FRACTURILE EXTREMITII PROXIMALE

HUMERALE

Anatomie
- capul humeral acoperit de cartilaj articular
- colul anatomic
- marea tuberozitate pe care se inser
supraspinosul i rotatorii externi
- mica tuberozitate pe care se inser
subscapularul
- colul chirurgical

Etiopatogenie
- mai frecvente dup 50 ani la femei
- mecanism de producere indirect prin cdere pe
mn cu braul n abducie
- mai rar mecanism direct
- uneori contracturi musculare violente
 - uneori pe teren patologic
Anatomie patologic
- fracturile capului humeral: rare, prin tasare sau
spliting
- fracturile colului anatomic: rare, dar grave prin
tulburrile de vascularizaie ale capului humeral
- fracturile marii tuberozitii: frecvente, adesea
asociate LSH sau fracturii de col chirurgical
- fracturile micii tuberoziti: rar izolate, mai
frecvent fiind asociate cu o LSH posterioar sau
cu o fractur de col chirurgical
- fracturile de col chirurgical humeral: cele mai
frecvente, simple sau asociate cu LSH sau alte
fracturi
- fracturi complexe: 3 sau chiar 4 fragmente
- fracturi-luxaie: asociate cu LSH
Clasificarea Neer
- unanim acceptat pe plan mondial
- se pornete de la convenia urmtoare:
indiferent de numrul de traiecte de fractur se
consider deplasate doar acele fragmente
deplasate peste 1 cm sau angulate peste 450
I. Fracturi fr deplasare cu o parte, n care
indiferent de numrul traiectelor de fractur, nici un
fragment nu este deplasat peste 1 cm sau angulat peste
450
II. Fracturi de col anatomic cu 2 pri n care
fragmentul articular este deplasat peste 1 cm sau
angulat peste 450
III. Fracturi de col chirurgical
- cu 2 pri: epifiza proximal rmne
ntreag, chiar dac mai exist i alte
fracturi fr deplasare
- cu 3 pri: cnd asociat fracturii de col
chirurgical exist o fractur cu deplasare a
marii sau micii tuberoziti
- cu 4 pri: cnd cele 4 fragmente de
referin (segmentul articular, marea
tuberozitate, mica tuberozitate i diafiza)
sunt complet separate
IV. Fracturi de mare tuberozitate
- cu 2 pri
- cu 3 pri (asociate fracturii de col
chirurgical)
- cu 4 pri
V. Fracturi de mic tuberozitate
- cu 2 pri
 - cu 3 pri

- cu 4 pri
VI. Fracturi luxaii
- cu 2 pri
- cu 3 pri
- cu 4 pri

Simptomatologie
- semnele i simptomele generale ale
fracturilor
- poziia umil Desault
 - echimoze brahiotoracic tardiv Hennequin
- abducia braului fr caracter elastic, cu
semnul loviturii de topor sau poziia de
adducie cu deformare n cros, n adducie
- semnele complicaiilor vasculare sau
nervoase
Explorare imagistic
- radiografia simpl din incidenele
- AP, LL (profil transtoracic)
- incidena axilar nu este de recomandat
deoarece abducia poate deplasa
fragmentele osoase
- Neer recomand incidenele Trauma
series
- oblic anterioar la 350,
tangent la toracele
antero-lateral

- oblic posterioar n planul scapulei

- tomografia computerizat eventual 3D
 - RMN pentru rupturile de coaf rotatorie i
necrozele aseptice aprute tardiv dup
fracturi

Diagnostic pozitiv i diferenial

- diagnosticul pozitiv se va face clinic i
radiologic
- diagnosticul diferenial va exclude contuziile
i entorsele umrului, luxaia
scapulohumeral, fracturile de clavicul,
acromion, disjuncia acromioclavicular,
rupturile tendinoase
Evoluie, prognostic
- n condiiile unui tratament adecvat
fracturile extremitii proximale a
humerusului cu 1-2 pri evolueaz
favorabil, fr sechele importante
- persoanele n vrst cu osteoporoz, precum
i pacienii cu fracturi cu 3-4 pri sau
 fracturi luxaii vor dezvolta complicaii
tardive importante, ceea ce face ca
prognosticul funcional s fie rezervat
Complicaiile imediate nu sunt foarte frecvente
- deschiderea focarului de fractur
- leziunile tendonului bicepsului sau ale coafei
rotatorilor
- leziunile vasculare
- leziunile nervului axilar sau a plexului
brahial
Complicaiie tardive sunt frecvente i invalidante
- redoarea de umr
- periartrita scapulohumeral
- osteodistrofia algic posttraumatic
- pseudartroza este rar
- consolidarea vicioas (mai frecvent n varus)
va limita abducia braului, iar consolidarea
vicioas a marii tuberoziti va limita
abducia i va declana dezvoltarea unei PSH
- necroza aseptic a capului humeral aprut
dup fracturi cu 4 pri sau fracturi-luxaii
Tratament
Fracturile cu o parte
 - imobilizare n bandaj Desault 3-4 sptmni,
urmat de un tratament de recuperare
- excepie: fractura marii tuberoziti cu
deplasare de peste 0,5 cm care necesit
reducere sngernd i fixare cu urub sau
prin sutur cu repararea coafei rotatorilor
Fracturile cu dou pri
- n general tratament ortopedic prin reducere
i imobilizare n bandaj Desault 3-4
sptmni
- fractura de col chirurgical humeral: reducere
i imobilizare iar n caz de eec tratament
chirurgical
- fractura marii tuberoziti cu deplasare nu se
poate reduce i se va trata chirurgical
- fractura izolat a micii tuberoziti are rar
indicaie chirurgical
- fractura colului anatomic cu deplasare
prezint un risc major de necroz aseptic
tardiv a fragmentului cefalic. De aceea la
tineri se ncearc reducerea sngernd i
osteosinteza cu uruburi, la vrstnici fiind
indicat de la nceput artroplastia cu
endoprotez parial Neer
Fracturile cu trei pri
- dificil de tratat ortopedic deoarece inseriile
musculare de pe tuberozitatea restant
realizeaz o rotaie epifizar
- la tineri au indicaie de tratament chirurgical
prin reducere sngernd i fixarea intern
(uruburi, plci n T eventual tip LCP,
suturi transosoase)

Fracturile cu 4 pri
- devascularizare a capului humeral cu risc
major de necroz aseptice
- indicaia terapeutic este de a se efectua de
la nceput hemiartroplastia, esenial fiind
reinseria coafei rotatorilor pe implant
- eventual la tineri osteosintez
 Fracturile-luxaie
- dificil de tratat
- reducerea luxaiei n anestezie general
tratnd apoi fractura conform varietii
anatomoclinice
- dac reducerea ortopedic nu reuete se
practic reducerea chirurgical sau de la
nceput artroplastia

FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE

Definiie: de la inseria pectoralului mare la 5 cm de cot

Anatomie
- n treimea superioar pe partea lateral se
inser muchiul deltoid
- pe faa posterioar se inser cele dou
capete scurte ale tricepsului brahial, printre
 care trece n imediata vecintate a osului
nervul radial
Etiopatogenie
- mai rare dect cele ale humerusului proximal
- la toate vrstele, pe teren normal sau
patologic
- mecanismul de producere este cel mai
adesea indirect, mai rar direct
Anatomie patologic i clasificare
- fracturi simple (transversale, oblice,
spiroide), cu fragment intermediar sau
cominutive, uneori deschise
- deplasarea este dependent de localizarea
fracturii n raport cu inseriile musculaturii
Simptomatologie
- simptomatologia general a fracturilor
- atitudinea umil Desault
- deformarea regiunii prin deplasarea
fragmentelor
- n cros (fracturi joase)
- n lovitur de topor (fracturi nalte)
- simptomatologia posibilelor complicaii
- prezena tulburrilor de
sensibilitate la nivelul feei
 dorsale a policelui, asociat
pierderii extensiei active a
minii i degetelor realiznd
aspectul de mn n gt
de lebd, certific prezena
unei paralizii de nerv radial
- semnele de ischemie acut periferic
Explorare imagistic
- radiografia simpl din incidenele AP i LL
- CT, scintigrafie n fracturile pe posibil teren
patologic
Diagnostic pozitiv i diferenial
- diagnosticul pozitiv clinic i radiologic
- diagnosticul diferenial cu contuziile,
rupturile musculare i fracturile de
vecintate
Evoluie, prognostic
- consolideaz relativ dificil, necesitnd 2-3
luni pentru vindecare
- prognostic este relativ bun, dar exist un
mare numr de complicaii posibile.
Complicaiile imediate
- deschiderea focarului
- interpoziia muscular
 - leziunile nervoase, cel mai adesea fiind
interesat nervul radial
- mai frecvent contuzionat dect rupt,
motiv pentru care majoritatea paraliziilor
sunt reversibile
- lezat fie n momentul traumatismului, fie
n timpul manevrelor de reducere, fie
chirurgical
- leziunile vasculare sunt rare
Complicaiile tardive
- relativ frecvente
- ntrzierile n consolidare
- pseudartrozele
- consolidrile vicioase (bine tolerate
angularea sub 300, scurtarea sub 3 cm i
decalajul sub 150 )
- redorile articulare
- osteitele
Tratament
Primul ajutor : imobilizarea braului cu atele
Cramer sau cu atel humeropalmar gipsat
Tratamentul ortopedic
- este de elecie, chiar i n fracturile cu deficit
neurologic
 - fracturile fr sau cu mic deplasare:
imobilizare cu atel humeropalmar pentru 6-8
sptmni
- fracturile cu deplasare
- reducere prin traciune i manipulare a
fragmentelor, imobilizare humeropalmar cu
controale periodice i
eventual gipsotomie

- dac reducerea nu reuete se poate

recurge la reducerea lent cu aparat de
atrnare Caldwell, cu controale periodice i
ajustarea traciunii
Tratamentul chirurgical
- indicaii: eecul tratamentului ortopedic,
fracturi deschise, pe teren patologic, leziuni
vasculare majore sau la politraumatizai
- se prefer osteosinteza cu plac i uruburi,
mai rar cu tije blocate
- tijele centromedulare neblocate de evitat
- n fracturile deschise se poate utiliza fixarea
extern
 - dac nu se constat remisia paraliziei de
nerv radial dup 6-12 sptmni de
tratament conservativ este indicat
explorarea chirurgical i neuroliza, sutura
sau grefarea nervului n funcie de leziune
- nervul radial va fi explorat chirurgical de la
nceput dac fractura e tratat chirurgical
pentru alt indicaie sau dac paralizia a
aprut n timpul tentativelor de reducere
- pseudartrozele vor fi tratate prin decorticare
osteoperiostic, grefare i osteosintez solid
- consolidrile vicioase se vor opera doar dac
produc impoten funcional marcat

FRACTURILE PALETEI HUMERALE

Anatomie
- epifiza inferioar a humerusului (paleta
humeral) este alctuit dintr-un condil
extern i unul intern
 - trohleea situat medial se articuleaz cu
cubitusul
- capitulul situat lateral de trohlee se
articuleaz cu radiusul

Etiopatogenie
- frecvente la copii, mai rare la aduli
- mecanismul de producere este cel mai
adesea indirect prin hiperflexia sau
hiperextensia cotului
- mecanismul direct este mai rar ntlnit
(fractura de portier)
Anatomie patologic i clasificare
- fracturi supracondiliene (hiperextensie sau
hiperflexie)
- fracturi supra i intercondiliene
- fracturi ale condilului extern sau intern
 - fracturi ale epicondilului sau epitrohleei
(uneori asociat cu luxaia de cot)
- fracturi osteocartilaginoase
Simptomatologie
- simptomatologia general a fracturilor
- tardiv n plica de flexiune apare
echimoza liniar Kirmisson
- la palpare se vor cuta reperele:
vrful olecranului, epicondilul i
epitrohleea, linia lui Malgaigne i triunghiul
triunghiul Nelaton
- mobilitate anormal, mai ales la testul de
stres n valgus sau varus
Explorare imagistic
- radiografii simple AP i LL
- pentru fracturile osteocartilaginoase CT sau
RMN

Diagnostic pozitiv i diferenial

Diagnosticul pozitiv
- clinico-radiologic
 - diagnostic dificil al fracturilor
osteocartilaginoase
Diagnosticul diferenial se va face cu luxaia
posterioar de cot, contuziile de cot i fracturile
extremitii proximale a oaselor antebraului
Evoluie, prognostic
- evolueaz adesea cu complicaii,
prognosticul fiind rezervat
- consolidarea se produce n 4-6 sptmni
dar calusul vicios i redoarea de cot sunt
extrem de frecvent ntlnite
Complicaii
Complicaiile imediate
- fractura deschis
- luxaia de cot, asociat adesea cu fractura
epitrohleei
- leziuni vasculare sau nervoase
- sindromul Volkmann
Complicaiile tardive
- consolidarea vicioas
- redoarea articular
- osteoamele i calcifierile periarticulare
- tulburrile de cretere la copii
Tratament
- tratamentul ideal const n reducere
perfect, fixare solid i mobilizarea precoce
- imposibil n fracturile cominutive
Tratamentul ortopedic
- fracturile fr deplasare sau cu minim
deplasare sau cele supracondiliene
reductibile (imobilizare 3-6 sptmni )
- fracturile extrem de cominutive la vrstnici
Tratamentul chirurgical
- de elecie n fracturile cu deplasare
- reducere i osteosintez cu uruburi, plci de
reconstrucie, plci semitubulare de preferat
LCP n funcie de varianta anatomo-
patologic