Kinetoterapia in Pediatrie LP PDF

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012
CUPRINS
INTRODUCERE ................................................................................................................. 4
LP.1. EVALUAREA/ APRECIEREA ................................................................................ 5
1.1. Noiuni generale ......................................................................................................... 5
1.2. Clasificarea I.D.H. (Infirmitate/ Dizabilitate/ Handicap) ............................................. 8
International Classification of Impairments , Disabilities, Handicap .................................. 8
LP.2 CARACTERISTICI ALE PSIHOMOTRICITII LA COPIL ........................... 11
L.P. 3 EVALUAREA REFLEXELOR ............................................................................. 14
3.1. Evaluarea reflexelor primitive .................................................................................. 14
3.2. Evaluarea reflexelor motorii ..................................................................................... 15
3.3. Examinarea reflexelor posturale ............................................................................... 17
3.3.1. Reflexele tonice cervicale ................................................................................. 17
3.3.2. Reflexele labirintice .......................................................................................... 18
3.4. Reaciile de postur n kinesiologia dezvoltrii ......................................................... 21
L.P. 4 EXAMINAREA TONUSULUI ACTIV ................................................................. 31
4.1. Teste pentru examinarea tonusului activ ................................................................... 31
4.2. Evaluarea i examinarea tonusului muscular la nou-nscut, sugar i copil mic .......... 32
4.3. Examinarea micrii active ....................................................................................... 32
LP. 5 DEZVOLTAREA MOTORIE GROSIER ........................................................... 33
5.1. Dezvoltarea motorie grosier (obinerea ortostatismului i mersului) ........................ 33
5.2. Evaluarea funciei motorii grosiere ........................................................................... 36
LP. 6 DEZVOLTAREA MOTORIE FIN ...................................................................... 38
6.1. Activiti motorii fine ............................................................................................... 38
6.2. Prehensiunea ............................................................................................................ 40
6.2.1. Definiie............................................................................................................ 40
6.2.2. Tipuri de prehensiune ....................................................................................... 41
6.2.3. Dezvoltarea prehensiunii ................................................................................... 41
7. MERSUL........................................................................................................................ 44
7.1. Fazele mersului ........................................................................................................ 44
7.2. Caracteristicile mersului ........................................................................................... 44
7.3. Dezvoltarea mersului la copii ................................................................................... 45
7.4. Variaiile n limite normale ale mersului ................................................................... 47
7.5. Diferite forme de mers.............................................................................................. 52
7.6. Principalele tulburri de mers ale copilului ............................................................... 54
8. HIPOTONIA MUSCULAR LA COPII ..................................................................... 56
8.1. Noiuni generale ....................................................................................................... 56
8.2. Hipotonia muscular................................................................................................. 57
pg. 1
8.2. Simptomatologie ...................................................................................................... 58

8.3. Evaluarea hipotoniei ................................................................................................. 58
8.4. Tratament ................................................................................................................. 59
9. HIPERTONIA ............................................................................................................... 65
9.1. Definiie ................................................................................................................... 65
9.2. Simptome ................................................................................................................. 65
9.3. Evaluare ................................................................................................................... 67
9.4. Tratament kinetic ..................................................................................................... 70
10. ABORDAREA COPILULUI ATAXIC ...................................................................... 73
10.1. Generaliti............................................................................................................. 73
10.2. Tipuri de ataxie i caracteristici .............................................................................. 75
10.3. Simptomele asociate cu ataxia cerebeloas ............................................................. 77
10.4. Evaluarea ataxiei .................................................................................................... 78
10.5. Kinetoterapia n ataxie ............................................................................................ 81
10.5.1. Principii de tratament ...................................................................................... 81
10.5.2. mbuntirea propriocepiei ........................................................................... 82
10.5.3. Activiti pentru mbuntirea echilibrului ..................................................... 83
10.5.4. Exerciii vestibulare ........................................................................................ 83
10.5.5. Abordarea ataxiei extremitilor ...................................................................... 85
11. EVALUAREA DURERII ............................................................................................ 87
11.1. Noiuni generale ..................................................................................................... 87
11.2. Modaliti de evaluare a durerii .............................................................................. 90
11.2.1. Comportamentul determinat de durere propus de medici ................................. 90
11.2.2. Scala figurilor dureroase - revizuit (FPS-R) ................................................... 91
11.2.3. Scala vizual a durerii Chris Adams ................................................................ 91
11.2.4. CHEOPS (Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) 71 ..................... 92
11.2.5. Non-communicating Childrens Pain Checklist Revised (NCCPC-R) ........... 92
11.2.6. Eland Colour Scale Figures ............................................................................. 94
11.2.7. Scala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry Consolability/ FMAPC (Fa,
Membre, Activitate, Plnset, Consolabilitate) ............................................................. 96
11.2.8. Scala FLACC revizuit / model de descriere a comportamentului individual al
copilului, oferit de prini ......................................................................................... 97
11.2.9. Scala San Salvador pentru evaluarea durerii la copiii cu disabiliti................. 98
12. Evaluarea funcional a copilului ............................................................................. 100
12.1. Evaluarea amplitudinii coloanei vertebrale ........................................................... 100
12.2. Evaluarea membrului inferior ............................................................................... 101
12.3. Evaluarea membrului superior .............................................................................. 102
pg. 2
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................. 107

ANEXA 1 Fi de evaluare.............................................................................................. 110
ANEXA 2 Sistemul de Clasificare a Funciei Motorii Grosiere - Revizuit i Extins
(Gross Motor Function)................................................................................................... 111
ANEXA 3. Evaluarea micrii la copii/ .......................................................................... 117
Movement Assessment of Infants (MAI) ........................................................................ 117
Anexa 4. Scala pediatric pentru echilibru .................................................................... 118
Anexa 5. Evaluarea durerii ............................................................................................. 121
pg. 3
INTRODUCERE
Kinetoterapia pediatric vizeaz examinarea, evaluarea, diagnosticarea, prognoza i

intervenia terapeutic ce se adreseaz copiilor de la natere la adolescen i care
experimenteaz limitri funcionale sau disabiliti datorate unor traume, afeciuni sau proces
patologic.
Kinetoterapia pediatric este indicat atunci cnd un copil sufer de o patologie sau
un traumatism ce determin o disabilitate ce duce la pierderea funciei i/ sau la o disabilitate
social. Patologiile pot include:
- afeciuni neurologice neprogresive (paralizie cerebral) care sunt rezultatul unei
leziuni cerebrale n timpul sau imediat dup natere.
- copii nscui cu sindroame genetice: defecte ale inimii/ plmnilor, hidrocefalie, spina
bifida
- patologii care determin disabiliti musucloscheletale: artrit reumatoid, hemofilie,
scolioz, afeciuni ale nervilor periferici, artrogripoz, osteogenesis imperfecta,
distrofie muscular progresiv
- patologii dobndite care pot necesita kinetoterapie: leziuni traumatice ale creierului i
mduvei spinrii, cancer.
Kinetoterapeuii cu aceast specializare sunt angajai n diferite instituii, inclisiv n

spitale, clinici, sisteme de nvmnt, uniti de neonatologie (sunt solicitai s evalueze i s
trateze nscuii prematuri sau cu risc crescut.
n spital, kinetoterapeutul poate lucra cu copiii internai cu diverse patologii asupra
crora kinetoterapia poate avea un efect benefic. n clinicile sau cabinetele particulare,
kinetoterapeutul lucreaz cu pacieni care au nevoie de tratament kinetic extins, pacieni
cronici, sau cei care prezint disabiliti secundare.
n instituiile ambulatorii, copilul poate fi observat mult timp, pe perioada recuperrii.
Kinetoterapeuii din colile pentru copii cu nevoi speciale au rolul de a aduce copiii la
capacitatea lor maxim funcional, n raport cu afeciunea, oferindu-le posibilitatea de a se
descurca corespunztor n mediul lor restrictiv.
n orice caz, scopul kinetoterapiei este de a diminua incapacitile i limitrile
funcionale, de a preveni sau de a reduce disabilitatea. Tratamentul se va concentra pe
mbuntirea dezvoltrii motorii, a abilitilor manuale, a echilibrului i coordonrii.
Copilul bolnav poate prezenta dificulti la mers, poziionare, comunicare, atenie,
cogniie i/ sau ale funciei motorii. Toate aceste neajunsuri, dac nu se intervine
corespunztor, vor afecta capacitatea copilului de a se integra i de a ine pasul cu colegii, sau
de a-i ndeplini sarcinile colare.
pg. 4
LP.1. EVALUAREA/ APRECIEREA
1.1. Noiuni generale

Evaluarea set de teste specifice pentru deficite msurabile (deci, o pareciere
funcional). Procedura de evaluare reprezint tehnicile i metodele (testele) pentru estimarea
calitativ i cantitativ a unei anumite disfuncii, dizabiliti, deficit.
Primul i ultimul act al medicului i kinetoterapeutului n procesul asistenei medicale
de recuperare funcional este evaluarea - aprecierea
Evaluarea
- cardiovascular,
n timpul examinrii, - respiratorie,
kinetoterapeutul colecteaz informaii - tegumentar,
privind istoricul pacientului i - musculoscheletal,
alctuiete o fi de evaluare. - tonusului muscular,
Aceasta va include evaluarea: - sistemului nervos,
- echilibrului i
coordonrii
- mersului
- durerii
Evaluarea se desfoar n mai multe etape. - cogniiei
- iniial - apreciaz: - deficitul ce urmeaz a fi recuperat
- restantul funcional pe care se bazeaz
capacitile i activitile pacientului
(sugarul, copilul mic)
- intermediar - apreciaz: - rezultate obinute prin aplicarea tratamen-
tului
- includerea pacientului n procesul de
kinetoterapie
- implementarea programului de educare i
recuperare neuro-motorie
- stabilirea msurilor care se impun n
continuare, la domiciliu sau n cabinete
particulare
- final
pg. 5
Fig.1. Diagrama componentelor evalurii pacientului
Kinetoterapeutul este instruit s fac diagnosticul diferenial, n scopul de a identifica

problemele care depesc scopul kinetoterapiei, sau care necesit intervenia unui alt tip de
terapeut.
Examinarea
Determinarea nevoii copilului de a beneficia de tratament kinetic necesit att
msurtori calitative, ct i cantitative pentru a aduna informaii.
Observaia n mediul natural al copilului, antecedentele personale i heredocolaterale
i chiar informaii subiective de la alte persoane avizate (profesori, prini, ngrijitori), toate
sunt piese valoroase ale puzzleului care reprezint schema de intervenie kinetoterapeutic. n
fia de evaluare se vor nota:
- amplitudinea de micare pasiv i activ
- echilibrul i reaciile de redresare
- persistena reflexelor anormale
- postura i aliniamentul
- mersul
Toate acestea vor oferi informaii eseniale privind recomandrile ulterioare pentru
exerciii, scaune, orteze, dispositive ajuttoare.
Evaluarea funciei motorii este adesea realizat prin utilizarea testelor standardizate.
La nou-nscui acestea includ (dar nu se limiteaz la ele) urmtoarele teste:
- Movement Assessment of Infants,
- Peabody Developmental Motor Scales (PDMS),
- Test of Infant Motor Performance,
- Alberta Infant Motor Scale,
- Bayley Scales of Infant Development II.
Testele pentru copii includ:

- Peabody developmental Motor Scales (PDMS),
pg. 6
- Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency,

- Gross Motor Function Measure.
Aceste teste urmresc abilitatea copilului de a ndeplini sarcini precum meninerea
poziiei de decubit ventral, rostogolirea, mersul n echilibru, aruncarea mingii.
Evaluarea, diagnosticul i prognosticul

Dei copilul a primit un diagnostic medical, kinetoterapeutul trebuie s formuleze un
diagnostic funcional dup analizarea aspectelor observate la evaluare.
Diagnosticul funcional nu se concentreaz pe patologie (ca de exemplu hidrocefalia),
ci mai degrab pe disfuncia dat de aceasta, deoarece intervenia kinetic vizeaz tocmai
acest aspect (de ex. echilibrul precar).
Prognosticul va stabili o predicie privind nivelul funcional ce poate fi atins n mod
realist, precum i perioada de timp n care acest scop va fi obinut.
Prognosticul include planul terapeutic, care va cuprinde procedurile teraputice i
frecvena de utilizare a lor, precum i obiectivele pe termen scurt i lung. ntr-un centru de
sntate obiectivele vor fi fcute pe termen mult mai scurt dect ntr-un centru educaional
pentru copii cu nevoi speciale, unde tendina este de a stabili obiective colare n raport cu
coala.
n vreme ce obiectivele se axeaz pe reducerea inabilitii pentru a preveni limitrile
funcionale, combaterea primelor inabiliti poate preveni inabilitatea secundar. De exemplu,
un obiectiv care urmrete reducerea spasticitii prin poziionare corect poate ajuta la
prevenirea sau diminuarea scurtrii muchiului i a apariiei contracturii musculare.
Intervenia
Intervenia implic interaciunea dintre kinetoterapeut i pacient. Include de asemenea
comunicarea cu familia, ali profesioniti ai domeniului necesari n procesul terapeutic
(medic, asistent medical, psiholog, terapeut ocupaional, logoped, asistent kinetoterapeut i
asistent social). n sfera educaional, are loc interaciunea cu clasa i profesorul de educaie
fizic, alturi de ali profesioniti.
Intervenia const din:
- coordonarea i documentarea planului de ngrijire necesar pacientului
- proceduri specifice de tratament
- educarea pacientului i a familiei.
Kinetoterapeutul trebuie s aib abilitatea de a recunoate necesitatea pacientului de a
consulta un medic sau de a recomanda serviciile altor specialiti, dac este necesar.
De obicei, kinetoterapeutul joac un rol cheie n stabilirea recomandrilor, uneori el
participnd la fabricarea unor dispositive precum ortezele, mijloacele ajuttoare pentru mers
i a scaunelor rulante. n plus, kinetoterapeutul va alege echipamentul adaptativ
corespunztor, precum dispozitivele pentru meninerea poziiei aezat, a verticalizatoarelor,
pentru clas sau pentru acas.
Tratamentele specifice sunt numeroase, grupndu-se n cteva categorii:
- tratament funcional pentru activitile zilnice;
- exerciii terapeutice;
- tehnici manuale precum: mobilizrile, stretchingul
- manevre terapeutice.
n 2001, evidena practic necesita folosirea teoriilor recente privind controlul motor,
dezvoltarea motorie i nvarea motorie, ca o umbrel ce cuprindea toate aceste proceduri de
tratament.
Teoriile controlului motor, a dezvoltrii i nvrii se concentreaz pe ideea c mai
muli factori contribuie la formarea comportamentului motor. Aceti factori includ nu numai
pg. 7
sistemul nervos central (SNC) ca for de conducere, dar i componentele biomecanic,

psihologic, social i componenta mediului nconjurtor.
nvarea i practicarea deprinderilor pe baza acestor teorii nseamn tratament
orientat pe sarcini. Prin rezolvarea sarcinilor de ctre copil, acesta va trece la nivele
superioare de dezvoltare, mai degrab dect dac kinetoterapeutul ar folosi facilitarea
manual. Se pune de asemenea accentul pe grija familiei fa de micul pacient, munca n
echipa transdisciplinar, i tratamentul n mediul natural al copilului.
edinele de tratament pot avea loc cu o frecven de una dou edine pe zi ntr-un
centru de recuperare, sau o dat sau de dou ori pe lun ntr-o instituie specizat.
edinele pot dura de la 20 de minute la o or. Consultarea cu ali specialiti trebuie
s aib loc frecvent, pe perioada de edere a pacientului sau pe perioada educrii copilului n
instituia de nvmnt special.
Reexaminarea
Kinetoterapeutul evalueaz frecvent abilitile copilului i n funcie de acestea va
ajusta corespunztor tratamentul. n procesul de evaluare se va folosi aceeai baterie de teste
folosite la evaluarea iniial, pentru a determina progresul i necesitatea modificrii,
redirecionrii sau ntreruperii tratamentului.
Faza reevalurii/ reexaminarea, care fusese deja fixat de la nceput n program, are
drept scop:
Stabilirea strategiilor, liniei i eficienei programului aplicat pacientului
Realizarea unor corecii ala programului n funcie de observaiile nregistrate n
timpul execuiei lui
Eliminarea unor obiective care, practic, nu pot fi atinse (fiind nc prea dificile) n
perioada iniial, prestabilit dup prima evaluare, sau care dup perioada iniial de
lucru nu se mai pot realiza
Adugarea, complectarea cu noi obiective, folosirea mijloacelor terapeutice mai
eficiente i a unor metode i tehnici noi
Rezultate
Cu toate c kinetoterapia pediatric se adreseaz problemelor date de o mare varietate
de patologii, scopul general este de a mbunti activitatea funcional i de a reduce
dizabilitatea. n cazul afeciunilor nonprogresive, scopul este de a menine pe termen lung
abilitile nvate.
1.2. Clasificarea I.D.H. (Infirmitate/ Dizabilitate/ Handicap)

International Classification of Impairments , Disabilities, Handicap
n 1980, Organizaia Mondial a Sntii de la Geneva a alctuit o clasificare

internaional a celor trei domenii ale bolilor cronice:
INFIRMITATEA/ IMPAIRMENT
Infirmitatea - orice pierdere sau anormalitate a unei structuri sau funcii anatomice-
fiziologice-psihologice.
Anomalie, defect, pierdere a unei structuri a corpului (organ, segment, membru sup./
inf.) sau un defect funcional al unui sistem/ mecanism important al corpului.
Poate fi: - temporar
- definitiv
pg. 8
Clasificarea IDH cuprinde 9 categorii de infirmiti.
Fig.2. Categoriile de infirmiti conform clasificrii I.D.H.
DISFUNCIA - INCAPACITATEA/ DISABILITY

Disfuncia - restricia sau pierderea aptitudinilor de a executa o activitate considerat
obinuit, normal, pentru o persoan/ individ.
Afecteaz Abilitatea activitilor vieii zilnice (A.D.L.), precum i Gradul de
independen funcional (G.I.F.)
Poate fi: - Temporar
- Permanent
- Progresiv
- Regresiv
pg. 9
Fig.3. Categoriile de incapaciti conform clasificrii IDH
HANDICAPUL/ eng. HANDICAP

Handicapul - dificultatea de a realiza relaii normale cu mediul de via, n
concordan cu vrsta (copil mic, adult, vrstnic), sexul, condiiile sociale sau culturale ale
individului.
Clasificarea IDH cuprinde 6 grupe de handicapuri.
Fig. 4 Grupele de handicapuri conform clasificrii IDH
pg. 10
LP.2 CARACTERISTICI ALE PSIHOMOTRICITII LA COPIL
Dezvoltarea psihomotorie la copil prezint o serie de caracteristici care merit s fie

cunoscute pentru c ele stau la baza evalurii nivelului i calitii dezvoltrii de la un moment
dat. Succint, aceste caracteristici sunt urmtoarele:
Dezvoltarea psihomotorie nregistreaz salturi calitative, pe baza unor acumulri
cantitative; formele noi de comportament sunt ntotdeauna superioare celor
precedente.
Noile caliti nu le desfiineaz pe cele anterioare, ci le includ prin restructurri
succesive.
Dezvoltarea psihomotorie se produce stadial, n etape distincte, cu caracteristici
proprii fiecrei vrste.
Transformrile din domeniul psihomotor sunt continue i imperceptibile la intervale
mici de timp.
De multe ori dezvoltarea psihomotorie este asincron la nivelul diferitelor procese i
nsuiri, unele avnd ritmuri proprii de dezvoltare la diverse etape de vrst.
n sprijinul stabilirii unui diagnostic precoce, exist cteva elemente care trebuie
obligatoriu avute n vedere din primele sptmni dup natere:
Absena reflexului Landau din decubit ventral copilul nu poate ridica capul i
membrele inferioare.
Susinut subaxilar pe vertical, copilul are membrele inferioare ncruciate.
Absena reflexului de pregtire pentru sritur, dup 9 luni.
Persistena reflexului Moro dup 6 luni.
Persistena reflexului mersului automat, dup 10 luni.
Toate abaterile de la dezvoltarea neuromotorie normal.
n continuare vor fi prezentate abilitile motorii cuprinse n ghidul Portage1, care

reprezint finele fiecrei perioade de vrst, pn la 6 ani. Cteva dintre abilitile motrice
indicate n acest ghid, pe vrste, sunt:
La 1 an:
Se trte;
Folosete pensa digital pentru a ridica un obiect;
Apuc cu mna din poziia de trre;
St n picioare cu sprijin minim un minut;
Scoate obiectele dintr-un recipient prin rsturnare;
ntoarce paginile unei cri, mai multe o dat;
Bate din palme;
Face civa pai fr ajutor.
La 2 ani:
Traseaz linii;
Merge independent;
Coboar scrile de-a builea;
Se d n balansoar;
Rostogolete o minge;
1
Ghidul Portage cuprinde un inventar de abiliti de care trebuie s dispun copiii ntre 0-6 ani, precum i
sugestii educativ-terapeutice pentru achiziionarea lor. Inventarul de abiliti Portage este structurat pe 6
seciuni, arii de dezvoltare si anume : stimularea sugarului, socializare, limbaj, autoservire, cognitiv si motor.
Ghidul este alcatuit pentru a servi ca instrument de proiectare a unui program de invatare si nu ca un instrument
de evaluare a varstei mintale.
pg. 11
Aeaz 4 inele pe un suport vertical;

Face un turn din 3 cuburi;
mpinge sau trage o jucrie dup el;
Se apleac pentru a ridica un obiect;
Se ridic fr s se dezechilibreze.
La 3 ani:
nir 4 mrgele pe un iret n 2 minute;
Rsucete butoane sau mnere;
Sare pe loc cu ambele picioare o dat;
Merge cu spatele nainte;
Coboar treptele cu ajutor;
Arunc mingea la o distanta de 1,5 m;
Construiete un turn de 5-6 cuburi;
ntoarce pagina una cte una;
Despacheteaz un obiect mic;
mpturete o hrtie n dou;
Desface i mbin jucrii de asamblat;
Deurubeaz jucrii cu filet;
Face bilue din plastilin;
Apuc creionul ntre degetul mare i arttor, sprijinindu-l pe mijlociu;
Face o tumb cu ajutor.
La 4 ani:
Bate cu ciocanul 5 piese cilindrice fixate ntr-un suport;
Completeaz un ncastru cu 3 forme;
Taie cu foarfeca;
Sare de la o nlime de aproximativ 10 cm;
Lovete mingea cu piciorul n timp ce aceasta se rostogoleste spre el;
Merge pe vrfuri;
Alearg 10 pai cu micri ale braelor coordonate alternativ;
Pedaleaz pe triciclet;
Se d n leagn;
Urc scrile alternnd picioarele;
Merge n pas de mar;
Prinde mingea cu ambele mini;
Taie de-a lungul unei linii drepte lungi de 20 cm cu abateri de 0,5 cm.
La 5 ani:
St ntr-un picior fr sprijin 4-8 secunde;
Alearg, schimb direcia;
Merge pe brn n echilibru;
Sare peste o sfoar ntins nalt de 50 cm;
Sare napoi de 6 ori;
Modeleaz forme din plastilin i le asambleaz;
Decupeaz de-a lungul unei linii curbe;
nurubeaz i deurubeaz;
Coboar scrile alternand picioarele;
Pedaleaz tricicleta, ntoarce la colt;
Sare ntr-un picior de 5 ori succesiv;
Decupeaz un cerc cu diametrul de 5 cm;
Deseneaz imagini simple;
Decupeaz i lipete forme simple;
pg. 12
Scrie litere de tipar mari, disparate, la ntmplare.

Acest inventar de abiliti oferit de Portage poate fi usor identificat de ctre orice
persoan ce se ocup cu creterea i educarea copiilor. Ghidul poate constitui att un
instrument de evaluare a achiziiilor motrice ale copiilor la un moment dat, ct i un model de
proiectare a programelor individuale de recuperare.
n diagnosticarea precoce, cunoaterea stadiilor de dezvoltare neuro-motorie
constituie un element de baz i un punct de pornire indispensabil, deoarece, dup cum arta
A.Ionescu vorbind despre educarea neuromotoare bazele acesteia se pun n primele luni
dup natere, iar procesul de educare ncepe prin dirijarea primelor manifestri motorii
micrile organice i instinctive, reflexe i expresive i, mai ales, cele de cretere sau
impulsive.
pg. 13
L.P. 3 EVALUAREA REFLEXELOR
3.1. Evaluarea reflexelor primitive

Nou-nscutul prezint imediat dup natere o multitudine de reflexe testabile.
Potrivit medicilor, mai mult de 70 de reflexe ar putea fi testate imediat dup natere,
n cazul n care nou-nscutul este nscut la termen.
Reflexele pe care le prezint copilul imediat la natere sunt comportamente nns-
cute, majoritatea fiind funcionale din momentul naterii. Unele se manifest ns nc nainte
de natere (ftul i suge degetul nc din pntecele mamei).
Rostul general al reflexelor este acela de a asigura supravietuirea copilului.
Utilitatea imediat a reflexelor const n faptul c manifestarea lor, precum i
dispariia sau integrarea lor n comportamente mai complexe, sunt indicatori ai dezvoltrii
normale ori ai unor tulburri neurologice n dezvoltarea copilului. (Ana Muntean, 2009)
Reflexele sunt comportamente repetitive, rspunznd unor stimuli specifici din mediul
exterior. Ele beneficiaz de un control subcortical, dovad n acest sens fiind faptul c
reflexul suptului apare i la copiii care se nasc fr cortex (anencefalici - Vauclair, 2004).
De la natere, copilul este nzestrat de ctre natur cu nite micri automate simple,
care-i permit s se adapteze mai uor la noul mediu de via. Acestea sunt aa-zisele reflexe
nnscute, cu un caracter temporar, i dispar pe msur ce copilul crete.
Prin urmare, ele servesc nou-nscutului ca instrumente de supravieuire n anumite
etape ale vieii. Att lipsa ct i prezena lor prea ndelungat poate fi un semn patologic.
Evaluarea reflexelor se va face ntr-o ncpere luminoas, pe o suprafa semidur, la
temperatura confortabil pentru copil. Acesta trebuie sa fie treaz, stul i uscat.
Stimulii prin care se provoac apariia reflexelor nu vor produce durere sau iritaie.
Reflexele primitive sunt aciuni reflexe cu originea n sistemul nervos central, care
se manifest la nou-nscuii normali, dar nu la aduli, ca rspuns la stimuli particulari. Aceste
reflexe dispar sau sunt inhibate de lobii frontali, pe msur ce copilul se dezvolt.
n cele ce urmeaz, vor fi prezentate automatismele orale care asigur posibilitatea
nou-nscutului de a se alimenta.
Reflexul de suciune
Se manifest la copil ca rezultat al oricrei
atingeri a cavitii bucale. De exemplu, ntroducerea n
gur a snului, biberonului sau degetului face ca micuul
s nceap activ micri ritmice de suciune. Acest reflex
foarte important este prezent nc de la natere i persist
pe parcursul primului an de via.
Fig.5 Reflexul de succiune (sursa:

http://www.nurse.cmu.ac.th/webped/educate/lesson1/page30.html)
Reflexul butonului
La atingerea (lovirea uoar) buzelor bebeluului cu degetul adultului, acesta strnge
i ntinde guria sub forma unui buton. Reflexul persist n primele 2-3 luni, dup care se
stinge treptat.
pg. 14
Reflexul de cutare
La atingerea i mngierea uoar a colului gurii
micuului, acesta ncepe s lase buza inferioar n jos,
nclinnd limba n direcia stimulentului i ncepe s
Qcaute activ snul mamei.
Moment important: la evaluarea acestui reflex se
va evita atingerea buzelor copilului, deoarece se va obine
reflexul butonului. Atingerea colului gurii trebuie ntr-
adevr s fie uoar. n caz contrar, micuul poate resimi
disconfort, va ntoarce capul n partea opus i nu va
ntrzia s-i manifeste nemulumirea.
1
fig.6 Reflexul de cutare
Acest automatism este prezent n primele 3-5 luni de via, ns uneori poate persista
un timp mai ndelungat.
Reflexul mano-oral/ reflexul Babkin

La o uoar apsare pe palmele copilului cu
pernuele degetelor adultului, nou-nscutul deschide gura,
i i mic capul nainte n direcia examinatorului.
Ca i reflexul de cutare, acesta este mai
accentuat nainte de alimentarea la sn. De obicei se
pstreaz pan la dou luni, apoi dispare treptat.
Asimetria sau manifestarea slab a acestui reflex
la nou-nscut, precum i persistarea lui la sugari dup 2-3
luni de via, poate fi semnul unei dereglri a sistemului
nervos. n acest caz copilul trebuie s fie vzut de fig.7 Reflexul Babkin2
ctre un medic neurolog.
Reflexul de extruzie
Nou-nscutul i mpinge limba afar din gur dac limba este atins cu vrful
degetului sau cu sfrcul. Executarea continu a acestei micri sau micri repetitive ale
limbii apar n anormaliti ale sistemului nervos i n crize.
Reflexul de deglutiie
Dac pe buzele nou-nscutului se picur cteva picturi de lichid, se va declana
deglutiia.
3.2. Evaluarea reflexelor motorii

Urmtorul grup de reflexe ale nou-nscutului i sugarului sunt cele motorii (care in
de micarea copilului). Ele au o semnificaie la fel de important
ca i cele descrise mai sus.
Reflexul de rsucire a capului

Dac copilul este aezat n decubit ventral, el imediat va
ntoarce capul ntr-o parte.
1
Fig.8. Reflexul de rsucire a capului
1
sursa: http://www.nurse.cmu.ac.th/webped/educate/lesson1/page30.html
2
Sursa: http://www.marchofdimes.com/nursing/index.bm2
pg. 15
Aceast micare i permite acestuia s respire liber chiar i aflndu-se ntr-o poziie
incomod cum este cea de decubit ventral. Acest reflex, n mod normal, apare n primele
clipe de via.
Reflexul de trre
Se manifest din primele zile. Dac se aplic o
preiune pe tlpile nou-nscutului aflat n decubit ventral,
nou-nscutul va ncerca s-i mping corpul i se va mica
nainte prin micri ritmice ale braelor i picioarelor. Unii
bebelui tind s fac micri de trre i n lipsa unei
suprafee de sprijin, (se manifest reflexul de trre
spontan).
2
Fig.9. Reflexul de trre
De obicei, micrile de acest fel sunt prezente pn la 4 luni, dup care dispar treptat
i poate reaprea pe la 6-7 luni, ca o component a comportamentului voluntar de trre. Nu
se cunoate cu precizie funcionalitatea reflexului.
Reflexul Gallant
Copilul n decubit ventral, prin stimularea unei pri laterale a trunchiului, va nclina
trunchiul de partea stimulat. Reflexul dispare la aproximativ 4 sptmni de la natere.
Absena acestui reflex poate indica o leziune a mduvei spinrii. Este cunoscut i sub
denumirea de reflexul de ncurbare a trunchiului.
Reflexul de sprijin i mers automat

Nou-nscutul susinut n poziie vertical tlpile ating
o suprafa dur, va extinde membrele inferioare ncercnd s
se sprijine pe ele. Reflexul se manifest pn la 8-12 luni.
Dac din aceast poziie vom nclina corpul copilului uor
nainte, acesta imediat va face micri de mers automat. Unii
copii, mergnd pot ncrucia membrele inferioare.
Acest lucru pn la vrsta de 1.5 luni este fiziologic.
fig.10. Reflexul de mers
Reflexul de pire
Apare atunci cnd copilul este inut n picioare deasupra
unei suprafee plane. Copilul va face micri ritmice cu
picioarele. Reflexul dispare n mod natural n primele dou luni
de via i nu se tie precis ce scop are. S-ar putea s reapar ca
o component voluntar a mersului biped.
Fig11. Reflexul de pire
1
sursa: http://www.healthofchildren.com/N-O/Neonatal-Reflexes.html
2
sursa: http://nursingcrib.com/nursing-notes-reviewer/maternal-child-health/newborn-reflexes/
pg. 16
Reflexul de apucare
Copilul va strnge degetele involuntar
dac i vom pune un obiect n mn. Uneori
bebeluul strnge att de puternic degetele
adultului de care s-a agat, nct poate fi ridicat
uor n aer. Dup vrsta de 4 luni, acest reflex
dispare, deoarece n locul lui apar micri
voluntare de apucare a jucriilor sau altor obiecte.
1
Fig.12. Reflexul de apucare
Reflexul punctelor cardinale
Se declaneaz atunci cnd se stimuleaz unul din colurile gurii sau obrazul
copilului: acesta i ndreapt capul spre partea zonei excitate, cutnd "snul" evocat prin
stimulare.
Reflexul de extensie ncruciat

Este obinut stimulnd planta piciorului, ceea ce provoac nti flexia apoi extensia
membrului inferior opus pentru a ncerca respingerea sursei de stimulare.
3.3. Examinarea reflexelor posturale
3.3.1. Reflexele tonice cervicale

La copiii sub vrsta de 4 luni predomin reflexele tonice ale gtului. Aceste reflexe
pot fi demonstrate prin micri pasive i active ale capului n raport cu poziia corpului,
datorndu-se micrilor lichidului endolimfaic din canalele semicirculare.
Reacia de redresare a gtului: n acest test, rotaia pasiv sau activ a capului copilului
aflat n decubit dorsal, ntr-o parte sau alta fa de linia median, va determina rsucirea
ntregului corp n direcia spre care s-
a ntors capul.
Fig.13 Reflexul de redresare

2
a gtului
Reflexele tonice asimetrice ale gtului

Acest reflex se obine cu copilul n decubit dorsal, cu capul pe linia median. Rotarea
activ sau pasiv a capului ntr-o parte va determina flexia membrului superior i inferior de
partea occiputului i extensia membrelor de partea feei.
Apare la feii ntre 8 i 20 sptmni i scade n luna 4-6. Meninerea reflexului
nseamn ntrziere n dezvoltare i mpiedic formarea patternurilor de micare, nu se poate
menine
1
sursa: http://www.sciencephoto.com/media/157265/enlarge
2
sursa: http://www.drtbalu.com/vesti_chi.html
pg. 17
postura simetric (nu poate duce mna pe linia

median, s se joace, s duc degetele la gur).
Postura persistent are ca i consecina scolioza,
subluxaia/ dislocarea capului humeral. Reflexul
reapare n caz de infarct cerebral, traumatism,
boli degenerative.
1
fig.14 Reflexul tonic asimetric
Reflexul tonic simetric al gtului

Acest reflex are dou etape. n prima
etap, copilul este inut n decubit ventral.
Extensia capului va produce extensia membrelor
superioare i flexia celor inferioare.
n etapa a doua, flexia capului din decubit ventral
va produce flexia membrelor superioare i
extensia celor inferioare.
Apare dup reflexele tonice asimetrice
cervicale, la vrsta de 4-6 luni i dureaz pn la
8-12 luni. Persistena reflexelor tonice simetrice
cervical determic dificulti la mers, dificulti
la trecerea din stand n decubit, tulburri de
2
static vertebral. Fig.15 Reflexul tonic simetric al gtului
3.3.2. Reflexele labirintice

Reflexul este activat n labirint datorit micrii
poziiei capului fa de corp. Apare la natere i dispare
gradat de la 3 sptmni la 3 ani. Poziia n flexie:
membrele copilului sunt flectate n poziie fetal. n
decubit dorsal apare postura de extensie iar n decubit
ventral apare postura de flexie. Persistena paternurilor
obligatorii de flexie i extensie mpiedic dobndirea
perfomanelor motorii. Stimulul reflexelor labirintice
este reprezentat de schimbarea poziiei capului (anterior
sau posterior). Rspunsul reflex este o modificare a
tonusului muscular (flexie sau extensie).
3
fig.16 Reflexele tonice labirintice
Reflexul este necesar pentru a ajuta copilul la trecerea prin canalul naterii.
1
2
sursa: http://www.scribd.com/doc/15911006/1/Reflexele-de-atitudine-postural
3
idem 1
pg. 18
Reflexul Moro
Pentru testarea reflexului Moro, copilul este aezat n
decubit dorsal, susinut de minile examinatorului (una
dintre mini susine capul copilului care este n uoar
flexie). Din aceast poziie, capul este brusc extins,
aproximativ 30 n relaie cu trunchiul. Aceast micare va
produce o extensie i abducie a membrelor superioare i
degetelor, urmat apoi de flexia acestora la piept i
strngerea pumnilor. Membrele inferioare urmeaz o micare
invers, flexie n primul rnd, extensie n cel de-al doilea.
1
fig.17 Reflexul Moro
Reflexul Moro este un reflex arhaic, o reacie caracteristic a nou-nscutului, ce mai
poate fi provocat de micarea suprafeei de susinere, tapotarea abdomenului (Shaltenbrand),
suflarea asupra feei i mai ales de lsarea brusc n jos a palmelor care susin copilul n
decubit dorsal.
Reflexele tonice pot fi absente n urmtoarele situaii:

1. Absena complet a controlului labirintic
2. n cazul copiilor hipotoni ca urmare a asfixiei, cu depresie sever a sistemului
nervos central
3. Afeciuni miopatice severe
Reflexul Landau
Este o combinaie de reflexe de redresare
i de reflexe tonice cervicale. n cazul n care
copilul este ridicat din poziia de pronatie cu o
mn sub torace sau abdomen, el i va extinde
coloana i i va ridica extremitatea cefalic.
Concomitent se produce extensia membrelor
inferioare. Dac din aceasta poziie se apas
capul n flexie, tonusul de extensie dispare
imediat i copilul se nmoaie, ca o ppu de
crp.
2
fig.18 Reflexul Landau
Acceleraia vertical
n acest test, copilul este aezat n
decubit dorsal, sprijinit pe antebraele
extinse ale examinatorului. Capul i
trunchiul trebuie s fie aliniate i paralele
cu podeaua. Se va executa o accelerare
rapid spre podea a corpului copilului,
care va flecta genunchii. Un rspuns
corect const m abducia i extensa
braelor i degetelor. Acest rspuns este
similar cu reflexul Moro. Fig.19 Acceleraia vertical3
1
2
sursa: http://www.physiopaed.de/Reflexe-Bilder.htm
3
pg. 19
Singura diferen const n absena extensiei capului, care elimin inputul sensorial
proprioceptiv de la vertebrele cervicale. ntruct stimulul este reprezentat de accelerarea
vertical, cel mai probabil este stimulat macula, spre deosebire de cristalele canalelor
semicircular, care sunt stimulate de reflexul Moro.
Fenomenul ochilor de ppu

Pentru testarea fenomenului ochi de ppu,
copilul este inut vertical de sub axile, cu capul la 30
flectat pe piept, i este rotat 360 n jurul axei sale. 10
rotaii ntr-o direcie sunt suficiente i ofer o puternic
stimulare vestibular. Rspunsul normal este
reprezentat de devierea ochilor i capului n direcie
opus rotaiei. Acest fenomen este prezent la nou-
nscuii de 2 sptmni. Prematurii pot prezenta
aceast micare a ochilor pn la vrsta de 3 luni. n
mod gradat, rspunsul vestibular se matureaz,
nistagmusul1 este suprapus, cu o component rapid n
direcia rotaiei.
2
Fig.20 Fenomenul ochilor de ppu
Copiii de 4 6 luni sunt diferii n dezvoltarea lor neuromotorie. Muli copii normali
pot nc s mai manifeste reflexe tonice primitive reziduale, pe cnd la alii, va aprea
rspunsul de sprijin. Ambele situaii sunt normale.
La copiii de 6 18 luni apare o dezvoltare rapid senzorio-motorie. Tracturile
piramidale se mielinizeaz. n aceast faz are loc integrarea stimulilor vizuali, labirintici i
proprioceptivi. Reflexul de redresare este solicitat prin
nclinarea brusc a copilului n ncercarea de a-i schimba
centrul de greutate.
Cel mai important dintre reflexele de redresare este
rspunsul de redresare a capului Acesta poate fi obinut prin
ridicarea copilului din decubit ventral sau dorsal i aducerea
lui n poziie vertical, prin nclinarea copilului fa-spate,
stnga-dreapta. Fiecare modificare brusc a poziiei capului
n spaiun va determina rspunsurile vestibulare de redresare
a capului. n acelai timp, se observ reaciile de sprijin
(lateral, anterior sau posterior).
Fig.21 Reacia de redresare a corpului n raport cu capul
1
Fenomen spontan sau provocat, congenital sau dobandit, caracterizat prin miscari involuntare si sacadate ale
ochilor, de mica amplitudine, de cele mai multe ori orizontale, dar uneori verticale sau circulare. Un nistagmus
poate fi de natura fiziologica sau patologica. Nistagmusul fiziologic - nistagmusul optocinetic, denumit si
nistagmusul caii ferate, se observa atunci cand ochii incearca sa urmareasca imaginile care le trec prin fata.
nistagmusul vestibular este provocat de o excitatie sau de o paralizie tranzitorie a unuia sau ambelor labirinturi
ale urechii interne, cauzat, de exemplu, de o rotatie pe un scaun turnant sau de o injectare de apa rece sau
calduta in ureche.
2
pg. 20
Reflexul de pregtire pentru sritur (reflexul parautei)

Este cunoscut i ca reacia de aprare. Este un mecanism protectiv de baz al corpului,
care este prezent toat viaa. Pentru a testa acest reflex, copilul este inut de sub axil, cu
spatele la examinator. Copilul este brusc aplecat cu capul n jos. Rspunsul normal const n
extensia i abducia membrelor superioare, cu extensia degetelor i cu reacia de redresare a
capului.
Reacia hopping
Aceast reacie apare la copii dezvoltai normal, la vrsta de 8 10 luni. Copilul este
testat din poziia stnd, examinatorul sprijin copilul n jurul pieptului i l impinge uor
lateral, fa-spate. n general copilul reacioneaz prin iniierea ctorva pai n direcia
nclinrii, reacie acompaniat de reacia de redresare a capului. Achiziia acestui reflex este
pasul pregtitor pentru mers.
Reacia de echilibru
Acest rspuns este sofisticat i puternic integrat n reaciile de redresare, mplicnd
ntregul corp. Acesta poate fi testat din aezat sau pe genunchi, n timp ce examinatorul trage
de braele copilului lateral. Rspunsul normal const n ndreptarea capului i extensia cu
abducie a extremitilor n direcia opus nclinrii.
3.4. Reaciile de postur n kinesiologia dezvoltrii1

Binecunoscutele reflexe posturale utilizate la consultul neurologic al sugarului, sunt
posturi i micri reflexe provocate la o anumit modificare a poziiei corpului. Ele se
modific n funcie de nivelul de dezvoltare atins, aceasta nsemnnd c ele se desfoar n
diferite faze. Aceste faze sunt jaloane obiective ale dezvoltrii.
ntruct este vorba de reacii complicate, este mai bine ca din punct de vedere
terminologic, s nu vorbim despre reflexe posturale ci de reacii de postur.
n dezvoltarea normal, fazele reaciilor de postur corespund cu treapta de dezvoltare
a motricitii fazice i a ontogenezei locomotorii atins. Acest lucru este de subliniat, ntruct
reaciile de postur ne ofer, rapid, la consultul neurologic, o imagine concludent asupra
nivelului dezvoltrii copilului.
fig.22 Relaia modelelor

reaciilor de postur
cu dezvoltarea motric ideal
a copilului pe exemplul
2
reaciei de traciune
1
http://www.vojta.com
2
pg. 21
Se utilizeaz n mod regulat apte reacii de postur, care pot fi valorificate deja din
perioada neonatal. Acestea vor fi descrise n funcie de clasificarea valorii lor
informaionale.
Reacia Vojta (Vojta 1966/67/69)
Reacia de traciune (modificat dup Vojta)
Reacia Peiper (Peiper-Isbert 1927)
Reacia Collis vertical (Collis 1954) (Collis vertical, modificat dup Vojta)
Reacia Collis orizontal (Collis 1954) (Collis orizontal modificat dup Vojta)
Reacia Landau (Landau, A., 1923)
Reacia de atrnare axilar
Reacia Vojta
Declanare: Ridicarea copilului din
decubit ventral i rsturnarea lateral
rapid, din poziie vertical n poziie
orizontal.
Faza 1: 1 - 10 sptmni
Pentru valorificarea clinic este
mai important aprecierea extremitilor
de deasupra.
Fig.23 Reacia Vojta1
Micare de mbriare gen Moro a ambelor brae, palmele deschise.

Flexia piciorului situat deasupra din articulaia coxo-femural i genunchi, cu flexie
dorsal n articulaia gleznei.
Pronaia labei piciorului i rsfirarea n form de evantai a degetelor.
Extensia piciorului heterolateral (de dedesupt), cu flexie dorsal n articulaia gleznei
i supinaie, i flexia degetelor.
Faza a 1-a de tranziie: 11 - 20 sptmni

Micarea de mbriare gen Moro
diminueaz, braele sunt nc abduse,
minile sunt deschise.
Ctre sfritul fazei 1 de tranziie:
MS uor flectate (doar la repetarea
reaciei sau cnd copilul este iritat
apare nc deprtarea gen Moro a
MS).
Membrele inferioare adopt treptat
o poziie de flexie.
fig.24 Faza 1 de tranziie (11 20 spt)
Degetele piciorului de deasupra nu mai sunt deprtate.
1
pg. 22
Faza 2 : de la aproximativ 4,5 luni pna la

sfritul lunii a 7-a
Toate extremitile adopt o poziie lejer

de flexie.
Minile deschise sau lejer nchise.
Labele picioarelor n flexie dorsal,
adesea supinate.
Degetele picioarelor n poziie median
sau flectate.
Fig.25. Faza 2 (4,5 luni 7 luni)
Faza a 2-a de tranziie dup luna a 7-a pn la

sfritul lunii a 9-a
Braele uor flectate, mai trziu extensie

lejer nainte i lateral.
Picioarele clar extinse n fa, flexia n
articulaia genunchiului diminueaz.
Labele picioarelor n flexie dorsal.
Degetele picioarelor n poziie median.
Fig.26. Faza 2 de tranziie (7 9 luni)
Faza 3: dup luna a 9-a pn la luna 13/14
Extremitile de deasupra extinse n

lateral.
Dup atingerea poziiei bipede, reacia
Vojta este puin valorificabil la un copil
sntos. Copilul poate sa-i modifice
voluntar poziia corpului n ciuda
afluenei masive a aferenelor.
f
i
Fig.27. Faza 2 (9 - 13/14 luni)
Indicaie
naintea de executarea manevrei de declanare a reaciei, minile copilului trebuie
neaprat deschise. n special n perioada perinatal i la vrsta timpurie a sugarului, se
ajunge n caz contrar la o poziie stereotip de flexie a braului,care ar putea fi apreciat n
mod fals ca anormal.
Reacia de traciune
Aceast prob a fost folosit de zeci de ani n diagnostic pentru a aprecia poziia
capului cnd copilul este ridicat din decubit dorsal n poziia eznd vertical. Dac ns
copilul este ridicat ntr-o poziie oblic (cca. 45 de grade peste orizontal), este posibil, ca n
aceast poziie labil, s putem observa reacia ntregului corp i a extremitilor.
Trebuie avut grij ca la executarea manevrei s folosim reflexul de apucare a minii.
Pentru aceasta aezm un deget dinspre partea ulnar, n mna copilului. Cu celelalte degete
pg. 23
prindem apoi partea distal a antebraului copilului, fr a atinge podul palmei acestuia. Acest
stimul exteroceptiv ar frna reflexul de apucare a minii.
Poziia de plecare: Decubit dorsal, capul n poziie median.
Declanare: Copilul este ridicat ncet pn la 45.
Faza 1: de la sptmna 1-a pn la

sfritul sptmnii a 6-a
Capul atrn pe spate.

n perioada perinatal picioarele sunt
flectate i uor abduse.
Dup perioada perinatal: poziie de
flexie inert a picioarelor
(asemntoare poziiei de la reacia de
atrnare axilar sau de la reacia
Landau n trimestrul 1).
Fig.28.Reacia de traciune - Faza 1 (spt 1 spt 6)
Faza 2: de la sfritul sptmnii a 7-a pn la sfritul lunii a 6-a

Flexia capului cu micarea de flexie a
ntregului corp.
Flexia picioarelor.
faza 2a (sfritul lunii a 3-a):
Capul-trunchiul sunt pe o linie.
Picioarele flectate moderat.
faza 2b (sfritul lunii a 6-a):
Capul n anteflexie maxim.
Picioarele flectate maxim pe trunchi.
Fig.29. Reacia de traciune - Faza 2 (spt 7 6 luni)
Faza 3: n luna a 8-a i a 9-a

Dup luna a 7-a micarea de flexie a capului, a
trunchiului i a membrelor inferioare diminueaz treptat. De
aici ncolo n timpul manevrei este vizibil un impuls activ al
sugarului n sensul ridicrii. La picioare diminuarea micrii
de flexie poate fi observat cel mai bine la nivelul articulaiilor
genunchilor(semiflexie n genunchi). ezutul devine punct de
sprijin, centrul de greutate este translat activ n direcia
ezutului.
fig.29. Reacia de traciune

Faza 3 (luna 8 9)
pg. 24
Faza 4: de la luna 9/10 pn la luna a

14-a
Copilul se trage n sus.
Capul rmne pe aceeai linie cu
trunchiul.
Micarea de flexie se realizeaz n
principal n regiunea de trecere lombo-
sacral.
Picioarele sunt abduse i uor extinse n
articulaiile genunchilor.
fig.30. Reacia de traciune

Faza 4 (luna 9/10 - 14)
Observaie:
Pentru aprecierea fazei a 3-a i a 4-a, copilul ar trebui s fie ntr-o dispoziie
echilibrat, pentru c dac plnge extinde adesea opistoton trunchiul.
Reacia Peiper (Peiper-Isbert 1927)

Poziia de plecare: n primele 45 luni decubit dorsal, apoi decubit ventral. Capul n
poziie median, minile s fie deschise.
Declanare: La nou-nscut i la sugarul mic se prinde coapsa mult proximal, la
sugarul mare i copilul mic, partea distal a coapsei sau articulaiile genunchiului. Apoi se
aduce copilul brusc, cu capul n jos, la vertical.
Faza 1: de la sptmna 1-a pn la sfritul

lunii a 3-a
n primele 6 sptmni de via:
Micare de mbriare gen Moro a breelor (faza 1a).
Apoi (faza 1b):
Recie Moro incomplet a braelor (fr mbriare).
Ceafa extins, bazinul flectat.
Fig.31. Reacia Peiper-Isbert

Faza 1 (spt1 3 luni)
Faza 2: de la luna a 4-a pn n luna 5/6
Braele extinse lateral, oblic.

Minile deschise.
Ceafa i trunchiul extinse pn n regiunea de
trecere lombo - sacral.
Flexia bazinului diminueaz.
Fig.32. Reacia Peiper-Isbert - Faza 2 (4 5/6 luni)
pg. 25
Faza 3: de la luna a 7-a pn n luna 9/10/12
Braele extinse n sus.

Minile deschise.
Extensie simetric a cefei i trunchiului pn n regiunea
de trecere toraco-lombar.
Fig.33. Reacia Peiper-Isbert

Faza 3 (7 9/10/11 luni)
Faza 4: de la aproximativ luna a 9-a

Copilul ncearc n mod activ s se prind de
examinator i s se trag n sus.
n trimestrul 1 braul are o poziie perpendicular pe
axa corpului. Unghiul se mrete n trimestrul al 2-lea treptat
de la 90 la 135. El atinge la sfritul trimestrului al 3-lea
aproximativ 160.
Fig.34. Reacia Peiper-Isbert - Faza 4 (din luna a 9-a)
Observaii generale privind declanarea reaciei Peiper-Isbert

Aprecierea reaciei se face n momentul ridicrii.
nainte de fiecare testare minile trebuie s fie deschise, n special la nou-nscut i
sugarul mic.
Copii mai mici de 5 luni trebuie testai neaprat din decubit dorsal pentru a compensa
flexia bazinului care nc persist.
Un copil mai mare de 6 luni este mai avantajos s fie testat din decubit ventral,
ntruct astfel are mai puine posibiliti de a se aga de examinator.
Reacia Collis vertical (Collis 1954) (Collis vertical, modificat dup Vojta)
Poziia de plecare: Decubit dorsal.
Declanare: Copilul se ine de un genunchi(la sugarul mic de coaps, aproape de
articulaia oldului) i se aduce brusc, cu capul n jos, la vertical.
Faza 1: de la sptmna 1-a pn la sfritul

lunii 6/7
Piciorul liber adopt o poziie de flexie n
articulaia oldului, genunchiului i gleznei.
Faza 2: ncepnd cu luna a 7-a
Piciorul liber adopt o poziie lejer de
extensie n articulaia genunchiului,articulaia
oldului rmnnd n flexie.
Fig.35, 36. Reacia Collis vertical

Faza 1 (spt16/7 luni)/ Faza 2 (din luna a 7-a) FAZA 2
FAZA 1
pg. 26
Reacia Collis orizontal (1954) (Collis orizontal, modificat dup Vojta)
Declanare: Copilul este inut de braul i coapsa de aceeai parte, proximal, aproape
de aticulaie. Pentru a evita o ntindere a capsulei articulare a articulaiei umrului, este bine
s ateptm pn copilul apuc, aceasta nsemnnd momentul cnd el ncearc s-i trag
ctre el braul de care este inut.
Faza 1: de la sptmna a 1-a pn n
sptmna a 12-a
n primele 6 sptmni micare gen Moro a
braului liber.
Fig.37a,b,c. Reacia
Collis orizontal - Faza
1 (spt1 12)
ntre sptmna a 7-a pn n ntre sptmna a 10-a pn n

sptmna a 9-a extensie gen sptmna a 12-a flexie lejer
Moro a braului. a braului liber.
Observaie: micri lejere de flexie-extensie a piciorului liber sunt normale n acest
perioad.
Faza 2: de la luna a 4-a pn n

luna a 6-a
Pronaia antebraului liber.
La sfritul fazei a 2-a: preluarea
greutii pe mna de sprijin.
Piciorul rmne n poziie de flexie.
Observaie:
fig.38. Reacia Collis orizontal

- Faza 2 (4- 6 luni)
Faza a 2-a micarea de pronaie a antebraului liber ncepe abia atunci cnd
copilul este n msur, fiind n decubit ventral, s se sprijine sigur pe coate, cu ceafa extins
simetric. Postura n pronaie a antebraului este ntotdeauna legat de flexia dorsal n
articulaia minii i cu deschiderea lejer a pumnului. Sprijinul complet pe palm (fr
extensie rigid n cot) are loc n acelai timp n care se stinge reflexul de apucare a minii i
copilul poate s prind fazic, radial.
pg. 27
Faza 3: de la luna a 8-a pn n luna a 10-a
Fig.39 a, b. Reacia Collis orizontal - Faza 3 (8- 10 luni)
Abducia piciorului liber n articulaia oldului.

Sprijin pe marginea extern a labei piciorului (luna a 8-a, foto de sus).
Sprijin pe toat laba piciorului (nceputul trimestrului 4, foto de jos).
Observaie:
Faza a 3 - a apare concomitent cu standing reaction. Ea ne arat aceea faz a
dezvoltrii care atest prezena clinic a verticalizrii. Copilul poate acum s se aeze i
ncearc s se trag n picioare.
Reacia Landau (Landau, A.; 1923)

Declanare: Copilul este inut de sub
abdomen pe mna examinatorului, strict n
poziie orizontal.
Faza 1: de la sptmna a 1-a pn n
sptmna a 6-a
Capul uor aplecat.
Trunchiul uor flectat.
Braele i picioarele uor flectate.
Fig.40 Reacia Landau - Faza 1 (spt1 6)
Faza 2: de la sptmna a 7-a pn

n luna a 3-a
Extensie simetric a cefei pn la linia
umerilor.
Uoar flexie a trunchiului.
Flexie lejer a braelor i picioarelor.
fig.41. Reacia Landau

Faza 2 (spt7 3 luni)
pg. 28
Faza 3: atins la 6 luni

Extensie simetric a trunchiului pn la
regiunea de trecere toraco-lombar.
Picioarele n uoar abducie, lejer flectate
(articulaia oldului i genunchiului cca.
90).
Braele inute lejer.
Diminuarea flexiei picioarelor dincolo de
luna a 7-a.
Fig.42. Reacia Landau - Faza 3 (6 luni)
Faza 4: atins la 8 luni

Picioarele extinse lejer.
Braele flectate lejer.
Fig.43. Reacia Landau

Faza 4 (8 luni)
Indicaie:
La executarea i aprecierea acestei reacii
trebuie avut n vedere din nou ca starea copilului s fie una linitit. Apariia n timp ce
copilul plnge, a extensiei picioarelor sau a unei posturi a trunchiului asemntoare celei
opistotonice, nu are valoare. Odat cu sfritul deplin al fazei a 2-a, copilul este n msur s
adopte n decubit ventral sprijinul simetric pe coate i s-i extind simetric ceafa. n aceast
situaie trebuie avut n vedere ns orice asimetrie n postura trunchiului. Sfritul fazei a 3-a
nseamn i poziionarea dreapt a coloanei vertebrale. n aceast perioad copilul trebiue s
prind deja fazic radial i din decubit ventral s se sprijine pe un cot, iar cu braul liber s
prind n fa.
Reacia de atrnare axilar

Desfurare: Poziie vertical. Copilul este inut de trunchi,cu capul n sus i cu
spatele ctre examinator. Trebuie avute n vedere urmtoarele
Copilul s nu atrne n centura umerilor si,
Examinatorul s nu ating cu policele lui marginea inferioar a muchiului trapez al
copilului, ntruct prin acest stimul proprioceptiv se declaneaz o extensie a
picioarelor.
Faza 1 Picioarele n poziie inert de flexie (asemntoare reaciei Landau faza a 1-a i
reaciei de traciune dincolo de perioada perinatal).
Faza 2
Picioarele trase la piept sinergie de flexie a picioarelor (poziie asemntore reaciei
Landau sau reaciei de traciune faza a 2-a).
Faza 3
Picioarele n extensie lejer.
pg. 29
Fig.44 a.b.c. Reacia de atrnare axilar

Faza 1 Faza 2 Faza 3
Indicaie
Tragerea picioarelor la abdomen n faza a 2-a, corespunde etapei de dezvoltare a
motricitii spontane cnd copilul, aflat n decubit dorsal i trage picioarele la abdomen i
ncepe s-i ating labele picioarelor. Faza a 3-a apare n perioada pregtirii reaciei de
sprijin pe picioare.
pg. 30
L.P. 4 EXAMINAREA TONUSULUI ACTIV
Examinarea tonusului activ cuprinde tonusul postural i tonusul n cursul micrilor

active declanate de copil.
Se execut prin inspecia copilului, dup schema aa numit "strategia axului
central", studiindu-se pe rnd zonele i segmentele: cap, gt, trunchi - membre superioare i
membre inferioare.
Are caracter permanent, ocazional sau preferenial, localiznd unele posturi n
diferite perioade ale manifestrii copilului. Se pot observa i determina n stare de somn,
linite, agitaie i joc, urmtoarele aspecte:
hipotonia sau hipertonia axial
anormalitate la nivelul extensorilor cefei i gtului, eventual opistotonus1, antrennd
ntreaga musculatur a rahisului
la nivelul membrelor: posturi specifice patologiei paraliziilor (hemi, tetra, paraparez,
diplegie)
- minile pot prezenta pumnul strns sau semnul smochinei
la copilul hipoton, un tonus sczut att axial ct i al membrelor hiperlaxitate
articular (flopy infant)
n timpul plnsului se pot evidenia asimetrii i paralizii faciale, grimase specifice
n timpul jocului: micri i posturi anormale, tresriri frecvente, tremor continuu,
dezechilibrri, micri permanente de masticaie sau supt, hipersalivaie etc.
n general, la copiii cu hiperreflexivitate, la MI, poate s apar
genuflexum uni sau bilateral i picior echin addus uni sau bilateral
prezena sau absena reflexului pentru sritur la cderi, micarea brusc
de aplecare
motricitatea spontan poate s fie simetric sau asimetric, excesiv i srac n
exprimri i stereotipii
existena unui dezechilibru permanent ntre lanurile musculare de extensie i flexie
(la nivelul capului, trunchiului i membrelor)
sprijin inegal la nivelul feselor sau al MI (aezat sau ortostatism)
pot fi observate reacii de extensie cu sau fr ncruciare la nivelul MI
tripla flexie a MI ca rspuns n cazuri predominant pe flexie a sindromului piramidal
dificulti privind obinerea sprijinului pe antebrae i pe coate simultan cu meninerea
capului
dificultate n orice form de prehensiune i locomoie
4.1. Teste pentru examinarea tonusului activ

1. Kinetoterapeutul suspend copilul vertical, punndu-i minile sub axile pentru a
observa meninerea capului n planurile vertical i frontal;
2. Copilul este aezat apoi pe mna examinatorului, pentru a observa apariia reflexului
Landau;
3. Copilul este aezat n decubit ventral i se va urmri comportamenta motorie, sprijin pe
antebrae sau cu membrele flectate, mna i degetele extinse;
4. Copilul este aezat n decubit dorsal, pentru a observa eventualele devieri laterale ale
capului, apariia aciunii RTCA2 i RTCS3, chiar eforturile depuse de a ridica/mica, ct de
cat capul, gtul;
1
Spasm muscular care produce rigiditatea cefei i a spatelui i arcuirea trunchiului cu convexitatea anterioar
(cazuri severe de tetanos, meningit)
2
Reflexe tonice cervicale asimentice
3
Reflexe tonice cervicale simetrice
pg. 31
5. Copilul aflat n decubit dorsal este apucat de mini i tras uor incet dar cursiv n poziia
aezat. Se apreciaz nivelul meninerii capului n planul micrii, participarea copilului la
micare, activ din trunchi sau membrele superioare. Se poate observa i poziia membrelor
inferioare;
6. Din poziia asezat, copilul este dirijat n ortostatism, la fel ca n proba precedent ncet i
cursiv. Proba este util pentru aprecierea strategiei trunchi - pelvis - old - membre inferioare
- control motor, ridicarea la vertical - control muscular, tonusul membrelor inferioare. Se pot
observa concomitent micrile capului i aciunile trunchiului i a membrelor superioare.
7. Trecerea copilului n ortostatism (poziia vertical) ajutat sau nu. Se pot observa foarte
multe gesturi i erori ale controlului motor, sau a activitilor n aceast faz (echilibrul,
pregatirea pentru cdere, baza de susinere, extensia membrelor inferioare, hipertonia doar la
un membru inferior, ncruciarea membrelor inferioare, imposibilitatea realizrii
ortostatismului, dar i posibilitatea de deplasare).
4.2. Evaluarea i examinarea tonusului muscular la nou-nscut, sugar i copil

mic
1. De la natere se poate evidenia controlul tonusului postural cefalic: inut ridicat, copilul
balanseaz capul o scurt perioad, dup aceea capul cade n fa.
2. n caz de hipotonie la natere, copilul treaz st nemicat i cnd este suspendat, nu i
flecteaz membrele, care au aspect inert sub influena gravitaiei.
3. Examinarea tonusului muscular este inclus obligatoriu n examenul clinic general al nou-
nscutului.
4. Chiar cnd nou nscutul st linitit, fie c este culcat sau suspendat, mobilizarea pasiv a
membrelor d impresia unei hipertonii, dar aceasta este egal i bilateral, cu condiia
meninerii capului pe linia median, cu nasul spre zenit.
Astfel, vor fi limitate efectele reflexelor tonice cervicale. Deci, lupta contra gravitaiei
este esenial n dezvoltarea tonusului postural.
4.3. Examinarea micrii active

Acest examen clinic nu poate fi realizat dect la copiii mai mari, capabili s neleag
i s execute dup ce i se comand o anumit micare.
Micarea activ nu se poate executa din mai multe motive:
- muchiul este neexersat s execute micarea
- grupul muscular este impiedicat s execute micarea:
- de o contracie puternic a antagonitilor n spasm sau n contracie,
- datorit diformitilor osoase sau retraciei musculo-tendinoase.
- execuia poate fi defectuoas datorit faptului c:
- ncercarea de a executa micarea activ se face cu o amplitudine
exagerat, brusc, incomod.
- micarea activ mai poate fi afectat prin tulburri de coordonare, de
reprezentare (apraxie), de selecie (paratonie) i prin lips de maturaie (sincinezie).
pg. 32
LP. 5 DEZVOLTAREA MOTORIE GROSIER
Motilitatea grosier implic muchii mari ai corpului, care fac posibil efectuarea
unor micri majore ale corpului precum: rostoglirea, mersul, lovirea, ortostatismul, ridicarea,
aruncarea mingii, meninerea echilibrului, coordonarea et. Motilitatea grosier depinde att
de tonusul muscular, cr i de fora muscular. Tonusul muscular redus (hipotonia) este o
caracteristic a mai multor afeciuni precum sindromul Down, afeciuni genetice sau
degenerative ale muchilor sau afeciuni ale sistemului nervos central.
Funciile motorii grosiere au conexiuni comine cu alte funcii fizice. De ex. afectarea
abilitii unui elev de a-i susine trunchiul superior, va afecta abilitatea acestuia de a scrie.
Scrisul este o abilitate motorie fin. Copiii cu o motilitate grosier precar vor avea dificulti
la scris, la meninerea poziiei aezat, la urmrirea activitilor din clas, la scirul pe tabl.
Se poate spune despre dezvoltare c este un proces continuu de la concepie spre
maturitate, iar secvena ei este prestabilit i similar tuturor copiilor, chiar dac exist
variaii de la un copil la altul. n mod normal exist un paralelism ntre diferitele linii pe
care le presupune dezvoltarea. Lipsa acestui paralelism poate sugera deficite specifice, cum ar
fi paralizia cerebral sau surditatea. Maturarea sistemului nervos va determina apariia unor
noi funcii nici un copil nu va merge i nu va vorbi nainte ca sistemul su nervos s fie
pregtit pentru acest lucru. Dezvoltarea comportamentului motor se realizeaz cefalo-caudal
i proximo-distal, parcurgndu-se astfel 4 etape pn la vrsta de 1 an:
- controlul capului (0-4 luni),
- controlul membrelor superioare (4-8 luni),
- controlul poziiei eznde (6-10 luni),
- controlul mersului (12-13luni).
De asemenea, achiziionarea unor abilitti presupune pierderea n prealabil a
rspunsurilor automate primitive cum sunt grasping reflexul palmar sau mersul automat.
Liniile principale de dezvoltare sunt:
- dezvoltarea motorie global (obinerea ortostaiunii i a mersului)
- dezvoltarea motorie fin (manipularea),
- dezvoltarea abilitilor legate de vz i auz,
- nelegerea generala, jocul
- dezvoltarea vorbirii,
- dezvoltarea abilitilor legate de alimentare, mbrcare,
- instalarea controlului sfincterian
5.1. Dezvoltarea motorie grosier (obinerea ortostatismului i mersului)

Nou-nscutul este incapabil de micri voluntare, datorit nemielinizrii cii
piramidale i imaturitii creierului. Tonusul muscular este crescut iar micrile sale sunt
involuntare, fiind intricate cu rspunsuri reflexe. Dezvoltarea motricitatii va duce la stabilirea
controlului cortical, asupra funciei motorii obinindu-se diminuarea hipertoniei, disparitia
reflexelor arhaice siaparitia si perfectionarea continua a miscarilor voluntare.
Aceasta va evolua pe urmtoarele axe: decubitul dorsal, suspendarea ventral,
decubitul ventral, rspunsul la traciune, poziia vertical i poziia aezat, ortostatismul.
1. Decubitul dorsal
nou-nscutul la termen are datorit hipertoniei musculaturii flexoare o atitudine specific,
cu membrele semiflectate, cu laba piciorului n flexie dorsal i pumnii strni, avnd
policele addus i n opoziie, acoperit de celelalte degete. Musculatura antagonist
(extensorii) a membrelor i a gtului sunt hipotone. Capul este balant, fiind necesar
susinerea lui de ctre mam n timpul manipulrii. n decubit dorsal capul ia contact cu patul
pg. 33
cu una din prile sale laterale. n stare de veghe nou-nscutul are din cnd n cnd fie micri
globale i nesistematizate, anarhice i explozive fie micri lente i rudimentare ale
membrelor, cum ar fi flexia i extensia picioarelor sau a antebraelor, deschiderea i
nchiderea pumnului, extensia halucelui. n timpul plnsului, micrile brute i globale se
nsoesc i de nchiderea ochilor, extensia capului i agitarea membrelor superiore. i n somn
pot fi prezente micri brute sau lente. Controlul capului se perfecioneaz n urmtoarele 5-
6 luni, astfel nct la 2-3 luni ajunge n poziie sagital i ulterior copilul ncepe s i-l ridice
deasupra planului patului pentru un timp din ce n ce mai lung.
Suspendarea ventral
Nou-nscutul la termen suspendat ventral, cu minile examinatorului poziionate sub
abdomen i torace, nu va avea un control al capului, care atrn hipoton. La 6 sptmni va
reui s aib un control al capului, pe care-l va menine n acelai plan cu restul corpului
pentru scurt vreme, iar la 8 sptmni i poate menine poziia cu capul uor ridicat fa de
planul corpului su. Sugarul de 6 sptmni care dezvolt paralizie cerebral va avea o
postur anormal, cu capul i membrele extinse atrnnd, fr s realizeze extensia coapselor
pe abdomen.
Decubitul ventral
Poziia normal a nou-nscutului n decubit ventral este cu capul ntors pe o parte,
pelvisul ridicat i genunchii flectai sub abdomen. Odat cu maturizarea, pelvisul coboar, iar
oldurile i genunchii se vor extinde progresiv. La 4 sptmni sugarul poate ridica momentan
brbia de la planul patului. Puin mai trziu - pe la 4-6 sptmni, oldurile se extind
intermitent. La 3 luni sugarul ridic brbia i umerii, avnd planul feei perpendicular pe
planul patului, i se susine pe antebrae, cu picioarele extinse, iar la 4-5 luni controlul capului
este deplin, copilul sprijinit pe coate putnd s-si roteasc liber capul n toate direciile. La 6
luni sugarul i ridic i pieptul i abdomenul superior, meninndu-i greutatea n mini,
cucoatele extinse. La aceast vrst se rostogolete de pe fa pe spate, iar peste nc o lun
va reui s se ntoarc invers. La 8-9 luni ncepe s se trasc, de obicei napoi, iar la 44
sptmni va ncepe s mearg n patru labe.
Rspunsul la traciune, poziia vertical i poziia eznd

n perioada de nou-nscut traciunea din decubit dorsal n ezut va evidenia o
oarecare hipotonie a capului (gradul de hipotonie fiind direct proporional cu cel al
prematuritii), ns cei mai maturi pot avea un control bun al capului, acesta venind n mod
activ nainte ntr-un punct apropiat de vertical. Adeseori capul va cdea brusc nainte la
atingerea poziiei verticale, fiind adus napoi la vertical mai ales dac se stimuleaz nasul
sau gura. n general ns, n primele 3 luni ale vieii, la traciune, capul se afl n extensie, la
3-4 luni se situeaz n planul umerilor iar ulterior capul are o poziie
anterioar acestui plan, n mod activ, chiar de la iniierea traciunii. Stabilitatea capului n
poziie vertical cu posibilitatea rotirii libere n jurul axei, se observ pe deplin la vrsta de 3
luni. n poziie eznd spatele nou-nscutului se curbeaz dinspre ceaf spre sacru.
La 4-6 sptmni spatele va fi mai puin rotujit, iar la 16 sptmni st n aezat cu
spatele destul de drept, dac este susinut de antebrae. La 5 luni copilul poate s stea n
aezat ntre perne, pentru puin timp. La 6 luni va menine poziia fr sprijin, avnd capul i
trunchiul puin flectate, n sprijin pe braele fixate pe membrele inferioare i dezechilibrndu-
se uor atunci cnd un stimul i atrage atenia. La 11 luni ade foarte stabil, astfel nct se
poate rsuci dup jucrii fr s-i piard echilibrul.
pg. 34
Ortostatismul i mersul
Mersul automat al nou-nscutului diminueaz, pentru ca s dispar dup cteva
sptmni. n primele sptmni de via picioarele sugarului sunt hipotone, n flexie la
nivelul genunchilor i oldurilor atunci cnd este ridicat n ortostatism. Deja la 12 sptmni
va suporta o parte din greutatea corpului, fiind necesar o susinere la nivelul axilelor. La 6
luni ncearc s peasc dac este susinut de sub axile iar la 7-8 luni i susine greutatea
dac este inut de mini. La 9 luni se ridic la marginea patului i se susine de mobil, dar nu
va fi nc n stare s se lase n jos. La 48 sptmni merge pe lng mobil, la 1 an merge
susinut de o mn.
Vrsta la care merge singur este destul de variabil n cadrul copiilor normali, ns o
limit a normalitii se consider a fi vrsta de 16 luni (dei 2% dintre copiii normali nu merg
la 18 luni, conform unora dintre studii). La nceput mersul are baza lrgit (uneori accentuat
i de prezena scutecelor tip Pampers), cu pai inegali, n salve, urmate de pauze. Braele
sunt abduse i flectate la nivelul coatelor. Treptat mersul devine mai sigur, iar la 2 ani va fi n
stare s alerge, s loveasc mingea cu piciorul atunci cnd i se cere, s urce scrile, mai nti
doar cu un singur picior pe treapt. La 2 ani poate sta pe vine, sare n dou picioare i urc
scrile fr sprijin. La 3 ani va pune fiecare picior alternativ pe cte o treapt i le va cobor
cu dou picioare, poate merge pe vrfuri i cu tricicleta.
Pe la patru ani coborrea treptelor se va realiza cu pai alternativi, poate realiza proba
Romberg sensibilizat1. Va sri ntr-un picior de pe la 4 -5 ani. La 6 ani st ntr-un picior fr
s prseasc locul.
Ceea ce trebuie s atrag atenia examinatorului ca i comportament patologic din
punct de vedere motor ar fi:
- hipotonie a capului la traciunea din decubit n ezut, ce persist la vrsta de 4 luni;
- meninerea pumnilor strni, cu policele n opoziie, dup vrsta de 4 luni afectare
a neuronului motor central;
- ignorarea de ctre sugarul de 4-5 luni a batistei plasate pe fa suferin
neurologic difuz, sau utilizarea persistent numai a unuia dintre membrele superioare
pentru a o ndeprta, n cazul deficitelor de tip mono / hemiparez;
- persistena grasping reflex-ului palmar dup vrsta de 6 luni - disfuncie a
tracturilor cortico-spinale;
- un rspuns la traciune n care sugarul menine poziia eznd pentru foarte scurt
vreme, trecnd foarte rapid n ortostatism, deoarece membrele inferioare sunt extinse la
nivelul oldurilor i genunchilor - disfuncie a tracturilor cortico-spinale;
- lipsa mersului la vrsta de 16 luni;
- prezena unei lateraliti bine definite nainte de vrsta de 24 luni deficite motorii
de tip central sau periferic.
1
Testul Romberg: - pacientul n ortostatism; picioarele lipite; ochi nchii; braele pe lng corp. Examinatorul
st n faa pacientului. Proba Romberg sensibilizat: pacientul st n sprijin unipodal, sau cu un picior n faa
celuilalt; braele flectate la nivelul umerilor, pacientul n ortostatism n fata examinatorului. Acesta prinde
minile pacienutlui, i roag pacientul s nchid ochii. n mod normal pacientul trebuie s fie capabil s i
menin echilibrul.
pg. 35
Tabel 1 Forme de disfuncii motorii grosiere1

Disfuncie Descriere
Sim slab al poziiei Dificulti n perceperea localizrii poziiei statice a
corpului corpului, posibile probleme de echilibrul.
Dificulti n urmrirea micrilor corpului n timpul
Sim kinestezic slab
unei activiti motorii (de ex. srituri)
Dificulti n perceperea sincronizrii i aprecierii
Inacurateea proceselor
spaiale (de ex. problem n aprecierea traiectoriei la
vizual-spatiale
prins/ aruncat mingea)
Dificulti n transformarea inputurilor verbale n
Integrare verbal
rspunsuri dorite (de ex. dificulti n urmarea unor
motorie inadecvat
instruciuni)
Dificulti n anticiparea rezultatelor i n selectarea
Planificare motorie
strategiilor motorii necesare unei activiti motorii (e.g.
deficitar
ct de repede trebuie s alerge pentru a prinde o minge)
Coordonare deficitar a Dificulti n alocarea muchilor pentru sarcini specifice
grupelor muscular i o slab sincronizare a muchilor n timpul activitilor
Dificulti n a rechema acurat i rapid secvenele de
Memorie motorie slab
micare necesare unei sarcini specific
Control slab al Dificulti n dezvoltarea unui tonus muscular adecvat i
tonusului a forei adecvate
Dificulti n evaluarea eficienei performanei muscular

Monitorizare slab
din timpul unei activiti
5.2. Evaluarea funciei motorii grosiere2

Abilitile motorii funcionale se refer la gradul pn la care individul este limitat
n funcia sa motorie, inclusiv funcia oromotorie i de vorbire. Consecinele funcionale ale
implicrii extremitilor superioare i inferioare trebuie
astfel s fie clasificate separat folosind scale
funcionale.
Sistemul de Clasificare a Funciei Motorii
Grosiere Extins i Revizuit (GMFCS - Gross Motor
Function Classification System Expanded and
Revised GMFCS E & R) este folosit acum la nivel
internaional pentru indivizii cu paralizie cerebral i
se bazeaz pe mobilitatea funcional sau limitarea
activitii prin evaluarea micrii autoiniiate, cu accent
pe statul n aezat, transferuri, i mobilitate (Anexa 2)
Fig. 45. Sistemul de Clasificare a Funciei Motorii
Grosiere Extins i Revizuit
1
sursa: http://ldonline.org/ld_indepth/parenting/motor_levine.html
2
http://motorgrowth.canchild.ca/en/GMFCS/resources/GMFCS_ER_Romanian.pdf
pg. 36
Atunci cnd s-a fcut definirea celor 5 nivele de clasificare ale sistemului, primul
criteriu luat n calcul a fost ca diferenierea net ntre nivele s se regseasc concret n
activitile din viaa de zi cu zi.
Deosebirile ntre nivele se bazeaz pe limitrile funcionale, nevoia de a folosi
mijloace asistive pentru ajutarea mobilitii (precum cadru de mers, bastoane, crje) sau
fotoliu rulant, i ntr-un grad mult mai mic, calitatea micrii.
Cel mai nou instrument pentru evaluarea funcionalitii minii i a braului este
Sistemul Clasificrii Abilitii Manuale pentru copilul cu PCI - The Manual Ability
Classification System MACS, care s-a artat a avea o bun fidelitate pentru profesionitii n
domeniu (12). Dificultile oromotorii i bulbare sunt comune n paralizia cerebral i pot
produce limitri importante ale activitii, dar nu exist nc o scal pentru aceast funcie.
pg. 37
LP. 6 DEZVOLTAREA MOTORIE FIN
Abilitile motorii fine implic muchii mici, care permit efectuarea unor funcii
precum scrisul, prehensiunea i manevrarea obiectelor mici. Aceste activiti necesit for,
control motor fin i dexteritate.
Aceste abiliti sunt importante n majoritatea activitilor colare i n viaa zilnic.
Afectarea abilitii fine poate afecta abilitatea copilului de a scrie lizibil, de a mnca,
de a folosi computerul, de a ntoarce paginile unei cri i de e efectua activiti personale
precum mbrcatul i ncheiatul nasturilor.
Abilitile motorii fine presupun implicarea unor factori specifici: controlul postural i
stabilitatea; micrile i dezvoltarea mini, pumnului, umrului; dezvoltarea muchilor
intrinseci; a diferitelor tipuri de prehensiune, etc.).
6.1. Activiti motorii fine

Pentru evaluarea abilitilor motorii fine, se poate folosi urmtoarea list de verificare, ce
cuprinde activitile motorii de finee, pe grupe de vrst. Cu ct mai multe abiliti specifice
grupei de vrst lipsesc, cu att mai mare este ntrzierea n dezvoltare1.
Tabel 2 Activiti motorii fine: (0-5 ani)
0-3 luni pumnii sunt cel mai adesea strni

reflexul de apucare (apuc involuntar obiecte, deget, dac sunt introduse n
palm)
2-4 luni se ntinde fr precizie dup obiecte
3-3 luni adesea i mpreuneaz minile
3 - 4 luni ncepe ntinderea cu scop, direcionat visual, dup obiecte
3-7 luni poate ine n mn obiecte mici
4-8 luni poate transfera obiecte dintr-o mn ntr-alta
poate ridica cu uurin un cub/ obiect de dimensiune medie
4-10 luni dezvolt abilitatea de a se ntinde cu precizie dup obiecte, nainte i lateral
5-9 luni "grebleaz" obiecte mici pentru a le apuca (de ex. folosete degetele,
palma, toat mna pentru a apuca buci mici de cereale, struguri etc.)
7-9 luni arunc/ ridic intenionat (gata pentru jocul "mami-uite cum arunc/mami,
tati ridica-l de pe jos din nou")
7-12 luni poate s apuce obiecte mici cu policele i un deget/ degetele
10 luni lovete/sau arat cu indexul
12-18 luni ine creionul cu toat mna, policele orientat n sus
2 ani ine creionul cu policele i toate degetele, antebraul rsucit astfel nct
policele privete n jos
i pune/ i d jos pantofii, osetele, pantalonii
poate folosi singur lingura, innd-o vertical
poate desena i copia o line vertical
2 1/2- 3 ani nir mrgele mari
taie hrtia cu foarfeca
ruleaz un arpe din plastelin
1
Aceast list a activitilor motorii fine este un "ghid" foarte bun pentru prini, pentru a putea urmri
dezvoltarea copilului, i de asemenea n cumprarea jucriilor. Printele va verifica urmtoarea etap a
achiziilor motorii fine, astfel tiin ce tip de jucrii s aleag pentru a ajuta la dezvoltarea motorie fin a
copilului.)
pg. 38
poate desena sau copia o linie orizontal

3-3 1/2 ani poate face un puzzle simplu
poate construi un turn din nou sau mai multe cuburi mici
de poate mbrca dezbrca independent; are nevoie de ajutor doar la
ncheierea nasturilor; nc ncurc faa cu spatele la haine i pantoful drept
cu cel stng
se poate hrni murdrindu-se doar puin sau deloc, bea din pahar cu o
singur mn
3 1/2- 4 ani i poate pune singur de but dintr-o sticl, dac nu este prea grea
poate bate un tu ntr-o gaur mic
poate nira mrgele mici
poate ine un creion cu "pens tridigital" (3 degete), dar mic tot
antebraul i pumnul cnd scrie/deseneaz/coloreaz
4-4 1/2 ani poate folosi foarfecile s taie dup contur att linii drepte, ct i curbe
poate s se ncheie la nasturi, fermoar, capse, fr ajutor
poate desena i copia o cruce (o linie vertical i una orizontal, care se
intersecteaz)
4 1/2- 5 ani poate ine furculia folsind degetele
poate mnca sup murdrindu-se doar puin sau deloc
ndoaie o foaie n jumtate, portivind marginile
introduce o cheie n broasc i o deschide
5 ani se poate mbrca complect singur, i poate ncheia ireturile
taie cu foarfeca ptrate, triunghiuri, cercuri, i alte forme simple
folosete un cuit ca s ntind untul, folosete cuitul pentru a tia alimente
moi
deseneaz i copiaz o linie diagonal
folosete pensa tridigital la scris (police& vrful primelor dou degete)
i i folosete doar degetele (deoarece muchii mici ai minii s-au
dezvoltat) la scris /desen/colorat
5 1/2- 6 ani poate construi un pod din 5 cuburi
coordinare bilateral a minilor suficient pentru a tia dup contur figure
mai complexe, urmez linia cu acuratee
poate copia o succesiune de litere sau numere corect
6 ani poate rezolva puzzle-uri complexe
Prin urmare, la vrsta de 6 ani, motricitatea fin a copilului s-a dezvoltat suficient
pentru ca acesta s poate s scrie, s se mbrace, i s se alimenteze corespunztor i eficient.
Copilul are acum suficient dexteritate, coordonare bilateral i coordonare ochi-mn
pentru a scrie i tia cu foarfeca.
Copilul va continua s i dezvolte i rafineze aceste abiliti, dar fundaia este
dezvoltat i bine bttorit pn la vrsta de 6 ani. De aceea un copil are nevoie de jucrii,
jocuri i activiti pentru a putea practica i mbunti aceste abiliti n timpul copilriei
timpurii.
Dezvoltarea deprinderilor motrice fine la copiii precolari pot fi uor identificate i
evaluate cu ajutorul Scalei de dezvoltare a copiilor precolari HELP (3-6) ani (HELP for
Special preschoolers Assessment Checklist: Ages 3 6).
Evoluia prehensiunii, a componentelor ce in de eliberarea obiectelor i nivelele de
dezvoltare ale manualitii sunt enumerate n Scalele Erhardt de evaluare a dezvoltrii
prehensiunii (Erhardt Developmental Prehension Assessment).
pg. 39
6.2. Prehensiunea
6.2.1. Definiie
Mna omului este un instrument complex cu funcii multiple. Din punct de vedere
fiziologic, mna reprezint extremitatea efectoare a membrului superior, executnd funcii
specifice cnd se afl n poziii favorabile (Lehmkuhl; Smith 1989). Capacitile funcionale
ale minii ca organ al unui sistem locomotor perfect are o mare influen asupra eficienei
creative i sociale a omului. Doar mna este capabil s fac distincii minuioase asupra
caracteristicilor externe ale obiectelor, deoarece combin fora cu acurateea. (Catovic et al.
1991)
Prehensiunea este un gest precis, adaptat, contientizat sau reflex, care pe baza
informaiilor instantanee extero i proprioceptive se automatizeaz prin repetare i determin
coordonarea optim a minii pentru prindere sau apucare.
Folosind micrile independente ale segmentelor degetelor i minii, omul este capabil s
in, s pstreze, s elibereze, s apuce i s duc obictele n toate direciile. n toate aceste
aciuni se regsete:
1. independena micrilor policelui i indexului unul fa de altul i n relaie cu
celelalte degete,
2. faptul c toate micrile degetelor i pumnului sunt independente fa de poziia
segmentelor membrului superior,
3. micarea independent a articulaiilor interfalangiene i metacarpofalangiene
(Brando 1984)
Dei mna are funcii multiple, cea mai important rmne prehensiunea. Aceast
capacitate se datoreaz funciei particulare a policelui, de opozabilitate fa de fiecare dintre
celelalte degete. (Kapandji 1980).
Sarcinile manipulative sunt executate prin micrile minii, implicnd frecvent
micri puternice i prehensiunea. n viziunea lui Putz-Andersson (1988) micrile policelui
cauzeaz alinierea minii cu antebraul, rezultnd o uoar deviaie ulnar a pumnului.
Dup Littler, mna este divizat n trei elemente de micare:
- Raza 1, policele, metacarpianul I i articulaiile dintre ele; metacarpianul I nu se
articuleaz cu cel de-al doilea i astfel policele poate fi opus degetelor II-V; i muchii
policelui.
- Raza 2, indexul, prin cei 7 muchi proprii poate fi mobilizat independent fa de
celelalte trei degete;
- Raza 3 - format din degetele III-V i metacarpienele corespunzatoare.
Razele 1 i 2 formeaz o unitate funcional pentru activiti fine de prehensiune,
precise, la care particip n mic msur i degetul III.
Legtura funcional dintre razele 1-3 asigur prehensiunea de for. Ea este
evideniat de redoarea n extensie a inelarului, care face imposibil "strngerea n pumn a
celorlate degete".
Aceste trei raze de micare sunt grupate n jurul
unei uniti centrale stabile, reprezentat de rndul distal al
carpienelor, metacarpienelor II i III i musculatura extensor
carpi
radialis
aferent: muchiul flexor radial al carpului i muchii carr
extensori radiali ai carpului (lung i scurt).
Fig.46 Flexor carpi radialis/ extensor carpi radialis
pg. 40
6.2.2. Tipuri de prehensiune

1.Prehensiunea terminal se realizeaz ntre extremitatea pulpei policelui, aproape de
unghie i extremitatea pulpei fiecrui deget, n particular a indexului.
Este o prehensiune bidigital fin, discriminatorie, prin care sunt sesizate obiectele
fine. Testul de eficacitate const n apucarea unui ac sau a unui b de chibrit aezat pe mas.
Aceast micare necesit integritatea flexorului lung al policelui i al flexorului
profund al degetului opus acestuia.
2.Prehensiunea subterminal se realizeaz ntre pulpa policelui i pulpa altui deget
cnd este bidigital sau pulpele a dou degete cnd este tridigital.
Acest mod de prehensiune este mai des folosit n activitile cotidiene i permite
sesizarea unor obiecte mai groase care pot fi apucate cu dou sau trei degete, de obicei police,
index i medius.
Testul de eficacitate pentru priza bidigital index-police const n ncercarea de a
smulge o foaie de hrtie inut ntre aceste dou degete.
3.Prehensiunea subtermino-lateral se realizeaz ntre pulpa policelui i faa lateral
a unui deget, mai frecvent indexul, ca i cum am numra banii, am prinde o farfurie sau am
rsuci o cheie, motiv pentru care se mai numete " pensa de cheie".
Acest prehensiune bidigital realizeaz o priz mai puternic dect precedenta,
deoarece degetul opus policelui, n special indexul, se sprijin pe celelalte degete i astfel
adductorii policelui pot dezvolta o for maxim.
Se mai poate realiza i tridigital ntre pulpa policelui, indexului i faa lateral a
mediusului; acest priz este utilizat la scris, motiv pentru care se mai numete "pensa de
scris".
4.Prehensiunea polici- digitopalmar este o prehensiune de for, realizat ntre
palm i ultimele patru degete i police; se aplic n jurul unor obiecte grele i voluminoase.
Cnd volumul obiectului este prea mare, policele nu poate realiza priza cu celelate
degete, iar fora scade.
5.Prehensiunea prin opoziie digitopalmar opune palmei ultimele patru degete i
permite sesizarea unor obiecte mai mici dect precedenta: mnuirea unui levier, apucarea
volanului, agarea de o bar, purtarea unui geamantan. Este mai rar folosit, deoarce
priza se menine greu.
6.Prehensiunea latero-lateral se realizeaz interdigital ntre feele alturate a dou
degete, mai ales index i medius. Ex: inerea unei igarete ntre degete. Este secundar, dar
devine preioas n absena policelui.
6.2.3. Dezvoltarea prehensiunii

Maturizarea diferitelor pri ale sistemului nervos central i a sistemului
musculoscheletal sunt asociate cu patternurile prehensiunii achiziionate n primul an de via
(Cook; Woollacott, 1995). Pe msur ce se dezvolt coordonarea senzorio-motorie,
caracteristicile prehensiunii adultului sunt imprimate n memoria motorie a copilului
(Brando 1984). Asemeni componentelor motorii, contribuia senzorialului la realizarea
prehensiunii este esenial pentru o execuie precis (Cook; Woollacott 1995).
Copiii i folosesc mna pentru a nva i a explora mediul nconjurtor, indirect, ei
dezvoltnd conceptul de dimensiune spaial a obiectelor i de proprieti fizice ale acestora,
precum forma i textura (Imrhan 1989). Dup prima copilrie, mna ncepe s aib roluri
specifice, fiind folosit la accesarea i conturarea mediului nconjurtor.
nc nainte de a se nate, copilul posed reflexul prehensiunii. n ceea ce privete
comportamentul de prehensiune i cel de manipulare a obiectelor, primul an de via
reprezint o etap de achiziii fundamentale, diversificate mai ales pe linia eficienei.
pg. 41
Analiza acestor comportamente vizeaz evaluarea dezvoltrii motrice a dou planuri:

- micarea braului (ceea ce reprezint 75% dintr-un comportament de prehensiune)
- ajustarea minii pentru apucarea obiectului.
Fiecare dintre cele 2 planuri are un traseu de evoluie precis determinat, cu cte 3
forme succesive speciale.
Pentru bra acestea sunt:
- baleiajul - micarea din umr, posibil dup 5-6 luni prin instalarea controlului
voluntar la nivelul acestei articulaii;
- micarea parabolic - din cot (dup 6-7 luni);
- micarea direct - din articulaia pumnului (dup 8 luni).
Funcionalitatea minii parcurge i ea 3 stadii speciale (vezi figura nr. 8):
- apucarea cubito-palmar a obiectului (a la 5-6 luni);
- apucarea digito-palmar (b, d la 6-7 luni)
- apucarea radio-digital sau n penset (c,e,f), cu 2 forme:
forma inferioar (7-8 luni)
forma superioar (precis, numit i penseta superioar, dup 9 luni).
Fig. 47 Fazele prehensiunii n cazul unor

obiecte cu mrimi diferite1
Cele 3 etape se combin, astfel c n evoluia prehensiunii apar urmtoarele 3 forme:

- micare prin baleiaj i apucare cubito-palmar la 5-6 luni;
- micare parabolic i apucare digito-palmar - 7 luni;
- micare direct cu apucarea n penset - dup 8-9 luni.
La nivelul minii abilitatea de apucare evolueaz dinspre palm spre degete, iar la
nivelul degetelor - dinspre degetul mic spre cel mare.
Pna la 5-6 luni, copilul acioneaz doar cu o singur mn. Cele 2 brae nu sunt nc
independente; braul liber "ine" cumva isonul aciunii principale iniiate de perechea sa.
Dup 7-8 luni, cnd cele 2 brae i ctig independena, poate aprea
comportamentul de transfer al unui obiect dintr-o mn n alta, sau diferenierea activitii
celor dou mini: una ine obiectul, cealalt l exploreaz.
Dup 10-12 luni ncep s apar semnele lateralitii la nivelul utilizrii minii.
Dup 13-18 luni activitile manipulatorii se diversific. Apare aciunea cu dou
obiecte (pune un cub peste altul, introduce un obiect n altul).
1
Sursa: Dezvoltarea timpurie 0 3 ani, http://www.scritube.com/gradinita/copii/DEZVOLTAREA-TIMPURIE-
ANI91925.php#_ftn1
pg. 42
Grasping reflex-ul palmar (reflexul de apucare palmar) domin n general n primele

8-12 sptmni de via.
La 4 sptmni pumnii sunt strni, dar la 8 sptmni ei sunt deja frecvent deschii.
Grasping reflex-ul dispare de obicei la sugarii normali pe la 3 luni. La aceast vrst
sugarul deja ine jucria n mn atunci cnd i se pune.
La 16 sptmni minile ajung la linia median pentru a se juca. La aceast vrst
ncepe s ntind minile dup jucrii i scutur jucriile din mna lui.
La 4-5 luni are deja prehensiune voluntar, n forma pensei cubito-palmare sugarul
apuc jucariile fie cu marginile cubitale ale celor dou mini, fie prin opoziia dintre ultimele
degete i eminena hipotenar, n intenia de a duce jucriile spre gur. Tot acum se joac cu
degetele picioarelor.
Prehensiunea se modific odat cu maturarea, trecnd prin mai multe faze succesive:
- pensa digito-palmar (pensa palmar simpl) apare n jurul vrstei de 6 luni, prin
opoziia dintre ultimele 4 degete i palm, fr a utiliza activ policele. Apuc
obiectele mici printr-o micare ampl. La 6 luni sugarul transfer jucriile dintr-o
mn n alta i se poate hrni singur cu un biscuit. De fapt la aceast vrst tendina
este de aduce totul spre gur.
- pensa radio-palmar caracterizeaz vrsta de 7-8 luni, cu policele n opoziie cu
falanga proximal a indexului sau cu mna.
- pensa tridigital (grasping intermediar) i ulterior pens bidigital la 10 luni. La 9-10
luni d drumul jucriilor spre podea, n joac, i nva s i dea mamei jucriile, s le
pun n co i apoi s le extrag de acolo. La 10 luni ntinde indexul spre obiectul pe
care dorete s l ating i s l ia. De asemenea rapiditatea i precizia micrilor cresc
odat cu maturarea. Iniial micrile sunt imprecise i implic att braul ct i
antebraul.
La 1 ani d foile crii cte se nimeresc, introduce i scoate bile din borcan,
mzglete.
La 2 ani rsfoiete crile fil cu fil, duce lingura la gur fr s o verse. La 2 ani
deseneaz spirale i linii prin imitaie, nir inele pe o tij vertical.
La 3 ani gestul grafic este mai bine controlat, copilul reuind s deseneze cercul dup
model. Tot la 3 ani poate s nire inele pe o tij orizontal i s arunce mingea.
La 4 ani deseneaz dup model ptratul, la 5 ani triunghiul, la 6 ani rombul.
Studiile demonstreaz c dezvoltarea prehensiunii n timpul copilriei dureaz pn la
sfritul primei decade de via (Kuhtz-Buschbeck JP i colab, 1998)
Fig.48 Dezvoltarea prehensiunii. (Modified from Erhardt RP: Developmental Hand Dysfunction: Theory,
Assessment, Treatment, 2nd ed. San Antonio, Tex, The Psychological Corporation, 1994. Copyright 1982,
1989, 1994 by Rhoda P. Erhardt. All rights reserved.)
pg. 43
7. MERSUL
Micarea locomotorie biped este o achiziie relativ recent n evoluia filogenetic.

Copilul nva s merg dup vrsta de un an, cnd s-a asigurat staiunea biped.
Fiind una dintre cele mai obinuite micri executate de om, mersul se perfecioneaz
n procesul creterii pn ntr-att, nct se poate afirma c dintre toate micrile omului, el se
efectueaza cu cel mai mare randament, cu cea mai economic cheltuial energetic. Aceasta
va presupune pe de o parte, adaptarea aparatului locomotor din punct de vedere morfologic,
iar pe de alt parte, o coordonare nervoas perfect a micrilor segmentelor i ale corpului n
ntregime, n timpul mersului.
7.1. Fazele mersului

Faza de sprijin poate fi mprit n 5 seciuni
Atacul cu clciul: ncepe acolo unde clciul subiectului vine n contact cu podeaua
Sprijin pe talp: Contacul cu clciul continu pn cnd piciorul ajunge n sprijin pe toat
talpa (picior plat)
Faza mijlocie de sprijin: Piciorul subiectului ncepe s se mite spre nainte
Desprinderea clciului: Clciul ncepe s se ridice de pe podea
Desprinderea degetelor: Degetele se desprind de pe podea
Faza de balans poate fi mprit n 3 seciuni:

Desprinderea degetelor/ balansul iniial: ncepe cnd degetele subiectului nu mai ating
podeaua
Faza mijlocie de balans: Continu pe msur ce membrul inferior se balanseaz spre nainte
Contactul cu clciul/ Faza terminal de balans: Clciul intr n contact cu podeaua.
Tabel 3 Analiza mersului normal

Faza de sprijin Faza de balans
Atacul cu clciul Balansul iniial
Sprijin pe toat talpa Faza mijlocie de balans
Faza mijlocie de sprijin Faza terminal de balans
Desprinderea clciului
Desprinderea degetelor
7.2. Caracteristicile mersului

Lungimea pasului: Distana dintre cele dou picioare crete n perioada copilriei,
pn la terminarea procesului de cretere. Acest parametru este n relaie strns cu
modificarea nlimii i lungimii membrului inferior.
Cadena: Frecvena pailor ntr-o anumit perioad de timp (pai/ min.) scade gradat
odat cu vrsta, n perioada copilriei. Cea mai mare reducere este ntre 1 i 2 ani.
Durata staiunii unipodale: Reprezint perioada de timp n care doar un singur
picior este pe podea n timpul fazei de sprijin. Dac durata crete, este necesar creterea
stabilitii.
Viteza de mers: poate fi exprimat ca produsul dintre lungimea pasului i caden.
Crete de la 1 la 7 ani, dar rata de cretere scade ntre 4 i 7 ani.
pg. 44
Mersul normal are urmtoarele caracteristici majore:

Stabilitate n stnd
Libertatea suficient a piciorului n faza de balans
Poziionarea corespunztoare a piciorului la contactul cu solul
Lungimea adecvat a pasului
Conservarea energiei
7.3. Dezvoltarea mersului la copii1

Componente necesare dezvoltrii mersului:
Mazurizarea S.N.C.
Control motor adecvat
Amplitudine articular adecvat
For muscular
Structur osoas adecvat
Sensibilitate intact
Dezvoltarea pattern-urilor motorii de mers depind de o combinaie de factori cognitivi,
neurologici, mecanici, cognitivi i perceptuali.
Factori neurologici
Organizarea i funcionarea neuronal de baz folosite pentru a stimula locomoia sunt
controlate de un pattern generator central localizat fie n mduv fie n creier.
Imputurile nervoase ascendente activeaz pattern-ul central generator, n vreme ce
imputurile descendente i periferice modific output-ul pentru a adapta execuia locomoiei.
Pattern-ul central generator organizeaz activarea i succesiunea secvenelor de activare
muscular n timpul mersului.
Factori mecanici
Amplitudinea articular
Fora muscular
Structura osoas a membrelor inferioare (afecteaz patternul iniial al mersului).
Dezvoltarea mersului
De la natere la 9 luni:
Grsimea corporal a ftului crete de la 12% la 25% din masa corporal, ceea ce face ca
ftul s fie relativ slab. Odat cu naintarea n vrst i cu creterea mobilitii, grsimea
corporal scade i crete masa muscular.
La vrsta de 9 luni, mersul copilul merge cu sprijin, abducie mare, rotaie extern, flexia
oldurilor i genunchilor 350, genu varum i poziionarea n eversie a clcielor. Piciorul este
plat n aparen. Lordoza lombar este evident. Acelai pattern de postur este prezent att la
biei, ct i la fete.
1
http://www.google.ro/search?q=gait+development+in+children&hl=ro&prmd=imvnsb&source=lnms&sa=X&ei=HSUUUI_hA
sga7voG4Bw&ved=0CA8Q_AUoAA&biw=1033&bih=527 accesat in data de 28.07.2012
pg. 45
Fig.49 Ortostatismul i mersul la un copil de 9 luni1
Controlul postural i dezvoltarea forei musculaturii antigraviaionale sunt imortante pentru

achiziia mersului independent.
Fora antigravitaional a flexorilor oldului se dezvolt prin loviturile pe care ccopilul le
execut din decubit dorsal, n vreme ce dezvoltarea forei extensorilor oldului ncepe odat
cu activitiatea din decubit ventral.
Extensorii oldurilor i genunchilor se dezvolt n timpul ridicrii din poziia aezat pe
genunchi n stnd.
La 8 luni, sistemele visual, proprioceptiv i vestibular conlucreaz pentru a aduce centrul de
greutate ntr-o poziie stabil.
La 12 luni
Centrul de greutate (COG) al copilului este apropiat de cap i trunchiu superior, la nivelul
inferior al cutiei toracice. Raportul dintre esutul adipos i masa muscular este nc ridicat.
Baza de sprijin este larg att din motive structural, ct i de stabilitate. Stabilitatea medio-
lateral este achiziionat, dar stabilitatea antro-posterioar este limitat.
Mersul este caracterizat prin baz larg de susinere, flexia crescut a oldurilor i
genunchilor, contact cu toat talpa, contactul iniial n flexie plantar, pas scurt, caden
crescut i picior relativ czut n faza de balans.
Nu apare nc balansul alternativ al braelor, prezent la mersul matur (membrul inferior i
braul opus se mic spre nainte concomitent).
Mai puin de 50% dintre copii demonstreaz atacul cu clciul la nceputul mersului. n
schimb, aterizeaz pe toat talpa.
Cadena (numrul de pai/ minut) este foarte ridicat, viteza de mers mic i lungimea pasului
mic, ceea ce are strns legtur cu lungimea piciorului i vrsta.
95% dintre copii se pot ghemui fr ajutor pentru a se juca pe podea. Abilitatea de a executa
aceast sarcin este prezent din momentul n care copilul ncepe s mearg.
La 18 luni
Baza de sprijin se reduce datorit abduciei reduse i mbuntirii stabilitii, clciele rmn
n eversie, flexia genunchilor ncepe s se reduc n timpul fazei iniiale de sprijin, pe msur
ce se dezvolt atacul cu clciul. Durata fazei de sprijin rmne prelungit i cadena este
crescut. Membrul inferior este extins iar amplitudinea abduciei oldului nu mai este
excesiv.
1
http://schuettphotography.com/blog/may-ten-on-ten-personal-photography-project/
pg. 46
Atacul cu clciul este prezent la majoriatea copiilor. La aceast grup de vrst, braele sunt
abduse pentru a servi la meninerea echilibrului.
80% dintre copii pot alerga. Diferena dintre mers i alergare este prezena unei perioade de
non-sprijin", cnd niciun picior nu se afl n contact cu solul. Oricum, la aceast vrst
copilul are puin control asupra vitezei de mers sau la schimbarea direciei, de aceea
czturile sunt frecvente. Pn la vrsta de 2 ani, 97% dintre copii pot s alerge.
La 2-3 ani
Centrul de greutate este aproape de membrele inferioare, baza de sprijin se ngusteaz, se
dezvolt extensia oldurilor i genunchilor, eversia clcielor mai poate fi observat, dar se
reduce, Atacul cu clciul este prezent cu flexia genunchilor n timpul fazei iniiale de sprijin.
90% dintre copii pot umbla pe vrfuri.
Mersul pe clcie este mai dificil de realizat. Doar 60% dintre copii sunt capabili s realizeze
aceast activitate la vrsta de 2 ani.
50% dintre copii pot sri p o distan de 3 m. Acest procent crete pn la 92% pn la vrsta
de 5 ani.
ntre 2 i 5 ani, membrele inferioare ncep s aib aspectul de genu valg.
ntre 4 i 5 ani, majoritatea copiilor i dezvolt arcul longitudinal medial al piciorului i nu
mai au picior plat. Aproximativ 15% dintre copii caucazieni rmn cu picior plat, pe baza
unui pattern familial.
La 6-7 ani
La vrsta de 7 ani, mersul i postura sunt apropiate de cele ale adultului. Patternul de mers
este maturizat complect, dar variabilele de timp i distan continu s varieze cu vrsta i
statura. Poziia clcielor este neutr la 7 ani, cetrul de greutate este mai nalt dect la adult,
la nivelul celei de a treia vertebre lombare. ntre 6 i 7ani majoritatea copiilor pot s sar ntr-
un picior sau pe ambele.
Genu valg se corecteaz pn la vrsta de 7 spre 8 ani. Pe msur ce membrele inferioare
cresc n lungime, lungimea pasului crete i scade cadena. Acest aspect continu pn cnd
creterea se definitiveaz.
7.4. Variaiile n limite normale ale mersului

La 24 de luni 90% dintre copii merg pe vrfuri (diagram 1, figure 4). Oricum, mersul
pe clcie este o sarcin mult mai dificil. Doar 60% sunt capabili s execute aceast sarcin
la un an i jumtate.
La patru ani, majoritatea copiilor sunt capabili s mearg pe clcie. (diagram 1, figure
5). Doar 50% dintre copiii cu vrsta de doi ani jumate pot sta ntr-un picior mai mult de 6
secunde. n jurul vrstei de trei ani, rata de success este de 95%. (diagram 1, figure 6).
Abilitatea de a sri se deyvolta mai ncet dect statul ntr-un picior, ceea ce demonstreaz c
aceast abilitate necesit mai mult echilibru i coordonare.
La vrsta de trei ani jumate, 50% dintre copii pot sri pe o distan de 3m. Acest
procent crete la 92% pn la vrsta de 5 ani. La 6 7 ani, majoritatea copiilor pot sri ntr-
un picior sau pe ambele picioare.
Mergtoarele nu sunt recomandate pentru copii deoarece ntrein flexumul de old i
ntrzie apariia mersului cu cteva luni, dar nc muli prini consider c acesta ajut
copilul s mearg mai repede. Utilizarea mergtorului ar trebui limitat sau evitat. Dac
totui printele dorete s l foloseasc, ar trebui s o fac doar dup achiziia de ctre copil a
abilitii de a sta n aezat, de a se tr, de a merge lateral.
pg. 47
arcul de joac ofer copilului dezvoltat normal oportunitatea de a practica trasul

pentru a ajunge n stand i mersul lateral. Aceste activiti trebuiesc achiziionate nainte de a
aprea mersul normal. 1
Analiza biomecanic a mersului a artat c n aceast miscare obisnuita a omului este
extrem de complexa ; fazele sale nu pot fi sesizate cu ochiul liber. Pentru studiul mersului s-
au imaginat numeroase procedee, dintre care cronofotografia lui Marey a dat rezultate mai
bune. Ulterior s-au mbuntit diferite metode cinematografice, care au dat posibilitatea
studierii coordonatelor spaiale n funcie de timp.
Mersul este o miscare locomotorie ciclic, care se realizeaz prin ducerea succesiv a
unui picior naintea celuilalt. Caracteristic mersului este sprijinul permanent al corpului pe
sol, fie pe un picior, fie pe ambele picioare. Sprijinul unilateral dureaz de cinci ori mai mult
dect sprijinul bilateral: astfel, ntr-o or de mers, omul se sprijin 50 de minute pe un picior.
n perioada sprijinului unilateral, membrul inferior care susine greutatea corpului se
numete picior de sprijin, iar celalalt, picior oscilant.
Mersul este format dintr-o succesiune de pai: n analiza biomecanic a mersului se
folosete pasul dublu, compus din totalitatea micrilor care se efectueaz ntre dou sprijiniri
succesive ale aceluiai picior. Pasul dublu este unitatea funcional de micare n timpul
mersului. El se compune din doi pai simpli i poate fi descompus pentru studiu n ase faze,
din care dou, de foarte scurt durat, au fost numite momente.
Fazele pasului dublu sunt urmatoarele:
o Faza I sau faza de amortizare ncepe din momentul cnd piciorul anterior ia contactul cu
solul prin clci i dureaz pn la momentul vertical.
o Faza a II-a sau momentul verticalei piciorului de sprijin corpul trece un timp foarte
scurt prin aceast poziie, fiind sprijinit pe un singur picior. n acest moment corpul are
nlimea maxim, iar centrul de greutate este uor deplasat lateral, ctre piciorul de sprijin,
pentru meninerea echilibrului.
o Faza a III-a sau faza de impulsie ncepe imediat dup trecerea corpului prin momentul
verticalei piciorului de sprijin i dureaz pn la desprinderea de pe sol a acestuia. Ctre
partea final a acestei faze, planta se dezlipeste de sol, ncepnd cu clciul. Atunci cnd
sprijinul se face numai cu vrful metatarsienelor i cu degetele, corpul se afl n sprijin
bilateral, ntrucat piciorul anterior se gsete n contact cu solul prin clci. n timpul
1
Anne McCoy, Bob Dickens Understanding normal variations in childhood gait and posture
Royal Children's Hospital, Melbourne,
http://www.nevdgp.org.au/info/std_misc/Gait_hcs.htm, accesat in data de 28.07.2012
pg. 48
mersului bilateral, centrul de greutate al corpului are nlimea periodic, discontinu, totusi,
n ansamblu, mersul este o micare continu, care prezint unele oscilaii.
Aceast transformare a impulsului periodic ntr-o micare continu este rezultatul
interaciunii cu forele de inerie care se nasc n timpul mersului, i cu particularitile
morfologice ale aparatului locomotor, constituit din prghii articulare.
Direcia oblic i intermitent a forei motrice n mers este determinat de impulsia
transmis de membrul inferior pe sol, n urma contraciei musculaturii din lanul triplei flexii.
La sfritul acestei faze, corpul este mpins nainte i n sus prin fora de impulsie a
piciorului de sprijin, care apoi devine picior oscilant.
o Faza a IV-a sau pasul posterior al piciorului oscilant se execut liber oscilaie n
articulaia coxofemural, concomitent cu o uoar flexie n genunchi i o uoar flexie
dorsal n articulaia talocrural; flexia din genunchi i articulaia talocrural au ca scop
realizarea unei uoare scurtri a membrului inferior care oscileaz, nlesnind astfel micarea,
mai ales n momentul trecerii pe vertical.
o Faza a V-a sau momentul verticalei piciorului oscilant piciorul oscilant trece uor
flectat pe vertical, ncrucindu-se cu piciorul de sprijin, aflat, de asemenea, la momentul
verticalei.
o Faza a VI-a sau pasul anterior al piciorului oscilant, care oscileaz de la vertical
nainte, pregtindu-se s ia contact cu solul, adic s nceap un nou ciclu al pasului dublu.
Dintre toate fazele descrise, cea mai important pentru micarea nainte este cea de
impulsie, cnd fora musculaturii acioneaz n direcia deplasrii corpului. n faza de
amortizare se frneaz micarea progresiv a corpului, reacia sprijinului opunndu-se
deplasrii acestuia.
Deplasarea prin mers a corpului n spaiu rezult din interaciunea forelor interne, i
anume contracia musculaturii, cu fore externe care acioneaz n toate fazele mersului i mai
ales la punctele de contact al corpului cu solul.
Fora de frecare este necesar impulsiei: este cunoscut greutatea cu care se
deplaseaz omul pe un plan lucios sau nisip, ntruct o parte din fora impulsiei se pierde.
Dup cum rezult din descrierea fazelor pasului dublu, fiecare membru inferior are un
rol de sprijin i unul de balans; sprijinul bilateral se asigur n mers cnd se termin impulsia
i ncepe amortizarea. Perioada de sprijin este puin mai mare dect cea de oscilaie.
n timpul mersului, piciorul de sprijin exercit o presiune asupra solului, care poate fi
studiat prin nscrierea grafic cu ajutorul platformelor dinamografice.
Curba presiunii normale exercitate de piciorul de sprijin pe sol, oscileaz cu valori
pozitive i negative de o parte i de alta a liniei greutii corpului, avnd o traiectorie
caracteristic n funcie de felul mersului.
n faza de amortizare, presiunea pe sol depeste la nceput valoarea greutii corpului
i este reprezentat de dou oscilaii pozitive, care corespund contactului cu clciul i apoi
cu vrful piciorului. Componenta tangenial a presiunii pe sol variaz n funcie de fazele
micrii piciorului de sprijin. Presiunea tangenial a piciorului este mai nti negativ, apoi
pozitiv.
Caracteristicile mersului
Pasul dublu - acoper distana care separ dou sprijiniri succesive ale aceluiai
picior pe sol; lungimea sa se msoar de la clci.
Pasul simplu - nseamn distana dintre clciul piciorului de contact cu solul i
vrful piciorului de impulsie; el se realizeaz n timpul sprijinului bilateral.
Lungimea pasului simplu - depinde de lungimea membrelor inferioare i de aciunea
de impulsie; n medie, el este de 0,63m la brbat i de 0,50m la femeie. S-a observat c paii
pg. 49
aceluiai individ nu sunt egali ntre ei; de regul, pasul este mai lung cnd membrul inferior
stng serveste ca sprijin.
n toate tempourile de mers, cei doi pai simpli ai unui pas dublu au, adeseori, lungimi
inegale; pasul mai lung corespunde membrului inferior cu musculatura mai dezvoltat.
Astfel, la fiecare om, i mai ales la sportivi, fora muscular este mai dezvoltat la
unul din membrele inferioare. Cnd omul duce greuti, lungimea pasului i frecvena
mersului scad.
Frecvena sau ritmul mersului reprezint numrul de pai fcui ntr-un minut.
Lungimea pailor este influenat de frecven. De asemenea, talia nflueneaz
frecvena, ea fiind accelerat la persoanele cu talie submedie.
Viteza mersului, adic spaiul parcurs ntr-un minut, este egal cu produsul dintre
lungimea pasului i cadena lui; cu cat crete unul din factori, cu att crete i viteza, i
invers.
La un brbat adult de talie mijlocie, viteza mersului este maxim la o caden de 140
pai simpli pe minut. Astfel, la un om cu talie de 1,70m, lungimea pasului simplu variaz
intre 75-85 cm. La o cadena economic, ntre 110-130 pai simpli pe minut, viteza va fi de
5-6,5 km pe or.
Pentru a obine un randament ct mai bun al mersului, se recomand lungimea pasului
i nu accelerarea cadenei. Cu ct cadena crete, viteza de deplasare a corpului scade, ntruct
mrirea frecvenei se face n dauna lungirii pailor.
n timpul mersului, corpul este uor aplecat nainte; aceast aplecare se accentueaz
cu ct alura este mai rapid i oboseala omului mai accentuat.
Unghiul pasului - care este format de linia de mar i axa piciorului, are o valoare
medie de 15.
Lrgimea pasului - este distana care separ clciul de linia de mar; la o vitez
mijlocie, ea este de 5-6 cm.
Urmele pe care le las planta pe sol n timpul mersului nu se afl pe aceeai linie
dreapt, ci sunt deprtate n medie cu 12 cm la barbat i 13 cm femeie, datorit faptului c
femeia are bazinul mai larg; de asemenea, vrfurile picioarelor sunt ndreptate puin spre
nafar.
Oscilaiile corpului i ale centrului de greutate n mers

Deplasarea corpului n timpul mersului nu este rectilinie; datorit condiiilor
mecanice i de echilibru, specifice mersului biped, centrul de greutate al corpului prezint o
serie de oscilaii.
Oscilaiile verticale sunt consecina faptului c trunchiul se sprijin cnd pe un
membru inferior extins i vertical, cnd pe ambele membre inferioare orientate oblic. Centrul
de greutate este ridicat la maximum n momentul verticalei piciorului de sprijin i cel mai
coborat n sprijinul bilateral. Oscilaiile verticale variaz ntre 4-6 cm la o caden de 40-70
pai pe minut.
Oscilaiile laterale ale centrului de greutate al corpului sunt determinate de necesitatea
meninerii echilibrului n timplul sprijinului unilateral, cnd baza de susinere a corpului este
redus la dimensiunile plantei piciorului de sprijin. Verticala centrului de greutate trebuie
adus n interiorul bazei de susinere, ceea ce se obine printr-o nclinare lateral a bazinului
n partea piciorului de sprijin. Bazinul se nclin concomitent cu trunchiul, care oscileaz
astfel, odat cu centrul de greutate, cnd spre dreapta, cnd spre stnga, pe membrul inferior
de sprijin. nclinrile laterale ale bazinului i trunchiului dau mersului un aspect uor legant,
care este mai accentuat la femei din cauza bazinului mai larg.
Oscilaia lateral ncepe odat cu terminarea fazei de sprijin bilateral i atinge
amplitudinea maxim n momentul verticalei piciorului de sprijin; ea coincide cu poziia cea
pg. 50
mai nalt a centrului de greutate si cu cea mai mica viteza orizontala a trunchiului. Oscilaia
lateral este nul n timpul sprijinului bilateral. Amplitudinea medie a oscilaiilor laterale este
de 2,5 cm la dreapta i spre stnga.
n timpul mersului au loc diferite micri ale trunchiului i membrelor superioare,
care se pot evidenia prin metodele cinematografice artate mai sus.
Astfel, oldul corespunztor piciorului oscilant este mpins nainte, iar cel al piciorului
de sprijin rmne napoi; amplitudinea acestei deplasri atinge n medie 9.
Oscilaiile axului umerilor se fac n sens invers celor ale bazinului i corespund cu
ducerea nainte a membrelor superioare. Amplitudinea acestor oscilaii este mai mare la
umeri dect la bazin i ajunge 12 n momentul sprijinului bilateral. Oscilaiile umerilor cresc
proportional cu viteza progresiei mersului; n alergare ele scad pn la dispariia aproape
complet.
n timpul mersului exist i oscilaii nainte i napoi ale corpului: n prima jumtate a
sprijinului acesta se nclin nainte. Aceste oscilaii sunt aproape imperceptabile n timpul
mersului i ceva mai accentuate n timpul alergrii, exagerndu-se pe msur ce lungimea
pasului crete, fr a depai 5 n cadena obinuit a mersului.
Trunchiul are i nclinri laterale micri de translaie n care axa trunchiului
rmne paralel i se deplaseaz lateral la fiecare sprijin unilateral. Oscilaiile laterale ale
trunchiului sunt simultane cu ale bazinului i au aceeai explicaie: necesitatea aducerii
verticalei centrului de greutate n interiorul bazei de susinere, pentru meninerea echilibrului
corpului.
Oscilaiile bazinului n timpul mersului descriu o traiectorie helicoidal; ele pot fi
evideniate prin traiectoria descris de pubis (fig. 8 ).
Micrile membrelor superioare sunt sincrone i opuse micrilor membrului inferior
de aceeai parte; astfel, cnd piciorul stng oscileaz nainte, braul stng oscileaz napoi.
Ele au rolul de a corecta n parte deplasarea centrului de greutate, datorit micrilor
efectuate de membrele superioare i a torsiunii trunchiului. Aceste micri efectuate de
membrele superioare au o amplitudine mic, ns dac sunt suprimate, mersul este jenat.
Astfel, mersul cu minile legate la spate, mersul celor recent amputai, al bolnavilor cu
paralizii sau atrofii musculare mai ales la deltoid, are un aspect caracteristic.
Contribuia musculaturii la mersul nainte pe plan orizontal

n timpul mersului actioneaz majoritatea grupelor musculare, succedndu-se
armonios sub conducerea centrilor nervoi corticali; cea mai mare contribuie o are ns
musculatura membrelor inferioare. Analiza contribuiei grupelor musculare la efectuarea
fazelor mersului trebuie fcut separat la piciorul de sprijin i la cel oscilant, ele avnd
particulariti la fiecare faz.
Piciorul de sprijin oscileaz n articulaia coxofemural, descriind un unghi cu
deschiderea n jos. n acelai timp, articulaia talocrural devine o ax de rotaie a piciorului
de sprijin, care descrie fat de acesta un unghi deschis n sus. n faza de amortizare, piciorul
atinge solul cu clciul i aproape imediat se sprijin cu intreaga talp. n momentul
contactului cu solul, la nivelul articulaiei talocrurale acioneaz muchii flexori dorsali ai
labei piciorului, la genunchi extensorii, iar la articulaia coxofemural flexorii coapsei pe
bazin. Dup contactul cu solul i pn la momentul verticalei piciorului de spijin, rolul
grupelor musculare se schimb. Astfel, la nivelul articulaiei talocrucrale i ncep aciunea
muchii flexori plantari care aplic talpa pe sol, la genunchi se menine aciunea extensorilor,
iar la oldi ncep aciunea muchii extensori, pentru a contribui la progresia corpului.
Faza de amortizare, care se desfsoar din momentul contactului clciului cu solul
pn la verticala piciorului de sprijin, dureaz n timp 3/5 din durata total a sprijinului, restul
pg. 51
de 2/5 fiind destinat fazei de impulsie. n momentul verticalei, grupele musculare antagoniste
ale membrului inferior de sprijin asigur fixarea articulaiilor, determinnd nlimea maxim
a corpului. n faza de impulsie, care dureaz pn la eliberarea piciorului de sprijin prin
impulsia de la sol, n articulaia talocrural se accentueaz contracia flexorilor plantari, iar la
genunchi i sold, cea a muchilor extensori. Contracia atinge maximum n momentul cnd
piciorul de sprijin trece n contact numai cu vrful i este principala fora motric a mersului.
ntre fazele piciorului de sprijin i cele ale piciorului oscilant exist o scurt perioad
de sprijin bilateral, cnd corpul se sprijin pe sol cu clciul piciorului anterior i cu vrful
piciorului posterior. Piciorul oscilant parcurge fazele sale printr-o pendulare dinapoi-nainte
n articulaia coxofemural.
Faza pasului posterior se execut din momentul desprinderii vrfului piciorului de pe
sol i dureaz pn n momentul trecerii la vertical. Ea este asigurat de muchii flexori ai
coapsei pe bazin; n articulaia genunchiului se produce o uoara flexie, iar n cea talocrural,
muchii flexori dorsali ridic uor vrful piciorului. n aceast faz, contribuia musculturii
va fi mai mic, datorit faptului c pendularea membrului inferior este nlesnit i de fora de
gravitaie.
n momentul trecerii la vertical, piciorul oscilant se alf n uoar flexie din
genunchi, pentru a realiza scrurtarea necesar; n articulaia talocrural, grupele musculare
antagoniste i aduc o contribuie egal, laba piciorului aflndu-se n unghi drept pe gamba.
n faza pasului anterior al piciorului oscilant, se accentueaz fora de contracie a
muchilor flexori ai coapsei pe bazin, iar la genunchi se produce contracia balistic a
extensorilor care arunc gamba nainte, pregtind aterizarea. n articulaia talocrural se
accentueaz contacia flexorilor dorsali, care ridic vrful piciorului, pregtind astfel clciul
pentru contactul cu solul.
Trecnd n revist modul cum se succed n aciune grupele musculare antagoniste ale
membrului inferior, se poate arta c mersul angreneaz aproape n egal msur toate
grupele, cu excepia muchilor extensori ai gambei, care sunt solicitai mai mult. n general
grupele extensoare sunt solicitate mai mult dect cele flexoare, ceea ce explic, de altfel, i
inegala lor dezvoltare la om. Mersul constituie micarea cea mai obinuita a omului i, de
aceea, coordonarea nervoas i dezvoltarea corespunzatoare a grupelor musculare asigur un
randament maxim.
n mersul normal, lucrul muscular este economic i armonios, repartizat diferitelor
grupe musculare, motiv pentru care oboseala nu apare repede.
n timpul mersului obinuit pe un plan orizontal, marile functii organice sunt
influenate pozitiv, respiraia i circulaia sunt activate, iar sistemul nervos echilibrat.
7.5. Diferite forme de mers

Mersul omului are unele particulariti n funcie de condiiile n care se execut; de
asemenea, fiecare om are mersul sau caracteristic.
n marul sportiv, dinamica activitatii musculare arat c efortul principal este

depus de ctre grupele i lanurile musculare ale membrelor inferioare i trunchiului; restul
musculaturii particip n masur mai mic la efortul global.
Ceea ce caracterizeaz marul sportiv este asemnarea sa cu mersul obinuit, cu
excepia ctorva particulariti specifice n cadrul fazelor pasului dublu. Astfel, n faza de
amortizare, contactul piciorului cu solul se face pe clci, apoi talpa se deruleaz complet pe
sol. Extensia genunchiuliu la piciorul de impulsie i pendularea piciorului oscilant se execut
mai viguros. n faza de impulsie se produce o contracie puternic a lanului muscular al
triplei extensii, care mpinge corpul nainte. n faza pasului posterior oscilant, flexorii coapsei
pg. 52
pe bazin se contract mai purtenic dect la mersul obinuit i duce nainte viguros membrului
inferior. Fora de contracie a acestei grupe musculare crete la faza pasului anterior, ntruct
este nevoie s se adauge componenta antigravitaional. n marul sportiv, micrile umerilor
i ale membrelor inferioare sunt mai ample.
Mersul pe plan nclinat poate fi descompus n aceleai faze ca i mersul pe plan

orizontal. n mersul pe plan nclinat ascendent, perioada sprijinului bilateral este prelungit,
iar contactul cu solul n faza de amortizare se face fie pe toat talpa, fie pe vrf. Activitatea
grupelor musculare care asigur impulsia este crescut i solicit n mare msur aparatele
cardiovascular i respirator. Cnd planul este foarte nclinat, fixarea pe sol a plantei se face cu
greutate, iar omul recurge la o poziie special a piciorului, care s-i asigure o priz mai bun
utiliznd marginea lateral sau medial a plantei, printr-o micare pe plan nclinat, folosit n
ascensiunile din muni.
n mersul prin nfruntarea unui obstacol, cum este, de exemplu, mpingerea de

greuti sau mersul mpotriva unui vnt puternic, corpul este aplecat mult nainte, iar verticala
cobort din centrul de greutate cade naintea bazei de susinere; din aceasta cauz, dac
obstacolul ar dispare brusc, corpul ar cdea nainte. Timpul sprijinirii bilaterale este mult
prelungit, iar efortul de nvingere a obstacolului se adaug la cel de impulsie, obsnuit n
mersul pe plan orizontal, ceea ce solici puternic musculatura triplei extensii. Musculatura
trunchiului i a membrelor superioare particip la nvingerea greutii obstacolului care se
opune progresiei. Circulaia i respiraia sunt solicitate puternic, ceea ce determin apariia
rapid a oboselii.
Mersul cu genunchii uor flectai, frecvent ntlnit la oamenii care duc greuti, i-a
caracterizat pe strmoii omului. Specific acestui fel de mers este faptul c la nivelul
articulaiei genunchilor nu se poate produce extensia complet n niciuna dintre fazele
mersului, ceea se solicit foarte mult grupele musculare antagoniste la nivelul genunchilor.
Contactul cu solul se face pe toat planta. Se pare c n acest fel de mers, dei viteza
este mai sczut fa de cel normal, ea poate fi meninut un timp mai ndelungat.
Mersul napoi se compune din aceleai faze ca i mersul nainte, cu deosebirea c

amortizarea se face pe vrfuri, cu genunchii uor flexai, sprijinul bilateral fiind alungit n
timp; viteza mersului este scazut, iar mersul nesigur, din cauz c lipsete orientarea n
spaiu pe care o d vederea la mersul nainte.
Mersul prin tatonare sau mersul pe ntuneric se caracterizeaz, ca i mersul napoi,

prin nesiguran, datorit neparticiprii analizatorului vizual. Genunchii sunt flectati n toate
fazele acestui fel de mers, sprijinul bilateral este prelungit, iar oscilaiile laterale ale corpului
crescute; viteza mersului este sczut. Acest fel de mers nu poate fi meninut timp ndelungat,
ntruct produce o oboseal mai mare datorit solicitrii crescute a extensorilor genunchilor,
care asigur, prin lucru de cedare, poziia flectat a articulaiei.
Mersul pe vrfuri se execut cu membrele inferioare blocate n extensie la nivelul

genunchilor i n flexie plantar la nivelul labei piciorului. Micarea se produce numai n
articulaiile coxofemurale i solicit puternic musculatura, determinnd apariia rapid a
oboselii. De asemenea, ntruct resortul pe care-l reprezint bolta plantar este anihilat
printr-o flexie plantar puternic corpul sprijinindu-se pe vrfurile picioarelor - acest fel de
mers produce zguduituri care sunt atenuare prin fixarea unui strat gros de plut la nivelul
pantofilor balerinelor.
pg. 53
Mersul lateral se efectueaz prin micri de abducie, rotaie extern i apoi adducie
succesive ale membrelor inferioare; contactul cu solul se face cu toat talpa, iar impulsia este
asigurat de ctre abductorii i rotatorii externi ai articulaiei coxofemurale i pronatorii labei
piciorului.
7.6. Principalele tulburri de mers ale copilului
Mersul pe vrfuri este ntlnit deseori n primii 2

ani de mers (ntre 1-3 ani), fiind de cele mai multe ori un
obicei care nu necesit tratament sau atenie special.
n cazurile n care persist, poate fi vorba de:
Obicei de mers pe degete, n care, cu copilul relaxat,
piciorul poate fi dus uor n flexie plantar, dincolo
de poziia neutr.
Paralizie cerebral uoar, n care fuga intensific
anomalia, ROT1 sunt vii i poziia n equin nu poate
fi complet corectat. Necesit examen neurologic.
Tendon ahilean rigid congenital, cnd piciorul nu
poate fi flectat dorsal, chiar cu copilul relaxat, ROT
sunt normale i lipsesc semnele neurologice. Aceti
pacieni necesit trimitere la specialistul ortoped, n
unele cazuri fiind indicat tratament chirurgical. Fig.50 Mers pe vrf picior equin
Mersul cu vrful picioarelor spre nuntru (in-toeing) apare n torsiune tibial

medial
metatarsus adductus i torsiunea femural medial (anteversie femural).
Torsiunea femural medial determin o exagerare a rotaiei interne femurale, n timp
ce rotaia extern este limitat. Este cauz de mers cu vrful picioarelor spre nuntru la
copilul de 3-7 ani. Copilul cu aceast anomalie st n ezut ntr-o poziie caracteristic, aezat
ntre membrele inferioare, cu coapsele n rotaie intern complet, genunchii flectai i
gambele spre n afar (singurul mod n care pot sta confortabil, pentru c nu pot rota extern
coapsele).
De obicei anomalia regreseaz spontan spre poziia neutr sau este compensat prin
rotaia tibial lateral sau modificarea unghiului de nclinare acetabular. Nu exist dovezi c
ar produce artrit degenerativ la adult sau tulburri funcionale. Se vor trimite la ortoped
copiii care nu pot efectua deloc rotaia extern a oldului n poziia de extensie, uneori fiind
necesar osteotomie femural rotaional. Celorlali li se vor recomanda exerciii cu rotaie
extern activ, balet, patinaj, mers pe biciclet.
Mersul cu vrful picioarelor spre n afar (out-toeing) este ntlnit n urmtoarele

circumstane: fiziologic la sugar, torsiune tibial lateral, picior plat orientat spre nafar.
Fiziologic apare la sugar, secundar poziiei avute intrauterin. n multe cazuri este
unilateral. La examinarea n poziia culcat se observ c i genunchiul i oldul de partea
afectat sunt n poziie de rotaie extern, iar dac este luat n brae sugarul prefer poziia cu
coapsa flectat pe abdomen i n poziie de rotaie extern la 90, avnd cellalt membru
aezat n poziie mai joas i mai puin rotat extern. Corecia este spontan n jurul vrstei de
14 luni.
1
reflexe osteo-tendinoase
pg. 54
n cazul piciorului plat orientat spre sau n caz de torsiune tibial lteral, este necesar
trimiterea la ortoped, mai ales n cazurile la care unghiul de deviaie extern este peste 10 i
se menine dup vrsta de 2 ani.
Mersul antalgic
Datorit durerii se scurteaz faza de sprijin pentru
membrul inferior afectat.
Cauzele mersului antalgic sunt multiple, de la foarte
severe (tumori, infectii steoarticulare: artrite), cauze
traumatice (luxaii, fracturi, dislocri), pn la Cauze simple
(sinovita tranzitorie de old) i chiar banale (nclminte
inadecvat).
!!! Semne care ar trebui s alarmeze prinii:
- durere nocturn sau care trezete copilul din somn,
simptome generale (febr de cauz necunoscut, scderea n
greutate); acestea, asociate unei chioptri, pot sugera o
cauz malign.
Mersul chioptat, fr durere, cronic, poate indica
displazia oldului sau o problem neuromuscular.
Fig.51 Mersul antalgic
Tulburri ale unghiului de progresie a pasului

- unghi de progresie al pasului negativ:
copilul merge cu varfurile picioarelor
orientate spre interior (in-toeing);
acest tip de mers reprezint principalul
motiv de consultatie de ortopedie
pediatric in SUA, dar este un mers
absolut normal la copilul pan la 4-5
ani, datorit torsiunii interne fiziologice
a embrelor inferioare, specispecific la
aceast varst. Exist totusi cauze
patologice de mers de tip in-toeing:
sechele de metatarsus varus sau de
picior varus equin, torsiune gambier
sau femural intern la copilul cu
infirmitate motorie de origine cerebral,
maladie Blount, boli neuromusculare
(de ex. Charcot), displazie scheletal,
etc.
Fig.52 Ungiul de progresie a pasului normal, pas in-
toeing i out-toeing
- unghi de progresie al pasului > +15; apare destul de rar, fiind determinat de cele mai multe
ori de o cauz sever: picior valg sever, torsiune femural extern aprut ca sechel de
epifizioliz neglijat, infirmitate motorie de origine cerebral, torsiune gambier extern
!!! semne care ar trebui s alarmeze printii:

- tulburare unilateral (unghiul de progresie al pasului modificat intr-o singur parte),
tulburare evolutiv in timp, istoric semnificativ (copil prema tur, sarcin cu evolutie dificil,
copilul a avut probleme la nastere), alte tulburri asociate.
pg. 55
8. HIPOTONIA MUSCULAR LA COPII

Tonusul muscular este definit ca o rezisten la micarea pasiv. Tonusul muscular
este uor de vizualizat sub forma micrii unei extremiti, dar tonusul include i trunchiul,
gtul, spatele i centurile scapular i pelvin.
Exist dou tipuri de tonus: tonus fazic i tonus postural. Tonusul fazic poate fi
definit ca rezistena pasiv la micarea extremitilor (structurile apendiculare), pe cnd
tonusul postural poate fi definit ca fiind rezistena la micarea pasiv a muchilor axiali (cap,
gt, spate, trunchi). Poate exista o discrepan ntre tonusul fazic i cel postural la acelai
pacient.
Cel mai uzual exemplu este cel al unui copil de 3 sau 4 luni, care a suferit o privare de
oxygen sau o ischemie cerebral la natere i care prezint lipsa de control al capului i
trunchiului (hipotonie postural) dar care ncepe s devin hipertonic n extremiti (tonus
fazic) i care va dezvolta hipereflexie i spasticitate n muchii apendiculari i axiali.
Imputurile nervoase care influeneaz tonusul muscular se divizeaz n dou mari categorii:
structure supraspinale sau suprasegmentare i unitatea motorize sau structurile segmentare.
Influenele supraspinale sunt reprezentate de acele impulsuri provenite de la sistemul
nervos central (SNC) n general, precum i de structurile cerebrale, care rspund de micare i
controlul motor. Aceste impulsuri se exercit asupra muchilor axiali i apendiculari, dar este
mai uor de apreciat la nivelul poriunii apendiculare a sistemului motor. De exemplu, aria
motorize (engl., motor strip) este n mod normal un facilitator al tonusului muscular, iar o
leziune chirurgical discret a ariei motorii va determina reducerea tonusului muscular n
segmentele corespunztoare ale corpului. Sunt multe alte structure ale SNC care influeneaz
tonusul muscular, i anume: ganglionii bazali, corpii striai, nucleul rou i cerebelul.
Ganglionii bazali i nucleul rou sunt n mod normal inhibitori ai tonusului somatic, iar
lezarea sau disfuncia acestor structure este asociat cu creterea rezistenei la micarea
pasiv a extremitilor. Cerebelul este un facilitator puternic al tonusului iar lezarea lui
determin reducerea tonusului. Lezarea cerebelulului mijlociu determin hipotonie axial iar
lezarea cerebelului lateral determin hipotonie axial. Unitatea motorie sau structurile
segmentare rspunztoare cu meninerea tonusului include arcul reflex i componentele sale1.
Arcul reflex este influenat de impulsuri supraspinale sau suprasegmentare (suma
impulsurilor de la SNC), precum i de impulsuri cerebrale difuze ca de exemplu nivelul
contiinei, anxietate etc., toate fiind traduse prin rata de repaus a descrcrilor impulsurilor
din celulele cornului anterior al mduvei sau de la neuronal motor. De exemplu, o modificare
a tonusului i activitii reflexe se observ la adolesceni i preadolesceni care au emoii
naintea unei examinri i ca rezultat au un tonus crescut and brisk, dei nu este patologic.
Alte leziuni ale unitii motorii pot afecta cile aferente sau efrente ale arcului reex
arc sau muchiul nsui. Aceste leziuni determin aproape ntotdeauna n pierderea reflexelor
miotatice. Leziuniea jonciunii neuromusculare poate fi asociat cu hipotonie i slbiciune,
dar cu pstrarea reexelor. Leziunile periferice care pot crete tonusul include durerea
1
Componentele arcului reflex:
1) Receptor: locul unde acioneaz stimulul
2) Neuronul senzitiv: transmite impulsuri aferente ctre SNC
3) Centrul integrativ: in arcul reflex simplu poate exista o singur sinaps ntreneuronul senzitiv i cel motor
(reflexe monosinaptice). Reflexul mai complex implic mai multe sinapse cu neuroni intercalary (reflex
polisinaptic). Centrul integrative este la nivelul SCN.
4) Neuronul motor: conduce impulsurile eferente de la central integrative la organul efector.
5) Efectorul: fibrele musculare sau cellule glandulare care rspund la impulsurile eferente (prin contracie su
secreie).
pg. 56
visceral, care determin creterea sensibilitii i creterea descrcrilor n repaus a

impulsurilor nervoase motorii la nivelul segmentelor spinale implicate.
8.2. Hipotonia muscular

Hipotonia este o disabilitate neuromuscular caractarizat prin reducerea anormal a
tonusului muscular. Nu este acelai lucru cu reducerea forei musculare, dar poate coexista cu
aceast condiie. n cazul hipotoniei, creierul nu poate transmite suficient informaie la
muchi, pentru a-l menine ntr-o stare constant de contracie moderat. Hipotonia este doar
un simptom i poate fi cauzat de multe afeciuni.
Aceast condiie este adesea cauzat de o afeciune genetic, precum Sindromul
Down, boala Canavan1 i achondroplazia2, traumatisme, factori de mediu sau genetici,
afeciuni musuclare sau ale sistemului nervos central. Cu toate c hipotonia este uor de
diagnosticat, este adesea dificil stabilirea cauzei. Uneori cauza hipotoniei nu poate fi
depistat.
Hipotonia afecteaz adesea copilul n primul stadiu al copilriei i se poate ameliora
prin kinetoterapie constant. nainte de instituirea orelor de kinetoterapie, se va consulta
medicul pediatru.
Tipuri de hipotonie
Hipotonie de tip paralitic: caraterizat prin declinul sau lipsa micrilor progresive
i se datoreaz unie leziuni a SNC.
Hipotonie de tip nonparalitic: caracterizat prin reducerea tonusului muscular fr a
afecta mobilitatea.
n ambele cazuri principalele simptome sunt: reducerea sau lipsa micrii, slbiciune
musculare, tonus muscular sczut.
Localizarea hipotoniei
Bolile care afecteaz creierul fie difuz sau focalizat, n care reflexele miotatice sunt
prezente, sunt denumite afeciuni supraspinale sau suprasegmentare, cu toate c termenul de
hipotonie central este folosit frecvent atunci cnd cauza hipotoniei se dovedete a fi o
afeciune a SNC.
Exist boli care afecteaz unitatea motorie, denumite boli ale neuronului motor
periferic. Pe msura naintrii n vrst reflexele abolesc complect, cu excepia sindromului
miastenic, n care testele standard ale reflexelor miotatice sunt neremarcabile.
1
Boal progresiv, ereditar, a sistemului nervos central, cauzat de o deficien a enzimei aspartoacylase.
Simptomatologia apare la copiii ntre 3 i 6 luni i include ntrziere n dezvoltare, lentoare motorie
semnificativ, macrocefalie (lrgirea diametrului cranian), hipotonie musuclar, control deficitar al capului i
probleme severe de alimentaie. Pe msur ce boala progresieaz, apare ameeala, subierea/ atrofia nervului
optic (adesea se instaleaz orbirea), arsuri gastrice (reflux gastrointestinal) i deteriorarea deglutiiei. Boala
Canavan este o boal autosomal revesiv ereditar, ambii prini fiind purttorii unei singure gene Canavan iar
copii ce prezint risk de 25% de a avea ambele gene Canava, vor dezvolta boala. Aceast boal prezint o
inciden crescut la indivizii est europeni (Ashkenazi). Nu exist un tratament efficient, copii decednd n
prima decad de via. Mai este cunoscut sub denumirea de degenerarea spongioas a sistemului nervos central
i sub denumirea de boala Canavan-Van Bogaert-Bertrand.
2
Acondroplazia este o afeciune congenital n care dezvoltarea esutului cartilaginos, i astfel a oaselor, este
afectat. Acondroplazia este cea mai frecvent cauz a nanismului i este ntlnit la aproximativ 1 din 10.000
de nou-nscui. Cel mai adesea este diagnosticat chiar la natere, fiind responsabil pentru aspectul caracteristic
al nou-nscutului. nlimea medie a unui adult cu acondroplazie este de 130 cm la brbai i 124 la femei.
Dezvoltarea osoas depinde de producerea esutului cartilaginos. Cu timpul, se depoziteaz calciu la nivelul
cartilajului, determinnd ntrirea i transformarea sa n os. n acondroplazie, afectarea acestui proces previne
creterea normal a oaselor (n special a celor de la nivelul membrelor), n acelai timp cauznd ngroarea lor.
Oasele de la nivelul trunchiului i craniului sunt n mare parte neafectate, dei gaura occipital mare (orificiul de
la nivelul craniului prin care trece mduva spinrii) i canalul vertebral sunt mai nguste.
pg. 57
8.2. Simptomatologie
La copii, hipotonia se caracterizeaz prin:
lipsa controlului capului dup 6 luni (cap balant), copilul nu este capabil s se
rostogoleasc sau s stea n aezat fr sprijin
senzaia c copilul alunec printre degete atunci cnd este inut de sub axil, n loc s
i sprijine propria greutate cu umerii
n vreme ce copilul normal are tendina de a-i flecta coatele i genunchii n repaus,
copilul hipoton tinde s i in membrele superioare i inferioare inerte,
alungite pe lng corp
prezint de asemenea slbiciune substanial i un control redus sau absent al capului
nou-nscutului, conferind copilului aspectul floppy1
la palpare muchii au un aspect moale, fr consisten
hipermobilitate articular
ntrzierea dezvoltrii, posturii, respiraiei, dificulti de vorbire, supt i masticaie
letargie, laxitate articular, reflexe abolite
hipotonia nu afecteaz intelectul; n funcie de codiia de baz, unii copii prezint
ntrziere n dezvoltarea social, a limbajului i a gndirii.
8.3. Evaluarea hipotoniei2

La nou-nscui, evaluarea tonusului este subiectiv i depinde de experiena i
atitudinea examinatorului. Exist mai multe manevre considerate utile n evaluarea tonusului
i detectarea anormalitilor acestuia,
n special hipotonia. Acetea sunt:
(1) tragerea n aezat/ pull to sit,
(2) semnul earfei/ scarf sign,
(3) suspendarea axilar/ shoulder
suspension,
(4) suspendarea ventral/ ventral
suspension
Manevra tragerea n aezat
se efectueaz n felul urmtor:
- nou-nscutul n decubit dorsal, se
prinde de mini i se trage uor pentru
a ajunge n poziia aezat.
Fig. 53 Testarea hipotoniei musculare
Nou-nscutul normal nu i poate controla capul, dar, la 2 luni, aceast lips de

control trebuie s fie minimal, dac totui este prezent. Nou-nscutul prematur va prezenta
un tonus mai redus dect nou-nscutul la termen, iar acesta va prezenta un tonus mai reudus
dect nou-nscutul postmatur. Acest test evalueaz tonusul axial al gtului i spatelui, tonusul
apendicular al umerilor i braelor i de asemeneatesteaz fora ntinderii, deoarece rspunsul
normal al copilului testat este de a se opune tragerii de brae i umeri.
1
moale
2
John B. Bodensteiner (2008), The Evaluation of the Hypotonic Infant, Semin Pediatr Neurol 15:10-20,
Elsevier Inc. A, http://xa.yimg.com/kq/groups/21419226/446618447/name/hypotonic
pg. 58
A. Tragerea copilului n aezat (pull to sit): Copilul aflat n decubit dorsal se va lua de
mini i se va trage pentru a ajunge n aezat.
Ce se observ: copilul nu este capabil s i menin capul aliniat cu trunchiul (acesta cade
spre napoi) i s schieze flexia braelor i a capului
B. Semnul earfei (scarf sign): Testul earfei se realizeaz cu copilul n decubit dorsal.
Copilul se prinde de mini i se trage pn la apariia unei rezistene semnificative. n mod
normal, cotul poate fi adus spre linia de mijloc a brbiei i pieptului copilului. La copilul
hipoton, coatele pot uor s treac deincolo de linia de mijloc, nainte de a ntmpina
rezisten. Acest test msoar tonusul apendicular de la nivelul umerilor i poate depinde i
de vrsta gestaional a nou-nscutului, de gradul de laxitate al ligamentelor i de stadiul de
alert al copilului.
C. Suspensia axilar: Examinatorul efectueaz testul suspensiei axilare astfel: va apuca

copilul de la nivelul axilelor i l va menine suspendat. Copilul hipoton va tinde s alunece
printer degetele examinatorului. MAnevra testeaz tousul apendicular dar poate oferi indicia
despre controlul capului (tonus axial) i for, deoarece copilul normal ofer o oarecare
rezisten la nivelul umerilor atunci cnd este ridicat. Examinatorul efectueaz testul
suspensiei axilare astfel: va apuca copilul de la nivelul axilelor i l va menine suspendat.
Copilul hipoton va tinde s alunece printer degetele examinatorului. MAnevra testeaz tousul
apendicular dar poate oferi indicia despre controlul capului (tonus axial) i for, deoarece
copilul normal ofer o oarecare rezisten la nivelul umerilor atunci cnd este ridicat.
D. Suspensia ventral: Poziia adoptat de copil depinde de vrsta gestaional i de starea

de alert. n mod normal, copilul nscut la termen i va ine membrele superioare i
inferioare flectate i este capabil s ridice capul peste orizontal, chiar dac nu o face ntr-un
mod bine definit. n suspensie ventral, copilul este ridicat de pe mas inut cu o mn de sub
torace i abdomen. Copilul prematur hipoton va cdea ca o crp peste mn, iar copilul
postmatur va fi capabil s menin braele i membrele flectate i capul peste linia orizontal
ntr-un mod nedefinit. La copiii mai mari (3 4 luni),aceast manevr este un bun instrument
de evaluare a forei.
Examinatorul care efectueaz regulat aceste patru manevre va putea s fac distincia
ntre ce e bine i ce e patologic.
8.4. Tratament
Unele afeciuni care pot determina hipotonia pot fi tratate medical. Referitor la cauza
hipotoniei copilului, principalul tratament cuprinde tratament simptomatic i terapie
suportiv. Kinetoterapia poate mbunti controlul motor grosier fora muscular general.
Terapia ocupaional de concenteraz pe motricitatea fin i abilitile
personale. Logopedia poate mbunti respiraia, vorbirea, dificultil de deglutiie. Terapia
pentru nou-nscui i copiii mici poate include terapie de stimulare senzorial. 1
1
(http://www.ninds.nih.gov/health_and_medical/disorders/hypotonia.htm)
Citete mai mult pe:
http://www.livestrong.com/article/480831-exercises-for-hypotonia/#ixzz2PexA5kuS;
(http://www.ninds.nih.gov/health_and_medical/disorders/hypotonia.htm)
pg. 59
Dezvoltarea motorie grosier la copiii cu disabiliti multiple1

Dezvoltarea normal
Un copil normal tinde s urmeze o progresie tipic n dezvoltare, care ncepe la
natere. Pe msur ce copilul crete i sistemul lui nervos se maturizeaz, abilitil motorii
grosiere se dezvolt ntr-o progresie care pornete de la cap spre membrele inferioare.
(Gesell, 1940). La aproximattiv dou luni de via, copilul va nva s i menin capul sus,
n ncercarea de a privy lumea din jurul lui. Pe msur ce percepe luminile i sunetele, copilul
devine curios i va ncerca s priveasc spre lateral, de o parte i de alta, n acest fel
dezvoltnd fora i coordonarea muchilor gtului i extremitilor superioare.
La 3 4 luni, copilul se va rostogoli pentru prima dat cnd va ncerca cu disperare s
ajung la jucria favorit aflat mai departe i mai sus dect poate el ajunge. La apriximativ
6 luni, cnd este plasat n aezat, copilul i menine echilibrul sprijinindu-se pe ambele brae.
Peste nc o lu sau dou, copilul va fi capabil s se mein sau s ias din poziia
aezat, fr ajutor i folosete ambele mini pentru a explora jucrii. Pe podea, copilul poate
s se deplaseze prin camer prin ttre pe ezut sau pe abdomen, pentru ca mai apoi s se
ridice n patrupedie (sprijin pe genunchi i pe palme) pentru a se deplasa.
n general, la un an, copilul descoper cum s se trag n mini pentru a se ridica n
picioare, merge pe lng mobil i poate ncerca s fac civa pai singur. n final va ajunge
s mearg singur, s se caere i s ajung unde i propune (McGraw, 1943; Gesell, 1945).
Efectul disabilitilor
Cnd un copil este ntrziat n dezvoltare ori sufer de o afeciune neurologic,
abilitile motorii sunt adesea ntrziate i nici nu se dezvolt cu uurin. Abilitile motorii
grosiere apar ntr-o secvenialitate tipic. Acestea apar pe msur ce se dezvolt echilibrul,
coordonarea i controlul postural necesare pentru micarea corpului n spaiu (Shumway-
Cook & Woollacott, 1985). Dorina unui copil de a ajunge i de a explora imprejurimile este
prima motivaie care va duce n cele din urm la dezvoltarea motorie grosier. Atunci cnd
disabilitile unui copil interferez cu ceea ce el poate s vad sau s aud, sau afecteaz
funcia motorie global, copilul nu va urma secvenialitatea normal de dezvoltare (Teplin,
1983).
Cu toate c nivelurile de dezvoltare se bazeaz pe aptitudini dezvoltate anterioar,
copilul experimenteaz mai multe micri n acelai timp, care l pregtesc pentru activiti
mult mai complexe (Gesell, 1949). Gradul n care fiecare copil va progresa depinde de tipul
afeciunii i gradul de afectare neurologic.
Controlul capului
Controlul capului este primul obinut de copil i este necesar pentru a achiziiona alte
abiliti precum aezat, trrea, mersul (Illingworth, 1983). Controlul capului necesit fora i
coordonarea muchilor flexori i extensori ai capului. Copilul se nate cu un pattern de flexie
generalizat i va ncerca s i dezvolte extensia
prin ncercri repetate de a-i ridica capul i de a-l
ntoarce dintr-o parte ntr-alta. Copilul i dezvolt
controlul capului n trei poziii majore: decubit
ventral, dorsal i aezat, pe msur ce copilul nva
s se ridice i s nving gravitaia, ajungnd n cele
din urm s i menin capul n poziia vertical.
Fig.45. Dezvoltarea controlului capului
1
Rita Snell, MA, RPT, Gross motor development in children with multiple impairments
pg. 60
Copilul va fi motivate s i ntoarc capul pentru a vedea ce se ntmpl in jur, sau

pentru a localiza un sunet. Nou-nscutul poate distinge culorile, poate focalize faa uman i
poate urmri micrile feei falate n cmpul lui vizual (Miranda, Hack, & Fantz, 1977).
Modaliti de dezvoltare a controlului capului
Se plaseaz copilul pe podea/ saltea, n decubit dorsal sau ventral:
- un mod important de a dezvolta controlul capului este din poziia tras n aezat. Se plaseaz
copilul n decubit dorsal pe podea sau n poal. Minile kinetoterapeutului se plaseaz n
spatele umerilor, oferind att sprijin ct este necesar, astfel nct capul s nu cad napoi.
Dac gtul copilului este foarte slab, se vor plasa minile la
ceaf, i nu dup umeri. Minile coboar spre umeri pe
msur ce controlul capului se mbuntete.
ncet, copilul se ridic pn ajunge n aezat. Pe
msur ce muchii gtului i trunchiului devin ami
puternici, aceast activitate se poate face innd copilul de
mini i trgndu-l uor nspre aezat.
Fig.55 Ridicarea n aezat
Acest lucru poate fi fcut numai dac copilul este capabil s i aduc capul spre
nainte i s i foloseasc umerii pentru a ajuta la tragerea lui n aezat.
Se scutur o jucrie sau se folosete o jucrie muzical lateral, pe ambele pri,
pentrua ncuraja ntoarcerea capului. Se vor folosi lanterne, jucrii colorate strlucitoare,
pentru a ncuraja ochii copilul s se focuseze pe linia de mijloc, apoi, ncet, se mic lumina
dintr-o parte n cealalt, dndu-I copilului posibilitatea de a ntoarce capul pentru a urma
lumina. Se va lovi uor obrazul copilului cu degetele i cu buci de material cu diverse
texturi, pentru a ncuraja ntoarcerea capului n ambele sensuri. Abordarea verbal a copilului
se va face din lateral, pe ambele pri. Dac un copil are tendina de a se ntoarce doar ntr-o
singur direcie, va fi abordat (joc, alimentaie, vorbire) din direcia opus.
Dac copilul nu poate s ridice capul i s l roteasc dintr-o parte n alta, mna se
plaseaz la ceafa copilului i se va mica capul copilului n aceste direcii, folosind i
stimulare vizual sau auditiv.
Controlul capului n aezat:
Copilul va fi aezat n poal, cu faa la
kinetoterapeut. Palmele plasate sub axil, degete susin
ceafa, Se mic copilul fa spate i dintr-o parte n alta.
Micarea va fi lent, permind copilului s rspund prin
ncercarea de a-i menine capul pe vertical.
Jocul n faa oglinzii este un mod foarte bun de a
exersa controlul capului. Kinetoterapeutul azat pe podea,
copilul n poal, n faa unei oglinzi, va face acelai lucru
ca mai sus.
Fig. 56 Controlul capului n aezat
Rostogolirea
Abilitatea de a se rostogoli din decubit dorsal n ventral i invers necesit un oarecare
control al capului i a micrii de rotaie din trunchi, ntre umeri i olduri. Rostogolirea este
prima micare care i permite copilului s i schimbe poziia, i ncepe s se dezvolte ntre 4
i 5 luni (Caplan, 1978).
Un copil cu un tonus muscular anormal poate avea dificulti n realizarea aceste
micri. Spasticitatea poate cauza rigiditate n trunchi, care interfereaz cu rostogolirea
pg. 61
coordonat. Un copil cu hipotonie sau atonie nu va putea s iniieze micarea, deoarece

rostogolirea necesit suficient for pentru a nvinge gravitaia.
Odat cu controlul capului, copilul este motivat s se rostogolasc cnd vede un
obiect interesant ntr-o parte i dorete s l apuce. Dac copilul nu se poate rostogoli, poate fi
ajutat s se rostogoleasc, pentru a experimenta patternul correct. Un copil cu deficien de
vedere prefer n general s nceap rostogolirea din decubit dorsal, i adesea va nva s se
rostogoleasc n acest fel, pentru a nu ncepe din decubit ventral (Fraiberg, 1971).
Este important pentru aceti copiii s i petreac mult timp n decubit ventral, pentru
a-i dezvolta capacitatea de a ncrca greutatea alternativ pe antebrae i umeri (Hanson &
Harris, 1986) i toraia trunchiului, pe msur ce copilul se ntinde dup jucriile din faa lui.
Rotogolirea din decubit ventral n decubit dorsal

Copilul aezat n decubit ventral, capul rotit ntr-o parte. Umrul opus se impinge uor
sub copil. Se va ine o jucrie colorat n faa copilului, unde o poate vedea cu uurin. Se va
ridica jucria pentru a ncuraja copilul s o urmreasc i s ntoarc capul i s i treac
greutatea pe umrul pe de dedesupt.
Copilul va ajunge ntr-o poziie n care s se poat rostogoli pe spate, dac va continua
s urmreasc jucria. Dac copilul se blocheaz undeva pe parcursul micrii, se va apuca
membrul inferior homolateral (de deasupra), se va flecta i se va complecta rostogolirea.
Micarea se face n ambele sensuri.
Rostogolirea din decubit dorsal n decubit ventral

Copilul n decubit dorsal, se arat copilului o
jucrie, care apoi se mic ntr-o parte i uor mai sus de
nivelul capului. Pe msur ce copilul urmrete obiectul,
el se va rostogoli ntr-o parte, cu faa la jucrie. Dac
copilul nu este capabil s complecteze micarea,
kinetoterapeutul apuc membrul inferior de partea opus
direciei de micare i va flecta oldul i genunchiul,
ajutnd copilul s ajung n decubit lateral, Fig. 57.Rostogolire din dd n dv
apoi se continu rostogolirea pn n decubit ventral.
Aezat
Abilitatea de a menine poziia aezat necesit dezvoltarea reaciilor de echillibru i
rspunsuri protective anterior, posterior i lateral (Bobath, 1964).
Dac copilul are dificulti n meninerea echilibrului, acesta poate fi mbuntit prin
jocul cu copilul din aezat, solicitnd echilibrul n toate direciile. Pentru un copil cu rigiditate
sau hipotonie n trunchi, va fi dificil s menin poziia aezat.
Iniial, copilul va sta n aezat cu sprijinul amterior pe membrele superioare plasate
naintea lui. Pe msur ce echilibrul se mbuntete, i va menine chilibrul prin plasarea
minii lateral sau oriunde e necesar pentru a-i menine echilibru. n cele din urm va sta n
aezat fr sprijin.
Dezvoltare poziiei aezat:
Se aeaz copilul n aezat pe podea,
kinetoterapeutul n spatele copilului pentru a-i oferi
sprijin. Se vor aeza jucrii n faa copilului, pe
podea, pentru a-l ncuraja s se sprijine pe palme.
Fig. 58. Dezvoltarea poziiei aezat
pg. 62
Dac copilul nu poate pune ambele palme pe podea, kinetoterapeutul i plaseaz

minile pe podea, se blocheaz coatele i se ncarc greutatea pe membrele superioare. Din
aceast poziie se va impinge copilul anterior, peste mini, pentru a facilita sprijinul.
Dac copilul se poate sprijini anterior, se va ncepe antrenarea echilibrului lateral.
Se va aeza o jucrie n fa i lateral de copil, pentru a-l ncuraja s se sprijine ntr-o
singur mn, pentru a o elibera pe cealalt. n acest fel copilul i va dezvolta reaciile
protective pe ambele pri.
Dac copilul cade ntr-o parte din aezat, va
fi nvat s i foloseasc membrele superioare
pentru a se echilibra. Se ncepe prin plasarea minii
lateral. Copilul va fi apoi deplasat uor spre partea
respectiv, astfel nct s fie forat s se sprijine pe
mn. Se va exersa pe ambele pri.
Fig. 59. Folosirea membrelor superioare din aezat
Tras n aezat, mersul lateral, mersul independent

n momentul n care copilul i dezvolt coordonarea i echilibrul astfel ajunge s se
mite liber pe podea, el se va trage n membrele superioare pentru a ajunge n stand, astfel
nct s descopere lucruri noi (Bly, 1980). Cnd copilul se mpinge n picioare i brae, capt
suficient for i control n trunchi i membrele inferioare. Apoi ncepe s mearg pe lng
mobil. Mersul lateral ajut copilul s schimbe greutatea de pe un membru inferior pe altul,
ceea ce il va ajuta n cele din urm s peasc nainte.
Un copil cu tonus crescut, regiditatea n membrele inferioare i posibil n trunchi,
mpiedic copilul s se trag n mini ca s ajung n stnd i s menin poziia vertical.
Adesea spasticitatea va determina rigiditatea membrelor cu sprijin pe vrfuri. n acest
caz se vor face activiti care s ncurajeze membrele inferioare s lucreze separat, cu
sprijinul ntregii tlpi pe sol. Dac este necesar, se vor folosi mijloace ajuttoare de mers.
Tragerea n brae pentru a ajunge n stnd
Copilul va fi nvat s adopte poziia cavaler. Copilul va fi plasat n poziia pe
genunchi n faa unui support, astfel nct copilul s se poat sprijini. Kinetoterapeutul se
plaseaz n spatele copilului. Se transfer uor
greutatea copilului pe o parte, ceea ce va elibera
de greutate oldul opus, ceea ce va permite
copilului s treac n fa membrul respectiv
pentru a ajnge n poziia cavaler. Din aceast
poziie copilul poate s se trag mai bine n mini,
pentru a ajunge n stand. Minile
kinetoterapeutului vor asista prin plasarea lor pe
oldurile copilului i mutarea greutii uor
nainte peste picioare i apoi n sus.
Cnd copilul a ajuns n stnd, se va

schimba greutatea copilului de pe un membru pe
cellalt. Minile kinetoterapeutului sunt plasate
pe oldurile copilului.
Fig.60 Trecerea din poziia pe genunchi

n stnd
pg. 63
Mersul pe lng mobil

Ajuns n stnd lng un support (scaun, canapea etc.), copilul poate fi ncurajat s
peasc pe lng mobil, plasnd o jucrie n lateral, la o distan mic. Minile
kinetoterapeutului sunt plasate pe olduri. El va trece greutatea copilului de pe membrul
inferior din partea jucriei pe oldul opus, astfel nct copilul s fac un pas lateral. Apoi se
mut greutatea pe membrul opus, permitnd copilului s-i apropie picioarele.
Mersul
Pentru a verticaliza copilul, acesta se ridic n picioare. O mn a kinetoterapeutului
susine trunchiul, fiind trecut peste pieptul copilului. Cealalt mn va bloca genunchii
copilului. Se va menine n aceast poziie pentru cteva minute.
Copilul aflat n stnd, va avea n faa lui un scunel sau cutie pe care s o poat
impinge. Kinetoterapeutul n genunchi, va sta n spatele copilului, cu minile pe oldurile
acestuia. Se va trece greutatea copilului pe un membru inferior la lateral i nainte i se
acord timp copilului s fac un pas. Se repet cu membrul opus. Pe msur ce copilul obine
mai mult echilibru, se reduce sprijinul acordat copilului.
Purtarea de greuti
Copilului mai mare cu hipotonie i se va da s poarte o vest cu greuti sau un
ghiozdan cu cri pentru una dou ore pe zi, pentru a ntri musculature. Chiar i sismpul
gest de a da jos aceste greuti va duce la creterea forei musculare.
pg. 64
9. HIPERTONIA
9.1. Definiie
Hipertonia este o condiie a muchiului caracterizat printr-o cretere anormal a
tonusului muscular i o reducere a abilitii muchiului de a se ntinde.
Spasticitatea = cretere a tonusului muscular n raport cu viteza de execuie, la
stretchinul pasiv, caracterizat prin creterea rezistenei la micarea pasiv, contracii
muscular involuntare i hiperreflexie.
Asemeni hipotoniei, hipertonia este rezultatul lipsei de comunicare dintre sistemul
nervos i muchi. Muchiul recepioneaz informaii de la creier, care transmite comanda de
a se contracta pn la nivelul la care acesta devine rigid. n timp, muchiul rigid se scurteaz
i devine incapabil s se mai alungeasc.
Acest lucru apare ca urmare a unei leziuni a cilor motorii ale SNC. Ca rezultat,
informaiile nu se mai transmit de la SNC la muchi, pentru a controla postura, tonusul
muscular i reflexele. Leziunile pot fi asociate cu leziuni ale coloanei vertebrale, scleroz
multipl, paralizie cerebral (lipsa oxigenului timp de cteva minute), leziuni cerebrale sau
craniene severe sau boli precum fenilketonuria1.
Hipertonia poate fi agravat de frig, oboseal, activiti simultane multiple. Muli
copii se plng de dureri muscular la culcare, cnd sunt foarte obosii.
9.2. Simptome
- tonus muscular crescut
- spasme musculare incontrolabile
- ncruciarea involuntar a membrelor inferioare
- articulaii blocate
- posturi anormale datorate rigiditii musculare
- mersul pe vrfuri (spasticitatea tricepsului sural)
- dac muchiul prezint hipertonie, acesta va avea o hiperreacie concretizat printr-o
micare de vibraie numit clonus
- hipertonia poate varia de la spasticitate uoar la sever, poate fi dureroas
Tabel 4: Simptome clinice ale muchilor afectai n pareza spastic2

Disfuncii n activarea muscular
Simptome ale deficitului (semne ale reducerii sau pierderii activrii musculaturii voluntare)
Parez For nadecvat
Pierderea controlului Inabilitatea de a activa i de a controla micrile selective sau izolate a
motor selective micrilor articulare specific
Pierderea dexteritii Inabilitatea de a coordona temporal i spatial activarea mai multor muchi
micrii simultan
Fatigabilitate crescut For susinut neadecvat
Semne exacerbate (semne ale acivrii musculare involuntare anormale)
Micare pasiv
Hipertonie Rezisten care nu depinde de viteza de execuie la micarea pasiv,
resimit de examinator ca pe un tonus muscular crescut, cauzat de activarea
muscular continu (activitatea stretch reflexului)
Spasticitate Rezisten dependent de viteza de execuie la micarea pasiv, resimit de
examinator ca pe o cretere a tonusului muscular, cauzat de activitatea
1
afeciune ereditar n care corpul nu poate procesa proteina numit fenilalanin, protein prezent n aproape
orice tip de mncare.
2
Jules G Becher, Vanessa A B Scholtes, Anita Beelen, Gustaaf, J Lankhorst (2006), Clinical assessment of
spasticity in children with cerebral palsy: a critical review, Developmental Medicine & Child Neurology, 48:
6473
pg. 65
crescut a stretch reflexului

Clonus Contracii musculare involuntare ritmice
Micare activ
Micri n oglind Micri contralaterale involuntare, simultane, cauzate de micrile voluntare
ale aceluiai muchi n partea ipsilateral a corpului
Posturi asociate Activitate muscular involuntar anormal n relaie cu postura sau cu
anormale performarea unei sarcini
Co-contracii Contracii simultane involuntare ale antagonistului la contracia voluntar a
agonistului
Reflexe anormale/ patologice
Hiperreflexia reflexului Reacii exagerate la percuia tendonului, extensia zonei reflexogene,
de tendon iradierea reflexelor
Reflexe nociceptive de Reflexe patologice anormale la stimuli dureroi ( reflexul Babinski)

flexie anormale
Reflexe Reflexe patologice anormale la stimuli cutanati (reflexul adductor1)
musculocutanate
anormale
Modificri n proprietile biomecanice ale muchilor i a altor esuturi conective
Contracturi Fixarea n poziie scurtat a muchiului sau tendonului, determinnd
reducerea amplitudinii de micare
Hipertonie Rezisten la ntinderea pasiv, care nu depinde de viteza de execuie,
perceput de examinator ca tonus muscular crescut, cauzat de modificrile
biomecanice ca urmare a aciunii muchiului
Consecine directe i indirecte ale spasticitii

Tonus muscular crescut
Reducerea amplitudinii de micare
Micri involuntare
Reflexe exaggerate
Slbiciune muscular
Oboseal muscular
Control muscular slab
Probleme de echilibru
Necesar caloric crescut
Scdere n greutate
Contracturi musculare
Fore anormale de stress la nivelul oaselor
Cretere osoas anormal
Torsiunea tibiei, inegalitatea membrelor, anteversie femural, scolioz
Disfuncii de mobilitate
Disfuncii n ADL
Problem de autongrijire (igien, transfer, transport)
Disfuncii ale sfincterului vezical i anal (incontinen urinar, anal)
Durere
Scdere n greutate
Tulburri de somn
Disfuncie respiratorie
Probleme ale pielii
Disfuncii de comunicare, vorbire i deglutiie
Probleme de integrare social, psihologic i vocaional
1
http://healthcaresciencesocw.wayne.edu/reflex/6_5.htm
pg. 66
9.3. Evaluare
COMPOSITE SPASTICITY INDEX
NUME: ________________________________ DAT: Z/L/AN ________________

DATA NATERII (Z/L/AN) _____________ VRST: _____
DATA AFECTRII _________
DIAGNOSTIC:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
MEDICAIE:
_________________________________________________________________
AMPLITUDINE: PUMN:________________ COT __________________
GLEZN:________________
==================================================================
EVALUARE
TENDON JERK (BICEPS)
0 Niciun rspuns
1 Rspuns normal
2 Rspuns uor hiperactiv
3 Rspuns hiperactiv moderat
4 Rspuns hiperactiv maximal
REZISTENA LA MICAREA PASIV PE TOAT AMPLITUDINEA

(de.ex., extensia cotului)
* efectuat cu vitez moderat ( > 100 grade/s)
0 Nicio rezisten (hipotonic)

2 Rezisten normal
4 Rezisten crescut uor
6 Rezisten crescut moderat
8 Rezisten maxim
CLONUS (pumn sau glezn)

1 Clonus nedetectat
2 1 3 bti de clonus evideniate
3 3 10 bti de clonus evideniate
4 Clonus susinut
=================================================
SCORUL SPASTICITII _____ / 16
pg. 67
TESTUL DUNCAN ELY

(Prone Rectus Test Spasticitatea/ contractura dreptului femural)
Tehnic:
Poziia iniial: Copilul n decubit ventral, oldul i genunchiul n poziie neutr.
Stabilizare: Kinetoterapeutul stabilizeaz pelvisul cu mna, pentru a menine oldul n
extensie maxim.
Procedeu: Kinetoterapeutul flecteaz pasiv genunchiul ce urmeaz s fie testat.
Spasticitatea este evident dac apare o rezisten n cvadriceps, urmat de
flexia rapid a genunchiului. R1 este gradul de flexie a genunchiului la acel moment.
Scurtarea cvadricepsului este evident atunci cnd oldul ncepe s se flecteze
iar fesa se ridic de pe masa de tratament, prin flexia oldului. R2 este gradul de flexia a
genunxhiului la momentul respectiv.
SPASTICITY EXAMINATION RATING SCALE
Cte spasme a avut pacientul n ultimele 24 de ore n musculatura afectat sau n

extremitate?
Spasmul = micare sau contracie necontrolat a muchiului sau membrului
= poate fi adoptarea de ctre un segment al corpului a unei poziii, ntr-o
amnier necontrolat;
= o serie rapid de spasme scurte, fr pauz semnificativ ntre ele, poate fi
definit ca un singur spasm
Spasm Frequency Scale1
0 = fr spasm
1 = unul pe zi
2 = ntre 1i 5 spasme pe zi
3 = ntre 5 i 9 spasme pe zi
4 = 10 sau mai multe spasme pe zi
Pe ct posibil, se va observa aciunea fiecrui muchi separat.
Medical Research Council Scale (testare motorie)2

0 = nicio contracie
1 = contracie perceptibil
2 = micare activ, fr gravitaie
3 = micare activ contra gravitaiei
4 = micare activ contra gravitaiei i contra rezisten
5 = for normal
(NOT: Gradele 4-, 4 i 4+ pot fi folosite pentru a indica micarea contra unei rezistene
uoare, moderate i puternice
Scala Ashworth Modificat3

Indicaii generale [9]
Pacientul n decubit dorsal. Dac se testeaz un muchi care flecteaz o articulaie, se
va plasa articulaia respectiv n flexie maxim i se realizeaz extensia maxim pe durata
unei secunde (se numr o mie unu). Dac se testeaz un muchi care are ca aciune
principal extensie, se va plasa articulaia n extensie maxim i se execut flexia, pe durata
unei secunde (se numr o mie unu).
pg. 68
0 = nicio modificare a tonusului muscular

1 = cretere uoar a tonusului muscular, manifestat printr-o rezisten i cedare sau prin
rezisten minim la sfritul amplitudinii de micare, atunci cnd segmentul este micat n
flexie sau extensie/abducie sau adducie, etc.
1+ = cretere uoar a tonusului muscular, manifestat printr-o rezisten urmat de o
rezisten minim la mai puin de jumtate din amplitudinea de micare
2 = cretere marcat a tonusului muscular pe aproape toat amplitudinea de micare, dar
membrul afectat poate fi micat uor
3 = tonus muscular considerabil crescut, micarea poasiv este dificil
4 = partea afectat este rigid n flexie sau extensie (abducie sau adducie, etc.)
Tabel.5 Scala Aschworth modificat pentru determinarea hipertoniei

Grad Manifestarea clinic a tonusului muscular
0 Tonus normal: nu se simte cretere patologic a tonusului
1 Hipertonie foarte uoar: se simte o oprire a micrii pasive urmat de cedare sa
o mic rezisten la captul ei
2 Hipertonie uoar: se simte o oprire a micrii pasive n zona medie a arcului de

micare, urmat de o mic rezisten pe parcursul segmentului urmtor al
arcului de micare
3 Hipertonie medie: se simte o mic rezisten pe tot parcursul arcului de micare,
dar articulaia se mobilizeaz uor
4 Hipertonie accentuat: micarea pasiv este dificil de realizat, articulaia nu
poate fi mobilizat pe amplitudinea de micare
5 Hipertonie sever (rigiditate): micarea pasiv este imposibil, articulaia nu

poate fi mobilizat.
Scorul tonusului adductorilor/Adductor Tone Rating1

0 = nicio cretere a tonusului
1 = tonus crescut, oldurile abduse cu uurin la 45 de o singur persoan
2 = oldurile abduse la 45 de o singur persoan cu efort minim
3 = oldurile abduse la 45 de o singur persoan cu efort moderat
4 = sunt necesare dou personae pentru a abduce oldurile la 45
Se va scora intensitatea durerii suferite de pacient n ultimele 24 ore.
SCALA GLOBAL A DURERII/ GLOBAL PAIN SCALE4
0 - 5 - 10 - 15 - 20 - 25 - 30 - 35 - 40 - 45 - 50 - 55 - 60 - 65 - 70 - 75 - 80 - 85 - 90 - 95 - 100
Fr Durere
durere maxim
pg. 69
SCALA TARDIEU
Testul se efectueaz cu pacientul n decubit dorsal, capul n linie median.

Msurtorile se fac la trei viteze (V1, V2, V3).
Rspunsurile se vor nota pentru fiecare vitez ca X/Y, unde
- X indic scorul de la 0 la 5,
- iar Y indic unghiul micrii la care apare reacia muchiului.
Micnd segmentul cu diverse viteze, rspunsul la ntindere poate fi mai uor atins,
devreme ce stretch reflexul rspunde diferit la viteze diferite.
Viteze:
V1: Ct de lent posibil, mai ncet dect micarea segmentului sub influena gravitaiei
V2: Viteza cu care segmentul cade sub influena gravitaiei
V3: Vitez maxim posibil
Scorare:
0 Nicio rezisten pe parcursul micrii pasive
1 Rezisten uoar pe parcursul micrii pasive, nicio rezisten clar la un anumit
unghi.
2 Rezisten clar la un unghi precis, care ntrerupe micarea pasiv, urmat de cedarea
micrii.
3 Clonus care dispare la mai puin de 10 secunde de la momentul aplicrii presiunii i
care apare la un unghi precis.
4 Clonus care nu dispare la mai mult de 10 secunde de la momentul aplicrii presiunii i
care apare la un unghi prcis.
5 Articulaia nu poate fi micat.
Exemplu:
Cnd se testeaz spasticitatea ischiogambierilor la viteza V1, pacientul este aezat n
decubit dorsal. Se flecteaz oldul la 90, cu oldul opus extins (ca i pentru testul unghiului
popliteu). Se ncepe cu genunchiul flectat i se extinde genunchiul ct de lent posibil. Dac o
rezisten clar ntrerupe micarea pasiv la -70 de extensie, urmat de cedarea micrii pn
la -50 de extensie, atunci Scorul Tardieu pentru V1 este 2/-70. Evaluarea trebuie repetat
pentru vitezele V2 i V3. Evaluarea micrii unui segment la diferite viteze d execuie poate
s fac distincia dintre rigiditatea pasiv i spasticitatea. [51, 60]
9.4. Tratament kinetic

Stretching Posturare
Seating Crioterapie
Biofeedback Aparat gipsat cu efect inhibitor
Hidroterapie Orteze
Electrostimulare
Stretchingul i amplitudinea de micare

Stretching-ul este o metod preventiv eficient a spasticitii. ncepnd de la natere,
sau n momentul apariiei simptomelor, copilul trebuie s beneficieze de stretching-ul
muchilor spastic, care trebuie s i pstreze amplitudinea de micare. Stretching-ul nu
elimin tonusul crescut sau spasticitatea, ci previne scurtarea tendoanelor i limitarea
mobilitii articulare, i implicit previne necesutatea contracturilor dureroase sau chirurgiei.
pg. 70
Stretching-ul trebuie fcut zilnic n mai multe edine pe zi, pentru a fi eficient. Un rol
important l are plasarea copilului n echipament de posturare, ca de exemplu verticalizator.
Poziia vertical va exercita un stretching continuu asupra muchilor. n unele cazuri, o baie
cald sau un masaj bland va uura stretching-ul muchilor. n alte cazuri, un effect mai bun se
obine dup un masaj cu vibraii pe muchiul respectiv.
n mod ideal, copilul ar trebui s participle activ la stretching i exerciiile de cretere
a mobilitii. Micarea, chiar dac nu elimin spasticitatea, va menine articulaile i
tendoanele ct mai aproape de normal. Un control mai bun asupra muchilor se obine cnd
stretching-ul este fcut active de copil. Unele terapii, precum terapia Bobath consider c
inhibarea reflexelor primitive, renvarea patternurilor normale de micare i posturarea va
determina reducerea spasticitii.
Atelarea, ortezarea sau aparatul gipsat

Un alt mod de prevenie este ortezarea sau aparatul gipsat. Un numr variat de orteze,
de la orteze de noapte la atele de zi, chiar aparat gipsat, poate fi folosit pentru a preveni
contracturile, pentru a crete amplitudinea de micare i pentru a reduce spasticitatea.
Principiul general este acela c ortezarea sau aparatul gipsat repoziioneaz corpul
corect, exercit un stretching uor i continuu, care poate duce la normalizarea posturii i n
timp inhib reflexele care cresc tonusul muscular.
Ortezele sau atelele sunt n mod normal purtate doar parial ziua sau noaptea. Ortezele
includ
- ortezele glezn picior (AFO = anfle-foot orthoses), pentru glezn
- ortezele pumn mn (WHO = wrist-hand orthoses)
- orteze pentru police
- dispositive de imobilizare pentru cot sau genunchi
Ortezele trebuiesc ajustate pe msur ce crete copilul, sau dac starea copilului se
mbuntete sau se agraveaz. Multe orteze sunt dinamice, permind ortezei s sprijine i
s corecteze poziia, pe msur ce muchii i tendoanele se ntresc i se ntind. Ortezele, cum
sunt cele nocturne, sunt statice i doar postureaz sau ntind muchii i tendoanele.
Gipsul seriat presupune o tehnic similar, care ntinde muchiul gradat, printr-o serie
de gipsuri care se poart continuu. Segmentul afectat este posturat astfel nct s asigure o
ntindere uoar. Dup o sptmn sau dou se scoate gipsul i se pune altul nou, ntinznd
i mai mult muchiul. Procesul se continu pn la obinerea unei mobiliti mai aproape de
normal. Unii medici nu folosesc acest procedeu, devreme ce se tie c imobilizarea n aparat
gipsat duce la scderea forei muchilor. n acest caz este necesar indicaia medicului.
Injecii cu botox (toxin botulinum tip A)

Copiii care beneficiaz de botox sunt cei prea tineri pentru a suferi o intervenie
chirurgical sau pentru care nu este garantat efectul interveniei chirurgicale. Injeciile cu
botox pot oferi o oportunitate de a evalua gradul n care copilul este pregtit pentru a suferi
proceduri ortopedice permanente. n unele cazuri, injeciile pot oferi destul control asupra
spasticitii, astfel nct s poat fi evitat chirurgia. Injeciile cu botox ajut la mbuntirea
abilitii copilului de a merge sau de a-i folosi membrele superioare, i la o mai bun
adaptare a echipamentelor ortopedice, prin reducerea spasticitii. Terapeuii pot profita de
perioada n care muchiul are tonus sczut, pentru a ntri muchiul de partea opus a
articulaiei (antagonistul). Uneori, dup injecie, extremitatea implicat este ps n aparat
gipsat, pentru a crete alungirea muchiului scurtat. Cnd este injectat n muchi, botoxul
interfereaz cu eliminarea unei substane chimice numit acetilcolin, la jonciunea dintre
nerv i muchi. Astfel este ntrerupt parial contracia muscular, ducnd la slbirea
pg. 71
muchiului contractat. Acest efect devine evident la 2 20 zile dup tratament i dureaz
aproximativ 3 pn la 6 luni.
Botoxul este folosit n mod current pentru a trata spaticitatea datorat sclerozei
multiple, traumatismelor cranio-cerebrale, accidentului vascular cerebral i traumatismelor
coloanei vertebrale. La nceput, toxina botulinic a fost folosit pentru a ameliora micrile
anormale ale capului i gtului, precum torticolis. Mai recent, toxina botulinic a fost folosit
cu success pentru a trata spasticitatea la copii, ca urmare a dezechilibrelor musculare datorate
paraliziei cerebrale.
Diformitile dinamice care nu rspund altor tratamente se pot ameliora n urma
tratamentului cu botox, ntrziind sau prevenind necesitatea interveniei chirurgicale sau
purtarea de orteze.
Procedur:
Botoxul este injectat direct n muchiul spastic, unde difuzeaz la mic distan. Se
dozeaz n conformitate cu greutatea corporal. Injecia poate fi repetat dup trei luni.
Pn la 10% au deja anticorpi antibotulinici i se poate s nu rspund la injecii.
Este bine ca administrarea toxinei s nu interfereze cu administrarea unui
antibiotic, deoarece reacia de rspuns poate interfera cu acesta.
Injecia se administreaz printr-un ac foarte subire iar efectele secundare sunt
puine. Poate s apar o uoar itiraie. Tratamentul se face n instituii specializate i se
poate opta pentru o uoar anestezie local.
Efectele secundare include durere, uneori oboseal generalizat de durat scurt.
Medicaia este foarte sigur n doze terapeutice recomandate.
Combinarea terapiilor
Pentru majoritatea copiilor, tratamentul combin aceste terapii descries anterior. Este
foarte obinut pentru un copil ca simultan s ia medicaie, terapie cu botox, s participle la
sedine de kinetoterapie i s poarte orteze.
Cu ct mai precoce se ncep terapia cu aceste intervenii variate, necesitatea
interveniei ortopedice chirurgicale poate fi prevenit sau redus. Spasticitatea ar trebui
tratat agresiv, nainte s apar complicaiile consecutive acestei condiii.
pg. 72
10. ABORDAREA COPILULUI ATAXIC
10.1. Generaliti
Cuvntul ataxie este derivat din grecescul disorderly (Bastian 1997). n literatur,
cea mai uzual definiie a ataxiei este incoordonarea micrilor (Bastian 1997, Mariotti et
al. 2005). n ataxie se observ att un control postural insuficient i incoodronarea micrilor
poliarticulare (DeSouza 1990). Instabilitatea postural rezult dintr-un control postural
ineficient i determin disfuncii clinice ale echilibrului. Dei incoordonarea este de obicei
acompaniat de disfuncia echilibrului i perturbri ale mersului. Uneori, n unele cazuri, se
obsev tulburri de echilibru fr incoordonarea micrilor. Incoordonarea i tulburrile de
echilibru fr slbiciune muscular constituie o definiie mai precis a ataxiei.
Ataxia este definit ca o inabilitate n coordonarea activitii musculare caracterizat
prin micri brute i incoordonare. Este o tulburare a direciei, ratei i forei micrilor
voluntare, explimat prin inabilitatea de a efectua micri precise, precum i pierderea
echilibrului. Mai poate fi present tremorul intenional (tremorul se agraveaz la executarea
micrilor cu scop ale membrelor).
Ataxia este un simptom al unei afeciuni ascunse. Patologia care cauzeaz ataxia
poate fi localizat fie la nivelul cerebelului sau a conexiunilor neuronale de la acest nivel, fie
la nivelul altui sistem din organism.
Ataxia adevrat este un semn al disfunciei cerebelare. Cu toate acestea, pierderea
echilibrului sau mersul anormal poate s apar din cause diverse: disfuncie vestibular,
anomalii musculoscheletale sau psihiatrice. Este necesar cunoaterea istoricului bolii i un
examen fizic pentru a adiferenia ataxia adevrat de alte cause ale mersului anormal.
Din punct de vedere anatomic, cerebelul mijlociu (vermisul) este responsabil cu
coordonarea mersului i a echilibrului central, pe cnd emisferele cerebelare sunt
responsabile cu coordonarea activitilor motorii apendiculare (a extremitilor). Sistemul
nervos central adun informaii despre poziia corpului n spaiu, care sunt transmise
cerebelului (unde are loc procesarea acestora pentru a menine echilibrul).
Structurile anatomice responsabile cu dezvoltarea echilibrului i coordonrii1
Un kinetoterapeut trebuie s aib aib cunotine de baz de fiziopatologie a
diferitelor tipuri de ataxie, pentru a formula un tratament kinetic eficient.
Controlul motor normal este rezultatul aciunii combinate a unui tonus postural
normal, coordonrii musculare i echilibrului. Controlul postural, n contextual funcionrii
normale a sistemului nervos, se datoreaz diferitelor subsisteme senzorio-motorii care
lucreaz mpreun. Sistemul vestibular, visual, somatosenzitiv i cerebelul, interacioneaz
flexibil pentru obinerea orientrii postural, n funcie de scopul micrii i a condiiilor
mediului respectiv.
Sistemul somatosenzorial: Contribuia simurilor somatosenzoriale (poziia i
kinestezia) este n mod particular important n formarea funciei motorii normale
(Sherrington 1907, Bear et al. 2001). Imputurile venite de la extremitile inferioare, poziia
regiunii cervicale i lombare (Treleaven 2008), lumgimea muchilor i poziia articulaiilor se
transmit prin proprioceptorii localizai n articulaii, ligamente, muchi i tendoane.
Poziia i simurile kinestezice sunt transmise prin fibre mielinizate, care transmit
informaia rapid ctre sistemul nervos central prin dou ci: coloana dorsal sistemul
lemniscal medial i tracturile spinocerebeloase ventral i dorsal. Aceste imputuri senzoriale
permit cerebelului s corecteze comenzile motorii eronate, care pot fi trimise de cortrxul
1
Kadriye Armutlu (2013), Ataxia: Physical Therapy and Rehabilitation Applications for Ataxic Patients,
Hacettepe University, http://cirrie.buffalo.edu/encyclopedia/en/article/112/, accesat in 21.03.2013
pg. 73
motor i informeaz cerebelul asupra mrimii, vitezei, formei i temporizrii micrii nainte
ca aceasta s aib loc (Guyton 1976, Ramnani et al. 2001).
Sistemul vestibular
Cile centrale vestibulare coordoneaz i integreaz informaiile despre micrile
capului i corpului i le folosete pentru a controla impulsurile neuronilor motori care
ajusteaz poziia capului, ochilor i corpului. Axonii vestibulari primary din vervul cranian
VIII fac conexiuni directe cu nuclei vestibulari de pe aceeai parte a creierului i cu cerebelul.
Nucleii vestibulari primesc impusuri de la cerebel, sistemul somatosensorial i vizual,
combinnd informaia vestibular cu datele de la sistemul motor i de la alte modaliti
senzoriale.
Sistemul vestibular este compus din organelle otolitice (utricula i sacula) i canalele
semicirculare. Axonii de la otoliti proiecteaz n nuclei vestibulari laterali, care prin tractul
vestibulospinal excit motoneuronii ce controleaz musculatura membrelor inferioare ce ajut
la meninerea posturii, chiar i pe o suprafa instabil (reflexul vestibule-spinal). Axonii din
canalele semicircular proiecteaz impulsuri n nuclei mediali vestibulari, care trimit axoni
prin fasciculul medial longitudinal, pentru a excita neuronii motori ai trunchiului i gtului,
care controleaz i orienteaz capul.
O funcie particular a sistemului vestibular este de a ine ochii fixai ntr-o anumit
direcie, care este actualizat prin reflexul vestibulo-ocular. Acest reflex simte micrile de
rotaie a capului i comand imediat micri compensatorii ale ochilor n direcie opus.
Micarea ajut la fixarea intei vizuale (Guyton 1976, Bear et al. 2001).
Cerebelul
Cerebelul joac un rol esenial n stabilirea echilibrului i a coordonrii motorii.
Cerebelul este divizat n zone funcionale distincte: medial, intermediar i laterale,
bazate pe conexiuni aferente i eferente. Toate zonele pot influena locomoia n diferite
moduri. Spino-cerebelul (zonele medial i intermediar vermis i paravermis)
recepioneaz imputuri senzoriale proprioceptive de la periferie, prin tracturile
spinocerebelare dorsal i ventral i contribuie de asemenea la locomoie i echilibru, prin
imputurile venite de la nuclei vestibulari i cei reticulai din punte. Vestibulo-cerebelul (zona
medial flocculus i nodulus) menin echilibrulprin tracturile vestibulospinal i
reticulospinal, prin modularea informaiei din nuclei vestibular i reticular. Cerebro-cerebelul
(zona lateral lobul posterior) este interconectat cu cortexul cerebral motor, pentru a permite
micrile distal coordinate, fine.
Informaia de la cortexul cerebral este transmis prin tractul cortico-ponto-cerebelar.
De la proprioceptorii periferici, cerebelul nva poziia corpului n spaiu. Primete
informaii despre echilibru de asemenea i de la sistemul vestibular, iar prin tractul cortico-
ponto-cerebelar despre micrile viitoare. Pe baza acestei informaii, cerebelul faciliteaz
micrile coordonate i echilibrate, prin operarea ajustrilor corespunztoare (Guyton 1976,
Young&Young 1997, Herdman 1998).
pg. 74
Tabel 6. Cele mai frecvente cauze ale ataxiei pe grupe de vrst

<1 an 1-5 ani 5-10 ani >10 ani
Malformaii
congenitale Ingestia de medicamente Ingestia de medicamente Ataxia Friedriech
Hidrocefalie uoar Ataxie cerebeloas acut Ataxie cerebeloas acut Sindrom Miller Fisher
Encefalopatie mioclonic i
Paralizie cerebral neuroblastom Tumori cerebrale Hemoragie cerebral
Sindrom Marinesco- Erori intrauterine de
Sjogren metabolism Boala Wilson Scleroz multipl
Degenerare
Tumori cerebrale Adrenaleucodistrofie oligopontocerebeloas
Ataxia Telangiectasia Ataxie ereditar Ataxie ereditar
Boala Refsum
(jeffmann.net/NeuroGuidemaps/gait).
10.2. Tipuri de ataxie i caracteristici

Ataxia poate fi rezultatul leziunii diferitelor arii motorii sau senzoriale din sistemul
nervos central sau a patologiilor sistemului nervos periferic (Bastian 1997). n general,
problemele sistemului prorioceptiv, vizual sau vestibular, ale cerebelului sau lezarea
interconexiunilor acestor structuri pot determina ataxie. Conform unor cercettori, ataxia se
mparte n diu categorii: ataxie senzorial i ataxie cerebeloas (Bastian 1997, Mariotti et
al. 2005) iar dup alii (Morgan) ataxia este de trei tipuri: senzorial, cerebeloas i
vestibular (Morgan 1980). Cu toate acestea, ali cercettori consider ataxia frontal ca fiind
de patru tipuri (Erasmus 2004 ). n unele cazuri, se pot observa simptomele a dou sau chiar
trei tipuri de ataxie, fenomen denumit ataxie mixt (Edwards 1996).
Ataxia senzorial. Acest termen este folosit pentru a indica ataxia datorat pierderii
propriocepiei (sensibilitii articulare i a poziiei prilor corpului), care n general depinde
de disfuncia coloanei dorsale ale mduvei spinrii, devreme ce aceste coloane transmit
informaia proprioceptiv ctre creier. Uneori, cauza poate fi o disfuncie a zonelor din creier
care recepteaz informaia (talamus, lobii parietali). Ataxia senzorial mai rezult din
pierderea imputului sensorial de la extremitile inferioare ca urmare a unei afeciuni a
nervilor periferici, a rdcinilor nervoase sau a lemniscurilor mediale1.
Ataxia senzorial se manifest printr-un mers instabil, mpiedicat, cu atacul puternic
cu clciul, instabilitate postural care se nrutete cnd lipsa imputului sensorial nu se
compenseaz prin imput visual (de ex. n spaiile slab luminate) (Wikipedia). Dac pacientul
st cu picioarele lipite i ochii nchii, instabilitatea se agraveaz, producnd oscilaii mari ale
corpului i posibil cdere. Acest test se numete testul Romberg, care n aceast situaie este
pozitiv, i reprezint cel mai important semn care difereniaz ataxia senzorial de alte tipuri
de ataxie (Bannister 1992).
Pierderea simului vibraiei n extremiti i reflexele profunde de tendon sunt
caracteristici importante ale ataxiei senzoriale. Alterarea testului punctare cu degetul,
executat cu ochii nchii, este un alt semn de ataxie senzorial. Un alt semn de ataxie
senzorial este mna ataxic: pacientul st cu MS ndreptate orizontal spre kinetoterapeut,
dac nchide ochii, degetele minilor pacientului vor avea tendina s cad, dup care poziia
MS revine la poziia orizontal prin contracii musculare brute.
1
Lemniscus medial, denumit banda lui Reil = canal senzorial spre thalamus, care transmite informatii de la
receptorii cutanai despre atingerea uoar, vibraii i presiune. ncepe n duv, traverseaz puntea i se termin
n creierul mijlociu. (http://www.wisegeek.com/what-is-the-medial-lemniscus.htm)
pg. 75
Ataxia vestibular. Ataxia vestibular este rezultatul afeciunilor periferice sau

centrale cu aciune direct asupra nucleilor vestibulari sau a cilor aferente sau eferente ale
acestora. Un pacient cu ataxie vestibular prezint perturbri de echilibru n stand i aezat.
Pacientul tinde s se clatine cnd merge, are baz larg de susinere i se nclin spre
napoi sau de partea leziunii, micarea redus a capului i trunchiului, precum i a membrelor
superioare (Borello-France et al. 1994). Limitarea mersului apare la trecerea strzii sau la
cumprturi, deoarece perturbarea echilibrului apare la micarea capului sau a ochilor. Ataxia
vestibular poate fi acompaniat de vertigo1, greuri, vom, vedere nceoat, datorit rolului
sistemului vestibular n simirea i perceperea propriei micri i a stabilizrii posturii, pe
baza reflexului vestibulo-ocular (Horak&Shupert 1994). Ataxia extremitilor nu apare n
ataxia vestibular. Reflexele profunde de tendon sunt considerate normale.
Ataxia cerebeloas. Ataxia cerebeloas este rezultatul leziunilor cerebelului
(vermisului) sau/ i a cilor aferente sau eferente ale acestuia.
Disfuncia vestibulo-cerebeloas: are legtur cu lobul floculonodular (flocculus i
nodulus) i determin probleme de reglare a echilibrului i controlului micrilor
oculare. Se manifest prin instabilitate postural (pacientul tinde s despart mult
picioarele pentru a obine o baz mai mare de sprijin) i evitarea oscilaiilor (n special
a celor antero-posterioare). Instabilitatea postural se agraveaz cnd pacientul i
apropie picioarele. Acest lucru nu se ntmpl cnd ochii sunt nchii sau deschii
test Romberg negativ (en.wikipedia.org, Liao et al. 2008, Morton&Bastian 2004).
Mersul se face cu baz larg de susinere, porniri i opriri nesigure, deviaii laterale,
pai inegali, coordonare anormal a micrilor n articulaii. Cnd vermisul este
afectat, apare incoordonarea la mers sau mersul ataxic (en.wikipedia.org, Ilg et
al. 2008, Timmann et al. 2008, Ilg et al. 2007, Morton&Bastian 2007).
Disfuncia cerebro-cerebeloas: indic o leziune a conexiunilor nucleilor pontini
profunzi cu cerebelul. Cerebrocerebelul contribuie la planificarea i monitorizarea
micrilor, leziunile la acest nivel determinnd perturbarea micrii voluntare,
planificate (en.wikipedia.org, Schmahmann 2004).
Tabel 7 Caracteristici ataxie senzorial i cerebeloas

Caracteristici Ataxia senzorial Ataxia cerebeloas
Localizarea Afeciuni ale nervilor periferici sau
leziunii a coloanelor nervoase posterioare Vermisul cerebelar
Baz larg de susinere
Mersul
Mers cu pas nalt Mers legnat, balansat
Incapabil s menin echilibrul n
Aspect aparent normal din aezat aezat
La examen Pierderea simului poziiei i a Se agraveaz la ncruciarea
vibraiei n extremiti membrelor inferioare, la alergat sau
Romberg2 pozitiv n stnd
Tremor intenional
Elemente
Pierderea simului poziiei i a Vorbire exploziv3
associate
vibraiei n extremiti Hipotonie
1
ameeli
2
Proba Romberg: bolnavul, n poziie verticala, cu picioarele apropiate, vrfurile i clciele lipite, este rugat
s nchid ochii. n caz de leziuni vestibulare i ale sensibilitii profunde (tabes, polinevrite), bolnavul nu poate
menine aceast poziie (proba Romberg este pozitiv); la cerebeloi, proba Romberg este negativ.
(http://dictionar.romedic.ro/romberg-pozitiv)
3
Este un tip de disartrie ataxic, n care cuvintele sunt rostite intrerupt, pe silabe, adesea separate de o pauz
notabil, i cu for variat.
pg. 76
Dismetrie ocular i a membrelor

Vorbire Normal Adesea neclar
Pacientul pare s-i cunoasc
Sugestii poziia n spaiu Aspect de intoxicaie cu alcool
10.3. Simptomele asociate cu ataxia cerebeloas

Simptomele includ:
Dismetria: incapacitatea de a obine o poziie final (hipermetria - depete limita,
hipometria puncteaz naintea limitei). Se demonstreaz prin testul deget-nas.
Tremorul: tremor kinetic oscilaii care apar pe parcursul micrii
Tremor intenional creterea tremorului la sfritul micrii
Tremor postural apare la meninerea unui segment n diferite poziii
Titubarea tremorul care afecteaz capul i trunchiul superior, de obicei dup
leziunea vermisului
Tremor postural truncal afecteaz membrele inferioare i trunchiul inferior
(apare n leziunea lobului anterior cerebral)
Disinergia: se distinge n mod particular la micarea pluriarticular. Acest lucru se
poate datora mai multor motive: muchii agoniti-antagoniti i sinergici par s nu se
contracte n ordinea corect, sau mulchii antagoniti pot trece n contracie excentric
n timpul contraciei concentrice a mucjilor agoniti. Prin combinarea acestor factori,
extremitile prezint micri cu vitez brusc, determinnd micri inadecvate i
necontrolate.
Adiadocokinezia: reprezit inabilitatea de a efectua micri rapide, alternante, precum
pronaii-supinaii rapide ale antebraelor. Rotmul este slab i fiecrei micri variaz.
Hipotonia: apare n leziunea acut cerebeloas, rar n leziunile cornice. Hipotonia
este o particularitate distinct a muchilor priximali i antigravitaionali.
Slbiciune i oboseal:slbiciune nespecific generalizat ca urmare a disfunciei
cerebelare.Apare mai ales n leziunile profunde i extinse, mai ales n musculatura
proximal. Oboseala este un semn characteristic al disfunciei cerebelare.
Disartria:apare ca urmare a incoordonrii dintre muchii limbii i a buzelor. Pacientul
vorbete ca i cum ar fi ebrios1.
Nistagmus:micri ocular anormale n direcie vertical i orizontal, n special la
sfritul micrii (Edwards 1996).
Reflexele de tendon se menin n leziunile cerebeloare i capt un character
pendular.
Ataxia frontal
Ataxia frontal (cunoscut i ca apraxia mersului) apare n tumori, abcese, accidente
vasculare cerebrale i hidrocefalie. Are urmtoarele simptome:
Pacientul nu poate sta drept
Chiar i cu sprijin, pacientul are tendina s se ncline posterior, n hiperextensie
MI se ncrucieaz n timpul mersului; apare incoordonarea ntre membre i trunchi
Ataxia este acompaniat de demen frontal, incotinen urinar
1
dup consum de buturi alcoolice
pg. 77
Ataxia mixt
Ataxia mixt se refer la condiia n care simptomele a dou sau mai multe tipuri de
ataxie se combin (de ex. simptomele ataxiei senzoriale i cerebeloase). n anumite afeciuni,
ataxia mixt se observ frecvent. De exemplu, n scleroza multipl, ataxia senzorial i
vestibular pot aprea mpreun, pe cnd in cazul ataxiei spinocerebeloase, se combin ataxia
cerebeloas i senzorial.
n tabelul urmtor vor fi prezentate caracteristicile principalelor tipuri de ataxie.
Tabel nr.8 Diferene clinice ntre principalele tipuri de ataxie

Ataxia
Tip Ataxia cerebeloas Ataxia sensorial Ataxia frontal
vestibular
Vertical i foarte
Postura capului Vertical i uneori fix Aplecat nainte Aplecat nainte
fix
Postura trunchi Aplecat nainte Aplecat nainte -vertical Vertical Vertical
Stnd Baz larg Baz larg Baz larg Baz larg
Iniierea mersului Normal Normal - precaut Ezitare la start Normal
Reflexele postural +/- Intacte Pot fi absente +/-
Paii Cltinai-ovii Stepai -nali Mici - trii Normali
Lungimea pasului Neregulat Normal Scurt Normal
Micarea Variabil ezitant i
Variabil, ataxic eapn , rigid Normal
membrelor lent
Viteza micrii Normal-lent Normal-lent Foarte lent Normal-lent
Balansul braelor Normal, exagerat Normal Exagerat Normal
Schimbare a direciei nghea-mers
ntoarcerea Efect minim Dezechilibru
n sens opus trit
Test clci-vrf Incapabil +/- Incapabil Incapabil
Test Romberg +/- Instabilitate crescut +/- -
Test clci-tibie De obicei anormal +/- Normal Normal
Cderea Rareori Da Foarte frecvent Frecvent
10.4. Evaluarea ataxiei

n tratamentul ataxiei este esenial conceperea unui program de exerciii care s
corespund necesitilor pacientului, astfel nct s se poat atinge obiectivele propuse. Acest
lucru este posibil prin folosirea instrumentelor de evaluare specific, precum i prin
interpretarea rezultatelor obinute. Evaluarea este important nu numai pentru conceperea
unui program correct de exerciii, ci i pentru a monitoriza efectele acestui i rezultatele
obinute prin aplicarea lui. Problemele de standardizare n evaluare, care reprezint unul
dintre cele mai acute aspecte ale reabilitrii neurologice se accentueaz n cazul ataxiei. n
literature de specialitate sunt prezentate mai multe scale, metode observaionale i sisteme
computerizate de evaluare a echilibrului, i mai puin a incoordonrii. Cu toate c metodele
observaionale i scalele concepute pentru evaluarea echilibrului sunt uor de folosit n
clinic, abilitatea lor de a furniza msurtori standardizate este limitat i depinde de
experiena persoanei care execut observaia. Metodele computerizate sunt costisitoare i
necesit munca n laborator.
Evaluarea copilului ataxic poate fi o mare provocare. Copilul va prezenta un mers
anormal i/sau tremor. Mersul ataxic de face cu baz larg de susinere, legnat sau cltinat.
Se va efectua un examen fizic complet, care include semnele vitale i parametrii de
cretere. Evaluarea va mai cuprinde examenul neurologic: nervi cranieni, tonus muscular,
pg. 78
for, reflexele, senzaiile (durere, vibraii, atingerea uoas, temperatura i propriocepia),

simptome neurologice focale (de ex. instalarea brusc a unei hemipareze la un copil
nevorbitor poate prea a fi un mers anormal).
Testarea funciei cerebelului

Evaluarea pacientului pentru controlul trunchiului: copilul aezat la marginea unei
suprafee tari. Se va urmri abilitatea pacientului de a-i menine echilibrul fr sprijin
n extremiti.
Se va evalua mersul copilului (mersul natural), apoi mersul n tandem (mers cu
picioarele unul n faa celuilalt, clciul atinge vrful piciorului din spate). Se va mai
cere copilului s mearg de cteva ori n jurul unui obiect (de ex. scaun). Un copil cu
o afecuine cerebeloas organic poate s cad sau s se ncline de partea leziunii.
Se va evalua tremorul: pacientul va fi rugat s ntind braele n fa i s le menin
n aceast poziie.
Se va evalua dismetria (eroare n estimarea amplitudinii micrii): se va cere
pacientului s i ating nasul cu indexul i apoi s ating degetul
evaluatorului. Evaluatorul va schimba poziia (locaia) degetului ce trebuie atins. Se
va urmri inabilitatea copilului de a atinge degetul sau nasul, (de ex., dac se lovete
n nas, pacientul are dismetrie!!)
Se va evaluate adiadocokinesia (inabilitatea de a active sau inhiba grupurile
muchilor antagoniti) prin micri alternante rapide ale minii. Se va cere pacientului
s-i loveasc palma de la o mn cu cealalt palm i apoi s ntparc rapid palma
pentru a o lobi cu partea dorsal a celeilalte mini (pronaii i supinaii ct de repede
posibil).
Testul Romberg: Se va cere copilului s stea n ortostatism tlpile deprtate la
nivelul umerilor, , membrele superioare flectate la 900. Se va evalua echilibrul. Apoi
se va ruga copilul s nchid ochii i s-i menin echilibrul.
Unde este localizat leziunea, dac pierderiea echilibrului are loc
cu ochii nchii: dac nchide ochii, copilul trebuie s se bazeze pe
propriocepia de la nivelul membrelor inferioare pentru a-i menine
echilibrul; un deficit al propriocepiei (nerv periferic sau mduv posterioar)
va duce la pierderea echilibrului cu ochii nchii
cu ochii deschii: o leziune la nivelul cerebelului va determina dificultate n
meninerea poziiei ortostatice, indiferent dac ochii sunt deschii sau nu).
Ponturi pentru examenul neurologic la copii:

Copiii mai mari de 4-6 ani, cu inteligen normal, vor fi capabili s participe la un examen
neurologic.Copilul va fi plasat n faa examinatorului i i se va demonstra ce i se cere s fac.
Explicaiile vor fi clare i precise. Copilul va fi asigurat/ sprijinit la efectuarea testelor de echilibru. n
cazul copilor mai mici de 4 ani, evaluarea se va baza foarte mult pe capacitatea de observaie a
examinatorului i pe istoricul bolii spus de prini. Se vor evalua tonusul i reflexele.
De reinut!
PIERDEREA ECHILIBRULUI
CU OCHII NCHII CU OCHII DESCHII
AFECIUNE PERIFERIC AFECIUNE CENTRAL

(nervi proprioceptivi periferici) (cerebel)
pg. 79
Simptome adiionale ale afeciunii cerebeloase la copii
Simptome clasice ale disfunciei cerebeloase

Hipotonie Mers mpleticit
Nistagmus Neastmpr
Alte simptome i semne ale disfunciei cerebeloase
Tremor la efectuarea micrii Dismetrie
Astenie Dsinergie
Ataxie Hipotonie
Decompensarea micrilor Reflexe de tendon pendulare
Adiadocokinezia
Evaluarea membrelor superioare (brae i mini)
Proba deget-nas Ricoeul
Proba deget-deget-nas Evaluarea tonusului
Micri alternante rapide
Evaluarea mersului
Btaia din picior Romberg
Manevra clci - tibie Mers i alergare de rutin
Mers pe vrf i clcie Mers n tandem
Sritul pe loc Mers n cerc
Tabelul urmtor cuprinde cele mai frecvente instrumente de evaluare folosite de

kinetoterapeui.
Tabel 9 Metode de evaluare a echilibrului

Assessment Tool Purpose of Tool
External Perturbation Test - Push and Release test (Jacobs et al.2006,
Echilibru static
Valkovic et al. 2008)
External Perturbation Test - Pull test (Hunt&Sethi 2006, Munhoz et al.2004, Echilibru static n condiii
Horak et al. 2005) senzoriale diferite
Echilibru dynamic n condiii
Clinical Sensory Integration Test (Smania et al. 2008, Chaudry et al.2004)
senzoriale diferite
Sensory Integration Test of Computarised Dynamic
Echilibru static i dinamic
Posturography (Mirka&Black 1990, Jackson et al. 1995, Cham et al.2006)
Static and Dynamic Posturography (Mohan et al. 2008, Federica et al. 2008,
Echilibru static
Buatois et al. 2006)
Single Leg Stance Test (Soyuer et al. 2006, Mann et al. 1996) Echilibru static
Echilibru funcional static i
Functional Reach Test (Martin et al. 2006, Jacobs et al. 2006)
dinamic
Berg Balance Scale (Yelnik&Bonan 2008, Ryerson et al. 2008, Enberget Echilibru funcional static i
al. 2008) dinamic
Mers i echilibru dinamic
Five Times Sit to Stand Test (Buatois et al. 2008)
funcional
Mersul i echilibrul dinamic
Time Up and Go Test (Zampieri& Di Fabio 2008, Vereeck et al. 2008)
funcional
Dynamic Gait Index (Herman et al. 2008, Chang et al. 2008) Echilibru dinamic i mers
Tandem Walking (Ravdin et al. 2008) Echilibrul dinamic
Four Square Step Test (Blennerhassett&Javalath 2008) Echilibrul dinamic
pg. 80
Evaluri precum durata mersului, lungimea i limea pasului, pot fi folosite separat
de testele prezentate anterior. n plus, scalele de autopercepere complectate de ctre pacient,
ca de exemplu Dizziness Handicap Inventory, Activity Specific Balance Confident Scale i
scale pentru activiti zilnice precum FIM i Barthel Index pot fi folosite pentru a asista
metodele de evaluare (Wrisley & Pavlou 2005). Exist un numr limitat de scale care s
evalueze ataxia truncal i ataxia extremitior mpreun, i care s fie testate pentru
validitate i ncredere. Urmtorul tabel cuprinde aceste teste.
Tabel 10 Instrumente de testare a ataxiei

Instrument de evaluare Scopul testului
International Cooperative Ataxia Evalueaz ataxia truncal i a extremitilor, ataxia mersului,
Rating Scale (D'Abreu et al. 2007) nistagmusul i vorbirea
Scale for Assessment and Rating of
Evalueaz ataxia truncal i a extremitilor, ataxia mersului i vorbirea
Ataxia (Yabe et al. 2008)
Ataxia Functional Composite Scale Evalueaz viteza mersului, ataxia extremitilor superioare i acuitatea
(Assadi et al. 2008) vizual
Nine Hole Peg Test (Lynch et
Evalueaz ataxia extremitilor superioare
al.2005)
Computer Graphics Tablet
Evalueaz ataxia extremitilor superioare
(Erasmus et al. 2001)
Brief Ataxia Rating Scale Evalueaz ataxia truncal i a extremitilor, ataxia mersului,
(Schmahmann 2009) nistagmusul i vorbirea
Vorbire, funcia membrului superior, funcia membrului inferior,
Friedreich's Ataxia Impact Scale
micrile corpului, sarcinile complexe, izolarea, dispoziia psihic,
(Cano 2009)
autopercepia
Composite cerebellar functional
Funcia membrelor superioare
severity score (du Montcel 2008)
10.5. Kinetoterapia n ataxie

Scopul kinetoterapiei n ataxia rezultat din afeciuni ale structurilor nervoase, i care
afecteaz funcia pacientului, este de a mbunti nivelul funcional al pacientului, prin
tehnici restorative. Atunci cnd este posibil, kinetoterapeutul folosete strategii compensatorii
pentru a ajuta pacientul s devin ct mai independent posibil n cadrul nivelului funcional
actual. Obiectivele kinetoterapiei se pot formula astfel:
mbuntirea echilibrului i a reaciilor posturale mpotriva stimulilor externi i a
modificrii centrului de greutate
mbuntirea i creterea stabilitii posturale prin dezvoltarea stabilitii articulare
Dezvoltarea funciei extremitilor superioare
Obinerea mersului infependent i funcional, mbuntirea calitii vieii pacientului
prin creterea independenei pacientului n efectuarea activitior zilnice.
10.5.1. Principii de tratament

Pe parcursul terapiei, exerciiile trebuie practicate cu contiinciozitate
Exerciiile urmeaz principiul de la simplu la complex
Activitile trebuiesc practicate mai nti cu ochii deschii iar mai apoi cu ochii nchii
Dup obinerea tonusului postural i stabilizrii, se vor introduce micrile coordonate
ale segmentelor distale
Atunci cnd este necesar, se vor folosi metodele compensatorii i mijloacele
ajuttoare
pg. 81
Tratamentul trebuie continuat cu program de exerciii la domiciliu i activiti

sportive.
Coninutul programului de recuperare variaz i depinde de tipul i caracteristicile

ataxiei. De exemplu:
- Exerciiile de propriocepie i mijloace vizuale ajuttoare sunt folosite mai ales la
pacienii cu ataxie senzorial
- Programul de stabilizare postural este mai important n reducerea ataxiei truncale i a
extremitilor, la pacienii cu ataxie cerebeloas.
- La pacienii cu ataxie vestibular se vor face exerciii pentru reducerea vertijului i
stimularea reflexelor vestibulo-ocular i vestibulo-spinal, pentru a mbunti
echilibrul.
- n cazul ataxiei mixte, se vor combina tipurile de exerciii n funcie de tipurile de
ataxie implicate
La conceperea programului de exerciii se va ine seama de faptul c sistemele

proprioceptiv, vestibular i visual , precum i cerebelul, sunt n relaie strns, echilibrul i
coordonarea fiind rezultatul acestei interrelaii. De exemplu, exerciiile de propriocepie
contribuie la mbuntirea echilibrului prin mbuntirea propriocepiei. Abordrile
terapeutice ale ataxiei extremitilor poate determina creterea imputului proprioceptiv i
mbuntirea echilibrului prin creterea stabilitii posturale. De aceea este imposibil de
clasificat metodele folosite n recuperarea ataxiei, deoarece toate interacioneaz ntre ele.
10.5.2. mbuntirea propriocepiei

Scop. mbuntirea imputului proprioceptiv prin stimularea mecanic a suprafeelor
articulare, muchilor i tendoanelor i reducerea instabilitii postural prin mbuntirea
contientizrii corporale.
Mijloace.
- Facilitare Neuroproprioceptiv (FNP): stabilizare ritmic, invesare lent (Adler et
al. 2000, Gardiner 1976),
- Exerciii cu rezisten (DeSouza 1990, Arai et al. 2001),
- Folosirea atelelor de presiune Johnstone pressure splints1 (Armutlu et
al. 2001)
Fig.61 Atel de presiune Johnstone2
- Exerciii de mers pe suprafee diferite (tare, moale, nclinat) cu ochii nchii i

deschii, exerciii pliometrice3 (Risberg et al.2001), exerciii pe placa de echilibru,
minge i pe minitrambuline (Diracoglu et al. 2005)
- Vibraia este o aplicaie frecvent: poate fi aplicat direct pe muchi i tendon, sau
plin expunerea direct la vibraie a ntregului corp (Schunfried et al. 2007, Hatzitaki et
al. 2004, Semenova 1997).
- Therasuit: costumul este format din vest, pantaloni, genunchiere, pantofi speciali
ataate ntre ele prin benzi elastice folosite pentru a corecta aliniamentul corpului i
pentru a oferi rezisten pe msur ce sunt realizate micrile. Scopul major este de a
mbunti propriocepia (senzaia de la articulaii, tendoane, muchi), i de a crete
1
http://users.skynet.be/werkgroep.Johnstone/splint3.htm
2
http://www.fysiomed.com/en/products/39505-johnstone-splint-leg
3
srituri
pg. 82
ncrcarea articular n vederea normalizrii imputului senzorial de la postur i

micare (Semenova 1997).
- Exerciii i metode de cretere a contientizrii corporale, yoga.
10.5.3. Activiti pentru mbuntirea echilibrului

Este prioritar mbuntirea foreo musculaturii proximale i stabilizarea trunchiului
(Edwards 1996). n acest scop se vor folosi
- Tehnici FNP: conform succesiunii neurodevelopmentale, pacientul trebuie antrenat s
fac tranziia din decubit dorsal n decubit dorsal cu genunchii flectai i bazinul
ridicat, trecere din decubit ventral n postura ppuii joase i ttre, trecere n sprijin
pe genunchi, poziia cavaler, poziia aezat, i antrenarea stabilitii statice i dinamice
n aceste poziii. Iniial, pacientul trebuie meninut n poziia solicitat prin
compresiune i indicaii verbale, apoi stabilizarea static trebuie crescut prin
perturbri externe (dezechilibrri n diferite poziii). Apoi pacientul trebuie antrenat n
aceste poziii pentru transferul greutii i extensia funcional, astfel nct s fie
pregtit pentru stabilizare dinamic. Apoi pacientul trebuie antrenat n poziii n care
suprafaa de sprijin este ngustat sau centul de greutate este modificat, pentru a
ngreuna meninerea echilibrului n efectuarea diferitelor activiti cu scop (de ex.
meninerea echilibrului n dou sau trei extremiti n trre sau ridicarea centrului de
greutate prin ridicarea membrelor superioare i trecerea n aezat pe genunchi)
(Addler et al.2000).
- n stnd, se va antrena trecerea greutii anterior, posterior, lateral, ngustarea bazei de
sprijin, i antrenarea echilibrului n poziia tandem1 i n sprijin unupodal. Aceasta din
urm este o poziie care ridic mari dificulti persoanelor cu ataxie.
- Se mai poate antrena echilibrul n dispozitiv posturografice, care permit obinerea
feedback-ului vizual ca urmare a ncercrilor pacientului de a-i menine oscilaiile
posturale n interiorul bazei de sprijin (Qutubuddin et al. 2007).
- Cel mai bun indicator al stabilitii dinamice i echilibrului este mersul. De aceea se
va face i antrenarea mersului astfel: mersul pe linii paralele din ce n ce mai nguste,
mers n tandem, mers cu spatele, mers n caden, opriri i ntoarceri spre o alt
direcie, mers cu flexia, extensia, rotaia stnga-dreapta a capului.
- Tai Chi (Hackney&Earhart 2008) i Yoga conin activiti care mbuntesc
echilibrul.
10.5.4. Exerciii vestibulare

Deoarece vertijul acompaniaz disfunciile echilibrului n problemele vestibulare,
micrile repetitive ale capului i exerciiile Cawthorne and Cooksey (Dix 1979) sunt foarte
importante. Un program de exerciii vestibulare conine micri repetitive, progresive (de la
simplu la complex) ale capului, ochilor i corpului concepute pentru a ncuraja micarea i
pentru a facilita substituia senzorial. Multe dintre componentele acestor exerciii sunt
folosite astzi de kinetoterapeut i terapeutul ocupaional (Ribeiro et al. 2005, Corna et
al. 2003, Jauregui-Renaud et al. 2007, Brownet al. 2006).
Exerciiile CAWTHORNE-COOKSEY (Exerciii de compensare vestibular)

Aceste exerciii au fost concepute pentru a obine gradual reantrenarea musculaturii
ochilor i corpului de a folosi semnalele vizuale i proprioceptive pentru a compensa
pierderea sau ntreruperea semnalelor vestibulare (care cauzeaz pierderea echilibrului i
coordonrii). Micrile ochilor i capului sunt listate n grupul A. Acestea trebuiesc ncepute
1
stnd cu un picior naintea celuilalt, pe aceeai linie
pg. 83
ct de repede posibil dup episodul acut de vertigo (ameeal), grea i vom. Exerciiile din
grupul B apoi D sunt introduse apoi treptat, pe msur ce pacientul se recupereaz. Se
recomand trei sesiuni de exerciii pe zi, timp de cel puin 6 minute. Pacientul trebuie s caute
poziiile i micrile capului care provoac vertigo, de ndat ce le poate tolera, deoarece cu
ct mai repede sunt induse, cu att mai repede apar i reaciile compensatorii.
Exerciii compensatorii vestibulare
A. n pat C. Stnd
Micri ale ochilor, mai nti lente, apoi Toate micrile de la punctele A i B
mai rapide: Treceri rapide din aezat n stnd, cu ochii deschii,
a. Sus -jos. apoi nchii.
b. Dreapta - stnga. Aruncarea unei mingi mici dintr-o mn ntr-alta,
c. Concentrarea vederii pe micarea deasupra nivelului ochilor.
degetelor aflate la 50 cm, apoi la 30 cm de cap. Aruncarea unei mingi mici dintr-o mn ntr-alta,
Micri ale capului, mai nti lent, apoi pe sub genunchi.
rapid. Mai tarziu se introduce micrile cu Schimbarea poziiei din aezat n stand i ntoarceri
ochii nchii ntre ele.
a. Aplecri nainte napoi (flexi
extensii ale capului). D. Dinamic
b. Rotaii dreapta - stnga. nconjurarea persoanei din centru care va arunca o
minge mare, minge se va restitui persoanei din
centru.
B. Aezat Mers prin camer cu ochii deschii, apoi nchii.
Micrile ochilor (idem A). Mers nainte i napoi pe pant nclinat, cu ochii
Micrile capului (idem A). deschii apoi nchii.
Ridicarea, scuturarea i rotarea umerilor. Mers pe scri sus jos, cu ochii deschii apoi
Aplecarea i culegerea unui obiect de pe jos nchii .
Orice joc care include opriri i ntinderi precum
frisbee, prinderi sau baschet.
Exerciiile posturale
Vertigo Postural Paroxistic Benign dispare de obicei n cteva sptmni sau luni,
rareoi persist ani. Terapia mecanic ce include inducerea vertijului prin exerciii postural s-a
dovedit a fi cea mai eficient metod de tratament a aceste condiii. Se presupune c acesre
exerciii au roulu de a dispersa otolitele degenerate din canalele posterioare semicircular
(urechea intern).
Pentru exerciiile posturale, pacientul aezat, cu ochii nchii, se va apleca lateral spre
partea afectat pn cnd capul ajunge pe pat, astfel ncr urechea s fie stimulat. Pacientul
rmne n aceast poziie pn apare vertijul poziional,aapoi se ntoarce n aezat pentru 30
secunde, dup care face acelai lucru pe partea opus. Aceast secvenialotate a poziiilor se
repet pn ce vertijul postural obosete. Ecerciiile postural se vor executa de pacient la
fiecare 3 ore ct timp este treaz i se oprete dac timp de dou zile consecutiv nu mai
prezint vertij.
pg. 84
Exerciiile din aezat 4. Se plaseaz diferite obiecte 4. Trecere din aezat n stand,
n faza de nvare, exerciiile pe podea i se vor ridica de jos cu o rotare de trunchi ntre ele
se fac sub ndrumarea (20 rep.). (10 ori).
kinetoterapeutului i se vor 5. Circumducia capului n 5. Se repet numrul 6 de la
executa lent, controlat. PE timp ce umerii se roteaz (se exerciiile anterioare.
mur ce pacientul se ncele lent, apoi viteza crete).
obinuiete cu ele, se va crete 6. Micri circulare din trunchi, Exerciii de mers
viteza de execuie. Exerciiile mai nti cu ochii deschii, apoi 1. Mers prin camer cu ochi
se ecexut din aezat, antebrae cu ochii nchii (20 rep.). deschii nainte i cu ochii
sprijinite. nchii mers napoi (10 ori).
1. Exerciii pentru ochi: la Exerciii din stnd 2. Mers sus jos pe un plan
vitez maxim (repede, de 20 Din stand, se repet paii 1, 2, nclinat cu ochii deschii, apoi
ori). Micarea ochilor sus-jos i 3 de la exerciiile din aezat. nchii.
(20 rep.), stnga-dreapta (20 1. Din stand aplecri 3. Stnd ntr-un picior, ochii
rep.), apoi se repet fiecare posterioare cu ochii deschii deschii, apoi nchii.
milcare, dar privirea se (10 rep.), apoi cu ochii nchii 4. Mers n tandem (un picior n
concentreaz pe degetul index, (10 rep.). faa celuilalt), ochii deschii,
aezat naintea ochilor la 2. Aruncarea unei mingi dintr- apoi nchii.
lungimea braului. o mn ntr-alta, peste nivelul Ca i exerciiu adiional, se
2. Exerciiile capului: micarea ochilor (10 rep.). poate practica bowling,
capului sus-jos (20 rep.), 3. Genoflexiuni, cu trecerea shuffleboard, care necesit
dreapta stnga (20 rep.). mingii pe sub genunchi (10 schimbri sus-jos ale micrii.
3. Umeri: ridicri coborri rep.). Aceste micri sunt vitale n
(20 rep.), rotaii (20 rep.). obinerea echilibrului cnd
apar episoade de vertigo.
*
Alte tipuri de exerciii pentru stimulare vestibular se gsesc la adresa web:
http://www.dizziness-and-balance.com/treatment/rehab.html i Cawthorne-Cooksey Vestibular Exercises -
How.com http://www.ehow.com/way_5170766_cawthorne_cooksey-vestibular-exercises.html#ixzz2Olo5yPpx
10.5.5. Abordarea ataxiei extremitilor

Exerciiile concepute pentru tratamentul ataxiei extremitilor sunt utilizate n vederea
obinerii stabilizrii (fixrii) prin restabilirea echilibrului dintre contraciile excentrice i
concentric din cadrul micrilor poliarticulare ale extremitilor inferioare, i n mod special a
celor superioare. n timpul executrii acestor exerciii, este important executarea lent,
controlat i reciproc a micrilor poliarticulare i stabilizarea.
- Exerciiile de coordonare Frenkel au fost concepute pentru acst scop. (Edwards 1996,
Danek 2004).
- Contraciile ritmice din FNP-uri pot fi folosite de sine stttor, sau combinate cu
exerciiile de coordonare Frenkel* (Armutlu et al. 2001). n vreme ce aceste dou
tipuri de exerciii sunt eficiente n cazul ataxiei moderate a extremitilor, ele pot fi
ineficiente n cazurile severe. n aceste cazuri, stabilizarea ritmic i combinarea
tehnicilor izotonice sunt mult mai eficiente dect FNP-urile (Adler et al.2000).
- Terapie de coordonare dinamic [Coordination Dynamics Therapy (CDT)] a fost
conceput de Dr. Giselher Schalow. El spune c aceast terapie "mbuntete auto-
organizarea reelelor neuronale a SNC n vederea restaurrii funcionale, prin
exersarea micrilor extrem de coordonate ale membrelor superioare i inferioare cu
ajutorul unui dispozitiv special (GIGER MD" (Schalow 2006, Schalow 2004,
Schalow 2002).
- Folosirea mijloacelor ajuttoare: n cazul n care aplicaiile tratamentului restorativ
sunt insuficiente, se vor folosi dispozitivele ajuttoare de sprijin, care permit
pacientului s aib o funcie mbuntit, n cadrul nivelului funcional existent.
- n caz de ataxie sever, suspendarea unor greuti la nivelul extremitilor i folosirea
unor cdre de mers mai grele pare s de rezultate (Gibson-Horn 2008).
- Activiti sportive: clrie, not, billiard, golf i darts sunt potrivite pentru acest tip de
pacient (Bertoti 1988, Hammer et al. 2005).
pg. 85
*Exerciiile Frenkel1. Acest program conine o serie de exerciii concepute pentru a ajuta la compensarea
inabilitii de a preciza poziia segmentelor corpului n spaiu, fr a le privi.
1. Exerciiile sunt concepute n primul rnd pentru coordonare; nu pentru tonifiere muscular.
2. Comenzile se dau cu voce calm, sczut; exerciiile se execut pe numrtoare.
3. Este important ca ncperea s fie bine luminat iar poziia corpului pacientului trebuie s fie optim pentru a
putea urmri micrile membrelor.
4. Se evit oboseala. Fiecare exerciiu se execut de maxim 4 ori. Pauz ntre fiecare exerciiu. Programul de
exerciii dureaz aproximativ or i se va face de 2 ori/ zi.
5. Exerciiile se execut cu amplitudine normal i se evit suprantinderea muchilor.
6. Primele exerciii simple trebuiesc executate corect nainte de a trece la altele mai complexe.
Exerciii din decubit
Poziia iniial: Decubit dorsal, cu un material alunecos sub calcie. Capul aezat pe o pern, astfel nct
micarea s poat fi observat cu uurin de pacient.
1. Flexia oldului i genunchilui, clciul alunec pe pat. Revenire la poziia iniial. Idem MI opus.
2. Flexia oldului i genunchiului ca la exerciiul 1. Abducie cu clciul pe pat. Revenire n poziia iniial cu
extensia genunchiului. Idem MI opus.
3. Flexia oldului i genunchiului, clciul ridicat de pe pat. Extensia genunchiului i revenire la poziia iniial.
Idem MI opus.
4. Flexia i extensia Mi din old genunchi, clciul pe pat, cu opriri la semnal pe traseul micrii. Idem MI
opus.
5. Flexia oldului i genunchiului cu plasarea clciului pe genunchiul opus. Apoi aclciul alunec pe tibie spre
glezn, apoi napoi spre genunchi. Revenire n poziia iniial. Idem cu MI opus.
6. Flexia ambilor genunchi, clciele alunec pe pat, gleznele apropiate. Extensia ambelor MI cu revenire la
poziia iniial.
7. Flexia unui MI din old i genunchi i extensia MI opus micri de biciclet.
Exerciii din aezat
Poziia iniial: Aezat pe scaun, tlpile pe podea.
1. Desenarea cifrelor doar cu clciul, vrful rmne pe sol. Apoi se progreseaz la ridicarea alternativ a
ntregului picior i plasarea acestuia ferm pe un semn fcut pe podea.
2. Se deseneaz cu cret dou cruci la distane diferite pe podea. Alternativ se va trasa cu calciul peste fiecare
cruce: sus- jos; dreapta-stnga.
3. nvarea ridicrii de pe scaun: aplecarea trunchiului spre nainte; ridicare prin extensia oldurilor i
genunchilor, i apoi trunchiul. Se procedeaz invers pentru aezare.
Exerciii din stnd
Poziia iniial: Stnd drept, tlpile uor deprtate.
1. Mers lateral ncepnd cu o jumtate de pas spre dreapta. Se execut pe ritm numrat:
- 1. se trece greutatea pe MI stng
- 2. aezarea piciorului drept spre dreapta
- 3. Se trece greutatea pe MI drept
- 4. Se adduce piciorul stng lng dreptul.
Se repet exerciiul i spre stnga. Lungimea pailor poate varia.
2. Mers nainte pe dou linii paralele deprtate la 35 cm. Piciorul se aeaz n interiorul liniei, imediat lng
aceasta. Se pune accent pe plasarea corect a piciorului. Repaus dup 10 pai.
3. Mers nainte plasnd fiecare picior pe o urm trasat pe podea. Urmele trebuie s fie paralele i la 5 cm de
linia de mijloc. Se practic la un sfert de pas, la jumtate de pas, trei sferturi de pas i pas complect.
4. ntoarcere spre dreapta.
1. se ridic degetele de la piciorul drept i se roteaz piciorul drept nafar, pivotare pe clci;
2. ridicarea clciului stng i pivotarea Mi stng spre interior, peste degete
3. se omplecteaz ntoarcerea.
Se repet i spre stnga.
5. Mers sus jos pe scri, cte o treapt. Se plaseaz piciorul drept pe o treapt i se adduce stngul lng
dreptul. Mai trziu se merge alternative pe scri. LA nceput se folosete balucreada, apoi fr balustrad.
Exerciii pentru membele superioare

Cnd sunt afectate MS, se folosete tabl i cret. Se schimb semnul minus n semnul plus, se copiaz diverse
diagrame simple, (linii drepte, cercuri, linii n zig-zag, etc.) Se folosesc plci pentru antrenarea coordonrii ochi
mn.
1
Curative ServicesCourage Center, National Ataxia Foundation,
sursa: http://faculty.ksu.edu.sa/68417/Imprtant%20PDF%20Files/Frenkel.pdf
pg. 86
11. EVALUAREA DURERII

O experien senzorial i emoional neplcut asociat cu o leziune tisular actual sau
potenial, sau descris n termenii unei asemenea leziuni
Not: Inabilitatea de a comunica nu neag n nici un fel posibilitatea ca un individ s
experimenteze/ simt i s se afle n postura de a necesita tratament antialgic corespunztor.
De ce evalum durerea?
Nu putem trata ceva ce nu tim c exist
Nu putem ti dac un tratament funcioneaz, dac nu cunoatem nivelul durerii
anterior nceperii tratamentului
Instrumentele de evaluare ofer un ajutor relaional care i permite copilului s
exprime mai bine ceea ce resimte i ele sunt mijloace obligatorii de depistare i
recunoatere a durerii de ctre cadrele medicale
Evaluarea este fundamentul unei bune conduite terapeutice
Cum evalum durerea?

Enunul personal
Durerea este o experien personal: subiectiv nu nseamn c nu este real
Cel mai bun standard este enunul personal, ceea ce o persoan
spune/ declar
Vom ruga pacienii s foloseasc numere pentru a ne ajuta s tim dac
durerea s-a modificat
Numerele ntre 3 i 10 folosite pt a descrie durerea, indic necesitatea
utilizrii analgezicelor
Observaie
Unele categorii de persoane nu pot s se pronune n legtur cu nivelul durerii
Nou-nscui
Copii i aduli cu disabilizi intelectuale i de dezvoltare
Copii i aduli cu probleme motorii care fac imposibil vorbirea (
paralizie cerebral sever)
Persoane n vrst cu demen sever (boala Alzheimer)
Utilizarea comportamentului n evaluarea durerii

Cnd cineva nu poate descrie nivelul durerii
l urmrii cnd nu are dureri
Apoi l urmrii cnd are dureri
Cutai i identificai modificrile de comportament
Pn nu demult, acest lucru era aplicat doar n cazul nou-nscuilor i al copiilor
Evaluarea durerii
O evaluare corect a durerii este esenial pentru a determina cea mai bun metod de
reducere a durerii. nafar de a descrie intensitatea durerii, evaluarea va indica dac durerea
este cronic sau acut, precum i localizarea acesteia. Strategiile de tratament pentru durerea
acut i cea cronic pot fi diferite, i de aceea este important s nelegem ce tip de durere
experimenteaz copilul. Evaluarea va permite de asemenea s deosebim durerea de alte
sentimente de discomfort, fric i anxietate.
Evaluarea durerii nu poate fi absolut precis, dar folosirea unei mari variati de
metode de evaluare, se va obine o evaluare relativ acurat.
pg. 87
Cele trei pri ale evalurii durerii

1) Autoevaluarea ce spune copilul despre durere: Aceast metod de evaluare poate fi
folosit doar dac copilul poate rspunde verbal. Presupune un evaluator care pune ntrebri
despre durere i copilul care rspunde. ntrebrile pot fi:
Te doare?
Poi s mi arai unde doare?
Durerea merge i n alt parte a corpului?
Cnd a nceput durerea? De cnd te doare?
tii s spui de ce te doare?
Ct de tare doare (Aici, copilul poate fi rugat s foloseasc o scal a intensitii
durerii)
Poi s mi spui cteva cuvinte care descriu durerea? (Se pot oferi copilului cuvinte
cheie, dac nu se descurc singur, ca de exemplu "ascuit", "mii de ace, arsur".)
Ce s fac s nu te mai doar? (medicamente, masaj, ghea/cldur, jocul cu prietenii?
etc.)
2) Raportul evaluatorului
Kinetoterapeutul observ comportamentul copiului, pentru a depista semne ale
durerii. n mod special sunt atenoo la expresiile faciale i micrile corpului, i va evalua
modul n care plnge copilul. Prinii sunt cei care pot semnala modificri n complrtamentul
copilului, care poate indica durere. Prinii pot fi ntrebai:
Credei c copilul are dureri? De unde tii? Unde este durerea? Ct de mult l doare?
(Printele poate fi rugat s foloseasc scala intensitii durerii)
3) Modificri fizice impuse de durere cum reacioneaz corpul
Acestea sunt msurtori ale modificrilor fiziologice precum creterea frecvenei
cardiace, respiratorii, paliditate sau transpiraie toate pot fi semne ale durerii.
Care este cea mai important parte a evalurii?
Dei toate trei componenteleale evalurii vor fi folosite, importane fiecrui aspect
depinde de vrsta copilului, de capacitatea acestuia i de situaie. De xemplu, un nou-nscut
sau un copil cu disabiliti neurologice sau cognitive, nu va fi capabil s i autoevalueze
durerea n aceeai msur ca un copil mai mare sau normal dezvoltat. n aceste cazuri,
raportul obserrvaional i msurtorile fiziologice vor avea importan mai mare.
Evaluarea copilului (de la nou-nscut la 1 an)

Din ziua n care se nasc, copiii, inclusiv prematurii pot simi durerea. Se pare c
prematurii par s aib o sensibilitate crescut la durere i o capacitate mai redus de a face
fa acesteia. Evaluarea acestor copii implic observarea comportamentului. Nou-nscutul
poate rspunde la durere chiar la cteva minute de la natere. Ei sunt de asemenea capabili s
nvee din durere. Pot manifesta comportamente care s arate c au nvat din experienele
dureroase anterioare. ntre patru i ase luni, copiii care au experimentat durere continu
rspund diferit la durere.
Comportamentul n raport cu durerea
Copiii care sufer de durere tind s arate acest lucru prin expresii faciale, micri ale
membrelor superioare i inferioare i plns. Ei pot ncerca s i protejeze zona dureroas sau
chiar s trag de ea. Se vor observa modificri n alimentaie, micare, somn. Expresiile
faciale sunt considerate indicatori ai durerii pentru toate grupele de vrst. Grimasele, ochii
strni, guria strns, limba n form de U sunt semne obinuite ale prezenei durerii.
Copiii plng pentru motive ca foamea, furia sau frica, dar plnsul de durere este
distinctiv. Plnsul tipic de durere este ascuit, tensionat, nemelodios, scurt, puternic, tremurat.
pg. 88
Absena plnsului nu nseamn c copilul nu experimenteaz durerea. Copilul cu

dureri severe poate s nu plng deloc, mai ales dac este premature sau foarte tnr. Se prea
poate s nu aib energies plng.
Un copil mai mare care are dureri poate trage sau i poate proteja partea dureroas,
poate lovi pe cel care i provoac durere sau poate s ncerce s se ndeprteze de sursa
durerii. n ciuda acestor comortamente, nou-nscutul prematur sau foarte tnr se prea poate
s nu se mite, ci s rmn nemicat. Absena micrii la durere este prezent i la copiii mai
mari, mai ales dup intervenii chirurgicale, cnd copilul nvat c micarea provoac durere
iar imobilizarea o reduce.
Reacii fiziologice la durere
Indicatorii fiziologici, incuznd frecvena cardiac, frecvena respiratorie, tensiunea
arterial, culoarea pielii, voma, transpiraia, dilatarea sau contracia pupilelor, sunt folosii
pentru a determina dac copilul are dureri. Deoarece modificarea acestor indicatori se poate
datora altor cauze, inclusiv stresului, fricii sau anxietii, aceti indicatori sunt mai greu de
interpretat dect modificrile comportamentale. n ciuda acestor limitri, cnd sunt
interpretae alturi de modificrile comportamentale, aceste semne pot fi utile n valuarea
durerii la copii.
Evaluarea copilului mic i prescolarului (de la 1 la 4 ani)

Copiii mici sunt capabili s exprime intensitatea durerii. Char i copiii care nu pot
nc vorbi, sau cei care au un limbaj limitat, pot s indice gradul de durere i locaia acesteia.
Dac este posibil, copilul trebuie ntrebat i ncurajat s u exprime durerea folosind cuvinte
pe care le nelege, cum arr fi: bubu, buba, au, doare. Primirea i interpretarea unui rspuns
folositor poate necesita rbdare i ndemnare, devreme ce copilul nu are ncredere ntr-un
strin i n mediul de spital.
La vrst mic, copilul dezvolt posed simul de sine i este capabil s aib memoria
durerii, ceea ce poate accentua frica sau anxietatea.
Indicii comportamentale referitoare la durere
Asemeni nou-nscuior, copiii mici i precolari pot s protejeze sau s retrag de
segmentul dureros. De exemplu, copiii mici sunt adesea vzui trgnd de ureche dac au o
infecie la acest nivel. Prinii vor fi rugai s noteze orice modificare n comportament, cum
ar fo reacii atipice la activiti alt dat plcute.
Evaluarea copilului de vrst colar (ntre 5 i 8 ani)
La aceast vrst, copilul capt sensul cauz efect. El poate nelege c durerea se
poate datora unor boli sau accidente, c durerea nu dureaz la nesfrit, i c poate fi tratat,
i c unele proceduri, chiar i dureroase, l vor ajuta s se fac bine.
Pe lng evaluarea prin observaie efectuat de kinetoterapeut, acesta va folosi i
autoevaluarea fcut de copil, acre poate fi scorat i cuantificat de evaluator. Sunt mai
multe tipuri de scale de autoevaluare a intensitii durerii pentru copii. Unii folosesc scala de
la 1 la 10, und zero nsemn nicio durere iar zece nseamn durere insuportabil; alii
folosesc scala feelor dureroase, unde grimasele evolueaz de la neutr spre durere sever.
La aceast vrst, copiii pot s indice unde pe aceste scale se situeaz durerea lor.
Evaluarea colarilor mari (de la 8 la 11 ani)

Copiii colari mai mari sunt de obicei foarte buni n a-i exprima sentimentele
referitoare la durere. Pot fi foarte specifici n descrierea durerii lor i furnizeaz mai multe
informaii. Ei sunt capabili s ii raporteze durerea folosind scalele de durere numerice sau
vizuale, sau pe cele sub form de desen.
pg. 89
La aceast vrst, bieii pot fi mai puin expresivi dect fetele cnd descriu durerea,
i acest lucru trebuie luat n considerare la evaluare. Bieii ar trebui ncurajai s i explime
durerea ntr-o atmosfer prietenoas. n acelai timp prinii ar trebui s urmreasc
modificri n comportamente precum: alimentarea, nivelul de activitate fizic, acestea putnd
fi semne ale durerii.
Evaluarea copilului cu disabiliti

Evaluarea durerii unui copil cu disabiliti sau infirmiti, fie de dezvoltare, cognitive
sau fizice, prezint unele modificri speciale. n funcie de severitatea i tipul de disabilitate
al copilului, autoevalurea nu este ntptdeauna posibil. Mai mult, abilitatea copilului de a
nelege durerea, precum i necesitatea procedurilor care pot fi dureroase, poate fi serios
limitat. Capacitatea copilului cu disabiliti de a nelege durerea variaz mult. Asemeni
tuturor evalurilor, individualitatea copilului va fi luat n calcul. Evaluarea durerii acestor
copii poate fi dificil att pentru copil, ct i pentru evaluator i printe, dar au dost concepute
scale de evaluare a durerii experimentate de copiii cu disabiliti. De obicei aceste
instrumente de evaluare se bazeaz pe msurarea funciilor fiziologice i pe observarea
comportamentului. Unele dintre comportamentele care indic durerea includ urmtoarele
semne: copilul este morocnor, caut alinare i face gesture spre partea corpului care l doare.
Se vor cuta indicii privind ochii copilului, nivelul lui de activitate, dac copilul plnge sau
gfie. Aceste instrumente au multe similitudini cu testele de evaluare ale copilului mic
nevorbitor, dar indicatorii sunt diferii datorit cilor sensibilitii durereoase modificate ale
copilului cu disabiliti i a reaciilor consecutive la episodul dureros. n ultimii ani s-au
dezvoltat multe teste de evaluare a durerii pentru aceti copii.
11.2. Modaliti de evaluare a durerii

11.2.1. Comportamentul determinat de durere propus de medici1
1
Giusiano, Jimeno, Collignon & Chau (1995): Methods of Information in Medicine
pg. 90
11.2.2. Scala figurilor dureroase - revizuit (FPS-R)1
Zero 0 (neutru) nseamn fr durere. Figurile arat din ce n ce mai mult durere.
Ultima figur din dreapta nseamn durere foarte mare (sau cea mai puternic durere).
Rugai copilul s indice figurile care indic cel mai bine nivelul de suferin din acel
moment.
11.2.3. Scala vizual a durerii Chris Adams

Un alt model de scal de evaluare este Scala vizual a durerii Chris Adams. Acest
scal permite stimularea nivelelor cognitive ale creierului, oferind o reprezentare mai acurat
a nivelului durerii resimite.
Fig.61 Scala vizual a durerii Chris Adams
1
Hicks et al. [Pain 2001; 93: 173-183], based on Bieri et al. [Pain 1990; 41: 139-50]
www.painsourcebook.ca
pg. 91
11.2.4. CHEOPS (Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) 71
Este un instrument validat pentru CHEOPS

COMPORTAMENT SCOR (Nr.puncte)
evaluarea durerii la copii. Inial a fost Plns
conceput pentru pacienii aflai Nu plnge 1
postoperator, dar a inceput s fie tot mai Geme 2
Plns 2
mult folosit i n alte patologii. 72 Urlet 3
Evaluarea complet include scorarea Expresia facial
verbalizrilor i a plngerilor, iar celelalte Normal 1
Grimas 2
cinci comportamente sunt specific copiilor Zmbet 0
nevorbitori. Scala cuantific durerea prin Verbalizare
scorarea celor cinci comportamente: plns, Fr 1
Alte plngeri 1
expresiile faciale, verbalizarea, activitatea Verbalizri privind durerea 2
trunchiului, atingerea i rspuncul Ambele tipuri de verbalizi 2
extremitilor, precum retragerea Pozitiv 0
Activitatea trunchiului
membrelor sau zvrcolirea lor. Neutr 1
Evaluarea durerii la copii incapabili Schimbat 2
s comunice fie datorit vrstei prea Tensiune 2
Tremor 2
fragede, fie datorit unei disabiliti Ridicare 2
cognitive, pune multe probleme Retragere 2
evaluatorilor. Lista verificrii durerii pentru Atingerea
Fr atingere 1
copiii nevorbitori evalueaz durerea prin Atingere 2
scorarea mai multor parametri: vocal, Apucare 2
interaciunea social, expresia facial, Nevoia de aprare 2
Rspunsul membrelor
nivelul de activitate, micrile membrelor, Neutru 1
sau semne precum tremurul, transpiraia sau Lovituri sau contorsiuni 2
inerea respitaiei. 73 Ridicare sau tensiune 2
Stnd 2
Necesitatea de aprare 2
* minimum posibil este 4 puncte i maximum posibil

este 13 puncte
The Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale
Form: Hennrikus: J Bone Joint Surg Am, Volume 77-A
(3). March, 1999.335 -339
11.2.5. Non-communicating Childrens Pain Checklist Revised (NCCPC-R)1
Nume Prenume _______________________________ Vrst ___________________

Data __________________
Ct de des n ultimele dou ore a manifestat copilul urmtoarele comportamente? t 2 hours?

ncercuii un numr pentru fiecare item. Dac unul dintre itemi nu se aplic copilului dumneavoastr
(de exemplu, copilul nu mnnc mncare solid sau nu poate ntinde braele), atunci indicai "nu se
aplic" pentru acel item.
1
Version 01.2004 2004 Lynn Breau, Patrick McGrath, Allen Finley, Carol Camfield,
http://www.aboutkidshealth.ca/En/Documents/AKH_Breau_everyday.pdf accesat 06.04.2013
pg. 92
0 = Deloc 1 = Puin 2 = Destul de des 3 = Foarte des NA = Nu se aplic
I. Vocal
1. Geme, scncete (destul de uor)............................................... 0 1 2 3 NA
2. Plnge (moderat de tare)............................................................ 0 1 2 3 NA
3. Strig/ ip (foarte tare).............................................................. 0 1 2 3 NA
4. Un sunet sau cuvnt specific pentru durere ............................... 0 1 2 3 NA
II. Social
5. Nu coopereaz, morocnos, iritat, nefericit................................ 0 1 2 3 NA
6. Interaciune limitat cu alte persoane, se retrage....................... 0 1 2 3 NA
7. Caut confort sau apropiere fizic ............................................. 0 1 2 3 NA
8. Foarte dificil de distras, nu poate fi linitit ............................... 0 1 2 3 NA
III. Facial
9. ncrunt sprncenele................................................................ 0 1 2 3 NA
10. O schimbare la ochi: i strnge, deschide larg, ncruntare....... 0 1 2 3 NA
11. Colurile gurii n jos, nu mai zmbete.................................... 0 1 2 3 NA
12. Buze strnse, bosumflate, tremurnde....... ............................. 0 1 2 3 NA
13. Scrnete dinii, frmnt sau scoate limba............................ 0 1 2 3 NA
IV. Activitate
14. Nu se mic, mai puin activ, linitit........................................ 0 1 2 3 NA
15. Sare, agitat, neastmprat...................................................... 0 1 2 3 NA
V. Corp i membre
16. Flasc....................................................................................... 0 1 2 3 NA
17. Rigid, spastic, tensionat........................................................... 0 1 2 3 NA
18. Gesturi, atingerea zonei dureroase...... .................................... 0 1 2 3 NA
19. Protejeaz zona dureroas...................................................... 0 1 2 3 NA
20. Deprteaz zona dureroas, sensibil la atingere....................... 0 1 2 3 NA
21. Mic corpul ntr-un mod specific, pentru a arta durerea (capul dat
0 1 2 3 NA
pe spate, brae coborte, se curbeaz)...........................
VI. Psihologic
22. Tremur.................................................................................... 0 1 2 3 NA
23. Schimbarea culorii tegumentului, paloare................................ 0 1 2 3 NA
24. Transpir.................................................................................. 0 1 2 3 NA
25. Lacrimi..................................................................................... 0 1 2 3 NA
26. Scurtarea respiraiei, gfial.................................................... 0 1 2 3 NA
27. inerea respiraiei
VII. Alimentaie/ Somn
28. Mnnc mai puin, nu e interesat de mncare........................ 0 1 2 3 NA
29. Doarme mai mult...................................................................... 0 1 2 3 NA
30. Doarme mai puin..................................................................... 0 1 2 3 NA
SCOR
Categorie I II III IV V VI VII TOTAL
Scor
Testul se adreseaz copiilor cu vrste ntre 3 io 18 ani, nevorbitori, datorit unor

probleme cognitive (mentale/intelectuale) sau disabiliti. Poate fi folosit i n cazul copiilor
cu disabiliti fizice. Descrierea tipurilor de copiii folosii la validarea testului poate fi gasit
n lucrarea: Breau, L.M., McGrath, P.J., Camfield, C.S. & Finley, G.A. (2002). Psychometric
Properties of the Non-communicating Children's Pain ChecklistRevised. Pain, 99, 349-357.
Testul poate fi administrat fr instruirea prinilor sau ngrijtorilor i de alte persoane
care nu cunosc copilul i poate fi folosit pe termen lung sau scurt n evakuarea durerii n
spital sau la domiciliu.
pg. 93
Administrarea testului:
Evaluarea se bazeaz pe observarea comportamentului copilului n decurs de dou
ore. Nu este necesar observarea copilului continuu n aceast perioad. Este totui incidat ca
evaluatorul s stea n preajma copilului ct mai mult timp posibil. Cu toate c se pot folosi
scute perioade de timp pentru observaie, scorurile limit descrise mai jos pot s nu se aplice.
Subscala Alimentaie/Somn: Itemii din aceast subscal pot s nu apar n cele dou
ore de observaie. n acest caz, scorarea se poate baza pe comportamentul copilului pe
parcursul unei zile de observaie.
Toate celelalte subscale: La sfritul perioadei de observaie, se va indica ct de
frecvent a fost vzut sau auzit fiecare item. Acest lucru nu se va baza pe comportamentul
tipic al copilului sau n relaie cu ceea ce face de obicei. Ghidul pentru deciderea frecvenei
itemilor este descris mai jos:
0 = Nu este prezent deloc pe perioada observaiei. (n cazul n care itemul nu este prezent
deoarece copilul nu este capabil s execute actul, se va nota ca NA).
1 = Vzut sau auzit extrem de rar, dar este prezent.
2 = Vzut sau auzit de mai multe ori, dar nu continuu (nu tot timpul).
3 = Vzut sau auzit adesea, aproape continuu (majoritatea timpului); oricine poate observa cu
uurin acest comportament dac vede copilul cteva minute pe perioada de observaie.
NA = Nu se aplic. Copilul nu este capabil s execute aciunea.
Scorarea:
1. Se va nota scorul pentru fiecare subscal n tabelul de scorare de la sfritul paginii. Itemii
marcai NA se vor scora cu 0 (zero).
2. Se va calcula scorul total.
3. Se verific dac scorul copilului este mai mare de limita de scor.
Limita de scor:
Pe baza scorurilor obinute de 71de copiii cu vrste cuprinse ntre 3 i 18 ani (Breau,
McGrath, Camfield & Finley, 2002), un scor total mai mare de 7 indic faptul c copilul are
dureri. Acest rezultat este acurat n proprie de 84% din timp n cadrul grupului de studiu. Un
scor total de 6 sau mai mic indic lipsa durerii, scor corect n proporie de 77% din timp.
Raportarea la scorurile limit:
Ca n toate cazurile de instrumente de evaluare observaionale ale durerii, se indic
precauie, lund n considerare faptul c scoruriler de referin nu sunt 100% acurate. Ele nu
trebuiesc folosite ca indici de referin unici pentru intervenia sau tratamentul pentru
ameliorarea durerii. n unele cazuri, copiii pot avea scoruri mai mici atunci cnd durerea este
prezent. Pentru informaii mai detaliate se poate consulta maunalul complect, oferit de
autoarea Lynn Breau: Pediatric Pain Research, IWK Health Centre, 5850 University Avenue,
Halifax, Nova Scotia Canada, B3J 3G9 (lbreau@ns.sympatico.ca).
11.2.6. Eland Colour Scale Figures

Dup ce ai discutat cu copilul despre episoade dureroase din trecut:
i artati opt creioane sau markere colorate. Culorile indicate sunt galben, portocaliu,
rou, verde, albastru, mov, maro i negru.
Punei copilului urmtoarele ntrebri, i, dup ce copiulul a rspuns, marcai ptratul
corespunztor din fi (de ex. durere sever, durere insuportabil), i punei deoparte
culoarea. n general este folosit cuvntul durere, dar se va lua n considerare orice termen
folosit de copil pentru a descrie durerea.
ntrebrile ce trebuiesc puse:
"Dintre aceste culori, care seamn cel mai mult cu durerea cea mai puternic
pe care ai avut-o vreodat (folosind orice exemplu oferit de copil) sau cu cea mai
pg. 94
puternic durere pe care cineva o poate suferi?" Formula aleas va depinde de experiena
dureroas a copilului i de ceea ce copilul este capabil s neleag. Unii copii sunt capabili s
i imagineze o durere mult mai puternic dect cea resimit de ei vreodat, n vreme ce alii
pot doar s o neleag pe cea experimentat de ei. Unii copii chiar au trit cele mai cumplite
dureri pe care i le pot imagina.
"Care culoare este aproape ca cea mai puternic durere suferit vreodat (sau se
folosete exemplul de mai sus, dac exist), dar nu chiar aa de puternic?"
"Care culoare seamn cu o durere uoar?"
"Care culoare seamn cu lipsa durerii?"
Se vor arta copilului culorile alese de el, n ordinea n care le-a ales, de la culoarea
care indic durerea insuportabil, la cea ca e indic lipsa durerii. Se va cere copilului s
coloreze corpul desenat pe foaie, folosind culorile alese de el pentru a indica durerea. DUp
terminarea desenului, se va ntreba copilul dac desenul indic durerea simit n acel
moment sau cea simit mai devreme. Trebuie s se precizeze exact ceea ce nseamn mai
devreme, prin precizerea orei la acre a avut loc o aciune anterioar (de ex. la mas sau la
locul de joac).1
Fig.62 Copilul este

rugat s coloreze zona
dureroas a corpului, cu
culoarea care descrie cel
mai bine nivelul durerii.
(Anexa 5)
1
Printat cu permisiunea .M. Eland, McCaffery and Beebe, 1989. Poate fi multiplicat pentru flosirea n practic
pg. 95
11.2.7. Scala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry Consolability/ FMAPC (Fa, Membre,
Activitate, Plnset, Consolabilitate)1
Scala FLACC/ FMAPC

2
0
1 ncruntri frecvente,
Nicio expresie
Scala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry

Fa Grimase ocazionale, constante, maxilare
Consolability/ FMAPC (Fa, Membre,

particular sau
Activitate, Plnset, Consolabilitate)

Printat cu permisiunea Lui Merkel. S
ncruntare,uoar ncletate, bprbie
zmbet
tremurnd
0 2
1
Membre Poziie normal sau Lovituri sau retrageri
Nelinitite, tensionate
relaxat ale membrelor
0 1
2
ntins n linite, Se agit, se leagn
Activitate Arcuit, rigis sau se
poziie normal, se nainte-napoi,
smucete
mic cu uurin tensionat
0 1 2
Plnset Nu plnge (treaz Geme, scncete, Plnge constant, ip,
sau n somn) plngeri ocazionale plngeri frecvente
1
2
0 mpcat cu atingeri,
Consolabilitat Dificil de consolat
Mulumit, relaxat mbriri ocazionale,
sau de multumit
vorbe. Uor de distras
FLACC este o scal de evaluare a comportamentelor determinate de durere
Universitatea Centrului Medical Michigan - reproducere pentru uz clinic i tiinific
1
1. Voepel-Lewis, Merkel, Tait, Trzcinka, & Malviya (2002): Anesthesia and Analgesia.Merkel, SI, Voepel-
Lewis, T., 2. 2.Shayevitz, JR, & Malviya, S. (1997). The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative
pain in young children.
Pediatric Nursing, 23(3): 293-297.
pg. 96
11.2.8. Scala FLACC revizuit / model de descriere a comportamentului individual al

copilului, oferit de prini 1
1
Malviya, Voepel-Lewis, Burke, Merkel & Tait (2006): Pediatric Anesthesia
pg. 97
11.2.9. Scala San Salvador pentru evaluarea durerii la copiii cu disabiliti
pg. 98
Scala de durere i discomfort (PADS)1
- Se va ncercui unul dintre scorurile prezentate pentru fiecare item, care descrie cel mai bine
nivelul durerii i discomfortului
0 = absent
1 = dificil de detectat sau apare o dat sau de 2 ori n timpul evalurii
2 = apare neregulat n timpul evalurii dar e uor de detectat
3 = apare frecvent n timpul evaluriii este uor de detectat
4 = apare aproape continuu n timpul evalurii i este uor de detectat
PAIN DISCOMFORT SCALE

SCORARE:
ncercuiete unul dintre scoruri (0,1,2,3,4 sau NA)
1
Bodfish, Harper, Deacon & Symons (2001, July)
pg. 99
12. Evaluarea funcional a copilului
12.1. Evaluarea amplitudinii coloanei vertebrale
Fig.63 Coloana nou nscutului

i coloana vertebral a adultului
Fig.64 Vedere lateral a coloanei vertebrale normale . Desenul

indic locaia a cinci dintre nivelurile spinale majore.
Regiunea cervical are 7 vertebre (C1 - C7), regiunea toracic
are 12 vertebre (T1 - T12) iar regiunea lombar are 5 vertebre
(L1 - L5). Regunea sacrat este format din 5 vertebre care
fizioneaz pentru a forma o suprafa osoas continu,
cunoscut sub denumirea de sacrum. Regiunea coccigian
este format din patru vertebre, fizionate pentru a forma
coccisul.
Pentru o mai bun orientare, vertebra C7 este situat la
nivelul vertebrei proeminente de la baza gtului, T2 -
aproximativ la nivelul marginii superioare a scapulei, T7 la
nivelul vrfului inferior al scapulei, L2 la nivelul liniei
inferioare a a cutiei toracice, iar L5 la nivelul liniei crestelor
iliace.
FLEXIE/ EXTENSIE FLEXIE LAT. ROTAIE

C0 C1 ------------------------------- ----- -----
CERVICAL
C1 C2 ------------------------- ----- ----------------------------------

C2 C3 --------- ---------- ---
C3 C4 ---------------- -------------- -------
C4 C5 ------------------------ -------------- -------
C5 C6 ------------------------ --------- -------
C6 C7 ---------- ------ --
T1 T2 ----- ------ ------------
T2 T3 ----- -------- ----------
T3 T4 ----- ------ ----------
T4 T5 ----- -------- ----------
TORACAL
T5 T6 ----- -------- ----------

T6 T7 ------ -------- --------
T7 T8 ------- -------- -------
T8 T9 ------- -------- -------
T9 T10 --------- -------- -----
T10 T11 -------------- ---------- ---
T11 T12 ------------------ ------------- ---
L1 L2 ------------- ------- ---
LOMBAR
L2 L3 ------------------ ------- ---

L3 L4 ----------------- ----------- ---
L4 L5 -------------------- ------- ---
L5 S1 ----------------------- --- --
5 10 15 20 25 5 10 15 5 10 15 35 40
Fig.64 Amplitudinile de micare a coloanei vertebrale normale

White & Panjabi Clinical Biomechanics of the Spine
pg. 100
12.2. Evaluarea membrului inferior
Testarea contracturii flexorior oldului

Testul Thomas
Pacientul n decubit dorsal, se flecteaz coapsele pe bazin cu
genuchii flectai, pentru a elimina lordoza lombar. Se extinde apoi
membrul inferior evaluat i se msoar unghiul dintre suprafaa de
sprijin i femur.
Fig 65. Testul Thomas
Testul Staheli
Copilul este aezat n decubit ventral cu pelvisul la
marginea mesei de examinare. Unul dintre olduri este extins pn
cnd pelvisul se mic.
Fig 66. Testul Staheli
Abducia oldului se testeaz cu oldul flectat (pentru a reduce influena muchilor

ischiogambieri), i cu oldul extins.
Rotaia intern i extern Rotaia oldului este mai uor de msurat cu pacientul n
decubit ventral. Copiii au in medie rotaia intern de 40 (ntre 10 to 60). Amplitudinea este
limitat de capsula posterioar mai strns, cu toate c copiii au anteversia femural crescut
i ar fi trebuit s aib un arc de rotaie intern mai mare. Rotaia estern are 70 (ntre 45 i
90). La vrsta de 10 ani, rotaia intern a oldului ajunge n medie la 50 (ntre 25 i 65) iar
rotaia extern la 45 (ntre 25 i 65).
Copilul n decubit dorsal, oldurile flectate la 90 pe bazin, evaluatorul prinde n
palme genunchii copilului i execut rotaia intern i extern a oldului. Evaluarea rotaiei
interne i externe se poate realize i din decubit dorsal cu genunchii extini, membrele
inferioare uor deprtate.
Copilul n decubit ventral, genunchii flectai la 90, se execut rotaia intern i
extern a oldului.
Evaluarea unghiului popliteal

Pacientul n decubit dorsal, oldul flectat la 90. Se extinde genunchiul ct de mult
posibil. Se va msura un unghiul de la extensia complect la tibie (numrul poate fi pozitiv
sau negativ). Se mai poate msura unghiul dintre femur i tibie. n acest fel se observ i
retracia ischiogambierilor.
Testarea cvadricepsului
Contractura dreptului femural1 decubit ventral, genunchiul este flectat rapid.
Testul Duncan-Ely msoar spasticitatea dreptului femural. Flexia lent evalueaz
contractura dreptului femural.
Copilul n decubit ventral, oldurile i genunchii n poziie neutr. Evaluatorul se
poziioneaz lateral de pacient, pe partea membrului inferior de evaluat. Acesta stabilizeaz
1
https://sites.google.com/a/shrinersgaitlab.com/walkipedia-outside/Home/Hip-Joint-Tests/ely-test
pg. 101
pelvisul cu mna, pentru a menine oldul n extensie maxim, apoi flecteaz rapid
genunchiul membrului inferior de testat (priza pe glezn). Clciul trebuie s ating fesa.
Spasticitatea este evident dac apare o rezisten la micare, cnd genunchiul este
flectat rapid. Retracia cvadricepsului este evident cnd clciul nu atinge fesa; oldul ncepe
s se flecteze (s se ridice de pe suprafaa de sprijin) la flexia lent a oldului; pacientul simte
durere sau furnturi n coloan sau coaps.
Glezna
Dorsiflexia gleznei se evalueaz cu genunchiul n flexie i extensie. n extensie, se
evalueaz att contractura gastroscemienilor ct i a solearului, pe cnd cu genunchiul flectat
se evalueaz doar solearul. Pentru a evalua doar micrile gleznei, piciorul trebuie s fie
supinat, deoarece supinaia blocheaz articulaiile subtalar i a piciorului mijlociu.
12.3. Evaluarea membrului superior

Examinarea fizic trebuie s includ observarea funciei membrului superior, cu
pacientul n aezat, i dac este necesar, n timpul activitii sau a mersului. Examinarea
trebuie s nclud evaluarea sensibilitii, evaluarea mobilitii active i pasive, precum i
gradul de spasticitate (folosind Scala Ashworth Modificat sau Scala Tadieu).
Cele mai frecvente defecte ale extremitii superioare la copiii cu paralizie cerebral
includ: - rotaia intern a umrului
- flexia cotului
- pronaia antebraului
- flexia pumnului
- flexia degetelor
- policele n palm (semnul smochinei)
Fig.67 Semnul smochinei
Testarea reflexelor de tendon permit o exemplificare adecvat a activitii reflexe a

mduvei spinrii i demonstreaz c arcurile reflexe sunt intacte. Hiperreflexia este o
caracteristic a spasticitii.
Clonusul poate fi provocat prin stretching-ul scurt al muchiului ce urmeaz s fie
evaluat. Se manifest prin contracii i relaxri ritmice, unifazice, ale unui grup de muchi.
Reflexul Babinski
Reflexul plantar se declaneaz cnd talpa piciorului este stimulat pe marginea
lateral, de la clci spre haluce. Babinski este considerat pozitiv cnd apare dorsiflexia
(extensia) halucelui i abducia celorlalte degete. Semnul este o manifestare a leziunii de
neuron motor central. Se va evalua i controlul motor selectiv pentru micrile grosiere i fine
ale extremitile.
Scala Tardieu pentru evaluarea

spasticitii
Fig 68.Unghiurile folosite de Scala Tardieu.

Zero este poziia teoretic a unei ntinderi
minime a muchiului evaluat. Pentru flexorii
cotului (A), pentru flexorii plantari ai gleznei
(B), i pentru flexorii genunchiului (C).
pg. 102
Evaluarea pasiv este un predictor slab al capacitii motorii voluntare i a funciei

pacientului. Examinarea activ, pe de alt parte, exploreaz etiologia i potenialele
consecine ale limitrilor pasive. n acest fel evaluarea se extinde i asupra funciei i
disabilitii.
Evalurile directe includ:
Gross Motor Function Measure (GMFM): Este un test clinic care evalueaz funia
motorize grosier i care cuantific ct funcie motorie demonstreaz copilul ntr-un anumit
context. Este obiectiv i de ncredere, i necesit aproximativ <1 or pentru a fi administrat i
scorat (anexa 2)
Peabody Developmental Motor Scales (PDMS-2): Evalueaz stadiul de dezvoltare
motorie a copiilor mici.
Evaluarea a ceea ce copilul poate s spun sau s fac:

Pediatric Outcomes Data Collection Instrument (PODCIAdolescent): Acest
instrument de evaluare este conceput pe baza percepiei familiei, i nu pe cea a
kinetoterapeutului. Evalueaz funcia global, ateptrile, fericirea, satisfacia, simptomse.
Acest instrument complecteaz un mare gol n recuperarea pediatric i evalueaz copilul cu
disabiliti, n contextual activitilor zilnice; scorarea este dificil i ntrebrile pot s nu fie
adecvate pentru copiii nonambulatori.
Se ntreab kinetoterapeutul ce poate face copilul:
Pediatric Version of the Functional Independence Measure (WeeFIM): Acest
instrument este un inventor general al strii de sntate, care poate fi complectat de
unul sau mai muli profesioniti. Este un test simplu, bine conceput.
Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI): The PEDI este un instrument
nou de evaluare funcional pentru copiii de la 6 luni la 7 ani. PEDI a fost dezvoltat
pentru a indentifica statusul funcional i modificrile n trei dimensiuni:
(1) nivelul de aptitudini funcionale, (2) necesitatea asistenei din partea altei persoane
i (3) modificrile sau echipamentul adaptativ folosit.
Se mai evalueaz msurile, ateptrile i satisfaciile tratamentului, prin:
Pediatric Outcomes Data Collection Instrument (PODCI)
Canadian Occupational Performance Measure (COPM)
Membrul superior
Umr Flexie 180 Pumn Flexie 80
Extensie 60 Extensie 70
Abducie 180 Deviaie radial 20
Deviaie cubital 30
Adducie Degete Flexie MCF1 90
Rotaie intern 70 Extensie MCF 45
Rotaie extern 90 Flexie IF2 100
Cot Flexie 150 Extensie 0
Extensie 0 Police Abducie 70
Pronaie 80 Flexie 15
Supinaie 80 Extensie 20, 80
1
articulaia metacarpofalanian
2
articulaia interfalanguan
pg. 103
Membrul inferior
old Flexie 120 Unghiul Q brbai: 13-15
Extensie 30 femei: 17-20
Adducie 20 Genunchi flexie 140
Abducie 40 extensie: 5
RE/RI 45
Articulaiile piciorului
Articulaia talocrural Flexie dorsal 20
Flexie plantar 50
Articulaia talocrural i alte articulaii tarsiene supinaia/ pronaia global
(inversia/eversia global): supinaia: 30 / pronaia: 20
Articulaia subtalar inverse i eversie: eversie: 5 / inversie: 10
Articulaia tarsian transversal i alte articulaii tarsiene: inversie 35 i eversie 15
Haluce: flexie: 45, extensie: 70,
Degetele 2-5: flexie: 40, extensie: 40
Articulaia MTF1 haluce: - abducie 10 i adducie30
Articulaiile interfalangiene:
Articulaia IF a halucelui: - flexie: 60, extension: 0;
Articulaii falagointerfalangiene (FIF): flexie: 35, extensie: 0
Tehnica de evaluare a lungimii muchiului2

Testarea lungimii muchiului presupune alungirea muschiului n direcia opus
aciunii sale, n timp ce i evalum rezistena la ntinderea pasiv. O testare precis necesit
fixarea unui capt osos de inserie a muchiului (de obicei orginea), n vreme ce cellalt capt
osos este micat pasiv n direcia ntinderii muchiului. Cu alte cuvinte, testarea lungimii
muchiului evalueaz rezistena la micarea pasiv. Acest tip de testare este opus celui de
testare a flexibilitii sau amplitudinii de micare. Amplitudina de micare real poate fi
msurat doar pentru documentare, dar ofer informaii clinice limitate cnd este vorba de
sindroame de dezechilibre musulare. Cea mai valoroas informaie clinic este dat de end
feel-ul muscular i de localizarea end feelului amplitudinii de micare. Alungirea muchiului
trebuie s fie executat ncet, pentru a evita activarea stretch reflexului, care ar putea
determina distorsionarea rspunsului prin contracia muchiului. n plus, pentru o precizie
mai mare, testarea lungimii muchiului trebuie fcut cnd pacientul nu are dureri acute,
pentru a evita contractura de aprare a muchiului. Testarea se va face n patru etape:
1. Se va obine lungimea maxim a muchiului, de la origine la inserie.
2. Se stabilizeaz ferm un capt de inserie (de obicei originea).
3. Se alungete muchiul lent.
4. Se ebalueaz end feel-ul.
n continuare sunt prezentate procedurile pentru testarea muchilor cheie.
Kinetoterapeutul nu trebuie s execute testarea pentru fiecare muchi listat; n schimb,
ar rebui s evalueze muchii care la analiza postural i a patternului de micare par s fie
scurtai/ contractai. Odat identificai aceti muchi, kinetoterapeutul poate stabili un pattern
de dezechilibrul muscular (dac este prezent) i va ncepe s identifice cauzele acestei scurtri
sau contracturi. Tabelul de mai jos prezint rezultatele normale ale lungimii muchilor la
testarea flexibilitii.
1
metatarsofalangian
2
By Phil Page, MS, PT, AT, CSCS, Clare C. Frank, DPT, and Robert Lardner, PT, Learn to assess muscle
length
pg. 104
Tabel Valori normale la testarea lungimii muchiului

Muchi Amplitudinea normal sau end feel
Iliopsoas 0 extensie old, 10 la forare
Drept femural
90 extensie genunchi, 125 la forare
Rectus femoris
Tensor Fascia Lata
0 abduction old (neutru), 15-20 la forare
Banda Ilio-Tibial
0 abduction old (neutru), 20-25 la forare n poziia
Adductori pentru testare a testului Thomas modificat
45 abduction old n decubit dorsal
Ischiogambieri 80 flexie old cu MI contralateral extins
Hamstrings 90 flexie old cu MI contralateral flectat
Triceps sural
0 dorsiflexie glezn
Triceps surae
Ptratul lombar
Thoracolumbar curve should be smooth and gradual
Quadratus lumborum
Piriform
End feel gradat, moale
Piriformis
Trapez superior
Upper trapezius
Ridictorul scapulei
Levator scapulae
Sternocleidomastoidian End feel gradat, moale
Poriunea sternal (fibrele inferioare): umr abdus la
150, braul orizontal pe mas i 15-20 la forare
Marele pectoral Poriunea sternal (fibrele mijlocii): umr abdus la 90,
Pectoralis major braul orizontal pe mas i 30 la forare
Poriunea clavicular: umr abdus la 60, braul arrn
liber peste mas
Paraspinali
Testul Schober: excursie > 6 cm
Paraspinalis
Muchii treimii inferioare a corpului (Lower-Quarter Muscles)
Muchii treimii inferioare include muchii coapsei, pelvisului i trunchiului inferior.
Muchii predispui la scurtare/ contractu sunt cei implicai n meninerea susteniei
unipodale (Janda 1987). Contractura flexorilor oldului i a extensorilor toracolombari sunt
semne specifie.
Testul Thomas modificat pentru flexorii oldurilor
Testul Thomas modificat (figura 69 a-e) permite kinetoterapeutului s evalueze patru
muchi diferii predislui la contractur i anume: flexorii oldului, iliac i marele psoas
(psoas major), dreptul femoral (rectus femoris) i tensor fascia latae i bamda ilio-tibial.
Contractura flexorilor oldului limiteaz hiperextensia oldului n mers, i poate
determina anteversia pelvisului. Slbiciunea fesierului mare (gluteus maximus) se datoreaz
adesea facilitrii flexorilor oldului.
Poziia pactientului. Pacientul este rugat s stea la marginea mesei de testare, cu
coccisul i tuberozitile isciatice atingns masa, un picior atinge podeaua. Apoi, pacientul
pg. 105
este rugat s flecteze oldul i geunchiul opus la piept i s menin poziia prin apucarea
genunchiului i minile (fig.69.a).
Poziia kinetoterapeutului. Kinetoterapeutul st de partea membrului inferior
netestat, cu faa la pacient. Prizele sunt urmtoarele: o mn sprijin pacientul n zona de
mijloc a coloanei toracice, iar cealalt pe genunchi. Kinetoterapeutul ruleaz pasiv pacientul
pn cnd acesta ajunge n decubit dorsal pe mas. Kinetoterapeutul trebuie s se asigure c
genunchii pacientului sunt flectatai, coloana lombar este flectat, iar pelvisul este n
retroversie, pentru a fixa originea flexorilor oldului.
Test. Kinetoterapeutul coboar/
extinde pasiv membrul inferior de testat,
pn cnd va simi o rezisten sau e
detectat o micare a pelvisului. Cnd
pacientul ajunge cu coapsa membrului
inferior de testat n poziia final de
repaus, kinetoterapeutul observ dac se
afl ntr-o poziie neutral sau este
paralel cu masa de testare, sau dac
coapsa este abdus.
O lungime normal a flexorilor
oldului, cu coloana lombar i sacrumul
aplatizate pe masa de testare, este
indicat de coapsa care atnge masa (0
extensie n old). La o uoar forare,
coapsa poate atinge 10 pn la 15 de
hiperextensie (figura 69,b-c).
Proeminena marginii supeioare
a patellei (figura 69d) sugereaz scurtarea
dreptului femoral (rectus femoris), n
vreme ce proeminena marginii benzii
ilio tibiale sugereaz o scurtare a
acesteia. (figura 69. e).
Fig. 69 Testul Thomas modificat.
a) Poziia iniial. b) Lungimea
normal a flexorilor oldului. c) Flexori
scurtai. d) Proeminena marginii
patelare superioare, sugernd scurtarea
dreptului femural. e) Proeminena
benzii ilio-tibiale, sugernd scurtarea
acesteia
pg. 106
BIBLIOGRAFIE
1. Adler SS, Beckers D, Buck M. 2000. PNF in practice. Heidelberg: Springer.

2. Armutlu K, Karabudak R, Nurlu G. 2001. Physiotherapy approaches in the treatment
of ataxic multiple sclerosis: a pilot study. Neurorehabilitation and Neural Repair
15(3):203-11.
3. Assadi M, Leone P, Veloski JJ et al. 2008. Validating an Ataxia Functional
Composite Scale in spinocerebellar ataxia. Journal of the Neurological Sciences
15;268(1-2):136-9.
4. Bannister R. 1992. Examination of the limbs and trunk. In: Bannister R, editor. Brain
and Bannister's clinical neurology. Oxford: Oxford University Press.
5. Bertoti DB. 1988. Effect of therapeutic horseback riding on posture in children with
cerebral palsy. Physical Therapy 68(10):1505-12.
6. Blennerhassett JM, Jayalath VM. 2008. The Four Square Step Test is a feasible and
valid clinical test of dynamic standing balance for use in ambulant people poststroke.
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 89(11):2156-61.
7. Borello-France DF, Whitney SL, Herdmann SJ. 1994. Assessment of vestibular
hypofunction. In: Herdmann SJ, editor. Vestibular rehabilitation. Philadelphia: FA
Davis.
8. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of
muscle spasticity. 1986;67:206-207. Phys Ther
9. Bohannon, R. and Smith, M. (1987). "Interrater reliability of a modified Ashworth
scale of muscle spasticity." Physical Therapy 67(2): 206.
10. Buatois S, Gueguen R, Gauchard GC, et al. 2006. Posturography and risk of recurrent
falls in healthy non-institutionalized persons aged over 65. Gerontology 52(6):345-52.
11. Buatois S, Miljkovic D, Manckoundia P, et al. 2008. Five times sit to stand test is a
predictor of recurrent falls in healthy community-living subjects aged 65 and older.
Journal of the American Geriatrics Society 56(8):1575-7.
12. Batshaw, M.L.(1997). Children with disabilities (4th ed.). Baltimore: Paul H. Brookes
Bloom, M. (1980). Life span development: Bases for preventive and interventive
helping. New York: Macmillan.
13. Bly, L. (1980). The components of normal movement during the first year of
life.Chapel Hill, N.C: University of North Carolina.
14. Bobath, K. & Bobath, B. (1964). The facilitation of normal postural reactions and
movements in the treatment of cerebral palsy. Physiotherapy, 50, 246-252.
15. Butterworth, G. & Hicks, L. (1977). Visual proprioception and postural stability in
infancy. A developmental study. Perception, 6, 255-262.
16. Boehme, R. (1990). Approach to treatment of the baby. Tucson, AZ: Therapy Skill
Builders.
17. Brown, C.C. & Gottfried, A.E. (Eds.) (1985). Play interactions: The role of toys and
parental involvement in children s development. Skillman, NJ: Johnson and Johnson.
18. Campbell, P.H. (1985) Assessment of posture and movement in children with severe
movement dysfunction. Akron, OH.: Children s Hospital Medical Center.
19. Caplan, F. (1978). The first twelve months of life. New York: Bantam Books.
20. Cham R, Perera S, Studenski SA, Bohnen NI. 2007. Striatal dopamine denervation
and sensory integration for balance in middle-aged and older adults. Gait and Posture
26(4):516-25.
21. Chang WC, Yang YR, Hsu LC, et al. 2008. Balance improvement in patients with
benign paroxysmal positional vertigo. Clinical Rehabilitation 22(4):338-47.
pg. 107
22. Chaudhry H, Findley T, Quigley KS, et al. 2004. Measures of postural stability.
Journal of Rehabilitation Research and Development 41(5):713-20.
23. Corna S, Nardone A, Prestinari A, et al. 2003. Comparison of Cawthorne-Cooksey
exercises and sinusoidal support surface translations to improve balance in patients
with unilateral vestibular deficit. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation
84(8):1173-84.
24. Crutchfield CA, Shumway-Cook A, Horak FB. 1989. Balance and coordination
training. In: Scully RM, Barnes MR, editors. Physical Therapy. Philadelphia:
Lippincott Company.
25. D'Abreu A, Franca M Jr, Lopes-Cendes I, et al. 2007. The international cooperative
ataxia rating scale in Machado-Joseph disease. Comparison with the unified multiple
system atrophy rating scale. Movement Disorders 15;22(13):1976-9.
26. Danek A. 2004. [On the vestiges of Heinrich Frenkel (1860-1931)--Pioneer of
neurorehabilitation. Annotation to the cover picture]. Nervenarzt 75(4):411-3.
27. DeSouza L. 1990. Multiple sclerosis: approaches to management. London: Chapman
& Hall.
28. Diracoglu D, Aydin R, Baskent A, et al. 2005. Effects of kinesthesia and balance
exercises in knee osteoarthritis. Journal of Clinical Rheumatology 11(6):303-10.
29. Dix MR. 1979. The rationale and technique of head exercises in the treatment of
vertigo. Acta Otorhinolaryngolica Belgica 33(3):370-84.
30. du Montcel ST, et al. 2008. Composite cerebellar functional severity score: validation
of a quantitative score of cerebellar impairment. Brain 131(Pt 5):1352-61.
31. Diamant, R.B. (1989). Positioning for play; home activities for parents of young
children. Tucson, AZ. Therapy Skill Builders.
32. Edwards S. 1996. Abnormal tone and movement as a result of neurological
impairment: considerations for treatment. In: Edwards S editor. Neurological
Physiotherapy. New York: Churchill Livingstone.
33. Engberg W, Lind A, Linder A, et al. 2008. Balance-related efficacy compared with
balance function in patients with acute stroke. Physiotherapy Theory and Practice
24(2):105-11.
34. Erasmus LP, Sarno S, Albrecht H. 2001. Measurement of ataxic symptoms with a
graphic tablet: standard values in controls and validity in Multiple Sclerosis patients.
Journal of Neuroscience Methods 15;108(1):25-37.
35. Erasmus CE, Beems T, Rotteveel JJ. 2004. Frontal ataxia in childhood.
Neuropediatrics 35(6):368-70.
36. Fewell, R.R. (1993). Working with sensorily impaired children. Rockville, MD:
Aspen.
37. Finnie, N. (1975). Handling the young cerebral palsied child at home. New York: E.P.
Dutton.
38. Fraiberg, S. (1971). Intervention in infancy: A program for blind infants. Journal of
the American Academy of Child Psychiatry, 10, 381-405.
39. Flora Dorina (2002) - Tehnici de baz n kinetoterapie, Editura Universitii din
Oradea
40. Gesell, A. (1940). The first five years of life. New York: Harper.
41. Gesell, A. (1945). The embryology of behavior. New York: Harper
42. Hagstrom, J. & Morrill.J. (1981). Games babies play and more games babies play.
New York: Pocket Books.
43. Hanson, M.J. & Harris, S.R. (1986). Teaching the young child with motor delays.
Austin, TX: PRO-ED.
pg. 108
44. H. Kerr Graham, 2005, Classifying Cerebral Palsy, Asia-Pacific Childhood Disability
Update,
http://www.pediatriconcall.com/fordoctor/conference_abstracts/Classifying%20CP.pd
f
45. Ianc Dorina (2009), Biomecanic aplicat n activiti motrice, Ed. univ. din Oradea
46. Illingworth, R.S. (1983). The development of the infant and young child: normal and
abnormal. New York: Churchill Livingstone
47. Jaeger.D.L. (1987). Home program instruction sheets for infants and young children.
Tucson, AZ. Therapy Skill Builders.
48. Kuhtz-Buschbeck JP, Stolze H, Jhnk K, Boczek-Funcke A, Illert M. (1998),
Development of prehension movements in children: a kinematic study, Exp Brain
Res., Oct;122(4):424-32.
49. Magee DJ 2008. Orthopedic Physical Assessment, 5th Ed. Saunders Elsevier: St.
Louis, MO.
50. Mc Graw, M.B. (1943). Neuromuscular maturation of the human infant. New York:
Hafner.
51. Medical Research Council of the UK. Memorandum No. 45. London, Pendragon
House, 1976, pp. 6-7.
52. Miranda, S.B., Hack, M., & Frantz, R.L. (1977). Neonatal pattern vision: A predictor
of future mental performance? Journal of Pediatrics, 91, 642-647.
53. Muntean Ana (2009), Psihologia dezvoltrii umane, editia a III-a, revzut i
adugit), Editura Polirom
54. Palisano Rosenbaum P., Walter S. et all., 1997, Development and reliability of a
system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med
Child Neurol 39:214223
55. Palisano RJ, Rosenbaum P, Bartlett D, Livingston MH - Content validity of the
expanded and revised Gross Motor Function Classification System. Dev Med Child
Neurol. 2008; 50(10):744-50.
56. Parks, S. (1988). HELP ... at home. Activity sheets for parents. Palo Alto, CA: VORT.
57. Stanley F., Alberman E., 2000, Cerebral Palsies: epidemiology and general pathways.
In: Classification of the Cerebral Palsies. London: Mac Keith Press, 2000:1421
58. Shumway-Cook, A. & Woollacott, M.H. (1985). The growth of stability: Postural
control from a developmental perspective. Journal of Motor Behavior, 17, 131-147.
59. Snell, R. (1997). Gross motor development in infants with multiple disabilities. In D.
Chen (Ed.). Effective practices in early intervention. Infants whose multiple
disabilities include visual impairment and hearing loss (pp.167-176). Northridge, CA:
California State University, Northridge, Department of Special Education (ERIC
Document Reproduction Service No. ED 406-795).
60. Snow BJ, Tsui JKC, Bhart MH, Varelas M, Hashimoto SA, Calne DB. Treatment of
spasticity with botulinum toxin: a double-blind study. 1990;28:512-515. Ann Neurol
61. Teplin, S.W. (1983). Development of blind infants and children with retrolental
fibroplasia: Implications for physicians. Pediatrics, 71, 6-12
62. Vauclair, J., & Kreutzer, M. (2004).(Eds.) L'thologie cognitive. Paris : Editions La
Maison des Sciences de l'Homme.
63. http://library.med.utah.edu/pedineurologicexam/html/03month.html
pg. 109
ANEXA 1 Fi de evaluare
Nume Prenume
Vrst
Diagnostic
Examinator
Data
I. Poziia de examinat
Decubit dorsal sau Decubit Decubit Decubit Decubit
Aezat dorsal dorsal dorsal dorsal
Aezat Aezat Aezat Aezat
Altele:
II. Evaluare
Articul./ grup muscular
Dreapta / stnga Dreapta Dreapta Dreapta Dreapta
Stnga Stnga Stnga Stnga
Frecvena spasmului
Unghiul de odihn ()
MRC (0 5)
Ashworth modificat (0-
4)
Tonusul adductorilor
Durere global
Amplitudine de micare
activ
pasiv
III. Viteza de mers
Timp (secunde)
Distana de mers
Asisten Da Da Da Da
Nu Nu Nu Nu
IV. Obiective de tratament
1.
2.
3.
4.
5.
6.
V. Comentarii
pg. 110
ANEXA 2 Sistemul de Clasificare a Funciei Motorii Grosiere - Revizuit i Extins

(Gross Motor Function)1
INTRODUCERE & INSTRUCIUNI DE UTILIZARE

SCFMG n paralizia cerebral inflantil este bazat pe aprecierea micrilor de sine
stttoare, accentul fiind pus pe aprecierea abilitilor de edere, transfer i mobilitate. n
definirea acestui sistem de clasificare cu 5 grade, am considerat de o importan primordial ca
diferenele ntre aceste grade s fie semnificative n viaa obinuit. Aceste diferene sunt
bazate pe nivelul de deficien funcional, pe faptul c exist sau nu necesitatea
dispozitivelor ajuttoare de mers (cum sunt premergtoarele, crjele sau bastoanele) sau
dispozitive cu rotile, i, ntr-o msur mai mic, pe calitatea micrilor. Diferenele ntre
gradele I i II, n special la copiii mai mici de 2 ani, nu sunt att de pronunate cum sunt ntre
alte grade.
SCFMG (2007) extins include i grupul de vrst de la 12 la 18 ani, o importan
deosebit fiind atribuit conceptelor de baz ale Clasificrii Internaionale a Funcionalitii,
Disabilitii i Sntii (ICF) a Organizaiei Mondiale a Sntii. Considerm important, ca
utilizatorii s fie contieni de impactul factorilor externi i personali, care pot influena
abilitile motorii, observate sau raportate, ale copilului sau adolescentului. Sistemul de
clasificare GMFCS se concentreaz asupra determinrii celui mai potrivit grad care reflect
abilitile i deficienele prezente ale funciei motorii grosiere ale copilului sau
adolescentului.
Accentul este pus pe evaluarea activitilor motorii obinuite, de zi cu zi, acas, la
coal i n instituii publice (deci, estimarea abilitilor motorii reale, obinuite pentru copilul
respectiv) i nu pe determinarea micrilor pe care el le poate ndeplini la limita capacitilor
sale. Prin urmare este foarte important aprecierea funciilor motorii ordinare i nu a
capacitilor motorii de performan, fr a fi luat n considerare calitatea micrilor sau
potenialul motor.
Titlul fiecrui grad reflect modul de deplasare a copilului, care reprezint principala
caracteristic a performanei motorii dup vrsta de 6 ani. Spectrul abilitilor i disabilitilor
funcionale descrise n fiecare grup de vrst variaz n limite largi i nu are drept scop
elucidarea tuturor aspectelor funciei motorii ale copilului/adolescentului. Spre exemplu, un
sugar cu hemiplegie care nu se poate deplasa n patrupedie, dar n rest corespunde gradului I
de abilitate motorie (poate s se ridice n picioare i s mearg) trebuie clasificat ca fiind de
gradul I.
Acest scor este ordinal, ceea ce nicidecum nu nseamn c distanele i diferenele
ntre grade sunt egale, sau copiii cu paralizie cerebral infantil sunt distribuii egal ntre cele
5 grade.
Pentru a facilita determinarea gradului care corespunde cel mai aproape funciilor
motorii de baz curente ale copilului, este furnizat sumarul diferenelor ntre fiecare pereche
de grade.
De menionat, c manifestrile funciilor motorii grosiere sunt dependente de vrst,
n special la sugari i copiii de vrst fraged. Astfel pentru fiecare grad de abilitate motorie
sunt furnizate descrieri separate pentru diferite grupuri de vrst. Copiii nscui prematur,
pnla vrsta de 2 ani, trebuiesc considerai de vrst corectat. Descrierile abilitilor motorii
1
GMFCS - E & R 2007 , Universitatea McMaster
Robert Palisano, Peter Rosenbaum, Doreen Bartlett, Michael Livingston
GMFCS 1997 Centrul de Cercetri tiinifice n domeniul Disabilitilor Copilului CanChild, Universitatea
McMaster
Robert Palisano, Peter Rosenbaum, Stephen Walter, Dianne Russell, Ellen Wood, Barbara Galuppi
(Referin: Dev Med Child Neurol 1997;39:214-223)
pg. 111
n grupurile de vrst 6 12 ani i 12 18 ani reflec potenialul de influen al factorilor

externi (spre exemplu distanele parcurse n coal i comunitate) i a celor personali (spre
exemplu necesitile energetice i preferinele sociale) asupra modului de deplasare.
Considerm important ca n aprecierea funciilor motorii ale copilului, accentul s fie
pus pe abilitile lui motorii grosiere i nu pe disabiliti. Aadar principiul general sun
astfel: un copil care ndeplinete funciile motorii de baz descrise pentru un anumit grad de
abilitate motorie grosier, va fi clasificat ca aparinnd acestui grad sau unuia mediat
superior, i vice-versa: un copil care nu poate ndeplini funciile motorii de baz descrise
pentru un anumit grad de abilitate motorie va fi clasificat la un grad imediat inferior.
DEFINIII UTILIZATE
Premergtor cu sprijin pentru trunchi Dispozitiv de deplasare care sprijin bazinul i
trunchiul. Copilul/adolescentul este poziionat n premergtor de ctre o alt persoan.
Dispozitive ajuttoare de mers Crje, bastoane, premergtoare anterioare i posterioare,
care nu sprijintrunchiul n timpul mersului.
Asisten fizic Persoana asist manual, ajut copilul/adolescentul s se deplaseze.
Deplasare cu propulsie electric Copilul/adolescentul controleaz de sine stttor joystick-
ul sau ntreruptorul electric, ceea ce permite deplasarea independent. Dispozitivul de
deplasare poate fi scaunul cu rotile, scooter-ul sau alte tipuri de echipament cu propulsie
electric.
Scaun cu rotile cu propulsie manual Copilul/adolescentul utilizeaz micrile active ale
membrelor superioar i inferioare pentru micarea roilor.
Transportat Persoana care asisist mpinge dispozitivul de deplasare (scaunul cu rotile)
asigurnd transportul copilului/adolescentului.
Capabil s mearg Copilul/adolescentul nu necesit asisten fizic din partea altei persoane
sau dispozitive manuale de deplasare. Pot fi purtate orteze (circulare sau atele).
Deplasare cu ajutorul dispozitivelor cu rotile Include orice tip de deplasare cu ajutorul
dispozitivelor cu roi (spre exemplu scaune cu rotile manuale sau electrice).
TITLURILE GENERALE PENTRU FIECARE GRAD

GRADUL I - Merge fr restricii
GRADUL II - Merge cu restricii
GRADUL III - Merge cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare
GRADUL IV - Autodeplasare cu restricii; poate utiliza dispozitive cu propulsie electric
GRADUL V - Transportat n scaun cu rotile manual
DIFERENELE NTRE GRADE

Diferenele ntre gradele I i II - Copiii i adolescenii cu abiliti motorii de gradul II
n comparaie cu cei cu gradul I, sunt restricionai n meninerea echilibrului i parcurgerea
distanelor mari; la nceputul nsuirii mersului pot necesita dispozitive manuale de deplasare;
n timpul parcurgerii distanelor mari i n locurile publice pot utiliza dispozitive cu roi,
necesit utilizarea rampelor pentru a ridica i cobor scrile; nu sunt att de performani n
alergat i srituri.
Diferenele ntre gradele II i III - Copiii i adolescenii cu abiliti motorii de gradul
II dup vrsta de 4 ani sunt capabili s mearg fr dispozitive manuale de deplasare (cu toate
c le pot folosi din cnd n cnd). Copiii i adolescenii cu abiliti motorii de gradul III
necesit dispozitive manuale pentru a se deplasa n incinte i dispozitive cu roi pentru
deplasare n locurile publice.
Diferenele ntre gradele III i IV Copiii i adolescenii cu abiliti motorii de
gradul III sunt capabili s ad independent sau necesit un sprijin extern minim pentru a
pg. 112
edea, mai uor se ridic n ortostatism i merg cu ajutorul dispozitivelor manuale de

deplasare. Copiii i adolescenii cu abiliti motorii de gradul IV exercit activiti n poziie
aezat (de obicei cu sprijin), dar deplasarea de sine stttoare este limitat. Copiii i
adolescenii cu abiliti motorii de gradul IV frecvent pot necesita transportare n scaun cu
rotile cu propulsie manual sau pot utiliza scaunul cu propulsie electric.
Diferenele ntre gradele IV i V Copiii i adolescenii cu abiliti motorii grosiere
de gradul V dein un control extrem de limitat al capului i trunchiului i necesit tehnologii
complexe de asisten i asisten fizic. Deplasarea de sine stttoare este obinut doar n
cazul n care copilul/adolescentul reuete s nvee cum s conduc scaunul cu rotile cu
propulsie electric.
Sistemul de Clasificare a Funciei Motorii Grosiere

Revizuit i Extins (SCFMG R & E)
PN LA VRSTA DE 2 ANI
GRADUL I: Copiii trec independent din decbit n aezat pe podea i invers i i menin
poziia, ambele mini fiind libere pentru manipularea obiectelor. Copiii se deplaseaz n
patrupedie, trec n ortostatism i fac pai sprijinindu-se de mobil. ncep s mearg ntre 18
luni i 2 ani fr a necesita dispositive de sprijin.
GRADUL II: Copiii pot edea pe podea, dar, pentru meninerea echilibrului, se pot sprijini n
mini. Se trsc pe abdomen sau se deplaseaz n patrupedie. Se ridic n ortostatism i merg
inndu-se de mobil.
GRADUL III: Copiii pot edea pe podea cu sprijin n regiunea lombar. Se rostogolesc i se
trsc pe abdomen.
GRADUL IV: Copiii dein controlul asupra capului, dar pentru a edea necesit sprijin al
trunchiului. Se pot rostogoli din decubit dorsal n ventral i invers.
GRADUL V: Insuficiena motorie sever limiteaz considerabil controlul voluntar al
micrilor. Copiii sunt incapabili de i susin capul i s i controleze trunchiul n poziie
decubit dorsal i aezat. Pentru a se rostogoli din decubit ventral n decubit dorsal i vice-
versa, necesit asistena adultului.
VRSTA DE LA 2 LA 4 ANI
GRADUL I: Copiii ed pe podea cu ambele mini libere pentru manipularea obiectelor. Se
aeaz i se ridic fr ajutorul adultului. Modul preferat de deplasare este mersul fr a
necesita dispozitive de susinere.
GRADUL II: Copiii ed pe podea, dar pot avea dificulti n meninerea echilibrului cnd
ambele mini sunt libere pentru manipularea obiectelor. Aezarea i ridicarea n picioare este
efectuatfrajutorul adultului. Pe suprafee stabile se ridic n ortostatism. Modul preferat de
deplasare este mersul n patrupedie ntr-un patern reciproc alternativ, mersul cu sprijin de
mobil sau cu ajutorul dispozitivului de susinere.
GRADUL III: Copiii ed frecvent n poziie-W (edere cu coapsele i genunchii n flexie
i rotaie intern), deseori pentru a se aeza necesit asisten din partea adultului. Ca metode
primare de mobilizare servesc trtul pe abdomen sau deplasarea n patrupedie (frecvent,
fr micri reciproce coordonate ale picioarelor). Se pot ridica n ortostatism pe suprafee
stabile i pot parcurge distane scurte inndu-se de mobil. Pot merge distane scurte prin
cas utiliznd dispozitive manuale de deplasare (premergtoare) i fiind asistai de aduli n
schimbarea direciei i ntoarcere.
GRADUL IV: Copiii fiind aezai i menin poziia eznd, dar nu sunt capabili s-i
menin alinierea i echilibrul corpului fr ajutorul minilor. Pentru meninerea poziiei
aezat i stnd, frecvent necesit echipament de adaptare. Se deplaseaz independent pe
pg. 113
distane scurte (n limitele unei camere) prin rostogolire, trre pe abdomen, sau deplasare n
patrupedie, fr micri reciproc coordonate ale membrelor inferioare.
GRADUL V: Insuficiena motorie sever limiteaz controlul voluntar al micrilor i
abilitatea de a ine capul i controla trunchiul. Toate funciile motorii sunt limitate. Restricia
funciei de edere i a poziiei stnd nu poate fi complet compensat prin utilizarea
echipamentului de adaptare i a tehnologiilor de asisten. Copilul cu abiliti motorii grosiere
de gradul V nu se poate deplasa independent, deci este transportat. Unii copiii i nsuesc
modalitatea de a se deplasa independent cu ajutorul scaunului cu rotile cu propulsie electric,
completat cu echipament sofisticat de adaptare.
GRADUL I: Copiii se aeaz i se ridic de pe scaun i i menin poziia aezat fr
a se sprijini pe mini. Se ridic de pe scaun sau de pe podea n poziie biped fr a necesita
obiecte de sprijin. Merg n incinte i la aer liber, urc scrile. Apare abilitatea de a alerga i a
sri.
GRADUL II: Copiii stau pe scaun cu ambele mini libere pentru manipularea
obiectelor. Se scoal de pe podea sau scaun n poziie biped, dar pentru aceasta frecvent
necesit o suprafa stabil pentru a se mpinge sau sprijini cu minile. Merg n poziie biped
fr care va dispozitive de asisten n cas i parcurg distane scurte pe suprafee drepte n
afara casei.
Ridic scrile inndu-se de balustrad, dar nu pot alerga sau sri.
GRADUL III: Copiii ed pe scaun obinuit dar pot necesita un sprijin pelvin sau
pentru trunchi pentru a facilita la maxim funcia minilor. Se ridic i se aeaz pe scaun
utiliznd o suprafa stabil pentru a se mpinge sau sprijini cu minile. Merg cu ajutorul
dispozitivelor manuale de deplasare pe suprafee drepte i urc scrile cu asistena adultului.
Frecvent necesit transport pe distane mari i peste suprafeele cu relief neregulat.
GRADUL IV: Copiii sunt capabili de a edea pe scaun, dar necesit un scaun special
pentru asigurarea controlului trunchiului i facilitarea micrilor minilor. Se aeaz i se
ridic de pe scaun cu ajutorul adultului sau utiliznd o suprafa stabil pentru a se mpinge
sau a se sprijini cu minile. Performana maximal o constituie abilitatea de a merge distane
scurte cu ajutorul premergtorului sub supravegherea adultului, fiind dificile schimbarea
direciei i meninerea echilibrului pe suprafee cu relief neregulat. Necesit s fie transportai
n locurile publice. Se pot deplasa independent cu ajutorul scaunului cu rotile cu propulsie
electric.
GRADUL V: Insuficiena motorie sever limiteaz controlul voluntar al micrilor i
abilitatea de a ine capul i controla trunchiul. Toate funciile motorii sunt limitate. Restricia
funciei de edere i a ortostatismului nu poate fi complet compensat prin utilizarea
echipamentului de adaptare i a tehnologiilor de asisten. Copilul cu abiliti motorii grosiere
de gradul V nu se poate deplasa independent, deci este transportat. Unii copii i nsuesc
modalitatea de a se deplasa independent cu ajutorul scaunului cu rotile cu propulsie electric,
completat cu echipament sofisticat de adaptare.
GRADUL I: Copiii sunt capabili s mearg acas, la coal, n afara casei i n locurile
publice. Coboar i urc bordurile fr asisten i scrile fr rampe. Exercit funcii motorii
grosiere cum sunt alergatul i sriturile, dar viteza, echilibrul i coordonarea sunt reduse. Pot
participa n activiti fizice i sportive n funcie de preferinele personale i factorii mediului
nconjurtor.
GRADUL II: Copiii se deplaseaz n poziie biped n majoritatea locurilor. Pot ntmpina
dificulti n mers pe distane mari, meninerea echilibrului pe suprafee cu relief neregulat, n
pg. 114
locuri aglomerate, spaii restrnse i la crarea obiectelor. Urc i coboar scrile inndu-se
de ramp sau cu asisten, n cazul lipsei acesteia. n afara casei i n locurile publice se pot
deplasa cu asisten, cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare sau, pe distane mari,
utiliznd scaunul cu rotile. Abilitile motorii grosiere cum sunt alergatul sau sriturile n cel
mai bun caz sunt minimal dezvoltate. Pentru participare la activitile fizice i sportive din
cauza funciilor motorii grosiere reduse pot necesita echipament de adaptare.
GRADUL III: Copiii se deplaseaz n poziie biped n majoritatea incintelor cu ajutorul
dispozitivelor manuale de deplasare. Pentru a edea pot necesita centuri de meninere a
alinierii bazinului i echilibrului. Pentru a se ridica n ortostatism, de pe scaun sau podea
necesit asisten fizic sau o suprafa de sprijin. n timpul parcurgerii distanelor mari,
copiii utilizeaz diferite tipuri de dispozitive cu rotile. Pot urca sau cobor scrile inndu-se
de ramp sub supraveghere sau cu asisten fizic. Pentru participarea la activitile fizice i
sportive din cauza mersului dificil necesit echipament de adaptare inclusiv scaune cu rotile
cu propulsie manual sau sau dispozitive cu propulsie electric.
GRADUL IV: n majoritatea locurilor, copii necesit pentru deplasare asisten fizic sau
scaun cu rotile cu propulsie electric. Necesit scaune speciale adaptate pentru controlul
trunchiului i bazinului i asisten fizic pentru transfer. Acas se deplaseaz pe podea prin
rostogolire, trre, se deplaseaz la distane scurte, cu asisten fizic sau cu ajutorul
scaunului cu rotile cu propulsie electric. Acas i la coal, fiind poziionai, pot utiliza
premergtoare de suport al trunchiului. La coal, afar i n locurile publice sunt transportai
cu scaun cu rotile manual sau utilizeaz scaunul cu rotile cu propulsie electric. Pentru
participarea la activitile fizice i sportive din cauza mobilitii reduse, necesit tehnologii de
adaptare inclusiv asisten fizic i/sau dispositive cu propulsie electric.
GRADUL V: n majoritatea locurilor copii sunt transportai n scaun cu rotile cu propulsie
manual. Controlul voluntar al micrilor membrelor i abilitatea de a ine capul i controla
trunchiul sunt limitate. Pentru meninerea capului, asigurarea ederii, meninerea n poziie
ortostatic i asigurarea mobilitii necesit tehnologii de asisten, dar acestea nu
compenseaz complet deficienele prezente. Transferul copilului necesit asistenfizic din
partea unei persoane adulte. Acas, copiii se pot deplasa pe podea pe distane scurte sau pot fi
transportai de adult. Pot obine mobilitate de sine stttoare doar utiliznd scaunul cu rotile
cu propulsie electric, dotat cu tehnologii extinse de adaptare (pentru asigurarea ederii i
accesului). Pentru participarea la activitile fizice i sportive din cauza mobilitii reduse,
necesit tehnologii de adaptare inclusiv asisten fizic i/sau dispositive de deplasare cu
propulsie electric.
GRADUL I: Adolescenii merg acas, la coal, n afara casei i n locurile publice. Sunt
capabili s urce i coboare bordurile fr asisten fizic i scrile fr rampe. Exercit
funcii motorii grosiere cum sunt alergatul i sriturile, dar viteza, echilibrul i coordonarea
sunt reduse. Pot participa n activiti fizice i sportive n funcie de preferinele personale i
factorii mediului nconjurtor.
GRADUL II: Adolescenii se deplaseaz n poziie biped n majoritatea locurilor. Factorii
externi (cum sunt suprafeele cu relief neregulat, nclinate, distanele lungi, lipsa de timp,
condiiile climaterice i acceptarea din partea semenilor) i preferinele personale influeneaz
alegerea modului de deplasare. La coal sau la serviciu adolescenii pot merge utiliznd
pentru siguran dispozitive manuale de deplasare. Pentru parcurgerea distanelor mari n
afara casei i n locurile publice pot utiliza dispozitive cu rotile. Urc i coboar scrile
inndu-se de ramp sau cu asisten fizic, n cazul lipsei acesteia. Pentru participarea la
activitile fizice i sportive din cauza funciilor motorii grosiere reduse pot necesita
tehnologii de adaptare.
pg. 115
GRADUL III: Adolescenii pot merge cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare. n

comparaie cu persoanele cu alte grade de abilitate motorie grosier, adolescenii cu abiliti
motorii de gradul III, n dependende capacitile fizice, factorii externi i personali,
manifest o variabilitate mai larg n ce privete tipurile de deplasare. n poziie aezat,
adolescenii pot necesita centuri de sprijin pentru asigurarea alinierii bazinului i meninerea
echilibrului. Pentru trecerea n ortostatism, de pe scaun sau podea, necesit asisten fizic
sau o suprafa de sprijin. La coal pot utiliza pentru deplasare scaunul cu rotile cu propulsie
manual sau dispozitive de deplasare cu propulsie electric. Afar i n locurile publice sunt
transportai n scaun cu rotile sau utilizeaz dispozitive cu propulsie electric. Pot urca sau
cobor scrile inndu-se de ramp sub supraveghere sau cu asisten fizic. Pentru
participarea la activitile fizice i sportive, din cauza mersului dificil, necesit echipament de
adaptare inclusiv a scaunelor cu propulsie manual sau electric.
GRADUL IV: Pentru deplasarea n majoritatea locurilor, adolescenii utilizeaz dispozitive
cu rotile. Necesit scaune speciale adaptate pentru controlul trunchiului i bazinului. Este
necesar asisten fizic a 1 sau 2 persoane adulte pentru transferul adolescentului. n timpul
transferrii n ortostatism, i pot menine greutatea corpului pe picioarele proprii. n incinte
potmerge distane scurte cu asisten fizic, pot utiliza dispozitive cu rotile, sau, fiind
poziionai, folosi premergtorul cu suport al corpului. Din punct de vedere fizic sunt capabili
s conduc scaunul cu rotile cu propulsie electric. n cazul n care deplasarea cu scaunul cu
propulsie electric este inoportun sau asigurarea cu scaun electric este imposibil, sunt
transportai n scaun cu rotile cu propulsie manual. Pentru participarea la activitile fizice i
sportive, din cauza mobilitii reduse, necesit tehnologii de adaptare, inclusiv asisten fizic
i/sau dispozitive de deplasare cu propulsie electric.
GRADUL V: Adolescenii sunt transportai pretutindeni n scaun cu rotile cu propulsie
manual. Controlul voluntar al micrilor minilor i picioarelor, abilitatea de a ine capul i
controla trunchiul sunt limitate. Pentru meninerea capului, asigurarea ederii, meninerea n
ortostatism i asigurarea mobilitii, necesit tehnologii de asisten, dar acestea nu
compenseaz complet deficienele prezente. Transferul adolescentului necesit asisten
fizic din partea a 1 sau 2 persoane adulte sau ascensor mecanic. Pot obine mobilitate
independent utiliznd dispozitive cu propulsie electric, dotate cu tehnologii extinse de
adaptare (pentru asigurarea ederii i accesului). Pentru participarea la activitile fizice i
sportive, din cauza mobilitii reduse, necesit tehnologii de adaptare inclusiv asisten fizic
i dispositive cu propulsie electric. 1
1
Traducere de Mariana Jalba, medic neuropediatru,
Str. Eminescu 23 ap. 5, MD20.., Chiinau, Republica Moldova,
Centrul de Intervenie Precoce Voinicel , e-mail: marianajalba@gmail.com
pg. 116
ANEXA 3. Evaluarea micrii la copii/

Movement Assessment of Infants (MAI)
Este un test de referin adresat copiilor n primul an de via. Testul cuprinde 65 de

itemi care evalueaz fora muscular, tonusul muscular, reflexe primitive, reacii automate,
micri voluntare, inclusiv calitatea micrii. Cercettorii raporteaz c rezultatele test-retest
au o rat de ncredere bun. Testul este folositor n depistarea copiilor cu ntrziere motorie.
MOVEMENT ASSESSMENT OF INFANTS

EVALUAREA MICRII LA COPII
Aezat sprijinit Trecere din decubit dorsal n aezat

ntinderea dup un obiect Se trage n brae pentru a ajunge n aezat
Transferurile
Prehensiunea grosier
Prehensiunea fin Aezat
Auz Reacii de echilibru din stnd
Combinaii Extensia protectiv lateral
Extensia protectiv spate
Decubit dorsal Echilibrul capului
Urmrirea vizual POziia capului
Vederea periferic Spatele drept
RTCA spontane St cnd este aezat
ntinderea dup obiecte Membrele superioare pe linia de mijloc
Auzul
TLR supine Stnd
Consisten Reacia pozitiv de sprijin la nou-nscut
Extensibilitate Reflexul de mers
Passivitate Reflexul protective sau paraut
Apucarea plantar
Clonusul gneznei Suspensia vertical
Apucare palmar Ridicarea capului lateral
REacii de echilibru vertical
Se va observa: Plasarea picioarelor
Postura din decubit dorsal Plasarea palmelor
Centrarea capului
Minile spre linia de mijloc Suspensia n decubit ventral
Folosirea activ a oldurilor Postura n suspensia vertical
Reflexul Landau
Decubit ventral Curbarea (extensia) trunchiului (Galant)
Rostogolirea Extensia protectiv - nainte
Rotaia trunchiului
Postura n decubit ventral
Reflexe tonice labirintice n decubit ventral Observare pe parcurs
Reacii de echilibru n decubit ventral Deschiderea palmelor
Verticalizarea capului extensia Tremor
ncrcarea activ a greutii pe umeri Vocalizri
Rostogolirea
Prone progression End of testing
Trecere n aezat Reflexe tonice asimetrice ATNR evocate
Trecere n stnd Reflexul Moro
pg. 117
Anexa 4. Scala pediatric pentru echilibru
Nume:
Locaie:
Examinator:
Data: Data: Data:

Scor 0-4 Scor 0-4 Scor 0-4
(timp - (timp - (timp -
opional) opional) opional)
1. Trecere din aezat n stnd
ine braele sus i ridic-te
4- capabil s stea fr s i foloseasc braele i se stabilizeaz
independent
3- capabil s stea independent, folosete braele
2- - capabil s stea cu sprijin pe brae dup cteva ncercri
1- necesit asisten minimal pentru a sta n ortostatism sau pentru
a se stabiliza
0- necesit asisten moderat sau maxim pentru a sta n
ortostatism
2. Trecere din stnd n aezat
Fr s i foloseti minile
4-se aeaz n siguran, cu utilizarea minim a minilor
3- coborre controlat cu ajutorul minilor
2- lipete picioarele de scaun pentru a controla coborrea
1- st independent, dar coborrea este necontrolat
0- are nevoie de ajutor pentru a se aeza
3. Transferuri
4- capabil s se transfere n siguran cu ajutor minim al braelor
3- capabil s se transfere n siguran; necesit sprijin n brae
2- - capabil s se transfere cu asisten verbal i/ sau supraveghere
1- necesit asistena unei persoane
0- necesit asistena sau supravegherea a dou persoane (urmrire
ndeaproape) pentru a fi n siguran
4. Stnd fr sprijin
4- capabil s stea n ortostatism 30 secunde (___sec.) (___sec.) (___sec.)
3- capabil s stea n ortostatism 30 secunde cu supraveghere
2- capabil s stea n ortostatism, nesprijinit, 15 secunde
1-necesit cteva ncercri pentru a sta n ortostatism 10 secunde
nesprijinit
0- incapabil s stea 10 secunde neasistat
5. Aezat nesprijinit
Stai pe scaun cu braele ncruciate pe piept 30 sec (__ sec.) (___sec.) (___sec.)
4- capabil s stea n siguran 30 secunde
3- capabil s stea 30 secunde cu supraveghere sau poate necesita
folosirea minilor pentru a menine poziia aetar
2- capabil s stea 15 secunde
0- incapabil s stea 10 secunde fr sprijin
pg. 118
6. Stnd cu ochii nchii

Cnd i spun s nchizi ochii, vreau s stai nemicat, s (___sec.) (___sec.) (___sec.)
nchizi ochii i s i ii nchii pn cnd i spun eu
4- capabil s stea 10 secunde n siguran
3 capabil s stea 10 secunde cu supraveghere
1- ncapabil s in ochii nchii 3 secunde dar st nemicat
0- necesit ajutor pentru a nu cdea
7. Stnd cu picioarele apropiate
4- capabil s apropie picioarele independent i s stea 30 sec. (___ sec.) (___sec.) (___sec.)
n siguran
3- capabil s apropie picioarele independent i s stea 30 sec.
cu supraveghere
2 capabil s apropie picioarele dar incapabil s stea pentru 30
sec.
1- necesit ajutor pentru a obine poziia dar capabil s stea 30
sec. cu picioarele apropiate
0-necesit ajutor pentru a obine poziia i/sau incapabil s stea
30 sec.
8. Stnd cu un picior nainte (stnd n tandem)
4- capabil s plaseze picioarele n tandem independent i s (___ sec.) (__ sec.) (___sec.)
menin poziia 30 sec.
3- capabil s plaseze un picior n faa celuilalt independent i
s menin poziia 30 sec.
2- capabil s fac pai mici independent i s menin 30 sec,
sau necesit asisten pentru a plasa un picior n faa celuilalt,
dar poate sta singur 30 sec.
1-necesit ajutor pentru a pi , dra poate menine poziia 15
sec.
0- i pierde echilibrul cnd pete sau cnd adopt poziia
stnd n tandem
9. Stnd ntr-un picior
4- capabil s ridice piciorul independent i s menin poziia (___ sec.) (___sec.) (__ sec.)
10 sec.
3- capabil s ridice piciorul independent i s menin poziia
5-9 sec.
2- capabil s ridice piciorul independent i s menin poziia
3-4 sec.
1- ncearc s ridice piciorul; incapabil s menin poziia 3
sec. dar rmne n picioare
0-incapabil s ncerce sau necesit ajutor pentru a nu cdea
10. ntoarcere 360 grade
ntoarce-te complect, STOP, apoi f o ntoarcere complect (___ sec.) (___sec.) (___sec.)
n direcia opus
4- capabil s se ntoarc 360 grade n siguran n 4 sec. sau
mai puin n ambele sensuri
3- - capabil s se ntoarc 360 grade n siguran doar ntr-o
singur direcie, n 4 sec sau mai puin
2- capabil s se ntoarc 360 grade n siguran dar ncet
1- necesit supraveghere atent sau ndrumare verbal
constant
0- necesit asisten la ntoarcere
11. ntoarcere pentru a privi napoi
Urmrete acest obiect dup cum l mic.
Continu s l urmreti cnd l mic, dar nu i
mica picioarele.
4-privete napoi/peste fiecare umr; ncrcarea greutii
include rotaia trunchiului
pg. 119
3- privete napoi peste un umr cu ncrcarea greutii

2-ntoarce capul pentru a privi la nivelul umrului, fr rotaia
trunchiului
1- necesit supraveghere la ntoarcere; brbia se mic mai
mult de jumtate din distana pn la umr
0- necesit asisten pentru a nu-i pierde ecilibrul sau pentru a
nu cdea. Micarea brbiei se execut pe mai puin de jumtate
din distana pn la brbie.
12. Adunarea obiectelor de pe jos
4- capabil s ridice un obiect n siguran
3- capabil s ridice un obiect dar are nevoie de supraveghere
2 - incapabil s ridice un obiect dar ajunge la 1-2 cm fa de
acesta i i menine echilibrul independent
1- incapabil s ridice un obiect;necesit asisten cnd
ncearc
0- incapabil s ncerce, necesit ajutor pentru a nu-i pierde
echilibrul sau a nu cdea
13. Plasarea picioarelor alternativ pe treapt
4- st independent i poate face 8 pai n 20 sec. (___ sec.) (___sec.) (___sec.)
3- capabil s stea independent i s fac 8 pai n > 20 sec.
2- capabil s fac 4 pai fr asisten, dar necesit
supraveghere atent i apropiat
1- capabil s fac 2 pai; necesit asisten minim
0- necesit asisten pentru meninerea echilibrului sau pentru
a nu cdea, incapabil s ncerce.
14. Aplecarea spre nainte cu braele ntinse
ntinde degetele, f pumn i apleac-te nainte (___ cm.) (___cm.) (___cm.)
ct mai departe posibil, fr s miti picioarele
de pe loc.
4-se apleac nainte cu ncredere > 25cm
3- se apleac nainte cu ncredere > 12,5 cm
2- se apleac nainte cu ncredere >5 cm
1- se apleac nainte dar necesit asisten
0-i pierde echilibrul cnd ncearc, necesit sprijin extern
SCOR TOTAL
Scor minim: 0 zero
Scor maxim: 56
pg. 120
Anexa 5. Evaluarea durerii
Marcheaz fiecare ptrat cu culoarea selectat de copil
Fr durere Durere uoar Durere moderat Durere sever

Nu doare Doare puin Doare ru Doare foarte ru
pg. 121

Kinetoterapia in Pediatrie LP PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Kinetoterapia in Pediatrie LP PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012

8.2. Simptomatologie ...................................................................................................... 58

BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................. 107

Kinetoterapia pediatric vizeaz examinarea, evaluarea, diagnosticarea, prognoza i

Kinetoterapeuii cu aceast specializare sunt angajai n diferite instituii, inclisiv n

LP.1. EVALUAREA/ APRECIEREA

1.1. Noiuni generale

Fig.1. Diagrama componentelor evalurii pacientului

Kinetoterapeutul este instruit s fac diagnosticul diferenial, n scopul de a identifica

Testele pentru copii includ:

- Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency,

Evaluarea, diagnosticul i prognosticul

sistemul nervos central (SNC) ca for de conducere, dar i componentele biomecanic,

1.2. Clasificarea I.D.H. (Infirmitate/ Dizabilitate/ Handicap)

n 1980, Organizaia Mondial a Sntii de la Geneva a alctuit o clasificare

Clasificarea IDH cuprinde 9 categorii de infirmiti.

Fig.2. Categoriile de infirmiti conform clasificrii I.D.H.

DISFUNCIA - INCAPACITATEA/ DISABILITY

Fig.3. Categoriile de incapaciti conform clasificrii IDH

HANDICAPUL/ eng. HANDICAP

Fig. 4 Grupele de handicapuri conform clasificrii IDH

LP.2 CARACTERISTICI ALE PSIHOMOTRICITII LA COPIL

Dezvoltarea psihomotorie la copil prezint o serie de caracteristici care merit s fie

n continuare vor fi prezentate abilitile motorii cuprinse n ghidul Portage1, care

Aeaz 4 inele pe un suport vertical;

Scrie litere de tipar mari, disparate, la ntmplare.

L.P. 3 EVALUAREA REFLEXELOR

3.1. Evaluarea reflexelor primitive

Fig.5 Reflexul de succiune (sursa:

Reflexul mano-oral/ reflexul Babkin

3.2. Evaluarea reflexelor motorii

Reflexul de rsucire a capului

Reflexul de sprijin i mers automat

fig.10. Reflexul de mers

Fig11. Reflexul de pire

Reflexul de extensie ncruciat

3.3. Examinarea reflexelor posturale

3.3.1. Reflexele tonice cervicale

Fig.13 Reflexul de redresare

Reflexele tonice asimetrice ale gtului

postura simetric (nu poate duce mna pe linia

Reflexul tonic simetric al gtului

3.3.2. Reflexele labirintice

Reflexele tonice pot fi absente n urmtoarele situaii:

Fenomenul ochilor de ppu

Fig.21 Reacia de redresare a corpului n raport cu capul

Reflexul de pregtire pentru sritur (reflexul parautei)

3.4. Reaciile de postur n kinesiologia dezvoltrii1

fig.22 Relaia modelelor

Micare de mbriare gen Moro a ambelor brae, palmele deschise.

Faza a 1-a de tranziie: 11 - 20 sptmni

Faza 2 : de la aproximativ 4,5 luni pna la

Toate extremitile adopt o poziie lejer

Faza a 2-a de tranziie dup luna a 7-a pn la

Braele uor flectate, mai trziu extensie

Fig.26. Faza 2 de tranziie (7 9 luni)

Faza 3: dup luna a 9-a pn la luna 13/14

Extremitile de deasupra extinse n

Faza 1: de la sptmna 1-a pn la

Capul atrn pe spate.

Faza 2: de la sfritul sptmnii a 7-a pn la sfritul lunii a 6-a

Fig.29. Reacia de traciune - Faza 2 (spt 7 6 luni)

Faza 3: n luna a 8-a i a 9-a