Noile concepte pentru tratamentul hepatitei Delta

Menashe Elazar1 si Jeffrey S Glenn1,2

Abstract

Virusul hepatitei Delta (HDV) provoaca cea mai grava forma de hepatita virala umana si este
asociat cu un risc mai mare de ciroza , decompensare hepatca si cancer de ficat.Iterferonul alfa ese
singurul agent care a demonstrat eficacitatea pana in prezent desi ratele de raspuns sunt scazute si sunt
asociate cu efecte secundare semnificative .O mai buna intelegere a virologiei moleculare relevante a
dus la identificarea de noi obiective –candidati. Optiunile terapeutice viitoare sunt in evolutie rapida
,deoarece mai multi agenti noi au intrat in dezvoltare clinica, incluzand inhibitorul de intrare myrcludex-
B , polimerul acidului nucleic REP2139_Ca inhiband secretia de antigen de suprafata HBV , inhibitorul
farnosyltransferazei ionafarnib care vizeaza asamlarea virusului si un interferon mai bine tolerat-
terferonul lambda.

Virusul hepatitei Delta (HDV) provoaca cea mai grava forma de hepatita virala umana , afectand un
numar estimat de 15-20 milioane de oameni din intreaga lume .Partea completa a virusului HDV consta
dintr-un complex al genomului ARN viral ,doua izoforme de antigen delta si un invelis lipidic incapsulat in
care sunt incorporate proteinele de antigen de suprafata (HBsAg) ale virusului hepatitei B (HBV) (S,M si
L) care sunt furnizate de un HBV co-infectant. Optiunile actuale de tratament pentru HDV sunt
inadegvate . Studiul virologiei moleculare HDV a descoperit o varietate de obiective noi candidate
pentru interventia antivirala .Aici ne vom concentra pe acele noi terapii potentiale care au intrat in
clinica pentru HDV , fiecare incercand sa inhibe un aspect diferit al ciclului de viata HDV . In mod colectiv
, ele ofera noi cadre pentru a trata aceasta boala cea mai dificila .

Inhibitorul de intrare HDV-Myrcludex B A fost identificat receptorul specific pentru intrarea HBV și HDV
în celule , ca polipeptidă cotransportantă umană-taurocolat de sodiu (hNTCP). Determinatorii virali
pentru intrarea HBV și HDV au fost mapați în detaliu . Deosebit de important a fost constatarea că o
peptidă miristoilată compusă din 48 aminoacizi ai N-terminal al proteinei L-HBsAg inhibă intrarea HBV și
HDV in vitro și in vivo , prin inhibarea competitivă a interacțiunii L-HBsAg pe virionii intacți cu
hNTPC. Această peptidă este acum dezvoltată ca Myrcludex B (Myr), administrată sub formă de injecție
subcutanată, ca inhibitor de intrare HBV și HDV. Într-un studiu pilot, 24 de pacienți cu ARN HDV scăzut în
ser (medii de 104 copii / ml) au fost tratați timp de 24 de săptămâni cu Myr în monoterapie (2 mg SQ
QD), în combinație cu interferon alfa pegilat standard (pegIFN-a) pegIFN-a în monoterapie (Clin
icaltrials.gov # NCT02637999). Toți pacienții au primit apoi un tratament suplimentar cu pegIFN-a în
monoterapie pentru un total de 48 de săptămâni. Obiectivul primar al studiului a fost o scădere a HBsAg,
care nu a fost îndeplinită deoarece nu s-au înregistrat modificări semnificative din punct de vedere
statistic la 24 de săptămâni. Declinul pe 24 săptămâni în ARN-ul HDV mediu a fost de 1,67, 2,6 și 2.2
înregistrați Myr, Myr cu pegIFN-a, și pegIFN-a grupuri, respectiv. VHC-ul HDV a scăzut sub limita de
detecție (15 copii / ml) la doi pacienți (cu încărcături virale inițiale <104 / ml; Limita cantitativă = 300
copii / ml [10]) numai pe Myr, la doi pacienți pe pegIFN singur și la 5 pacienți din brațul combinat . HDV
ARN-ul a revenit în general după tratamentul cu Myr (Hepatitis Delta International Network (HDIN) la
AASLD 2016 și P. Bogomolov și colab., Abstract 229, The Liver Meeting, Boston, SUA 2016), iar
răspunsurile la sfârșitul tratamentului păreau similare cu cel al lui observată toric numai cu pegIFN-a
(studiu HIDIT-2, H. Wedemeyer et al. abstract O4, al 49-lea Congres internațional al ficatului, Londra,
Marea Britanie 2014). Au fost studiate studii cu durată mai lungă și doze mai mari de Myr (A. Alexandrov
et al. A 12-a Rețea Internațională de Delimitare a Hepatitei (HDIN) la AASLD Boston, SUA 2016), deși
aceste doze au fost asociate cu elevația marcată de acizi biliari conjugați cu taurină și acizi biliari cu
glicină conjugată în faza I .

Polimeri de acid nucleic (NAP) -REP2055 și REP2139-Ca

NAP sunt polimeri de acid nucleic fosforotioat monocatenar cu activitate antimicrobiană cu spectru
larg raportat care își desfășoară activitatea independent de ciclul de viață al HDV și locurile de acțiune
ale agenților noi selecționați în dezvoltare, inhibitorii de intrare, clasa inhibitorilor ,polimerilor acidului
nucleic și inhibitorii de prenilare .

Studiile timpurii au descris mecanismul de acțiune al acestor molecule împotriva HIV-1 atribuind-o
inhibării de intrare [13]. S-a sugerat mai târziu că activitatea NAP este mediată de interacțiunea dintre
partea hidrofobică a NAP și întinderea amfipatică în proteinele de la diverși agenți patogeni [14-17].

Două studii clinice (REP101 și REP102) au fost concepute pentru a testa activitatea NAPs la pacienții
infectați cu HBV [18]. În studiul REP101, au fost observate reduceri de 2 la 7 niveluri ale nivelurilor de
HBsAg la 7/8 pacienți, tratați cu REP2055 administrată IV în fiecare săptămână timp de 40 de săptămâni,
majoritatea pacienților prezentând scăderea concomitentă a nivelurilor de ADN VHB cuprins între 3 - 10
log. În studiul REP102, REP2139-Ca, un derivat al REP2055 conceput pentru creșterea tolerabilității, a
fost administrat timp de 40 de săptămâni. Nouă din doisprezece pacienți au prezentat o reducere de 3-7
log în concentrațiile serice ale HBsAg, 3 dintre acestea devenind nedetectabile pentru HBsAg. În
săptămâna 20, imunoterapia constând din timosin alfa-1 (Zadaxin1) sau pegIFN-a a fost adăugată la
regimul de tratament al celor nouă respondenți pe durata rămasă a tratamentului. Rezultatele obținute
în acestea

studiile au determinat testarea PNA pentru tratamentul anti-HDV. Într-adevăr, recent s-a efectuat
studiul REP301 (Clinical trials.gov # NCT02233075), care a inclus 12 pacienți coinfectați cu HBV / HDV
pentru a primi 500 mg IV în fiecare săptămână timp de 15 săptămâni, urmat de 250 mg IV în fiecare
săptămână timp de încă 15 săptămâni simultan cu pegIFN-a. Acesta din urmă a fost apoi continuat
pentru un total de 48 de săptămâni. 4/12
 pacienții au fost raportați că au avut picături impresionante de HBsAg (până la 5 log-uri) în săptămâna
15, care a fost însoțită de nedetectabilitatea ARN-ului HDV (M. Bazinet și colab. abstract LO2, cel de-al
50-lea Congres Internațional al Ficatului, Viena, Austria 2015), iar răspunsurile păreau a fi mai mult
menținute în faza interferonului studiului (A. Vail lant și alții, O130, din Ficat Tokyo, Japonia 2016). Cu
toate acestea, 5/12 (42%) dintre pacienți au fost ARN HDV pozitivi la scurt timp după încetarea IFN (A.
Vaillant și colab., Al 12-lea HDIN la AASLD Boston, SUA 2016 și M. Bazinet și colab., Abstract 1848, The
Liver Meeting , Boston, SUA 2016).

Căderea părului, disfagia și disgeuzia au fost descrise în studiul VHB, pe care autorii au postulat-o în
legătură cu expunerea metalelor grele la locul de testare. Pancitopeniile asociate cu tratamentul cu NAP
au fost descrise ca fiind "ușoare",

dar a necesitat reducerea dozei pegIFN-a. Deși aceste rezultate apar promițătoare, totuși, mai multe
aspecte trebuie încă abordate. După cum sa raportat, nivelurile HBsAg din ficat sunt în creștere datorită
inhibării secreției [19], în timp ce nivelurile hepatice ridicate ale HBsAg intracelulare la șoareci au fost
asociate cu HCC [20]. Va fi imperativ să investighez în continuare dacă acest lucru are același potențial la
om. Mai mult, deoarece mecanismul acțiunii NAP implică legarea la helixurile amfipatice, este posibil ca
aceste molecule să se poată lega și să interfereze cu funcția proteinelor de celule gazdă care conțin
helixuri amfipatice, cum ar fi lipoproteinele. De asemenea, soarta metabolică a NAP care se acumulează
în ficat va trebui să fie mai bine înțeleasă.

Ansamblul virusului-inhibitor de prenilare lonafarnib

Prenylarea antigenului mare HDV (HDLAg) de către farnesilul lipidic prenyl este esențială pentru
producerea de particule HDV [3], iar inhibitorii farnesiltransferazei (FTI) sunt foarte eficienți în modelele
HDV in vitro [21] și in vivo pe animale [22]. FTI lonafarnib (LNF, Sarasar1) este o moleculă orală mică care
a fost dozată în peste 100 de HDV

pacienți în contextul unei serii de studii clinice. Primul studiu dublu-orb, controlat cu placo-control, al
fazei 2a, a fost realizat în 14 pacienți la NIH [23]. LNF, 100 mg PO BID sau 200 mg PO BID, a fost
administrat timp de 4 săptămâni, iar scăderea ARN-ului HDV mediu a fost puternic corelată cu
concentrația medicamentului în serul pacienților [23]. Un studiu ulterior, LOnafarnib cu și fără ritonavir
în HDV (LOWR HDV-1, Clinical trials.gov, # NCT02430181), a explorat până la 300 mg PO BID timp de trei
luni (C. Yurdaydin et al. abstract O118, A 50-a Conferință internațională a ficatului, Viena, Austria 2015),
deși acest lucru a fost asociat cu efecte secundare gastro-intestinale superioare (GI). Adăugarea
inhibitorului CYP3A4 al ritonavirului (RTV) mediatorul predominant al metabolismului LNF "la cel mai mic

Doza de 100 mg PO BID LNF a atins concentrații serice de LNF post-absorbție de 5 ori mai mari, în timp
ce eliberează mai puțin medicament în tractul GI. Aceasta a generat cele mai mari răspunsuri antivirale
(2,4 și 3,2 log la 4 și 8 săptămâni, respectiv), însoțite de normalizarea ALT. Combinând 100 mg PO BID
LNF cu pegIFN-a a avut scăderi com nabile ale ARN-ului HDV (Yurdaydin și colab 2016 Submitted). Ca și
în studiul POC, secvențierea ARN-ului HDV de la toți pacienții a confirmat că nu există dovezi

de rezistență, oferind date empirice pentru bariera mai mare la dezvoltarea rezistenței anticipate
pentru o gazdă care vizează terapie, cum ar fi LNF.

Studiul LOWR HDV-2 (Clinical trials.gov # NCT02430194) a încercat să determine combinațiile optime de
lona farnib cu RTV pentru dozare pe termen lung. S-au administrat regimuri de dozare ridicate (75 mg
LNF BID și mai sus) și scăzute (25 mg LNF BID sau 50 mg LNF BID) (toate cu RTV pegIFN-a) timp de 12-24
săptămâni. Întrucât grupurile cu doze mari au avut efecte secundare semnificative legate de GI,
regimurile cu doză scăzută au fost, în general, bine tolerate. Mai mult decât atât, rezultatele
intermediare au arătat că grupurile cu doză mai mică au avut eficacitate comparabilă la 8 săptămâni
(realizând peste 2.Reducerea numărului de leziuni la 5 săptămâni) la grupurile cu doză mai mare,
probabil din cauza diareei mai reduse, cu o expunere mai bună la medicament hepatic (Yurday din et al.,
11 HDIN la EASL Barcelona, Spania 2016). Acest lucru a dus la concentrarea asupra grupurilor de doze
mai mici pentru extinderea terapiei la 24 de săptămâni. S-a observat cea mai bună rată de răspunscu 25
mg LNF BID, 100 mg RTV BID, pegIFN-un regim terapeutic terapeutic, 3 din 5 (60%) pacienți fiind PCR-
negativ PCR-negativ în săptămâna 24 și 5 din 5 (100%) atingând HDV -RNA BLOQ în săptămâna 24. În
comparație cu eficacitatea regimului 25 mg LNF BID + 100 mg RTV BID, răspunsul istoric numai la
pegIFN-a (H. Wedemeyer et al. Rezumat O4, cel de-al 49-lea congres internațional al ficatului, Londra,
Marea Britanie, 2014) și eficacitatea observată a regimului de terapie triplă de mai sus, pare a fi un efect
aditiv mai mare decât simplu (un efect sinergic) între LNF și pegIFN-a , Yurdaydin și colab., Abstract
1845, Meeting of Liver, Bos ton, SUA 2016). Foarte important, 60% dintre pacienții din grupul de doze
mici de LNF au normalizat ALT în săptămâna 24.

În plus față de această suprimare progresivă indusă de LNF la negativitatea HDV cu normalizare ALT (o
abordare antivirală mai clasică), un raport recent evidențiază un mijloc suplimentar extraordinar prin
care terapia LNF poate avea ca rezultat normalizarea ALT și postul Tratamentul cu LNF (C. Yurdaydin și
colab. abstract 1875, Întâlnirea ficatului, Boston, SUA 2016). În special, aproximativ 20% dintre pacienții
care au prezentat ARN HDV detectabil după ce au primit LNF timp de 12 sau 24 de săptămâni în studiile
LOWR HDV-1 și LOWR HDV-2 și au fost urmăriți timp de cel puțin 24 de săptămâni, tratamentul cu ALT
care a fost urmat de normalizarea ALT și de ARN-ul HDV nedetectabil. Acest

a fost însoțită de o supresie concomitentă cu HBV, care într-un caz a condus nu numai la clearance-ul
ADN-ului HBV, dar și la HBsAg la <10 UI / ml. În mod incitant, biopsiile hepatice de urmărire efectuate la
doi pacienți după realizarea normalizării ALT timp de 18 luni sau 6 luni au demonstrat regresia fibrozei
de la gradul Ishak de la 2 la 0 și gradul 6 (adică ciroză) la 4, respectiv. Aceste date sugerează că un curs
scurt de LNF poate contribui la o resetare eficientă și la activarea reactivității imune la HDV, care în
unele cazuri mi sa răspândit la HBV. Se pare că monitorizarea dinamicii încărcăturii virale HDV și HBV în
timpul săptămânilor inițiale ale terapiei cu LNF poate indica dacă apare o astfel de reactivare
imună. Mecanismele detaliate ale acestei restaurări imune sunt explorate și pot conduce la identificarea
potențială a pacienților care pot prezenta acest rezultat remarcabil.

Două studii însoțitoare, LOWR HDV-3 (studiile clinice efectuate la NIH, rezultate în curs) și LOWR HDV-4
(Clinical trials.gov # NCT02527707, efectuate la Hanovra, Germania) din LNF (50 mg vs. 75 mg vs. 100
mg, toate cu 100 mg RTV) și creșterea rapidă a dozei la 100 mg LNF BID plus 100 mg RTV BID, respectiv.
Pentru pacienții care au putut tolera protocolul de creștere rapidă a dozei, 2/5 (40%) au devenit
nedetectabile ARN-ului HDV sau BLOQ în săptămâna 24 (H. Wedemeyer et al., Rezumat 230, AASLD,
Boston, SUA 2016). Pacienții rămași au prezentat, în cea mai mare parte, grade IE de gradul IG 1-2 care
împiedică o escaladare rapidă a dozei. Înălțarea mai lentă a dozei poate crește tolerabilitatea și
eficacitatea, observată la pacienții care primesc LNF pentru progeria [24]. Interesant, s-a raportat că mai
mulți pacienți cu LOWR HDV-4 prezintă post-tratament de ALT, reamintând reactivările imunologice
menționate mai sus.

Interferonul interferon lambda (IFN-1) mai bine tolerat,

PegIFN-a este singurul medicament comercializat cu activitate demonstrată împotriva HDV, inclusiv în
cele două studii mai mari efectuate până în prezent (HIDIT-1 [25] și HIDIT-2 (H. Wedemeyer și alții
Abstract O4, EASL, London, UK 2014 )). Din păcate, pegIFN-a este asociat cu efecte secundare
semnificative. Deoarece infecția HDV este limitată la ficat, IFN-1 reprezintă o alternativă atractivă,
deoarece acești receptori ai interferonului de tip III sunt mai puțin răspândiți decât IFN-a, dar sunt foarte
exprimați pe hepatocite [26]. Eficacitatea in vivo la șoareci cu ficat umanizat a fost demonstrată cu IFN-1
(K. Giersch abstract în cercetarea translatională în virusul cronic
 Hepatita-Monotematică Conferința Lyon, Franța 2013) și un studiu clinic care evaluează eficacitatea și
tolerabilitatea pegIFN-1 la pacienții cu hepatită cronică delta este în curs de desfășurare (Clinical
trials.gov # NCT02765802). De asemenea, putem căuta combinații de studii LNF-pegIFN-l în viitorul
foarte apropiat.

Concluzie

Studiile clinice descrise mai sus deschid o nouă eră pentru tratamentul HDV. Pacienții acum pentru
prima dată pot

să fie tratați cu medicamente care au efecte directe asupra viremiei HDV. În măsura în care diferite
medicamente în curs de dezvoltare pentru HDV s-au dovedit a fi sigure și eficiente ca agenți individuali,
ei oferă, de asemenea, perspectiva potențială a terapiei combinate.