.

–5–
TRAUMATISMELE PĂRŢILOR MOI
– CONTUZII, PLĂGI –

Consideraţii generale

Traumatismele părţilor moi, deşi se constituie mai rar în leziuni cu risc vital
imediat, mai ales când au o amploare mai mare, pot prezenta o morbiditate deloc de
neglijat, chiar şi cu un tratament corect efectuat.
Adeseori, la prima evaluare a unui traumatizat, este dificil de stabilit cu precizie
dacă leziunile acestuia au o severitate deosebită sau nu. Importanţa cu totul aparte
pe care o au politraumatismele, justifică întru totul discutarea lor separată. În
capitolul de faţă intenţionăm să prezentăm principalele aspecte legate de
diagnosticul şi tratamentul traumatismelor de părţi moi neînsoţite de leziuni cu risc
vital imediat.
Definit în sens larg, traumatismul reprezintă ansamblul manifestărilor locale şi
generale produse de un agent vulnerant asupra organismului.
Rezultatul interacţiunii agent vulnerant – organism este reprezentat, în funcţie de
interesarea tegumentului, de două mari categorii de leziuni.
A. Traumatismele închise sau contuziile, în care se produc leziuni tisulare şi/sau
viscerale fără a exista o soluţie de continuitate a tegumentului.
B. Traumatismele deschise, în care afară de leziunile tisulare şi/sau viscerale mai
mult sau mai puţin profunde, elementul caracteristic îl constituie existenţa unei
plăgi, adică a unei soluţii de continuitate a tegumentului.
Ceea ce diferenţiază deci fundamental cele două tipuri de traumatisme este
existenţa sau nu a unei plăgi tegumentare. Aceasta din urmă adaugă un aspect
particular suplimentar: în cazul contuziilor, factorul microbian de contaminare
lipseşte, în timp ce în cazul plăgilor acesta este totdeauna prezent şi prin intermediul
complicaţiilor supurative, condiţionează în măsură substanţială evoluţia leziunilor.

Traumatismele închise

Contuzia este urmarea acţiunii unui agent vulnerant care produce leziuni de
întindere şi profunzime variabilă, dar cu păstrarea integrităţii tegumentului asupra
căruia acţionează.
Mecanismele de producere ale contuziilor sunt de o diversitate deosebită, iar
natura agentului vulnerant poate cunoaşte o mare variabilitate, încât o încercare de
enumerare exhaustivă este sortită eşecului. Cele mai frecvente situaţii sunt acelea în
care anumite părţi ale corpului uman sunt lovite şi/sau se lovesc de corpuri dure,
contondente. Ţesuturile sunt comprimate în urma acţiunii agentului vulnerant pe un
plan dur, de obicei planul scheletic sau solul. Mai rar, efectul mecanic de impact
asupra organismului poate fi generat şi de alte surse de energie cinematică: un jet
de lichid sub presiune mare, suflul puternic al unei explozii etc. Pentru o anumită
orientare diagnostică şi terapeutică iniţială, este însă important de apreciat din
.

anamneză intensitatea forţei mecanice exercitată de agentul vulnerant, cât şi

direcţia sa de acţiune. Astfel, în cazul în care agentul traumatic acţionează relativ
perpendicular pe suprafaţa organismului, el va produce leziuni mai puţin întinse, dar
potenţial mai profunde. Dacă aplicarea forţei mecanice a agentului vulnerant se face
tangenţial, este probabil ca leziunile rezultate să fie mai extinse în suprafaţă şi mai
puţin profunde.
Ca regulă generală trebuie reţinut faptul că nu există totdeauna o directă
proporţionalitate între amploarea leziunilor parietale şi gravitatea leziunilor organelor
interne, aşa cum adeseori nu există un paralelism între intensitatea forţei de acţiune
a agentului traumatic şi efectele sale în profunzime asupra viscerelor.
Din punct de vedere morfopatologic, elementul caracteristic este păstrarea
integrităţii tegumentare. Adeseori însă, la locul de acţiune al agentului traumatic, se
constată mici zgârieturi superficiale, excoriaţii, ce se constituie într-o adevărată
,,ştampilă“ aplicată de agentul vulnerant. Fireşte, factorul de contaminare microbian
lipseşte iniţial; însă necroza unei arii de tegument devitalizate prin suprimarea
posttraumatică a surselor vasculare locale deschide fără îndoială poarta unei
agresiuni septice. Aceasta din urmă poate fi cu atît mai gravă cu cât ea se poate
complica şi cu suprainfectarea unor leziuni subiacente.
La nivelul ţesutului grăsos subcutanat se distrug traveele conjunctive ce leagă
tegumentul de planurile mai profunde, se rup capilare de sînge, limfatice şi chiar
vase mai mari, rezultând hematoame sau sero-hematoame de abundenţă variabilă.
Când leziunile contuzionale sunt mai profunde, ele pot interesa structuri nervoase,
osoase, tendinoase, capsulo-ligamentare, pachete vasculare mari, organe profunde
cavitare sau parenchimatoase.
Din punct de vedere clinic, sunt descrise două mari categorii de contuzii:
superficiale şi profunde.

Contuziile superficiale

1. Echimoza constituie forma anatomo-clinică cea mai simplă de contuzie

superficială, rezultatul unei forţe vulnerante de mai mică intensitate, care produce
leziuni ale capilarelor subtegumentare. Prin dilacerarea acestora, sângele îmbibă
ţesutul celular subcutanat, leziunea apărând sub aspectul unei pete vineţii mai mult
sau mai puţin extinsă, cu marginile relativ bine delimitate.
Apariţia imediată în urma traumatismului a echimozei, indică de obicei
superficialitatea contuziei, în timp ce apariţia sa tardivă este sugestivă pentru o
contuzie profundă. Adeseori poate fi un semn preţios în diagnosticul unor leziuni
profunde ce trebuie atent explorate şi rezolvate terapeutic.
Echimoza apărută la distanţă de zona de impact (de obicei şi tardivă), poate
constitui un indiciu valoros în identificarea unor traume osoase sau musculare. Aşa
spre exemplu, echimoza brahio-pectorală este sugestivă pentru o fractură de col
humeral, echimoza palpebrală şi perioculară atrage atenţia spre o posibilă fractură a
etajului anterior al bazei craniului, echimoza retromastoidiană poate fi rezultatul unei
fracturi a stâncii temporalului etc.
Echimozele nu necesită un tratament specific. Ele se resorb spontan în circa 21-24
zile, parcurgând modificări caracteristice ale culorii cu implicaţii medico-legale. De la
nuanţa iniţială roşiatică, pe măsura degradării hemoglobinei, culoarea devine
succesiv vineţie, albăstruie, albastru-verzui şi galben-verzui.
2. Hematomul supraaponevrotic cunoscut şi sub denumirea clasică de revărsatul
hematic Morel-Lavallé, este circumscris, subtegumentar, prezentându-se sub forma
unei mase superficiale, fluctuentă sau renitentă, moderat sensibilă la palpare. Acolo
unde ţesutul celulo-adipos este mai slab reprezentat sau acesta este compartimentat
prin tracturi fibro-conjunctive, hematomul are tendinţa de a rămîne relativ bine de-
limitat. Dacă dimpotrivă, ţesutul subcutanat este abundent şi lax, sângele are tendinţa
de a se infiltra pe traiectul pachetelor vasculo-nervoase, de a se extravaza prin
.

interstiţii, constituindu-se în această eventualitate un hematom difuz. Acesta se

însoţeste adeseori de o echimoză la nivelul tegumentului adiacent.
Dacă hematomul se sprijină pe un plan dur, se pot decela palpatoriu crepitaţii
produse de organizarea cheagurilor de sânge în interior. Abundenţa acumulării de
sânge este variabilă în funcţie de tipul (arteră sau venă) şi important
a vaselor efracţionate precum şi de laxitatea ţesuturilor în care are loc hemoragia.
Sângele se acumulează şi hematomul creşte atîta timp cît presiunea din cavitatea
unde este colectat nu depăşeşte presiunea arterială a vaselor lezate.
Puncţia, efectuată cu un ac mai gros, extrage lichid hematic (sânge lacat), sau
serohematic, prin care se confirmă diagnosticul.
Evoluţia hematomului supraaponevrotic este condiţionată de calibrul vaselor
lezate şi de abundenţa revărsatului sanguin. Dacă volumul este redus, imobilizarea
provizorie a segmentului afectat precum şi aplicarea unui pansament moderat
compresiv, constituie gesturi terapeutice suficiente pentru resorbţia progresivă.
Hematoamele mai mari se resorb spontan mai greu. Trecerea în circulaţie a
produşilor de degradare ai hemoglobinei, pot fi cauza unei stări subfebrile sau a unui
subicter de tip hemolitic pasager. Puncţia exploratorie – diagnostică poate fi utilizată
şi în scop terapeutic pentru evacuarea conţinutului lichidian hematic, urmată de
instilare locală de -chemotripsină sau hialuronidază în vederea grăbirii procesului de
resorbţie.
În absenţa unei evoluţii favorabile sub tratament conservator, devine necesară
deschiderea chirurgicală a hematomului, evacuarea sa, lavajul spaţiului restant,
completarea la nevoie a hemostazei, drenajul decliv.
3. Seromul constituie o formă anatomo-clinică mai rară de contuzie superficială, în
care acţiunea tangenţială a agentului vulnerant clivează ţesutul subcutanat de
aponevroză, fără însă a produce leziuni ale vaselor sanguine. În spaţiul virtual astfel
creat, se acumulează progresiv limfă, rezultând o colecţie nedureroasă, relativ bine
delimitată, ce nu bombează la suprafaţa tegumentului şi care, dacă este mai
voluminoasă, la percuţie poate produce o undă oscilantă de propagare lichidiană.
Puncţia leziunii extrage lichid sero-citrin cu aspect caracteristic limfatic.

Contuziile profunde

În funcţie de structurile interesate şi de severitatea leziunilor, se descriu mai

multe forme anatomo-clinice.
1. Contuziile musculare
Prototipul lezional îl constituie hematomul profund subaponevrotic, dezvoltat în
interiorul unei loji musculare. Acesta apare prin strivirea şi/sau ruperea parţială a
fibrelor musculare şi lezarea consecutivă a vaselor sanguine.
Tegumentele supraiacente de obicei bombează, constatându-se o tumefacţie
imprecis delimitată, uneori difuză, a segmentului afectat. Pacientul acuză durere
locală spontană, intensă în repaus, exacerbată de palparea sau contracţia
musculaturii interesate. Manevrele de mobilizare pasivă ale segmentului sunt de
asemenea extrem de dureroase. La palpare se constată o împăstare profundă
subaponevrotică de dimensiuni variabile, cu mobilitate redusă. Prin contracţia
musculaturii, masa palpabilă persistă, se fixează, devine practic nedeplasabilă.
Puncţia exploratorie extrage lichid hematic, certificând diagnosticul. Echimoza se
exteriorizează tardiv, după două-trei zile, uneori la distanţă de sediul contuziei, în
funcţie de difuziunea conţinutului hematic prin comunicaţiile cu lojele musculare
învecinate.
Însămânţarea unui hematom profund cu germeni proveniţi din torentul circulator
sau de la nivelul unui focar septic de vecinătate, constituie o eventualitate care
întotdeauna trebuie avută în vedere deoarece este deosebit de gravă. Sângele şi
cheagurile, precum şi fibrele musculare devitalizate constituie medii excelente de
cultură în special pentru anaerobi. Se pot dezvolta supuraţii profunde, adevărate
.

flegmoane ale lojelor musculare, leziuni de fasciită necrozantă, gangrenă gazoasă

etc.
Hematoamele mai mari, voluminoase, pot produce fenomene locale de compresie
venoasă şi chiar arterială. Dacă în urma contuziei musculare, sunt lezate şi vase
arteriale de calibru mai mare din interiorul lojei aponevrotice, presiunea ridicată a
sângelui acumulat cu repeziciune într-un spaţiu inextensibil, o depăşeşte substanţial
pe cea venoasă şi chiar pe aceea a surselor arteriale mai mici. Consecinţele pot fi
dintre cele mai severe: instalarea unei tromboflebite profunde, decompensarea unei
arteriopatii cronice obliterante, ischemie periferică acută prin tromboză arterială etc.
De aceea, diagnosticarea unui hematom cu fenomene compresive şi ischemie
secundară, impune intervenţia chirurgicală de urgenţă. Se va practica incizie largă
de degajare şi evacuare a hematomului, efectuarea hemostazei chirurgicale
minuţioase, lavajul cavităţii restante şi drenajul decliv.
Procesele reparatorii ce intervin ulterior în cursul cicatrizării unei rupturi de fibre
musculare, duc în final la organizarea unui ţesut conjunctivo-fibros care însă nu este
funcţional. Contractilitatea se opreşte la acest nivel, fiind simţitor reduse
performanţele dinamice ale musculaturii afectate. În acelaşi timp, rezistenţa mecanică
este diminuată, ceea ce face ca, spre exemplu, în cazul drepţilor abdominali astfel de
zone fibroase cicatriciale să poată constitui sediul unei eventraţii post-traumatice.
2. Leziuni traumatice ale organelor interne
Contuziile profunde pot produce leziuni ale celorlalte structuri anatomice de la
nivelul regiunii topografice traumatizate: osteo-articulare, capsulo-ligamentare,
tendinoase, vasculare, nervoase. Mai mult decît atât, contuziile forte toracice şi/sau
abdominale se pot solda cu leziuni traumatice ale organelor interne cavitare sau
parenchimatoase. Astfel, traumatismele intense la nivelul bazei toracelui au uneori
drept consecinţă nu numai fracturi costale, pneumotorax sau hemotorax, dar şi rup-
turi de ficat, splină sau rinichi, prin impactul brutal al coastelor inferioare asupra
acestor organe. Consecinţa imediată sau după un interval liber de latenţă este
hemoragia intraperitoneală, respectiv retroperitoneală. În mod similar, ca urmare a
impactului contuzional, organele cavitare cum sunt vezica urinară, colonul, stomacul,
duodenul, pot suferi adevărate explozii, producând peritonite acute difuze de o
gravitate deosebită.
Datorită acestor posibili factori de gravitate ce pot apare în cazul unei contuzii
forte, pacienţii trebuie supuşi unui examen clinic atent şi complet. Anamneza va
căuta stabilirea anumitor date şi detalii cu privire la traumatism, utile pentru
aprecierea gravităţii acestuia: timpul scurs de la accident, natura agentului vulnerant,
direcţia sa de acţiune, evaluarea forţei de impact, poziţia corpului în momentul
traumatismului, relaţia temporală a acestuia cu diverse acte fiziologice: micţiune,
defecaţie, ingestie de alimente. Simptomele acuzate de bolnav vor fi corelate cu
datele examenului clinic, cu analizele de laborator şi cu rezultatele investigaţiilor
paraclinice. Când există cel puţin bănuiala unei leziuni interne toraco-pulmonare sau
abdominale este preferabil ca pacientul să fie internat şi ţinut sub supraveghere
medico-chirurgicală pentru 24-48 de ore, timp în care sunt repetate în dinamică atît
examenul clinic cît şi analizele şi investigaţiile curente în astfel de situaţii:
hemoleucogramă, biochimia sângelui, radiografie toraco-pulmonară şi/sau
abdominală, echografie, tomografie computerizată etc.
3. Sindromul de strivire
O formă clinică particulară a contuziilor profunde o reprezintă contuziile prin
strivire cunoscute şi sub denumirea de sindrom de strivire (crush-syndrom).
Gravitatea deosebită a acestei entităţi patologice este datorată multiplelor
dezechilibre sistemice ce sunt generate de traumatism. Leziunile locale
post-contuzionale „amorsează“ o întregă cascadă de tulburări metabolice care
culminează cu instalarea unei insuficienţe renale acute ireversibile, cauzatoare a
decesului la aceşti politraumatizaţi.
În evoluţia sindromului de strivire se recunosc mai multe perioade:
.

perioada de strivire, în care traumatizatul suferă pe parcursul a mai mult de 12

-
ore efectul de contuzie compresivă forte pe arii largi de suprafaţă corporeală.
Din punct de vedere fiziopatologic această etapă se caracterizează prin
devitalizări întinse ale maselor musculare strivite. Aceasta duce la acumulări
masive în ţesuturile compromise a cataboliţilor toxici rezultaţi din metabolismul
tisular viciat în condiţii de anaerobioză şi de lipsa substratului energetic. Cel
mai agresiv dintre aceştia este mioglobina, rezultată în urma lizei fibrelor
musculare şi care este deosebit de nefrotoxică. De aceea, se apreciază că
există în general o directă proporţionalitate între volumul maselor musculare
devitalizate şi severitatea insuficienţei renale acute.
- perioada post-contuzională, pe parcursul căreia se pot individualiza mai multe
etape:
1. etapa de revascularizare a segmentului/segmentelor strivite. Aceasta este
caracterizată prin trecerea în circulaţia sistemică a toxinelor tisulare şi
îndeosebi a mioglobinei, în paralel cu instalarea progresivă a unui edem
important, sediu de sechestrare lichidiană majoră (depăşind uneori 5-6 litri).
2. etapa insuficienţei renale potenţial reversibile. Este dominată de evoluţia
progresivă a şocului hipovolemic (cauzat de edem, deshidratare,
vasodilataţie), cu alterarea consecutivă a perfuziei renale. În paralel,
nefropatia de cauză mioglobinică începe să scadă dramatic rezerva
funcţională a rinichilor.
3. etapa insuficienţei renale organice. Severitatea acesteia este dictată de
concentraţia mioglobinei serice, de amploarea şocului hipovolemic şi de
întîrzierea instituirii tratamentului adecvat. Precocitatea aplicării acestuia
constituie factorul decisiv ce poate salva viaţa acestor politraumatizaţi.
Obiectivele terapeutice majore în cazul sindromului de strivire sunt reprezentate
de:
- tratamentul intensiv al şocului;
- tratamentul chirurgical adecvat al leziunilor traumatice. Uneori, ca ultimă
alternativă, devine necesară amputaţia segmentului compromis;
- hemodializarea pacienţilor la primele semne de insuficienţă renală acută
organică.

Traumatismele deschise

Varietatea etiologică a agenţilor vulneranţi capabili să producă o plagă este atît de

mare încât orice încercare de enumerare exhaustivă a acestora este sortită eşecului.
În funcţie de profunzimea lor şi de eventuala interesare a unor cavităţi seroase
(cavitate peritoneală, pleurală, pericardică), plăgile se clasifică în:
- plăgi nepenetrante, ce nu deschid cavităţi seroase;
- plăgi penetrante, caracterizate prin realizarea unei soluţii de comunicare cu
exteriorul a cavităţii peritoneale, pleurale sau pericardice.
Fiecare la rândul lor se subîmpart în plăgi simple şi plăgi perforante, ultimele
fiind însoţite de leziuni ale unor organe viscerale sau parenchimatoase.
Rezultă deci că în funcţie de traiect şi profunzime se disting patru mari varietăţi de
plăgi:
- plăgi nepenetrante simple – de exemplu cele limitate strict la stratul
celulo-musculo-aponevrotic al peretelui abdominal;
- plăgi nepenetrante perforante – de exemplu plăgile lombare cu lezarea unui
organ retroperitoneal (rinichi, pancreas, colon);
.

- plăgi penetrante simple – de exemplu cele ale peretelui abdominal anterior, cu

interesarea şi a seroasei peritoneale, fără însă a produce leziuni ale organelor
intra-abdominale;
- plăgi penetrante perforante – având acelaşi traiect cu cele penetrante simple
dar însoţite de leziuni ale unor viscere sau organe cavitare intraabdominale.

După caracterele morfopatologice, plăgile se pot clasifica după cum urmează:

1. plăgi înţepate;
2. plăgi tăiate;
3. plăgi contuze;
4. plăgi muşcate;
5. plăgi prin arme de foc.

1. Plăgile înţepate se caracterizează printr-un orificiu tegumentar mic, uneori chiar

punctiform, cu marginile relativ nete. Leziunile sunt localizate pe traiectul parcurs de
agentul vulnerant. Uneori pot fi foarte profunde, penetrante şi/sau perforante.
Prezintă adeseori un risc infecţios semnificativ, mai ales când agentul vulnerant în
totalitate sau o parte din el a fost reţinut în ţesuturi. Aceeaşi gravitate septică
potenţială este prezentă şi dacă pe traiectul plăgii au fost retenţionate resturi
telurice sau alte materiale puternic contaminate microbian. Cu rol favorizant cert
pentru dezvoltarea unui proces septic sunt şi particularităţile anatomo-patologice ale
plăgii înţepate: fiind de obicei unipolare, traiectul este în general „în fund de sac“, iar
prin obstruarea orificiului extern (cu cheaguri, etc), rezultă o mini-cavitate inchisă, ce
constituie un mediu optim pentru dezvoltarea germenilor şi în special a celor
anaerobi.
O formă particulară o constituie plăgile înţepate produse de artropode sau prin
muşcătură de şarpe veninos. Sediul acestor plăgi sunt de predilecţie membrele, fiind
interesat cu predilecţie sexul masculin. Veninul de şarpe conţine o mare varietate de
enzime şi peptide. Dintre cele mai importante sunt de reţinut: hialuronidaza ce
facilitează difuziunea veninului în ţesuturi, proteazele ce produc necroză tisulară,
fosfolipazele implicate în liza musculară şi eritrocitară, fosfataza acidă, fosfataza
alcalină, colinesteraze etc.
La locul muşcăturii, pe fondul unei dureri locale moderate, se dezvoltă rapid
edemul şi eritemul perifocal uneori însoţit de flictene hemoragice, echimoze
extensive. În cazurile grave, aceste leziuni se pot complica cu necroze parcelare sau
de amploare mai mare la nivelul extremităţii interesate. Peptidele vasoactive
conţinute în veninul de şarpe alterează sever permeabilitatea vasculară fiind la
originea edemelor uneori impresionante, şi/sau a şocului hipovolemic. Impactul
sistemic al enzimelor şi peptidelor odată trecute în circulaţia sanguină, este deosebit
de important şi interesează în special aparatele cardiovascular, respirator, reno-uri-
nar, sistemul nervos, parametrii de coagulabilitate ai sîngelui, reactivitatea
vasculară. Manifestările clinice generale dominante sunt reprezentate de astenie,
greţuri, vărsături, dispnee, hipotensiune, sîngerări, parestezii, crampe musculare,
paralizii. Decesul poate surveni prin şoc hipovolemic prelungit, insuficienţă renală
acută, insuficienţă respiratorie acută, afectare severă a sistemului nervos central.
Dintre artropode, mai frecvent implicate în producerea de plăgi înţepate, sunt de
reţinut păianjenii, albinele, scorpionul.
Veninul păianjenilor are în general proprietăţi neurotoxice şi de eliminare în exces
a neurotransmiţătorilor, mai ales acetilcolină şi noradrenalină. Manifestările clinice
sunt dominate de fasciculaţii, parestezii, rigiditate şi crampe musculare, dispnee,
tahicardie, hipertensiune. Uneori, enzimele cu proprietăţi citotoxice pot produce la
locul înţepăturii leziuni de necroză tegumentară şi a ţesutului celular adipos
subiacent, formându-se escare urmate adesea de ulceraţii trenante.
Înţepăturile produse de albine şi viespi injectează veninul bogat în histamină,
serotonină şi alte peptide vasoactive, hialuronidază, fosfolipaze, precum şi
componente proteice intens alergogene. Consecinţa la nivel local va consta în durere
.

vie, reacţie intens eritematoasă, pruriginoasă, edem perilezional. Reacţiile alergice

sistemice, deşi rare (1-3%), pot fi deosebit de grave mergând pînă la colaps
cardiocirculator, insuficienţă respiratorie acută, deces. Cele mai periculoase sunt
muşcăturile la nivelul feţei, limbii sau gîtului, frecvent complicate cu edem Quincke şi
şoc anafilactic.

2. Plăgile tăiate. Se caracterizează prin margini nete, regulate, uşor depărtate prin
tendinţa ţesutului adipos subcutanat de a se „eversa” în plagă, direcţia soluţiei de
continuitate tegumentară fiind variabilă în funcţie de traiectoria şi forma agentului
vulnerant. Cu cât acesta din urmă are proprietăţi de tăiere mai bune, cu atît
distrugerea tisulară este mai redusă, dar în acelaşi timp creşte şi riscul de lezare în
profunzime a unor structuri anatomice importante ca: trunchiuri nervoase, pachete
vasculare, tendoane, capsule articulare etc. Deşi prezent, riscul infecţios este
semnificativ mai redus decît la plăgile contuze sau înţepate. Factorii principali de
gravitate în cazul plăgilor tăiate sunt reprezentaţi de: hemoragia externă,
profunzimea şi traiectul, ce pot determina caracterul perforant sau chiar penetrant,
cu posibile leziuni de organe cavitare sau parenchimatoase.

3. Plăgile contuze. Se caracterizează prin margini tegumentare neregulate,

anfractuoase, cu zone sau lambouri devitalizate. Ţesuturile subiacente prezintă
leziuni importante prin zdrobire. Mecanismul de producere are la bază efecte
mecanice combinate între ele – strivire între două planuri dure (agentul contondent
şi planurile osoase), tracţiune, torsiune.
Riscul infecţios este major datorită caracterului profund, anfractuos, amplorii
devitalizărilor tisulare ce oferă condiţii prielnice de dezvoltare a germenilor
microbieni, mai ales a celor anaerobi. Mediul sărac în oxigen (microaerofilie),
existenţa resturilor tisulare, a cheagurilor de sânge, a hematoamelor, pH-ul acid,
determină la acest tip de leziuni riscul cel mai înalt de dezvoltare a tetanosului, a
gangrenei gazoase, a fasciitei şi miozitei necrozante. Potenţalul septic este amplificat
atunci când în profunzimea plăgii sunt reţinute material teluric (praf, pămînt), resturi
de îmbrăcăminte, fragmente ale corpului contondent.

4. Plăgi muşcate. Constituie de fapt plăgi compuse, în producerea lor fiind

implicate mai multe mecanisme distincte: înţepare, zdrobire, tăiere, dilacerare.
Aceasta face ca elementele de gravitate specifice fiecărui tip de plagă (înţepată şi
contuză), să se sumeze, rezultând în final un profil cu totul aparte din punct de
vedere al evoluţiei plăgii. Indiferent de specia de animal (cel mai frecvent fiind
implicaţi câinele şi pisica), flora microbiană prezentă în cavitatea bucală şi salivă
este surprinzător de numeroasă şi de diversă: Staphylococcus, Streptococcus,
Bacillus, Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium,
Enterobacteriacee, virusul rabic etc. De aceea, frecvenţa complicaţiilor septice este
de circa 10-20 % în plăgile muşcate de cîini şi de circa 30-50% în cazul celor produse
de pisici. Infecţiile sunt de regulă polimicrobiene, mixte, aerobe şi anaerobe, cu atît
mai severe cu cît caracterul contuz al plăgii este mai pregnant şi distrugerile de
ţesuturi mai ample (în suprafaţă, dar mai ales în profunzime).

5. Plăgi prin arme de foc. Constituie o categorie deosebită, cu multiple

particularităţi care justifică descrierea lor separată.
Forţa de acţiune a proiectilului este direct proporţională cu pătratul vitezei sale. La
nivelul orificiului de intrare distrugerea tegumentară este minimă, relativ
comparabilă ca dimensiuni cu grosimea proiectilului. Odată pătruns în organism, prin
energia sa cinetică el produce un efect de tip exploziv deosebit de puternic. Acesta
este materializat printr-o undă de şoc, care prin propagare în masa musculară
produce mari distrugeri sub forma unui „con de penetraţie” sau „de distrugere” cu
baza spre periferie şi cu vîrful la locul de oprire al proiectilului.
.

Când acesta rămâne retenţionat în organism, plaga împuşcată este deci

unipolară, iar la locul de retenţie se pot identifica: proiectilul, fragmente telurice
şi/sau de îmbrăcăminte antrenate în profunzime. Este cazul mai ales al schijelor, care
produc plăgi anfractuoase, cu devitalizări întinse tisulare şi contaminare microbiană
importantă. Sunt întrunite în aceste cazuri principalele elemente care concură la
evoluţia gravă a unor astfel de plăgi.
În parcursul său, proiectilul străbate în funcţie de energia sa cinetică, ţesuturi moi
pe o adâncime variabilă, poate întâlni structuri osoase pe care le fracturează sau nu,
ricoşând şi schimbându-şi traiectoria. De aceea, refacerea traseului străbătut de
proiectil nu este totdeauna uşoră, putând suferi deviaţii dintre cele mai imprevizibile.
Când proiectilul are suficientă energie şi străbate toate structurile întîlnite în cale,
la poarta de ieşire, orificiul tegumentar este mult mai mare şi mai anfractuos
comparativ cu orificiul de intrare. Calibrul soluţiei tegumentare de „ieşire” este de
circa 5-6 ori mai mare decît cel de intrare.
O astfel de plagă, cu un orificiu de intrare şi altul de ieşire, se defineşte ca fiind
bipolară. O formă particulară este aceea în care proiectilul, între orificiul de intrare şi
cel de ieşire, străbate doar ţesuturi superficiale, supra-aponevrotice, realizând
aşa-numita plagă „ în seton”.

Fiziopatologia cicatrizării plăgilor

Cicatrizarea plăgilor constituie un proces complex, în care ţesuturile traumatizate,

prin mecanisme reparatorii specifice îşi restabilesc progresiv capacitatea de
rezistenţă mecanică, de elasticitate, de apărare antiinfecţioasă şi împotriva altor
factori posibili de agresiune externă. Este o etapă „critică“ în practica chirurgicală
indiferent de specialitate, de care depind în bună măsură rezultatele operatorii. Trei
etape fundamentale sunt parcurse în cicatrizarea unei plăgi:
1. formarea colagenului şi a ţesutului conjunctiv prin activitatea fibroblaştilor ;
2. reepitelizarea plăgii;
3. contracţia ţesuturilor cicatriceale.
Rapiditatea şi calitatea cicatrizării plăgilor sunt influenţate hotărîtor de amploarea
distrugerilor tisulare şi de severitatea contaminării microbiene. Asfel, o plagă
chirurgicală regulată, cu o contaminare minimă, suturată per-primam, se cicatrizează
rapid şi fără inconveniente estetice majore. În acelaşi timp, o plagă contuză şi
puternic contaminată septic va avea nevoie de o perioadă îndelungată pentru a se
închide, uneori prin grefă tegumentară, iar rezultatul va fi adeseori o cicatrice
importantă, cheloidă. În funcţie de aceşti parametri, se deosebesc două tipuri
principale de cicatrizare a plăgilor:
- vindecare per-primam: este cazul plăgilor tăiate, de dimensiuni nu prea mari,
fără o contaminare septică semnificativă, ce pot fi suturate de la început (după
toaletă chirurgicală corectă). Reepitelizarea este rapidă, iar cicatricea rezultată
este fină.
- vindecare per-secundam: întâlnită la plăgile puternic contaminate microbian,
mai ales contuze, sau dacă a rezultat o pierdere de substanţă tisulară şi/sau
tegumenteră. Procesul de granulare avansează progresiv din profunzime, urmat
de o reepitelizare spontană dacă marginile defectului tegumentar nu sunt prea
îndepărtate. În cazul în care distanţa dintre marginile plăgii nu permite acest
proces, cicatrizarea va fi „ajutată“ printr-o sutură secundară.
Prima etapă în cicatrizarea unei plăgi este faza inflamatorie. Imediat după
producerea leziunii, în urma traumatismelor capilare se iniţiază o cascadă complexă
de secvenţe enzimatice. Prin procesul de degranulare a trombocitelor aflate la nivelul
leziunii, se eliberează o mare varietate de peptide şi enzime cu rol major în primele
etape ale cicatrizării: factor trombocitar de creştere, factor ß-transformant de
creştere, factor de creştere insulin-like, fibronectină, fibrinogen, factor von
Willebrand, serotonină, hidrolaze, proteaze. Activarea mecanismelor coagulării
.

transformă protrombina în trombină, fibrinogenul în fibrină şi în final, prin

polimerizarea acesteia din urmă, formează cheagul stabil. Reţeaua de fibrină şi de
fibronectină constitue traseul ce va fi urmat de celulele atrase în focarul lezional de
factori chemotactici enzimatici sau proteici: produşi de degradare trombinică,
fragmente peptidice din structura fibrinogenului şi a fibrinei, componente ale
sistemului complement (C3, C5a). Primele sosite în focar sunt neutrofilele cu rol de a
îndepărta prin fagocitoză detritusurile celulare, particulele străine, bacteriile. Ele
predomină în primele 24-48 de ore. Ulterior, din a treia zi, apar monocitele care se
transformă în marea lor majoritate în macrofage. Acestea continuă împreună cu
neutrofilele procesul de curăţare a plăgii de resturi tisulare şi germeni, dar în acelaşi
timp secretă peptide specifice cu rol în activarea fibroblaşilor, a celulelor endoteliale
şi epiteliale. Limfocitele intervin tardiv, în cursul procesului de remodelare a
structurilor de colagen. Interleukinele sintetizate de limfocite sunt implicate în
reglarea activităţii colagenazelor.
În această etapă rezistenţa mecanică a plăgii este minimă.
Urmează faza proliferativă, care durează circa 4-5 săptămîni. Aceasta este
caracterizată prin migrarea fibroblaştilor pe traseul matricei de fibrină şi fibronectină.
Originea fibroblaştilor pare a fi în anumite elemente celulare din focarul lezional care
sub impulsuri încă incomplet cunoscute, se transformă fenotipic, devenind mobile şi
căpătând proprietăţi secretorii specifice. Fibroblaştii îmbogăţesc reţeaua iniţială cu
glicoproteine, acid hialuronic, glicosaminoglicani. În acelaşi timp, ei încep să secrete
fibrilele de colagen detectabile în focar încă din a patra zi. Cel de-al doilea element
important al acestei faze este dezvoltarea unei reţele capilare de neoformaţie la
nivelul leziunii. Mugurii capilarelor sanguine se dezvoltă rapid, pentru a asigura
necesarul nutritiv şi de oxigen elementelor celulare implicate în regenerare, în
special fibroblaştilor. Datorită însă imaturităţii lor, aceste vase de neoformaţie sunt
foarte fragile în faţa diverselor agresiuni locale (în special cele septice). Pe parcursul
acestei faze, începe să se refacă rezistenţa mecanică a ţesutului; după prima lună, o
plagă cu evoluţie normală recapătă circa 50 % din rezistenţa iniţială.
Reepitelizarea începe în timpul fazei de granulare a plăgii şi se continuă după
aceea pînă la acoperirea completă a defectului tegumentar. Celulele de la nivelul
membranei bazale migrează peste marginile plăgii urmând traseul fibrilelor de
glicoproteine. Prin diviziuni repetate ele restabilesc continuitatea membranei bazale
ce va fi ulterior acoperită de keratinocite. Contracţia ţesuturilor din jurul plăgii
împinge marginile tegumentare peste lipsa de substanţă diminuând aria de
reepitelizare. Acest fenomen benefic pentru cicatrizare este datorat miofibroblaştilor.
Activitatea contractilă a acestora permite reorientarea fibrilelor după direcţia liniilor
de forţă.
În primele 6-8 ore, plaga nu are nici o rezistenţă antiinfecţioasă. Odată
reepitelizată, după circa 5-7 zile, plaga redevine o barieră „intactă“ împotriva unei
eventuale agresiuni septice.
Când lipsa tegumentară este prea mare şi nu poate fi suplinită prin reepitelizare
spontană, devine necesară grefa dermoepidermică.
Faza de maturare a cicatricei se caracterizează prin procese de remodelare a
structurilor fibrilare. Reţeaua capilară iniţială şi abundenţa fibroblaştilor regresează
substanţial. Colagenul conţinut în cicatrice suferă mici variaţii cantitative, deoarece
activitatea celulară – în special a fibroblaştilor – în focarul lezional este mult
diminuată. Cu toate acestea, ţesuturile continuă să-şi recâştige rezistenţa mecanică
prin procese de remodelare şi contracţie a fibrelor de colagen. După o evoluţie
necomplicată de două luni cicatricea dobândeşte 75 % din rezistenţa sa finală,
pentru ca la şase luni să atingă 90-95 %. Ţesutul cicatricial însă rareori recapătă în
totalitate rezistenţa avută înainte de producerea plăgii, nedepăşind de obicei 80 %
din aceasta. Procesul contractil început anterior, poate continua şi după terminarea
cicatrizării, prin persistenţa miofibroblaştilor în focar. Continuarea activităţii acestora,
.

poate diminua rezistenţa mecanică prin distrugerea legăturilor stabilite între cicatrice
şi ţesuturile adiacente.

Factori ce influenţează vindecarea plăgilor

1. Vârsta. La pacienţii tineri plăgile se cicatrizează sensibil mai repede decât la

vârstnici. La aceştia intensitatea proceselor reparatorii este mult diminuată:
acumularea de fibroblaşti este minimă, angiogeneza şi sinteza colagenului sunt
de asemenea reduse.
2. Malnutriţia. Datorită necesităţilor crescute energetice şi de substrat proteic, în
condiţii de malnutruţie plăgile se vindecă dificil. Organismul caută în aceste
situaţii să-şi „dirijeze“ rezervele sale biologice cu prioritate spre plaga în curs
de cicatrizare.
3. Vascularizaţia. Cu cât ţesuturile perilezionale sunt mai bine irigate, cu atît
creşte şi posibilitatea unei cicatrizări rapide şi de bună calitate.
4. Oxigenarea tisulară. Procesul de cicatrizare normală a unei plăgi necesită nivele
adecvate de oxigenare tisulară fără de care fibroblaştii nu pot sintetiza
colagenul, fagocitoza germenilor de către neutrofile este inhibată, activitatea
biologică a factorilor umorali de creştere este mult diminuată. Sunt afectate de
asemenea angiogeneza, epitelizarea, procesele fibroplastice.
5. Hipoproteinemia, hipovitaminozele A, B1, B2, B6, C, precum şi deficitul în
oligominerale (zinc, cupru).
6. Diabetul zaharat şi obezitatea prin mecanisme insuficient cunoscute, sunt
defavorabile unei cicatrizări normale.
7. Iradierea precoce a plăgii întârzie în mod substanţial vindecarea.
8. Administrarea steroizilor antiinflamatori în primele zile constituie un factor
defavorabil pentru procesul de cicatrizare prin inhibarea procesului de
inflamaţie, a reepitelizării şi a sintezei de colagen.
9. Sepsisul local reprezintă însă cel mai important factor de întârziere a vindecării
sau chiar de absenţă a cicatrizării unei plăgi.

Principii de tratament a plăgilor

1. Toaleta locală a plăgii. Presupune spălarea cu apă şi săpun a zonelor

tegumentare adiacente, raderea pilozităţii locale, aseptizarea regiunii.
În continuare se va proceda la curăţarea mecanică a plăgii care va consta din:
- îndepărtarea chirurgicală a ţesuturilor devitalizate, inclusiv a lambourilor de
tegument cu astfel de semne;
- îndepărtarea corpilor străini din plagă, folosind în acest scop şi irigarea din
abundenţă a plăgii cu apă oxigenată, ser fiziologic.
Antiseptizarea plăgii se va efectua cu soluţii citofilactice de tipul cloraminei, a
clorhexidinei, betadinei.
2. Explorarea atentă a plăgii, pentru inventarierea completă a leziunilor
post-traumatice, de preferinţă sub o anestezie convenabilă sau cel puţin după
administrarea unui analgezic puternic.
3. Ţesutul celulo-adipos subcutanat necrozat, fasciculele musculare compromise
se vor exciza pînă la limita infiltraţiei hematice, se vor lărgi breşele aponevrotice, se
vor desfiinţa fundurile de sac, recesurile post-traumatice.
4. Dacă persistă o sângerare activă se va efectua hemostaza chirurgicală.
5. În consult cu specialiştii de profil, se vor lua măsuri specifice pentru rezolvarea
leziunilor asociate: nervoase, vasculare, tendinoase, osoase, capsulo-ligamentare.
6. Antibioticoterapie parenterală, cu efect bactericid, acoperind spectrul
germenilor microbieni presupus a fi implicaţi etiologic în contaminarea sau infectarea
.

plăgii. Asocierea unei ß-lactamine (Cefalosporină, Ampicilină) cu un aminoglicozid

(Gentamicină) este de obicei suficientă. Dacă există pericolul dezvoltării unei infecţii
cu anaerobi, se impune adăugarea şi a Metronidazolului.
7. Profilaxia antitetanică trebuie să constituie un gest de rutină în orice plagă
produsă în condiţii de contaminare cu resturi telurice.
8. Sutura plăgii. Va fi efectuată per-primam numai în cazul plăgilor recente, de cel
mult 6 ore, puţin profunde, fără ţesuturi zdrobite, contuze, produse în condiţii de
contaminare microbiană redusă.
Sutura per-secundam este aplicată plăgilor puternic contaminate microbian sau
deja infectate, supurate. Aceeaşi atitudine trebuie adoptată şi în faţa unei plăgi
recente dar profunde, anfractuoase, cu ţesuturi zdrobite, sau contuzii extinse. Va fi
lăsată în mod deliberat deschisă, urmărind eliminarea progresivă a detritusurilor
tisulare, a sfacelurilor, a puroiului şi falselor membrane. După ce procesul de
granulare a plăgii a început să progreseze dinspre profunzimea plăgii spre suprafaţă,
se va putea efectua sutura secundară a marginilor tegumentare (în medie la trei –
cinci zile de la producerea plăgii).
9. În cazul plăgilor muşcate de şerpi sau diverse animale se impun o serie de
consideraţii suplimentare.
Când sunt produse de şerpi veninoşi, primele îngrijiri trebuie să realizeze
următoarele scopuri:
- aşezarea în decubit dorsal, cu zona afectată plasată decliv, la un nivel inferior
cordului;
- aplicarea unui garou de compresie moderată, la cel mult 5 cm deasupra plăgii;
- efectuarea unei sucţiuni puternice şi prelungite (minim 10 minute) asupra zonei
muşcate;
- transportul rapid la spital, unde se pot lua măsuri specifice: seroterapie
antiveninoasă cu efect dacă se realizează în primele 4 ore, suportul funcţiilor
vitale, prevenirea/combaterea tulburărilor de coagulare. Plaga va fi riguros
curăţată, debridată, se va practica profilaxia antitetanică şi se va efectua
antibioticoterapie parenterală cu spectru larg pentru 3-5 zile.
În cazul plăgilor muşcate de animale, toaleta minuţioasă constituie elementul
central al tratamentului, absolut necesar pentru prevenirea suprainfectării. În acest
scop se va folosi irigarea prelungită a plăgii cu ser fiziologic, apă oxigenată şi chiar
soluţie diluată de betadină.
Când se constată local zone de contuzie tisulară evidentă sau echimoze sugestive
pentru astfel de leziuni, este preferabilă deschiderea chirurgicală a plăgii cu excizia
ţesuturilor devitalizate, debridare, lavaj cu soluţii antiseptice.
Antibioticoprofilaxia trebuie aplicată de rutină, utilizând o cefalosporină de
generaţia a II-a, ampiciline în asociere] cu inhibitori de -lactamaze (Unasyn,
Augmentin), Ciprofloxacin, Eritromicină.
Profilaxia antirabică trebuie să constituie de asemenea un gest obligatoriu cu
excepţia doar a cazurilor când se cunoaşte cu precizie că animalul a fost vaccinat
recent sau poate fi ţinut sub supraveghere strictă cel puţin zece zile. Dacă se
consideră că muşcătura a fost produsă de un animal cu comportament sugestiv
pentru turbare, se va efectua suplimentar şi imunoprofilaxia pasivă cu
imunoglobulină antirabică (intramuscular şi perilezional).