Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fisa Chirurgie
Fisa Chirurgie
Catedra de CHIRURGIE
GENERALĂ şi SEMIOLOGIE
Co-curator:
CHIŞINĂU 2011
I. ANAMNEZA (interogatoriul).
1. Date generale
11
Numele şi prenumele Cojuhari Igor Teofan
Virsta 1975, 36 ani
Domiciliul: adresă Or. Chișinău, sect. Buiucani, str. Cornului 9/4 - 29
Starea civilă Căsătorit, 2 copii
Locul de muncă Șofer ,,Taxi 1448”
Data şi ora: îmbolnăvirii 30.04.11 / în jurul orelor 17:00
Data şi oraadresării pacientului în 05.05.11 / 9:00
secția de internare
Data şi ora: internării 05.05.11 / 9:35
Diagnosticul instituției care a trimis: Tromboflebita acută a venei iliace drepte
Diagnosticul la intenare (prezumptiv): Flebotromboza acută a venelor profunde a
membrului inferior drept
Diagnosticul clinic: Flebotromboza acută a venelor profunde a
membrului inferior drept
Diagnosticul definitiv clinic: Flebotromboza acută a venelor profunde a
membrului inferior drept
Grupa sanguina A(II) Rh +
2. Acuzele la internare
a)Cu privire la boala de bază
La momentul examinării, bolnavul acuză durere prin distensie permanentă in regiunea
gambei și coapsei drepte, senzație ce devine violentă la mers și în ortostatism. Precum și
prezența edemului întregii extremități.
b)Cu privire la bolile asociate: absența bolilor asociate evidente.
11
fizic și psihic, inhalarea gazului de eșapament), cu respectarea regimului de muncă și
odihnă (cu unele excepții). Practică sportul (în special fotbalul) de mic copil pînă în
prezent.
Antecedente personale fiziologice: perioada de maturizare sexuală corespunde
normelor, fără dereglări în activitatea sexuală. Este căsătorit, are 2 copii.
Deprinderi nocive: fumatul (de la 6 ani, periodic); la moment nu fumează. Consumă
cafea din abundență. Nu se droghează. Consumă alcool ocazional. Consumul de sare zahăr
și grăsimi și piper echilibrat cu unele abateri de la normă.
Antecedente personale patologice: Traumatisme la gamba dreaptă. Intervenții
chirurgicale nu a suportat, nu a suferit de boli infecțioase și parazitare (hepatită, TBC,
malarie, dizenterie) precum și boli cu transmitere sexual. Absența contactului cu bolnavii
de tuberculoză și lipsa deplasării în localitățile epidemiologice nefavorabile. La vîrsta de 12
ani a suferit de febră reumatismală acută.
Anamneza alergologică: Intoleranţa la medicamente, vaccinuri, seruri, produse
alimentare, polen - neaga .
Anamneza de asigurare socială: pierdera temporară a capacității de muncă.
Antecedente eredocolaterale: absența patologiei bolnavului la rude.
11
Ţesutul osos: absența deformaţiilor, durerilor la palpare şi percuţie.
Articulaţiile: de configuratie normala, fara patologii. Miscarile in articulatii normale
(limitarea mobilității la mișcările active în articulația genunchiului drept).
2. Aparatul respirator.
Acuze: din partea sistemului respirator nu prezintă.
Inspecție:
- Secreții nazale nu se determină, puncte dureroase în regiunea feței lipsesc.
- Aripile nazale nu participă în actul respurator.
- Vocea este neschimbată.
- Cutia toracică este simetrică, fosele rupra- și infraclaviculare nu sunt bombate.
- Ambele hemitorace participă simetric în actul respirator. Retracțiile, proeminențele și
scapulae alatae sunt absente.
- Tipul respirației este mixt cu amplitudine ritmică.
- Frecvența respirației – 18/min
Palpația:
Elasticitatea hemitoracelor este păstrată din ambele părți, vibrația vocală se
transmite uniform pe ambele torace, la palpare nu sunt puncte dolore.
Percutia comparativa si topografica: Percutor, pe regiuni simetrice se atestă sunet clar
pulmonar. Este respectată o simetricitate
Nivelul apexului pulmonar anterior - 3 centimetri mai superior de mijlocul claviculei.
Nivelul apexului pulmonar posterior - la nivelul procesului spinos al vertebrei cervicale
VII.
Banda Kroening - 6 cm.
3. Aparatul cardiovascular
Acuze: Dinee, palpitații și alte senzații neplăcute în regiunea cordului, dureri în
regiunea precordială și hemoptizie – absente.
Inspecţia.
11
- Vasele gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide, freamăt carotidian,
turgescenţa venelor jugulare, puls venos pozitiv nu se depisteaza.
Pulsația regiunii inimii și epigastrului – negativă.
Palpația: şocul apexian situat la nivelul spaţiului i/c V cu 1,5cm spre stînga, aria,
amplituda, puterea normale. Alte senzaţii palpatorii în regiunea cordului (freamătul sistolic,
diastolic, freamăt pericardiac) și a vaselor mari nu se atestă.
Percuţia.
Limitele matitatii relative:
Dreapta - 1 cm la exterior de marginea sternului;
Stinga - 0,5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi;
Superioara – la nivelul coastei III.
Limitele matitatii absolute:
Dreapta – marginea dreapta a sternului;
Stinga – 1cm spre interiorul limitei matitatii relative stingi
Superioara – la nivelul coastei III.
Diametrul fasciculului vascular – 6 cm.
Configuratia cardio-vasculara:
Dreapta Stinga
I sp. int Linia sternala dreaptă 1cm lateral de linia sternală stîngă
al II sp.int. Linia sternala dreaptă 1,2cm lateral de linia sternală stîngă
al III sp.int. 1,5 cm lateral de linia 1,5cm lateral de linia sternală stîngă
sternală dreaptă
al IV sp.int. 2 cm lateral de linia 2,5cm lateral de linia sternală stîngă
sternală dreaptă
al V sp.int. 2 cm lateral de linia 0,5cm medial de linia
sternală dreaptă medioclaviculară stîngă
Inspecţia.
- Cavitatea bucală: Mucoasa cavității bucale, a palatului dur și moale are culoare roz-
pală, curată.Faringele și amigdalele nu sunt hiperemiate.
- Proeminarea amigdalelor palatine în afara arcului palatoglos nu se decelează. Limba
este umeda, de culoare zoză, crăpături nu se observă.
- Dinţii: carii dentare dentară prezente pe alocuri.
- Abdomenul: Abdomenul simetric, mobil, participă la actul de respirație. Semne de
ascită și hipertensiune portală nu sunt prezente. Nu prezintă semne de iritare a peritoneului.
Palpaţia.
Palpaţia superficială: senzatii de nu prezintă. Semnul Blumberg și negativ.
Palpaţia profundă: colonul sigmoidian, cecul, segmentul distal al ileonului, apendicele,
colonul ascendent, transvers şi descendent fara particularitati patologice.
Percuţia. Caracterul sunetului la percuţie - in norma
Auscultaţia. Garguimente intestinale moderate..
- Pancreasul
Palparea …indolor, simptomul Meio-Robson, Dejarden, Shoffar etc. - negative
- Ficatul
Percutia după Kurlov – dimensiunile 12*10*8 cm
Palpația – marginea moale, consistența elastică
- Vezica biliara indolora. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Boas, Kehr –
negative.
- Splina: dimensiuni la percuție 8*6 cm
- Scaunul cu frecvența de o dată pe zi, consistența (oformat, culoare obișnuită)
5. Sistemul urinar.
Acuze: Nu acuză dereglari. Edeme pe față, palpebrale, dureri în regiunea lombara –
absente.
Micțiunile: Libere, fără dureri și fără arsuri. Jetul urinar neîntrerupt, nu se constată retenție.
Urina are culoare obișnuită.
Palparea rinichilor în poziţiile orizontală, laterală şi verticală a bolnavului nu se palpeaza;
senzaţia de durere lipseste.
Simptomul de tapotament – negativ bilateral.
Percuţia. Simptomul Jordano - negativ.
6. Sistemul genital.
11
Fara particularitati patologice.
7. Sistemul endocrin.
Inspecţia. Repartizarea ţesutului celulo-adipos subcutanat – tip masculin, obisnuit. Lipsa
eruptiilor, depigmentaţiei, hiperpigmentaţiei sau altori patologii. Pilozitatea tip masculin.
Palaprea. Glanda tiroidă nu se palpeaza le deglutitie.
La pacient lipsesc semne de tireotoxicoză, mixedem, hipoparatiroidism, diabet zaharat,
sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmons.
8. Sistemul nervos.
Starea psihică: integrarea cu mediul înconjurător, dispoziţia, atenţia, memoria (de fixare,
de evocare), emoţiile sunt adecvate. Atitudinea faţă de boală este reala. Nu se remarca o
incordare nervoasa.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacţia la lumină – fara devieri de la norma.
Starea reflexelor cutanate şi reflexelor osteotendinoase – satisfacatoare.
1. Analiza generală a
sîngelui resultatul Norma
2. Analiza Hb 136 120,0-140,0 g/l urinei
3. Analize biochimice
4. Dopler Er 4,2 4,0-5,0 * 1012 l Duplex
IC 0,96 0,85-1,05
Rezultatele: Leucocite 10, 2 4,0-9,0 * 109 l
Trombocite 380 180,0-320,0 *109 l
1. Neutrofile: Analiza
generala a Nesegmentate 1 1-6% singelui
06.05.11 Segmentate 69 47-72%
Euzinofile 0,2 0,5-5,0%
Bazofile 1 0-1,0%
Limfocite 19 19-37%
11
Monocite 11 3-11%
VSH 4 2-10 mm/h
Rezultatul a AGS ne arata prezenta unei concentratii marite de trombocite (380*10 9 l), și
prezenta unui proces inlamator leucocitoza cu devierea spre stinga.
11
- VFS, V. Poplitee – în lumen se determină mase trombotice hipo-hiperecogene
ocluzive fără semne de recanalizare.
- Venele gambiene – se determină mase hipo-hiperecogene semnificative cu semne de
recanalizare neînsemnată.
- Limita de sus a trombozei este în proiecția venei femurale superficiale 1/3superioară
cu cu extinderea lor neînsemnată în VFC la nivelul bifurcației.
- Apexul maselor trombotice este fixat de peretele anterior a VFC – fără semne de
flotare.
- Joncțiunea safeno-femurală permeabilă – 7,8 mm.
- Vena safenă magna și VSP permeabile la toate nivelele.
MEMBRUL STÎNG
- Sistemul venos profund este permeabil la toate nivelele.
Tratamenul
Tratamentul/datele 5/05 6/05 7/05 8/05 9/05 10/05 11/05
Diete 15 + + + + + +
Sol Fraxiparin 0,6 ml s/c 2 ori/zi + + + + + + -
Supp. Diclofenac rectal 1/zi + + + + + + +
Bandaj elastic + + + + + + +
Sol. NaCl 09% 500 ml + + + - -
Sol. Pentoxifilină 5,0 ml i/v pic
Paracetamol 500*3 + + + + + + +
11
05.05.11
Starea generală – pacientul acuză dureri în gamba dreaptă, coapsa dreaptă (pînă la 1/3
medie).
Conștiință – clară.
Tegumentele - roz palide, umede
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 17 r/min
Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-75/min TA=120/80 mm Hg
Abdomenul - simetric, moale, indolor la palpare, participă în actul de respirație.
Actele fiziologice – în normă, tractul gastrointestinal păstrat; micțiuni libere, indolore.
Status localis – membrul inferir drept moderat edemat, moderat mărit în volum (în regiunea
gambei și 1/3 medie a coapsei). Pulsație se determină la toate nivelele.
06.05.11
Starea generală – stabilă, puțin cu ameliorări, moderate algii la nivelul gambei drepte.
Conștiință – clară.
Tegumentele - roz pale, umede
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 18 r/min
Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-78/min TA=120/80 mm Hg
Abdomenul - simetric, moale, indolor la palpare, participă în actul de respirație.
Actele fiziologice – în normă, tractul gastrointestinal păstrat; micțiuni libere, indolore.
Status localis – fără schimbări evidente.
08.05.11
Starea generală – cu dinamică pozitivă, moderate algii la nivelul gambei drepte.
Conștiință – clară.
Tegumentele - roz palide, umede
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 17 r/min
Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-77/min TA=120/80 mm Hg
Abdomenul - simetric, moale, suplu, indolor la palpare, participă în actul de respirație.
Actele fiziologice – în normă; tractul gastrointestinal păstrat; micțiuni libere, indolore.
Status localis – edem pretibial al gambei drepte în regresie.
10.05.11
Starea generală – relativ stabilă cu dinamică pozitivă.
Conștiință – clară.
Tegumentele - roz pale, umede
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 19 r/min
Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-78/min TA=120/80 mm Hg
Abdomenul - simetric, moale, suplu, indolor la palpare, participă în actul de respirație.
Actele fiziologice – în normă; tractul gastrointestinal păstrat; micțiuni libere, indolore.
Status localis – edem pretibial al gambei drepte în regresie.
11.05.11
Starea generală – relativ stabilă, acuze la momentul vizitei nu prezină.
Conștiință – clară.
Tegumentele - roz pale, umede
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 17 r/min
11
Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-78/min TA=120/80 mm Hg
Abdomenul - simetric, moale, suplu, indolor la palpare, participă în actul de respirație.
Actele fiziologice – în normă; tractul gastrointestinal păstrat; micțiuni libere, indolore.
Status localis – edem pretibial al gambei drepte absent, distal – pulsație prezentă pe plantă.
Externare în data de 11.05.11 în stare relativ satisfăcătoare cu recomandări:
1. Evidența la medicul de familie;
2. Comprimate Warfarex – 5 mg;
3. Controlul protrombinei;
4. Bandaj elastic compresiv la nivelul membrului inferior drept;
Pronosticul referitor:
La viata: favorabil
Reabilitare: favorabil
Capacitatea de munca: bună.
IX. EPICRIZA.
Pacientul Cojuhari Igor Teofan, în virsta de 36 de ani, or. Chișinău, a fost internat în mod
urgent pe data de 05.05.11 in Spitalul Nr.1 sectie de chirurgie aseptică cu diagnosticul
de ,,Flebotromboză acută a venelor profundea membrului inferior drept”. Diagnosticul
confirmat la Dopler-Duplex. În staționar a avut parte de tratament conservator cu preparate
reologice, antalgice, antiinflamatorii cu dinamică pozitivă. Edemul gambei drepte redus,
sindromul algic cupat. Externat la domiciliu cu recomandări:
1. Evidența la medicul de familie;
2. Comprimate Warfarex – 5 mg;
3. Controlul protrombinei;
4. Bandaj elastic compresiv la nivelul membrului inferior drept.
11