Ovidiu iflleHci

Tciinici ciiiituiiGicnic uzunie in

TRAUfllATISfliciC OlTCOflRTICUlflRC

Editura U.M.F. Gr. T. P o p a " lai

 Cuvnt nainte

Literatura medical ortopedic romneasc s-a mbogit n ultimii ani cu numeroasa

monografii valoroase i tratate, redactate n clinicile din centrele universitare sau m
serviciile de ortopedie i traumatologie municipale sau oreneti, publicaii ce se adreseaz
mai ales patologiei osteoarticulare. Se simea ns lipsa unor publicaii nchinate exclusiv
tehnicilor chirurgicale. Dup tiina mea* nu a mai aprut o astfel de monografie din 19861,
cnd regretatul doctor Clement Baciu a publicat, n Editura Medical, "Chirurgia %i
protezarea aparatului locomotor".
Domnul Confereniar Ovidiu Alexa, mpreun cu colaboratorii si, umple astzi aceat
gol, prin apariia la Editura UMF Gr. T: Popa din lai, a volumului "Tehnici chirurgical^
uzuale n traumatismele osteoarticulare
enumera cel puin 2-3 motive\pentru care aceast publicaie este bine venit.
In primul rnd tehnicile chirurgicale descrise sunt izvorte din experiena de zi cu zi ,o
autorilor n tratarea traumatismelor osteoarticulare. Nu este vorba de o simpl niruire ,
multiplelor tehnici chirurgicale existenta n traumatologia aparatului locomotor, copiate
dup tratatele strine, ci de tehnici seleaiaie, care le-au dat satisfacie autorilor i care le^a>u
ngduit s obin rezultatele dorite. Dmp capitolele care ne familiarizeaz cu principiitr
ostesintezei, cu implantele i instrumentarul necesar, sunt descrise tehnicile chirurgicak
adresate traumatismelor membrelor superioare i inferioare. Fiecare tehnic are o scund
introducere n care facem cunotin cu istoricul apariiei ei i cu tipurile de itnplantie
utilizate, urmat de indicaiile 'absolute i relative (cnd este cazul) de planificarea
preoperatorie (etap important pentru buna desfurare a interveniei) de poziia
pacientului, de instrumentarul necesar:, de timpii operatori, de variantele posibile, de
complicaiile intraoperatorii, de conduita postoperatorie, de posibilele complicai
postoperatorii, i de studiile clinice cane au atestat valabilitatea tehnicei respective. De o
importan deosebit mi se pare c n finalul fiecrei tehnici este expus prerea autorului,
izvort din experiena sa, privind indicaia tehnicii respective n comparaie cu cele
alternative,precum i avantajele i dezavantajele ei. Dup ce ai citit toate tehnicile ce se pot
utiliza ntr-o anumit leziune traumatica poi alege n cunotin de cauz i n conformitate
i cu experiena proprie, tehnica ce i separe cea mai indicat i despre care tii ce rezultate
i poate da, ce greuti poi ntmpina vcum s le evii.
In al doilea rnd, aa cum spuneam la nceput, publicaia Domnului Confereniar
Ovidiu Alexa i a colaboratorilor si suplinete lipsa din literatura ortopedic romneasci a
unor tehnici chirurgicale complete i bine documentate, n concordan cu cuceririle tehnicii
moderne.
In al treilea rnd, Tehnici chirurgicale uzuale n traumatismele osteoarticulare",
prin complexitatea ei, se adreseaz, n egal msur, nceptorilor care au nevoie de o
alegere justificat a unei tehnici chirurgicale, ct i chirurgilor cu experien (indiferent ,de
vechimea n profesie, n preziua unei intervenii i revezi totdeauna tehnica pe care doreti s
o execui).
Sunt convins ca aceast monogrtaje se va bucura de o foarte bun primire i nu va
lipsi de pe masa de lucru a nici unui specialist n chirurgia osteoarticular.

Bucureti, 25 iunie 2001

\Prqf. <Dr, (Dinu M ;Antonescu
 CUPRINS

1. Principii generale de osteosinteza 9

2. mplnte folosite pentru osteosinteza 13

3. Instrumente chirurgicale specifice chirurgiei osteoaniculare 37

4. Tehnica R o c k w o o d n iuxaiileacromio-claviculare 43;

5. Tehnica D e w a r - Barrington n Ituxaiile acromio-claviculare 53

6. Osteosinteza cu plac / broa nifi acturile de clavicul 59

7. Osteosinteza cu plac / band de tensiune n fracturile humerusului proximal 65-

8. Broajul percutri n fracturile hiimerusului proximal 71

9. Osteosinteza cu tij blocat n .fracturile diaflzei humerale 77'

10. Osteosinteza cu tije elastice Ender a fracturilor diaflzei humerale 87

11. Osteosinteza cu plac n fracturile diafizei humerale 93;

12. Osteosinteza cu plci n fracturile humerusului distal 99

13. Osteosinteza cu band de tensiune n fracturile olecranului 107

14. Rezecia / protezarea n fracturik cominutive ale cupuoarei radiale 113.

15. Osteosinteza cu plci n fracturiUe antebraului 119>

16. Broajul Kapandji n fracturile radiusului distal. 129'

17. Broajul elastic Py-Desmanet nsfracturile radiusului distal 135.

18. Stabilizarea cu fixator extern n ifracturile radiusului distal 139;

19. Osteosinteza cu plci n fracturiUe radiusului distal 149

20. Fixarea extern n fracturile bazinului 157'

;
21. Osteosinteza posterioar cu uruburi n fracturile bazinului 163

22. Osteosinteza cu uruburi n fracRurile colului femural 171

23. Herniartroplastia cu proteza bipolar n fracturile colului femural 179*

24. Osteosinteza cu D H S n fracturile trohanteriene 191

25. Osteosinteza cu D H S i urub adiional n fracturile bazicervicale i ale 203;
colului femural

26. Osteosinteza cu Hansson T w i n H o o k n fracturile trohanteriene 209

27. Osteosinteza cu tije Ender n fracturile trohanteriene 215=

28. Osteosinteza cu DCS n fracturile femurului proximal 233;

29. Osteosinteza cu lam-pac condilian n fracturile trohanteriene 229i

30. Osteosinteza cu tij G a m m a n fracturile trohanteriene 235;

31. Osteosinteza cu tij G a m m a lung n fracturile subtrohanteriene 243
32. Osteosinteza cu tij blocat n fracturile diaflzei femurale 249 1. PRINCIPII GENERALE DE OSTEOSINTEZA
33. Osteosinteza cu tij Marchetti - Vicenzi a fracturilor diafizare ale femurului 259 O. Alexia
i tibiei
34. Osteosinteza cu D C S / plac n fracturile femurului distal 269

35. Osteosinteza cu tij retrograd n fracturile femurului distal 277 Principala funcie a osului este cartilajului i aderene intraarticulare).
reprezentat de rolul de a transmite foitele Pentru a evita aceste consecine scopul
36. Osteosinteza cu band de tensiune n fracturile de rotul 283
mecanice. n cazul unei fracturi- osul i tratamentului unei fracturi este d u b l u :
37. Reinseria transosoas n rupturile recente ale tendonului cvadricipital 289 pierde continuitatea structura i nu mai este refacerea continuitii m e c a n i c e a osului
38. M e n i s c e c t o m i a artroscopic 293 capabil de ndeplinirea funciei mecanice. reluarea imediat a mobilitii m e m b r u l u i
Alturi de os sunt afectate, n cazul unei respectiv.
39. Ligamentoplastia mixt, intra- i extraarticular Lerat, n instabilitile 299 fracturi, i prile moi adiacente care rspmnd Aceste deziderate p o t fi ndeplinite prici
anterioare ale genunchiului printr-o reacie inflamatorie. Imobilizarea
0
intermediul osteosintezei (engl: internad
40. Osteosinteza cu plci n fracturile platourilor tibiale 307 clasic necesar vindecrii va duce la fixatiori). Osteosinteza reprezint restabilire;!
suferina prilor moi (atrofie muscular, continuitii osului fracturat prin fixare a
41. O s t e o s i n t e z a cu tije Ender n fracturile tibiei 315
vindecare cu cicatrici) p r e c u m i ia suferin ajutorul unor implante.
42. O s t e o s i n t e z a cu tij blocata n fracturile gambei 321 articular (contractur ligamentar, atrofie a
43. Osteosinteza peroneului asociat cu fixarea extern n fracturile pilonului 331
STABILITATEA OSTEOSINTEZEl '_
tibial
Impactarea fragmentelor de fractur este Pe aceste considerente se bazeaz
44. Osteosinteza fracturilor maleolare 337 elementul care confer stabilitate unei necesitatea compactrii focarului de fractur..
2

45. T e n o r a f i a percutan a tendonului ahilian prin tehnica Ma i Griffith 349 osteosinteze. Stabilitatea nu este oferit de
calitile mecanice ale unui implant. D a c
fragmentele osoase sunt bine impactate,
liniile de for se transmit n principal prin
intermediul osului (fig. 1.1.).
Nici cele mai solide mplnte nu pot
rezista la forele repetate la care este supus
osul dac o parte din aceste fore nu este
preluat de os.
Fig. 1.1. Modul diferit de transmitere a foreloir
n cazul osteosintezei tar compactare i cu
1
compactare (dup Muller )
Key (1932) i C h a r n l e y ( 1 9 5 3 ) s u n t primii!
care au utilizat osteosinteza cu compactare,.
D u p 1970, grupul A O / A S I F (AssociatioR
for Study of Internai F i x a t i o n ) r e p r e z e n t a t dt.
Muller a ridicat acest principiu la r a n g d e
filozofie n tratamentul fracturilor.
Compactarea trebuie neleas ca o metod:
de stabilizare a fracturilor i nu ca o metod;
de accentuare a formrii cluului.
in afara stabilizrii fracturii, compactarea:
determin formarea u n u i calus o s o s ce nu
necesit etape intermediare. Studiile
anatomo-pat61ogice au demonstrat c
vindecarea unei fracturi fixate cu c o m p a c t a r e
se produce prin osificare direct, fr a se
mai trece prin etapele formrii cluului
intermediar.
Aceste principii p o t fi aplicate n u m a i n
cazul fracturilor cu traiect unic. n cazul
fracturilor cominutive c o m p a c t a r e a nu p o a t e
fi aplicat primar i n u m a i d i n a m i z a r e a
secundar, dup apariia cluului r a d i o l o g i e ,
poate fi utilizat.

9
RCAREA STATIC / DINAMIC
n funcie de tipul osteosintezei pot rezulta
dvelul focarului de fractur dou tipuri de
ircare: static i d i n a m i c ,
ncrcarea static este constant i nu se
dific n t i m p . R e z u l t n urma unei
osinteze cu c o m p a c t a r e ,
ncrcarea d i n a m i c este intermitent,
iabil n t i m p . Astfel de fore apar n
i a funcionalitii unui m e m b r u c u m ar fi
cazul c o m p a c t r i i unei fracturi femurale
\BILIZAREA CHIRURGICAL A FRACTURII
n funcie de stabilitatea osteosintezei pot
ealizate d o u tipuri de fixare a fracturilor
e difer prin realizare i stabilitatea
inut.
m o b i l i z a r e a fracturii (engl: splinting) este
metod de a m e n i n e capetele osoase n
itact pn la formarea cluului,
obilizarea se p o a t e realiza cu ajutorul
eritelor i m p l a n t e : plci, tije, fixatoare
teme. Prin aceast m e t o d chirurgical
cromicrile din focarul de fractur sunt
n i n u a t e dar nu e l i m i n a t e . Efectul biologic
e similar cu cei p r o d u s de imobilizarea
>sat. O v a r i a n t p a r t i c u l a r a osteosintezei
rol de i m o b i l i z a r e este sprijinul (engl:
ttressing). I m p l a n t u l de sprijin se folosete
c a z u l u n u i defect o s o s i se fixeaz
j x i m a l i distal de fractur. Implantul va
>TEOSINTEZA l VASCULARIZAIA OSOAS
Vindecarea fracturii se bazeaz
>orbie o s o a s i formarea cluului;
ibele procese sunt dependente
scularizaia o s o a s . Vascularizaia osoas
ate fi afectat d e :
fractura, c a r e se a s o c i a z totdeauna cu
alterarea m i c r o v a s c u l a r i z a i e i
leziunile prilor m o i a d i a c e n t e fracturii
a b o r d u l chirurgical
situarea implantului n proximitatea endostal (fig. 1.2.). Revascularizarea apare
osului.
D i n t r e aceti factori, n u m a i primii doi nu
produsa ia fiecare pas dac s-a utilizat o
osteosintez centromcdular dinamic.
Similar este efecail benzii de tensiune ce
transform forele de traciune de la nivelul
unei fracturi de rotul sau olecran n fore de
compactare.
Ambele tipuri de compactare au
susintori ce argumenteaz cu avantaje i
Fig. 1.2. Afectarea circulaiei osoase n vecintatea implantului (dup Miiller)
dezavantaje pentru fiecare tip de
osteosintez.
OSTEOSINTEZ BIOLOGICA
Tehnicile de osteosintez au nceput si fie prezint multiple dezavantaje legate de
folosite din secolul X I X . Primele ncercri distrucia important la nivelul prilor moi,
prelua n totalitate ncrcarea mecanic a
de osteosintez au fost n general eecuri n aceste condiii n ultimii ani s-a dezvoltai-:
osului fracturat i va trebui protejat din punct
datorit riscului septic i instabilitii conceptul de osteosintez biologic (engl:
de vedere mecanic pn la formarea 3
montajului. B r o o s consider c primul biologica! osteosynthesis) care definete ui
cluului.
implant cu adevrat util n tratamentul tip de fixare suficient de solid pentru $
C o m p a c t a r e a fracturii (engl: compression)
fracturilor este tija Kuntscher. Apariia permite mobilizarea precoce dar care
duce la stabilizarea fracturii i poate fi static
tehnicilor de alezaj i apoi a tijelor blocate a produce o minim distrucie a prilor m o i .
sau dinamic. Compactarea static nu
fcut ca osteosintez centroraedular s atb n aceast categorie intr osteosintezele
permite micromicri n focarul de fractur
indicaii tot mar largi n fracturile oaselor centromedulare i osteosintezele cu plcii
iar cea dinamic permite numai micromicri
lungi. Osteosintez- cu plac, larg utilizat n realizate prin m e t o d e m i n i m irivazive.
n axul transmiterii forelor. Compactarea se
anii ' 7 0 , n pofida soliditii montajului,
poate face prin mai multe metode:
compactare interfragmentar cu urub
COMPOZIIA MATERIALELOR DE OSTEOSINTEZ
(static)
Majoritatea implantelor utilizate pentru alergii, n special dac aliajul conine nickeL
utilizarea unei plci de compactare
osteosintez sunt metalice, din ofel sau titem. Unele studii au sugerat c implantele
(static)
Exist i implante realizate din carbon, metalice .pot induce tumori m a l i g n e , da#
compactare prin band de tensiune
polimeri, ceramic dar acestea au o utilizare cazurile sunt extrem de rare raportate 1$
(dinamic)
limitat. Calitile pe care trebuie s le numrul de osteosinteze ce se practic m
compactare prin tij centromcdular fr ndeplineasc materialul din care este alctuit lume.
blocaj static (dinamic). implantul sunt n principal rezistena Cele mai frecvente materiale din care
mecanic, rezistena la coroziune i tolerana sunt alctuite implantele sunt urmtoarele:
biologic. O e l u l este cel mai utilizat material pentrty
pe pot fi controlai de ctre chirurg; ceilali doi
Rezistena mecanic a implantului este realizarea implantelor. A fost introdus i*
factori trebuie avui n vedere atunci cnd se
caracterizat de rezistena la deformare, de practica medical n 1926, iniial s u b formai
de opteaz pentru un anumit tip de osteosintez.'
limita mecanic la care rezist materialul unui aliaj de oel ce coninea 1 8 % c r o m it
n vecintatea implantului - apare o zon
rar a se rupe i de ductilitate (tolerana 8% nickel. Ulterior n acest aliaj s-a i n t r o d u s
osteoporotic ce este expresia devasculari-
materialului la deformare plastic). i un mic procent de m o l i b d e n ( m i n i m 2%j)
zrii. Fenomenul se constat att n cazul
Coroziunea este reprezentat de metalul care a mbuntit rezistena la coroziune,.
utilizrii plcilor, cnd este afectat
eliberat n esuturi de ctre implant sub Astzi acest oel este c u n o s c u t s u b n u m e l e
circulaia periostal, ct i a implantelor
aciunea fluidelor organismului. Coroziunea de oel 316 sau 3 1 6 L (diferena dintre aceste
centromedulare, cnd este afectat circulaia
crete semnificativ dac dou materiale dou tipuri rezult din coninutul n c a r b o n ) .
diferite sunt n contact. Rezult c atunci V t a l i u m ( C o C r M o ) este un aliaj d e
la aproximativ 3 luni dup intervenia
cnd se folosesc plci cu uruburi acesttea cobalt, crom i molibden cu o bun rezistena
chirurgical.
trebuie s fie alctuite din acelai material. la coroziune, dar inferior oelului d i n punct*
Tolerana biologic este diferit pentru de vedere mecanic. n prezent este rar folosijt
diverse materiale: titanul are o toleran mai pentru realizarea materialelor de
b u n dect oelul. Materialele pot determina osteosintez.
 . Titanul p^ip a servit la realizarea
implantelor nc din 1947. Titanul, combinai
n u m a i cu oxigen, este foarte insolubil i n
consecin cel mai inert biologic dintre toate
materialele. A r e o rezisten mecanic bun
dar are un m o d u l de elasticitate foarte sczut.
In funcie de coninutul n oxigen exist 4
tipuri de titan (1,2,3 i 4), Cele mai bune
proprieti m e c a n i c e le ar^tiarml graduj 4
A l i a j u l T i t a n - A l u m i n i u - V a n a d i u (Ti 6A1
4V^ este un aliaj pe baz de titan la care s-au
a d u g a t aluminiu (5,5-6,5%) i vanadiu (3,5-
4 , 5 % ) . Este unul dintre cele mai folosite
aliaje pe baz de titan folosit n industria de
profil.
A l i a j u l T i t a n - A l u m i n i u - N i o b i u m este u n
aliaj pe b a z de titan combinat cu 6%
a l u m i n i u i 1% niobium. Este comercializat
s u b n u m e l e de P ^ p i a s u L i a fost iniial
realizat pentru proteze. Calitile deosebite
ale aliajului au fcut ca utilizarea sa s fie
e x t i n s Ia toat g a m a de implante.
Implantele biodegradabile
p r o p r i e t a t e a de a fi resorbite n t i m p , cu
u r m t o a r e l e avantaje: este evitat intervenia
chirurgical de extragere a implantului i, pe
BIBLIOGRAFIE
1. MQIkr ME, Allgower M, Schncider R, Willenegger H.
Manual of internai fixation. 3rd cd. Springcr Vcrlag,
Berlin Heidelberg; 1991.
2. Schumpelick W, Jantzen PM. A new principie in thc
operative treatment of trochanteric fractures of thc
12
msur c e . implantul se degradeaz, osul
preia forele de ncrcare. Nu au intrat n
practica curent deoarece, nefiind materiale
inerte biologic, cresc riscul local de infecie.
La aceasta se adaug i faptul c din punct de 2.
vedere mecanic implantele biodegradabile
sunt inferioare celor metalice.
I m p l a n t e l e c u m e m o r i e " . O serie de
aliaje pe baz de titan-nickel, aur-cadmiu sau
titan-niobium prezint urmtoarea
caracteristica: dac sunt deformate la
temperaturi sczute (4-5C), atunci cnd
ajung la temperaturi cum este cea a corpului
uman (36-37C) revin la forma iniial. Un
astfel de aliaj format din 5 5 % nickel i 4 5 %
titanium este comercializat n SUA sub
numele de Nitinol i servete la
confecionarea materialelor de osteosinteza
cu memorie". O scoab realizat din acest
material poate fi deschis la rece i apoi
implantat. La creterea temperaturii scoaba
va avea tendina s se nchid, realiznd
au astfel compactarea. Un cablu poate fi ntins
la rece, montat, iar la temperatura corpului se
va scurta accentund compactarea.
femur. J Bone Joint Surg. !955;37A:693-6.
3. Broos PL, Sermon A. From urtstable internai fixation to
biologica! osteosynthesis. A historical overvievv of
operative" fracturc treatment. Acta Chir Belg. 2004
Aug;l04 (4):396-400.
MPLNTE FOLOSITE PENTRU OSTEOSINTEZA
Implantele utilizate pentru osteosinfcez,
numite i materiale de" osteosinteza, au fost
folosite nc-din 1861 cnd Cooper realiza
cerclajul unei rotule cu srm de arginti. n
prima jumtate a secolului XX au fost
publicate mai multe cazuri de pacieni tratai
prin osteosinteza, dar complicaiile frecvente
au fcut ca progresele s fie minore. Abia
dup 1950 osteosinteza a devenit un
tratament de rutin i au aprut un mare
URUBURI
uruburile sunt cel m a i c o m u n implant
utilizat pentru fixarea fracturilor i se
definesc prin urmtorii parametri (fig, 2.1L):
tipul capului (hexagonal, n cruce) la tcare
va fi adaptat urubelnia
dimensiunea interioar i exterioar a
capului
lungimea total a urubului
lungimea filetului (total, parial)
diametrul axului central
diametrul spirelor (cu c diferena dintre
diametrul central al urubului i diametrul
LUWGIMEA TOTALA
DIAMETRUL
CA^LHAJI j .
Fig. 2.1. Parametriprin care se definete un urub,
O. A\e\ca
n u m r de studii ce p r e z e n t a u rezultajte
favorabile ale tratamentului fracturilor prin
osteosinteza. Acest fapt a fost posibil
datorit perfecionrii implantelor i
tehnicilor chirurgicale. n p r e z e n t dispuneam
de o mare varietate de i m p l a n t e c a r e suint
continuu modificate pentru a r s p u n d e m a i
bine cerinelor u n o r m e t o d e m o d e m e de
fixare.
spirelor este m a i m a r e , cu att p r o f u n z i m e a
filetului va fi m a i m a r e
pasul filetului care d e t e r m i n distana <le
avansare a urubului la o rotaie de 360.
n funcie de aceti p a r a m e t r i d i s p u n e m <lle
dou tipuri de b a z de uruburi (fig. 2.2.):
| urub* pentru inserie corticala (engil:
cortex screw): acestea au pasul (P) m a i miic
i a d n c i m e a spirei (diferena S-A) r e d u s
^ urub pentru os s p o n g i o s (engl: c a n c e l l o u s
s c r e w ) : pasul ( ? ) este m a i m a r e , c;u
a d n c i m e a spirei (diferena S-A) m a i m a r e .
 0 cort./
0 0
URUB ax spong.
spir burghiu tarod
central

1,5 ,0 1,5 1,1 1,5

2,0 1,3 2,0 1,5 2,0

2,7 1,9 2,7 2,0 2,7

3,5 2,4 3,5 2,5 3,5

n practica osteosintezei pot fi ntlnite i
u r u b u r i cu caracteristici particulare c u m
u n t uruburile destinate blocrii tijelor sau
>lcilor b l o c a t e .
Inseria uruburilor se face dup ce n
realabil s-a practicat un orificiu la nivelul
s u l u i c u u n burghiu. D i a m e t r u l burghiului
rebuie S fie apropiat de diametrul axului
u m b u l u i , cu 1-2 mm m a i m a r e . D a c se
Moete un burghiu cu d i a m e t r u mai m a r e ,
u m a i o m i c parte din suprafaa spirei va
rinde n os i crete semnificativ riscul de
ierdere a fixrii. D u p g u r i r e , este necesar
irodarea care va forma canalul de alunecare
spirelor. T a r o d a r e a se va face cu tarodul
3respunztor fiecrei d i m e n s i u n i de urub.
O v a r i a n t a u r u b u r i l o r corticale sunt
iruburile maleolare. A c e s t e a au fost
s t i n a t e iniial fixrii cu c o m p a c t a r e a
laleolei interne. Se caracterizeaz prin
p t u l c sunt parial filetate ( d e obicei pe 32
m) i p o t realiza c o m p a c t a r e n focarul de
actur rar a m a i fi n e c e s a r e diametre
ferite de burghiu la forare,
n fig. 2 . 3 . sunt p r e z e n t a t e tipurile de baz
uruburi cu caracteristicile lor precum i
mensiunile oprime ale burghiului
rodului.
iruburi autotarodante
O v a r i a n t de u r u b este cel autotarodant
ngl: self-taping screw). A c e s t urub este
edificat la cea mai distai spir care este
o a s i funcioneaz ca un tarod. Pe
Avantajul acestor uruburi este c scurteaz
timpul operaiei prin faptul c nu mai este
necesar tarodarea. Dezavantajul este
reprezentat de dificultile de a gsi cu vrful
urubului cea de-a doua cortical, n special
atunci cnd se introduc uruburi cu direcie
oblic: urubul neautotarodant va m e r g e
totdeauna pe direcia tarodului n timp ce cel
autotarodant poate s i creeze propria
direcie.
urubul de compactare
uruburile sunt implante utilizate n
tratamentul fracturilor n 2 situaii:
pentru solidarizarea fragmentelor
fracturate
pentru fixarea plcilor sau a altor implante
(srm) pe os.
Cnd urubul este folosit pentru fixarea
capetelor osoase fracturate poart numele de
urub de compactare {engl: lag screw).
Acesta este numele acordat unei tehnici de
fixare i nu unui urub anume. Diferite tipuri
de uruburi pot aciona ca urub de
compactare. Prin definiie este un urub care
prinde numai n cortical ndeprtat,
i
realiznd astfel compactarea fragmentelor.
Aceast fixare numai ntr-o cortical se poate
realiza n dou moduri: fie urubul nu este
filetat dect n poriunea distai, fie prima
cortical este gurit cu un burghiu al crui
diametru ^ depete diametrul spirei
urubului. In aceast, a doua situaie rezult o
gaur lrgit numit gaur de alunecare fixarea eu urub de etunpuetare v' p:uil:i
1.9 4,0 2,5 4,0
4,0
3,0 4,5 4,5
4,5
4,5
r 3,0 4,5 3,2 4,5
M
6,5 3,0 6,5 6,5
C- cortical; S-spongie, M-maleolar
Fig. 2.3. Tipuri de uruburi AO i corespondena burghiu/tarod
urubul de compactare reprezint cea mai numele de plac de neutralizare (engl:
simpl m e t o d de osteosintez pentru neutralization plate). N u m e l e se refer la
fracturile diafizare oblice, simple: este uor funcia plcii, nu la tipul acesteia. n
fracturile meta-epifizare uruburile de
de inserat, realizeaz compactare ntire
compactare pot fi folosite i n a b s e n a
fragmente, forele se vor transmite numai
plcilor deoarece suprafaa dc contact a
prin intermediul osului. Aceast metod de
fixare prezint i un dezavantaj major care: i capetelor osoase n aceste cazuri este m a i
limiteaz mult utilizarea: este foarte fragili mare.
nu este capabil s reziste forelor la care Plasarea urubului de c o m p a c t a r e este
este supus osul. Din acest motiv fracturiile foarte important pentru ca acesta s
diafizare ale oaselor mari pot fi fixate cu realizeze o fixare de calitate. uruburile v o r
urub de compactare numai dac fixarea este fi direcionate perpendicular pe planul de
suplimentat cu o plac. O astfel de plac ;ar fractur (fig. 2.4.). D a c fractura este
avea numai rolul de a proteja mecamic spiroid (n mut multe planuri) >,;i uruburile
Viii li UIM'l.ttr IU Ml.II U l t l l l pl.iliiill

naiul format dc p r i m a .spirt! vm intra, pe O'm/' yjhliny, hali')

WUIH Intllll Vlttllllllllll >l i t'lf'litld S|t|M
 Fig. 2.6. urub cu dublu filei Fig. 2.7. urub de interferen

uruburile de interferen uruburi iar cap, eventual canulate ce se

Acestea sunt uruburi desiiinate introduc ntr-un tunel osos pentru a fjixa
reconstruciei ligamentelor ncruciate. Sunt grefele ligamentare (fig. 2.7.).
1
Fig. 2.4. Direcia corect a uruburilor de compactare ntr-o fractur spiroid (dup Miiller )
PLCI
Plcile difer pe de o parte prin form i plate) poate realiza compresiile
D a c urubul nu va fi perpendicular pe u r u b u r i l e cu dublu filet dimensiuni i pe de alt parte prin funcia pe interfragmentar ntr-o fractur cu traiect
fractur, fragmentele osoase vor aluneca, Un tip special de uruburi sunt cele care o ndeplinesc. Diferite tipuri de plci pot simplu, fie cu ajutorul unui c o m p a c t o r , fie
fixarea se va b a z a pe o suprafa osoas de cunoscute sub numele de uruburi Herbert ndeplini diferite funcii corespunztor cu prin geometria gurilor i uruburilor
c o n t a c t r e d u s iar aceast fixare pe reducere sau uruburi cu dublu filet. Au fost proiectate m o d u l de utilizare. placa de sprijin (engl: buttress plate) este
n e a n a t o m i c este m u l t mai fragil (fig. 2.5.). pentru a fi utilizate n fracturile oaselor a destinaia epifizelor i meajizelpr u n d e
De a s e m e n e a urubul trebuie plasat n cror suprafa este articular (scafoid F u n c i i l e plcilor esutul osos este de tip spongios i fractura
centrul fragmentului osos. D a c va fi carpian); n aceste cazuri un urub de Plcile pot ndeplini una diintre este de obicei c o m i n u t i v . Placa de sprijin
excentric exist riscul de rupere a compactare obinuit nu poate fi folosit urmtoarele funcii (fig. 2.8.): are rolul de a preveni forele ,de
fragmentului o s o s de partea u n d e urubul deoarece capul urubului rmne la placa de neutralizare (engl: neutralization compresiune i forfecare de la acest niv.el.
e s t e m a i apropiat d e margine. suprafa. uruburile Herbert au proximal i plate) se folosete pentru a proteja A v n d "n vedere c placa traverseaz o
Indicaiile utilizrii urubului de distal filete cu pas diferit (fig. 2.6.). Se mecanic o fractur fixat cu urub de zon cominutiv, n timpul sprijinuitui
c o m p a c t a r e s u n t urmtoarele: fracturi oblice nfileteaz pn cnd urubul ptrunde n compactare sau cerclaj; urubul de toat ncrcarea m e c a n i c va fi p r e l u a t >de
ale oaselor tubulare scurte, fracturi totalitate n os i prin cele 2 filete diferite compactare poate fi trecut i prin placai plac ceea ce face ca acest tip .de
m a l e o l a r e , fracturi diafzare oblice ale realizeaz compactare la nivelul focarului de placa de compresiune {engl: compression osteosinteza s fie relativ fragil.
o a s e l o r lungi (n asociere cu plac de fractur. Pentru uurina utilizrii aceste
neutralizare), fracturi ale colului femural, uruburi pot fi c a n u l a t e caz n care inseria
t

fracturi separare (tuberozitate tibial, condil lor poate fi fcut pe o broa.

femural, trohiter, e t c ) .

Poziia corect a urubului de compactare ntr-o Consecina fixrii cu urub care nu este
fractur oblic perpendicular pe traiectul de fractur

Fig. 2.5. Modul corect i incorect de plasare a uruburilor de compactare (dup Miiller ) 1

Neutralizare Compresiune Sprijin Band de tensiune

1
Fig. 2.8. Funciile plcilor (dup Miiller )

17
16
placa cu rol de b a n d de tensiune (engl: calitate. n prezent dispunem de o Dup dezvoltarea dc ctre grupul AO a se produce compactare static la nivelul
ension band plate). Se folosete atunci multitudine de tipuri de plci principiilor moderne de osteosintez, aceste fracturii.
c n d n c r c a r e a m e c a n i c longitudinal a corespunztoare diferitelor fracturi. plci au putut fi utilizate cu rol de n prezent aceast tehnic are o valoare
osului este excentric, aa c u m se ntmpl compresiune axial prin utilizarea unua mai mult istoric deoarece implantele
la femur. Fiziologic, cortical extern a Placa cu guri rotunde compactor p r o p u s de Danis i perfecionat de moderne se bazeaz pe principiul
femurului este s u p u s traciunii iar cea Tehnica osteosintezei cu plac a fost Mtlller. Compactorul este o pies ce se autocompactrii. Tehnica utilizrii
intern c o m p r e s i u n i i . O plac situat p r o m o v a t la nceputul secolului XX de nurubeaz cu un bra pe os iar cellalt se compactorului este urmtoarea:
extern va suferi fore de traciune pe care L a m b o t t e i Sherman. Primele plci utilizate introduce n ultima gaur a plcii solidarizat n fracturile oblice utilizarea
la va transforma intern n fore de pentru osteosintez prezentau guri rotunde la cellalt fragment fracturar (fig. 2.9.). Prin compactorului este posibil, dar trebuie inut
compresiune. iar uruburile nu puteau fi puse dect apropierea celor dou brae ale cont de locul de plasare al compactorului n
perpendicular pe plac. Plcile utilizate n compactorului raport oblicitatea fracturii (fig. 2.10.)
- - i
De la prima plac folosit pentru acea perioad aveau numai rol de imobilizare
teosintez ( H a n s m a n n , 1886) designul a fragmentelor osoase fracturate, fr a
icilor a fost p e r m a n e n t modificat pentru a realiza compactare n focar.
spunde cerinelor unei osteosinteze de

Se r e d u c e fractura, se p u n e placa pe os i
p l a s e a z un u r u b n cea mai apropiat
a u r d e fractur. Cu b u r g h i u l se d o gaur
nicortical la 2 cm nafara plcii.

Se monteaz cele 2 brae ale Fig. 2.10. Modul incorect i corect de plasare, al compactorului n fracturile oblice (dup Miiller )
Dmpactorului: u n u l n plac iar cellalt se
urubeaz n diafiz cu un urub
nicortical.

Placa cu a u t o c o m p a c t a r e (DCP)
Utilizarea compactorului, dei eficient, Pentru a elimina aceste neajunsuri n 1969

1
Cu o c h e i e se s t r n g e compactorul, ceea prezint dezavantaje: necesit un abordi au fost imaginate plcile cu a u t o - c o m p a c t a r e
va a p r o p i a cele 2 brae. Prin intermediul exteniv i durata operaiei este prelungit. bazate pe urmtorul principiu: gaura plcii
(pUc
lcii f r a g m e n t u l distal va fi compactat n este oval i are pe margini un plan nclinat
l p r o x i m a l . (fig. 2.11.).
m m IUI Gaura pentru urub se foreaz excentric
iar atunci cnd capul sferic al urubului
ajunge la nivelul plcii acesta deplaseaz
n c o m p r e s i u n e se plaseaz celelalte placa mpreun cu captul osos 1-2 m m ,
iruburi. similar cu un compactor extern. Aceste plci
sunt cunoscute sub n u m e l e de D C P (engl:
Dynamic Compression Plate). Pentru fixarea
cu plci D C P sunt necesare 2 tipuri de ghid
La final se d e m o n t e a z compactorul; pe pentru burghiu: unul neutru care c o n d u c e
> va r m n e u r m a urubului de prindere al burghiul n centrul gurii i unul excentric ce
>mpactorului. permite realizarea unei guri n polul
Fig. 2.11. Principiul plcilor
cu autocompactare ndeprtat de focar al gurii plcii (fift,
? 1? )
I > *> llliti/nirit nuii|titi tuiului M t l l l n pi'iiliti nn|.ii liucu
 D u p r e d u c e r e a fracturii se fixeaz placa cu Plcile tabulare
Sunt plci subiri (1 mm grosime) care pe folosesc p e n t r u fracturile cu bi fusului
un urub neutru n cea mai apropiat gaur de seciune au form rotunjit. Au guri ovale i peroneului la brbai
fractur; la cellalt capt de fractur, tot n cea
sunt de fapt primele plci folosite cu plcile 3,5 sunt pe seciune 1/3 tub i sun
m a i apropiat gaur se introduce excentric
autocompactare datorit formei gurii. Exist preferate n fracturile peroneului lai feme
burghiul.
mai multe dimensiuni de plci (peroneul este m a i subire) i n fracturi h
corespunztoare diferitelor tipuri de uruburi metatarsienelor i m e t a c a r p i e n e l o r
(fig. 2.14): plcile 2,7 s u n t 1/4 tub i au utilitate i
Se i n t r o d u c e urubul din gaura excentric.
plcile 4,5 sunt pe seciune 1/2 a i b i se chirurgia m i n i i .

La p t r u n d e r e a capului urubului n plac

a c e s t a "se va deplasa ctre fractur antrennd
fragmentul fracturar pe care l va impacta. Plac 4,5 !4 tub !

Plac 3,5 1/3 tub

Celelalte uruburi vor fi plasate n poziie
neutr. Plac 2,7 % tub

U t i l i z a r e a ghidurilor de burghiu pentru a ^ ^ ^

realiza c o m p a c t a r e a . () ( ) 0
fe) i ) k) Fig. 2.14. Plci tubulare

1
Fig. 2.12. Utilizarea plcilor cu autocompactare (dup Miiller )
Placa cu contact limitat ( L C - D C P )
Studiile microscopice au demonstrat c difer de o plac D C P prin forma d e o s e b i t ;
plcile determin la locul de contacii cu osul feei plcii ce v i n e n contact cu ostul (fig
Plcile DCP sunt disponibile n narrow 4.5 DCP plate) util pentru
o diminuare a vascularizaiei. Pentru a 2.15.). In acest m o d contactul se va irealiz*
u r m t o a r e l e v a r i a n t e , n funcie de grosime, fracturile de tibie i humerus
reduce contactul plcii cu osul a fost numai prin intermediul a n u m i t o r p u n c t e dt
t i p u l de u r u b u r i folosit i dispoziia gurilor placa 3,5 utilizat h fracturile oaselor
realizat o nou generaie de plcii care se sprijin iar circulaia periostal este afectata
(fig. 2 . 1 3 . ) : antebraului, peroneu,-pelvis i clavicul)
numesc L C - D C P (engl: Limited Contact - mai puin.
p l a c a 4,5 cu guri situate excentric (engl: placa, 2,7 util pentru fracturile oaselor
Dynamic Compression Plate). Aceste plci
broad 4.5 DCP plate) util pentru lungi ale minii i piciorului
fracturile de femur i (excepional) Pentru fiecare grosime de plac trebuie
humerus adaptate uruburile corespunztoare (4,5,
p l a c a 4,5 cu guri situate colinear (engl: 3,5,2,7).

P l a c D C P 4,5

P l a c D C P 4,5
Fig. 2.15. Placa LC-DCP
P l a c D C P 3,5

P l a c D C P 2,7 D
Mulajul plcilor
Un principiu de baz n osteosinttez este necesitatea ca plcile s se a d a p t e z e p e r f e d
Fig. 2.13. Plci DCP
c trebuie s punem plci pe oase i; nu oase formelor oaselor (fig. 2.16.). O a s e l e lungi ni;
pe plci" Aceast afirmaie se refer la sunt tuburi perfect drepte ci prezint curburi

20 21

"ebuie respectate. Din acest motiv, n
^ie de r e g i u n e a a n a t o m i c vizat, placa
de a d a p t a t pentru a se m u l a pe conturul
0 p l a c are 3 axe d u p care poate fi
t (fig. 2.17.). Plcile u z u a l e D C P pot fi
te pe a x a R - S , pot fi torsionate pe axa
d a r nu pot fi modificate pe axa P-Q (n
e).
ntru a m o d i f i c a forma unei plci se
e s c i n s t r u m e n t e speciale, n u m i t e bacuri,
p e r m i t n d o i r e a i torsionarea plcilor,
cierea c o r e c t a curburilor osose se face
jutorul u n o r plci f a n t o m " , subiri,
:ate d i n t r - u n material u o r deformabil
se m u l e a z pe os. A c e s t e a vor avea
1 d u p c a r e va fi modificat placa ce
az a fi aplicat.
a c o s t e o s i n t e z se face t a r a mula
e s t e posibil ca funcia osului respectiv
alterat. U n e x e m p l u este reprezentat
n i t a r e a p r o n o s u p i n a i e i atunci cnd nu
e s p e c t a t e - c u r b u r i l e radiusului!
de reconstrucie
s t e plci au fost realizate cu scopul de
l u l a t e d u p a x a P - Q (in planul limii
) c e e a ce este imposibil n cazul unei
DCP. Pe margini, plcile de
stucie ( e n g l : r e c o n s t r u c t i o n plate)
it scobituri ce p e r m i t n d o i r e a plcii n
limii (fig. 2.18). P e n t r u mulaj sunt
Fig. 2.18. Placa de reconstrucie i modul de utilizare
i cu c o n f o r m a i i s p e c i a l e (anatomice)
tafizele i epifizele o a s e l q r lungi au
maii a n a t o m i c e particulare i plcile
plci cu forme adaptate epifizeior (fig. multor uruburi. n funcie de tipul fracturii,
2.19.). In general sunt plci ce au un capt aceste plci pot aciona ca plci de sprijin
modificat pentru a permite inserarea mai sau ca plci de compactare.
Fig. 2.16, 2.17. Plac mulat i
1
axe de mulaj al plcilor (dup Miiller )
necesare bacuri speciale cu dini ce intr n
gurile plcii. Astfel mulate, plcile de
reconstrucie sunt utile n fracturile paletei
numerale, claviculei, bazinului. Plcile sunt
disponibile n varianta pentru uruburi de 4,5
sau 3,5 m m . Fig. 2.19. Plci cu conformaii anatomice destinate:
A,B,C-platouri tibiale, DJE-radius distal, F- calcaneu, G-femur distal,
H-humerus proximal, I,J-pilon tibial, K-artrodez old
F i x a r e a cu p l c i n f r a c t u r i l e coininurive
Fracturile cominutive sunt total diferite de
fracturile cu traiect simplu n ceea ce privete
biomecanica i tratamentul. Principiile
compactrii nu pot fi aplicate iar reducerea
anatomic este riscant deoarece se poate
solda cu devitalizarea fragmentelor osoase.
Osteosintez cu plci n acest tip de fracturi Fig. 2.20. Fixare cu
se poate face numai cu respectarea anumitor plci n fracturile
principii. Placa va fi ancorat cu uruburi la cominutive
1
relativ distan de fractur i va avea numai (dup Multei" )
rol de imobilizare, pontare a fracturii (engl:
bridging plate). Fixarea nu este solid
deoarece toate forele mecanice sunt preluate
drepte nu pot fi folosite eficient n aceste
n exclusivitate de plac. Osul astfel fixat va
regiuni. Din acest motiv au fost realizate
trebui protejat m e c a n i c pn la formarea O variant de fixare cu plci n fracturile
cluului. Tehnicile chirurgicale trebuie s cominutive a fost propus de Weber: placa
fie minim invazive, cu protejarea este ndoit astfel nct s realizeze o curbur
vascularizaiei deoarece formarea cluului n dreptul focarului de cominuie (fig.
d e p i n d e n m a r e msur de aceasta. Placa va 2.20.B). Rezult astfel o plac ondulat
fi fixat cu 3-4 uruburi deasupra i (engl: wave plate) ce ofer posibilitatea
dedesubtul focarului de fractur (fig. introducerii de grefe osoase la nivelul
2.20.A). focarului de fractur.

Placa cu u r u b u r i blocate
Fixarea clasic cu plci, n special n
fracturile c o m i n u t i v e , nu este solid deoarece
la nivelul focarului de fractur exist micro-
micri generate de faptul c uruburile nu
sunt fixate la nivelul plcii. Ele sunt
m e n i n u t e n direcia iniial n u m a i de fora
de frecare existent ntre plac i os. Pentru a
realiza o fixare superioar au fost dezvoltate
plcile cu uruburi blocate. Acestea se
caracterizeaz prin posibilitatea nfiletrii
capului urubului n gurile plcii. n acest
mod uruburile vor fi permanent
perpendiculare pe plac i nu vor exista
m i c r o m i c r i la acest nivel. Placa realizat
de Synthes (fig. 2.21) are gurile de un
P l a c a cu u r u b u r i blocate poliaxial
Este un sistem inovator ce permite
blocarea uruburilor la nivelul plcii n
direcii diferite (fig. 2.22.). Combin
avantajele plcii blocate (stabilitate
superioar) cu posibilitatea de a insera
urubul n z o n a dorit. Exist mai multe
conformaii de plci destinate diferitelor
epifize i metafize (radius distal, femur
distal, palet humeral, tibie proximal).
uruburile p o t fi orientate ntr-un unghi de
p n la 30 fa de plac. Prin intermediul
unui colier, la strngere, uruburile se
b l o c h e a z la nivelul plcii sub unghiul dorit.
P l a c a este disponibil s u b n u m e l e comercial
d e N U M E L O C K 1 1 (Stryker).
format special care permit att inseria unor
uruburi convenionale, ct i utilizarea
uruburilor blocate, n funcie de polul gurii
care este ales.
plcile P C P (point contact plate). Cea mai
Fig. 2.21. Placa cu uruburi
blocate (Synthes)
Fig. 2.22. Placa cu uruburi blocate
poliaxial (Stryker)
Fig. 2.23. Sistem Zespol
dezvoltarea conceptului i astfel au aprut
recent generaie de plci de acest tip :se
numesc PC-fix (point contact fixator) (fig.
2.24). Placa PC-fix are un design ce permite
un contact plac-os numai prin tntermedisul
Placa LISS
Placa LISS (engl: Less Invaswe
Stabilisation System) este o plac modern
ce nglobeaz cele mai noi principii n ceea
ce privete plcile: uruburi blocate n plac,
contact limitat cu osul i abord rninkn
invaziv. Este o plac la care se ataeaz ian
ghid pentru inseria percutanat a uruburilor
(fig. 2.25.). Placa are un design anatomic,
destinat fie femurului distal, fie tibiei
proximal. O planificare preoperatoriie
Fig. 2.24. Placa PC-fix
unor puncte, uruburile sunt scurte,
imicorticale, autotarodante i au c a p u l
prevzut cu un filet ce se nfileteaz n
gurile plcii. Contactul limitat cu o s u l o
face util n fracturile d e s c h i s e i n
pseudartozele septice.
riguroas ne va permite s_apreciem ce guri
ale plcii vor fi folosite. P e n t r u inseria p l c i i
este necesar o incizie distal de 4-5 cm prin
care se alunec s u b c u t a n a t p l a c a cu ghidul de
uruburi ataat. Se fixeaz la polul p r o x i m a l
cu uruburi unicorticale blocate n . p l a c ;
existena ghidului p e r m i t e n u r u b a r e a prin
incizii mici (5 m m ) pentru fiecare u r u b .
Sistemul LISS este realizat i p r o m o v a t de
firma Synthes.

Placa P C P
2
R a m o t o w s k i propune n 1991 un sistem
n u m i t Z E S P O L caracterizat prin faptul c
placa este ia distan de os, fixarea facndu-
se n u m a i prin intermediul uruburilor (fig.
2.23.). Placa poate fi situat subcutanat sau
24
extern i are rol similar cu al unui fixator
Fig. 2.25. Sistemul LISS (Synthes)
extern dar nu prezint dezavantajul riscului
septic la nivelul fielor. Din acest motiv
placa este numit i fixator intern.
Rezultatele clinice ncurajatoare au dus la
^MA PLAC
Lama plac cu unghi de 130 a fost
alizat n 1959 de grupul AO pentru a
l o c u i sistemele de fixare de la nivelul
>ldului formate din d o u piese, care nu
zistau forelor m e c a n i c e la care erau
ipuse. L a m a p l a c (engl: AO blade plate)
:te un implant m o n o b l o c format dintr-o
m ce a r e profilul literei U " i o plac cu
iuri ce p e r m i t e n u r u b a r e a pe diafiz (fig.
26.)- U n g h i u l dintre lam i plac este de
50 iar l a m a are lungimi cuprinse ;ntre 50 i
)0 m m . E s t e un implant deosebit de solid,
ipabil s reziste forelor deosebite la care
;te s u p u s . I m p l a n t u l s-a impus n anii 1960-
?70 n tratamentul fracturilor trohanteriene.
i t i m p , studiile clinice au demonstrat c
acturile instabile au tendin la colaps i
ieea l a m a p e n e t r e a z capul femural
u n g n d n articulaie. D i n acest motiv s-a
n u n a t la utilizarea acestui implant n
acturile trohanteriene. L a m a plac cu unghi
; 95 fost creat pentru fracturile
ipracondiliene. L a m a are lungimi de 50- 80
m iar placa are ntre 5 i 12 guri (fig.
26.).
JRUBUL DE COMPRESIE (DHS)
0 Ki'mtscher, realizat n 1939 este primul
Fig. 2.27. Dynamic Hip Screw (DHS)
3
n anii 1950 M a s i e p r o p u n e plcile c u
r u b d e a l u n e c a r e n tratamentul fracturilor
tracapsulare ale oldului. Fa de
iplantele m o n o b l o c , c u m este lama placa,
iplantele cu a l u n e c a r e au reprezentat un
iHit\s N r m n l u ;ttv ptiu futilul a (latlui.t
Fig. 2.26. Lama plac cu unghi de 130 i 95
Utilizarea sa a fost extins ulterior la
fracturile trohanteriene pentru c riscul de
penetrare articular este considerabil mai m i c
fa de lama plac cu unghi de 130. In
prezent lama plac este rar utilizat fiind
nlocuit de D H S respectiv D C S . Singurul
avantaj fa de aceste noi implante dinamice
este preul de cost mai sczut al lamei plci.
are posibilitatea de a-i gsi stabilitatea" i
se reduce riscul penetrrii articulare.
Sistemul este cunoscut i sub n u m e l e de
urub de compresiune (engl: compression
hip screw). uruburile de c o m p r e s i u n e (fig.
2.27.) sunt implante formate din d o u piese:
o plac ce se fixeaz cu uruburi pe faa
extern a femurului i un urub cervico-
cefalic de compresiune. Placa prezint n
partea superioar un m a n o n n unghi fix de
135, 140 sau 145 i poate avea ntre 2 i
12 guri. In manonul respectiv poate
aluneca un urub cu lungime variabil de
50-120 m m , mrimile fiind din 5 n 5 m m .
Implantul rezist la angulaie dar permite
compresiunea dinamic a fracturii n axul
urubului cervico-cefalic. n captul distal al
urubului de compresiune exist un filet
intern unde se potrivete un mic urub
capabil s tracioneze inafar urubul de
compresiune Atu\st mit urub este numit
juiub di i Minn.it i,h>
Exist n hune multe firme ce produc O m e g a - Compression Hip S c r e w System
implante bazate pe acest principiu dar ceS realizat de H o w m e d i c a , O H S - Osteo Hip
mai larg utilizat este Dynamic Hip Screw S c r e w realizat de Stryker, D y n a m i c Hip
(DHS) dezvoltat n Elveia sub conducerea S c r e w System produs de A e s c u l a p sau C H S
grupului AO. Alte implante aproape - C o m p r e s s i o n Hip S c r e w realizat de
similare, realizate pe acelai principiu, sunt:: DePuy.
URUBUL DE COMPRESIE CONP1UAN (DCS|
urubul de compresie condilian a fost
realizat pentru fracturile femurului distal. a
comparaie cu lama plac condilian, acest
implant poate realiza compresiune n czui
unei fracturi intercondiiiene fr a mai l
necesare uruburi adiionale. Principiul de
funcionare al acestui implant este similar cta
ai D H S dar compresiunea n focarul inter-
condilian nu este dinamic ci static,,
obinut prin compactarea cu urubul de
compactare (fig. 2.28.).
D C S s-a dovedit util i n fracturile
trohantero-diafizare la care fixarea cu D H S Fig. 2.28. Dynamic Condylar Screw (DCS)
4
nu este posibil . Astfel utilizat, D C S este un
implant rezistent dar care asigur numai c In prezent sistemul este produs sub diferite
fixare static. d e n u m i r i de majoritatea firmelor importante
Cel mai utilizat urub de compresiune: n d o m e n i u ( S t r y k e r - H o w m e d i c a . A e s c u l a p ,
condilian este cel realizat de AO - Synthes; D e P u y ) . D C S are aceleai caracteristici ca
sub denumirea de D C S (Dynamic Condylar D H S cu excepia faptului c unghiul dintre
Screw). plac i urub este de 95.
TIJA KUNTSCHER
Fixarea . centromedular n fracturile
oaselor lungi este mai eficient din punct de:
vedere mecanic comparativ cu osteosintezas
cu plci. In plus, implantele centromedulare
permit, la nivelul femurului i tibiei,
compactarea dinamic a fracturilor cu traiect
transversal, obinut n timpul mersului. Tija
implant centromedular larg utilizat n
5
tratamentul fracturilor diafizare . Tija are pe
seciune forma de trefl i prezint un grad
de elasticitate n plan transversal (fig. 2.29.).
In acest mod contactul cu pereii canalului
medular este mai ferm.
Iniial, tija a fost folosit numai pentru
fracturile din treimea medie a femurului,
acolo unde canalul medular este cel mai
ngust. Indicaiile au fost extinse prin
introducerea alc/niului raimlului im*<luhu I !) ' I IMIMI-. lin
groas, i deci mai solid, iar fixarea poate fi
fcut i n cazul fracturilor mai ndeprtate
de istmul femural. Alezajul prezint i unele
dezavantaje: se sacrific m a s osoas, crete
presiunea intramedular, este afectat
circulaia endostal, genereaz necroz
t e r m i c o s o a s i crete riscul emboliei.
O variant a tijei Kiintscher clasice este
c e a destinat osteosintezei fracturilor de
g a m b ; n t r e i m e a proximai aceast tij
p r e z i n t o angulaie ce faciliteaz inseria
TUELE BLOCATE
P e n t r u a extinde utilizarea implantelor
c e n t r o m e d u l a r e n fracturile cominutive n
6
1974 G r o s s e i K e m p f p r o p u n tijele blocate.
A c e s t e a prezint proximal i distal de
fractur u r u b u r i ce traverseaz osul i tija.
Iar a ii nevoie de deschiderea articulaiei posibil prin manevre nchise, n caz de
genunchiului. interpoziie a prilor moi sau dac :se
asociaz leziuni vasculare. De cte ori este
Una dintre limitrile osteosintezei
centromedulare cu tij Kiintscher este posibil se prefer osteosinteza cu focar nchis
reprezentat de faptul c poate fi utilizat care prezerv hematomul fracturar, are risc
numai n fracturile simple, cu traiect de infecie mic i nu altereaz vascularizajiia
transversal sau oblic scurt. n fracturile fragmentelor.
cominutive se produce colapsul fragmentelor
osoase soldat cu scurtare important i Alezajul
euarea osteosintezei. Studiile clinice au demonstrat c alezajwl,
aprut odat cu dezvoltarea implantelor
centromedulare clasice cu scopul de a
extinde indicaiile n afara fracturilor
In acest fel este controlat att rotaia ct i istmului, prezint multiple' dezavantaje.
colapsul fragmentelor osoase. Ulterior tijele Pentru a evita problemele generate de alezaj
blocate au cunoscut o larg rspndire i au fost realizate tije blocate ce pot fi Fig. 2.31. Blocajul distal
astzi sunt preferate n majoritatea fracturilor introduse tar alezaj (ex: tija UTTN
diafizare ale oaselor lungi (fig. 2.30.). (Unreamed Tibia Nail) produs de Synthes).

u r u b u r i l e de blocaj
Tijele blocate au un instrumentar
complex care permite direcionarea
uruburilor prin gurile tijei. n generai,
numai inseria uruburilor p r o x i m a l e este
posibil prin aceast tehnic de ghidaj.
Pentru uruburile distale se prefer t e h n k a
de inserie free hand". n prezent
majoritatea firmelor ncearc s produc
instrumentare capabile s dirijeze i A B
uruburile distale n gurile tijei dar mn Fig. 2.32. Blocaj dinamic
sistem unanim acceptat nu a fost nc
realizat. Introducerea uruburilor distale cu traiect simplu este generator de ntrzieri
necesit prezena unui Rx-Tv astfel n consolidare.Pentru a evita acest d e z a v a n t a j
poziionat nct s ofere imagini de fa i au fost realizate implante la care u n a d i n t r e
profil (fig. 2.31.). gurile proximale este oval ar. D a c se
folosete numai aceast gaur pentru blocajul
proximal, implantul devine d i n a m i c (fig.
Blocaj s t a t i c / d i n a m i c
2.32.A). Un sistem mai perfecionat (tijele
Primele variante de tije blocate prezentau
Osteo - S n ^ k e r ) p e r m i t e un control. r i g u r o s
proximal i distal guri rotunde prin care
al gradului "de d i n a m i z a r e prin i n t e r m e d i u l
traversau uruburile. Acest sistem de blocaj
unui urub nfiietat n captul p r o x i m a l al
Tij femural Tij femural este static i nu permite c o m p a c t a r e a n
Tij tibial Tij humeral tijei i care se sprijin distal pe u r u b u l de
anterograd retrograd focarul de fractur. D a c acest m o d de blocaj
blocaj (fig. 2.32.B).
este util n fracturile cominutive, n fracturi'Ste
Fig. 2.30. Variante de tije blocate

TIJA GAMMA
V a r i a n t e t e h n i c e d e inserie Kiintscher are meritul de a p r o m o v a Y " pe care se b a z e a z sistemele G a m m a
Tijele centromedulare, blocate sau fr deschiderea focarului de fractur. osteosinteza centromedular i tot el adaug m o d e m e . mbuntirile au fost a d u s e de
s i m p l e , pot fi introduse n canalul medular Deschiderea focarului de fractur este tijei centromedulare o c o m p o n e n t cervico- Grosse i K e m p f sau de grupul AO r e z u l t n d
prin d o u t e h n i c i de baz: cu deschiderea i indicat atunci cnd reducerea nu este cefalic, realiznd un implant n forma litenei un implant centromedular dinamic ce

28 29
 ermite c o m p a c t a r e a focarului de fractur.
Conceptul osteosintezei cu tije G a m m a
mgl: Gamma nai) a fost preluat de un mare
u m r de productori i, n consecin, exist
iferite variante ale acestui implant dar toate
e b a z e a z pe acelai principiu: tij
e n t r o m e d u l a r prin care trece un cui n axul
olului ce p o a t e aluneca extern. Dintre aceste
>roduse am ales pentru utilizare curent n
erviciul nostru t i j a T R O C H A N T E R I C
3 A M M A L O C K J N G N A I L realizat d e
lowmedica-Stryker. Avantajele acestui
m p l a n t fa de alte sisteme G a m m a sunt
eprezentate de inseria facil (un singur
?urub distal, un singur diametru distal, 180 Fig. 2. 35.. Broe, cuie, fie: A - broa Kirschner standard;
i u n l u n g i m e pentru toate tijele), soliditate i B - broa Kirschner ascuit la ambele capete;
un pre de cost acceptabil. Dezavantajele Fig. 2.34. Tije Ender C-cui Steinmann; D - urub (fi) Schanz
constatate de noi sunt urmtoarele: diametrul
mare p r o x i m a l (17 m m ) face utilizarea
dificil atunci cnd exist cominuia marelui
trohanter iar pentru fracturile mai distale se care femurul are o conformaie anatomic Pentru utilizarea n fracturile g a m b e i sau
i m p u n e utilizarea altei tije (Long G a m m a deosebit (coxa vara-, eoxa valga, anteversie humerusului au fost realizate i tije cu un
Fig. 2.33. Trochanteric Gamma Nail
N a i l ) . Un sistem G a m m a cel puin la fel de (Howmedica-Stryker) neobinuit). diametru m a i mic (3,4 m m ) .
a p r e c i a t n l u m e este P F N (Proximal Femoral
N a i l ) p r o m o v a t de grupul AO i realizat de compresiune au lungimea ntre 85 mm i 120 BROE, CUIE
Synthes. mm cu variaii de 5 mm. urubul de fixare Broele Kirschner (engl: K wire) au sau cu un capt filetat (fig. 2.35.).
are 22 mm i este unic pentru toate tijele. multiple aplicaii. Au fost folosite prima oar Cuiele Steinmann sunt relativ similare
Sistemul G a m m a produs de Howmedica-
urubul de blocaj distal are 25-50 mm cu" n 1909 de chirurgul german Martini broeor Kirschner dar sunt mai groase,
S t r y k e r (Trochanteric G a m m a Nail) prezint
variaii de 5 m m . Captul proximal al tijei Kirschner pentru traciune continu avnd diametrul ntre 3,5 i 5 m m . Sunt utile
u r m t o a r e l e caracteristici (fig. 2.33.): tijele
poate fi obturat cu un urub de acoperire, transscheletic. Ulterior utilizarea lor a fosS pentru artrosintez (fracturi bimaleolare cu
a u l u n g i m e a d e 180 m m , diametrul proximal
unic pentru toate tijele. Tija are o angulaie extins pentru fixarea provizorie sais luxaie), extensie continu, fixatoare externe.
de 17 mm i cel distal de 11 m m . Orificiul
de 8 i datorit acestui fapt va fi plasat definitiv a fracturilor, ca broe ghid pentru Au un cu vrf ascuit i sunt triunghiulare la
tijei pentru urubul de compresiune poate
diferit pe dreapta i stnga. implante complexe sau pentru stabilirea unoir coad pentru o bun priz n mandrin.
a v e a 125, 130 sau 135. uruburile de
repere intraoperatorii. Sunt comercializate n uruburile Schanz, n u m i t e i fie se
TIJELE ELASTICE ENDER diferite lungimi (70-400 m m ) i grosimi folosesc la fixatoarele externe i au diametre
In 1970 E n d e r i m a g i n e a z o osteosinteza fcut ca n ultimii ani numrul celor ce (0,6-3 m m ) . Clasic prezint un capt ascuii de 5-6 m m . Sunt filetate la capt pe 50 mm
centromedular destinat fracturilor prefer tijele Ender n fracturile trohanteriene dar exist i broe ascuite la ambele capete pentru a fi inserate n a m b e l e corticale.
t r o h a n t e r i e n e care se poate realiza tar s fie tot mai redus, n pofida mbuntirilor
CERCLAJUL
d e s c h i d e r e a focarului de fractur i care aduse tehnicii.
p r e z e n t a o serie de avantaje: implant Tijele E n d e r (engl: Ender nails) au Ccrclajul cu srm este una dintre cele mai pentru a realiza compresiunea
c e n t r o m e d u l a r ce suport un stress mecanic grosimea de 4,5 c m . sunt elastice i au vechi metode de osteosinteza. A existat interfragmentar (funcie similar cu a
m a i m i c dect cele extramedulare, abord captul distal aplatizat, cu un orificiu pentru conceptul c cerclajul poate genera necroza urubului de compactare n c o m b i n a i e cu
m i n i m , la distan de fractur, traumatism extractor sau o eventual fixare (fig. 2.34.). osoas dai- mai multe studii au demonstrat c plcile)
o p e r a t o r redus, osteosinteza bazat pe Setul complet cuprinde tije cu lungimea ntre acest lucru nu se ntmpl deoarece circulaia realizarea hobanajului n fracturile de
p r i n c i p i u l elasticitii. Pentru urmtorii 10- 34 i 49 c m , diferena dintre tije fiind de 1 periostal nu este longitudinal. rotul, olecran, maleole, m a r e trohanter,
15 ani aceast m e t o d a v e a s fie una dintre cm. In principiu indicaiile utilizrii oerclajului treime extern de clavicul, n combinaie
c e l e m a i utilizate n tratamentul fracturilor C u r b u r a tijelor este adecvat formei sunt urmtoarele: cu broele Kirschner
t r o h a n t e r i e n e . P r o m o v a t de Firic imediat femurului i n majoritatea cazurilor nu sunt fixare provizorie a reducerii fracturile cominutive ale rotulei
d u p apariie, m e t o d a a fost larg utilizat i necesare corecii. Curburile tijelor trebuie compactare i controlul rotaiei m luxai i le acromio-claviculare
n R o m n i a Rata ridicat a complicaiilor a modificate numai n caztirile excepionale n combinaie cu tijele centromedulare fixarea tuberozitai lor humerusului
 a obine compresiune static aa cum se minim o cortical s fie integr. n fracturile
produce la osteosintez maleolei interne. cominutive acest tip de implant nu p o a t e fi
Condiia ca montajul s fie eficient este cea folosit.

F1XATOARELE EXTERNE
Primele fixatoare externe au fost folosine fracturile copilului; se evit astfel
10
n tratamentul fracturilor n 1 8 5 3 . Pn lin metodele clasice de fixare ce ar putea
prezent tehnicile de fixare extern i desigm- interfera cu creterea osoas
ul fixatoarelor externe au evoluat foarte mult fracturi articulare; n situaia fracturilor
i aceste mijloace de fixare a fracturilor au articulare cominutive, fixatoarele externe
devenit indispensabile serviciilor de pot menine traciune favoriznd astfel
F i g . 2.36. Modaliti de realizare a nodului pentru cerclaj (dup Guadagni*) traumatologie. alinierea fragmentelor.

Indicaii i Componente de baz

Fixarea extern este indicat In Componentele standard ale unui fxator
n asociere cu plcile speciale pentru
o s t e o s i n t e z fracturilor periprotetice. urmtoarele situaii: extern sunt urmtoarele:
Materialul p e n t r u cerclaj poate fi de fracturi deschise; se evit astfel plasarea fie (uruburi S c h a n z ) filetate la capt, de
diferite tipuri: s r m din oel sau titan de unui implant la nivelul focarului de diferite lungimi i g r o s i m i , alctuite d i n
diferite g r o s i m i , cabluri mpletite din oel sau fractur care poate favoriza infecia diverse materiale ce p e r m i t implantarea
din fibre sintetice, benzi metalice. Atunci p o l i t r a u m a u s m e ; permit stabilizare rapid, osoas (oel, titan)
c n d se folosete s r m a monofilament exist pentru a se putea rezolva n urgeni bare de oel sau c a r b o n
Fig. 2.37. Tehnica de dublu cerclaj
mai m u l t e posibiliti de realizare a nodurilor (dup Cheng ) 9 leziunile ce implic alterarea funciilor piese de legtur fi-bar
(fig. 2.36.). . vitale ale organismului piese de legtur bar-bar.
O m o d a l i t a t e a p a r t e de cerclaj este cea
9
p r o p u s de C h e n g (fig. 2.37.) care este o
variant facil de executat i cu proprieti
m e c a n i c e s u p e r i o a r e altor tipuri de cerclaj.
C a b l u r i l e D a l l M i l e s (fig. 2.38.) sunt un
sistem de cerclaj deosebit de solid. Cerclajul
se face cu im c a b l u de oel multifilament iar
n locul n o d u l u i se folosete o caps ce se
Fig. 2.38. Cablu Dall Miles
strnge d u p tensionarea cablului cu un
(Stryker-Howmedica)
i n s t r u m e n t special.

BANDA DE TENSIUNE
O v a r i a n t particular de osteosintez este
b a n d a de t e n s i u n e (engl: tension band). Este
c u n o s c u t s u b n u m e l e de osteosintez cu
efect de h o b a n i este frecvent numit
impropriu h o b a n a j " . Principiul montajului
(fig. 2.39.) const n conversia forelor de
traciune n fore de compresiune. B a n d a de Uniptanar-u ni lateral Uniplanar-bilatsral Biplanar-unilateral Bipianar-bilateral
tensiune este indicat atunci cnd tendina de
deplasare a unei fracturi este de ndeprtare a Fig. 2.40. Configuraia de baz ale fixatoarelor externe
fragmentelor (diastazis) aa c u m se ntmpl
n c a z u l fracturilor olecranului, rotulei sau Configuraii de baz
ale m a r e l u i trohanter. Acest montaj nu n u m a i In principiu pentru fixarea oasetar bilateral. Fixatorul uniplanar-unilateral este
m e n i n e f r a g m e n t e l e osoase n continuitate lungi exist 4 configuraii de baz (fig. cea mai simpl varianta i este suficient
dar p e r m i t e i compresiunea dinamic. Fix. 2.39. Band de tensiune 2.40.): uniplanar-uniiateral, uniplanar- pentru fixarea a 6 0 - 7 0 % dintre fracturi.
B a n d a de t e n s i u n e poate fi folosit i pentru pe olecran i rotul bilatcral, biplanar-unilateral i biplanar- Fixatorul Ilizarov se caracterizeaz prin

32 33
prezena inelelor ce permit
fragmentelor n mai multe planuri. A fost
conceput i utilizat prima oar n Rusia dar
avantajele acestui tip de fixare extern au dus
la extinderea folosirii acestui tip de fixator
extern n serviciile de traumatologie din toat
lumea.
Fixatorul Pinless a aprut pentru a facilita
conversia fixrii externe n fixare intern.
A c e s t e fxatoare au n locul fielor trecute
prin canalul medular un sistem de prindere la
nivelul corticalei externe asemntor unor
gheare. Ulterior se poate introduce o tij
centromedular fr a pierde fixarea i,
folosind un astfel de sistem, nu mai este
necesar reluarea reducerii dup scoaterea
fixatorului.
Fixatoarele de bazin (ex: cadrul Sltis)
fixarea de bazin tip B la care nu exist leziuni
posterioare importante.
Inseria fielor
Pentru inseria corect a fielor trebuie
inut cont de u n e l e reguli:
fiele vor traversa coridoarele sigure
pentru a evita lezarea structurilor vasculare
i nervoase
fiele vor fi plasate la distan (minim 4-5
cm) de focarul de fractur
n osul cortical fiele vor perfora a d o u a
cortical, fr a o depi
n osul cortical se vor folosi motoare cu
turaie m i c pentru a evita arderea osului;
preferabil g a u r a va fi dat cu burghiul i
Fig. 2.42. Tehnica de introducere a fielor i montare a
apoi se va introduce fia
n osul s p o n g i o s fiele pot fi inserate direct fixatorului naintea reducerii (dup Rfledi ) 1

sunt destinate n principiu fixrii fracturilor cu motorul.

BIBLIOGRAFIE
1. MQlIcr ME, Allgowcr M,.Schncider R, WilleneggcrU.
Manual of internai fixation. 3rd cd. Springcr Vcrlag.
Berlin Hcidcibcrg; 1991.
2. Ramotowslci R, Granowski R. An originaJ method of
stablc ostcosynthesis. Clin Orthop Reiat Res. 1991 Nov;
(272):67-75.
3. Massie WK: Exlracapsular frac tur cs of the hiptreated by
impaction using a sliding nail-plate fixalion. Clin
Orthop. 1962;22:180-202.
4. Schatzker J, Mahomed N, Schiffman K, Kcllam J,
Dynamic condylar screw: a new deviec. A prefiminary
report. J Orthop Trauma. 1989; 3(2): 124-32.
5. Kiinscher G: The Kunbchcr mechod of intramcdullary
fixation. J Bone Joint Surg. 1958; 40A: 17-21.
6. Kempf I, Grossc A, Beck G. Closed locked
intrameduliary nailing. Its application to comminuted
fractures of the femur. J Bone Joint Surg Am. 1985 Jun;
67(5):709-20.
7. Ender HG. Treatmcnt of per- and subtrochanteric
fractures in old age using elastic nails. Hefte
UnfailhcUkd. 1975; (12l):67-71.
8. Guadagni JR. Drummond DS : Strength of surgical wire
fixation. Clin Orthop Reiat Res. 1986 Aug; (209): 176-
81.
9. Chcng SL, Smith TJ, Davey JR: A coniparison of the
strength and stability of six techniques of ccrclagc wire
fixation for fractures. J Orthop Trauma. 1993; 7(3):221-
5.
lO.Behrcns A. Externai fixation. General principlcs and
aplication in the lowcr leg. In: Chapman M, Operative
Orthopardics, 1988; 14:161-71.
U.Ruedi Tp, Murphy WM AO Principles of Fracture
Management. Thiemc; 2000.

T e h n i c i de a p l i c a r e ale fixatoarelor cxter

n principiu exista d o u modaliti de Fixatoarele externe permit comunicarea
educere i fixare extern: fie se reduce osului cu exteriorul prin intermediul fielor.
ractura i apoi se m o n t e a z fixatorul e x t e m , Riscul de infecie pe aceast cale este
Ie nti se insera fiele separat pentru considerabil d u p 2-3 luni i, din acest
r a g m e n t u l p r o x i m a l i distal, apoi se reduce motiv, fixatoarele externe nu pot fi
r a c t u r a i sc solidarizeaz cele d o u seciuni meninute timp ndelungat.
de fixatorului ntre ele (fig. 2.42.).
 INSTRUMENTE CHIRURGICALE SPECIFICE
CHIRURGIEI OSTEOARTICULARK
mmmmmm-vt [-"--'I 1
, 1
, ,11, M U , ^ . - 1 1
,,' .. : 1
,I;,.HJ,I" i n ^
O. Alex$

Reuita tratamentului chirurgical este instrumente chirurgicale generale;,

condiionat de dotarea cu instrumente destinate n general prilor moi
adecvate interveniilor chirurgicale n instrumentele specifice interveniilor pe os
traumatismele osteoarticulare. Pentru (prezentate n acest capitol)
realizarea operaiei sunt necesare 3 categorii instrumente specifice fiecrui implant.
de instrumente:

PEPRTTOARE
Deprttoarele (engl: retractors) (fig. sprijin osos, fie pe os (ascuite) fie dup o s
3..) specifice chirurgiei ortopedice se (rotunjite). Sunt utile n chirurgia o a s e l o r
caracterizeaz prin faptul c au un punct de lungi i n artroplastii.

Hohmann

Blount

Bennett

Aufranc

Fig. 3.1. Tipuri de dcprttoare

3.7
VZUE
R z u e l e (engl: periosteal evelator) sunt 3.2.)- Sunt inutile dac nu sunt bine ascuite, Decolator
itrumente ascuite ce servesc ia caz n care este mai bine s folosim bisturiul,
periostare i dezinserie muscular (fig.

Chiuret

R z u Collin Crlig de os

Fig. 3.4. AHte instrumente

R z u Cobb

CIUPITOARE DE OS
Cletii ciupitori de os (engl: rongeur) sunt fragmente osoase. Exist n mai multe
Rzu Key instrumente ascuite cu care se pot preleva variante (fig. 3.5.).

Fig. 3.2. Tipuri de rzue

iLI, OSTSOTOAMS
Dlile (engl: chisel) i osteotoamele Stille-Eclilinn
osteotoamelor. Sunt utile pentru tierea
ngl: oseotome) (fig. 3.3.) au un capt osului i fa de lamele oscilante au avantajul
cuit pe o s i n g u r parte n cazul dlilor i c nu produc arsuri ale osului.
ambele pri (in " V " ) n cazul

Osteotom Smith-Peterson Stille-Leur

Dalt Lambotte

Dalt c u r b C o b b

Ruskin

Fig. 3.3. Dli i osteotoame

o
TE INSTRUMENTE (FIG. 3.4.)
D e c o l a t o a r e l e sunt instrumente netioase canalului medular i la recoltarea grefelor
servesc la separarea spaiilor spongioase. Crligul de os [engl: bone hook) Fig. 3.5. Cletn ciupitori de os
ermusculare. C h i u r e t e l e (engl: curette), este un instrument util pentru reducerea
diferite d i m e n s i u n i se folosesc la curirea fracturilor,
 \
\

TIETOARE DE OS
Cletii tietori de os (engl bone cutling forceps) sunt utili pemru tierea oaselor tubulare
mici i exist mai multe variante (fig. 3.6.). Lowman

Liston
Autostatic pentru os

Liston-Stille

Backhaus

Stiile-Horsley

Verbrugge

Ruskin

Lane

Liston-Ruskin Farabeuf

Fig. 3.7. Cleti de prins osul

Fig. 3.6. Cleti tietori de os

CLETI PENTRU PRINS OSUL BIBLIOGRAFIE .

Cletii pentru prin osul (engl: bone clamp) sunt destinai manipulrii capetelor osoase n 1 Chapman M . Operative Orthopaedics. Lippincost 2. Baciu C. Chirurgia i protezarca aparatului locomotor.
Philadelphia 1988 - Medicala, Bucureti. 1986.
situaia n care se practic reduceri deschise. Pot fi utilizai i pentru meninerea reducerii
nainte sau dup aplicarea plcilor. Cele mai utilizate tipuri de cleti sunt prezentate n fig.
3.7.
4
40
 TEHNICA R O C K W O O D N
LUXATIILE ACROMIO-CLAVICULARE
T. Cozma

Disjunciile i luxaiile acromio-

claviculare i - n special - tratamentul lor au
reprezentat dintotdeauna un subiect
controversat i o provocare pentru chirurgii
ortopezi. Articulaia acromio-clavicuiar este
- probabil - articulaia scheletului pentru care
s-au descris cele m a i numeroase m e t o d e de
tratament, cu intenia de a-i restaura situaia
anatomic precedent traumatismul ui.
Cel mai- frecvent mecanism de producere
este cel direct, reprezentat de cderea Fig. 4.1. Tehnica Rockwood
pacientului cu sprijin, pe vrful umrului,
braul fiind situat n adducie. Mecanismul
indirect este incriminat mult mai rar. Incidena leziunilor acromio-claviculare
Cea mai utilizat clasificare a leziunilor cunoate un m a x i m n a d o u a i a treia
acromio-claviculare este cea propus de decad de via, iar sexul masculin este mult
1
R o c k w o o d , care le mparte n 6 tipuri, n mai des afectat (5:1 p n la 10:1),
funcie de structurile anatomice ce sunt traumatismele survenind frecvent n u r m a
afectate. Aceast clasificare este mult mai practicrii unor sporturi de contact (rugby,
amnunit fa de cele propuse anterior de hochei, etc). Leziunile incomplete (tip I, II
2 3
A l l m a n sau T o s s y (n numai 3 -grade), disjuncii) sunt de aproximativ dou ori mai
oferind astfel o imagine superioar n ceea ce numeroase dect cele complete (tip III, IV, V
privete prognosticul leziunilor i indicaiile i VI - luxaii acromio-claviculare).
terapeutice.

INDICAII
Trecerea n revist a literaturii de tratamentului conservator, fie ai celui
specialitate scoate n eviden confuzia care chirurgical, cea mai rezonabil atitudine pare
continu s persiste n privina indicaiilor a fi u n a nuanat, adaptat vrstei i
terapeutice n leziunile articulaiei acromio- profilului activitii pacientului. Astfel, n
claviculare. Totui, majoritatea autorilor sunt cazul leziunilor de tip III survenite att la
n consens atunci cnd recomand pacieni tineri ct i la cei mai n vrst, care
tratamentul conservator n cazul leziunilor au o activitate sportiv constant ( d e
tip I i tip II, respectiv tratamentul performan sau recreaional) sau care
chirurgical pentru iuxaiile acromio- presteaz o m u n c fizic grea, se r e c o m a n d
claviculare tip IV, V i VI. Tratamentul tratamentul chirurgical. Tratamentul
luxaiilor tip III rmne i n prezent funcionai este preferabil n cazul pacienilor
subiectul a numeroase controverse. Dei a cror profesie presupune o activitate, fizicii
1 , | , , r 11,1
exist, n continuare, paiti/ani fir exclusiv ai irtlii'iii v iuti ir\,iji ti*-
practicarea vreunui sport, mai ales dac clavicular i tar a sutura ligamentele
traumatismul nu survine la membrul coraco-claviculare.
5

dominant. Tehnica R o c k w o o d (fig. 4 . 1 . , 4.8.)

T r a t a m e n t u l operator al luxaiei a c r o m i o - presupune explorarea i debridarea
claviculare cuprinde un n u m r imens de articulaiei acromio-clavicuiare, sutura
tehnici originale, modificri i combinaii ale ligamentelor acromio-clavicuiare i coraco-
acestora. n principiu, numeroasele claviculare, stabilizarea att vertical ct i
intervenii chirurgicale descrise pot fi orizontal a articulaiei acromio-clavicuiare
grupate n patru mari categorii: prin fixarea temporar a claviculei la
coracoid cu un urub i reinseria pe
tehnici ce realizeaz refacerea
clavicul a muchilor deltoid i trapez.
ligamentelor acromio-clavicuiare i fixarea
articulaiei Opiunea personal pentru tehnica
procedee ce vizeaz repararea chirurgical descris de R o c k w o o d n
ligamentelor coraco-claviculare tratamentul luxaiilor acromio-clavicuiare
recente a fost justificat de faptul c Fig. 4.2. Realizarea abordului printr-o incizie ce urmrete linia Langer
excizia poriunii distale a claviculei 5
(schi - dup Rockwood i aspect intraoperator)
transferuri musculare dinamice. intervenia este fidel adaptat fiziopatologiei
4
B o s w o r t h descria n 1941 o tehnic leziunii, combin cele mai bune idei i
p e r c u t a n de nurubare a claviculei la avantajele mai multor tehnici i evit
E x p u n e r e a i d e b r i d a r e a a r t i c u l a i e i a e r a m Hclaviculare
coracoid fr a explora articulaia a c r o m i o - complicaiile raportate n cazul altor
Captul distal al claviculei se ridic cu o intraarticular i orice fragment liber
procedee chirurgicale.
pens cu dini (sau un clete de os) i provenind din ligamentele acromio-
articulaia este curat, excizndu-se discul clavicuiare (fig. 4.3.).
INSTRUMENTAR SPECIAL
R e a l i z a r e a tehnicii se face cu urmtoarele msurtor, tarod, urubelni
i n s t r u m e n t e speciale: urub de diastazis, aib
p e n s cu dini - pentru reducere fire neresorbabile Dacron n r . l .
m o t o r i burghie (0 3,5 mm i 4,5 m m )

POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este aezat pe m a s a chirurgical
n decubit dorsal, n poziie s e m i e z n d -
t i p "ezlong de plaj". Capul pacientului este
nclinat ctre umrul sntos i stabilizat cu
un suport, astfel nct s se p e r m i t un acces
o p t i m la faa superioar a umrului - care va
fi poziionat ct m a i aproape de colul
m e s e i . M e d i c u l anestezist m p r e u n cu tot
echipamentul su se vor aeza n dreptul
umrului sntos, permind poziionarea
crururgului (sau a asistentului) n partea
superioar a mesei. Izolarea pacientului se va
face cu grij, pentru a avea acces pe toat
suprafaa situat ntre vrful umrului i baza
gtului.

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Se practic o incizie longitudinal
(interesnd tegumentul i esutul celular
subcutanat), de aproximativ 7-8 cm l u n g i m e ,
ce urmrete liniile lui L a n g e r de la acest
nivel. Incizia pornete de la 2,5 cm posterior
fa de clavicul, intersecteaz clavicula Ia
2,5 cm intern fa de articulaia a c r o m i o -
clavicular i se continu inferior p n la un
punct situat intern fa de vrful apofizei
coracoide. (fig. 4.2.). Se secioneaz Fig. 4.3. Expunerea i debridarea articulaiei acromio-clavicuiare i reaproximarea capetelor
orizontal fascia deltoidului i trapezului n ligamentelor coraco-cBaviculare cu fire neresorbabile
dreptul feei superioare a claviculei (sau se 5
(schi - dup Rockwood i aspect intraoperator)
lrgete o dezinserie muscular
preexistent) i se expune articulaia Sutura ligamentelor coraco-claviculare
acromio-clavicular i poriunea distai a Se menine clavicula n poziie Se repereaz capetele l i g a m e n t e l o r c o r a c o -
claviculei pe o lungime de 5 cm. ascensionat i se ndeprteaz inferior claviculare i se r e a p r o x i m e a z folosind
deltoidul, expunnd ligamentele coraco- dou sau trei fire D a c r o n n r . l , fr a le
claviculare rupte i baza apofizei coracoide. nnoda n aceast etap (fig. 4.3.).

44
45
s e d u c e r e a luxaiei i fixarea coraco-clavicular
Se expune faa superioar a claviculei i
e repereaz - att vizual, ct i prin palpare
y baza apoflzei coracoide. Dup reducerea
nixaiei acromio-claviculare i meninerea
claviculei la acelai nivel cu acromionul cu
ajutorul unei pense cu dini, se foreaz n
clavicul un tunel cu burghiul cu diametrul
4 , 5 m m . Se plaseaz apoi n orificiul
practicat n clavicul un burghiu cu
diametrul de 3,5 m m i - sub control vizual -
se perforeaz ambele corticale ale bazei
c p La finalul nurubrii coraco-claviculare, (care au fost anterior trecute prin capetele
coracoidei. (fig.4.4). faa superioar a claviculei se va gsi la ligamentelor coraco - ciaviculare), dup care
Se nurubeaz urubul de diastazis acelai nivel cu faa superioar a urubul mai este avansat nc o j u m t a t e de
prevzut cu aib prin ambele corticale ale acromionul ui. n acest m o m e n t se vor tur - pentru a elimina orice tensiune de la
claviculei, iar dup ce vrful depete a tensiona i nnoda firele neresorbabie nr.l nivelul ligamentelor suturate (fig. 4.6.).
doua cortical a claviculei, acesta va fi
folosit ca ghid pentru a repera orificiul din
b a z a coracoidei. Se avanseaz urubul prin
ambele corticale ale bazei apofizei
coracoide.

Fg. 4.6. Tensionarea i nnodarea firelor d sutur a ligamentelor coraco-claviculare .

5
(schi - dup Rockwxodl i aspect inraoperator)

Fig 4.4. Reducerea luxaiei acromio-claviculare i forarea unui tunel R e i n s e r i a pe clavicul a d e l t o i d u l u i i t r a p e z u l u i

prin clavicul i baza procesului coracoid In aceast etap a interveniei chirurgicale Brea de la nivelul fasciei deltoidului i a
(schi - dup Rockwood i aspect intraope'rator) se poate realiza i sutura ligamentelor trapezului se nchide ct mai ferm cu putin
acromio-claviculare, dac se reuete (eventual se sutureaz n veston"), g e s t
identificarea capetelor acestora i dac important pentru meninerea claviculei n
Pentru o bun fixare este necesar ca lung dect distana msurat ntre faa acestea nu sunt prea efiloate. %
poziie i ce favorizeaz cicatrizarea
poriunea filetat a urubului s strbat superioar a claviculei i faa inferioar a ligamentelor suturate (fig. 4.7.).
ambele corticale ale coracoidei; din acest bazei coracoidei (fig. 4.5.).
motiv, se va utiliza un urub cu 6 mm mai

Fig.4.7. Sutura "n veston" a deltoidului i trapezului

Fig. 4.5. Realizarea nurubrii coraco-claviculare 5

5
(schi - dup Rockwood i aspect inraoperator)
(schi - dup Rockwood i aspect inraoperator)

Fig. 4.8. Luxaie acromio-clavicular tip III: radiografie iniial i control postoperator
VARIANTE TEHNICE
Fixarea coraco-clavicular se poate
realiza i cu un cerclaj ce trece peste
clavicul i pe s u b baza apofizei coracoide.
Pentru realizarea cerclajului se pot folosi fire
6 7
metalice ( B e a r d e n , A l l d r e d g e ) , grefoane
8
recoltate din fascia lata ( u i m e l l , L o m ) , 9
materiale sintetice neresorbabile utilizate ca
grefoane n chirurgia vascular (Tagliabue i
1 0 11 12
R i v a , P a r k , G o l d b e r g ) sau c a grefoane
COMPLICAII INTRAOPERATORH
O etap dificil a interveniei chirurgicale
este reprezentat de plasarea corect a
urubului de fixare coraco-clavicular.
T u n e l u l forat n clavicul trebuie s fie
perfect axat cu cel din baza coracoidei, iar
urubul trebuie s se fixeze n ambele
corticale ale apofizei coracoide. Alegerea
punctului de intrare este foarte important,
poziia sa corect fiind mai intern dect am
stabili-o g h i d n d u - n e numai dup poziia
vrfului coracoidei. Din aceast cauz se
r e c o m a n d reperarea exact (vizual i prin
p a l p a r e ) a poziiei bazei apofizei coracoide.
Orificiul de intrare n clavicul va fi situat la
aproximativ 3-4 cm intern fa de captul
extern al claviculei. urubul va fi introdus n
48
ligamentare (Stam i Dawson )
materiale sintetice resorbabile (Hawkins ).
n cazul n care luxaia acromio-
clavicular se asociaz cu o fractur a bazei
apofizei coracoide, fixarea coraco-
clavicular poate fi nlocuit cu
artrosintez acromio-clavicular utiliznd
broe sau cuie, cu sau far vrf filetat.
orificiul din baza coracoidei sub control
vizual, poziia sa final putnd fi verificat i
radiologie (cu amplificatorul de imagine sau
cu ajutorul unei casete radiologice introduse
preoperator sub umrul pacientului).
Uneori, sutura ligamentelor coraco-
claviculare se poate dovedi destul de dificil
i anume atunci cnd capetele ligamentelor
sunt foarte efiloate sau cnd acestea sunt
avulsionate fie de pe clavicul, fie de pe
coracoid. Fiind o etap important a
operaiei, se r e c o m a n d ca chirurgul s se
narmeze cu rbdare i s consume cteva
minute suplimentare pentru a pune n
eviden capetele ligamentare i a le
reaproxima.
CONDUIT POSTOPERATORIE
Postoperator se imobilizeaz membirul la 2,5 cm medial fa de cicatricea!
superior cu o earf pentru 1-2 sptmni, postoperatorie). Deasupra zgrieturii se
;
perioad n care pacientul va fi autorizat o fixeaz cu benzi adezive un m i c r e p e r
i foloseasc membrul .pentru unele radioopac i se efectueaz o radiografie a
activiti personale. Dup 1-2 sptmni umrului. Comparnd poziia de pe
imobilizarea cu earfa va fi discontinu i radiografie a reperului radioopac cu c e a
pacientul va putea s utilizeze membirul urubului, ne v o m edifica dac poziia,
pentru majoritatea activitilor cotidiene, inciziei a fost bine planificat s a u este
evitnd - ns - orice micare de ridicare., necesar s c h i m b a r e a acesteia, fie m e d i a l , fie
mpingere sau traciune p n la 4^-6 lateral fa de m a r c a realizat prin z g r i e r e a
sptmni. ntre 3 i 6 sptmni pacientul tegumentului. Dup ablaia urubului,
i va recpta aproape integral mobilitatea pacientului i se interzice ridicarea,
umrului. ? mpingerea sau traciunea obiectelor g r e l e ,
urubul coraco-clavicular se extrage de p r e c u m i practicarea sporturilor de c o n t a c t -
rutin la 6 - 8 sptmni postoperator, cu timp de 10-12 s p t m n i de la i n t e r v e n i a
anestezie local. Pentru a facilita intervenia, chirurgical iniial. Sportivii de p e r f o r m a n
este necesar reperarea ct mai exact a nu vor relua spoiturile de c o n t a c t s a u
poziiei capului urubului. Pentru aceasta, cu antrenamentele foarte solicitante mai
un ac steril se practic o m i c zgrietur pe devreme de 12 s p t m n i p o s t o p e r a t o r i
tegument n locul unde bnuim c se afl numai dup recuperarea integral a forei i
sau capul urubului (de obicei acesta se gsete mobilitii u m r u l u i .
COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile septice (infecia plgii, filetat n ambele corticale ale bazei
osteita) pot fi evitate prin respectarea coracoidei.
o regulilor de asepsie i antisepsie, izolarea Fractura tardiv a claviculei a fost
corect a pacientului i o tehnic chirurgical semnalat fie ca u r m a r e a slbirii rezistenei
adecvat. osului la nivelul tunelului forat ' p e n t r u
Artroza acromio-clavicular poate surveiai inseria urubului, fie prin erodarea
n special n cazurile n care s-a realizat :o claviculei de ctre cerclajul m e t a l i c s a u
artrosintez temporar i mai rar n situaiile sintetic utilizat n unele p r o c e d e e de fixare
n care s-a efectuat un procedeu coraco-clavicular.
extraarticular. n aceast situaie, W e a v e r i Apariia osificrilor coraco-claviculare a
15
D u r u i recomand excizia poriunii distale ;a fost remarcat att n evoluia luxaiiior
claviculei. Excizia claviculei distale cm acromio-clavicuiare tratate chirurgical, ct i
ocazia interveniei chirurgicale primare este a celor tratate conservator, far a influena
controversat; singura indicaie absoluta ns rezultatul funcional.
pentru acest gest chirurgical este situaia n Osteoliza extremitii distale a claviculei
care la explorarea articulaiei acromio- este foarte rar i poate surveni la pacieni
clavicuiare se constat modificri importante care suport stresuri repetate la nivelul
ale suprafeelor articulare - fie degenerative:, umrului. D a c simptomatologia (dureri i
fie traumatice. limitarea micrilor) nu se a m e l i o r e a z prin
Pierderea fixrii i deformarea recurent oprirea activitii ce suprasolicit u m r u l - se
pot fi evitate printr-o corect poziionare a recomand excizia claviculei distale.
urubului ce trebuie s se fixeze cu partea
STUDII CLINICE
Indicaiile terapeutice pentru leziunile clare i unanim acceptate: tratament
acromio-clavicuiare de tip I, IV, V i VI suni conservator n cazul disjunciilor de tip I i
49
 22
irurgicaJ pentru cele de tip IV, V i VI. Bargreo obine rezultate superioare prin CONCLUZIILE AUTORULUI

Majoritatea covritoare a autorilor
icomand ca tratamentul primar s fie
>nservator i n cazul leziunilor de tip II,
aiar dac un studiu al lui C o x relev c 1 6
voluia lor poate fi marcat de unele
izabiliti cronice.
Tratamentul luxaiilor acromio-
laviculare de tip HI rmne i n prezent o
rovocare pentru chirurgul ortoped,
ontroversele persistnd att n ceea ce
rivete Opiunea asupra tipului de tratament
conservator sau chirurgical), ct i n
l e g e r e a unei anumite tehnici chirurgicale.
N u m e r o a s e studii compar rezultatele
ratamentului conservator cu cele ale
ratamentului chirurgical n luxaiile de tip
17
II. Galpin i colaboratorii noteaz c, dup
3 urmrire a pacienilor de 34 de luni, nu au
gsit diferene sernnificative ntre rezultatele
selor dou tipuri de tratament n ceea ce
privete gradul de mobilitate al umrului,
fora, persistena durerii sau a altor factori
subiectivi.
18 19
B a n n i s t e r i L a r s e n noteaz obinerea
unor rezultate funcionale mai bune la
pacienii tratai conservator n comparaie cu
cei la care s-a intervenit chirurgical. Ali
autori raporteaz rezultate superioare ale
tratamentului operator fa de cel
conservator: Park i colaboratorii , Bakalim 11
20
i W i l p p u l a . n momentul actual, dei au
m a i rmas i susintori n exclusivitate fie a
tratamentului conservator, fie a celui
chirurgical, majoritatea autorilor prefer o
atitudine nuanat n tratamentul luxaiilor
acromio-claviculare tip III - indicaia
terapeutic fiind stabilit n funcie de vrsta,
profesia i interesul pacientului pentru
practicarea unei activiti sportive.
Controversele ce persist n legtur cu
opiunea pentru una dintre numeroasele
tehnici chirurgicale descrise n tratamentul
luxaiilor acromio-claviculare sunt traduse
fixarea coraco-clavicular comparativ cu cea
acromio-clavicular.
Fixrii acromio-claviculare i se
reproeaz faptul c broele ce realizeaz
artrosinteza pot detennina leziuni
degenerative ce vor conduce la artroz i -
mai ales - faptul c se pot rupe i migra n
torace.
Unii autori au constatat o rat destul de
m a r e a deteriorrii fixrii coraco-claviculare
23
( K i e f e r ) , iar alii au criticat metoda
incriminnd posibilitatea producerii
ulterioare a unei fracturi de clavicul.
Procedeele care presupun excizia primara
a claviculei distale n cazul unei leziuni
acromio-claviculare recente par a fi cel mai
puin rezonabile i i gsesc indicaia numai
n situaiile n care se constat deteriorri
importante ale suprafeelor articulaiei
acromio-claviculare (traumatice
4
degenerative). B r o w n e " compar rezultatele
obinute n d o u loturi de pacieni - ntr-unui
n care s-a practicat numai fixarea coraco-
clavicular i altul n care fixarea coraco-
clavicular s-a asociat cu rezecia claviculei
d i s t a l e - - i nu constat nicio mbuntire a
rezultatelor prin excizia poriunii externe a
claviculei.
Tehnicile chirurgicale care
transferuri m u s c u l a r e dinamice au fost
acuzate c - n cazul leziunilor acute -
ocolesc patologia primar (ruptura
ligamentelor coraco-claviculare), c sunt
procedee dificil de executat i sunt nsoite
de mai multe complicaii. Autori precum
Ferris 25
sau i Skjeldal ^ 2
nu
procedeul n leziunile acute, ci numai n
luxaiile cronice, simptomatice.
n cadrul tratamentului leziunilor
acromio-claviculare se propun n continuare
noi metode terapeutice, n concordan cu
evoluia tehnicilor i implantelor utilizate n
chirurgia ortopedic. n acest sens, A m m o n
T e h n i c a propus de Rockwood pare s
mbine calitile mai multor procedee
chirurgicale, p r e c u m i cele mai valoroase
idei ale acestora. Intervenia este perfect
adaptat patologiei leziunii, realiznd
repararea tuturor elementelor anatomice
afectate: articulaia acromio-clavicular este
explorat i debridat, ligamentele acromio-
claviculare i coraco-claviculare sunt
suturate, stabilitatea vertical i orizontal a
articulaiei acromio-claviculare se obine
prin nurubarea temporar ntre clavicul i
BIBLIOGRAFIE
1. Williams GR, Nguycn VD. Rockwood CA Jr.
Classification and Radiographic Analysis
Acromioclavicular Dislocations. Appl Radiol. 1989
Fcbruary. pp. 29-34.
2. Allman FL Jr. Fractures and ligamentous injurie* of thc
clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg Am. 1967
Jun;49(4):774-84.
sau 3. Tossy JD, Mead N C , Sigmond HM. Acromioclavicular
Separations: Uscful and' Practicai Classification for
Trcauncni. Clin Orthop Rel.ai Rcs. 1963;2S: 111-9. /
4. Bosworth BM. Acromioclavicular Separation: New
Mcthod of Rcpair. Surg Gynccol Obstct. 1941;73:866-
871.
5. Rockwood CA Jr. Injurios io thc Acromioclavicular
Joint. In Rockwood CA, Grcen DP (cds.). Fractures in
Adults, 2nd ed, voi 1. 1984. Philadelphia JB. Lippincott.
pp. 860-910.
6. Baylcy I. Kesscl, L. Shouldcr Surgcry. 1982. New York,
Springcr-Veriag.
folosesc 7. Alldredge RH. Surgical Treatment of Acromioclavicular
Dislocations. J. Bone Joint Surg. 1965; 47A:1278.
8. Bunncll S. Fascia! Graft for Dislocation of the
Acromioclavicular Joint. Surg. Gynccol. Obstct. 1928;
46:563-564.
9. Lom P. Acromioclavicular Disjunction: I. Diagnosis and
Classificalion, 11. Surgical Treatment - Thc Author's
Modification. Rozhl. Chir. 1988; 67:253-270.
lO.Tagliabuc D, Riva A. Current Approachcs lo thc
recomand Treatment of Acromioclavicular Joint Separation in
Athlctes. Hal. J. Sports TraumatoL 1981;3:15-24.
11.Park JP, Arnold JA. Cokcr TP, Harris WD, Becker DA.
Treatment of acromioclavicular sepanaions.
retrospective study. Am J Sports Med. 1980 Jul-
Aug;8(4):25l-6.
12.Gotdberg JA, Viglionc W, Cumming WJ, Waddell FS,
Ruz, PA. Revicw of Coracoclavicular Ligament
Rcconstruction Using Dacron Graft Material. Aust N Z J
Surg. 1987 Jul;57(7):441-5.
2 7
coracoid, iar deltoidul i trapezul s u n t
suturai i reinserai pe clavicul. T e h n i c a
chirurgical este destul de simpl, sunt
evitate multe dintre incidentele
intraoperatorii i complicaiile descrise n
cazul altor procedee, iar rezultatele raportate
n literatur sunt foarte bune - toate acestea
reprezentnd argumente pentru
recomandarea operaiei descrise de
R o c k w o o d n tratamentul luxaiei a c r o m i o -
claviculare recente.
15.Wcaver JK, Dunn HK~ Treatment of Acromioclavicular
of
lnjurics, Espccially Complete Acromioclavicular
Scparation. J. Bon* Joint Surg. 1972,54A: 1187-1197.
16.Cox JS. The Fatc of thc Acromioclavicular Joint in
Athletic lnjurics. Am J Sports Med. 1981 Jan-
Feb;9(l):50-3.
17.Galpin RD, Hawkins RJ, Grainger RW. A Comparative
Analysis of Operative vs. Nonopcrative Treatment of
Grade III Acromioclavicular Separations. Clin. Orthop.
1985;193:150-155.
18.Bannistcr GC, Waliace WA, Stableforth PG, Hutson
MA. A Classification of Acute Acromioclaviaaiar
Dislocation: A Clinical Radiological, and Anatomica!
Study. Injury. 1992;23(3): 194-6.
l9.Larscn , Bjcrg-Niclsen A, Christcnsen P. Conservative
or Surgical Treatment of Acromioclavicular Dislocation:
A Prospective, Controlled. Randomized Study. J. Bone
Joint Surg. 1986;68A:552-555.
20.Bakalim G, Wilppula E. Surgical or Conservative
Treatment of Total Dislocation of the Acromioclavicular
Joint. Acta Chir. Scand. 1975;141:43-47.
21.Lancaster S, Horowttz M, Alonso J. Complete
acromioclavicular separations. A comparison of
operative methods. Clin Orthop Reiat Res. 1987
Mar;(216):80-8.
22.Bargren JH, Rrlangcr S, Dick HM. Biomechanics and
Comparison of Two Operative Methods of Treatment of
Complete Acromioclavicular Scparation. Clin Orthop
Reiat Rcs. 1978 Jan-Fcb;( 130):267-72.
23.Kiefer H, Claes L, Burri C, Holzworth J. Thc Stabilizing
Effect of Various Implants on the Torn
A Acromioclavicular Joint: A Biomechanical Study. Arch
Orthop Trauma Surg. 1986; 106( 1 ):42-6.
24.Browne JE, Stanley RF Jr, Tullos HS. Acromioclavicular
Joint Dislocations: Comparative Results Followang
Operative Treatment With and Without Primary Distal
Claviscctomy. Am J Sports Med. 1977 Nov-
Dcc;5(6):258-63.

B.Stam L, Dawson i. Complete Acromioclavicular 25.Copher GH. A Mcthod of Treatment of Upward

prin abundena de articole ce studiaz p r o p u n e utilizarea unui urub bioresorbabil Dislocations: Treatment with a Dacron Ligament. Injury
21
Dislocation of thc Acromial End of the Clavicle. Am. J.
aceast problem. Lancaster compar n tehnicile de fixare coraco-clavicular, iar (Nethcriands). 199l;22:173. Surg. 1933;22:507-508.'
rezultatele obinute prin fixare acromio- 28 U.Hawkins RJ, Warrcn RF, Noble JS. Suture Repair 26.Skjcldal S, Lundblad R, Dullerud R. Coracoid Process
tehnicile artroscopice (Lafosse ,
Tcchuiquc for Acute aud Chronic Acromioclavicular Transfer for Acromioelavieular Dislocation Acta Qrtium
clavtcuLar t prin fixare coraco-clavicular 9
B a u m g a r t e n * ) sunt din ce n cc mai frecvent Dislocations. Am, Anul. Orthop Surp,, Viilrotapr. Ktuiul 1>KH AiM/i'H.') 1KU .*
Vi i r t p o t t r n / A o rntA m m mit A n < u m p l u u | n l o i
IOIOMI) m ui |),i1i>li}'|<' ANUNUI, II V ML T))LHI LL> >\ L . T . H i i n )TH<T M I
 bioabsorbable screws for trcalment of aeromioclavicular
scparations. Arthxoscopy. 2005 Dec;21( 12): 1443-6.
28,Lafossc L, Baicr GP, Leuzingcr J. Arthroscopic
trcalment of acute and chronic aeromioclavicular joint
dislocation. Arthroscopy. 2005 Aug;21(8).1017.
29.Baurngarten KM, Allcbek DW, Cordasco FA.
Arthroscopically assisted aeromioclavicular joini
reconstruction. Arthroscopy. 2006 Fcb;22(2):228.el-
228.e6.
TEHNICA DEWAR - BARRINGTON N!
5. LUIXATIILE ACROMIO-CLAVICULAREI
T. Cozmai

1
Dewar i Barrington au publicat n 1965
rezultatele obinute n tratamentul a cinici
cazuri de luxaii acromio-clavicuiare cronice,
folosind un procedeu n care vrful apofizei
coracoide (mpreun cu inseriile mucfculor
biceps, coracobrahial i o parte din micul
pectoral) este detaat i transferat pe faa
inferioar a claviculei (n vecintatea
inseriei ligamentelor coraco-claviculare); -
unde este fixat cu un urub (fig. 5.1., 5.35.).
Intervenia realizeaz astfel un transfer
muscular dinamic ce are rolul de a cobor
clavicula i de a menine redus luxaia
acromio-clavicular. n dou cazuri autorii
asociaz transferul vrfului coracoidei cu o Fig. 5.1. Tehnica Dewar-
1
excizie a claviculei distale, n celelalte trei Barrington (dup Dewar )
cazuri nepreciznd dac excizia a fibst
efectuat.

INDICAII
Intervenia chirurgical - aa oum a i fbst
iniial propus de D e w a r i Barrington - este
indicat n luxaii le acromio-clavicuiare
vechi i simptomatice. Ulterior, numeisoi
autori (Bailey , B e r s o n , etc.) au extins
indicaia metodei i n cazul leziunilor acute,-
argumentnd cu rezultatele b u n e obinute.

INSTRUMENTAR SPECIAL
osteotom cu-limea de 1 cm, ciocan motor, burghiu
ciupitor de os Liston msurtor^ tarod, urubelni.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n decubit dorsal,, cu scapular i cu umrul situat n afara m e s e i .
o pern de nisip plasat sub regiunea

TEHNICA CHIRURGICALA
Abordul
Pornind de la nivelul articulaiei acromio-
clavicuiare, sc practic o incizie curb ( c u
concavitatea extern) care se extinde oblic
nuntru i in jos peste treimea extern a
claviculei ctre m a r g i n e a anterioar ;a
deltoidului, trece intern fa de vrful
apofizei coracoide i se c u r b e a z distal ctne
un punct situat la mijlocul distanei ntre
originea i inseria deltoidului (aproximativ 6

52 51
cm n anul delto-pectoral). Incizia pastila" osoas detaat s aib cel puin 1
intereseaz tegumentul, esutul celular cm lungime.
s u b c u t a n a i fascia de nveli. Se dezinser Se aviveaz suprafaa inferioar a
subperiostal deltoidul de pe clavicul, claviculei n dreptul inseriei ligamentelor
expunndu-se suprafaa acesteia i articulaia coraco-claviculare sau puin mai intern fa
acromio-clavicular. de acestea (niciodat - ns - mai extern) i
se foreaz un tunel prin ambele corticale ale
E x c i z i a e x t r e m i t i i distale a claviculei claviculei.
E x c i z i a claviculei distale se practic L u n g i m e a adecvat a urubului va fi
s e c i o n n d - o cu tietorul de os Liston la 2 obinut prin n s u m a r e a grosimii msurate a
cm de c a p t u l s u lateral. A c e a s t etap a claviculei cu cea a vrfului detaat din
interveniei este obligatorie att|nci c n d se apofiza coracoid. La aceast dimensiune se
constata modificri degenerative sau mai pot a d u g a 4-6 mm, astfel nct
t r a u m a t i c e ale suprafeelor articulare i poriunea filetat a urubului s depeasc
facultativ n celelalte situaii; muli chirurgi cea de-a doua cortical a claviculei,
practic, n s , de rutin excizia claviculei obinndu-se o fixare ct mai ferm. urubul
distale, cu s c o p u l de a preveni un conflict folosit poate fi de os cortical sau de diastazis
a c r o m i o - c l a v i c u l a r ulterior. i este r e c o m a n d a b i l s fie prevzut cu o
aib, pentru a evita nfundarea capului
Transferul vrfului coracoidei pe urubului n pastila" osoas coracoidian
clavicul sau fracturarea acesteia.
Se identific apofiza coracoid i Vrful apofizei coracoide, mpreun cu
Fig. 5.3.Luxaie acromio-clavicular tip III tratat
inseriile m u s c u l a r e de la acest nivel i se inseriile bicepsului, coracobrahialului i o
prin tehnica Dewar-Barrington.
f o r e a z cu b u r g h i u l un tunel n axul acesteia parte din micul pectoral se fixeaz la
(fig. 5.2.A). Se disec micul pectoral n clavicul prin nurubare, astfel nct s se VARIANTE TEHNICE
lungul fibrelor la j o n c i u n e a treimii sale realizeze un contact ct mai ferm ntre cele
Unii autori au propus modificarea tehniciii mult mai ferm a vrfului coracoidei la
e x t e r n e cu c e l e d o u treimi interne. La acest d o u suprafee osoase, pentru a favoriza
originale prin realizarea suplimentar a unei clavicul chiar i atunci c n d materialul o s o s
nivel se realizeaz s e c i u n e a coracoidei consolidarea (fig. 5.2.B).
artrosinteze acromio-clavicuiare temporare avut la dispoziie nu este de calitate
utiliznd u n o s t e o t o m . E s t e important c a
folosind fie dou broe (Glorian i (osteoporoz marcat) i pot fi depite u n e l e
4 5
D e l p l a c e ) , fie o scoab ( F e r r i s ) . O lucrare posibile incidente intraoperatorii (recoltarea
6
publicat recent (Cozma, Alexa, G e o r g e s c u ) unei pastile" osoase prea mici sau
p r o p u n e augmentarea fixrii cu o bucl fracturarea acesteia). Utilizarea acestui
metalic avnd forma cifrei 8 " , trecut pe artificiu tehnic are i avantajul evitrii u n o r a
sub capul urubului, prin grosimea inseriilor dintre complicaiile tardive descrise
m u s c u l a r e de la nivelul pastilei" osoase;, procedeului (pierderea fixrii, p s e u d a r t r o z a
peste clavicul i pe dup vrful proeminent ntre vrful coracoidei i clavicul),
al urubului, ce depete cu 4-5 mm cea de - scurteaz durata imobilizrii postoperatorii i
a doua cortical a claviculei (fig. 5.4.). Prim permite autorizarea precoce a reeducrii
tensionarea buclei metalice se obine o fixare funcionale, far riscul deteriorrii fixrii.

COMPLICAII 1NTRAOPERATOR1I
Protejarea atent a nervului m u s c u l o -
cutanat va evita lezarea intraoperatorie ai
acestuia.
Fixarea inadecvat a vrfului coracoidei!
la clavicul reprezint principala complicaie,
Fig. 5.2. Etape ale tehnicii Dewar-Barrington. A:Forarea unui tunel n axul procesului coracoid. intraoperatorie. Aceasta se poate datorai
B: Rezccia extremitii distale a claviculei i nurubarea vrfului coracoidei (mpreun cu inseriile recoltrii unei pastile" c o r a c o i d i m e prem
I I I I I M - U l t l i r ) |; i I.IVH ul.'t li .u lui , ' H I I -j M I it ui nunv
manipulrii brutale, a nurubrii e x c e s i v e
sau a slabei caliti a osului ( o s t e o p o r o z ) .
Aceste inconveniente pot fi evitate prin
respectarea exact a indicaiilor tehnicii
chirurgicale (seciunea coracoidei la cel puin
l cm fa de vrf, utilizarea unui u r u b
preViV/vit mi 'utlni i ivAiul ltmrinir:i
|Mii||vH.H > pllltll I I IMltHlHlIftlt
 grele j a sporturilor de contact) pot evita ce poate fi evitat printr-o b u n pregtire a
instrumental blnd a pastilei" metalic avnd forma cifrei 8") sau un
apariia acestor complicaii. celor dou suprafee osoase (decorticarea
coracoidicnc. n cazul n care survine unul cerclaj metalic trecut prin grosimea
Lipsa consolidrii ntre vrful coracoidea minuioas a claviculei i obinerea u n e i
dintre incidentele menionate, fixarea inseriilor m u s c u l a r e i n jurul claviculei (n
i clavicul este o complicaie specific congruene ct mai b u n e a suprafeelor) i
vrfului coracoidei la clavicul se va obine asociere - eventual - cu o artrosintez
tehnicii Dewar - Barrington. Dei nu ridic printr-o fixare ct mai ferm, c a r e s
folosind artificiul tehnic descris anterior acromio-clavicular realizat cu dou broe).
probleme de ordin funcional, este o situaie realizeze c o m p r e s i u n e interfragmentar.
(suplimentarea nurubrii cu o bucl
STUDII CLINICE
Bailey raporteaz n 1972 rezultatele Experiena lui Ferris nu r e c o m a n d
bune obinute prin utilizarea tehnicii D e w a r tehnica D e w a r - Barrington n tratamentul
- Barrington pe un lot de 38 de pacieni. luxaiilor acute, rezervnd procedeul n u m a i
3
Berson i colaboratorii trateaz prim leziunilor cronice.
aceast metod - 23 de luxaii acromio- 8
Skjeldal i colaboratorii nu se d e c l a r
clavicuiare acute i 6 cronice, fdeclarndu-se mulumii de rezultatele obinute ntr-un lot
satisfcui de rezultatele obinute. de 17 pacieni i - n consecin - nu s u s i n
4
Glorian i Delplace se declar mulumii! utilizarea acestei tehnici.
de rezultatele obinute prin procedeul D e w a r 9
Lin i colaboratorii studiaz rezultatele
- Barrington pe care l utilizeaz n 36 de obinute la 96 de pacieni tratai p r i n trei
cazuri. procedee chirurgicale diferite, ajungnd la
7
Brunelli i Brunelli noteaz c nu au concluzia c prin tehnica D e w a r - B a r r i n g t o n
nregistrat nici un eec al fixrii vrfului s-au obinut cele m a i b u n e rezultate, m e t o d a
coracoidei (mpreun cu inseria scurtei dovedindu-se sigur, rapid, ieftin i
poriuni a bicepsului) la clavicul, ntr-un Ic* grevat de puine complicaii.
de 51 de pacieni tratai ntre 1962 i 1987.
Fig. 5.4. Fixarea suplimentar a pastilei" coracoidiene cu o bucl metalic
avnd forma cifrei ,.8'\ CONCLUZIILE AUTORULUI
Rezultatele personale bune obinute prim Intervenia chirurgical descris d e D e w a r
tehnica Dewar - Barrington, p r e c u m i cele i Barrington nu este mai dificil d e c t alte
consemnate n literatura de profil certific procedee propuse pentru aceste leziuni, iar
CONDUIT POSTOPERATORIE valoarea acestei metode att n tratamentua complicaiile postoperatorii nu sunt frecvente
Membrul superior se imobilizeaz exerciiile de mobilizare a umrului, luxaiilor acromio-clavicuiare recente, dar - i nici att de grave p r e c u m cele raportate n
p o s t o p e r a t o r cu un bandaj toraco-brahial evitndu-se activitatea fizic intens cel mai ales - n cazul celor cronice. n situaia cazul tehnicilor ce folosesc fixarea a c r o m i o -
V e l p e a u t i m p de 4 s p t m n i . Aceast puin pn la 8 sptmni postoperator. acestor luxaii inveterate, excizia clavicuea clavicular (ruperea broelor i m i g r a r e a lor
p e r i o a d p o a t e fi redus la j u m t a t e dac se Sportul de performan ce implic contact distale (cel puin 2 cm) trebuie inclus de n torace).
utilizeaz i fixarea suplimentar cu bucla de fizic nu va fi autorizat mai d e v r e m e de 12 rutin ntre etapele tehnicii.
srm avnd forma cifrei 8". Dup sptmni de la intervenia chirurgical.
s u p r i m a r e a imobilizrii se n c e p BIBLIOGRAFIE
1. Dewar FP, Barrington TW. The Trcatment of Chronk 6. Cozma T. Alexa O, Gcorgescu N. Dewar-Barrington
COMPLICAII POSTOPERATORII Acromio-Clavicular Dislocation. J. Bone Joint Surg:. techniquc original adaptation used in the trcatment of
1965;478:32-35. aeromioclavicular dislocations. Rcv Med Chir Soc Med
Complicaiile postoperatorii sunt aceleai timpul chirurgical constnd n rezecia a 2 2. Bailey RW. A Dynamic Rcpair for Complete Nat Iai. 2004 Apr-Jun;108(2):420-3.
ca i c e l e descrise anterior n cazul tehnicii cm din clavicula distai. Aeromioclavicular Joint Dislocation. J Bone Joint Surgi 7. Brunelli G. Proposta di un Nuovo Mcthodo di
R o c k w o o d : infeciile postoperatorii, artroza Deteriorarea fixrii urmat de reapariia 1965;47A:S58. Correzione Chirurgica Della Lussazionc Acromion
3. Berson BL, Gilbcrt M S , Grcen S. Aeromioclavicular Clavicolarc. Bull. Soc. Med. Chir. Bresciana,
acromio-clavicular, osificrile coraco- deformrii regiunii, nsoit de dureri i Dislocations: Trcatment by Transfer of the Conjoinejd 1956;10:95-98.
claviculare, fractura tardiv a claviculei limitarea amplitudinii micrilor umrului, Tendon and Distal End of the Coracoid Pcocess to ths 8. Skjeldal S, Lundblad R, Dullerud R. Coracoid Process
datorat slbirii rezistenei osului, se poate datora fie unei erori intraoperatorii, Clavicic. Clin Orthop Reiat Res. 1978 Sep;( 135): 157-641 Transfer for Aeromioclavicular Dislocation. Acta Orthop
4. Glorian B, Delplace J. Dislocations of ths Scand. 1988 Apr,59(2): 180-2.
deteriorarea fixrii i deformarea recurent, fie smulgerii" sau ruperii ulterioare a
Aeromioclavicular Joint Trcated by Transplant of ths 9. Lin B, Li an KJ, Guo LX, Guo ZM, Zhuang ZM, Liu QJ,
osteoliza claviculei distale, cicatricea urubului. Acurateea executrii tehnicii Coracoid Process. Rcv. Chir. Orthop. 1973;59:667-679. Zhou L. Comparative study on treating complete
inestetic. chirurgicale i o bun cooperare din partea 5. Ferris BD, Bhamra M, Paton DF. Coracoid Process dislocation of aeromioclavicular joint with threc
Transfer for Aeromioclavicular Dislocations: A Report different rncthods. Chin J Traumatol. 2004 Apr;7(2):101-
A r t r o z a acromio-clavicular i osteoliza pacientului (care trebuie s evite reluarea
of 20 Cascs. Clin Orthop Reiat Res. 1989 107.
claviculei pot fi evitate dac se efectueaz prea timpurie i neautorizat a m u n c i i fizice May ;(24 2): 184-94.

56 57
 OSTEOSINTEZA CU PLAC / B R O A
N FRACTURILE DE CLAVICULA
O. Alexa

Descrise nc din antichitate, fracturile de

clavicul sunt deosebit de frecvente, n
special la tineri. Clasificarea fracturilor se
1
face dup A l l m a n n trei grupe: 1 - fracturi
ale treimii medii, II - fracturi ale treimii
Fig. 6.1. Osteosinteza cu plac pentru fractur de
externe, III - fracturi ale treimii interne.
clavicul
Tratamentul difer n funcie de localizarea
traiectului: n fracturile treimii medii
tratamentul de elecie este cel ortopedic iar n
cele ale treimii externe este preferat treimii interne sunt cele mai rare ( 5 % ) i
tratamentul chirurgical' datorit leziunilor alegerea metodei terapeutice o p t i m e e s t e
ligamentelor coraco-claviculare. Fracturile -- controversat.

INDICAII
Tratamentul de elecie n fracturile treimii
medii de clavicul este cel conservator;
cluul vicios i pseudartroza sunt rare i
bine tolerate.
In fracturile treimii medii tratamentul
chirurgical este indicat n urmtoarele
situaii:
pacieni politraumatizai
fracturi bilaterale
fracturi deschise
fracturi cu deplasare important
u m r flotant (fractur clavicul cu fractur
col chirurgical omoplat)
fracturi ireductibile prin interpoziie d e
pri m o i
fracturi cu complicaii neurovasculare.
n fracturile treimii externe cu deplasare*
ligamentele coraco-claviculare sunt rupte iar
tehnicile chirurgicale sun similare cu c e l e
pentru tratamentul disjunciei acromio-
claviculare.

PLANIFICARE PREOPERATOR1E
Odat stabilit indicaia de reducere
deschis r m n e de stabilit tipul de
osteosinteza (plac sau centromedular).
Aceast alegere depinde de gradul de
cominuie i situarea fracturii, g r o s i m e a
canalului medular i experiena chirurgului.
Osteosinteza cu plac este mai solid, d a r
cea centromedular este mai puin invaziv.

POZIIA PACIENTULUI
Intervenia chirurgical se desfoar cu pacientului va fi nclinat la m a x i m n partea
pacientul n decubit dorsal, cu un scule de opus pentru a facilita abordul.
nisip plasat sub umrul de operat. Capul
INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR
Instrumentarul necesar este foarte simplu,
aflat n dotarea standard a majoritii slilor
de operaie. Pentru osteosinteza
centromedular este nevoie de
OSTEOSINTEZA CU PLAC
Abordu)
Poziia plcii este preferat de majoritatea
autorilor pe faa superioar a claviculei dar
grupul AO r e c o m a n d alternativ i plasarea
plcii pe m a r g i n e a anterioar. Avantajele
acestui tip de fixare sunt eliminarea riscului
de a leza structurile subclaviculare n timpul
guririi i nurubrii i posibilitatea utilizrii
u n o r uruburi mai lungi.
Pentru osteosinteza cu plac situat
superior se face o incizie n lungul claviculei
de l u n g i m e a plcii (de obicei 6-7 cm)
centrat pe focarul de fractur. Fiind un os
situat superficial, imediat dup incizia
tegumentului i a esutului celular
subcutanat, clavicula poate fi identificat.
Fig. 6.2. Osteosinteza cu plac de reconstrucie 3,5 mm
OSTEOSINTEZA CENTROMEDULAR
A v a n t a j e l e osteosintezei centromedulare
(fig. 6.3., 6.4,) comparativ cu fixarea cu
p l a c sunt u r m t o a r e l e : abordu! este mai m i c ,
tehnica fiind m i n i m invaziv; deperiostarea
nu este n e c e s a r ; extragerea implantului este
facil; dup extragere nu rmn guri ce
fragilizeaz osul.
60
broa Knowles care are un nit extern.ce: Dintre acestea noi am preferat fixarea cu
ndoitor i tietor de broe iar pentru broe Kirschner dar, indiferent de i m p l a n t u l
mpiedic migrarea
osteosinteza cu plac nurubat sunt
una sau dou broe Kirschner centromedular utilizat, principiul tehnicii
necesare motor cu burghiu, msurtor, tarod, este acelai.
tij Rush
motor, urubelni.
tij Kiintscher.
A l e g e r e a plcii
Fixarea se poate face cu mai multe tipuri
de plci. Cele mai frecvent utilizate sunt:
placa de reconstrucie 3,5 m m , placa
semitubular sau placa D C P 3,5 m m . Dintre
acestea, placa de reconstrucie are avantajul
de a putea fi mulat n forma literei S "
pentru a i se da o form similar cu a
claviculei (fig. 6 . 1 , 6.2.).
Osteosinteza se face conform principiilor
AO cu meniunea c exist muli autori ce
consider c, dac, nu exist cominuie, o C D
plac cu 4-5 guri este suficient.
n fracturile treimii externe ale claviculei Fig. 6.3. Etapele osteosintezei centromedulare cu broa Kirschner
se poate opta pentru o plac AO n forma
literei " T \
Abordul se avanseaz p n ce captul intern al b r o e i
Incizia tegumentar se face dup palparea va ajunge la nivelul focarului de fractur.
claviculei, pe faa superioar a acesteia, n Broa va perfora corticala claviculei extern i
dreptul focarului de fractur pe o distan de se va exterioriza la nivelul feei e x t e r n e a
aproximativ 3 cm. Se identific fragmentele umrului. Se fixeaz motorul la captul
osoase i se prelucreaz n vederea reducerii. extern al broei i se retrage b r o a ciya mm
Se face o reducere de prob, apoi pentru a nu depi focarul de fractur; n c a z
fragmentele sunt d m nou separate. contrar broa p o a t e m p i e d i c a r e d u c e r e a . S e
reduce f r a c t u r a , d e obicei prin a p s a r e p e
Fixarea fragmentul intern, i se a v a n s e a z m e d i a l
Se folosesc broe Kirschner 0 2,5 sau 3 broa p n se nfige n corticala fragmentului
mm ascuite la ambele capete. Broa se
introduce cu motorul n fragmentul distal i
O larg varietate de implante sunt folosite
pentru osteosinteza centromedular a
claviculei, dintre care menionm:
cui Steinmann filetat i ndoit la captul
distal
cui Hagie filetat la ambele capete ce
confer o bun fixare corticai,
compactare i evitarea migrrii
61

D a c broa folosit a fost subire (2 mm)
i canalul medular larg, se suplimenteaz
fixarea cu o a doua broa plasat similar. Se
face o incizie de 1-2 cm la locul n care broa
se exteriorizeaz extern, se ndoaie captul
VARIANTE TEHNICE
Placa cu crlig (hook-plate) (fig. 6.5.) este
un implant recent dezvoltat de grupul AO i
este util n fracturile treimii externe precum
i n disjunciile acromio-claviculare.
Crligul plcii este situat sub acromion
pentru a mpiedica ascensiunea claviculei
dup fixare.
Placa n T" AO (fig. 6.5.) este destinat
fracturilor treimii externe ale claviculei i
este util n fracturile deplasate cu traiect
simplu.
Banda de tensiune este frecvent folosit n
fracturile treimii externe a claviculei fiind
mai uor de realizat dect osteosinteza cu
plac.
COMPLICAII 1NTRAOPERATORH
In cazul osteosintezei cu plac situat
superior, atunci cnd se realizeaz guri
pentru uruburi este posibil lezarea venei
subclavta sau chiar ptrunderea n torace.
D i n acest motiv se recomand ca sub
CONDUIT POSTOPERATORIE
Imediat postoperator membrul superior va
fi imobilizat n bandaj toraco-brahial. Dac
fixarea a fost ferm, la 3 zile acesta poate fi
nlocuit cu o earf. D a c articulaia scapulo-
humeral nu a fost afectat, nu este necesar
mobilizarea umrului imediat postoperator
deoarece recuperarea intens poate ncepe
F i g . 6.6. D e t e r i o r a r e a osteosintezei
62
extern al broei (pentru a evita migrarea
acesteia) i se introduce subtegumentar. In
cazul fracturilor oblic lungi fixarea poate fi
suplimentat cu un cerclaj cu srm (fig.
6.4.).
Fig. 6.5. Variante de fixare cu plac: placa n "T"
i placa cu crlig (dup AO*)
clavicul s se introduc un protector ce
mpiedic avansarea burghiului.
In cazul osteosintezei centromedulare se
va evita ptrunderea prea intern, a vrfului
broei deoarece exist riscul lezrii
structurilor neurovsculare adiacente.
mai trziu, la 4-6 sptmni.
Abducia important a braului va fi
evitat p n la 8 sptmni.
Consolidarea dureaz n medie 8-10
sptmni. Implantele centromedulare pot fi
scoase dup 3 luni iar plcile, dac este
necesar, se vor scoate dup 6 luni.
Deteriorarea montajului (fig. 6.6.) poate
apare dac osteosinteza a fost fragil i
supus unor fore mecanice importante
(pacieni necooperani, epileptici, e t c ) .
Migrarea intern sau extern a broelor
este o complicaie caracteristic osteosintezei
centromedulare. Din acest motiv
r e c o m a n d extragerea precoce, imediat dup
formarea cluului, a acestor'implante.
Pseudartroza (3-4%) apare mai frecvent n
cazul tratamentului operator comparativ cu
cel neoperator. Principalele cauze sunt
STUDII CLINICE
Tratamentul fracturilor de clavicul este
controversat. Acesta trebuie stadializat n
funcie de sediul fracturii i n funcie de
pacient. In fracturile treimii externe este
preferat tratamentul chirurgical, discuiile
ducndu-se n special n cazul fracturilor
treimii medii ale claviculei. Dac unii prefer
tratamentul conservator, alii susin c un
tratament chirurgical minim invaziv este
oricnd mai bun i n special ia pacienii
2
activi . Studii recente' au artat prevalenta
mare a cazurilor de calus vicios sau a celor
de pseudartroza la pacienii cu fracturi de
clavicul tratai conservator.
In fracturile treimii medii ale claviculei
cel mai adesea se folosete tratamentul
conservator ''.4,5,6
Throckmorton , 5
ntr-un
studiu retrospectiv, arat c tratamentul
conservator n aceste fracturi este des folosit,
iar pacienii nu declar disfuncii articulare
6
importante. Pe de alt parte, Lazarides , ntr-
un studiu retrospectiv pe 132 de pacieni la
care s-a aplicat tratamentul conservator, arat
c 2 5 , 8 % dintre pacieni nu au fost mulumii
de rezultate, iar scorul Constant a fost de 84.
8
M c K e e , plecnd de la premisa c muli
pacieni cu fracturi ale treimii medii a
claviculei sunt tratai conservator i rareori
se raporteaz deficite funcionale, a testat
fora muscular a 30 de pacieni tratai Aceasta i gsete indicaie n special n
conservator comparativ cu cea a unui umr
normal, artnd c tratamentul conservator
este adesea nsoit de scderea forei un lot de 34 de pacieni cu fracturi de
musculare ^ i dizabilitate funcional
rezidual. In acest studiu autorul a notat
scorurile Constant i D A S H de 7 1 , respectiv
24,6 puncte la pacienii tratai conservator.
9
N o w a k , ntr-un studiu pe 222 pacieni
tratai conservator, arat c principalul
inconvenient, i implicit disfunciile
tratamentului conservator rezult din
pierderea reducerii. El gsete 15 pacieni
se (7%) cu pseudartroza i 93 de pacieni ( 4 2 % )
la care mai existau sechele ia 6 luni.
fixarea precar sau asocierea altor leziuni ale
prilor moi.
n ceea ce privete fracturile treimii
7
externe ale claviculei, R o b i n s o n , ntr-un
studiu pe 127 de pacieni, arat c nu exist
diferene mari n ceea ce privete rezultatele
funcionale ntre tratamentul conservator' i
cel chirurgical. Opinia sa este contrazis de
numeroase studii pe aceast tem.
In ceea ce privete tratamentul chirurgical
exist discuii referitoare la care este cel m a i
10
bun implant folosit. Collinge arat
rezultatele unui studiu pe 80 de pacieni
tratai cu placa situat anterior: cluul, a
aprut la 9,5 sptmni n cazul pacienilor
tratai pentru fracturi ale claviculei i n 10,5
sptmni n cazul pacienilor tratai pentru
pseudartroza; complicaiile au constat ntr-un
caz de pierdere a reducerii i 3 infecii iar
rezultatele funcionale au fost bune sau
excelente la majoritatea pacienilor. Pe de
11
alt parte, V e r b o r g t , p e u n lot d e 3 4 d e
pacieni, arat c osteosinteza rigid cu p l a c
a 1/3 medii.a claviculei are rezultate b u n e la
pacienii semiactivi, acetia putndu-se
ntoarce la activiti mai repede, dar cu
costul apariiei complicaiilor: infecie
(18%o), refracturare (5%), complicaii
neurologice ( 7 % ) , pseudartroza ( 5 % ) .
Un alt implant des folosit n ultima
perioad este placa cu crlig (hook-plate).
fracturile instabile ale treimii distale a
claviculei. Referitor la aceasta, K a s h i i , pe 12
clavicul, arat o rat m i c a complicaiilor
reprezentate de pierderea reducerii, fractura
acromionului i lezarea m u c h i l o r rotatori.
13
T a m b e , pe un lot de 18 pacieni cu fracturi
de clavicul Neer II, vorbete d e s p r e
osteoliz acromial la 5 pacieni, iar
14
Flinkkila despre 1 caz n care u m r u l a
rmas blocat.
15
M e i e r arat ntr-un studiu fcut pe 14
atlei c osteosinteza c e n t r o m e d u l a r elastic
este o tehnic facil: timpul m e d i u necesar
operaiei de 62 minute, spitalizare rcdusil ( 1 -
 2 - z i l e ) , 4 ^ e ^ u l t a t e 4 e - p o s t o p e r a t o r i i - atr~fast
excelente; scurtare medie sub 1,7 mm,
mobilizare activ imediat. Singura
complicaie important notat de a u t o r a fost
pierderea reducerii la un pacient.
Majoritatea fracturilor de clavicul situate
n t r e i m e a extern se nsoesc de rupturi ale
ligamentului coraco-clavicular care poate
CONCLUZIILE AUTORULUI
n pofida faptului c tratamentul clasic al
fracturilor de clavicul n treimea m e d i e este
cel conservator, n prezent se r e m a r c o
tendin ctre extinderea indicaiilor
t r a t a m e n t u l u i chirurgical n aceste fracturi.
Osteosintez centromedular este o externe cu deplasare, tratamentul chirurgical
tehnic u o r de executat dar grevat de riscul
migrrii broelor. Osteosintez cu plac este
BIBLIOGRAFIE
1. Al Iman FL. Fractures and ligamentous injuries of the
clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg Am. 1967
49A:774-784.
2. MQller ME, Allgowcr M, Schneider R, Willcncgger H.
1
Manual of internai fixation. 3" cd. Springcr Vcrlag,
Berlin Heidelbcrg; 1991.
3. Jubel A, Andemahr J, Bcrgmann H. Prokop A, Rehm
KE. Elastic stable intramedullary nailing of
midclavicular fractures in athlctes. Br J Sports Med.
2003 Dec;37(6):480-3.
4. Canadian Orthopaedic Trauma Socicty. Nonoperative
trcatment compared with plate fixation of displaced
midshaft ciavicular fractures. A multiccnter, randomized
clinica! trial. J Bone Joint Surg Am. 2007 Jan;89(l):I-
10.
5. ThrocJcrnorton T, Kuhn JE. Fractures of the medial end
of the clavicle. J Shoulder Elbow Surg. 2007 Jan-
Feb;l6(l):49-54.
6. Lazarides S, Zafiropoulos G. Conservative trcatment of
fractures at the raiddle third of the clavicle: the relevance
of shortening and clinical outcome. J Shoulder Elbow
Surg. 2006 Mar-Apr;l 5(2): 191-4.
7. Robinson CM, Cairns DA. Primary nonoperative
treatment of displaced lateral fractures of the clavicle. J
Bone Joint Surg Am. 2004 Apn86-A(4):778-82.
8. McKce MD, Pedcrsen EM, Jones C, Stephen DJ, Kreder
HJ, Schemitsch EH, Wild LM, Potter J. Deftcits
following nonoperative treatment of displaced midshaft
ciavicular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2006
Jan;88(l):35-40.
9. Nowak J, Holgcrsson M, Larsson S. Sequelae from
ciavicular fractures are common: a prospective study of
222 patients. Acta Orthop. 2005 Aug;76(4):496-502.
64
dt^cvl^Mr^ere^ir^ sau chiar la
pseudartroz. n aceste cazuri mai muli
autori recomand utilizarea urubului canulat
OSTEOSINTEZ CU PLAC / BAND DE TENSIUNE
ce solidarizeaz clavicula de c o r a c o i d . De 16
asemenea, urubul oanulat poate fi folosit, cu 7. N FRACTURILE HUMERUSULU1 PROXIMAL
rezultate bune, n reducerea fracturilor O. Alexa
17
treimii externe de clavicul n u r g e n .
Fracturile extremitii humeraiie
mai dificil de realizat prin faptul c intrarea superioare pot fi tratate n m a r e a lor
dinspre superior cu motorul este ngreunat majoritate prin metode ortopedice. Atunci
de poziia capului i este riscant dac cnd fixarea este posibil prin manevre
burghiul ptrunde prea profund inferior. nchise dar este instabil, se va opta pentru
n ceea ce privete fracturile treimii metod de osteosintez rninim invaziv.
Dac reducerea este imposibil se va
este indicaia de elecie. deschide focarul de fractur i se va fixa prin
osteosintez ferm. Printre opiunile de
osteosintez se n u m r placa nurubat sau
banda de tensiune.
lO.Colhnge C, Dcvinncy S, Herscovici D, DiPasquale T, Fig. 7.1. Plac AO pentru humerusul proximal
Sanders R. Anterior-inferior plate fixation of middle- Placa AO destinat osteosintezei
third fractures and nonunions of the clavicle. J Orthop fracturilor humerusului proximal este n
Trauma. 2006 Nov-Dec;20(10):680-6. u
plcii permit utilizarea u r u b u r i l o r de 6,5
forma literei T " . c grosimea de 2 mm i
11.Vcrborgt O, Pittoors K, Van Glabbeek F, Dcclercq G, m m pentru capul n u m e r a l s a u 4,5 m m p e n t r u
Nuyts R, Somvillc J. Plate fixation of middle-third are distal ntre 3 i 8 guri (fig. 7 . L ) . Gurile
fractures of the clavicle in the scmi-professional athlcie.
diafiza humeral.
Acta Orthop Bclg. 2005 Fcb;71 (1): 17-21.
12.Kashii M, Inui H, Yamamoto K. Surgical treatment of INDICAII
distal clavicle fractures using the ciavicular hook plate.
.Clin Orthop Reiat Res.. 2006 Jun;447:158-64. Osteosintez cu focar deschis este fracturi cu interpoziia t e n d o n u l u i .\
13.fambc AD, Motkur P, Qam.ar A, Drew S, Tumer SM. indicat n urmtoarele situaii: bicepsului.
Fractures of the distaf thirjd of the clavicle treated by Alegerea plcii A O c a m a t e r i a l d e f i x a r e
fracturi cu trei pri (clasificarea N e e r ) ce
hook plating. Int Orthop. 2006 Feb;30(l):7-I0.
M.Flinkkila T, Ristiniemi J, Lakovaara M, Hyvoncn P, nu pot fi reduse d e p i n d e i de calitatea o s u l u i ; fixarea cu
Lcppilahti J. Hook-plate fixation of unstable lateral pacieni politraumatizai plac este indicat la p a c i e n i i m a i t i n e r i , far
clavicle fractures: a report on 63 patients. Acta Orthop. osteoporoz. L a pacienii vrstnici v o m lua
2006 Aug;77(4):644-9.
fracturi-luxaii, cu interesarea corul
I5.Meicr C, Grueninger P, Platz A. Elastic stable chirurgical sau anatomic n considerare alte mijloace de fixare
intrameduilary nailing for midclavicular fractures in fracturi cu deplasare mare, ireductibile (cerclaj, banda de t e n s i u n e ) sau artroplastia.
athlctes: indications, tcchnical pitfalls and carly rcsults.
Acta Orthop Belg. 2006 Jun;72(3):269-75.
16Badhe SP, Lawrencc TM, Clark Dl. Tcnsion band POZIIA PACIENTULUI
suturing for the trcatment of displaced rypc 2 lateral end Pacientul este aezat pe masa chirurgical
clavicle fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2007
Jan;l27(l):25-8. n decubit dorsal; sub umrul u n d e se va
17-Zhc Jin C, Kirn HIC, Min BH. Surgical treatment for interveni chirurgical se plaseaz un scule
distal clavicle fracture associatcd with coracoclavicular cu nisip pentru a ridica umrul (fig. 7.2.1
ligament rupiure using a cannulated screw fixation
tcchnique. J Trauma. 2006 Jun;60(6): 1358-61. Braul se izoleaz sterii n totalitate, fapt ce
permite mobilizarea intraoperatorie a
membrului superior.
Fig. 7.2. Poziia pacientului
65
INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR
n fracturile limitate la colul chirurgical
Pentru osteosinteza cu banda de tensiune extern). Reducerea se fixeaz provizoriu cu
Pentru osteosinteza cu plac sunt necesare nu este necesar deschiderea capsulei
sunt necesare: pens cu dini sau cu broe Kirschner.
instrumentele c o m u n e fixrii cu plci: articulare, dar dac fractura are extensie
broe pentru fixare provizorie pens cu dini penU-u reducere intraarticular, capsula se poate deschide
Osteosinteza
cleti de fixare a plcii 2 broe Kirschner 0 2 mm printr-o incizie longitudinal.
Se alege o plac cu suficiente guri p e n t r u
centror/protector de pri moi 20 cm srm 0 1 nun Se incizeaz periostul nafara cuiisea
a prinde minim 3 uruburi distal de focjarul
motor cu burghiu cleti de ndoit i tiat srma bicipitale i cu rzu se deperiosteaz faa
de fractur. Placa se fixeaz n poziie cm un
tarod cleti de ndoit i tiat broele externa a extremitii humerale superioare:
clete la nivelul diafizei humerale. P e h t r u
urubelni motor i burghiu. Se identific i se prelucreaz fragmentele
capul numeral se folosesc 2 uruburi de 16,5,
fracturare.
filetate pe toat lungimea pentru o m a i b u n
TEHNICA CHIRURGICAL
priz. n msura posibilitilor, uruburile
Abordai Reducerea
vor fi ct mai divergente. n r e g i u n e a
Pentru osteosinteza cu focar deschis a Reducerea se face manipulnd braul n diaflzar placa se fixeaz cu uruburi de 4,5
humerusului proximal se folosete abordul traciune, abducie i rotaie (de obiceii plasate n ambele corticale (fig. 7.5.).
deltopectoral. A c e s t a este cunoscut n
literatura englez sub numele de Thompson
i Henry, iar n cea francez de abordul
Bazy-Leeene.
Incizia are forma literei L rsturnat cu
unghiul situat la nivelul vrfului apofizei
coracoide (fig. 7.3.). Braul scurt al inciziei
merge extern, pe marginea anterioar a
claviculei. Braul lung se ndreapt n jos i
nafar urmrind anul delto-pectoral.
Incizia intereseaz tegumentele, esutul
celular subcutanat i aponevroza de nveli.
Fig. 7.3. Incizia pentru abordul deltopectoral
Se repereaz anul deltopectoral (rotaia
extern a braului favorizeaz identificarea
acestuia) i se identific vena cefalic. Dac
este posibil aceasta v a - f i retractat intern.
D a c mpiedic gesturile criirurgicale va fi
ligaturat la polul proximal i distal al plgii CLAVICULA

i secionat. Este posibil ca la polul superior AP. C O R A C O I D *

al anului deltopectoral s se identifice un M. SUBSCAPULAR

ram al arterei acromio-toracice care este S C U R T A P. B I C E P S

recomandabil s fie menajat. Se identific V. C E F A L I C

inseria muchiului deltoid pe clavicul i se L U N G A P. B I C E P S

secioneaz dinspre intern spre extern pe o I N S E R I A M. Fig. 7.5. Osteosinteza cu plac n fractur de col chirurgical de humerus
distan de 3-5 c m ; secionarea se face la 1 MARE PECTORAL

cm de inserie pentru a fi posibil sutura sa la

finalul interveniei. Deltoidul se reflect Pentru realizarea benzii de tensiune (fig.
n regiunea metafizar a humerusului. n
extern, pectoralul intern i n plag se 7.6.) se introduc 2 broe Kirschner 0 2 mm
aceast regiune se gsete nervul axilar care
identific, dinuntru-nafar: apofiza dinspre superior ctre diafiza humeral.
trebuie protejat. Se trece o srm n forma
coracoid cu inseriile tendoanelor cu Locul de intrare al broelor va fi situat la
cifrei 8 " distal prin orificiul metafizar i
direcie vertical, extremitatea humeral limita dintre suprafaa articular a capului
proximal intern de capetele broelor i se
superioar, muchiul subscapular, cu un humeral i marea tuberozitatc. La 2-3 cm sub
strnge cu o bucl. La final broele sunt
tendon aplatizat cu direcie orizontal i fractur se realizeaz un orificiu transversal
Fig. 7.4. Aspectul plgii operatorii ndoite i tiate proximal.
lunga poriune a bicepsului n culisa 1
(dup Crenshaw )
bicipital (fig. 7.4.).

fifi
 CQMPL1CAU 1NTRAQPERATOR1I
Cea mai, frecvent dificultate: radiotransparent, s se efectueze un c o n t r o l
intraoperatorie este^ plasarea corect ai radiologie intraoperator.
uruburilor n capul femural. Acestea pot fii Faptul c abordul este extensiv c o n d u c e
prea scurte, i fixarea este precar sau pot fu relativ frecvent la infecii i din acest m o t i v
prea lungi penetrnd articulaia. Este: se r e c o m a n d antibioterapia profilactic de
recomandabil, dac masa chirurgical este: rutin pentru acest tip de operaii.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Postoperator pacientul este imobilizat n
bandaj toraco-brahial. Dac fixarea a fost
solid, la 14 zile se ncepe mobilizarea
umrului cu micri de abducie-adducie
pn la 4 sptmni postoperator. Rotaia
COMPLICAII POSTOPERATORII
Osteosintez cu plac necesit un abord
extensiv i acesta poate cauza necroza
aseptic a capului humeral prin lezarea
vascularizaiei. Din acest motiv indicaia de
fixare dup reducere deschis trebuie
Fig. 7.6. Osteosintez cu band de tensiune n fractur col chirurgical humerus
STUDII CLINICE
Studiile publicate relativ la fixarea cu
i antepulsia sunt p e r m i s e rjup 4 s p t m n i
n situaia n care fixarea nu este c o n s i d e r a t
solid, imobilizarea se m e n i n e 4-6 s p t m n i
postoperator dup care se ncep m i c r i l e de
reeducare.
stabilit numai dup evaluarea altor
posibiliti terapeutice.
n osul osteoporotic pierderea fixrii este
relativ frecvent i n aceste situaii va fi
considerat o m e t o d alternativ de fixare.
complicaiilor acestor fracturi. S a n d o w s k i 7

VARIANTE TEHNICE plac a fracturilor humerusului proximal au utilizeaz placa Planttan n 11 c a z u r i de

F i x a r e a cu plac se poate face i folosind 0 soluie modern este reprezentat de relevat valoarea dar i limitele acestui tip de fracturi ale humerusului proximal.
o p l a c D C P de 4,5 (fig. 7.7.), asa c u m plcile cu uruburi blocate, eventual osteosintez. Rezultatele nu au fost considerate
propune 2
Tile . Aceasta va permite poliaxial ( N U M E L O K 2 - Stryker). U n implant 4
Esser este satisfcut de rezultatele ncurajatoare la pacienii o s t e o p o r o t i c i : la
c o m p a c t a r e a n fracturile cu traiect simplu. recent dezvoltat este placa PLANTTAN
osteosintezei cu plac A O ; autorul nu a pacienii de peste 75 de ani, eecul fixrii a
Sehr3
recomand ca la pacienii (Medizentechnik, Aachen, Germany)
remarcat necroze aseptice iar rezultatele fost notat n toate cazurile. M a c h i a n i 8

o s t e o p o r o t i c i s se foloseasc o plac Aceasta permite fixarea capului humeral cu

s e m i t u b u l a r cu 6 guri, care se ndoaie la
9D> P o r i u n e a ndoit se introduce n capul
n u m e r a l ca o lam plac.
clinice au fost bune n marea majoritate a
dou uruburi blocate n plac (fig. 7.7). 5
cazurilor. Kristiansen ajunge la o concluzie
diferit: pe un lot de 32 de pacieni tratai foarte bune la n u m a i 5 0 % din p a c i e n i . R a t a
prin osteosintez cu plac n ,/T", rezultatele
au fost n general nefavorabile (4 necroze
avasculare i rezultate nesatisfctoare la
peste 5 0 % din cazuri).
Un mare numr de articole recente au fost
publicate n vederea evalurii plcii Planttan.
6
J a c o b s raporteaz tratamentul a 48 de
pacieni (vrsta medie 65 de ani) cu plac
Planttan i remarc penetrarea articular a
uruburilor cu pierderea fixrii n 1 2 , 5 % din
cazuri. Autorul consider aceste rezultate
ncurajatoare avnd n vedere media
evalueaz rezultatele utilizrii plcii P l a n t t a n
la 68 de pacieni i obine rezultate b u n e i
m a r e a infeciilor datorate a b o r d u l u i e x t e n s i v
i eecul fixrii n p r e z e n a o s t e o p o r o z e i
conduc autorul la concluzia c fixarea cu
plac n fracturile h u m e r u s u l u i p r o x i m a l
9
trebuie abandonat. B u r t o n folosete p l a c a
Planttan pentru fracturile cu dou i trei pri
cu deplasare important. Dintre 16 p a c i e n i
rezultate bune au fost obinute n 6 c a z u r i .
Toi cei 4 pacieni care au d e z v o l t a t n e c r o z
avascular erau vrstnici i autorul c o n s i d e r
c aceast tehnic trebuie c o n t r a i n d i c a t la
btrni.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosintez cu plac n fracturile extensiv, ce supune pacientul la riscul
Fixare cu plac DCP 4,5 Fixare cu plac Planttan
humerusului proximal este o tehnic infeciei .i al necrozei de c a p h u m e r a l .
Fig. 7.7. Variante alternative de fixare cu placa chirurgical ce se realizeaz printr-un abord A p e l m la aceast m e t o d de fixare n u m a i n

68 69

absena altor mijloace terapeutice.
chirurgical. Noile generaii de plci cu
Rezultatele vor fi satisfctoare la pacieni
curubu^i blocate ofer o altemauv sohda de
tineri, cu stoc o s o s bun. Comparativ cu
S e dar n u rezolv problema abordul*
osteosinteza cu plac, banda de tensiune este
m i puin traumatic i ofer o bun fixare n
extensiv.
BIBLIOGRAFIE
1. Crcnsturw AH. Fractures . of Sfaouldcr, Arai, and
Forearm. Ia: Campbell's Operative Orthopaedics 10* cd.
Ed: Canale T. 2003.
2. Tile M: Fractures of the proximal humerus. In: Schatzkcr
J, Tile M - The raionale of operative fracture care,
Springer-Veriag, 1987, 31-59.
3. Sehr JR, Szabo RM: Semitublar blade diate for fixation
in the'proximal humerus, J Orthop Trauma 2:327,1989.
4. Esser RD: Open reduction and internai fixation of three-
and four-part fractures of the proximal humerus Clinical
Orthopaedics & Rclated Research. (299):244-51, 1994
Feb
5. Krisanscn B. Christenscn SWPlatc fixation of
proximal humeral firactures Acta Orthopaedica
Scandinavica. [JC.lgo] 57(4)320-3,1986 Aug
6. JaoobsLGH, Smim MG, Bale RS, Warner JG, Banks LN
Sylvester BS: The Northwest experienec of using thc
fracturile cu dou pri ale colulu
"Planttan" plate for internai fixation of proximal humeral
fractures - the firsi 12 rhonths. www. bess.org (British
Eibow and Shouldcr Societ>'), 2006.
7. Sadowski C, Riand N, Stern R and Hoftmeycr P:
Fixation of fractures of the proximal humerus with thc
PlantTan Humerus Fixator Plate: early experienec with a
new implant. J Shouldcr Eibow Surg, 2003:(12): 148-51
8. Machani B, Sinopidis C, Brownsou P, Papadopoulos P,
Gibson J, Frostick SP.Mid term rcsults of PlantTan plate
in the treatment of proximal humerus-fractures. injury.
2006 Mar;37(3):269-76.
9. Burton DJ, Wells G, Watters A, Scfailders E,
Venkateswaran B.Early experienec with the PlantTan
Fixator Plate for 2 and 3 part fractures of thc proximal
cea descris de Neer i clasificarea A O .
humerus. Injury. 2005 Oct;36(t0):l 190-6.
BROAJUL PERCUTAN N
8. FRACTURILE HUMERUSULUI PROXIMAL
O. Alexa
Fracturile extremitii numerale
superioare sunt relativ frecvente. Dup
1
H a g i n o , incidena acestei fracturi este
diferit la brbai i femei: 17 respectiv 45 de
cazuri la 100 000 de locuitori. Cele mai
utilizate clasificri pentru aceste fracturi sunt
Clasificarea Neer este util deoarece este
simpl i poate ghida alegerea metodei
terapeutice. Posibilitile de fixare ale
fracturilor extremitii humerale superioare
sunt reprezentate de broajul percutan,
fixarea cu srm (hoban), fixarea cu tij
centromedular (tija Telegraph") sau
fixarea cu plac. Dintre aceste metode
terapeutice, reducerea ortopedic i broajul
percutan (fig. 8.1., 8.4.) prezint avantajul de Fig. 8.1. Broaj n fracturile humerusului
a ti o tehnic facil, minim invaziv i cu proximal
rezultate foarte bune n cazurile bine
selectate.

INDICAII
Fracturile colului chirurgical de humerus
se produc la dou categorii de pacieni.
Prima este reprezentat de pacieni tineri
(30-40 de ani), de obicei brbai, cu os de
bun calitate, n urma unui traumatism
important. A doua categorie este reprezentat
de pacieni vrstnici (70-80 de ani), de obicei
femei osteoporotice ce au suferit un
traumatism minor. Reducerea ortopedic i
broajul percutanat este ideal pentru
pacienii tineri, cu stoc osos de bun calitate
care prezint fracturi cu d o u pri fr
corninuie. Exist i opinii diferite, c u m este
2
cea a lui K o v a l , care consider c broajul
percutan este cea mai b u n m e t o d de fixare
la pacienii osteoporotici. De a s e m e n e a m a i
muli autori r e c o m a n d extinderea metodei i
n cazul fracturilor cu 3 i 4 pri, dar n acest
caz trebuie asociate tehnici m i n i m invazive
de reducere.

INSTRUMENTAR SPECIAL l IMPLANTE:

Pentru realizarea broajului sunt necesare: protector de pri moi
broe Kirschner sau fie AO Schanz ndoitor de broe
filetate 0 2,5 mm liurliii Ir Iu n'fV
m o f t n U'IlfMI IIIM-fl,! 11|tl^t-1l
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat n decubit dorsal
pe masa radiotransparenta, cu umrul situat
ia m a r g i n e a m e s e i sau puin n afara acesteia.
U n i i chirurgi prefer masa n poziia de
e z l o n g de plaj", angulat de la mijloc cu
30-45. Aparatul Rx-Tv este plasat paralel
cu m a r g i n e a mesei, ctre capul pacientului,
n aa fel nct s permit imagini de fa i
profil ale u m r u l u i (fig. 8. 2.)

Fig. 8.2. Poziionarea pacientului

REDUCEREA FRACTURII
n fracturile colului chirurgical cu dou
pri d i a l i z a este deplasat anterior i intern
d e c t r e m u c h i u l m a r e pectoral. R e d u c e r e a
fracturilor cu dou pri se face prin m a n e v r e
o r t o p e d i c e . n prima etap, pentru a relaxa
m u c h i u l m a r e pectoral, braul se aeaz pe
p a c i e n t u l aflat n decubit dorsal. D a c
fragmentele sunt impacate, vor
d e z i m p a c t a t e prin traciune n ax. Pentru
r e d u c e r e m e m b r u l superior este d u s n
a b d u c i e i tracionat n ax. D a c exist o
rotaie important a capului humeral
TEHNICA DE INSERIE A BROELOR
N u m r u l i direcia broelor depind de
tipul fracturii, calitatea osului i preferina
c h i r u r g u l u i . Nu exist consens n datele din
literatur n acest sens. Cel mai frecvent am
folosit 3 b r o e ascendente 0 2,5 mm filetate
la c a p t dar p o t fi folosite i alte configuraii.
La 8 cm s u b acromion se face o incizie de
1 cm pe faa anteroextern a h u m e r u s u l u i . '
Cu p e n s a se ptrunde pn la planul osos i
se n d e p r t e a z prile moi. Acest gest
r e d u c e riscul lezrii nervului axilar. Eventual
b r o e l e se vor introduce cu ajutorul unui
p r o t e c t o r de pri moi.
P r i m a b r o a se introduce pe faa
a n t e r o e x t e r n a humerusului dinspre diafiz
ctre capul humeral cu un unghi de 45
a s c e n d e n t i 30 posterior (fig. 8.3.). Capul
(posibil n fracturile cu 3 i 4 pri) se poate
plasa un cui Steinmann 0 4 mm care va fi
folosit,pentru derotarea capului. Meninerea
reducerii se face de ctre un asistent care
tracioneaz braul i aplic o for dinspre
anterior spre posterior pentru a reduce
deplasarea anterioar a diafizei. D a c
fi reducerea este imposibil prin manevre
ortopedice aceasta se poate realiza cu o mic
incizie la nivelul fracturii prin care se
introduce un crlig sau un elevator.
Fig. 8.3. Direcia broelor
Fig. 8.4. Broaj percutam n fractura colului chirurgical
humeral prezint o retroversie fiziologic; cu un unghi mic fa de dializa h u m e r a l i
din acest motiv intrarea broelor se va face exist riscul ca broa s alunece a s c e n d e n t .
uor antero-extern i vor fi direcionate spre Pentru a evita aceast situaie r e c o m a n d a m
posterior pentru a ajunge n centrul capului. ca iniial direcia broei s fie p e r p e n d i c u l a r
A d o u a i a treia broa se introduc paralel cu pe diafiza humeral i, dup ce se r e a l i z e a z
prima pentru a forma triangulaie n plan o amprent pe os, s se ncline b r o a n
sagital. Intre punctele de intrare a broelor direcia dorit.
trebuie s existe cel puin un centimetru La final broele vor fi tiate d e a s u p r a
distan. Dac optm pentru a patra broa, tegumentului (extragere facil dar risc septic)
aceasta se introduce dinspre trohiter ctre sau imediat sub t e g u m e n t . Pentru a evita
cortical intern a diafizei numerale. migrarea unii autori r e c o m a n d n d o i r e a
Introducerea broelor ascendente se face broelor.
VARIANTE TEHNICE
Datele din literatur relev faptul c se broe ascendente, 3 broe ascendente i u n a
pot folosi o. multitudine de variante tehnice descendent dinspre trohiter, 2 broe
n ceea cc privete numrul i poziia ascendente i 2 descendente paralele s a u n
broelor (fig. 8.5.): 2 broe ascendente, 3 planuri diferite!
Fig. 8.5. Variante de broaj percutan n fracturile humerusului proximal

72 73
 IMPLICAII INTRAOPERAORH
La inseria percutanata a broelor este
sibil lezarea structurilor vasculonervoase
u tendinoase adiacente. Pentru a sublinia
est risc prezentm un studiu experimental
3
lui R o w l e s care realizeaz broajul
rcutanat n humerusul proximal a 10
idavre, sub control radiologie conform
;hnicilor acceptate. n fiecare caz au fost
lsate 5 broe: 2 externe, 2 anterioare i una
nspre trohiter. La disecia ulterioar autorul
onstat urmtoarele: broele antero-externe
e aflau la o distan medie e 3 m m de
de 7 mm de artera circumflexS posterioar.
La rezultate similare ajunge i K a m i n e n i
care insera broele antero-lateral n 40 de
cadavre. Disecia ulterioar a demonstrat c
nervul axilar a fost lezat n 3 situaii fapt ce
conduce autorul la concluzia c plasarea
broelor trebuie fcut dup un abord m i n i m
cu vizualizarea corticalei externe
humerusului i utilizarea protectoarelor de
pri moi.
Pentru a evita aceste complicaii sunt
necesare urmtoarele precauii: broele
STUDII CLINICE
Configuraia optim i numrul broelor
4
folosite pentru fixarea fracturilor de col
chirurgical cu dou pri este controversat.
Unii autori consider suficient plasarea a 2-
3 broe ascendente n timp ce alii
recomand minim 4 broe, att ascendente,
6
ct i descendente. Durigan , ntr-un studiu
a experimental, evalueaz stabilitatea
mecanic a diferitelor configuraii: 4 broe
ascendente, 3 broe ascendente i u n a
descendent, 2 broe paralele ascendente i 2
broe paralele descendente sau 2 broe
Principalele complicaii au fost reprezentate
de pierderea fixrii n 1 5 % din cazuri; de
menionat faptul c nu a fost nregistrat nici
8
o necroz aseptic de c a p h u m e r a l . Z i n g g ,
pe un lot de 31 de pacieni tratai p r i n
osteosintez cu broe percutan, o b i n e o
funcionalitate medie a umrului de 8 2 % eu
9
o rat foarte mic a complicaiilor. Y a n g
ajunge la rezultate similare, c o n s i d e r n d c
la vrstnici broajul percutan este preferabil
reducerii deschise.
10

iervul axilar care a fost lezat n 3 cazuri i la Kralinger studiaz incidena n e c r o z e i

externe trebuie s aib punctul de intrare
) distan medie de 2 mm de tendonul lungii
suficient de distal pentru a evita ramul
poriuni a bicepsului care a fost perforat n 3
anterior al nervului axilar; controlul
:azuri. 4 broe din 20 au penetrat cartilajul
radiologie va fi fcut in incidene multiple
articular al capului humeral. Vena cefalic a
pentru a nu penetra cartilajul articular;
fost perforat ntr-un caz iar broele plasate
broele dinspre trohiter nu vor depi
ascendente i 2 broe descendente plasate n
aseptice la pacieni ce au fost tratai p r i n
planuri diferite. Rezultatele au demonstrat c
tehnici deschise versus m i n i m invazive.
cel mai solid montaj este cel cu 2 broe
Rezultatele obinute de autor confirm faptul
paralele ascendente i 2 broe paralele
c tehnicile percutanate reduc semnificativ
descendente.
riscul de necroz aseptic.
Fenichel 7
evalueaz ntr-un studiu 1 1

dinspre trohiter au ajuns la o distan medie O opinie particular are H e s s m a n n c a r e ,

CONDUIT POSTOPERATORIE
Exerciiile de pendulare ncep n prima zi
postoperator. D a c a existat o fractur a
marii tuberoziti, mobilizarea umrului va
ncepe dup 3 sptmni. La 4 sptmni se 14 zile pentru a ne asigura c broele nu au
scot broele i se permit micrile de rotaie
COMPLICAII POSTOPERATORII
Pierderea reducerii este o complicaie ce
apare atunci cnd a existat cominuie n
focarul de fractur sau exist osteoporoz
marcat. Frecvena complicaiei este mai
mare la fracturile cu 3 i 4 pri fa de cele
cu 2 pri i este apreciat la 12-16%.
Migrarea broelor este posibil, mai ales
atunci cnd nu au fost folosite broe filetate.
De obicei broele migreaz extern dar este
posibil i migrarea intern a acestora.
5 Trauma. 1996 May; 40(S):778-83.
M e l l a d o prezint un caz al unei paciente de
85 de ani tratat prin broaj percutan care, la
10 zile postoperator, prezint dispnee i
dureri laterocervicale. S-a constatat migrarea
celor 3 broe, 2 subclavicular i una
intratoracic, care a determinat hemotorax.
Pentru evitarea acestei complicaii, broele
trebuie ndoite la captul extern.
Infecia la nivelul locului de intrare a
broelor este posibil dac broele nu au fost
tftmtr anin utitiiftt
cortical intern.
extern. La 6 sptmni se permite reluarea
tuturor micrilor umrului.
Radiografii de control se vor face la 7 i
CONCLUZIA AUTORULUI
migrat.
Redoarea umrului poate apare indiferent
de tipul tratamentului. Pentru a evita aceast
complicaie este necesar un program de
recuperare i n t e n s n perioada postoperatorie.
D a c redoarea este important, se poate
indica artroliza artroscopic sau p r i n metode
chirurgicale. Simpla mobilizare a articulaiei
sub anestezie este contraindicat deoarece
exist riscul d e fractur iterativ.
Necroza avascular a- capului humeral
este rar n fracturile cu dou pri dar
posibil n 1 0 - 1 4 % din cazuri n fracturile cu
trei pri tratate prin broaj percutan i
ajunge la 3 4 % n fracturile cu patru pri. In
aceast situaie artroplastia umrului rmne
singura soluie terapeutic.
Cluul vicios de la nivelul colului
chirurgical este bine tolerat inclusiv n
situaiile cu angulaie important. Cluul
vicios dup fracturile de trohiter pot duce la
,.mi|nu|M intui" Li nivelul muftiului
retrospectiv pe 50 de pacieni rezultatele
dei recunoate valoarea tehnicilor m i n i m
broajului percutan n fracturile cu 2 i 3 invazive, consider c fixarea acestor fracturi
pri ale humerusu/uL ..Rezultate foarte bune
ar trebui fcut cu plci cu stabilitate
au fost consemnate n 3 6 % din cazuri i b u n e
angular care confer o deosebit rezisten
n 3 4 % (scor mediu Constant 81 de puncte).
mecanic.
Broajul percutan n fracturile
este aplicabil att la pacienii tineri, cu stoc
humerusului se realizeaz printr-o tehnic
osos bun, ct i ia pacieni vrstnici,
facil cu rezultate bune. Se evit astfel
osteoporotici, cu multiple comorbiditi. P o t
abordurile largi la nivelul umrului care p o t
exista unele dificulti la reducere d a r
favoriza apariia necrozei aseptice. -Metoda
acestea sunt rare n fracturile cu dou pri.
BIBLIOGRAFIE
1. Hagino H, Yamamoto K, Ohshiro H, Nakamura T,
threaded pins in four diffcrent asscmblies. J Shoulder
Kishimoto H, Nosc T. Changtng incidcncc of hip, distal
Elbow Surg. 2005 Jan-Feb;l4(l):96-102.
radius, and proximal humerus fractures in Tottori
7. Fenichel I, Oran A, Burstein G, Perry Pritsch M.
Prcfecturc, Japan. Bone. 1999 Mar;24(3): 265-70.
2. Kova) KJ, Blair B, Takei R, Kummcr FJ, Zuckcrman JD.
Percutaneous pinning using threaded pns as a treatment
option for unstabie two- and threc-part fractures of the
Surgical neefc fractures of the proximal humerus: a
proximal humerus: a retrospective study. Int Orthop.
laboraiory cvaluation of ten fixation tcchniques. J
2006 Jun;30(3): 153-7.
3. Rowles DJ, McGrory JE. Percutaneous pinniag of the
8. Zingg U\ Brunnschweiler D, Kellcr H. Metzgcr U.
Percutaneous minimal osteosynthests of fractures of the
proximal part of the humerus. An anatomic study. J Bone
proximal humerus in eldcrly patients. Swiss Surg. 2002;
Joint Surg Am. 2001; 83-A(l 695-9. 8(1): 11-4.
4. Kamineni S, Ankem H, Sanghavi S. Anaiomical
considerations for percutaneous proximal humeral
9. Yang L, Li B, Pan XY, Li C, Huang JW, Wang ZW et al.
Percutaneous reduction and fixation of osteoporatic
fraclurc fixation. Injury. 2004 Nov;35(l 1):1133-$.
fractures for the proximal humerus in a geriatrie
5 Mellado JM, Caimct), Garda ForcadalL, SauriA, population. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2006; 44(12)
Gine J. Eariy intrathoracic migration of Kirschncr wires
:830-2.
uscd for percutaneous ostcosynthcsis of a two-part
humeral neclc fracture: a case report. Emerg Radiol. lO.Kralinger F, Irenberger A, Lechner C, Wambacher M,
Golser K, Spcrncr G. Coroparison of open versus
2004, ll(l):49-52.
percutaneous treatment for humeral hcad fracture.
6. Durigan Jr, Brbieri CH, Mazzer N, Shiraano AC.
wu'fnui surgical nirk fractures of the humerus:
Unfallchirurg. 2006 May;l09(5):406-410.
iun liiiiut MI mmlym ui llir h*uimit with (mu Slutit* lype 11 Ueswniuut MH. Romtuetu t'M. Oiiro<yn(liwi
I i LINLIJU in |>it>LHIITT HIMIRML fimlti** l Itlniin J(Ml|
IH\\) | | M <H
 OSTEOSINTEZA CU TIJA BLOCATA
9. N FRACTURILE D1AF1ZEI HUMERALE;
O . Alexa

Fracturile diafizei humerale, la fel ca i

alte fracturi ale oaselor lungi pot fi stabilizate
cu tije blocate. Osteosinteza humqrusului cu
uj centromedular confer o fixare solid
dar prezint unele particulariti ce o
difereniaz de osteosinteza oaselor lungi de
la membrul inferior prin riscul de lezare a
coifului rotatorilor, a cartilajului capului
humeral i a nervului radial. De asemenea
forma canalului medular, larg proximal i
ngust distal poate genera dificulti tehnice
la inseria tijei.
Tijele blocate humerale sunt produse de
majoritatea companiilor de profil i, dei Fig. 9.1. Tij T2 (Stryker)
bazate pe acelai principiu, difer prin forma
tijelor, direcia gurilor sau modul de Tija T R I G E N (Smith and N e p h e w ) este
introducere (anterograd sau retrograd). disponibil n dou variante de tije, drepte
Dintre implantele ntre care chirurgul poate sau angulate proximal. Tijele exist i . n
alege (fig. 9.1., 9.2.) menionm: variant scurt, util n fracturile
Tija T2 (Stryker) este una dintre primele humerusului proximal. Acelai p r o d u c t o r
tije humerale ce ofer posibilitatea ofer i tija R-T H U M E R A L I N T E R L O C K I N G N A I L
introducerii att anterograde ct i n variante de 7 m m (necanulat), 8 i 9 mm
retrograde. Tija poate fi blocat static sau (canulat). Un avantaj important al acestei
dinamic, cu uruburi transversale sau oblice. tije este c uruburile p r o x i m a l e pot fi
Tijele sunt canulate, pentru a fi introduse pe introduse cu diferite unghiuri ( p n la 20).
ghid, au diametrul de 7-9 mm i se blocheaz Tija UNIFLEX H U M E R A L NAIL S Y S T E M
cu uruburi de 4 mm.- (Biomet) este destinat inseriei a n t e r o g r a d e
Tija HUMERAL NAIL (Bioteck) este i are un diameuju proximal m r i t ce p e r m i t e
destinat inseriei anterograde/retrograde i folosirea uruburilor de blocaj de 4,5 ram.
are multiple posibiliti de introducere a Tijele au o anguiaie de 5 ce faciliteaz
uruburilor de blocaj. Tija este realizat inseria printr-un punct situat m a i extern la
numai n versiunea necanulat 6,5 i 7,5 mm nivelul capului humeral. P e n t r u inseria
i se fixeaz cu uruburi de 3,4 m m . retrograd se folosete o tij diferit
Tija AIM (DePuy) poate fi introdus numai ( R E T R O G R A D E HUMERAL NAIL).

anterograd, i are grosimi de 7, 8 sau 9 mm. Tija LOCKING I N T R A M E D U L L A R Y H U M E R U S

uruburile proximale de blocaj sunt de NAIL (Medimetal) este o tij necanulat,
spongie 4,8 mm iar cele distale sunt corticale angulata ce permite inserie r e t r o g r a d sau
3.5 sau 4,5 m m . anterograd.

77
 POZIIA PACIENTULUI

Poziia pacientului este foarte importanta

Fig. 9.2. Tije blocate pentru
fracturile humerusului: A-
Bioteck, B.C-Biomet, D-Smith
and Nephew, E-Medimetal
i depinde de experiena chirurgului i de
facilitile oferite de masa de operaii. IdeaH
este ca reducerea s poat fi meninut n
timpul operaiei i aparatul Rx-Tv s fie
astfel poziionat nct s ofere inraoperator
imagini de fa i profil ale ntregului
humerus.
Pentru osteosinteza anterograd noa
preferm aezarea pacientului n decubiti
dorsal, cu umrul n afara mesei i un sculei
de nisip plasat sub umr (fig. 9.3.).
Pentru osteosinteza retrograd pacientul!
va fi aezat n decubit ventral cu braul iu
abducie susinut de un suport lateral al Fig. 9.3. Poziionarea pacientului
mesei i cotul flectat la 90.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR

A B C D E
Instnirhentarul aferent tijei (fig. 9.4.) este: pri m o i i ghidul de burghiu, c h e i e de
c o m u n tijelor blocate i const n ochitoruli fixare, burghiu, urubelni, m s u r t o r i
proximal, sistemul- ' d e solidarizare a; piesele necesare extraciei tijei,
1NPICAH
sunt mai flexibile dect n cazul fracturilor ochitorului la tij, .impactor, protectorul-de:
Principalele metode terapeutice n
fracturile diafizei h u m e r a l e sunt reprezentate diafizare de la membrul inferior. D u p
1

de imobilizarea gipsat, osteosinteza cu Rommens , indicaiile osteosintezei n

plac i osteosinteza centromedular cu tije fracturile humerusului sunt urmtoarele:
.rigide sau elastice. Indicaiile fiecrei m e t o d e

Indicaii absolute Indicaii relative

Politraumatisme Fracturi oblic lungi
Fracturi deschise Fracturi transverse
Fracturi bilaterale de h u m e r u s Leziuni ale plexului brahial
Fracturi patologice Instabilitatea reducerii
Fracturi etajate Pacieni necooperani
Leziuni v a s c u l o - n e r v o a s e Pacieni cu obezitate

I n t r o d u c e r e a tijei se poate face att iatrogen la inseria tijei tar alezaj. Inseria
anterograd ct i retrograd. Inseria retrograd necesit utilizarea unei tije de
a n t e r o g r a d este mai facil dar poate afecta lungime exact pentru " a plasa uruburile
coiful rotatorilor. Diametrul canalului proximale n esutul spongios al capului
Fig. 9.4. Instrumentar pemtru inseria tijei (Medimetal)
m e d u l a r este mult mai mic distal dect (numai astfel se obine stabilitatea necesar).
p r o x i m a l ceea ce crete riscul de fractur
OSTEOSINTEZA ANTEROGRAD (fig. 9.7.)
PLANIFICARE PREOPERATOR1E
Reducerea fracturii cotul n flexie 90. Reducerea se va finaliza
Pe radiografiile de fa i profil ale humerusului controlateral se va aprecia grosimea
Ideal este ca reducerea s se fac nainte n m o m e n t u l trecerii tijei d e o a r e c e este
c a n a l u l u i m e d u l a r i lungimea necesar a tijei. Lungimea estimat se msoar de la vrful
de intervenia chirurgical dar aceasta nu dificil de meninut manual braul n poziia
trohiterului la 2,5 cm proximal de fosa olecranian. n varianta anterograd, tijele pot fi mai
este totdeauna posibil. n principiu pentru de reducere. Unii autori r e c o m a n d trecerea
s c u r t e , n funcie de nivelul fracturii.
reducere fragmentul distal este adus la cel unei broe t r n n s o l e n a n i e n e p n i t m a mr.nnr
D a c radiografiile arat un canal distal foarte ngust, inseria retrograda nu este posibil i
proximal pliu aUhiilic U) -/i mtar r x l n n a li .ii inur
tija pn.itr t i intiM(lw\A numai stulci<t|.*,i.itl
H> *<>" l' ln i. >i . I . |mmi d i n (tun. i 11
 Dac reducerea nu este posibil se va
deschide focarul de fractur
printr-o incizie minim. Unii autori
r e c o m a n d deschiderea de rutin a focarului
n fracturile deplasate, indiferent de reducere,
deoarece astfel se minimalizeaz riscul
lezrii nervului radial.
Abordul
Se face o incizie longitudinal centrat pe
trohiter de la vrful acromionului de 3-4 cm
distal. Nu se v o r depi 5 cm distal pentru a
evita lezarea nervului axilar. Se incizeaz
fascia deltoidului i se ptrunde printre
fibrele deltoidului. Se poate palpa regiunea
superioar a capului humeral.
1 2 3
Fig. 9.5. Variante ale Fig. 9.6. Imagini intraoperatorii n cursul deschiderii
orificiului de intrare
Alezajul c a n a l u l u i m e d u l a r
n fracturile h u m e r u s u l u i alezajul este rar
folosit d e o a r e c e forele la care sunt supuse
implanturile sunt mult mai mici dect n
cazul femurului. D a c totui se opteaz
pentru alezare aceasta se va face pe ghid cu
alezoare cu cel puin 1 mm mai mari dect
g r o s i m e a aleas a ujei. n fracturile treimii
m e d i i alezorul se va introduce cu blndee n
z o n a fracturii, fr a fi rotit, pentru a evita
lezarea nervului radial.
I n t r o d u c e r e a tijei
Pe fractura r e d u s se reverific lungimea
tijei. Pentru aceasta o tij similar ca
80
P r e p a r a r e a orificiului d e i n t r a r e al tijei va ptrunde 1 mm s u b ' nivelul! Blocajul distal
Locul orificiului de intrare al tijei (fig. suprafeei osoase; n caz contrar va fi limitaii In funcie de tipul tijei, gurile distale au
9.5.) depinde de conformaia tijei. In cazul abducia braului prin conflict mecanic ntre: direcie antero-posterioar sau transversal;
tijelor drepte orificiul de intrare corespunde tij i acromion. frecvent tijele au 3 guri n 2 orientri
superior unui punct situat n axul canalului diferite. Gurile pot fi rotunde (blocaj static)
humeral, n zona articular a capului (1). Blocajul proximal sau ovale (blocaj dinamic). Blocajul distal se
Seidel r e c o m a n d ca punctul de intrare s fie Blocajul proxima! se face cu ajutorul: face de obicei prin tehnica free h a n d " i un
situat mai extern, la jonciunea dintre trohiter ochitorului ataat la tij. Tijele simple permit! singur urub este suficient. Majoritatea
i suprafaa articular (2). Kempf prefer inseria uruburilor de blocaj proximale autorilor prefer inseria urubului a n t e r o -
intrarea prin vrful trohiterului (3), dar numai ntr-un singur plan frontal, dinspre: posterior. n funcie de poziia pacientului i
pentru aceasta tija trebuie s prezinte o extern spre intern. Tijele mai complexe: a aparatului Rx-Tv, acesta poate fi i n t r o d u s
uoar angulaie extern. Cu ct locul de permit diferite unghiuri pentru aceste att dinspre anterior ct i dinspre posterior.
intrare este mai extern, cu att este mai uruburi i n a c e s t fel se poate alege zona m Preferabil este dinspre anterior,
limitat lezarea coifului rotatoriior. Se care ajung uruburile pentru o fixare ct mai. transbicipital, cu o incizie de 2 cm care
ptrunde cu epua pn se deschide canalul solid. n general 2 uruburi sunt suficiente, asigur ndeprtarea structurilor v a s c u l o -
medular. Poziia epuei este verificat chiar dac exist mai multe guri. nervoase.
radiologie (fig. 9.6.).
canalului medular al humerusului
lungime se p l a s e a z pe faa anterioar a
braului i se controleaz radiologie dac
ajunge p n la 2-3 cm deasupra fosetei
olecraniene. Se monteaz sistemul de ochire
pe tij n conformitate cu recomandrile
productorului. Tijele subiri (7 mm) sunt de
obicei necanulate i naintea introducerii tijei
se scoate ghidul dac a fost plasat
intrameduiar n vederea alezajului. Tija se
introduce manual, eventual prin micri de
rotire pn la nivelul dorit. Nu se va fora
mai distal de 2 cm de foseta olecranian
deoarece exist riscul producerii unei fracturi Fig. 9.7. Osteosinteza cu diferite tipuri de tij:
A - Tij blocat Medimetal; B - Tij expandabil distal tip Seidel (Orlovit); C - Tija Kiintscher
iatrogene supracondiiiene. Captul proxima!
81
OSTEOSIMTEZA RETROGRAD
Tija este introdus dinspre distal burghiul perpendicular pe faa posterioar a
(supracondiiian) spre proximal (capul h u m e r u s u l u i se delimiteaz un orificiu eliptic
h u m e r a l ) . A v a n t a j u l m e t o d e i const n faptul de 1 cm lime i 2 cm lungime. Se deschide
c nu este afectat coiful rotatorilor; canalul humeral cu o epu orientat
d e z a v a n t a j u l e s t e r e p r e z e n t a t de faptul c proximal. Fig. 9.9. Osteosinteza cu
t e h n i c a c h i r u r g i c a l este m a i laborioas. tij centromedular T2 a
I n t r o d u c e r e a tijei humerusului proximal
A s a m b l a r e a i principiile de introducere a (radiografii oferite de
Abordul
firma Stryker, cu
Se face un a b o r d posterior n jumtatea tijei sunt similare cu cele din tehnica
permisiunea autorului)
inferioar a h u m e r u s u l u i de. la vrful anterograd. Se p o a t e opta pentru varianta cu
o l e c r a n t d u i , 6-8 cm p r o x i m a l . f sau fr alezaj a canalului medular. La
D u p incizia t e g u m e n t a r se ptrunde inseria tijei trebuie avut n vedere ca distal
longitudinal printre fibrele muchiului captul tijei s nu proemine mai mult de 1
triceps. cm n afara canalului iar proximal tija nu
trebuie s ajung mai aproape de 2 cm de
COMPLICAII INTRA O P E R A T O R I I
P r e p a r a r e a orificiului d e intrare osul subcondral pentru a evita ca uruburile
Se identific m a r g i n e a superioar a fosei de blocaj s penetreze capul. Fractura supracondilian iatrogen este 'o
L e z i u n e a radialului p o a t e surveni ca o
complicaie de temut ce poate apare la
o l e c r a n i e n e . L o c u l de intrare a tijei este la Blocajul distal se face cu ochitorul tijei iar consecin a manipulrii excesive a
inseria retrograd dac orificiul de intrare
2,5 c m p r o x i m a l d e fosa olecranian. C u cel proximal prin m e t o d a firee h a n d " . fragmentelor fracturare n t i m p u l reducerii.
este m i c sau la inseria anterograd d a c tija
Desprinderea u n u i al treilea fragment
VARIANTE TEHNICE este lung i forat s avanseze distal.
intern din fragmentul p r o x i m a l se p o a t e
Tija M a r c h e t t i c o m b i n principiul tijelor Leziunea nervului axilar este posibil-n
p r o d u c e dac tija a n t e r o g r a d este introdus
b l o c a t e cu cel al tijelor elastice. Blocajul cazul introducerii anterograde a tijei dac
mai extern d e c t a x u l h u m e r a l i tija apas
distal se face prin e x p a n d a r e a u n o r terminaii incizia deltoidian este de mari dimensiuni i
pe corticala intern a h u m e r u s u l u i .
elastice ale tijei rezultnd astfel o depete 5 cm de la vrful acromionului.
o s t e o s i n t e z a elastic realizat m i n i m invaziv
CONDUIT POSTOPERATORIE
i n t i m p scurt. Tija se folosete frecvent
r e t r o g r a d d e o a r e c e la nivelul humerusului n primele 2-3 zile postoperator braul va
p r o x i m a l canalul", e s t e m a i larg ceea ce fi imobilizat cu o earfa. D u p acest interval
p e r m i t e o l a r g d e s c h i d e r e a terminaiilor de t i m p vor ncepe micrile active ale
e l a s t i c e ale tijei. braului i cotului. La 12 sptmni, d a c nu
survin complicaii, se poate constata apariia
Tija Seidel (fig. 9.7.B, 9.8) se
cluului radiologie i pacientul poate relua
caracterizeaz printr-un blocaj distal
Fig. 9.8. Principiul de blocaj al tijei Seidel activitatea normal. La 6-12 luni se scot
p a r t i c u l a r : tija p r e z i n t nite aripioare care se 2
(dup Gaullier ) uruburile de blocaj iar tija dup un an.
p o t e x p a n d a la retracia prin nurubare a
u n e i p i e s e centrale (fig. 9.8.). O variant a
COMPLICAII POSTOPERATORII
a c e s t e i tije, pe c a r e am folosit-o i noi, este
n fracturile simple poate fi folosit cu Leziunile coifului rotatorilor (rupturi
tija h u m e r a l p r o d u s de firma Ortovit.
succes i o tij Kiintscher simpl (fig. 9.7.C) tendinoase, tendinite) sunt specifice
A v a n t a j u l m a j o r al a c e s t o r sisteme este c se
dar n acest caz se r e c o m a n d alezarea tehnicii anterograde.
e v i t a b o r d u l p e n t r u blocajul distal iar timpul
canalului medular.
o p e r a t o r e s t e m u l t scurtat. Limitarea abduciei prin conflict ntre
tij i acromion este posibil n situaia n
OSTEOSINTEZA CENTROMEDULAR A FRACTURILOR HUMERUSULUI PROXIMAL care captul proximal al tijei nu este
P r i n c i p i i l e osteosintezei anterograde a fracturile humerusului proximal i o variant avansat pn depete corticala
humerusului (fig. 9.10.).
humerusului stau la baza fixrii l u n g pentru fracturile diafizare. Tehnica
c e n t r o m e d u l a r e a fracturilor humerusului chirurgical i instrumentarul sunt similare Pareza nervului radial apare n 4 % din
proximal (fig. 9.9.) Majoritatea n ambele, ea'/uri, cazuri i este n relaie cu manevrele de
piinlm ftU>tilii ulnft u \\\t\ iuiIA prutul inhuTtt* IVuMiil.tilMivM r-.U* nun Imm vriiM 1
T 'MU ..ud,, , I MMI l|
iIim A n h tit**t Iii* (urmul d* htHtUtft
STUDII CLINICE
Exist mai multe metode de tratament n
fracturile diafizei h u m e r a l e : conservator sau
chirurgical, cel chirurgical putndu-se realiza
prin osteosintez centromedulara sau cu
plac.
V a n der B r o e k3
compar rezultatele
obinute prin tratament conservator respectiv
p r i n osteosintez centromedulara pe un lot de
40 de pacieni: 24 au fost tratai chirurgical,
iar 16 conservator; autorul remarc faptul c
nu s-au observat rezultate mai bune n cazul
u n e i a sau alteia dintre metode.
4
C h e n , ntr-un studiu experimental pe 6
perechi de humerui umani identici, a
verificat stabilitatea fixrii n cazul
osteosintezei centromedulare versus
osteosintez cu plac. La ncrcri ciclice, el favorabile ale acestei metode: formarea
a observat c osteosintez centromedulara
este mai rezistent (a cedat la o ncrcare de
a p r o x i m a t i v 958,3 N) dect cea cu plac
(care a cedat la o ncrcare de aproximativ
5
6 4 1 . 7 N)- C h a n g u l a n i , pe un lot de 47 de
pacieni, face o comparaie ntre rezultatele
obinute prin osteosintez centromedulara i
c e l e prin osteosintez cu D C P n fracturile
diafizei humerale. 23 de pacieni au fost
tratai prin osteosintez centromedulara i 24
prin osteosintez cu D C P . Ei a observat c
o s t e o s i n t e z centromedulara este o opiune
m a i bun n tratamentul acestor fracturi
( t i m p de formare a cluului mai m i c , risc de
infecie m a i m i c fa de cazurile tratate cu
D C P ) . Au fost notate probleme lagate de
m o b i l i t a t e a umrului, dar acestea au disprut
o d a t cu nlturarea implantului.
Osteosintez centromedulara se poate
realiza fie prin varianta retrograd, fie prin
c e a anterograd.
n ceea ce privete tehnica anterograd,
6
P e t s a t o d e s , ntr-un studiu pe 39 de pacieni
cu fracturi ale diafizei humerale, observ o
rat a rezultatelor bune i foarte bune n
8 7 , 2 % din cazuri, dar aceast tehnic are un
i n c o n v e n i e n t i anume c poate leza coifului
rotatorilor fapt ce conduce la rezultate
funcionale slabe ale umrului. Pentru a evita
7
acest inconvenient, D i m a k o p o u l o s folosete
84
ca Ioc de introducere a tijei un punct situat la
1 cm sub creasta trohiterului, nafara
suprafeei articulare i nafara coifului
rotatorilor, avnd rezultate foarte bune:
recuperare funcional rapid i mobilitate
foarte bun a umrului la 16 sptmni
postoperator n 9 8 % din cazuri i o perioad
de vindecare de aproximativ 14 sptmni.
O metod mai recent de osteosintez
centromcdular este cea retrograd. Ea evit
lezarea coifului roiatorilor care apare n
cazul variantei anterograde, permite o
mobilizare mai rapid i evit complicaii
cum ar fi infecia care poate apare n
osteosintez deschis cu plac. A p a r d , ntr-
un studiu pe 58 de pacieni, arat rezultatele
cluului n aproximativ 15 sptmni,
mobilitate normal a umrului i cotului n
88 %, respectiv 91 % din cazuri.
9 Vcgt PA. Displaced . proximal humeral fractures:
Muller plecnd de la premisa c
majoritatea tijelor centromedulare
convenionale folosite n tratamentul
fracturilor diafizei numerale sunt asociate cu
lezarea coifului rotatorilor n varianta
anterograd i posibila distrugere a fosei
olecraniene n cazul variantei retrograde,
introduce tija centfdmedul flexibil cu
rezultate mult mai bune observate pe un lot
de 34 de pacieni. Evitarea complicaiilor
amintite se realizeaz tocmai
flexibilitatea tijei.
Cele mai frecvente complicaii n cazul
osteosintezei centromedulare descrise n
literatur sun]: risc de infecie la nivelul
10
uruburilor de b l o c a j , risc de lezare al
nervului axilar n cazul tehnicii a n t e r o g r a d e
sau a nervilor radi al i cutanat antebrahial
lateral la introducerea uruburilor de blocaj
distal antero-posterioare n cazul tehnicii
12
r e t r o g r a d e , disfuncii ale umrului prin
lezarea coifului rotatorilor n cazul tehnicii
anterograde sau distrugerea fosei olecraniene
n cazul tehnicii retrograde. La acestea se
adaug dificultile de tehnic datorate
sistemelor de ghidaj comune
centromedulare blocate.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Comparativ cu osteosintez cu plac,
fixarea cu tij centromcdular prezint unele
avantaje: operaia are o durat mai scurtai,
este minim invaziv, se face cu focar nchis
i are o rat redus a infeciilor. Aceasta a
fcut ca n ultimii ani fixarea centromedulara
s devin tratamentul chirurgical de elecie
n fracturile diafizei humerale.
Reuita i confortul interveniei
chirurgicale depinde n mare msur de
poziionarea pacientului, a aparatului Rx-Tv/
BIBLIOGRAFIE ?
1. Rommens PM . Humerus: shaft. In: Ruedi TP, Murptw
8 WM. AO Principiei; of Fracture Management. Thiemc;
2000.
2. Gaullier O, RebaYL, Dunaud J, Moughabghab Nil,
Benaissa S. Traitcmcni des fractures recentes de ta
diaphysc humenile par enclouage centro-mc^uliainc
verrouille selon Seidel. Rcvue de chirurgie orthopidique.
1999; 85 349-361.
3. Van dcn'Brock CM, van den Bcssclaar M, Cocnen JM\
intramcdullary nailing versus conservative treatmeret.
Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Nov 15; (Epub ahead of
prin]
4. Chcn AL, Joseph TN, Wolinksy PR, Tejwani NC,
Kummcr FJ, Egol KA, Koval KJ. Fixation stability of
comminuted humeral shaft fractures: lockesd
intramedullary nailing versus plate fixation. J Trauma.
2002 Oct;53(4):733-7.
5. Changulani M, Jain UK, Kcswani T. Comparison of the
usc of the humerus intramedullary nail and dynamk
compression plate for the management of diaphyscul
fractures of the humerus. A randomised controlled study.
Ini Orthop. 2006 Aug 10; [Epub ahead of prin]
prin 6. Petsatodes G, Karataglis D, Papadbpoulos I?,
Christoforidcs J, Gigis J, Pournaras J. Antegradfc
inicrlocking nailing of humeral shaft fractures. J Orthop
Sci. 2004;9(3):247-52.
7. Dimakopoulos P, Papadopoulos AX, Papas Mi,
Panagopoulos A, Lambiris E. Modificd extra rotator-cuff
entry point in antegrade humeral nailing. Arch Orthop
11
Trauma Surg. 2005 Feb;l25(l):27-32. Epub 2004 Nov ii
tijelor
i accesoriile mesei de operaie. D i n acest
punct de vedere osteosintez retrograd este
mai uor de realizat d e o a r e c e r e d u c e r e a
fracturii se menine facil n timpul operaiei,
n schimb n cazul osteosintezei a n t e r o g r a d e ,
blocajul distal este mai uor de realizat.
Valoarea osteosintezei rezid din faptul c
pacientul poate mobiliza u m r u l i cotul la 2-
3 zile postoperator ceea ce reduce m u l t
perioada de recuperare.
8. Apard T, Lahogue JF, Prove S, Hubcrt L, Talha A,
Cronier P, Massin P. Retrograde locked nailing of
humeral shaft fractures: a prospective study of 58 Cases.
Rcv Chir Orthop Rcparalrice Appar Mot. 2006
Fcb;92(l): 19-26.
9. Muller CA, Henle P, Konrad G, Szarzynski M, Strohm
PC, Sudkamp NP. The AO/ASIF Flcxnail : A flexible
intramedullary' nail for the trcatment of humeral' shaft
fractures. Unfallchirurg. 2006 Nov 23; [Epub ahead of
prin]
lO.Vecsci N, Kolonja A, Mousavi M, Vccsci V.
Intramedullary fixation of humerus shaft fractures. An
analysis of complications of 2 implants with special
reference to outcome after management with the
unreanied humerus interlocking nail. Wien Klin
Wochenschr. 2001 Aug 16;113(15-16):597-604.
1 l.Blum J, Rommens PM. Proximal interlocking of humeral
intramedullary nails and risk of axillary nerve injury.
Unfallchirurg. 2002 Jan;l05(I):9-13.
12,Blyth MJ, Macleod CM, Asantc DK, Kinninmonth AW.
latrogenic nerve injury with the Russcll-Taylor humeral
nail. Injury. 2003 Mar*34(3):227-8.
13.Osman N, Touam C, Masmcjean E, Asfazadourian H,
Alnot JY. Reiulis of non-operative and operative
treatment of humeral shaft fracuires. A series of 104
cases Service d'Orthopedie ct Traumatologie, Hopital
Bichat, Paris. Chir Main. 1998; 17(3): 195-206.
H.Edwards SL, Wilson NA, Zhang LQ. Flores S, Merk BR.
Two-part surgical neck fractures of the proxima! part of
the humerus. A biomechanical evaluation of two fixation
techniqucs. J Bone Joint Surg Am. 2006
Oct;88(l0):225S-64.
85
 OSTEOSINTEZA CU TIJE ELASTICE ENDER A
10. FRACTURILOR DIAFIZEI HUMERALE
T. Cozma

Fracturile diaflzei humerale sunt leziuni

cu care chirurgii ortopezi se confrunt
frecvent, incidena acestora fiind de
aproximativ 3% din totalul fracturilor
1
scheletului .

INDICAII
Majoritatea fracturilor diafizare ale
humerusului pot fi tratate ortopedic,
consolidarea obinndu-se n peste 9 0 % din
cazuri. Criteriile pentru" aprecierea calitii
reducerii sunt foarte permisive,
considerndu-se tolerabile scurtrile de pn
la 3 cm, angulaiile anterioare sau Fig. 10.1. Osteosinteza
posterioare de pn la 20 i deformrile n cu tije Ender
:
varus de pn la 30. n acest context,
tratamentul chirurgical este indicat numai n ihumerale, inseria lor putndu-se realiza att
urmtoarele situaii: fracturi etajate, iprintr-o tehnic retrograd ct i prin u n a
segmentate, bilaterale, deschise sau pe os ianterograd (fig. 10.1.). Portalul de inserie
patologic, fracturi survenite la al tijelor se alege n funcie de sediul
poli traumatizai, fracturi asociate cu leziuni ifiracturii, r e c o m a n d n d u - s e ca p u n c t u l de
vasculare sau ale nervului radial (pre- sau iintrare s fie ct mai departe de focar. n
postreducere), fracturi cu extensia articular acest sens, fracturile situate n treimea m e d i e
a traiectului i cele n care nu s-a obinut o pot fi fixate prin oricare dintre cele d o u
reducere acceptabil prin manipulare nchis. variante, n cazul fracturilor din t r e i m e a
Dintre procedeele chirurgicale descrise, superioar se va folosi tehnica retrograd, iar
osteosinteza centromedular (elastic sau cele din treimea inferioar vor fi tratate p r i n
rigid) este preferat celei cu plac de osteosinteza anterograd. R e s p e c t n d aceste
majoritatea covritoare a ortopezilor, nndicaii se minimalizeaz riscul extinderii
datorit multiplelor sale avantaje att ttraiectului de fractur i se asigur c o n d i i i l e
3,4,5
mecanice ct i b i o l o g i c e . respectrii principiului fixrii n trei p u n c t e "
Utilizarea tijelor Ender este una dintre a tijelor Ender, deosebit de important p e n t r u
opiunile valoroase de osteosinteza a o b i n e o osteosinteza elastic dar i stabil.
centromedular a fracturilor diaflzei

INSTRUMENTAR SPECIAL
tije Ender (0 3,2 m m ) curbate n forma instrumentar de inserie i de extragere a
literelor O " i S " ; tijelor F.nder;
u i u i n i t I I l u n g i m i ( O i 1 m m ) , i m p i l n i t i r nh I-, r i m i M
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul se aeaz n decubit dorsal, cu
u m r u l i braul afectat situate n afara mesei
chirurgicale, pentru a p e r m i t e accesul
amplificatorului de i m a g i n e . Toracele se
fixeaz prin intermediul u n o r accesorii ia
TEHNICA OSTEOSINTEZEI RETROGRADE (Hali i P a n k o v i c h )
Abordul
Se practic o incizie longitudinal pe linia
mijlocie a feei posterioare a braului,
pornind din vecintatea fosetei olecraniene i
extinznd-o proximal aproximativ 6 cm. Se
disec tricepsul n lungul fibrelor sale
(protejndu-se nervul radial) pn se umplem n ntregime canalul medular. In
evideniaz suprafaa posterioar a general sunt necesare 3 tije (0 3,2 m m )
humerusului.
Reducerea
Reducerea se obine prin manipulri
b l n d e ale focarului i se controleaz cu
amplificatorul de imagine cu bra n C " . In
aceast etap se estimeaz i lungimea
necesar a tijelor, prin plasarea unei tije pe
faa posterioar a braului i vizualizarea
acesteia pe toat lungimea sa; dimensiunea
j u s t a tijei presupune ca extremitatea sa
proximal s ajung n osul subcondral al
capului humeral, iar cea distai s se
gseasc la 1 cm mai j o s fa de punctul de
inserie.
I n t r o d u c e r e a tijelor
Cu motorul prevzut cu un burghiu cu
diametrul de 6,4 mm se foreaz cortical
posterioar a humerusului la 2-3 cm
p r o x i m a l de foseta olecranian. Se foreaz -
apoi - alte dou orificii (proximale fa de
primul), pstrnd cte o p u n t e " osoas de 2-
3 mm ntre ele (Fig. 10.2). Folosind un
ciupitor de os Kerrison se unesc cele trei
orificii, obinndu-se un p u n c t de intrare de
form eliptic.
Se introduce p r i m a tij pn la focarul de
fractur; se reduce fractura i se avanseaz
tija n fragmentul proximal (sub control
R o e n t g e n ) p n la 1 cm fa de suprafaa
articular a capului humeral. Eventuale
micri de rotaie imprimate tijei Ender pot fi
utile pentru depirea focarului i progresia
88
masa chirurgical pentru a obine
contraextensia necesar n cursul manevrelor
de reducere a fracturii. Izolarea pacientului
se realizeaz astfel nct umrul i braul (pe
toat lungimea sa) s rmn libere.
6
n canalul m e d u l a r al fragmentului proximal.
Dac lungimea tijei este corect, se
procedeaz ia extragerea sa parial, pe o
distan de civa cm. Se introduc - n mod
similar - suficiente tije (avnd att forma
literei C " ct i a literei S") astfel nct s
pentru un canal medular de 10 mm (msurat
pe radiografia preoperatorie), 4 tije pentru un
canal de 12 mm i 5 tije pentru un canal cu
diametrul de 14 m m . Se orienteaz vrfurile
tijelor sub form de evantai" - pentru a
Fig. 10.3. Fractur a diafizei humerale trataia prin osteosintez retrograd cu tije Ender.
obine o fixare ct mai bun i a preveni
anguiarea fracturii. Se poate trece un fir
metalic prin orificiile de extracie ale tuturor 0
TEHNICA OSTEOSINTEZEI AN TER OGR AD E (Hali i P a n k o v i c h )
tijelor, dup care se avanseaz toate tijele
Abordul ncap numrul estimat de tije E n d e r . n
pn la 1 cm de suprafaa articular a capului
Pornind de la nivelul acromionului se continuare inseria succesiv a tijelor se va
humeral. Extremitile distale ale tijelor nu
practic o incizie de aproximativ 4 cm pe face n acelai mod ca i n t e h n i c a
trebuie s protruzioneze mai mult de 1 cm
faa anterioar a umrului , lateral fa de retrograda. La sfritul interveniei, c a p e t e l e
fa de orificiul de intrare. Se nnoad apoi i
tendonul bicepsului. Se ptrunde prin proximale ale tijelor trebuie s se g s e a s c la
se tensioneaz finii metalic, soiidarizndu-se
disecie printre fibrele deltoidului, protejnd 1 cm distal fa de m a r g i n e a p r o x i m a l a
- astfel - ntre ele capetele distale ale tijelor
nervul axilar, care se afl situat puin mai trohiterului (fig. 10.5.).
Ender (fig. 10.3.).
distal fa de limita inferioar a inciziei.
Reducerea
R e d u c e r e a fracturii, controlul acesteia cu
amplificatorul de imagine i alegerea
dimensiunii corecte a tijelor se realizeaz n
acelai m o d cu cel descris n cazul
Fig 10.2. Pregtirea osteosintezei retrograde.
orificiului de intrare n
cadrul tehnicii Fig. 10.4. Pregtirea
I n t r o d u c e r e a tijelor orificiului de
retrograde (dup
Se foreaz cu un burghiu cu diametrul de intrare n cadrul
7
Crenshaw ).
6,4 mm un orificiu n cortical extern a tehnicii
metafizei humerale la aproximativ 2-3 cm anterograde (dup
7
distal de trohiter (fig. 10.4.). Se practic apoi Crenshaw )
un al doilea orificiu situat la 2-3 mm
proximal fa de primul; folosind un ciupitor
de os Kerrison sc unesc orificiile i se
lrgete acest punct de intrare astfel nct s
89

Fig 10.5. Fractur a diafizei humerale tratat prin osteosinteza anterograd cu tije Ender.
COMPLICAII INTRAOPERATORU
T r ^ d ^ r n ^ ^
M a n e v r e l e de r e d u c e r e ale fracturilor
s i t u a t e la unirea treimii mijlocii cu treimea
i n f e r i o a r trebuie efectuate cu grij m a x i m
p e n t r u a evita lezarea nervului radial.
N e r v u l radial trebuie protejat n cursul
a b o r d u l u i p e n t r u t e h n i c a retrograd, la fel
CONDUIT POSTOPERATORIE
I m o b i l i z a r e a postoperatorie se va realiza
fie cu earfa, fie cu atel posterioar, fie cu
o r t e z funcional - n funcie de stabilitatea
m o n t a j u l u i obinut.
M o b i l i z a r e a activ va fi autorizat imediat
ce d u r e r i l e d i m i n u e a z ca intensitate - de
o b i c e i la 4 - 5 zile postoperator - n cazul
fracturilor stabile. Fracturile instabile
n e c e s i t o imobilizare postoperatorie mai
COMPLICAII POSTOPERATORII
L e z a r e a coifului rotatorilor n timpul
interveniei i e v e n t u a l a situare a capetelor
tijelor n spaiul subacromial poate c o n d u c e
la o limitare a micrilor umrului. A c e a s t a
e s t e - practic - principala critic a d u s
tuturor tehnicilor de osteosinteza
c e n t r o m e d u l a r realizate pe calc anterograd.
t'nllIMll VII MU, plMltf ll *irtim,tl,tl iu
itU, imhMftl Hj*l*
STUDII CLINICE
6
Hali i P a n k o v i c h analizeaz rezultatele
obinute ntr-un lot de pacieni cu fracturi ale
diafizei humerale tratate prin osteosinteza cu
tije Ender. Autorii noteaz c au obinut
consolidarea fracturilor tratate prin aceast
metod la 85 din cele 86 de cazuri. Pe de alt
parte, au constatat o limitare a abduciei
umrului, m e d i a obinut la controalele
efectuate fiind de numai 91.
B r u m b a c k i colaboratorii studiaz un lot
de 63 de pacieni tratai cu tije elastice
introduse att anterograd, ct i retrograd i
constat c rezultatele cele mai bune au fost
obinute prin utilizarea tehnicii retrograde.
9
Liebergall obine rezultate foarte bune la
92% dintre cei 25 de pacieni.
politraumatizai la care a utilizat osteosinteza
cu tije Ender, introduse att anterograd ct i
retrograd. Concluzia autorului este c fixarea
cu tije Ender asigur o stabilizare excelent
i o evoluie favorabil a fracturii, iar costul
d a c a s e
este mult mai mic ' n comparaie cu
opteaz pentru osteosinteza anterograd. osteosinteza cu tij blocat.
Orificiul de intrare al tijelor Ender trebuie 10 11
S h a z a r i C h e n analizeaz rezultatele
obinute n dou loturi reprezentative (94,
lrgit suficient (in special n cazul fixrii
respectiv 118 fracturi ale diafizei humerale
retrograde) pentru a nu provoca apariia unui
traiect de fractur ce se poate extinde
CONCLUZIILE AUTORULUI
intraarticular.
Osteosinteza centromedular este m e t o d a
de tratament chirurgical a fracturilor diafizei
ndelungat. n general de aproximativ 21 de
humerale care prezint cele mai multe
zile.
avantaje de ordin mecanic i biologic.
Fizioterapia efectuat ntr-un centru
Osteosinteza cu tije Ender se realizeaz cu
specializat poate fi de un real folos,
focar nchis, iar fixarea elastic stimuleaz
insistndu-se n special pe recuperarea
formarea cluului - astfel nct consolidarea
funcional a umrului i cotului.
fracturii se obine cu regularitate. Iradierea
Tijele E n d e r pot t extrase la 6-12 luni
chirurgilor este mai mic dect n cazul
d u p evidenierea unei consolidri solide.
osteosintezei cu tij blocat i nici nu sunt
BIBLIOGRAFIE
1. Chrisicnsen S. Humeral shaft fractures, operative and
Ender nu pot preveni telescoparea
conservative treatmem. Acta
fragmentelor i nici nu realizeaz o bun !%7;l33(6):455-60.
stabilizare a rotaiei acestora. Rezultatul 2. Klcncmiau L. Fractures of the shaft of the humerus. J
Bone Joint Surg Br. 1966 Feb;48(l):l05-ll.
funcional nu este - ns - afectat n
3. Bucholz RW. Dilemmas and Controversies in
majoritatea acestor situaii. Intramcdullary Nailing. In Browner BD, Edwards CC.
Necesitatea unei intervenii secundare dc (eds.). Thc Science and Practice of intramcdullary
Nailing.. Philadelphia, l.ca & Fcbifer, 1987, pp, $5-89.
extragere a tijelor este relativ frecvent
4 Mut hui/ llW.. L T K I I N L I . I I l> l'l Iu- I M T - M I F llir Shilt ui llir
mt.iliu(a iii N T P T .il uimiri iiud r;ipHi*|r
IMMIM IM |<.T.M..L T \ I, I M
lijelm iU'vmi 1 MM> > n > M M | > < >
tratate cu tije E n d e r ) i r e c o m a n d acest tip
de osteosinteza pe care o consider relativ
uor de efectuat, rapid i eficient.
12
Zatti analizeaz comparativ rezultatele
obinute prin osteosinteza retrograd cu tije
E n d e r i prin fixarea cu plac nurubat i
constat c rezultatele n cele dou loturi
sunt c o m p a r a b i l e (din punct de vedere al
timpului necesar pentru obinerea
8
consolidrii i al recuperrii funcionale), d a r
n cazul tijelor elastice s-au notat mai puine
complicaii.
13
Chao i colaboratorii compar
rezultatele tratamentului a 92 de fracturi t i p
A (clasificarea A O ) ale diafizei h u m e r a l e a
care s-au folosit trei tipuri de implante: tije
Ender, plci tip D C P i tije blocate. Autorii
noteaz c osteosinteza cu tije E n d e r a fost
cea mai rapid, a avut cea mai r e d u s
sngerare intraoperatorie, a necesitat cea m a i
scurt spitalizare i a nregistrat cele m a i
puine complicaii - dintre cele trei m e t o d e
terapeutice. Concluzia autorilor este c
fixarea cu tije Ender este cea mai rapid i
mai sigur variant de tratament n cazul
fracturilor tip.A, care nu prezint cominuie.
necesare intervenii secundare - de tipul
dinamizrii tijei - pentru obinerea
vindecrii. Preul de cost al osteosintezei cu
tije E n d e r este foarte mic ntruct i m p l a n t e l e
sunt ieftine i nu necesit instrumentar i
dotri pretenioase. Tehnica trebuie folosit
cu pruden - ns - n cazul fracturilor
foarte instabile, datorit complicaiilor relativ
frecvent m e n i o n a t e n literatur ( m i g r a r e a
tijelor, consolidarea vicioas).
(cds.). Fractures in Adults, Philadelphia, J.B. Lippincott,
Chir Scand. 1991. pp. 1653-1723.
5. Chapman MW. Principles of Intramedul!ary Nailing. In
Chapman MW (ed.): Operative Orthopaedics,
Philadelphia. J.B. Lippincott, 1988. pp. 151-160.
6. Hali RF Jr, Pankovich AM. Ender Nailing of Acute
Fractures of the Humerus: A Study of Closed Fixation by
Intramcdullary Nails Without Reaming. J Bone Joint
Surp, Am. 1987 Apr;69(4)'55ft-67.
/ < n.r.LH.w A I I ) . L I M F W H - . M ( M I M I M I L A . I M > , M I
I <HH|>I I I * M T L L M I U T , ,LH . HUI,
> M I HI* LLUIFIUI/ M W LI.L.TLHM M,,.|,HTVK
MIMhm MhIh, MIM
8. Brumback RJ, Bosse MJ, Poka A, Burgess AR.
Inlramcdullary stabilization of humeral shaft fractures in
patients with multiple trauma. J Bone Joint Surg Am.
!9KSep;fll(7)m70.
9. Liebcrgall M. Jabcr S. Laster M, Abu-Snieneh K, Matlan
Y, Segal D. Ender nailing of acute humeral shaft
fractures in multiple injuries. Injury. 1997 Nov-
Dcc;28(9-10):577-80.
10.Sha2arN, Brumback RJ, Vanco B. Treatment of humeral
fractures by closed reduction and retrograde
intramedullary Ender nails. Orthopedics. 1998
Jun;21(6):64!-6.
ll.Chen CM, Chiu FY, Lo WH. Treaunem of aculc closed
humeral shaft fractures with Ender nails. Injury. 2000
Nov;31(9):683-5.
12.Zatti G, Teii M, Ferraiio A, Cherubino P. Treatment of
closed humeral shaft fractures with intramedullary
elastic nails. J Trauma. 1998 Dec;45(6): 1046-50. OSTEOSINTEZ CU PLAC N
13.Chao TC, Chou WY, Chung JC, Hsu CJ. Humeral shaft
fractures treated by dynamic compression plates, Ender 11. FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE
nails and interlocking nails. Int Orthop. 2005
Apr;29(2):88-9l. O. Alexa

1
n 1964 B o h l e r publica un articol cu
titlul mpotriva tratamentului chirurgical n
fracturile diafizei h u m e r a l e " care este ntr-o
oarecare m s u r valabil i astzi, O larg
varietate de fracturi ale diafizei hum e r a l e pot
fi tratate conservator cu rezultate b u n e .
Exist ns situaii n care trebuie s aplicm
principiile modeme de tratament ale
fracturilor: osteosintez solid ce permite
reluarea imediat a funciei m e m b r u l u i
superior. Osteosintez fracturilor diafizei
humerale poate fi fcut, la fel ca n cazul
altor fracturi diafizare, prin fixare cu plac
nurubat (fig. 11.1.) sau cu ajutorul
implantelor centromedulare. Nu exist
unanimitate n ceea ce privete superioritatea
uneia sau alteia dintre cele dou metode
chirurgicale astfel nct experiena
chirurgului are un rol hotrtor n alegerea Fig. 11.1. Osteosintez cu plac
tipului de fixare.

INDICAII
In fracturile diafizei humerale majoritatea reducerea satisfctoare nu se poate obine
autorilor sunt de acord c tratamentul de prin metode conservatoare
elecie este cel conservator. Exist ns pacieni politraumatizai
situaii n care este indicat tratamentul fracturi pe os patologic
chirurgical ce const n osteosintez fracturi bifocale
centromedulara sau extramedular. n fracturi cu dziuni vasculare
principiu osteosintez cu plac este util n fracturi cu leziuni nervoase (fracturi
fracturile transversale fr cominuie ale spirale cu sindrom Holstein ce const n
2
diafizei humerale. Dup Crenshaw , paralizie de nerv radi al d u p reducerea
indicaiile tratamentului chirurgical n
ortopedic)
fracturile diafizei humerale sunt urmtoarele: 1
fracturi etajate (cot flotant).

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Preoperator se va aprecia lungimea fi plasate minim 3 uruburi deasupra
posibil i poziia plcii astfel nct s poat dedesubtul focarului de fractur.

92 93
 Osteosiuteza (fig. 11.4)
POZIIONAREA PACIENTULUI humeral este mai mic n d i a m e t r u unii
Osteosintez respect principiile AO ale autori r e c o m a n d folosirea unei plci D C P
Pentru o s t e o s i n t e z n treimea medie prin
fixrii cu plci i se va face cu o plac 4,5 3,5. Fixarea se face cu 3-4 uruburi d e a s u p r a
abord a n t e r o - e x t e r n pacientul va fi poziionat
D C P cu gurile situate excentric (broad i dedesubtul focarului de fractur. Se v o r
n d e c u b i t dorsal cu m e m b r u l superior de
plate); numai n cazuri excepionale cnd aplica regulile uzuale de c o m p a c t a r e p r i n
operat p l a s a t pe t o r a c e (fig. 11.2.). n situaia
h u m e r u s u l este mic se va folosi o plac D C P gurirea excentric n fracturile transversale
fracturilor situate m a i distal ia care se
4,5 cu guri colineare (narrow plate). sau prin utilizarea unui urub interfragmentar
opteaz p e n t r u osteosintez prin abord
posterior, p a c i e n t u l va fi situat n decubit n treimea inferioar, unde diafiza n fracturile oblice.
ventral cu braul pe o m a s lateral (poziie
similar cu c e a de la osteosintez paletei
h u m e r a l e ) . A c e a s t p o z i i e prezint avantajul
c ajut la r e d u c e r e a fracturii. *

Fig. 11.2. Poziionarea pacientului

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
P e n t r u o s t e o s i n t e z cu plac sunt necesare centror/protector de pri moi
i n s t r u m e n t e l e c o m u n e fixrii cu plci: motor cu burghiu
b r o e p e n t r u fixare provizorie tarod
cleti p e n t r u m e n i n e r e a reducerii urubelni
cleti de fixare a plcii

TEHNICA CHIRURGICALA ___

Fracturile treimii medii ale diafizei abord este indicat n fracturile jumtii
h u m e r a l e pot fi fixate cu o plac extern distale a h u m e r u s u l u i . Se incizeaz fascia i
p r i n t r - u n a b o r d p o s t e r o - e x t e r n . Fracturile din se ptrunde printre cele dou fascicule
t r e i m e a inferioar a diafizei se fixeaz cu superficiale ale tricepsului. Fascicolul
p l a c p o s t e r i o a r d e o a r e c e la acest nivel profund al tricepsului se disec longitudinal
s u p r a f a a posterioar a humerusului este cu atenie d e o a r e c e n profunzime, n polul
superior al plgii operatorii se identific Fig. 11.4. Osteosintez cu plac n fractura
plat.
nervul radial care are o direcie oblic diafizei humerale

A b o r d u l a n t e r o - e x t e r n (Henry, 1959) dinspre intern spre extern.

Prin micri de flexie-extensie ale
antebraului se identific spaiul dintre
m u c h i i b i c e p s i brahial. Incizia cutanat se
f a c e pe m a r g i n e a extern a muchiului
b i c e p s i, d u p secionarea aponevrozei, COMPLICAII INTRAOPERATORII
m u c h i u l b i c e p s este retractat intern. Se Disecarea excesiv a nervului radial duce Fixarea precar se datoreaz cominuiei,
p t r u n d e p r i n t r e fibrele brahialului care este la devascularizarea nervului cu parez prezenei unui al treilea fragment mare sau
d i s e c a t l o n g i t u d i n a l i separat ntr-o poriune Nervul radial postoperatorie n teritoriul radialului. N e r v u l poate fi consecina utilizrii unei plci prea
i n t e r n i u n a extern. n aceast variant nu trebuie disecat numai att ct s fim siguri c scurte.
m a i n t l n i m n e r v u l radial care este retractat nu este prins sub plac.
e x t e r n m p r e u n cu brahialul (fig. 11.3.).
CONDUIT POSTOPERATORIE
A b o r d u l p o s t e r i o r ( H e n r y , 1966) In primele 2-3 zile se imobilizeaz braul pacientul poate relua activitatea n o r m a l .
I n c i z i a e s t e posterioar pe o linie ce cu o eart. Dup acest interval se vor relua Dac fixarea a fost precar se imobilizeaz
u n e t e vrful a c r o m i o n u l u i de olecran. micrile cotului i umrului. Evitarea membrul superior cu atel posterioar
P r o x i m a l incizia nu va depi un plan situat eforturilor intense este recomandat p n la o m o b r a h i p a l m a r pentru 4-6 s p t m n i .
la 8 cm s u b a c r o m i o n pentru a evita lezarea 6 sptmni postoperator, dup care
n e r v u l u i axilar. Incizia este de obicei n Fijv 11.3. Poziia nervului radial
III I t l p u i l I II I t U l I I ' M U . I l l
ftllllAUtti'U iitlrtiniiift * huitului Ironii* 111 r'.t
COMPLICAII POSTOPERATORII CONCLUZIILE AUTORULUI
Complicaiile comune osteosintezei cu protejat i suntem siguri c nu exist leziuni Osteosinteza cu plac n fracturile diafizei pacienii cu mas m u s c u l a r bine dezvoltat
humerale prezint dificulti legate de abord i n aceste cazuri este justificat orientarea
plci (infecie, pseudartroza, ntrziere n macroscopice se ateapt 3-4 luni; n acest
interval de timp n 80% din cazuri i prezena nervului radial. Pareza ctre osteosinteza c e n t r o m e d u l a r . D a c a
c o n s o l i d a r e ) au aceeai frecven i aceleai
simptomele se remit. n situaia n care postoperatorie a radialului este-posibil i h fost executat corect, fixarea cu plac
soluii terapeutice ca n cazul altor fracturi
paralizia persist dup acest interval se situaiile n care nervul a fost izolat i permite mobilizarea m e m b r u l u i superior
diafizare. Specific acestor fracturi este
reintervine n colaborare cu chirurgii protejat iar aceast complicaie este relativ imediat postoperator i r e c u p e r a r e a rapid.
paralizia nervului radial. Cnd este
plasticieni pentru explorarea nervului radial. frecvent. Abordul este mai dificil la
diagnosticat postoperator, c o n d u i t a este
u r m t o a r e a : dac nervul a fost identificat,
BIBLIOGRAFIE
1. Bohler L. Against the operative treatment of fresk 12. Apivatthakakul T, Arpornchayanon O,
STUDII CLINICE humeral shaft fractures. Langcnbccks Arch Klin Chk Bavomratanavcch S. Minimally invasivc plate
3
M e e k e r s , bazat pe studiul unui lot minim tar a leza nervul radial. Aceiai Ver Dtsch Z Chir. 1964 Nov 17;308:465-75. osteosynthesis (MIPO) of the humeral shaft fracture. s
i m p o r t a n t de 161 de pacieni r e c o m a n d tar principiu este p r o m o v a t i de L i v a n i care 13
2. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and it possible? A cadaveric study and preliminary report.
Forearm. In: Campbell's Operative Qrthopaedics lOtH Injury. 2005 Apr,36<4):530-8.
r e z e r v e osteosinteza cu plac n fracturile pe un lot de 15 pacieni cu fractur a diafizei
ed. Ed: Canale T. 2003. 13.Livani B, Belangcro WD. Bridging plate osteosynthesis
diaflzei femurale, considernd faptul c rata humerale practic cu rezultate bune 3. Meekers FS, Broos PL. Operative treatment of humerali of humeral shaft fractures. Injury. 2004 Jun;35(6):587-
complicaiilor este acceptabil. O p i n i a sa osteosinteza n punte (bridging plate shaft fractures. The Leuvcn experienec. Acta Orthop 95.
4 5 1 1 5 Belg. 2002 Dec;68(5):462-70. 14,Sommer C, Babst R, Muiler M, Harison B. Locking
e s t e mprtit d e N i a l l sau D a y e z care osteosynthesis). Sonuner sau Ring
4. Niall DM, O'Mahony J, McElwain JP. Pating oft" compression plate loosening and plate break^ge: a
c o n s i d e r osteosinteza cu plac tratamentul folosesc cu succes plcile L C P cu stabilitate humeral shaft fractures-has the penduium swuog backl! report of four cases. J Orthop Trauma. 2004
chirurgical de elecie n fracturile diafizei angular n special la pacienii osteoporotici Injury. 2004 Jun;35(6):580-6. Scp;18(8):57l-7.
5. Dayea J. Internai screwcd plate for recent fractures off 15.Ring D, KJoen P, Kadzielski J, Helfct D, Jupitcr JB.
humerale. 16
iar S i m o n obine stabilitatea angular prin
the humeral diaphysis in adults. Rev Chir Orthop Locking compression plates for osteoporotic nominions
M a i m u l t e studii compar osteosinteza cu folosirea sistemului Schuhli care este un Rcparatrice Appar Mot 1999 Jun;85(3):238-44. of the diaphyscal humerus. Clin Orthop Reiat Res. 2004
p l a c c u c e a intramedular. C h a o utilizeaz6
mecanism de blocaj al uruburilor ntr-o 6. Chao TC, Chou WY, Chung JC, Hsu CJ. Humeral shafc Aug;(425):50-4.
1 7 fractures treated by dynamic compression plates, Ender 16.Simon JA, Dennis MG, Kummcr FJ, KovaJ KJ. Schuhli
a m b e l e m e t o d e pe un lot de 92 de pacieni i plac D C P uzual. Pippow combin
naits and intcrlocking nails. Int Orthop. 2002 augmemation of plate and screw fixation for humeral
r e m a r c faptul c cele mai puine complicaii osteosinteza cu plac cu fixarea extern n Apr,29(2)788-9. shaft fractures: a laboratory study. J Orthop Trauma.
au survenit dup osteosinteza fracturile cominutive ia care placa nu poate fi 7. Kesemenli CC, Subasi M, Arslan H, Nccmioglu S,. 1999 Mar-Apr, 13(3): 196-9.
Kapukaya A. Comparison between the results of 17.Pippo\v A, Krahcnbuhl L, Michel MC, Witschger P.
c e n t r o m e d u l a r . La o c o n c l u z i e similar fixat cu un n u m r suficient de uruburi aa
7
intramedullary nailing and compression plate fixation im Combination of plate and externai fixator for biological
a j u n g e i K e s e m e n l i pe un lot de 60 de cum se ntmpl n fracturile din vecintatea the treatment of humerus fractures. Acta Orthop osteosynthesis of comminuted fractures] Swiss Surg.
pacieni tratai prin ambele metode articulaiilor. Soluia propus de A t t i a s n 18
Traumatol Turc. 2003 ;3 7(2): 120-5. 2002;8(5):230-6.
chirurgicale. McCormack 8
realizeaz u n fracturile cominutive' este reprezentat de 8. McCormack RG, Brien D, Buckley RE, McKee MD 18.AttiasN, Lehman RE, Bodcll LS, Lindscy RWVSurgical
Powetl J, Schemitsch EH. Fixation of fractures of the: management of a long segmentai defect of thc humerus
studiu prospectiv randomizat pe aceeai tem osteosinteza cu plac l a care se adaug shaft of the humerus by dynarac compression plate on using a cylindrical Utanium mesh cage and plates: a case
i ajunge la o concluzie diferit: osteosinteza grefarea cu esut osos spongios situat ntr-un intramcdullary nail. A prospective, randomised trial. 3' report. J Orthop Trauma. 2005 Mar,19(3):211-6.
cu plac este superioar celei intramedulare cilindru de titan plasat n regiunea defectului Bone Joint Su'rg Br. 2000 Apr;82(3):336-9. 19.Lim KE, Yap CK, Ong SC, Aminuddin. Plate
9. Chapman JR, Hcnlcy MB, Agel J, Benca PJ. osteosynthesis of thc humerus shaft fracture an its
n ceea ce privete rezultatele clinice. Studiul osos. Randomized prospective study of humeral shaft fracture: association with radial nerve injury-a retrospective
9
r a n d o m i z a t al lui C h a p m a n nu remarc Leziunile nervului radial n contextul fixation: intramcdullary nails versus plates. J Orthop: study in Mclalca General Hospital. Med J Malaysia.
superioritatea uneia sau alteia dintre m e t o d e . osteosintezei cu plac fac obiectul mai Trauma. 2000 Mar-Apr; 14(3): 162-6. 2001 Jun;56Suppl C.8-12.
1 0 10.Chen AL, Joseph TN, Wolinksy PR, Tejwani NC, 20.Cognct JM, Fabre T, Durandeau A. Persistent radial
Chen c o m p a r din p u n c t d e vedere 1
multor studii. L i m revede 170 de cazuri de Kumraer FJ, Egol KA, Koval KJ. Fixation stability olt palsy after humeral diaphyscal fracture: eausc,
b i o m e c a n i c cele dou tipuri de osteosinteza osteosinteza cu plac pentru fractura diafizei comminuted humeral shaft fractures: lockedi treatment, and results. 30 operated cases. Rev Chir
i ajunge la concluzia c n fracturile humerale i remarc pareza nervului radial n intramedullary nailing versus plate fixation. J Trauma. Orthop Rcparatrice Appar Mot 2002 Nov;88(7):655-62.
2002 Oct;53(4):733-7. 21.El Ayoubi L,jKarmouta A, Roussignol X, Auquit-
cominutive, osteosinteza cu tij 17,6% din cazuri cu recuperare ntr-o 11 .Bhandari M, Dcvereaux PJ, McKee MD, Schemitschi Auckbur I, MiHiez PY, Duparc F. Anterior radial nerve
c e n t r o m e d u l a r este mai solid. ntr-o perioad medie de 11,8 sptmni. C o g n e t 20
EH. Compression plating versus intramcdullary nailing; transposiuon in humerus midshaft fractures: anatomic
m e t a a n a l i z ce nglobeaz 3 studii (155 de consider c majoritatea parezelor of humeral shaft fracturesa meta-analysis. Acta* and clinica! study. Rev Chir Orthop Rcparatrice Appar
11
pacieni) B h a n d a r i ajunge la c o n c l u z i a c Orthop. 2006 Apr;7?(2):279-84. Mot. 2003 Oct;89(6):537-43.
postoperatorii se remit spontan. n caz
o s t e o s i n t e z a cu plac este s u p e r i o a r celei contrar s-a efectuat explorarea chirurgical i
centromedulare. cauzele identificate au fost compresia
Cu scopul de a spori eficiena nervului la nivelul septului intermuscular sau
osteosintezei cu plac au fost p r o p u s e mai conflictul direct cu placa. Cu scopul de a
multe mbuntiri ale metodei. proteja nervul radial dup osteosinteza cu
12
Apivatthakakul realizeaz pe cadavru plac El A y o u b i 21
p r o p u n e transpoziia
osteosinteza minim invaziv (MIPO), anterioar a nervului radial ceea ce
reuind s introduc placa printr-o incizie faciliteaz aplicarea n siguran a plcii.

96 97
 OSTEOSINTEZ CU PLACI
12. N FRACTURILE HUMERUSULUI P I S T I L
O. Alexa

Fracturile supra-intercondiliene ale

humerusului distal sunt cea mai grav
variant lezional de la acest nivel prin faptul
c sunt fracturi articulare i scopul
tratamentului este reducerea anatomic a
posibilitatea de mobilizare precoce. n anii
1960 se considera c aceste fracturi nu an
trebui operate deoarece redoarea articular
este n legtur cu disecia crururgical.
Astfel de opinii au avut K e o n (1965) sau*
Fig. 12.1. Fixare cu plci n fracturile
Riseborough i Radin (1969). Pentru c ii humerusului distal
rezultatele tratamentului conservator au fosil
modeste, au fost propuse m e t o d e variate'de: Grupul AO este promotorul fixrii de rutin
fixare cu broe, cu uruburi sau cu o plac pe: cu plci n aceste fracturi, r e c o m a n d n d
o singur coloan dar acestea nu s-au dovedit! utilizarea plcilor D C P , semitubuiare sau de
suficient de stabile pentru a permite; reconstrucie plasate n dou planuri (fig.
mobilizarea imediat. 12.1., 12.7.).

INDICAII

Osteosintez cu d o u plci este indicat n h u m e r u s u l u i distal (tip C I -C3) n clasificarea

fracturile supra- intercondiliene deplasate ale AO).

PLANIFICARE PREOPERATOR1E
n principiu trebuie optat pentru o locale. E s t e important de prestabilit d a c
strategie de fixare, dar adesea aceasta se v o m a v e a n e v o i e de grefa, pentru a izola
schimb iutraoperator n funcie de condiiile zona de recoltare.

INSTRUMENTAR NECESAR
ferstru oscilant pentru osteotomia instrumentar pentru uruburi 3,5 ( b u r g h i u ,
olecranului msurtor, tarod, urubelni)
clete cu dini pentru meninerea reducerii s r m , broe i instrumentar p e n t r u
broe 0 2 mm pentru fixare provizorie osteosintez olecranului prin b a n d de
bacuri pentru plci de reconstrucie tensiune.

POZIIA PACIENTULUI

Pacientul va fi astfel poziionat nct s lateral (fig. 12.2.) n ambele situaii braul va
a v e m acces la faa posterioar a humerusului fi aezat pe un suport i antebraul va fi
distal. Exist dou variante: fie pacientul este izolat steril pentru a putea fi m a n i p u l a t
aezat n decubit ventral, fie n decubit intraoperator.

Decubit lateral
Fig. 12.2. Poziia pacientului (dup Holdsworth )
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Pentru osteosintez cu plci preferm
abordul transolecranian. Se face o incizie
de 15-20 pe faa posterioar a cotului. 10-
12 centimetri sunt deasupra cotului i 5-7
cm distal de cot. Linia de incizie pornete
p r o x i m a l centrat pe humerus, este curbat
e x t e r n ctre cot i apoi se direcioneaz
spre olecran i cubitus (fig. 12.3.). Incizia
intereseaz t e g u m e n t u l , esutul celular
subcutanat i fascia de nveli. Intern n
dreptul olecranului se identific nervul
cubital care se izoleaz pe o distan de 3-4
c m . N e r v u l este reperat cu o c o m p r e s
m b i b a t n ser fiziologic. Compresa este
trecut cu atenie pentru a nu rsuci nervul.
Pe mijlocul olecranului se secioneaz
longitudinal periostul i apoi cu rzua se
d e p e r i o s t e a z pe feele extern i intern
ale o l e c r a n u l u i pn se ptrunde n
articulaie.
Secionarea olecranului se poate face n
d o u m o d u r i : fie cu fierstrul Gigli, fie cu
fierstrul oscilanL Pentru osteotomia cu
ferstru Gigli, acesta este trecut prin
articulaie, pe faa anterioar a olecranului.
D a c dorim s refacem olecranul cu urub,
este bine ca gaura pentru urub s fie dat
naintea secionrii olecranului. Olecranul
va fi secionat n plan orizontal n t i m p ce
nervul cubital este tracionat intem cu
blndee.
O s t e o t o m i a cu fierstrul oscilant se face
n dou planuri pentru a favoriza
100
Decubit ventral
1
Fig. 12.3. Abordul pentru osteosintez paletei
humerale
reducerea i a mpiedica rotaia
(osteotomie chevron"). Cele dou planuri
formeaz un V " (fig. 12.4.) i seciunea se
va face cu un oscilant cu lama fin. Pentru
ultimii 1-2 mm din centru, acolo unde se
ntlnesc cele dou traiecte de osteotomie,
se va folosi dalta.
Se secioneaz intern i extern
aponevroza tricepsului pe 10 cm i
olecranul mpreun cu tricepsul vor fi
rsturnate superior. Se expune astfel
ntreaga extremitate distai a humerusului.
Reducerea intercondilian
In general aceste fracturi au multe
fragmente i este dificil s reducem
simultan att fractura intercondilian ct i
cea supracondilian. Se va ncepe cu
reducerea fracturii intercondiliene;
reducerea se menine cu cletele cm dini i
se fixeaz provizoriu cu broe (fig. 12.5.).
Dac dispunem de uruburi canulate,
broele vor fi plasate pe traiectul dorit
pentru uruburi. n cazul n care folosim
uruburi obinuite, broele de fixare
provizorie vor fi plasate astfel nct s nu
interfere cu traiectul urubului. Fig. 12.4. Osteotomia "chevron"
2
a olecranului (dup Miiller )
Fig. 12.5. Reducerea i fixarea intercondilian cu uruburi (dup Muller)
Fixarea fracturii intercondiliene
Fixarea se face cu uruburi de spongie de:
4 m m , filetate numai distal, eventual'
canulate (fig. 12.5.). uruburile se trec d i n
extern spre intern. Se va ine cont de:
anteversia paletei i uruburile v o r fi situate
suficient de distal pentru a nu trece prin
foseta olecranian.
Fixarea cu plci
Se reduce fractura supracondilian i se
fixeaz provizoriu cu broe pe coloana
intern i cea extern. Fixarea cu plci se
face n dou p l a n u r i perpendiculare. C o l o a n a
extern se fixeaz posterior iar coloana
intern cu o plac situat pe m a r g i n e a intern
a paletei humerale.
Placa posterioar va fi o plac de
reconstrucie de 3,5 m m , mulat n d o u
planuri n aa fel nct partea cea m a i distai
s fie mai mult extern dect posterioar (fig.
12.6.). Placa se fixeaz cu uruburi
uni corticale.
Tipul de plac ce va fi folosit pe coloana
Fig. 12.6. Mularca plcii postero-externe
intern depinde de tipul fracturii- Dac (dup Chapman ) 3
traiectul de fractur intern este simplu este
101

preferabil o p l a c 1/3 t u b . Dac exista
cominuie i n t e r n se va folosi o plac m a i
solid: 3,5 de reconstrucie sau 3,5 D C P
mulate c o r e s p u n z t o r . Fixarea se va face i
n acest c a z c u u r u b u r i unicorticale.
Pentru optimizarea interveniei
chirurgicale O ' D r i s c o l I 4
recomand urmarea
a 8 reguli t e h n i c e :
toate u r u b u r i l e d i n fragmentul distal
trejbuie s treac p r i n plac; ;
uruburile trebuie s ajung n fragmentul
de partea opus plcii;
n fragmentul distal v o r fi plasate ct m a i
multe u r u b u r i ;
Fig. 12. 7. Osteosintez cu dou plci pentru fractur
supraintercondilian a humerusului distal
uruburile vor ti cai mai lungi posibile;
fiecare urub va trece prin ct mai multe
fragmente articulare;
uruburile din fragmentul distal se vor
ntretia pentru a maximaliza fixarea;
plcile trebuie s realizeze compresiune la
nivel metafizar pe ambele coloane;
plcile trebuie s fie suficient de solide
pentru a rezista forelor mecanice pn la
apariia cluului.
Refacerea olecranului
Olecranul se reface prin intermediul unui
urub sau b a n d de tensiune.
VARIANTE TEHNICE (fig. 12,9.)
Grefarea este util n prezena cominuiei
n focarul intercondilian. n acest, c a z se va
folosi un urub filetat pe toat lungimea
deoarece compactarea nu este posibil.
D a c fractura coloanei interne nu este
cominutiv se poate opta pentru nlocuirea
plcii cu un urub.
O variant de fixare este propus de
4
H o u b e n . Acesta consider c n prezena
cominuiei severe dou benzi de tensiune,
intern i extern au valoare mecanic
echivalent cu fixarea cu plci.
Variantele de fixare ale olecranului sur
reprezentate de band de tensiune (fig;.
12.8.), urub simplu sau urub cu bucl de
srm. Aceasta este n special util dac s-a
fcut seciunea n V " a olecranului i a s t f d
rotaia fragmentului proximal pe urub nu va Fig. 12.7. Refacerea olecranului
fi posibil. prin band de tensiune
Grefare Plac i urub Band de tensiune
2 4
Fig. 12.9. Variante tehndee (dup Mtiller , Houben )
COMPLICAII INTRAOPERATOR1I
Fixarea insuficient este cea maii O atenie deosebit se va acorda
frecvent problem intraoperatorie. Aceastai intraoperator manipulrii nervului cubital.
va duce la necesitatea imobilizrii prelungite,, Traciunea, rsucirea sau lezarea nervului
urmat de redoare articular permanent. poate conduce la complicaii n e u r o l o g i c e .
6
O posibil eroare intraoperatorie c o n s t ni Avdic atrage atenia asupra leziunilor
trecerea urubului de fixare intercondiliani nervului cubital sau radial. Pentru a e v i t a
prin foseta olecranian; consecina va fii lezarea nervului cubital n timpul
limitarea extensiei antebraului. A v n d m osteosintezei unii autori recomand
vedere c foseta este la vedere, complicaia identificarea i ridicarea acestuia n b l o c
poate fi sesizat uor intraoperator i urubul! m p r e u n cu prile moi adiacente.
va fi repoziionat.
CONDUIT POSTOPERATORIE
Imediat postoperator cotul este imobilizat
pe o atel gipsat cu cotul flectat Ia 120; n
p r i m e l e 2 4 - 4 8 de ore m e m b r u l superior este
m e n i n u t elevat pentru a favoriza returul
v e n o s . La 48 de ore se scoate drenul i la 3-4
zile postoperator se ncepe mobilizarea
activ.
D a c fixarea a fost precar imobilizarea
va fi prelungit 3 sptmni. A c e a s t a va
proteja d i n punct de vedere m e c a n i c fixarea
d a r va conduce la redoare articular
ireversibil. Pentru un rezultat clinic bun
trebuie ca intraoperator s realizm o fixare
suficient de ferm pentru a nu fi necesar
i m o b i l i z a r e a de durat.
M o b i l i z a r e a activ const n micri de
COMPLICAII POSTOPERATORII
R e d o a r e a articulaiei cotului este relativ
frecvent i poate fi prevenit prin
m o b i l i z a r e a precoce.
Pseudarrroza poate fi consecina unei
fixri p r e c a r e i din acest motiv H e n l e y 8 transolecranian ofer un" acces generos ii
recomand s nu se utilizeze plci
semi tubul are.
Pareza cubital este de obicei tranzitorie
i p o a t e avea legtur cu proximitatea
STUDII CLINICE
Majoritatea autorilor consider c Rezultatele artroplastiei au fost mai bune n
r e d u c e r e a deschis i osteosintez reprezint
t r a t a m e n t u l optim n fracturile humerusului
distal.
10
Srinivasan compar rezultatele
t r a t a m e n t u l u i chirurgical cu cel conservator
pe un lot de 28 de pacieni vrstnici (media
85 de a n i ) i remarc rezultate superioare
p e n t r u cei tratai chirurgical. La o concluzie
11
similar ajunge i H u a n g care obine n
u r m a tratamentului chirurgical rezultate b u n e
i foarte b u n e n majoritatea cazurilor.
La pacienii vrstnici ce prezint fracturile
cu cominuie important, la care
r e c o n s t r u c i a este dificil mai muli autori
r e c o m a n d artroplastia primar a cotului.
12
Adolfsson prezint 4 pacieni la care a
optat p e n t r u artroplastie cu rezultate foarte
13
bune. Frankle compar osteosintez cu
artroplastie la 24 de pacieni peste 65 de ani.
104
Exist opinii diferite cu privire la aborduJI similare i autorul consider c design~ul
optim n fracturile. h u m e r u s u l u i distal. montajului depinde m u l t de experiena
flexie-extensie a cotului de cteva ori pe zi; 22
18
Z i r a n consider c abordul transtricipitall chirurgului. m a t a n i prefer plcile A O n
pe durata nopii atela este repoziionat.
este superior deoarece evit problemele: "T" pentru miniosteosintez mujate
D u p 3 sptmni se renun la atel i 23
legate de osteotomia olecranului. R i n g are: 1 9
intraoperator i aplicate extern. i R u s s e l l
m e m b r u l superior este meninut ntr-o earfa
o opinie total diferit i prefer osteotomiai prefer miniimplantele considernd c
ntre edinele de kinetoterapie.
" c h e v r o n " a olecranului. La 45 de pacienii acestea au avantajul de a p e r m i t e p l a s a r e a
D u p 4-6 sptmni va fi permis reluarea
operai prin aceast tehnic n u m a i ntr-uni m a i multor uruburi i nu sunt proernin^nte
activitii normale la nivelul membrului 2 4
caz s-a produs deteriorarea osteosintezei lai subcutanat. L e v y folosete o p l a c n "L"
superior.
nivelul olecranului. O opinie similar are ii plasat posterior i la 15 pacieni operai
In situaia n care durerile i edemul se 20
C o l e s care prefer osteotomia olecranuluii o b i n e rezultate favorabile n t i m p c e Y a n g
accentueaz n urma mobilizrii active se va
n 70 de fracturi ale humerusului distal cui prefer o plac extern n form de " J " .
relua imobilizarea pn la diminuarea
rezultate foarte bune. De remarcat opinia lui O ' D r i s c o l I c a r e 3
semnelor inflamatorii.
Au fost descrise i alte m e t o d e de fixare: consider c plasarea plcilor la 90 nu are
Mobilizarea pasiv a cotului i masajul
7
21
cu rezultate favorabile. S c h w a r t z comparai suport biomecanic i c a c e s t e a ar trebui
sunt contraindicate ( S c h a t z k e r ) i pot
2 tipuri diferite de plasare a plcilor pe cele 2! plasate paralel pe faa p o s t e r i o a r a
genera miozit osificant i redoare
coloane: la 90 i ia 180. Rezultatele au foti humerusului.
articular.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosintez cu plci n fracturile supra- intraoperatorii. La alegerea m e t o d e i de fixare
nervului fa de implantul metalic.
intercondiliene ale humerusului distal este m va trebui s a v e m p e r m a n e n t n v e d e r e c
Stomr consider c tratamentul
prezent m e t o d a de tratament larg acceptat d a c mobilizarea i m e d i a t postoperatorie n u
fracturilor humerusului distal este urmat
pentru aceste fracturi. Abordul va fi posibil, probabil rezultatele
frecvent de complicaii cum ar fi
funcionale vor fi m o d e s t e .
pseudartroza, cubitus varus, cubitus valgus,
necroza aseptic a trohleei, osificrile permite luarea corect a deciziilor
heterotopice r pierderea amplitudinii
micrilor cotului. BIBLIOGRAFIE
1. Holdsworth BJ: Hurncrus distal. In: AO Principles o!f 11.Huang TL, Chiu FY, Chuang TY, Chcn TH. The rtsults
Fraeiurc Management, Ed: Ruedi TP, Murphy WM. of open reduction and intcmaJ fixation in eldcrly patients
Thieme: 307-321, 2000. with severe fractures of the distal humerus: a diticai
2. MQllcr ME, Allgowcr M, Schneidcr R, Willcncggcr H: analysis of the results. J Trauma. 2005 Jan; 58<l):63-9.
rf
Manual of internai fixation, 3 Ed., Springer Vcrlag, 12.Adolfsson L, Hammcr R. Elbow hcmiarthroplasty for
acute reconstruction of intraarticular distal humerus
Berlin Heidelbcrg, 1991.
special la pacienii ce . prezentau 3. Chapman M. Operative Orthopacdics. Lippincot fractures: A preliminary report involving 4 patients. Acta
Philadelphia 1988. Orthop. 2006 Oct; 77(5):785-7.
comorbiditi cum ar fi artrit reumatoid,
4. Houben PFJ, Bongcrs KJ, von den Wildcnbcrg FAJMi 13.Franklc MA, Hcrscovici D Jr, DiPasquale TG, Vascy
osteoporoz sever sau afeciuni ce MB, Sanders RW. A comparison of open reduction and
Double tension band ostcosyntbesis in supra- and
impuneau utilizarea de antiinflamatorii transcondylar humeral fractures, Injury 25:305, 1994. internai fixation and primary total elbow arthroplaty in
5. O'DriscolI SW. Optimizing stability in distal humcrail the treatment of intraarticular distal humerus fractures in
steroidiene. La concluzii similare privind
fracture fixation. J Shoulder Elbow Surg. 2005 Jan-Fcb; women older than age 65. J Orthop Trauma. 2003 Aug;
valoarea artroplastiei la vrstnici ajunge i 17(7):473-80.
14(1 Suppl S>:186S-i94S.
1 4
Lee . 6. Avdic D, Gavrankapetanovic I, Gavrankapetanovic F. 14.Lec KT, Lai CH, Singh S. Results of total elbow
Fixarea extern este luat n considerare Lesions of the periphcral nerves after surgical treatment arthroplaty in Uy: trcatment of distal humerus fractures
of fractures of the distal humerus Med Arh. 2003; in eldcrly Asi^n patients. J Trauma. 2006 Oct;
de mai muli autori ca o alternativ la 61(4) 889-92.
57(2):93-5.
15
osteosintez. W a l z descrie o tehnic ce 7. Schatzker J, Tilc M - The raionale of operative fracture 15.Walz M, Aucrbach F. [Distal intraarticular humerus
combin fixarea extern cu osteosintez care, Springer-Verlag. 1987, 31-59. fractures in eldcrly patients : Treatment with combin ed
8. Henley MB, Bone LB, Parker B: Operative management percutaneous screw fixation and an externai fixator.]
percutanat i obine rezultate bune. Unfallchirurg. 2006 Sep 27; [Epub ahead of prin]
of inlra-artieular fractures of the distal humerus. li.
16
K o m u r c u , pentru fracturile deschise prefer Orthop Trauma, 1. 24-35, 1987 16.Komurcu M, Yanmis I, Atesalp AS, Gur E. Treatment
fixatorul circular Ilizarov n timp ce 9. Storm SW, Williains DP, Khoury J, Lubahn JD. Elbow results for open comminutcd distal humerus intra-
deformitics after fracture. Hand Clin. 2006 Feb; articulcr fractures with Ilizarov circular externai fixator.
17
H a a s p e r prezint cazul unei paciente de 77
22(1): 121-9. Mii Med. 2003 Sep; 168(9):694-7.
de ani cu diabet tratat cu succes prin lO.Srinivasan K. Agarwal M, Matthcws SJ, Giannoudis PY. n.Haaspcr C, Jagodzinski M, Krcttek C, Zcichcn J. Hingcd
reducere ortopedic i stabilizare cu fixator Fractures of the distal humerus in the eldcrly: is internai . externai fixation and closed reduction for distal humerus
fixation the trcatment of ehoice? Clin Orthop Reiat Rcii. fracture. Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Apr;
extern.
2005 May; (434):222-30. 126(3): 188-91.
105

18.Ziran BH, Smith WR, Baik ML, Manning CM, Agudclo
JF. A true triccps-splitting apprbach for treatment of
distal humerus fractures: a prcliminary report J Trauma.
2005 Jan; 58(l):70-5.
19.Ring D, Gulotta L, Chin K, Jupiter JB. Olccranon
osteotomy for cxposure of fractures and nonunions of the
distal humerus. J Orthop Trauma. 2004 Aug; 18(7):446-
9.
20.Coies CP, Barei DP, Nork SE, Taitsman LA, Hancl DP,
Bradford Henlcy M. The olecranon osteotomy: a six-
ycar experienec n thc treatment of intraarticular
fractures of the distal humerus. J Orthop Trauma. 2006
Mar, 20(3): 164-71.
2LSchwartz A, Olca R, Odclt T, Mahr A. Bioraechanical
comparison of two differcnt peri articular plating systems
for -stabilization of complex distal i humerus fractures.
a i n Biomcch (Bristol, Avon). 2006 Nov; 21(9):950-5.
22.1matani J, Ogura T, Morito Y, Hashizume H, liioue H.
Custom A0 smail T plate for tfanscondylar fractures of
the distal humerus in the eiderly. J Shouldcr Eibow Surg.
2005Nov-Dec; 14(6):611-5.
23.Russell GV Jr, Jarrctt CA, Jones CB, Coie PA, Gates J.
Management of distal humerus fractures with OSTEOSINTEZA CU BAND DE
minifragment fixation j Orthop Trauma. 2005 Aug;
19(7):474-9. 13. TENSIUNE N FRACTURILE OLECRANULUI
24.Lcvy JC. Kalandiak SP. Hutson JJ, Zych G. An
O. Alexa
alternative method of osteosynthesis for distal humeral
shaft fractures. J Orthop Trauma. 2005 Jan; 19(l):43-7.
25.Yang KH, Park KW, Park SJ, Jung SH. Lateral J-piate
fixation in comminuted intercondylar fracture of thc
humerus. Arch Ortliop Trauma Surg. 2003 Jun;
123(5):234-8. Fracturile deplasate ale olecranului, m
conibrmitate cu principiile de tratament ale
fracturilor articulare, necesit reducere
anatomic i osteosinteza care sa permit
reluarea precoce a micrilor cotului. Prima
osteosinteza a unei fracturi de oiecran este
consemnat de Lister care n 1884 a realizat
o fixare cu bucl de srm. n prezent cea
mai utilizat metod de osteosinteza m
fracturile olecranului este banda de tensiune
descris de W e b e r n - 4 9 6 4 i promovat de Fig. 13.1. Band de tensiune n fractura de
1
oiecran (dup AO - Miiller )
grupul A O ( f i g . 13.1..)--

INDICAII
B a n d a de tensiune este indicaia de e l e e p e
n fracturile deplasate transversale sau oblice
ale olecranului. Deplasarea este considerat
semnificativ atunci cnd distana dintre
fragmente depete 2 m m . In fracturile
cominutive ale olecranului b a n d a de tensiune
este rar indicat, n aceste situaii fiind
preferat osteosinteza cu plac nurubat.

POZIIA PACIENTULUI '

Pacientul este aezat n decubit dorsal pe
masa chirurgical (fig.- 13.2.). M e m b r i i
superior de operat este izolat n totalitate de
la j u m t a t e a brapilui spre distal. Astfel vor fi
posibile inraoperator micri de flexie a
extensie a cotului.

Fig. 13.2. Poziia pacientului

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR

pens cu dini pentru reducere cleti de ndoit i tiat srma
2 broe Kirschner 0 1,6 mm cleti de ndoit i tiat broele
20 cm srm 0 1 mm motor i burghiu 0 2,5 m m .
I M I N I t A U H M t l M u H Al A

A boului acest mod putem mobiliza mai uor

Incizia este longitudinal pe faa
posterioar a cotului. ncepe la 2,5 cm
deasupra vrfului olecranului i coboar pe
m a r g i n e a extern a olecranului 7,5 c m . La
partea intern se gsete nervul cubital.
A c e s t a nu este necesar s fie identificat i
izolat dar gesturile chirurgicale vor ine cont
de proximitatea nervului cubital. Incizia
intereseaz tegumentul i esutul celular
subcutanat.
Reducerea
Se deperiosteaz fragmentele osoase 2-3
mm de la fractur pentru a evita interpoziia
i a o b s e r v a b i n e calitatea reducerii. Prin
splare cu ser fiziologic se elimin
h e m a t o m u l articular i eventualele fragmente
m i c i o s o a s e . La 2 cm distal de fractur se
perforeaz intern i extern corticala pentru a
a v e a un p u n c t de sprijin pentru pensa de
r e d u c e r e . n a i n t e de reducere, la 4 cm sub
focarul de fractur se face cu burghiul un
tunel bicortical prin care se trece srma. n
fragmentul distal n vederea reducerii. Se
reduce anatomic fractura i se menine cu
cletele cu dini. Reducerea este favorizat
de extensia antebraului. Fig. 13.4. Osteosinteza prin band de
tensiune pentru fractur de oiecran
R e a l i z a r e a m o n t a j u l u i (fig. 13.3., 13.4.)
Se face flexia antebraului la 45
meninnd reducerea. Se trec 2 broe
Kirschner paralele din vrful olecranului
ctre corticala anterioar a cubitusului pe
care o perforeaz. Se evit avansarea broei
mai mult de 1 mm n prile moi. Srma, ce a
fost trecut prin tunelul cubital se
ncrucieaz n forma cifrei 8 " i se trece pe
dup broe. Pentru ca tensiunea s fie
uniform se face o bucl de strngere pe
srm. Capetele srmei se adun i se strng
extern, simultan cu strngerea buclei interne.
Se verific soliditatea montajului n flexie
i extensie iar apoi se secioneaz broele, se
ndoaie la 180, se rotesc cu bucla anterior i
se nfund n os.

VARIANTE TEHNICE

Bucla de srm poate ti realizat i din 2 poriunii mijlocii a olecranului urmat de

buci separate (fig. 13.5.). n fracturile osteosinteza cu band de t e n s i u n e (fig. 13.6).
Inseria broelor Trecerea srmei cominutive se poate face osteotomia

nchiderea buclei Strngerea srmei Tierea i ndoirea broelor

Fig. 13.5. Bucl format
1
Fig. 13.3. Etape n realizarea benzii de tensiune (dup AO - Mtiller ) 1
din 2 srme (dup Miiller )

108
109
 CONDUITA POSTOPERATORIE

COMPLICAT INRAOPERATOR n condiii ideale (fractur fr cominuic, normal.

introducerea broelor, s se fac un control montaj corect executat, testare n celelalte cazuri recomandm
Este posibil sa nu reuim uor nfigerea intraoperatorie in tlexie) dup 24 de ore se imobilizare cu atel posterioar de c o t 4
b r o e l o r n corticala anterioar dar n aceste radiologie.
vor relua cu blndee micrile cotului*. sptmni, urmat de nceperea progresiv a
c a z u r i nu trebuie insistat deoarece sunt muli Strngerea excesiv a buclei de srm
Amplitudinea acestora va progresa pn la 4 micrilor cotului cu reluarea activitii
autori care c o n s i d e r c broele pot fi plasate poate duce la deschiderea anterioar a
sptmni cnd pacientul va relua activitatea normale la 6-8 sptmni.
i n c a n a l u l cubital. fracturii.
O e r o a r e tehnic grav este trecerea n timpul osteosintezei olecranului poate
COMPLICAII POSTOPERATORII
b r o e l o r prin articulaie. Pentru a evita fi lezat nervul interosos anterior sau nervul
Poziia superficial subcutanat a cubital superioar aa c u m atrage atenia
a c e a s t a e s t e necesar c a inraoperator, d u p median (cazuri prezentate n literatur de 6

3 4
montajului poate genera dureri la Velkes .
Parker , respectiv Tliumroj ) Candal-Couto 7
noteaz limitarea
mobilizarea cotului. Acestea pot fi evitate
ALTERNATIVE DE FOCARE
D C P sau de reconstucie. Pentru fracturile cu prin trecerea buclei de srm profund B pronosupinaiei dac broele penetreaz
n fracturile cominutive bucla d e s r m 2
fragmente mici Q u i n t e r o propune utilizarea triceps i prin nfundarea cvastotal a corticala anterioar a cubitusului i
p o a t e c o n d u c e la colapsul fragmentelor de
unei plci 1/3 tub care a fost tiat iar dinii broelor n vrful olecranului. R o m e r o 1
r e c o m a n d ca acestea s fie orientate n axul
fractur n m o m e n t u l strngerii acesteia.
rezultai sunt ascuii i ndoii (fig. 1 3 . 7 . ) . subliniaz c banda de tensiune este un tip de cubitusului.
P e n t r u aceste fracturi placa nurubat este
fixare cu o foarte mare rat a reoperaiilon Artroza este rar, i p o a t e apare la
i m p l a n t u l preferabil. Se folosesc plci de 3,5
pentru extragerea materialului ( 7 1 % rr imperfeciuni de reducere de peste 2 m m .
statistica autorului). Dup fracturai Pseudartroza este posibil n special n
olecranului este posibil sinostoza rdio- fracturile cominutive.

STUDII CLINICE
Hak , pe b a z a unei vaste experiene are
urmtoarele recomandri n fracturile de.
oiecran: b a n d de tensiune n fracturile:
transversale, plac nurubat pentru:
fracturile cominutive, fracturi ce implic
coronoida sau pseudartroze; asocierea
grefrii n u n e l e fracturi cominutive sau
Fig. 13.7.
Osteosinteza cu plac pseudartroze; placa 1/3 tub cu crlig n
n fracturi cominutive fracturile cu fragment proximal m i c ; excizia
va fi luat n discuie n cazul pacienilor
osteoporotici s a u cu cominuie deosebit.
9
A k m a n evalueaz rezultatele la distan
(peste 3 ani) pentru 41 de pacieni tratai cu
band de tensiune. Rezultate b u n e i foarte
SITUAII PARTICULARE bune au fost notate n 7 5 , 6 % din cazuri.
ui Complicaiile au constat n migrarea
F r a c t u r a olecranului se poate asocia cu broelor. i p r o b l e m e tegumentare datorate
l u x a i a c u p u o a r e i radiale (fig. 13.8.) printr- broelor. Au fost 4 fracturi deschise care au
u n m e c a n i s m similar cu cel din cazul avut o evoluie mai puin favorabil.
fracturilor M o n t e g g i a . n aceste situaii 10
F i n s e n . pe un lot de 31 de pacieni obine
o s t e o s i n t e z a olecranului conduce de regul la rezultate b u n e n 29 de cazuri. Complicaia
r e d u c e r e a luxaiei. n cazurile rare n care principal r e m a r c a t de autor a fost
r e d u c e r e a cupuoarei nu s-a produs sau este deteriorarea montajului care a necesitat
i n s t a b i l se v o r folosi tehnici de reducere i reluarea fixrii. Complicaiile gsite de
a r t r o s i n t e z descrise la fractura Monteggia. Doursounian 11
pe 52 de cazuri au fost o
pseudarutoz, 2 pierderi ale fixrii, 2 paralizii
Fig. 13.8. Fractura olecranului datorate benzii hemostatice i 13 probleme
asociat cu luxaic radio-humeral cutanate datorate broelor.
Viilanueva obine rezultate foarte b u n e
prin tehnica benzii de t e n s i u n e n fracturile
de oiecran d a r atrage atenia c acestea ar
putea fi c o m p r o m i s e de fracturile asociate
ale cupuoarei radiale sau de instabilitatea
cotului.
O variant particular de fixare este
propus de Gortzak 13
care plaseaz
percutanat broele i folosete fir rezorbabil
pentru bucl, n acest m o d , ablaia se p o a t e
14
realiza facil. M u l l e t t ia n discuie cea m a i
b u n poziie a broelor: in a x u l cubital sau
perfornd corticala anterioar? Studiul clinic
i experimental realizat de autor arat c
dac broele sunt plasate n corticala
anterioar rezistena montajului este
semnificativ crescut.
n scopul evitrii migrrii broelor,
15
K i n i k p r o p u n e o modificare adus tehnicii:
broele sunt ndoite la capt s u b forma u n e i
bucle prin care este trecut s r m a .
Pentru realizarea montajului au fost
folosite diferite materiale de osteosinteza.
Astfel Lalonde 16
testeaz experimental
utilizarea firelor de polietilen i obine
rezultate similare comparativ cu bucla de
17
srm. E l l i o t t folosete, tot cu rezultate
foarte bune, Paiv.tnyl (FjhVon) oarr rste un
mutaxMl biomioibabil. Juutilamen
prefer implantele biodegradabile: un studiu
comparativ ntre fixarea clasic i cea cu
implante biodegradabile (urub i s r m )
arat c rezultatele au fost similare dar n
cazul implantelor biodegradabile nu a m a i
fost necesar o a doua intervenie
chirurgical.
B a n d a de tensiune a fost comparat
e x p e r i m e n t a i de ctre M o l l o y 19
cu tija
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosintez cu band de tensiune este o
tehnic chirurgical cvasiunanim acceptat
n fracturile transversale, far cominuie ale
olecranului. Este o tehnic facil i rezult
BIBLIOGRAFIE
1. Muller ME, Allgowcr M. Schneidcr R, Willcneggcr H:
rt
Manual of internai fixation, 3 Ed., Springer Verlag,
Berlin Heidelbcrg, 1991.
2. Quintcro J: Olecranon/radial head/complex elbow
injuries. In: Ruedi TP, Murphy WM - AO principles of
fracture management, 4.3.1.: 323, Thieme, 2000.
3. Parker JR, Conroy J, Campbell DA Anterior interosscus
nerve injury following tension band wiring of the
olecranon. Injury. 2005 Oct^6(I0).T252-3.
4. Thumroj E, Jianmongkol S, Tharnmaroj J. Median nerve
palsy after operative treatment of olecranon fracture. J
Med Assoc TbaL 2005 Oc88(10): 1434-7.
5. Romero JM, Miran A, Jenscn CH. Complications and
re-operatjon rate after tension-band wiring of olecranon
fractures. J Orthop Sci. 2000;5(4)J 18-20.
6. Velkes S, Tytiun Y, Sal ai M. Proximal radio-ulnar
synostosis complicating tension band wiring of the
fractured olecranon. Injury. 2005 6ct;36(10): 1254-6.
7. Candai-Couto JJ, Williams JR, Sandcrson PL. Irapaired
forearm rota ti on after tension-band-wiring fixation of
olecranon fractures: evaluation of the transcortical K-
wire technique. J Orthop Trauma. 2005 Aug;19(7):480-
2.
8. Hak DJ, Golladay GJ. Olecranon fractures: treatment
options. J Am Acad Orthop Surg. 2000 Jul-
Aug;8(4):266-75.
9. Akman S, Erturer RE, Tezer M, Tekesin M, Kuzgun U.
Long-term results of olecranon fractures treated with
tension-band wiring technique. Acta Orthop Traumatol
Turc. 2002;36(5):40l-7.
lOJFinsen V, Lingaas PS, Storro S. AO tension-band
osteosynthcsis of displaced olecranon fractures.
Orthopedics. 2000 Oct;23(10): 1069-72.
1 LDoursounian L, Prevot O, Touzard RC. Osteosynthcsis
by tension band wiring of displaced fractures of the
olecranon Ann Chir. 1994;48(2): 169-77.
12.Villanueva P, Osorio F, Commessatti M, Sanchez-Sotclo
J. Tension-band wiring for olecranon fractures: analysis
112
centromcdular; autorul constat c tija are
multiple avantaje: fixarea este mai solid,
abordul mai mic i numrul de revizii
REZECIIA / P R O T E Z A R E A N FRACTURILE!
necesare a fost redus.
Pentru fracturile c o m i n u t i v e , mai muli 14. COMINUTIVE ALE CUPUOAREI RADlALEi
autori au propus grefarea asociat cu band """" R I 1
1 1 1 11 1 1
"" "' F L
' 1 1
1
. '" PMI."'II
de tensiune. S u l t a n sau20
Ikeda 21
obin O . Alexai
rezultate foarte bune prin aceast tehnic
folosit exclusiv n fracturile cu cominuie D a c n fracturile cupuoarei radiale tip
important. I i II (Mason) tratamentul este bine
standardizat, n fracturile tip IIJi
(cominutive) exist controverse n ceea ce:
un montaj solid, ce permite reluarea imediat privete soluia optim. Posibilitile:
a micrilor cotului. n fracturile cominutive terapeutice sunt reprezentate de:
este necesar o analiz preoperatorie atent osteosintez. excizie parial, rezecie (fig.
pentru a stabili tipul optim de fixare. 14.1.) i protezare primar sau secundar.
Osteosintez n fracturile cominutive este
rar indicat, dificil tehnic i cu rezultate
of risk factors for failurc. J Shoulder Elbow Surg. 2006
May-Jun;15(3):351-6.' nefavorabile. Excizia parial a unui Fig. 14.1. Rezecie pentru fractur cominutiv
13.Gortzak Y, Mcrcado E, Atar D, Wcisel Y. Pediatric fragment din cupuoara radial este a cupuoarei radiale
olecranon fractures: open reduction and internai fixation
indicat numai dac este interesat s u b o
witrrrcmovable Kirschncr wires and absorbable sutures.
J Pediatr Orthop. 2006 Jan-Feb;26(l):39-42. treime din suprafaa articular. n caz de factori i indicaia de artroplastie va
14.Mullett JH, Shannori F, Noel J, Lawior G, Lee TC, contrar rezecia total a cupuoarei ofer trebui atent stabilit n special d a c se
O'Rourke SK. K-wirc position in tension band wiring of
rezultate mai bune dect cea parial. n asociaz o instabilitate l i g a m e n t a r r a d i o -
the olecranon - a comparison of two techniques. Injury.
2000 Jul;31(6):427-31. ceea ce privete protezarea, rezultatele cubital.
15.Kinik H, Us AK, Mergcn E. Self-locking tension band clinice depind de o multitudine
technique. A new perspective in tension band wiring.
Arch Orthop Trauma Surg. 1999;I t9(7-8):432-4.
16.Lalondc JA Jr, Rabalais RD, Mansour A, Burger EL, INDICAII
Riemer BL, Lu Y, Baratta RV. New tension band Indicaiile rezeciei totale ale cupuoarei
material for fixation of,trjansversc olecranon fractures: a
fracturi deplasate ce intereseaz p e s t e o
radiale sunt:
biomcchanical study. Orthopedics. 2005 treime din suprafaa articular, la c a r e
Oct-28(10):1191-4. fracturi cominutive (Mason tip III). osteosintez nu este posibil.
n.Elliott MJ, Rulnd R, Fox B. Olecranon fracture fixation
utilizing a bioabsorbablc tension band construct: analysis POZIIA PACIENTULUI
of stability with motion in a cadaveric model. J Pcdiatr INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Orthop B. 2005 Nov;l4<6):444-7. Pacientul este poziionat n decubit dorsali Rezecia. cupuoarei se face cu
18.Juutilaincn T, Patiala H, Rokkanen P, Tormala P. cu membrul superior de operat flectat la 90 instrumentarul obinuit Ia care se adaugi un
Biodcgradablc wire fixation in olecranon and patella
fractures combined with biodegradable screws or plugs i aezat pe toracele pacientului. ferstru Gigli sau oscilant cu l a m a m i c .
and compared with metallic fixation. Arch Orthop
Trauma Surg. 1995; 114(6):319-23. TEHNICA CHIRURGICALA
19.Molloy S, Jaspcr LE, Elliott DS, Brumback RJ, Belkoff
SM. Biomcchanical evaluation of intramedullary nail
Abordul vrful olecranului. Se identific p l a n u l dintre
versus tension band fixation for transverse olecranon Realizarea inciziei cutanate ncepe prin anconeu i extensorul ulnar al c a r p u l u i .
fractures. J Onhop Trauma. 2004 Mar; 18(3): 170-4. identificarea epicondilului, vrfiiluii
20.Sultan S, Khan AZ. Management of comminuted A c e s t interval este m a i b i n e vizibil distal
fractures of the olecranon by tension band wiring. J olecranului i a cupuoarei radiale (dificil de dect proximal u n d e t e n d o a n e l e c e l o r doi
Ayub Med Coli Abbottabad. 2003 Jul-Scp;15(3):27-9. identificat din cauza fracturii i a edemului). muchi se unesc (Crenshaw ). Se ptrunde 1
21.Ikeda M, Fukushima Y, Kobayashi Y, Oka Y.
Comminuted fractures of the olecranon. Management by
Abordul este postero-extern, printr-o incizie printre aceti m u c h i i se ajunge la c a p s u l a
bone graft from the iliac crest and multiple tension-band oblic care ncepe 1 cm deasupra articular care este incizat longitudinal.
wiring. J Bone Joint Surg Br. 2001 Aug;83(6): 805-8. epicondilului i se ndreapt posterior ii Meninerea antebraului n pronaie
intern ctre un punct situat pe mrgineai m a x i m scade riscul de lezare a n e r v u l u i
posterioar a cubitusului la 5 cm de distal de: interosos posterior n t i m p u l interveniei.
113
ExciziaVRezecia
n p r i m a e t a p se vor extrage toate
f r a g m e n t e l e o s o a s e rezultate din fractura
c o m i n u t i v a c u p u o a r e i i se deperiosteaz
gtul radial p n la nivelul tuberozitaii
bicipitale.
R e z e c i a se va face cu fierstrul Gigli
sau c u u n oscilant c u l a m mic ntr-un plan
transversal situat imediat deasupra
tuberozi taii radiale. Dup rezecie,
Fig. 14.2. Rezecia cupuoarei radiale pentru fractur cominutiv a cupuoarei radiale
ARTROPLASTIA RADIO-HUMERAL
P r o t e z a r e a capului radial a fost propus
n c d i n 1941 de ctre Speed care a folosit o
p r o t e z metalic. n anii 1970 au aprut
p r o t e z e l e de silicon care iniial au oferit
rezultate b u n e . Studii ulterioare au artat c
p r o t e z e l e de silicon nu sunt capabile s
m p i e d i c e valgizarea cotului i protezele
m e t a l i c e au fost reconsiderate. n prezent
majoritatea autorilor care practic
CONDUIT POSTOPERATORIE
n cazul rezeciei cupuoarei radiale, n
p r i m a s p t m n postoperator cotul va fi
i m o b i l i z a t n flexie pe o atel posterioar
b r a h i p a l m a r . D u p aceast perioad v a
i n e r i e mobilizat ea activa yi pasivii :i rolului
articulaia se va spla abundent cu ser
fiziologic cu scopul ndeprtrii tuturor
fragmentelor osoase rnici.
Pentru a fi siguri c nu au rmas n
articulaie poriuni importante din cupuoar,
aceasta va fi refcut pe mas; o alt metod
util este un control radiologie inraoperator
al articulaiei cotului dup rezecie (fig.
14.2.).
artroplastia cupuoarei radiale prefer
protezele metalice. U n a dintre acestea este
proteza Evolvc (Wright) care este o protez
metalic modular avnd multiple
dimensiuni de cap i gt radial (fig. 14.3.).
Pentru a evita scurtarea radial, mai muli
autori recomand artroplastia primar n
fracturile cominutive ale cupuoarei radiale.
iar ntre edinele de kinetoterapie
imobilizarea se va face ntr-o earfa Mayor.
La 3-4 sptmni postoperator va fi permis
reluarea activitii cvasinormale a cotului.
Fig. 14 3. Artroplastia radio-humeral cu protez Wright pentru fractur cominutiv a cupuoarei
radiale ( Radiografii oferite de Grazy Price Medical, publicate cu permisiunea autorului)
COMPLICAII POSTOPERATORII
Rezecia poriunii proximale a radiusului; articulare a pumnului.
poate determina ascensiunea radiusului m Instabilitatea cotului descris de pacient
raport cu cubitusul; membrana interosos ca o lips a forei este frecvent, n special
dintre radius i cubitus este cel maii dac ligamentele laterale ale cotului au fost
important element anatomic ce se opune afectate.
acestei translaii. Translaia proximal a; Redoarea cotului p o a t e apare datorit
radiusului poate fi acut, concomitent cu; osificrilor periarticulare favorizate de
fractura cupuoarei radiale (leziune descrisi persistena n zon a mici fragmente o s o a s e
de Essex-Lopresti), sau poate fi cronic,, dup rezecie.
datorat ascensiunii radiale dup rezecia: Persistena durerilor la nivelul articulaiei
cupuoarei. Dac scurtarea este important^ cotului este o complicaie datorat
se p r o d u c modificri biomecanice la nivelul! modificrilor biomecanice care apar la acest
p u m n u l u i care pot duce la limitarea funciei' nivel ca urmare a rezeciei cupuoarei.
STUDII CLINICE
2
H e r b e r t s s o n studiaz rezultatele clinice- cu rezultate bune i foarte bune la 9 dintre
pentru 61 de pacieni la care s-a practicat! acetia.
rezecia cupuoarei radiale fie primar (43 de: Instabilitatea n valgus a cotului d u p
cazuri) fie tardiv, n medie la 5 luni (18i osteosinteza, rezecia sau protezarea
cazuri). Autorul ajunge la concluzia cai cupuoarei radiale a fost investigat de
rezultate au fost bune indiferent de 5
C h a r a l a m b o u s ntr-un studiu b i o m e c a n i c pe
3
m o m e n t u l rezeciei. Eren , pe un lot de 20 de cadavru. Rezultatele au d e m o n s t r a t c
pacieni la care s-a practicat rezecia capului; instabilitatea persist dup rezecie s a u
radial noteaz 80% rezultate bune. protezare i numai osteosinteza d e t e r m i n o
Complicaiile notate au fost: durere lai bun stabilitate a cotului. Un studiu pe
mobilizarea cotului, limitarea mobilitii; 6
cadavru similar realizat de Jiang
cotului sau migrarea proximal a radiusului; demonstreaz c un rol major n persistena
(l-5mm). 4
Sanchez-Sotelo evalueaz1
laxitii l are ligamentul lateral al cotului,
rezultatele rezeciei cupuoarei la 10 pacieni indiferent de tehnit a elmm.MYala .drastt La
H< t * tf t* HM- tl | < II1 JA' V' L l l - H M l ' 'III 1
|F i MiiittiiiU ir|irtlitirii tir miIIh.1 >i -Ho tui lini
lii;imrii|.uc nilului tu iul MU|M m Hrn*l-VNM'i a i r
stabilizare.
Nu toi autorii consider rezecia
radiusului o soluie acceptabil. Leppilahti 8
constat d u p rezecie complicaii n peste
5 0 % din cazuri (artroz, ascensiune radial,
r e d o a r e cot) motiv pentru care recomand
utilizarea acestei metode n u m a i n cazuri
extreme.
9
I k e d a prefer osteosinteza inclusiv n
fracturile cominutive ale cupuoarei. Studiul
su se b a z e a z pe 10 cazuri operate cu
m i n i p l c i low-profile" la care a obinut
rezultate clinice bune i foarte bune.
1 0
Boulas are aceeai opinie a superioritii
osteosintezei i concluziile sale sunt bazate
pe un lot de 36 de cazuri. i H o t c h k i s s
r e c o m a n d osteosinteza ori de cte ori este
p o s i b i l considernd c rezecia trebuie
rezervat numai cazurilor cu cominuie
important.
1 2
Dotzis prefer artroplastia radiusului
p r o x i m a l n cazul fracturilor cominutive; pe
un lot de 14 cazuri autorul obine rezultate
CONCLUZIILE AUTORULUI
R e z e c i a cupuoarei radiale n fracturile
c o m i n u t i v e este o intervenie uor de realizat
c o m p a r a t i v cu osteosinteza. Rezultatele sunt
b u n e cu condiia integritii sau reparrii
l i g a m e n t e l o r laterale ale cotului i a
m e m b r a n e i interosoase.
BIBLIOGRAFIE
1. Crcnshaw AH. Fractures of Shouldcr, Arm, and
1 1
Forcarm. In: Campbcll's Operative Orthopaedics IO* cd.
Ed: Canale T. 2003.
2. Herbertsscm P, Joscfsson PO, Hasserius R, Besjakov J,
Nyqvist F, Kartsson MK. Fractures of the radial hcad
and neck treated with radial head excision. J Bone Joint
Surg Am. 2004 Sep;86-A(9): 1925-30.
3. Ercn OT, Tezer M, Armagan R, Kucukkaya M, Kuzgun
U. Results of excision of the radial hcad in comminuted
fractures. Acta Orthop Traumatot Turc. 2002;36(1): 12-6.
4. Sanchez-Sotclo J, Romanillos O, Garay EG. Results of
acute excision of the radial head in eibow radial hcad
fracturc-dislocations. J Orthop Trauma. 2000 Jun-
Jul;14(5):354-8.
5. Charalambous CP, Stanley JK, Siddiquc I, Powell E,
Ramamurthy C, Gagcy O. Radial hcad fracture in the
medial collateral ligament deficient eibow;
biomechanical comparison of fixaUon, replacement and
excision in human cadavers. Injury. 2006 Scp;37(9):849-
53.
116
liiih I M M M l.N IN.l.ibllil.il. I MIMIIH
n i i - T . u i v im h ,,!.,< i, , ../ n t ' i t . ...i
M
4vi Mpnur hivtuabiln litu.MIRIL )'i*iuit*ii UT l V I -NTR* J Am Atutl tinlioj timp,. 8D, Juluijiofi JA. MetflJlie radial head orthroplasiy
protezrii n ceea ce privete ca2urile fr l997Jan;5(l):l-IO. improves valgus.stability of the eibow. Clin Orthop Reiat
12.Dotzis A, Cochu G, Mabit C, Charissoux JL, Arnaud JP. Rcs. 1999 Nov;(368): 114-25.
leziuni ligamentare dar autorul subliniaz c Comminuted fractures of the radial head treated by the 15.Shcpard MF, Markolf KL, Dunbar AM. Effects of radial
dac exist o laxitate a ligamentelor laterale Jude floating radial head prosthesis. J one Joint Surg head excision and distal radial shortening on load-
Br. 2006Jun;88(6):760-4. sharing in cadaver forearms. J Bone Joint Surg Am. 2001
ale cotului aceasta nu poate fi corectat prin Jan;83-A(l):92-100.
13.Bcingcssner DM, Dunning CE, Gordon KD, Johnson JA,
artroplastie. K i n g 14
testeaz experimental King GJ. Thc cffect of radial head excision and 16.Tomaino MM, Pfaefflc J, Stabile K, Li ZM.
valoarea diferitelor tipuri de proteze i arthroplasty on eibow kinematics and stability, J Bone Rcconstruction of the interosseous ligament of thc
Joint Surg Am. 2004 Aug;86-A(8): 1730-9. forearm reduces load on the radial hcad in cadavers. J
demonstreaz faptul c protezele metalice Hand Surg [Br]. 2003 Jun;28(3):267-70.
sunt net superioare celor de silicon n ceea ce
privete stabilitatea cotului.
Ascensiunea radial este o complicaie de
temut a rezeciei cupuoarei radiale.
15
S h e p a r d studiaz experimental pe cadavru
forele suportate de m e m b r a n a interosoas
dup rezecia cupuoarei i constat c dac
membrana interosoas rmne intact, forele
11
de la nivelul pumnului se vor transmite
echilibrat ctre radius i cubitus; n caz
contrar cubitusul va prelua n totalitate aceste
fore. n acest sens T o m a i n o 56
evalueaz
posibilitatea refacerii membranei interosoase
prin reconstrucie cu grefa din tendonul
achilean.
n cazul n care ruptura membranei
interosoase este diagnosticat de la nceput,
trebuie luat n considerare posibilitatea
artroplastiei radio-humeraie cu scopul
principal de a mpiedica translaia proximal
a radiusului.
6. Jiang T, Huang F. Peng J, Zhong Y, Xu J.
Biomechanical cvaluation of the valgus .stabilit)' of
eibow after reconstruction. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian
Wai Ke Za Zhi. 2005 Feb; 19(2): 141-4.
7. Jcnsen SL, Olscn BS. Tyrdal S, Sojbjcrg JO, Sneppen O.
Eibow joint laxity after experimental radial head
excision and lateral collateral ligament rupture: cfficacy
of prosthetic replacement and ligament repair. J Shoulder
Eibow Surg. 2005 Jan-Feb;14(l):78-84.
8/ Leppilahti J, Jalovaara P. Earty excision of the radial
head for fracture. Int Orthop. 2000;24(3): 160-2.
9. Ikeda M. Yamashina Y, Kamimoto M, Oka Y. Open
reduction and internai fixation of comminuted fractures
of the radial hcad using iow-profilc mini-plates. J Bone
Joint Surg Br. 2003 Sep;85(7): 1040-4.
lO.Boulas HJ, Morrey BF. Biomechanical evalualion of the
eibow following radial hcad fracture. Comparison of
open reduction and internai fixation vs. excision, silastic
replacement, and non-operative management. Chir Main.
1998;l7(4):314-20.
117
 OSTEOSINTEZ CU PLCI! N
FRACTURILE ANTEBRAULUI
O. Afexa

Folosirea plcilor n tratamentul!

fracturilor antebraului a fost folosit pentrui
prima oar de Lane (Anglia) sau Lambotte
(Belgia) n primii ani ai secolului X X .
Rezultatele iniiale nu au fost ncurajatoare
dar dup mbuntirile aduse metodei ii
implantelor dup 1950, metoda a fost tot mai;
larg utilizat. n prezent majoritatea autorilor
sunt de acord c osteosintez. cu plci m
fracturile antebraului (fig. 15.1.) reprezint:
m e t o d a de elecie. . -
Fracturile oaselor, antebraului sunt;
fracturi diafizare i pot prezenta mai multe:
variante anatomopatologice:
fracturile ambelor oase (radius i cubitus)
- n treimea inferioar
- n treimea superioar
- n treimea medie Fig. 15.1. Osteosintez cu plci
fractura radiusului (eventual cu luxaic: n fracturile antebtaului
radiocubital inferioar)
fractura cubitusului (eventual cu luxaie ai
cupuoarei radiale).

INDICAII
Indicaiile osteosintezei cu focar deschis; fracturile Galeazzi
n fracturile oaselor antebraului sunli fracturile deschise
1
urmtoarele : fracturile cu sindrom compartimentai
fracturile deplasate ale 'ambelor o a s e asociat.
(radius i cubitus) Tratamentul conservator (imobilizare
fracturile deplasate ale radiusului ghipsat) este rar indicat, n u m a i n fracturile
fracturile deplasate ale cubitusului cm far deplasare, dar i n aceste cazuri
angulaie mai mare de 10 indicaia este relativ deoarece exist riscul
fracturile Monteggia deplasrii secundare sub aparatul ghipsat.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul va fi poziionat n decubit! (fig. 15.2.). Izolarea se face d e a s u p r a cotului
dorsal cu membrul superior de operat pe: pentru situaia n care v o m opta pentru
suportul de man alatit mesei chirurgicale' osteosmiTZa r.cutrotiie.riukirn a ruhitnsuluii

INSTRUMENTAR NECESAR
Pentru osteosintez cu plci sunt
necesare:
m o t o r i b u r g h i u 0 2,5 mm sau 0 3,2 mm
n funcie de p l a c a i uruburile alese (3,5
respectiv 4 , 5 m m )
tarod corespunztor
msurtor
TEHNICA CHIRURGICALA
A b o r d u l radial
Fracturile treimii superioare
osteosintezate cu plac fixat anterior prin
abordul H e n r y sau pe cale posterioar prin
abordul T h o m p s o n . Fracturile radiusului din
treimea inferioar se vor fixa cu o plac
situat anterior prin intermediul acelai abord
descris de H e n r y .
Majoritatea autorilor sunt de acord c
fracturile treimii inferioare ale antebraului
sunt cel mai bine abordate i fixate pe cale
anterioar.
n ceea ce privete fracturile treimii medii
i superioare nu exist unanimitate de preri.
2
T i l e prefer abordul anterior al treimii
proximale a radiusului considernd
urmtoarele avantaje: poate fi extins la
nivelul ntregii lungimi a radiusului, nervul
radial este protejat de muchiul supinatbr,
placa se aplic bine pe radius iar tehnica este
3
facil. C r e n s h a w are o opinie diametral
o p u s c o n s i d e r n d c pe un abord posterior
T h o m p s o n r a m u l posterior interosos al
nervului radial este mai puin probabil s fie
120
Fig. 15.2. Poziia pacientului
protector de pri moi
centror de burghiu ce permite plasarea
burghiului excentric n gaura plcii pentru
a permite compactarea
urubelni corespunztoare uruburilor
alese..
afectat iar riscul ca placa s blocheze
pot fi pronaia (bloc mecanic) este mai redus dect
n cazul aplicrii anterioare a plcii
Abordul Henry n jumtatea superioar
a radiusului
Incizia (fig. 15.3.A) se face pe o linie care
ncepe la nivelul plicii cotului lateral de
tendonul muchiului biceps i se extinde
distal de-a lungul marginii interne a
muchiului brahioradial (m. lung supinator)
pn n treimea medie a antebraului. Se
ptrunde printre muchii brahioradial situat
extern i flexor carpi radialis (m. mare
palmar) situat intern. Pe marginea intern a
muchiului brahioradial se gsete pachetul
vasculo-nervos radial format din artera i
venele radiale i ramul superficial al nervului
radial care trebuie identificate i protejate. n
partea proximal a plgii operatorii se
evideniaz muchiul supinator (captul
humeral de origine) ce va fi retractat extern
iar distal muchiul rotund pronator ce va fi
retractat intern pentru a se expune radiusul.
La partea superioar a cmpului operator se
identific i protejeaz ramul profund, al
nervului radial (n. interosos posterior) care
traverseaz dinspre anterior spre posterior
muchiul supinator.
Abordul Henry n treimea inferioar
radiusului
Incizia se face pe faa anterioar a
antebraului, n treimea inferioar, ntre
muchii brahioradial (m. lung supinator)}
situat extern i flexorul radial al carpului (m.
mare palmar) situat intern. D u p secionarea
aponevrozei se ptrunde printre aceti
muchi; ramul senzitiv al radialului este
situat de-a lungul muchiului brahioradial i
dac incizia se extinde proximal, nervul va fii
identificat n treimea m e d i e a antebraului ii
protejat. Tendonul muchiului flexor radial!
al carpului mpreun cu artera i vena radiali
sunt retractate intern iar restul tendoaneloi;
flexorilor extern. n plaga operatorie apare:
muchiul ptrat pronator care se dezinser de: retractarea acestuia intern sau extern mpreun
Fig. 153. Aborduri pentru oseosinteza oaselor antebraului:
A-abord anterior Henry; B-abord posterior Thompson; C-abordul cubital
A b o r d u l cubital
Cubitusul este un os situat subcutanat i
din acest motiv abordul chirurgical nu pune
probleme deosebite. n principiu incizia
la nivelul inseriei radiale i se e x p u n e faa
anterioar a radiusului.
Abordul Thompson n jumtatea
superioar a radiusului
Incizia (fig. 15.3.B) se face pe faa
posterioar a radiusului, n jumtatea extern,
pe o linie ce unete un punct situat 1,5 cm
anterior de epicondilul humeral de cetitorul
pumnului. Se secioneaz aponevroza i se
ptrunde printre muchii scurt extensor radial
al carpului (primul radial extern) situat extern
i extensorul comun al degetelor situat intern.
La partea inferioar a cmpului operator se
observ muchiul lung abductor police care
este retractat distal i intern i se o b s e r v
muchiul supinator. Ramul profund al
radialului (nervul interosos posterior) p o a t e fi
identificat i protejat n grosimea muchiului
supinator. Dup identificarea nervului; se
ptrunde printre fibrele muchiului supinator i
se ajunge pe faa posterioar a radiusului. O
variant este decolarea muchiului supinator i
cu nervul-
cutanat este ghidat de m a r g i n e a c u b i t a l
care se gsete pe o linie situat ntre o l e c r a n
i stiloda cubital. Incizia (fig. 15.3.C.) s e va
121

ICC 5 miri i n t e r n sau extern de aceast linie
entru ca dup osteosintez sutura
gumentar s nu vin n contact cu placa.
Jn alt principiu ce ghideaz incizia cubital
ste c aceasta trebuie s fie la maxim de
listan posibil de incizia radial. Dup
lecionarea aponevrozei se ptrunde printre
nuchii flexor carpi ulnaris (m. cubital
anterior) i extensor carpi ulnaris (m. cubital
posterior) i se ajunge pe cubitus.
O s t e o s i p t e z a (fig. 15.4., 15.5.) ;
Fixarea fracturilor urmeaz principiile
AO ale osteosintezei cu plci: n fracturile cu
traiect simplu se face osteosintez cu
compactare fie prin urub de compactare (n
fracturile oblice), fie prin plci cu
autocompactare (n fracturile transversale).
n majoritatea cazurilor se folosesc plci procliv. Din ziua a treia se renun la foarte stabil, imobilizarea se va face pe
de 3,5 dar n cazul brbailor cu oase mari imobilizare i pacientul va relua micrile atel brahi- antebrahi- palmar timp de 6
pot fi folosite i plcile 4,5. Plcile se fixeaz antebraului, evitnd prono-supinaia forat. sptmni. n aceast perioad atela va fi
n minim 6 corticale (cte 3 uruburi In cazul pacienilor necooperani, cu scoas i micrile permise numai n
proximal i distal de fractur) dar dac este 1 fracturi cominutive, la care fixarea nu a fost prezena kineto terapeutul ui.
posibil unii autori recomand folosirea a 4
uruburi de fiecare parte a fracturii. n
jumtatea inferioar a cubitusului, care es4e
mai subire i rotunjit se pot folosi plci
semitubulare.
Faa ideal de aplicare a plcii este '#ea
intern pentru cubitus i anterioar pentru
treimea inferioar a radiusului. n cee^ce
privete treimea medie i superioa# a
radiusului opiniile sunt mprite %ttre
plasarea anterioar, posterioar sau extern a
plcii. M

Fig. 15.5. Osteosintez cu plci pentru fractura treimii medii cu superioare a oaselor antebraului

COMPLICAII INTRAQPERATORII
Pronosupinaia antebraului este funcia
cea mai important ce trebuie recuperat n
urma osteosintezei. Intraoperator se va
verifica p e r m a n e n t aceast funcie iar dac
micrile de pronaie sai supinaie sunt
mpiedicate din cauze mecanice este probabil
c placa radial nu a fost bine conturat i
este necesar reluarea procedurii.
Este posibil s descoperim intraoperator
o cominuie mai important dect cea
apreciat radiologie. n acest c a z se v o r
exciza fragmentele osoase devitalizate i se
va grefa. Desprinderea unui al treilea
fragment n timpul osteosintezei necesit
fixarea acestuia cu urub de compactare.

Fig. 15.4. Osteosintez cu plci pentru fractura treimii medii cu inferioare a oaselor antebraului
VARIANTE TEHNICE
Osteosintez cubitusului se poate face i
cu o broa centromedulara 0 3 mm introdus
retrograd. Grefarea focarului de fractur se
CONDUITA POSTOPERATORIE
La pacienii cooperani, cu fracturi
simple la care s-a practicat osteosintez
stabil se va imobiliza antebraul pe o atel
COMPLICAII POSTOPERATORII
Pseudartroza este posibil i principalele acestei complicaii. Majoritatea autorilor
cauze sunt reprezentate de fixare precar, sunt de prere c nu este recomandabil ca
fracturi deschise, sau infecie. placa s fie extras nainte de doi ani de ia
Fractura iterativ poate apare dup fractur iar dac nu exist s i m p t o m e ,
face cu os spongios din creasta iliac atunci
extragerea materialului de osteosintez prin extragerea nu este necesar. D u p extragerea
cnd corn imii a fracturii intereseaz peste o
fenomenul de spongiozare a corticalei. plcilor se va face profilaxia fracturii
treime din circumferina osoas.
Osteosintez cu plci este rigid i implantul iterative prin imobilizarea antebraului pC
preia n totalitate forele mecanice, fapt ce atel timp de 6 sptmni urmat de evitarea
mpiedic remodelarea osoas. Datele din eforturilor fizice intense ia nivelul
brahipalmar pentru 2-3 zile postoperator,
literatur arat o frecven medie de 11% a membrului superior timp de 6 luni.
pn la dispariia edemului. In aceast
perioad antebraul va.fi meninut n poziie

177
T MA- TTLLF A I T L A | i r M*TJTR I I I IA
1'IAT.UIM l u M " ' Mimu^ua (DCM-iisa
autor n 1814) reprezint
cubitusului, de obicei n treimea superioar
la care se asociaz luxaia capului radial de
la nivelul condilului humeral.
Tratamentul ortopedic constnd
reducere i imobilizare gipsat este acceptat
numai la copii. n cazul leziunilor adultului,
tratamentul preferat este cel chirurgical i
const n osteosinteza ferm a cubitusului
care de obicei conduce la reducerea luxaiei
(fig. 15.6.). Unii autori recomand reducerea
luxaiei naintea osteosintezei prin flexia
maxim a cotului i traciune pe antebra cu
contraextensie pe bra.
Osteosinteza cubitusului fracturat n
treimea superioar se face cu plac DCP sau
de reconstrucie de 3,5 mm. Dac fractura
cubitusului este n treimea medie, unde
canalul medular este mai ngust, alternativ SE
poate opta pentru o tij centromedular.
Postoperator cotul se imobilizeaz pe o
atel b i ^ p a l m a r n flexie exagerat (110-
120) timp de 4 sptmni. Extensia total a
cotului este permis numai dup
sptmni.
n caz de ireductibilitate cupuoarei
radiale, care de obicei SE datoreaz
interpoziiei ligamentului anular
capsulei, este necesar reducerea deschis a
luxaiei (tehnica Speed i Boyd).
FRACTURA-LUXAIE GALEAZZ1
Fractura-luxaie Galeazzi (descris DE
autor n 1934) a fost numit leziune
Monteggia inversat i reprezint fractura
radiusului n treimea inferioar asociat CU
luxaie radiocubital inferioar. Fixarea
radiusului se face cu o plac plasat pe faa
anterioar utiliznd un abord Henry. Dup
fixarea radiusului SE verific radiologie (fa
i profil) articulaia radiocubital inferioar.
De obicei aceasta este redus i stabil dup
fixarea radiusului (fig. 15.8.). Dac exist o
luxaie reductibil dar instabil SE practic
artrosintez cu o broa Kirschner. Reducerea
SE obine prin supinaia antebraului (luxaia
este frecvent posterioar) care SE menine
pn n momentul artrosintezei. Broa va fi
124
TIC
fractura
n
Fig. 15.6. Fractur luxaie Monteggia.
Osteosinteza cubinisului cu plac a condus la
reducerea luxaiei
Reducerea deschis a luxaiei
cupuoarei radiale (Speed i B o y d ) 3
Se prelungete incizia cubitai la nivelul
feei externe a cotului pn la un punct situat
6 nafara tendonului'tricepsului. Se exploreaz
ligamentul anular care poate fi interpus n
articulaie i se elimin interpoziia. Dac
ligamentul este rupt -se surureaz; dac este
SAU avulsionat i nu poate fi refcut autorii
propun o ligamentoplstie cu o bandelet
fascial trecut n jurul gtului radial.
plasat proximal de articulaie i meninut
4-6 sptmni. O soluie alternativ este
imobiliarea antebraului (dup osteosinteza
radiusului) n supinaie pentru 4 sptmni.
In rarele cazuri n care luxaia este
ireductibil, este probabil c exist o
interpoziie la nivelul articulaiei. n acest
caz se practic reducerea deschis a luxaiei
prin tehnica Richards.
Reducerea deschis a luxaiei
radiocubitale inferioare (Richards ) 4
Abordul const ntr-o incizie posterioar
pe faa posterioar a pumnului (fig, 15.7.).
Incizia este oblic. ncepe ia 3 cm distal de
stiloida cubitai i este ndreptat proximal la
Postoperator se imobilizeaz 4 s p t m n i
45 ctre radius p n la nivelul articulaiei
antebraul n supinaie.
radiocubitale dup care este reoneniM ctre
marginea cubitai a antebraului. Se evit
ramul senzitiv posterior al nervului cubital ce
trece la 1-2 cm de stiloida cubitai. Se
secioneaz retinaculul extensorilor i apoi
capsula articular. Se inspecteaz articulaia
i ligamentul triunghiular i se ndeprteaz
eventuala interpoziie.
Pentru nchiderea planurilor antebraul Fig. 15.7. Abordul luxaiei
este meninut n supinaie i capsula se radiocubitale inferioare
surureaz cu fire separate nerezorbabile.
1
f
F i g . ,5.8. F r a c u l !ux ie Gaieazzi. Ostaosinteza b u s u l u i cu plac a condu, la reducerea .uxaiei
a
STUDII CLINICE . "
Clasic se r e c o m a n d ca n fracturife
Tratamentul de elecie n fracturile
cominutive s se asocieze grefarea focarului
antebraului este reprezentat de osteosinteza
de fractur. Aceast conduit este c o n t r a z i s a
cu plac nurubat dar exist i autori care 9
att de Wei* ct i de R i n g ale cror studii
prefer osteosinteza centromedular. Astfel,
5
demonstreaz c nu se poate stabili o
W e c k b a c h trateaz 23 de fracturi cubitale i
corelaie ntre grefare i rata p s e u d a r t r o z e l o r .
17 radiale cu tij blocat i obine rezultate
6
Fracturile-luxaie M o n t e g g i a n e c e s i t , o
foarte bune n toate cazurile. L e u n g este
evaluare atent' pentru a fi d i a g n o s t i c a t e .
adeptul plcilor cu uruburi blocate ( L C P ) n 10
David-West atrage atenia ntr-un s t u d i u
fracturile cominutive dar noteaz faptul c n
retrospectiv c 8 leziuni din 39 de c a z u r i au
fracturile cu traiect simplu aceste plci pot
fost omise ia diagnosticul iniial i r e m a r c a t e
genera fracturi iterative d u p extragere prin
n u m a i postoperator. Referitor la a c e s t e
faptul ca osteosinteza este m u l t m a i rigid 11
fracturi H u n g atrage atenia a s u p r a u n e i
dect n cazul plcilor convenionale.
variante particulare: luxaia capului r a d i a l c e
Numrul optim uruburilor ce trebuie plasate
nsoete fractura ambelor oase ale
de cele dou pri ale fracturii este studiat de
7
antebraului. O leziune similar d e s c r i e i
Lindvall care ajunge la concluzia c ideal 1 2
L e e ; n cazul prezentat de autor l e z i u n e a
este plasarea a 4 uruburi de fiecare parte.
radial a fost situat la nivel distal.
125
 n general osteosintez cubitusului n
fracturile-luxaii Monteggia duce la
reducerea luxaiei capului radial. Exista ns
i excepii: la 121 de cazuri operate,
1
Eglseder * gsete 9 cazuri (13%) luxaii
ireductibile dup osteosintez cubitusului.
Egol 1 4 15
sau L l u s a , pe baza unor studii
clinice susin ideea c n comparaie cu alte
fracturi ale oaselor antebraului fracturile-
luxaie Monteggia au cea mai mare rat a
complicaiilor. n acelai context R i n g
descrie 10 cazuri de pseudartroz a
17
cubitusului proximal iar H a c k l un caz cu
paralizie postoperatorie a nervului radial.
Fractura-luxaie Galeazzi se produce dup
fractura radiusului dar R i n g 18
arat c
fractura izolat a radiusului nu conduce
automat la luxaia radio-cubital inferioar i
c fracturile radiale far interesarea articular
radiocubital sunt mult mai frecvente. n
cazul n care luxaia radio-cubital inferioar
19
a fost diagnosticat N i c o l a i d i s recomand
refacerea- de rutin a ligamentului
triunghiular prin metode deschise sau
20
artroscopice. H a t t o m a , pe un lot de 49 de
fracturi Galeazzi folosete osteosintez cu
plac pentru fractura radiusului iar luxaia
radio-cubital inferioar a fost fixat cu
broe n 5 5 % din cazuri i prin imobilizare
ghipsat n 4 5 % din cazuri. Este de notat
faptul c, n conformitate cu studiul lui
21
R o t h e , pacienii la care s-a efectuat fixarea
16
articulaiei radio-cubitale inferioare cu broe
au prezentat n timp o diminuare a micrilor
de prono-supinaie a antebraului.
Fracturile-luxaii Galeazzi pot prezenta
diferite complicaii postoperatorii. S a i t o h
descrie un c a z de sindrom de tunel carpian
cu pareza nervului median iar L e c h n e r
atrage atenia asupra persistenei frecvente a
subluxaiei radiocubitaie inferioare dup
osteosintez radiusului i consider c
imobilizarea postoperatorie nu are valoare n
aceste cazuri.
12.Lee PC, Su JY, Ych \VL. Adult Monteggia fracture with
ipsilateraJ distal radius fracture: case report. Chang Gung
Med J. 2000 Jan;23(l):38-42.
!3.EgIscdcr WA, Zadnik M. Monteggia fractures and
variants: revicw of dislribution and nine irreducible
radial head dislocations. South Med J. ' 2006
Jul;99(7):723-7.
14.go! KA, Tejwani NC, Barai J, Susarla A, Koval KJ.
Does a Monteggia variant lesion result in a poor
funcional oulcome?: A retrospective study. Clin Orthop
Reiat Res. 2005 Scp;438:233-8.
15.Llusa Perez M, Lamas C, Martinez I, Pidcmunt G, Mir
X. Monteggia fractures in adults. Review of 54 cases.
Chir Main. 2002 Oct;21(5):293-7.
16.Ring D, Jupiter JB, Gulotta l. Atrophic nonunions of the
proximal ulna. Clin Orthop Reiat Res. 2003
Apn(409):268-74.
17.Hackl W, Gabl M, Gaduer k, Zimmcnnann R, Sailer R.
22 Delayed radial paralysis after Monteggia fractucea case
report Unfallchirurg. 2002 Jun;l05<6):569-71.
23
lS.Ring D, Rhim R, Carpenter C, Jupiter JB. Isolated radial
shaft fractures arc more common than Galeazzi fracturqs.
J Hand Surg (AmJ. 2006 Jan;31(1): 17-21.
19.NicoIaidis SC, Hildreth DH, Lichtman DM. Acule
injuries of the distal radioulnar joinL Hand Clin 2000
Aug;16(3):449-59.
20.HaUoma N, Rafai M, Zahr A, Largab A, Trafeh M.
Lesions of the distal radio-ulnar joint associatcd with
isolated fractures of the radial shaft. Acta Orthop Belg
2002 Dec;68(5):476-80.
21.Rotiic M, Rudy T, Stankovic P, Sturmcr KM. Treatment
of Galcazzi's fracture - is the surgical revision of te
distal radioulnar joint necessary? Handchir Mikrochif
Plast Chir. 2001 Jul;33(4):252-7.
22.Saitoh S, Seki H, Murakami N, Hata Y, Takaoka K.
Tardy ulnar tunnel s>'ndrome caused by Galeazzi
fracture-dislocation: a ncuropathy with a new
pathomechanism. J Orthop Trauma. 2000 Janl4n>'66-
70.
23.Lechner J, Steiger R, Ochsncr P. Surgical trcatment of
Galeazzi fracture. Unfallchirurg. 1993 Jan;96(l):18-23.
:

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosintez cu plci nurubate n
fracturile antebraului este n prezent
considerat tratamentul de elecie al acestor
fracturi. Fixarea centromedulara cu broa
poate fi considerat numai n fracturile
transversale sau oblic scurte din jumtatea
inferioar a cubitusului. Pentru radiusul
distal, fixarea anterioar ideal i dificultile
sunt legate numai de faptul c necesit un
abord atent, n vecintatea structurilor
vasculo-nervoase importante. Osteosintez
radiusului n treimea superioar am efectuat-
o att anterior ct i posterior i cele dou
aborduri sunt similare n ceea ce privete
dificultatea. O atenie deosebit necesit
eventuala mulare a plcii n treimea medie i
superioar a radiusului, care dac nu este
fcut corect poate limita pronosupinaia.

BIBLIOGRAFIE
1. Richards RR, Corlcy FG. Fractures of the shafts of the
radius and Ulna. In: Fractures in adults. Ed. Rockwood
CA, Grcen DP, Lippincott-Raven, 1996.
2. Tile M: Fractures of the radius and ulna. In: Schatzkcr J,
Tile M - The raionale of operative fracture care,
Springer-Verlag, 1987, 31-59.
3. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and
Forearm. In: Campbell's Operative Orthopacdics 10* ed.
Ed: Canale T. 2003.
4. Richards RR. Disorders of the radioulnar joint. In
Richards RR, Soft tissue reconstruction on the upper
extremity, NY, Churchill Livingstone, 1995.
5. Weckbach A, Blatterl TR, Weisscr Ch. Interlocking
nailing of forearm fractures. Arch Orthop Trauma Surg.
2006Jul:126<5):309-15.
6. Leung F, Chow SP. Locking compression plate in the
trcatment of forearm fractures: a prospective study. J
Orthop Surg (Hong Kong). 2006 Dec;l4(3):29l-4.
7. Lindvall EM, Sagi HC. Selective screw placcmcnt in
forearm compression plating: results of 75 consecutive
fractures stabilized with 4 cortices of screw fixation on
cither sidef of the fracture. J Orthop Trauma. 2006
Mar;20(3): 157-62; di.jcussion 162-3.
8. Wei SY, Born CT, Abene A, O'ng A, Hayda R, DeLong
WG Jr. Diaphyseal forearm fractures treated with and
without bone graft. J Trauma. 1999 Jun;46(6): 10-15-8.
9. Ring D, Rhim R, Carpenter C, Jupiter JB. Comminuted
diaphyseal fractures of the radius and ulna: docs bone
grafting affect nonunion rate? J Trauma. 2005
Aug;59(2):438-41.
lO.David-Wcst KS. Wilson NI, Shcrlock DA, Bcnnet GC.
Missed Monteggia injuries. njur/. 2005
Oct;36(10): 1206-9.
I I.Hung SC-Huang CK, Chiang CC, Chen TH, Chcn WM,
t,o WH. Monteggia typc I cquivalent lesion: diaphyseal
ulna and radius fractures with a posterior elbow
dislocation in an adult. Arch Orthop Trauma Surg. 2003
Jul;123(6):3H-3.
 BROAJUL KAPANDJI Nl
16. FRACTURILE RADIUSULUI PISTAij
O. lexal

1
Kapandji prezint n 1976 o tehnic de
broaj care, n opinia, autorului, nu necesit
imobilizare postoperatorie i permite
mobilizarea imediat a pumnului. Principiul
metodei const n introducerea broelor
perpendicular n focarul de fractur urmat
de reducere i fixare prin dirijarea broelor la
45 (fig. 16.1.).

Fig. 16.1. Broaj Kapandji

INDICAII
Metoda este indicat n fracturile n cazul unor scurtri m a i "puin i m p o r t a n t e
extraarticulare deplasate instabile. Sunt aceast tehnic de broaj p o a t e fi util.
autori care indic broajul Kapandji numai n Contraindicaiile sunt r e p r e z e n t a t e de
fracturi cu angulaie de peste 20 i scurtare fracturile articulare, fracturile cu m u l t i p l e
radial de peste 10 mm dar considerm c i fragmente sau fracturile la pacieni cu
osteoporoz marcat.

IMPLANTE t INSTRUMENTE NECESARE

Realizarea acestui tip de broaj se face cu broe Kirschner 0 1,8 mm
un minim de instrumente i implante. Sunt tietor de broe
necesare:

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe
masa chirurgical (fig. 16.2.) cu antebraul n
abducie plasat pe o m a s sau suportul de
mn care trebuie s fie radiotransparent. n
timpul interveniei sunt mecesare imagini
radiologice i aparatul R x - T v va fi poziionat
de ia nceput.

Fig. 16.2. Poziia pacientului

129
TEHNICA CHIRURGICALA
Introducerea broelor
R e d u c e r e a fracturii se face m a n u a l , cu
blndee i se evit accentuarea cominuiei Broele se introduc cu mna
posterioare sau hiperreducerea anterioar. perpendicular pe focarul de fractur. Cnd se
Broajul se poate face cu 2 broe (una ajunge la jumtatea metaizei broele se
extern i u n a posterioar), 3 broe (una orienteaz proximal la 45 i sunt avansate
extern i d o u posterioare) sau 4 broe ctre corticala opus. n fracturile
( d o u e x t e r n e i dou posterioare). N u m r u l cominutive direcia broei fa de radius
broelor d e p i n d e de stabilitatea fracturii i poate crete pn la 60. Prin aceast micare
2
calitatea osului. D e l a t t r e folosete 2 broe n se stabilizeaz fractura i eventual se
fracturile t a r corninuie. n timp ce C o o n e y 3 completeaz reducerea (fig. 16.5., 16.6.).
prefer introducerea a 4 broe, 2 externe i 2 Cnd broa ajunge la nivelul corticalei este
nfipt prin micri de rotaie n sensuri Fig. 16.5. Principiul broajului Kapandji
posterioare. C e l m a i frecvent* este folosit
v a r i a n t a cu 3 b r o e . alternative. Kapandji consider
contraindicat utilizarea motorului dar la Broele se taie imediat sub tegument;
pacienii tineri cu corticala dur, unii autori eventual, pentru a preveni migrarea, unii
Abordul
recomand ca, dup introducerea broelor n autori r e c o m a n d ndoirea captului broei.
B r o e l e nu se introduc niciodat printr-un
focar i schimbarea direciei, s se foloseasc Se surureaz tegumentul, broele fiind
orificiu p u n c t i f o r m deoarece riscul lezrii
motorul pentru ca broele s fie bine nfipte situate subtegumentar. Se face un control
t e n d o a n e l o r extensoriior sau a ramurilor
n corticala. radiologie imediat postoperator (fig. 16.7.).
senzitive a nervului radial este mare. Se
Fig. 16.3. Incizia tegumentului
practic 3 incizii de 7 mm - 1 cm care
intereseaz n u m a i tegumentul i esutul
celular s u b c u t a n a t (fig. 16.3). Inciziile vor
Aceste repere sunt utile dar nu absolute;
c o r e s p u n d e locului de intrare a broelor i
locul de intrare al broelor posterioare poate
s u n t plasate astfel (fig. 16.4):
fi modificat n funcie de cominuia fracturii
incizia e x t e r n ntre scurt extensor radial
cu scopul de a plasa broa n zona unde
al carpului i scurt extensor police
cominuia este minim, aa c u m r e c o m a n d
incizia p o s t e r o - e x t e r n ntre lung extensor 5
Epinette .
police i extensor index, n axul
Cu o pens hemostatic se ndeprteaz
m e t a c a r p i a n u l u i II.
tendoanele i ramurile superficiale ale
incizia postero-intern ntre extensorii
radialului senzitiv i se ptrunde pn ia os.
d e g e t e l o r 3 i 4, n axul metacarpianului
III.

Reducerea basculei posterioare r . j

i p
Introducerea celor 3 broe
Fig. 16.6. Etape ale broajului Kapandji

VARIANTE TEHNICE

Broajul intrafocal poate fi utilizat i n

evit migrarea i reduce riscul lezrii
cazul fracturilor cu deplasare anterioar tip 4
secundare a tendoanelor .
Goyrand-Smith. In acest caz Kapandji 6

introduce broele anterior i extern. T r u m b l e recomand asocierea broajului

cu fixarea extern cu scopul de a spori
O mbuntire adus tehnicii de Kapandji
stabilitatea. Dezavantajul acestei asocierii
const n montarea n partea distal a
Fi|v 16.4, Locul de introducere, a broelor (dupfi Kapandji ) 4 este reprezentat de limitarea micrii
broelor a unui nit conic (arum pins") care
pumnului i prelungirea pmondd d<>
<*t l l | i r t ( l i r
 h .iln \ n iu . i jiu L i. .i li ..uu h in I M|'llU .1 I. I l . l i - H u h l l Ulilj- t 1 ..I jimIii
special n li acturile cominutive la pacieni (0,8%)
osteoporotici algodistrofii i tulburri trofice
parestezii n teritoriul ramului senzitiv al caracteristice fracturilor radiusului d i s t a l .
radialului
tendiruta extensorilor datorat iritrii
produse de broe

STUDII CLINICE

Broajul Kapandji este o metod frecvent rezultate funcionale m e d i o c r e . H o l l e v o e t

folosit n fracturile radiusului distal. B o a r d
compar dou loturi de pacieni tratai
ortopedic respectiv prin broaj Kapandji.
Autorul remarc rezultate evident superiore
n cazul pacienilor tratai prin broaj
intrafocal i consider c tehnica este facil
i ofer satisfacii. O opinie favorabil are i
8
R u s c h e l care trateaz prin broaj intrafocal
29 de pacieni cu os de bun calitate i obine
rezultate foarte bune. Concluzia autorului
este c pentru aceti pacieni broajul
Kapandji este o m e t o d simpl, realizabil cu
costuri mici inclusiv n condiiile unor sli de
operaie cu dotare minim.
9
W e i l este de prere c broajul Kapandji
Fig. 16.7. Fractur Pouteau-Colles redus i fixat prin broaj Kapandji este util numai pentru fracturile cu deplasare
i cominuie limitat, la pacieni tineri. La
7
urmrete hipercorecia anterioar p e u n lot
de 89 de cazuri i remarc apariia acestei
complicaii n peste o t r e i m e din c a z u r i :1a
pacienii osteoporotici.
Fritz 12
propune o variant m o d i f i c a t a
tehnicii Kapandji care este util i la p a c i e n i
osteoporotici i evit hiperreducerea
anterioar. Metoda const n i n t r o d u c e r e a
suplimentar a unei broe ce t r a v e r s e a z
focarul de fractur dinspre stiloida radial.
A u t o r u l , pe un lot de 110 cazuri, obine 8 5 %
rezultate bune i foarte b u n e . Aceeai
tehnic de fixare este folosit i de L o w
care, pe un lot de 133 de pacieni, n o t e a z
rezultate favorabile i c o n s i d e r c a c e a s t
modificare adus tehnicii contribuie la o m a i
b u n stabilitate a fracturii. S t r o h m c o m p a r 1 4

pacienii cu vrsta peste 55 de ani autorul broajul Kapandji suplimentat cu b r o a

recomand ca broajul Kapandji s fie transfracturar cu broajul clasic c o n s t n d n
COMPLICAII INTRAOPERATOR11 suplimentat de fixarea extern pentru a evita 2 broe introduse dinspre stiloida r a d i a l
La i n t r o d u c e r e a broelor este posibil Hiperreducerea anterioar a fracturii este deplasrile secundare. (descris de Willenegger i G u g g e n b u h l n
l e z a r e a t e n d o a n e l o r sau a ramurilor senzitive posibil, mai ales dac broa intrafocal Lenoble 10
este adeptul broajului clasic 1959). Rezultatele autorului au d e m o n s t r a t
ale r a d i a l u l u i dar aceast complicaie poate fi posterioar a fost nclinat la peste 45. In deoarece constat c metoda Kapandji superioritatea metodei b a z a t e pe broajul
evitat d a c broele se introduc prin incizii aceste situaii Kapandji recomand conduce relativ frecvent la hipercorecie cu intrafocal.
de 1 c m . introducerea intrafocal a unei broe
CONCLUZIILE AUTORULUI
anterioare.
Broajul intrafocal este o metod foarte folosesc broe speciale, cu nit c o n i c ce nu
CONDUIT POSTOPERATORIE util n fracturile extraarticulare ale lezeaz tendoanele. In c a z c o n t r a r exist
C o n d u i t a postoperatorie este elocvent avantaj al acestei tehnici: mobilizare precoce radiusului distal n absena cominuiei. riscul tendinittfi i muli autori prefer
ilustrat de cuvintele lui Kapandji: i recuperare imediat." Reducerea este spectaculoas de la primele imobilizarea pe atel 30 de zile.
N i c i o d a t nu folosii imobilizarea gipsat; Dac la mobilizare apar dureri, acestea manevre i poziia broelor mpiedic Un avantaj important al acestei tehnici
este u n p c a t mpotriva spiritului metodei. vor fi controlate prin administrare de deplasarea secundar. Din pcate este faptul c nu necesit dotri i
P r i n i m o b i l i z a r e va fi anulat principalul antalgice. Broele se scot cu anestezie local recomandarea autorului de mobilizare m s t r u m e n t e deosebite i p o a t e fi realizat cu
la 45 de zile. imediat poate fi aplicat numai dac se un pre de cost foarte mic.

COMPLICAII POSTOPERATORII BIBLIOGRAFIE

1. Kapandji A: L'osteosynthcse par double brochagc 2. Delattre O, Saillant G, Lcrnoinc J, Benazct JP, R*>y-
P r i n c i p a l e l e complicaii postoperatorii migrarea broelor ( 1 1 % dup Dellatre^) fie
intrafocal : traitcmcnt fonctionncl des fractures dc Camitlc R: Reduction et synthcsc par brochage des
p o s i b i l e s u n t reprezentate de: extern (expulzarea lor) fie intern Pcxtrcmitc inferieurc du radius. Arui Chir, 1976, 30, 903- fractures du poignet. tude comparative entre la
infecii superficiale ale broelor dac 906. technique dc Kapandji ct la technique de Py. Revuc de
chirurgie orthopediquc, 1994 ; 80, 94-107.
a c e s t e a s u n t lsate deasupra tegumentului

132 133
3. Cooney WP. Fractures of thc distal radius. In Cooney
WP. Thc Wrist. Diagnosis and operative treatment,
Mosby, 1996.
4. Kapandji A. Treatment of nonarticular distal radiai
lO.L.cnoble E, Dumonucr C, Goutallier D, Apoil A.
fractures by intrafocal pinning with anim pins. In Saffar
P, Cooney WP, Fractures of thc distal radius. Martin
Dunitz, 1995.
5. Epincttc J, Lc Hut JM : Fracture de Poutcau Collcs:
double embrochage intra focal cn berecau. Ann. Chir
Main 1982, 1,71-83.
6. Trumble TE, Wagner W, Hanei DP, Vedder NB, Gilbcrt
M. Intrafocal (Kapandji) pinning of distal radius
fractures with and without externai fixation. J Hand Surg
[Am). I998May;23(3):381-94.
7. Board T, Kocialkowski A, Andrew G. Docs Kapandji
wring hclp in older patientk? A retrospective
comparative review of displaccd inira-articular distal
radial fractures in patients over 55 ycars. Injury. 1999
Dec;30(10):663-9.
8. Ruschel PH, Albertoni WM. Treatmcni of unstable
extra-articuiar distal radius fractures by modified
intrafocal Kapandji method. Tech Hand Up Extrem Surg.
2005 Mar;9(l):7-16.
9. Wcil WM, Trumble TE. Treatment of distal radius
fractures with intrafocal (Kapandji) pinning and
supplemcntal skclctal stabilization. Hand Clin. 2005
Aug;2l(3):317-28.
Fracture of the distal radiu.s- a prospective comparison
betwcen trans-styloid and Kapandji iixations J. Bone
Joint Surg. 1995, (Br) voi 77, p. 562/567
11 .Hollcvoet N, Vcrdonk R Anterior fracture displacement
in Collcs' fractures a fler Kapandji wirtng in women over
59 ycars. Int Orthop. 2006 Jul 25; [Epub ahead of prin)
12.Fritz T, Wersching D. Kiavora R, Krieglstcin C, Friedl
W. Combined Kirschner wire fixation in thc treatment of
Collcs fracture. A prospective, controlled trial. Arch
Orthop Trauma Surg. l999;ll9(3-4):17i-8.
13.Low CK, Liau KH, Chcw WY. Results of distal radial
distal a fost propus de P y ntr-o comunicare
fractures treated by intra-focal pin fixation. Ann Acad
Med Singapore. 2001 Nov;30(6):573-&
14.Strohm PC, Mullcr CA, Boli T, Pfister U. Two
procedures for Kirscliner wire osteosynthesis of distal
radial fractures. A randomized trial. J Bone Joint Surg
Am. 2004 Dcc;86-A(J2):2621-8.
BROAJUL ELASTIC PY-DESMANET
17.
N FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O . Alexa
Broajul elastic n fracturile radiusului
1
oral i apoi a fcut obiectul unei teze de
doctorat. Py nu a publicat niciodat tehnica
sa; este meritul lui D e s m a n e r care n 1989
public aceast tehnic i aduce unele
mbuntiri.
Tehnica se bazeaz pe broarea elastic a
fracturilor radiusului distal n d o u planuri
(fig. 17.1.): broele, prin elasticitatea lor se
vor opune tendinei "extremitii distale a
radiusului de a se deplasa extern i posterior.
Fig. 17.1. Broaj elastic Py-Desmanet
INDICAII
In opinia autorilor, broajul elastic este (adevratele fracturi Pouteau-Colles),
util n fracturile extraarticulare cu deplasare instabile, cu tendin la redeplasare n cazul
postero-extem ale radiusului distal tratamentului ortopedic.
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este plasat pe m a s a chirurgical Se prefer anestezia loco-regional.
n decubit dorsal cu m n a situat lateral, pe Intervenia chirurgical se va face s u b
suportul de mn care trebuie s fie control radioscopic asigurat de un aparat IjLx-
radiotransparent. T v cu bra n C ' \ Imaginile de fa i profil
se vor obine prin rotaia p u m n u l u i .
INSTRUMENTAR NECESAR:
Sunt necesare urmtoarele instrumente i 17.2.); aceast ndoire va favoriza angajarea
implante: broelor n canalul medular radial.
2 broe Kirschner 02 m m , neasetiite; mandrin de mn n forma literei " T "
nainte de introducere broele vor fi ndoitor i tietor de broe.
curbate 15-20 pc ultimii centimetri (fig.
FifV 17 7 M o d u l t\k* mlnii* a l n u ^ - i t u
REDUCEREA
R e d u c e r e a fracturii radiusului distal se deoarece se va realiza dup introducerea
face prin m a n e v r e l e clasice de extensie i broelor prin elasticitatea acestora.
m a n i p u l a r e n focar. Py r e c o m a n d ca Recomand reducerea prealabil astfel nct
r e d u c e r e a a n a t o m i c s se fac nainte de broele vor avea numai rol de meninere a
introducerea broelor dar D e s m a n e t afirm reducerii. Reducerea se controleaz
c r e d u c e r e a prealabil nu este obligatorie radioscopic pe incidene de fa i profil.

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Se fac d o u incizii cutanate de 1 cm
l u n g i m e (fig. 17. 3..), u n a extern i una
posterioar.
P r i m a incizie se va face n dreptul
vrfului s u l o i d e i radiale. Se retracta intern
sau extern ramurile nervului radial i
t e n d o a n e l e l u n g abductor i scurt extensor
p o l i c e i se identific suprafaa osoas.
A d o u a incizie este centrat pe marginea
p o s t e r i o a r a glenei radiale, ntre lung
extensor police i tuberculul lui Lister.
P e n t r u a ajunge la nivelul osului se
s e c i o n e a z ligamentul inelar posterior dup
c a r e t e n d o a n e l e extensorilor pot fi retractate
intern i extern.
Introducerea broelor
Pentru manipulare, broele sunt montate
n mandrina de mn n forma literei T \
Prima broa se introduce prin vrful
stiloidei radiale sub un unghi de 60-70 astfel
nct s nu penetreze cortical ci s alunece
proximal n lungul canalului radial. La
punctul de intrare cortical este penetrat cu
o epu. Apoi, prin orificiul astfel creat va
ptrunde broa care se avanseaz manual
pn n esutul subcondral al capului radial.
A doua broa se introduce la nivelul
marginii posterioare a glenei radiale conform
acelorai principii i va fi ghidat de
asemenea ctre esutul subcondral al
cupuoarei radiale (fig. 17.4., 17.5.).

Fig. 17.5. Broaj elastic Py-Desrnanet pentru fractur Pouteau-Colles

COMPLICAII 1NTRAOPERATOR1I
Penetrarea corticalei opuse. Broai cortical.
trebuie s se angajeze pe canalul radial pn; Lezarea tendoanelor. Incizia cutanat
la nivelul cupuoarei radiale. D a c este: trebuie s fie suficient pentru a identifica i
ascuit va penetra cortical opus. Pentru ai retracta tendoanele. n caz contrar broele ar
evita aceasta trebuie ca broa s fie rotunjiti putea trece prin tendon genernd astfel
la captul de intrare pentru a aluneca pe complicaii funcionale tardive.

CONDUIT POSTOPERATORIE f
Fig. 17. 3. Inciziile cutanate Fig. 17.4. Poziia broelor Imediat postoperator se va ncepe sptmni. Dac tehnica a fost utilizat n
mobilizarea pumnului i cotului. Autorii: prezena cominuiei, este recomandabili ca
consider c montajul este suficient de stabili fixarea s fie protejat 4 sptmni
VARIANTE TEHNICE pentru a nu mai fi nevoie de imobilizare: postoperator prin imobilizare cu atel
Ebelin p r o p u n e plasarea unei a treia inferioare. Ali autori au propus postoperatorie. Broele se vor scoate dup 6; gipsat.
b r o e n canalul radial, paralel cu cea de la suplimentarea broajului elastic cu o broa
nivel stiloidian. Suplimentarea rezistenei bicortical clasic introdus din stiloida COMPLICAII POSTOPERATORII
montajului poate fi tcut cu o a treia broa radial, oblic la 45, care penetreaz cortical Pierderea reducerii poate aprea dace; broele sunt nfipte bine n esutul spongios
transversal, din cubitus spre radius pentru intern a radiusului. nivelul de cominuie al fracturii a fost! al cupuoarei radiale i sunt corect ndoite la
stabilizarea articulaiei radiocubitale subevaluat. Migrarea broelor este posibil: captul distal.
dar aceast complicaie va fi evitat daci
136
137
STUDII CLINICE
D u p ce a preluat i ameliorat tehnica de Autorul recomand s se evite utilizarea
la Py> Desmanet 2
public rezultatele acestei tehnici ia pacieni vrstnici sau n
broajului elastic p e n t r u 130 de fracturi ale cazul fracturilor articulare.
5
radiusului distal. Autorul prefer D e l a t t r e c o m p a r broajul Py cu broajul
introducerea b r o e l o r direct percutanat, far Kapandji realizat pe dou loturi de pacieni
incizie. Evoluia favorabil a fost cu fracturi similare. Rezultatele bune i
A STABILIZAREA CU FIXATOR EXTERN
c o n s e m n a t n 7 4 % din cazuri. Rezultatele foarte bune obinute au fost de 8 5 % pentru - N FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
a n a t o m i c e i funcionale nesatisfactoare au broajul intrafocal Kapandji i 7 0 % pentru
fost corelate cu imperfeciuni n reducerea tehnica Py. Autorul concluzioneaz c O. Alexa
corticalei radiale anterioare. Pentru a corecta broajul intrafocal este superior, dar cel
aceasta, autorul p r o p u n e utilizarea unei a elastic poate fi preferat la pacieni
3
treia broe. D e s m a n e t utilizeaz aceeai osteoporotici. ntr-un alt articol din 1998, Ideea utilizrii fixatoarelor externe cu noi
tehnic i p e n t r u fixarea osteotomiilor radiale acelai a u t o r 6
analizeaz rezultatele pentru de dispozitive de traciune a aprut n 1944
n b o a l a K i e n b o c k . Cele 4 cazuri prezentate fracturi cominutive i propune unele 1
cnd A n d e r s o n i O ' N e i l propun aceast
au avut o evoluie foarte bun i recuperarea modificri tehnice. m e t o d de fixare n fracturile radiusului
a fost de scurt durat. 7
F l i s c h public rezultatele unei serii de 39 distal.
4
E b e l i n trateaz cu broaj elastic 100 de de pacieni cu fracturi ale radiusului distal Fixarea extern n fracturile radiusului
fracturi ale radiusului distal, dintre care 50 tratate prin metoda Py i remarc 5 9 % distal (fig. 18.1.) se bazeaz pe dou
articulare. R e z u l t a t e b u n e i foarte bune au rezultate bune i foarte bune. Complicaiile principii:
fost nregistrate n 71 din cazuri. au constat n deplasarea secundar a fracturii, principiul transferului ncrcrii m e c a n i c e :
Complicaiile descrise de autor au fost: leziuni tendinoase i nervoase sau fixatorul extern preia forele de la ni velini
deplasare secundar (21%), rupturi aigodistrofie. Concluzia autorului este c metacarpieneior i le transfer diafizar.
tendinoase ( 2 % ) , afectarea ramului senzitiv tehnica este foarte bun pentru fracturile reducerea prin ligamentotaxis: traciunea
al radialului (5%) aigodistrofie ( 1 % ) . extraarticulare iar cominuie important. n ax prin intermediul ligamentelor
conduce la alinierea fragmentelor.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Acest tip de fixare are limite: traciunea h
Tehnica broajului elastic este nu necesit imobilizare, recuperarea este ax nu poate corecta toate deplasrile $i
s e d u c t o a r e prin simplitate. Dac indicaia a foarte rapid i pacientul poate relua interfaa fi os este veriga slab a lanului h Fig. 18.1. Fixare extern (fixator AO) n
fost corect, p r o c e n t u l rezultatelor favorabile activitatea aproape normal la 30 zile ceea ce privete soliditatea montajului": fracturile radiusului distal
este m a i m a r e d e c t n cazul tratamentului postoperator.
conservator. n fracturile fr cominuie, care
INDICAII
BIBLIOGRAFIE Indicaiile fixrii externe sunt largi mai
1. Py F: Traitement dc fractures de Textremite inferieure de fractures du radius distal. Cahiers d'cinseignemcnt de la Clasificarea Universal a fracturilor
ales dac se asociaz i alte tehnici de fixare.
radius par osteosynthese percutanee, suivic de SOFCOT. 67, Ed: Allieu J. 1998, 103-110. radiusului distal)"
mobilisation immediate de poignet. Apropos dc 600 cas. 5. Delattre O, Cantonne Y : Eludc critique cl comparative Fixarea extern este indicat n:
Thesc McdTours, 1982. des tcchniqucs dc Py ct dc Kapandji, implications fracturi deosebit de cominutive la icare
fracturi extraarticulare instabile, c\a
2. Desmanet E. Osteosynthesis of the radius by double therapcutiqucs : Ic brochage intrafocal modific Cahiers osteosinteza este imposibil
elastic spring-pinning. Funcional treatment of thc distal d'einseignemeni dc la SOFCOT. 67, Ed; A scurtare radial i/sau cominuie pe
fracturi deschise .
end fractures of the radius. A study of 130 cases. Ann 6. Delattre O, Saillant G, Lemoinc J, Benazct J P , Roy- ambele corticale (anterioar i posterioar))
ChirMain. 1989;8(3): 193-206. Camille R: Reduction ct synthcsc par brochage des fracturi n cadrul politraumatismelor
fracturi intraarticulare stabile sam
3. Desmanet E. Osteosynthesis in double elastic nailing of fractures du poignet. Elude comparative entre la fracturi cu deplasare secundar dup
radial shortening osteotomy n Kienbock discase. technique de Kapandji et la technique de Py. Revue dc reductibile dar instabile (TVA i I V B dim
tratament ortopedic
Apropos of 4 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar chirurgie orthopcdique, 1994 ; 80, 94-107.
Mot. 1996;82(4):327-30. 7. Flisch CW, Della Santa DR. Osteosynthesis of distal fracturi bilaterale. ',
POZIIA PACIENTULUI
4. Ebelin M, Delaunay C, Le Balch T, Nordin JY: radius fractures by by flexiblc intramedullary nailing
Embrochagc ciastiquc selon la technique de Py dans Ies (Geneva experience)] Chir Main. 1998;17(3):245-54. Pacientul este situat pe o m a s standard
antebraul i m n a v o r fi sterile. P e k i n
de operaii cu braul situat n abducie 90 pe
evaluarea corect a reducerii este n e c e s ca
o mas radiotransparent. Folosirea unui inraoperator s a v e m la dispoziie un ariarat
tourniquet pneumatic este opional. Izolarea Rx-Tv. *T
se face cu cmpuri deasupra cotului iair i

INSTRUMENTAR SPECIAL
P e n t r u m o n t a r e a fixatorului este suficient
un m o t o r cu b u r g h i e de diferite m r i m i , n
funcie de g r o s i m e a i tipul fielor folosite.
A d e s e a fixarea extern nu este suficient
TEHNICA CHIRURGICAL
P r e z e n t m tehnica chirurgical pentru
stabilizarea cu fixator uniplanar, unilateral,
far angulaie (tip Hoffmann). A c e a s t a este
varianta cea mai s i m p l care poate fi utilizat
n majoritatea fracturilor radiusului distal.
Inseria fielor metacarpiene
Inseria fielor i montarea provizorie a
fixatorului se vor face naintea reducerii.
P r i m e l e se insera fiele de la nivelul
m e t a c a r p u l u i i astfel ne asigurm c
l u n g i m e a fixatorului este suficient deoarece
la nivelul radiusului locul de inserie a fielor
p o a t e varia m a i mult dect n cazul inseriei
metacarpiene-r
P e n t r u metacarpiene se folosesc fie
filetate 0 2,5-3 mm n funcie de tipul
fixatorului utilizat.
Se face o incizie longitudinal de la
b a z a metacarpianului II p n n treimea
m e d i e . R a m u r i l e terminale le radialului
senzitiv p o t fi identificate i se vor retracta.
Se n d e p r t e a z tendoanele extensoriior i se
vizualizeaz jumtatea proximal
m e t a c a r p i anului II. Metacarpienele sunt
flectate la 90 ceea ce reduce riscul lezrii
structurilor tendinoase.
P r i m a fi este cea proximal i va fi
plasat a p r o a p e de baza metacarpianului, la
j o n c i u n e a dintre metaftz i diafiz. Direcia
fiei va fi perpendicular pe os d a c privim
d i n profil i la 45 dac privim n axul
m e t a c a r p i a n u l u i (fig. 18.2.). La pacienii
osteoporotici fiele pot fi introduse far
gurire prealabil. La pacienii tineri, cu os
dur se va folosi burghiul naintea inseriei
fielor. Cu burghiul recomandat
productorii fielor i fixatorului (de obicei
0 2 m m ) se perforeaz a m b e l e corticale.
Fiele s u n t autotarodante i nu este necesar
utilizarea tarodului. Fia se introduce fr
140
burghiului este cea recomandat de fiele dai- se las liber posibilitatea (jle
productorul fielor i fixatorului). alunecare a fixatorului ce p e r m i t e traciunea
pentru meninerea reducerii n toate planurile Fiele se monteaz ntr-o mandrina de n ax. Se panseaz steril la nivelul fielor.
i din acest motiv este recomandabil s fim mn n forma literei T " i se nsera n
pregtii pentru mijloace suplimentare de radius depind cu 1 -2 mm a doua cortical.
fixare (ex: broaj). Se controleaz radioscopic poziia broelor i
soliditatea inseriei se testeaz manual
motor, cu mandrina de mn, pn depete M o n t a r e a fixatorului
cu 2 nun cortical anterioar. Se monteaz fixatorul n aa fel nct s
A doua fi va fi introdus n acelai mod, fie situat le 1-2 cm de suprafaa pielii (fig.
paralel cu prima i la l - 2 c m mai distal, n 18.3.). Dac distana este mai mare, la
funcie de tipul fixatorului. Unele fixatoare traciune fiele se pot ndoi iar dac este prea
sunt livrate mpreun cu un template" ce aproape de piele, pansamentele v o r fi
permite inseria celor 2 fie exact la distana dificile. Se fixeaz piesa care solidarizeaz
corespunztoare pieselor de fixare. Pentru Fig. 18.3. Montarea fixatorului Ortofix
osul normal, 2 fie distal i 2 proximal sunt
suficiente, dar n cazul pacienilor
osteoporotici se recomand utilizarea a cte
3 fie proximal i distal.
Fig. 18.2. Poziia fielor n raport cu axul
a metacarpianului II
Inseria fielor radiale
Se folosesc fie autotarodante 0 3 sau 4
mm. Fiele proximale vor fi inserate la 10 Fig. 18.4. Stabilizare cu fixator
extern i completarea fixrii
cm deasupra articulaiei pentru a evita ramul
prin broaj stiloidian n fractur
senzitiv al radialului ce poate fi interceptat
IPouteau-Colles
dac fiele sunt prea apropiate de articulaia Imaginea intraoperatorie arat
pumnului. persistena basculei posterioare
Fiele vor 11 inserate dorso-extern de dup traciunea longitudinal
muchiul brahioradial prin 2 incizii de 1 cm
situate ia 1-2 cm una de alta, n funcie de
de configuraia fixatorului. Inciziile vor fi
colineare cu cea de la nivelul metacarpian.
Se face o minim disecie pentru a ajunge la
nivelul radiusului i se perforeaz ambele
corticale cu un burghiu 0 2 mm. (grosimea
H I
Reducerea totdeauna capabil S realizeze reducerea Asocierea fixrii externe cu alte metode. os rezorbabil sau fixare intern. Tratamentul
anatomic a fracturii. Fixatoarele bazate Fixarea extern este considerat o m e t o d fracturilor mtraarticulare bazat numai pe
Se face flexia cotului i un ajutor m e n i n e
numai pe traciune longitudinal nu sunt terapeutic adjuvant avnd n vedere examenul radiologie este insuficient n
c o n t r a e x t e n s i a . Extensia se face direct sau
pr i n i n t e r m e d i u l finger t r a p " n axul capabile s reduc bascula posterioar limitele sale. Din acest motiv este frecvent opinia unor autori. Rezultate superioare se
radiusului. Se controleaz radiologie deoarece capsula posterioar nu are necesar asocierea altor metode cum ar fi pot obine dac se folosete artroscopia
rezultatul traciunii. Iniial se face traciune rezistena unui ligament iar ligamentele broajul, grefarea cu os cortico-spongios, pumnului n scopul vizualizrii reducerii
i m p o r t a n t p e n t r u a realiza reducerea iar apoi posterioare au o direcie oblic i tind s umplerea defectului posterior cu substitut de suprafeelor articulare.
t r a c i u n e a se relaxeaz pn la un nivel conduc la translaia fragmentului distal.
acceptabil. Dac traiectul de fractur implic stiloida COMPLICAII 1NTRAQPERATOR11
D a c r e d u c e r e a este b u n se b l o c h e a z radial, aceste fracturi nu pot fi reduse prin Traciunea excesiv poate avea efect La inseria fielor distale sunt posibile
a l u n e c a r e a barei fixatorului n. aceast poziie fixare extern. n aceste cazuri se vor folosi contrar prin accentuarea basculei dorsale leziunile celui de-al doilea spaiu interosos
de traciune. broe percutanate pentru a completa fixarea datorit pivotrii fragmentului distal. care pot conduce la cicatrici secundare cu
Traciunea longitudinal nu este (fig. 18.4.). Traciunea excesiv poate cauza dificulti contractur. La inseria fielor radiale este
majore de recuperare. Aprecierea traciunii posibil lezarea ramului senzitiv al
VARIANTE TEHNICE excesive se poate face clinic i radiologie. radialului.
Fixarea radio-radial. Fixarea clasic, de fixator, cum sunt cele recomandate de Semnul clinic al hipertraciunii este La persoanele de sex feminin, cu
radio-metacarpian prezint dezavantajul grupul AO permit inseria fielor la 45 una imposibilitatea flexiei pasive a indexului osteoporoz i metacarpiene de dimensiuni
traciunii prin intermediul articulaiilor fa de cealalt (fig. 18.5.). Aceast variant pn atinge eminena tenar. Semnul mici exist riscul fracturii metacarpienelor la
p u m n u l u i . P e n t r u a evita acest neajuns unii de inserie a fielor este considerat mai radiologie const n ndeprtarea celor d o u inseria fielor (fig. 18.6.B).
a u t o r i prefer ca fiele distale s fie plasate stabil de unii autori. rnduri carpiene unui fa de altul ,sau O complicaie frecvent atunci cnd
n fragmentul radial. Stabilitatea este Configuraii speciale. mbuntirea prezena unei distane de peste 2 m m ntre fixarea extern se face n fracturi articulare
s u p e r i o a r dar trebuie ca fragmentul distal s stabilitii se poate face prin utilizarea unor osul m a r e i semilunar'(flg' 18.6.A). este reducerea insuficient a suprafeei
fie suficient de m a r e i s nu fie c o m i n u t i v . configuraii speciale de fixare extern (fig. articulare a radiusului (fig. 18.6.C)j
Fie cu hidroxiapatit. Punctul s l a b al 18.4.) c u m sunt:
fixrii e x t e r n e este la nivelul interfeei fi- fixatorul angulat ce permite fixarea n
o s , n special la pacienii osteoporotici. flexie
F i e l e v o r fi m a i stabile dac sunt acoperite fixatorul cu traciune suplimentar la
cu h i d r o x i a p a t i t . Aceast variant de fie nivelul policelui
e s t e utila la pacienii cu o s t e o p o r o z fixatorul biplanar
avansat. fixatorul Ilizarov care permite traciunea n
Direcie oblic a fielor. Unele variante axul radiusului.

A. Hipertraciunc B. Fracturaimetacarpianului C. Reducere insuficient !

Fig. 18.5. Complicaii intraoperator ii ale fixrii externe n fracturile radiusului distal

CONDUIT POSTOPERATORIE
Se p a n s e a z la nivelul fielor. Primele 2- ncepe mobilizarea cotului i degetelojr.
3 zile m e m b r u l este meninut n poziie Pansamentele se schimb la 3-4 h dac 7

procliv iar n aceast perioad pacientul este necesar.

H
 I ,t 1 %A|it.liii.iiM IM (tiuit A Nli* irft&U.fa ;,a | ; t I t i t u t t dc pat icui kt caut I I X U U M a durat b N u m e r o a s e studii c u m sunt cele realizate pumnului cu efecte favorabile asupra
iii u u n t u m a r c lixuttmil are n u m a i rol de sptmni respectiv 3 dc fixare extern i 2 de Christensen ,8
Rodriguez-Merchan , 9
recuperrii.
neutralizare. Scoaterea fixatorului se face la de imobilizare gipsat. Rezultatele clinice au 10 1,
M o r o n i sau N i j s au demonstrat c fixarea Fracturile articulare c o m i n u t i v e r e p r e z i n t
6 s p t m n i (dup ce se constat apariia fost similare dei scurtarea radial a fost mai extern este superioar imobilizrii gipsate n o provocare prin dificultatea t r a t a m e n t u l u i .
cluului radiologie). mare la grupul de pacieni cu 3 sptmni de fracturile radiusului distal. Rezultatele fixrii externe n aceste fracturi
Durata de meninere a fixatorului este fixare extern. 2 3
sunt controversate. Z a m z u r i c o m p a r ntr-
Indicaiile stabilizrii externe n fracturile
controversat; o imobilizare de 3 sptmni n cazul fracturilor cu cominuie radiusului distal pot fi extinse dac se adaug un studiu prospectiv fixarea intern cu c e a
r e d u c e complicaiile traciunii dar crete important fixatorul este meninut n tehnici suplimentare de fixare. Pentru a extern n fracturile cominutive
riscul deplasrii secundare a fracturii. traciune pn la 6 sptmni. umple defectul posterior din fracturile intraarticulare ale radiusului distal.
6
H a d d a d c o m p a r rezultatele fixrii externe cominutive Rogachefsky 12
asociaz la Rezultatele au demonstrat c rata
fixarea extern grefarea cu os cortico- complicaiilor a fost mai m a r e n cazul fixrii
COMPLICAII POSTOPERATORII spongios i obine rezultate foarte bune iar externe i din acest m o t i v autorul r e c o m a n d a
Principala p r o b l e m a fixatoareior externe conduce la durere i redoare articular, Sakano 13
folosete n acelai scop un alegerea fixrii interne p e n t r u aceste fracturi.
e s t e legat de complicaiile de la nivelul atrofie, pseudartroza sau aigodistrofie. spacer" de hidroxiapatit. Arora 4
se Grewai 24
ajunge la o c o n c l u z i e d i a m e t r a l
7
fielor. S c h u i n d prezint un tabel ilustrativ Deplasarea secundar este o complicaie ntreab n titlul unui articol dac fixarea opus: ntr-un studiu p r o s p e c t i v r a n d o m i z a t
(tab. 18.1.) n legtur cu 3 complicaii ce apare mai frecvent dac fixarea extern nu extern este suficient n fracturile autorul c o m p a r rezultatele fixrii e x t e r n e cu
p o s i b i l e la nivelul fielor: reacia cutanat, a fost asociat cu alte metode. intraarticulare deplasate cu cominuie. Pe fixarea intern cu p l a c P i " i n o t e a z
reacia o s o a s (apreciat radiologie) i n literatur au fost descrise i cazuri de baza experienei a 27 de pacieni autorul rezultate semnificativ s u p e r i o a r e la p a c i e n i i
soliditatea ancorrii fielor (apreciat neurom la nivelul ramurilor superficiale ale ajunge la concluzia c fixarea extern nu tratai prin fixare extern.
m a n u a l ) . R e z u l t a t e l e se b a z e a z pe un Iot de nervului radial senzitiv; aceast complicaie poate conduce la congruen articular i Fixarea extern nu este lipsit de
p e s t e 100 de cazuri. a fost corelat cu inseria prea aproape de sunt necesare tehnici suplimentare de fixare. 2 5
complicaii. H e g e m a n r e m a r c faptul c l a
M e n i n e r e a traciunii importante o lung p u m n a fielor radiale. Simic 15
sau C a p o 1 0
consider c fixarea pacienii vrstnici, osteoporotici cluul
p e r i o a d d e t i m p (6-8 s p t m n i ) poate extern faciliteaz reducerea intraoperatorie, vicios este relativ frecvent dup fixarea
permite utilizarea tehnicilor artroscopice iar extern. Pierderea reducerii dup fixarea
postoperator, dup fixare cu broe sau extern (peste 5 bascul dorsal) a fost
17
uruburi, are rol de neutralizare. B i n d r a 26
remarcat i de D i c p i n i g a i t i s la 4 9 % dintre
Fie din Fie din este de prere c fixarea extern trebuie pacieni. La concluzii apropiate a j u n g e i
radius metacarp asociat de rutin cu broajul; n opinia 2 7
Sun care atrage atenia c, dei iniial
Reacii cutanate
autorului o singur broa stiloidian reducerea este acceptabil, n t i m p a c e a s t a se
Fr reacie 87% 90%
mbuntete semnificativ rezultatul fixrii 28
poate pierde. A n d e r s o n noteaz p r e z e n a
Reacie inflamatorie 5% 7%
0% externe. complicaiilor la 16 din 24 de pacieni tratai
Infecie 4%
Proliferare tisular 4% 2% Datele din literatura arat c exist opinii cu fixare extern. A c e s t e a au constat n
Altele 0% 1% diferite asupra tipului optim de fixare: radio- neuropatia medianului sau radiatului
Reacii osoase radial sau radio-metacarpian. Atroshi 18
superficial. infecii la nivelul fiei,
Fr reacie 89% 90% realizeaz un studiu comparativ ntre cele mobilitatea fiei, p s e u d a r t r o z a sau calius
Osteoliz n prima corticala 5% 7% dou tipuri de fixare i consider c fixarea 2 9
vicios. Emami atrage atenia asupra
Osteoliz n a doua corticala 2% 0% radio-radial nu prezint rezultate clinice posibilitii de lezare a ramului superficial al
Osteoliz n ambele corticale 4% 3%
superioare fa dc fixarea clasic, n special radialului i ifecomand plasarea fielor
Abces Brodie 0% 0%
la pacienii vrstnici cu fracturi moderat radiale mai dorsal (n loc de dorso-radial)
Soliditatea ancorrii fielor
Ancoraj perfect 91% deplasate. Un studiu similar public i pentru a evita aceast complicaie.
83% 19

Mobilitate mic 4% 4% K r i s h n a n care demonstreaz c nu exist Pentru a aprecia posibilitile de

Mobilitate important 2% 11% diferene ntre rezultatele clinice ale celor recuperare dup fracturile radiusului distal,
20
Extragere manual 2% 1% dou tipuri de fixare. Mai mult, U c h i k u r a , 30
H a n d o l l realizeaz o m e t a a n a l i z pe b a z a a
Eliminare spontan 1% 1% pe un lot de 84 de pacieni, ajunge la 15 studii publicate i r e m a r c faptul c
concluzia c fixarea radio-metacarpian este recuperarea este mai facil dac este fcut
superioar celei radio-radiale. Opinii diferite n servicii specializate sub controlul
21 2 2
Tabel 18.1. Complicaii la nivelul fielor n fixarea extern sunt susinute de G r a d l sau B e n d a r care fizioterapeutului dect d a c pacientul este
7
a radiusului distal (dup Schuind ) cred c fixarea radio-radial este superioar instruit s execute kinetoterapie la d o m i c i l i u .
deoarece permite mobilizarea imediat a Recuperarea pacienilor tratai prin fixare

144 145
 tern este analizata de Murray
c o m a n d folosirea fixatorului cu rol de
jutralizare i nu de traciune. D a c
DNCLUZI1LE AUTORULUI
F i x a r e a extern n fracturile radiusului
istal e s t e o m e t o d simpl, m i n i m invaziv,
5 p o a t e fi efectuat n condiii de dotare
linim. M e t o d a are limite n reducerea
racturilor i cei mai d e s este util dac se
s o c i a z alte tehnici de fixare,. n special
iroajul. Hipertraciunea genereaz frecvent
31
care traciunea a fost minim sau
recuperarea este mult mai facil.
redoarea pumnului care este dificil de
recuperat, n pofida rezultatelor radiologice
bune.
n pofida limitelor fixarea extern este
frecvent folosit n fracturile radiusului distal
n special n fracturile la care fixarea intern
este dificil datorit cominuiei fragmentelor.
absent, funcional end results m ihc majority of the patients
29.Emami A. Mjobcrg B. A safer pin position for externai
despite sigmijcant secundar/ displacement. Injury 2005
fixauon of distal radial fractures. Injury ?0OO
Fcb;36(2):339-44.
No v;31(9): 749-50.
26.Dicpinigaitis P, Wolinsky V, Hicbert R, Egol K, Koval
K Tejwani N. Can externai fixation maintain reduction 30.Handoll HH, Madhok R. Howe TE. Rchabilitation far
distal radial fractures in adults. Cochrane Database Syst
gJj r 5 Q I S t a l r a d i u s
f r a c I U
s V J Trauma. 2004 Oct;57(4):
Rcv. 2006 Jul I9;3:CD003324.
27.Sun JS, Chang CH. Wu CC. Hou SM, Hang YS. Extra- 31.Murray PM, Trigg SD. Trcatment of distal radius
articular dciormiry in distal radial fractures treated by fractures with externai fixation: technical considerations
for rchabilitation. Tecii Hand Up Extrem Sura ^OO?
externai fixauon. Can J Sunt. 2001 Aug-44(4)-289-94
Dec;6(4):213-8. "
28.Andcrson JT, Lucas GL, Buhr BR. Complicatfons of
ireating distal radius fractures with externai fixation: a
community expcricncc. lowa Orthop J. 2004;24:53-9.

BIBLIOGRAFIE
. Anderson R, O'Ncil G. Comminuted fractures of the
distal end of the radius. Surg Gynecol Obstct. 1944;
78:434-40.
I. Cooney WP. Fractures of the distal radius. In Cooney
WP. The Wrist Diagnosis and operative treatment,
Mosby, 1996.
3. MOller ME, Allgowcr M, Schneidcr R, Witlenegger H:
Manual of internai fixation, 3 * Ed., Springer Verlag,
Berlin Heidelbcrg, 1991.
4. Ruedi TP, Murphy WM - AO principles of fracture
management, 4.3.1.: 323, Thieme, 2000.
5. Dunnng CE, Lindsay CS, Bicknell RT, Johnson JA,
King GJ, Pattcrson SD. Ilizarov hybrid externai fixation
for fractures of the distal radius: Part II. Internai fixation
versus Ilizarov hybrid externai fixation: Stability as
assessed by cadaveric simulated motion testing. J Hand
Surg [Am]. 2001 Mar,26(2):218-27.
6. Haddad M, Jacoby B, Snerum L. Hede J, Overgaard S.
Externai fixation of distal radial fractures: 3 or 5 weeks
of externai fixation. lnt Orthop. 2000;24(4):224-6.
7. Schuind F, Donkerwolcke M, Burny F. Treatment of the
didtal radial fractures by externai fixation: techniqucs
and indications. In Fractures of the distal radius. Ed.
Saffar P, Cooney WP. Ed. Martin Duniz. 1995.
8. Christensen OM, Christiansen TC, Krasheninnikoff M,
Lind B, Holmich LR. Hanscn ct al. Plaster cast
compared with bridging cxtcmal fixation for distal radius
fractures of the Colles' type. Int Orthop. 2001;24(6):358-
60.
9. Rodriguez-Mcrchan EC. Management of comminuted
fractures of the distal radius in the adult. Conservative or
surgical? Clin Orthop Reiat Res. (998 Aug;(353):53-62.
lO.Moroni A, Vannini F, Faldini C, Pegreffi F, Giannini S.
Cast vs externai fixation: a comparative study in elderly
osteoporotic distal radial fracture patients. Scand J Surg.
2004;93(l):64-7.
ll.Nijs S, Broos.PL. Fractures of the distal radius: a
contemporary approach. Acta Chir Belg. 2004
Aug; 104(4):401-12.
l2.Rogachefsky RA, Ouclictte EA, Sun S, Applegate B.
The usc of tricorticocancellous bone graft in severcly
comminuted intra-articular fractures of the distal radius.
J Hand Surg [Am]. 2006 Apr;31(4):623-32.
13.Sakano H. Koshino T, Takeuchi R, Sakai N, Saito T.
Treatment of the unstable distal radius fracture with
externai fixation and a hydroxyapatite spacer. J Hand
Surg f Am]. 2001 Scp;26(5):923-30,
14.Arora J, Malik AC. Externai fixation in comminuted,
displaced intra-articular fractures of the distal radius: is it
sufficient? Arch Orthop Trauma Surg. 2005
Oct;125(8):536-40.
15.Simic PM Weiland AJ. Fractures of the distal aspect of
the radius: changes in treatment over the past two
decades. Instr Coursc Lect. 2003;52:185-95.
l6.Capo JT, Swan KG Jr, Tan V. Externai fixation
tcchniques for distal radius fractures. Clin Orthop Reiat
Res. 2006 Apr;445:30-41.
17.Bindra RR. Biomechanics and biolog)- of externai
fixation of distal radius fractures. Hand Clin. 2005
Aug;2I(3):363-73.
18.Atroshi I, Brogren E, Larsson GU, Kloow J, Hofcr M,
Berggren AM. Wrist-bridging versus non-bridging
externai fixauon for displaced distal radius fractures: a
randornized assessor-blind clinical trial of 38 patients
followed for l year. Acta Orthop. 2006 Jun;77(3):445-
53.
19.Krishnan J, Wigg AE. Waiker RW, Siavoinck J. Intra
articular fractures of the distal radius: a prospective
randomised conlrolled trial comparing static bridging
and dynamic non-bridging externai fixation. J Hand Surg
[Br]. 2003 Oct;28(5):417-21.
20.Uchikura C, Hirano J, Kudo F, Satomi K, Ohno T.
Comparative study of nonbridging and bridging externai
fixators for unstable distal radius fractures. J Orthop Sci.
2OO4;9(6):560-5.
21.Gradl G, Jupiter JB, Gierw P, Mittlmeier T. Fractures of
the distal radius treated with a nonbridging externai
fixation technique using multiplanar k-wires. J Hand
Surg lAm]. 2005 Sep;30(5):960-8.
22.Bednar DA, Al-Harran H Nonbridging externai fixation
for fractures of the distal radius. Can J Surg. 2004
Dec;47(6):426-30.
23.Zamzuri Z, Yusof M, Hyzan MY. Externai fixation
versus internai fixation for closed unstable intra-articular
fracture of the distal radius. Early results from a
prospective study. Med J Malaysia. 2004,59(1): 15-9.
24.Grewal R, Percy B, Wilmink M, Stothers K. A
randornized prospective study on the treatment of intra
articular distal radius fractures: open reduction and
internai fixation with dorsal plating versus mini open
reduction, percutaneous fixation, and externai fixation. J
Hand Surg |Am). 2005 Jul;30(4):764-72.
25Hegeman JH, Oskam J, Vierhout PA, Ten Duis HJ.
Externai fixation for unstable intra-articular distal radial
(miiuir*. n wuiUMt mIiIM lliun 51 yenrs Arieptablr
 OSTEOSINTEZA CU PLCI
19. N FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
'. i. i ' 'i ' " , ' II i.iu ,', " iiuiiiuff'iiiai
O. Alexia

Fracturile radiusului distal sunt cele mai (ex: N u m e l o c k II) sau prezint oriflcii p e n t r u
frecvente, reprezentnd peste 2 5 % din totalul broe (ex: Matrix). Apariia plcilor cju
fracturilor. Adesea sunt articulare i n aceste uruburi blocate este considerat un progreis
cazuri trebuie aplicat principiul dfe tratament important n tratamentul acestor fracturi car-e
al fracturilor articulare: reducere anatomic intereseaz frecvent pacieni vrstnici, cu
deschis urmat de osteosinteza ferm cu osteoporoz marcat.
posibilitate de mobilizare imediat.
1
Fernandez apreciaz c 3 0 - 4 0 % dintre
fracturile radiusului distal necesit tratament PRODUCTOR PLAC
operator dar abordul trebuie fcut cu Biomet Colles Fracture Plate
deosebit respect pentru prile moi. Primele DePuy Symmetry Plate
plci utilizate au fost p r o m o v a t e n anii 1960 Hand Innovations Distal Radial Volar Plate
de grupul AO i sunt plci simple n forma Inion Hand System
literei T " sau cu braul superior oblic pentru Kineticos Med Inc Cobra Plate
a se potrivi mai bine radiusului distal. In Leibinger Distal Radius Plate
Svnthes T-plate
timp, aceste plci au fost permanent
Synthes Pi Plate
modificate i n prezent dispunem de o
Synthes AO Locking plate
multitudine de plci produse de diferite firme
Stryker Numelok 11
(fig. 19.1., tab. 19.1.). Acestea au contururi
Stryker Matrix SmartLock
anatomice speciale pentru a se adapta feei
Zimmer Forte Plate
posterioare (ex: placa Pi") sau anterioare a
radiusului, uruburile pot fi blocate n plac Tabel 19.1. Tipuri de plci pentru fracturile
pentru o mai bun ancorare n osul porotic radiusului distal

149

1CAH
R e d u c e r e a deschis i fixarea cu plac
e indicat n:
fracturi ce nu au putut fi reduse prin
metode ortopedice
fracturi articulare deplasate
LANIF1CARE PREOPERATORIE
A n a l i z a atent a traiectului de fractur pe
g r a f i i l e de f a i profil permite alegerea
orect a tipului i lungimii frlcii. Se vor
'OZTIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe
masa chirurgical cu braul n abducie pe
suportul de m n s a u pe o mas lateral
radiotransparent (fig. 1 9 . 2 ) . Antebraul va
fi n supinaie sau pronaie, n funcie de
abord (anterior sau posterior).
Fig. 19.2. Poziia pacientului
INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR
Pentru osteosinteza cu plac sunt necesare
instrumentele c o m u n e fixrii cu plci:
broe pentru fixare provizorie
cleti pentru m e n i n e r e a reducerii
cleti de fixare a plcii
FIXARE ANTERIOARA SAU POSTERIOAR
Fracturile radiusului distal pot fi abordate
i fixate att posterior ct i anterior.
A b o r d u l posterior are avantajul de a permite
o b u n vizualizare a suprafeei articulare a
radiusului i de a anula eficient din punct de
v e d e r e m e c a n i c tendina de basculare
posterioar a epifizei radiale
Dezavantajele fixrii posterioare
reprezentate de tenosinovitele i rupturile
t e n d i n o a s e generate de implant, situarea unei
ptAi'i pr o M i p t i t t a t ' t itt*it')*ul:tli i necesitatea
OSTEOSINTEZA CU PLAC ANTERIOAR
Indicaia specific a osteosintezei cu placai
. fracturi ale radiusului distal asociate cu
anterioar este reprezentat de fracturile:
fracturi carpiene sau metacarpiene
marginale anterioare ale radiusului distal dan
fracturi marginale anterioare
prin aceast m e t o d se poate face i fixarea
fracturi Goyrand-Srnith
altor tipuri de fracturi ale radiusului distal.
fracturi extraarticulare cu defect metatizar
important. Abordul
Osteosinteza cu plac anterioar se face:
.. ::r prin intermediul abordului descris de Ellis 2:
urmrTi identifica eventual leziuni n 1964. Acest tip de abord este mai interni
asociate: fracturi i luxat carpiene, leziuni dect abordul H e n r y (folosit la osteosintezas
ale prilor moi. diafizei radiusului) i evit artera radial.
Antebraul este poziionat n supinaie. Se:
face o incizie de 7-8 cm pe faa anterioar a
antebraului n axul metacarpianului II (fig.
19.3.). D u p incizia tegumentelor i fasciei
se identific tendoanele muchilor flexor
radial al carpului i lung palmar i se
ptrunde printre acetia. Mai n profunzime
se identific intern nervul median i extern
lung flexor police-"cil crui tendon este
retractat extern iar.nervul median mpreun
cu celelalte tendoane intern. Nu se vor folosi
deprttoare cu dini ascuii pentru a evita
lezarea nervului median (intern) sau a arterei
radiale (extern).
In cel mai profund plan apare muchiul
ptrat pronator care se ridic de la nivelul
inseriei radiale cu rzu i se expune Fig. 19.4. Reducerea fracturilor
centror/protector de pri moi marginale anterioare (dup Fernandez ) 1
radiusul distal i fraciura.
motor cu burghiu corespunztor 1
Fernandez recomand pentru
uruburilor osteosinteza anterioar abordul Henry,
tarod incizia facndu-se ntre flexor radial al
urubelni carpului (intern) i artera radial (extern). Primul urub introdus este cel mai distal
;
iar al doilea comprim placa pe radius i
Osteosiuteza realizeaz osteosinteza cu compactare. ; n
Fixarea j cu plac anterioar este fracturile articulare la care de adaug i alte
11
Reducerea fracturii se face prin
considerat mai biologic deoarece poate traiecte de fractur se vor utiliza i uruburile
hiperextensia pumnului. Aceasta se poate
fi plasat printr-un abord limitat, poate fi distale metafizare (fig. 19.5.).
obine prin plasarea feei posterioare a
acoperit de muchi, nu necesit totdeauna D a c osteosinteza cu plac anterioar: se
pumnului pe un rulou. (fig. 19.4.). D a c
extragerea implamului. Dezavantajele sunt face pentru fracturi cu deplasarea posterioar
manevra este insuficient se completeaz
reprezentate de vizualizarea limitat a a metafizei, fixarea plcii cu uruburi distale
reducerea prin mpingerea distal a
distale. suprafeei articulare a radiusului (important devine obligatorie deoarece n acest <jaz
fragmentului anterior.
sunt n reconstruciile articulare), i de faptul c placa nu mai are efect de compresiune jiar
Se folosete o plac n form de "T care
n fracturile cu deplasare posterioar meninerea reducerii se face numai prin
se fixeaz cu 2-3 uruburi Ia nivelul
metafiza este meninut dup reducere numai traciunea uruburilor.
corticaiei radiusului iar partea anterioar a
prin intermediul uruburilor care pot fi D u p montarea plcii, ptratul p r o n a t o r s e !
plcii menine reducerea fr a fi necesar
iiiiTu ii'iiti- iii n'.ul u'.lt'MptJiotir aduce peste plac i se sutureaz la nivelul
i n l r o d i i m f u altor yui uhuri.
iil'.ri(iri i.wlwlr
 M u m i l e a ctimpuilimtmi este format din Osteosintez cu plac posterioar se face:
teaca extensorului propriu al degetuUui prin abordul (2), ntre t e n d o a n e l e ; lung(
mie. extensor police (extern) i extensorul comuni
al aselea compartiment (cel mai inteim, (intern). Retinaculul extensorilor se :

spre cubitus) este format din teaca secioneaz longitudinal la acelai n i v e l

cubitalului posterior (extensor carpi
ulnaris).
1
D u p F e m a n d e z sunt posibile 4 incizii ila
nivelul feei posterioare a radiusului distal
(fig. 19.7.):
incizia (1) se face ntre primul i al doilea
compartiment i este util n fracturile
stiloidei radiale
incizia (2) se face ntre a{ treilea i al
patrulea compartiment i se folosete n
fracturile articulare complexe ak
radiusului distal
incizia (3) se face ntre al patrulea i al
cincilea compartiment i este util m
fracturile tip ,,die p u n c h " ce necesit un
abord limitat pentru reducere.
incizia (4) se face ntre al cincilea i al
aselea compartiment i permite abordml
articulaiei radiocubitale pentru sutuna
Fig. 19.5. Osteosintez'cu plac Matrix (Stryker) pentru fractur
ligamentului triunghiular.
marginal anterioar a radiusului distal
Osteosintez
Reducerea fracturii se face la v e d e r e ; i a r n
cazul fracturilor articulare este n e c e s a r
capsulotomia posterioar a articulaiei
pumnului ce permite o bun v i z u a l i z a r e a
suprafeei articulare a radiusului.
Osteosintez se va face cu o p l a c l o w
profile" caracterizat prin m a r g i n i l e p l c i i
rotunjite i uruburi cu c a p n g r o p a t e n
placa. Astfel se r e d u c e riscul iritrii sau
rupturii tendoanelor extensorilor.
Plasarea plcii se va face n funcie de
tuberculul Lister. Aceast proernihen
mpiedic utilizarea plcilor s i m p l e , p l a t e , p e
faa dorsal a radiusului i din acest m o t i v se
prefer plci anatomice care se muleaz! b i n e
la acest nivel (placa P i " - S y n t h e s sau p l a c a
M a t r i x " - Stryker).

OSTEOSINTEZ CU PLAC POSTERIOAR

Indicaia clasic a osteosintezei Abordul
p o s t e r i o a r e este reprezentat de fracturi Incizia tegumentelor^este longitudinal, de
metalizare sau articulare cu deplasare 5-8 cm, centrat la nivelul fracturii. n
posterioar. funcie de tipul fracturii incizia poate fi mai
radial (extern) sau
mai cubital (intern) dar n toate cazurile va Fig. 19.7. Variante de abord posterior n:fracturile radiusului distal (dup Femandez')
separa compartimentele tendoanelor
Extensor comun extensorilor. Tendoanele extensorilor sunt
Extensor pr D2
grupate n 6 teci fibroase (compartimente) VARIANTE TEHNICE
astfel (fig. 19.6): Osteosintez cu plac resorbabil.
primul compartiment, cel mai extern, Necesitatea extragerii implantului dup
cuprinde tendoanele lung abductor i scurt formarea cluului reprezint un dezavantaj;
extensor police care poate fi evitat dac se folosesc plcii
al doilea compartiment cuprinde resorbabile (fig. 19.8).
tendoanele radialilor (extensor carpi Sistemul Medoff. Medoff propune un
radialis longus i brevis) sistem de fixare ce asociaz broajul i;
al treilea compartiment este format din osteosintez cu plci (fig. 19.9). Autorul;
tendonul lung extensor police raporteaz rezultate foarte bune dar numrul;
Fig. 19.6. Compartimentele extensorilor la
al patrulea compartiment cuprinde chirurgilor ce folosesc aceast tehnic e s t e
nivelul feei posterioare a radiusului distal
extensorul comun al degetelor i relativ mic. Fig. 19.8. Plac Fig. 19.9. Osteosintez
extensorui propriu al indexului. resorbabil lnion combinat (Medoff)

il53
152
 cu greta sau substitut osos confer stabilitate Plcile cu uruburi blocate sunt tot maa extensorilor a fost notat n numai 2 cazuri.
U m p l e r e a defectului metafizar. Fracturile
osteosintezei i permite reluarea precoce a frecvent utilizate n osteosinteza fracturiloir 26

r a d i u s u l u i distal se asociaz frecvent cu Keller consider c placa P i " ofer o

mobilitii p u m n u l u i . Unele plci au orificii cominutive ale radiusului distal stabilitate foarte bun dar remarc n lotul
defect metafizar posterior fapt ce
destinate injectrii substitutului osos dup Superioritatea mecanic a acestor plci este studiat o ruptur tendinoas tardiv la un
a c c e n t u e a z instabilitatea fracturii i a 1 lti

fixare. demonstrat de studiile lui W i l l i s , W o n g pacient la care nu a fost extras implantul. i

m o n t a j u l u i . U m p l e r e a defectului metafizar 17 1
sau O r b a y . Ginn * propune o variant de Khanduja 27
atrage atenia asupra rapturilor
COMPLICAII INTRAOPERATORU fixare pentru fracturile cominutive n care tendinoase i recomand extragerea plcii
grefarea, broajul sau fixarea extern. placa situat pe faa posterioar a radiusului] imediat dup apariia cluului radiologie.
Este frecvent situaia n care
n timpul abordului sau montrii plcii se are rol de distractor. 28
G r e w a l compar rezultatele fixrii cu plac
i n r a o p e r a t o r se descoper o c o m i n u i e mult
mai important dect cea apreciat va evita lezarea tendoanelor, ramurilor Pentru o mai bun stabilitate a fracturih Pi" n fracturile articulare ale radiusului
p r e o p e r a t o r i chirurgul trebuie s fie pregtit nervului radial superficial sau ale arterei 19
H u b e r asociaz osteosintezei cu plac uni distal cu rezultatele altor tehnici (fixare
p e n t r u m a n e v r e adiionale, c u m ar fi radiale. spacer" de hidroxiapatit iar K a m a n o 2 6
extern, broaj, osteosinteza m i n i m invaziv)
folosete o plac modificat prevzut cu c i ajunge la concluzia c cele mai multe
CONDUIT POSTOPERATORIE fereastr ce permite injectarea de ciment', complicaii apar dup fixarea posterioar.
D u r a t a imobilizrii postoperatorii d e p i n d e supravegherea kinetoterapeutului. D u p 2-3 osos rezorbabil dup realizarea osteosintezei. 2
S a n c h e z are o opinie diferit d u p ce obine
de calitatea osului, soliditatea montajului, sptmni se renun la atel i pacientul reia Principiile de abord minim irrvaziv n rezultate foarte bune folosind osteosinteza cu
tipul fracturii i colaborarea pacientului. micrile p u m n u l u i , iniial cele de flexie- osteosinteza cu plac sunt p r o m o v a t e pentru plac Pi".
C o n d u i t a standard const n imobilizare extensie. 21
radiusul distal de ctre O r b a y sau l m a t a n i 2J
Mai muli autori au notat apariia u n o r
p e n t r u 2 s p t m n i pe o atel gipsat Dac s-a folosit o plac posterioar iar n fracturile cominutive K a m a n o este;2 3
complicaii dup osteosinteza cu plac.
a n t e b r a h i p a l m a r . n aceast perioad atela aceasta se va scoate de regul dup apariia adeptul urmririi reducerii, pe cale: Ruptura tendoanelor extensorilor este
va fi s c o a s de 2-3 ori pe zi i se fac exerciii cluului radiologie pentru a reduce riscul artroscopic pentru a nu extinde abordul lai frecvent semnalat n cazul osteosintezei cu
b l n d e de mobilizare a p u m n u l u i s u b rupturii tardive a tendoanelor extensorilor. nivel articular. plac posterioar dar este posibil i, n
2-
n fracturile deosebit-de instabile Ring " cazurile n care placa este situat pe faa
COMPLICAII POSTOPERATORII propune folosirea unei osteosinteze anterioar. Benson^ 0
descrie posibilitatea
Tendinita i ruptura tendoanelor Pierderea fixrii este favorizat de combinate cu plci att pe faa anterioar ct! acestei complicaii prin proeminena
e x t e n s o r i l o r s u n t frecvente d a c placa este osteoporoza i cominuia important. i pe cea posterioar a radiusului. n cele 25 ;
vrfurilor uruburilor pe faa dorsal a
s i t u a t posterior. A c e a s t complicaie poate Utilizarea plcilor cu uruburi blocate reduce de cazuri astfel operate, autorul obine: radiusului. Complicaiile notate de
fi evitat d a c se folosesc plci i o w profile" riscul-apariiei acestei complicaii. rezultate bune n 9 6 % din cazuri. 14
R o z e n t a l dup osteosinteza cu plac ri 4 1
s a u d a c s e extrag plcile imediat d u p Placa dorsal n forma literei Pi" de cazuri au fost: pierderea reducerii; (4
a p a r i i a cluului radiologie. (Synthes) este apreciat datorit unui designi cazuri), tendinita (3 cazuri), dehiscena plgii
particular ce permite plasarea pe faai (1 caz) i artroz metacarpo-falangianl (1
STUDII CLINICE posterioar a radiusului. S u c k e l 25
trateazi caz). O complicaie rar (anevrism de arter
T r a t a m e n t u l fracturilor radiusului distal se funcionale ale celor dou tipuri de fixare prin aceast metod 50 de pacieni cu fracturii radial dup osteosinteza cu plac este
p o a t e face p r i n mai m u l t e m e t o d e d e (anterioar sau posterioar) i ajunge la ale radiusului distal i obine 37 de rezultate: 3 1
descris de D a o ntr-o prezentare de cazi
stabilizare. F i x a r e a c u plac este c o m p a r a t concluzia c rezultatele clinice' u fost bune i 12 tolerabile. Ruptura tendoaneioi;
cu fixarea e x t e r n de ctre Wolf i autorul 4
superioare n situaiile n care placa a fost
c o n s t a t c, d i n p u n c t d e vedere b i o m e c a n i c , situat anterior. CONCLUZIILE AUTORULUI
f i x a r e a c u p l a c este net superioar. L a Studii i cu rezultate favorabile dup fn cazul fracturilor radiusului distal! posterioar) pe care v o m aplica pl$ca.
aceeai 5
c o n c l u z i e ajunge i W e s t p h a l n osteosinteza cu plac anterioar au fost garania unui rezultat funcional b u n este: Ambele variante prezint avantaje i
turma u n u i studiu clinic. V o i g t prefer 6
publicate de mai muli autori cum ar fi dat de calitatea reducerii (scurtare radial < dezavantaje.
o s t e o s i n t e z a cu plac inclusiv la vrstnici
9 10 11
K a m a n o , H a d d a d sau D u m o n t dar exist 5 m m , nclinaie radial pe fa > 10,, Comparativ cu alte metode (broaj, fixare
c o n s i d e r n d c , n comparaie cu broajul,
12
i opinii contrare ( T a v a k o l i a n ) n sensul c nclinaie radial pe profil > 15, i treapti extern) osteosinteza cu plac n fracturile
p e r m i t e m o b i l i z a r e a imediat a p u m n u l u i . fixarea posterioar este mai solid articular < 2 m m ) . M e t o d a prin care se: radiusului distal este mai dificil de realizat i
Osteosinteza cu plac n fracturile biomecanic iar plcile de ultim generaie au obin aceste rezultate depinde de tipul! mai traumatic pentru pacient dar confeij o
r a d i u s u l u i distal se p o a t e face fie pe faa un risc redus de a produce ruptura fracturii, calitatea osului pacientului ii bun stabilitate ce permite mobilizare
anterioar a radiusului, fie pe cea tendoanelor extensorilor. Fixarea cu plcii preferinele chirurgului. imediat. Principalele complicaii asociate
posterioar. ntr-un studiu biomecanic, anterioar este preferat de unii autori Osteosinteza cu plci are indicaiii acestei metode sunt leziunile tendinoase i
, 3 1
Blythe 7
c o n s t a t c plasarea posterioar a ( K o h R o z e n t a l ) i n cazul fracturilor cu
} absolute i relative. Odat luat opiunea necesitatea unei a doua intervenii
plcii ofer o stabilitate superioar. n deplasare posterioar. pentru osteosinteza cu plac r m n e de: chirurgicale de extragere a implanmlui, !
i-lllllib MIM-II* initipnih rr/ullutrli- stabilit faa radial (anterioar smu

1. Femandez DL, Jupiter DL. Fractures of the distal radius.
A practicai approacii io management. Springer. 2002.
2. Ellis J: SmiuYs and Barton's fractures: a method of
treatment. J Bone Joint Surg. 1965 47B.724.
3. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and
Forearm. In: Campbell's Operative Orthopacdics 10 ed. ,h
lS.Ginn TA, Ruch DS, Yang CC, Hand DP. Use of a
distraction plate for distal radial fractures wiih
metaphyseal and diaphyseal comminuiion. Surgical
lechnique. J Bone Joint Surg Am. 2006 Mar;88 Suppl I
Pt 1:29-36.
20 FIXAREA EXTERN N FRACTURILE BAZINULUI
19Huber FX, Hillmcicr J, Hcrzog L, McArthur N, Kock

HJ, Meeder PJ. Open reduction and palmar plate- O. Alexa

Ed: Canale T. 2003. ostcosynthesis in combination vviih a nanocr>'Stallinc
4. Wolf JC, Weil WM,' Hancl DP. Trumblc TE. A hydroxyapatiic spacer in the treatment of comminuted
Biomechanic Comparison of an Internai Radiocarpal- fractures of the distal radius. J Hand Surg (Br}. 2006
Spanning 2.4-mm Locking Plate and Externai Fixation in Jun;3l(3).298-303.
a Model of Distal Radius Fractures. J Hand Surg [Am). 20Kamano M, Koshmiune M, Toyama M, Kazuki K..
2006 Dcc;31(10): 1578-86. Fracturile inelului pelvin survin n cadrul
Palmar plaiing sysiem for Collcs' fractures-a
5. Westphal T, Piatek S, Schubert S, Wincklcr S. Outcome preliminary repon.. J Hand Surg [Am]. 2005 politraumatismelor i n acest c o n t e x t adesea
after surgery of distal radius fractures: no differcnccs pun n pericol viaa pacientului. In trecut,
Jul;30(4):750-5.
bctwcen externai fixation and ORIF. Arch Orthop
2l.Orbay JL, Touhami A, Orbay C. Fixcd angle fixation of tratamentul de elecie era cel conservator,
Trauma Surg. 2005 Oct;125(8).507-14.
distal radius fractures through a minimally invasive
6. Voigt C, Lill H. What advantages docs volar plate soldat cu complicaii majore, fapt ce a
approach. Tech Hand Up Extrem Surg. 2005
fixation have over K-wire fixauon for distal radius
Sep;9(3): 142-8. determinat schimbarea atitudinii faa de
extension fracuircs in the eldcrly? Unfallchirurg. 2006
22.1malani J, Noda T, Morito Y, Salo T, Hashizume H, aceste fracturi. Dup 1960 fixatoarele
Oct;109(l0):845-854.
Inouc H. Minimally invasive plate osteosynthesis for
7. Blythe M; Stoffel K, Jarrett P, Kuster M. Volar versus externe au nceput s fie utilizate n E u r o p a
comminuted fractures of the mctaphysls of the radius. J
dorsal locking plates with and without radial styloid
Hand Surg [Br}. 2005 May;30(2):220-5. n tratamentul fracturilor de b a z i n . M a i trziu
locking plates for the fixation of dorsal ly comminuted
23.Kamano M, Koshim'une M, Kazuki K, Honda Y. Palmar au fost p r o m o v a t e de Tile n U S A i C a n a d a .
distal radius fractures: a biomcchanical study in
plating for AO/ASIF C3.2 fractures pf the distal radius
cadavers. j Hand Surg [Am). 2006 Dec;31(10): 1587-93. C o n f o r m clasificrii Tile ( 1 9 9 5 ) preluat B
8. Ruch DS, Papadonikolakis A. Volar versus dorsal with arthroscopically assisted reduction. Hand Surg.
2005 Jul;10(l):7l-6. i de grupul A O , fracturile inelului p e l v i n pot
plating in the management of intra-articular distal radius
24.Ring D, Prommcrsbcrger K, Jupiter JB. Combincd dorsal fi de 3 tipuri: up A - rotaional i vertical Fig. 20.1. Variante ale fixatorului de bazin:
fractures. J Hand Surg [Am). 2006 Jan;31(l):9-16.
9. Kamano M, Honda Y, Kazuki K. Y asuda M. Palmar and voiar plate fixation of complex fractures of the distal fixator Sltis (Howmedica); fixator Triax
part of the radius. J Bone Joint Surg Am. 2005 "Scp;87 stabile, tip B - rotaional instabile i vertical
plating for dorsalty displaced fractures of the distal Monotube (Stryker)
radius. Clin Orthop Reiat Res. 2002 Apr,(397):403-8. Suppl l(Pt 2):195-212. stabile sau tip C - rotaional i vertical
lO.Haddad N, Chcbil M, Khorbi A, Gharsaili A, Kanoun 25.Suckel A, Spies S, Munst P. Dorsal (AO/ASIF) Pi-plate instabile.
ML, Benmaitigue M, Bendali N, Hacbem A. Distal Osteosynthcsis in the Treatment of Distal Intraarticular Exist o m u l t i t u d i n e de fixatoare de b a z i n
Radius Fractures. J Hand Surg [Br). 2006 Fixarea anterioar a inelului p e l v i n se face
radius anterior marginal fractures treated with anterior produse de diferite firme. Geometria
plating. Mid-term results. Rev Chir Orthop Rcparatrice Dec;31(6):673-9. prin osteosintez cu plac sau fixare e x t e r n .
26.Keller M, Steiger R. Open reduction and internai fixation fixatoarelor este v a r i a b i l d a r n p r i n c i p i u p o t
Appar M o l 2004 Jun;90(4):329-36. Dac deplasarea este foarte i m p o r t a n t , este
ll.Durnont C , Fuchs M, Fohvaczny EK, Heuermann C, of distal radius extensioh fractures in wornen over 60 fi identificate dou categorii: fixatoarele
ycars of age with tbc_.-dprsal radius plate (pi-plate). probabil c exist i leziuni posterioare
Sturmer KM. Results of palmar T-plate osteosynthesis in uniplanare, mai puin stabile dar uor de
unstable fractures of the distal radius. Chirurg. 2003 Handchir Mikrochir Plast Chir. 2006 Apr;3 8(2):82-9. (fractur tip C) i n acest c a z majoritatea
27.KJoanduja V, Ng L, Dannawi Z, Heras L. Complicauons aplicat i fixatoarele multiplanare, cu o
Sep;74(9):827-33. autorilor prefer fixarea intern. n fracturile
12.Tavakolian JD, Jupiter JB. Dorsal plating for distal and functiohal outcome following fixation of complex, geometrie c o m p l e x ce a s i g u r o fixare m a i
tip B, cu deplasare moderat i leziuni
radius fractures. Hand Clin. 2005 Aug;21(3):341-6. intra-articular fractures of the distal radius with the AO solid dar care necesit o tehnic mai
l3.Koh S, Morris RP, Patterson RM, Kearney JP, Buford Pi-Plate. Acta Orthop Belg. 2005 Dec;71(6):672-7. posterioare incomplete, fixarea e x t e r n este
28.Grcwal R, Pcrcy B; Wilmink M, Stotliers K. A laborioas.
WL Jr, Viegas SF. Volar fixation for dorsally angulated soluia preferat. Avantajele fixrii externe
extra-articular fractures of the distal radius: a randornized prospective study on the treatment of intra Experiena noastr se bazeaz pe
comparativ cu osteosintez p r o v i n din faptul
biomechanicai study. J Hand Surg [Am). 2006 May- articular distal radius fractures: open reduction and utilizarea cu p r e p o n d e r e n a d o u tipuri de
Jun;31(5):771-9. internai fixation with dorsal plating versus mini open c este evitat abordul anterior, riscul de
U.Rozental TD. Blazar PE. Funcional outcome and reduction, percutaneous fixation, and externai fixation. J fixatoare (fig. 20.1.): S l t i s . p r o d u s n anii
sngerare este redus i riscul de a leza vezica
complications after volar plating for dorsalty displaced, Hand Surg [Am). 2005 Jul;30{4):764-72. '80 de Flowmedica i Triax Monotube
urinar este m i n i m .
unstable fractures of the distal radius. J Hand Surg [Am). 29.Sanchez T, Jakubictz M, Jakubictz R, Maycr J, Beutel p r o d u s mai receAt de S t r y k e r .
2006 Mar,31(3):359-65. FK, Grunert J. Complications after Pi Plate
IS.WilIis A A , Kutsumi K, Zobitz ME, Cooney WP 3rd. osteosynthesis. Plast Rcconstr Surg. 2005
Internai fixation of dorsally displaced fractures of the Jul;l 16(1): 153-8. INDICAII
distal part of the radius. A biomechanicai analysis of 30.Benson EC, DeCarvalho A, Mikola EA, Vcitch JM, Fixarea extern a bazinului e s t e indicat n necesit cateter suprapubian sau fracturi
volar plate fracture stability. J Bone Joint Surg Am. 2006 Moncim MS.Two potenial causes of EPL rupturc after
urmtoarele situaii: deschise; n aceste cazuri fixarea
Nov;88(ll):2411-7. distal radius volar plate fixation. Clin Orthop Retat Res.
16.Wong KK, Chan KW, Kwok TK, Mak KH. Volar 2006 Oct;451:218-22. stabilizarea n urgen a pacienilor cu anterioar cu plac e s t e c o n t r a i n d i c a t
fixation of dorsally displaced distal radial fracture using 3l.Dao KD, Vcnn-Watson E, Shin AY. Radial artery fixare anterioar la p a c i e n i cu fracturi tip
instabilitate hemodinamic datorat
locking compression plate. J Orthop Surg (Hong Kong). pseudoaneurysm complication from use of AO/ASIF
2005Aug;13(2):I53-7. fracturii de bazin C (leziuni posterioare a bazinului ce
volar distal radius plate: a case report J Hand Surg
17.0rbay J. Volar plate fixauon of distal radius fractures. [Am). 2001 May;26\3):448-53. tratamentul definitiv ai fracturilor tip B (n determin instabilitate rotatorie) n
Hand Clin. 2005 Aug;2l(3):347-54.
carte nchis" sau carte d e s c h i s " ) asociere cu fixarea p o s t e r i o a r a b a z i n u l u i
fracturi de bazin la pacienii cu risc de i eventual cu traciune c o n t i n u .

contaminare: leziuni genito-urinare ce

156
157
 carte deschis" i la acestea vom face referire a 3 fie. Piesa dc prindere a fielor (fig. corticale, este mai bine din punct de v e d e r e
O c o n t r a i n d i c a i e absolut este asocierea
n continuare. Indicaia specific a fixrii n
20.3.) are orificiile care permit inseria mecanic ca fia s perforeze corticala intern
u n e i fracturi a aripii iliace. fielor colinear i. paralel n toate planurile.
aceste cazuri este prezena unei disjuncii dect cea extern. Se procedeaz similar i
C e l m a i frecvent am folosit fixarea extern
Fia anterioar se introduce prima. Locul de partea opus.
ca t r a t a m e n t definitiv al fracturilor tip B n pubiene de peste 20 m m .
de intrare va fi la 4 cm de spina iiiac anteroi- Exist i variante de fixatoare ce nu
superioar. Direcia fiei va fi n aa fel nct necesit ca fiele s fie paralele. A c e s t e a sunt
POZIIA PACIENTULUI
In cazul asimetriilor verticale (bazin s se gseasc ntre cele dou corticafe mai uor de folosit i plasarea fiecrei fie
P a c i e n t u l este poziionat n decubit dorsal
instabil vertical tip C) poate fi necesar (intern i extern) a aripii iliace. poate fi fcut n funcie de conformaia
p e m a s a d e operaii radiotransparent. Este
traciunea unui hemibazin. Traciunea nu A doua i a treia fi vor fi situate mai crestei iliace.
crucial s p u t e m obine imagini radiologice
este recomandabil s se fac pe masa posterior i vom folosi dou din cele trei
ale b a z i n u l u i n t i m p u l reducerii. n absena
ortopedic deoarece pelvisuportul care orificii ale piesei de fixare a fielor. Montarea cadrului i finalizarea reducerii
u n e i m e s e r a d i o t r a n s p a r e n t e pacientul poate
asigur contraextensia poate agrava leziunile Dificultatea provine din faptul c aripa iiiac Se alctuiete fixatorul conform
fi o p e r a t pe o t a r g a radiojransparent ce
inelului pelvin. Izolarea se face lsnd are o form curb i, dac meninem recomandrilor productorului. Piesa; de
p e r m i t e p o z i i o n a r e a o p t i m a aparatului R x -
ambele creste iliace libere. paralelismul cu prima fi (obligai de piesa prindere a fielor se fixeaz definitiv dar
Tv.
de fixare), este posibil s nu putem plasa fia celelalte articulaii ale fixatorului sunt
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR ntre cele dou corticale. A doua fi va fi relaxate pentru a permite c o m p l e t a r e a
(chei, etc.) recomandate de productorul cea mai posterioar i se introduce cu reducerii. Reducerea se poate face m a n u a l
Inseria fielor se va face direct cu un
fixatorului. ajutorul unui ghid corespunztor. Ultima fia sau prin intermediul barei de c o m p a c t a r e cu
m o t o r , fr a fi n e c e s a r gurirea prealabil.
L a a c e s t a s e a d a u g instrumentele d e f i x a r e introdus este cea din mijloc iar locul $i care sunt prevzute unele fixatoare " (ex.
direcia nu mai sunt la latitudinea noastr fixatorul Sltis).
FIXAREA INELULUI PELVIN deoarece ghidul ne indic o singur direcie. Rezultatele unor fixri externe sunt
Reducerea iniial Dac nu putem dirija'fia ntre cele dou prezentate n fig. 20.4-20.6.
n a i n t e de m o n t a r e a fixatorului se va face
COMPLICAII INTRAOPERATORU
o r e d u c e r e p r i n c o m p r e s i u n e a lateral a celor
Subestimarea leziunilor este o eroare larg i palpm cu un deget aripa iliac intern
d o u c r e s t e iliace. Rezultatul se apreciaz
datorat nediagnosticrii leziunilor i extern.
r a d i o l o g i e . D a c este necesar se face i o
posterioare. In aceste cazuri hemibazinul este Lezarea vezicii urinare se poate p r o d u c e
t r a c i u n e a h e m i b a z i n u l u i ascensionat prin
toarte mobil, aparent se reduce uor anterior n momentul reducerii. Pacienii cu- fracturi
i n t e r m e d i u l u n e i b r o e supracondiliene care
dar crete deplasarea posterioar. Soluia de bazin vor fi sondai de rutin i, pe durata
va servi ia e x t e n s i e continu n situaia n
terapeutic este asocierea fixrii posterioare. reducerii, se va urmri aspectul urinei die pe
c a r e fractura este instabil vertical. Nu
Introducerea fielor paralele ntre sond.
t r e b u i e s ne a t e p t m ca aceast reducere s
corticalele aripii iliace este dificil i exist Reducerea insuficient (fig. 20.7.) se
fie perfect d e o a r e c e va fi completat la final
riscul penetrrii acestora. n aceast situaie datoreaz de obicei unei interpoziii la
d u p m o n t a r e a fixatorului. Este d e asemenea
este bine s nu avansm prea mult cu fia ca nivelul simfizei pubiene dar poate fi ti o
p o s i b i l ca r e d u c e r e a s fie instabil i n
a perforat corticala pentru a evita lezarea eroare de tehnic.
a c e s t c a z r e d u c e r e a se va face de asemenea Fig. 20.2. Locul de inserie a fielor elementelor din bazin. Perforarea c o r t i c a l d Leziunile iatrogene ale nervului femural
dup montarea fixatorului.
poate fi identificata dac folosim un aboroi cutanat lateral pot surveni la introducerea
Introducerea fielor fielor.
I n t r o d u c e r e a fielor (fig. 20.2.) se poate
CONDUIT POSTOPERATORIE
face fie p e r c u t a n , fie prin intermediul unui
La 3-6 zile se apreciaz radiologie dac fixatorului. n prima etap se r e c o m a n d
a b o r d de 4 - 5 c m . V a r i a n t a percutan nu este
fixarea este suficient sau sunt necesare repaus la pat. Mersul cu sprijin se poate
foarte util d e o a r e c e pentru fiecare fi este
asocierea altor modaliti de fixare (traciune ncepe dup 4 sptmni cu condiia s nu
n e c e s a r un a b o r d m i n i m de 1 cm i nu
continu, fixare posterioar). Fixarea se existe leziuni posterioare. n prezena
p e r m i t e p a l p a r e a direciei crestei iliace. Din
menine 8-12 sptmni n funcie de tipuH acestora mersul va fi reluat Ia 12 s p t m b i .
a c e s t m o t i v p r e f e r m un abord clasic.
fracturii, calitatea reducerii i de tipuH
Se utilizeaz fie 0 5 mm ce pot fi
inserate cu m o t o r u l fr a fi necesar
Fig. 20.3. Piesa de fixare a fielor pentru
g u r i r e a s a u t a r o d a r e a prealabil. Pentru o
fixatorul Triax Monotube (Stryker)
b u n fixare s u n t r e c o m a n d a t e m i n i m 2 fie
At* fifttar* narte dir nrefcrabil este olasarea

Fig. 20.4. Leziune tip B la care s-a practicat fixarea extern
COMPLICAII POSTOPERATORII
Infecia la nivelul fielor este posibil la
fel ca n cazul tuturor tipurilor de fixatoare
externe. Dac apar semne de infecie, fia va
fi schimbat dup toaleta chirurgical local
ce va include chiuretarea orificiului.
Neglijarea afeciunii poate conduce la osteiti
de arip iliac.
Mobilizarea liselor poate apare imediai
postoperator, datorat erorilor de plasament!
sau la 30-45 de zile prin osteoliz.
Tromboza venoas profund are o:
inciden mare la. pacienii cu fractur de
bazin. Profilaxia acestei afeciuni va fi tcut
de rutin. n serviciul nostru preferm
profilaxia cu heparin cu greutate molecular
mic.
STUDH CLINICE
Numrul i locul de introducere a fielor
S c h a n z nc sunt mult discutate. Introducerea
acestora se poate face n 2 moduri: antero-
superior (n creasta iliac) i antero-inferior
(supraacetabular, ntre SI AS i SIA1) .
Poelstra 2
susine c fixarea fielor
supraacetabular, mult mai puin familiar
chirurgilor dect cea n aripa iliac, poate
oferi o mai bun interfa urub-os i permite
o mai bun reducere cu mai puine
complicaii la nivelul prilor moi. Datorit
poziionrii lor, uruburile supraacetabulare
par a fi mai bine tolerate de pacieni dect
cele n creasta iliac atunci cnd sunt folosite
n tratamentul definitiv al fracturilor de
3
bazin. Pe de alt parte, Garcia afirm, pe
baza unui studiu pe calculator al geometriei
bazinului i al comportamentului esutului
osos la diferite solicitri, c stabilitatea
fracturilor n c a n e deschs prin fixare
extern la nivelul crestelor iliace sau la nivel
supraacetabular este identic. Totui,
fixatorul extern nu a stabilizat fracturile care
prezentau instabilitate rotaional i vertical.
Stabilizarea adecvat a fost realizat numai
prin fixarea intern a pubisului n combinaie
cu 2 uruburi sacroiliacc.
Pentru stabilizarea rapid i eficient a
unei fracturi de bazin se poate monta un
fixator extern anterior cu o singur fi
Schanz ca parte a resuscitrii iniiale i
Fig. 20.7. Fixare dup reducere insuficient
4 5 , 6 , 7 , 8 9 , 1 0
implicit n controlul h e m o r a g i e i ' ' .
Aceste fixatoare pot fi folosite fie ' ca
tratament temporar, definitiv sau s u p l i m e n t a r
n funcie de tipul fracturii. In t r a t a m e n t u l
1
definitiv este indicat folosirea a 2 sau 3 fie
do.
11
D u p B e l l a b a r b a , timpul m e d i u n e c e s a r
operaiei este de a p r o x i m a t i v 37 de m i n u t e
(ntre 25 si 60 de m i n u t e ) , cu o p i e r d e r e
sangvin de aproximativ 50 mililiitri.
Perioada necesar vindecrii a fost n m e d i e
de 8,2 sptmni (7-12 s p t m n i ) i nici un
fixator nu a necesitat a fi ndeprtat n a i n t e
de vindecare. Pacienii au avut voie s caice
imediat cu sprijin integral i nu au m a i
necesitat dispozitive ajuttoare d u p 12 zile
(3 - 18 zile).
Mason 1 2
evalueaz ntr-un studiu
retrospectiv rezultatele tratamentului c u
fixator extern dl fracturilor de bazin. Pe" un
lot de 52 de pacieni fixatorul a fost folosit
ca tratament definitiv i a fost m e n i n u t
pentru o durat medie de 60 de zile ( 1 7 - 1 3 3 ) ,
iar la 48 de pacieni a fost folosit ca m e t o d
de tratament temporar pentru o p e r i o a d
m e d i e de 8 zile (1-20) nainte de fixarea
intern a fracturii de bazin. Rata
complicaiilor n tratamentul t e m p o r a r i
definitiv a fost de 6 2 % , respectiv 2 1 % .
Infeciile la nivelul fielor au aprut n 5 0 %
din cazurile unde s-a folosit ca t r a t a m e n t
161
 Sfinitiv i 1 3 % din cazurile cu fixare
:mporar, dar rareori au dus la complicaii
nportante. La 5 pacieni tratamentul
efinitiv cu fixator extern a fost schimbat
a t o r i t complicaiilor aprute. C e a m a i
o m u n c a u z de revizie la 8 fixatoare a fost
lbirea fixrii fielor. R e v i z i a pentru
;lbire fixrii fielor la cei 8 pacieni a fost
sauzat de folosirea a n u m a i 2 fie n creasta
13
iliac n l o c de 3 . G a n s s l e n afirm, ntr-un
s t u d i u retrospectiv pe 64 de cazuri n care s-a
folosit. . fixatorul extern n * stabilizarea
a n t e r i o a r a inelului pelvin, c leziunile
i a t r o g e n e ale nervului femural cutanat lateral
p o t a p a r e n 4,5 % din cazuri (toate
disfunciile senzoriale au disprut ntr-un
a n ) , nu au existat infecii la nivelul fielor,
CONCLUZIILE AUTORULUI
T r a t a m e n t u l leziunilor de bazin tip B cu
fixator e x t e r n este o m e t o d foarte eficient,
relativ simpl i m i n i m invaziv. P e r i o a d a
necesar operaiei i pierderile s a n g v i n e sunt
minime, iar pacienii p o t fi m o b i l i z a i rapid.
Problemele rezult din subevaluarea
l e z i u n i l o r fapt ce c o n d u c e frecvent la
BIBLIOGRAFIE
1. Kim WY, Hcam TC, Sclccm O, Mahaiingam E, Stcphcn
D, Tile M. Effect of pin location on stability of pclvic
externai fixation. Clin Orthop Reiat Res. 1999 Apr,
(361): 237-44.
2. Poelstra KA, Kahler DM. Supra-acetabular placement of
externai fixator pins: a safe and expedient method of
providing the injured pelvis with stability. Am J Orthop.
2005 Mar; 34(3): 148-51.
3. Garcia JM, Doblare M, Seral B, Seral F, Palanca D,
Gracia L. Three-dimcnsional finite clement analysis of
several internai and externai pelvis fixalions. J Biomech
Eng. 2000 Oct; 122(5): 516-22.
4. Thannheimer A, Woltmann A, Vasunans J. Buhren V.
The unstable patient with pclvic fracture Zentralbl Chir.
2004 Jan; 129(l):37-42.
5. Tucker MC, Nork SE, Simonian PT, Routt ML Jr.
Simple anterior pelvic externai fixation. J Trauma. 2000
Dec; 49(6): 989-94.
6. Bassam D, Cephas GA, Fcrguson KA, Beard LN, Young
JS. A protocol for the iniial management of unstable
pelvic fractures. Am Surg. 1998 Sep; 64(9): 862-7.
7. Bircher MD. Indications and techniques of externai
fixation of the injured pelvis. Injury. 1996; 27 Suppl 2:
B3-19.
8. Ghanayem Ai, Stover MD, Goldstein JA. Bellon E,
Wilber JH. Emergent treatment of pclvic fractures.
iar la 2 pacieni ( 3 % ) s-a constatat perforarea
primar a fielor Schanz n pelvis.
14
G a l o i s , pe un lot de 22 de cazuri tratate
prin fixare extern obine rezultate bune n
fracturile tip B i nesaisfactoare n cele de
tipC.
15
Pe de alt parte, L i n d a h l afirm c
fixatorul extern este folositor doar n faza
acut a resuscitrii, acesta avnd rezultate
slabe n tratamentul definitiv al fracturilor tip
B l , B3-1 i C 1 - C 3 . Astfel pe un studiu ce
cuprinde 8 pacieni cu leziuni tip B l , B3-1 i
40 cu leziuni tip C1-C3 autorul
demonstreaz rata mare a complicaiilor:
pierderea reducerii 5 7 % , pseudartroz 5 % ,
infecie la nivelul fielor 2 4 % , slbirea
fielor 2 % , leziuni nervoase 2 % .
rezultate m e d i o c r e prin folosirea acestei
tehnici la leziunile tip C. O dificultate
tehnic important este faptul c inseria
tuturor fielor ntre cele dou corticale iliace
nu este facil i frecvent minim o fi
penetreaz cotricala.
Comparison of method for siabilization. Clin Orthop
Reiat Res. 1995 Sep; (318): 75-80.
9. Tallcr S, Lukas R. Sram J, Krivohlavek M. Urgent
management of the complex pelvic fractures Rozhl Chir.
2005 Feb; 84(2): 83-7.
lO.Hupel TM. McKcc MD, VVaddell JP, Schemitsch EH.
Primary externai fixation of rotationally unstable pelvic
fractures in obesc patients. J Trauma. 1998 Jul; 45(1):
111-5.
U.Bellabarba C, Ricci WM, Bolhofncr BR. Distraction
externai fixation in lateral compression pclvic fractures.
J Orthop Trauma. 2006 Jan; 20(1 Suppl): S7-14.
12.Mason WT, KJttn SN, James CL, Chesscr TJ, Ward AJ.
Complications of tcrnporary and definitive externai
fixation of pclvic ring injuries. injury. 2005 May; 36(5):
599-604.
13.Gansslcn A, Polilemann T. Krettck C. A simple
supraacetabular externai fixation for pclvic ring fractures
Opcr Orthop Traumatol. 2005 Sep; 17(3): 296-312.
H.Galois L, Pfeffer F, Mainard D, Delagoutte JP. The value
of externai fixation for unstable pelvic ring injuries. Acta
Orthop Bclg. 2003 Aug; 69(4): 321-7.
15.Lindahl J, Hirvcnsalo E, Bostman O, Sanlavirta S.
Failure of reduction with an externai fixator in the
management- of injuries of the pclvic ring. Long-term
evaluation of 110 patients. J Bone Joint Surg Br. 1999
Nov; 81(6): 955-62.
OSTEOSINTEZ POSTERIOAR CU
21. URUBURI N FRACTURILE BAZINULUI
t. Cristea
n instabilitile regiunii sacroiliace din
cadrul fracturilor-disloeaii de bazin tip B i
C este necesar fixarea suplimentar
posterioar a inelului pelvin. Conform
clasificrii Tile " (1995) preluat i de
1 1
grupul A O , fracturile inelului pelvin pot fi de
3 tipun: tip A - rotaional i vertical stabile,
tip B - rotaional instabile i vertical stabile
sau tip C - rotaional i vertical instabile.
Instabilitatea sacro-iliac apare- n
disjuncii sacroiliace. , (prin ruperea
Fig. 21.1. Fixare posterioar cu urub
ligamentelor sacroiliace), sau n fracturi-
dislocaii ce pot interesa fie osul iliac
(fracturi- dislocaii transiliace), fie sacrumul cu urub de spongie ce asigur c o m p a c t a r e a
(fracturi- dislocaii transsacrale).
(fig. 21.1.).
Fracturile apofizelor transverse ale
L a m b o t t e (1913) este primul care descrie
vertebrelor lombare reprezint un factor
fixarea posterioar sacro-ijiac; ulterior
pejorativ de destabilizare suplimentar n
5
tehnica a fost utilizat i dezvoltat de ali
asocierea instabilitii sacro-iliace , factor
autori c u m sunt L e h m a n n (1934), M e y e r
incredibil, dar real.
Burgdorf (1936),^ Letournell (1977) s a u
Exist mai multe variante de fixare 6
Pennal ( 1 9 8 0 ) . n R o m n i a primii care
posterioar, dar personal prefer fixarea
prezint lucrri cu aceast patologie sunt
percutan, minim invaziv, transiliosacrat,
R o m u l u s P o p e s c u i Putineanu.
INDICAII
Fixarea posterioar extern a bazinului,
asociere cu fixarea posterioar a bazinukii
cu urub de spongie, percutan, minim
i anterioar corectat cu fixator extern. ;
invaziv, transiliosacrat, este indicat n Cel m a i frecvent am folosit, alturi <jle
urmtoarele situaii: fixarea extern ca tratament definitiv jal
stabilizarea n urgen a pacienilor cu fracturilor tip B n carte deschis", fixarfca
instabilitate hemodinamic datorat posterioar iliosacrat cu u r u b de s p o n g i e .
fracturii de bazin, odat cu fixarea arcului
Indicaia specific a fixrii n aceste cazUri
anterior cu fixator extern este prezena unei disjuncii p u b i e n e de pesjte
tratamentul definitiv al fracturilor tip B (n 20 m m . Disjuncia de p e s t e 3 cm esite
carte nchis" sau carte deschis")
echivalent cu o pierdere sanguin de pestei 3
5 6 7
fixare anterioar la pacieni cu fracturi tip litri. -'
C (leziuni posterioare ale bazinului ce O contraindicaie absolut a fixrii
determin instabilitate rotatorie) n posterioare este reprezentat de asocierfca
fracturii aripii iliace sau a fracturillor

. Miiiiiiulivi alr .,n MIIUIIIIII
m d u ai .unt *cpi</cntatc (k:
displazia de bazin sau sacrum
osteoporoza
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat n decubit dorsal
pe m a s a de operaii radiotransparent, dar
exist i autori (Matta i S a u c e d o ) care 9
prefer poziionarea pacientului n decubit
ventral. Avantajul decubitus-ului dorsal este
montarea facil a fixatorului pentru
r e d u c e r e a arcului anterior i nedeplasarea
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru fixarea posterioar a bazinului cu
u r u b sunt n e c e s a r e urmtoarele instrumente
speciale:
instrumentar pentru fixarea anterioar cu
fixator extern (vezi cap. 20.)
EXAMENE RADIOGRAFICE PRE- l INTRAOPERATORU
P r e o p e r a t o r , n timpul reducerii i fixrii Rx-Tv nct s obinem urmtoarele imagini
este n e c e s a r s poziionm astfel aparatul
AP wiew
Outlet view
Fig. 21.2. Realizarea imaginilor de fa a bazinului i proiecia inelului
pelvin n cazul incidenelor diferite (dup Rockwood )
164
imaginea dc laja (AP view) spre caudal (inlet view)
tuiilM lix.iir, poMtno.mi iliu c u r a t a iu lipsa
imaginea de profil (lateral view) imaginea de fa oblic 45 dinspre c a u d a l
reducerii prealabile posterioare prin
imaginea de fa oblic 45 dinspre cranial spre cranial (outlet view.
fixarea extern sau intern preexistent.
REDUCEREA FRACTURII
Reducerea arcului anterior, dar i n
ntregime a ntregului cerc al bazinului, se
suplimentar a arcului posterior. Este crucial
face cu fixatorul extern introdus percutan
s putem obine imagini radiologice ale
(vezi cap. 20.). Dup ce am introdus fiele n
bazinului n timpul reducerii i fixrii. In
cele dou aripi iliace, cu fixatorul nestrns,
absena unei mese radiotransparente,
aplicm fore de strngere, coborre a unui
pacientul poate fi operat pe o targa
hemibazin (nchiderea crii"), i dup
radiotransparent ce permite poziionarea
aplicarea corectoare a acestor fore v o m
optim a aparatului R x - T v .
strnge i fixa fixatorul. V o m recontrola
radiologie reducerea bazinului, verificnd
repere c u m ar fi: articulaiile sacroiiiace,
uruburi canulate de spongie, aibe
simfiza pubian. In caz de eec v o m relua
motor electric sau pneumatic
desfacnd fixatorul, reaplicnd fore
broe 0 2 mm filetate tip Knowles corectoare i se va reverifica reducerea.
burghiu canulat
Vom evalua oportunitatea fixrii
urubelni canulat
suplimentare cu urub transiliosacrat.
Fixarea transiiiosacrat este bine s fie ca o a
doua operaie.
radiologice ale bazinului (fig. 21.2.): Este important s verificm preoperator
Fig. 2 1 . 3 . Radiografie inlet preoperatorie
pe masa de operaie fiecare dintre imaginile:
de fa, inlet view. outlet v i e w i profil al
Aceast etap este att de i m p o r t a n t
sacrumului (fig. 2 1 3 . ) . Cele mai importante
nct se spune c ..deja operaia este ca i
imagini sunt: profilul de sacru i inlet-view.
fcut". Izolm minim bolnavul fr a t e r g e
Vom trasa cu marker pe tegument
aceste repere radiologice.
prelungirea razei Rx din inlet i outlet-view
i ntretierea cu profilul sacrat.
TEHNICA CHIRURGICAL
Dup obinerea reducerii arcului
posterior prin reducerea i fixarea anterioar
se introduce urubul sacro-iliac sub control
Rx-Tv, acesta neavnd dect roi de fixare. Se
introduce iniial o broa pe care poate culisa
urubul (fig. 21.4.). Broele vor avea 0 2
mm i sunt filetate tip K n o w l e s ; se va
verifica preoperator dac broele trec prin
urubul canulat ales. Broa se introduce cu
motorul i se verific pe fa, profil sacrum,
inlet i outlet view pe parcursul naintrii
broei pn n corpul primei vertebre sacrate.
Se introduce apoi burghiul canulat,
verificnd minuios ptrunderea acestuia.
Apoi se retrage burghiul, lsndu-se pe loc Fig. 21. 4. Imagini intraopei atorii:
broa i se introduce urubul de spongie ales introducerea broei
5 ca lungime montat pe aib (fig. 21.5.).
165
 Se reverific montajul Se extrage broa i se
sutureaz butoniera cutanat prin care s-a
introdus urubul. Imagini radiologice
intraoperatorii i un caz sunt prezentate in
fig. 2 1 . 6., 21.7.).
Fig. 2 1 . 5 . Imagini intraoperatorii:
introducerea urubului
A
Fig. 21.6. Imagini radiologice intraoperatorii: A,
B - fa outlet i inlet, C - profil, D -
introducerea burghiului, F. - introducerea
urubului
Fig. 2 1 . 7 . Osteosinteza posterioar a inelului pelvin cu urub canulat.
Situaia pre- i postoperatorie: dup extragerea fixatorului extern
VARIANTE TEHNICE
Sunt autori (Pohlemann, Gansslen,
Tscherene '10 11,12
) ce prefer, dup fixarea cu
plac a arcului anterior, s fixeze posterioir
cu dou plci mulate pe relieful saeroiliac.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Inraoperator sunt posibile urmtoarele
incidente:
nereducerea arcului anterior sau/i a celui;
posterior
introducerea urubului n canalul sacrat,,
leziuni nervoase prin lezarea plexului;
sacrat, sau a meningelor, cu fistul L C R
introducerea urubului n anterior cui
CONDUIT POSTOPERATORIE
Fixarea extern se menine 8-12i
sptmni n funcie de tipul fracturii,,
calitatea reducerii i de tipul fixatorului. I n
prima etap se recomand repaus la pat.
COMPLICAII POSTOPERATORII
In general sunt legate de complicaiile:
intra-operatorii. Infecia la nivelul fielor
fixatorului sau la butoniera de introducere as
urubului ilio-sacrat, este posibil la fel ca m
cazul tuturor tipurilor de fixatoare externe.
Dac apar semne de infecie, fia va fi
schimbat dup toaleta chirurgicala local ce
va include chiuretarea orificiului. Dac
simptomatologia nu cedeaz dup
administrarea de antibiotice, ne va obliga
chiar la extragerea urubului ilio-sacrat.
Plcile sunt paralele, iar uruburile fixeaz
sacrumul i aripa iliac.
O alt variant de fixare posterioar
agreat de grupul AO este r e p r e z e n t a t de
fixarea cu unul sau dou buloane.
hemoragie masiv prin lezarea arterei
sacrate medii, arterei iliace c o m u n e , ureter
sau chiar n a b d o m e n
neintroducerea urubului cu p a r t e a filetat
dincolo de focarul de fractur saui de
disjuncie
ruperea broei, a burghiului, p t r u n d e r e a
urubului prin aib i prin aripa iliac.
Mersul cu sprijin se poate n c e p e d u p | 4 - 6
sptmni cu condiia ca s nu existe leziuni
posterioare. In prezena acestora mersul vja fi
reluat la 10-12 sptmni.
T r o m b o z a venoas profund are> o
inciden m a r e la pacienii cu fractur; de
bazin. Profilaxia acestei afeciuni va fi fdut
de rutin. N o i preferm profilaxia ! cu
heparin cu greutate molecular m i c .
Complicaiile neurologice in n general
de traumatism i nu de tehnica chirurgical.
Majoritatea complicaiilor n e u r o l o g i c e sjunt
reversibile, ele persistnd la 1 0 - 1 5 % dintre
pacieni.

Osteosintez posterioar ilio-sacrat cu
urub percutan este considerat de
13
G a n s s l e n o tehnic sigur i foarte util n
fracturile bazinului tip C. n opinia autorului
rata complicaiilor este redus i pacientul
poate relua mersul cu sprijin parial la 2
sptmni postoperator. Opinia sa este
1 4
mprtit i de M o e d dar acesta atrage
atenia asupra osteoporozei marcate ce poate
determina eecul fixrii.
N u m r u l i locul de introducere a
uruburilor este mult discutat. Direcia
acestora trebuie bine urmrit radiologie de
fa, profil, inlet i outlet view, pe msura
introducerii. D o u uruburi sunt dificil de
introdus, iar pe de alt parte sunt i inutile
deoarece este imposibil de introdus perfect
paralel n toate planurile dou uruburi ntr-
un defileu ngust i periculos.
Preluarea imaginilor radiologice
intraoperatorii este deosebit de important i
1
pentru a fi mai eficient P e n g propune
CONCLUZIILE AUTORULUI
Operaia este relativ simpl, rapid, uor
de executat, nu necesit implante deosebite
sau prezena unui personal n u m e r o s . Ea se
poate efectua n urgen i este adesea
salvatoare. Este bine s fie fcut de un
chirurg experimentat (senior surgeon) n
urgen; intervenia poate dura maxim 30
m i n pentru ambele intervenii - fixarea
extern a bazinului i fixarea cu urub
posterior ilio-sacrat.
BIBLIOGRAFIE
1. Tile M.Pelvic ring fractures; shouid they bc fixed? J
Bone Joint Surg Br 1988;70:1-12.
2. Tile M. Fractures of the pelvis and acetabulum.
Baltirnorc: Wiliams and Wilkins, 1995.
3. Tile M, Burry C. Poingenfurst J. Pelvis .In : Muller ME,
Allgower M, Schneider R, Willcncggcr Heds:Manual of
Internai Fixauon. Berlin. Springcr-Verlag, 1991.
4. Tile M, Pennal G, Pelvic discruption: principles of
management. Clin Orthop 1980;151:56-64.
5. Rockwood Ch.A., Green P.D.- Fractures in Adults Ed
J.B.Lippincott Company, Philadelphia, London, New
York 2006.
6. Cristea SL, Panait Gh., Prcdescu V., Georgeanu V.,
Atasici T.. Lupu E.M. Tcmporarily externai fixation in
pclvic disruption. World Congress on Externai Fixation
Lima, Peru, 26 - 28 May, 2005.
168
J
12.1 ohlernann T, Tschcrnc II. Fixauon of sacral fractures. technique and clinica! experience. AJR Am :J
Tech Orthop 1995; 9: 315-326. Roentgenol. 2007 Feb;188(2):W181-92.
folosirea simultan a dou aparate R x - T v 13.Gansslen A, Hufner T, Krcitek C. Percutaneous 17.Huegli RW, Messmcr P, Jacob AL, Regazzoni P, Styger
intraoperator plasate pe fa i profil. iliosacral screw fixation of unstable pclvic injuries by S, Gross T. Dclaycd union of a sacral fracture:
percutaneous navigated autologous cancellous bonte
convenional fluoroscopy. Opcr Orthop Traumatici. 2006
Folosind aceast metod s-a reuit reducerea grafting and screw fixation. Cardiovasc Intervent RadioJ.
Sep;18(3):225-44.
iradierii i a timpului operator. 14.Moed BR, Ciecr BL. S2 iliosacral screw- fixation for 2003 Sep-Oct;26(5):502-5.
Pentru o mai bun precizie a introducerii disruptions of the posterior pelvic ring: a report of 49 18.Dolati B, Larndorfcr R, Krappinger D, Rosenberger RE.
16 17 cases. J Orthop Trauma. 2006 Jul;20(6):378-83. Stabilization of the posterior pclvic ring with a slide-
urubului percutanat S c i u l l i sau H u e g l i insertion plate. Opcr Orthop Traumatol. 20Q7
15.Peng KT, Huang KC, Chcn MC, Li YY, Hsu RW.
folosesc ghidajul oferit de computer- Percutaneous placemcm of iliosacral screws for unstable Mar; 19(1): 16-31.
tomograf i consider tehnica foarte sigur. pelvic ring injuries: comparison bctween one and iwo C- 19.Bcaule PE, Antoniadcs J, Matla JM. Trans-sacral
arm Iluoroscopic lechniques. J Trauma. 2006 fixation for failed posterior fixation of the pelvic ring.
Ali autori prefer osteosintez cu plac. Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Jan; 126(1 ):49-52.
18 Mar;60(3):602-8.
Astfel D o l a r i folosete dou incizii scurte, 16.Sciulli RL, Dai'mcr R.H, Altman DT, Aitraan GT. 20.Shirahama M. Surgical treatmeni of vertically unstable
verticale, tunel izeaz ntre acestea i Sewecke JJ. CT-guided iliosacral screw placement: sacral fractures using a new plate. Kurumc Med 3.
2005;52(l-2):9-18.
introduce minim invaziv o plac 4,5 m m .
Prin aceast metod autorul opereaz 34 de
pacieni i obine rezultate bune la 31 dintre
19
acetia. B e a u l e alege osteosintez cu plac
de reconstrucie 4,5 mm n situaia
pseudartrozelor sau dac fixarea cu urub a
0
euat iar Shirahama^ propune utilizarea unei
plci premulate n forma literei M " , tehnic
prin care a obinut rezultate bune la 15 din
18 pacieni operai.
Tratamentul leziunilor de bazin tip B cu
fixator extern este o metod foarte eficient,
relativ simpl i minim invaziv, salvatoare
de via. Perioada, necesar operaiei i
pierderile sangvine s u n t m i n i m e , iar pacienii
pot fi mobilizai rapid.
Totui complicaiile legate de
introducerea greit a fielor fixatorului
extern, sau a urubului ilio-sacrat pot agrava
starea general a pacientului.
7. Bosch U, Pohlemann T, Haas N, Tscheme H.
Klassification und Management des komplexen
Beckcntraumas.Unfallchirurg 1992; 95: 189-196.
8. Geerts W.Coren K.Jay R, Chcn E, Szalai J.A prospective
study of venous thrombocmbolism after major trauma. N
Engl J Med I994;33l:160l-I606.
9. Matta J, Saucedo T. Internai fixation of pclvic ring
fractures. Clin Orthop 1996;242:83-97.
lO.Pohlcmann T, Bosch U, Gansslen A, Tschcrnc H. The
Hannover experience in management of pclvic fractures.
Clin Orthop 1994;305:69-80.
11.Pohlemann T, Gansslen A and Tscherne H. Fractures
and dislocations of the pelvic ring. Editions Scientifiques
et Medicalcs EFORT Elsevier SAS (Paris). Surgical
Techniques in orthopaedics and Traumatology, 55-410-
A-10, 2000.
169
 OSTEOSINTEZA CU URUBURI
22. N FRACTURILE COLULUI FEMURAL
O. Alexa*

Osteosinteza n fracturile colului femural

a fost tcut de-a lungul timpului cu o
multitudine de implante. In prezent
majoritatea autorilor sunt de acord c celle
mai bune rezultate s-au obinut dup
utilizarea uruburilor paralele (fig. 22.li.,
22.2., 22.10.) sau a sistemului D H S la caire
s-a adugat un urub adiional. uruburile
folosite pentru osteosinteza fracturii, de col
femural pot fi tip AO de 6,5 m m , dar pe piafa
implanturilor exista multe variante apropiate,
cu dimensiuni uor diferite (7 m m , 7,3 mm).. Fig. 22.1. Osteosinteza cu uruburi

Fig. 22.2. urub de spongie canulat

INDICAII
Osteosinteza cu uruburi este indicat m
fracturi intracapsulare "tar deplasare ale
colului femural (Garden I, II) i n fracturile
colului femural deplasate. (Garden III, IV)
reductibile prin m a n e v r e ortopedice. Condiii
pentru reuita interveniei sunt ca stocul psos
al pacientului s fie de calitate iar vrsta sa
s nu depeasc 70 de ani.

PLANIFICARE PREOPERATOR1E
Pe radiografia oldului normal se va Msurtoarea exact a lungimii uruburilor
msura unghiul cervico-diafizar i lungimea se va face inraoperator,
aproximativ a uruburilor ce vor fi necesare:.

MOMENTUL OPERAIEI ;
Este deosebii de important ca reducerea a preoperatorii a pacientului. Cu ct timpul
fixarea fracturii s nu depeasc 24 de ore; dintre producerea fracturii i reducere/filare
Ideal este ca acest timp s fie redus la 4-6 ore este mai mare, cu att crete riscul necrozei
de la producerea fracturii dar aceasta este aseptice de cap femural,
dificil datorit necesitii pregtirii

Capitol realizat n colaborare cu dr. D. Cioroca, Spitalul Clinic dc Urj'.me huf\

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza cu uruburi canulate
sunt necesare (fig. 22.3.):
ghid pentru direcionarea broelor
broe ghid
msurtor
b u r g h i u canulat
tarod canulat
urubelni canulat
~4

3
Fig. 22.5. Indexul de aliniere Garden Fig. 22.6. Reducerea anatomic
4
dup criteriile Lowell
Fig. 22.3. Instrumentar pentru uruburi canulate

TEHNICA CHIRURGICALA
POZIIA PACIENTULUI Abordul colului femural o broa ce va fi introdus 1 ^2
Pacientul este poziionat pe masa Se face o incizie de 4-5 cm pe faa extern mm n capul femural. Direcia acestei b r o e
ortopedic cu membrele inferioare n a coapsei, centrat n dreptul micului va indica anteversia colului i broele ghid
a b d u c i e 20-30 (fig. 22.4.) Aparatul R x - T v trohanter sau 1-2 cm sub acesta. Incizia vor fi paralele cu aceasta n plan frontal.
va fi plasat ntre m e m b r e l e inferioare n aa intereseaz tegumentul i esutul celular
fel nct s poat oferi imagini de fa i subcutanat. Fascia lata se incizeaz ceva mai Introducerea broelor
profil ale oldului. M e m b r u l sntos poate fi proximal, avnd n vedere direcia Se poziioneaz ghidul pe faa extern a
aezat i flectat la 90; aceast poziie n uruburilor. Fascia muchiului vast extern se femurului, n dreptul micului trohanter.
flexie u u r e a z controlul radiologie dar secioneaz longitudinal la 0,5 cm de linia Prima broa, cea mai p r o x i m a l , va if
dezechilibreaz bazinul. aspr i vastul extern este ridicat anterior. plasat n centrul capului femural. Se trec i
celelalte 2 broe prin orificiile ghidului, care
Plasarea unei broe de anteversic
vor ajunge n jumtatea inferioar a capului,
Fig. 22.4. Poziia pacientului Dac nu suntem siguri c putem aprecia
una anterior i una posterior. Se verific
REDUCEREA corect unghiul de anteversie ai colului se va
radiologie, pe imaginile de fa i profil dac
R e d u c e r e a fracturii de col femural este rotaie intern maxim' (40) dup care se plasa, sub control Rx-Tv, pe faa extern a
broele sunt plasate corect (fig. 22.7.).
timpul crucial ce determin succesul slbete traciunea din chingi.
tratamentului. n fracturile cu m i n i m Calitatea reducerii este evaluat
d e p l a s a r e s i m p l a traciune i rotaie intern radiologie folosind indexul de aliniere
4
p o a t e c o n d u c e la reducerea fracturii. D a c Garden i criteriile L o w e l l .
a c e a s t m a n e v r nu este suficient, noi Indexul Garden: pe imaginea radiologic
preferm tehnica de reducere W h i t m a n . Cu 1
de fa se m s o a r unghiul dintre traveele de
m e m b r u l inferior rotat extern i n abducie compresiune i axul diafizei femurale
de 20, se face traciune cu ajutorul mesei (normal 160); pe incidena de profil se
o r t o p e d i c e p n c e unghiul cervico-diafizar msoar unghiul format de axul capului i
ajunge la 130. A p o i se face o rotaie intern axul colului (normal 180). Reduceri
a membrului pn cnd rotula este acceptabile sunt considerate dac unghiurile
poziionat intern 20-30. sunt ntre 160 i 180 (fig. 22.5.).
2
B a c i u prezint o metod de reducere mai Lowell arat c dac reducerea este
agresiv, pe c a r e o folosim n u m a i n ultim corect, imaginile radiografice ale capului i
instan. D o u chingi sunt plasate la rdcina colului deseneaz curburi ce pot fi asemnate
coapselor i se tracioneaz extern, simultan cu litera S, normal i inversat (fig. 22.6.).
i egal, pentru dezangrenarea fracturii. n Dac reducerea acceptabil nu se poate Broe ghid (fa) Broe ghid (profil)
aceast poziie se face traciune n ax i obine, se opteaz pentru reducere deschis
Fig. 22.7. Imagini radiografice intraoperatorii: introducerea broelor ghid
la tineri sau artroplastie la vrstnici.

172
173
Forarea, tarodarea (fig. 22.8.)
Cu burghiul canulat se ptrunde pe broa avansa burghiul cu grij pentru a nu penetra
pn la 5-10 mm de osul subcondral al articulaia. La retragerea burghiului exist
capului. Forarea se face cu un motor de riscul ca broa s fie retras. Se va taroda
turaie mic. La pacienii osteoporotici se va dac uruburile nu sunt autotarodante.

Forare Tarodare Mg. 22.10. Osteosintez cu 3 uruburi penUn fractura de col femural

Fig. 22.8. Imagini radiografice intraoperalorii: forarea i tarodarea

VARIANTE TEHNICE '

Osteosintez percutan este mai dificil este indicat numai la tineri unde exist stoc
Control final (fig. 22.9., 22.10) telinic dar prezint avantajul interveniilor osos b u n inclusiv n centrul capului.
Introducerea uruburilor
Se extrag broele ghid cu motorul rurat percutane: risc septic minim, lezare Alte variante de fixare:
Se msoar lungimea necesar a
uruburilor folosind fie un msurtor invers. La final se controleaz radiologie nesemnificativ a prtilor moi. Se face o folosirea unor uruburi din oel s a u diin
corespunztor lungimii broelor, fie o broa corectitudinea fixrii pe imaginile de fa i incizie de 3 cm pe faa extern a femurului," titan;
de lungime egal. Cu urubelnia canulat se profil. Se s c h i m b poziia oldului (rotaie cu 2-3 cm mai distal de micul trohanter. Se
fixarea cu un numr mai mic (dou) s a u
introduc uruburile avnd grij ca partea indiferent i rotaie extern) ca i a deschide mai proximal fascia lata pe aceeai
mai m a r e (patru) de uruburi;
filetat s depeasc focarul de fractur. De aparatului i se obin imagini noi pentru a lungime. Se introduc sub control Rx-Tv cele
fixarea fracturii cu uruburi necanulate.
obicei se aleg uruburi filetate pe 16 mm. verifica dac uruburile nu penetreaz capul. 3 broe filetate. Pentru a fi n axul colului,
punctul de intrare al broelor va fi n dreptul
jumtii distale a micului trohanter care este
vizibil radiologie (fig. 22.11). Pentru a evita
alunecarea proximal pe cortical se
recomand ca direcia broelor s fie iniial
perpendicular pe os i numai dup
realizarea unei amprente s fie reorientate la
130, ctre centrul capului femural. D u p
plasarea corect a broelor intervenia
chirurgical se desfoar similar cu cea
descris.
6
O variant tehnic preferat de Parker
este poziionarea uruburilor sub forma unui
triunghi cu vrful n j o s i baza n sus (fig.
22.12.). Considerm c acest m o d de fixare Fig. 22.11. Locul de intrare a broelor ghid

Imagine final (fa) Imagine final (profil)

1 *> Cuiilinl icl<il|/it Imul tlupii iittiotlmrira bmulmiilttr

Fig. 22.12. Poziionarea
uruburilor dup Parker (unul
inferior i dou n centrul capului)
COMPLICAII INTRAOPERATORII
P e n e t r a r e a capului femural este posibil
dac uruburile sunt prea lungi sau nu sunt
orientate n axul colului. Pentru a evita
aceast complicaie se recomand ca
CONDUIT POSTOPERATORIE
Conduita postoperatorie n ceea ce
privete m e r s u l cu sprijin este controversat.
Parker 6
consider c fora generat de
musculatur la nivelul fracturii i a
implantului este superioar stresului m e c a n i c
generat de m e r s u l cu sprijin i, n consecin,
nu sprijinul este responsabil de pierderea
fixrii, atunci cnd aceasta se produce.
A c e s t e fracturi apar de obicei la pacieni
COMPLICAII POSTOPERATORII
Pierderea fixrii (15-20%) se datoreaz
fie cominuiei focarului de fractur, fie
osteoporozei. uruburile pot penetra
articulaia s a u se pot rupe (fig. 22.13.).
Complicaia poate fi evitat prin selecia
riguroas a cazurilor la care se practic
osteosinteza; n situaiile n care se apreciaz
c fixarea va fi precar este mai bine s
o p t m de la nceput pentru artroplastie.
P s e u d a r t r o z a se asociaz n general cu
deteriorarea montajului, dar la pacienii care
nu au reluat mersul cu sprijin este posibil s
fie diagnosticat nainte de pierderea fixrii
176
examenul radiologie inraoperator al poziiei
broelor/uruburilor s se fac din mai multe
incidene.
vrstnici care nu sunt capabili de mers cu
sprijin parial; la acetia este recomandabil s
permitem mersul cu sprijin total imediat
postoperator pentru c , . dac se produce
pierderea fixrii, este mai bine s protezm
oldul la cteva zile de la fractur, dect la terapeutic la pacieni sub 65 de ani
cteva luni. La pacienii tineri se recomand
mersul cu sprijin parial pn la apariia
cluului radiologie.
(fig. 22.14.).
Necroza aseptic de cap femural apare la
1-2 ani dup fractur i este mai puin legat
de tratament ct de tipul fracturii, acurateea
reducerii i de durata de timp dintre fractur
i reducere/fixare.
Protruzia extern a uruburilor apare dac
s-a produs o compactare important n focar
i captul distal al uruburilor poate genera
disconfort la nivelul oldului. n aceste
cazuri, uruburile vor fi extrase dup
formarea cluului definitiv (nu nainte de 6
luni postoperator).
Fig. 22.13. Deteriorarea montajului cu pierderea Fig. 22.14. Pseudartroza
fixrii
STUDII CLINICE
Frecvena ridicat a complicaiilor n: de pacieni geriatrici tratai prin osteosinteza,
fracturile dc -col femural tratate prin. autorul obine rezultate bune i foarte b u n e
osteosinteza este o realitate dac indicaia: n 8 8 , 5 % din cazuri. Rezultate similare obin
terapeutic nu a fost corespunztoare. i L e e 11
pentru 116 cazuri operate s a u
7
R a a y m a k e r s apreciaz rata eecurilor la 5 % Rehnberg 12
pe un lot de 44 de pacieni.
n cazul pacienilor sub 70 de ani, iar; l j
A s n i s realizeaz un studiu retrospectiv pe
comorbiditi i de 8 0 % la pacienii peste 70) 141 de pacieni ( 3 5 % dintre fracturi fara
de ani, cu multiple comorbiditi. Exist deplasare i 6 5 % cu deplasare) i n o t e a z
consens n ceea ce privete conduita vindecri 82%, artroplastii s e c u n d a r e 1 1 % ,
ablaia uruburilor 7 % , cu p rat a
(osteosinteza) i peste 80 de ani supravieuirii la un an de peste 7 5 % .
(artroplastie). Controversele din literatur se Krischak 14
analizeaz un lot de 39 de
refer la pacienii 65-80 de ani i n aceste pacieni i noteaz o rat relativ m a r e a
cazuri stabilirea conduitei terapeutice complicaiilor ( 4 0 % ) . A c e s t e a au constat n
depinde de o multitudine de factori c u m ar fi: necroz aseptic, pseudartroza i deteriorarea
direcia liniei de fractur, deplasarea osteosintezei i au putut fi corelate cu
fracturii, calitatea osului, comorbiditile reducerea n varus, n timp ce r e d u c e r e a n
8
asociate. F a r o o q remarc un n u m r relativ valgus nu a influenat rezultatele.
mare dc complicaii chir la tineri. Pe un lot Bhandari 15
realizeaz o m e t a a n a l i z pe
de pacieni sub 60 de ani tratai prin baza a 9 studii (1162 de pacieni) i
osteosinteza, autorul gsete 17,4% necroze concluzioneaz c artroplastia reduce
9
aseptice i 4 , 3 % pseudartroze. S c h e p , ntr- semnificativ riscul unei a doua intervenii
un studiu pe 104 pacieni, subliniaz chirurgicale dar aceasta are i dezavantaje:
importana reducerii anatomice i a fixrii crete sngerarea intraoperatorie, riscul
corecte care, n opinia autorului, septic, timpul operator i mortalitatea
influeneaz semnificativ rata complicaiilor. imediat.
10
G a l l a este adeptul osteosintezei, inclusiv M a i multe studii publicate analizeaz
la pacienii peste 70 de ani. Pe un lot de 63 modul n care numrul dc uruburi sau
177
modul de plasare al acestora influeneaz
1 6
rezultatele. M a u r e r c o m p a r ntr-un studiu
e x p e r i m e n t a l stabilitatea obinut cu 2
respectiv 3 uruburi la nivelul colului
femural. A u t o r u l c o n s t a t c dei fixarea cu
2 u r u b u r i confer o stabilitate acceptabil, al
treilea u r u b crete stabilitatea i rezistena
m o n t a j u l u i i p r e z e n a sa este justificat.
1 7
K r a s t m a n este de p r e r e c n fracturile far
CONCLUZIILE AUTORULUI
In e a z u r i l e b i n e selectate, osteosintez cu
u r u b u r i n fracturile colului femural este o
o p i u n e ce p e r m i t e prezervarea capului
femural i r e l u a r e a funcionalitii oldului.
R a t a g l o b a l a eecurilor rmne totui
ridicat i este foarte important, atunci cnd
avem de ales ntre osteosintez i
BIBLIOGRAFIE
1. Whitman R. The abduction method considered as the
standard routine in the treatment of fractures of the neck
of the femur, J Orthop Surg, 1920;2.547.
2. Baciu C. Chirurgia i protezarea aparatului locomotor.
Ed. Medical, Bucureti, 1986.
3. Gardcn RS. Reduction and fixation of subcapital
fractures of the femur. Orthop Clin North Am.
1974;5:683.
4. Lowell JD. Results and complications of fcmoral neck
fractures. Clin Orthop. 1980; 152:162.
5. Muller ME, Allgowcr M, Schneider R, Willcnegger H:
1
Manual of internai fixation, 3" Ed., Springer Vcrlag,
Berlin Heidelbcrg, 1991.
6. Parker JM, Pryor AG, Thorngren GK. Handbook of hip
fracture surgery. Ed. Butterworth-Heincmann, Oxford,
1997.
7. Raaymakers EL. Fractures of the fcmoral neck: a review
and personal staicment. Acta Chir Orthop Traumatol
Cech. 2006;73(l):45-59
8. Farooq MA, Orkazai SH, Okusanya O. Devin AT.
Intracapsular fractures of the fcmoral neck in younger
patients. Ir J Med Sci. 2005 Oct-Dec;174(4):42-5.
9. Schcp NW, Heintjcs RJ, Martcns EP, van Dortmont LM,
van Vugt AB. Retrospective analysis of factors
influencing the operative result after percutaneous
osteosynthesis of intracapsular femoral neck fractures.
Injury. 2004 Oct;35(10): 1003-9.
lO.Galla M, Lobenhoffer P. The mirumally-invasive screw
osteosynthesis of the medial femoral neck fracture in the
very old. A prospective clinical study. Unfallchirurg.
2004 May; I07(5):381-7.
r/u
deplasare 2 uruburi sunt suficiente iar n
cele cu deplasare se impune utilizarea unui
implant cu sprijin diafizar (DHS). In vederea
18
mbuntirii stabilitii, M a t t s o n ranforsea-
z capul femural cu ciment la locul de
inserie al uruburilor dar rezultatele au
demonstrat c rata complicaiilor nu a sczut
i n consecin aceast tehnic nu este util.
artroplastie, s cunoatem bine pacientul
pentru a aprecia dac va fi capabil s
respecte cu strictee indicaiile n perioada
postoperatorie. Dei tehnica pare seductor
de facil, plasarea perfect paralel i n axul
colului a uruburilor necesit un grad de
experien.
11.Lee KJB, Howe TS, Chang HC. Canccllous screw
fixation for femoral neck fractures: onc hundred and
sixlccn patients. An Acad Med Singapore. 2 0 0 4
Mar,33(2):248-51.
lI.Rchnberg L, Olcrud C . Subcondral screw fixation f o r
fcmoral neck fracturrs. J Bone Joint S u r g .
1989,71 B: 178.
13.Asnis SE, Wanek SI. Intracapsular fractures of the
fcmoral neck. Results of cannulated screw fixation. J
Bone Joint Surg. 1994;7<iA:1793.
U.Krischak G, Beck A, Wachtcr N, Jakob R, Kinzi L,
Sugcr G. Relcvance of primary reduction for Uic clinical
outcome of femoral neck fractures treated with
canccllous screws. Arch Orthop Trauma Surg. 2 0 0 3
Oct;123(8):404-9
15.Bhandari M, Devereaux PJ. Swiontkowski MF, Tornetta
P 3rd, Obremskey W, Koval KJ, et al. Internai fixation
compared with arthroplaty for displaced fractures of the
femoral neck. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am.
2003 Sep;85-A(9): 1673-81.
16.Maurer SG, Wrighi KE, Kummer FJ, Zuckcrman J D .
Koval KJ. Two or threc screws for fixation of femoral
neck fractures?! Am J Orthop. 2003 Sep;32(9):43S-42.
! 7 . K r 3 S t m a n P. van den Bcnt RP..K.rijncn P, Schipper 1B.
Two cannulated hip screws for fcmoral neck fractures
treatment of choice or asking for troublc? Arch Orthop
Trauma Surg. 2006 Jui;l 26(5):297-303.
l8.Mattsson P, Larsson S. Calcium phosphate cement f o r
augmentation did not improve results after internai
fixation of displaced fcmoral neck fractures: a
randornized study o f 118 patients. Acta Orthop. 2 0 0 6
Apr;77(2):251-6.'
HEIWIARTROPLASTIA CU PROTEZA
23. BIPOLAR N FRACTURILE COLULUI FEMURAfL
N. Georgesriu
Proteza bipolar (fig. 23.1., 23.9.) poate fi
considerat ca o opiune corect acolo u n d e
protezele Moore sau T h o m p s o n sunt ,prea
puin", iar proteza total pare s fie o
1,2
indicaie n e x c e s . Din acest motiv a mai
fost numit i intermediar.
n acest tip de artroplastie micrile
oldului sunt dispersate la nivelul a d o u
articulaii: extern, ntre cupa bipolar i
cotii i intern, ntre capul metalic i cupa de
polietilen. In acest mod se obine o reducere
a uzurii la nivelul articulaiei interne prin
preluarea parial a micrilor n articulaia
extern i se va preveni astfel uzura
polietilenei. Micrile cupei de polietilen n
cotii sunt reduse i astfel va fi prevenit
cotiloidita. Dac totui aceasta " apare,
totalizarea protezei este mai uoar deoarece
Fig. 2 3 . 1 . Protez bipolar
revizia comport numai componenta
cotiloidian n timp ce componenta femural
In cazul protezelor bipolare, centrul
rmne pe loc. In sfrit, s-a reuit, prin
articulaiei interne se situeaz intern fa d e
mbuntiri de concepie a protezelor
centrul cupei bipolare i astfel este
bipolare, s se reduc semnificativ riscul de
mpiedicat aezarea cupei n pozijjie
luxaie.
vertical, poziie ce ar favoriza luxaia.
INDICAI
Indicaiile artroplastiei n fracturile bolnavi necooperani sau cu deteriorri
colului femural suni: mintale
ireductibilitatea sau imposibilitatea fixrii asociere fractur c o l - luxaie old
focarului de fractur bolnavi cu boli preexistente ale oldului
eecurile fixrii interne
(necroz avansat, artrit reumatoid sau-
fracturi deplasate ale colului femural mai coxartroz); n aceste cazuri este indicat!
vechi de 48-72 de ore artroplastia total.
fracturile pe os bolnav (leziuni neoplazice Indicaiile relative ale artroplastiei sunt: j
localizate pe col) comorbiditi ce nu mai permit o a d o u a
fracturi la bolnavi neurologici, cu atacuri intervenie
de contractur care nu pot fi controlate osteoporoza, care ar pune n pericol
prin tratament medicamentos (epilepsie, stabilitatea osteosintezei
boal Parkinson, terapie dc oc) vrsta fiziologica de peste 70 dc uni
I'l ANII li ANI AI'NI MMI NAI UNU
Radiografia se executa de Ja distana de
un metru, va fi bine centrat i vom fi ateni
ca oldul sntos, pe care se fac msurtorile,
s se afle n uoar rotaie intern, iar
radiografia s cuprind suficient din
extremitatea femural superioar pentru a
p e r m i t e msurarea n bune condiii a
c o m p o n e n t e i femurale. Pe film apare i un
m a r k e r metalic, de mrime cunoscut, cu
ajutorul cruia se va estima gradul de
amplificare al imaginii.
Se vor aprecia dimensiunea capului
aa fel nct s se potriveasc axului diafizar
i s aib o lungime a colului care s
corespund centrului de rotaie al articulaiei
protetice. Gtul protezei rmne deasupra
micului trohanter cu 1-2 cm. Aceast
distan variaz n funcie de nivelul liniei de
fractur. Se alege o mrime a cozii care s
corespund acestor parametri, innd cont i
de potrivirea proximal i distal. Se noteaz
mrimea componentei, nivelul de rezecie al
colului i de micul trohanter, distana
dintre umrul protezei i vrful marelui
POZIIONAREA PACIENTULUI
Noi preferm s efectum intervenia pe consideraie. Izolarea va cuprinde m e m b r u l
masa chirurgical in decubit dorsal. Sub fesa inferior n totalitate pentru a p u t e a fi
de partea bolnav se introduce un suport. mobilizat inraoperator. Operatorul se a e a z
Astfel bazinul se nclin de partea opus. de partea m e m b r u l u i de operat, un ajutor n
Dac n final spinele iliace anterosuperioare fa, al doilea ajutor lng chirurg iar sora
nu se gsesc la acelai nivel, atunci este bine instrumentist lng m a s a cu instrumente.
ca acest aspect s fie notat i luat n
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Noi preferm abordul lateral al oldului
3

femural i a cozii ce urmeaz s fie folosite.
Folia de plastic cu desenul cozii se aeaz n
Aprecierea dimensiunilor capului femural
Fig. 23.2. Planificare preoperatorie
I N S T R U M E N T A R S P E C I F I C N E C E S A R (fig. 23.3.)
dalt special pentru ridicarea pastilei
osoase trohanteriene
burghiu conic i lingur de extracie a
capului
rape de diferite mrimi
alezoare de diferite mrimi
n funcie de tipul protezei pot fi necesare
i alte instrumente recomandate de
productori.
trohanter (fig. 23.2.).
Planificare pentru componenta femural
( H a r d i n g e ) . Incizia are 12-15 cm i este
longitudinal, pe faa e x t e r n a a oldului,
centrat pe marele trohanter (fig. 23.4.).
Proximal se extinde pn la nivelul spinei
iliace antero-superioare iar distal
prelungete n direcia capului peroneului.
Se expune fascia lata prin decolarea
esutului celular subcutanat i se practic o
mic butonier n fascia lata. De la nivelul
acestei butoniere se mcizeaz aponevroza,
proximal i distal. pe aceeai linie i lungime
ca i incizia cutanat. Se introduc dou
depanatoare, unul anterior i altul posterior,
n aa fel nct n mijlocul inciziei s se
evidenieze trohanterul cu inseriile sale.
Se continu eu detaarea inseriilor
musculare n varianta L e a r m o n t h 4
(fig.
23.5.). Se practic o incizie n o m e g a i se
obine un lambou osteo-musculo-aponevrotic
care cuprinde, proximal, fesierul mijlociu i
mic iar distal, un al doilea lambou cu inseria
vastului extern. Se ncepe cu braul superior
al literei omega, de 3-4 cm lungime, care
este situat la marginea posterioar a
se
Fig. 23.4. Incizia tegumentelor
mijlociului fesier, n intervalul dintre acesta
i piramidal. Braul inferior al literei o m e g a ,
de 5 cm lungime, se traseaz puin anterior
fa de septul i n t e n n u s c u l a r extern al c o a p s e i
(la marginea posterioar a vastului).
Extremitile braelor vor fi unite p r i n t r - o
incizie semicircular care urmeaz, rnd pe
rnd, inseriile pe trohanter ale vastului
extern i fesierilor.
La terminarea dezinseriei se m o b i l i z e a z
spre anterior lamboul i decolarea lui de
capsula articular permite aezarea a trei
deprttoare pe marginea cotilului: anterior,
superior i inferior.

h
Fig. 23.3. Instrumentar special pentru
hcmiartroplastie
Incizia mijlociului fesier i a
vastului extern (Mardinge)
Incizia ia Omega
(Learmonth)

Fig. 23.5. Abordul extern al oldului

Tendoanele (vast extern, mic i
mare fesier) formeaz un singur
lambou care va fi mobilizat

180
181

Seciunea capsulei
C a p s u l a se incizeaz sub forma literei T
i n v e r s a t (fig. 23.6.). Prima seciune const in
dezinseria de pe linia intertrohanterian a
c a p s u l e i . Pentru piciorul T-ului se practic
m a i nti incizia liniar a capsulei la nivelul
labrului cotiloidian i m e d i a n p n se unete
cu r a m u r a T-ului. Pentru uurina reducerii
p r o t e z e i este mai bine ca seciunea capsulei
s se decaleze proximal, spre marginea
s u p e r i o a r a colului. Rezult jn acest fel
d o u lambouri capsulare care vor fi reperate
cu fire de a ataate la o pens n traciune.
S e c i u n e a colului r e s t a n t
Se tracioneaz de reperele capsulare iar
m e m b r u l u i inferior i se imprim o micare
de rotaie extern. Se introduc n articulaie
d o u d e p a n a t o a r e rotunjite la capt. Cu
fierstrul oscilant se secioneaz restul de
col n aa fel nct s o b i n e m o suprafa de
seciune nclinat anterior 10-15
( a n t e v e r s a t ) i care s aib polul inferior
s i t u a t la 1-2 cm deasupra micului trohanter .
D a c linia de fractur nu ne permite
respectarea acestei distane fa de micul
trohanter este mai bine s ne orientm spre
un alt tip de protez femural.
Extragerea capului femural
D u p seciunea bontului de col, n timp ce
se execut traciune asupra reperelor
c a p s u l a r e i se i m p r i m o rotaie extern a
m e m b r u l u i , se observ suprafaa de fractur
a capului. In esutul s p o n g i o s de la acest
nivel se nurubeaz un burghiu care
p t r u n d e pe o distan de 3-4 cm. Prin
traciunea n ax i micri de rotaie ale
burghiului dar i prin introducerea unei
linguri speciale ntre cap i cotii se va obine
exteriorizarea capului din cotii.
e x t r a g e r e a capului, diametrul acestuia va ti
m s u r a t folosind un ubler sau o gril
metalic steril. Se compar mrimea
capului cu cea rezultat din planificarea
preoperatorie.
I n s p e c i a i c u r i r e a cotitului
Pentru a se aprecia starea cartilajului
rtitilnidatt dar \i pnilru a ndeprta
fig. 23.6. Incizia n ,,'P a capsulei
eventualele resturi ostcocartilagmoase sau
ale ligamentului roitind este necesar s sc
plaseze depanatoarele pentru evidenierea
cotilului, s se exerzeze esuturile amintite i
s se irige cavitatea cotiloid. Cu aeeasi
ocazie se verific i mrimea selectat a
capului cu un cap de prob.
Pregtirea femurului
Ajutorul aeaz membrul inferior n
5 ce se schimb tonul loviturilor de ciocan. Se
poziie de adducie i rotaie extern.
Genunchiul se flecteaz la 90. In aceast
poziie se plaseaz deprttoarelc dc aa
maniera nct s se vizualizeze vrful
marelui trohanter. linia de osteotomie i
eventual rnicul trohanter. Pregtirea
femurului ncepe prin ridicarea unei mici
pastile osoase de la nivelul marginii
superioare a trohanterului. Locul ales va fi la
nivelul fosetei piriiorme i de aici se va fora
n direcia canalului medular (fig. 23.7.). In
acest punct, cu o dalt special, se ptrunde
n direcia canalului medular ridicnd o
pastil din osul spongios
Dup
PijV ;>3 7 Puiului iuliur trohautman pentru
I i, 11 ii 11 i ' .m iliilm li nun il
Se alezeaz canalul medular cu alezoare
lungimi i diametre progresive, pn se
ajunge la dimensiunea planificat.
Se continu cu introducerea rapelor care
au forma cozii protezei i sunt caracteristice
fiecrui tip de protez (fig. 23.8.A). Se
ncepe cu o rap avnd o mrime inferioar
cu dou nivele fa de cea planificat (sau
fa de ultimul alezor). Se urmeaz aceeai
direcie ca i cu alezorul. De aceast dat se
vor lua n consideraie, n afara direciei, nc
dou elemente: rotaia i nfundarea n canal.
In ceea ce privete rotaia, pentru a obine
anteversia dorit, rapa trebuie rotat uor
spre anterior pentru a umple metaliza i a se
stabiliza rotator. Orice rotaie excesiv va
poziiona instabil componenta femural.
Fig. 23.8. Prepararea femurului
Dup alegerea atent a direciei i rotaiei se
nfund rapa.n canal pn cnd suprafaa sa
Inseria componentei femurale
zimat se atl la nivelul de seciune a osului.
Se insera componenta femural
Se repet manevra cu rape din ce n ce mai
necimentat n direcia, cu rotaia i pn la
mari, fiecare trecut o singur dat (fig.
nivelul testat anterior. Nu sc va fora la final,
23.8.B). Nu se alterneaz avansarea cu
introducerea. Se oprete avansarea imediat
extragerea rapei pentru a obine coborrea
ei complet. Nu se depete mrimea
monteaz capul ales pe gtul conic i pe
ultimului alezor. Dac avansarea se oprete,
acesta se introduce capul bipolar din
se verific rotaia i o eventual blocare prin polietilen.
contact cu calcarul i se continu dup
corecia rotaiei sau dup excizia zonei R e d u c c r e a p r o 1 ezei
osoase din calcar care blocheaz naintarea. Un ajutor extinde genunchiul i exercit o
Dac se foreaz prin lovire puternic cu traciune n ax n poziie de uoar adducie a
ciocanul exist pericolul de fractur. coapsei, al doilea ajutor tracioneaz
Dac marginile tranei femurale nu sunt lambourile capsulare iar operatorul c o n d u c e
corect tiate, pe rap se poate monta un capul protezei spre cotii n timp ce, cu u n
netezitor ataat la motor ce va regulariza instrument sau cu policelc, exercit o uoar
bontul trohanterian (fig. 23.8.C) presiune distal. Atunci cnd se apreciaz c
Pentru reducerea dc prob, pe ultima s-a ajuns n dreptul cotilului, se solicit,
rap se monteaz colul adecvat i capul ajutorului s cxectiie o micare de rotaie
ales, sc extrag depanatoarele i se reduce, de intern. In cursul acestei m a n e v r e capul intr
prob, articulaia protetic. Cu aceast ocazie n cavitatea cotiloid. Se verific reducerea
se verific lungimea membrelor, tensiunea de visu" i ne asigurm c nu exist o
muscular i stabilitatea articular (rotaia interpoziie. Se exercit o traciune n ax
extern de 40 n extensie complet i rotaia pentru a aprecia tensiunea muscular.
intern de 45 n flexie de 90 trebuie s fie Tensiunea este bun atunci cnd la traciune
posibile Iar a instabiliza montajul. capul sc ndeprteaz puin (5 m m ) fa de
Se luxeaz oldul dc prob i se suprafaa crti laginoas a cotilului. Sq
repoziioneaz depanatoarele, sc extrage verific lungimea m e m b r e l o r i se testeaz
capul, colul de proba i freza. Se irig, dac amplitudinea micrilor i stabilitatea.
sc poate pulsatil, canalul medular.
 ;<i M iiat'po aim\slmil (manual Hau cui
s
mixerul). n primele 2-3 minute compoziia
care s-a obinut, lichid, se toarn ntr-um
pistol cu care se introduce cimentuli
retrograd, n canal. Atunci cnd canalul!
medular s-a umplut, se impacteaz cimentul
cu un impactor mecanic (15-30 secunde).
Presurizarea favorizeaz amestecul dintre
pasta semilichid i trabeculele restante ale
osului spongios. Amprenta r m a s dup
ndeprtarea impactorului se u m p l e cui
ciment. C a m la 6 minute de la nceperea
amestecului trebuie introdus c o m p o n e n t a
femural. i trohanter. In aceast poziie se ateapt,
Prepararea cimentului i tipul acestuia va
fi ales n funcie de tipul cimentrii. D a c s-a
optat pentru o cimentare de generaia a IlI-a,
cimentul se prepar n sistem v a c u u m sau c i
centrifuga i se introduce cu pistolul!,
retrograd. Gesturile care u r m e a z sunt
asemntoare: presurizare, completare.
Fig. 23.9. H e m i a r t r o p l a s r i e pentru fractur d e c o i f e m u r a l
In veileiea insei tei componentei
femurale, vrful cozii sc aeaz n centrul
orificiului superior al canalului medular. Se
preseaz distal i n acest fel se reuete s se
nfunde o parte din lungimea cozii. Atunci
cnd naintarea nu mai este posibil prin
apsare manual se folosete un impactor.
Lovirea cu ciocanul, n axul canalului,
completeaz inseria. C n d coada a p t r u n s
n canal pe dou treimi din lungimea sa se
extrage drenul din plastic. Se contiinu
nfiindarea cozii pn cnd centrul capului se
gsete la nlimea vrfului marelui
presnd uor, ntrirea mantiei de c i m e n t .
Concomitent se ndeprteaz cimentul care s-
a exteriorizat la introducerea cozii. M a n e v r a
poate continua i dup ntrirea cimentului
dar de aceast data v o m avea n e v o i e de o
dalt i un ciocan sau de o pens ciupitoare.
Se verific stabilitatea piesei femurale.

VARIANTE TEHNICE DE HEMIARTROPLASTI1

A r t r o p l a s t i a c i m e n t a t (fig. 23.1 l . A )
Difer de tehnica descris prin faptul c
fixarea c o m p o n e n t e i femurale se face cu
c i m e n t acrilic. Este indicat la pacieni
vrstnici cu osteoporoz marcat.
Dup terminarea frezrii canalului
femural, se chiureteaz osul spongios restant.
P e n t r u a evita extravazarea cimentului n tot
canalul femural acesta se obtureaz cu un
d o p , fie de plastic fie din esut osos spongios.
a b
F i g . 2 3 . 1 0 . C i m e n t a r e a d c prim g e n e r a i e
184
Dopul spongios este recoltat din cap sau
din trohanter i se introduce n canal la 2-3
cm distal de vrful cozii protezei. Se irig
canalul, de preferat sub presiune sau pulsatil,
pentru a ndeprta resturile de os, mduv
sau snge. Pentru diminua sngerarea se
pot folosi burei hemostatici sau o soluie de
epinefrin. Iu canal se introduce un tub de
dren din plastic (cu criticii la extremitatea
inferioar) adaptat la un aspirator pentru o
iifr,- <
perioad de 2-3 minute. Imediat ce pasta care
se formeaz nu mai ader de mnui, ntre 5
i 8 minute, avem intervalul de lucru. n
acest rstimp se modeleaz pasta n form de
bile rotunde care se introduc cu degetul n
canalul medular, cat mai distal posibil (fig.
23.10.a.). La presarea cimentului n canal,
prin dren se elimin bule de aer i snge.
Vom evita amestecul cimentului cu sngele. $ 1
Dup ce canalul medular a fost umplut, se
6
apas cu degetul sau cu un impactor
mecanic (fig. 2 3 . l O . b . c ) .
Dac s-a optat pentru o cimentare dc
generaia a II-a. se va folosi un ciment tip
Simplex care se prepar de asemenea
manual. In bol se rstoarn pudra i lichidul
185
 artroplastia cu protez Austin Moore
P r o t e z a Austin M o o r e (fig. 23.1 l.B.) este
> p r o t e z m o n o b l o c cu coad ienestrat i
iimensiuni variabile ale capului. Este
indicat la pacieni cu speran redus de
via (2-3 ani). Inseria este asemntoare cu
cea a unei proteze bipolare cu unele
diferene. F r e z a r e a canalului se face cu rapa
a d e c v a t acestui tip de protez. Cu esut
s p o n g i o s din capul femural se obtureaz
ferestrele existente n coadaj protezei. Se
i n t r o d u c e p r o t e z a n canal i se preseaz cu
b l n d e e p n c n d colul ajunge la 1 cm de
calcar. Cu un instrument potrivit, aezat pe
capul m e t a l i c , se lovete cu ciocanul n
COMPLICAII INTRAOPERATORII
L e z u n i l e n e r v o a s e (3,5 - 6,7%) pot avea
diferite c a u z e : manipularea deprttoarelor,
poziiile extreme, cimentul, variaiile
anatomice.
n legtur cu calea de abord lateral,
7
L e a r m o n t atrage atenia asupra nervului
fesier s u p e r i o r care se gsete la 5 cm
d e a s u p r a vrfului marelui trohanter. aezat
ntre mijlociul i micul fesier. Prelungirea
braului superior al inciziei n forma literei
o m e g a p o a t e interesa acest ram nervos.
Simons" r a p o r t e a z 2 , 3 % paralizii ale
nervului femural la pacienii operai pe calea
direct, lateral, descris de Hardinge.
L e z i u n i l e v a s c u l a r e (0,2-0,3%) pot apare
prin interesarea vaselelor femurale,
CONDUITA POSTOPERATORIE
Se va c o m b a t e durerea din primele zile
p o s t o p e r a t o r i se face de rutin profilaxia
infeciei i a t r o m b o z e i venoase.
In p r i m a zi sunt permise numai exerciii
de contracie izometric a musculaturii
periarticulare. Din a doua zi se ridic
b o l n a v u l n ezut i se mobilizeaz pasiv
oldul operat. D i n a treia zi pacientul poate fi
a e z a t la m a r g i n e a patului (cu g e n u n c h i i
n d e p r t a i ) , micrile devin pasivo-active. In
COMPLICAII POSTOPERATORII
L u x a i a protezei (fig. 23.12.A) are o
1
mnilnifi ic varia/ mirt 2,1% n bipolare. Dc cele mai multe ori explicaia
direcia axului diafizar pn caild gllicTll!
protezei ia contact cu trana dc seciune. Se
verific stabilitatea. In situaia n care
stabilitatea este salisiactuare, se trece la
timpul urmtor. Dac proteza este instabil
(roteaz) o vom nlocui cu una avnd
dimensiuni mai mari.
Artroplastia cu protez unipolar
Proteza unipolar difer de cea bipolar
prin faptul c pe coad se ataeaz un cap
femural, corespunztor dimensiunii cotilului
i nu mai exist o articulaie intermediar
(fig. 23.1 l . C ) . Are avantajul de a fi uor de
totalizat ulterior.
obturatorii, iliace prin manipularea incorect
a deprttoarelor.
Fracturile femurului se produc fie atunci
cnd se frezeaz canalul medular, fie cnd se
implanteaz proteza. ncercarea de reducere
n for a componentei femurale sc poate
solda de asemenea cu fractura femurului sau
cu o fractur smulgere a inseriilor rotatorilor
externi pe femur. Dac ajutorul exagereaz
adducia coapsei sc poate produce fractura
marelui trohanter. n situaia n care la
inseria protezei a aprut o fractur
longitudinal a femurului, am optat pentru
cerclaj cu cabluri Dahl-Miles. Dac
inraoperator s-a produs fractura marelui
trohanter am preferat osteosinteza cu band
de tensiune.
zilele ce urmeaz bolnavul este ncurajat s
adopte poziia vertical i chiar s se
deplaseze, ajutat cu un cadru de mers sau cu
crje ax ilare.
Sprijinul poate li reluat imediat n
hemiartroplastiile cimentate i va fi amnat
pn la 6-8 sptmni n hemiartroplastiile
Austin-Moore sau cu protez bipolar
necimentat.
hemiartroplastiile unipolare i 2 , 9 % n cele
apariiei luxaiei rezid in cauze mecanice:
profilaxia infeciei
orientarea incorecta a o>yn (anieversie .sau vor administra
antibiotice cie rutin
rclrovcrsiej, tensiunea insuficient a prilor
moi, insuficiena muscular (abductori Fracturile pcriproieiice (fig. 23.12.13.) p o t
paretici sati paralizai), retractil musculare apare n urma traumatismelor n special n
situaia n care corticala femural a fost
avnd drept consecin poziionarea
erodat prin micromicrile de la vrful cozii
periculoas a membrului i instabilizarea
protezei.
articulaiei (adducie i rotaie extern). O
alt cauz de luxaie o reprezint Osifcrile heterotopice apar n 1 3 % d i n
necooperarea postoperatorie a pacientului. cazuri i sc manifest clime prin limitarea
Profilaxia complicaiei const n pstrarea micrilor oldului. Diagnosticul este de fapt
unei atitudini n abducie n zilele ce urmeaz radiografie: la 3-12 luni postoperator, apar
interveniei, evitarea unor micri interzise insule de os n esuturile moi sau spiculi d
(adducia cuplat cu rotaia extern), os, plecai de pe femur sau cotii. T r a t a m e n t u l
controlul tonusului muscular i ntr-o profilactic const n radioterapie i
ameliorare a colaborrii cu pacientul n antiinflamatorii; tratamentul curativ are ca
ngrijirile postoperatorii. scop excizia formaiunilor care b l o c h e a z
micarea. i
Trombembolia poate apare deoarece
Inegalitatea membrelor se datoreaz unor
artroplastia reprezint o intervenie
erori de tehnic. Au semnificaie cliniej
chirurgical major la nivelul membrului
inegalitile ce depesc 1,5 cm. Scurtareia
inferior. Tratamentul profilactic se va
m e m b r u l u i va determina un m e r s chioptat.
prelungi pn la 6"Tuni postoperator la
pacienii cu risc major. - N o t m c o alungire de peste 2,5 cm se poate
solda cu o paralizie a marelui sciatic.
Infecia ( 1 % n primul an postoperator)
Complicaia poate fi prevzut i evitat prin
Este o complicaie de temut i uneori mai
combinarea informaiilor preoperatorii cu un
greu dc evitat datorit terenului pc care se
pachet de msuri intraoperatorii.
practic aceast chirurgie major. Pentru
fig. 23.12. Complicaii ale
a rtro p l a s t i c i :
A. Luxaia protezei;
B. Fractur p e r i p r o t e t i c
 II WUh UU Un Nimii.ik lor Iu mi.utlimpl.iMy ut lin: LVLanil NP IIK* Uihbuiiy bipolar piusth^is. A cliniqul

In ,mul I 'U'i :..iniflc c nni|i,ii,i n v u l U l H r n*thu r i r u li/mu colilonhrne i umpaialiv cu trcatment ol fracturez ol the fcmoral neck in eldcrly and radiographical review. Clin. Orthop. 1979; 141: 16^.

osteosintezei cu uruburi cu cele clic taiianroplasiia unipolar, alji autori patients. The hip-proceedings of t h e I2th open meeting 1 6 . H o n t o n JL: P l a c e d c l a p r o t h e s c i n t e r m e d i a r e . R c v . C h i r .

o f the H i p S o c i c t y . Ed. Hugcrlbrd, Mosby, Saint Louis, Orthop. 1986; 72: 34.
hemiartroplastiei. Concluzia sa era c 14 15 16
( L o n g , L a n g , H o n t o n ) nu mai sunt la fel l7.Swiontko\vski MF: Currcnt concepis revicv.
1983.
hemiartroplastia este de preferat la vrstnicii de ncntai de rezultatele n timp ale 12.Bray TJ: Fcmoral neck fracture fixation: Clinical
Intracapsular fractures o f the hip. J. Bone Joint Suqg.
1994; 7 6 A : 129.
cu fracturi deplasate ale colului femural. protezelor bipolare. Acetia demonstreaz c decision m a k i n g . C l i n . Orthop. 1997; 339: 20,.
9 l3.Lausien GS, Vede! 1\ Niclscn PM: Fractures of the 18,Davidson SNJ, Caldcr JS, Anderson HG, Ward G,
Sikorschi , n anul 1981, pledeaz tot pentru ambele articulaii se pot bloca. Este vorba de Jagger C , Harpcr M W , G r e g JP: T r c a t m e n t for displaced
femoral neck treated with bipolar endoprosthesis. Clin.
10
hemiartroplastie. H u n t e r , n anul 1983, diminuarea progresiv a mobilitii Orthop. 1987; 218: 63.
intracapsular fracture of the proximal femur. IA
prospective, randomised trial in patients aged 65 to 79
crede c este mai corect s fixezi primitiv articulaiei externe sau de dispariia M.Long JW, Kniglu W: Baicman UPF Prostiiesis in
fractures o f the femoral neck. Clin. Orthop. 1930; 152: y e a r s . J . B o n e Joint S u r g . 2 0 0 1 ; 8 3 B . 2 0 6 .
toate fracturile iar artroplasua s fie micrilor intraproetice. Un esut fibros se 198.
rezervat unor eventuale complicaii ale interpune ntre cupa bipolar i marginea
fixrii interne. Se evit n acest fel o colului. In acest caz micrile se execut
procedur chirurgical major la vrstnici. numai n articulaia extern i proteza se
11
W e l c h , n acelai an, este susintorul comport ca i una unipolar. Invers, dac
hemiartroplastiei pe care o consider blocajul micrilor se situeaz la nivelul
acceptabil din punct de vedere al funciei articulaiei externe proteza se comport ca
oldului, complicaiilor i reinterveniilor. In una total. Cotiloidita se consider absent
acest fel se evit de la nceput osteonecroza sau rar dar dup unii a u t o r i poate ajunge la 17

12
i pseudartroza. B r a y , n anul 1988, 2 5 % . Nici revizia unei astfel de proteze
comparnd fixarea intern (cu broe bipolare nu este att de uoar cum s-a
Knowels) cu hemiartroplastia bipolar, crezut. In faa acestei situaii se nate
afirm c rezultatele hemiartroplastiei par ntrebarea dac mai exist un avantaj al
superioare broajului percutanat. Seria sa hemiartroplastiei bipolare n comparaie cu
cuprindea un n u m r de 134 pacieni. hemiartroplastia unipolar, mai ales la
18
S e m n a l m ns i unele controverse. Dac vrstnici, unde D a v i s o n nclin net n
Lausten 13
confirm existena micrilor n favoarea protezei cimentate Thompson.
ambele articulaii ale protezei bipolare, ca i

CONCLUZIILE AUTORULUI
n ciuda acestor preri, uneori uor unipolare i bipolare...atunci este evident c
divergente considerm c hemiartroplastia cu hemiartroplastia unipolar este incomparabil
protez bipolar reprezint indicaia de mai ieftin. Dac se face o analiz
elecie n varianta cimentat la vrstnicii comparativ a costurilor pentru toate tipurile
puini activi i n varianta necimentat la de artroplastie indicate n fracturile colului
tineri activi cu fracturi deplasate i femural, comparativ chiar cu fixarea intern,
ireductibile ale colului femural. atunci diferenele vor fi att de mici nct
In sfrit, trebuie abordat i problema devin nesemnificative.
costurilor. D a c se compar preul protezei

BIBLIOGRAFIE
1. D c L c c JC. Fractures and dislocation ol" the hip, In: 7. L e a r m o n t h L D . A l l c n I ' F . T h e o m e g a lateral approach to
t h
Rockwood CA, Grcen DP, Fractures in adults. 4 Ed.. the hip. J . B o n e Joint S u r g . 1 9 9 6 , 7 8 B : 5 5 9
Lippincott-Ravcn, 1996. 8. S f t r c i d c O: Internai fixation vs primar.' prosthetic
2. Guyton LJ. Campbell Operative Orthopacdics, Mosby- rcplaecmcnl in aculi: fcmoral neck fractures. A
Ycar Book, 1 0 * cd., 2003. prospective randornized clinical study. Br J. Surg. 1979;
3. Hardingc K: The direct lateral approach to the hip. J 66: 56.
B o n e Joint S u r g . 1982; 6 4 B . 17 9. Sikorski JM: Internai fixation vs hcmiarthroplasty for
4. L e a r m o n t h L D , A l l c n P E : T h e o m e g a lateral approach t o displaced subcapital fracture of femur. A prospective
the h i p . J . B o n e J o i n t S u r g . 1996; 78B: 559. r a n d o r n i z e d study. J . B o n e Joint S u r g . 1 9 8 1 ; 6 3 B : 3 5 7 .
5. Goldstcin AL: Atlas of orthopacdics surgerv. Mosby 10.Hunter G A : Raionale for internai fixation and against
C o m p a n y , Saint Louis 1974. hcmiarthroplasty. The hip-proceedings of the eleventh
6. D ' A u b i g n d R M : T r a u m a t o l o g i e , E d . F l a n i r u a r i o n et C i e . open mecting of Hip Socicty. Ed. Hungcrfoid. Mosby,
1976. Saint Louis, 1983.

188
189
 OSTEOSINTEZA CU DHS
24- N FRACTURILE T R O H A N T E R I E N E
O. A l e x a

uruburile de compresiune au nceput s

fie utilizate n tratamentul fracturilor
trohanteriene nc din anii 1950 dar numai m
anii ' 7 0 modelul propus de Richards ;a
cunoscut o larg rspndire. Principiul
urubului de compresiune const n
alunecarea unui urub cervico-cefalic ntr-un
tub ataat la o plac fixat pe diafiz. n acest
mod la nivelul fracturii apare compactare
pn cnd fractura devine stabil. Exist n
lume multe firme ce produc implante bazate
pe acest principiu dar cel mai larg utilizat Fig. 2 4 . 1 . D y n a m i c H i p S c r e w ( D H S )
este D Y N A M I C HIP SCREW (DHS) dezvoltat m
Elveia sub conducerea grupului AO (fig:.
24.1.'). H o w m e d i c a , OHS (Osteo Hip Screw) realizat
Alte implante aproape similare, realizate de Stryker, DYNAMIC HIP SCREW SYSTEM
pe acelai principiu, sunt: OMEGA produs de Aesculap sau CHS ( C o m p r e s s i o n
(Compression Hip Screw System) realizat de Hip Screw) realizat de DePuy.

INDICAII
urubul de compresiune este implantul Principalele indicaii sunt: fracturi
preferat de majoritatea autorilor n fracturile trohanteriene stabile (Al) i fracturile
trohanteriene. Este rar indicat n fracturile trohanteriene instabile tar traiect oblic
trohantero-diafizare i contraindicat m inversat (A2).
fracturile cu oblicitate inversat.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Planificarea se realizeaz pe radiografia
oldului sntos, efectuat n rotaie intern ai
membrului dc 1 0 " - 1 5 " . Exist dou folii,
transparente, una pentru a aprecia lungimea:
plcii i unghiul optim, cealalt pentmi
msurarea lungimii urubului de:
compresiune (fig. 24.2.). Planificarea!
preoperatorie corect efectuat poafce reduce:
durata operaiei.

1 l|" ' I ' IM-Illllii II' |M t|H l . l l n l |l

M Ml UIMI * il'l MAIHH
liste indicat ca fracturile trohanteriene s
fie reduse i fixate n primele 24-48 de ore.
Osteosinteza este posibil i dup acest
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este plasat pe o mas de
operaie ortopedic, cu ambele m e m b r e
inferioare fixate pe supori. Izolarea se face
clasic cu cmpuri pe pacient; n aceast
situaie aparatul Rx-Tv va fi situat spre capul
pacientului, de partea fracturat, iar partea de
sus a aparatului (receptorul) va fi izolat
F i g . 2 4 . 3 . I z o l a r e a c u c m p vertical transparent i p o z i i a aparatului R x - T v
REDUCEREA FRACTURII
n cazul fracturilor deplasate, ideal este
ca acestea s fie reduse anatomic prin
m a n e v r e ortopedice, nainte de abordul
chirurgical.
Fracturile stabile se reduc prin abducie,
traciunea membrului n ax i rotaie intern.
Traciunea .n ax se va face pn la
restaurarea unghiului cervico-diafizar.
Varusul este inacceptabil, dar 5-10 valgus
sunt recomandabile. Rotaia intern se va
face iniial pn cnd membrul inferior
192
interval dar a n s e l e unei reduceri a n a t o m i c e
prin m a n e v r e e x t e r n e sunt d i m i n u a t e .
" ghid de broa
steril. Varianta modern de izolare se face cu
un cmp de plastic transparent, plasai
vertical. n aceast situaie aparatul Rx-Tv
este situat ntre membrele inferioare ale
pacientului i nu mai este necesar izolarea
separat a receptorului (fig. 24.3.).
ajunge n poziie neutr. Dac reducerea pc
imaginea de profil nu este suficient se va
continua rotaia intern pn la obinerea
reducerii.
Fracturile instabile se reduc prin fraciune
n ax i rotaie intern sau extern, sub
control Rx-Tv. Sc pare c integritatea
prilor moi ce solidarizeaz posterior
fragmentele principale, proximal i distal,
determin dac reducerea se obine n rotaie
1 este ridicat anterior i meninut cu unul sau
intern sau extern (Bannister ).
INS1 KUMbNfAH SPLGUAL
Pentru inseria D H S sunt necesare BROS FILETATA
instrumente speciale iar de care intervenia
nu se poate destura (fig. 24.4.):
broa ghid cu vrf filetat
mner n T "
msurtor pentru urubul de compresiune
burghiu triplu
tarod cu centror
pies canuiat pentru inseria urubului de
compresiune
impactor
instrumentar pentru nurubarea plcii.
F i g . 2 4 . 4 . I n s t r u m e n t a r p e n t r u inseria DHS
TEHNICA CHIRURGICAL
A b o r d u l (fig. 24.5.) excepionale. O soluie alternativ este
Pentru osteosinteza cu urub de secionarea longitudinal a muchiului vast
compresiune se folosete abordul extern al extern n plan posterior, ct mai aproape de
oldului. Se face o incizie de 10-15 cm (n liinia aspr a femurului.
funcie dc dimensiunile implantului ales) ce
ncepe de la mijlocul marelui trohanter i se
continu distal, pe faa extern a coapsei,
eventual 1-2 cm posterior. Se incizeaz
pielea i esutul celular subcutanat dup care
n plag apare fascia lata i, la polul
proximal. anterior, tensorul fasciei lata.
Fascia lata se incizeaz distal, apoi, cu
foarfecele, se prelungete incizia proximal i
se curbeaz uor posterior pentru a evita
Fig. 24.5. Abordul extern al oldului
secionarea fibrelor tensorului. Fascia este
retractat anterior i posterior; n plag apare
R e d u c e r e a i n t r a o p e r a t o r i e (fig. 24.6.)
muchiul vast extern cu inseria sa de pe faa
Reducerea anatomic nu se obine
extern a marelui trohanter. Cu
totdeauna prin manevre ortopedice i n
electrocauten.il se secioneaz transversal
aceste situaii va fi corectat inraoperator.
inseria muchiului vast extern iar apoi fascia
Cel mai frecvent^ fragmentul diatzar este
muscular este secionat longitudinal la 0,5
uranslat posterior.- n aceste situaii coapsa
cm de linia aspr. Dac incizia longitudinal
poate fi sprijinit cu o crj axilar sau,
a vastului extern ar fi mai anterioar,
iintraoperator, dializa va fi ridicat cu un
separnd trane egale, partea posterioar a
clete iar fractura va fi fixat cu broe
muchiului ar rmne denervata. Disecia
Kirschner. Alteori, ntre fragmentele
muchiului vast extern se face cu deosebit
principale exist o translaie n plan sagital
atenie, ligaturnd arterele perforante
sau frontal. Inraoperator se va introduce un
ntlnite. Dup disecia vastului extern acesta
llevier (decolator) ntre fragmente i se va
(corecta imperfeciunea. Este important ca
dou depanatoare H o h m a n n . Exist i opinii
contrare secionrii inseriei vastului extern. atunci cnd, pentru reducere, se fac astfel de
2
Riledi consider c aceast tehnic este prea manevre, fragmentele principale reduse s
traumatic i trebuie rezervat situaiilor ine fixate provizoriu cu 1-2 broe Kirschner,
193
p l a s a t e n j u m t a t e a superioar a colului i
c a p u l u i . D a c se m i z e a z ca numai broa
Fig. 24.6. Imagini radiografice intraoperatorii: reducere i introducerea broei de arileversie
I n t r o d u c e r e a b r o e i g h i d (fig. 24.7.)
P e n t r u a m a r c a anteversia colului se
p l a s e a z o broa pe faa anterioar a colului,
perfect paralel cu colul femural n plan
frontal i se introduce 1-2 mm n capul
femural.
Pentru ghidarea urubului de
c o m p r e s i u n e se folosete o broa ghid 0 2
mm filetat la capt. Inseria broei se face
cu ajutorul ghidului de 135. n situaii
a n a t o m i c e speciale se pot folosi implante cu
diferite u n g h i u r i (130, 140) i n aceste
cazuri se va folosi ghidul adecvat. Locul de
intrare a broei n plan frontal va fi
p r e d e t e r m i n a t cu ajutorul planificrii
| i,. M / l l M . M ' l l l l l.ll|M.ili
ghid s menin reducerea, aceasta se Msurarea F o r a r e a , t a r o d a r e a (fig. 24.8.)
ndoi i nu va permite alunecarea Cu ajutorul msurtorului special se Se monteaz n motor burghiul triplu
implantului. determin distana dintre cortical extern i dup ce a fost blocat la distana dorit. R o l u l
osul subcondral. urubul se alege cu 10 mm acestuia este de a realiza un canal ngust
mai scurt. Dimensiunile urubului variaz pentru urub i unul mai gros ctre cortical
din 5 n 5 mm astfel c de fapt urubul va fi extern pentru tubul plcii. A p o i se tarodeaz
la 5-10 n u n de osul subcondral. La pacienii manual cu tarodul trecut prin centror pentru
tineri, (ar osteoporoza, vrful urubului va ca manevra s se fac perfect n ax. Pe tarod
li la 5 mm de zona subcondral iar la se citete lungimea traiectului tarodat i
pacieni vrstnici, osteoporotici este bine ca tarodarea se oprete la lungimea prestabilit.
aceast distan s fie de 10 mm, pentru a
evita penetrarea articular.
preopcratorii n aa fel nct broa s ajung
n centrul capului pe imaginea de fa. In
plan sagital ghidul va fi plasat Ia egal
distan de marginile anterioar i
posterioar ale femurului iar pe imaginea de
profil broa trebuie s se gseasc n centrul
colului i capului. La locul de intrare a broei
Fig. 2-1..8. I m a g i n i r a d i o g r a f i c e .intraoperatorii: forare, t a r o d a r e
se foreaz cortical extern a femurului cu
un burghiu 0 2 mm iar apoi se introduce
I n t r o d u c e r e a u r u b u l u i eervieo-cefalic
broa cu un motor de turaie mic ce se
urubul se monteaz pe piesa de inserie canalul tarodat. (fig. 24.9) La finalul
rotete n sens orar (broa este filetat) pn
care are un manei' in forma literei T". nurubrii este obligatoriu ca mnerul piesei
cnd vrful broei atinge zona osoas
urubul cervico-ccfalic se nfileteaz n de inserie s rmn paralel cu diafiza.
subcondral. Se scoate broa de anteversie
care nu mai este necesar.
, , , M I
l l l l l "(' ' " ll.r t
r |'Uil |<" I l.1 " ,l
t |)illll
I l|" '1 '* lin.ii'im l.iilhip i (M i mii. i.tl.m III' i\\ i >MI lll'lllu! | llli.llt | | . | IIM|<| M l l l l l l l l

Mmt,ii < .1 plcii (lij JA ).)1
Placa se alunec pe piesa de inserie a
urubului de compresiune pn cnd se
lipete de diafiz. Montarea plcii poate fi
dificil dac urubul este excentric i lipit
de unul dintre pereii orificiului cortical. n
aceste situaii urubul poate fi mobilizat
prin intermediul broei ghid. Placa este
impactat cu un impactor i apoi se
d e m o n t e a z piesa de inserie a urubului.
Fixarea plcii se face cu uruburi corticale
de 4,5 mm plasate n centrul gurii ovale.
Numrul gurilor (lungimea plcii)
d e p i n d e de tipul de fractur dar cel mai
frecvent se folosesc plci cu 4-5 guri.
Fig. 2 4 . 1 0 O s t e o s i n t e z a c u D H S pentru fractur t r o h a n t e i ian
VARIANTE TEHNICE
n p r e z e n a cominuiei marelui trohanter,
se p o a t e utiliza placa de stabilizare a marelui
trohanter ( T S P - Trochanteric Stabilizmg
Plate) ce permite osteosinteza marii
tuberoziti (fig. 24.11.). n fracturile cu
oblicitatc inversat, dac se utilizeaz D H S
196
urubul de c o m p a c t a r e
Acest urub face legtura dintre plac
i urubul de compresiune. Este rar
recomandat i poate fi periculos la
pacienii osteoporotici deoarece urubul de
compresiune poate fi tras nafar.
Utilizarea sa este recomandabil numai la
pacieni tineri, cu os de bun calitate, la
care nu exist riscul de a trage nafar
urubul de compresiune i care nu vor
putea merge curnd cu sprijin integral (ex:
datorit coexistenei altor fracturi etajate)
sau cnd urubul dc compresiune este prea
scurt i profund inserat i exist riscul ca el
s se deplaseze intern i s ias din
manonul plcii.
este recomandabil s se asocieze TSP. n caz
contrar diafiza se va mediahza (fig. 24.12.).
Fracturile cu cominuie important au
tendina accentuat la colaps, mai ales dac
nu exist nici un sprijin ntre fragmentul
cervical i cel diafizar. n aceste situaii
alunecai ca uuibului dc eompiesiune
constituie un dezavantaj. Pentru a contracara
aceasta se folosete un urub de blocaj
special ce transform DHS ntr-un implant
Fig. 2 4 . 1 1 . Osteosinteza
c u D H S i T S P
DIFICULTI TEHNICE INTRAOPERATORII
Retragerea broai. Este posibil ca la
retragerea burghiului broa s rmn n
canalul burghiului i s fie astfel extras.
Pentru a replasa broa central, se introduce
centrorul de tarod cu un urub pus invers (cu
filetul n afar) prin care se reintroduce
broa.
Reducerea i fixarea n varus.
DFIS dup o reducere n varus va avea drept
consecin anularea calitilor dinamice ale
implantului. Forele gravitaionale vor
aciona aproape perpendicular pe urub n
loc de n axul urubului. Consecina va fi
lipsa compactrii, blocarea i rigidizarca
3
implantului. Kyle recomand utilizarea de
rutin a plcilor cu unghi de 150 n loc de
130.
Plasarea excentric a urubului
compresiune. Plasarea n centrul capului, att
pe imaginea de fa ct i pe cea de profil, a
broei ghid i n consecin a urubului de
compresiune este condiia principal a
reuitei tehnice. Dac vrful urubului va
n g i d , iaia posibilitatea alunecrii. La 1 0 4 2
sptmni, urubul de blocaj poate fi scos,
permind astfel c o m p a c t a r e a .
Fig. 24.12. M e d i a l i z a r c a
diafizei n absena T S P
ajunge n polul superior al capului, atunci are
anse mari s penetreze articular, mai ales la
pacienii osteoporotici.
Alegerea unui urub prea scurt sau prea
lung. Alegerea lungimii c o r e s p u n z t o a r e a
urubului este deosebit de i m p o r t a n t pentru
reuita operaiei. Un urub prea lung va fi
Inseria prea aproape de articulaie (riscul penetrrii)
sau va r m n e prea m u l t n afara m a n o n u l u i
(extern) i va genera dureri la nivelul
oldului. Un urub prea scurt, dac este
avansat nct vrful su s fie corect plasat
(la 5-10 mm de-osul s u b c o n d r a l ) risc s nu
mai alunece sau s ias din m a n o n u l plcii.
Pentru ca alunecarea s fie posibil, trebuie
ca m i n i m 2,5 cm din urub s fie c u p r i n s de
manon. Dac urubul prea scurt va fi plasat
de corect la nivelul m a n o n u l u i , atunci el se va
opri la nivelul jonciunii cap-col, forele nu
sc vor transmite n axul urubului i este
posibil pierderea fixrii (fig. 2 4 . 1 3 . ) . Ideal,
aceast distan trebuie s fie de 5-10 m m ;
197

dac este mai m a r e sau mai mic poate
c o m p r o m i t e osteosintez.
Manonul plcii depete focarul de
fractur. L u n g i m e a manonului plcii este
standard dar exist firme ce ofer implante
cu diferite lungimi ale manonului plcii.
Imagine iniial
Fig. 2 4 . 1 3 . C o n s e c i n e l e p o s i b i l e ale a l e g e r i i u n u i u r u b prea scurt
CONDUITA POSTOPERATORIE
Postoperator r e c o m a n d m drenaj 36-48
ore, antibioterapie profilactic i profilaxia
trombozei v e n o a s e profunde.
n cazul fracturilor stabile se permite
pacientului reluarea mersului cu sprijin ct
poate suporta din a treia zi postoperator. In
cazul fracturilor instabile mersul ncepe la 6
COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile mecanice, specifice
utilizrii u r u b u r i l o r de compresiune, variaz
ntre 5 i 1 0 % ; sunt foarte rare n fracturile
stabile, fiind caracteristice fracturilor
instabile.
Penetrarea urubului este cea
frecvent c o m p l i c a i e mecanic ce conduce
la pierderea fixrii (fig. 24.14.). Extremitatea
superioar femural varizeaz far a antrena
urubul de c o m p r e s i u n e care penetreaz
articular. R a t a acestei complicaii este d u p
Parker 4
de 2 - 1 0 % . D o u sunt motivele
apariiei acestei complicaii: inseria
incorect a D H S i/sau osteoporoza marcat.
Trebuie sa alegem, dac este posibil un
m a n o n m a i scurt dac varianta standard
d e p e t e f o c a r u l d e fractur. n c a z contrar
c o m p a c t a r e a focarului de fractur nu va m a i
fi p o s i b i l .
Imediat postoperator 4 luni p o s t o p e r a t o r
sptmni cu sprijin parial i la 12
sptmni cu sprijin total iar n c izul
fracturilor deosebit de cominutive, cu o
fixare precar, mersul cu sprijin este
autorizat dup apariia cluului radiologie
(la 3-4 luni).
n cazul complicaiilor mecanice de acest tip
5 varianta 2/2 (urub central pe fa i profil) i
Said recomand reluarea fixrii sau
hemiartroplastia, n funcie de vrsta
pacientului.
ndeprtarea plcii de la nivelul diafizei
(1-3%) este posibil fie prin ruperea
mai
uruburilor, fie prin smulgerea lor din diafiza
femural i apare dac fractura a fost foarte
instabil i a solicitat mecanic implantul iar
lungimea -cozii a fost prea mic i nu a
permis fixarea cu un numr suficient de
uruburi.
Detaarea urubului din manonul plcii
este foarte rar i posibil atunci cnd s-a
aics un urub prea scurt, care a fost mult
avansat n fragmentul cervico-cefalic i
numai civa milimetri sunt n manon.
Ruperea urubului sau a plcii este o
complicaie rar avnd n vedere calitatea
materialelor folosite pentru realizarea D H S .
Posibilitatea alunecrii externe accentuate
a urubului este rezultatul compactrii i este
benefic pentru pacient dac se desfoar pe
distana a 2-3 mm. Dac fractura este
deosebit de instabil colapsul este important,
urubul poate ajunge subcutanat i genereaz
dureri la nivelul coapsei. n plus, dac
alunecarea urubului nu mai este posibil
deoarece captul proximal al urubului se
sprijin pe manon., implantul devine rigid.
F i g . 24.1-4. Pierderea fixrii (cut out")
STUDII CLINICE
Fiind un implant larg utilizat, exist un capului. Apex-ul este definit ca punctul de
mare numr de studii publicate referitor la intersecie dintre osul subcondral i o linie ce
osteosintez cu DHS. Frecvena trece prin centrul colului i capului.
complicaiilor mecanice este diferit n Msurtoarea se face pe radiografiile
funcie de stabilitatea' fracturii. n tabelul postoperatorii de fa i profil. Autorul a
2 4 . 1 . sunt prezentate frecvena complicaiilor constatat c la lotul de pacieni care a evoluat
raportate de diferii autori. favorabil distana tip-apex a fost n medie de
Un factor determinant n reuita fixrii 24 mm n timp ce la cazurile la care s-a
este plasarea corect a urubului cervico- observat penetrarea distana medie a fost de
16
cefalic. D a v i s demonstreaz relaia dintre 38 m m .
plasamentul uruburilor i rata eecurilor:
complicaiile mecanice au fost ntre 0% i
1
3 0 % i au depins de poziia urubului. K y l e ' AUTOR COMPLICAII
MECANICE (/.)
imagineaz un mod de nregistrare a poziiei
6
N u b e r 2003 10**
urubului preluat ulterior de muli ali autori.
Lunsjo'2000 2**
Poziia urubului este notat cu 1-superior,
8
B u c i u t o 1998 11**
2-centraI, 3-inferior pe imaginea de fa i 1-
9
anterior, 2-central, 3-posterior pe imaginea B a u m g a e r t n e r , 1998 2,9
,u
de profil. Lipsa complicaiilor a fost notat n W a t s o n , 1998 ' 0*, 14**
S t a p p a e r t s " 1995 4**
n varianta 2/1 (urub central pe fa i
12
R a d f o r d 1993 7 **
13
anterior pe profil). Cele mai multe K y l e 1993 10
14
complicaii au fost nregistrate dup plasarea B a r i o s 1993 26**
urubului n poziiile 1/2, 1/3, ce corespund 15
D e s j a r d i n s 1993 5**
poziiei superioare. A existat i o complicaie * fracturi stabile **fracturi instabile
pentru o osteosintez n poziia 3/3 (postero-
inferior) dar a fost explicat prin alte motive.
18 Tab. 24.1. Incidena complicaiilor m e c a n i c e
B a u m g a e r t n e r propune un m o d mai exact
dup osteosintez cu D H S
de msurare a poziiei urubului. Distana,
numit de autor tip-apex, este reprezentat de
s u m a distanelor pe fa i profil, n 19
Baumgaertner compar, ntr-un studiu
milimetri, de la vrful urubului la apex-ul prospectiv randomizat pe 135 de fracturi
 . . U U i u a u d B, D c h o u x L, Jovcitin N , M a c i i K , J l u n s b u u r e \
displacement usteuloinv J Bone Joinl Surg. 1993;7S:
(Mh.mUi'iem;, iu/uitatele iixaru uxtra- autorul pielei and DHS datorita costului mai Usandizaga G, Segal f\ Pertrochanteric fractures: a
445.
medulare (urub de compresiune) si intra- mic. Un studiu similar realizeaz i K l i n g e r 21

IS.D'dvis 'IR. Sher ii, Horsnian A, Simpson M, Porter BB,

r a n d o m i z e d prospective srutly c o m p a r i n g d y n a m i c s c r e w
plate and iniramedtjllary fixation. Rev Chir Orthop
m e d u l a r e (sistem G a m m a ) . In fracturile (osteosinteza intramedular versus Chccketts RG. Intertrochanteric femoral fractures.
Rcparatrice Appar Mot. 2005 Dec;9J(8):732-6.
extramedular) dar acesta recomand ca Mecanical faiIute afier internai (Ixalion. J Bone Joinl
instabile inseria G a m m a s-a tcut ntr-un 2i.Klinger HM, Baums M I I , Eckert M, Ncugcbauer R. A
Surg. 1 9 9 0 . 7 2 B : 26.
timp cu 2 3 % mai mic i sngerarea a fost cu tratamentul fracturilor instabile s se fac cu l 7 . K y l e R F . F r a c t u r e s o f the h i p , i n : G u s t i l o R B , K y l c R F ,
c o m p a r a t i v e study of unstablc per- and intertrochanteric
f e m o r a l fractures treated w i t h d y n a m i c h i p screw ( D H S )
4 4 % mai redus. n schimb, n fracturile sistem Gamma. Templcmun DC, Fractures and dislocations, Mosby,
and trochanteric butt-press plate v s . p r o x i m a l f e m o r a l nail
1 1993.
stabile osteosinteza cu sistem G a m m a a Willoughby* ' folosete D H S n fracturile ( P F N ) . Zcntralbl Chir. 2 0 0 5 A u g ; 130(4):301 -6.
1 8.Baumgaertncr M R , Curtin SL, Lindskog D M , Keggi J M .
necesitat cu 7 0 % mai mult timp de iradiere cu oblicitate inversat. Autorul noteaz 2 2 . W i l ) o u g h b y R. D y n a m i c hip screw in the m a n a g e m e n t of
T h e v a l u c o f the t i p - a p e x d i s t a n c e i n p r e d i c t i n g f a i l u r e o f
reverse obliquity intertrochanteric neck of femur
dect pentru cea cu urub de compresiune. rezultate bune, n pofida datelor din literatur f i x a t i o n o f p e r i t i o c h a n t e i i c f r a c t u r e s o f thc h i p . J B o n e
fractures. Injury. 2 0 0 5 J a n ; 3 6 ( I ) : 105-9.
Joint S u r g . 1995;77A: 1058.
Mortalitatea, rata complicaiilor, numrul care confirm c implantele centromedulare 23.Chong K W , W o n g M X , R i k h r a j JS, H o w c T S . T h e usc
19.Baumgaertncr MR, Curtin SL. Lindskog DM.
pacienilor ce au revenit la status-ul sunt indicate n acest tip de fracturi. lntramedulbry versus eMirameduIlary fixation for thc
of computer navigution in performing minimally
i n v a s i v e surgery for i n t e r t r o c h a n t e r i c h i p f r a c t u r e s T h e
funcional iniial nu au diferit statistic pentru Chong 23
utilizeaz navigaia asistat de treaimciu of thc intertrochanteric hip fractures. Clin
expenence in Singapore. Injury. 2 0 0 6 A u g ; 3 7 ( 8 ) . 7 5 5 - 6 2 .
-0 Orthop. 1998;34S:87.
cele dou tipuri de osteosinteza. G i r a u d computer in tratamentul fracturilor
compar ntr-un studiu prospectiv trohanteriene cu DHS. Rezultatele
r a n d o m i z a t valoarea D H S comparativ cu demonstreaz c aceast tehnic permite
sistemul G a m m a n tratamentul fracturilor inseria minim invaziv a D H S cu rezultate
trohanteriene. Rezultatele au fost similare, bune.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Inseria D H S este o tehnic relativ facil, compresiune s fie prima opiune n
indicat n toate fracturile stabile i n tratamentul fracturilor trohanteriene. In
majoritatea celor instabile. Utilizarea larg n momentul de fa singura osteosinteza
lume a acestui tip de implant a demonstrat in capabil s rivalizeze cu D H S este sistemul
timp obinerea unor rezultate superioare altor G a m m a , care se b a z e a z pc acelai principiu
implante. Rata complicaiilor este redus al alunecrii i c o m p a c t r i i d i n a m i c e n
comparativ cu cea nregistrat in cazul altor f o c a r , d a r are a v a n t a j u l de a fi un i m p l a n t
implante n fracturile trohanteriene i aceasta centromedular.
face ca, n prezent, osteosinteza cu urub de

BIBLIOGRAFIE
1. Bannistcr GC, Gibson A G F . Ackroyd CE. Thc closed treatment of the intertrochanteric hip fractures. Clin
reduction of trochanteric fractures J Bone Joint Surg. Orthop. 1998.34S.87
1990;72B: 317. lO.Watson JT, Mocd BR, Cramcr KE. Karges DE.
2. Riiedi TP. Murphy WM - AO principlcs ol fracture Comparison of thc compression hip screw and the
management. Thicmc. 2000 M e d o f f s l i d i n g p l a t e fur i n t e r t r o c h a n t e r i c f r a c t u r e s . C l i n
3. Kylc RF. F r a c t u r e s o f thc p r o x i m a l p a r t o f (he f e m u r J Orthop. 1998:348:79'.
Bone Joint Surg. 1994;76A(6): 924. 1 ! Slappacrts KH. Dchlycke J, Broos l'l . Staes FF.
4. Parker J M , Pryor A G . Thorngrcn G K . H a n d b o o k o f hip Rommens I'M. Claes P. Treatment oi" unstablc
fracture surgery. Ed. Buttervvorth-I l e m e m a n n , Oxford, p e n t f o c h a n t c i ic fractures in eldcrly patienls with a
1997. compression hip screw or w i t h thc Vandcputte (VDP)
5. Said G Z . Farouk O, El-Saycd A. Said HG Salvagc of endoprosthesis: a prospective randomized study. J
failcd dynamic hip screw fixation ol intertrochanteric Otthop Trauma. 199 .9:292.
f r a c t u r e s . I n j u r y . 2 0 0 6 Feb;37(2): 1 9 4 - 2 0 2 . 12.Radford PJ, N'ccdoff M, Webb JK. A prospective
6. Nuber S, Schonwctss T, Ruter A. Stabilisation of randomised comparison o f thc dynamic hip screw and
unstablc trochanteric fcmoral fractures. Dynamic hip the g a m m a l o c k i n g n a i l J B o n e Joint S u r g . 1993;75B.
screw (DHS) with trochanteric stabilisation plate vs. 5:789.
proximal femur nail (PFN). Unfallchinirg. 1 3 K y l c R F . F r a c t u r e s o f thc h i p , I n : G u s t i l o R E . K y l c R F .
2003,106(1 ):39. Tcmpleman DC, Fractures and dislocations. Mosby,
7 . L u n s j o K , C c d e r L , T h o r n g r c n K G et a l . E x t r a m c d u l l a r y 1993.
fixation o f 5 6 9 unstablc intertrochanteric fractures. Acta U . B a r r i o s C, B r o s t r d m IA, S t a r k A, W a l h c i m G Healing
O r t h o p S c a n d . 2 0 0 1 ; 7 2 ( 2 ) : 133. complications alter internai fixation of trochanteric hip
8. Buciuto R, Uhlin B, H a m m c r b y S, Hammcr R. RAB- f r a c t u r e s : the p r o g n o s t i c v a l u e o f o s t e o p o r o s e s . J O r t h o p
p l a t c v s R i c h a r d s C H S p l a t e for u n s t a b l c t r o c h a n t e r i c h i p Trauma. 1993,7:438.
fractures. A r a n d o m i z e d study of 233 patients w i t h 1- 1 5 D c s j a r d i n s AI., R o y A ct al Unstablc mictirochantcric
ycar f o l l o w - u p . Acta Orthop Scand. 1998; 69:25. fracture of the f e m u r A prospective randomized study
9. Baumgaertncr MR, Curtin SL, Lindskog D M comparing anatomical reduction and medial
tiitramcdullary versus extramcdullary fixation for thc

200 201
 OSTEOSINTEZ CU DHS i U R U B ADIIONAL
N FRACTURILE BAZICERVICALE
25. l ALE COLULUI FEMURAL
_ ' ' ~ " O. Alexa

Fracturile bazicervicale (asociate

fracturilor trohanteriene, extracapsulare) sunt
fracturi instabile, al cror tratament de elecie
const n osteosintez cu urub de
compresiune. Avnd n vedere c fragmentul
proximal este mic, exist riscul s apar o
rotaie a fragmentului cervico-cefalic n
timpul nurubrii urubului de compresiune
sau postoperator. Pentru a evita aceasta,
fixarea cu D H S e s t e . suplimentat cu un
urub adiional, plasat n polul superior al
capului al crui rol este de a mpiedica
rotaia. Tehnica este utilizat i n fracturile Fig. 2 5 . 1 .Osteosintez cu DHS i urub
colului femural (fig. 25.1.).

INDICAII

Osteosintez cu DHS i urub adiional
este indicat n fracturile trohanteriene
(varianta baziccrvical) i n fracturile
inlracapsulare ale colului femural ca
alternativ la osteosintez cu uruburi
paralele. Dac stocul osos al pacientului este
bun, aa cum se ntmpl la tineri, acest tip
de osteosintez combinat este preferabil
fixrii cu 3 uruburi n fracturile de col
femural.

PLANIFICAREA PREOPERATOR1E, POZIIONAREA PACIENTULUI, INSTRUMENTAR N E C E S A R

Sunt similare cu cele descrise la necesare trusele de inserie pentru uruburi
osteosintez cu D H S sau cu uruburi canulate i pentru D H S .
canulate. Pentru realizarea osteosintezei sunt

R E D U C E R E A FRACTURII
Reducerea fracturii de col femural se face meniunea c manevrele de reducere
conform manevrelor descrise n capitolul 22. intraoperatorie n focar sunt dificile prin
Reducerea fracturii bazicervicale se face ca situarea proximal a fracturii.
n cazul fracturilor trohanteriene, cu

T E H N I C A C H I R U R G I C A L (fig. 25.2., 25.3., 25.4)

Abordul M a r c a r e a anteversici
Este similar cu cel de la osteosintez cu Pentru a aprecia anteversia colului
DHS cu meniunea c incizia va fi mai mic, femural se plaseaz o broa pe faa anterioar
deoarece o plac cu 2-3 guri este suficient. a colului femural.
 Poziia broelor ghid (fa)
Inseria u r u b u l u i antirotator
Fig. 2 5 . 2 . E t a p e n o s t e o s i n t e z cu D H S i u r u b a.Jiional
P o z i i o n a r e a b r o e l o r ghid
Se folosesc broe ghid filetate care se
introduc cu motorul. Cu ghidul de broa se
introduce nti broa pentru D H S . Aceasta va
fi poziionat la 1-2 mm sub centrul capului
pentru a rmne superior suficient spaiu
pentru urub. La 20 mm proximal se
introduce, paralel cu prima, a doua broa
ghid, pentru urubul antirotator. Pe imaginea
de fa trebuie s existe cel puin 20 mm
ntre broe. Pe imaginea de profil este
recomandabil ca broa corespunztoare
urubului antirotator s fie mai posterioar.
D a c broele nu vor avea minim 20 mm ntre
ele, cele dou uruburi ccrvicocefalice se vor
suprapune.
204
P o z i i a b r o e l o r g h i d (profil)
Fig. 25.3. Fractur b a z i c e r v i c a i tratat {prin o s t c o s m i c z cu D H S i u r u b a d i i o n a l
Inseria DHS
Inseria urubului antirotator
Lste important ca urubul cu rol
antirotator s fit: primul inserat (inamtea
DHS). Se folosete un urub canulai i
tehnica de inserie (forare. tarodare.
nurubare) este cea descris n capitolul 22.
Dac osul este porotic poate fi folosit i o Fig. 25.-F F r a c t u i (ie c o l f e m u r a l tratat:;: prin o s t e o s i n t e / cw D H S i u r u b a d i i o n a l
aib, dar numai dac nu va interfera cu locul
de inserie a DHS COMPLICAII INTRAOPERATORII
Principala problem intraoperatorie este sprijin cortical i nu va fi capabil s realizeze
Inseria DHS compactare n focarul de fractur.
ca cele dou implante s nu se suprapun la
Odat ce fractura este stabilizat din punct atenia asupra riscului
nivelul dia tizei femurale sau la nivelul KARRAY 1
ATRAGE
de vedere rotaional, se trece la osteosintez penetrrii articulare. Autorul, ntr-un studiu
capului femural. Dac broele ghid sunt prea
cu D H S conform timpilor descrii n retrospectiv pe 91 de cazuri tratate cu D H S
apropiate exist posibilitatea producerii unei
capitolul 24. De menionat faptul c pentru
fracturi la nivelul corticalei femurale, ntre demonstreaz c n fracturile G a r d e n I (coxa
aceste fracturi (bazicervicale sau de col
locul de intrare al celor dou implante. In valga) riscul penetrrii articulare
femural) o plac cu 2-3 uruburi este
acest caz urubul antirotator nu va mai avea intraoperatorii ESTE semnificativ m a i m a r e
suficient deoarece masivul trohanlenan este
dect iu cazul fracturilor G a r d e n II-IV.
integru.
205
 1
CONDUITA POSTOPERATORIE recomand acest up de fixare. Peterhans "
La 2-3 zile postoperator pacientul va relua fost precar sau iu prezena osteoporozei folosete D H S pentru fixarea fracturilor deplasare, rezultatele au fost (carte bune dar
marcate, mersul cu sprijin va fi permis numai subcapitale ale colului femural, pe care le " l e cu deplasare autorul remarc pe u n lot
mersul cu sprijin parial. Dup 6-8 sptmni
l e l i pacient, un. numr de 7 o c r o / e
se va autoriza creterea progresiv a dup apariia cluului radiologie (la 3 o consider dificil de tratat. In fracturile far
aseptice.
sprijinului, astfel ca la 3 luni pacientul s luni).
m e a r g cu sprijin integral. Dac fixarea a CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosintez cu D H S i urub adiionai
COMPLICAII POSTOPERATORII este o tehnic facil la pacienii cu o
Cele dou uruburi cervico-cefalice extremitate femural superioar solida dect cea eu trei uruburi, prin faptul
disloc un p r o c e n t nsemnat din capitalul voluminoas, n care cele dou uruburi ca_ are sprijin diafizar, dar este necesar s
o s o s al capului femural i din acest motiv cervico-cefalice ncap lejer. In caz contrar i s t e un capital osos turn la nivelul capului
pierderea fixrii cu penetrarea* articular este riscul de penetraie articular este mare. n In fracturile bazicervieale este m e t o d a de
posibil la pacienii osteoporotici (fig. 25.5.). elecfie, agreat de majoritatea autorilor
La aceasta se adaug complicaiile BIBLIOGRAFIE
t. K.arrav M , K o o l i M , F z z u o u i a K , B o u z i d i R , M c s t i r i M ,
postoperatorii specifice osteosintezei cu
Ziiini M . Prcdietivc criterions o f u n r c c o g n i z e d articular 6. Yih-Shiunn L, Chicn-Rac H, Wen-Yun L. Surgical
DHS. etfracticn after internai fixauon of fcmoral neck trcatment of undisplaccd fcmoral neck fractures in the
fraciutcs. T u n i s M e d . 1 0 0 4 S e p ; 8 2 ( 9 ) : 8 2 7 - 3 6 . eldcrly. I m Orthop. 2 0 0 6 Oct 11; [ E p u b ahead of prin].
2. Saarenpaa 1, Pariaucti J, Jalovaara P. Basiccrvical 7. Skala-Roscnbaurn 3. D z u p a V, B a r t o n i c e k J, D o u s u P,
raciurea rare typc o f l u p fracture. A r c h O r t h o p T r a u m a P a z d i r e k P. Osicosynthesis of intracapsular f e m o r a l n e c k
Surg. 2 0 0 2 M a r ; 1 2 2 ( 2 ) : 6 9 - 7 2 . fractures. R o z h l Chir. 2 0 0 5 Jun;84(6):291-8.
3 Deneka 1)A, Simonian PT, Siaukewich CJ, Eckert D, 8. Purbach B, Kloti M, Ochsner PE. Management of
C h a p m a n JR, T e n c c r A F , B i o m c c h a n i c a l c o m p a r i s o n o f fcmoral neck fractures ai the Licstal canton hospital.
internai fixation lechniqucs-for'the ircatment a f unstable H e l v C h i r A c t a . 1 9 9 3 Mar;59(4):533-7.
basiccrvical fcmoral neck fractures. J Orthop Trauma.
F i g . 2 5 . 5 . P i e r d e r e a fixrii ( c u t - o u t " ) 9. Bertelink B P , Stapcrt J W . V i e r h o u t P A . T h e d y n a m i c h i p
1 0 9 7 J u l ; l l{5):337-43. " ' s c r e w in m e d i a l fractures of die f c m o r a l n e c k : results in
. Su IJW, Hcywonh BL, Prolopsallis TS. Lipton CB, 51 patients. Ned Tijdschr Geneeskd. 1993 Jan
Sinicropi SM, Chapman CB, Kurcrnsky MA, 9;137(2):8l-5.
STUDII CLINICE Roscnwasser MP. Basiccrvical versus iniertrochanteric
lO.Pctcrhans M, von Flue M, H i l d e l l J, V o g i B. F o l l o w - u p
fractures. an analysis of radiographic and funcional
results of osteosynthcsis of medial femoral neck
Utilizarea D H S cu urub adiional n cazul utilizrii unui implant rigid (lama outcomes. O r t h o p e d i c s . 2 0 0 6 Oci;29(10):919-25. fractures w i t h the d y n a m i c hip screw. Helv Chir Acta.
fracturile bazicervicale este considerat de plac) comparativ cu DHS. 5 kuokkancn 110. Trcatment opuons for basiccrvical 1991 Fcb;57(5j:815-9.
traciures of ihe f e m o r a l n e c k . A clinica! i b l l o w - u p . A c t a
majoritatea autorilor metoda optim de fixare In cazul osteosintezei fracturilor
O r t h o p Bclg.. 1991:57(2). 162-8
dar este important ca diagnosticul s fie intracapsulare ale colului femural opiniile
corect stabilit. In acest sens Saarenpaa" autorilor sunt mprite ntre fixarea cu
constat c fracturile bazicervicale sunt uruburi sau cea cu DHS i urub adiional.
relativ rare ( 1 , 8 % din fracturile oldului) i 0
Y i h - S h i u n n compar rezultatele obinute n
pot fi uor confundate cu fracturile fracturile de col femural tratate prin DFIS
intracapsulare ale colului femural. versus uruburi. Concluzia autorului este c,
3
Deneka evalueaz experimental dei fixarea cu D H S necesit un abord mai
tratamentul o p t i m al fracturilor bazicervicale larg, este recomandabil la pacienii
c o m p a r n d uruburile paralele i D H S cu vrstnici, osteoporotici. S k a l a - R o s e n b a u m '
urub adiional. Rezultatele au artat c cea realizeaz un studiu similar pe 47 de pacieni
mai bun variant de fixare din punct de i noteaz rezultate identice pentru cele dou
vedere m e c a n i c este D H S cu urub adiional. tehnici de fixare dar durata operaiei i
Exist i opinii particulare cum este cea a lui expunerea la radiaii sunt mai mici dac se
4
Su care remarc faptul c fracturile 8
folosete DFIS. Purbach raporteaz modul
bazicervicale sunt mult mai instabile dect de tratament al fracturilor de col femural n
cele trohanteriene i, contrar datelor din alte clinica sa. Autorul recomand pe baza
studii, c o n s t a t c urubul adiional nu experienei ca uruburile s fie utilizate n
5
mbuntete stabilitatea. Kuokkanen fracturile subeapttale iar D H S s fie rezervat
remarc frecvena complicaiilor locale pentru fracturile medio i bazicervicale.
( 2 0 % ) n fracturile bazicervicale, indiferent 9
Bertelink constat o rat foarte mic a
de m o d u l de fixare utilizat. n mod complicaiilor dup utilizarea D H S n
surprinztor, rezultatele au fost mai bune n fracturile de col femural i n concluzie
 OSTEOSINTEZA CU H A N S S O N TWIN HOOK
26. N F R A C T U R I L E T R O H A N T E R I E N E
O. Alexa

n rile scandinave, n fracrurile colului sijitem de compresiune care nu se nfiieteaz,

femural se folosete cu prioritate, nc din esie puin voluminos, nu permite rotaia la
anii *90, un cui imaginat de Hanssort care se nivelul capului femural i scade riscul de
fixeaz la nivelul capului femural prin penetrare articular. Stryker produce acest
intermediul unui crlig i care este cunoscut implant s u b numele H A N S S O N T W I N H O O K
sub numele de Hansson Hook. In comparaie (HTH).
cu un urub A O de compresiune acest
implant esie mai puin traumatic i mai stabil
rotaional. Succesul utilizrii acestui implant
n fracturile colului femural a impus
extinderea utilizrii sale i n fracturile
trohanteriene. Implantul, cu 2 crlige fa de
sistemul original Hansson (fig. 26.1.), a fost
adaptat la o plac similar cu cele folosite n
sistemele tip D H S i a rezultat astfel un Fig. 26.1. Principiul de ancorare a HTH

INDICAII
Acest implant este indicat n fracturi este necesar introducerea unui urub
trohanteriene, n special cele bazicervicale aiatirotator n polul superior al capului
unde riscul de rotaie a fragmentului cervico- femural.
cefalic este mare. Prin folosirea H T H nu mai

I N S T R U M E N T A R N E C E S A R

Pentru osteosinteza cu HTH. este necesar emprinde 6 piese dintre care numai 3 se
instrumentarul folosit la osteosinteza cu folosesc pentru inserie i 3 pentru extracia
DUS i trusa special de inserie a piesei uirubului.
ccrvico-cefaiice a HTH (fig. 26.2.) ce

Fig. 26.2. Instrumentar specific

necesar pentru osteosinteza cu
Hansson Tvvin Hook

209
TEHNICA CHIRURGICAL (fig. 26.3.)
Poziionarea pacientului i reducerea sunt
similare cu cele descrise n cadrul
osteosintezei cu D H S . Pentru planificarea
preoperatorie, pe radiografia de fa a
oldului sntos se va msura unghiul
cervico-diafizar i lungimea necesar a
urubului cervico-cefalic.
Abordul
n principiu, abordul este similar cu cel
descris la osteosinteza cu DH*S dar inseria
H T H necesit un abord mai mic dect n
cazul sistemelor tip D H S i nu*este necesar
ca incizia s depeasc lungimea plcii
alese. In general, o incizie de 5-7 cm pe faa
extern a coapsei este suficient. Avantajele
acestei incizii r e d u s e sunt: distrucie limitat
a prilor moi, s n g e r a r e redus, vindecare
m a i rapid, risc septic sczut, cicatrice
estetic. Incizia n c e p e proximal de la nivelul
la care o b r o a ghid cervico-cefalic
intersecteaz t e g u m e n t u l . Pentru a identifica
acest punct se plaseaz o broa ghid pe
p a c i e n t i, sub control R x - T v , se orienteaz
broa astfel nct s treac prin centrul
colului i capului. Incizia are cel mai
proximal punct acolo unde
intersecteaz t e g u m e n t u l .
Plasarea broei de anteversie
Este important de cunoscut anteversia
colului femural pentru a plasa broa ghid n
centrul colului i capului att pe imaginea de
fa ct i pe cea de profil. Pentru aceasta o
Fig. 26.3. Etape n osteosinteza cu HTH: Poziionarea broei ghid
broa nefiletat se alunec pe faa anterioar
a colului i se introduce n capul femural. La
introducerea broei ghid se va ine cont de
aceast anteversie: broa ghid va fi paralel
cu broa ce marcheaz anteversia, dar va ii
situat mai posterior.
P l a s a r e a b r o e i ghid
Reuita operaiei depinde n mare msur
de plasarea corect a broei ghid. Aceasta va
fi poziionat riguros n centrul capului
femural pe imaginea de fa i pe cea de
profil i va ghida implantul (fig. 2 6 . 3 ) .
Unghiul uzual sub care broa ghid este
introdus n femur este de 135 i ghidul de
broa va fi fixat n general la acest unghi. In
situaii speciale (modificri constituionale,
reducere n valg) unghiul va fi uor
modificat (130, 135, **140, 145, 150)
avnd n vedere c sistemul permite astfel de
modificri. De aceste modificri va trebui s
inem cont la alegerea plcii ce trebuie s
aib acelai unghi cu cel folosit la
introducerea broei ghid. Pe imaginea de
profil broa ghid va fi paralel cu broa ce
marcheaz anteversia. Conexul extern al
femurului sc deschide cu un burghiu i
broa
aceasta va permite o mai uoar dirijare a
broei ghid. Dac tui suntem perfect
satisfcui de situarea broei, instrumentarul
permite inseria unei a doua broe la 5 mm
fa de prima care va fi scoas ulterior. Broa
ghid va fi avansat n capul femural pn n
osul subcondral.

Un msurtor eoiespunzalor broei ghid
este plasat pe faa extern a femurului i va
arta distana dintre cortexul lateral i polul
proximal al capului. Lungimea implantului
va fi egal cu aceast distan minus 10 mm
pentru a evita penetrarea articular.
Forarea
Pentru forarea canalului se folosete un
burghiu triplu similar cu cel folosit pentru
sistemele D H S clasice.
I n t r o d u c e r e a plcii
Spre deosebire de sistemele D H S clasice
aceast tehnic permite montarea plcii
naintea implantului cervico-cefalic, care va
fi introdus ulterior prin plac. Exist dou
variante de plci ce difer prin lungimea
prii rubulare: standard i cu tub scurt.
Varianta cu tub scurt va fi aleas atunci cnd
fractura este foarte extern i exist
poMluliUlr.i ta (uliul dc aluutHaie >,a
traverseze loearul de fractur. Placa se
fixeaz cu un clete autostatic pe diafiz
nainte de inseria piesei cervico-cefalice.
Introducerea piesei cervico-cefalice
Pentru inseria piesei cervico-cefalice este
necesar un instrumentar specific. Principiul
acestui implant const n expandarea la
nivelul capului femural a dou crlige, unul
anterior i unul posterior care mpiedic
rotaia capului sau retracia implantului (fig.
26.4.).
Fixarea plcii la dializ
Se aplic tehnica uzual de fixare a
plcilor nurubate folosind uruburi de 4,5
mm. Numai n cazuri speciale (osteotomii.
fracturi cu component transversal) este
necesar compactarea i n aceste situaii
orificiile pentru uruburi vor fi plasate
excentric.

F i g . 2 6 . 4 . A s a m b l a r e a p i e s e i c e r v i c o - c e f a l i c e c u instrumentai u i expandate

PRECAUII INTRAOPERATORII
Cnd folosim aceast tehnic trebuie s
fim contieni de faptul c sistemul H T H ,
d u p expandarea crligelor, are o dimensiune
mai mare cu 3 mm dect un sistem D H S
uzual. In aceste condiii crete posibilitatea
perforrii capului articular i deci a penetrrii
articulare. In consecin trebuie avut o
CONDUIT POSTOPERATORIE
n fracturile fr deplasare sau stabile se
r e c o m a n d reluarea mersului cu sprijin
integral imediat postoperator n limita
posibilitilor pacientului. In fracturile
instabile se recomand mers cu sprijin parial
deosebit grij ca. broa ghid s fie
poziionat ct mai central n capul femural.
Dac nu se reuete plasarea central a
broei, n special pe imaginea dc profil, este
indicat s renunm la acest tip dc
osteosinteza i s folosim un sistem DHS
clasic.
45 de zile dup care sprijinul va crete
progresiv.
In fig. 26.5. sunt prezentate dou cazuri
de fixare cu HTH.
F i . 2 0 . 5 . F i x a r e c u H a n s s o n T w i n H o o k n fracturi i r o h a m e r i e n c
COMPLICAII P O S T O P E R A T O R I I
Loturile mici de pacieni operai nu permit
concluzii bazate pe date statistice. n cazurile
operate n clinica autorului (25 cazuri) nu s-
STUD1) C L I N I C E
Tehnica ostcosmiczci cu Hansson Twin
Hook in fracturile ".rohantericne este recent
propusa i din ac_\st motiv exist foarte
puine studii n literatur pe aceast tem.
1
Olssori publica an studiu biomecanic ce
analizeaz comparativ rezistena Hansson
Twin Hook cu un sistem de compresiune
clasic tip D H S . Rezultatele au artat c cele
dou implante realizeaz o fixare similar
au nregistrat complicaii dar este posibil ca
acestea s fie relativ similare cu cele ale
fixrii cu Dl S. >
din punct de vedere al rezistenei, dar
impactarea la nivelul focarului de fractur
este. superioar n cazul utilizrii sistemului
Twin Hook. ntr-un alt studiu, acelai autor"
remarc rezistena superioar la torsiune a
Twin Hook i prezint un studiu clinic bazat
pe un lot de 50 de cazuri operate prin aceast
tehnic cu rezultate foarte bune.

212
 r ^ t o i a r i z a ' t i cu tehnica de
P
1 , DHS H T H este stabil rotaional
rHTm T e z i n t o stabilitate biomecanica ^ i i ! lanul ,deal n fracturile
S S S - S S S n e t o r t>P D H S . Abordul este OSTEOSINTEZ CU TIJE ENDER
S redus, ceea ce duce l a - o m o b t U - r e m .
bucale unde tendina la rota.e a
TL N FRACTURILE TROHANTERIENE
fracturii este crescut.
r a c i d , s n g e r a r e m a i mica i avantaje O. Alexa
S S e . T e n n i c a chirurgical este t a a l , ,n

1
n 1970 Ender propune, pentru fracturile
Orthop Scand Suppl 2000 OcU 295.1-31. trohanteriene, o osteosintez centromedulara
55. far deschiderea focarului de fractur care
prezenta o serie de avantaje: implant
centromedular ce suport un stres mecanic
mai mic dect cele extramedulare, abord
minim, la distan dc fractur, traumatism
operator ^redus, osteosintez bazat pe
principiul elasticitii (fig. 27.1.). Pentru
urmtorii 10-15 ani aceast metod avea s Fig. 27.1. Tije Ender
fie una dintre cele - "mai utilizate n
tratamentul fracturilor " trohanteriene.
Promovat de Firic imediat dup apariie,
metoda a fost larg utilizat i n Romnia.
iin ultimii ani numrul celor ce prefer tijele \
Rata ridicat a complicaiilor a fcut ca
Ender n fracturile trohanteriene s fie tot
nnai redus.
INDICAII

Osteosintez cu tije elastice Ender este 11a care este necesar ca intervenia ,
indicat n fracturile trohanteriene stabile, la chirurgical s se efectueze rapid i cu '
pacieni vrstnici, cu multiple tare organice, pierdere minim de snge.

PREGTIREA PREOPERATORIE

In general, pacienii selectai pentru iin ameliorarea strii generale, astfel nct
osteosintez cu tije Ender prezint multiple pacientul s fie apt s suporte o intervenie
afeciuni sistemice i primul obiectiv const chirurgical.

PLANIFICARE PREOPERATORIE

Preoperator se va determina lungimea Msurtoarea este aproximativ i sunt

tijelor ce vor fi folosite. Pe coapsa sntoas posibile erori de 1-2 cm. Intraoperator se va
se msoar distana de la spina iliac antero- peverifica lungimea tijelor i se va alege
superioar la baza rofulei i se scad 2 cm. lkmgimea corespunztoare.

POZIIONAREA PACIENTULUI

D u p rafaianestezie. pacientul va fi plasat soldului. Operatorul principal va sta ntre

pe masa ortopedic, cu membrele inferioare membrele inferioare ale pacientului i acest
n abducie. Intervenia chirurgical necesit fiapt trebuie avut n vedere atunci cnd se
prezena unui Rx-Tv plasat astfel nct s realizeaz izolarea cu cmpuri sterile.
poat oferi imagini de fa i profil ale

215
JNMHI'Mt Nf A H M ' t IA MU I U A h
Mlll IU . ll> Ml l i l . l l M . t l > |.
speciale (fig. 27.2.):
epue pentru perforarea femurului
pies n T " pentru rotaia i avansarea
tijelor
extractor
ciocan diapazon
impactor.
Fig. 27.2. Instrumentar pentru
inseria tijelor Ender
REDUCEREA
nainte de nceperea interveniei
chirurgicale, fractura trebuie redus. Dac
reducerea nchis nu este posibil,
osteosinteza cu focar nchis nu poate fi
efectuat i trebuie aleas alt tehnic
chirurgical. n m o d normal, reducerea este
facil d a c pentru acest tip de osteosinteza au
fost selectai numai pacieni cu fracturi
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Se face o incizie de 7 cm pe faa intern a
condilului femural, la j u m t a t e a distanei
dintre anterior i posterior (fig. 27.3.).
Captul distal al inciziei corespunde vrfului
rotulei. Fascia este secionat pe aceeai
lungime. Vastul intern este retractat anterior
i apare o suprafa osoas plat,
triunghiular, ce corespunde feei interne a
condilului femural.
R e a l i z a r e a orificiului d e i n t r a r e
La polul distal al suprafeei triunghiulare
se observ subperiostal artera geniculat
supero-intern care este un reper important
pentru stabilirea nivelului gurii de intrare a
tijelor. D a c artera nu este uor vizibil,
Ender r e c o m a n d secionarea longitudinal a
periostului, se va observa locul sngerrii iar
artera va fi coagulat. La 1 cm proximal de
aceast arter sc realizeaz orificiul de
intrare pentru tije care va fi situat n centrul
condilului i mai anterior. Corticala este
perforat iniial cu un burghiu iar apoi
216
IM , l l U U H
coapsei, cu captul
CIOCAN DIAPAZON
stabile. Ender subliniaz c reducerea nu este
obligator s fie anatomica, ci s ofere o
suprafa m a x i m de contact ntre fragmente.
Se recomand reducerea n uor valgus a
fragmentului proximal. Aceasta va permite
inseria tijelor n jumtatea inferioar a
capului femural, zon mai rezistent la
penetraie.
F i g . 2 7 . 3 . A b o r d u l pentru o s t e o s i n t e z a c u tije
Ender
orificiul este lrgit cu epua. Pentru a evita
fracturi iatrogcne la inseria tije!or. este
foarte important ca orificiul s fie lrgit pn
va avea 15 mm lime i 20-25 mm lungime.
Dac osul esie osteoporotic. se recomand
fixarea unui clete autostatic imediat
deasupra orificiului de intrare pentru a evita
propagarea unei fracturi iatrogene.
I l-hulea d r I H M ' U (IC a tijelor focar, se avanseaz ultimii 2=3 cm. Pentru
Sc verific dac planificarea preoperatonie aceasta se folosete un i m p a c t o r special. La
a fost corect n ceea ce privete estimarea nivelul capului, tijele nu trebuie s ajung n
lungimii tijelor. Pentru aceasta, o tij es&e acelai punct ci ele sunt dirijate prin rotaie
pus peste cmpuri, pe faa anterioar a (care ncepe din r e g i u n e a metafizar) n
distal n dreptul puncte diferite pentru a forma o zori de
orificiului de intrare. Vrful tijei trebuie s sprijin ct mai larg (fig. 27.4.).
corespund pe imaginea radiologic de fa
cu suprafaa articular a capului femurali.
Aceasta nu nseamn c tija va penetna
articular deoarece lungimea real
intramedular va fi mai mic prin curbarea
tijei dup curbura diafizei femurale i
anteversia colului. nainte de inseria tijeloir,
tegumentul va li protejat cu o c o m p r e s era
ser fiziologic pentru a nu fi lezat Ia intrarea
tijelor. Aceasta se ntmpl n special dac
incizia nu este suficient de lung la polul
distal. Prima tij este cea mai intern. Im
timpul avansrii tijei se execut micri de
rotaie intern sau extern pentru ca vrful s
nu se opreasc ntr-o corticala. Tija este
trecut de focarul de fractur dup care
avansarea sa este oprit la 2-3 cm de poziia
final i se trece la introducerea celei de a
doua tije. D a c prima tij este prea lung, nu
se extrage imediat ci se las n poziie pentru
a stabiliza fractura, se introduce a doua tij
de lungime corect i apoi se nlocuiete
prima tij. Numrul tijelor se alege n aa fel!
nct s umple canalul medular. De obice;
sunt necesare 3 tije la femei i 4 tije Ic.
brbai. Dup ce toate tijele au trecut de;
F i g . 27.4. P l a s a r e a c o r e c t a tijelor E n d e r
ERORI D E T E H N I C
Dei aparent osteosinteza cu tije Ender utilizarea unui n u m r prea mic de tije, ce
este o tehnic facil, ncredinat adesea, nu pot umple canalul; tijele vor avea
medicilor cu mai puin experien, exist
tendin accentuat la m i g r a r e ;
multiple erori dc tehnic ce trebuie evitate
utilizarea unui n u m r prea m a r e de tije
pentru realizarea unei osteosinteze de
fapt ce poate c o n d u c e inraoperator la
calitate. Dup l-.rder\ cele mai frecvente
blocarea lor n canalul medular; tija nu
erori sunt:
mai poate avansa i uneori extracia ei
plasarea tijelor n triunghiul lui Ward sau poate li foarte dificil;
la nivelul jonciunii col-cap; aceasta sc
orificiul dc intrare a fost realizat prea
ntmpl atunci cnd tijele sunt prea scurte
distal, prea proximal sau anterior; n
i rezistena lor la varizare devine minim;
aceast situaie capetele distale ale tijelor
> vrful tijelor este grupat i nu realizeaz
nu se vor aranja corespunztor;
un evantai; zona de sprijin la nivelul
orificiul de intrare este prea mic i la
capului este redus i penetrarea articular
introducerea tijelor va aprea o fractur
este posibil;
iatrogen;
217
 aJCgCfCa CiC ll]C pica SCUfie sau prea lungi
poate c o m p r o m i t e osteosintez.
E n d e r c o n s i d e r c o osteosintez reuit
trebuie s n d e p l i n e a s c urmtoarele criterii
r a d i o l o g i c e imediat postoperator:
la nivelul capului femural: vrful tijelor
trebuie s fie plasat la o distan de 5-10
mm de cartilaj iar tijele vor alctui un
evantai att pe i m a g i n e a de fa ct i pe
cea de profil;
CONDUIT P O S T O P E R A T O R I E
n fracturile stabile, pacientul poate sta la
m a r g i n e a patului n prima sau a doua zi
p o s t o p e r a t o r . D i n a treia zi va relua mersul
cu sprijin, iniial cu ajutorul unui cadru de
m e r s . Sprijinul va fi progresiv, astfel nct la
45 de zile poate fi total. n fracturile
instabile, ce i m p l i c o cominuie important,
VARIANTE TEHNICE
P r i n c i p a l a p r o b l e m a osteosintezei cu tije
E n d e r este posibilitatea migrrii acestora, fie
ascendent, penetrnd articulaia,
descendent, afectnd mobilitatea
genunchiului. A c e s t e deplasri apar n
special n fracturile instabile i, pentru a le
evita, au fost p r o p u s e mai multe variante
tehnice:
F i g . 2 7 . 5 . M e t o d e d e s t a b i l i z a r e a tijelor E n d e r
218
la nivelul fracturii, iraetura trebuie redus
anatomic sau n uor valgus;
la nivelul canalului medular: acesta trebuie
s conin suficiente tije pentru a ti bine
umplut;
la nivelul genunchiului: captul plat al
tijelor va iei din orificiul de intrare
aproximativ 1 cm i tijele vor sta pe faa
intern a condilului sub forma plcilor
unui acoperi.
nu r e c o m a n d m aceast tehnic. Dac totui
s-a optat pentru aceast modalitate de fixare,
Ender atrage atenia asupra deplasrilor
secundare i recomand postoperator
traciune continu pentru 3-6 sptmni iar
reluarea mersului se face dup apariia
cluului radiologie (la 3 luni).
1. Blocarea canalului medular cu o tij
scurt. Este modalitatea de blocaj propus de
Ender care, dup plasarea tijelor n capul
fie
femural, introduce o tij suplimentar scurt,
a crei lungime corespunde distanei pn la
nivelul istmului. Tija se introduce forat, cu
ciocanul i blocheaz tot grupul de tije.
2. Modificarea formei tijelor proximal este o
metod utilizat de van ElegenV, care
ndoaie suplimentar captul proximal al
tijelor astfel ca acestea s fie direcionate
ctre polul inferior (fig. 21.5.A.). In opinia
autorului, n acest fel riscul de penetraie
articular a tijelor este redus.
3. Cerclajul distal pe un urub a fost
imaginat pentru a evita migrarea distai a
tijelor, la nivelul genunchiului. Se plaseaz
n femur un urub transversal, la 2-3 cm
proximal de orificiul de intrare al tijelor. Se
trece o srm prin capetele tijelor i se trece
dup urub (fig. 27.5.B.) Pentru a evita
COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile specifice fixrii cu tije
Ender sunt reprezentate de: migrarea tijelor
(fig. 27.6.), ce genereaz dureri la nivelul
genunchiului-, penetrarea articular a tijelor,
pierderea fixrii, cluul vicios n rotaie
extern i fractura la nivelul orificiului de
intrare al tijelor. Ca urmare a acestor
complicaii, rata reinterveniilor este mare
comparativ cu alte implante.
F i g . 2 7 . 6 . M i g r a r e a distai a tijelor Endter
STUDII CLINICE
U n a dintre cele rnai ncurajatoare
5
statistici a fost publicat de Ender n 1978
care, pe un lot impresionant de 1258
pacieni, constat 1 , 2 % infecii superficiale,
0 , 2 % infecii profunde. 9,9% alunecarea
tijelor, 0 , 9 % pierderea stabilitii i numai
1% dintre pacieni au necesitat o a doua
6
intervenie. Harper este satisfcut de
rezultatele osteosintezei cu tije Ender cu
condiia s se reueasc o reducere
anatomic i s se utilizeze minim 4 tije.
7
P a n k o v i c h este de asemenea mulumit de
rezultatele osteosintezei cu tije Ender. ntr-
un articol publicat n 1980, autorul gsete la
42 de pacieni 39 de cazuri consolidate Ia 3
8
luni. B a r r i o s , ntr-tui studiu prospectiv pe 92
alunecarea srmei de pe surul), o aib este
recomandabil. Sarma trebuie s fie suficient
de groas pentru a rezista torelor importante
de traciune la care este supus. Ali autori
prefer trecerea unui .urub direct prin
urechea tijei.
4. Stabilizarea extern a fost propus de
Firic 4
pentru a permite extinderea
indicaiilor osteosintezei elastice i n
fracturile instabile. Osteosintez cu tije
Ender este suplimentat de un sistem
asemntor fixatorului extern, dar care nu
modific semnificativ calitile elastice ale
osteosintezei (fig. 2 7 . 5 . C ) .
de pacieni, compar urubul dc c o m p r e s i u n e
cu tijele Ender i constat c rezultatele
depind de calitatea reducerii mai mult dect
de implantul utilizat.
Pe m s u r ce tehnica a nceput s fie
larg utilizat, au aprut o serie de studii care
atrag atenia asupra ratei mari a
complicaiilor n special n fracturile
9
instabile. L e v y , pe un lot de 200 de cazuri
operate constat eecul fixrii n toate
fracturile bazicervicale i migrarea tijelor
distal cu peste 2 cm n 5 0 % din cazuri.
Durerea la nivelul genunchiului a fost notat
n 7 6 % din cazuri iar 36 dintre pacienfi
prezentau calus vicios n rotaie extern.
10
S e r n b o c o m p a r ntr-un studiu prospectiv,
21*9
I ,HI.|.<Mll, M I. > U l l . , .1 > II I l l t I. I > II . I
"<><!<l> pdu - ,i. dubfi 1.1 |M> 11 II|M M , | , M i> ."('. I H u n . l u m i .'.mi", Vti i I.iii, r. A I ) W hU '.UCU ili.lliuil ni lup II.UUIII, * llll UltllM|l 1
l'IM
4
r u uiub (Ic compresiune yi c o n s t a t a ca rata cu lije Huilei (ompaialiv cu cei la caic I l'.iuKovuJi . \ M , 1 .ii.ibi.'iliy I I ; . h n d e i nailing; oi Oee,(.!(JI): 123-9.
intciirochuntcnc and subtrochanteric fractures of tiu-, 15.Jensen JS, Sonnc-Holm S. Criticai analysis of E n d e r
reoperaiilor este mult mai mare n cazul fixarea s-a fcut cu ajutorul unui urub de
femur. J B o n e Joint S u r g A n i . 1980;62(4):635-45. n a i l i n g iu the t r e a t m e n t o f t r o c h a n t e r i c f r a c t u r e s . Acta
17

tijelor Ender. De P a l m a " consider c compresiune. S i s k remarc numrul mare X. B a r n o s C , W a l l i c i m G , B r o s t r o m L A , O l s s o n E, S i a r k Orthop Scand. 1980 O c t ; 5 1 ( 5 ) : 8 1 7 - 2 5 .
osteosinteza cu tije Ender nu ofer stabilitate dc complicaii (malrotaie, penetraie, A . W a l k i n g ability after internai f i x a t i o n o f trochanteric 16.Nungu S, Olerud C, Rehnberg L. Treatment of
migrare distal cu pierderea reducerii), motiv hip fractures w i t h E n d e r nails or s l i d i n g screw plate. A intertrochanteric fractures: Comparison o f E n d e r inails
n fracturile cominutive i bazicervicale, iar
c o m p a r a t i v e study ol gait. Clin Orthop Reiat Res.
indicaia trebuie limitat la fracturile stabile pentru care consider c indicaiile acestui 1993 Sep;(294):'l 87-92.
and sliding screw-platcs. J Orthop Trauma.
18 1991;5(4):452-7.
12
la pacieni fragili. K u d e r n a pe un lot de 203 tip de osteosinteza sunt limitate. K y l e 9. Lcvy RN, Sicgcl M, Scdlm ED. Sifi'ert RS. 17.Sisk TD. Fractures of hip and pclvis. In: Campbell's
pacieni la care a practicat osteosinteza cu atrage atenia asupra ratei mari a Complicalions of Endcr-pin fixation in bastecrvical, operative orthopaedics, 7 th
Ed. Ed: Crcnshaw AH,
complicaiilor generate de osteosinteza cu interuochantene, ane subtrochanteric fractures o f the
tije Ender remarc 7 infecii la locul de Mosby. 1987.
h i p . J . B o n e Joint Sur.?, 19X3 J a n ; 6 5 ( l ) : 6 6 - 9 . 1 8 . K y l c R E . I n t e r t r o c h a n t e r i c fractures. I n : T h c h i p a n d iis
inserie a tijei, o fractur supracondilian i tije Ender (consolidare n varus i probleme l O . S e r n b o 1, J o h n c l l O. Gentz C E , Nilsson JA. Unstablc disorders. Ed: Sieinberg ME, WB Saundcrs Comp.
calus vicios n rotaie extern la 50% dmtre la nivelul genunchiului) i, n consecin, i n t e n r o c h a u t e r i c f r a c t u r e s o f the h i p . J B o n e J o i n t S u r g . 1991.
pacieni. La 38 de pacieni a fost necesar o a recomand renunarea la acest implant. 198X Q c t ; 7 0 ( 9 ) : 1 2 9 7 - 3 0 3 . 19.Krause D, Philipp J, Luckc C. Surgical results of per-
1 l . D e F a i m a L, Spccchia N , Ri22i L , G i g a n t e A , G r e c o E. and subtrochanteric femoral fractures. An overviciw of
d o u a intervenie chirurgical iar 33 de Sugestiv pentru evoluia tratamentului n Criticai analysis of intramcdullary nailing by ihe Ender 15 y e a r s . Z A r z t l F o n b i l d . 1995 Dcc;89(8):833-8.
pacieni au necesitat scoaterea tijelor datorit fracturile trohanteriene este un articol al lui mcthod in thc treatment of intertrochanteric fractures. 20.David A, von der Fleyde D, Pommer A. Therapeutic
problemelor aprute la genunchi. Malrotaia 19
K r a u s e din 1995 care revede tratamentul hal J Orthop Traumaiol. 1993, I 9 ( l ) : 2 5 - 3 l . possibilities in t r o c h a n t e r i c fractures. Orthopade. 2000
13 12.Kuderna 11, Bohler N, Cotlon DJ. Treatment of Apr;29(4):294-301.
a fost remarcat de R a u g s t a d la 70% dmtre fracturilor trohanteriene pe o perioad de 15 i n t e r t r o c h a n t e r i c a n d s u b t i o c h a n t e r i c f r a c t u r e s o f thc h i p 21.Habernek H, Wallner T, Aschaucr E, Schmid L.
14
pacieni. C o b e l l i constat o rat mare a ani. Dac n prima perioad (1986-1989) by thc Ender mctluul. J Bone loinl Surg. 1976.58A: Comparison of Ender nails, dynamic hip screws,' and
complicaiilor chiar n fracturile stabile. fracturile trohanteriene erau tratate prin 604. Gamma nails in Lhe treatment of peritrochanteric

Astfel, autorul gsete c n 28% din cazurile 13.Raugstad TS, Molster A, Haukeiand W, Hcstenes O, femoral fractu-res. O n h o p e d i c s . 2000 Feb;23(2):121-7.
osteosinteza cu tije Ender n proporie de Olerud S. Treatment of peritrochanteric 3rid 2 2 . E r e n O T , K u c u k k a y a M , T e z c r M , Y i l m a z C, K u z g u n
de fracturi stabile una sau mai multe tije au 65%, dup 15 ani tratamentul acestor fracturi subtrochanteric fractures o f thc femur by thc Ender U . T r e a t m e n t o f intertrochanteric fractures o f the f e m u r
migrat peste 1 cm iar n 1 1 % din cazuri tijele se face n proporie de 80% cu D H S i sistem mcthod. Clin Orthop. 1979; 138:231. w i t h Ender nails in patients over the age of 65 years.

au penetrat capul femural. J e n s e n constat 15

Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2003;37(2): 102-6.
Gamma.
c 64% dintre fracturile instabile tratate cu Pe msura trecerii timpului, tot mai puine
tije E n d e r s-au deplasat secundar i 46% au studii se refer la tijele Ender. N o t m n
necesitat o nou intervenie chirurgical. ultimii ani studiile lui D a v i d i H a b e r n e k 20 21

P r o b l e m e la nivelul genunchiului au fost care recomand renunarea la tijele Ender

constatate n 3 2 % din cazuri n fracturile datorit ratei mari a complicaiilor; E r e n 22

stabile i n 59% din cazuri n fracturile mai consider util aceast osteosinteza la
16
instabile. Nungu , ntr-un studiu
pacieni vrstnici cu -fracturi nedeplasate sau
comparativ, remarc faptul c rata
stabile.

CONCLUZIILE AUTORULUI
n opinia noastr utilizarea tijelor Ender necesitatea frecvent a unei a doua
este justificat numai n fracturi stabile, la intervenii chirurgicale pentru extragerea
pacieni cu risc chirurgical major. Acest tip tijelor limiteaz indicaiile implantului.
de osteosinteza prezint avantajul unui pre Avantajele conferite de faptul c este o
de cost sczut, fapt important n condiiile osteosinteza centromedular elastic se
unui sistem de sntate cu probleme regsesc i la implantele dinamice moderne
financiare. Rata mare a complicaiilor i (urub de compresiune, sistem G a m m a ) .

BIBLIOGRAFIE
1. Ender J, Simon-Weidncr R. Dcr fixicrung der 4. Firic A , Negruiu M . Lptoiu D , Pru C , M a l i n c e n c o
trochanteren bruche mit runden elasiichcn S, Firic Al). Reabilitarea osteosintezei elastice
condylennagelen. Acta Chir Austriaca. 1970; 1:40. O s t e o s i n t e z a elastic rnixt stabilizat a oaselor lungi.
2. Ender HG. Ender nailing of the femur and hip. In: Rev Ortop T r a u m a t B u c . 2 0 0 1 ; 11 ( 3 ) : 1 1 3 .
Operative Orthopaedics, Ed. Chapman MW, Lipincott. 5. Ender HG. Treatment of pertrochanicric and
1988. s u b t r o c h a n t e r i c f r a c t u r e s o f the f e m u r w i t h E n d e r p i n s .
3. van Elcgem P. Le double enclouage elastique verrouillc In: T h e H i p : P r o c e d i n g s o f thc S i x t h O p e n S c i c n t i f i c
pour Ies fractures intertrochantenennes ct quelqucs M e c t i n g o f thc H i p S o c i c t y , St. L o u i s , C V M o s b y . 1978.
indications dtaphtsaircs. Acta Orthop Bclg. 1989, 6 . H a r p e r M C , W a l s h T . Ender nailing for pcriirochantcric
55(3):295-305. fractures of thc femur. An analysis of indications.

220 221
 OSTEOSINTEZ CU DCS
28. N F R A C T U R I L E F E M U R U L U I P R O X I M A L
O. Alexa

Nevoia unui implant eu unghi de 95 n

fracturile trohanteriene a aprut datorit
faptului c inseria sistemelor cu unghi de
130 n fracturile intertrohanteriene (oblic
inversate) implic abordul corticalei
femurale la nivelul focarului de fractur, fapt
ce determin o fixare dificil din punct de
vedere tehnic i relativ instabil. urubul de
compresie condilian a fost proiectat iniial
pentru fracturjle extremitii femurale
inferioare i a fost promovat de firma
Synthes sub numele de D Y N A M I C C O N D Y L A R
S C R E W - DCS (fig. 28.1.). Ulterior utilizarea
sa a fost extins i la fracturile extremitii
femurale superioare de ctre Schatzker 1
Fig. 28.1. Dynamic Condylar Screw (DCS)

INDICAII

D C S este folosit in urmtoarele tipuri de
fracturi ale extremitii femurale superioare:
fracturi intertrohanteriene (oblic inversate)
fracturi trohantero-diafizare cominutive
(preferabil prin tehnica m i n i m invaziv).
DCS este o alternativ la sistemul Gamma!
n fracturile cu oblicitate inversat. Daci
presupunem c fractura nu va putea fi redusi
anatomic prin metode nchise i se va:
impune deschiderea focarului, atunci alegemi
osteosintez cu DCS, deoarece inseriai
sistemului G a m m a este preferabil sp se fac:
tar deschiderea focarului de fractur. A.
doua situaie n care preferm acest implant
este fixarea fracturilor trohantero-diafizare
cominutive. In acest al doilea caz, o soluie
alternativ eficient este sistemul Long
Gamma Nail, dar n fracturile cominutive
ghidul centromedular este dificil sau
imposibil de trecut, iar D C S se poate insera
n variant minim invaziv, cu respectarea
prilor moi. In raport cu lama pliac
condilian, avantajele D C S sunt: inserie mai
facil i posibilitatea de abord minim
ii! vaziv.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Planificarea se face pe radiografia!
oldului sntos n rotaie intern 10-15.
Dac estimm c reducerea obinut pe masai
ortopedic va fi dificil de meninut, este:
posibil s nu putem folosi intraoperator!
ghidul care conduce broa la 95. In aceste:
situaii planificarea devine foarte important
deoarece inseria broei sc va face fr ghid
(care nu poate fi sprijinit pe diafiz), j iar
reducerea fracturii se face dup montarea
plcii.

223
INMMMMJ Ml A h \ r t Ml Ml I .nil
Jm.ttumcimuul dc i m u T f u a ))( \S cM,o (lip,
28.2.):
broa ghid cu vrf filetat
mner n T "
ghid de broa pentru inserie la 95
msurtor pentru urubul de compresiune
burghiu triplu
tarod cu centror
pies pentru inseria urubului de
compresiune
impactor
instrumentar pentru nurubarea plcii i a
urubului de compactare.
Instrumentarul este c o m u n cu cel utilizat
pentru D H S cu excepia a dou piese: ghidul
de broa, cu unghi de 85 i burghiul triplu,
care are o configuraie diferit.
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Inseria D C S se face clasic printr-un
abord extern al oldului, descris Ia
osteosintez cu DHS. De menionat c
punctul de intrare al D C S este mai sus dect
n cazul D H S i n aceste condiii abordul se
face prin secionarea n L " inversat a
vastului extern. Varianta inciziei liniare,
posterioare, a vastului extern, far seciune
transversal nu este aplicabil n acest caz.
D C S este folosit cu predilecie n
fracturile trohanteriene cu extensie diafizar
i aceasta implic un abord larg. Pentru a
evita dezavantajele inerente unui abord larg,
n aceste situaii preferm tehnica minim
invaziv, ce reduce substanial disecia
anatomic (vezi variante de inserie DCS).
M a r c a r e a anteversiei
Pe faa anterioar a colului, n prile moi.
se plaseaz o broa Kirschner ce va fi
introdus cu ciocanul 2-3 mm n cortical
capului. Aceasta este un reper pentai
anteversia colului i va fi paralel cu broa
ghid n plan frontal.
Broa ghid
Un ghid cu unghiul de 85 permite
inseria broei la 95. Broa este filetat i se
introduce cu un motor de turaie mic.
224
Fig. 28.2. Instrumentarul d e inserie a D C S
Direcia broei, n plan frontal, va fi paralel
cu cea a broei de anteversie. Punctul de
intrare se alege Ia unirea treimii anterioare a
feei externe a marelui trohanter cu dou
treimi posterioare. Vrful broei se
direcioneaz ctre polul inferior al capului
iar ca profunzime se va opri la 20 mm de
suprafaa articular (spre deosebire de
tehnica D H S unde broa avanseaz pn la
nivelul osului subcondral). Se verific
radiologie poziia corect a broei ghid i se
msoar cu msurtorul special. - Lungimea
urubului este egal cu lungimea citit pe
msurtor i nu mai este necesar scderea a
5-10 mm, ca n cazul D H S .
Forarea
Se folosete un burghiu triplu special
destinat inseriei D C S . Burghiul pentru D H S
nu este corespunztor deoarece segmentul cu
diametrul cel mai mare, unde va veni
manonul de alunecare, este mult mai scurt
n cazul D C S . Pe instrumente este imprimat
destinaia lor i este important verificarea
intraoperatorie deoarece de obicei burghiele
triple pentru D H S i D C S sunt asemntoare,
fac parte din aceeai trus i sunt posibile Muniaren cozii Inii mliieaea prunului urub
contuzii. Forarea se face cu 10 mm mai puin
dect lungimea urubului.
-\S ~y I m a g i n i intraoperatoria in eursul oslev>:.;mv. i . w DCS
225

Inseria urubului de compresiune
D u p forare se t a r o d e a z numai n situaia
n care osul este dur (la tineri).
Cu ajutorul unei piese speciale, urubul
cervico-capital este inserat n cap. La
pacienii osteoporotici, urubul depete cu
5 mm zona forat i tarodat. La terminarea
nurubrii, mnerul piesei n T " trebuie s
r m n paralel cu diafza femural.
M o n t a r e a plcii
Placa se ataeaz la urub, $e impacteaz
i se fixeaz pe diafiz cu un clete. Placa
trebuie s intre uor pe urub i impactarea
cu ciocanul nu se va face dect pentru ultimii
milimetri.
urubul proximal
P r i m u l urub p r o x i m a l va fi plasat n
calcar i are un rol deosebit n stabilitatea
montajului. Este posibil ca burghiul s
alunece superior pe cortical intern i s se
rup. Pentru a evita ndoirea i ruperea
burghiului, se va fora fr a apsa pe motor
cu for pn cnd burghiul face o amprent
pe os. O soluie alternativ este urmtoarea:
se face nti un orificiu de 4,5 mm prin care
se trece un aprtor de burghiu i apoi se
perforeaz cortical intern cu un burghiu de
3,2 m m .
urubul de compactare
urubul de compresiune va ii solidarizat
la plac prin intermediul unui urub mai mic,
numit urub de compactare. Spre deosebire
de inseria D H S , acest urub va fi totdeauna
folosit n cazul D C S .
n final, se nurubeaz placa la dializ
folosind guri excentrice de compactare
numai dac traiectul este transversal.
de compresiune. Pnn aceeai incizie se
alunec pe dializ, sub vastul extern, coada
plcii, rotil nafara cu partea ce va cuprinde
urubul de compresiune. Aceast poziie
faciliteaz alunecarea plcii lng diafiz. Se
controleaz radiologie poziia plcii, se
D I F I C U L T I T E H N I C E 1NTRAOPERATORII
Spre deosebire de restul fracturilor
trohanteriene, reducerea fracturilor oblic
inversate este dificil de realizat pe masa
ortopedic, naintea acordului chirurgical.
Intraoperator am constatat frecvent c diafiz
era translata intern i posterior. Reducerea
fracturii a fost posibil, dar meninerea
reducerii pn n momentul fixrii reprezint
o problem, deoarece plasarea corect a
implantului depinde de acurateea reducerii.
In opinia noast exist dou modaliti de a
proceda:
n fracturile cu deplasare mic i tendin
redus la redcplasare/ fractura poate ti
fixat provizoriu cu una-dou broe
rotete cu 180" n poziia normal i se
monteaz pe urub. Montarea pe urub este
ceva mai dificil din punct de vedere tehnic
daca alinierea celor dou c o m p o n e n t e nu este
perfect.
Kirschner poziionate nct s nu
mpiedice plasarea ulterioar a D C S .
Procednd n acest m o d putem utiliza
ghidul de unghi al broei pe care va fi
plasat urubul.
dac fractura este mai veche de 48-72 de
ore sau dac deplasarea este important,
tendina la redeplasare este considerabil
i fixarea provizorie nu este capabil s
menin reducerea. In aceste situaii,
montm urubul pe baza planificrii
preoperatorii, apoi atam coada i
reducerea se face ulterior, cu placa pus n
poziie.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Avnd n vedere c DCS se folosete n total va ii permis numai dup apariia
fracturi instabile, mersul cu sprijin parial va cluului radiologie.
ncepe la 45 de zile, iar mersul cu sprijin

COMPLICAII P O S T O P E R A T O R I I
Fiind un implant rigid, D C S este supus instabile. In aceste cazuri este posibil
unui stres mecanic important, rezultat din ruperea urubului sau varizarea fracturii prin
tendina la varizarc comun fracturilor penetrarea superioar a implantului.

STUDII CLINICE _ _ _
H a i d u k e w y c l r utilizeaz acest implant n Lunsjo" utilizeaz D C S n 12 cazuri i
fracturile trohanteriene cu oblicitate invers constat c rata eecurilor este mai mic
i constat rezultate superioare osteosintezei dect n cazul altor implante. Radford este 6

cu D H S . Rata eecurilor a fost de 3 din 10 de prere c DCS nlocuiete cu succes lama-

cazuri pentru DCS fa de 9 eecuri din 16 plac condilian i are aplicaii n toate
cazuri pentru D H S . Autorul consider acest situaiile n care preferm un implant la 95.
implant foarte util n fracturile oblic Autorul atrage atenia asupra dificultilor ce
inversate, dar atrage atenia asupra riscului survin n cazul inseriei la pacieni
Fig. 28.4. Osteosintez cu DCS pentru fractur inlertrohanterian de rotaie a fragmentului epifizar la 7
osteoporotici. ICrettek este adeptul abordului
introducerea urubului cervico-capital. minim invaziv al DCS (MIPPO -
5
VARIANTE TEHNICE Hoffmann consider c folosirea acestui Minimmaly Invasive Percutaneous Plate
DCS este folosit frecvent pentru devascularizarea larg preferm un abord implant n fracturile trohanteriene oblic Osteosynthesis). Prin aceast variant
o s t e o s i n t e z fracturilor trohantero-diafizare, m i n i m - m v a z i v : dup reducerea nchis a inversate reprezint o alternativ util la tija tehnic, autorul obine rezultate bune sji
care implic o plac lung i, n consecin, fracturii, printr-o incizie de 3-4 cm ia nivelul 1
G a m m a . 1 labernck' . pe un lot de 183 de foarte bune la 12/14 fracturi operate.
un abord foarte mare. Pentru a evita marelui trohanter, se face inseria urubului cazuri operate noteaz doar 5 eecuri iar

906 227
1
f MU* I M. III I A U n M U I HI
O s u u s i n i c z a cu DCS este o osteosinteza Dac fractura se poate reduce ortopedic,
rigid folosit n fracturi instabile. Din acest tehnica inseriei DCS este facil i nu am
motiv, la reluarea mersului cu sprijin, notat probleme tehnice intraoperatorii.
implantul sufer o ncrcare mecanic mare Dificultile au aprut atunci cnd a fosi OSTEOSINTEZA CU LAMA-PLACA
i este posibil deteriorarea montajului. De necesar reducerea mtraoperatorie a unei 29. COND1LIAN N F R A C T U R I L E T R O H A N T E R I E N E
cte ori este posibil, osteosinteza fracturi instabile.
O. Alexa
centromedular cu tij Gamma este
preferabil.

BIBLIOGRAFIE
1. S c h a t z k e r J, Mahomed N, Schiffmau K, Kellam J. Gamma nails m thc treatment of peritrochanteric Lama-plac conddian a fost promovat
:
D y n a m i c Condylar Screw: A new deviec. A preliminat)- femoral fractures. Orthopcdics. 2 0 0 0 ; 2 3 ( 2 ) : 1 2 1 . n anii 7 0 de grupul A O pentru tratamentul
report. J O r t h o p T r a u m a . 1 9 8 9 ; 3 ( 2 ) : 124 5. L u n s j o K. D y n a m i c f i x a t i o n o f u n s t a b l c t r o c h a n t e r i c h i p
fractures. A c l i n i c a ! a n d r a d i o g r a p h i c e v a l u a l i o n o f thc
fracturilor extremitii inferioare a femurului
2. Haidukcwych GJ, Israel TA. Berry DJ. Reverse
o b h q u i t y f r a c t u r e s o f the i n t e r t r o c h a n t e n e r e g i o n o f the M e d o f T s l i d i n g plate. I:d. L u n d U n i v e r s i t y , 1908. (fig. 29.1.). A nceput s fie utilizat n
f e m u r . J B o n e Joint S u r g . 2 0 0 1 ; 8 3 A : 6 4 3 6. Radford PJ, I lowell CJ. The AO dynamic condylar tratamentul fracturilor trohanteriene deoarece
3. Hoffmann R, Haas NP. Femur proximal. In: AO s c r e w f o r f r a c t u r e s o f the f e m u r . I n j u n - . 1 9 9 2 , 2 3 ( 2 ) : 8 9 .
7. Krettck C, Schandelmaier P, Miclau T, Tschcrnc 11.
utilizarea lamei-plci la 130 conducea
principles o f fracture management. T h i e m e . 2 0 0 0 .
4. Habernek H, Wallner T, Aschauer F.. Schmid L. Minimally invasive percutaneous plate osteoj.ynUie.sis frecvent la penetraie articular n fracturile
Comparison of Ender nails, dynamic hip screws, and ( M I P P O ) u s i n g the D C S i n p r o x i m a l a n d d i s t a l f e m o r a l instabile. Noul tip de lam-plac permitea
fractures. Injury. 1 9 9 7 , 2 8 . Suppl 1 : A 2 0 , .
capului femural ,.s se sprijine pe lam",
forele de la nivelul extremitii femurale
superioare ntlneau o suprafa de sprijin
mult mai mare iar penetraia articular
devine astfel mai puin probabil. f i g . 2 9 . 1 . Lam-plac condilian

INDICAII
Osteosinteza cu lam-plac 95 este alternativ mai ieftin la D H S
indicat n: fracturi intertrohanteriene (A3) ca
fracturi penrohanicricne stabile (Ai) ca alternativ mai ieftin la D C S .

PLANIFICARE PREOPERATQRIE
Pentru determinai ca lungimii lamei i a
cozii, precum i stabilirea locului de intrare a
lamei se folosesc folii transparente
(templale) suprapuse peste imaginea
radiologic a oldulu- sntos, rotat intern cu
10-15 lfig. 29.2.).

F t g . 2 ^ . 2 . Planificare preoperatorie

R E D U C E R E A FRACTURII
Poziionarea pacientului este similar cu anatomic. Nu sunt a d m i s e reduceri n
cea descris la tehnica osteosintezei cu D H S . valgus sau Iar sprijin postero-intem. n
Reducerea sc face conform principiilor situaia n care reducerea anatomic nu poate
expuse. la osteosinteza cu DHS. fi obinut, este recomandabil s se renune
Particularitatea acestui tip de osteosinteza la osteosinteza cu lam-plac.
const n faptul c reducerea trebuie s fie

228 229
INSTRUMENTAR SPECIAL
IMPACTOR
F i g . 29.3. I n s t r u m e n t a r p e n t r u o s t e o s i n t e z
cu lam-plac condilian
TEHNICA CHIRURGICAL (fig. 29.4., 29.5.)
Abordul
Abordul este identic cu cel descris la
osteosintez cu DHS cu m e n i u n e a c dintre
cele 2 variante (secionare longitudinal sau
transversal a vastului extern) preferm
pentru inseria acestui implant seciunea n
L " a vastului extern, d e o a r e c e ofer un
acces mai larg, necesar n aceast.situaie.
M a r c a r e a anteversiei
Se m a r c h e a z cu o broa Kirschner 0 2
mm axul i anterversia colului femural.
B r o a va fi plasat pe faa anterioar a
colului, la m a r g i n e a sa inferioar, n axul
colului pe i m a g i n e a de fa i paralel cu
colul pe i m a g i n e a de profil. Broa va fi
introdus n capul femural 1-2 m m .
Introducerea broei ghid
Pe faa extern a femurului se plaseaz
ghidul triunghiular i, proximal de acesta, se
introduce broa ghid. Plasarea corect a
broei ghid se face a v n d n vedere 3
e l e m e n t e : punctul de intrare va fi n
j u m t a t e a anterioar a marelui trohanter
d e o a r e c e aceast zon c o r e s p u n d e axului
colului; b r o a se introduce paralel cu
Pentru inseria acestui implant sunt
necesare urmtoarele instrumente speciale
(fig. 2 9 . 3 ) :
2 broe Kirschner 0 2 mm
ghid triunghiular cu unghiul de 85 -
dalt dreapt de 10 mm
dalt cu profil n forma literei U "
diapazon pentru controlul rotaiei i
extragerea dlii
" pies pentru inseria plcii
impactor pentru inseria plcii
burghiu 0 2 mm
instrumentar pentru inseria uruburilor de
4,5 mm (motor, burghiu, tarod,
msurtor).
marginea superioar a ghidului triunghiular;
n plan sagital (antenor-posterior): broa se
introduce paralel cu broa ce marcheaz
anteversia colului.
Se verific radiologie poziia broei ghid.
Dac aceasta este corect plasat atunci pe
imaginea de fa va avea 95 fa de diafiz
i va fi plasat n capul femural n aa mod
nct s permit lamei s ajung la locul de
intersecie a trabeculelor de tensiune i
compresiune, adic n polul inferior al
capului. Pe imaginea de profil broa va ti n
centrul colului. Cu ajutorul msurtorului
sau a unei broe de mrime egal se msoar
lungimea necesar a lamei i se confirm
dac msurarea pe planificare a fost corect.
Pregtirea.orificiului de intrare
La 2 mm sub broa ghid se foreaz cu
burghiul de 4,5 mm 3 orificii n linie pe o
distan corespunztoare limii lamei. Apoi
orificiul se lrgete cu osteotomul avnd n
vedere c va trebui s cuprind i umrul
plcii. D a c nu se va realiza acest orificiu de
intrare, exist riscul unei fracturi la intrarea
forat a dlii.
Marcarea ante\eisiei
introducerea daln
fig. 2y.<i. l/tape n o s t e o s i n t e z c u l a m p l a c c o n d i l i a n ( d u p M u l l e r )
I n t r o d u c e r e a dlii
Imediat distal dc broa ghid, n treimea
anterioar i paralel cu broa se introduce
l
dalta cu profil n form de * l.f \ Dalta are un
ghid ce trebuie s se alinieze perfect cu axul
femurului. n caz contrar coada plcii nu se
va mai putea lipi de dializa femural.
Controlul rotaiei dlii se face cu ciocanul-
diapazon. Adncimea de introducere a dlii
se citete pe marcajul aliat pe ambele fee ale
instrumentului. Cu un ciocan se bate dalta
pn la 10 mrn dc zona subcondral a
capului, i apoi se scoate cu ajutorul
ciocanului diapazo n
C O M P L I C A I I INTRA O P E R A T O R I I
1
InUoducerea lamei n aa fel nct placa
s fie paralel cu dializa este cel mai dificil
timp al acestui implant. Sc va acorda atenie
deosebit ca ghidul ataat dlii s fie perfect
paralel cu dializa. In caz contrar la final,
cnd vom aduce placa paralel cu diafiz,
fragmentul cervico-cefalic se va angula
anterior sau posterior.
Este posibil ca atunci cnd ncercm s
gurim calcarul cu burghiul, acesta s
Introducerea broei ghid Realizarea orificiului de intrare
Introducerea lamei-plei nurubarea plcii
1
I n t r o d u c e r e a hunei plci
Placa, fixat n piesa pentru inseria plcii
se introduce uor, tar ajutorul ciocanului.
Dac inseria este dificila este posibil s aib
un traiect eronat. Pentru ultimii milimetri se
folosete ciocanul.
F i x a r e a plcii
Placa se fixeaz la diafiz cu un clete
autostatic dup care se trece la nurubarea
acesteia cu uruburi de cortical dc 4,5 mrn.
Cel mai proximal urub este foarte important
deoarece va suplimenta fixarea lamei n
fragmentul proximal i pentru aceasta vrful
su trebuie s ajung la nivelul calcarului.
alunece proximal pe cortical in erioar a
colului, s se ndoaie i s se rup. Pentru;a
evita aceast complicaie este recomandabil
ca orificiul n cortexul extern s fie fcut cu
un burghiu de 4,5 m m , apoi s se introduc
un conductor (aprtor) de 3,2 mm i prin
acesta s se foreze orificiul intern. In acest
mod se realizeaz i compactarea focarului
de fractur.
m 1

Fig. 29.5. Osicosintcze cu lam plac condilian
CONDUIT POSTOPERATORIE
De a doua zi postoperator pacientul se
poate mobiliza i ridica n ezut la marginea
patului. D u p 2-3 zile mersul este autorizat
cu crje axilare fr sprijin pe membrul
inferior operat. Aceast indicaie este greu de
respectat de ctre pacienii vrstnici, care i
pierd uor echilibrul i sc pot sprijini cu toat
greutatea pe membrul inferior operat. Din
acest motiv noi recomandm reluarea
mersului cu crje axilare numai la pacieni
COMPLICAII POSTOPERATORII
L a m a - p l a c condilian este un implant
mai tineri, cu un tonus muscular
Majoritatea pacienilor vor relua mersul
cu ajutorul unui cadru dc mers. Momentul
relurii sprijinului (parial sau total) depinde
dc tipul fracturii (stabil sau instabil),
gradul de osteoporoz i de soliditatea
montajului, aa cum a fost apreciat
inraoperator. n general noi autorizm
sprijinul parial la 4 - 6 sptmni n fracturile
stabile i la 8-12 sptmni n cele instabile.
Necroza aseptic de cap femural este rar
Lxisla puine studii cu referire la diferit ntre aceste dou tipuri de osteosinteza
tratamentul fracturilor trohanteriene cu lam i au demonstrat c implantele cu unghi fix
plac condilian. Parker" ntr-o metaanaliz de 95 sunt r e c o m a n d a b i l e n tratamentul
exhaustiv gsete numai . 2 studii acestui tip de fracturi.
prospective referitoare la osteosinteza cu
lam-plac condilian. n aceste studii
comparative sistemul G a m m a a demonstrat
3
rezultate net superioare. Pelet trateaz 12
pacieni prin osteosinteza cu lam-plac i
remarc un mare numr de complicaii: 3
necroze ale capului femural, 2 pseudartroze,
2 cluuri vicioase i o deteriorare de
implant. Aceste rezultate conduc autorul la
concluzia c osteosinteza cu sistem G a m m a
4
este preferabil. Rosso ajunge la o concluzie
similar, n sensul c DHS este un implant
mai biin dect lama-plac. Rezultate
5
favorabile au fost raportate de van M e e t e r e n
care folosete lama-plac n special n
0
fracturile subtrohanterienc. H a i d u k e w y c h
abordeaz, ntr-un articol din 2001 subiectul
fracturilor oblic inversate. Din 1035 de
fracturi trohanteriene au fost identificate 55
dc fracturi cu obliciiaie inversat. Dintre
acestea, 15 au fost tratate cu lam-plac
bun. condilian i 10 cu D C S . Rezultatele nu au Fig. 29.6. Deteriorarea osteosintezei
C O N C L U Z I I L E A U T O R U L U I
Osteosinteza cu lam plac n fracturile care este similar din punct de v e d e r e
trohanteriene este o metod chirurgical biomecanic i este mai uor de implantat.
depit, fiind nlocuit din toate punctele de Aceast tehnic chirurgical poate fi luat n
vedere de osteosinteza cu D C S . Este de discuie numai n condiii financiare vitrege,
remarcat faptul c indicaiile osteosintezei cu costul implantului fiind redus.
lam-plac se suprapun peste cele ale D C S
B I B L I O G R A F I E
1 Miiller M H . All&owei M. S c h n c i d c r R, Willcncggcr H. 4. R o s s o K. K c n n e r N , l l c b c r c r M . B a b s t R , R c g a z z o n i P .
(

rigid i n fracturile instabile este supus la n fracturile trohanteriene i in general a fost Manual of internai fixation. 3' J
ed. Springcr Vcrlag. Proximal femoral fractures: trochanteric area

presiuni m e c a n i c e care uneori depesc B e r l i n H e i d e l b c r g ; 1991. (classificaiion 31 A l - . W ) . Hclv. Hclv Chir Acta. 1993
raportat dup osteosinteza cu sistem
2 Parker MJ, llandol. 1111. Gamma aiul other hin;59(5-6j 955-63.
rezistena implantului. n aceste cazuri exist Gamma. 5. van M c c t c r c n M C , van R i e f Y E . R o u k c m a J A . v a n der
ccplutlocondyhe intramcdullary nails versus
dou posibiliti de deteriorare mecanic: Dintre implantele extramediilare se pare e x t r a m c d u l l a r y ur.pl.mt>: (or c x t r a c a p s u l a r h i p f r a c t u r e s . Werkcn (". Condylar plate fixation of subtrochanteric

ruperea plcii (fig. 29.6.) sau ruperea c cel mai frecvent lama-plac condilian C o c l i r m : Dataha.sc Mw Rev. 2 0 0 6 Jul 1 9 ; 3 : C D 0 0 4 9 6 1 . f e m o r a l fractures. njur.-.. 1996 Dcc;27(10):715-7.

.3 P e l e t S , A r l e t t a : : V , C h e v a l l e y F. O s t c o s y n t h c s i . s o f p e r - 6. Haidukewych GJ. Israel A, Bcrry DJ. Reverse

uruburilor soldat cu deprtarea cozii de genereaz necroza aseptic a capului. n and subtrochanteric fractures by hlade plate versus o b l i q u i t y f r a c t u r e s o f thc intertrochantene region of thc
diafiz. Cauzele, generatoare ale acestor ambele situaii singura soluie acceptabil gamma nail. A randomi7ed prospective study. Swiss femur. J B o n e Joinl Surg A m . 2 0 0 1 M a y ; 8 3 - A ( 5 ) : 6 4 3 -

complicaii sunt reprezentate de reducerea este protezarea oldului, n special la Surg 20Ol;7(3):12f>-33 50.

neanatomic sau reluarea prematur a pacienii vrstnici.

mersului cu sprijin integral.

232 233
 OSTEOSINTEZ CU TIJA GAMMA
30. N FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

Kimtscher are meritul de a promova:

osteosintez centromedulara i tot el adaug;
tijei centromedulare o component cervico-
cefalic, realiznd un implant n forma literei
Y " pe care se bazeaz sistemele Gamrna.
m o d e m e . mbuntirile au fost aduse de
Grosse i Kempf sau de grupul AO rezultnd
un implant centromedular dinamic ce
permite compactarea focarului de fractur.
Conceptul osteosintezei cu tije G a m m a a fost
preluat de un mare- numr de productori i,
n consecin, exist diferite variante ale F i g . 3 0 . 1 . Tija G a m m a
acestui implant dar toate se bazeaz pe
acelai principiu: tij centromedulara prin Avantajele acestui implant fa de alte
care trece un cui/urub n axul colului (fig. sisteme G a m m a sunt reprezentate de inseria
30.1.) Dintre aceste produse am ales pentru facil (un singur urub distal, un singur
utilizare curent n serviciul nostru tija diametru distal, 180 mm lungime pentru
TROCHANTERIC GAMMA LOCKING NAIL toate tijele), soliditate i un pre de cost
realizat de Hovv'medica-Stryker a crei acceptabil. Un sistem G a m m a cel puin la fel
tehnic de inserie este prezentat n de apreciat n lume este P F N (Proximal
continuare. Femoral Nail) p r o m o v a t de grupul AO i
realizat de Synthes.
INDICAII
Tijele G a m m a sunt indicate n fracturile pcrtrohanteriene instabile, sistemul G a m m a
trohanteriene cu oblicitate inversat, unde poate fi utilizat ca o alternativ la urubul de
reprezint implantul ideal. In fracturile compresiune ( D H S ) .

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Se msoar cu ajutorul unui goniometru
unghiul cervico-diafizar pe radiografia
oldului sntos n rotaie intern de 10-15
(fig. 30.2.). Rezultatul obinut ne va ajuta s
alegem o tij cu unghi corespunztor (n
majoritatea cazurilor tija cu unghi de 130 va
ti adecvat).

F i g . 3 0 . 2 . P l a n i f i c a r e preoperaitorie

235
l ' U / l I lUNAkl A *A_ILN I ULUI
Poziionarea pacientului pe masa
ortopedic este deosebit de important n
cazul osteosintezei cu tij G a m m a (fig.
30.3.). Poziia corect a pacientului este cu
m e m b r u l inferior n adducie i cu trunchiul
angulat la 10-15 deoarece astfel este
favorizat inseria tijei prin vrful marelui
trohanter. Cu ct pacientul este mai obez cu
att angulaia trebuie s fie mai accentuat.
R x - T v va fi plasat ntre m e m b r e l e inferioare
n aa fel nct s poat oferi imagini de fa
i profil ale oldului.
REDUCEREA FRACTURII
R e d u c e r e a se face prin traciune i rotaie
intern sau extern i se controleaz
radiologie. Trebuie inut cont de faptul ca,
s p r e deosebire de alte tipuri de osteosintez
care p e r m i t corecii intraoperatorii, n acest
c a z reducerea trebuie s fie anatomic
nainte de a ncepe osteosintez. Dac
reducerea anatomic nu reuete este
r e c o m a n d a b i l s se abandoneze acest tip de
fixare i s se foloseasc un implant ce
INSTRUMENTAR SPECIAL
Tijele Gamma sunt nsoite de
instrumentar special, recomandat de
p r o d u c t o r (fig. 30.4.). Instrumentarul este
c o m p l e x i cuprinde:
epu c u r b
ghid femural
dispozitiv de ochire
urub de fixare a dispozitivului de ochire
cheie pentru urub de fixare a
dispozitivului de ochire
ghid tubular pentru urubul de
compresiune
protector de pri moi pentru ghidul
u r u b u l u i d e compresiune
epu dreapt pentru urubul de
compresiune
ghid pentru urubul de compresiune
burghiu pentru urubul de compresiune
msurtor pentru urubul de compresiune
urubelni pentru urubul de compresiune
urubelni pentru urubul proximal de
fixare
236
marelui trohanter ci re creasta iliac. Incizia
subcutanat. Se evideniaz fascia lata i se
Fig. 30.3. Poziionarea pacientului
permite reducerea cu focar deschis. O atenie
special necesit fracturile mtertrohanteriene
(oblic inversate) pentru care noi am folosit
cel mai des tija G a m m a . Aceste fracturi se
nvechesc" foarte repede i dup 3-4 zile
reducerea anatomic este dificil. Din acest
motiv recomandm ca osteosintez, cel puin
n acest tip de fractur, s se fac la maxim
24-48 de ore, n caz contrar fiind nevoii s
practicm o reducere deschis.
0,5 mm pn la l 3 mm. Tehnica original
P E N T R U U R U B U L DISTAL
Fig. 30.4. Instrumentar Gamma
ghid tubular peniiv u m b u l distal
protector de p r i moi pentru u r u b u l distal
epu dreapt pentru urubul distal
ghid tubular pentru burghiul 0 5,5 mm
TEHNICA CHIRURGICAL (fig. 30.5.).
Abordul
Se face o incizie de 5 cm de la vrful
intereseaz tegumentele i esutul celular
Exist 3 ochitoare, de 125, 130 sau 1 3 5
mcizeaz la acelai nivel. Se ptrunde printre
fibrele musculare care se separ j se ajunge
la vrful marelui trohanter.
P l a s a r e a broei ghid de a n t e v e r s i e
Se plaseaz o broa Kirschner pe faa
anterioar a colului care are rolul de a marca
anteversia colului. Poziia acestei broe ne va
ajuta s stabilim poziia corect n plan
frontal a" tijei i a sistemului de ochire.
Poziia broei se controleaz radiologie.
I n t r o d u c e r e a ghidului f e m u r a l
Punctul de intrare al ghidului este pe
vrful marelui trohanter, la unirea treimii
anterioare cu dou treimi posterioare. La
acest nivel cortical este perforat cu o
epu curb ce va ii direcionat n axul
femurului. La pacienii obezi sau incorect
poziionai pe mas epua curb are tendina
de a se deplasa intern i aceast direcie va
duce la poziionarea greit a ghidului. Un
ghid femural lung, ce va ti folosit att pentru
alezaj ct i pentru introducerea tijei este
introdus prin acest orificiu i avansat distal
sub control Rx-Tv.
P r e p a r a r e a canalului medular
Canalul medular se alezeaz cu alczoare
K
flexibile ncepnd de la J mm i crescnd cu
recomand sa se alezeze pn la 13 m m , dar
intraoperator am constatat c este bine ca
primii 2-3 cm de la nivelul trohantcrului s
fie alezai pan la 15-16 m m , n funcie de
gradul de osteoporoz, pentru a facilita
inseria uoar a tuci. al crei diametru
proxima! este de i 7 mm.
burghiu t/ ),D mm
msurtor pentru urubul distal
urubelni pentru u m b u l distal.
A s a m b l a r e a tijei cu s i s t e m u l de o c h i r e
Pe tij se fixeaz susintorul ochitorului
care este diferit pentru dreapta i stnga. Pe
susintor se fixeaz ochitorul corespunztor.
corespunztoare cu tija aleas; dac aceast
coresponden nu este respectat, ochitorul
va indica direcii greite. Montajul se va
solidariza ferm pentru a nu exista nici un j o c
ntre tij i sistemul de ochire. Cel mai mic
joc ntre sisteme este suficient pentru a
compromite osteosintez.
I n t r o d u c e r e a tijei
Tija mpreun cu sistemul de ochire se
introduce cu mna. Iar utilizarea ciocanului.
Dac tija nu intr, nu trebuie forat, probabil
alezarea nu a fost suficient. In funcie de
profunzimea introducerii tijei, urubul de
compresiune va li plasat n cap mai superior
sau mai inferior. Pentru aceasta tija trebuie
introdus n femur exact ct este necesar.
Determinarea nivelului de introducere al tijei
se face astfel: dup ce se introduce tija s u b
control Rx-Tv. pe ecranul televizorului se
traseaz cu un g o n i o m e t r u o linie la 130 fa
dc axul diafizei (dac iun folosit tij i ghid
de 130) cc trece prin centrul orificiului
urubului de c o m p r e s i u n e . Locul unde va
ajunge aceast linie n capul femural arat
cum va fi plasai urubul de c o m p r e s i u n e .
Locul ideal este n centrul capului sau 1-2
mm inferior.
Introducerea urubului de compresiune
Sc extrage ghidul femural pe care a fost
plasat tija. Prin orificiul oblic al sistemului
de ghidaj sc introduce conductorul urubului
de compresiune. Prin acesta se trece
protectorul dc pri moi care ne indic unde
trebuie fcut o incizie de 1 cm la nivelul
tegumentelor: apoi protectorul se avanseaz
pn pe faa extern a femurului. Se scoate
237
 protectorul de pri moi i apoi cu epua sc
perforeaz cortexul extern. Se reintroduce
protectorul de pri moi care, fiind canulat.
acioneaz ca un ghid de broa. Sc introduce:
broa ghid, filetat la captul ascuit, pn n.
esutul osos subcondral al capului. O broa:
corect plasat trebuie s fie 2-3 mm inferior'
fa de centru pe. imaginea de fa i central!
pe imaginea de profil. Sc msoar lungimea*
urubului cu msurtorul corespunztor
broei introduse. Un urub de lungime
corect trebuie s ajung la 5 - 1 0 mm de osul
subcondral i trebuie s protruzioneze extern
5 mm fa de corticala extern a femurului.
Aceast lungime suplimentar stabilizeaz
Deschiderea canalului
Introducerea ghidului tija antirotaional i permite alunecarea facil
a urubului de compresiune. Cu burghiul
canulat sc foreaz colul i capul. Burghiul
are un sistem de oprire care mpiedic
avansarea sa excesiv. Sc retrage burghiul
lsndu-se broa ghid n poziie. Se
introduce urubul de compresiune, care este
autotarodant i prezint 4 anuri
Introducerea tijei Ghidul urubului cervical
Forarea Introducerea urubului cervico-cejahc
Fig. 30.(>. O s t e o s i n t e z a cu tij Ganiima pentru fractur intertrohanterian
F i g . 3 0 . 5 . E t a p e n u . i c o s m t e z a c u tij G a m m a ( i m a g i n i r a d i o l o g i e i ' iuti aopu a t o m )
longitudinale. Pentru ca un an s fie n axul
tijei, trebuie ca la finalul nurubrii c o a d a n
T" a piesei s fie paralel sau
perpendicular cu femurul.
I n t r o d u c e r e a u r u b u l u i d e blocaj
Prin captul tijei se introduce cu
urubelnia urubul de blocaj. Acesta are un
colier de plastic pentru a evita deurubarea
accidental i din acest motiv nurubarea sa
necesit o for suplimentar. Se nflleteaz
urubul pn la capt i n aceast poziie
urubul de compresiune este total blocat, att
rotirea ct i alunecarea fiind imposibile. Se
deurubeaz cu un sfert de tur i acest gest
va permite alunecarea urubului n axul
colului, dar nu i rotirea sa. D a c fractura
prezint o cominuie important i se dorete
evitarea unui colaps i m p o r t a n t urubul de
blocaj poate fi strns total iar alunecarea este
blocat, urmnd ca la 6-8 sptmni s
dinamizm fixarea.
239
hi... . 1 . . .!> < <i i I , i . t l . Vj.Mi .1. . , ,|, imIm i u i ti ; Iii.ImI \ rit . O ,\ tlif *' 1 hl'-M MM 11
lubuhii pcnliu suiiilnil distal. Cu Iepuri excepionala daca se lolose.se tije icalizatc dc
Imlicululc blouun dislale simt pM'.udaiiroza .sau cu pcneliarea urubului dc
firme de tradiie care utilizeaz aliaje de cea
urmtoarele: dreapt introdus prin ghidul tubular se compresiune (cui out), este explicat prin
mai bun calitate. Este posibil la pacieni
perforeaz faa extern a femurului. Se plasarea incorect a urubului cervico-cefalic
fracturi instabile obezi care reiau precoce mersul cu sprijin
introduce apoi ghidul tubular pentru burghiu sau prin osteoporoz marcat. Mecanismul
atunci cnd exist o diferen mare ntre integral.
i cu burghiul de 5,5 mm se perforeaz acestei complicaii este identic cu cel din
diametrul tijei i al femurului.
ambele corticale. Se msoar cu msurtorul cazul sistemelor tip D U S , dar incidena este
Prin dispozitivul de ochire se introduce
pentru urubul distal i se introduce urubul mai mic.
pn la corticala extern a femurului
de lungime adecvat (fig. 30.6.).
protectorul de pri moi pentru urubul

COMPLICAII INTRAOPERATORIi
Plasarea urubului n polul superior al Inraoperator pot apare i fracturi ale marelui
capului femural este posibil dac trohanter dac inseria tijei este forat cu
planificarea preoperatorie nu a fost corect. ciocanul dup o alezare insuficient. O alt
Fracturile intraoperatorii apar n variant fracturar este fractura marelui
aproximativ 3% din cazuri i intereseaz cel trohanter la baz i n aceast situaie
mai frecvent diafiza. Cauza pare a fi n blocajul distal devine obligatoriu.
principal alezarea excesiv sau excentric.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Mersul cu sprijin integral, n limita cu sprijin integral s fie permis numai dup
posibilitilor pacientului, va fi autorizat la 4-6 sptmni.
2-3 zile postoperator. Excepie fac pacienii In cazul osteoporozei marcate este - de
cu fracturi deosebit de cominutive iar n asemenea indicat ca sprijinul total s fie
aceste situaii este recomandabil ca mersul amnat pn la apariia calusuluiTadiologic.
Imediat postoperator La 3 luni postoperator
COMPLICAII POSTOPERATORII (tab. 30.1.)
1-ig. 3 0 . 7 . Pseudartroza i varizarre dup osteosinteza cu tij G anini a;
Fracturile postoperatorii pot apare la 1- implantului. n opinia- acestora, rezistena cauza n acest caz a fost reducerea imperfect
luni postoperator, la nivelul cozii tijei, dup corticalei este mult, redus dac tija este
ce pacientul a reluat mersul cu sprijin. Sunt blocat cu dou uruburi. Pentru a evita
specifice n u m a i pentru utilizarea unui sistem aceast situaie, se recomand scoaterea S T U D I I C L I N I C E
G a m m a scurt i incidena lor variaz ntre uruburilor distale imediat ce a aprut Exist o multitudine de studii care remarc 1.0% complicaii m e c a n i c e . A l -
3% i 6%. Explicaiile apariiei fracturii la cluul radiologie, la 2-3 luni postoperator. compar urubul dc compresiune cu sistemul
0
yassari utilizeaz P F N n 76 de cazuri i
acest nivel sunt: Gamma. Rezultatele sunt adesea constat penetrarea n 8% din cazuri i un
vrful subire al tijei erodeaz corticala Fracturi intraoperatorii 1,8% contradictorii i nu exist unanimitate dc singur caz dc fractur la nivelul cozii.
femural Penetrare (Cui out) 7,1% opinii n susinerea unuia sau altuia dintre Saudan'. Audige s
sau B o l d i n9
ajung la
alezarea a fost excesiv, asimetric i a Fracturi diafizare 3,1% aceste dou implante. aceeai concluzie i, n consecin, consider
fragilizat corticala femurului Colaps peste 2 cm 1,5% Malder* este satisfcut de rezultate c nu se justific utilizarea unui implant cu
stress m e c a n i c produs de vrful tijei, n Infecie 0,9%. deoarece noteaz o singur fractur ia coada un pre de cost' mai ridicat cum este G a m m a
special pe os osteoporotic ntrziere n consolidare 0,9% tijei pe un lot de 123 de pacieni operai. nail.
ntre coada tijei i corticala exist Ruperea implantului 0,3% L e u m f obine rezultate la distan identice Ali autori sunt mai puin satisfcui de
m i c r o m i c a r i ce determin o fractur dc Persistenta durerii 6,2% pentru G a m m a i D H S dar remarc pentru rezultatele obinute prin utilizarea sistemului
oboseal Reintervenii 11,5% tija G a m m a un timp operator mai mic, cu G a m m a n fracturile trohanteriene. W e r n e r -
10
tija are un diametru prea mare Total complicaii 19.2% sngerare redus. Ahrengart noteaz 4
T u t s c h k u , pe 70 dc pacieni operai cu
curbura excesiv a femurului astfel nct rezultate similare pentru G a m m a i D H S dar PFN. constat o rat ridicat a complicaiilor
tija e r o d e a z corticala anterioar. constat c fixarea sistemului G a m m a cu (25,7%) dintre care penetrarea articular n
11

Sunt autori care atribuie uruburilor fab. 30.1. Complicaiile osteosintezei cu sisten urub distal nu aduce nici o mbuntire. 8,6%. B r o o s . la 42 dc pacieni la care a
1

distale un rol important n producerea G a m m a (dup D o e q u i c r ) Banan" considera ncurajatoare utilizarea utilizat PFN. constat 5 deteriorri m e c a n i c e
u

fracturilor femurale la captul distal al tijei G a m m a in fracturile instabile dei (11%) i ntr-un caz ruperea tijei. B r i d l e

240 241
remarc pentru tija Gamina 9% fracturi
4
Calvei- , n 1992, se nrcba imr-un
femurale i 4% penetrare articular, in timp editorial dac G a m m a nail este un pas nainte
ce pentru D H S rata complicaiilor a fost mai n tratamentul fracturilor trohanteriene sau o
redus. ntr-o metaanaliz a 17 studii mod trectoare. 10 ani de utilizare larg a
13 acestui implant au demonstrat c tija G a m m a
O S T E O S I N T E Z C U TIJ G A M M A L U N G
nglobnd 2 4 7 2 de pacieni, P a r k e r ajunge
la concluzia c uruburile de compresiune uu a fost o m o d trectoare i rezultatele sunt 31 N FRACTURILE SUBTROHANTER1ENE
genereaz mai puine complicaii dect relativ similare utilizrii urubului de
O. Alexa
sistemul G a m m a . compresiune (care rmne totui goldan
standard \n fracturile trohanteriene).

CONCLUZIILE AUTORULUI . Osteosintez fracturilor subtrohanteriene

Osteosintez cu tij Gamina n fracturile focar nchis, minim invaziv, reluarea a reprezentat permanent o provocare
trohanteriene este ideal n cazul fracturilor mersului se poate face mai precoce, deoarece la acest nivel sunt concentrate cele
cu oblicitate inversat, cu condiia ca marele penetrarea articular a urubului este mai mai mari fore de compresiune suportate de
trohanter s fie integru. Este o metod de rar, rata infeciilor este mai mic. organism. Transmiterea forelor la nivelul
fixare solid i d i n a m i c ce permite reluarea Dezavantajele sunt reprezentate dc: femurului se face excentric i din acest motiv
mersului cu sprijin imediat postoperator. posibilitatea fracturilor femurale, timp de la nivel subtrohanterian este necesar un
Avantajele sistemului G a m m a fa de iradiere mai marc, o tehnic operatorie mai implant foarte solid din punct de vedere
urubul de c o m p r e s i u n e sunt: intervenie cu dificil i un pre de cost mai ridicat. mecanic. Cu ct implantul este situat mai
extern, aa cum este cazul celor extrame-
dulare. cu att forele de flexic vor fi mai
BIBLIOGRAFIE mari. Din acest motiv se prefer utilizarea
1. Docquicr PL* Manchc E, Autrique JC, Gculettc B. intertrochanteric fractures: rneta-analysis of dynamic

C o m p l i c a t i o n s associated w i t h g a m m a nailing. A r e v i c w scrcw-platc versus dynamic screw-intramcdullary nail unui implant centromedular n fracturile
o f 4 3 9 cases. 2 0 0 2 J u n ; 6 8 ( 3 ) : 2 5 1 - 7 . devices. Int O r t h o p . 2 0 0 3 ; 2 7 ( 4 ) : 1 9 7 - 2 0 3 . subtrohanteriene. Tijele Gamma lungi
2. Halder S. The Gamma nail for peritrochanteric 9. Boldin C, Scibcrt FJ, Fankhauscr F, Peicha G,
transmit forele de la nivelul centrului
fractures. J B o n e Joint S u r g Br. 1992 M a y ; 7 4 ( 3 ) : 3 4 0 - 4 . Grcchenig W. SzysJcowie- R. The proximal femoral

3. Leung KS, So W S , Shcn W Y . Hui PW. G a m m a nails nail ( P F N ) - a m i n i m a l invasive trcalment of unstable capului femural la diafiz, unde exist
and d y n a m i c hip screws for pentrochanteric fractures. A proximal fcmoral fractures: a prospective study of 55 uruburi de blocaj. Acest implant este n
r a n d o m i s e d prospective study in eldcrly patients. J B o n e patients w i t h a f o l l o w - u p of 15 months. Acta Orthop
prezent cel mai folosit n osteosintez
Joint S u r g B r . 1992 M a y ; 7 4 B ( 3 ) : 3 4 5 - 5 1 . Scand. 2 0 0 3 F e b ; 7 4 ( ! ) : 5 3 - 8 . 7 4 ( 1 ) : 5 3 . 2 0 0 3 .

4. Ahrcngart L, Tornkvist H, Fornandcr P, Thorngrcn K G , lO.Werncr-Tutschku W, Lajtai G, Schmicdhuber G, L a n g acestor fracturi. Exist multe variante de tije
Pasancn L, Wahtstrom P, H o n k o n e n S, Lindgren U . A T, Pirkl C. Ortluier E: Intra- and perioperative G a m m a lungi dintre care noi am utilizat pe
randornized study of the compression hip screw and complications in the stabil ization of per- and
cel propus de Howmedica-Stryker n 1993
Gamma nail in 426 fractures. Clin Orthop. 2002 subtrochanteric femoral fractures by mcans of P F N .

Aug;(401):209-22. Unfallchirurg. 2002 Oct;l05(10):88l-5. care ofer i o variant cu tij lung

5 . B a n a n H , A l - S a b t i A_ J i m u l i a T , H a n A J . T h e t r e a t m e n t U.Broos PL, Janzing H M J , Rcynders P, Vandcrschot P, prezentat sub numele comercial de L O N G
Degrccf I, Founeau I. Unstable pcrtrochanteric
of unstable, cxtracapsular hip fractures with the G A M M A NAIL (fig. 31.1.) cu avantajul c Fig. 31.1. Tij Long Gamma (Stryker)
AG7ASJJF proximal fcmoral nail ( P F N ) - our firsl 60 fractures. Ostcosynthcse Int. 2 0 0 0 ; 8 : 177.
cases. I n j u r y . 2 0 0 2 J u n ; 3 3 ( 5 ) : 4 0 1 - 5 . 12.Bridlc S H , Patel A D , Bircher M , Calvcrt P T . Fixation o f
este asemntor cu varianta trohanterian, nu
6 . A l - y a s s a r i G , L a n g s t a f f R J , Joncs J W , A l - L a r n i M . T h e intertrochanteric fractures of the f e m u r . A randomised necesit instrumentar suplimentar i tehnica
prospectivei comparison of the gamma nail and the
A O / A S I F p r o x i m a l f e m o r a l nail ( P F N ) for the trcatment de inserie este relativ similar.
of unstable trochanteric fcmoral fracture. Injury. 2002 dynamic hip screw 1 Bone Joint Surg. 1991
Jun;33(5):395-9. Mar;73(2):330-4.
7. Saudan M , L u b b c k c A, Sadowski C, Riand N, Stern R, 13.Parker MJ, Haiuloll HH. Gamina and other INDICAII
Hoffmcycr P. Pcrtrochanteric fractures: is there an cephalocondylic intramedullary nails versus
advantage to an intramedullary nail? A randornized. c x t r a m c d u l l a r y implants for cxtracapsular hip fractures.
Tija G a m m a lung este implantul de cnd traiectul de fractur se extinde la
prospective study of 206 patients comparing the Cochranc Databasc Sysl Rev. 2005 Oct elecie n toate fracturile subtrohanteriene. nivelul marelui trohanter i n acest caz
d y n a m i c hip screw and proximal femoral nail. J Orthop 19;(4):CD000093.
Trebuie indicat cu precauii numai atunci inseria tijei este mai dificil.
Trauma. 2 0 0 2 Jul;16(6): 386-93. U . C a l v e t P T . T h e G a m m a nail - a significant advanec or a
8. Audige L, Hanson B, Swiontkowski MF. Implant- passing fashion? J B a n e Joint S u r g . 1 9 9 2 ; 7 4 B : 3 2 9 .
rclated complications in the treatment of unstable PLANIFICARE PREOPERATORIE

Pe radiografia de fa a femurului coxa valga. Dac fractura nu afecteaz

controlaieral se msoar cu un goniometru unghiul cervico-diafizar, acesta poate fi
unghiul cervico-dia fi zar. Acesta are de msurat i pe femurul fracturat. Tot a c u m se
obicei 130, dar poate fi mai apropiat de poate stabili cu aproximaie i lungimea
125 sau 135 n caz de coxa vara, respectiv optim a tijei Gamma.
f*U*||A rA ! NIHI IM , t ... . . ... I -l. . I h m I .1 , Ml. ... . . 1. ..... 1. ..

m m f I n i m i * .: i u n I. il., ,n p " u - a .1 ,1 un j ' l l I I. I I (|r IUI I O * ]' I HUI. A ,111 U l u i l 'I'

lll.'lM ortopedica. Membrul inferior fracturat
va fi plasat n adducie iar trunchiul va i
angulat la 10-15, pentru a favoriza
introducerea tijei la nivelul marelui
R E D U C E R E A FRACTURII
Se aplic o traciune pe membrul inferior
n extensie i n adducie. Reducerea se
completeaz prin rotaie intern sau extern a
fragmentului distal. In fracturile mai nalte,
fragmentul proximal este rotat de obicei
intern iar n cele mai distale, fragmentul
proximal este extern. Pentru a identifica
poziia fragmentului proximal se plaseaz o
TEHNICA CHIRURGICAL
Instrumentarul este similar cu cel folosit
pentru tija G a m m a scurt (Trochanteric
G a m m a Nail).
Abordul
Incizia se face plecnd de la vrful
marelui trohanter longitudinal 5 cm spre
creasta iliac. Fascia lata i fibrele
abductorilor se incizeaz n acelai plan.
Punctul de intrare se stabilete prin
palpare, fiind situat n vrful marelui
trohanter, la unirea 1/3 anterioare cu 2/3
posterioare.
P r e p a r a r e a canalului medular
Perforarea corticalei se face cu o epu
curb ce va fi direcionat n axul femurului.
Dac osul spongios al trohanterului este mai
dur i cu epua nu se poate ajunge n canalul
medular, folosim o tij Ender pentru
deschiderea canalului femural. Prin canalul
astfel realizat se introduce ghidul pn la
nivelul epifizei distale. Dac fractura a fost
redus anatomic, ghidul va trece uor de
focarul de fractur. In caz contrar, se fac
manevrele de reducere n momentul trecerii
ghidului. O variant tehnic este i
deschiderea focarului de fractur, printr-o
incizie extern m i n i m , prin care se face
reducerea i se direcioneaz ghidul. Canalul
medular este alezat pornind de la 9 mm
pn la 13 mm n poiunea distal. n
n.-li uil> i li. iiifilu |M( I IIIMl |WMU l|
dc bioa. Sc inii uluce broa ghid, filetata i!a compresiune sa alunece in axul colului).
operat i pe masa chirurgical
captul ascuit, pn n esutul osois
radiotransparent. Aparatul Rx-Tv se
subcondral al capului. Dup msurtoare, cu B l o c a r e a distal
plaseaz ntre membrele inferioare, pentru
burghiul canulat se loreaz colul i capul i Blocarea distal se face cu 2 uruburi prin
obinerea celor dou incidene.
apoi se introduce urubul cervico-ceiahc tehnica free hand". Dac fractura . este
autoiarodanl care prezint 4 anuri transversal, nainte dc montarea uruburilor
broa de anteversie pe faa anterioar a longitudinale. Pentru ca un an s fie n axial distale se mpacteaz prin relaxarea traciunii
colului femural. Meninnd apoi traciunea, tijei trebuie ca la finalul nurubrii coada in exercitate de masa ortopedic. Pentru
piciorul este rotat intern 10-15 pn la T '1
a piesei s fie paralel satu blocarea distal se introduce protectorul de
completa reducere a fracturii, rotula fiind n perpendicular cu femurul. pri moi, cu epua dreapt se perforeaz
poziie orizontal sau uor rotat intern. corticala extern, cu burghiul 0 5,5 mm
Reducerea trebuie s fie anatomic n cel I n t r o d u c e r e a u r u b u l u i d e blocaj trecut prin ghidul tubular se perforeaz
puin unul dintre cele dou planuri, urmnd Prin captul tijei se introduce urubul dfc ambele corticale, se msoar i apoi se
ca n cellalt s se fac la introducerea tijei. blocaj ce prezint un colier dc plastic (se introduce urubul de blocaj distal de
evit astfel deurubarea accidental). Prin mrimea potrivit.
nurubarea pn la capt, alunecarea si
regiunea trohanterian. alezajul se face pn rotirea urubului de compresiune surct La final se ice un control radiologie (fig.
la 17 imn, corespunztor cu diametrul blocate; spre deosebire de utilizarea tijei 31.2/).
proximal al tijei. G a m m a n fracturile trohanteriene, urubul
cervico-cefalic nu traverseaz fractura, astfel
I n t r o d u c e r e a tijei
Tija se monteaz ferm pe susintorul
ochitorului, eare este diferit pentru stnga
sau dreapta. Introducerea tijei cu ochitorul
ataat se face sub control radiologie, fr a
utiliza fora sau ciocanul. Pentru o
poziionare corect ir sensul rotaiei tijei se
ine seama de anteversia colului apreciat cu
ajutorul poziiei broei de anteversie. Tija
este avansat pn cnd estimm c urubul
cervico-cefalic va ajunge n centrul capului.
Aceasta se face u-asnd pc imaginea
radiologic o dreapt la un unghi
corespunztor cu cel al tijei alese (de obicei
130).
Introducerea urubului de compresiune
Este similar pentru tijele G a m m a scurte
i lungi. Se extrage ghidul femural pe care a
fost plasat tija. Prin orificiul oblic al
sistemului de ghidaj se introduce
conductorul urubului de compresiune. Prin
acesta sc trece protectorul de pri moi care
ne indic unde trebuie fcut o incizie de 1
cm la nivelul tegumentelor; apoi protectorul
se avanseaz pn pe faa extern a
femurului. Se scoate protectorul de pri moi F i g . 3 l .1. O s t e o s i n t e z a cu tij L o n g G a m m a N a i l pentru fractur s u b t r o h a n t e r i a n
i apoi cu epua se perforeaz cortexul

244 245

DIFICULTI TEHNICE t N T I U 0 P j 3 _ * T 0 ^
Cele mai i m p o r t a n t e dificulti sunt legate
de reducere. A c e a s t a este ideal s se fac cu
focar nchis, dar exist riscul pseudartrozei
prin interpoziie de pri moi i riscul de
erori privind rotaia i lungimea membrului.
Plasarea n centrul capului femural a
urubului cervico-cefalic poate fi mai dificil
deoarece d e p i n d e de gradul de avansare a
tijei n canalul femural. Erori de 1-2 mm sunt
CONDUIT POSTOPERATORfe
n prima zi postoperator pacientul este
ridicat la m a r g i n e a patului i poate sta n
ezut. Din p r i m a sptmn este autorizat
reluarea m e r s u l u i cu sprijin parial. D u p 6-8
s p t m n i se crete progresiv greutatea distale este recomandat la 2-3 luni dac pe
autorizat pe m e m b r u l inferior operat.
n fracturile cu cominuie important la
pacieni obezi, sprijinul parial poate fi
COMPLICAII POSTOPERATORII
Asimetriile de lungime i rotaie a
membrelor sunt relativ frecvente n remarc un timp mediu de consolidare de 1 1
osteosintezele realizate cu focar nchis.
Relativ frecvent ( 1 5 - 2 0 % ) , pacienii acuz
disconfort la nivelul oldului i solicit
extragerea implantului.
R u p e r e a tijei ( 1 - 3 % ) apare dac mersul cu
sprijin integral a fost reluat nainte de
formarea cluului i ntreaga sarcin
m e c a n i c a fost preluat numai de tij. n
aceleai condiii este posibil i ruperea
urubului distal.
Fracturile la c o a d a tijei sunt posibile, dar
m u l t mai rare dect n cazul tijelor G a m m a
scurte.
P s e u d a r t r o z a (2-4%) este n general
consecina unei reduceri deficitare (fig.
31.3.).
STUDII CLINICE
Datele din literatur relev faptul c L o n g
G a m m a N a i l ( L G N ) este u n implant apreciat
i utilizat tot mai frecvent n fracturile
subtrohanteriene. Mai multe studii prezint
rezultate favorabile dup utilizarea acestui
1
implant. Astfel, Senat noteaz consolidarea
fracturii n 8 5 % din cazuri la care s-a p e r m i s
dispoziie un studiu pc 64 de cazuri de
fracturi subtrohanicrienc complexe care ai;
acceptate deoarece, spre deosebire dc
fost urmrite timp de 68 de luni. Timpul
fracturile trohanteriene fixate cu tij G a m m a ,
nccesai consolidrii a fost n medie de 14
n fracturile subtrohanteriene urubul
sptmni, au aprut 2 cazuri de infecie i c
cervico-cefalic nu traverseaz focarul de.
ntrziere n consolidare. Timpul
fractur. consolidare a fost mai lung la pacienii care
Penetrarea corticalei femurale de ctre tij au suferit o cominuie mai important i la.
este posibil la pacienii osteoporotici la care cei la care timpul operator a fost prelungit.
nu s-a folosit ghidul (exist i variante de tij B o r e n s ' noteaz consolidarea clinic i.
necanulat). radiologic a fracturii n medie la 4,3 luni dar
in 3 0 % dintre cazuri uruburile de blocaj
distal au fost scoase, permind formarea,
amnat pn la 6 sptmni, iar ncrcarea
cluului i rcmodelarea osoas. Autorul
total se va tace dup apariia cluului
consider c proprietile biomecanice ale
radiologie (la 3-4 luni postoperator).
implantului permit mobilizare precoce i
Dinamizarea prin scoaterea uruburilor chiar sprijin parial la pacienii
4
osteoporoz avansat. Pascarella raporteaz
radiografie se observ prezena cluului rezultatele pe un lot de 46 de pacieni
parial. urmrii timp de 10 luni la care sprijinul
parial a fost permis la 20 de zile (10-35) i
sprijinul total la 60' de zile (40-75);
consolidarea s-a obinut n medie la 4 luni.
fr complicaii semnificative. E d w a r d s
sptmni, o rat a mortalitii de 8% la 30
de zile .i consider c implantul permite o
mobilizare, timpurie. B u h f susine
utilizarea LGN duce la o scdere a ratei
mortalitii de la 17% la pacienii care nu
reiau sprijinul imediat postoperator la 6% la
7
cei ce reiau sprijinul. Barquet prezint un
studiu pe 52 de cazuri i observ un timp
mediu de consolidare de 4,3
complicaiile nregistrate au fost minore: un
caz la care s-a rupt urubul de blocaj distal,
dou cazuri cu diformiti n varus (5-10),
dou cazuri cu scurtare de peste 1 cm. H o t z
recomand ca reluarea mersului cu sprijin s
se fac chiar din a doua zi postoperator;
Fig. 3 1 . 3 . P s e u d a r t r o z a dup o s t e o s i n t e z c u tij
studiul su prezint o rat a consolidrii la 6
G a m m a l u n g ; ( c a u z a a fost r e d u c e r e a d e f i c i t a r )
luni de 100% i consider c LGN este un
implant sigur, cu o tehnic minim invaziv
sprijinul precoce. Complicaiile majore ce permite sprijinul timpuriu la pacienii n
raportate de autor au fost (la 100 de cazuri vrst i cu osteoporoz.
operate), ruperea unui implant i o L G N a fost utilizat cu succes n cazul
pseudartroza infectat. Rata complicaiilor a fracturilor bifocale de femur. In acest sens Di
sczut o dat cu acumularea experienei, 9
P u c c i o utilizeaz LGN la 18 pacieni cu
insuccesele fiind datorate poziionrii
2
incorecte a implantului. C h e n g pune la
fracturi bifocale, subtrohanteriene i dc
1
femur- proximal i ajunge la concluzia c
implantul este de nenlocuit n cura
fracturilor bifocale femurale. Opinie similar
10
are i R o d r i q u e z care susine valoarea L G N
de
n fracturile bifocale. L G N este util i n
cazul eecului fixrii cu alte implante. Astfel,
11
S t a p e r t prezint un lot de 92 de pacieni
dintre care 67 au fost tratai primar cu L G N
i 25 secundar dup eec cu o alt m e t o d de
osteosintez. Rezultatele bune obinute arat
valoarea LGN ca implant de revizie.
Exist n literatura de specialitate i studii
ce demonstreaz o rat mare a complicaiilor
n cazul utilizrii L G N . Astfel R o b i n s o n 12
cu raporteaz rezultatele obinute pe un lot de
302 pacieni cu fracturi subtrohanteriene
produse prin traumatisme de mic energie.
La 4 1 , 7 % dintre pacienii revenii la control
s-a remarcat prezena unui disconfort la
nivelul oldului. 27 de pacieni ( 8 , 9 % ) au
necesitat reintervenie chirurgical i la 18
5 pacieni a fost necesar revizia tijei. La 6 luni
au fost notate 5 cazuri de pseudartroza, 12
complicaii la nivelul urubului de
compresiune i 5 fracturi la captul tijei.
1
c Ostrum "* prezint un caz de penetrare a
corticalei anterioare a femurului distal n
cursul unei osteosinteze cu L G N , acest
incident aprnd din cauza diferenei dintre
raza de curbur a diafizei femurale (1 14-1.20
cm) i raza de curbur a tijei (300 c m ) .
14
luni ; A l v a r e z , pe 843 de cazuri operate, noteaz
ruperea implantului n 5 cazuri, c a u z a
principal fiind lipsa consolidrii; punctul
slab al tijei a fost la nivelul urubului de
8 compresiune i din acest motiv autorul
recomand dinamizarea montajului atunci
cnd se suspecteaz o ntrziere n vindecare.
15
P e r v e z pc un lot de 36 pacieni operai
constat 2 cazuri de rupere a implantului
datorit ntrzierii n consolidare, o fractur
la nivelul urubului distal i o fractur la
vrful tijei. D ' A n g e l o ' f prezint un lot de 43
de pacieni urmrii timp de 2,5 ani, la care
nregistreaz o rat mare a consolidrii
deficitare (10 dismetrii, 7 torsiuni, l caz de
consolidare n varus).
0;4 7
I lllli | II, III I AIII MhHI U I
I r \Hlr . , 1,11 * r y ,.|. -| HI I {! .UMImHH A I ( I h \ * M I (k i HM * ,h

relativ facil, dai dificulti pot aprea n lipsit dc cumplica|M, iat acestuia este
O S T E O S I N T E Z A CU TIJA B L O C A T
timpul manevrelor de reducere. Nu trebuie sczut comparativ cu cea nregistrat n
ezitat s se deschid focarul de fractur dac cazul altor implante, fapt ce recomand 32 N F R A C T U R I L E DIAFIZEI F E M U R A L E
numai aa putem obine o reducere utilizarea LGN n fracturile subtrohanteriene. t. Cristea

BIBLIOGRAFIE
1. S e h a t K, B a k e r R P . P a i t i s o n G . P r i c e R , H a r r i e s VVJ, 9. Di Puccio G, Lunaii P, Franeesdii G, Bonicoli F. The
ChesscrTJ. The u s c o f t h e l o n g g a m m a n a i l in p r o x i m a l long g a m m a nail: indications and results. C h i r O r g a n i
f e m o r a l fractures. Injury. 2005 N o v ; 3 6 ( l I): 1350-4. Mov. 1997 J a n - M a r ; 8 2 ( l ) : 4 9 - 5 2 .
Tratamentul fracturilor di aii zare de femur
2 . C h e n g MT, C h i u F Y . C h u a n g T Y , C h e n C M , C h e n T H , lO.Rodriguez Alvarcz J, Casteleiro Gonzolcz C, Laguna reprezint o piatr de ncercare pentru
L c c P C . T r e a t m e n t o f c o m p l e x subtrochanteric fracture A r a n d a R, Ferrer Blanco M , C u c r v o Dehesa M . B l a n e o specialistul dc chirurgie ortopedic i
with the long gamma AP locking nail: a prospective M Indications lor usc o f thc long Gamma nail. Clip.
e v a l u a t i o n of 64 cases. J T r a u m a . 2 0 0 5 F c b ; 5 8 ( 2 ) : 3 0 4 - O r t h o p R e i a t Res. 1998 M a y ; ( 3 5 0 ) : 6 2 - 6
traumatologie. Fractura de femur survine
11. I I Stapert JW. Gcesing CL, Jacobs PB, dc Wii RJ, adesea n cazul unor politraumatisme i
3. Borens O, Wcustein M, Kombot C, Chevallcy F, Vicrhout PA First e x p e r i e n c e ;uid compiications with intervenia chirurgical trebuie s se
Mouhsine E, Garofalo R Long gamma nail in the the l o n g G a m m a n a i l . J T r a u m a 1993 M a r ; 3 4 ( 3 ) : 3 9 4 -
desfoare o singur dat, rapid i bine, fr
treatment of subtrochanteric fracturcs.Arch Orthop 400.
T r a u m a Surg. 2004 Sep;124(7):443-7. 12.Robinson CM, Houshian S, Khan LA. Trochanteric- accidente. Este obligatorie corecia axelor, a
4. Pascarclla R, Bertoldi E, G o z z i E, Barbanti G , Marcsca entry long ccphalomeduliary nailing of subtrochanteric lungimii i a rotaiei fragmentelor pentru
A, Boriani S. Lockcd nailing in subtrochanteric fractures caused bv low-cncrgy trauma. J Bone Joint
realizarea unei biomecanici corecte a
f r a c t u r e s o f thc f e m u r i n the e l d c r l y p a t i e n t . C h i r O r g a n i Surg A m . 2005 Oct;87( IO):2217-26.
Mov. 2002 Apr-Jun;87(2): 103-7. 1 3 . 0 s t r u m R F , L e v y M S . P c n e t r a t i o n o f thc d i s t a l f e m o r a l membrului inferior; n fracturile bilaterale
5 . E d w a r d s SA, P a n d i t H G , Clarke HJ. Thc long g a m m a anterior cortex during inlramedullary nailing lor aceste deziderate nu sunt ntotdeauna simple.
nail: a D G H experience. Injury. 2000 Nov;31(9):701-9. s u b t r o c h a n t e r i c f r a c t u r e s : a r e p o r t o f t h r e e cases Orthop
6. Buhl K, du Bois Y D , Lamadc W, M e e d c r P J . T h e l o n g Trauma. 2005 Oct; 19(9):656-60.
In 1841 Diffenbach a folosit pentru prima
gamma nail indications, technique and resultsChirurg. ll.Alvarez DB, Aparicio JP, Fernandez E L , Mugica IG, oar cuie din filde pentru sinteza fracturilor
2000 Scp;71(9):l 107-14. Batalla DN, Jimcnez JP Implant breakage, a rare
diafizare. Primele ncercri de osteosinteza
7. Barquct A, Franccscoli L, Rienzi D, Lopcz L. complication with thc G a m m a nail. A review of 843
Intertrochantcric-subtrochantcric fractures: treatment fractures of the proximal f e m u r treated w i t h a G a m m a
centromedular elastic au fost fcute de Fig. 3 2 . 1 . Tij zvort
w i t h the l o n g G a m m a n a i l . J O r t h o p T r a u m a . 2 0 0 0 J u n - nail. Acta Orthop Belg. 2004 O c t ; 7 0 ( 5 ) : 4 3 5 - 4 3 fraii Rusch n 1930, n S.U.A. Au fost
Jul;l4(5):324-8. 1 5 . P e n . e z H , P a r k e r M J . R e s u l t s o f the l o n g G a m m a n a i l perioade faimoase ale osteosintezei elastice:
8. H o t z TK, ZcIKveger R, Kach K.P. Minimal invasive for complex proximal femoral fractures. Injury. 2001
dinamizarea sau compactarea fragmentelor.
treatment of proximal femur fractures with thc long Nov;32(9):704-7.
Ender (Austria), Firic (Romnia), Yves de Tijele moderne sunt a n a t o m i c e (diferite
gamma nail: indication, technique, results. J Trauma. l o . D ' A n g e l o F , M o l i n a M , Z a t t i Ci C o m p l e x fractures ol la CafTinierre (Frana), iar pentru copii tijele jpentru stnga - dreapta) i pstreaz c u r b u r a
l999Nov;47(5):942-5. the f e m u r : treatment w i t h "a l o n g g a m m a n a i l : short- and telescopice elastice Fassier- Duval (Canada),
m e d i u m - t e r m experience. Chir Organi M o v . 2 0 0 0 Jul-
isagital a femurului (3000 mm raz c o n c a v
Scp;85(3):215-23.
dar n final tijele rigide au luat locul celor posterior), iar blocarea (zvorrea) p e r m i t e
elastice. Au mai fost ncercri de irefacerea anteversiei colului, m p i e d i c n d
osteosinteza mixt (rigid - elastic) aa cum irotaia i scurtarea.
a propus Marquetti (Italia) care folosete o S-au imaginat tije pentru anumite regiuni
tij rigid cu terminaii n umbrel a unor :sau tije pentru asociaii de fracturi diafizare
scurte tije elastice. Primele tije rigide au fost iji trohanteriene: cui Gamma, fracturi
pline, masive, pentru ca apoi ele s fie diafizare i de col femural - tija R u s s e l l -
gurite, cptnd elasticitate pe seciunea Tylor.
orizontal. De fapt aceste tije sunt o Printele osteosintezei centromedulare
combinaie dc osteosinteza rigid-elastic, 1-2
ieste Gerhard Kiintscher . El a creat
rigide n axul longitudinal i elastice n plan conceptul de osteosinteza cu focar nchis a
orizontal. S-au mai fcut ulterior tije pline oaselor lungi, deschiznd porile chirurgiei
rigide, dar nguste, cu guri ce permit iminim invazive la distan fa de focarul de
zvorrea. S-au imaginat tije universale: fractur. In 1939 a imaginat tija nealezat, n.
Sclingson, Kempf, Grosse, Russell-Taylor, 1947 tifa cu alezaj, n 1954 alezajul flexibil
cc permit deopotriv reconstrucia osoas n i n 1972 tija zvort (fig. 3 2 . 1 . , 3 2 . 1 0 -
;

caz de revizie, 32.14.) El a propus principiile de z v o r r e , a

iimaginat o tij similar celei G a m m a i a

249

248
imgitiat un fierstru endomedular pentru
osteotomii diafizare cu focar nchis.
Zvorrea permite blocajul, controlul
respectrii rotaiei, a axelor de lungime
p e n t r u fracturile instabile, c o m i n u t i v e , cu al
treilea fragment, bifocale. Zvorrea a
p e r m i s extensia indicaiilor de osteosintez
diafizar de la 3 3 % pentru fracturi medio-
b
diafizare, la 66 /o pentru orice fractur
diafizar cu extensie i pentru fracturile
m e t a l i z a r e , prin plasarea unor guri de
z v o r r e a p r o p i a t e fa d e terminaia tijei la
0,5-1 c m .
Exist d o u posibiliti de zvorre:
static - blocarea la a m b e l e c a p e t e ale tijei cu
uruburi trecute p r i n os i prin tij i
d i n a m i c - prin e x t r a g e r e a urubului cel mai
deprtat focarului de fractur ia 8-12
s p t m n i de la z v o r r e a static.
Z v o r r e a static neutralizeaz forele de
rotaie, t e l e s c o p a r e i a n g u l a r e . Se permite
astfel mobilizarea rapid, dar tar ncrcare.
- ^ 5 1 i ^ L ? z l ^ E ^ A L NECESAR
Odat cu d i n a m i z a r e a montajului vor crete
n focar forele de compactare odat cu Pentru osteosintez ccntr^^
instrumentarul specific de ochire
reluarea mersului, i astfel se realizeaz femurului eu tij blocat sunt necesare
zvorre (fig. 32.2.)
profilaxia pseudartrozelor. urmtoarele instrumente specifice:
m o t o r electric i alezoare flexibile
set complet de tije, de lungimi i calibre
.Astzi din ce n ce mai muli autori obin conductor cu/fr oliv
diferite
rezultate foarte bune n fracturile din cadrul
burghie i uruburi de zvorre
traumatismelor sau politraumatismelor, a
fracturilor pe os patologic, n pseudartroze,
n eec d u p osteosintez cu plac i
uruburi, p r e c u m i n fracturile periprotetice
de old i de genunchi. Din ce n ce mai
frecvent se folosesc tehnici minim invazive
cu focar nchis; aceast chirurgie schimb
complet concepia de tratament, necesitnd
poziionarea special a bolnavului, reducere
preoperatorie a fracturii i respectarea
riguroas a n u m e r o a s e secvene de tehnic
cu diminuarea complicaiilor loco-regionale
i generale.

INDICAII
n opinia colii r o m n e de ortopedie, corecia inegalitilor diafizei femurale -
osteosintez centromedulara reprezint osteotomii de scurtare pe tij, sau alungire
tratamentul de elecie al fracturilor diafizare corecia dezaxrilor diafizare f i g . 3 2 . 2 . S e t m i n i m a ! dc
ale m e m b r u l u i inferior. C e l e mai frecvente fracturi periprotetice ale diafizei femurale
indicaii de utilizare a tijelor blocate sunt: fie prin osteosintez anterograd, fie
toate fracturile diafizare ale femurului din retrograd n funcie de articulaia
POZIIA PACIENTULUI
treimea medie protezat (genunchi sau old)
fracturile metafizare proximale fracturile pe os patologic din tumori Pacientul este poziionat pe masa
subtrohanteriene primare osoase sau metastatice, fie ortopedic, n decubit dorsal, cu corpul
fracturile metafizare proximale sinteza de confort, fie rezecie nclinat ctre partea opus fracturii pentru a
trohanterodiafizare reconstrucie pe tij zvort. facilita introducerea tijei n regiunea
fracturile metafizare distale trohanterian (fig. 32.3.). Membrul
supracondiliene Contraindicaiile sunt reprezentate de controlateral este poziionat n abducie
fracturile diafizare deschise tip II - III mai maxim, cu sau fr ilexie i rotaie extern;
fracturile metafizare distale supra i
vechi de 8 ore considerate contaminate cu acesta va ii plasat pc un suport lateral (cu
intercondiliene
risc de diseminare ce pot conduce la evitarea compresiei nervului sciatic), fapt ce
combinaii de fracturi de col Garden I-I
pandiafzit faciliteaz poziionarea aparatului Rx-Tv
cu fracturi diafizare
pentru a prelua imagini de fa i profil.
p s e u d a r t r o z e l e diafizei femurale
Unii autori prefer poziionarea
PLANIFICARE PREOPERATORIE pacientului n decubitus lateral pe mas
Planificarea p r e o p e r a t o r i e ne permite s ortopedic, dar n aceast poziie este dificil
marelui trohanter pn la 3-4 cm
zvorrea distai.
a p r e c i e m l u n g i m e a i g r o s i m e a tijei ce va fi supracondilian. In cazul fracturilor dc femur
necesar. n c a z de fractur unilateral In fracturile din treimea proximal
bilaterale v o m lua ca i reper de lungime
l u n g i m e a tijei va fi msurat pe femurul r e c o m a n d m ca adducia s fie moderat, pe
femurul cu fractura cea mai stabil.
cnd n cele cu treime distai aceasta s fie f i g . 32.3. P o z i i a p a c i e n t u l u i
controlateral, integru, de la nivelul vrfului
mai important.

-K0

251

I'ii itii.uiil/tm
i c d u c c i c .sa s c e l c c t u e z e n a i n t e d u i z o l a r e a
bolnavului pentru a poziiona pacientul
optim cu posibiliti de zvorre i control
R x - T v fa i profd permanent.
V o m verifica corecia rotaiei, deviaiile
n plan frontal i sagital. Prin traciune
r e c u p e r m doar lungimea. Doar traciunea n u
este suficient pentru obinerea alinierii
IZOLAREA BOLNAVULUI l A RX-TELEVIZORULUI
n prima etap se face dezinfecia i
aseptizarea regiunii (coaps, genunchi i
trunchiului p n la rebordul costal) cu
betadine, iod sau alte soluii specifice. V o m
izola larg aceast regiune, fie cu cmpuri
speciale de unic folosin transparente ce
izoleaz totodat i aparatul Rx-Tv, sau vom
folosi c m p u r i sterile clasice. V o m ine cont limitat a foliei transparente adezive pentru
de posibilitatea practicrii chirurgiei minim
invazive pentru abordarea anterograd surs de contaminare septic.
TEHNICA CHIRURGICALA
Abordul
Pentru osteosinteza anterograd
practic o incizie de 8 cm deasupra marelui
trohanter n axul femurului (fig. 32.4.). Se
secioneaz fascia lata, se ptrunde printre
fibrele fesierului mijlociu, se repereaz
vrful m a r e l u i trohanter i se ptrunde chiar
prin acesta cu o epu Kiintscher. V o m
direciona aceasta spre anterior innd cont
de curbura anterioar n plan sagital a
femurului.
V o m controla permanent cu R x - T v
aceste m a n e v r e . Dac greim mai medial
punctul de intrare, riscm interceptarea
tlt.Ut* \ t li .1 haf.m uu b'i wU ,* a aiitl m \ \ 'u\i\ i t M U t vi*
externe ce vor ti repetate n timpul alezajului
i a introducerii tijei. n unele cazuri cu
dificulti n reducere, apelm la fore
suplimentare, fie plasnd sub coapsa
afectat o crj sub masa ortopedic, fie
aplicnd percutan un cui Steimartn, epu
sau cadru compactor - distractor.
trohanterian, la distan de vrful marelui
trohanter, de eventualitatea deschiderii
focarului n caz de nereductibilitate dar i de
posibilitatea de zvorre proximal i distal.
Putem folosi cmpuri de incizie transparente
- steril d r a p e ' \ impregnate sau nu cu iod. n
momentul alezajului recomandm detaarea
a nu fi antrenat de alezor i a deveni astfel
Minim-invaziv, putem introduce la
se distan de vrful marelui trohanter o broa
rigid, eventual filetat (Knowcls). printr-o
mic incizie efectuat pe axul diafizar, la
jumtatea distanei dintre creasta iliac i
vrful trohantcrului -mare. Introducerea
acesteia se face respectnd cu rigurozitate
aceleai repere. Pe aceast broa introdus 8-
12 cm n canalul medular, introducem un
burghiu canulat sau alezor cu diametrul
minim de 10 mm.
1
h a p u i u l t i h n | m u .iiii.il i h f v ,'.'. ) i'i m at i ;,\ :.t' puliundc giadual, lai a a l < , eoflicaiu
instrument de reducere introducem i astiel nu vom produce r. roz. Nu v o m
conductorul olivar. antrena motorul invers, pentru a nu
deteriora alezorul.
n caz de fractur c o m i n u t r ' , de fragment
intermediar sau de Iractur p* os p a t o l o g i c
n tumori, alezorul va trece fr a fi
antrenai rotator. doar cateteriz.nd aceste
focare.
v o m proteja tegumentele i v o m e v i t a
antrenarea de ctre alezor a foliei
transparente.
Fig. 32.5. Iiisuumcin rigid canulat
vom cateteriza cu o broa canalul!
pentru r e d u c e r e
alezorului, pentru a mpiedica s c o a t e r e a
f
conductorului.
vom aleza cu 2 mm mai m u l t r'.ecl
Dac sunt necesare manevre externe de
diametrul final al tijei alese, n c a z r ontrar
reducere, acestea vor ti repetate i n timpul
riscm s blocm tija n canal fr a o m a i
alezajului i atunci cnd sc introduce tija.
putea introduce sau extrage, sau s
Conductorul olivar are o grosime de 3,4 mm
p r o d u c e m fracturi suplimentare.
i 1 m lungime. Captul olivar teit
Dup terminarea procedurii, e x t r a g e m
mpiedic trecerea nedorit a alezorului
conductorul olivar i l i n t r o d u c e m pe cel
dincolo de genunchi n caz de osteoporoz.
iar oliv, care permite trecerea acestuia prin
Introducerea conductorului n canalul
tij la extragerea conductorului.
medular sc face sub control radiologie al
reducerii. Se mpinge pn la extremitatea
distal. verificnd pe fa i profil faptul c
ne aflm centromedular. pentru ca viitoarea
tij s nu fie excentric.
Alezajul
Canalul osos arc l'.rma de clepsidr, fiind
cvazat la capete. Alezajul are rolul de a
obine un canal osos uniform pe o lungime
ct mai mare. Alezarea canalului medular
diminua procentul dc pseudartroza i crete
considerabil raia dc consolidare a fracturilor
v

arterei circumflexe postero-mediale (posibil operate, pn la 1 0 t r V \ Forma alezoarelor

moderne diminua presiunea exercitat i M g . 32.0. Riscul penetrrii eor'ocalei n cazul
cauz de necroz aseptic de cap femural) i
scade astiel riscul emboliei pulmonare*. unui ghid >i!u.u e x c e n t r i c ('dup Rascher")
o e v e n t u a l fractur de col femural, de multe
ori observat doar la radiografiile de control Alezajul se va face numai dac ghidul
postoperator. Dac greim mai lateral este poziionat centrai. In caz contrar exist
riscul penetrrii corticalei (fig. 32.6.). Comraiudicaiilc alezajului sunt
punctul de intrare, alezajul i ulterior tija vor
Fig. 32. 4. incizia cutanat V o m aleza progresiv, succesiv din 0,5 reprezentate de:
distruge corticala femural extern proximal,
mm n 0,5 mm canalul medular cu contuzii pulmonare severe; n a c e s t e
fcnd dificil i improprie blocarea
I n t r o d u c e r e a ghidului verificarea permanent a reducerii. Alezajul cazuri ar li precaut instalarea p r e a l a b i l a
p r o x i m a l . Totodat, lateraliznd punctul de
Conductorul rigid poate fi introdus se (ace cu alezoarc flexibile pe conductor. unui filtru dc cav
intrare, riscm s producem distal o iractur
a peretelui m e d i a l . direct, sau printr-tm instrument rigid canulat Alezajul se face respectnd mai multe ' fractura deschis. prin posibilitatea
care poate servi la reducere prin mobilizarea reguli: contaminrii ntregii diafize, cu
p a n d a ti zi t sec u n d ar
252
253
 fraCtUIa COffliflUUY, unde n focarul de
c o m i n u i e alezorul va trece tar a fi
antrenat rotator
fractura cu fragment intermediar, unde n
focarul intermediar alezorul va trece far a
fi antrenat rotator
fractura pe os patologic, unde n focarul
t u m o r a ! alezorul va trece tar a fi antrenat
rotator.
I n t r o d u c e r e a tijei
Se va alege o tij cu diametrul mai mic cu
2 mm dect ultimul alezor. Tija este montat
pe ghidul de ochire, innd seama de
anteversie. Pentru cele cu zvorre distai
far utilizarea imaginilor radiologice, v o m
m o n t a pe m a s ghidul i tija, verificnd
posibilitatea zvorrii. Tija va fi introdus
superior este comprimat axial de un urub Cu iradiere suplimentar, se repereaz
special ce se ataeaz proximal i odat cu orificiul distal al tijei. Pe profil se caut s se- Z v o r r e directa - tur iradiere
strngerea acestuia se realizeaz obin imaginea perfect rotund a acestui Exista tije ce permit zvorrea distai
compresiunea suplimentar n focar orificiu. Dac csic oval, nseamn c nu tara iradiere. O astfel de tij este Sr>
reconstrucie, uruburile proximale pot suntem perfect perpendicular pe el. Insistm produs de Strvker (fig 32 9 ) ' " ~
trece paralel n axul colului (tija Russell- pn obinem perfect rotund imaginea
Taylor) acestui orificiu. Folosim un burghiu situat n
axul tijei, iu centrul gurii tijei. Ridicm
perpendicular burghiul i l acionm cu
motorul iar a-1 brusca. Dup trecerea prin
cortical osoas, prin tij i prin cealalt
cortical, verificm trecerea burghiului prin
tije. Scoatem burghiul i introducem urubul.
Repetm operaiunea pentru cealalt
gaur. Am putea s folosim burghiul trecut
deja printr-un orificiu, ghidat fie pe o alt tij
plasat extern sau un ghid n eava de puc.
Diminum la jumtate iradierea.
3 2 9 T , j d S 2 S l

ghidat pe conductor, antrenat prin micri - - ( O * c r ) c e permite blocajul

distal far iradiere
b l n d e de rotaie, far brutalizri, far batere
cu ciocanul. n a i n t a r e a se face sub control
radiologie.
Fig. 32.7. Dispozitivul de ochire proximal
D a c au fost necesare manevre de
r e d u c e r e n timpul alezrii, ele vor fi repetate
Z v o r r e a distai
i n timpul introducerii tijei.
Se face de regul cu dou uruburi
Vom verifica axele i rotaia
trecute prin os i prin tij. Exist mai multe
fragmentelor, precum i perfeciunea
variante de blocaj distal:
reducerii.
zvorre free hand - cu iradiere
Se extrage ghidul conductor i se
zvorre ghidat prin radiofrecven sau
zvorete proximal cu dou uruburi,
navigaie computerizat
n a i n t e a zvorrii distale cu dou uruburi, se
poate perfecta c o m p a c t a r e a n focar. tije expandabile, care la presurizare i
mresc diametrul i astfel se blocheaz n
Zvorrea proximal canalul medular.
F o l o s i m dispozitivul de ochire (fig. Tehnica zvorrii free h a n d " este
32.7). urmtoarea:
In funcie de tipul fracturii, putem alege
s b l o c m tija:
static, cu d o u uruburi paralele, sau cu un
u r u b trecut dinspre marele trohanter oblic
spre micul trohanter
d i n a m i c , blocnd tija cu un urub prin
g a u r a oval a tijei, trecut prin polul
superior; odat cu mersul se realizeaz
c o m p a c t a r e a ghidat de urub, care ajunge
n polul inferior al gurii, dar mpiedic
rotaia
n c o m p r e s i u n e , cu compactare - urubul
p r o x i m a l , d u p blocarea static n polul
F i g . 3 2 . 8 . Z v o r r e a d i s t a i free h a n d "

255
 p M ,\ iu x i p t ol ' . p n p u n l MIM al u o h o In
extern proximal i blocarea este sepsis
ineficient, n plus se va fractura n e c r o z e osoase prin alezaj intempestiv
suplimentar cortical intern alegerea incorect a lungimii tijei sau a
nereductibilitatea cu necesitatea diametrului acesteia
deschiderii focarului de fractur montaje instabile prin reduceri incomplete,
introducerea excentric a ghidului prin blocaje - zvorri improprii
conductor n fragmentul distal, fapt ce va leziuni vasculare, fie cu conductorul sau
duce la o plasare dezaxat a tijei alezorul introdus extraosos fie prin
blocarea alezorului sau ruperea lui n traciuni exagerate pe m a s a ortopedic, fie
canalul medular compresiunea exagerat a piciorului cu
blocarea tijei, cnd nu s-a alezat cu 2 mm fee pe masa de traciune, nervoase - n
mai mult, sau s-a alezat far a se reduce n special n. ruinos prin c o m p r e s i u n e a de
prealabil fractura pelvisuport, sindrom de c o m p a r t i m e n t -
fracturi suplimentare, ci false extrem de rar, delabrri m u s c u l a r e .
sngerare
Fig. 32.13. Rezultat postoperator:fractur Fig. 32.14. Polifracturi operate cu tije blocate -
metalizar proximal dup epifizioliz Rezultat postoperator CONDUIT POSTOPERATORIE
femural operat Profilaxia complicaiilor trombo-embolice n situaia unui dubiu de consolidare la
va fi fcut de ruiin prin mobilizarea acest control de rutin, v o m profita i v o m
imediat postoperatorie a bolnavului (ce dinamiza montajul. V o m extrage uruburile
V A R I A N T E TEHNICE
previne totodat apariia redorii de ,;ele mai deprtate de focar, pentru ca odat
Osteosintez retrograd. Introducerea care vor ghida ca tija s intre forat,
genunchi), repausul proeliv, aplicarea de ::u reluarea mersului s se realizeze
tijei se face prin extremitatea distai a obinndu-se astfel o mai bun reducere.
ghea local, eventual a bandajelor elastice. .compactarea.
femurului (vezi capitolul 35) (fig. 32.15.)
Preferm profilaxia c-.i heparin cu greutate Putem totodat n caz de dubiu a
Osteosintez cv focar deschis. Se poate
molecular mic. .consolidrii s introducem suc medular din
face prin focar n caz de nereductibilitate -
Drenajul activ l suprimm la 2-3 zile. In creasta iliac. Sub rahianestezie, v o m aspira
n e r e c o m a n d a b i l . Se deschide focarul, se
acest timp vom administra antibioterapie cu un ac gros ataat la o sering de 100 ml
cateterizeaz canalul proxima! cu un ghid
profilactic. pentru a avea for de aspiraie, civa ml de
centromedular care se introduce n
La bolnavii cu fixare static, cu montaj suc medular. Sub control Rx-Tv p t r u n d e m
fragmentul proximal. Se bate cu ciocanul
stabil, permitem relucrca mersului cu sprijin cu acul n focar i v o m punciona repetat
pn cnd ghidul ptrunde prin marele
imediat. focarul avivndu-1, apoi v o m injecta "sucul
trohanter i apoi se mpinge proximal, se
La cei cu contact mterfragmentar medular.
repereaz subcutan i sc scoate prin
contraincizie. Se retrage i se introduce prin insuficient sau cu cominuie. mersul cu Mai sigur, dar mai costisitor, putem s
focar la vedere n fragmentul distal. Se sprijin gradual, progresiv cu ncrcare de 10 introducem factori de cretere - B M P 7
alezeaz progresiv, gradual, succesiv din 0.5 kg se poate ncepe pn la 6 sptmni, cu (OP1).
mm n 0,5 m m . Alezajui se face cu 2 mm condiia ca pacientul s fie compliant. Aceste manevre de suplimentare a
mai mult dect diametrul final al tijei. Se Odat ce avem dovada radiologic a dinamizrii sau de aport de faeton biologici
introduce tija pe ghidul centromedular, apoi cluului, permitem mersul cu toat n focar sunt utile ntre 4 i 6 luni
se e x u a g e ghidul. greutatea. postoperator.

Utilizarea uruburilor polare. Sunt

uruburi care se pot introduce pe lng tij i
COMPLICAII 1NTRAOPERATQR1I
N e r e s p e c t a r e a riguroas a secvenelor de
tehnic duce la apariia complicaiilor loco -
regionale i generale. Intraoperator sunt
posibile.
256
Fig. 32.15. Osteosintez retrograd
complicaii legale de alegerea greit a
orificiului dc intrare: prea intern - lezarea
arterei circumflexe i necroza aseptic de
cap femural, fracturarea colului femural:
COMPLICAII P O S T O P E R A T O R I I
Principalele complicaii postoperatorii
sunt:
pseudartroza - prin defecte grave de
reducere, de monitorizare a dinamizrii
montajului sau dc recuperare, sau cauze
septice.
necroza aseptica dc cap femural
calus vicios, n special decalaj care este
prost tolerat mai ales n rotaie intern.
Cluul vicios poate d u c e i la dezaxri
valg - var, flexum - recurvatum, sau
inegalitate de m e m b r e cu scurtare
sepsis tardiv
artroz de old sau g e n u n c h i
257
STUDII CLINICE
K e m p f i coala de la Strasbourg '*' 7,8
varus de peste 3 grade. 21 bolnavi au avut
prezint-o serie larg de bolnavi de 835 scurtare de peste 5 mm, majoritatea avnd
asociere var - scurtare.
OSTEOSINTEZA CU TIJ
cazuri, operate ntre 1984 - 1990. ncrcarea
cu toat greutatea a fost fcut n medie la 74 Bonnevialle studiaz 10
dezaxarea MARCHETTI - VICENZI A F R A C T U R I L O R
zile (3 - 3 0 0 zile). Au avut 8 cazuri de rotaional i ajunge la concluzia c aceast 33. D I A F I Z A R E A L E F E M U R U L U I l TIBIEI
sepsis, 1 c a z de s i n d r o m de compartiment i complicaie este frecvent mai ales dac se
T. C o z m a
4 p s e u d a r t r o z e . Dezaxrile n valg de peste 3 opereaz cu focar nchis.
g r a d e au fost 41 b o l n a v i , iar 51 au fost cu

CONCLUZIILE AUTORULUI
Avantajele sintezei centromedulare fracturi pe os patologic, fracturi
Implantul a fost imaginat de
blocate n fracturile diafizare ale femurului peri protetice. 1
P.G.Marchetti i G.Vicenzi de la Institutul
reprezint avantaje certe fa de alte metode: Recuperarea i monitorizarea evoluiei
Ortopedic Rizzoli din Bologna, care l-au
reducere cu focar nchis, puin pacientului cu ocazia controalelor
introdus n practic ncepnd din 1989 (fig.
d e v a s c u l a r i z a n t , minim-invaziv, montaj radiologice, trebuie s fie conform n
33.1.). Autorii au denumit aceast tij
stabil, cu r e c u p e r a r e rapid. Se restituie rapid mintea chirurgului cu biologia cluului
l u n g i m e a i corecia axelor pentru a restabili universal, elastic i fascicult". Tija este
frac tur ar.
biomecanica normal. Chirurgul poate optimiza forele de universal" pentru c poate fi utilizat n
compactare gradual aplicnd: montaj static, orice tip de fractur sau pseudartroza avnd
E x t i n d e r e a indicaiilor de la fracturile
dinamic, compresiune dinamic. sediul diaiizar sau metafizar la nivelul
mediodiafizare (33%), la fracturile
extremitilor metafizo-diafizare (66%) a Se pot folosi manevre, suplimentare de femurului i tibiei. Osteosinteza este - n
fost posibil datorit zvorrii tijei. dinamizare, aport de factori biologici n acelai timp - elastic" i stabil, permind
Indicaiile tehnicii pot fi extinse, pe lng focar, injectare de suc medular, aport de micromicri multiplanare la nivelul
fracturile diafizare, i la pseudartroze, grefa osoas, decorticare, injectare de factori focarului de fractur, care vor contribui la
dezaxri femurale, alungiri sau scurtri, de cretere B M P 7. obinerea unei vindecri biologice".
1
Implantul este fascicula! ' pentru c
BIBLIOGRAFIE poriunea sa distal este alctuit dintr-un
1. K u n t s c h c r G. P r a x i s d e r M a r k n a g c l u n g . I n . S c h a t t a u c r Kempf I and Pidhon; LE. Nailing of femoral shaft mnunchi dc tije secundare elastice i
fractures. Editions ct medicales Elsevier SAS (Paris).
F i g . 3 3 . 1 . Tij M a r c h e t t i - V i c e n z i
FK c d . S t u t t g a r t : S p r i n g e r - V c r l a g , 1 9 6 2 . pretensionate, prin deschiderea lor
2. Kuntschcr G. D i e N a g c l u n g des D e f c c t t r u m m e r b r u c h c s Surgical Techniques in Orthopaedics ani iraumatolugy.
asigurudu-se automat zvorrea distal a
Chirurg 1964; 35: 277-280. 2000: 5 5 - 4 9 0 - B - 1 0 . Utilizarea tijelor blocate presupune o
3. Mocd BR, Waison JT. Retrograde intrameduliary K e m p f I , G r o s s e A . T a g l l a n g Ci, B c r n h a r d L , M o u i V , L tijei.
enclouagc ccnlro-meduilairc avec verrouilagc des
tehnic laborioas, consumatoare de timp ,i
nailing, without rcaming, o f fractures o f the femoral In ultimele cecenii, conceptul de
shaft in m u l t i p l y i n j u r e d patients. J B o n e Joint Surg A m . fractures recentes du f e m u r ct du tibia. E t u d e statisque a expune chirurgul i pacientul la o doz m a r e
vindecare biologic" s-a impus att n
1995 O c t ; 7 7 ( 10): 1 5 2 0 - 7 . propos d e 8 3 5 cas. C h i r u r g i e 2 0 0 1 ; 1 1 7 : 4 7 8 - 4 8 7 . de radiaii ionizante; deasemeni, obinerea
4. O s t r u m R F , A g a r w a l A , L a k a t o s R, P o k a A . P r o s p e c t i v e
l
). Kempf I. Pidhorz L., Technique de l'enclouagc tratamentul chirurgical ct i n cel ortopedic
ccntromcduiaire.Encycl Med Chir (Editions
consolidrii i prevenirea complicaiilor face
comparison of retrograde and antegrade femoral 2-3,4
al fracturilor . Pentru ca o osteosinteza s
intramcdullary nailing. J Orthop Trauma. 2000 Scp- Scientifiqucs i ct Medicales Elsevier SAS, Paris), 1
necesar intervenia secundar de d i n a m i z a r e
tie biologic ' trebuie s nu expun focarul 8,9 10,11 12 13
Oct;14(7):496-501. Tcchiniqucs chirurgicalcs- Orthopedie-Traumatologic, a tijei ' . Tijele E n d e r i R u s h au o
5. Olerud S. T h e cffects of intrameduliary rcaming. In: 44-016, 1996.1-10. de iractur i s ieaiizeze o fixare semirigid
B r o w n e r B o , E d w a r d s C C eds. T h c science and practice 10.Bonnevialle P, Andrieus S, Bcllumorc Y, Challle JJ,
tehnic simpl de inserie i sunt mult m a i
sau elastic. Osteosinteza centromedular a
o f i n t r a m e d u l i a r y r e a m i n g . P h i l a d e l p h i a : Ies a n d F e b i g e r , Rongieres M, Mansat M. Troubles torsionnels ct biologice", dar li s-au descris n u m e r o a s e
devenit tot mai mult preferat, deoarece se
1987: 61-64. tnegalitcs de longueur apres cnclouage a foyer ferme inconveniente de ordin mecanic. Tijejle
6. R a s c h c r JJ, N a h i g i a n S H , M a c y s JR, B r o w n J E . C I o s e d pour fracture diaphisair femorale ct tibialc. Rev Chir apropie cel mai mult de aceste deziderate.
Orthop 1998; 8 4 : 3 9 7 - 4 1 0 .
Marchetti-Vicenzi au fost propuse ca un p a s
n a i l i n g o f f e m o r a l - s h a f t fractures. J B o n e Joint S u r g A m .
Dintre implantele centromedulare clasice,
1972 Apr;54(3):534-44. nainte n evoluia osteosintezei
tijelor Kiintscher li se reproeaz faptul c
centromedulare, ncercnd s combine
sunt rigide, necesit alezarea canalului
avantajele implantelor amintite i - totodat
medular i nu pot preveni telcscoparca i
5 6,7
- s evite dezavantajele acestora (fig. 33.4.,
rotaia fracturilor i n s t a b i l e '
fig. 33.7.).

258 259
INI Mi A | II
h p h ManhoUt Vwiw N U U I mdu atc nt
toate fracturile i pscudartrozcJc femurului
avnd sediul ntre un plan ce trece la 1 cm
sub micul trohanter i un al doilea situat ia
6,5 cm deasupra interliniului articular al
genunchiului. In cazul tibiei, pot fi tratate
toate leziunile situate cu 3-4 cm mai distal
fa de tuberozitatea tibial anterioar i cu cortical.
INSTRUMENTAR SPECIAL l MPLNTE
Pentru inseria tijei sunt necesare:
set de instrumentar special pentru inseria
tijelor;
tije Marchetti-Vicenzi de diferite
dimensiuni;
epu curb, ciocan;
set de alezoare, fir metalic de ghidaj.
Tija femural prezint o component
proximal cilindric, nclinat lateral cu 8,
captul proximal avnd filet interior - pentru
cuplarea impactorului sau extractorului - i
este prevzut cu un orificiu pentru urubul
de blocaj,, orientat oblic. Poriunea cilindric
se continu cu un fascicul de 5,6, sau 7 tije
secundare (0 3,5 m m ) elastice i
pretensionate, meninute grupate de un fir
metalic central ce trece prin cte o mic
bucl situat la capetele distale ale fiecrei
tije secundare. Prin extragerea acestui fir
metalic se elibereaz extremitile tijelor
elastice, care se vor desface divergent (fig.2).
Tija tibial are un design asemntor,
diferind de cea femural prin trei elemente:
componenta proximal este angulat anterior
cu 20, prezint dou orificii transversale
pentru u r u b u r i l e de blocaj i conine numai
4, 5 sau 6 tije secundare.
PLANIFICAREA PREOPERATORIE
Se r e c o m a n d stabilirea preoperatorie a
diametrului i lungimii tijei, prin msurarea
dimensiunilor osului pe o radiografie a
membrului controlateral. Un diametru al
canalului m e d u l a r mai mic de 11 mm
necesit utilizarea unui implant avnd 4 tije
secundare, n cazul unui canal cuprins ntre
260
(in ptuMm.il (aa dt miri Inimi .it tu uhu
al gleznei.
Implantul nu este indicat n cazul
pacienilor cu osteoporoz sever (ia care -
de altfel - orice tip de tij poate protruziona)
deoarece blocajul distal se poate dovedi
ineficient sau tijele secundare pot perfora
fracturii (fig. 33.3)
vrful marelui trohanter cu o epu curb.
Fig. 33.2. Aspectul tijei Marchetti-Vicenzi n
poziie nchis", deschis" i pe seciune
Implantele sunt disponibile ntr-o gam
variat de dimensiuni, att n ce privete
diametrul, ct i lungimea.
11 i 12 mm se va folosi implantul cu 5 tije
secundare, iar un canal de peste 12 mm
presupune utilizarea unui fascicul dc 6 tije
secundare. Tija cu 7 elemente elastice se
folosete n cazul unui canal medular
deosebit de larg.
I I IItlU A IN .1 !< J II I I I II I M Ml I M A| I
IW.iioiiiii i .i |t;u nulului
Intervenia chirurgical poate li efectuat
poziionnd pacientul pe masa ortopedic fie
n decubit lateral, fie n decubit dorsal.
Atunci cnd este posibil, se prefer decubitul
lateral - care permite utilizarea dispozitivului
Wittrnoser de reducere i stabilizare a
Abordul
Se practic o incizie lateral, cenUat pe
vrful marelui trohanter, avnd o lungime
cuprins ntre 4 i 6 cm (n funcie dac se
preconizeaz sau nu utilizarea urubului de
blocaj proximal). Se expune i se foreaz
Aceast inserie lateral a tijei este posibil
datorit nclinrii laterale de 8 i elasticitii
acesteia, prevenindu-se astfel o serie de
incidente descrise n cazul tijelor rigide
(penetrarea corticalei interne, producerea
unor leziuni capsulare sau vasculare).
automat zvorrea distai. Blocajul proximal
Fig. 33.3. P o z i i a p a c i e n t u l u i pentru
osteosintez femurului (dup Marchetti )
Ahv.u t .i iml.ili/41 temui alo supt tto;ii t
Se introduce un ghid metalic pe 6 distan
de 14-16 cm n canalul medular i se practic
alezarea femurului proximal n primii si 12-
13 cm, n regiunea corespunztoare
componentei cilindrice a tijei; ultimul alezor
folosit trebuie s aib diametrul de 13 m m .
Alezarea pe o lungime mai mare sau a
ntregului canal m e d u l a r poate fi necesar
dac acesta are un diametru sub 10-11 mm
sau n cazul pseudartrozelor. D u p alezarea
metafizei proximale, plaga operatorie va fi
irigat abundent pentru ndeprtarea micilor
fragmente osoase i prevenirea apariiei
osificrilor heterotopice.
I n t r o d u c e r e a tijei
Se introduce progresiv tija Marchetti-
Vicenzi de-a lungul canalului, pn ce
depete focarul de fractur - care trebuie
s fie bine redus. R e d u c e r e a poate fi
mbuntit prin traciunea aplicat
fragmentului distal i prin alinierea celui
proximal prin manipularea impactorului i a
tijei. Firul metalic central (ce depete distal
tija cu 3-5 cm) poate fi folosit drept ghid -
pentru a depi mai uor focarul de fractur.
Dup cc vrful implantului a trecut de
focar, se extrage firul metalic central,
elibernd tijele secundare i se avanseaz tija
pn la 2 cm deasupra interliniului articular.
Capetele elastice pretensionate ale tijelor
secundare se vor nfige n e v a n t a i " n
esutul spongios metafizar, realiznd astfel
al tijei se realizeaz adaptnd la impactor un
dispozitiv de ochire care ne va c o n d u c e
direct n orificiul cu care este prevzut tija.
Zvorrea proximal se r e c o m a n d n u m a i n
cazul fracturilor foarte instabile sau a celor
situate n regiunea subtrohanterian.
In captul proximal filetat al tijei se
1 introduce fie un dop obturator, fie un tub
pentru drenajul aspirativ, n funcie de
preferina chirurgului.
261
i*H|i|*IJ I t t K i i . I. In I I . h . ' I ( U M t n M l , , ... .ll|.|.|ul >lll ' I | U-l H I M # M
i . m . . . l i . l . n ti
(|iiliu iM.ih i num tmphiil'< p'Uhu ? tHVtri U A j t l I'UMUII U A I O U I I
Tratamentul pseudailiozeloi tibiei reaxarea fragmentelor osoa.se sau pentru ntrzierea n consolidare i pseudartroza ntlnit, dar - pentru a minimaliza acest risc
p r e s u p u n e - n toate cazurile - rezecia a cel curirea focarului) se recomand realizarea sunt complicaii toarte rare, fracturile tratate - se recomand extragerea uruburilor de
puin 1 cm din diafiza fibular, de preferin i a unei decorticri tip Jude, asociat - prin fixare cu tije Marchetti-Vicenzi: blocaj la 5-6 sptmni postoperator.
eventual - i cu grefare osoas (n evolund n mod obinuit -- spre: 1
Marchetti semnaleaz un caz de penetrare
la acelai nivel cu focarul de pseudartroza.
n n u m e r o a s e l e situaii n care oricum este pseudartrozele atrofice). consolidare. In schimb, consolidrile: a tijelor secundare n articulaia genunchiului
vicioase sunt ceva mai frecvent ntlnite, la o persoan cu osteoporoz foarte sever,
COMPLICAII INTRAOPERATORII notndu-se angulaii. scurtri, dar i. motiv pentru care sugereaz utilizarea cu
Unul dintre principalele neajunsuri Deschiderea prematur a tijei Marchetti- consolidri in rotaie. pruden a implantului la acest tip de
atribuite metodei este faptul c tija nu este Vicenzi i m p u n e extragerea acesteia i Ruperea tijei este o complicaie rar pacieni.
canulat i nu poate fi introdus pe un ghid. nchiderea" ei pe masa de operaie cu
T o t u i , firul metalic central (ce menine tija ajutorul unui inel disponibil n setul de STUDII CLINICE
n poziie nchis") depete captul distal instrumentar. Marchctti i Vieenzi'
( analizeaz clinic a fracturilor a fost de 9 . 8 s p t m n i
al tijelor secundare cu 3-5 cm i poate fi n cazul n care tijele secundare nu s-au rezultatele obinute pe un lof n care s-au iar vindecarea radiologic a fost certificat -
utilizat drept ghid, facilitnd depirea deschis suficient de mult pentru a forma un folosit 352 de tije (135 de fracturi ale n medie - la 2 8 , 4 sptmni. C o n c l u z i a
focarului de fractur. Pentru a-1 putea folosi evantai" care s sugereze un blocaj distal femurului, 153 de fracturi ale tibiei i 64 de autorilor este c osteosinteza cu acest tip de
drept ghid, dar mai ales pentru a evita linititor pentru chirurg, tija se va retrage pseudartroze). Autorii noteaz c s-au tije elastice este o metod rapid i s i g u r de
retragerea sa accidental i deschiderea" pn sub focarul de fractur, cu ajutorul obinut rezultate excelente i bune n 8 9 % tratament a fracturilor tibiale - att a celor
p r e m a t u r a tijei n timpul introducerii mnerului impactorului i se vor imprima din cazuri, rezultate satisfctoare la 9% nchise, ct i a celor deschise.
acesteia, se r e c o m a n d aplicarea periodic a cteva micri de rotaie, dup care va li dmtre pacieni i numai in 2 % din cazuri 1,
S a l a utilizeaz tehnica Marchetti la 27
u n o r uoare lovituri de ciocan firului metalic avansat din nou, realiznd astfel o mai bun rezultatele au fost slabe. Concluzia de pacieni cu vrst foarte naintat i se
central - pentru a-1 menine n poziia sa dispersie a tijelor secundare. inventatorilor tijei este c rezultatele obinute declar i o a n e satisfcut, considernd c
n o r m a l (ce depete cu civa centimetri O msur de precauie suplimentar se va au confirmai ateptrile i o recomand ca metoda asigur o stabilizare adecvat a
vrful tijei). lua n cazul pacienilor " c e prezint fiind UR pas nainte n osteosinteza fracturii, favorizeaz consolidarea i
n situaia n care nu se obine reducerea osteoporoz sever. In aceste situaii, tijele centromedular a fracturilor i faciliteaz o recuperare funcional precoce.
n c h i s a fracturii (situaie c o m u n i altor secundare nu vor mai fi eliberate imediat sub pseudartrozelor diafizare i metaiizo- 18
M a d a n folosete osteosinteza cu tij
tipuri de osteosinteza centromedular) i tija focarul de fractur ci mai distal, pentru a dializare ale femurului i tibiei. Marchetti-Vicenzi la 28 de pacieni cu
nu p o a t e fi trecut de focarul de fractur, este preveni perforarea corticalei odat cu 14
Simon i colaboratorii trateaz 56 de fracturi femurale i tibiale i noteaz
recomandat reducerea fracturii prin progresia tijei. fracturi ale diafizei femurale cu tije obinerea unor rezultate foarte bune i un
utilizarea u n o r pense percutane sau prin Marchetti-Vicenzi i sc declar satisfcui de numr redus de complicaii. Autorul scoate
deschiderea minim a focarului. rezultatele metodei, pe care o consider n eviden timpul scurt de efectuare al
sigur i dc succes in tratamentul acestor operaiei ( 3 6 de minute n fracturile tibiale i
CONDUIT POSTOPERATORIE fracturi. Deasemeni. ci propun asocierea tijei 39 de minute n cazul celor femurale) i
Micrile active i pasive sunt reluarea sprijinului parial la 5-6 zile Marchetti-Vicenzi cu uruburile ele expunerea dc scurt durat la radiaii
r e c o m a n d a t e din a doua zi postoperator. postoperator. n cazul fracturilor instabile fie compresie interfragmentar n cazul ionizante ( 0 . 2 2 minute respectiv 0,20
In cazul fracturilor de femur, mersul cu se va ntrzia reluarea sprijinului timp dc 3-4 fracturilor supracundiliene complexe. minute), intervale dc timp mult mai sczute
sprijin parial progresiv este permis dup 6-7 sptmni, fie (preferabil) se va autoriza 11
B e n m a n s o u r trateaz 43 de fracturi dect n cazul fixrii cu tije Russell-Taylor.
zile de la intervenia chirurgical (n cazul reluarea imediat a sprijinului progresiv sub tibiale prin osteosinteza cu tije Marchetti- Exist i autori
; care se declar
fracturilor stabile) sau va fi amnat 3-4 protecia unei orteze funcionale sau a unei Vicenzi i sc declar foarte mulumit de nemulumii de rezultatele obinute cu
sptmni (n cazul fracturilor instabile). n cizme gipsate tip Sarmiento. rezultatele obinute: consolidarea fracturilor aceast tehnic i semnaleaz o inciden
situaia n care sprijinul a fost amnat, se vor Majoritatea pscndartrozelor tratate cu tije la 4 luni postopem-tor s-a notat la 41 dc 19
mare a complicaiilor. Anastopoulos
ncuraja exerciiile de mobilizare activ a Marchetti-Vicenzi sunt suficient de stabile pacieni (95.3%) i s-au nregistrat numai 2 trateaz 1 0 0 de fracturi femurale prin fixare
oldului i g e n u n c h i u l u i n acest fel, pentru a sc autoriza reluarea imediat a complicaii (calusun vicioase n varus).
v
cu tije Marchetti-Vicenzi i se arat
m u s c u l a t u r a bine reprezentat a coapsei i sprijinului parial. N u m a i n cazul unor 10
De Smet i colaboratorii comunic nesatisiacut i descurajat dc complicaiile
elasticitatea tijei vor produce micromicri preudartroze atrofice ale tibiei poate fi
obinerea unei consolidri rapide i a unei survenite: 0 pseudartroze, 3 infecii
m u l t i p l a n a r e la nivelul focarului de fractur, necesar reluarea sprijinului cu ajutorul unei
recuperri funcionale precoce n 8 4 % dintre postoperatorii, 3 protruzii ale tijelor
ceea ce va stimula formarea cluului osos. orteze funcionale sau a unei cizme gipsate
cele 57 de fracturi tibiale (41 fracturi nchise secundare t 2 cazuri de rupere a tijei (la
Pacienilor cu fracturi tibiale stabile fixate (ce vor fi meninute timp de 3-4 sptmni).
i 16 deschise) tratate prin metoda Marchetti- nivelul componentei elastice). B a b i s 20
i
cu tije Marchetti-Vicenzi li sc va permite Vicenzi. Intervalul mediu de consolidare 1
Hargreavcs*'" relateaz c s-au confruntat cu

264
265
 l6.Dc Smci K. Moier AM, De Witic J, D c Brauvvcr V .
n u m r de complicaii pe care i consider funcionale sau amnarea acestuia timp de 3- fcmoral shaft fractures: a revicw of 1U0 consecutive
Vcrdoiik R. Closed ininimcdullary tibial nailing using; cases. Injury. 2001 M a y ; 3 2 ( 4 ) : 3 0 7 - 1 2 .
cceptabil (n special consolidri vicioase) 4 sptmni. the M a r c h c t u - V i c c r u i nail. injury. 2000 Oct;31(8):597- 20.Babis GC, Papagclopoulos PJ, Tsarouchas i, Zcsabos

c o n s i d e r c m e t o d a nu asigur o Tijele Marchetti-Vicenzi i - a u dovedit 603. AB, Sapkas G. Pantazopoulos T. Fixation of fcmoral
1 7 . S a l a T \ B r a v o s i 1'. Inicrnal t i x a l i o n by bundic nailing in shaft fractures with a flcxible bundlc-typc nail. 'Clin
bilizare suficient de bun a fracturilor eficiena i n tratamentul pseudartrozelor
the eldcrly paticut. (.'hir Organi Mov. 2001 Jul- Orthop Reiat Res. 2 0 0 0 N o v ; ( 3 8 0 ) : 2 2 6 - 3 3 .
22
ifizare ale femurului i tibiei. Din acest tibiei, S a l a raportnd obinerea consolidrii Scp;86(3):219-22. 2 1 . H a r g r c a v c s D G , W a r r c n PJ, P e r c i r a J A , H o l l i n g d a l c JP.

itiv, ei r e c o m a n d reluarea imediat a n toate cazurile tratate prin aceast metod, IS.Madan S, Naiarajan R, Walsh S, Blakcway C. The Complications following the use of the Marcihetti
M a r c h c t t i - V i c c n z i nail. A D G H e x p e r i e n c e . I n j u r y . 2 0 0 3 ; flcxible intramedullary' nail. Injury. 996
ijinului n u m a i s u b protecia unei orteze intervalul mediu de consolidare fiind de 22
May;34(5}:346-8. Dcc;27(10):735-8.
de sptmni. 19.Anastupoulos G, Tsoutsanis A, Papacliou A, 22.Sala F, Guicciardi E. Ragni P. T h e Marchetti-Vinccnzi
Hatzistamatiou K, Babis G, Assimakopoulos A. The universal b u n d l e nail for the t r e a t m e n t o f t i b i a l n o n u i i o n .

>NCLU2ilLE AUTORULUI M a r c h e t t i - V i c e n z i elastic l o c k c d n a i l f o r t h e t t c a i m c M of Chir Organi M o v . 2001 Apr-Jun;86(2):l 19-26.

O s t e o s i n t e z cu tije Marchetti-Vicenzi ncarcerrii" sau perforrii corticalei n

:e o t e h n i c excelent, fiind rapid, simpl timpul inseriei, pot fi utilizate i n cazul
a s i g u r n d o fixare elastic i stabil - care unor diafize deformate ca urmare a unor
m u l e a z f o r m a r e a cluului endo- i afeciuni precedente i nu necesit dect
riostal, c e e a ce va c o n d u c e la obinerea rareori intervenii secundare de dinamizare a
ecoce att a consolidrii, ct i a tijei.
: u p e r r i i funcionale. Tija Marchetti-Vicenzi asigur o
A v a n t a j e l e m e t o d e i sunt reprezentate de stabilizare primar a fracturilor foarte
dicaia larg a acesteia (putnd fi tratate i instabile mai puin eficient dect tijele
icturiie i p s e u d a r t r o z e l e situate att n blocate tradiionale, din acest motiv - n
giunea diafizar, ct i n cea metafizo- cazul acestui tip de fracturi - sprijinul va fi
afizar), principiul b i o l o g i c " de obinere a reluat cu ajutorul unei orteze funcionale sau
ndecrii (permind micromicri a unei cizme Sarmiento sau va fi amnat 3-4
ultiplanare la nivelul focarului - care sptmni. Lipsa posibilitii de utilizare a
m u l e a z c o n s o l i d a r e a ) , evitarea alezrii unui fir metalic de ghidaj nu reprezint un
n a i u l u i m e d u l a r i realizarea a u t o m a t " a dezavantaj major, ghidul fiind absolut
vorrii distale (ceea ce reduce considerabil necesar numai n cazul tehnicilor
rata interveniei i - m a i ales - a expunerii chirurgicale care necesit alezarea canalului
radiaii ionizante). De asemeni, tijele medular.
;archetti-Vicenzi nu prezint pericolul

BLiOGRAFlE
M a r c h c t t i PG, V i c c n z i G , I m p a l l o m c n i C . A n e w n a i l f o r 9. B a r r y T P . Radiaiion exposure to an orthopaedic surgeon.
elastic intramedullary fixation in fractures and C l i n Orthop. 1984. 160-164.
p s e u d a r t h r o s e s o f the f e m u r a n d tibia. O r t h o p Int. 1994 lO.Levin PE, Schocn RW Jr. Browner BL). Radiution
Sept/Oct;2:403-16. exposure io the surgeon dunng closed interlocking
Sarmiento A, Latta L L . Closed Funcional Treatment of intramedullary nailing. J Bone Joint Surg. 1987;
F r a c t u r e s . New Y o r k : Springer-Verlag; 1981. 68A:76l-766.
Rhinelander FW, Wilson JW. Blood supply to 1 I.Sandcrs R. K o v a l K, pi Pasquale T, et al. Exposure of
developing, mature and healtng bone. In: S u m m e r - S m i t h the o r t h o p a e d i c s u r g e o n to r a d i a t i o n . J B o n e Joint S u r g .
G , cd. B o n e i n C l i n i c a l Orthopaedics. Philadelphia: W B 1993; 75(3):326-330.
Saunders; 1982 lZ.Pankovich A, Goldflics M, Pearson R. Closed Ender
M a r c h c t t i P G , D i ara A . Spinelli M , e t al. L'osteogencsi nailing of fcmoral shaft fractures. J Bone Joinl Surg.
r i p a r a t i v a n e l l a m e t o d i c a f u n z i o n a l e . G i o r n a l e Ual O r t o p 1979; 6 1 A : 2 2 2 - 2 3 7 .
Traumatol. 1986; 12:117-126. 13.Ru.sh LV, Rush ML. Tcchniqu; of longitudinal pin in
Chapman M W . The role of intramedullary fixation in f i x a t i o n ol certain f r a c t u r e s of the f e m u r . J Bone Joint
open fractures. Clin Orthop. 1986; 212:26-33 Sorg. 1939; 21:619-626.
Kcsslcr SB. The cffects of rcarning and intramedullary M.Sinion P, Geratid H O . Rinn E, Aissaoui F, Babin SR.
nailing on fracture hcaling. Clin Orthop. 1986; 212:18- T h e M a r c l i e t t i b u u d l e n a i l fot f c m o r a l s h a f t f r a c t u r e s : a
25. r e v i c w o f 5 6 cases. i n t O r t h o p . I 9 9 7 ; 2 I ( 5 ) : 3 1 8 - 2 2 .
O l c r u d S . T h e cffects o f intramedullary rcarning. I n : T h e 1 S.Bcnmansour M B , Gottin M. Rouvillain JL. Larosa G,
Science and Practice of Intramedullary Nailing. D i b C, Dintimille H , Catonnc Y. Elastic intramedullary'
Philadelphia: Lea&Fcbigcr; 1987. n a i l i n g o f the l i b i a w i t h t h e Marchetti-Vicenzi nail. 43
Kempf I, Grossc A, Lafforgue D. L'apport du treated cases. Rcv C h i r Orthop Rcparatrice Appar M o l .
vcrrouillage dans 1'enclouagc centro-medullairc des os 1999 Jun;85(3):267-76.
l o n g s . Rev C h i r O r t h o p . 1978;-64:635-651.

66 267
 OSTEOSINTEZA CU D C S / PLAC
34. N FRACTURILE FEMURULUI DISTAL
O. Alexa

Scopul tratamentului n fracturile supra- i

intercondiliene ale femurului este refacerea
anatomic a suprafeei articulare i realizarea
unei osteosinteze suficient de ferme nct s
permit mobilizarea precoce. Osteosinteza se
poate realiza prin intermediul mat multor
implante: DCS (Dynamic Condylar Screw),
lam-plac condilian, plac de sprijin
(buttress"), tij centromedular retrograd,
fixatoare interne (LISS) sau externe.
D C S (fig. 34.1.1 a fost realizat de grupul
AO pentru a nlocui lama plac condilian.
Avantajele noului Implant sunt: posibilitatea
de compactare intercondilian, inserie mai
facil i rezisten mecanic sporit.
Schatzker', n 198), public printre primele F i e 3 4 . 1 . O s t e o s i n t e z a cu DCS
studii legate de rezultate clinice preliminare
ale tratamentului fracturilor supra-intercondi-
liene cu D C S .

INDICAII
Osteosinteza cu D C S este indicat n fracturi ale femurului distal n situaiile n
urmtoarele tipuri fracturi ale femurului care canalul m e d u l a r femural este obstinat
distal: spre exemplu de o protez
fracturi supracondiliene ( A l - A 3 ) fracturi patologice ale femurului distal la
fracturi supra- i intercondiliene fr care trebuie abordat focarul tumoral.
cominuie important a focarului
intercondilian ( C I , C2)

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Folosind folii transparente, se va ce urmeaz a ii utilizat n aa fel nct
determina preoperator lungimea minim 4 guri ale plcii s sc gseasc
aproximativ a urubului condilian i a plcii deasupra focarului de fractur.

POZIIA P A C I E N T U L U I
Pacientul este poziionat pe masa membrele inferioare ale pacientului. n
ortopedic, cu membrele inferioare n uoar principiu, inraoperator sunt suficiente
abducie. Aparatul Rx-Tv este situat ntre imaginile radiologice antero-posterioare.

269
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
P e n t r u realizarea interveniei chirurgicale
sunt n e c e s a r e :
clete cu dini p e n t r u meninerea reducerii
2-3 b r o e . Kirschner pentru fixarea
provizorie
TEHNICA CHIRURGICALA (fig. 3 4 . 4 . , 3 4 . 5 . )
Abordul
Se practic abordul extern al coapsei ce
c o n s t ntr-o incizie extern, de lungimea
i m p l a n t u l u i ales pentru fixare. La nivelul
g e n u n c h i u l u i incizia este curbat anterior i
se ndreapt ctre marginea extern a
tuberozitii tibiale anterioare. Incizia va fi
anterioar de ligamentul lateral
genunchiului. Incizia intereseaz
t e g u m e n t e l e i esutul celular subcutanat. jSe
s e c i o n e a z fascia lata i se ajunge_ la
m u c h i u l vast extern, care este ridicat
anterior. Se va evita seciunea longitudinal a
vastului extern; incizia va ti cat mTaproape
d e i i m a " s p r a femurului. Vasele perforante
ntlnite vor fi ligaturate. Distal, incizia va fi
p a r a p a t e l a r e x t e r n i va interesa capsula i
sinoviala.
Reducerea fracturii articulare
F r a c t u r a intercondilian sc va reduce
a n a t o m i c , la v e d e r e i se menine cu o pens
cu dini. D a c reducerea nu este posibil,
abordul se p o a t e lrgi prin osteotomia
tuberozitii tibiale anterioare i reflectarea
anterioar a rotulei. Reducerea se fixeaz
provizoriu cu broe Kirschner.
Fixarea fracturii articulare
Se folosesc 1-2 uruburi canulate care se
introduc pe broa ghid i realizeaz
compactarea focarului de fractur. In
p r e z e n a o s t e o p o r o z e i marcate se pot folosi
aibe, cu c o n d i i a ca uruburile s fie
suficient de deprtate pentru a nu interfera cu
locul de intrare al D C S . Dac se folosesc 2
uruburi, locul dc intrare al uruburilor va fi
n 1/3 anterioar i 1/3 medie a condilului
extern. Intre ele i ceva mai distal va
p t r u n d e u r u b u l D C S i va trebui s avem n
vedere s r m n suficient spaiu. Direcia
u r u b u r i l o r va fi urmtoarea: cel anterior va
trusa D C S (vezi Osteosintez cu DCS n
fracturile trohanteriene)
instrumentar pentru nurubarea plcii la
diafiz.
fi orientat posterior (paralel cu faa
anterioar a condililor iar cel posterior va ii
ndreptat anterior la 2 0 - 2 5 pentru a nu
traversa scobitura intercondilian (fig. 3 4 . 2 . ) .
Dac se folosete un singur urub, acesta va
fi situat posterior i mai distal (fig. 3 4 . 3 . ) .
al
F i g . 3 4 . 2 . L o c u l de intrare i direcia u r u b u r i l o r
de fixare a fracturii i n t e r c o n d i l i e n e
R e d u c e r e a fracturii supracondiliene
Reducerea se face cu ajutorul mesei
ortopedice, prin traciune i rotaie extern.
Se controleaz reducerea la vedere i se pot
face unele corecii, dar se evit devitalizarea
fragmentelor. Dac reducerea este foarte
bun, se poate utiliza ghidul de broa ce se
sprijin pe diafiz. n caz contrar broa ghid
se introduce in poziia corect i ulterior,
dup montarea plcii, fragmentul diafizar va
fi aliniat pe plac (reducere secundar).
Odat cu fixarea condililor, fractura s-a
transformat, din punct de vedere tehnic, intr-
o fractur supracondilian.
f i g . 3 4 . 3 . F i x a r e a fracturii m t c r c o n d i l i e n e c u urub c a n u l a t
B r o a ghid
Pentru plasarea c o r e c t a broei ghid sunt dispozitiv de centrare pe care se poate i citi
necesare urmtoarele repere: punctul de. ct a avansat tarodul. Tarodarea este indicat
intrare este situai la unirea 1 / 3 anterioare cu inclusiv la pacienii osteoporotici.
2 / 3 posterioare a condilului. Broa ghid va fi
paralel cu 2 broe de reper: pe imaginea Inseria urubului
antero-postenoar cu o broa ce unete
Se face cu ajutorul aceluiai centror. La
partea cea mai distai a condililor, pe
final, mnerul piesei de inserie trebuie s fie
imaginea axial cu o broa ce unete partea
perfect paralel cu diafiz. In caz contrar,
cea mai anterioar a condililor.
placa va cdea anterior sau posterior. D a c
v o m face corecia la final, din poziia plcii,
Msurare
fragmentul proximal se va roti i reducerea
Se msoar limea condilului cu poate fi compromis.
msurtorul. Pentru corectitudinea
msurtorii, este necesar ca vrful broei
A t a a r e a i n u r u b a r e a plcii
ghid s ajung exact la cortical intern. n
Se ataeaz placa la urub i se
caz contrar, nu ne putem baza pe informaiile
impacteaz cu impactorul.
oferite de msurtor.
urubul intcrcondilian se fixeaz la p l a c
prin intermediul urubului de compactare.
Forare
Dac fractura supracondilian este nalt,
Burghiul triplu este presetat la distana primele uruburi vor ii maleolarc, pentru a
artat de msurtor, din care se scad 10
realiza compactare suplimentar n focarul
mm. Se foreaz canalul pentru urub i
intercondilian. Dac fractura supracondilian
manon.
nu prezint cominuie ( C I ) , fixarea plcii;se
va face cu compactare (primul u r u b
T a r o d a re
deasupra fracturii supracondiliene va , fi
Se tarodeaz pe mat lungimea canalului excentric).
forat. Pentru a taroda corect se folosete un
271
 Fig. 3 4 . 5 . Fractur supra- i intercondilian. Osteosinteza cu DCS

VARIANTE TEHNICE
La ici ca n cazul fracturilor O alternativ de fixare este placa de
subtrohanteriene i la acest nivel, DCS poate sprijin {buttress plate) preferat n caz de
fi introdus n varianta minim invaziv (vezi cominuie sau dac se dorete introducerea
osteosinteza cu DCS in fracturile minim invaziv a implantului, (fig. 34.6.).
trohanteriene). Metoda este util in special Tipurile noi dc D C S au sisteme de blocaj
cnd exist cominuie important i tehnicile al uruburilor la nivelul plcii i astfel
de compactare la nivel supracondilian na confer o fixare mai ferm a focarului de
sunt posibile. fractur.

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Inraoperator pot aprea probleme legate
de reducere. Cominuia important poate
face imposibil reducerea anatomic iar
uneori aceasta se poate obine numai prii?,
intermediul unui abord extensiv care nu este
recomandabil.
Fragmentele fracturare se v o r manipula
cu blndee deoarece capetele ascuite sunt n
proximitatea arterei femurale, care poate fi
lezat n cursul m a n e v r e l o r brutale de
reducere.

Impactarea p l c i i urub dc compactare nurubarea plcii CONDUIT POSTOPERATORIE

Mobilizarea genunchiului la pat se va. obinut rezultate bune prin folosirea unui
ncepe din a doua zi postoperator. Uneori arr. sistem dc mobilizare pasiv a genunchiului
2
F i g . 3 4 . 4 . E t a p e n inseria D C S ( d u p M i i l l e r )
.273
272
 consider c tehnica chirurgical este D C S cu placa LISS i noteaz c stabilitatea
tip Kinetec". La pacienii cooperani, fr este fragil (osteoporoz, cominuie) reluarea
laborioas i necesita un mare grad de osteosintezei este mai bun n cazul utilizrii
osteoporoza sau cominuie importani mersului cu sprijin se va face tardiv, dup experien. Tehnici minim invazive dc DCS. Christodoulou studiaz clinic 11

p e r m i t e m mersul cu sprijin parial imediat apariia cluului radiologie, n medic la 3 inserie a DCS au folosit i H u a n g sau J e o n 0 7
fracturile supracondiliene la pacieni
p o s t o p e r a t o r iar sprijinul progresiv se va face luni postoperator. i studiile acestor autori au demonstrai vrstnici, cu osteoporoz i compar
d u p 45 de zile. In situaia n care montajul superioritatea metodei n comparaie cui rezultatele utilizrii DCS versus tij
osteosinteza clasic. retrograd; concluzia autorului a fost c cele
Valoarea DCS a fost apreciat dc mai: dou metode ofer rezultate similare.
muli autori n comparaie cu alte implante: Sunt de notat i studiile lui A r s l a n care 12

l:
folosite n fracturile supracondiliene. Harder folosete DCS cu rezultate bune n
conduce o investigaie in vitro i tratamentul genunchiului flotant sau ale lui
demonstreaz avantajele mecanice ale: Mayer 13
care, ntr-un studiu experimental,
utilizrii DCS comparativ cu lama-plac: atrage atenie asupra riscului de calus vicios
condilian; la aceleai concluzii ajunge ii n rotaie n cazul fracturilor c o m i n u t i v e i
9 10
J a a k k o l a ntr-un studiu similar. Marti propune o mbuntire a tehnicii originale.
compar din punct de v e d e r e biomecanic

C O N C L U Z I I L E A U T O R U L U I

D C S este un implant frecvent folosit n legate de abordul larg, de faptul c este un

tratamentul fracturilor supra-intercondilienc implant "static" i de situarea sa excentric
ale femurului cu rezultate relativ bune. care poate conduce la varizarea fracturii. n
Tehnica este facil i familiar cliirurgilor situaiile n care nu exist cominuie
care folosesc sisteme D H S n fracturile important la nivelul corticalei interne,
Fig. 34.6. Fractur supracondilian. trohanteriene. Prmcipalele dezavantaje fa montajul este stabil i permite reluarea
Osteosinteza cu plac buttress" de osteosinteza cu tij centromedular sunt relativ precoce a mersului cu sprijin parial.

BIBLIOGRAFIE
1. Schatzkcr J, Mahomcd N. Schiffman K, Kcllam J. with the condylar plate (CP). Injury. 1999;30 Suppl
COMPLICAII POSTOPERATORII D y n a r n i c condylar screw: a n e w device. A preliminar)' l:A31-9.
Principala complicaie mecanic dup Dac se folosete un abord extensiv report. J O r t h o p T r a u m a . 1 9 S 9 ; 3 ( 2 ) : 1 2 4 - 3 2 . 9. J a a k k o l a J I , L u n d y D W , M o o r e T , Joncs B, G a n c y T M ,

exist riscul septic prin expunerea larg a 2. MQlIcr M i i , Allgowcr M , S c l i n c i d e r R, Willcncgger H. Hutton WC. Supracondylar femur fracture fixation:
o s t e o s i n t e z a cu D C S este v ari zarea, care r<
Manual o f internai fixation, 3 * Ed., Springcr Vcrlag, mcchanical comparison of thc 95 degrces c o n d y l a r side
poate apare cnd corticala intern prezint femurului. Berlin Hcidelbcrg, 199!. plate and s c r e w versus 95 degrces angled blade plate.
c o m i n u i e . n aceast situaie mersul cu Pseudartroza este relativ frecvent 3. Sanders R, Rcgazzoni P. Ruedi TP. Treatment of Acta Orthop Scand. 2002 Jan;73(l):72-6. '

sprijin va fi permis numai dup apariia comparativ cu alte fracturi rnetafizare i are s u p r a c o n d y l a r - i n t r a c o n d y l a r fractures o f thc f e m u r u s i n g 1 0 . M a r t i A , F a n k h a u s e r C , F r c n k A , C o r d e y J , Gasscr! B .
the d y n a m i c c o n d y l a r screw. J Orthop Trauma. 1989;3 Biomechanical evaluation of thc less invasive
cluului radiologie. Unii autori r e c o m a n d drept principal cauz fixarea precar. (3):2l4-22. stabilization systcm for thc internai fixation of dfetal
n p r e z e n a cominuiei fixarea cu o a d o u a Reluarea interveniei chirurgicale se va face 4. Kcttcrl R, Kostlcr W, Wittwcr W, Stubinger B. 5-ycar femur fractures. J Orthop Trauma. 2001 SJcp-

plac situat intern cu rol de a mpiedica eventual cu schimbarea tipului de osteosinte results o f dia-/supracondyl;ir f e m o r a l fractures, m a n a g e d Oct;15(7):482-7. ;
with thc dynamic condylar screw. Zentralbl Chir. 11.Christodoulou A, Tcrzidis 1, Ploumis A, Metsovitisj S,
v a r i z a r e a fracturii. za (tij centromedular retrograd).
1997; 122(11):1033-9. Koukoulidis A, Toptsis C. Supracondylar femoral
5. K/cttck C, Schandelmaicr P, Miclau T, Tschcrne H. fractures in cldcrly paticnls treated with thc dynamic
STUDII CLINICE Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis c o n d y l a r s c r e w and the r e t r o g r a d e i n t r a m c d u l l a r y n a i l : a
( M I P P O ) u s i n g thc D C S i n p r o x i m a l a n d distal f e m o r a l comparative study o f the two methods. Arch Ortliop
n anii 1980 D C S a devenit tot mai unui studiu pe 118 pacieni cu rezultate de
fractures. Injury. 1997;28 Suppl l : A 2 0 - 3 0 . Trauma Surg. 2005 M a r ; 1 2 5 ( 2 ) : 7 3 - 9 .
apreciat i au aprut primele lucrri ce asemeni foarte bune. 6. H u a n g H T , H u a n g PJ, S u J V , U n S Y . I n d i r c c l r e d u c t i o n 12.Arslan H, Kapukaya A, Kesemenli CC, Nccmioglu! S,

p r e z e n t a u rezultatele tratamentului cu acest Osteosinteza clasic cu DCS implic un and bridge piating of supracondylar fractures o f the S u b a s i M . C o b a n V . T h e f l o a t i n g Icnec i n a d u l t s : t w c n t y -
femur. Injury. 2003 Fcb;34(2): 135-40. f o u r cases o f i p s i l a l e r a l fractures o f the femur and thc
implant n fracturile femurului distal. abord extensiv care poate duce la
7 . Jeon I H . O h C W , K i m SJ, Park B C , K y u n g H S . Ihn JC. t i b i a . A c t a O r t h o p T r a u m a t o ! T u r c . 2 0 0 3 ; 3 7 ( 2 ) : i07-121
Sanders 3
trateaz 49 de fracturi devascularizare urmat de ntrziere n Minimally invasive percutaneous plaling of distal H.Maicr A, Cordcy J, Regazzoni P. Picvcntion lof

s u p r a c o n d i l i e n e cu D C S i ajunge la consolidare sau pseudartroza. Din acest femoral f r a c t u r e s u s i n g the d y n a m i c c o n d y l a r s c r e w . J malunions in thc rotation of complex fractures of the
Trauma. 2004 Nov;57(5): 1048-52. distal f e m u r treated using the D y n a m i c C o n d y l a r S c r w
rezultate b u n e n 8 3 % din cazuri. Autorul motiv, mai muli autori prefer varianta
8 . Hardc.r Y , M a r t i n e ! O , B a r r a u d G E , C o r d c y J , R e g a z z o n i ( D C S ) : an anatomical graphic analysis using c o m p u t e d
s u b l i n i a z multiplele avantaje pe care acest minim invaziv a acestei tehnici. Krcltek" P. T h e mechanics of internai fixation of fractures of thc tomography on cadaveric specimens. Injury. 20J0O
nou i m p l a n t (la acea dat) le are fa de folosete tehnica MIPPO (minimally invasive distal f e m u r : a comparison of the c o n d y l a r screw ( D C S ) M a y ; 3 1 Suppl 2:S-B63-9. !
4
l a m a - p l a c condilian. K e t t e i i confirm percutaneous plate osteosynthesis) pc un lot
v a l o a r e a implantului prezentnd rezultatele de 14 pacieni i, dei obine rezultate bune,

274
 OSTEOSIINTEZA C U TIJ R E T R O G R A D
35. N F R A C T U R I L E F E M U R U L U I DISTAL
O. Alexa

Fracturile femurului distal reprezint o

problem terapeutic prin incidena relativ
mare a complicaiilor, n special de natur
mecanic. Tratamentul clasic i al acestor
fracturi este reprezentat de reducerea
deschis i osteosintez cu un implant cu
unghi de 95 (lam plac sau D C S ) . Aceste
implante prezint multiple dezavantaje:
abordul este larg, osteosintez este rigid i
excentric. Plcile minim invazive sunt
preferate de unii autori dar stabilitatea
acestor montaje este relativ.
Osteosintez cu tij centromedulara
retrograd prezint o serie de avantaje:
inseria se face tar descinderea l a r g . a
focarului de fractur, plasarea centro Fig. 3 5 . 1 . Tija SCN (Stryker)
medulara a implantului este preferabil din
punct de vedere mecanic i postoperator Avantajele acestei tije sunt reprezentate de
recuperarea este mai rapid. faptul c uruburile de blocaj distal sunt
canulate i prezint capete aplatizate, utile
Exist multe firme productoare ale
pentru nurubare n os osteoporofic.
acestor tije. Am ales pentru practica curent
Concomitent am utilizat i tije. M e d i m e t a l sau
tija SCN - S U P R A C O N D Y L A R NAIL produs
de titan, comercializate de firma Ortovit.
de Stryker (fig. 3 5 . 1 . ) .

INDICAII
Tija centromcdular retrograd este
indicat n fracturile supracondiliene de
femur, n fracturile treimii inferioare a
femurului i n fracturile treimii medii a
femurului n situaia in care este imposibil
introducerea unei tije anterograde (pacieni
obezi sau cu artroplastie de old).

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Tijele utilizate pentru (facturi
supracondiliene au 1 7 0 - 3 2 0 mm lungime .i
grosime de 1 1 mm. Alegerea tijei depinde de
nivelul fracturii. F i g . 3 5 . 2 . P o z i i a p a c i e n t u l u i pe masa ortopedic

277
 R E D U C E R E A FRACTURII
POZIIA PACIENTULUI Ideal este CA s se fac cu focar,
ACEASTA controlateral. Dac reducerea nu este
.Pacientul este culcat n decubit dorsal pe pacientul poate li operat i pe masa NCHIS PRIN MANEVREde traciune i rotaie. posibil prin manevre nchise, se face
ortopedica. In acest caz traciunea se face Reducerea rotaiei SC obine prin alinierea; reducerea deschis a fracturii intercondiliene
m a s a raciiotraxisparent. G a m b a i piciorul
prin intermediul unei broe tuberozitare IAR urmtoarelor REPERE anatomice: creasta: i fixarea acesteia cu uruburi de spongie
sunt lsate liber iar genunchiul este fixat n
genunchiul este ilectat la 90 (fig. 35.2.). iliac, rotula I primul spaiu metatarsian. plasate mai posterior pentru a nu interfera cu
fexie de 45-55. Reducerea fracturii se
o b i n e prin traciune manual, in unele Aceast poziie a pacientului permite Lungimea femurului dup reducere se, axul canalului centro medul ar, pe u n d e .va fi
situaii se p o a t e folosi un distractor femural preluarea imaginilor radiologice de fa i apreciaz n comparaie cu membrul inferior: introdus tija.
p e n t r u m e n i n e r e a lungimii i rotaiei. n profil necesare.
a b s e n a m e s e i de operaie radiotransparente TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul Deschiderea canalului ;
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR Acesta se poate face percutanat sau prin Punctul de intrare este intercondijian
ghid pentru broa Kirschner (10) deschidere larg a articulaiei genunchiului. central, situat la 1-1,5 cm anterior de locul de
Indiferent de p r o d u c t o r instrumentarul
v

se b a z e a z pe aceleai priricipii dar exist protector de pri moi (11) Tehnica percutan este preferat n origine al ligamentului ncruciat posterior,
urub de fixare ntre tij i ochitor (12) i fracturile cu M I N I M deplasare sau atunci (fig. 35.4.). Pentru deschiderea canalului; se
unele particulariti. Pentru tija SCN
(Stryker) instrumentarul este urmtorul (fig. cheia sa (9). cnd fractura articular poate fi redus folosete epua Kuntscher sau un b u r g h i u
pies de extracie (13) anatomic prin manevre ortopedice. n canulat pe o broa ghid. Alinierea punctului
35.3.):
ghid de burghiu (14) tehnica percutan se face o incizie vertical de intrare se face n funcie de condili i nu
dispozitivul de ochire (1)
burghiu 0 5 mm (15) de 5 cm centrat pe ligamentul rotulian, de la n funcie de diafiz femural. Se lrgete
uruburi de fixare ochitor, proximal i polul inferior al rotulei pn la l e m deasupra
broe Kirschner (16) locul de intrare, se introduce ghidul i se
distal (2), (3). tuberozitii anterioare a tibiei. Se incizeaz alezeaz progresiv pn la 12 m m . Primii 2-3
urubelnie simple i canulate (17), (18)
ochitoare de blocaj proximal, diferite n central tendonul rotulian, vertical, n direcia cm se vor aleza pn la 14 m m . pentru c tija
msurtor (19)
funcie de l u n g i m e a tijei (4), (5), (6) fibrelor longitudinale. Avantajele acestui este mai groas la acest nivel.
burghiu conic 0 11 mm (20)
ghid de blocaj distal (7) abord minim sunt: operativitatea introducerii
e p u (8) tijei, sngerare redus, minim devascula- I n t r o d u c e r e a tijei
rizare a fragmentelor osoase. Pe tij se monteaz ochitorul; acesta va
Abordul larg este folosit n fracturile avea montat ghidul de blocaj p r o x i m a l
intercondiliene deplasate. Se face o incizie selectat n funcie de lungimea tijei. Pe ghid
median, uor curbat intern. Incizia se introduce tija i se avanseaz tija n
pornete de la 7-8 cm deasupra bazei rotulei canalul medular cu mna, (far a folosi
i se prelungete distal pn la 1 cm deasupra ciocanul) pn la 2,5 mm sub suprafaa
tuberozitii anterioare a tibiei. Capsula i intercondilian i se scoate ghidul.
sinoviala se incizeaz parapatelar intern dup
Blocajul distal
care rotula este luxat extern.
Se ncepe cu blocajul distal; se practic o
mic incizie (5 m m ) n dreptul celei m a i
distale guri. Prin ochitor se trece ghidul i
cu epua se face o amprent pe corticalla
extern. Se foreaz cu burghiul 0 5 m m ,
trecnd prin ambele corticale i se introduce
1 cm urubul de blocaj. In acelai mod se insera i
al doilea urub de blocaj distal. Se verific
radiologie poziionarea corect a umburiloir.
In osul normal sunt suficiente uruburile
uzuale. Dac osul este osteoporotic se p o t
folosi uruburi canulate ce permit fixarea la
captul intern a unui nit care confei
compactare superioar i rezisten n osul
osteoporotic (fig. 35. 5.).
F i g . 35.4. P u n c t u l de intrare al tijei
F i g . 35.3. I n s t r u m e n t a r n e c e s a r ( S t r y k e r )

278
Klm ajul pi ovmi.il
Acesta poate fi tacul cu ajutorul ghidului COMPLICAII INTRAOPERATQRII
n cazul utilizrii tijelor scurte sau prin Se vor analiza atent radiografiile acorda atenie deosebit ca introducerea
tehnica de blocaj free h a n d " pentru preoperatorii pentru a nu exista un traiect de ghidului i alezajul s se fac strict n axul
variantele lungi de tij. Se face o mic fractur iniercondihan nesesizat. Aceasta ar femurului. Pentru aceasta se r e c o m a n d
incizie n dreptul celei mai distale guri, se putea duce la deplasarea fracturii la forarea controale radiologice intraoperatorii repetate.
fixeaz aprtorul, se foreaz i se introduce f i g . 3 5 . 5 . urubul d e b l o c a j distal canalului sau la introducerea tijei. Se va
urubul de blocaj proximal, nti cel mai pentru os o s t e o p o r o t i c
CONDUIT POSTOPERATORIE
distal i apoi urmtorul.
Se va face profilaxia infeciei deoarece sprijin va ii permis numai dup apariia
inspecia genunchiului din punct de vedere al intervenia implic deschiderea cluului periferic vizibil radiologie.
n final se verific radiologie (fig. 35.6.),
leziunilor ligamentare. genunchiului. Pacientul este ncurajat s Extragerea tijei se va face la 18-24 de luni
inclusiv oldul, pentru o posibil fractur
nceap mobilizarea activ a membrului postoperator.
ocult de col femural. Nu trebuie omis
inferior imediat postoperator. Mersul cu
F

COMPLICAII P O S T O P E R A T O R I I
Este posibil ca postoperator s apar adaug posibilitatea apariiei tuturor
dureri la nivelul articulaiei genunchiului. complicaiilor specifice fracturilor de femur
Aceasta se ntmpl dac montajul se la care s-a practicat osteosintez
deterioreaz i captul distal ai tijei centromedulara.
protruzioneaz la nivelul genunchiului. Se

STUDII CLINICE
Exist o multitudine de studii n literatur supra i intercondilian cu protruzia
ce prezint rezultatele osteosintezei captului tijei n articulaia genunchiului care
1
retrograde n fracturile femurului. C h e n a dus la o limitare a micrii n articulaia
raporteaz un lot de 40 de pacieni din care genunchiului). Concluzia autorului este c
20 sunt tratai prin metoda deschiderii utilizarea tijelor retrograde c o n d u c e la
focarului i 20 prin metoda minim invaziv. rezultate bune tratamentul fracturilor etajate.
Rezultatele au demonstrat c timpul 3
Scimeca prezint rezultatele obinute pe
operator, pierderile de snge, timpul de 16 cazuri la care utilizeaz tijele retrograde
formare a cluului sunt mai mici n cazul de femur n fracturile metafizare distale i
metodei minim invazive. Dup o perioad diafizare de femur. Rezultatele obinute arat
medie de 10,3 luni rezultatele au fost c utilizarea tijelor retrograde intrameduiare
excelente n 15 cazuri, bune n 4 i constituie un avantaj n tratamentul
acceptabile ntr-un caz din cele tratate m i n i m fracturilor deschise, n cazul
invaziv. Autorul consider c osteosintez cu politraumatismelor sau n cazul pacienilor n
tij retrograd prin metoda minim invaziv vrst, datorit pierderilor mici de snge,
scurteaz timpul operator, reduce pierderile scurtrii timpului operator, mobilizrii
de snge intraoperator i accelereaz precoce i a sprijinului timpuriu.
formarea cluului. n plus, pacienii Christodoulou 4
compar rezultatele
beneficiaz de o recuperare funcional mai osteosintezei cu D C S versus tij retrograd
bun a articulaiei genunchiului. n fracturile femurului distal. Dei rezultatele
Off realizeaz mi studiu retrospectiv pe excelente n cazul a m b e l o r implante sunt
un lot de 18 pacieni cu diagnosticul de similare se prefer utilizarea tijelor
fractur etajat care au fost tratai prin retrograde pentru c timpul operator e mai
osteosintez cu tij retrograd, femural i scurt i pierderile de snge mai mici.
anterograd. Rezultatele funcionale dup Rezultate similare obin i ali autori
6 7
criteriile Karlstrom-Olerud au fost: 14 ( M a y e r \ Y a n g , H a n d o l i n ) care consider
F i g . 35.6. C a z u r i la c a r e s-a practicat o s t e o s i n t e z cu tij retrograd excelente, 3 bune i 1 acceptabil (fractur c inseria retrograd a tijei ofer rezultate

280 281
superioare comparativ cu alte metode cic formrii cluului ntr-un caz. ruperea
osteosinteza. H a n d o l m ? prezint o serie de urubului dc blocaj distal n 2 cazuri i o
46 de fracturi ale femurului distal tratate prin leziune iatroen a unui ram al arterei
osteosinteza cu tij retrograd intramedular femurale. In pofida complicaiilor
OSTEOSINTEZA CU BAND DE TENSIUNE
i a constatat u r m t o a r e l e complicaii: considerate acceptabile, autorul consider c
angulaie sau inegalitatea m e m b r e l o r n 2 rezultatele sunt ncurajatoare.
36. IN F R A C T U R I L E D E R O T U L
cazuri, pierderea reducerii n 3 cazuri, lipsa O. Alexa

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu tij retrograd este o plasat centromedular face ca aceast telinic
soluie bun n tratamentul fracturilor dc osteosinteza s fie o alternativ superioar Fracturile de roiul se caracterizeaz
supracondiliene ale femurului. Faptul c este sistemelor D C S clasice utilizate n acest tip printr-o deplasare specific: diastazis
o tehnic m i n i m invaziv iar implantul este de fracturi. (ndeprtarea fragmentelor). Banda de
tensiune, numit curent ,,hobanaj" (fig.
BIBLIOGRAFIE 3 6 . 1 . ) este un montaj care se opune acestui
1. Chen H, Luo LR. Comparison of curative cffect of condylar screw and thc retrograde intrcmcdullan. n a i l : a tip de deplasare i este capabil s transforme
arthroscopic and open surgerics for retrograde comparative study of thc two methods. A r c h ORTHOP
intramcdullary intcrloclcing nails for femoral Trauma Surg 2005; 1
125: 73-7 ^. forele de traciune de la nivelul corticalei
supracondylar fractures. Di Yi Jun Yi Da Xuc Xuc Bao 5. Maicr D G , Reisig R, K c p p l e r 1\ Kinzl L, Gebluid 1\ anterioare n fore de compactare la nivelul
2005;25. 747-748. Post-traumatic torsionai difercnccs and funcional tests corticalei posterioare a rotulei.
2. Oh CW, Oh JK, Min WK, ct al. Management of following antegrade or retrograde intramcdullary nailing
ipsilatcral femoral and tibial fractures. Int Orthop 2005; of thc distal femoral diaphysis. Unfallchirurg 2 0 0 5 ; Fig. 3 6 . 1 . B a n d d e t e n s i u n e
29: 245-250. 108:109-117. INDICAII
3. Scimeca GB, Risi M, Gonella F, Boriani S. Retrograde 6. Yang SC, Su JY, Yu SVV, Tu YK. Retrograde tibial nail
intramcdullary osteosynthesis of femoral fractures for femoral shaft fracture with severe degloving Indicaia de elecie a benzii de tensiune asociat cu o teluric de fixare a
preliminar)' results of Maggiore Hospital. Ciur Organi injury.Chang Gung, Med J 2004;27: 454-458. este n fracturile transversale de rotul fragmentului. Condiia ca acest montaj s fie
Mov 2004; 89: 205-212. 7. Handolin L, Pajarineu J, Lindahl J, Hirvcnsalo ii
deplasate peste 2 mm i care nu prezint eficient este ca cel puin corticala posterioar
4. Christodoulou A, Tcrzidis l, Ploumis A, Mctsovitis S. Retrograde intramcdullary nailing in distal femoral
Koukoulidis A, Toptsis C. Supracondylar femoral fractures. Injury 2004; 35: 517-522. cominuie. In fracturile ce prezint un al (articular) a rotulei s tic integr.
fractures in eldcrly patients treated with thc dynamic treilea fragment, banda de tensiune va fi

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Nu este necesar un planning" radiografiile vor fi analizate atent pentru a
preoperator dar naintea operaiei descoperi traiecte suplimentare de fractur.

POZIIA PACIENTULUI l IZOLAREA

Pacientul va fi aezat pe o mas de cu membrul inferior de operat steril n
operaie obinuit n decubit dorsal cu totalitate pentru a se putea face inraoperator
genunchiul uor ficclat. Izolarea sc va face flexia i extensia genunchiului.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR

Pentru realizarea benzii de tensiune sunt burghiu 0 2 mm
necesar urmtoarele instrumente i implante motor pentru inseria broelor
speciale: ndoitor i tietor de broe
cleti cu dini pentru reducere elete de realizat bucla srmei
2 broe Kirschner 02 mm tietor de srm
20 cm srm 0 1 mm

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul contuzii importante sau abraziuni
Se practic o incizie longitudinal de 10 tegumentare este indicat ca acestea s fie
cm centrat pe mijlocul rotulei. Dac exist ocolite de incizie. Incizia intereseaz

283
282
li i U H U - t t l t l l ;i |. 'Ului > . I U L 11
ulnwilh Imunii tir fiatiuia i u d e J.
a
fragmente (proximal i distal) sunt preparate
separat. Se spal cu ser fiziologic abundent
hematomul de la nivelul genunchiului. Se
excizeaz eventuale mici fragmente osoase.
Cu rzua se deperiosteaz o zon de 2-3
mm adiacent fracturii pentru a aprecia
corect reducerea.
R e a l i z a r e a m o n t a j u l u i (fig. 36 3.)
Fragmentul proximal este angulat la 90.
Cu burghiul de 2 mm se foreaz un tunel
dinspre fractur spre polul superior. Acesta
va fi situat la 5-6 mm de suprafaa anterioar
a rotulei i la 10-12 mm de centrul rotulei
(fig. 36.2.). Burghiul se nlocuiete cu o
broa Kirschner. Se repet
simetric cu o a doua broa Kirschner care va
fi paralel cu prima i la 20-25 mm
deprtare. D a c folosim broe ascuite la
ambele capete, forajul cu burghiul nu mai
este necesar i broele pot fi introduse direct.
Se reduce fractura i se
acurateea reducerii prin paipare pe faa
articular a rotulei.
A B
F i g . 3 6 . 3 . T i m p i i operatori n o s t e o s i r i t e z a rotulei ( d u p M u l l e r )1
284
U ! U t . l U ll
25 mm
Fig. 3 6 . 2 . P o z i i a c o r e c t a b r o e l o r
Broele sunt apoi introduse n fragmentul
distal. Se trece o bucl de srm pe dup
capetele broelor i se strnge cu bucla intern
sau extern. Se ndoaie captul proximal al
procedura broelor la 180 i se taie. Broele sunt apoi
rotite cu partea ndqit posterior. Cu ciocanul
sunt btute peste bucla de srm pn partea
ndoit a broelor ptrunde n os. Distal
broele sunt tiate la 4-5 m m .
La final o atenie deosebit trebuie
controleaz acordat aripioarelor rotuliene care vor fi
suturate cu fir neresorbabil.
F i g . 36.4.. O s t e o s i n t e z c u b a n d d e t e n s i u n e pentru fractur d e r o t u l a
VARIANTE TEHNICE
Abordul poare li fcut printr-o incizie fi nlocuite i de unul sau dou uruburi. La
transversal, dc 10 cm curbat cu final se face un control radiologie (fig. 36.4.)
convexitatea la nivelul fragmentului inferior. Exist mai multe variante de a realiza
Avantajul acestui abord este accesul facil la cerclajul. Pentru a distribui uniform
sutura aripioarelor rotuliene. Incizia poate ii compresiunea jse poate aduga o bucl de
C D E i parapatelar extern. s r m ce se strnge concomitent cu nodul de
Broele pot fi inserate direct cu motorul, nchidere a srmei (fig. 3 6 . 5 . A). Alt
nti n fragmentul proximal, apoi n variant este de a ncrucia central bucla de
fragmentul distal. Pentru aceasta sunt srm n forma cifrei ,,T lg. 36.5.B). F2ste
A - forarea fragmentului proximal, necesare broe ascuite la ambele capete. un montaj mai puin stabil dect cel clasic n
B - schimbarea direciei burghiului; Broele pot fi plasate i dup reducerea forma literei "O"' dar poate fi util atunci cnd
C - forarea fragmentului distal
fracturii; n acest caz vor fi inserate dinspre broele au fost plasate aproape dc marginile
D - realizarea cerclajului i coborrea b r o e l o r
E - aspect final proximal spre distal controlnd eventuala rotulei i exist riscul a hm c carii srmei. Cele
ptrundere n articulaie prin palparea feei 2 tipuri de cerclaj pot fi i asociate pentru o
articulare (posterioare) a rotulei. Broele pot fixare mai solid (fig. 36.5.C). Un m o d
285
particular dc realizare a benzii de tensiune (longitudinal anterior baud wiring) (tig. STUDII CLINICE

ste cel c u n o s c u t sub numele de Lotke LAR
36.5.D). Tratamentul consacrat al fracturilor de materialului de osteosinteza. P a t e r c o m p a r
rotul este reprezentat de banda de tensiune srma de 1,25 mm folosit dc rutin pentru
(hobanaj). Pentru mbuntirea tehnicii i hobanaj cu un fir poliesteric (Ethibond 5) i
evitarea migrrii broelor au fost propuse constat c acesta din u r m confer o
2
mai multe variante chirurgicale. Astfel W u rezisten superioar montajului. La rezultate
prefer ndoirea broelor la ambele capete similare ajunge i M c G r e a l . ntr-un studiu 9

pentru a evita migrarea i pe un lot de 62 de experimental Scilaris testeaz posibilitatea 10

3
pacieni obine consolidare 100%. U s utilizrii cablurilor de oel multifilamcn, de
propune-ca broele s le ndoite proximal 1 rnm n locul srmei monofilament i
sub forma unei bucle prin care trece srma constat rezultate superioare n cazul
avnd acelai scop de evitare a migrrii utilizrii cablurilor.
broelor. Pentru a evita interveniile chirurgicale de
F i g . 3 6 . 5 . V a r i a n t e t e h n i c e de o s t e o s i n t e z a a rotulei Pentru a reui o reducere anatomic, aa extragere a materialului de osteosinteza au
ctun este indicat n fracturile articulare fost folosite implante biodegradabile
4
Gardner propune o tehnic chirurgical util 11 12
( C h e n , Juutilainen ) sau band m u s c u l o -
COMPLICAT INTRAOPERATORU
n fracturile cominutive ce permite tendinoas ( W a n g ) I j

I n r a o p e r a t o r p u t e m descoperi c gradul excizia fragmentelor mici este preferabil

vizualizarea suprafeei articulare a rotulei. Utilizarea uruburilor n loc de broe a
de c o m i n u i e este mai mare dect cel apreciat fixrii lor n fracturile cominutive.
Reducerea anatomic poate fi obinut i prin fost utilizat de B e r g (studiu clinic) sau de N

r a d i o l o g i e i n acest caz poate fi necesar Dac broele se introduc dup reducerea 5

control artroscopic i n acest sens M a k i n o Carpenter 15
(studiu experimentai).
s c h i m b a r e a tipului de osteosinteza. fracturii este posibil ca ele s fie situate prea
propune o tehnic de fixare minim invaziv, Concluziile arat c hobanajul pe urub este
Fixarea fragmentelor mici nereduse posterior, n articulaie. Pentru a evita
cu uruburi "'^percutan dup reducerea util n cazul fracturilor transverse iar pentru
a n a t o m i c este posibil i n aceste cazuri aceast situaie inraoperator se controleaz
atent faa posterioar a rotulei. fracturile cominutive se i m p u n e fixarea
6
Este de notat i opinia lui G u m u l a care adiional a fragmentelor izolate cu uruburi.
studiaz rezultatele pe termen lung n Exist i opinii izolate mpotriva
CONDUfTA POSTOPERATORIE
fracturile rotulei i constat c osteosinteza osteosintezei cu banda de tensiune.
P o s t o p e r a t o r se va imobiliza m e m b r u l aceast perioad nu va depi 30. Exerciiile
n fracturile cominutive ofer rezultate 16
L a b i t z k e consider c banda dc tensiune
inferior pe o atel femuro-podal. Pacientul vor continua progresiv pn la 6-8 sptmni
superioare paielectomici. genereaz ndeprtarea anterioar a
va fi instruit s efectueze contracii cnd pacientul va relua mersul cu sprijin
parial. Activitatea fizic Iar restricii va fi Fortis' recomand adugarea de rutin a fragmentelor i hipercompresia posterioar la
izometrice ale cvadricepsului deoarece
permis la 18-24 de sptmni, cnd apare unui cerclaj, demonstrnd experimental c nivelul cartilajului. Autorul p r o p u n e un
a c e a s t a va genera efectul de compresiune
cluul radiologie. acesta mbuntete performanele mecanice montaj static format din 2 cabluri laterale
p r i n intermediul benzii de tensiune. In
La pacienii ce prezint cominuie sau ale benzii de tensiune. care, n opinia autondui ar oferi rezultate
fracturile simple, la care inraoperator a fost
leziuni extinse ale aripioarelor rotulicne, Mai muli autori au prezentat studii superioare.
t e s t a t montajul prin flexia genunchiului,
flexia genunchiului va ncepe la 6 sptmni. clinice sau experimentale cu privire la tipul
p a c i e n t u l va relua micrile de flexie a
g e n u n c h i u l u i la 2-3 sptmni. Flexia n CONCLUZIILE A U T O R U L U I
Tratamentul fracturilor de rotul prin frecvent imperfeciuni. Este dificil de
COMPLICAII POSTOPERATORII
osteosinteza cu band dc tensiune pare o cuantificat o tehnic pentru fracturile
Este posibil ca la reluarea micrilor de aceast poziie, este necesar reluarea
metod facil i cu rezultate foarte bune. cominutive datorit diversitii traiectelor i
flexie a genunchiului, fragmentele s sc osteosintezei.
Afirmaia este valabil numai n cazul fragmentelor. n aceste cazuri tehnica de
n d e p r t e z e sau transleze mai mult de 2-3 n funcie de cominuie i de calitatea
fracturilor transversale de rotul. Dac exist reducere i fixare va fi adaptat inraoperator
m m . n aceste cazuri se testeaz efectul montajului, pn la 10% dintre interveniile
cominuie, tehnica chirurgical devine i pentru tratamentul acestor fracturi este
imobilizrii n extensie. Dac n aceast chirurgicale se pol solda cu deteriorarea
dificil i rezultatele radiologice arat necesar o vast experien.
p o z i i e fractura se menine redus se montajului sau persistena unor trepte
p r e l u n g e t e imobilizarea pn la 6 sptmni articulare de peste 2 mm. n aceste situaii
BIBLIOGRAFIE
cu aparat gipsat femuro-podal n extensie. evoluia va ti spre artroz femuro-patelar 1. M i i l l e r M E , Allgowcr M. S c h n c i d c r R, Willencgger H. 3. U s A . K , K i n i k H . S e i f l o c k i n g t e n s i o n b a n d t e c h n i q u e ui
D a c reducerea nu se mbuntete n dac nu se reintervine chirurgical. Manual o f internai fixation. 3 , d
Ed., Springcr Verlag, t r a n s v e r s e p a t e l l a r f r a c t u r e s . Int O r t h o p . J996;20(6):357-
Berlin Heidclberg, 1991. 8.
2. W u C C , T a i C L , C h e n \ V J . P a t e l l a r t e n s i o n baiid w i r i n g : 4. Gardner MJ, Griffith MH, Lawrencc BD, Lorich DG.
a revised technique. Arch Orthop Trauma S u r g . C o m p l e t e e x p o s u r c o f thc a r t i c u l a r s u r f a c c f o r f i x a t i o n o f
2001;l21(l-2):12-6. patellar fractures. J O r t h o p T r a u m a . 2 0 0 5 F e b ; 19(2): 1 1 8 -
23.
 M . . I ...M , \ , \|.MIM- I iimm I t ( Iu . MlM I Jl , |'MIJ',I V.ILL I U , |M(t Ihi im- . iH p.iiinn.'i l o l l m v s ' i l Io ' yt.ir, Aii.i
.
t'oj1ii"l u/ M, Ajthro.saopicxiNSisted s u r g i c a l t e c h n i q u e O r t h o p Scund. 1 9 9 8 Fct>;69( 1 ) : 3 9 - 4 2 .
for treating patclla fractures. Arthroscopy. 2002 Jul- J2.Juuiilain.cn T, Patiahi H, Rokkancn P, formala p.
ug;l8(6):67l-5. Biodegradablc wire fixation in olecranon and patella
6. Gumula J, Wisnicwski P, Kusiak A. Evaluation of
c l i n i c a l a n d r a d i o l o g i c a l results o f o p e r a t i v e t r e a t m e n t o f
fractures c o m b i n e d w i t h biodegradable screws or plugs
and compared with metallic fixation. Arch Orthop
REINSERTIA I R A N S O S O A S N RUPTURILE
patellar fractures. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. T r a u m a Surg. 1995; 114(6):319-23. 3^ R E C E N T E A L E T E N D O N U L U i CVADRIC1PITAL
2001;66<5):463-8. 1 3 . W a n g Z , W a n g M , Z h a n g W . T h e trcalment o f fracture o f
7. F o r t i s A P , M i l i s Z , K o s t o p o u l o s V , T s a n t z a l i s S, K o r m a s patella by internai fixation with tension band from T. Cozma
P, Tzinieris N, Boudouris T. Experimental investigation musculofascial tendon Zhongguo Xiu Fu Chong Jian
o f the t e n s i o n b a n d i n fractures o f the patella. Injurv. Wai Ke Za Zhi. 1998 M a r ; 1 2 ( 2 ) 8 3 - 5 .
2 0 0 2 Jul;33(6):489-93. U.Bcrg EE. O p e n reduction internai fixation of displaced
8. Patcl VR, Parks B G , Wang Y, Ebcrt F R , Jinnah RH. transverse patella fractures with figurc-cight wiring
Fixation of patella fractures with braided polyester through parallcl cannulated compression screws. J
Tendonul cvadricipital se rupe - cei mai
suture: a b i o m e c h a n i c a i study. Injurv. 2 0 0 0 J a n ; 3 1 ( l ) : l - Orthop Trauma. 1997 N o v ; l l ( 8 ) : 5 7 3 - 6 .
6. 15.Carpenter JE, K asm an R A , Palei N, L e e M L , Goldstein frecvent - transversal, la nivelul jonciunii
9. M c G r c a i G, R e i d y D , Joy A , M a h a l i n g a m K , C a s h m a n S A . B i o m e c h a n i c a i evaluation of current patclla fracture tendon-os (fig. 37.1). Ruptura apare la
WF. The biomechanicai evaluation of polyester as a fixation tcchniques. J Orthop Trauma. 1997
nivelul unei zone degenerative, de obicei la
tension band for the internai fixation of patellar fractures. Jul;ll(5):351-6.
J M e d E n g T e c h n o l . 1999;23(2).53-6. lb.Labitzkc R. Proper and improper tension band fixation pacieni trecui de 40 de ani.
lO.Scilaris T A , Grantham JL, Prayson MJ, Marshall MP, exemplified by patellar fracture. Chirurg. 1997 n cazul upturilor complete, diagnosticul
H a m i l t o n JJ, W i l l i a m s J L . B i o m e c h a n i c a i c o m p a r i s o n o f Jun;68(6):638-42.
clinic este evident. Radiografia genunchiului
fixation m e t h o d s in transverse patella fractures. J O r t h o p 17.Smiih ST, Cramer KE, Kargcs D E , Watson JT, M o e d
Trauma. 1998 Jun-Jul;i2(5)-.356-9. BR. Early complications in the operative treatment of relev o poziionare a n o r m a l a rotulei, care
II.Chcn A, Hou C, Bao J, Guo S. Comparison of patclla fractures. J O r t h o p T r a u m a . 1997 A p r ; l l ( 3 ) : 1 8 3 - apare mult mai cobort i - eventual -
biodegradablc and metallic tension-band fixation for 7.
subluxat (fig. 37.2.). Ecografia i explorarea
R M N pot ti utile n cazul rupturilor
incomplete, cnd diagnosticarea clinic a
leziunii poate fi mai dificil. Fig. 37.1. Ruptura tendonului cvadricipital

INDICAII
Reinseria transosoas a tendonului
cvadricipital este indicat n cazul rapturilor
proaspete la nivelul jonciunii tendon-os
(situaie n care tendonul nu s-a retractat att
de mult nct s necesite alungire) i atunci
cnd zona degenerativ nu este mult exdns
proximal.

F i g . 3 7 . 2 . P o z i i a a n o r m a l a rotulei d u p
ruptura t e n d o n u l u i c v a d r i c i p i t a l

POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul se poziioneaz n decubit ajutor; va traciona manual - ctre distal -
dorsal pe masa chirurgical. Pentru a evita cvadricepsul, pentru a preveni a s c e n s i o n a r e a
sngerarea, se folosete o band hemostatic, suplimentar a captului proximal al
nainte de umflarea garoului pneumatic, un tendonului.

INSTRUMENTAR SPECIAL
fire neresorbabile nr. 0 i nr. 5; ciupitor dc os;
fire resorbabile nr.0; ac drept.
motor, burghiu;

289
288
 1 COMPLICAII INTRAOPERATORU
TEHNICA CHIRURGICAL (Azar )
Abordul
Se practic o incizie longitudinal, pe
linia median, de aproximativ 15-20 cm
l u n g i m e . Se e v i d e n i a z ruptura tendonului
cvadricipital i se irig abundent cu ser
fiziologic pentru e l i m i n a r e a hematomului.
Reinseria transosoas
Se m p r o s p t e a z capetele tendonului
cvadricipital printr-o excizie ct mai
e c o n o m i c . De obicei, p poriune de
aproximativ 8-10 mm a tendonului rmne
ataat la rotul. Prin aceast poriune a
tendonului se trece orizontal un fir
neresorbabil nr.O, ce va fi folosit ulterior.
Cu ciupitorul de os se aviveaz polul
superior al rotulei n trei locuri. In aceste
zone. se v o r fora cu burghiul trei tuneluri
longitudinale prin g r o s i m e a rotulei. Distana
dintre tuneluri va fi de 1 cm i acestea vor fi
centrate pe z o n a preconizat de reinserie a
tendonului cvadricipital.
Fig. 37.3. R e i n s e r i a t r a n s o s o a s a t e n d o n u l u i c v a d r i c i p i t a l
1
( s c h i e d u p A z a r i i m a g i n i intraoperatorii)
VARIANTE TEHNICE
In situaia n care fragmentul distal al
tendonului cvadricipital este suficient de
m a r e i sutura s i m p l a acestuia este posibil,
tenorafia va ti protejat cu un cerclaj
290
Prin captul proximal al tendonului
cvadricipital se trec dou fire neresorbabile
nr.5 utiliznd tehnica surjet-ului pe o distan
de aproximativ 2,5 cm. Capetele firelor se
trec n m o d similar i prin poriunea distal a
tendonului i apoi se introduc (cu un ac
drept) prin cele trei tuneluri longitudinale.
Se tensioneaz firele de sutur, se
realizeaz cte un singur nod i se asigur
acestea cu cte o pens hemostatic. Se
mobilizeaz genunchiul pentru a verifica
centrajul corect al rotulei. Dac s-a obinut o
bun poziionare a rotulei, se trec capetele
firului neresorbabil nr.O (plasat la debutul
interveniei) prin tendonul cvadricipital i se
nnoad. Se tensioneaz firele de sutur
distal - astfel nct captul tendonului
cvadricipital s ptrund n orificiile forate n
polul superior al rotulei - i se nnoad. Se
sutureaz aripioarele rotuliene cu fire
resorbabile nr.O (fig. 3 7 . 3 ) . Se imobilizeaz
membrul inferior cu un tub gipsat cu
genunchiul n extensie.
circumferenial realizat din srm sau fire
2
neresorbabile (Chandler ) sau va fi ntrit
cu un lambou cvadricipital avnd forma
literei " V " inversat (tehnica S c u d c r i ) .
O atenie deosebit trebuie acordat: degenerative n articulaia femuro-patelar.
alinierii corecte a rotulei n timpul! Poziiile tip patella alta" sau bja" v o r fi
interveniei chirurgicale; centrajul defectuos: evitate prin urmrirea atent a situaiei
al rotulei va determina apariia unor leziuni rotulei n plan sagital.
CONDUIT POSTOPERATORIE
Imobilizarea membrului inferior cu tubul care s permit iniial o flexie a genunchiului
gipsat va ti meninut timp de 4-6 sptmni. ntre 0-60; amplitudinea micrii v a , fi
Reluarea mersului cu sprijin parial pe crescut sptmnal cu 10-15. Un p r o g r a m
membrul afectat va fi autorizat Ia 3 intensiv de reeducare funcional este
sptmni postoperator. necesar pentru obinerea unei recuperri
Dup suprimarea imobilizrii gipsate, se complete.
recomand utilizarea unei orteze articulate
COMPLICAII P O S T O P E R A T O R I I
Scderea amplitudinii micrilor timp i cu un program de reeducare
genunchiului, n special a flexiei, este funcional adecvat.
complicaia obinuit a rupturilor tendonului O alt complicaie posibil este ruptura
cvadricipital. Retracia mecanismului iterativ a tendonului cvadricipital,
extensor al genunchiului se va corecta n necesitnd reluarea reparaiei chirurgicale.
S T U D I I CLINICE
Reeducarea funcional precoce, corect (din m a x i m posibil 25), respectiv 22,7 i un
i susinut este o etap foarte important n deficit de flexie de numai 5(n medie). P e r i e
tratamentul rupturilor tendonului 9
alt parte, De B a c r e noteaz c, dei toi
cvadricipital, putnd conduce n final la o pacienii pe care i-a revzut la 75 de luni (n
recuperare funcional integral. medie) se declarau mulumii de rezultatul
(
fConrath' studiaz rezultatele obinute interveniei, a constatat - n toate cazurile - o
ntr-un lot de 39 de pacieni prezentnd 51 de atrofie a cvadricepsului i o limitare a flexiei
rupturi ale tendonului cvadricipital i noteaz 0
de p e s t e J O la 3 0 % dmtre acetia.
obinerea unor rezultate funcionale bune; 10
H o s s e i n i descrie o variant de reinserie
mobilitatea genunchiului A fost - n medie - transosoas a tendonului cvadricipital
de 123, 8 4 % dintre pacieni i-au putut relua utiliznd un material neresorbabil trecut
activitatea la acelai loc de munc, dar mai printr-un tunel transversal forat n polul
mult de jumtate dintre ei nu au mai putut superior al rotulei i se declar foarte
practica .sporturi la nivelul de dinaintea satisfcut de rezultatele obinute.
5 6
traumatismului. F,senyel i Ramseiet 12
Rougraff" i W c n z l atrag atenia asupra
constat la pacienii urmrii o amplitudine importanei efecturii interveniei
medie de micare A genunchiului de 119 i chirurgicale ct mai precoce; ei noteaz c
nu sesizeaz diferene n ceea cc privete rezultatele obinute n cazul pacienilor tratai
tora muscular A membrului afectat, n primele 7 zile (respectiv 14 zile, dup
comparativ cu cel controlateral. WenzI) au fost semnificativ statistic mai
7
Puranik i O'Shca* utilizeaz n articolele bune dect n situaiile n care tratamentul
lor scorul Rougraff pentru evaluarea funciei chirurgical s-a aplicat dup acest interval de
genunchiului i subliniaz rezultatele foarte timp.
bune obinute, scorul mediu fiind de 19,16
3
291
i u N i I U/IU I A U l u M l l I III

KUUUTCIUI IRUNSOSMIHA A TENDONULUI numai excepional), iar realizarea cat mai

cvadricipital este o tehnic simpl i precoce a interveniei i efectuarea unui
eficient de tratament a rupturilor acestui program intensiv de reeducare funcional
tendon, iar frecvena complicaiilor este pot asigura obinerea unei recuperri 38. MEINISCECTOMIA A R T R O S C O P I C
foarte redus. Procedeul chirurgical descris integrale i a unei reintegrri socio-
C. laricu
confer o soliditate deosebit montajului profesionale complete.
obinut (rupturile iterative fiind semnalate

BIBLIOGRAFIE
Dei reparaia unei leziuni meniscale este
1. Azar FM. Rupturc of muscles and tendons. in: 7. Puranik GS. Farai A. Outcome of quadriceps tendon

Campbcll's Operative Orthopacdics, lOth edition, repair. A c t a O r t h o p B e l g . 2 0 0 6 A p r ; 7 2 ( 2 ) : 1 7 6 - 8 . posibil n anumite cazuri bine selectate,
Mosby, 2003. K. O'Shea K, K e n n y P, D o n o v a n J, C o n d o n F, M c E l w a i n meniscectomia rmne cea mai utilizat
2. D'Alessandro DF, Shields CI.. Tibonc JE, Chandlcr JP. Outcomes following quadriceps tendon niptures.
intervenie n chirurgia rupturilor de menise.
RW: Repair o f the distal biceps tendon niptures in Injury. 2 0 0 2 A p r ; 3 3 ( 3 ) 2 5 7 - 6 0 .
athlctes. A m J Sports M e d . 1993, 21:114 V. De Baeie T, Gculclte B, Manche 11, Barras L. Odat cu dezvoltarea tehnicilor
3. S c u d e r i C : R u p t u r e s o f the q u a d r i c e p s t e n d o n : study o f Funcional results after surgical repair of quadriceps artroscopice, care permit o explorare
t w e n t y tendon ruptures. Am J Surg. 1 9 5 8 ; 9 5 : 6 2 6 . tendon rupturc. A c t a O r t h o p B e l g . 2 0 0 2 A p r : 6 8 ( 2 ) : 146-
riguroas i reduc la minimum traumatismul
4. K o n r a t h G A , C h c n D , L'ock T , G o i i ? . H T , W a t s o n J T , 9.

M o e d B R , D ' A m b r o s i o G . Outcomes f o l l o w i n g repair o f 10. H o s s e i n i H. Agncskirchner JD, LobenhotTcr P. A chirurgical, rezecia me-niscal prin
quadriceps tendon ruptures. J Orthop Trauma. 1998 simplified technique for repair of quadriceps tendon artjotomie tinde s capete un interes istoric.
May;I2(4):273-9. rupture by transpatellar PDS-cord. Orthopade. 2005 1
O ' C o n n o r mparte rupturile de menise n
5. E s c n y c i CZ, O z t u r k K , C c l i n c r KL, Y e i l t c p e R, Kaxa Jun;34(6):550-5.

AN. Quadriceps tendon ruptures: evaluation and ll.Rougraff BT, Reeck CC, Esscnmacher J. Complete 5 tipuri (fig. 38.1.):
treatment. . Acta Orthop Traumatol Turc. quadriceps tendon ruptures. Orthopedics. 1996 1 - longitudinale
2 0 0 5 ;3 9 ( 2 ) : 1 5 0 - 5 . Jun;19(6):509-14.
12. W c n z l M E , K i r c h n c r R , S e i d e K . S t r a n i e i / S, J u r g c n s C .
II - orizontale
6. Ramseier L E , W c m e r C M , Hcinzclmann M. Quadriceps
and patellar tendon rupture. Injury. 2 0 0 6 J u n ; 3 7 ( 6 ) : 5 1 6 - Quadriceps tendon ruptures-is there a complete III - oblice F i g . 3 8 . 1 . C l a s i f i c a r e a rupturilor
9. funcional restiiution? Injury'. 2 0 0 4 S e p ; 3 5 ( 9 ) : 9 2 2 - 6 .
IV - radiale meniscale (dup O ' C o n n o r )
V - alte tipuri: Jlap te ars", rupturi
c om p exe. d e ge ne ra ti ve.

INDICAII
Meniscectomia artroscopic este indicat confirmarea prin e x a m e n R M N .
atunci cnd un segment meniscal, fiind Nu toate leziunile meniscale trebuie
instabil, devine simptomatic i nu se preteaz operate. Evoluia natural a multor rupturi
2
la reparaie . longitudinale scurte este ctre vindecare
Majoritatea leziunilor meniscale pot fi 3
s p o n t a n . n general, rupturile longitudinale
diagnosticate prin coroborarea datelor sub 10 mm i leziunile pariale stabile nu se
anamnestice i clinice, uneori fiind necesar rezec.

PRINCIPII
1
Metcalf subliniaz principiile unei mai regulat;
meniscectomii corecte: rezecia trebuie s fie ct mai e c o n o m i c ;
fragmentele instabile, trebuie rezecate; inseria capsular trebuie conservat;
:
conturul mcnisca : trebuie sa rmn ct exploratorul trebuie folosit ct mai des.

MOMENTUL OPERATOR
Dup cum s-a menionat anterior, nu toate In cazul persistenei simptomelor
leziunile meniscale trebuie oparate imediat. funcionale, apariiei blocajelor articulare sau
Nu s-a stabilit o corelaie ntre perioada de atunci cnd pacientul nu-i poate permite o
timp n care o leziune instabil rmne perioad de ateptare (sportivi profesioniti),
netratat i amploarea leziunilor este indicat intervenia p r e c o c e \
cartilaginoase secundare.

292 293
INSTRUMENTAR SPECIAL
Pentru efectuarea unei rezecfii meniscale
atroscopice sunt necesare (fig. 38.2.):
artroscop de 30 (rar este necesar i cel de
70) cu canul de lavaj
explorator
basket forceps-mi de diverse mrimi i
angulaii
alte instrumente manuale: grasper,
foarfeci meniscali
instrumente m o t o r i z a t e : shaver meniscal,
aspirator. *
7
Fig. 38.3. Mcniscectomia parial n ruptura vertical, longitudinal (dup Scott )
Fig. 38. 2. Instrumentar artroscopic:
artroscop cu canul, explorator, basket Se rezec poriunea posterioar,
forceps, grasper, shaver Se efectueaz un control final cu
adiacent rupturii, cu basket forceps-ul exploratorul, pentru a verifica stabilitatea
Uneori este necesar schimbarea
TEHNICA OPERATORIE meniscului restant.
portalului pentru un acces mai bun ctre
Pacientul este poziionat n decubitus concomitent cu extensia genunchiului i
extremitatea posterioar a zonei de
dorsal. Se aplic tourniquet-ul, dar nu se solicitarea acestuia n varus/valgus. Clivajul orizontal p u r
excizie.
umfl dect n caz de necesitate, evitnd 2. Se detaeaz posterior, aproape complet Se rezec aria de clivaj prin fragmentare,
astfel riscul u n o r leziuni ischemice ale ,.toarta de co"', folosind foarfecele utiliznd alternativ basketforceps-u\ i
m u c h i l o r i esutului nervos. Manipularea meniscal sau basket forceps-u\. Peutiu shaver-u\ (fig. 38.5.).
g e n u n c h i u l u i este ncredinat unui ajutor acest timp, artroscopul se plaseaz
e x p e r i m e n t a t . Este posibil utilizarea unui controlateral, iar instrumentele,
hoider, avantajoas n interveniile n ipsi lateral.
c o m p a r t i m e n t u l m e d i a l , deoarece menine un 3. Se detaeaz toarta" anterior, inversnd
valgas-stres eficient i constant. portalurile (artroscopul - ipsilatcral,
1
Dezavantajele d i s p o z i t i v u l u i sunt acelea c instrumentele - controlateral).
j e n e a z operaiile n c o m p a r t i m e n t u l lateral 4. Se introduce un grasper prin portalul
i articulaia patelo-femural, mpiedic controlateral, se apuc fragmentul
introducerea artroscopului i a meniscal si se rsucete pn cnd se
instrumentelor prin portalurile superioare i detaeaz complet i se exttage din
limiteaz posibilitatea de a plasa genunchiul articulaie, eventual dup lrgirea
n a n u m i t e poziii (flexie, poziia 4"). portalului.
A b o r d u l se face de obicei prin d o u 5. Se regularizeaz conturul meniscal i se
portaluri, antero-lateral i antero-medial, de o efectueaz o examinare final pentru a
parte i de alta a tendonului rotulian. depista eventuale leziuni reziduale i a
Preferm portalurile nalte pentru a evita evalua stabilitatea mcniscului restant.
6
pachetul adipos retropatelar. Unii a u t o r i
utilizeaz pentru introducerea artroscopului R u p t u r i l e verticale, radiale
portalul central, prin tendon, invocnd o Rezecia acestui tip lezional presupune
vizualizare p o s t e r o - m e d i a l mai bun. urmtorii timpi (fig. 38.4.):
1. Cu baskei Jorceps-u\ sc rezec incomplet
Rupturile verticale, longitudinale (toarta poriunea anterioar a meniscului, pn
de co") aproape dc apexul rupturii.
E t a p e l e interveniei sunt urmtoarele (fig. 2. Se apuc fragmentul cu grasper-u\, se
38.3.) : rsucete pn cnd se detaeaz complet
1. Se r e d u c e , d a c este posibil, poriunea de la nivelul apexului rupturii i se
lezat, utiliznd exploratorul, extrage din articulaie.

294
295
 '. 11II UI i l INI I

Cele mai bune rezultate sunt apanajul msur s amelioreze funcia articular i s
15
rezeciilor pariale efectuate pentru rupturi diminueze durerea De asemenea,
meniscale izolate, numeroase studii meniscectomia total determin instabilitate
demonstrnd scoruri funcionale excelente la articular ntr-o msur mult mai mare dect
10
peste 9 0 % dintre pacieni, la 12-13 ani de la rezecia parial
operaie n ceea ce privete influena vrstei i
Rezultatele meniscectomiilor se sexului asupra rezultatelor m e n i s c e c t o m i e i ,
deterioreaz n timp. Dac la 2 ani rezultatele persist numeroase controverse. Unele
17
sunt excelente la peste 9 0 % dintre pacieni, s t u d i i sugereaz c m e n i s c e c t o m i a la tinerii
la 8 am proporia acestora diminueaz cu o sportivi ar avea rezultatele cele mai
7
F i g . 3 8 . 5 . M e n i s c e c t o m i a parial n c l i v a j u l o r i z o n t a l pur ( d u p S c o t t ) treime iar numrul acelora care se menin la nefavorabile, datorit "suprasolicitrii
18
nivelul competiional prelezional scade la genunchiului. Benedetto i Rangger
C l i v a j u l t i p "flap te ar" acest tip de leziune, derivat dintr-o ruptur jumtate . l I
subliniaz o diferen statistic semnificativ
E x c i z i a este simpl, prin fragmentare, vertical radial sau dintr-un clivaj pur, Comparaia ntre f rezultatele a rezultatelor meniscectomiei la 5 ani n
utiliznd instrumente manuale i motorizate scap adesea inspeciei obinuite. meniscectomiei artroscopice i cele ale defavoarea sexului feminin. Se pare c, n
(fig. 38.6). Dificultatea const n faptul c interveniei efectuate prin artrotomie este net realitate, cele mai bune anse de reuit le au
favorabil celei dinti n toate studiile . 1
rezeciile meniscale efectuate pe un genunchi
Avnd n vedere avantajele tehnicilor iar modificri degenerative, indiferent de
19

artroscopice (acurateea explorrii vrst sau s e x .

structuriLor articulare, traumatism minim
asupra esuturilor periarticulare, perioada de
recuperare mai scurt), meniscectomia
deschis .-capt din ce n ce mai mult un
interes istoric.
Rezultatele menisectomiilor sunt corelate
cu cantitatea de esut rezecat. Att n cazul
tehnicilor artroscopice ct i al artrotomiilor,
exciziile pariale au rezultate mai bune dect
1
cele totale sau subtotale . S-a demonstrat c
un menise parial rezecat continu s i
F i g . 3 8 . 6 . M e n i s c e c t o m i a parial n clivajul tip flap tcar" ( d u p S c o t t ) . 7
exercite funciile mecanice dac este pstrat
12
continuitatea circurnferenial . n ceea ce
privete conservarea ntregului capital
CONDUIT POSTOPERATORIE meniscal, aa cum sc ntmpl n cazul
R e c u p e r a r e a debuteaz n prima zi dup In cazul pacienilor cu leziuni meniscale reparaiilor, sunt necesare studii cu perioade
Mai multe studii arat c m e n i s c e c t o m i a
lateral se soldeaz cu rezultate mai puin
2 0 , 2 1
favorabile dect cea m e d i a l . Explicaia
este c meniscul extern acoper o mai m a r e
suprafa" a platoului tibial i preia o sarcin
mai important n sprijin, astfel nct rezecia
acestuia are un potenial artrozic crescut.
Din punct de vedere al tipului de leziune
meniscal, rezultatele cele mai bune le
demonstreaz rezeciile toartei de c o " i
cele ale rupturilor orizontale tip clivaj ,fiap
tear""~. L^xcizia leziunilor c o m p l e x e i
degenerative se soldeaz cu rezultatele cele
23
mai nefavorabile .
Dezaxarea genunchiului reprezint, aa
cum numeroase studii au d e m o n s t r a t - o " , 24 25

operaie (elevaii, biciclet ergometric). vechi, prezentnd amiotrolie regional de urmrire mai lungi pentru a determina un factor care influeneaz nefavorabil
A c t i v i t a t e a profesional este reluat n cteva avansat, este indicat un program de beneficiile acestui tip de intervenie prognosticul meniscectomiei, att laterale ct
zile, cea sportiv n cteva sptmni. 1
reabilitate mai agresiv , n mediu specializat. artroscopic n comparaie cu rezecia i mediale. Dezaxarea poate fi preexistent
parial .1
sau poate fi consecina rezeciei meniscale,
COMPLICAII Rezultatele rezeciei meniscale n cazul mai ales dac aceasta din u r m este total.
Infecia este o complicaie rar, datorit toate acestea, administrm o heparin cu unui genunchi instabil sunt net n ceea ce privete modificrile artrozice
caracterului mini-invaziv al tehnicii, precum greutate molecular mic, n doz 1
defavorabile *. La pacieni cu insuficien de avansate (gr. I1I-IV). acestea influeneaz
i datorit sistemului de irigare continu profilactic, timp de cteva zile. ligament ncruciat anterior. Burks H
a negativ evoluia genunchiului
articular. Conduita profilactic n clinica Leziunile vasculo-nervoasc survin, de demonstrat c meniscectomia parial m e n i s c e c t o m i z a f C u toate acestea, chiar
noastr presupune administrarea unei asemenea, cu o inciden sczut, sub 1% S
artroscopic se soldeaz cu rezultate slabe, n prezena leziunilor carulaginoase
cefalosporine n doz unic, preoperator, (ramul infrapatelar al nervului safcn, nervul att n ceea ce privete scorul funcional, ct degenerative, rezecia m e n i s c a l poate fi
nainte de aplicarea compresiei hemostatice peronier, vasele poplitee). i evoluia radiologic. Reconstrucia benefic, daca exist s i m p t o m e m e c a n i c e ce
Tromboza venoas profund Unele studii sugereaz o corelaie ntre ligamentului ncruciat anterior este n pot fi atribuite atingerii m e n i s c a l e . 1

nregistreaz, de asemenea, o inciden meniscectomia artroscopic i osteonecroza

sczut, datorit mobilizrii precoce. Cu condilului femural. 1

297
296
CONCLUZIA AUTORULUI

Rezecia meniscal trebuie s tic meuiscale este remarcabil, oferind, n raport

Selectiv, conservnd la m a x i m u m capitalul cu artrotomia, avantajele unei explorri
tisular stabil. n acest sens, aportul tehnicilor sistematice, minuioase , precum i
artroscopice n abordarea leziunilor posibilitatea unei exereze economice. LIGAW1ENTOPLASTIA MIXT, I N T R A - l
EXTRAARTICULAR LERAT, N INSTABILITILE
BIBLIOGRAFIE
1. O'Connor RL. A r t h r o s c o p i c surgery, Shaltriarec H Ed, 15. U a r r e t t GR. RulT CG. Thc cffect of anterior cruciate 39. ANTERIOARE ALE GENUNCHIULUI
JB L i p p i n c o t t , 1984. ligament reconstniction on symptoms of pain and

2. Insall fN, Scou WN. Surgery o f thc knec, Churchill mstability in paticne; w h o have previously undergone C. lancu
Livingstonc, 2001. tucniscectomy. A prereconstruciior. and

3. Wciss CB, Lundbcrg M, Hambcrg P, ct al. postreconstructiun comparison. Arthroscopy.

N o n o p e r a t i v e i r c a t m c n t o f m e n i s c a l tears. J B o n e J o i n t 1997;13:704-9.

Surg A m . 1989;71:811-22. 16. M e d e A, Larscn E, Sandbcrg H. Parial versus total

4. M c t c a l f R W . O p e r a t i v e arthroscopy of the knec, Instruc meniscectomy. A prospective randomized study with Ligamentul ncruciat anterior (LlA}j senzaia de decoaptare a suprafeelor
long-term follow-up. J Bone Joint Surg Br.
.Coursc Lcct 30 Boston. CV Mosbj, 1981. asigur cea mai mare parte a stabilitii! articulare + tumefiere articular imediat .
5. Newman AP, Daniels AU, Burks RT. Principiei and 1992;74:118-21.
17. T a p p e r EM, Hoover NW. Late results aficr
articulaiei genunchiului. Dac lezarea: Depistarea unei laxitai anterioare a
decision making in meniscal surgery- Arthroscopy.
1993;9:33-51. m e n i s c e c t o m y . J B o n e Joint S u r g A m . 1 9 6 9 ; 5 1 : 5 1 7 - 2 6 . ligamentelor colaterale determin entorse: genunchiului prin teste specifice ( L a c h m a n ,
18. Bencdctto KP, Rangger C. Arthroscopic parial
6. Gillquist J, Oretorp N: Difcrcnt lechniques for benigne, cea a L l A definete entorsele grave,, resort) confirm leziunea (fig. 39.1). Rareori
diagnostic arthroscopy. Acta Orthop Scand. meniscectomy: 5-ycar follow-up. Knee Surg Sports
T r a u m a t o l Artlir. 1993;1:235-8.
n care stabilitatea genunchiului este este necesar, n cazuri dificile, un e x a m e n
1981;52:353-6.
1
7. Scott W N . The laice, vol.l. St Louis, Mosby - Ycar 19. R a n g g e r C , K l e s t i l T , Gloctzcr W, ct al. Osteoarthritis c o m p r o m i s . Mecanismul cel mai frecvent: RMN . 3

Book, 1994. after arthroscopic parial meniscectomy. Am J Sports de producere a rupturii de LI A este o>
8. Small NC. Complications in arthroscopic surgery Med. 1995,23: 240-4.
2 0 . Johnson R J , Kettclkamp DB, Clark W, Lcaverton P.
torsiune a genunchiului la aterizarea dup^o
performed by e x p e r i e n c e d arthroscopists. Arthroscopy.
1988;4:215-21. Factors a f f c c t i n g late results after m e n i s c e c t o m y . J B o n e sritur sau la schimbarea brusc a direciei
9. Schimmer RC. Bruclhart KB, Duff C. ct al. Joint S u r g A m . 1 9 7 4 ; 5 6 : 7 1 9 - 2 9 . de alergare, piciorul..fiind blocat la soL
Arthroscopic parial meniscectomy: a 12-ycar f o l l o w - u p 2 1 . Hedc A , Larscn E, Sandbcrg H. Thc long tenn outcome
of open total and parial meniscectomy related to thc
Hiperextensia (''utul n gol") este de
and two-step cvaluation of thc long-term coursc.
Arthroscopy. 1998;14:136-42. quantity and site of the meniscus removed. Intern a s e m e n e a un mecanism posibil. Diagnosticul
10. Rockborn P, Gillquist J. Outcome of arthroscopic Orthop. ( S I C O T ) 1992; 16:122-5. de ruptur a LIA este e m i n a m e n t e clinic.
meniscectomy, a 13-ycar physical and radiographic 2 2 . Jackson RW, Rouse DW. Thc results of parial
meniscectomy in patients over 40 years of age. J B o n e
Leziunea este sugerat de triada: cracment +
fotlow-up of 43 patients under 23 years o f age. Acta
Orthop Scand. 1995;66:113-7. Joint S u r g B r . 1 9 8 2 ; 6 4 : 4 8 1 - 5 .
2 3 . Matsusue Y, T h o m s o n N L . Arthroscopic parial medial
Fig. 3 9 . 1 . Testul Lachman (dup Scott)
11. J a u r e g u i t o J W , E H i o t J S , L i e t n e r T , ct a l . T h e e f f e c t s o f
arthroscopic parial lateral meniscectomy in an m e n i s c e c t o m y in patients over 40 ycars o l d . A 5- to 11-

othcrwise normal knec: a retrospective revicw of ycar f o l l o w - u p study. Arthroscopy. 1 9 9 6 , 1 2 : 3 9 - 4 4

funcional, clinical and radiographic results. 24. Maletius W, Mcssncr K. The efect of parial
INDICAII
Arthroscopy. 1995;11:29-36. m e n i s c e c t o m y on thc long-term prognosis of knces w i t h

12. S e c d h o l m B B , H a r g r e a v e s D J . Transmission o f l o a d i n localizcd, severe choudral damage. Am J Sports M e d Ruptura LIA compromite stabilitatea nivelul activitii profesionale sau
t h e k n e c j o i n t w i t h special reference t o the role o f the 1996;24:258-62. genunchiului, determinnd entorse repetate sportive.
m e n i s c i . P a r t I I : E x p e r i m e n t a l results, discussion, a n d 25. Barrctt G R , T r e a c y S H , R u f f C G . T h e cffect o f parial
care, n timp, antreneaz leziuni Tratamentul chirurgical se adreseaz
conclusions. N Engl J M e d . 1979;8:220-8. lateral m e n i s c e c t o m y in patients greater than 60 ycars.
13. N c y r e t P, Donell ST, Dejour H. Results of parial Orthopaedics. 1998;21:251-7 cartilaginoase i mcniscale, istoria natural persoanelor tinere, a cror activitate
m e n i s c e c t o m y r e l a t e d to the state of the anterior cruciate 26. Bonamo JJ, Kcsslcr KJ, Noah J. Arthroscopic sfrindu-se cu un episod artrozic profesional sau sportiv p r e s u p u n e 1 o
l i g a m e n t J B o n e Joint Surg Br. 1993;75:36-40. meniscectomy in patients over thc age of 40. Am J 45

Sports M e d . 1992;20:422-8.
i n v a l i d a n t . Obiectivul tratamentului este de stabilitate articular perfect. De a s e m e n e a ,
14. B u r k s RT, Mctcalf MH, Mctcalf RW. Fiftcen-year
follow-up of arthroscopic parial meniscectomy. 27. Katz J, Hariis TM, Larson MG, ct al. Predictors of a asigura stabilitatea genunchiului n viaa este indicat atunci cnd exist leziuni
Arthroscopy. 1997;13:673-9. funcional outcome-; after arthroscopic parial cotidian, profesional i sportiv. Din asociate importante, care genereaz
meniscectomy. J Rheumatol. 1992;19:1938-42.
fericire, LIA nu este un organ vital, instabilitate major n viaa cotidiari.
majoritatea pacienilor tolernd bine lipsa Decizia terapeutic poate fi uneori dificil,
acestui ligament. Un tratament funcional, de dar, din fericire, aceasta nu constituie o
reeducare muscular i proprioceptiv, va fi urgen. Poate fi propus iniial un tratament
n msur s asigure stabilitatea funcional. n caz de eec, sau d a c
6
genunchiului n viaa cotidian . Exist trei exigenele funcionale ale pacientului exced
criterii care trebuie avute n vedere n gradul de stabilitate articular obinut, p o a t e
stabilirea opiunii dc tratament: fi avut n vedere reconstrucia chirurgical]
vrsta pacientului;
contextul lezional;

298
MOMINIUI UPLHAlUU I mielul I - N N I L I L U I I - J M ,>I tunelul U B I A L i mi Hi alai miIiimIiu m Im/'lud
Reconstrucia LIA nu este o urgen. Este preferabil un tratament funcional vor conine bagheta osoas rotulian, Uranscondiliana extern, ec se avanseaz n
Intervenia chirurgical asupra unui genunchi prealabil, intervenia reconstructiv respectiv pastila osoas tiiberozitar. Forarea condilul opus pentru a-i conferi o mai b u n
aflat sub influena unei reacii inflamatorii practicndu-se pe un genunchi mobil, tunelului osos condilian i plastia stabilitate (fig. 39.4.). Pe broa-ghid, se
post-lezionale nsoite de hemartroz poate indolor, far revrsat, dup m i n i m u m o lun extraarticular se efectueaz printr-un al fforeaz tunelul cu burghiul canulat de 9
exacerba procesul inflamator, determinnd i jumtate de la accident . doilea abord, extern. Transplantul este trecut mm. Orificiul extern este plasat ndrtul
artrofibroz i redoare .7 prin condilul femural lateral i recuperat n imseriei proximale a ligamentului colateral
scobitura intercondilian. Datorit formei lateral. Vrful vizorului este plasat n
INSTRUMENTAR SPECIAL (fig. 39.2.) sale, bagheta rotulian se blocheaz n canal, articulaie, ndrtul condilului femural
rezultnd o ancorare solid. Forarea tunelului extern, exact n ruptura curburii acestuia.
Sunt necesare:
condilian este un timp esenial al operaiei, Decalajul dintre vrful vizorului i b u r g h i u
burghiu canulat de 9 m m ;
deoarece condiioneaz n mare msur permite plasarea orificiului intraarticular al
vizor decalat
izometria neoligameniului. Cu ajutorul unui tunelului exact la nivelul inseriei LIA.

Fig. 39.2. Instrumentar, pentru ligamentoplastie:

vizor decalat, burghiu canulat de 9 mm.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat pe masa inferior pe un suport care menine
chirurgical n decubitus dorsal, cu membrul genunchiul n tlexie de 90.

TEHNICA CHIRURGICALA
Operaia se efectueaz sub towniquct.
Abordul este larg, antero-intem, facilitnd
o b u n explorare articular, recoltarea
transplantului i realizarea plastiei. D u p o
prelungit proximal eu o baghet osoas
rotulian i o langhet din tendonul
cvadricipital (fig. 39. 3). Fragmentul rotulian
este cu 1-2 mm mai larg la partea superioar 1-ig. 3 9 . 4 . F o r a r e a t u n e l u l u i o s o s c o n d i l i a n ( d u p Lerat' ). s

m i c decolare lateral, se preleveaz treimea (10-11 mm) pentru a se bloca spontan n

mijlocie a ligamentului rotulian, detaat de
pe tibie mpreun cu inseria osoas,
canalul osos femural. Transplantul recoltat
are circa 18 cm lungime.
Neoligamentul este ancorat distal cu fire locului de inserie . I A . 'Pensionarea
nerezorbabile, dintre care unul metalic, neoligamentului s< realizeaz prin
trecute prin fragmentul osos tuberozitar. t r a c i o n a r e a t i r u l u i m e t a l i c iar fixarea - prin
Acesta din urm este plasat n tunelul tibial, a n c o r a r e a f i r e l o r n e r e z o r b a b i l e a un u r u b
al crui orificiu superior corespunde riguros tibial (fig. 3 9 . 5 ) .

Fig. 3 l )
.f. F o r a r e a t u n e l u l u i tibial i a n c o r a r e a t r a n s p l a n t u l u i ( d u p Lcral").
F i g . 3 9 . 3 . P r e l e v a r e a transplantului ( d u p l.eral*).

300 301
 Plastia extern se efectueaz utiliznd
segmentul suprarotulian al transplantului,
care este trecut pe sub ligamentul colateral
lateral (fig. 39.6.). n mod curent, lungimea
neoligamentului este suficient pentru a
p e r m i t e , dup trecerea printr-un tunel osos n
Fig. 39.6. Efectuarea plastiei extraarticulare (dup Lerat ).
CONDUITA POSTOPERATORIE
Soliditatea ancorrii transplantului
p e r m i t e evitarea imobilizrii gipsate i
autorizeaz recuperarea precoce. Imediat
postoperator, pacienii efectueaz contracii
izometrice de cvadriceps urmate, la 24-48
de o r e , de mobilizarea pasiv (cu artromotor
tip Kinetec) i activ, n lan cinematic
n c h i s , a genunchiului, amplitudinea flexiei
c r e s c n d progresiv, cu 5-10 zilnic. Pacienii
se externeaz dup aproximativ o sptmn
de la operaie, cnd flexia activ ajunge la
3 0 - 4 5 , iar reabilitarea cvadricipital este
COMPLICAII POSTOPERATORII
n ultimele dou decenii, s-au efectuat n
serviciu peste 300 de plastii ligamentare,
nregistrndu-se urmtoarele complicaii:
5 infecii superficiale, favorizate de
h e m a t o m , care s-au vindecat tar sechele;
1 infecie profund, diagnosticat prin
puncie articular, determinat de
Staphylococcus aureus, vindecat prin
puncie evacuatoare, lavaj articular i
antibioticoterapie cu spectru larg;
302
tuberculul lui Gerdy sau dup fixarea cu o 4 ilebite suralc, care s-au vindecat tar operaie, n cazurile n care pacientul invoc
scoab metalica, revenirea la el nsui, sechele, prin heparinoterapie n doze un inconvenient dc natur estetic sau
dublnd plastia extern. In cazul n care terapeutice. Menionm c un singur caz a funcional, sau atunci cnd medicul
dimensiunile tendonului cvadricipital nu fost nregistrat n ultimii 10 ani, de cnd se reumatolog-recupcrator solicit ndeprtarea
permit recoltarea unui transplant de lungime aplic sistematic profilaxia antitrombotic implantului metalic n vederea aplicrii de
adecvat, acesta va li suturat la fascia lata. cu heparine cu greutate molecular mic; proceduri clectroterapeutice.
ntr-un singur caz s-a reintervenit In ceea ce privete patologia z o n e i
chirurgical, datorit recidivei instabilitii, donatoare (aparatul extensor al
9
explicat prin dezinseria distal a genunchiului), dei n hteratur sunt
componentei intraarticulare a menionate cazuri de fracturi sau instabiliti
transplantului, la 22 de luni de la operaie. rotuliene, noi nu am nregistrat niciun caz.
Aspectul normal al neoligamentului i Ocazional, am depistat, radiologie, calcificri
conservarea calitilor sale mecanice, de mici dimensiuni cu localizare d i v e r s
constatate inraoperator, ne-au determinat (tendon cvadricipital, prerotulian, t e n d o n
s procedm la reinseria grefei, fr patelar, extremitile tunelului osos tibial),
augmentare sau alte gesturi asociate. Iar exprimare clinic i care nu au impus un
Ablaia urubului de ancorare tibial a gest excizional. Cteva cazuri de s i n d r o a m e
transplantului nu este sistematic. Se dureroase rotuliene au evoluat favorabil s u b
practic dup minimum 10-12 luni de la tratament antiinflamator i fizical.
STUDII CLINICE
Tratamentul instabilitilor anterioare distan constant ntre inseriile femural i
cronice printr-o plastie intraarticular care tibial ale L I A n timpul micrii de flexie-
corecteaz laxitatea. dublat de o plastie extensie a genunchiului. Plasarea tunelelor
suficient pentru a permite elevaii active ale extraarticular cu efect "antiresort" constituie tibial i condilian extern femural determin
10 11
membrului. Sarcina continurii programului o opiune destul de r s p n d i t ' . caracteristicile variaiilor de lungime i
de recuperare este preluat de ctre un Preferina pentru o autogrefa liber din tensiune ale neoligamentului n timpul
serviciu specializat. ncrcarea membrului aparatul extensor al genunchiului este micrilor genunchiului. O poziionare-
operat este autorizat, n funcie de gradul de justificat de soliditatea acestui transplant. eronat a grefei genereaz disfuncii severe,
refacere a funciei cvadricepsului, dup Aa cum demonstreaz studiile biomecanice fie datorit laxitii reziduale, fie datorit
12
aproximativ 30 dc zile. Reabilitarea ale lui N o y e s , tendonul rotulian opune o deficitului de mobilitate. O plasare p r e a
proprioceptiv ncepe dup 90 de zile iar rezisten la ruptur de 1,68 on mai mare anterioar a tunelului tibial antreneaz un
reluarea activitii competiionale, dup 8-10 dect cea a LIA normal. Conservarea celor conflict cu tavanul scobiturii intercondiliene
luni, respectiv 12-14 luni, n cazul sporturilor dou extremiti osoase ale transplantului, (roof impingemeni), care limiteaz
de pivot i contact (fotbal, baschet, handbal, plasarea lor n tunele osoase i ancorarea 15
e x t e n s i a ; n aceste circumstane, tabloul
rugby). solid, confer neoligamentului o soliditate clinic este dominat de un Jlexum fr
imediat, permind evitarea imobilizrii tendin de ameliorare, nsoit adesea de
j gipsate i debutul precoce al mobilizrii hidartroz i dureri. Grefa se poate
apariia secundar, n cazul precedent, a articulare. Fuziunea "os la os" a abraziona, detensiona sau rupe. In u n e l e
unei aigodistrofie a determinat o recioare extremitilor componentei intraarticulare a cazuri, acest conflict mecanic repetat
de genunchi, care s-a ameliorat n urma transplantului, superioar fixrii "ligament- determin apariia unui nodul
unui program susinut de reabilitare os", caracteristic altor tipuri de plastii fibrocartilaginos - "cyclops syndrome" -
13
funcional i a unei mobilizri sub ligamentare i confer, de asemenea, o permanentiznd JIexum-\\\. Numeroi autori
anestezie general. Controlul la 1 an a stabilitate secundar remarcabil. au insistat asupra importanei poziionrii
relevat tui genunchi stabil, nedureros, dar Rezultatul anatomic al .reconstruciilor corecte a tunelului femural, pentru a obine o
cu mobilitate diminuat (110). D u p nc intraarticulare ale LIA depinde, ns, nu izometrie a transplantului apropiat de cea a
6 luni, pacienta, handbalist de numai de calitile mecanice ale 10
LIA n o r m a l . n tehnica adoptat de no.ij,
performan, a fost reintegrat n echipa de transplantului, ci i de poziionarea acestuia. plasarea tunelului transcondilian exact l
prim lig n care activase nainte de In 1987, Graf introduce conceptul nivelul inseriei anatomice a LIA, graie
14
accident; i z o m e t r i c i : posibilitatea de a menine o utilizrii vizorului decalat, ne-a p e r m i s
303
 . i u n nu,tlt ,.i i n u , i i ! i i i (uuiiu .1 jumUgia I III II .HHiKAI II _ _____
o h j l l l t u ,i i . . i i l i . i i i. t ih mIiiimh i i h l l l i i ,
1. l i n b e i i JC. ILIMOIIC M.INIU-lie des laxites antericures pour inierveniion dc typc "Mac in Jones". Rev Chir
condiie esenial a eficacitii acestuia n izometria neoligamentului.
chroniqucs. KcvChir Ouhop. 1983; 69:270-6. Orthop. 1995;81:404-9.
s u p r i m a r e a laxi taii articulare, mai ales n Paralel cu suprimarea laxit|ii articulare 2. Liorzou G. Lc genou ligamenlaire. Examen clinique. lO.CIancy WG, Nclson DA, Reider B, Narcchania JR..

obinut prin nlocuirea LIA cu un transplant Springcr-Vcrlag Berlin. Heidelbcrg, N e w Y o r k , London, Anicrioi ciuciaie ligament reconstruction using one third
poziie apropiat de extensie. Acesta
Paris, T o k y o , I l o n g K o n g , 1989. o f the patellar ligament, augmented by cxtra-articular
constituie un avantaj important fa dc plasat in situ, procedeul ligamentoplasliei t e n d o n transfers. J B o n e Joint S u r g A m . 1982;64:352-9.
3. Cliristcl P, Rogcr B , W i i v o e i J, L a v a l Jcantet M , C a b a n i s
tehnicile over-the-top, n care neglijarea mixte Lerat presupune asocierea unei plastii E.A. V a l e u r ci i n i e r e i d i a g n o s l i q u e s d e l ' i m a g e r i e par ll.Wilson WJ, Scranton PE. Combined reconstruction of

principiului izometriei preteaz la tulburri extraarticulare externe, realizate pe seama resonanec magrieiiquc dans la pathologic menisco- the anterior cruciale l i g a m e n t in c o m p e t i t i v e athletes. J
ligamcniairc traumaiiquc du genou. Rev Chir Orthop B o n e Joint S u r g A m . 1990;72:742-8.
funcionale majore: extensia genunchiului unei bandelele din tendonul cvadricipital,
1988;74:402-12. )2.Noyes FR : Butler DL, Grood ES. Biomcchanical
solicit alungirea transplantului cu 10 m m , prelevate n continuitate cu grefa provenind 4. Jacobsen K. Osicoarihrosis following insufficiency of analysis of hiiinan knec ligament gratis used in knee
ceea ce p r e s u p u n e fie c acesta rezist, dar din aparatul extensor al genunchiului operat. the cruciate ligamciits in man. A clinical study. Acta ligament repairs and reconstruclions. J B o n e Joint S u r g

Scopul acestei tenodeze externe este Orthop Scimd. 1977,-I.S.i20-6. Am. 1984;66:334-52.
cu preul unui deficit de extensie, fie c i
5. G a r i n C, I.cral JL, M o y c u B, B r u u c t - G u e d j E. H i s i o i r c 13Dejour L Les rcsultais du traitcnicni des laxiitis
depete limitele deformaiei elastice, ameliorarea stabilitii genunchiului, n nalurclle dc la rupturc du ligament croise americiu. antericures du genou. Symposium presente a la 5&c
p e r m i n d extensia complet, dar devenind special prin suprimarea resortului, fenomen Journees Lyonnaises ce Chirurgie du Genou et dc Rcunion annuelle dc la SOFCOT. Rev Chir Orthap.
T r a u m a t o l o g i e du Sport, 1 9 8 9 . 1983;69:253-302.
ineficient ca stabilizator n flexie. cinetic avnd un rol major n determinismul f

o. C i c c o l t i M G , L o m b a r d o SJ, N o n w e i l c r Fi, P i n k M a r i l y n . U.Djian P, Chrisiel P, Rogcr B, Witvoei J. Evaluation

n ceea ce privete lrgirea eancrurii, leziunilor cartilaginoase i meniscale. Non-operative ireaimcn.t ol' ruptures ol" the anterior radiologique et 1RM des ligamentoplasties inlra-

a m p l o a r e a acestui gest trebuie evaluat n Tenodeza extern reprezentnd un gest

; cruciale ligament in m i d d l e - a g e d patients. Results after articulaires utilisant le tendon rotulicn. C o r r e l a t i o n s a v e c

suplimentar minim, are un rol d e m o n s t r a t 16 long-term follow-up. J Bone Joint Surg .Am. Ies resultais anatomiques. Rev Chir Orthop.
funcie de raportul static i dinamic ntre 1994;76:1315-21. 1994;80:403-12.
"coninut" i "conintor". Prezena n diminuarea forelor de forfecare la nivelul 7. F r a n k C , J a c k s o n D . T h e s c i e n e c o f r e c o n s t r u c t i o n o f the 15-HowcIl S M , Taylor M A . Failurc o f reconstruction o f the

osteofitelor marginale, ce ngusteaz spaiul poriunii intraarticulare a neoligamentului. anterior cruciale ligament. J Bone Joint Surg Am. anterior cruciate ligament due to impingement by tise

intercondilian, impun lrgirea acestuia. Se va Componenta extraarticular are deci un rol 1997;79:1556-76 i n t e r c o n d y l a r roof. J B o n e J o i n i S u r g A m . 1993;75:104-4-
S. Lerat JL, Duprc La Tour L, Moyen B, Mandrino A, 55.
ine cont de talia transplantului i de protector, extrem de util mai ales n faza
Maisonnier M. Intervcntion pour laxilc anterieure du 16Engebretsen L, Lcw WD, Lewis JL, Hunter RE. The

.raporturile lui cu eancrura, n micarea de precoce a reeducrii postoperatorii, n g e n o u par u n p r o c e d e d e r i v e des m e t h o d e s d e K. J o n e s e t elTect of an iliotibial tenodesis on intraanicular. graft

flexie-extensie i cea de rotaie, mai ales perioada de revascularizare, cnd grefa i dc Macintosh - l'opcra'ion dc " M a c l n j o n e s " . Journees forces ajid knec joint motion. Am J Sports M e d . 1990;
L y o n n a i s e s d e C h i r u r g i e d u G e n o u et d e T r a u m a t o l o g i e 18:169-76.
extern. diminueaz rezistena iniial, devenind mult
du Sport, 1989. 17.Malissard M, Huguet D. Nieto H, Raynaud G, Leterincur
n concluzie, poziionarea ideal a mai vulnerabil la stresul mecanic. 9. L e r a l JL, et al.: Les scqucllcs survenant au ntveau du J. Entorscs graves antericures du genou.

transplantului tendinos ce nlocuiete LIA Adugarea unei plastii extraarticulare sy s t e m e e x t e n s e u r a p i c s Ic p r e l e v e m e n t d ' u n t r a n s p l a n t Ligamenioplasuc au tendon rotulicn avec renfort. Acta
1 Orthop Belg. 1994;60:137-44.
t r e b u i e s permit restaurarea stabilitii "antiresort" pare justificat ' pentru
articulare dar i recuperarea mobilitii sporturile agresive i pentru entorsele cronice
n o r m a l e a genunchiului. Din pcate, fibrele cu distensia frnelor periferice, n care
c o l a g e n e paralele i uniaxiale ale grefelor Lachman-ul radiologie nregistreaz valon
t e n d i n o a s e nu sunt capabile de a restabili semnificative (peste 10 n u n ) , deoarece
dect parial biomecanica LIA, chirurgul refacerea izolat a pivotului n aceste cazuri
fiind pus n situaia de a recurge ia un nu mai este apt s controleze total
compromis ntre parametrii anatomici. instabilitatea cu resort.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Preferina noastr pentru reconstrucia in n concluzie, ligamentoplastia combinat
situ a L I A , utiliznd o autogrefa liber din Lerat, dei mai pretenioas ca tehnic i mai
aparatul extensor al genunchiului, este laborioas dect alte tipuri de reconstrucii
justificat de calitile mecanice demonstrate ligamentare intra- sau extraarticulare izolate,
de acest transplant. Conservarea celor dou pare a oferi, ntr-o mai mare msur dect
extremiti osoase ale grefei, plasarea lor n acestea, garania anulrii sau a diminurii
tunele osoase i ancorarea solid garanteaz semnificative a laxitii anterioare precum i
o soliditate imediat, permind evitarea a suprimrii resortului. Procedeul este indicat
imobilizrii gipsate i debutul precoce al la pacieni tineri, sub 35 de ani, cu exigene
mobilizrii articulare. Fuziunea "os la os" a ridicate n plan sportiv, cu laxitate relativ
extremitilor componentei intraarticulare a recent, cooperani i al cror genunchi, cu
transplantului i confer, de asemenea, o excepia leziunii ligamentare, este normal.
stabilitate secundar remarcabil.

304 305
 OSTEOSINTEZA CU PLCI
40. N FRACTURILE PLATOUR1LOR TIBIALE
O . Alexa

Fracturile platouri lor tibiale sunt fracturi

ale extremitii tibiale proximale care
intereseaz suprafaa articular. In funcie de
localizare pot interesa platoul tibial intern,
cel extern sau ambele tuberozi tai. In funcie
de tipul traiectului dc fractur acestea pot fi
in fundri, separri sau, cel mai frecvent,
1
fracturi mixte separare-nfundare. Tscherne
a introdus termenul de traumatism complex
ai genunchiului care reprezint asocierea
fracturii platourilor tibiale cu leziuni F i g . 4 0 . 1 . Plci A O d e s t i n a t e p l a t o u r i l o r t i b i a l e
ligamentare, leziuni icguinentare extinse sau
cu fractura extremitii inferioare a
fixarea intern urmat de imobilizare duce
femurul ui.
la redoare articular mai importanta
Tratamentul fracturilor platourilor tibiale
dac mobilitatea articular este pstrat,
se poate face prin mai multe metode dar
interveniile chirurgicale secundare sunt
alegerea conduitei terapeutice trebuie s in
posibile
cont de principiile de tratament formulate de
fracturile cu nfundare nu pot fi reduse
Schatzker:
prin manipulare extern sau
mobilizarea precoce a genunchiului este
ligamentotaxis
scopul tratamentului, indiferent de metoda
fracturile cu nfundare nu se vor repara
aleas
prin apariia de cartilaj hialin iar
imobilizarea genunchiului peste 4
nfundarea va rmne p e r m a n e n t dac nu
sptmni duce la redoare articular
este tratat adecvat.

INDICAII _ _ _ _ _ _ _ _
Cea mai utilizat clasificare a fracturilor care mparte aceste leziuni n 6 tipuri i
1
platourilor tibiale este cea a lui Schatzker tratamentul corespunztor, (tab. 4 0 . 1 . )

CI as ifica re Sch atzker Fixare

tip I fractur separare a platoului tibial extern 2 uruburi de spongie
tip II fractur mixt a platoului tibial extern ridicarea platoului, grefare i fixare cu plac extemi
tip III fractur n rund a re a platoului tibial extern ridicarea platoului, grefare i fixare cu plac externa
tip IV fractur a platoului tibial intern fixare cu plac intern :

tip V fractura a ambelor tuberoziti fixare cu una sau dou placi (intern i extern)
tip VI fractur a ambelor tuberoziti i metafizo- fixare cu una sau dou placi (intern i extern) j
diafizar

T a b . 4 0 . 1 . V a r i a n t e d e fixare n f u n c i e d e c l a s i f i c a r e a S c h a t z k e r

307
 Au'.'.tr ujiJjcaii sunt ot iciitalive
alegerea metodei terapeutice depinde n marc
m s u r de starea prilor moi adiacente,
calitatea osului, personalitatea fracturii i de
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Evaluarea corect a fracturii platourilor
tibiale este dificil de fcut numai pe baza
radiografiilor convenionale. Tomografia
computerizat este capabil s ofere
INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR
Intervenia chirurgical se execut cu
instrumentarul uzual de fixare a plcilor i
nurubare. Suplimentar pot fi necesare
instrumente pentru reducerea nfundrii fr
POZIIA PACIENTULUI
A c e a s t a depinde de tipul de intervenie
chirurgical: dac presupune c se poate
obine reducerea fr deschiderea
genunchiului, pacientul va fi plasat pe masa
ortopedic; n situaia n care se anticipeaz o
TEHNICA CHIRURGICAL (fig. 40.2., 40.3., 40.4.'
Reducerea, abordul i fixarea fracturilor
depinde de tipul de fractur i n acest sens
v o m face referire la clasificarea Schatzker.
T r a t a m e n t u l f r a c t u r i l o r tip I
Acestea sunt fracturi-separare . ale
platoului tibial extern. In cazul fracturilor
fr deplasare fixarea se face cu .2 .uruburi
cu aib plasate prin intermediul unei incizii
m i n i m a l e de 5-10 mm pe faa extern a
genunchiului. Dac fractura este deplasat
reducerea se poate obine prin traciune cu
ajutorul mesei ortopedice. Calitatea reducerii
se poate aprecia radiologie sau artroscopic.
N u m a i n caz de ireductibilitate prin manevre
nchise se va deschide fractura prin
intermediul unui abord antero-extem, se va
elimina cauza ireductibilitii i se va face
reducere deschis. Acest tip de fractur este
caracteristic tinerilor dar n rarele situaii
c n d apare la pacieni osteoporotici fixarea
se poate face cu plac n forma literei T "
plasat extern.
308
i preferina chirurgului. Alturi dc aceste
metode terapeutice considerate clasice'' n
prezent au fost propuse o multitudine de
metode alternative.
informaii mult mai precise despre tipul
fracturii i din acest motiv ar trebui
recomandat de rutin pentru diagnosticul
acestor fracturi.
artrotomie: dalt i ciocan pentru deschiderea
ferestrei corticale sublezionale i un impactor
pentru ridicarea dinspre distal a platoului
nfundat.
reducere deschis se opteaz pentru masa
chirurgical cu pacientul situat n decubit
dorsal, membrul inferior izolat steril n
totalitate i flectat la 90. Tip IV
T i p III
T r a t a m e n t u l f r a c t u r i l o r tip I I
Aceste fracturi se caracterizeaz prin
faptul c n afar de separarea unei poriuni
din platoul tibial extern exist i o nfundare
n poriunea central a platoului. Tratamentul
clasic const n reducere deschis i
osteosinteza cu plac. Pentru aceasta
pacientul este plasat pe masa chirurgical cu
genunchiul n flexie.
Abordul se face prin intermediul unei Tip VI
T:p V
incizii parapatelare externe de la baza rotulei
pn la tuberozitatea . tibial anterioar.
Fiu. 4 0 . 2 V a r i a n t e d e fixare n rumeie d e c l a s i f i c a r e a S c h a t z k e r
Articulaia este deschis prinU-o incizie
transversal submeniscal sau printr-o sub suprafaa articular a platoului tibial i
Sc ridic platoul tibial dinspre distal spre
incizie longitudinal antero-extern. Pentru a au rol de sprijin a'fragmentului elevat.
proximal mpreun cu ct mai mult esut
vedea bine suprafaa articular se secioneaz
osos spongios. Defectul metafizar rezultat,
cornul anterior al meniscului. Pentru o mai T r a t a m e n t u l f r a c t u r i l o r t i p III
care dup elevare este situat la 20-30 mm
bun vizualizare unii autori recomand Sunt fracturi produse prin c o m p r e s i e n
sub suprafaa articular sc umple cu grefa
V
secionarea n form de ,,Z a ligamentului uirma creia rezult d e p r e s i u n e a central a
osoas sau substitut osos. Se reduce fractura
rotulian urmat de ridicarea total a rotulei. [platoului tibial extern. Clasic t r a t a m e n t u l
prin includerea crii", se surureaz
Cu ajutorul unui crlig de os se separ const n reducerea deschis descris m a i s u s
meniscul i sc fixeaz cu o plac n forma de
condilul extern de la nivelul fracturii similar tdar complicaiile septice frecvente ale acestei
L" situat pe faa extern a tibiei proximale.
cu deschiderea unei cri''. mtervenii deschise au fcut ca n ultimii ani
uruburile de spongie cc trec prin polul
proximal al plcii vor ii situate la 3-4 mm
309
tratamentul s se schimbe n favoarea
tehnicilor mai puin invazive.
Se f a c e ' o incizie longitudinal de 3 cm
situat antero-extern la 3-4 cm sub interliniul
articular al genunchiului. Se practic o
fereastr n cortical tuberozitii externe i
prin aceasta se introduce un impactor cu care
platoul tibial este ridicat (mpreun cu 2 cm
de esut osos spongios) dinspre distal spre
p r o x i m a l . Defectul osos restant se grefeaz
cu esut s p o n g i o s i se stabilizeaz cu 2
uruburi de spongie situate sub grefa care au
rolul de sprijin. i Iniial au fost realizate de ctre grupul
T r a t a m e n t u l f r a c t u r i l o r tip FV
A c e s t e fracturi intereseaz platoul tibial
intern i de obicei sunt mai puin cominutive.
Majoritatea autorilor prefer fixarea cu o
plac n T " situat antero-intern. La tineri,
n cazul fracturilor cu traiect simplu fixarea
p o a t e fi fcuta n u m a i cu uruburi. Aceste
uruburi pot fi introduse att dinspre intern
ct i dinspre extern, n funcie de traiectul
de fractur.
T r a t a m e n t u l f r a c t u r i l o r tip V i VI
F i g . 4 0 . 3 . Fractur S c h a t z k e r V I tratat prin o s t e o s i n t e z c u plac m i n i m i n v a z i v
310
Metoda clasic de tratament
aceste fracturi este reducerea deschis i
fixare cu dou plci, intern i extern. Se
ncepe cu fractura cea mai simpl care de
obicei este cea a platoului intern. n fracturile
tip VI placa de sprijin este prea subire
pentru a fixa fractura metafizo-diafizar i
din acest motiv se prefer o plac 4,5 mulat
pe conturul tuberozitii interne asociat cu o
plac n L " pentru tuberozitatea extern.
Fixarea cu plac
AO dou tipuri de plci pentru fracturile
platourilor tibiale: placa n form de L "
rsturnat pentru platoul tibial extern i placa
n T" pentru platoul tibial intern (fig. 40.1.).
Ulterior au aprui mai multe forme de plci,
produse de diferite firme dar conceptul de
baz a r m a s acelai. Schatzker,recomand
ca nurubarea plcii s nceap distal, la
nivelul uruburilor corticale pentru c placa
are rol de sprijin i nu trebuie pus sub
tensiune.
pentru
F i g . 4 0 . 4 . Fractur S c h a t z k e r II traiai prin reducere n c h i s i fixare cu uruburi p e r c u t a n e
VARIANTE TEHNICE
Osteosintez cu placa cu uruburi moi; n acest caz. reducerea se va face prin
blocate. Cominuia metafizar frecvent ce ligamentotaxis.
caracterizeaz aceste fracturi face ca plcile Fixarea intern ntrziat. Complicaiile
cu uruburi blocate s fie tot mai des folosite cutanate ale tratamentului fracturilor produse
la acest nivel. Aceste plci au o stabilitate prin traumatisme de mare energie pot fi
superioar i riscul de deplasare secundar evitate prin ntrzierea fixrii interne. n
este diminuat. acest sens mai muli autori recomand un
Oseosinteza cu .uruburi de spongie. protocol terapeutic n doi timpi: n m o m e n t u l
Aceasta face parte dintre metodele minim internrii se stabilizeaz provizoriu fractura
invazive i este tratamentul de elecie n cu un fixator extern cc_ ponteaz genunchiul
fracturile separare. Pentru a evita riscurile care se menine 5-7 zile pn cnd starea
utilizrii unei plci cu abord deschis, tegumentelor permite o intervenie
folosirea metodei a fost extins i la chirurgical laborioas prin tehnici de
fracturile cu nfundare unde uruburile de reducere deschise.
spongie au rol de sprijin a grefei osoase. Utilizarea de substitueni osoi. esutul
Fixarea externa. O alternativ la fixarea osos spongios utilizat pentru grefare p o a t e fi
intern este reprezentat de stabilizarea nlocuit cu substitueni osoi rezorbabili (tip
fracturii platourilor tibiale cu fixator extern Norian SRS). Se evit . intervenia
care prezint avantajul menajrii prilor chirurgical de recoltare a grefei iar
rezultatele clinice sunt similare.
COMPLICAII I N T R A Q P E R A T O R I I
Principala problem intraoperatorie se care nu pot 11 abordate printr-o incizie
datoreaz subevalurii leziunilor, mai ales anterioar. De asemeni pot apare dificulti
dac nu s-a tacul preoperator tomografie n refacerea suprafeei articulare n specialin
computerizat. Adesea descoperim intra fracturile cominutive aprute pe un teren
operator traiecte dc fractur situate posterior osteoporotic.
CONDUIT POSTOPERATORIE
Imobilizarea postoperatorie se face pe o mobilizarea activ i pasiv a genunchiului
atel posterioar pentru 2-3 zile. Dup sub supravegherea kineto-terapeutului.
aceast perioad sc scoate atela i se ncepe Mobilizarea pasiv poate fi fcut i cu un
311
D I N J N I / i h v (ip k meteo. Daca iiicnigcul a Icxsi commulivc produse p u n traumatisme d c demonstrat ca n situaia lolosirn tehnicilor
mersul cu sprijin parial i mersul ira
secionat i sutnrat imobilizarea pe atel se sprijin. mare energie i noteaz rezultate bune n artroscopice recuperarea postoperatorie a
toate cele 34 de cazuri operate, dintre care 10 fost mai uoar.
va prelungi pn la 3 sptmni n fracturile cu nfundare mersul cu Fixarea extern este preferat n
postoperator. In funcie de stabilitatea sprijin va fi permis numai la 12 sptmni au fost fracturi deschise. i ali autori cum
15 1
( L e e sau Schutz ") au publicat rezultate fracturile c o m i n u t i v e sau deschise cu s c o p u l
osteosintezei i cooperativitatea pacientului postoperator. 21
bune dup utilizarea sistemului LISS n de a menaja prile m o i . El B a r b a r y
dup 4-8 sptmni se poate opta ntre
fracturile platourilor tibiale. stabilizeaz fracturile c o m p l e x e cu ajutorul
COMPLICAII POSTOPERATORII Complicaiile frecvente ale osteosintezei fixatorului circular Ilizarov i uneori
N e c r o z a cutanat i infecia profund au depresiunii la reluarea mersului cu sprijin deschise au iacul ca mai muli autori s asociaz fixarea m i n i m invaziv. Pe un lot <ile
o inciden mai ridicat comparativ cu total prea devreme. prefere utilizarea te mi cil or artroscopice n 29 de pacieni tratai n aceast m a n i e r
tratamentul altor fracturi. Acestea sunt Artroza este consecina reducerilor tratamentul fracturilor platoului tibial. autorul noteaz rezultate bune i foarte b u h e
22

favorizate de abordul extensiv i utilizarea a imperfecte la nivelul suprafeelor articulare Pogliacomi 17

fixeaz fracturile platourilor n 25 de cazuri. A g g a r w a J prefer un
dou plci i din acest motiv este i este mai frecvent la nivelul tibiale Schatzker I, II, III i IV prin tehnici fixator A O tubular pe care l folosete cu
recomandabil s se aleag o tehnic minim compartimentului extern dup fracturile cu minim invazive iar calitatea reducerii la nivel bune rezultate n 56 de cazuri de fracturi
invaziv atunci cnd este posibil. nfundare. articular este verificat artroscopic i produse prin traumatism de marc e n e r g i e .
2

Cluul vicios apare dup reducerea Pseudartroza a fost semnalat n radiologie fr deschiderea articulaiei. Prin Katsenis ^ subliniaz faptul c fixarea
insuficient a nfundrii sau refacerea literatur relativ frecvent n pofida faptului aceast tehnic autorul obine rezultate bune extern confer cele mai bune rezultate
c aceste fracturi intereseaz osul spongios. la 16 din 18 pacieni. O tehnic atunci cnd ponteaz genunchiul, fapt
asemntoare folosete i Rossd n 1
demonstrat de autor pe un lot de 112
STUDII CLINICE fracturile Schatzker I, II i III folosind o pacieni.
Intr-un studiu retrospectiv pe un lot de 81 folosete aceast tehnic de fixare i instrumentaie simpl realizat de autor. Grefarea defectului metafizar rezultat
4
de pacieni Shrestha analizeaz rezultatele consider c este o metod bun, ce permite 1 9
H a n asociaz fixarea extern cu controlul dup ridicarea platoului nfundat se p o a t e
diferitelor m e t o d e de tratament (conservator, reluarea imediat-a mobilizrii genunchiului. artroscopic al reducerii n fracturile face cu esut osos spongios dar mai muEi
reducere nchis i osteosinteza, reducere 9
Y o u n g are o opinie diametral opus dup ce Schatzker II-VI cu rezultate foarte bune la 16 autori prefer folosirea de substitute o s o a s e ,
deschis i osteosinteza). In statistica constat complicaii tegumentare la 7 din 8 luni postoperator. O h d e r a trateaz un lot de 20
n acest sens T r e n h o l m 24
folosete a l p h a -
prezentat rata general a complicaiilor a cazuri la care s-a practicat osteosinteza cu 2 28 de pacieni iar reducerea este verificat B S M (un fosfat de calciu) n timp ce J u b e l , 2 5

fost de 1 0 % asociat fracturilor produse prin plci n fracturile platourilor tibiale. B a r e i 10

artroscopic n 19 cazuri i prin metode 26 27
S i m p s o n sau E n g e l prefer N o r i a n S R S
traumatisme de m a r e energie, prezentate prezint rezultatele fixrii cu dou plci pe deschise n 9 cazuri; rezultatele clinice au (Skeletal Repair System).
trziu sau la care recuperarea postoperatorie un lot de 31 de pacieni urmrii n medie 59
5
a fost inadecvat. E b r a h e i m , dup ce de luni; complicaiile descrise de autor au C O N C L U Z I I L E A U T O R U L U I
trateaz 117 pacieni cu fracturi ale fost 2 infecii profunde i persistena unei Indiferent de tehnica aleas, este foarte
Reducerea deschis i osteosmteza cu
platourilor tibiale consider c tratamentul trepte articulare de peste 2 mm la 4 5 % dintre important ca reducerea i osteosinteza s fie
plac n fracturile platourilor tibiale este o
operator confer cele mai bune rezultate. La pacieni. suficient de stabile pentru a permite
6
intervenie dificil care prezint riscul
aceeai concluzie ajunge i S u dar este de Sistemul LISS (Less Invasive pacientului reluarea precoce a m i c r i l o r
complicaiilor septice sau degenerative.
notat faptul c lotul studiat a fost format din Stabilization System) este preferat de tot mai genunchiului. Asocierea intervenie
Apelm la a c e a s t metod numai n ultim
pacieni cu vrsta de peste 55 de ani. chirurgical + imobilizare dc durat c o n d u c e
muli autori ca o alternativ la plcile clasice. instan, d a c reducerea nu a putut li
n fracturile bituberozitare placa poate fi Gosling , ntr-un studiu prospectiv, trateaz realizat prin m e t o d e nchise. In absena la dificulti majore de recuperare a funciei
7
situat fie intern, fie e x t e m . W u realizeaz fracturile bituberozitare cu o singur plac complicaiilor, rezultatele sunt satisfctoare genunchiului.
un studiu b i o m e c a n i c pentru a stabili LISS situat extern i consider aceasta o i pacientul p o a t e r e l u a mobilizarea precoce.
valoarea m e c a n i c a fiecrui tip de fixare i metod de fixare foarte bun cu avantajul de
ajunge la concluzia c situarea plcii pe a li stabil mecanic i minim invaziv. B I B L I O G R A F I E
intern este mai eficient din punct de vedere 12
Acelai autor ( G o s l i n g ) compar ntr-un 1 Tschcrne H, Lobcnhuffcr 1': Tibial plteau fractures: 5. Lbraheim NA. Sabry IT, Hanuin SP. Open reduction
and internai fixation of 117 tibial plteau fractures.
mecanic dect fixarea externa a plcii. studiu biomecanic pe cadavru eficiena
m a n a g e m e n t m u l e x p c c t e J rcsuU.s, C l i n O r t h o p 2 9 2 : 8 7 ,

. 1993." Orthopctlics. 2004 D c c ; 2 7 ( 1 2 ) ; 1 2 8 1 - 7 .

Autorul r e c o m a n d ca sprijinul s fie tardiv mecanic a sistemului LISS unilateral cu 6. S u El\ W'cstrich G H , R a n a A I , K a p o o r K , Helfct )L.
2 Schatzker J. Tibial plteau fractures. In Browner,
dac se opteaz pentru plasarea extern a fixarea cu dou plci clasice i ajunge la Jupitcr. Lcvinc and Trafton (cds). Skcletai Trauma, Operative treatment of tibial plteau fractures in patients

plcii. Philadelphia, Saundcrs. 1993. oldcr ihan 55 ycars. Clin Orthop Reiat Rcs. 2004
concluzia c cele dou metode sunt similare Apr;(42l):240-X.
3 S c h a t z k e r J, T i l e M . T h c r a i o n a l e o f o p e r a t i v e f r a c t u r e
Fixarea fracturilor bituberozitare cu dou n ceea ce privete stabilitatea mecanic. La 7. Wu CC. Tai CL. Plating treatment for tibial plteau
care. S p r i n g e r - V c r l a g , 1987.
plci (intern i extern) ofer o bun aceleai concluzii ajunge i E g o l pe baza 13
4. Shrestha B K . Bijukachhc B. R a j b h a n d a r y T, Uprety S, fractures: a biomechanical comparison of buttrcss a n d

stabilitate a fracturii dar este controversat unui studiu experimental i clinic. Slannard 14 Bauskota AK. Tibial plteau fractures: taur ycars tension hand positions. A r c h O r t h o p T r a u m a S u r g . 2 0 0 6

8 revicw al B & B ilospilal. Kalhmandu Univ Med J Jul 12; ( L p u b ah cad o f prin]
datorit complicaiilor frecvente. Fang folosete aceeai metod n fracturile ( K U M J ) . 2004 Ocl-D<x;2(4):315-23.

312
8. Fang Y, Chi L, Wang G. Exploration of surgical 18. Rossi R, C a s t o l d i F, B k m u a D. M a r r n o t t i A, A s s o m M .
APPROAEHES OF COMPLEX TIBIAL PLTEAU FRACTURES. A r t h r o s c o p i c treatment o l lateral tibial p l t e a u fractures:
a simple tcclmiquc. Arthroscopy. 2006
Zliongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2006 Jun;22(6):678.cl-6.
Jui;20(7):695-8.
19. H a n B S , F a n C V , Z c n g B F , Y a n g H Q . A r t h r o s c o p i c a l l y
9. Young
fixation
MJ, Barrak
of tibial
RL:
plteau
Complicatious
fractures, Orthop
in
Rcv
internai
149,
a s s i s t e d t r c a t m e n t ol t i b i a l p l t e a u f r a c t u r e s b y t r a c t i v e O S T E O S I N T E Z CU TIJE E N D E R
reduction w i t h exlcinul fixator. Zhonghua Wai Ke Za
1994.
Zhi. 2 0 0 6 A u g 15;44(16):1119-21.
41. N F R A C T U R I L E T I B I E I
10. Barei D P , N o r k S E , M i l l s W J , Coles C P , Henley M B ,
20. Ohdera T, Tokunaga M. Hiroshima S, Yoshimoto E,
Bcnirschke SK. Funcional outcomes of severe O. Alexa
bicondylar tibial plteau fractures treated with dual T o k u n a g a J, Kobayashi A. Arthroscopic management of
incisions and medial and lateral plates. J B o n e Joint tibial plteau fractures - comparison with open
Surg A m . 2006 Aug;88(8): 1713-21. reduction meihod. Arch Ortliop Trauma Surg 2003

11. G o s l i n g T , S c h a n d e l m a i c r P , M u l l e r M , H a n k e m c i c r S , Nov;123(9):4H9-93.

Wagner M, Krettek C. Single lateral lockcd screw 2 1 . El Barbary H. Abdel Ghani II. Misbah H. Salem K.
plating of bicondylar tibial plteau fractures. Clin Complex tibial pluteau fractures treated with Ilizarov
Rezultatele bune obinute n anii 1980
Orthop Reiat Res. 2005 Ocr.439-.207-14. externai fixator with or without minimal internai prin utilizarea tijelor Ender n fracturile
fixation. Int O r t h o p . 2005 Iun;29(3): 182-5. Epub 2005
12. G o s l i n g T, Schandelmaicr P, Marti A, Hufncr T, trohanteriene au condus la extinderea
Partenhcimcr A, Krettek C. Less I n v a s i v e stabilization M a r 9.
of complex tibial plteau fractures: a biomechanicai 22. Aggarwal AK. Nagi ON. Hybrid externai fixation in
utilizrii acestora i n tratamentul altor
evalualion o f a u n i l a t e r a l l o c k e d s c r e w p l a t e a n d d o u b l c pcriarticular tibial fractures G o o d final outcome in 56 fracturi. n acest context osteosintez
plating. J O r t h o p T r a u m a . 2004 Scp;18(8).546-51. patients. A c t a Orthop Belg. 2 0 0 6 A u g ; 7 2 ( 4 ) : 4 3 4 - 4 0 .
fracturilor de gamb cu tije Ender (fig. 41.1.,
13. Egol K A , Tcjwani N C , C a p l a EL, W o l i n s k y P L , Koval 23. Katscnis D L , D c n d r m o s G K , Kontos SJ. H i g h cnergy
tibial plteau fractures treated w i t h h y b r i d f i x a t i o n : is
41.7.) a fost apreciat deoarece este o tehnic
KJ. Stagcd management of high-energy proximal tibia
fractures ( O T A typcs 41): the results o f a prospective, knec bridging necessary? Orthopedics. 2006 facil, nu necesit alezaj, poate ti folosit n
standardized p r o t o c o l . J O r t l i o p T r a u m a . 2005 Apr;29(4):355-61.
fracturile deschise i ofer o bun stabilitate
Aug;l9(7):448-55. 24. Trenholm A, Landry S. McLaughlin K, Dcluzio KJ,
Lcighton J, Trask K, Leighton RK. Comparative
n special n fracturile cu traiect simplu.
14. S t a n n a r d J P , W i l s o n T C , V o l g a s D A , A l o n s o J E . T h e
less invasive stabilization systern in the trcatment of f i x a t i o n of tibial plteau fractures using a J p h a - B S M , a Tijele folosite pentru fracturile de gamb
complex fractures of the tibial plteau: short-tenn calcium phosphate cement, versus canccllous bone
sunt mai subiri dect cele destinate
2004 Sep;18(8):552-8.
results. J O r t h o p T r a u m a . graft. J O r t l i o p T r a u m a . 2 0 0 5 N o v - D e c ; l 9 ( 1 0 ) : 6 9 S - 7 0 2 .
15. L e e J A , Papadakis S A , M o o n C, Z a l a v r a s C G . T i b i a l 2 5 . Jubel A , A n d e m i a h r J . M a i r h o f c r J , P r o k o p A , H a h n U ,
femurului i au grosimea de 4 sau 4,5 mm n
plteau fractures t r e a t e d with t h e less i n v a s i v e Rchm KE. U s c o f the injcctable bone cement Norian funcie de productor.
stabilisation system. Int O r t h o p . 2006 J u l 18; [ E p u b S R S for tibial plteau fractures. Results of a prospective
ahead of prin) 30-month follow-up study. Orthopadc. 2004 F i g . 4 1 . 1 . O s t e o s i n t e z c u tije E n d e r
16. Schutz M, Kaab M J , H a a s N . S t a b i l i z a t i o n o f p r o x i m a l Aug;33(8):919-27. INDICAI
tibial fractures with the LlS-Systcm: c a r l y c l i n i c a l 26. Simpson D, Keating JF. Outcome of tibial plteau
Osteosintez cu tije Ender este indicat n 1
imobilizare, ghipsat postoperatorie. W i s s
experience in Berlin. Injury. 2003 Aug;34 Suppl LA30- fractures managed with calcium phosphate cement.
5. Injury. 2004 Sep;35(9):913-8. fracturile stabile (transversale i oblic scurte) consider c osteosintez cu tije E n d e r poate
17. Pogliacomi F, Verdano MA, Frattini M, Costantino C, 2 7 . E n g e l T , L U I H , K o m c r J, V e r t i c y d c n P, J o s t e n C . T i b i a l ale gambei. Este util n fracturile deschise fi folosit pentru fracturile care sunt situate
Vaicnti E, Soncini G. Combincd arthroscopic and plteau fracture-biodegradable bonecement-
tip I i II deoarece nu necesit alezaj. Poate fi 7,5 cm sub genunchi i 7,5 cm deasupra
radioscopic management of tibial plteau fractures: augmentation. Unfallchirurg 2003 Feb;l06(2):97-10l.
report of 18 clinical cases. Acta Biomed Atenco folosit i n fracturile instabile (oblice, cu al gleznei i care au m i n i m 2 5 % contact
Parmense. 2005 Scp;76(2):107-14. treilea fragment sau cominutive), dar n acest cortical.
caz sunt necesare de obicei 3 tije i

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Preoperator se apreciaz lungimea
necesar a tijelor Ender. Pentru aceasta se
msoar pe membrul inferior controlateral
distana dintre vrful rotulei i maleola
intern i se obine astfel lungimea total a
tibiei. Tijele alese vor avea 3-4 cm mai puin
pentru a nu penetra articulaia gleznei.
Msurtoarea este aproximativ deoarece
tijele sunt curbate i pot apare erori.
Msurtoarea va fi reluat intraoperator cu
ajutorul unei imagini radiologice a g a m b e i
reduse cu o tij situat pe g a m b anterior.
Radiografiile vor fi examinate cu a t e n t e
pentru a identifica linii longitudinale de
fractur fr deplasare, greu vizibile; n
cursul inseriei tijelor aceste fracturi pot
deveni deplasate, i fractura va deveni
instabil.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este plasat pe masa ortopedic intraoperator imagini radiologice de fa i
cu membrele inferioare n abducie (fig. profil; aparatul Rx-Tv va fi poziionat ctne
41.2.). Intervenia chirurgical necesit m e m b r e l e inferioare, perpendicular pe axul

314

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
P e n t r u osteosinteza cu tije Ender sunt
n e c e s a r e urmtoarele instrumente speciale
(fig. 41.3.):
e p u e c u r b e pentru perforarea corticalei
tibiale
ndoitor de tije
p i e s n T " pentru rotaia i avansarea
tijelor
extractor
c i o c a n d i a p a z o n util la extracie
i m p a c t o r pentru avansarea tijelor pe
ultimii centimetri.
TEHNICA CHIRURGICALA
Abordul
Se fac 2 incizii de 2-3 cm la nivelul
extremitii superioare a tibiei, una intern i
u n a e x t e r n (fig. 41.4.). Inciziile ncep de la
nivelul m a r g i n i i superioare a platoului tibial
i se ndreapt distal, uor oblic ctre
tuberozitatea tibial anterioar.
R e a l i z a r e a orificiilor d e i n t r a r e
Cu burghiul 0 4,5 mm se realizeaz dou
orificii corticale; cel intern este la 2 cm sub
m a r g i n e a platoului tibial iar cel extern este n
tuberculul Gerdy. Burghiul va perfora numai
corticala. A c e s t e orificii se lrgesc cu epua
Kiintscher care va fi orientata n axul diafizei
g a m b e i (fig. 41.5.). Orificiile corticale nu vor
fi mrite p r e a tare deoarece exist riscul ca
tija E n d e r s ptrund n totalitate n tibie i va fi aleas astfel nct acestea s ajung
n acest c a z extragerea va fi dificil. Pe de
alt parte, dac orificiul cortical este prea
m i c este posibil s apar o fractur iatrogen.
316
gambei. Echipa operatorie va fi iormat din
chirurg, ajutor i medic/sor insirumentist
Exist i chirurgi care piefm masa de
operaie uzual. Aceasta trebuie s fie
radiotransparent pentru a permite imaginile
radiologice. Genunchiul este flectat la 30
pentru a facilita introducerea tijei i controlul
rotaiei n timpul inseriei tijei.
Fig. 41.2. Poziia pacientului
Fig. 41.5. Realizarea orificiilor de intrare cu epua curb
I n t r o d u c e r e a tijelor
Aceasta se poate face pe rnd sau
simultan de ctre chirurg i ajutor. Atunci
cnd tijele sunt inserate pe rnd, prima tij
introdus va fi determinat de configuraia
fracturii. Dac fractura are tendin de
Fig. 41.3. Instrumentai- necesar pentru deplasare n varus, sc va ncepe cu tija
osteosinteza cu tije Ender extern. n fracturile instabile este
recomandabil ca tijele s fie introduse
simultan. Tijele se introduc cu ajutorul unui
instrument ce permite controlul rotaiei, sub
control Rx-Tv i vor fi orientate extern i
intern.
Dac fractura nu C M C bine redus i exist
o translaie, tijele vor ii rotate pn se
angajeaz n focarul distal i apoi rotate din
nou n direcia coreeni (fig. 4 1 . 6 . ) .
In mod excepional, dac fractura nu se
poate reduce sau exist o interpoziie se va
deschide focarul de iractur printr-o incizie
minim i se va face reducere deschis.
Fig. 41.4. Inciziile cutanate Distal tijele vor li angajate n zona
metalizar, la 1 cm de plafonul tibial iar
Determinarea lungimii tijelor proximal tijele vor li sub marginea platoului
Dup reducerea fracturii sc plaseaz pe tibial. Avansarea tijelor pe ultimii centimetri F i g . 41.6. R e d u c e r e a fracturii la i n t r o d u c e r e a
gamb tijele Ender cu orificiul tijei n dreptul se va face cu ajutorul unui instrument mai fin tijelor ( d u p P a i g e ' )
orificiului realizat n tibie. Lungimea tijelor pentru a nu leza prile moi.
nainte de controlul final sc va relaxa
distal n zona metalizar a tibiei; numai traciunea de la nivelul mesei ortopedice
astfel tijele vor controla eficient rotaia i pentru a verifica poziia final a tijelor.
angulaia postoperator.
317

F i g . 4 1 . 7 . O s t e o s i n t e z c u tije E n d e r pentru fractur d c g a m b
VARIANTE TEHNICE
n situaia n care canalul medular al tibiei
este larg pot fi introduse mai mult de 2 tije.
I n t r o d u c e r e a a 3 tije este obligatorie n
fracturile instabile, cu al treilea fragment. n
acest caz a treia tij va fi orientat cu
convexitatea ctre cortical insuficient
p e n t r u a neutraliza forele de tlexie de la
acest nivel.
3
A n d o c o n s i d e r c tijele Ender pot fi
i n t r o d u s e n trei variante diferite (fig. 41.8.)
n funcie de punctul de intrare al tijelor:
d i n s p r e p r o x i m a l spre distal n fracturile
treimii m e d i i i inferioare a tibiei
d i n s p r e distal spre proximal n fracturile
treimii s u p e r i o a r e a tibiei
o tij d i n s p r e proximal i una dinspre
distal n fracturile oblic lungi sau bifocale
ale tibiei.
COMPLICAII 1NTRAQPERATORU
R e a l i z a r e a unui orificiu de intrare prea
m i c p o a t e d u c e la fractur n m o m e n t u l
introducerii forate a tijei.
T i j a are tendina de a se ndrepta ctre
318
STUDII CLINICE
diafizare de tibie este metoda de elecie, fiind
deperiostarc larg. Krettek , pe baza unei
Fig. 4 1 . 8 . V a r i a n t e de inserie a tijelor
Ender recomandate de Ando
cortical posterioar i din acest motiv
recomandm ca la intrare tija s fie orientat
anterior. n caz contrar este posibil
perforarea corticalei posterioare.
Este important ea fracturile s nu
depeasc proximal treimea medie a gambe:
CONDUIT POSTOPERATORIE
Aceasta depinde de tipul fracturii v.
stabilitatea obinut intraoperator. In
fracturile stabile, n primele 3-4 zile:
postoperator pacientul va mobiliza activ
m e m b r u l inferior. Dup acest interval de:
timp va relua mersul cu sprijin parial cu:
ajutorul crjelor. Sprijinul va crete
COMPLICAII POSTOPERATORII
Migrarea tijelor (fig. 41.9.A.) reprezint
principala complicaie a osteosintezei cu tija
Ender. Deplasarea tijelor este de obicei
proximal i este responsabil de dureri la
nivelul genunchiului i limitarea mobilitii
articulare. Este comun fracturilor instabile
i determin ce regul reintervenia
chirurgical pentru extragerea materialului
de osteosintez.
Osteosintez centromedulara a fracturilor
preferat fixrii cu plac ce implic o
4
vaste experiene consider c osteosintez
centromcdular n fracturile deschise ale
tibiei se poate face n 4 variante: (1) tije
elastice Ender, cu rat redus de infecie dar
ineficiente mecanic, (2) tije Kiintscher fr
blocaj alezate, stabile mecanic dar cu rat
mare a infeciilor, (3) tije blocate alezate cu
bun stabilitate dar cu dezavantajele alezrii
pentru a evita riscul fracturii dintre locul de
intrare al tijei i focarul iniial.
progresiv pn la 3 luni postoperator. D a c
fractura a fost instabil sau fixarea precar se
recomand imobilizarea postoperatorie cu
atel gipsat cruro-podal timp de" 6
sptmni iar mersul cu sprijin total va fi
permis dup apariia cluului radiologie, ia
3-4 luni.
Cluul vicios (fig. 41.9.B.) const n
angulaii care dac depesc 6-8 necesit
corecia.
Infecia are o rat sczut, motiv ce
recomand utilizarea acestui implant n
fracturile deschise.
Pseudartroza este rar deoarece tijele
Ender sunt un implant elastic ce permite
compactarea n focarul de fractur.
Fig. 4 1 . 9 . C o m p l i c a i i a l e
o s t e o s i n t e z e i c u tije E n d e r :
A - m i g r a r e a tijelor;
B-ealus vicios
sau (4) tije blocate nealezate, cu infecii
comparabile cu ale fixrii externe dar cu rat
mare a ruperii uruburilor.
Evaluarea valorii osteosintezei cu tije
5
Ender este fcut de C h i u care compair
rezultatele comparative ale acestei tehnici cu
cele ale tijei blocate. Pe baza a 116 cazuri
operate concluzia autorului este c tijele
Ender sunt utile n fracturile cu cominuie
mic iar tijele blocate sunt recomandate n
fracturile cominutive.
3
A n d o obine 274 de vindecri la 28G
310
ir pai i 1111 i.i . . i u , .1 jii.nlii.it I . ,lr<':.iul / a uiicdi.il p<anpt:iai(H m hactuiile lata
cu tije Ender. Termica chirurgical preferat cominuie i remarc apariia de regul a
de autor a fost diferit n funcfie de tipul unui calus perioslal cu bune proprieti
fracturii: n fracturile treimii medii i mecanice.
inferioare autorul a introdus tijele p r o x i m a l ,
9 10
D i a r a sau R i n a l d i protejeaz fixarea cu OSTEOSINTEZA CU
n fracturile treimii superioare tijele au fost tije Ender cu un aparat ghipsat funcional de 42. TIJ B L O C A T IN F R A C T U R I L E G A M B E I
introduse distal iar n fracturile oblice a fost mers i permit pacientului reluarea imediat
preferat varianta introducerii unei tije a mersului. Astfel autorii reduc semnificativ O. Alexa
p r o x i m a l e i a u n e i a distale. rata cluurilor vicioase i a pseudartrozelor
V a l o a r e a acestei m e t o d e este d e m o n s t r a t i obin rezultate foarte bune pe 50 respectiv
6
i de C o z m a care practic osteosinteza cu 32 de cazuri.
tije E n d e r n 57 de fracturi deschise de tibie
11
M a y e r consider c osteosinteza cu tije Fracturile tibie: se nsoesc n marea
cu o rat a infeciilor de 9 , 1 % . Rezultate Ender ofer o foarte bun stabilitate majoritate a cazurilor de fracturile peroneului
b u n e au fost obinute i de W h i t e l a w sau 7
rotaional, permite reluarea imediat a i n aceast situaie simt cunoscute sub
' t
Molii ca 8
ce permit reluarea sprijinului mersului i rata complicaiilor este sczut. numele de fracturi de gamb. Tibia preia
marea majoritate a forelor transmise dinspre
CONCLUZIILE AUTORULUI genunchi spre sol astfel nct osteosinteza
O s t e o s i n t e z a cu tije Ender n fracturile de acest motiv este tehnica preferat de noi n tibiei este de obicei suficient. n acest
g a m b este o m e t o d uor de realizat i cu fracturile de gambp deschise tip I i II. Un capitol se vor face referiri la fracturile
rezultate b u n e n fracturile transversale sau element important n alegerea acestui tip de diafizare ale tibiei Iar a acorda o deosebit
oblic scurte; fiind o metod m i n i m invaziv fixare este i faptul c preul de cost al tijelor atenie fracturilor asociate ale peroneului. n
considerat serniconservatoare". Instru Ender este rezonabil. acest context termenul de fracturi diafizare
mentarul este simplu i uor de m a n i p u l a t iar Dezavantajele sunt reprezentate de tibiale nu exclude fractura peroneului.
intervenia chirurgical este simpl, de stabilitatea redus n fracturile cominutive i Fracturile diafizei tibiale sunt relativ
durat mic i cu sngerare rmrurn. F a c e de problemele generate de tije la nivelul frecvente i reprezint o provocare
parte din categoria osteosintezelor elastice i genunchiului care impun extracia permanent pentru chirurgul ortoped. Spre
aceasta favorizeaz formarea cluului n implantului. Tehnica este util n fracturile deosebire de fracturile diafizei femurale. n
focarul de fractur. Nu necesit alezaj i din deschise, ca o alternativ la fixarea extern. fracturile tibiei gama terapeutic este mai
larg i include tratamentul ortopedic,
BIBLIOGRAFIE fixarea extern, osteosinteza cu plac sau
1. Wiss DA, Scgal D, Gumbs VI., Saltcr D. Flexiblc intrdjnedullary fixation. Orthop Rev. 1990 centromedular. Utilizarea tijei blocate n Fig. 4 2 . 1 . Osteosinteza cu tij blocat
m c d u l l a r y n a i l i n g o f t i b i a l shaft f r a c t u r e s . J Trauma. Mar;19(3):244-56.
aceste fracturi arc tot mai muli susintori pentru fractura gambei
1986 Dec;26< 12): 1106-12. 8. Mollica Q, Gangitano R, Longo G. Elastic
2. Paigc Whittlc A, Wood II GW. Fractures of Lower intramcdullary n a i l i n g in shaft fractures of ihe f e m u r deoarece permite o mobilizare imediat a
Extrcmity. I n : Campbcll's Operative Orthopaedics IO" 1
and tibia. O r t h o p c d i c s . 1 9 8 6 Aug;9(8): 1065-77. pacientului i o recuperare rapid.
cd. E d : C a n a l e T . 2003. 9. D i a r a A , R u g h i n i L , M e r l o G . T h c treatment o f fractures
3. Ando K, Yamaji T. Ender nailing for ubial shaft o f thc tibia b y Ender nailing and funcional bracing.
fractures. J O r t h o p Sci. 2 0 O 0 ; 5 ( 3 ) : 2 1 7 - 2 2 . Results in the first 50 c o n s e c u t i v e cases. Ital I O r t h o p
INDICAII
4. Krcttck C, Glucr S, Schandclmaier P, Tscherne H. Traurnatol. 1988 J u n J 4 ( 2 ) : 2 2 l - 6 . Osteosinteza tibiei cu tij blocat (fig. fr blocaj) dar n fracturile de la u n i r e a
Intramcdullary nailing of open fractures. Orthopadc 10. Rinaldi E. M a r c n g h i P, Corradi M. The trcaiment of
1996 Jun;25(3):223-33.
4 2 . 1 . , 42.13.) este util n toate fracturile treimii medii a tibiei cu treimea s u p e r i o a r
tibial fractures by elastic n a i l i n g a n d funcionai plastcr
5. Chiu FY, Lo WH, Chen CM. Chen TH, Huang CK cast. I t a l J O r t h o p T r a u r n a t o l . 1 9 8 7 J u n ; 1 3 ( 2 ) : 1 7 3 - 9 . diafizare ale tibiei situate ntre 2 planuri la 4 sau inferioar, tija blocat este singurul
Unstablc elosed tibial shaft fractures: a prospective 11. M a y c r L , W c r b i e T . S c h w a b J P , J o h n s o n R P . T h c usc u f cm distal de articulaia genunchiului i implant centromedular r e c o m a n d a b i l . Tijele
cvaluation of surgical treatment. J Trauma. 1996 E n d e r nails in fractures of thc tibial shaft. J B o n e Joint
Jun;40(6):987-91. Surg A m . 1985 M a r ; 6 7 ( 3 ) : 4 4 6 - 5 5 .
proximal de cea a gleznei. n fracturile blocate pot fi folosite n fracturile n c h i s e , i
6. Cozma T, Alexa. O, Iancu C. Ender nailing versus 12. P a n k o v i c h A M : F i x a t i o n o f t i b i a l s h a f t fractures w i t h stabile ale treimii medii pot fi luate n n aceste caz se alezeaz canalul m e d u l a r sau
externai fixation in the stabilization of typc III open tlcxiblc intramcdullary nails. I n : T o p i c s in Orthopacdic discuie i alte tipuri de implante n fracturile deschise, fr alezaj.
tibial shaft fractures. R e v M e d C h i r Soc M e d N a t Iasi T r a u m a , Spicgcl PG (cd), U n i v c r s i t y Park Press, 13 5-
2000 Jul-Sep;104(3):77-8t. 144,1984.
centromedulare (tije elastice, tije Kuntscher
7. W h i t e l a w G P , C i m i n o W G , Segal D . T h e t r e a t m e n t ol
open tibial fractures using nonreamed flexiblc P L A N I F I C A R E P R E O P E R A T O R I E

Este important s se aprecieze corect acestea nu este perfect. M s u r a r e a se poate

preoperator lungimea tijei ce va fi folosit. face fie clinic, pe m e m b r u l controlateral
Exist mai multe variante de msurare integru, fie pc radiografia ntregii g a m b e .
descrise n literatur dar nici una dintre Msurarea radiografic a tibiei se face p e

320 321
 se face ntre vrful rotulei i vrful maleolei TEHNICA CHIRURGICAL
tibia n o r m a l ntre interliniul articular al
interne i se scad 3
cm deoarece vrful Reducerea fracturii
genunchiului i gambei. Dn distana
Reducerea se face cu ajutorul traciunii rotaia trebuie controlat- clinic i radiologie
m s u r a t se scad 20 mm i se obine maleolei interne este mai distal dect
realizat cu masa ortopedic prin intermediul n aceast etap. Pentru a ne asigura de o
l u n g i m e a probabil a tijei. Msurarea clinic interliniul articular al gleznei.
potcoavei. Reducerea se verific radiologie rotaie corect a fragmentului distal p a l p m
POZIIA PACIENTULUI pe imaginile de fa i profil (fig. 42.4.). O atent creasta tibiei la nivel proximal i distal
deosebit atenie trebuie acordat rotaiei de fractur i ne asigurrrt c sunt n
Intervenia chirurgical se poate desfura
fragmentului distal. Dac angulaiile discrete continuitate.
pe m a s a chirurgical radiotransparent sau
se vor corecta probabil la introducerea tijei,
pe m a s a ortopedic (poziie preferat i de
noi). Se trece o broa prin calcaneu i se
r e a l i z e a z traciunea prin intermediul unei
p o t c o a v e . A p a r a t u l R x - T v trebuie astfel
poziionat nct s penjnit preluarea
i m a g i n i l o r de fa i profil pe toat lungimea
tibiei.

Fig. 4 2 . 4 . R e d u c e r e a fracturii ( i m a g i n i d e fa i profil)

B C
F i g . 4 2 . 2 . P o z i i a pacientului-. A , B - m a s a o r t o p e d i c C - m a s a c h i r u r g i c a l ( s c h i e d u p M u l l e r )
INSTRUMENTAR NECESAR
Instrumentarul
este complex deoarece
permite i ghidarea
blocajului distal.
Abordul
Se face o incizie median de 5 cm situat
ntre vrful rotulei i tuberozitatea tibial
anterioar. Incizia intereseaz tegumentele i
fascia i se identific n plag tendonul
rotulian. Exist 2 variante de a ajunge la
extremitatea superioar a tibiei; tendonul
poate fi retractat extern sau poate fi secionat
longitudinal i se ptrunde printre fibrele
tendonului rotulian.

Fig. 4 2 . 3 . Instrumentar
S 2 ( S t r y k e r ) pentru tija
d e gamb
A B C

F i g . 4 2 . 5 . Variainte d e a b o r d :
2
A - t r a n s t e n d i n o s ; 13 - l a t c r o t e n d i n o s ; C - preferina a u t o r u l u i ( t r a n s t e n d i n o s ) ; ( s c h e m e d u p R u e d i )

322
 I C I canalului medular
I H M ) U < I <
Canalul medular tibial se deschide cu o
epu curb (eventual epua KLinlscher)
care se introduce iniial perpendicular pe
cortical anterioar a tibiei i dup perforarea
acesteia epua este orientat distal (fig.
42.6., 42.7.). Locul de intrare al epuei este
imediat deasupra tuberozitii tibiale
anterioare, la nivelul marginii superioare a
capului peroneului. Avansarea epuei se
controleaz radiologie pentru fi siguri c este
n axul tibiei i nu orientat intern, extern sau
posterior. .Se folosesc epue progresive n
d i m e n s i u n e pentru a lrgi orificiul de intrare,
n caz contrar existnd riscul unei fracturi
iatrogene.
F i g . 4 2 . 7 . I m a g i n i r a d i o l o g i c e intraoperatorii n tii
Introducerea ghidului
Prin orificiul realizat se introduce un ghid
0 3 mm care este uor curb pentru a fi dirijat
corect (fig. 42.8.). Iniial curbura ghidului va
fi ctre anterior deoarece exist tendina
acestuia de a se orienta ctre cortical
posterioar. La nivelul fracturii ghidul va fi
orientat n funcie de fractur, pentru a se
angaja n fragmentul distal.
Alezajul
Se v o r folosi alezoare canulate, i n u o d u s e
pe ghid, cu diametrul progresiv pn
depete cu 1-2 mm diametrul tijei pe care
dorim s o introducem. Este n general
acceptat faptul c alezajui este contraindicat
324
Fig. 42.6. Deschiderea canalului medular
cu epua Kuntscher.
d e s c h i d e r i i c a n a l u l u i m e d u l a r (fa i profil)
n fracturile deschise deoarece conduce la o
rat mare a infeciilor. In fracturile nchise
alezajui ofer o mai bun stabilitate a
montajului i permite introducerea unei tije
mai groase. Tijele subiri (8 mm sau mai
mici) se pot rupe sau ndoi deoarece nu au
capacitatea mecanic de a rezista, mai ales n
cazul unui pacient necooperant sau cu
greutate mare. Exist autori ( C o u n - B r o w n )
care practic alezajui i n fracturile deschise
pentru a evita complicaiile mecanice legate
de folosirea unei tije prea subiri.
Dac fractura prezint cominuie. zona
respectiv nu se va aleza i n acea regiune
alczoaree vor li avansate numai prin
mpingere cu blndee, fr rotire.
F i g . 4218. I n t r o d u c e r e a g h i d u l u i (fa i p r o f i l )
Introducerea tijei (fig. 42.9.)
Pe tij se ataeaz ochitorul proximal i
se verific dac uruburile sunt corect
direcionate. Dac tija este prevzut i cu
ochitor distal, se monteaz i acesta i se
calibreaz. Tija se introduce pe ghid tar a
fora intrarea acesteia. Majoritatea
productorilor recomand ca tija s fie
introdus cu mna. Iar a fi forat cu
ciocanul. Experiena noastr a artat c de
regul sunt necesare bti uoare cu ciocanul
pentru a avansa tija. F i n . 4 2 . 9 . I n t r o d u c e r e a tijei
Blocajul p r o x i m a l (fig. 42.10.)
ochire ataat la tij. n fracturile c o m i n u t i v e
De regul preferm s ncepem cu
se folosesc ambele guri n t i m p ce n
blocajul proximal cu excepia situaiilor n
fracturile stabile (transversale) se p o a t e
care exist o 1 ractura transversal ce poate fi
folosi numai urubul trecut prin gaura o v a l
compactat. Blocajul se face dinspre intern
spre extern prin intermediul dispozitivului de (dinamic).
F i g . 4 2 . 1 0 . B l o c a j u l p r o x i m a l ( g u r i r c c u burghiul i n u r u b a r e )
325
 VARIANTE TEHNICE

Osteosintez cu tij Kiintscher clasic, Numrul i direcia uruburilor este

tar blocaj poate ft folosit cu succes numai
n fracturile transversale ale treimii medii a
gambei. Tehnica de introducere a tijei este
similar dar durata interveniei chirurgicale
este redus deoarece nu mai este necesar
etapa blocrii cu uruburi. Este recomandabil
ca n situaia folosirii unei tije Kiintscher s
se alezeze canalul medular pentru o mai bun
stabilitate; din acest motiv acest tip de
osteosintez este util numai n fracturile
nchise ale gambei.
variabil, majoritatea tijelor permind
trecerea a 3 uruburi proximal i 3 distal. n
general este suficient blocarea cu 2 + 2
uruburi pe care noi preferm s le
introducem n plan frontal. Mai multe studii
1
biomecanice ( C h e n ) au demonstrat c planul
n care sunt introduse uruburile nu este
important din punct de vedere al rezistenei
mecanice.

Fig. 4 2 . 1 2 . B l o c a j u l distal ( i m a g i n i intraoperatorii) COMPLICAII INTRAOPERATORII

i .

Dificultile pot apare nc din etapa

B l o c a j u l d i s t a l (fig 42.12.)
Blocajul distal se tace pentru tijele uzuale
free h a n d " . Se poziioneaz aparatul Rx-Tv
astfel nct gurile tijei s apar perfect
r o t u n d e . Se p o z i i o n e a z un cui Steinrnann
cu vrful vizibil n centrul gurii tijei i cu
c i o c a n u l se face o a m p r e n t la acest nivel.
C u i u l este nlocuit cu burghiul cu care se
reducerii n cazul n care unele deplasri
gurete tibia la nivelul amprentei realizate,
persist dup traciune. Reducerea se va
n fracturile transversale se ncepe cu
completa prin apsri care d u c la iradiere
blocajul distal, se monteaz extractorul pe
suplimentar.
tij i dup trecerea uruburilor distale se
Fracturile iauogene pot apare n
retrage tija 1-2 mm iar apoi se blocheaz
momentul realizrii orificiului de intrare sau
proximal. n acest fel se produce
la introducerea tijei. Dac orificiul este prea
compactarea focarului de fractur.
mic se poate fractura cortical anterioar a
tibiei (fig. 42.14.). Introducerea ghidului este
dificil n fracturile care nu au putut fi reduse
anatomic.
La introducerea tijei exist posibilitatea
desprinderii unui al treilea fragment care
prezenta un traiect do fractur fr deplasare. Fig. 42.14. Fractura c o r t i c a l e i a n t e r i o a r e
O alt complicaie semnalat n literatur a tibiei la i n t r o d u c e r e a tijei
este lezarea nervului peroneal n momentul
blocrii proximale.

CONDUIT POSTOPERATORIE

In fracturile stabile permitem pacientului incipient, permitem pacientului s mreasc

reluarea mersului cu sprijin integral imediat
la 2-3 zile postoperator (dup scoaterea
drenajului). n fracturile cominutive
permitem mersul cu sprijin parial timp de 45
de zile i, dac apare calus radiologie
progresiv sprijinul.
Dinamizarea sc face la 6-8 sptmni prin
scoaterea urubului situat proximal n gaura
rotund sau la 3 luni postoperator n cazuil
ntrzierilor n consolidare.

COMPLICAII POSTOPERATORII

wm-t Infecia. Este o complicaie caracteristic Deteriorarea osteosintezei. Este posibil

fracturilor deschise de gamb datorit prin ruperea uruburilor mai ales daca
vascularizaiei precare de la acest nivel. n fractura este n treimea medie cu inferioar \
fracturile nchise tratate cu tij s-a folosit un singur urub de blocaj distall
centromcdular iar deschiderea focarului Deteriorarea osteosintezei este favorizat de
F i g . 4 2 . 1 3 . Fractur d e g a m b . rata acestei complicaii nu este mai mare cominuia fracturii, folosirea unei tije subiri,
O s t e o s i n t e z c u tij b l o c a t dect n cazul altor fracturi.

326
mieefia sau reluarea mersului cu sprijin ales n cazul fracturilor deschise. n aceste responsabil de o iradiere excesiv a Fracturile din treimea m e d i e tratate prin
integral prea devreme. situaii este posibil ruperea uruburilor medicului i pacientului. In fracturile treimii osteosinteza centromedular ofer satisfacii
Dureri lo nivelul genunchiului. Au fost distale dac pacientul va relua mersul cu inferioare ale libiei blocajul distal poate fi pacientului prin reluarea imediat a m e r s u l u i
sprijin integral nainte de formarea cluului. dificil deoarece fragmentul distal este de mcar cu sprijin parial dac nu total.
semnalate relativ frecvent i se datoreaz
conflictului mecanic dintre captul tijei i Cluul vicios. Acesta va fi bine tolerat cu mici dimensiuni.
tendonul rotulian. Soluia terapeutic este condiia s nu depeasc urmtoarele limite:
B I B L I O G R A F I E
extragerea implantului, dar nu mai d e v r e m e varus sau valgus 5, angulaie antero-
1. Chen AL, Tejwani NC, Joseph TN, Kummcr FJ, w i t h or without rcaming? A prospective, r a n d o m i z e d
de un an postoperator. posterioar 10, rotaie 10, scurtare 15 m m . K o v a ! K J . T h c ciTcct o f d i s t a l s c r e w o r i e n t a t i o n o n the study with 3.8 years' follow-up. J Orthop Trauma.

ntrzierea n consolidare i Dac aceste valori sunt depite exist riscul intrinsic stability oi' a tibial i n t r a m e d u l i a r y n a i l . B u l l 2 0 0 4 M a r ; 1 8 ( 3 ) : 144-9.
Hosp Jt Dis. 2 0 0 1 - 2 0 0 2 ; 6 0 ( 2 ) : 8 0 - 3 . 8. Gomez-Benito MJ, Fornells P, Garcia-Aznar JM,
pseudartroza. Sunt relativ frecvente, mai dificultilor de mers normal sau ale artrozei.
2. Zelle BA, Bhandari M, Bspiritu M, Koval KJ, Seral B, Seral-Innigo F, DoblaTre M. Computaional
Zlowodzki M; Evidcncc-Bascd Orthopaedic Trauma comparison of reamed versus unreamed
STUDII CLINICE Working Group. Treatment of distal libia fractures intramcdullary tibial nails. J Orthop Rcs. 20Q7
vviUiout a r t i c u l a r i n v o l v c i n c n t : a s y s t e m a t i c r e v i e w o f Feb;25(2):l9-200.
Tratamentul fracturilor tibiale rmne n ceea ce privete alezajul canalului
1125 fractures. J O r t h o p T r a u m a . 2 0 0 6 J a n ; 2 0 ( l ) : 7 6 - 9. K u m a r A , Charlebois SJ, C a i n E L , S m i t h R A , D a n i e s
7
destul de provocator. Au fost sugerate o medular, Larsen consider c tijele AU, Crates JM. Effcct of fibular plate fixation on
9. _
multitudine de metode de tratament, nealezate se asociaz frecvent cu 3. Bcdi A, Le T I " , Karunakar M.A. Surgical treatment of
rotational stability of s i m u l a t e d distal tibial fractures
treated with intrameduilary n a i l i n g . J B o n e Joint S u r g
incluznd tratamentul ortopedic, fixarea reintervenii chirurgicale datorit ntrzierii nonarticular distal tibia fractures. J A m A c a d O r t h o p
A m . 2 0 0 3 Apr,85-A(4):604-8.
extern, osteosinteza cu plci sau tije formrii cluului, observnd c timpul Surg. 2 0 0 6 Jul;14(7):406-16
10. Drosos G I , Stavropoulos N I , Kazakos KJ. Peroneal
4. Pascarella R, Fravisini M, Traina F, Maresca A,
c e n t r o m e d u l a r e . Totui, fiecare din aceste necesar vindecrii fracturii este mult mai Boriani S. Distal diaphyscal fractures of the tibia
nerve damage by obliquc proximal locking screw in

metode prezint unele inconveniente: lung (25,7 sptmni) n cazul tijelor treated by m o d i f i e d G r o s s e - K e m p f nail. C h i r O r g a n i
tibial fracture nailing: a n e w e m c r g j n g c o m p l i c a U o n ?
A r c h Orthop Trauma Surg. 2 0 0 6 N o v 24
tratamentul ortopedic poate fi nsoit de nealezate fa de timpul de vindecare in M o v . 2004 Apr-Jun;89(2):l 19-23.
11. Hcms TE, Joncs BG. Peroneal nerve damage
5. Fan C Y , Chiang C C , Chuang T Y , Chiu F Y , Chen T H .
pierderea reducerii, fixarea extern se poate cazul celor alezate (16,7 sptmni). G o m e z - associatcd with the proximal locking scrcws of thc
I n t c r l o c k i n g nails for displaccd m e t a p h y s e a l fractures
c o m p l i c a cu pierderea reducerii i apariia 8
Benito , a comparat, pe un model o f thc distal tibia. I n j u r y . 2 0 0 5 M a y ; 3 6 ( 5 ) : 6 6 9 - 7 4 .
A I M tibial nail. Injury. 2 0 0 5 May;36(5):651-4.
12. Vaisto O, Toivanen J, Paakkala T, Jarvela T, K a n r m s
infeciilor la nivelul fielor, fixarea intern computerizat, performanele biomecanice ale 6. Janssen K W , B i e r t J, van K a m p e n A. Treatment of
P, Jarvinen M. Anterior knec pain after i n t r a m c d u l l a r y
distal tibial fractures: plate versus nail A
cu plac necesit uneori o disecie excesiv a tijelor centromedulare cu/sau"far alezaj. El n a i l i n g of a tibial shaft f r a c t u r e : an u l t r a s o u n d s t u d y o f
retrospective outcome analysis of matched pairs of
2
esuturilor . Tijele centromedulare pot fi concluzioneaz c, dei n toate cazurile s-au p a t i e n t s . I m O r t h o p . 2 0 0 6 D e c 12
the patellar tendons of 36 patients. J O r t h o p T r a u m a .
2005 May-Jun;19(5):3U-6.
considerate standardul de aur" n obinut rezultate bune n ceea ce privete 7. Larsen L B , M a d s e n JH, Honcss P R , O v r e S. S h o u l d
insertiou of intrameduilary nails for tibial fractures be
tratamentul fracturilor treimii medii ale stabilitatea mecanic a fracturii, cele mai
tibiei, dar exist unele inconveniente la bune rezultate s-au obinut n treimea
nivelul 1/3 distale n special datorit riscului proximal pentru tijele nealezate, iar n
de perforare n articulaia gleznei i datorit treimea medie i distal pentru tijele alezate.
diferenelor dintre canalul medular din zona uruburile de blocaj au fost supuse unui stres
2,3,4 5
metafizar i cea d i a f i z a r . F a n , plecnd mai mare n cazul tijelor ncalezate.
de la p r e m i z a c n zona metafizar se 9
Kumar , lund n considerare rolul
p r o d u c e de obicei o cominuie semnificativ peroneului n biomecanica gleznei, afirm, n
i c esuturile moi sunt slab reprezentate, urma unui studiu realizat pe cadavre, c
consider c osteosinteza centromedular la osteosinteza intern a fibulei cu plac are un
acest nivel este o metod sigur de tratament. rol important n stabilirea lungimii i de
6
J a n s s e n , n urma unui studiu pe 24 de asemenea crete stabilitatea rotaional a
pacieni tratai pentru fracturi ale treimii fracturilor treimii distale a tibiei tratate cu
distale ale tibiei prin osteosinteza cu plac i osteosinteza centromedular.
osteosinteza cu tij centromedular,
Pe lng posibilele complicaii discutate
c o n s i d e r c alinierea osoas se obine mult
anterior, tijele centromedulare sc mai pot
m a i greu la acest nivel prin osteosinteza
nsoi de lezri ale nervului peroneal n cazul
centromedular, optnd pentru osteosinteza 10-11
blocrii p r o x i m a l e i uneori de dureri
cu plac. 12
persistente la nivelul genunchiului .

CONCLUZIILE AUTORULUI
Dei aparent o tehnic simpl, nvare" a tehnicii este relativ lung.
osteosinteza cu tij blocat n fracturile Blocajul distal ,,free hand" poate fi dificil
gambei necesit experien i curba de pentru medicii tar experien i este uneori

328 329
 OSTEOSINTEZ PERONEULUI ASOCIAT GU
43. FIXAREA EXTERN N FRACTURILE PILONULUI TIBIAL
O. Alexa*

Fracturile pilonului tibial sunt ifacturi ale

metaizei inferioare a tibiei cu interesarea
suprafeei articulare a tibiei. Exist mai
multe clasificri ale acestor fracturi, dar cea
mai frecvent folosit este cea propus de
Ruedi i Allgowcr care mpart fracturile
pilonului astfel:
tip I - fracturi articulare iar deplasare
tip I - fracturi articulare cu deplasare dar
tar cominuie
tip III - fracturi articulare cu cominuie.
In clasificarea A O fracturile tip III
corespund fracturilor C3 i n principal la
aceste fracturi se va face referire n acest
Fig. 43.1. Osteosintez peroneului
capitol. Soluiile terapeutice posibile pentru
a s o c i a t cu fixarea e x t e r n a t i b i e i
fixarea fracturii tibiale sunt reprezentate de
imobilizarea ghipsat, traciunea continu, Caracteristic acestei leziuni este faptul c
fixarea percutan cu uruburi i broe, vascularizaia cutanat n regiune este
reducerea deschis urmat de fixare cu plac precar i n consecin complicaiile
sau fixarea extern. Fracturile pilonului tibial tegumentare sunt frecvente. D a c fractura a
se asociaz n majoritatea cazurilor (85%) cu fost deschis, riscul septic face c
fractura peroneului ceea ce sporete gradul prognosticul s fie rezervat.
de instabilitate al fracturii.

INDICAII
Osteosintez peroneului asociat cu Pot fi folosite mai multe tipuri de
fixarea extern a tibiei (fig, 43.1.) este fixatoare externe:
indicat n fracturile cominutive ale pilonului fixatoare clasice, rigide, ce p o n t e a z
tibial (C2, C3 - AO sau tip III - Ruedi i glezna
Allgower) la care reducerea deschis este fixatoare articulate care permit
riscant (pacieni vrstnici, fumtori, cu micarea la nivelul gleznei
vascularizaie precar) sau sortit eecului fixatoare montate numai la tibie, ce nu
(cominuie important). Fixarea peroneului ponteaz glezna
determin o reducere indirect la nivelul fixatoare circulare sau semicirculare tip
tibiei dar trebuie asociat cu fixarea extern
Ilizarov.
pentru a menine lungimea tibiei.

*Capitol realizat n colaborare cu dr. B. Puha, Spitalul Clinic de Urgene lai

PLANIFICARE PREOPERATORIE Fia de la nivelul calcaneului va fi
Planificarea preoperatorie cuprinde 5-8 guri) i alegerea unui fixator extern cu paralel cu cea de la nivelul astragalului i
alegerea unei plci adecvate pentru piesa n , T ' care s permit plasarea fielor
}
situat posterior. Dac piesa de prindere a
osteosintez peroneului (3,5 sau 4,5 m m , cu anterior n astragal i posterior n calcaneu. acestor 2 fie este fix n ceea ce privete
distana dintre fie, este recomandabil s se
,
POZIIONAREA PACIENTULUI foloseasc un ,,template \
Pacientul este plasat pe masa chirurgical piciorul. Este important ca masa s fie In acest mod este evitat lezarea
n decubit dorsal. Izolarea intereseaz radiotransparent pentru a putea obine sujeturilor vasculo-ncrvoase dc pe faa
m e m b r u l inferior i se face de la nivelul imagini radiologice intraoperatorii. In caz intern a gleznei (fig. 43.3.). Fia calcanean
genunchiului, lsndu-se libere gamba i contrar piciorul va trebui scos nafara mesei. va fi de asemenea avansat pn penetreaz
cortical extern.
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR Se monteaz fixatorul pentru a aprecia
Pentru osteosintez peroneului sunt Pentru realizarea fixrii externe este ideal locul n care vor li plasate fiele tibiale.
necesare plci i uruburi (de obicei 3,5 m m ) s avem la dispoziie o trus complet de Acestea vor ii situate la jumtatea gambei,
p r e c u m i instrumentarul necesar fixrii cu fixatoare adaptabile diferitelor situaii intern. Inseria fielor tibiale se face conform
plci: m o t o r , burghiu, tarod, protector de precum i instrumentarul recomandat de acelorai principii (incizie minim, folosirea
pri moi, urubelni. productori. protectorului). Se reduce fractura prin F i g . 43.3. L o c u l de i n s e r i e al f i e l o r n astragal
1
traciune i valgizare a piciorului i se i c a l c a n e u (dup Bonar )
TEHNICA CHIRURGICAL blocheaz fixatorul pentru a compensa
Pentru stabilizarea fracturilor cominutive va acorda o deosebit atenie refacerii tendina la varus a tibiei (fig. 43.4.).
de pilon tibial preferm tehnica de fixare lungimii peroneului. Abordul i tehnica de
extern a tibiei descris de B o n a r i M a r s h 1
fixare a peroneului sunt descrise n capitolul
c o m b i n a t cu osteosintez fracturii de referitor la fracturile bimaleolare. Dup
p e r o n e u cu plac nurubat. fixare, peroneul va aciona ca o atel pentru
fractura pilonului iar dac aceasta nu este
Osteosintez peroneului cominutiv axul tibiei poate li refcut. In
Intervenia chirurgical ncepe cu fracturile cominutive ale pilonului, dup
osteosintez peroneului care se face cu o refacerea lungimii peroneului extremitatea
p l a c n u r u b a t . Fractura este de obicei inferioar a tibiei deviaz n varus (fig.
s u p r a s i n d e s m o t i c i dac este cominutiv se 43.2.).

Fig. 43.2. Devierea tibiei n varus dup
osteosintez peroneului (imagine intraoperatorie
naintea fixrii tibiei)
F i x a r e a e x t e r n a f r a c t u r i i p i l o n u l u i tibial
Pentru aceasta este necesar un fixator
extern, articulat, n forma literei T " cu un
bra lung vertical corespunztor gambei i un
bra scurt orizontal corespunztor
retropiciorului. Pe braul lung se monteaz 2
sau 3 fie, iar pe cel scurt 2 fie, una pentru
astragal i una pentru calcaneu.
Pentru inseria fielor se recomand Fig. 43.4. Fractur cominutiv a pilonului
gurirea prealabil dar dac se folosesc fie tibial tratat prin osteosintez peroneului i
cu vrf tios i autotarodante, aceasta nu mai fixarea extern a tibiei. Pentru finalizarea
este necesar. Inseria fielor se face dup o reducerii a fost necesar o fi suplimentar i
incizie minim i se va folosi un protector de
metaliza tibiei.
pri moi.
Se ncepe cu plasarea unei fie n
astragal, la jonciunea dintre gt i cap,
dinspre intern spre extern, paralel cu domul
astragalian. Fia va fi avansat pn
penetreaz cortical extern a astragal ului.

332

VARIANTE TEHNICE
Fixarea peroneului se poate face i prin
alte m e t o d e , n funcie de tipul fracturii. n
fracturile subsindesmotice se poate opta
pentru osteosinteza cu band de tensiune
(fig. 43.5.).
Asocierea m i n i m e i osteosinteze este
recomandabil pentru corectarea
imperfeciunilor de reducere i eventuala
fixare a fragmentelor cu broe sau uruburi
percutanate.
Grefarea defectelor metafizare
necesar n peste 2 5 % din cazuri dar aceasta
se poate face i la 4-6 sptmni, atunci cnd
starea t e g u m e n t e l o r permite o intervenie
chirurgical.
n funcie de tipul fixatorului
configuraia fracturii se pot aduga fie la
nivelul metafizei tibiale pentru o mai bun
fixare.
Mai muli autori recomand ca fixarea
extern s reprezinte o etap provizorie a
tratamentului care se face n urgen iar la 7-
COMPLICAII INTRAOPERATORII
D a c fiele nu sunt plasate corect este
posibil lezarea structurilor vasculo-nervoase
de pe faa intern a gleznei.
Imperfeciunile de reducere pot persista
la nivel articular sau metafizar; cele de la
nivel metafizar, care implic angularea tibiei,
CONDUITA POSTOPERATORIE
n p r i m e l e 6 sptmni mersul cu sprijin
va fi evitat. M e r s u l cu sprijin parial va fi
autorizat cu o greutate de m a x i m 20 kg la
pacienii cooperani. La 6-8 sptmni se
COMPLICAII POSTOPERATORII
Infecia profund (osteita) este
complicaie frecvent n cazul fracturilor
deschise (pn la 5 5 % ) . n situaia fracturilor
nchise tratate m i n i m invaziv sau prin fixare
extern, rata complicaiilor septice este
c o m p a r a b i l cu cea a altor fracturi operate.
Infecia la nivelul fielor (20-30%) poate
apare dac fixatorul este meninut peste 2
luni.
Pseudartroza este relativ frecvent dac
ne raportm la alte fracturi metafizare i se
334
10 Zile, dac starea tegumentelor permite, s
se fac fixarea intern cu plac.
este
i obine 6 6 % rezultate bune. Complicaiile
F i g . 43.5. O s t e o s i n t e z a p e r o n e u l u i c u b a n d de
t e n s i u n e i fixarea e x t e r n a tibiei
pot fi corectate prin folosirea mior fie
suplimentare. Defectele articulare prin
compresiune sunt mai dificil de corectat i
necesit deschiderea minim i eventual
grefare.
poate face dinamizarea fixatorului. Mersul
cu sprijin integral va fi permis numai dup
apariia cluului radiologie (de obicei la 3
luni postoperator).
o datoreaz vascularizaiei locale precare.
Cluul vicios se produce, cu devierea
fragmentului distal al tibiei n varus sau cu
persistena unor trepte articulare ce nu au
putut fi reduse prin ligamentotaxis. Nivelul
maxim acceptabil al imperfeciunilor
articulare este de 2 mm.
Artroza este rezultatul cluului vicios
sau al cominuiei la nivel articular dar unele
studii au artat c 10% dintre fracturile cu
reducere anatomic pot .evolua ctre artroz.
STUDII CLINICE
Fracturile pilonului tibial pot fi tratate
prin mai multe metode n funcie de gradul
cominuiei, starea prilor moi sau preferina fracturile tip 111 un fixator circular, tip
chirurgului.
Reducerea deschisa i osteosinteza cu
plac udcplinete criteriile de tratament ale
fracturilor articulare (reducere anatomic i
fixare ferm ce permite mobilizare precoce)
dar exist riscul necrozelor tegumentare.
1
Chen* analizeaz rezultatele fixrii cu plac
la 10 ani postoperator i ajunge la concluzia
c metoda este util n fracturile tip I i II dar
n cazul unei cominuii importante sau n
fracturile deschise rezultatele bune au fost
notate numai n 6 0 % din cazuri. Kalenderer
prefer aceeai tehnic a fixrii cu plac i
notate de autor au fost reprezentate de
infecie cu artrit (22%), atrofie Sudeck,
ntrziere n consolidare (17%) i calus
vicios (11%). Hasenboehler prefer placa cu 4
uruburi blocate pe care o introduce prin
tehnici chirurgicale minim invazive n cazul
a 32 de pacieni i obine rezultate bune la 29
dintre acetia. Borens', cu intenia de a
realiza osteosinteza biologic folosete o
plac low profilez' numit Scallop" cu
rezultate foarte bune.
Un studiu comparativ ntre fixarea cu
plac i fixarea extern a fost realizat de
6
Koulouvaris . Autorul noteaz rezultate
similare ia distan dar studiul demonstreaz
un procent mare de ntrziere n consolidare
la pacienii care au avut fixator extern ce
ponta glezna.
Fixarea extern cu diferite tipuri de
fixatoare este o metod larg folosit.
7
Mockford a descris un fixator semicircular
original i acesta este folosit de autor n
C O N C L U Z I I L E A U T O R U L U I
Tehnica fixrii externe n fracturile
pilonului tibial este facil i conduce la
rezultate radiologice bune. n schimb
rezultatele clinice n tratamentul acestor
fracturi sunt mai puin satisfctoare n
special prin rata marc a complicaiilor
tegumentare sau deplasrile secundare. Un
urgen n fracturile pilonului tibial cu
rezultate bune. Kapukaya 8
prefer n
Ilizarov, care ponteaz glezna i confer
astfel o bun stabilitate cu risc septic sczut.
Cu scopul de a accelera formarea cluului
;
Li' propune utilizarea uimi fixator e x t e r n ce
permite compactare axial dinamic.
Fixarea extern asociat cu osteosinteza
minim este o metod preferat de muli
10
autori. R e n z i obine prin aceast m e t o d
11
8 0 % rezultate bune iar X i a o , c o m b i n n d
cele dou metode, ajunge la 9 0 % rezultate
bune pe un lot de 20 de pacieni. M e t o d a
3
combinat este folosit i de L e u n g dar 1 2
rezultatele raportate de acesta sunt mai puin
ncurajatoare prin faptul c 2 9 % dintre
pacieni au prezentat infecii la nivelul
fielor.
Queitsch lj
trateaz 42 de pacieni cu
fracturi nchise ale pilonului tibial pe b a z a
unui protocol operator n 2 timpi: n p r i m a
etap se stabilizeaz glezna cu un fixator
extern ce ponteaz glezna; dup o p e r i o a d
medie de 8,3 zile se practic reducerea
deschis i fixare cu plac. Tratamentul n
14
etape este propus i de S i r i a n care
procedeaz astfel: n primele 24 de ore se
fixeaz peroneul cu plac i se aplic tin
fixator extern ce ponteaz glezna;
reconstrucia prin reducere deschis a
fracturii articulare s-a efectuat secundar,
numai dup dispariia edemului.
Alte metode de tratament n fracturile
pilonului tibial care au fcut obiectul unor
studii sunt reprezentate de fixarea percutan
15
cu uruburi canulate ( S y e d ) , fixarea cu
uruburi asociat controlului artroscopic al
16 17
reducerii ( K r a l i n g e r ) sau t i j a X S ( G e h r ) .
alt dezavantaj al metodei este faptul c
reluarea mersului cu sprijin se face tardiv
deoarece acest tip de fixare nu este foarte
solid. In fracturile cominutive preferm
aceast tehnic minim invaziv avnd In
vedere dificultile majore pe care le implic
osteosinteza cu plac.
BIBLIOGRAFIE
1. Bonar SK, Marsh JL. Unilateral externai fixation for
severe pilon factures. Foot Anklc. 1993 Feb; 14(2):57-64.
2. Chcn SH, Wu PH, Lee YS. Long-lerm results of pilon
fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2007
Jan; 127(l):55-60.
3. Katcndcrer O, Gunes O, Ozcalabi IT, Ozluk S. Clinical
results of tibial pilon fractures treated by open reduction
and internai Ftxation. Acta Orthop Traumatol Turc.
2003;37(2): 133-7.
4. Hascnboehler E, Rikli D, Babst R. Locking compression
plate with minimally invasive plate osteosynthcsis in
diaphyseal and distal tibial fracture: a retrospective study
of 32 patients. Injury. 2007 Mar,38(3):365-70. Epub
2007 Jan 22.
5. Borens O, Kiocn P, Richmond J, Roedcrer G, Lcvine
DS, Helfct DL. Minimally invasive treatment of pilon
fractures with a low profile plate: preliminary results in
17 cases. Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Sep 2; [Epub
ahead of prin]
6. Kouiouvaris P, Stafylas K, Mitsionis G, Vckris M,
Mavrodontidis A, Xenakis T. Long-term results of
. various therapy concepts in severe pilon fractures. Arch
Orthop Trauma Surg. 2007 Mar 13; (Epub ahead of
prin).
7. Mockford BJ, Ogonda L> Wamock D, Barr RJ, Andrews
C. The early management of severe tibiaJ pilon fractures
using a temporary ring fixator. Surgeon. 2003
Apr, 1(2): 104-7.
8. Kapukaya A, Subasi M, Arslan H. Management of
comminuted closed tibial plafond fractures using circular
externai fbcators. Acta Orthop Belg. 2005 Oct;71(5):582-
9.
9. Li ZZ, Hou SX, Wu KJ, Zhang WJ, Shang WL, Wu
336
WW. The use of dynamic axial externai fixator with
modifice! technique in Pilon fractures of tibial j Zhonghua
Wai Ke Za Zhi. 200-1 Jtm 22;42(12'):733-6.
lO.Rcnzi Brivio L, Lavini l , Cavina Pralesi F, Corain M ,
:
Bartolozzi P. The usc of externai fixation in fractures of
the tibial pilon. Chtr Organi Mov. 2000 Jul-
Sep;85(3):205-14.
ILXiao R, Tang Q, Cai C. Treatments of tibial Pilon
fractures wiUi a combinalion of limited internai fixation
and externai ftxation. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai
Ke Za Zhi. 2005 Aug;l9(8):603-6.
]2.Lcung F, Kwok MY, Pun TS, Chow SP Limited open
reduction and Ilizarov externai fixation in Uic treatment
of distal tibial fracturez. Injury. 2004 Mar;35(3):278-83.
l3.Qucitsch C, Kienast B, Fuchs S. Seide K. Fracture of the
distal lower limb: two-stage surgical treatment with
externai fixator and lockcd-screw plate. Zentralbl Chir.
2006 Jun; 131(3): 194-9.
14.Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, Herscovici D Jr. A
staged protocol for soft tissuc management in the
treaunent of complex pilon fractures. J Orthop Trauma.
2004 Sep; 18(8 Suppl):S32-8.
l5.Syed MA, Panchbhavi VK. Fixation of tibial pilon
fractures with percutaneous cannulated screws. Injury.
2004 Mar;35(3):284-9.
I6.Kralinger F, Lutz M, Wambachcr M, Smckal V , Golsci
K. Arthroscopically assisted reconstruction and
percutaneous screw fixation of a pilon tibial fracture.
^ Arthroscopy. 2003 May-Jun,19(5):E45.
17.Gehr J, Friedl W. New concept in Uierapy of distal tibial
metaphyseal fractures and pilon fractures with minor
dislocations and severe soft tissuc damage.
Unfallchirurg. 2002 Jul;l05(7).643-6.
44. OSTEOSINTEZ FRACTURILOR MALEOLARE
O. Alexa*
Fracturile maleolare sunt cunoscute din
antichitate cnd Hippocrate recomanda
reducerea prin traciune. In secolul X I X
aceste fracturi au constituit obiect de studiu
pentru Dupuytren, Astley C b o p e r sau
Maisonneuve. Dup 1960 grupul AO
promoveaz principiile modeme de
tratament ale fracturilor maleolare pe baza
principiilor lui Lambottc i Danis (fig. 44.1.).
Lauge-Hansen propune la jumtatea
secolului XX o clasificare complet bazat
pe mecanismul de producere al acestor
fracturi dar n prezent cea mai folosit
clasificare este cea a lui Danis-Weber,
preluat de AO n clasificarea universal a F i g . 4 4 . 1. O s t e o s i n t e z n fracturi b i m a l e o l a r e
fracturilor. Clasificarea AO se bazeaz pe
nivelul fracturii peroneului care poate ti niarginea anterioar a plafonului tibial
subsindesmotic (tip A), u a n s s i n d e s m o t i c (tip (maleola anterioar). Leziunile sindesmozei
B) sau suprasindesmotic (tip C). Fracturile tibio-peroniere inferioare care se asociaz cu
maleolare pot interesa maleola extern, fracturile maleolare pot determina
maleola intern, margi nea po steri o ar a dezorganizarea pensei tibio-peroniere i n
plafonului tibial (maleola posterioar) sau consecin necesit un tratament adecvat.
INDICAII
Tratamentul chirurgical constnd n actual este de chirurgi cal izare a fracturilor
reducere deschis i osteosintez este indicat maleolare n concordan cu principiile de
n fracturile tip C cu deplasare i n fracturile tratament ale fracturilor articulare: reducere
tip A i B la care reducerea ortopedic anatomic i mobilizare imediat,
anatomic nu a fost posibil. Tendina
POZIIA P A C I E N T U L U I
Pacientul este situat pe masa chirurgical tendina la rotaie extern a m e m b r u l u i i se
n decubit dorsal. S u b oldul membrului de faciliteaz abordul maleolei externe. Izolarea
operat se plaseaz un scule de nisip ce va se face de Ia j u m t a t e a gambei n sus.
duce la rotirea intern a membrului inferior Utilizarea unei benzi hemostatice
de operat. In acest mod se c o m p e n s e a z (tourniquet) este recomandabil.
* Capitol realizat in colaborare cu dr. C. Trandab, Spitalul Clinic de U r g e n e Iai
337

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza cu plac, urub sau
fixarea s m d e s m o z e i sunt necesare:
cleti de reducere
plci i uruburi 0 3,5 sau 4,5
burghiu, motor
msurtor
tarod, urubelni.
OSTEOSINTEZA MALEOLEI EXTERNE
Fixarea maleolei externe este primul timp
n tratamentul fracturilor maleolare. Dup
refacerea anatomic a peroneului (n special
refacerea lungimii peroneului este foarte
important) se continu cu osteosinteza
celorlalte fracturi maleolare.
Osteosinteza maleolei externe poate fi
fcut prin mai multe metode. Osteosinteza
cu plac (fig. 4 4 . 2 . A ) este cea mai folosit
m e t o d util n special n fracturile Jnaje_
c o m i n u t i v e . Pentru compactarea focarului se
poate suplimenta fixarea cu un- urub
perpendicular pe fractur (fig. 44.2.B).
Fracturile oblic lungi pot fi fixate numai cu 2
sau 3 uruburi de compactare (fig. 44.2.C)
iar fracturile transversale pot fi fixate i cu
broa c e n t r o m e d u l a r (fig. 44.2.D) sau cu
n :
urub (fig. 44.2.E). n farurilf; j ^ ' " ale
maleolei externe majoritatea autorilor prefer
Fig. 44.2. Modaliti de osteosinteza n fracturile maleolei externe:
A-plac; B-plac i urub perpendicular pe fractur; C-uruburi de compactare;
D-bro; E-urub maleolar 4,5 mm; F-band de tensiune pe urub.
338
Pentru hobanaj sunt necesare:
srm 0 1 mm
broe Kirschner O 2 m m
ndoitor de broe
tietor de srm i broe.
hobanajul pe urub (fig. 44.2.F). Fixarea cu
plac nurubat sc poate face prin 2 metode:
plac postero-extem dc sprijin.
plac extern.
Fixarea cu plac posterioar (anti-glide
plate)
Este metoda recomandat de grupul AO
pentru fracturile transsindesmotice i se
bazeaz pe ideea c n fracturile tip B
fragmentul distal este rotat extern i deplasat
posterior. Incizia teguincriUn este mai
posterioar iar placa este poziionat pe faa
posterioar a peroneului. Cnd este adus la
dializ cu un clete proximal sau se prinde
cu un urub proximal, placa (dreapt) va
mpinge anterior fragmentul maleolar distal
i astfel fractura se va reduce.
l i n studiu R E C E N T realizat de Weber'
demonstreaz c n cazul siturii posterioare
a plcii pe peroneu sunt frecvente leziunile
tendinoase ale peronierilor i ablaia plcii
este necesar n majoritatea cazurilor.
F i x a r e a cu plac extern
Este metoda clasic de fixare a fracturilor
dc peroucu pe care o preferm i noi n
fracturile tip B sau C.
Abordul se face pe faa extern a gleznei,
pe marginea anterioar a peroneului (fig. Fig. 4 4 . 3 . Abordul pentru osteosinteza
T4.3.). Dac incizia este centrat pe peroneu, maleolei externe
postoperator sutura va corespunde plcii i
vindecarea va fi mai lent. Lungimea inciziei cele joase, din dreptul articulaiei vor fi
depinde de cea a plcii alese (de obicei 5-7 unicorticale. Dac placa este poziionat spre
cm). La polul distal. incizia poate fi curbat vrful maleolei, aceasta va ti aplatizat uor
uor jujyteriox Se va jrvila lezarea -r^rvilhli pentru a se potrivi mai bine reliefului osos.
peronier superficial care este anterior de Se poate opta i pentru reducerea indirect:
peroneu. placa este fixat cu un urub n fragmentul
Osteosinteza se tace cu plac 1/3 tub distal, apoi este alunecat distal pn la
nurubat cu cte 3 uruburi proximal i refacerea lungimii peroneului i fixat cu
distal de fractur. uruburile situate proximal uruburi proximal.
de interliniul articular sunt jjicorticale iar
O S T E O S I N T E Z A M A L E O L E I I N T E R N E
Tipul de osteosinteza depinde de nivelul
i direcia liniei de Iractur. n /fracturile
joase, transversale sau cu oblicitote mic.,
(fracturi bimaleolare tip B sau C) fixarea se
va face prin una dintre urmtoarele variante:
band dc tensiune (lig. 44.5.A), urub 3,5
mm i broa (fig. 44.5.13), urub maleolar 4,5
mm (fig. 44.5.C) sau fixare cu 2 uruburi
maleolare 3,5 mm (fig. 44.5.D)._n fracturile
vejtjcale^Oracuri bimaleolare tip A) fixarea
se face cu dou sau trei uruburi maleolare
3,5 mm plasate perpendicular pe focarul de
fractur. F i g . 4 4 . 4 . A b o r d u l pentru o s t e o s i n t e z a
m a l e o l e i interne
Tehnica hohauajului
posterioar dac este necesar vizualizarea
Hobanajul este o tehnic simpl, cu o
marginii anterioare sau posterioarei a tibiei.
durat scurt a interveniei cc poate fi
2 La partea distal este recomandabil ca incizia
aplicat i n centre mai puin specializate .
s. fie curbat anterior pentru a evita lezarea
Abordul este reprezentat de o incizie
structurilor posterioare (tendonul tibialuluii
tegumentar centrat pe maleola intern cu
posterior, artera i vena tibial posterioarl,
lungimea de aproximativ 5,.cm care va depi
nervul tibial).
1 cm ^distal vrful maleolei (fig. 44.4.).
Se identific focarul de fractur i se
Incizia poate ii uor anterioar sau
prelucreaz fragmentele (eliberarea focarului
3.
 F I X A R E A S I N D E S M O Z E I T I B I O - P E R O N I E R E I N F E R I O A R E
de fractur, ndeprtarea prilor moi pensa cu dini ce menine reducerea. Prin
interpuse, splare cu ser fiziologic). Cu_ vrful maleolei interne se introduc 2 broe Leziunile sindesmozei tibio-peroniere angaja n tibie. Dac peroneul a fost fixat cu
dezorganizeaz pensa" tibio-peronier i o plac n aceast regiune, urubul va trece
r z u a _ s c deperiosteaz 1-2 mm de la Kirschner 0 2 imn orientate ctre centru] conduc la incongruena astragalului. Pe prin una dintre gurile plcii. Dac fracturft
fractur pentru a aprecia corect reducerea. metalizei tibiale. Srma, n forma cifrei 8 "
radiografia de fa a gleznei peroneul se peroneului este nalt se recomand
Se reduce fractura i reducerea se menine se trece pe dup cele dou broe i se strnge
suprapune peste tibie 10 m m . S m d e s m o z a utilizarea unei aibe, n special la pacieniL-
cu ajutorul a una sau dou p e n s e cu dini. cu o bucl anterioar. Broele sunt tiate,
poate fi corect apreciat pe radiografia osteoporotici.
La 4 cm de vrful maleolei interne se ndoite i capetele vor fi orientate ctre
gleznei rotat intern 10-15; n acest caz Tipul urubului. Recomandarea grupului
practic n tibie, cu burghiul 0 3,2 mm un articulaie. Capetele broelor se taie scurt
suprapunerea peroneului peste tibie este de 1 AO este s se foloseasc uruburi corticale,
tunel cu direcie antero-posterioar prin care pentru a nu ajunge n articulaia gleznei n
m m . Mrirea acestor distane este definit ca^ filetate pe toat lungimea. La inseria
se trece srma 0 1 m m . Gurile rezultate pot momentul rotirii.
diastazis tibio-peronier . (fig. 44.6.).
folosi ca punct proximal de sprijin pentru
Sindesmoza este afectat n fracturile
maleolare tip C, n special dac leziunile
depesc proximal 4-5 cm fa de articulaia
tibio-astragalian. Leziunile sindesmozei pot
fi apreciate i intraoperator: dup fixarea
peroneului, cu un crlig se tracioneaz
peroneul extern. Dac acesta se ndeprteaz
de tibie. peste 3 mm, se impune fixarea
sindesmozei.

Abordul
Fixarea se face utiliznd abordul pentru
osteosintez maleolei externe atunci cnd
P L A C A de fixare A peroneului este att de joas

nct umbul de dias;azis poate FI trecut prin

plac. Dac fractura maleolei externe este
nalt, urubul pentru fixarea sindesmozei va
B fi plasat prin intermediul unei incizii separate
de 1-2 cm. Incizia este centrat pe peroneu,
LA 3 cm deasupra articulaiei gleznei. Incizia
intereseaz tegumentul i fascia i se
vizualizeaz faa extern a peroneului pe o
distan de 1 cm pentru ca aiba s nu
comprime fascia.
Fig. 44.6. Diastazis tibio-peronier
T e h n i c a c h i r u r g i c a l (fig. 4 4 . 7 . )
Poziia piciorului. Reducerea i fixarea
vor fi (acute cu -piciorul n dorsiflexie urubului diastazis-ul trebuie rexlus prealabil
deoarece astragalul este mai lat la partea sa deoarece acest li]) de fixare poate doar
1
anterioar. Se evit; astfel hiperreducerea menine reducerea, cu efect de neutralizare
care ar limita dorsiflexia piciorului. dar far efect de compresiune. Meninerea
Poziia urubului. Lste recomandabil ca reducerii se face cu o pens C " sau cu broe
_ U T U B U L sa fie plasat deasupra sindesmozei, Kirschner. Se evit astfel hiperreducerea care
LA 3 cm deasupra interliniului articular al limiteaz dorsiilexia piciorului.
gleznei, paralel CU acesta pe imaginea de Exist i opinii diferite, bazate, pe studii
Fig. 44.5. Modaliti de osteosintez n fracturile maleolei interne: A-band de tensiune; fa. Peroneul fiind s-.tuat mai posterior dect anatomice (Tornetuf) care demonstreaz ca
B-urub 3,5 mm i broa; C-urub maleolar 4,5 mm; D-2 uruburi maleolare 3,5 mm LIBIA, urubul va fi orientat anterior la uruburile maleolare, filetate n u m a i distal
aproximativ 30; n caz contrar este posibil sunt mai eficiente deoarece prin nfiletare
ca urubul s treac posterior, iar a se realizeaz compresiune i reducerea

340 341
 O S T E O S I N T E Z A M A L E O L E I " P O S T E R I O A R E
diastazis-ului iar aceasta nu limiteaz astfel riscul ruperii urubului este redus.
Fixarea maleolei posterioare este indicaii Dorsiflexia piciorului determin
dorsiflexia. Dac sc picicr un lU'Ub Fixarea cvadricoriical (doua la peroneu i dac intereseaz mai mult de 2 5 % di::i reducerea prin ligamentotaxis. Este
maleolar acesta va prinde corticala intern a dou la tibie) este mai ferm i sc consider suprafaa articular a tibiei i dac deplasarea recomandabil ca reducerea s fie meninut
tibiei. c este mai uor de tratat consecinele unui peste 2 mm persist dup stabilizarea provizoriu c u broe Kirschner. Reducerea
O variant tehnic frecvent utilizat n eventual urub rupt dect cele ale unui peroneului. maleolei externe contribuie de asemenea la
prezent este utilizarea uruburilor diastazis recurent. reducerea fragmentului posterior prin
Osteosinteza sc tace cu un urub maleolar
biodegradabile care au avantajul c nu Numrul uruburilor. Fixarea
3,5 mm ce poate li introdus fie dinspre intermediul ligamentului tibio-peronier
necesit extragere la reluarea mersului. smdesmozei se poate face fie cu un urub 0 posterior.
anterior., fie dinspre posterior.
Lungimea urubului. Exist controverse 4,5 mm fie cu dou uruburi 3,5 nun.
Atunci cnd fragmentul posterior este m i c
dac este mai bine ca urubul filetat pe toat Studiile comparative nu au putut demonstra
O s t e o s i n t e z a a n t e r i o a r (fig. 44.8.) e dificil de obinut compresiune prin
lungimea s fie fixat n ambele corticale ale superioritatea uneia dintre variantele de
Se folosete un abord anterior limitat la 2 intermediul u n u i urub maleolar deoarece
tibiei sau n u m a i n corticala extern. fixare. Fixarea cu dou uruburi este 3 cm pentru a introduce uruburile antero- acesta arc poriunea filetat prea lung. n
Susintorii fixrii tricorticale (dou la recomandabil la pacienii obezi sau posterioare Iar riscul lezrii prilor moi din aceste cazuri urubul poate fi tiat pentru a
peroneu i u n a la tibie) sunt de prere c necooperani. regiunea anterioar. Abordul anterior extins: obine lungimea total i lungimea filetului
la 6-7 cm este util pentru osteosinteza-. corespunztoare fragmentului.
fracturilor marginale anterioare. Incizie,
tegumeniar sc face pe faa anterioar c. O s t e o s i n t e z a p o s t e r i o a r (fig. 44.9.)
gleznei, la jumtatea distanei dintre cele: Abordul posterior al fracturii se face dup
dou maleole. Extern sc poate identifica i fixarea peroneului. Se ptrunde n intervalul
proteja ramul cutanat al nervului peroneal. dintre tendoanele peronierilor i lung flexor
Se secioneaz relinaculul extensorilor i se haluce. Fixarea se face conform acelorai
ptrunde printre tendoanele extensorilor principii.
retractnd intern pachetul vasculo-nervos
anterior.

Fig. 44.8. F i x a r e a
,.maleolei" posterioare cu
u r u b d i n s p r e anterior s p r e
posterior

F i g . 44.9. F i x a r e a m a l e o l e i "
p o s t e r i o a r e c u u n urub
dinspre posterior spre
anterior

Fig. 44.7. M o d a l i t i de fixare a s m d e s m o z e i t i b i o - p e r o n i e r e inferioare: A - u r u b 3,5 mm tricortical;

B-2 uruburi 3 , 5 m m tricorticale; C - u r u b 4 , 5 m m tricortical; D-urub c v a d r i c o r t i c a l m a l e o l a r

342
OSTEOSINTEZ MALEOLEI" ANTERIOARE CONDUITA POSTOPERATORIE
Fixarea maleolei anterioare se face cu un maleolei posterioare prin abord anterior" Conduita clasic dup osteosintez Extragerea urubului de diastazis este
jiiTu-b maleoiar 3,5 prin intermediul unui (fig. 44.10.). fracturilor bimaleolare const n imobilizare controversat i problema care se p u n e este
gipsat 6-8 sptmni, cu reluarea mersului dac trebuie scos nainte de a se permite
abord anterior descris la Osteosintez
cu sprijin la 12 sptmni. Studii clinice sprijinul (la 6-8 sptmni), sau mersul cu
recente demonstreaz c aceste perioade pot sprijin va ncepe sub protecia urubului de
ti reduse, n special dac fracturile nu au diastazis (extragere la 12-14 sptmni). In
prezentat cominuie i pacientul este primul caz exist riscul de recuren al
Fig. 4 4 . 1 0 . Fixarea cooperant. In ceea ce privete conduita diastazis-ului iar n cel de-al doilea este
m a l e o l e i " anterioare cu un postoperatorie, SimanskP compar dou posibil ruperea urubului, mai ales dac a
urub d i n s p r e anterior s p r e loturi de pacieni cu osteosintez a fracturii fost fixat n ambele corticale ale tibiei.
posterior bimaleolare la care conduita a fost diferit: Conduita va depinde de greutatea
mobilizare imediat i mers cu sprijin parial pacientului, dac este cooperant, tipul
imediat postoperator sau imobilizare gipsat urubului (cortical sau maleoiar) i tipul
6 sptmni fr sprijin. Rezultatele clinice fixrii (n una sau dou corticale tibiale). In
au fost superioare pentru lotul de pacieni principiu urubul filetat pe toat l u n g i m e a i
care au reluat imediat mersul cu sprijin fixat ntr-o singur cortical tibial p o a t e fi
parial dar autom 1 atrage atenia c pentru a lsat pe loc un timp mai ndelungat dect
urma o astfel de conduit pacienii trebuie s uruburile maleolare cu compactare.
ERORI TEHNICE INTRAOPERATORH
fie foarte cooperani.
Penetrarea articulaiei cu materialul de proximal este posibil s se produc scurtarea
osteosintez. Aceasta este posibil fie cu peroneului.
COMPLICAII P O S T O P E R A T O R I I
broele folosite la hobanajul maleolei interne Fractura peroneului. Hiperreducerea
Infecia. Este posibil n fracturile contact cu implantul, favorizeaz apariia
(fig. 44.11 .A.), fie cu uruburile distale de la diastazis-ului tibio-peronier este posibil
deschise. Deschiderea este de obicei pe acestei complicaii.
nivelul peroneului. Complicaia poate ti dac se folosesc uruburi maleolare cu rol de
intern i apare n cazul deplasrilor majore Pseudartroza i cluul vicios. Sunt mai
evitat dac se controleaz intraoperator compactare. n aceste cazuri la reluarea
ale astragaiului. In aceste cazuri preferm frecvente la nivelul maleolei interne i se
poziia materialului de osteosintez. mersului este posibil s apar o limitare a
toaleta chirurgical imediat a plcii, datoreaz reducerii imperfecte, mai ales
Plasarea eronat a urubului dc diastazis. dorsiflexiei piciorului.
stabilizarea gleznei cu un cui Steinmann i atunci cnd fragmentul este mic.
Plasarea prea proximal a urubului de Lezarea tendonului tibialului posterior la
efectuarea osteosintezei dup cteva zile. Artroza. Apare ca o complicaie tardiv a
diastazis (fig. 44.1 l.B.) conduce la osteosintez maleolei interne. Aceast
Necroze tegumentare. Acestea pot apare cluurilor vicioase i frecvent singura
deformarea peroneului cu posibilitatea complicaie este posibil dac inseria
postoperator datorit vascularizaiei precare posibilitate terapeutic n aceste cazuri
deschiderii pensei tibio-peroniere. De uruburilor sau broelor se face percutan.
4 a tegumentelor din regiunea gleznei. Plasarea rmne artrodeza tibio-astragalian.
asemeni dac urubul nu este paralel cu Din acest motiv F e m i n o recomand s se
inciziilor de abord pe mijlocul maleolelor, n
interliniul articular al gleznei i este orientat identifice tibialul posterior naintea fixrii.

STUDII CLINICE
Indicaiile de tratament, chirurgical n
fracturile maleolelor au devenit tot mai largi
n ultimii am. Aceast atitudine se bazeaz
pe studii ce demonstreaz rezultatele
favorabile aJe tratamentului chirurgical. Spre
0
exemplu Specchiulii urmrete timp de 5
ani 75 de pacieni cu fracturi bimaleolare la
.are s-a optat pentru osteosintez conform
metodelor AO. Rezultatele bune i foarte
bune au fost nregistrate la 7 0 % dintre
pacieni i au fost corelate cu acurateea
reducerii i starea general bun a tip B , L e e promoveaz fixarea E U broe
cu luxaie. In cazul leziunilor instabile
autorii propun fixarea extern n urgen cu
scopul meninerii reducerii u r m n d ca
osteosintez maleolelor s se fac ulterior,
atunci cnd starea general a pacientului S A U
condiiile locale permit intervenia.
Mai multe studii propun ca n fracturile
maleolei externe fr cominuie s ISE
utilizeze tehnici dc fixare mai simple i cu
mai puin sacrificiu al prilor moi. Astfel
Maurer susine hemicerclajul n fracturile
10

pacienilor. Knowles, B a j w a asociaz cerclajul C U

11

7 8
A B Banerjee sau R a m m e l t subliniaz rolul uruburile dc compresiune iar M c K e n n a 1 2

F i g . 4 4 . 1 1 . Erori d e t e h n i c n o s t e o s i n t e z fracturilor m a l e o l a r e reducerii imediate a fracturilor bimaleolare folosete numai uruburi n fracturile oblice.

344 345
 N e c e s i t a t e a fixrii maleolei posterioare a n momentul fixrii sindesmozei. Hoiness , wcigiubcariug after an anklc fracture: a prospcclivc 17.Moore JA Ir, Shank JR, Morgan SJ, Smith WR.
studv. J Orthop Trauma. 2006 Fcb;20(2): 108-14. Nyndesmosi.s fixation: a comparison of threc and four
fost studiat de De Vries pe un Iot de 45 de 13
ntr-un studiu similar, ajunge Ia concluzii 6. S p c c c h i u l l i F, Man?i<dardi K. T h c s u r g i c a l t r e a t m e n t o f cortices of screw FIXATION without hardware rcmoval.
pacieni cu fracturi trimaleolare urmrii timp diferite n sensul c fixarea cu 2 uruburi m a l l c o l a r f r a c t u r e s : l o n g - t e r m results. C h i r O r g a n i M o v . F o o t A n k l c Int. 2 0 0 6 A u g ; 2 7 ( 8 ) : 5 6 7 - 7 2 .
2004 Oct-l)cc;89(4):3l>K
de 13 ani. Pe b a z a rezultatelor clinice autorul tricorticale este mai bun dect cea cu IS.Bragonzoni L, Russo A, Girolami M, Albisitmi U,
7. Bancrjce R, Bradlcy Ml', DiGiuvanni CW. Usc of Visani A, Mazzotu N, Marcacci M. The distal
afirm c nu este necesar fixarea uruburi cvadricorticale pentru c esie mai e m e r g e u c y r o o m externa! fixator in provisional reduction tibiufibular syndesmosis dunng passive foot flexion.
0
fragmentelor c e implic mai puin d e 2 5 % puin rigid. ' Hansen* evalueaz of posterior mallcolar lneturcs. Am J Orthop. 2004 R S A - b a s c d study o n i n t a c t , l i g a m e n t i n j u r e d a n d s c r e w
Nov;33tU):581-4.
din plafonul tihial. W e b e r are o atitudine 14
experimental eficiena mecanic a fixed cadaver specimens. Arch Orthop Trauma Surg.
8 . R a m m c i t S, E n d r e s 1 , G r a s s R , Z w i p p H . T h e r o l e o f 2006 Jul;126(5):304-8. Epub 2006 M a r 28.
mai
7 chirurgical" prefernd fixarea uruburilor 0 4,5 mm comparativ cu 0 3,5 e x t e r n a i f i x a t i o n i n acute a n k l c t r a u m a . F o o t A n k l c C l i n . 1 9 . H o i n e s s P, Stromsoc K. T r i c o r t i c a l versus q u a d r i c o r t i c a l
maleolei, p o s t e r i o a r e prin intermediul unui mm i ajunge la concluzia c uruburile 0 2004 Sep;9(3):455-74. syndesmosis fixation in aidclc f r a c t u r e s : a p r o s p e c t i v e ,
abord posterior. 4,5 mm sunt mai eficiente n meninerea 9. M a u r c r C A , Stamcnic, 1, S i o u t h a n d e l R, A c k c r n i a n n J, randomized study comparing two methods of
Goo2enbach H R . Sinjdc hcmiccrclagc for lateral lypc B syndesmosis fixation. J Orthop Trauma. 2004
L e z i u n i l e s i n d e s m o z e i fac obiectul unui reducerii. Nu ia aceeai concluzie ajunge
mallcolar fracturc-a novei, minimal and reliablc Jul;18(6):331-7.
21
m a r e n u m r d e studii. J e n k i n s o n arat rolul 15
T h o m p s o n care demonstreaz experimental osicosyulhcsis. Swiss Surg. 2 0 0 3 ; 9 { 6 ) : 2 8 3 - 8 . 20.Hanscn M, Lc L, Wcrtheimcr S, Mcycr E, Haut R.

i m p o r t a n t al radioscopiei 1 intraoperatorii c rezultatele sunt similare din punct de lO.Lce YS. Huang CC, Chen CN, Lin CC. Operative Syndesmosis fixation: a n a l y s i s o f s h e a r stress v i a a x i a l
treatment of displaced lateral mallcolar fracrures: thc load on 3 . 5 - m m and 4 . 5 - m m quadricortical syndesmatic
d e o a r e c e , c o n f o r m studiului publicat de vedere mecanic indiferent de diametrul
Knowles pin technique. J Onhop Trauma. 2005 screws. J Foot A n k l e Surg. 2 0 0 6 M a r - A p r ; 4 5 ( 2 ) : 6 5 - 9 .
autor, 3 7 % dintre leziunile sindesmozei n u urubului (3,5 sau 4,5 m m ) . Nivelul optim al M a r ; 19(3): 192-7. 21.Thompson M C , Gesink D S . Biomechanical comparison
2
p o t fi identificate preoperator. ntr-un studiu plasrii urubului este studiat de Kukreti^ 11 . B a j s v a AS, Ganu DE. Ccrelagc wire and lag screw of syndesmosis fixation with 3.5- and 4.5-millimcfter
fixation of the lateral mallcolus in supination and staiulcss stecl scrcws. Foot Ankle InL 2000
retrospectiv b a z a t pe un lot mare de pacieni care compar dou loturi de pacieni ia care
externai rotation fractures of thc anklc. J Foot Anklc Sep;21(9):736-4l.
cu fracturi b i m a l e o l a r e (425 de cazuri) fixarea s-a fcut suprasindesmotic respectiv Surg. 2005 Jul-Aug;44(4):271-5. 22.Kukreti S, Faraj A, Miles JN. Does position of
Weening 1 6
c o n s i d e r c: modalitatea de transsindesmotic. Rezultatele clinice au fost 12.McKenna PB, O'shea K, Burke T. Lcss is morc: lag syndesmolic screw affcct funcional and radiologica]
screw only fixation ct lateral mallcolar fractures. Ini outcome in anklc fractures? Injurv. 2005
fixare a s i n d e s m o z e i variaz n funcie de similare ceea ce contrazice ideea larg
O n h o p . 2 0 0 6 Sep I; fEpub ahead o f prin] Scp;36(9):l 121-4.
preferinele chirurgului; 1 6 % dintre fixrile acceptat c este obligatoriu ca urubul s fie 13.Dc Vries JS, Wijgman AJ, Si e r e v e l t I N , Schaap G R . 23.Kaukonen JP, Lamberg T. Korkala O, Pajarinen J.
s i n d e s m o z e i nu erau necesare; fixarea suprasindesmotic. Mai muli autori Long-tenn results of anklc fractures wiUi a posterior Fixation of syndcsmolic ruptures in 38 patients w i t h a
mallcolar fragment. J Foot Anklc Surg. 2005 May-
s i n d e s m o z e i a c o n d u s la o mbuntire 23 24
( K a u k o n e n , C o x ) au evaluat comparativ mallcolar fracture: a randomized study comparing a
Jun;44(3):211-7. m e t a i l i c and a bioabsorbabtc screw. J O r t h o p T r a u m a .
semnificativ a rezultatelor clinice. rezistena fixrii sindesmozei cu urub 14 W e b e r M . Trimallcolhr fractures w i d i i m p a c t i o n o f the 2005 Jul;l9(6):392-5.
Tehnica fixrii sindesmozei este metalic versus bioabsorbabil. Testele au posteromcdial tibial plafond: implications for talar 24.Cox S, Mukherjee DP, Ogdcn AL, Mayucx RiH,
s t a b i l i t y . F o o t A n k l e Int. 2 0 0 4 O c t ; 2 5 ( 1 0 ) : 7 l 6 - 2 7 .
controversat. M o o r e realizeaz u n studiu 1 7
artat c rezistena mecanic a celor dou Sadasivan KK, Albright JA, Pictrzak WS. "Distal
1 5 J c n k i n s o n RJ, Sandcrs D W . M a c l c o d M D , D o r n o n k o s A , tibiofibular syndesmosis fixation: a cadaveric, simulaced
c o m p a r a t i v ntre fixarea sindesmozei cu tipuri de uruburi este identic, dar cele Lydestaat J. lniraoperaiivc diagnosis of syndesmosis fracture stabilization study c o m p a r i n g b i o a b s o r b a b l c and
u r u b u r i trecute prin 3 versus 4 corticale. resorbabile prezint avantajul de a nu injurics in externai rotation anklc fractures. J Orthop m e t a i l i c single screw fixation. J Foot A n k l e S u r g . 2 0 0 5
25 T r a u m a . 2005 Oct; 19(9):604-9.
C o n c l u z i i l e studiului arat superioritatea necesita extragere. M i s s b a c h - K r o l l susine Mar-Apr;44(2): 144-51.
16Wccning B, Bhandari M. Predictors of funcional 25.Missbach-Kroll A, Mcier L. Mcycr P, Burckhardt A,
fixrii cvadricorticale i faptul c se poate o tehnic diferit de fixare a sindesmozei. outcome following transsyndcsmotic screw fixation of Eisner L. Kirschner wire transfixation of syndesmosis
p e r m i t e reluarea mersului cu sprijin la 6-8 Autorul prefer broe Kirschner plasate oblic ankle fractures. J O n h o p T r a u m a . 2 0 0 5 Feb; 1 9 ( 2 ) : 1 0 2 - 8 . rupturc-an alternative ireatment of typc B and C

s p t m n i rar extragerea urubului de i consider c avantajul const n m a l l c o l a r fractures. Swiss S u r g . 2 0 0 3 ; 9 ( 1): 1 9 - 2 5 .

diastazis. B r a g o n z o m sau T o m e t t a susin 1 8 3

simplicitatea tehnicii, nu mai este necesar
aceast idee i n plus consider c nu este extragerea i fixarea este similar cu cea
n e c e s a r m e n i n e r e a piciorului n dorsiflexie obinut prin utilizarea uruburilor.

CONCLUZIILE AUTORULUI
T r a t a m e n t u l chirurgical al fracturilor Fracturile cominutive ale peroneului necesit
b i m a l e o l a r e este relativ facil, mai ales n o atenie special n ceea ce privete
fracturile s i m p l e , far cominuie. n aceste restabilirea lungimii acestuia. Costurile
c a z u r i principalele probleme sunt legate de implantelor utilizate sunt rezonabile i
calitatea t e g u m e n t e l o r i riscul necrozei. tehnica chirurgical relativ accesibil.

BIBLIOGRAFIE
1. W e b e r M , K r a u s e F . P e r o n e a l tendon lesions caused b y p o s s i b l c ? J B o n e Joint S u r g A m 2001 Apr;83-A(4):489-
antiglide plates uscd tor fixation of lateral mallcolar 92.

fractures: thc cffcci of plate and screw position. Foot 4. F e m i n o J E , G r u b e r Bl-*, Karunakar M A . Sale zone lor
A n k i e Int. 2 0 0 5 A p r ; 2 6 ( 4 ) : 2 8 1 - 5 . thc p l a c c m c n t o f m e d i u l m a l l c o l a r s c r c w s . J B o n e J o i n t
2. G o r u n N . Fracturi maleolare. Ed Curtea Veche, 2000. S u r g A m . 2 0 0 7 J a n ; 8 9 ( 1): 1 3 3 - 8 .
3. Torneila P 3rd, Spoo JE, Reynolds FA, Eec C. 5. Simanski CJ, Maegcle MG, l.cfering R, Eehncn D M ,
Ovcrlightening of ihc anklc syndesmosis: is ii rcally Kavvel N, Riess P ct al. F u n c i o n a l t r e a t m e n t and carly

346
 TENORAFIA PERCUTAN A TENDONULUI
45. AHILIAN P R I N TEHNICA MA l GR1FF1TH
Leziunile tendonului ahilian (fig. 45.1.)
sunt relativ frecvent ntlnite la persoanele
de vrst medie ce practic o activitate
sportiv - de performan sau recreaional.
Rupturile apar cel mai frecvent n poriunea
situat ntre 2 i 6 cm deasupra inseriei
tendonului pe calcaneu, zon caracterizat de
o vascularizaie relativ srac. Cercetrile
efectuate au artat c, odat cu naintarea n
vrst, vascularizaia se reduce i mai mult,
fibrele de colagen sufer modificri
pierzndu-i din proprietile vscoelastice,
iar viabilitatea tenocitelor este afectat.
Producerea rupturii tendonului ahilian se
datoreaz probabil combinaiei acestor
factori i unor microtraumatisme repetate
care genereaz un proces inflamator
reparator care nu v
reuete (datorit
hipovascularizaiei) s fac fa stresurilor;
n aceste circumstane, o suprasolicitare
mecanic va completa ruptura.
INDICAII
Indicaiile dc tratament n rupturile
tendonului ahilian sunt destul de confuze n
literatura de specialitate. Unii autori (Lea i
2
SmithV Nistor ) recomand tratamentul
conservator, susinnd c rezultatele obinute
sunt similare cu cele ale tratamentului
chirurgical din pune;: de vedere al mobilitii,
forei i recuperrii funcionale.
J 4
Inglis i Sculco . B e s k i n , J a c o b s i alii
susin repararea chirurgical a acestor
leziuni, argumentnd cu o rat mai mic, de
2-3 %, a rupturilor iterative, fa de 10-30%
rerupturi survenite ca urmare a tratamentului
conservator. N i s i o r \ trecnd n revista
rezultatele din literatur, raporteaz o rat
T. Cozma
Fig. 4 5 . 1 . Ruptura tendonului ahilian
Diagnosticul rupturilor tendonului ahilian
se stabilete, de obicei, cu uurin prin
examinarea clinic - prin palparea defectului
tendinos, prin imposibilitatea pacientului de
a se ridica pe vrful piciorului de partea
afectat i prin efectuarea testelor T h o m p s o n
i O'Brien. In unele situaii, ecografia sau
examinarea RMN pot ii utile pentru
precizarea diagnosticului.
semnificativ a complicaiilor de 8 % n 2 4 6 7
de intervenii chirurgicale, incluznd 1%
infecii profunde. 3 % fistule, 2 % necroze
tegumeniarc i 2% rerupturi.
0
Ma i Griffitih descriu n 1977 o tehnic
de sutur percutan a rupturilor proaspete ale
tendonului ahilian, n dorina de a evita
complicaiile procedeelor chirurgicale
3
clasice, deschise, obinndu-se - ns - o
reparaie de o calitate la fel de bun ca i n
cazul acestora. Rezultatele bune obinute
prin aceast metod au fcut ca, n anii ce au
urmat, tehnicile minim invazive s cunoasc
o tot mai marc varietate i o larg utilizare.
349
INSTRUMENTAR SPECIAL
t fire neresorbabile nr.O sau nr. 1
a c e drepte i curbe.
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul se poziionez n decubit
ventral pe m a s a chirurgical, intervenia
TEHNICA CHIRURGICAL
Prin palpare se identific defectul
tendinos i se practic dou mici incizii (3-4
m m ) de fiecare parte a tendonului ahilian, la
2,5 cm proximal de zona rupturii, (fig. 45.2.)
Fig. 45.2. Palparea defectului tendinos i inciziile
proximale
Cu o p e n s h e m o s t a t i c fin se elibereaz
tendonul ahilian de esutul celular subcutanat
i se trece firul neresorbabil nr.O (sau n r . l )
cu un ac drept prin corpul tendonului,
pornind de la incizia lateral i ieind prin
incizia medial, (fig. 45.3.A).
Cu cte un ac drept se trec, ncrucindu-
se, cele d o u c a p e t e ale firului prin corpul
VARIANTE TEHNICE
Pentru a spori rezistena tenorafiei, se
poate folosi i un al doilea fur neresorbabil;
acesta va fi i n t r o d u s n aceeai manier, dar
"n oglind", astfel nct capetele sale s se
exteriorizeze prin incizia lateral mijlocie.
350
poate fi efectuat sub anestezie local,
regional sau general.
tendonului ahilian, astfel nct vrfurile
acelor s strpung tegumentul imediat sub
nivelul rupturii tendinoase; cu vrful
bisturiului se practic dou microincizu la
acest nivel, se exteriorizeaz capetele firului
i se tensioneaz sutura (fig. 45.3.B). Captul
lateral al firului se reintroduce cu un ac curb
n incizia distai i se avanseaz astfel nct
vrful acului s strpung tegumentul n
dreptul mijlocului fragmentului tendinos
distal, lateral fa de acesta (fig. 45.3.C). Cu
bisturiul se practic o mic incizie i se
exteriorizeaz firul, iar cu pensa hemostatic
fin se elibereaz tendonul de esutul celular
subcutanat suprajacent (fig. 45.3.D). Se
introduce captul firului - cu un ac drept -
prin grosimea fragmentului distal al
tendonului ahilian (fig. 45.3.E) i se practic
cu vrful bisturiului o microincizie prin care
se exteriorizeaz firul de sutur (fig. 45.3.F).
Cu un ac curb se reintroduce firul prin
incizia distai medial i se exteriorizeaz
prin incizia medial mijlocie (fig. 45.3.G).
Cu glezna meninut n poziie de echin,
se ncrucieaz capetele firelor i se
tensioneaz progresiv, pn cnd capetele
tendonului ajung n contact.
Se nnoad capetele firului i - cu
ajutorul u n e i ' p e n s e hemostatice fine - se
dirijeaz nodul n profunzimea plgii.
Suturarea microinciziilor cutanate este
facultativ; se aplic - apoi - comprese
sterile la nivelul acestora.
Cele dou fire se tensioneaz simultan i se
nnoad nti unul dintre ele n timp ce
cellalt este meninut n tensiune, dup care
se nnoad i cel de-al doilea.
COMPLICAII tNTRAOPERATORII o diferen semnificativ intre frecventai 1 l s 19
percutau. C r e m i k ' , L i m , H a j i n u gsesc
A u fost raportate cteva cazuri de lezare severe. Aprofundarea anatomiei regiunii rupturilor iterative .survenite la pacienii: diferene semnificative ntre rezultatele
permite stabilirea exact a traiectului tratai conservator i la cei la care s-a aplicat: funcionale obinute prin cele dou m e t o d e ,
a nervului sural dup utilizarea tehnicii Ma i
nervului sural i evitarea lezrii acestuia. tratamentul chirurgical deschis; n schimb, dar lori constat o rat semnificativ statistic
Griffth, unele uoare i tranzitorii, altele noteaz o rat destul de mare a complicaiilor mai mare a complicaiilor n cazul
n cazul celor din cel de-al doilea grup. Din procedeelor chirurgicale deschise. Concluzia
CONDUIT POSTOPERATORIE dinaintea producerii aceste considerente, autorul recomand tuturor acestor autori este uj tenorafia
La finalul interveniei chirurgicale, se funcional de
intervenia chirurgical n special n cazul percutan este preferabil n tratamentul
imobilizeaz m e m b r u l inferior afectat cu un traumatismului. 9
sportivilor tineri. Cetii i colaboratorii rupturilor tendonului ahilian.
aparat gipsat gambo-podal cu glezna
public un studiu prospectiv randomizat n 20
B r a d l e y recomand tehnica percutan n
meninut n poziie de echin (fig. 45.4.).
care compar rezultatele tratamentului cazul pacienilor cu preocupri sportive
Aceast imobilizare este meninut 4
chirurgical descins cu cele ale tratamentului recreaionale i n situaiile n care aspectul
sptmni, perioad n care nu se autorizeaz
conservator i constat mai puine cosmetic este important, iar procedeele
mersul cu sprijin. Se schimb apoi
complicaii aprute n grupul, celor tratai chirurgicale deschise n cazul sportivilor de
imobilizarea' cu o cizm gipsat cu toc de
conservator, dar nregistreaz rezultate performan (pentru a minimaliza riscul
m e r s (ntr-o poziie de echin mai discret) i
funcionale superioare la pacienii operai. rupturii iterative).
se p e r m i t e reluarea sprijinului. D u p 4
Concluzia autorilor este c tratamentul 21
sptmni se suprim imobilizarea gipsat i Majewski public rezultatele unui
chirurgical este preferabil, dar i metoda
se n c e p e reeducarea funcional, astfel nct studiu prospectiv randomizat n care
conservatoare rmne o alternativ
- dup alte 4 sptmni - glezna s ajung compar rezultatele a trei metode
acceptabil.
(progresiv) n poziie neutr. A p o i , pacientul terapeutice: tratament conservator, sutur
va u r m a - timp de nc 4 sptmni - un Bruggeman""' atrage atenia asupra ratei deschis i sutur percutan; autorul noteaz
p r o g r a m de exerciii fizice mult mai intense. mari a complicaiilor de la nivelul plgii rezultate excelente i foarte bune n 8 8 %
U r m n d acest plan de recuperare, pacientul Fig. 45.4. Imobilizarea postoperatorie n echin operatorii (10,4%) dup tehnicile deschise i dintre cazurile tratate percutan, la 7 7 , 3 %
va ajunge n aproximativ 5 luni la statusul depisteaz, o seric de factori de risc (diabet, dintre cei Uatai prin tehnici chirurgicale
corticoterapie, fumtori) care pot urca deschise i la 7 5 % dintre pacienii tratai
COMPLICAII POSTOPERATORII frecvena acestor complicaii pn la 4 2 % . conservator.
Utilizarea tehnicii Ma i Griffth asigur iterativ a tendonului ahilian, ce a fost N u m e r o a s e articole prezint rezultatele Khan i colaboratorii* 2
realizeaz o
evitarea majoritii complicaiilor descrise semnalat cu o frecven ceva mai mare obinute prin folosirea diferitelor tehnici de metaanaliz cuprinznd 800 de pacieni cu
11 12
p r o c e d e e l o r chirurgicale deschise (infecii dect n cazul tehnicilor chirurgicale clasice, tenorafie percutan (Webb , Mertl , rupturi ale tendonului ahilian i
b 14 15
superficiale sau profunde, fistule, necroze dar semnificativ mai mic dect dup A m . l a n g , T e n e n b a u m , L a g a l l a ) , toi concluzioneaz c tratamentul chirurgical
t e g u m e n t a r e , aderene). Singura complicaie aplicarea tratamentului conservator. autorii declarndu-se satisfcui de deschis prezint un risc mai m i c de ruptur
raportat este reprezentat de ruptura rezultatele obinute prin aceast metod, pe iterativ dect tratamentul conservator, dar
care o consider simpl, rapid, eficient i se confrunt cu o rat semnificativ mai m a r e
STUDII CLINICE grevat de puine complicaii. a altor complicaii care poate fi redus prin
R e c o m a n d r i l e terapeutice n rupturile chirurgicale deschise, evitnd - n acelai Foarte multe studii compar rezultatele utilizarea unei tehnici percutane.
tendonului ahilian se confrunt, n timp - complicaiile acestora, au confirmat tratamentului chirurgical deschis cu cele ale In dorina de a mbunti ct mai mult
c o n t i n u a r e , cu o serie de controverse. ateptrile ortopezilor i s-au impus tot mai tenorafiei percutanc. R i e d l 16
noteaz mai rezultatele tenorafiei percutane, H a l a s i i23

Tratamentul conservator are suficieni mult - n ultimii ani - datorit bunelor multe complicaii locale la pacienii tratai Tang 24
propun ghidarea endoscopic a
susintori care argumenteaz cu rezultatele rezultate obinute. prin sutur deschis ( 1 8 % , fa de 6% la cei suturii tendonului ahilian, pentru a avea
7
funcionale b u n e obinute, dar i numeroi Molier analizeaz - ntr-un studiu tratai percutan), aceeai rat a rerupturilor certitudinea adaptrii perfecte a capetelor
con testa tari care acuz recuperarea greoaie i prospectiv, randomizat i multicentric - ( 4 % ) , rezultate funcionale comparabile i o tendonului.
rata mare a rupturilor iterative. Tehnicile rezultatele obinute prin tratament spitalizare mai scurt n cazul celor operai
chirurgicale clasice, deschise, asigur conservator, respectiv chirurgical. Nu s-au
v i n d e c a r e a rapid i de calitate a tendonului. constatat diferene semnificative statistic n C O N C L U Z I I L E A U T O R U L U I

dar sunt criticate pentru numrul mare de ceea ce privete rezultatul funcional. n Tenorafia percutan descris de Ma i tendonului ahilian.
complicaii semnalate la nivelul plgii schimb, frecvena rerupturilor a fost Griffth este un procedeu care permite Rezultatele funcionale i reinseria
operatorii. semnificativ mai mare n grupul celor tratai prezervarea tuturor formaiunilor anatomice socio-profesional sunt similare ca i n
Procedeele de tenorafie percutan, conservator faa de cei la care s-a aplicat i iactorilor histologici ce induc vindecarea cazul utilizrii tehnicilor chirurgicale
imaginate din dorina de a mbina avantajele tratamentul chirurgical ( 2 0 , 8 % versus 1,7%). i realizeaz punerea n contact ferm i deschise, dar - fa de acestea - tenorafia
8
tratamentului conservator i ale tehnicilor Pe de alt parte, Van der Linden nu gsete meninerea n aceast poziie a capetelor percutan prezint avantajele c evit

352 353
 apariia complicaiilor locale, scade durata local, n regim de "internare de zi"),
interveniei, scade costurile i durata compliana pacientului este mai bun i se
spitalizrii (putnd fi efectuat cu anestezie obine un aspect cosmetic superior.

BIBLIOGRAFIE BIBLIOGRAFIE GENERAL

,1. Lea RB, Smith L. Non-surgical treatment of tendo Dresdcn instrument. Opcr Ortliop Traurnatol. 2006
Achillcs rupture. J Bone Joint Surg Am. 1972; Oct; 18(4). 287-99. 1 A n g e l e s c u N. Trata- de patologie chirurgicala, Ed. Medical, Bucureti. 2 0 0 1 .
54A:1398. 14. T c n e n b a u m S , S c g a l A . D r i c n g c l N , I s r a e l i A , C h c c h i c k 2. Antonescu D M . Patologia aparatului locomotor, voi. 1, Ed Medical, 2 0 0 5 .
A. Percutaneous repair for acute Achillcs tendon
2. N i s t o r L. Surgical and nonsurgical treatment of Achilles 3 Baciu C: Chirurgia i protezarea aparatului locomotor. Ed. Medical, Bucureti, 1986.
t e n d o n r u p t u r e . J B o n e Joint S u r g A m . 1 9 8 1 ; 6 3 A : 3 9 4 . rupture. J B o n e Joinl Surg Br. 2005; V o i 8 7 - B , Issuc
4. Bucholz R W , Heckman JD, Rock-wood CA, Green DP. R o c k w o o d and Green's Fractures in Adults,
3. Inglis A E , S c u l c o T P . Surgical repair o f ruptures o f thc S t I P P J l I , 383.
15. L a g a l l a F , B i s t o l t i A , G r a z i a n o E , E r r i c h c l l o D . C r o v a
Lippincott, Williams, Wilkins, 2 0 0 1 .
tendo Achillcs. C l i n Orthop. 1981; 156:160.
4. Bcskin JL, Sanders RA, Hunter SC, Hughston JC. M . M a - G r i f T i t h t e c h n i q u e i n thc r u p t u r e o f t h c A c h i l l i s
5. Canale ST. Campbell's Operative Orthopaedics, Tenth edition, M o s b y , 2 0 0 3 .
S u r g i c a l r e p a i r o f A c h i l l c s tendon ruptures. 1987; Am J tendon. E v a l u a t i o n of 61 cases. J B o n e Joint S u r g Br. 6. Chapman M. Operative Orthopaedics. Lippincott Philadelphia 1988.
Sports M e d 1 5 . 1 . 2 0 0 4 ; V o i 8 6 - B , Issuc S U P P J l l , 3 7 6 . 7. Georgescu N , Alexa O. Fracturile extremitii femurale superioare. Ed. Junimea, 2 0 0 3 .
5. Jacobs D , M a r t c n s M , V a n A u d c k e r c k c R . C o m p a r i s o n 16. R i e d l S, Sandbcrger L, Nitsclunann K, Mecdcr PJ. 8. Miiller M E , A l l g o w e r M, Schneider R, W i l l e n e g g e r H . Manual of internai fixation. 3rd ed. Springer Verlag,
of conservative and operative treatment of Achilles Suture of fresh Achilles tendon rupture. Berlin Heidelberg; 1991.
tendon rupture. Am J Sports M e d . 1978; 6:107. Comparison of open with percutaneous suturc 9. Proca E. Tratat de patologie chirurgical, Ed. Medical, Bucureti. 1998.
6. Ma GW, Griffith TG. Percutaneous repair of acute technique. Chirurg. 2 0 0 2 Jun;73(6):607-14. 10. Riiedi TP, Murphy WM AO Principles of Fracture Management. T h i e m e ; 2 0 0 0 .
ciosed ruptured achilles tendon: a n e w technique. C l i n 17. C r c t n i k A, Kosunovic M, Stnrkolj V. Percutaneous 11. Schatzker J, Tile M. Thc raionale of operative fracture care. Springer-Verlag, 1987.
Orthop Reiat Res. 1977 Oct;(128):247-55. v e r s u s o p e n r e p a i r o f thc r u p t u r e d A c h i l l e s t e n d o n : a
7. MdTlcr M, Movin T, Granhcd H, Lind K, Faxen E, comparative study. Am J Sports Med. 2005
Karlsson J. Acute rupture of tendon Achillis. A Scp;33(9): 1369-79."
prospective randomised study of comparison bctwecn
18. L i m J , D a l a i R , W a s e c m M . Percutaneous vs. open
surgical a n d n o n - s u r g i c a l treatment. J B o n e Joint S u r g
r e p a i r o f thc r u p t u r e d A c h i l l c s t e n d o n - a p r o s p e c t i v e
Br. 2001 Aug;83(6):843-8.
randomized controllcd study. Foot Anklc Int. 2001
8. van der Linden-van der Zwaag HM, Nclisscn RG,
Jul;22(7):559-68.
Sintcnie JB. Results of surgical versus non-surgical
19. H a j i A, Sahai A, Symcs A, Vyas JK. Percutaneous
treatment o f A c h i l l e s tendon rupture. Int Orthop. 2004
versus open tendo achillis repair. Foot A n k l c Int. 2 0 0 4
Dcc;28(6):370-3.
Apr,25(4):2l5-8.
9. Cctti R, Christenscn SE, Ejsted R, Jensen N M ,
Jorgcnsen U. Operative versus nonoperative 20. Bradlcy JP, Tibonc JI^. Percutaneous and open

treatment of Achilles tendon rupture. A prospective surgical repairs of Achillcs tendon ruptures. A

randomized study and review o f the literaturc. Am J comparative study. Am J Sports Med. 1990 Mar-

Sports M e d . 1993 N o v - D e c ; 2 1 ( 6 ) : 7 9 1 - 9 . Apr; 18(2): 188-95.

2 1 . M a j e w s k i M , Rickert M , Steinbruck K. Achillcs tendon
10. B r u g g e m a n NB, Turner NS, Dahm DL, Voii AE,
rupture. A prospective study assessing v a r i o u s treatment
H o s k i n T L , Jacofsky D J , H a i d u k e w y c h GJ. Wound
possibilities. Orthopadc. 2 0 0 0 J u l ; 2 9 ( 7 ) : 6 7 0 - 6 .
cornplications after open Achillcs tendon repair: an
2 2 . K h a n R J K , F i c k D , K e o g h A . C r a w f o r d J, B r a m m a r T ,
analysis of risk factors. C l i n Ortliop Reiat Rcs. 2004
Parker M. Treatment of Acute Achilles Tendon
Oct;(427):63-6.
Ruptures. A Mcta-Analysis of R a n d o m i z e d , Controllcd
11. W e b b JM, Bannister GC. Percutaneous repair o f the
Triats. J B o n e Joint Surg .Am. 2 0 0 5 ; 8 7 : 2 2 0 2 - 2 2 1 0 .
ruptured tendo Achillis. J Bone Joint Surg Br. 1999
23. Halasi T, Tllay A, Bcrkes 1. Percutaneous Achillcs
Sep;81(5):877-80.
tendon repair with and without endoscopic control.
12. M e r t l P, Jarde O, Van FT, Doutrcllot P, Vives P.
Knee Surg Sports Traurnatol Arthrosc. 2003
Percutaneous tcnorrhaphy for Achilles tendon rupture.
Nov;ll(6):409-14.
S t u d y o f 2 9 cases. R e v C h i r Orthop Rcparatrice A p p a r
24. T a n g K, T h c r m a n n H, Dai G, Chen G, G u o L, Y a n g L.
MOL 1999 Jun;85(3):277-85.
Arthroscopically Assisted Percutaneous Repair of Fresh
13. A m l a n g M H , Christiani P , H e i n z P , Z w i p p H . Thc Ciosed Achillek Tendon Rupture by Kxsslcr's Suturc.
percutaneous suturc of the Achilles tendon with thc A m J Sports M e d . 2 0 0 7 ; 3 5 : 5 8 9 - 9 6 .