Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. DEFINITIE
Stare patologica caracterizata prin pierderea constientei, cu disparitia sau reducerea la
forme elementare a reactiilor la stimuli externi.
SCALA GLASGOW
Pentru o evaluare mai obiectiva a profunzimii comei se utilizeaza curent scala Glasgow .
Parametrii sunt urmatorii:
a. Raspunsul ocular de deschidere la un stimul sonor sau dureros ( E- eye)
b. Raspunsul verbal la intrebari simple ( V-verbal)
c. Raspunsul motor al membrelor superioare la un stimul dureros sau la un ordin simplu ( M-
motor).
Examinarea va fi efectuata in ordine: E, V, M, si se va stabili totalul. Totalul maxim posibil este
de 15 puncte, scorul minim posibil este de 3 puncte.
Coma presupune un scor Glasgow <=7.
Elemente de gravitate ale unei come:
stop cardiorespirator
semne de detresa respiratorie acuta
colaps, soc
convulsii subintrante
semne de suferinta a trunchiului cerebral
scor Glasgow<5
varsta, teren, tare si traumatisme asociate
adresabilitate intirziata la medic.
1
Scala Glasgow
RASPUNS PUNCTE
Ochii deschisi spontan E4
E Deschiderea ochilor la un zgomot, sunet, la auzul numelui E3
Deschiderea ochilor la un stimul dureros E2
Absenta deschiderii ochilor E1
Raspuns adaptat V5
Raspuns confuz V4
V Raspuns nepotrivit, cu cuvinte izolate, fara legatura V3
Raspuns de neanteles (geamate) V2
Lipsa de raspuns verbal V1
Raspuns motor la membrele superioare la un ordin simplu sau M6
la un stimul dureros
M Reactie adaptata “cu aparare” (mana bolnavului intalneste M5
mana examinatorului)
Reactie cu “retragere” (“in flexie”) M4
Reactie de decorticare M3
Reactie de decerebrare M2
Absenta de reactii motorii M1
SCOR TOTAL 15PUNCT
E
2
descoperit pacientul -come metabolice
-intoxicatii
Garaj -coma toxica
Locul de munca -intoxicatii profesionale
In spatiu deschis -come traumatice
Obiecte gasite langa Seringi -toxicomanii
bolnav
Flacoane -intoxicatii medicamentuase
medicamentoase
Resturi de substante -intoxicatii cu insecticide, solventi organici
toxice etc.
3
Mioza -hemoragie pontina
-intoxicatie cu
organofosforice
-intoxicatie cu morfina
Anizocorie -tumori cerebrale
-abces cerebral
-hematom extradural
Modificari neurologice Sindrom meningean --meningite
-meningoencefalite
-hemoragie subarahnoidiana
Hemiplegie/monoplegie -hemoragie cerebrala
-accident ischemic cerebral
Pareze/paralizii de nervi -hemoragie cerebrala
cranieni/oculomotori -tumori cerebrale
Reflexul cutanat plantar inversat -hemoragie cerebrale
-intoxicatie cu antidepresive
triciclice
-intoxicatie cu CO
-hipoglicemie
B. CAUZE DE COMA
1 1.Coma traumatica
2 - traumatisme craniene
- traumatisme medulare
- politraumatisme.
2. Come metabolice ( encefalopatii metabolice)
3 - coma hipoxica
- encefalopatia hipercapnica
- coma hipoglicemica
- coma hiperglicemica cetoacidotica
- coma hepatica
- coma uremica
- coma de cauza endocrina (Addisoniana, tireotoxica, mixedematoasa )
- hipotermia, hipertermia
- tulburari electrolitice( disnatremie, diskaliemie, deshidratare)
- carente vitaminice (B1, B6 )
3.Come neurovasculare
4 - procese de expansiune intracraniene
- epilepsia
5 - accidente vasculare cerebrale ischemice
- hemoragie subarahnoidiana
- hemoragii meningo-cerebrale.
4.Come toxice
6 - intoxicatii ,medicamentoase
- intoxicatii cu substante utilizate in industrie, agricultura.
5.Come de origine infectioasa
7 - encefalite
- meningoencefalite.
5. EXAMENE PARACLINICE
Examenele paraclinice vor fi alese in raport cu ipotezele etiopatogenice formulate anterior.
Se vor efectua la toti bolnavii:
8 - hemograma , grup sangvin, glicemia, ureeasangvina, creatinina sangvina, ionograma serica ,
pH sangvin, rezerva alcalina, dozarea gazelor sangvine;
9 - examen sumar de urina, ionograma urinara
10 - radiografie pulmonara
11 - ECG
In functie de suspiciunea etiologica se mai indica :
12 - colinesteraza serica
13 - probe toxicologice
4
14 - EEG
15 - examenul fundului de ochi
16 - punctia lombara si examenul lichidului cefalorahidian; prezenta sindromului de hipertensiune
intracraniana contraindica efectuarea punctiei lombare.
17 - radiografia craniana si de coloana cervicala este indicata cind se suspecteaza o etiologie
traumatica a comei.
18 - tomografia computerizata este esentiala pentru elucidarea diagnosticului etiologic.
19 - rezonanta magnetica nucleara este superioara tomodensitometriei in diagnosticul comelor de
origine ischemica, infectioasa.
5
27 - Glucoza hipertona : 50ml glucoza 50% sau 3-5f a 10ml glucoza 33% ( pentru o posibila
hipoglicemie severa)
28 - Naloxona (antidotul morfinei) 0,4mg i.v. repetabil
29 - Tiamina (vitamina B1) pentru o posibila encefalopatie Wernike.
5. Tratamentul convulsiilor
a. Crizele convulsive generalizate , mai ales repetate, agraveaza evolutia comei si pot duce la
deces.
Se va administra Diazepam 5-10 mg.i.v.( 1f=10mg), repetabil la nevoie dupa 5-10 min.
Dupa administrarea primei fiole de Diazepam iv, se poate asocia imediat 1 fiola de Fenobarbital
intramuscular ( 1 f=100mg) pentru a grabi oprirea crizelor convulsive.
Dupa incetarea crizelor se administreaza intravenos in perfuzie lenta Fenitoina 500mg-1g ( sub
50mg/min) pentru a controla in continuare crizele. Daca reapar convulsiile se repeta
administrarea de Diazepam.
In caz de esec al tratamentului anterior se recurge la anestezia barbiturica cu Tiopental sub
intubatie orotraheala si asistare ventilatorie ( 0,5g Tiopental in 500ml glucoza 5%, pev 10 pic
/min) .
6 Tratamentul edemului cerebral
Pentru diminuarea edemului cerebral se utilizeaza urmatoarele metode:
a. administrarea de glucocorticoizi :
30 - Dexametazona 10mg i.v. ,
31 - Metilprednisolon 60mg i.v. ,
32 - Hidrocortizon hemisuccinat 300mgi.v
b. administrare de solutii hiperosmolare:
33 - Manitol 20% 1,5-2 g /kgc. Efectul este rapid si dureaza cateva ore. Se administreaza
Manitol 20% 500-1000ml/24ore .
34 - Uree 1-5 g/kgc i.v.
35 - Glicerol 1,5g/kgc administrat oral .
Greata si varsaturile sunt frecvent intalnite.
c. hiperventilatia este o metoda rapida de scadere a tensiunii intracraniene, dar efectul este
tranzitor.
7. Reexaminare clinica si examen neurologic complet
- Anamneza completa:
- istoric recent de traumatism cranian; utilizare de medicamente , droguri
- istoric de diabet, convulsii, hipertensiune, ciroza, afectiuni renale, tulburari
neurologice, expunere la toxice ( ex. Monoxid de carbon)
- Reexaminare clinica
- Examen neurologic complet
- Investigatii paraclinice care sa confirme etiologia comei si complicatiile asociate.
8. Alte masuri terapeutice aplicabile la pacientii in coma
-Tratamentul hipertensiunii arteriale
- administrarea de substante hipotensoare : Nitroprusiat, Labetolol, Nifedipina.
Sunt de evitat : Rezerpina, Alfa metil dopa , Guanetidina, Diazoxid, Hidralazina.
36 - administrarea de diuretice: Furosemid i.v.
La pacientii varstnici sau cunoscuti cu HTA nu se va scadea TA cu mult sub nivelul anterior stiut; se
va mentine TA~ 170/100 mmHg datorita riscului de agravare a ischemiei cerebrale.
- Tratamentul antibiotic
Infectia poate agrava o coma de alta origine . Inaintea inceperii tratamentului antibiotic , se
recomanda prelevarea de sange pt. hemoculturi , eventual si punctie lombara cu examen complet al
LCR.
- Tratamentul hipertermiei/hipotermiei
Hipertermia va fi tratata initial prin mijloace fizice( impachetari reci) si medicamentos.
La pacientii cu hipotermie se va practica incalzirea progresiva astfel incat sa se mentina o
temperatura centrala de peste 35 grade.
- Rechilibrarea hidro-electrolitica si acidobazica
Pentru tratamentul riguros al unui dezechilibru hidro-electrolitic sau acidobazic sunt absolut
necesare investigatiile de laborator. Atit acidoza cat si alcaloza metabolica severa pot antrena
tulburari cu risc vital, dar evolutia rapid mortala este corelata mai ales cu acidoza metabolica.
Administrarea de bicarbonat de sodiu 1 mEq/kgc ( 1ml/kgc din solutia molara 84% 0 ) in p.e.v se
impune cand pH< 7,1, astfel incat pH sa creasca peste 7,2.
Plasarea unei sonde urinare si monitorizarea diurezei este indispensabila pentru o corecta
echilibrare hidrica la toti pacientii in coma.
- Controlul starii de agitatie
6
La bolnavii agitati se va evita administrarea medicatiei sedative atita timp cat diagnosticul
nu este stabilit. Uneori bolnavul se linisteste dupa plasarea sa intr-o camera linistita , cu o persoana
apropiata alaturi. Dupa precizarea diagnosticului se pot utiliza tranchilizante minore ( ex. Haloperidol
1mg de 2 ori /zi, crescand doza la nevoie).
- Protejarea globilor oculari
Daca globii oculari raman partial sau complet deschisi , dupa 4-6 ore pot sa apara leziuni
erozive corneene care se vor suprainfecta bacterian. Preventiv se va folosi o pomada oftalmica si se
va asigura inchiderea pasiva a pleoapelor , ingrijirile locale fiind repetate la fiecare 12 ore cat timp
persista coma.
9.Tratamentul complicatiilor si leziunilor asociate (ex. fracturi)