Grile

FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI
ACIDO- BAZIC
CURS 1
FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI
ACIDO- BAZIC
DEFINIȚII. NOȚIUNI GENERALE
TULBURĂRI METABOLICE ALE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
• ACIDOZELE METABOLICE:
• CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ
• MECANISME COMPENSATORII
• ACIDOZELE FĂRĂ GAP ANIONIC
• ACIDOZELE CU GAP ANIONIC
• ALCALOZELE METABOLICE:
• ALCALOZELE DE CONTRACȚIE
• ALCALOZELE HIPOCLOREMICE
• RELAȚIA ALCALOZĂ – HIPOKALIEMIA
TULBURĂRI RESPIRATORII ALE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

• ACIDOZELE RESPIRATORII
• CONSECINȚE FIZIOPATOLOGICE
• ALCALOZELE RESPIRATORII
• CONSECINȚE FIZIOPATOLOGICE
DEFINIȚII
ACIDOZA este procesul care generează un exces de acizi în organism.

Acidoza trebuie diferențiată de ACIDEMIE, care reprezintă scăderea pH-ului sub
limita de 7.35, deoarece nu toate acidozele sunt însoțite în permanență de acidemie.
Cât timp mecanismele compensatorii sunt eficiente, deși acidoza este prezentă, pH
va rămâne în limitele variației fiziologice sau, altfel spus, acidoza va fi total
compensată.
Când mecanismele compensatorii sunt depășite, acidoza se va însoți de acidemie.
Din perspectiva echilibrului bicabonat-acid carbonic, acidoza se poate produce

prin:
• acumularea de CO2 în care mecanismul patogenic ventilația alveolară ineficientă
(scăderea eliminării de CO2): ACIDOZA RESPIRATORIE
• prin scăderea HCO3- plasmatic ce poate surveni prin pierderi de HCO3- (renale
sau digestive), prin scăderea eliminării renale de H+ sau prin creșterea
consumului de HCO3- în procesul de tamponare a excesului de acizi produs în
organism: ACIDOZA METABOLICĂ
DEFINIȚII
ALCALOZA este procesul care generează un exces de baze în organism .

ALCALIEMIA reprezintă creșterea pH-ului peste valoarea de 7.45.
Alcaloza se produce prin:

• creșterea eliminării de CO2. prin hiperventilație: ALCALOZA RESPIRATORIE
• acumularea unui exces de HCO3- ce poate proveni din scăderea eliminării renale
de HCO3–, din pierderi de H+ sau prin aport excesiv de substanțe alcaline :
ALCALOZA METABOLICĂ
TULBURĂRILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
CLASIFICARE
Criterii:
• etiologia,
• patogenia,
• gradul de compensare și
• severitatea.
Etiologic:
• tulburări SIMPLE, în care factorul etiologic primar al dezechilibrului este unic
(respirator sau metabolic) și
• tulburări COMPLEXE sau MIXTE în care se constată prezența simultană a ambilor
factori etiologici primari.
PATOGENIC:
• Tulburări RESPIRATORII: În tulburările respiratorii, factorul primar al
dezechilibrului este de origine respiratorie (modificarea frecvenței și amplitudinii
ventilației). Pentru că, în acest tip de tulburări, compensarea se instalează relativ
lent (12-24 h), ele se subîmpart în acute și cronice.
• Tulburări METABOLICE: factorul etiologic primar este de origine metabolică; în
aceste situații, compensarea, redusă de altfel, este rapidă și de aceea, nu prezintă
un stadiu acut diferit de cel cronic.
MECANISME DE COMPENSARE ÎN TULBURĂRILE ACIDO-BAZICE
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-
Dacă ventilația pulmonară se

oprește pentru 20 min, PaCO2
crește la 110 mmHg (13.3 kPa)
și pH scade la 7.03.
Dacă funcția renală se oprește
pentru 20 de min, pH-ul
arterial nu se schimbă
(McNamara J, and Worthley LI: Acid-base
balance. Part I: Physiology. Crit Care Resusc
2001; 3: pp. 181-187).
Hiperventilația scade
concentrația plasmatică a H2CO3
Rinichii
(alcaloză respiratorie) elimină sau rețin
Hipoventilația crește ionii de H+ sau de
concentrația plasmatică a H2CO3 bicarbonat
(acidoză respiratorie)
TULBURARILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
CLASIFICARE
SEVERITATEA se apreciază în funcție de gradul de modificare al pH-ului față de valoarea
normală.
• alcalozele pot fi ușoare (pH = 7.45 - 7.52), moderate, (pH = 7.52 - 7.59), avansate (pH =
7.60 - 7.68) și severe (pH > 7.69).
• Acidozele pot fi: ușoare (pH = 7.35 - 7.11), moderate, (pH = 7.10 - 6.93), avansate (pH =
6.92- 6.9) și severe (pH < 6.89).
După GRADUL DE COMPENSARE, dezechilibrele acido-bazice pot fi:

• compensate: tulburarea primară determină activarea eficientă a mecanismelor
compensatorii (pulmonare sau renale); mecanismele compensatorii mențin pH-ul în
limitele fiziologice (la limita superioară sau inferioară, după cum este o stare de
alcaloză și, respectiv, de acidoză). Valorile paCO2 și ale bicarbonatului seric sunt
situate înafara limitelor valorilor normale. Modificarea fiziopatologică poate fi o
acidoză fără acidemie sau o alcaloză fără alcaliemie. Situația de perfectă compensare
este tranzitorie, tulburarea respectivă transformându-se, de obicei, într-una parțial
compensată.
• necompensate : tulburarea inițială nu declanșează mecanismele compensatorii și de
aceea, pH-ul este modificat. Pentru că nu există un mecanism compensator, este
modificată doar valoarea unuia din parametrii echilibrului acido-bazic (paCO2 sau
HCO3-)
• parțial compensate: mecanismele compensatorii sunt active, dar nu pot echilibra
tulburarea primară; pH-ul este situat înafara valorilor normale, valorile paCO2 și HCO3-
sunt de asemenea, situate înafara valorilor normale.
TEORIA FIZICO-CHIMICĂ STEWART
Teoria Stewart explică dezechilibrele acido-bazice prin integrarea funcționalității mai

multor organe decât rinichii și plămânii, așa cum este explicat în teoriile clasice,
deoarece la realizarea echilibrului acido-bazic plasmatic contribuie, alături de rinichi
și plămân, ficatul, tubul digestiv și celelalte țesuturi în care au loc schimburi de
membrană ale ionilor tari și care influențează concentrația plasmatică a ionilor slabi.
Conform acestei teorii, gradul de disociere a H2CO3 în H+ și HCO3- (pH-ul) nu se
datorează doar concentrației bicarbonatului și nivelului de CO2, ci și diferenței între
ionii tari (pozitivi și negativi) și încărcaturii anionice totale a sângelui.
SID plasmatic. Ionii tari sunt reprezentați de Na+, K+, Ca+, Mg+ și Cl-. Sunt denumiți
“ioni tari” pentru că pot fi total disociați în plasmă. Diferența plasmatică a ionilor tari
(în engleză "strong ion difference", prescurtat SID) se poate exprima prin următoarea
formulă:
SID (mEq/l) = [Na+] + [K+] + [Ca2+] + [Mg2+] – [Cl−]

V.n: 38 - 42mEq/l.
SID (mEq/l) = [Na+] + [K+] + [Ca2+] + [Mg2+] – [Cl−]
Creșterea concentrației Na+ sau scăderea concentrației Cl− determină creșterea SID, și
este asociată alcalozelor. Alcaliemia apare în aceste situații prin creșterea
bicarbonatului, necesară pentru menținerea electroneutralității sângelui și prin
scăderea formării de protoni din disocierea acidului carbonic și chiar și a apei.
Scăderea concentrației Na+ sau creșterea concentrației Cl− (scăderea SID) vor avea
efect contrar, apărând în acidoze metabolice.
Modificările SID influențează reabsorbția bicarbonatului și eliminarea H+ în celulele

tubulare renale.
Ionii slabi din fluidele organismului sunt reprezentați de H+, OH-, HCO3-, CO3-2 și de
anionii conjugați ai acizilor monoprotidici (A-). Acizii monoprotici sunt acizi care pot
dona un singur atom de H+ într-o soluție apoasă.
Încărcătura anionică totală a sângelui (Atot) este suma tuturor perechilor de substanțe
tampon nonvolatile (reprezentate de acizii slabi, monoprotici (HA) și anionii lor
conjugați [A−]. Anionii conjugați ai acizilor slabi sunt reprezentați de albumină - a
cărei încărcare netă este negativă în condiții fiziologice - și de fosfați. Formula
generală pentru Atot este
Atot = [HA] - [A−]
În practică, Atot se calculează astfel: Atot = k - [proteine totale în g/dl]
Creștere a Atot, reduce pH-ul, iar o creștere a Atot crește pH-ul.
Ecuația de electroneutralitate între componentele ionice ale sângelui:
SID – [A-] = [HCO3-] +[CO3-2] + [OH-] – [H+]
Cum concentrația [CO3-2], [OH-] și a [H+] în sânge este mult mai mică decât cea a
[HCO3-], de obicei aceste componente nu sunt luate în considerație în calcul. De
aceea, ecuația se poate simplifica la: [SID] − [A−] = [HCO3−]
Din această ecuație rezultă două consecințe importante:
• creșterea SID se asociază obligatoriu (pentru menținerea electroneutralității) cu

creșterea [HCO3-], respectiv cu alcaloză și invers, scăderea SID cu scăderea
[HCO3-], respectiv cu acidoză.
• importanța ajustării gapului anionic la albuminemie
Dacă nu am ține cont de încărcătura anionică [A-] a sângelui, sau dacă aceasta ar fi
constantă (dacă toate componentele ei ar fi în limita valorilor normale), SID ar fi egal
cu excesul de baze măsurat de aparatele Astrup. Diferențe între BE și SID apar doar în
condițiile în care anionii plasmatici variază față de valoarea normală.
De exemplu, dacă există o hipoalbuminemie, gapul anionic trebuie ajustat astfel:

pentru fiecare scădere de 1g/L a concentrației albuminei se adaugă la sarcinile
negative 2.5 mmol/ L. Formula gap-ului anionic (AGc) corectat devine:
AGc = AG + 0.25 x ([albumina v.n. g/L] - [albumina g/L])
Albumina este un acid slab. Scăderea albuminei, în absența modificărilor
concentrațiilor ionilor tari, va duce la alcalinizarea pH-ului, iar hiperalbuminemia la
acidifiere.
A. TULBURĂRI ALE ECHILIBRULUI ACIDO-
BAZIC DE ORIGINE METABOLICĂ
1. ACIDOZELE METABOLICE
2. ALCALOZELE METABOLICE
Acidozele metabolice sunt tulburări ale echilibrului acido-
bazic de origine metabolică care determină:
• scăderea pH-ului seric,
• scăderea bicarbonatului și
• hiperventilație compensatorie, cu scăderea paCO2.
ACIDOZELE METABOLICE
DEFINIȚIE
CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICĂ
Tip 1 de acidoză metabolică (prin consum crescut de bicarbonat, în condiţiile

acumulării excesive de H+)
- Producţie tisulară crescută / aport exogen de acizi tari nevolatili
- Scăderea eliminării renale a H+
Tip 2 de acidoză metabolică (prin pierderi de bicarbonat)

- Pierderi de HCO3 pe cale digestivă
- Pierderi de HCO3 pe care renală
Produse prin consum crescut
ACIDOZELE METABOLICE de HCO3-, în condiţiile
TIP 1 DE ACIDOZĂ METABOLICĂ acumulării excesive de H+.
PRODUCŢIE TISULARĂ CRESCUTĂ / APORT

SCĂDEREA ELIMINĂRII RENALE A H+
EXOGEN DE ACIZI TARI NEVOLATILI
• acidoză lactică (Ex: hipoxie, şoc • acidoze renale tubulare (ART)
hipovolemic, şoc septic, anemie)
• insuficienţă renală
• acidocetoză (diabetică, malnutriţie)
• acidoză accidentală prin substanţe
toxice (etanol, metanol, etilenglicol) In acest tip de acidoze funcţia renală este,
sau medicamente) de cele mai multe ori, alterată:
In acest tip de acidoze funcţia renală este → retenţie H+ la nivel renal

normală sau moderat afectată,
acumularea de compuși acizi fiind → creşte concentrația plasmatică a H+
datorată în principal cantității mari în care
sunt produși.
Producţia tisulară de H+ este normală.
ACIDOZELE METABOLICE Produse prin
pierderi de HCO3-
TIP 2 DE ACIDOZĂ METABOLICĂ
PIERDERI DE HCO3- PE CALE DIGESTIVĂ PIERDERI DE HCO3- PE CARE RENALĂ
• diarei profuze (ex: holeră) • insuficienţa renală cronică

• fistule biliare, pancreatice sau (forme avansate)
intestinale (post-chirurgicale) • insuficiența corticosuprarenală
(boala Addison)
SUCCESIUNEA TEMPORALA DE INTERVENTIE A MECANISMELOR DE
COMPENSARE IN DEZECHILIBRELE ACIDO-BAZICE
Brenner and Rector’s. The kidney, 2016

COMPENSAREA RESPIRATORIE A ACIDOZEI METABOLICE
Reprezintă modificarea adaptativă a amplitudinii și a frecvenţei mişcărilor

respiratorii. Centrul respirator se activează în 1-3 minute de la apariţia unui
dezechilibru acido-bazic; hiperventilația crește eliminarea de CO2, scade presiunea
parţială a CO2 în sângele arterial (hipocapnie) şi scade concentraţia plasmatică a
H2CO3.
Chemoreceptorii centrali sunt sensibili la variatia H+, dar ionii de H+ trec greu prin
bariera hematoencefalică (BHE) și, de aceea, au un rol compensator redus. CO2, în
schimb, trece cu ușurință prin BHE.
• La acest nivel este hidratat, proces prin care se eliberează ioni de H+ ce vor
stimula centrul respirator.
Chemoreceptorii periferici sunt sensibili la variația presiunii parțiale a O2 în sânge

(paO2), dacă aceasta scade < 70 mmHg. Receptorii carotidieni sunt sensibili și la
variația paCO2 și a pH-ului.
COMPENSAREA RESPIRATORIE A ACIDOZEI METABOLICE
Succesiunea de fenomene care are loc odata cu scăderea pH-ului sanguin este
următoarea:
1. Scăderea pH-ului stimulează inițial centrii respiratori bulbari prin aferențe cu
originea în chemoreceptorii carotidieni. Stimulul este transmis la centrul
respirator prin nervii IX și, respectiv nervul X, cu activarea ventilației și
scăderea paCO2 ce poate readuce pH-ul la normal.
2. Dacă se menține un nivel crescut de CO2 , acest gaz traversează BHE; crește
astfel nivelul CO2 în lichidul cefalorahidian (LCR), până când se echilibrează
cu cel seric. Efectul vasodilatator local al CO2 îi facilitează difuziunea. CO2
care a difuzat în LCR, se combină cu H2O formând acid carbonic, care
disociază în H+ și HCO3-; ionii de H+ scad pH-ului LCR și stimulează
chemoreceptorii bulbari cu creșterea frecvenței și a amplitudinii respirației.
Obs. Nici H+, nici HCO3- nu trec rapid prin BHE. De aceea, stimularea inițială a
centrilor respiratori se realizează prin transferului CO2, care difuzează relativ ușor
prin această membrană biologică.
LIMITE ALE MECANISMULUI COMPENSATOR RESPIRATOR
În acidoze, mecanismul de compensare respirator este autolimitat.

• După 24-48 h, prin intervenția rinichiului, (în cazul în care acidoza nu este
produsă chiar de o afecțiune renală) crește bicarbonatul (HCO3-) seric.
Bicarbonatul seric difuzează lent în LCR și tamponează H+, cu revenirea pH-ului
LCR la nivel normal și disparitia hiperventilației.
• Mecanismul compensator respirator limitează și mecanismului corector renal.
Scăderea marcată a presiunii arteriale a CO2 determină hipocapnie în celula
tubulară renală. Scăderea CO2 scade substratul pentru acțiunea anhidrazei
carbonice II, scade disponibilul de H+ pentru transportul prin antiporterul Na+/H+
(NH3) apical. Este eliminat mai puțin H+, crește pH-ul intratubular și scade,
astfel, reabsorbția de HCO3-, accentuând acidoza.
MECANISMUL CORECTOR RENAL
Intervenţia rinichiului în compensarea dezechilibrelor acido-bazice este foarte
complexă și se concretizează în:
• reabsorbţia tubulară a ionilor de bicarbonat corelată cu secretia de H+,
• excreţia acizilor nevolatili prin sistemul tampon al amoniului și prin sistemul
tampon al fosfaților,
• răspunsul renal la aldosteron și
• prin controlul rinichiului asupra echilibrului electrolitic.
În funcție de localizarea lor la nivelul nefronului, mecanismele renale se clasifică în:

Mecanisme ce acționează în tubul contort proximal (TCP):
• Reabsorbția HCO3- filtrat glomerular (90% din cantitatea filtrata)
• Producția de amoniu
Mecanisme ce acționează în ansa Henle
• Reabsorbția bicarbonatului (redusă, din punct de vedere cantitativ)
• Recircularea sărurilor de amoniu, cu creșterea concentrației lor în medulară
Mecanisme ce acționează în tubul contort distal (TCD) și tubii colectori (TC):
• Sistemul tampon al fosfaților: secreția tubulară de H+ ce duce la excreția H+ sub
formă de aciditate titrabilă
• Secretia și excreția de amoniu în urină
• Reabsorbția restului de HCO3- (5-10% din cantitatea filtrată)
Compensarea renală poate interveni asupra ambelor elemente ce determină acidoză

metabolică.
• În situația acumulării de acizi, compensarea se face printr-un proces activ de
secreție de H+ în urină. Acest proces necesită un consum energetic pentru
funcționarea ATP-azei Na+/H+ și a H+ ATP-azei în TCP sau a H+ ATP-azei și a K+/H+
ATP-aza în celulele intercalate din TCD.
• Dacă elementul patogenic al acidozei metabolice este scăderea nivelului bazelor

(prin consum sau pierderi extrarenale), compensarea se poate face printr-un bilanț
pozitiv al bicarbonatului la nivel renal, adică prin regenerarea de bicarbonat
suplimentar celui resorbit din HCO3- fitrat.
• Reabsorbţia tubulară a HCO3- se referă la reabsorbția întregii cantități de HCO3-
filtrată glomerular, o componentă importantă a compensării producției
fiziologice zilnice de sarcini acide.
• Regenerarea tubulară a HCO3- presupune formarea de noi molecule de HCO3-
față de cele filtrate, molecule ce se formează prin schimbul cu H+ și care
contribuie la tamponarea excesului de acizi produși în stările de acidoză.
SISTEMUL TAMPON AL BICARBONAȚILOR
Efecte directe ale scăderii pH-ul

intracelular scăzut în TCP:
• stimularea inserției apicale și
activitatea NH3 (antiporterul Na/H
apical), upreglarea NBCe1
(simporterul Na/3HCO3 situat bazal).
• creșterea nivelului glucocorticoizilor,
cu activarea transcripția NH3 și a
NBCe1
• stimularea sintezei endoteliale de
endotelina 1, cu creșterea fosforilării
(și activării) NH3 și a NBCe1 prin
acțiunea pe receptorii ETB
• În acidoza cronică, este stimulată
activitatea anhidrazelor carbonice
(CA)
Advances in Physiology Education 2009, 33 (4) 275-281;
SISTEMUL TAMPON AL BICARBONAȚILOR
• Alți factori implicați în declanșarea mecanismelor compensatorii prin intermediul

sistemului tampon al bicarbonaților:
• Angiotensina II crește activitatea NHE3 și a NBCe1 prin acțiunea asupra
receptorilor AT1. În acidoza cronică, acest efect este diminuat, prin efectul opus,
moderator, declanșat de activarea receptorilor AT2. Activarea AT2 scade
activitatea Na/K - ATP-azei bazale, cu reducerea eficienței antiporterului NHE3.
Reducerea eliminării de H+ crește pH-ul intracelular și reduce activitatea
glutaminazei, cu scăderea formării NH4+.
• Aldosteronul crește activitatea H+ATP-azelor și a AE1 din segmentul distal, cel

mai probabil printr-un mecanism non genomic. Crește, astfel, funcționarea
sistemului tampon al amoniului și acidificarea urinei în segmentul distal. De
asemenea, prin reabsorbția de Na+ prin canalele amiloid sensibile (ENaC), se
creează o electronegativitate mai mare în lumen care facilitează ieșirea
protonilor.
• Insulină crește activitatea NBCe1.

SISTEMUL TAMPON AL FOSFAȚILOR
In condiții normale cea mai mare cantitate de

fosfat filtrată glomerular este reabsorbită în
TCP cu ajutorul transportorul Na+/fosfat și doar
30-40 mEq/l/zi sunt disponibili pentru a
tampona excesul de ioni de H+.
În acidoze, creșterea PTH scade activitatea

transportorului Na+/fosfat din TCP, dar această
scădere nu e semnificativă. De aceea, nici
eliminarea de fosfați nu crește semnificativ; în
consecință, sistemul tampon al fosfaților este
considerat un mecanism adaptativ cu efect
limitat asupra eliminării surplusului de sarcini
acide din acidoze.
SISTEMUL TAMPON AL AMONIULUI
Spre deosebire de eliminarea fosfaților, excreția de H+ sub forma sărurilor amoniacale (în
special NH4Cl) poate crește, în acidoze, de la 30-50 mEq H+/l, cât este secreția fiziologică,
până la 300 mEq/l. În acidozele metabolice, de exemplu, scăderea HCO3- plasmatic cu 4-5
mEq/l determină o creștere de 4 ori a NH4+ eliminat urinar.
Relația în sistemului tampon al amoniului poate fi redată prin ecuația: NH3 + H+ ↔ NH4+
Constanta de echilibru este pKa = 􏰅 9.15, de aceea la pH-ul fiziologic (7.4) NH4+ este
majoritar (98.3%).
NH3 și NH4+ au permeabilitate redusă
prin lipidele membranare, pot trece cu
transportori (NaKCC2 în ansa Henle
sau glicoproteinele RhCG în TC)
Secreția distală de sarcini acide

reprezintă aproximativ 5% din totalul
secreției acide fiziologice, dar este
importantă în mecanismul de acidifiere
a urinei. Zona medulară a TC este
zona de acidifiere finală a urinei ce
stabilește pH urinar la valori < 5.5. In
TCP, pH urinar nu scade sub 6.7 dar în
TCD pH urinar poate ajunge la 4.5 .
http://users.atw.hu/blp6/BLP6/HTML/C0369780323045827.htm
În acidozele metabolice crește aportul de glutamină la rinichi, prin creșterea eliberării

musculare de glutamină și a absorbției intestinale din alimente.
• Inițial, crește extracția renală de glutamină. În timp, în acidozele cronice, nivelul
plasmatic al glutaminei scade, dar se menține nivelul crescut al extracției renale,
astfel încât rinichiul catabolizează peste o treime din glutamina plasmatică. Scade
utilizarea glutaminei la nivel intestinal și hepatic, ficatul devenind o sursă de
glutamină pentru rinichi.
• Glutamina din celula TCP provine atât din sângele capilar peritubular cât și din
glutamina reabsorbită apical. În condiții de pH normal, glutamina reabsorbită apical
se reîntoarce în circulația generală. În acidoze, transportul bazal este redus și
transportul glutaminei în mitocondrie este accelerat, crescând retenția celulară.
• Enzimele implicate în metabolizarea glutaminei în TCP (glutaminaza, a-ketoglutarat
dehidrogenaza) sunt activate, iar în acidoza cronică, este upreglată transcripția lor.
• Expresia NHE3 în TCP este direct stimulată de pH-ul acid; crește astfel cantitatea de
H+ și, implicit de NH4+ în lumenul tubular.
• Crește transcripția proteinei Na/K/2Cl (NKCC2), cu creșterea gradientului corticală-
medulară și a traficul NH4+ din interstițiu în celula tubulară distală.
• Upreglarea expresiei proteinelor RhCG, prin mecanisme posttranslaționale, însoțită
de o re-configurare a distribuției lor intracelulare, cu creșterea expresiei atât apicale
cât și bazale, facilitează transportul distal.
Angiotensina II:
Acidozele cresc nivelul angiotensinei II. Stimularea receptorilor AT1 la nivel proximal
crește expresia apicală a NHE3 și expresia bazală a NBCe1, iar distal crește
activitatea H+-ATP-azei luminale.
În acidoza cronică, expresia receptorilor AT2 începe să crească; o consecință a

stimulării expresiei AT2 este reducerea activității ATP-azei Na+/K+, cu creșterea pH-
ului intracelular și atenuarea sintezei de NH3 în TCP (și, implicit, a excreției finale de
NH4+); sunt, astfel, diminuate efectele inițiale al stimulării receptorilor AT1.
Aldosteronul:
Celulele din zona glomerulosa ă sunt sensibile la modificările de pH ale mediului EC și
nivelul aldosteronului crește în stări de acidoză. Aldosteronul acționează în segmentul
tubular distal, la nivelul celulelor principale și al celor intercalate, unde determină:
• stimularea H+ATP-azei luminale în celulele intercalate de tip A (direct și indirect, prin
intermediul reabsorbției Na+ în celulele principale), cu efect de acidifiere a urinei
(alcalinizant sistemic)
• stimularea pendrinei din celulele intercalate de tip B, cu reabsorbție de Cl- și secreție
de bicarbonat. Pendrina funcționează în tandem cu schimbătorul Cl-/HCO3- dependent
de Na+ (NDCBE); NDBCE reabsoarbe Na+ și 2HCO3- din lumen și secretă Cl- în lumen.
Recircularea Cl- și HCO3- între acești transportori,
face ca tandemul 3 molecule de pendrină - 1
antiporter NDCBE să determine absorbția unui
ion de Na+ și a 2 ioni de Cl-, împreună cu secreția
unei molecule de HCO3-. Dacă raportul dintre
transportori e diferit (o moleculă de pendrină, 2
de NDCBE), sunt absorbiți 2 ioni de Na+ și 3 de
HCO3- și este secretat 1 ion de Cl-
• scăderea ubicvitinării simportului Na/Cl din
porțiunea inițială a tubilor distali (din tubii
conectori), cu reabsorbție de Na+ și Cl-.
De aceea, aldosteronul are un rol predominant
alcalinizant. Clin J Am Soc Nephrol 10: 305–324. 2015
CLASIFICARE PARACLINICĂ
Conform principiului electroneutralității, suma tuturor cationilor plasmatici este egală
cu suma tuturor anionilor plasmatici.
(Na+ + K+) + CN – (Cl- + HCO3-) – AN = 0
Deficitul anionic reprezintă o metodă de măsurare a nivelului anionilor (Ca2+, Mg2+,

gama/globulinele și K+) şi a cationilor (proteinele plasmatice, din care albumina este cea
mai importantă din pdv cantitativ, sulfații și lactații) nemăsurați în mod curent.
Deficitul anionic (Δ) = (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-) = 12 +/- 4 mEq/L
Valoarea normală a deficitului anionic rezultă din existenţa mai multor anioni plasmatici
nemăsuraţi decât cationi plasmatici nemăsuraţi.
Creşterea deficitului anionic poate să apară prin:

• creşterea anionilor nemăsuraţi (scade HCO3- , consumat pentru a neutraliza excesul
de acizi)
• scăderea cationilor nemăsuraţi (în hipocalcemii, hipomagneziemii, hipopotasemii)
• existența ambelor modificări.
Creșterea deficitului anionic poate apărea și în hemoconcentrare, prin creșterea relativă
a albuminei (care este un anion nemăsurat), dar pH-ul sanguin, în aceste situații, este
alcalin. Gap-ul anionic poate să scadă în hipoalbuminemii sau chiar să devină negativ,
prin creșterea cationilor nemăsurați, ca de exemplu în intoxicațiile cu brom, iod.
CLASIFICAREA PARACLINICĂ
Dacă în plasmă se adaugă o substanță acidă, rezultată din creşterea producţiei tisulare
(acidoză lactică, cetoacidoza) sau din ingestia unor substanţe (etanol, metanol etc),
aceasta va disocia în H+ și anionul asociat acidului respectiv. H+ va fi tamponat de
HCO3-. In acest fel, cationii totali (atât cei măsurați cât și cei nemăsurați) nu vor fi
modificați și HCO3- va fi scăzut, rezultând o creștere a gapului anionic.
Anionii nemăsurați (anionul
asociat substanței acide
introduse in organism) va fi
crescut, dar Cl- rămâne la
valori normale. Dacă acest
anion este clorul (de exemplu,
dacă surplusul de acid este
HCl) scăderea HCO3- este
însoțită de creșterea Cl-.
Ambii sunt, în acest caz,
anioni măsurați și, de aceea,
gapul anionic nu se modifică.
Dacă prin procesul de

compensare al acidozei
crește nivelul Cl- acidoza,
gapul anionic nu se modifică.
După cum se poate constata, există puncte comune între utilizarea gapului anionic și
teoria Stewart privind pH-ul plasmatic. În fapt, gapul anionic include componenta ionilor
tari și a ionilor slabi din ecuația Stewart. Cum principalul component anionic plasmatic
este albumina, ajustarea gapului anionic la nivelul albuminei ar fi o modalitate de
reconciliere a celor două teorii.
Pentru fiecare 1g/L de scădere a albuminemiei, deficitul anionic scade cu 2.5 mEq/l;
această corecție ar trebui aplicată la gapul anionic măsurat prin diferențele ionilor tari.
Conform modelului Stewart, gapul anionic ar trebui corectat astfel:
AGC = ([Na+] + [K+]) – ([Cl-] + [HCO3-]) – 2 x ([Albumină în g/dl]) + 0.5 x ([Fosfat] în mg/dl)]
- [Lactat-]
O formulă simplificată de corectare a gapului anionic care nu ține cont decât de
influența albuminei asupra echilibrului, a fost propusă de Figge:
AGC = AG + 0.25 x ([albumină normală] - [abumină pacient] )
Aceste formule sunt indicate la pacienți în stare gravă, situație des întâlnită la bolnavii
cu dezechibre acute ale echilibrului acidobazic, care au, concomitent, și dezechilbre
hidro-electrolitice, metabolice sau nutriționale.
ACIDOZE FĂRĂ DEFICIT ANIONIC ACIDOZE CU DEFICIT ANIONIC

(HIPERCLOREMICE)
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE

ACIDOZELE HIPERCLOREMICE PRIN PIERDERI DIGESTIVE
HIPOALDOSTERONISMUL
DATE GENERALE
În condiţii normale, nefronul menţine un gradient de concentraţie a ionilor de H+ între

urină primară şi sângele peritubular de 1000/1. ATR se caracterizeaza prin alterarea
secreţiei ionilor de H+ sau a reabsorbţiei HCO3-, în condițiile păstrării funcției
glomerulare și, eventual, a celorlalte funcții tubulare renale. Elementul comun al
dezechilibrului acido-bazic este hipercloremia.
Hipercloremia poate fi absolută (valoarea cloremiei este mai mare decât cea
fiziologică) sau relativă (cloremia este crescută în comparație cu nivelul Na+, știind ca
raportul normal Na+/Cl- este de 140:100).
Defectul tubular poate fi ereditar (o mutație a unui transportor) sau unul dobândit.
Acidoza metabolică este în general ușoară sau moderată și are o evoluţie cronică.
Clasificarea ATR se face după sediul principal al leziunii tubulare:
• Tipul 1 - deficit tubular distal
• Tipul 2 - deficit tubular proximal
• Mixte (tipul 3) – deficit de anhidrază carbonică (deficit proximal și distal)
• Tipul 4 prin lipsa răspunsului tubilor renali la aldosteron
ATR TIP 1
ATR tip 1 se caracterizează prin alterarea capacităţii nefronului distal de a dezvolta
gradientul de concentrație între ionii de H+ din urină primară şi cea din sângele
peritubular, astfel încât, pH-ul urinar nu poate să scadă sub 5.5, nici în condiții de
supraîncărcare cu acizi.
Mecanismele fiziopatologice care pot genera o
ATR distală sunt:
• defecte la nivelul celulei tubulare, cu scăderea
producţiei de ATP.
• scăderea numărului de H+- ATP-aze active, cu
scăderea formării de NH4+ în lumenul celulei
TCD și în TC și a acidității titrabile. În general,
ATR tip 1 se însoțesc de hipopotasemie, prin
secreție crescută de K+ în condițiile diminuării
secreției de NH4+ sau H+.
• scăderea numărului de H+/K+ ATP-aze, cu
reducerea reabsorbției K+ și hipoK
• permeabilitate anormală a epiteliului tubular
care favorizează retrodifuzia H+. Pentru că
lumenul devine mai electronegativ decât în mod
normal, este inhibată secreția de Cl- și
reabsorbția de Na+, cu creșterea SID urinar și
scăderea SID plasmatic.
Diseases 2014, 2, 71-92;
ATR TIP 1
Mecanismele fiziopatologice care pot genera o ATR
distală (continuare):
• defect al AE1 (SLC26A7) în celulele intercalate tip A
(A-IC), cu alterarea schimbului Cl-/HCO3-. Scade
cantitatea de HCO3- preluată în circulația sistemică
(apare acidoza) și scade preluarea Cl- din interstițiu,
(crește cloremia, scade SID-ul plasmatic).
• defecte primare de reabsorbție a Na+ în celule
principale (mai frecvent întâlnite în sicklemie sau
obstrucții urinare). Se însotesc de hiperK, prin
scăderea secreției de K+ secundară deficitului de
reabsorbție al Na+.
• defecte ale anhidrazei carbonice de tip II (CAII) apar
în formele care cuprind atât acidoze tubulare
proximale, cât și distale. Defectul se asociază cu
osteopetroză, un deficit de resorbție de structură
osoasă, cu perturbarea proceselor de remodelare ce
determină o fragilitate osoasă accentuată.
Disfuncționalitatea osteoclastelor este consecința
aceluiași deficit de CA II prezent și în osteoclaste, cu Diseases 2014, 2, 71-92;
reducerea capacității lor de acidificare
citoplasmatică, cu reducerea capacității funcționale.
ATR TIP 1
Consecința ATR de tip 1 este scăderea excreției nete acide prin scăderea NH4+, a
acidității titrabile și pierdere de HCO3- (mai redusă însă decât în ATR de tip 2).
De aceea, o caracteristică a acestei acidoze este aceea că pH-ul urinar nu scade nici în
condiții de acidoză sistemică, pentru că cele mai eficiente mecanisme de tamponare
renală a acidozei (formarea de NH4+ și secreția de H+ din segmentul distal), sunt
blocate.
Teste de diagnostic:
• Testul de încărcare cu NH4+. După administrarea de NH4+, urina NU se acidifică,
deoarece formarea de NH4+ și secreția de H+ din segmentul distal este alterată
• Testul de administrare concomitentă a unui mineralocorticoid cu un diuretic de
ansă. Mineralocorticoidul stimulează reabsorbția Na+ prin canalele EnaC și diureticul
de ansă blochează transportorul Na/K/2Cl în a.H. Acțiunea simultană a celor două
medicamente face ca la nivel distal să ajungă mai mult Na+ (efectul diureticului) și
activitatea prin canalele ENaC să crească (efectul mineralocorticoidului). Astfel, se
creează un lumen electronegativ, este facilitată activitatea H+ATP-azei și, la individul
sănătos, crește eliminarea de H+ și urina se acidifică (pH-ul scade sub 5.4). La
pacienții cu ART tip 1, urina nu se acidifică.
Deoarece sediul principal al disfuncției este celula intercalată de tip A, indiferent de
mecanismele descrise mai sus, prin deficitul de eliminare a H+, este diminuată
ATR TIP 1 - CLASIFICARE
ATR primară: mutații ale schimbătorului de anioni AE1 din membrana apicală și/sau ale
pompei de H+ apicale din celula intercalată de tip A. În defectul apical de transport al H+,
se modifică gradientul electric lumen-celulă și scade secreția Cl-. În defectul de
transport bazo-lateral, (prin care, în mod normal Cl- intră în celulă și HCO3- iese în
interstițiu), scade gradientul de Cl- celulă-lumen, scăzând de asemenea secreția de Cl-.
ATR secundară pot apărea în diferite contexte clinice, prin următoarele mecanisme:
• diminuarea capacității celulei renale de a produce energia necesară funcționării
pompelor de H+, sau prin reducerea numărului de nefroni funcționali. Procesele de
schimb active sunt încetinite sau abolite și excesul de H+ nu mai este eliminat.
Această formă poate apărea în afecțiuni renale sau sistemice cu determinism renal
cum sunt mai ales nefropatiile tubulo-interstiţiale (pielonefritele cronice, boala
obstructivă renală, agresiuni toxice: vanadiu, abuz de analgezice).
• interacțiuni medicamentoase: de exemplu, în tratamentul cu amfotericină B apare, în
mod specific, o creștere a permeabilității pentru H+, cu retrodifuzia acestuia în
interstițiu.
• autoanticorpi în bolile autoimune (lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren),
rinichiul polichistic, de ex. anticorpilor antianhidraza carbonică tip II.
ATR secundară (mecanisme de apariție – continuare)

• precipitarea lanțurilor de imnunoglobuline în tubi sau în vasele interstițiale, cu
afectarea secundară a transportului ionic poate surveni în disproteinemii (mielomul
multiplu, hipergamaglobulinemiile, amiloidoză).
• anomalii ale metabolismului calciului cu hipercalciurie, în special dacă aceasta se
complică cu nefrocalcinoză: hiperparatiroidismul primar, hipertirodismul
hipercalcemic, intoxicația cu vitamina D, etc.
• hiponatremia diluțională (relativă): de exemplu, în ciroza hepatică sau în insuficiența
cardiacă. Hiponatremia relativă apare prin scăderea volumul circulator eficace
(blocat în vasodilatația teritoriului splahnic, secundară stazei portale în ciroza
hepatică sau în teritoriile periferice în insuficiența cardiacă) activează atât
aldosteronul cât și ADH-ul, cu retenție mai mare de H2O decât de Na+.
• Scăderea Na+ scade SID,
• Excesul de apă liberă (cu pH = 7) are efect acidifiant.
ATR tip 1 se poate clasifica și în funcție de amploarea modificărilor fiziopatologice în:

• ATR tip 1, formă completă. Este o formă de ATR în care se manifestă tot spectrul
de modificări fiziopatologice caracteristice acestui tip de acidoză tubulară:
nefrocalcinoza, hipoK, acidoza, distrofia osoasă.
• ATR tip 1, formă incompletă. În aceste cazuri, deși există un deficit tubular de
secreție acidă, nivelul HCO3- plasmatic este menținut în limite normale, prin
creșterea amoniogenezei.
• Elementele fiziopatologice dominante sunt hipercalciuria și hipocitraturia cu
riscul de nefrolitiază și nefrocalcinoză.
• De aceea, pacienții cu calculi idiopatici și cu urină alcalină ar trebui să fie
evaluați pentru ART tip 1, forma incompletă.
ATR TIP 1 – EVOLUȚIE
Evoluția ATR de tip 1 (forma completă) cuprinde, în general, trei etape.
Etapa inițială( de instalare a acidozei metabolice)
Caracteristici:
• tamponarea excesului plasmatic de H+ este încă posibilă prin mobilizarea sistemelor

tampon HCO3-/ H2CO3, cu menținerea unei concentrații urinare de NH4+ apropiată de
valorile așteptate (în formele dobândite). Pe măsură ce afecțiunea evoluează, se
acumulează treptat sarcini acide, deoarece se reduce concentrația urinară de NH4+.
• scăderea progresivă a excreției de citrat: Hipocitraturia e definită ca o excreție de

citrat sub 320 mg/zi
Hipocitraturia
Citratului provine din dietă și din metabolismul celular (în ciclul Krebs).
În mod normal, citratul este reabsorbit în TCP de
un cotransportor Na+-citrat. Citratul cu valență -2
este în echilibru în urină și în celula tubulară cu
citratul cu valență -3 (3 grupări carboxil). Trecerea
citratului-2 în citrat-3 are o pKa = 5.6; de aceea, în
urina primară, majoritatea citratului este sub
formă de citrat -3. Scăderea pH tubular,
favorizează trecerea citratul în formă de citrat-2,
care îi accelerează transportul apical.
În celula TCP, la un pH acid, crește activitatea

aconitasei mitocondriale, enzima necesară
utilizării mitocondriale a citratului, favorizând
astfel transportul din citoplasmă în mitocondrie;
de asemenea, crește activitatea adenosin trifosfat
liazei, enzimă ce transformă citratul în
oxaloacetat sau în acetil CoA, substanțe utilizate
apoi în gluconeogeneză sau în sinteza de acizi
grași. Clin J Am Soc Nephrol , 2014:9(9): 1627-163
Hipocitraturia
În ATR1, urina este acidificată normal în TCP; în plus citratul beneficiază de un gradient
de concentrație favorabil trecerii din lumen în celulă, prin accelerarea turn-over-ului
citratului intracelular: crește preluarea și utilizarea mitocondrială, precum și
metabolizarea citoplasmatică și de aceea, este reabsorbit în mai mare măsură decât în
mod normal.
Efectele pozitive ale citraturiei normale în prevenția formării calculilor renali:

• citratul formează săruri solubile cu calciul și, prin acest mecanism, împiedică
formarea nucleilor cristalelor de oxalat sau de fosfat de calciu.
• citratul se leagă de suprafața cristalelor, împiedicând agregarea și creșterea cristalelor
sau aderarea lor la pereții tubulari
Efectele pozitive ale prezenței citratului în urină dispar în condiții de hipocitraturie.
Tamponarea acidozei cronice din ATR se realizează și la nivelul sistemului osos, fapt ce
se traduce prin hipercalcemie. În plus, pH-ul urinar alcalin favorizează precipitarea de
săruri de Ca+ în tubi. De aceea, combinația hipercalciurie, hipocitraturie, pH alcalin
explică apariția litiazei urinare și chiar a nefrocalcinozei papilare la pacienții cu ATR tip 1.
Etapa a doua: hiperaldosteronismul secundar și hipopotasemia.
Hipopotasemia apare prin:
a) Pierderi crescute de K+ în lumen la nivelul TCD prin:
a) defectul de permeabilitate a membranei pentru K+ (de ex după administrarea

de amfotericină),
b) deficit al ATP-azei K+/H+ apicale. În mod normal această ATP-aza transportă H+
în lumen și readuce în celulă K+.
c) prin pierderea de HCO3-. Pierderea de HCO3- (nu la fel de mare ca cea din ATR
de tip 2, dar totuși prezentă) antrenează eliminarea de K+ deoarece
electronegativitatea creată de HCO3- nu poate fi echilibrată prin ieșirea H+ din
celulă, transport care este deficitar în deficitele ATP-azei de H+.
a) Scăderea reabsorbției proximale a K+ apare în urma acidemiei și hipocapniei

compensatorii.
Hipocapnia compensatorie, scade cantitatea de CO2 din celula tubulară, scade
formarea de H+, activitatea NHE3 și eficiența reabsorbției K+ .
Etapa a doua: hiperaldosteronismul secundar și hipopotasemia.
Hipopotasemia determină poliurie prin:
• alterarea funcționalității proteinei reglatoare stimulată de guanin nucleotid (guanin

nucleotide stimulated regulatory protein, prescurtat Gs). Gs este o proteină
necesară activității catalitice a adenilat ciclazei, după legarea ADH-ului de receptorii
V2. Prin disfuncția acestei proteine, este împidicat efectul ADH de migrare a
moleculelor de aquaporină 2 în polul apical al celulei tubulare distale.
• interferarea eficienței mecanismului contracurent în a. H. ascendentă

(funcționalitatea co-transportorului NaKCC2)
Poliuria se însoțește de pierdere de Na+ și K+, generează contracție volemică și

hiperaldosteronism secundar, accentuând hipoK+.
Etapa a treia: a complicațiilor
Afectarea funcţiei renale devine mai pronunțată,
Acidoză metabolică este din ce în ce mai severă, prin scăderea reabsorbţiei de HCO3-
Pierderea ionilor de K+ și de Ca2+ devine și mai marcată.
Demineralizarea osoasă se produce prin:

a) Hiperparatiroidismul secundar pierderii renale de Ca+ cu hipocalcemie;
demineralizarea osoasă se manifestă la copil prin rahitism şi la adult prin
osteomalacie.
b) Demineralizarea osoasă este favorizată în acidoza cronică și de mobilizarea directă

a Ca+2 din oase. În fazele inițiale ale acidozei, mobilizarea Ca2+ osos (aflat sub
formă de carbonat de Ca2+) poate fi privită ca un proces compensator, de
tamponare a H+. Pe măsură însă ce acidoza devine cronică, crește resorbția
oasoasă prin creșterea activității osteoclastelor și inhibiția osteoblastelor și a
genelor implicate în sinteza matricei osoase, cu reducerea gradului de mineralizare.
a) Scăderea nivelului de vitamină D activă: acidoza scade conversia 25-hidroxi D3 în

forma de vitamină D activă (1,25-hidroxi D3) în rinichi.
ATR TIP 1 – FORMA INCOMPLETĂ
ATR de tip 1 cu hiperpotasemie sau ATR voltaj dependentă.

Reabsorbția de Na+ în celulele principale creează o electronegativitate a lumenului care
favorizează secreția de K+ în celulele principale și secreția de H+ în celulele intercalate
de tip A. Dacă acest gradient de voltaj transepitelial favorabil eliminării de H+ și de K+ nu
este menținut, nu se vor elimina în cantitate suficientă nici ionii de H+ (apare acidoza) și
nici cei de K+ (apare hiperK).
Mecanismul acestei forme de ATR de tip 1 constă în reducerea reabsorbției de Na+ în
celulelor principale, prin:
a) scăderea aportului distal prin creșterea avidității TCP pentru Na+ prin:
• hiperfiltrare glomerulară (vasodilatația arteriolei aferente sau prin
vasoconstricția arteriolei eferente).
• acțiunea angiotensinei II asupra receptorilor AT1 din TCP, cu creșterea activității
de reabsorbție a antiporterului apical NHE și a ATP-azei Na/K bazale.
b) creșterea reabsorbției de Na+ și Cl+ prin canalele tiazid sensibile din tubii conectori
c) afectarea transportului apical distal, prin defecte structurale distale (ca de exemplu,
în sicklemie sau în tubulopatii interstițiale).
d) creșterea permeabilității paracelulare pentru Cl-, cu scăderea electronegativității
lumenului.
ATR TIP 2
ATR tip 2. În acest tip de acidoză, există un deficit de eliminare a H+ în TCP.
Defectul poate fi la nivelul:
• transportorului NBCe1 (Na/HCO3-)
• anhidrazei carbonice.
Ambele deficite scad capacitatea TCP de

reabsorbție a HCO3-.
Cum proximal ar trebui să se reabsoarbă

aproape 80% din HCO3- filtrat, în
nefronul distal ajunge o cantitate prea
mare de HCO3-, pe care acesta nu poate
compensa cu ușurință.
Creșterea HCO3- în lumen, scade

eliminările de Cl-, determinând creșterea
SID urinare și scăderea SID sistemice.
Advances in Physiology Education 2009, 33 (4) 275-281;

ATR TIP 2
Creșterea HCO3- în urina finală determină apariția unui pH-ul urinar > 7 (dacă nivelul
plasmatic de HCO3- este normal, și, implicit, cantitatea de HCO3- filtrată este normală).
• Dacă nivelul HCO3- scade, (cum se întâmplă în acidoze), scade cantitatea de HCO3-
filtrată, mecanismul de reabsorbție distală este, relativ, mai eficient pentru că are de
reabsorbit o cantitate mai mică de HCO3- și pH-ul urinar nu scade sub 5.5. Defectul
de reabsorbție proximală de HCO3-, face ca urina din TCP să fie mai alcalină decât
cea din ATR de tip 1, ceea ce reduce reabsorbția de citrat, cu menținerea unui nivel
normal al acestuia în urină. De aceea, acest tip de acidoză nu se însoțește de
citraturie.
Teste de diagnostic:
• testul de încărcare cu NH4+: pH-ul urinar scade sub 5.3 (sediul eliminării acestui
surplus de NH4+ este funcțional).
• testul de încărcare cu HCO3- (tratament timp de 2 săptămâni cu HCO3-):
• ATR de tip 2 NU se corectează: surplusul de HCO3- (exogen) continuă să fie
eliminat urinar într-o proporție mare, prin incapacitatea de reabsorbție proximală
și depășirea posibilităților de transport distal.
• ATR de tip 1 se corectează (încărcarea bazică reduce efortul excretor distal)
ATR TIP 2
În ATR de tip 2 se creează un nou
echilibru al eliminării de HCO3- la nivel
renal.
Inițial nivelul HCO3- plasmatic e normal

și se pierde mult HCO3- în urină pentru că
pragul de reabsorbție proximală este
mult depășit, iar cantitatea de HCO3- care
ajunge distal nu poate fi reabsorbită .
Ulterior, (stânga) nivelul HCO3- plasmatic

scade progresiv și când se atinge pragul
de reabsorbție proximală a pacientului
respectiv, cantitatea care ajunge distal
scade,iar HCO3- poate fi reabsorbit în
întregime. Acest fapt explică de ce
acidoza metabolică este mai puțin severă
la acești pacienți (acidoza se
autolimitează).
În dreapta, efectele testului de încărcare

cu HCO3-
ATR TIP 2
Gapul anionic urinar (AGu) se calculează prin după formula:
AGu= Na+ + K+ - Cl-
AGu reprezintă suma dintre eliminările de NH4+ și cele de anioni ne-măsurați (fosfați,
sulfați sau acizi organici). Anionii ne-măsurați sunt relativ constanți, iar NH4+ se elimină
în urină sub formă de clorura de amoniu și, de aceea, orice creștere a eliminărilor de
NH4+ presupune o creștere a eliminărilor de Cl-.
V.n. între 0-10 mEq/l.

AGu > 10mEq/L: deficit de eliminare NH4+
AGu negativ: eliminare crescută de NH4+ AGu
negativ
AGu
În ATR1, ATR3 și ATR4, AGu> 20 mEq/l. pozitiv
În ATR2: AGu poate fi mai puțin crescut sau Secreție

chiar negativ prin creșterea compensatorie crescută
a eliminării de NH4+ de NH4+ Secreție
scăzută de
NH4+
În sindromele digestive cu pierderi
alcaline și bună compensare renală,
AGu este negativ.
ATR formă primară (ereditară):
• Defecte izolate de transportori proximali

• Sindromul Fanconi este caracterizat prin defecte complexe la nivelul TCP,
afectând reabsorbția glucozei, a aminoacizilor, a fosfaților, a acidului uric, a
citratului. Au fost descrise și forme dobândite, ca de exemplu după tratamente cu
antiretrovirale, în mielomul multiplu, în boala lanțurilor grele.
• Intoleranța la fructoză este o boală erediară caracterizată printr-un deficit al
aldolazei B, enzimă implicată în a doua reacție de degradare a fructozei la nivel
hepatic.
ART secundară (dobândită)

• mielomul multiplu,
• traumatisme renale,
• intoxicații cu metale grele sau în
• tratamentul cu: acetazolamida, sulfamide, tetraciclina expirată, streptozocină.
Mecanismul cel mai des implicat este creșterea stresului oxidativ și disfuncția
mitocondrială; spre deosebire de ART1, în ART2 funcția metabolică tubulară este în
general mai sever afectată, dar acidoza este mai puțin severă prin compensarea
distală intactă (deseori nivelul HCO3- plasmatic nu scade sub 14 mEq/L).
Intoleranța la fructoză este o boală erediară caracterizată printr-un deficit al

aldolazei B, enzimă implicată în a doua reacție de degradare a fructozei la nivel
hepatic.
În absența aldolazei B, se acumulează fructozo-1-fosfat, cu scăderea fosfatului
anorganic celular care activează AMP-deaminaza. AMP-deaminaza degradează
adenin nucleotidele, cu eliberarea unei cantități mari de acid uric.
Competiția uratului cu reabsorbția lactatului în TCP, duce la creșterea acidului lactic
și acidoză, iar prezența uratului în cantitate mai mare decât normal, în condiții de
scădere a pH-ului, determină la precipitarea lui și formarea de calculi.
Nefrocalcinoza, prin lezarea secundară

a interstițiului, se poate complica mai
frecvent cu ATR de tip 2, dar au fost
descrise și cazuri de apariție a ATR de
tip 1.
De asemenea, scăderea nivelului de

ATP în celula TCP, reduce eficiența
transportorilor de Na+.
ATR TIP 2 – COMPLICAȚII
Hipopotasemia rezultă din:

a) aportul distal al unui anion pentru care membrana bazală este relativ impermeabilă
(HCO3-) crește electronegativitatea lumenului, crescând secreția distală de K+.
b) existența unui grad de hiperaldosteronism secundar contracției volemice ușoare,
prin poliurie. Hiperaldosteronismul agravează hipopotasemia în condițiile creșterii
aportului distal de Na+ (de exemplu în corecția alcalozei cu NaHCO3), prin
accentuarea secreției de K+. Pentru că celule din TCP sunt disfuncționale,
administrarea de alcaline va crește și mai mult aportul distal de HCO3- și apă,
crescând fluxul și accentuând secreția distală de K+.
De aceea, administrarea de alcaline trebuie dublată de administrare de K+ sau de
administrarea unui diuretic de tip spironolactonă (care economisește K+).
Intervenția sistemul tampon osos determină osteomalacie, deși aceasta este mai rară
decât în ATR tip 1, deoarece și acidemia este mai puțin pronunțată.
ATR TIP 4
ATR tip 4 (ATR hiperkaliemică) se caracterizează prin coexistența hiperpotasemiei cu

incapacitatea rinichiului de a acidifia urina (de a reduce pH-ul sub 5.5).
ATR de tip 4 poate fi determinată de:

a) deficit absolut de aldosteron, primar sau secundar hiporeninemiei
b) rezistența la aldosteron (lipsa de răspuns a tubilor distali la aldosteron),
Deficitul absolut sau rezistența la aldosteron scad excreția de K cu hiperpotasemie.
Concomitent apare și o scădere a activității pompelor de H+ din celulele intercalate tip A.
c) hiperpotasemie.
Hiperpotasemia reduce eliminarea de NH4+ prin:

• inhibarea amoniogenezei în TCP. În hiperpotasemii, activitatea ATP-azei Na+/K+ este
îngreunată, cu scăderea activitâții NHE3. Se elimină mai puțin H+, pH-ul intracelular
crește și este inhibată glutaminaza, cu reducerea formării de NH4+.
• inhibarea transportul NH4+ în a.H, scade eficiența mecanismului contracurent și
reduce excreția nete de acid prin intermediul sistemului tampon al amoniului. HiperK
scade șansa substituirii NH4+ în transportorul NKCC2 din a.H, cu reducerea
mecanismului contracurent al NH4+.
ATR TIP 4
Formele dobândite:
Eliberarea reninei din celulele juxtaglomerulare este Kidney International 2012: 81(6):529-38
stimulată de creșterea AMPc, sub acțiunea catecolaminelor
asupra b-adrenoreceptori, a prostaglandinelor (PGE2 și
PGI2), dopaminei, adenozinei sau Ang II.
ATR tip 4 cu hiporeninemie apare prin:
• Distrucția de celule juxtaglomerulare
• Scăderea sintezei de prostaglandine în IR secundară tubulopatiilor interstitițiale
(LES, siclemie, diabet, nefropatia HIV)
• Acțiunea unor medicamente ce interferă cu axa renină–aldosteron-tub renal. De
exemplu: diureticele care economisesc K+ (spironolactona), antiinflamatoare non
steroide: inhibă ciclo-oxigenaza, enzimă ce mediază formarea de PG sau
medicamnte ce inhibă enzima de conversie
• ATR tip 4 cu normo sau hiperreninemie apare în hipoaldosteronismul primar: de

exemplu în B. Adisson, în inhibiția zonei glomerulosa de către heparină, în infecțiile
glandei suprarenale din cadrul sindromului de imunodeficiență sau la pacienți în stare
de șoc.
ATR TIP 4
Sunt afecțiuni în care coexistă mai multe mecanisme care contribuie la acidoza prin
hipoaldosteronism.
• În diabet, hiporeninemia poate să apară prin:

• disfuncția sistemului nervos autonom ce declanșează o reacție simpatică
diminuată la trecerea în ortostatism
• disfuncție post-receptor a receptorilor b din macula densa,
• scăderea conversiei proreninei în renină (prin glicarea proreninei),
• expansiunea volumului EC prin hiperglicemie.
• În sindromul de imunodeficiență poate apărea atât o nefropatie, cât și o lezare

directă a suprarenalei, prin infecțiile asociate (de ex, infecția cu citomegalovirus).
• În șoc, în special în șocul septic sau în cel cardiogen, răspunsul suprarenalei la

stimulul reninic este scăzut prin inhibiția aldosteron sintetazei indusă de hipoxie,
citokinele inflamatorii (IL6, TNF-a) sau de către peptidul atrial natriretic.
ACIDOZELE METABOLICE HIPERCLOREMICE
PRIN PIERDERI DE BICARBONAT PE CALE RENALA
Hipoaldosteronismul primar din insuficienţa CSR (boala Addison) are trei consecinţe cu
implicații în echilibrul acido-bazic:
- scade reabsorbţia tubulară de Na+ (se pierde bicarbonat de sodiu) şi, secundar, de
apă, cu deshidratare şi hipovolemie → activarea sistemului renină-angiotensină →
cantitate crescută de angiotensina II, aldosteron scăzut (prin defectul primar la CSR)
Angiotensina II are efecte în special în corectarea hipovolemiei:
- la nivelul diencefalului (în area postrema există receptori pentru angiotensina
II) stimulează senzaţia de sete şi hipersecreţia de ADH → refacerea volemiei
- vasoconstricţia arteriolei eferente de la nivelul glomerulului renal intensifică
reabsorbţia izoosmolară de apă şi NaCl → refacerea volemiei.
Normalizarea volemiei este însoţită de hiponatremie (prin hemodiluţie) pentru
că reabsorbția prin canalele ENaC este în continuare deficitară, prin absența
aldosteronului.
- scade secreţia tubulară distală de H+;
Scăderea excreţiei H+ duce la scăderea reabsorbţiei HCO3-, cu acidoză
metabolică şi urină alcalină.
- scade secreţia tubulară de K+, cu hiperpotasemie.
- Hiperpotasemia explică aritmiile cardiace.
ACIDOZELE PRIN PIERDERI DE SECREȚII DIGESTIVE ALCALINE
Pierderile de secreții digestive pot fi:

a) externe (vărsăturile sau diareea) sau
b) interne (prin sechestrare, în ileus-ul paralitic).
Acidoza metabolică prin pierderile externe este (cel puțin parțial) contracarată de efectul
contracției volemice și de declanșarea mecanismelor compensatorii hormonale. De aceea,
la mulți pacienți pH-ul plasmatic nu este foarte mult modificat.
Ileusul paralitic se însoțeste de pierderea de sarcini alcaline provenite din secrețiile
digestive pancreatice și ale intestinului subțire, dar și de creșterea secreției de HCO3- prin
schimbătorul Cl-/HCO3- intestinal, activat de distensie. Acidoza din ileusul paralitic
cumulează două mecanisme (pierderea prin sechestrare și pierderea prin secreție activă);
de aceea, este o acidoză severă, cu scăderea pH-ul plasmatic.
În mod normal, în absența sindromului diareic se pierd prin mteriile fecale 30-40 mEq/zi.
Prin fiecare litru de fluid pierdut din porțiunea distala a tubului digestiv se pot pierde 200
mEq de HCO3-.
Sucul pancreatic și biliar poate conține până la 100mEq/L de HCO3-.
Pierderea de K+ prin materiile fecale variază între 30-60 mEq/L; la aceasta pierdere se
adaugă hiperaldosteronismul secundar hipovolemiei, cu pierdere de K+ și pe cale renală.
În mod normal, materiile fecale conțin 30 mOsm/zi, dar în sindroamele diareice,
osmolalitatea crește foarte mult prin pierderea de substanțe osmotic active (în
diareea de tip osmotic) sau ioni (în diareea de tip secretor): fiecare creștere de 300
mOsm a conținutului lumenului colonic, atrage 1 litru de apă în colon. Scade mult
lichidul EC, și crește, compensator, secreția de ADH și aldosteron.
Acidozele hipercloremice apar în sindromele diareice de tip secretor, în care este
afectat în primul rând canalul de Cl- (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator =CTFR).
Clin J Am Soc Nephrol 3: 1861–1868, 2008.

Mecanismul de activarea a canalului CFTR intestinal depinde de

agentul etiologic al sindromului diareic. Astfel, acest mecanism
poate fi:
• Activarea receptorul C al guanilat ciclazei din polul luminalal al
enterocitului de către enterotoxina termostabilă a Escherichia
coli. Activarea acestui receptor eliberează guanilină, care
stimulează secreția de Cl- prin canalul CTFR.
• Activarea adenilciclazei, cu creșterea AMPc de către
enterotoxina Vibrio cholerae:
• Crește secreția de Cl- prin canalul CFTR.
• Blochează reabsorbția electroneutră de Na și Cl.
Rezultatul global: pierdere de electroliți (Na, K, Cl) HCO3- și H2O.
Mecanismul compensator al deshidratării este
hiperaldosteronismul secundar, cu creșterea reabsorbției de NaCl
la nivel renal.
La nivelul celulelor intercalate de tip A bicarbonatul este
recuperat prin schimb cu Cl-. Gastroenterology
2017;152:515–532
Pierderea acută de secreții alcaline poate asocia grade variate de pierdere de H2O.
• Pierderile ușoare sau moderate de lichide digestive, în prezenta unei funcții renale
normale, sunt compensate de rinichi prin hiperaldosteronismul secundar.
• Pierderile de HCO3- , lactat, acetat, Na+, K+ și de H2O se instalează o stare de
hipovolemie, hiperaldosteronism secundar (care însă nu mai poate compensa
pierderile). Rezultatul este o acidoza metabolică (prin pierderea masivă de HCO3- )
hipercloremică, prin reabsorbția crescută de Cl- la nivel renal (cu scăderea SID).
Acidoza metabolică se caracterizează prin:

1. Gap anionic plasmatic normal se explică prin:
• Pierderea concomitentă de Na+, K+, Cl- pe cale digestivă
• Reabsorbția de de Na și Cl la nivel renal.
2. Gap anionic urinar: negativ, prin creșterea (compensatorie) a excreției de NH4+.
3. Hipopotasemie, atât prin pierderile directe (de la nivelul intestinului) cât și prin
cele „compensatorii” induse de aldosteron.
Acidoza metabolică declanșează și un răspuns compensator respirator

(hiperventilaţie) ce determină hipocapnie (alcaloză respiratorie).
Pierderea cronică de HCO3- pe cale digestivă se poate produce prin:

a) reducerea suprafeţei de absorbţie intestinală (însoţită de sindroame de
malabsorbţie) în rezecţii de colon sau intestin subţire din intervenţiile
chirurgicale pentru neoplasme,
b) leziuni intestinale întinse de tip inflamator cronic (e.g. colită
ulcerohemoragică sau pseudomembranoasă) sau
c) prezenţa în lumenul intestinal a unor substanţe osmotic active: lactoză,
glucide etc.
Aceste situații nu determină dezechilibre acido-bazice și hidro-electrolitice
acute și, de aceea, intervenția mecanismelor corectoare va evita, în general,
instalarea stării de acidoză.
Diareea cronică poate însă presupune pierderi de K+ și o hipopotasemie
ușoară. Datorită hipopotasemiei, crește sinteza și eliminarea de NH4+ la nivel
renal. Și în aceste situații, gapul anionic urinar este scăzut (devine negativ).
ACIDOZELE PRIN PIERDERI DIGESTIVE
Acidozele hipercloremice din ureterosigmoidotomie ileală

Procedeele urologice de derivație urinară sunt indicate dacă vezica urinară nu mai
funcționează ca un rezervor eficient al urinii în perioadele intermicționale (neoplazii
cu invazie vezicală, incontinență vezicală, etc).
Derivația se poate realiza prin crearea unei anstomoze între uretere și tubul digestiv
(ileon, colon și mai rar în jejun).
Pacientul va prezenta o acidoză metabolică hipokaliemică, hipercloremică, pentru că
în porțiunile de ileon care sunt expuse la urină, amoniacul, NH4+, H+ și Cl- sunt
reabsorbiti, crescând sarcina acidă a organismului. Totodată, la acest nivel se pierde
potasiu.
Daca s-a practicat și o rezectie de ileon e posibil să apară și o anemie megaloblastică
prin deficit de B12.

Grile

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Grile

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI

TULBURĂRI METABOLICE ALE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

TULBURĂRI RESPIRATORII ALE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

ACIDOZA este procesul care generează un exces de acizi în organism.

Din perspectiva echilibrului bicabonat-acid carbonic, acidoza se poate produce

ALCALOZA este procesul care generează un exces de baze în organism .

Alcaloza se produce prin:

CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

Dacă ventilația pulmonară se

După GRADUL DE COMPENSARE, dezechilibrele acido-bazice pot fi:

Teoria Stewart explică dezechilibrele acido-bazice prin integrarea funcționalității mai

SID (mEq/l) = [Na+] + [K+] + [Ca2+] + [Mg2+] – [Cl−]

SID (mEq/l) = [Na+] + [K+] + [Ca2+] + [Mg2+] – [Cl−]

Modificările SID influențează reabsorbția bicarbonatului și eliminarea H+ în celulele

Din această ecuație rezultă două consecințe importante:

• creșterea SID se asociază obligatoriu (pentru menținerea electroneutralității) cu

• importanța ajustării gapului anionic la albuminemie

De exemplu, dacă există o hipoalbuminemie, gapul anionic trebuie ajustat astfel:

Tip 1 de acidoză metabolică (prin consum crescut de bicarbonat, în condiţiile

Tip 2 de acidoză metabolică (prin pierderi de bicarbonat)

PRODUCŢIE TISULARĂ CRESCUTĂ / APORT

In acest tip de acidoze funcţia renală este → retenţie H+ la nivel renal

PIERDERI DE HCO3- PE CALE DIGESTIVĂ PIERDERI DE HCO3- PE CARE RENALĂ

• diarei profuze (ex: holeră) • insuficienţa renală cronică

Brenner and Rector’s. The kidney, 2016

Reprezintă modificarea adaptativă a amplitudinii și a frecvenţei mişcărilor

Chemoreceptorii periferici sunt sensibili la variația presiunii parțiale a O2 în sânge

În acidoze, mecanismul de compensare respirator este autolimitat.

În funcție de localizarea lor la nivelul nefronului, mecanismele renale se clasifică în:

Compensarea renală poate interveni asupra ambelor elemente ce determină acidoză

• Dacă elementul patogenic al acidozei metabolice este scăderea nivelului bazelor

Efecte directe ale scăderii pH-ul

• Alți factori implicați în declanșarea mecanismelor compensatorii prin intermediul

• Aldosteronul crește activitatea H+ATP-azelor și a AE1 din segmentul distal, cel

• Insulină crește activitatea NBCe1.

In condiții normale cea mai mare cantitate de

În acidoze, creșterea PTH scade activitatea

Secreția distală de sarcini acide

În acidozele metabolice crește aportul de glutamină la rinichi, prin creșterea eliberării

În acidoza cronică, expresia receptorilor AT2 începe să crească; o consecință a

(Na+ + K+) + CN – (Cl- + HCO3-) – AN = 0

Deficitul anionic reprezintă o metodă de măsurare a nivelului anionilor (Ca2+, Mg2+,

Deficitul anionic (Δ) = (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-) = 12 +/- 4 mEq/L

Creşterea deficitului anionic poate să apară prin:

Dacă prin procesul de

ACIDOZE FĂRĂ DEFICIT ANIONIC ACIDOZE CU DEFICIT ANIONIC

ACIDOZELE TUBULARE RENALE

În condiţii normale, nefronul menţine un gradient de concentraţie a ionilor de H+ între

ATR secundară (mecanisme de apariție – continuare)

ATR tip 1 se poate clasifica și în funcție de amploarea modificărilor fiziopatologice în:

Evoluția ATR de tip 1 (forma completă) cuprinde, în general, trei etape.

Etapa inițială( de instalare a acidozei metabolice)

• tamponarea excesului plasmatic de H+ este încă posibilă prin mobilizarea sistemelor

• scăderea progresivă a excreției de citrat: Hipocitraturia e definită ca o excreție de

În celula TCP, la un pH acid, crește activitatea

Efectele pozitive ale citraturiei normale în prevenția formării calculilor renali:

Etapa a doua: hiperaldosteronismul secundar și hipopotasemia.

Hipopotasemia apare prin:

a) Pierderi crescute de K+ în lumen la nivelul TCD prin:

a) defectul de permeabilitate a membranei pentru K+ (de ex după administrarea

a) Scăderea reabsorbției proximale a K+ apare în urma acidemiei și hipocapniei

Etapa a doua: hiperaldosteronismul secundar și hipopotasemia.

Hipopotasemia determină poliurie prin: