Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Urologie (Radu) Iași, 2002 PDF
Urologie (Radu) Iași, 2002 PDF
Popa
Clinica Urologic Iai
UROLOGIE
2002
CUPRINS
ABREVIERI
Anomaliile congenitale ale aparatului urinar snt printre cele mai frecvente din organism
(circa 10%), fiind adesea asociate ntre ele sau cu alte malformaii, mai ales digestive sau
genitale. Unele dintre acestea snt bine tolerate, dar altele se nsotesc de tulburri renale grave,
datorate mai ales stazei urinare pe care o determin; de aceea, depistarea timpurie a acestor
anomalii are o importan deosebit.
Embriologic, organele aparatului urinar se dezvolt din mezodermul intermediar i
endodermul sinusului urogenital. Din mezoderm se formeaz rinichiul, ureterul i partea
trigonal a epiteliului mucoasei vezicale; ulterior, epiteliul de origine mezodermal a
trigonului este nlocuit cu epiteliul endodermal.
Din partea superioar a sinusului urogenital i, parial, din canalul alantoidian, se
formeaz epiteliul mucoasei vezicale, iar din partea sa inferioar epiteliul mucoasei uretrale,
cu excepia prii sale terminale la brbat, care este de origine ectodermal. Tot din
endodermul sinusului urogenital iau natere mugurii glandulari ai prostatei, glandele bulbo-
uretrale (Cowper) i uretrale la brbat.
ANOMALIILE CONGENITALE ALE RINICHILOR
Rinichiul este organul care asociaz cele mai multe anomalii congenitale; unele dintre
ele nu produc un efect notabil, dar altele (hipoplazie, rinichi polichistic) determin afectarea
funciei renale.
O inciden semnificativ a ageneziei, ectopiei, malrotaiei i duplicitii renale a fost
observat n asociere cu scolioza i cifoza congenital. Agenezia unilateral, hipoplazia i
displazia snt adesea ntlnite n asociere cu imperforaia anal.
Anomaliile congenitale ale rinichilor snt clasificate n funcie de numr, volum i
structur, form i fuziune, poziie, rotaie, vascularizaie (Campbell, 1979).
I. ANOMALII DE NUMR
Acestea cuprind anomalii prin lips (agenezii) sau prin exces (rinichiul supranumerar,
duplicitatea renoureteral).
Agenezia
Agenezia renal bilateral este cea mai sever anomalie a tractului urinar, fiind
incompatibil cu viaa. Se datoreaz lipsei de dezvoltare a blastemului metanefrogen, a
mugurelui ureteral sau lipsei de unire a acestora n sptmnile 5-7 din viaa intrauterin.
Ureterul este absent n 50% din cazuri, dei un duct ureteral orb poate fi ntnit. Suspiciunea
prenatal a anomaliei apare cnd se constat oligohidramnios la US fetal.
Alteori (mai frecvent) agenezia renal este unilateral, ceea ce semnific absena unui
rinichi. Aceast anomalie nu determin simptome i este de obicei descoperit accidental la
investigaiile imagistice abdominale sau renale (US, UIV, TC). La cistoscopie, lipsete
orificiul ureteral, alturi de hemitrigonul homolateral. Se pare c exist o inciden crescut a
infeciei, hidronefrozei i calculilor la nivelul rinichiului controlateral; alte anomalii
congenitale asociate cu acest defect snt cele cardiace, ale coloanei vertebrale, anale, ale
oaselor lungi, minilor i organelor genitale (absena dezvoltrii aparatului genital
homolateral).
Rinichiul supranumerar
Este o anomalie foarte rar i se prezint ca o mas parenchimatoas distinct, cu
capsul proprie, separat complet de rinichiul homolateral sau legat printr-un esut
conjunctiv. Ureterul propriu se poate deschide independent n vezic, vagin sau uretr, iar
4 Malformaiile aparatului urogenital
vascularizaia proprie este anormal. Poate asocia infecii urinare i hidronefroz congenital;
incontinena urinar poate apare n cazul ureterului ectopic.
Duplicitatea reno-ureteral va fi analizat n cadrul malformaiilor ureterale.
II. ANOMALII DE VOLUM I STRUCTUR
Acestea cuprind maladia polichistic, chisturile renale din alte sindroame ereditare i
displazia renal (aplazia, hipoplazia i hiperplazia renal).
Boala polichistic renal a adultului
Boala polichistic renal a adultului este o afeciune ereditar cu inciden relativ mare
(0,2% din indivizi), transmitere autozomal dominant, i aproape ntotdeauna bilateral (95%
din cazuri). Boala ntlnit la copii este diferit, fiind o afeciune autozomal recesiv, n care
sperana de via este scurt; la aduli simptomele nu apar de obicei naintea vrstei de 40 de
ani.
Etiopatogenie
Chisturile se produc datorit unor defecte n dezvoltarea tubilor colectori i uriniferi i
n mecanismul unirii acestora. Tubii secretori orbi, ce snt conectai la glomeruli funcionali,
devin chistici. Pe msur ce chisturile se mresc, comprim parenchimul adiacent, l distrug
prin ischemie i ocluzioneaz tubii normali. Distrugerea nefronilor, prin compresiune chistic
i tulburri de irigaie, determin afectarea funcional renal progresiv.
Anatomie patologic
Macroscopic, rinichii snt de obicei mult mrii de volum, iar suprafaa lor este
neregulat, fiind plin cu chisturi de diferite mrimi. Pe seciune, chisturile snt distribuite n
parenchim i rareori se remarc calcificri. Lichidul din chisturi are de obicei o culoare
galben, dar poate fi hemoragic. Se pot asocia i chisturi ale ficatului, splinei, pancreasului,
tiroidei etc.
Microscopic, peretele chistului const ntr-un singur strat de celule. Parenchimul renal
poate evidenia fibroz peritubular sau elemente de infecie secundar. Suplimentar, pare a
exista o reducere n numrul glomerulilor, dintre care unii pot fi hialinizai, iar ngroarea
arteriolar renal este un element histopatologic important.
Tablou clinic
n stadiile precoce, boala este asimptomatic. La adult, boala este descoperit relativ
tardiv, cu ocazia unei examinri de rutin, a unui puseu hipertensiv sau a unei hematurii sau
proteinurii prelungite.
Tabloul clinic cuprinde dureri lombare, hematurie, HTA, IRC i nefromegalie bilateral.
Durerile lombare, accentuate de efort, se produc datorit traciunii exercitate asupra
pediculilor vasculari de ctre rinichii cu greutate sporit; mai rar, obstrucia urinar, infecia
sau sngerarea intrachistic pot genera dureri intense, ce au uneori un caracter colicativ.
Hematuria total, capricioas, spontan, macro- sau microscopic nu este rar i poate fi,
uneori, sever. HTA este consecina unei producii crescute de renin i este ntlnit la 60-
70% din pacieni, iar astenia, cefaleea, polidipsia, poliuria, greurile, vrsturile i scderea
ponderal snt semnele IRC.
Examenul clinic obiectiv evideniaz nefromegalia bilateral, de consisten ferm, la
peste jumtate din pacieni. Tetrada simptomatic (Proca, 1984) cuprinde nefromegalie
bilateral, HTA, hematurie spontan, capricioas i IR.
Explorri paraclinice
Datele de laborator confirm anemia, generat de hematuria persistent sau, mai comun,
prin inhibiia hematopoietic ce acompaniaz uremia. Investigaiile biochimice evideniaz
sindromul de retenie azotat (creterea creatininei serice) i alterarea probelor funcionale
Malformaiile aparatului urogenital 5
renale (scderea progresiv a puterii de concentrare), iar testele de clearance renal cuantific
gradul afectrii renale. Este de remarcat faptul c o treime din pacienii cu boal polichistic
renal snt uremici la prima consultaie. Proteinuria i hematuria microscopic snt relativ
constante.
US este o metod excelent pentru diagnosticul bolii polichistice renale. Aceasta
evideniaz creterea semnificativ a dimensiunilor rinichilor, cu multiple imagini transsonice
la nivelul ariei parenchimatoase.
Pe RRVS, ambele umbre renale snt de obicei mrite, cu apariia boselurilor pe contur.
UIV ofer date doar cnd parenchimul renal a pstrat o anumit valoare funcional. Aceasta
va arta mrimea cilor excretorii renale, ce depete 2 vertebre, fiind alungite, fine i
dezorientate. Leziunile snt bilaterale, dar nu simetrice; calicele snt lrgite, aplatizate,
alungite i adesea curbate (ncojurnd periferia chisturilor adiacente), cu aspect de trapez,
triunghi, rozet, pianjen sau ghear de crab; bazinetele snt mici, orizontalizate,
implantate n form de T pe axul caliceal sau snt mpinse median sau extern. Tomografia,
efectuat n timpul UIV, evideniaz multiple imagini hipertransparente, reprezentnd
chisturile.
Scintigrafia renal arat mrirea de volum a rinichilor, conturul lor policiclic i
numeroase lacune.
TC este folosit pentru stabilirea diagnosticului n cazurile dificile de boal polichistic;
snt evideniate multiple formaiuni cu perete subire, pline cu lichid, i mrimea crescut a
rinichilor.
Diagnosticul diferenial
Tumora renal bilateral este rar dar poate mima boala polichistic renal la
urografie. Tumorile snt de obicei localizate ntr-o poriune a rinichiului, n timp ce chisturile
snt distribuite difuz. TC sau angiografia renal poate fi uneori necesar pentru a face
diferenierea.
Hidronefroza bilateral (congenital sau dobndit) poate asocia formaiuni palpabile
n flanc bilateral i semne de afectare a funciei renale, dar US i UIV, dac se poate efectua,
evideniaz imagini diferite de cele ntlnite n rinichiul polichistic.
n boala von Hippel-Lindau (chist cerebelar angiomatos, angiomatoza retinei i tumori
sau chisturi ale pancreasului) se pot dezvolta chisturi sau adenocarcinoame renale multiple
bilaterale. n scleroza tuberoas (crize convulsive, retardare mental i adenom sebaceu) se
ntlnesc tumori hamartomatoase, ce apar adesea la nivelul pielii, creierului, retinei, oaselor,
ficatului, inimii i rinichilor; leziunile renale snt de obicei multiple i bilaterale, iar
microscopic snt angiomiolipoame.
Chistul renal simplu este de obicei unilateral i solitar, iar funcia renal global este
normal. Mai rar trebuie fcuta diferenierea cu chisturile renale multiple, amiloidoza renal,
necroza tubular acut, pielonefrita, glomerulonefrita sau tromboza venelor renale (rinichi
mrit de volum, dar regulat).
Complicaii
Creterea de volum a chisturilor produce dureri lombare cronice persistente, iar retenia
acut intrachistic (hemoragie intrachistic, supuraie etc.) produce dureri lombare violente,
creterea de volum a rinichiului, febr i IR rapid progresiv.
Hematuria macroscopic poate fi masiv, dar tranzitorie; uneori poate obstrua cile
excretorii prin cheaguri, ducnd la anurie sau retenie de urin. n situaii rare, hematuria
macroscopic poate fi att de activ i persistent, nct pericliteaz viaa pacientului.
Pielonefrita este o complicaie comun a bolii renale polichistice. Infecia chisturilor
este asociat cu dureri lombare i febr; cnd diagnosticul diferenial ntre infecia chisturilor
i pielonefrit este dificil, scintigrafia cu galiu-67 citrat va evidenia cu acuratee locul
infeciei. Supuraia unuia sau mai multor chisturi poate duce la pionefroz i, mai rar, la
6 Malformaiile aparatului urogenital
flegmon perinefretic.
Litiaza renal se poate manifesta sub form de colic nefretic i/sau hematurie
persistent, iar HTA reprezint cea mai frecvent complicaie, putnd fi uneori primul semn al
bolii.
Tratament
Cu excepia unor complicaii, tratamentul este conservator.
n cadrul msurilor generale, se recomand o diet cu restricie de proteine (0,5-0,75
g/kg/zi) i ingestia crescut de lichide (peste 3000 de mL/zi); n plus, este indicat diminuarea
ingestiei de sodiu i corectarea acidozei metabolice, evitarea eforturilor fizice mari i a strilor
patologice intercurente cu impact asupra rinichiului i controlul periodic pentru supravegherea
evoluiei bolii. HTA trebuie s fie riguros controlat, iar cnd gradul insuficienei renale
amenin viaa pacientului, trebuie luate n considerare dializa cronic i transplantarea renal.
Dac se descoper un chist mare, care determin compresiunea ureterului superior,
determinnd obstrucie i afectare suplimentar a funciei renale, se recomand puncia i
aspiraia percutanat (cu eventuala sclerozare a chistului) sau decompresiunea chistic
retroperitoneoscopic sau laparoscopic. Aceleai metode pot fi aplicate cazurilor cu dureri
lombare cronice invalidante (generate de creterea progresiv de volum a chisturilor), ce nu
pot fi controlate prin terapia antalgic convenional. n cazul n care nu exist dotarea
necesar pentru practicarea acestor intervenii minim invazive, se recomand decompresiunea
chirurgical (lombotomie a minima) prin puncia sau excizia chisturilor.
Pielonefrita trebuie tratat cu rigurozitate pentru a preveni deteriorarea renal
suplimentar. Infecia chisturilor necesit drenaj percutanat sau chirurgical, iar dac hematuria
este sever, embolizarea arterei renale sau, preferabil, a arterei segmentare sau nefrectomia
trebuie s fie luate n considerare. Alte indicaii ale nefrectomiei n boala polichistic renal
snt infeciile grave i tumorile renale maligne.
Evoluie, prognostic
Evoluia afeciunii, care poate fi grbit de apariia complicaiilor, este ctre IR
progresiv. Cnd boala apare la copii, prognosticul este grav. Dac semnele clinice i
simptomele apar dup vrsta de 35-40 de ani, prognosticul este mai favorabil; dei exist o
variabilitate larg, aceti pacieni nu triesc de obicei mai mult de 5-10 ani dup stabilirea
diagnosticului, dac nu se practic hemodializ sau transplantare renal.
Chistul simplu (solitar)
Chistul simplu al rinichiului este de obicei unilateral i unic, rar multiplu i multilocular
i, excepional, bilateral.
Etiopatogenie
Originea chistului simplu poate fi similar cu cea a rinichiului polichistic, dei chisturi
simple au fost produse experimental, prin obstrucie tubular i ischemie local, ceea ce
sugereaz c leziunea poate fi dobndit. Boala chistic renal dobndit este observat n mod
comun ca un efect al dializei cronice, dar regresia spontan a chisturilor a fost ocazional
remarcat.
Prin creterea progresiv, chistul comprim i poate distruge parenchimul renal
adiacent; un chist solitar poate fi plasat ntr-o poziie n care comprim ureterul, determinnd
ureterohidronefroz progresiv.
Anatomie patologic
Chisturile simple snt situate de obicei n polul inferior al rinichiului, au perei subiri i
conin un lichid clar, serocitrin; foarte rar (5%) lichidul este hemoragic (hemoragie
intrachistic) i jumtate dintre acestea conin tumori papilare parietale. Chisturile simple snt
de obicei superficiale, dar pot fi situate profund, adiacent bazinetului i calicelor, cnd pot
Malformaiile aparatului urogenital 7
comprima i deforma sistemul colector.
Microscopic, peretele chistic, care este acoperit cu un epiteliu plat sau cuboid, prezint
fibroz i hialinizare marcat, dar se pot observa i zone de calcificare. esutul renal adiacent
este comprimat i fibrozat.
Elemente clinice
Chistul renal solitar poate evolua fr manifestri clinice i poate fi descoperit
ntmpltor. Alteori, pacienii pot prezenta hematurie, dureri lombare sau n flanc i HTA, ce
snt generate de compresiunea chistului asupra sistemului colector sau vaselor. Mai rar se pot
produce sngerri intrachistice, rupturi sau infecii ale chisturilor, cnd durerea devine sever.
Examenul fizic este de obicei normal, dei o formaiune pseudotumoral poate fi
evideniat ocazional n flanc sau hipocondru, la palparea sau percuia abdominal. La
cazurile cu chisturi complicate se poate remarca sensibilitatea dureroas n flanc.
Analiza de urin este de obicei normal, hematuria microscopic fiind rar. Testele
funcionale renale snt normale, cu excepia cazurilor n care chisturile snt multiple i
bilaterale.
US difereniaz chistul (formaiune transsonic, cu perete subire i net delimitat) de o
formaiune solid. Sub control ultrasonografic, se poate practica puncia percutanat a
chistului, pentru opacifierea cu substan de contrast (chistografie) i aspirarea coninutului, n
scop diagnostic i terapeutic.
RRVS poate evidenia o expansiune a unei poriuni a umbrei renale, uneori cu
calcificri la periferia chistului. UIV evideniaz modificri compatibile cu o formaiune ce
ocup loc n spaiul renal; unul sau mai multe calice sau bazinetul snt de obicei indentate sau
curbate n jurul chistului, fiind adesea lrgite i aplatizate sau chiar obliterate. n cazul unui
chist polar inferior, partea superioar a ureterului poate fi mpins medial. Nefrotomografia
asociat urografiei evideniaz lipsa de opacifiere n regiunea chistului, ceea ce o deosebete
de o tumor renal solid. Scintigrafia renal relev zone de hipo- sau acaptare n regiunea
chistului.
Tomografia computerizat este cea mai precis metod de difereniere a chistului de o
tumor renal. Chisturile au o atenuare echivalent cu cea a apei, n timp ce densitatea
tumorilor este similar cu cea a parenchimului normal; aceasta poate fi accentuat prin
injectarea i.v. de substan de contrast, chistul rmnnd neschimbat. n plus, peretele unui
chist este subire i precis demarcat de parenchim, spre deosebire de tumorile renale.
Diagnostic diferenial
Tumora renal malign tinde a fi situat mai profund i, de aceea, determin o
distorsionare mai mare a calicelor, iar evidenierea de metastaze (ganglioni supraclaviculari
palpabili, metastaze pulmonare pe radiografia toracic), eritrocitoza i hipercalcemia
sugereaz cancer. US, TC sau IRM ar trebui s traneze diagnosticul diferenial. Avnd n
vedere faptul c pereii unui chist simplu pot suferi transformare malign, este util a considera
c toate leziunile ce ocup un loc n spaiul renal snt maligne, pn cnd se poate infirma acest
lucru. O tumor extrarenal (suprarenal, sarcom retroperitoneal mixt) poate disloca un
rinichi, dar rareori l invadeaz i i distorsioneaz calicele.
Boala polichistic renal este aproape ntotdeauna bilateral, spre deosebire de chistul
simplu, care este de obicei solitar i unilateral. Spre deosebire de chistul simplu, rinichiul
polichistic asociaz de obicei alterarea funciei renale i HTA.
n cazul abcesului renal se pot nota antecedente de infecie tegumentar cu cteva
sptmni nainte de apariia febrei i a durerii lombare. US evideniaz caracterul hipoecogen
al coninutului abcesului. Conturul renal, ca i marginea muchiului psoas la RRVS, pot fi
estompate din cauza perinefritei, iar rinichiul poate fi imobil. Un chist simplu infectat poate
avea ns un aspect similar.
Hidronefroza poate avea aceeai simptomatologie, dar pe urografie, chistul determin
8 Malformaiile aparatului urogenital
distorsiunea calicelor, n timp ce hidronefroza este dilataia calicelor i bazinetului.
Chistul hidatic renal poate fi dificil de difereniat, dac nu comunic cu bazinetul,
pentru c n urin nu se vor ntlni elemente parazitare. Peretele unui chist hidatic evideniaz
adesea calcificri la investigaia radiologic, iar testele imunologice specifice (Casoni etc.)
pentru boal hidatic se pot dovedi utile.
Complicaii
Infecia unui chist simplu este rar, dar cnd se produce este dificil diferenierea de
abces. Hemoragia intrachistic, dac este brusc, determin durere sever; nu trebuie uitat
faptul c sngerarea poate proveni de la o tumor dezvoltat la nivelul peretelui chistului. Un
chist polar inferior poate genera hidronefroz prin compresiune ureteral, iar obstrucia poate
favoriza apariia unei infecii a tractului urinar superior.
Tratament
Dac este necesar, aspiraia poate fi efectuat dup puncia ghidat ultrasonografic;
extragerea unui lichid limpede este caracteristic pentru un chist benign, fapt ce poate fi
confirmat prin evaluare citologic. Chistografia permite o evaluare mai atent a peretelui
acestuia, iar pentru a scdea posibilitatea reacumulrii de lichid, se practic scleroterapia cu
alcool etilic absolut sau iophendylate. Alte metode minim invazive includ fenestraia
chistului, marsupializarea endoscopic intern i excizia retroperitoneoscopic a acestuia.
Dac aspiratul este hematic, explorarea chirurgical trebuie luat n considerare, pentru
c riscul de malignitate este foarte mare.
n cazul chisturilor infectate, drenajul percutanat este adesea necesar, pentru c
antibioticele ating concentraii foarte sczute n lichidul chistic. Dac drenajul percutanat
eueaz, excizia chirurgical a poriunii extrarenale a peretelui chistic i drenajul snt curative.
Terapia minim invaziv a chisturilor ce comprim sistemul colector renoureteral
permite nlturarea obstruciei urinare, cu remisiunea hidronefrozei sau optimizarea terapiei
infeciei urinare nalte.
Rinichiul spongios
Afeciunea (rinichiul n burete, maladia chistic a piramidelor renale, ectazia
canalicular precaliceal, maladia Cacchi-Ricci) este un defect congenital autosomal recesiv,
caracterizat prin dilatarea tubilor colectori distali, i se caracterizeaz prin prezena de chisturi
n zona medular, la nivelul piramidelor, n vecintatea papilelor; este rar, de obicei
bilateral, asimetric ca evoluie i mai frecvent la adult dect la copil.
Rinichiul are dimensiuni normale, dar poate fi uneori uor mrit, dac modificrile
chistice snt importante. Chisturile, care conin depozite calcare (40-60%), snt tubi colectori
dilatai.
n cazurile necomplicate, afeciunea este asimptomatic. Singurele simptome snt cele
care apar prin infecie sau formare de calculi; cel mai frecvent apar dureri lombare i mai rar
hematurie, iar testele de laborator pot evidenia proteinurie i hiperuricemie. Funcia renal
global este, n general, pstrat.
Diagnosticul se pune pe baza UIV; bazinetul i calicele snt normale, iar tubii dilatai
snt remarcai imediat n afara sistemului pielocaliceal, sub forma de evantai, buchet de
flori, ciorchine de strugure sau mozaic. Dac exist concreiuni calcare, o RRVS i va
pune n eviden, alturi de filmele urografice, la nivelul vrfului piramidelor, imediat n afara
calicelor.
Diagnosticul diferenial include tuberculoza renal, necroza papilar vindecat,
nefrocalcinoza i diverticulii caliceali. Tuberculoza este de obicei unilateral, UIV arat
ulceraia calicelor, iar bacilii snt evideniai la examenul bacteriologic. Necroza papilar,
ntlnita mai des la diabetici, poate asocia calcificri, n stadiul de vindecare; diferenierea are
la baz deformarea caliceal tipic, prezena infeciei i, de obicei, a funciei renale afectate.
Malformaiile aparatului urogenital 9
Calcificrile tubulare i parenchimatoase, observate n nefrocalcinoz, snt mai difuze dect
cele din rinichiul spongios i asociaz simptome i semne de hiperparatiroidism primar sau
acidoz tubular renal.
Din punct de vedere al complicaiilor, infecia i litiaza snt remarcate ocazional, ca
rezultat al stazei urinare n tubi; fiind rare, prognosticul global este bun.
Tratamentul complicaiilor este de obicei medical.
Aplazia renal
Aceasta const n dezvoltarea incomplet a masei metanefrogene i a ureterului, care
este obliterat. Afeciunea bilateral este incompatibil cu viaa, iar cnd leziunea este
unilateral, rinichiul controlateral este hipertrofiat compensator. Rinichiul aplazic este adesea
asimptomatic; uneori se poate manifesta sub form de jen lombar sau prin HTA.
Diagnosticul se pune urografic, cnd se constat absena funcional a rinichiului, cu
vascularizaie anormal la arteriografie.
Hipoplazia renal
Hipoplazia implic un rinichi mic i se caracterizeaz prin dezvoltarea incomplet a
parenchimului renal, dar cu dezvoltare normal a ureterului, care poate fi ectopic.
Anatomopatologic se constat nefroni cu morfologie i funcie normal, alturi de glomeruli
i tubi alterai, procese de fibroz, degenerri chistice i alterri ale pereilor vasculari
(displazie). Clinic, afeciunea poate evolua asimptomatic cnd este unilateral; n cazul
afectrii bilaterale se ajunge la IR cu evoluie progresiv. Pot apare dureri lombare, la apariia
complicaiilor (infecie, litiaz), iar HTA este ntlnit n 25% din cazuri. Diagnosticul se pune
prin metode radiologice, care evideniaz reducerea dimensiunii rinichiului i a numrului
papilelor, iar calicele au un aspect convex, n baston de golf, cu tije caliceale largi i scurte,
implantate direct pe bazinet, care este mic, vertical i se prelungete fr angulaie cu calicele
superior. Diferenierea de atrofia dobndit (pielonefrit atrofic, RVU, stenoza arterei renale,
terapie cu cisplatin) este dificil. Tratamentul este conservator cnd rinichiul este bine tolerat,
dar n caz de complicaii (infecie, litiaz, HTA) este indicat nefrectomia.
Hiperplazia (hipertrofia) renal congenital
Este o afeciune unilateral, asociat cu hipofuncia rinichiului controlateral (agenezie
sau hipoplazie), fiind de fapt o hipertrofie compensatorie. Rinichiul are dimensiunea i
capacitatea funcional crescute, bazinetul fiind de obicei mrit proporional. Afeciunea nu
necesit tratament; n caz de complicaii, terapia rinichiului hipertrofic este cea a rinichiului
unic funcional.
III. ANOMALII DE ROTAIE
n mod normal, n timpul ascensiunii rinichiului ctre regiunea lombar, bazinetul este
aezat pe faa sa anterioar; ulterior, bazinetul este aezat medial. Uneori, aceast rotaie nu se
produce, iar UIV demonstreaz poziia anormal (malrotaie). S-au descris mai multe tipuri:
rinichi rotat excesiv, cnd bazinetul este orientat posterior, rinichi rotat incomplet, cnd
bazinetul privete anterior, i rinichi rotat invers, cnd bazinetul este orientat lateral. De
obicei, acestea nu snt izolate, fiind asociate cu anomalii de form, de vascularizaie, de
poziie etc.
IV. ANOMALII DE POZIIE
Ectopia renal se cararcterizeaz prin poziia anormal congenital a rinichiului i se
prezint sub 2 varieti: ectopie renal direct (simpl) i ncruciat, cnd deschiderea
ureterului n vezic este normal, dar rinichiul drenat este de partea opus, n vecintatea
rinichiului poziionat normal, cu care poate fi fuzionat. Embriologic, ectopia se datorete
opririi ascensiunii rinichiului, n perioada migrrii, cnd se produce i rotaia medial a
bazinetului; n cazul rinichiului toracic, se pare c acesta ascensioneaz deasupra diafragmului
10 Malformaiile aparatului urogenital
naintea nchiderii membranei pleuro-peritoneale.
Ectopia renal direct (simpl)
n cadrul acestei anomalii, rinichiul poate fi localizat toracic (rareori), lombar inferior,
iliac sau pelvin, este n general mai mic i prezint o lobulaie fetal. Bazinetul este, n
general, anterior, datorit lipsei de rotaie; ureterul are o lungime corespunztoare (fiind de
obicei scurt), iar vrsarea sa n vezic se face de aceeai parte. Vascularizaia rinichiului
ectopic este anormal (originea n aort, artera iliac sau mezenteric). n ectopia toracic,
rinichiul se gsete n mediastinul posterior i poate fi confundat cu tumorile mediastinale.
Manifestrile clinice nu snt legate de anomalia renal, ci de eventualele fenomene de
compresiune asupra organelor vecine (vase, nervi etc.); cnd rinichiul este n ectopie pelvin,
pacientul poate prezenta tulburri vezicale sau digestive. Uneori, rinichiul ectopic poate fi
palpat, situaie n care impune un diagnostic diferenial cu o tumor de colon, abces
apendicular etc. Ectopia renal simpl se poate complica cu obstrucie i/sau infecie; n unele
cazuri poate apare i HTA.
Diagnosticul este stabilit prin UIV, ce poate fi completat cu nefrotomografie
urografic; dac rinichiul nu este funcional, se practic UPR, pentru a stabili poziia real a
rinichiului i a-l diferenia de ptoza renal sau ectopia dobndit (dislocarea printr-o tumor
suprarenal mare), care asociaz un exces ureteral (cuduri ureterale). US i TC abdominal
snt indicate pentru localizarea anomaliei, iar arteriografia evideniaz vascularizaia acesteia;
scintigrafia renal este util pentru stabilirea gradului de afectare a parenchimului.
Dac afeciunea este asimptomatic sau nu asociaz complicaii, nu se impune vreun
tratament. n ectopia cu simptomatologie algic sau n cea complicat este de obicei indicat
nefrectomia.
Ectopia renal ncruciat
Rinichiul este situat de partea opus locului unde se vars ureterul n vezic; anomalia
poate fi solitar sau bilateral. n varianta solitar, rinichiul ectopic este situat sub cel normal,
ureterul ncrucind linia median prin cavitatea pelvin i intrnd n vezica de partea opus; n
varianta bilateral, ureterele ncrucieaz linia median i se vars n partea opus. De multe
ori, ectopia este nsoit i de simfize renale.
V. ANOMALII DE FORM I FUZIUNE
Aproximativ 1 din indivizi prezint o form de fuziune
renal, cea mai comun fiind rinichiul n potcoav. Simfiza
renal unilateral cu ectopie ncruciat se caracterizeaz prin
prezena unui rinichi de partea cealalt a liniei mediane, fuzionat
n spaiul retroperitoneal cu rinichiul din partea respectiv; aceast
categorie include rinichiul fuzionat unilateral cu ectopie
superioar sau inferioar, rinichiul sigmoid (S), rinichiul n
form de L sau tandem, rinichi n form de disc, scut etc.
Aceste malformaii comport n general aceleai consideraii
embriologice, clinice, diagnostice i terapeutice ca n cazul
rinichiului n potcoav. Ectopia renal ncruciat cu fuziune are 2
bazinete i 2 uretere, iar un ureter ncrucieaz linia median
pentru a se deschide n vezica urinar n mod normal.
Rinichiul n potcoav
Este format din dou mase distincte, situate de o parte i de
alta a coloanei vertebrale, fuzate la polul inferior printr-un istm,
constituit cel mai adesea din parenchim renal; rareori, istmul poate
fi redus la un tract fibros. Cnd masele renale snt unite la polul
Malformaiile aparatului urogenital 11
superior se formeaz rinichiul n omega).
Etiopatogenie
Fuziunea celor 2 metanefrosuri se produce precoce n viaa embriologic (spt. 4-6),
cnd rinichii snt plasai n pelvis. Din acest motiv, ei ascensioneaz rareori n poziia nalt pe
care o are rinichiul normal, putnd chiar rmne n pelvis. n aceste circumstane, rinichiul n
potcoav este o malformaie complex, ce asociaz anomalii de form, fuziune, poziie,
rotaie, vascularizaie etc.
Anatomie patologic
Rinichii snt situai mai jos dect normal,
istmul situndu-se n dreptul vertebrelor L3-L4,
i se remarc uneori o lobulaie embrionar a
masei renale. Istmul se muleaz pe vasele mari
prevertebrale, rareori gsindu-se n poziie
retrocav sau retroaortic. Axul longitudinal al
rinichilor este oblic, n jos i nuntru, formnd
un unghi deschis n sus. Deoarece fuziunea
este precoce, rotaia normal nu se poate
produce; de aceea bazinetele snt situate
anterior, iar calicele au o orientare postero-
intern sau din toate prile (spie de roat).
Ureterele se implanteaz n poziie nalt pe
bazinet i trec naintea istmului, formnd o
curbur cu concavitatea posterioar; un grad
de compresiune ureteral poate apare prin
acest mecanism sau prin obstrucia generat de
un vas sanguin aberant. Vascularizaia este
anormal (originea din vasele mezenterice,
iliace etc.), iar malformaia asociaz frecvent
i alte anomalii (duplicitate pieloureteral
etc.).
Elemente clinice
Majoritatea pacienilor cu rinichi n potcoav snt asimptomatici, cu excepia cazurilor
care dezvolt obstrucie ureteral. Cel mai obinuit simptom este durerea abdominal vag, cu
iradiere lombar joas. Se mai pot nota simptome gastrointestinale, care pot mima ulcerul
peptic, litiaza biliar sau apendicita.
Examenul fizic este de obicei normal, cu excepia cazurilor n care poate fi palpat o
formaiune (istmul) situat n faa coloanei vertebrale lombare inferioare. Semnul Rowsing
(durere abdominal la extensia coloanei vertebrale) este inconstant.
Investigaiile radiologice precizeaz diagnosticul; astfel, axele celor 2 rinichi, dac snt
vizibili pe o RRVS, snt divergente cranial, iar istmul poate fi uneori identificat. La UIV, dac
parenchimul renal este funcional, bazinetele snt aezate anterior maselor renale, spre
deosebire de rinichiul normal, care are bazinetul situat medial. Cea mai valoroas cheie de
diagnostic este prezena de calice polare inferioare, orientate medial i aezate intern fa de
ureter.
US evideniaz masa renal i conturul acesteia. UPR este util n cazul rinichilor
nefuncionali, iar arteriografia este indicat n perspectiva unei intervenii chirurgicale. TC
evideniaz clar anomalia renal, dar este rareori necesar pentru diagnostic.
12 Malformaiile aparatului urogenital
Diagnostic diferenial, complicaii, tratament
Rinichii malrotai, pot fi confundai cu rinichiul n potcoav, dar UIV evideniaz
celelalte modificri caracteristice rinichiului n potcoav.
Rinichii n potcoav snt predispui la obstrucie ureteral, datorit unei incidene mari a
vaselor renale aberante i a faptului c ureterele se arcuiesc n jurul sau peste esutul renal; de
aceea, hidronefroza, litiaza i infecia snt relativ frecvent asociate acestei anomalii.
Nu este necesar nici un tratament, dac rinichiul n potcoav este bine tolerat i
necomplicat. Litiaza renal, n cazul acestei malformaii, beneficiaz de NLP i/sau ESWL. n
cazul tratamentului chirurgical, calea de abord antero-lateral transperitoneal este cea mai
bun, pentru accesul concomitent asupra istmului, bazinetului, pediculului renal i al polilor;
interveniile cuprind secionarea istmului (istmotomie) i reaezarea n poziie adecvat a
ureterelor sau corectarea obstruciei JPU, pentru ameliorarea drenajului urinar, precum i alte
proceduri adecvate complicaiilor.
VI. ANOMALII VASCULARE
Cele mai des ntlnite snt anevrismul arterei renale i fistula arterio-venoas renal.
Anevrismul arterei renale se poate prezenta sub urmtoarele forme: sacular, fuziform,
disecant i arterio-venos; poate fi de origine congenital sau ctigat (factori traumatici,
inflamatori sau procese degenerative). Cele mai multe snt asimptomatice, mai ales la copii; la
aduli, pot produce hematurie, durere i HTA. Diagnosticul poate fi suspectat dac se palpeaz
o formaiune pulsatil renal sau dac se remarc un suflu sistolic la ascultaia abdomenului,
n dreptul hilului renal. Pe RRVS se pot evidenia calcificri, dar numai arteriografia renal
poate confirma diagnosticul. Anevrismul se poate rupe, cu o evoluie dramatic, ce impune
tratament chirurgical de urgen (rezecia anevrismului).
Fistula arterio-venoas renal poate fi congenital sau dobndit (dup traumatisme
sau biopsii renale); se consider c apare dup ce un anevrism congenital erodeaz vena
adiacent. Se manifest rar clinic naintea vrstei de 30-40 de ani i produce adesea un suflu
puternic. Diminuarea perfuziei parenchimului renal duce la o ischemie relativ i HTA
secundar, iar creterea ntoarcerii venoase i scderea rezistenei periferice mresc efortul
cardiac, ducnd la insuficien cardiac. Arteriografia renal selectiv este cea mai precis
metod de diagnostic. Intervenia chirurgical, dictat de decompensarea progresiv cardio-
vascular, se practic n funcie de dimensiunile comunicrii arterio-venoase i const n
embolizare selectiv, nefrectomie parial sau total.
ANOMALIILE CONGENITALE ALE URETERULUI
Malformaiile congenitale ureterale snt relativ frecvente; unele pot determina obstrucie
sever, necesitnd intervenie de urgen, sau pot fi asimptomatice i fr semnificaie clinic.
Vor fi prezentate obstrucia jonciunii pielo-ureterale (hidronefroza congenital) i anomaliile
de numr (atrezia i duplicitatea ureteral), de deschidere (ureterocelul i ectopia orificiului
ureteral), de poziie (ureterul retrocav) i refluxul vezico-ureteral.
Obstrucia jonciunii pieloureterale (hidronefroza congenital)
Obstrucia jonciunii pieloureterale este caracterizat prin distensia, n diferite grade, a
bazinetului i calicelor, nsoit de leziuni atrofice secundare renale, i este probabil cea mai
comun anomalie congenital a ureterului; ca inciden, afeciunea a fost descris la toate
vrstele, cu predominen ntre 20-40 ani. Este ntlnit mai frecvent la sexul masculin (raport
5/2); obstrucia bilateral se produce n 10-15% din cazuri i este n mod special comun la
copiii mici.
Etiopatogenie
Cauza exact a obstruciei jonciunii pieloureterale este adesea neclar; se descriu
factori extrinseci, intrinseci i obstrucie funcional.
Malformaiile aparatului urogenital 13
n privina factorilor extrinseci, exist aproape ntotdeauna o cudur strns la
jonciunea dintre bazinetul dilatat i ureter; alte anomalii observate uneori snt originea nalt
a ureterului din bazinet, existena unei bride conjunctive sau un raport anormal al ureterului
proximal cu o arter renal polar inferioar, care conduc n ultim instan la obstrucie.
n grupul factorilor intrinseci au fost menionai polipi i valve ureterale, dar aceste
leziuni snt foarte rare; stenoza intrinsec a JPU este rar ntlnit, dar un ureter hipoplazic, cu
perete subire, este adesea remarcat.
Obstrucia funcional. Unele modificri histologice caracteristice au fost observate n
aceast zon i au fost considerate responsabile de peristaltica anormal, ce mpiedic golirea
bazinetului; iniial, disectazia este dinamic, dar ulterior, datorit ischemiei i edemului, se
produce un proces de fibroz i stenoz organic.
Obstrucia JPU nu permite evacuarea corect a arborelui pielo-caliceal. Se produce
astfel distensia sistemului colector cu atrofie secundar a parenchimului, ca rezultat al
compresiunii i tulburrilor de irigaie sanguin a esutului renal. Maladia poate apare ntr-un
bazinet intrasinusal, cnd suferina rinichiului se instaleaz mai rapid, cu rsunet mai
important asupra calicelor i parenchimului, sau se poate produce la un bazinet extrasinusal,
care se destinde mai mult, calicele fiind mai puin dilatate, cu consecine mai ndeprtate n
timp.
Hidronefroz
Anatomie patologic
Leziunile anatomice parcurg 3 stadii. n
faza incipient (stadiul I), bazinetul este
moderat dilatat, cu musculatura hipertrofiat,
cu tendina de dilatare a calicelor i tasare a
papilelor; macroscopic, rinichiul este normal,
dar microscopic se observ zone de congestie
n medular. n stadiul II, punga
hidronefrotic este mare, papilele snt turtite
i calicele dilatate. Fibrele musculare snt Obstrucia
JPU
iniial hipertrofiate, apoi, mpreun cu esutul
elastic, snt nlocuite de esut conjunctiv,
peretele bazinetului devenind scleros i rigid;
parenchimul renal este redus, cu funcia
prezent, dar alterat. n ultima faz (stadiul
III), rinichiul este distrus, fiind transformat
ntr-o cavitate cu septuri; parenchimul este
redus la o coaj, cu funcia compromis;
coexistena infeciei (pielonefrit, perinefrit
sau peripielit) agraveaz leziunile.
Elemente clinice
Afeciunea se manifest prin semne necaracteristice, produse de tulburrile de evacuare
a pungii bazinetale, de complicaiile survenite sau de alterarea parenchimului renal n fazele
avansate. Simptomele mai frecvent ntlnite includ durerea, ce se manifest de obicei ca o
simpl jen lombar, dar cu acutizri n cazul ingestiei sporite de lichide. Cnd este palpabil,
formaiunea pseudotumoral renal este rotund, neted i ferm. Tulburrile digestive
(greuri, vrsaturi, inapeten, constipaie, dureri abdominale, meteorism) snt generate prin
compresiune sau mecanism reflex parasimpatic. n cazurile cu infecie urinar pot apare i
tulburri micionale.
Ocazional, copiii mici se prezint cu o formaiune pseudotumoral abdominal, iar la
copiii mai mari, durerea i vrsturile snt cele mai comune simptome.
14 Malformaiile aparatului urogenital
Diagnostic
Diagnosticul este adesea stabilit prin US; efectuat prenatal, investigaia permite ca
unele cazuri s fie diagnosticate in utero. UIV este examenul cel mai important pentru c
precizeaz gradul de dilatare a sistemului pielo-caliceal, calitatea parenchimului renal,
aspectul JPU i al ureterului, condiia rinichiului controlateral i coexistena altor malformaii
sau a complicaiilor. Imaginea tipic este dilataia pielocaliceal, care n formele incipiente
poate interesa numai bazinetul, iar n formele avansate asociaz bule caliceale. Existena unei
ntreruperi brute a substanei de contrast ntre bazinetul dilatat i ureter este un semn de
obstacol subpielic (vas polar, brid, stenoz). Alteori, rinichiul poate fi mrit de volum i mut
urografic, datorit distrugerii parenchimului renal sau poate schia doar o nefrogram, cnd
substana de contrast a impregnat numai parenchimul.
UPR completeaz explorrile urografice neconcludente, punnd n eviden i ureterul.
Arteriografia renal poate fi indicat n cazurile la care se suspicioneaz ncruciarea cu un
vas polar inferior, dei informaii utile pot fi obinute i prin ultrasonografie Doppler.
n cazurile echivoce, urografia diuretic, renoscintigrama izotopic sau, rareori, studiul
presiune-flux, practicat prin intermediul unui abord anterograd percutanat (testul Whitaker),
pot fi indicate.
Evoluie, complicaii
Cel mai des, n hidronefroza netratat, evoluia este lent, progresiv, ducnd la apariia
complicaiilor i, n final, la pierderea rinichiului n formele unilaterale i la IRC n formele
bilaterale.
Complicaiile cele mai frecvente snt infecia (ce poate merge pn la pionefroz) i
litiaza (adesea multipl). Complicaii exceptionale snt ruptura (traumatic sau spontan), ce
se manifest printr-un sindrom abdominal acut, dac extravazarea de urin este
intraperitoneal, hematonefroza, datorat unei sngerri importante, HTA, prin stenoza
arterei renale, i apariia tumorilor uroteliale.
Tratament
Obstrucia simptomatic a JPU impune terapia invaziv. Abordarea precoce este
recomandat pentru pacienii cu rinichi hipofuncionali, hidronefroz masiv sau complicat.
Hidronefroza incipient justific amnarea interveniei, cu urmrirea atent a evoluiei, iar n
cazul n care rinichiul este nefuncional este indicat nefrectomia.
Indiferent de tehnica utilizat, toate procedurile au drept scop crearea unei jonciuni
pieloureterale declive i de calibru adecvat, cu eventuala reducere de volum a bazinetului. Cea
mai popular intervenie este pieloureteroplastia Anderson-Hynes (rezecia jociunii stenozate,
urmat de anastomoza larg pielo-ureteral), care este indicat i cnd ureterul proximal este
ncruciat i cudat de un vas polar inferior. Cnd exist un bazinet extrarenal dilatat, se poate
practica pieloureteroplastia n Y-V (Schwizer-Foley), pentru a crea o jonciune mai larg.
Procedurile cu flap bazinetal (Culp-Scardino) snt ideale pentru cazurile n care jonciunea
este n poziie decliv, dar ureterul subjoncional este atrofic. Prognosticul este n general bun,
succesul fiind atins la peste 95% din cazuri, dei la multe dintre acestea persist o dilataie
pielocaliceal rezidual.
Exist i tehnici endoscopice pentru corectarea obstruciei jonciunii pieloureterale
(endopielotomie); intervenia poate fi realizat anterograd, printr-un tract de nefrostomie, ce
permite i extragerea percutanat a litiazei secundare, sau retrograd, pe cale ureteroscopic
sau cu un cateter cu balonet (Acucise). La aduli, rata de succes a procedurii este de 80-85% i
asociaz o morbiditate semnificativ redus. O opiune recent este pieloplastia laparoscopic.
Atrezia ureteral
Ureterul poate fi absent n ntregime (agenezie) sau se poate termina orb. Anomalia este
determinat fie de eecul mugurelui ureteral de a se forma din ductul mezonefric sau prin
Malformaiile aparatului urogenital 15
oprirea n dezvoltarea sa, nainte de a veni n contact cu blastemul metanefric. Rezultatul final
este agenezia renal sau un rinichi multichistic, cnd se poate asocia rareori cu HTA; n
agenezia unilateral lipsete i hemitrigonul de partea respectiv. Cnd este bilateral, aceast
condiie se prezint ca sindrom Potter i este incompatibil cu viaa.
Duplicitatea ureteral
Duplicitatea ureteral este una dintre cele mai comune malformaii congenitale ale
tractului urinar. Condiia este autozomal dominant, apare mai frecvent la sexul feminin i
este de multe ori bilateral (20%).
Tipul incomplet de duplicitate (n Y) este determinat de ramificarea mugurelui
ureteral nainte de atingerea blastemului metanefric; aceasta se poate produce la orice nivel,
varianta minim fiind cunoscut ca bazinet bifid. n majoritatea cazurilor, aceast anomalie nu
este asociat cu elemente clinice patologice, dar se pot produce anomalii ale peristalticii n
vecintatea punctului de unire; n aceste cazuri, un segment poate fi obstruat sau dilatat,
datorit refluxului ureteroureteral.
n duplicitatea complet a ureterului, Hidronefroz
prezena a 2 muguri ureterali conduce la
formarea a 2 uretere complet separate. Pentru
c ureterul segmentului renal superior se
formeaz dintr-o poziie mai cefalic a
ductului mezonefric, rmne ataat mai mult de
acesta i migreaz mai departe, ajungnd
medial i inferior ureterului ce dreneaz
segmentul inferior (legea Weigert-Meyer).
Astfel, ureterul ce dreneaz segmentul superior
poate migra prea mult caudal, devenind
ectopic (cu orificiul situat intravezical,
Hidroureter
extravezical sau extraurinar) i obstruat, n
timp ce ureterul care dreneaz segmentul
inferior se poate termina lateral, avnd un tunel
intravezical scurt, care conduce la reflux
vezicoureteral.
Dei muli pacieni snt asimptomatici, o
form comun de prezentare este infecia
persistent sau recidivant. La femei, ureterul
polului superior poate fi ectopic, cu Orificiu
deschiderea distal de sfincterul extern sau ureteral
ectopic
chiar n afara tractului urinar; apare astfel
incontinen urinar, caracterizat prin
pierdere constant, alturi de o modalitate normal de miciune. La brbat, deoarece ductul
mezonefric evolueaz n canal deferent i vezicul seminal, ureterul ectopic este ntotdeauna
proximal de sfincterul extern, astfel nct nu se produce incontinen. Alte simptome snt
durerile abdominale sau lombare, ce snt legate de potenialele complicaii (pielonefrit,
ureterohidronefroz, litiaz etc.).
UIV evideniaz duplicitatea n majoritatea cazurilor, dar ocazional, un segment al
rinichiului este nefuncional i nu este vizualizat; cistouretrografia micional remarc
refluxul vezicoureteral. Cistoscopia poate depista dou orificii ureterale n formele complete,
iar UPR poate fi indicat n varianta incomplet. Ultrasonografia poate evidenia dilataia
sistemului colector i poate evalua grosimea parenchimului; n plus metoda este util i pentru
depistarea unor anomalii vezicale. Scintigrafia renal poate fi indicat pentru estimarea
funciei renale, att pentru fiecare rinichi, ct i segment renal.
16 Malformaiile aparatului urogenital
Tratamentul este indicat n cazurile cu simptomatologie clinic semnificativ i/sau n
prezena complicaiilor (obstrucie, reflux, litiaza etc.). Gradele mari de reflux impun
tratament chirurgical, ceea ce este valabil i dac exist obstrucie sau ectopie a ureterului ce
dreneaz polul superior. Pentru a pstra parenchimul renal, modalitile terapeutice utilizate
snt pieloureterostomia, ureteroureterostomia sau reimplantarea uretero-vezical. Dac funcia
renal a unui segment este foarte sczut, heminefrectomia este cea mai potrivit procedur,
iar pentru rinichii compromii se indic nefroureterectomia.
Ureterocelul
Acesta este o dilataie chistic a poriunii terminale a ureterului; poate fi intravezical sau
ectopic (situat la nivelul colului vezical sau a uretrei). Ureterocelele intravezicale snt asociate
cel mai adesea cu uretere unice, n timp ce variantele ectopice implic aproape ntotdeauna
polul superior al ureterelor duplicate. Ureterocelul apare de 7 ori mai frecvent la sexul feminin
i n circa 10% din cazuri snt bilaterale.
Ureterocelul a fost atribuit canalizrii ntrziate sau incomplete a mugurelui ureteral,
conducnd la obstrucie i expansiune a mugurelui ureteral, nainte de absorbia sa n sinusul
urogenital; ali factori incriminai snt stenoza congenital a meatului ureteral, dezvoltarea
incomplet a tecii Waldeyer i atonia segmentului intramural al ureterului. Dilataia chistic
se formeaz ntre straturile musculare superficial i profund ale trigonului. Exist aproape
ntotdeauna ureterohidronefroz secundar, iar ureterocelele mari pot obstrua colul vezical.
Ca simptomatologie, ureterocelul voluminos poate produce tulburri micionale de tip
obstructiv; alteori, manifestrile clinice includ incontinen urinar sau snt legate de
complicaii (obstrucie, infecie, litiaz etc.). Calculii se dezvolt secundar stazei urinare i
snt adesea ntlnii n punga chistic.
Diagnosticul se pune urografic, dilataia chistic umplut cu substan de contrast
mbrcnd aspectul de cap de cobr sau ceap de primavar; n cazurile cu eliminare
tardiv a substanei de contrast poate apare un defect de umplere n vezica urinar. UIV este
util i pentru evaluarea rsunetului supraiacent al ureterocelului, iar cistouretrografia
micional poate evidenia refluxul vezicoureteral. Ultrasonografia poate oferi mai simplu
unele din informaiile menionate. Cistoscopic, ureterocelul apare ca o formaiune chistic, ce
proiemin n lumenul vezicii urinare.
Incizia transuretral este o procedur eficient n multe cazuri, mai ales la pacienii cu
ureterocel intravezical; pentru evitarea sau corectarea refluxului, concomitent cu rezectia
pungii chistice, n cadrul unei intervenii deschise, se practic i reimplantarea
ureterovezical.
Ectopia orificiului ureteral
Anomalia este reprezentat de vrsarea ureterului n afara vezicii; afeciunea este mai
frecvent la femeie (deschidere n perineu, uretr, vagin sau uter), dect la brbat (drenaj n
uretra prostatic, veziculele seminale, canalele deferente sau ejaculatoare). Dei ectopia
orificiului ureteral apare cel mai adesea n asociere cu ureterocelul i duplicitatea ureteral,
anomalia se ntlnete i n form izolat i este produs printr-o ntrziere sau un eec al
separrii mugurelui ureteral de ductul mezonefric, n timpul dezvoltrii embriologice, sau
printr-o localizare anormal a mugurelui ureteral.
Tabloul clinic variaz n funcie de sexul pacientului i de poziia orificiului ureteral
ectopic. La femeie, apare incontinena urinar; pierderea continu, n pofida miciunilor
normale este patognomonic. Infecia poate fi prezent, mai ales cnd ureterul ectopic
asociaz reflux sau obstrucie. Brbaii nu prezint incontinen, dar muli prezint
epididimit, cnd ureterul dreneaz direct n canalul deferent sau vezicula seminal.
Ultrasonografia i cistouretrografia micional pot fi uneori utile n delimitarea
problemei. La cistoscopie, orificiul ectopic poate fi evideniat direct sau prin cateterizarea
retrograd a ductului ejaculator. La femeie, orificiul poate fi evideniat uneori prin cistoscopie
Malformaiile aparatului urogenital 17
sau vaginoscopie, iar ureterografia retrograd poate demonstra alte anomalii anatomice.
Similar ureterocelului sau duplicitii ureterale, tabloul clinic i gradul funciei renale
dicteaz abordul terapeutic. Tratamentul chirurgical implic de obicei fie reimplantare
ureteral sau nefroureterectomie.
Ureterul retrocav
n cadrul acestei anomalii, ureterul drept ncrucieaz vena cav inferioar, la nivelul
vertebrei L3, trecnd pe faa posterioar, medial i anterioar a acesteia, i revenind n
regiunea ileo-pelvin n situaie normal.
Simptomatologia este legat de obstrucie i de complicaiile acesteia (infecie, litiaz).
Diagnosticul se pune prin UIV, UPR sau cateterism ureteral i radiografia ureterului nsoit
de cavografie.
Ca tratament, n cazurile complicate, se pot practica rezecia bazinetului dilatat,
descruciarea ureterului de vase i reimplantarea lui n bazinetul modelat sau secionarea
ureterului i restabilirea continuitii ureterale prin anastomoz termino-terminal.
n cazul ureterului retroiliac, acesta trece posterior de artera iliac.
Refluxul vezico-ureteral
RUV este afeciunea n care urina trece retrograd din vezic n ureter i rinichi, datorit
incompetenei JUV. Refluxul primar (idiopatic) s-ar datora dezvoltrii incomplete a
musculaturii trigonului i se poate asocia cu alte anomalii ureterale (duplicitate ureteral
complet, orificiu ureteral ectopic, ureterocel etc.). Alte cauze de reflux includ edeme ale
peretelui vezical (cistite), vezica contractat (cistite TBC, interstiiale, postradice, tumori,
schistosomiaz) sau condiii iatrogene (dup prostatectomie, rezecia i plastia buzei
posterioare a colului vezical, meatotomie ureteral, rezecia ureterocelului).
Avnd sarcina de a evacua o cantitate suplimentar de urin, ureterul se va hipertrofia la
nceput, apoi se va decompensa, mrindu-i calibrul i lungimea. Cnd refluxul persist,
presiunea hidrostatic mare din vezic se transmite prin ureter rinichiului, care se altereaz
progresiv; asocierea pielonefritei grbete evoluia leziunilor i alterarea parenchimului renal.
S-au descris 4 grade de reflux: dilataia ureterului, dilataia ureterului i a bazinetului, dilataia
cilor de excreie superioare n totalitate i suferina renal.
Durerea lombar n timpul miciunii este un simptom patognomonic, dar nu este
constant, ca i miciunea n doi timpi. Infecia urinar poate determina febr, frisoane, iar la
copiii mici i fenomene digestive (dureri abdominale, anorexie, diaree, vrsturi). n stadiile
avansate apar semne de IRC i HTA. Leucocituria i urocultura confirm prezena infeciei.
Examenul radiologic confirm diagnosticul. UIV poate evidenia dilataia persistent a
cii urinare nalte, de la nivelul ureterului pelvin pn la ureterohidronefroz masiv; alteori,
rinichiul este mut urografic. UIV trebuie completat cu cistografie micional, care pune n
eviden refluxul activ pe clieul tardiv. Explorarea este completat cu US, examen
endoscopic i, eventual, renoscintigram izotopic.
Terapia medical vizeaz n primul rnd tratamentul infeciei, care trebuie s fie intens,
specific, prelungit i controlat. Concomitent, se recomand ca miciunea s se fac frecvent, n
2-3 timpi, ceea ce amelioreaz refluxul. Cnd febra i tulburrile urinare nu cedeaz sub
tratament medical, poate fi util inseria unei sonde uretrale pe termen lung.
Tratamentul chirurgical este indicat n situaiile n care urina nu poate fi sterilizat sub
tratament medical, cnd refluxul persist nemodificat dupa aproximativ 1 an de tratament sau
cnd exist anomalii care necesit rezolvare chirurgical (ureterocel, orificiu ureteral ectopic
etc.). Interveniile de creare a unui sistem antireflux n refluxul primar, cu incompetena JUV,
presupun reimplantarea uretero-vezical, cu alunecarea submucoas a segmentului de ureter
disecat i rezecat, cu reanastomozare la mucoasa vezical (Glenn, Cohen, Anderson). Cnd
ureterul este alungit i dilatat, se practic rezecia i modelarea sa (Bischoff, Hendren) i
reimplantarea sa n vezica urinar (procedeul Leadbetter-Politano).
18 Malformaiile aparatului urogenital
n cazurile cu dilataii mari ureterale sau cu afectare renal important, se practic
derivaii urinare cu caracter temporar, pentru reechilibrare hidroelectrolitic (ureterostomie
cutanat simpl sau transileal Bricker, nefrostomie); aceste intervenii permit redresarea
bolnavilor, urmat de rezolvarea anomaliei i restabilirea fluxului urinar normal, ntr-un al
doilea timp. Nefroureterectomia este indicat n formele avansate, dac rinichiul controlateral
are funcie normal.
ANOMALIILE CONGENITALE ALE VEZICII URINARE
Diverticulii congenitali vezicali
Diverticulii congenitali vezicali snt expansiuni ale peretelui vezical n afara conturului
acestuia i snt determinai de defectele de dezvoltare ale peretelui muscular vezical. Au
aceeai structur histologic ca peretele vezical normal, spre deosebire de diverticulii
dobndii, care au peretele format numai din mucoasa vezical. Ca simptomatologie,
caracteristic este miciunea n doi timpi; pe lng aceasta, pot apare semne legate de staza
vezical, asociat uneori cu infecie urinar. Diagnosticul este precizat de explorrile
radiologice (cistografie urografic i/sau uretrocistografie retrograd n diverse incidene) i
de examenul cistoscopic. Tratamentul este chirurgical i const n extirparea pungii
diverticulare, urmat de refacerea peretelui vezicii urinare.
Maladia congenital a colului vezical
Aceasta este o afeciune obstructiv, determinat de modificri cervicale (hipertrofia,
hiperplazia sau scleroza musculaturii netede a colului vezical, ce prezint o stare de
contractur persistent); maladia este mai frecvent la sexul masculin.
Tabloul clinic este generat de elementul obstructiv i de staza vezical; pacientul acuz
disurie, polakiurie, proiecia slab a jetului urinar, senzaia de miciune incomplet etc. Pentru
diagnostic, snt utile explorrile ultrasonografice i radiologice (cistografie urografic i
uretrocistografie retrograd); cistoscopia evideniaz aspectul colului i modificrile vezicale
secundare (vezic de lupta, diverticuli).
Evoluia este uneori rapid, cu rsunet asupra cilor urinare superioare i, n final,
asupra funciei renale. Complicaiile includ infecia urinar, litiaza vezical, diverticulii
vezicali ctigai etc. Tratamentul are drept scop nlturarea obstruciei i a consecinelor
acesteia i const n incizia transuretral a colului vezical (cervicotomie endoscopic) i
rezolvarea eventualelor complicaii.
Extrofia vezical
Este o malformaie grav, asociat frecvent cu alte anomalii congenitale, care const n
lipsa peretelui anterior al vezicii i prezena, la nivelul hipogastrului, a poriunii sale
posterioare, a crei mucoas este n contact direct cu mediul extern. La originea anomaliei
este un deficit de interpunere a mezodermului ntre ecto- i endoderm; acestea, acolate,
constituie o zon, care se resoarbe i creeaz lipsa de substan vezical.
Ramurile oaselor pubiene snt larg separate, bazinului osos lipsindu-i astfel rigiditatea.
Muchii drepi, care se inser pe ramurile pubiene, snt separai larg unul de cellalt n
poriunea inferioar, astfel nct se constituie o hernie, format din vezica extrofic i
tegumentul nconjurtor, iar epispadiasul este aproape ntotdeauna asociat. Mucoasa vezical
este roie-violacee, deseori sngernd, echimotic, acoperit uneori de un detritus
mucopurulent i un depozit mineral, provenit din urina care se scurge permanent, de la nivelul
orificiilor ureterale. Tegumentul din vecintate este congestionat i la acest nivel iau deseori
natere procese septice.
La examenul radiologic al bazinului se observ absena simfizei pubiene i ndeprtarea
oaselor bazinului. UIV poate evidenia modificri ale aparatului urinar superior sau asocierea
cu alte anomalii.
Malformaiile aparatului urogenital 19
Infecia renal este comun, iar ureterohidronefroza cauzat de obstrucia
ureterovezical poate fi demonstrat la urografie, cnd este evideniat i separaia oaselor
pubiene. Infeciile aparatului urinar superior, cu punct de plecare la nivelul orificiilor
ureterale, aflate n direct comunicare cu mediul extern, precum i semnele de IR ajung uneori
pe primul plan. Prognosticul extrofiei vezicale este grav, majoritatea pacienilor decednd prin
complicaii toxico-septice.
n trecut, derivaia urinar extern (ureterostomie cutanat) sau intern
(ureterosigmoidostomie) i ablaia vezicii, cu corectarea tardiv a epispadiasului, reprezentau
de obicei atitudinea terapeutic. Prin chirurgie precoce, nainte ca vezica s se deterioreze
(disecia marginilor placardului vezical i a jgheabului uretral, urmat de suturarea lor,
apropierea celor dou oase pubiene i solidarizarea pe linia median a musculaturii), se pot
obine rezultate mai bune, cu reconstituirea complet a cilor urinare inferioare;
enterocistoplastia este metoda de elecie pentru augmentarea capacitii vezicale. Cnd vezica
este mic, cu perete fibros, tratamentul de elecie este derivaia urinar cu cistectomie.
ANOMALII CONGENITALE ALE URETREI
Anomaliile uretrei apar prin alterarea procesului embriologic, care precede formarea
definitiv a uretrei.
Stricturile uretrale
Stricturile uretrale congenitale snt rare, fiind situate mai ales la nivelul fosei naviculare
i a ureterei membranoase. Stricturile strnse determin o simptomatologie obstructiv
subvezical i pot genera retenie de urin, urmat apoi de ureterohidronefroz bilateral, la
care se poate asocia infecie urinar. Urografia intravenoas, cu uretrografie micional,
definete adesea leziunea i extensia obstruciei; uretrografia retrograd poate fi de asemenea
util. Uretrocistoscopia trebuie s fie efectuat la toi pacienii la care se suspicioneaz o
strictur uretral; confirmarea diagnosticului indic practicarea interveniei endoscopice
(uretrotomie intern optic). Intervenia chirurgical deschis (uretroplastie), cu eventuala
utilizare de grefon de mucoas bucal sau flap penian, se impune dac obstrucia reapare.
Valvele uretrale posterioare
Valvele uretrale posterioare snt cele mai comune leziuni uretrale obstructive la nou-
nscui i copii mici; apar doar la biei i snt localizate n poriunea distal a uretrei
prostatice. Pacienii prezint simptome de obstrucie urinar joas (disurie, jet urinar slab,
intermitent). Obstrucia sever poate genera retenie de urin, cu palparea vezicii urinare
destinse n hipogastru, i ureterohidronefroz; infecia urinar i sepsisul se produc relativ
frecvent.
Cistografia urografic poate evidenia RVU i trabeculaia sever a vezicii urinare, iar
cistouretrografia micional demonstreaz elongaia i dilataia uretrei posterioare, cu un col
vezical proieminent. UIV i ultrasonografia pot evidenia ureterohidronefroz, la cazurile cu
obstrucie sever i ndelungat. Ultrasonografia poate detecta semne indirecte pentru acest
diagnostic, nc din sptmna 28 de gestaie.
Uretrocistoscopia, sub anestezie general, evideniaz trabeculaia vezical i identific
valvele, la nivelul uretrei prostatice distale, iar compresiunea supravezical demonstreaz
faptul c valvele determin obstrucie. Tratamentul const n rezecia transuretral a valvelor;
n cazurile cu urosepsis i IRC obstructiv, poate fi necesar iniial un drenajul temporar al
vezicii urinare, alturi de antibioterapie i corecia dezechilibrelor hidroelectrolitice.
Hipospadiasul
n hipospadias, meatul uretral se deschide pe partea ventral a penisului, proximal de
extremitatea glandului penian. Anomalia rezult prin fuziunea incomplet a faldurilor
uretrale, de-a lungul suprafeei ventrale a penisului. n funcie de localizare, hipospadiasul
20 Malformaiile aparatului urogenital
poate fi glandular, coronal (cu deschiderea n anul coronal), al tecii peniene, penoscrotal i
perineal.
Pacienii pot acuza dificultate n direcionarea jetului urinar i jet urinar mprtiat.
Anomalia poate asocia i ncurbarea ventral a penisului, care poate mpiedica activitatea
sexual. Hipospadiasul perineal sau penoscrotal impune micionarea n poziie eznd, iar la
aduli pot fi cauz de infertilitate. Meatul uretral poate fi stenotic, iar la copii cu hipospadias
exist o inciden crescut a criptorhidiei.
Deoarece copiii cu hipospadias penoscrotal i perineal au adesea un scrot bifid i organe
genitale ambigue, un frotiu bucal pentru determinarea cariotipului este indicat pentru
stabilirea sexului genetic. Uretrocistoscopia este util pentru verificarea faptului c organele
genitale interne masculine snt normal dezvoltate, iar UIV este indicat pentru a detecta
anomalii congenitale suplimentare renoureterale.
Din motive psihologice, hipospadiasul trebuie s fie corectat, nainte ca pacientul s
ating vrsta colar; n majoritatea cazurilor, aceasta poate s fie fcut naintea vrstei de 2
ani. Majoritatea tehnicilor de corectare a hipospadiasului folosesc grefoane de piele
pediculate, epiteliu vezical sau grefoane de mucoas bucal pentru dezvoltarea neouretrei.
Toate tipurile de corecie implic i ndreptarea penisului.
ANOMALIILE CONGENITALE ALE TESTICULULUI
Ectopie i criptorhidie
n ectopie, testiculul a deviat de la traiectul normal de coborre; anomalia poate fi
datorat unei conexiuni anormale a extremitii distale a gubernaculum testis, ce conduce
gonada ntr-o poziie anormal. Poziiile ectopice snt inghinal superficial (cea mai
comun, superficial aponevrozei muchiului oblic extern), perineal (anterior sau lateral fa
de anus), femural sau crural (n triunghiul Scarpa, superficial de vasele femurale, iar
cordonul trece sub ligamentul inghinal), penian (sub piele, la rdcina feei dorsale a
penisului), transvers sau paradoxal (ambele testicule coboar n acelai canal inghinal),
pelvin (n cavitatea pelvin, fiind descoperit doar prin explorare chirurgical).
Criptorhidia este o condiie n care testiculul s-a oprit ntr-un punct pe traiectul normal
de coborre, ntre ariile renal i scrotal; criptorhidia unilateral este mai comun dect cea
bilateral. La natere, incidena criptorhidiei este de 3,4%, dar jumtate se rezolv spotan n
prima lun de via; la aduli, incidena este de 0,7-0,8%.
Etiopatogenie i anatomie patologic
Cauza anomaliilor de coborre nu este precizat, astfel nct trebuie luate n considerare
urmtoarele posibiliti. Anomalia gubernaculum testis. Coborrea testiculului este ghidat
de gubernaculum, un cordon, care se ntinde de la polul inferior al testiculului pn n scrot.
Absena sau anomalia acestei structuri poate fi o cauz de coborre anormal. Defect
testicular intrinsec. Anomalia de coborre poate fi cauzat de un defect congenital
(disgenetic), care face testiculul insensibil la gonadotrofine. Aceast teorie ar putea explica
sterilitatea la pacienii cu afectare bilateral, chiar atunci cnd terapia definitiv este aplicat la
vrst optim. Deficien de stimulare gonadotrofic. Aceasta pare a fi explicaia
criptorhidiei bilaterale la nou-nscuii prematur, deoarece elaborarea de gonadotrofine
materne rmne la un nivel sczut pn n ultimele 2 spt. de gestaie.
Procesul de coborre testicular este mediat de androgeni i regulat de gonadotrofin
pituitar i conduce la niveluri ridicate de dihidrotestosteron, dar testiculul trebuie s aib i
acces liber ctre scrot pentru o coborre normal.
Scrotul este un regulator eficient de temperatur pentru testicule, care snt meninute cu
aproximativ 1C sub temperatura corpului, la care celulele spermatogenice snt sensibile.
Pentru c studiile de ultrastructur a testiculului criptorhid au remarcat modificri patologice
n primul an de via, iar la vrsta de 4 ani a fost evident depunerea masiv de colagen, s-a
Malformaiile aparatului urogenital 21
ajuns la concluzia c testiculele trebuie s ajung n scrot pn la vrsta de 1 an. Dup vrsta de
6 ani, modificrile devin mai evidente; astfel, diametrul tubilor este mai mic dect normal,
numrul spermatogoniilor scade i fibroza dintre tubi devine marcat. Dup pubertate,
testiculul criptorhid poate fi de mrime normal, dar prezint un deficit marcat de componente
spermatogenice, genernd infertilitate. Celulele Leydig nu snt afectate de temperatura
corpului, fiind n numr normal n organul criptorhid, astfel c o cauz endocrinologic de
impoten este rar.
Aproximativ 10% dintre aceste testicule snt deficiente congenital (hipogonadism
primar, hipogonadism secundar hipopituitarismului) i au activitate spermatogenic anormal
n pofida tratamentului; de asemenea, unele anomalii epididimare snt asociate frecvent cu
aceast anomalie (agenezie, atrezie i epididim elongat).
Diagnostic
Semnul cardinal al ectopiei sau criptorhidiei este absena unuia sau a ambelor testicule
din scrot. Uneori, pacientul poate acuza dureri n urma traumatismului testiculului, situat
ntr-o poziie vulnerabil (deasupra simfizei pubiene). Adulii cu criptorhidie bilateral pot
prezenta infertilitate.
Scrotul este atrofic pe partea afectat. Testiculul este fie nepalpabil sau poate fi
examinat n regiunea canalului inghinal i nu poate fi manipulat n scrot. O hernie inghinal
este adesea prezent pe partea respectiv.
Dozarea 17-cetosteroizilor, a gonadotrofinelor urinare i a testosteronului seric pot
determina cauza criptorhidiei. n hipogonadismul primar, gonadotrofinele urinare (FSH) snt
marcat crescute, n timp ce androgenii au un nivel moderat sczut. n hipopituitarismul
primar, androgenii i gonadotrofinele pituitare snt marcat sczute, iar n criptorhidismul
bilateral primar, androgenii i gonadotrofinele pituitare snt moderat diminuate.
Dac nici un testicul nu poate fi evideniat, se pot obine informaii utile prin
arteriografie i venografie; evidenierea unui plex pampiniform, la venografia gonadal
selectiv, face aproape sigur asocierea testiculului. Dac angiografiile snt irelevante, se
poate folosi testul gonadotrofinei corionice umane (hCG). Dup stabilirea nivelului de baz al
testosteronului seric, se administreaz hCG, 2000 U/zi, 4 zile; dac testiculele snt prezente, n
a 5-a zi, nivelul testosteronului seric va fi crescut de pn la 10 ori.
US identific uor testiculele n regiunea inghinal, dar are mai puin succes pentru alte
localizri, iar scanarea prin TC este mai util la pacienii postpuberi, cnd testiculul
intraabdominal este suficient de mare pentru a fi detectat. IRM i laparoscopia diagnostic
asociaz rate nalte de succes n detectarea unui testicul nepalpabil.
n cadrul diagnosticului diferenial, criptorhidismul fiziologic (testicul retractil sau
migrator) este un fenomen comun, ce nu necesit tratament. Datorit masei reduse a gonadei
prepubertar i a forei muchiului cremaster, testiculul poate migra involuntar, n afara
scrotului, n condiii de frig, excitanie sau activitate fizic. Diferenierea se face pe baza
faptului c scrotul este normal dezvoltat, iar testiculul inghinal poate fi mpins profund n
scrot.
Complicaii
Torsiunea cordonului spermatic este ocazional ntlnit ca o complicaie a
criptorhidismului i trebuie s fie difereniat, n funcie de localizare, de o hernie trangulat,
apendicit sau diverticulit.
Cancerul este de 35-48 de ori mai comun la un testicul necobort dect la organul
normal, ceea ce susine teoria c multe dintre aceste testicule snt disgenetice. De aceea, s-a
afirmat faptul c pentru testiculul necobort, la un pacient cu vrsta mai mare de 10 ani, este
mai potrivit ablaia (orhidectomie) dect orhidopexia.
22 Malformaiile aparatului urogenital
Tratament
Deoarece se constat modificri patologice histologice la vrsta de 1 an, plasarea
testiculului n scrot trebuie s fie fcut pn n acest moment. Succesul operaiei nu asigur
fertilitatea, dac testiculul este anormal congenital.
Unii autori susin folosirea terapiei hormonale nainte de a tenta chirurgia. Se poate
administra hCG, 1500 uniti/spt. i.m., n doze divizate la interval de 2 zile, timp de 3 spt.
sau un analog al LH-RH. Terapia hormonal va determina coborrea testiculului, n
aproximativ o lun, la 10-20% din cazuri.
Dac terapia hormonal eueaz, orhidopexia trebuie s fie efectuat imediat. Testiculul
trebuie s fie plasat profund n scrot, fr tensiune, iar aportul sanguin al organului trebuie s
fie meticulos conservat. Dac testiculul este atrofic, se practic orhidectomie.
2 TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL
Tablou clinic
Anamneza trebuie s evidenieze circumstanele etiopatogenice care au determinat
traumatismul. De cele mai multe ori aceste date pot fi obinute direct de la pacient.
Traumatismele aparatului urogenital 25
Hematuria macroscopic total, care apare dup un traumatism abdominal, indic n
mod clar o leziune a rinichiului. Intensitatea hematuriei nu este ntotdeauna un indicator fidel
al severitii leziunilor. Astfel, unele cazuri cu ruptur a pediculului renal nu sunt asociate cu
hematurie.
Durerea lombar este cauzat de contuzia peretelui lombar i/sau hematomul peri- sau
intrarenal.
Examenul clinic evideniaz semne sugestive de leziune renal, precum hematuria,
eventuala mpstare difuz i dureroas a lombei (hematom perirenal), echimoze ale peretelui
lombar. Semnele de oc (scdere a TA i diurezei; puls accelerat, filiform) trdeaz o
hemoragie sever (hematom retroperitoneal, hematurie) i, eventual, alte leziuni traumatice
asociate. Aceast ultim probabilitate impune un examen clinic atent, metodic, pe regiuni
anatomice. Acest examen clinic sistematic se impune att la internarea pacientului, ct i n
orele urmtoare. Pot fi descoperite astfel leziuni traumatice asociate (fracturi costale, hemo-
sau pneumotorax, hemo- sau pneumoperitoneu etc.), sugestive pentru un politraumatism, dar
poate fi urmrit i evoluia leziunilor traumatice renale.
Explorri paraclinice
Dintre examenele de laborator, importante sunt: hemograma i hematocritul, grupa
sanguin, probele de coagulare, probele de funcie renal. Scderea progresiv a
hematocritului semnific persistena sngerrii retroperitoneale.
Explorrile imagistice se impun n funcie de datele examenului clinic.
Ultrasonografia (US) urmeaz de obicei examenului clinic. Explorare neinvaziv,
repetabil, US se poate efectua i la cei n stare de oc. Evideniaz dimensiunile i conturul
renal, omogenitatea parenchimului renal, prezena eventual a uro-hematomului perirenal,
existena i morfologia rinichiului controlateral. US permite i monitorizarea evoluiei
leziunilor traumatice.
RRVS poate evidenia voalarea difuz a lombei sau tergerea umbrei psoasului,
dislocarea umbrelor gazoase din colon (uro-hematom perirenal), eventuale fracturi.
UIV este un examen important. Nu poate fi efectuat la traumatizai cu TA mai mic de
80 mmHg pentru c scderea presiunii de filtrare glomerular mpiedic eliminarea substanei
de contrast i deci opacifierea cilor excretorii. UIV ofer informaii privitoare la aspectul
morfofuncional al rinichiului controlateral, att de utile n eventualitatea c se va contura
necesitatea unei nefrectomii de hemostaz. La nivelul rinichiului traumatizat sunt posibile
urmtoarele modificri morfo-funcionale:
rinichiul este funcional: imagini lacunare pielo-caliceale (cheaguri) i, mai ales,
extravazarea opacifiantului intraparenchimatos sau perirenal;
rinichiul este nonfuncional, mut: obstrucia complet prin cheaguri a tractului urinar,
ruptur sau tromboz a arterei renale.
TC este util n traumatismele severe. Dup injectarea i.v. a substanei de contrast pot fi
evaluate integritatea vaselor pediculare, secreia opacifiantului, omogenitatea perfuziei renale,
amploarea uro-hematomului perirenal. Informeaz deasemeni asupra rinichiului opus i a
organelor parenchimatoase intraperitoneale.
Rar utilizat, angiografia renal poate fi util atunci cnd se suspicioneaz tromboza
sau ruptura arterei renale; pe cateterul angiografic se poate realiza o eventual embolizare
selectiv hemostatic. Decelarea unor sechele posttraumatice este deasemeni posibil: fistul
arterio-venoas, stenoz arterial.
Evoluie, complicaii, forme clinice
Evoluia imediat este simpl n majoritatea cazurilor. ntr-un numr mai redus de
cazuri (15%), hemoragia este complicaia cea mai redutabil i monitorizarea atent se
impune n perspectiva unei decizii terapeutice prompte i eficiente: TA, hematocritul,
amploarea i evoluia hematomului retroperitoneal i hematuriei. Hemostaza spontan este
26 Traumatismele aparatului urogenital
frecvent posibil, dar uneori, dup un interval liber, n primele 3-4 sptmni dup accident,
semnele hemoragiei reapar i impun hemostaza chirurgical. Urinomul perirenal este
determinat de extravazarea urinar important. Ca i hematomul perirenal, poate evolua spre
formarea unui abces perinefretic.
Evoluia tardiv poate fi marcat de apariia unor sechele determinate de procesul de
fibroz retroperitoneal i de atrofia rinichiului: HTA, hidronefroz. Monitorizarea TA, UIV
de control la 3-6 luni dup traumatism sunt necesare pentru a surprinde apariia acestor
complicaii. Alte posibile complicaii tardive sunt fistula arterio-venoas, pielonefrita,
pseudochistul uro-hematic.
Dintre formele clinice, majoritar este cea oligosimptomatic, caracterizat prin dureri
lombare, rareori hematurie i modificri imagistice minime. Forma de gravitate medie, se
prezint cu semne evidente de hemoragie (hematurie, hematom perirenal), asociate deseori cu
modificri ale echilibrului hemodinamic, care se normalizeaz progresiv. Foarte rar, forma
de mare gravitate se caracterizeaz prin stare de oc hemoragic i implic risc vital.
Tratament
Contuzia renal minor nu necesit tratament chirurgical. Se impune repausul la pat i
supravegherea atent. n cazurile de gravitate medie, explorarea chirurgical la 5-7 zile dup
traumatism, va impune dup caz: evacuarea urohematomului perirenal, exereza zonelor
parenchimatoase ischemiate (nefrectomii pariale), nefrorafie; rareori va fi necesar
nefrectomia total. Urgena major, care impune pe lng recunoatere i reanimare,
nefrectomia de hemostaz imediat, este reprezentat de cazurile de mare gravitate (zdrobire
renal, unele leziuni vasculare pediculare).
TRAUMATISMELE URETERALE
Sunt rare i apar frecvent ca leziuni iatrogene, n chirurgia ginecologic
(histerectomii), digestiv (mai ales amputaia sau rezecia rectului) sau urologic
(ureteroscopie, extragerea cu sond Dormia a unui calcul ureteral juxtavezical). Segmentul
pelvin al ureterului este frecvent lezat, rezultnd, dup caz, ligatura, seciunea, perforaia,
sau ruptura conductului. Tabloul clinic este dependent de tipul leziunii ureterale: obstrucia
ureteral uni- sau bilateral (colic nefretic asociat uneori cu anurie), extravazare de
urin n spaiul retroperitoneal (durere lombar, ileus dinamic), pe tuburile de dren sau prin
vagin (fistul uretero-vaginal). Important este atitudinea preventiv sau recunoaterea
intraoperatorie, dar n situaia n care apariia acestor leziuni este probabil dup operaie,
diagnosticul rapid este absolut necesar. Ecografia i UIV sunt explorrile importante. Vor
evidenia fie hidronefroz acut, fie extravazri i acumulri de urin n spaiul
retroperitoneal. Extrem de grav este ligatura ureterului pentru c obstrucia acut neobservat
poate avea drept consecin pierderea rinichiului. Ureteropielografia n diverse variante
(retrograd, anterograd, bipolar) va fi util n localizarea i evaluarea ntinderii leziunii. In
urgen, tratamentul depinde de tipul leziunii: cateterism ureteral, evacuarea i drenajul
coleciilor patologice i/sau nefrostomia percutanat. Ulterior, dup un interval liber i ntrun
moment operator optim, va fi necesar implantarea uretero-vezical n diferitele ei variante.
TRAUMATISMELE VEZICII URINARE
Sunt relativ frecvente i apar mai ales atunci cnd vezica este plin i depete simfiza
pubian.
Etiologie
Frecvent ntlnite sunt urmtoarele circumstane etiopatogenice:
fracturi ale arcului anterior al bazinului (10-15%);
contuzie hipogastric (2%);
iatrogene, dup operaii ginecologice (histerectomii), herniorafii sau consecutiv operaiilor
Traumatismele aparatului urogenital 27
urologice endoscopice (rezecie tumori vezicale, litotriie endoscopic).
Traumatismele deschise, prin arm alb sau glon, sunt mult mai rar observate n timp
de pace.
28 Traumatismele aparatului urogenital
Patogenie, anatomie patologic
Traumatismele vezicii sunt favorizate de repleia vezical, dar i de unele stri
patologice preexistente: vezica neurogen, adenom de prostat.
Cnd vezica urinar este plin, agentul vulnerant care acioneaz n etajul abdominal
inferior determin hiperpresiune a lichidului endocavitar i ruptur intraperitoneal
consecutiv. Localizarea acesteia este tipic, la nivelul peretelui postero-superior. Traiectul
rupturii, lung de 7-10 cm, este de obicei vertical. Acest tip de ruptur este posibil i n
fracturile de bazin. Revrsarea intraperitoneal a urinii (uroperitoneu) va antrena o serie de
modificri umorale, consecin a autodializei peritoneale. Semnificativ i util pentru
diagnostic este creterea progresiv a ureei sanguine. Urina revrsat n peritoneu este
aproape ntotdeauna steril i deci mai puin agresiv; doar atunci cnd urina este infectat vor
aprea semne de peritonit.
Ruptura extraperitoneal, mai redus ca dimensiuni, situat pe peretele antero-
lateral, se produce prin traciunea ligamentelor pubo-vezicale sau prin eschile osoase care
sfie peretele vezical. Extravazarea urinii este simpl, atunci cnd este limitat la spaiul
perivezical sau complex, cnd difuziunea urinii depete limitele acestui spaiu. De fapt,
revrsatul perivezical este mixt, uro-hematic, i determin, prin compresiune, o modificare a
formei vezicii.
Perforaia vezical apare n cursul manevrelor endoscopice, mai frecvent n cursul
rezeciei unei tumori vezicale. Apariia leziunii este favorizat de repleia exagerat a vezicii
i, mai ales, de stimularea faradic a nervului obturator, urmat de contracia consecutiv a
adductorilor. Se realizeaz o comunicare patologic cu spaiul perivezical, fie subperitoneal,
fie intraperitoneal.
Fistula vezical, apare frecvent dup histerectomie total. Extravazarea urinii se
observ iniial pe tubul de dren, dar ulterior se constituie fistula vezico-vaginal.
Tablou clinic
Se caracterizeaz prin modificri ale miciunii. Cnd miciunea este posibil, aceasta
este dificil, penibil, frecvent, pacientul reuind s elimine cantiti reduse de urin; uneori
se constat hematurie macroscopic. Semnificativ este ns absena miciunii i a senzaiei
de miciune.
Revrsarea urinii n cavitatea peritoneal determin un sindrom abdominal caracterizat
prin durere de intensitate redus i distensie abdominal progresiv, cauzat de uroperitoneu,
dar i de ileusul dinamic consecutiv. n caz c urina revrsat este infectat, se va contura un
sindrom peritonitic, contractura parietal abdominal fiind semnul cardinal.
Revrsarea urinii n spaiul subperitoneal este nsoit de durere hipogastric i, mai
ales, de mpstare difuz, asimetric, evideniat prin tueu rectal combinat cu palpare
hipogastric. Nu trebuie uitat c se adaug aici semnele unei fracturi de bazin i c, consecutiv
acesteia, se asociaz frecvent ruptura uretrei membranoase.
Dac leziunea iatrogen nu este observat n cursul interveniei, aceasta va fi depistat
n evoluia postoperatorie prin semne asemntoare rupturii (n perforaiile vezicale!) sau,
dup histerectomie, prin pierderea urinii prin vagin.
Examenul clinic repetat, metodic i amnunit va evidenia toate aceste elemente,
diferite i n funcie de contextul etiopatogenic. Informaiile culese se cer interpretate corect,
avnd n vedere factorii numeroi care adaug tabloului clinic nuane greu de sistematizat.
ocul, felul n care acesta rspunde la tratament, trebuie s evoce leziuni asociate
severe, n primul rnd hemoragia consecutiv fracturii de bazin, apoi leziuni traumatice ale
altor organe intraabdominale.
Explorarea paraclinic
Acasta este posibil de cele mai multe ori. Vor fi alese metodele mai puin agresive, cu
specificitate mare i care nu consum timp. Este de subliniat c nu explorrile sofisticate i
Traumatismele aparatului urogenital 29
costisitoare aduc cele mai utile informaii.
UIV nu este ntotdeauna necesar, mai ales c leziunile asociate ale aparatului urinar
superior sunt foarte rare. Cistografia urografic, pe filme tardive, va pune n eviden
semnul major al rupturii de vezic, extravazarea opacifiantului. Acest semn important
pentru diagnostic este mai rapid pus n eviden de cistografia retrograd. nainte de a
proceda la cateterism uretral, n caz de fractur de bazin i uretroragie, va fi necesar
uretrografia retrograd pentru a exclude o eventual ruptur a uretrei membranoase, situaie n
care alternativa este cistografia urografic. Pentru ca cistografia retrograd s aduc informaii
corecte, se impune introducerea a 250-400 ml substan de contrast. Semnul major de leziune
vezical este extravazarea substanei de contrast i difuziunea acesteia n spaiul
subperitoneal, ca fuzee opace care se dispun lateral i sub nivelul vezicii, sau n cavitatea
peritoneal, ca opacifiere care continu cranial vezica. Forma vezicii va fi modificat doar n
ruptura extraperitoneal consecutiv fracturii de bazin: vezica apare alungit, cu axul mare
dispus vertical, eventual ascensionat (hematom pelvin mare).
Echografia poate evidenia uroperitoneul sau urohematomul pelvin, precum i starea
morfologic a rinichilor.
TC abdomino-pelvin nu este absolut necesar dect atunci cnd se suspicioneaz
leziuni traumatice asociate ale organelor intraabdominale.
Ureea sanguin cu valori care cresc progresiv este un reper foarte important n
diagnosticul rupturii vezicale intraperitoneale. Uroperitoneul este deobicei bine tolerat,
facilitnd ignorarea leziunii cauzatoare, mai ales atunci cnd traumatismul a fost de minim
intensitate sau chiar absent (ruptur spontan). Consecin a dializei peritoneale a urinii
revrsate, creterea progresiv a ureei sanguine este cu mult mai semnificativ pentru
diagnostic dect cea a creatininei serice.
Simplificnd i nlturnd nuanele, sugerm urmtorul algoritm de diagnostic:
SINDROM URINAR
absena miciunii
miciune penibil, polakiurie
hematurie
extraperitoneal ( 1+2 )
Tablou clinic
La semnele fracturii de bazin i ale ocului concomitent (hemoragic, traumatic), se
32 Traumatismele aparatului urogenital
adaug:
uretroragia, semn patognomonic, de obicei discret, evident mai ales n primele ore
dup accident.
retenia complet de urin. Senzaia de miciune exist, dar bolnavul nu poate urina i se
palpeaz glob vezical. Absena globului vezical sugereaz fie o ruptur concomitent a vezicii
urinare, fie o anurie consecutiv strii de oc hemoragic.
hematomul pelvin, de amploare variabil, se evideniaz prin tueu rectal ca o mpstare
difuz.
Diagnostic
Radiografia de bazin este absolut necesar. Tipul fracturii de bazin, numrul
traiectelor de fractur sugereaz probabilitatea leziunii uretrale. Uretrografia retrograd este
explorarea esenial pentru diagnostic i evideniaz extravazarea substanei de contrast n
spaiul subvezical. Extravazarea minor asociat cu opacifierea uretrei prostatice i a vezicii,
sugereaz o ruptur incomplet. Cateterismul uretral trebuie evitat pentru c exist riscul
convertirii unei rupturi incomplete ntr-o ruptur complet. Echografia confirm prezena
globului vezical sau sugereaz o eventual ruptur a vezicii, situaie n care UIV ar putea fi
indicat. Cistografia urografic va evidenia ascensiunea vezicii i extravazarea opacifiantului.
Urmtorul algoritm rezum etapele eseniale ale diagnosticului pozitiv:
URETROGRAFIE RETROGRAD
extravazarea substanei de contrast (1)
opacifierea uretrei suprajacente leziunii, eventual a vezicii (2)
complet (1)
RUPTUR URETRAL
incomplet (1 + 2)
Agenii patogeni ai TBC pot invada unul sau mai multe organe ale tractului genitourinar
i determina o infecie granulomatoas cronic, care prezint aceleai caracteristici ale
afeciunii cu alte localizri. TBC urogenital este o boal a adulilor tineri (60% din pacieni
au vrsta cuprins ntre 20-40 de ani) i apare mai frecvent la sexul masculin.
Etiopatogenie
TBC urogenital este ntotdeauna secundar unui alt focar din organism.
Microorganismul infectant este Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch), care ajunge la
organele genitourinare pe cale hematogen, cel mai frecvent de la plmni; afectarea primar
(pulmonar sau extrapulmonar) este adesea asimptomatic sau inaparent. Formele clinice
ale maladiei depind de virulena germenului i de rezistena organismului.
Rinichiul i, posibil, prostata snt locurile primare ale infeciei TBC la nivelul tractului
genitourinar. Celelalte organe genitourinare snt afectate, fie pe cale ascendent (prostat
vezic) sau descendent (rinichi vezic, prostat epididim). Testiculul poate fi implicat
prin extensie direct, de la infecia epididimar. Pentru tractul genital feminin, infeciile snt
de obicei hematogene; rareori, acestea pot fi rezultatul contactului sexual cu un partener
infectat.
Cnd bacilii ajung n cortexul renal, pot fi distrui de rezistena tisular normal; dac
ns, suficiente bacterii, de o virulen crescut, ajung s fie cantonate n rinichi, fr a putea
fi eliminate, se produce infecia clinic. Tuberculoza rinichiului progreseaz lent, fr
simptome sau modificri clinice, pn cnd leziunea afecteaz sistemul pielo-caliceal i
microorganismele snt eliminate n urin; abia n acest stadiu apar simptomele (de cistit).
Trecerea urinei infectate prin uretra prostatic conduce n final la invazia prostatei i a
veziculelor seminale. Ocazional, leziunea hematogen primar a tractului genitourinar este la
nivelul prostatei, de unde infecia poate ascensiona la vezic sau afecta descendent
epididimul, prin intermediul canalului deferent sau prin limfaticele ce l nsoesc.
Propagarea bacilului Koch este centripet, de la nivelul papilei spre ureter, vezic i
uretr, ceea ce face ca leziunile cilor excretorii urinare s fie ntotdeauna considerate
secundare unei localizri parenchimatoase renale, nsmnarea efectundu-se pe cale
limfatic, hematogen sau prin contiguitate.
Anatomie patologic
Leziunea microscopic specific este foliculul (granulomul) tuberculos (Kster), care
prezint central o zon de necroz, unde se gsete cazeumul (format din germeni, celule
distruse etc.); n jurul acesteia se gsesc celule gigante Langhans (formate prin fuziunea mai
multor macrofage), agregate de celule epitelioide, dispuse n palisad, iar la periferie se
aglomereaz macrofage, celule limfoide i zone de fibroz cu fibre colagene. Macroscopic,
din unirea acestor leziuni primare apare granulaia (1-2 mm), apoi tuberculul i
tuberculomul (cu diametrul de 1-2 cm), toate fiind leziuni productive i ulcerative; colorarea
acido-alcoolo-rezistent poate evidenia agentul patogen n esuturi.. n funcie de virulena
microorganismului i de rezistena pacientului, leziunile pot evolua spre vindecare, proces
care se realizeaz prin scleroz, cu eventuale calcificri, ceea ce determin leziuni sclero-
atrofice retractile, care stau la baza sechelelor afeciunii; dac boala avanseaz, se produc
leziuni cavitare, ce evolueaz de la pielonefrita ulcero-cazeoas pn la pionefroza TBC, ceea
ce reprezint distrugerea rinichiului.
Formele anatomo-clinice ale TUG depind de conexiunile pe care focarul tuberculos le
are cu cile excretorii urinare. ntr-o prim faz, n care leziunea tuberculoas este localizat
la nivelul parenchimului renal, fr a comunica cu cile excretorii, se realizeaza TUG nchis;
Tuberculoza urogenital 49
cnd procesul de necroz duce la distrugeri parenchimatoase, leziunile se deschid n cile
excretorii, realiznd forma deschis a TBC renale.
TBC renal nchis se poate prezenta sub 2 forme, miliar i nodular. Forma miliar,
care se produce prin infecii repetate ale parenchimului renal, se caracterizeaz prin apariia
de numeroase abcese mici, situate n corticala parenchimului renal. Forma nodular este
localizat n cortical i cuprinde leziuni cu diametrul de 2-4 cm, de culoare alb-glbuie,
rezultate din unirea mai multor leziuni miliare. Evoluia acestor forme se face fie spre
deschidere n cile urinare, fie, mai rar, spre vindecare spontan. Aspectul macroscopic al
rinichiului este de obicei normal pe suprafaa exterioar, dei poate fi nconjurat de perinefrit
marcat.
Tuberculoza renal deschis este un stadiu avansat al TBC urinare, care se realizeaz
prin progresia procesului tuberculos cortical n lungul tubului urinifer, pna la papil, pe care
o erodeaz, fistuliznd ntr-un calice, dup care urmeaz necroza ntregii piramide Malpighi.
Procesul tuberculos deschis n cile excretorii se propag descendent de la papil la meatul
uretral, determinnd leziuni bacilare la nivelul ntregului arbore excretor. Pielita TBC este
caracterizat de edem i granulaii submucoase; ntr-un stadiu mai avansat, procesul depete
peretele bazinetului, producnd o peripielit sclero-lipomatoas, care se vindec printr-o
scleroz necrozant. Pentru ureter, leziunea caracteristic este ureterita i periureterita
TBC, iar procesul se localizeaz cu predilecie la nivelul zonelor mai nguste ale ureterului
(JPU, ncruciarea cu vasele iliace i JUV), producnd stenoze ureterale, care snt adesea
multiple; stenoza ureteral poate fi complet, determinnd autonefrectomie, rinichiul fiind
fibrozat i nefuncional. Prin fibrozare, ureterul tinde a se scurta i aceast modificare
genereaz un orificiu ureteral incompetent, n gaur de golf. La nivelul vezicii urinare, se
produce un proces de cistit, care apare ca o congestie intens i edem al mucoasei; mucoasa
vezical poate avea un aspect pseudopolipoid sau poate prezenta granulaii alb-glbui,
nconjurate de un halou de hiperemie, sau ulceraii. Cnd procesul tuberculos intereseaz
stratul submucos i muscular al vezicii urinare, procesul de scleroz genereaz reducerea
capacitii vezicale (vezica mic TBC). Mult mai rar, procesul tuberculos poate depi stratul
muscular al vezicii, intereseaz pericistul i, prin extindere la organele vecine, poate fistuliza.
TBC uretrei este o localizare rar; se poate prezenta sub forma unei uretrite cronice, iar cnd
este surprins tardiv, poate determina stricturi uretrale sau o periuretrit supurat i fistulizat.
Formele ulcero- i fibrocazeoase snt cele care asociaz leziunile parenchimatoase cu
cele ale cilor excretorii, ntr-un stadiu tardiv, cu distrugeri importante i, adesea, ireversibile
ale rinichiului. n pionefroza tuberculoas, rinichiul este transformat ntr-o pung, care
conine urin infectat i cazeum, fiind consecina asocierii leziunilor tuberculoase ale
parenchimului renal cu stenoza cilor excretorii renale. Rinichiul mastic este stadiul terminal
al TUG, n care rinichiul este transformat ntr-o mas amorf de consistena chitului i culoare
alb-glbuie, format din cazeum, resturi de esuturi necrozate, grsimi, colesterol, impregnate
cu sruri de calciu, fiind considerat de unii autori ca o autonefrectomie. Tuberculomul
renal rezult n urma vindecrii unei caverne tuberculoase sub tratament cu antituberculoase;
situat cel mai frecvent la unul din polii renali, este format dintr-o capsul, care nvelete un
continut cazeos deshidratat. Cavernele deterjate (pseudochiti tuberculoi) deformaz
conturul renal, snt cptuite cu o membran hialin i conin un lichid sero-citrin; rezult prin
vindecarea unei caverne tuberculoase la nivelul zonei mediorenale, n urma tratamentului cu
tuberculostatice. Rinichiul sclero-atrofic este un rinichi mic, atrofiat, nconjurat de un proces
sclero-lipomatos dens, ca urmare a unor leziuni vasculare precoce.
n cadrul TBC genitale masculine, TBC prostatei apare de obicei sub forma unui nodul
dur, care este tuberculomul prostatic, dar se descriu i localizri multiple, cu numeroi noduli
mici i duri; evoluia este adesea spre scleroz, care poate genera calcificri, i mult mai rar
spre cazeificare i fistulizare. Veziculele seminale apar mrite de volum i consisten relativ
dur, iar cnd afectarea lor este bilateral, pot ngloba ureterele ntr-un proces de
50 Tuberculoza urogenital
periveziculit; la nivelul canalelor ejaculatoare, procesul tuberculos determin apariia unui
tuberculom. Canalul deferent este adesea modificat macroscopic; dilataiile fusiforme
reprezint tuberculi, care n cazurile cronice snt descrii ca mrgele nirate. TBC
epididimului se poate prezenta sub forma unui nodul epididimar, al unei epididimite cronice
sau poate fistuliza prin pielea scrotului, genernd o fistul cronic permanent. Afectarea
testiculului este o excepie, dar cnd se produce, tuberculomul testicular evolueaz rapid spre
ramolire i fistulizare.
Tuberculoza genital feminin se localizeaz la nivelul anexelor dnd metro-anexite,
care fie se vindec spontan, fie evolueaz spre o form fibro-cazeoas. TBC miometrului i
endometrului, a colului uterin, vaginului i vulvei snt excepionale.
Elemente clinice
Antecedentele de tuberculoz, cu orice localizare, trebuie s ridice suspiciunea afectrii
specifice a tractului genitourinar, dac apar semne sau simptome la acest nivel.
De obicei, pacientul prezint simptomele i semnele generale de impregnaie bacilar,
cu astenie, paloare, inapeten, subfebrilitate vesperal, scdere ponderal, transpiraii
nocturne, care snt ns nespecifice. n TBC urogenital nchis, simptomatologia clinic este
srac, spre deosebire de forma deschis a acesteia, cnd apar simptome renale, vezicale i
genitale.
n cadrul simptomatologiei renale, hematuria poate apare precoce, ca urmare a erodrii
unei papile (hemoptizie renal) sau, mai rar, tardiv, prin erodarea unui vas sanguin din
peretele unei caverne renale. Durerea, cu localizare lombar, are intensitate medie i apare
prin distensia unei caverne sau prin hidrocalicoz, secundar stenozei tijei pielo-caliceale;
poate mbrca i caracterul unei colici renale, dac se produce obstrucia ureterului printr-un
cheag de snge sau dop de cazeum. n general, pacientul prezint o stare subfebril, dar cnd
se suprainfecteaz mbrac aspectul unei pielonefrite, cu febr mare, frison i stare general
alterat.
Majoritatea simptomelor bolii, chiar n stadiile avansate, snt de origine vezical; la
nivelul vezicii urinare, se produce un proces de cistit intens i rebel, care este, de cele mai
multe ori, semnalul de alarm, prin care afeciunea este diagnosticat. Simptomatologia
vezical include polakiurie diurn i nocturn, usturimi micionale, piurie (!) etc.; se
poate remarca durere suprapubian, cnd vezica este plin, iar polakiuria poate deveni foarte
intens cnd vezica este mic. Hematuria de origine vezical poate fi ntlnit ocazional
Simptomatologia genital cuprinde epididimita TBC, care se poate prezenta sub form
acut, cnd evolueaz spre fistulizare, sau cronic de la nceput; o fistul scrotal, ce dreneaz
cronic, trebuie considerat de origine tuberculoas pn la proba contrarie.
La examenul clinic se pot ntlni elemente de tuberculoz extraurogenital (plmni,
oase, ganglioni limfatici, amigdale, intestin). Rinichiul este palpabil n cazul unei
hidronefroze sau pionefroze TBC (rinichiul mare tuberculos), cnd i starea general este
profund alterat. La examinarea scrotului, canalul deferent este adesea ngroat i moniliform;
de asemenea, poate fi evideniat un epididim ngroat, nedureros sau doar uor sensibil.
Ocazional, un hidrocel poate nsoi epididimita tuberculoas. O fistul cu drenaj cronic la
nivelul tegumentului scrotal este aproape patognomonic pentru epididimita TBC, iar n
stadiile avansate, epididimul nu poate fi difereniat de testicul la palpare, deoarece testiculul a
fost invadat direct de procesul epididimar. n TBC prostatei i a veziculele seminale, aceste
organe pot fi normale la palpare, dei prostata afectat conine de obicei zone de induraie sau
noduli, cu aspect de mozaic la examenul digital rectal. Vezicula seminal afectat este de
obicei indurat, mrit i fix. TBC uretrei este rar ntlnit; se poate manifesta sub forma unei
uretrite cronice, rebel la tratament, iar cnd este surprins tardiv, poate determina stricturi
uretrale sau o periuretrit supurat i fistulizat.
Tuberculoza genital la femeie este mult mai dificil de diagnosticat, n comparaie cu
Tuberculoza urogenital 51
cea masculin. Metroanexita TBC se nsoete de tulburri ale ciclului menstrual i sterilitate;
diagnosticul se pune prin examen genital, care ns nu o poate diferenia de o leziune banal,
dect prin examenul histopatologic al piesei de exerez.
Investigaii paraclinice
Analiza adecvat de urin ofer cel mai important indiciu pentru diagnosticul de
tuberculoz urogenital. Examenul sumar de urin evideniaz piurie sau, mai rar,
piohematurie, iar pH-ul urinar este acid. Urocultura este n majoritatea cazurilor steril,
exceptnd formele suprainfectate, care snt rare. Proba Addis evideniaz o leucociturie
important (104-105/min).
Prezenta BK n urin, la examenul microscopic direct, este semnul de certitudine al
TUG, dar evidenierea se face cu dificultate; de aceea, snt necesare examene repetate, la care
colorarea acido-alcoolo-rezistent este efectuat pe sedimentul concentrat dintr-un specimen
de 24 de ore de urin. n aceste condiii, examenul baciloscopic este pozitiv la cel puin 60%
din cazuri, dar aceast rezultat trebuie coroborat cu o cultur pozitiv.
Culturile pentru BK, din prima urin de diminea, snt pozitive ntr-un procent foarte
mare de cazuri; n aceste situaii, trebuie efectuate teste de sensibilitate la medicamentele
anituberculoase (antibiogram). La cazurile cu suspiciune nalt de tuberculoz, uroculturile
negative trebuie s fie repetate.
Bacilii tuberculozei pot fi adesea evideniai n secreiile unei prostate infectate specific.
Funcia renal este normal, dac nu exist afectare bilateral.
Testarea i.d. cu tuberculin trebuie efectuat la toate cazurile la care exist
suspiciunea de tuberculoz; un test pozitiv, mai ales la adult, nu are caracter diagnostic, dar
testul negativ este un argument mpotriva diagnosticului de tuberculoz.
Cistoscopia permite evidenierea leziunilor caracteristice, pe fondul unei congestii
vezicale intense, cu edem al mucoasei. Granulaiile TBC snt localizate la nivelul trigonului,
mai ales n jurul orificiilor ureterale; au o coloraie albicioas, mrimea unei gmalii de bold
i snt diseminate pe suprafaa mucoasei. Ulceraiile vezicale rezult din confluena mai
multor granulaii, al cror coninut s-a eliminat, iar edemul i hipertrofia mucoasei pot avea
un aspect pseudotumoral. Uneori se poate remarca scderea marcat a capacitii vezicale, iar
pentru precizarea diagnosticului, dac exist leziuni vezicale, se impune efectuarea biopsiilor
pentru examen histopatologic.
n cadrul explorrii radiologice, o radiografie toracic, care evideniaz elemente de
tuberculoz, ridic suspiciunea de afectare urogenital, dac snt prezente simptome i semne
specifice. RRVS poate evidenia rinichiul mastic sau tuberculoamele calcificate din
parenchimul renal; mrirea de volum a unui rinichi, cu eventuala tergere a umbrei psoasului,
poate sugera pionefroza sau un flegmon perinefretic. Se mai pot observa leziuni TBC ale
coloanei vertebrale sau calcificri ale ganglionilor mezenterici.
Cele mai sugestive imagini urografice renale snt ulceraia, care este situat la nivelul
jonciunii papilo-caliceale i realizeaz imaginea de rostur de molie, caverna, ce apare
ca o cavitate cu contur neregulat, situat n parenchimul renal juxtapapilar, imaginea de spin,
prin stenoza unei tije caliceale, dilataia n bul sau mciuc a calicelui (hidrocalicoz),
consecutiv stenozei tijei caliceale, imagine de floare de margaret, ca urmare a stenozei
bazinetului, petalele fiind calicele dilatate, i imagine de floare ofilit, prin retracia
bazinetului, mpreun cu calicele inferior i mijlociu, spre cel superior.
Leziunile caracteristice la nivelul ureterului snt stenozele, cu localizare la nivelul JPU
sau juxtavezical, cu hidronefroz sau ureterohidronefroz supraiacent, alturi de scurtarea i
ndreptarea ureterului; n unele cazuri se poate observa o stenoz bipolar, iar, mai rar,
ureterul este moniliform, neregulat.
Vezica poate prezenta urmtoarele tipuri de modificri urografice: retracia,
aplatizarea sau coborrea unui corn vezical, consecin a unei scleroze parietale
52 Tuberculoza urogenital
homolaterale; imagine de spicul la nivelul calotei, datorit ureteritei terminale, care
tracioneaz peretele vezical; vezica compartimentat, n clepsidr, pseudodiverticular
sau n trefl, datorit unei benzi de scleroz parietal; incizura mare, unic, datorit unui
focar de miozit sau unei veziculite; vezica dinat, datorit unui edem al mucoasei sau
hipertrofiei musculare; vezica mic, rotund, stelat sau asimetric, consecin a sclerozei
detrusorului, ce se nsoete de ureterohidronefroz supraiacent.
Alte dou eventualiti urografice snt imaginea dat de atonia ureteral din TBC nchis
(prea frumoas) i rinichiul mut, ntlnit n pionefroza TBC; dac baciloscopia este
negativ, se va efectua UPR, iar dac aceasta nu este posibil, nefrectomie, deoarece
examenul histopatologic poate pune diagnosticul de certitudine. Astfel, UPR se practic doar
cnd imaginea urografic este incert (rinichi mut urografic sau suspiciunea de cavern
insuficient evideniat urografic). Uretrocistografia retrograd este indicat n leziunile
veziculelor seminale i ale prostatei, remarcnd aspectul neregulat al veziculelor sau caverne
n parenchimul prostatic; uneori poate fi pus n eviden un reflux vezico-ureteral..
US este indicat n formele parenchimatoase, pentru diferenierea unei caverne
voluminoase, care nu comunic cu sistemul colector, de o tumor renal; o alt indicaie este
rinichiul mut urografic, pentru a preciza dac aspectul este pionefrotic (formaiune
voluminoas hipoecogen) sau sclero-atrofic. Aceleai informaii pot fi obinute i prin
scintigrafie renal sau TC.
Diagnosticul de TUG este suspicionat pe baza datelor anamnestice, simptomelor clinice,
probelor biologice i a examenului radiologic, dar numai baciloscopia pozitiv sau examenul
histopatologic, care evideniaz leziuni specifice tuberculozei (la nivelul fragmentelor
prelevate la biopsia mucoasei vezicale sau al piesei de exerez dup nefrectomie,
epididimectomie sau anexectomie), stabilesc diagnosticul de certitudine, dup care se poate
institui tratamentul adecvat.
Diagnosticul diferenial
Cistita sau pielonefrita cronic nespecific poate mima foarte bine tuberculoza; dac
infeciile nespecifice nu rspund la terapia adecvat, se impune cutarea BK. Cistoscopia
poate evidenia leziuni specifice tuberculozei, iar urografiile snt de obicei sugestive.
Cistita interstiial este caracterizat de polakiurie diurn i nocturn i durere
suprapubian, la umplerea vezicii; piuria lipsete, iar bacilii tuberculozei snt abseni.
Epididimita nespecific acut sau cronic poate fi confundat cu tuberculoza, dei
modificri palpatorii la nivelul veziculelor seminale apar rareori n infeciile nespecifice
epididimare. Prezena bacililor n culturile de urin este diagnostic; ocazional, doar examenul
histopatologic al epididimului (dup ablaia chirurgical) poate stabili diagnosticul.
Calculii renali mici, evideniai radiologic, pot sugera tipul de calcificare
parenchimatoas din tuberculoza renal, dar explorrile ecografic i urografic vor
demonstra localizarea acestora n sistemul pielocaliceal.
Papilita necrozant genereaz leziuni caliceale (inclusiv calcificri), care le simuleaz
pe cele din tuberculoz. Studiile bacteriologice nu evideniaz ns bacilul Koch.
Rinichiul cu medulara spongioas poate prezenta mici calcificri la nivelul papilelor.
Calicele snt ns precis conturate i nu pot fi evideniate alte stigmate de tuberculoz.
Tuberculomul renal poate fi confundat cu o tumora renal. Investigaiile urinare,
bacteriologice i imagistice (ultrasonografie, TC abdominal) contribuie la stabilirea
diagnosticului.
Bilharzioza (schistosomiaza) urinar mimeaz foarte bine tuberculoza, deoarece
prezint adesea simptome de cistit i hematurie. Afeciunea trebuie s fie suspectat n ariile
endemice, iar examenul parazitologic urinar evideniaz elemente specifice, alturi de
explorrile cistoscopic i urografic.
Tuberculoza urogenital 53
Complicaii
Tuberculoza renal poate genera un flegmon perinefretic. Litiaza renal poate apare
n contextul obstruciei sistemului colector sau al unei infecii nespecifice. IRC este stadiul
final dac ambii rinichi snt afectai. Stricturile ureterale genereaz ureterohidronefroz
progresiv, iar obstrucia ureteral complet poate determina lipsa de funcionalitate a
rinichiului (autonefrectomie). TBC vezical sever produce fibroza i contractura
detrusorului, cu stenoza ureterelor sau reflux, determinnd ureterohidronefroz. Obstrucia
bilateral a ductelor epididimare produce sterilitate, iar abcesul epididimului poate fistuliza
ctre testicul i/sau prin peretele scrotal.
Tratament
Tratamentul de baz este medical, iar ablaia chirurgical a unui organ infectat, dac
este indicat, reprezint o form de terapie adjuvant.
Urmtoarele medicamente antituberculoase fac parte din prima linie de tratament:
hidrazida acidului izonicotinic (izoniazid, HIN), 200-300 mg/zi p.o., rifampicin
(sinerdol, RMP), 600 mg/zi p.o., etambutol (ETB), 25 mg/kg/zi, 2 luni, apoi 15 mg/kg/zi
p.o., streptomicin (S), 1 g/zi i.m., i pirazinamid 1,5-2 g/zi p.o. Tratamentul iniial este o
asociere de izoniazid, rifampicin i pirazinamid sau etambutol; dac se dezvolt rezisten
la unul dintre aceste medicamente, trebuie s fie nlocuit de un altul din acest grup. n cazuri
de rezisten la antituberculoasele din prima linie, urmtoarele medicamente pot fi luate n
considerare, cu riscul unor efecte secundare toxice semnificative: acid aminosalicilic (PAS),
capreomicin, cicloserin, etionamid, viomicin.
Tratamentul modern dureaz 6 luni, cu 600 mg rifampicin, 300 mg izoniazid i 1 g
pirazinamid sau 400 mg etambutol, zilnic, timp de 2 luni, urmat de 900 mg rifampicin i
600 mg izoniazid, de 3 ori/spt., timp de 4 luni.
Dup 3 luni de tratament, pacientul este explorat clinic (evoluia simptomelor), biologic
(examenul urinii, proba Addis) i radiologic (evoluia leziunilor tuberculoase). Dac
simptomatologia clinic a disprut sau este mult ameliorat, proba Addis indic absena
piuriei microscopice, iar examenul radiologic arat o ameliorare a leziunilor sau caracterul
staionar al acestora, se va continua tratamentul menionat. Dac dup 3 luni culturile snt nc
pozitive, iar din punct de vedere radiologic este evident alterarea major a rinichiului afectat,
trebuie luat n considerare nefrectomia; se recomand ca nefrectomia pentru rinichii
nefuncionali s fie efectuat dup 1-2 luni de terapie medical. Dac, la sfritul tratamentului
medical, simptomele clinice, biologice i explorarea radiologic vor arta stingerea procesului
tuberculos, pacientul poate fi considerat vindecat.
TBC vezical este secundar afectrii renale renale sau prostatice i se vindec adecvat
n majoritatea cazurilor la care se administreaz terapia antituberculoas. Vindecarea
ulceraiilor vezicale, care nu rspund la aceast terapie, poate fi favorizat de
electrocoagularea transuretral sau de instilaiile vezicale cu monoxiclorosen (Clorpactin)
0,2%.
Dac se produce diminuarea sever a capacitii vezicale, se poate practica cistoplastia
de mrire (ileocistoplastie, ileocecocistoplastie, sigmoidocistoplastie) sau derivaia urinar.
i n TBC genital, tratamentul este medical, dar dac dup mai multe luni de tratament
persist o colecie epididimar sau o fistul, se indic epididimectomia.
Tratamentul igieno-dietetic impune o alimentaie bogat n proteine i glucide, uor
asimilabil i suficient caloric, evitarea stress-ului i pstrarea repausului; se vor administra
si vitamine, protectoare hepatice si tonice generale, iar n unele cazuri este indicat cura
sanatorial. Iritabilitatea vezical poate fi combtut prin medicaie antispastic.
Tratamentul chirurgical este indicat n formele avansate sau pentru corectarea
sechelelor.
Nefrectomia este indicat n pionefroza TBC i n rinichiul mastic, dar se impune i
54 Tuberculoza urogenital
ureterectomia total, datorita procesului intens de ureterit TBC. Coleciile perinefretice apar
de obicei atunci cnd rinichiul este distrus i trebuie s fie drenate; nefrectomia trebuie s fie
efectuat concomitent sau ulterior, pentru a preveni dezvoltarea unei fistule cu drenaj cronic.
Nefrectomia polar, superioar sau inferioar, este indicat n cavernele purulente localizate
polar i se practic doar dac ureterul este permeabil. Speleotomia reprezint incizia i
drenajul unei caverne mediorenale mari, ce determin dureri prin compresiunea
parenchimului i distensia capsulei renale. n stenozele de bazinet, n care parenchimul renal
nu este alterat, se poate practica uretero-calicostomie.
Dac se dezvolt o strictur ureteral, dilataiile ureterale ofer o ans de peste 50% de
vindecare. Stenozele ureterale surprinse ntr-un stadiu precoce beneficiaz de plasarea unei
sonde ureterale autostatice de modelaj, sub tratament antituberculos i antiinflamator
steroidian. Altfel, stenozele ureterale joase beneficiaz de reimplantare ureterovezical,
dup rezecia poriunii stenozate (ureterocistoneostomie) sau plastia ureterului stenozat cu
grefon intestinal (ureteroileoplastie).
Vezica sever afectat poate genera incompetena jonciunii ureterovezicale, pe partea
neafectat; ureteroneocistostomia nu poate fi, de obicei, efectuat ntr-o asemenea vezic,
astfel nct o form de derivaie urinar poate fi necesar.
Prognosticul este n funcie de extensia bolii i de organele implicate, dar rata total de
control este de 98% la 5 ani. Urina trebuie s fi analizat bacteriologic la fiecare 6 luni n
timpul tratamentului i apoi n fiecare an, timp de 10 ani. Recderile indic necesitatea
reinstituirii tratamentului, nefrectomia fiind rareori necesar.
5 LITIAZA URINAR
Cancerul renal (CR) este cea mai frecvent tumoare malign a rinichiului. Reprezint
aproximativ 2-3% din cancerele adultului, cu inciden mai mare la brbat dect la femeie
(2:1).
Etiologia este incert. Exist o serie de factori de risc: fumatul, abuzul de analgetice
(fenacetin), expunerea profesional ndelungat (cadmiu, azbest, produse petroliere).
Transmisia ereditar este ntlnit n sindromul von Hippel-Lindau (hemangio-blastoame
cerebeloase, angioame retiniene, carcinoame renale bilaterale etc.).
Anatomie patologic
CR se dezvolt din epiteliul tubilor contori proximali. CR este unilateral i apare cu
frecven egal n ambii rinichi, cu localizare predilect spre poli. Aprut iniial n cortical,
tumoarea crete progresiv n toate direciile, atingnd dimensiuni variabile, uneori
impresionante i deformnd suprafaa rinichiului. Unic, nconjurat de o pseudocapsul de
parenchim renal comprimat, tumoarea etaleaz pe seciune un aspect de mozaic: culorii
dominante galben-ofran i se adaug, n proporii variabile, plaje hemoragice, roii sau brune,
arii de necroz, zone chistice sau gelatinoase, calcificri. CR crete lent, excentric, mpinge,
disloc i invadeaz cavitile pielo-caliceale, precum i venele intrarenale, apoi vena renal.
Trombul venos, compus din esut neoplazic i snge coagulat, se extinde progresiv n vena
cav inferioar i apoi n inima dreapt. De obicei flotant n lumenul venos, trombul neoplazic
determin obstrucie venoas (varicocel) i favorizeaz migrarea metastatic a celulelor
tumorale. Extern, tumoarea sparge capsula proprie a rinichiului i invadeaz structuri
anatomice vecine: grsimea perirenal, glanda suprarenal, colon, pancreas, etc.
Extensia CR se face deci prin propagare direct, pe cale venoas, specific i pe cale
limfatic. Existena adenopatiilor neoplazice, regionale (pediculare, juxtaaortice sau paracave)
sau extraregionale, ntunec sever prognosticul. Metastazele sunt deobicei solitare i
evolueaz lent. Plmnul este sediul obinuit de metastazare. Alte sedii posibile pentru
metastaze sunt: sistemul osos, ganglionii limfatici, ficatul, suprarenala, rinichiul controlateral
etc. Aproximativ 25-30% din pacieni au metastaze evidente la prima consultaie. n plus, un
numr important de pacieni au metastaze subclinice n acelai moment al primei prezentri la
medic, explicnd astfel rezultatul nesatisfctor al tratamentului.
Microscopic, CR este un carcinom coninnd celule clare (25%), celule granulare sau
ntunecate ( 25%) i celule sarcomatoide (2%). Majoritar este carcinomul de tip mixt.
Dup gradul de difereniere celular, UICC a adoptat (1997) urmtoarea gradare
histopatologic :
Gx: gradul de difereniere nu poate fi evaluat.
G1: bine difereniat.
G2: moderat difereniat.
G3: slab difereniat / nedifereniat.
Clasificarea stadial
Este important pentru alegerea tratamentului adecvat i pentru evaluarea
prognosticului. Importante pentru stadierea clinic sunt: examenul clinic, US, TC sau IRM,
radiografia sau TC toracic, scintigrafia osoas. Clasificarea TNM ( UICC, 1997 ) este cea
mai utilizat :
T Tumoare primar
Tx tumoarea primar nu poate fi evaluat.
T0 nu exist evidena tumorii primare.
T1 tumoare 7cm, limitat la rinichi.
68 Cancerul renal
T3 V+
T4 V+
T1 T2 T3abc T4
N0 I II III IV
N1 III III III IV
N2 IV IV IV IV
M1 IV IV IV IV
Tablou clinic
Triada urologic clasic, reprezentat de hematurie, durere i nefromegalie se
ntlnete mai rar astzi. Exprim deobicei un stadiu local avansat al bolii. De cele mai multe
ori, aceste semne apar separat. Hematuria, ntlnit la aproximativ 60% din pacieni, este
macroscopic, total, spontan i capricioas, uneori abundent. Hematuria semnific invazia
cilor excretorii. Durerea, mai rar ntlnit, este deseori surd i permanent, fiind cauzat de
distensia capsulei i de traciunea pediculului renal. Cnd ia aspectul de colic nefretic,
durerea e provocat de obstrucia ureterului prin cheaguri. Nefromegalia este evident mai
ales atunci cnd tumoarea este situat polar inferior. La aceast simptomatologie urologic, se
adaug, mult mai rar, varicocelul, datorat obstruciei venoase (vena renal stng sau vena
cav) prin tromb neoplazic.
La ali pacieni, motivul prezentrii la medic poate fi un sindrom paraneoplazic.
Poliglobulia, ntlnit la 3-10% din pacieni, apare datorit secreiei n exces de
eritropoietin, fie de ctre tumoare, fie de ctre parenchimul peritumoral comprimat i
ischemiat. Este de obicei moderat, ntre 5-7 milioane/mm.Mai frecvent este ns anemia,
cauzat de hematurie, de metastazele ntinse ale mduvei hematoformatoare sau de asocierea
acestora. HTA, nregistrat la unii pacieni (< 40%), este provocat de secreia excesiv de
renin de ctre esutul tumoral sau de ctre parenchimul renal ischemiat de compresiunea
tumoral. Febra (4-12% din cazuri) prelungit, n platou (38,5-39C), fr infecie urinar
este un alt sindrom paraneoplazic ntlnit n CR, cauzat de eliberarea de substane pirogene de
ctre tumoare. Disfuncia hepatic (Stauffer, 1961) ce apare uneori n CR se caracterizeaz
prin hepatomegalie nonmetastatic, cretere a fosfatazei alcaline, bilirubinei i -globulinei,
hipoalbuminemie i timp de protrombin prelungit. Hipercalcemia se observ n circa 3-13%
din cazuri i e cauzat de secreia unei substane parathormon-like; alteori poate fi secundar
metastazelor osoase osteolitice. CR secret i alte substane biologic active : enteroglucagon
(enteropatia proteic), ACTH (sindrom Cushing), insulin (hiperglicemie), gonadotrofine
(ginecomastie i diminuarea libidoului) etc. Identificarea unui sindrom paraneoplazic n
momentul diagnosticului nu are semnificaia unui prognostic rezervat dect n eventualitatea
c, dup nefrectomie, nu se nregistreaz dispariia acestuia, ceea ce sugereaz existena
metastazelor subclinice.
Alteori, scena clinic poate fi deschis de metastaze: dispnee i tuse, fracturi patologice
etc.
Astzi, datorit explorrii imagistice (US, TC), tot mai multe CR (25-40%) sunt
descoperite incidental, deseori n stadiu iniial, terapeutic util.
Explorarea paraclinic
Esenial pentru diagnosticul pozitiv este explorarea imagistic, ndeosebi US i TC.
Dintre explorrile mai vechi, radiografia reno-vezical simpl (RRVS) i urografia
70 Cancerul renal
intravenoas (UIV) furnizeaz date care sugereaz, ntr-un anumit context clinic, diagnosticul.
RRVS poate evidenia: deformri ale conturului renal, nefromegalie, calcificri n aria renal,
tergerea umbrei psoasului, osteoliz sugernd eventuale metastaze. UIV pune n eviden
semnele unei leziuni care ocup loc n spaiul renal .Sugestive sunt modificrile
pielocaliceale: refulri de calice, alungiri, dezorientri, amputaii sau lacune. UIV nu
precizeaz ns cu certitudine natura leziunii (tumoare?, chist?, abces?) i nu evideniaz
leziunile cu dimensiuni reduse. Mutismul urografic determinat de tumoare este extrem de rar:
distrucie neoplazic a ntregului parenchim renal, obstrucie complet a venei renale prin
trombus neoplazic.
Ultrasonografia (US), examen neinvaziv, repetabil, identific CR ca o formaiune
echodens, relativ neomogen. Diferenierea de un chist renal, transsonic, este deci facil.
Dimensiunile tumorii pot fi determinate cu exactitate. Invazia unor structuri anatomice vecine,
eventuala adenopatie sunt deasemeni decelabile. Cu indicaii variate, US abdominal
contribuie la descoperirea incidental a CR.
Tomografia computerizat (TC) este metoda de elecie n diagnosticul CR. Cu sau
fr substan de contrast, TC identific o mas tumoral solid, cu structur neomogen.
Localizarea, dimensiunile tumorii, necesare stadierii, sunt corect apreciate. Dup
administrarea intravenoas a substanei de contrast, densitatea tumorii, neuniform, se
accentueaz, nu mai mult ns dect cea a parenchimului renal normal. Spre deosebire de
UIV, TC permite stadierea bolii, pentru c e capabil s evidenieze invazia eventual a
structurilor anatomice vecine (grsime perirenal, suprarenal, colon, ficat, perete lombar,
etc.), ca i interesarea venelor mari (vena renal, cav), a ganglionilor limfatici. TC poate fi
util i n diagnosticul unor metastaze (pulmon, creier).
Alte metode de diagnostic, precum imagistica prin rezonan magnetic (IRM),
arteriografia renal sau biopsia cu ac fin sub ghidaj US sau TC, au indicaii limitate i trebuie
luate n considerare n cazuri atent selectate. IRM ofer informaii mai bune asupra extensiei
venoase a CR, mai ales la nivelul venei cave. Angiografia nu mai prezint interes n
diagnosticul CR, dar ar putea fi util atunci cnd se are n vedere o nefrectomie parial.
Subiect de controvers, biopsia renal ghidat imagistic (US sau TC) poate fi util n
rezolvarea unei dileme de diagnostic, evitndu-se o nefrectomie inutil i favoriznd astfel
alegerea unui tratament conservator (chimioterapie, etc): mas chistic complex, tumoare
solid < 2cm, tumoare secundar (metastaz, de exemplu a unui cancer pulmonar n care
chimioterapia potenial nefrotoxic ar fi greu de administrat unui pacient cu nefrectomie
abuziv), limfom etc.
Evaluarea extensiei bolii impune, dup caz, i alte explorri: ecocardiografie pentru a
aprecia extensia cranial a trombusului neoplazic din vena cav; radiografii osoase (osteoliz)
sau, mai bine, scintigrafie osoas (imagini hiperfixatoare de izotop) pentru pacienii la care se
suspicioneaz metastaze osoase (dureri, valori ridicate ale fosfatazei alcaline).
Examenele de laborator nu aduc informaii diagnostice, dar sunt utile n evaluarea
unui posibil sindrom paraneoplazic sau a terenului. Funcia renal global este normal,
exceptnd situaiile rare de CR bilateral sau pe rinichi unic. Anemia, hematuria microscopic,
VSH crescut pot fi ntlnite cu frecven variabil.
Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial se impune deseori :
Tumorile benigne (adenom, oncocitom) sunt rare i au dimensiuni reduse, sub 2 cm, sunt
asimptomatice, descoperite incidental prin US i, cum nu exist criterii sigure, inclusiv
imagistice, de diagnostic preoperator, natura benign a tumorii este precizat prin examen
histopatologic dup nefrectomie. n angiomiolipom, alt tumoare benign, diagnosticul e
sugerat, la US sau TC, de componenta grsoas important. Aceasta are la TC densitate
negativ (-20 spre -80 uniti Hounsfield), patognomonic pentru angiomiolipom i precizarea
Cancerul renal 71
diagnosticului este util n alegerea tratamentului. Conduita terapeutic difer n funcie de
mrimea tumorii i de aspectul clinic. Tumorile asimptomatice sub 4 cm impun expectativa i
controlul US bianual. Tumorile simptomatice (hematoame, durere lombar, hemoragie
retroperitoneal) sau mai mari de 4 cm necesit nefrectomie parial sau embolizare arterial.
Chistul solitar renal: US, suficient pentru diagnostic n majoritatea cazurilor,
evideniaz o formaiune transsonic, bine delimitat. Rareori (prezena de calcificri, chist
multilocular, hematurie) se impune utilizarea TC sau chistografiei dup prealabil puncie
echoghidat (carcinom dezvoltat din peretele chistului!).
Abcesul renal este sugerat de febr, dureri lombare i leucocitoz, aprute la un pacient
cu stafilococie cutanat n antecedentele recente.
Tuberculomul, leziune pseudotumoral cu dimensiuni variabile, nconjurat de o capsul
fibroas, uneori pluristratificat, prezentnd calcificri pe RRVS, este sugerat de prezena
altor modificri uretero-pielocaliceale pe UIV, de piuria acid i amicrobian i, mai ales, de
identificarea BK n urin.
Limfomul renal (hodgkinian sau non-hodgkinian), carcinomul tranziional pielo-caliceal
cu invazie secundar a parenchimului renal, cancerele glandei suprarenale i tumorile renale
secundare (cele mai frecvente localizri primitive sunt pulmonul, snul, stomacul i rinichiul)
vor fi difereniate prin TC. Uneori vor fi necesare i alte explorri.
Sarcoamele primitive ale rinichiului, rare (1-3%), determin semne asemntoare
cancerului. Cnd boala este localizat, singurul tratament eficient este nefrectomia radical.
Examenul histopatologic postoperator va preciza diagnosticul. Exist uneori probleme de
difereniere fa de varianta sarcomatoas a carcinomului renal.
Dup cum se observ, n procesul de diagnostic diferenial, exist erori care nu au
consecine pe plan terapeutic, cci soluia terapeutic este similar cu cea impus de CR
(nefrectomia). Eroarea trebuie evitat ns n acele situaii n care se impun msuri terapeutice
conservatoare i nefrectomia ar fi abuziv (abces, chist, limfom, tumoare metastatic,
tuberculom).
Tratament
Depinde n mare msur de stadiul bolii i din acest motiv stadierea clinic corect este
absolut necesar.
n CR localizat la organ (T1-2NoMo), nefrectomia radical este singurul
tratament eficient. Acest tip de nefrectomie presupune exereza n bloc a rinichiului, a fasciei
Gerota i a suprarenalei ipsilaterale dup prealabil ligatur a arterei i venei renale. Studii
recente arat c ablaia suprarenalei nu e necesar pentru T1 i, eventual, nici pentru tumori
T2 de pol inferior. Limfadenectomia regional asigur o stadiere patologic corect, dar
eficiena terapeutic nu este dovedit.
Nefrectomia parial (polar) sau rezecia tumorii ar putea fi o alternativ pentru
tumorile T1 mici (< 4 cm). Acest tip de exerez are indicaii absolute n CR pe rinichi unic
sau bilateral sincron (2-3% din cazuri), precum i la pacienii cu sindrom von Hippel Lindau,
la care tumorile bilaterale multiple i metacrone sunt posibile.
Nefrectomia radical laparoscopic, alternativ la operaia deschis, necesit dotare
adecvat i experien. Durata operaiei laparoscopice e mai mare, dar rezultatele la distan
par s fie similare cu ale nefrectomiei clasice.
Extensia CR n vena renal este posibil pn n 20% din cazuri, dar n
aproximativ 10% trombul neoplazic ajunge n vena cav. n absena invaziei directe a
peretelui venei i a metastazelor, existena trombusului n cav, mai ales subdiafragmatic, nu
modific sever prognosticul, rata de supravieuire depinznd de stadiul tumorii primitive.
Necesitatea extragerii trombusului cav modific abordul chirurgical, dat fiind necesitatea
controlului n amonte i n aval de trombus, precum i a venei renale controlaterale. Eseniale
sunt evaluarea corect a extensiei craniale (IRM), precum i evaluarea funciei cardiace.
72 Cancerul renal
Pentru tromboza supradiafragmatic, mai ales pentru cea cavo-cardiac, extragerea presupune
tehnici chirurgicale complexe, n echipe mixte, de chirurgie urologic i cardio-vascular.
Abordul bipolar, abdominal i cardiac, necesit, aproape ntotdeauna, oprire cardiac sub
refrigeraie i circulaie extracorporeal. Morbiditatea i mortalitatea sunt ridicate i
informarea pacientului i a familiei sunt importante.
CR local invaziv, chiar n absena metastazelor la distan demonstrabile, are un
prognostic rezervat. Exereza radical este singura soluie terapeutic, dar intenia curativ este
deseori o fals speran (nefrectomie paleativ).
CR diseminat (M+). Circa 30% din pacienii cu CR, chiar i n cazul descoperirii
incidentale prin US, au metastaze n momentul diagnosticului. Pn la 30% din restul
pacienilor vor dezvolta metastaze la distan n urmtorii 15-20 de ani dup nefrectomie.
Sperana de via a acestor pacieni e foarte redus, n majoritatea cazurilor decesul survenind
n primul an. n acest stadiu, utilitatea nefrectomiei rmne controversat i bine cunoscutul
fenomen al regresiei spontane a metastazelor apare n doar 0,8% din cazuri i pare s fie
independent de exereza chirurgical; prin urmare nu e un motiv rezonabil pentru tratamentul
chirurgical. Nefrectomia asociat exerezei unei metastaze solitare pare s fie justificat n 2-
4% din pacieni, cu rate de supravieuire de aproape 30% la 5 ani. Totui, cei mai muli
pacieni au micrometastaze cu diferite localizri i prognosticul este rezervat.
n acest stadiu, eficacitatea altor modaliti terapeutice (radioterapie, hormonoterapie,
chimioterapie) este discutabil. Nici imunoterapia (interferon, interleukin-2 etc.), a crei
utilitate e sugerat de regresia spontan a unor metastaze, nu a determinat o ameliorare
semnificativ a bolii.
Urmrirea clinic a pacienilor dup tratament chirurgical este recomandat n scopul
depistrii precoce a recidivei locale sau a metastazelor. Tratamentul acestora ar putea include
exereza unei metastaze pulmonare sau a recidivei locale; alte cazuri vor necesita imunoterapie
sau radioterapie. Controlul periodic (la 6 luni n primii 3 ani, anual n perioada urmtoare)
include: examen clinic, radiografie pulmonar, US a rinichiului controlateral i a lombei
operate, fosfataza alcalin, eventual TC i scintigrafie osoas.
Prognosticul este direct dependent de stadiul bolii la prezentare sau n momentul
iniierii tratamentului. Supravieuirea la 5 ani este de 80-100% pentru pacienii descoperii n
T1-2N0M0, dar scade dramatic pentru cei diagnosticai n stadii avansate. De aceea eforturile
trebuie orientate ctre descoperirea CR n stadiu precoce, terapeutic util.
7 TUMORILE UROTELIALE
a
2b
Din punct de vedere terapeutic i prognostic este util clasificarea tumorilor vezicale
uroteliale n tumori superficiale (Tis, Ta, T1) i tumori infiltrative sau invazive (T2, T3,
T4). Carcinomul in situ, considerat drept precursor al leziunilor tumorale infiltrative, necesit
o supraveghere atent i riguroas prin biopsii de cartografiere. Se estimeaz c, la prima
prezentare, 75% din tumori sunt superficiale, 20% sunt infiltrante i n 5% din cazuri exist
metastaze.
Tablou clinic
Hematuria macroscopic este semnul caracteristic, frecvent ntlnit (85-90%). Este
spontan i capricioas, deseori abundent, intermitent, cu accentuare terminal, nsoit sau
nu de polakiurie. Determin hematurie mai ales tumorile exofitice, papilare. n tumorile
infiltrative, hematuria este mai discret. Orice hematurie macroscopic trebuie considerat un
semn alarmant, o urgen de diagnostic pentru c este cauzat frecvent de diferite cancere
urologice i, ntre acestea, pe primul loc ca inciden este cancerul vezical.
ntr-un numr redus de cazuri, hematuria este asociat cu semne iritative: polakiurie,
imperiozitate micional, dureri la miciune. Acestea se observ n tumorile voluminoase,
care ocup aproape ntreaga cavitate vezical, n tumorile infiltrative care reduc capacitatea
organului i n carcinomul in situ.
Miciunea dificil nsoete hematuriile abundente cu formare de cheaguri sau, mai
frecvent, tumorile situate la col, fie infiltrative, fie exofitice. Dificultatea micional poate
evolua progresiv pn la retenie complet de urin.
Mai rar, pacienii se pot prezenta cu semne de boal avansat: dureri lombare prin
obstrucie ureteral sau extensie limfoganglionar retroperitoneal, dureri osoase induse de
metastaze.
Important pentru diagnostic este examenul digital rectal (EDR) sau vaginal combinat cu
palpare hipogastric, efectuat sub anestezie. Aceast examinare bimanual poate evidenia
urmtoarele aspecte:
nu se percepe tumoarea i nici infiltrarea peretelui vezical, dat fiind c tumoarea este mic
i superficial;
tumoare palpabil n interiorul vezicii, mobil, fr infiltrare a peretelui vezical;
infiltraie dur a peretelui vezical, eventual cu extensie perivezical care reduce
mobilitatea organului i-l fixeaz la pereii pelvisului.
Frecvent observate sunt primele dou aspecte. Chiar atunci cnd tumoarea nu se
palpeaz, un semn important care-i sugereaz prezena, este hematuria provocat evideniat
dup examenul bimanual.
Examenul clinic obiectiv mai poate pune n eviden nefromegalia consecutiv
obstruciei ureterale, hepatomegalia metastatic sau adenopatia supraclavicular.
Diagnostic pozitiv
Sugerat de examenul clinic, diagnosticul poate fi precizat printr-o serie de examene
paraclinice.
Ultrasonografia (US) abdominal evideniaz prezena n cavitatea vezical a unei
formaiuni echodense. Dimensiunile i numrul tumorilor, localizarea acestora pot fi precizate
prin US. Invazia peretelui vezical ar putea fi recunoscut atunci cnd, peretele vezical normal,
intens echogen, este ntrerupt de esutul tumoral cu echogenitate mai redus. Examinarea
concomitent a rinichilor este necesar pentru c poate evidenia ureterohidronefroza
80 Tumorile uroteliale
secundar unei tumori vezicale infiltrative situat lng orificiul ureteral sau, mai rar, unei
tumori ureterale. Prezena eventual a unei tumori pielice sau caliceale poate fi deasemeni
evideniat.
Urografia (UIV) evideniaz o imagine lacunar sau un defect de umplere la nivelul
vezicii. n tumorile infiltrative se remarc rigiditatea i lipsa de expansiune a unui segment al
peretelui vezical. Rsunetul nalt al tumorii vezicale este deasemeni evideniat:
ureterohidronefroz, rinichi mut. Lacuna pielic, caliceal sau ureteral poate fi expresia unei
tumori uroteliale sincrone.
Cistoscopia confirm diagnosticul sugerat de US i UIV. Localizarea, numrul, tipul
tumorii, caracterul superficial sau infiltrativ al tumorii pot fi evaluate prin acest examen
important. De obicei, cistoscopia se efectueaz sub rahianestezie. Dup examinare bimanual
atent (tumoare palpabil, eventual infiltrativ?), se trece la examenul endoscopic propriu zis.
Uretra i vezica vor fi examinate cu atenie. Urmtorul pas este rezecia tumorii, inclusiv baza
de inserie a acesteia, fragmentele rezecate urmnd a fi examinate microscopic. Rezecia mai
profund, dincolo de baza de implantare a tumorii, i examenul microscopic al fragmentelor
rezultate, vor permite evaluarea invaziei eventuale a muchiului vezical. Cum majoritatea
tumorilor sunt superficiale, rezecia complet este deseori posibil. n alte cazuri, rezecia va
fi incomplet (bioptic) i o nou examinare bimanual va confirma existena invaziei
profunde i amploarea acesteia. Biopsiile randomizate (displazie, CIS?) nu sunt
recomandabile n acest moment pentru c leziunile uroteliale rezultate pot favoriza
implantarea de celule tumorale.
Explorri imagistice suplimentare, precum TC i IRM, sunt necesare pentru pacienii
cu leziuni tumorale presupus infiltrative. Stadierea corect (extensia invaziei n peretele
vezical, detecia adenopatiei neoplazice) este necesar pentru alegerea tratamentului adecvat.
Acurateea stadierii prin aceste procedee este diferit apreciat, dar IRM ofer o serie de
avantaje: esutul neoplazic este mai bine difereniat de peretele vezical normal; examinarea se
face n mai multe planuri; ganglionii sunt mai uor difereniai de vasele sanguine; nu e
necesar substana de contrast. Distincia ntre T2 i T3 este deseori dificil iar metastazele
ganglionare de volum redus sunt rareori detectate.
Dat fiind probabilitatea metastazelor pulmonare sau osoase, stadierea leziunilor
avansate va include radiografie pulmonar sau TC toracic i scintigrafie osoas.
Tratament
Alegerea metodei terapeutice este impus, n primul rnd, de stadiul n care este
descoperit boala. Tumorile superficiale sunt tratate prin rezecie endoscopic cu sau fr
chimioterapie intravezical. Pentru tumorile infiltrative, tratamentul standard este cistectomia
total. Alternativele sunt reprezentate de radioterapie sau cistectomia parial. Chimioterapia
sistemic este recomandat n tratamentul bolii metastatice.
Tumorile superficiale (Ta, T1). Rezecia endoscopic reprezint tratamentul de
elecie. Trebuie efectuat pn n esut sntos, n profunzime i n lrgime, probat prin
biopsii ale patului tumoral i ale marginilor zonei rezecate. Electrocoagularea sau vaporizarea
cu laser sunt alternative terapeutice pentru tumorile superficiale mici. Comparativ cu rezecia
endoscopic, aceste procedee reduc posibilitatea de diseminare a celulelor tumorale
endovezical i implicit rata recidivelor. Biopsia prealabil, necesar evalurii histologice, este
necesar.
Dup rezecia endoscopic, 60-80% din aceste tumori vor recidiva. Este motivul
principal pentru care se utilizeaz, n completare, instilaiile endovezicale cu BCG
(imunoterapie) sau cu citostatice (Doxorubicina, Mitomicina C, Thio-Tepa). Alteori este
necesar eradicarea leziunilor superficiale restante (inclusiv CIS) dup rezecie.
Administrarea endovezical se realizeaz dup anumite protocoale. Efectele adverse ale
tratamentului instilaional se caracterizeaz, n genere, prin semne iritative vezicale
Tumorile uroteliale 81
(polakiurie, imperiozitate micional) i mai rar prin tulburri sistemice, ntruct absorbia
citostaticelor n circulaia general este nesemnificativ. n rare cazuri, administrarea BCG
poate cauza o tuberculoz vezical care necesit tratament cu tuberculostatice. Efectul
terapeutic al instilaiilor endovezicale de citostatice este cu att mai bun cu ct contactul
acestora cu mucoasa vezical este mai prelungit, concentraia citostaticului n fluidul instilat
este mai mare i contactul acestuia cu toat suprafaa vezical asigurat prin schimbarea
poziiei pacientului.
Dup acest tratament iniial, pacienii vor fi reexaminai periodic (cistoscopie), la
intervale de 3 luni. Dac se vor constata recidive tumorale, o nou rezecie va fi necesar.
Progresia spre alt stadiu (invazia muscularei) sau grad histologic va impune o conduit
terapeutic mai agresiv, inclusiv cistectomia total.
Tumorile infiltrante n muscular (T2-3N0M0) necesit ca tratament standard
cistectomia radical. La brbai, cistectomia radical presupune exereza vezicii, prostatei i
veziculelor seminale. La femei, exereza include vezica, uretra, ureterul i anexele, 1/3
superioar a vaginului. Limfadenectomia i examenul histopatologic extemporaneu preced i
decid eventuala exerez. Descoperirea intraoperatorie a metastazelor ganglionare reflect
limitele imagisticii n definirea exact a interesrii ganglionare (20-35%). Pacienii cu
metastaze ganglionare au un prognostic rezervat i majoritatea vor dezvolta recidive locale i
metastaze la distan, chiar dac limfadenectomia a fost complet. Doar un lot redus de
pacieni, cu adenopatie neoplazic minim, va fi vindecat prin cistectomie radical i
limfadenectomie.
Cistectomia radical impune ca timp operator suplimentar o derivaie urinar n diferite
variante (ureterostomie cutanat direct sau transileal; ureterosigmoidostomie; implantarea
ureterelor n rezervoare intestinale de joas presiune prin detubulizare prealabil
anastomozate la piele sau la uretr), fiecare cu indicaii specifice i cu o morbiditate
caracteristic.
Aceast operaie de mare amploare impune o evaluare medical complet pentru a
stabili corect stadiul bolii i terenul pe care survine. Informarea pacientului i, pe aceast
baz, consimmntul acestuia sunt necesare. Supravieuirea la 5 ani este dependent de
profunzimea invaziei parietale i de starea ganglionilor limfatici.
Dup cistectomia total, n anumite cazuri (N+, extensie tumoral extravezical, invazie
vascular n piesa de exerez), chimioterapia adjuvant este necesar i util. Chimioterapia
neoadjuvant (nainte de cistectomie) pare s aduc beneficii mai reduse.
ntr-un numr redus de cazuri (5-10%), cistectomia parial poate fi suficient: tumori
infiltrative mici, solitare, localizate spre dom sau ntr-un diverticul, aa nct s fie posibil
excizia peretelui vezical pe o distan de circa 3 cm n jurul bazei de implantare, n esut
sntos, probat prin biopsii marginale. Implantarea celulelor tumorale n spaiul perivezical
sau n peretele abdominal poate fi redus prin radioterapie (1000-1600 cGy) sau chimioterapie
endovezical preoperatorie. Ratele de supravieuire sunt similare cu ale pacienilor tratai prin
cistectomie total. Probabilitatea apariiei recidivelor impune urmrirea atent a acestor
bolnavi.
n unele ri, radioterapia reprezint tratamentul standard al tumorilor infiltrative. n
general ns, radioterapia este rezervat pacienilor la care cistectomia este contraindicat
(tare organice) sau nu este acceptat. Se administreaz o doz de 5000- 7000 cGy, fracionat
n edine separate pe o perioad de 5-8 sptmni. Se raporteaz supravieuiri la 5 ani de 30-
45%.
Exist i protocoale terapeutice care adopt o strategie de conservare a vezicii. Aceasta
include o rezecie transuretral agresiv urmat de chimioterapie sistemic, asociat sau nu cu
iradiere extern. Decizia de a conserva vezica se bazeaz pe evaluarea postterapeutic a
rspunsului. n caz de rspuns negativ se recurge la cistectomie. nc nu s-a dovedit c
supravieuirea este echivalent cu aceea obinut cu tratamentul standard.
82 Tumorile uroteliale
Boala metastatic (N+M+). Acest lot include pacieni care se prezint cu metastaze sau
dezvolt metastaze dup cistectomia total sau dup radioterapie. Dat fiind c tumorile
uroteliale sunt chimiosensibile, mono- sau polichimioterapia sistemic sunt utilizate n acest
stadiu al bolii. Polichimioterapia furnizeaz rezultate mai bune, cu remisiuni complete n 10-
33% din cazuri pentru perioade de timp variabile. Schemele utilizate sunt M-VAC
(Metotrexat, Vinblastin, Adriamicin i Cisplatin) sau CMV (Cisplatin, Metotrexat i
Vinblastin). S-au raportat supravieuiri de lung durat la 10-15% din pacienii cu metastaze
la distan i la 20-25% din cei cu adenopatie neoplazic nerezecabil. O serie de efecte
adverse (febr neutropenic, diminuarea funciei renale, neuropatie periferic, alopecie) poate
impune limitarea dozelor sau ntreruperea tratamentului.
Indiferent de tratamentul aplicat, monitorizarea ulterioar a pacienilor prin controale
periodice (cistoscopie, citologie urinar exfoliativ, US) este necesar. Identificarea cert a
unor substane cancerigene sugereaz necesitatea unei atitudini preventive n adoptarea creia
medicul are un rol important. La fel de important este atitudinea responsabil i competent a
medicului n diagnosticul bolii n faz terapeutic util. De aceea hematuria macroscopic
trebuie considerat o urgen de diagnostic, care impune explorri adecvate precizrii cauzei.
8 ADENOMUL DE PROSTAT
Adenomul de prostat sau hiperplazia benign a prostatei (HBP) este cea mai frecvent
tumoare benign a brbatului dup vrsta de 50-60 de ani i, alturi de cancerul de prostat, la
fel de frecvent ntlnit, reprezint un important capitol de patologie urologic. De aceea, o
prealabil prezentare a unor date de anatomie i fiziologie a prostatei este necesar.
Situat n pelvis, sub marginea inferioar a simfizei pubiene i anterior de ampula
rectal, prostata are forma unui trunchi de con turtit i rsturnat. Superior, baza prostatei are
raporturi cu trigonul i colul vezical. Uretra o strbate de la baz spre apex i realizeaz un
unghi de 35 la verumontanum (colicul seminal). Pe versanii laterali ai coliculului, de o parte
i de alta a utriculei prostatice, se deschid canalele ejaculatoare, conducte care strbat
deasemeni glanda. Prostata normal are urmtoarele dimensiuni: 4-5 cm lungime, 3-4 cm
diametrul transversal i 3 cm diametrul antero-posterior. Greutatea normal la adultul tnr
este de 20-25 g. Dimensiunile i volumul prostatei sporesc n tumorile prostatei, cu deosebire
n HBP.
Prostata este constituit din 30-40 de glande tubulo-acinoase nglobate ntr-o strom
fibro-conjunctivo-vascular. Glandele se deschid pe peretele posterior al uretrei prostatice
prin canalicule proprii. Dei prostata pare o structur omogen, studiile lui McNeal (1968,
1981) au artat c exist 4 zone diferite:
Zona de tranziie (ZT) reprezint 5-10% din volumul total al prostatei. E compus din doi
lobi laterali care, mpreun cu glandele periuretrale, supramontanale i intrasfincteriene
(sfincter neted), sunt situai ntre colul vezical i verumontanum. Este locul de origine al HBP
i a circa 20-25% din cancere.
Zona central (ZC) reprezint 25% din volumul prostatic i este strbtut de canalele
ejaculatoare. 5-10% din cancere i au originea n aceast zon, iar procesele inflamatorii o
afecteaz cu predilecie.
Zona periferic (ZP) reprezint 70% din volumul prostatei. nconjoar uretra prostatic
submontanal i, deasupra coliculului seminal, posterior i lateral, zonele glandulare
precedente. Canalele ZP dreneaz separat, n segmentul distal al uretrei prostatice. ZP este
sediul a 65-70% din cancere. O bun parte parte a acestei zone este accesibil examenului
digital rectal (EDR), permind dignosticul cancerului ntr-un stadiu precoce.
Zona anterioar este fibromuscular i nu conine structuri glandulare, deosebindu-se
astfel de primele trei zone, care formeaz poriunea predominent glandular a prostatei.
84 Adenomul de prostat
Prostata normal este compus din elemente glandulare epiteliale (30-50%) i din
elemente stromale (50-70%). Celulele epiteliale tapiseaz acinii glandulari i secreia lor
reprezint 20-25% din lichidul seminal. Exist i o secreie intern, reprezentat de: antigenul
prostatic specific (PSA), fosfataze acide, prostaglandine, enzime proteolitice, fibrinolizine,
electrolii (Mg, Zn), etc. Pe lng celulele epiteliale secretorii, exist i celule bazale,
considerate drept celule-su. ntre distrucia i proliferarea celular exist un echilibru care,
n condiii patologice, poate fi perturbat. Acinii i canaliculele sunt nglobate ntr-o strom
fibro-muscular, de care-i separ membrana bazal. Stroma conine fibre musculare netede,
fibroblati i esut conjunctiv. Fibrele musculare au o inervaie adrenergic i prezint
receptori -adrenergici. Unele studii (Cunha, G.R., 1987) au identificat o interaciune
biologic important ntre componenta stromal i cea epitelial. Aceast interdependen
funcional, modulat de factori de cretere reglatori, pare a fi implicat n patogeneza
cancerului i HBP. Prostata normal se dezvolt i funcioneaz ntr-un mediu multihormonal
i reacioneaz la un ir de factori reglatori, dintre care cei mai importani sunt androgenii.
Testiculele reprezint sursa a 95% din androgeni, restul avndu-i originea n glandele
suprarenale. La nivelul celulelor prostatice, testosteronul este metabolizat n
dihidrotestosteron (DHT) prin aciunea 5-reductazei. DHT este activ la nivelul stromei i
celulelor epiteliale. Dei testiculele secret estrogeni, cea mai mare parte a estrogenilor
circulani provine din metabolismul periferic al testosteronului i androgenilor suprarenalieni.
Prolactina i estrogenii favorizeaz efectele biologice ale androgenilor printr-o aciune
sinergic. La nivelul stromei, sub stimulare androgenic (DHT) i estrogenic, se formeaz o
serie de factori de cretere: factor de cretere epidermal (EGF), factor de cretere
fibroblastic (FGF), etc. Acetia sunt peptide care, prin mecanisme autocrine sau paracrine,
favorizeaz (FGF, EGF) sau nu (TGF-), proliferarea celular la nivelul stromei i epiteliului.
Etiologia
HBP este insuficient clarificat. Plauzibile sunt dou ipoteze care ncearc s explice
apariia acestei tumori benigne:
Reinducia sau redeteptarea capacitii mezenchimului sinusului uro-genital de a prolifera
i de a forma esut prostatic sub stimulare androgenic.
O alt ipotez pleac de la observaia c HBP nsoete procesul de mbtrnire i c
apariia sa presupune o secreie testicular normal, n primul rnd de testosteron, precum i
posibilitatea convertirii acestuia, la nivelul prostatei, n DHT. Castraia nainte de 40 de ani
determin atrofia glandei iar deficiena congenital a 5-reductazei are un efect asemntor,
mpiedicnd apariia HBP. Pe msura naintrii n vrst, se produce un dezechilibru
androgeno-estrogenic, explicat prin scderea progresiv a secreiei de testosteron concomitent
cu creterea estrogenilor. Creterea estrogenilor rezult din conversia testosteronului la nivelul
esutului adipos. Sub stimulare androgenic i estrogenic este iniiat hiperplazia stromal i
secreia unor factori de cretere (EFG, FGF) care, prin mecanism autocrin i paracrin, vor
determina continuarea procesului de hiperplazie stromal i iniierea hiperplaziei epiteliale.
Anatomie patologic
HBP se dezvolt n zona de tranziie a prostatei, n urma unui proces de lung durat.
Tumoarea care rezult este situat supramontanal (deasupra coliculului seminal), prespermatic
(anterior de canalele ejaculatoare) i intrasfincterian (intern fa de sfincterul neted).
Macroscopic, tumoarea, de volum i greutate variabile, este format din doi lobi laterali, egali
sau asimetrici, la care, n unele cazuri, se adaug i un al treilea lob, situat posterior i
cunoscut sub denumirea de lob median. Uneori, acesta realizeaz un adevrat opercul la
nivelul colului vezical. Tumoarea se dezvolt fie predominent endovezical, proeminnd n
cavitatea vezical, fie predominent subvezical. Adenomul este nconjurat de o capsul
fibroas sau fibromuscular, care, separndu-l de esutul prostatic din jur, faciliteaz
enucleerea n cursul operaiilor deschise. Traveele fibroconjunctive care pornesc din aceast
Adenomul de prostat 85
capsul, separ adenomul n lobuli, alctuii, la rndul lor, din noduli de form sferoidal
(corpi sferoizi).
Microscopic, se constat hiperplazie stromal (muscular i fibroas) i epitelial
(glandular). n proporii diferite de la un caz la altul, cele dou componente ale hiperplaziei
sunt ntotdeauna prezente.
Fiziopatologie. Dezvoltarea HBP este un proces de lung durat i schimbrile la
nivelul tractului urinar suprajacent se instaleaz lent i insidios. Tumoarea constituie un
obstacol n evacuarea urinii i determin disectazie a colului vezical, rezultat al interaciunii
complexe ntre rezistena uretrei prostatice i presiunea endovezical generat de detrusorul
vezical n momentul miciunii. Iniial, n faza de compensare, vezica reacioneaz prin
hipertrofia detrusorului (vezica miocard, vezica cu celule i coloane), reuind astfel evacuarea
sa complet. Treptat, detrusorul vezical devine hipoton i, dac obstacolul nu este ndeprtat,
se instaleaz decompensarea vezical, caracterizat prin apariia reziduului vezical. Miciunea
devine nu numai dificil, ci i incomplet cci pacientul nu mai reuete s-i goleasc
complet vezica. Se instaleaz retenia cronic incomplet, iniial fr distenise vezical,
reziduul vezical nedepind capacitatea fiziologic a vezicii (300 ml). Cnd decompensarea
vezical progreseaz i reziduul vezical depete 300 ml, apare retenia cronic incomplet
cu distensie vezical.
Aparatul urinar superior sufer modificri lente care duc, prin mecanisme diferite, la
ureterohidronefroz bilateral i de grad variabil:
compresiunea extrinsec a segmentului intramural al ureterelor n faza incipient de
hipertrofie a detrusorului;
ascensiunea trigonului i modificarea n crlig de undi a segmentului terminal al
ureterelor;
hiperpresiune endovezical permanent;
reflux vezico-ureteral.
Staza uretero-pielocaliceal i hiperpresiunea consecutiv determin, prin ischemie,
modificri la nivelul parenchimului renal. Accelerate de o eventual infecie urinar, aceste
modificri favorizeaz instalarea insuficienei renale, agravnd astfel prognosticul.
Tablou clinic
Caracteristice sunt tulburrile de miciune, care apar la un brbat de peste 50 de ani,
evolund, cu exacerbri i ameliorri tranzitorii, timp de ani de zile. Schematic i n
concordan cu substratul fiziopatologic, simptomatologia HBP evolueaz n trei faze:
prostatism, retenie cronic incomplet fr distensie i retenie cronic incomplet cu
distensie vezcal.
n faza de prostatism, corespunztoare hipertrofiei detrusorului, caracteristic este
polakiuria nocturn (2-3 miciuni), manifest mai ales n a doua parte a nopii. Miciunea
poate fi prelungit i fora jetului urinar este uneori diminuat. Sub anumite influene (ingestie
de buturi alcoolice, excese alimentare, expunere prelungit la frig), aceast simptomatologie
se poate accentua pentru o durat variabil. n aceast faz se mai pot observa: senzaie de
corp strin n rect, erecii i poluii nocturne.
n faza de retenie cronic incomplet fr distensie, apare polakiuria diurn, iar disuria
se accentueaz. Vezica nu se golete complet. Cantitatea de urin restant dup miciune
poate fi evaluat prin tact rectal combinat cu palpare hipogastric; determinarea reziduului
vezical prin ecografie sau pe cistografia urografic postmicional este ns mai precis.
n faza de retenie cronic incomplet cu distensie apare pseudoincontinena de urin
(urinarea prin prea plin) i globul vezical este evident la simpl inspecie. n plus, sunt
prezente semne de insuficien renal: paloare, sete, uneori edeme ale membrelor inferioare,
apatie, somnolen, greuri, vrsturi, etc. Ureea sanguin i creatinina seric sunt crescute n
grad variabil.
86 Adenomul de prostat
Exist mai multe ncercri de evaluare i cuantificare a simptomatologiei determinate de
HBP. Cel mai utilizat la noi este aa-numitul scor internaional al simptomatologiei prostatei
(I-PSS). Se iau n calcul patru semne obstructive (disurie iniial, scdere a calibrului i forei
jetului urinar, miciune intermitent i senzaie de golire incomplet a vezicii) i trei semne
iritative (polakiurie nocturn, polakiurie diurn i imperiozitate micional). Pacientul se
autoevalueaz, acordnd puncte de la 0 la 5 pentru fiecare din cele apte semne. Adiionnd
punctele, rezult un scor total care reflect gradul de suferin clinic provocat de adenomul
de prostat: simptomatologie uoar (0-7), moderat (8-19) sau sever (20-35). Tratamentul
poate fi ales n funcie de acest scor: observaie clinic, tratament medical sau chirurgical.
Efectuat n dinamic, scorul ajut la monitorizarea evoluiei i la aprecierea eficacitii
tratamentului.
Diagnostic pozitiv. Diagnosticul de adenom de prostat se susine pe date clinice i
paraclinice. Importante sunt mai ales examenul digital rectal (EDR) i ultrasonografia (US).
Ambele examene se efectueaz de rutin la un brbat trecut de 50 de ani, care consult pentru
o simptomatologie de tract urinar inferior, inclusiv retenie complet de urin.
Examenul clinic comport mai multe etape:
examenul urinii la emisie permite observarea caracteristicilor actului micional (ntrziere
de apariie, jet ntrerupt i slab proiectat, etc) i evaluarea aspectului urinii (limpede,
normocrom sau intens hipocrom; urin tulbure sau hematuric);
inspecia i palparea regiunii hipogastrice, cu evidenierea eventual a globului vezical, de
obicei atunci cnd reziduul vezical depete 300 ml;
EDR: prostat mrit de volum, globuloas, bine delimitat, nedureroas, cu anul
median ters, de consiten ferm-elastic i uniform.
EDR combinat cu palpare hipogastric poate evidenia un glob vezical mai mic i supleea
pereilor vezicali.
Sunt rare situaiile n care diagnosticul de adenom nu este sugerat de EDR: adenom mic
cu dezvoltare endovezical, lob median. Examenul clinic trebuie s fie complet pentru a nu
ignora eventuale complicaii urinare (epididimit acut, semne de uremie, etc) sau
extraurinare (hernie inghinal, hemoroizi) ale adenomului.
Ultrasonografia este explorarea paraclinic de elecie. Efectuat pe cale suprapubian
sau transrectal, US furnizeaz informaii multiple i importante. Msurnd cu acuratee
diametrele prostatei (longitudinal, transversal i antero-posterior) se poate determina volumul
(cm) dup formula: V = 0,52 x d1 x d2 x d3. Cum 1cm corespunde la 1g de esut prostatic,
se poate determina greutatea adenomului. Aceast determinare este util n alegerea
tratamentului: rezecie endoscopic pentru tumori sub 60 g sau adenomectomie transvezical
pentru cele care depesc aceast greutate. n plus, US ajut la depistarea unei patologii
asociate, determinat sau nu de adenom: litiaz vezical, diverticuli vezicali,
ureterohidronefroz bilateral, tumoare vezical. Efectuat postmicional, US identific i
msoar reziduul vezical. Decelarea prin US transrectal a unor zone hipoechogene ridic
suspiciunea de cancer; concomitena acestora cu HBP este posibil.
UIV, precedat de RRVS (litiaz radioopac, modificri osoase), are indicaii mai
restrnse astzi, fiind rezervat n special cazurilor cu hematurie concomitent. Adenomul
apare ca o amprent prostatic lacunar, proeminnd variabil n vezic, regulat, bilobat sau
trilobat. Hipertrofia detrusorului, ureterele n crlig de undi, ureterohidronefroza
bilateral, reziduul vezical (clieu postmicional) sunt corect evideniate pe UIV, ca i
patologia asociat.
Debitmetria urinar (uroflowmetria) poate fi util n precizarea diagnosticului, n
stabilirea indicaiei terapeutice i n evaluarea tratamentului. Pentru obinerea unor date utile
i nregistrarea unei curbe care s reflecte obiectiv calitatea actului micional, sunt necesare
cel puin dou determinri, n condiii de confort micional. Volumul minim de urin evacuat
prin miciune trebuie s fie de 125-150 ml, ntruct e necesar ca vezica s genereze o presiune
Adenomul de prostat 87
adecvat. Valorile normale ale debitului urinar sunt:
durata miciunii: 12-13 secunde;
flux urinar maxim: 19 ml/secund;
flux urinar mediu: 12 ml/secund.
n obstrucia determinat de HBP, durata miciunii crete (48-50 sec.), iar fluxul urinar
maxim i mediu scad semnificativ. i volumul de urin evacuat diminu, dei durata miciunii
e cu mult mai mare fa de normal.
Examenele de laborator completeaz datele necesare evalurii pacientului. Sunt
obligatorii, deoarece apreciaz funcia renal global (uree sanguin, creatinin seric,
ionogram), evideniaz o infecie urinar (sumar de urin, urocultur) i evalueaz terenul
(diabet, aparat cardiovascular, respirator, funcia hepatic); sunt deasemeni importante n
aprecierea operabilitii (grup sanguin, probe de coagulare, etc).
Diagnostic diferenial
O simptomatologie asemntoare cu cea ntlnit n HBP se observ i n alte afeciuni:
cancer de prostat;
scleroza colului vezical;
stricturile uretrale;
vezica neurogen;
prostatita acut i cronic.
Simplificnd i atenund nuanele, se poate afirma c valorile ridicate ale PSA (1cm de
cancer determin creteri de 2,3-3,6 ng/ml, de aproximativ 10 ori mai mult dect 1cm de
HBP), consistena dur (EDR) i aspectul hipoechogen la US transrectal caracterizeaz
cancerul de prostat i-l difereniaz de HBP. Puncia biopsie echoghidat i examenul
histopatologic rezolv de obicei dilema (cancer sau adenom?). Nu trebuie uitat ns c HBP
poate coexista cu cancerul de prostat. Pentru a exclude cancerul de prostat la un pacient cu
HBP, sunt utile EDR, PSA i, la nevoie, puncia biopsie.
La pacienii cu scleroz de col vezical i stricturi uretrale, prostata este, de cele mai
multe ori, normal la EDR. n stricturile uretrale nu se observ simptome iritative. n
antecedentele personale ale acestor pacieni nregistrm intervenii chirurgicale prealabile (col
vezical, prostat, uretr), traumatisme uretrale sau uretrite microbiene. Diagnosticul pozitiv al
acestor entiti se stabilete prin uretrografie retrograd i uretrocistoscopie.
Vezica neurogen se caracterizeaz prin contracii slabe ale detrusorului i, n
consecin, prin reziduu vezical mare i valori reduse ale fluxului urinar. Cauzele sunt diverse:
neuropatii periferice, diabet, alcoolism, fracturi mielice ale coloanei vertebrale. O
simptomatologie asemntoare poate fi determinat de unele obstrucii funcionale:
dissinergia vezico-sfincterian, instabilitatea detrusorului. Examenul neurologic i studiile
urodinamice sunt necesare n diagnosticul acestor entiti. Prostata este de obicei normal la
EDR iar probabilitatea unui lob median poate fi exclus prin ultrasonografie.
Prostatitele se caracterizeaz prin semne de infecie asociate celor obstructive, aprute la
pacieni cu uretrit sau infecie urinar n antecedente. n prostatita acut, prostata este
dureroas la EDR.
Evoluia HBP este extrem de variabil. Boala este cronic evolund, bine tolerat, ani
ndelungai. Alteori exist perioade de exacerbare a simptomatologiei, mergnd pn la
retenie complet acut de urin, accidente care apar n anumite circumstane favorizante
(expunere la frig, alcool, alimentaie copioas). Aceste episoade se remit sub tratament i
simptomatologia se atenueaz. Un alt accident posibil, rar observat totui, este hematuria
macroscopic, abundent, produs prin efracia venelor de la nivelul mucoasei, care acoper
adenomul. Evoluia aceasta lent-progresiv poate fi marcat i de apariia unor complicaii:
Litiaza vezical, consecin a stazei i infeciei urinare, exacerbeaz simptomatologia i
determin dureri micionale cu iradiere n glandul penian. US i/sau radiografia de arie
88 Adenomul de prostat
vezical precizeaz diagnosticul.
Adenomita: accentuare a polakiuriei i disuriei, febr; la EDR, prostata este mare,
globuloas, renitent sau moale, dureroas.
Cistita acut: piurie microbian, dureri micionale, accentuare a polakiuriei.
Pielonefrita acut este favorizat de staza uretero-pielocaliceal. Se caracterizeaz prin
dureri lombare, febr i piurie.
Insuficiena renal cronic este o consecin a stazei vezicale cronice care determin
ureterohidronefroz bilateral i afectare ischemic, prin hiperpresiune permanent, a
parenchimului renal. De cele mai multe ori, n urma tratamentului adecvat, uremia se remite.
Tratament
Tratamentul adenomului de prostat este dependent de severitatea simptomelor (scorul
simptomatologiei) i de prezena complicaiilor. Exist astzi mai multe procedee terapeutice,
fiecare cu indicaii specifice. Beneficiile i riscurile, diferite de la o metod la alta, trebuie
evaluate corect. Informarea corect a pacientului i consimmntul acestuia sunt necesare n
adoptarea unei decizii terapeutice. Dei implic riscuri mai mari, tratamentul chirurgical este
singurul care, realiznd ablaia tumorii, determin o ameliorare durabil a simptomatologiei.
Supravegherea (watchful waiting) este potrivit pentru pacienii asimptomatici i
oligosimptomatici (scor prostatic < 7). Pentru c probabilitatea progresiei bolii i a apariiei
complicaiilor nu este previzibil, se impun controale periodice, la 6-12 luni: reevaluare a
simptomatologiei, EDR, ultrasonografie.
Tratamentul medical a luat amploare n ultimii ani i determin o ameliorare
semnificativ a simptomatologiei i a fluxului urinar. Se utilizeaz fie -blocantele, fie
antiandrogenii.
a) Utlizarea -blocantelor se bazeaz pe observaia c proprietile contractile ale
musculaturii netede de la nivelul prostatei (componenta stromal) i colului vezical sunt
mediate de 1-adrenoreceptori. Acetia rspund la stimulare simpatic i determin contracie.
Stimularea simpatic explic binecunoscutele exacerbri ale simptomatologiei dup expunere
la frig, stri de stress i administrare de ageni simpaticomimetici. n plus, ameliorarea sau
accentuarea spontan a simptomatologiei din HBP, observat la muli pacieni, ar putea fi
rezultatul stimulrii simpatice variabile a acestor receptori. Blocantele sunt deci potrivite
pentru tratamentul componentei dinamice a obstruciei realizate de HBP pentru c reduc
selectiv rezistena la nivelul prostatei i colului, fr a determina contractilitatea detrusorului.
Sub aciunea lor se produce relaxarea musculaturii netede prostatice i cervicale, reducerea
presiunii uretrale, ameliorarea fluxului urinar i a reziduului vezical. Simptomele, ndeosebi
cele iritative, se amelioreaz.
Efectele secundare care apar la unii pacieni sunt determinate de vasodilataie: ameeli,
tahicardie, palpitaii, oboseal, hipotensiune ortostatic. Consiliul Naional al Prostatei
recomand administrarea -blocantelor n urmtoarele condiii: scor prostatic > 7, volum
prostatic < 40cm i PSA < 1,4 ng/ml.
Mai frecvent utilizat este Doxazosin (Cardura), doza uzual, dup prealabil tatonare (1-
2 mg/seara), fiind de 4 mg/seara. Durata tratamentului este de 3 luni, dup care se va aprecia
eventuala ameliorare a simptomatologiei. Uneori, datorit efectelor hipotensoare, ntreruperea
acestei medicaii poate fi necesar.
Plecnd de la constatarea c receptorii 1A predomin n prostat iar cei 1B n arterele
mari, s-a sugerat c un blocant 1A selectiv prostatic va aciona n special la nivelul colului i
prostatei, determinnd mai puine efecte secundare legate de vasodilataie. Un asemenea -
blocant selectiv este Tamsulosin (Omnic). Se administreaz 1 capsul (0,4 mg)/zi, dup micul
dejun, pentru minim 30 de zile.
b) Tratamentul cu antiandrogeni se bazeaz pe dependena androgenic a prostatei.
Finasterid (Proscar), inhibitor competitiv al 5-reductazei, blocheaz conversia testosteronului
Adenomul de prostat 89
n DHT la nivelul celulelor epiteliale prostatice (componenta epitelial), mpiedicnd astfel
proliferarea acestora. Doza zilnic este de 5mg (1 tb), per os i efectele favorabile apar dup
minimum 6 luni de tratament. Studiile clinice au evideniat o scdere semnificativ a
volumului prostatei (circa 30%), ameliorarea fluxului urinar i a simptomelor. Efectele
secundare sunt minime, dar s-a observat o diminuare a libidoului i potenei. De reinut este i
scderea cu aproximativ 50% a PSA seric dup 6 luni de tratament; acest efect trebuie
cunoscut, dar pare s nu afecteze depistarea cancerului de prostat. Tratamentul cu Finasterid
este recomandat pacienilor cu scor al simptomatologiei > 7, volum prostatic > 40cm i PSA
> 1,4 ng/ml.
O variant a tratamentului medical este asocierea -blocant + Finasterid, rezultatele
terapeutice fiind superioare i, cel puin aparent, de lung durat.
Eficiena pe termen lung a tratamentului medical nu este dovedit dar sunt posibile
ameliorri de durat variabil, cu condiia ca tratamentul s fie continuat. Pacienii care
rspund favorabil pot alege s continue acest tratament, dar pentru cei la care
simptomatologia devine suprtoare i este evident c evoluia bolii nu a fost stopat,
chirurgia devine opiunea terapeutic necesar.
Tratamentul chirurgical, dei mai agresiv, ofer posibilitatea vindecrii durabile i
previne evoluia posibil spre insuficien renal. Are urmtoarele indicaii:
retenie cronic de urin, complet sau incomplet (reziduu vezical > 100ml);
litiaz vezical secundar;
diverticuloz vezical;
distensie a aparatului urinar superior;
hematurie datorat HBP;
infecii urinare repetate;
simptomatologie trenant i sever (scor > 20).
O indicaie particular este reprezentat de insuficiena renal prin ureterohidronefroz
bilateral marcat. n aceast situaie se monteaz o sond uretral Foley demeure pentru o
perioad variabil, uneori pentru 4-8 sptmni. Tratamentul chirurgical va fi posibil odat cu
ameliorarea sau normalizarea funciei renale (creatinin seric, uree). Infecia urinar
presupune antibioterapie prealabil, continuat intra- i preoperator.
Dat fiind complicaiile postoperatorii posibile, evaluarea pacientului i a riscului
operator este absolut necesar. Indiferent de procedeul chirurgical ales, anestezia obinuit
este cea spinal.
a) Rezecia transuretral (RTU) sau endoscopic este tehnica cea mai folosit, standard,
de ablaie a adenomului. Se recomand acest procedeu n adenoame 60g, dar aceasta este o
indicaie relativ, dependent n bun msur de dotare (rezectoscop, lichid de irigaie) i de
competena operatorului. Se rezec, felii-felii, sectorial i etajat, sub irigaie continu, ntreg
esutul adenomatos pn la capsula chirurgical. Hemostaza realizat prin electrocoagulare
este bun. Lezarea sfincterului striat i deci incontinena urinar, vor fi evitate, lund ca limit
inferioar a rezeciei coliculul seminal. Sonda uretral se ndeprteaz dup aproximativ 4
zile. Rezultatele sunt bune n majoritatea cazurilor iar spitalizarea este de scurt durat.
Complicaiile posibile sunt: hemoragia, retenia de urin (cheaguri, rezecie incomplet),
incontinena, stricturile uretrale, ejacularea retrograd i impotena. Specific acestui procedeu
este aa numitul sindrom post-RTU (2%), determinat de resorbia parial a lichidului de
irigaie prin sinusurile venoase. Se caraterizeaz prin hipervolemie i hiponatremie (edem
cerebral, convulsii), eventual hemoliz. Importante sunt msurile preventive, dar i
recunoaterea prompt a sindromului pentru a corecta eficient tulburrile hidroelectrolitice
aprute.
b) Incizia transuretral cervico-prostatic este indicat n adenoamele mici. Procedeul
este minim invaziv, are rezultate bune i complicaii mult mai reduse. n operaia original
conceput de Orandi, se realizeaz dou incizii profunde la orele 5 i 7, de la orificiile
90 Adenomul de prostat
ureterale pn la verumontanum. Ejacularea retrograd este evitat, aspect apreciat de
pacienii mai tineri. Incizia poate fi practicat i unilateral. Atunci cnd se practic bilateral,
se poate asocia rezecia segmentului adenomatos intermediar.
c) Adenomectomia transvezical, operaie chirurgical clasic, deschis, presupune
enucleerea digital sau instrumental a adenomului, hemostaza i drenajul temporar (8-9 zile)
al vezicii cu sond uretral Foley. Are astzi indicaii mai limitate: adenoame mari, peste 60-
70g; diverticul vezical; litiaz vezical (calculi mari, multipli). Dei spitalizarea este mai
lung, datorit procesului mai lent de vindecare al cistostomiei i plgii hipogastrice,
rezultatele sunt n majoritatea cazurilor bune. Complicaiile sunt similare cu cele observate
dup rezecia endoscopic; se poate aduga infecia plgii operatorii i tromboembolia
pulmonar.
Exist i alte procedee terapeutice n HBP, de utilizare mai restrns sau nc
experimental: laser (coagulare sau vaporizare transuretral a esutului adenomatos); dilataie
prostatic transuretral cu balon; hipertermia cu microunde pe cale transuretral sau
transrectal; stenturile metalice plasate endoscopic n uretra prostatic. n cazuri bine alese,
rezultatele sunt ncurajatoare, dar pentru o evaluare complet i corect a acestor metode este
nevoie de timp i de dovezi suplimentare.
9 CANCERUL DE PROSTAT
Cancerul de prostat (CP) este cel mai frecvent cancer al brbatului. Statistici americane
arat c incidena sa o depete pe cea a cancerului pulmonar i colonic. Chiar dac
incidena clinic este mare, exist mult mai multe CP care evolueaz ocult, fr a fi clinic
aparente n cursul vieii; aceti pacieni vor muri cu cancer de prostat, dar nu din cauza
cancerului de prostat. Printre cei cu CP aparent clinic, exist o mare variabilitate n
comportamentul biologic i n potenialul de metastazare, ceea ce determin confuzie i
controverse asupra tratamentului adecvat.
Cancerul de prostat este o boal a vrstnicului. Se ntlnete rar sub 40 de ani.
Incidena sa crete progresiv pentru a atinge un maximum n decada a opta. Descoperirea
precoce a cancerului de prostat este nc un deziderat n ara noastr i n aceast privin un
rol important revine medicului de familie, care-i poate aduce contribuia prin examinarea
periodic a pacienilor de peste 50 de ani (examenul digital rectal sistematic, determinarea
periodic a PSA).
Exist o palet larg de opiuni terapeutice, mergnd de la simpla supraveghere pn la
ablaia chirurgical agresiv a prostatei. Opiunile terapeutice depind de vrsta i condiia
fizic a pacientului, de stadiul i gradul cancerului i, nu n ultimul rnd, de condiiile
existente n societatea n care triete bolnavul.
Etiologia
Etiologia nu este complet elucidat, dar observaiile epidemiologice sugereaz ca
posibili factori cauzali n CP: predispoziia genetic, influene hormonale, factori alimentari i
de mediu, factori infecioi.
Cel mai important factor de risc pare s fie ereditatea: dac o rud de linia nti (frate
sau tat) are boala, riscul este dublu; dac dou sau mai multe rude de linia nti sunt afectate,
riscul crete de 5-11 ori. CP poate fi considerat ca ereditar (circa 9%) atunci cnd exist trei
sau mai multe rude afectate sau cel puin dou la care boala apare nainte de 55 de ani.
Influena androgenilor n CP pare s fie esenial, fiind sugerat de mai multe
observaii: CP nu apare la eunuci; CP crete rapid sub influena androgenilor; castraia
produce o regresie a CP; CP poate fi provocat experimental la obolan prin administrarea de
testosteron. n 1941, Huggins a demonstrat experimental c testosteronul stimuleaz
dezvoltarea cancerului iar castraia sau estrogenii o inhib.
Importana dietei i a factorilor de mediu este sugerat de incidena diferit a CP la
grupuri rasiale similare care locuiesc n arii geografice diferite. S-a sugerat c dieta bogat n
grsimi animale favorizeaz apariia CP iar un regim bogat n fructe, cereale, legume i vin
rou ar reduce acest risc.
Datele privitoare la rolul bacteriilor sau virusurilor sunt contradictorii.
n concluzie, se consider c factorii genetici i de mediu joac un anumit rol n
etiopatogenia CP, n timp ce hormonii androgeni reprezint promotorul indispensabil n
geneza acestui cancer.
Anatomie patologic
Cancerul de prostat se poate dezvolta n toate cele trei zone descrise de McNeal, dar
zona periferic este locul de origine predilect (70%); urmeaz zona de tranziie i zona
central. Cele mai multe cancere prostatice sunt iniial multicentrice i cresc lent. De obicei
capsula este un baraj temporar n invazia structurilor anatomice adiacente. Un factor
important n extensia local este localizarea nodulului canceros. Localizarea acestuia la
nivelul apexului sau bazei favorizeaz extensia extracapsular precoce datorit slabei
reprezentri a capsulei la acest nivel. Locurile de ptrundere ale nervilor, vaselor sau canalelor
92 Cancerul de prostat
ejaculatoare, jonciunea prostato-uretral sunt alte puncte slabe care permit extensia
extracapsular precoce n spaiul periprostatic, spre uretr, trigon i orificii ureterale, vezicule
seminale. Invazia orificiilor ureterale, asincron i asimetric, va determina
ureterohidronefroz i distrugerea consecutiv a rinichiului. Invazia rectului este rar datorit
rezistenei fasciei Denonvilliers. Diseminarea pe cale limfatic i hematogen completeaz i
nsoete extensia direct. Pe cale limfatic sunt invadai, n ordine, ganglionii obturatori,
hipogastrici, iliaci, apoi ganglionii paraaortici i chiar mediastinali i supraclaviculari.
Metastazele hematogene ating oasele (bazin osos > vertebre lombare > vertebre dorsale >
coaste) mai frecvent dect viscerele parenchimatoase (plmn > ficat > suprarenal, etc).
Microscopic, peste 95% din cancerele prostatice sunt adenocarcinoame cu origine n
acinii glandulari. Exist mai multe sisteme de stabilire a gradului histologic. Toate se bazeaz
pe gradul de difereniere glandular, atipiile celulare, anomaliile nucleare, raportul
nucleu/citoplasm, etc.Larg utilizat este sistemul Gleason:
G1 foarte bine difereniat.
G2 bine difereniat.
G3 moderat difereniat.
G4 slab difereniat.
G5 nedifereniat (anaplazie marcat).
Cum de cele mai multe ori aspectul microscopic nu e unitar, ci asociaz dou grade de
ntindere variabil (aspectul primar i secundar), s-a considerat util adoptarea scorului
Gleason. Acesta rezult din suma celor dou aspecte histologice (de exemplu G4 + G3: scor
Gleason 7) sau, dac a fost identificat un singur aspect histologic, dublul acestuia (G4 + G4:
scor Gleason 8). Conform scorului Gleason, adenocarcinoamele prostatice sunt:
Bine difereniate: scor Gleason 2-4;
Moderat difereniate: scor Gleason 5-7;
Slab difereniate: scor Gleason 8-10.
Gradul histologic este unul din cei mai utili indicatori prognostici. Cancerele bine
difereniate au o evoluie clinic favorabil, n timp ce cele nedifereniate sunt agresive i au
un prognostic grav. Progresia este variabil pentru cancerele moderat difereniate.
Restul cancerelor prostatice sunt carcinoame tranziionale cu origine n canaliculele
prostatice, sarcoame cu origine n elementele mezenchimale ale glandei, etc.
Clasificarea stadial
Clasificarea TNM (UICC, 1997) a nlocuit sistemul Whitmore-Jewett i presupune:
examen clinic, explorri imagistice, teste biochimice, endoscopie, etc. Neconcordana ntre
stadierea clinic i cea patologic este posibil i evideniaz limitele evalurii clinice.
T Tumoarea primar
Tx tumoarea primar nu a fost evaluat.
T0 nu exist evidena tumorii primare.
T1 tumoare inaparent clinic, nepalpabil i nedecelabil imagistic
T1a tumoare descoperit incidental, histologic, interesnd maximum 5% din
esutul rezecat.
T1b tumoare descoperit histologic, interesnd mai mult de 5% din esutul
rezecat.
T1c tumoare decoperit prin puncie biopsie (valori crescute ale PSA).
T2 tumoare limitat la prostat
T2a tumoarea intereseaz un lob.
T2b tumoarea intereseaz ambii lobi.
T3 tumoarea extins extracapsular.
T3a extensie extracapsular (uni- sau bilateral).
T3b tumoarea invadeaz veziculele seminale.
Cancerul de prostat 93
T4 tumoarea este fixat sau invadeaz structurile adiacente, altele dect veziculele
seminale: col vezical, sfincter extern, rect, muchii ridictori i/sau peretele pelvin.
N Ganglionii limfatici regionali (pelvini, sub bifurcaia arterelor iliace comune).
Nx ganglionii nu au putut fi evaluai.
N0 fr adenopatie neoplazic.
N1 adenopatie neoplazic prezent.
M Metastaze la distan.
Mx au au fost evaluate.
M0 fr metastaze la distan.
M1 metastaze la distan prezente.
M1a ganglioni limfatici extraregionali.
M1b oase.
M1c alte localizri.
Cu precizarea c doar adenocarcinoamele bine difereniate (scor Gleason 2-4) sunt
incluse n stadiul I, rezult urmtoarea grupare pe stadii:
Altfel spus, cancerul prostatic poate fi descoperit n stadiile de boal localizat la organ
(T1-2N0M0), local avansat (T3-4) sau metastatic (N+ i/sau M+). Cancerul de prostat
descoperit dup rezecie endoscopic (T1ab) sau datorit valorilor ridicate ale PSA i punciei
biopsie, inaparent clinic i imagistic (T1c), este denumit i incidental.
Tablou clinic
Majoritatea pacienilor diagnosticai cu cancer prostatic au peste 60 de ani.
Simptomatologia urinar, caracterizat n primul rnd prin polakiurie i disurie, trdeaz
obstrucia cervico-prostatic i extensia tumorii spre vezic i uretr. Polakiuria nu se
deosebete semnificativ de cea observat n adenom, fiind la nceput predominent nocturn; se
accentueaz odat cu invazia colului i trigonului. Odat instalat, disuria devine permanent,
progresiv, fr remisiuni, evolund spre retenie de urin, incomplet sau complet.
Hematuria se observ atunci cnd este invadat colul i trigonul.
Durerea este observat deasemeni n stadii avansate. Durerea perineal, nsoit sau nu
de senzaia de corp strin rectal, e provocat de extensia extracapsular a tumorii i de
infiltraia neoplazic perineural. Durerile lombo-sacrate, deseori de tip sciatic, trdeaz
prezena metastazelor vertebrale. Prin compresiune medular, metastazele vertebrale pot
determina paraplegie. Durerile osoase, fracturile patologice, expresie a metastazelor, pot
completa tabloul. Edemul scrotului sau al membrelor inferioare, mai rar observat, semnific
adenopatie regional extins, care determin compresiune venoas. Obstrucia ureteral
bilateral determin oligurie i, n final, anurie.
Examenul digital rectal (EDR) rmne examenul clinic fundamental. Practicat
sistematic dup 50 de ani, este apt s descopere boala n stadiul incipient, intracapsular (T2),
n mod obinuit fr expresie clinic evident. Trebuie precizat c EDR descoper n primul
rnd cancerele din zona periferic. Urmtoarele aspecte pot fi evideniate prin EDR:
nodul dur, de mrime variabil, ncastrat n gland, situat la periferie i caudal, n mod
obinuit unic; trebuie luat deasemeni n consideraie orice induraie sau asimetrie de
consisten;
prostat mare, dur, fr an median, cu limite i mobilitate pstrat fa de structurile
vecine, eventual cu suprafa neregulat;
94 Cancerul de prostat
mas tumoral care bombeaz n ampula
rectal, cu limite pierdute i prelungiri latero-
craniale n direcia veziculelor seminale
nglobate n procesul neoplazic (cap de
taur);
mas tumoral dur, aderent la pereii
osoi ai pelvisului cu rect comprimat sau
ngustat (carcinomatoz prostato-pelvin).
Dei EDR este i rmne un examen
esenial pentru c sugereaz probabilitatea
cancerului de prostat, exist i situaii n care,
datorit volumului redus al leziunii i/sau
localizrii n zona de tranziie, prostata apare
normal sau hipertrofiat, fr modificri sugestive ale consistenei. Acest aspect explic
surpriza diagnosticului histologic de cancer dup o rezecie endoscopic pentru ceea ce
examenul clinic a etichetat drept adenom (T1a, T1b). Odat cu introducerea n practica
clinic a determinrii PSA, s-a dovedit c exist cancere de prostat inaparente clinic i
imagistic (T1c), ceea ce i-a determinat pe unii s afirme, probabil pe nedrept, c utilizarea
doar a EDR pentru depistarea precoce a CP se aseamn cu ncercarea de a diagnostica
hipertensiunea arterial doar prin palparea pulsului.
Examenul clinic poate evidenia deasemeni globul vezical, nefromegalia consecutiv
obstruciilor ureterale, adenopatii extraregionale (inghinale, supraclaviculare).
Explorri paraclinice
Antigenul prostatic specific (PSA) este o glicoprotein secretat numai de celulele
epiteliale prostatice, fiind un marker specific esutului prostatic. Se elimin n sperm i
snge. Valorile normale ale PSA, la adult, sunt cuprinse ntre 0 i 4 ng/ml. Creteri ale PSA se
nregistreaz i n adenomul de prostat, n prostatite, dup EDR sau dup biopsia prostatic.
De aceea se recomand ca determinarea PSA s se fac la 7-8 zile dup EDR i 14-15 zile
dup biopsie. Comparnd secreia PSA n cancer i HBP, s-a constatat c aceasta este mai
mare n CP: 1cm de cancer ridic nivelul PSA-ului seric cu 2,3-3,6 ng/ml, de aproximativ 10
ori mai mult dect HBP. Secreia PSA de ctre celulele maligne este variabil i dependent
de gradul de difereniere, cancerul bine difereniat producnd mai mult PSA dect cel
nedifereniat. Exist deci cancere de prostat cu valori normale ale PSA-ului seric (20-25%).
Dar n cele mai multe cazuri de CP se nregistreaz valori ridicate ale PSA, ceea ce faciliteaz
diagnosticul. n depistarea precoce a CP, chiar atunci cnd EDR nu este sugestiv, trebuie luate
n considerare valorile care depesc 10 ng/ml. Mai dificil este decizia de biopsie prostatic
atunci cnd valorile PSA seric sunt ntre 4,1-10 ng/ml iar EDR este negativ. n aceast situaie
sunt utile densitatea PSA (PSA seric/volum prostat > 0,15), velocitatea PSA (creteri 0,75
ng/ml/an), PSA corelat cu vrsta (nivelul seric crete cu naintarea n vrst), raportul PSA
liber/PSA total, modificri la US transrectal. Dac EDR este pozitiv, indiferent de nivelul
PSA, biopsia prostatic este necesar. Determinarea PSA este util deasemeni n stadiere i n
evaluarea tratamentului. Astfel, dup prostatectomia radical nu se mai detecteaz PSA seric
(< 0,1 ng/ml). Creterea PSA dup o cdere iniial la zero indic recidiva bolii, dup cum
persistena sugereaz boala rezidual. Dup radioterapie sau tratament hormonal, scderile
PSA sunt variabile i deseori semnificative.
Ultrasonografia transrectal (TRUS) poate fi util n diagnosticul pozitiv al
cancerului de prostat. Se apreciaz c 60% din cancerele de prostat pot fi identificate astfel,
chiar dac nu sunt palpabile, datorit aspectului hipoechogen. Restul cancerelor sunt
izoechogene i, mult mai rar, hiperechogene. TRUS evideniaz corect i mai bine dect EDR
extensia extracapsular a cancerului, dar nu este util n aprecierea adenopatiei pelvine.
Cancerul de prostat 95
Diagnosticul de cancer de prostat este sugerat de EDR i/sau PSA, eventual de TRUS,
dar nu poate fi confirmat dect prin examenul histopatologic al unor fragmente tisulare
recoltate fie prin rezecie endoscopic, fie prin biopsie. De obicei se practic puncia biopsie
prostatic transrectal, ghidat digital sau echografic, dup prealabil pregtire mecanic a
rectului i sub antibioprofilaxie. Se vor recolta mai multe fragmente, de preferat cte trei
pentru fiecare lob prostatic. Un examen histopatologic negativ nu exclude cancerul i, dac
suspiciunea clinic este bine motivat, puncia va fi repetat. Dup Crawford ED (1993), rata
biopsiilor pozitive (%) este dependent de asocierea EDR i PSA (considerat pozitiv 4
ng/ml), precum i de informaia oferit de acestea (+, anormal; - , normal):
B 50 ani
Simptomatic Asimptomatic
polakiurie, disurie grup de risc
retenie de urin * evaluare medical
hematurie periodic
dureri osoase, sciatalgie PSA +
EDR
Diagnosticul diferenial
Pn la confirmarea prin puncie biopsie prostatic a diagnosticului pozitiv de cancer
de prostat, sunt de luat n considerare i alte afeciuni:
HBP este asociat de obicei cu o lung perioad de simptomatologie obstructiv, cu
exacerbri i ameliorri periodice, iar la EDR prostata este de volum mai mare dect n cancer
i are caracteristicile deja descrise. Nu trebuie uitat c exist cancere care determin doar
hipertrofia glandei.
Tuberculoza prostatei poate face parte din tabloul complex al tuberculozei uro-genitale
(piurie acid i amicrobian, epididimit, etc) i se nregistreaz antecedente patologice
sugestive (tuberculoz pulmonar).
Prostatita cronic are un istoric clinic de lung durat iar n urin i secreiile prostatice se
identific numeroase leucocite; culturile microbiene ar putea fi pozitive.
Litiaza prostatic: prostat mrit de volum sau relativ normal, de consisten dur la
96 Cancerul de prostat
nivelul calculilor care determin crepitaii (semnul sacului cu nuci). Echografia i, mai ales,
radiografia simpl (opaciti de dimensiuni reduse, proiectate retrosimfizar) sugereaz
diagnosticul.
La pacienii cu dureri osoase, fracturi patologice i sindroame compresive medulare
(lombosciatic, paraplegie), determinarea PSA, efectuarea EDR i a punciei biopsie vor
contribui la identificarea leziunii primitive.
Boala Paget (osteodistrofia cronic deformant progresiv) apare mai frecvent la brbai,
ntre 50-60 de ani; datorit sclerozei, oasele (bazin, vertebre) apar vtuite, iar fosfatazele acide
i alcaline sunt crescute n ser. La aceti pacieni, EDR i PSA sunt normale iar pe radiografie
se constat o ngroare subperiostic a corticalei osoase.
Ori de cte ori exist ndoieli asupra diagnosticului i suspiciunea de cancer este
susinut de argumente rezonabile, biopsia prostatic este justificat. Valoare diagnostic
pentru cancerul prostatic are numai rezultatul pozitiv; rezultatul negativ nu-l exclude.
Stadierea cancerului prostatic este etapa final a diagnosticului i presupune evaluarea
extensiei locale, a ganglionilor limfatici (N) i a metastazelor (M).
Extensia extracapsular a cancerului prostatic (T3, T4) este evideniat de EDR, dar
aprecierea este subiectiv i depinde de experiena examinatorului. Subestimarea volumului
tumoral este obinuit. Mai precise n detectarea extensiei extracapsulare sunt TRUS i IRM.
Informaii utile poate oferi evaluarea combinat a stadiului T clinic, scorului Gleason i PSA-
ului seric (tabele Partin AW et al.). Astfel, la un pacient cu T3a la EDR, scor Gleason 8-10 i
PSA > 20 ng/ml, probabilitatea invaziei veziculelor seminale este de 40%. Cistoscopia cu
biopsie consecutiv, echografia (ureterohidronefroz unilateral) i urografia (lacun vezical
asimetric i ureterohidronefroz unilateral) sunt capabile s certifice invazia vezicii urinare
(T4).
Evaluarea adenopatiei regionale (N) este important i necesar doar atunci cnd exist
intenia de tratament curativ. Abilitatea de evaluare corect este ns limitat. Cea mai bun
metod este limfadenectomia fie laparoscopic, fie chirurgical. Aceasta din urm precede
prostato-veziculectomia radical; operaia continu doar dac examenul histopatologic
extemporaneu infirm adenopatia neoplazic. TC i IRM au valoare limitat, cci aprecierea
se bazeaz doar pe mrirea de volum a ganglionilor, posibil i din alte cauze. Valoarea
TC/IRM crete dac se asociaz biopsia cu ac fin. Pe de alt parte, tabelele Partin pot fi utile
n identificarea pacienilor cu risc redus de adenopatie neoplazic. Astfel, la cei cu PSA < 20
ng/ml, stadiu T2a i scor Gleason 6, prostatectomia radical poate fi efectuat fr
limfadenectomie pelvin bilateral.
T Diseminare
ic ec N M1b
EDR + + - -
TRUS ? + - -
PSA ? ? ?
Endoscopie - + - -
Tabel Partin + + + -
TC - - ? +
IRM - + ? +
Fosfataza acid - + ? ?
Fosfataza alcalin - - - +
Limfadenectomie - - + -
Scintigrafie osoas - - - +
Radiografie osoas - - - +
(+, util; -, fr utilitate; ?, rol incert; ic, ec = intra- i extracapsular)
Cancerul de prostat 97
Cea mai bun metod de evaluare a metastazelor osoase (M) este scintigrafia osoas.
Este indicat pentru pacienii cu PSA > 10 ng/ml i scor Gleason 8. Este superioar
radiografiilor, fosfatazei acide prostatice i fosfatazei alcaline. Zonele de hiperfixare a
radiotrasorului (99Tc-metilen difosfonat) sugereaz metastazele osoase. Rezultatele fals
pozitive sunt posibile n caz de degenerri artritice ale coloanei vertebrale, boal Paget, calus
dup fracturi mai vechi (n special la nivelul coastelor). Radiografiile osoase identific
metastazele osoase mai trziu dect scintigrama. Acestea apar ca leziuni cu densitate crescut,
cu pierderea trabeculrii (aspect osteocondensant) sau, mai rar, ca leziuni osteolitice, sub
form de rarefieri osoase de dimensiuni variabile, care uneori pot nlocui ntreaga structur.
Formele mixte de metastaze (osteoblastice i osteolitice) sunt relativ frecvente. TC sau chiar
puncia-biopsie osoas pot fi necesare n cazurile neconcludente. Posibilitile actuale de
stadiere sunt rezumate n tabel.
Modalitile actuale de stadiere sunt relativ limitate, fapt dovedit i de constatarea c
pn la 40% din pacienii cu prostatectomie au fost clinic substadiai. Dezvoltarea unor
metode care s permit detectarea celulelor tumorale PSA-pozitive n circulaia sistemic ar
putea fi un pas nainte n detectarea cancerului prostatic cu micrometastaze.
Tratament
Decizia terapeutic depinde de evaluarea mai multor parametri: stadiul clinic al bolii,
gradul histologic al tumorii (scor Gleason), nivelul seric al PSA, sperana de via. Informarea
corect a pacientului asupra diagnosticului i opiunilor terapeutice (curative sau paleative,
riscuri i complicaii probabile) este necesar, la fel ca i consimmntul acestuia pentru un
tratament sau altul.
1. Boal localizat (T1b-T2b N0 M0). n acest stadiu, tratamentul recomandat este
prostatectomia radical sau radioterapia. Supravieuirea pe termen lung dup fiecare form de
tratament este de 80-90%. Aceleai opiuni terapeutice pot fi recomandate i pacienilor tineri
cu T1a i speran mare de via, n special pentru cancerele slab difereniate, eventual
reconfirmate printr-o puncie echoghidat. Experiena acumulat pn acum sugereaz c
radioterapia este mai puin curativ dect prostatectomia radical
Prostatectomia radical presupune exereza prostatei i a veziculelor seminale, prin
abord retropubian sau perineal. Este recomandat pacienilor cu speran de via > 10 ani.
Abordul retropubian este cel preferat pentru c asigur accesul la ganglionii pelvini;
limfadenectomia i examenul histopatologic extemporaneu decid dac prostatectomia va fi
continuat (N0) sau nu (N+). La ligatura i seciunea complexului venei dorsale, hemoragia
poate fi important. Abordul perineal nu permite controlul ganglionilor, dar este mai puin
hemoragic i asigur condiii mai bune pentru anastomoza vezico-uretral; este recomandat la
obezi i la cei cu probabilitate redus de adenopatie neoplazic.
Complicaiile intraoperatorii sunt reprezentate de hemoragie i, mult mai rar, de leziuni
iatrogene ale nervilor obturatori, ureterelor i rectului. Evoluia postoperatorie este simpl, dar
uneori se pot nregistra unele complicaii: tromboza venoas profund, embolia pulmonar,
limfocel pelvin, infecie urinar. Pe termen lung, complicaiile sunt: incontinena urinar,
explicat prin lezarea sfincterului striat (0,5-11%) i impotena, mai frecvent la vrstnici
(50%) dect la tineri. Pentru a evita disfuncia erectil exist tehnici de prezervare a nervilor
cavernoi, dar trebuie precizat c securitatea oncologic are prioritate.
Supravieuirea fr recidiv, pentru T2, la 5, 10 i 15 ani este, n statistici americane, de
86, 68 i 62%. Monitorizarea dup prostatectomia radical se face prin determinri periodice
ale PSA. Valori > 0,2 ng/ml semnific boal rezidual sau recidiv.
Radioterapia reprezint alternativa la tratamentul chirurgical, indicat la cei cu
speran de via < 10 ani, care accept complicaiile posibile ale tratamentului i au
contraindicaii pentru chirurgie. Comparaia ntre cele dou procedee ntmpin dificulti
pentru c stadierea patologic, mai exact dect cea clinic, este posibil numai pentru
98 Cancerul de prostat
cazurile chirurgicale.
Exist dou posibiliti de iradiere:
radioterapie extern n doz total de 60-70 Gy, 6-7 sptmni, cu sau fr iradiere
concomitent a ganglionilor;
radioterapie interstiial cu implantare pe cale perineal sau retropubian de 125I, 198Au,
192
Ir, etc, ceea ce ar permite o iradiere mai intit, fr lezarea structurilor anatomice vecine.
Complicaiile posibile, dar cu inciden redus, sunt: rectita hemoragic, stenoza
rectului, vezica radic (polakiurie, hematurie), impotena. Pentru T2, supravieuirea fr
recidiv este de 72 i 52% la 5 i 10 ani. Determinarea periodic a PSA este un test important
de evaluare a rspunsului la radioterapie. Deoarece unele celule prostatice (normale, HBP) nu
sufer modificri dup iradiere, valorile PSA nu ajung niciodat la zero. Creterea PSA este
cel mai evident semn de persisten sau recuren a bolii. Nu este clar dac radioterapia
contribuie la eradicarea complet a cancerului, deoarece muli pacieni la care progresia bolii
este diminuat sau stopat, au cancer persistent la o nou biopsie i potenialul biologic al
acestor cancere persistente nu este complet elucidat.
Expectativa (watchful waiting: WW) i supravegherea (PSA, EDR etc.) este
indicat pentru pacienii asimptomatici cu tumori bine i moderat difereniate, cu o speran
de via < 10 ani; pentru cancerele T1a este opiunea standard. Aceeai indicaie este valabil
i pentru pacienii care nu accept complicaiile primelor dou opiuni terapeutice.
Pentru cancerele T1b-T2b exist i alte opiuni terapeutice care asigur un control
local mai bun, fr beneficii sigure n ceea ce privete supravieuirea de durat:
tratament hormonal: pacienii simptomatici nepotrivii pentru tratamentul chirurgical;
tratament combinat: tratament hormonal neoadjuvant asociat cu prostatectomia radical,
sau, mai bine, cu radioterapia. O variant este reprezentat de tratamentul hormonal (3 ani) +
radioterapie, mai bun dect radioterapia singur, pentru pacieni cu CP slab difereniat
2. Boal local extensiv (T3-T4). n acest stadiu, soluia terapeutic cea mai bun este
radioterapia. Chirurgia nu este potrivit pentru aceti pacieni pentru c exist frecvent
adenopatie neoplazic asociat i exereza complet a tumorii este rareori posibil. n plus,
dup prostatectomie, se nregistreaz o inciden mai mare a diseminrilor sistemice.
Supravieuirile la 5 i 10 ani sunt mai reduse dect n stadiul precedent, aa nct se poate
afirma c, n prezent, nu exist un tratament eficient pentru aceast categorie de pacieni. Se
mai recomand tratament hormonal sau, cu rezultate mai promitoare, combinaia
radioterapie + orhidectomie sau orhidectomie + prostatectomie total cu limfadenectomie
pelvin. La pacienii cu retenie de urin este necesar rezecia endoscopic asociat.
3. Boal metastatic (N+M+). n acest stadiu, tratamentul standard al cancerului de
prostat este hormonal. Adenocarcinomul prostatic cuprinde celule hormono-sensibile i
hormono-rezistente. Spectrul cancerelor hormono-sensibile este destul de larg, asigurnd
astfel rspunsul iniial favorabil la privarea androgenic.
Androgenii au dou surse: testicul (95%) i suprarenal (5%). Activ la nivelul prostatei
este dihidrotestosteronul (DHT), rezultat din conversia testosteronului. DHT stimuleaz
proliferarea celulelor prostatice, inclusiv a celor neoplazice. Rolul tratamentului hormonal
este de a scdea nivelul testosteronului seric, de a diminua astfel DHT la nivelul prostatei sau
de a mpiedica legarea acestuia de receptorii specifici ai celulelor prostatice neoplazice. Se
apreciaz c prin acest tratament se va nregistra o regresie tranzitorie sau o stabilizare a bolii;
doar n 20% din cazuri progresia tumoral nu este influenat. n cursul tratamentului
continuu, dezvoltarea unei forme de rezisten este posibil. Sperana de via a pacienilor
surprini n acest stadiu al bolii este mult mai redus. Exist urmtoarele alternative ale
tratamentului hormonal:
Estrogeni. Se utilizeaz ndeosebi sub form de dietilstilbestrol (DES), n doz de 3
mg/zi. DES scade nivelul LH hipofizar i indirect producia de testosteron (testicul). Efectul
direct asupra celulelor tumorale prostatice este minor. Asocierea cu orhidectomia bilateral nu
Cancerul de prostat 99
s-a dovedit mai eficient. Chiar n doza redus utilizat astzi, DES are efecte secundare care
impun o supraveghere atent: edeme periferice, accidente tromboembolice, ginecomastie
dureroas, etc.
Orhidectomia bilateral suprim sursa major de testosteron. Intervenia chirurgical se
realizeaz sub rahianestezie. Dei exist unele efecte secundare (trauma psihic, valuri de
cldur), acestea sunt de regul tranzitorii.
Analogii LHRH stimuleaz iniial secreia hipofizar de LH i FSH, apoi, dup o
cretere iniial a testosteronului seric de origine testicular (3-4 sptmni), se realizeaz
scderea acestuia la valori similare castrrii chirurgicale. Sunt de preferat estrogenilor pentru
c nu au efecte cardio-vasculare nedorite. Se nregistreaz totui flash-uri de cldur i, mult
mai rar, greuri, moderat ginecomastie dureroas, diminuare a libidoului. Goserelin
(Zoladex) este cel mai cunoscut analog LHRH; se administreaz n injecii s.c. n peretele
abdominal anterior, la 28 de zile (3,6 mg) sau la 3 luni (10,8 mg).
Antiandrogenii inhib sinteza androgenilor sau mpiedic aciunea acestora la nivelul
prostatei. Din prima categorie, mai cunoscut este preparatul Ketoconazol, care inhib sinteza
androgenilor n testicul i suprarenal. Este utilizat pentru aciunea rapid la pacieni cu dureri
osoase intense i la cei cu risc de compresie medular. Inhibiia competitiv a receptorilor
androgenici prostatici poate fi realizat de antiandrogeni precum Cyproterone-acetat
(Androcur) i, mai ales, Flutamide (Flucinom). Ultimul crete calitatea vieii datorit unei
tolerane mai bune. Se administreaz 250 mg (1 tb) de 3 ori/zi n monoterapie (castraie
medical), eventual n combinaie cu un agonist LHRH sau cu orhidectomia.
Blocada androgenic maxim combin un antiandrogen cu un analog LHRH sau cu
orhidectomia, atitudine terapeutic care se sprijin pe ipoteza c progresia cancerului prostatic
dup terapia hormonal iniial se datorete supresiei inadecvate a androgenilor
suprarenalieni. Frecvent utilizat este combinaia castraie chirurgical i Flucinom. Se
apreciaz c supravieuirea este mai bun dect dup monoterapie.
Chimioterapia este mai puin utilizat, de obicei ca tratament de linia a doua la pacieni
cu cancer hormonorezistent. Eficacitatea citostaticelor este redus. Unele citostatice
(ciclofosfamida, adriamicina, 5-fluorouracil) au determinat rspunsuri obiective parial
pozitive i de durat limitat (10% din cazuri). Fosfatul de estramustin (Estracyt) combin
mecanismul citostatic cu cel hormonal; este indicat la pacienii cu cancer de prostat refractar
la tratamentul hormonal.
i n acest stadiu, la pacienii cu retenie de urin, va fi necesar rezecia endoscopic de
deblocare pentru a evita sonda uretral demeure i infecia urinar asociat. Rezecia
endoscopic se combin cu orhidectomia asociat de obicei cu un antiandrogen (Flucinom).
Monitorizarea acestor pacieni la 3-6 luni este absolut necesar: PSA, EDR, evaluarea
simptomelor i a rspunsului la tratament. Progresia bolii va impune alegerea, dificil, a unei
alte forme de tratament paleativ.
10 TUMORILE TESTICULARE
Tumorile maligne ale testiculului snt rare (2-3 cazuri noi la suta de mii de brbai pe
an), reprezentnd mai puin de 1% din tumorile maligne ale brbatului i aproape 5% din
tumorile uro-genitale; cu toate acestea, neoplazia testicular este tumora cea mai frecvent la
brbatul cu vrsta cuprins ntre 29-35 de ani.
Etiopatogenie
Dintre toate neoplaziile testiculare primitive, 90-95% snt germinale (seminoame i
nonseminoame), restul fiind tumori negerminale (cu celule Leydig, Sertoli i
gonadoblastoame); 2-3% snt bilaterale i pot apare sincron sau metacron, dar tind s fie de
acelai tip histologic.
Au fost remarcate cazuri de tumori testiculare la membrii aceleiai familii. n
neoplaziile germinale neseminomatoase exist o frecven semnificativ crescut la subiecii
cu grupa sanguin A (II), n tumorile metastatice a fost evideniat asocierea genei HLA-W24,
iar unele seminoame i gonadoblastoamele au fost ntlnite la pacienii cu genotip 45X0.
Unii factori congenitali i dobndii au fost asociai cu dezvoltarea tumoral. Cel mai
comun este criptorhidia, deoarece 7-10% din tumorile testiculare se dezvolta la pacieni care
au aceast anomalie n antecedente. Se pare c factorul predispozant este o disgenezie
gonadic, mai degrab dect temperatura mai mare intraabdominal fa de scrot, astfel nct
plasarea testiculului ectopic n scrot (orhidopexie) nu modific potenialul malign al acestuia,
dar faciliteaz examinarea i detecia tumoral.
Estrogenoterapia mamei, n cursul graviditii a fost asociat cu un risc relativ crescut
pentru tumori testiculare la ft. Ali factori ctigai, cum ar fi traumatismele i atrofia
testicular legat de infecie, au fost asociai cu tumorile testiculare, dar o relaie cauzal nu a
fost demonstrat.
n timpul dezvoltrii embrionare, celulele germinale multipoteniale pot urma calea de
difereniere normal, devenind spermatocite. Dac urmeaz ci de difereniere anormale, pot
apare seminoame sau carcinoame embrionare (celule tumorale multipoteniale); dac celulele
embrionare sufer o difereniere suplimentar pe cai intraembrionare, apare teratomul, iar
dac aceasta se produce pe ci extraembrionare, se formeaz coriocarcinom sau tumori ale
sinusului endodermic (sacului vitelin). Acest model explic i faptul ca anumite structuri
histologice produc anumii markeri tumorali (tumorile sinusului endodermic produc
alfafetoprotein, iar coriocarcinomul gonadotrofin corionic uman).
Anatomie patologic
Histologic, tumorile testiculare pot fi mprite n 2 grupe mari: germinale i
negerminale. Cele germinale, reprezentnd 90-95% din total, cuprind seminomul (tipic i
spermatocitar), carcinomul embrionar, coriocarcinomul, teratomul, tumora sinusului
endodermic (sacului vitelin) i asocieri ale acestora. Tumorile negerminale cuprind neoplazii
ale stromei gonadice (cu celule Leydig, Sertoli, gonadoblastom, adrenoblastom etc.), ale
anexelor testiculare i ale esuturilor de susinere (mezoteliom al vaginalei testiculare, fibrom,
lipom, rabdomiosarcom, leiomiosarcom etc.) i tumori secundare (limfosarcom,
limfoblastosarcom, boal Hodgkin, reticulosarcom, plasmocitom, tumori metastatice de
origine epitelial etc.).
Seminomul este tumora cea mai frecvent, reprezentnd circa 35% din tumorile
testiculare germinale. Tipul histologic clasic cuprinde 85% dintre toate seminoamele i
intereseaz adultul tnr ntre 35-50 de ani. Macroscopic, testiculul este global mrit de volum
i se pot observa noduli gri coalesceni, iar albugineea este ngroat i hipervascularizat. Pe
seciune, tumora este alb-rozat, dnd impresia de lobulaie datorit septurilor fibroase; uneori
Tumorile testiculare 101
exist zone de hemoragie i necroz. Microscopic, se observ plaje de celule rotunde mari, cu
citoplasm abundent clar i nuclei hipercromi. Stroma prezint o infiltraie limfocitar sau
granulomatoas. Este de remarcat faptul c elemente sinciiotrofoblastice snt observate la 10-
15% din cazuri, ceea ce corespunde incidenei produciei de hCG n seminoame. Seminomul
anaplazic (5-10%) prezint un numr sporit de mitoze, iar celulele au un grad mai mare de
pleiomorfism nuclear. Seminomul spermatocitar (5-10%) i intereseaz brbaii de peste 50
de ani. Macroscopic, tumora este mai voluminoas, iar pe seciune prezint o culoare alb-
glbuie, deseori cu zone de necroz i hemoragie. Microscopic, celulele snt mici, hipercrome,
fiind asemntoare spermatidelor.
Exist dou variante de carcinom embrionar (20%): tipul adult i tipul infantil (tumora
sinusului endodermic sau a sacului vitelin). Varianta adult intereseaz brbaii tineri (20-30
de ani); macroscopic, este o tumor ferm, iar pe seciune are culoare alb-gri, cu frecvente
zone hemoragice sau necrotice. Microscopic, mitozele i celulele gigante snt comune, iar
celulele pot fi dispuse sub form tubular, acinoas, papilar sau solid. Varianta infantil
este cea mai frecvent tumor testicular la copii (60%). Macroscopic, este o tumor mare,
boselat, de consisten ferm i culoare alb-glbuie, cu zone necrotico-hemoragice.
Microscopic, celulele au citoplasma vacuolat, fiind aranjate ntr-o reea lax, cu spaii mari
intermediare. Corpii embrioizi snt adesea ntlnii, fiind alctuii dintr-o cavitate nconjurat
de sinciio- i citotrofoblast.
Teratomul (5%) poate fi ntlnit att la copii ct i la aduli i conin celule germinale, n
stadii variate de maturaie i difereniere. Teratomul matur poate avea structuri benigne
derivate din ectoderm, mezoderm sau endoderm, n timp ce teratomul imatur conine esut
primitv nedifereniat. Macroscopic, tumora apare neregulat, boselat, de consisten inegal;
pe seciune, tumora este heterogen, multicolor i conine chisturi pline cu material gelatinos
sau mucinos, n care se pot identifica elemente cartilaginoase, osoase sau sebacee.
Microscopic, ectodermul poate fi reprezentat de epiteliu scuamos sau esut neural,
endodermul de esut intestinal, pancreatic sau pulmonar, iar mezodermul de muchi neted sau
striat, cartilaj sau os.
Coriocarcinomul este o tumor extrem de malign, dar foarte rar n form pur (sub
1%). Macroscopic, tumorile snt mici, moi, hemoragice, dar cresc repede i metastazeaz
precoce. Microscopic, este format din dou tipuri celulare: citotrofoblast, cu citoplasm
clar, limite nete i nucleu de talie mijlocie, i sinciiotrofoblast, celul mare, multinucleat,
cu vacuole citoplasmatice eozinofile.
Formele asociate (mixte) reprezint aproape 40% din tumorile germinale; majoritatea
snt teratocarcinoame (combinaie de teratom i carcinom embrionar). Pn la 15% conin
seminom, dar tratamentul este similar tumorilor nonseminomatoase.
Vrsta pacientului poate fi un factor orientativ pentru tipul histologic al tumorii
testiculare. Seminomul afecteaz cu predilecie adultul matur (30-50 ani), iar seminomul
spermatocitar survine, cel mai adesea, dup 50 de ani; teratocarcinomul i carcinomul
embrionar intereseaz, mai ales, adultul tnr (20-30 ani), n timp ce coriocarcinomul
afecteaz individul mai tnr (18-25 ani) i este excepional la copil.
Modaliti de diseminare
Extensia local a tumorii primitive este lent, albugineea constituind o barier natural
n acest sens; tumora poate depi albugineea prin punctele de trecere a elementelor vasculo-
nervoase. Extensia local la epididim i cordonul spermatic se ntlnete la 15-20% din cazuri.
Cu excepia coriocarcinomului, care disemineaz precoce hematogen, tumorile
celulelor germinale ale testiculului disemineaz limfatic, precoce i ntr-un mod sistematic
tipic. Ganglionii limfatici regionali ai testiculului snt situai la nivelul hilului renal, datorit
originii embriologice comune. Locul primar de diseminare pentru testiculul drept este zona
interaorticocav, la nivelul hilului renal drept, urmat de extensia la grupele ganglionare
102 Tumorile testiculare
periaorticocave. Locul primar de diseminare pentru testiculul sting este zona paraaortic, la
nivelul hilului renal stng, urmat de ganglionii limfatici periaorticocavi. Diseminarea
limfatic controlateral este constant de la dreapta la stnga i excepional de la stnga la
dreapta; aceste observaii au determinat modificri ale limfadenectomiilor, pentru conservarea
ejaculrii la aceti pacieni. Diseminarea limfatic continu supradiafragmatic, la grupul
mediastinal i la ganglionii supraclaviculari stngi.
Anumii factori pot modifica diseminarea tipic menionat. Invazia epididimului sau a
cordonului spermatic permite afectarea ganglionilor iliaci externi i obturatori. Invazia tunicii
albuginea sau a scrotului poate determina metastaze ganglionare inghinale. Metastazele
viscerale pot fi ntilnite n boala avansat; n ordinea descresctoare a frecvenei, apar n
plmn, ficat, creier, os, rinchi, suprarenal, intestin, pleur, pancreas i splin. Histologia
tumorii determin o predilecie pentru anumite organe; astfel, incidena metastazelor cerebrale
pulmonare i splenice este semnificativ mai mare pentru coriocarcinoame fa de restul
tumorilor germinale, iar metastazele osoase, dei rare, au o inciden mai mare n seminoame.
Stadierea clinic
Pentru seminom (clasificarea Boden-Gibb), stadiul I semnific faptul c tumora este
limitat la testicul, iar n stadiul II exist diseminare ganglionar retroperitoneal (IIA prezint
ganglioni sub 2 cm, iar IIB peste 2 cm); stadiul III prezint diseminare ganglionar
supradiafragmatic sau visceral. Pentru tumorile nonseminomatoase (clasificarea
universitii Indiana), stadiul A este pentru tumora limitat la testicul, iar stadiul B reprezint
diseminare ganglionar regional (B1 are ganglioni sub 5 cm, B2 ntre 5-10 cm, iar B3
semnific ganglioni mai mari de 10 cm sau palpabili clinic); stadiul C este boala diseminat
dincolo de ganglionii limfatici regionali.
Clasificarea TNM (1997), simplificat, cuprinde urmtoarele categorii: Tis cancer
intratubular (carcinom in situ), T1 tumor limitat la testicul i epididim, fr invazie
vascular/limfatic, T2 tumor cu extensie dincolo de albuginee (vaginal) sau invazie
vascular/limfatic, T3 tumor care invadeaz cordonul spermatic, T4 tumor care
invadeaz scrotul; N0 absena diseminrii n ganglionii limfatici regionali, N1 mai puin
de 5 ganglioni mai mici de 2 cm, N2 peste 5 ganglioni ntre 2-5 cm, N3 ganglioni mai
mari de 5 cm; M0 absena metastazelor, M1 prezena metastazelor.
Clasificarea pe baza tipului histologic este ns cea mai util n perspectiva
tratamentului. Cele 2 mari diviziuni snt seminoamele i tumorile celulelor germinale
nonseminomatoase, care includ carcinomul embrionar, teratomul, coriocarcinomul i tumorile
mixte.
Elemente clinice
Cel mai comun simptom este creterea de volum nedureroas a testiculului, deseori
cu senzaie de greutate testicular sporit. Durerea testicular acut este ntlnit la circa 10%
din cazuri i poate fi rezultatul hemoragiei sau al infarctizrii intratesticulare.
Aproximativ 10% din pacieni prezint simptome legate de metastaze. Cel mai frecvent
apare durerea lombar (metastaze retroperitoneale ce cuprind rdcinile nervoase); alte
simptome snt dispnee, tuse, sput hemoptoic, dureri toracice (metastaze pulmonare),
hepatomegalie, cu sau fr icter obstructiv (metastaze hepatice), anorexie, greuri, vrsturi,
dureri abdominale (metastaze retroduodenale), dureri osoase, fracturi patologice (metastaze
osoase) turgescena sistemului venos cefalic, eritroza feei, edem n pelerin (sindrom de
compresiune mediastinal) cefalee, simptome de compresiune intracranian (metastaze
cerebrale) i edeme ale membrelor inferioare (compresiunea venei cave inferioare).
Circa 10% din pacieni snt asimptomatici la prezentare.
n majoritatea cazurilor, la examenul clinic este remarcat o formaiune tumoral sau
creterea de volum difuz testicular; formaiunea este tipic ferm, nedureroas, cu suprafaa
neted sau boselat. Epididimul este palpat uor pe suprafaa acesteia (semnul Chevassu), iar
Tumorile testiculare 103
scrotul are aspect normal, fiind suplu i mobil. Absena demarcaiei ntre testicul i epididim
poate semnifica invazia epididimar. Cordonul spermatic este de obicei normal, dar poate fi
uneori uor infiltrat, datorit invaziei limfatice; rareori, este evideniat un varicocel discret, iar
artera spermatic poate prezenta pulsaii puternice (semnul Duplay), determinate de
hipervascularizaia testiculului tumoral. Uneori, tumora testicular poate fi acompaniat i
camuflat de un hidrocel; transiluminarea scrotului (diafanoscopie) poate ajuta la diferenierea
acestor entiti. Alteori, pacientul poate prezenta dureri inghino-scrotale, dei bursa respectiv
este goal, ceea ce evoc prezena unei tumori pe testicul ectopic.
Palparea abdomenului poate evidenia diseminarea retroperitoneal, iar examenul clinic
general trebuie s includ examinarea grupelor ganglionare inghinale i supraclaviculare.
Ginecomastia bilateral este prezent la 5% din tumorile germinale, dar poate apare la 30-
50% din tumorile cu celule Sertoli sau Leydig, prin anomaliile hormonale secundare.
Investigaii paraclinice
Funcia renal poate fi alterat (creatinina seric crescut), dac se produce obstrucie
ureteral secundar diseminrii retroperitoneale masive.
Un interes deosebit a fost acordat identificrii substanelor secretate de celulele
tumorale (markeri tumorali). Alfa-fetoproteina (AFP) este produs de celulele epiteliale
ale sinusului endodermic (sacul vitelin), fiind crescut n tumorile sinusului endodermic i la
jumtate din carcinoamele embrionare, dar nu este ntlnit n seminoame. AFP este ns
crescut i n hepatoamele maligne primare, afeciunile degenerative hepatice (ciroz,
hepatit) i n neoplaziile de origine endodermic (gastrice, intestinale, pancreatice, mamare,
pulmonare). Gonadotrofina corionic uman, fraciunea beta (-hCG), este produs de
celulele sinciiale i trofoblastice ale coriocarcinoamelor i de celulele gigante ale
carcinoamelor embrionare, dar este crescut i la circa 7% din seminoame. Valoarea
dehidrogenazei lactice serice (LDH) totale, i n mod particular a izoenzimei-I, este corelat
cu masa tumoral n tumorile nonseminomatoase, dar poate fi crescut i n seminoame.
Dozarea markerilor tumorali permite o evaluare mai precis a stadiului tumoral, iar
postoperator, a radicalitii tratamentului; prin studii de imunohistochimie, aceti markeri pot
fi evideniai i la nivelul celulelor tumorale.
Tumora testicular primar poate fi rapid i precis evaluat prin ultrasonografie
scrotal, care poate determina dac formaiunea este situat intratesticular, poate diferenia
tumora de patologia epididimar i permite vizualizarea testiculului, n prezena unui hidrocel.
Biopsia testicular transcutanat este contraindicat, pentru riscul de diseminare
neoplazic pe cale hematogen, prin manipularea tumorii, ct i nsmnarea local.
Orhiectomia radical (pe cale inghinal), n scopul diagnosticului i tratamentului,
tumorii primitive trebuie s fie efectuat ori de cte ori suspiciunea nu poate fi nlturat.
O dat ce diagnosticul de cancer testicular a fost stabilit prin orhiectomie inghinal, se
impune stadierea clinic precis a afeciunii neoplazice. Radiografia toracic
(posteroranterior i lateral) i TC abdomino-pelvin snt utilizate pentru a evalua cele
frecvente locuri de diseminare metastatic (plamni i retroperitoneu). UIV poate evidenia
obstrucia i devierea lateral a ureterului, care snt semne indirecte ale maselor ganglionare
retroperitoneale; urografia va fi util i n evaluarea cii urinare superioare, n perspectiva
unei limfadenectomii (hidronefroz, deviaie ureteral, malformaii congenitale etc.).
Diagnostic diferenial
Dup precizarea sediului intrascrotal al tumorii, se vor elimina tumefaciile scrotale
nedureroase. Hidrocelul poate face dificil diagnosticul diferenial, mai ales cnd lichidul este
sub tensiune i vaginala ngroat; transiluminarea scrotal poate diferenia uor formaiunea
lichidian, translucid, de o tumor testicular opac. Deoarece 5-10% din tumorile testiculare
pot fi asociate cu hidrocel, ultrasonografia scrotal este obligatorie. Consideraiile snt
valabile i pentru hematocel, care apare posttraumatic. Spermatocelul este o formaiune
104 Tumorile testiculare
benign, liber, chistic, situat posterior fa de testicul, iar goma luetic, care provoac
mrirea indolor de volum a testiculului, asociaz teste serologice pozitive specifice. Dei
majoritatea formaiunilor intratesticulare snt maligne, rareori poate fi ntilnit un chist
epidermoid; diagnosticul este de obicei fcut n urma orhiectomiei inghinale, pentru c
examenul histopatologic extemporaneu l difereniaz cu dificultate de teratoame. Varicocelul
este dilataia plexului venos pampiniform din cordonul spermatic.
Diagnosticul diferenial cu tumefaciile scrotale dureroase include, n primul rnd
epididimita acut nespecific, cu debut brusc, febr, secreie uretral i simptome iritative
micionale, eventual abcedare i fistulizare; epididimul este mrit de volum, dureros i clar
separabil de testicul, iar ultrasonografia poate identifica epididimul mrit drept cauz a
formaiunii scrotale. Orhitele nespecifice, bacteriene i virale, au debut similar i semne
locale de inflamaie acut, care intereseaz i anexele i cordonul spermatic. Epididimita
cronic nodular genereaz o tumor dur, dureroas, cu reacie de vecintate, dar procesul
este paratesticular, n timp ce orhita granulomatoas, cel mai adesea cu etiologie
tuberculoas, apare ca un testicul mrit de volum, greu, dureros, de consisten relativ moale,
suprafaa de seciune roie-glbuie, cu zone de hemoragie i necroz i cu aspectul
moniliform al deferentului. Torsiunea cordonului spermatic, ntlnit mai frecvent la copil
i adolescent, debuteaz brusc i, precoce, este posibil palparea epididimului n poziie
anterioar i, uneori, a anului de torsiune funicular; tardiv, se ntlnesc leziuni de infarct
hemoragic, testiculul devine greu, mare, dur i insensibil, similar unei tumori.
Sindroamele generate de diseminarea supradiafragmatic, caracterizate prin dureri
toracice, tuse iritativ, sput hemoptoic, semne de revrsat pleural trebuie s fie difereniate
de afeciunile primitive pleuro-pulmonare. Simptomatologia dureroas abdominal, provocat
de compresiunile exercitate de adenopatiile retroperitoneale, poate simula o pancreatit acut
sau cronic, un ulcer duodenal sau o afeciune hepatic cronic. Durerile lombare, cu
aspect clinic de colic nefretic sau nefralgie persistent, trebuie difereniate de alte cauze de
obstrucie a aparatului urinar superior; cnd masa tumoral ganglionar retroperitoneal se
necrozeaz, poate apare tabloul clinic de perinefrit supurat, cu durere local, febr i
contractur lombar.
Tratament
Supravieuirea pacienilor cu neoplasm testicular s-a ameliorat considerabil datorit
eficienei chimioterapiei; astfel, supravieuirea general la 5 ani a crescut de la 78% n anii '70
la 91% n deceniul urmtor.
Explorarea inghinal, cu clamparea prealabil a cordonului spermatic i examinarea
testiculului n cmpul operator este investigaia esenial a unei posibile tumori testiculare;
dac malignitatea nu poate fi exclus prin aceasta examinare, orhiectomia radical este
obligatorie, cu seciunea nalt a cordonului spermatic, la nivelul orificiului inghinal profund.
Terapia ulterioar depinde de tipul histologic i de stadiul clinic al tumorii.
Seminomul este extrem de radiosensibil, 95% din toate seminoamele in stadiul I sint
vindecate prin orhiectomie radical i iradiere retroperitoneal (25-30 Gy). Boala
retroperitoneal cu volum mic (stadiul II-A) poate fi de asemenea tratat eficient prin iradiere
retroperitoneal, cu o rat de supravieuire medie la 5 ani de 87%. Chimioterapia trebuie s fie
folosit ca un tratament de salvare, pentru pacienii cu recdere dup iradiere.
Pacienii cu seminom n stadiu avansat (II-B, III) i orice seminom asociat cu prezena
AFP trebuie s beneficieze de chimioterapie primar. Schemele eficiente includ cisplatin,
etoposide i bleomicin (PEB), vinblastin, ciclofosfamid, dactinomicin, bleomicin i
cisplatin (VAB-6) sau cisplatin i etoposide. Seminoamele primesc scheme de chimioterapie
cu risc sczut: 4 cicluri de cisplatin i etoposide sau 3 cicluri de PEB. 90% din pacienii n
stadiul III obin un rspuns complet prin chimioterapie. Masele retroperitoneale dup
chimioterapie, care prezint seminom rezidual, trebuie s fie ablaionate chirurgical.
Tumorile testiculare 105
Tratamentul seminomului n stadiu avansat, prin orhiectomie i chimioterapie primar,
asociaz o ans de supravieuire la 5 ani de circa 75%.
Tratamentul standard pentru tumorile nonseminomatoase n stadiul A include
limfadenectomia retroperitoneal, ceea ce asigur o supravieuire la 5 ani de 96-100%. Cu
toate acestea, pentru c 75% dintre aceti pacieni snt vindecai doar prin orhiectomie
radical, iar morbiditatea limfadenectomiei retroperitoneale nu este neglijabil, alternativele
snt supravegherea atent a evoluiei (watchful waiting) i limfadenectomia retroperitoneal
modificat (conservarea ejaculrii prin pstrarea fibrelor nervoase simpatice controlaterale).
Supravegherea atent a evoluiei poate fi aplicat dac tumora este coninut n
interiorul tunicii albuginee i nu prezint invazie vascular, markerii tumorali se normalizeaz
dup orhiectomie, iar metodele imagistice (radiografie toracic, tomografie computerizat) nu
evideniaz diseminarea bolii. Pacienii snt urmrii lunar n primii 2 ani i la 2 luni n al 3-
lea an prin markerii tumorali; radiografia toracic i tomografia computerizat snt efectuate
la fiecare 3-4 luni. Cu rare excepii, pacienii cu recdere pot fi vindecai prin chimioterapie
i/sau chirurgie.
n cadrul limfadenectomiei retroperitoneale, tot esutul limfatic dintre uretere, de la
vasele renale pn la bifurcaia vaselor iliace comune, este excizat. Pacienii cu N0 sau N1 nu
necesit terapie adjuvant, n timp ce pentru N2 recomandarea este de a primi 2 cicluri de
chimioterapie.
Pacienii cu tumori nonseminomatoase n stadiu avansat (diseminare retroperitoneal
important sau metastatic) beneficiaz, dup orhiectomie, de chimioterapie primar, n
combinaii ce includ cisplatin. Dac markerii tumorali se normalizeaz, dar este remarcat esut
rezidual la investigaiile imagistice, ablaia acestuia este obligatorie. Dac markerii tumorali
nu se normalizeaz dup chimioterapia primar, este necesar chimioterapia de salvare
(cisplatin, etoposide, bleomicin, ifosfamide).
Dei planul terapeutic descris vindec pn la 70% din pacienii cu stadiu avansat, exist
cazuri care nu rspund la tratament, iar complicaiile poteniale ale chimioterapiei includ
sepsis, neuropatie, nefrotoxicitate i moarte subit.
Pacienii care au beneficiat de chirurgie sau radioterapie snt urmrii la interval de 3
luni, n primii 2 ani, apoi la fiecare 6 luni, pn la 5 ani, i apoi anual. Controlul trebuie s
includ examinarea atent a testiculului restant, abdomenului i ariilor ganglionare limfatice,
determinarea AFP, -hCG i LDH i efectuarea radiografiei toracice.
11 VEZICA NEUROGEN
TUMORILE PENIENE
Tumorile peniene au o inciden rar n Europa i America de Nord (1-5% din
totalitatea neoplasmelor), fiind mai frecvente n Africa i America de Sud, unde ajunge la 15-
20% din aceste afeciuni. Apar mai frecvent ntre 40-70 de ani, fiind excepionale la copii i la
cei cu circumcizie dup natere; este ns de remarcat faptul c circumcizia efectuat ritual la
copilul mare sau de necesitate la adult nu modific incidena bolii.
Unul din factorii etiologici posibili este igiena defectuoas. Indivizii necircumcii, care
menin o igien local strict, au aceeai inciden sczut a bolii ca i cei circumcii; n plus,
o fimoz strns ascunde boala sau o poate favoriza. Au fost incriminate i proprietile
cancerigene ale smegmei, dar acest fapt nu a fost clar demonstrat. Subnutriia poate explica
frecvena mare la triburile africane, dei de cele mai multe ori este asociat cu igiena precar.
Infeciile virale (papovavirusuri) snt considerate factori etiologici principali; astfel, soiile
celor cu neoplasm penian dezvolt de 7 ori mai frecvent cancer de col uterin. Maladiile
precanceroase (eritroplazia Queyrat, boala Bowen, melanomul penian, condilomatoza
Buschke-Lowenstein, leucoplakia) snt urmate frecvent de apariia cancerului penian.
Anatomie patologic
Leucoplakia apare frecvent la diabetici ca o mic plac cheratozic la nivelul meatului
extern; histologic apar leziuni de tip acantoz, hipercheratoz, paracheratoz. Balanita
xerotic obliterant apare la diabetici i se manifest ca plci albe la nivelul prepuului,
glandului, meatului uretral extern etc.; microscopic apar depunerii anormale de colagen i
atrofia epidermului. Condilomatoza gigant (condiloma acuminatum) Buschke-
Lowenstein apare ca o leziune vegetant de origine viral (papovavirusuri). Eritroplazia
Queyrat i boala Bowen snt entiti considerate histologic drept carcinom in situ. Prima
afeciune se manifest ca plci catifelate roietice la nivelul glandului, iar boala Bowen apare
ca plci eritematoase scuamoase la nivelul corpului penian.
Cancerul penian propriu-zis este reprezentat n marea majoritate a cazurilor de
epitelioame spinocelulare (carcinoame scuamoase (epidermoide) spinocelulare).
Macroscopic, debuteaz ca o leziune minim nodular, ce ulcereaz iniial, dup care
prolifereaz, devine vegetant; leziunea se poate edemaia i supura, transformndu-se ntr-un
fongus tumoral infiltrant-ulcerat. Local, se extinde spre corpii cavernoi i uretr, i frecvent
se nsoete de adenopatie inghinal inflamatorie i/sau malign. Microscopic, leziunea este
format din celule scuamoase cu citoplasma roz, ce infiltreaz stroma cu numeroase perle de
cheratin; cel mai frecvent leziunile snt spinocelulare, uneori intricndu-se cu cele
bazocelulare.
Extensia cancerului penian se face pe trei ci clasice: local, din aproape n aproape,
ajungnd pn la tegumentele hipogastrului, scrotului etc., infiltrnd corpii cavernoi i uretra,
limfatic, cu prinderea ganglionilor locoregionali i a celor la distan (metastaze
ganglionare), i hematogen, cu metastaze viscerale (plmni, ficat, creier etc.).
Examen clinic i investigaii
Local, leziunea este de tip ulcerativ, proliferativ, supurativ etc. i determin mrirea de
volum a glandului, blocarea decalotrii prin fimoza, disurie sau scurgere purulent prin fanta
prepuial. Alteori, pacienii se prezint cu leziuni monstruoase, supuraii pestileniale i
autoamputaii inflamator-tumorale. Examenul clinic nu trebuie s omit palparea regiunii
inghinale, ce poate evidenia adenopatia multipl (cloc cu pui), fix sau mobil, uni- sau
bilateral, examinarea atent a corpilor cavernoi i a corpului spongios, pentru a aprecia
Patologia aparatului genital masculin 113
extensia local, i tueul rectal, pentru extensia pelvin. Uneori adenopatia tumoral inghinal
erodeaz vasele femurale, conducnd la hemoragii cataclismice. Dei examenul clinic poate
sugera diagnosticul, tratamentul specific nu poate fi aplicat dect dup confirmare histologic.
Hemoleucograma poate evidenia leucocitoz, datorit supuraiei locale. O atenie
deosebit trebuie acordat pacientului diabetic, care poate dezvolta leziuni inflamatorii locale,
ce pot mima neoplasmul penian. Protocolul de investigaii cuprinde UIV, ultrasonografie,
tomografie computerizat abdominal i scintigram osoas, pentru evaluarea extensiei
ganglionare i metastatice.
Stadializare
Stadializarea tumorii necesit examenul clinic, ce include tueul rectal, pentru
aprecierea extensiei, i examenul bioptic al leziunii: Tis carcinom in situ, eritroplazia
Queyrat, maladia Bowen etc.; Ta carcinom verucos neinvaziv; T1 invazie la structurile
conjunctive subepiteliale; T2 extensie la corpul spongios sau cavernos; T3 invazia uretrei,
prostatei; T4 invazia altor structuri adiacente. Pentru stadializarea invaziei ganglionare snt
necesare examenul clinic, UIV, limfografie, tomografie computerizat i biopsie ganglionar
(citologie aspirativ, limfadenectomie chirurgical sau laparoscopic): Nx nu snt date care
s permit stadializarea; N0 fr invazia ganglionilor regionali; N1 invazia unui ganglion
inghinal superficial; N2 invazia mai multor ganglioni superficiali sau invazie inghinal
bilateral; N3 invazia ganglionilor inghinali profunzi sau a celor pelvini. Evidenierea
metastazelor necesit examen clinic, ultrasonografie, tomografie computerizat, RMN,
scintigrafie osoasa, radiografie pulmonar i markeri tumorali: Mx nu snt date care s
permit stadializarea; M0 fr diseminare metastatic; M+ prezena metastazelor, urmat
de denumirea organului implicat..
Diagnostic diferenial, complicaii, prognostic
Diferenierea de ancrul luetic se face prin anamnez, serologie i evidenierea
agentului patogen prin examinare n cmp ntunecat. ancroidul este determinat de
Haemophylus ducrei, care se pune n eviden pe culturi speciale, iar induraia plastic a
corpilor cavernoi (boala Peyronie) se manifest prin plci dure, pe care tegumentul este
mobil. Leucoplakia, balanita xerotic i condilomatoza Buschke-Lowenstein i celelalte
afeciuni benigne amintite anterior pot fi recunoscute prin caracteristicile macroscopice
anatomo-patologice, dar explorarea obligatorie pentru diagnosticul diferenial este examenul
histologic al leziunii.
Complicaiile snt reprezentate de supuraie local, sngerare, anemie, retenie de
urin prin invazia uretrei, fracturi osoase, insuficien hepatic prin metastaze i sngerri
cataclismice prin extensia adenopatiei la nivelul vaselor femurale.
Prognosticul este dictat de extensia ganglionar. Dac nu snt invadai ganglionii
superficiali, supravieuirea la 5 ani ajunge la 90%, invazia acestora o reduce la 50%, iar
invazia ganglionilor profunzi sau iliaci o scade sub 20%. Prezena metastazelor anuleaz orice
ans de supravieuire la 5 ani.
Tratamentul
Pentru a institui tratamentul specific, este necesar confirmarea histologic a leziunii.
Tratamentul chirurgical. Dac leziunea este minor, fiind situat la nivelul prepuului,
poate fi suficient circumcizia, cu margini de siguran. Dac leziunea este localizat la gland
sau teaca penisului, se practic amputaie parial de penis, cu limite de siguran i
recoltare de biopsii din marginea proximal, care trebuie s fie negative. Dac leziunea are
dimensiuni i localizare ce nu permit limita de siguran, poate fi necesar amputaia total
de penis, urmat de uretrostomie perineal. Cnd leziunea cuprinde scrotul, tegumentele
hipogastrice sau perineale, formnd un bloc genito-perineal tumoral, se practic emasculaie,
hemipelvectomie sau hemicorporectomie; acestea snt operaii complexe, mutilante, ce
114 Patologia aparatului genital masculin
cuprind cistoprostatoveziculectomie, emasculaie, rezecia ramurilor pubiene inferioare,
limfodisecie inghinal superficial, profund i pelvin etc.
Terapia laser se adreseaz tumorilor n stadiile Tis, Ta, T1 i unele T2. Sursele folosite
n acest sens snt CO2-laser i YAL-laser (Ytriu-Aluminiu). Terapia laser trebuie administrat
cu pruden n stadiul T2, pentru c rata recidivelor atinge 15%.
Radioterapia are ca indicaii leziunile mici superficiale, mai mici de 2-3 cm, refuzul
interveniei chirurgicale i cazurile depite chirurgical sau recidivate. Cea mai frecvent
variant histologic, carcinomul scuamos, este ns relativ radiorezistent, fiind necesare doze
mari (6000 Rd), cu efecte secundare notabile (fistule, stenoze, stricturi, necroz de penis). Ca
metode se folosesc radioterapia cu mulaj de Ytriu sau Radiu i iradierea extern cu energii
joase sau nalte. Iradierea regiunilor inghinale nu ofer rezultate sigure, astfel nct indicaia
este controversat, mai ales c pot apare efecte negative notabile (dermita radic i
limfedemul membrului inferior); cu toate acestea, n cazurile cu fongus tumoral masiv,
supuraie peno-scrotal sau inghinal s-au constatat rezultate parial favorabile, de scurt
durat, prin iradiere extern.
n cadrul chimioterapiei, se folosesc topice locale cu 5-fluororuracil, cu rezultate bune
n stadiul Tis. Chimioterapia general cu bleomicin, cisplatin, vincristin se folosete att
ca tratament adjuvant sau neoadjuvant, ct i n cazurile depite chirurgical, dar rezultatele
snt rareori satisfctoare.
Cel mai controversat ca atitudine, este tratamentul adenopatiei. n cazul leziunilor
maligne complicate cu inflamaie i supuraie, se indic antibioterapie cu spectru larg, pentru
a diferenia adenopatia tumoral de cea inflamatorie. Limfodisecia inghinal este necesar
pentru adenopatie clinic, dup tratamentul leziunii primare i al inflamaiei secundare, pentru
c cel mai frecvent este neoplazic. Dac adenopatia este unilateral la descoperirea bolii,
datorit drenajului posibil controlateral, prin limfaticele penisului, se practic
limfadenectomie bilateral, limitat superficial de partea sntoas, dac nu snt semne de
invazie. La cazurile cu adenopatie unilateral, aparut la distan de rezolvarea tumorii
primare, se practic limfodisecie unilateral.
PRIAPISMUL
Priapismul este o condiie clinic rar, ce const ntr-o erecie prelungit, dureroas
pentru pacient i care nu asociaz nici o excitaie sau dorin sexual. Afeciunea este
idiopatic n 60% din cazuri, n timp ce restul de 40% snt asociate cu alte boli (leucemie,
siclemie, tumori sau infecii pelvine), traumatisme peniene sau medulare i administrarea
anumitor medicamente; n prezent, injeciile intracavernoase pentru terapia impotenei snt
cea mai frecvent cauz de priapism.
Priapismul poate fi clasificat n 2 tipuri: cu flux crescut i cu flux sczut. Varianta cu
flux crescut se produce de obicei n urma traumatismelor perineale, care lezeaz arterele
peniene centrale, cu formarea de anevrisme, i determin anomalii ale reglrii fluxului
sanguin penian. Aspirarea sngelui penian pentru determinarea gazelor sanguine demonstreaz
niveluri ridicate de oxigen i normale pentru bioxid de carbon. Arteriografia este util pentru a
evidenia anevrismele, care pot fi embolizate, funcia erectil fiind de obicei pstrat.
Pacientul cu priapism cu flux sczut se prezint de obicei dup cteva ore de erecie
dureroas; glandul penian i corpul spongios au o consisten redus, nefiind implicate n
procesul patologic, spre deosebire de corpii cavernoi, care snt sub tensiune i dureroi la
palpare. Se consider c anomalia major este obstrucia drenajului venos, cu acumularea de
snge vscos i slab oxigenat (nivel sczut de oxigen i crescut de CO2), iar dac procesul
continu, se produce edem interstiial i fibroza corpilor cavernoi, ceea ce determin
impoten.
Priapismul este o urgen urologic i administrarea intracavernoas de ageni
adrenergici (noradrenalin, Levophed) s-a dovedit util. Sub anestezie epidural sau
Patologia aparatului genital masculin 115
rahidian, care pot determina uneori remisiunea ereciei, se poate aspira sngele vscos din
corpii cavernoi printr-un ac gros. Cu ajutorul unui ac de biopsie Travenol pot fi extrase mai
multe fragmente de esut, pentru a crea o fistul-unt ntre glandul penian i corpii cavernoi,
ce vor fi decomprimai. Dac aceast metod eueaz, se pot anastomoza vena dorsal
superficial sau vena safen la corpii cavernoi.
La pacienii cu priapism aprut n contextul altor boli (leucemie, siclemie etc.),
tratamentul afeciunii de baz trebuie instituit fr ntrziere. Impotena este cea mai grav
sechel a priapismului; recunoaterea precoce (n primele ore) i terapia prompt ofer cele
mai mari anse de a evita aceast complicaie major.
BOALA PEYRONIE
Cunoscut i ca induraia plastic a corpilor cavernoi, boala apare la pacieni de
vrst medie i se manifest prin erecie dureroas, deficitar distal de zona afectat, cu
ncurbarea penisului. Modificrile patologice pot fi att de severe, nct pot mpiedica
desfurarea satisfctoare a activitii sexuale. Dei cauza afeciunii este necunoscut,
modificrile histopatologice snt similare celor din vasculitele severe, iar boala Peyronie a fost
remarcat n asociere cu boala Dupuytren.
Examinarea penisului evideniaz o plac fibroas dens, la nivelul tunicii albuginee;
leziunea, care poate fi multipl, este de obicei situat n vecintatea liniei mediane dorsale. n
cazurile severe, se pot remarca calcificri, ce snt evideniate radiologic.
Nu exist un tratament satisfctor pentru aceast boal, dar la circa 50% din cazuri se
produce remisiunea spontan. Dac aceasta nu se produce, se pot administra oral, timp de
cteva luni, acid p-aminobenzoic sau vitamina E. Pentru cazurile refractare la terapia
medical, se pot practica plicatura tunicii albuginee pentru redresarea penisului, excizia plcii
i nlocuire cu grefon dermic sau incizia plcii i grefon din tunica vaginal; alte variante de
tratament includ radioterapia sau injectarea de steroizi la nivelul plcii.
FIMOZA
Fimoza este o afeciune n care prepuul stenozat nu poate fi retractat napoia glandului.
Cea mai comun cauz este infecia cronic (balano-postit), datorat igienei locale deficitare.
n aceste condiii, sub prepu pot apare calculi sau carcinom cu celule scuamoase.
Principalele motive pentru care pacientul se prezint la medic snt edemul, eritemul i
durerea la nivelul prepuului, cu prezena unei secreii purulente la acest nivel. Examenul
clinic local demonstreaz imposibilitatea retraciei prepuului.
Infecia trebuie s fie tratat cu antibiotice cu spectru larg; pentru a ameliora drenajul, se
poate inciza poriunea dorsal a prepuului. Dac este indicat circumcizia, aceasta trebuie s
fie efectuat, dup ce infecia a fost controlat.
PARAFIMOZA
Parafimoza este condiia clinic n care prepuul, retractat napoia glandului, nu poate fi
readus n poziia sa normal. Aceasta se produce datorit inflamaiei cronice, care duce la
stenozarea fantei prepuiale (fimoz) i la formarea unui inel tegumentar ngust, atunci cnd
prepuul este retractat napoia glandului. Inelul constrictor determin congestie venoas, ce
duce la creterea de volum a glandului; pe msur ce condiia se agraveaz, se produce
ocluzia arterial i necroza glandului.
Parafimoza este o urgen urologic i poate fi tratat, de obicei, prin compresiunea
manual ferm a glandului, timp de 5 min., pentru a reduce edemul glandului, dup care
prepuul poate fi readus n poziie normal. Ocazional, este necesar incizia inelului
constrictor, sub anestezie local; peri- i postoperator se impune administrarea de antibiotice,
iar circumcizia trebuie s fie efectuat dup ce inflamaia s-a remis.
116 Patologia aparatului genital masculin
VARICOCELUL
Varicocelul este ntlnit la aproximativ 10% dintre tineri i const n dilataia i
elongaia plexului venos pampiniform deasupra testiculului. Aceste vene dreneaz n venele
spermatice interne, care se vars, pe stnga, n unghi drept n vena renal, iar pe dreapta oblic
n vena cav inferioar, astfel nct partea stng este cel mai des afectat. n plus, n vena
spermatic intern stng snt mai frecvent ntlnite valve incompetente, ceea ce n combinaie
cu efectul gravitaiei, pot duce la un drenaj imperfect al plexului pampiniform. Dezvoltarea
brusc a unui varicocel la un pacient n vrst este uneori un semn tardiv de tumor renal, cu
invazia venei renale stngi sau a venei cave inferioare i ocluzie venoas spermatic.
Examinarea pacientului n ortostatism evideniaz o formaiune alctuit din vene
tortuoase i dilatate, situat posterior i deasupra testiculului, ce se poate extinde pn la
orificiul inghinal superficial i este adesea dureroas. Gradul de dilataie poate fi crescut prin
manevra Valsalva, iar n poziie de decubit, distensia venoas diminu. Uneori se poate
remarca atrofie testicular, prin afectarea circulaiei venoase. Spermograma evideniaz
scderea semnificativ a concentraiei i motilitii spermatozoizilor la 65-75% din cazuri.
Infertilitatea este adesea observat i poate fi corectat la un procent nalt din pacieni prin
cura varicocelului.
Procedura chirurgical clasic realizeaz ligatura venelor spermatice interne, deasupra
orificiului inghinal profund; intervenia poate fi efectuat i laparoscopic. Recent, au fost
utilizate metode percutanate (cateter cu balonet, substane sclerozante) pentru a determina
obstrucie venoas; aceste intervenii snt, n mod particular, utile la pacientul infertil, la care
se practic venografie spermatic intern percutanat.
HIDROCELUL
Reprezint acumularea progresiv de lichid galben-citrin n cavitatea vaginal, ce
devine real, i poate fi congenital sau ctigat (secundar); hidrocelul comunicant al copilului
este determinat de un proces vaginal patent, care comunic cu cavitatea peritoneal, asociind
i o hernie inghinal indirect. Cel mai frecvent, afeciunea apare, fr o cauz aparent, n
jurul vrstei de 40 de ani. Un hidrocel se poate dezvolta rapid n urma unui traumatism local
(hematocel), a radioterapiei sau a unei orhiepididimite acute nespecifice ori tuberculoase;
acumularea de lichid ntre foiele vaginalei se poate produce i n tumorile testiculare (lichid
sanghinolent) sau prin obstrucie vascular (insuficien cardiac, blocaj limfatic
retroperitoneal).
Clinic, se prezint ca o formaiune tumoral intrascrotal, elastic, ce mascheaz
coninutul scrotal, nedureroas, dac nu exist alte complicaii (epididimite), i care induce
discomfort, prin dimensiuni i aspectul inestetic. Diagnosticul diferenial include hernia
inghino-scrotal, orhiepididimita sau tumorile testiculare, care snt mascate de lama de lichid;
pentru toate aceste cazuri, ecografia scrotal este absolut necesar.
Complicaiile includ compresiunea vascular, ce conduce la atrofie testicular; de
asemenea, riscul de hemoragie n interiorul cavitii vaginale dup traumatisme este crescut.
Tratamentul este chirurgical i i propune desfiinarea cavitii vaginale prin eversiunea
vaginalei (Winkelmann), plicaturarea (procedeul Lord) sau rezecia acesteia.
TORSIUNEA CORDONULUI SPERMATIC
Poate apare la orice vrst, dar este mai frecvent ntlnit la adolesceni, i presupune
trangularea vascular, avnd drept rezultat infarctizarea testiculului (dac depete 3-4 ore).
Cauza afeciunii este mobilitatea exagerat a testiculului, ca urmare a unei dezvoltri
exagerate a vaginalei, care se inser prea nalt pe cordon, astfel c la o contracie mai intens a
muchiului cremaster, apare torsiunea cordonului spermatic; ulterior, se adaug edemul prin
staz, ce accentueaz ischemia, care va duce n final la necroza testiculului i epididimului.
Simptomatologia este dominat de durerea brusc, ce apare la nivelul testiculului,
urmat de mrirea de volum a scrotului, uneori cu nroirea tegumentului, nsoit de durere
Patologia aparatului genital masculin 117
abdominal inferioar, greuri, vrsturi, uoar subfebrilitate etc. Examenul local evideniaz
mrirea i sensibilitatea testiculului afectat, ce este ascensionat ca rezultat al scurtrii
cordonului prin torsiune; n unele cazuri se poate palpa epididimul n poziie anormal fa de
testicul, iar durerea nu diminu la ridicarea testiculului, aa cum se ntmpl n epididimit
(semnul Prehn).
Diagnosticul trebuie s fie precoce (3-4 ore de la debut) i trebuie evitat confuzia cu o
epididimit acut, care este de obicei nsoit de piurie sau uretrit; ultrasonografia Doppler
color confirm absena fluxului arterial, care este tipic pentru torsiune, hipervascularizaia
sugernd modificri inflamatorii. Diagnosticul diferenial include i torsiunea hidatidei
testiculare sau epididimare (resturi ale canalului Muller, situate la polul superior al gonadei),
hidrocelul posttraumatic, tumora testicular, cu evoluie atipic, sau traumatismul scrotal;
uneori trebuie fcut diferenierea de unele orhite virale (urlian, mononucleoz sau
Coxsakie).
Tratamentul are caracter de urgen i const fie n tentativa de a detorsiona testiculul
prin manevre manuale, dup infiltrarea cu xilin 1% a cordonului spermatic, fie n explorarea
chirurgical, ce va aprecia starea testiculului i-l va repune n poziie normal. Dac i reia
coloraia i circulaia normale, se fixeaz testiculul n scrot (orhidopexie); ultima intervenie
se practic preventiv i controlateral, dac se constat aceleai caracteristici de mobilitate.
Dac detorsionarea este amnat peste 24 de ore, se recomand efectuarea orhiectomiei.
13 ANDROLOGIE
INFERTILITATEA MASCULIN
Infertilitatea este definit ca incapacitatea de a produce o sarcin dup 1 an de relaii
sexuale neprotejate. Infertilitatea afecteaz aproximativ 15% din cupluri; n mare, 40% din
cazuri snt generate de partenerul masculin, 40% implic un factor feminin, iar restul este
datorat ambelor sexe.
CAUZELE INFERTILITII MASCULINE
Cauzele infertilitii masculine pot fi grupate prin efectele lor la unul sau mai multe din
urmtoarele niveluri: pretesticular, testicular i posttesticular.
Condiiile care acioneaz pretesticular snt n general de natur hormonal i includ
afeciuni hipotalamice (sindrom Kallmann deficien de gonadotrofin; deficien izolat de
LH sau de FSH), afeciuni hipofizare (insuficien hipofizar, hiperprolactinemie) i anomalii
hormonale exo- sau endogene (excesul de estrogeni, androgeni, glucocorticoizi, hiper- i
hipotiroidismul).
Cauzele testiculare cuprind anomalii cromozomiale (sindrom Klinefelter, sindrom
XYY, distrofie miotonic), expunere la gonadotoxine (iradiere; alcool; medicamente
ketoconazol, spironolacton, cimetidin, nitrofurantoin; ageni alkilani ciclofosfamid,
clorambucil; droguri marijuana, heroin, cocain, metadon; pesticide
dibromocloropropan), boli sistemice (insuficien renal, ciroz hepatic, siclemie), activitate
androgenic anormal (deficiena de 5-reductaz sau de receptor androgenic) i lezarea
testicular (traumatism, orhit, torsiune de cordon spermatic, criptorhidism, varicocel).
Afeciunile posttesticulare snt reprezentate de obstrucia congenital a tractului genital
(fibroz chistic, sindrom Young obstrucie epididimar, blocajul ductelor ejaculatorii),
obstrucia dobndit a tractului genital (vasectomie, chirurgie inghinal, epididimite
bacteriene), blocaje funcionale, prin ejaculare retrograd sau anejaculare
(postlimfadenectomie retroperitoneal; diabet; scleroz multipl; -blocante; antipsihotice
tioridazin, haloperidol, librium; antidepresive imipramin, amitriptilin), anomalii ale funciei
sau motilitii spermatozoizilor (sindroame ale cililor imobili Kartagener, defecte de
maturaie, infertilitate autoimun) i tulburri ale contactului sexual (libido sczut, impoten,
hipospadias).
S-a estimat c cel puin 25% din cazurile de infertilitate masculin nu au o cauz
identificabil.
DIAGNOSTICUL INFERTILITII MASCULINE
Elemente clinice
Anamneza trebuie s nregistreze durata infertilitii, existena unor sarcini anterioare i
eventuale dificulti sub aspectul concepiei. Istoricul vieii sexuale trebuie s analizeze
obiceiurilor sexuale ale cuplului (poten, momentul i frecvena contactelor sexuale), dintre
care unele pot fi ameliorate.
Orice infecie acut febril poate afecta funcia testicular i calitatea spermei; efectele
snt remarcate dup 2-3 luni, pentru c spermatogeneza i transportul spermei necesit acest
interval. Parotidita epidemic n antecedente este semnificativ, dac se produce dup
pubertate, deoarece orhita urlian poate determina atrofia marcat a esutului testicular.
Criptorhidismul este asociat cu o producie sczut de sperm, iar orhidopexia nu
mbuntete producia i calitatea spermei. Afeciunile cronice (diabet, cancer, infecie) pot
reduce calitatea spermei, iar intervenii chirurgicale la nivelul vezicii, retroperitoneului
Andrologie 119
(limfadenectomia retroperitoneal poate ntrerupe lanul simpatic, la nivelul fibrelor
postganglionare, sau leza plexurile sacrat sau hipogastric inferior) sau pelvisului pot conduce
la infertilitate, prin ejaculare retrograd (n vezic) sau anejaculare (aspermie).
Expunerea la substane toxice i medicamentele poate conduce la infertilitate. Calitatea
sczut a spermei a fost remarcat la cei expui la anumite pesticide, radiaii ionizante,
medicamente (sulfasalazin, cimetidin, blocani ai canalelor de calciu), tutun, cocain sau
marijuana, dar efectele acestor gonadotoxine snt de obicei reversibile la ntreruperea
administrrii. Steroizii androgeni, folosii uneori pentru creterea masei musculare n
culturism, acioneaz contraceptiv, prin inhibiia axului hormonal hipofizo-gonadal, iar
folosirea bilor fierbini sau a saunelor mresc temperatura intratesticular i afecteaz
producia de sperm.
Antecedentele heredo-colaterale pot oferi elemente pentru stabilirea cauzei infertilitii,
cum snt fibroza chistic, ce este asociat cu absena congenital a deferentului, sau strile de
intersexualitate. Existena mai multor membri din familie cu infertilitate poate sugera o
anomalie citogenetic (cariotip), iar pubertatea ntrziat poate orienta ctre un sindrom
Kallmann sau Klinefelter.
La examenul fizic, pacientul trebuie s prezinte semne de virilizare adecvat; scderea
pilozitii corporeale, ginecomastia i proporiile eunucoide pot sugera stri de deficien
androgenic.
Coninutul scrotal trebuie s fie palpat cu atenie, notnd mrimea i consistena
testiculelor; lungimea medie normal este de 4,6 cm, limea de 2,6 cm i volumul de 18,6
mL (cc), iar consistena poate fi ferm (normal) sau moale (anormal). Se mai pot evidenia
anomalii ale epididimului, ce includ induraii, sensibilitate dureroas sau chisturi. Examinarea
deferentului este important pentru c 2% din brbaii infertili prezint absena congenital a
acestuia. Dilatarea venelor plexului pampiniform indic un varicocel, care este de obicei
ntlnit pe partea stng i asociaz atrofia testiculului respectiv.
Examenul clinic trebuie s nregistreze i eventualele anomalii ale penisului, prostatei
sau veziculelor seminale. Hipospadiasul, devierea anormal sau fimoza pot mpiedica
distribuirea adecvat a lichidului seminal n timpul actului sexual. Infecia sau cancerul
prostatei pot fi ocazional diagnosticate la pacienii cu infertilitate. Vezicule seminale mrite,
ce indic obstrucia ductelor ejaculatorii, pot fi de asemenea palpate la examenul digital rectal.
Investigaii paraclinice
Analiza de urin poate indica prezena unei infecii, hematurie, glicozurie sau afectare
renal, ceea ce poate fi util n evaluarea pacientului. Examinarea microscopic a primei urini
eliminate dup ejaculare poate evidenia prezena de spermatozoizi, ceea confirm ejacularea
retrograd; aceast investigaie este indicat la diabetici, pacieni cu antecedente de chirurgie
pelvin, vezical sau retroperitoneal i cazurile tratate medical pentru hiperplazia prostatic
benign.
O analiz a lichidului seminal este sursa de informaie primar asupra produciei de
sperm, integritii hormonale i patenei tractului reproductiv, dar nu este o msur a
fertilitii; o analiz anormal a lichidului seminal sugereaz doar probabilitatea unei fertiliti
sczute. Lichidul seminal proaspt este coagulat i se lichefiaz dup 5-30 min. de la
ejaculare. Volumul ejaculat trebuie s fie de cel puin 1,5 mL (pentru a tampona aciditatea
vaginal); nivelul mai mic poate indica ejaculare retrograd, obstrucia ductului ejaculator,
deficien androgenic sau colectare incomplet. Concentraia trebuie s fie peste 20 mil. de
spermatozoizi/mL, valorile mai mici fcnd graviditatea mai puin probabil. Motilitatea
spermatozoizilor este cel mai important indicator al calitii lichidului seminal, fiind evaluat
prin procentul celulelor mobile i calitatea micrii (vitez, direcie); valoarea normal pentru
motilitate este peste 50-60%, iar calitatea sau scorul progresiei de cel puin 2, pe o scar de la
0 (fr micare) pn la 4 (progresie excelent). Morfologia spermatozoizilor (peste 60%
120 Andrologie
trebuie s fie normali) este o alt msur a calitii lichidului seminal, nregistrndu-se
dimensiunile i formele caracteristice ale capului, piesei intermediare i cozii. Oligospermia
semnific mai puin de 20 mil. de spermatozoizi/mL, astenospermia reprezint o mobilitate
sub 60%, iar azoospermia reflect absena spermatozoizilor n ejaculat. Determinarea
fructozei seminale este indicat la pacieni cu volume sczute de ejaculat i absena
spermatozoizilor; aceasta este absent n agenezia sau obstrucia veziculelor seminale.
Leucocitele snt prezente n lichidul seminal, fiind implicate n supravegherea imun i
eliminarea spermatozoizilor anormali; leucocitospermia sau piospermia (peste 1 mil. de
leucocite/mL) poate fi ns o cauz semnificativ de subfertilitate masculin.
Spermoculturile trebuie s fie efectuate cnd exist suspiciunea unei infecii a tractului
genital; elementele care sugereaz aceasta includ prezena a mai mult de 1000 de bacterii
patogene/mL i/sau a peste 1 mil. de leucocite/mL de lichid seminal (piospermie). Gonoreea
este cea mai comun infecie, fiind urmat de infeciile cu Chlamydia, Trichomonas,
Ureaplasma urealyticum, E. coli, Mycoplasma, bacterii anaerobe i bacilul tuberculozei.
Evaluarea hormonal poate evidenia anomalii ale axei hipofizo-gonadale, care pot
genera infertilitate (hiperprolactinemie, deficien de gonadotrofine, hiperplazia suprarenal
congenital). Se recomand ca nivelurile FSH i testosteronului s fie msurate la pacieni cu
densiti ale spermatozoizilor sub 10 mil./mL sau cu afectarea funciei sexuale (impoten,
libidou sczut); testosteronul (produs final) este un indicator global al integritii axei i al
balanei endocrine, iar FSH reflect starea produciei de spermatozoizi (testiculul exocrin).
Nivelurile serice de LH i prolactin pot fi utile n precizarea defectului endocrin, dac
valorile FSH i testosteronului snt anormale. La pacieni cu hipogonadism hipogonadotropic,
alturi de FSH i LH, trebuie s fie determinai ali hormoni hipofizari (ACSH, TSH,
hormonul de cretere), iar msurarea estradiolului plasmatic trebuie s fie rezervat celor care
apar subandrogenizai sau cu ginecomastie.
Testele, care detecteaz anticorpi antispermatozoizi n ser, plasma seminal i legai
de spermatozoizi (IgG, IgA), evalueaz infertilitatea autoimun. Traumatismul testicular i
vasectomia pot produce o expunere la cantiti anormale de antigene, urmat de generarea
anticorpilor antispermatozoizi, care afecteaz transportul spermatozoizilor prin tractul
reproductiv sau fertilizarea ovulului.
Se consider c 2-15% din brbaii infertili cu azoospermie sau oligospermie (numr
sczut de spermatozoizi) sever vor avea o anomalie cromozomial, care poate fi detectat
prin analiz citogenetic (cariotip). Aceast investigaie este indicat la pacienii cu testicule
atrofice, mici, valori crescute ale FSH i azoospermie; sindromul Klinefelter (XXY) este
anomalia gonozomal cel mai frecvent detectat la brbaii infertili, iar triada clinic, alctuit
din sinuzit cronic, broniectazie i azoospermie obstructiv (sindrom Young), asociaz
frecvent mutaiile genetice ale fibrozei chistice. Un procent important din pacienii cu oligo-
sau azoospermie prezint deleii la nivelul braului lung ale cromozomului Y (Yq).
Ultrasonografia scrotal este un element de baz n evaluarea leziunilor testiculare i
scrotale. La pacienii cu hidrocel, testiculul poate fi nepalpabil i trebuie confirmat
normalitatea acestuia prin aceast investigaie; de asemenea, orice anomalie peritesticulare
trebuie s fie examinat ultrasonografic, pentru a-i determina caracteristicile sau originea.
Ultrasonografia Doppler color scrotal a fost utilizat pentru investigaia varicocelului;
astfel, un diametru venos pampiniform mai mare de 2-3 mm este considerat anormal, iar
fluxul sanguin retrograd prin manevra Valsalva este semnificativ pentru diagnostic.
Ultrasonografia transrectal (TRUS) evideniaz anomalii prostatice (tumori) i congenitale
ale deferentului, veziculelor seminale sau ductelor ejaculatorii. Evidenierea unor vezicule
seminale dilatate (peste 1,5 cm lime) sau ducte ejaculatorii ectaziate (peste 2-3 mm) n
asociere cu un chist, calcificare sau calculi de-a lungul ductului snt sugestive pentru
obstrucia ductului ejaculator.
Flebografia este considerat cea mai precis metod de diagnostic a varicocelului,
Andrologie 121
definit prin fluxul retrograd de substan de contrast, indus de manevra Valsalva, din vena
renal n plexul pampiniform scrotal.
Datorit TRUS, exist relativ puine indicaii pentru TC sau IRM a pelvisului; acestea
includ evaluarea unui pacient cu varicocel drept solitar, ce poate fi asociat cu patologie
retroperitoneal, i evaluarea testiculului nepalpabil.
Biopsia testicular este util n evaluarea infertilitii masculine, pentru c poate oferi
un diagnostic precis i ajut la selecia tratamentului. Investigaia este indicat la pacientul
azoospermic, pentru c altfel este dificil de a distinge ntre o insuficien a produciei de
spermatozoizi i obstrucia ductelor tractului reproductiv; diferenierea se face prin evaluarea
spermatogenezei, cu anomaliile arhitecturii tubilor seminiferi i a compoziiei celulare, iar
rezultatul histopatologic cel mai comun ntlnit este de oprire a maturaiei.
n cazuri de obstrucie, se practic vasografie, ce presupune injectarea de substan de
contrast n deferent, anterograd, din regiunea scrotului; se poate astfel evidenia anatomia
deferentului proximal, veziculei seminale i ductului ejaculator i determina cu acuratee locul
obstruciei. Obinerea unui specimen de lichid deferenial poate determina prezena
spermatozoizilor, ceea ce implic absena obstruciei testiculare sau epididimare.
O indicaie relativ nou pentru biopsia testicular este de a determina prezena, la
pacieni cu testicule atrofice i niveluri crescute ale FSH, de spermatozoizi maturi n tubii
seminiferi, care pot fi folosii pentru tehnicile de fertilizarea in vitro i injectarea
intracitoplasmatic. Pentru a reduce riscul de a nu obine spermatozoizi testiculari pentru
fertilizarea in vitro i injectarea intracitoplasmatic, a fost descris o tehnic diagnostic de
cartografiere sistematic (mapping) a testiculului prin aspiraie percutanat cu ac fin, care
poate detecta spermatozoizi la 60% din brbaii cu azoospermie neobstructiv.
TRATAMENTUL INFERTILITII MASCULINE
Spre deosebire de majoritatea condiiilor pretesticulare, care snt corectabile prin
manipulare hormonal, cele testiculare snt, n mare parte, ireversibile. Cauzele posttesticulare
beneficiaz n mare msur de terapia chirurgical.
Tratamentul chirurgical
Tehnicile microchirurgicale permit reversia vasectomiei (vasovasostomie); infecia,
traumatismele i antecedentele chirurgicale la nivelul tractului reproductiv snt indicaii mai
rare pentru vasovasostomie sau epididimovasostomie.
Formele de tratament chirurgicale, disponibile pentru varicocel, includ ligatura venelor
spermatice prin abord laparoscopic, retroperitoneal, inghinal sau scrotal i embolizarea
percutanat; scopul acestor intervenii este eliminarea refluxului sanguin retrograd n venele
spermatice interne.
Pacienii cu obstrucia ductului ejaculator trebuie s fie considerai candidai pentru
rezecia transuretral a ductelor ejaculatoare (TUR-ED).
Absena ejaculrii prin leziunea mduvei spinrii sau a nervilor simpatici pelvini se
poate induce o electroejaculare reflex prin stimularea controlat (cu ajutorul unei probe
rectale) a nervilor simpatici pelvini, urmat de contracia deferentului, veziculei seminale i a
prostatei; lichidul seminal este colectat i utilizat ntr-o tehnic de reproducere asistat.
Tehnicile de aspiraie a spermatozoizilor snt indicate la pacieni la care sistemul ductal
este absent (agenezia deferentului) sau imposibil de reconstruit chirurgical. Procedurile de
aspiraie pot implica microchirurgia pentru a recolta spermatozoizi din deferent, epididim sau
testicul i este necesar fertilizarea in vitro pentru a obine graviditatea.
Dei cel mai important motiv pentru orhidopexie este facilitarea examinrii testiculelor
cu risc neoplazic crescut, conservarea fertilitii este al doilea scop; intervenia trebuie s fie
efectuat pn la vrsta de 2 ani, pentru a preveni degenerarea celulelor germinale.
Hiperprolactinemia, produs de un adenom pituitar, poate fi tratat medical sau
chirurgical. Dac adenomul este vizibil radiologic (macroadenom), se recomand ablaia
122 Andrologie
chirurgical transsfenoidal, iar n cazul unui microadenom este indicat terapia cu
bromocriptin, un agonist al dopaminei.
Tratamentul medical
Infertilitatea asociat cu sindromul Kallmann poate fi eficient tratat cu gonadotrofin
corionic uman (hCG), 2000 UI i.m. de 3 ori/spt., 6 luni, i gonadotrofin menopauzal
uman (hMG) pentru a nlocui LH i FSH; este posibil i administrarea de agoniti GnRH,
ntr-un mod pulsatil. n cazul excesului de testosteron exogen, iniial, pacientul trebuie s
ntrerup terapia hormonal anabolizant, pentru a permite ntoarcerea la o balan normal,
dup care a doua linie terapeutic const n declanarea activitii testiculare cu hCG i hMG,
ca n sindromul Kallmann. Hipo- i hipertiroidia afecteaz spermatogeneza, iar corectarea
acestor anomalii hormonale reprezint un tratament eficient al infertilitii. n hiperplazia
suprarenal congenital, n care cea mai comun deficien este cea a enzimei 21-hidroxilaz,
infertilitatea asociat beneficiaz de terapia cu corticostroizi. n hiperprolactinemie, care
anuleaz pulsatilitatea gonadotrofinic, prin interferarea cu eliberarea episodic de GnRH,
leziunile invizibile imagistic snt tratate cu bromocriptin, 5-10 mg/zi, pentru a restaura
balana hipofizar normal de LH i FSH.
Tratamentul piospermiei este controversat n absena evidenierii bacteriologice a
agentului patogen; folosirea de antibiotice cu spectru larg (doxycyclin, biseptolul) s-a
dovedit a fi eficient n reducerea concentraiilor de leucocite n lichidul seminal i ameliora
funcia spermatozoizilor, crescnd ansa de concepie.
Tratamentul iniial al ejaculrii retrograde se face cu simpaticomimetice (imipramin
25-50 mg de 2 ori/zi, efedrin), la care vor rspunde circa 30% din brbai; n cazul eecului
medicaiei, se pot aplica tehnici de recoltare a spermei i inseminare intrauterin. n ejacularea
prematur, consilierea sexual, combinat cu antidepresante triciclice (Prozac) sau ali
inhibitori serotoninergici, pot fi eficiente.
n cazurile de infertilitate imunologic, opiunile terapeutice includ supresia cu
corticosteroizi, inseminarea intrauterin, fertilizarea in vitro i injectarea de spermatozoizi
intracitoplasmatic. Tehnicile de reproducere asistat ofer rate nalte de graviditate,
echivalente celor obinute cu spermatozoizi normali.
Consilierea n privina duratei i frecvenei contactului sexual (la interval de 2 zile n
perioada de ovulaie) i evitarea gonadotoxinelor pot ajuta cuplurile pentru atingerea
fertilitii.
La 25% din pacienii cu infertilitate nu se poate stabili etiologia (infertilitate idiopatic),
iar la alte cazuri, la care poate fi identificat o cauz, nu exist terapie specific. Pacienii din
aceste dou grupe snt candidai pentru terapie medical empiric. Citratul de clomifen
acioneaz ca un antiestrogen, leagndu-se competitiv de receptorii estrogenici din
hipotalamus i hipofiz; aceasta blocheaz aciunea dozelor normal sczute de estrogen asupra
axei hormonale masculine i determin secreia crescut de GnRH, FSH i LH, mrind
producia de testosteron i spermatozoizi la nivelul testiculului. Clomifenul este administrat n
doz de 12,5-50 mg/zi, continuu sau cu o pauz de 5 zile la fiecare lun; terapia trebuie s fie
oprit dac nu se observ un rspuns n calitatea lichidului seminal ntr-un interval de 6 luni.
Tamoxifenul, folosit n tratamentul cancerului mamar metastatic, este un antiestrogen, care
acioneaz similar clomifenului; indicat i pentru oligospermia idiopatic, doza este de 10-15
mg de dou ori/zi, pentru 3-6 luni. Kalikreina este o enzim pancreatic, ce pare a fi
implicate n inducia motilitii spermatozoizilor i stimularea spermatogenezei; se folosete
kalicrein pancreatic porcin oral n doz de 600 UI/zi. Exist argumente care susin faptul
c factorul de cretere 1 (GF-1), asemntor insulinei i indus de hormonul de cretere, este
important pentru spermatogenez; folosirea hormonului de cretere sau a factorului su de
eliberare poate deveni un tratament eficient al oligospermiei.
Andrologie 123
Tehnicile de reproducere asistat
Dac terapia medical i cea chirurgical nu snt adecvate pentru tratamentul
infertilitii masculine, se pot folosi tehnici de reproducere asistat pentru a obine
graviditatea.
Inseminarea intrauterin implic plasarea de spermatozoizi ejaculai n uterul
partenerei, dincolo de bariera cervical; indicaia principal este legat de existena unui
factor cervical, care este astfel evitat, dar tehnica este folosit i pentru calitatea sczut a
spermatozoizilor, infertilitatea imunologic i anomalii mecanice de furnizare a
spermatozoizilor (hipospadias).
Fertilizarea in vitro presupune stimularea ovarian controlat i prelevarea
transvaginal, sub ghidaj ultrasonografic, a ovulului, care este apoi fertilizat in vitro cu
spermatozoizi mobili. Aceast tehnic este indicat pentru formele de infertilitate n care snt
prezeni spermatozoizi mobili n numr sczut.
Prin injectarea intracitoplasmatic de spermatozoizi (micromanipulare a
spermatozoizilor), obinui la pacieni azoospermici din deferent, epididim i testicul,
necesarul de spermatozoizi pentru fertilizarea ovulului a sczut de la sute de mii pentru
fertilizarea in vitro la unul singur.
n transferul intrafalopian al gameilor, spre deosebire de fertilizarea in vitro,
spermatozoizii i ovulele snt amestecate mpreun i apoi injectate n trompele uterine prin
laparoscopie, nainte de fertilizare.
DISFUNCIA SEXUAL MASCULIN
Disfuncia sexual masculin, ce denot inabilitatea de a avea o activitate sexual
satisfctoare, poate implica erecia inadecvat ori anomalii ale ejaculrii sau orgasmului.
Studiile clinice arat c 52% dintre brbaii, cu vrsta ntre 40-70 de ani, prezint un grad de
disfuncie erectil: 17% uoar, 25% moderat i 10% complet.
Disfuncia erectil (impoten) este inabilitatea constant de a obine sau menine o
erecie pentru relaii sexuale satisfctoare. Ejacularea precoce se refer la eliminarea
necontrolat a lichidului seminal, nainte sau la scurt timp dup intrarea n vagin, ejacularea
tardiv este emisia neobinuit de ntrziat, iar ejacularea retrograd este reprezentat de
fluxul n direcie invers a lichidului seminal n vezic, datorit incompetenei mecanismului
de nchidere a colului vezical.
ETIOPATOGENIE
Erecia implic factori psihologici, neurologici, hormonali, arteriali i cavernoi.
Teoriile psihologice au atribuit insuficiena erectil anxietii; se consider n prezent
c mai puin de 50% din cazuri au o cauz psihogen, iar n populaia vrstnic, procentul este
probabil mai mic. Patogenia impotenei psihogene este necunoscut, dar au fost propuse, ca
posibile mecanisme, hiperactivitatea simpatic i inhibiia eliberrii de neurotransmitori.
Disfuncia erectil poate fi cauzat de tulburri neurogene. Afeciunile cerebrale
(tumor, epilepsie, accident vascular cerebral, boal Parkinson, Alzheimer) determin
probabil insuficien erectil prin scderea interesului sexual sau prin hiperinhibiia centrilor
erectori spinali. Maladiile de la nivel spinal (spina bifida, hernie de disc, siringomielie, tumor
medular, tabes dorsal, scleroz multipl) pot afecta calea nervoas aferent sau eferent ctre
penis. Neuropatia periferic (diabet zaharat, etilism cronic, hipovitaminoze), poate afecta
terminaiile nervoase i determina o deficien a neurotransmitorilor. Lezarea direct a
nervilor cavernos sau ruinos prin traumatisme sau chirurgie radical prostatic sau rectal
poate determina ntreruperea cii nervoase periferice, cu impoten.
Tulburri hormonale. Hipogonadismul datorat unor tumori hipotalamice sau
hipofizare, terapia cu estrogeni, antiandrogeni sau orhiectomia pentru cancer prostatic inhib
interesul sexual i ereciile; similar, impotena din hiperprolactinemie este probabil cauzat de
124 Andrologie
inhibiia interesului sexual. Hiper- i hipotiroidia, sindromul Cushing i boala Addison snt
cunoscute a scdea libidoul i determina impoten.
Dei impotena arteriogenic poate fi posttraumatic sau congenital, cel mai frecvent
este o component a unei bolii arteriale sistemice. Afectarea arterial extrapenian este
potenial corectabil chirurgical i cuprinde boli ale arterelor ruinoas intern, hipogastric,
iliac comun i aort, sindromul de furt pelvin i traumatismul pelvin. Arteriopatia
intrapenian, cum ar fi cea determinat de arterioscleroz sau diabet zaharat, nu poate fi
corectat chirurgical.
Impotena cavernoas (venoas). Cu un mecanism de ocluzie venoas insuficient,
erecia este doar parial sau de scurt durat. Afeciuni locale, cum ar fi boal Peyronie,
tumor penian, sclerodermie, priapism, contuzie sau fractur penian pot implica sinusoidele
i mpiedica erecia.
Alte cauze pot afecta unul sau mai muli dintre factorii ce controleaz mecanismul
erectil. Aproape toate medicamentele antihipertensive au fost implicate n impoten, mai
ales simpaticoliticele cu aciune central (metildopa, clonidin, rezerpin), prin depresia
sistemului nervos central, hiperprolactinemie i libido sczut. Blocantele alfa-adrenergice
periferice (fenoxibenzamin, prazosin) afecteaz rareori erecia, dar ejacularea retrograd este
relativ frecvent. Betablocantele (propranolol) scad libidoul, iar diureticele i
vasodilatatoarele pot determina erecie parial prin scderea tensiunii arteriale.
Antidepresivele, cum ar fi cele triciclice i inhibitorii de monoaminoxidaz, scad libidoul,
probabil prin efectele lor sedative i anticolinergice; tranchilizantele i hipnoticele
(fenotiazine, benzodiazepine, meprobamat i barbiturice) determin libido sczut, prin sedare,
efect anticolinergic i eliberare de prolactin prin inhibiia receptorilor de dopamin. Alte
droguri sau substane, generatoare de impoten, includ estrogenii i antiandrogenii
(cimetidin, ketoconazol, ciproteron acetat). Marijuana deprim nivelul testosteronului,
alcoolul induce neuropatie etanolic sau crete nivelul estrogenilor prin disfuncie hepatic,
narcoticele scad libidoul, iar fumatul contribuie la vasoconstricie i scurgere venoas.
Digoxinul a fost menionat drept cauz a disfunciei erectile, prin inhibiia activitii ATP n
corpul cavernos.
Dintre bolile sistemice, diabetul zaharat este una din cele mai comune cauze de
impoten, prin angiopatie i neuropatie periferic; de asemenea, ciroza hepatic i
sclerodermia asociaz frecvent disfuncie sexual. Impotena este nregistrat la aproximativ
50% din pacienii cu IRC, aflai n program de dializ, datorit nivelelor sczute de
testosteron, neuropatiei autonome, angiopatiei i condiiei psihologice; i transplantarea
renal, cu anastomoz termino-terminal la artera iliac intern poate determina impoten,
prin compromiterea fluxului arterial ruinos intern. Pacienii cu angin, infarct miocardic
recent sau insuficien cardiac pot dezvolta impoten, datorat anxietii, insuficienei
arteriale sau a efectelor medicaiei; cauzele psihologice snt primordiale la cazurile care au
colostomii, ileostomii sau derivaii urinare externe. Exist o prevalen crescut a
disfunciei erectile la brbai la care s-a practicat radioterapie sau chirurgie retroperitoneal
sau pelvin (neoplasm prostatic sau testicular).
DIAGNOSTIC I TRATAMENT
Pentru impotena psihologic, o anamnez sugestiv include debut brusc, disfuncie
selectiv (diferene ale ereciei n funcie de partener) i aspect normal al ereciilor nocturne
(3-5 pe noapte, cu durata de 25-35 min., confirmate prin monitorizarea activitii erectile
nocturne); aceasta este adesea asociat cu anxietate, generat de sentimente de vinovie,
team, emoie etc. Testarea psihometric complementar este considerat util n aprecierea
statusului psihologic. Testul injeciei intracavernoase (cu sau fr stimulare sexual) poate
ajuta n stabilirea diagnosticului; dac nu exist deficit neurologic sau hormonal, rezultatul
pozitiv (erecie complet i susinut dup injecie) sugereaz o cauz psihogen.
Andrologie 125
Tratamentul impotenei psihogene ar trebui s fie psihoterapia. Dac pacientul refuz
psihoterapia sau nu obine vreo ameliorare dup un numr rezonabil de edine, se poate
recomanda un tratament alternativ; opiunile includ administrarea de sildenafil (Viagra) sau
injectarea transuretral sau intracavernoas de vasodilatatoare (papaverin, cu sau fr
fentolamin (regitin), i prostaglandin E1). Inhibitorul de fosfodiesteraz, sildenafil, este
foarte eficient la pacieni cu impoten psihogen, astfel nct s-a propus folosirea sa, n scop
diagnostic, pentru a exclude impotena psihogen.
n impotena neurologic, anamneza trebuie s acorde o atenie particular funciilor
autonome i somatice ale nervilor sacrai (urinar, intestinal, control sfincterian, sensibilitatea
organelor genitale externe etc.). Antecedente de diabet, etilism, traumatisme sau leziuni
cerebro-medulare sau scleroza multipl snt importante. Dac anamneza nu sugereaz vreo
afectare de acest tip, este suficient o examinare neurologic simpl, ce include determinarea
sensibilitii organelor genitale externe, perineului i extremitilor inferioare i evaluarea
reflexului bulbocavernos. La pacienii cu anamnez sugestiv sau cu elemente anormale la
examinare, se impun teste neurologice sofisticate, care evalueaz funcia somatic (tehnicile
de potenial evocat), autonom (variaiile frecvenei cardiace n timpul ventilaiei profunde,
cistometrie cu testare farmacologic cu betanecol i profilul presiunii uretrale) i a SNC
(testarea tumescenei peniene nocturne, cu electroencefalografie, electromiografie i
electrocardiografie concomitent).
Pacienii cu boal neurogen pot fi tratai cu un dispozitiv de aspiraie prin vacuum,
injectarea intracavernoas de vasodilatatoare sau o protez penian; i administrarea de
sildenafil s-a dovedit eficient la cazurile cu leziunea mduvei spinrii. Deoarece pacienii cu
impoten neurogen au de obicei un rspuns erectil exagerat la injectarea de vasodilatatoare,
cu risc crescut de priapism, dozarea atent a agenilor terapeutici este obligatorie. La pacieni
cu neuropatie etanolic, reducerea consumului de alcool poate fi util.
Majoritatea pacienilor cu anomalii endocrine menioneaz mai degrab interesul
sexual sczut dect insuficiena erectil, ceea ce constituie un element util n diagnosticul
diferenial, alturi de eventualele antecedente de chimioterapie, iradiere, expunere la toxine,
alcool, droguri sau insuficiena renal cronic. La examenul fizic, o atenie particular trebuie
s fie acordat semnelor de hipogonadism (testicule atrofice mici, pierderea prului facial i
corporal i ginecomastia). Testele de laborator trebuie s includ dozarea testosteronului i a
prolactinei. Pacienii cu un nivel crescut al prolactinei, necesit investigaie endocrinologic,
pentru suspiciunea de tumor hipofizar. Cazurile cu valori sczute ale testosteronului impun
determinarea LH i FSH; dac acestea nu snt crescute, este probabil existena unei disfuncii
hipotalamice sau hipofizare, iar cnd LH i FSH snt crescute corespunztor, insuficiena
testicular primar este cauza impotenei.
Pacienii cu cu acest tip de anomalii trebuie s fie tratai sub supravegherea
endocrinologului. Insuficiena testicular primar, poate fi tratate prin administrarea de
testosteron; LH-RH s-a dovedit util la pacieni cu anomalii ale axei hipotalamo-hipofizo-
gonadale, iar la cazurile cu hipopituitarism, gonadotrofina corionic uman poate fi folosit
pentru a stimula producia testicular de testosteron. La pacieni cu hiperprolactinemie,
medicaia dopaminergic (bromocriptin), amelioreaz funcia sexual, iar la cei cu tumor
hipofizar hipersecretant de prolactin, tratamentul chirurgical restaureaz potena.
Cu excepia cazurilor traumatice, afectarea arterial este sistemic. Un istoric de boal
vascular periferic, claudicaie intermitent, hiperlipidemie, palparea unui anevrism
abdominal i modificarea atrofic a extremitilor ofer indicii pentru posibila impoten
arteriogenic; pacienii cu bypass vascular coronarian sau periferic au o de asemenea o
inciden crescut a acestei afeciuni. Msurarea presiunii sanguine peniene a fost
recomandat ca test, iar dac raportul dintre presiunea sistolic penian i cea brahial (indexul
de presiune peno-brahial, PBI) are valoarea sub 0,6, este un indicator de impoten
arteriogenic. n majoritatea cazurilor, injectarea intracavernoas de ageni vasoactivi poate
126 Andrologie
aprecia cu acuratee statusul vascular penian; un rspuns negativ (lipsa ereciei sau erecie
parial) nu este diagnostic, dar dac pacientul dezvolt o erecie complet n 12 min. de la
injectarea a 60 mg de papaverin sau 10 g de prostaglandin E1 i care se menine peste 30
min., fluxul arterial este adecvat i mecanismul venos este intact. Arteriografia iliac intern
sau ruinoas este indicat n cazuri selectate de traumatism pelvin sau la pacieni tineri, la
care este suspectat o boal arterial izolat.
Majoritatea pacienilor cu impoten arterial moderat rspund bine la terapii
nechirurgicale, cum ar fi inhibitorul de fosfodiesteraz (sildenafil citrat, Viagra 25-100 mg
p.o.), dispozitivul de aspiraie prin vacuum sau injectarea transuretral (Alprostadil) ori
intracavernoas de vasodilatatoare (Caverject, Edex). La cei cu boal arterial sever sau la
tineri, cu afectare arterial localizat, pot fi necesare tratamente chirurgicale, cum ar fi
revascularizarea arterial sau protezarea penian, pentru a restaura funcia erectil.
Un istoric de detumescen rapid sau erecie parial, mai ales la tineri, este foarte
sugestiv pentru impotena cavernoas. Detecia incompetenei venoase peniene poate fi
fcut prin cavernosografie, n timpul stimulrii erotice vizuale, sau cavernosometrie
(debitul infuziei de ser fiziologic necesar pentru a obine i menine erecia); variantele
farmacologice (injectarea intracavernoas de vasodilatator) studiaz mai bine mecanismul de
ocluzie venoas penian (la cei poteni, vizualizarea venelor peniene este minim sau absent,
iar rata de meninere dup papaverin este sub 5 mL/min.). Dei ultrasonografia Doppler
penian poate detecta insuficiena vascular (arterial i/sau venoas), biopsia esutului erectil
cavernos poate fi necesar n anumite cazuri; astfel, microscopia electronic ale esutului
erectil cavernos evideniaz atrofia muchiului neted, defecte endoteliale i nlocuirea
muchiului neted cu fibre de colagen la pacieni cu diabet i ateroscleroz.
La unii pacieni cu incompeten venoas uoar, Viagra, dispozitivul de aspiraie
prin vacuum sau injectarea transuretral ori intracavernoas de vasodilatatoare pot fi
suficiente pentru a produce erecie adecvat. Terapia chirurgical este recomandat doar
pentru cei care nu accept sau nu snt satisfcui cu tratamentele mai puin invazive. Ligatura
i excizia venelor dorsale ale penisului (superficial i profund) i cura unei fistule dintre
gland i corpii cavernoi snt procedurile mai des efectuate. Corecia unei anomalii localizate,
cum ar fi boala Peyronie, prin excizia plcii fibroase i grefare, poate ameliora funcia
erectil, dar dac exist fibroz difuz (dup infecie cavernoas, priapism, sclerodermie),
singura opiune este proteza penian.
Anamneza (inclusiv medicamentoas), examenul clinic i probele de laborator nu pot
evidenia ntotdeauna cauza precis a disfunciei erectile. Evaluarea potenei dup terapia unei
boli sistemice ori ntreruperea sau modificarea unei medicaii reprezint uneori singura
modalitate de diagnostic i tratament. Terapia conservatoare trebuie s fie ntotdeauna de
prim intenie, chirurgia fiind considerat ca o ultim soluie.
Msurile generale includ eventuala modificare a stilului de via al pacientului, cu
oprirea fumatului, reducerea consumului de alcool, diet adecvat, scdere ponderal i
ameliorarea condiiei fizice.
14 STRICTURILE URETRALE
BIBLIOGRAFIE
[1] Blandy J: Lecture Notes on Urology, Blackwell Scientific Publications, 4/e, 1989
[2] Nicolescu D: Urologie, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1990
[3] Koraitim MM: Essentials of Urology, 2000
[4] Proca E: Tratat de Patologie Chirurgical, vol VIII, Ed. Medical, Bucureti, 1984
[5] Sinescu I: Urologie Clinic, Ed. Medical Amaltea, Bucureti, 1998
[6] Tanagho EA, McAninch JW: Smiths General Urology, 15/e, Lange Medical
Books/McGraw-Hill, 2000
[7] Tode V: Urologie clinic, Ed. Ex Ponto, Constana, 2000
[8] Walsh CP, Retik BA, Stamey AT, Vaughan ED: Campbells Urology, 6/e, WB Saunders,
1992
[9] ***: European Association of Urology Guidelines, Drukkerij Gelderland bv, Arnhem (the
Netherlands), 2002