Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ghid-de-nursing-OAMMR 2006 PDF
ghid-de-nursing-OAMMR 2006 PDF
Autorii
2
CUPRINS
3
3. PARTICULARITI DE NGRIJIRE A PACIENILOR CU AFECIUNI SAU
DEFICIENE ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR
3.1. Noiuni de anatomie i fiziologie
3.2. Evaluarea pacientului cu afeciuni cardiovasculare
3.2.1. Istoric
3.2.2. Manifestri clinice
3.2.3. Examenul obiectiv
3.3. Evaluarea funciei aparatului cardiovascular
3.3.1. Examene de laborator
3.3.2. Examen radiologic
3.3.3. Electrocardiograma
3.3.4. Cateterizarea cardiac
3.3.5. Echocardiografia
3.4. Afeciunile aparatului cardiovascular
3.4.1. Cardiopatia ischemic
3.4.2. Pericardita
3.4.3 Insuficiena cardiac
NTREBRI. RSPUNSURI
4
5.1. Noiuni de anatomie i fiziologie
5.2. Evaluarea pacientului cu suferine renale
5.2.1. Istoric
5.2.2. Manifestri clinice
5.2.3. Examenul fizic
5.3. Evaluarea funciei renale
5.3.1. Examenul de urin
5.3.2. Examenul sngelui
5.3.3. Examenul echografic
5.3.4. Explorri radiologice
5.3.5. Explorri endoscopice
5.4. Bolile aparatului urinar
5.4.1. Infeciile tractului urinar
5.4.2. Pielonefrita cronic
5.4.3. Glomerulonefritele acute
5.4.4. Insuficiena renal acut
5.4.5. Insuficiena renal cronic
NTREBRI. RSPUNSURI.
BIBLIOGRAFIE
5
1. ORGANIZAREA PROCESULUI DE NURSING
1.1.GENERALITI
7
MEDIC MEDIC
ASISTENTA
MEDICAL
PACIENT
PERSONAL
AUXILIAR
ASISTENT PERSONAL
PACIENT MEDICAL AUXILIAR
Figura nr.1 Evoluia poziiei i rolului asistentului medical n cadrul echipei medicale
ETAPE CARACTERISTICI
9
Organizarea datelor culese n vederea ntocmirii planului de ngrijire se poate face conform
modelului conceptual al Virginiei Henderson sau modelului lui Abraham Maslow.
12
odihna cea mai eficace const n alternarea raional a unei activiti cu alta. Acest mod de
odihn a fost numit odihn activ i a cptat o larg rspndire dup fundamentarea sa
tiinific (de ctre I.M. Secenov).
Principiile odihnei active:
a) una i aceeai activitate, de aceeai intensitate trebuie s se adreseze, alternativ unor organe
simetrice;
b) activitile bazate n mod predominant, pe primul sistem de semnalizare (mimica, gestica)
trebuie s fie alternate cu cele bazate, n mod predominant pe cel de-al doilea sistem de
semnalizare (limbajul);
c) s nu se treac la introducerea activitii de variaie mai nainte de a semnala oboseala n
activitatea principal, avndu-se ns grij ca alternarea activitii s nu se fac prea trziu;
d) activitatea secundar s nu fie mai obositoare dect cea principal.
6. nevoia de a se mbrca i dezbrca
omul este o fiin social. Integrarea n grup se face pe baza unor comportamente nvate, a
unor valori asumate. mbrcmintea are valoare practic (protejeaz corpul de variaiile
climei cald, frig, ploaie) dar i valoare de simbol (exprim personalitatea i unicitatea
individului);
dificultatea sau imposibilitatea de a se mbrca, dezbrca, de a purta mbrcminte adecvat
este perceput de ctre individ ca o lezare a libertii sale cu implicaii n percepia
sentimentului de demnitate i autorespect.
7. nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale
meninerea constant a temperaturi corpului, n ciuda variaiilor termice exogene i a
diverselor activiti ale organismului, implic intervenia adecvat a unor modificri
funcionale complexe (metabolice, circulatorii, musculare, hidroelectrolitice, endocrine, etc.)
coordonat prin mecanismul de termoreglare, controlat de centrii hipotalamici, ce menin
permanent i dinamic echilibrul ntre producerea i pierderea de cldur din organism;
temperatura corpului este meninut constant, n condiiile unor mari modificri ale
temperaturii mediului. Fiind influenat de o serie de factori fiziologici (starea de somn sau
de veghe, digestie, activitatea fizic, etc.) temperatura corpului prezint variaii ciclice,
avnd valori minime ntre orele 4-6 dimineaa i atingnd valori maxime, care n general nu
difer cu mult de 0,50 C fa de cele matinale, ntre orele 16-17 dup-amiaza;
perturbrile mecanismului de termoreglare conduc la apariia a dou situaii cu particulariti
distincte: hipotermia, hipertermia.
8. nevoia de a fi curat, ngrijit, de a-i proteja tegumentele i mucoasele
definiia complet a strii de sntate este aceea ce o apreciaz ca fiind starea de bine bio-
psiho-social;
13
starea de bine biologic presupune integritatea funcional a structurilor organismului i la
aceasta contribuie i protejarea tegumentelor i mucoaselor, prin meninerea cureniei i
igienei personale;
nevoia de a fi curat i ngrijit, presupune un comportament nvat, reflect o anumit
trstur de personalitate i indic un anumit nivel de nelegere i respect al individului;
deficitul n satisfacerea acestei nevoi fundamentale, necesit implicarea activ a asistentului
medical att n suplinirea msurilor elementare de igien ct mai ales n nsuirea de ctre
pacient a anumitor deprinderi.
9. nevoia de a comunica
comunicarea reprezint una dintre trebuinele fundamentale, de ordin spiritual a oamenilor,
fiind o modalitate esenial de interaciune psihosocial, un schimb de mesaje ntre
interlocutori, menit s realizeze o relaie interuman durabil determinnd meninerea ori
modificarea comportamentului individual sau de grup;
comunicarea interuman se realizeaz cu ajutorul limbajului verbal sau nonverbal prin care
se schimb mesaje (informaii, simboluri, semnificaii, idei, sentimente, intenii, etc.) pentru
a influena, mai ales calitativ, comportamentul celuilalt;
a comunica eficient i expresiv cu ceilali nseamn:
s convingi,
s poi dezvolta gndirea, afectivitatea, personalitatea,
s informezi inteligibil i s nelegi corect semnificaia mesajului,
s sesizezi i s contientizezi reaciile, atitudinile i modificrile comportamentale
ale interlocutorului;
n cadrul procesului de nursing comunicarea are un rol esenial, ea fiind o unealt de
influenare i modificare a comportamentului pacientului, n sensul nlturrii sentimentului
de team i nesiguran, urmrind creterea ncrederii n sine, urmare a nelegerii corecte a
situaiei sale;
este important ca n procesul de comunicare asistenta s foloseasc un limbaj adecvat i
accesibil pacientului.
10. nevoia de a evita pericolele
individul sntos este capabil s reacioneze adecvat la variaiile continue ale parametrilor
mediului exterior prin mecanisme de adaptare dezvoltate ontogenetic i filogenetic, ceea ce
i asigur meninerea homeostaziei mediului intern i a echilibrului psihic, conferindu-i
sentimentul de siguran;
prezena bolii este de fapt o ameninare a ,,strii de bine bio-psiho-social, ce vizeaz
integritatea funcional a structurilor organismului i sentimentul ncrederii n propriile
14
fore. pacientul se simte vulnerabil, nesigur, expus pericolelor, chiar dac uneori nu-i
exteriorizeaz sentimentele;
n aceste condiii este important asigurarea unui climat de ncredere, nelegere i suport din
partea echipei de ngrijire, n concordan cu caracteristicile pacientului: vrsta, inteligena,
stilul de via, credinele i valorile sale, experienele anterioare.
11. nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia
nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori exprim necesitatea individului
de a-i afirma apartenena la un anumit grup social ceea ce n esen i confer sentimentul
de siguran;
valorile sunt calitile pe care le capt pentru om elementele realitii (obiecte, procese,
aciuni) privite prin prisma unei atitudini (politice, juridice, morale, estetice, religioase) a
unei colectiviti umane (categorie social, naiune);
numeroase cercetri au evideniat c practicarea religiei contribuie la meninerea echilibrului
psihic al individului, acionnd prin mai multe mecanisme:
credina (care ncurajeaz serenitatea),
sentimentul de apartenen la un grup care te susine,
valorizarea obinuinelor unei viei regulate (care ncurajeaz mulumirea);
este evident faptul c asistentul medical trebuie s dea dovad de disponibilitate,
compasiune i toleran fa de pacienii care au stiluri de via, atitudini i sisteme de valori
diferite de ale sale. Ea va trebui s-i supravegheze i s-i controleze comportamentul
propriu astfel nct binele pacientului s rmn principala motivaie a aciunii sale, tot
timpul.
12. nevoia de autorealizare
a fi preocupat n vederea realizrii personale reprezint o nevoie fundamental de ordin
superior a individului ce implic atingerea potenialului su maxim prin valorizarea
configuraiei unice a personalitii, creativitii, proceselor cognitive, structurilor afective i
volitive;
cnd aceast nevoie nu este satisfcut apare sentimentul de frustrare (imposibilitatea de a-i
ndeplini o dorin sau a-i exercita un drept) cu reperrcursiuni asupra sentimentului de stim
i ncredere n sine;
se poate spune c nevoia de realizare i autorealizare corespunde unei trebuine intrinseci de
interaciune cu realitatea nconjurtoare i se exprim n mod diferit n funcie de vrst, sex
i condiiile socio culturale n care se dezvolt individul.
13. nevoia de a se recreea
activitile recreative i ludice sunt parte important a vieii individului, eseniale n
meninerea echilibrului sau interior asigurnd relaxarea fizic i psihic;
15
jocul i activitile agreabile n general au implicaii benefice certe n desfurarea
proceselor afectiv emoionale (sentimentul de mulumire, bucurie, plcere) asigurnd
condiii proprice de afirmare a personalitii, facilitnd interrelaionarea cu indivizi cu
preocupri asemntoare.
14. nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea
fiina uman, se afl n permanent interaciune cu ambiana social i material, cu semenii,
cu natura, cu situaiile pe care le stpnete, provoac, anticipeaz, rezolv, precum i cu
sine nsui;
nvarea este modalitatea de asimilare a cunotinelor i de formare intelectual, emoional
i voliional, de elaborare a deprinderilor, a contiinei i a comportamentului social cult;
prin nvare personalitatea uman se construiete, se menine i se regenereaz permanent.
Implicat n educaia pentru sntate a individului i a comunitii, asistentul medical
contribuie activ la acumularea de cunotine, atitudini i deprinderi n scopul meninerii sau
redobndirii sntii.
Modelul conceptual al Virginiei Henderson permite o apreciere global a individului ca un tot
unitar ce reprezint mai mult dect suma prilor sale componente, avnd particulariti ce i confer
unicitate.
16
4. nevoia de stim i respect
recunoatere i apreciere
consideraie
recunotin
valorizare.
5. nevoia de cunoatere, autocunoatere
a tii, a nelege
a rezolva
a crea.
Ierarhizarea trebuinelor individului permite aprecierea sa pe ansamblu i se dovedete a fi
extrem de util n organizarea procesului de nursing permind adaptarea interveniilor asistentului
medical la nevoile pacientului.
Evoluia spre o nevoie superioar se poate realiza doar atunci cnd nevoia inferioar este pe
deplin satisfcut, de aceea aceast ierarhizare mai este cunoscut sub denumirea de ,,piramida sau
spirala trebuinelor individului uman.
nevoia
de
cunoatere,
autocunoatere
nevoi sociale
nevoi fiziologice
17
1.3 DIAGNOSTICUL DE NURSING
DIAGNOSTIC DE CARACTERISTICI
NURSING
- descrie situaia n care un individ sau un grup de indivizi este
expus apariiei unei posibile probleme de sntate, urmare a unui
stil de via nesntos sau a necunoaterii principiilor de prevenire
Dificulti a mbolnvirilor;
18
n meninerea - pacientul poate prezenta:
strii de sntate un stil de via nesntos ( exemplu: practicarea sporturilor
extreme, istoric de accidente rutiere repetate,etc.);
abuz de substane (consumator cronic de alcool);
comportament agresiv, compulsiv;
perturbri ale comportamentului alimentar (obezitate,
anorexie, caexie).
DIAGNOSTIC DE CARACTERISTICI
NURSING
19
imposibilitatea de a procura hrana (probleme financiare,
imposibilitate de deplasare a persoanei necesitnd astfel
implicarea serviciilor sociale)
restricii religioase sau etnice
- interveniile asistentului medical:
s explice pacientului ct de important este un aport
alimentar adecvat;
s nvee pacientul s foloseasc diferite condimente pentru
a mbunti gustul i aroma alimentelor (suc de lmie,
ment, chimen, scorioar, etc.);
s ncurajeze individul s mnnce mpreun cu ceilali
(sala de mese);
organizarea planului de ngrijiri astfel nct procedurile
neplcute sau dureroase s nu se realizeze naintea
meselor;
asigurarea unei atmosfere plcute pentru servirea mesei,
nlturnd mirosurile neplcute;
recomandarea unei perioade de odihn dup mese;
recomandarea a 6-8 mese/zi (cte puin de mai multe ori);
orarul meselor va fi stabilit n funcie de tratamentele
urmate (dac pacientul face chimioterapie dimineaa, masa
principal va fi servit dup amiaza trziu)
DIAGNOSTIC DE CARACTERISTICI
NURSING
DIAGNOSTIC DE CARACTERISTICI
NURSING
DIAGNOSTIC DE CARACTERISTICI
NURSING
DIAGNOSTIC DE CARACTERISTICI
NURSING
DIAGNOSTIC DE CARACTERISTICI
NURSING
DIAGNOSTIC DE CARACTERISTICI
NURSING
27
9. Disfuncii legate de sexualitate i funcia reproductiv
DIAGNOSTIC DE CARACTERISTICI
NURSING
DIAGNOSTIC DE CARACTERISTICI
NURSING
DIAGNOSTIC DE CARACTERISTICI
NURSING
29
recunoaterea i reducerea factorilor de stres;
managementul eficient al strilor de suprasolicitare;
meninerea unei bune condiii fizice.
Promovarea sntii nu se adreseaz unui anumit grup de vrst, ci urmrete individul n
dezvoltarea sa pe tot parcursul vieii.
Dezvoltarea este neleas ca un proces obiectiv, universal i necesar, prin care se realizeaz
trecerea de la simplu la complex, de la o stare veche la alta nou.
Dezvoltarea este continu i are caracter progresiv, de acumulare, realizndu-se prin dou
fenomene majore:
creterea reprezint totalitatea modificrilor cantitative care, odat cu trecerea
timpului, duc la atingerea proporiilor medii ale adultului;
maturizarea un proces de modificri calitative, superior procesului de cretere.
Procesul de maturizare a individului se desvrete pe dou linii de evoluie:
procesul de socializare, prin care se asimileaz experiena social istoric;
procesul de individualizare, de structurare specific a caracteristicilor de personalitate.
n vederea stabilirii unei strategii eficiente de promovare a sntii trebuie cunoscute
caracteristicile eseniale i particulare ale fiecrui stadiu de dezvoltare a individului. Aceste stadii
au fost descrise de ctre Erik H. Erikson:
1. stadiul de pruncie, fraged copilrie ( de la natere pn la 1,5 ani)
n primul an de via copiii depind de ceilali n ceea ce privete hrana, securitatea,
afectivitatea i mai mult de att sunt nevoii s aib ncredere deplin n cei ce i ngrijesc;
dac nevoile lor sunt satisfcute pozitiv i cu deplin responsabilitate de ctre prini, copiii
vor dezvolta nu doar un ataament robust fa de cei ce au grij de ei, ci vor ctiga
ncredere n mediul de via n general;
este etapa n care se dezvolt sentimentul de ncredere sau nencredere.
2. nceputul copilriei (1,5 3 ani)
este stadiul n care creterea fizic nregistreaz un ritm intens att n greutate ct i n talie,
se dezvolt motricitatea (mersul se automatizeaz i stabilizeaz) dar i procesele de
cunoatere, memoria, limbajul;
este etapa n care ncepe s-i contureze autonomia, independena sau dimpotriv apar
ndoiala, nesigurana, timiditatea.
30
sunt nevoii s nvee s echilibreze implusivitatea noilor descoperiri cu responsabilitatea i
autocontrolul;
dac prinii sunt suportivi i constani n atitudinea disciplinativ, copiii vor nva s
accepte c anumite lucruri nu sunt permise, dar vor continua s exploreze lumea
nconjurtoare;
n aceast etap se formeaz spiritul de iniiativ sau dimpotriv sentimentul de culpabilitate
i nencredere n propriile fore
4. etapa colar(6 12 ani)
coala este principalul eveniment al acestei etape de dezvoltare;
pentru prima dat copiii se afl n competiie unii cu ceilali;
dac vor aprecia ca plcut i satisfctoare stimularea intelectual, productivitatea sau
obinerea succesului, vor dezvolta un puternic sim al competenei sau dimpotriv n cazul
eecurilor apar complexele de inferioritate.
5. adolescena (12 18 ani)
este o etap extrem de important n care se nate ntrebarea ,,cine sunt eu?;
criza de identitate se consider c este cel mai puternic conflict interior pe care o persoan l
are de nfruntat n via;
depirea acestei etape se realizeaz prin dezvoltarea contiinei de sine i afirmarea propriei
personaliti, individul devine contient c existena proprie se deosebete substanial de a
celorlali oameni, reprezentnd o valoare ce trebuie preuit i respectat.
6. adult tnr (19 40 ani)
dimensiunile eseniale ale acestui stadiu sunt dragostea i relaiile interumane;
este important capacitatea de a dezvolta sentimentul de intimitate fa de anumite persoane;
un individ ce nu a reuit s depeasc criza de identitate (specific adolescenei) nu se va
implica cu uurin n relaii intime i va avea tendina de a se izola.
7. maturitatea (40- 65 ani)
important este n aceast etap abilitatea adultului de a se orienta ctre cei din jurul su, de
a ajuta pe alii, a-i exercita rolul de printe;
,,aa cum un copil are nevoie de un adult care s-l protejeze, s-l ajute s creasc i s se
dezvolte armonios, tot aa un adult are nevoie de un copil care s dea sens vieii sale (Erik
H. Erikson).
8. btrneea (peste 65 ani)
aceast etap este cea n cadrul creia individul reflect asupra vieii n general i asupra
propriului rol n ,,imaginea de ansamblu";
31
din aceast analiz rezult posibilitatea de a te simi mplinit i mulumit sau dezamgit i
disperat;
dac toate crizele evolutive au fost rezolvate cu succes, va domina sentimentul pozitiv de
mpcare cu sine;
,,aa cum un copil nu se teme de via, nici un adult echilibrat nu se va teme de
moarte(Erik H. Erikson).
Cunoscnd particularitile fiecrei etape de dezvoltare a individului, asistentul medical se va
putea implica activ n procesul de promovare a sntii, adaptndu-i atitudinea i planificndu-i
interveniile n funcie de nevoile, ateptrile i problemele fiecrui individ n parte.
Parte important a echipei de ngrijire a pacientului, asistentul medical este implicat activ n
luarea deciziilor i se poate confrunta cu numeroase probleme etice. Se impune precizarea unor
principii etice fundamentale n desfurarea procesului de nursing:
1. respectarea autonomiei pacientului
pacienii contieni, informai, au dreptul s refuze anumite intervenii medicale ce le-au fost
recomandate, alegnd alte alternative posibile.
conceptul de autonomie definete dreptul individului de a lua singur decizii, fr a fi supus
nici unei constrngeri din exterior.
2. acionarea spre binele pacientului
acionarea pentru binele pacientului, nu doar pentru a evita lezarea lui.
3. confidenialitatea
implic respectarea dreptului la intimitate,
presupune c informaiile obinute de la pacient nu vor fi dezvluite unei alte persoane dect
dac ele reprezint o ameninare direct la binele societii.
4. dublu efect
contientizarea faptului c anumite intervenii terapeutice benefice includ i riscuri sau
efecte adverse (exemplu: efectele secundare ale medicamentelor).
5. fidelitate
ndatorirea personalului medical de a nu face promisiuni ce nu pot fi respectate i de a-i
ndeplini promisiunile fcute.
6. ,,a nu face ru
7. respectul fa de individ
8. respectul fa de via
9. ndatorirea de a spune adevrul, de a nu mini sau nela pe alii.
32
Respectnd aceste principii etice, asistentul medical poate oferi pacientului informaii despre
natura ngrijirilor propuse, despre alternative, despre riscurile i beneficiile acestora i despre
posibile consecine. Va folosi un limbaj adecvat ce este accesibil gradului de pregtire i nelegere
al pacientului.
NTREBRI
1. Starea de sntate se definete ca fiind:
a. absena bolii
b. starea de bine bio-psiho-social
c. meninerea n limite normale a parametrilor clinici ce evalueaz funciile vitale ale
organismului.
6. Diagnosticul de nursing:
a. este sinonim cu diagnosticul medical
33
b. se bazeaz pe rezultatul explorrilor paraclinice
c. reprezint baza ntocmirii unui plan de ngrijire.
8. Cele 14 nevoi fundamentale ale individului uman, conform modelului conceptual al Virginiei
Henderson includ:
a. nevoia de a respira
b. nevoia de a avea o bun circulaie
c. nevoia de a se mica i a avea o bun postur.
11. Interveniile asistentului medical n ngrijirea unui pacient cu aport alimentar insuficient fa de
necesitile organismului includ:
a. recomandarea fcut pacientului de a mnca singur pentru a nu fi deranjat de ceilali
b. stabilirea unui orar clar al meselor (3 mese/zi care s asigure aportul caloric adecvat)
c. modificarea orarului meselor (cte puin de mai multe ori pe zi) n funcie de tratamentele
urmate.
34
13. Regimul alimentar recomandat unei persoane cu constipaie cronic include:
a. alimente cu coninut sczut n fibre vegetale
b. alimente cu coninut
c. evitarea alimentelor ce conin fibre vegetale.
19. Interveniile asistentului medical n ngrijirea unui pacient cu incontinen urinar includ:
a. meninerea unei stri de hidratare corespunztoareprin administrarea a 2-3 litri de lichide/zi
b. restrngerea aportului lichidian la minimum posibil n vederea diminurii pierderilor
c. meninerea integritii tegumentare prin toalet riguroas i respectarea normelor de igien
personal.
35
20. Manifestrile clinice ale unei infecii urinare includ:
a. hematuria
b. disuria
c. leucocitoza.
26. Conform modelului conceptual al lui Abraham Maslow, nevoile fiziologice ale individului
includ:
a. nevoia de hran
b. sigurana fizic (adpost, locuin)
36
c. sigurana psihic (confort, protecie).
30. n evaluarea rspunsului individului la desfurarea unei activiti fizice este important
determinarea valorilor:
a. tensiunii arteriale
b. frecvenei pulsului periferic
c. presiunii venoase centrale.
37
RSPUNSURI
1.b
2.a, b
3.a, b,c
4.a
5.a, b, c
6.c
7.a, b, c
8.a, c
9.a
10 b
11.c
12.a, b, c
13.b
14.a
15.a, b, c
16.b, c
17.a, b
18.a, b, c
19.a, c
20.a, b
21.a, b
22.a, b, c
23.a, b, c
24.c
25.a, b, c
26.a
27.a, c
28.a, b
29.b
30.a, b
38
2. PARTICULARITI DE NGRIJIRE
A PACIENILOR CU AFECIUNI SAU DEFICIENE
ALE APARATULUI RESPIRATOR
Respiraia este funcia prin care se asigur continuu i adecvat aportul de O2 din aerul
atmosferic pn la nivelul celulelor care l utilizeaz dar i circulaia n sens invers a CO2, produs al
metabolismului celular.
Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care contribuie la realizarea
schimburilor de gaze dintre organism i mediul extern. n plus, la nivelul cavitii nazale se gsete
mucoasa olfactiv, segmentul receptor al analizatorului olfactiv, iar laringele prin structura sa
particip la realizarea fonaiei i vorbirii.
Aparatul respirator este alctuit din :
cile respiratorii organe cu rol n vehicularea aerului : cavitatea nazal,
faringe, laringe, trahee, bronhii
plmnii
- structural, sunt alctuii dintr-o component bronhial, una
parenchimatoas, o strom pulmonar, vase i nervi;
- se descriu urmtoarele uniti anatomice i funcionale: lobi,
segmente, lobuli, acini pulmonari;
- alveolele pulmonare reprezint suprafaa de schimb a plmnului;
plmnul are o vascularizaie dubl : funcional (mica circulaie
ce asigur schimburile gazoase artera i venele pulmonare) i
nutritiv (parte a marii circulaii).
Pleura este o membran seroas alctuit din dou foie: foia visceral ce acoper plmnii,
ptrunznd i n scizuri i foia parietal ce cptuete pereii cutiei toracice.
Ventilaia pulmonar este procesul prin care se realizeaz circulaia alternativ (inspir, expir) a
aerului ntre mediul extern i alveolele pulmonare.
Schimburile gazelor respiratorii (O2, CO2) la nivel pulmonar i tisular, se face pe baza unor
legi fizice, a unor mecanisme fiziologice ce se desfoar n mai multe etape:
1. etapa pulmonar
2. etapa sanguin (transportul gazelor respiratorii)
3. etapa tisular.
39
2.2. EVALUAREA PACIENTULUI CU SUFERINE PULMONARE
2.2.1. Istoric
n abordarea unui pacient cu suferin pulmonar este important stabilirea principalelor
disfuncii i manifestri clinice. De regul este vorba despre:
- dispnee,
- durere,
- expectoraie,
- hemoptizie,
- tuse,
- oboseal i astenie.
Pentru a identifica motivul principal al prezentrii este important s stabilim cnd au nceput
problemele de sntate, de ct timp dureaz i dac sau agravat progresiv. Vom ncerca s
identificm poteniali factori favorizani ai unei suferine pulmonare :
- fumatul,
- antecedente personale sau heredo colaterale de suferin pulmonar,
- condiii de via i munc particulare,
- expunere la alergeni sau factori poluani.
Din punct de vedere al pacientului de nursing este extrem de important s identificm factorii
psihosociali ce definesc stilul de via al pacientului, i anume:
- statutul social,
- relaiile de familie,
- starea de anxietate.
Este important s identificm tipul de reacii al pacientului fa de problema de sntate
(anxietate, furie, ostilitate sau izolare, negare, necooperare) dar i s apreciem suportul familiei,
prietenilor i comunitii.
41
- fumatul este total contraindicat deoarece interfer cu activitatea ciliar, crete
secreia bronic, determin inflamaie i ca urmare perturb expectoraia,
- frecvent se constat o reducere a apetitului datorit gustului neplcut
determinat de sput.
se recomand o igien oral adecvat, completat cu administrarea de sucuri de citrice.
4. Durerea toracic
este frecvent asociat cu afeciuni respiratorii sau cardiace;
cauzele respiratorii ale durerii toracice sunt reprezentate de afeciuni ale traheei i
bronhiolelor (traheit, bronit acut) sau ale pleurei i plmnilor (pleurezie, pneumonie,
cancer) ;
medicaia analgetic este eficient n ameliorarea durerii toracice dar trebuie avut grij s nu
deprime centrii respiratori sau s produc tuse.
5. Hemoptizia
expectoraia de sput cu snge din tractul respirator;
este o manifestare clinic ntlnit n afeciunile pulmonare sau cardiovasculare;
este important determinarea sursei de sngerare: gingii, nazofaringe, plmni, stomac;
de multe ori asistentul medical este singurul martor al episodului de hemoptizie;
el va trebui s sesizeze i eventual s noteze cteva observaii:
- sngerarea cu origine la nivelul foselor nazale sau nazofaringelui este
deregul precedat de senzaie de strnut i sngele va aprea i la nivelul
orificiilor nazale,
- sngele ce provine de la nivel pulmonar este de regul rou aprins amestecat
cu sput iar expectoraia este precedat de senzaia de gdiltur la nivelul
gtului, gust srat, arsur sau chiar durere toracic,
- n cazul sngerrii digestive, sngele va fi eliminat prin efort de vrstur,
avnd aspect de za de cafea (hematemez).
6. Cianoza
colorarea albastr a tegumentelor este un indicator tardiv al hipoxiei, ea apare atunci cnd
pacientul prezint cel puin 5 grame/ dl hemoglobin neoxigenat;
la pacienii cu afeciuni pulmonare se constat apariia cianozei centrale: culoarea violacee a
limbii i buzelor;
cianoza periferic apare ca urmare a scderii fluxului sanguin n anumite regiuni ale
organismului i nu indic n mod obligatoriu o suferin sistemic.
42
2.2.3. Examenul fizic
La un pacient cunoscut sau suspicionat a avea o suferin pulmonar este obligatorie
efectuarea unui examen obiectiv riguros ce va cuprinde :
I. inspecia toracelui
- furnizeaz informaii cu privire la structura osteo muscular, starea de nutriie i
funcionarea aparatului respirator ;
- vom urmri configuraia toracelui, frecvena i amplitutidinea micrilor respiratorii
(creterea frecvenei micrilor respiratorii se numete tahipnee, creterea amplitudinii
micrilor respiratorii se numete hiperpnee, creterea frecvenei i a profunzimiii micrilor
respiratorii are ca rezultat scderea pCO2 n sngele arterial i se numete hiperventilaie).
II. palparea toracelui furnizeaz date despre transmiterea vibraiilor vocale, frecturile pleurale,
dar i un posibil emfizem subcutanat.
III. percuia toracelui permite identificarea modificrilor limitelor inferioare ale plmnilor,
modificarea mobilitii bazelor pulmonare, sau chiar modificri ale sonoritii pulmonare (matitate,
submatitate, hipersonoritate, timpanism).
IV. ascultaia toracelui este un element important al diagnosticului bolilor respiratorii ce poate
evidenia modificri ale murmurului vezicular i posibila apariie a unor zgomote supraadugate,
raluri bronice i alveolare, frectura pleural.
43
c. imagini mixte (hidroaerice), ce apar n dou situaii:
- formaiuni pulmonare ce iniial au fost opace dar care s-au evacuat parial:
chist hidatic pulmonar, abces pulmonar, cavern TBC, cancer pulmonar
- pneumotorace combinat cu sindrom lichidian pleural.
-metodele de examinare radiologic a aparatului respirator sunt:
1. radioscopia toracic:
- nu necesit pregtire prealabil
- ofer informaii morfologice i dinamice asupra structurilor intratoracice.
2. radiografia toracic:
- nu necesit pregtire prealabil
- ofer informaii morfologice asupra structurilor intratoracice.
- se recomand realizarea radiografiei dup inspir profund (respiraie adnc)
deoarece structurile pulmonare se vizualizaez cel mai bine atunci cnd
plmnii sunt plini cu aer.
3.microradiofotografia (MRF):
- este o metod de examinare radiologic n mas (screening)
- este util n special pentru depistarea cazurilor de TBC pulmonar sau boli
pulmonare profesionale (silicoza).
4. tomografia computerizat:
- furnizeaz informaii suplimentare privind leziunile pleurale (difereniaz
ntre lichid i tumor), mediastinale (difereniaz ganglioni, tumori, structuri
vasculare), pulmonare (tumori).
5. bronhografia:
- const n introducerea unei substane radioopace fluide (lipiodol) n arborele
traheobronic printr-un cateter sau bronhoscop, dup care se vor efectua
radiografii toracice
- metoda este indicat n diagnosticarea broniectaziilor, obstruciilor bronice
distale, malformaiilor traheobronice, dar astzi este mai puin folosit, se
prefer bronhoscopia innd cont i de faptul c substana de contrast avea un
efect iritativ ce determina bronhospasm, uneori destul de persistent.
6. rezonana magnetic nuclear furniza detaliile de finee asupra structurile bronhopulmonare.
II. Testele cutanate cu antigene specifice
- sunt capabile s ajute la diagnosticul TBC, histoplasmozei, trichinelozei,
toxoplasmozei, aspergiliozei
- un test pozitiv arat numai c organismului a luat contact cu antigenul
respectiv, el nu indic boala activ indiferent de intensitatea reaciei.
44
Testul tuberculinic este o modalitate de depistare activ a tuberculozei. Se utilizeaz tehnica
injectrii intradermice pe faa anterioar a antebraului stng a 0,1 ml corespunznd la dou uniti
internaionale (u.i.) din tuberculina purificat PPD IC65 preparat de Institutul Cantacuzino.
- n cazul injectrii hipodermice sau cnd se pierde soluie ntre sering i acul
incorect montat se recomand repetarea manevrei reinjectnd 0,1 ml la o
distan de 3-5 cm sau la antebraul opus;
- citirea rezultatului se face dup 72 ore;
- se identific existena unei arii eritemato violacee ce circumscrie urma
nepturii dermice;
- se apreciaz reacia la tuberculin msurndu-se diametrul maxim al erupiei
cutanate pe direcia transversal fa de axul antebraului;
- se consider pozitive reaciile de 10 mm sau mai mult;
- se apreciaz tactil reacia dermic conform clasificrii Palmer:
- tip I induraie ferm sau prezena de flictene
- tip II induraie elastic
- tip III infiltraie depresibil
- tip IV fr infiltraie aparent.
Grupele I, II Palmer indic o infecie natural. Grupele III, IV Palmer apar ca reacii
postvaccinale sau ca reacii la infeciile cu micobacterii atipice.
Un test tuberculinic negativ denot lipsa infeciei cu urmtoarele excepii:
- faza autoalergic (primoinfecie foarte recent)
- boli asociate cu o depresie a reaciilor de hipersensibilitate ntrziat:
neoplazii avansate, sarcoidoz
- boli infecioase acute
- tratamente cu preparate cortizonice, citostatice
- stri fiziologice: menstruaie, sarcin, vrst naintat.
Testul tuberculinic pozitiv indic prezena infeciei dar nu poate diferenia alergicul sntos de
alergicul purttor de leziuni active (bolnav) sau cicatriciale (vindecat) cu excepia urmtoarelor
situaii particulare:
- viraj tuberculinic la copiii mici (0-4 ani) indic primoinfecie activ
- salt tuberculinic (exarcerbarea intensitii alergiei ntre dou testri
succesive) indic infecie activ
- reacii intense indic risc crescut de boal activ.
III. Testele serologice
- pot fi utile n diagnosticul histoplasmozei, toxoplasmozei, pneumoniei cu Mycoplasma;
45
- n evaluarea pacienilor cu multiple leziuni pulmonare poate fi util efectuarea testelor serologice
pentru HIV.
IV. Examenul sputei
- este extrem de util n evaluarea pacientului cu afeciuni pulmonare i include:
1. examenul macroscopic
2. examenul microscopic (citobacteriologic)
3. examen bacteriologic antibiograma.
- examenul sputei identific prezena unor microorganisme patogene, eventual celule maligne i
chiar stri de hipersensibilitate (evideniate de creterea numrului eozinofilelor;
- examenul de sput este indicat a se efectua periodic la pacienii ce primesc antibiotice, steroizi sau
citostatice pe termen lung deoarece aceste medicamente cresc riscul de apariie a infeciilor
oportunistice;
- sputa este obinut prin expectoraie;
- riscul de contaminare al probelor de sput este foarte mare de aceea se recomand uneori
urmtoarele metode de recoltare:
1. prelevarea pe cateter prin periaj
2. lavaj bronhoalveolar
3. aspiraie transtraheal
4. biopsia pulmonar transbronic
5. aspiraia percutan pe ac.
- recoltarea de sput se va face dimineaa, n cutii Petri sterile, dup toaleta orolaringian;
- probele vor fi trimise imediat la laborator (pstrarea timp de cteva ore a probei la temperatura
camerei duce la dezvoltarea germenilor oportuniti i compromite rezultatul culturii).
V. Testarea funciei pulmonare
- la asigurarea unei respiraiei eficiente contribuie:
- plmnii
- sistem nervos central
- peretele toracic (cu muchiul diafragm i muchii intercostali)
- circulaia pulmonar.
- SNC controleaz activitatea muchilor peretului toracic ce acioneaz ca o pomp a aparatului
respirator;
- toate componentele sistemului respirator acioneaz sinergic pentru relizarea schimbului gazos i
de aceea disfuncia unei singure componente sau alterarea relaiilor dintre diferitele pri poate duce
la alterarea funciei globale;
- se ntlnesc 3 aspecte majore n disfuncionalitatea sistemului respirator:
A. disfuncii ale ventilaiei pulmonare
46
B. disfuncii ale circulaiei pulmonare
C. disfuncii ale schimbului gazos.
A. Alterarea funciei ventilatorii
-explorrile funcionale respiratorii au drept scop:
a. evaluarea capacitii funciei respiratorii
b. precizarea gradului alterrii funciei respiratorii
c. precizarea mecanismului de producere a tulburrilor ce apar n diverse afeciuni respiratorii.
-probele ventilatorii se mpart n:
1. probe analitice
se mai numesc i probe spirografice, deoarece utilizeaz nregistrri
spirografice
folosesc spirografe moderne cu circuit nchis
studiaz ventilaia extern sau global (volume i capaciti pulmonare
statice i dinamice) i ventilaia intern sau intrapulmonar (volumul
rezidual, capacitatea respiratorie funcional, ventilaia spaiului mort)
2. probe sintetice (spirogazometrice)
acestea studiaz concentraiile gazelor sanguin i ventilate, dar i presiunile
lor pariale.
Explorrile spirografice. Probele ventilatorii
I. Unitile statice ale ventilaiei
Volumele i capacitile pulmonare:
- reprezint valori anatomice respiratorii
- ele sunt de dou feluri:
1. uniti volumetrice primare sau volume pulmonare simple
2. uniti volumetrice compuse sau capaciti pulmonare.
- prin nscrierea acestor volume i capaciti se obine spirograma.
A. Unitile volumetrice primare
UNITI VOLUMETRICE
PRIMARE CARACTERISTICI
48
3 500 500ml la femei
- C.V. scade:
fiziologic n sarcin, efort fizic, decubit lateral
patologic, n situaiile n care se produce o
scdere a elasticitii toracice (fracturi costale,
miozite) sau n pneumonii, tumori pulmonare,
TBC, pleurezii abundente, ascit, tumori
abdominale voluminoase, atelectazii.
Manifestri clinice
52
tuse seac sau productiv cu expectoraie mucoas (bronite virale) sau mucopurulent
(bronite bacteriene);
subfebrilitate;
durere substernal provocat de tuse sau micrile respiratorii ample.
Investigaiile paraclinice
sunt utile mai ales pentru diagnosticul unei boli asociate sau al unei complicaii,
examenul bacteriologic al sputei este necesar n special dac episodul acut apare n cursul
internrii, se suprapune pe o bronit cronic sau se diagnosticheaz la un bolnav tarat.
Tratamentul
este n general simptomatic: repaus la pat;
aport lichidian adecvat n vederea fluidificrii secreiilor bronice;
administrarea de:
- expectorante,
- antitusive ce presupun atenie deosebit n special atunci cnd se
administreaz la pacienii cu tuse productiv,
- antibiotice, atunci cnd sputa devine purulent.
Interveniile asistentului medical
urmare a faptului c tratamentul este n principal simptomatic, pentru aprecierea eficacitii
acestuia, este extrem de important supravegherea strii generale a individului;
recomandarea igienei traheobronice;
pacienii vrstnici pot dezvolta cu uurin bronhopneumonie, de aceea se impune
mobilizarea activ i pasiv a acestor pacieni, tapotajul toracic, favorizarea actului de tuse
pentru a preveni retenia sputei mucopurulente.
2.4.2. Pneumonia
Pneumonia este un proces inflamator al parenchimului pulmonar determinat de regul de
factori infecioi (bacterii, virusuri, fungi, Mycoplasma pneumoniae) dar i de radioterapie, ingestie
de substane chimice, aspiraie.
Identificarea i prevenirea factorilor de risc:
fumatul,
imunodepresia (boli cronice sau tratamente imunosupresoare),
imobilizarea prelungit la pat,
consumul cronic de alcool,
modificarea florei oro-nazo-faringiene la bolnavii spitalizai, sau dup tratamente antibiotice
repetate.
53
Din punct de vedere patogenic se disting dou tipuri de pneumonii:
pneumonii primare, sunt pneumoniile ce se produc la persoane anterior sntoase;
pneumonii secundare:
sunt pneumoniile la care acioneaz n primul rnd factorii favorizani sau o
suprainfecie bacterian;
apar ca o complicaie a unor:
- boli bronhopulmonare preexistente (broniectazii, tumori
pulmonare)
- infecii virale respiratorii (gripa)
- stri patologice ce asigur condiii locale de dezvoltare a pneumoniei
(atelectazie, obstrucie bronic, staz pulmonar).
Pneumonia bacterian
Pneumonia pneumococic este prototipul i principala form de pneumonie bacterian.
Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei
pneumococice. El este un germen gram pozitiv, aezat diplo, lanceolat i ncapsulat.
Infecia pulmonar cu pneumococ se face pe cale aerian, de la nivelul orofaringelui germenii
sunt aspirai pn la alveolele pulmonare, determinnd o reacie inflamatorie, cuproducerea unui
exudat aleveolar bogat n proteine ce permite proliferarea rapid a germenilor i rspndirea lor.
Manifestri clinice
debutul este de obicei brusc, n plin sntate cu:
frison solemn, de obicei unic, dureaz 30-40 minute i este urmat de ascensiunea
termic
febr (39-400 C) ,,n platou sau neregulat
junghi toracic, de regul cu sediul submamar
tuse, iniial uscat, iritativ, ulterior productiv cu sput caracteristic ruginie.
examenul obiectiv poate evidenia caracteristicile unui sindrom de condensare:
reducerea amplianei micrilor respiratorii de partea bolnav
matitate sau submatitate
vibraii vocale bine transmise sau accentuate n zona cu sonoritate modificat
ascultator, raluri crepitante.
Investigaiile paraclinice
hemoleucograma leucocitoz
examenul bacteriologic al sputei este util dar nu totdeauna strict necesar
hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi
examenul radiologic toracic confirm condensarea pneumonic aspectul radiologic clasic
este al unei opaciti omogene, cu dispoziie lobar sau
54
segmentar, limitat de scizur, de formtriunghiular cu
vrful spre hil i baza spre peretele toracic.
Tratament
este relativ simplu n cazurile uoare, necomplicate la persoane anterior sntoase, dar poate
deveni complex n formele severe de boal
tratamentul include:
terapia antimicrobian
- penicilina este antibioticul de elecie dar se mai pot folosi: eritromicina,
ampicilina, cefalosporine
- durata tratamentului este de 7-10 zile (3-4 zile de afebrilitate)
tratamentul general i simptomatic
- administrarea de oxigen pentru 24-36 de ore pentru bolnavii cu stare general
grav, pneumonie extins
- hidratare corect pe cale oral sau intravenoas avnd n vedere tendina la
deshidratare i tulburri electrolitice (febr, transpiraii intense, vrsturi)
- medicaie antipiretic
- analgetice.
Particulariti ale procesului de nursing
Asistentul medical va evalua pacientul i n baza datelor obinute va stabili diagnosticul de
nursing n funcie de care i va planifica interveniile specifice.
1. Diagnosticul de nursing:
Ineficien n meninerea permeabilitii cilor respiratorii legat de creterea secreiilor
traheobronice
2. Diagnostic de nursing:
Scderea toleranei la efort legat de disfuncia respiratorie
3. Diagnostic de nursing:
Risc crescut de deshidratare legat de prezena febrei i a dispneei
4.Diagnosticul de nursing:
Lipsa cunotinelor legate de msurile de prevenire i tratament a pneumoniei
pneumococice
56
2.4.3. Astm bronic
astmul bronic este o boal a cilor respiratorii caracterizat prin creterea reactivitii
(responsivitii) traheobronice la diferii stimuli i manifestat fiziopatologic prin
ngustarea difuz a cilor aeriene ce cedeaz spontan sau prin tratament;
astmul bronic se deosebete de alte boli obstructive pulmonare prin faptul c este un proces
reversibil;
astmul bronic poate aprea la orice vrst, dar aproximativ jumtate din cazuri debuteaz n
copilrie;
de obicei astmul este caracterizat ca fiind: alergic, idiopatic (nonalergic), sau mixt:
astmul alergic
- este declanat de alergeni cunoscui (praf, polen, alergeni alimentari)
- pacienii prezint de regul istoric de alergii.
astmul idiopatic sau nonalergic
- nu poate fi corelat cu expunerea la anumii alergeni
- factori cum ar fi: infeciile respiratorii, activitile fizice, emoiile,
medicamente (aspirin sau alte antiinflamatorii nesteroidiene) pot declana
criza de astm bronic
- crizele de astm bronic idiopatic devin mai frecvente i mai severe cu
trecerea timpului.
astm mixt
- este forma cea mai frecvent ntlnit
- prezint caracteristici comune celorlalte dou forme de astm bronic
Manifestri clinice:
manifestrile clinice caracteristice crizei de astm bronic sunt: tusea, dispneea, wheezing;
criza de astm bronic debuteaz brusc cu tuse i senzaie de constricie toracic, pentru ca
ulterior, progresiv s se instaleze dificultatea n respiraie:
- expirul este mult mai prelungit i dificil dect inspirul, oblignd pacientul la
ortopnee i folosirea muchilor respiratori accesori
- tusea este iniial iritativ pentru ca ulterior s devin productiv, cu sput
mucoas, opac, uneori glbuie
- manifestrile tardive includ cianoza, secundar hipoxiei severe i semne ale
reteniei dixidului de carbon:tahicardie, transpiraii
- criza de astm bronic poate dura de la cteva minute pn la cteva ore.
57
Evaluare diagnostic
nu exist un test care s confirme sau s infirme criza de astm bronic
important este o anamnez complet n vederea identificrii condiiilor, factorilor sau
substanelor ce au precipitat declanarea crizei de astm bronic
investigaiile paraclinice n timpul crizei de astm bronic vor evidenia:
- eozinofilie n sput i snge
- hiperinflaie la examenul radiologic pulmonar
- hipoxemie la determinarea gazelor respiratorii n sngele arterial
- creterea capacitii pulmonare totale i a volumului rezidual cu scderea
V.E.M.S.
Tratament
Obiective:
- controlul manifestrilor acute
- prevenirea exacerbrilor i a dezvoltrii unei obstrucii aeriene ireversibile
- meninerea funciei pulmonare ct mai aproape de nivelul normal care s
permit integrarea social i profesional adecvat.
Terapia astmului bronic vizeaz mai multe aspecte i anume:
a. informarea i educaia bolnavului
- este considerat de muli autori cel mai important aspect legat de ngrijirea
pacientului asmatic
- se face innd cont de particularitile pacientului:vrst, grad de nelegere i
cultur, severitatea bolii.
b. controlul mediului
- implic identificarea i ndeprtarea factorilor precipitani ai crizei de astm
bronic
c.tratamentul farmacologic
- sunt 5 categorii de medicamente folosite n tratamentul astmului bronic:
MEDICAMENTE CARACTERISTICI
58
!!! Administrarea rapid intravenos poate
duce la apariia tahicardiei sau tulburri de
ritm cardiac.
!!! Starea de ru astmatic se definete ca fiind o criz sever de astm bronic ce nu rspunde la
terapia convenional i dureaz mai mult de 24 de ore. Tratamenul strii de ru asmatic presupune
internarea n spital, avnd n vedere necesitatea evalurii dinamice i a monitorizrii pacientului, dar
i complexitatea tratamentului ce presupune:
- administrarea de oxigen umidificat pe sond sau pe masc, cu un debit de 2-6
l/minut, astfel nct s obinem o Sa O2 >90%
- medicaie bronhodilatatorie (beta 2 agoniti inhibitori, aminofilin i.v.)
- corticoterapie
- ventilaie mecanic n condiiile agravrii disfunciei respiratorii (Pa O2<
50-60 mm col Hg, PaCO2>50 mm col Hg), deteriorarea cardiovascular
(hipotensiune arterial, tahicardie), alterri ale strii de contien
- alte msuri terapeutice : antibioterapie, reechilibrare hidroelectrolitic i
volemic, fizioterapie.
59
Particulariti ale procesului de nursing
n ngrijirea unui pacient cu astm bronic asistentul medical are un rol important n
identifiarea posibililor factori declanatori ai crizei de astm bronic (istoric complet al
pacientului, dar i al familiei, viznd particularitile mediului de via i munc, eventualele
antecedente alergice)
dar i n educaia i informarea complet a pacientului cu privire la caracterul cronic al bolii
sale, i la modificrile stilului de via pe care aceasta le impune
interveniile asistentului medical:
- observarea condiiilor individuale de exacerbare a bolii (factori profesionali,
psihoemoionali, infecii)
- cunoaterea de ctre pacient a semnelor clinice daexacerbare sau gravitate
crescut ce necesit ajutor de specialitate (accese asmatice nocturne repetate,
creterea duratei crizei de astm bronic
- stabilirea unor obiective imediate (ncetarea crizei de astm bronic) sau pe
tremen lung, scderea frecvenei crizelor de astm bronic
- cunoaterea de ctre pacient a tipurilor de medicaie, cnd i cum trebuie
folosite, doze i modaliti de administrarea, tipuri de medicamente interzise
sau limitate (beta blocante, aspirin, sedative).
61
mbuntirea administrarea medicamentelor bronhodilatatorii prescrise,
schimburilor de urmrind apariia eventualelor efecte secundare
gaze respiratorii (tahicardie, tulburri de ritm)
evaluarea eficacitii tratamentului (diminuarea dispneei,
reducerea secreiilor, scderea nivelului de anxietate)
recomandarea respiraiei diafragmatice
administrarea de oxigen, urmrind reducerea
manifestrilor clinice de hipoxie.
2. Diagnosticul de nursing:
Ineficien n meninerea permeabilitii cilor respiratorii legat de
bronhoconstricie, creterea produciei de mucus, tusea ineficient i infeciile
bronhopulmonare
3. Diagnosticul de nursing:
Disfuncia capacitii de autongrijire legat de scderea toleranei la efort secundar
ventilaiei ineficiente i tulburrilor de oxigenare
62
2.4.5. Suferine pleurale
Pleurita definete inflamaia foiei viscerale i parietale pleurale.
principala manifestare clinic este durerea ce diminu o dat cu acumularea de lichid n
cavitatea pleural
pleurita nsoete de regul o alt suferin: pneumonie, infecii a cilor respiratorii,
tuberculoz, colagenoze, traumatisme toracice
tratamentul vizeaz identificarea suferinei asociate i calmarea durerii
tratarea suferinei asociate (pneumonie, infecii) se nsoete i de vindecarea pleuritei
pentru calmarea durerii se folosesc analgetice (antiinflamatorii nesteroidiene) ce permit
conservarea eficient a reflexului de tuse.
Interveniile asistentului medical:
avnd n vedere faptul c pacientul prezint durere n timpul inspirului, asistentul medical i
va sugera repausul la pat n decubit lateral sprijinindu-se pe partea dureroas, fapt ce va
asigura reducerea amplitudinii micrilor respiratorii, ceea ce diminu intensitatea senzaiei
dureroase
pacientului i se recomand ca n timpul accesului de tuse s-i cuprind cu minile toracele
limitnd amplitudinea micrilor respiratorii i diminund intensitatea senzaiei dureroase
durerea n timpul inspirului produce anxietate, i ca urmare pacientul necesit nelegere i
suport.
Pleurezia se definete ca fiind acumularea de lichid n spaiul pleural, fiind un proces primar
(rareori) sau secundar altor boli.
Lichidul pleural poate fi transsudat (suferine sistemice cum ar fi insuficiena cardiac
congestiv, insuficiena renal) sau exudat (inflamaia pleural determinat de infecii sau tumori ce
afecteaz suprafaa pleural).
Pleurezia poate fi o complicaie a tuberculozei, pneumoniei, insuficienei cardiace congestive,
infeciilor virale pulmonare, sau tumorilor bronhopulmonare).
Manifestri clinice
de regul tabloul clinic este determinat de afeciunea de baz.pneumonia (febr, frison,
durere toracic), tumori bronhopulmonare, dispnee progresiv, tuse
acumularea unei cantiti crescute de lichid pleural determin apariia dispneei
prezena lichidului n cavitatea pleural va fi confirmat prin examen radiologic, ecografie,
examen obiectiv (matitate sau submatitate) i toracocentez
examenul lichidului pleural include examenul macroscopic, examenul bacteriologic
(culturi), examenul citologic, examene biochimice (glucoz, amilaze, proteine,
lacticodehidrogenaza), pH.
63
Tratament
Obiectivele tratamentului sunt:
1. identificarea i tratarea afeciunii de baz
2. ameliorarea disconfortului toracic i dispneei
3. msurile de tratament sunt specifice afeciunii de baz (insuficien cardiac congestiv,
ciroz hepatic)
Particularitile procesului de nursing
asistentul medical are un rol important n instituirea msurilor terapeutice, urmrind totodat
eficiena acestora
va pregti pacientul n vederea punciei pleurale asigurnd totodat supravegherea strii
generale a pacientului i a funcionrii drenajului pleural dup efectuarea manevrei
va nota n foaia de observaie la fiecare 8 ore cantitatea i aspectul lichidului pleural drenat
interveniile asistentului medical vor fi organizate n raport cu suferina de baz ce a
determinat apariia pleureziei.
4. contaminarea bacterian
- are trei modaliti de realizare: introducerea bacteriilor prin manevre
nesterile, producerea de aerosoli cu bacterii i contaminarea mediului,
implicarea clinicianului, se impune necesitatea utilizrii mtii i mnuilor
sterile
5. creterea presiunii intracraniene
- se produce de regul la asocierea tusei
- nu se asociaz de rutin cu scderea presiunii de perfuzie cerebral
- revenire presiunii intracerebrale se produce n cteva minute
- riscuri crescute la copii imaturi, traumatisme, accident vascular cerebral,
come
6. spasmul laringian
- poate ceda la administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon intravenos.
algoritmiul de realizare a aspiraiei bronice la bolnavul ventilat mecanic:
oxigenarea pacientului
verificarea presiunii aspiratorului (100-160 mm col Hg)
mnui sterile
conectarea cateterului la tubul de suciune
deconectarea pacientului de la ventilator
introducerea cateterului fr aspiraie
progresia cateterului s fie lin i fr forare
se pornete aspiraia i se retrage prin rotire
reconectarea pacientului la aparat sau la O2.
III. Percuia
descris iniial de Linton n 1934
este indicat chiar i la pacienii cu fracturi costale
la traumatismele craniocerebrale fr sedare se constat creterea presiunii intracerebrale
de regul se asociaz analgetice i exerciii de ventilaie.
66
IV. Vibraia
se aplic manual/mecanic
se aplic n conjuncie cu drenajul postural
se folosesc frecvent 12-20 Hz
mobilizeaz secreiile din prile inferioare
eficien crescut la asmatici
restricie la pacienii cranieni.
V. Tusea i expirul forat
mbuntete clearance-ul sputei
metode de stimulare a tusei:
direcionarea secreiilor n partea central prin manevre de fizioterapie
inspir amplu urmat de expir rapid
serie de trei astfel de manevre
stimularea orofaringelui cu o sond
compresie traheal extern sub cricoid
stimulare traheal cu o sond
spltura bronic.
NTREBRI
1. Respiraia este funcia prin care se asigura:
a. aportul de oxigen din aerul atmosferic pn la nivelul alveolelor pulmonare
b. aportul de oxigen din aerul atmosferic pn la nivelul celulelor
c. eliminarea CO2.
2. Dispneea aprut brusc la un pacient ce a suferit recent o intervenie chirurgical poate sugera:
a. embolie pulmonar
b. infarct miocardic acut
c. acutizarea unui episod de bronit cronic.
67
4. Hemoptizia poate aprea la bolnavii cu:
a. neoplasm bronic
b. tuberculoza pulmonar
c. traheobronit acut de etiologie viral.
9. Hipoxemia reprezint:
a. scderea presiunii pariale a oxigenului n sngele arterial
b. scderea presiunii pariale a oxigenului n sngele venos
c. scderea presiunii pariale a oxigenului n aerul atmosferic.
68
11. Toracocenteza permite:
a. evacuarea de lichid din cavitatea peritoneal
b. aspirarea de lichid pleural n scop diagnostic
c. administrarea de medicamente n spaiul pleural.
15. Interveniile asistentului medical n ngrijirea unui pacient cu pneumonie pneumococic includ:
a. drenajul postural i tapotajul toracic n vederea mobilizrii secreiilor traheobronice
b. administrarea antibioticelor prescrise la intervalul corect de timp
c. administrarea medicamentelor bronhodilatatorii.
69
18. La bolnavii cu BPOC reducerea iritaiei bronice i a produciei de mucus se poate obine prin:
a. ntreruperea fumatului
b. eliminarea din mediu a factorilor poluani
c. profilaxia infeciilor virale i bacteriene ale cilor respiratorii superioare.
22. Investigaii paraclinice efectuate n timpul crizei de astm bronic alergic evideniaz:
a. hipertransparena cmpurilor pulmonare la examenul radiologic
b. eozinofilie
c. hemoculturi pozitive.
23. Administrarea medicamentelor bronhodilatatorii n timpul crizei de astm bronic se face pe cale:
a. intravenos
b. inhalator
c. subcutan
70
25. La pacienii cu pleurezie masiv examenul obiectiv evideniaz la percuia toracelui:
a. matitate sau submatitate
b. sonoritate normal
c. hipersonoritate.
27. Interveniile asistentului medical legate de ngrijirea unui pacient cu astm bronic vizeaz:
a. educaia i informarea pacientului cu privire la caracterul cronic al bolii sale
b. recunoaterea de ctre pacient a semnelor de gravitate ce impun prezentarea sa la spital
c. cunoaterea de ctre pacient a medicamentelor ce trebuie evitate (aspirin, ampicilin,
antisecretorii gastrice)
28. Starea de ru astmatic se caracterizeaz prin durata crizei de bronhospasm mai mult de:
a. 2-3 ore
b. 24 ore
c. 48 ore.
71
RSPUNSURI
1.b, c
2.a
3.a
4.a, b
5.a, c
6.a, b
7.a
8.a
9.a
10.a, b, c
11.a, b, c
12.a
13.a, b
14.a, c
15.a, b
16.a, b, c
17.a, b
18. a, b, c
19. a, b
20.b, c
21.a, c
22.a, b
23.a, b, c
24.a
25.a
26.c
27.a, b
28.b
29.a, b, c
30. a
72
3. PARTICULARITI DE NGRIJIRE A PACIENILOR
CU AFECIUNI SAU DEFICIENE
ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR
Aparatul cardiovascular este alctuit din inim, vasele sangvine i limfatice, mpreun
alctuind o unitate funcional coordonat i permanent adaptat nevoilor organismului.
Inima
inima este un organ musculos, cavitar, tetracameral, care pompeaz ritmic n artere sngele pe
care l primete prin vene;
este alctuit din dou atrii i dou ventricule, separate complet prin septurile interatrial i
interventricular;
fiecare atriu comunic cu ventriculul respectiv printr-un orificiu atrio ventricular prevzut cu
valve, care se dechid doar ntr-un anumit sens: spre ventricule (stng bicuspid i drept
tricuspid);
inima este alctuit din trei structuri concentrice: endocard, miocard i epicard;
n peretele inimii n afara celulelor miocardice, mai exist celule specializate n generarea i
conducerea impulsurilor de contracie, acestea constituie esutul excitoconductor nodal, grupat
n mai multe formaiuni:
- nodulul sinoatrial (situat n peretele atriului drept)
- nodulul atrioventricular (situat n septul interatrial)
- fasciculul His (pornete din nodulul atrioventricular, intr n septul interventricular i, dup
un scurt traiect, se mparte n dou ramuri, dreapt i stng)
- reeaua Purkinje (situat n fibrele miocardului ventricular);
din punct de vedere funcional inima poate fi considerat ca o dubl pomp ce deservete dou
circulaii complet separate:
- circulaia mare (sistemic) ce ncepe n ventriculul stng i este format din aort, arterele
mari i mici, arteriole, capilare, venule, vene, venele cave ce se deschid n atriul drept;
- circulaia mic (pulmonar) alctuit din artera pulmonar cu originea n ventriculul drept,
capilare, venele pulmonare care se deschid n atriul stng;
73
vascularizaia inimii este asigurat de cele dou artere coronare (dreapt i stng) care se
desprind de la originea aortei i se mpart n ramuri ce nu se anastomozeaz ntre ele; sngele
venos al cordului este colectat n venele coronare, care se vars n sinusul coronarian ce se
deschide direct n atriul drept;
miocardul este un muchi striat de tip special cu proprieti comune cu ceilali muchi striai dar
i unele proprieti caracteristice:
- ritmicitatea (automatismul) este proprietatea cordului de a se contracta succesiv, ca urmare a
impulsurilor contractile generate de nodulul sinoatrial
- conductibilitatea este proprietatea miocardului, n special a esutului nodal de a conduce
unda de contracie de la nivelul nodulului sinoatrial n ntreg cordul
- excitabilitatea este proprietatea miocardului de a rspunde printr-o contracie la stimuli
adecvai
- contractilitatea este proprietatea miocardului de a se contracta atunci cnd este stimulat
adecvat; contraciile miocardului se numesc sistole, iar relaxrile diastole;
contraciile ventriculare ritmice asigur circulaia sangvin permanent prin cele dou circuite,
sistemic i pulmonar, iar aparatul vascular al inimii imprim un sens obligatoriu circulaiei
intracardiace a sngelui;
activitatea mecanic a cordului este apreciat pe baza valorii debitelor sistolic i cardiac:
- debitul sistolic reprezint cantitatea de snge expulzat de ventriculi la fiecare sistol
- debitul cardiac se obine prin nmulirea debitului sistolic cu frecvena cardiac pe minut;
valoarea normal este de aproximativ 5 litri, poate crete n sarcin, febr, etc.
Sistemul vascular
sistemul vascular reprezint un sistem nchis de tuburi prin care circul sngele de la cord spre
esuturi i de aici napoi spre cord;
sistemul vascular este alctuit din artere, arteriole, metaarteriole, capilare, venule, vene vase
cu structur adaptat fiecrui sector;
circulaia sangvin este constituit din dou circuite vasculare, complet separate, dar strns
corelate funcional: circulaia sistemic (marea circulaie) i circulaia pulmonar (mica
circulaie);
circulaia sistzemic asigur transportul sngelui de la inim spre organe i esuturi prin sistemul
arterial i capilar, dar i rentoarcerea la inim prin sistemul venos;
presiunea sub care circul sngele n artere i care se transmite pereilor vasculari reprezint
tensiunea arterial, ea este corelat cu sistola i diastola; n timpul sistolei ventriculare,
presiunea n aort i ramificaiile ei crete brusc (tensiunea arterial maxim sistolic) i scade
n timpul diastolei (tensiunea arterial minim diastolic);
74
pulsul arterial, perceput cnd se comprim o arter pe un plan osos, este rezultatul undei
determinat de distensia pereilor aortei, urmare a evacurii brute a sngelui din ventriculul
stng; palparea pulsului informeaz asupra frecvenei i ritmului cardiac;
circulaia pulmonar este cuplat n serie cu circulaia sistemic, sngele din ventriculul drept
fiind propulsat prin artera pulmonar spre plmni, unde are loc schimbul de gaze, dup care
revine prin venele pulmonare n atriul stng.
3.2.1. Istoric
anamneza i ngrijirea unui pacient cu suferin acut, brusc instalat, difer de anamneza i
ngrijirea unui pacient stabil cu suferin cronic;
un pacient cu infarct miocardic acut necesit msuri imediate medicale i de ngrijire de care
depinde chiar salvarea vieii lui (de exemplu: calmarea durerii precordiale sau prevenirea
tulburrilor de ritm); pentru un astfel de pacient cteva ntrebri bine alese despre:
- senzaia de disconfort toracic i simptomele asociate (de exemplu: dispnee, palpitaii),
- alergii,
- istoricul de fumtor,
- regimul alimentar, pot fi adresate n timp ce stabilim frecvena btilor cordului, valoarea
TA, abordul venos periferic;
cnd pacientul se va stabiliza se poate obine un istoric cu mai multe detalii;
pacienii cu afeciuni cardiovasculare prezint de multe ori semne i simptome specifice:
75
- disconfort toracic, durere precordial n angina pectoral sau infarct miocardic acut;
- dificultate n respiraie, oboseal, reducerea diurezei n insuficiena ventricular stng cu
reducerea debitului cardiac;
- palpitaii i stare de oboseal - n tulburrile de ritm date de ischemie, anevrism, stres,
tulburri electrolitice;
- edem i cretere n greutate n insuficiena ventricular dreapt;
- hipotensiune postural cu senzaie de ameeal n reducerea volumului intravascular
urmare a terapiei cu diuretice;
important pentru asistentul medical este s stabileasc prezena afeciunii cardiovasculare, s
aprecieze gravitatea acesteia (dac pune n pericol viaa bolnavului sau nu) i s evalueze
efectele suferinei cardiace asupra desfurrii activitilor zilnice ale pacientului, n vederea
ntocmirii unui plan de ngrijire adecvat;
util este identificarea factorilor de risc pentru afeciunile cardiovasculare:
I.factori de risc nemodificabili antecedente patologice cardiovasculare n familie
- vrsta naintat
- sexul (brbaii sunt mai expui riscului de a avea
afeciuni cardiovasculare)
II. factori de risc modificabili - hiperlipidemia
- TA crescut
- fumatul
- nivelul crescut al glicemiei (diabetul zaharat)
- obezitatea
- sedentarismul
- stresul
- folosirea anticoncepionalelor.
n general n stabilirea istoricului bolii, asistentul medical va urmri data i modul de debut al
suferinei actuale, semnele i simptomele principale cu precizarea evoluiei acestora n timp,
interveniile i tratamentele aplicate, efectele i rezultatele acestora.
76
n funcie de durata, severitatea i intensitatea sa, dispneea din afeciunile cardiace se poate
clasifica astfel:
- dispneea de efort
- dispneea permanent, de repaus, cu ortopnee
- dispneea paroxistic din edemul pulmonar acut (EPA)
- dispneea care apare n crize nsoind alte manifestri cardiovasculare.
Pentru o evaluare ct mai precis a dificultilor de respiraie, asistentul medical va adresa
pacientului urmtoarele ntrebri:
Ai mai avut i n trecut probleme cu respiraia?
De cnd avei senzaia c respiraia este mai dificil?
Cnd apare de regul senzaia c nu v mai ajunge aerul?
Ce amelioreaz sau agraveaz dificultatea n respiraie?
Ai luat medicamente pentru problemele cu respiraia? Cum v-ai simit dup acest tratament?
2. Durerea
Durerea din afeciunile cardiovasculare poate fi clasificat astfel:
- durerea precordial
- durerea din afeciunile vasculare.
A. Durerea precordial
reprezint principalul semnal de alarm, ce determin pacientul s se prezinte la medic
n funcie de contextul patologic n care apare, putem diferenia:
- durerea din boala coronarian
- durerea din pericardita acut
- durerea din bolile aortei
- durerea necaracteristic de origine cardiac
- durerea vegetativ sau funcional
- durerea de cauz extracardiovascular (apare n afeciuni ale tegumentelor, muchilor,
nervilor, coastelor, articulaiilor, boli pleuro-pulmonare, suferine digestive)
!!! Durerea din angina pectoral
- este localizat retrosternal i poate iradia n umrul i membrul superior stng pe marginea
cubital interesnd ultimele dou degete
- are caracter constructiv, uneori pacientul o descrie ca pe o senzaie de greutate, apsare
- de regul nu se asociaz cu alte simptome
- durata este de cteva minute pn la jumtate de or
- apare de regul la efort fizic sau n situaii stresante
- cedeaz spontan la ncetarea efortului sau dup administrarea de nitroglicerin
- nu se nsoete ntotdeauna de modificri ale traseului EKG.
77
B. Durerea din afeciunile vasculare
durerea din afeciunile arteriale periferice:
- sindrom de ischemie periferic acut durere brusc instalat, cu intensitate progresiv, ce se
nsoete de modificri de temperatur i culoare n segmentul afectat ce devine cianotic i
mai rece
- sindrom de ischemie periferic cronic apare la mers, cedeaz la repaus, are intensitate
variabil n funcie de severitatea afeciunii arteriale
durerea din afeciunile venoase periferice apare caracteristic n tromboflebit, are caracter de
tensiune, intensitate mare, ce se accentueaz n poziie vertical
n evaluarea unui pacient cu dureri precordiale asistentul medical va adresa pacientului
urmtoarele ntrebri:
Avei dureri sau senzaie de disconfort toracic?
Descriei senzaia de disconfort.
Durerea iradiaz spre brae, gt, spate?
Ct dureaz durerea de obicei?
Cum cedeaz de regul durerea?
Ai pierdut sau ctigat n greutate n ultimul timp?
V simii mai obosii n ultimul timp?
Ai simit modificri brute ale ritmului btilor inimii, palpitaii?
Avei probleme cu tensiunea arterial? Care a fost cea mai mare valoare pe care ai avut-o?
Avei dureri de cap? Ce le cauzeaz?
3. Palpitaiile
sunt expresia unor perturbri ale activitii ritmice i regulate a cordului, pe care pacienii le
descriu n mod diferit: uneori ca pe simpla percepere n condiii de repaus a btilor inimii,
alteori ca pe o btaie n plus, ,,o fluturare a inimii
cauzele posibile ale palpitaiilor:
- distonia neurovegetativ, cnd palpitaiile se asociaz cu senzaie de nod n gt, de
constricie toracic, emotivitate exagerat, iritabilitate, nelinite
- tulburrile ritmului cardiac: extrasistole atriale, extrasistole ventriculare, fibrilaie atrial
- tulburri funcionale sau organice extracardiace: hipertiroidie, diabetul zaharat, anemie
sever, etc.
4. Cefaleea
poate aprea n crizele de hipertensiune arterial cnd durerea are de regul localizare
occipital sau frontal, se asociaz cu zgomotele auriculare (acufene), tulburri vizuale
(fosfene), are de regul intensitate crescut i caracter pulsatil.
78
3.2.3. Examenul obiectiv
Evaluarea pacientului cu afeciuni cardiovasculare implic n mod obligatoriu efectuarea unui
examen obiectiv competent cu respectarea unor etape eseniale, ce vizeaz n principal aprecierea
strii generale a pacientului i evaluarea semnelor vitale.
1. aprecierea strii generale
- statusul mintal al pacientului este un indicator al eficienei perfuziei cerebrale
- asistentul medical va urmri starea de contien a pacientului, gradulde orientare
temporospaial, sesiznd din timp orice modificare survenit.
2. msurarea tensiunii arteriale
- tensiunea arterial exprim presiunea exercitat asupra pereilor arteriali. Ea este influenat
de o serie de factori cum ar fi: debitul cardiac, elasticitatea arterelor, volumul i vscozitatea
sngelui;
- tensiunea arterial este un fenomen ciclic, valoarea maxim apare atunci cnd se produce
contracia ventricular i se numete tensiune arterial sistolic, valoarea minim apare n
timpul diastolei ventriculare, i se numete tensiune arterial diastolic;
- tensiunea arterial se exprim ca un raport ntre tensiunea arterial sistolic i tensiunea
arterial diastolic, cu valori normale cuprinse la adult ntre 100/60 mmHg i 140/90 mm
Hg;
- tensiunea arterial poate fi msurat direct i indirect:
direct se poate msura prin inseria unui cateter arterial ntr-o arter (radial,
brahial, femural). Se folosete n general n unitile de terapie intensiv
pentru ngrijirea i monitorizarea pacienilor gravi aflai n stare critic;
msurarea indirect se realizeaz prin folosirea unui tensiometru i a unui
stetoscop:
maneta tensiometrului se nfoar n jurul braului pacientului i
apoi se umfl treptat pn cnd pulsul la artera brahial sau
radial nu mai poate fi palpat
se dezumfl ncet maneta tensiometrului , (cu 2-3 mmHgpe
secund) ascultnd cu stetoscopul apariia zgomotelor (zgomotele
Korotkoff) la nivelul arterei brahiale. Apariia zgomotelor
corespunde valorii tensiunii arteriale sistolice, continum apoi s
dezumflm maneta tensiometrului, dispariia zgomotelor la
nivelul arterei brahiale, indicnd valoarea TA diastolice.
- pentru o msurare ct mai precis a valorilor TA, se recomand respectarea ctorva reguli:
79
maneta tensiometrului trebuie s potrivit cu dimensiunile braului
pacientului;
maneta va fi nfurat bine n jurul braului i adecvat fa de poziia arterei
brahiale;
braul pacientului va fi poziionat la nivelul inimii;
msurtorile iniiale se vor face la ambele brae, urmrind ca ulterior s
msurm TA la braul la care s-au nregistrat valori mai mari (n mod normal,
n absena unor suferine vasculare, nu ar trebui s fie diferene mai mari de 5
mmHg ntre cele dou brae;
- asistentul medical va indica pacientului s nu vorbeasc n timpul msurtorilor, deoarece se
nregistreaz creteri ale valorilor TA i frecvenei cardiace, atunci cnd acesta vorbete.
!!! Modifcrile TA n funcie de poziia pacientului:
- hipotensiunea arterial ortostatic se definete ca fiind scderea semnificativ a tensiunii
arteriale sistolice la modificareapoziiei pacientului din decubit n ortostatism. De regul se
asociaz cu senzaie de ameeal, vertij dar poate aprea i sincopa;
- dei exist mai multe cauze ale hipotensiunii arteriale ortostatice cea mai ntlnit este
hipovolemia (prin volemie se definete volumul sanguin circulant efectiv) urmare a terapiei
diuretice sau a unei hemoragii.
3. examenul pulsului
- furnizeaz informaii cu privire la circulaia arterial periferic i activitatea inimii
- pentru a nu confunda pulsaile arteriale ale bolnavilor cu propiul puls digital nu se palpeaz
cu putere arterele de calibru mic
- frecvena pulsului este de obicei sincron cu contraciile ventriculului stng cu excepia
fibrilaiei atriale i n unele extrasistole
- atunci cnd examinm pulsul periferic vom aprecia frecvena, ritmul i calitatea pulsaiilor
- frecvena normal a pulsului este de 60 100 bti/minut (anxietatea legat de examenul
medical face de multe ori s creasc frecvena pulsaiilor n momentul examinrii).
4. examenul minilor
- poate furniza informaii importante n evaluarea unui pacient cu afeciuni cardiovasculare:
- cianoza periferic se asociaz cu o reducere a fluxului sanguin periferic, situaie ce poate
aprea fiziologic prin vasoconstricie periferic n condiiile scderii temperaturii mediului
nconjurtor; sau patologic prin scderea fluxului sanguin n ocul cardiogen de exemplu:
- paloarea reflect anemie sau creterea rezistenei vasculare sistemice
- timpul de reumplere capilar apreciaz fluxul sanguin periferic, n mod normal reperfuzia
se realizeaz aproape instantaneu. ncetinirea reumplerii capilare se asociaz cu mai multe
situaii patologice printre care i afeciunile cardiace (practic se comprim extremitatea
80
distal a unui deget i se msoar timpul n care se realizeaz recolorarea acestuia, normal se
realizeaz pn n 2 secunde)
- n mod normal extremitile sunt calde i uscate. Scderea temperaturii extremitilor i
apariia transpiraiilor sunt semne de activare a sistemului nervos vegetativ simpatic cu
producerea vasoconstriciei periferice, situaie ce poate aprea de exemplu n ocul
cardiogen
- edemele reduc mobilitatea minilor
- deshidratarea determin reducerea elasticitii tegumentare
- hipocratismul digital poate fi semn de boal cardiac congenital.
5. examenul inimii
- se va face respectnd etapele examenului obiectiv: inspecie, palpare, percuie, ascultaie
- inspecia poate evidenia modificri de form ale regiunii precordiale, modificri ale
circulaiei tegumentare i chiar prezena unor pulsaii vizibile n aceast regiune
deformarea toracelui la nivelul regiunii precordiale poate fi de cauz cardiac
dar poate avea i alte cauze: toracice, osoase, pleuro pulmonare
- palparea poate evidenia:
pulsaii normale sau patologice
freamte, corespunztoare unor sufluri cardiace
frecturi pericardiace
- percuia:
este mai puin util, deoarece evideniaz doar modificrile patologice
semnificative i este influenat de o serie de factori cum ar fi: grosimea
peretelui toracic, colecii lichidiene sau aerice pleurale
- ascultaia
permite aprecieri asupra ritmului i frecvenei btilor cardiace, asupra
modificrilor zgomotelor cordului, asupra fenomenelor anormale valvulare.
6. examenul vaselor periferice
- poate evidenia:
durere, paloare, puls absent, parestezii, paralizie n cazul sindromului de
ischemie periferic acut
cordon venos palpabil, dureros, cu edem localizat, tegumente roii, calde,
durere n cazul tromboflebitei.
81
3.3. EVALUAREA FUNCIEI APARATULUI CARDIOVASCULAR
3.3.3. Electrocardiograma
electrocardiograma reprezint nregistrarea grafic a activitii electrice a inimii;
pentru o interpretare corect a traseului EKG este important cunoaterea anumitor date
despre pacient: vrst, sex, nlime, greutate, valoarea TA, simptome specifice, tratamente
cardiologice urmate, n special tratamente cu medicamente antiaritmice;
82
electrocardiograma este util n aprecierea factorilor ce pot perturba activitatea normal a
cordului: tulburrile de ritm i conducere, prezena infarctului miocardic acut, dezechilibrul
electrolitic
nregistrarea EKG standard cuprinde 12 derivaii:
- derivaiile bipolare ale membrelor D I ntre braul drept i braul stng
- D II ntre braul drept i gamba stng
- D III ntre braul stng i gamba stng
- derivaiile unipolare aale membrelor
- aVR pentru braul drept
- aVL pentru braul stng
- aVF pentru gamba stng
- derivaiile precordiale
V1 situat la extremitatea sternal a spaiului IV intercostal drept
V2 - situat la extremitatea sternal a celui de al IV-lea spaiu intercostal stng (ccorespunde
peretelui anterior al ventriculului drept)
V3 - este situat la jumtatea distanei dintre V2 i V4 i corespunde septului interventricular
V4 - este situat la nivelul celui de al V-lea sapiu intercostal stng, pe linia medioclavicular
V5 i V6 - sunt situate la acelai nivel cu V4 , respectiv pe linia axilar anterioar i pe linia axilar
medie
V4, V5, V6 - corespund ventriculului stng.
Uneori starea critic a pacientului impune supravegherea continu a activitii cardiace, fiind
necesar monitorizarea EKG continu 24 de ore pe zi, timp de mai multe zile. n aceste condiii se
recomand respectarea anumitor reguli:
- toaleta regiunii i dezinfecia cu alcool nainte de aplicarea electrozilor
- se vor schimba electrozii la fiecare 24 ore, urmrind apariia eventualelor iritaii
tegumentare. Electrozii vor fi plasai n alt regiune n fiecare zi.
- Dac pacientul este sensibil la aplicarea electrozilor, se recomand folosirea electrozilor
hipoalergenici.
Interpretarea EKG
- traseul EKG normal cuprinde:
unda P depolarizarea atriilor (contracia lor)
complexul QRS semnific contracia ventricular (unda Q totdeauna cu deflexiune
negativ, poate lipsi; unda R deflexiune pozitiv; unda S deflexiune negativ)
segmentul ST poriunea orizontal a liniei de baz ntre QRS i unda T
unda T repolarizarea ventriculelor
- n interpretarea unui EKG vom urmri:
83
1. frecvena
- frecvena cardiac este determinat de nodulul sinpatrial, situat n peretele posterior al
atriului drept
- tahicardia sinusal = frecvena cardiac peste 100 bti/min i ritm normal
- bradicardia sinusal = frecvena cardiac sub 60 bti/min. i ritm normal
- ritmul normal este unritm regulat ce provine din nodulul sinoatrial, fiecare ciclu dureaz la
fel ct precedentul.
2. ritmul
- ritmul normal este unritm regulat, cu distan egal ntre undele de aceeai natur
- extrasistolele atriale = apariia precoce a undei Panormale, diferit de celelalte, urmat de un
QRS normal
- extrasistolele ventriculare = apariia precoce a unui complex QRS modificat, lrgit , urmat
de o pauz compensatorie
3. axa
- indic direcia depolarizrii ce difuzeaz prin inim pentru a stimula contracia fibrelor
musculare
- depolarizarea ventriculelor se produce ncepnd de la endocard spre partea extern prin
grosimea peretelui ventricular n toate zonele n acelai timp
- se obin informaii cu privire la poziia inimii, hipertrofie, infarct miocardic acut.
4. hipertrofia
- atrial (unda P cu durat de peste 0,12 secunde)
- ventricular dreapta QRS larg: R>S n V1, R crete progresiv V1 - V6 , S persist n V5
V6
- stng S(V1) + R (V5) >35 mmHg.
5. infarctul
- ischemia este urmarea reducerii aportului sanguin i are drept semn carasteristic, apariia
undelor T inversate i simetrice (mai ales n derivaiile precordiale)
- leziunea acut sau recent (infarctul miocardic acut) are drept semn principal
supradenivelarea segmentului ST
- subdenivelarea segmentului ST poate aprea n caz de tratament cu digital, infarct
subendocardic, dup efort la un bolnav suspect de ischemie coronarian
- infarctul constituit se traduce pe EKG prin prezena undei Q, care are semnificaie
patologic atunci cnd dureaz peste 0,04 secunde i are o amplitudine mai mare de 1/3 din
nlimea complexului QRS
84
3.3.4. Cateterizare cardiac
cateterizarea cardiac este o procedur diagnostic prin care unul sau mai multe catetere sunt
introduse la nivelul cordului pe calea anumitor vase de snge, n vederea determinrii
presiunii n diferitele caviti cardiace i a saturaiei n oxigen a sngelui arterial i venos;
cateterizarea cardiac se dovedete a fi deosebit de util n stabilirea atitudinii terapeutice
fa de pacienii coronarieni gravi , cu angioplastie coronarian transluminal percutanat
sau bypass coronarian chirurgical (la pacienii cu ateroscleroz);
n timpul cateterizrii cardiace pacientul va fi permanent monitorizat EKG i deoarece
introducerea unui cateter la nivelul cordului poate induce aritmii fatale, echipamentul de
resuscitare va fi ntotdeauna pregtit;
cateterizarea cardiac este de regul asociat cu realizarea unei angiografii, injectarea unei
substane de contrast n sistemul vascular n vederea evalurii inimii i vaselor de snge;
interveniile asistentului medical includ:
- naintea cateterizrii cardiace:
- va recomanda pacientului un post alimentar de 8 12 ore naintea desfurrii procedurii
- va explica pacientului cum se va desfura procedura, preciznd c va trebui s stea ntins pe
o mas dur aproximativ 2 ore
- va ncuraja pacientul s i exprime teama i nelinitea fa de aceast tehnic, ncercnd de
fiecare dat s-l liniteasc i s i insufle ncredere.
- dup cateterizarea cardiac:
- va supraveghea locul de puncie pentru a putea sesiza la timp sngerarea i apariia unui
eventual hematom
- va msura periodic pulsul periferic la nivelul extremitii afectate
- va urmri temperatura i culoarea tegumentelor extremitii afectate
- va observa din timp orice modificare survenit n evoluia pacientului (durere, tulburri de
ritm, bradicardie, hipotensiune articular, etc.) i va anuna medicul
- realizeaz monitorizarea orar a debitului urinar.
3.3.5. Echocardiografia
Echocardiografia este o metod de investigaie neinvaziv ce utilizeaz ultrasunetele i care
poate aprecia forma, mrimea i funcionalitatea structurilor cardiace.
Se descriu mai multe tehnici de echocardiografie:
modulul M monoplan, o singur dimensiune
modulul 2D dou dimensiuni, biplan
metoda Doppler sau Doppler color.
85
Asistentul medical va asigura pacientul c aceast tehnic este sigur i nedureroas. El va fi
instruit c n timpul desfurrii tehnicii va trebui s i schimbe poziia de cteva ori, s respire
linitit i uneori s i in respiraia pentru scurte perioade de timp.
ANGINA PECTORAL
angina pectoral este un sindrom clinic caracterizat prin dureri paroxistice i senzaie de
presiune n regiunea anterioar a toracelui, urmare a reducerii fluxului sanguin coronarian,
ceea ce determin reducerea aportului de oxigen ctre miocard;
angina pectoral apare de regul n contextul prezenei aterosclerozei vaselor coronariene;
factorii cel mai frecvent implicai n declanarea unei crize de angin pectoral sunt:
- exerciiile fizice
- expunerea la frig
- prnzurile copioase.
Manifestri clinice
Durerea
- este localizat retrosternal
86
- are caracter de apsare, de greutate sau este cu caracter constrictiv
- de regul este singura manifestare clinic dar este suficient pentru a sugera diagnosticul.
Diagnostic
- se bazeaz pe evaluarea datelor clinice i a istoricului pacientului
- nregistrarea EKG poate fi util diagnosticului diferenial cu alte afeciuni cardiace.
Tratament
- tratamentul medicamentos al pacientului cu angin pectoral vizeaz reducerea necesarului
de oxigen al miocardului dar i creterea aportului de oxigen
- se pot administra:
nitroglicerin
beta blocani (propranolol)
blocani ai canalelor de calciu (verapamil, diltiazem)
-tratamentul chirurgical vizeaz revascularizarea miocardului prin bypass al arterelor coronare sau
angioplastie percutanat translumenal (PTCA).
Particularitile procesului de nursing
- asistentul medical va supraveghea ndeaproape activitatea pacientului coronarian, urmrind
identificarea factorilor ce preced i precipit declanarea unei crize anginoase;
- n momentul sesizrii iminenei crizei de angin pectoral, activitatea pacientului va fi
redus la minimum, viznd reducerea necesarului de oxigen pentru miocard;
- pe baza datelor culese prin aprecierea i evaluarea pacientului i a funciei cardiovasculare,
asistentul medical va formula diagnosticele de nursing pe baza crora i va organiza
activitatea de ngrijire.
88
3.4.2. Pericardita
Pericardita se definete ca fiind inflamaia pericardului, i poate fi o afeciune primar sau
apare secundar n contextul altor afeciuni medicale sau chirurgicale.
Cauzele percarditei:
cauze nespecifice sau idiopatice;
infecii: bacteriene (streptococ, stafilococ, meningococ), virale, micotice;
colagenoze (lupus eritematos sistemic, poliartrit reumatoid);
reacii imune, alergii
afeciuni ale structurilor subiacente (infarct miocardic acut, afeciuni pleurale sau pulmonare);
procese neoplazice (metastaze sau tumori pericardice primare);
radioterapie;
traumatisme toracice;
afeciuni renale (uremia)
tuberculoza.
Manifestri clinice
simptomul caracteristic pericarditei este durerea (localizat pe o suprafa extins a regiunii
precordiale, cu intensitate variabil, durat lung uneori mai multe zile, diminu sau dispare
cu vindecarea procesului inflamator sau cu acumularea lichidului n cavitate);
semnul caracteristic pericarditei este frectura pericardiac.
Diagnostic
diagnosticul se bazeaz de regul pe manifestrile clinice, prezena semnelor i simptomelor
caracteristice;
nrgistrarea EKG poate fi util pentru diagnosticul diferenial.
Tratament
principalul obiectiv n managementul unui pacient cu pericardit este identificare cauzei n
vederea administrrii terapiei adecvate;
principala complicaie ce poate aprea este tamponada cardiac (compresia cordului prin
presiunea lichidului acumulat n sacul pericardic);
pacientul va fi aezat n pat i se recomand repaus absolut pn se reduc febra, durerea toracic
sau frectura pericardic;
se pot administra: analgetice (mialgin, morfin), antiinflamatorii (antiinflamatorii nesteroidiene
sau corticosteroizi), antibiotice utile n tratamentul pericarditelor infecioase.
Particularitile procesului de nursing
asistentul medical are un rol important n evaluarea unui pacient cu pericardit:
ea identific semnele i simptomele specifice,
89
urmrete evoluia acestora n timp,
supravegheaz permanent starea general a pacientului,
comunic medicului orice schimbare survenit n evoluia acestuia.
asistentul medical va formula diagnosticele de nursing pe baza crora i va organiza activitatea
de ngrijire.
alterarea perfuziei periferice se poate obine prin exerciii fizice moderate, zilnice.
legat de staza venoas
NTREBRI
1. n criza de angin pectoral pacientul prezint:
a. dureri precordiale
b. hipertensiune arterial
c. dispnee de repaus.
93
7. Examenul obiectiv al pacientului cu tromboflebit evideniaz:
a. cordon venos dureros
b. tegumente roii, calde
c. tegumente marmorate, reci.
9. n cazul monitorizrii continue EKG a unui pacient internat ntr-o unitate de terapie intensiv,
electrozii vor fi schimbai:
a. la fiecare 12 ore
b. n fiecare zi
c. la dou zile.
10. Factorii cel mai frecvent implicai n declanarea unei crize de angin pectoral sunt:
a. exerciiile fizice
b. mesele copioase
c. dieta hipersodat.
12. Tabletele de nitroglicerin vor fi nlocuite cu altele dac sunt mai vechi de:
a. 1 lun
b. 3 luni
c. 5 luni.
94
14. Cauzele hipotensiunii arteriale ortostatice includ:
a. hipovolemia
b. terapia diuretic excesiv
c. hipervolemia.
95
a. decubit lateral stng
b. decubit dorsal
c. semieznd sau eznd.
22. Regimul alimentar recomandat unui pacient cu insuficien cardiac sever va fi:
a. hiposodat
b. hipoglucidic
c. hipolipidic.
96
b. repaus
c. analgetice antiinflamatorii nesteroidiene.
97
RSPUNSURI
1. a
2. a, b
3. c
4. a, b
5. a, b
6. a, b
7. a, b
8. a, b, c
9. b
10. a, b
11. a, c
12. c
13. a, b, c
14. a, b
15. a, b, c
16. b, c
17. a, c
18. a, c
19. a, b
20. a, b
21. c
22. a, c
23. a, b, c
24. b, c
25. a
26. c
27. a, b
28. a, b
29. b, c
30, b, c.
98
4. PARTICULARITI DE NGRIJIRE A PACIENILOR CU AFECIUNI
SAU DEFICIENE ALE APARATULUI DIGESTIV
aparatul digestiv este alctuit din totalitatea organelor care au ca funcii principale digestia i
absorbia principiilor alimentare, dar i eliminarea reziduurilor neasimilabile ale alimentelor
ingerate;
din punct de vedere anatomic aparatul digestiv este alctuit din tubul digestiv i glandele anexe;
tubul digestiv are o structur unitar, fiind alctuit din patru tunici: mucoas, submucoas,
muscular i adventice;
cavitatea bucal
reprezint segmentul iniial al tubului digestiv
intervine i n respiraie, sensibilitatea gustativ, articularea sunetelor
este situat dedesubtul cavitii nazale i naintea vestibulului faringian
arcadele alveolo dentare mpart cavitatea n dou compartimente distincte:
vestibulul bucal i cavitatea bucal propriu zis
conine organe specializate: limba (cu rol n masticaie, deglutiie, vorbire,
sensibilitatea gustativ, termic, dureroas) i dinii (cu rol n masticaie i
pronunarea unor consoane).
faringele
este un conduct musculo membranos, situat naintea coloanei cervicale
reprezint o rspntie a cilor respiratorie i digestiv, fcnd legtura dintre fosele
nazale i laringe, precum i dintre cavitatea bucal i esofag.
esofagul
conduct musculo membranos ce servete la tranzitul bolului alimentar din faringe
n stomac
strbate gtul, toracele, diafragmul i se termin n abdomen.
stomacul
este segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv
are forma literei ,,J cu dou fee (anterioar i posterioar), dou margini sau
curburi (marea i mica curbur) i dou orificii (cardia prin care comunic cu
esofagul; pilorul prin care se asigur continuitatea cu duodenul)
99
din punct de vedere structural, topografic i funcional se descriu dou poriuni
distincte:
- poriunea vertical fornix (camera cu aer)
- poriunea orizontal format din antrul i canalul piloric pn la nivelul
orificiului piloric
mucoasa gastric prezint glandele gastrice cu rol important n secreia sucului
gastric ce intervine n procesul de digestie.
intestinul subire
este segmentul cel mai lung al tubului digestiv (peste 4 5 m)
se ntinde de la pilor pn la valva ileocecal, unde se continu cu intestinul gros
se descriu trei poriuni distincte:
- duodenul poriunea iniial, fix a intestinului subire cu form de
potcoav, ce cuprinde n concavitatea sa capul pancreasului
- jejunul i ileonul reprezint poriunile mobile ale intestinului subire, ce
ocup cea mai mare parte a cavitii abdominale fiind dispuse sub forma a
14 16 anse
mucoasa intestinului subire prezint vilozitile intestinale ce mresc mult suprafaa,
favoriznd procesul de absorbie.
intestinul gros
este ultimul segment al tubului digestiv
i se descriu mai multe poriuni:
- cecul segmentul situat sub valva ileocecal i care prezint apendicele
vermiform
- colonul ce prezint patru segmente (ascendent, transvers, descendent,
sigmoid), ce formeaz un cadru n jurul masei anselor jejunoileale
- rectul ultima parte a intestinului gros ce e termin cu canalul anal care
se deschide prin anus.
glandele anexe ale tubului digestiv sunt: galndele salivare, ficatul, pancreasul
- glandele salivare - sunt: parotide, sublinguale, submaxilare
- au ca rol principal secreia salivei ce intervine n digestia bucal i
formarea bolusului alimentar.
- ficatul este cel mai mare viscer al organismului i este situat n partea dreapt a etajului
supera mezocolic, imediat sub diafragm n loja hepatic
- are un rol primordial n procesele metabolice ale organismului dar prezint i o
secreie exocrin: bila ce se elimin n perioadele digestive n duoden
- din punct de vedere anatomic ficatul prezint dou fee:
100
a) superioar (diafragmatic) mprit de ligamentul
falciform n lobul drept i lobul stng
b) inferioar (visceral) la nivelul creia se disting: patru
lobi (drept, stng, anterior i posterior), vezica biliar, hilul
hepatic (locul prin care intr i ies din ficat artera hepatic,
vena port, vasele limfatice i cele dou canale hepatice)
- unitatea structural i funcional a ficatului este lobulul hepatic
- lobulul hepatic are form piramidal i este constituit din celule hepatice
(hepatocite), capilare i canaliculi biliari
- bila, produsul de secreie al hepatocitelor, ajunge prin intermediul cilor biliare
intra- i extrahepatice n duoden (n timpul perioadelor digestive) sau n vezicula
biliar (n perioadele interdigestive).
- pancreasul este o gland mixt, situat retroperitoneal, napoia stomacului, avnd o poziie
transversal
- i se descriu trei poriuni distincte: cap, corp, coad
- secreia exocrin este reprezentat de sucul pancreatic, colectat n dou canale
mari: canalul principal Wirsung ce se deschide n duoden mpreun cu coledocul
i canalul accesor Santorini ce se deschide n canalul Wirsung sau duoden
- secreia endocrin este reprezentat de doi hormoni importani: insulina i
glucagonul.
Digestia este procesul prin care constituenii alimentari sunt degradai pn la compui
simpli, lipsii de specificitate (aminoacizi, glucide, lipide( ce pot traversa mucoasa tubului digestiv
pentru a participa la procesele metabolice ale organismului.
Aceste transformri sunt rezultatul aciunii sistemelor enzimatice din sucurile digestive, n
timpul progresiunii lente a coninutului alimentar de-a lungul tubului digestiv.
Se disting:
a) digestia bucal caracterizat prin masticaie (prelucrarea mecanic a alimentelor solide i
semisolide cu formarea bolului alimentar) i deglutiie (procesul prin care
bolul alimentar format n cavitatea bucal, strbate faringele i esofagul
ajungnd n stomac)
- ncepe procesul de digestie sub aciunea secreiei salivare.
b) digestia gastric - n stomac alimentele sufer importante modificri fizico chimice sub
aciunea sucului gastric
c) digestia intestinal este etapa cea mai important n care sub aciunea combinat a
sucurilor pancreatic, intestinal i a bilei se produce digestia propriu-zis,
101
iar produii simpli rezultai sunt resorbii pn la valva ileocecal n
proporie de peste 90%.
Resturile alimentare nedigerate sau nedigerabile mpreun cu lichidele ingerate sau secretate
de glandele digestive i mucusul constituie materiile fecale ce vor fi eliminate prin actul defecaiei.
4.2.1. Istoric
Prin discuia cu pacientul asistentul va urmri identificarea datei i modului de debut al
suferinei actuale, cu precizarea simptomelor digestive i a evoluiei acestora n timp.
Multe dintre simptomele digestive sunt manifestri secundare ale unor boli extradigestive, ca
de exemplu: boli cardiovasculare, renale, endocrine, sau pot fi rezultatul unui regim de via i
munc inadecvat.
Anamneza va fi folosit i pentru a obine informaii cu privire la:
- obiceiurile alimentare (regim alimentar vegetarian, regim restrictiv autoimpus),
- consum excesiv al unor substane toxice (alcool),
- stilul de via necorespunztor (sedentarism, stres, suprasolicitare nervoas).
108
4. Ascultaia abdominal
n mod normal se percep zgomote intestinale date de activitatea peristaltic a intestinului;
absena zgomotelor intestinale (silenium abdominal) poate aprea n ocluzia intestinal.
Explorrile paraclinice ale tubului digestiv includ tehnici complexe radiologice i echografice,
endoscopice, ce pot implica folosirea anumitor substane de contrast. n general, asistentul medical
are un rol educativ i suportiv extrem de important pentru pacient. Pacienii ce necesit aceste teste
sunt de regul anxioi, vrstnici i au un grad important de dependen.
Pregtirea pentru explorrile paraclinice ale tubului digestiv presupun restricii alimentare,
administrare de laxative, antiemetice, acestea fiind uneori dificil de tolerat de ctre pacienii tarai,
determinnd de regul perturbri ale ststusului volemic i echilibrului hidroelectrolitic, cu
repercursiuni asupra strii generale a pacientului. Asistentul medical trebuie s cunoasc aceste
aspecte pentru a le putea identifica, preveni i corecta n mod eficient.
n plus, multe dintre aceste explorri implic perioade lungi de ateptare pentru pacient, fie n
vederea nceperii testului, terminrii acestuia sau cunoaterii rezultatelor. De aceea asistentul
medical are ndatorirea de a explica pacientului algoritmul i importana tehnicii n stabilirea
diagnosticului, a schemei terapeutice i a planului de ngrijire.
1. Explorarea esofagului
examenul radiologic:
- se poate face pe gol n vederea identificrii corpilor strini;
- se poate face cu substan de contrast pentru evidenierea leziunilor morfologice sau
studiul peristaltismului;
- examenul radiologic va fi fcut n timpul deglutiiei i ntre deglutiii.
examenul endoscopic:
- este principala metod de diagnostic n patologia esofagian dar poate fi folosit i n
scop terapeutic (ndeprtarea corpilor strini, sclerozarea varicelor esofagiene);
- endoscopia este metoda esenial de diagnostic pozitiv, stadializare i terapie a
varicelor esofagiene.
2. Explorarea stomacului i a duodenului
explorarea radiologic (tranzitul esogastroduodenal)
- presupune administrarea substanei de contrast (tranzit gastric baritat);
- pregtirea pacientului presupune post alimentar, de cel puin 6 8 ore i deoarece
fumatul poate stimula motilitatea gastric, asistentul medical va interzice pacientului
s fumeze n dimineaa examinrii;
109
- examenul permite evidenierea modificrilor morfologice ale stomacului (hernie
hiatal, neoplasm gastric, ulcer gastric).
examenul endoscopic
- este metoda de elecie n elplorarea morfologic a stomacului;
- aportul diagnostic esenial fa de examenul radiologic este dat de posibilitatea
evidenierii leziunilor ce nu se vd radiologic i a biopsiei regiunilor;
- permite manevre terapeutice (hemostaz, poliectomie, extragerea corpilor strini).
3. Explorarea intestinului subire i a intestinului gros
examenul radiologic (prnzul baritat)
- reprezint investigarea prin opacifierea cu substan de contrast a intestinului gros;
- examenul este dificil, ndelungat, greu de tolerat de ctre pacient.
irigografia
- este un examen n dublu contrast ce const n insuflarea unei cantiti suficiente de
aer n colonul umplut n prealabil cu bariu , pentru a realiza o parietografie bun;
- se pot evidenia chiar leziuni de 0,5 cm, ceea ce permite identificarea neoplaziilor;
- este contraindicat n sindromul ocluziv.
rectosigmoidoscopia
- permite explorarea cu ajutorul rectosigmoidoscopului a anusului, rectului i a unei
poriuni din sigmoid;
- pacientul va fi pregtit printr-o clism evacuatorie efectuat n seara dinaintea
examenului.
4. Colonoscopia
examen endoscopic ce permite vizualizarea mucoasei intestinului gros, valvei ileocecale i
ileonului terminal;
presupune o pregtire special a ntregului colon i se poate face n scop diagnostic, dar i
terapeutic (electrocauterizarea polipilor, electrocauterizarea hemostatic, injectare de
citostatice);
este contraindicat n caz de peritonit acut, ileus paralitic, suspiciune de perforaie,
sarcin, infarct miocardic, lips de cooperare a pacientului.
4. Explorarea ficatului
A. explorare funcional
1. teste de citoliz se caracterizeaz prin:
creterea transaminazelor - TGP, TGO
- creterea nivelului transaminazelor apare n leziunile hepatocitare, mai frecvent n
leziunile acute dect n cele cronice;
110
- gradul creterilor enzimatice reflect caracterul acut i gradul de extensie al injuriei,
dar nu caracterizeaz funcia hepatic sau prognosticul;
- scderea nivelului transaminazelor n ciroza hepatic nu reflect recuperarea ci o
capacitate sczut a hepatocitelor de a sintetiza aceste enzime avnd un prognostic
sever.
creterea enzimelor hepatice specifice (LDH, alcool dehidrogenaza)
sideremia (normal 90140g/100ml) crete n hepatite, indicnd permeabilizarea membranei
hepatocitare.
2. sindromul hepatopriv
indic reducerea parenchimului funcional i/sau suferina hepatocitar
albuminemia
- valoarea normal 3,5 5 g/100ml
- scderea sub 3,5g% indic scderea sintezei hepatice i apare mai degrab n
hepatopatiile cronice dect n cele acute.
colinesteraza seric
- valoarea normal 150 280 M/ml
- scderea colinesterazei serice confirm scderea albuminei i se datoreaz scderii
sintezei hepatice, indicnd severitatea i extinderea leziunii hepatice.
timpul de protrombin (timp Quick)
- valoarea normal 14 16 sec
- cretere n disfuncia hepatic sau obstrucia biliar
- n insuficiena hepatic se coreleaz cu gradul encefalopatiei hepatice
- dac timpul de protrombin nu se normalizeaz dup administrarea de vitamina K
nseamn c afectarea hepatic este sever.
fibrinogenul
- valoarea normal 200- 400 mg %
- scade n ciroza hepatic avansat
- are semnificaie prognostic.
3. sindromul de colestaz
indic tulburri n captarea, transportul i excreia pigmentului biliar
bilirubina
- valoarea normal a bilirubinei totale mai mic de 1 mg%
- concentraia seric reflect eficacitatea prelurii i excreiei hepatice raportat la rata
produciei de bilirubin
- creterea bilirubinei conjugate indic o disfuncie a parenchimului sau ductelor
biliare
111
- creterea bilirubinei neconjugate indic hemoliz crescut.
acizii biliari serici
- determinarea acestora este mai precis n caracterizarea funciei hepatice i mai sensibil
dect dinamica concentraiei bilirubinei sangvine.
fosfataza alcalin
- normal 15 35 uniti/l
- este eliberat de sistemul hepatobiliar, tractul intestinal, os, placent
- pot aprea creteri moderate n steatoza hepatic, hepatom, metastaze hepatice.
4. sindromul imunitar
este caracterizat de creterea gamaglobulinelor determinate electroforetic (valoarea normal
este de 1,1 1,4 /100ml
apare n hepatitele cronice i ciroza hepatic prin hiperstimularea celulelor formatoare de
anticorpi de ctre antigenele intestinale
imunoelectroforeza poate evidenia:
- creterea Ig G n hepatita cronic mai ales n cea cu virus B
- creterea Ig A n cirozele alcoolice
- creterea Ig M n cirozele biliare primitive.
5. testele de disproteinemie
testul Tymol
- valoarea normal 0 4 uniti
- crete n hepatitele cronice i ciroza hepatic
electroforeza
- evideniaz creterea gamaglobulinelor i 2-globulinelor
identificarea antigenului Ag HBs i AcHBs
anticorpi antinucleari hepatite cronice active
anticorpi antimitocondriali ciroza biliar primitiv
fetoproteina n carcinomul hepatic.
B. explorarea morfologic a ficatului
echografia
- explorare imagistic cu ultrasunete ce permite aprecierea dimensiunilor, conturului i
structurii ficatului, diferenierea formaiunilor intrahepatice:
- solide (tumori, metastaze, hemangioame)
- lichide (chiste, abcese)
- semisolide (tumori necrozate)
- este o metod neagresiv, relativ ieftin, repetabil fr riscuri
112
- poate identifica tumori solide intrahepatice chiar cu dimensiuni de 1 cm, dar nu poate
diferenia o tumoare benign de una malign.
tomografia computerizat
- este o metod radiologic de explorare a tubului digestiv, cu o rezoluie foarte bun,
permind identificarea unor structuri cu dimensiuni de civa milimetri.
puncia biopsie hepatic
- permite realizarea examenului histologic al ficatului
- poate fi dirijat direct (laparoscopie) sau indirect (scintigrafie, echografie)
- permite identificarea caracterului activ al hepatitelor cronice sau cirozelor hepatice n
vederea stabilirii atitudinii terapeutice.
xplorarea cilor biliare
colangiografia intravenoas
- explorare imagistic a cilor biliare ce se bazeaz pe opacifierea acestora dup
injectarea substanei de contrast (Pobilan)
- este contraindicat la pacienii cu insuficien renal, hiperbilirubinemie important,
insuficien renal.
-
4.4. BOLILE APARATULUI DIGESTIV
114
Complicaiile bolii ulceroase sunt:
- hemoragia
- perforaia
- penetraia
- stenoza.
Tratament
Obiectivele tratamentului sunt:
- dispariia simptomelor clinice
- vindecarea ulcerului (a leziunii morfologice)
- prevenirea recidivelor
- prevenirea complicaiilor
- tratamentul complicaiilor
- aceste obiective pot fi atinse prin recomandarea i respectarea unui regim de via adecvat i
utilizarea antiulceroase. Complicaiile de regul se trateaz chirurgical
- tratamentul medicamentos al ulcerului gastric i duodenal include:
1. antiacide (dicarbocalm, ulcerotrat)
- sunt indicate n tratamentul ulcerului gastric i duodenal n perioada activ, dar i pentru
prevenirea recurenelor n perioada de risc
- durata tratamentului este de 4-6 sptmni
- se administreaz la 1 or i 3 ore dup mas pentru a neutraliza acidul clorhidric
postalimentar
2. medicamente antisecretorii
- anticolinergice (gastrozepin R) se indic preferenial n ulcerul duodenal chiar dac se
asociaz cu reflux gastroesofagian
- antagonitii receptorilor H2 (cimetidina i ranitidina) asigur inhibarea secretiei de acid
clorhidric pentru o perioad lung de timp (luni sau ani) i favorizeaz popularea bacterian
a stomacului i segmentelor subiacente
- inhibitorii pompei de protoni (omeprazol, lansoprazol) ce au de asemenea ca efect reducerea
secreiei de acid clorhidric
3. medicamente protectoare
- medicamente ce acioneaz prin mecanisme diferite avnd capacitatea de a proteja
structurile barierei mucoasei gastrice fa de factorii exo sau endogeni (sucralfat,
prostaglandine, bismutul coloidal)
4. medicaie antibacterian
- scopul tratamentului antibacterian este eradicarea bacteriei Helicobacter pylori
115
- se recomand asocieri medicamentoase: DE Nol +Amoxicilin, DE Nol + Tetraciclin +
Metronidazol
Particularitile procesului de nursing
- de la nceput asistentul medical va explica pacientului c boala ulceroas este o problem medical
ce poate fi inut sub control, dar se poate atepta la remisiuni i recurene
- asistentul medical va explica pacientului c un rol important n tratamentul bolii ulceroase l are
modificarea stilului de via:
va recomanda renunarea la fumat explicnd pacientului c astfel este favorizat vindecarea,
reducerea numrului recidivelor i complicaiilor
reducerea consumului de alcool ndeosebi n perioadele dureroase i mai ales a buturilor ce
provoac hiperaciditate:vinurile albe, berea
interzicerea utilizrii aspirinei i antiinflamatoriilor nesteroidiene
la pacienii cu poliartrit reumatoid, spondilit anchilopoietic, la care aceste medicamente
sunt absolut necesare, vor fi administrate obligatoriu n asociere cu protectoare gastrice
dieta va fi normal cu excluderea intoleranelor individuale i a alimentelor ce provoac
dureri (piper, ardei, mutar, murturi, castravei, mere)
- activitatea asistentului medical va fi organizat pe baza diagnosticelor de nursing stabilite:
1. Diagnostic de nursing:
lips de cunotine legat de manifestrile i atitudinea caracteristic suferinei ulceroase
2. Diagnostic de nursing:
durere legat de iritarea mucoasei gastrice i spasmul musculaturii gastrice
116
OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL
3. Diagnostic de nursing:
anxietate legat de teama apariiei unei suferine acute
Pentru o evoluie favorabil pacientul cu boal ulceroas trebuie s neleag corect situaia sa,
s cunoasc factorii ce i pot agrava sau ameliora condiia.
Asistentul medical are un rol important n educaia pentru sntate a pacientului, proces ce va
include urmtoarele repere:
1. medicaia:
- pacientul trebuie s cunoasc medicamentele pe care le va lua la domiciliu (denumire, doza,
ritm de administrare, efecte secundare)
- pacientul trebuie s cunoasc medicamentele ce trebuie evitate (aspirina, antiinflamatoriile
nesteroidiene)
2. diet:
- evitarea meselor abundente
- respectarea unui orar precis al meselor i al gustrilor
- evitarea alimentelor iritante: ceai, cafea, alcool
117
3. fumatul
- oprirea fumatului
4. odihna i reducerea stresului
- cointeresarea familiei n asigurarea unui climat confortabil pacientului cu boal ulceroas,
cu perioade de odihn zilnic
5. prevenirea i recunoaterea complicaiilor
- hemoragie (paloare tegumentar, confuzie, tahicardie, dispnee)
- perforaie (durere abdominal sever, contractur muscular, vrsturi)
- obstrucie piloric (greuri, vrsturi, distensie abdominal, durere)
6. necesit controlul medical periodic avnd n vedere c boala ulceroas poate prezenta recurene.
118
- icter (nsoit de urini hipercrome i uneori prurit)
- stelue vasculare localizate la nivelul feei, membrelor superioare i toracelui
- eritroza palmar sau plantar
2. modificri ale fanerelor
- hipocratism digital
- unghiile albe
3. manifestri endocrine
- amenoree
- sterilitate la femei
- hipogonadism la brbai
- ginecomastie
- reducerea pilozitii
4. manifestri cardiovasculare
- tahicardie
- scderea tensiunii arteriale
- creterea debitului cardiac
5. encefalopatia hepatic
- stadiul I flopping, tremor, ntrerupere brusc i scurt a tonusului muscular
- stadiul II sindrom confuzional, activitatea psihic ncetinit
- stadiul III com mai mult sau mai puin profund, fr semne de focalizare, cu crize
convulsive
factori declanatori ai encefalopatiei sunt:
- hemoragia digestiv superioar
- dezechilibrele hidroelectrolitice provocate de diuretice
- infeciile bacteriene i n particular infecia ascitei
- administrarea de medicamente psihotrope n special barbiturice, benzodiazepine, opiacee.
II. Manifestrile hipertensiunii portale
- hipertensiunea portal se definete prin creterea presiunii n vena port peste 15 mm col Hg, sau
prin creterea gradientului presional porto-cav peste 5 mm col Hg
- hipertensiunea portal se manifest prin:
a) splenomegalie nsoit de fenomene de hemoragipare, anemie i susceptibilitate la infecii
b) circulaia venoas colateral cu apariia clinic a unei circulaii venoase periombilicale n
,,cap de meduz
Examenul fizic
- volumul ficatului poate fi normal, sczut sau crescut, uneori ficatul poate fi nepalpabil din cauza:
a) grosimii peretelui abdominal,
119
b) unei ascite abundente,
c) sau a atrofiei organului.
Explorri biologice
1. sindrom bilioexcretor crete fosfataza alcalin
2. sindrom hepato citolitic cretere uoar a transaminazelor TGP, TGO
3. sindrom inflamator - cresc gamaglobuline
- crete Ig A n cirozele alcoolice
- crete Ig M n cirozele biliare primitive
- crete Ig G n cirozele virale
4. sindrom hepatopriv scade fibrinogenul
- timpul de protrombin este prelungit
- scderea albuminemiei
- anemie prin caren de acid folic, hipersplenism, hemoragii
oculte digestive
- trombocitopenie
Examene imagistice
1. examen endoscopic
- este indispensabil n cazul suspiciunii de ciroz hepatic
- permite aprecierea consecinelor hipertensiunii portale asupra circulaiei venoase i mucoasei
tractului digestiv superior
- poate evidenia:
- varice esofagiene
- leziuni ale mucoasei gastrice (eroziuni, gastropatia congestiv, ectaziile vasculare).
2. echografia
- permite aprecierea modificrilor parenchimului hepatic i a semnelor de hipertensiune portal
(splenomegalie, ascita, ngroarea peretelui vezicular ce capt aspect de dublu contur).
3. rezonana magnetic nuclear
- permite o bun vizualizare a vaselor hepatice dar nu este necesar n mod obligatoriu n practic.
4. puncia biopsic hepatic
- este indispensabil deoarece diagnosticul de ciroz hepatic este un diagnostic histologic.
Evoluie. Complicaii
- evoluia bolii poate fi variabil i este determinat n primul rnd de precocitatea i gravitatea
complicaiilor datorate insuficienei hepatocelulare, hipertensiunii portale, supraadugrii unui
carcinom hepatocelular
- complicaiile hipertensiunii portale sunt:
1. hemoragia digestiv superioar prin ruptur de varice esofagiene
120
2. complicaii pulmonare ale hipertensiunii pulmonare
3. complicaiile ascitei: peritonit spontan, sindromul hepatorenal.
Tratament
- are urmtoarele obiective:
1. sevrajul alcoolic n cirozele alcoolice
2. evitarea medicamentelor hepatotoxice
3. tratamentul ascitei:
- repaus la pat
- puncie evacuatorie a ascitei
- regimul desodat
- administrarea de diuretice (spironolacton, furosemid)
4. tratamentul inflamaiei lichidului de ascit se face conform examenului bacteriologic
i antibiogramei, empiric se poate administra Augumetin, Ciprofloxacin.
Particularitile procesului de nursing
n ngrijirea unui pacient cu ciroz hepatic asistentul medical va urmri stabilirea istoricului
afeciunii actuale identificnd factorii favorizani (consumul ndelungat de alcool) dar i
aprecierea strii fizice i mentale a pacientului;
asistentul medical va evalua capacitatea pacientului de a desfura o activitate, de a se ngriji
singur;
va aprecia relaiile pacientului cu membrii familiei sale, explicndu-le acestora c ciroza
hepatic este o suferin cronic, afeciune ce printr-o atitudine terapeutic adecvat poate fi
ncetinit sau oprit n evoluia sa, dar nu este reversibil;
planificarea interveniilor asistentului medical n ngrijirea pacientului cu ciroz hepatic se va
face pe baza diagnosticelor de nursing.
1. Diagnostic de nursing:
toleran sczut la activitate legat de oboseal i scdere n greutate
121
2. Diagnostic de nursing:
modificarea temperaturii corporale (hipertermia) legat de procesele inflamatorii ce apar n
ciroza hepatic
3. Diagnostic de nursing:
afectarea integritii tegumentelor legat de apariia edemelor
4. Diagnostic de nursing:
lezarea integritii tegumentelor legat de apariia sindromului icteric i compromiterea
statusului imunologic
5. Diagnostic de nursing:
alterarea strii de nutriie (mai puin dect necesarul organismului, legat de anorexie i
disfunciile gastrointestinale
6. Diagnostic de nursing:
risc crescut de alterare a strii generale, legat de hipertensiunea portal i metabolizarea
deficitar a medicamentelor
7. Diagnostic de nursing:
modificarea statusului volemic cu exces de lichid legat de apariia asciteii formarea
edemelor
4. 4 . 3. Neoplasm gastric
Neoplasmul gastric este una dintre cele mai frecvente forme de proces cariochinetic ce apare
de regul n jurul vrstei de 40 de ani, i doar ocazional la vrste mai tiner.
Frecvent se localizeaz la nivelul pilorului sau antrului i n 95 % din cazuri este vorba despre
un adenocarcinom.
Dieta pare s fie un factor important n apariia procesului neoplazic, conservanii alimentari i
regimul srac n legume i fructe crescnd ritmul de apariie al acestuia. Ali factori de risc pentru
124
apariia neoplasmului gastric sunt bolile inflamatorii cronice ale stomacului, anemia pernicioas,
aclorhidria i posibil ereditatea.
Prognosticul este rezervat, majoritatea pacienilor prezint deja metastaze n momentul
diagnosticului.
Manifestri clinice
- n stadiile incipiente neoplasmul gatric este de regul asimptomatic
- n stadiile evolutive avansate apar manifestri digestive nespecifice:
- indigestie
- anorexie (uneori anorexie selectiv pentru carne)
- scdere n greutate
- dureri abdominale
- constipaie
- anemie
- greuri i vrsturi.
Diagnostic
- examenul fizic de obicei furnizeaz puine date, n general tumora gastric nefiind palpabil
- examinarea radiologic urmat de examenul endoscopic i/sau citologic fiind testele de baz n
stabilirea diagnosticului
- deoarece apariia metastazelor nsoete frecvent neoplasmul gastric manifest clinic, de regul se
impune i un examen CT (tomografie computerizat) pentru evaluarea pacientului pe ansamblu.
!!! Dispepsia ce dureaz mai mult de 4 sptmni la o persoan cu vrt mai mare de 40 de ani,
impune ca obligatorie examinarea radiologic a pacientului.
Tratament
Singura modalitate terapeutic eficient n neoplasmul gastric este ndeprtarea chirurgical a
tumorii. Dac tumora va fi ndeprtat ct ea este strict localizat la nivelul stomacului, pacientul se
poate vindeca. Dar de cele mai multe ori el este diagnosticat ntr-o faz terapeutic depit, cnd
nu se mai poate face dect o operaie paleativ sau leziunea este inoperabil.
Intervenia chirurgical este de obicei gastrectomia subtotal n localizrile antro-pilorice i
gastrectomia total pentru localizrile proximale sau cu extindere mare.
n cancerul gastric inoperabil se indic chimioterapie, radioterapie i tratament simptomatic.
Particularitile procesului de nursing
n evaluarea pacientului cu neoplasm gastric asistentul medical va urmri:
- stabilirea istoricului suferinei actuale,
- identificarea obiceiurilor aimentare
- aprecierea statusului nutriional al pacientului
- stabilirea condiiilor de via i munc .
125
important este aprecierea relaiilor pacientului cu membrii familiei sale n vederea identificrii
principalelor surse de suport emoional ce vor fi valorificate n timpul perioadei de ngrijire
n urma evalurii pacientului, asistentul medical va stabili diagnosticele de nursing pe baza crora
i va organiza activitatea de ngrijire:
1. anxietate legat de ateptarea interveniei chirurgicale
2. alterarea strii de nutriie, mai puin dect necesitile organismului, legat de
anorexie
3. durere legat de prezena i extinderea procesului tumoral
4. depresie, legat de prognosticul rezervat al afeciunii neoplazice
5. lipsa de cunotine legate de modificrile de comportament i stil de via pe care le
presupune afeciunea actual.
Obiective:
1. reducerea anxietii
2. mbuntirea statusului nutriional
3. calmarea durerilor
4. acceptarea diagnosticului i adaptarea comportamentului i stilului de via la situaia
dat.
suport psihologic
asistentul medical va ajuta pacientul s-i exprime
ngrijorarea i teama fa de suferina actual
pacientul va fi ncurajat s-i exprime nelinitea n
modul su personal
pacientului i se va rspunde onest la toate ntrebrile i
va fi implicat n stabilirea deciziilor terapeutice
de multe ori pacientul are nevoie de momente de
intimitate, cnd poate s plng i dorete s fie
singur; acestea este necesar s fie respectate!
este important suportul emoional din partea echipei
medicale, dar va fi respectat personalitatea
pacientului i relaia acestuia cu familia.
4. 5. SUPORTUL NUTRIIONAL
- disfunciile tubului digestiv atrag dup sine o perturbare a procesului de digestie, ceea ce n esen
determin imposibilitatea organismului de a primi principiile alimentare de baz adecvate
necesitilor sale metabolice;
- n astfel de situaii devine o prioritate iniierea suportului nutriional ca i etap esenial a schemei
terapeutice de ngrijire a pacientului cu suferin digestiv;
- capacitatea de a te alimenta i de a te hidrata corespunztor are un rol simbolic n sistemul nostru
de valori;
- perspectiva de a nu mai fi capabil s te hrneti singur i de a fi nevoit s recurgi la metode
artificiale de nutriie, determin un dezechilibru al nevoilor fundamentale ale individului i este
perceput de acesta ca fiind o metod terapeutic extrem cu implicaii emoionale semnificative;
127
- asistentul medical va trebui s cunoasc i s neleag aceste aspecte atunci cnd ngrijete i
urmrete evoluia unui pacient cu afeciuni digestive;
- suportul nutriional poate fi administrat astfel:
1. suplimente orale
2. enteral (gastric, jejunal)
3. parenteral (periferic, central)
4. combinat.
- dac aportul nutritiv oral este imposibil sau insuficient, soluia cea mai potrivit este nutriia
enteral care respect fiziologia tubului digestiv;
- nutriia parenteral se impune mai mult ca o soluie adjuvant atunci cnd calea enteral nu
permite administrarea suportului nutriional.
Avantajele nutriiei enterale:
1. previne atrofia vililor intestinali prin aportul lumenal de substane nutritive
2. menine funcia de barier a mucoasei intestinale
3. previne translocaia bacterian
4. amelioreaz funcia imun cu profilaxia infeciei i a sepsisului
5. profilaxia ulcerului de stres
6. reduce colonizarea cu microorganisme patogene
7. este mai ieftin dect nutriia parenteral.
Contraindicaii ale nutriiei enterale
1. absolute:
- ischemie intestinal
- abdomen acut
- ileus mecanic
2. relative:
- ileus paralitic
- reziduu gastric important, peste 1 200 ml/zi
- vrsturi incoercibile
- diaree sever.
Cile de acces enteral:
- sonde
- stome.
1. Sonde de alimentaie
- alegerea sondei de alimentaie (lungime, material, diametru, numr de lumene) depinde de locul de
administrare (gastric, jejunal) i de statusul pacientului.
A. Sonda gastric
128
- se recomand de rutin
- se poate folosi att pentru administrarea continu ct i n bolus
- se folosesc sondele cu diametru ct mai mare pentru administrarea produselor nutritive dar
i pentru drenarea coninutului gastric (CH 14-16, 1 CH = 0,33 mm).
B. Sonda jejunal
- este indicat la:
a) pacienii cu reziduu gastric crescut i risc de aspiraie
b) pacienii ce prezint alterarea motilitii gastrice (parez gastric n diabetul zaharat)
c) pacienii cu pancreatit
- se recomand doar n administrarea continu a produselor nutritive.
2. Strome
- gastrostomia per cutanat endoscopic indicat pentru suportul nutriional de lung durat
(peste 20 zile)
- jejunostomia per cutanat endoscopic plasarea tuburilor sau cateterelor jejunale se face
intraoperator la aproximativ 20 cm de unghiul Treitz, poziia cateterului va fi verificat
radiologic.
Pentru administrarea dietelor enterale se folosesc sisteme de infuzare alctuite din pungi de
volum mare, 1-2 litri, conectate prin tubulatur special la nutripompe peristaltice cu debit fix (1-3
ml/min.) sau cu debit variabil (0,01 15 ml/min.) precum i dispozitive de agitare pentru
meninerea omogenitii soluiilor.
Pentru nutriia enteral se folosesc mai multe tipuri de soluii nutritive:
a) dietele integrale
- se obin prin mixarea alimentelor proaspete folosindu-se ca materii prime laptele natural sau
praf, ou crude, ulei de oia, iaurt, smntn, zahr, miere i unele preparate lichide
- coninutul caloric este 1-2 kcal/ml
- se administreaz dup ce sunt nclzite la termostat 370C timp de 3-4 ore.
b) diete monomerice
- sunt alctuite din aminoacizi mono sau oligozaharide i au coninut de lipide
- valoarea caloric 1 kcal/ml
- se absorb n totalitate n absena secreiilor enzimatice digestive.
c) dietele polimerice
- conin proteine, hidrai de carbon, lipide (peste 30% din valoarea caloric)
- valoarea caloric 1-2 kcal/ml
- au osmolaritate redus.
Aspecte practice ale alimentaiei pe sond
pe sonda nazogastric sau gastrostom se prefer alimentarea n bolusuri.
129
Avantaje
- se pstreaz ritmicitatea fiziologic (300 500 ml la 3 4 ore=
- nu necesit dispozitive speciale de infuzare
- scade riscul contaminrii bacteriene.
Dezavantaje
- intoleran mai frecvent la cei cu sindrom de malabsorbie
- crete riscul aspiraiei pulmonare.
pentru sondele transpilorice se recomand administrarea continu cu ajutorul nutripompei:
- se ncepe prin testarea toleranei digestive cu soluie Gesol (glucoz 40g, NaCl 2,5g, KCl
2,5g, NaHCo3 1,5g, H2O 1 000ml)
- apoi se introduce soluia enteral n ritm de 50 ml/or, crescndu-se acest ritm dac tolerana
este bun, cu cte 25 50 ml/h, la fiecare 24 ore.
Monitorizarea pacienilor cu nutriie enteral
asistentul medical va urmri:
a) clinic
- distensia abdominal
- zgomotele intestinale
- frecvena, consistena, culoarea i volumul scaunului
- manifestrile pacientului: balonare, grea, vrsturi, dureri abdominale
b) paraclinic
- uree
- glicemie
- transaminaze
- proteinele
- lipidele
- colesterolul
- glicozuria.
Complicaiile nutriiei enterale
- sonde prea groase ( pot aprea senzaia de disconfort, esofagita, eroziuni esofagiene i
gastrice)
- malpoziia sondei ( n cile aeriene, n cavitatea peritoneal)
- obstrucia sondei (se previne prin splarea sondei cu 10 20 ml de ap la 6 8 ore sau ori de
cte ori se impune)
- perforaia gastric sau intestinal
- refluxul gastroesofagian i bronhopneumonia de aspiraie
apare mai frecvent n cazul sondelor nazsogastrice
130
se poate preveni prin:
- poziie semieznd (35 400)
- verificarea poziiei sondei i aspirarea reziduului gastric nainte de fiecare
admministrare (reziduu peste 150 ml amn administrarea alimentelor cu 2
ore
- evitarea soluiilor cu osmolaritate mare.
- sindromul diareic poate aprea datorit unei formule inadecvate (osmolaritate mai mare de
600 mOsm) sau unei rate de administrare prea mare:
prevenirea colonizrii bacteriene se face utiliznd tehnici aseptice i administrarea
profilactic de antibiotice
- complicaii metabolice (hiperglicemie, dezechilibre ionice).
Eficacitatea nutriiei enterale este influenat de :
- precocitatea instituirii acesteia
- folosirea unei tehnici corecte
- folosirea unei diete corespunztoare
- monitorizare adecvat
- msuri de ngrijire specifice.
Un suport nutriional adecvat mbuntete prognosticul pacientului sporind ansele de
supravieuire i recuperare ale acestuia.
Asistentul medical are un rol important bine delimitat i esenial n instituirea nutriiei
enterale. Ea trebuie s respecte algoritmul de desfurare al tehnicii innd cont de particularitile
bio-psiho-sociale ale pacientului pe care l ngrijete.
S nu uitm c n esen ,,a te hrni, a avea o bun nutriie reprezint una dintre cele 14
nevoi fundamentale ale fiinei umane, conform modelului conceptual al Virginiei Henderson, i c
este adevrat c ,,a mnca poate reprezenta una dintre bucuriile de baz ale vieii, c poate fi un
eveniment social, motivul pentru care ne dm jos din pat dimineaa, sau chiar idealul n via al
unora dintre noi, dar totodat poate fi i punctul de sprijin n momentul greu ncercat al suferinei.
Trebuie doar s ne amintim s mncm pentru a tri, i nu s trim pentru a mnca.
NTREBRI
1. Anorexia selectiv pentru carne apare specific n:
a. neoplasmul gastric
b. ulcerul gastric
c. ulcerul duodenal.
131
a. dificultate la deglutiie legat doar de alimentele solide
b. dificultate la deglutiie legat doar de alimentele lichide
c. senzaia de ncetinire sau oprire a bolului alimentar pe traiectul esofagian.
4. Interveniile asistentului medical n cazul unui pacient cu hemoragie digestiv superioar (HDS)
includ:
a. monitorizarea funciilor vitale
b. aezarea pacientului n poziie Trendelenburg chiar dac este cu stare de contien
alterat
c. montarea sondei urinare.
132
9. Regimul alimentar recomandat pacienilor cu flatulen se caracterizeaz prin:
a. coninut sczut de legume
b. coninut sczut de lactoz
c. coninut crescut de legume.
133
16. Complicaiile bolii ulceroase sunt:
a. hemoragia
b. perforaia
c. dispepsia.
134
23. Prevenirea refluxului gastroesofagian i a bronhopneumoniei de aspiraie la pacienii cu sond
nasogastric se face prin:
a. meninerea pacientului n poziie decubit dorsal
b. pensarea sondei nasogastrice timp de 3 4 ore de 3 ori/zi
c. meninerea pacientului n poziie eznd (35 400).
26. La un pacient cu hemoragie digestiv superioar (HDS) investigaia diagnostic de elecie este:
a. gastrofibroscopia
b. examenul radiologic cu substan de contrast (tranzit baritat)
c. echografia.
135
30. Melena indic:
a. fisura anal
b. hemoragie digestiv superioar
c. hemoroizi.
136
RSPUNSURI
1. a
2. c
3. a
4. a
5. a, b
6. b
7. b, c
8. b, c
9. a, b
10. b
11. a
12. a, c
13. a, b
14. a, b
15. b, c
16. a, b
17. b, c
18. a
19. a, c
20. a, b, c
21. a
22. b, c
23. c
24. b
25. a, b
26. a
27. a, c
28. a, b
29. b, c
30. b
137
5. PARTICULARITI DE NGRIJIRE A PACIENILOR
CU AFECIUNI SAU DEFICIENE
ALE APARATULUI RENAL
5.2.1. Istoric
n discuia cu bolnavul viznd obinerea datelor anamnestice legate de istoricul suferinei
renale este important ca asistentul medical s folosesasc un limbaj adaptat la nivelul de
cunoatere i nelegere al pacientului, contientiznd sentimentul de disconfort sau
138
stnjeneal pe care acesta l poate avea atunci cnd povestete despre simptomele
genitourinare.
se vor adresa ntrebri intite urmrind identificarea modului de debut i evoluie al
suferinei actuale:
Durere?
- localizare
- caracter
- iradiere
- durat
- severitate
- asociere cu miciunea
- factori declanatori sau amelioratori
Febr? Frisoane?
Tulburri de miciune?
Modificri de culoare i aspect ale urinii? Hematurie?
Urineaz frecvent n timpul nopii?
A mai avut alte suferine renale n trecut? Infecii urinare? La ce vrst?
n familie au fost alte rude cu suferine renale?
Ce alte suferine mai are pacientul: hipertensiune arterial, diabet zaharat, alergii?
Istoric de boli cu transmiterew sexual?
A fost expus unui mediu cu substane toxice?
A urmat un tratament n ultima perioad?
prin stabilirea istoricului asistentul medical va evalua nu numai prezena sau absena semnelor i
simptomelor urinare, ci i statutul psihosocial i nevoile educaionale ale pacientului
el va aprecia nivelul de anxietate al acestuia ncercnd s-i lmureasc nenelegerile, legate de
lipsa de cunotine, afectarea sntimentului de intimitate i nivelul de acceptare socio-cultural.
139
- scderea apetitului, grea, tlburri ale tranzitului intestinal (alternana constipaie
diaree).
II. Manifestri clinice locale
1. durerea
n afeciunile renale este determinat de obicei de obstrucia cilor urinare i distensia
consecutiv a capsulei renale;
n funcie de localizare i modificrile fiziopatologice ce o determin, se disting:
a) durerea lombar
- poate aprea spontan sau provocat, uni sau bilateral
- prototipul durerii lombare unilaterale este colica renal (nefretic) ce este
caracterizat de dictonul: ,, colica nefretic este frenetic. Colica renal este
produs de angajarea unui calcul n cile urinare i are urmtoarele caracteristici:
apare brusc, adesea dup efort fizic
are intensitate crescut, adesea cu paroxisme
iradiaz n regiunea antero-inferioar a abdomenului i rdcina coapsei
este apiretic (prezena febrei indic asocierea unei infecii urinare).
b) durerea peritoneal sau hipogastric
- apare n suferinele uretrale, vezico-prostatice i uretro- anexiale
c) durerea funiculo- scrotal (nevralgia testicular) apare de obicei n leziuni ale cordonului
spermatic testicular, epididim.
2. tulburrile de miciune
- reprezint modificrile de frecven, ritm sau emisie a urinii;
a) polakiurie
reprezint creterea miciunilor pe parcursul unei zile, fr a fi ns modificat cantitativ
diureza fiziologic
poate aprea n infecii, afeciuni ale tractului urinar, boli metabolice, hipertensiune sau
secundar administrrii unor medicamente (furosemid)
b) miciunea imperioas (tenesme vezicale)
reprezint senzaia imperioas de miciune urmat de nevoia de a urina imediat
apare n litiaza vezical, cistite, tumori, boli neurologice (mielite).
c) disuria
reprezint dificultatea n eliminarea urinii nsoit sau nu de durere
miciunea este prelungit cu scurgere lent, neregulat
apare n afeciuni ce intereseaz sfincterul vezical i musculatura vezicii urinare, modificri
patologice ale uretrei, cistite, litiaz renal, adenom de prostat, boli neurologice (scleroza n
plci)
140
d) nicturia
reprezint creterea cantitii de urin eliminat n timpul nopii cu inversarea raportului
nictemeral (n mod normal 2/3 din diurez se elimin n timpul zilei)
e) retenia de urin
reprezint situaia n care pacientul nu-i poate evacua vezica
cauzele reteniei de urin:
1. cauze neurologice: leziuni cerebrale, hemoragii cerebrale
2. traumatisme renale pelviene vertebrale
3. cauze generale: stri febrile, boli caectizante
4. cauze locale: uretrale (stricturi, neoplasme), vezicale (cistite), renale (pielonefrite acute),
extraurinare (fibrom uterin), pelviperitonite).
!!! Retenia de urin reprezint o urgen urologic, distensia vezical foarte mare poate duce la
instalarea strii de oc i necesit evacuarea instrumental (sonda urinar), cistostomie.
f) incontinena urinar sau pierderea involuntar de urin
se definete ca fiind pierderea involuntar i incontient prin uretr a urinii coninute n
vezic
incontinena urinar poate avea cauze urinare, neurologice, psihogene.
!!! Enurezisul reprezint o form particular de incontinen urinar ce const n pierderea
involuntar i incontient de urin (noaptea), observat mai ales la copii. La aduli enurezisul apare
n special la femei ( stress -,,incontinence) i reprezint mici pierderi de urin la tuse, strnut, efort
fizic mare.
3. tulburrile de diurez
- tulburrile de diurez caracterizeaz modificarea cantitii normale de urin ce se elimin n 24 ore
- tulburrile de diurez includ:
a) poliurie
reprezint creterea volumului de urin, mai mult de 2 litri pe 24 de ore
apare n diabetul zaharat, diabet insipid, afeciunile renale cronice, secundar administrrii
unor medicamente (diuretice) sau urmare a unui aport lichidian crescut.
b) oliguria i anuria
oliguria reprezint scderea volumului de urin eliminat n 24 ore la valori cuprinse ntre
100 i 500 ml.
anuria reprezint scderea diurezei sub 100 ml/24 ore
oligoanuria constituie de fapt o form important i serioas de manifestare a disfunciei
renale urmare a unor afeciuni urinare sau extraurinare. Depistarea i suprimarea la timp a
cauzei oligoanuriei previne deteriorarea renal, o limiteaz sau o face ireversibil, n caz
contrar leziunile renale odat constituite sunt ireversibile;
141
cauzele oligoanuriei pot fi clasificate astfel:
- cauze prerenale
toate situaiile clinice ce evolueaz cu hipotensiune arterial produc oligoanurie
,,funcional n sensul c rinichiul nu este afectat (oc hipovolemic, traumatisme,
boal diareic acut cu deshidratare sever
- cauze renale
afeciuni ce perturb procesul de filtrare glomerular (intoxicaiile cu metale grele,
acid oxalic, necroz tubular acut)
- cauze postrenale
obstrucii extrinseci sau intrinseci ale tractului urinar (litiaza renoureteral, adenomul
de prostat, neoplasmele pelviene).
c) hematuria
hematuria reprezint eliminarea de urin amestecat cu snge ce provine din rinichi sau cile
urinare
clinic se descriu dou forme de manifestare:
- macroscopic (vizibil cu ochiul liber)
- microscopic (evideniat la examenul de laborator)
reprezint un semnal de alarm pentru diagnosticarea unei afeciuni severe: neoplasm al
tractului genitourinar, glomerulonefrit acut, tuberculoz renal
hematuria mai poate aprea n:
- traumatismele aparatului urinar
- terapia anticoagulant
- explorrile endoscopice
d) proteinuria
reprezint trecerea proteinelor plasmatice (albumine sau globuline) n urin
apare n majoritatea suferinelor renale acute sau cronice
n mod normal, fiziologic, urina nu conine proteine n cantiti semnificative, decelabile
prin tehnicile uzuale de laborator.
144
- factori prerenali (perturbri ale echilibrului hidroelectrolitic al organismului n sensul
modificrilor de concentraie, volum i compoziie ale compartimentului lichidian al
organismului)
- factori renali (glomerulonefrita acut i cronic, insuficiena renal acut i cronic)
- factori postrenali (uropatii constructive)
creatinina sangvin
-valoarea normal 0,6 1,3 mg%
-creterea peste 3 mg% semnific afectare sever a funciei renale cu agravarea prognosticului
evolutiv al pacientului
acidul uric
-valoarea normal 3-5 mg%
-poate crete n afeciunile renale (creterea valorii acidului uric se face paralel cu scderea funciei
renale) sau n bolile extrarenale (gut, leucemie, sepsis sever)
pH-ul sanguin
-valoarea normal 7,3-7,4
-n afeciunile renale se constat de regul instalarea unei acidoze metabolice
proteinele serice
-electroforeza poate evidenia modificri ale proteinelor serice, astfel n sindromul nefrotic -scad
proteinele totale i albuminele i cersc -globulinele, nglomerulonefrita cronic scad albuminele i
cresc -globulinele.
EXPLORRI
RADIOLOGICE CARACTERISTICI
ALE APARATULUI URINAR
145
- explorare imagistic a aparatului renal ce folosete o
substan de contrast (odiston 30%, iodura de sodiu 10%)
Pielografia
administrat prin cateterism ureteral sub control
cistoscopic
146
- inabilitate sau incapacitate de golire complet a vezicii urinare,
- imunodepresia,
- manevrele instrumentale ce vizeaz tractul urinar (cateterizare urinar),
- diabet zaharat, sarcin, suferine neurologice.
infeciile tractului urinar pot fi:
a) necomplicate (apar de regul la tineri i femei fr alte probleme de sntate asociate)
b) complicate, mai frecvent la brbai, de regul secundare unei modificri structurale i
funcionale a aparatului urinar
c) recurente (caracterizate prin alternarea episoadelor simptomatice cu cele asimptomatice).
incidena infeciilor urinare este mai crescut la femei, ca urmare a particularitilor
anatomice ale aparatului urogenital feminin;
microorganismele cele mai frecvent implicate n infeciile urinare sunt:
- Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella,
Pseudomonas
la brbai incidena infeciilor urinare este mult mai sczut i de regul apariia acestora
indic o modificare structural sau funcional a tractului genitourinar;
principalul microorganism este Escherichia coli.
Manifestri clinice
principalele simptome ce evoc infecia urinar sunt: polakiuria, disuria, febra, dureri
lombare, modificarea aspectului urinii;
infecia urinar este asimptomatic la 30% dintre bolnavi;
exist anumii pacieni care asimptomatici fiind au totui risc crescut de a dezvolta o infecie
a tractului urinar i ca urmare necesit efectuarea unui examen de urin: femeile de vrst
sexual, gravide, persoane ce au suferit investigaii instrumentale (cistoscopie), cei operai
pe cile urinare, purttorii unei sonde urinare.
Investigaii paraclinice
principalul examen paraclinic necesar diagnosticului infeciei urinare este examenul de urin
cu evidenierea unei bacteriurii semnificative, peste 100 000 bacterii/ml de urin recoltat.
!!! Condiii de recoltare corect a urinii:
- recoltarea se face din mijlocul jetului urinar din urina de diminea la o persoan care
nu a urinat de cteva ore, dup toaleta riguroas a organelor genitale externe;
- se recolteaz circa 50 100 ml de urin dup eliminarea primilor 10 12 ml;
- recoltarea de urin se poate face i prin puncie suprapubian, metod sigur de
obinere a urinii vezicale utilizat n caz de infecie cu germeni neobinuii, uretrite;
147
- la o persoan ce nu a urinat de cel puin 4 ore, dup palparea globului vezical i
dezinfecie cu alcool iodat se va face puncia vezicii urinare la 1,5 2 cm deasupra
simfizei pubiene, cu un ac de puncie lombar;
- recoltarea urinii la purttorul de sond urinar se va face dup dezinfecia local, prin
puncionarea sondei n poriunea sa iniial;
- nu se va recolta urin din punga de drenaj unde bacteriile se multiplic.
analiza urinii se va face imediat dup recoltare sau dac acest lucru nu este posibil, proba de
urin va fi conservat la 40C (urina este un bun mediu de cultur i meninerea timp de
cteva ore la temperatura camerei duce la multiplicarea germenilor).
Prostatita acut bacterian
reprezint colonizarea cu germeni a parenchimului prostatic.
- febr cu frisoane
- dureri sacrate i perineale
Clinic - senzaie de miciune imperioas
- polakiurie
- nicturie
- disurie
- leucocitoz
Paraclinic - piurie
- hematurie microscopic
- germenele poate fi identificat prin urocultur.
a) msuri generale:
- repaus la pat, hidratare, analgetice,
antitermice, antiinflamatorii, laxative
Tratament b) msuri specifice
- antibiotice selectate conform antibiogramei
sau pn la sosirea rezultatelor se poate
ncepe antibioterapia cu Biseptol,
cefalosporine, sau fluorchinolone.
Cistita
se definete ca fiind un sindrom clinic determinat de infecia mucoasei vezicale (hemoragii,
edem, ulceraii superficiale) foarte frecvent la femei, rar la brbai.
CISTITA PARTICULARITI
148
-se manifest prin: polakiurie, piurie, durere la miciune;
-uneori se poate asocia hematuria terminal;
Clinic -n mod obinuit febra lipsete din tabloul clinic al cistitei,
apariia sa putnd fi legat de un episod de pielocistit sau
pielonefrit datorat refluxului vezico-uretro renal.
a) msuri generale:
- cldur local, antialgice, antispastice
b) msuri specifice
Tratament - antibiotice dup urocultur, cu antibiogram
- se pot administra: Biseptol, Ampicilin, Acid
nalidixic.
Pielonefrita acut
reprezint infecia acut a cilor intrarenale i a parenchimului renal.
b) tratament medicamentos
- antibioterapie n funcie de datele oferite de
urocultur cu antibiogram
- antitermice, analgetice.
c) tratament chirurgical
- dezobstrucia cii urinare sau eradicarea cauzelor
obstructive extraurinare, cel mai frecvent genitale.
150
1. diminuarea senzaiei de disconfort i durere prin:
- administrarea antibioticelor conform indicaiilor medicului;
- administrarea de antispastice i analgetice;
- aplicarea de cldur local;
- creterea aportului hidric per os (vor fi evitate lichidele cu efect iritant asupra vezicii
urinare ceai, cafea) i la nevoie parenteral;
- recomandarea pacientului de a urina frecvent, la 2-3 ore, cu golirea complet a
vezicii urinare, astfel reducndu-se staza urinar i prevenindu-se reinfecia.
2. educaia pacientului n vederea respectrii msurilor de prevenire a infeciilor urinare:
- meninerea unui nivel corespunztor de igien a zonei perineale;
- miciuni frecvente n timpul zilei i naintea orei de culcare pentru a preveni
supradistensia vezicii urinare;
- aport hidric zilnic de 2-3 litri dac nu exist contraindicaii legate de probleme de
sntate asociate;
- recunoaterea semnelor de infecie urinar i prezentarea n ct mai scurt timp la
medic;
- instruirea pacientului cu privire la recoltarea corect a probelor de urin necesare
examenelor de laborator;
- respectarea tratamentului antibiotic recomandat de ctre medic.
151
- tabloul clinic poate fi variat de la infecii urinare cu simptomatologie tears sau de tip cistic la
manifestri severe n formele ce evolueaz cu oc toxico-septic i oligoanurie pn la sindrom de
disfuncie organic multipl.
Tratament
- stabilirea schemei terapeutice implic:
a) evaluarea strii de funcionalitate renal
b) evidenierea prin examene paraclinice a cauzei favorizante (reflux vezicoureteral, obstrucie,
etc.)
c) izolarea germenilor responsabili (uroculturi, hemoculturi)
d) tratament antibiotic conform antibiogramei
e) terapie de echilibrare hidroelectrolitic i acidobazic
f) terapie de susinere vital n cazurile grave, protezare respiratorie, dializ.
Evoluia pacientului cu pielonefrit cronic este trenant i dificil, aproape fr excepie se
ajunge la stadiul insuficienei renale cronice.
152
este expresia hipervolemiei (este dependent de oligoanuria iniial i nu
de nivelul proteinuriei)
instalare rapid brutal
regresie spontan dup vindecarea leziunilor glomerulare
- hipertensiunea arterial
mecanismul de producere este retenia hidrosalin
se amelioreaz i dispare odat cu regresia leziunilor glomerulare
- tulburrile de diurez
uneori n perioada iniial poate aprea oliguria tranzitorie urmare a
reteniei de ap i sare
dac boala debuteaz anuric i oliguria persist, prognosticul este
nefavorabil
- insuficiena renal
de regul este minim i numai rareori prezint valori mari necesitnd
epurare extrarenal
!!! n glomerulonefrita difuz acut poststreptococic debutul este precedat cu 1 4 sptmni de o
infecie streptococic localizat cel mai adesea la nivelul ractului respirator superior (amigdalite,
laringite, bronite), cutanat (erizipel, impetigo), reumatism articular acut.
Tratament
- principalele obiective ale tratamentului sunt.
a) prezervarea funciei renale i tratarea prompt a complicaiilor aprute.
- dac se suspecteaz existena unei infecii streptococice se indic antibioterapie (Penicilin);
- repausul la pat este ncurajat pe toat durata fazei acute pn cnd aspectul urinii se limpezete,
valorile serice ale ureei i creatininei se normalizeaz, hipertensiunea arterial se remite;
- aspectul urinii poate fi folosit ca i ghid al stabilirii duratei repausului la pat, deoarece activitatea
excesiv poate accentua proteinuria i hematuria;
- dieta hipoproteic se indic atunci cnd apar insuficiena renal i retenia azotat;
- dieta hiposodat este indicat cnd pacientul prezint hipertensiune, edeme i insuficien cardiac
congestiv;
- carbohidraii sunt folosii ca principal surs de energie, asigurnd reducerea catabolismului
proteic;
- administrarea de fluide se va face n funcie de statusul volemic al pacientului, apreciat prin
efectuarea zilnic a bilanului hidric intrri ieiri;
- n condiiile unui tratament corespunztor diureza se restabilete la 1 2 sptmni dup apariia
primelor simptome;
- edemul i hipertensiunea arterial se remit progresiv n concordan cu leziunile glomerulare;
153
- proteinuria i hematuria pot persista cteva luni;
- principalele complicaii ce pot aprea includ:
encefalopatia hipertensiv
insuficiena cardiac congestiv
edemul pulmonar ;
- n cazul glomerulonefritelor rapid progresive se iau n consideraie i alte atitudini terapeutice:
corticoterapia, plasmofereza, epurarea extrarenal;
- rolul asistentului medical intervine n principal n educarea pacientului cu privire la atitudinea pe
care acesta va trebui s o adopte dup apariia glomerulonefritei acute:
vom explica pacientului necesitatea msurrii repetate a tensiunii arteriale i a recoltrii
urmtoarelor analize: proteinurie, nivel seric al ureei i creatininei;
vom nva pacientul s se prezinte la medic ori de cte ori apar simptome ce indic o
accentuare a disfunciei renale (oboseal, greuri i vrsturi, diminuarea eliminrii de
urin);
- orice infecie va fi tratat prompt.
154
a) perioada de oligurie
- volumul de urin este cuprins ntre 400 600 ml pe 24 de ore
- se constat o cretere a concentraiei serice a elementelor eliminate de obicei pe cale
renal (uree, creatinin, acid uric, K+, Mg++)
- dureaz aproximativ 10 zile.
b) perioada de diurez
- se constat creterea progresiv a diurezei ceea ce indic recuperarea filtrrii
glomerulare
- dei volumul de urin poate atinge nivelul normal, testele de laborator indic nc
semne de disfuncie renal
c) perioada de recuperare
- testele de laborator evideniaz mbuntirea funciei renale
- poate dura 3 12 luni.
Manifestri clinice
- instalarea insuficienei renale acute perturb funcionarea normal a mecanismelor reglatorii renale
cu consecine asupra funcionrii ntregului organism pe ansamblu;
- se constat alterarea strii generale a organismului cu:
manifestri digestive: greuri, vrsturi, diaree
manifestri cutanate: tegumente i mucoase palide, uscate secundar deshidratrii
manifestri respiratorii: dispnee moderat n caz de acidoz
manifestri neuropsihice: astenie fizic i psihic, dureri i crampe musculare, fasciculaii
musculare, hiperreflectivitate osteotendinoas
manifestri urinare: oligoanuria.
- examenele de laborator evideniaz:
a) retenie azotat
- este elementul caracteristic pentru insuficiena renal acut
- nu exist o relaie direct ntre nivelul reteniei azotate i gravitatea manifestrilor
clinice
- retenia azotat depinde nu numai de suprimarea funciei renale ct i de intensitatea
catabolismului proteic.
b) tulburri hidroelectrolitice
- hiperhidratare celular
- hiperpotasemia (hiperpotasemia mai mare de 6 7 mEq/ l reprezint unul din
elementele majore pentru instituirea dializei extracorporeale)
- hiponatremia produs prin hemodiluie
- hipocloremia apare n special la cei cu vrsturi abundente.
155
c) tulburrile de echilibru acidobazic
- acidoza metabolic apare prin lipsa de excreie a ionilor de hidrogen, catabolism
azotat crescut i pierderi digestive (scderea pH ului sanguin sub 7 este
incompatibil cu viaa).
Tratament
- dat fiind complexitatea etiopatogenic a insuficienei renale acute tratamentul adecvat presupune
determinarea formei de insuficien renal acut i stabilirea stadiului evolutiv;
- obiectivele tratamentului sunt:
1. prevenirea i nlturarea cauzelor ce iniiaz sau menin insuficiena renal acut
2. restabilirea i mbuntirea funciei renale
3. reechilibrarea hidroelectrolitic, metabolic, energetic
4. prevenirea i combaterea complicaiilor.
1. prevenirea i nlturarea cauzelor ce iniiaz sau menin insuficiena renal acut
cauzele postrenale pot fi eliminate prin ndeprtarea chirurgical a obstacolului sau
asigurarea drenajului urinar (sonde vezicale, sonde ureterale, nefrostomie per
cutanat)
cauzele prerenale rspunztoare de instalarea ischemiei ca mecanism patogenic al
insuficienei renale acute pot fi prevenite i corectate prin asigurarea unui debit
cardiac optim:
- corectarea hipovolemiei prin administrarea de snge sau
produse de snge, soluii perfuzabile, coloide sau cristaloide
- mbuntirea contractilitii miocardice prin folosirea de
substane inotrop pozitive (dopamina, dobutamina)
- reducerea rezistenei vasculare periferice prin folosirea
substanelor vasodilatatoarii (nitroglicerin, nitroprusiat de
sodiu).
se vor evita medicamentele cu aciune nefrotoxic (antibiotice, chimioterapice,
substane de contrast) n special la pacienii cu suferine renale preexistente;
tratamentul focarelor septice cu potenial de generalizare prin drenaj chirurgical i
antibioterapie intit dup antibiogram;
neutralizarea i ndeprtarea substanelor toxice exogene prin splturi gastrice
repetate, administrarea de antidot, diurez osmotic, purgative;
alcalinizarea urinii n cazul hemolizelor acute posttransfuzionale sau intoxicaiilor
exogene n vederea mpiedicrii precipitrii la nivelul tubilor renali a hemoglobinei
sau toxicului (sulfamide, etilenglicol).
2. restabilirea i mbuntirea funciei renale
156
prin limitarea reabsorbiei tubulare pasive a filtratului glomerular dup ameliorarea
fluxului sanguin renal i optimizarea circulaiei intrarenale se constat diminuarea
modificrilor patologice, morfologice ale nefronilor i restabilirea funcionalitii
renale;
cu acest scop se administreaz diuretice: furosemid, manitol.
3. reechilibrarea hidroelectrolitic, metabolic, energetic
echilibrul hidric presupune un bilan strict al aportului n condiiile imposibilitii
eliminrii renale de ap i electrolii;
n stabilirea bilanului hidric se va ine seama de:
- apa endogen, n mod normal evaluat la 300ml/24 ore dar care poate crete
n strile hipercatabolice pn la 1 500 1 700 ml/24 ore;
- pierderile prin:
- perspiraie insensibil (15 ml/kg corp)
- extrarenale (vrsturi, drenaje, aspiraii, fistule)
- diurez (dac exist)
- febr aproximativ 500ml/24ore pentru fiecare grad ce
depete temperatura de 370C, dar trebuie inut cont de
efectul antipiretic al ureei.
n forma anuric a insuficienei renale acute aportul mediu de lichide se limiteaz la
aproximativ 600ml/24 ore;
aportul de electrolii va fi strict supravegheat prin aprecierea necesarului i a
pierderilor:
- hiponatremia necesit tratament lichidian judicios conform bilanului;
- hiperkaliemia va fi corectat n cazurile severe prin dializ peritoneal i
hemodializ.
acidoza metabolic datorat catabolismului proteic necesit administrarea de
bicarbonat de sodiu 8,4%;
aportul caloric la bolnavul critic cu insuficien renal acut este de 30 40 kcal/kg
corp/zi necesar diminurii catabolismului proteic.
4. prevenirea i combaterea complicaiilor
apariia insuficienei renale acute detrmin tulburri majore ale homeostaziei
organismului cu potenal crescut de apariie a complicaiilor, mai rapid la pacienii
hipercatabolici i mai lent la cei nonoligurici cu funcie renal rezidual;
complicaiile infecioase:
- reprezint cea mai frecvent cauz de deces n insuficiena renal acut;
157
- cel mai des ntlnite sunt pneumonia, infeciile tractului urinar, infeciile cateterelor,
unturilor, fistulelor arteriovenoase;
- msurile profilactice includ:
- depistarea tuturor focarelor septice prin examene radiologice,
echografice, C.T.
- respectarea riguroas a msurilor de asepsie i antisepsie la
nivelul locurilor de puncie, cateterelor, unturilor, fistulelor
arteriovenoase
- evitarea cateterizrii uretreale dac nu este absolut necesar.
Particularitile procesului de nursing
- asistentul medical are un rol deosebit de important n ngrijirea pacientului cu insuficien renal
acut:
identific suferina primar a pacientului ce a dus la apariia insuficienei renale acute prin
anamnez, colectarea datelor;
monitorizeaz pacientul n vederea identificrii potenialelor complicaii;
particip la instituirea tratamentului de urgen al dezechilibrelor hidroelectrlitice;
apreciaz progresul pacientului i rspunsul acestuia la tratament;
asigur suport fizic, emoional i psihologic.
- dezechilibrul hidroelectrolitic poate reprezenta o condiie amenintoare de via itocmai de aceea
implicarea asistentului medical n stabilirea bilanului hidric intrri ieiri este foarte preios;
- respectarea msurilor de asepsie i antisepsie este absolut necesar n mod particular la pacienii
cu suferin renal;
- ngrijirea i protejarea tegumentelor reprezint un aspect important al interveniei asistentului
medical n ngrijirea unui pacient cu insuficien renal acut care de regul prezint semne de
deshidratare sau edeme (masajul punctelor de sprijin, schimbarea poziiei pacientului la intervale
regulate, toaleta local i general a pacientului).
160
tubulatura prin care circul sngele poart numele de circuit extracorporeal (poriunea care
pleac de la bolnav la dializor se numete linie arterial, cea care se ntoarce de la dializor
la pacient se numete linie venoas);
dializa peritoneal const n introducerea n cavitatea peritoneal a unei soluii ce conine
electrolii i diferite concentraii de glucoz, formndu-se astfel o ascit artificial care este
rennoit de aproximativ 4 ori pe zi n varianta continu, ambulatorie a dializei peritoneale;
schimburile au loc la nivelul membranei peritoneale.
Particularitile procesului de nursing n timpul dializei peritoneale
1. asigur confortului pacientului n timpul procedurii
- asigur confortul fizic al pacientul:
- masajul punctelor de presiune,
- suportul pacientului n timpul schimbrii poziiei n pat,
- asigur i susine n poziie eznd i semieznd pentru
scurte peioade de timp.
- informeaz pacientul cu privire la tehnica dializei peritoneale i desfurarea acesteia
- asigur suport psihologic adaptat la nevoile pacientului.
2. asigur infuzia i drenajul lichidului peritoneal
- dac drenarea nu se realizeaz corespunztor mobilizm pacientul de pe o parte pe
alta, verificm eventualele rsuciri, ndoiri ale tubulaturii
- !!! niciodat nu tragem de cateter
- respectarea condiiilor de asepsie n timpul schimbrii i golirii containerelor cu
lichid
- monitorizm tensiunea arterial i pulsul la fiecare 15 minute n timpul primului
schimb i apoi din or n or
- monitotizm temperatura pacientului la fiecare 4 ore.
3. monitorizarea pacientului urmrind statusul hidroelectrolitic, greutatea, semnele vitale
- nregistrai exact bilanul hidroelectrolitic n timpul tratamentului
- se vor nota precis n foaia de observaie:
ora de ncepere i terminare a schimburilor i drenajelor,
cantitatea i tipul soluiilor infuzate i drenate,
balana hidric,
numrul schimburilor,
medicaia adugat soluiei de dializ,
greutatea pacientului nainte i dup dializ,
nivelul de contien i gradul de cooperare al pacientului la
nceputul, n timpul i terminarea tratamentului.
161
4. monitorizarea complicaiilor
- peritonit,
- sngerri,
- dispnee,
- dureri abdominale,
- constipaie.
2. Diagnostic de nursing:
alterarea nutriiei (mai puin dect necesarul) legat de anorexie, disconfort gastro-intestinal
162
aprecierea statusului nutriional (greutate, nlime, date
de laborator)
aprecierea profilului nutriional al pacientului (istoric,
asigurarea unui preferine, restricii)
aport nutriional identificarea factorilor ce contribuie la alterarea
adecvat aportului nutriional:
- anorexie
- greuri, vrsturi
- depresie
- stomatit
- lips de nelegere a regimului
alimentar
ne vom asigura c n regimul alimentar se regsesc
mcar unul sau mai multe alimente preferate
ncurajm consumul alimentelor ce conin proteine cu
valoare biologic crescut (ou, lactate, carne)
stabilim schema terapeutic astfel nct administrarea
medicamentelor s nu se fac chiar naintea meselor
vom da pacientului o list scris cu medicamentele ce
sunt recomandate sau contraindicate
ncurajm igiena oral
cntrim pacientul zilnic
apreciem eficacitatea msurilor instituite urmrind
apariia edemelor, nivelul seric al albuminelor
3. Diagnostic de nursing:
lips de cunotine legat de condiia i regimul terapeutic al pacientului cu
insuficien renal cronic
4. Diagnostic de nursing:
perturbarea stimei de sine legat de gravitatea suferinei renale i pierderea independenei
NTREBRI
1. Colica renal simpl din litiaza renal necomplicat se nsoete de:
a. hematurie
b. piurie
c. febr.
2. Poliuria reprezint:
a. creterea cantitii de urin emis pe 24 de ore
b. creterea numrului de miciuni n 24 de ore
c. creterea numrului de miciuni n timpul nopii.
4. Retenia de urin:
a. este o urgen urologic
b. nu necesit montarea sondei urinare n primele 24 de ore
c. poate duce la instalarea strii de oc.
164
6. Oliguria poate aprea n:
a. ocul hipovolemic
b. boala diareic acut
c. accident vascular cerebral.
8. Proteinuria:
a. apare n mod fiziologic, urina coninnd cantii semnificative de albumin
b. apare n suferinele renale acute
c. apare n suferinele renale cronice.
165
13. Prostatita acut bacterian se manifest prin:
a. leucocitoz
b. piurie
c. hematurie macroscopic.
17. Cistografia:
a. este o explorare endoscopic a aparatului urinar
b. este o explorare morfofuncional a rinichilor
c. necesit administrarea unei substane de contrast (iodur de sodiu 10 - 20 %)
166
20. Cauzele prerenale ale insuficienei renale acute includ:
a. pielonefritele acute
b. sepsisul sever
c. stricturi ale traiectului renal.
23. Deteriorarea funciei renale implic modificarea regimului alimentar al pacientului, restriciile
viznd aportul de:
a. proteine
b. lipide
c. glucide.
167
27. n pielonefrita acut paraclinic nregistrm:
a. VSH crescut
b. anemie moderat
c. leucocitoz.
29. Enurezisul:
a. reprezint creterea cantitii de urin urin eliminat n timpul nopii cu inversarea raportului
nictemeral
b. este o form particular de incontinen urinar
c. se instaleaz frecvent dup vrsta de 45 de ani.
168
RSPUNSURI
1. a
2. a
3. a, b, c
4. a, c
5. b
6. a, b
7. a, b
8. b, c
9. b
10. a, b
11. a
12. a, b
13. a, b, c
14. b, c
15. a, b, c
16. b, c
17. c
18. a
19. a, b, c
20. b
21. a, b, c
22. a
23. a
24. b
25. b
26. b, c
27. a, b, c
28. a, b
29. b
30. b, c
169
BIBLIOGRAFIE
170
George JB Nursing Theories. - The Base for Professional Nursing Practice. Norwalk, CT,
Appleton and Lange, 1990.
George J. - Nursing Theories, the base for Professional Nursing Practice, New Jersey, 1985.
Gherasim L. - Medicin intern, Editura Medical, Bucureti, 1999.
Gordon M. -Toward theory based diagnostic. An overview. Nursing Diagnosis ,1990.
Grainger RD. - The standards of perfection. Am J Nurs, 1990.
Grigorescu M., Pascu O. - Tratat de gastroenterologie clinic, Editura Tehnic, Bucureti,
1996.
Halford G, Burkers M, and Pryor TA. - Measuring the impact of bedside terminals.Nurs
Manage, 1999.
Harrison T.R. - Principiile medicinei interne, Editura Teora, Bucureti, 1998.
Healthy People 2 000. U.S. Dept of Health and Human Services.Public Health Services,
Washington, DC, 1990.
Henderson V. - Principii de baz ale ngrijirii persoanei sntoase/ bolnave nursing,
Societatea Personalului Sanitar din Romnia
Husted GL et al. - 5 ways to build your self esteem. Nursing, 1990.
Keegan L. - Holistic nursing: An approach to patient and self care. AORN J,1989.
Keegan L. - Self care: Maintaining meaningful relationships. Part 2. AORN J,1999.
Kirkpatrick MK. - Self- care guide for hyprtensive risk reduction. AAOHN J, 2001.
Lunney M. - Accuracy of nursing diagnosis: Concept development. Nursing Diagnosis, 1990.
Maas ML. Hardy MA, and Craft M. - Some methodologic considerations in nursing diagnosis
research. Nursing Diagnosis, 1996.
Maas M, Buckwalter KC, AND Hardy M. - Nursing Diagnoses and Interventions for the
Elderly. Menlo Park, CA, Adisson Wesley Nursing, 1991.
Mader JP. - The importance of hopeAD Nurse, 1992.
Maguire M. - Storm signals. Nursing, 1989.
Marinescu . Sindroame clinice cu evoluie grav. Elemente de baz n terapia de suport,
Editura Sylvi, Bucureti, 2002.
Mayer GG and Madden MJ. - Patient Care Delivery Models. Rockville, MD, Aspen Systems
Corporation, 1990.
Mnescu S. - Igiena, Editura Medical, Bucureti, 1981.
McGonigle D. - Making self talk positive. Am J Nurs, 2000.
Miller JF. - Hope inspiring strategies of critically ill. Appl Nurs RES, 1995.
Mincu I. - Alimentaia raional a omului sntos i bolnav, Editura Medical, Bucureti,
1975.
Meleis Al. - Theoretical ursing: Development and Progress. Philadelphia, JB Lippincott, 1991.
171
Montgomery CL. - How to set limits when a patient demands too much. Am J Nurs, 1998.
Montgomery C. - How to say ,,I care when you have no time to talk. RN, 2001.
Mozes C. - ngrijirea special a bolnavilor, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1977.
Niculescu G., Mnstireanu D. - Tehnica ngrijirii bolnavului i elemente de prim ajutor
primar i specializat, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1994.
Payne MB. - The use of therapeutic touch with rehabilitation clients. Rehabil Nurs, 1989.
Popescu Neveanu P. - Psihologie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1990.
Pora E. - Dicionarul sntii, Editura Albatros, Bucureti, 1978.
Radwin LE. - Research on diagnostic reasoning in nursing. Nursing Diagnosis, 1998.
Smeltzer S., Bare B. - Medical surgical nursing, Seventh Edition, The C.V. Mosby Company,
1990.
Teodorescu Exarcu I., Badiu G. - Fiziologie, Editura Medical, Bucureti, 1993.
Titirc L. - Manual de ngrijiri speciale acordate pacienilor de asistenii medicali, Editura
Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2000.
Titirc L. - Urgene medico chirurgicale, Editura Medical, Bucureti, 1993.
Tovar MK et al. - Touch: The beneficial effects for the surgical patient. AORN J, 1998.
Ulmeanu V. - Semiologie medical, Editura Ex Ponto, Constana, 1996.
Valinoti E. More - Than a garden .Anne focused all her fury on her nurses. Nursing, 1993.
Van Riper S. - Helping your patient to emotional recovery. Nursing, 1994.
Voinea FL. - Hepatologie practic, Editura Ex Ponto, Constana, 1996.
Quinn JF. - Building a body of knowledge: Research on therapeutic touch. J Holistic Nurs,
2000.
Wright SM. The use of therapeutic touch in the management of pain. Nurs Clin North Am,
2001.
*** Ghiduri de practic medical, Editura Info Medica, Bucureti, 2000.
***Handbook of Nursing Diagnosis, J.B. Lippincott Company, New Jersey, 2002
172
173