopsie au o specificitate de 92-100% [63] i o
sensibilitate de 31-68% [64].
Prelevrile peroperatorii - sunt fundamentale i au cea mai mare fiabilitate. Ele
trebuie fcute sistematic n momentul interveniei pentru revizie i pot pune, adesea, n
eviden o flor mai complex, plurimicrobian. n caz de rezultat negativ persistent,
atunci cnd exist suspiciunea preoperatorie de sepsis, se recomand prelevarea
bacteriologic fr antibiotice n momentul scoaterii protezei. Materialele cele mai bune
pentru a fi trimise la laborator sunt: lichidul periprotetic i fungozitile de la interfaa os-
ciment sau protez-ciment, dar, i un urub rupt, un capt metalic, etc. pot fi trimise
spre nsmnare. Prelevarea trebuie fcut att pe versantul femural ct i pe cel
cotiloidian i consemnat ca atare n momentul trimiterii.
Prelevrile tisulare pentru examenul histologic - sunt recomandate de numeroi
autori [65], n special pentru studiul histologic al capsulei articulare protetice.
Diagnosticul de infecie este pus pe prezena de numeroase polinucleare alterate, dar
histologia nu evideniaz germenul.
Culturile lichidului de pe tuburile de aspiraie Redon - sunt obligatorii dup
intervenia de revizie. Ele trebuie s fie absolut sterile, iar dac se evideniaz prezena
germenului iniial sau a altor germeni exist risc de eec al reimplantrii.
Este o form clinic foarte rar ntlnit n prezent. Pacientul este febril, iar local
plaga este congestiv i mpstat. Se impun obligatoriu hemoculturi i prelevare
local, fie prin puncie n profunzime pn la focar, fie prelevare a scurgerii purulente
printre buzele plgii.
Se impune intervenia de urgen pentru evacuarea hematomului postoperator, sub
antibioterapie condus de rezultatul prelevrii.
..
a b c d e f g h
Figura 111
Etapele tehnice secveniale ale ablaiei protezei infectate
Figura 112
Opiuni chirurgicale n revizia piesei femurale
Cauze medicale
Sunt cele legate n primul rnd de interpretarea bacteriologic incorect: culturi fals
negative, culturi fals pozitive cu germeni contaminani, ignorarea infectrii cu germeni
asociai, etc.
Alteori, este vorba de o greeal de administrare a tratamentului medical, prin
utilizarea unui antibiotic necorespunztor sau incompatibil (alergie), sau de un teren
medical tarat care nu permite antibioterapia prelungit, n doze mari precum i o nou
intervenie chirurgical [78].
Cauze chirurgicale
Sunt datorate n principal unei greeli de indicaie terapeutic.
Lavajul plus sinovectomia, limitat ca indicaie la infecii acute foarte recente, dar
practicat n stadiul de infecie cronic, cnd trebuie excizat interfaa protez-os,
reprezint un exemplu tipic de indicaie greit. De asemenea nlocuirea numai a uneia
dintre componente poate fi o alt cauz frecvent de eec [56, 60, 70].
Cauze mixte
Apar atunci cnd, dup reintervenie se produce o schimbare de germen. Aceast
schimbare poate fi pus pe seama unei interpretri bacterilogice iniiale incomplet,
cnd un germene neidentificat se evideniaz ulterior sau, prin inocularea, n momentul
reinterveniei de revizie, a unui nou germen [56, 70].
Aceste eventualiti pot fi, n parte, evitate prin msuri de urmrire riguroas a
prelevatelor din tuburile de aspiraie Redon i prin scoaterea bolnavului din mediul
septic ntre primul i al doilea timp al interveniei de revizie.
Artroplastia protetic de old 147
27. Weinans H., Huiskes R., Grootenboer H. J.: Effects of fit and bonding characteristics of femoral
stems on adaptive bone remodeling J. Biomech., 1994, 116, 393-400;
28. Hampton S. J., Andriacchi T. P., Galante J. 0.: Three dimensional stress analysis of the femoral
stem of a total hip prosthesis J. Bomech. 1980, 13, 443-448;
29. Rohlmann A., Cheal E. J., Hayes W. C., Bergmann G.: A non linear finite element analysis at
interface conditions in porous coated hip endoprotheses J. Biomech, 1988, 21, 605-611;
30. Harrigan T. P., Harris W. H.: A three dimensional non - linear finite element study of the effect of cement
- prosthesis debonding in cemented femoral total hip components J. Biomech., 1991, 24, 1047-1058;
31. Huiskes R.: The various stress patterns of press - fit, ingrown, and cemented femoral stems Clin.
Orthop., 1990, 261, 27-38;
32. Rubin P. J., Rakotomanana L. R., Leyvraz P. F., Zysset P. K., Curnier A., Heegard J.H.:
Frictional interface micromotions and anisotropic stress distributions in a femoral total hip component J.
Biomech, 1993, 26, 725-739;
33. Ramaniraka N.A., Leyvraz P. F., Rakotomanana L. R., Rubin P. J., Zysset P. K.: Micromotions at
the bone - stem interface during a gait cycle after cementless total hip replacement: influence of the stem
design and loading level - Hip International, 1996, 6, 51-58;
34. Ramaniraka N. A., Rakotomanana L. R., Leyvraz P. F.: The fixation of cemented femoral
component: Effects of the stem stiffness, cemented thickness and cement - bone rugosity J. Bone
Joint Surg. (Br), 2000, 82, 297-303;
35. Paprosky G. W., Lawrence J., Cameron H.: Femoral defect classification - CIin. AppIic. Orthop.
Rev., 1996, 19 (suppl. 9), 9-15;
36. Paprosky G. W.: Classification des defects osseux - Maitrise Ortopdique, 28, 1993, 12-14;
37. Gruen T. A., McNeice G. M., Amstutz H. C.: Modes of failure of cemented stem-type femoral
components: a radiographic analysis of loosening - CIin. Orthop., 1979, 141, 17-29
38. Engh C. A., Massin P., Suthers K. E.: Roentgenographic assesment of the biologic fixation of
porous surfaced femoral components - Clln. Orthop., 1990, 257, 107-128;
39. Vives P., Deslestang M., Pallot R., Cazeneuve J. P.: Le descellement aseptique. Definitions -
classifications dans Descellement aseptique des prothses totales de hanche. Symposium - Rev.
Chir. Orthop., 1989, 75 (suppl. I) 29-31;
40. Do Lee J. G., Charnley 3.: Radiological demarcation of cemented sockets in total hip replacement -
Clin. Orthop., 1976, 121, 20-28;
41. Sutherland C. J.: Radiographic evaluation of acetabular bone stock in failed total hip arthroplasty -
J. Arthroplasty, 1988, 3, 73-79;
42. Amstutz H. C., Ma S. N., Jinnah R. H., Mai L.: Revision of aseptique loose total hip arthroplasties -
Clin. Orthop., 1982, 170, 21-23;
43. Wroblewski B. M.: Revision Surgery in Total Hip Arthroplasty - Ed. Springer-Verlag, London,
1990; 236;
44. Botez P., Robert Ch.: Difficulties in the hip prosthesis revision after the aseptic cement loosening -
The 7th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology, Bucharest Romania,
1-3 oct., 1997;
45. Botez P., Robert Ch.: DificuIti n evaluarea preoperaturie a leziunilor osoase din decimentarea
aseptic a protezelor totale de old - Rev. Ortop. Traumat. - ASORIS, 2000, 2, 26-30;
46. Olivier H.: Traitement des dtriorations cotyloidiennes aseptiques des prothses totales de hanche
(Conference dEnseignement) en Cahiers dEnseignement do Ia SOFCOT, Expansion Scientifique
Publications, Paris, 1995, 23-34;
47. Bremand J. J., Sainte Rose G.: Reprise de protheses totales do hanche cimentees Lyon Chir.,
1989, 85, 33-37;
48. Vives P.: Descellement aseptique des prothses totales de hanche repris par prothese cimentes.
Symposium - Rev. Chir. Orthop.. 1989, 75 (suppl. I), 23;
49. Morrey B. F., Kavanagh B. F.: Complications with revision of the femoral component of total hip
arthroplasty. Comparison between cemented and uncemented techniques - J. Arthroplasty, 1992, 7, 71-79;
50. Vives P., Woestland P., Jarde O., Obry C.: Prothse de reprise fmorale dans Descellement
aseptique des prothses totales de hanche repuis par prothese cimentes. Symposium - Rev.
Chir. Orthop., 1989, 75, (suppI. I), 55-59;
51. Bousquet G., Argeson C., Godeneche J. L., Cisterne J. L. : Reprises aprs descellement
aseptique des arthroplasties totales de hanche cimentes par a prothse sans ciment de Bousquet -
Rev. Chir. Orthop., 1986, 72 (suppl.), 70-72;
52. Huten D., Duparc J.: Les reconstructions fmorales par prothses sans ciment et greffe osseuse
non massive - Rev. Chir Orthop., 1989, 75, (suppl. I), 57-68;
53. Vives P., Merti P., Marczuk Y., Tran Van F.: Posibilites dune tige verrouillee dans le descellements
femoraux - Rev. Chir. Orthop., 1997, 83, suppl. ll, 51;
150 Paul Botez
54. Kavanagh B. F., llsrup D. M., Fitzgerald R. H. Jr.: Revision total hip arthroplasty J. Bone Joint
Surg., 1985, 67A, 517-525;
55. Gie G. A., Linder L., Ling R. S., Simon J. P., Slooff T. J., Timperley A. J.: Impacted cancellous
allografts and cement for revision total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 14-20;
56. Lortat-Jacob A.: Prothses de hanche infectes dans Pathologie de Ia Hanche de lAdulte - 2,
(Confrence dEnseignement) - Cahiers dEnseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique
Publications, Paris, 1999, 153-174 ;
57. Cuckler J. M.. Star A. M., Alavi A., Noto R. B.: Diagnosis and treatment of the infected total joint
arthroplasty - Orthop. Clin. North Am.. 1991, 22, 3, 523-530;
58. Jenny G., Schaub J. M., Ferard G., Metais P., Kempf l.: lnteret du dosage de Ia CRP dans
linfection osto-articulaire - Rev. Cihr. Orthop.. 1986, 72, 197-201;
59. Gouin F., Madezo P., Bridgi B., Pham C., Huguet D., Passuti N., Bainvel J. V.: Intert de Ia
scintiqraphie aux polynuclaires marques dans le diaqnostique des prothses de hanche infectes - Rev.
Chir. Orthop., 1996, 87, suppl. Il, 88;
60. Postel M.: Infection des prothses totales de hanche Joumes de Cochin, Paris, mars 1991;
61. Vielpeau C.: Sauvetage des protheses totales de hanche infectees (Conferences dEnseignement) -
Cahier d Enseignement de Ia SOFCOT, ed. Expansion Scientifique,1986, 161-184 ;
62. Barrack R. L.. Harris W. H.: The value of aspiration of the hip joint before revision total hip
arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1993, 75A, 1, 66-76;
63. Lachiewiecz P. F., Rogers G. C., Thomason H. C.: Aspiration of the hip joint before revision total
hip arthroplasty. Clinical and laboratory factors influencing attainment of a positive culture J. Bone
Joint Surg., 1996, 78A, 5, 749-754;
64. Piriou Ph., Garreau de Loubresse C., Wattincourt L., Judet T.: Valeur diagnostique de la
ponction simple et de Ia biopsie true-cut lors du bilan bactriologique pour infection osto-articulaire.
Etude prospective sur 54 cas - Rev. Chir. Orthop., 1997, 8, suppl. II 20-21;
65. Feldman D. S., Lonner J. H., Desaix P., Zuckerman J. D.: The role of intra-operative frozen
sections in revision total joint arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1995, 77A, 12, 1807-1813;
66. Espehaug B., Engesaeter L. B., Vollset S. E., Havelin L. I., Langeland N.: Antibiotic prophylaxis
in total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg,.1997, 79B, 590-595;
67. Tsukayama D. T., Estrada R., Gustilo R. B.: Infection after total hip arthroplasty. A study of the
traitment of the hundred and six infections - J. Bone Joint Surg., 1996, 78A, 4, 512-523;
68. Colyer R. A., Capello W. N.: Surgical treatment of the infected hip implant. Two stage reimplatation
with a one month interval - CIin. Orthop., 1994, 298, 75-79;
69. Oxborrow N. J., Stamer J., Andrews M., Stone M. H.: New uses for gentamycin impregnated
polymethyl methacrylate spacers in two stage revision hip arthroplsaty - J. Arthroplasty, 1997, 12, 6,
709-710;
70. Buchholtz H. W., Elson R. A., Engelbrecht E., Lodenkamper H., Ottger J., Siegel A.:
Management of deep infection of total hip arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1981, 63B, 342-353;
71. Lieberman J. R., Callaway G. H., Salvati E. A., Pellici P. M., Brause B. D.: Traitment of the
infected total hip arthroplasty with a two-stage reimplantation protocol - Clin Orthop., 1994, 301, 205-212
72. Migaud H., Chantelot C., Besson A., Gougeon F., Dubois H. H., Duquennoy A.: Prothse
temporaire en ciment impreqne dantibiotiques au cours des arthroplasties en deux temps sur hanche
infecte - Rev. Chir. Orthop., 1997, 83, 466-468;
73. Younger A. S., Duncan C. P., Masri B. A., McGraw R. W.: The outcome of two-stage arthroplasty
using a custom-made interval spacer to treate the infected hip - J. Arthroplasty, 1997, 12, 6, 615-623;
74. Alexeef M., Mohamed N., Morsi E., Garbuz D., Gross A.: Structural allograft in two-stage revision
for failed septic arthroplasty - J. Bone Joint Surg., 1996, 78B, 2, 213-216;
75. Jun-Wen Wang, Chin-En Chen: Reimplantation of infected hip arthroplasties using bone allografts -
Clin. Orthop., 1997, 335, 202-210;
76. Botez P.: Opiuni terapeutice n decimentarea aseptic a protezei totale de old - Conferina
Naional a Societii Romne de Ortopedie i Traumatologie (S.O.R.O.T.) Trgu Mure,
Romnia, 27-29 sept. 2000;
77. Lortat-Jacob A.: Technique de prescription des antibiotiques en chirurgie orthopedique dans
Techniques Chirurgicales dans Orthopedie-Traumatoloqie - Ed. Encycl. Med. Chir., 44-088, 1997;
78. Goulet J. A., Pellici P. M., Brause B. D, Salvati E. M.: Prolonged suppression of infection in total
hip arthroplasty - J. Arthroplasty 1988, 3, 2, 109-116;
79. Lortat-Jacob A., Dinh A.: Arthrodese et resection do hanche dans Techniques Chirurgicales
dans Orthopedie-Traumatologie - Ed. Encycl. Med. Chir., 44-670, 1994;
80. Petty W., Goldsmith S.: Resection arthroplasty following infected total hip arthroplasty J. Bone
Joint Surg., 1980, 62A, 889-893;
Artroplastia protetic de old 151
Principiile care stau la baza unei cotaii a rezultatelor protezei de old, indiferent de
particularitile fiecreia pot fi rezumate astfel [1]:
- cotaiile sunt indispensabile pentru evaluarea rezultatului unei proteze de old;
- ele trebuie s reflecte cu maximum de precizie rezultatele clinice ale interveniei;
- ele trebuie s se sprijine pe un chestionar clar, precis, pe nelesul pacientului i
care s nu preteze la confuzii;
- ele trebuie s fie ct mai obiective posibil, dar fr ntrebri cu orientare precis;
- ele trebuie s fie realizabile ntr-un interval de timp scurt, pe parcursul unei
consultaii obinuite;
- ele trebuie s in cont de vrst, activitate postoperatorie, stare general i
eventuale alte handicapuri;
- ele trebuie s fie compatibile i cu posibilitatea de a evalua rezultatele tuturor
pacienilor operai, mai ales cnd este vorba de rezultate la mediu i lung interval,
integrnd n rezultatele pacienilor urmrii pe cei pierdui din vedere sau decedai
(curb actuarial de supravieuire);
- n sfrit, ele trebuie s in cont obligatoriu de rezultatele i evalurile
radiologice.
Numeroi autori au ncercat de-a lungul timpului s precizeze care sunt principalii
parametri i care este ierarhizarea acestora n evaluarea rezultatelor clinice dup
proteza de old.
152 Paul Botez
1.2.1. Durerea
Ea pare s fie pentru toi autorii cel mai important parametru, att n preoperator
(principalul motiv pentru care pacientul dorete s se opereze), ct i postoperator.
Principala problem este de a ti cum poate fi apreciat acest parametru, deoarece
maniera de a pune ntrebarea i chiar coninutul propriu-zis al ntrebrii, pot influena
rspunsul pacientului. Pe de alt parte, aprecierea durerii de ctre pacient conine o
mare doz de subiectivitate.
Clasificrile internaionale unanim acceptate (PMA [2], Harris [3], AAOS, Hip Society
i SICOT [4]), evideniaz clar maniera de apreciere a acestui important parametru n
principalele cotaii utilizate curent.
Cea mai simpl este cea a lui Harris (anexe), care nu coreleaz durerea cu
activitatea pacientului, folosind simplu termenii de: de loc, uoar, moderat, etc.
Majoritatea cotaiilor (PMA, AAOS, SICOT, Hip Society (anexe)), stabilesc ns o
corelaie ntre durere i importana activitii care declaneaz durerea, lucru care pare
a corespunde mai bine rezultatului funcional.
1.2.2. Funcia
Reprezint al doilea parametru important, cu meniunea c anumite cotaii iau n
calcul obligatoriu acest criteriu n evaluarea parametrului durere. El are ca jaloane
principale urmtoarele criterii: perimetru de mers, chioptarea, utilizarea sau nu a unui
ajutor pentru mers (baston, crje, cadru), maniera de a urca scrile, de a-i pune
ciorapii i de a se ncla, posibilitatea de a se aeza i de a se ridica de pe un scaun,
de a utiliza transportul n comun, de a conduce un autoturism, de a intra i iei dintr-o
cad de baie, de a practica sau nu o activitate fizic recreativ (pe care bolnavul o
putea practica nainte de instalarea handicapului la old) i n fine, la pacieni n
perioad de activitate sexual, aprecierea jenei induse de boal.
n evaluarea funcional trebuie inut cont ct din handicap se datoreaz oldului
afectat i ct altor cauze. n acest sens, pacienii trebuie obligatoriu clasai n cele trei
grupe ale lui Charnley [5]:
A: pacient cu handicap la un singur old;
B: pacient cu handicap la ambele olduri;
C: alt handicap motor.
Totui, acest clasament nu pare a fi suficient deoarece rezultatul trebuie n egal
msur corelat cu activitatea postoperatorie a pacientului, mai mult dect cu vrsta sa. De
aceea, aprecierea nivelului de activitate reprezint un criteriu mult mai obiectiv n evaluarea
funcional postoperatorie a oldului. Aceste criterii sunt n principiu urmtoarele: munc
grea, activitate sedentar la domiciliu, pensionar activ (mers peste 1km pe zi), pensionar
sedentar (mers sub 1km pe zi), imobilizat la domiciliu (pat, fotoliu) [1].
n evaluarea funcional trebuie inut cont de un alt criteriu: dac pacientul i poate
efectua activitile curente n totalitate sau cu anumite restricii, conform unei cotaii de
la 0 la 100. Acest lucru permite compararea strii pre i postoperatorii i posibilitatea
urmririi evoluiei tipului de activitate desfurat. El reprezint totodat un criteriu de
evaluare privind rezultatele la intervale lungi de timp, bolnavul neavnd, n mod evident,
aceleai activiti la 50 sau la 80 de ani.
Artroplastia protetic de old 153
1.2.3. Mobilitatea
Reprezint un alt parametru important care trebuie luat n discuie. Mai multe studii
recente (Bryant [6]) confirm c amplitudinea flexiei este perfect corelat cu
amplitudinea altor micri ale articulaiei oldului. De aceea amplitudinea de flexie
reprezint un criteriu suficient de reprezentativ de evaluare a mobilitii oldului. n plus,
existena unei atitudini vicioase poate duce la diminuarea scorului mobilitate, lucru
foarte evident n cotaia PMA.
Aceti trei parametri de evaluare (durere, funcie, mobilitate), sunt cei mai folosii n
toate cotaiile acceptate i utilizate curent. Ei dau, pentru majoritatea cotaiilor i
autorilor, o evaluare suficient de real i obiectiv a oldului protezat.
(pentru unii doar mersul este suficient ca parametru de apreciere). Rezultatul global
final trebuie s in imperativ cont de nivelul atins de fiecare parametru n parte [1].
Pe de alt parte, n aprecierea final global, pacienii trebuie grupai pe nivel de
activitate i trane de vrst i inut cont de existena unui handicap motor, altul dect
cel al oldului de operat.
Avizul pacientului este indispensabil, obinut prin una sau mai multe scale de
evaluare analogic, aprecierea ICV-ului nefiind un parametru indispensabil.
Figura 113
Clasificarea Gruen pentru femur
Fiecare din aceste zone este inspectat pentru evidenierea fracturii cimentului sau
radiotransparenei la nivelul interfeelor ciment-implant, ciment-os.
De Lee i Charnley [12] au descris o metod de evaluare radiologic a evoluiei spre
decimentare a cupelor de polietilen cimentate folosind trei zone radiologice descrise i
patru grade de afectare progresiv. Zona 1 corespunde unei linii verticale dus prin
centrul cotilului. Zona 3 se gsete sub o linie orizontal prin centrul cotilului iar zona 2
se afl ntre zonele 1 i 3. ntinderea oricrei zone radiotransparente din jurul cimentului
este msurat, fr corecie de mrime, ca fiind < 0,5mm, < 1mm, < 1,5mm i > 1,5mm.
Dimensiunea maxim este nregistrat pentru fiecare zon apreciindu-se astfel
potenialul de decimentare maxim n acea zon. Radiografiile pot evalua de asemenea
derapajul sau protruzia cupei (fig. 114).
Urmrirea n timp a protezei implantate trebuie s in ntotdeauna cont c nu exist
un paralelism absolut ntre rezultatul clinic i aspectul radiologic. Dac dorim s
comparm rezultatele diferitelor tipuri de proteze ale oldului i a diferitelor tehnici
chirurgicale atunci este obligatoriu de studiat rezultatele radiologice, ndeosebi pe
termen mediu i lung. Aceasta, innd cont de faptul c n statistica personal a
fiecreia, atunci cnd ea este semnificativ, exist ntotdeauna un numr de rezultate
clinice bune n contrast cu aspectul radiologic care arat decimentarea uneia dintre
componente sau, chiar, a ambelor. n acelai timp trebuie menionat faptul c maniera
n care pacienii suport un defect de fixare a implantului este foarte variabil de la un
caz la altul i depinde n mare msur de nivelul activitii curente.
Anumite scoruri de evaluare global a rezultatelor artroplastiei integreaz rezultatele
radiologice n rezultatul final, atribuindu-le un anumit numr de puncte care se adaug
punctelor obinute prin evaluarea clinic. Aceast manier de evaluare nu este cea mai
satisfctoare deoarece nu face o difereniere clar ntre un pacient cu un bun rezultat
clinic, dar cu suspiciune radiologic de decimentare i un pacient cu un rezultat
radiologic perfect, dar care se plnge de oldul operat.
Artroplastia protetic de old 157
Figura 114
Clasificarea De Lee i Charnley pentru cotil
Ceea ce trebuie cutat pe documentele radiologice sunt civa parametri care pot
orienta prezentul i, mai ales, viitorul protezei. n principal aceste elemente de studiu
sunt: calitatea fixrii pieselor protetice, starea implantului (uzur, deformaie, fractur,
etc.) i remodelajul osos n jurul protezei [1]. Studiul strii materialelor implantului i a
remodelajului osos periprotetic se realizeaz dup aceleai criterii, indiferent dac
proteza este cimentat sau nu: studiul implantului se concentreaz pe deformaii i
uzurile pieselor protetice, iar cel al remodelajului osos pe atrofia sau hipertrofia osului,
ndeosebi la nivelul femurului, fapt ce traduce o modificare a transmisiei tensiunilor la
acest nivel. n schimb, calitatea fixrii protezei se apreciaz difereniat, dup criterii
complet diferite atunci cnd este vorba de o protez cimentat sau necimentat.
Pentru proteza cimentat, criteriile de ev4luare radiologic prezentate anterior
(Gruen, Charnley, Brooker), recunoscute pe plan mondial, sunt cele care au stat i la
baza evalurilor noastre.
Criteriile de fixare, unanim admise pentru proteza cimentat, care au stat i la baza
alctuirii formularului nostru IIC, sunt:
- lisereul clar ntre os i ciment i ciment i protez (mai frecvent la femur) nu
este vizibil dect dac cimentul este radioopac i calitatea radiografiilor este bun.
ntinderea i mrimea acestui lisereu trebuie ntotdeauna notat i evaluat n raport cu
criteriile de evaluare radiologic De Lee i Charnley [12] pentru cotil i Gruen i Amstutz
[11] pentru femur. Ca principiu, se poate admite c, un lisereu care se ntinde i crete
progresiv n grosime este un factor de prognostic nefavorabil. Pentru muli autori, un
lisereu global superior la 2mm de grosime poate fi asimilat cu diagnosticul de
decimentare;
- migrarea pieselor protetice este al doilea criteriu major de evaluare a calitii
fixrii. Cea mai fiabil este, de departe, metoda lui Selvik [8], numit
radiostereofotogrametrie (RSA), aplicat de Ryd [15] la old. Aceast metod
158 Paul Botez
deceleaz mobiliti de 0,1mm. fiind extrem de performant. Totui, nu este o metod
utilizat curent deoarece este scump, de lung durat, necesitnd implantarea unor
bile de tantal n jurul pieselor protetice, o aparatur special i personal calificat. Este,
deci, practic imposibil, la ora actual, de a face cercetri prin aceast metod pe serii
mari de pacieni crora li s-a implantat o protez de old. De utilizare curent sunt. n
prezent. alte metode care fac apel la radiografii simple de bazin. n acest sens, T.
Ilchmann [82] a realizat n 1992 un studiu critic pentru cotil. Singurele metode
performante i fiabile, de utilizare accesibil, sunt cele care folosesc o digitalizare a
punctelor de reper fixe ale bazinului. analizate computerizat cu un soft adecvat. Dintre
acestea cea. mai fiabil este metoda EBRA (Ein-Bild-Roentgen-Analysis) pus la punct
de Institutul de Geometrie de la Universitatea din Innsbruck [1]. Alte metode nu sunt
valabile dect pentru migraii superioare la 3mm sau 5o de nclinare a cotilului. Pentru
femur trebuie, de asemenea, stabilite repere fixe (marginea superioar a marelui
trohanter sau mijlocul micului trohanter) pentru a beneficia de o oarecare fiabilitate.
n ceea ce privete protezele fr ciment, criteriile unei bune fixri sunt mai
discutabile i mai puin cunoscute, ndeosebi pentru tija femural. Este evident, totui,
c migraia componentelor protezei, msurat dup aceleai criterii ca pentru proteza
cimentat, traduce existena unui defect de fixare. C. Engh i P. Massin [17] au stabilit
un scor de fixare n raport cu specificitatea diferitelor semne radiologice. Acest scor se
bazeaz pe: existena sau nu a unei linii reactive i de situarea sa n zon rehabitabil
sau nu, starea pintenului Merkel, existena unei osificri endosteale, decalcificarea la
captul tijei femurale (piedestal) i de reacia osului n jurul protezei, ceea ce permite
afirmarea sau nu a osteointegrrii tijei. n principiu, dac scorul este superior valorii 10
se poate afirma osteointegrarea i invers, tija nu este fixat cnd scorul este inferior
valorii 10 (tab. 5). ntre cele dou extreme interpretarea este dificil n favoarea unei
fixri fibroase, mai mult sau mai puin stabile. Totui, n practic, exist o bun corelaie
ntre acest scor i rezultatele clinice, adic rezultatele clinice sunt, din punct de vedere
statistic, mai bune atunci cnd scorul radiologic este mare.
Tabelul 6 Scorul de fixare i stabilitate a tijei femurale necimentate (ARA) (J.A.Epinette) [18]
El poate varia n timp i pare mai sever dect cel al scorului Engh, dar, statistic
vorbind, corelaia ntre cele dou scoruri este n general bun.
n concluzie, fie c este vorba de protez cimentat sau necimentat, pentru a putea
compara rezultatele n timp ale diferitelor proteze, este indispensabil evaluarea
aspectului radiologic, evolutiv, n dinamic, innd cont de unul sau altul din scorurile de
evaluare propuse sau prin corelaia mai multor scoruri unanim acceptate de specialiti.
160 Paul Botez
2.3.2. Meta-analiza
Bibliobrafie CapitoIul VI
1. Witvot J.: Critiques des mthodes dvaluation de Ia chirurgie ,,prothtique de Ia hanche
(Conference dEnseignement), en Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique
Publications, Paris, 1995. 11-22;
2. Merle DAubign R.: Cotation ciffree de la fonction de la hanche - Rev. Chir. Orthop., 1970, 76,
371-374;
3. Harris W. H.: Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture. Treatment by
mold arthroplasty. An end result study using a new method of result evaluation - J. Bone Joint Surg.,
1969, 51A, 737-754;
4. Insall J. N., Dorr L. D., Scott R. D., Scott W. L: Rationale of the Knee Society clinical rating system
- Clin. Orthop., 1989, 13248;
5. Charnley J.: Low-friction arthroplasty of the hip. Theory and practice - Berlin, New York, Springer
Verlag, 1979;
6. Bryant M. J., Kernohan W. G., Nixon J. R., Molan R. A. B.,: A statistical analysis of hip scores - J.
Bone Joint Surg., 1993, 75B, 705-709;
7. Lequesne M., Lamotte J., Samson M.: Les indices de qualit de vie (IQV), en rhumatologie -
Actualit Rhumatologique, Ed. Expansion Scientifique Franaise, 1992;
8. SeIvic G.: A roentgen stereophotogrammetric method for the study of the kinematics of the skeletal
system - Acta Orthop. Scand., 1989, suppl., 232;
9. Laupacis A.: The validity of survivorship analysis in total joint artliroplasty - J. Bone Joint Surg.,
1989, 71A, 1111-1112;
10. Callaghan J. J., Dysart S. H., Savory C. F., Hopkinson W. J.: Assessing the result of hip
replacement. A comparison of five different rating systems - J. Bone Joint Surg., 1990, 72B, 1008-1009;
11. Gruen T. A., McNeice G. M., Amstutz H. C.: Mode of failure of cemented stem type femoral
components. A radiographic analysis of loosening - Clin. Orthop., 1979, 141, 17-27;
12. De Lee J. C., Charnley J.: Radiological demarcation of cemented sockets in total hip replacement -
Clin. Orthop., 1976, 121, 20-32;
13. Brooker A. F.: Ectopic ossification following total hip replacement J. Bone Joint Surg., 1973,
55A, 1629;
14. Morey B. F., Adams R. A., Cabanela N. E.: Comparison of heterotopic bone after anterolateral,
transtrochanteric, and posterior approaches for total hip arthroplasty - CIin. Orthop., 1984 188, 160;
15. Ryd L.: Roentgen stereophotogrammetric analysis of prosthetic fixation in the hip and knee joint -
Clin. Orthop., 1992, 276, 56-65;
16. Ilchmann Th., Franzen H., Mjoberg B., Wingstrand H.: Measurement accuracy in acetabular cup
migration - J. Arthroplasty, 1992. 7. 121-127;
17. Engh C. A., Massin P.: Cementless total hip arthroplasty using the anatomic medullary loking stem:
results using a survivorship analysis Clin. Orthop., 1989, 249, 141-158;
18. Epinette J. A., Geesink R. (groupe AGORA) : Proposition dun nouveau system devaluation
radiologique des protheses femorales non cimentees: le score ARA - Hydroxyapatite et protheses
articulaires en Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris,
1994, 50, 107-120;
19. Massin Ph.: Evaluation statistique des rsultats en orthopdie (Confrence dEnseignement), en
Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT Expansion Scientifique Publications; Paris, 1996, 221-233;
20. Gallante J. J.: The need for standardized system for evaluating results of total hip surgery - J. Bone
Joint Surg., 1985. 67A, 511;
21. Brand T. A., Yoder S. A., Pedersen D. R.: Interobserver variability in interpreting radiographic
lucencies about total hip reconstructions - Clin. Orthop., 1985, 192,237-239;
22. Dobs H. S.: Survivorship of total hip replacement - J. Bone Joint Surg., 1980, 628, 168-173;
23. Kaplan E. L., Meier P.: Nonparametric estimation from incomplete observations - J. Am. Stat
Assoc., 1958, 53, 457-481;
24. Carr A. J., Morris R. W., Murray D. W., Pynsent R. B.: Survival analysis in joint replacement
surgery - J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 178-182;
25. Dorey F., Ainstutz H. C.: The validity of survivorship analysis in total joint arthroplasty - J. Bone
Joint Surg., 1989, 71A, 544-548;
26. Frain P.: Courbes do survie - Rev. Chir. Orthop., 1990, 76, 69-79;
27. Murray D. W.: Outcome studies of hip replacement - European Instructional Course Lectures,
EFORT (Ed. by R. P. Jacob, P. FuItort, E. Horan), 1999, 4, 83-87;
28. Murray D. W., Carr A. J., Bulstrode C. J.: Survival analysis of joint replacement - J. Bone Joint
Surg., 1993, 75B, 697-704;
29. Murray D. W., Carr A. J., Bulstrode C. J.: Which primary total hip replacement? - J. Bone Joint
Surg., 1995, 778,520-527;
174 Paul Botez
30. Rudicel S., EsdaiIe J.: The randomised clinical trial in orthopaedics: obligation or option? - J. Bone
Joint Surg., 1985, 67A, 1284-1293;
31. Sacks H. S., Berrier J., Reitman D., Ancona-Berk V. A., Chalmers T. C.: Meta-analysos of
randomised controlled trials - N. Enql. J. Med.. 1987, 316, 450-455;
32. Mantel N., Haenzel W.: Statistical aspects of the analysis of data from retrospective studies of
disease - J. Nat. Cancer lnst, 1959, 22, 719-748;
33. Herberts P., Ahnfelt I., Malchau H., Stromberg C., Andersson G. B. J.: Multicenter clinical trials
and their value in assessing total joint arthroplasty Clin. Orthop. 1989, 249, 48-55;
34. Herberts P., Malchau H.: How outcome studies have changed total hip arthroplasty practices in
Sweeden - Clin. Orthop., 1997, 344,44-60;
35. Gilespie W. J., Pekarsky B., OConnell D. L.: Evaluation of new technologies for total hip
replacement - J. Bone Joint Surg., 1995, 77B, 328-333;
36. Brooker A. F.: Ectopic ossification following total hip replacement J. Bone Joint Surg., 1973,
55A, 1629;
Artroplastia protetic de old 175
Mortalit. la
Nr. cazuri
Vrst Recul n 1 an Rezultate Pensare Uzur
Autori revzute/ nr.
medie ani postop. bune (%) (%) (%)
cazuri reale
(%)
Vanden
24/67 76,5 8 ? 70 ? 32
Driessche [13]
Sommelet [14] 39/148 74,5 5 13,3 64 15,3 19,2
Steen [15] 60/169 74,2 4,9 21,3 52 ? ?
Aubriot [16] 32/364 78 7 19 60 9,3 6,2
Langlais [17] 40/520 78 5,9 19 50 25,7 17,7
Rua [18] 140 77 2 ? 83 12 ?
Fischer 1979 [12] 830 70 2 ? 81 17 ?
Reymond [19] 51/451 80 6,5 23 70 ? 23
foarte discutabil la pacieni peste 60 de ani. DArcy [20] i Thymoty [21] apreciaz c
artroplastia protetic este de risc ridicat n timp ce Riley [22] Soreide [23] i Sikorski [24]
apreciaz c nu sunt diferene semnificative de mortalitate ntre osteosintez i protez,
fie ea cervico-cefalic simpl sau bipolar, atunci cnd intervenia este practicat de
prim intenie. n acest caz rezultatele obinute dup protez sunt net superioare
comparativ cu osteosinteza, unde reducerea fracturii poate fi dificil i soliditatea
montajului aleatorie, ntr-un os adesea porotic, la un subiect vrstnic.
Exist deci riscul unor complicaii grave cum ar fi demontajul osteosintezei,
pseudartroz n focarul de fractur, necroz a capului femural, complicaii de decubit, etc.
Frecvena acestor complicaii a fost bine subliniat de ctre Barnes [25], iar riscurile
reinterveniei n aceste cazuri au fost de asemenea evideniate de ctre Sikorski [24].
Experiena noastr n acest tip de protez se refer la un numr de 96 de proteze
cervico-cefalice, dintr-un numr total de 496 de proteze ale oldului, implantate n serviciu
n perioada studiat.
n majoritatea cazurilor au fost proteze cervico-cefalice Moore, fr cimentarea tijei
sau, n cteve cazuri, proteze Thompson cu cimentarea tijei protetice femurale.
Principalele indicaii pentru aceste tipuri de proteze au fost, pentru seria studiat,
fractura recent a colului femural la persoane n vrst (27 de cazuri din 39), i
pseudartroza de col femural la persoanele n vrst (66 de cazuri din 99). Pentru 3 cazuri
proteza cervico-cefalic a fost implantat i pe un old artrozic. Indicaia a fost impus de
condiiile specifice cazului i stabilit intraoperator, dup o prealabil pregtire a cotilului
prin frezarea cartilajului uzat i uniformizarea unui pat de esut osos spongios, tampon,
ntre osul subcondral i implantul metalic.
Pentru fracturile i pseudartrozezle de col femural, ponderea indicaiei a fost mare, de
69-70%, din totalul indicaiilor, practic aceai, att n cazul fracturilor ct i al
pseudartrozelor.
Indicaia larg n acest tip de patologie este legat de particularitile grupului
populaional cruia i se adreseaz acest tip de intervenie: persoane n vrst i foarte n
vrst, cu multiple tare organice, osteoporoz i fragilitate osoas marcat, cu un nalt
grad de risc operator i al complicaiilor. Sunt pacieni care suport cu dificultate o
intervenie chirurgical, dar pentru care aceasta reprezenta singura alternativ viabil
pentru a le permite mobilizarea i evitarea complicaiilor de decubit.
De altfel, proporionalitatea, aproape perfect, privind rata indicaiei de protez
cervico-cefalic pentru fractura de col femural i pseudartroz, demonstreaz c
premisele de la care am plecat n alegerea tipului de implant i stabilirea indicaiei
operatorii au fost corecte i n concordan cu patologia i profilul biologic al pacienilor.
Indicaia de hemiartroplastie, cu protez monopolar, cervico-cefalic a fost stabilit
innd cont de numeroase argumente care in att de pacient (vrst, patologie asociat,
riscul complicaiilor, osteoporoz) ct i de actul operator (intervenie chirurgical rapid,
de scurt durat, puin ocant i hemoragic).
n majoritatea cazurilor, operaia s-a desfurat, dup o prealabil i atent evaluare
i pregtire preoperatorie, n cele mei bune condiiuni. Mobilizarea postoperatorie i
reluarea mersului au fost imediate sau precoce. Reeducarea mersului protezat i
recuperarea funcional au fost, pentru unele cazuri, dificile i prelungite, n special n
cazurile de artroplastii pe pseudartroze la care retraciile musculo-tendinoase i poziiile
vicioase ale membrului inferior, preexistente actului operator au ngreunat recuperarea.
n cazul pseudartrozelor de col femural, au existat n majoritatea cazuriilor o serie de
particulariti care au crescut considerabil gradul de complexitate i de risc al interveniei
chirurgicale. Pentru mulii din aceti bolnavi, era vorba de o pseudartroz de col femural,
consecutiv unei fracuri de col, neglijat iniial sau incorect tratat, cu o probabil
178 Paul Botez
osteosintez euat n antecedente, la care sechelele duureroase i funcionale, limitnd
drastic perimetrul de mers sau impunnd imobilizarea permanent, au justificat indicaia
de hemiartroplastie cu protez cervico-cefalic, i asumarea tuturor riscurilor de
complicaii per i postoperatorii.
Pentru muli din aceti bolnavi intervenia chirurgical nu a fost simpl i de scurt
durat ci, dimpotriv, laborioas, dificil, hemoragic i ocant. Complexitatea deosebit
a acestor intervenii a fost determinat n principal de condiiile locale i particularitile
intraoperatorii: retracia prilor moi cu ascensiunea mareluii trohanter i dificulti n
extragerea capului femural, captiv, la distan, ntr-un cotil greu abordabil, precum i
dificulti n implantarea protezei i reducerea luxaiei dup implantare datorit
osteoporozei i fragilitii osoase metafizare proximale a femurului.
Din aceste considerente, s-a optat n unele cazuri, pentru implantarea unei proteze
cervico-cefalice cu tij lung, de reconstrucie, asociat sau nu cu cerclaj circumferenial
metafizar, sau implantarea unei proteze monopolare Thompson cu tij cimentat.
n ciuda acestor numeroase dificulti, rezultatele postoperatorii la scurt i mediu
interval au fost bune i foarte bune n majoritatea cazurilor. n statistica noastr nu s-au
nregistrat complicaii majore postoperator i nici un caz de mortalitate per i
postoperatorie imediat sau n legtur cu actul operator.
n plus, cotiloidita, ca i complicaie relativ frecvent n acest tip de protezare, nu a
fost semnalat ca atare n nici uunul din cazurile urmrite de noi pe o perioad de 3-5 ani.
Tolerana acetabular bun este, credem noi, strns legat de o serie de factori care in
att de pacient (calitate bun a osului i a cartilajului acetabular) dar i de actul operator
propriu-zis (indicaie operatorie corect i tehnic chirurgical ireproabil).
Din punct de vedere tehnic, noi credem c o o importan maxim o are stabilirea cu
maxim preciizie a taliei implantului, corespunztoare dimensiuniilor cotilului. n acest
sens credem c utilizarea n timpoul interveniei chirurgicale a unui joc de etaloane care
permit msurarea exact a diametruluio capului femurale extras, este un gest obligatoriu.
Utilizarea unui implant protetic cu diametrul egal sau cu un milimetru sub dimensiunea
capului femural extras, msurat ecuatorial, a fost pentru noi opiunea ideal, obligatoriu
i sistematic realizat.
Noi credem c o corect dimensionare a taliei implantului asigur o bun toleran la
nivelul cartilaj-implant metalic, avnd drept consecin un rezultat funcional i n planul
suprimriii durerii, bun i durabil n timp.
Dimpotriv, ignorarea sauu neglijarea acestui detaliu tehnic cu implantarea unei
proteze supradimensionate, introdus forat n cotil, conduce n scurt timp la degradarea
dureroas a cartilajului i instalarea unei cotiloidite galopante foarte ru tolerat de
bolnavi. Aceast observaie este pe deplin confirmat de experiena noastr n domeniu,
bazat pe 5 cazuri de cotiloidit galopant, foarte dureroase i prost tolerate funcional
aprute la maximum 6 luni 1 an dup implantarea unor proteze cervico-cefalice
supradimensionate i fr indicaie n raport cu patologia i vrsta paciienilor. n toate
aceste cazuri, reluarea chirurgical i revizia protezei cu proteze totale cimentate a fost o
indicaie obligatorie i de maxim urgen. Reinterveniile au fost dificile i grevate de un
nalt grad de risc al complicaiilor, inexistente dac indicaia iniial i mai ales tehnica
operatorie i alegerea implantului ar fi fost corecte.
n concluzie, putem afirma cu certitudine c preoteza cervico-cefalic i pstreaz
nc locul n rezolvarea unei anumite patologii, pe un segment populaional foarte bine
ales. Pentru noi, proteza cervico-cefalic i pstreaz o serie de indicaii precise i poate
induce rezultate satisfctoare i durabile, att pe plan funcional ct i al diminurii
mortalitii i morbiditii la un grup populaional cu risc crescut n acest sens. Condiiile
obligatorii sunt: stabilirea precis a indicaiei i o tehnic operatorie ireproabil.
Artroplastia protetic de old 179
ntr-un studiu biomecanic privind proteza bipolar Bateman, Mess i Barmada [31]
au constatat c pacienii cu patologie traumatic (fracturi) care au suferit o artroplastie a
oldului cu protez bipolar, au prezentat o mobilitate iniial ntre sistemul de susinere
extern (cup) i acetabul, pe cnd la pacienii protezai pentru artroz s-a constatat o
lips a mobilitii primare la nivelul suprafeei de susinere interprotetice. Aceste
constatri conduc la concluzia c starea cartilajului articular influeneaz n mod
considerabil funcionarea protezei, att n ceea ce privete mobilitatea interprotetic a
componentelor ct i mobilitatea total a protezei n articulaie.
Micrile dintre suprafeele de susinere intern i extern sunt aproximativ egale
atunci cnd articulaia este nencrcat. Dimpotriv cnd articulaia este ncrcat
micarea interprotetic crete iar cea extraprotetic, de la nivelul suprafeei de susinere
extern, scade.
P. Dautry [32], pe 107 cazuri de proteze bipolare semnala 92 de cazuri de mobilitate
intraprotetic total. Lortat-Jacob i colab. [33] au raportat o experien complet diferit.
ntr-un studiu din 1982, pe 57 de cliee n abducie i adducie ale unor proteze bipolare
controlate radioscopic, ei constat doar n 4 cazuri o funcionare articular intraprotetic
comparabil cu a unei proteze totale; n 12 cazuri exista o mobilitate intraprotetic
parial i 41 de proteze se comportau precum o protez cervico-cefalic Moore. Ei au
mai constatat, de asemenea, c n timpul unor reintervenii pe proteze intermediare au
observat un strat de esut fibros inserat ntre baza cupei blindate intracotiloidiene i
platina protezei femurale. Acest strat fibros bloca orice mobilitate intraprotetic, putnd
fi o explicaie logic a lipsei de mobilitate intraprotetic observat pentru multe dintre
protezele intermediare bipolare.
Totui, aceeai autori au demonstrat c rezultatele clinice i radiologice erau strict
superpozabile, indiferent dac exista sau nu o mobilitate intraprotetic, n special n
privina durerilor la schimbarea de poziie. Dimpotriv, frezajul cotiliodian, susceptibil de
a procura mobilitate intraprotetic n cazul unei fracturi de col femural, d rezultate
proaste, fiind o manoper agresiv. Autorii concluzioneaz c, dac proteza
intermediar amelioreaz indiscutabil tolerana cotilului fa de proteza femural,
aceasta se datoreaz nu mobilitii intraprotetice ci efectului amortizor al stratului de
polietilen [34].
Gonon [35, 36] a demonstrat c, coeficientul de frecare al cuplului intraprotetic
crete semnificativ la ncrcare, mobilitatea intraprotetic diminund considerabil dup
o ncrcare de 100kg. Conservarea cartilajului creeaz un cuplu de mobilitate prefe-
renial periprotetic prin efect savonnette (de alunecare) descris de P. Dautry [32].
ntr-un studiu asupra artroplastie bipolare pe 76 de olduri operate, Fischer i
Capello [37] au raportat existena unei dureri inghinale sau la nivelul fesei n 20% din
cazuri, dup o perioad medie de urmrire de 31 de luni. Din totalul cazurilor operate,
64 au fost necroze aseptice de cap femural i 12 au fost fracturi.
Pe o serie de 110 pacieni supui artroplastiei de prim intenie pentru osteonecroz
i coxartroz, Gannon i colab. [38] au constatat c artroplastia bipolar a permis o
mobilitate mai bun dar rezultatele au fost mai puin satisfctoare privind
simptomatologia algic, n raport cu rezultatele artroplastiei totale.
ntr-un studiu similar, la pacieni cu necroz aseptic de cap femural, Desman i
Lachiewicz [39] au raportat rezultate satisfctoare dup artroplastia bipolar pentru
doar 17 din 29 de olduri operate (58%). Vrsta medie a fost de 44 de ani iar perioada
medie de urmrire a fost de 4 ani (n medie 2-9 ani). Din cele 12 cazuri cu rezultate
nesatisfctoare, 4 olduri (14%) au fost supuse reviziei iar 8 (28%) au continuat s
prezinte dureri semnificative.
182 Paul Botez
Pacienii cu necroz n stadiul IV Ficat s-au comportat mai puin bine dect cei n
stadiul III, sugernd c o suprafa de susinere mobil la nivel acetabular se comport
mai puin favorabil cnd exist deja o degenerare acetabular n momentul protezrii.
Pentru aceste cazuri, n vederea ameliorrii mobilitii ntre suprafaa de susinere
protetic i cotil unii autori, precum P. Dautry preconizeaz frezajul cotilului naintea
inseriei protezei. Frezajul permite mobilitate interprotetic dar are un efect agresiv
asupra cartilajului cotiloidian [34].
Principalii factori prognostici care influeneaz uzura cotiloidian pe termen lung sunt
reprezentai de aspectul morfologic al cotilului i de erorile tehnice. Cotilurile plate,
profunde sau artrozice sunt de prognostic defavorabil, cu un indice M, de migraie mai
mare de 3mm. De asemenea, erorile tehnice, fie ele cotiloidiene sau femurale, izolate
sau asociate, au un efect nefavorabil. Frezajul i incongruena articular, prin proasta
alegere a taliei la cupa protetic constituie erorile cele mai grave.
Pentru femur greelile clasice constau n poziionarea greit a tijei femurale (n
varus) cu influen direct asupra rezultatului final. Merlo i colab. [40] constat o
diminuare a procentajului de bune i foarte bune rezultate de la 81,5% n cazul
artroplastiei ideale la 69,1%, n caz de greeal tehnic.
n plus, la dificultile privind diminuarea simptomatologiei algice a pacienilor tratai
prin artroplastie bipolar se adaug i osteoliza asociat uzurii polietilenei, ca i
complicaie tardiv.
Alte complicaii specifice observate la pacienii cu proteze bipolare constau n
deteriorarea insertul polietilenic de susinere, mai evident pentru unele tipuri de proteze
bipolare dect pentru altele, precum i n disociere componentelor bipolare nsoite de
luxaii. n acest caz este necesar reducerea sngernd, cu reasamblarea sau revizia
total a protezei.
n ciuda rezultatelor clinice bune, tolerana cotiloidian la implantul bipolar scade cu
timpul. Merlo constat c dei la scurt interval nu apare fenomenul de cotilioidit, pe
termen lung pensarea articular (41,6%) i uzura (25%) sunt frecvente. Totui, rezul-
tatele clinice sunt superioare (77,7%) protezelor cervico-cefalice simple.
n ceea ce privete rezultatele pe termen lung ale protezelor intermediare bipolare,
rezultatele raportate sunt destul de discordante, fapt care nu permite tragerea unor
concluzii ferme asupra efectului real protector al acestui tip de proteze asupra cotilului.
Astfel, fr a preciza criteriile de analiz radiologic utilizate, Long [41] i Devas [42]
raporteaz un slab recul al rezultatelor clinice superioare fa de proteza cervico-
cefalic simpl, dar fr alterarea acetabular. De asemenea, Reymond [19], care
semnaleaz rezultate funcionale mai bune n privina mobilitii n rotaie, nu constat o
alterare cotiloidian la 5 ani dup implantarea unei proteze bipolare. Ei recomand, n
consecin, utilizarea acestui tip de protez la pacieni tineri.
Ali autori, precum Merlo i colab. [40] concluzioneaz c dei pe termen lung
rezultatele clinice sunt satisfctoare, proteza bipolar nu rezolv problema uzurii
cotiloidiene. Leyson [43] raporteaz 5% uzur la 4 ani postoperator iar Soreide [24]
prezint 24% la 5 ani cu o migraie medie de 9,4mm.
Principalele serii publicate n literatur demonstreaz procentul ridicat al rezultatelor
bune i foarte bune la mediu i lung interval. Aceste rezultate sunt superpozabile i
nivelul rezultatelor funcionale satisfctoare este condiionat de vrsta medie a
pacienilor operai (tab. 8). Indicele de revizie se definete fcnd raportul ntre numrul
pacienilor operai i numrul dosarelor utilizate pentru studiu. Cu ct indicele de revizie
este mai aproape de valoarea 1, cu att studiul are o valoare statistic mai mare (tab. 8).
Complicaiile proprii i specifice protezei bipolare sunt, n general, comune cu a
tuturor implanturilor protetice ale oldului.
Artroplastia protetic de old 183
Mortalitatea acestor intervenii este relativ slab [34] i este n raport direct cu
selectarea cazurilor operate. Pacienii n vrst, cu o stare general bun, au suportat
mai bine intervenia n timp ce alii, cu o stare biologic i cardiovascular fragil, au
suferit o intervenie cu protez cervico-cefalic Moore i cu un nivel de mortalitate mai
crescut.
Riscul de fluaj al polietilenei la acest tip de proteze este mai ridicat dect n cazul
protezelor totale [34]. Stratul de polietilen este blocat ntre metalul blindajului i
presiunea capului protetic, putndu-se produce o veritabil migraie a polietilenei cu
penetraia capului protetic n polietilen.
Acest lucru duce la concluzia c o bun concepie a protezei trebuie s comporte
obligatoriu un retur al blindajului metalic pe bordul periferic al cupei.
n plus, forma cupei blindate trebuie s poat evita blocajul n varus prin depirea
design-ului de hemisfer. Din aceast cauz, Giliberty [44] semnala blocarea n varus a
primelor tipuri de proteze care i poart numele.
n sfrit, ajustajul intraprotetic trebuie s fie perfect iar congruena ntre poriunea
interioar a cupei blindate i a capului femural protetic trebuie verificat n fiecare caz [34].
Relaia ntre vrsta relativ tnr la care se implanteaz proteza bipolar i
durabilitatea ei n timp este o alt problem important i discutat n literatur.
Fischer i Olivier [48] au demonstrat la simpozionul din 1978 c subiectul tnr
uzeaz cotilul mai repede dect subiectul n vrst, gradul de degradare cotiliodian
fiind cu att mai mare cu ct reculul este mai mare.
Lortat-Jocob [33], ntr-un studiu din 1983, pe un recul inferior la 5 ani, nu constat
uzura cotilului, dar revine ntr-un studiu din 1992 [34], cnd afirm un nivel al uzurii de
3,3% intervenit dup 3 ani de la implantare, la un recul mediu de 57 de luni. Aceast
degradare rapid a cotilului este pus de autor n legtur cu zona de recrutare a
184 Paul Botez
subiecilor protezai, adic pacieni cu insuficien renal, la care cotilul este patologic i
fragilizat, amiloidozic n special.
Totui acest nivel de uzur radiologic a cotilului este asemntor celui regsit n
literatur (tab. 8) i, n tot cazul, mult mai sczut dect pentru protezele femurale
simple unde rata uzurii este ntre 12% i 17% n funcie de seria studiat.
Concluzia este c proteza intermediar protejeaz, de fapt, cotilul. n realitate, dac
vrsta tnr penalizeaz rezultatele radiologice, ea favorizeaz, de fapt, rezultatele
clinice la mediu i lung interval. Uzura intervine mai trziu i evolueaz de o manier
asimptomatic n majoritatea cazurilor, aceast lips a durerii la degradarea
cotilioidian fiind un factor caracteristic protezelor intermediare [34].
n aceste condiii, termenul de cotiloidit este neadaptat pentru evoluia acestui tip
de protez, deoarece degradarea cotilului are loc rareori de o manier acut, cum se
ntmpl n cazul protezelor cervico-cefalice. Aceast degradare fr durere face, de
altfel, dificil i indicaia de reluare de protez total.
Concluzionnd, se poate afirma c proteza intermediar bipolar are actualmente o
serie de indicaii precise n patologia traumatic i degenerativ a oldului.
n fracturile i pseudartrozele colului femural proteza bipolar pare a fi ctigat un
loc de elecie. Ea are o fiabilitate superioar unei proteze monopolar cervico-cefalic,
cimentat sau nu, i egal cu a unei proteze totale. Ea are avantajul simplicitii
implantrii i calitii rezultatelor la mediu i lung interval, dar este lipsit de riscul
complicaiilor femurale i mai ales cotiloidiene pe care proteza total le antreneaz.
Uzura cotiloidian pe proteza intermediar este, cel mai adesea, nedureroas, n
timp ce decimentarea cotilului protetic din proteza total este, cel mai adesea,
simptomatic.
Totui, sunt autori care comunic rezultate excelente pentru proteze totale
implantate pentru fractura colului femural.
Delamarter [34] public rezultatele unei serii de 27 de proteze totale implantate
pentru fractur de col femural cu rezultate ncurajatoare. Media de vrst era de 72 de
ani, cu un recul mediu de 3,8 ani. Au fost 15% decese n primul an, iar intervenia s-a
fcut prin trohanterotomie, cu membrul inferior operat n descrcare 6 sptmni. Nu au
fost nici luxaii, nici infecii, nici embolii pulmonare.
Honton [46] public o serie de 70 de proteze totale implantate pentru fractur de col
femural prin abord posterior Moore. Selecia cazurilor a fost aceeai ca cea realizat de
Lortat-Jacob [33] pentru implantarea de proteze intermediare bipolare SEM. Rezultatele
sale au fost bune n 75% din cazuri, cu doar 3 rezultate proaste pentru decimentare i o
mortalitate de 10%, la un recul de la 1 la 9 ani. Aceste rezultate sunt superpozabile cu
cele raportate de Lortat-Jacob dup implantarea de proteze intermediare, dar cu o rat
a luxaiilor de 5,7%, deci mai mare dect n seria protezelor intermediare.
n afeciunile nontraumatice, precum coxartroza, necroza aseptic a capului femural,
reconstrucia cotiloidian, unii autori, precum Lortat-Jacob [34] sunt mai rezervai,
deoarece, dac este cert c proteza intermediar bipolar ntrzie degradarea
cotiloidian i o face asimptomatic, ea nu o suprim totui. n plus, rmne
ntotdeauna n discuie problema piesei femurale cu toate riscurile decimentrii i a
complicaiilor implantului femural cimentat sau necimentat.
De aceea, viitorul acestui tip de proteze va fi legat de ameliorarea considerabil a
design-ului tijei femurale pentru a-i crete longevitatea i conceperea unui col protetic
care s permit totalizarea fr risc de luxaie.
Artroplastia protetic de old 185
Acelai lucru este constatat de Sarmiento i colab. [67], care afirm c o inciden
crescut a imaginii radiologice de demarcare la interfaa os-ciment conduce, probabil, la
decimentare.
56. Chandler H. P., Reineck F. I., Wixson R. L., McCarthy J. C.: Total hip arthroplasty in patients
younger than 30 years old: five year follow-up - J. Bone Joint Surg., 1981, 63A, 1426-1434;
57. Dorr L. D., Cane T. J., Canaty J. P.: Long term results of cemented total hip arthroplasty in patients
45 years old or younger. A sixteen year follow-up study - J. Arthroplasty, 1990, 9, 453-456;
58. Sullivan P. M., McKenzie Jr., Callaghan J. J., Johnson R. C.: Total hip arthroplasty with cement in
patients who are less then 50 years old. A 16 to 22 year follow-up study - J. Bone Joint Surg., 1994,
76A, 863-869;
59. Ballard W. T., Callaghan J. J., Sullivan P.M., Johnson R. C.: The results of improved cementing
techniques for total hip arthroplasty in patients less than fifty years old. A ten-year follow-up study - J.
Bone Joint Surg., 1994, 76A, 959-964;
60. Barrack R. L., Mulroy R. D., Harris W. H.: Improved cementing techniques and femoral component
loosening in young patients with hip arthroplasty. A 12-year radiographic review - J. Bone Joint Surg.,
1992, 74B, 385-389;
61. Harris W. T., Maloney W. J. Hybrid total hip arthroplasty - Clin. Orthop., 1989, 249, 21-29
62. Botez P.: lndicaiile artroplastiei totale de old - Simpozion: ,,Probleme ale medicinei
recuperatorii in cadrul ,,Zilelor Spitalului de Recuperare lai (1978-1998), lai, 23-28 martie, 1998;
63. Botez P.: Nos options pour le choix dimplant dans Ia ncrose aseptique primitive de tte fmorale
stade III et IV - The 2nd Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology combined with The 8th
International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), lai,
Romnia, 20-22 oct. 1999;
64. Botez P.: Opiuni terapeutice n decimentarea aseptic a protezei totale de old Conferina
Naional a Societii Romne de Ortopedie i Traumatologie (SOROT) Trgu Mure, Romnia, 27-
29 sept. 2000;
65. Floare Gh., Botez. P., Petcu I., Creu A.: lndicaiie i limitele artroplastiei totale de old -
Congresul IV (Cu participare internaional) al ortopezilor i traumatologilor din Republica
Moldova, Chiinu, 10-16 oct. 1996;
66. Cornell C. N., Ranawat C. S.: The impact of modern cement techniques on acetabular fixation in
cemented total hip replacement - J. Arthroplasty, 1986, 1, 197-202;
67. Sarmiento A., Ebramzadeh E., Gogan W. J., McKellop H. A.: Total hip arthroplasty with cement. A
long-term radiographic analysis in patients who are older than fifty and younger than 50 years - J. Bone
Joint Surq., 1990, 72A, 1470-1476;
68. Berry J. D.: Long term results of cemented total hip arthroplasty in Hip Surgery (Meterials and
Developments) Ed. by Sedel L. and Cabanela M.. Martin Dunitz Ed., London, England, 1998;
69. Sutherland C. J., Wilde A. H., Borden L. S., Marks K. E.: A ten-year follow-up of one hundred
consecutive Mller curved-stem total hip replacement arthroplasties - J. Bone Joint Surg., 1986, 64A,
970-982;
70. Mulroy W. F., Estok D. M., Harris W. H.: Total hip arthroplasty with use of so-called second-
generation cementing techniques. A fiffeen-year-average follow-up study - J. Bone Joint Surg., 1995,
77A, 1845-1852;
71. Mulroy R. D., Harris W. H.: The effect of improved cementing techniques on component loosening
in total hip replacement. An 11-year radiographic review - J. Bone Joint Surg., 1990 72B, 757-760;
72. Cameron H. U., PiIliar R. M., Macnab I.: The rate of bone ingrowth into porous metal - J. Biomed
Mater Res., 1976 10, 295-302;
73. Engh C. A., Bobyn J. D., Glassman A. H.: Porous-coated hip replacement. The factors governing
bone ingrowth. Stress-shielding and clinical results - J. Bone Joint Surg., 1987, 69B, 1, 45-55;
74. Pilliar R. M., Cameron H. U., Binnington A. G., Szived J., Macnab I.: Bone ingrowth and stress-
shielding with porous sufface coated fracture fixation plate - J. Biomed Mater Res, 1979, 13, 799;
75. Tanzer M., Maloney W. J., Jasty M., Harris W. H.: The progresion of femoral cortical osteolysis in
association with total hip arthroplasty without cement - J. Bone Joint Surg., 1982, 74A, 404-406;
76. Collier J. P. Mayor M. B., Chae J. C., Dauphinais L A., Suprenant B. S., Suprenant H. P.:
Macroscopic and microscopic evidence of prosthetic fixation with porous-coated materials - Clin. Othop.,
1988, 235, 173-180;
77. Callaghan J. J., Dysart S. H., Savory C. G.: The uncemented porous-coated anatomical total hip
prosthesis - J. Bone Joint Surg., 1988, 70A, 337-346;
78. Engh C. A., Bobyn J. D.: The influence of stem size and extended of porous-coating on femoral
bone resorption after primary cementless hip arthroplasty - Clin. Orthop., 1988, 231, 7;
79. Huiskes R.: The various stress patterns of press-ft ingrown and cemented femeral stems Clin.
Orthop., 1990, 261;
202 Paul Botez
80. Heekin D. R., Callaghan J. J., Hopkinson W. J., Savory C. G., Xenos J. S.: The porous-coated
anatomic total hip prosthesis without cement. Results after five-to seven-years in a prospectve study J.
Bone Joint Surg. 1993, 75A, 77-91;
81. Lins R. E., Barnes B. C., Callaghan J. J., Mayer S. D., McCollum D. E.: Evaluation of uncemented
total hip arthroplasty in patients with avascular necrosis of the femoral head - Clin. Orthop., 1993, 297,
163-173;
82. Piston R. W. Eng C.A., De C.P., Suthers K: - Osteonecrosis of the femoral head treated with total
hip arthroplsaty without cement J.Bone Joint Surg. 1994, 76A, 202-214;
83. Philips F. M., Pottenger L A., Finn H. A., Vandermolen R. N.: Cementless total hip arthroplasty in
patients with steroid-induced avascular necrosis of the hip: a 62-month follow-up study Ciin. Orthop.,
1994, 303, 147-154;
84. Geesink R. G. T.: Hydroxyapatite-coated total hip prostheses. Two-year clinical and
roentgenographic results of 100 cases - Clin. Orthop., 1990, 261, 39-58;
85. DAntonio J. A., Capello W. N.: Prothses de hanche a revtement hydroxyapatite: tude
multicentrique nord-amricaine (recul 3 5 ans) dans Hydroxyapatite et prothses articulaires (sous
Ia direction de Epinette J. A. at Geesink R. G. T.) - Cahiers dEnseignement de Ia SOFCOT,
Expansion Scientifique, Paris, 1994;
86. Russotti G. P., Coventry M. D., Stauffer R. N.: Cemented total hip aithroplasty with contemporary
tecnniques: a five-year minimum follow-up study - CIin. Orthop., 1988, 235, 141-145;
87. Maloney W. J., Harris W. H.: Comparison of a hybrid with an uncemented total hip replacement. A
retrospective matched-pair study - J. Bone Joint Surg., 1990, 72A, 1349-1352;
88. DAntonio J. A., Capello W. N., Crothers O. D., Jaffe W. L., MaIley M. T.: Early clinical experience
with hydroxyapatite-coated femural implants - J. Bone Joint Surg., 1992, 74A, 95-108;
89. Botez P.: lndicaiile protezei bipolare n necroza aseptic de cap femural i fracturile colului femural -
Conferina Naional (cu participare intemaional) de Reumatologie, lai, 28-30 mai, 1998;
90. Botez P., Robert Ch.: Dificulti n evaluarea preoperatorie a leziunilor osoase din decimentarea
aseptic a protezelor totale de old - Rev. Ortop. Traumat. - ASORIS 2000, 2, 26-30;
91. Botez P., Robert Ch.: Difficulties in the hip prosthesis revision after the aseptic cement loosening -
The 7th International S.O.RO.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology, Bucharest Romania, 1-3
oct. 1997;
92. Botez P., Creu A. Niescu A., Petcu I., Corcaci R., Ciupilan D.: Complication of the hip
arthroplasty - XV-me Session des Journes Medicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30 Avril,
1999;
93. Botez P.: lndicaille i limitele artroplastiei protetice a oldului. Actualiti i controverse - Sesiunea
USSM, Secia Chirurgie, 30 nov., 2000;
94. Willert H. G.: Endoprothesenverankerung mit oder ohne zement - Z. Orthop., 1993, 131, 601-609;
95. Sedel L., Nizard R. S., Kerboul L.: Alumina-alumina hip replacement in patients younger than 50
years old - Clin. Orthop., 1994, 298, 175-183;
96. Pupparo F., Engh C. A.: Comparison of porous-threaded and smooth-threaded acetabular
components of identical design. Two-to four-year results - Clin. Orthop., 1991, 271, 201-206;
97. Kienapfel H., Pitzer W., Griss P.: Three-to five-year results with the cementless Harris-Galante
acetabular component used in hybrid total hip arthroplasty - Arch. Orthop. Trauma Surg., 1992, 111,
142-147;
98. Schmalzried I. P., Hams W. H.: The Harris-Galante porous-coated acetabutar component with
screw fixation. Radiographic analysis of eighty-three primary hip replacements at a minimum of five years
- J. Bone Joint Surg., 1992, 74A, 1130-1139;
99. lncavo S. J., Di Facio F. A., Howe J. G.: Cementless hemisferic acetabular components, 2-4 year
results - J. Arthroplasty, 1993, 8, 573-580;
100. Helfen M., Malzer U., Peters P.: Zementfrei Pfanne und zementierter Schaft-Konzept einer ,,Hybrid-
Lsung sowie Ergebnisse einer drei-bis sechsjhrigen klinischen Erfahrung - Z. Orthop., 1993, 131,
578-584;
101. Havelin L. I.: The Norwegian arthroplasty register - European Instructional Course Lectures,
EFORT (Ed. by R. P. Jacob, P. Fulfort, F. Koran), 1999, 4, 88-95;
102. Havelin L. I., Espehaug B., Vollset S. E.: Early failures among 14009 cemented and 1326
uncemented prostheses for primary coxarthrosis. The Norwegian arthroplasty registry 1987-1992 - Acta
Orthop. Scand., 1994, 1, 1-6;
103. Havelin L. I., Espehaug B., Vollset S. E., Engsaeter L. B., Langeland N.: The Norwegian
arthroplasty register. A survey of 17.444 hip replacement 1987-1990 - Acta Orthop. Scand., 1993, 64,
245-251;
Artroplastia protetic de old 203
104. Moskal J. T., Shaffrey C. I., Ripley L. P.: Prospective analysis of uncemented and hybrid primary
porous-coated anatomic total hip arthroplasties in a community setting - Clin. Orthop., 1994, 304, 139-147;
105. Sedel L., Cabanela M. E.: Hip Surgery Materials and Developments, Martin Dunitz Ltd, UK,
1998, 1-9, 91-99, 203-225;
106. Wixson R. L, Stulberg S. D., Mehlhoff M.: Total hip replacement with cemented, uncemented, and
hybrid prostheses. A comparison of clinical and radiographic results at two-to four-years - J. Bone Joint
Surg., 1991, 73A, 257-270;
107. Wroblewski B. N., Siney P. D.: Charnley low friction arthroplasty of the hip. Long-term results
Clin. Orthop., 1993, 292,191-201;
108. National Institutes of Health: NIH Consensus Development Conference Report - September, 1994
(NIH-Bethesda, 1994);
204 Paul Botez
Artroplastia protetic de old 205
126
114
106
74
50
13 13
Figura 115
Dinamica implantrilor protetice de prim intenie n perioada 1994 2000
3% 7%
13%
57%
20%
Figura 116
Dinamica tipurilor de implantri de prim intenie n perioada 1994 2000
ncepnd cu 1976, cnd s-a implantat prima protez parial Thompson, cimentat,
ntr-un caz de pseudartroz de col femural la un pacient de 80 de ani (Floare) [1, 2], i
continund cu prima protez total cimentat tip Mller-banan implantat, de
asemenea, n premier n Clinica de Ortopedie a Spitalului de Recuperare Iai n 1985
(Floare) [3], gama de proteze utilizate s-a diversificat continuu.
Diversitatea tipurilor de implant utilizate a fost, totui, n prima perioad (1984-1993),
destul de limitat, datorat, n primul rnd, condiiilor dificile de achiziionare a
Artroplastia protetic de old 207
a) b) c)
Figura 117
Diferite design-uri pentru implantul protetic femural
a) protez total cimentat - design Muller (Taperloc Biomet)
b), c) protez total cimentat design Charnley (Elite DePuy, MKIII)
a) b)
Figura 118
Proteze totale necimentate cu acoperire de hidroxiapatit
a) protez total necimentat acoperit HA proximal (Omnifit-HA-Osteonics-Stryker)
c) protez total necimentat acoperit complet HA (Corail-De Puy)
Artroplastia protetic de old 209
a) b)
Figura 119
Proteze totale necimentate acoperite poros
a) protez total necimentat acoperit macroporos (Taperloc-Biomet)
c) protez total necimentat acoperit complet microporos (tija) i cotil nurubat (Zweimller)
b)
a)
Figura 120
Protez total hibrid:a) standard b) hibrid inversat
210 Paul Botez
7%
7%
8% 34%
19%
25%
Figura 121
Dinamica protezrii oldului n funcie de afeciunea cauzal
160
140
120
100
80 152
60
40
20
0 2 2 1
Figura 122
Coxartroz primitiv 157 cazuri
Proteze totale cimentate 152 Proteze totale necimentate 2
Proteze totale hibrid 2 Proteze bipolare 1
Figura 123
2
Coxartroz primitiv form rapid evolutiv, distructiv (PC 75 ani) indicaie: protez total
cimentat
212 Paul Botez
80
70
Figura 124
60 Coxartroza secundar
157 cazuri
50 Proteze totale cimentate 80
Proteze bipolare 34
40 80 Proteze totale necimentate 25
Proteze totale hibrid 15
30 Proteze cervico-cefalice 3
20 34
10 25
15
0 3
Displazie 41
old
100
Figura 125
Coxartroza secundar repartiia statistic a principalelor afeciuni cauzale
Artroplastia protetic de old 213
Figura 126
Coxartroz secundar pe displazie subluxant (A.A.48 ani) indicaie: protez total hibrid
Figura 127
Coxartroz secundar pe old displazic (I.B. 33 ani)indicaie: protez total necimentat acoperit
cu hidroxiapatit
214 Paul Botez
35
30 Figura 128
25 Displazie de old 41 cazuri
5
5
0 2 1
Figura 129
Coxartroz secundar pe displazie subluxant (D.A. 49ani)indicaie: protez total cimentat
35
30
33
25
20 35
23
15
10
5
6 3
0
Figura 130
NACF stadiul III IV
Proteze totale cimentate 35 Proteze totale necimentate 23
Proteze totale hibrid 6
Proteze bipolare 33 Proteze cervico-cefalice 3
n cazul necrozei aseptice de cap femural, opiunea pentru un anumit tip de implant
a fost n strns corelaie cu o serie de factori, dintre care eseniali au fost [16]: stadiul
necrozei operate prin artroplastie, vrsta pacientului, cauza necrozei (dac ea a fost
gsit) i potenialul ei evolutiv distructiv, nivelul activitii i al ncrcrii efective a
oldului protezat, patologie asociat, nivelul de ateptare i colaborare cu pacientul
(dificil la alcoolici), gradul de educaie i nelegere a avantajelor dar i a limitelor
artroplastiei protetice i, nu n ultimul rnd, de nivelul dotrii serviciului cu implanturi
protetice n momentul practicrii artroplastiei.
Pentru necroza aseptic stadiul III (36 cazuri), cu distrucia, fragmentarea i
sechestrarea capului femural, dar cu cotil intact, opiunea noastr a fost, n primul rnd,
pentru o protez intermediar bipolar (33 cazuri), cu tij cimentat sau necimentat
(fig. 131) i, n mod excepional, de protez monopolar, cervico-cefalic (3 cazuri) [3,
5, 6, 7, 8, 9, 10, 11].
216 Paul Botez
Figura 131
NACF std. III cotil intact (C.V. 42 ani) indicaie: protez intermediar
bipolar cu tij necimentat
a) b)
Figura 132
NACF std. IV old bilateral, coxartroz secundar bilateral (B.I. 45 ani) indicaie: artroplastie cu
protez total necimentat old bilateral (cotil nurubat bilateral, tij ncimentat acoperit poros pe
dreapta , tij necimentat acoperit cu hidroxiapatit pe stnga)
a)aspect preoperator
b) aspect postoperator
Artroplastia protetic de old 217
Figura 133
NACF std. III bilateral (S.V. 55 ani) indicaie: protez hibrid inversat
bilateral
Alte etiologii care au stat la baza indicaiei de artroplastie au impus implantarea unui
numr de 16 proteze totale de old, dintre care, 12 totale cimentate i 4 totale hibrid
(fig.134)
12
10 Figura 134
Alte etiologii 16 cazuri
Proteze totale cimentate 12
Proteze totale hibrid 4
8
12
6
2 4
Figura 135
Coxartroz secundar posttraumatic pe fractur de cotil cu deplasare, vicios consolidat,
(MM45ani) indicaie: protez total de old hibrid
a), b) fractur de cotil vicios consolidat cu protruzia intra-acetabulaar a capului femural,
c), d) aspect radiografic fa, la 5 ani postoperator
Artroplastia protetic de old 219
Figura 136
Coxartroz secundar, postartrit nespecific de old stabilizat (B.A. 61 ani) indicaie: protez
total cimentat
Figura 137
Coxartroz secundar, postartrit bacilar stabilizat (C.M. 63 ani) indicaie:
protez total de old cimentat
220 Paul Botez
c)coxartroz secundar dup sinovita vilo-nodular ntr-un caz (fig. 138).
d) osteocondromatoza sinovial n alt caz (fig.139)
Figura 138
Sinovit vilonodular, coxartroz secundar (M.V. 65 ani) indicaie: protez total de old cimentat
Figura 139
Osteocondromatoz sinovial de old (L.V. 68 ani) indicaie: protez total de old cimentat
a) Aspect radiografic preoperator nainte de sinevectomie
b) Aspect radiografic postoperator dup sinevectomie
c) Asect radiografic postoperator dup artroplastie total cimentat
Artroplastia protetic de old 221
25
PR
20
15
SA
10 21
5 10
3 2
0
Figura 140
Coxite reumatismale 36 cazuri
Proteze totale cimentate 33
Proteze totale necimentate 3
toate riscurile per i postoperatorii ce decurg din aceast opiune. Este vorba, deci, de o
pseudartroz de col femural pe care bolnavul o tolereaz greu, fiind neadaptat
funcional, dar avnd o necesitate imperioas de a se mobiliza. Pentru aceste cazuri o
intervenie chirurgical de implantare a unei proteze monopolare s-a dovedit, cel mai
adesea, cea mai bun opiune, chiar dac riscurile reinterveniei sunt mari [9].
.
Figura 141
Fractur col femural Garden IV, vrst naintat, tarat (A.E. 79 ani)
indicaie: protez monopolar cervico-cefalic
.
Figura 142
Fractur col femural Garden IV, vrst tnr, cotil intact (C.M. 59 ani)
indicaie: protez intermediar bipolar
224 Paul Botez
Figura 143
Fractur col femural Garden IV cu afectarea cotilului (P.V. 72 ani)
Indicaie: protez total cimentat
Figura 144
Pseudartroz de col femural dup fractur neglijat (B.A. 75 ani)
Indicaie: protez cervico-cefalic Moore
Artroplastia protetic de old 225
Figura 145
Pseudartroz de col femural dup osteosintez pentru fractur de col femural, euat
(H.Z. 77 ani) indicaie: protez monopolar cervico-cefalic
Pentru muli din aceti bolnavi intervenia nu a mai fost att de simpl i puin
ocant ca n cazul unei fracturi recente de col femural, datorit condiiilor locale
specifice: ascensiunea marelui trohanter cu retracia prilor moi, greu reductibil
intraoperator i risc hemoragic crescut, dificultatea abordrii i extragerii capului
femural, captiv, la distan, n cotil i, ndeosebi, datorit osteoporozei marcate, cu fra-
gilizarea metafizei proximale a femurului i dificulti n implantarea protezei. Aceste
dificile condiii locale au impus, uneori, opiunea pentru protez cervico-cefalic Moore
cu tij lung, de reconstrucie (fig. 146), cerclaj circumferenial metafizar sau
implantarea unei proteze Thompson cimentat [9].
Figura 146
Pseudartroz de col femural dup ostosintez euat pe fragilitate metafizar i osteoporoz marcat
(M.C. 79 ani) indicaie: protez cervico-cefalic cu tij lung self-locking
226 Paul Botez
Pentru cazurile n care condiiile locale (calitatea osului i a cartilajului cotiloidian,
pseudartroz relativ recent fr retracii i demineralizare) i generale (bilan biologic
satisfctor, absena unor tare organice majore) au permis, s-a optat pentru protez
intermediar biopolar (20 cazuri) cu tij cimentat (fig 147), soluie salutar pentru
acest tip de patologie [7].
Pentru 8 pacieni, innd cont de parametrii amintii i, n plus, de evidena unui
proces artrozic global al oldului antrenat de, iniial fractur i apoi pseudartroz,
indicaia ideal a fost de protez total cimentat (fig. 148, 149) [9].
Figura 147
Pseudartroz de col femural, cotil intact, vrst tnr (B.I. 63 ani)
indicaie: protez bipolar
Figura 148
Pseudartroz de col femural dup osteosintez euat, cotil lezat prin protruzia uruburilor, artroz
secundar, vrst naintat (J.V. 70 ani- indicaie: protez total cimentat
Artroplastia protetic de old 227
Figura 149
Pseudartroz de col femural cu necroza capului femural i coxartroz secundar (C.M. 64 ani)
indicaie: protez total cimentat
Proteze monopolare
20
cervico-cefalice
66
Figura 150 27
Indicaiile tipului de artroplastie n fracturile i pseudartrozele colului femural - 133 cazuri
228 Paul Botez
Ponderea crescut a indicaiei chirurgicale de implantare a unei proteze monopolare
cervico-cefalice se explic, att pentru fracturile de col femural ct i pentru
pseudartroze prin condiiile specifice impuse de caz, legate n primul rnd de vrsta
naintat, multiplele tare organice i osteoporoza marcat [5].
30 70
25 60
50
20
40
15
66
27 30
10
20
5
10
8 20
4
0 0 8
Figura 151
Fractura colului femural (39 cazuri) Pseudartroza colului femural (94 cazuri)
Proteze totale cimentat 4 Proteze totale cimentate 8
Proteze bipolare 8 Proteze bipolare 20
Proteze cervico-cefalice 27 Proteze cervico-cefalice 66
Artroplastia protetic de old 229
3. Bilateralitatea
n statistica noastr au fost implantate 30 de proteze bilateral (fig. 152, 153), dintre
care 11 cazuri de coxartroz esenial, dei incidena morbiditii i a bilateralitii este,
n fapt, mult mai mare dect o arat statistica. De asemenea, au fost implantate bilateral
15 proteze, n cazul necrozelor aseptice stadiul III i IV i 4 proteze pentru coxitele
bilaterale din spondilita anchilopoetic i poliartrita reumatoid.
Opiunea privind tipul de protez implantat a fost n concordan cu afeciunea de
baz. Astfel, pentru coxartroza primitiv au fost implantate bilateral proteze totale ci-
mentate, aceeai indicaie fiind valabil i pentru coxitele bilaterale.
4 COXITE
NACF 15
11 COXARTROZ
PRIMITIV
Figura 152
Incidena bilateralitii implantrilor n raport cu afeciunea de baz
COXARTROZ
12 NACF st. III
10
8
NACF st. IV
6 COXITE
11
10
4
5
2 4
Figura 153
Incidena bilateralitii n raport cu tipul de implant utilizat
4. Complicaii
4.1. Complicaiilor imediate i precoce
Rata coplicaiilor imediate i precoce dup artroplastia oldului sunt reprezentate n
figura 154.
Luxaie precoce
Digestive 20 7
25 Trombembolie
Urinare
24 Fractur
8
7 Parez
25 2 SPE, SPI
Decubit Sepsis
superficial
Figura 154
Rata complicaiilor imediate i precoce dup artroplastia oldului
Figura 155
Pseudartroz de col femural, osteoporoz i fragilizarea metafizei proximale a femurului, cu ascensiunea
marcat a marelui trohanter (P.E. 73 ani) indicaie: artroplastie cu protez cervico-cefalic, dificil
tehnic, necesitnd ranfort metafizar prin cerclaj
Decimentri
septice
Cotiloidit 5 2 4 Luxaii
6 Decimentri
aseptice
50 Osificri heterotopice
Figura 156
Rata complicaiilor tardive dup artroplastia oldului
Figura 157
Protez total cimentat (M.V. 64 ani) aspect postoperator imediat i la un an postoperator cu
numeroase osificri heterotopice periprotetice
Figura 158
Protez bipolar decimentat aseptic (A.Gh. 72 ani) indicaie: revizie cu protez total cimentat
(megaprotez)
234 Paul Botez
Figura 159
Protez total cimentat, decimentat aseptic (C.D. 45 ani) indicaie: revizie cu protez total
necimentat
Figura 160
Protez total necimentat, decimentat precoce i luxaie habitual, incoercibil a protezei
(O.M. 23 ani) indicaie: revizie cu protez hibrid (cotil cimentat, femur necimentat)
Artroplastia protetic de old 235
Figura 161
Decimentare septic a unei proteze de prim intenie (S.M. 58 ani)
Aspect radiografic preoperator de decimentare septic 6 luni de la artroplastia de prim intenie
Aspect radiografic postoperator dup ablaia protezei infectate (old Girdlestone la 3 luni)
236 Paul Botez
Figura 162
Protez bipolar luxat precoce (N.P. 41 ani) revizie cu protez total cimentat
ntr-un alt caz de protez bipolar luxat traumatic la 2 ani postoperator, cu fractur
periprotetic asociat, s-a reluat proteza prin ablaia vechii proteze, reducerea i
osteosinteza fracturii i revizia cu protez total cimentat. n alte dou cazuri de
proteze crvico-cefalice, luxater, provenite din alte servicii, s-a practicat revizie cu
protez total cimentat n mbele cazuri [20]
Figura 163
Protez bipolar luxat + fractur periprotetic (B.M. 56 ani) 1 an postoperator - reluare cu
protez total cimentat i osteosintez a frac2urii periprotetice prin serclaj
Artroplastia protetic de old 237
4.2.5. Cotiloidita
Cotiloidita dup artroplastie cu proteze cervico-cefalice, implantate n alte servicii, a
fost semnalat n 5 cazuri i a necesitat reluare chirurgical i revizie cu protez total
cimentat n toate cazurile. De menionat c n toate aceste cazuri a fost vorba de
cotiloidite galopante, instalate precoce sau rapid, la 6 luni-1 an postoperator, i s-au
datorat exclusiv unei implantri protetice defectuoase att ca indicaie (vrsta
pacienilor, afeciunea de baz) (fig.164) ct i ca tehnic (talia protezei
necorespunztoare cu mrimea cotilului) (fig. 165) [20];
Figura 164
Cotiloidit galopant pe protez cervico-cefalic implantat greit ca indicaie i vrst a pacientului
(P.M. 45 ani)indicaie: revizie cu protez total cimentat
Figura 165
Cotiloidit galopant dup protez cervico-cefalic implantat greit ca tehnic (supradimensionat) i
vrst a pacientului (F.C. 60 ani) indicaie: revizie cu protez total cimentat
238 Paul Botez
Bibliografie capitolul VIII
1. Floare Gh., Botez P., Popescu L.: Experiena noastr n tratamentul chirurgical al fracturilor de
col femural Consftuirea Anual SOROT, Craiova, 16-18 mai, 1991;
2. Floare Gh., Botez P., Popescu L., Petcu I., Creu A., Corcaci R.: Orientri noi n tratamentul
fracturilor transcervicale recente ale femurului Sesiune tiinific a cadrelor didactice a UMF Iai,
Iai, 7 dec., 1991;
3. Floare Gh., Botez. P., Petcu I., Creu A.: Indicaiile i limitele artroplastiei totale de old -
Congresul IV (cu participare internaional) al ortopezilor i traumatologilor din Republica
Moldova, Chiinu, 10-16 oct. 1996;
4. Petcu I., Botez P., Creu A.: Rconstruction de lactabulum dysplasique au cours des
arthroplasties totales de hanche The 2th Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology &
The 8th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), Iai,
Romnia, 20-22 oct. 1999;
5. Botez P., Creu A., Petcu I., Niescu A., Ciupilan D.: Indications of bipolar intermediar prosthesis
in hip pathology XV-me Session des Journes Mdicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30
Avril 1999;
6. Botez P.: Indicaiile artroplastiei totale de old Simpozion: Probleme ale medicinei
recuperatorii n cadrul Zilelor Spitalului de Recuperare Iai (1978-1998), Iai, 23-28 martie, 1998;
7. Botez P.: Indicaiile protezei bipolare n necroza aseptic de cap femural i fracturile colului femural
Conferina Naional (cu participare internaional) de Reumatologie, Iai, 28-30 mai, 1998;
8. Botez P.: Nos options pour le choix dimplant dans la ncrose aseptique primitive de tte fmorale,
stade III et IV The 2th Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology combined with The 8th
International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), Iai,
Romnia, 20-22 oct. 1999;
9. Botez P.: Indicaiile i limitele artroplastiei protetice a oldului. Actualiti i controverse Sesiunea
USSM, Secia Chirurgie, 30 nov., 2000;
10. Floare Gh., Botez P.: Diagnosticul i tratamentul necrozei aseptice idiopatice primitive de cap
femural Consftuirea Naional ATOM, Piatra Neam, 16-18 iunie, 1994;
11. Floare L., Botez P.: Diagnosticul i tratamentul actual al necrozei aseptice de cap femural
Consftuirea naional ATOM, Galai, 29-31 mai, 1997;
12. Botez P.: Indicaiile protezei totale necimentate de old Consftuirea naional ATOM, Galai,
29-31 mai, 1997;
13. Floare Gh., Botez P., Creu A.: Expeirena noastr n tratamentul fracturilor trohanteriene
Congresul Romno-Italian de Ortopedie i Traumatologie, Braov, 6-7 oct., 1994;
14. Botez P., Creu A.: Problemes de diagnostic et traitement de losteoarthrite tuberculeuse de la
hanche 7e Congres de lAOLF, Beyhrout, Liban, 9-13 mai, 2000;
15. Botez P.: Particularitile artroplastiei totale de old n coxitele reumatismale Conferina
Naional (cu participare internaional) de Reumatologie, Iai, 28-30 mai, 1998;
16. Botez P., Creu A. Niescu A., Petcu I., Corcaci R., Ciupilan D.: Complication of the hip
arthroplasty - XV-me Session des Journes Mdicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30 Avril
1999;
17. Botez P.: Ci de abord ale oldului Congresul IV (cu participare internaional) al ortopezilor
i traumatologilor din Republica Moldova, Chiinu, 10-16 oct. 1996;
18. Lucaciu D., Botez P., Hopulele I.: Tromboprofilaxia n chirurgia oldului consens i controverse
Rev. Clinica, Iai, 2000, vol. V, 3, 25-27;
19. Sutherland C. J., Wilde A. H., Borden L. S., Marks K. E.: A ten-year follow-up of one hundred
consecutive Mller curved-stem total hip replacement arthroplasties J. Bone Joint Surg., 1986, 64A,
970-982;
20. Botez P.: Opiuni terapeutice n decimentarea aseptic a protezei totale de old Conferina
Naional a Socitii Romne de Ortopedie i Traumatologie (S.O.R.O.T.) Trgu Mure, Romnia,
27-29 sept. 2000;
21. Botez P., Robert Ch.: Dificulti n evaluarea preoperatorie a leziunilor osoase din decimentarea
aseptic a protezelor totale de old Rev. Ortop. Traumat. ASORIS, 2000, 2, 26-30;
22. Botez P., Robert Ch.: Difficulties in the hip prosthesis revision after the aseptic cement loosening
The 7th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology, Bucharest Romania,
1-3 oct., 1997;
Artroplastia protetic de old 239
15. Cele mai frecvente cauze ale eecului pe termen lung pentru proteza total de
old au fost: fractura unor componente, decimentarea aseptic i uzura suprafeelor;
16. Rata decimentrii acetabulare i femurale variaz, funcie de caracteristicile i
performanele protezelor analizate, de diferenele n tehnicile chirurgicale de implantare
i de diferenele de grup populaional;
17. Factorii care influeneaz durabilitatea unei proteze totale cimentate sunt: factori
care in de bolnav (vrst, nivel de activitate, greutate i sex) i factori care in de
design-ul protetic i tehnica de cimentare;
18. Factori de risc reputai pentru protezele totale cimentate sunt: vrsta tnr i
nivelul crescut de activitate, obezitatea i diagnosticul iniial (afeciunea cauzal);
19. Cel mai rezervat prognostic este n cazul pacienilor sub 30 de ani cu necroz
aseptic de cap femural i n raport direct cu tehnica cimentrii i design-ul protetic cu
suprafee de susinere metal-polietilen. Supravieuirea protezei la 20 de ani este de
96% n poliartrita reumatoid i 51% n necroza aseptic de cap femural;
20. Decimentarea aseptic a componentei acetabulare, observat radiologic, este
mai frecvent dect decimentarea componentei femurale, la pacieni de toate vrstele,
i pentru majoritatea design-urilor protetice utilizate;
21. Design-ul protetic al capului femural influeneaz rata decimentrii: un cap
protetic cu diametru 32mm este mai frecvent asociat cu un nivel crescut de
decimentare, n raport cu diametrele intermediare (26, 28mm) sau mici (22mm);
22. Durabilitatea componentei femurale cimentate este direct influenat de design-ul
protetic i tehnica de cimentare;
23. Rezultatele protezelor totale necimentate privesc o perioad de urmrire mai
scurt, iar pentru protezele implantate la tineri, seriile comunicate privesc mai ales
rezultatele n raport cu afeciunea de baz;
24. Rezultatele clinice i radiologice, la scurt i mediu interval, sunt foarte
ncurajatoare pentru protezele necimentate, comparabile cu cele mai bune serii
cimentate din literatur;
25. Nu exist diferene clinice i radiologice ntre protezele cu acelai design, dar
apar diferene atunci cnd protezele au modaliti de fixare diferit: poros sau
hidroxiapatit;
26. Principalele probleme ridicate de aceste tipuri de proteze sunt: dureri persistente
la nivelul coapsei, migrarea piesei cotiloidiene, nfundarea proximal a tijei femurale i
nivel crescut de uzur a polietilenei;
27. Ameliorarea longevitii protezelor cimentate i a calitii fixrii pentru cele
necimentate ofer perspective ncurajatoare pentru pacienii tineri i activi i justific
artroplastia hibrid;
28. Dei utilizarea cimentului pentru fixarea tijei femurale la subieci tineri, activi, sub
50 de ani, este controversat, protezele hibrid ofer actualmente o alternativ prudent
ntre cele dou filozofii de implantare;
29. Principalele argumente clinice n opiunea pentru artroplastia hibrid sunt:
- rata crescut a eecurilor n cimentarea componentelor acetabulare, chiar i n
condiiile tehnicilor moderne de cimentare;
- rat deosebit de succes pe statistici prognostice intermediare privind
componentele acetabulare necimentate de ultim generaie;
- implanturile femurale necimentate de prim generaie au generat grave probleme
(decimentare, stress-shielding, dureri n coaps) care nu apar, sau apar mult mai
trziu, la implanturile cimentate de ultim generaie;
242 Paul Botez
2. Anexe
2.1. Fie de evaluare i urmrire a artroplastiei
protetice de old - Scoruri funcionale internaionale
total puncte
(100)
248 Paul Botez
Excelent 18
Foarte bun 17
5 16
Bun (fr: D, M, F = 4)
9 12
Mediocru
<9
Nesatisfctor
90 100 puncte
Foarte bun
Bun 80 89 puncte
Destul de bun 70 79 puncte
Relativ bun 60 69 puncte
Nesatisfctor < 60 puncte
Artroplastia protetic de old 249
Fr
Importan Uoar, fr consecine asupra activitii curente/munc
Moderat, cu modificarea activitii cotidiene/munc
Sever, limitnd toate activitile
DURERE Niciodat
Momentul La nceperea mersului i primii pai
Dup 30 min. de mers
apariiei
Permanent n timpul mersului
Permanent chiar i n repaus
Sport, munc grea
Munc sedentar sau activ
NIVEL DE Casnic
Ocupaie
ACTIVITATE Pensionar, activ (1km pe zi)
MUNC Pensionar, sedentar (sub 1km pe zi)
Pat, fotoliu
Posibilitate 100%, 75%, 50%, 25%, 0%
Uor
nclat Cu dificultate
Cu mare dificultate
desclat
Imposibil
Normal
Urcatul/ Ajutat de balustrad
Treapt cu treapt
Cobortul
Mers napoi
scrilor Imposibil
FUNCIE Ridicatul de pe Fr ajutorul membrelor superioare
scaun Cu ajutorul membrelor superioare
Imposibil fr ajutor extern
Fr ajutor: nelimitat, 31-60 min., 11-30 min., 2-10 min.,
Mers n cas, imposibil
Cu ajutor: nelimitat, 31-60 min., 11-30 min., 2-10 min.,
n cas, imposibil
Felul ajutorului: nici unul, o crj canadian, o crj
Axilar, dou crje canadiene, dou crje
Axilare, cadru
chioptare Fr, uoar, moderat, sever
Mobilitate Limitarea flexiei: dreapta, stnga flexie maxim: dreapta,
stnga abducie-adducie: dreapta, stnga roteie extern-
intern: dreapta, stnga
EXAMEN Trendelenburg Pozitiv, negativ, imposibil de testat
Duchne Pozitiv, negativ, imposibil de testat
Inegalitate Fr, < 1cm, 1 2cm, > 2cm
membre
inferioare
250 Paul Botez
PACIENTULUI)
a. SCAR VIZUAL ANALOGIC (EVA)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Rspunsuri de ales:
I, II, III, VI: zilnic; aproape zilnic; n anumite zile; rar; niciodat;
IV, V, VIII, IX: ntotdeauna; foarte des; uneori; aproape niciodat; niciodat;
VII: puternice; medii; uoare; aproape de loc; de loc;
Artroplastia protetic de old 251
FORMULAR I
FIA DE URMRIRE A PROTEZEI TOTALE DE OLD
(PREOPERATOR)
IDENTIFICAREA PACIENTULUI
COD 6 5 4 3 2 1
DURERE
MOBILITATE
MERS
COMENTARII
252 Paul Botez
FORMULAR I A
FI PREOPERATORIE ( I )
Serviciu . Chirurg
Nr. dosar ... Partea operat:
Nume dreapta.. stnga .
Prenume ... Nr. interveniei pe old:
Data naterii . 1. old virgin ..
Sex: M 2. old operat o dat ...
F 3. old operat de dou ori ...
Diagnostic secundar ..
COMENTARII:
Artroplastia protetic de old 253
FORMULAR I B
FIA PREOPERATORIE ( II )
Vrsta ..
Greutate ..
Talie
Activitate:
1. munc grea, sport .
2. munc sedentar ..
3. pensionar (fr profesie activ) ...
4. fotoliu, pat ...
COMENTARII:
254 Paul Botez
FORMULAR I C
TOTAL
Sprijin monopodal:
1. stabil
2. instabil .
3. imposibil .
Inegalitile membrelor
Antecedente chirurgicale:
1. niciunul ..
2. bute sau osteotomie ..
3. protez cervico-cefalic simpl femural ..
4. artroplastie cu cup
5. protez total (tip, cauza relurii) ..
6. altele (precizat care) ...
Antecedente septice:
1. niciunul
2. cunoscut (care, germenul) ...
3. ndoielnice (germen necunoscut)
COMENTARII:
Artroplastia protetic de old 255
FORMULAR II A
COTIL FEMUR
Reluare : Reluare:
a. fr ciment, reluat cu ciment . a. fr ciment, reluat cu ciment ...
b. cu ciment, reluat cu ciment b. cu ciment, reluat cu ciment
Prelevare:
- peroperatorie .
- postoperatorie (drenaj) ..
256 Paul Botez
FORMULAR II B
COMENTARII:
Artroplastia protetic de old 257
FORMULAR II C
CLINIC
b. Sprijin monopodal:
stabil ..
instabil
imposibil
c. Inegaliti de membre (n cm.) ..
d. Handicapuri asociate:
1. oldul controlateral .
2. protez controlateral .
3. alte leziuni articulare
4. alt handicap .
e. Complicaii tardive ale oldului operat:
1. sepsis tardiv:
fr .
sigur ...
ndoielnic
2. luxaie tardiv:
fr .
izolat
iterativ ..
f. Reintervenie (0 - 1 an i peste):
fr .
schimbare protez total
schimbare cotil
schimbare femur .
probleme trohanteriene ..
altele ...
g. Deces la distan (nr. de ani) ..
h. Pierdut din vedere:
da ..
nu .
necunoscut
i. Traumatisme anexe .
258 Paul Botez
RADIOLOGIC
Radiografie
Cotil Femur
- fr lizereu . - fr lizereu ..
- apariia lizereului .. - apariia lizereului
- lisereu neschimbat . - lisereu neschimbat ..
- lisereu evolutiv . - lisereu evolutiv
- mobilizare . - mobilizare
- geode . - geode ...
- fractura cotilului osos ... - fractura materialului
- uzura cotilului .. - fractura femurului osos ...
- osificri periarticulare .. - osificri periarticulare
Scintigrafie
- nefcut ..
- negativ ..
- fixare cotil ..
- fixare femur
- bipolar ..
RELUARE PREVZUT:
- cotil .
- femur .
- ambele ...
AVIZUL PACIENTULUI
- foarte satisfcut ..
- mulumit .
- dezamgit
COMENTARII:
Artroplastia protetic de old 259
b. Coautor
1. Floare Gh., Botez P., Popescu L.: Riscul artrozic n necroza aseptic de cap femural i implicaiile
terapeutice - Sesiunea USSM, Secia Recuperare, Medicin Fizic i Balneologie, 6 nov., 1989;
2. Floare Gh., Botez P., Popescu L.: Eperiena noastr din ultimii 5 ani n tratamentul conservator
al coxartrozei - Sesiunea USSM, Secia Chirurgie, 30 nov., 1989;
3. Floare Gh., Botez P., Popescu L.: Experiena noastr n tratamentul chirurgical conservator al
coxartrozei - Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iai, 1992, 96, 1-2, 7, 7-10;
4. Floare Gh., Botez P., Popescu L.: Experiena noastr n tratamentul chirurgical al fracturilor de
col femural Consftuirea Anual SOROT, Craiova, 16-18 mai, 1991;
5. Floare Gh., Botez P., Popescu L., Petcu I., Creu A., Corcaci R.: Orientri noi n tratamentul
fracturilor transcervicale recente ale femurului Sesiune tiinific a cadrelor didactice a UMF Iai,
Iai, 7 dec., 1991
Artroplastia protetic de old 261
6. Floare Gh., Botez P.: Diagnosticul i tratamentul necrozei aseptice idiopatice primitive de cap
femural Consftuirea Naional ATOM, Piatra Neam, 16-18 iunie, 1994;
7. Isloi A., Botez P.: Utilizarea autotransfuziei n chirurgia protetic a oldului Consftuirea
naional ATOM, Suceava, 28-29 aprilie, 1995;
8. Floare Gh., Botez. P., Petcu I., Creu A.: Indicaiile i limitele artroplastiei totale de old -
Congresul IV (cu participare internaional) al ortopezilor i traumatologilor din Republica
Moldova, Chiinu, 10-16 oct. 1996;
9. Floare Gh., Botez P.: Diagnosticul i tratamentul actual al necrozei aseptice de cap femural
Consftuirea naional ATOM, Galai, 29-31 mai, 1997;
10. Petcu I., Botez P., Creu A.: Rconstruction de lactabulum dysplasique au cours des
arthroplasties totales de hanche The 2th Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology &
The 8th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), Iai,
Romnia, 20-22 oct. 1999;
11. Fl. Munteanu, P. Botez, Alina Zahariuc, Brndua Diaconi: Testarea tribologic a
biomaterialelor utilizate pentru implanturile protetice de old - New research trends in material
science ARM 2, Constana, 24 26 septembrie 2001.
12. Fl. Munteanu, P. Botez, Alina Zahariuc, Anca Ciliac: Biocompatibilitatea mecanic a
biomaterialelor utilizate pentru endoprotezele de old - New research trends in material science
ARM 2, Constana, 24 26 septembrie 2001.
13. Aurora Creu, P. Botez, A. Cartaleanu, Adriana Niescu, Ghe. Floare: Influiena design-ului
asupra longevitii protezei totale de old Al 10lea Congres Naional de Ortopedie i Traumatologie,
Arad, 24 26.09.2003
I SBN 973 - 9327 - 82 - 6
9 789739 327824