Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Încă din secolul XIX chirurgii fac încercări să restabilească ligamentul compromis.
Mayo Robson pentru prima dată a practicat sutura LIA in anul 1895. În 1903 F. Lange
a efectuat reconstrucţia lui cu transplant din tendonul muşchiului semitendinos, dar
rezultatele au fost nesatisfăcătoare. Hey Groves a folosit fascia lată a coapsei, în 1917.
11
În ultimii 30, de ani a avut loc o transformare radicala, atât din
punct de vedere al indicatiilor, cât si al tehnicilor operatorii.
Initial, în anii ’70, se operau doar leziunile multiple:
artrotomie larga, sutura LIA, meniscectomie, imobilizare
gipsata 6 saptamâni (complicatii: necroza LIA, redori, AND)
Anii ’80: proteze ligamentare sintetice – ineficiente
Anii ’90: grefe tendinoase, initial cu tendonul rotulian
În prezent: - tendonul ischiocruralilor tot mai frecvent
utilizate, utilizarea artroscopiei, fixare prin materiale de
osteosinteza adaptate, performante.
11
Anatomie
Condilul femural medial este mai divergent, mai lung (măsoară 10 mm, deci cu 2 mm
mai mult decât cel lateral) şi coboară mai jos (2 - 7 m) decât cel lateral, astfel încat
femurul, aşezat cu cei doi condili pe un plan orizontal, va lua o direcţie oblică în sus şi în
afara.
Corespunzator condililor femurali, tibia prezintă două cavităţi glenoide: cea medială,
mai adâncă cu 2,5-3 mm decât cea laterală, este concave în sus, având o raza de curbură
de 80 mm; cea laterală, convexă în sens sagital şi concavă în sens transversal, are o raza
de cubura de 70 mm.Din cauza decalajului dintre cele două glene tibiale, fiecare din ele
primeşte transmisia fortelor de presiune pe un plan orizontal, dar la niveluri diferite.
11
contralateral (pe traiectoria tensiunilor de tracţiune); al doilea porneşte de la corticala
laterală şi realizează o dispoziţie simetrică.
11
partea anterioara, dar se relaxeaza posterior realizând şi o stabilizare a mişcărilor de
rotaţie a gambei.
11
Fig. 12. -Planul capsulo-ligamentar fig13.Planul capsulo-ligamentar
medial al genunchiului. lateral al genunchiului
11
Ligamentul postero-intern pleacă de pe suprafaţa tibială retrospinală, merge în sus şi
înainte, pentru a se inseră pe suprafaţa orizontală de pe faţa externă a condilului femural
medial. Ligamentul postero-intern este mai scurt decât cel antero-extern, reprezentând 3/5
din acesta. Acest raport reprezintă una dintre caracteristicile esenţiale ale genunchiului şi
determină modul de funcţionare a ligamentelor şi forma condililor. Prin direcţia pe care o
au, ligamentele încrucişate se întretaie atât în plan sagital, cât şi în plan frontal. În acelaşi
timp, fiecare din cele două ligamente (antero- extern şi postero-intern) se înciucişează în
spaţiu şi cu ligamentul colateral omolog (fig. 14 b).Din punct de vedere histologic,
ligamentele sunt formate dintr-un tesut conjuntiv bogat în fibre colagene, orientate
fiziologic şi conţinând fibrocite. Acest ţesut conjunctiv este puţin elastic, slab vascularizat.
dar bogat inervat.
11
ligamentului colateral intern fixează meniscul intern la extremităţilor osoase ;
11
tipuri de celule mai multe dintre acestea sunt de tip A şi au caracteristicile unor
macrofage iar cele de tip B par a fi secretoare de hialuronat.
- semimembranosul
- semitendinosul
-Accesori - gemenii
- popliteul
- plantarul subţire
- croitorul
- popliteul
Forţa de acţiune a extensorilor (în total 142,7 kgf) este cu mult mai mare decât
cea a flexorilor (45,7 kgf), deoarece primii au de luptat împotriva gravitaţiei.
11
Particularităţi biomecanice
Genunchiul este o articulaţie cu un singur grad de libertate (flexie – extensie), celor 2 mişcări esenţiale
asociindu-li-se însă şi rotaţie internă – respectiv rotaţie externă.
Cel mai important aspect legat de biomecanica genunchiului este stabilitatea, a cărei recuperare are
prioritate faţă de mobilitate. Stabilitatea comportă 2 aspecte: stabilitatea pasivă şi stabilitatea activă.
Stabilitatea pasivă a genunchiului este asigurată de:
• forma suprafeţelor articulare
• formaţiunile capsulo-ligamentare – reprezentate de: ligamentul colateral intern, ligamentul capsular
intern, fascia lata, ligamentul colateral extern, tendonul popliteului, ligamentul posterior, tendonul
rotulian, fascia genunchiului, ligamentele încrucişate.
• axele anatomice femuro-tibiale. În extensie completă, continuitatea aproape perfectă a axelor, ca şi
forţele active musculare fac ca ruptura elementelor capsulo-ligamentare să nu influenţeze stabilitatea.
Flexia şi rotaţia modifică axele de sprijin, ceea ce determină intrarea în acţiune a factorilor stabilităţii
pasive. Genunchiului i se descriu 2 poziţii de solicitare extremă în timpul sprijinului unipodal:
flexie – valg – rotaţie externă
flexie – var – rotaţie internă
Deci, în sprijinul unipodal, dacă genunchiul este extins, stabilitatea nu reprezintă o problemă (rotaţiile
axiale nu mai sunt posibile). Dacă însă genunchiul este în flexie, controlul stabilităţii este dificil, deoarece
presupune: controlul unghiului de flexie, controlul gradului de rotaţie şi controlul alunecării laterale.
Se pot descrie câteva particularităţi legate de traumatismele genunchiului:
ruptura izolată ligamentară de ligament încrucişat sau lateral – nu determină laxitate articulară. În
condiţii de suprasolicitare mecanică, se poate ajunge la laxitate prin distensie sau chiar ruptura
secundară a unor elemente
ruptura izolată mai ales a unui ligament lateral sau încrucişat posterior se poate cicatriza spontan, chiar
dacă nu perfect. Ruptura ligamentului încrucişat anterior şi cea a cornului posterior al meniscului intern
nu se cicatrizează niciodată spontan.
primul semn al oricărei laxităţi este pierderea controlului reciproc rotaţie externă – valg şi / sau rotaţie
internă – var.
Stabilitatea activă a genunchiului este realizată de muşchi, dintre care unii sunt muşchi poliarticulari ce
controlează şi şoldul. Aceştia sunt:
• dreptul anterior
• dreptul intern
• croitorul
• vaştii
• popliteul
• ischiogambierii
Despre ischio-gambieri este util de precizat faptul că trag înapoi genunchiul şi contribuie la blocarea
acestuia în timpul mersului, pe ultimele 15 – 200 de extensie, de unde şi necesitatea antrenării lor pentru
asigurarea stabilităţii active a genunchiului.
Stabilitatea activă a genunchiului în mers se realizează prin „înlăcătarea” sau „înzăvorârea” genunchiului pe
ultimele grade de extensie, care înseamnă şi rotaţie externă a tibiei, ceea ce permite condilului medial să se
blocheze prin întinderea ligamentului colateral extern şi a ligamentului încrucişat antero-extern. La „înlăcătarea”
genunchiului participă cvadricepsul, ischiogambierii (trag înapoi genunchiul) şi tricepsul sural (trage înapoi
condilii femurali şi tibia).
Există 2 sisteme de control a rotaţiei externe a genunchiului:
11
I - cvadriceps + muşchiul popliteu – complex muscular care acţionează în primele 600 de flexie
II - ischio-gambierii + muşchii labei de gâscă (dreptul intern, croitorul, semitendinosul) + tendonul reflectat
al semimembranosului – muşchi responsabili de controlul flexiei peste 600.
În asigurarea stabilităţii genunchiului la mers şi în timpul sprijinului, un rol important joacă poziţiile
echilibrate ale bazinului pe femur , deoarece unghiurile de flexie-extensie, abducţie-adducţie şi rotaţie ale
articulaţiei coxo-femurale fac să varieze braţele pârghiei muşchilor stabilizatori ai genunchiului şi prin aceasta,
forţa lor stabilizatoare.
Inervaţia
Nervul sciatic, ramul terminal al plexului sciatic, se divide in treimea medie a coapsei in nervii
tibial si peronier comun.
Nervul tibial este situat superficial in spatiul popliteu, dorsal si lateral fata de vasele poplitee. In
limitele acestei regiuni emana un ram cutanat ce se va uni cu ramul lateral din nervul peronier
comun, pentru a forma nervul sural. Traiectul sau trece printre muschii triceps sural si muschii
flexori profunzi ai gambei, prin lama profunda a fasciei crurale. Pe parcurs da ramuri la toti
muschii flexori ai gambei.
Anatomia LIA
LIA îşi are originea pe faţa intercondiliană a condilului femural lateral, originea a fost
descrisă având o formă ovală de aproximativ 18x10 mm. Se fixează pe tibie în zona
prespinală a tractului tibial, lateral de vârful tubercul intercondilar medial, și prin
urmare, se amplasează nu pe vârful tuberculului intercondilar medial, ci pe panta
laterală. Cornul anterior al meniscului lateral este un punct de reper util în timpul unei
reconconstrucții artroscopice.
11
semnificativă pentru procedurile de reconstrucţie, în timpul cărora grefe tendinoase cu
diametre uniforme sânt implantate pentru a înlocui un ligament cu dimensiuni brute
foarte variate.
Din punct de vedere anatomic e constituit din doua fascicule: fasciculul antero-
medial (AM) și fasciculul postero-lateral(PL), de dimensiuni minore care este aproape
complet acoperit de fasciculul antero-medial ( în medie 27,7 versus 20,7 respectiv).
Aceste fascicole se vizualizează mai bine când genunchiul este flectat şi PL se roteşte
inferior şi lateral, AM ramânând izometrică. Fibrele anterioare ale AM trec in
meniscul medial. Modelele biomecanice desciul ligamentul ca fiind compus din două
benzi atunci când, de fapt, el este în formă de clepsidră.
11
Colombet şi autorii (aut.) stabilesc centrul inserţiei tibiale 19 mm anterior de şanţul
LIP; Heming şi aut. îl situează 15 mm anterior de şanţul sus numit. Acest fapt se
implică prin următoarele: reconstrucţia LIA necesită un tunel în centrul acestei inserţii
direcţionând acul pentru ghidare cu 10 mm anterior decât locul sugerat de Morgan şi
aut. Deoarece grefele de obicei sunt așezate în regiunea posterolaterală a tunelului
tibial, tunelele trebuie plasate puţin anterior şi medial de destinaţia finală a grefei.
Inserţia femurală (IF) a fost descrisă de mulţi autori având poziţie şi dimensiuni
variate; dar dupa o sinteză a rezultatelor plasăm la o lungime de 18 mm, lăţime de 10
mm şi diferenţă de minimum 4 mm de la cartilajul articular posterior. Marginea
interioară a fixării ligamentului poate varia dar s-
a constatat a fi situată nemijlocit posterior de o
crestătură pe partea medială a condilului lateral
numită „ resident’s ridge”. Privită în plan sagital
axul lung a IF este rotit cu 25-30 grade faţă de
axul lung al femurului, reflectând potrivirea ei la
marginea posterioară a condilului femural.
Inserţia respectivă este separată în locuri de
inserare pentru fiecare dintre fascicolele AM şi PL; o regiune proximală puţin mai
mare pentru AM şi una distală puţin mai mica pentru PL.
11
anteromedial, dar aceasta poate aglomera instrumentarul. Aspectul acestuia depinde
de gradul de flexie a genunchiului în aprecierea relaţiei anatomice cu structurile
înconjurătoare. Partea superioară a şanţului in medie este paralelă cu tibia cînd
genunchiul este îndoit la 55 de grade şi în această poziţie se analizează cel mai bine.
O metodă practică este să ne imaginăm vârful acestuia şi cel mai jos punct al
peretelui lateral la marginea cartilajului articular cu genunchiul flectat la 90 de grade.
Privit în acest fel centrul originii femurale a LIA este la jumătatea distanţei dintre
extremitatea superioară a şanţului şi marginea cartilajului articular de la baza lui.
11
lateral al şanţului intercondilian. Prin acest acord centrul IF a fost determinat în raport
cu lungimea antero-poaterioară a condilului lateral şi înălţimea proximal-distală a
şanţului intercondilian. Centrul LIA a fost descris de aproximativ 25% din distanţa
condilului posterior şi 28,5% din distanţa proximal distală de la partea de sus a
şanţului sus numit. Radiografiile laterale de genunchi sunt foarte greu de interpretat
pentru poziţia proximal-distală a tunelului femural şi în general poate fi identificată
clar numai în direcţia antero-posterioară.
Din punct de vedere histologic, ligamentele sunt formate dintr-un tesut conjuntiv
bogat în fibre colagene, orientate fiziologic şi conţinând fibrocite. Acest ţesut
conjunctiv este puţin elastic, slab vascularizat, dar bogat inervat. Este vascularizat de
artera geniculară medie şi vasele sinoviale, conţine mecanoreceptori cu rol
proprioceptiv.
Puterea sau sarcina de rupere a LIA a fost raportată să fie de 2160 N, cu o rigiditate
de 242 N / mm atunci când subiecţii cu vârste cuprinse între 22 și 35 ani, au fost
11
testaţi. Vârsta diminuează puterea ligamentului atât în cadrul compoziţiei cât și a
inserțilori sale.Puterea lui este afectată de modul în care este tensionată.
Cea mai mare putere este atunci când toate fibrele sunt tensionate, paralel cu axul
lung al ligamentului, dar, în cazul în care acesta este tensionat sub un unghi de la
fibrele sale, atunci el este mai puțin rezistent. Acest lucru are implicații pentru
mecanismele de lezare în cazul în care se constată că un valgus combinat cu mișcări
anterioare este mai predispus să producă o leziune.
Biomecanica
Rolul LIA este dublu:
În cursul flexiei (fig. C), ligamentul încrucişat anterior tinde să devină orizontal,
atingând aceasta dirceţie la 90° (fig. D), iar cel postero-intern se verticalizează. În
flexia completă ligamentul încrucişat postero-intern este vertical, iar cel antero-extern,
relaxat (fig. E), deoarece fibrele ligamentelor încrucişate nu au toate aceeaşi lungime
şi direcţie. Rolul de stabilizator al ligamentelor încrucişate este legat de direcţia şi
tensiunea lor.
11
A— poziţia ligamentelor în extensie ;
B —în hiperextensie;
C — în flexie de45o;
D —în flexie de 90o;
E -în flexie maximă.Cele două ligamente încrucişate nu suferă modificari în lungime,
atât timp cât cei doi condili femurali sunt în contact cu cele două platouri tibiale.
11
ligamentelor încrucișate constitue unul din factorii care explică combinarea
“mișcărilor terminale”ale genunchiului cu mișcări de rotație. La sfârșitul unei mișcări
de extensie pură” ligamentul încrucișat anterior este întins.Această extensie poate fi
accentuată dacă femurul execută o mișcare de rotație internă sau tibia o rotație
externă. În aceste situații , ligamentul se relaxează permițând accentuarea extensiei
anterioare.
Se consideră femurul fix și tibia mobile (care este un lanț kinetic deschis). În timpul
flexiei care determină contracția ischiocruralilor avem o angajare a ligamentului
încrucișat posterior, mai mult în timpul extensiei (activitate concentrică) decât în
timpul flexiei (activitate excentrică).
11
În plan sagital ligamentul încrucișat anterior și cel posterior stabilizeaza articulația
genunchiului în sens antero-posterior: în particular ligamentul încrucișat anterior se
opune excesivei translații anterioare a tibiei și tracțiunii posterioare a femurului pe
tibie, în timp ce ligamentul încrucișat posterior se opune excesivei translației
posterioare a tibiei în raport cu femurul.
LIA este bine cunoscut de a fi siguranța primară la translaţia anterioară
genunchiului. Creșterea deplasării anterioare secundare unui prejudiciu LIA este mai
mare la 30 de grade de flexie, dar poate fi, uneori, și la unghiuri de flexie de până la
90 de grade. Măsurătorile au variat, dar, într-un cadru clinic, o creștere de mai mult de
3 mm în respectiva translație a fost folosită ca un factor determinant de diagnostic
pentru un prejudiciu semnificativ al LIA.
Deși creșterea rotației interne produsă de o leziune a LIA este relativ mica pentru
rotația internă absolută a genunchiului (o creștere de aproximativ 20%), este in special
interacțiunea intre rotația interna și translatia anterioară în un genunchi LIA-deficitar.
Există dovezi că LIA lezate și LIA reconstruite demonstrează anomalii în rotația
axială în timpul activităților funcționale. Cu toate acestea, implicațiile acestor studii
sunt controversate, și aceasta poate fi pur și simplu deoarece restabilirea la o limită
normală de mișcare anterioară va duce la o rotație axială funcțional normală în
genunchi . LIA nu afectează limita de rotație externă, dar acționează ca o reținere
secundară a rotațiilor varus și valgus.
Într-un genunchi LIA deficitar mișcarile rotulei sint de asemenea afectate secundar
translației anterioare crescute. Acest lucru se întâmplă pentru că o forță fără opoziție a
11
cvadricepsului transleaza anterior tibia la unghiuri de flexie sub 60 de grade,și acest
lucru duce la o deplasare anterioară dinamică a tubercului tibial. Efectul net este o
translatie și o inclinare laterală a patelei în, atunci când cvadricepsul este contractat.
Acest fenomen poate reveni la normal atunci când LIA este reconstruit.
11