Consultaţia terapeutică şi conceptualizarea clinică

CURS 2

ORIENTĂRILE PSIHANALITICE
TRATAMENTUL PSIHANALITIC
Aşa cum precizează Widlocher şi Braconnier (Psihanaliză şi psihoterapii, 2000), de la Freud
până în prezent am plecat de la o descoperire, aceea a psihanalizei şi am ajuns la multiple metode
terapeutice care se inspiră din ea. Unele sunt schimbări directe ale descoperirii freudiene, în vreme
ce altele se îndepărtează mai mult de ea.
Ca metodă de investigaţie, psihanaliza presupune definirea manierei în care este instituită
experienţa regresivă, adică procesul analitic.
Scopul iniţial al travaliului este de a conştientiza ceea ce era inconştient. Dificultatea ţine de
modul în care va fi definit ceea ce era inconştient. Sarcina psihanalistului este aceea de a repera
lacunele discursului conştient, de a-şi formula ipoteze plauzibile asupra elementelor lipsă, de a le
comunica pacienţilor şi, în virtutea efectelor acestei comunicări asupra urmării discursului, de a le
evalua validitatea.
În terapiile psihodinamice simptomul este mai puţin important decât ceea ce l-a produs.
Procesul de psihoterapie se bazează pe descoperirea cauzelor simptomului, pe ,,insight-ul” asupra
cauzelor comportamentului şi mai puţin pe comportamentul în sine.
Tehnica psihanalitică reprezintă ansamblul atitudinilor şi operaţiilor mentale care deservesc
această sarcină fundamentală.
Ca metodă, psihanaliza presupune definirea structurilor mentale susceptibile de a fi modificate
prin investigaţia psihanalitică. În acelaşi timp, va fi studiată maniera în care se modifică aceste
structuri, luându-se în considerare schimbarea individuală. Scopul travaliului analitic este ca
individul să trăiască şi să descopere noi moduri de a simţi şi a gândi. Termenul de travaliu îl implică
în mare măsură pe acela de transformare, de dobândire a unui ascendent asupra unei anumite
realităţi.
Specificitatea psihanalizei ridică problema diferitelor metode de tratament referitoare la terapie
psihanalitică. Opinia potrivit căreia conflictele personale şi intrapsihice, amintirile infantile sau
analiza transferului, chiar dacă folosirea sa poate fi mai multsau mai puţin importantă, ar fi
accesibile numai curei tip, trebuie să fie în prezent mult nuanţată.
Rezultatele cercetărilor monografice sau punctul de vedere al majorităţii psihanaliştilor
sugerează renunţarea la ideea conform căreia cazurile mai puţin severe ţin de domeniul
psihoterapiilor, iar cazurile mai complexe şi grave de cura tip. Tratamentul cazurilor complexe nu
permite întotdeauna măsurile ce acţionează o perioadă îndelungată de timp şi sunt mai
constrângătoare. Mulţi autori susţin că există cel puţin două tipuri de terapie: una care vizează şi
obţine o suprimare a simptomului, prin întărirea apărărilor mature, care este orientată mai mult către
potolirea conflictelor inconştiente şi atenuarea apărărilor arhaice; una care vizează şi obţine o
schimbare curativă a structurii şi a dezvoltării pacientului, prin analizare apărărilor, prin înţelegerea
şi elaborarea conflictelor inconştiente şi a strcuturii personalităţii. Aşa cum arată Widlocher şi
Braconnier, în prezent trebuie să ţinem cont de progresele care s-au realizat în domeniul indicaţiilor,
mijloacelor şi metodelor care trimit la psihanaliză.
În lucrarea citată, cei doi autori prezintă succesiv scopurile, mijloacele şi metodele care definesc
ansamblul tratamentelor psihanalitice.
 Scopurile
Scopul este reprezentarea a ceea ce se urmăreşte prin intermediul unei acţiuni. Atunci când
vorbim despre tratamentul psihanalitic, este important să distingem între diferitele tipuri şi diferitele
conţinuturi ale scopului: scopuri imediate – scopuri pe termen lung; scopuri specifice – scopuri
globale.
Scopurile diferitelor şcoli terapeutice

ŞCOLILE Scopuri pe termen scurt Scopuri pe termen mediu Scopuri pe termen lung sau
DE TERAPIE sau scopuri ale metodei sau criterii ale reuşitei concepte ale sănătăţii psihice
terapeutice
PSIHANALIZA  Asocierea liberă  Conştientizarea  Forţa Eului (capacitate de
 Analiza nevoilor, afectelor percepere adecvată a
interpretărilor, a şi cogniţiilor realităţii)
situaţiei de transfer refulate  Comportament călăuzit de
şi a probei realităţii  Satisfacerea înţelegerea situaţiei
nevoilor actuale şi  Capacitate de amânare a
căutarea unor noi satisfacerii nevoilor şi
posibilităţi de dorinţelor
satisfacere
ABORDAREA NON-  Experienţa trăită  Acceptarea  Dezvoltarea proprie activă
DIRECTIVĂ (experiencing) propriei şi orientată
 Explorarea de sine experienţe  Dezvoltarea capacităţii
 Diferenţierea între  Percepere personale de judecare
experienţele vechi diferenţiată a  Deschiderea faţă de
şi cele noi propriei persoane realitate
 Integrarea şi a anturajului
experienţelor noi  Schimbarea
(modificarea structurii proprii
concepţiei despre  Sporirea
sine) flexibilităţii
 Diminuarea
tensiunii
interioare
ABORDAREA  Schimbările  Restructurarea  Înţelegerea condiţiilor care
COMPORTAMENTALĂ ecologice repertoriului generează probleme
 Destructurarea comportamental: personale
comportamenlor eliminarea  Îmbunătăţirea
neadecvate (pornind comportamentelor competenţelor
de la probleme de neadecvate şi  Schimbarea manierea de
fond) stabilizarea unor percepere a prppriei
 Achiziţionarea unor comportamente persoane şi a anturajului
comportamente noi adecvate noi  Libertate, înţelegere,
 Trecerea de la  Autocontrolul autonomie
întărirea prin
intermediul altuia la
întărirea prin
propria persoană

Tabelul arată că, excepţie făcând scopurile pe termen scurt ale terapiilor comportamentale,
care nu sunt în mod evident de inspiraţie psihanalitică, scopurile citate sunt coerente cu obiectivele
oricărui tratament psihanalitic. În acest context, aspectul global sau specific al schimbării este
probabil cel mai important: scopul schimbării vizate este urmărit în modificările structurii
personalităţii comparabile cu obiectivul fixat de Freud: ,,Acolo unde era Se-ul, trebuie să apară
Eul”, sau constă numai într-o modificare a atitudinilor dispoziţionale, a deprinderilor relativ
periferice, dintr-o schimbare parţială a structurii.
 O descriere precisă a scopurilor tratamentului psihanalitic este dificilă, diverşi autori descriu
scopurile în moduri diferite, chiar şi în cadrul aceleiaşi şcoli.
În acest caz, pare preferabilă propunerea unui concept al unui continuum de la scopuri strict
psihanalitice ,,din punct de vedere istoric”, adică de la dobândirea unui insight definit prin
capacitatea de a înţelege semnificaţia aflată la originea comportamentelor şi simptomelor sale, într-
un cuvânt conştientizarea a ceea ce este inconştient, până la scopurile de îngrijire, adică ajutarea
pacientului să le confrunte cu realitatea, să anticipeze consecinţele negative ale acţiunilor sale,
ameliorându-şi prin aceasta capacitatea de a judeca, să atenueze tensiunile psihice şi să administreze
contradicţiile. (p.16)

Mijloace
Mijlocul este activitatea prin intermediul căreia este atins scopul. Mijloacele psihologice
utilizate într-un tratament psihanalitic pot fi descrise ţinând cont de două repere: relaţia terapeutică
interpersonală şi reperarea elementelor şi a forţelor care au o influenţă specifică în modificarea
procesului.
Relaţia terapeutică interpersonală constituie baza pe care se întemeiază tratamentul. Toate
tratamentele psihanalitice, indiferent de metodă, acordă o importanţă fundamentală analizei,
reflecţiei şi cursului relaţiei terapeutice.
Alianţa terapeutică în terapia psihanalitică a fost definită ca raportul relativ raţional şi non-
nevrotic pe care îl are pacientul cu analistul lui. Reacţiile iniţiale ale pacientului faţă de situaţie, faţă
de contactul stabilit, de plăcerea de a fi ascultat sau faţă de frustrarea sa de a nu se simţi imediat
uşurat constituie primele repere ale alianţei terapeutice (dar şi precursorii transferului). Stabilirea şi
menţinerea alianţei terapeutice nu se suprapun întru totul cu formarea unui transfer pozitiv, care ţine
de organizarea relaţiilor infantile refulate. Alianţa terapeutică de lucru nu se poate stabili decât dacă
clinicianul nu este nici rece, nici distant, nici arbitrar. În acest stadiu, tăcerea şi abstinenţa trebuie să
aibă ca unic obiectiv crearea unui mediu terapeutic care să îi permită pacientului să se exprime altfel
decât o face de obicei, determinându-l astfel să capete treptat încredere în terapeutul său şi în
propria capacitate de a exprima dorinţe şi conflicte ţinute ascunse faţă de psihanalistul său. Acesta
din urmă caută să lărgească posibilităţile pacientului de a-şi pune întrebări cu privire la propria
persoană, dar trebuie, în acelaşi timp, să păstreze un profund respect faţă de libertatea şi autonomia
pacientului, evitând o investire prea intensă a dorinţei sale de a îngriji, de a vindeca rapid
simptomele sau comportamentele psihologice.

Transferul
În cazul oricărui tratament psihanalitic, evoluţia şi înţelegerea trasferului sunt instrumente
fundamentale, din trei motive:

 Ele reprezintă calea pe care dificultăţile pacientului se înscriu într-o relaţie

intersubiectivă vie;
 Ele permit examinarea în profunzime a modurilor de relaţionare pe care le stabileşte
subiectul în prezent, reproducând aspecte importante din trecutul său, îndeosebi
aspecte infantile. Prin intermediul transferului, pacientul manifestă ceea ce a trăit el
în trecut şi modul în care experienţele sale au rămas vii în momentul actual;
 Datorită transferului, psihanalistul poate să-i furnizeze pacientului o interpretare cu
privire la ceea ce a uitat şi la ceea ce se află în mod inconştient la originea suferinţei
sale.
Formele de transfer depind de vârstă şi de psihopatologia pacientului.
 În cazul fiecărei relaţii pacient-terapeut experienţa relaţiei trasnferenţiale este unică; pe
măsură ce evoluează, transferul capătă forma pe care i-o imprimă pacientul. Exact la fel ca în cura
tip, în orice tratament psihanalitic se stabilesc cele două tipuri de transfer, pozitiv şi negativ:
sentimentele pozitive în serviciul Eros-ului şi sentimentele negative şi agresive în serviciul
Thanatos-ului sunt prezente în transfer în virtutea compulsiei de repetiţie (constrângerea de a repeta
primele experienţe ale subiectului, pe când acesta era copil).
Interpretarea transferului constituie linia de demarcaţie între diferitele tipuri de abordări
psihanalitice. Mulţi sunt de părere că diferenţa dintre psihanaliză şi celelalte tratamente
psihanalitice rezidă în existenţa sau în absenţa nevrozei de transfer. Dacă necesitatea acestei
interpretări nu prezintă nici un dubiu în cura tip, în cazul celorlalte tratamente terapeutul trebuie să
repereze dezvoltările transferenţiale, fără a le face în mod necesar cunoscute pacientului.
Orice tratament psihanalitic presupune aşadar un travaliu care să ţină cont de dinamica
transferenţială şi contratransferenţială. Terapeutul trebuie să se întrebe întotdeauna ce gândeşte şi ce
simte pacientul faţă de el şi invers. Utilizarea transferului permite reînvierea trecutului, îl ajută pe
pacient să-şi rememoreze trecutul iar pe terapeut şi pe pacient îi ajută să înţeleagă relaţiile personale
implicate în anumite situaţii familiale sau sociale ale acestuia. Psihanalistul trebuie să favorizeze
dezvoltarea transferului în cadrul oricărui tratament psihanalitic. Factorii pe care îi utilizează sunt
identici: abstinenţa, interporetarea apărărilor, nevoia pacientului de a repeta trecutul, asocierea
relativ liberă a gândurilor pacientului.
Oricare ar fi tipul tratamentului psihanalitic, referinţele teoretice, metodele, convenţiile
implicite sau explicite nu îi sunt în general familiare pacientului. De la început, dar şi pe tot
parcursul procesului, clinicianul utilizează referinţe teoretice, dispune de atitudini şi se comportaă
într-o manieră specifică, pe care trebuie să o expliciteze mai mult sau mai puţin şi pe care pacientul
o asimilează treptat, uneori prin mimetism sau prin identificare. În acest sens se poate vorbi şi
despre educarea capacităţii de observare a propriei persoane şi a altora.
În legătură cu alianţa terapeutică şi cu transferul, în afară de mijloacele prezentate mai sus,
apar şi alte caracteristici:

 Sugestia – originile psihanalizei, efectele constatate de Freud în cazul sugestiei

hipnotice apoi al sugestiei în cadrul ,,curei prin vorbire”;
 Asocierea liberă: pacientul este încurajat să vorbească cât mai liber posibil şi să nu se
concentreze asupra exactităţii, preciziei sau logicii celor spuse. (,,Spuneţi ceea ce vă
vine în minte. Sunteţi liber să vă exprimaţi orice gânduri, orice senzaţii, sentimente,
orice aveţi chef”);
 Analiza apărărilor: mecanismele de apărare ale Eului, luptând împotriva angoasei, se
opun exprimării dorinţelor refulate şi a senrimentelor penibile; trebuie abordate cu
prudenţă (în cura tip cu mai puţină prudenţă decât în cazul celorlalte tratamente
psihanalitice în care pacientul este ajutat să le conştientizeze, în scopul realizării unei
schimbări, înainte de a le interpreta);
 Folosirea viselor: revelează adesea conflictul central al pacientului. Poate folosi la
sensibilizarea pacientului şi la trezirea interesului său faţă de procesele inconştiente,
determinându-l să-şi folosească visele ca pe o sursă de cunoaştere a propriei sale
istorii şi a funcţionării sale inconştiente. Sunt şi indicator al transferului. Poate fi
extinsă la aceea a actelor ratate, a lapsusurilor, a uitărilor de nume şi a simptomelor;
 Intervenţiile terapeutului: continuum între psihanaliza propriu-zisă (cura tip) şi
ansamblul tratamentelor psihanalitice, suportive.
Cura tip – interpretare – confruntare – clarificare – încurajare în direcţia elaborării –
empatie – sfat şi încurajare – confirmare – psihoterapie psihanalitică suportivă
(diferitele intervenţii ale terapeutului).
 Perlaborarea: intervenţiile și interpretările nu sunt sistematic sursă de shimbare. Ele sunt
deturnate, anulate sau negate de către forţele de rezistenţă nevrotice (sau psihotice). Ele reclamă o
repetare frecventă de către terapeut, în diferite momente ale procesului: chiar dacă eforturile
terapeutului sunt necesare, pacientul a realizat totuşi o anumită parte din travaliu, de cele mai multe
ori fără ştirea sa, ceea ce îl conduce la un moment dat să facă dovada unui insight uneori neaşteptat,
care este însă abia atunci sursa unor transformări interioare şi chiar exterioare.

Metode
Metoda indică maniera în care trebuie utilizate mijloacele. Ca formă de tratament,
tratamentele psihanalitice reprezintă un ansamblu de reguli de acţiune descrise în literatura de
specialitate şi utilizate în situaţii concrete de către clinicieni.
Unele dintre aceste reguli riscă să corespundă unor criterii aparent formale: faţă în faţă sau
în poziţie alungită, asicierea cu un alt tratament, în special medicamentos, durata tratamentului,
numărul de şedinţe, durata şedinţei, modalitatea de plată etc. Din punct de vedere clasic, diferitele
tratamente psihanalitice se deosebesc de psihanaliza propriu-zisă prin situaţia faţă în faţă, prin
posibilitatea unui tratament medicamentos asociat, prin durata mai mică de trei ani, prin numărul de
şedinţe, care nu este mai mare de două pe săptămână, prin durata şedinţei, care fi de jumătate de oră
în loc de 45 sau 50 de minute de cură şi printr-o modalitate de plată care nu necesită un angajament
personal total.
Alte reguli:

 Neutralitatea terapeutului: poziţie scutită de judecăţi de valoare cu privire la gândurile,

afectele şi fantasmele pacientului, nu este detaşare sau răceală emoţională şi nici indiferenţă
faţă de situaţiile reale periculoase în care se poate afla pacientul;
 Abstinenţa pacientului: cerinţa care i se adresează de anu pune sub semnul întrebării
derularea tratamentului său, de a nu altera relaţia transferenţială prin relaţii substitutive sau
paralele manifeste, de a nu se preta la acţiuni sau comportamente periculoase sau perverse.
Astăzi, toate aceste reguli sunt mai puţin aplicate ca atare.
Rezultatele unui studiu realizat de Menninger Foundation, asupra a 42 de pacienţi, la un
interval de 30 de ani au arătat că: doar un mic număr al pacienţilor care începuseră o psihanaliză au
putut să o continue, ceilalţi au avut nevoie de o modificare a tehnicii clasice. Tratamentele
realmente practicate combinau elemente interpretative (expresive) şi de susţinere şi, aproape toate
tratamentele, inclusiv psihanalizele pure, acordă un rol mult mai important practicilor de susţinere
decât se presupune în genere.