Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Rezumat Arhip Oana
Rezumat Arhip Oana
,,GR.T.POPA IAI
FACULTATEA DE MEDICINA
TEZA DE DOCTORAT
REZUMAT
Conductor tiinific,
Doctorand,
IAI
2011
CUPRINS
INTRODUCERE
PARTEA PERSONALA
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
CURRICULUM VITAE
2
INTRODUCERE
3
CAPITOLUL I. . Ciroza hepatic- o problem de sntate
public
5
Cerinele unui marker ideal pentru evaluarea fibrozei
hepatice sunt(12):
1. Specificitate hepatic;
2. Caracterul noninvaziv;
3. Uor de realizat tehnic;
4. S fie msurabil printr-o metod sensibil, rapid i
reproductibil;
5. Nivelurile serice sa fie independente de alterrile funcilor
hepatice, renale sau ale sistemului reticuloendotelial;
6. Capacitatea de a reflecta unul sau mai multe din procesele
urmtoare : stadiul de fibroz, activitatea de depunere a
matricei extracelulare, activitatea de degradare a matricei;
7. Posibilitatea de a urmri progresia sau regresia fibrozei n
evoluia natural sau sub tratament;
8. S aib sensibilitate i specificitate ct mai apropiat de
100% i s realizeze diferenierea dintre fibroza absent
sau nesemnificativ (F0/F1 Metavir) de fibroza
semnificativ ( F2).
PARTEA PERSONAL
7
nu sunt aplicate protocoalele de diagnostic i terapie pe nivel de
competene n privina bolilor hepatice, i n particular pentru
ciroza hepatic;
se menine un procent de letalitate ridicat n ciroza hepatic
datorit complicaiilor multiple i severe.
Supravieuirea bolnavilor cu forme severe de boal nu a
fost mbuntit semnificativ cu schemele de tratament aplicate.
Nivelul de cunoatere actual n acest domeniu al evalurii
non invazive pentru determinarea prezenei varicelor esofagiene,
dup parcurgerea datelor din literatura de specialitate, arat c
acest demers este nc la nceputurile sale, dar promite s se
impun n sperana nlocuirii metodelor endoscopice n evaluarea
pacientului cirotic. Numeroase studii publicate att n ar ct i n
strintate au demonstrat corelaii ale diverilor parametri clinici,
biologici i ecografici cu varicele esofagiene cu rezultate
variabile.
Rezultatele studiilor de specialitate nu pot fi extrapolate
nemijlocit pe cazuistica din teritoriu. n areale diferite parametrii
cirozelor hepatice pot s difere semnificativ, n funcie de
caracteristicile genetice proprii populaiei, de condiiile de mediu
i de condiiile socio-economice.
Pornind de la aceste premise i avnd drept repere date
din literatur, am considerat util efectuarea unui studiu asupra
cazurilor de ciroz hepatic internate n Spitalul Judeean
,,MAVROMATI Botoani, n compartimentul de
gastroenterologie preciznd c este primul studiu de acest fel din
aceast arie geografic.
Studiul, n mod particular n cea de-a doua parte, i-a
propus evidenierea unor markeri neinvazivi de predicie a
prezenei i a gradului varicelor esofagiene i diferenierea puterii
lor de predicie pornind de la analize uzuale de laborator i dotari
minime.
Aceast ,,evideniere non invaziv a varicelor esofagiene
constituie n prezent o necesitate n condiiile existenei a
numeroase centre n Romnia deficitare n mijloace de investigaii
endoscopice i neacoperite de un serviciu de gastroenterologie.
8
n plus, n practica medical, exist numeroase cazuri n
care pacienii nu sunt compliani i refuz explorrile invazive.
OBIECTIVELE STUDIULUI
Cercetrile personale s-au desfurat pe mai multe direcii,
fiecare cu obiective proprii:
analiza descriptiv a loturilor n funcie de parametrii
demografici, etiologie, complicaii, manifestri clinice,
determinri biologice;
evidenierea caracterelor endoscopice ale cirozei hepatice,
precum i modalitatea de evoluie la pacienii inclui n studiu;
determinarea corelaiei unor parametri clinici, de laborator i
ecografici (diametrul longitudinal maxim al splinei) cu prezena
i gradul varicelor esofagiene;
puterea de predicie a scorurilor ASPRI, SPRI, AAR, API,
APRI i a numrului de trombocite, a splenomegaliei, n ceea
ce privete prezena i gradul varicelor esofagiene;
aplicabilitatea n practica curent a parametrilor propui prin
verificarea reproductibilitii i acurateei acestora pe un
eantion nou de pacieni;
efectuarea screeningului endoscopic la pacienii diagnosticai cu
ciroz hepatic conform consensurilor n vigoare.
TIPUL STUDIULUI
Studiul a fost unul de tip prospectiv - retrospectiv,
interesnd 296 pacieni, nrolai ncepnd cu anul 2007 i s-a
desfurat pe o perioad de 4 ani. Studiul cuprinde 3 pri:
- Studiul 1, n prima parte a cercetrii, este un studiu clinic
cu caracter retrospectiv, descriptiv pe un eantion de 205 pacieni
diagnosticai cu ciroz hepatic n perioada 1.01.2007-
30.12.2008.
- Studiul 2, a cuprins un sublot de 126 pacieni cu ciroz
hepatic clasa Child A i este de asemenea un studiu retrospectiv.
Pe acest sublot am efectuat o analiz iniial descriptiv i ulterior
prin prelucrare matematic s-a construit un model de prognoz
pentru prezena varicelor esofagiene folosind diferii parametri.
9
- Studiul 3, a fost de tip prospectiv, a nrolat 91 pacieni cu
ciroz Child A, s-a desfurat n perioada 1.01.2009-30.10.2010,
cu prelucrarea n continuare a datelor pacienilor n anul n curs,
2011. Pe acest lot experimental am efectuat verificarea datelor
prognozate n modelul studiului 2.
Pentru studiu s-a folosit o fi de evaluare complex,
alturi de calculul matematic propus de estimare a prezenei
varicelor esofagiene, urmat de efectuarea endoscopiei digestive
superioare.
Instrumentul de lucru folosit a fost foaia de observaie a
pacientului, alturi de o fi de urmrire- cu datele clinice i
paraclinice nregistrate la momentul internrii, pe durata
internrii, la externare i la urmtoarele intervale fa de
momentul internrii : 6 sptmni, 3 luni, 6 luni i un an.
Evaluarea endoscopic digestiv superioar s-a efectuat de
ctre un singur examinator dup metoda clasic, utiliznd un
videoendoscop OLYMPUS GIF 220 (Olympus, Japonia). La
examenul endoscopic s-au consemnat:
- prezena/absena varicelor esofagiene,
- gradul varicelor esofagiene;
- sngerarea activ, stigmatele de sngerare;
-prezena gastropatiei portale hipertensive, a varicelor
gastrice, a ulcerului peptic, a gastritei hemoragice, a
sindromului Mallory-Weiss sau alte leziuni.
S-a folosit clasificarea varicelor esofagiene (VE) n
absente i prezente, respectiv pe grade, dup Ghidul Societii
Japoneze de Endoscopie. Monitorizarea de screening endoscopic
a inut seama de recomandrile actuale stabilite la conferinele de
consens internaionale, Baveno V precum i AASLD (Asociaia
American de Studiu a Ficatului), ASGE (Societatea American
de Endoscopie) (2007) i EASL (Societatea European de Studiu
a Bolilor Ficatului) (2008).
Diagnosticul de ciroz hepatic a fost susinut de
elementele clinice, biologice i ecografice. Cum exist
controverse n ceea ce privete afirmarea stadiului de ciroz
compensat i decompensat s-a preferat utlizarea clasificrii
10
gravitii cirozei prin scorul Child Pugh, dei acesta nu cuprinde
manifestri ca hemoragia digestiv sau hepatocarcinomul.
Controalele periodice au urmrit i monitorizat aspectele
urmtoare: recidiva hemoragic, mortalitatea, apariia sau
agravarea complicaiilor specifice cirozei, evaluarea clasei de
severitate Child.
Pentru studiul 3 nu am mai utilizat fia de urmrire, ci doar
evaluarea prin consultul iniial de introducere n clasa corect de
diagnostic i severitate, respectiv ciroz hepatic compensat,
clasa Child A. Pacienii au avut un bilan clinic, biologic complet,
cu nregistrarea ecografic a valorii diametrului maxim al splinei,
calculul predictiv al prezenei i al gradului varicelor esofagiene,
urmat de examinarea endoscopic digestiv superioar pentru
confirmarea sau nu a prediciei. A urmat introducerea ntr-un nou
model matematic de predicie cu estimri de prognoz.
11
Analiza etiologic pe ntreg lotul (femei, brbai, mediu
rural i urban) arat 20,9% etiologie unic alcoolic i 31,1%
asociere alcool cu virus (19% VHC i alcool, restul de 12,1%
fiind reprezentat de asocierea VHB i alcool). Pe locul doi n
paleta etiologic se afl situat, cu valori semnificative, etiologia
viral VHC cu un procent de 17,56% (36,56% valori cumulate cu
asociaia etanolic), urmat de etiologia virusal VHB 10,73%
(22,83 % n valoare cumulat). Coinfeciile VHB cu VHC, VHB
cu VHD, respectiv VHB cu VHD cu VHC reprezint 1,46%,
2,92% i respectiv 0,48%, procente relativ mici, lipsite de
semnificaie.
Am analizat modalitatea de internare a pacienilor internai
prin ambulatorul de specialitate sau prin serviciul-unitatea de
primire urgene. Datele arat c 65% din aceti pacieni au fost
dirijai pentru internare din ambulatorul de
specialitate (52% dup consultaia medicului specialist
gastroenterolog i 13% dup consultaia medicului internist sau
alte specialiti. 35% din pacieni au fost internai prin serviciul
urgene.
Cauzele care au determinat internarea pacienilor au fost
decompensarea vascular important n 22% din cazuri,
hemoragia digestiv superioar 10,2%, encefalopatia hepatic la
9% din totalul internailor i evaluarea unei ciroze de novo 52%.
Analiza strii de nutriie deceleaz un status nutriional
bun la 68,29% dintre pacieni, obezitate la 12,12%, iar restul
entitilor clinice de denutrie uoar, medie i sever sunt ntr-o
reprezentare progresiv descresctoare cu diferene
nesemnificative la repartiia ntre sexe. 11% s-au ncadrat n
categoria denutriiei uoare ( 11,2% femei i 10,8% brbai ), 7%
au fost ncadrai dup evaluare cu denutriie medie ( 6,7% femei
i 7,3% brbai), restul fiind reprezentat de pacienii ce au
prezentat un grad de denutriie sever.
Au fost repartizai n clasa de severitate CHILD A 126 de
pacieni (61,2% din total) din care 72 femei, 67 de pacieni n
clasa CHILD B (32,78% din total) cu raport femei vs. brbai
39:28 i 6,12% dintre pacienii inclui n lot au corespuns, dup
aplicarea criteriilor de evaluare Child, categoriei de severitate C.
12
Examenul endoscopic a stabilit tipul de leziune prezent i
caracterizarea complet a acestora figura 1.
n principal, cea mai frecvent asociere a fost ntre varicele
esofagiene i gastropatia portal hipertensiv.
Incidena leziunilor endoscopice
alte leziuni
polipi gastrici
ulcer duodenal
ulcer gastric
gastropatie hipertensiv
varice gastrice
leziuni Mallory Weiss
esofagit
varice esofagiene
13
a riscului hemoragiei variceale o dat cu creterea severitii
afeciunii hepatice.
Forma clinic predominant de prezentare a hemoragiei
digestive superioare a fost hematemeza asociat cu melen (62%),
20% au avut hematemez, 15, 6% - melen, iar 2,4% au avut
hematochezie
Episodul hemoragic a fost uor n 41% din cazuri, moderat
la 36% i sever la 33%, existnd o cretere proporional, dar
nesemnificativ statistic a severitii hemoragiei cu vrsta.
Severitatea hemoragiei iniiale este corelat semnficativ cu
severitatea cirozei, rata hemoragiilor severe fiind mult mai mic
n clasa Child A ( 5,5%), comparativ cu clasele Child B ( 20,3%)
i C ( 29,8% ). n ce privete hemoragiile uoare i medii exist o
distribuie relativ uniform ntre cele trei clase Child.
Efracia varicelor esofagiene este principala cauz a
sngerrii att n hemoragiile severe (86,9%), ct i n
hemoragiile medii ( 62,5%) i uoare ( 51%). Leziunile de
gastropatie portal hipertensiv i gastroduodenit eroziv
determin n majoritatea cazurilor hemoragii medii sau uoare i
numai n 4,6% din cazuri dau hemoragii severe. De asemenea
sindromul Mallory Weiss este diagnosticat preponderent n
hemoragiile medii i uoare. Ulcerul peptic constituie etiologia
hemoragiei ntr-o proporie variind de la 13.8% ( hemoragii
moderate ) la 6,6% ( hemoragii severe ).
17
Analiza clasificrilor predictive privind prezena i absena
varicelor esofagiene arat un procentaj global foarte bun al
clasificrilor corecte de 85.2 %, indicnd o bun adecvan a
modelului.
18
Tabel III. Prognoza prezenei / absenei varicelor esofagiene n
cadrul modelului
19
Eroare p- interval de
Variabila Aria standard value incredere 95%
inferior superior
0,65
splenomeg 4 0,059 0,015 0,539 0,769
0,69
Scor SPRI 9 0,051 0,001 0,613 0,814
0,68
Scor ASPRI 6 0,052 0,001 0,599 0,803
20
alte etiologii
VHB+VHC
VHB+VHD
VHC
VHB
alcool+VHC
alcool+VHB
alcool
0 10 20 30 40 50
lot1 lot2
21
gradul3
gradul2
gradul1
absente
0 10 20 30 40 50 60
lot 1 lot2
22
Tabel IV. Compararea grupurilor determinate de prezena/absena
varicelor esofagiene
Eroarea
Varice Abatere standard a
esofagiene Cazuri Media standard mediei
Scor SPRI Prezente 58 18,7 6,70 0,88
Absente 33 11,5 2,83 0,49
ASPRI Prezente 58 21,1 6,76 0,89
Absente 33 14,4 3,14 0,55
AAR Prezente 58 1,3 0,31 0,04
Absente 33 1,3 0,31 0,05
API Prezente 58 7,3 1,51 0,20
Absente 33 7,1 1,39 0,24
APRI Prezente 58 2,1 1,53 0,20
Absente 33 1,8 1,33 0,23
23
Figura 6. Reprezentarea n box plot a mrimii VE dup parametri
variai
Aceste reprezentri n diagrame box plot sunt mult mai
sugestive, ele evideniind foarte clar care ar putea fi grania ntre
gradele variceale pentru parametrii luai n considerare i de
asemenea, care dintre parametri are posibilitatea de corelare cu
mrimile variceale. Se observ c nu exist un marker cu toate
calitile ideale, a crui plaj de valori s fac o distincie clar
ntre gradele varicelor esofagiene, de altfel nu este citat nici n
literatura de specialitate un asemenea rspuns. Cel mai aproape de
acest deziderat se situeaz n ordine descresctoare
24
splenomegalia, ASPRI, SPRI, trombocitopenia. Datele ilustrate ne
arat clar necesitatea de abordare pe grupuri mai largi, n cazul
nostru grupa cu varice mari i mici, la care s se poat stabili
matematic limite mai clare. De aceea majoritatea studiilor au
folosit mprirea pe varice esofagiene mari i mici, avnd mai
ales suportul importanei terapeutice secundare.
26
Figura 7. Reprezentarea sub forma mediilor a scorurilor AAR,
API, APRI, ASPRI i SPRI n raport cu nivelurile trombocitelor
27
n privina valorilor prognozate de modelul martor s-a
obinut un procentaj global al clasificrilor corecte bun de 84,6%,
indicnd o bun adecvan a modelului. Se poate observa c are
loc o clasificare mai bun pentru cazurile de absen a varicelor
esofagiene (87,8%) dect pentru cele de prezena acestora
(82,7%) exprimate n tabelul V
28
Figura 8. Reprezentarea grafic a estimrilor n cadrul modelului
experimental
Urmtorul model logistic matematic s-a obinut dupa
analiza coeficienilor modelului 1, care va fi verificat pentru
prognoz n lotul martor 2 pentru aprecierea prezenei/absenei
varicelor esofagiene. El este caracterizat de urmtoarea funcie de
prognoz:
29
Valori prognozate de model
varice esofagiene Clasare
corect
Valori observate absenta prezenta (%)
Varice esofagiene absente 13 14 48,15 %
prezente
25 70 73,68 %
Clasare corect (%) 68,03 %
30
Figura 9. Curba ROC pentru lotul martor si lotul experimental n
cadrul modelului
31
Tabel VII. Estimarea prognozat de modelul 1 privind prezena
varicelor esofagiene mari / mici
32
Clasarea corect a aproape jumtate din varicele
esofagiene mari 47,8%, cele care au risc mare de ruptur i
necesit profilaxie primar sau secundar a hemoragiei digestive
superioare este doar ncurajatoare (Tabel VIII). Se menine
procentul bun de clasificare pentru varicele esofagiene mici de
85,5%.
i la acest model de prognoz a mrimilor varicelor
esofagiene se nregistreaz o diminuare a performanelor la testele
de validare, dar minim comparativ cu modelul de prognoz
pentru prezena varicelor esofagiene. Astfel totalul clasificrilor
corecte a sczut de la 85,7% la 71,3%, pentru varicele mici de la
97,2% la 85,5% , cu meninere a rezultatelor pentru varicele mari
la valori nesatisfctoare 42,1% n lotul 1 i 47,8% n lotul 2.
33
Figura 10. Reprezentarea grafic a clasrilor corecte a prezenei
varicelor mici i mari n cadrul modelului estimat
37
Se poate stabili o valoare prag i pentru scorul ASPRI 19,3
valoare de la care exist puterea cea mai mare de predicie
pentru prezena varicelor esofagiene, valori care se asociaz cu
o sensibilitate de 64.9 % i o specificitate de 63 %.
Am stabilit c o valoare prag pentru scorul SPRI 15,5 are
puterea cea mai mare de predicie pentru prezena varicelor
esofagiene, dovedind o sensibilitate de 67% i o specificitate
de 66,7%.
Nu exist putere de discriminare pentru scorurile APRI, AAR,
API n privina prognozei prezenei sau absenei varicelor
esofagiene sau discriminrii pe mrimi ale acestora.
Performanele diagnostice ale markerilor noninvazivi sunt
diferite pe loturile de pacieni diagnosticai cu ciroz hepatic
VHC, VHB i alcoolic aflai n clasa de severitate Child A.
Intervalul de valori a scorului ASPRI cuprins ntre limitele
12,4 i 20 se asociaz cu posibilitatea existenei de varice
esofagiene absente sau mici, iar valorile peste pragul de 20 (cu
o medie situat n dreptul valorii de 24,2 ) sunt sugestive
pentru prezena de varice esofagiene mari, care impun o
atitudine profilactic. Pentru scorul SPRI valori mai mari
dect pragul de 17,2 se asociaz cu prezena de varice
esofagiene mari, care impun profilaxie specific cu beta
blocante.
Se observ c nu exist un marker cu toate calitile ideale, a
crui plaj de valori s fac o distincie clar ntre gradele
varicelor esofagiene. Cel mai aproape de acest deziderat se
situeaz n ordine descresctoare splenomegalia, ASPRI,
SPRI, trombocitopenia.
Pentru modelul iniial al lotului 1, pentru determinarea
prezenei varicelor esofagiene am obinut pentru aria ROC o
valoare excelent de 0,902 la validarea n lotul 2, dup
aplicarea funciei de prognoz se obine o arie ROC mai mic,
de 0,727.
Analiza clasificrilor predictive pe lotul 1, privind prezena i
absena varicelor esofagiene arat un procentaj global foarte
bun al clasificrilor corecte de 85.2 %, indicnd o bun
adecvan a modelului. Se poate totui observa c are loc o
38
clasificare mai bun pentru cazurile de prezen a varicelor
esofagiene (92,6%) dect pentru cele de absen (59,3%).
Pentru modelul iniial al lotului 1, pentru determinarea
prezenei varicelor esofagiene s-a obinut pentru aria ROC o
valoare excelent de 0,902 la validarea n lotul 2, martor, dup
aplicarea funciei de prognoz se obine o arie ROC mai mic,
de 0,727. Testele de validare ale modelului utiliznd funcia de
prognoz arat o diminuare a performanelor modelului dup
aplicarea pe lotul 2. Se observ un procentaj de 68,03% de
clasri corecte, fa de 84,62% de clasificri corecte n lotul 1,
cu precizarea c modelul prognosticheaz mai bine cazurile de
prezen a varicelor esofagiene 73,68%, dect cazurile de
absen a varicelor esofagiene 48,15%.
Studiul de validare pe mrimi ale varicelor esofagiene a clasat
corect un procent mai mic din varicele esofagiene 71,3%.
Modelul prognosticheaz mai bine cazurile de varice
esofagiene mici (85,5%) dect cazurile de varice esofagiene
mari (47,8%). i acest model de prognoz a mrimilor
varicelor esofagiene a nregistrat o diminuare a performanelor
la testele de validare. Astfel totalul clasificrilor corecte a
sczut de la 85,7% la 71,3%, pentru varicele mici de la 97,2%
la 85,5% , cu meninere a rezultatelor pentru varicele mari la
valori nesatisfctoare 42,1% n lotul 1 i 47,8% n lotul 2.
Utilizarea markerilor noninvazivi este cost-eficient i poate
mbunti managementul medical al pacienilor cu ciroz
hepatic prin limitarea examinarii endoscopice la un subgrup
de pacieni considerai cu risc.
Datele obinute sunt doar promiatoare, fiind necesare studii
largi cu criterii riguroase de aplicare n privina utilitaii
scorurilor i la acest moment evaluarea de screening pentru
determinarea prezenei, mrimii i caracterelor varicelor
esofagiene ramne indiscutabil endoscopia digestiv
superioar.
39
BIBLIOGRAFIE
DATE PERSONALE:
Nume, prenume: ARHIP OANA
Data,locul nasterii: 17.02.1974, Botoani
Stare civila: cstorit, 2 copii
Adresa: str. Calea Naional, nr 105, ap 7
Parini: Isac Ioan i Elena
E-mail: oanaarhip2@yahoo.com
STUDII :
Studii medii :
o 1980-1984 : coala General Nr 2, Botoani( clasele I-IV)
o 1984-1988 : coala General Nr 6, Botoani (clasele V-
VIII)
o 1988-1992 : Liceul Sanitar Botoani, cu examen de
bacalaureat 2002
Studii universitare :
o 1992-1998 : Universitatea de Medicin i Farmacie ,, Gr.
T. Popa Iai, Facultatea de Medicin
o Examen de licen: 1998, Facultatea de Medicin
ACTIVITATE PROFESIONAL:
Stagiatura: 1999: Spitalul Judeean ,,Mavromati Botoani
Rezideniat Gastroenterologie : 2000-2005 Institut de
Gastroenterologie i Hepatologie Iai
Specialitate Gastroenterologie : martie 2005
Primariat Gastroenterologie: 2010
LOCUL DE MUNC:
Spital Judeean ,,Mavromati Botoani compartiment de
gastroenterologie- medic specialist, din 2005 pn n prezent
41
ACTIVITATE TIINIFIC:
Lucrri in extenso:
1. Oana Arhip, Cristina Cijevschi Prelipcean et al. Corelatii
clinice si biologice privind varicele esofagiene la pacientii
cu ciroza hepatica compensata. Rev Med Chir Soc Med
Nat Iasi 2010, iul-sept;114(3):671-6.
2. Oana Arhip, Cristina Cijevschi Prelipcean et al. Markeri
non invazivi pentru varicele esofagiene in ciroza hepatic
compensata. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2011, ian-
mar; 115(1):64-9.
Poster:
1. Oana Arhip . Efficiency of treatement with Ursofalk in
patients with gallblader stones associated with liver
cirrhosis. Poster-III Falk Gastro- Conference- Symposium
167,sept 2008, Mainz.
Lucrri aprute n reviste de specialitate i manifestri
tiinifice:
1. Cristina Cijevschi Prelipcean, Catalina Mihai, Oana
Arhip, Nicoleta Cabiniuc. Epidemiology of liver cirrhosis
in North Est of Romanian . Abstract poster abstract. Falk
Liver week 2003(part II)Liver Disease : Advances in
treatement and prevention 2003,149.
2. Cristina Cijevschi Prelipcean, Catalina Mihai,
V.Drug,Oana Arhip. Etiological factors in chronic
pancreatitis. Gastroenterology Week Freiburg 2004,
Pancreatitis: advances in pathobiology, diagnosis and
treatment,59.
3. Cristina Cijevschi, E. Zbranca, Catalina Mihai, V. Drug,
Oana Arhip. Increases of the fracture risk in patients with
liver cirrhosis. Gastroenterology Week Freiburg 2004.
Gastroenterology yesterday-today-tomorrow: a review and
preview,102.
4. Cristina Cijevschi,Catalina Mihai, E. Zbranca, V. Drug,
Oana Arhip. Prevalence of osteoporosis in patients with
ulcerative colitis. Gastroenterology yesterday-today-
tomorrow: a review and preview,166.
42
5. Andreea Brumaru, Nicoleta Cabiniuc, Oana Arhip,
Catalina Mihai, C.Stanciu. Complicatii tardive ale
chistului hidatic hepatic operat. Roumanian Journal of
Gastroenterology,2004,vol13,supl 1,138.
6. Catalina Mihai,Cristina Cijevschi, B. Mihai,Mariana
Graur, Oana Arhip, V. Drug. Raspunsul la terapia
antivirala a pacientilor cu diabet zaharat si hepatita cu
virus C. Roumanian Journal of Gastroenterology,2004,vol
13,supl.1,170.
7. Elena Toader, Lidia Rusu, Liliana Croitoru, Oana Arhip,
Camelia Mihaila. Epidemiology of ulcerative colitis in
north-eastern roumanian areas.Journal of Preventive
Medicine 2006;14(3-4):71-78.
Participare la numeroase simpozioane naionale i
internaionale de specialitate
LIMBI STRINE:
o Engleza- mediu
o Franceza avansat
AFILIERI PROFESIONALE:
o Membr a Societii de Gastroenterologie i
Hepatologie(SRGH)
o Membr a Societii de Endoscopie Digestiv(SRED)
43