Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Psihiatrie 4
Psihiatrie 4
SIMULARE
Produs intentionat DA Beneficiu secundar prezent DA
NU
NU
NU DA
TULBURRE ANXIOASA,
AFECTIV, PSIHOTICA sau alta
TULBURRE MENTALA
Preocupari, temeri n legatura cu o
Acuzele somatice predomina NU boala grava sau defect al infatisarii
DA DA
1
Preocupari/temeri n
legatura cu o boala grava DA Delirante DA
DISFUNCIE Simptomele
SEXUALA DA afecteaz doar
funcia sexuala NU
NU HIPOCONDRIAZA
continuare FIGURA 2 (plus TULBURRE
NU De cel putin OBSESIV-
6 luni DA COMPULSIVA daca
exista si alte
Preocupari legate doar preocupari decit
Doar de greutatea corporala cele legate de
simptome sanatate)
TULBURRE ALGICA ASOCIATA CU algice NU
FACTORI PSIHOLOGICI sau CU DA
FACTORI PSIHOLOGICI SI O CMG TULBURRE
SOMATOFORM
NU NU A
DA NESPECIFICAT
A ALTUNDEVA
TULBURRE DE
CONVERSIE DA Numai simptome Preocupari legate TULBURRI
conversive exclusiv de neadecvarea ALIMENTARE
la trsturile sexuale
DA
NU TULBURREA
IDENTITATII DE GEN
NU
Debut naintea vrstei de 30 de ani; istoric
bogat n simptome: cel putin 4 algice, 2
gastrointestinale, 1 sexual, 1 Criterrile pentru o
pseudoneurologic (conversiv sau disociativ), Acuze, cel TULBURRE
timp de mai multi ani NU putin 6 luni NU SOMATOFORMA
specifica neindeplinite
TULBURRE DE
DA DA DA DISMORFIE CORPORALA
(plus TULBURRE OBSESIV-
COMPULSIVA daca exista si
alte preocupari decit cele
TULBURRE legate de sanatate; plus
TULBURRE SOMATOFORMA TULBURRE DELIRANTA
TULBURRE DE SOMATOFORMA NESPECIFICATA
DE TIP SOMATIC, daca
SOMATIZARE NEDIFERENTIATA ALTUNDEVA (include si
ideatia e deliranta)
PSEUDOCYESIS)
2
3
CONDIII SOMATICE AFECTATE DE FACTORI PSIHOLOGICI
Angina, aritmii, Persoana de tip A este agresiv, iritabil, uor frustabil i predispus
spasme la boala arterial coronarian. Aritmiile sunt frecvente n strile
coronariene anxioase. Moarte subit prin aritmie ventricular la unii bolnavi care
trec printr-un oc psihologic sau o catastrofa masiva. Modificri ale
stilului de via: ncetarea fumatului, descreterea aportului de alcool,
scderea n greutate, scderea colesterolului, pentru limitarea
factorilor de risc. La bolnavii care fac tahiaritmii ca parte a unei fobii
sociale se prescrie propranolol (Inderal), care protejeaz mpotriva
aritmiei i mpotriva scderii fluxului arterial coronarian.
Boli ale tesutului Boala poate fi precedat de un stress major al vieii, n special
conjunctiv: lupus moartea unei persoane iubite. Se agraveaz prin stress cronic, mnie
eritematos sau depresie. Este important ca pacientul s fie meninut ct mai activ
sistemic, artrita posibil, pentru prevenirea diformitilor articulare. Depresia se
reumatoid trateaz cu medicamente antidepresive sau psihostimulante, iar
spasmele i tensiunea musculare se trateaz cu benzodiazepine.
4
Sindrom de nsoete tulburarea de panic, tulburarea de anxietate generalizat, cu
hiperventilaie hiperventilaie asociat, tahicardie, vasoconstricie. Hiperventilaia
poate fi primejdioas la bolnavii cu insuficien coronarian. Agenii
antianxioi uzuali; unii bolnavi rspund la inhibitori ai
monoaminooxidazei, antidepresive triciclice sau ageni
serotononergici.
Ulcer peptic Tipul idiopatic nu este legat de un stimul bacterian sau stimul fizic
specific. Creterea aciditii gastrice i a pepsinei, fa de rezistena
mucoasei: ambele sunt sensibile la anxietate, stress, cafea, alcool.
Modificri ale stilului de via. Terapie de relaxare. Teorii
psihologice: nevoi de dependen intense, frustrate (nesatisfcute); nu
poate exprima mnia; auto-suficien superficial.
5
Sincopa, n anxietatea saufrica acut, hipotensiunea sau leinul sunt produse de
hipotensiune un reflex vaso-vagal. Mai frecvente la bolnavii cu sistem nervos
autonom hiperreactiv. Agravate de anemie, medicaia antidepresiv
(produce hipotensiune ca efect secundar).
Urticarie, Tipul idiopatic nu este legat de alergeni sau stimuli psihici specifici.
angioedem Se pot asocia cu stressul, anxietatea cronic, depresia. Pruritul se
accentueaz n anxietate; escoriaiile auto-produsese asociaz cu
ostilitatea reprimata. Unele fenotiazine au efect antipruriginos. Teorii
psihologice: conflict ntre dependen - independen, sentimente
incontiente de vinovie, mncrimea ca deplasare sexual.
SP const ntr-o combinaie variabil de simptome fizice i psihice care apar n faza
luteal (ntre ovulaie i menstr) a ciclului menstrual.
6
Epidemiololgie. Prevalena n populaia generala este de 3 10 %. Dac se iau n
consideraie doar 1-2 simptome, ele apar la 80 % din femei.
Etiologie. Nu exist date care s ateste creterea nivelelor circulante ale hormonilor
steroizi / non-steroizi. Exist, probabil, o vulnerabilitate preexistent a unor femei la nivele
normale ale hormonilor, care ar determina apariia simptomelor anxios depresive
premenstruale (Schmidt, 1988). Un alt studiu care a utilizat un agent anti-progesteronic, care a
scurtat faza luteal i a precipitat apariia menstrelor ajunge la dou alternative posibile: fie
TDP este consecina unor evenimente hormonale care preced faza luteala, fie reprezint o
tulburare ciclic autonom legat de ciclul menstrual, dar nu net determinat de acesta.
(Schmidt, Rubinow 1991).
- migrena
- epilepsia
- dismenoreea
7
- tulburri psihiatrice (alcoolismul, alte droguri psihoactive se nsoesc de
simptome disforice premenstruale)
8
bipolar risc n proportie de 30 50 % s fac o tulburare afectiv n post-partum,
dup cum un factor de risc demonstrat rmne i depresia din timpul sarcinii;
15.4.3. Psihoza post-partum apare la 0,1 - 0,2 % din femeile care au nscut, cu debut
acut n primele 2 - 3 zile ale puerperiului, astfel nct constituie o urgen psihiatric datorit,
n primul rnd, faptului c starea psihotic a pacientei poate pune n pericol viaa nou-
nascutului.
9
alturi de antidepresive. n toate cazurile, se va considera necesittea ntreruperii alptrii la
sn prin consult interdisciplinar al obstetricianului, psihiatrului, endocrinologului.
Vom meniona n acest capitol ceea ce DSM-IV-TR include sub titlul tulburri psihice
datorate unei condiii medicale generale capitol care cuprinde simptome psihiatrice
considerate a fi consecina direct, fiziologic a unei condiii medicale(p.165), ne-psihiatrice.
Lishman (1998) listeaz caracteristicele unei tulburri psihiatrice secundare unei boli
somatice:
10
tabloul psihic s se caracterizeze prin:- tulburri de contiin; - status mental
fluctuant, cu evoluie episodic sau recurent;-semne de deteriorare cognitiv; - s fie
prezente halucinaii vizuale, tactile, gustative,olfactive.
De altfel diagnosticul diferenial al oricrei boli psihice se face pornind de la aceast dubl
posibilitate etiologic, primar i secundar(somatic) prin eliminarea , de la bun nceput,
a posibilelor cauze secundare. Algoritmul diagnostic psihiatric, datorat marelui psihopatolog
Kurt Schneider, rmne la fel de actual ca acum mai bine de o jumtate de secol, cnd acesta l-
a enunat, fiind nsuit i de DSM-IV-TR:
11
- tulburarea anxioas organic
e) Tulburri sexuale:
- disfuncie sexual organic
f) Tulburri de somn pe fond organic.
D.S.M.-IV-TR inventariaz, de asemenea, i categorii diagnostice care nu ntrunesc
criteriile unei tulburri psihiatrice ca atare:
a) Tulburarea catatonic organic
b) Schimbri de personalitate datorate unor afeciuni organice (anterior denumite n
D.S.M. - III sindroame organice de personalitate sau n terminologia utilizat la noi,
uneori i n prezent, stri psihopatoide prin analogie cu psihopatiile ca tulburri de
dezvoltare a personalitii, dar n acest caz de etiologie organic obiectual).
Pentru a efectua ns un diagnostic diferenial ct mai complet, examenul clinic general,
cu accent pe examenul neurologic, alturi de o ct mai complet anamnez sunt
obligatorii. Examenul (interviul) psihiatric nu este dect ultima etap a examinrii
oricrui pacient presupus a avea tulburri psihiatrice, indiferent de locul unde are loc
consultaia (cabinetul de medicin general, camera de gard de orice specialitate,
cabinetul psihiatric, serviciul de terapie intensiv).
Redm mai jos o list a semnelor i sindroamelor psihiatrice ntlnite n patologia
psihiatric organic i unele caracteristici ale lor n contextul acestei etiologii :
a) Tulburri cognitive, mnestice i operaionale ale gndirii:
- perseverarea (este un semn extrem de sensibil care apare chiar n disfunciile
intelectuale tranzitorii i uoare, ca de exemplu n beia acut, care semnaleaz
dificultatea desfurrii fluente a fluxului ideativ - verbal i apariia unei stagnri chiar
intoxicri cu aceeai idee, fraz, sintagm verbal etc):
o black-out-ul (episod discret de amnezie anterograd, fr afectarea mneziei de
lung durat, care apare n intoxicaiile acute cu alcool sau benzodiazepine cu aciune
rapid i scurt, ca alprazolamul sau triazolamul);
o diminuarea ateniei voluntare;
b) Alterri ale contienei (apariia unor episoade confuzionale, chiar de scurt durat) ca
de exemplu confuzia nocturn a vascularilor cerebrali, nsoit uneori de agitaie, chiar
violen, sau scurte episoade de delirum motivaional la alcoolicii cronici care se dreg
pentru a-i reveni la primele ore ale dimineii
12
c) Alterri ale personalitii (comportament dezinhibat, impulsiv, pseudopsihopatic la
orice sindrom orbito-frontal post-traumatic sau tumoral). Alte alterri ale personalitii
apar progresiv n timp, pe durat de luni, ca de exemplu n sindroamele de convexitate
cerebral ( sindromul apatetic, Cummings 1985 ) cu instalarea unei stri de indiferen,
ntrerupte brusc de rbufniri acute heteroagresive, dezinhibate, care confer acestor
pacieni un mare coeficient de violen i periculozitate.
d) Halucinaii vizuale sunt : - zooptice n delirum tremens, n contextul tulburrii de
contiin, anxiogene,fluctuante odat cu variaiile perturbrii contiinei; - complexe,
animate, mobile, pe fond de claritate a contiinei, cu durat de ore - zile n halucinoza
Wernicke, halucinoza peduncular (secundar accidentelor ishemice, tumorilor de trunchi
cerebral, punte, mezencefal). Halucinaiile care nsoesc o epilepsie simptomatic, focal
sunt relativ clare dac focarul este situat parietal sau temporal, difuze n localizarea
oocipital i pot aprea pre-, post-critic, dar i intra- ictal n cazul manifestrilor de tip
parial ( cu manifestri senzoriale simple i complexe). n cazul interesrii focale a ariilor
occipitale intersate n integrarea ortical a analizatorului vizual apar halucinaii micro-,
macropsice / metamorfopsii /poropsii nsoite de sincope de conrtiin, devieri ale
extremitii cefalice sau ale globilor oculari.
e)Apariia unei dispoziii depresive (depresia este prima manifestare clinic n carcinomul
pancreatic, depresie din hipotiroidism), anxioase i labile (patologie vascular cerebral,
labilitatea afectiv a epilepticului).
e) Ideile delirante pot aprea, fr s fie frecvente, n scleroza multipl, boala Alzheimer,
demena vascular, epilepsia temporaal, encefalopatia post-TCC, tumorile
cerebrale,demena Huntington i, mai rar, n boala Parkinson (cnd apar totui pot fi
datorate efctului secundar al anticolinergicelor sau L-dopa). Ele sunt ns frecvente n
toate formele de delirium. n leziunile cerebrale focale ideile delirante se ntlnesc mai
des afectarea regiunilor parietale dreapt (pot apare i halucinaii vizuale) / stng (cnd
se asociaz cu afazie receptiv Wernicke). Deasemenea ideile delirante mai apar n
leziunile ganglionilor bazali n general i n special ale nucleului caudat. Ca principiu
general sunt mai frecvente n leziunile bilaterale dect unilaterale.
Orice clinician confruntat cu o problematic psihiatric ce evolueaz - cu probabilitate pe fond
organic va parcurge un diagnostic diferenial structurat pe urmtoarele capitole:
13
- hepatita viral
- mononucleoza infecioas
4. Encefalopatii - hepatic
metabolice: - insuficien renal
- hipoglicemic
- cetoacidozo diabetic
- porfiria acut intermitent
14
- chisturile coloide intraventriculare (V.III)
- tumori endocrine
9. Infecii acute: - CO
- Pb
- Hg
- droguri recreaionale
15
- malnutriie i deshidratare, nespecifice
Caracteristicile clinice ale celor mai frecvente tulburri psihiatrice organice sunt prezentate
n paginile urmtoare.
16
(dificulti de concentrare a ateniei, de fixare mnezic, fatigabilitate, iritabilitate, somnolen
profund, letargic, alternnd cu stri de obnubilare, apatie, sau scurte episoade confuzionale )
asociat simptomelor somatice se va insista n tentativele de clarificare a diagnosticului prin
examene fizice generale i paraclinice repetate. Examenul LCR va evidenia valori crescute
pentru elementele celulare (pleiocitoz), proteinorahie, glicorahie, dar sczute pentru
clorurorahie; examenul bacterioscopic va evidenia prezena bacilului Koch n vl, avnd
avantajul repiditii fa de izolarea lui n culturi. Reacia la tuberculin poate fi edificatoare.
1.3. Encefalitele apar n cadrul unei infecii virale primare a creerului/ n cadrul unei
complicaii a unei meningite bacteriene, septicemii, abces cerebral. Pot aprea encefalite n
infecia cu virusul herpes simplex, grip, rujeol, rubeol, dup vaccinri.Simptomatologia
combin semne ale creterii presiunii intracraniene ( cefalee, senzaie de grea, vom n jet)
cu cele de focar (crize epileptiforme aprute ) i cele psihice (sindrom psiho-organic acut, cu
confuzie, iluzii vizuale, halucinaii).
1.4. Abcesul cerebral, secundar unor focare extracerebrale (mastoidite, infecii ale urechii
medii, ale sinusurilor nazale, ale unor traumatisme cranio-cerebrale penetrante, abcese
pulmonare etc.), de multe ori greu de depistat, se instaleaz de obicei rapid, cu o
simptomatologie neurologic de focar, cefalee, crize convulsive simptomatice, edem papilar.
Dac dezvoltarea lui este insidioas predomin o simptomatologie psihic de tip sindrom
psiho-organic acut (confuzie febril, incoeren, halucinaii) n absena edemului papilar i al
semnelor de focar, care apar mai trziu.
17
nebune) care asociaz naintea deteriorrii cognitive i a instalrii semnelor neurologice un
tablou psihiatric mai pregnant. Infecia prionic poate incuba timp de decenii naintea
ecloziunii simptomelor. Cotaminarea se face probabil prin contacte tisulare directe ( transplant
de cornee, administrarea hormonului uman de cretere, nainte de a fi fost sintetizat ), dar se
consider n 5-15% din cazuri- c exist i un model de transmisie familial ( fie prin
susceptibilitate genetic la infecie, fie prin transmisie vertical). Singurul agent terapeutic cu
oarecare efect sporadic este amantadina (Symmetrel).
18
Diagnosticul clinic este important pentru c uneori examenul LCR poate fi negativ, ceea
ce nu exclude diagnosticul de PGP. De obicei proteinorahia ajunge la valori de 0,8-1,2 g%o,
cresc glicorahia, clorul i fosforul. Reacia Guillain Laroche cu benzoe coloidal este pozitiv,
de tip paralitic, cu precipitare n primele tuburi, ca i reaciile Pandy i Nonne-Appelt.
Elementele celulare cresc mult (75-150/mm3 fa de normalul de 1-3/mm3). Testul de
absorbie fluorescent a anticorpilor treponemei este relevant chiar cnd numrul
treponemelor este sczut n LCR. Reacia VDRL, testul de hemaglutinare a treponemelor sunt
deasemenea utile. Tratamentul psihiatric este simptomatic, penicilina (12-24 mil.u.i.,14 zile,
parenteral), asociat eventual cu medicaie cortizonic pentru evitarea reaciei Herxheimer,
poate sista progresia rapid a bolii. La pacienii alergici la penicilin se poate administra
tetraciclin 2g/zi 30 de zile sau eritromicin aceleai doze, acelai interval.
2.1. Tulburrile post-traumatice imediate sunt nsoite, din punct de vedere psihiatric, de
modificri tranzitorii ale contiinei , specifice strii de oc post-traumatic, cu excepia
traumatismelor grave, cu dilacerare cerebral, n care destructurarea contiinei duce rapid la
instalarea strii comatoase. Aceste tulburri sunt asistate n primele zile n servicii
neurochirurgicale/ ATI. Gradul de perturbare a contienei din strile confuzionale post-
traumatice imediate poate fi apreciat prin intermediul scalei Glasgow care estimeaz cantitativ
i starea neurologic a bolnavului. Scorul de 3-8 semnific injurie cerebral grav, scorul 9-12,
moderat i 13-15, medie. La ieirea din starea de oc post-traumatic mai pot persista stri
confuzionale mai uoare, dezorientare, agitaie, amnezii anterograde (de fixare), stupor, care
au un caracter subacut. n cazul leziunilor grave (leziuni structurale cerebrale, edem cerebral,
dezechilibru hidro-electrolitic, hipoxie secundar prelungit, crize convulsive secundare,
infecii supraadugate) sau al coexistenei unor ali factori (impregnare cu substane psiho-
active, steroizi, vrsta a III-a) poate apare delirium.
Vrsta peste 60 de ani, polipragmazia preexistent, boli somatice, lezarea nucleilor bazali
sau a emisferului drept constituie tot atia factori agravani ai strii post-traumatice imediate
i tardive. Poate aprea i o amnezie antero-retrograd, dar se conserv surprinztor
memoria de lucru. Se consider c durata amneziei post-traumatice este un index al severitii
lezrii post-traumatice a creerului; poate fi evaluat cu testul Galveston pentru orientare i
amnezie care cuantific orientarea auto- i allo-psihic i acurateea percepiei mprejurrilor
TCC, precum i a consecinelor sale. Pe de alt parte s-a obiectivat corelarea direct
proporional a duratei amneziei cu gradul invalidrii (deteriorrii) cognitive, a resurselor de
19
reintegrare profesional i a severitii schimbrilor de personalitate ( din cadrul sindromului
organic post-TCC de personalitate).
2.2.1. Tulburrile cognitive sunt cele mai importante consecine cronice ale TCC
severe sau chiar moderate. Cu ct leziunile sunt mai ample, cu att deficitul cognitiv va fi
mai profund. Se exclud n general, n absena unor factori de risc preexisteni, comoile n
care tulburrile amnestice sunt limitate i reversibile (de obicei n ore-zile).
Se manifest ca diminuarea concentrrii ateniei, dar i a ateniei spontane vizuo-
spaiale. La 1/3 din cazurile cu TCC cu leziuni severe coexist tulburri afazice care se
remit sub tratament de reabilitare, la majoritatea dintre ei, n primul an. Anomia,
pierderea coerenei semantice i a discursului narativ, aprosodia sunt frecvente i reduc
capacitatea de comunicare prin dezorganizarea limbajului. Funciile adaptative nu fac fa
solicitrilor unor sarcini noi, datorit diminurii capacitii funciilor executive (gndire
srcit, rigid, redus posibilitate de rezolvare a problemelor, de stabilire a obiectivelor
i planificare a aciunilor, selecionare a celor mai convenabile soluii i monitorizare a
propriilor comportamente), care ar fi consecina dereglrii cilor fronto-subcorticale.
Cnd leziunea frontal este important, se observ anosognozia (negarea deficitelor),
ceea ce scade compliana la interveniile de recuperare.
Localizarea leziunii post-TCC este responsabil de apariia unor tulburri
caracteristice care apar n fundalul sau prim planul tabloului clinic, indiferent de forma
sindromului psihiatric. Nu trebuie uitat c aceste modificri trebuie inventariate i izolate
din complexul sindromatic, indiferent care ar fi acesta. Astfel, lobul frontal prezint
tulburri de atenie, inhibiie comportamental/comportament inadecvat cu
heteroagresivitate, hipersexualitate, indiferen la mediu i ignorarea exigenelor acestuia,
apatie, indferen, retragere social. Leziunea temporal genereaz focare epileptice,
elaie, crize de furie, logoree, hiperreligiozitate, rigiditate moralizatoare.
20
apalic, dezinhibiii comportamentale impulsive care pot ocupa primul plan al tabloului
clinic). Diagnosticul diferenial se face cu hematomul cronic subdural, care prin
compresiune mimeaz o demen, sau hidrocefalia cu presiune normal care poate aprea
tot n context post-traumatic; ambele pot fi rezolvate chirurgical.
2.2.5. Tulburrile depresive secundare TCC constau n depresii minore (la o lun
un an de la TCC) i majore (debutate n anul urmtor TCC). Ar fi mai frecvente la cei
cu leziuni n emisferul drept, frontale sau parietale. De asemenea, studii recente implic
zona frontal dorso-lateral stng i ganglionii bazali stngi.
Depresiile cu debut tardiv dup TCC nu ar mai respecta aceste corelaii
topografice, valabile pentru depresiile debutate precoce (o lun sau puin mai mult post
TCC), acestea fiind se pare determinate de factori psiho-sociali legai de afectarea
statutului familial, ocupaional, social i care au ca efect, pe termen lung, instalarea
depresiei.
2.2.6. Mania post TCC s-ar asocia cu epilepsia simptomatic de tip parial
complex de lob temporal. Ar afecta 9% din post-traumatizai n anul urmator TCC i s-ar
datora unor leziuni bazale, ceea ce se confirm i n mania post-stroke (i aceasta cu
inciden sczut).
21
3.1. Tulburri psihice n tulburrile neurologice motorii
Aceste tulburri apar att n entiti neurologice (boala Parkinson, boala Wilson,
boala Huntington), ct i n sindroame iatrogene (parkinsonismul neuroleptic).
Substratul morfo-funcional al acestor tulburri rezid n componentele motorii,
oculo-motorii, limbice i prefrontale ale buclelor aferente i eferente cortico-striato-
talamico-cerebeloase care asigur conexiunea dintre regiunile corticale anterioare i
talamus (via striai). Nucleii bazali i talamusul moduleaz activitatea cortical,
neuromediatorii implicai fiind GABA, glutamatul, 5-HT, NA, DA, ACH, cu aciuni
inhibitorii si excitatirii. La nivelul nucleilor striai i talamusului sunt integrate i
semnalele cerebeloase, ceea ce permite nucleilor bazali s controleze micrile fine
motorii, facilitnd/suprimnd unele semnale motorii. De aceea, leziunile acestor zone, cu
rsunet clinic predominent motor, asociaz i tulburri psihice (cognitive, emotive,
testarea realitii) de care sunt rspunztori att neuromediatorii implicai, ct i zonele
respective (corticale anterioare, aria tegmental ventral, nucleul accumbens, cortexul
entorinal, hipocamp). De aceea, severitatea tulburrilor motorii poate varia n funcie de
nivelul stresului emotional al pacienilor.
22
inexpresiv, cu gura deschis. Pot aprea convulsii, come, incoordonare motorie.
Simptomele psihiatrice constau n tulburri de comportament de tip frontal (maniforme,
dezinhibiie), iritabilitate, alterri ale personalitii. Tulburrile cognitive dac apar
sunt tardive i relativ reduse n comparaie cu cele motorii. Poate aprea, rar i tardiv,
demen. Frecvent, simptomele psihiatrice sunt observate, diagnosticate eronat i tratate
nainte de a se recunoate boala ca atare. Cupremia, cupruria sunt crescute (dac sunt
cutate), ceruloplasmina seric (leag cuprul plasmatic) este sczut.
23
invadarea SNC de ctre limfocitele T, mai puin de ctre limfocitele B i distrugerea
difuz a mielinei, un rol important, dar incert, n iniierea i terminarea preocesului
jucndu-l citokinele proinflamatorii, interleukina-1 (IL-1), factorul necrotic tumoral,
interferonul gamma. Alte citokine de reglare, ca interferonul beta ar contracara efectele
interferonilor proinflamatori. Nu pare lipsit de importan rolul de trigger al stresului n
declanarea i exacerbarea bolii.
Trebuie menionat c, n cadrul bolilor demielinizante, exist a mare variabilitate,
a simptomatologiei de la un pacient la altul n ce privete combinaia simptomelor
neurologice, cognitive, psihice datorit multitudinii i caracterului difuz al leziunii
demielinizante care afecteaz o diversitate de axoni, cu diferite funcii (motorii,
senzoriale, de conectare a unor diferite zone ale creerului).
85% din cazuri sunt diagnosticate ntre 20-50 de ani, dei n prezent-
accesibilitate crescut a RMN face ca diagnosticul s fie pus la vrsta adolescenei sau
chiar n copilrie, dac boala apare la aceste vrste.
Simptomele psihice ale bolii sunt dominate de depresie (prevalen 45-65 %),
confundat uneori cu tulburrile cognitive (de memorie, fatigabilitate cronic i zilnic
n peste 80% din cazuri, hipoprosexie de concentrare), de unde i limitele att de largi ale
prevalenei. Depresia este, cel mai probabil, o consecin a procesului patologic nsui,
dar nu este exclus s fie (i) o reacie psihologic a perceperii deficitelor cronice
neurologice. Argumentul major pentru prima ipotez ar fi proporia mai mare a depresiei
in SM fa de boli cronic invalidante, dar limitate la teritoriul mduvei spinrii. n plus,
depresia nu pare s fie influenat de statusul neurologic ca atare ( durata bolii, marile
oscilaii evolutive, severitatea disabilitilor). Depresia apare la 3 din 4 bolnavi, este
asociat cu risc suicidar. Mai poate fi intricat cu irtabilitate, abxietate, pasaje de agitatie
psiho-motorie, comportament surprinztor de perturbat pentru personalitatea pacientului,
aa cum este ea cunoscut de anturaj. Mai pot aprea incidental halucinaii (de aspect
organic), chiar idei delirante cu tematici derivate din situaia existenial a bolnavului.
La belle indiference descris nc de Charcot i n aceast boal pare s fie de fapt
anozodiaforie, la fel ca pacienii prezentnd leziuni cerebrale i n alte circumstane
etiologice. Euforia apare mai rar, cnd demielinizarea este masiv, ntins, motiv pentru
casre asociaz semnele demenierii i pe cele ale sindromului pseudo-bulbar.
n SM riscul pentru tulburarea bipolar tip I este de 2 ori mai mare dect n populaia
general, ceea ce sugereaz o surs genetic asemntoare. O caracteristic a oboselii cronice
este accentuarea ei n a 2-a jumtate a zilei sau ca urmare a expunerii la cldur, efort fizic,
stres. Oboseala i face pe pacienii nc activi s-i programeze activitile doar n prima parte
a zilei, ceea ce finalmente- i face s o omit din inventarierea propriilor simptome ( pentru
c evit circumstanele care ar face-o evident). Se presupune c ar fi consecina perturbrii
secreiei de melatonin pentru c ar fi invers proporional cu gradul de calcificare al hipofizei.
40-65% pacieni prezint tulburri cognitive evideniabile pe scala Mini Mental State
Examination . Dintre tulburrile de limbaj sunt prezente hipofonia, dizartria, vorbirea
sacadat, exploziv. Tulburrile psihice apar cnd leziunile sunt deja extinse.
24
Apar la din cazuri, 80% dintre acestea fiind localizate frontal i n teritoriul libic.
Tumorile cerebrale afecteaz n egal msur ambele sexe, apar la orice vrst; dei rare n
practica psihiatric trebuie avute n vedere ntruct, uneori, simptomele psihice sunt singurele
lor manifestri. Alteori sunt asimptomatice. Frecvena tumorilor cerebrale la autopsiile
efectuate n spitalele de pacieni cronici psihiatrici este de 3,5%, relativ identic cu cea din
spitalele generale din SUA (3,7-5%). Prevalena simptomelor psihice a fost, ntr-un studiu din
aceeai ar, de 94% n localizrile temporale, 90% n cele frontale, 47% n cele subtentoriale.
Localizarea parietal este srac n simptome psihice. Dac se afl n lobul dominant
asociaz afazia; tumora de lob parietal nondominant prezint neglijarea hemicorpului
controlateral i anozognozie. Mai pot aprea hemipareze, agnozie, apraxii, crize senzoriale.
Localizarea occipital poate prezenta halucinaii vizuale, rareori crize senzoriale colorate,
luminoase, geometrice. Jonciunea parieto-occipital produce agnozii vizuale (prosopagnozia-
nerecunoaterea figurii umane).
25
Tumorile hipofizare asociaz sindromului acromegalic astenie, hipomnezii,,tulburri
intelectuale, apatie, depresie/euforie,irascibilitate, tulburri de tip delirant persistent
(paranoiac-Parhon,1960).
Tumorile de trunchi produc ataxie, obnubilare, senzaie de slbiciune, mai rar vertij,
grea, vom, stri maniforme. Leziunea direct/indirect de trunchi produce HIC (cefalee
matinal, exacerbat de micrile capului, rezistent la analgezice, vrsturi n jet care
acutizeaz cefaleea), bradicardie, crize de tip comiial/hipertonice, staz papilar fie bilateral,
cu scderea uoar a acuitii vizuale fie unilateral, cu atrofie optic contro-lateral
(sindromul Foster-Kennedy).
Localizrile cerebrale ale metastazdelor prezint mai pregnant semne generale (febr,
pierdere ponderal, oboseal marcat) i tulburri de contiin de tip delirium.
Tulburri psihice concomitente cu criza. Aura psihic se manifest prin una din
manifestrile urmtoare / combinaii ale lor: tulburri disociative (depersonalizare/derealizare),
schimbri brute ale strii afective (uneori cu coninut plcut, chiar extatic), gndirea forat
(idei i gnduri recurente intruzive, mentism, care apar stereotip, nemotivat, au caracter exogen
i iraional, impus, sunt de scurt durat, dar nu sunt neaprat ego-distonice). Aurele cu gndire
forat trebuie difereniate de tulburarea obsesiv- compulsiv i sindromul xenopatic
Kandinski-Clerambault din schizofrenia paranoid. Cnd aura psihic este unica manifestare a
crizelor simple pariale ea trebuie difereniat de tulburrile psihice primare. O posibilitate de
26
difereniere este investigaia EEG, precum i proba terapeutic de administrare a unui
anticonvulsivant care reduce/suprim aura psihic, dar nu i o eventual tulburare psihic
primar.
Simptomele prodromale preced cu cel puin 30 min. criza i pot dura de la 10 min.
pn la 3 zile post-critic i constau n : iritabilitate, disforie, cefalee, stri confuzionale de
profunzime variabil, amnezie lacunar de amplitudine variabil (n funcie de durata i
profunzimea crizei i a tulburrilor de cunotin consecutive crizei, sau alteori ca manifestri
singulare, paroxistice ale crizelor pariale complexe), sau alte dismnezii (falsele recunoateri
tip deja vu/ vecu, jamais vu/ vecu), stri anxioase,
Simptomele post-critice: delirium pentru minute-ore, mai rar chiar zile (consecutive
adesea localizrii T drepte n cazul crizelor pariale complexe), stri crepusculare, stri
depresive cu durate de zile sau chiar mai mult, tulburri cognitive, stri psihotice (mai ales
dup status epileptic din crizele pariale complexe). O situaie clinic particular este aa-
numita psihoz alternativcare se manifest n balan cu crizele epileptice, n perioadele
cu simptome psihotice producndu-se normalizarea forat a traseului EEG.
27
Tulburrile de comportament sunt reprezentate de agresivitatea crescut datorit
scderii controlului impulsurilor i tulburrilor de personalitate, redusei capaciti
de nelegere prin tulburtile cognitive tardive, sau descrcrilor violente
nedirecionate ictale (mai des la crize simptomatice precoce instalate ntr-o tumor
frontal/temporal).
3.5.1.1. Depresia apare la 30-40% din pacienii spitalizai pentru stroke i s-ar datora
depleiei masive a aminelor biogene (NA, 5HT) ca urmare a leziunilor produse n lobul F i
ganglionii bazali. Se pare c nu exist o asociere ntre apariia depresiei i localizarea sau
gravitatea leziunii. S-au descris depresii majore la 1 din 4 pacieni cu stroke n timp ce se aflau
n spital, dup accident i, respectiv, depresii minore la 1din 5 pacieni n acelai moment al
bolii. La 1 an (pacienii fiind externai) depresia major diminuase de 5 ori, iar cea minor
diminuase mai puin, aproximativ de 2,5 ori. Acelai studiu (cit. de Robinson i
Starkstein,2000) a relevat ns c 1 din 3 bolnavii cu stroke, non-depresivi la externare,
deveniser depresivi un an mai trziu. Se consider c depresia major post-stroke evolueaz
un an, dar c o minoritate dintre pacieni pot dezvolta o depresie cronic. Evoluia depresiei
post-stroke este considerabil ameliorat de tratamentul antidepresiv (ISRS).
3.5.1.2. Mania ( hipomania) este rar (sub 1%) i apare cu precdere la cei cu leziunile n
lobul F drept/ alte zone ale emisferei drepte, inclusiv ganglionii bazali, talamus, zona medio-
temporal.
3.5.1.3. Strile psihotice se ntlnesc n cazuri izolate i sunt episodice, consecutive crizelor
convulsive simptomatice post-stroke ale emisferei drepte (cortexul T-P) i atrofiei
subcorticale. Pot fi intricate cu episoade de delirium i constau din scurte episoade paranoide
prin leziuni, probabil, ale emisferei drepte (cortexul T-P) i atrofiei subcorticale sau halucinaii
auditive elementare, de aspect organic (sunete, melodii, voci) pe fond de claritate a contiinei
(aa numita halucinoz auditiv pontin) prin leziuni pontine. Halucinaiile i iluziile simple
vizuale sunt simptomatice pentru lezarea lobului occipital, dac sunt complexe se datoreaz
lezrii temporale. Halucinoza peduncular const n halucinaii vizuale complexe, vii,
colorate, chiar n relief, cu durat de ore-1-2 zile, prin leziuni la acest nivel al mezencefalului.
28
consider chiar un echivalent depresiv al patologiei organice cerebrale, una din circumstanele
de apariie fiind i starea post-stroke; constituie un sindrom cardinal al patologiei psihiatrice de
nsoire a suferinei organice cronice cerebrale, chiar cnd aceasta este subclinic.
NOT: Majoritatea sindroamelor descrise mai sus (depresia, mania, episoadele psihotice,
reacia catastrofic, sindromul pseudo-bulbar, delirium-ul, sindromul de lob frontal) pot aprea
i n afara acidentelor vasculare masive (stroke) la pacienii vrstnici cu ateroscleroz
cerebral care prezint tulburri patente de circulaie cerebral (cu sau fr microinfarcte prin
A.I.T. repetate)
3.5.1.10. Afazia motorie Broca se manifest prin srcia vorbirii spontane, rspunsuri
monosilabice, cu contientizarea defectului (n consecin prezentnd elemente de reacie
catastrofic) trebuie difereniat de simptomele negative din schizofrenie (cnd pacientul ets
mai tnr) sau un sindrom catatonic, ca debut de schizofrenie. Afazia central Wernicke poate
evoca eronat un sindrom catatonic datorit ecolaliei, parafaziile pot confundate cu tulburrile
formale de gndire din schizofrenie.
29
multiple. Diagnosticul trebuie s evidenieze deficitul cognitiv multiplu prin obiectivarea
pierderilor de memorie antero-retrograde i afectarea i a altor funcii de cunoatere,
manifestate cel puin prin unul din urmtoarele tipuri de semne neurologice: afazia, apraxia,
agnozia, afectarea funciile executive(planificarea, organizarea, secvenierea, finalizarea,
abstractizarea). Aceast deteriorare grav trebuie s invalideze pacientul n domeniul integrrii
sale ocupaionale, familiale, sociale suficient de smnificativ pentru a realiza declinul de la
nivelul anterior de funcionare. n demena vascular sunt prezente i simptome neurologice
focale: exagerarea ROT, prezena semnului Babinski, paralizie pseudobulbar (tetraparez
piramidal, dizartrie, voce nazonat, monoton, vorbire cu aprozodie, mers cu pai mici, tri,
cu trunchiul flectat, membrele superioare imobile, micri lente, facies imobil, inexpresiv cu
trsturi czute prin pareza bilateral de tip central a nervului facial, rs-plns spasmodi,
diminuarea forei musculare distale). Examenele CT i RMN evideniaz leziuni vasculare
multiple la nivelul cortexului i al structurilor subcorticale. n cursul evoluiei se pot suprapune
episoade de delirium, alteori se asociaz cu depresia. Printre factorii de risc se citeaz HTA,
hipotensiunea arterial, diabetul, boala coronarian cu/ fr aritmii, hipertrigliceridemia.
Evoluia dureaz 3-10 ani dup care pacientul devine gatos, se caectizeaz, rmne n pat,
moare prin accidente noi vasculare sau unfecii inter-curente, de obicei bronho-pulmonare.
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL NTRE DEMENA SENIL I ATEROSCLEROZ
Demena senil Ateroscleroz
Debut Brusc Rar, dup boli somatice Frecvent
Debut Insidios Foarte frecvent Posibil
Evoluie Progresiv Ondulant
Stri Confuzive Rare Frecvente
Crize Epileptice Neobinuite n afara formei Posibile
alzheimerizate
Labilitate Emoional Slab exprimat-necaracteristic Marcat
Embol Afectiv Necaracteristic Caracteristic
Pareze, Paralizii Nu Posibile
Accidente Vasculare Nu Da
Incontinen Afectiv Nu Da
Fenomene Pseudobulbare Nu Da
Fenomene Afazo-Agnozo- n forma alzheimerizat\ Posibile de obicei
Apraxice
Semnul Marinescu-Radovici Absent Prezent
Semnul Toulouse Absent Prezent
Disartrie n forma alzheimerizat Frecvent
Semnul Hoffman Absent Posibil prezent
Fundul de ochi Fr modificri Angioscleroz Salus-Gunn
Hemianopsie lateral Absent Posibil n sindromul de
omonim Absent sylvian posterioar
Semnul Babinski Fr focare Prezent
E.E.G. Posibile focare de unde
Global bioelectrice
Tipul demenei Prelungit Lacunar
Evoluia Adesea n 2 3 ani
Semne periferice de Necaracteristice Caracteristice
30
ateroscleroz cerebral Nacaracteristic Adesea prezent
Hipertensiune arterial
Strile de delirium sau tulburri mai superficiale de contiin, de tip crepuscular pot
apare pasager, uneori cu caracter paroxistic n creterile brute de TA. Obnubilarea contiinei
se poate nsoi de lipotimii i este urmat de scurte perioade de amnezie lacunar. Episoadele
confuzionale se nsoesc i de semne neurologice(disartrie, cecitate, surditate,
31
hiper-/hipoestezii, fenomene afazice, paralizii) reversibile, ceea ce le deosebete de
simptomele similare din ateroscleroza cerebral.
3.5.3.1. Strile depresive sunt nsoite de anxietate, idei obsesive, chiar delirante cu
coninut hipocondriac, de prejudiciu de mic amplitudine (limitat la mediul familiar, imediat),
tulburarri de somn. Sunt intersectate uneori de episoade confuzionale vesperale de tip
delirium.
3.5.3.2. Sindromul demenial poate mbrca forma demenei vasculare (descrise mai
sus) cu instalare brusc/progresiv i evoluie oscilant, cu conservarea pentru mai mult
vreme, dect n demena senil/ Alzheimer, a nucleului personalitii.
4.1. Hipotiroidismul (mixedemul)se ntlnete de cel puin 5 ori mai frecvent la femei,
ntre30-50 ani, cea mai frecvent cauz la aduli fiind tiroidita cronic limfocitar Hashimoto,
urmat de hipotiroidismul endemic prin deficit alimentar de iod, atrofia idiopatic, insuficiena
antehipofizar secundar necrozei hipofizare post-partum (sindromul Sheehan),
hipotiroidismul iatrogen (dup administrarea de sruri de litiu, de ageni antitiroidieni, sau prin
tiroidectomie chirurgical/radiochimic). Debuteaz insidios, ceea ce sugereaz uneori
depresia, cu somnolen, scderea performanelor cognitive, lentoare motorie i psihic,
tendin la izolare, letargie, iritabilitate; alterrile calitative ale gndirii (chiar idei delirante
sistematizate, paranoiace cu teme somatice) i halucinaiile pot constitui nebunia
32
mixedematoas. Mai poate apare comportamentul cverulent, izolat sau asociat strilor
psihotice. Claritatea contiinei este pstrat. Semnele somatice constau n aspectul
caracteristic uscat, infiltrat, pufos al tegumentelor (mai ales la nivelul ochilor, feei,
extremitilor, oboseal, cretere ponderal, inapeten, pr uscat, voce modificat( monoton,
rguit), simptome de tunel carpal, tergerea 1/3 exterioare a sprncenelor, scderea acuitii
auditive i a toleranei la frig. Tulburrile psihotice sunt tardive (pot lua aspect maniform sau
paranoiac), dar simptomele de debut pun problema diagnosticului diferenial cu deteriorarea
predemenial, depresia major, tulburarea bipolar I, boala Parkinson. Simptomatologia
psihiatric persist la unii bolnavi chiar dup tratamentul hormonal substitutiv. Testele de
laborator relev TSH crescut, T4 sczut, bradicardie la eeg.
4.2. Hipertiroidismul (boala Basedow- Graves, tireotoxicoza) apare de 3 ori mai frecvent
la femei, ntre 20-50 de ani. Una din cele mai frecvente forme clinice de tireotoxicoz este
gua multinodular toxic. Semnele tipice sunt tremorul exoftalmia, digital fin, transpiraiile,
scderea ponderal i a toleranei la cldur, eretismul cardiac(sufluri funcionale, zgomote
anormale, hiperpulsatilitatea vaselor), tahicardie, aritmii, astenie, diaree, scdere ponderal
prin topirea proteinelor musculare n pofida apetitului crescut, hiperreflexie, clipit mai rar,
retracia pleoaplelor. Paraclinic sunt cresci T3, T4, TSHn sczut, captarea T3 sczut, eeg cu
fibrilaie atrial, alterri ale undelor P i T. La acestea se asociaz anxietatea, disforia,
labilitatea afectiv, iritabilitate, comportament grandios, chiar stri psihotice tranzitorii,
insomnia, hiperactivitatea, nervozitatea. Semnele cognitive sunt scderea concentrrii ateniei
i a fixrii mnezice, scderea capacitii de apreciere rapid a situaiilor concrete. Pot apare
halucinaii vizuale, idei delirante, episoade scurte de delirium. Bruscheea variaiilor anxioase
i prezena uneori a fricii de moarte pune problema diferenierii lor de atacurile de panic, iar
aspectul excitat al comportamentului de episoadele maniacale. La btrni tabloul clinic este
dominat mai curnd de lentoare motorie dect de excitaie, precum i de depresie, n timp ce
somatic se constat topirea maselor musculare la nivelul proximal al membrelor, aritmii i
chiar semne de insuficien cardiac. Criza tireotoxic este o stare grav, care poate fi
precipitat de boli somatice, intervenii chirurgicale, discontinuarea terapiei antitiroidiene
(metiltiouracil, propiltiouracil, metimazol) de inhibare a sintezei hormonului tiroidian, sau
consecutiv terapiei cu iod radioactiv a hipertiroidismului i se manifest prin tahicardie, febr,
slbiciune generalizat.
33
4.4. Hiperparatiroidismul ( cu hipercalcemie) apare mai frecvent de 3 ori la femei,
ntre 40-60 de ani. Se manifest prin fatigabilitate, oboseal, anorexie, grea, dispepsie,
poliurie, scurtare intervalului QT, calculi renali, insuficien renal, fracturi, ulcer peptic;
simptomele psihiatrice sunt depresia, apatia, letargia, retard motor, concentrarea mai dificil a
ateniei i diminuarea secundar a capacitii de fixare mnezic, chiar stri confuzionale cu
delirium. Tabloul psihic apare rar, la mai puin de jumtate din pacieni i trebuie difereniat de
tulburarea depresiv major, tulburarea schizo-afectiv.
5.1. Porfiria acut intermitent este o afeciune foarte rar, mai frecvent la femei,
ntre 15-40 de ani, cu transmitere autosomal dominant. Const n perturbarea metabolismului
34
porfirinei la nivel hepatic datorit deficitului de uroporfirinogen sintetaz, cu creterea i
eliminarea ei i a precursorilor ei n urin. Se poate manifesta prin simptome psihice (anxietate
sever cu debut acut, sugernd atacul de panic, variaii dispoziionale, insomnii, halucinaii,
deliruri de tip paranoiac, delirium, comportament agitat, chiar violent, cu izbucniri de furie)
chiar naintea simptomelor somatice (dureri abdominale, chiar abdomen acut, neuropatii
periferice, tahicardie, HTA, slbiciune general, crize convulsive). Diagnosticul poate fi cu att
mai dificil cu ct aceste paciente pot avea un stil de via nevrotic, care face ca tulburrile de
comportament s fie etichetate eronat drept crize conversive, iar administrarea n consecin a
unor medicamente psihotrope s agraveze starea lor. Boala se manifest prin episoade acute
provocate de administrarea de sedative, anestezice, hipnotice barbiturice cnd cresc
semnificativ uroporfirina, porfobilinogenul i acidul beta-aminolevulinic urinare.
5.2. Anemiile. Anemia pernicioas apare la femei de 40-60 de ani, cu astenie fizic,
scdere ponderal, glosit, simptome gastrointestinale polineuropatii periferice, la care se
asociaz simptome fizice: astenie psihic, greutate n concentrare, depresie cu idei de
vinovie, autodevalorizare; examenul hematologic clarific diagnosticul care poate fi
confundat cu patologia (pre)involutiv.
Chisturile coloide benigne care se dezvolt n ventricolul III exercit o presiune la nivel
diencefalic, sfrind prin a genera sindromul de HIC, dar nainte de acesta poate produce stri
depresive, labilitate afectiv,episoade de delirium sau halucinatorii, tulburri
comportamentale.
35
7. TULBURRI PSIHICE N INTOXICAIA CU METALE GRELE I INTOXICAIA
CU MONOXID DE CARBON
7.2. Intoxicaia cu mercur se manifest prin gust metalic, tremor, dermatit, vom,
diaree sanguinolent, insuficien renal, colaps (dup ingestie acut), stomatit, la care se
asociaz iritabilitate, astenie, anxietate. n forma cronic apare iniial dispozitie deprersiv,
tulburri cognitive destul de pregnante, asociate cu vorbire dificil, parestezii, ataxie
cerebeloas.
7.3. Intoxicaia cu arsenic apare la mineri, pictori, sau n alte profesii cu expunere
specific. Semnele fizice n intoxicaia de scurt durat sunt dureri abdominale, diaree, grea,
vom, cefalee, fatigabilitate, polineuropatie simetric, iar n cea cronic apar hiperpigmentaia
tegumentelor, alopecie, insuficien hepatic. Simptomele psihice iau forma episoadelor de
delirium sau psihotice.
8.1. Lupusul eritematos sistemic este de 8-10 ori mai frecvent la femei, poate mima
tulburarea de conversie isteric datorit simptomelor neurologice precoce (tulburri motorii i
senzoriale, vorbire sacadat, nistagmus). Simptomele psihice sunt polimorfe i constau n
oscilaii dispoziionale, predomin ns depresia, mai rar apare o uoar euforie i tulburrile
de comportament care sugereaz schimbarea personalitii. Rar pot apare episoade psihotice.
36
8.2. Arterita temporal (arterita cu celule gigant) este rar, de 2 ori mai frecvent la
femei, apare dup vrsta de 50 de ani, cu cefalee (care domin tabloul clinic, este
uni-/bilateral, cu localizare temporal la 5o% din subieci, ncepe uneori brusc, dar la
majoritatea pacienilor este superficial i se nsoete de stare de ru general, putnd fi nsoit
i de crize lancinante, ca n migren, far s fie ns pulsatil), prezena nodulilor roietici
periarteriali, artralgii, mialgii, subfebriliti, pierderea treptat a vederii, claudicaii n
mandibul, pierderea ponderal, la care se pot asocia depresia, stri psihotice i confuzionale
tranzitorii. Diagnosticul rapid, se pune i pe sesizarea sensibilitii la palparea pielii capului,
bolnavul neputnd s-i usuce prul homolateral, sau s doarm pe aceeai parte, inclusiv pe
baza biopsiei arterei temporale; diagnosticul precoce va evita instalarea cecitii, care apare la
50 % din subieci n absena corticoterapiei.
8.3.2. Insuficiena renal cronic se manifest prin tulburri cognitive uoare, apoi din
ce n ce mai accentuate, care se mbuntesc dup dializ. Pacienii n dializ sunt de obicei
iritabili, obosii, depresivi, anxioi, dependeni de spital (de care prefer s nu se ndeprteze),
n stadiile tardive ale insuficienei survenind crize convulsive, sau crize de tip temporal, parial
coplexe, manifestate prin tulburri de comportament, de percepie (halucinaii, iluzii vizuale
patologice), labilitate afectiv, stri confuzive. Insuficiena renal acut se manifest prin
tulburare acut a contiinei de tip delirium, cu vrsturi, hiperrefexie, crize convulsive,
letargie i, n final, com.
8.3.4. Acidoza diabetic prezint fatigabilitate, letargie, cefalee, grea, vom, stare de
delirium care se instaleaz, mai ales la vrstnicii cu diabet insulino-dependent, odat cu
37
variaiile metabolice induse de oscilaiile de osmolaritate plasmatic generate de
administrarea inadecvat a tratamentulti. Delirium-ul se remite lent odat cu reechilibrarea
metabolic i hidro-electrolitic n condiii de spitalizare ntr-un serviciu de specialitate.
8.3.5. Hipoxia cronic din suferinele pulmonare cronic obstructive / restrictive sau din
insuficiena cardiac cronic se poate manifesta i prin anxietate difuz, somnolen, scurte
episoade de obnubilare a contiinei, diminuarea capacitii de concentrare, senzaie de
oboseal.
38
Boli neurodegenerative:
- Boala Parkinson
- Boala Huntington
- Paralizia Supranuclear Progresiv
- Boala Pick
- Scleroza lateral amiotrofic
- Degenerescena spinocerebeloas
- Degenerescena olivopontocerebeloas
- Leucodistrofia metacromatic
- Boala Wilson
- Boala Hallervorden Spatz
Boli infecioase:
- Boala Creutzfeldt-Jakob
- Demena din SIDA
- Encefalita viral
- Leucoencefalopatia multifocal progresiv
- Boala Behcet
- Neurosifilis
- Meningita bacterian cronic
- Meningita criptococic
Boli de nutriie:
- Boala Korsakov
- Deficitul de vitamina B12
- Deficitul de folat
- Pelagra
- Boala Marchiafava - Bignami
Boli metabolice:
39
- Leucodistrofia metacromatic
- Hipo i hipertiroidism
- Insuficiena renal sever
- Sindromul Cushing
- Insuficiena hepatic
- Leucodistrofia adrenal
- Demena din dializ
Boli inflamatorii cronice:
- Lupusul eritematos sistemic i alte boli de colagen ce evolueaz cu vasculita
intracerebral
- Scleroza multipl
- Boala Whipple
Datorit acestor variante etiologice multiple, investigaiile paraclinice necesare
pentru stabilirea tipului de demen sunt laborioase.
Investigaii paraclinice :
Examinare psihologic
Evaluare toxicologic (inclusiv pentru alcool i pentru metale grele)
Investigaii hematologice:
- electrolii serici, glucoz
- teste hepatice i renale
- hemoleucograma
-dozare de vitamina B12 i folat
- anticorpi antinucleari
-porfobilinogen urinar
- corticosteroizi urinari
- test HIV
ECG, RX cord pulmon
Investigaii neurologice (EEG, PL, CT, RMN).
40
Diagnostic diferenial. Odat stabilit diagnosticul de sindrom demenial, principala
distincie ce trebuie realizat este ntre formele de demen n special ntre demena din
boala Alzheimer i demena vascular. Clasic, demena vascular prezint o manier
evolutiv n trepte i este mai des acompaniat de semne neurologice de focar dect
demena din boala Alzheimer. Deseori maniera evolutiv nu reuete tranarea
diagnosticului, diferenierea realizndu-se mult mai acurat pe baza testelor de imagistic
cerebral (CT i, mai ales, RMN).
Diagnosticul diferenial ntre demen i delirium se bazeaz pe debutul brusc i
rezoluia rapid a strii confuzionale, pe fluctuaiile cognitive marcate (n special n sfera
ateniei) pe parcursul a 24 de ore fluctuaii tipice n delirium.
Unul dintre diagnosticele difereniale care necesit o evaluare minuioas este cel
dintre demen i aa-numita pseudodemen (sau disfuncie cognitiv a depresiei).
Pacienii depresivi vrstnici prezint frecvent modificri cognitive, uneori acestea putnd
fi prezente n prim planul tabloului clinic. Diferenierea se realizeaz att pe baza
istoricului (pacienii cu depresie prezint episoade similare n trecut, prezint un debut
relativ precis al acuzelor i o evoluie de scurt durat naintea prezentrii la medic), ct
i pe baza comportamentului n cursul examinrii (pacienii depresivi acuznd pierderile
cognitive i prezentnd un comportament demisiv) i a patternului modificrilor cognitive
(atenia i concentrarea sunt minor perturbate n depresie comparativ cu demena, iar
tulburarea mnezic afecteaz n egal msur memoria recent i pe cea pentru
evenimentele ndeprtate).
2. DEPRESIA LA VRSTA A TREIA
Depresia este o afeciune frecvent la vrsta a treia. Cu toate acestea dou treimi
din pacienii afectai nu se adreseaz medicului. Mai mult, dintre cei care solicit
consultaie pentru simptomele depresive aproximativ 60 % nu sunt diagnosticai corect
sau sunt incorect tratai (primind fie sedative tip benzodiazepinic sau n cazul n care
primesc antidepresive acestea sunt prescrise n doze prea mici sau / i pe perioade de timp
prea scurte). Depresia este frecvent descris la pacienii care sufer de demen, accidente
vasculare cerebrale sau boala Parkinson. Astfel, n cazul pacienilor cu demen din boala
Alzheimer, 25 % ntrunesc criteriile complete pentru tulburarea depresiv major, iar n
cazul n care se iau n considerare i celelalte tipuri de depresie procentul crete pn la
50 %! n ceea ce privete comorbiditatea cu accidentele vasculare cerebrale, se estimeaz
c pn la 60 % din pacieni sufer de depresie n primii doi ani dup accident. Prevalena
raportat a depresiei asociat cu boala Parkinson variaz n jurul procentului de 20 % i
ceea ce merit subliniat simptomele depresive sunt frecvent corelate cu anxietate
marcat i pot precede tulburrile motorii.
Etiologie. Depresia la vrsta a treia are o etiologie multifactorial. Sunt incriminai:
procesul normal de mbtrnire cerebral;
condiii patologice (demena, afeciunile cardiace, bolile endocrine, neoplaziile);
deficitul de vitamina B12 i / sau folat;
41
terapii medicamentoase (clasele de medicamente mai frecvent incriminate sunt:
beta blocantele, rezerpina, digoxin, L-dopa, steroizii, benzodiazepinele, fenobarbital,
neurolepticele);
influenele psihosociale (n special probleme cronice financiare sau boli cronice).
Simptomatologia depresiei la vrstnici difer ntr-o msur important fa de
tabloul clinic clasic al episodului depresiv major (pentru o descriere a tabloului clinic
clasic al depresiei v. capitolul 9). Astfel, spre deosebire de pacienii tineri care raporteaz
instalarea i persistena dispoziiei depresive, vrstnicii evit s semnaleze acest simptom
cardinal. n schimb, pe prim plan sunt anxietatea i simptomele somatice (astenia,
cefaleea, palpitaiile, dureri slab localizate, ameeli, dispnee, tulburri gastrointestinale).
Aceste acuze somatice mascheaz frecvent modificarea dispoziiei i ngreuneaz
diagnosticul. O alt caracteristic a tabloului clinic este prezena ideaiei psihotice
paranoide (de obicei mbrcnd forma unui tablou paranoid de mic amplitudine, centrat
pe ideaia de prejudiciu i implicnd n special rudele sau vecinii). Aa cum s-a amintit n
capitolul dedicat demenelor, depresia la vrstnici este nsoit frecvent de afectarea
funciilor cognitive, uneori aceast afectare mergnd pn la un tablou clinic de aspect
demenial (ceea ce a dus la apariia termenului de pseudodemen).
Dei este o afeciune frecvent, depresia vrstnicului este rar diagnosticat i tratat
n mod corect. Amintim civa dintre factorii responsabili:
pacienii i cadrele medicale consider frecvent simptomele ca fcnd parte din
procesul normal de mbtrnire;
pacienii vrstnici au dificulti n a recunoate i a descrie tulburarea de dispoziie;
manifestrile clinice ofer deseori un aspect atipic;
afeciunile somatice sau modificrile organice cerebrale ngreuneaz diagnosticul;
pacienii vrstnici prefer s caute o explicaie somatic pentru simptomele lor.
Diagnosticul depresiei la vrstnici trebuie s se bazeze att pe istoricul clinic i pe
evaluarea psihiatric amnunit, ct i pe investigaiile somatice extensive (inclusiv CT
cerebral i EEG), investigaii ce pot depista cauze organice ce au precipitat sau ntreinut
episodul depresiv.
42
respectiv, vom trece pe scurt n revist atitudinea terapeutic de prima intenie care va fi
luat la camera de gard psihiatrie ctre care a fost trimis bolnavul.
Atitudinea terapeutic n cazurile de suicid.
Dei nu exist nici un criteriu absolut de predicie a suicidului, factorii de risc
menionati la paragraful 2.2.8. rmn indicatori importani, singurii de altfel pe care i
avem la dispoziie.
Dintre simptomele care indic un risc suicidar amintim: insomnia rezistent la
tratament i de lung durat, mai ales cea matinal, agitaia anxioas, temele ideative de
culpabilitate, inferioritate, autodepreciere, halucinaiile imperative, evitarea comunicrii
simptomelor proprii, preocupri hipocondriace severe. Singure sau combinate, aceste
simptome pot fi simptome semnal, n funcie de context, pentru suicid. Atitudinea
terapeutic se bazeaz pe decizii rapide i ngrijiri complexe.
Spitalizarea este mijlocul cel mai sigur, ntr-un serviciu de supraveghere i, dac
se poate, n sistem de supraveghere continu de ctre un cadru medical (ceea ce nu este n
prezent posibil la noi) sau chiar de ctre un alt pacient care i poate asuma aceast
sarcin. Exist, de obicei, ntr-un salon, n orice moment, un pacient remis - de obicei cu
tulburare de personalitate - dispus s sprijine echipa terapeutic, att de redus, din
spitalele noastre prin aceast supraveghere unu-la-unu". Contractul non-suicidar"
menionat n literatur, dar din nefericire, neutilizat la noi, nu este o soluie. Permisiunea
acordat unui pacient de a pleca din camera de gard dup ce a semnat c nu va face o
nou TS este lipsit de sens. Riscul suicidar major se nsoete de o diminuare a acurateei
contiinei de a percepe situaia existenial proprie, ceea ce face ca un astfel de
angajament s fie superflu, lsndu-l pe psihiatru descoperit sub aspect etic i chiar
medico-legal. Se poate insista pentru internare, epuizndu-se toate resursele persuasiunii
i plednd chiar pentru iniierea procedurii de internare obligatorie.
Prevenia suicidului sau a reiterrii unei TS trebuie s in cont de trei
particulariti ale situaiei de criz care le precede:
suicidarul are nevoie s comunice cu ceilali n etapa presuicidar
este ambivalent i deci accesibil abordrii psihoterapeutice
suicidul survine n situaii dificile, dilematice, intervenia n criz fiind de
aceea indicat.
Ingrijirile medicale de urgen sunt adaptate mijlocului suicidar utilizat i strii
pacientului. ntruct TS poate avea loc i n cursul spitalizarii sau pacientul este adus nti
la camera de gard - psihiatrie, psihiatrul poate fi pus n situaia de a acorda i primul
ajutor: hemostaza unei venesecii, respiraie artificial (asfixie), traheostomie, splturi
gastrice (sub patru ore de la ingestie), aspiraie, administrarea de oxigen.
Echipa terapeutic va adopta o atitudine adecvat, de securizare i
comprehensiune fa de pacientul aflat la risc sau care a comis o TS. Postvenia"
(antonimul preveniei) este necesar pentru a preveni recidivri la un pacient cu TS.
Atitudinea psihoterapeutic de susinere, nelegere, minimalizare a rsunetului subiectiv
al eventualilor stressori care au precipitat TS este necesar, fiind mai rapid eficient dect
tratamentul psihofarmacologic, ale crui efecte apar trziu. Astfel, tratamentul antide-
43
presiv nici nu trebuie neaparat nceput n camera de garda, pentru ca riscm s nu alegem
antidepresivul potrivit, datorit unei decizii pripite. Tranchilizantele i neurolepticele
sedative sunt ns necesare. De altfel, un triciclic (imipramina) administrat singur poate
crete anxietatea, iar un neuroleptic singur poate crete inhibiia la un depresiv.
Benzodiazepinele pot ameliora mai rapid insomnia i anxietatea, factori de risc sau de
meninere a riscului suicidar. Anxioliza produs de ele poate ameliora semnificativ starea
subiectiv a pacientului i ndeprta riscul suicidar imediat. TEC poate fi util ntr-o
depresie profund cu risc imediat.
Dozele de antidepresive trebuie adecvate cnd pacientul este deja spitalizat,
pentru c dozele prea mici cresc riscul suicidar nerealizind efectul terapeutic, n ciuda
faptului ca medicul l asteapta considerind ca a aplicat tratamentul corect. Trebuie
crescut supravegherea, pe de alt parte, dup ce efectul dezinhibitor apare i naintea
instalrii celui antidepresiv pentru c pacientul poate trece la TS atta vreme ct inteniile
lui suicidare nu mai sunt ,protejate" de inhibiia motorie care-l mpiedic s treac la act.
Tratamentul va ine cont de riscul acut i de tulburarea subiacent (somatic
psihic). Combinaia benzodiazepine (diazepam, oxazepam, medazepam) + neuroleptice
sedative (clorpromazina , levomepromazina, tioridazin) + antidepresive sedative,
eventual (doxepina, amitriptilina, trimipramina) poate avea efect imediat anxiolitic. Se
vor asocia imediat sau dup o evaluare suplimentar (de 1-2 zile) i n funcie de indicaie
i inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (fluvoxamina- Fevarin, paroxetina- Seroxat
etc.). Mai recent, pot fi utilizate tablete liofilizate de lorazepam cu absorbie imediat la
nivelul mucoasei bucale i care ofer avantajul c pacientul nu este obligat s ingere
medicamentul (n cazul cnd exist opoziie la tratament).
Intervenia va urma modelul unei psihoterapii scurte care va identifica
problemele de adaptare ale subiectului, va stabili atitudinile pe care acesta trebuie s i le
revizuiasc, l va ajuta s comunice mai autentic cu ceilali, i va ventila anxietatea, l va
ajuta s accepte ideea unui contact mai ndelungat cu un alt psihoterapeut, dup ce va
prsi unitatea de criz (camera de gard), l va ajuta s neleag i s abordeze
problemele cu responsabilitate i maturitate, pentru a prentampina noi reacii de acelasi
gen. Aproximativ 10 % dintre tentative necesit ngrijire psihiatric intens. Acestea nu
fac parte din categoria parasuicidului, prezint risc redutabil de iteratie, scoaterea dintr-un
mediu nefavorabil i tratarea unei tulburri psihiatrice vera fiind necesare. Circa 40 % din
tentative au tentative anterioare, ntre 13 35 % o vor repeta n urmtorii doi ani. n acest
interval, 7 % vor avea dou tentative, 2,5 % vor avea trei sau mai multe, iar 1 % vor avea
cel puin cinci tentative. Exist, aadar, un subgrup de subieci cu tentative cronice
(habituale) i altul cu tentative ocazionale. Factorii care favorizeaz iteraia sunt:
personalitatea antisocial, alcoolismul, tratamente psihiatrice anterioare, singurtatea,
tentativele anterioare urmate de internare psihiatric.
Trebuie avut n vedere riscul repetrii TS la un pacient care ia antidepresive i la
care efectul antidepresiv nu s-a instalat. S-a propus astfel evaluarea preventiv a
cardiotoxicitii n cazul intoxicaiei voluntare cu antidepresive prin calcularea unui
indice de toxicitate fatal" (numr de decese la un milion de prescrieri). Toxicitatea mai
mare, n sens descrescator, ar avea tranilcipromina, amitriptilina, imipramina,
trimipramina, maprotilina, clomipramina. Antidepresive relativ sigure (sub 10 decese la
un milion de prescrieri) ar fi mianserina i viloxazina. Antidepresive sigure" (doza letal
44
mai mare de 14 doze zilnice) ar fi fluoxetina, fluvoxamina, moclobemidul, paroxetina,
trazodona.
45
Beta-blocantele n doze mari (Propranolol n doze progresiv crescande pn la 1
g/zi) pot controla violenta cu evoluie cronic, mai ales cei cu agresivitate pe fondul unor
tulburri cognitive (demene, sindroame psiho-organice cronice).
Srurile de Litiu reduc agresivitatea n administrare cronic, la pacienii cu
retard mental, tulburare de comportament, tulburare antisocial de personalitate sau la cei
aflai n nchisori (pentru acte antisociale deja consumate), ceea ce face necesar
continuarea administrrii acestei medicaii n situaia n care sunt consultai incidental
astfel de pacieni, nivelul terapeutic care trebuie meninut fiind de 0,6-0,9 mEq/l.
Buspirona (Buspar, Spitomin, Tensispes, Stressigal), un anxiolitic non-
benzodiazepinic este un bun adjuvant al altor medicaii n comportamentele violente, iar
inhibitoarele selective ale recaptrii serotoninei au de asemenea un bun efect linititor, dat
fiind rolul serotoninei n mecanismele intime ale agresivitatii, mai ales la pacienii cu
tulburru de personalitate, retard mintal sau demene.
46
Diagnosticul poate fi ratat n primele ore, agitaia i ineria motorie fiind puse pe
seama strii psihotice, dar febra i instabilitatea vegetativ trebuie adecvat apreciate.
Diagnostic diferential :a) - boli ale SNC :- infecii virale (encefalite, HIV);-
tumori;- boli cerebrovasculare;- traumatisme cerebrale; - crize epileptice; - catatonia
pernicioas letal; b)- tulburri sistemice: - infecii; -tulburri metabolice; -
endocrinopatii (tireotoxicoza, feocromocitom); - boli autoimune; - stroke; - intoxicaii
(CO, stricnina fenoli); - tetanos; -supradoze ale unor medicaii sau substane psiho-active
(salicilai, stimulante, psihedelice, anticolinergice, anestezice, inhibitori de MAO, sevraj
alcoolic sau dup medicaii sedative).
Tratamentul const n ntreruperea imediat a antipsihoticelor, diminuarea
temperaturii prin mpachetri reci i antipiretice, reechilibrare hidroelectrolitic,
monitorizarea funciilor vitale, prevenirea escarelor i trombozelor (masaje, mobilizare),
protecie antibiotic, aspiraia i igiena cilor respiratorii superioare, proceduri ce necesit
transferul imediat n serviciul de reanimare.
Reducerea rigiditii musculare prin:
- antiparkinsoniene anticolinergice cu efect antimuscarinic (benztropin - Cogentin 2 -
8 mg/zi, trihexyphenidyl - Romparkin6 - 15 mg/zi, atropin, biperiden Akineton 2 -
6 mg/zi, orphenadrina - Disipal 50 - 250 mg/zi). Nu trebuie uitat ca glaucomul este o
contraindicatie a acestor medicatii, iar la cei cu obstructii intestinale si ale tractului
urinar ele trebuie administrate cu prudenta.
- amantadina (Symetrel,Viregyt 100 mg de 2 ori/zi p.o.), agonist dopaminic, poate fi
mai eficient dect anticolinergicele pentru rigiditate muscular i tremor, avnd n
plus i avantajul de a nu mai aduga efecte anticolinergice adiionale la cele
secundare tratamentului deja menionat (clorpromazin, amitriptilina) sau dac este un
vrstnic la care pot aprea mai uor efectele adverse anticolinergice. Amantadina se
d n doze de 100 - 300 mg/zi. Benztropina, biperidenul, orfenadrina pot fi
administrate i im, iv. Benztropina este cea mai utilizat parenteral (1 - 2 mg im/iv).
- se pot administra i curarizante cu asistarea mecanic a respiraiei.
- dantrolene, relaxant al musculaturii striate, se administreaz iv (0,8 - 2,5 mg/kg corp
la 6 ore, pn la 10 mg/zi). Este considerat cel mai eficient n SNM catatonic,
sindromul serotoninergic. Efectul apare n cteva minute. Fiind un blocant al
canalelor de calciu nu trebuie administrat cu ali inhibitori ai canalelor de calciu i
nici cu benzodiazepine, crora le poteneaz efectul sedativ. Este utilizat n asociere
cu un agonist (n doze mari) al receptorilor dopaminici, bromocriptina, care combate
efectele dopamino-blocante asupra funciei termoreglatoare hipotalamice i
contracturii muchilor striai. Se ncepe cu 2,5 - 5 mg p.o. de 3 ori pe zi, putndu-se
crete treptat pn la 45 mg/zi, realizndu-se controlul febrei, rigiditii musculare i
labilitii neuro-vegetative ntr-un interval cuprins ntre cteva zile - pn la dou
luni.
- Msuri suportive de diminuare a temperaturii, asigurare a rehidratrii si reechilibrrii
hidroelectrolitice trebuie luate din primul moment.
- Monitorizarea respiratorie este important datorit pericolului efectelor rigidittii
musculare asupra meninerii ritmului respirator si eliminarii secreiilor orale.
47
- Funcia renal va fi, de asemenea, monitorizat.
Cu ct diagnosticul i tratamentul sunt mai precoce, cu att ansele pacientului
sunt mai bune.
48
anticolinergice (trihexyphenidil - Romparkin 1 2 tb. x 4 / zi, biperidon- Akineton 1 4
tb. / zi, mesylat de benztropin Cogentin 1 3 tb. / zi, benzodiazepine (Diazepam 1 2
fiole, Oxazepam 1 2 tb) sau amobarbital (Amital / Amobarbital 1 tb. x 2 3 / zi)).
49
Art. 48 Transportul persoanei n cauz la spitalul de psihiatrie se realizeaz, de regul,
prin intermediul serviciului de ambulan. n cazul n care comportamentul persoanei n
cauz este vdit periculos pentru sine sau pentru alte persoane, transportul acesteia la
spitalul de psihiatrie se realizeaz cu ajutorul poliiei, jandarmeriei, pompierilor, n
condiiile respectrii tuturor msurilor posibile de siguran i respectrii integritii fizice
i demnitii persoanei.
TERAPII
Terapii biologice
- chimioterapii (medicaia psihotrop)
Terapii nebiologice
- psihoterapii
- reabilitarea psiho-social
- terapia ocupaional
- ergoterapia
- socioterapia
MEDICAIAPSIHOTROP
PSIHOLEPTICELE
Sunt substane care inhib activitatea sistemului nervos prin scderea vigilitii,
reducerea performanelor intelectuale, sedarea emoional
PSIHOANALEPTICELE
Sunt substane care stimuleaz activitatea SNC prin creterea vigilitii, ameliorarea
dispoziiei, creterea randamentului.
50
HIPNOTICELE
Induc/faciliteaz instalarea somnului i meninerea lui, de fapt a unei stri care
seamn cu somnul normal n caracteristicele sale electroencefalografice (Nishino i
col.,2001).
BARBITURICE
Sunt ureide cu lan nchis al cror nucleu de baz e malonilureea. Traverseaz bariera
hemato-encefalic. Barbituricele cu aciune rapid sau medie sunt metabolizate n ficat, cele
cu aciune prelungit se elimin 70 % prin rinichi. Puternice inductoare enzimatice a
microzomilor hepatici. Interfer cu metabolismul a numeroase medicamente antidiabetice,
anticoagulante, antiinflamatoare, antibiotice.Aciune asupra somnului: scad pe EEG cantitatea
total de somn paradoxal (REM); ar aciona att asupra centrilor veghei ct i ai somnului.
B. non-barbiturice
51
C.Non-Benzodiazepine i non-barbiturice. Glutetimidul (Noxyron, Glutetimid,
Doriden, cp 250 mg) este o piperidindion cu aciune hipnotic rapid i scurt. Metaqualona
(Revonal, Mandrax) are efect scurt-mediu i potenial de dependen mare dac se
administreaz peste 3 sptmni. Se administreaz oral 100-300 mg fiind puin utilizat astzi.
Prima clasificare important a fost cea a lui Lambert i Revol (1960). Ei au situat
neurolepticele pe o ax de la cel mai sedativ spre cel mai incisiv. Clasificarea a fost modificat
de Deniker (1977) :
52
flufenazina (fenotiazin piperazinat), flupentixol (Fluanxol) i forma R (decanoat de
fluanxol).
53
diferen de rspuns ntre pacieni i de aceea uneori este necesar de a schimba antipsihoticul
dac nu a dus la rezultate favorabile. Consemnarea atent a tratamentului este util pentru
informare ulterioar deoarece un medicament care nu a dat rezultate, n principiu nu va fi util
nici mai trziu. n schimb un medicament care s-a dovedit util are anse s fie eficient i n
viitor.
54
Simptome pozitive Efecte secundare
Deteriorare
La ntreruperea tratamentului crete rata recderilor, iar formele de recdere sunt mai
severe, cu risc de comportament antisocial, afectarea funcionrii sociale i profesionale, risc
de lezare**. n timpul unui episod acut, antipsihoticele controleaz simptomele pozitive
(halucinaii, idei delirante, tulburri de gndire) i nu simptomele negative sau deficitele
neurocognitive. De asemenea, este important de recunoscut timpuriu semnele de recdere (cu
prodrome ca disforie, anorexie, insomnie, retragere social) pentru a iniia ct mai repede
tratamentul. ncercarea de a trata intermitent i de a reiniia tratamentul la primele semene de
recdere nu a dat rezultate favorabile, ci chiar a dus la creterea ratei de recdere. Tratamentul
cu antipsihotice dept a avut rate de recdere mai mici dect tratamentul per os. Aa stnd
lucrurile , se pare c medicamentul ideal ar fi un atipic dept. S-a vzut c pacienii pe
haloperidol dept la doze echivalente clinic cu un NL standard prezint o reducere cu 20 % a
EPS msurate pe scala Simpson Angus (deci apare un beneficiu nu doar de complian , ci i
de reducere a efectelor secundare).
55
postsinaptice cu neuronii colinergici. Ca urmare DA blocheaz eliberarea de Ach de la nivelul
postsinaptic al neuronilor colinergici nigrostriatali. Dac activitatea dopaminergic scade n
urma blocrii receptorilor dopaminergici, atunci acetilcolina devine mult mai activ i duce la
producerea de reacii extrapiramidale (mecanismul farmacologic al reaciilor extrapiramidale
este un deficit de dopamin cu exces de acetilcolin). Corectarea se face cu ajutorul unui
agent anticolinergic (trihexifenidil-Romparkin, Artane, Aparkane, benztropina- Cogentin,
biperiden-Akineton, Desiperiden, bornaprina-Sormodren, procyclidina-Arpicoline,
Kemadrine, tropatepina-Lepticur, orphenadrina - Disipal, Orfen, Norflex, etybenzatropina-
Ponalide). La blocarea de lung durat a cii nigrostriatale prin tratament cronic cu NL se
poate produce diskinezia tardiv (se produce o up-reglare a receptorilor DA postsinaptici).
Blocarea cii mezocorticale ar duce posibil la sindromul de deficit indus de neuroleptice.
Calea tuberoinfundibular controleaz secreia de prolactina ( PRL), blocarea DA ducnd la
creterea nivelelor serice de PRL (efecte: galactoreea, amenoreea, infertilitate).
n doze mici blocajul indus de NL ar fi mai ales presinaptic (de unde efectele dezinhibitorii i
stimulante ale acestei posologii).
S-a descris o secven temporal n trei faze: a). faza diskinetic acut, b). faza sd.
parkinsonian i c). sd. hiperkinetic.
a). - diskinezia acut, distonii acute (sd.diskinetice) crize distonice ale globilor oculari
(crize oculogire, plafonarea privirii, nroirea ochilor, blefarospasm) asociate cu hiperextensie
nucal, ale regiunii buco-linguale (trismus, protruzia limbii, contractura musculaturii orale i
periorale, dificulti de deglutiie), ale musculaturii axiale (torticolis spasmodic, rotaia
trunchiului, opistotonus, emprostotonus, camptocormie bra fijat ntr-o atitudine de
ameninare / rugciune). Diskinezia acut apare cel mai des la NL dezinhibitorii / polivalente
(fenotiazine piperazinate i piperidinate), fiind insotita si de o accentuaua stare de abxietate a
bolnavului, care este contient. Poate fi imediat corijata cu antiparkinsoniene de sintez
(Ponalid, Artane, Lepticur etc.), disparind n general o dat cu creterea treptata a dozelor de
NL. Diskinezia acuta este corelat cu blocarea receptorilor D2. Apar chiar de la nceputul
tratamentului, cnd dozele pot fi mici, se nsoete de anxietate, pot fi sensibile scurt timp la
sugestie, dispar treptat odat cu creterea dozelor. Uneori aceast faz se limiteaz numai la
micri anormale de suciune / masticaie sau simple contracturi musculare.
b). - sd. Parkinsonian (akinezie, sd. akinetic-hiperton, sd. Hiperkinetic (tasikinezie, akatisie
imposibilitatea de a sta pe loc alungit. Akinezia caracterizeaz impregnarea neuroleptic
propriu-zis i se manifest prin lentoarea gesturilor, mersului, cuvintelor, mimicii puin
expresive, exagerarea reflexului nazo-palpebral sau a semnului Froment, indiferen afectiv,
56
somnolen, diminuarea pn la absen a micrilor automate sau voluntare, lentoare, micri
rare, scderea iniiativei.
c). sd. Hiperkinetic cu malez general, este cel mai jenant, imposibilitatea de a rmne
pe loc (tasikinezie), de a rmne aezat sau alungit (akatisie). akatisia este un sindrom
de nelinite psihomotorie caracterizat prin nevoia subiectiv a pacientului de a se mica
n permanen (o neputin de a sta complet linitit n poziii statice) iar tasikinezia
presupune mobilizarea efectiv a bolnavului (mers de du-te vino, plimbri nesfrite,
etc.). Benzodiazepinele sau Theralene pot avea o oarecare aciune corectoare dar uneori
oprirea tratamentului NL este singura soluie.
DISKINEZIA TARDIV
Descris de Sigwald 1959, apare insidios, mai frecvent la femei, dup 50 de ani. Se
descriu modificri motorii hiperkinetice n regiunea buco-linguo-masticatorie (micri de
masticaie, molfire), regiunea musculaturii axiale, mb. inferioare (balansarea trunchiului,
legnat n mers, tropit). Uneori pot apare micri coreiforme (brute i imprevizibile). Apare
dup NL polivalente la cel puin cteva luni, ani la cca 10% dintre pacieni. O form special
este aa-numitul sindrom al iepurelui (diskinezia buzelor). Antiparkinsonienele de sintez le
agraveaz, chiar contribuie la declanarea lor. Singura msur terapeutic este oprirea /
schimbarea NL (n 1/ 3 dintre cazuri pot dispare definitiv, alt 1/3 reapare la acelai rstimp
iar n cealalt 1/3 persist). Micrile dispar n timpul somnului i sunt exacerbate de emoii.
De obicei se instaleaz lent dar prima manifestare se produce atunci cnd se reduce sau se
ntrerupe tratamentul antipsihotic. Mai frecvent la vrstnici, la femei, la cei cu tulburri
afective fa de sk i conteaz durata de expunere la antipsihotic. E potenial ireversibil, dar
prin ntreruperea tratamentului se stabilizeaz sau dispare la majoritatea pacienilor. Se
ncearc tratamente cu levodopa-carbidopa, benzodiazepine, blocani de calciu, vitamina E,
clonidin, propranolol, litiu.
57
confuzie, tulburri de memorie, productivitate psihotic, agitaie tulburarea de adaptare, gur
uscat, constipaie, dificulti la urinat
modificarea reglrii termice hipotermia e frecvent (de altfel face parte din profilul
farmacologic iniial cercetat la fenotiazine). Devine mai periculoas ntr-un climat de
cldur, cnd e nevoie de rehidratare.
D. Efecte digestive
cretere ponderal
58
(dezinvestind coninutul delirant); invers, dac ea se instaleaz dup un tratament prelungit,
ea poate jena considerabil reluarea activitii i reinseria social
- strile depresive apar n dou momente cheie ale tratamentului (odat cu un sd. akineto-
hiperton din cadrul parkinsonismului NL i dispare odat cu acesta i la captul a aprox.6 luni
de tratament i are simptomatologie depresiv srac)
- strile anxioase apar mai ales la NL dezinhibitoare dup mai multe sptmni de utilizare.
Pot nsoi un sd. hiperkinetic de asemenea din cadrul parkinsonismului cu nerbdare,
tahipsihie, tasikinezie.
- strile confuzionale sunt excepionale, apar la btrni, mai ales datorit tratamentelor
corectoare asociate (antiparkinsoniene anticolinergice)
CURA NEUROLEPTIC
59
simptomelor pozitive, ct i a celor negative, n cazul acestora din urm se pot chiar instala
simptome negative secundare,ce constau n apariia de noi simptome negative prin adncirea
celor deja existente (akinezia este cel mai frecvent ntlnit i const n reducerea gestualitii,
a mimicii, pn la facies fijat, diminuarea ritmului verbal, diminuarea interesului pentru
activitile sociale). Sunt indicate in tratamentele de ntreinere n schizofrenie, al crui
obiectiv este prevenirea recderilor. Rata recderilor a fost de 72% pe durata unui an la
pacienii netratai , fa de 23% la cei tratai, n aceeai perioad(Kissling, 1992). Acelai lucru
se ntmpl la pacienii la care dicontinuarea tratamentului este prematur. Se accept, prin
consensul specialitilor, necesitatea continurii tratamentului 1-2 ani dup primul episod, cel
puin 5 ani dup multiple episoade, mai mult dect 5 ani (probabil indefinit ) pentru cei cu
istoric de repetate tentative suicidare sau comportament violent. Sunt indicate n tratamentul
iniial al episodului expansiv acut, dup calmarea cruia se scot progresiv i se nlocuiesc cu
ali ageni antimaniacali ( sruri de litiu, valproat etc.). Se recomand utilizarea limitat n timp
a neurolepticelor la pacienii cu tulburri afective, ntruct acetia ar prezenta un risc mai
mare pentru apariia diskineziei tardive.
neuroleptice dept
Levomepromazin 65
60
Tioridazin 95
Periciazin (neuleptil) 35
Trifluoperazin 3
Haloperidol 1,6
Clozapin 60
ANTIPSIHOTICE ATIPICE
Noiunea de antipsihotice atipice a aprut n urma experienei clinice cu clozapina,
care prezint proprieti farmacologice diferite de cele ale altor neuroleptice (antipsihotice
tipice). Clozapina devine astfel prototipul atipicelor. ntre timp au aprut mai multe
medicamente care au fost ncadrate n categoria antipsihoticelor atipice risperidona,
olanzapina, quetiapina, amisulpridul, ziprasidona.
61
antagoniti ai receptorilor 5HT2a presinaptici datorit afinitii pentru acetia: blocndu-i pe
acetia antagonizeaz activitatea 5HT-ergic, ceea ce, implicit duce la activitate DA-ergic
crescut (pentru c, n mod normal 5HT inhib eliberarea DA). Deci, prin antagonismul 5HT
atipicele inhib propriul lor antagonism DA, sau mai exact l dezinhib / inverseaz. Rezult
creterea eliberrii de DA n fanta sinaptic. Prezena DA n cantitate crescut face ca aceasta
s intre n competiie cu atipicul nsui pentru receptorii D2 i s-i inverseze (de fapt s-i
reduc) acestuia aciunea dopamino-blocant. Ce rezult? Rezult, datorit inversrii /
inhibrii aciunii de blocare a receptorilor D2 din striat, reducerea pn la absen a efectelor
secundare extrapiramidale i a diskineziei tardive, preul aciunii DA-blocante intense a
antipsihoticelor clasice. Clozapina i alte NL atipice sunt inhibitori puternici ai receptorilor
5HT2, mai ales a subtipurilor 5HT2a i 5HT2C.
Reiese din cele spuse mai sus c cea mai sumar descriere a calitii de a fi atipic a
unui agent antipsihotic ar fi : - antagonismul dual al 5HT2a i D2; - risc sczut de fenomene
extrapiramidale. Alte caracteristici farmacoclinice ale atipicitii sun, dup diferii autori:
eficacitate terapeutic pe simptomele negative i schizofrenia rezistent, prolactinemie
minimal crescut, blocare semnificativ pe receptorii serotoninergici i probabil pe
receptorii N metil D aspartatului.
Rata de blocare a receptorilor 5HT fa de D2, care exprim afinitatea pentru un receptor sau
altul, este n cazul antipsihoticelor atipice peste 1,1 (Meltzer, 1989), Aceast rat este
sububnitar pentru neurolepticele clasice, dar supraunitar pentru atipice. Se postuleaz o
relie direct proporional ntre valoarea acestei rate de afinitate (blocare) i eficacitatea
terapeutic (Meltzer, 1991) sau diminuarea efectelor extrapiramidale (Goldstein, 1995 .a.).
Eficcacitatea terapeutic antipsihotic ar fia atins la un procent de blocare a receptorilor D2
mezolimbici de 70%.
62
olanzapina). Cea de a doua cale a implicat aciunea pe receptori specifici,
pe D2 sau combinaii diferite de blocare D2 i 5HT2a (ex. risperidona).
63
*afinitatea fa de diferiii receptori nu trebuie neleas ca fiind strict corelat cu
aciunea psihofarmacologic, iar datele in vitro nu reflect strict eficacitatea clinic . Ceea ce
conteaz pentru aciunea antipsihotic atipic este rata semnificativ crescut a activitii pe
receptorii 5HT2a fa de cea asupra receptorilor D2, cu consecinele pozitive asupra profilului
efectelor secundare (absena efectelor extrapiramidale, a hiperprolactinemiei).
..----------
Stabilizatoarele sistemului dopaminergic(aripiprazolul).
n prezent apare o clas nou de antipsihotice, diferit ca aciune de antipsihoticele
atipice, avnd ca prototip aripiprazolul (derivat de quinolinon). Acesta ar exercita o
aciune de stimulare a autoreceptorilor presinaptici D2, fa de care are o afinitate
mare i poate fi considerat un agonist parial la nivelul acestor receptori. ntruct
acetia au rol inhibitor asupra eliberrii de DA, stimularea lor le va accentua activitatea
inhibitorie i eliberarea DA va fi stopat n cile dopaminergice mezolimbice. In plus,
aripiprazolul are o aciune antagonist pe receptorii D2 postsinaptici (Lawler
s.a.,1999), care se adaug celei mediate prin intermediul aciunii pe autoreceptorii
presinaptici, n sensul c rezult- de fapt- o antagonizare modulat, n dou trepte (mai
puin brutaldect cea a antipihoticelor tipice, dar i mai potenat dect a acelor
atipice) a activitii dopaminice. Are afinitate scazut pentru receptorii D3 i D4, ca i
pentru 5HT2a, dar pare s fie un agonist parial pentru receptorii 5HT1a (ca si
ziprasidona sau clozapina). Activitatea de agonist 5HT1a pare s fie un deziderat al
creterii agenilor antipsihotici (Meltzer, 1999, Milan, 2000) pentru c ar exercita
aciuni anxiolitice, antidepresive, de ameliorare a simptomelor cognitive i negative,
concomitent cu diminuarea efectelor secundare extrapiramidale.
.
Dac plecm de la ipoteza hiperactivitii n sistemul dopaminergic, stabilizatoarele devin un
medicament care mimeaz aciunea dopaminei, dar o face mai soft. De aici
stabilizarea, pentru c n termenii tratamentului psihozei, scopul ar fi reducerea
activitii excesive dopaminergice din zone care mediaz psihoza i stimularea zonelor
cu activitate sczut dopaminergic (calea mezocortical ce mediaz simptomele
cognitive i negative) fr a afecta funcionarea fiziologic a neuronilor DA care
regleaz activitatea motorie i secreia de PRL. Rezult o activitate de agonist parial,
adic activarea tonusului DA sczut i inhibarea tonusului DA crescut, deci un nou tip
de aciune, denumit stabilizare dopaminergic (sau dupa alii-stabilizare serotonin
dopaminergic, avnd n vedere interaciunile 5HT-DA din tractusurile nigrostriat,
mezolimbic si mezocortical, pe de o parte, i afinitatea aripiprazolului i pentru
subtipul de receptor serotoninic 5HT1a).
64
ANTIPSIHOTICE
DCI
Denumire comercial
DOZE
CHLORPROMAZINE
THORAZINE
CLOZAPINE
CLOZARIL, LEPONEX
FLUPHENAZINE
PROLIXIN
HALOPERIDOL
HALDOL
OLANZAPINE
ZYPREXA
PIMOZID
ORAP
QUETIAPINE
SEROQUEL
RISPERIDONE
RISPERDAL, RISPOLEPT
THIORIDAZINE
MELLARIL
TRIFLUOPERAZINE
STELAZINE
ZIPRASIDONA
GEODON
65
ANTIDEPRESIVE
Sunt psihotrope care restabilesc dispoziia depresiv (aciune timoanaleptic) pn la
normalizarea ei, fie chiar pn la inversiunea ei (excitaie maniacal). Se admite c depresia s-
ar datora unui deficit de noradrenalin i/sau serotonin la nivelul receptorilor sistemelor
respective. Acest deficit poate fi combtut n dou feluri. n primul rnd, prin inhibiia
recaptrii celor doi transmitori din fanta sinaptic, astfel nct va crete cantitatea lor n fant
cu exercitarea unei activiti fiziologice mai intense. n al doilea rnd, prin inhibiia
catabolizrii intracerebrale a neurotransmitorilor, prin inhibiia unor enzime ce particip la
acest proces (cum e cazul timoanalepticelor care inhib MAO crescnd astfel cantitatea de nA
i 5HT cerebral). Nu exist diferene mari de eficacitate ntre diferitele clase de antidepresive.
Cu toate acestea, profilul de efecte secundare al acestor medicamente difer i aceste profiluri
pot deveni unul dintre factorii principali n decizia de prescriere a unui anumit antidepresiv.
1/2 pn la 1/3 din pacienii depresivi rspund la un antidepresiv, iar cel puin 90%
rspund finalmente, dup mai multe ncercri succesive cu diferite antidepresive/combinaii de
antidepresive. Pn la jumtate din cei care rspund la tratament ajung n stadiul de remisiune
complet (stadiul asimptomatic) n primele 6 luni de tratament, iar aproximativ 2/3 (dup unii
autori chiar ) se pot remite dup 2 ani de tratament continuu, aa cum arat meta-analize
citate de Stahl (2000). Aproximativ din pacienii respondeni recad nuntrul intervalului
primelor 6 luni de remisiune dac sunt trecui pe medicaie placebo, n comparaie cu doar 10-
25% n cazul celor care continu s ia antidepresivul care le-a adus remisiunea.
ANTIDEPRESIVE TRICICLICE
Primele antidepresive au fost cele triciclice i IMAO. Ulterior s-au dezvoltat i
preparate ncadrate n grupa antidepresivelor tetraciclice. Triciclicele i tetraciclicele au
structuri similare, iar efectele biochimice sunt de asemenea similare. Iniial s-a pus accentul pe
capacitatea lor de a bloca recaptarea nA i/sau 5HT. Aceast capacitatea a stat la baza teoriilor
asupra biologiei depresiei, respectiv teoriile privind nivelul sczut al nA i 5HT. Datele de
cercetare acumulate de-a lungul anilor au dus la teorii tot mai complexe pentru c efectele
66
farmacologice ale medicamentelor sunt mai mult dect efectul primar de recaptare a
neurotransmitorilor respectivi i include efecte pe receptorii pre- i postsinaptici, pe
sistemele de mesageri secundari i alte sisteme de neurotransmitori, o modulare a sintezei
neurotransmitorilor i o reglare a expresiei genetice a celulelor. Aceste efecte complexe
conduc la diferene din punct de vedere al eficacitii i efectelor secundare. La un moment
dat, s-a vorbit de efectele relative de recaptare a nA (proprieti activatoare) fa de 5HT
(proprieti sedative). Sedarea, de exemplu, este acum atribuit nu numai efectelor 5HT i
anticolinergice, ci i efectelor pe H1.
67
EFECTE SECUNDARE ALE ANTIDEPRESIVELOR TRICICLICE
IMAO I RIMA
Au fost utilizate n tratarea a numeroase tulburri ntre care depresia major i cea
atipic, tulburarea de panic fr/ cu agorafobie, fobia social, neurodermatite, migrene,
hipotensiunea ortostatic idiopatic. Eficacitatea mai slab a IMAO fa de triciclice e o
concluzie a unor studii care utilizeaz doze IMAO mici. IMAO acioneaz prin inhibarea
monoaminoxidazei, enzima responsabil de metabolizarea neurotransmitorilor
catecolaminici i indolaminici (respectiv nA i 5HT). Inhibarea MAO duce la o acumulare de
neurotransmitori n granulele presinaptice, ceea ce duce la o cantitatea mai mare de
neurotransmitor disponibil n fanta sinaptic i hipersensibilitatea receptorilor postsinaptici
diminu spre normal. Sunt necesare cel puin 2-3 sptmni pentru ca medicamentul s
creasc semnificativ nivelul monoaminelor(de ex. 5HT). Exist dou subtipuri de MAO, A i
B. Primul subtip acioneaz preferenial pe nA/5HT, de aici aciunea antidepresiv, dar i
riscul crizelor hipertensive dac exist n diet alimente ce conin tiramin. Subtipul B
acioneaz pe dopamin. Selegilina (Jumex, Deprenyl) este la doze mai mici cu aciune
specific pe substratul DA i se utilizeaz n tratamentul bolii Parkinson. Antidepresivele
IMAO nu au specificitate de substrat.
68
Utilizarea IMAO a necesitat precauii legate de asocierile medicamentoase i chiar de
diet (trebuiau evitate medicamente ca amfetamine, decongestionante nazale, metilfenidat,
antidepresive i sunt necesare restricii dietare care privesc brnzeturile fermentate ( nu i
brnza tip cottage i cream cheese), salamuri, sos de soia, berea, vinul (mai ales Chianti,
vinurile tari), buturile tari( cu excepia vodcii), sherry, fructele prea coapte, avocado, caviarul,
drojdia de bere, petele marinat, afumat sau conservat (dar nu cel proaspt), bobul, ficatul de
pui/vit, produsele fermentate n general, respectiv evitarea substanelor cu efect
simpatomimetic( efedrina, amfetamine, fenilpropanolamina) sau a aminelor i precursorilor
acestora ( dopa, levodopa, histamina, tirozina) datorit riscurilor de producere a unor accidente
(cefalee, creteri mari ale tensiunii arteriale). Amina presoare n principal responsabil de acest
efect este tiramina, produs prin decarboxilarea tirozinei. Tiramina determin eliberarea de nA
din siturile de stocare din terminaiile nervoase. nainte de a trece la alt tratament trebuie
ateptat un interval de 14 zile, timp necesar refacerii enzimelor MAO (legate ireversibil de
substana inhibitoare). Unii autori recomand ca dieta fr tiramin s dureze o lun i dup
ntreruperea preparatului.
Recent au aprut compui cu efect de inhibiie MAO, dar la care legarea de MAO este
reversibil (RIMAO). Compuii reversibili au avantajul c aciunea lor pe enzim poate fi
oprit de prezena unei concentraii mari a substanei naturale, deci nu exist riscul ca n cazul
prezenei n alimente a tiraminei s se produc o criz hipertensiv. n plus, au fa de IMAO
ireversibile i o durat mai scurt de aciune. Astfel, brofaromina are un timp de njumtire
de 12 ore n creier fa de cteva zile ct are un IMAO ireversibil. n plus, IMAO reversibile
nu numai c se metabolizeaz mai repede i nu se acumuleaz dar prin aceasta se pare c
demonstreaz i o mai mare specificitate fa de izoenzima preferat, nu se ntmpl ca dup
un tratament cronic s se piard selectivitatea ca n cazul IMAO ireversibile. Dintre IMAO
reversibile, brofaromina (Consonar), cimoxatona, moclobemidul (Manerix-Roche, Aurorix),
befloxatona i toloxatona sunt AD eficiente. Exist dovezi c unii compui ca moclobemidul
acioneaz ca promedicament, respectiv formeaz metabolii activi care au o afinitate mai
mare fa de MAO-A dect compusul iniial.
disfuncii sexuale
69
dependent. Aciunea pe serotonin este mai puternic dect cea a triciclicelor fr a avea
efecte semnificative pe receptori ca AD triciclice de unde rezult i o mai bun tolerabilitate i
a dus la creterea complianei pacienilor. Creterea tonic a serotoninei se produce n cel puin
dou etape. Iniial ISRS duc prin blocarea mecanismului de recaptare la o cretere
semnificativ a disponibilitii serotoninei n fanta sinaptic. Dar nu acesta este efectul
eficacitii antidepresive odat ce trebuie ateptat ca i la alte antidepresive apariia efectului n
timp. Prin administrare repetat, apare o reducere a sensibilitii autoreceptorilor somato-
dendritici i terminali 5HT1. Un efect secundar este i aciunea serotoninei pe heteroreceptorii
5HT2 ceea ce duce la o scdere a nivelului dopaminei, cu efecte de agravare a
parkinsonismului, tremor i akatisie. Pot ameliora unele migrene dar pot i exacerba durerile
n unele cazuri. Nu au eficacitatea AD triciclice sau duale n durerile cronice. n utilizare
clinic la noi se afl fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina.
70
ar putea fi socotit mai curnd un precursor dect un medicament propriu-zis. Este activator
sau chiar stimulant i un efect advers este provocarea de crize convulsive. Datorit lipsei
componentei serotoninergice, acest medicament nu pare asociat cu disfuncia sexual.
n ciuda faptului c exist numeroase medicamente cu aciune dual, n acest grup sunt
incluse venlafaxina, milnacipranul, duloxetina - ncadrabile de asemenea n grupul de
molecule unice cu mai multe inte de aciune. Venlafaxina (Effexor, Efectin), medicamentul
prototip, are proprieti de inhibare a recaptrii nA i 5HT (i n mai mic msur a DA), dar
fr proprietile de blocare a receptorilor alfa1, colinergice i histaminergice. n funcie de
doz, venlafaxina are diferite grade de inhibare a recaptrii 5HT (cel mai puternic i prezent la
doze mici), recaptrii nA (putere moderat i prezent la doze mai mari ) i recaptrii DA (cel
mai puin puternic i prezent la cel mai mari doze). Se poate spune c venlafaxina are un
profil asemntor cu triciclicele, dar c prezint avantajul secvenialitii efectului terapeutic,
aa cum am artat, de unde posibilitatea ocolirii prin manevrarea dozajului- concomitenei
efectelor, inclusiv a celor secundare, ceea ce nu se ntmpla n cazul triciclicelor, n cazul
crora att efectele terapeutice, cu inte multiple, ct i cele secundare apreau simultan (ceea
ce le-a conferit denumirea de droguri murdare/dirty drugs).Venlafaxina este recomandat
n depresia intens, n cea psihotic, post-partum, depresia copilului, n fobia social. Aceast
categorie de antidepresive nu este utilizat n tratamentul durerilor cronice.
71
MIRTAZAPINA. Este structural asemntoare cu mianserina (Lerivon, Miansan,
Mianserina), dar are un profil farmacologic unic, diferit de celelalte antidepresive antagonist
puternic al auto- i heteroreceptorilor centrali alfa2 adrenergici, antagonist al receptorilor
5HT2 i 5HT3 i efect minim pe recaptarea monoaminelor. Intensific transmisia
noradrenergic dar nu prin inhibiia recaptrii ci prin blocarea autoreceptorilor presinaptici
alfa2 care duce la eliberarea de nA. Blocnd preferenial heteroreceptorii alfa 2 de pe neuronii
serotoninergici va influena eliberarea de serotonin. Prin blocarea receptorilor 5HT2 i 5HT3
i efectele de mai sus pe heteroreceptori, efectul net este de potenare selectiv a
neurotransmisiei mediat prin 5HT1. De aici i profilul diferit al efectelor secundare n raport
cu ISRS, care stimuleaz neselectiv receptorii 5HT.
72
probat o mai bun eficacitate urmtoarele strategii: trecerea la alt AD
dintr-o clas diferit, combinarea AD, n general unul cu profil major
serotoninergic cu unul mai noradrenergic, schimbarea cu venlafaxin la
doze nalte, ceea ce conduce la obinerea unui efect similar cu varianta
anterioar, dar utiliznd doar o molecul, adugarea de litiu, adugarea
de T3, adugarea de mianserin sau mirtazapin la un AD triciclic, un
IMAO etc.
DCI
Denumire comercial
Clasa
Doz
amitriptilin
Elavil
TCA
bupropion
Wellbutrin
Na, DA
citalopram
Celexa
ISRS
clomipramin
Anafranil, Hydiphen
TCA
desipramine
Norpramin
TCA
doxepin
Sinequan
TCA
fluvoxamine
Luvox, Fevarin
73
ISRS
fluoxetine
Prozac, Fluctin, Magrilan, Floxan
ISRS
imipramine
Tofranil, Antideprin
TCA
isocarboxazid
Marplan
IMAO
maprotiline
Ludiomil, Maprolu
AD4
mirtazapina
Remeron
Na, 5HT, BL.A2
nefazodone
Serzone
BLOC.5HT2
nortriptilina
Aventyl
TCA
paroxetine
Paxil
ISRS
phenelzine
Nardil
IMAO
74
sertraline
Zoloft
ISRS
tranylcypromine
Parnate
IMAO
trazodone
Desyrel
BLOC.5HT2
trimipramine
Surmontil
TCA
venlafaxine
Effexor, Efectin
5HT, NA
75
ANXIOLITICE
Grup heterogen de psihotrope psiholeptice. Pe lng proprietile tranchilizante au, n funcie
de posologie, i aciuni hipnotice, sedative, miorelaxante, anticomiiale.
Primele psihotrope utilizate n strile anxioase au fost barbituricele. Ele nu aveau ns
aciune anxiolitic specific, ci reduceau anxietatea n contextul sedrii pe care o produceau.
Existau probleme de dependen sever, probleme de sevraj, lips de siguran n
administrare mai ales n amestec cu alte medicamente sau n supradoz. Apoi s-a introdus
meprobamatul (equanil), farmacologic asemntor barbituricelor, dar cu un redutabil
potenial de abuz i simptome de sevraj, asemntoare barbituricelor i oricum mai severe ca
ale BZD antihistaminicele s-au dovedit anxiolitice ineficiente.
ntre medicamentele cu aciune n anxietate, BZD au mai puine efecte secundare dect
barbituricele, sunt mai sigure n supradoz i mai puin capabile de a induce dependen ca
barbituricele.
BZD ca grup au patru aciuni anxiolitic, miorelaxant, anticonvulsivant, sedativ-
hipnotic. Produsele comercializate sunt agoniti totali la nivelul complexului receptor
GABA- BZD. BZD au o larg utilizare ca anxiolitice sau hipnotice. Proprietile lor
farmacologice sunt esenial similare, fie prescrise ca hipnotice sau anxiolitice, avnd n
vedere similaritatea lor de mecanism de aciune i a legturilor dintre metabolii. Nu exist o
specificitate strict pentru tratamentul anxietii sau insomniei un anxiolitic dat la culcare
poate fi un hipnotic eficient, iar o doz mic de bzd hipnotic dat dimineaa poate avea o
aciune anxiolitic bun. BZD sunt medicamente cu efect rapid, n ore, fa de buspiron de
exemplu- care i exercit efectul antianxios de-abia dup 2-3 sptmni. Se administreaz de
la o dat pe zi la cteva prize pe zi, n funcie de T1/2. n general se ncepe cu doze mici care
se cresc treptat pn la diminuarea sau eliminarea simptomelor. Se va evita asocierea bzd cu
deprimantele SNC ca alcoolul, anestezicele, antihistaminicele, sedativele, miorelaxantele i
unele antalgice.
n cazul BZD exist un potenial de dezvoltare a dependenei i toleranei, a abuzului ct i a
reaciilor de sevraj. de aceea se prefer administrarea lor pe perioade scurte de timp, de zile
sptmni i uneori intermitent, n situaii stresante sau atacuri de anxietate. La ntreruperea
tratamentului cu BZD se recomand retragerea treptat a produsului pentru a evita fenomene
de sevraj (anxietate, tremor, cefalee, ameeli, insomnii, inapeten pn la crize convulsive).
BZD se leag cu afinitate nalt de receptorul bzd i, ca rezultat, schimb conformaia
structural a receptorului GABA astfel c aciunea inhibitorie specific gaba asupra
receptorului este potenat. Aceasta permite GABA s produc o inhibiie mai puternic a
neuronului postsinaptic dect s-ar produce n absena BZD, efectul anxiolitic fiind produs de
o potenare alosteric a aciunii GABA. Alte substane cu aciuni anxiolitice, ca unele
barbiturice i alcoolul, faciliteaz de asemenea transmisia GABAergic acionnd pe situri
asociate mai direct cu canalul ionic de clor. Totui se pare c nu GABA e neurotransmitorul
anxietii, ci pare s fie doar intermediarul pentru transmisia serotoninergic, noradrenergic
i acetilcolinic. S-au descoperit purinele hipoxantina i inozina, ca benzodiazepine
endogene ce se leag fiziologic de receptorii BZD.
76
Toate bzd mai vechi sunt structural legate de diazepam i clordiazepoxid . Ele poteneaz
aciunile inhibitorii ale gaba la nivelul creierului. se poate spune c aciunea primar a BZD
este de a facilita transmisia GABAergic central dar, datorit aciunii modulatoare a
neuronilor GABAergici pe alte sisteme de NT din creier, produce modificri secundare ale
cilor serotoninergice i na care pot contribui la efectul anxiolitic. Aciunile dorite i nedorite
ale BZD ar avea loc prin intermediul acestor receptori (aciuni dorite cele terapeutice ca
anxiolitice, sedativ-hipnotice, anticonvulsivante, miorelaxante, iar aciunile nedorite
presupun aciunea asupra memoriei i adaptarea care duce la dependen i sevraj).
Deoarece BZD acioneaz pe un sit existent n mod natural n creier, s-au fcut speculaii
privind existena unor bzd endogene. Modularea complexului receptorului GABA-BZD este
presupus ca stnd la baza aciunii farmacologice a medicamentelor anxiolitice, dar i servind
ca vehicul n medierea anxietii propriu-zise. Ca o consecin, vor influena activitatea
cerebelului (legat de echilibru i coordonare a micrilor), ariile limbice din creier i cortexul
cerebral (gndire i luare de decizii, controlul micrilor fine).
Efecte adverse. Pot determina alergii, dar efectele cel mai frecvent descrise sunt cele
neurologice i psihiatrice. Cele neurologice sunt cele mai frecvente prin aciune depresoare
excesiv pe SNC determin somnolen, slbiciune muscular, ataxie, nistagmus, dizartrie;
afecteaz timpul de reacie, coordonarea motorie i funcionarea intelectual (!atenie
conductori auto) i provoac amnezie anterograd. efectele psihiatrice sunt asemntoare
celor produse de etanol, barbiturice, respectiv dezinhibiie, intoxicaie, excitaie paradoxal,
ostilitate, furie, comportament violent, distructiv.
Efectele pe termen scurt sunt n principal de sedare, dar n timp apare acumularea, mai ales la
compuii cu timp lung de njumtire datorit metaboliilor activi. Dup sptmni sau luni
de tratament se dezvolt tolerana, dar aceasta poate fi diferit n funcie de individ sau grupa
de vrst (btrnii prezint sedare excesiv, scderea memoriei i concentrrii, lipsa
coordonrii motorii i slbiciune muscular). n cazuri extreme la vrstnici se poate dezvolta
o stare confuzional acut care s simuleze demena. Toate sedativele, inclusiv BZD,
interacioneaz cu alcoolul i de aceea este de evitat combinaia. Pe lng toleran, n
tratamentul pe termen lung se dezvolt i dependena (definit ca o situaie ce apare ca o
consecin a modificrilor adaptative compensatorii n creier ca rezultat al administrrii
cronice a substanei).
Efectele rebound sunt definite ca o cretere a severitii simptomelor iniiale dincolo de cele
prezente la pacient nainte de iniierea tratamentului. Exemple sunt insomnia i anxietatea de
rebound la pacienii la care s-a ntrerupt brusc tratamentul. Aceste probleme pot fi evitate prin
reducerea treptat a dozelor n cteva zile sau sptmni.
77
complicat cu crize de tip epileptic. Gravitatea i riscul de apariie variaz mult n cazul
BDZ depinznd de timpul de injumtire, dozele i durata perioadei de administrare.
78
Trebuie subliniat c anxioliticele se utilizeaz doar dac se cunoate contextul clinic al
anxietii. Nu trebuie mascate simptomele unei afeciuni somatice. Anxioliticele nu trebuie
utilizate ca un fel de aspirine psihologice. Avnd n vedere c anxioliticele sunt medicamente
simptomatice, tulburrile de anxietate se trateaz de obicei cu antidepresive. Administrarea
unui anxiolitic va ine cont de profilul de aciuni specific fiecrei substane (efectele
anxiolitice, anticonvulsivante, relaxante muscular i sedative). Sedarea nu este anxioliz,
pentru c sedarea este opusul agitaiei, iar anxioliza este eliminarea simptomelor de anxietate.
Tratamentul trebuie s fie ct mai scurt i pe cat posibil intermitent, cu dozare individualizat,
iar retragerea medicamentului se va face gradat. Benzodiazepinele trebuie administrate cu
parcimonie n caz de antecedente de abuz de droguri sau alcool i numai cnd exist indicaii
clare. Se va evita n aceste contexte nosologice flunitrazepamuls (Rohypnol) si triazolamul
(Halcion), recunoscute ca potenial adictive.
Anxioliticele din grupul azaspirodecanedione. Acestea nu acioneaz prin facilitarea funciei
GABA i par s acioneze ca agoniti ai receptorilor 5HT1A. Reprezentantul cu utilizare la
noi este buspirona. Buspirona se leag cu afinitate nalt de siturile 5HT1A i D2. Principalul
metabolit al buspironei are o afinitate nalt pentru receptorii adrenergici alfa2. Rezult astfel
o activitate farmacologic complex. Se poate ca aciunea pe receptorii alfa2 s fie cea care
d aciunea antidepresiv (ex. mianserina are aciune antagonist pe astfel de receptori).
Interaciunea cu receptorii D2 nu e clar i nu exist date c buspirona ar avea efecte
neuroleptice la dozele cunoscute ca anxiolitice. Disconfortul abdominal uor la iniierea
tratamentului ar putea fi datorat stimulrii receptorilor 5HT de la nivelul tractului
gastrointestinal. Buspirona are o instalare a aciunii mai lent ca la BZD dar produce mai
puin sedare i mai puine efecte nocive pe funcia psihomotorie fa de BZD. Avantajul
principal al buspironei ar fi lipsa dependenei i a efectelor amnezice i sedative. n plus, nu
interacioneaz cu alcoolul. Dezavantajul const n intervalul lung de timp pn la instalarea
aciunii (pn la 2 sptmni n unele cazuri) i eficacitatea limitat n atenuarea anxietii la
pacienii care au rspuns nainte la BZD.
79
anxiolitice
DCI
denumire comercial
tb, doze
echivalene n dozare (raportat la 10 mg diazepam)
alprazolam
Xanax, Helex
0,25; 0,5 mg; 1-4 mg pe zi
1
bromazepam
Lexomil, Lexotan
3 mg;
6
clonazepam
Rivotril, Klonopin
cp. 0,5, 2 mg; 1-4 mg pe zi
2,5
clordiazepoxid
Librax, Librium, Napoton
cps. 5, 10, 25 mg; 5-50 mg pe zi
20
clorazepat
Tranxene
25
diazepam
Valium
6- 60 mg
10
lorazepam
Ativan, Temesta
cp.1,2,5 mg; 2-7,5 mg pe zi
2,5
medazepam
Rudotel
oxazepam
Serax, Seresta
80
cp. 10 i 50 mg; 30 300 mg
50
81
Buspirona (BuSpar, Stresigal, Tensispes) cp.5 i 10 mg, 15 60 mg pe zi
Normotimizante, ortotimizante
Termenul s-a aplicat iniial srurilor de litiu, n urma observaiilor eficacitii att n tratarea
excitaiei maniacale ct i n prevenirea recurenelor tulburrii bipolare. Ulterior s-au descris
proprieti timostabilizatoare la o serie de anticonvulsivante. Aceste medicamente se aplic n
special n tulburarea bipolar i tratamentul dureaz mult dac nu cumva trebuie luate cu
scop profilactic un timp nedefinit.
Srurile de litiu
Litiul (de obicei carbonat, mai rar citrat) este utilizat mult n psihiatrie. Terapia a fost iniiat
de John Cade (medic australian) n anii 40. Reaciile adverse au impus observaia clinic i
monitorizarea nivelului plasmatic al litiului (deoarece fereastra terapeutic este relativ
ngust). Diminuarea simptomatologiei pentru care e administrat litiul se produce dup un
interval de timp care poate dura de la 5 zile la luni de zile. Se absorb rapid de la nivelul
tractului gastrointestinal i ating o concentraie plasmatic maxim dup 2-4 ore. Fluctuaiile
concentraiei sanguine care produc efecte secundare ca greaa, diareea i crampe abdominale
sunt reduse prin utilizarea unor preparate cu eliberare lent. Litiul nu se leag de proteine i
de aceea este distribuit n apa corporal, ceea ce duce la aciunea pe majoritatea sistemelor n
caz de doze toxice. Pentru evitarea toxicitii n condiiile asigurrii unei eficaciti optime, se
monitorizeaz nivelul plasmatic la intervale regulate. O litemie eficace presupune valori de
aproximativ 0,8 mEq/l (0,6 1,2 mEq / l). Litemia se obine la 12 ore de la ultima doz,
atunci cnd se obin niveluri stabile sanguine. Nivelul plasmatic al litiului se va interpreta
totui n context clinic, deoarece poate exista o intoleran la litiu sau s aib alte tulburri
medicale care produc simptomele. dup stabilizarea tratamentului, litemia se poate verifica
mai rar, la cteva luni. totui, este de menionat c necesarul de litiu poate varia n timp la
aceeai persoan, n funcie de evoluia bolii, de echilibrul electrolitic, de starea somatic, de
alte tratamente concomitente. De exemplu, orice duce la o scdere a nivelului sodiului poate
avea ca rezultat creterea concentraiei litiului i se atinge un nivel toxic (transpiraii, febr,
vom, diaree). majoritate litiului este eliminat urinar, prima faz a eliminrii fiind la 6-8 ore
dup administrare, aceasta fiind urmat de alt faz mai lent care poate dura pn la 2
sptmni.
Litiul este un metal nrudit cu cationii bivalenii Ca i Mg, de unde competiia la nivel
molecular ntre litiu i Na, K, Mg, ca (un sistem biologic este un sistem multiionic i
introducerea unui ion duce la perturbri). Aceasta explic capacitatea medicamentului de a
ncetini viteza de repolarizare a esutului nervos. Produce de asemenea o cretere a
permeabilitii membrane hematoencefalice care rezult din interaciunea litiului cu
fosfolipidele membranare. Totui aceste fenomene nu explic aciunea global a litiului iar
farmacologia litiului este deosebit de complex. Litiul poate aciona n diferite pri ale
creierului n momente diferite, efectele sale situndu-se la nivelul mai multor
neurotransmitori i sisteme de mesager secundar (efectul pe proteina G, interferena litiului
cu metabolismul inositol fosfailor i a adenilatciclazei-cAMP). Litiul pare s poteneze
transmisia serotoninergic, prin creterea sintezei 5HT (crescnd recaptarea triptofanului la
nivelul sinaptozomilor), crete eliberarea de 5HT la nivelul neuronilor cortexului parietal i
hipocampici. Ar mai produce o down-reglare a subtipurilor de receptori 5HT1 i 5HT2.
82
Litiul acioneaz i pe ali neurotransmitori de exemplu, pe nA. iniial, litiul pare s
creasc sinteza de nA n unele pri ale creierului. Reduce excreia de nA la maniacali dar
crete excreia de metabolii de nA la depresivi ceea ce ar fi n legtur cu efectele sale
benefice att n manie ct i n depresie. Apoi, ar bloca suprasensibilitatea receptorilor
dopaminergici postsinaptici, ceea ce se coreleaz cu eficacitatea litiului chiar i n cazurile de
manie cu trsturi psihotice. La nivel postsinaptic, litiul reduce funcia receptorilor beta
adrenergici, se pare prin afectarea cuplrii dintre receptor i sistemul de mesager secundar.
acest efect devine aparent dup tratamentul cronic de cteva zile pn la sptmni, ceea ce
ar putea explica ntrzierea n apariia efectelor benefice optime. Toate AD au efect de
reducere a activitii funcionale a receptorilor beta postsinaptici, ceea ce ar putea explica de
ce litiul are att efecte antimanice ct i efecte antidepresive la cei cu tulburare bipolar.
Substanele care cresc activitatea sistemului colinergic central au efecte antimaniacale. Litiul
crete sinteza acetilcolinei n cortex, ceea ce este probabil asociat cu o cretere a
transportului colinei la nivelul neuronului i de asemenea crete eliberarea
neurotransmitorului. Pe lng aciunea pe transmitorii excitatori, faciliteaz transmisia
inhibitorie, efect atribuit desensibilizrii receptorilor gaba presinaptici, ceea ce duce la o
cretere a eliberrii acestuia. La acest efect poate contribui o cretere a conversiunii
glutamatului n gaba. n total, litiul are aciune de diminuare a activitii transmitorilor
excitatori i o cretere a funciei GABAergice.
Dac receptorii sunt legai direct de canalele ionice, se produc poteniale postsinaptice rapide
excitatorii sau inhibitorii. se produc i modificri lente i asemenea modificri se produc prin
legturile indirecte ale receptorului cu canalul ionic, prin intermediul unui sistem de mesager
secundar. De exemplu, stimularea receptorilor adrenergici beta de ctre noradrenalin.
Aciunile antimaniacale i antidepresive ale litiului se leag de reducerea activitii
funcionale a ciclazei postsinaptice legat de receptorul adrenergic beta combinat cu o
reducere a activitii neuronului noradrenergic presinaptic. efectele adverse ale litiului pe
rinichi i tiroid se leag de aciune ape ciclazele legate de hormon din aceste organe. Efectul
litiului asupra receptorilor neurotransmitorilor (serotoninergic, noradrenergic,
dopaminergic i GABAergic) are un rol major i aceste modificri pot fi legate de
capacitatea medicamentului de a resincroniza ritmurile circadiene dereglate, o trstur
important a tulburrilor afective.
Indicaii. Litiul este indicat n tratamentul maniei, n profilaxia tulburrii bipolare, n
tulburarea schizoafectiv, potenator al antidepresivelor n depresia rezistent la tratament cu
antidepresive, n controlul agitaiei psihotice, n iritabilitatea episodic i alte modificri
comportamentale.
Efecte adverse litiu. La iniierea tratamentului, efectele secundare sunt mai importante dar se
atenueaz n timp. se descriu tulburri digestive (gastralgii, greuri, diaree), sindrom poliuro-
polidipsic, cretere ponderal, tremor digital - intenional i n repaus (ce rezist adesea la
antitremorice, asociat sau nu cu dizartrie, astenie, fatigabilitate muscular, fasciculaii,
mioclonii, letargie, mici tulburri sexuale, posibil rsunet pe funciile psihice i scderea
creativitii, accidente confuzionale, gu hipotiroidian. Litiul este contraindicat sau se va
administra cu pruden la persoane cu afeciuni tiroidiene, renale, cardiace, epilepsie. este
contraindicat n sarcin, mai ales n primele trei luni, datorit riscului teratogen. Asocierea cu
TEC d frecvent episoade confuzionale. CI relative sunt adminsitrarea n ultimele 2 trimestre
ale sarcinii (se va menine o litemie mai mic de 0,5 0,6 n 5 prize), alptare, depresii
reactive, fr periodicitate.
83
Multe dintre efectele adverse ale litiului pot fi puse pe seama aciunii litiului asupra
adenilat ciclazei. Aceasta este o enzim cheie de legtur ntre numeroi hormoni i
neurotransmitori i efectele lor intracelulare. Adenilat ciclazele hormonului antidiuretic i ale
celui tiroidostimulant sunt inhibate de concentraiile terapeutice ale medicamentului care duc
la diurez crescut, hipotiroidie i chiar gu. Sinteza de aldosteron crete n tratamentele
cronice cu litiu i probabil se datoreaz diurezei crescute produs de inhibiia adenilat ciclazei
sensibile la hormonul antidiuretic la nivelul rinichiului. Tratamentul cronic cu litiu produce o
cretere a nivelurilor plasmatice ale hormonului paratiroidian i prin aceasta, a concentraiilor
de calciu i magneziu. Tot pe seama efectelor litiului asupra activitii paratiroide se pune i o
scdere a fosfatului plasmatic i a mineralizrii osoase. Mai crete i secreia de prolactin, ca
o consecin a creterii sensibilitii receptorilor postsinaptici 5HT i a scderii sensibilitii
receptorilor dopaminergici. La pacieni aflai sub aciunea unor doze terapeutice, nivelurile
plasmatice de PRL nu sunt modificate semnificativ. Se mai semnaleaz modificarea
concentraiilor gonadotrofinelor.
ANTICONVULSIVANTELE
Au fost utilizate n psihiatrie din anii 50, n urma observaiilor privind efectele acestor
substane pe complicaiile psihiatrice ale epilepsiei de lob temporal. Ulterior, s-a sugerat
posibilitatea ca simptomele psihiatrice s provin de la crize limbice i n dezvoltarea
psihozelor i tulburrilor psihiatrice s aib un rol fenomenul de kindling. S-au utilizat
compui cu aciune preferenial pe structurile temporale sau limbice (cum sunt
carbamazepina i acidul valproic / valproatul de sodiu).
VA L P R O AT U L
84
mg/kg. Doze de ncrcare de ordinul a 20 mg/kg par s grbeasc instalarea efectului n mania
acut. Valproatul se asociaz cu alte psihotrope, inclusiv alte stabilizatoare de dispoziie
deoarece unii pacieni au nevoie de dou trei stabilizatoare de dispoziie concomitent. Se
recomand evitarea asocierii clonazepamului cu valproatul care ar duce la status de petit mal
la epileptici.
CARBAMAZEPINA
85
NA i reduce activitatea adenilat ciclazei indus de NA dar se pare c nu are efect ca primul pe
nivelurile de triptofan sau de 5HT la concentraii terapeutice. Reduce turnoverul dopaminei
la maniacali i crete sinteza de acetilcolin n cortex. Efectul carbamazepinei n funcionarea
GABAergic pare s fie legat de interaciunea cu receptorii de tip GABA-B, relevant pentru
utilitate n tratarea nevralgiei de trigemen. Nu exist date c ar influena nivelurile GABA n
LCR. Cu toate c se pare c nu are efecte pe receptorii BZD centrali, are n schimb o afinitate
mare pentru receptorii BZD de tip periferic. Acest tip de receptori este prezent n creierul de
mamifer dar difer de receptorii centrali prin faptul c nu este legat de receptorii GABA i deci
nu influeneaz influxul de clor. Principala funcie a tipului periferic de receptori BZD pare s
fie controlul canalelor de calciu. Aceasta ar explica unele dintre efectele psihotrope ale
carbamazepinei mai ales tiind efectele antimaniacale ale antagonitilor de canale de calciu
(verapamilul). Unele stimulante (cafeina) acioneaz prin modificarea activitii receptorilor
de adenozin, iar carbamazepina exercit o aciune mixt, agonist-antagonist, pe receptorii de
adenozin i scderea recaptrii i eliberrii de NA produse de medicament se datoreaz
interaciunii cu receptorii de mai sus. Exist numeroase peptide ce par implicate n aciunea
carbamazepinei (de ex. opioide, vasopresine, substana P i somatostatina), dar exist dovezi
c reducerea nivelurilor de somatostatin din LCR se poate pune n legtur cu efectele
carbamazepinei asupra funciilor cognitive i pe axul hipotalamo-hipofizo-suprarenalian.
Somatostatina este un inhibitor modulator major al acestui ax i hipercorticismul se produce
frecvent la pacienii crora li se administreaz acest medicament.
Efecte adverse. Sunt n general uoare. Includ efecte cardiace (scderea vitezei de
conducere atrioventriculare precum i automatismul ventricular la pacienii cu tulburri de
conducere preexistente - contraindicat la pacienii cu bloc de ramur, la fel ca AD triciclice),
efecte dermatologice (rash, erupie maculopapuloas). Se descriu efecte endocrino-
metabolice; fiind agonist de vasopresin, poate induce hiponatremie i intoxicaie cu ap
(datorit hiponatremiei poate precipita intoxicaia cu litiu, mai ales fenomenele neurotoxice ale
acesteia), apoi efecte gastrointestinale (grea i vom, mai rar diaree, crampe), efecte
hematologice mai ales leucopenie, hepatotoxicitate. Alte efecte secundare includ pe cele
neurologice sedare, ataxie, vertij, somnolen, reacii distonice la copii, neurotoxicitate
(fasciculaii musculare, nistagmus, confuzie, dezorientare, hiperreflexie etc.) i psihiatrice
delirium, halucinaii, insomnii, agitaie, iritabilitate, labilitate emoional (probabil prin aciune
anticolinergic).
Acidul valproic, valproat de Na Depakene, cps. sau cp. 150 mg, 200 mg, 300
divalproex sodium Convulex, Orfiril mg, 500 mg, 1000 mg
86
POTENATORI COGNITIVI (AGENI PROMNESTICI) I AGENI
NEUROPROTECTORI
Sunt utilizate n special n tratamentul demenei. Avnd n vedere ipoteza deficienei
funcionrii colinergice drept cauz a tulburrii de memorie din boala Alzheimer (bA), s-au
preconizat mai multe abordri ce intesc sistemul colinergic, respectiv: precursori de
acetilcolin, medicamente care elibereaz Ach, colinomimetice cu aciune direct i inhibitori
de acetilcolinesteraz. In momentul de fa cele mai bune rezultate s-au obinut prin inhibiia
degradrii Ach de ctre acetilcolinesteraz. Aceti ageni inhibitori ai acetilcolinesterazei
depind de prezena unor neuroni colinergici intaci, de aceea eficacitatea lor e mai mare n
stadiile precoce de boal i nu exist dovezi certe c ar influena n vreun fel evoluia demenei
dup momentul instalrii ei clinice. Efectele terapiei sunt de aceea de scurt durat i
ameliorarea dispare din cauza progresiunii procesului distructiv.
87
Nimodipina este un antagonist de canale de calciu folosit n boli cerebrovasculare
datorit efectului vasodilatator asupra circulatiei cerebrale, de normalizare a nivelurilor de
calciu intracelular sau influenrii unor enzime implicate n cogniie.
88
TA B E L . M O D I F I C R I A L E N T N C R E I E R N B O A L A A L Z H E I M E R
SISTEMUL S C D E R E A D O PA M I N - B E TA O X I D A Z E I I
NORADREN REDUCEREA SINTEZEI DE
ERGIC NORADRENALIN. PIERDERE
CELULAR N LOCUS COERULEUS
I PRODUCEREA DE GHEME N
RESTUL DE CELULE
SISTEMUL U O A R R E D U C E R E A D O PA M I N E I
D O PA M I N E R
GIC
89
TA B E L . I P O T E Z E T E R A P E U T I C E I M E D I C A M E N T E
D I S P O N I B I L E / N C E R C E TA R E
IPOTEZA T R ATA M E N T
DEFICIT COLINERGIC D O N E P E Z I L , R I VA S T I G M I N ,
G A L A N TA M I N
T O X I C I TA T E A R A D I C A L I L O R V. E , S E L E G I L I N A , I D E B E N O N E
LIBERI
D E F I C I T A L FA C T O R U L U I D E LETEPRINIM
CRETERE
NEURONAL
T O X I C I TAT E / D E P U N E R E D E I N H I B I TO R I D E A M I L O I D
AMILOID - S E C R E TA Z E B E TA I
GAMA
*DONEPEZIL (ARICEPT),
R I VA S T I G M I N ( E X E L O N ) ,
G A L A N TA M I N ( R E M I N Y L ) ,
R A L O X I F E N ( E V I S TA ) , S E L E G I L I N A ( D E P R E N Y L , J U M E X ) ,
CELECOXIB (CELEBREX),
TERAPII NEBIOLOGICE
Psihoterapii
90
Metod de tratament a tulburrilor psihice sau psiho-somatice, care utilizeaz mijloace
psihologice, adic relaia terapeutului cu bolnavul sau relaiile create de dinamica grupurilor mici.
Relaia psihoterapeutic este una mutual, n care un partener solicit ajutorul, iar cellat l ofer,
fiecare contribuind la edificarea acestei relaii de-a lungul dezvoltrii procesului psihoterapeutic.
Motivaia pacientului este crucial, n msura n care chiar i numai aceasta (solicitarea i ateptarea
de a primi ajutor) eate suficient pentru progresul psihoterapiei (Frank, 1978).
Orice psihoterapie se bazeaz pe una din cele trei mari grupe de funcii psihice:
- sfera afectivitii, pe care se bazeaz psihoterapiile sugestive (hipnoza, sugestia n stare de
veghe) prin care se obin anumite transformri fr participarea voinei i cunoaterii
contiente.
- Sfera cunoaterii pe care se bazeaz psihoterapia psihanalitic prin care se analizeaz
conflictele psihice prin raionalizare i autocunoatere.
- Funciile volitive au fost substratul personalitii pe care se dezvolt psihoterapia de relaxare
(sau activatoare).
A. Psihoterapiile individuale.
1. Psihoterapiile sugestive.
1.a. PROTREPTICA
91
5. Psihoterapii comportamentale consider comportamentele inadaptate ca rspunsuri nvate,
susceptibile de a fi renvate prin conduite pozitive, eliberate de anxietate metoda aversiunii
condiionate (probele de aversiune cu antalcool, soneria din condiionarea enurezisului).
6. Psihoterapia raional.
B. Psihoterapiile de grup
1. tehnica DISCUIEI n grup presupune o conduit nedirijat a discuiilor n grup, att ntre
parteneri, ct i ca tematic. Se urmrete deschiderea grupului spre originalitate i
independen.
2. Psihodrama Moreno se improvizeaz o aciune dramatic pornind de la o scen iimportant
a vieii personale a subiectului. Terappeutul elucideaz problema scoas astfel la lumin
[mise jour] i reflectarea ei din perspectiva grupului.
3. Psihoterapiile familiale i maritale (de cuplu). Ea ncepe cu consilierea conjugal: terapeutul
ntlnete simultan pe cei doi soi. Psihoterapiile infantile necesit adesea tratarea simultan a
copilului i a unuia sau altuia dintre prini sau a ambilor.
C. Psihotereapiile raionale
Cuprinde:
- discuia individual;
- sftuirea (counselling-ul)
- terapia comportamental
- relaxarea
- sugestia
- hipnoza
- gestalt terapia
- terapia raional-emotiv (Ellis) intervine direct n conflictul nevrozei, i se arat bazele
iraionaleilogice ale conflictului
- tranzacional (trei stri ale Eu-lui: copil, adult, printe ntre care au loc schimburi sau
tranzacii. Se urmrete optimizarea ego-ului adultului dup diagnisticarea tranzaciei
bazale dup care funcioneaz persoana respectiv).
- Logoterapia (Frankl) este o form de dasseinanalyse urmrete incvestirea unui non sens pe
care bolnavul s-l accepte.
Premiza att existena normal, ct i cea patologic nu pot fi concepute izolat, n absena
mediului care le nglobeaz i care contribuie la structurarea lor.
92
Se urmrete combaterea efectelor directe sau restante ale bolii psihice prin utilizarea mediului
social, a relaiilor existente n grupurile mici, care pot restructura personalitatea i optimiza
comunicarea. Pentru aceasta, este necesar stimularea complex a prilor restante ale
personalitii, pentru ca acestea s-l ajute pe pacient s se reintegreze i s funcioneze n mediul
social. Interaciunea dintre bolnav i mediul su social faciliteaz readaptarea, recuperarea
capacitilor sale adaptative.
Astfel, din punct de vedere tehnic, scopul ultim este depirea relaiei medic-bolnav, n care
medicul are un rol paternalist i aceasta s fie inclus ntr-o sfer mai larg de relaii sociale, n
care distincia net ntre medic i bolnav trebuie s se piard.
Mijloacele reabilitrii psiho+sociale: ergoterapia, terapia ocupaional, socioterapia prin
intermediul comunitii terapeutice,. meloterapia.
Terapia ocupaional
Const n evaluarea resurselor restante de reabilitare i stimularea lor terapeutic,
la pacieni cu disabiliti fizice, psihologice sau de dezvoltare a personalitii, prin
prescrierea unor activiti cu scop i obiective bine definite. Aceste activiti urmresc
dezvoltarea i meninerea abilitilor adaptative, a capacitilor de ameliorare a
performanelor pacienilor care s-i ajute pe acetia s ating nivele optime de funcionare
n domenii diverse ale existenei psihice fireti (auto-ngrijirea, socializarea activitile
utile, chiar lucrative, petrecerea timpului liber). Deci, activitile ocupaionale sunt
concepute n scopul testrii posibilitilor restante ale unui individ care a trecut printr-un
episod dezabilitant, care a lsat un handicap (fizic, psihologic, psiho-social). n psihiatrie,
modelul cel mai elocvent al dezabilitrii, incapacitii este cel al schizofreniei evolutive,
cronice, reziduale, cnd vorbim despre handicapul secundar (sindromul deficitar, social
break-down syndrome). Acesta este constituit de handicapul primar, consecin direct a
bolii i de erodarea capacitii de a ndeplini roluri sociale, prin evolu]ia cronic\ a bolii,
cu declinul secundar existen]ial [i de integrare social\. Handicapul primar const n
consecinele imediate ale procesului schizofren, exprimate clinic, dup remisiunea
episoadelor acute prin pierderea/tocirea supleii afectiv-emoionale, deteriorarea
cognitiv, defectul rezidual psihotic, autism, sechele psihologice, emoionale, volitive n
care pot fi implicate i efectele la distan ale medicaiei neuroleptice clasice. Handicapul
secundar pltete de asemenea un tribut instituionalizrii/internrii repetate, de lung
durat. Terapia ocupaional reprezint o abordare de baz a reabilitrii i urmrete un
plan terapeutic individualizat, pe care echipa terapeutic (psihiatru, asistent specializat,
psiholog, lucrtor social, terapeut ocupaional specializat) l elaboreaz pentru un bolnav
anume. Rezult un nivel considerabil de specificitate a obiectivelor i scopurilor
(performane n domeniul motor, perceptual-cognitiv, senzorial-integrativ, psihologic,
social-interpersonal), precum i al metodelor (n psihiatrie, metodele intesc anumite
grupe de vrst, ca de exemplu copii, adolesceni, aduli, btrni, sau grupe nosologice ca
de exemplu schizofrenia, boala bipolar, anorexia, boala Alzheimer). Metodele sunt de
asemenea specializate (psiho-educaie, jocuri de rol, art-terapia, meloterapia, activiti
gospodreti, petrecerea timpului liber, meteuguri, etc) i adecvate acestor grupe i se
desfoar ntr-o multitudine de tipuri de uniti (comunitare, reziden]iale, cu spitalizare
par]ial\, `n centre de zi, de noapte, case protejate, comuniti terapeutice). Aceste
activiti sunt exerciii terapeutice, adaptate aptitudinilor i preferinelor pacientului, care
93
urmresc ameliorarea capacitilor de funcionare i readaptare la o existen ct mai
apropiat de nivelul de funcionare anterior mbolnvirii. Acest proces n ansamblul su
reprezint, n psihiatrie, terapiile de reabilitare psiho-social (de re-integrare).
n cadrul reabilitrii, alturi de abordarea ocupaional, se utilizeaz i variate
psihoterapii individuale sau de grup, unele dintre ele fiind iniiate chiar precoce, n
perioada imediat urmtoare remisiunii episodului acut psihotic schizofren sau depresiv,
sau concomitent cu iniierea medicaiei (ca n cazul patologiei anxioase, obsesional-
compulsive, etc).
Profilaxia
Profilaxia secundar depistarea ct mai precoce i instituirea unui tratament adecvat n cazul n
care boala a devenit totui manifest. Se reaslizeaz prin depistarea precoce, activ pasiv i prin
instituirea precoce a atratamentului.
BIBLIOGRAFIE
94
7. Ey H., Bernard P., Brisset Ch. : Manuel de psychiatrie, 4-e ed., Masson et Cie.edit.,
Paris, 1974.
8. Goldberg D.(ed.): Ghid de psihiatrie practic, Ed.Fundaiei Pro, Bucureti,1997.
9. Heckers S.: Delirium n : Stern T., Herman J.B. (eds.)-Psychiatry, McGraw Hill, New
York, 2000.
10. Hillard J.R.(ed.): Manual of Clinical Emergency Psychiatry, American Psychiatric
Press Inc., Washington D.C., 1990.
11. I.C.D.-10 Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament, trad.,
coord.prof.dr.M.Lzrescu, Ed.All, Bucuresti,1998.
12. Jaspers K.: Psychopatologie generale, F.Alcan, Paris, 1933.
13. Kaplan H.I., Sadock B.J.: Comprehensive Group Psychotherqapy, 2-nd ed., Williams
& Wilkins, Baltimore, 1990.
14. Kaplan H.I., Sadock B.J.: Synopsis of Psychiatry Behavioral Sciences / Clinical
Psychiatry, 8-th ed., Williams and Wilkins, Baltimore, 1998.
15. Lishman A.W. : Organic Psychiatry, Blackwell Sci.Publ., Oxford, 1995.
16. Lowinson J.H., Ruiz P., Millman R.B., Langrod J.G. (eds.): Substance Abuse- A
Comprehensive Textbook, 3-rd ed., Williams & Wilkins, 1997.
17. Marinescu D., Mihescu C. : Medicaia psohotrop modern, Ed.Acsa, Craiova, 1996.
18. Marinescu D., Udritoiu T., Chiri V.: Ghid terapeutic-Schizofrenia,
Ed.Med.Universitaria, Craiova, 2001.
19. Mayer-Gross W., Slater E., Roth M. : Clinical Psychiatry, 3-rd ed., Bailliere, Tindall
& Cassell, London, !972.
20. Nica-Udangiu L., Prelipceanu D., Mihailescu R.: Ghid de Urgene n psihiatrie
(Beuran M.-ed.), Scripta, Bucuresti, 2000.
21. Ornstein R.: Approach to the patient following atraumatic event. In: Stern T.A.,
Herman J.B., Slavin P,L, (eds.) : The MGH Guide to Psychiatry in Primary Care.
New York: McGraw-Hill, 1998.
22. Pies W.R. : Handbook of essential psychopharmacology, American Psychiatric Press,
Washington D.C., 1998.
23. Popa C.: Neurologie, Ed.Naional, Bucureti, 1997.
24. Predescu V.(ed.): Psihiatrie, vol.I, Ed. Medical, Bucuresti , 1989.
25. Predescu V.(ed.): Psihiatrie, vol.II,Ed.Medical, Bucureti, 1998.
26. Prelipceanu D.(ed.): Ghid de tratament n abuzul de substane psiho-active, ed.II-a,
Grupul Pompidou al Consiliului Europei- Strasbourg, Ed. Infomedica, Bucureti,
2002.
27. Rauch S., Shin L., Pitman S.: Evaluating the effects of psychological trauma using
neuroimaging techniques, n: Yehuda R.(ed.): Psychological Trauma, Washington DC:
American Psychiatric Press, 1998.
95
28. Roberts J.K.A.: Differential diagnosis n neuropsychiatry, John Wiley and Sons,
Chichester,1989.
29. Rundell JR, Wise MC: Textbook of Consultation Liason Psychiatry, Washington DC,
American Psychiatric Press,1996.
30. Sadock B.J., Sadock V. (eds.): Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of
Psychiatry, 7-th ed., Vol.I, II, Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 2000.
31. Sadock B.J. Sadock V.A. : Kaplan & Sadock Pocketbook of Clinical Psychiatry, 3-rd
ed., Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 2001.
32. Samuels M.A. (ed.): Manual of neurologic therapeutics, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 1999.
33. Sartorius N., Goldberg FD., de Girolamo G. s.a.(eds.): Psychological disorders n
general medical settings, Hogrefe & Huber Publ., Toronto 1990.
34. Schatzberg A.F., Nemeroff Ch.B.: Essentials of Clinical Psychopharmacology,
American Psychiatric Publ., Inc., Washington D.C., 2001.
35. Schmidt P.J., Rubinow D.R.: Menopause-related affective disorders: a justification
for further study. Am. J. Psychiatry 1991: 148:844-852.
36. Schneider K.: Die Psychopatischen Personlichkeiten, Franz Deuticke, Viena, 1950.
37. Schuckitt M.A.: Drug and Alcohol Abuse-A Clinical Guide to Diagnosis and
Treatment, 5-th ed., Kluwer Academic/ Plenum Publ., New York, 2000.
38. Stahl S.M.: Essential Psychopharmacology, 2-nd ed., Cambridge Univ.Press,2000.
39. Stern T.A., Herman J.B.: Psychiatry, McGraw-Hill,New York, 2000.
40. Tasman A., Kay J., Lieberman J. A. (ed.): Psychiatry, Vol. II, W. B. Saunders Co.,
Philadelphia, 1997.
41. Teodorescu R. (ed.): Actualiti n tulburrile anxioase, Colegiul Noua Europ, Ed.
Cris Cad, 1999.
42. Trimble M.R.: Biological Psychiatry, John Wiley & Sons, Chichester, 1988.
43. Tudose C.: Demenele-o provocare pentru medicul de familie, Ed.Infomedica, 2001.
44. Udritoiu T., Marinescu D., Boiteanu P.: Ghid terapeutic-Depresia major,
Ed.Med.Universitaria, Craiova, 2001.
45. Van der Kolk B., McFarlane AC, Weisaeth L (eds.): Traumatic Stress.New York:
Guilford Press, 1996.
46. Wise MG, Gray KF : Delirium, Demenia and amnestic disorders n: Hales RE,
Yudovsky SC, Talbott JA (eds.): The American Psychiatric Press Textbook of
Psychiatry, Washington, DC:1994: 311-353.
47. Yehuda R.: Neuroendocrinology of trauma and posttraumatic stress disorder. n
Yehuda R.(ed.): Psychological Trauma, Washington DC: American Psychiatric Press,
1998.
96