Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
Sntatea nu este totul, dar fr de sntate, totul este nimic
Schopenhauer
2
CUPRINS
3
II.2. Echilibrul fierului in
organism........................................................................16
II.3. Stadiile deficitului de
fier...............................................................................19
CAPITOLUL III
III.1. Circumstane de
diagnostic..........................................................................24
III.2.
Simptomatologie..........................................................................................2
5
III.3. Investigaii
clinice.........................................................................................29
III.4. Investigaii
biologice.....................................................................................31
III.5. Tehnica punctiei
venoase.35
III.6. Anemia feripriv la
copii.....................38
III.7. Diagnostic
pozitiv....................39
III.8. Diagnostic diferenial ...
39
III.9.
Tratament....................................................................................................41
CAPITOLUL IV
4
CAZUL
I ......................................................................................................................
...47
CAZUL
II......................................................................................................................
...54
CAZUL
III.....................................................................................................................
...62
Lisata de
abrevieri..
71
Bibliografie................
.72
CAPITOLUL I
NOIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
I.1. Definiie
Anemia ii are etimologia in limba greac ,,an-+ ,,aima = fr snge.
Anemiile sunt boli foarte frecvent ntalnite in practica medical; ele apar
la cca 6,6% dintre barbai, la cca 12,4 % dintre femei, n procent de 20-
50% la copii si aproximativ la 44% dintre btrnii trecui de 80 ani.
5
Anemiile sunt caracterizate de o scdere a hemoglobinei sub valorile
normale corespunztoare vrstei, adic :
13,5-20,5 g/dl la copii intre 6 luni si 6 ani
11-14,5 g/dl la copii intre 7 si 14 ani
13-17 g/dl la brbai
12-15,5 g/dl la femei,
sau a numarului de hematii sub valori normale
4,5 milioane eritrocite cu 90% hemoglobin, la brbai
4 milioane eritrocite cu 80% hemoglobin, la femei.
De remarcat, c in mod normal intre nivelul hemoglobinei (Hb) si
numarul de hematii si valoarea hematocritului (Ht) exist o relaie foarte
strns. Principala consecin a anemiei o constituie scderea
concentraiei de oxigen n snge.
Deoarece organismul nu-i reduce consumul de O 2, scderea O2 n
snge este compensat prin creterea debitului cardiac i a vitezei de
circulaie i printr-o mai bun utilizare a sngelui de ctre esuturi.
Compensarea poate fi suficient n repaus, dar nu i la efort. De aceea
apar palpitaii, tahicardie i dispnee. Mduva hematopoietic este stimulat
de anemie. Rspunsul mduvei const n apariia semnelor de regenerare
(reticulocite n numr mare), cu condiia s nu existe o caren de factori
necesare hemotopoiezei (fier, vitamina B12).
Anemiile rezult din ruperea echilibrului dintre distrugerea i producerea
eritrocitelor. Dezechilibrul poate aprea n condiii foarte variate.
I.2. Etiologie
6
2. Aport deficitar :
diversificare tardiv;
exces de finoase;
dificultai de alimentaie.
3. Deficit de absorbie :
Selectiv pentru Fe
4. Tulburri de transport
disproteinemii.
hernia diafragmatic;
7
parazitoze intestinale;
epistaxis recidivant;
hematurie recidivant;
menstre abundente;
ulceratii rectale;
boala hemoragic a nou-nascutului prost compensat;
6. Necesitai crescute de Fe
prematuri, dismaturi;
gemeni;
cretere accelerat;
8
pubertate;
sarcin, lactaie.
7. Deturnarea Fe
infectii;
hemosideroza;
colagenoze;
neoplazii.
8. Pseudocarente
9
afectarea sintezei intracitoplasmatice de hemoglobin in eritroblati
cu antrenarea unei microcitoze;
I.3. Etiopatogenie
10
pierde zilnic (1-1,5 mg), la care se adaug o pierdere menstrual lunar de
35 ml snge (5-10 mg Fe).
prematuri, dismaturi;
gemeni;
11
pierderile crescute de Fe
Grupe de risc:
I.4. Fiziopatogenie
Eritropoieza se realizeaz in maduva osoas, din celule stem, de la
eritroblastul bazofil pana la reticulocit si eritrocit, proces care dureaza 7
zile. Totalitatea celulelor eritrocitare mature si imature din organism
formeaza o unitate morfo-functionala numita eritron.
Reglarea eritropoiezei pentru necesitatile de oxigen din organism se
face printr-un mecanism de feed-back care acioneaza intre rinichi si
maduva osoas. Hipoxia renal determin formarea unui hormon
-eritropoietina- care induce diferenierea celulelor stem unipotente
(proeritroblati) din care se formeaz eritrocite. Eritrocitele formate aduc
oxigen la rinichi si scad hipoxia renal. Eritrocitele poat crete de 7-8 ori in
condiii de hipoxie, deci exist o mare capacitate de adaptare.
Sinteza hemoglobinei are loc in mitocondriile eritroblatilor.
Hb este transportorul de oxigen si este vitala pentru organism.
Eritrocitul este, de fapt, o solutie concentrat de hemoglobin cu o
12
membrana structurat metabolic adecvat funciilor. Durata de viat a
eritrocitelor (120 zile) este limitat de bagajul de enzime pentru glicoliza
anaerob. Hb este format din globina si hem (protoporfirina si fier).
Splina constituie un filtru pentru eritrocitele senescente care sunt
distruse si se pun in libertate fier, bilirubina si oxid de carbon. Hemoliza are
loc 90% in capilarele splinei (extravascular) si 10% intravascular.
13
Anemia prin pierdere de snge la un pacient cu mduv osoas
sntoas i cu rezerve de fier normale poate s determine o cretere de
2-3 ori a produciei de globule roii ntr-un interval de 7-10 zile.
La pacienii care au anemie hemolitic se pot observa niveluri mai
mari de producie a globulelor roii, pe msur ce mduva eritroid se
dezvolt n cavitatea medular. La pacieni cu anemii hemolitice
congenitale i defecte motenite ale sintezei hemoglobinei se observ o
cretere de 5-6 ori a nivelului de producie a globulelor roii. Aportul de fier
joac un rol cheie n acest proces de producie crescut.
Cea mai mare parte a fierului necesar eritropoiezei de baz este
reciclat de sistemul reticulo-endotelial din globulele roii mbtrnite.
Aceste cantiti de fier sunt transportate n plasm de transferin (o
glicoprotein plasmatic capabil s fixeze doi atomi de fier). Majoritatea
moleculelor de transferin ncrcate cu fier se fixeaz pe receptori specifici
de la suprafaa celulelor eritroide precursoare, fiind apoi internalizate. Fierul
este eliberat i complexul transferin-receptor se ntoarce pe suprafaa
celular, de unde moleculele de transferin sunt eliberate n circulaie
pentru a ncheia ciclul de transport.
Celulele eritroide precursoare folosesc fierul eliberat de transferin
pentru a sintetiza hemoglobin, cantitile excedentare de fier fiind stocate
sub form de feritin. O cantitate mai mic de fier este ncorporat n alte
celule din organism, n special de celulele hepatice parenchimatoase, n
vederea ncorporrii n enzimele cu hem i pentru stocare sub forma
feritinei. Cantitatea de fier livrat i acceptat de mduva osoas este
determinat de civa factori, ce includ nivelul depozitelor de fier, cantitatea
de fier legat de transferin, fluxul sangvin ctre mduva osoas, numrul
de celule eritroide precursoare din mduv i exprimarea receptorilor
14
pentru transferin liberi de pe suprafaa celulelor. Numrul de precursori i
exprimarea receptorilor liberi de pe suprafaa celular sunt direct
influenate de nivelul stimulrii de ctre eritropoietin.
n ceea ce privete livrarea, cantitatea de fier disponibil pentru a fi
transportat depinde de aportul de fier, inclusiv cel din sistemul reticulo-
endotelial, de nivelul aportului alimentar de fier i de rata turnover-ului
globulelor roii.
n vederea realizrii unui rspuns proliferativ maxim al mduvei
osoase trebuie s existe un echilibru ntre asigurarea fierului i stimularea
prin eritropoietin. Dac disponibilitile de fier sub sunt nivelul optim,
rspunsul proliferativ al mduvei la eritropoietin este inhibat i sinteza
normal a hemoglobinei este alterat. Rezultatul este un rspuns
hipoproliferativ al mduvei, iar n situaiile de deficien grav de fier se
instaleaz o anemie hipocrom microcitar.
15
Cile normale ale transportului fierului.
Fierul recuperat din globulele roii mbtrnite i cel absorbit din alimente
este legat de transferin i transportat la mduva eritroid i la alte esuturi.
Transferina ncrcat cu fier se leag de receptorii pentru transferin de la
suprafaa celulelor eritroide precursoare i este internalizat. Odat ce fierul
este recuperat n vederea producerii de hemoglobin, complexul
transferin-receptor pentru transferin se rentoarce pe suprafaa celulei i
transferina este eliberat pentru a completa ciclul. Brbaii pierd pn la 1
mg de fier pe zi i au depozite de fier sub form de feritin de circa 1000
mg/zi. Femeile pot s piard pn la 2 mg/zi de fier (mai ales prin
menstruaie) i au depozite de fier de 100-400 mg.
CAPITOLUL II
16
Anemii macrocitare -- megaloblastice (deficit de ac. folic, deficit de
vit.B12)
--nemegaloblastice (afeciuni hepatice, hipotiroidie)
17
3. Clasificarea pe criterii funcionale :
Anemii aregenerative -- prin stimulare medular insuficienta (afeciuni
renale cronice, endocrinopatii, infectii cronice, etc)
-- prin raspuns medular insuficient (anemii
aplastice, anemii mieloftizice)
4. Clasificare patogenic:
Anemii prin scderea produciei eritrocitare:
1. tulburare a proliferarii si diferentierii celulelor stem
- multipotente (anemie aplastica);
- unipotente (anemia din IRC sau din endocrinopatii)
18
Anemii prin cresterea distruciei eritrocitare sau pierderi
excesive:
1. anemii prin hiperhemoliz:
2. anemii posthemoragice.
19
Fierul heminic este mult mai uor de absorbit dect formele anorganice ale
fierului. Persoanele care consum carne inger o cantitate mai mare de
mioglobin care conine fier heminic dect vegetarienii. Populaiile care
subzist mai ales prin diete bazate pe vegetale i cereale au un handicap
suplimentar din punct de vedere al meninerii homeostaziei fierului,
deoarece aceste alimente conin compui, cum sunt fosfaii i fitaii, care
inhib absorbia fierului. Dimpotriv, acidul ascorbic prezent n citrice poate
s faciliteze absorbia fierului.
Un brbat adult, care are o alimentaie echilibrat, ce include att
carne, ct i produse vegetale, va ingera aproximativ 15-20 mg de fier pe
zi, n timp ce o femeie adult inger 10-15 mg de fier pe zi. n cazul
brbailor, trebuie s se absoarb doar 1-2 mg de fier pe zi, care s
nlocuiasc fierul pierdut prin descuamarea tegumentelor i a celulelor din
mucoase.
Femeia adult, n perioada premenopauz, are nevoie s absoarb
mai mult fier pentru a compensa pierderile de snge prin menstruaie.
Acelai lucru este valabil i pentru persoanele care doneaz frecvent
snge. Sugarii, copiii i adolescenii pot avea dificulti n meninerea unui
echilibru normal al fierului, din cauza nevoilor mai mari determinate de
cretere i a unui aport mult mai mic de fier alimentar. Acelai lucru este
valabil i pentru femeile nsrcinate. n cursul ultimelor dou trimestre de
sarcin, nevoile cotidiene de fier cresc la 5-6 mg, un nivel care nu se poate
realiza dect dac dieta este bogat n fier heminic sau dac femeia
primete un supliment de fier. n unele ri se suplimenteaz cu fier
alimente cum sunt pinea, produsele de panificaie i cerealele, pentru a
preveni instalarea unei balane negative a fierului la populaia int. Pentru
pacienii cu risc crescut (inclusiv adolesceni, femei nsrcinate i donatorii
20
de snge) sunt recomandate polivitamine care conin fier. Absorbia fierului
n intestinul subire proximal este un proces bine reglat, potrivit nivelului
rezervelor de fier din organism i nevoilor eritropoiezei. Pe msur ce
rezervele de fier ale organismului se epuizeaz, procesul de absorbie
devine mai eficient. Pacienii care sufer de anumite tipuri de anemie, n
special anemiile caracterizate de o eritropoiez foarte ineficient, au
tendina s absoarb cantiti crescute de fier. n unele cazuri, aceasta
poate duce la o suprancrcare cu fier i la leziuni tisulare. Totui, individul
normal poate s reduc mult absorbia de fier n cazul unui aport excesiv
de mare de fier alimentar sau din medicamente. Aceasta asigur o marj
de siguran considerabil n cazul n care se administreaz suplimente de
fier pe perioade ndelungate de timp.
Persoanele care sunt expuse la un risc crescut de a absorbi prea
mult fier sunt cele care sufer de hemocromatoz idiopatic, o boal
ereditar caracterizat de deficiena mecanismului de reglare normal a
absorbiei de fier.
n acelai fel n care limitele valorilor normale ale hemoglobinei i
hematocritului depind de vrst i sex, distribuia fierului din depozitele
organismului depinde de vrst, sex i de fierul alimentar. Fierul sechestrat
n globulele roii i n esuturi sub form de mioglobin sau ncorporat n
enzime este corelat cu masa eritrocitar i dimensiunile corporale ale
pacientului. Nivelul fierului din depozitele reticuloendoteliale reflect
echilibrul dintre aportul de fier alimentar i pierderile de fier. Un brbat adult
are 600-1000 mg de fier n depozitele din esutul reticuloendotelial, n timp
ce femeile i adolescenii au n general mai puin de 300 mg de fier n
aceste depozite. Copiii mai mici, femeile nsrcinate i femeile care au
21
menstruaii prelungite au doar foarte puin sau nu au fier n depozitele
reticuloendoteliale.
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Distribuia fierului n organism
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Continutul n fier, mg
----------------------------------------------
La brbatul / La
femeia
adult (80 kg) / adult (60
kg)
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Hemoglobin 2500 / 1700
Mioglobin/enzime 500 / 300
Fier din transferin 3 / 3
Rezerve (depozite) de fier 600-1000 / 0-
300
22
II.3. STADIILE DEFICITULUI DE FIER
23
Figura: Studiile de laborator privitoare la evoluia deficitului de fier. Valorile
depozitelor medulare de fier, feritinei serice si TIBC sunt sensibile la
epuizarea iniiala a rezervelor de fier. Eritropoieza deficitar este
diagnosticat prin anomaliile suplimentare ale sideremiei, procentul
saturaiei transferinei, tipul de sideroblati medulari si nivelul protoporfirinei
din globulele roii, in fine, pacientii cu anemie feripriva prezinta toate
aceste anomalii, la care se adauga o anemie caracterizat de microcitoz
si hipocromie. (Dupa Hillman si Finch).
24
micrograme/L. Fierul seric scade si el la niveluri mai mici de 11 micromoli/L
(60 micrograme/dL), n timp ce transferina seric crete, ceea ce se
traduce printr-o saturare mai mic de 20%. Nivelul protoporfirinei crete
peste l .77 micromoli/L (100 micrograme/dL) de globule roii. Aceste
anomalii ale rezervelor de fier nu se insoesc inc de modificari ale
morforlogiei eritrocitare. Exist totusi un deficit al capacitaii proliferative a
maduvei osoase, ceea ce se reflecta sub forma unei anemii normocitare
normocrome usoare, cu un nivel al hemoglobinei cuprins intre 100 si 120
g/L (10-12 g/dL).
25
observ globule roii in inta. Daca astfel de celule sunt prezente, aceasta
sugereaza un defect al sintezei lanturilor de globina, respectiv diagnosticul
de talasemie. Astfel de celule in int pot fi vzute i in prezena unor boli
hepatice.
Diagnosticul diferenial al unei anemii prin deficit de fier se face doar
cu puine alte boli. Atat alfa-, cat si beta-talasemia sunt asociate cu
microcitoz, hipocromie si anemie de severitate diferit. Rasa si
antecedentele heredo-colaterale ale pacientului pot sa constituie indicii cu
privire la diagnosticul talasemiei. Cu toate acestea, nu se poate exclude
posibilitatea unui deficit de fier, fie izolat, fie in combinatie cu un defect de
sintez a globinei. Din acest motiv, este important sa se faca un studiu de
laborator ct mai complet, un astfel de studiu permitnd un diagnostic
precis al cauzei microcitozei si hipocromiei, fie c este vorba de un defect
izolat sau combinat. Aspectele morfologice care sugereaza diagnosticul de
talasemie includ prezena celulelor in int, o distribuie normal a
diametrelor globulelor rosii, care indic o microcitoz uniform, si o
microcitoz/hipocromie disproporionat in raport cu gravitatea anemiei, in
acest din urma caz, la pacientii cu talasemie minor, se constat
microcitoz (volum mediu eritrocitar mai mic de 75-80 ), cu un nivel de
hemoglobin peste 130-140 g/L (13-14 g/dL), un aspect complet diferit de
cel al deficitului de fier, in care, inaintea apariiei microcitozei, trebuie sa se
manifeste un grad moderat sau sever de anemie. Orice incertitudine in
privina diagnosticului este, de obicei, rezolvat prin determinarea cantitatii
de fier si analiza tipului de hemoglobina cu ajutorul electroforezei. In afara
de cazul n care deficitul de fier este o complicaie a bolii, pacientii cu beta-
talasemie minora au depozite de fier normale sau crescute. Ei au, de
asemenea, o sideremie normala, o crestere a nivelului hemoglobinei A2 si
26
a capacitatii totale de legare a fierului de catre transferin. n cazul
deficitului de fier asociat, nivelul hemoglobinei A2 poate fi normal. .
Problema de diagnostic cea mai frecvent este confuzia posibil ntre
deficitul de fier si o blocare a eliberarii fierului din sistemul reticuloendotelial
ctre celulele precursoare eritroide, din cauza unei inflamaii (anemia din
bolile cronice). Citokinele inflamatorii, inclusiv factorul de necroza tumorala
- (TNF), interleukina 1 (IL-1), interferonul-beta si interferonul-gama, pot s
suprime secreia de eritropoietin, proliferarea precursorilor celulelor
eritroide si aprovizionarea cu fier a mduvei osoase. La bolnavii cu anemii
inflamatorii scad att fierul seric, ct si nivelul transferinei serice. Saturaia
procentual a transferinei scade, n general, la un nivel cuprins intre 10 si
20 de procente. La pacienii cu anemii de severitate moderat si un nivel al
hemoglobinei de 80-100 g/L (8-10 g/dL), aceasta deficiena de fier poate sa
determine o anemie microcitara si hipocrom usoar, ceea ce va contribui
la confuzia in stabilirea diagnosticului. Un studiu complet al disponibilitatilor
de fier ar trebui sa poat face o difereniere ntre cele doua afeciuni.
.
Pacienii cu anemie inflamatorie prezint in mod tipic o scdere a
fierului seric, o scdere a transferinei, un nivel normal sau crescut de
feritin seric, iar n cazul n care se efectueaz un studiu medular se
constat prezena unor rezerve normale sau crescute de fier, asociate cu
morfologie medular caracteristic hipoplazic. De asemenea,
determinarea receptorului pentru transferina seric, poate s fac
diferenerea ntre cele doua afeciuni. Nivelul receptorilor pentru transferina
nu crete n cazul inflamaiilor, spre deosebire de creterea de 2-4 ori care
se intalneste in deficitul adevarat de fier. .
Pacientii care au un defect al funciei mitocondriale ce determin
27
anemie sideroblastic pot sa prezinte, si ei, o anemie microcitar i
hipocrom. Anemia sideroblastic ereditar este o boal rar, care
debuteaz in copilarie, fiind transmis prin cromozomul X sau mostenit
autosomal. Morfologia globulelor roii este in mod caracteristic de tip
dimorf, iar determinarea rezervelor de fier permite s se fac fr
dificultate. Pacienii care au anemie sideroblastic dobndit cu siderblati
inelari, prezint in mod caracteristic o acumulare excesiva de fier, chiar
pana la suprancrcare tisular cu fier. Morfologia globulelor rosii la aceti
bolnavi poate fi variabil, in timp ce morfologia medular demonstreaz
prezena patognomonic a sideroblatilor inelari. La copii, intoxicaia
saturnin (cu plumb) poate produce o anemie cu deficit de formare a
hemoglobinei si cu sideroblati inelari. Intoxicaia cu plumb face ca
diagnosticul deficitului de fier sa fie mai dificil la copil, deoarece inhibiia
sintetazei mitocondriale a hemului de catre plumb are ca rezultat un nivel
foarte inalt de protoporfirin eritrocitar. Acest lucru trebuie amintit ori de
cate ori se foloseste determinarea protoporfirinei eritrocitare ca screening
pentru depistarea cazurilor de eritropoieza cu deficit de fier.
28
CAPITOLUL III
- glosit
29
semne si simptome date de mecanismele compensatorii :
- tahicardie
- polipnee
30
a hipoxiei celulare, sau la un bolnav cu o afeciune general : poliartrita
reumatoida, boala Hodgkin, TBC pulmonar, etc., cand anemia traduce
gravitatea bolii, ca i febra sau scderea ponderal.
III.2. Simptomatologie
31
stomatit angular, disfagie (sdr. Plummer Vinson)
consecutiv glositei atrofice si anomaliilor esofagiene,
tulburri gastrointestinale (gastrita atrofic insoit de
aclorhidrie histaminorefractara, atrofia mucoasei
duodeno-jejunale, cu malabsorbie pentru xiloz, lipide,
vit. A, hemoragii oculte).
Koilonichie
32
Stomatita
Glosita atrofica
33
anomalii musculare: scderea performanelor fizice,
datorit anemiei i deficitului n coninut in Fe.
alterari comportamentale : iritabilitate, tulburri de
atenie si memorie, scaderea performanelor colare,
spasmul hohotului de plns.
34
Hemodializ Gastrectomie
Donare de snge Sarcin
Infestare cu tenie Boli inflamatorii intestinale
Malabsorbtie Boala sprue
Policitemie vera tratat
cu flebotomie
acut :
35
- in crizele de hemoliz (dureri abdominale intense, splenomegalie,
febr)
cronic:
36
- atrofie papilar sau disfagie inalt in sindrom
Plummer- Vinson din anemia hiposideremic
De asemenea, este necesar un bilan general care poate aduce date utile.
37
III.4. Investigaii biologice
Hemoleucograma
- barbai : 13,5-18 g%
- femei : 12-16 g%
- barbai : 50-52%
- femei : 37-47%
Indici eritrocitari
-valori normale=80-95
38
-valori normale=32-34%
-valori normale=27-31pg
-valori normale=0,9-1,1
-anemie macrocitar
39
- cand reticulocitele sunt normale sau sczute inseamn ca este o anemie
aregenerativ.
40
de fier de cazurile de hiposideremie ca urmare a unei anomalii in dinamica
circuitului fierului
-- Fe seric< 50mg/100ml;
41
-- Feritina seric oglinda fidel a rezervei de Fe scade sub 10ng/ml (VN
30-142 ng/ml).
42
o explorator- recoltarea sangelui pentru examene de laborator
biochimice, hematologice, serologice si bacteriologice
o terapeutic- administrarea unor medicamente sub forma de
injectie sau perfuzie intravenoasa
- recoltarea sangelui in vederea transfuzarii sale
- executarea transfuziei de sange sau derivate de ale sale
- sangerare 300-500 ml in edemul pulmonar acut si
hipertensiunea intrapulmonara
Locul punctiei :
- venele de la plica cotului (bazilica si cefalica) unde se formeaza un
M venos prin anastomozarea lor
- venele antebratului
- venele de pe fata dorsala a mainii
- venele subclaviculare
- venele femurale
- venele maleolare interne
- venele jugulare si epicraniene (mai ales la sugar si copilul mic).
Pregatirea punctiei :
materiale
o de protectie, perna elastica pentru sprijinirea bratului, musama,
aleza
o pentru dezinfectarea tegumentului
o instrumentar si materiale sterile, ace de 25-30 mm, diametrul
6/10, 7/10, 10/10mm- in functie de scop, seringi de capacitate-
in functie de scop, pense, manusi chirurgicale, tampoane
43
o alte materiale- garou sau banda Esmarch, eprubete uscate si
etichetate, cilindru gradat, fiole cu solutii medicamentoase,
solutii perfuzabile, tavita renala (materialele se vor pregati in
functie de scopul punctiei)
pacientul
o pregatirea psihica- se informeaza asupra scopului punctiei
o pregatirea fizica- pentru punctia de la venele bratului,
antebratului :
se aseaza intr-o pozitie confortabila atat pentru pacient
cat si pentru persoana care executa punctia (decubit
dorsal)
se examineaza calitatea si starea venelor avand grija ca
hainele sa nu impiedice circulatia de intoarcere la nivelul
bratului
se aseaza bratul pe pernita si musama in abductie si
extensie maxima
se dezinfecteaza tegumentele
se aplica garoul la o distanta de 7-8 cm deasupra locului
punctiei, strangandu-l astfel incat sa opreasca circulatia
venoasa, fara a comprima artera
se recomanda pacientului sa stranga pumnul, venele
devenind astfel turgescente
Executia punctiei :
Asistenta imbraca manusile sterile si se aseaza langa pacient.
44
-se fixeaza vena cu policele mainii stangi la 4-5 cm sub locul punctiei,
exercitand o usoara compresiune si tractiune in jos asupra tesuturilor
vecine
-se fixeaza seringa, gradatiile fiind in sus, acul atasat cu bizoul in sus, in
mana dreapta, intre police si restul degetelor
-se patrunde cu acul traversand, in ordine, tegumenutul- in directie oblica
(unghi de 30 grade), apoi peretele venos- invingandu-se o rezistenta
elastica, pana cand acul inainteaza in gol.
45
-se continua tehnica in functie de scopul punctiei venoase : injectare
medicamente, recoltarea sangelui, perfuzie
-se indeparteaza staza venoasa dupa executarea tehnicii, prin desfacerea
garoului si a pumnului
-se aplica tamponul imbibat in solutie dezinfectanta la locul de patrundere a
acului si se retrage brusc acul
-se comprima locul punctiei 1-3 minute, bratul fiind in pozitie verticala
Ingrijirea ulterioara a pacientului :
-se face toaleta locala a tegumentului
-se schimba lenjeria daca este murdara
-se asigura o pozitie comoda in pat
-se supravegheaza pacientul
Accidente :
-hematom (prin infiltrarea sangelui in tesutul perivenos):se retrage acul si
se comprima locul punctiei 1-3 minute
-strapungerea venei (perforarea peretelui opus) se retrage acul in
lumenul venei
-ameteli , paloare, lipotimie se intrerupe punctia, pacientul se aseaza in
decubit dorsal si se anunta medicul
46
Pentru a pune diagnosticul corect de anemie la copil, trebuie
cunoscute valorile normale ale hemoglobinei la copilul de diferite varste.
Nou-nascut 18,5 56
2 saptamani 16,6 53
1 luna 13,9 44
2 luni 11,2 35
6 luni 12,6 36
2 ani 12 36
6 ani 12,5 37
12 ani 13,5 40
Copilul anemic este palid, creste greu in greutate, iar atunci cand Hb
scade sub 7 g/dl, el poate avea glosita, tahicardie, tahipnee si altele.
47
dovedirea naturii feriprive a dezordinii hematologice: Fe seric scazut,
CTF , indice de saturare a transferinei scazut, feritina serica scazut,
reactia Perls medulara negativa.
48
- Diferentierea anemiei feriprive de anemiile inflamatorii este dificila, tabloul
hematologic fiind identic; scaderea CTF si prezenta excesiva de Fe in
macrofagele medulare permit diferentierea.
49
congenitala
III.9. Tratament
50
suplimentari adecvate cu vit. E, din cauza riscului declanarii unei
anemii hemolitice prin picnocitoz.
Tratamentul curativ
Obiective:
corecia anemiei;
reconstituirea rezervelor de Fe;
Principii:
51
(min. inca 6-8 saptamani dupa corectarea constantelor hematologice,
pentru asigurarea reconstituirii rezervelor martiale).
Tratament medicamentos
52
Preparate cu fier pentru administrare oral
n tabelul de mai jos este prezentat lista preparatelor standard cu
fier, sub form de tablete sau siropuri. Cu toate c diferitele preparate
conin cantiti diferite de fier sub form feroas, toate se absorb cu
uurin i sunt, din acest motiv, foarte eficiente pentru tratamentul anemiei
prin deficit de fier.
53
aminoacizi i acidul ascorbic. Alte forme sunt prezentate ca preparate cu
eliberare ntrziat, care prelungesc absorbia fierului pe o perioad de
cteva ore.
Toate aceste preparate sunt mai scumpe, iar, pe de alt parte, ncercrile
de a stimula absorbia pot crete efectele secundare gastrointestinale.
Pentru a maximiza rspunsul la administrarea de fier la un pacient adult cu
o anemie feripriv moderat sau sever trebuie s se administreze pe cale
oral un preparat standard de fier, cum este sulfatul feros, sub form de
tablete sau sirop. Preparatul, sub form de tablete care conin 325 mg, sau
de sirop care conine 300 mg de fier n 5 ml, se va administra de 3-4 ori pe
zi, ntre mese.
Pacienii care sufer de aclorhidrie sau care au suferit intervenii
chirurgicale pe stomac trebuie s fie tratai cu sirop, deoarece ndeprtarea
nveliului tabletelor depinde de prezena unei aciditi gastrice normale.
Administrarea unei a patra doze de fier nainte de culcare va contribui la
eliberarea de fier ctre mduva osoas n timpul nopii, meninnd
rspunsul proliferativ al acesteia. Trei sau patru tablete de sulfat feros ar
trebui s asigure 200-250 mg de fier elementar pe zi, sau 2-3 mg/kg de
greutate corporal la un adult de talie medie. Pacientul cu deficit de fier va
absorbi 40-60 mg de fier din aceast cantitate, ceea ce poate asigura un
nivel de producie al globulelor roii de pn la trei ori mai mare dect cel
normal la un pacient cu o mduv eritroid normal i un rspuns complet
al eritropoietinei la anemie. Pe msur ce va crete nivelul hemoglobinei,
absorbia fierului scade, indiferent de cantitatea de fier care se
administreaz oral. De aceea, se poate reduce doza administrat odat cu
creterea hemoglobinei la un nivel de peste 110-120 g/L (11-12 g/dL).
Aceasta va contribui la asigurarea complianei pacientului, dat fiind c
54
tratamentul trebuie s continue timp de cteva luni. Mai mult de 25% din
pacieni prezint tulburri gastrointestinale, manifestate sub form de dureri
abdominale, grea, vomismente, constipaie sau diaree, atunci cnd se
administreaz tratamentul complet cu 3-4 tablete de fier pe zi. Situaia se
amelioreaz dac se folosesc doze mai mici, dei unii pacieni suport cu
dificultate chiar 1-2 tablete pe zi. Aceasta poate constitui un obstacol
semnificativ la tratament, mai ales cnd este nevoie s se refac rezervele
normale de fier. La un adult normal, este nevoie de suplimentare cu fier
timp de minimum 6 luni pentru a reconstitui depozitele de fier din sistemul
reticuloendotelial.
n mod obinuit, numrul de reticulocite crete dup 3-4 zile de la
instaurarea tratamentului i atinge un vrf n circa 10 zile. Dac nu apare
un rspuns, pot exista cteva explicaii: non-compliana pacientului (un fapt
obinuit), sau o absorbie anormal a fierului (rareori), o pierdere
persistent de snge, care depete aportul de fier, un diagnostic incorect
sau un factor suplimentar, cum ar fi leziunile medulare sau inflamaia
cronic. n oricare din primele trei situaii, poate fi necesar, printre altele, s
se creasc aportul de fier cu un preparat administrat parenteral.
Tratamentul parenteral cu fier
La pacienii care nu pot tolera fierul administrat pe cale oral sau care
au malabsorbie gastrointestinal, fierul se poate administra pe cale
parenteral. De asemenea, se foloseate administrarea parenteral de fier
pentru tratamentul pacienilor care primesc eritropoietin recombinant,
pentru a se asigura un aport adecvat de fier care s permit proliferarea
precursorilor celulelor eritroide. Fierul injectabil se prezint sub forma unui
compus de hidroxid de fier i dextran, fiind comercializat ca fier-dextran
injectabil, InFeD (Schein). Exist dou preparate: unul care conine 0,5%
55
fenol, doar pentru injecii intramusculare, i un al doilea, lipsit de fenol, care
se poate folosi att pentru injectare intramuscular, ct i intravenoas.
Compusul care conine fenol nu se va folosi niciodat pentru administrare
intravenoas, deoarece poate produce flebit. Cantiti mici de fier-dextran
pot fi administrate prin injectare intramuscular dar trebuie evitat
hiperpigmentarea tegumentelor. Traseul injeciei trebuie s aib form de Z
i nu se va injecta mai mult de 2 ml (100 mg) de soluie cu fier n fiecare
fes. Pentru tratamentul anemiei feriprive metoda de preferat este
administrarea ntr-o singur doz intravenoas a ntregii cantiti necesare
pentru corectarea deficitului de fier. Cantitatea de fier necesar se
calculeaz dup urmtoarea formul: Greutatea corporal (n kg) 2,3
(15 hemoglobina pacientului n g/dL) + (500 pn la 1000 mg (pentru
rezerve) = doza total (n mg) .
Cnd se administreaz fier-dextran pe cale intravenoas, trebuie s se
prevad i s se ia msuri pentru evitarea unei reacii de tip anafilactic
imediate. Dac pacientul are n antecedente reacii la administrarea de fier-
dextran, fie o reacie anafilactic imediat sau o reacie de tip boal a
serului tardiv, nsoit de stare general proast, febr, artralgii, erupie
cutanat sau adenopatie, se va evita o alt expunere la tratamentul cu fier-
dextran. Dac fier-dextranul se administreaz pe cale intravenoas ntr-o
singur doz mare este de preferat ca aceasta s fie diluat n 100-250 ml
de ser fiziologic i perfuzarea s se fac lent (n 30-90 de minute). La
nceputul perfuzrii se va folosi o doz-test (sub 0.5 ml) din soluia de fier-
dextran care se administreaz pe o perioad de 5-10 minute, observnd
pacientul pentru apariia unor semne ca prurit, dispnee, dureri toracice sau
lombare. Se va controla tensiunea arterial att n cursul administrrii
dozei-test, ct i n timpul perfuziei. Dac pacientul manifest semne de
56
hipotensiune, administrarea preparatului va fi imediat oprit. Pacienii sub
dializ, la care se face timp ndelungat tratament cu eritropoietin, pot avea
nevoie de injecii repetate cu fier-dextran pentru a face fa nevoilor de fier.
n acest scop, se administreaz n fiecare lun 100-200 mg de fier-dextran
pe cale intravenoas, pentru a se preveni deficitul de fier i a se asigura un
aport constant de fier pentru mduva eritroid.
57
PREZENTAREA CAZURILOR
CAZUL I
CULEGERE DE DATE
DATE GENERALE
NUME: IVAN
PRENUME: ANDREEA EMILIA
SEX: FEMININ
VARSTA: 28 ANI
DOMICILIU: GALATI, STRADA.GH.DOJA, BL.1A AP58
PROFESIE : CONTABILA
ANAMNEZA
-mama HTA
58
DIAGNOSTIC CLINIC : Anemie feripriva
Ulcer gastric sangerand
MOTIVELE INTERNARII:
- dureri epigastrice
- hematemeza,
- melena
ISTORICUL BOLII:
PROBLEMELE PACIENTULUI
- anxietate
- disconfort- durere
59
Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare
nursing
Starea de anexitatea
1.Alterarea starii Pacienta sa Calmez pacienta, o asez intr-un
a disparut si
generale datorita fie echilibra- salon cu bolnavi, cu un nivel
bolnava prezinta
vertijului si adinamiei
-ta psihic, sa ridicat si plini de optimism.
o stare de bine.
nanifestata prin dispara starea Ajut pacienta sa isi recunoasca
Pacienta sustine ca
anexitate. de anexitate anexitatea si sa o combatem
vertijul a dispa-
si sa fie com- distagandu-i atentia de la boala.
rut si prezinta o
-batut Diminuez stimuli care ar putea-o
conditie fizica
vertijul si deranja. Aerisesc salonul
mai buna.
adinamia. asigurandu-i o stare de confort
60
2. Riscul alterarii cir-
Reechilibrarea Administrez pacientei trata- Pacienta relateaza
culatiei si respiratiei
hidroelectrolitricamentul
a prescris de medic : ca respecta indicatiile in
nifestate prin rilor prin hemate-si de pat de cate ori este nevoie.
tahicardie,hipotensi-
meza si melena.Asigur conditii corespunzatoare
toaleta corporala.
61
3.Perturbarea Pacienta sa Combat varsaturile cu ajutorul
Pacienta prezinta
nelinistii si anexitatii
odihnitor. Invat pacienta tehnici de
relaxare,
manifestata prin
exercitii respiratorii inainte de
insomnie.
culcare. Asigur un mediu
indicatia medicului.
62
SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE
EXAMENE DE LABORATOR
63
Examen cerut Mod de recoltare Rezultate Valori normale
VSH=10/1h VSH=1-10/h
VSH 0,4 ml citrat de
Na3,8%,1,6 ml =20/2h VSH=7-15/2h
sange
Leucocite L=8800 L=4200-
Inteparea pulpei
8000mmc
Hemoglobina degetului,2ml Hb=7,5g/dl
sange pe cristale Hgb=14-16g/ml
Trombocite T=150000/mmc
de EDTA
T=150-
Hematocrit Ht=33,2%
400000/mmc
Htc=40-45%
Endoscopie Prezenta a
64
digestiva nume-roase
superioara. eroziuni ulce-
roase, sange-
rande, la nivelul
stomacului pe
mica curbura.
REGIM ALIMENTAR
Alimente permise:
- stridiile,
- avocado,
- ridichiile,
- dovleacul,
- soia.
65
Pentru ulcerul gastric:
- Carne slaba proaspata de pui, vitel, vita, curcan, iepure: fiarta, gratar,
fripta,
CAZUL II
CULEGERE DE DATE
DATE GENERALE
66
NUME: MITROFAN
PRENUME: AUREL DENIS
SEX: MASCULIN
VARSTA: 2 ANI
DOMICILIU: GALATI, STRADA.AUREL VLAICU, NR.29
ANAMNEZA
Antecedente
heredo-colaterale -tata-nesemnificative
67
MOTIVELE INTERNARII:
- adinamie
- ameteli
- transpiratii abundente
- tahicardie
- tahipnee
- glosita
- stomatita angulara
ISTORICUL BOLII:
PROBLEMELE PACIENTULUI
68
- transpiratii abundente
- anxietate
- stomatita angulara
69
Starea de anexitatea
1.Alterarea starii Pacientul sa Calmez pacientul cu ajutorul
a disparut si
generale datorita fie echilibrat psihic,
mamei, asezandu-l intr-un
sa bolnavul prezinta
vertijului si adinamiei salon linistit.
dispara starea o stare de bine.
nanifestata prin Ajutam la combaterea anxi-
de anexitate Pacientul manifesta o
anexitate. etatii pacientului prin distra-
si sa fie combatut conditie fizica
gerea atentiei acestuia prin
vertijul si mai buna.
diverse mijloace : povesti,
adinamia.
jocuri, etc
deranja.
culatiei si respiratiei
hidroelectrolitricamentul
a prescris de medic : conditie fizica
70
nifestate prin pierderilor prin si de pat de cate ori este nevoie.
pacientului.
nelinistii si anexitatii
odihnitor. Asigur un mediu ambiant,
71
angulara. bucale cu glicerina boraxata cu
stamicin).
alimenta i hidrata
copilului cores- ce.Copilul va primi ratii mici alimentatia.
si
72
SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE
73
EXAMENE DE LABORATOR
Medulograma Celularitate
bogata,
74
hiperplazie
eritroida
moderata,
prezenta de
eritroblasti mici,
crenelati-
eritroblasti
feriprivi.
REGIM ALIMENTAR
Alimente permise:
- stridiile,
- avocado,
- ridichiile,
75
- dovleacul,
- soia.
TRATAMENT
- Tratament parenteral
CAZUL III
CULEGERE DE DATE
DATE GENERALE
76
NUME: Sandulache
PRENUME: Nicolae
SEX: masculin
VARSTA: 32ani
DOMICILIU: GALATI, comuna Lungoci
ANAMNEZA
-mama nesemnificative
personale-patologice: nesemnificative
MOTIVELE INTERNARII:
77
- adinamie
- ameteli
- transpiratii abundente
- tahicardie
- stomatita angulara
- glosita
ISTORICUL BOLII:
PROBLEMELE PACIENTULUI
- transpiratii abundente
- anxietate
- stomatita angulara
78
Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare
nursing
79
Starea de anexitatea
1.Alterarea starii Pacientul sa Calmez pacientul, il asez intr-un
a disparut si
generale datorita fie echilibrat psihic,,
salon cu bolnavi cu un nivel
sa bolnavul prezinta
ametelilor si adinam- ridicat si plini de optimism.
sa dispara starea o stare de bine.
iei, nanifestata prin Incurajez pacientul sa comunice
de anexitate cu cei din jurul sau, sa-si exprime
Pacientul sustine ca
anexitate.
gandu-
si sa fie combatute prezinta o conditie fizica
rile si emotiile.
ametelile si mai buna.
Ajut pacientul sa isi recunoasca
adinamia.
anexitatea si sa o combatem
culatiei si respiratiei
transpiratiilor. mentul prescris de medic : ca respecta indicatiile in
80
catiilor bolii ma- hidroelectrolitica.Schimb lenjeria de corp mite de la cadrel
medicale.
nifestate prin si de pat de cate ori este nevoie.
transpiratii si uscate.
abundente.
Mentin igiena generale.
de temperatura mediului.
toaleta corporala.
81
insomnie. Dificultatea odihna : un mediu ambiant
inainte de culcare.
seara.
82
eliminare.
1f/zi.
83
SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE
84
EXAMENE DE LABORATOR
85
mg florura de Na
Uree U=27mg% U=20-40MG%
5-10 ml sange
Acid uric prin punctie A.U=2,67mg% A.U.=2-6mg%
venoasa
Creatinina C=0,92mg% C=0,6-1.2mg%
Medulograma Celularitate
bogata,
hiperplazie
eritroida
moderata,
prezenta de
eritroblasti mici,
Test Hemocult VN= negativ
crenelati-
Colonoscopie eritroblasti
feriprivi.
Pozitiv
Prezenta a
numerosi polipi
Endoscopie friabili,
digestive sangeranzi la
superioara. nivelul colonului
descendent.
Prezenta
hemoroizilor
86
interni si externi.
Nimic patologic.
Mucoasa
normala.
LISTA DE ABREVIERI
cca = circa
CHEM = concentratia hemoglobinei eritrocitare medii
Hb = Hemoglobina
87
Ht = Hematocrit
T = temperatura
88
BIBLIOGRAFIE
89