CLASIFICAREA NEFROPATIILOR

Diversele clasificări ale bolilor renale reflectă stadiul cunoaşterii nefropatiilor

într-o anumită etapă istorică, dar în acelaşi timp şi progresele realizate în
domeniul nefrologiei.

 Clasificările actuale utilizează o serie de date obţinute prin tehnici

moderne de studiu a pieselor anatomice: microscopie electronică,

imunofluorescenţă, histochimie, etc.

 Dificultăţile în clasificarea nefropatiilor rezultă din:

-cunoaşterea insuficientă a factorilor etiologici,

- cunoaşterea insuficientă a mecanismelor patogenice,
-lipsa de corelare între tabloul clinic şi substratul morfologic,
-evoluţia variabilă a unor entităţi clinice asemănătoare.

În continuare va fi prezentată clasificarea bazată pe date morfologice,

clinice, evolutive şi în parte, etiologice; distingem şapte tipuri de nefropatii
care din punct de vedere evolutiv pot fi acute şi cronice.

NEFROPATIILE GLOMERULARE

Au putut fi cunoscute mai bine în ultimele decenii datorită efectuării

sistematice a biopsiilor renale; au următoarele caracteristici comune:
 -leziunile dominante sunt la nivelul glomerulilor (difuze, focale şi
segmentare),
-la baza producerii stau deseori mecanisme imune,
-clinic prezintă sindrom glomerular.

NEFROPATIILE TUBULARE CRONICE

Reprezintă grupul de nefropatii în care modificările importante vizează tubii;

În raport cu etiopatogenia, distingem:

-tubulopatii cronice primitive şi

-tubulopatii cronice dobândite.

Tubulopatii primitive

Tubulopatiile cronice primitive proximale

Pseudoendocrinopatii:

-pseudohipoparatiroidia (osteodistrofia ereditară Albright)

Enzimopatii (diabetele renale):

DIABETE RENALE SIMPLE

-Diabetul renal glicozuric,

-Diabetul renal fosfaturic,
-Hipercalciuria idiopatică,
-Hipokaliemia cronică familială cu hiperkaliurie,
-Aminoaciduriile parţiale şi globale:
a) Aminoaciduriile parţiale:
-glicinuria simplă,
-aciduria beta aminoizobutirică,
 -cistinuria (lizinuria familială),
-xantinuria simplă,
-fenilcetonuria,
-alcaptonuria,
-tirozinuria.
b) Aminoaciduriile globale (diabetul aminoaciduric):
-boala Hartnup (diabet aminoaciduric cu leziuni cerebeloase şi
eritem pelagroid),
-sindromul Rowley-Rosenberg (diabet aminoaciduric cu
nanism şi malformaţii cardiovasculare),
-sindromul Soriano-Edelman (acidoza tubulară primară).

DIABETELE RENALE COMPLEXE

-Diabetul gluco-aminoaciduric (tulburări de reabsorbţie ale glucozei şi

aminoacizilor),
-Diabetul fosfo-glucidic (tulburări de reabsorbţie ale glucozei şi
fosfaţilor);
-Diabetul amino-fosfaturic (tulburări de reabsorbţie ale aminoacizilor şi
fosfaţilor);
-Sindrom De Toni- Debre- Fanconi (tulburări ale reabsorbţiei glucozei,
fosfaţilor şi aminoacizilor),
-Sindrom Fanconi-Lignac (sindrom De Toni- Debre- Fanconi asociat
cu cistinoză şi cistinurie).

Tubulopatiile cronice primitive distale

Pseudoendocrinopatii:

-Diabetul insipid nefrogen pitresino-rezistent (nereceptivitate la ADH),

-Pseudohipoaldosteronismul familial (nereceptivitatea la aldosteron),
-Sindromul Debre-Royer-Lestradet (diabet insipid nefrogen şi acidoză
renală hipercloremică).
 Enzimopatii:

-Acidoza hipercloremică cu hipocitraturie (sindromul Albright-Buttler),

-Acidoza hipercloremică cu leziuni scheletale (sindromul Albright-
Buttler-Lightwood),
-Acidoza hipercloremică idiopatică la sugar (sindromul Hartman-
Lightwood-Payne),
-Acidoza hipercloremică cu rahitism (sindromul Boys-Stearns).

Tubulopatiile cronice primitive proximo-distale

-Sindromul Lowe-Terrey-Mac Laehlan: sindrom De Toni-Debre-
Fanconi asociat cu acidoză renală hipercloremică;
-Sindromul Luder-Sheldon: glicoaminoacidurie familială asociată cu
acidoză tubulară renală.

Tubulopatii dobândite sau secundare

Sunt consecinţa unor dezechilibre, carenţe sau tulburări extrarenale

secundare unor boli dobândite, boli ereditare metabolice şi secundare
uropatiilor congenitale sau dobândite.

Tubulopatiile secundare unor boli dobândite:

-intoxicaţii,
-carenţe vitaminice,
-deshidratări,
-diselectrolitemii,
-nefropatii.

Tubulopatiile secundare unor boli ereditare

metabolice
-glicogenoze,
-galactozemie,
-intoleranţe ereditare la fructoză,
 -tirozinoză,
-cistinoză,
-boală Wilson.

Tubulopatiile secundare uropatiilor congenitale sau

dobândite
-sindromul poliuro-polidipsic,
-sindromul acidozei hipercloremice,
-sindromul hiponatremic.

NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE ACUTE

Au următoarele caracteristici comune:

-coexistenţa leziunilor tubulare cu cele interstiţiale, nefropatiile tubulare

acute neputând fi separate de cele interstiţiale acute, fapt demonstrat
prin biopsie renală;

-acelaşi aspect se înregistrează în pielonefritele acute apărute în cursul

infecţiilor (nefropatii tubulo- interstiţiale acute bacteriene).

Se descriu:

Nefrita tubulară acută toxică (necroza tubulară

acută)

În etiologia necrozei tubulare acute sunt implicate următoarele substanţe:

-tetraclorura de carbon (CCl4),

-sărurile de Hg,
-cloraţi, bromaţi,
-compuşi de Pb, Cr,
-sulfamidele.
Nefropatiile stărilor de şoc şi ale hemolizelor
-postabortum sau postpartum,
-posttraumatic,
-postoperator,
-arsuri extinse,
-transfuzii de sânge incompatibil,
-pancreatite acute,
-infecţii severe.

Nefrita interstiţială acută de origine infecţioasă:

-hematogenă,
-ascendentă (pielonefrita acută).

Nefrita interstiţială acută toxic medicamentoasă

NEFROPATIILE INTERSTIŢIALE
(TUBULO- INTERSTIŢIALE CRONICE)

Reprezintă o categorie de nefropatii în care leziunile dominante sunt în

interstiţiu şi secundar la nivelul tubilor, glomerulii şi vasele fiind practic indemne.

Nefropatii interstiţiale de cauză urologică

Nefropatiile prin uropatii obstructive

Nefropatii interstiţiale de cauză medicală

Nefropatiile de origine infecţioasă:

-Nefrita interstiţială hematogenă,
-Nefrita interstiţială ascendentă (pielonefrita cronică).
Nefropatiile toxic-medicamentoase
-Nefropatia la analgetice (fenacetinică), etc.
-Nefropatia tubulo- interstiţială la ciclosporină, etc.
-Nefropatia tubulo- interstiţială la metale grele
-Nefropatia tubulo- interstiţială la litiu

Nefropatiile imuno-alergice
-NefropatiIe tubulo- interstiţiale prin reacţii imune mediate umoral
-NefropatiIe tubulo- interstiţiale prin reacţii imune mediate celular.

Nefropatiile de cauză necunoscută sau incertă

Nefropatia endemică din Balcani,
Pielonefrita xantogranulomatoasă,
Nefrita interstiţială din cursul neoplaziilor şi mielo-limfoproliferărilor,
Nefropatia interstiţială primitivă Bell.

NEFROPATIILE VASCULARE

Reprezintă o categorie de nefropatii în care leziunea este localizată

predominant la nivelul vaselor renale (artere, vene sau capilare); se descriu:

-Nefroangioscleroza benignă,
-Nefroangioscleroza malignă,
-Hipertensiunea renovasculară,
-Infarctul renal,
-Necroza corticală bilaterală ,
-Tromboza de venă renală.
INSUFICIENŢELE RENALE FUNCŢIONALE

Se caracterizează prin următoarele:

-leziunile renale sunt minime, dominante fiind tulburările funcţionale renale;

-apar secundar unor dezordini circulatorii sau unor tulburări hidro-
electrolitice;
-clinic apare tabloul insuficienţei renale acute (IRA), rapid reversibilă
dacă se corectează tulburările care au generat-o; în caz contrar apar
leziuni histologice ireversibile.

Cele mai cunoscute insuficienţe renale funcţionale apar în cursul:

-colapsului vascular,
-insuficienţei cardiace,
-tulburărilor hidro-electrolitice (pierderi de NaCl, hipopotasemii,
hipercalcemii),
-tulburărilor acido-bazice.

NEFROPATIILE INCLASABILE

Au următoarele caracteristici:

-sunt nefropatii în care leziunile sunt situate deopotrivă la nivelul

glomerulilor şi vaselor, venelor şi interstiţiului.
-etiologia lor este complexă, multiplă, iar clinic îmbracă o
simptomatologie polimorfă, evoluţia fiind dictată de etiologie.

Nefropatiile de origine necunoscută

-Sindromul Goodpasture,
-Nefropatia din sarcoidoză,
-Amiloidoza renală primitivă,
-Nefropatia din microangiopatia trombotică Moschowitz,
-Nefropatia din sindromul hemolitic uremic.
Nefropatiile din colagenoze
-Nefropatia lupică,
-Nefropatia din grupul poliarteritei nodoase:
-panarterita primară,
-angeitele de hipersensibilizare,
-granulomatoza Wegener,
-angeita granulomatoasă alergică Churg Strauss,
-panarterita secundară,
-Nefropatia din sclerodermie,
-Nefropatia din poliartrita reumatoidă,
-Nefropatia din sindromul Sjogren,
-Nefropatia din boala mixtă de colagen (boala Sharp).

Nefropatia din purpura Henoch-Schonlein

Nefropatia din cursul disimunoglobulinemiilor

-Mielomul multiplu,
-Boala Waldenstrom,
-Crioglobulinemia mixtă IgG-IgM,
-Crioglobulinemia IgG,
-Gamapatiile monoclonale benigne.

Nefropatiile metabolice
-Nefropatia diabetică (rinichiul diabetic),
-Nefropatia hiperuricemică (rinichiul gutos),
-Nefrocalcinoza,
-Nefropatia oxalemică (oxaloza renală),
-Rinichiul kaliopenic.
Nefropatia toxic medicamentoasă

Nefropatia de iradiere

Sindromul hepato-renal

Nefropatii ereditare
-Nefropatia familială cu surditate (sindrom Alport),
-Nefropatia ereditară cu hiperproteinurie,
-Hematuria familială benignă,
-Nefronoftizia ereditară,
-Cistodistrofia ereditară renală,
-Boala Fabry,
-Nefropatii ereditare asociate cu anomalii ale scheletului,
-Nefropatia din siclemie (drepanocitoză),
-Sindromul nefrotic congenital.

Nefropatia din neoplazii

Rinichiul în graviditate
-Nefropatia gravidică primară,
-Nefropatia gravidică secundară.
TULBURĂRILE FUNCŢIONALE
RENO- URINARE

 Tulburările funcţionale reno- urinare sunt reprezentate de;

-durerea reno- urinară cu variantele sale clinice;

-tulburările diurezei: poliuria, oliguria, oligo- anuria, anuria, nicturia şi

opsiuria;

-tulburările de micţiune: polakiuria, bradiuria, disuria, retenţia de urină şi

incontinenţa de urină.

 Interpretate corect, împreună cu un examen clinic complet, permit de

cele mai multe ori o orientare diagnostică, urmând ca pe baza unui plan
de investigaţii dictat de datele anamnestice şi rezultatele examenului
obiectiv să permită un diagnostic exact şi complet.

 Durerea, prezintă anumite particularităţi în afecţiunile nefrologice,

urologice sau ginecologice, caracteristici care permit orientarea
diagnostică. Interpretarea corectă a durerii împreună cu celelalte
tulburări funcţionale şi a unui examen clinic complet permite medicului
enunţarea unui diagnostic cât mai exact, care va fi susţinut pe baza
investigaţiilor paraclinice.

 Întrucât durerea din afecţiunile aparatului reno- urinar este un simptom

frecvent întâlnit în practica medicală, uneori singurul care aduce bolnavul

 la medic, considerăm utilă prezentarea unor aspecte legate de durerea
în afecţiunile aparatului urinar.

DUREREA ÎN AFECŢIUNILE APARATULUI

URINAR

 În practica nefrologică durerea de origine reno-urinară poate îmbrăca

mai multe aspecte clinice: colică reno-ureterală, durere renală

necolicativă, durere hipogastrică, durere uretrală, etc.

 În funcţie de anumite caracteristici ale durerii (localizare, caracter, etc.),

modalitatea de percepţie a bolnavului şi cauzele care provoacă durerea,

în practica urologică pe lângă durerea reno-urinară se mai descriu:
durerea prostatică, durerea testiculară şi peniană.

 Evaluarea durerii este frecvent dificilă datorită numeroaselor entităţi

patologice şi a tulburărilor funcţionale asociate, dar şi datorită

răspunsului individual diferit la durere; în aceste situaţii se utilizează
termeni ca:

-Sindrom dureros urogenital şi rectal de etiologie neprecizată care

include: vulvodinia, orhialgia, sindromul uretral, durerea pelvină,
coccidinia, durerea perineală, proctalgia fugace.
-Sindrom de discomfort genital cronic observat în general la persoane
anxioase, care include pe lângă simptome de disfuncţie micţională şi
manifestări ca: durere după ejaculare, discomfort pubian, durere
peniană, orhialgie.

Evaluarea durerii

Evaluarea durerii constă din: anamneză completă şi minuţioasă, examen

obiectiv (fizic) şi examinări paraclinice.
Anamneza

Deoarece durerea este de obicei dificil de descris, anamneza trebuie să fie

minuţioasă. Va fi precizat debutul, circumstanţele de apariţie, caracterul
durerii, localizarea şi iradierea, fenomenele de însoţire, intensitatea, durata,
circumstanţele de accentuare, diminuare sau dispariţie a durerii.

Trebuie precizat de asemenea, dacă durerea e asociată menstruaţiei sau

procesului de reproducere, dacă este o urgenţă şi necesită măsuri
terapeutice intensive; este necesar să se cunoască cu precizie medicaţia
urmată de pacient (tratament anticoagulant, antialgic, citostatic, etc) şi dacă
bolnavul a fost supus unor manevre complementare de investigaţie.

Debutul durerii

Poate fi brusc sau acut, insidios sau progresiv.

 Debutul brusc sugerează:

-distensia bruscă a căilor urinare (colică reno-ureterală),

-distensia bruscă a unui organ cavitar (retenţia acută de urină),

-distensia bruscă a capsulei unui organ,

-obstrucţii arteriale sau venoase prin embolie sau tromboză (tromboza

venei renale),

-un eveniment acut intraperitoneal (perforaţia, ruptura sau torsiunea unui

organ),

-distensia bruscă a tubului digestiv (colica intestinală).

 Debutul progresiv sugerează:

-inflamaţia (glomerulonefrite, nefropatii interstiţiale, etc),

-fibroza (fibroza retroperitoneală, etc.),

 -tumori (renale, vezicale, etc),

-colecţii subcapsulare sau perirenale (flegmon, etc.),

-obstrucţia progresivă (tumori) sau alt proces cu evoluţie lentă.

Localizarea durerii

Poate sugera organele sau structurile cointeresate în procesul patologic.

 Durerea abdominală difuză sugerează iritaţie peritoneală extinsă.

 Durerea epigastrică sugerează cointeresarea organelor inervate din

segmentele medulare T6-T8 (stomac, duoden, pancreas, ficat, colecist).

 Durerea periombilicală sugerează cointeresarea structurilor inervate din

segmentele medulare T9-T10 (intestin subţire, apendice, ureter superior,

ovare).

 Durerea hipogastrică, suprapubiană sugerează cointeresarea structurilor

inervate din segmentele medulare T11-T12 (colon, vezica urinară, ureter

inferior, uter).

 Durerea pelvină sugerează cointeresarea structurilor inervate din

segmentele medulare T10-T12 (ovare, trompe uterine) sau segmentele
medulare S2-S4 (col uterin, etc.).

 Durerea iradiată în umăr poate reprezenta durerea proiectată prin iritaţia

feţei inferioare a diafragmului sau poate sugera o sarcină ectopică ruptă.

 Durerea localizată în unghiul costo-vertebral, colicativă sau necolicativă,

semnifică distensia bazinetală, respectiv a capsulei renale.

 Durerea localizată în fosa iliacă superioară sugerează cointeresarea

trompelor uterine sau a ovarelor.

 Durerea perineală, perivulvară şi perianală sugerează cointeresarea

ligamentelor utero-sacrale, a fundului de sac Douglas sau a prostatei.

 Durerea funiculo-scrotală sugerează cointeresarea testiculelor,

epididimului sau a cordonului spermatic.

Caracterul durerii

Exprimă de cele mai multe ori mecanismul sau procesul fiziopatologic care
este implicat în apariţia şi/ sau persistenţa durerii.

 Durerea colicativă, ritmică, cu exacerbări intermitente, care nu se remite

complet între colici, sugerează:

-obstrucţia intrinsecă sau extrinsecă a căilor urinare,

-contracţii musculare ale unui organ cavitar (hiperperistaltismul şi

spasmul musculaturii ureterale, etc.),

-creşterea presiunii intraluminale a unui organ cavitar, cu distensie acută

(bazinetală, ureterală, vezicală, etc.).

 Durerea constantă, necolicativă sugerează:

-un proces inflamator (glomerulonefrita acută difuză, pielonefrita acută,

tuberculoza renală, procese inflamatorii perirenale sau pelvine, etc.),

-distensia unui organ parenchimatos şi/sau capsular (orhiepididimită,

nefropatii inflamatorii),

-obstrucţii vasculare (embolie arterială, tromboză arterială, tromboză de

venă renală),

-distensia unui organ cavitar (distensia vezicală din retenţia cronică de

urină),

-procese tumorale maligne, etc.

 Durerea intermitentă sugerează torsiunea parţială a unui organ (anexe,

hidatidă testiculară, etc.).

 Durerea continuă sugerează procese neoplazice sau inflamatorii (cistita

acută, cistita interstiţială cronică, cistopatia endocrină).

 Durerea legată de poziţie sugerează o masă pelvină mobilă

simptomatică într-o anumită poziţie, sindromul de venă ovariană,
nefroptoza, etc.

 Durerea episodică şi/sau ciclică sugerează:

-dismenoreea primară sau secundară,

-endometrioza, boala inflamatorie cronică pelvină,

-durerea premenstruală, durerea intermenstruală (Mittelschmerz) sau

postmenstruală.

 Durerea aciclică poate sugera: endometrioza, aderenţe pelvine,

sindromul ovarului rezidual, sindromul congestiei pelvine, litiaza reno-
urinară sau diferite cauze psihogene.

 Durerea ascuţită, vie, severă sugerează distensia acută a bazinetului

renal şi ureterului, obstrucţia căilor urinare (intrinsecă sau extrinsecă),

retenţia acută de urină (colica hipogastrică), orhiepididimita şi funiculita
acută, torsiunea cordonului spermatic, etc.

 Durerea surdă, continuă, sub formă de greutate, apăsare sugerează

distensia capsulei unui organ, un proces inflamator parenchimatos sau

tumefierea parenchimului (edemul).
 Fenomenele de însoţire

 Tulburările micţiunii (polakiurie, disurie, tenesme vezicale) preced uneori

colica renală şi sunt asociate în cazul infecţiilor tractului urinar (PNA, etc)

 Urinile hipercrome sau hematuria microscopică sunt caracteristice litiazei

reno-urinară, tumorilor vezicale, nefropatiilor glomerulare, polichistozei

renale, etc.

 Febra şi frisoanele sunt prezente în caz de pielonefrită acută,

hidronefroză suprainfectată, infecţie pelvină extinsă sistemic, etc.

 Reacţiile vagale manifestate prin greţuri, vărsături, bradicardie, fac parte

din tabloul colicii renale şi se datorează conexiunilor regiunilor D10-D12

şi L1-L2 cu nervii vagi,

 Manifestările prin nervii splanhnici reprezentate de meteorismul

abdominal, pareza intestinală, oprirea tranzitului intestinal, uneori până la
manifestări clinice pseudo-ocluzive, pot acompania colica reno-ureterală.

 Apărarea sau hiperestezia abdominală sugerează iritaţie peritoneală,

sarcină extrauterină ruptă, etc.

 Modificările urinii pot sugera infecţia urinară (urini tulburi), carcinomul vezical

(urini piohematurice), hematuria sau hemoglobinuria (urini hipercrome), etc.

 Anorexia, greţurile şi vărsăturile sugerează în general o patologie a

tractului intestinal, iar în prezenţa durerii pelvine un accident pelvic acut

sau un proces neoplazic pelvin.

 Scăderea ponderală sugerează în general procese neoplazice.

 Sincopa, colapsul vascular sau şocul sugerează hemoragie

intraperitoneală sau tulburări hemodinamice secundare hipovolemiei.
Examenul fizic

Examenul fizic general

Poate evidenţia:

-bolnav agitat, cu durere lombo-abdominală, aspect caracteristic colicii

renale;

-paloare muco-tegumentară sugestivă pentru anemie;

-adenomegalie inghinală, prezentă în afecţiunile inflamatorii sau tumorale

ale organelor genitale sau vezicii urinare;

-edeme cu apariţie frecvent bruscă, matinală, cu localizare palpebrală,

periorbitală, retromaleolară, pretibială, cu tendinţă de progresiune
ascendentă caracteristice glomerulonefritei acute;

-edeme moi, cu aspect alb, care lasă godeu, nedureroase la palpare, cu

apariţie insidioasă, caracteristice sindromului nefrotic.

Examenul pe aparate şi sisteme

Se va insista asupra aparatului respirator, cardiovascular, digestiv şi desigur

reno- urinar şi genital:

Examenul aparatului respirator

Poate evidenţia:

-tahipnee, ca expresie a unei reacţii vagale prezente în contextul unei

colici reno-ureterale sau ca expresie a unui edem pulmonar acut
secundar unei glomerulonefrite acute;

-semnele unei embolii pulmonare, secundare unei tromboze a venelor

renale;
 -semnele unei afecţiuni pleuro-pulmonare (pleurezia diafragmatică,
pleurodinia), asociind durere abdominală proiectată.

Examenul aparatului cardiovascular

Poate evidenţia:

-hipotensiune arterială sugestivă pentru o sarcină extrauterină ruptă sau

urosepsis (dacă asociază febră);

-tahicardie,care în cazul asocierii febrei poate sugera o colică renală

febrilă sau urosepsis;

-bradicardie, care poate să apară în cadrul unei colici reno-ureterale, cu o

reacţie vagală importantă;

-suflu sistolic abdominal, care poate sugera stenoza arterelor renale;

-semnele clinice ale unui infarct miocardic postero-inferior care poate

asocia durere abdominală proiectată în etajul superior abdominal.

Examenul aparatului digestiv şi al abdomenului

-Inspecţia abdomenului va evalua distensia şi conturul, apreciind în acelaşi

timp localizarea durerii.

-Palparea blândă şi sistematică a abdomenului va evalua sensibilitatea

acestuia, evitând iniţial zona de maximă sensibilitate; prin palpare va fi
apreciată prezenţa apărării musculare, a rigidităţii abdomenului, existenţa
renomegaliei, a ptozei renale sau a unor mase tumorale abdominale.

-Percuţia este utilă pentru evaluarea dimensiunilor organelor abdominale,

localizarea zonei maxime de sensibilitate, evaluarea ascitei, a distensiei
abdominale şi a tumorilor.
-Auscultaţia abdomenului este utilă pentru evaluarea zgomotelor intestinale
hipoactive sau hiperactive şi a suflurilor vasculare.

Examenul fizic al aparatului reno-urinar

Va cuprinde inspecţia, palparea, percuţia şi auscultaţia; inspecţia se va axa

pe regiunea lombară şi abdominală.

 Inspecţia regiunii lombare poate evidenţia:

-cicatrici, eventraţii ale regiunii lombare (postlombotomie, post NLP, etc.);

-roşeaţa şi tumefierea peretelui lombar cu ridicarea grilajului costal şi

asimetria mişcărilor respiratorii (abces perinefritic);

-bombarea regiunii lombare în caz de tumora Wilms la copil, etc.

 Inspecţia abdomenului poate pune în evidenţă:

-la persoane slabe, astenice, mai ales la copii deformarea unilaterală a

peretelui abdominal anterior sugestivă pentru hidronefroză, renomegalie
unilaterală, tumoră renală;

-deformarea bilaterală a peretelui abdominal anterior şi a flancurilor

abdominale (la copii) sugestivă pentru megaureter;

-deformarea rotund-ovoidă a regiunii hipogastrice sugestivă pentru

retenţie acută de urină (glob vezical).

 Palparea, deşi dificilă datorită situaţiei profunde, retroperitoneale a

rinichilor, reprezintă timpul esenţial al examenului aparatului urinar, de

importanţă majoră în aprecierea şi interpretarea durerii de origine reno-
urinară.
Palparea lombară de ansamblu se execută în vederea depistării
eventualelor modificări ale peretelui: împăstare, zone fluctuente,
sensibilitate dureroasă, etc.

Palparea rinichilor

-Este posibilă în caz de nefromegalie, ptoză renală sau rinichi mobil şi

în caz de ectopii renale abdominale, în ultimul caz interpretarea fiind
dificilă.
-Prin palpare, în timpul inspirului profund, rinichiul sau o altă
formaţiune retroperitoneală determină contact lombar la sfârşitul
inspirului.
-Mai poate fi depistată apărarea musculară lombară (în caz de
procese inflamatorii retroperitoneale) sau balotarea rinichiului indusă
prin percuţii fine executate asupra formaţiunii lombare sau a
rinichiului, care este resimţită anterior.
Palparea punctelor dureroase renale

-Punctul costovertebral Guyon, situat în unghiul dintre ultima coastă şi

coloana vertebrală;
-Punctul costomuscular, situat la unirea dintre ultima coastă şi
marginea laterală a musculaturii sacro-lombare; corespunde
rinichiului, bazinetului şi porţiunii superioare a ureterului;
-Punctul subcostal Bazy-Albarran, localizat la vârful coastei a XI-a.
Palparea punctelor dureroase ureterale

-Punctul ureteral superior (Bazy), situat la intersecţia liniei transverse

umbilicale cu marginea laterală a muşchilor drepţi abdominali;
-Punctul ureteral mijlociu (Halle) situat la intersecţia liniei care uneşte
cele două spine iliace antero-superioare cu marginea muşchiului
abdominal, înăuntrul acesteia;
-Punctul ureteral inferior (Pasteau), se palpează prin tuşeu rectal sau
vaginal şi corespunde zonei uretero-vezicale, folosind şi la
aprecierea modificărilor inflamatorii sau tumorale din regiune sau a
prezenţei unui calcul juxtavezical.
 Palparea regiunii hipogastrice

-Vezica urinară goală nu se palpează; când capacitatea fiziologică

este depăşită (peste 350 ml) vezica urinară devine palpabilă.
-Palparea regiunii hipogastrice poate pune în evidenţă sensibilitate
hipogastrică, suprapubiană (cistalgia), iar când vezica urinară este
destinsă peste capacitatea fiziologică se constată “glob vezical”,
caracteristic retenţiei de urină.
Palparea bimanuală a vezicii urinare

-În caz de vezică urinară nedestinsă, cea mai bună metodă este
palparea bimanuală prin tuşeu vaginal (TV) sau tuşeu rectal (TR) cu
palpare hipogastrică concomitentă;
-În acest mod se poate aprecia supleţea peretelui vezical, prezenţa
eventualelor neregularităţi sau formaţiuni intravezicale, existenţa
unor zone hipersensibile sau a unor colecţii fluctuante ale micului
bazin;
-Este metoda cea mai bună pentru aprecierea clinică a gradului de
infiltraţie a peretelui vezical în cazul tumorilor vezicale.

 Percuţia se va axa pe regiunea lombară (manevra Giordano) şi regiunea

hipogastrică.

Percuţia regiunii lombare

-Constă în percuţia posterioară cu marginea cubitală a palmei întinse

la nivelul musculaturii sacro-lombare, în zona punctului
costomuscular.
-Induce durerea lombară provocată, semnificaţia acesteia constând în
suprapunerea vibraţiilor masei musculare lombare induse prin
percuţia pe un bazinet iritat (inflamaţia pelvisului renal, stază urinară,
calcul, tumoră parenchimatoasă sau de căi excretorii), cu creşterea
pasageră a presiunii în căile urinare superioare, provocând senzaţia
de durere.
-Manevra poate fi pozitivă şi în suferinţele extrarenale determinate
frecvent de discartroza lombară însoţită de contractură
 paravertebrală, semn valoros care diferenţiază durerea lombară
vertebrogenă de cea nefrogenă.
-Pacienţii care prezintă durere atât la percuţie cât şi la palpare
progresivă au în mare parte (până la 81%) o patologie extrarenală,
cei care au durere numai la percuţie prezentând într-un procent de
până la 93% din cazuri o patologie reno- urinară.
Percuţia regiunii hipogastrice

-Vezica urinară goală sau normal destinsă nu este accesibilă percuţiei

datorită situaţiei sale în spatele simfizei pubiene, percuţia fiind
posibilă când conţine cel puţin 350 ml de urină.
-În retenţia acută de urină apare globul vezical care poate fi confirmat
prin percuţia regiunii hipogastrice.
-La pacienţii cu retenţie urinară cronică, la care peretele vezical este
subţire şi hipoton, globul vezical se evidenţiază cel mai bine prin
percuţie.

 Auscultaţia se realizează în decubit dorsal, în lungul traseului aortic

abdominal, cu îndepărtarea progresivă dinspre linia mediană pe linia

transversală umbilicală şi umbilico-spinoasă. Suflul sistolic cu iradiere
lombară sugerează stenoza arterelor renale şi/sau anevrismul disecant
al arterelor renale; ischemia renală acută (infarctul renal) este
generatoare a unei dureri lancinante lombare.

Examenul organelor genitale masculine

Constă în inspecţia organelor genitale externe, palparea penisului, scrotului

şi cordonului spermatic.

 Inspecţia organelor genitale externe permite aprecierea aspectului,

culorii şi integrităţii tegumentelor, deschiderii meatului uretral, prezenţa

pliurilor scrotale şi apreciază volumul şi simetria burselor scrotale. La
pacienţii fără circumcizie, după decalotarea glandului se inspectează
meatul uretral (sediul, forma) pentru a putea evidenţia prezenţa
 eventualelor tumori, ulceraţii, a balanitei sau a unei stenoze sau scurgeri
patologice; inspecţia atentă a organelor genitale externe poate evidenţia:

-deschideri anormale ale meatului uretral: pe faţa inferioară a glandului

(hipospadias) sau pe faţa dorsală a glandului (epispadias);

-stenoza meatului uretral: stricturi congenitale sau stricturi dobândite

(inflamatorii);

-prezenţa secreţiilor patologice, în caz de uretrite nespecifice sau

gonococice (specifice);

-strâmtorarea prepuţiului anterior de gland, cu imposibilitatea decalotării

glandului (fimoza) sau posterior de gland, cu blocarea prepuţiului în
poziţia retrobalanică (parafimoză);

-modificări ale scrotului: dispariţia pliurilor tegumentare în caz de infiltrat

inflamator sau tumoral, creşterea în volum a scrotului, mai frecvent
asimetrică, în caz de tumori testiculare, hidrocel, etc., dar şi în cazul unei
hernii inghino-scrotale, inegalitatea burselor scrotale, prezenţa fistulelor,
etc.

 Palparea penisului şi a uretrei masculine în porţiunea peniană, scrotală

şi perineală, va aprecia:

-supleţea canalului uretral sau infiltraţia acestuia în caz de tumori;

-existenţa unor porţiuni stenozante în cazul stricturilor uretrale;
-existenţa unei formaţiuni renitente pe partea ventrală a penisului,
care se poate “exprima” la presiune (caracteristică uretrocelului);
-erecţia persistentă cu creşterea în volum şi congestie peniană în
priapism;
-consistenţa neregulată şi dură a corpilor cavernoşi şi durere la
palpare cu sau fără priapism în scleroza corpilor cavernoşi (boala
Peyronie).
 Palparea scrotului, testiculelor şi epididimului

-palparea scrotului va aprecia supleţea tegumentelor, eventualele

aderenţe cu planurile profunde, greutatea burselor (modificate în caz
de tumori, hematom, hidrocel, etc.);
-palparea testiculelor se face cu policele şi indexul mâinii drepte,
apreciindu-se volumul, suprafaţa, consistenţa şi sensibilitatea în mod
comparativ; prezenţa unei sensibilităţi dureroase accentuate la
palpare sugerează procese inflamatorii: orhiepididimită, etc.;
-forma şi situaţia posterioară a epididimului fac accesibile palparea
capului şi extremităţii caudale a acestuia, situarea pe faţa anterioară
a testiculului sugerând torsiunea cordonului spermatic; induraţia,
mărirea în volum şi ştergerea şanţului epididimo-testicular însoţite de
durere sugerează epididimita.

 Palparea cordonului spermatic

Cordonul spermatic poate fi palpat pe traiectul său scrotal şi inghinal,

în partea posterioară găsindu-se canalul deferent, de consistenţă
mai crescută; prin palpare pot fi puse în evidenţă:
-îngroşarea canalului deferent în inflamaţii acute epididimo-
testiculare;
-aspect moniliform al canalului deferent în cazul tuberculozei uro-
genitale;
-dilatarea venelor cordonului spermatic în varicocelul primar sau
secundar carcinoamelor renale invazive cu tromboza venei renale
stângi sau a venei cave inferioare,
-sensibilitate dureroasă accentuată de palpare în funiculita acută.

Examinarea rectală la bărbat

 După examenul regiunii anale se apreciază prin tuşeu rectal:

-tonusul sfincterului anal,

-aspectul canalului anal pe toată distanţa accesibilă degetului examinator,

 -uretra perineală, după care se execută examenul propriu-zis al prostatei
(tactul prostatic) combinat în timpul următor cu palparea concomitentă
hipogastrică cu mâna stângă.

 În urma unui examen minuţios şi experimentat pot fi constatate:

-hipertrofia prostatică în: adenomul de prostată, prostatite, neoplasmul

prostatic, litiaza prostatică, etc.;

-durere vie, spontană sau la palpare, caracteristică inflamaţiilor acute

prostatice;

-creşterea consistenţei prostatice în: hiperplazia adenomatoasă, cancerul

prostatic (devine dură), litiaza prostatică (foarte dură);

-scăderea consistenţei prostatice în afecţiunile congestive şi prostatitele

cronice cu drenaj incomplet;

-delimitarea imprecisă cu diminuarea mobilităţii până la dispariţie în

neoplasmul de prostată care a depăşit capsula;

-vezicule seminale palpabile, crescute în volum în caz de vasculite

specifice (TBC), neoplasm prostatic cu invazia canalelor ejaculatoare
sau a veziculelor seminale;

-prezenţa unei infiltraţii neoplazice a pereţilor vezicali în neoplasmul

vezical primar sau secundar;

-prezenţa unui calcul al ureterului terminal, situat în joncţiunea vezico-

ureterală.

Examenul organelor genitale feminine

Cuprinde inspecţia organelor genitale externe, examenul cu valve şi tuşeul

vaginal.
 Inspecţia organelor genitale externe şi examenul cu valve al colului

uterin poate evidenţia:

-prezenţa unor inflamaţii la nivelul meatului urinar (uretrite) sau vaginului

(vaginite) sau a unor formaţiuni tumorale la nivelul uretrei distale (polip,
ectropion al mucoasei, tumoră a uretrei distale);

-prezenţa secreţiei vaginale care impune efectuarea de frotiuri şi

însămânţări bacteriologice.

 Tuşeul vaginal

-Palparea peretelui vaginal şi colului uterin urmăreşte aprecierea

sensibilităţii şi localizarea zonei sensibile.

-Palparea anexelor începe cu zona de sensibilitate mai redusă.

-Palparea bimanuală cu o mână aplicată pe abdomen, după golirea

prealabilă a vezicii urinare poate evidenţia:

-semnele inflamaţiei din uretrite, vaginite, etc.,

-prezenţa fistulelor vezico- sau uretrovaginale,
-prezenţa unui ureterocel, cistocel sau calcul al uretrei distale,
-dehiscenţa muşchilor perienali, prolapsul genital sau al vezicii
urinare,
-skenitele şi bartolinitele care pot fi la originea unor uretrite şi cistite
secundare,
-sensibilitatea dureroasă utero-anexială sau prezenţa unor formaţiuni
tumorale,
-prezenţa unei infiltraţii neoplazice a pereţilor vezicii: neoplasm
vezical primar sau secundar (de vecinătate),
-prezenţa unui calcul al ureterului terminal, al joncţiunii vezico-
ureterale.
Examinări paraclinice

Rezultatele obţinute trebuie interpretate în ansamblu, examenul clinic

rămânând fundamental; în unele situaţii evaluarea durerii ridică mari
probleme, datele paraclinice fiind de mare utilitate diagnostică.

 Hemoleucograma

-Creşterea numărului de leucocite cu deviere la stânga a formulei

leucocitare este caracteristică majorităţii infecţiilor;

-Anemia hipocromă apare în asociaţie cu pielonefrita cronică, neoplasmul

renal, în insuficienţa renală cronică de diferite cauze fiind obişnuită
anemia normocromă, normocitară; scăderea nivelului hemoglobinei
poate indica o pierdere de sânge;

-Poliglobuliile sunt semnalate în 3-4% din bolile renale (rinichiul

polichistic, hidronefroză, etc.), inclusiv în neoplasmul renal.

 Examenul urinii.

Prezenţa hematiilor, leucocitelor şi bacteriilor în urină sugerează originea

reno-urinară a durerii;

-Prezenţa hematiilor în număr crescut denotă afecţiuni renale (hematurie

înaltă) sau ale căilor urinare (hematuria joasă), la femeie hematuria
putând avea şi origine genitală;

-Hematiile dismorfe şi mai ales în asociere cu cilindrii hematici sugerează

afecţiuni parenchimatoase renale; din contra, prezenţa hematiilor normal
colorate sau a cheagurilor de sânge sugerează boli ale căilor urinare
excretoare;

-Leucocituria şi piuria sugerează boli inflamatorii ale aparatului urinar, în

primul rând infecţii urinare, leucocituria fiind de obicei asociată
bacteriuriei semnificative;
 -Evidenţierea unei bacteriurii semnificative (peste 100.000 germeni/ml în
urina recoltată din mijlocul jetului urinar) confirmă infecţia tractului urinar;
originea parenchimatoasă poate fi apreciată pe baza evoluţiei clinice a
bolii şi a unor teste specifice, fără a putea diferenţia cu certitudine, în
toate situaţiile, o infecţie urinară joasă de una înaltă.

 Examenul secreţiei vaginale şi cervicale

-Se indică examenul secreţiei recoltate din cervix, inclusiv culturile

cervicale pentru Chlamydia şi gonococ;

-Examenul microscopic al secreţiei vaginale este esenţial pentru

diagnosticul de vaginită; în cazurile mai dificile, culturile pot fi utile.

 Testul de sarcină

-Este important pentru evaluarea unei paciente care poate fi gravidă şi

prezintă dureri pelvi-abdominale.

 Explorările imagistice sunt utile în aprecierea morfologică şi funcţională a

aparatului reno-urinar.

Examenul ultrasonografic este util în evaluarea cauzelor durerii de origine

urinară sau genitală pentru:

-aprecierea dimensiunilor unor organe: rinichi, prostată, testicul,

ureter, etc.;
-aprecierea structurii normale sau patologice a unor organe
parenchimatoase sau cavitare (rinichi, prostată, testicul, vezică
urinară);
-confirmarea stazei urinare, cu distensie uretero-pielică (uretero-
hidronefroză) putând confirma uneori cauza acesteia (cel mai
frecvent calculi);
-evidenţierea unor formaţiuni tumorale (tumori renale, adenocarcinom
de prostată, tumori vezicale, tumori anexiale, etc.);
 -evidenţierea unor colecţii lichidiene (chiste renale, colecţii
subcapsulare renale, hidrocel, lichid liber în cavitatea peritoneală,
etc);
-confirmarea unei sarcini intrauterine sau ectopice.
Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS)

-În funcţie de poziţionarea bolnavului şi a filmului, a regimului de

expunere şi a unor factori extrarenali care pot îngreuna interpretarea
(în primul rând aerocolia exprimată), RRVS poate fi utilă în evaluarea
topografiei, dimensiunilor şi conturului renal.
-Prin RRVS pot fi evidenţiaţi în primul rând calculii radio-opaci, dar
poate fi sugerată şi prezenţa nefrocalcinozei, calcificărilor veziculelor
seminale (TBC uro-genital), calcificările arterelor sau tumorilor.
Radiografia abdominală pe gol poate evidenţia:

-nivele hidroaerice sugestive pentru o ocluzie intestinală;

-pneumoperitoneu sugestiv pentru perforaţia unui organ cu conţinut
aeric;
-calcificări sugerând calculi renali, ureterali, vezicali sau prostatici,
mioame calcificate, calculi biliari, etc.
Urografia intravenoasă permite un studiu complet al aparatului urinar,
morfologic şi funcţional, oferind în condiţii patologice:

-imagini de stază care se traduc prin dilatări pielo-uretero-caliceale;

-imagini de deformare (întinderi ale calicelor, ureterelor sau vezicii
urinare);
-imagini de substracţie (amputări, lacune);
-imagini de adiţie (caverne şi diverticuli);
-rinichi mut urografic (ocluzie arterială, aplazia renală, obstrucţia căilor
urinare).
Tomografia computerizată (CT)

Permite o explorare bună a retroperitoneului, a rinichiului mut

urografic, a neoplasmului renal, tumorilor testiculare, a glandelor
suprarenale şi a organelor micului bazin, etc.
 Puncţia fundului de sac Douglas

Puncţia fundului de sac Douglas (culdocenteza) poate fi utilă în

stabilirea prezenţei de sânge sau lichid liber în cavitatea abdominală.

 Laparoscopia

Laparoscopia este o metodă utilă în primul rând în aprecierea durerii

de origine pelvină, dar este în acelaşi timp un mijloc terapeutic. Chiar şi
cu această metodă originea durerii pelvine rămâne neelucidată, 30%
din pacientele cărora li s-a practicat laparoscopie diagnostică având
micul bazin normal.

Aspecte clinice

Durerea reno-urinară (nefrogenă), întâlnită în afecţiuni ale aparatului urinar,

se poate manifesta sub mai multe aspecte clinice: durerea reno-ureterală,
durerea hipogastrică de origine vezicală, durerea pelviperineală de origine
urinară, durerea uretrală, durerea funiculo-scrotală de origine urinară.

Durerea reno-ureterală

 Parenchimul renal nefiind dureros, durerea apare în situaţiile în care se

produce distensia bazinetului renal sau în afecţiunile care determină

tumefierea parenchimului renal sau distensia capsulei renale. Durerea
de origine renală este frecvent localizată în unghiul costo-vertebral.

 Bolnavii cu patologie renală manifestă clinic prin durere adoptă poziţii

antalgice, spre deosebire de bolnavii cu patologie intraperitoneală care

în general evită mişcarea sau schimbarea poziţiei.

 Durerea renală produsă prin distensia bazinetului este colicativă,

intermitentă, fără a se remite complet între colici, în timp ce durerea

produsă prin distensia capsulei este continuă şi surdă.
 Durerea ureterală este de obicei acută şi este rezultatul distensiei

ureterale (datorată obstrucţiei), hiperperistaltismului ureteral şi probabil al

spasmului muşchiului neted al ureterului; distensia poate cauza o durere
surdă, constantă, în timp ce spasmul produce durere colicativă.

 Sediul durerii poate sugera uneori localizarea obstrucţiei.

-Durerea proiectată în scrot, respectiv labie la femei sugerează

obstrucţie ureterală superioară.
-Durerea din cadranul abdominal inferior, care poate fi confundată cu
durerea apendiculară (în obstrucţia ureterală dreaptă) sau cu
diverticulita Meckel (în obstrucţia ureterală stângă), poate sugera
obstrucţie ureterală mijlocie, ileopelvină.

 Obstrucţia ureterală inferioară poate cauza inflamaţia orificiului vezico-

ureteral, putând fi asociată cu simptome de iritabilitate vezicală:

polakiurie, tenesme vezicale, etc.

Durerea reno-ureterală îmbracă două aspecte: colica renală (reno-ureterală

sau nefretică) şi durerea renală necolicativă.

Colica nefretică

Este un sindrom dureros frecvent, riscul unui individ de a dezvolta o

colică nefretică în cursul vieţii fiind estimat între 1-10%. Se defineşte ca
un paroxism dureros lancinant cu sediu de obicei lombar şi iradiere
antero-inferioară spre fosa iliacă ipsilaterală şi organele genitale
externe. Evoluţia este ondulantă, cu paroxisme dureroase şi perioade
de acalmie, fără dispariţia totală a durerii între crize. Reprezintă o
urgenţă nefrologică şi urologică .
 Substratul fiziopatologic

 Este reprezentat de distensia bazinetului renal prin creşterea bruscă a

presiunii intraluminale în bazinet şi ureter, înaintea unui obstacol apărut

în scurgerea urinii. Creşterea bruscă a presiunii în sistemul colector
situat deasupra obstrucţiei depăşeşte la un moment dat presiunea
efectivă de filtrare şi astfel producerea urinii este sistată la nivelul
rinichiului afectat.

 Concomitent se suprapune şi spasmul musculaturii netede ureterale,

închizându-se astfel un cerc vicios prin care obstacolul creşte presiunea

intraluminală, iar aceasta, la rândul ei, agravează obstrucţia.

 Obstacolul este de obicei organic, intrinsec, cel mai frecvent un calcul,

dar poate fi determinat şi de alte cauze: cheaguri de sânge, fragmente

de ţesut necrozat (papilă necrozată), dopuri de puroi, material rezultat
din deterjarea unei caverne tuberculoase în căile excretoare, eliminarea
conţinutului parazitar al unui chist hidatic (eliminarea unui material
asemănător cu “strugurii”), etc. Distensia acută a bazinetului renal
datorată obstrucţiei ureterale (calculi, cheaguri) determină o durere
severă; în polichistoza renală durerea intermitentă este datorată
hematuriei cu cheaguri de sânge.

 Mai rar cauza obstrucţiei ureterale organice este extrinsecă, prin

compresii de vecinătate: fibroză retroperitoneală, tumori pelvine, etc;

fibroza retroperitoneală idiopatică sau secundară poate progresa şi
cauza obstrucţie ureterală bilaterală şi insuficienţă renală acută.

 Ligatura accidentală a ureterului în timpul intervenţiilor ginecologice şi

rezecţia endoscopică a meatului ureteral sunt cauze iatrogene posibile.

 În sindromul de durere abdominală episodică de origine urologică (“criza

Dietl”), obstrucţia localizată la nivelul joncţiunii pielo-ureterale este

 cauzată de presiunea exercitată de o arteră aberantă; în timpul crizei
apare o hidronefroză intermitentă, care se confirmă ecografic, diagnosticul
fiind confirmat chirurgical odată cu corectarea acestei anomalii.

 Mai rar se admite că obstacolul poate fi funcţional datorat spasmului

ureteral sau malformaţiilor cauzatoare de stază urinară.

Caracteristici clinice

 Circumstanţele de apariţie

Debutul durerii este brusc, uneori precedat de simptome vezicale

(polakiurie). Colica poate să apară în timpul activităţii obişnuite; uneori
sunt semnalaţi factori declanşatori (mersul cu vehicule tradiţionale sau
autovehicule cu suspensie proastă, pe terenuri denivelate, efortul fizic,
exerciţiul fizic, etc.); alteori colica apare în lipsa unei cauze aparente.

 Localizarea durerii

-La debut durerea este localizată de obicei la nivel lombar unilateral,

rareori într-unul din flancurile abdominale. Odată cu migrarea calculului,
durerea se localizează cel mai frecvent în flancurile abdominale.

-De regulă colica renală este unilaterală, rareori bilaterală (fibroza

retroperitoneală cu obstrucţia ureterală bilaterală); prin difuziunea
medulară a impulsurilor dureroase urmată de transmiterea acestora prin
nervii abdominali şi genito-crurali în ambele părţi există posibilitatea
potenţială ca colica nefretică să se manifeste bilateral.

-Colica renală cu debut în unul din flancurile abdominale este datorată cel
mai des calculilor ureterali, putând fi cauzatâ şi de prezenţa unui
hematom subcapsular prin ruperea unui chist la suprafaţa rinichiului; a
fost descrisă durerea de flanc abdominal (asociată infecţiei urinare) prin
metastază ureterală într-un caz de carcinom de sân.
-Ca şi cauză rară de durere în flanc a fost descrisă şi amiloidoza
ureterală, asociind hematurie macroscopică, hidronefroză şi margini
neregulate la ureteropielografie, examenul histologic efectuat după
nefroureterectomie confirmând o amiloidoză ureterală primară.

Intensitatea durerii

Colica nefretică este o durere accentuată, de intensitate mare, profundă

şi paroxistică, motiv pentru care bolnavul este neliniştit şi agitat, în
căutarea poziţiei antalgice celei mai convenabile. Durerea este percepută
diferit de la pacient la pacient şi descrisă variat: arsură, sfâşiere, ruptură,
etc.

Iradierea durerii

În mod obişnuit durerea iradiază în abdomenul anterior, hipocondru, fosa

iliacă şi regiunea inghinală de aceeaşi parte şi pe partea anterioară a
coapsei. Iradierea la nivelul organelor genitale (testicule sau labiile mari),
scrot şi perineu nu este neobişnuită, uneori durerea iradiind în regiunea
lombară opusă.

Circumstanţe de accentuare a durerii

Durerea din colica renală se accentuează la palparea şi percuţia regiunii

lombare, tuse, strănut şi efort fizic de orice natură.

Fenomene de însoţire

Marea majoritate fac parte din tabloul clinic al colicii nefretice, iar unele
sugerează apariţia unor complicaţii. O parte importantă a fenomenelor
însoţitoare e datorată prezenţei conexiunilor segmentelor medulare D10-
D12 şi L1-L2 care asigură inervaţia rinichilor cu nervii vagi (reacţii
vagale: tahipnee, bradicardie, vărsături) şi interferenţelor nervoase de la
nivelul ganglionilor celiac, mezenteric superior, inferior şi lomboaortici
 prin nervii splanhnici (meteorism, pareză intestinală, oprirea tranzitorie a
tranzitului intestinal).

 Simptomatologia digestivă este destul de frecvent întâlnită şi constă din:

greţuri, vărsături, alteori pareză intestinală, meteorism abdominal,

oprirea tranzitului intestinal cu sindrom pseudoocluziv, manifestări de
iritaţie retroperitoneală. Când durerea lombară este însoţită de
manifestări clinice pseudoocluzive, urmărirea aspectului urinii este
importantă pentru diagnosticul diferenţial. Apărarea sau hiperestezia
abdominală deseori prezente în cazurile severe trebuie corect
interpretate.

 Simptomatologia cardiovasculară este în general minoră. Valorile

tensiunii arteriale şi frecvenţa pulsului sunt de obicei nemodificate. În
cazul unei reacţii vagale importante se poate constata bradicardie, iar în
caz de febră tahicardie. Asociarea în caz de febră a hipotensiunii
sugerează urosepsisul.

 Reacţia febrilă. Prezenţa unei reacţii febrile discrete (subfebrilitate în

general) este posibilă şi într-o colică renală obişnuită, în absenţa

infecţiei. Febra se poate datora hidronefrozei suprainfectate şi retenţiei
urinii septice în caz de pielonefrită.

 Simptomatologia neuropsihică. Pacientul cu colică reno-ureterală este

neliniştit şi anxios; în căutarea unei poziţii antalgice, pe care nu o

găseşte, bolnavul cu colică este permanent agitat.

 Tulburările de micţiune, diureză şi semne urinare. Mai frecvent, bolnavul

prezintă polakiurie, uneori tulburările de micţiune precedând colica;

urinile pot fi hipercrome, franc hematurice sau tulburi.
 -În aprecierea durerii acute lombare sau din flancurile abdominale
evaluarea hematuriei se face de rutină, însă absenţa hematuriei nu
exclude diagnosticul de colică renală şi nici de litiază ureterală.

-Colica poate fi urmată de hematurie macroscopică şi microscopică

cauzată de un calcul care a migrat din bazinet în ureter. Migrarea unui
calcul de-a lungul ureterului este cauza cea mai frecventă a colicii şi
obstrucţiei. În obstrucţia permanentă apare hidronefroza, iar dacă
aceasta este completă, urina devine limpede datorită excluderii rinichiului
afectat.

-Asocierea colicii renale cu hematurie şi histurie la un bolnav diabetic sau

mare consumator de analgetice poate sugera necroza papilară, care
poate fi confirmată prin evidenţierea în urină a papilei necrozate.

-În condiţiile în care obstacolul ureteral se instalează pe rinichi unic

(congenital, funcţional sau chirurgical) apare oligurie până la anurie.

Durata crizei

Durata crizei este variabilă, poate recidiva după perioade variabile de

diminuare parţială (mai frecvent) sau totală (mai rar). Caracterul intermitent
prelungeşte durata obişnuită a colicii renale, care este de ore sau zile. În
situaţii extreme (se realizează aşa numita stare de “rău nefretic” .

Circumstanţele de remisie a durerii

Colica renală se remite sau scade în intensitate în anumite circumstanţe:

repaus, aplicare locală de căldură, în urma tratamentului, în primul rând
antialgic, după spasmolitice sau numai după opiacee, odată ce calculul
ajunge în vezica urinară sau este eliminat bolnavul devenind asimptomatic.
 Examenul obiectiv

 Palparea rinichiului este metoda principală de evaluare fizică a durerii

colicative, palparea putând confirma prezenţa durerii lombare, a

nefromegaliei, nefroptozei sau a unui rinichi mobil; trebuie să fie blândă
pentru a nu exacerba excesiv durerea.

 Examenul abdomenului poate evidenţia un anumit grad de distensie

abdominală, vizibilă la inspecţie, confirmată la percuţie de prezenţa

zgomotelor timpanice şi auscultatoric de reducerea zgomotelor
intestinale; palparea poate evidenţia zone dureroase situate în flancurile
abdominale şi/sau puncte ureterale (superior şi mijlociu) dureroase.

 Percuţia regiunii lombare (manevra Giordano) trebuie efectuată cu

blândeţe deoarece poate determina ruptura structurilor aflate sub

tensiune datorită distensiei pielice; există autori care interzic efectuarea
acestei manevre în criză.

 Examenul clinic obiectiv poate confirma de asemenea prezenţa febrei

sugestivă pentru supraadăugarea infecţiei urinare, colica renală febrilă

fiind din această cauză o urgenţă urologică, necesitând spitalizare;
prezenţa hipertermiei asociind livedo şi hipotensiune arterială sugerează
starea de şoc.

Examinările paraclinice

Examinările paraclinice de primă intenţie au ca scop: confirmarea unui

obstacol urinar, evaluarea consecinţelor obstacolului şi a funcţiei renale şi
definirea indicaţiilor terapeutice medicale sau chirurgicale.

 Examinări biologice

Examenul sumar de urină poate evidenţia semne urinare sugestive

pentru originea reno-urinară a durerii:
 -hematurie microscopică este de obicei prezentă în litiaza migratorie,
hematiile fiind normal colorate, sugerând originea lor din căile
excretoare; deosebirea dintre hematuria litiazică, neoplazică sau din
cadrul tuberculozei reno-urinare este dificilă;
-leucocituria, respectiv piuria sunt de obicei prezente; în litiaza
neinfectată leucocituria este moderată, dar creşte în caz de infecţie
supraadăugată.
Determinarea ureei sanguine şi creatininei serice sunt necesare pentru
evaluarea funcţiei renale şi obligatorii înaintea efectuării investigaţiilor
radiologice cu substanţe de contrast.

 Examinări imagistice:

-Examenul ecografic se efectuează în urgenţă pentru a evidenţia

sediul şi natura obstacolului (cel mai frecvent litiaza) şi distensia
căilor urinare cu stază în amonte de obstacol; dilataţiile căilor urinare
pot fi absente la examenul ecografic efectuat în primele ore de la
debutul colicii.
-Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) poate evidenţia formaţiuni
radioopace în aria de proiecţie a aparatului urinar (sugestive pentru
litiază calcică); RRVS nu evidenţiază însă prezenţa calculilor
radiotransparenţi, dar deoarece majoritatea calculilor sunt
radioopaci, RRVS rămâne o metodă adecvată pentru evidenţierea
marii majorităţi a calculilor renali.
-Scintigrafia reno-urinară izotopică poate fi utilizată la nevoie.

 Examinările de intenţia a doua au ca scop precizarea naturii unui

obstacol neidentificat prin ecografie sau RRVS, căutarea unei anomalii

anatomice sau metabolice susceptibilă a favoriza apariţia litiazei pentru a
preveni recidiva şi evaluarea sechelelor funcţionale renale ale
obstrucţiei.

-Urografia intravenoasă (UIV) efectuată după calmarea durerii şi

evaluarea funcţiei renale reuşeşte să confirme litiaza în marea
 majoritate a cazurilor, inclusiv a calculilor radiotransparenţi, oferind şi
informaţii asupra funcţiei renale şi a repercursiunilor obstrucţiei.
-Examenul CT va fi efectuat pentru evaluarea unor formaţiuni
tumorale intrinseci sau extrinseci aparatului reno-urinar cauzatoare
de colică reno-ureterală.
-Uretero-pielografia ascendentă este utilă pentru delimitarea precisă a
unei leziuni obstructive, studiul unui rinichi nefuncţional (mut
urografic) şi uneori poate contribui la îndepărtarea obstrucţiei.
-Scintigrafia renală şi nefrograma izotopică sunt indicate în rinichiul
mut urografic sau în caz de alergie la substanţe iodate.

Diagnostic pozitiv

Precizarea apartenenţei durerii de aparatul reno-urinar este primul obiectiv,

realizat pe baza caracterelor clinice ale durerii, a evidenţierii obstrucţiei
şi/sau a stazei urinare deasupra obstacolului (pe baza investigaţiilor de
primă intenţie). Cauza care a generat durerea, respectiv obstrucţia se
stabileşte pe baza examinărilor efectuate în etapa a doua.

Forme clinice particulare, complicaţii

 Colica nefretică hiperalgică

-Este o formă particulară, de severitate crescută, în care durerile sunt

foarte intense, exagerate de agitaţia şi stressul asociat, simptomele
nefiind proporţionale cu mărimea obstacolului; în situaţii extreme se
înregistrează aşa-numita stare de “rău nefretic”.

-Antiinflamatoarele nesteroidice, eficace în tratamentul colicii obişnuite,

nu sunt eficiente în acest caz; o situaţie specială apare atunci când
antialgicele şi antiinflamatoarele sunt contraindicate.

-În aceste cazuri se indică de obicei drenajul urinar prin ridicarea

obstacolului.
 Colica nefretică febrilă

-Apariţia febrei în timpul colicii renale, asociind şi alte semne clinice şi

biologice de infecţie urinară, sugerează prezenţa infecţiei deasupra
obstacolului, în absenţa infecţiei înregistrându-se uneori doar o reacţie
febrilă discretă.

-Colica nefretică febrilă reprezintă o urgenţă urologică în care se impune

instituirea unui tratament antimicrobian adecvat şi drenajul de urgenţă a
urinii.

-Asocierea febrei, tahicardiei şi scăderea valorilor tensiunii arteriale

sugerează urosepsisul.

 Colica nefretică anurică

-Poate fi determinată de obstrucţia completă a ambelor uretere (mai rar)

sau mai frecvent a unui ureter pe rinichi unic morfologic sau funcţional.

-Evoluează cu insuficienţă renală acută, cu toate consecinţele acesteia.

-Colica renală anurică prin litiază este mai frecventă la pacienţii cu litiază
de origine metabolică, urică, oxalică, cistinică, etc.

Situaţii particulare legate de teren

 Colica renală în timpul sarcinii

-Atonia ureterală datorată impregnării hormonale facilitează în general

eliminarea spontană a calculilor.

-O situaţie particulară este colica nefretică hiperalgică care nu cedează la

tratamentul permis în cursul sarcinii.

-Colica nefretică acompaniată de infecţie şi persistenţa unui calcul

obstructiv de talie mare ridică deseori probleme în momentul în care se
impune dezobstrucţia tractului urinar.
 -Declanşarea unei colici nefretice la o pacientă cu litiază coraliformă
asociată de obicei unei infecţii cu Proteus mirabilis sau alţi germeni
ureazo-secretori ridică probleme, la fel ca şi prezenţa unei bacteriurii cu
germeni multirezistenţi existentă de la debutul sarcinii şi frecvent
responsabilă de apariţia unei nefrite interstiţiale recurente.

 Colica renală la pacienţii anticoagulaţi

-Tratamentul anticoagulant poate reprezenta el însuşi un factor agravant

al colicii nefretice.

-Asocierea unei hematurii importante, posibilă în aceste cazuri, poate

complica şi completa obstacolul litiazic prin cheaguri de sânge, iar
drenajul chirurgical este riscant sau contraindicat.

 Colica renală la pacienţii cu insuficienţă renală

-La pacienţii cu insuficienţă renală este foarte important a fi cunoscuţi

parametrii biologici dinaintea declanşării colicii renale, lucru care nu este
realizabil în multe situaţii.

-Există o patologie renală bogată care este acompaniată deseori de

insuficienţă renală şi colică nefretică:

-prin cheaguri: nefropatia cu IgA (boala Berger), polichistoza renală, etc.

-prin obstacol litiazic: nefrocalcinoza, nefropatia urică, boala Cacchi-
Rici, etc.,
-prin eliminarea papilei necrozate la bolnavii diabetici, consumatori de
AINS, etc.

 La bolnavii hipertensivi, cu nefroangioscleroză, este important să

recunoaştem apariţia unei embolii a arterelor renale sau a unei disecţii

de aortă cu sau fără interesarea arterelor renale; examenul Doppler este
de mare importanţă în aceste situaţii.
 Un alt aspect important este legat de agravarea rapidă a unei

insuficienţe renale preexistente odată cu suprapunerea unei obstrucţii a

tractului urinar la un pacient cu rezerve funcţionale reduse; se impune în
toate aceste cazuri dezobstrucţia sau drenajul uneori paliativ, paralel cu
corecţia insuficienţei renale funcţionale şi a tulburărilor cronice asociate
sau care pot să apară odată cu ridicarea obstacolului.

 Colica nefretică la pacienţi cu uropatii preexistente

-Cazul cel mai obişnuit este cel al pacienţilor cu sindrom de joncţiune

congenital; obstrucţia apare în acest caz pe fondul unei suferinţe
parenchimatoase cronice, iar în situaţia în care boala nu este cunoscută
înaintea episodului colicativ, diagnosticul diferenţial dintre o hidronefroză
congenitală complicată cu o litiază sau o hidronefroză consecutivă unui
calcul inclavat în joncţiunea pielo-ureterală este dificil chiar prin urografie
intravenoasă.

-Prezenţa unei colici nefretice ridică probleme şi în cazul pacienţilor

recent operaţi; în aceste situaţii se ridică suspiciunea unei cicatrici sau
retracţii datorate fenomenelor inflamatorii antrenate de extravazarea
urinii.

Durerea renală necolicativă

Cunoscută şi sub denumirea de nefralgie, este o formă a durerii reno-

ureterale având sediu lombar, cu limite mai imprecise, de intensitate mai
redusă comparativ cu colica reno-ureterală şi fără caracter paroxistic; este
prezentă într-o gamă largă de afecţiuni nefro-urologice.
 Substratul fiziopatologic

 Durerea este indusă de distensia capsulei renale având ca substrat:

-procese inflamatorii: glomerulare (glomerulonefrită acută, sindrom

nefrotic), interstiţiale sau tubulo-interstiţiale (nefrita interstiţială acută
hematogenă, tuberculoza renală, pielonefrita xantogranulomatoasă);

-nefropatii vasculare: procese obstructive vasculare (tromboza venei

renale, tromboza şi embolia arteriolară), nefropatia gravidică primară;

-procese mixte, inflamatoare (cu edem intrarenal) şi obstructive vasculare

(reacţia de respingere acută a rinichiului transplantat);

-procese compresive mecanice: distensii limitate ale calicelor renale

(chiste renale solitare), distensii limitate ale bazinetului renal (chiste
renale compresive, neoplasm compresiv, ruptura unui chist hidatic);

-colecţii subcapsulare: hematomul, abcesul şi flegmonul perirenal;

-boli renale chistice: polichistoza renală, chiste renale solitare;

-anomalii congenitale sau dobândite: refluxul vezico-ureteral, nefroptoza,

sindromul de venă ovariană;

-calculi renali ficşi: litiaza coraliformă, calculi nemigratori;

-obstrucţii “cronice” ale aparatului urinar: retenţia cronică de urină,

hidronefroza veche;

-cauze extrinseci, de vecinătate: hematomul peritoneal;

-tumori reno-urinare, traumatismele renale, cauze iatrogene.

Caracteristici clinice

 Durerea renală necolicativă este o durere surdă, percepută deseori ca o

greutate, senzaţie de apăsare sau discomfort; nu este influenţată de

 repaus sau de mişcările coloanei vertebrale şi este în general continuă,
doar uneori intermitentă.

 Sediul durerii este lombar, cu maxim de intensitate în unghiul costo-

vertebral sau costo-muscular; durerea datorată rupturii unui chist renal

este de obicei localizată, bolnavii putând indica frecvent locul durerii cu
vârful degetului.

 Intensitatea durerii este variabilă, mică sau moderată, mai redusă

comparativ cu durerea colicativă; în pielonefrita acută durerea este “mai

vie” şi însoţită de acuze urinare.

 De obicei durerea iradiază anterior şi descendent spre vezica urinară şi

organele genitale, element util pentru diagnostic; iradierea înaltă cu

apariţie în timpul micţiunii este sugestivă pentru RVU.

 Se accentuează la efort, durerea accentuată de ortostatism sugerând

nefroptoza sau sindromul de venă ovariană; durerea generată de

formarea chistelor în evoluţia polichistozei renale este percepută ca un
disconfort accentuat de ortostatism şi mers

 Durata este variabilă, mai frecvent continuă, uneori cu diminuarea sau

chiar dispariţia intermitentă a durerii.

 Modificarea posturii şi accentuarea lordozei lombare poate apare în

cursul polichistozei renale datorită chistelor mari, adesea asimetrice,

care pot fi cauză de durere lombară datorată modificărilor degenerative
ale coloanei lombare.

 Durerea se ameliorează sau dispare în urma tratamentului prin scăderea

edemului şi inflamaţiei, cu reducerea distensiei capsulei renale;

micţiunea poate atenua durerea prin reducerea distensiei bazinetale,
 atenuarea durerii în clinostatism sugereazând nefroptoza sau sindromul
de venă ovariană.

Diagnosticul diferenţial al durerii reno-ureterale

Durerea lombară acută sau cronică, colicativă sau necolicativă, trebuie

diferenţiată de alte afecţiuni care se manifestă cu durere lombo-abdominală.

Durerea de origine vertebrală

-Durerea de origine vertebrală cu sau fără compresiune nervoasă

radiculară poate fi prezentă în foarte multe afecţiuni interesând planul
dorsal musculo-scheletal: discartroza cu lumbago cronic sau
lombosciatica hiperalgică, hernia de disc lombară, spondilita anchilozantă,
tuberculoza vertebrală, procese neoplazice, compresii nervoase radiculare
de alte cauze, durerea musculară sacro-spinală, etc.

-În aceste afecţiuni percuţia coloanei vertebrale lombare şi manevrele de

elongaţie ale sciaticului accentuează durerea iradiată posterior, iar
durerea musculară sacrospinală se accentuează după efort, extensia
bruscă a coloanei vertebrale şi la frig.

-Examenul urinii nu evidenţiază (de regulă) în aceste afecţiuni hematurie,

iar examenul ultrasonografic nu pune în evidenţă dilataţii ale căilor
excretoare renale.

Durerea diafragmatică şi pleuro-diafragmatică

-Este o durere cauzată de afecţiuni pleuro-pulmonare şi diafragmatice:

pneumonia bazală, pleurezii, pleurite fibroase, pneumotoracele, infarctul
pulmonar, pleurodinia, etc.

-În aceste afecţiuni durerea se intensifică la inspir profund, este însoţită

de tuse, uneori se ameliorează în decubit lateral pe partea afectată, nu
asociază hematurie, iar examenul ecografic renal este normal.
 Durerea abdominală viscerală

Durerea din o serie de afecţiuni ale organelor abdominale poate ridica

mari probleme de diagnostic diferenţial cu durerea renală.

Colica biliară

 Poate ridica probleme de diagnostic diferenţial cu colica renală dreaptă

în cazuri cu debut atipic sau iradiere lombară.

 Durerea din colica biliară are însă sediul maxim în hipocondrul drept,

iradiază interscapulo-vertebral şi în umărul drept, de obicei este prezent

un sindrom dispeptic sugestiv, iar manevra Murphy este pozitivă.

 Examenul ecografic evidenţiază în cele mai multe situaţii prezenţa litiazei

biliare veziculare (mai dificil în timpul colicii), iar la nivelul aparatului

reno-urinar nu se constată modificări sugestive pentru colica reno-
ureterală.

Durerea gastro-duodenală

 Poate ridica probleme de diagnostic diferenţial cu durerea reno-

ureterală, mai ales în caz de ulcer perforat.

 Durerea de origine gastrică are sediu în epigastru, este ritmată de obicei

de alimentaţie şi se calmează uneori la alimente şi antisecretorii gastrice.

 Perforaţia ulceroasă caracterizată prin durere violentă epigastrică

asociază semnele peritonitei, ale unei hemoragii digestive superioare, iar
examenul radiologic al abdomenului pune în evidenţă de obicei semnele
pneumoperitoneului.
 Durerea de origine pancreatică

 În special durerea din cursul pancreatitei acute poate ridica probleme de

diagnostic diferenţial cu durerea reno-urinară.

 Durerea pancreatică este însă, în mod clasic, o durere “în bară”,

localizată în etaljul superior abdominal, cu iradiere în spate şi exacerbare

nocturnă, iar în cazul pancreatitei acute asociază semne biologice
(sanguine şi urinare) caracteristice.

Colica apendiculară

 Majoritatea bolnavilor cu durere localizată în cadranul abdominal inferior

drept pot mima o apendicită acută, durerea de fosă iliacă dreaptă fiind
uneori şi de cauză reno-ureterală.

 Durerea apendiculară localizată în fosa iliacă dreaptă este însă

accentuată de mers, este însoţită de hiperestezie abdominală (semne de

iritaţie peritoneală); în cazul unei apendicite acute se asociază de obicei
leucocitoză, hematuria este absentă, iar examenul ecografic în lipsa unor
modificări sugestive pentru afectarea aparatului urinar susţine
diagnosticul.

Alte sindroame dureroase viscero-abdominale

 Durerea abdominală poate fi prezentă şi în caz de ocluzie intestinală,

infarct mezenteric, diverticulită Meckel, etc.

 Aceste sindroame dureroase nu sunt însoţite de regulă de hematurie şi

nici de semne ecografice şi/sau radiologice sugestive pentru distenia

căilor urinare sau litiază reno-urinară.

 În contrast cu cauzele de durere abdominală însoţite de iritaţie

peritoneală în care bolnavul este nemişcat, imobilizat, în colica renală

 bolnavul este agitat, neliniştit, în continuă schimbare a poziţiei în
căutarea unei poziţii antalgice pe care nu o găseşte.

Alte sindroame dureroase abdominale

 O serie de alte afecţiuni, destul de rare (porfiria acută intermitentă, febra

familială mediteraneană, colica saturnină) pot simula durerea renală.

 Porfiria acută intermitentă se manifestă cu dureri abdominale difuze şi

asociază urini hipercrome, de culoare roşu-bordo, iar febra familială

mediteraneană se manifestă periodic.

 Saturnismul cronic poate evolua cu durere colicativă, dar anamneza

edificatoare pentru expunerea profesională la Pb, prezenţa lizereului

gingival şi asocierea caracteristică a nevritei radiale tranşează
diagnosticul diferenţial.

 Durerea de plan dorsal şi abdominală severă, fără iradiere specifică,

este destul de frecvent întâlnită şi în caz de fibroză retroperitoneală

înaintea cointeresării severe a aparatului urinar; pentru confirmarea bolii
(destul de rară) sunt necesare investigaţii suplimentare: examen CT,
RMN şi biopsie.

 Diagnosticul diferenţial al durerii renale necolicative (nefralgia) se

adresează tuturor sindroamelor dureroase abdominale. În diagnosticul

diferenţial al durerii nefro-urinare (colicativă sau necolicativă) prezintă
importanţă maximă triada diagnostică: ecografie, sumar de urină şi
RRVS, care au o valoare orientativă mare.

Durerea hipogastrică de origine vezicală

Durerea hipogastrică de origine vezicală sau cistalgia este un simptom

frecvent întâlnit în afecţiunile vezicale, caracterizat prin localizare
suprapubiană cu iradiere frecventă spre meatul urinar sau gland şi
accentuare micţională terminală.

Cauze

 Cauzele durerii de origine vezicală sunt reprezentate de:

-cistitele bacteriene acute nespecifice,

-litiaza vezicală (cistita litiazică),

-cistita tuberculoasă (specifică),

-tumorile vezicale maligne, primare sau secundare (cistita neoplazică),

-retenţia acută sau cronică de urină,

-cistita cronică “abacteriană”,

-cistopatia endocrină,

-cistita interstiţială cronică,

-cistita eozinofilică.

Caracteristici

 Cistalgia poate fi percepută variabil: tipic durerea este surdă şi continuă,

ce poate fi resimţită ca o senzaţie de greutate retropubiană, iar în

extreme ca o durere severă, agonizantă (colica hipogastrică) sau doar
sub forma unui discomfort minim.

 Durerea hipogastrică (cistalgia) este însoţită de tulburări de micţiune

(arsuri micţionale, micţiuni dureroase, polakiurie şi/sau tenesme

vezicale), durerea suprapubiană fără legătură cu actul micţional fiind
rareori de origine vezicală.
 Caracterul durerii hipogastrice variază în funcţie de cauză; în tabelul I

este redată relaţia dintre actul micţional, caracterul şi iradierea durerii în

funcţie de cauza acesteia.

Tabelul I. Caracteristici ale durerii de origine vezicală

Micţiuni frecvente şi dureroase cu caracter de arsură cu Cistita acută

iradiere în uretra distală, fără ameliorare postmicţională
Cistalgie permanentă cu apariţie diurnă Cistita acută, cistita interstiţială
Cistopatia endocrină
Cistalgie permanentă cu apariţia diurnă şi nocturnă şi Cistita tuberculoasă
capacitate vezicală redusă Tumori vezicale maligne
Cistalgie severă (“agonizantă”) sub formă de colică Retenţia acută de urină
hipogastrică, cu iradiere uretro-perineală şi asociind (cu distensie bruscă)
tenesme vezicale persistente
Cistalgie cu debut după efort, exacerbată de efort şi Cistita litiazică
mers pe terenuri accidentate, iradiată în gland, cu sediu
variabil şi jet brusc întrerupt care se reia după
modificarea poziţiei
Durere în general de intensitate redusă (în ciuda Retenţia cronică de urină datorată
distensiei vezicale semnificative) percepută uneori ca obstrucţiei colului vezical sau vezicii
un discomfort minim neurogene

 Examenul clinic complet este urmat de examinările imagistice pentru a

stabili cauza şi un diagnostic cât mai corect.

 Diagnosticul diferenţial va trece în revistă cauzele de durere abdominală

joasă (vezi durerea reno-ureterală şi durerea pelvină), inclusiv cauze

rare ca: osteita pubiană (când evoluează cu durere suprapubiană,
exacerbată de efort, mers, alergare) şi splina “hoinară” (manifestată prin
durere abdominală inferioară, de intensitate mare, asociată unei mase
palpabile la nivelul hipogastrului şi care la CT şi intervenţia laparoscopică
s-a dovedit a fi splină) .
Durerea uretrală

Este o durere continuă sau intermitentă sub formă de arsură, de intensitate

mare, accentuată de actul micţional şi palparea uretrei anterioare.

Cauze

 Cauzelele durerii uretrale sunt reprezentate de:

-uretritele acute sau cronice, gonococice sau negonococice, specifice sau

nespecifice;

-stricturile uretrei, congenitale sau câştigate;

-tumorile uretrale;

-supuraţiile periuretrale (periuretritele nespecifice, gangrena Fournier);

-diverticulii uretrali, valvele uretrale;

-pasajul calculilor mici prin uretră;

-cauze iatrogene: după administrarea de alprostadil intrauretral, etc.

Fenomenele de însoţire

 Mai frecvent, durerea uretrală este însoţită de:

-polakiurie, caracteristică infecţiilor urinare;

-disurie, caracteristică stricturilor uretrale;

-uretroragie, caracteristică tumorilor;

-secreţii uretrale purulente, sugestive pentru uretritele bacteriene;

-secreţii uretrale limpezi, sugestive pentru uretritele virale;

-hematurie care însoţeşte frecvent eliminarea calculilor.

 Pasajul calculilor mici prin uretră produce durere acută şi persistentă mai

multe ore după eliminarea calculilor. La 90% din pacienţii cărora li s-a
administrat alprostadil intrauretral apare durere uretrală şi urogenitală.

Durerea funiculo-scrotală

 Este o durere acută sau cronică de intensitate mare, localizată la nivelul

scrotului, cu iradiere inghinală ipsilaterală de la nivelul testiculului şi

epididimului de-a lungul cordonului spermatic în abdomenul inferior, de
obicei în hipogastru şi uneori în regiunea costo-vertebrală.

 Durerea abdominală inferioară poate fi uneori foarte intensă, aşa încât

se poate “trece” peste originea ei funiculo-scrotală, durerea putând fi

interpretată greşit ca având o altă origine.

Cauze

 Cauzele durerii funiculo-scrotale sunt reprezentate de:

-procese inflamatorii: orhiepididimita acută, epididimita acută, funiculita

acută;

-traumatisme funiculare sau scrotale;

-torsiunea testiculară sau a unei hidatide testiculare;

-torsiunea cordonului spermatic;

-dilataţii venoase: varicocel primitiv sau simptomatic;

-microchistoza epididimară;

-alte cauze: hidrocelul, anomalii renale, afecţiuni retroperitoneale sau ale

canalului inghinal;

-afecţiuni reno- urinare care pot fi însoţite de durere iradiată în testicule şi

scrot: diverse anomalii renale, litiaza ureterală, uretritele cronice.
 Durerea acută funiculo-scrotală apare în traumatisme, torsiunea
testiculară sau a unei anexe a acestuia, orhiepididimită, torsiunea
cordonului spermatic. În torsiunea testiculară simptomatologia de debut
poate fi dominată de dureri abdominale şi greţuri, durerea testiculară
instalându- se ulterior. Torsiunea cordonului spermatic, cauză mai rară
de durere funiculo-scrotală are o evoluţie severă care impune intervenţia
chirurgicală de urgenţă.

 Durerea funiculo-scrotală cronică este produsă de varicocel, hidrocel,

afecţiuni renale sau retroperitoneale şi ale canalului inghinal; după

tratamentul eficace a unei epididimite sau orhiepididimite durerea poate
persista uneori luni de zile. Durerea produsă de varicocel sau hidrocel
este în general o durere surdă care nu iradiază.

 Anomaliile renale, structurile retroperitoneale şi afecţiunile canalului

inghinal pot da dureri iradiate în testicul şi/sau scrot.

Caracteristici

 Durerea funiculo-scrotală se accentuează la palpare şi tracţiunea

cordonului spermatic.

 În cazul varicocelului sau hidrocelului durerea este condiţionată de efort

(apare la efort).

 Se reduce în general la suspensia scrotului; în torsiunea cordonului

spermatic nu diminuează la ridicarea testiculului (manevra Prehn).

Diagnostic diferenţial

 Datorită iradierii durerii pe calea plexului sacral şi a nervilor genito-

crurali, o serie de alte afecţiuni pot reproduce durerea de tip funiculo-

 scrotală; următoarele afecţiuni pot ridica probleme de diagnostic
diferenţial:

-afecţiuni ale canalului inghinal: hernia inghinală necomplicată, hernia

inghino-scrotală încarcerată;

-afecţiuni osoase sau ale coloanei vertebrale: discartroza L5-S1 cu

lumbago cronic hiperalgic, osteita pubiană (inflamaţie autolimitată
secundară traumatismelor chirurgicale pelvine sau naşterilor) cu durere
perineală, testiculară, inghino-scrotală provocată uneori de ejaculare.

Durerea pelviperineală

 Apare în patologia uretrei posterioare, prostatei, vezicii urinare, ureterului

terminal, dar şi a anusului şi rectului. Durerea este localizată la nivelul

perineului, este de intensitate variabilă, are caracter continuu şi iradiază
spre feţele interne ale coapselor.

Cauze

 Durerea pelviperineală poate fi de origine urinară, dar este mai frecvent

întâlnită în afecţiuni ale organelor genitale sau ale organelor anexe

(prostată, vezicule seminale, etc.).

 Este mai des întâlnită în patologia tumorală: tumori vezicale primare sau

infiltraţia secundară a vezicii urinare, cancerul de prostată, dar şi în

hipertrofia benignă a prostatei (adenomul de prostată, etc.).

 Dintre cauzele de natură inflamatorie, afecţiunile prostatice (prostatitele

acute şi cronice, abcesul prostatic, etc.) se situează pe primul plan,

durerea putând fi cauzată şi de afecţiuni inflamatorii ale căilor urinare
(cistită, uretrita posterioară, etc.)
 Alte cauze posibile ale durerii pelvi-perineale pot fi reprezentate de: un

calcul situat în joncţiunea vezico-ureterală, veziculita tuberculoasă şi

chistul ductului glandei bulbo-uretrale Cowper (afecţiune frecventă la
copil, excepţională la adult şi care poate evolua cu durere perineală).

Circumstanţe de accentuare şi fenomene de

însoţire

 Durerea se accentuează în poziţie şezândă, la palpare hipogastrică şi la

tuşeul rectal sau vaginal combinate cu palparea hipogastrică.

 Este însoţită de polakidisurie şi modificări ale urinilor şi uneori de retenţie

completă de urină.

 Tumorile vezicale, cancerul prostatic, prostatitele acute şi cronice,

abcesul prostatic asociază semne urinare: hematurie, piurie, etc.

 Prezenţa febrei poate sugera supuraţia sau suprainfecţia unui neoplasm.

Diagnostic diferenţial

Durerea pelviperineală de origine vezicală trebuie diferenţiată de:

inflamaţiile utero-anexiale, artrita sacro-iliacă, neoplazii ale micului bazin,
nevralgia sciatică tronculară, nevralgia pudendală, osteita pubiană cu
durere perineală, etc.

Durerea prostatică

Deşi bolile prostatice sunt mai frecvent nedureroase, în unele afecţiuni se

descrie durerea de origine prostatică.

 Prostatitele sunt însoţite de durere de origine prostatică, aceasta fiind în

general asociată inflamaţiei.

 Durerea prostatică este localizată la nivelul perineului, fiind percepută ca

un discomfort vag sau greutate în zona perineală şi ocazional în rect.

 Durerea poate iradia de-a lungul coloanei lombo-sacrale, canalelor

inghinale sau în membrele inferioare.

 Durerea datorată proceselor inflamatorii prostatice, datorită localizării

apropiate de colul vezical, asociază de obicei şi alte manifestări

caracteristice disfuncţiei colului vezical.

 Termenul de prostatodinie desemnează discomfortul din sfera prostatică

în cazurile în care nu se poate confirma o infecţie, inflamaţie sau o

prostatită acută sau cronică.

Durerea pelvină de cauză urinară

Durerea pelvină şi abdominală, mai frecvent întâlnită în practica

ginecologică, este greu de evaluat datorită numeroaselor afecţiuni şi
tulburări funcţionale care evoluează cu aceste simptome, dar şi datorită
răspunsului individual foarte diferit la durere.

Cauze urinare ale durerii pelvine

 Supradistenia vezicală:

-retenţia acută de urină;

 Cauze infecţioase:

-cistita acută,

-pielonefrita acută pe rinichi în ectopie pelvină;

 Litiaza urinară:

-calculi uretrali;
 Anomalii morfologice:

-diverticul uretral,

-sindrom de joncţiune pielo-ureterală;

 Cauze obstructive:

-obstrucţia joncţiunii pielo-ureterale,

-obstrucţia subvezicală (completă);

 Cauze neprecizate:

-cistita interstiţială.

Cauze urinare ale durerii pelvine acute

-cistita acută

-uretrita acută

-pielonefrita acută pe rinichi ectopic pelvin

-litiaza reno-urinară (mai frecvent calcul ureteral inferior)

-obstrucţia acută a joncţiunii pielo-ureterale

Cauze reno- urinare ale durerii pelvine cronice

-cistita cronică bacteriană, abacteriană, interstiţială

-calculi ureterali, uretrali
-obstrucţia joncţiunii pielo-ureterale
-diverticul uretral – asociază jet urinar în picătură şi dispareunie

Caracterul durerii

Percepţia durerii este foarte diferită, aceasta putând fi resimţită ca: greutate,
arsură, înţepături, durere suportabilă sau durere atroce; durerea poate fi
ritmică, colicativă, constantă, intermitentă, ascuţită, surdă, iar uneori legată
de poziţie.

Iradierea durerii

 Iradierea durerii pelvine este variabilă: posterior, în regiunea lombo-

sacrală, spre coapse, anus, etc.

Intensitatea durerii

 Durerea poate fi suportabilă, medie sau severă, uneori invalidantă.

 Intensitatea durerii poate fi variabilă în timp, uneori chiar în cursul

aceleiaşi zile.

Durata durerii

 Durata, dar mai ales prezenţa în antecedente a unor episoade dureroase

recurente este importantă pentru a stabili dacă durerea este expresia

unor boli acute sau este o durere cronică.

 Dacă în anamneză figurează o durere similară sau pe o perioadă mai

lungă, se poate exclude existenţa unei afecţiuni acute.

TERAPIA DURERII ÎN AFECŢIUNILE

APARATULUI URINAR

Primul obiectiv este ameliorarea sau dispariţia durerii, în etapa următoare

fiind aplicate mijloace terapeutice cu caracter etiologic.

În momentul când medicul ia contact cu bolnavul, indiferent de specialitate,

va aplica măsuri care au drept obiectiv calmarea durerii. Cu excepţia
cazurilor în care tratamentul ar putea duce la mascarea simptomelor şi/sau
semnelor utile punerii unui diagnostic în unele urgenţe medico-chirurgicale,
este indicată aplicarea mijloacelor de ameliorare sau dispariţie a durerii din
momentul prezentării bolnavului la medic, chiar înaintea stabilirii cu
exactitate a cauzei durerii.

Tratamentul etiologic va fi aplicat după stabilirea cauzei, cel mai frecvent în

servicii de specialitate: nefrologie, urologie, ginecologie, etc.

Calmarea durerii

Mijloacele terapeutice care stau la dispoziţie sunt reprezentate de:

antialgice şi/sau antiinflamatoare şi unele mijloace specifice în funcţie de
tipul durerii: colică reno-ureterală, etc.

Se urmăreşte “liniştirea bolnavului” utilizând, de la caz la caz, individualizat,

ca mijloace terapeutice: tratamentul antialgic, tratamentul antiinflamator,
tratamentul antispastic, psihoterapia şi medicaţia psihotropă, repaus şi
mijloace fizice de combatere a durerii, etc.

Tratamentul antialgic şi/sau antiinflamator

Antialgicele se aplică în trepte, respectând contraindicaţiile acestora:

În prima etapă se apelează la analgezice neopioide periferice, de nivel

I:

 Acidul acetilsalicilic şi salicilaţii se administrează pe cale orală, după

mese şi sunt eficace în tratamentul durerii pelvine cronice, dismenoreei,

durerii intermenstruale, dar utilizarea lor este limitată datorită efectelor
secundare gastro-intestinale; pot fi utilizaţi:
 -acidul acetilsalicilic (Aspirin Bayer, Eupirin - cpr. de 500 mg), în doze de
cel mult 3 g/24 ore, repartizate în 6 prize;

-acetilsalicilatul de lizină (Aspégic - cpr., plicuri cu pulbere şi flacoane

injectabile) care la nivel plasmatic se scindează în lizină şi acid
acetilsalicilic; produsul farmaceutic fiind lipsit de sodiu poate fi utilizat şi
în cazul unui regim desodat strict;

-diflunisalul (Diflunisal, Dolebid - cpr. de 500 mg), utilizat în tratamentul

durerii de intensitate medie are avantajul unui efect de durată mai lungă
(cel puţin 12 ore), dar nu se utilizează în terapia pediatrică datorită
faptului că indicaţiile şi posologia la copil nu au fost încă determinate.

 Derivaţii pirazolonici pot fi folosiţi ca analgezice, dar cu prudenţă datorită

riscului de agranulocitoză.

-metamizolul (Algocalmin, Novalgin - cpr. de 500 mg şi fiole de 500

mg/ml) se absoarbe rapid şi aproape total după administrare orală,
difuzând rapid şi uniform în ţesuturi, este utilizat în tratamentul durerilor
intense sau rebele; foarte rar, administrarea metamizolului poate
produce agranulocitoză cu caracter imunoalergic (indiferent de doză) cu
o mortalitate de peste 10%;

-propifenazona (Propifenazona - cpr. şi capsule de 300 mg şi supozitoare

a 100, 200 şi 300 mg), se utilizează în toate tipurile de durere, avînd şi
un uşor efect antispastic.

 Derivaţii acidului aril-propionic, cu proprietăţi antiinflamatoare, analgezice

şi antipiretice, sunt consideraţi ca fiind printre cele mai active analgetice

dintre antiinflamatoarele nesteroidice (AINS) datorită în parte faptului că
blochează nu doar ciclooxigenaza (COX), dar şi lipooxigenaza, ducând
la inhibarea sintezei de leucotriene, mediatori importanţi ai durerii; în
dismenoree, algii diverse, dar cu prudenţă la femeile purtătoare de
sterilet întrucât îi poate diminua eficacitatea; se utilizează:
 -ibuprofenul (Nurofen - cpr. de 200 şi 400 mg, Paduden - capsule de 200
mg); cercetări recente au demonstrat eficacitatea superioară a
dexibuprofenului (izomerul S(+) ibuprofen), enantiomerul putând fi utilizat
în doze de două ori mai mici decât racemicul;

-fenoprofenul (Nalfon - capsule de 300 şi 600 mg);

-naproxenul (Naprosyn - cpr. de 250 mg, Sanaprox - cpr. de 150 şi

500 mg);

-ketoprofenul (Ketonal - cpr. filmate de 100 mg, supozitoare de 100 mg şi

soluţie injectabilă 50 mg/ml);

-flurbiprofenul (Cebutid - cpr. de 100 mg şi capsule cu eliberare prelungită

de 200 mg).

 Oxicamii au o biodisponibilitate foarte bună, absorbţia nefiind influenţată

de alimente sau antiacide şi prezintă proprietăţi antiinflamatoare marcate

şi analgezice, iar timpul de înjumătăţire lung permite administrarea unei
singure doze zilnice:

-piroxicamul (Feldene - capsule de 10 mg, fiole de 20 mg şi supozitoare

de 20 mg);

-tenoxicamul (Tilcotil - cpr. de 20 mg şi pulb. inj. 20 mg);

-meloxicamul (Movalis - cpr. de 7,5 şi 15 mg şi supozitoare de 15 mg).

 Acizii indolacetici sunt utilizaţi în nefrologie şi urologie datorită efectului

analgezic şi antiinflamator marcat; au o acţiune intensă şi sunt bine

suportaţi în doze mici, pe perioade limitate, putând prezenta reacţii
adverse, uneori grave, la doze mari sau în tratamente prelungite:

-indometacinul (Indocide - capsule 25 şi supozitoare de 50 şi 100 mg);

-sulindacul (Arthrocine - cpr. de 100 şi 200 mg).

 Acizii arilacetici au efect antiinflamator deosebit de eficace şi sunt mai

bine suportaţi decât indometacinul; administrate p.o., i.m. sau pe cale

rectală, au eficacitate bună în tratamentul simptomatic al durerii de
origine reno-urinară şi în afecţiunile organelor genitale, dismenoree,
durere intermenstruală:

-diclofenacul (Voltaren - cpr. de 25 şi 50 mg, drajeuri cu eliberare

prelungită de 75 şi 100 mg şi supozitoare de 25, 50 şi 100 mg);

-alclofenacul.

 Derivaţii de acid pirano-indolacetic se caracterizează printr-o absorbţie

rapidă şi o biodisponibilitate aproape maximă, parametrii farmacocinetici

fiind nemodificaţi la indivizii în vârstă, comparativ cu adultul tânăr sau în
cazul unei insuficienţe renale:

-etodolacul (Edolar - cpr. filmate de 200 mg, Lodine - cpr. de 100, 200,
300 mg şi cu eliberare prelungită de 400 mg).

 Fenamaţii au efect antiinflamator, analgezic moderat şi sunt utilizaţi în

afecţiuni inflamatorii ginecologice, dismenoree, etc., tratamentul

îndelungat poate afecta funcţia renală şi hepatică:

-acidul mefenamic (Vidan - cpr. de 500 mg);

-acidul niflumic (Donalgin, Nifluril - capsule de 250 mg);

-acidul flufenamic;

-nimesulidul (Aulin - cpr. de 100 mg), având avantajul unei acţiuni

inhibitorii mai selective asupra COX-2.

 Alte antiinflamatoare nesteroidiene cu structuri diverse:

-ketorolacul (Toradol - sol. inj. 30 mg/ml şi cpr. de 10 mg) cu acţiune

antiinflamatoare şi analgezică marcată, utilizat în dureri de intensitate
medie sau severă, dar datorită riscului unor reacţii adverse grave, se va
 lua în calcul raportul beneficiu/risc în comparaţie cu o analgezie
alternativă de tip morfinomimetic; de asemenea ketorolacul, în asociere
cu opioide, respectiv anestezice locale administrate epidural se pretează
la obţinerea unei analgezii multimodale;

-nabumetona (Reliflex - cpr. filmate de 500 mg), utilizat într-o doză unică
zilnică, se metabolizează hepatic, metabolitul fiind mai activ decât
produsul parental.

 Derivaţii de p-aminofenol (paracetamol) cu efect analgezic şi antipiretic,

fără efect antiinflamator dovedit, sunt contraindicaţi la bolnavi cu

insuficienţă renală gravă, insuficienţă hepatocelulară sau deficit de
glucozo-6-fosfat dehidrogenază:

-paracetamolul (Paracetamol - cpr. de 500 mg) administrat în doze de

500 mg de 3-4 ori/24 ore.

La nevoie vor fi asociate antialgice de nivel II sau combina ţii analgetice

 Analgeticele opioide slabe:

-opiaceele naturale: codeina (Codeină, Codein phosphat - cpr. de 15 mg),

oral în doze de 15-60 mg la 6 ore;

-opiaceele semisintetice: dihidrocodeina (DHC continus - cpr. retard de

120 mg, Dicodin LP - cpr. retard de 60 mg) utilizată ca analgezic în dureri
moderate-severe;

-opiaceele de sinteză: dextropropoxifenul (Darvon N, Antalvic - capsule

50, 65, 100 mg) şi tramadolul (Tramal sau Mabron - capsule de 50, 150
mg şi fiole de 50, 150 mg).

 Combinaţii analgetice: Codamin P (cpr. conţinând paracetamol, cafeină

şi codeină), Antinevralgic (cpr. conţinând acid acetil salicilic, paracetamol

şi codeină), Antalgic (cpr. conţinând paracetamol, codeină şi
 prometazină), Ardinex (cpr. conţinând ibubrofen şi codeină), Prodeine
(cpr. conţinând paracetamol şi codeină), Fasconal (cpr. cu acid
acetilsalicilic, fenacetină, cofeină şi codeină), Aspidol (cpr. conţinând acid
acetilsalicilic, paracetamol şi cafeină), Thomapyrin (cpr. conţinând acid
acetilsalicilic, paracetamol şi cafeină), Solpadeine (cpr. conţinând
paracetamol, codeină şi cafeină), Saridon (cpr. conţinând paracetamol,
cafeină şi propifenazonă), Piafen (cpr. şi fiole conţinând metamizol,
pitofenonă şi fenpipramidă).

În etapa următoare, când durerea nu răspunde la antialgicele periferice

sau de nivel II, vor fi utilizate antialgicele centrale, de nivel III.

 Analgezice opioide naturale: morfina, alcaloid fenantrenic derivat de

morfinan (Morfina - fiole de 1 ml conţinând sol. inj. 2%, MST continus -

cpr. retard de 10, 30 şi 200 mg, Skenan LP - cp. retard de 10, 30, 60 şi
100 mg), utilizată atât oral, cât şi parenteral în dureri intense la bolnavii
cu neoplasm; în colici, datorită creşterii tonusului fibrelor circulare şi
favorizării spasmului sfincterian, este obligatorie asocierea cu atropină.

 Analgezice opioide de semisinteză cu caracter agonist:

-hidromorfona, derivat de morfinan - dihidromorfinonă (fiole a 2 mg/ml) -

se administrează subcutanat 1-4 mg.

 Analgezice opioide de sinteză cu caracter agonist:

-metadona (Sintalgon - cpr. de 2,5mg), derivat de difenilmetan, se

administrează oral în doze de 5-15 mg/zi;

-piritramida (Dipidolor - fiole de 15 mg/2ml), derivat de difilmetan, cu

acţiune analgezică mai intensă şi mai rapidă decât morfina, deprimarea
respiratorie fiind mai slabă;

-dextromoramida (Palfium - cpr. şi fiole de 5 mg), derivat de benzomorfan,

se utilizează obişnuit oral, doza de 5 mg fiind echiactivă cu 10 mg
 morfină administrată subcutanat în procese neoplazice, colici nefretice şi
biliare în asociere cu antispastice; se administrează cu precauţie la
bătrâni, în insuficienţă renală, hepatică şi în patologia uretro-prostatică;

-petidina sau meperidina (Mialgin - fiole de 0,1g/2 ml), derivat de fenil-

piperidină, având şi o componentă antispastică de tip parasimapatolitic
este utilă în colică renală; dozele de 75 mg i.m. şi 300 mg oral sunt
echiactive cu 10 mg morfină administrată subcutanat.

 Analgezice opioide de sinteză agonist-antagoniste:

-pentazocina (Fortral - cpr. de 50 mg şi fiole de 30mg/ml), derivat de

benzomorfan, 30 mg administrate i.m., respectiv 100 mg oral fiind
echiactive cu 10 mg morfină;

-butorfanolul (Moradol - fiole de 2mg/ml), derivat de morfinan;

-buprenorfina (Temgésic - fiole de 0,3 mg/ml, cpr. sublinguale de 0,2 mg),

derivat al N-ciclopropilmetil-oripavinei, parenteral dozele de 0,3 mg
buprenorfină şi respectiv 10 mg morfină fiind echiactive, pe cale
sublinguală având o biodisponibilitate de cca. 75%;

-nalbufina (Nubain - fiole 10 mg), derivat de morfinan, se utilizează în

doze de 10-20 mg în dureri intense postoperatorii, neoplazice,
obstetricale.

Se apelează la opiacee doar în situaţiile în care durerile sunt de intensitate

mare şi nu cedează la analgetice de nivel I sau II şi la antispastice
(spasmolitice). Indicaţia opiaceelor va fi limitată, respectând contraindicaţiile
acestora. Întrucât opiaceele au acţiune spastică la nivelul tractului urinar
crescând tonusul sfincterelor căilor urinare până la spasmul acestora, se
preferă preparate care asociază şi spasmolitice: morfină-atropină (20 mg -
1mg), hidromorfon atropină (2 mg - 0,3 mg), hidromorfon scopolamină (2
mg - 0,3 mg) .
Tratamentul antispastic

Antispasticele se asociază tratamentului antialgic sau antiinflamator,

împiedicând spasmele musculaturii netede chiar dacă eficienţa acestora nu
este întotdeauna cea scontată.

 Se utilizează antispastice musculotrope care acţionează direct pe

musculatura netedă, tip papaverină (alcaloid izochinolinic extras din

opiu), doza uzuală fiind de 3x100mg/zi sau 1-2 fiole/zi, respectiv
produsele de sinteză mebeverina (Colospasmin - cpr. de 100 mg),
drotaverina (No-spa - cpr. de 40, 80 mg), alverina (Spasmoverine - fiole
şi cpr. de 40 mg) şi fenoverina (Spasmopriv - capsule de 100 mg) utile în
tratamentul manifestărilor dureroase şi spastice ale sferei urinare sau
genitale (colici nefretice, dismenoree, iminenţă de avort, distocii
dinamice).

 O altă categorie de antispastice utilizate sunt cele anticolinergice sau

neurotrope de tip atropină (alcaloid tropanic natural extras din Atropa

belladonna)- fiole de 1 mg, 0,25 mg; dintre derivaţii sintetici cu acţiune
anticolinergică, difemerina (Luostyl - fiole de 1 mg/ml, capsule de 2,5
mg) are o eficacitate similară cu atropina; se folosesc şi derivaţi
cuaternari de amoniu precum bromura de butil scopolamoniu (Scobutil -
fiole de 10 mg, cpr. de 10 mg, supp. de 10 mg şi 7,5 mg).

 Frecvent se preferă asocieri de spasmolitice şi antialgice în preparate

cum sunt Scobutilul compus (conţinând bromură de butil scopolamoniu şi

metamizol), Piafen (conţinând metamizol, pitofenonă şi fenpipramidă),
respectiv combinaţii între cele două tipuri de antispastice în preparatul
Lizadon (cpr. şi supp. conţinând papaverină, atropină şi fenobarbital) .
Psihoterapia şi medicaţia psihotropă

 Psihoterapia este frecvent necesară, uneori pentru a sublinia natura

benignă a durerii sau “banalitatea” afecţiunii (dismenoreea primară,

durerea premenstruală, etc).

 La tratamentul analgetic se adaugă de la caz la caz: sedative, anxiolitice

(diazepam, alprazolam, clordiazepoxid), antidepresive triciclice

(amitriptilină), antidepresive atipice (mianserina, fluoxetina), eventual
vitamine (vitamina B6).

 Există şi asocieri de antispastice şi anxiolitice, utile în durerile cu

caracter spastic la subiecţii anxioşi (Librax, drajeuri conţinând

clordiazepoxid şi bromură de clidiniu).

Repausul şi mijloacele fizice de combatere a durerii

 Repausul la pat necesar doar în cazurile severe, în funcţie şi de etiologia

durerii şi/sau de prezenţa eventualelor complicaţii, este benefic pentru

calmarea durerii mai ales în asociere cu mijloacele fizice de combatere a
durerii.

 Mijloacele fizice (băile fierbinţi, duşurile calde sau aplicaţii de căldură

uscată sub forma pernelor electrice la nivelul regiunii lombare şi/sau

abdomino-pelvine) se utilizează în paralel cu celelalte mijloace; pot fi
benefice în calmarea durerii colicative sau necolicative.

Alte mijloace terapeutice

 Neuromodularea trebuie luată în considerare la persoanele la care nu

s-au obţinut rezultate cu analgetice şi/sau antispastice; facem

următoarele precizări:
 -se scontează pe restaurarea balanţei dintre impulsurile excitatorii şi
inhibitorii de la şi spre organele pelvine la nivel sacral şi suprasacral;

-trebuie luată în considerare în tratamentul simptomelor de tract inferior

rezistente la tratamentul conservator;

-ca mijloace poate fi utilizată stimularea nervilor sacrali, terapia cu

modulatori cum sunt alfa-blocantele şi blocajul plexurilor nervoase sau
neurectomia;

-alfa-blocantele (prazosin, alfuzosin, terazosin, tamsulozin, doxazosin),

prin blocarea alfa 1-adrenoreceptorilor scad presiunea uretrală şi duc la
ameliorarea simptomatologiei obstructive prostatice dureroase;

-blocajul plexului hipogastric superior cu anestezice locale influenţează

favorabil durerea peniană apărută după rezecţia transuretrală a
adenomului de prostată sau a formaţiunilor tumorale vezicale, efect
înregistrat şi în cazul durerii pelvine severe;

-neurectomia presacrală este benefică în cazul durerii pelvine centrale;

-infiltrarea paravertebrală cu xilină 1% poate fi utilă în tratamentul colicii

renale.

 Terapia pe cale orală cu L-asparagină în doze de 1,5mg/zi timp de 6 luni

are ca efect reducerea semnificativă a durerii vaginale, abdominale şi

uretrale din cursul cistitei interstiţiale.

 Administrarea cimetidinei pe cale orală, în doze de 3x200 mg/zi, în

cistalgia rebelă din cursul cistitei interstiţiale, ar putea avea efecte

benefice, deşi bazele ştiinţifice nu sunt încă suficient clarificate.

Tratamentul colicii renale

Colica renală beneficiază de tratament simptomatic şi etiologic.

 Tratamentul simptomatic

Tratamentul simptomatic are ca obiective calmarea durerii şi scăderea

parţială a obstrucţiei pentru a favoriza astfel migrarea spontană a calculului.

Calmarea durerii se realizează în primul rând prin diminuarea distensiei

căilor urinare; mijloacele utilizate sunt: igieno-dietetice, administrarea
medicaţiei antialgice, antiinflamatoare şi antispastice şi o serie de alte
mijloace complementare.

Măsurile igieno-dietetice

Măsurile igieno-dietetice cuprind în primul rând restricţia hidrică, repausul

sau kinetoterapia, la nevoie bolnavul necesitând spitalizare.

 Restricţia hidrică, realizată prin “cura de sete” este indicată de la caz la

caz, în funcţie de evoluţia cazului:

-restricţia hidrică este recomandată deoarece aportul hidric crescut sau

chiar normal creşte distensia căilor urinare, în primul rând a bazinetului
renal, amplificând şi întreţinând astfel durerea;

-aplicarea “curei de sete” reduce diureza şi ca atare scade presiunea

intraluminală de la nivelul căilor urinare;

-este permis un consum de cel mult 250 ml de lichide/24 ore cu scopul de

a evita senzaţia imperioasă de sete şi uscăciunea mucoasei buzelor şi a
cavităţii bucale;

-pe măsură ce durerea scade în intensitate, aportul hidric va fi crescut

treptat la 500 ml/24 ore;

-aportul normal de lichide sau instituirea “curei de diureză” în scopul

eliminării calculilor este permis numai după dispariţia completă şi
persistentă a durerii.
 În funcţie de severitatea colicii bolnavul va necesita sau nu repaus la pat;

indicaţiile de spitalizare a bolnavilor litiazici cu colică nefretică sunt

următoarele:

-rinichiul unic morfologic sau funcţional,

-leucocitoza şi febra (colica febrilă),

-prezenţa unui calcul peste 6mm,

-asocierea unei bacteriurii semnificative,

-insuficienţa renală cronică,

-tulburările digestive interne, care împiedică aportul de lichide per oral,

-prezenţa unor simptome care nu pot fi controlate ambulator.

 Odată cu instituirea “curei de diureză” va fi permisă şi kinetoterapia, în

scopul de a facilita eliminarea spontană a calculului.

Tratamentul antialgic

 Se utilizează analgeticele periferice, de nivel I, care administrate i.v, i.m,

p.o sau intrarectal sunt în general eficiente; în caz de intoleranţă se

recurge la antispastice.

 La nevoie se adaugă antialgice de nivel II, în combinaţii antialgice sau în

asociere cu un antispastic pe cale orală, i.m, s.c sau i.v.

 În lipsa răspunsului la analgezicele periferice şi/sau de nivel II se vor

utiliza analgeticele opioide (de nivel III).

Deoarece s-a observat că anuria calculoasă, una din complicaţiile severe

ale colicii renale secundare obstrucţiei ureterale complete, apare mult mai
frecvent la bolnavii cărora li s-au administrat opiacee, se va apela la
acestea doar în cazul în care durerile colicative sunt de intensitate mare şi
nu cedează la administrarea repetată a antialgicelor anterioare şi a
spasmoliticelor.

Apariţia mai frecventă a anuriei în cazul administrării de opiacee este

explicabilă prin faptul că acestea cresc tonusul sfincterelor căilor urinare cu
inclavarea calculilor mobilizaţi; din acelaşi motiv se preferă şi asocierea de
spasmolitice în preparate combinate, spasmoliticele înlăturând cel puţin
parţial acest neajuns al opiaceelor.

Tratamentul antiinflamator

 Se utilizează antiinflamatoarele nesteroidice (AINS) preferabil pe cale

rectală, sub formă de supozitoare.

 Acţiunea acestora este mediată prostaglandinic, prin blocarea

ciclooxigenazei, inhibând astfel sinteza de prostaglandine şi
prostaciclină.

 Efectul antiinflamator reduce edemul la nivelul obstacolului, cu efect

permisiv pentru urină.

 Pe lângă acţiunea antiinflamatoare au şi efect de scădere a diurezei, în

final ducând la scăderea presiunii în interiorul căilor urinare şi reducerea

durerii.

Tratamentul antispastic

 Poate fi asociat terapiei antialgice şi antiinflamatorii; se utilizează de

obicei papaverina, sulfatul de atropină, scobutilul sau preparate

combinate antialgice şi antispastice.

 Efectul spasmoliticelor în colica renală este slab şi de scurtă durată, fapt

explicabil prin aceea că durerea din colica nefretică este determinată în

 primul rând de distensia bazinetului renal şi în mai mică măsură de
spasmul ipotetic ale căilor urinare.

Alte mijloace terapeutice

 Medicaţia pe bază de oleuri volatile (Cystenal, Renol, Rowatinex, Urinex)

în doze de 3-4 x 20-30 picături/zi contribuie la calmarea durerilor,

acţionând prin reglarea dinamicii pielo-ureterale perturbate în timpul
colicii nefretice; produsele pot fi utilizate şi în infecţii urinare datorită
efectului antiseptic, precum şi în profilaxia litiazei postoperatorii.

 Infiltrarea paravertebrală cu xilină 1% poate fi folosită ca o alternativă în

tratamentul colicii renale severe.

 Mijloacele fizice de combatere a durerii se aplică paralel cu celelalte

mijloace terapeutice utilizate în tratamentul colicii renale; pe lângă

repausul la pat, aplicarea de căldură este benefică în calmarea durerii
colicative şi a celei din pielonefrita acută.

Cu aceste mijloace durerea se poate calma, poate să dispară sau poate

persista. Odată ce s-a obţinut calmarea durerii se continuă cu analgezia de
bază prin administrare per orală sau intrarectală a medicaţiei analgetice şi
spasmolitice (lizadon, scobutil, scobutil compus); aceasta are drept obiectiv
scăderea hiperperistaltismului şi relaxarea căilor urinare, având ca urmare
eliminarea spontană a calculului.

Antiinflamatoarele nesteroidiene (în primul rând indometacinul), prin

reducerea secreţiei de prostaglandine, dar şi prin acţiune centrală, sunt
benefice în colica renală; acţiunea antiinflamatorie locală determină
scăderea edemului mucoasei ureterale şi favorizează astfel eliminarea
calculului.
Datorită efectului de scădere a PG, AINS vor fi contraindicate în caz de
rinichi unic funcţional sau chirurgical sau în obstacolele bilaterale, putând
precipita instalarea insuficienţei renale acute.

Măsuri terapeutice în unele forme clinice

particulare de colică renală

 În colica renală hiperalgică, fără răspuns la terapia conservatoare, este

indicat drenajul de urgenţă a urinii.

 În colica renală febrilă asociind infecţie urinară, sunt necesare

antimicrobiene urinare pe cale parenterală, iar în prezenţa distensiei
căilor urinare drenajul de urgenţă a urinii.

 Colica renală anurică, prin litiază metabolică (urică, oxalică, cistinică), pe

lângă hidratare corespunzătoare va beneficia de măsuri etiologice

(alcalinizare sistemică sau “in situ”, pe cateter de drenaj lăsat pe loc).

Măsuri chirurgicale de urgenţă, indicaţii pentru

drenajul urinii

 În absenţa ameliorării simptomelor, fortuit în caz de anurie, se impune

aplicarea de urgenţă a măsurilor de drenaj a urinii.

 Se recomandă dezinclavarea calculilor şi revenirea lor în cavităţile renale

prin catetersim ureteral clasic pe cale ascendentă, dezintegrarea

calculilor prin litotriţie sau, când nu este posibil, drenajul pe cale înaltă a
urinii (nefrostomie percutanată).

 Indicaţiile pentru drenarea urinii sunt: anuria, obstrucţia completă şi

asocierea sindromului infecţios; în caz de obstrucţie completă, infectarea

urinii deasupra obstacolului crează toate condiţiile pentru apariţia rapidă
a pionefrozei, flegmonului perirenal sau a urosepsisului.
 Prezenţa obstacolului reduce pe de o parte eficacitatea antibioticelor,

mai ales în condiţiile unei mari probabilităţi ca infecţia să fie produsă de

germeni Gram negativ; drenajul de urgenţă a urinii va condiţiona şi
eficacitatea antibioterapiei.

 Înaintea efectuării de manevre urologice este indicat să se verifice

sterilitatea urinii, starea rinichiului contralateral, diureza, temperatura şi

TA. În cazul existenţei semnelor de infecţie se va aplica tratament
antimicrobian parenteral, metoda de drenaj fiind adaptată în funcţie de
condiţiile existente.

Măsurile antiinfecţioase

 Tratamentul antimicrobian urinar este indicat în cazul colicii renale

febrile, în cazul existenţei unor indicii clare de asociere a infecţiei şi

înaintea manevrelor urologice la pacienţii cu suspiciunea prezenţei
infecţiei căilor urinare.

 Vor fi luate în considerare următoarele recomandări:

-înaintea introducerii terapiei antimicrobiene se va recolta urină pentru

efectuarea uroculturii;

-ca antimicrobiene urinare vor fi utilizate cotrimoxazolul (2x480 mg, la

interval de 12 ore), ampicilina (1g la 8 ore), etc.;

-după parvenirea rezultatelor uroculturii şi antibiogramei, tratamentul

antimicrobian va fi revizuit, la nevoie indicându-se antimicrobianul cel
mai potrivit.

 Trebuie ţinut cont şi de faptul că o urină “sterilă” recoltată din mijlocul

jetului urinar nu exclude existenţa unei infecţii deasupra obstacolului

urinar când acesta este complet.
 Mijloace terapeutice cu caracter etiologic

 Vor fi aplicate după stabilirea cauzei durerii.

 Tratamentul litiazei renale dureroase se adresează în primul rând

calculilor migratori, dar şi litiazei renale fixe dureroase necomplicate.

 Tratamentul de eliminare a calculilor pielici şi ureterali care se pretează

la expulzarea prin mijloace medicale se adresează în general calculilor

neobstructivi sau parţial obstructivi ale căror dimensiuni nu depăşesc 5-
6mm şi a căror formă este rotundă sau ovalară.

 Măsurile constau în: cură de diureză, administrarea unor spasmolitice,

diuretice, AINS, kinetoterapie şi administrare de substanţe cu proprietăţi

de stimulare a secreţiei unor coloizi de protecţie şi a altor substanţe
mucoide care ipotetic ar putea “lubrefia” căile urinare (preparate
conţinând diverse principii active ale unor plante ca: Rubia tictorium,
Arnica montana, Echinacea sp., Equisetum sp., etc.)

Alte măsuri cu caracter etiologic în tratamentul

durerii de origine urinară

 Măsuri terapeutice cu caracter etiologic se impun în tuberculoza reno-

urinară, bolile parazitare care evoluează cu obstrucţia căilor urinare,

fibroza retroperitoneală secundară, etc.

 Corectarea chirurgicală a unor anomalii reno-urinare intrinseci sau

extrinseci, care evoluează în general cu stază urinară se impune în:

obstrucţia localizată la nivelul joncţiunii pielo-ureterale cauzată de
prezenţa unor vase aberante, corectarea chirurgicală prin pieloplastie în
caz de sindrom de joncţiune pielo-ureterală, etc.
 Fixarea rinichiului în poziţie (nefropexia) se adresează nefroptozei

simptomatice care evoluează cu durere poziţională.

 O serie de măsuri se adresează afecţiunilor care evoluează cu distensia

capsulei renale şi durere renală necolicativă: procese inflamatorii

glomerulare şi tubulo-intestiţiale, nefropatii vasculare, procese
compresive mecanice, colecţii subcapsulare, tumori reno-urinare, etc.

 În durerea hipogastrică de origine vezicală vor fi aplicate măsuri

terapeutice cu caracter etiologic specifice cistitelor bacteriene specifice

sau nespecifice, litiazei vezicale, tumorilor vezicale sau corectarea
tulburărilor endocrine în cazul cistopatiei endocrine.

 Durerea uretrală va beneficia de tratamentul etiologic al uretritelor, al

supuraţiilor periuretrale şi tratament urologic în caz de stricturi uretrale,

tumori, diverticuli uretrali, etc.

 Durerea funiculo-scrotală beneficiază de tratament etiologic,

antiinflamator şi antibacterian în cazul proceselor inflamatorii, iar în cazul
torsiunii testiculare, a unei hidatide testiculare sau a cordonului
spermatic se impune intervenţia chirurgicală de urgenţă.

 Durerea pelvi-perineală, cauzată frecvent de patologia tumorală, va

beneficia de tratament conservator, hormonal în caz de cancer de

prostată, iar în afecţiunile inflamatorii vezicale, uretrale şi mai ales a
celor prostatice se vor aplica măsuri terapeutice constând în tratament
antimicrobian şi/sau antiinflamator.
EVALUAREA UNEI NEFROPATII
GLOMERULARE

Diagnosticul unei nefropatii glomerulare (NG) trebuie să parcurgă

următoarele etape:

-recunoaşterea suferinţei glomerulare, a formei clinico-biologice (sindrom

nefritic, sindrom nefrotic, anomalii urinare izolate) şi a complicaţiilor;

-evaluarea funcţiei renale prin determinarea în primul rând a ureei,

creatininei serice, etc.;

-stabilirea etiologiei şi/sau a mecanismelor de producere (patogenetice);

-precizarea substratului morfologic (studiul în microscopie optică,

electronică şi imunofluorescenţă).

RECUNOAŞTEREA UNEI NEFROPATII

GLOMERULARE

 Prima etapă în recunoaşterea unei suferinţe glomerulare este examenul

clinic complet al bolnavului, leziunile de la nivel glomerular determinând

apariţia unei varietăţi de simptome şi semne; elementele clinice care
sugerează prezenţa unei glomerulopatii sunt:

-edemele, cauzate de retenţia de sare şi apă;

 -hipertensiunea arterială, cauzată de retenţia de lichide şi tulburări ale
homeostaziei tensionale de la nivelul rinichiului;

-oliguria, oligoanuria sau anuria, ca rezultat al scăderii producerii de

urină.

În unele cazuri (vasculite sistemice, lupus eritematos sistemic, diabet

zaharat, infecţii, etc.) manifestările extrarenale sugerează boala de bază.

 Pe lângă datele clinice, leziunile glomerulare determină o varietate de

semne, mai importante fiind:

-proteinuria, cauzată de alterarea permeabilităţii capilarelor glomerulare;

-hematuria, cauzată de “ruptura” pereţilor capilari;

-creşterea parametrilor de retenţie azotată din sânge (uree, creatinină,

etc.), cauzată de alterarea filtrării produşilor azotaţi.

 Examenul complet de urină poate aduce argumente importante pentru

confirmarea unei NG şi constă în:

-Examinarea sedimentului urinar şi evaluarea microscopică a hematiilor,

leucocitelor şi cilindrilor este esenţială pentru diagnostic:

a) Hematuria macro- sau microscopică (evaluată cantitativ), însoţită

adesea de cilindri hematici, hialini sau granuloşi, este caracteristică
lezării glomerulare:
-studiul microscopic al hematiilor din urină este obligatoriu atât în
hematuriile macroscopice cât şi în cele microscopice;
-hematiile de origine glomerulară sunt dismorfe, crenelate, inegale,
cu diametru mai redus;
-când 80% din hematii sunt disforme, cu grad mare de variaţie din
punct de vedere al morfologiei, hematuria este mai degrabă de
origine glomerulară;
 -în unele cazuri analiza morfologiei hematiilor poate să fie
nesugestivă; astfel, hematii izomorfe pot să apară în cazul
“forţării”diurezei, în glomerulonefritele (GN) cu hematurie masivă
sau în infecţia parenchimului renal;
-un aspect morfologic mixt al hematiilor urinare poate să apară în
nefropatia cu IgA, care este o cauză frecventă de hematurie
glomerulară;
-identificarea recentă a eritrocitelor în formă de inel cu una sau mai
multe “protuzii”, de diferite forme şi mărimi (acantocite) este un
marker mult mai specific de hematurie glomerulară;
-unele studii sugerează că dacă 5% din eritrocitele urinare sunt
acantocite, boala glomerulară poate fi susţinută cu sensibilitate de
71% şi specificitate de 98%;
-asocierea unei proteinurii semnificative (peste 150 mg/dl), dar mai
ales a cilindrilor hematici pledează pentru originea glomerulară a
hematuriei.
b) Cilindrii urinari, mase cilindrice de mucoproteine în care pot fi
încorporate elemente celulare, proteine sau picături de grăsimi, etc.,
sunt cei mai importanţi pentru diferenţierea bolilor renale
parenchimatoase de cele ale tractului urinar; în tabelul II este redată
descrierea şi semnificaţia diferiţilor cilindri puşi în evidenţă în
sedimentul urinar.

-Recoltarea urinii din 24 ore este importantă pentru evaluarea diurezei,

gradului proteinuriei şi determinarea ionogramei urinare:

a) Volumul urinar în cursul nefropatiilor glomerulare este variabil, de

obicei redus în formele acute, cu edeme;
b) Proteinuria este prezentă în marea majoritate a cazurilor de
suferinţă glomerulară, în legătură cu studiul proteinelor urinare fiind
utile unele precizări:
-prin determinarea cantitativă a proteinuriei putem diferenţia o
proteinurie nonnefrotică de una nefrotică (peste 3,5 g/24 ore),
documentând astfel gradul disfuncţiei renale;
 -în toate cazurile de proteinurie semnificativă (peste 1g/24 ore), la
adulţi este obligatorie analiza calitativă a acesteia prin
electroforeză şi imunelectroforeză;

Tabelul II. Descrierea şi semnificaţia diferiţilor cilindri urinari

TIPUL
CILINDRILOR DESCRIERE SEMNIFICAŢIE

-matrice formată din proteine, în special -nespecifică, sunt prezenţi şi în urina

CILINDRI mucoproteine secretate de tubi normală, mai frecvent când diureza
HIALINI -dificil de evidenţiat prin microscopie scade
clasică
CILINDRI -matrice proteică în care sunt înglobate -virtual patognomonici pentru GNDA, dar
HEMATICI hematii apar şi în GN subacute, GN lupică, rar
-frecvent coloraţi în roşu-portocaliu în necroza corticală şi uneori în
nefropatiile tubulo-interstiţiale
CILINDRI -matrice proteică săracă, variabilă, în -semnifică în general o afecţiune
EPITELIALI care sunt înglobate celule epiteliale tubulară acută, dar pot fi prezenţi şi
tubulare descuamate în GN şi în sindromul nefrotic
CILINDRI -au o matrice proteică variabilă în care -sunt caracteristici PN şi localizează
LEUCOCITARI încorporează aglomerări de leucocite sursa leucocituriei la nivel renal;
-pot indica şi alte cauze de inflamaţie
tubulo-interstiţială;
-apar rar în GN, nefrita lupică şi pot
să apară în stadiul exudativ la GNP
CILINDRI -sunt de talie mare -prezenţi în orice formă de nefrită
GRANULOŞI -conglomerat de celule epiteliale tubulare care cauzează leziuni tubulare şi
în curs de degenerare, agregate proteice, degenerescenţă grasă a celulelor
hematii şi leucocite degenerate şi grăsimi epiteliale
CILINDRI -conţin picături libere de grăsime sau -apar în variate boli interstiţiale;
GRĂSOŞI celule tubulare având degenerescenţă -prezenţi în număr mare sugerează
grăsoasă încorporate într-o matrice un sindrom nefrotic sau boala Fabry
proteică
CILINDRI -formaţi în nefronul distal dintr-o matrice -sunt prezenţi în insuficienţa renală
CIROŞI care conţine proteine serice sau rezultă cronică avansată
din degenerarea cilindrilor granuloşi în
segmentele distale ale nefronilor ca
urmare a stazei tubulare prelungite
CILINDRI -cilindri hialini conţinând celule variate: -de obicei sunt prezenţi în cursul GN
MICŞTI hematii, leucocite sau celule tubulare proliferative
CILINDRI -conţin diferite cristale sau bacterii -tipul de cristal poate sugera
DIVERŞI dezechilibru metabolic sau cauza
litiazei reno-urinare;
-cilindrii bacterieni sunt
patognomonici pentru PN bacteriene
PSEUDO- -agregări de uraţi, leucocite, bacterii şi -este important şă nu fie confundaţi
CILINDRII diferite artefacte cu cilindrii adevăraţi
 -electroforeza proteinelor urinare permite aprecierea procentuală a
diferitelor fracţiuni proteice;
-prin imunelectroforeză şi/sau imunodifuzie radială cu antiseruri
specifice se identifică proteinele monoclonale, diferenţierea unei
proteinurii adevărate de o paraproteinurie fiind o etapă necesară
în toate cazurile;
-proteinuria de tip glomerular se caracterizează în primul rând prin
faptul că predomină albuminele faţă de globuline, care sunt
prezente în proporţii variabile;
-prezenţa globulinelor în urină într-o proporţie mai mare decât
albuminele exclude originea glomerulară a proteinuriei;
-proteinuria glomerulară este definită ca selectivă când conţinutul
în albumine depăşeşte 80% şi are o semnificaţie prognostică mai
bună;
-scăderea albuminelor sub 80% paralel cu creşterea globulinelor
cu GM mare caracterizează proteinuria neselectivă.
+ +
c)Ionograma urinară (mai frecvent se determină Na şi K din urina
colectată timp de 24 ore), fără a avea o valoare mare în
recunoaşterea unei glomerulopatii, oferă în unele situaţii informaţii
importante privind unele complicaţii ale bolii glomerulare:
-în sindromul nefrotic este evidentă reducerea natriurezei, uneori
sub 10-15mEq/24 ore;
-inversarea raportului Na/K urinar este un semn de
hiperaldosteronism secundar.
-Determinarea densităţii urinare, dar mai ales a osmolalităţii, din urina
emisă spontan sau după restricţie hidrică, oferă uneori informaţii
valoroase:
-în GN acute se constată densităţi normale sau urini mai
concentrate;
-pe măsura progresiei bolii renale se înregistrează scăderea
capacităţii de concentrare;
-în stadiul de “scleroză renală” este prezentă izostenuria.
 Examinările sanguine cuprind, pe lângă examinările de rutină,
determinarea VSH-ului, ionogramei serice, colesterolemiei şi evaluarea
funcţiei hepatice; investigaţiile vor fi extinse de la caz la caz,
determinarea proteinemiei, studiul electroforetic al proteinelor serice şi
evaluarea hemostazei şi coagulării fiind de obicei necesare.

-Modificări semnificative apar în cursul nefropatiilor glomerulare cu sindrom

nefrotic când se înregistrează o serie de modificări semnificative cum sunt:

-hipoproteinemia cu hipoalbuminemie;

-disproteinemia cu hiper-2-globulinemie;

-hiperlipemia cu hipercolesterolemie.

-Modificările ionogramei serice interesează în primul rând variaţiile

potasemiei:

-în sindromul nefrotic cu hiperaldosteronism se constată hipopotasemie;

-în bolile glomerulare hiperpotasemia apare de obicei în stadiul de

insuficienţă renală avansată.

 Explorările imagistice (radiografia renală simplă, urografia iv,

ultrasonografia, computer tomografia, etc) nu sunt importante în
recunoaşterea unei glomerulopatii, dar vom apela la ele pentru
susţinerea diagnosticului diferenţial şi evaluarea eventual a unor
complicaţii.

-Diferite proceduri imagistice au valoare în diagnosticul diferenţial al unei

GN acute de una cronică şi în diagnosticul diferenţial dintre nefropatiile
glomerulare şi alte nefropatii, în primul rând interstiţiale:

-ultrasonografia rămâne cea mai avantajoasă metodă de screening

fiind neinvazivă şi prin faptul că nu necesită administrarea unei
substanţe de contrast care poate fi contraindicată în unele situaţii
 (mielom multiplu, etc), şi în primul rând în cazul reducerii funcţiei
renale;
-examenul ecografic este eficient în aprecierea dimensiunilor renale,
în excluderea cauzelor reversibile ale insuficienţei renale şi în
ghidarea puncţiei bioptice renale (PBR) percutane.

 Bolile glomerulare tind să realizeze sindroame particulare (sindrom

nefrotic, sindrom nefritic, etc.), deşi multiple glomerulopatii pot determina

acelaşi sindrom (Tabelul III).

Tabelul III. Incidenţa diferitelor sindroame în bolile glomerulare

MANIFESTĂRI CU MANIFESTĂRI CU
BOALA SINDROM SINDROM NEFRITIC
GLOMERULARĂ NEFROTIC
Nefropatia glomerulară cu leziuni minime ++++ -
Glomerulonefrita membranoasă ++++ +
Glomeruloscleroza focală şi segmentară +++ ++
Glomerulonefritele proliferative 1 ++ +++
Glomerulonefrita mezangio-proliferativă 1 ++ ++
Glomerulonefrita membrano-proliferativă ++ +++
Glomerulonefrita proliferativă extracapilară 2 + ++++
GNDA (frecvent proliferativă endocapilară) 3 + ++++
Glomeruloscleroza diabetică ++++ +
Amiloidoza ++++ +
1 – GN proliferative (focale sau difuze) sunt manifestpri structurale ale unor glomerulopatii, incluzând şi nefropatia cu IgA şi nefrita lupică, 2 – poate fi mediată prin CI,
anticorpi anti-MBG sau asociată ANCA, 3 – frecvent este o manifestare a GN poststreptococice

-Majoritatea bolilor glomerulare se manifestă atât prin sindrom nefrotic sau

nefritic, dar de obicei predomină unul din sindroame. În tabelul IV sunt
redate principalele manifestări clinice ale bolilor glomerulare şi
glomerulopatiile mai reprezentative care se prezintă cu aceste manifestări:

-se observă că aceeaşi manifestare clinică poate fi cauzată de boli

glomerulare diferite şi că aceeaşi nefropatie glomerulară se poate
manifesta diferit din punct de vedere clinic;

-diagnosticul bolilor glomerulare necesită recunoaşterea unuia dintre

aceste sindroame sau a uneia din manifestările clinice, pentru ca în
 etapa următoare să se identifice datele necesare pentru a preciza boala
glomerulară specifică;

-dacă stabilirea unui diagnostic complet nu este posibilă, trebuie să ne

concentrăm efortul pentru a îngusta spectrul diagnosticului diferenţial
spre boala cea mai probabilă.

 Evaluarea complicaţiilor este o etapă importantă în diagnosticul unei

nefropatii glomerulare; în cursul evoluţiei nefropatiilor glomerulare pot să

apară o serie de complicaţii legate în primul rând de:

-prezenţa hipertensiunii arteriale şi consecinţele cerebrale şi cardiace ale

acesteia;

-creşterea incidenţei bolii ischemice coronariene prin alterarea

metabolismului proteinelor,

-complicaţii infecţioase cauzate în special de scăderea capacităţii de

apărare a organismului în contextul evoluţiei unui sindrom nefrotic şi/sau
a tratamentului imunosupresiv;

-o serie de tulburări hidro-electrolitice cauzate de tulburări ale

homeostaziei organismului;

-complicaţii trombo-embolice, malnutriţie proteică, etc.;

-în stadiul de insuficienţă renală se adaugă complicaţii specifice acesteia

(pericardită, etc).

Pe lângă examenul clinic, pentru evaluarea complicaţiilor sunt indicate şi

alte explorări complementare: electrocardiograma, echocardiografia,
radiografia toracică, examenul fundului de ochi, examinări bacteriologice,
inclusiv urocultura.
Examenul bacteriologic al urinii este obligatoriu în orice nefropatie
glomerulară, infecţia urinară putându-se supraadăuga bolii glomerulare,
fiind în acelaşi timp un factor de agravare al evoluţiei acesteia.

Tabelul IV. Manifestări clinice ale bolilor glomerulare

Proteinuria asimptomatică
Glomeruloscleroza focală şi segmentară
GN mezangio-proliferativă
Sindrom nefrotic
Nefropatia glomerulară cu leziuni minime
GN membranoasă idiopatică şi secundară
(ex. nefropatia lupică)
Glomeruloscleroza segmentară şi focală
GN mezangio-proliferativă
GN membrano-proliferativă tipul I şi II
GN fibrilară
Glomeruloscleroza diabetică
Amiloidoza
Hematurie microscopică asimptomatică
GN mezangio-proliferativă
Nefropatia cu IgA
Sindromul Alport
Hematurie macroscopică recurentă
Nefropatia cu IgA
Sindromul Alport
Sindrom nefritic acut
GNDA proliferativă poststreptococică şi poststafilococică
GN proliferativă focală sau difuză
Nefropatia cu IgA
Nefropatia lupică
GN membrano-proliferative tip I şi II
GN fibrilară
Sindromul GN rapid progresive
GN proliferativă extracapilară (cu semilune)
GN cu anticorpi anti-MBG
GN cu complexe imune
GN cu ANCA
Sindrom vasculitic pneumo-renal
Sindromul Goodpasture
Vasculite cu complexe imune (LES)
Vasculite cu ANCA
-PAN microscopică
-Granulomatoza Wegener
-Sindromul Churg-Strauss
Insuficienţa renală cronică
GN cronică sclerozantă
EVALUAREA FUNCŢIEI RENALE

 Determinarea ureei sanguine, a creatininei serice şi a clearance-ului

creatininei endogene sunt în general suficiente pentru evaluarea funcţiei

renale în cursul nefropatiilor glomerulare.

 Clearance-ul creatininei endogene documentează gradul disfuncţiei

renale şi reprezintă un indice de referinţă pentru supravegherea

bolnavului:

-în majoritatea nefropatiilor glomerulare acute se înregistrează valori

normale sau uşor scăzute ale clearance-ului creatininei endogene;

-grade variate de scădere se înregistrează în glomerulonefritele rapid

progresive (GNRP) şi GN cronice.

Determinarea parametrilor de retenţie azotată (uree, creatinină, acid uric)

şi a clearance-ului creatininei endogene în cursul evoluţiei GN cronice
stabileşte gradul insuficienţei renale.

STABILIREA ETIOLOGIEI ŞI/SAU A

MECANISMELOR PATOGENETICE

 Examinările cu valoare etiologică sunt necesare pentru identificarea

factorilor etiologici, iar anamneza are uneori importanţă în direcţionarea

investigaţiilor (existenţa unei infecţii streptococice recente, consum de
medicamente, etc.); în această etapă se vor efectua:

-examinări bacteriologice: ale secreţiei faringiene, ale leziunilor

tegumentare şi hemoculturi (în cazul pacienţilor cu şunt ventriculo-atrial);

-examinări toxicologice la pacienţi cu risc crescut;

-examinări hematologice speciale în cazul suspiciunii unei hemopatii;

 -examinări adecvate în cazul existenţei unor tulburări metabolice;

-examinări imagistice (radiologice, ecografice, etc.);

-examinări imunologice (titrul ASLO, FAN, celule lupice, titrul HIV, factorul
reumatoid, crioglobuline şi markeri serologici ai infecţiei cu virusuri
hepatitice) care pot preciza uneori antigenul implicat în producerea
nefropatiei glomerulare.

Cu toate aceste examinări, frecvent nu poate fi stabilită etiologia bolii

glomerulare, o parte importantă a nefropatiilor glomerulare fiind etichetate în
continuare ca idiopatice sau primitive.

 Explorările patogenetice vor fi efectuate în scopul aprecierii cât mai

veridice a mecanismelor de producere a bolii glomerulare, cu importanţă

deosebită în instituirea unui tratament patogenetic (mai ales atunci când
nu poate fi instituit tratamentul etiologic, cauza nefropatiei glomerulare
nefiind precizată); din acest punct de vedere prezintă importanţă:

-studiul complexelor imune circulante;

-determinarea anticorpilor anti-membrană bazală glomerulară (MBG);

-determinarea complementului seric şi a fracţiunilor sale (C3, C4, CH50,

etc.);

-determinarea anticorpilor anti-citoplasmă de neutrofile (ANCA);

-evidenţierea factorului C3 nefritic;

-dozarea unor mediatori chimici ai inflamaţiei;

-studiul coagulării.

Uneori, determinarea markerilor serologici ca: anticorpi antistreptococici,

anticorpii antinucleari (FAN), ANCA, anticorpii anti-MBG, crioglobulinele,
factorul C3 nefritic, agregatele IgA- fibronectină sau scăderea
complementului seric sugerează boala glomerulară specifică sau cel puţin
ne ajută la realizarea unui diagnostic diferenţial (Figura 1 şi 2).

Figura 1. Caracteristicile serologice utile în diagnosticul diferenţial al nefropatiilor glomerulare

PRECIZAREA SUBSTRATULUI
MORFOPATOLOGIC

 Pentru precizarea substratului histopatologic al unei nefropatii

glomerulare este necesară practicarea biopsiei renale, care va fi
efectuată numai după epuizarea tuturor investigaţiilor neinvazive, cu
respectarea strictă a indicaţiilor şi contraindicaţiilor:

-în nefropatiile glomerulare acute, biopsia renală este rareori necesară;

se va apela la biopsie numai când există incertitudini diagnostice sau
când evoluţia nefropatiei este progresivă sau prelungită;

-în nefropatiile glomerulare cronice, biopsia este mai frecvent necesară,

mai ales la adulţi în cazul în care evoluează cu sindrom nefrotic.

Figura 2. Caracteristicile clinice şi morfopatologice utile în diagnosticul diferenţial al

glomerulonefritelor mediate prin anticorpi
 Biopsia renală se practică în principal în scop diagnostic şi pentru a

stabili conduita terapeutică; în figura 2 sunt prezentate caracteristicile

clinice şi morfopatologice utile în diagnosticul diferenţial al pacienţilor cu
GN mediate prin anticorpi.
BIOPSIA RENALĂ

În practica nefrologică examenul histologic al ţesutului renal are importanţă

deosebită fiind uneori absolut necesar pentru elaborarea diagnosticului,
aprecierea cauzei unei nefropatii (în primul rând glomerulare), în stabilirea
tratamentului, precizarea prognosticului şi în scop de cercetare.

Biopsia renală este singura metodă aplicabilă “intra vitam” pentru obţinerea
de ţesut renal; este o metodă invazivă care oferă informaţii diagnostice
certe şi care se aplică după ce restul investigaţiilor folosite în arsenalul
nefrologic au fost epuizate.

INDICAŢIILE BIOPSIEI RENALE

 La un pacient cu boală renală, biopsia renală este indicată atunci când

sunt îndeplinite următoarele condiţii:

-cauza bolii nu poate fi precizată prin alte metode diagnostice neinvazive;

-semnele şi simptomele bolii sugerează boli parenchimatoase care pot fi

diagnosticate prin evaluare morfologică;

-diagnosticul diferenţial include afecţiuni care prezintă tratament sau

prognostic diferit sau ambele.
 În prezent se consideră că nu există indicaţii specifice ale efectuării

biopsiei renale, aceasta urmând a fi efectuată în contextul necesităţilor

pacientului în termenii diagnosticului, prognosticului şi terapiei.
Următoarele situaţii sunt luate în discuţie cu privire la practicarea biopsiei
renale:

-Sindromul nefrotic: biopsia renală e indicată pentru investigarea tuturor

cazurilor de sindrom nefrotic, cu excepţia

-sindromului nefrotic al copilului

-sindromului nefrotic la diabetic (la care există elemente clinice şi
paraclinice pentru nefropatie diabetică: ex. diabet de peste 10 ani cu
sediment urinar inactiv şi ultrasonografie normală)

-Proteinuria nonnefrotică (sub 2 g/24 ore)

-biopsia se indică la pacienţi cu scăderea ratei de filtrare glomerulară,

agravarea proteinuriei, elemente clinice de boală sistemică (lupus
eritematos sistemic, vasculite, mielom multiplu, etc)

-Sindromul nefritic / glomerulonefrite rapid progresive

-biopsia renală este indicată la pacienţii cu sediment urinar şi aspect

clinic de glomerulonefrită rapid progresivă, ea putând oferi informaţii
importante legate de terapia

TEHNICA BIOPSIEI RENALE

Există mai multe modalităţi de practicare a biopsiei renale: biopsia renală

efectuată intraoperator, biopsia renală percutană, biopsia laparoscopică şi
transjugulară.
Biopsia renală intraoperatorie

 Este prima metodă utilizată în aprecierea modificărilor histologice renale

şi presupune efectuarea unei lombotomii minime cu evidenţierea polului

renal inferior; prezintă unele avantaje, dar şi dezavantaje:

-avantajele constau în recoltarea de material sub control vizual şi

alegerea locului, evită o serie de complicaţii (în primul rând hemoragice)
şi permite efectuarea biopsiei şi la indivizii cu malformaţii renale şi
scheletice;

-dezavantajele rezultă din faptul că bolnavul necesită spitalizare,

anestezie generală şi îngrijirea plăgii.

Puncţia biopsie renală percutană

 Necesită localizarea rinichiului (ecografic, radiologic, etc.), avantajele şi

dezavantajele metodei fiind următoarele:

-avantajele constau în evitarea lombotomiei, anesteziei generale şi

necesitatea unui instrumentar relativ redus;

-dezavantajele rezultă din faptul că accidentele, incidentele şi

complicaţiile sunt mai frecvente.

 Contraindicaţiile PBR percutane pot fi împărţite în absolute şi relative şi

sunt redate în tabelul V.

 Condiţiile obligatorii pentru efectuarea PBR percutane sunt:

-acordul scris al bolnavului,

-evaluarea completă preoperatorie,

-internarea bolnavului.
 Tabelul V. Contraindicaţiile biopsiei renale

Contraindicaţii absolute Contraindicaţii relative

-refuzul bolnavului -hipertensiunea arterială

-bolnavii necooperanţi -semnele inflamatorii infecţioase renale
-diatezele hemoragice -rinichii mobili, ptozaţi sau ectopici
-pielonefrita acută -obezitatea extremă
-supuraţiile renale -sarcina
-tuberculoza renală
-neoplasmul renal
-anevrismele multiple ale arterei renale
-rinichiul unic funcţional sau morfologic
-chistele renale multiple
-bolile renale cronice cu rinichi mici
-anemia severă
-deshidratarea severă
-hidronefroza
-hipertensiunea arterială severă, necontrolată

 Evaluarea preoperatorie constă în:

-Examenul clinic şi paraclinic amănunţit pentru excluderea:

-nefropatiilor interstiţiale infecţioase (se impune efectuarea uroculturii

înaintea PBR),
-tuberculozei renale active (mai ales prezenţa unor abcese),
-hipertensiunii arteriale necontrolate medicamentos,
-modificărilor scheletale (şi/sau ale coloanei vertebrale) şi anatomice
ale regiunii lombare;
-Investigaţii complete ale hemostazei:

-timp de sângerare şi coagulare,

-număr de trombocite, etc.;
-Determinarea grupei sanguine şi Rh-ului şi asigurarea de sânge sau
masă eritrocitară izogrup şi izo-Rh.
 Procedeul PBR percutane cu ac necesită localizarea rinichiului care este

posibilă utilizând:

-Repere anatomice cunoscute:

-coloana vertebrală, apofizele spinoase,

-ultima coastă,
-spina iliacă şi linia bispinoasă,
-alte repere;
-Metode radiologice clasice:

-radiografia renală simplă,

-urografia iv. cu repere metalice în regiunea lombară efectuată în
decubit ventral, cu pernă sub regiunea abdominală;
-ghidare ecografică folosind un transductor special (cu posibilităţi de
sterilizare) şi ulei (sau gel) steril;
-localizarea rinichiului şi a adâncimii prin computer tomografie.

În mod curent, pentru localizarea rinichiului şi alegerea locului PBR

percutane se utilizează ultrasonografia în timp real.

 Pentru efectuarea PBR percutane instrumentarul necesar este redus şi

constă din ace speciale de puncţie, de-a lungul anilor fiind utilizate mai
multe varietăţi:

-acele tip Vin Sylverman, având piesa de prelevare sub formă de

“harpon”, care asigură prelevarea unui fragment cu diametru de cca. 3
mm şi o lungime de până la 3 cm; cu ajutorul acestor ace se obţine un
fragment bun, dar accidentele sunt destul de frecvente;

-mai frecvent se folosesc acele presterilizate, de unică folosinţă, Trocout;

-recent se utilizează dispozitive de unică folosinţă, cu ace care “se

împuşcă”.
 În alegerea locului puncţiei se ţine cont de următoarele:

-polul inferior al rinichiului este locul de elecţie pentru puncţie, fiind mai
uşor de abordat;

-se alege faţa posterioară a polului inferior renal, aceasta fiind cel mai
puţin vascularizată;

-de regulă se preferă rinichiul cel mai puţin mobil şi mai afectat;

-dacă puncţia se efectuează în stânga, trebuie luată în considerare

posibilitatea puncţionării marilor vase (aorta);

-se evită partea cu organomegalie (hepatomegalie, splenomegalie) alta

decât nefromegalia;

-se preferă rinichiul mai afectat dacă aceasta s-a putut stabili prin
investigaţiile efectuate anterior.

 Efectuarea PBR percutane trebuie să ţină cont de următoarele:

-premedicaţia nu este obligatorie; în unele cazuri administrarea cu 10 min

înaintea efectuării PBR a 10 mg diazepam cu sau fără 0,5 mg atropină sc
este suficientă;

-poziţia bolnavului este de regulă în decubit ventral cu pernă sub

regiunea abdominală; rareori se poate efectua în poziţie şezândă;

-anestezia este locală, prin infiltrarea cu xilină a pielii şi ţesutului

subcutanat, a musculaturii şi grăsimii perirenale, introducând acul la 10-
15 cm adâncime în mod progresiv;

-efectuarea propriu-zisă a biopsiei are loc cel mai frecvent sub ghidaj
ecografic, introducând acul în locul ales; după “armare” se extrage un
fragment cu diametrul de 1-3 mm şi lungime de 1,5-3 cm;
 -se verifică calitatea şi caracteristicile ţesutului extras prin inspecţie şi cu
ajutorul lupei binoculare;

-la nevoie puncţia se poate repeta.

 Supravegherea bolnavului după puncţie este obligatorie, cu următoarele

precizări:

-bolnavul va respecta repausul în decubit dorsal timp de câteva ore,

evitând în acelaşi timp tusea şi manevrele Valsalva minimum 4 ore;

-consumul de lichide este necesar pentru asigurarea unei diureze

corespunzătoare, evitând astfel formarea cheagurilor de sânge şi colicile
renale;

-monitorizarea valorilor TA, a diurezei şi urmărirea aspectului urinii

(eventual ex. microscopic) pentru a evidenţia gradul hematuriei.

 Incidentele, accidentele şi complicaţiile PBR percutane sunt redate în

tabelul VI.

Alternative ale procedeelor clasice

 Puncţia biopsie renală transjugulară este o procedură alternativă la

chirurgia clasică şi cînd biopsia percutană nu a putut fi realizată sau a

fost considerată riscantă; poate fi aplicată la pacienţi cu diateze
hemoragice, la care biopsia percutană e contraindicată.

 Puncţia biopsie renală laparoscopică este o procedură alternativă la

chirurgia clasică şi cînd biopsia percutană nu a putut fi realizată sau a

fost considerată riscantă; obezitatea morbidă este una din situaţiile în
care puncţia laparoscopică are avantaje faţă de biopsia percutană.
PREGĂTIREA ŞI TRIMITEREA FRAGMENTULUI

 O treime din fragment se pune în soluţie fixatoare (formaldehidă) pentru

a fi examinat în microscopie optică (MO).

 O altă treime se pregăteşte pentru a fi examinată în imunofluorescenţă

(IF) prin îngheţare imediată şi ulterior secţionată la criotom; utilizarea

formalinei neutre este posibilă, dar rezultatele sunt mult mai slabe.

 Restul fragmentului se reţine pentru examen în microscopie electronică

(ME).

UTILITATEA BIOPSIEI RENALE

 Biopsia renală folosită judicios este utilă în practica nefrologică, însă

presupune preocupare, abilitate tehnică şi cooperare din partea celor

care stabilesc indicaţia, celor care o practică şi celor care execută
examenul histopatologic:

-utilitatea pentru diagnostic este mai mare în bolile renale bilaterale

difuze, în primul rând în nefropatiile glomerulare;

-ideal este ca fragmentul obţinut prin biopsie renală să fie examinat în

MO, IF şi ME.

Mulţi nefrologi solicită examinarea în ME în toate cazurile în care s-a

efectuat biopsie renală, deşi unii consideră că ME trebuie efectuată numai
dacă anumite indicii din MO sugerează acest lucru.
 Tabelul VI. Incidentele, accidentele şi complicaţiile puncţiei bioptice renale percutane

INCIDENTELE PBR
-durerea lombară vie, de obicei este prevenită prin anestezie locală, iar când apare cedează la
analgetice
-apariţia de fenomene vagale (greţuri, vărsături, lipotimie), care se ameliorează după
parasimpaticolitice (atropină).

ACCIDENTELE PBR
-hematuria macroscopică este prezentă în 5-10% din cazuri, hematuria microscopică timp de 24-72
ore fiind prezentă în toate cazurile;
-puncţionarea accidentală a altor organe: ficat, splină, pancreas, colon, pleură, etc.

COMPLICAŢIILE PBR
Complicaţii vasculare
-hematomul renal sau perirenal prin dilacerarea capsulei şi a unei artere apare în primul rând la
pacienţii necooperanţi, care nu respectă apneea inspiratorie în momentul introducerii acului;
-fistulele arterio-venoase se manifestă prin hematurie persistentă, rareori sufluri şi sunt de obicei
reversibile după 10-12 luni;
-anevrismele arterelor renale apar rareori.
Complicaţii infecţioase
-abcesul renal sau perirenal, septicemia, şocul septic, etc. apar când pacienţii nu au fost bine
selecţionaţi, de obicei în cazul efectuării PBR la cei cu infecţii renale active, pielonefrite, etc.
Complicaţii mecanice
-dilacerarea bazinetului, aortei sau a unor viscere- sunt dependente de dimensiunile şi tipul de ace
folosite, de tehnică, dar mai ales sunt datorate necooperării bolnavului.
-alte complicaţii: pneumotoraxul, ileusul paralitic, etc.

LEZIUNILE MORFOPATOLOGICE PRINCIPALE

DIN NEFROPATIILE GLOMERULARE

 Leziunile morfopatologice interesează în proporţie diferită componentele

glomerulului:

-endoteliu,

-membrana bazală,

-mezangiu,

-epiteliul podocitar şi al capsulei Bowmann.

 Principalele “leziuni elementare” întâlnite sunt: exsudaţia, proliferarea,

necroza fibrinoidă, depunerea de substanţe, leziunile membranei bazale,

hialinoza, fibroza şi scleroza.

-Exsudaţia constă în extravazarea de proteine, mai ales fibrină, în spaţiul

dintre celulele glomerulului, inclusiv în spaţiul urinar, al capsulei
Bowmann; se adaugă extravazarea de leucocite şi alte elemente.

-Proliferarea reprezintă înmulţirea numărului de celule mezangiale,

endoteliale sau epiteliale şi caracterizează glomerulonefritele
proliferative; sunt necesare următoarele precizări:

-proliferarea celulelor endoteliale (endocapilare) şi/sau celulelor

mezangiale caracterizează GN proliferative endocapilare şi/sau
mezangioproliferative;
-glomerulonefrita proliferativă endocapilară pură este tipică pentru
GNDA poststreptococică, proces difuz proliferativ de natură
inflamatorie localizat la nivelul capilarelor glomerulare;
-creşterea matricei şi celularităţii mezangiale caracterizează GN
mezangioproliferativă;
-înmulţirea numărului de celule epiteliale capsulare sau parietale este
caracteristică GN proliferative extracapilare şi duce la aderenţa dintre
foiţele capsulei Bowmann, la formarea de “semilune”, la îngustarea
şi/sau chiar dispariţia spaţiului de filtrare;
-proliferarea extracapilară cu formare de semilune este favorizată mai
ales de depunerile de fibrină în spaţiul urinar.
-Necroza fibrinoidă este o alterare gravă, ireversibilă a capilarelor
glomerulare întâlnită în grade variate în diverse nefropatii glomerulare;
ansele capilare necrozate se trombozează frecvent.

-Depozitarea diferitelor substanţe (imunoglobuline, complement,

complexe imune, fibrină, fibrinogen, amiloid, glicoproteine, etc) în diferite
structuri glomerulare (membrana bazală, subendotelial, mezangiu,
celulele endoteliale, etc.) este în general o caracteristică a nefropatiilor
glomerulare, lipsa totală a depozitelor imune fiind mai rar observată; sunt
utile următoarele precizări:

-în lipsa proliferării celulare prezenţa depozitelor de substanţe imune

este caracteristică GN membranoase;
-în raport cu localizarea, depozitele pot fi subepiteliale sau
extramembranoase (pe versantul extern al MBG), mezangiale (în
mezangiul glomerular), endoteliale (în celulele endoteliale) şi
intramembranoase (în MBG);
-în prezenţa proliferării celulare şi a depozitelor se descriu GN
membrano-proliferative.
-Leziunile membranei bazale glomerulare sunt reprezentate de
îngroşarea uniformă sau neregulată a MBG, clivarea sau dedublarea şi
ruperea MBG.

-Hialinoza glomerulului se caracterizează prin depunerea de material

hialin în diverse structuri glomerulare.

-Fibroza şi scleroza reprezintă grade şi forme variate de proliferare

conjunctivă.
PATOGENIA NEFROPATIILOR
GLOMERULARE

Marea majoritate a nefropatiilor glomerulare (NG) prezintă o patogenie

imună care implică mecanisme complexe ale imunităţii celulare (IMC) şi
umorale (IMU). Persistă încă multe necunoscute, iar terapia NG, cu toate că
încearcă să interfereze unele mecanisme patogenice imune, înregistrează
rezultate destul de modeste.

 În patogenia NG distingem două mari mecanisme de producere a

leziunilor glomerulare: mecanisme imunitare de bază şi mecanisme

intermediare:

-mecanismele imunitare de bază sunt mediate umoral şi constau în

esenţă în elaborarea de anticorpi (Atc);

-producţia de Atc împotriva unor antigene (Atg) renale native (intrinseci)

prin mecanism autoimun (cum este cazul Atc anti-membrană bazală
glomerulară) sau împotriva unor Atg extrinseci este urmată de o reacţie
Atg-Atc cu formarea de complexe imune (CI);

-în funcţie de locul formării CI distingem două forme de boală: boala CI

formate in situ (la nivel renal) şi boala cu complexe imune circulante (CIC);

-mecanismele IMU (în principal elaborarea de Atc) nu pot cauza singure

leziuni renale, în anumite etape ale procesului imun intervenind
mecanismele IMC alături de alte mecanisme intermediare (Tabelul VII).
 Tabelul VII. Mecanisme de producere ale leziunilor glomerulare

Mecanisme imunitare de bază

NG prin anticorpi anti membrană bazală glomerulară
(reacţie imunitară citotoxică tip II)
NG prin complexe imune circulante
(reacţie imunitară tip III)
Mecanisme intermediare
Activarea complementului seric
Intervenţia polinuclearelor, limfocitelor
Rolul macrofagelor
Rolul celulelor mezangiale
Intervenţia trombocitelor
Eliberarea de substanţe vasoactive, kinine
Coagularea intravasculară glomerulară

MECANISME IMUNITARE DE BAZĂ

Boala cu complexe imune formate in situ

 Presupune legarea Atc de Atg la nivelul unui ţesut specific şi formarea de

CI in situ; există două modalităţi de apariţie a bolii:

-prin legarea Atc formaţi împotriva unor constituenţi proteici glomerulari

intrinseci (cum este cazul Atc anti-MBG) de Atg renale “native”;

-prin legarea Atc de Atg “plantate” (Atg extrinseci glomerulului, fixate la

nivel renal).
 În nefrita cu Atc anti-membrană bazală glomerulară (MBG), Atc sunt

direcţionaţi împotriva unor Atg intrinseci ale MBG, dar reacţionează şi cu

membrana bazală (MB) tubulară şi MB alveolară, rezultând leziuni
simultane la nivel renal şi pulmonar (ex. sindromul Goodpasture):

-anticorpii anti-MBG, acţionând asupra MB determină apariţia de

glomerulonefrite;

-evidenţierea acestor anticorpi în circulaţie şi la nivel glomerular este

posibilă prin imunofluorescenţă.

 La om, inducţia răspunsului imun umoral cu consecinţele lui, a fost

evidenţiată numai în cazul antigenelor asociate MBG:

-structura MBG este complexă conţinând în principal proteine, colagen tip

IV şi V, proteoglicani (sulfat de heparan), etc., mai important fiind
colagenul de tip IV;

-faţă de aceste structuri se formează Atc, în special faţă de lanţul III al

fibrei de colagen tip IV, porţiunea necolagenică a acestuia.

 În contrast cu Atg “native”, Atg “plantate” nu sunt intrinseci glomerulului.

-Aceste antigene pot fi blocate în glomerul datorită încărcăturii electrice

sau a dimensiunilor, configuraţiei moleculare sau a conţinutului în
carbohidraţi.

-În formarea de CI in situ, diferite segmente ale barierei de filtrare

glomerulară pot interacţiona cu proteinele încărcate electropozitiv,
acestea funcţionând ca Atg “plantate”.

-Ocazional, imunoglobulinele (Ig) pot funcţiona ca Atg “plantate” ducând

la formarea de Atc antiidiotipici (cum ar fi factorul reumatoid), rezultând
de asemenea CI in situ.

-Antigenele “plantate” sunt de două tipuri: endogene şi exogene:

 -exemplu de Atg endogene “plantate” sunt: ADN-ul, IgA şi alte
imunoglobuline; ADN-ul are afinitate pentru MBG, în timp ce
imunoglobulinele (sau agregatele de Ig) sunt blocate în mezangiu;
-antigenele exogene “plantate” sunt nenumărate: medicamente,
lectine, agenţi infecţioşi, etc.;
-antigenele “plantate” pot fi blocate la nivelul glomerulului nespecific
sau se pot lega specific de anumiţi constituenţi glomerulari.

 Cele mai cunoscute nefropatii mediate prin anticorpi anti-MBG la om

sunt:

-sindromul Goodpasture,

-unele GN rapid progresive aparent primitive,

-unele GN apărute după o angină streptococică (în mod excepţional),

-nefropatii apărute la bolnavii trataţi cu ser anti-timocite contaminat cu Atc

anti-MBG.

Boala cu complexe imune circulante

În acest caz diferite antigene solubile reacţionează cu Atc prezenţi în

circulaţie formând CIC solubile.

-Complexele Atg-Atc solubile sunt blocate în mod pasiv la nivelul

glomerulului, antrenând mecanismele imunităţii celulare şi ducând
ulterior la leziuni renale prin activarea complementului, infiltrat
leucocitar şi frecvent la proliferarea celulelor glomerulare.
-Spre deosebire de Atc care formează CI in situ, Atc din CIC nu au
specificitate pentru componentele glomerulare; deşi de obicei sunt
fragmentate de celule ale sistemului reticulo-endotelial (fagocitic
mononuclear), o parte din CIC se pot depozita la nivelul pereţilor
vasculari glomerulari.
 Complexele imune circulante se fixează la nivelul rinichiului în relaţie cu:

-factori hemodinamici, în primul rând în raport cu fluxul sanguin bogat la

nivelul rinichiului;

-clearance-ul celulelor mezangiale, care îndepărtează complexele imune;

-mărimea CIC, care depinde în primul rând de greutatea antigenului;

-încărcătura electrostatică, Atg şi CIC încărcate pozitiv fiind depozitate

de-a lungul MB capilare la nivelul unor locusuri negative, iar proteinele
anionice şi neutre predominant la nivelul matricei mezangiale;

-capacitatea sistemului reticulo-endotelial şi endotelio-mezangial cu rol în

clearance-ul CIC;

-funcţia ficatului, organ care asigură clearance-ul IgA.

 Când capacitatea sistemului fagocitic mononuclear (inclusiv endotelio-

mezangial) este depăşită, CIC se depun în structurile vasculare ale

diferitelor organe, inclusiv la nivelul rinichiului care este un organ foarte
bine vascularizat.

-Datorită unor caracteristici fizico-chimice ca încărcătura electrică,

mărimea CIC, etc., complexele imune circulante se depun în spaţiul
subendotelial, rareori progresând spre MBG; ca rezultat, în piesele de
biopsie renală sunt identificate frecvent depozite subendoteliale şi
paramezangiale.

-Odată formate, CI depozitate se pot modifica şi rearanja in situ ca

urmare a schimbării raportului Atg-Atc; diferite studii sugerează că
această modificare in situ poate favoriza migrarea dintr-un situs
glomerular (cum ar fi spaţiul subendotelial) în alt loc, cum ar fi MBG.

-Legătura noncovalentă Atg-IgG permite CIC să se separe la nivel renal

în Atg şi Atc, anticorpii astfel eliberaţi putând interacţiona cu Atg libere
“plantate” în rinichi (MBG) formând astfel CI in situ; există însă studii
 care demonstrează contrariul şi anume că CIC se pot depozita direct în
rinichi; aceste cercetări utilizează însă Atg legate covalent, deci
ireversibil de Atc.

 Complexele imune circulante pot conţine antigene endo- sau exogene.

-Antigenele endogene identificate în CIC implicate în patogenia GN la om

includ ADN-ul, tireoglobulina, imunoglobulinele, stroma eritrocitelor şi
antigenele tumorale.

-Antigenele exogene implicate în GN sunt derivate microbiene de la

bacterii ca streptococii sau virusuri (hepatitic B şi C), fungii şi paraziţii
putând de asemenea să reprezinte antigene exogene; proteinele serice
străine solubile, anumite antigene din alimente, substanţe chimice, Au,
Hg, pot genera CIC care pot declanşa boala serului sau pot afecta
rinichiul.

În tabelul VIII sunt redate principalele nefropatii glomerulare în care rolul

CIC este bine stabilit.

Tabelul VIII. Nefropatiile glomerulare prin complexe imune circulante

Glomerulonefrita poststreptococică
Nefropatia lupică
Glomerulonefrita din endocardita lentă
Nefropatia glomerulară din cursul abceselor viscerale
Glomerulonefrita din şuntul ventriculo-atrial infectat
Nefropatia glomerulară secundare luesului
Nefropatiile glomerulare secundare hepatitei virale B
Nefropatiile glomerulare secundare malariei
Glomerulonefrita din cursul tiroiditei
Glomerulonefrita din crioglobulinemia mixtă esenţială
Glomerulonefrita membranoproliferativă tip I
 Există un grup de GN sărace în depozite imune (pauci-imune) la

examenul microscopic în imunofluorescenţă (IF); în legătură cu acest

grup de GN facem următoarele precizări:

-imunopatogeneza acestor boli rămâne neclară;

-aproximativ 90% din pacienţii cu GN sau vasculite pauci-imune prezintă

anticorpi circulanţi anti-citoplasma neutrofilelor (ANCA);

-exemple de boli asociate cu ANCA sunt poliarterita nodoasă (PAN) şi

granulomatoza Wegener;

-mecanismul prin care ANCA produc GN rămâne a fi elucidat.

IMUNITATEA MEDIATĂ CELULAR ŞI

MECANISMELE INTERMEDIARE

 În multe glomerulonefrite examenul microscopic evidenţiază

hipercelularitate, infiltrarea rinichiului cu celule inflamatorii, neutrofile,
monocite, celule T, trombocite sau proliferarea celulelor glomerulare.

-Localizarea CI depozitate la nivel glomerular controlează în parte

implicarea celulelor inflamatorii în leziunea glomerulară:

-când complexele imune sunt localizate subepitelial, separate de

circulaţia sanguină prin MBG, accesul leucocitelor este limitat;
-astfel, nefropatia membranoasă este o afecţiune neproliferativă
datorată faptului că anticorpii nu pot interacţiona direct cu celulele
imune din sânge;
-în contrast, depozitele imune din spaţiul subendotelial sau mezangial
sunt mult mai expuse contactului cu celulele inflamatorii circulante,
ducând la aderarea, activarea şi diapedeza lor prin peretele capilar.
-Depunerea CI la nivel subendotelial şi mezangial este observată în:

-nefropatia cu IgA,
-nefrita lupică difuz proliferativă,
 -glomerulonefrita membranoproliferativă tip I,
-purpura Henoch-Schonlein şi în unele GN postinfecţioase.

 Odată localizate la nivelul rinichiului, celulele inflamatorii mediază leziuni

imune prin eliberarea de mediatori solubili cum sunt citokinele, enzimele

proteolitice sau metaboliţi ai O2 (radicalii de superoxid); aceşti mediatori
amplifică răspunsul imun existent, lezează direct celulele glomerulare
sau denaturează proteinele constituente ale barierei de filtrare
glomerulară.

-Anticorpii şi celulele T sunt consideraţi mediatori primari, în timp ce

complementul, alte celule inflamatorii şi produşii secretaţi de acestea
sunt mediatorii secundari.

-Pe lângă celulele T, alte leucocite inflamatorii cum sunt neutrofilele,

macrofagele şi trombocitele pot migra şi se pot localiza la nivelul
glomerulului iniţiind leziuni imune; eliberarea de citokine, proteaze şi/sau
oxidanţi de către aceste celule pot leza MBG.

-Macrofagele din glomerul, ca răspuns la citokinele chemotactice sau la

Atc depozitaţi, sunt activate şi secretă la rândul lor molecule
proinflamatorii şi imunomodulatorii, incluzând IL-1 şi TNF-, TNF-,
prostaglandine (PG), mediatori lipidici şi produşi pe calea lipooxigenazei;
multe din aceste molecule amplifică răspunsul imun sau alterează funcţia
celulelor glomerulare.

-Anticorpii, complementul şi CI pot activa de asemenea celulele

mezangiale în producerea diverselor citokine care pot amplifica
răspunsul imun sau pot duce la leziuni glomerulare şi scleroză.

-Trombocitele se localizează la nivelul structurilor glomerulare în timpul

leziunii mediate imun şi eliberează factori de creştere care influenţează
permeabilitatea glomerulară.
Toate celulele inflamatorii (deşi analizate separat) împreună cu mediatorii
solubili, acţionează simultan în lezarea glomerulară de natură imună (Figura 3).

Figura 3.Căile efectoare ale răspunsului imun care mediază leziunea renală

 Dintre sistemele mediatoare ale răspunsului imun, sistemul

complementului este studiat cel mai bine, în legătură cu acesta fiind utile
următoarele precizări:

-se sugerează că activarea complementului se realizează pe cale alternă;

-experimental s-a demonstrat activarea complementului de către CI

depozitate la nivel renal;
 -activarea complementului pe cale alternă (implicată în patogenia
glomerulonefritei membranoproliferative (GNMP) şi a nefropatiei cu IgA)
poate determina leziuni renale prin recrutarea de celule inflamatorii la
locul leziunii sau prin generarea C5b-9-CAM;

-complexul de atac membranar (CAM) este un stimul potenţial al

celulelor glomerulare în producerea de oxidanţi, proteaze, PG şi citokine,
prin care acesta poate fi responsabil de alterarea permeabilităţii MBG din
nefropatia membranoasă;

-complexul de atac membranar C5b-9 poate determina şi leziuni ale

peretelui capilarului glomerular care duc la proteinurie;

-aproximativ 70% din pacienţii cu GNMP tip II au în ser factorul C3 nefritic

care este de fapt un autoanticorp anti-convertaza C3 (fapt ce sugerează
că GNMP este o boală autoimună);

-în nefropatia cu IgA se constată depozitarea de C3, properdină şi IgA la

nivelul mezangiului glomerular.

 Putem afirma că participarea imunităţii mediate celular în patogenia

bolilor glomerulare este susţinută de:

-prezenţa a numeroşi mediatori ai proceselor inflamatorii (sistemul

complementului, polimorfonuclearele, limfocitele T, sistemul coagulării,
PG, radicalii liberi de oxigen, etc.);

-participarea celulelor proprii ale glomerulului (endoteliale, epiteliale şi

mezangiale) la procesul inflamator.

În concluzie, subliniem următoarele:

-marea majoritate a nefropatiilor glomerulare secundare au la bază un

mecanism mediat prin complexe imune;
-doar 5-10% din nefropatiile glomerulare secundare sunt mediate prin
Atc anti-MBG;

-imunopatogeneza GN pauci-imune rămâne insuficient precizată,

mecanismul prin care ANCA produc GN nefiind elucidat;

-faptul că marea majoritate a nefropatiilor glomerulare prezintă o

patogenie imună nu exclude participarea unor mecanisme neimune în
patogeneza unor nefropatii glomerulare.
SINDROMUL NEFRITIC

DEFINIŢIE

Complex de manifestări clinico-biologice cu etiologie multiplă, având ca

substrat o inflamaţie a parenchimului renal, îndeosebi glomerulară,
exprimată prin proliferare difuză sau localizată a celulelor endoteliale,
epiteliale şi/sau mezangiale şi depozite de imunoglobuline, complement şi
fibrină la nivel glomerular, caracterizat prin proteinurie, hematurie,
cilindrurie, edeme, hipertensiune arterială, cu sau fără insuficienţă renală.

CLASIFICARE

În raport cu debutul şi evoluţia sindromului nefritic distingem sindroame

nefritice acute şi cronice.

 Sindromul nefritic acut este caracterizat prin instalarea bruscă a

simptomelor şi semnelor la un pacient indemn anterior din punct de

vedere renal; în raport cu simptomatologia, sindromul nefritic acut poate
fi tipic şi atipic.

-Sindromul nefritic acut tipic se caracterizează prin:

-proteinurie,

-hematurie,
 -oligurie şi edeme,

-hipertensiune arterială,

-frecvent însoţit de insuficienţă renală.

-Sindromul nefritic acut atipic se poate manifesta ca:

-forme cu insuficienţă renală oligo-anurică;

-forme paucisimptomatice manifestate prin simptome sau semne izolate

(proteinurie izolată, hematurie izolată, hipertensiune arterială
“acută”izolată, insuficienţă renală izolată);

-forme în care lipsesc semnele clinice caracteristice sindromului sau sunt

prezente doar manifestări minime urinare, dar la PBR se evidenţiază
leziuni glomerulare proliferative (uneori majore).

 Sindromul nefritic cronic este caracterizat prin:

-proteinurie, cilindrurie şi hematurie;

-pierderea lentă a funcţiei renale în decurs de ani;

-apariţie datorată unor boli cu etiologie diversă;

-scleroză difuză glomerulară la examenul morfopatologic;

-descoperire mai frecventă în continuarea unui sindrom nefritic acut,

prezentând mai rar alură cronică de la început.

 Bolile glomerulare care evoluează cu sindrom nefritic cronic (fără a

exclude posibilitatea evoluţiei acestora cu sindrom nefrotic) sunt

reprezentate de:

-glomeruloscleroza focală şi segmentară, mai frecvent;

-glomerulonefritele membranoproliferative şi mezangioproliferative;

-glomerulonefrita membranoasă şi nefropatia cu IgA, rareori.

ETIOPATOGENIE

 În 70-80% din sindroamele nefritice nu poate fi stabilită etiologia (NG

primitive); numai în 20-30% din sindroamele nefritice poate fi depistată

cauza (NG secundare).

 Cauzele sindromului nefritic acut din cursul NG secundare sunt redate în

tabelul IX; prototipul sindromului nefritic acut este reprezentat de

glomerulonefrita difuză acută poststreptococică (GNDAPS) datorată
infecţiei cu tulpini nefritigene de streptococi beta-hemolitici grup A.

Tabelul IX. Boli asociate sindromului nefritic acut

Sindrom nefritic acut infecţios

-GNDA poststreptococică
-GN din endocarditele infecţioase
-GN secundare şuntului ventriculo-atrial infectat
-GN secundare abceselor viscerale
-GN postinfecţioase nestreptococice:
-pneumococ,
-meningococ,
-micoplasme,
-virusul hepatitei B;
-virusul Epstein-Bar,
-citomegalovirus,
-virusul rujeolei
-virus Coxsackie
-rickettsiile
-fungii
-toplasmoza
-schistosomiaza
-malaria

Sindrom nefritic acut neinfecţios

-GN membrano-proliferative
-GN mezangio-proliferativă
-Nefropatia cu IgA
-Lupusul eritematos sistemic
-Vasculitele de hipersensibilizare; PAN
-Granulomatoza Wegener,
-Crioglobulinemiile mixte
-Purpura Henoch-Schönlein,
-Sindromul Goodpasture
 Cauzele sindromului nefritic cronic sunt redate în tabelul X, în legătură

cu acestea fiind necesare următoarele precizări:

-deşi este implicată etiologia infecţioasă, toxic-medicamentoasă,

metabolică, etc., nu există întotdeauna dovezi care să demonstreze rolul
acestor factori în etiopatogenia sindromului nefritic cronic;

-la aproape 50% din bolnavii cu insuficienţă renală cronică (şi sindrom
nefritic cronic) la care s-a practicat nefrectomie bilaterală, se identifică
boala glomerulară primară, modificările histologice sugerând
glomeruloscleroză focală şi segmentară (GSFS) în 28%, GN nespecifică
în 50%, GNMP în 25%, GN extracapilară cu semilune în 15% şi GN
membranoasă severă în 4% a cazurilor.

Tabelul X. Cauzele sindromului nefritic cronic

Cauze infecţioase Boli generale

-bacteriene -diabetul zaharat
-virale -amiloidoza
-parazitare -lupusul eritematos sistemic
-ricketsiene -vasculitele sistemice
-fungice -purpura Henoch-Schönlein
Cauze toxic-medicamentoase -sindromul Goodpasture
-Hb, Au -granulomatoza Wegener
-penicilamina -crioglobulinemiile
-antibiotice -endocardita lentă
-heroina Boli neoplazice
-captoprilul -cancerul bronşic
Cauze alergice -cancerul colonic
-seroterapia -limfoamele maligne
-vaccinoterapia(DTP) Nefropatia gravidică primară
-muşcături de şarpe, insecte Boli genetice/congenitale:
-diferiţi alergeni -sindromul Alport,
Cauze circulatorii -boala Fabry,
-tromboza de venă cavă, renală Alte cauze
-pericardita, valvulopatii -iradierile tumorale
- sindromul Guillain-Barré
 În legătură cu patogenia sindromului nefritic precizăm următoarele:

-prezenţa la nivelul glomerulilor a depozitelor de imunoglobuline şi

complement cu distribuţie variabilă, demonstrată prin imunofluorescenţă,
sugerează patogenia imună;

-evidenţierea în urină, sânge şi ocazional în parenchimul renal a

fibrinopeptidelor (care rezultă în urma activării sistemului coagulării)
sugerează participarea coagulării intrarenale în patogenia bolii, dar nu se
poate afirma cu certitudine dacă prezenţa acestora este cauza sau
rezultatul leziunilor glomerulare.

CIRCUMSTANŢELE DE DESCOPERIRE ALE

SINDROMULUI NEFRITIC

 Cu ocazia unui examen sistematic al bolnavului când se descoperă:

-hematurie microscopică,

-proteinurie,

-hipertensiune arterială, etc.

 Prin prezenţa unui semn “frapant”:

-hematurie macroscopică,

-edeme ale feţei sau ale membrelor inferioare.

 În situaţii “critice”:

-oligurie - anurie,

-insuficienţă cardiacă,

-encefalopatie hipertensivă.
 Descoperirea tardivă în prezenţa manifestărilor sindromului de
insuficienţă renală cronică.

 Explorarea cointeresării renale în cursul unei boli generale:

-diabet zaharat,

-amiloidoză,

-lupus eritematos sistemic, etc..

SEMIOLOGIA SINDROMULUI NEFRITIC

Principalele semne de leziune glomerulară sunt: proteinuria, hematuria,

hipertensiunea arterială, edemele şi insuficienţa renală; sindromul nefritic
cronic este asimptomatic perioade lungi, motiv pentru care rămâne deseori
nediagnosticat.

 Proteinuria:

-este semnul cel mai frecvent de atingere glomerulară, în lipsa

proteinuriei (şi hematuriei) putând fi exclusă o afectare glomerulară;

-este mai mare de 0,15g/24 ore (mai frecvent între 1-3 g/24 ore), frecvent
neselectivă, sugerând leziuni glomerulare severe;

-este de tip glomerular, cu predominenţa albuminelor, absenţa

albuminelor excluzând natura glomerulară a nefropatiei;

-proteinuria este selectivă când peste 80% din proteinele urinare sunt
reprezentate de albumine şi/sau când coeficientul de selectivitate este
<0,1, aceasta sugerând leziuni glomerulare minime;

-proteinuria este neselectivă când conţinutul în globuline depăşeşte 20%

din proteinele urinare, în sindromul nefritic acut proteinuria fiind mai
frecvent neselectivă.
 Hematuria:

-este cel mai caracteristic semn, iar când asociază cilindri hematici este
sigur de origine renală (glomerulară);

-hematuria dismorfică este frecvent prezentă în cursul sindromului nefritic

cronic dar poate lipsi chiar în prezenţa bolii;

-este net patologică când depăşeşte 10.000 H/min sau 5 H/ml şi devine
macroscopică când depăşeşte 1 milion H/min;

-se poate însoţi de leucociturie care este întotdeauna inferioară

hematuriei;

-dacă intervalul dintre infecţia de focar şi apariţia hematuriei este de 8-12

zile, suspectăm o GN proliferativă endocapilară; dacă acest interval este
de 24-48 ore, frecvent macroscopică, suspectăm o NG cu depozite
mezangiale de IgA.

 Cilindruria:

-prezenţa cilindrilor este în general un element patologic;

-cilindrii leucocitari şi granuloşi sunt relativ frecvent decelaţi în sedimentul

urinar;

-în sindromul nefritic acut sunt caracteristici cilindrii eritrocitari;

-în sindromul nefritic cronic, în funcţie de severitatea bolii sunt prezenţi

cilindri hialini;

-cilindrii ciroşi apar numai când există cicatrici interstiţiale importante şi

atrofie tubulară cu dilataţii.

 Hipertensiunea arterială:

-este mai ales diastolică, cu valori de regulă moderate;

-este frecventă şi cedează repede în formele acute;

 -este persistentă în cazul unui proces infecţios în plină activitate;

-în evoluţia sindromului nefritic, HTA poate preceda instalarea

insuficienţei renale;

-devine permanentă şi însoţeşte insuficienţa renală cronică odată

instalată.

 Edemul:

-este localizat la glezne, gambă sau faţă, rareori fiind generalizat;

-debutul edemului este de regulă brusc, în câteva ore, rareori insidios;

-edemul este moale, pufos şi nedureros.

 Insuficienţa renală:

-este constantă, de regulă minimă;

-rareori este majoră, cu oligurie şi toate semnele unei insuficienţe renale

acute (IRA);

-în caz de IRA, HTA şi hiperkaliemia ridică probleme deosebite.

EXPLORĂRI PARACLINICE ÎN SINDROMUL

NEFRITIC

 În etapa diagnosticului de sindrom nefritic se practică:

-examenul sumar de urină,

-determinări cantitative din urina de 24 ore,

-sedimentul urinar cantitativ,

-urocultura,

-biopsia renală.
 Explorări cu valoare etiopatogenetică

-Dozarea imunoglobulinelor:

-IgA serică creşte în GN cu depozite mezangiale de IgA;

-IgG şi IgA serice sunt crescute în GN proliferative extracapilare;
-IgM şi IgE cresc iar IgA scade în NG cu leziuni minime.
-Decelarea antigenelor implicate în reacţia imunitară:

-antigene virale (virusul hepatitei B, citomegalic, Epstein-Bar);

-antigene parazitare (Plasmodium malariae, falciparum);
-antigene tumorale (Atg carcinoembrionar, etc.);
-antigene bacteriene (streptococ, enterococ, stafilococ);
-antigene alimentare;
-autoantigene (tireoglobulina, crioglobuline, etc.).
-Cercetarea Atc anti-membrană bazală glomerulară:

-se detectează în titru înalt la majoritatea pacienţilor cu boală

antimembrană bazală glomerulară, situaţie caracterizată prin leziuni
glomerulare severe, cu proliferare extracapilară severă şi necroza
peretelui capilar şi tablou clinic de GN rapid progresivă;
-prin imunofluorescenţă indirectă;
-prin hemaglutinare;
-prin precipitarea antigenului marcat.
-Dozarea complementului seric:

-se practică în scop diagnostic, pentru aprecierea evoluţiei şi a

prognosticului şi pentru înţelegerea mecanismelor patogenetice
(sistemul complementului e implicat frecvent în bolile renale, cel mai
frecvent prin activarea căii clasice);
-în funcţie de valorile complementului seric, nefropatiile glomerular
sunt normocomplementare şi hipocomplementare. Evoluează cu
valori scăzute ale complementului seric glomerulonefrita lupică (C3,
C4 scăzute), GN membranoproliferativă tip II (C3 scăzut, C4 normal),
GN poststreptococică (C3 scăzut, C4 normal sau scăzut), GN
 crioglobulinemică (C3 scăzut, C4 normal sau scăzut), GN asociate
infecţiilor cronice (C3, C4 scăzute);
-dinamica complementului seric sugerează în majoritatea cazurilor
evoluţia nefropatiei şi răspunsul la terapia instituită; în GNMP valorile
complementului seric sunt scăzute indiferent de evoluţie.
-Determinarea crioglobulinelor serice:

-prezente în sindromul nefritic acut;

-persistă timp de câteva luni.
-Determinarea complexelor imune circulante:

-sunt detectate în sindromul nefritic acut (GNDAPS);

-persistă numai câteva săptămâni.
-Cercetarea produşilor de degradare a fibrinei:

-provin de la nivelul glomerulilor prin liza depozitelor de fibrină sub

acţiunea plasminogenului generat local;
-pot fi determinaţi din ser şi urină;
-prezenţa în urină este proporţională cu depozitele de fibrin existente
la nivelul glomerulilor şi prezenţa sistemului litic.

 Studiul histologic al leziunilor glomerulare:

-este indicat în orice proteinurie peste 1 g/zi cu sau fără hematurie şi

necesită examen în MO, IF şi ME;

-efectuarea biopsiei renale înaintea pierderii semnificative a funcţiei

renale poate fi utilă în diferenţierea hematuriei idiopatice recurente, a
bolilor tubulo-interstiţiale (neglomerulare) de sindromul nefritic cronic;

-examenul microscopic al biopsiei renale va preciza substratul histologic

al sindromului nefritic cronic.
GLOMERULONEFRITA ACUTA
DIFUZA POSTSTREPTOCOCICA

DEFINIŢIE

Proces difuz proliferativ de natură inflamatorie, localizat la nivelul capilarelor

glomerulare, rezultat al infecţiei streptococice, mecanismul patogenetic fiind
imunologic.

ETIOPATOGENIE

 Glomerulonefrita acută difuză poststreptococică (GNDAPS) reprezintă

60-80% din totalitatea glomerulonefritelor acute, fiind cea mai frecventă

GN la copii.

 Agentul etiologic determinant este streptococul beta hemolitic, îndeosebi

grupa A:

-cele mai frecvent implicate sunt tipurile “nefritigene” 4 şi 12;

-tipul 12 este răspunzător de infecţiile streptococice survenite în mici

epidemii, iar tipul 4 de formele sporadice, ambele tipuri fiind asociate
infecţiei faringiene;
 -serotipul 49 este cel mai frecvent asociat infecţiilor cutanate care
determină GNDAPS.

 În favoarea etiologiei streptococice pot fi aduse următoarele argumente:

-epidemiologice: frecvenţa glomerulonefritei difuze acute (GNDA) mai

mare în colectivităţi, riscul de a dezvolta o GN acută cu tipurile
“nefritigene” de streptococi în timpul epidemiilor fiind evaluat la 10-15%;

-clinice: bolile care preced GNDA au etiologie sigur streptococică

(Tabelul XI);

-bacteriologice: în 70-94% din cazuri se poate cultiva streptococul din

focarul infecţios, sânge, urină sau rinichi (PBR);

-serologice: se înregistrează creşterea semnificativă a anticorpilor serici

antistreptococici (în primul rând ASLO);

-terapeutice: scăderea incidenţei GNDA de la 12% la 4-5 % ca rezultat al

eficacităţii antibioticelor în cursul anginelor streptococice;

-experimentale: producerea GNDA prin infecţie streptococică.

Tabelul XI. Boli cu etiologie streptococică

Infecţiile inelului rinofaringian:

-anginele şi amigdalitele,
-otite, mastoidite,
-sinuzite, adenoidite,
-bronşite, etc.
Scarlatina-streptococ A 12,tip 2
Infecţiile cutanate streptococice:
-impetigo, ectima,
-foliculite,
-sicozisul infectat cu streptococ,
-scabia suprainfectată.
Infecţiile dentare acute şi cronice:
-granuloame,
-abcese,
-parodontite.
Reumatismul articular acut
-se asociază cu GNDA în 5% din cazuri
 Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de vârstă, sex, regim alimentar, efort

fizic; apariţia GNDAPS după o infecţie streptococică cu un serotip

“nefritigen” depinde şi de condiţiile de mediu sau climatice, de imunitatea
gazdei şi de unii factori genetici; sunt utile următoarele precizări:

-deşi poate să apară la toate vârstele, 80% din GNDAPS apar între 5 şi
30 ani, incidenţa maximă la copii înregistrându-se între 5-15 ani;
GNDAPS este rară înainte de 2-4 ani şi peste 40 ani;

-apare mai frecvent la bărbaţi (raportul bărbaţi/femei = 2/1), probabil

datorită efectului stimulativ al androgenilor în formarea anticorpilor;

-frigul şi umezeala joacă rol important, mai ales în declanşarea infecţiei

streptococice;

-faptul că faringita streptococică apare cel mai frecvent în timpul iernii sau
primăvara devreme, în timp ce impetigo este mai frecvent vara
subliniază importanţa condiţiilor climatice şi de mediu;

-denutriţia, avitaminozele (vitamine grup B) şi carenţele proteice pot

reprezenta factori favorizanţi;

-efortul fizic agravează evoluţia unei GN prin creşterea catabolismului

proteic, scăderea filtratului glomerular (FG) prin redistribuţia sângelui şi
modificarea reactivităţii organismului;

-asocierea altor infecţii, transfuziile, vaccinările, injecţiile de proteine,

intervenţiile chirurgicale (îndeosebi amigdalectomia şi extracţiile dentare)
modifică reactivitatea organismului;

-factorul familial (genetic) este susţinut prin faptul că există familii cu

predispoziţie la nefropatii, cu prezenţa crescută a infecţiilor streptococice
şi prin riscul crescut la gemeni.

 Glomerulonefrita acută difuză poststreptococică este o boală mediată

prin complexe imune, patogenia imună fiind susţinută pe baza modelelor

 experimentale (nefrita prin injecţii repetate de microbi, nefrita prin injecţii
de heteroproteine neimune şi nefrita prin injecţii de imunoseruri) şi o serie
de argumente care susţin acest mecanism la om:

-existenţa intervalului de latenţă între episodul infecţios acut şi apariţia

leziunilor renale;

-caracterul netransmisibil al bolii;

-coexistenţa frecventă a altor manifestări alergice;

-modificările bacteriologice şi serologice:

-eozinofilie crescută,
-titru ASLO crescut,
-scăderea complementului seric,
-prezenţa CIC în 95% din cazuri,
-existenţa frecventă a unei crioglobulinemii;
-prezenţa anticorpilor la nivelul glomerulilor sub forma depozitelor
granulare de Ig (humps);

-producerea experimentală de GNDA prin infecţii streptococice.

MORFOPATOLOGIE

 Macroscopic:

-rinichii apar măriţi în volum, congestionaţi, greutatea lor fiind în medie cu

50% mai mare;

-suprafaţa este netedă şi prezintă mici puncte hemoragice;

-decapsularea se realizează uşor, iar cortexul este edemaţiat, hemoragic.

 Microscopic, GNDA poate îmbrăca mai multe forme:

-GN proliferativă difuză endocapilară, caracterizată prin hipercelularitate

mezangială şi endotelială (în MO) şi depozite de IgG şi C3 pe versantul
extern al MB (humps, cocoaşe) de-a lungul MB capilare şi în regiunea
mezangială (în IF), iar în ME se evidenţiază depozite electronodense
subepiteliale şi fuziunea proceselor pediculate; această formă este cea
mai frecventă GNDAPS şi evoluează în general spre vindecare;

-GN membrano-proliferativă care, pe lângă proliferare endocapilară,

prezintă leziuni ale pereţilor capilari sub forma de “ duble contururi”
corespunzând depozitelor endomembranoase; această formă evoluează
spre cronicizare;

-GN cu proliferare extracapilară pură cu prezenţa de semilune în spaţiul

de filtrare al capsulei Bowmann sau asociată unei proliferări
endocapilare, forme care prezintă o evoluţie rapidă spre IR (GNRP).

 Biopsia renală nefiind necesară pentru precizarea diagnosticului pozitiv,

informaţiile asupra morfopatologiei GNDAPS au fost obţinute de la

pacienţi cu forme severe de GN şi în urma examenului histologic al
pieselor necroptice; astfel au putut fi trase unele concluzii:

-în formele acute se constată o proliferare difuză generalizată endocapilară

şi a celulelor mezangiale însoţită de infiltrat cu polimorfonucleare (PMN),
monocite şi eozinofile în lumenul capilar şi în mezangiu;

-glomerulii pot fi măriţi, cu accentuarea lobulării anselor capilare;

-celulele epiteliale sunt rareori implicate în procesul proliferativ, formarea

de semilune epiteliale fiind prezente numai în cazurile severe; prezenţa
semilunelor în peste 50% din glomeruli sugerează un prognostic rezervat;

-după rezoluţia clinică hipercelularitatea scade începând cu neutrofilele,

proliferarea difuză sau segmentară mezangială persistând perioade lungi
de timp.
TABLOU CLINIC

Glomerulonefrita difuză acută poststreptococică este în principal boala

copilăriei; i se descriu trei faze evolutive: debutul infecţios, faza de latenţă şi
perioada de stare.

 Boala este precedată de un episod infecţios, de regulă o infecţie acută,

în 2/3 din cazuri situată la nivelul căilor aeriene superioare: amigdalite

sau angine (cel mai frecvent), otite, sinuzite, laringite, bronşite.

 Faza de latenţă urmează infecţiei acute, în legătură cu aceasta fiind

necesare următoarele precizări:

-are durată variabilă între 1-4 săptămâni (de regulă 7-14 zile în cazul GN
după faringită şi 14-28 zile pentru GN după piodermie);

-este dominată de astenie, după care apare debutul real al GNDA

caracterizat prin dureri lombare intense, edeme faciale şi gambiere,
febră, frisoane, oligurie şi apariţia de urini închise la culoare;

-aceste manifestări apar brusc, “peste noapte”, în decurs de câteva ore,

alterând starea generală a bolnavului: oligurie (rar anurie), hipertensiune,
cefalee (encefalopatie), febră moderată, dureri abdominale, greţuri,
somnolenţă;

-elementele cele mai semnificative pentru diagnostic sunt hematuria şi

edemele.

 Perioada de stare este caracterizată prin prezenţa unui sindrom nefritic

acut, tipic sau atipic, sindromul nefrotic fiind prezent la mai puţin de 15%
din totalul pacienţilor cu GN postinfecţioasă; în continuare sunt analizate
principalele manifestări ale perioadei de stare:
a) Sindromul hidropigen (edematos):

-este frecvent elementul debutului real al bolii, apărând în câteva ore

(“peste noapte”), mai accentuat matinal;

-edemul este localizat iniţial la pleoape, faţă şi maleole, cu posibilităţi de

generalizare treptată, până la anasarcă (dacă nu se suprimă aportul de
Na+);

-uneori edemele sunt inaparente, dar se constată creştere în greutate;

-cauza edemelor este scăderea filtratului glomerular (FG), retenţia

hiperosmolară de Na, Cl şi consecutiv de apă, cu creşterea volumului
circulant (hipervolemie) şi a lichidului interstiţial (edem).

b) Sindromul urinar:

Oliguria:

-este caracteristică, în formele grave putând să apară anuria,

persistenţa acesteia sugerând o GNRP;
-este consecinţa scăderii FG şi creşterii reabsorbţiei de apă datorată
excesului de ADH stimulat de presiunea osmotică crescută.
Culoarea urinii:

-este roşie-brună, murdară, cu aspect de “zeamă de carne” sau de

“bulion”;
-este datorată hematuriei, urinilor concentrate, hemolizei cu eliberarea
hemoglobinei şi transformarea acesteia sub acţiunea acidităţii
urinare obişnuite în hematină, de culoare brună;
-alteori urina este net hematurică.
Densitatea urinară:

-este crescută sau normală, funcţia de concentrare fiind de obicei

conservată;
-constituie un element de diferenţiere faţă de puseele acute ale GNC.
Hematuria:

-este elementul caracteristic pentru GNDA, prezent practic în toate

cazurile;
-reprezintă consecinţa creşterii permeabilităţii capilarelor glomerulare
şi a ruperii acestora;
-iniţial este macroscopică (50-70% din cazuri), cu durată de câteva
ore sau zile;
-ulterior devine microscopică, cu durată chiar mai mare decât a
proteinuriei;
-majoritatea hematiilor din sedimentul urinar sunt dismorfe;
-persistenţa unei hematurii peste 45 zile indică de obicei cronicizarea
bolii;
-poate lipsi în 1,2-12% din cazuri, împreună cu întregul sindrom urinar
realizând aşa-zisa“ nefrită fără nefrită“.
Leucocituria:

-însoteşte de obicei hematuria, mai ales la debut;

-este însă inferioară hematuriei pe tot parcursul bolii.
Proteinuria:

-după hematurie este al doilea semn important al GNDA, marcând

leziunea glomerulară;
-de obicei este în jur de 1-3 g/24 ore;
-când proliferarea mezangială este importantă, valorile proteinuriei pot
depăşi 3,5g/24 ore (sindrom nefrotic);
-este de tip glomerular (cu predominenţa serumalbuminelor),
neselectivă şi conţine frecvent produşi de degradare a fibrinei (PDF);
-evaluarea proteinuriei este dificilă datorită caracterului tranzitor şi
prezenţei altor elemente în urină.
Cilindruria:

-este prezentă în 60% din cazuri, putând fi evidenţiaţi cilindri hialini,

epiteliali, granuloşi, hematici, hemoglobinici;
 -cilindrii hematici sunt dovada originii renale a hematuriei, fiind relativ
patognomonici.
Eliminarea urinară:
+
-la debut şi în perioada de stare se constată scăderea urinară de Na ,
- +
Cl şi creşterea eliminării de K ;
+ -
-la sfârşitul bolii constatăm o eliminare crescută de Na şi Cl .
-în faza iniţială a bolii sunt prezenţi în urină PDF;
-eliminarea urinară de uree, creatinină şi acid uric se reduce datorită
scăderii filtrării glomerulare.

c) Sindromul de insuficienţă renală (azotemic) se caracterizează prin:

-scăderea clearance-ului creatininei şi fracţiei de filtrare în raport cu

gradul de proliferare endocapilară;

-nivelul creatininei serice este de obicei normal deşi ureea sanguină

poate fi crescută disproporţional;

-retenţia azotată apare în 64% din GNDA şi este datorată scăderii filtrării
glomerulare (rareori sub 50 ml/min) şi creşterii catabolismului proteic
endogen.

d) Sindromul cardiovascular:

Hipertensiunea arterială:
+
-este prezentă în 80% din cazuri şi este secundară retenţiei de Na şi
H O;
2

-în general este moderată (160/100 mmHg), dar poate fi şi severă

acompaniată uneori de complicaţii;
-este pronunţată când apare pe fondul unor leziuni vasculare
anterioare;
-cedează repede, mai ales dacă se păstrează regimul fără sare;
-explică simptomatologia cerebrală: cefalee, vertij, acufene,
scotoame, encefalopatie, etc.;
 -determină hipertrofie ventriculară stângă, iniţial cu insuficienţă
ventriculară stângă, ulterior cu insuficienţă cardiacă globală.
Pulsul:

-iniţial este bradicardic;

-devine tahicardic odată cu instalarea insuficienţei cardiace.
Modificările fundului de ochi:

-sunt minime şi constau în edem discret al retinei.

e) Sindromul infecţios se caracterizează prin:

-alterarea stării generale, astenie marcată, adinamie;

-subfebrilitate sau febră, sete, anorexie;

-tegumente palide şi dureri lombare la examenul obiectiv;

-leucocitoză cu neutrofilie, VSH crescut;

-scăderea complementului seric şi creşterea gamaglobulinelor serice.

EXPLORĂRI PARACLINICE

-Deşi între infecţia streptococică şi debutul GNA există o perioadă de

latenţă, examenul bacteriologic al exsudatului faringian sau a produselor
din leziunile cutanate poate evidenţia prezenţa streptocociclor grup A.

-Hemograma şi frotiul periferic evidenţiază de regulă o anemie

normocromă, de diluţie (mai puţin importantă comparativ cu paloarea
tegumentară), hiperleucocitoză cu limfopenie.

-Determinarea complementului seric şi a fracţiunilor sale este utilă

diagnosticului:
-scăderea activităţii hemolitice a complementului (CH ) şi a nivelului
50

de C3 se înregistrează în 90-100% a cazurilor de GNDAPS activă;

 -scăderea C3 este prezentă şi la pacienţii fără hematurie, dar nu
există o corelaţie între scăderea acestuia şi gravitatea bolii;
-în 90% din cazuri nivelul C3 revine la normal în 6-8 săptămâni de la
debutul bolii;
-persistenţa unui nivel scăzut sugerează prezenţa unei GNMP, a
nefritei lupice, a unei GN din endocardită sau a unui abces visceral
ocult.
-Fibrinogenul plasmatic este crescut în faza acută a inflamaţiei
streptococice, iar în cazurile severe se constată complexe de fibrinogen
cu GM mare.

-Proteina C reactivă, prezentă în faza acută a inflamaţiei, este un test

fidel de infecţie streptococică.

-Titrul ASLO creşte după 1-3 săptămâni de la infecţia streptococică,

atingând maximul la 3-4 săptămâni, după care scade; tratamentul
antibiotic instituit precoce poate masca creşterea titrului, dar nivelul
acestuia nu se corelează cu dezvoltarea sau severitatea bolii.

-Determinarea anticorpilor anti-dezoxiribonuclează (anti-ADN-ază B) şi

anti-hialuronidază este utilă în infecţiile streptococice cutanate în care
legarea streptolizinei de lipidele din piele poate masca răspunsul la Atg,
titrul ASLO fiind astfel scăzut; în 90% din aceste cazuri Atc anti-ADN-ază
şi anti-hialuronidază sunt mai specifici.

-Imunoglobulinele G şi M sunt crescute în 80% din cazuri şi revin la

normal după 1-2 luni, iar IgA este normală:

-Investigaţiile imagistice (radiografia renală, scintigrafia renală,

ultrasonografia) evidenţiază rinichi de dimensiuni normale sau măriţi în
volum.

-Biopsia renală, rareori necesară, precizează substratul lezional al GN.

Se practică în general când clinic apar caracteristici care ridică suspiciuni
asupra diagnosticului (ex. complementul scăzut persistent după 3-4 luni,
 creştere progresivă a creatininei, valori ale complementului nemodificate,
persistenţa oliguriei peste 3 săptămâni, etc).

DIAGNOSTIC POZITIV

 Criterii clinico-biologice:

-absenţa unei nefropatii în antecedentele personale;

-existenţa în istoricul recent a unei infecţii faringiene sau altei infecţii

streptococice;

-debutul acut al bolii cu sindrom nefritic acut (proteinurie, hematurie,

cilindri hematici, etc.)

-creşterea titrului ASLO şi a altor anticorpi serici antistreptococici;

-scăderea complementului seric;

-scăderea filtratului glomerular şi a fracţiei de filtrare;

-absenţa unei boli glomerulare în antecedente.

 Criterii histopatologice:

-proliferare endotelială şi mezangială difuză;

-prezenţa de polinucleare în lumenul capilar şi în mezangiu;

-prezenţa depozitelor pe versantul extern al MBG (humps-uri glomerulare).

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Este necesară diferenţierea de:

a) Glomerulonefritele focale şi segmentare (Tabelul XII)

b) Glomerulonefritele cronice în puseu acut (Tabelul XIII)

c) Glomerulonefrita subacută (rapid progresivă) (Tabelul XIV)

Tabelul XII. Diagnosticul diferenţial cu glomerulonefritele focale şi segmentare

GLOMERULONEFRITA ACUTĂ DIFUZĂ GLOMERULONEFRITELE FOCALE ŞI

SEGMENTARE

În majoritatea cazurilor este datorată infecţiei
cu streptococ hemolitic tip A 12
Debut la 10-12 zile de la cel al infecţiei
streptococice
Proteinurie, hematurie, edeme, HTA, IRA
Atingerea tuturor glomerulilor
Evoluţie către cronicizare( 50% din cazuri
la adulţi şi în 5% din cazuri la copii)
Complică cea mai mare parte a bolilor infecţioase şi multe
intoxicaţii sau reacţii alergice
Debut în timpul perioadei de stare a bolii infecţioase
Proteinurie, hematurie
Leziuni limitate la o parte din glomeruli
Vindecare în cea mai mare parte a cazurilor

Tabelul XIII. Diagnosticul diferenţial cu glomerulonefritele cronice în puseu acut

GLOMERULONEFRITA ACUTĂ DIFUZĂ GLOMERULONEFRITA CRONICĂ ACUTIZATĂ

Antecedente
Infecţie streptococică (streptococ Infecţii diverse, eventual streptococice,
beta hemolitic grupa A) care precede cu care preced cu câteva zile simptomele renale
10-12 zile debutul nefropatiei
Simptomatologie
Absenţa anemiei severe Prezenţa unei anemii importante
Absenţa leziunilor retiniene vechi Leziuni retiniene vechi la examenul fundului de ochi
Absenţa proteinuriei edemelor Existenţa proteinuriei, HTA şi
şi HTA în antecedente edemelor în antecedente
Absenţa hipertrofiei ventriculare stângi Prezenţa hipertrofiei ventriculare stângi
Semne urinare
Densitate urinară crescută (adesea peste 1020) Densitate urinară scăzută ( sub 1020)
Hematurie importantă Hematurie slabă/moderată
Proteinurie peste 5g/l Proteinurie sub 5g/l
Prezenţa a numeroşi cilindri hematici Prezenţa de cilindri hialini, granuloşi
Modificari serologice
Proteinemie uşor redusă Hipoproteinemie mai marcată
Uşoară hipoalbuminemie şi creşterea alfa 2 Scăderea evidentă a albuminelor plasmatice
globulinelor
Creşterea titrului ASLO Creşterea titrului ASLO după apariţia primelor semne
precedând semnele clinice clinice
 Tabelul XIV. Diagnosticul diferenţial cu glomerulonefrita subacută

GLOMERULONEFRITA ACUTĂ DIFUZĂ GLOMERULONEFRITA SUBACUTĂ

Oligo-anuria apare rar, creşterea
azotemiei este moderată şi tranzitorie
Proliferare endocapilară pură
(mai frecvent)
Evoluţia spre vindecare în 50-80%
din cazuri
Oligo-anurie (IR) prezentă de la început sau după o
evoluţie de câteva săptămâni
Proliferare extracapilară cu prezenţa de semilune
Evoluţie gravă spre IR terminală şi deces în lipsa
aplicării dializei

d) Glomerulonefritele acute difuze nestreptococice

Glomerulonefritele difuze acute infecţioase nestreptococice:

-apar în cursul unor infecţii bacteriene (pneumococ, stafilococ,

meningococ, salmonella, leptospire, etc.) sau parazitare (malarie,
toxoplasmoză, etc.);
-precizarea infecţiei nestreptococice, a bolii de fond care a determinat
GNDA, este o etapă importantă în diagnostic;
-apar de obicei intrainfecţios şi nu postinfecţios;
-se vindecă odată cu boala care a detereminat GN.
Glomerulonefrite difuze acute virotice:

-apar în cursul unor infecţii virale (mononucleoză, rujeolă, gripă,

infecţii cu arbovirusuri, Coxsackie, virus hepatitic);
-este caracteristică absenţa intervalului liber dintre episodul infecţios
şi apariţia nefropatiei (debut intrainfecţios);
-prezintă caracter epidemic, episodul faringian care precede de obicei
GN fiind discret;
-prezintă caracter hidropigen intens (nefrita de campanie);
-evoluează cu leucopenie cu limfomonocitoză;
-prognosticul este favorabil, iar evoluţia rapidă spre vindecare.
 Glomerulonefrite difuze acute toxic alergice:

-apar după seroterapie, vaccinări şi administrarea unor medicamente

(sulfamide, chinină, aspirină, săruri de aur) sau după intoxicaţii
alimentare (ciuperci);
-anamneza este revelatoare pentru diagnostic evidenţiind una din
cauzele de mai sus;
-coexistă alte manifestări alergice şi o simptomatologie discretă.

e) Glomerulonefritele acute secundare unor boli generale

Glomerulonefrita acută din endocardita bacteriană subacută:

-recunoaşterea existenţei unei endocardite bacteriene subacute

(vechi cardiopat, manifestări cutanate, febră, anemie, splenomegalie
discretă, hemoculturi pozitive, examen ecocardiografic sugestiv);
-hematuria persistentă la un valvular atrage atenţia asupra
diagnosticului;
-hipertensiunea arterială, edemele şi insuficienţa renală apar rareori.
Nefropatia glomerulară din purpura Henoch-Schonlein:

-prezenţa erupţiilor, artralgiilor şi sindromului dureros abdominal sunt

caracteristice purpurei;
-existenţa tuturor semnelor clinice prezente în GNDAPS.
Manifestări renale din lupusul eritematos sistemic:

-ridică probleme de diagnostic diferenţial dacă sindromul infecţios

inaugural al GNDA se manifestă cu frisoane, hipertensiune, artralgii,
mialgii;
-diferenţierea se face pe baza criteriilor de diagnostic pozitiv ale bolii
lupice.

f) Alte nefropatii

Pielonefrita acută (nefrita tubulo-interstiţială acută ascendentă):

-nu este caracteristică asocierea cu infecţiile faringo-amigdaliene;

 -evoluează cu alterarea stării generale, febră, dureri lombare, disurie,
etc.;
-examenul bacteriologic al urinii confirmă prezenţa germenului;
-evoluează fără hipertensiune arterială şi edeme;
-titrul ASLO şi complementul seric prezintă valori normale.
Nefritele tubulo-interstiţiale acute (pielonefrita acută hematogenă):

-ridică probleme de diagnostic diferenţial cu GNDA oligo-anurică;

-prezenţa în anamneză a unor boli care evoluează cu bacteriemie,
stare de şoc, infecţii postabortum sugerează diagnosticul de nefrită
tubulo-interstiţială;
-lipsa edemelor, hipotensiune arterială;
-proteinurie redusă şi osmolaritate urinară scăzută.

g) Litiaza reno-urinară

-ridică probleme de diagnostic în cazul durerilor lombare violente şi

hematuriei macroscopice;
-este însă absentă HTA iar examinările imagistice confirmă prezenţa
calculului.

h) Diagnostic diferenţial cu alte proteinurii:

Proteinuria febrilă:

-este de regulă minimă (sub 0,5g/l);

-sedimentul urinar este sărac, fără cilindri eritrocitari.
Proteinuria ortostatică:

-cedează la decubit dorsal şi reapare în ortostatism;

-proteinuria nu depăşeşte 1g/24 ore;
-probele funcţionale renale sunt normale.
TRATAMENT

Tratamentul profilactic

Cuprinde măsuri terapeutice care se adresează profilaxiei bolii,

complicaţiilor şi recăderilor

 Combaterea infecţiilor streptococice în colectivităţi ar putea reprezenta o

măsură eficientă de profilaxie a GNDAPS, dar necesită următoarele

precizări:

-eradicarea completă a streptococului într-o populaţie nu este posibilă;

-obţinerea unei imunităţi protectoare pe termen lung împotriva

streptococilor nefritigeni de asemenea nu poate fi realizată prin
imunizare activă.

 Tratamentul antimicrobian precoce al persoanei infectate cu streptococi

nefritigeni şi a contacţilor acesteia (membrii de familie sau din

colectivitate):

-poate preveni răspândirea streptocociclor;

-nu previne dezvoltarea GNDAPS în cazul persoanei infectate;

-poate însă atenua severitatea bolii din punct de vedere clinic.

 Asanarea chirurgicală a focarelor de infecţie sub antibioterapie şi

evitarea unor factori favorizanţi (frig, umezeală, oboseală excesivă, etc),

dar mai ales o igienă mai bună şi folosirea antibioticelor în epidemii şi la
rudele cazurilor cu boală a redus mult incidenţa GNDAPS (în ţările în
curs de dezvoltare).
Tratamentul curativ

Constă în regim igieno-dietetic, tratament antiinfecţios (etiologic),

patogenetic, simptomatic şi al complicaţiilor.

 Regimul igieno-dietetic:

-restricţia de sare se va institui cât mai precoce posibil şi va fi menţinută

până la reluarea unei diureze normale, a natriurezei şi normalizarea
examenului de urină;

-aportul de lichide va fi adaptat diurezei, temperaturii mediului ambiant şi

pierderii extrarenale, restricţia hidrică severă fiind necesară numai în
formele oligo-anurice;

-restricţia de proteine este necesară numai în prezenţa insuficienţei

renale, a creşterii marcate a parametrilor de retenţie azotată şi va fi
adaptată în funcţie de valorile ureei sanguine, a creatininei serice şi a
clearance-ului creatininei endogene;

-asigurarea unei raţii calorice corespunzătoare prin aport de glucide,

lipide şi aminoacizi esenţiali este absolut necesară pentru reducerea
catabolismului proteic endogen;

-repausul la pat, recomandat “tradiţional” este necesar în perioada de

stare şi motivat de faptul că efortul fizic sau ortostatismul prelungit
determină scăderea fluxului sanguin renal şi consecutiv filtrarea
glomerulară şi diureza; cu excepţia reducerii catabolismului proteic
endogen nu se poate afirma că repausul la pat are efecte benefice certe,
durata acestuia fiind determinată de evoluţia edemelor, a HTA (mai ales
când este severă), a hematuriei şi revenirea la normal a VSH-ului.
 Tratamentul etiologic (antiinfecţios) necesită următoarele precizări :

-terapia antiinfecţioasă, cu antibiotice (penicilină sau în caz de alergie la

penicilină, ampicilină, eritromicină, etc.) recomandată în mod clasic nu
are influenţă asupra evoluţiei GNDAPS odată declanşate şi ca atare se
va institui numai la persoanele cu culturi pozitive pentru streptococ beta
hemolitic grup A;

-din moment ce o infecţie ulterioară cu grupe nefritigene de streptococi

beta hemolitici grup A este puţin probabilă, profilaxia recăderilor cu
peniciline depot (Moldamin 1.200.000UI la 7-14 zile) nu se mai
recomandă, utilitatea acestora nefiind demonstrată;

-asanarea focarelor de infecţie (amigdalian, etc.) pe cale chirurgicală

după trei luni de la debutul bolii, sub protecţie de antibiotice, rămâne în
continuare controversată.

 Tratamentul patogenetic:

-tratamentul anticoagulant (cu heparină sau calciparină) şi antiagregant

plachetar (dipiridamol, etc.) este recomandat de la caz la caz datorită
influenţei asupra unor mecanisme patogenetice intermediare, având ca
rezultat scăderea depunerii de fibrină în unele structuri glomerulare şi
reducerea procesului de trombozare a capilarelor glomerulare, etc.;
terapia anticoagulantă cu heparină, pe lângă efectul anticoagulant, mai
prezintă şi efect antiinflamator şi anticomplementar;

-tratamentul corticoterapic, citostatic şi antiinflamator, fără a-şi fi dovedit

eficacitatea în formele comune de GNDAPS, este utilizat în caz de
proliferare extracapilară cu evoluţie rapid progresivă şi când, după 3-4
luni de la debutul bolii persistă o proteinurie la valori de sindrom nefrotic;
este contraindicat în caz de HTA şi retenţie azotată;

-în formele cu evoluţie rapid progresivă poate fi necesară plasmafereza,

iar inhibitorii enzimei de conversie (captoprilul) ameliorează clearance-ul
 creatininei endogene chiar dacă, datorită valorilor normale ale activităţii
reninice plasmatice din cursul GNDA, nu au indicaţie specială.

 Tratamentul complicaţiilor

-Hipertensiunea arterială moderată răspunde la regim hiposodat,

antihipertensivele (nifedipină, hipopresol, clonidină, etc.) fiind indicate la
cei ce nu răspund la măsurile anterioare:

-deoarece la pacienţii cu GNDAPS activitatea sistemului renină-

angiotensină-aldosteron nu este modificată, este logic ca inhibitorii
enzimei de conversie şi beta-blocantele să fie mai puţin utile;
-hipertensiunea arterială severă cu sau fără encefalopatie
hipertensivă reprezintă o urgenţă dar în general răspunde la blocanţi
ai canalelor de calciu (nifedipină, etc.) şi diuretice de ansă
(furosemid) doar rareori fiind necesare alte mijloace terapeutice
(diazoxid, etc).
-Edemul pulmonar acut beneficiază de tratamentul clasic al acestuia:

-furosemid şi cardiotonice (digoxin) pe cale iv;

-morfină sau mialgin, oxigenoterapie;
-manşetă (garouri) pe membre şi emisie de sânge;
-digitalicele vor fi în general evitate exceptând cazurile cu boală
cardiacă bine documentată şi care prezintă insuficienţă cardiacă
congestivă.
-Edemul cerebral răspunde la tratamentul antihipertensiv, diuretic
(furosemid, manitol), emisie de sânge şi sedative.

-Insuficienţa renală acută beneficiază de furosemid, manitol, iar în

cazurile mai severe şi prelungite de hemodializă.

 Tratamentul simptomatic:

-edemele răspund în primul rând la regim hiposodat sau desodat, putând

fi necesare şi diuretice de ansă;
 -hiperpotasemia poate beneficia pe lângă regim dietetic de răşini
schimbătoare de ioni, dializa fiind doar ocazional necesară.

În cazurile de GNDA sunt interzise vaccinările şi seroterapia, iar

administrarea de gama globuline este periculoasă.

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

 Episodul acut de GNDAPS este de obicei autolimitat, la 7-10 zile de la

debutul bolii majoritatea pacienţilor prezentând diureză; evoluţia este

variabilă, simptomele şi semnele urmând un declin gradat în majoritatea
cazurilor:

-dispariţia simptomelor şi semnelor clinice se înregistrează în mod

obişnuit în 10-14 zile;

-hipertensiunea arterială şi hiperazotemia dispar de regulă în 1-2

săptămâni;

-în cca. 95% din cazuri, în câteva luni de la debut se constată

recuperarea integrală a funcţiei renale cu normalizarea clearance-ului
creatininei endogene;

-hematuria dispare în 5-6 luni de la debut la peste 90% din copii, în unele
cazuri hematuria microscopică putând persista însă timp de 1-2 ani;

-la peste 90% din copiii suferind de GNDAPS proteinuria se normalizează

în 6-8 luni de la debut; la adulţi poate persista în 60% a cazurilor peste 1
an, iar în 30% a cazurilor mai mult de 2 ani;

-în cazurile severe pot apare o serie de complicaţii: hipervolemie,

hipertensiune arterială cu sau fără encefalopatie hipertensivă, hemoragie
cerebrală, edem pulmonar acut, insuficienţă renală acută cu anurie, etc.
 Deoarece imunitatea faţă de proteina M streptococică este specifică, de

tip şi de durată, iar serotipurile nefritigene sunt limitate ca număr,

episoadele recurente de GNDAPS sunt rare.

 Se descriu trei căi evolutive posibile: vindecarea, decesul şi cronicizarea.

-Vindecarea este eventualitatea cea mai frecventă de evoluţie (la copii

vindecarea se înregistrează în 80-90%, în timp ce la adulţi în numai 50%
din cazuri), dar afirmarea acesteia este posibilă numai după urmărirea
pacienţilor timp de mai mulţi ani; criteriile de vindecare sunt:

-clinice (dispariţia simptomelor şi semnelor),

-biologice (normalizarea sindromului urinar),
-funcţionale (normalizarea clearance-ului creatininei endogene).
-Deşi odată cu aplicarea dializei s-a redus mult, decesul rămâne ca o
posibilitate de evoluţie a GNDAPS, mai frecvent întâlnită la adulţi, fiind
datorat în special complicaţiilor cardiovasculare: hipertensiune arterială,
edemul pulmonar, etc.

-Cronicizarea este o altă cale de evoluţie, recuperarea completă fiind incertă în

cazurile de GN postinfecţioasă în care clearance-ul creatininei endogene
2
înregistrează valori <40ml/min/1,73m , la pacienţi cu proteinurie persistentă
(>2g/24 ore) sau la vârstnici; cronicizarea urmează mai multe căi:

a) În 2-3% din cazuri se instalează insuficienţă renală acută severă,

iar cca. 10% din acestea evoluează spre deces în 6 luni până la 2
ani, în lipsa dializei; aplicarea metodelor de dializă a determinat
scăderea evidentă a mortalităţii, cazurile de insuficienţă renală
depăşite prin hemodializă având în continuare o evoluţie cronică.
b) Aproximativ 4-5% din cazuri dezvoltă o GN rapid progresivă ca
formă particulară a unei GNDAPS, cu evoluţie spre insuficienţă
renală terminală în circa 1 an, necesitând aplicarea metodelor de
substituţie a funcţiilor renale pentru a asigura supravieţuirea; acestea
 sunt cazurile în care se constată depozite subepiteliale bogate, cu
formarea masivă de semilune şi necroză.
c) Una din cele mai frecvente posibilităţi, reprezentând 10-20% a
cazurilor care evoluează spre cronicizare este evoluţia ca o GN
subacută evolutivă, caracterizată printr-o recuperare incompletă, cu
persistenţa proteinuriei, hematuriei şi scăderii complementului seric,
iar histologic printr-o GN mezangioproliferativă.
d) Persistenţa izolată a unui semn rezidual şi discret după o
GNDAPS (hematurie, proteinurie, HTA, hipostenurie, cilindrurie,
scăderea FG), considerată de Volhard ca “vindecare cu defecte” este
în realitate o evoluţie latentă a unei GN cronice poststreptococice.
e) Persistenţa izolată a unei proteinurii fără hematurie, funcţia renală
fiind normală la 6 luni-1 an de la debut, caracterizează GN cronică
proteinurică; evoluţia acestei forme este prelungită, alterarea
funcţională renală nu apare înainte de 15 ani, insuficienţa renală
terminală instalându-se după 20-40 ani de evoluţie.
f) Prezenţa unei hematurii microscopice izolate la un an de la debut,
în 5-10% din cazurile care se cronicizează, are ca substrat histologic
depunerea de IgA în mezangiul glomerular.
g) Evoluţia cu episoade hematurice care apar cu ocazia unei infecţii
rinofaringiene sau după amigdalectomie, etc., fără edeme, cu valori
normale ale TA, proteinurie minimă şi funcţie renală alterată tranzitor
este caracteristică GN hematurice; în aceste cazuri evoluţia spre
insuficienţă renală terminală este lentă, în 10-20 ani, iar substratul
histologic este reprezentat de o GN proliferativă focală şi segmentară
sau de o GN proliferativă mezangială cu depozite de IgA.
h) Persistenţa leziunilor histologice glomerulare după o GNDAPS este
diferit apreciată, în cca. 10-20% din GN aparent vindecate apărând
semnele unei insuficienţe renale după aproximativ 20 ani de evoluţie.

 Prognosticul este în general greu de apreciat, mai ales în primele 3-4

luni de la debut; se va ţine cont de următoarele:

-în aprecierea prognosticului prezintă valoare proteinuria, hematuria,
HTA, valoarea complementului seric, determinarea clearance-urilor
renale şi biopsia renală;

-elementele de prognostic favorabil sunt diminuarea sau dispariţia

proteinuriei, dispariţia hematuriei, tendinţa de ameliorare a fracţiei de
filtrare şi valorile normale ale complementului seric;

-prognosticul depinde de vârsta pacientului, de forma sporadică sau

epidemică a infecţiei streptococice care a declanşat boala şi de stadiul
leziunilor în momentul când stimulul inflamator dispare;

-în lipsa unei boli renale preexistente, a unei proteinurii masive sau a
leziunilor glomerulare extracapilare la debutul bolii, prognosticul
GNDAPS la copii este bun; la copii cu boală severă care au necesitat
spitalizare prognosticul nu este însă întotdeauna benign;

-în contrast cu copiii, prognosticul GNDAPS la adulţi este mai puţin

favorabil, studiile pe termen lung raportând frecvent o progresie spre
insuficienţă renală cronică (IRC);

-prognosticul pe termen lung a GNDAPS care apare în epidemii pare să

fie mai favorabil comparativ cu prognosticul formelor sporadice, care pot
fi cauzate de tulpini nefritigene selectate;

-prognosticul este de obicei bun dacă leziunile renale iniţiale nu sunt

severe şi dacă sursa de antigene poate fi îndepărtată (redusă sau
remisă);

-severitatea bolii la debut se corelează cu cronicizarea mai frecventă, GN

cronice dezvoltându-se din formele moderate sau nerecunoscute de
GNDAPS.
GLOMERULONEFRITELE ACUTE
NESTREPTOCOCICE

Deşi glomerulonefritele difuze acute poststreptococice sunt cele mai

frecvente glomerulonefrite difuze acute, există un număr mai redus de
cazuri în care etiologia este nestreptococică; se descriu:

-glomerulonefritele difuze acute infecţioase nestreptococice,

-glomerulonefritele difuze acute virotice,

-glomerulonefritele difuze acute toxic alergice.

GLOMERULONEFRITELE DIFUZE ACUTE

INFECŢIOASE NESTREPTOCOCICE

 Se descriu glomerulonefrite difuze acute în cursul:

-infecţiilor cu pneumococ,

-infecţiilor stafilococice,

-infecţiilor meningococice, etc.

 Leziuni glomerulare asemănătoare celor din GNDA se întâlnesc şi în:

-tifosul exantematic (cauzat de Rickettssia provazekii),

-infecţiile parazitare (malarie, schistosomiază, toxoplasmoză, etc.),

-nefropatia din leptospiroza ictero-hemoragică.

 Caracteristici clinice:

-simptomatologie asemănătoare GNDAPS, cu unele particularităţi clinico-

biologice şi evolutive particulare;

-debut frecvent parainfecţios (lipsa intervalului liber dintre infecţie şi

debut) şi mai rar postinfecţios.

GLOMERULONEFRITELE DIFUZE ACUTE VIROTICE

 Etiologia virală a unor glomerulonefrite difuze acute este susţinută pe

baza următoarelor argumente:

-apariţia bolii în contextul unei infecţii virale;

-pozitivarea reacţiilor serologice;

-creşterea titrului de anticorpi antivirali,

-izolarea virusului în urină,

-prezenţa antigenelor virale la nivelul glomerulului,

-absenţa streptococului hemolitic în exsudatul faringian,

-reacţia ASLO negativă.

 Virusuri cu potenţial nefritigen:

-virusul mononucleozei infecţioase;

-virusul rujeolei, varicelei, variolei;

-virusul parotiditei epidemice,

-virusul gripei,

-arbovirusurile, Coxsackie B4, ECHO tip 9;

 -virusul poliomielitei;

-virusul hepatitei.

 Se cunosc două forme, GNDA virotică epidemică şi nefrita de campanie

(a frigore), aceasta din urmă având următoarele caracteristici:

-nu există interval liber între debutul febrei şi al edemelor, acestea

declanşându-se simultan sau aproape simultan;

-are caracter epidemic (s-au descris nefropatia epidemică din nordul

Scandinaviei şi din Serbia);

-debutul este acut, infecţios, cu febră, frison, cefalee şi uneori scaune

diareice;

-rareori este precedată de o infecţie rinofaringiană şi evoluează cu edeme

importante;

-modificările histopatologice sunt comune unei GNDA, uneori dominând

modificările inflamatorii interstiţiale;

-evoluţia este asemănătoare cu alte glomerulonefrite difuze acute.

GLOMERULONEFRITELE DIFUZE ACUTE TOXIC-

ALERGICE

Sunt glomerulonefrite de etiologie neinfecţioasă având următoarele

caracteristici:

-apar după seroterapie, vaccinări, medicamente, intoxicaţii alimentare

sau toxice industriale;

-au la bază mecanisme de producere imunologice sau toxic-alergice,

insuficient clarificate.
GLOMERULONEFRITELE FOCALE ŞI
SEGMENTARE

Glomerulonefritele focale şi segmentare (GNFS) se caracterizează prin

leziuni glomerulare localizate la un număr restrâns de glomeruli (leziuni
focale) sau la anumiţi lobuli (sau anumite anse capilare) ai glomerulului
(leziuni segmentare); sunt necesare următoarele observaţii:

-pot fi considerate forma abortive (uşoare) ale GNDA;

-diferenţierea GNFS de glomerulonefritele difuze acute nu are, deseori,

importanţă practică;

-sunt cazuri în care glomerulonefritele focale evoluează spre

glomerulonefrite difuze acute şi insuficienţă renală (IR);

-localizarea în focar sau extinderea la marea majoritate a glomerulilor

este dependentă de reactivitatea organismului şi în special a rinichilor la
factorii agresivi.

ETIOPATOGENIE

 Din punct de vedere etiologic se descriu GNFS primare şi secundare;

sunt utile următoarele precizări:

-glomerulonefritele focale şi segmentare primare pot debuta intrainfecţios

sau postinfecţios, de regulă brusc, cel mai adesea în contextul unor
 infecţii ale căilor respiratorii sau după un efort fizic (mai ales la
adolescenţi);

-glomerulonefritele focale şi segmentare secundare apar în contextul

unor boli ca endocardita bacteriană, granulomatoza Wegener, purpura
Schonlein-Henoch, LES, sindomul Goodpasture, etc.

 Patogenia GNFS primare recunoaşte aceleaşi mecanisme imunologice

ca şi GNDA; sunt necesare următoarele precizări:

-reactivitatea organismului (de obicei normoergic) şi tipul agresiunii sunt

importante pentru apariţia leziunilor focale şi/sau segmentare;

-în cazul GNFS secundare patogenia acestora se confundă cu cea a bolii

de bază care declanşează apariţia leziunilor renale.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

 În MO şi ME se descriu leziuni proliferative mixte (endocapilare,

extracapilare şi mezangiale) de intensitate variabilă, cu creşterea

matricei mezangiale şi apariţia uneori a semilunelor epiteliale,
caracteristicile histologice definitorii fiind următoarele:

-leziunile descrise cuprind o parte a glomerulilor;

-leziunile glomerulare interesează numai o parte a lobulilor glomerulari;

-leziunile sunt localizate de obicei la periferia corpusculului Malpighi.

 În cazul GNFS primare, în IF se observă depozite dense de IgA la nivelul

mezangiului glomerular şi cantităţi reduse de IgG, 1-globuline şi

fibrinogen.
CARACTERISTICI CLINICE ŞI BIOLOGICE

 Există câteva caracteristici clinice şi biologice, mai importante fiind:

-debutul acut, cu febră, frisoane şi dureri lombare, la care se adaugă

tulburări digestive, rash cutanat apărut intrainfecţios sau la un interval
scurt după episodul infecţios;

-lipsa edemelor, a hipertensiunii arteriale, a retenţiei azotate şi a

modificărilor fundului de ochi sunt elemente utile diagnosticului
diferenţial, care trebuie efectuat în primul rând cu o GNDA sau cu un
puseu acut al unei glomerulonefrite cronice (GNC);

-simptomatologia este săracă (poliartralgii, dureri lombare, febră, uneori

rash cutanat, etc.), diagnosticul pozitiv bazându-se pe prezenţa
proteinuriei, a hematuriei (macro- sau microscopice), a cilindrilor
eritrocitari, etc.

 Evoluţia este de regulă spre vindecare, dar necesită următoarele

precizări:

-forma hematurică recidivantă se caracterizează prin episoade

hematurice la intervale variabile în legătură cu factori infecţioşi sau alţi
stimuli;

-se descriu şi forme care evoluează către GNC şi IR;

-se impune urmărirea periodică a sindromului urinar timp de 1-2 ani.

TRATAMENT

Se impun aceleaşi principii de tratament şi măsuri terapeutice identice cu

ale GNDAPS, cu unele precizări:

-repausul va fi de durată mai scurtă comparativ cu GNDA;

-regimul alimentar va fi normocaloric, uşor hipoproteic şi hiposodat, după
2-3 săptămâni trecându-se treptat la un regim normal (complet);

-asanarea focarelor de infecţie se va realiza numai după trecerea fazei

acute;

-terapia imunosupresoare şi antiinflamatoare se impune numai în formele

recidivante sau cu tendinţă la cronicizare, iar corticosteroizii numai când
este prezent sindromul nefrotic (rareori).
GLOMERULONEFRITA RAPID
PROGRESIVA

DEFINIŢIE

Boală glomerulară cu pierderea rapid progresivă a funcţiei renale,

caracterizată morfopatologic printr-o proliferare epitelială (extracapilară) în
majoritatea glomerulilor cu formarea de semilune epiteliale în spaţiul urinar
şi necroză segmentară şi focală.

SINONIME

GN subacută, GN malignă, GN extracapilară, GN acută oligurică, GN acută

necrozantă

ETIOPATOGENIE

 Glomerulonefrita rapid progresivă (GNRP) este o boală rară, reprezintă

doar 1% din totalitatea nefropatiilor glomerulare şi afectează toate

vârstele.
 La baza sindromului de glomerulonefrită rapid progresivă pot sta o serie

de cauze; din punct de vedere etiologic există două grupe de GN difuze

subacute (rapid progresive): idiopatice şi secundare:

-Glomerulonefrita proliferativă extracapilară idiopatică este o entitate

clinică cu caractere distincte:

-reprezintă 1/3 până la 40% din cazurile de glomerulonefrite

proliferative extracapilare;
-este mai frecventă la bărbaţi;
-lipsesc antecedentele de infecţie streptococică amigdalo-faringiană.

-În tabelul XV sunt redate cauzele de insuficienţă renală acută cu proliferare

extracapilară şi semilune epiteliale (cauze de GNRP secundare).

Tabelul XV. Cauze de insuficienţă renală acută cu proliferare extracapilară şi semilune epiteliale

Boli glomerulare primare

GN proliferativă extracapilară idiopatică
GN membrano-proliferativă
GN membranoasă
Nefropatia cu IgA
Glomeruloscleroza focală şi segmentară
În asociaţii cu boli infecţioase
GN poststreptococică
Endocarditele bacteriene
Septicemii, infecţii viscerale
Hepatita B
În asociaţii cu boli sistemice
Lupus eritematos sistemic
Sindrom Goodpasture
Purpura Henoch-Schonlein
Granulomatoza Wegener
Poliarterita microscopică
Crioglobulinemia mixtă
Policondrita recidivantă
Neoplazii (pulmonare, colonice)
Limfoame
În asociaţie cu medicamente şi agenţi toxici
D-penicilamina
Hidralazina
Allopurinol
Hidrocarburi
 Patogenia este insuficient elucidată, la baza producerii bolii stând însă

mecanisme imune; prin IF s-a demonstrat existenţa mai multor tipuri de

GNRP (Tabelul XVI):

-Glomerulonefrita rapid progresivă pauci-imună sau săracă în depozite

imune:

-constituie până la 50% din cazurile de GNRP;

-este caracterizată prin absenţa complexelor imune sau
complementului la nivelul glomerulului (IF);
-anticorpii anti-citoplasmă de neutrofile (ANCA) sunt un marker pentru
GNRP pauci-imună asociată vasculitelor sistemice;
-pacienţii prezintă anticorpi împotriva proteinazei 3 leucocitare
(citoplasmic-C-ANCA), anticorpi împotriva mieloperoxidazei citoplasmice
(perinuclear-P-ANCA) sau ambele tipuri de anticorpi.

Tabelul XVI. Clasificarea serologică a glomerulonefritelor rapid progresive

GNRP pauci-imună (40%)

-vasculite ANCA +
-poliarterita nodoasă
-granulomatoza Wegener
-cazuri idiopatice
GNRP cu complexe imune (40%)
-postinfecţioasă
-anticorpi antistreptococici
-abcese viscerale
-septicemii
-hepatita B
-boală de colagen
-auto-anticorpi anti-AND (GN lupică)
-complexe imune (purpura Henoch-Schonlein)
-crioglobulinemie mixtă IgG-IgM
-alte boli cu complexe imune
-nefropatia cu IgA
-GNMP, etc.
-cazuri idiopatice
GNRP cu anticorpi anti-MBG (20%)
-cu hemoragii pulmonare
-fără hemoragii pulmonare (GN cu Atc anti-MBG)
 -Glomerulonefrita rapid progresivă cu complexe imune:

-boala este mai frecvent idiopatică;

-la unii pacienţi se suprapune peste o boală renală primară (GNMP,
GNM, nefropatia cu IgA);
-în unele situaţii există dovezi care susţin existenţa unei boli
sistemice: LES, purpură Henoch-Schonlein, crioglobulinemie mixtă,
etc;
-la un număr de pacienţi pot fi implicate în etiopatogenia bolii
penicilamina, sifilisul şi unele boli maligne.
-Glomerulonefrita rapid progresivă cu anticorpi anti-MBG:

-etiologia bolii este insuficient clarificată (boală idiopatică), iar

patogenia este autoimună;
-formarea de anticorpi este declanşată de antigene prezente în rinichi,
în primul rând faţă de componente ale colagenului de tip IV;
-la dezvoltarea anticorpilor în glomeruli şi alveole participă şi
componente ale IMC, în primul rând celulele T reactive;
-anticorpii anti-MBG pot da reacţii încrucişate cu MB tubulară, iar la
unii bolnavi reacţionează încrucişat cu MB alveolară determinând o
alveolită hemoragică;
-apariţia leziunilor renale cu implicare pulmonară sugerează
asocierea unor injurii pulmonare concurenţiale (expunerea la
hidrocarburi, fumatul, gripa) care ar permite anticorpilor circulanţi să
ajungă la alveole.

MORFOPATOLOGIE

 Macroscopic se constată rinichi măriţi în volum, congestionaţi, cu

hemoragii peteşiale.

 Din punct de vedere al examenului microscopic aducem următoarele

precizări:
-În microscopie optică:

-se constată proliferare celulară importantă, cu punct de plecare din

foiţa parietală a capsulei Bowmann (proliferare epitelială
extracapilară) la care se pot adăuga numeroase neutrofile, ducând în
final la formarea unei mase celulare semilunare care obstruează
spaţiul de filtrare al capsulei (GN cu semilune);
-semilunele sunt segmentare sau circumferenţiale; în timp comprimă
glomerulul şi evoluează spre fibroză în zile sau săptămâni;
-proliferarea celulară internă determină dislocarea MB şi insinuarea
interlobulară cu dilacerarea şi necroza glomerulului;
-de obicei lipseşte proliferarea endotelială şi/sau mezangială sau
aceasta este discretă;
-prezenţa concomitentă a proliferării endo- şi extracapilare sugerează
etiologia streptococică a leziunilor;
-capsula Bowmann devine uneori discontinuă permiţând o
comunicare glomerulo-interstiţială;
-destul de precoce se asociază edem interstiţial difuz şi infiltrat
inflamator interstiţial bogat în celule mononucleare, atunci când
edemul este extins;
-modificările iniţiale tubulare constau în formarea unor vacuole sau
“picături” hialine, în tubii distali fiind prezenţi ocazional cilindri
hematici şi hialini;
-pe măsură ce boala progresează, interstiţiul se fibrozează, iar
numărul celulelor inflamatorii scade.
-În microscopie electronică:

-se evidenţiază prezenţa depozitelor hialine de-a lungul MBG, endo-

şi extramembranoase (subepiteliale), aspect inconstant şi nespecific;
-se constată de asemenea rupturi ale MB capilare care permit
extravazarea în spaţiul urinar a fibrinei, hematiilor şi polinuclearelor.
-Examenul în imunofluorescenţă a permis descrierea a două forme de
boală, cu prezenţa depozitelor glomerulare şi cu lipsa depozitelor de Ig şi
fibrinogen; sunt necesare următoarele precizări:
 -în GNRP severă, cu complexe imune, se evidenţiază depozite
neregulate de IgG şi C3 asociate proliferării celulare intraglomerulare
şi formării de semilune în spaţiul de filtrare;
-în alte cazuri există depozite formate din fibrinogen şi C3 sau din
IgG, fibrinogen şi C3 (depozite granulare şi liniare).

TABLOU CLINIC, PARACLINIC ŞI DIAGNOSTIC

Simptomatologia este variabilă în raport cu etiologia, putând fi dominată de

simptomele bolii de fond în cazul în care GN apare în contextul unei boli de
sistem.

 Debutul şi circumstanţele de descoperire pot fi variabile:

-caracteristic este debutul brutal, sever, manifestat prin hematurie,

deseori macroscopică, edeme moderate, oligurie urmată rapid de anurie;

-simptome generale nespecifice (mialgii, artralgii, indispoziţie,

greţuri,vărsături, anorexie, dureri abdominale) pot anunţa apariţia bolii;

-la cca. 50% din pacienţi debutul este precedat de un episod infecţios
(“stare gripală”) în intervalul de 4 săptămâni dinaintea debutului
insuficienţei renale;

-debut cu aspect de purpură reumatoidă: erupţii purpurice, colici

abdominale, melenă;

-debut insidios (mai rar), descoperirea bolii cu ocazia unui examen

(proteinurie, hematurie, HTA), istoric de proteinurie fiind prezent în puţine
cazuri;

-ocazional, GNRP este asociată cu manifestări pulmonare (Tabelul XVII).

 Indiferent de etiologie, examenul clinic şi investigaţiile paraclinice

evidenţiază edeme, proteinurie, hematurie şi cilindri eritrocitari, creşterea

parametrilor de retenţie azotată, valorile TA fiind de obicei normale sau
uşor crescute, iar rinichii de dimensiuni normale; aducem următoarele
precizări:

-edemele sunt de obicei discrete sau moderate, localizate la nivelul

membrelor inferioare, apar la debutul bolii şi dispar în câteva zile;

-proteinuria este constantă, neselectivă şi redusă (datorită oliguriei),

rareori depăşind 3,5g/24 ore;

Tabelul XVII. Boli asociate sindromului pneumo- renal

Insuficienţa cardiacă congestivă asociată IR în stadiu uremic

Reacţii medicamentoase (penicilamina)
Sindrom Goodpasture
Angeitele de hipersensibilizare
GN idiopatice cu complexe imune
Infecţii pulmonare (Legionella)
Boala mixtă a ţesutului conjunctiv
Crioglobulinemia mixtă
GNRP pauci-imună
Poliarterita nodoasă
Tromboza venelor renale cu embolie pulmonară
Endocardita bacteriană a cordului drept
Sarcoidoza
Lupusul eritematos sistemic
Granulomatoza Wegener

-hematuria este constantă, adesea macroscopică la debut, apoi

microscopică şi asociază cilindri hematici;

-insuficienţa renală este constantă şi gravă, există frecvent la momentul

prezentării, fiind sugerată de oliguria cu evoluţie rapidă spre oligo-anurie
şi documentată de creşterea ureei sanguine, a creatininei, acidului uric,
potasiului, etc.;

-anemia este constantă, uneori severă, iar leucocitoza frecventă;

 -examenul clinic obiectiv şi examinările imagistice evidenţiază iniţial
rinichi de dimensiuni normale sau uşor măriţi; progresiv aceştia vor
scădea în dimensiuni.

 Investigaţiile cu valoare etiologică şi/sau patogenetică nu reuşesc decât

parţial să orienteze diagnosticul:

-titrurile semnificativ crescute de ANCA sugerează o GNRP pauci-imună;

-titrurile crescute de Atc-antistreptococici, CIC sau crioglobuline

sugerează o GNRP cu complexe imune;

-determinarea Atc anti-MBG circulanţi este utilă când rezultatul este

pozitiv, dar aceştia tind să dispară în 3-6 luni;

-scăderea complementului seric este frecventă în GNRP cu CI şi rară în

boala cu Atc anti-MBG;

-granulomatoza Wegener este asociată cu C-ANCA în 90% din cazuri, în

timp ce GN necrotizantă idiopatică este asociată cu P-ANCA în 80% din
cazuri;

-poliarterita microscopică prezintă o distribuţie relativ egală între C-ANCA

şi P-ANCA;

 Biopsia renală, esenţială în stabilirea planului terapeutic şi evaluarea

prognosticului, trebuie efectuată precoce, înainte de începerea

tratamentului medicamentos, diagnosticul bazându-se pe evidenţierea
semilunelor epiteliale.

MĂSURI TERAPEUTICE

 Se aplică măsuri igieno-dietetice şi terapeutice în scopul corectării

supraîncărcării de volum, hipertensiunii arteriale, leziunilor inflamatorii şi

 retenţiei azotate, rezultatele terapeutice fiind dependente de stabilirea
diagnosticului şi aplicarea măsurilor terapeutice cât mai precoce.

-Pentru prevenirea şi controlul supraîncărcării de volum este necesară

restricţia de sare şi apă, administrarea diureticelor (în primul rând de ansă)
şi uneori dializa.

-Tratamentul antihipertensiv (captopril, blocanţi ai canalelor de calciu,

clonidină, hipopresol, etc) este frecvent necesar în cazurile cu HTA, chiar
dacă valorile TA sunt de obicei uşor crescute.

-Nu există scheme terapeutice standard, rezultate favorabile fiind raportate

în unele cazuri după corticosteroizi, agenţi alchilanţi, anticoagulante,
antiagregante plachetare şi plasmafereză.

-Decizia de utilizare a terapiei imunosupresoare depinde de natura şi

severitatea bolii, iar în funcţie de mecanismul patogenetic se utilizează
scheme terapeutice diferenţiate.

 În GNRP postinfecţioasă mediată prin complexe imune:

-baza tratamentului constă în terapia antiinfecţioasă, cu antibiotice;

-terapia imunosupresoare nu aduce beneficii.

 Glomerulonefrita rapid progresivă idiopatică mediată prin complexe

imune beneficiază de următoarele măsuri:

-“puls-terapie” cu metilprednisolon (1g/zi iv timp de 3-5 zile), urmată de

prednisolon 2 mg/kgc/doză pe cale orală la 2 zile sau prednison
1mg/kgc/zi timp de câteva luni;

-se poate adăuga ciclofosfamidă în doză de 1-2 mg/kgc/doză pe cale

2
orală sau “puls-terapia” cu 500 mg/m /lună pe cale iv (cu efecte
secundare mai reduse);
 -plasmafereza s-a aplicat cu unele rezultate favorabile şi este indicată în
cazurile care nu au răspuns favorabil la metilprednisolon.

 Glomerulonefritele rapid progresive sărace în depozite imune (pauci-

imune) primitive sau secundare unei vasculite necrozante autoimune

beneficiază frecvent de:

-corticosteroizi şi ciclofosfamidă (mai ales pacienţii ANCA pozitivi) în

scheme ca în forma precedentă, având ca rezultat reducerea nivelelor
serice ale creatininei şi/sau amânarea dializei cu peste 3 ani la 50% din
pacienţi;

-plasmafereză, care se aplică când terapia anterioară este ineficientă sau

răspunsul este incomplet.

 Glomerulonefritele rapid progresive mediate prin anticorpi anti-MBG

necesită:

-imunosupresie agresivă, precoce, pentru a preveni progresia rapidă spre

insuficienţă renală terminală;

-plasmafereză (indicată după unii autori numai în această formă), care

este tratamentul de elecţie şi necesită schimburi de până la 4 litri zilnic
timp de 14 zile.

 Tratamentul substitutiv al funcţiei renale (mijloace de epurare extrarenale

şi transplantul renal) a îmbunătăţit mult rata de supravieţuire şi se aplică

în anumite condiţii:

-metodele de dializă sunt indicate atât în fazele iniţiale (fără a aştepta

agravarea IR, ulterior urmând să fie aplicate şi celelalte măsuri
terapeutice), cât şi în cazurile de IR terminală;

-transplantul renal se poate efectua în condiţiile în care titrul anticorpilor

serici este redus (în urma terapiei anterioare, inclusiv plasmafereză),
 după binefrectomie prealabilă, cu riscul recidivei bolii primare pe rinichiul
transplantat.

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

 Evoluţia este mai frecvent gravă, în GNRP idiopatice remisia spontană

fiind rară:

-în 3-6 luni, 80% din pacienţii netrataţi dezvoltă IR terminală care necesită
suplinirea funcţiei renale;

-anuria precoce ireversibilă este frecventă, în lipsa aplicării dializei, în

aceste cazuri înregistrându-se exitus în câteva săptămâni.

 În GNRP secundare prognosticul depinde de boala de bază:

-funcţia renală se poate ameliora după aplicarea măsurilor terapeutice

când cauza este o GN postinfecţioasă, LES, granulomatoza Wegener
sau PAN;

-evoluţia este mai frecvent favorabilă în formele mixte, cu proliferare

endo- şi extracapilară şi în formele focale.

 Prognosticul este mai sever în următoarele situaţii:

-în prezenţa oliguriei sau când în momentul instituirii tratamentului valorile

creatininei serice depăşesc 6 mg/dl;

-la pacienţii peste 60 ani;

-când peste 75% din glomeruli conţin semilune circumferenţiale (la

examenul histopatologic).
SINDROMUL NEFROTIC

DEFINIŢIE

Sindromul nefrotic este un complex de manifestări clinico-biologice cu

etiologie multiplă (apărute în cursul unor boli renale sau extrarenale), care
cuprinde proteinurie 3,5g/24 ore, cu consecinţele sale metabolice şi clinice:
hipoproteinemie cu disproteinemie, hiperlipemie cu hipercolesterolemie,
edeme periferice, oligurie cu sete şi creştere ponderală, având drept
substrat morfologic leziuni ale membranei bazale glomerulare.

OBSERVAŢII PRIVIND DEFINIŢIA

 Criteriul obligatoriu este proteinuria  3,5g/1,73m2/24 ore (peste 2,5

mg/min sau 40 mg/m2 suprafaţă corporală/oră) care este datorată

creşterii severe şi prelungite a permeabilităţii MBG pentru proteine ca
rezultat al anomaliilor structurale ale filtrului glomerular.

 Hiperlipemia cu hipercolesterolemie, asociată cu lipurie şi uneori cu

cristale birefringente în urină, la fel ca şi edemele (deseori până la

anasarcă) sunt criterii facultative pentru diagnostic.
 Proteinuria (termen recomandabil a fi utilizat în locul albuminuriei) este în

ultimă instanţă singurul criteriu obligatoriu pentru diagnostic, edemele,

deşi relativ caracteristice, nefiind obligatorii (în unele situaţii proteinuria
semnificativă şi hipoalbuminemia pot persista perioade îndelungate fără
edeme semnificative).

 Sindromul nefrotic (SN) nu este o boală, o nefropatie sau boală

extrarenală putând evolua cu sau fără SN.

ETIOLOGIE ŞI CLASIFICARE

 Sindromul nefrotic apare la orice vârstă, dar este mai frecvent la copii,

incidenţa maximă înregistrându-se între 1,5 şi 4 ani; există o predispoziţie

pentru bărbaţii tineri, la vârstnici distribuţia pe sexe fiind egală.

 În raport cu etiologia, sindroamele nefrotice pot fi primitive (de origine

necunoscută) sau secundare unei cauze cunoscute:

-marea majoritate a sindroamelor nefrotice sunt primitive (cca. 2/3 din

cazuri), numai în 20-30% din cazuri putându-se decela cauza SN;
-la adulţi aproape 1/3 din pacienţii cu SN prezintă o boală sistemică
(diabet zaharat, amiloidoză, lupus eritematos sistemic, etc.).

 Substratul morfopatologic al sindroamelor nefrotice primitive (primare)

sau idiopatice poate fi reprezentat de:

-NG cu leziuni minime,

-Glomeruloscleroza focală şi segmentară (GSFS)
-Nefropatia membranoasă (GNM)
-GN membranoproliferativă (GNMP)
-Nefropatia cu depozite mezangiale de IgA

În tabelul XVIII sunt redate principalele cauze ale sindroamelor nefrotice

secundare.
 Tabelul XVIII. Cauzele sindroamelor nefrotice secundare

1.Intrinsece renale
Cauze frecvente:
-GN poststreptococică -Nefropatia gravidică
-Transplantul renal
Cauze rare: -PNC cu reflux vezico-ureteral
-Polichistoza renală
-Necroza papilară
-Stenoza de arteră renală
-GN cu depozite de IgA (nefropatia cu IgA)
2.Infecţioase-parazitare
Infecţii bacteriene -nespecifice -supuraţii, infecţii de focar, endocardită lentă
-specifice -TBC, lues, lepră
Infecţii virale -difterie
-cytomegalovirus
-hepatita acută cu virus B, C
-mononucleoză infecţioasă
-herpes zoster
-infecţii cu virusul imunodeficienţei umane tip I
Parazitoze (frecvent) -malaria
-leishmanioza
-filarioza
-toxoplasmoza
3.Toxic-medicamentoase
Exogene: -insecticide, fungicide
-săruri de Au, Hg, Pb, Li, penicilamina
-captopril
-antiinflamatoare nesteroidice
-interferon alfa
-anticonvulsivante
Endogene -eliminări urinare crescute de calciu şi acid uric, etc.
4.Alergice -boala serului, astm bronşic
-vaccino- şi seroterapia
-înţepătura de insecte, muşcătura de şarpe
-polenul, pulberi
5.Mecanice -tromboza de v. cavă inferioară, tromboza v. renale
-pericardita constrictivă, cardiopatii congenitale
-insuficienţa cardiacă
6.Endocrino-metabolice -GS diabetică, glicogenoza, cistinoza, boala Graves,
hipotiroidismul (mixedem)
7.Paraproteinozele (rinichiul disglobulinemic) -amiloidoza, mielomul multiplu
-macroglobulinemia Waldenström
8.Boli de sistem -LED, PAN, SD, PR, DM
-vasculite sistemice, purpura Henoch-Schönlein
9.Neoplazice -hemopatii maligne limfoame maligne (hodgkiniene şi nehodgkiniene),
leucoze
-cancere viscerale (colon, stomac, plămîn, tiroidă, sîn)
-hipernefromul, tu.Wilms
10.Genetice, ereditare, familiale -Sindr. Alport, boala Fabry , drepanocitoza
-SN congenitale (scleroza mezangială difuză, tipul finlandez de SN)
-SN al copilului
11.Alte cauze: dermatoze diferite, jejuno-ileita, colita ulceroasă, etc.
 Sindromul nefrotic pur cuprinde simptomele şi semnele enumerate în

definiţia sindromului nefrotic; în prezenţa hipertensiunii arteriale şi/sau a

hematuriei facem referire la un sindrom nefrotic impur.

FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI NEFROTIC

 Sindromul nefrotic cuprinde tulburări fiziopatologice complexe:

-tulburarea iniţială este creşterea permeabilităţii glomerulare pentru

proteinele plasmatice;

-ca urmare rezultă o proteinurie masivă urmată de hipoproteinemie;

-hipoproteinemia determină scăderea presiunii oncotice şi tulburări ale

metabolismului lipidic;

-scăderea presiunii oncotice determină trecerea lichidelor în spaţiile

interstiţiale şi instalarea edemului şi hipovolemiei;

-hipovolemia antrenează hiperaldosteronism cu retenţie crescută de Na şi

edeme.

 Proteinuria este cea mai importantă anomalie funcţională din SN:

-cauza principală este reprezentată de alterarea MBG cu creşterea

dimensiunilor şi numărului porilor (verosimil pentru pierderea de
albumine) şi scăderea sarcinilor electronegative (datorată conţinutului în
sialoproteine) din peretele capilar glomerular;

-este mai frecvent selectivă şi rar neselectivă (indice de selectivitate

peste 20%)

 Hipoproteinemia este datorată:

-în principal proteinuriei (în discordanţă cu capacitatea sintezei proteice);

 -tulburărilor în sinteza şi distrugerea proteinelor (în primul rând datorită
unor tulburări neuro-endocrine);

-transferului proteinelor plasmatice în spaţiile interstiţiale (proteine ce

revin intravascular după retrocedarea edemelor);

-pierderii proteinelor pe cale digestivă (proteinoreea datorată prezenţei

unei enteropatii exudative), care este de cca.10 ori mai mare în SN.

Figura 4. Patogenia tulburărilor lipidice din sindromul nefrotic

 Disproteinemia este datorată:

-pierderii urinare inegale de fracţiuni proteice;

-schimbării raportului dintre procesele anabolice şi catabolice ale

fracţiunilor proteice;
 -fragmentării moleculelor proteice de către rinichi, molecule care ulterior
(după reabsorbţia tubulară) se adaugă moleculelor proteice plasmatice.

 Tulburările metabolismului lipidic, consecinţa hipoproteinemiei şi

disproteinemiei, se manifestă prin:

-hiperlipemie cu hipercolesterolemie;

-creşterea betalipoproteinelor;

-lipidurie cu cristale birefringente în urină şi uneori hipertrigliceridemie.

Patogenia tulburărilor lipidice din SN este redată schematic în figura 4.

 Tulburările hidro-electrolitice din SN se manifestă prin edeme (uneori

anasarcă), creştere ponderală, oligurie şi sete; în figura 5 este redată

patogenia edemelor din SN.

TABLOUL CLINIC ŞI PARACLINIC

 Din antecedente se consemnează uneori expuneri la alergeni,

medicamente, etc., infecţii acute sau cronice, boli sistemice (lupus
eritematos sistemic, etc.) şi uneori istoric familial de SN.

 Debutul:

-este cel mai adesea insidios, cu simptome necaracteristice (oboseală,

inapetenţă, sete şi uneori cu dureri în gambe, etc.);

-rareori este brusc, cu edeme masive;

-uneori se înregistrează după un episod infecţios, dar frecvent SN este

descoperit în contextul unei boli sistemice (SN secundar).
Figura 5. Patogenia edemului nefrotic
Semne clinice

 Edemele:

-apar când concentraţia plasmatică a albuminelor scade sub 3g/dl;

-reprezintă un element clinic caracteristic, dar inconstant;

-sunt evidente clinic la o retenţie de 5-6 l de lichide;

-se instalează de obicei insidios, rareori apar brusc, cu generalizare în

câteva ore;

-edemele subcutanate sunt moi, pufoase, albe, nedureroase, lasă godeu

şi sunt în general declive (efectul gravităţii este mai puţin evident la copii,
care pot avea ascită considerabilă sau edeme faciale fără edeme
gambiere);

-localizate iniţial la faţă (periorbital) şi gambe, au tendinţă de generalizare

treptată până la anasarcă;

-în evoluţie apar hidrotoracele, ascita şi mai rar hidrocelul, hidrotoracele,

hidropericardul şi hidrartrozele;

-concomitent apare edemul visceral: cerebral, laringian (cu modificarea

vocii) sau pancreatic (manifestat prin crize dureroase abdominale);

-când edemele sunt secundare unor boli sistemice (diabet zaharat, LES,
amiloidoză, etc.), se asociază manifestări specifice acestora.

 Modificările fanerelor sunt mai caracteristice la copii şi constau din:

-tegumente palide, uscate;

-unghii friabile, care se rup uşor sau se albesc, cu apariţia unor dungi
transversale albe;

-părul este uscat, subţire, cade uşor, se depigmentează (culoare blondă)

în perioadele de reacutizare;
 -pavilionul urechii şi vârfului nasului prezintă la palpare o consistenţă
crescută.

 Modificările osteo-musculare:

-oasele sunt lungi, subţiri, mai gracile (la copii), radiografic cu corticala
diminuată şi “mai transparente” (osteomalacie, osteoporoză);

-apariţia amiotrofiei, care este mai evidentă odată cu retrocedarea

edemelor.

 Valorile tensiunii arteriale:

-sunt de regulă normale (SN pur) sau uşor crescute la debut sau în
contextul corticoterapiei;

-sunt crescute în cazul SN din lupusul eritematos sistemic (LES), diabetul

zaharat (DZ) sau GN proliferative, care asociază HTA (SN impur).

 Hepato-splenomegalia poate fi prezentă uneori:

-hepatomegalia moderată nedureroasă e mai frecventă la copii, poate să

apară în contextul tulburărilor protido-lipidice şi este datorată steatozei
hepatice;

-splenomegalia uşoară poate să apară uneori şi este cel mai adesea

discretă.

 Dispneea de efort sugerează edem pulmonar asociat hipoalbuminemiei

severe, exudat pleural sau imobilizarea diafragmului prin ascită masivă.

 Examenul fundului de ochi:

-este de obicei modificat în caz de SN impur, care asociază HTA;

-rareori se poate instala aşa numita “retinită lipemică” care conferă la

examenul fundului de ochi (FO) un aspect lactescent al vaselor retiniene.
Investigaţii paraclinice

 Examenul de urină:

-elementul esenţial pentru diagnostic este evidenţierea unei proteinurii

“nefrotice”, mai frecvent selectivă (este obligatorie electroforeza
proteinelor urinare);

-prezenţa produşilor de degradare ai fibrinei (PDF) indică de regulă o

proteinurie neselectivă;

-sedimentul urinar este necaracteristic în SN, hematuria, leucocituria şi

cilindrii fiind mai caracteristice bolilor glomerulare care evoluează cu
sindrom nefritic; în prezenţa hematuriei SN este etichetat ca impur;

-lipuria şi uneori prezenţa cristalelor birefringente în urină este mai

sugestivă pentru SN;

-enzimuria este crescută, iar uneori este prezentă o glicozurie moderată;

-în perioada de stare se mai adaugă oliguria.

 Examinările sanguine:

-hipoproteinemia cu hipoalbuminemie şi disproteinemie este

caracteristică pentru SN;

-scăderea IgG e frecventă

-hiperlipemia cu hipercolesterolemie este frecvent observată,

hipertrigliceridemia fiind prezentă în general la pacienţi cu forme severe
de sindrom nefrotic. Profilul lipidic e caracterizat prin creşterea
lipoproteinelor cu conţinut de apoB, deci a VLDL, IDL, LDL şi a
concentraţiei de lipoproteina (a);

-creşterea VSH-ului este constantă şi este datorată în principal

disproteinemiei;
 -sunt prezente modificări ale factorilor coagulării (creşterea
fibrinogenemiei, a factorilor V, VII, X), deficienţe dobândite ale
antitrombinei III, fibrinoliză deficitară (scăderea plasminogenului şi
creşterea antiplasminei alfa2) şi hipervâscozitate sanguină; testele
convenţionale ale coagulării (ex. timpul de protrombină) sunt de obicei
normale la pacienţii cu SN;

-numărul de trombocite e de obicei normal sau uşor crescut;

-se înregistrează hiponatremie (datorată regimului desodat şi

tratamentului diuretic), uşoară hipercloremie, hipocalcemie aproape
constantă, kaliemia fiind variabilă;

-cu excepţia SN din amiloidoză şi diabetul zaharat, se constată scăderea

fracţiunilor C3 şi C4 ale complementului seric;

-pe lângă investigaţiile enumerate, dintre care electroforeza proteinelor

serice şi urinare este obligatorie, în cazul suspiciunii unei afecţiuni
autoimune se realizează un screening imunologic (anticorpi antinucleari,
anticorpi anti AND dublu catenar, etc.), serologia hepatitelor (B şi C).

 Explorarea funcţională renală:

-Determinarea parametrilor de retenţie azotată (uree, creatinină serică şi

acid uric) şi a clearance-urilor renale (în primul rând al creatininei
endogene), care vor putea surprinde anumite grade de insuficienţă
renală;

-Există autori care atrag atenţia asupra faptului că, prin influenţarea
secreţiei tubulare a creatininei de către valoarea albuminemiei, la
pacienţii cu sindrom nefrotic utilizarea clearance-ului creatininei
endogene sau calcularea clearance-ului pe baza formulelor (Cockroft
Gault, MDRD) supraestimează rata de filtrare glomerulară.
 Explorarea prin puncţie biopsie renală:

-este procedeul obligatoriu în cazul SN idiopatic al adultului pentru

stabilirea substratului morfologic al acestuia înaintea începerii
tratamentului patogenetic;

-în situaţia în care SN este secundar unor boli sistemice (diabet zaharat,
amiloidoză, etc.), PBR nu este necesară;

Tabelul XIX. Indicaţiile biopsiei renale în sindromul nefrotic

LA DEBUTUL SN ÎN PERIOADA DE STARE

-sindromul nefrotic în primul an de viaţă -sindromul nefrotic corticodependent sau

-apariţia SN după vârsta de 6 ani corticorezistent
-răspuns insuficient la terapia cu corticosteroizi -recidive frecvente ale sindromului nefrotic
după 1 lună de tratament -apariţia unor manifestări clinice neobişnuite
-în situaţii cu modificări clinico- biologice -înaintea iniţierii terapiei cu citotoxice
sugestive pentru un SN secundar (simptome
sugestive pentru afectare sistemică, creşterea
creatininei, ANA pozitivi, anti-ADNdc pozitiv,
etc)
-pacienţi cu hematurie macroscopică
-istoric familial de boală renală

-fragmentul obţinut prin PBR trebuie examinat în MO, IF şi ME, prezenţa

sau absenţa complexelor imune şi a depozitelor electronodense fiind
utilă în stabilirea diagnosticului, a prognosticului şi a schemei
terapeutice; indicaţiile PBR în SN sunt redate în tabelul XIX.

 Explorarea în vederea evaluării complicaţiilor trombo-embolice poate

consta în:

-examen Doppler venos în suspiciunea de tromboză venoasă profundă a

membrelor inferioare,
 -examen Doppler al venei renale, tomografie computerizată şi rezonanţă
magnetică în suspiciunea de tromboză de venă renală,

-angiografie pulmonară în suspiciunea de tromboembolism pulmonar.

DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI DIFERENŢIAL

 Diagnosticul pozitiv se bazează în primul rând pe confirmarea unei

proteinurii 3,5g/24 ore, hipoproteinemia, hiperlipemia şi celelalte

modificări biologice nefiind obligatorii a fi prezente la un moment dat al
evoluţiei unor boli cu sindrom nefrotic; în figura 7 este redată strategia
diagnosticului în SN la adult.

 Diagnosticul diferenţial va fi efectuat cu:

a) Afecţiuni hidropigene fără proteinurie, pe baza examenului de urină:

-hipoproteinemiile esenţiale (caracterizate prin edeme şi

hipoproteinemie),

-hipoproteinemiile simptomatice (edemul de foame, sprue sau caşexie),

-tromboza sau tromboflebita gambelor,

-edemele endocrine şi alergice.

b) Afecţiuni hidropigene cu proteinurie:

-ciroza hepatică, în care lipseşte hipercolesterolemia, dar este prezentă

hipoalbuminemie cu hipergamaglobulinemie;

-cancerul primitiv hepatic, care evoluează cu proteinurie discretă şi

hipergamaglobulinemie;
 -insuficienţa cardiacă, situaţie în care este prezentă o cardiopatie decom-
pensată, filtrarea glomerulară este normală şi răspunde favorabil la
cardiotonice şi diuretice.

COMPLICAŢIILE SINDROMULUI NEFROTIC

 Disfuncţia tubulară:

-poate să apară la bolnavii cu SN;

-se manifestă prin glicozurie, acidoză tubulară renală, cu progresie mai

rapidă spre insuficienţă renală.

 Insuficienţa renală acută:

-este o complicaţie care apare mai frecvent la vârstnici de ambele sexe;

-rolul hipovolemiei şi al reducerii perfuziei renale este neclar;

-s-a constatat o prevalenţă mai mare a insuficienţei renale acute la

pacienţi cu leziuni tubulare preexistente;

-la copii apariţia insuficienţei renale acute e frecvent asociată sepsisului

sau trombozelor;

-este cunoscută IRA din mielomul multiplu prin efectele tubulo-toxice ale
proteinuriei sau direct prin obstrucţie tubulară;

-refacerea funcţiei renale este lentă (luni), prognosticul acestor cazuri

fiind rezervat, cu mortalitate de 18% şi un procent de 20% cazuri care
supravieţuiesc fără recuperarea funcţiei renale.

 Complicaţiile trombo-embolice:

-apar în contextul modificărilor factorilor coagulării, alterării funcţiei

plachetare, creşterii producţiei de alfa-2-globuline, hiperlipidemiei,
 alterării funcţiei endoteliale, hipervâscozităţii sanguine, terapiei
administrate (corticosteroizi, diuretice) şi repausului prelungit;

-pot avea diferite localizări, fiind descrise evenimente venoase (tromboza

de venă renală, venă cavă inferioară, renală, iliacă, subclavie, axilară,
tromboembolismul pulmonar) şi arteriale (tromboza arterei femurale,
tromboza de arteră mezenterică, axilară, coronară, etc.);

-tromboza arterelor pulmonare este caracteristică nefropatiei lipoidice a

copilului şi apare ca o tromboză acută (“in situ”), fără legătură cu alte
manifestări trombo-embolice;

-frecvenţa trombozelor pare a fi mai crescută la pacienţii cu nefropatie

membranoasă şi la valori ale albuminemiei mai mici de 20-25 g/l.

 Colapsul vascular este cauzat de factori multipli dintre care mai frecvenţi

sunt hipovolemia şi tromboza de arteră pulmonară.

 Crizele dureroase abdominale însoţite de vărsături, febră (39-40 oC),

diaree şi placarde eritematoase pe membrele inferioare şi abdomen,

posibil secundare unei pancreatite sau prin depozite lipidice peritoneale,
pot avea o cauză infecţioasă dar se pot datora şi trombozelor venoase
profunde.

 Complicaţiile infecţioase:

-prezintă o incidenţă crescută în cursul SN datorită în primul rând

pierderilor urinare de imunoglobuline cu hipo/agamaglobulinemie şi
imunodeficienţă secundară, pierderii urinare de zinc (cu diminuarea
producerii de timulină, hormon timic dependent de zinc), suprimării
funcţiei limfocitare;

-pot avea diverse localizări, la bolnavii cu SN fiind frecvente infecţiile

oportuniste;
 -pot să apară peritonite spontane (cu Streptococcus pneumoniae, bacterii
Gram negativ), celulite (cu Streptococcus beta haemolyticus, bacterii
Gram negativ), iar incidenţa infecţiilor tractului reno-urinar
supraadăugate continuă să fie mare;

-infecţiile virale (varicela) sunt mai frecvente la copii sub tratament CS şi

citotoxic, iar tuberculoza e descrisă cu frecvenţă mare la copii, în special
în ţările în curs de dezvoltare;

-pot evolua cu septicemie care la aceşti bolnavi este o cauză frecventă

de deces (6 din 10 decese la copilul cu sindrom nefrotic sunt datorate
complicaţiilor infecţioase).

 Complicaţiile metabolice sunt în principal consecinţa pierderilor urinare

(în primul rând proteice), dar şi a terapiei (mai ales corticoterapiei):

-sindromul nefrotic prelungit duce la carenţe proteice, depleţie de calciu,

fier, iod, etc., cu consecinţe clinice: malnutriţie proteică, tetanie, anemie,
hipotiroidie, etc.;

-hiperlipemia cu hipercolesterolemie şi creşterea nivelului trigliceridelor

este asociată hipoalbuminemiei severe şi datorată atât creşterii
producţiei de lipide cât şi scăderii eliminării acestora.

 Hipertensiunea arterială cu complicaţiile cardiace şi cerebrale apare mai

frecvent la bolnavii cu diabet zaharat şi boli de colagen.

TRATAMENT

 Principii:

-Stabilirea etiologiei şi/sau a leziunilor morfologice înainte de aplicarea

tratamentului, tratamentul etiologic fiind cel mai raţional, dar deseori
imposibil de aplicat datorită necunoaşterii cauzei SN;
 -Aplicarea cât mai precoce posibil a tratamentului, în doze suficiente şi
prelungit, sub supraveghere clinico-biologică;

-În absenţa etiologiei se aplică tratament patogenetic cu scopul sistării

formării de Atc şi CIC, influenţării mecanismelor secundare sau a
consecinţelor cuplării Atg cu Atc.

 Principalele mijloace terapeutice sunt:

-regimul igieno-dietetic,

-metodele generale de reducere a proteinuriei,

-metodele imunologice de reducere a proteinuriei

-tratamentul cu corticosteroizi,
-tratamentul imunodepresiv cu citostatice,
-tratamentul simptomatic şi al complicaţiilor

-tratamentul diuretic
-tratamentul hipolipemiant
-tratamentul anticoagulant, etc.

 Regimul igieno-dietetic constă din:

-repaus la pat pe perioada edemelor şi corticoterapiei;

-regim alimentar suficient caloric pentru evitarea hipercatabolismului
proteic endogen, hiposodat (maxim 80 mmol/zi sau 5g/24 ore) pe o
perioadă îndelungată (cât persistă proteinuria şi edemele),
normoglucidic, sărac în grăsimi saturate şi colesterol şi bogat în fibre
vegetale;
-s-a demonstrat că aportul crescut de proteine (peste 1,5/kgc/zi) are
ca rezultat creşterea excreţiei urinare de proteine fără modificări ale
albuminemiei sau proteinemiei, iar aportul proteic limitat la 0,8
g/Kgc/zi reduce proteinuria, cu apariţia concomitentă a malnutriţiei
protein calorice.
 -pe baza acestori constatări se consideră că trebuie indicat un aport
proteic de 0,8g/kg/zi (proteine cu valoare biologică mare) plus 1 g
proteine / g proteinurie;
-în caz de IR se recomandă reducerea raţiei proteice în funcţie de
clearance-ul creatininei endogene;
-în lipsa unor contraindicaţii, pentru asigurarea raţiei calorice se poate
indica un regim hiperglucidic;
-aportul de lichide trebuie să fie adaptat diurezei, fiind necesară
cântărirea repetată a pacientului.

 Metode generale de reducere a proteinuriei:

-reducerea proteinuriei reprezintă un obiectiv terapeutic major (deoarece

s-a demonstrat un efect toxic direct al acesteia asupra tubilor renali şi
deoarece de menţinerea concentraţiei albuminei plasmatice depinde
îmbunătăţirea parametrilor lipidici şi ai coagulării);

-au fost descrise o serie de metode cu posibil efect de reducere a

proteinuriei (indiferent de tipul histologic) prin modificări hemodinamice
reversibile:

-antiinflamatoarele nesteroidice, restricţia proteică şi administrarea de

ciclosporină pot reduce proteinuria prin vasoconstricţie
preglomerulară (creşterea tonusului arteriolei aferente);
-inhibitorii enzimei de conversie, dipiridamolul şi antagoniştii
receptorilor AT1 determină vasodilataţie postglomerulară (scăderea
tonusului arteriolei eferente);
-se poate apela şi la terapie combinată (inhibitor enzimă de conversie
plus antiinflamator nesteroidic sau inhibitor enzimă de conversie plus
antagonist receptor AT1).
-inhibitorii enzimei de conversie (IEC) în administrare îndelungată au
efect antiproteinuric şi scad tensiunea arterială; facem următoarele
precizări:

-necesită urmărirea parametrilor de retenţie azotată;

 -eficienţa lor este mai crescută în sindroamele nefrotice cu proteinurie
masivă fără hipoalbuminemie severă;
-cele mai utilizate sunt captoprilul în doză de 2 x 25 mg/zi şi
enalaprilul în doză de 2 x 10 mg/zi.

 Tratamentul diuretic se adresează edemelor şi necesită unele precizări:

-pacienţii cu sindrom nefrotic prezintă o rezistenţă relativă la diuretice,

situaţie care a fost atribuită hipoalbuminemiei şi unei capacităţi
scăzute de eliberare a medicamentului la nivel tubular;
-cele mai utilizate diuretice sunt diureticele de ansă (furosemidul,
torasemidul), diuretice tiazidice (metazolonă), spironolactona
(aldactone), triamterenul, amiloridul;
-diureticele vor fi utilizate în funcţie de valorile natremiei, natriuriei şi
ale funcţiei renale, acestea fiind eficiente dacă natremia este
normală, iar natriuria depăşeşte 50-20 mEq/24 ore şi ineficiente la un
clearance al creatininei endogene sub 20 ml/min;
-în edemele severe, diureticele de ansă se administrează de
preferinţă iv (se evită absorbţia modificată a medicamentului datorată
edemului intestinal) în doze de 40-200 mg/zi; administrarea iv
continuă e preferată administrării în bolus (pentru evitarea creşterii
reactive a reabsorbţiei Na postdiuretic);
-terapia diuretică a pacienţilor cu hipovolemie şi hipoalbuminemie
poate cauza hiperazotemie prerenală şi hipotensiune ortostatică;
-asocierea diureticelor realizează o acţiune diuretică superioară dar
creşte riscul depleţiei lichidiene şi electrolitice;
-în lipsa hiperpotasemiei este justificată utilizarea antagoniştilor
aldosteronici sau a altor diuretice ce economisesc potasiu.

 Tratamentul complicaţiilor infecţioase:

-trebuie să fie instituit precoce, imediat după prelevarea de probe

pentru examenul bacteriologic;
-se indică întotdeauna tratament antimicrobian parenteral, cu spectru
larg;
 -în infecţiile virale se administrează tratament antiviral (acyclovir)
parenteral;
-în infecţiile severe se impune suprimarea temporară a terapiei
citotoxice.
-Tratamentul complicaţiilor trombotice şi trombo-embolice:

-profilaxia evenimentelor trombotice constă în evitarea imobilizării

prelungite, tratamentul sepsisului, evitarea abuzului de diuretice şi a
hemoconcentraţiei;
-la pacienţii cu hipoalbuminemie severă (sub 20 g/l) se poate lua în
discuţie anticoagularea profilactică, deşi unii autori consideră că ea
se justifică numai în sindromul nefrotic din nefropatia membranoasă;
-durata optimă a anticoagulării profilactice nu e precizată, ea
extinzându-se probabil pe toată durata statusului nefrotic;
-tratamentul anticoagulant, iniţial parenteral, apoi cu preparate orale,
se menţine minim trei luni după evenimentul trombotic; INR ţintă
cuprins între 2 şi 3;

 Având în vedere fiziopatologia modificărilor din sindromul nefrotic,

administrarea intravenoasă de albumină umană pare a fi tratamentul de

elecţie la pacienţii cu hipoalbuminemie:

-dezavantajele sunt excreţia rapidă în urină a acesteia şi

supraîncărcarea circulatorie şi hipertensiunea la pacienţii cu
hipervolemie:
-doza recomandată este de 100 mg albumină 20% combinată cu
furosemid în doze mari;
-e preferată administrarea în zi alternativă pentru a se permite
reechilibrarea nivelelor interstiţiale şi plasmatice de albumină şi NaCl.

 Metodele imunologice de reducere a proteinuriei

-constau în administrarea:

-corticosteroizilor (prednison, methylprednisolon)

-inhibitorilor sintezei purinice (azathioprina, mycophenolat mofetil)
 -agenţilor alchilanţi (clorambucilul, ciclofosfamida)
-inhibitorilor de calcineurină (ciclosporina, tacrolimusul)
-se aplică în funcţie de forma histologică; nefropatia glomerulară cu
leziuni minime, nefropatia membranoasă şi glomeruloscleroza focală şi
segmentară evoluând cel mai frecvent cu sindrom nefrotic (schemele
terapeutice fiind descrise la capitolele respective).

-Tratamentul hipolipemiant:

-este justificat datorită creşterii factorilor aterogeni (colesterol total,

trigliceride, VLDL), scăderii factorilor antiaterogeni (fosfolipidele,
esterii de colesterol şi HDL), cu creşterea riscului de apariţie a bolilor
cardiovasculare, dar şi efectului hiperlipemiei de a precipita apariţia
insuficienţei renale;
-inhibitorii de HMG CoA reductază reduc sinteza colesterolului, reduc
LDL şi trigliceridele, au efectul de corectare a disfuncţiei endoteliale,
antiinflamator şi inhibitor al proliferării celulare putând deci încetini
progresia bolii renale.
-fibraţii au efect mai puternic de scădere al trigliceridelor (stimulează
lipoprotein lipaza), aceştia fiind introduşi numai dacă e prezentă
hipertrigliceridemia.

 Nefrectomia bilaterală:

-la indivizii cu proteinurie severă, edeme, malnutriţie protein-calorică

severă şi creştere a parametrilor de retenţie azotată în ciuda
metodelor de tratament aplicate se poate lua în discuţie nefrectomia
bilaterală urmată de dializă şi nutriţie intensivă;
-nefrectomia poate fi chirurgicală sau medicală (administrarea de
doze foarte mari de antiinflamatoare nesteroidice, ciclosporină,
angiotensină sau injectare de polimeri, tromb autolog sau grăsimi în
artera renală.
EVOLUŢIE

 Principalul obiectiv al terapiei în SN este scăderea şi menţinerea unor

valori cât mai scăzute ale proteinuriei.

 Evoluţia sindromului nefrotic este determinată în primul rând de etiologia

acestuia:

-sindromul nefrotic din NG cu leziuni minime este susceptibil de

vindecare;
-în SN amiloidice şi SN prin tromboza venelor renale se pot obţine
remisiuni;
-în celelalte forme de SN evoluţia este lentă către insuficienţă renală
ireversibilă, cu sau fără hipertensiune arterială.

 În funcţie de rezultatele terapiei cu corticosteroizi, sindroamele nefrotice

pot fi:

-corticorezistente, când proteinuria persistă sub tratament cu

prednison în doze de minim 1mg/kg/zi, timp de 4 luni;
-corticosensibile, când răspund la terapia cu CS (prin reducerea /
dispariţia proteinuriei);
-corticodependente când proteinuria reapare la scăderea sau
stoparea terapiei (2 recăderi consecutive care apar în timpul terapiei
sau la 14 zile de la renunţarea la terapia cu CS).

 Principalele posibilităţi de evoluţie sunt;

-remisie completă care constă în reducerea proteinuriei sub 0,2 g/zi şi

albuminemie peste 35g/l;
-remisia parţială care constă în reducerea proteinuriei la valori
cuprinse între 0,21 g/zi şi 3,4 g/zi ± scăderea proteinuriei la peste
50% din valoarea iniţială;
-recăderea care constă în reapariţia unei proteinurii peste 3,5 g/ 24
ore după ce remisia completă s-a menţinut timp de peste 1 lună,
 recăderile frecvente fiind considerate situaţiile în care se
înregistrează 2 sau mai multe recăderi în decurs de 6 luni.

PROGNOSTIC

 Prognosticul SN s-a îmbunătăţit prin introducerea antibioticelor,

diureticelor, antihipertensivelor şi mai ales a asocierii corticoterapiei cu
imunodepresoarele:

-în SN primare supravieţuirea (dependentă de leziunea histologică)

este de 10-12 ani în NG cu leziuni minime (în 100% a cazurilor) şi de
13-15 ani în SN din NG cu leziuni extramembranoase, scleroze
focale şi membranoproliferative (în 30-35% din cazuri);
-elementele de prognostic defavorabil sunt proliferarea epitelială,
mezangială cu depozite de IgM şi apariţia insuficienţei renale;
-în SN secundare, prognosticul este dictat de boala de bază.
NEFROPATIA GLOMERULARĂ CU
LEZIUNI MINIME

DEFINIŢIE

Afecţiune care se înregistrează în special la copii, având o etiologie şi

patogenie insuficient clarificate, caracterizată histopatologic prin lipsa
modificărilor glomerulare semnificative în microscopie optică şi fuziunea
proceselor pediculate evidenţiabilă numai prin microscopia electronică, iar
clinico-biologic prin sindrom nefrotic cu evoluţie şi prognostic favorabil.

SINONIME

Sindrom nefrotic idiopatic, Sindrom nefrotic pur, Glomerulonefroza lipoidică,

Nefroza lipoidică, Nefroza primitivă, Nefroza genuină, Nefroza
criptogenetică, Sindrom nefrotic cu leziuni glomerulare minime

EPIDEMIOLOGIE

-Nefropatia glomerulară cu leziuni minime reprezintă peste 90% din

cazurile de sindrom nefrotic la copil, cu uşoară predomienţă la sexul
masculin.
 -Prevalenţa scade la adolescent, iar la adult reprezintă 10-15% din
cazurile de sindrom nefrotic.

ETIOPATOGENIE

 Deşi majoritatea cazurilor sunt idiopatice (primitive), se înregistrează şi

nefropatii glomerulare cu leziuni minime secundare (Tabelul XX).

Tabelul XX. Cauze de nefropatie secundară cu leziuni minime

Medicamente Boli tumorale

-antiinflamatoare nesteroidice -limfom Hodgkin
-enalapril -alte boli limfoproliferative
-interferon (alfa, gama) -carcinoame (renal,
-ampicilină, penicilină, bronhogen,
rifampicină pancreatic, colonic, etc)
-trimethadione, -mezoteliomul
paramethadionă Diverse
Toxice -tiroidită
-mercur -colangită sclerozantă
-plumb -sarcoidoză
Infecţii Nefropatie cu leziuni minime
-mononucleoză suprapusă pe alte boli renale
-tuberculoză -LES
-mycoplasme -diabet zaharat
-HIV -nefropatie asociată HIV
Imunizări -boala polichistică autosomal
-înţepătura de insecte dominantă
-polenul
-praful

 Leziunile podocitare pot fi idiopatice, genetice sau reactive, principala

diferenţă dintre cele trei categorii fiind reprezentată de răspunsul la

corticoterapie (formele idiopatice şi reactive sunt în general
corticosensibile).
 Patogeneza sindromului nefrotic cu leziuni glomerulare minime pare a fi

legată de modificarea funcţiei limfocitelor T cu prezenţa unor citokine

anormale (“factor de permeabilitate”) care afectează permeabilitatea
glomerulară, dar nu iniţiază mecanisme sclerogene.

MORFOPATOLOGIE

 Macroscopic, rinichii sunt mari, simetrici, cu suprafaţă netedă şi palizi.

 Histologic se constată:

-Leziuni glomerulare minime:

-în MO glomerulii sunt normali. Principalele elemente de diagnostic

diferenţial în MO sunt nefropatia membranoasă în stadii precoce
(excluderea acestei forme histopatologice e realizată de examenul în
IF) şi glomeruloscleroza segmentară şi focală. Se consideră că orice
modificare glomerulară prezentă în MO exclude diagnosticul de
nefropatie cu leziuni minime;
-în ME se observă fuziunea caracteristică a proceselor podocitare
(pedicelelor), cu condensarea citoscheletului de actină în jurul bazei
podocitului şi transformare microviloasă, numărul de podocite
menţinându-se normal. Membrana bazală glomerulară e normală.
Aceste elemente nu sunt însă caracteristice numai NG cu leziuni
minime, ele apărând în toate bolile glomerulare cu proteinurie
semnificativă;
-examenul în IF e negativ pentru imunoglobuline şi componentele
complementului;
-Proliferare mezangială difuză:

-într-un număr redus de cazuri poate fi prezentă o creştere marcată a

matricei mezangiale asociată cu hipercelularitate,
-aceste cazuri care prezintă risc crescut de corticorezistenţă şi
progresie spre insuficienţă renală.
CARACTERISTICI CLINICE

 Nefropatia glomerulară cu leziuni minime este frecventă la copii, dar

apare mai rar şi la adulţi.

 Debutul variabil, poate fi acut sau deseori după un episod febril etichetat

drept infecţie a căilor aeriene superioare.

 Indiferent de vârstă, evoluează tipic cu sindrom nefrotic:

-caracteristic este sindromul nefrotic pur (fără hipertensiune arterială

şi/sau hematurie);

-edemele apar mai mult sau mai puţin brusc (mai ales la vârstnici), în
perioada de stare ele putând fi evidente şi caracteristice, ajungând
uneori până la anasarcă;

-în cursul evoluţiei pot apare complicaţii infecţioase (cutanate, urinare,

respiratorii), tromboembolice, digestive (crize dureroase abdominale,
sindrom subocluziv, etc.) şi malnutriţie proteică;

-hipertensiunea arterială se instalează la cca. 10% din copii şi 35% din

adulţi, iar hematuria este neobişnuită;

-creşterea parametrilor de retenţie azotată (insuficienţa renală), este mai

frecventă la adulţi (cca. 25%) comparativ cu copiii;

-scăderea semnificativă a clearance-ului la creatinină este datorată în

parte unor mecanisme prerenale (scăderea volemiei, hipoalbuminemie
severă, etc.).
COMPLICAŢII

 Complicaţiile sunt datorate:

-persistenţei sindromului nefrotic cu complicaţiile specifice (peritonită,

insuficienţă renală acută, evenimente trombotice, etc)

-efectelor adverse ale terapiei aplicate (facies cushingoid, cataractă, etc.

în cazul CS sau leucopenie, toxicitate gonadală, etc pentru agenţii
citotoxici).

 Dezvoltarea insuficienţei renale cronice:

-este rară la copil sau la adulţii cu forme corticosensibile de nefropatie cu

leziuni minime;

-pacienţii cu risc crescut sunt cei care nu prezintă răspuns iniţial la terapia
cu CS.

MĂSURI TERAPEUTICE

 Tratamentul patogenetic constă în principal în administrarea

glucocorticoizilor şi agenţilor citotoxici (ciclofosfamida şi clorambucilul);
sunt utile următoarele precizări:

-la copil scăderea proteinuriei e evidentă după două săptămâni de

tratament cu CS, iar remisiunea este evidentă după 6-8 săptămâni;

-la copil rata remisiunilor sub corticoterapie adecvată se ridică până la

90% din cazuri;

-datorită prevalenţei mari a acestei leziuni la copii, dispariţia proteinuriei

ca răspuns la administrarea orală de prednison certifică diagnosticul de
nefropatie cu leziuni minime;
-la adolescent şi adult (la care prevalenţa nefropatiei cu leziuni minime e
mai scăzută decât la copil), răspunsul la terapie este mai lent motiv pentru
care este necesară prelungirea duratei terapiei iniţiale;

-recăderile se înregistrează frecvent, la 25-50% din pacienţii trataţi cu

corticosteroizi apărând recăderi multiple, la intervale variate, care de
regulă răspund la o nouă cură;

-o parte din pacienţii care răspund iniţial la corticosteroizi (cca. 5%) devin
corticodependenţi sau corticorezistenţi;

-frecvent, alegerea în continuare a tratamentului şi aprecierea

prognosticului se face în termenii răspunsului la corticosteroizi;

-nefropatia cu leziuni glomerulare minime fiind cea mai frecventă cauză

de sindrom nefrotic în copilărie, tratamentul corticosteroid la copii se
aplică cel mai frecvent empiric, biopsia renală fiind practicată de regulă
în cazurile în care nu se induce o remisiune;

-deoarece peste o treime din adulţii cu sindrom nefrotic prezintă leziuni ce

nu răspund la corticoterapie, majoritatea nefrologilor consideră că este
necesară PBR înaintea începerii tratamentului, iar la pacienţii cu recăderi
frecvente poate fi necesară repetarea biopsiei (pentru diagnostic
diferenţial cu GSFS);

-terapia cu agenţi citotoxici se ia în considerare în cazurile cu recăderi

multiple sau în caz de corticorezistenţă, în cazurile la care apar efecte
adverse semnificative în timpul terapiei cu CS sau în situaţiile în care
sunt necesare doze mari de CS;

-30-40% din pacienţii la care s-au administrat agenţi citotoxici nu mai

prezintă recăderi iar unii pacienţi cu rezistenţă la corticosteroizi devin
corticosensibili după terapia cu agenţi alchilanţi (clorambucil şi
ciclofosfamidă).
 Strategia terapeutică în sindromul nefrotic din nefropatia cu leziuni

minime la copil:

-Tratamentul se iniţiază cu prednison 60 mg/m2/zi (doza maximă 80

mg/zi), care induce remisia la 90% din pacienţi după 4 săptămâni de
terapie.
-Odată remisia obţinută, se continuă cu prednison 40 mg/m 2 (maxim
60 mg/zi) administrat la 2 zile, cel puţin 4 săptămâni;
-La copiii la care terapia s-a iniţiat empiric (fără PBR), lipsa de
răspuns după primele 4 săptămâni de terapie indică necesitatea
efectuării biopsiei.
-La corticorezistenţi o alternativă terapeutică este ciclosporina (iniţial
100 mg/m2/zi, în 2 administrări zilnice, cu posibilitatea de creştere a
dozei (concentraţie sanguină predoză 80-120 ng/ml), durata terapiei
putând fi prelungită peste 12 luni dacă pacientul se află în remisie).
-La pacienţii care prezintă recăderi frecvente, sunt corticodependenţi
sau corticorezistenţi se poate recurge la administrarea de
ciclofosfamidă (2 mg/kg timp de 8-12 săptămâni sau puls-terapie cu
ciclofosfamidă iv) sau clorambucil (0,2 mg/kg timp de 8 săptămâni).
-Dată fiind evoluţia rară a glomerulonefritei cu leziuni minime spre
insuficienţă renală terminală, introducerea terapiei citotoxice trebuie
judecată prin prisma toxicităţii cumulative a medicaţiei citotoxice şi
imunosupresoare.

 La adult, în cazul în care biopsia e sugestivă pentru NGM:

-la pacienţii fără contraindicaţii pentru corticoterapie, se începe cu

Prednison 1 mg/kg/zi (fără a se depăşi 80 mg/zi) până la obţinerea
remisiunii complete (fiind uneori necesare 8-16 săptămâni de
tratament);
-la pacienţii corticosensibili
-se continuă cu prednison 1 mg/kg la două zile, timp de 4
săptămîni;
-după oprirea terapiei, proteinuria se evaluează lunar prin teste
dipstick;
 -posibilele recăderi se tratează prin administrare de cure scurte
de corticosteroizi;
-în caz de recăderi multiple se poate iniţia tratament cu
ciclofosfamidă (2 mg/kg timp de 12 săptămâni)
-la pacienţii cu contraindicaţii la administrarea de corticosteroizi, la
cei cu recăderi în ciuda terapiei cu agenţi alchilanţi şi la
corticodependenţi se indică administrarea de ciclosporină (2
mg/kg/zi cu creştere gradată a dozei la 2 săptămâni interval pînă
la obţinerea remisiei sau până la doza maximă de 5 mg/kg/zi sau
până la apariţia toxicităţii); după 3 luni de remisie stabilă, doza
trebuie scăzută foarte lent, progresiv, pînă la doza minimă la care
se menţine remisiunea.
-Ciclosporina se menţine la doza minimă (de preferinţă sub 2
mg/g/zi) timp de 1-2 ani (rata remisiei sub ciclosporină e de
90%, dar procentul de recădere la oprirea terapiei e foarte
ridicat);
-dacă la scăderea gradată a dozei proteinuria creşte, se va
creşte doza de ciclosporină timp de 1-2 luni până la obţinerea
remisiei, iar apoi se va încerca scăderea treptată a dozelor.
-terapia cu ciclosporină se continuă 1-2 ani după obţinerea
remisiei complete a proteinuriei;
-în cazul în care adultul nu răspunde la ciclosporină, terapia
trebuie oprită, se repetă biopsia şi se continuă terapia
simptomatică şi metodele alternative de scădere a
proteinuriei.

 Tratamentul simptomatic, măsurile igieno- dietetice, măsurile non-

imunologice de reducere a proteinuriei şi tratamentul complicaţiilor sunt

identice cu cele descrise la sindromul nefrotic.
EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

 Evoluţia este în general bună, cu următoarele precizări:

-în urma aplicării adecvate a tuturor măsurilor terapeutice existente în

majoritatea cazurilor se înregistrează o evoluţie favorabilă;

-există cazuri de nefropatie cu leziuni glomerulare minime diagnosticate

în copilărie care involuează spontan la vârsta adultă;

 Prognosticul depinde în mare măsură de răspunsul iniţial la

corticoterapie:

-chiar dacă evoluţia este prelungită şi necesită tratament timp de mai

mulţi ani, prognosticul este mai bun în cazurile corticosensibile;

-substituţia funcţiilor renale a ameliorat şi mai mult prognosticul în cazurile

rezistente la tratamentul clasic, iar după transplantul renal sunt rareori
înregistrate recidive.

 Mortalitatea este în general redusă (cca. 10% la adulţi şi 1,5% la copii),

numai 10% din decese fiind datorate insuficienţei renale.

NEFROPATIA MEMBRANOASA

DEFINIŢIE

Nefropatie glomerulară idiopatică sau secundară unor antigene de origine

infecţioasă, medicamentoasă, neoplazică sau autoimună, caracterizată
histopatologic prin prezenţa de depozite formate din IgG şi C3 (rareori din
IgA şi IgM) situate pe versantul extern al MBG (între MB şi epiteliul
capsular), de regulă lipsind proliferarea celulară (endo- sau extracapilară).

SINONIME

GN extramembranoasă, GN perimembranoasă, GN epimembranoasă,

Nefrită tip Ellis II, Nefropatie membranoasă

ETIOPATOGENIE

 Din punct de vedere etiologic se descriu nefropatia membranoasă

idiopatică şi secundară (asociată altor stări patologice, în peste 25% din

cazuri), între cele două forme neexistând diferenţe histologice şi clinice
(exceptând vârsta apariţiei).
 -Nefropatia membranoasă (GNM) idiopatică (primară sau primitivă)
reprezintă aproximativ 30-50% din cazurile de sindrom nefrotic primitiv la
adulţi şi numai 1% la copii.

-În tabelul XXI sunt redaţi unii factori etiologici ai GNM secundare şi unele
asocieri clinice cu aceasta.

Tabelul XXI. Cauze secundare de GN membranoasă

Infecţii
-virale
-hepatită cronică B sau C
-virus Epstein-Barr
-bacteriene
-infecţii streptococice, de focar
-endocardite
-parazitare
-malarie
-schistosomiază
-filariază
-spirochete- sifilis secundar sau congenital
Medicamente şi substanţe chimice
-săruri de Au, Hb, Bi
-D-penicilamina
-antiinflamatoare nesteroidice
Boli de sistem
-lupus eritematos sistemic
-dermatomiozită
-sarcoidoză
-boala mixtă a ţesutului conjunctiv
-tiroidită
-dermatita herpetiformă, etc.
Boli neoplazice
-carcinoame: pulmonar, bronşic, rectal, colonic, de sân, renal
-leucemii, limfoame (Hodgkin şi non-Hodgkin)

-La 20-30% din pacienţii peste 60 ani GNM se asociază unei boli maligne
(neoplasm pulmonar, gastric, colonic, etc.).

 Din punct de vedere patogenetic, GNM are la bază un mecanism

imunologic, leziunile glomerulare datorându-se unor complexe imune

care se localizează în zona subepitelială a capilarului glomerular.
 Complexele imune pot fi formate in situ sau boala este datorată unor
complexe imune circulante, în multe cazuri antigenul (extrinsec sau
intrinsec) rămânând necunoscut.

MORFOPATOLOGIE

 Macroscopic:

-rinichii sunt măriţi, cu suprafaţa netedă;

-în stadiile avansate dimensiunile se reduc, iar suprafaţa devine

granulară datorită leziunilor vasculare arteriale.

 Microscopic:

-În MO se constată:

-îngroşarea neregulată şi difuză a pereţilor capilarelor glomerulare;

-la coloraţia argentică suprafaţa subepitelială de-a lungul anselor
capilare glomerulare este neregulată şi spinoasă datorită înmulţirii
componentelor membranei bazale printre depozitele subepiteliale;
-lipsa proliferării celulare endo- sau extracapilare;
-în stadiile precoce ale nefropatiei membranoase aspectul
glomerulilor poate fi normal;
-în stadiile avansate ale bolii, depozitele pot fi complet înconjurate de
“noua” membrana bazală, pereţii capilari având aspectul de “dublu
contur”
-În IF se evidenţiază depozite de imunoglobuline (IgG) şi complement
(C3) de aspect granular, dispuse uniform de-a lungul anselor capilare.

-În ME se pun în evidenţă:

-depozite electrono-dense corespunzătoare deformităţilor spinoase

descrise în MO;
-lipsa proliferării celulare semnificative.
 Urmărirea evoluţiei leziunilor histologice în MO, IF şi ME prin practicarea

periodică de biopsii renale a permis descrierea a patru stadii evolutive:

-stadiul I – sunt prezente depozite electrono- dense de-a lungul

pereţilor capilari, dispuse subepitelial, cu ştergerea proceselor
podocitare ale epiteliului visceral;
-stadiul II – se caracterizează prin depozite mai numeroase şi mai
mari cu formarea de “proiecţii” subepiteliale ale membranei bazale
lateral de depozite (spiculi);
-stadiul III – în care noul material extracelular înconjură depozitele
care vor fi încorporate în membrana bazală capilară;
-stadiul IV - peretele capilar foarte îngroşat, cu arii transparente
rezultate din rarefierea depozitelor membranare.

CARACTERISTICI CLINICE ŞI PARACLINICE

 Nici o trăsătură clinică sau de laborator nu este patognomonică pentru

GNM, biopsia renală fiind singura modalitate de diagnostic, cca. 30% din
adulţii cu sindrom nefrotic având ca substrat o GNM.

 Incidenţa maximă a bolii se înregistrează la vârste cuprinse între 40-50

ani, predominând la bărbaţi.

 Poate fi descoperită în două circumstanţe:

-punerea în evidenţă la un control medical a unei proteinurii şi/sau

hematurii microscopice;

-apariţia bruscă a unui sindrom nefrotic cu edeme (GNM fiind cea mai
frecventă cauză a acestuia la adult).

 Sindromul nefrotic:

-se traduce printr-o pierdere de 10-20g (în medie) de proteine în 24 ore,

conducând la un dezechilibru biochimic sever;
 -de regulă este impur (asociat cu hematurie), proteinuria fiind de obicei
neselectivă;

-hematuria este microscopică (în 30-50% din cazuri) şi rareori

macroscopică.

 Hipertensiunea arterială şi insuficienţa renală sunt de regulă absente la

debut, dar se instalează pe măsura progresiei leziunilor renale:

-hipertensiunea arterială poate să apară în fazele iniţiale în 25-45% din

cazuri;

-aproape 50% din bolnavi dezvoltă o pierdere lentă, dar progresivă a

funcţiei renale într-un interval variabil de 3-10 ani;

-insuficienţa renală se poate instala în fazele iniţiale în 10-40% din cazuri.

 Valorile complementului seric sunt normale.

 Evenimentele trombotice sunt mai frecvente decât în alte nefropatii cu

sindrom nefrotic.

TRATAMENT

 Prima măsură “terapeutică” rapidă şi eficace este depistarea şi

eliminarea antigenului responsabil de declanşarea bolii, incluzând
desigur şi asanarea medicală sau chirurgicală a focarelor de infecţie.

 În ceea ce priveşte conducerea tratamentului în GNM trebuie să se ţină

cont de următoarele:

-tratamentul trebuie să fie individualizat în funcţie de gradul simptomelor

şi semnelor (al proteinuriei în primul rând), vârsta şi starea pacientului;
 -există o variată gamă terapeutică, incluzând glucocorticoizii, agenţii
citotoxici sau combinarea acestora, dar nici un mijloc terapeutic nu s-a
dovedit a fi superior;

 Având în vedere numeroasele efecte adverse ale medicamentelor

cuprinse în diferitele scheme terapeutice, dar şi evoluţia variabilă a GN

membranoase, s-a considerat necesară împărţirea pacienţilor în grupe
de risc pe baza unor ecuaţii care iau în calcul gradul proteinuriei şi
diminuarea funcţiei renale (evaluată prin clearance-ul creatininei
endogene) după o perioadă de observaţie de 6 luni, fiind definite 3 grupe
de risc:

-risc scăzut (funcţie renală stabilă, normală şi proteinurie sub 4 g/zi

într-o perioadă de supraveghere de 6 luni),
-risc mediu (funcţie renală normală şi proteinurie intre 4 g/zi şi 8 g/zi
într- o perioadă de supraveghere de 6 luni),
-risc crescut (funcţie renală diminuată şi proteinurie persistentă peste
8 g/zi într-o perioadă de supravaghere de 6 luni);

 Deoarece istoricul natural al GNM este foarte variabil, tratamentul este

controversat şi trebuie să se facă individualizat.

-La pacienţii facând parte din grupul cu risc scăzut se indică tratament
conservativ (reducerea proteinuriei cu inhibitori ai enzimei de conversie
şi inhibitori ai receptorilor de angiotensină, reducerea TA sub 125/75
mmHg) şi monitorizarea proteinuriei şi funcţiei renale la 6 luni

-La pacienţii cu risc mediu s-a demonstrat că administrarea de

corticosteroizi şi medicaţie citotoxică alternativ câte o lună, timp de 6 luni
îmbunătăţeşte semnificativ prognosticul; schemele constau în
metilprednisolon puls terapie 1 g/zi, 3 zile, la începutul lunilor 1,3,5,
urmat de prednison 0,5 mg/kg în celelalte zile ale lunilor menţionate; şi
clorambucil 0,2 mg/kg/zi sau ciclofosfamidă 2,5 mg/kg/zi în lunile 2,4,6.
 -La pacienţii cu risc crescut se poate lua în discuţie iniţial tratamentul cu
ciclosporină 3-4 mg/zi în două doze, timp de 6 luni, la care se pot
adăuga doze mici de corticosteroid.

 Studii recente dar de dimensiuni mici au folosit în terapia GNM,

micofenolat mofetil, rituximab sau eculizumab; rezultatele trebuie

confirmate pe un număr mai mare de pacienţi.

 În cazul GN membranoase secundare, pe lângă măsurile generale de

reducere a proteinuriei, se aplică terapie specifică naturii afectării

primare (ex. antivirale în cazul infecţiilor cu virus hepatitic, etc).

 Având în vedere riscul crescut de evenimente trombotice, unii autori

recomandă anticoagularea profilactică în formele cu risc crescut;

 O atenţie deosebită trebuie acordată reducerii efectelor secundare ale

terapiei imunosupresive şi tratării prompte a complicaţiilor sindromului

nefrotic.

 La toţi pacienţii se au în vedere măsurile generale de tratament ale

sindromului nefrotic (regim igieno-dietetic cu restricţie de NaCl şi lichide,

alimentaţie hipoproteică, diuretice, medicamente cu efect antiproteinuric:
inhibitori enzimă conversie, inhibitori receptori angiotensină, tratament
antihipertensiv, etc).

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

 Evoluţia GNM este variabilă (remisie spontană, evoluţie staţionară o

bună perioadă de timp sau evoluţie spre insuficienţă renală):

-aproximativ 1/3 din pacienţii cu GNM (20-30%) prezintă o remisie

spontană de durată (fără tratament) constând în scăderea proteinuriei
 sau chiar într-o involuţie completă a bolii; circa 1/3 din bolnavii netrataţi
necesită dializă după 10 ani de evoluţie;

-remisiile complete pot să apară la până la 35% din pacienţi, 50% din
aceştia având cel puţin o recădere pe parcursul evoluţiei bolii.

 Factorii de prognostic nefavorabil includ:

-proteinuria peste 10g/24 ore;

-hematuria persistentă şi lipsa remisiei proteinuriei;

-scăderea funcţiei renale,

-hipertensiunea arterială;

-prezenţa leziunilor tubulointerstiţiale;

-sexul masculin şi vârsta înaintată.

 Factorii de prognostic favorabil includ:

-vârsta tânără, sexul feminin;

-proteinuria non-nefrotică, remisia proteinuriei;

-funcţia renală normală la prezentare;

-leziunile glomerulare uşoare şi absenţa leziunilor tubulo-interstiţiale la

biopsia renală;

-instituirea precoce a tratamentului.

GLOMERULONEFRITA
MEMBRANOPROLIFERATIVA

DEFINIŢIE

Formă de glomerulonefrită cu patogenie imunitară caracterizată histologic

prin proliferarea difuză a celulelor mezangiale şi creşterea matricei
mezangiale asociată cu îngroşarea pereţilor capilarelor glomerulare prin
depozite de complexe imune şi prin scăderea uneori a complementului seric.

SINONIME

GN mezangio-capilară, GN parieto-proliferativă, GN lobulară cronică, GN

hipocomplementară, GN mixtă membranoasă şi proliferativă

OBSERVAŢII PRIVIND NOMENCLATURA

 Termenul de GN membranoproliferativă (al autorilor francezi) atrage

atenţia asupra modificărilor constante ale pereţilor capilarelor

glomerulare prin depozite subepiteliale, subendoteliale şi
intramembranoase.
 Termenul de GN mezangio-capilară (anglo-saxon) subliniază extensia

ţesutului mezangial de-a lungul pereţilor capilari.

 Termenul de GN lobulară şi membranoproliferativă (cu sau fără

semilune) sunt termeni descrişi prin microscopie optică.

 La aproximativ 75% din pacienţi nivelul seric al complementului este

scăzut (GN hipocomplementară), prezenţa antiglobulinelor IgG şi a

factorului C3-nefritic putând explica această scădere.

ETIOPATOGENIE

 Incidenţa bolii este diferit apreciată de diverşi autori, ca de altfel şi

frecvenţa în funcţie de vârstă:

-în majoritatea cazurilor bărbaţii şi femeile sunt afectaţi în mod egal;

-unii autori consideră că boala este mai frecventă la sexul feminin.

 Rareori există dovezi care susţin existenţa unei predispoziţii genetice,

familiile sau fraţii suferind de siclemie, lipodistrofie parţială, deficit

congenital de complement, sindrom Down, etc. fiind consideraţi cu risc
crescut pentru glomerulonefrită membranoproliferativă (GNMP).

 Deşi tipic este o boală renală primară idiopatică, se descriu şi forme

secundare.

-În cele mai multe cazuri GNMP sunt idiopatice, antigenul responsabil
neputând fi pus în evidenţă; numărul cazurilor de sindrom nefrotic
idiopatic este apreciat diferit de diverşi autori, atât în cazul copiilor,
cât şi în cazul adulţilor.
-Există unele GNMP la care se poate pune în evidenţă antigenul
responsabil, acesta putând fi exogen sau endogen (Tabelul XXII).
 Din punct de vedere patogenetic, GNMP reprezintă un grup heterogen

de boli mediate imun, mecanismul imunitar fiind diferit:

-în tipul I (forma cea mai frecventă de GNMP) mecanismul imun este
mediat prin complexe imune, iar activarea complementului se realizează
pe cale clasică;

Tabelul XXII. Factori etiologici ai GN membranoproliferative secundare

Boli sistemice
-LES
-crioglobulinemie mixtă
-hepatita cronică activă
Boli neoplazice
-limfoame
-leucemie limfocitară cronică
-neuroblastoame
Boli infecţioase
-endocardită bacteriană subacută
-abcese viscerale cu bacteriemie
-SIDA
-malaria
-schistozomiaza

-în tipul II (cunoscut ca boala cu depozite dense) patogeneza rămâne incertă

(parţial cunoscută), activarea complementului se realizează pe cale alternă
şi majoritatea pacienţilor prezintă în ser factorul C3-nefritic, complexele
imune circulante fiind găsite în mod excepţional în această formă.

MORFOPATOLOGIE

 Macroscopic se descriu:

-rinichi măriţi, de aspect palid în fazele iniţiale;

 -în fazele avansate ale bolii rinichii sunt de dimensiuni normale sau
micşorate, cu suprafaţa granulară datorită atrofiei corticale şi leziunilor
vasculare.

 Microscopic, pe baza examenului în MO, IF şi ME, se descriu 3 tipuri

histologice, tipul III nefiind acceptat de toţi autorii, majoritatea

considerându-l o variantă a tipului I.

-Caracteristicile histologice comune constau în:

-prezenţa proliferării celulare mezangiale, endoteliale şi uneori

extracapilare în grade diferite, cu expansiune mezangială variabilă şi
îngroşarea MBG, vizibile în MO;
-prezenţa depozitelor de complexe imune, Ig şi diferite fracţiuni ale
complementului de-a lungul pereţilor capilari şi în mezangiu, vizibilă în
IF.
-În ME se evidenţiază:

-depozite subendoteliale subţiri, mezangiale şi rareori subepiteliale în

aria paramezangială în tipul I (GNMP cu depozite subendoteliale);
-depozite dense în interiorul MB glomerulare, tubulare şi excepţional
în capsula Bowman în tipul II (GN cu depozite dense
intramembranare sau boala depozitelor dense);
-depozite continue subendoteliale şi subepiteliale (în două variante) în
tipul III (GNMP cu depozite subendoteliale, subepiteliale şi modificări
ale MB).

CARACTERISTICI CLINICE ŞI PARACLINICE

 Debutul poate fi cu sindrom nefrotic, sindrom nefritic acut, descoperirea

întâmplătoare a unei proteinurii sau existenţa unei hematurii

macroscopice cu evoluţie de peste 1 an fiind alte modalităţi de
descoperire a bolii.
 Evoluează cu proteinurie şi hematurie, în 60-80% din cazuri cu sindrom

nefrotic:

-proteinuria este prezentă în toate cazurile, este neselectivă şi poate

avea valori non-nefrotice în până la 30-40% din cazuri;

-hematuria se asociază proteinuriei, de obicei microscopică, ocazional

putând fi macroscopică.

 Hipertensiunea arterială este prezentă în 1/3 din cazuri, este moderată şi

uneori tranzitorie.

 Anemia este normocromă, normocitară şi nu se corelează cu stadiul

insuficienţei renale.

 Scăderea complementului seric, de origine multifactorială, este cea mai

caracteristică trăsătură, dar nu universală, are valoare de marker, iar

profilul diferitelor fracţiuni este diferit în funcţie de tipul GNMP.

 Testele serologice pentru LES, virusurile hepatitei B şi C,

crioglobulinemie mixtă, etc. trebuie efectuate pentru excluderea/
confirmarea unor cauze secundare de GNMP.

 Diagnosticul este precizat în ultimă instanţă pe baza examenului

histologic, iar diferenţierea clinică a tipurilor de GNMP este dificilă sau

chiar imposibilă.

TRATAMENT

 Nu există un consens în ceea ce priveşte terapia specifică a GNMP,

diferitele scheme utilizate (corticosteroizi, agenţi alchilanţi, antiplachetare

sau anticoagulante) dovedindu-se rareori eficiente; facem următoarele
precizări:
 -la pacienţii cu proteinurie la valori non-nefrotice, terapia specifică nu este
de obicei recomandată, prognosticul îndelungat fiind mai benign;

-la copiii cu sindrom nefrotic, tratamentul cu prednison în doză de 2,5

mg/kgc la 2 zile timp de 1 an, urmat de scăderea progresivă la o doză de
întreţinere de 20 mg administrată timp de 3 până la 10 ani, poate avea
ca rezultat stabilizarea funcţiei renale;

-tratamentul corticosteroid prelungit are însă efecte secundare, iar la

adulţi nu aduce beneficii semnificative;

-la adulţi, dipiridamolul (225 mg/zi) şi aspirina administrate timp de un an

pot stabiliza funcţia renală pentru 3-5 ani, dar rezultatele pe termen lung
sunt incerte;

-indometacinul în doze suficiente (200-600 mg/zi), administrat o perioadă

îndelungată, reduce sau poate suprima proteinuria care reapare însă
rapid după întreruperea tratamentului;

-inhibitorii enzimei de conversie pot scădea proteinuria şi pot controla

hipertensiunea;

-se pare că asocierea indometacinului cu azathioprina sau ciclofosfamida

şi cu dipiramol dă rezultatele cele mai bune şi în condiţiile unor efecte
secundare mai reduse;

-terapia alternativă include interferonul- în cazul GNMP asociată

hepatitei C şi plasmafereza în caz de crioglobulinemie severă sau în
cazul unei evoluţii rapid progresive (GNRP).

 În fazele avansate de IRC, GNMP beneficiază de tratament substitutiv al

funcţiei renale (dializă, transplant), existând însă risc de recidivă a bolii

pe rinichiul transplantat, mai ales în tipul II de GNMP.
EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

 Remisii spontane se înregistrează doar în cca. 5% din cazuri, în rest

evoluţia fiind spre insuficienţă renală terminală într-un interval variabil de

3-10 ani.

-Tipul I de GNMP are o evoluţie mai lentă, iar tipul II o evoluţie mai rapidă,
în general atingerea segmentară şi focală având prognostic mai bun.

-În cazurile în care boala debutează cu sindrom nefritic acut (cca. 20%
din cazuri), evoluţia spre insuficienţă renală şi hipertensiune severă este
mai rapidă.

 Prezenţa sindromului nefrotic (mai ales permanent) şi a unei hematurii

macroscopice, diminuarea funcţiei renale din fazele iniţiale, absenţa

remisiunilor clinice în timpul evoluţiei şi prezenţa semilunelor epiteliale
sunt factori de prognostic defavorabil.
GLOMERULONEFRITA
MEZANGIOPROLIFERATIV
MEZANGIOPROLIFERATIVĂĂ

DEFINIŢIE

Boală glomerulară definită mai ales pe baza unor elemente histologice

(proliferare mezangială fără îngroşarea pereţilor capilari şi a membranei
bazale, fără anomalii tubulare sau interstiţiale), manifestările clinice fiind
necaracteristice.

SINONIME

GN proliferativă mezangială, GN mezangială cu depozite de IgM

ETIOPATOGENIE

 Este o boală rară, evidenţiată în 5-10% din biopsiile efectuate pentru

proteinurie, hematurie sau creşterea parametrilor de retenţie azotată.

 Etiologia fiind necunoscută, este justificat a fi considerată idiopatică;

leziuni histologice identice se întâlnesc în:

-boala lupică, purpura Henoch-Schonlein;

 -nefropatia glomerulară cu depozite mezangiale de IgA idiopatică (boala
Berger);

-unele glomerulonefrite postinfecţioase.

 Boala este iniţiată de depunerea sau formarea de complexe imune în

mezangiu, producţia locală de citokine (în special IL-6 care este con-
siderată marker al GN proliferative mezangiale) având un rol patogenic
important în inducerea proliferării mezangiale.

MORFOPATOLOGIE

 În microscopie optică şi electronomicroscopie sunt caracteristice:

-creşterea celularităţii şi matricei mezangiale fără îngroşarea pereţilor

capilari şi a membranei bazale;

-absenţa anomaliilor tubulare sau interstiţiale (prezente în GNMP).

 În imunofluorescenţă se observă prezenţa depozitelor mezangiale de

IgM (GN mezangială cu depozite de IgM) şi rareori de IgG şi C3.

TABLOU CLINIC, PARACLINIC ŞI DIAGNOSTIC

 Nu există manifestări caracteristice, puţine elemente clinice sau de

laborator putând diferenţia boala de alte cauze de proteinurie cu sau fără

hematurie; se pot face următoarele precizări:

-se constată grade variate de proteinurie, frecvent cu hematurie şi în 30%

din cazuri HTA moderată sau uşoară;

-în peste 75% din cazuri este prezent sindromul nefrotic, rareori complet;
 -la 25-50% din pacienţi se constată creşterea moderată a parametrilor de
retenţie azotată în momentul diagnosticului;

-în 50-70% din cazuri sunt prezente complexe imune circulante, comple-
mentul seric fiind în limite normale.

 Diagnostic pozitiv şi diferenţial:

-diagnosticul se stabileşte pe baza biopsiei renale şi examenului în

microscopie optică, imunofluorescenţă şi microscopie electronică;

-trebuie excluse din diagnostic nefrita mezangială lupică, nefropatia cu

IgA, purpura Henoch-Schonlein şi GN postinfecţioase în remisie.

TRATAMENT

 În general nu se pretează la un tratament specific şi este cortico-

rezistentă; subliniem următoarele:

-adulţii cu proteinurie masivă pot răspunde uneori la doze crescute de

prednison (60 mg/zi sau 120 mg la 2 zile), dar deşi apar remisii în 20%
până la 60% din cazuri, sunt frecvente remisiile parţiale, recăderile şi
corticodependenţa;

-la copiii cu sindrom nefrotic corticorezistent, remisia tardivă este mai

frecventă, iar lipsa de răspuns la glucocorticoizi este înregistrată mai
frecvent în prezenţa hematuriei;

-în unele cazuri de corticorezistenţă s-au obţinut rezultate cu ciclo-

fosfamidă sau clorambucil.

 Marea majoritate a cazurilor beneficiază numai de tratament

simptomatic.
EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

 Evoluţia este către IRC în câţiva ani, rareori constatându-se remisiuni

spontane sau după tratament, în toată această perioadă persistând

proteinuria.

 Elementele de prognostic mai rezervat sunt:

-prezenţa unei proteinurii masive (a sindromului nefrotic);

-creşterea parametrilor de retenţie azotată şi prezenţa hematuriei în

momentul diagnosticului;

-leziunile de glomeruloscleroză segmentară şi creşterea pronunţată a

celularităţii şi matricei mezangiale.
NEFROPATIA CU IgA

DEFINIŢIE

Boală frecvent idiopatică, caracterizată histologic prin prezenţa de depozite

mezangiale de IgA, iar clinic prin hematurie macroscopică persistentă sau
recurentă sau hematurie microscopică asimptomatică cu uşoară proteinurie,
având evoluţie variabilă (se descrie evoluţia cronică cu progresie spre
insuficienţă renală, dar s-au raportat şi cazuri cu menţinere îndelungată a
unor modificări urinare izolate).

SINONIME

GN cu IgA, Boala Berger, GN cu depozite mezangiale de IgA, Nefropatia

glomerulară cu depozite mezangiale de IgA

ETIOPATOGENIE

 Considerată a fi cea mai frecventă GN cu evoluţie cronică, nefropatia cu

IgA:

-reprezintă 20-30% din GN documentate prin biopsie renală;

 -este răspândită pretutindeni, iar incidenţa variază în funcţie de zona
geografică;

-înregistrează o predominenţă evidentă la sexul masculin (de la 3/1 la 6/1).

 Cauza bolii este, cel mai frecvent necunoscută (nefropatia cu IgA

primitivă sau idiopatică, boala Berger), dar se înregistrează şi forme

secundare unor boli:

-ale tubului digestiv şi glandelor anexe (boală celiacă, boală Crohn, boli
hepatice);

-ale căilor respiratorii;

-gamapatiei monoclonale cu IgA;

-sindromului Sjogren, etc.

 Patogenia rămâne în continuare incertă chiar dacă s-au acumulat unele

date şi observaţii:

-există dovezi care sugerează că evenimentul iniţial e reprezentat de

dereglarea producerii de IgA ducând la glicozilare aberantă;

-moleculele polimerice de IgA aberant glicozilate (IgA1) au tendinţa de

agregare şi au o afinitate mare de legare la celulele mezangiale; ele sunt
recunoscute ca neoantigene şi generează formarea de complexe
antigen-anticorp cu IgG şi activarea complementului;

-factorii genetici influenţează atât susceptibilitatea la infecţie cât şi

progresiunea bolii;

-odată apărute leziunile renale, alte mecanisme participă la progresia

bolii, independent de nefropatia iniţială; activarea sistemului renină-
angiotensină are rol deosebit de important în iniţierea hipertensiunii
intraglomerulare şi sistemice şi în inducerea proliferării celulelor
mezangiale şi tubulare
MORFOPATOLOGIE

 Primele modificări apărute în glomerul, evidenţiabile în microscopia

optică sunt expansiunea matricei mezangiale cu hipercelularitate

mezangială:

-expansiunea matricei mezangiale nu este caracteristică nefropatiei cu

IgA, modificarea putând fi observată într-un număr mare de boli renale:
glomeruloscleroză segmentară şi focală, nefropatie diabetică, boli renale
asociate bolilor sistemice;

-modificările pot fi focale (nu sunt afectaţi toţi glomerulii) sau segmentare
(numai o parte a glomerulului afectată);

-ulterior spectrul leziunilor glomerulare poate creşte, putând fi prezente

toate tipurile de manifestări glomerulare: adeziuni floculo- capsulare,
scleroză segmentară, proliferare extracapilară (semilune), etc.

 Imunofluorescenţa este metoda datorită căreia s-a putut descrie această

formă de GN ca entitate separată sub denumirea de GN cu depozite

mezangiale de IgA:

-este caracteristică prezenţa depozitelor mezangiale de IgA (predominant

subclasa IgA1), variabile de la un caz la altul, cu distribuţie difuză şi
egală în toţi glomerulii (chiar dacă modificările în MO sunt focale sau
segmentare), distribuţie care rămâne constantă în cursul evoluţiei;

-depozite de C3 sunt detectabile în 70% din biopsiile renale, cu aceeaşi

distribuţie cu IgA;
-e posibilă şi prezenţa depunerilor de IgM şi IgG (în acest ultim caz, lipsa
colorării cu/pentru C1q e un test de diagnostic diferenţial cu nefropatia
lupică).
 Microscopia electronică confirmă:

-prezenţa depozitelor electrono- dense mezangiale şi paramezangiale;

cantitatea, forma şi densitatea acestor depozite variază de la glomerul la
glomerul şi de la o zonă mezangială la alta;
-în plus faţă de modificările glomerulare, pot fi identificate şi leziuni
tubulo- interstiţiale şi vasculare: fibroză interstiţială, atrofie tubulară,
inflamaţie interstiţială, etc.

TABLOU CLINIC, PARACLINIC ŞI DIAGNOSTIC

 Cel mai caracteristic evoluează cu hematurie macroscopică (40-50% din

cazuri) recurentă sau persistentă care survine în cursul unei infecţii a

căilor aeriene superioare (rinofaringite, amigdalită, sinuzită, etc) fără
interval liber (cu debut la 12-48 ore de la episodul infecţios), mult mai rar
după un efort fizic, fără alte manifestări; trebuie aduse următoarele
precizări:

-episodul de hematurie macroscopică este de obicei autolimitat şi este

urmat de o hematurie microscopică cu hematii dismorfe, rareori cu
cilindri hematici, hematuria putând să dispară ulterior sau să persiste
între episoadele de hematurie macroscopică;
-hematuria macroscopică e frecventă la pacienţi între 20-30 ani şi nu e
aproape niciodată simptom de debut după 40 ani;

-uneori asociază febră, tulburări micţionale (disurie), dureri lombare şi

abdominale;

-aproape jumătate din pacienţi prezintă un singur episod hematuric, restul

având episoade recurente timp de mai mulţi ani;

-între episoadele hematurice care apar la intervale variabile, de regulă

prezintă o hematurie microscopică şi o proteinurie discretă, uneori
absentă;
 -de la un puseu la altul hematuria microscopică reziduală şi proteinuria se
prelungesc pentru ca în sfârşit să devină permanente.

 Alte modalităţi de debut sau descoperire a bolii:

-în cazuri rare, debutul este cu sindrom nefritic acut, hematuria fiind
asociată cu edeme, HTA şi insuficienţă renală;

-evoluţia cu sindrom nefrotic este de asemenea rară, în cca. 5% din

cazuri. Prezenţa unei proteinurii de peste 1 g/24 ore în momentul
biopsiei este considerată a fi un indicator de progresie spre insuficienţă
renală.;

-foarte rar boala se descoperă cu ocazia depistării unei HTA sau a unei
insuficienţe renale. Hipertensiunea arterială e mai frecventă la pacienţii
cu scleroză vasculară, 5% din pacienţi dezvoltând HTA accelerată.
Hipertensiunea persistentă se dezvoltă mai frecvent la pacienţi cu
proteinurie mare perioade îndelungate de timp şi e un factor de risc
pentru scăderea progresivă a funcţiei renale.

-altă posibilitate de debut este cu hematurie microscopică asimptomatică

asociind proteinurie uşoară (1-2 g/24 ore), în pusee declanşate de
episoade infecţioase; rareori poate exista numai hematurie microscopică
sau proteinurie;

 În cazurile tipice diagnosticul este sugerat de examenul clinic şi unele

investigaţii paraclinice (necesare de multe ori, mai ales pentru

diagnosticul diferenţial al hematuriei), dar în ultimă instanţă diagnosticul
se bazează pe examenul în IF al piesei de biopsie.

-Nivelele serice de IgA crescute tot timpul evoluţiei (la 60% din cazuri) pot
fi utile pentru diagnostic, dar determinarea IgA seric nu prezintă
importanţă majoră din moment ce valorile normale ale IgA nu exclud
diagnosticul. Valorile complementului seric (C3, C4) sunt tipic normale.
 -Trebuie însă ţinut cont de faptul că depozite mezangiale de IgA apar şi
într-o serie de alte boli (care pot fi cauza unei nefropatii cu IgA
secundare): purpură reumatoidă, spondilită anchilozantă, nefropatia
lupică, sindrom Alport, etc.

TRATAMENT

 La ora actuală nu se cunoaşte un tratament care să influenţeze

depunerea mezangială de IgA; schemele terapeutice folosesc

medicamente care au efect în modificarea fenomenelor inflamatorii din
glomerul, tubi şi interstiţiu care pot genera leziuni renale.

-Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei şi inhibitorii receptorilor

angiotensinei, singuri sau în combinaţie, se administrează la toţi pacienţii
cu hipertensiune, cu sau fără proteinurie cu obţinerea unor valori ţintă ale
tensiunii arteriale de 125/75 mmHg.

-Terapia specifică (corticosteroizi, citotoxice sau combinaţiile acestora) se

administrează de obicei pacienţilor cu IRA sau formelor cu proliferare
extracapilară şi evoluţie rapid progresivă, formelor cu sindrom nefrotic, în
general cazurilor cu prognostic nefavorabil.

-În cazurile cu proteinurie peste 1g/24 ore dar sub 3 g/24 ore şi funcţie
renală bună (clearance creatinină peste 70 ml/min) se poate lua în
considerare administrarea de CS timp 6 luni cu scădere progresivă a
dozelor până la 12 luni. În lipsa unui răspuns sau dacă proteinuria
reapare la scăderea dozelor de corticosteroid, se poate introduce pe
lângă CS şi azathioprina (1-3 luni).

-Dacă proteinuria este mai mare de 3 g/24 ore şi/sau clearance-ul

creatininei e sub 70 ml/min sau scade rapid (peste 15% pe an) (aceste
situaţii corespund formelor histologice cu prezenţa de semilune) se poate
 lua în considerare administrarea de steroizi şi ciclofosfamidă sau
azathioprină timp de 6 luni.

-Nu există date suficiente care să recomande amigdalectomia şi profilaxia

antibiotică ca metode cu impact semnificativ asupra evoluţiei bolii renale
nici chiar la pacienţii cu episoade frecvente de hematurie apărute în
contextul unor amigdalite repetate; cu toate acestea, cele două metode
sunt încă aplicate de unii nefrologi.

 Alte modalităţi terapeutice cu posibile beneficii sunt:

-administrarea de micofenolat mofetil (1-2 g/zi) – cu efect demonstrat în

scăderea proteinuriei, dar fără modificarea scăderii ratei filtrării
glomerulare;

-plasmafereza în cazurile cu evoluţie rapid progresivă;

-administrarea warfarinei, a dipiridamolului şi a inhibitorilor enzimei de

conversie în doză maximă tolerată poate întârzia dezvoltarea
insuficienţei renale;

-administrarea de doze mari de ulei de peşte (12 g/zi timp de 2 ani) a fost
propusă ca metodă de terapie pe baza următoarelor efecte demonstrate
la animalul de experienţă: inhibă creşterea şi proliferarea celulară, inhibă
procesele inflamatoare, scade valorile tensiunii arteriale, reduce
proteinuria şi leziunile glomerulare.

 În cazurile de insuficienţă renală avansată bolnavii pot beneficia de

dializă şi/sau transplant renal.

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

 Evoluţia nefropatiei cu IgA este cronică chiar dacă proteinuria şi/sau

hematuria au dispărut pentru o perioadă mai mult sau mai puţin lungă:
 -Sub 10% din cazuri prezintă o dispariţie completă a anomaliilor urinare.

-Nefroptia cu IgA evoluează spre insuficienţă renală în aproximativ 15-20

ani, la cca. 25% din pacienţi progresia spre insuficienţă renală terminală
înregistrându-se după o evoluţie de 20 ani.

-Evoluţia este mult mai lentă comparativ cu alte forme histologice de

nefropatii glomerulare, rata supravieţuirii peste 20 ani fiind de 50 până la
75%;

-Prezenţa HTA imediat după debut, sexul masculin şi proteinuria peste 3

g/dl sunt indicatori pentru progresiunea leziunilor renale, iar hematuria
persistentă duce invariabil la HTA, proteinurie şi insuficienţă renală.

-Recurenţa după transplant este posibilă, nefropatia fiind tipic lent

progresivă (deşi ocazional poate evolua rapid progresiv). Nu există
dovezi pe baza cărora să se prefere un anumit regim imunosupresiv care
să scadă riscul de recurenţă la pacientul transplantat.

 Indicatorii de prognostic defavorabil sunt:

-vârsta înaintată, sexul masculin;

-proteinuria masivă (peste 1 g/24 ore) şi persistentă, în care caz evoluţia

spre IR se înregistrează în câţiva ani;

-hipertensiunea arterială susţinută, mai ales diastolică;

-scăderea funcţiei renale;

-hematuria microscopică susţinută;

-scleroza glomerulară avansată şi prezenţa proliferării extracapilare

(prezenţa semilunelor) şi a leziunilor tubulo-interstiţiale la biopsia renală.
GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI
SEGMENTARĂ

DEFINIŢIE

Nefropatie cu etiologie necunoscută, cu patogenie încă neelucidată,

caracterizată clinic prin tabloul unui sindrom nefrotic asemănător celui din
nefropatia glomerulară cu leziuni minime, histopatologic prin leziuni de
scleroză glomerulară focală şi segmentară şi depozite hialine,
corticorezistentă în cele mai multe cazuri, evoluând în majoritatea cazurilor
spre insuficienţă renală.

SINONIME

Glomerulonefrita cu hialinoză focală şi segmentară a flocculusului, Scleroza

glomerulară focală şi segmentară, Hialinoza neregulată a flocculusului,
Hialinoza segmentară şi focală

ETIOPATOGENIE

 În mod tradiţional majoritatea cazurilor de glomeruloscleroza focală şi

segmentară (GSFS) sunt considerate idiopatice sau primitive, etiologia şi

mecanismele implicate în dezvoltarea afecţiunii nefiind încă elucidate.
 Diferiţi factori au fost propuşi ca determinanţi ai dezvoltării GSFS: mutaţii

genetice ale proteinelor membranare specifice podocitelor, modificări ale

funcţiei podocitare ca urmare a unor factori infecţioşi, toxici şi de mediu,
prezenţa unui factor circulant cu rol în creşterea permeabilităţii
glomerulare pentru albumină

Tabelul XXIII. Circumstanţele de apariţie ale glomerulosclerozei focale şi segmentare

Boli glomerulare
-sindromul nefrotic congenital
-sindromul Alport
-nefropatia cu IgA (boala Berger)
-nefropatia glomerulară asociată consumului de heroină
-nefropatiile glomerulare secundare bolilor neoplazice
-nefropatia glomerulară secundară diabetului zaharat
-nefropatia glomerulară din SIDA
Boli tubulare, interstiţiale sau vasculare
-nefropatia de reflux
-nefropatia analgetică
-siclemia
Alte circumstanţe
-hipoplazie renală
-agenezie renală unilaterală
-obezitate masivă
Transplantul renal

 Aspectul microscopic din GSFS poate fi întâlnit ocazional sau poate fi

asociat cu abuzul de droguri (heroină) administrate iv., SIDA, nefropatia

de reflux, obezitatea morbidă, etc.; tabelul XXIII redă circumstanţele de
apariţie a GSFS, relaţia de cauzalitate nefiind stabilită cu certitudine.

MORFOPATOLOGIE

 Macroscopic aspectul rinichilor diferă în funcţie de stadiul bolii:

-în stadiul iniţial este asemănător cu cel din nefropatia glomerulară cu

leziuni minime;
 -în stadiul tardiv asociază atrofie corticală, suprafaţa rinichilor devenind
granulară.

 Microscopic:

-examenul în MO relevă leziuni de scleroză glomerulară focală totală sau

segmentară, hipercelularitate mezangială şi colabarea anselor capilare,
cu evoluţie în funcţie de stadiu, cu predispoziţie pentru implicarea
glomerulilor juxtamedulari, glomerulii lezaţi găsindu-se printre cei
normali;

-în IF se observă depozite de IgM şi C3 în segmentele cu scleroză şi

hialinoză;

-examenul în ME evidenţiază modificări asemănătoare cu cele din

nefropatia cu leziuni glomerulare minime, îngroşarea MBG şi depozite
electrono-dense subendoteliale.

CARACTERISTICI CLINICE ŞI PARACLINICE

 Tipic, pacienţii cu GSFS prezintă sindrom nefrotic, 20-30% din adulţii cu

sindrom nefrotic având ca şi cauză o GSFS.

-Tabloul clinic apropiat cu cel din nefropatia glomerulară cu leziuni minime

se observă în cca. 35% din cazuri.

-Glomeruloscleroza focală şi segmentară reprezintă 5-12% din cazurile

de sindrom nefrotic idiopatic la adulţi şi cea mai frecventă cauză de
sindrom nefrotic corticorezistent la copil.

-Prevalenţa GSFS e mai mare la rasa neagră (36-80%) decât la cea albă
(14-24%).

 Trăsăturile clinice care fac distincţia între GSFS şi nefropatia cu leziuni

glomerulare minime sunt prezenţa hipertensiunii arteriale, hematuria

 microscopică, scăderea uşoară a funcţiei renale din fazele precoce şi
lipsa răspunsului la corticosteroizi.

-Hipertensiunea arterială, prezentă uneori, apare mai rar la copil, dar este
mai frecventă cu înaintarea în vârstă.

-Hematuria microscopică se asociază relativ frecvent, peste 80% din

pacienţi având hematurie microscopică la prezentare.

-Insuficienţa renală apare mai rar în copilărie, este mai frecventă odată cu
înaintarea în vârstă, 25-50% din pacienţi prezentând în momentul
diagnosticului o diminuare a funcţiei renale.

 Sunt posibile şi alte variante clinice fără SN:

-proteinurie asimptomatică, descoperită cu ocazia unui examen de urină;

-proteinurie asociată cu HTA, în 21% din cazuri;

-proteinurie asociată cu hematurie, în 15% din cazuri;

-proteinurie asociată cu hematurie şi HTA, în 8% din cazuri.

 Nu există examinări specifice de laborator; subliniem următoarele:

-în cazurile tipice proteinuria tinde la valori mari (peste 15 g/24 ore), iar
modificările biochimice datorate sindromului nefrotic sunt de asemenea
evidente;

-complementul seric are valori normale;

-la pacienţii cu formă histologică de GSFS variantă colabantă se impune

realizarea testelor serologice pentru virusul HIV.

 Biopsia renală este singura investigaţie care poate evidenţia modificări

histologice specifice GSFS, dar în fazele iniţiale poate fi neconcludentă

deoarece leziunile sunt limitate.
MĂSURI TERAPEUTICE

 Pentru scăderea proteinuriei, deci şi a progresiei spre boală renală

stadiu final, se recomandă:

-reducerea tensiunii din peretele glomerular prin dietă hipoproteică,

hiposodată, restricţia fosfaţilor;

-tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie şi inhibitori de receptori de

angiotensină;

-medicaţie antihipertensivă.

 Corticoterapia trebuie iniţiată cât mai precoce (dacă nu există

contraindicaţii); studii recente au calculat că rata de răspuns la terapia
imunosupresivă în GSFS primară este de 45% pentru remisie completă,
10% pentru remisie parţială şi 45% pentru lipsă de răspuns.

 Pot fi aplicate diferite scheme terapeutice:

-prednison 1 mg/kg (nu mai mult de 80 mg/zi) minimum 16 săptămâni

(până la 24 săptămâni);

-studii relativ recente sugerează că terapia prelungită cu glucocorticoizi (6

luni sau mai mult) poate determina remisia proteinuriei;

-iniţierea tratamentului corticoterapic poate fi efectuată cu

metilprednisolon iv, urmat de prednison zilnic sau la 2 zile;

-la adulţii cu recădere după remisie prelungită (peste 6 luni) repetarea

regimului aplicat iniţial poate induce o nouă remisie.

 La corticodependenţi sau la pacienţii cu recăderi fecvente se continuă

tratamentul cu doze mici de prednison la care se adaugă ciclosporină (5

mg/kg/zi în 2 doze – cu menţinerea ciclosporinemiei la 125-225 ng/ml);
ciclosporina se menţine 1 an după care dozele se scad progresiv.
 -o serie de studii estimează frecvenţa recăderilor după ciclosporină la
60%;
-unii autori comunică rezultate favorabile prin aplicarea unui tratament
imunodepresor cu clorambucil în doză de 0,2 mg/kgc/zi sau
ciclofosfamidă 2 mg/kg/zi minim 12 săptămâni;
-au fost citate remisii complete ale proteinuriei în forme nefrotice după
administrare de antiinflamatoare nesteroidice.

 În stadiul de insuficienţă renală cronică terminală se recurge la

substituţia funcţiilor renale, frecvenţa recidivei bolii pe rinichiul

transplantat nereprezentând o contraindicaţie de transplantare deoarece
funcţia renală rămâne mult timp normală.

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

 Majoritatea pacienţilor evoluează spre boală renală cronică în stadiu

final.

-Remisiile spontane la pacienţii cu forma nefrotică de GSFS sunt rare

(sub 6% din pacienţi).

-Pacienţii cu GSFS şi proteinurie izolată fără sindrom nefrotic, chiar dacă

nu răspund la terapie, prezintă o progresie mai lentă spre insuficienţă
renală.

-Proteinuria nefrotică, valorile crescute ale creatininei serice, lipsa de

răspuns la corticoterapie, fibroza interstiţială semnificativă şi atrofia
tubulară, statusul de fumător constituie factori de prognostic rezervat.

-În forma histologică “colabantă” proteinuria este mai severă şi evoluţia

frecventă cu insuficienţă renală.

-Majoritatea pacienţilor cu sindrom nefrotic persistent evoluează spre

insuficienţă renală după 5 ani de evoluţie.
 -În cursul evoluţiei pot să apară complicaţii infecţioase, trombo-embolice,
etc.

-Recurenţa după transplant apare la 32-48% din pacienţi.

 Prognosticul GSFS este nefavorabil, în mare parte dependent de gradul

proteinuriei.
GLOMERULONEFRITELE FIBRILARE
ŞI IMUNOTACTOIDE

DEFINIŢIE

Forme histologice descrise recent, caracterizate prin prezenţa de depozite

ultrastructurale glomerulare înalt organizate care nu se colorează cu roşu
de Congo.

SINONIME

Glomerulopatia fibrilară imunotactoidă, Glomerulopatia fibrilară

nonamiloidică, Glomerulopatia amiloid - like

TRĂSĂTURI COMUNE

Glomerulonefritele fibrilare şi imunotactoide prezintă următoarele trăsături

comune:

-prezenţa la nivelul glomerulilor (peretele capilarelor glomerulare şi

mezangiu) de structuri fibrilare sau microtubulare compuse din Ig sau
complement, care nu se colorează cu roşu de Congo,

-absenţa crioglobulinelor serice sau a paraproteinelor.

MORFOPATOLOGIE

 Examenul în MO, fără valoare diagnostică, arată aspecte variate:

-expansiunea ţesutului mezangial, cu hipercelularitate mezangială;

-infiltrarea (focală sau difuză) capilarelor glomerulare cu un material

amorf, PAS pozitiv, diferit de amiloid;

-prezenţa semilunelor (descrisă la 30% din pacienţi);

-nici una din structuri (glomeruli, tubi, interstiţiu, vase) nu se colorează cu

roşu de Congo.

 Examenul în IF pune în evidenţă:

-prezenţa de Ig şi complement la nivelul mezangiului şi peretelui capilar, a

căror distribuţie la nivel capilar poate fi difuză şi granulară sau
discontinuă şi pseudolineară;

-prezenţa de IgG în majoritatea cazurilor (94%), IgM şi IgA fiind mai puţin
caracteristice;

-prezenţa de fibrină la nivelul semilunelor;

-prezenţa de lanţuri kappa şi lambda.

 Microscopia electronică arată depozite de structuri cu aspect microfibrilar

/ microtubular cu aceeaşi localizare cu cea evidenţiată în IF.

-Microfibrilele se dispun în principal în mezangiu, dar şi în pereţii capilari;

ocazional a fost demonstrată prezenţa de depozite în spaţiul
subendotelial sau lumenul capilar.

-Fibrilele au lungime variabilă, pot fi lungi şi drepte sau scurte şi

încurbate, cu diametru mediu de 18-22 nM.
 -Deşi există variabilitate mare în ce priveşte dimensiunea fibrilelor de la
un caz la altul, la acelaşi caz aceasta afişează o asemănare remarcabilă.

TABLOU CLINIC, PARACLINIC ŞI DIAGNOSTIC

 Nici un simptom şi nici o dată de laborator nu sunt caracteristice acestei

glomerulopatii, diagnosticul fiind histologic.

-Proteinuria este prezentă la majoritatea pacienţilor, sindromul nefrotic

fiind demonstrat la 60-70% din cazuri.

-Hipertensiunea şi hematuria microscopică sunt prezente la peste 70%

din pacienţi.

-Insuficienţa renală e prezentă în momentul diagnosticului la peste 45%

din cazuri.

-In general nu sunt prezente evidenţe clinice de boală sistemică, iar

implicarea extrarenală (depozite organizate de Ig) este extrem de rară.

TRATAMENT

Nu se poate afirma că există o terapie eficientă. Au fost încercate scheme

terapeutice constând în CS, CS şi citotoxic sau CS şi plasmafereză, dar
remisia proteinuriei a fost demonstrară la sub 10% din cazuri.

EVOLUŢIE

 În 50% din cazuri se înregistrează o evoluţie spre insuficienţă renală.

-Prezenţa SN şi HTA în momentul descoperirii sugerează deteriorarea

mai rapidă a funcţiei renale în cursul evoluţiei.
-Progresia IR este mai rapidă în varianta fibrilară.

-Recurenţa pe grefă este posibilă, însă rata de deteriorare a funcţiei

renale în boala recurentă pare a fi mai fi mai lentă decât iniţial.
AFECTAREA GLOMERULARA IN
BOLI SISTEMICE

Rinichiul este frecvent cointeresat în cursul evoluţiei unor boli sistemice.

-Deseori, leziunile sunt situate la nivelul glomerulilor şi vaselor sau

glomerulilor, vaselor şi interstiţiului.

-Din acest motiv, acest tip de nefropatii sunt etichetate frecvent ca

nefropatii inclasabile, iar evoluţia lor depinde în mare măsură de evoluţia
bolii de bază (sistemice).

Datorită importanţei leziunilor glomerulare, mai ales în cursul anumitor boli

sistemice, în acest capitol vor fi trecute în revistă cele mai semnificative
modificări glomerulare observate în cursul acestora.

VASCULITELE SISTEMICE

Date generale

Vasculitele (vascularitele, angeitele) sunt afecţiuni caracterizate printr-un

proces clinico-patologic manifestat prin inflamaţia şi necroza vaselor
sanguine şi au un spectru foarte larg de manifestări clinice; în tabelul XXIV
sunt redate principalele vasculite.
 Tabelul XXIV. Nomenclatura şi principalele caracteristici definitorii ale vasculitelor

Vasculitele Arterita (temporală) -Arterita granulomatoasă a aortei şi a ramurilor mari

vaselor mari cu celule gigante (frecvent a. temporală)
Arterita Takayashu -Inflamaţia granulomatoasă a aortei şi ramurilor sale mari

Vasculitele vaselor Poliarterita nodoasă -Inflamaţia necrozantă a arterelor de calibru mediu şi mic,
fără atingerea arteriolelor, capilarelor şi venulelor
de calibru mediu
Boala Kawasaki -Afectarea arterelor de calibru mare, mediu şi mic
(cointeresarea frecventă a arterelor coronare), în
asociere cu sindrom muco-cutanat şi adenopatie

Vasculitele Granulomatoza -Inflamaţia granulomatoasă a căilor respiratorii

vaselor mici Wegener superioare în asociere cu vasculită necrozantă a vaselor
de calibru mic şi mare, GN necrozantă fiind frecventă
Sindromul Churg- -Inflamaţia granulomatoasă, bogată în eozinofile, care
Strauss interesează căile respiratorii, în asociere cu vasculita
necrozantă a vaselor de calibru mic şi mediu, astm şi
eozinofilie
Poliangeita -Vasculită necrozantă a vaselor de calibru mic (capilare,
microscopică venule sau arteriole), capilarită pulmonară frecventă, GN
necrozantă foarte frecventă
Purpura Henoch- -Vasculită cu depozite imune, predominante de IgA,
Schonlein afectând vasele mici, cu cointeresarea tegumentelor,
glomerulilor, asociind artralgii sau artrită
Crioglobulinemia -Vasculită cu depozite imune de crioglobuline,
esenţială tegumentele şi glomerulii fiind frecvent afectaţi
Angeita cutanată -Angeită leucocitoclastică cutanată izolată, fără vasculită
leucocitoclastică sistemică sau GN
Etiopatogenie

 Cu toate că au fost sugerate multiple mecanisme patogenice (intervenţia

CIC, a reacţiilor imunologice de tip IV, a anticorpilor anti-celulari, etc.),

etiopatogenia vasculitelor rămâne în continuare neclarificată, obscură.

 Leziunile vasculare sunt cauzate în mare parte de activarea mediatorilor

inflamaţiei la nivelul pereţilor vasculari:

-evenimentul iniţial este necunoscut în marea majoritate a vasculitelor;

-este posibil să fie implicat un răspuns imun la antigene heterologe

(hepatitic B sau C, în unele forme de vasculite cu CI) sau la autoantigene
(de exemplu antigene endoteliale în boala Kawasaki).

Tabelul XXV. Cauze imunologice de vasculite

Vasculite mediate prin complexe imune

Purpura Henoch-Schonlein
Panarterita nodoasă
Vasculita crioglobulinemică
Vasculita lupică
Vasculita reumatoidă
Vasculita cu complexe imune indusă de infecţii
-virală (ex. VHC, VHB)
-bacteriană (ex. streptococi)
Vasculite mediate prin Atc de atac
Sindromul Goodpasture (Atc. Anti-MBG)
Boala Kawasachi (Atc. Anti-MBG)
Vasculite cu ANCA pozitivi (posibil ANCA mediate)
Granulomatoza Wegener
Poliangeita microscopică
Sindromul Churg-Strauss
Vasculite mediate celular
Rejetul vascular de alogrefă
Arterita cu celule gigante (arterita temporală)
Arterita Takayasu
 Clasificarea vasculitelor pe baza mecanismelor imunologice este redată

în tabelul XXV; în acest sens s-au acumulat o serie de date.

-În vasculitele mediate prin CI, în pereţii vasculari se pun în evidenţă:

-anticorpi legaţi de antigenele din pereţii vasculari care activează

mediatorii sistemului inflamator (complement, sistemul fibrinolitic,
coagularea şi sistemul kininelor) care atrag neutrofilele şi monocitele,
care vor fi activate;
-leucocitele activate eliberează metaboliţi toxici ai oxigenului şi
enzime care produc liza matricei intercelulare şi apoptoza celulelor,
ducând în final la leziuni inflamatorii necrotice în pereţii vasculari.
-Aceeaşi situaţie apare când Atc se leagă de antigenele din componenţa
pereţilor vasculari:

-exemplul cel mai cunoscut este GN mediată prin Atc anti-MBG şi

sindromul Goodpasture;
-în boala Kawasaki s-a demonstrat prezenţa anticorpilor
antiendoteliali (AECA), care reacţionează cu antigenele expuse la
suprafaţa celulelor endoteliale.
-Un alt grup de vasculite, care afectează frecvent rinichiul nu prezintă în
mod evident complexe imune circulante sau localizate, motiv pentru care
sunt cunoscute ca vasculite pauci-imune (sărace în depozite imune):

-acesta include poliangeita microscopică, granulomatoza Wegener şi

sindromul Churg-Strauss;
-patogeneza acestora rămâne necunoscută, dar evidenţierea ANCA a
dus la o serie de “speculaţii” care tind să demonstreze că leziunea
vasculară este urmarea activării leucocitelor mediată de ANCA;
-aceşti anticorpi sunt autoanticorpi specifici pentru unele proteine
existente în granulele neutrofilelor şi lizozomii monocitelor;
-prin microscopie în IF indirectă, folosind ca substrat neutrofile umane
fixate cu alcool, se poate determina prezenţa ANCA în serul
bolnavului;
 -s-au identificat două subtipuri de ANCA: citoplasmatici (C-ANCA) şi
perinucleari (P-ANCA);
-prin tehnici imunoenzimatice (RIA) s-a demonstrat că majoritatea C-
ANCA sunt anticorpi specifici pentru o proteinază prezentă în
neutrofile şi monocite numită proteinaza 3 (PR 3), iar P-ANCA
specifici pentru mieloperoxidază (MPO);
-ipotetic reacţia ANCA cu antigenele citoplasmatice (PR 3 şi MPO)
eliberate la suprafaţa leucocitelor stimulate ar determina aderarea
leucocitelor de pereţii vasculari, degranularea acestora şi generarea
de metaboliţi toxici ai oxigenului.
-Cu excepţia rejetului vascular din organele transplantate, nu se cunosc
alte exemple de vasculite mediate prin limfocitele T.

Anatomie patologică

 Vasculitele vaselor mici (poliangeita microscopică, granulomatoza

Wegener, purpura Henoch-Schonlein şi vasculita crioglobulinemică)
afectează frecvent rinichiul, mai ales capilarele glomerulare, formele
distincte clinic şi morfopatologic având în comun inflamaţia focală
necrotizantă a vaselor (Tabelul XXIV), care evoluează în două faze:

-în faza acută, leziunea se caracterizează histologic prin necroză

fibrinoidă segmentară şi infiltraţie cu neutrofile;

-în faza cronică predomină mononuclearele şi se dezvoltă fibroza.

 Leziunile glomerulare din poliangeita microscopică, granulomatoza

Wegener şi sindromul Churg-Strauss (vasculite cu ANCA) sunt identice
din punct de vedere morfopatologic:

-se caracterizează prin necroză fibrinoidă segmentară şi formarea de

semilune (proliferare extracapilară);
 -în mod caracteristic vasculitele vaselor mici cu ANCA nu prezintă Ig în
zonele de vasculită şi GN, ceea ce contrastează cu aspectul granular din
bolile cu CI sau cu depozite liniare din bolile prin Atc anti-MBG.

 Glomerulonefrita din purpura Henoch-Schonlein, identică cu nefropatia

cu IgA, se caracterizează prin:

-proliferare mezangială;

-infiltrare celulară şi depozite imune, mai ales în mezangiu şi mai rar în

pereţii capilarelor.

 Glomerulonefrita din vasculitele crioglobulinemice:

-este o formă secundară de GN mezangioproliferativă;

-în crioglobulinemia mixtă esenţială (tip II) se observă depozite masive

subendoteliale de IgM şi mai rar de IgA.

 Pacienţii cu GN cu anticorpi anti-MBG sau prin CI prezintă ANCA într-un

procent mai ridicat decât persoanele sănătoase, iar bolnavii cu GN prin

CI, ANCA pozitivi prezintă o probabilitate mai mare de a dezvolta
vasculită sistemică şi semilune epiteliale:

-pacienţii cu GNM, ANCA pozitivi, dezvoltă semilune şi GNRP, ceea ce

sugerează efectul sinergic al ANCA şi CI de inducere a unei inflamaţii
severe;

-iniţial apar leziuni focale şi segmentare trombotice, cu componentă

proliferativă redusă;

-ulterior leziunile sunt difuze, intens proliferative, cu acumulare de

macrofage, limfocite T şi celule în spaţiul Bowmann;

-între nivelul creatininei serice şi prezenţa semilunelor, în general, există

o corelaţie.
 În vasculita lupică se observă depozite de Ig şi complement în glomeruli

şi MB tubulară.

Tablou clinic, paraclinic şi diagnostic

 Indiferent de tipul vasculitei, în majoritatea cazurilor vor fi prezente

simptome caracteristice bolilor inflamatorii: febră, artralgii, mialgii şi

scădere ponderală, simptome cauzate de nivelul crescut al citokinelor
pro-inflamatoare.

 Alte manifestări caracteristice sunt:

-purpura cauzată de angeita leucocitoclastică de la nivelul venulelor şi

arteriolelor dermului;

-durerea abdominală cu hemoragie digestivă datorată infarctelor

mezenterice;

-sinuzita necrotizantă datorată angeitei mucoasei căilor aeriene

superioare;

-hemoptizia datorată capilaritei din pereţii alveolari, etc.

 În diagnosticul vasculitelor vaselor mici un aport deosebit este adus de

examinările serologice:

-granulomatoza Wegener, poliangeita microscopică şi sindromul Churg-

Strauss se asociază cu ANCA;

-majoritatea pacienţilor cu granulomatoză Wegener prezintă C-ANCA

(PR3-ANCA), un număr redus având P-ANCA (MPO-ANCA);

-aproximativ 80% din pacienţii cu poliangeită microscopică au ANCA,

majoritatea acestora P-ANCA;

-un număr redus al pacienţilor cu vasculite mediate prin CI sau anticorpi

anti-MBG pot asocia ANCA.
 Diagnosticul serologic pentru vasculitele mediate prin CI include:

-determinarea CIC (crioglobuline);

-determinarea anticorpilor (ex. Atc. Anti-VHB sau anti-VHC, anti-

streptococici, etc.);

-dozarea fracţiunilor complementului.

 Pentru afectarea renală (glomerulară) este sugestivă:

-prezenţa cilindrilor urinari (de regulă hematici), hematuria şi proteinuria

(moderată), mai frecvent non-nefrotică;

-creşterea parametrilor de retenţie azotată (ureea sanguină, creatinina

serică) paralel cu scăderea filtrării glomerulare (clearance-ul creatininei
endogene), prezente frecvent de la descoperirea bolii (15-40% din
pacienţii cu vasculite necesitând dializă la internarea în spital).

Tratament

 Vasculitele renale se pretează la tratament imunosupresiv agresiv,

prognosticul renal fiind dependent de instituirea cât mai precoce a

tratamentului.

-Terapia de inducţie constă, în concepţia actuală, din administrarea de

metilprednisolon în puls-terapie (7 mg/kgc/zi timp de 3 zile), urmat de
prednison pe cale orală şi ciclofosfamidă pe cale orală sau iv.

-Indicatorii pentru instituirea unui tratament agresiv, în cazul poliangeitei

microscopice şi granulomatozei Wegener sunt dezvoltarea GNRP şi a
hemoragiilor pulmonare severe; în cazul pacienţilor cu IR severă
(creatinină serică peste 5mg/dl şi/sau care necesită dializă) se recurge la
plasmafereză, implicând o şedinţă zilnic cu schimbarea a 4 l de plasmă,
timp de 7-10 zile.
 -Ciclofosfamida se administrează oral (iniţial 2mg/kgc/zi) sau iv
2 2
(0,5g/m /lună), crescându-se la 1g/m sub controlul atent al
hemoleucogramei; durata tratamentului rămâne controversată, până la
remisia bolii sau timp de 6 luni, în administrarea iv dozele totale fiind mai
mici, iar complicaţiile infecţioase sunt mai reduse.

-Prednisonul se administrează în doză de 1mg/kgk/zi în prima lună,

alternativ la 2 zile în luna următoare, cu sistarea la 3-4 luni de tratament.

-În cazul obţinerii unei remisiuni complete după 6 luni de tratament,

medicaţia poate fi oprită cu condiţia urmăririi atente a evoluţiei în
continuare; în caz de boală activă după 6 luni de tratament, se continuă
cu ciclofosfamidă până la 12 luni.

 La pacienţii cu IRC în stadiu terminal aflaţi în remisie clinică şi cu titru

ANCA negativ se poate recurge la transplant renal; în lipsa semnelor

clinice de vasculită a vaselor mici transplantul renal se poate efectua şi
în cazurile cu titru ANCA persistent crescut.

Prognostic

 Tratamentul vasculitelor renale cu imunosupresoare a îmbunătăţit mult

prognosticul acestora, mortalitatea la 5 ani scăzând de la 100% la 30-

40%.

 Sub un tratament agresiv cca. 80% din vasculitele ANCA pozitive

prezintă remisie, dar aproximativ 1/3 din acestea prezintă recăderi în

primii 2 ani.
PURPURA HENOCH-SCHONLEIN

Definiţie

Purpura Henoch-Schonlein sau purpura vasculară alergică este o vasculită

sistemică de natură imună caracterizată clinic prin manifestări cutanate,
gastro-intestinale, articulare şi renale.

Etiopatogenie

 Boala afectează mai frecvent sexul bărbătesc, în special copiii; în

etiologia bolii sunt implicate microorganisme, medicamente şi o serie de

alimente (Tabelul XXVI).

 Patogenia nefropatiei din purpura Henoch-Schonlein (PHS) este

imunologică, elementul declanşator al exacerbărilor acute fiind excesul
de CIC, care conţin IgA.

-Cantitatea de IgA creşte rapid la nivelul mucoaselor ca răspuns anormal

la numeroase antigene (Tabelul XXVI); moleculele de IgA sunt modificate
ionic (IgA1) probabil datorită glicozilării anormale.

-Ca urmare se formează rapid CI în exces, care se fixează în mezangiu,

depunerea fiind favorizată şi de clearance-ul deficitar al CI la nivelul
sistemului reticulo-endotelial.

-În boala cronică, caracterizată prin proliferare mezangială şi

glomeruloscleroză, un rol important îl deţin celulele mezangiale care
prezintă receptori pentru fragmentul Fc al imunoglobulinelor.
 Tabelul XXVI. Factori etiologici implicaţi în apariţia purpurei henoch-Schonlein

Microorganisme Medicamente Alimente

Streptococul beta hemolitic Eritromicina Zmeură
Streptococcus parapneumoniae Penicilina Nuci
Staphylococcus sp. Tetraciclina Roşii
Mycobacterium tuberculosis Griseofulvina Cartofi
Mycoplasma pneumoniae Substanţele iodate Grâu
Hemophillus parainfluenzae Aspirina Ouă
Yersinia enterocolitica Fenacetina Lapte
Legionella sp. Acetaminofenul Carne
Virusul rujeolei şi rubeolei Fenotiazinele Peşte
HIV Chinidina Ciocolată
Vaccinul antigripal Clorpromazina Alcool

Anatomie patologică

 Afectarea glomerulară se caracterizează printr-o GN proliferativă

mezangială, focală sau difuză.

-Patognomonic pentru PHS sunt depozitele de IgA (subclasa IgA1), C3,

lanţuri uşoare  şi fibrină în mezangiu, evidenţiabile prin IF.

-În PHS cronică apar cicatrici glomerulare segmentare, sinechii, scleroză

şi hialinoză glomerulară.

-Examenul în ME pune în evidenţă depozite dense între celulele

mezangiale şi MBG, expansiunea matricei mezangiale, iar în cazurile cu
evoluţie lungă, fibroză mezangială.

Tablou clinic, paraclinic şi diagnostic

 Boala apare frecvent după un episod infecţios, vaccinare, administrarea

de medicamente, etc., manifestările fiind cutanate, articulare şi

abdominale:

-afectarea cutanată prezentă în toate cazurile constă în purpură

palpabilă;
 -poliartrita, prezentă în 75% din cazuri, este uşoară, nedeformantă şi
evoluează cu remisiuni şi recăderi;

-afectarea abdominală se manifestă prin colici, greţuri, vărsături şi

hemoragii gastro-intestinale (hematemeză, melenă sau oculte).

 Manifestările nefropatiei glomerulare (glomerulonefritei) coincid sau

urmează celorlalte manifestări şi sunt reprezentate de hematurie

microscopică şi proteinurie redusă; facem următoarele precizări:

-rareori este prezentă hematuria macroscopică şi proteinurie importantă

cu SN;

-un număr mic de pacienţi (3-5%) dezvoltă insuficienţă renală rapid

progresivă (IRRP) cu creşterea progresivă a parametrilor de retenţie
azotată;

-circa 20% din pacienţi dezvoltă IRC după 10 ani de evoluţie.

 Examinările de laborator sunt în general nespecifice:

-deseori se constată nivele serice crescute ale IgA;

-fracţiunile complementului seric sunt în general în limite normale.

 Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu alte GN proliferative mezangiale

cu depozite de IgA.

Tratament

 În prezenţa infecţiilor acute respiratorii se recomandă tratament

antibiotic, iar în caz de recăderi frecvente amigdalectomie sub protecţie
de antibiotice.

 Tratamentul imunosupresiv (glucocorticoizi, ciclofosfamidă) a fost utilizat

fără a putea afirma că are un beneficiu clinic dovedit.

 -Corticoterapia cu prednison în doze de 0,5mg/kgc/zi se aplică timp de 1-
3 luni, scăzând dozele cu 5mg/zi la 2 săptămâni, apoi cu 2,5mg/zi la 1
lună, până la întreruperea terapiei.

-Dacă boala evoluează cu IR uşoară sau medie, se asociază

ciclofosfamidă în doză de 100mg/zi timp de 6 luni.

-În caz de IRRP se utilizează puls-terapia cu metilprednisolon urmată de

prednison în doze medii sau ciclofosfamidă în doză de 500-
2
1000mg/m /lună timp de 6 luni, urmate de o doză la 3 luni până la
stabilizarea bolii.

-Sindromul nefrotic beneficiază de terapie cu prednison în asociere sau

nu cu ciclofosfamidă în scheme identice cu cele aplicate în tratamentul
NG cu leziuni minime.

 Alte mijloace terapeutice:

-în caz de SN se poate adăuga medicaţie anticoagulantă (heparine,

trombostop) şi/sau antiagregante plachetare;

-medicaţia cu IEC sau blocante ale canalelor de calciu este indicată în

caz de SN sau dacă asociază HTA.

Evoluţie şi prognostic

 Evoluţia clinică este variabilă:

-La copii se înregistrează remisiuni clinice complete în 50% din cazuri

după 2 ani de evoluţie; 30% din cazuri continuă să prezinte
microhematurie şi proteinurie redusă, cu funcţie renală bună, 3-5%
dezvoltă IRRP, iar 15-20% IRC care ajunge în stadiu final în cca. 10 ani.

-La adulţi, 50% din cazuri se vindecă complet, 15% prezintă progresie
spre IR, 35% au o evoluţie cronică, formele cu SN şi hematurie
macroscopică fiind mai frecvente.
 Pentru stabilirea prognosticului modificările histopatologice sunt mai

importante decât manifestările clinice :

-pacienţii care la PBR prezintă semilune epiteliale au un prognostic

rezervat;

-la copiii cu PHS supravieţuirea la 15 ani se ridică până la 90%.

SINDROMUL GOODPASTURE

Date generale

 Sindromul Goodpasture este o afecţiune rară, de etiologie necunoscută,

asociind triada: glomerulonefrită, hemoragii pulmonare şi anticorpi anti-

MBG; atingerea renală şi pulmonară poate fi severă sau clinic
asimptomatică, poate surveni izolat sau la distanţă în timp de luni sau ani
de zile.

 Deşi multe boli sistemice pot evolua cu manifestări renale şi hemoragii

pulmonare (LES, vasculitele necrotizante, granulomatoza Wegener,

purpura Henoch-Schonlein, crioglobulinemiile, purpura trombotică
trombocitopenică, bolile renale complicate cu embolie pulmonară sau
insuficienţă cardiacă congestivă, etc.), sindromul Goodpasture cuprinde
numai acele entităţi în care sunt prezenţi anticorpi anti-MBG, cca. 50%
din cazurile care evoluează cu sindrom pneumo-renal (hemoragii
pulmonare şi nefrită).

Etiopatogenie

 Mecanismul patogenetic este imunologic, prin Atc anti-MBG dirijaţi

împotriva unei componente a porţiunii 3 a colagenului de tip IV prezent

 în structurile glomerulare (MB), componentă antigenică care prezintă o
reacţie încrucişată cu unele antigene tisulare pulmonare (alveolare).

-Anticorpii anti-MBG circulanţi cresc paralel cu activitatea bolii,

reprezentând 1% din totalul IgG circulante ale bolnavilor cu sindrom
Goodpasture.

-Majoritatea pacienţilor prezintă în antecedente o suferinţă pulmonară.

-Ocazional, unii pacienţi pot prezenta atingere pulmonară fără semne de

leziuni renale.

 Factorii determinanţi ai formării de anticorpi anti-MBG rămân

necunoscuţi.

-Se discută implicarea unor factori infecţioşi (infecţia cu virusul Influenza

A2), expunerea la solvenţi, hidrocarburi volatile şi fumatul.

-Se pare că există şi o predispoziţie genetică; risc crescut ar avea

persoanele cu HLA DR W15 şi DR 4, iar risc scăzut cele cu HLA DR1 şi
cele de rasă neagră.

-Boala apare mai frecvent la bărbaţi tineri, de rasă albă, fumători.

-Incidenţa maximă se înregistrează în decada a treia de viaţă, cu un al

doilea vârf peste 60 ani.

-Predomină la sexul bărbătesc, raportul bărbaţi/femei variind de la 2/1 la

6/1.

Anatomie patologică

Biopsia renală şi examenul histopatologic sunt utile pentru aprecierea

gradului proliferării extracapilare şi al fibrozei, care influenţează prognosticul
şi va decide schema terapeutică.
 -Aspectul iniţial este de glomerulită focală şi segmentară (necaracteristic),
cu evoluţie ulterioară către necroza fibrinoidă a anselor glomerulare, cu
proliferare epitelială (extracapilară) şi formare de semilune (fibroza şi
hialinizarea glomerulară apărând ulterior); semilunele apar în 80-90% din
glomeruli şi se caracterizează printr-o celularitate crescută.

-Aspectul caracteristic se evidenţiază prin IF şi constă în depozite liniare

de IgG (mai rar de IgA) şi C3 dispuse de-a lungul MBG şi uneori la
nivelul MB tubulare.

Tablou clinic şi paraclinic

 Afectarea pulmonară care precede de obicei boala renală şi este

favorizată de leziuni pulmonare preexistente, se caracterizează:

-clinic, prin hemoragii alveolare responsabile de hemoptizii (inconstante,

dar uneori masive);

-radiologic, prin opacităţi pulmonare pasagere, de obicei bilaterale,

datorate hemoragiilor intrapulmonare.

 Atingerea renală se caracterizează printr-o glomerulonefrită rapid

progresivă (reprezintă aproximativ 5% din pacienţii cu GNRP), cu
modificări urinare tipice:

-proteinurie moderată, nonnefrotică (rareori la valori de SN);

-hematurie, cilindri eritrocitari şi instalarea mai frecvent a unei IRRP.

 Spre deosebire de anemia normocitară, normocromă din IRC, în

sindromul Goodpasture este prezentă frecvent o anemie prin deficit de

fier (hiposideremică) secundară pierderilor de sânge şi sechestrării în
plămân.
 Valorile tensiunii arteriale de obicei sunt normale, rareori fiind prezentă o

hipertensiune arterială.

 Evidenţierea de Atc anti-MBG circulanţi în ser, prezenţi la peste 90%

dintre bolnavi şi/sau confirmarea acestora la nivel renal este esenţială

pentru susţinerea diagnosticului:

-aceasta se realizează prin IF indirectă sau prin metoda ELISA în cazul

anticorpilor circulanţi sau prin examen în IF directă a piesei obţinute prin PBR;

-monitorizarea titrului anticorpilor circulanţi este posibilă prin metoda

ELISA, mult mai sensibilă comparativ cu IF indirectă;

-aproximativ 1/3 din bolnavii cu sindrom Goodpasture prezintă atât anticorpi

anti-MBG, cât şi ANCA; în aceste cazuri pot exista semne de vasculită
sistemică (mai ales cutanate şi articulare), iar leziunile glomerulare răspund
mai bine la tratament, dar există un risc mai mare de recidivă.

Diagnostic pozitiv şi diferenţial

 Suspiciunea de sindrom Goodpasture se ridică la toţi pacienţii cu

sindrom pneumo-renal.

 Diagnosticul pozitiv necesită însă demonstrarea prezenţei anticorpilor

anti-MBG circulanţi sau la nivel renal; diagnosticul precoce este foarte

important pentru instituirea tratamentului înainte ca pacientul să fie
oliguric, iar creatinina serică să nu depăşească 6 mg/dl.

 Diagnosticul diferenţial se impune cu alte cauze de sindrom pneumo-

renal:

-poliarterita nodoasă forma microscopică,

-glomerulonefrita extracapilară cu hemoragii pulmonare determinate de

administrarea D-penicilaminei,
 -sindromul pneumo-renal ce complică nefropatia membranoasă, etc.

Tratament

 Tratamentul constă în principal în plasmafereză şi medicaţie

imunosupresivă: corticoterapie (prednisolon, prednison) şi
ciclofosfamidă; indicaţiile trebuie evaluate de la caz la caz în funcţie de
tabloul clinic, extinderea leziunilor histologice şi funcţia renală iniţială.

-Plasmafereza este justificată datorită creşterii titrului de anticorpi

anti-MBG şi este indicată în caz de leziuni pulmonare şi renale severe;
este aplicată iniţial zilnic (3-4 l/zi), apoi intermitent şi este asociată
tratamentului imunosupresor.

-Terapia imunosupresivă se recomandă în scopul inhibării producerii de

anticorpi:

-există scheme multiple folosind corticosteroizi (metilprednisolon în

pulse-terapie 1 g/zi timp de 3 zile, urmat de prednison 1 mg/kgc/zi
timp de mai multe luni) şi ciclofosfamidă (în doză de 1 mg/kgc/zi), dar nu
există suficiente trialuri clinice pentru verificarea şi aprecierea acestora;
-imunosupresia este riscantă când creatininemia este superioară
valorii de 5 mg/dl şi proliferarea extracapilară este extinsă (în peste
75% din glomeruli);
-în lipsa fibrozei la examenul histopatologic şi a creatininei serice sub
5 mg/dl, pacienţii cu sau fără hemoragie pulmonară vor putea
beneficia de terapie imunosupresoare intensivă;
-în prezenţa simultană a anticorpilor anti-MBG şi ANCA, răspunsul
terapeutic este net superior, chiar în condiţiile unei funcţii renale care
impune dializa.

 Aplicarea metodelor de substituţie a funcţiilor renale:

-pacienţii care evoluează progresiv spre stadiul finat de IR (în număr

mare) pot beneficia de dializă (HD, DP, etc.);
 -transplantul renal poate intra în calcul numai după scăderea şi
menţinerea unui titru scăzut al anticorpilor, dar riscul de recidivă a bolii
pe rinichiul transplantat nu poate fi evitat.

Evoluţie şi prognostic

 Evoluţia este de obicei gravă, cu IRRP, iar mortalitatea rămâne ridicată

datorită hemoragiilor pulmonare severe sau prin exces de imunosupresie

(în cazul celor trataţi).

-Diagnosticul precoce şi instituirea tratamentului înaintea deteriorării

funcţiei renale reprezintă elemente importante care pot influenţa evoluţia
şi prognosticul.

-Chiar sub tratament, cuprinderea în program de dializă poate fi rar

evitată atunci când valorile creatininei serice depăşesc 5 mg/dl.

 Factorii de prognostic negativ sunt:

-oligo-anuria şi nivelele peste 6 mg/dl ale creatininei serice;

-leziunile histopatologice avansate, între concentraţia creatininei serice

iniţiale şi procentul de glomeruli afectaţi de proliferarea extracapilară
iniţială existând o relaţie directă.

AMILOIDOZA RENALĂ

Date generale

 Amiloidoza reuneşte un grup de boli cu etiologie variabilă care au ca

element comun depunerea în ţesuturi a unei proteine autologe, cu

ultrastructură şi proprietăţi tinctoriale caracteristice; substanţa denumită
 amiloid, rezultă din tulburarea metabolismului proteic şi se organizează
sub formă de fibrile.

 Depunerea de amiloid se produce în organe şi ţesuturi, extravascular şi

extracelular, cu excepţia sistemului nervos unde localizarea este şi

intracelulară.

 Amiloidul cuprinde substanţe diferite din punct de vedere biochimic, iar

bolile care generează amiloidoza au o etiologie, patogenie şi manifestări

clinice diverse; amiloidoza poate fi sistemică sau localizată, primitivă sau
secundară, ereditară sau dobândită.

 Rinichiul reprezintă organul ţintă principal al depunerii de amiloid;

leziunile glomerulare sunt cele mai severe, dar depunerea de amiloid

este prezentă şi la nivel tubular, vascular şi a pelvisului renal.

Etiopatogenie, fiziopatologie

 Afectarea renală apare la 90% din bolnavii cu amiloidoză primitivă; de

asemenea, localizarea renală a amiloidului este dominantă din punct de

vedere clinic în amiloidozele secundare (atât în cele asociate
gamapatiilor monoclonale, cât şi în cele reactive, asociate infecţiilor sau
bolilor inflamatorii cronice şi acute recurente).

 Geneza amiloidului este caracterizată de factori comuni care concură şi

interacţionează.

-Aceasta implică prezenţa unei proteine precursoare cu structură

amiloidogenă, care poate fi chiar o variantă genetică a unei proteine
fiziologice.

-Prin supraproducţie şi/sau clearance inadecvat se produce creşterea

nivelurilor serice ale precursorului.
 -La aceasta se adaugă probabil şi un mecanism promotor care constă în
insuficienţa degradării proteolitice, ajutat de mecanisme promotoare
suplimentare, de favorizare a depunerii la nivel renal.

 Depunerea de amiloid în rinichi are consecinţe fizice asupra organului:

-apariţia unor leziuni înlocuitoare de spaţiu şi nefromegalie;

-apariţia unor modificări ale permeabilităţii de membrană şi alterarea

elasticităţii pereţilor vasculari, cu consecinţe fiziopatologice multiple şi
instalarea în timp a insuficienţei renale.

Anatomie patologică

 Macroscopic, rinichii sunt de regulă mari, cu excepţia sindromului

Muckle-Wells (urticarie, surditate şi amiloidoză renală) care este o

amiloidoză familială predominant nefropatică caracterizată prin:

-rinichi mici cu suprafaţa granulară şi capsula aderentă;

-rezistenţă caracteristică, corticală gălbuie şi capsulă care se detaşează

uşor, particularităţi observate la secţionarea rinichiului.

 Examenul în microscopie optică:

-la coloraţia cu hematoxilină-eozină, substanţa amiloidă apare eozinofilă,

dispusă extracelular, omogen;

-coloraţia cu roşu de Congo determină în lumină polarizată o

tinctorialitate specifică ce îi conferă o birefringenţă caracteristică;

-leziunile cele mai severe sunt localizate la nivelul glomerulilor, doar

excepţional glomerulii putând să nu fie afectaţi în cursul amiloidozei;

-iniţial amiloidul se acumulează în mezangiu şi realizează depozite

perivasculare de dimensiuni mici situate pe ambele feţe ale MB;
 -leziunile, iniţial segmentare, duc la îngroşarea pereţilor arteriali, apoi la
obliterarea lumenului capilar, pentru ca în final amiloidul să invadeze şi
să înlocuiască complet MB;

-depunerile de amiloid formează pe faţa epitelială prelungiri digitiforme

care deformează membranele citoplasmatice ale celulelor epiteliale fără
să pătrundă intracelular;

-în evoluţie, glomerulii sunt invadaţi de amiloid, lumenul capilar se

obliterează, iar nucleii celulelor endoteliale şi epiteliale dispar;

-în final glomerulii suferă o transformare hialină.

 Microscopia electronică evidenţiază fibrile caracteristice cu dimensiuni

de 10-12 nm, cu dispoziţie neregulată.

Tablou clinic şi paraclinic

 Elementul dominant este proteinuria, manifestările clinice apărând odată

cu instalarea sindromului nefrotic; apariţia proteinuriei datorată

amiloidozei secundare se înregistrează după o perioadă îndelungată (de
până la 20 ani din momentul intervenţiei factorului etiologic), boala
evoluând în mai multe stadii:

-perioada latentă, asimptomatică, constituie faza preclinică în care doar

biopsia renală poate evidenţia unele modificări incipiente; în această
etapă examenul de urină şi probele funcţionale renale sunt normale;

-stadiul proteinuric este marcat de evidenţierea unei proteinurii sub 3 g/24

ore care poate dura mai mulţi ani;

-stadiul nefrotic este caracterizat printr-o proteinurie  3,5 g/24 ore, uneori
până la 30 g/24 ore; hipertensiunea arterială şi edemul pot lipsi, acesta
din urmă datorită evoluţiei cu poliurie;
 -stadiul uremic este caracterizat prin manifestări polimorfe: caşexie,
anemie, tulburări digestive, cardiovasculare şi neuropsihice şi leziuni
renale severe.

 Investigaţii paraclinice:

-Proteinuria variază în funcţie de stadiul nefropatiei, este neselectivă cu

un conţinut crescut de globuline; pot fi identificate paraproteine Bence-
Jones, lanţuri uşoare monoclonaleşi.

-Sedimentul urinar, necaracteristic de cele mai multe ori, poate conţine

rareori hematii şi leucocite, iar urocultura este sterilă.

-Anemia normocromă, normocitară, evoluează paralel cu progresia

insuficienţei renale.

-Insuficienţa renală se instalează progresiv şi evoluează spre stadiul

uremic; apare acidoză tubulară renală, glicozurie, hiperkaliemie şi amino-
acidurie.

-Studiul proteinelor serice arată hipoproteinemie, iar electroforeza

hipoalbuminemie, hiper-2- globulinemie şi hipergamaglobulinemie.

-Fibrinogenemia şi VSH-ul sunt de obicei crescute.

-Hiperlipemia şi hipercolesterolemia de obicei lipsesc, nefiind

caracteristice sindromului nefrotic din amiloidoză.

-Investigaţiile imagistice (ecografia, RRS) confirmă prezenţa

nefromegaliei, iar scintigrafia renală arată o captare redusă a
radioizotopului în arii diseminate la nivelul parenchimului renal.

 Biopsia renală este obligatorie pentru diagnosticul anatomopatologic al

afectării renale, modificările fiind diferite în funcţie de stadiul bolii:

-depozite incipiente de amiloid în mezangiu, în perioada de latenţă;

-depozite evidente la nivel glomerular, în stadiul proteinuric;

 -depozite voluminoase de amiloid cu îngroşarea MBG, în stadiul nefrotic;

-depunere de amiloid la nivel glomerular, interstiţial, peritubular şi

vascular, în stadiul uremic.

Diagnostic pozitiv şi diferenţial

 Tabloul clinic fiind necaracteristic, diagnosticul trebuie luat în discuţie în

prezenţa unui context de boală genetică (amiloidoză primitivă), fie în

legătură cu prezenţa circumstanţelor favorizante pentru amiloidoza
secundară (apariţia unei afectări renale cu proteinurie şi nefromegalie la
pacienţi cu boli cronice ca: tuberculoză, supuraţii, poliartrită reumatoidă,
rectocolită ulcero-hemoragică, etc.).

-Pentru amiloidoza generalizată dobândită este caracteristică triada

splenomegalie - hepatomegalie - nefropatie cu proteinurie.

-Proteinuria, dar mai ales SN de cauză necunoscută, precum şi instalarea

insuficienţei renale la un pacient cu nefromegalie, ne obligă la examinări
(inclusiv PBR) pentru confirmarea diagnosticului de amiloidoză renală.

-Insuficienţa cardiacă şi macroglosia apărute la pacienţi cu gamapatii

monoclonale semnifică instalarea amiloidozei secundare.

-Studiul proteinelor serice şi urinare alături de probele funcţionale renale

vor preciza stadiul bolii şi sunt utile pentru monitorizarea evoluţiei.

-Diagnosticul este certificat (susţinut) pe baza examenului histologic al

piesei recoltate prin PBR, utilizând coloraţii speciale.

 Diagnosticul diferenţial se impune şi constă de fapt în diagnosticul

etiologic al oricărei proteinurii.

-Se iau în discuţie nefropatiile primitive sau secundare, sindromul nefrotic

primitiv sau secundar altor nefropatii glomerulare, precum şi nefropatia
 mielomatoasă, care este diferită de amiloidoza renală secundară
mielomului multiplu.

-Anamneza, contextul clinic cu afectări viscerale multiple, asocierea SN şi

IR cu poliurie, rinichii de dimensiuni mari sau normale, absenţa HTA,
lipsa tulburărilor lipidice şi evoluţia lentă a IR orientează diagnosticul
spre amiloidoză.

Tratament

 În lipsa insuficienţei renale:

-regimul igieno-dietetic este hiperproteic şi hiposodat (în contextul

existenţei edemelor);

-utilizarea diureticelor de ansă asociate cu spironolactona este indicată

numai în caz de sindrom edematos sever.

 Insuficienţa renală cronică impune:

-restricţie proteică şi de sare;

-corectarea anemiei, dezechilibrelor hidro-electrolitice, acido-bazice şi a

hipertensiunii arteriale.

 Tratamentul specific al amiloidozei:

-constă în administrarea de colchicină (cu efect profilactic şi curativ) în

doză de 1-2 mg/zi, în cură continuă;

-este ineficient în fazele avansate, cu IRC.

 Corticoterapia, contraindicată deoarece favorizează formarea amiloidului, va

fi instituită numai dacă tratamentul bolii de fond o impune sau după

transplantul renal.
 În stadiul de IR avansată, bolnavii pot beneficia de substituţia funcţiilor

renale prin:

-dializă, hemodializa (HD) având rezultate inferioare comparativ cu alte

categorii de boli cu IR;

-transplant renal, care este grevat de recidiva amiloidozei pe rinichiul

transplantat şi de o incidenţă crescută a reacţiei de rejet a grefei.

Evoluţie, prognostic şi complicaţii

 Evoluţia şi prognosticul:

-depind de tratamentul etiologic (în cazul amiloidozei secundare) şi de

amploarea afectării sistemice, pluriviscerale;

-evoluţia este greu de apreciat, faza preclinică durează ani de zile, iar
progresia spre SN şi IR se face lent.

 Complicaţiile amiloidozei renale sunt:

-tromboza venei renale,

-infecţiile şi hemoragiile.

DIABETUL ZAHARAT

Date generale

 Rinichiul este unul din organele frecvent afectate în cursul diabetului

zaharat (DZ).

-La nivelul rinichiului se descriu trei tipuri de leziuni: glomerulare,

vasculare şi interstiţiale (Figura 6) care coexistă, motiv pentru care
termenul cel mai utilizat la ora actuală este cel de nefropatie diabetică (ND).
 -În stadiile avansate ale DZ pot fi afectate toate aceste structuri ale
rinichiului, leziunile fiind aproape întotdeauna asociate.

 Pentru desemnarea afectării glomerulare din cursul DZ se mai utilizează

termenul de glomeruloscleroză (GS) diabetică, termen sugerat de

principalul proces histologic descris de Kimmelstiel, scleroza
glomerulară; leziunile glomerulare pot fi nodulare (GS nodulară), difuze
(GS difuză) şi exudative (GS exudativă), redate în figura 7.

Figura 6. Afectarea renală în diabetul zaharat

Figura 7. Glomeruloscleroza diabetică

Etiopatogenie

 Faptul că anumite populaţii (ex. americanii de culoare) prezintă un risc

crescut de a dezvolta ND şi IRC mai rapid evolutivă sugerează existenţa

unei predispoziţii rasiale, fără a putea preciza dacă aceste diferenţe se
datoresc factorilor genetici, de mediu sau altor factori.

 Patogeneza ND (inclusiv a DZ) este complexă şi insuficient elucidată, în

dezvoltarea ND fiind implicaţi mai mulţi factori.

-Fără a putea susţine existenţa unor defecte renale intrinseci care să

favorizeze dezvoltarea ND, faptul că rinichiul normal transplantat unui
bolnav cu DZ dezvoltă leziuni caracteristice DZ, iar rinichiul diabetic
transplantat unui bolnav nondiabetic cu IRC în stadiu uremic se
“vindecă” de leziunile “diabetice” susţine ipoteza că hiperglicemia
predispune la apariţia leziunilor renale caracteristice ND.

-Hiperglicemia determină glicozilarea proteinelor tisulare, în legătură cu

aceasta fiind necesare următoarele precizări:

-iniţial, glicozilarea este reversibilă dacă este corectată glicemia;

-formarea produşilor de glicozilare este proporţională cu nivelul
glicemiei;
-o parte din produşii de glicozilare suferă transformări chimice, cu
formarea de legături covalente, care nu se desfac la corectarea
hiperglicemiei.

 -Prezenţa produşilor de glicozilare ireversibili, care se acumulează mult

mai rapid la pacienţii cu DZ, gradul acumulării reflectând severitatea

bolii, determină o serie de interacţiuni care duc la apariţia leziunilor
organice; glicozilarea proteinelor glomerulare poate fi responsabilă de:

-proliferarea mezangială,
-expansiunea matriceală,
-leziunile endoteliului vascular.
 Alţi factori implicaţi în patogeneza ND sunt:

-deficitul de insulină şi nivelele crescute de glucagon;

-nivelele crescute de hormon de creştere (STH), factor natriuretic
atrial, kinine plasmatice, corpi cetonici, etc.;
-alterarea sistemului renină-angiotensină, a producţiei de PG;
-dezechilibrele hemodinamice şi excesul de proteine în dietă.

 Toate aceste dezechilibre (hormonale, metabolice şi hemodinamice),

incluzând şi glicozilarea anormală (ireversibilă) a proteinelor ce intră în

structura MBG şi a ţesutului mezangial glomerular, duc la hiperperfuzia
capilarelor glomerulare cu creşterea gradientului presional transcapilar,
îngroşarea capilarelor glomerulare, distrucţie renală şi în final
glomeruloscleroză şi hipertrofia nefronilor reziduali.

 Factorii care influenţează instalarea GS diabetice (Figura 7) şi frecvenţa

acesteia la bolnavul suferind de DZ sunt reprezentaţi de: vechimea şi

modul de echilibrare a DZ, tipul de diabet şi tratamentul antidiabetic
aplicat.

-Vechimea diabetului este importantă, dar deseori greu de apreciat,

deoarece debutul real al DZ este uneori imposibil de stabilit (mai ales în
DZ tip II); frecvenţa maximă a GS diabetice se înregistrează după o
evoluţie a DZ de 15-25 ani.

-Tipul de diabet (I sau II) joacă un rol greu de apreciat; deşi biopsiile
renale efectuate la pacienţii cu DZ tip II sunt identice cu cele efectuate la
cei cu DZ tip I, există autori care susţin că la o durată egală de evoluţie a
DZ, GS diabetică se întâlneşte mai frecvent la bolnavii cu tipul juvenil
sau al adultului tânăr.

-Tratamentul antidiabetic (cu antidiabetice perorale sau cu insulină) se

pare că nu este esenţial în prevenirea şi evoluţia leziunilor caracteristice
GS diabetice.
 -Modul de echilibrare a diabetului (prin regim şi tratament) este însă
esenţial în apariţia leziunilor renale:

-frecvenţa maximă a GS diabetice se înregistrează la bolnavii cu

dezechilibre metabolice frecvente;
-controlul hiperglicemiei şi reducerea hipertensiunii sistemice şi
intraglomerulare poate întârzia progresia tulburărilor funcţionale şi a
leziunilor histologice.

Anatomie patologică

 Modificările caracteristice afectării glomerulare din cursul DZ constau în:

-îngroşarea MBG, care este un indicator sensibil pentru DZ;

-leziuni de GS exudativă, nodulară sau difuză intercapilară;

-expansiunea matricei mezangiale şi creşterea conţinutului extracelular al

proteinelor, cu localizarea de IgG la nivel glomerular (demonstrată prin
microscopie în IF).

 Glomeruloscleroza nodulară (Kimmelstiel-Wilson) este cea mai

caracteristică leziune renală observată în ND, dar se evidenţiază numai
la cca. 50% din pacienţi.

-Leziunile nodulare apar după o evoluţie a DZ care depăşeşte 5-10

ani şi se caracterizează prin prezenţa de noduli rotunzi intercapilar,
cu centru omogen, care apar ca formaţiuni izolate, PAS pozitive,
conţinând glicoproteine, lipide şi mucopolizaharide.
-Formarea nodulilor este precedată de expansiunea progresivă a
matricei mezangiale şi coexistă cu îngroşarea MBG datorată
depunerii de glicoproteine PAS pozitive.
-Numărul glomerulilor afectaţi este variabil, iar într-un glomerul există
de obicei mai mulţi noduli care sunt localizaţi mai ales la periferia
lobulilor.
 Glomeruloscleroza difuză (Fahr-Bell) este caracterizată printr-o
îngroşare eozinofilică a mezangiului şi MB, leziunile difuze nefiind însă
specifice diabetului zaharat.

-Leziunile difuze intercapilare sunt mai frecvente decât cele nodulare, dar
deseori asociate acestora, în stadiul final fiind greu de deosebit.

-Prin depunerea de substanţe glicoproteice de-a lungul capilarelor

glomerulare se instalează fibroza difuză glomerulară cu obstrucţia
progresivă a capilarelor glomerulare, ducând în final la hialinizare
glomerulară.

 Glomeruloscleroza exudativă (Spuhler-Zollinger) constă în acumularea

de material eozinofil între epiteliul parietal şi MB a capsulei Bowman şi la

nivelul capilarelor glomerulare, mai frecvent în fazele precoce ale bolii.

Tablou clinic

 Evoluţia spre GS diabetică (sau ND) este mult timp asimptomatică

(subclinică); la debut sunt prezente modificări funcţionale reversibile,

creşterea dimensiunilor renale şi microalbuminurie reversibilă dacă se
realizează un echilibru metabolic adecvat.

-În DZ tip I modificările funcţionale constau în creşterea ratei filtrării

glomerulare (confirmată prin determinarea clearance-ului creatininei
endogene, care poate supraestima RFG comparativ cu clearance-ului
inulinei) şi microalbuminurie reversibilă odată cu controlul glicemiei şi
ratei filtrării glomerulare (RFG); creşterea dimensiunilor renale este
evidentă imagistic.

-În DZ tip II, la unele grupe se poate constata o evoluţie similară cu DZ tip
I, dar deoarece debutul real al bolii este foarte probabil cu mulţi ani
înaintea diagnosticului, frecvent, în momentul prezentării, funcţia renală
poate fi redusă şi se constată proteinurie.
 Elementul principal care indică afectarea renală (în principal
glomerulară) la un diabetic este evidenţierea proteinuriei (iniţial a
albuminuriei) care se instalează după minim 5 ani de evoluţie a DZ şi
este de origine glomerulară, iniţial intermitentă şi ulterior permanentă.

-Albuminuria este rezultatul modificărilor complexe anatomo-funcţionale

care caracterizează DZ şi este cel mai precoce şi sensibil semn de ND;
la toţi pacienţii cu DZ tip I cu o vechime a bolii de peste 5 ani şi din
momentul diagnosticului în cazul DZ tip II, este obligatorie determinarea
anuală a albuminuriei prin teste sensibile.

-Microalbuminuria este definită prin prezenţa albuminuriei la valori ce

depăşesc excreţia normală a albuminei (<30 mg/24 ore); aducem
următoarele precizări:

-afirmarea microalbuminuriei este posibilă numai dacă într-o perioadă

de 6 luni se confirmă prezenţa unei excreţii urinare de albumină
(EUA) între 30 mg/24 ore (>20g/min) şi 300 mg/24 ore (<200
g/min) în minim 3 probe de urină;
-datorită existenţei unor cauze potenţiale de microalbuminurie
tranzitorie, în cazul detectării unei microalbuminurii într-o probă de
urină, pentru confirmarea unei microalbuminurii persistente este
necesară evidenţierea microalbuminuriei în încă minimum 2 probe
într-un interval de 3-6 luni din momentul detectării;
-prezenţa microalbuminuriei persistente este înalt predictivă pentru
evoluţia ND şi progresia spre IR în următorii 10-15 ani;
-indicaţiile determinării cantitative a microalbuminuriei sunt redate în
tabelul XXVII.
-Valorile EUA cuprinse între 300-500 mg/24 ore definesc
macroalbuminuria; în aceste condiţii excreţia urinară de proteine poate fi
determinată prin metode convenţionale.

-Valorile peste 500 mg/24 ore definesc proteinuria clinică, care poate
varia între 500 mg şi 20 g/24 ore; sunt necesare unele precizări:
 -proteinuria manifestă clinic apare după 17 ± 6 ani de la debutul DZ
de tip I;
-iniţial este intermitentă şi sub 1 g/24 ore, iar ulterior devine
persistentă şi la valori de 2-3 g/24 ore;
-sindromul nefrotic (proteinurie peste 3,5 g/24 ore) se instalează după
3-5 ani de evoluţie a proteinuriei.

Tabelul XXVII. Indicaţiile determinării cantitative a microalbuminuriei

Determinarea anuală în cazul bolnavilor cu DZID (tip I) având o evoluţie de peste 5 ani de la debut
În momentul descoperirii (diagnosticului) unui caz de DZNID (tip II) şi ulterior anual
În cazul creşterii ratei normale de excreţie a albuminei ( 30mg/24 ore), pentru definirea unei
microalbuminurii (30-300mg/24 ore) persistente este necesară determinarea de minimum 3 ori în timp
de 6 luni
Pentru excluderea unei cauze tranzitorii de microalbuminurie (hiperglicemia, efortul fizic excesiv, HTA
esenţială necontrolată, insuficienţa cardiacă congestivă, intoxicaţia cu apă, ITU, etc.)

 Prezenţa sindromului nefrotic la un bolnav diabetic este sugestivă pentru

cointeresarea rinichiului în contextul bolii; sunt necesare următoarele

precizări:

-proteinuria depăşeşte 3,5g/24 ore, situându-se frecvent între 5-10

g/24 ore;
-asociază sau nu edeme, care nu sunt obligatorii pentru diagnosticul
de SN, dar sunt caracteristice;
-în evoluţie se instalează modificări protido-lipidice caracteristice
sindromului nefrotic.

 Valorile TA sistemice sunt în relaţie temporală cu creşterea EUA, ceea ce

sugerează originea reno-parenchimatoasă a HTA din GS diabetică.

-Pacienţii cu microalbuminurie sau ND evidentă sunt predispuşi la HTA,

iar controlul slab al glicemiei creşte riscul de nefropatie la pacienţii
predispuşi genetic la HTA.
 -Valorile TA evoluează spre HTA odată cu instalarea proteinuriei peste
500 mg/24 ore; hipertensiunea arterială este prezentă frecvent în stadiile
avansate ale ND, rareori în stadiile incipiente.

-În DZ de tip II, în momentul descoperirii DZ, 70-80% din bolnavi prezintă
HTA; prevalenţa HTA creşte pe măsura progresiei ND, dar între valorile
TA şi stadiile nefropatiei nu există o corelaţie evidentă.

-Tendinţa de retenţie de sare şi perturbările sistemului renină-

angiotensină-aldosteron sunt cert implicate în patogenia HTA la aceşti
bolnavi, aceste elemente orientând şi tratamentul antihipertensiv.

 Evaluarea funcţiei renale în practica clinică se realizează prin

determinarea creatininei serice ca indicator al RFG, deşi nu reflectă
adecvat scăderea funcţiei renale de la hiperfiltrarea din stadiile incipiente
către “pseudonormofiltrare” şi apoi reducerea RFG.

-Mai adecvate pentru aprecierea funcţiei renale sunt determinarea

clearance-ului la inulină şi creatinina endogenă; comparativ cu
clearance-ul la inulină, cel al creatininei endogene supraestimează RFG.

-La debutul ND, în DZ tip I sunt prezente modificări funcţionale

caracterizate prin hiperfiltrare glomerulară şi hipertrofie renală, RFG
tinde apoi să se normalizeze (pseudonormalizare) odată cu instalarea
leziunilor renale precoce şi tinde să scadă odată cu instalarea
microalbuminuriei persistente.

-Rata filtrării glomerulare scade odată cu debutul proteinuriei clinic

manifeste (peste 500 mg/24 ore) când funcţia renală se reduce inevitabil
la majoritatea pacienţilor.

-Pe măsură ce funcţia renală scade, se instalează retenţia azotată;

creşterea parametrilor de retenţie azotată (uree, creatinină) apare, în
medie, după 3-5 ani de evoluţie a proteinuriei.
 -Instalarea IRC terminale (stadiul uremic) are loc în 7-10 ani (în 50% a
cazurilor) de la debutul proteinuriei şi în 1-5 ani de la apariţia retenţiei
azotate.

 Examenul urinii mai pune în evidenţă hematurie şi cilindrurie minimă,

asociate proteinuriei şi uneori leucociturie superioară hematuriei; datorită

creşterii pragului de eliminare a glucozei, glicozuria este de regulă
moderată sau absentă.

 Examenul fundului de ochi relevă în 90-95% din cazuri prezenţa

retinopatiei diabetice; existenţa microanevrismelor, a hemoragiilor

retiniene şi a exsudatelor certifică prezenţa GS diabetice întrucât
asocierea dintre GS diabetică şi retinopatia diabetică este aproape
permanentă, iar evoluţia acestora este paralelă.

Diagnostic pozitiv şi diferenţial

 Diagnosticul precoce al GS diabetice (ND) presupune:

-determinarea FG (la debut există o hiperfiltrare glomerulară) prin

determinarea clearance-ului creatininei endogene, mai fidel fiind însă
clearance-ul la inulină;

-determinarea microalbuminuriei în minimum trei probe de urină.

 Prezenţa proteinuriei, retinopatiei diabetice însoţită sau nu de HTA şi IR,

la un caz de DZ cu evoluţie de peste 10 ani sugerează în general

diagnosticul de ND.

 În anumite circumstanţe se impune evaluarea cauzei proteinuriei,

diagnosticul diferenţial al acesteia.

 -În absenţa retinopatiei diabetice pot intra în discuţie alte cauze de
proteinurie, în această circumstanţă fiind necesare investigaţii
suplimentare pentru elucidarea diagnosticului etiologic al proteinuriei.

-Confirmarea pentru prima dată a unei proteinurii la un pacient cu DZ tip I

cunoscut de minimum 5 ani, fără microalbuminurie detectată anterior sau
descoperirea unei proteinurii după o evoluţie prelungită a DZ (de cca. 30
ani) impune diagnosticul diferenţial etiologic al proteinuriei; în aceste
situaţii este foarte probabil ca proteinuria să fie datorată unei alte cauze
decât ND: alte boli sistemice cu proteinurie (LES, amiloidoză, hepatită B,
etc.), anomalii anatomice care necesită a fi excluse prin examinări
imagistice, etc.

-Debutul brusc al unui SN (apărut în special la un caz de DZ recent) sau

a unei insuficienţe renale în asociere cu un sediment urinar “activ”
(hematii, leucocite, cilindri hematici sau granuloşi) poate sugera
existenţa unei boli renale primare (NG cu leziuni minime, GN
membranoasă, GS focală, etc.); pentru stabilirea diagnosticului este
necesară PBR şi examen histologic, care este util şi în stabilirea schemei
terapeutice şi aprecierea prognosticului.

 Biopsia renală în general nu este necesară pentru confirmarea

diagnosticului de ND, în majoritatea cazurilor de DZ cu proteinurie
examenul corect al urinii fiind suficient; efectuarea biopsiei se va decide:

-în prezenţa suspiciunii unei alte boli sistemice care evoluează cu

proteinurie;

-în prezenţa unei hematurii semnificative;

-în prezenţa cilindrilor sau a unui declin rapid al RFG (cu IRRP).
Evoluţie

 Evoluţia ND este stadială, boala progresând într-un interval variabil

cuprins între 10-25 ani de evoluţie a DZ; după Morgensen, în evoluţia

bolii se descriu 5 stadii.

-Stadiul I (de hiperfiltrare şi hipertrofie) este caracterizat prin:

-hiperfuncţie renală (creşterea RFG cu 20-50% faţă de normal,

2
depăşind uneori 150 ml/min/1,73 m );
-hipertrofia rinichilor, poliurie cu glicozurie şi microalbuminurie peste
20 g/min (dar sub 200 g/min), intermitentă;
-tulburările descrise sunt reversibile dacă DZ este bine echilibrat
metabolic timp de câteva săptămâni prin regim şi insulină;
-hiperfiltrarea şi chiar hipertrofia cedează în majoritatea cazurilor, iar
microalbuminuria scade sub 20 g/min, stadiul I fiind considerat
astfel reversibil.
-Stadiul II este caracterizat prin:

-microalbuminurie sub 20 g/min în condiţii bazale, dar care poate

creşte în caz de efort, diete hiperproteice sau dezechilibru metabolic;
-rata filtrării glomerulare tinde să se normalizeze, iar histologic se
constată îngroşarea MB capilare şi expansiune mezangială;
-ca şi stadiul I, stadiul II este parţial reversibil, numai 30-50% din
bolnavi evoluând spre stadiul III.
-Stadiul III (de ND incipientă) este caracterizat prin:

-microalbuminurie cuprinsă între 20-200g/min, cu o rată de excreţie

de 30-300 mg/24 ore;
-rata filtrării glomerulare tinde să scadă, dar se menţine la valori peste
140ml/min, iar valorile TA sunt uşor/moderat crescute;
-histologic se constată îngroşarea MB capilare, expansiune
mezangială mai importantă şi apariţia de obstrucţii intraglomerulare;
-este prezentă creşterea presiunii intraglomerulare, evoluţia spre
stadiul IV variind între 15-17 ani.
 -Stadiul IV (de nefropatie diabetică propriu-zisă) este caracterizat prin:

-proteinurie permanentă peste 500 mg/24 ore (detectabilă prin

dipstick-suri), cu sau fără edeme;
-tensiunea arterială este constant crescută, iar RFG este sub 70
ml/min, cu instalarea IRC;
-se observă scăderea necesarului de insulină şi creşterea pragului
renal de eliminare a glucozei;
-progresia către stadiul V variază între 5-7 ani.
-Stadiul V (de insuficienţă renală în stadiu uremic) se caracterizează prin:

-scăderea FG sub 10 ml/min şi hipertensiune arterială;

-datorită distrucţiei progresive a masei nefronice proteinuria poate să
scadă;
-supravieţuirea bolnavului este posibilă numai prin metode de
suplinire a funcţiilor renale.

 Deşi la debutul DZ tip I, virtual toţi pacienţii prezintă ND în stadiul I,

numai cca. 1/3 din aceştia evoluează până în stadiile IV-V.

-Bolnavii la care afectarea renală nu progresează se caracterizează prin

control metabolic bun al DZ, valori normale ale TA cu sau fără tratament,
lipsa HTA şi ND progresive în antecedentele familiale.

-Factorii care accelerează deteriorarea renală sunt reprezentaţi de:

-hipertensiunea arterială, chiar valorile moderat/uşor crescute (sub

150/95 mmHg) putând accelera leziunile renale;
-obstrucţia renală, infecţiile, administrarea medicamentelor
nefrotoxice;
-utilizarea substanţelor de contrast şi nu în ultimul rând dezechilibrele
metabolice frecvente.
-Rata crescută a morbidităţii şi mortalităţii la pacienţii diabetici cu ND în
stadiul uremic este în mare parte secundară bolii aterosclerotice; s-a
demonstrat riscul crescut de boală cardiovasculară la pacienţii cu DZ tip I
care asociază afectarea rinichiului, comparativ cu cei fără ND.
 -La bolnavii dializaţi sau transplantaţi, pe lângă incidenţa crescută a
evenimentelor cardiovasculare, se constată:

-o frecvenţă mare a complicaţiilor vasculare cerebrale şi periferice;

-rata supravieţuirii bolnavilor cu IR la 3 ani după dializă şi transplant
este de cca. 50%.
-Un istoric de boală cardiovasculară severă (infarct miocardic, gangrenă,
etc.) sugerează un prognostic rău.

Tratament

 Întrucât s-a demonstrat că evoluţia ND poate fi influenţată prin măsuri

profilactice se impune identificarea precoce a pacienţilor cu DZ care sunt

predispuşi să dezvolte ND (cca. 40% din bolnavii diabetici).

-Bolnavii cu risc de ND şi IR pot fi identificaţi prin determinarea

microalbuminuriei, urmărirea valorilor TA şi, în cazuri rare, prin
anamneza familială (risc crescut la persoane cu istoric familial de DZ tip I
şi II şi nefropatie):

-în aceste cazuri, dar şi în prezenţa unei anamneze de boală

vasculară severă (infarct miocardic, gangrenă, etc.) sau instalarea
unui SN, se impune instituirea de măsuri terapeutice “mai agresive”
pentru prevenirea instalării şi/sau încetinirea evoluţiei bolii;
-deşi hiperfiltrarea glomerulară şi hipertrofia renală sunt tipice
diabetului zaharat, acestea nu sunt predictive pentru dezvoltarea ND;
-introducerea tratamentului cu insulină şi intensificarea măsurilor
igieno-dietetice în stadiul de hiperfiltrare/hipertrofie au ca rezultat
reducerea RFG şi a dimensiunilor renale, iar nereuşita corectării
RFG creşte posibilitatea de a dezvolta în viitor boala renală
progresivă.
-Măsurile profilactice constau în intensificarea tratamentului antidiabetic
pentru obţinerea unui control cât mai bun al glicemiei, controlul valorilor
TA (chiar valori uşor crescute, sub 150/95 mmHg, pot accelera evoluţia
 leziunilor renale) şi măsuri igieno-dietetice (restricţie proteică instituită
cât mai precoce, restricţie de sare şi scădere ponderală în cazul
pacienţilor obezi cu DZ tip II).

 Tratamentul propriu-zis al ND constă în regim igieno-dietetic, măsuri care

vizează controlul glicemiei, tratamentul HTA, utilizarea inhibitorilor

enzimei de conversie (IEC) şi blocantelor canalelor de calciu, tratamentul
dislipidemiei, alte mijloace terapeutice şi măsuri de conservare a funcţiei
renale şi măsuri specifice aplicate în stadiul de IRC.

-Regimul igieno-dietetic constă în reducerea aportului de proteine,

restricţie de sare şi fosfor:

-reducerea proteinelor din dieta bolnavului cu ND (la cca. 40 g/zi) este

considerată utilă pentru menţinerea integrităţii nefronilor restanţi, ca
şi în alte boli cu evoluţie lent progresivă;
-aceasta este susţinută de o serie de studii care sugerează efectul
benefic al dietei hipoproteice asupra funcţiei renale şi experimental
prin faptul că aportul de proteine accelerează deteriorarea rinichiului;
-la bolnavul cu creatinină serică peste 5 mg/dl efectul benefic al
regimului restrictiv dispare şi are risc de accentuare a malnutriţiei
proteice;
-prescrierea unui aport zilnic redus de sare (sub 6 g/zi) este indicată
având în vedere că HTA a diabeticilor este dependentă de sare şi că
sodiul intervine în plus în producerea hipertrofiei ventriculare stângi
(HVS) şi, posibil, a hipertrofiei şi leziunilor glomerulare;
-o dietă restrictivă tipică constă din: 0,6 g proteine/kgc, 2 g Na, 0,5-1 g
P şi 1 g Ca/zi;
-regimul restrictiv poate încetini progresia bolii spre IR terminală.
-Controlul glicemiei prin dietă şi terapie antidiabetică are efect benefic în
prevenirea instalării ND:

-deşi în fazele precoce reduce microalbuminuria, RFG şi dimensiunile

renale, rămâne incert dacă are efect de încetinire a progresiei bolii
renale odată ce ND s-a instalat;
-controlul strict al glicemiei determină scăderea Hb A1C care este
asociată cu scăderea riscului de a dezvolta microalbuminurie şi
proteinurie;
-la bolnavul cu ND şi IRC necesarul de insulină este dificil de apreciat,
iar utilizarea antidiabeticelor orale este limitată; la aceşti bolnavi
derivaţii de sulfoniluree favorizează hipoglicemia, iar metforminul nu
trebuie utilizat datorită riscului de acidoză lactică.
-Tratamentul hipertensiunii arteriale şi controlul valorilor presiunii arteriale
(PA) rămâne cel mai important factor în tratamentul ND:

-hipertensiunea arterială sistemică este cauză de hipertensiune

intraglomerulară, care la rândul ei este o cauză importantă de
distrucţie progresivă glomerulară;
-există studii care susţin faptul că controlul PA încetineşte progresia
IR şi creşte rata de supravieţuire atât în DZ tip I, cât şi în DZ tip II;
-tratamentul HTA este indicat la toţi bolnavii la care PA medie este
>90 mmHg; se recomandă reducerea TA sub 135/85 mmHg, valoare
la care se obţine şi scăderea ratei de excreţie a albuminei sau a
proteinuriei;
-mijloacele utilizate în tratamentul HTA la pacientul diabetic sunt
reprezentate în special de IEC (care scad presiunea intraglomerulară
prin reducerea rezistenţei vasculare postglomerulare), beta
blocantele cardioselective (preferabile propranololului care poate
masca o hipoglicemie), alfa blocantele (prazosinul, etc.) şi blocantele
canalelor de calciu nondihidropiridinice (diltiazem, verapamil).
-Tratamentul cu IEC este recomandabil nu numai prin faptul că este un
mijloc de control al HTA sistemice, dar şi prin faptul că au un efect de
conservare a funcţiei şi structurii renale, independent de efectul lor
antihipertensiv:

-studiile experimentale demonstrează acest lucru, mecanismul

protector constând în anihilarea efectului vasoconstrictor al
angiotensinei (Agt) II la nivelul arteriolei eferente, cu scăderea
presiunii intracapilare glomerulare şi conservarea fluxului plasmatic
renal (FPR);
-tratamentul cu IEC aplicat pacienţilor cu microalbuminurie scade
EUA şi încetineşte progresia spre proteinurie, efectul fiind înregistrat
atât la normotensivi, cât şi la hipertensivi;
-utilizarea IEC este documentată ca fiind benefică în tratamentul ND
în cazul DZ tip I, fără a putea fi suficient susţinută în cazul DZ tip II;
-pacienţii trataţi cu captopril (3x25mg/zi) prezintă o scădere a riscului
de creştere a creatininei serice, a morţii subite şi a necesităţii
substituţiei funcţiei renale (prin dializă sau transplant);
-inhibitorii enzimei de conversie reduc progresia bolii renale având
efect antiproteinuric şi reno-protector; efectul creşte când sunt
utilizaţi în combinaţie cu blocantele canalelor de calciu
nondihidropiridinice şi restricţie de sare;
-în cazul efectelor adverse (tuse, hiperpotasemie, etc.) vor fi înlocuiţi
cu blocante ale canalelor de calciu nondihidropiridinice, care au efect
antiproteinuric şi renoprotector comparabil.
-Blocantele canalelor de calciu nondihidropiridinice au efect
antiproteinuric şi renoprotector demonstrat:

-efectul benefic este insuficient susţinut, studiile fiind efectuate pe un

număr insuficient de pacienţi, mulţi cu DZ tip II;
-pe de altă parte, blocantele canalelor de calciu dihidropiridinice
(nifedipina, felodipina, amlodipina) trebuie evitate la bolnavii diabetici
deoarece pot să crească proteinuria şi să reducă funcţia renală.
-Tratamentul dislipidemiei, care este constantă odată cu apariţia
microalbuminuriei şi în stadiile avansate ale IR, constă în reducerea
aportului de grăsimi saturate, cu creşterea aportului de acizi graşi mono-
şi polinesaturaţi şi medicaţie antilipemiantă; la bolnavii cu DZ tip I fără
nefropatie, dislipidemia dispare în mod obişnuit odată cu menţinerea
unui control metabolic adecvat.

-Alte mijloace terapeutice cum ar fi: inhibitorii de aldose-reductază,

agenţii antitrombocitari, inhibitorii de tromboxan-sintetază şi protează-
camostat-mesilat au fost încercate în studii experimentale, dar nu şi-au
dovedit eficacitatea la om; analogii peptidului C şi a somatostatinului pot
fi utili în tratamentul unor complicaţii ale DZ.

-Alte măsuri importante pentru conservarea funcţiei renale sunt

reprezentate de:

-evitarea nefrotoxicelor, a AINS şi a aminoglicozidelor;

-supravegherea apariţiei obstrucţiei sau stazei urinare datorate vezicii
neurogene;
-tratamentul corect al ITU şi/sau a uropatiilor care pot să apară la
bolnavul diabetic;
-utilizarea agenţilor de contrast iv prezintă risc crescut pentru IRA şi
ca atare trebuie evitaţi; în situaţii absolut necesare este important să
se asigure un volum intravascular corespunzător pe timpul utilizării
substanţei de contrast.
-Măsurile specifice aplicate în stadiul de IRC se suprapun în mare parte
cu cele din IR de alte cauze:

-esenţial este controlul TA, iar restricţia proteică ar avea un efect de

încetinire a progresiei IR;
-bolnavii cu ND dezvoltă uremie (IR în stadiul uremic) mai devreme
decât pacienţii cu alte boli renale, iar RFG este mai scăzută
comparativ cu alte categorii de bolnavi nediabetici având aceleaşi
valori ale creatininei serice;
 -bolnavii diabetici prezintă uneori simptome caracteristice stadiului
uremic chiar la nivele ale creatininei serice de 2-3 mg/dl sau la o
RFG peste 10-15 ml/min;
-în stadiul de IR terminală (stadiul uremic) bolnavii diabetici pot
beneficia de metode de suplinire a funcţiei renale (dializă şi
transplant); aceste metode sunt însă grevate de o incidenţă mai
mare a accidentelor cardio-vasculare, vasculare cerebrale şi
periferice, a malnutriţiei (evidenţiată de scăderea albuminelor serice)
şi a infecţiilor;
-cu toate progresele obţinute în substituţia funcţie renale, malnutriţia,
infecţiile şi boala aterosclerotică rămân principalele cauze de
scurtare a vieţii bolnavilor diabetici cu IR în stadiul de uremie
depăşită;
-hemodializa (HD) şi dializa peritoneală ambulatorie continuă (DPCA)
asigură o rată de supravieţuire la 3 ani de aproximativ 50%;
-la diabetici, abordul vascular necesar pentru HD poate fi mai dificil
datorită coexistenţei bolilor vasculare;
-utilizând DPCA s-au raportat rezultate bune, iar administrarea
insulinei intraperitoneal pare că ar îmbunătăţi controlul valorilor
glicemice.
-Pacienţii cu IR terminală datorată ND sunt candidaţi pentru transplantul
renal, care ridică însă o serie de probleme specifice:

-incidenţa crescută a bolilor cardiovasculare la bolnavii diabetici ne

obligă la o evaluare cardiologică atentă înaintea transplantului;
-ratele de supravieţuire a pacienţilor cu DZ tip I transplantaţi de la un
donator viu sunt comparabile cu a pacienţilor nediabetici şi
superioare comparativ cu a bolnavilor diabetici dializaţi;
-rata morbidităţii şi mortalităţii în cazul transplantului renal de la
cadavru este mai mare comparativ cu a persoanelor transplantate
nediabetice;
-neluând în calcul pacienţii cu complicaţii severe ale DZ, care prezintă
risc crescut de deces, rata supravieţuirii la 5 ani a bolnavilor cu DZ
 tip II la care s-a efectuat transplant renal este mare comparativ cu cei
dializaţi;
-în absenţa bolilor cardiovasculare severe, transplantul renal efectuat
la un pacient diabetic tânăr oferă cele mai mari şanse de
supravieţuire (de cca. 85% la 3 ani);
-transplantul combinat, de rinichi şi pancreas, efectuat la pacienţi cu
complicaţii severe ale DZ, realizat cu succes în unele cazuri, prezintă
o mortalitate şi morbiditate crescută comparativ cu transplatul renal
singur, deşi controlul glicemiei este mai bun şi modificările
morfologice ale alogrefei caracteristice recidivei ND sunt mai reduse;
-pe rinichiul transplantat poate însă să apară recidiva bolii, ducând în
5-10 ani (uneori chiar mai repede) la distrugerea grefei;
-frecvent rezultatele obţinute în urma transplantului renal depind de
rata progresiei bolii în celelalte organe cointeresate în cursul evoluţiei
diabetului zaharat.

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Date generale

 Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală cu patogenie autoimună

clasică, cu depozitarea CI şi infiltrat inflamator în diferite organe; clinic se

caracterizează prin manifestări pluriviscerale, evoluţie cu perioade de
remisiune şi acutizare, iar biologic prin prezenţa anticorpilor anti-ADN
nativ.

 Diagnosticul de boală lupică se stabileşte utilizând criteriile prezentate în

tabelul XXVIII, diagnosticul de certitudine necesitând asociarea a cel

puţin patru criterii; în prezenţa alopeciei şi sindromului Raynaud, pentru
un diagnostic clinic sunt suficiente, uneori, şi mai puţine criterii, dar de
 importanţă mare pentru diagnosticul de certitudine este evidenţierea
autoanticorpilor (anti-ADN).

 Simptomele şi semnele cele mai frecvente sunt oboseala, artralgiile şi

rash-ul cutanat. Afectarea organelor “vitale”, foarte importantă, determină

simptome puţine, motiv pentru care boala este diagnosticată tardiv.
Hematuria şi proteinuria sunt frecvent “trecute cu vederea” sau
subestimate.

Tabelul XXVIII. Criterii de diagnostic pentru lupusul eritematos sistemic

CRITERII DESCRIERE
Rash malar (al pomeţilor obrajilor) -eritem plat sau ridicat al pomeţilor
Rash discoid -plăci eritemato-scuamoase cu atrofie variabilă a pielii
Fotosensibilitate -rash indus sau exacerbat de expunerea la soare
Ulcere orale -ulceraţii ale mucoasei bucale cu depozite membranoase
Artrită -nedeformantă, nonerozivă a articulaţiilor mici
Serozită -pleurezie, pericardită
Afectare renală -proteinurie persistentă (peste 500 mg/24 ore, în trei probe
de urină) şi/sau cilindri celulari (eritrocitari, leucocitari,
micşti)
Manifestări neurologice -convulsii sau psihoză, în absenţa altor cauze
Manifestări hematologice -anemie hemolitică şi/sau leucopenie (sub 4000/mmc în cel
puţin două probe) şi/sau limfopenie (sub 1500/mmc în cel
puţin două probe) şi/sau trombopenie (sub 100000/mmc)
Tulburări imunologice -celule LE, Atc. anti-ADN, Atc. anti-Sm, test fals pozitiv
pentru lues
Anticorpi anti-nucleari prezenţi -titru anormal, în lipsa unei medicaţii predispozante

 Afectarea renală din boala lupică (nefrita lupică) cuprinde totalitatea

manifestărilor clinico-biologice determinate de modificările parenchimului

renal, ca şi consecinţă a depunerii sau formării de CI la nivel renal.

Etiopatogenie

 Incidenţa afectării renale din LES este mult mai mare decât se estimează

în mod curent deoarece frecvent, chiar la pacienţii cu suspiciune de LES

 fără dovezi clinice de boală, biopsia renală pune în evidenţă modificări
de GN proliferativă difuză sau focală; nefrita lupică rămâne frecvent
nediagnosticată (înaintea apariţiei unui sindrom nefritic sau nefrotic
complet), la cca 1/2 din cazuri sumarul de urină şi parametrii de retenţie
azotată fiind nemodificaţi.

 Etiologia bolii rămâne în continuare necunoscută; unele studii clinice şi

experimentale încearcă să explice modul în care diferite structuri

normale ale organismului devin antigenice şi deci imunogene.

 Patogeneza leziunilor renale constă în depunerea de CI la nivel renal

(glomeruli şi tubi) şi consecinţele acesteia.

-Nefropatia lupică este un exemplu tipic de boală prin CI (circulante sau

formate in situ).

-Elementul caracteristic al modificărilor glomerulare este prezenţa

agregatelor de Ig şi complement în mezangiul glomerular sau în
mezangiu şi capilarele glomerulare; depozitele imune conţin complexe
ADN/anti-ADN.

-Excesul de CI se datorează pe de o parte hiperreactivităţii sistemului

imun şi pe de altă parte clearance-ului deficitar al acestora; acest deficit
poate fi moştenit (în asociere cu antigenele de histocompatibilitate HLA-
A1-B8-DR3 sau datorat saturării sistemului fagocitar şi al receptorilor
CR1 eritrocitari.

Anatomie patologică

 Modificările histologice renale pot fi glomerulare, vasculare şi interstiţiale,

cărora li se adaugă modificări patologice particulare nefropatiei lupice;

treceri de la un aspect morfopatologic la altul pot fi constatate spontan
sau sub influenţa tratamentului.
 Leziunile glomerulare sunt sistematizate în şase clase.

-Prima clasă se referă la cazurile în care examenul anatomo-patologic

evidenţiază aspecte normale la toate tehnicile utilizate sau sunt prezente
depozite minime mezangiale la examenul în IF sau ME.

-Glomerulonefrita mezangială (în 10-20% din cazuri):

-este forma cea mai puţin obişnuită, reprezentând frecvent un stadiu

precoce al afectării glomerulare, în tranziţie spre forma proliferativă
sau membranoasă;
-la examenul în MO se observă expansiunea mezangiului glomerular,
cu creşterea matricei şi a numărului de celule mezangiale, iar la
examenul IF şi ME prezenţa depozitelor imune mezangiale;
-depozitele de material imun sunt granulare şi constituite din IgG (mai
rar IgM sau IgA) şi complement (C3, C4, C1q).
-Glomerulonefrita proliferativă focală şi segmentară (10-20% din cazuri):

-caracterizată prin depozite imune mezangiale şi la nivelul peretelui

capilar (subendotelial), pe alocuri mai importante (segmentare);
-la aceste nivele se constată hipercelularitate segmentară (PMN şi
monocite prezente în lumenul capilar, proliferarea celulelor
mezangiale, în mai mică măsură a celulelor endoteliale, dar şi
proliferare extracapilară cu formarea de semilune segmentare);
-la examenul în ME se pun în evidenţă şi depozite subendoteliale.
-Glomerulonefrita proliferativă difuză (în 40-70% din cazuri):

-are trăsături comune cu cea proliferativă focală şi segmentară,

reprezentând în esenţă o formă mai severă de boală proliferativă
caracterizată prin interesarea a peste 50% din glomeruli;
-microscopia optică evidenţiază hipercelularitate extinsă datorată
proliferării mezangiale şi endoteliale şi infiltraţiei cu PMN şi monocite;
frecvent se evidenţiază necroza şi degenerarea celulelor, corpi
 hematoxilinici (prezenţi în zonele de necroză) sub forma unor mase
de dimensiuni mai mici decât nucleul, slab delimitate, iar ansele
capilare au pereţi îngroşaţi sub formă de “anse de sârmă” datorită
unor depozite circumferenţiale subendoteliale;
-prin IF se pun în evidenţă depozite mari, granulare de Ig (G, A, M, E)
şi complement (C1q, C4, C3 şi C5-9) la nivelul mezangiului şi
subendotelial; în spaţiul urinar se pot evidenţia depuneri de fibrină;
-examenul în ME evidenţiază depozite electrono-dense, de
dimensiuni mari, în special subendoteliale, dar şi în mezangiu, epi- şi
intramembranos;
-celulele mezangiale au tendinţa de a migra realizând un aspect
lobular; corpii hematoxilinici se evidenţiază ca nuclei de leucocite
degenerate şi sunt fagocitaţi de către celulele mezangiale.
-Glomerulonefrita membranoasă (evidenţiată în 10-20% din cazuri):

-prezintă în MO două aspecte, unul asemănător nefropatiei

membranoase primare şi unul în care alături de leziunile
membranoase există şi modificări mezangiale (expansiunea matricei
mezangiale şi/sau proliferare mezangială);
-examenul în IF pune în evidenţă depozite granulare de Ig
(predominant IgG, dar şi IgA, IgM) şi complement (predominant C1q,
dar şi C4, C3 şi C5-9) subepiteliale, dar uneori şi mezangiale.
-Nefropatia sclerozantă (clasa VI) se caracterizează prin grade variabile
de scleroză glomerulară globală sau segmentară, depozitele imune fiind
reduse sau chiar absente.

 Între diferitele clase ale nefropatiei lupice există posibilităţi de tranziţie:

-nefropatia mezangială poate reprezenta un stadiu precoce al bolii în

evoluţie spre o formă proliferativă sau membranoasă;

-leziunile de nefropatie proliferativă pot regresa prin reducerea

hipercelularităţii şi resorbţia depozitelor subendoteliale lăsând aspectul
de nefropatie membranoasă;
 -glomerulonefrita proliferativă difuză poate trece în GNM aproape numai
sub influenţa tratamentului;

-nefropatia lupică proliferativă focală şi cea difuză (cu trăsături

morfopatologice în esenţă similare, reprezentând forme moderate sau
severe ale bolii proliferative) sunt arbitrar separate doar prin faptul că
leziunile morfopatologice care determină obliterarea capilarelor
glomerulare sunt prezente în mai puţin sau mai mult de 50% din
glomeruli;

-formele cu adevărat mixte (membrano-proliferative) pot coexista, aceste

cazuri având un prognostic particular, iar tratamentul vizează în primul
rând elementul proliferativ;

-diferite aspecte morfopatologice glomerulare tind să fie stabile (mai ales

la tineri) în cursul evoluţiei nefropatiei.

 Aspectele anatomo-patologice particulare prezente în nefropatia lupică

sunt reprezentate de structurile tubulo-reticulare şi depozitele organizate:

-structurile tubulo-reticulare sunt structuri sub formă de mănunchiuri de

microtubuli prezenţi în citoplasma celulelor endoteliale ale capilarelor
glomerulare şi mai rar în limfocite; structuri asemănătoare se întâlnesc şi
în nefropatia din HIV, asemănarea acestora cu particulele virale
sugerând etiologia virală a bolii;

-depozitele organizate sunt electronodense, cu structură cristalină,

modificări asemănătoare fiind prezente şi în nefropatia din
crioglobulinemie.

 Examenul anatomopatologic al fragmentelor recoltate prin PBR este

facilitat de utilizarea unui scor al leziunilor patologice şi al unor indici de

activitate şi cronicizare:
 -indicii de activitate sunt reprezentaţi de celularitatea glomerulară,
exsudatul leucocitar, depozitele hialine, leziunile de necroză, prezenţa
semilunelor epiteliale şi inflamaţia interstiţială;

-indicii de cronicizare constau în prezenţa glomerulosclerozei, a

semilunelor fibrozate, atrofiei tubulare şi a fibrozei interstiţiale.

Tablou clinic şi paraclinic

 Manifestările afectării renale (glomerulare) din LES sunt prezente în

până la jumătate din cazuri chiar din primele stadii de evoluţie a bolii şi
sunt reprezentate de proteinurie, hematurie, HTA şi IR, în legătură cu
debutul acestora fiind utile următoarele precizări:

-majoritatea acestora apar în primul an de la confirmarea diagnosticului

de LES, căutarea lor fiind obligatorie şi în cazul suspiciunii de boală
lupică;

-incidenţa creşte (până la 80%) în stadiile avansate; când boala

debutează după vârsta de 50 ani, afectarea renală este neobişnuită în
primele faze ale bolii lupice.

 Proteinuria este semnul cel mai important şi mai frecvent al afectării

renale din LES (prezentă în majoritatea cazurilor), în legătură cu aceasta

fiind necesare următoarele precizări:

-în 45-65% din cazuri este la valori de SN (≥ 3,5g/24 ore);

-este absentă în clasa I şi poate lipsi în GN mezangială (clasa II);

-este întâlnită în majoritatea cazurilor de GN proliferativă focală

şi segmentară (la valori subnefrotice), SN fiind rar;

-în GN proliferativă difuză şi GN membranoasă este prezentă la toţi

pacienţii;
 -glomerulonefrita membranoasă evoluează în marea majoritate a
cazurilor (80%) spre SN, acesta fiind prezent din momentul
diagnosticului în peste 1/2 din cazuri;

-în GN proliferativă difuză SN este prezent în 50% din cazuri, dar există
posibilitatea virării spre SN şi a cazurilor care evoluează iniţial cu
sindrom nefritic.

 Hematuria microscopică, asociată proteinuriei, este prezentă în

majoritatea cazurilor, hematuria macroscopică fiind neobişnuită:

-este absentă în clasa I a bolii glomerulare şi este de grad mic în GN

mezangială;

-în celelalte clase anatomopatologice este relativ frecventă, ca şi

proteinuria;

-hematuria poate fi însoţită de cilindri eritrocitari.

 Hipertensiunea arterială este prezentă în 15-20% din cazuri (mai

frecvent la bolnavii cu leziuni severe), în legătură cu aceasta fiind

necesare următoarele precizări:

-în clasa I, în GN mezangială şi GN proliferativă focală şi segmentară,

HTA este absentă;

-în GN membranoasă este rareori prezentă la debutul bolii glomerulare;

-în GN proliferativă difuză HTA este prezentă la un număr redus de

cazuri.

 Insuficienţa renală nu este o manifestare obişnuită la debutul bolii

datorită prezenţei hipertrofiei şi hiperfiltrării compensatorii a nefronilor

intacţi; în momentul depistării nefropatiei lupice IRC este prezentă la 1/2
din cazuri, iar IRA este rară:
 -în clasa I şi II funcţia renală este normală; în GN proliferativă focală IR se
întâlneşte ocazional, de obicei uşoară, cu excepţia cazurilor în care
boala progresează spre GN proliferativă difuză;

-în GN proliferativă difuză creşterea parametrilor de retenţie azotată (IR)

apare devreme în cursul evoluţiei bolii şi poate fi severă; consecinţele
funcţionale ale GN proliferative sunt în concordanţă cu gradul obliterării
capilarelor glomerulare şi reducerea suprafeţei de filtrare;

-în GN membranoasă IR este rareori prezentă la debutul bolii.

 Investigaţiile de laborator utile diagnosticului şi urmăririi bolii sunt:

evidenţierea celulelor lupice, a Atc antinucleari, determinarea titrului Atc

anti-ADN dublu catenar şi a Atc anti- Sm (anti-Atg Smith,
ribonucleoproteic), a factorului reumatoid, a CIC, complementului seric şi
a fracţiunilor sale şi efectuarea unei hemoleucograme complete.

-Anticorpii anti-ADN nativ (evidenţiaţi prin IF sau prin testul Farr), specifici
lupusului, sunt prezenţi în 40-90% din episoadele de activitate ale
nefropatiei lupice.

-Determinarea Atc anti-Sm, deşi specifică, este puţin sensibilă, Atc anti-
Sm fiind prezenţi în 3-50% din cazuri.

-Complexele imune circulante sunt crescute, probabil datorită Atc anti-

C1q, care apar frecvent în nefropatia lupică.

-Complementul seric este mai frecvent scăzut, dar poate fi şi normal:

-scăderea mai intensă a concentraţiilor fracţiunilor C1q şi C4

comparativ cu C3 sugerează activarea complementului pe cale
clasică;
-în GN focală şi GN membranoasă nivelele de C3 sau C4 sunt
normale sau scăzute;
-în GN proliferativă difuză se înregistrează scăderea C3 şi C4, în
unele cazuri fiind prezentă o crioglobulinemie.
-Anemia, mai frecvent normocromă şi normocitară, este moderată, uneori
hemolitică cu test Coombs pozitiv.

-Leucopenia este prezentă în 50% din cazuri, iar trombocitopenia numai

în 25% din cazuri.

-Reacţiile fals pozitive pentru lues (VDRL) se decelează când sunt

prezenţi Atc antifosfolipidici.

Tabelul XXIX. Corelaţii anatomo-clinice în nefrita lupică

CLASA CARACTERIZARE ASPECTE CARACTERISTICI

MORFOLOGICĂ ANATOMOPATOLOGICE
I -Modificări minime glomerulare
II GN mezangială -Expansiune mezangială, fără
afectarea capilarelor
-Depozite imune mezangiale
III GN proliferativă -Proliferare predominant
focală şi segmentară, necroză, semilune
segmentară în sub 50% din glomeruli
-Depozite imune predominant
mezangiale şi subendoteliale
IV GN proliferativă -Proliferare predominant difuză,
difuză necroză şi semilune în peste 50%
din glomeruli
-Necroză şi degenerare celulară,
scleroză variabilă, atrofie, fibroză
-Depozite imune predominant
mezangiale şi subendoteliale
-Anse capilare sub formă de
“anse de sârmă”
V GN membranoasă -Îngroşare uniformă a anselor
capilare
-Depozite imune subepiteliale (şi
mezangiale)
VI Nefropatia -Scleroză glomerulară globală
sclerozantă sau segmentară
-Depozite imune sărace sau
absente
-Atrofie tubulară şi fibroză
interstiţială
-Glomeruli nefuncţionali
CLINICE
-lipsa simptomelor şi
semnelor clinice
-hematurie de grad mic
şi/sau proteinurie
-funcţie renală normală
-sindrom nefritic cu
sediment caracteristic, cu
proteinurie variabilă (sub
3,5g/24 ore)
-sindrom nefritic sau
nefrotic
-hipertensiune arterială
-insuficienţă renală
variabilă
-sindrom nefrotic
-sediment urinar
“inactiv”, cu cilindri ceroşi
-insuficienţă renală
cronică
 Biopsia renală este necesară pentru definirea clasei în care se

încadrează leziunile glomerulare, în aprecierea prognosticului şi

stabilirea schemei terapeutice; între modificările anatomo-patologice şi
manifestările clinice nu există corelaţii evidente, dar modificările clinice
severe tind să se asocieze cu leziunile proliferative şi cu prezenţa
depozitelor subendoteliale (Tabelul XXIX).

Tratament

 Deşi criteriile de tratament nu sunt bine stabilite, mijloacele utilizate sunt

în mare măsură dependente de tipul histologic de GN lupică (în funcţie

de clasa de încadrare), de prezenţa sindromului nefrotic şi a IR.

-Sedimentul urinar nefritic şi/sau agravarea SN, mai ales când se adaugă
scăderea progresivă a funcţiei renale, reprezintă indicaţii majore pentru
instituirea tratamentului.

-Definirea indicilor de activitate sau cronicizare pe baza examenului

histologic, al biopsiei renale ne ajută, de asemenea, la stabilirea
indicaţiilor de tratament:

-astfel, un indice de cronicizare mare, alături de proteinurie fixă

(stabilă) <3,5g/24 ore reprezintă o contraindicaţie relativă pentru
tratament;
-din contra, prezenţa unei proliferări extinse, a necrozei fibrinoide, a
semilunelor celulare şi/sau a depozitelor de CI subendoteliale
importante sunt indici pentru instituirea unui tratament agresiv.

 Mijloacele terapeutice utilizate sunt reprezentate de corticosteroizi (CS),

ciclofosfamidă (CFM), azatioprină, ciclosporină, inhibitorii enzimei de

conversie (IEC), inhibitorii de HMG-CoA reductază, la care se adaugă
plasmafereza, tratamentul simptomatic şi al HTA.

-Corticosteroizii reprezintă tratamentul de bază al LES, dar complicaţiile

pe termen lung (osteoporoza, necroza osoasă avasculară, cataracta,
ateroscleroza) impun limitarea tratamentului; se impun următoarele
precizări:

-se va apela la tratament numai în cazurile cu indicaţii clare;

-durata tratamentului cu doze mari va fi limitată, cu scăderea
progresivă a dozelor şi menţinerea unei doze de întreţinere cât mai
scăzută;
-este tot mai frecvent utilizat tratamentul cu prednison în doze mari, în
scheme alternative (a doua zi), care reduc mult efectele secundare
ale CS.
-Ciclofosfamida este considerată ca terapie adjuvantă (de rezervă) la
corticosteroizi:

-este utilizată în cazurile severe sau în formele de GN proliferativă în

care răspunsul la CS este întârziat sau incomplet;
-este indicată în cazurile severe de GN proliferativă focală şi
segmentară, cu semilune şi necroză în peste 25% din glomeruli şi în
toate cazurile de GN proliferativă difuză;
-datorită toxicităţii mai reduse pe termen lung se preferă tratamentul
intermitent (puls-terapia);
-indicaţiile puls-terapiei cu CFM în tratamentul GN lupice
membranoase (mult controversat) sunt proteinuria masivă (peste 10
g/24 ore), boala cardiovasculară aterogenă, evenimentele trombo-
embolice asociate sindromului nefrotic persistent şi sexul feminin.
-Azatioprina este recomandată ca alternativă la CFM sau ca tratament de
întreţinere în prelungirea puls-terapiei cu CFM.

-Ciclosporina nu este încă suficient utilizată pentru a putea trage concluzii

definitive; o serie de trialuri clinice evaluează beneficiul terapiei
adjuvante cu ciclosporină în doze mici în GN lupică membranoasă.

-Inhibitorii enzimei de conversie se utilizează în tratamentul HTA, dar şi

pentru efectul lor de reducere a proteinuriei.
 -Inhibitorii de HMG-CoA reductază (simvastatinul) sunt utilizaţi în
tratamentul hipercolesterolemiei, răspunsul la tratament fiind însă de
regulă doar parţial până în momentul instalării remisiei SN, spontană sau
sub terapia imunosupresoare.

-Plasmafereza se aplică în prezenţa semnelor de vasculită, dar utilitatea

acestei metode în tratamentul GN lupice proliferative nu a putut fi încă
demonstrată.

 Se aplică un tratament de atac (al fazei acute) în funcţie de clasele de

încadrare (anatomopatologice) şi funcţia renală, urmat de un tratament

de întreţinere:

-Tratamentul de atac:

-în clasele II, III şi V fără IR se administrează prednison în doze de

10-15 mg/zi, în asociere cu azatioprină în doză de 2 mg/kgc/zi timp
de 12 săptămâni;
-în clasele III şi IV, cu SN şi IR, se administrează metilprednisolon în
puls-terapie (1 g iv timp de 3 zile, care la nevoie se poate repeta),
urmat de prednison 10-15 mg/zi, asociind la CS şi CFM în doză de 1-
3 mg/kgc/zi timp de 12 săptămâni;
-în prezenţa semnelor de vasculită se aplică schema de tratament a
claselor III şi IV cu SN şi IR, la care se adaugă plasmafereză, iar
după 12 săptămâni de tratament CFM se înlocuieşte cu azatioprină
în doză de 2 mg/kgc/zi până la remisie;
-Tratamentul de întreţinere:

-continuă tratamentul de atac, după obţinerea remisiei;

-se administrează prednison în doze de 5-15 mg/zi sau la 2 zile,
asociat cu azatioprină în doză de 2,0-2,5 mg/kgc/zi;
-în locul azatioprinei se poate utiliza CFM în doză de 200 mg iv la 1
lună, apoi la 2 luni, timp de maximum 2 ani;
-în faza de întreţinere reducerea dozelor se poate face în siguranţă
dacă dispar Atc anti-ADN.
Evoluţie şi prognostic

 În urma tratamentului aplicat evoluţia, prognosticul şi rata mortalităţii au

fost evident influenţate; multe din leziunile active proliferative pot fi

reversibile cu un tratament eficient:

-potenţial de reversibilitate sub tratament prezintă leziunile indicatoare de

activitate: hipercelularitatea, necroza fibrinoidă, cariorexisul, semilunele
celulare, aspectul în “ansă de sârmă” a capilarelor glomerulare, trombii
hialini şi infiltratul cu PMN;

-stabilizarea şi îmbunătăţirea gradată a simptomatologiei clinice şi a

leziunilor histopatologice apar în cazul GN proliferative în general în
câteva săptămâni de la introducerea CS şi CFM în puls-terapie.

 Evoluţia bolii este caracterizată (ca şi cea a bolii lupice) de remisiuni şi

exacerbări (acutizări):

-remisia completă sau parţială este dependentă de clasele

histopatologice şi schemele de tratament aplicate şi nu este de durată;
exacerbările sunt posibile indiferent de schemele aplicate;

-întrucât exacerbările sunt mai frecvente după cure de atac scurte (de 6
luni) se consideră mai eficiente schemele cu doze mai mici şi de durată
mai mare comparativ cu cele cu doze mari de CS şi CFM (puls-terapie)
şi de durată mai scurtă;

-fiecare recădere produce noi leziuni cumulative şi compromite funcţia

renală indiferent de eficacitatea tratamentului de inducţie;

-în GN mezangială anomaliile minime se pot remite, iar tranziţia spre GN

lupică membranoasă sau proliferativă se înregistrează într-un număr
redus de cazuri (cca 15%); progresia clinică a bolii este posibilă numai în
cazul tranziţiei spre o formă (clasă) histopatologică mai puţin favorabilă;
 -în GN proliferativă focală şi segmentară remisia bolii (evaluată prin
scăderea sau dispariţia proteinuriei) este întâlnită la aproximativ 1/2 din
pacienţi; tranziţia spre alte forme apare în cel puţin 20% din cazuri, iar IR
este rară (cu excepţia tranziţiei spre GN proliferativă difuză);

-în GN proliferativă difuză remisia SN se întâlneşte la cca 1/3 din bolnavi

şi este susţinută, iar tranziţia spre GN lupică mezangială apare ocazional
şi este asociată cu remisia clinică; chiar după perioade lungi de remisie
clinică pot apare IR şi HTA datorate sechelelor;

-în GN lupică membranoasă remisia SN apare la cca. 1/3 din pacienţi, dar
se înregistrează frecvente recăderi; tranziţia spre forma proliferativă
focală sau difuză este rară, iar riscul de IR este relativ scăzut (cca 25%
după 15 ani de evoluţie).

 Prognosticul renal depinde de gradul extinderii leziunilor care se vindecă,

în majoritatea cazurilor prin cicatrizare (semilune, necroză fibrinoidă) şi a

leziunilor care sunt ireversibile în momentul instituirii tratamentului
(scleroza glomerulară, semilunele fibrozate, atrofiile tubulare, fibroza
interstiţială).

-Prognosticul diferitelor forme este estimat pe baza trăsăturilor clinice şi

morfopatologice, pe baza definirii indicilor de activitate şi cronicizare
obţinuţi în urma examenului biopsiei renale.

-Dintre datele de laborator au valoare prognostică numai prezenţa IR,

anemiei şi trombopeniei, iar dintre cele clinice numai HTA; proteinuria
masivă (peste 10g/24 ore) şi sexul feminin sunt factori de risc crescuţi
pentru progresia bolii.

-Prezenţa la examenul bioptic a leziunilor cronice (glomeruloscleroza,

semilunele fibroase, etc.) sugerează un prognostic renal sever.
 -Proliferarea celulară în grad mare, semilunele celulare şi/sau depozitele
subendoteliale extinse de CI sunt elemente de prognostic sever (şi indici
de tratament agresiv).

-Proteinuria subnefrotică fixă, azotemia fixă (stabilă) sau un indice mare

de cronicizare sugerează un prognostic sever (cu contraindicaţii relative
pentru tratament).

-Prognosticul GN proliferativă s-a îmbunătăţit în ultima jumătate de secol:

-probabilitatea de IRC sau a bolii renale terminale şi a decesului la 10

ani de la diagnostic a scăzut de la 80% sub 20%;
-îmbunătăţirea prognosticului e datorat în mare măsură utilizării
antibioticelor (în tratamentul complicaţiilor infecţioase), a
antihipertensivelor şi tratamentului imunosupresor.
-Prognosticul nefropatiei lupice este mai sever la populaţia de culoare
comparativ cu populaţia de rasă albă.

 Rata mortalităţii este diferită:

-în GN proliferativă focală rata mortalităţii la 5 ani este de cca. 10%;

-în GN proliferativă difuză rata mortalităţii la 5 ani este de peste 50%,

cauzele de deces fiind IRC şi complicaţiile infecţioase;

-în GN lupică membranoasă la pacienţi care dezvoltă IR şi HTA în cursul

SN persistent, rata mortalităţii la 5 ani este de cca. 10%.

-în GN mezangială anomaliile minime se pot remite, iar tranziţia spre GN

lupică membranoasă sau proliferativă se înregistrează într-un număr
redus de cazuri (cca 15%); progresia clinică a bolii este posibilă numai în
cazul tranziţiei spre o formă (clasă) histopatologică mai puţin favorabilă;

-în GN proliferativă focală şi segmentară remisia bolii (evaluată prin

scăderea sau dispariţia proteinuriei) este întâlnită la aproximativ 1/2 din
 pacienţi; tranziţia spre alte forme apare în cel puţin 20% din cazuri, iar IR
este rară (cu excepţia tranziţiei spre GN proliferativă difuză);

-în GN proliferativă difuză remisia SN se întâlneşte la cca 1/3 din bolnavi

şi este susţinută, iar tranziţia spre GN lupică mezangială apare ocazional
şi este asociată cu remisia clinică; chiar după perioade lungi de remisie
clinică pot apare IR şi HTA datorate sechelelor;

-în GN lupică membranoasă remisia SN apare la cca. 1/3 din pacienţi, dar
se înregistrează frecvente recăderi; tranziţia spre forma proliferativă
focală sau difuză este rară, iar riscul de IR este relativ scăzut (cca 25%
după 15 ani de evoluţie).

 Aplicarea schemelor terapeutice a modificat şi cauzele de deces, numai

10-15% din cazuri ajungând la IR terminală; la ora actuală principalele

cauze de deces sunt considerate cerebrita lupică, infecţiile şi
complicaţiile aterosclerotice.
INFECŢIA URINARĂ

Infecţiile tractului reno-urinar reprezintă un capitol deosebit de important

pentru practica medical nefro-urologică, interesând în aceeaşi măsură şi
medical generalist (de familie), internist, ginecolog, infecţionist şi pediatru.

DEFINIŢIE

Infecţia urinară (IU) este definită prin prezenţa unei bacteriurii mai mari de
105 colonii de germeni/ml urină, când urocultura s-a efectuat în condiţii
corecte de prelevare şi transport a urinii, indiferent de prezenţa sau absenţa
manifestărilor clinice.

 Discuţii privind definiţia:

-Cea mai simplă ecuaţie care defineşte infecţia tractului urinar este
evidenţierea bacteriilor deasupra sfincterului vezical extern, în mod
normal la nivelul căilor urinare, cu excepţia meatului urinar negăsindu-se
agenţi microbieni.

-Deoarece evaluarea corectă a bacteriuriei vezicale implică puncţie

vezicală suprapubiană (PVSP), această definiţie este dificil de aplicat în
practica clinică şi aproape imposibil de utilizat în studiile epidemiologice.

-Confirmarea prin urocultură a unui număr de germeni mai mare de

105/ml defineşte prezenţa unei bacteriurii semnificative. Acest concept
 operaţional permite diagnosticul precis al infecţiei urinare, studiile
bacteriologice sistematice corroborate cu examenul biopsiilor de
mucoasă vezicală confirmând acest fapt.

-În prezent se poate afirma că o bacteriurie semnificativă confirmată în

urina recoltată din mijlocul jetului urinar (urocultura “din zbor”) defineşte
infecţia urinară în proporţie de 80%; două uroculturi successive pozitive
în proporţie de 95% din cazuri, trei uroculturi succesive pozitive oferind
aproape cu certitudine diagnosticul (99%).

 Deşi evidenţierea unui număr semnificativ de microorganisme în urină

(bacteriurie semnificativă) rămâne elementul fundamental care permite

diagnosticul de IU trebuie ţinut cont de faptul că justeţea rezultatelor
examenului bacteriologic al urinii depinde în mare măsură de modul de
recoltare, de manipularea probei şi de acurateţea metodei de examinare;
trebuie făcute următoarele observaţii:

-recoltarea din mijlocul jetului urinar (“din zbor”) asigură o certitudine de

doar 80%;

-prelevarea urinii prin cateterizare uretro-vezicală (preferabil a fi evitată)

asigură examenului bacteriologic o certitudine de 95%;

-recoltarea urinii prin PVSP (preferabilă cateterismului) oferă examenului

bacteriologic o certitudine de până la 99%.

 Infecţia urinară necesită a fi deosebită de contaminarea urinii cu

germenii florei normale uretrale şi /sau vaginale: stafilococi microaerofili,

streptococci, corynebacterii, germeni difteroizi şi lactobacilli.

 Confirmarea bacteriologică a unei infecţii urinare este doar un prim pas

spre diagnostic, aportul anamnezei, examenului clinic şi a celorlalte

investigaţii paraclinice fiind necesar pentru orientarea ulterioară.
DISCUŢII PRIVIND BACTERIURIILE.
CLASIFICAREA INFECŢIILOR URINARE

Prezenţa microorganismelor în urină defineşte termenul de bacteriurie,

indiferent de numărul acestora.

 In funcţie de numărul de germeni izolaţi din urină distingem bacteriurii

semnificative şi nesemnificative; trebuie aduse următoarele precizări:

-bacteriuria este semnificativă când numărul de germeni depăşeşte

100000/ml (urină recoltată corect din mijlocul jetului urinar), număr ce
permite diagnosticul de infecţie urinară;

-când numărul de germeni izolaţi nu depăşeşte 10000/ml, bacteriuria

poate fi considerată nesemnificativă şi ca atare diagnosticul de IU poate
fi infirmat;

-valorile situate între 10000-100000 germeni/ml sunt suspecte şi ca atare

se impun uroculturi repetate.

 Pornind de la observaţiile lui Maskell (1982) că prezenţa în urină a unui

număr de peste 100000 germeni/ml poate constitui o indicaţie, dar nu şi

o dovadă certă pentru existenţa infecţiei urinare şi de la constatări
ulterioare, inclusiv cele bazate pe biopsiile de mucoasă vezicală care
confirmau prezenţa IU la bacteriurii sub 105 germeni/ml, Jonson realizează
o nuanţare a situaţiilor clinice corelate bacteriuriei şi redefineşte conceptul
de bacteriurie semnificativă pe baza următoarelor criterii:

- ≥ 102 unităţi formatoare de colonii (CFU)/ml în cazul prezenţei de

germeni coliformi sau ≥ 103 CFU/ml în cazul prezenţei de germeni
noncoliformi, la femei cu simptomatologie prezentă;

- ≥ 103 CFU/ml la bărbaţi simptomatici;

 - ≥ 105 CFU/ml în două uroculturi consecutive, la pacienţi asimptomatici
(indiferent de sex);

- ≥ 102 CFU/ml la bolnavi cu sondă uretro-vezicală;

- prezenţa oricărui număr de germeni în urina obţinută prin PVSP la

pacienţi asimptomatici.

 În funcţie de prezenţa sau absenţa manifestărilor clinice, bacteriuria

poate fi:

-bacteriurie simptomatică;

-bacteriurie asimptomatică.

 În raport cu localizarea, infecţiile urinare sunt joase şi înalte; aducem

următoarele precizări:

-În IU joasă (ITU) localizarea infecţiei este la nivelul uretrei (uretrită),

prostatei (prostatită), vezicii urinare (cistită) sau cu extindere până în
bazinetul renal (cistopielită sau pielocistită).

-IU înaltă poate evolua ca o pielonefrită acută (PNA), pielonefrită cronică

(PNC), mai rar ca pionefrită, pionefroză sau abces/abcese renale sau
perirenale.

 În raport cu evoluţia şi numărul episoadelor, infecţiile urinare pot fi:

-acute: definite, de regulă de un singur episod infecţios şi de un singur

germene;

-cronice (recurente sau repetitive), manifestate prin episoade

simptomatice care alternează cu episoade asimptomatice; în acest caz
se conturează două situaţii: recăderea sau reşuta (IU cu acelaşi
microorganism la interval scurt de la episodul anterior), şi reinfecţia (IU
recurentă cu alt microorganism sau alt tip decât cel izolat anterior).
 În raport cu calea de pătrundere a germenilor IU poate fi:

-ascendentă sau retrogradă (în marea majoritate a situaţiilor) când

germenul se propagă ascendent;

-descendentă sau hematogenă (în cursul bacteriemiilor), când germenul

vehiculat pe calea hematogenă se localizează la nivelul rinichiului.

 În funcţie de existenţa complicaţiilor, infecţiile urinare pot fi:

-necomplicate, mai frecvente la femei, având caracter episodic şi

sporadic, survenind pe tract reno-urinar normal morfo-funcţional (cistita,
pielonefrita, bacteriuria asimptomatică);

-complicate, de regulă secundare unei anomalii anatomice congenitale

sau dobândite (infecţii secundare uropatiei obstructive, refluxului vezico-
ureteral), potenţial corectabilă chirurgical.

EPIDEMIOLOGIA INFECŢIILOR TRACTULUI

RENO- URINAR

 Infecţia urinară este una dintre cele mai frecvente infecţii bacteriene.

-Frecvenţa infecţiilor urinare este evident influenţată de sex şi vârstă, cu

excepţia vârstnicilor, IU fiind neobişnuită la bărbaţi.

-În general, la sexul masculin infecţiile urinare se concentrează în prima

copilărie (în cazul când există o patologie malformativă a aparatului
reno- urinar) sau la vârstnici (când uropatia obstructivă de cauză
prostatică este frecvent întâlnită).

-La preşcolari (1-6 ani) incidenţa IU este de 2-3%, mai frecventă la fetiţe
decât la băieţi. Infecţia urinară la copilul sub 4 ani ne obligă la
excluderea malformaţiilor urinare.
 -La adulţi, la vârsta procreaţiei, prevalenţa infecţiilor genito- urinare este
în medie de 2,5%, evident mai frecvente la sexul feminin, cel mai adesea
ca infecţie acută, necomplicată.

-Pe baza unor studii epidemiologice de depistare în masă, s-a

demonstrat că bacteriuria semnificativă creşte cu vârsta, cu numărul
sarcinilor şi este mai frecventă la clasele sociale joase, cu grad deficitar
de igienă personală.

-Incidenţa crescută a IU la bărbaţi după vârsta de 50-60 ani reprezintă o

consecinţă a frecvenţei crescute a obstacolului uretro- prostatic.

-Prevalenţa ITU la femeile gravide este de 7-15%, ajungând până la 30%

în trimestrul II de sarcină, incidenţa fiind crescută şi postpartum.

 Incidenţa reală a bacteriuriilor semnificative este greu de apreciat şi

datorită faptului că în multe cazuri sunt asimptomatice; analizând

dinamica BA evidenţiem următoarele aspecte:

-frecvenţa BA este de 1-2% la fetele tinere de vârstă şcolară, de 2-3%

la femeile căsătorite şi de 4-10% la gravide;
-la vârsta şcolară BA este de 30 ori mai frecventă la fetiţe iar la vârsta
adultă 5% dintre femei prezintă BA în timp ce la bărbaţi BA este cu
totul excepţională până la vârsta de 50 ani;
-se constată că 30% din gravidele cu BA dezvoltă pielonefdrită acută
(PNA); profilaxia cu antimicrobiene antepartum şi menţinerea urinii
sterile pe durata sarcinii putând preveni PNA în 80% din cazuri.

ETIOLOGIA INFECŢIILOR URINARE

În etiologia infecţiilor urinare distingem două categorii de factori:

determinanţi, reprezentaţi de diferite microorganisme şi factori de risc sau
predispozanţi ai ITU.
Agenţii determinanţi ai infecţiilor urinare

În producerea ITU participă un mare număr de germeni.

-Incidenţa cu care sunt puşi în evidenţă în cursul ITU este variabilă, unii
germeni fiind întâlniţi frecvent în timp ce alţii sunt semnalaţi foarte rar sau
chiar excepţional. Infecţiile urinare la ambele sexe, atât la pacienţi
spitalizaţi sau în ambulatoriu sunt cauzate mai frecvent de bacterii, mai
rar de virusuri şi fungi.

-În ITU necomplicate este izolat, aproape invariabil, un singur agent

patogen. Asocieri de germeni sunt semnalate mai frecvent la pacienţi cu
ITU complicate; la pacienţi cu obstrucţii ale tractului urinar de lungă
durată, cu cateter “pe loc”, cu fistule entero-vezicale.

-Infecţiile genito-urinare nespecifice sunt cauzate în special de bacili

aerobi Gram-negativ şi coci Gram-pozitiv; în infecţiile acute se pune în
evidenţă în general un singur germene, iar în cele cronice 2 sau mai
mulţi agenţi patogeni.

-În raport cu frecvenţa cu care sunt întâlniţi diferiţi agenţi patogeni în

practica medicală, aceştia pot fi împărţiţi în: germeni comuni (frecvenţi),
ocazionali (oportunişti) şi rari (neobişnuiţi).

-Germenii izolaţi din tractul urinar sunt reprezentaţi de: bacterii aerobe şi
anaerobe, fungi, virusuri, mycoplasme, chlamidii şi forme L, redaţi în
tabelul XXX.
 Tabelul XXX. Agenţii determinanţi ai infecţiilor urinare

Bacili Gram-pozitiv
Tabelul XXX (continuare). Agenţii determinanţi ai infecţiilor urinare (continuare)
În tabelul XXXI sunt redaţi agenţii patogeni ai infecţiilor urinare în raport cu
incidenţa acestora.

Tabelul XXXI. Germenii infecţilor urinare în raport cu frecvenţa

GERMENI COMUNI GERMENI OCAZIONALI GERMENI RARI

Escherichia coli Serratia marcescens Providencia sp.

Proteus sp. Candida albicans Moraxella sp.
Staphylococcus Candida glabrata Acinetobacter sp.
Streptococcus faecalis Anaerobi Gardnerella vaginalis
Klebsiella sp. Pseudomonas aeruginosa Citrobacter sp.
Enterobacter sp. Mycobacterium Brucella
Fungi
Adenovirusuri

Circa 95% din ITU sunt produse de către enterobacteriacee, Streptococcus

faecalis şi Staphylococcus saprophyticus.

Bacili Gram-negativ

 Bacilii Gram-negativ domină etiologia ITU, aceştia fiind izolaţi în 72-75%

din cazurile de bacteriurii semnificative, majoritatea aparţinând familiei

Enterobacteriaceae. Bacilii Gram-negativ implicaţi în infecţiile complicate
ale tractului urinar sunt reprezentaţi de: Escherichia coli, Proteus sp.,
Klebsiella sp., Enterobacter sp., Pseudomonas sp., Providencia sp.,
Serratia, Morganella, Acinetobacter sp., germeni frecvent izolaţi la
pacienţi cu sondă uretro-vezicală pe loc.

 Proteus, Serratia, Pseudomonas sunt considerate bacterii oportuniste şi

sunt frecvent cauză de ITU la pacienţii spitalizaţi. Proteus, Klebsiella,

Enterobacter, Pseudomonas şi Serratia pot fi evidenţiate ocazional în infecţii
necomplicate, dar aceste microorganisme apar cu frecvenţă crescută la
 persoane cu anomalii ale tractului urinar, calculi, manevre instrumentare,
infecţii recurente şi nozocomiale.

 Escherichia coli, cel mai frecvent izolat prin urocultură, aparţine genului

Escherichia care intră în componenţa florei intestinale normale şi

reprezintă agentul patogen cel mai frecvent al omului.

-Escherichia coli cauzează cele mai multe ITU la pacienţii nespitalizaţi, la

bolnavii spitalizaţi, diferite studii evidenţiază o incidenţă variabilă a ITU
cu Escherichia coli în funcţie de profilul spitalului sau secţiei:

 Enterobacteriaceele din grupul Proteus, Providencia, Morganella,

cunoscute şi sub denumirea de “proteacee”, aparţin genurilor: Proteus,
Providencia şi Morganella. Din tractul urinar au fost izolate specii
aparţinând celor trei genuri, mai frecvent Proteus mirabilis, mai rar
Proteus vulgaris şi excepţional Providencia rettgeri, stuartii, alcalifaciens
şi Morganella morganii. Proteus mirabilis, Proteus vulgaris şi Morganella
morganii secretă urează care descompune ureea, cu eliberare de
amoniac, care duce la alcalinizarea urinilor favorizând precipitarea
sărurilor şi formarea calculilor. Infecţia cronică duce la litogeneză în
peste 10% a cazurilor.

 Speciile genului Klebsiella sunt întâlnite în ITU necomplicate şi

complicate, mai ales la bolnavi spitalizaţi cu calculi şi afecţiuni
obstructive ale tractului urinar, în general în infecţiile urinare recurente şi
după cateterisme sau alte manevre pe căile urinare.

 Speciile de Enterobacter sunt prezente cu precădere în infecţiile

complicate ale tractului urinar, la pacienţi cu calculi, obstrucţii repetate

ale tractului urinar şi cateterisme repetate; determină în general infecţii
recurente.
 Pseudomonas aeruginosa este evidenţiată în cursul IU secundare, la

pacienţi cu calculi în special de struvit, cu obstrucţie urinară sau

cateterisme repetate şi este prezentă adesea la bolnavi spitalizaţi.
Infecţiile cu Pseudomonas aeruginosa sunt considerate ca fiind cele mai
grave, au tendinţă la recădere şi persistenţă.

Coci Gram-pozitiv

 Cocii Gram-pozitiv, agenţi patogeni cu rol mult mai redus în etiologia ITU

comparativ cu bacilii Gram-negativ, includ în special stafilococii şi

streptococii grup D şi B, în primul rând Streptococcus faecalis.

 Creşterea incidenţei infecţiilor cu stafilococi coagulazo-negtivi se

datoreşte în mare măsură utilizării tehnicilor invazive de explorare, în
general a cateterismelor. Se remarcă selectarea de tulpini meticilin-
rezistente, rezistente la beta-lactami şi vancomicină, chinolone şi alte
chimioterapice şi antibiotice.

 Staphylococcus epidermidis este un germene obişnuit al florei uretrale,

cu virulenţă scăzută, care contaminează însă frecvent urina generând

infecţii, mai ales la femei. Apare de obicei în infecţii polimicrobiene, la
litiazici sau la pacienţi cu manevre instrumentare pe căile urinare sau
care prezintă anomalii ale tractului urinar. Dintre stafilococii coagulazo-
negativi, Staphylocococcus epidermidis este cel mai frecvent asociat cu
cateterismul urinar, mai rar însă decât bacteriile enterice.

 La copii poate fi patogen chiar în absenţa unor factori predispozanţi sau

a instrumentării urinare.

 Staphylococcus saprophyticus este un microorganism oportunist ce

poate cauza ITU mai ales la femeile tinere. Se asociază frecvent cu

cistite acute şi PN la femeile tinere, cu activitate sexuală şi ITU
necomplicate.
 Staphylococcus aureus este întâlnit mai rar în practica medicală

comparativ cu alţi agenţi microbieni, dar este responsabil pentru cele mai
multe infecţii stafilococice la om, determinând infecţii severe induse pe
cale hematogenă; aceste infecţii duc frecvent la abcese renale sau perirenale.

 Streptococcus faecalis determină infecţii genito-urinare mai frecvent la

anumite categorii de bolnavi spitalizaţi sau nespitalizaţi, în special după

tratamente cu anumite chimioterapice; se remarcă o creştere a
frecvenţei ITU cu enterococi.

Mycobacterii

 Speciile aparţinând genului Mycobacterium izolate din urină sunt

reprezentate în primul rând de Mycobacterium tuberculosis şi câteva

micobacterii atipice: Mycobacterium kansasii, avium (intracellulare),
smegmatis şi terrae.

 Mycobacterium tuberculosis poate invada unul sau mai multe organe ale

tractului genito-urinar cauzând o infecţie cronică granulomatoasă.

Tuberculoza genito-urinară apare predominant la adultul tânăr, 60% din
bolnavi având vârstă între 20-40 ani, fiind mai frecventă la bărbaţi. Sursa
de infecţie se află în plămân, bacilul tuberculos dând însămânţări pe cale
hematogenă, producând o PN progresivă. Leziunea iniţială este de
obicei ulcerarea unui calice, cu extensie ulterioară până la pionefroză.

Bacterii anaerobe

 Bacteriile anaerobe colonizează tractul urinar în anumite condiţii

patologice: în asociere cu tumorile necrotice, la pacienţi cu leziuni
genitale necrozante (Boala Fournier), la pacienţi cu litiază urinară, în
asociere cu fistule colo-vezicale sau în cazul sondajului á demeure.
 Patogenitatea anaerobilor în absenţa unor astfel de condiţii sau

anomaliilor tractului urinar nu a fost stabilită.

Chlamydiile

 Chlamydia trachomatis, specie specifică omului, nu este pusă în

evidenţă în flora normală şi nu a fost izolată din secreţiile genitale ale

femeilor care nu au început viaţa sexuală, colonizarea asimptomatică
fiind obişnuită la femeile active sexual.

 La femei cu sindrom uretral acut şi bacteriurie nesemnificativă, cauza

este frecvent infecţia cu Chlamydia trachomatis; în etiologia prostatitelor

chlamydiile ocupând de asemenea un loc important.

Micoplasmele

 Din tractul uro-genital uman au fost izolate Mycoplasma hominis,

Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma

fermentans, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma primatum şi
Mycoplasma salivarius.

 Patogenitatea unor tulpini este greu de apreciat, mai ales când sunt

comensuale ale mucoasei genito-urinare; unele specii sunt invazive şi

patogene la subiecţi imunodeficienţi.

 Cele două specii care tind să colonizeze tractul urinar sunt Mycoplasma

hominis şi Ureaplasma urealyticum, fiind implicate ca agenţi patogeni în

bolile inflamatorii pelvine, ITU, uretrite nespecifice; în sindromul uretral
implicarea e mai rară comparativ cu a chlamydiilor.

 Ureaplasma urealyticum, cea mai cunoscută micoplasmă, prezentă la

nivelul epiteliului vaginal al femeilor sănătoase, este incriminată în

 producerea IU joase, în special a uretritelor (implicarea în etiopatogenia
IU înalte fiind discutabilă).

Microorganisme fastidioase

 Prin elaborarea unor protocoale curente de cercetare pentru identificarea

de germeni greu detectabili prin metode obişnuite, folosindu-se în acest

scop medii adiţionale selective, făcându-se în acelaşi timp o incubaţie
prelungită şi modificând compoziţia gazoasă a atmosferei de cultură, au
fost puse în evidenţă microorganisme care pot determina IU; aceste
microorganisme, cunoscute ca microorganisme fastidioase, sunt
redate în tabelul XXXII

Tabelul XXXII: Microorganisme fastidioase

SPECIA GENUL CARACTERE CARACTERE DE CONDIŢII DE

MORFOLOGIC COLORABILITATE CULTURĂ
E

Gardnerella Gardnerella bacil Gram-negativ 5% CO2

vaginalis
Haemophilus Haemophilus cocobacil Gram-negativ hemină, NAD
influenzae
Haemophilus Haemophilus cocobacil Gram-negativ NAD
parainfluenzae
Corynebacterium Corynebacterium bacil Gram-pozitiv
genitalium
Lactobacili Lactobacillus bacil Gram-pozitiv 7% CO2
Campylobacter Campylobacter bacil Gram-negativ 8%CO2, 7%O2,
coli 85%N2
Legionella Legionella bacil Gram-negativ 2,5%CO2
pneumophila
Brucella sp Brucella bacil Gram-negativ 5-10% CO2
Streptococcus Streptococcus coc Gram-pozitiv CO2
milleri
Actinomyces sp. Actinomyces bacil Gram-pozitiv medii
speciale, CO2
Ureaplasma Ureaplasma polimorf Gram-negativ
urealyticum
Specii de Bacteroides bacil Gram-negativ
Bacteroides
Unii coci
anaerobi
Forme L sau protoplaste

 Formele L, protoplastele sau variantele fazice pot apare când structura

peretelui bacterian e “slăbită” sau distrusă de antibiotice care

interferează cu sinteza peretelui celular sau de enzime care atacă
peretele celular.

 Se dezvoltă mai ales în medulara renală; subliniem următoarele:

-au rol în patogeneza unorPN;

-sunt răspunzătoare deseori de ITU recurente;

-se asociază uneori la bărbat cu infecţiile recurente ale tractului urinar,

după o cură de antimicrobiene, fiind fost communicate astfel de cazuri la
Proteus sp.

-fenomenul de conversie spre forme L poate explica uneori recăderea

infecţiei şi are importanţă mare când se complică cu IU înalte şi formare
de calculi.

Fungi, levuri, spori

 Fungii, levurile şi sporii izolaţi din urină, aparţinând genurilor Candida,

Cryptococcus, Aspergillus, Mucor, Blastomyces, Coccidiomyces şi

Histoplasma, sunt redaţi în tabelul XXXIII

Tabelul XXXIII. Fungi şi spori izolaţi din urină

LEVURI ŞI SPORI FUNGI FILAMENTOŞI FUNGI DISMORFI

Candida albicans Aspergillus fumigatus Blastomyces

Candida parapsilopsis Mucormicosis Coccidiomyces
Candida tropicalis Histoplasma capsulatum
Candida quillier mondii
Candida glabrata
Criptococcus neoformans
 Infecţiile fungice se întâlnesc cel mai frecvent la bolnavi cu
imunodeficienţe, tratamente imunosupresive, corticoterapie, antibioterapie
prelungită, abuz de fenacetină, diabet zaharat, necroză papilară,
granulocitopenie, dispozitive intrauterine şi catetere de lungă durată,
calea de infecţie cel mai frecvent întâlnită fiind cea ascendentă.

 Fungiuria asimptomatică poate fi limitată doar la colonizarea urinii fără

un aparent răspuns inflamator, persoanele asimptomatice având însă

riscul de a dezvolta infecţii fungice simptomatice.

Infecţia virală

 Prezenţa virusurilor în urină a fost semnalată pentru Adenovirus,

Papovavirus, Cytomegalovirus, Echovirus, Enterovirus. Dificultatea

diagnosticului constă în faptul că citopatologia infecţiei virale are limite
deoarece modificările celulare demonstrează doar indirect prezenţa
particulelor virale, diagnosticul fiind obligatoriu a fi confirmat prin metode
serologice.

 Adenovirusurile sunt incriminate în producerea infecţiilor urinare joase, în

special a cistitei hemoragice la copil.

 Papovavirusurile (Papilloma şi Polyoma) au fost identificate în urina

pacienţilor trataţi cu imunosupresoare pentru boli maligne şi transplant şi

la pacienţi cu anemie aplastică şi pernicioasă şi prezintă un interes
particular datorită asocierii cu sindromul leucoencefalopatiei progresive
multifocale şi posibilului rol în carcinogeneză (demonstrat la animale).

 Virusul Herpes simplex, în primul rând Herpes simplex tip 2, determină

afecţiuni genitale şi este incriminat în etiologia unor uretrite nespecifice;

ca şi în cazul altor tipuri de Herpes virusuri, pacienţii imunocompromişi
prezintă susceptibilitate crescută la infecţie.
 Rolul virusurilor în etiologia infecţiilor urinare nu este probabil
semnificativ atâta timp cât acestea se izolează destul de frecvent la
persoane fără infecţii ale tractului urinar; se consideră că rolul virusurilor
este mai degrabă unul permisiv pentru grefarea ulterioară a infecţiilor
bacteriene, în puţine cazuri fiind demonstrată participarea virusurilor în ITU.

Factorii de risc ai infecţiilor urinare

 Factorii de risc sau predispozanţi ai ITU (Tabelul XXXIV) au rol important

în declanşarea şi întreţinerea IU. La un bolnav pot acţiona unul sau mai

mulţi factori de risc. Trebuie subliniat faptul că există ITU fără a fi puşi în
evidenţă factori de susceptibilitate, după cum există şi situaţii în care se
constată existenţa unor factori de risc fără IU.

Tabelul XXXIV. Factorii de risc pentru infecţiile tractului urinar

Factori anatomo-funcţionali renali Refluxul vezico-ureteral şi uretro-vezical

Sexul Staza urinară
Factorii genetici Manevrele instrumentare
Anomaliile congenitale Modificările pH-ului urinar
Vârsta înaintată Igiena deficitară
Rasa Boli metabolice şi endocrine
Sarcina Hipertensiunea arterială

 Din date statistice reiese că incidenţa ITU este net crescută la sexul

feminin; pe lângă o serie de condiţii anatomo-funcţionale care permit

depăşirea mecanismelor naturale de apărare, microtraumatismele din
timpul actului sexual, mai ales în cazul folosirii metodelor locale de
contracepţie, cresc riscul de ITU la femeie, fapt subliniat şi de scăderea
riscului IU prin administrarea postcoitală de antimicrobiene.
 Sarcina se complică frecvent cu ITU, fiind un factor favorizant al IU, care

are o evoluţie aparte la femeia gravidă, reprezentând în acelaşi timp un

factor de risc atât pentru produsul concepţiei cât şi pentru mamă şi nou-
născut.

 O serie de observaţii clinice au permis concluzia că tractul urinar normal

este rezistent la infecţie dar în contextul existenţei unor anomalii morfo-

funcţionale reno-urinare se înregistrează o frecvenţă crescută şi mai ales
persistenţa ITU; în prezenţa anomaliilor congenitale ale tractului urinar
se înregistrează frecvent IU recurente şi leziuni renale cu deteriorarea
funcţiei renale.

 Prezenţa RVU interferează cu mecanismele naturale de apărare ale

tractului urinar, în primul rând cu fluxul urinar normal care asigură

“spălarea” tractului urinar de bacterii; se crează condiţii favorabile stazei
urinare şi implicit proliferării germenilor.

 Staza urinară constituie unul din cei mai frecvenţi factori predispozanţi ai

ITU, principala cauză a stazei urinare fiind reprezentată de obstrucţia

căilor urinare; obstrucţia la orice nivel, completă sau incompletă,
generează stază urinară şi anulează mecanismele fiziologice de apărare
mecanică, creind condiţii favorizante colonizării şi înmulţirii
microorganismelor.

 Bolile renale cu risc de infecţie (Tabelul XXXV) sunt în general

caracterizate mai ales prin obstrucţie intrarenală care favorizează staza

intrarenală. Pe de altă parte, IU supraadăugată agravează evoluţia bolii
renale cronice şi uneori reprezintă factor precipitant al unei insuficienţe
renale.
 Valoarea pH-ului urinar influenţează colonizarea urinii cu germeni;

subliniem următoarele:

-urina cu pH alcalin este colonizată de germeni care produc

urează (ex. Proteus sp.) care, prin eliberarea ionilor de amoniu
menţin un pH alcalin al urinii;
-urina cu pH acid (în jur de 5,5) distruge practic o serie de
microorganisme (ex. Neisseria Gonorrhoeae)
-tulpinile care produc mai frecvent ITU (ex. Escherichia coli) sunt
mai rezistente la un pH scăzut comparativ cu cele care nu produc
infecţie;

Tabelul XXXV. Boli renale asociate cu risc de infecţie

Nefropatia hiperuricemică Predispune la stază urinară şi infecţie urinară

Nefrocalcinoza
Nefropatia oxalică
Nefropatia hipokaliemică
Nefropatia la analgetice
Nefropatia drepanocitară
Nefropatia diabetică
Nefropatiile glomerulare
Nefropatiile tubulare
Nefropatiile vasculare
Rinichiul transplantat
Se complică cu IU, factor precipitant al evoluţiei spre insuficienţă
renală
Se suprapune infecţia cu instalarea unei pielonefrite cronice
secundare
Secundară pierderilor de K, cu posibilitatea de a se supraadăuga
infecţia
Se suprapune frecvent IU şi predispune la necroză papilară
Apare frecvent necroza papilară, fiind asociată de regulă cu IU
IU frecventă la diabetici, exprimată prin BA, PNA, PNC şi necroza
papilară
Asociază ITU, factor de agravare a bolii glomerulare
Pot determina o incidenţă crescută a ITU şi a PN secundare
Favorizează ischemia şi grefarea infecţiei
Crează condiţii predispozante suprapunerii IU

 Manevrele instrumentare pe căile urinare (cateterismul uretro-vezical,

sonda vezicală à demeure, cistoscopia, dilataţiile uretrale, endorezecţiile

uretrale, pielografia retrogradă, instalarea sondelor ureterale autostatice,
dilataţiile ureterale, puncţia biopsie prostatică, litotripsia, etc), reprezintă
un factor de risc pentru ITU.
 Bolile metabolice, endocrine sau care scad rezistenţa organismului sunt

factori predispozanţi ai ITU; astfel, diabetul zaharat, cistinuria,

disendocriniile şi deprimarea apărării imunologice cresc susceptibilitatea
la ITU.

 Deprimarea activităţii imunologice este semnalată în cursul hipogama-

globulinemiilor, agamaglobulinemiilor, la pacienţi HIV pozitivi, dar şi după

terapia cu imunosupresoare şi radioterapie.

 Hipertensiunea arterială (HTA) este considerată de unii autori factor

predispozant al IU, deşi ea este consecinţa frecventă a PN; este posibil

ca ischemia renală indusă de HTA să reprezinte un factor predispozant
al IU.

 Igiena deficitară uretro-vulvo-perineală permite o exaltare a virulenţei

germenilor saprofiţi care pot deveni patogeni, dar pe de altă parte s-a
constatat că igiena vaginală excesivă, care afectează flora normală
vaginală, favorizează ITU, în special cistitele recurente.

 Incontinenţa urinară predispune la ITU şi prin crearea unor condiţii de

igienă favorabile invaziei tractului urinar, bolnavii cu incontinenţă urinară

prezentând bacteriurie cronică în 50% din cazuri.

 Vârsta înaintată creşte susceptibilitatea la infecţii având în acelaşi timp

anumite particularităţi; după unii autori frecvenţa ITU la vârstnici peste 75

ani ar depinde mai mult de starea clinică, de mobilitatea lor mai redusă,
de incontinenţa de urină şi materii fecale, decât de vârstă.
PATOGENIA INFECŢIILOR URINARE

 Infecţiile urinare sunt rezultatul dezechilibrului dintre mecanismele de

apărare ale organismului împotriva infecţiilor şi factorii de patogenitate a

germenilor, în favoarea microorganismelor care invadează tractul urinar.

 Patogenia IU trebuie analizată prin prisma a trei factori:

microorganismele care invadează tractul urinar, particularităţile receptive
ale rinichiului şi tractului urinar faţă de infecţie şi organismul gazdă.

Mecanismele naturale de apărare ale tractului

urinar

 Mecanismele de apărare antimicrobiană (morfologice, fiziologice,

mecanice, fizico-chimice şi biologice), diferite sau comune, la nivelul
anumitor segmente ale tractului urinar reprezintă factori ai rezistenţei
antimicrobiene a organismelor, care sunt activaţi după expunerea la ITU;
în condiţii normale, datorită intervenţiei acestor mecanisme, tractul urinar
este rezistent la infecţie.

 Integritatea uroteliului, prezenţa sfincterelor, integritatea morfo-

funcţională a joncţiunii vezico-ureterale şi pielo-ureterale care se opun
refluxului urinar au o mare importanţă în apărarea antimicrobiană; este
cunoscut faptul că epiteliul scuamos este mai receptiv la infecţie
comparativ cu epiteliile de tranziţie şi columnar.

 Descuamarea celulelor epiteliale poate fi considerat un mecanism de

apărare prin care bacteriile ataşate şi fagocitate sunt îndepărtate din

tractul urinar; în cursul ITU, mai ales a cistitelor, turnoverul celulelor
epiteliale creşte mult, în urină evidenţiindu-se un mare număr de
neutrofile şi celule descuamate.
 Un sistem normal de colectare şi drenaj al urinii şi permeabilitatea

acestuia, alături de o peristaltică pielo-ureterală normală şi o evacuare

completă a vezicii urinare se opun refluxului şi stazei urinare; în caz de
stază urinară, pe un tract urinar dilatat, cu reziduu vezical postmicţional,
clearance-ul bacterian este redus.

 În mod normal vezica urinară elimină rapid bacteriile inoculate datorită

efectului de spălare şi golirii periodice care nu permite stagnarea urinii şi

multiplicarea germenilor; când factorii mecanici şi / sau funcţionali
interferează cu mecanismul micţiunii, chiar şi microorganismele care
prezintă proprietăţi invazive slabe pot coloniza şi invada ţesuturile
tractului urinar.

 O serie de substanţe prezente în urină au efect bacteriostatic/bactericid

în funcţie de concentraţia acestora. Este cunoscut faptul că urina

matinală, mai concentrată, distruge până la 90% din tulpinile de
Escherichia coli; în ciuda multor proprietăţi antimicrobiene descrise, urina
rămâne un mediu bun de cultură pentru multe bacterii.

 Acţionând în primul rând ca mecanisme de antiaderenţă, mecanismele

biologice (specifice şi nespecifice) interferează cu colonizarea bacteriilor;

mecanismele specifice sunt mediate umoral (IMU) şi celular (IMC), IMU fiind
demonstrată prin prezenţa IgA secretor (SIgA) în vezica urinară şi uretră, iar
IMC prin prezenţa reacţiei inflamatorii locale prin PMN.

Mecanismele de acţiune şi patogenitatea factorilor

determinanţi

Analiza germenilor cauzali cuprinde evaluarea sursei de infecţie, căile de

propagare a germenilor şi factorii virulenţei bacteriene.
Sursa de infecţie

 Sursa de infecţie a tractului urinar este variată, cea mai importantă fiind

rezervorul intestinal; alături de focarele de vecinătate (biliare, utero-

anexiale şi prostatice) sau de la distanţă care pot fi cauză de bacteriemie
sau septicemie, un rol important îl joacă ITU primitive produse de manevrele
instrumentare, îndeosebi cateterismul uretro-vezical.

 Majoritatea uropatogenilor Gram-negativ implicaţi în IU au origine

intestinală, colonizarea regiunii periuretrale, vestibulului vaginal şi uretrei

cu bacterii provenite din intestin fiind prima etapă în invazia pe cale
ascendentă a tractului urinar; factorii predispozanţi ai colonizării cu
bacterii coliforme, insuficient cunoscuţi, sunt reprezentaţi de: competiţia
cu flora comensuală, pH-ul vaginal, reducerea Atc cervico-vaginali,
mecanismele aderării la celulele epiteliale, etc.

 Episoadele recurente de ITU la bărbaţi, la care IU necomplicate sunt

rare, pot fi corelate cu prezenţa unui focar infecţios prostatic, a unor

prostatite cronice.

 Sursa de infecţie în tuberculoza renală este de obicei un focar tuberculos

pulmonar, mai rar alte localizări (ganglionare, osteoarticulare).

Căile de propagare a germenilor

În IU se admite existenţa următoarelor căi de propagare a germenilor: calea

ascendentă sau retrogradă, calea hematogenă, calea limfatică şi extensia
directă.

 Calea ascendentă constituie principala cale de propagare a germenilor.

 -Cele mai multe infecţii rezultă în urma ascensiunii microorganismelor
enterale de la nivelul ariei periuretrale sau uretrei în vezica urinară şi
apoi via ureter, bazinetul renal, cu invazia ulterioară a medularei renale.

-Infecţiile candidozice ascendente apar în general la pacienţi cu diabet

zaharat, după terapie antimicrobiană prelungită sau după instrumentarea
tractului urinar.

-Propagarea infecţiei tuberculoase pe cale canaliculară ascendentă în

patologia umană ar putea interveni doar în infectarea rinichiului
contralateral în situaţiile în care există un RVU care ar permite
colonizarea ureterului, bazinetului şi rinichiului pe partea sănătoasă.

-Propagarea infecţiei de la bazinetul renal la parenchim se face prin

continuitate şi nu pe cale limfatică.

 Calea hematogenă este rar întâlnită:

-Sunt citate infecţii hematogene cu Staphylococcus aureus, Salmonella,

Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis.

-Infecţiile renale cu fungi se datoresc frecvent diseminării hematogene, cu

excepţia infecţiei cu diferite tulpini de candida când predominantă este
calea ascendentă.

-De obicei, la om, însămânţările renale cu germeni Gram-negativ nu apar

pe cale hematogenă, dar bacteriemiile având ca sursă tractul urinar
inferior sunt semnalate mai ales după manevre instrumentare.

-Calea hematogenă este mai des întâlnită la nou născuţi, în septicemii şi

la imunodeprimaţi congenital sau după terapie imunosupresivă; în cazul
unei presiuni intrarenale crescute (secundar obstrucţiei tractului urinar)
există riscul infecţiei hematogene cu variate microorganisme care de
obicei nu sunt patogene pentru rinichi, chiar în prezenţa bacteriemiei.
 -Calea de transmitere a infecţiei tuberculoase la rinichi este de regulă
hematogenă, având ca sursă leziunile pulmonare specifice; bacilul Koch
dă însămânţări renale pe cale hematogenă, producând o PN progresivă
care începe printr-o leziune în parenchim, de obicei ulcerarea unui calice
minor, cu extensie ulterioară până la pionefroză.

 Calea limfatică, mai rar identificată, dar susţinută de unele dovezi

experimentale, poate interveni ca factor adjuvant în infecţia retrogradă,

prin propagarea germenilor pe căile limfatice periureterale

-Este posibil ca infecţia prostatică să apară mai degrabă prin extensia

prin canalele limfatice decât prin extensia directă de-a lungul uretrei.

-Propagarea bacilului Koch pe cale limfatică retrogradă şi de la rinichi

spre căile excretoare recunoaşte şi calea limfatică, calea canaliculară
fiind însă cea mai importantă din momentul în care leziunea renală se
deschide în căile urinare.

 Extensia directă prin traiecte fistuloase intestinale poate exista în boala

Crohn, diverticulite, cancerul intestinal, etc. iar propagarea bacilului Koch

prin continguitate de la leziuni tuberculoase vertebrale (morb Pott) este
rară.

Factorii de patogenitate bacteriană

 Capacitatea microorganismelor de a produce boala este cunoscută sub

denumirea de patogenitate sau virulenţă; în cazul ITU, virulenţa

bacteriană fiind definită ca abilitatea bacteriei de a invada tractul urinar;
localizarea germenilor în rinichi depinde de nefropatogenitatea lor, care
variază în funcţie de specie.

 Această proprietate a bacteriilor este conferită de anumite caracteristici

de structură, în special a structurilor de suprafaţă, şi de posibilitatea de a

 sintetiza şi secreta extracelular substanţe nocive pentru organismul
parazitat sau care protejează bacteria împotriva factorilor de apărare de
care aceasta dispune.

Particularităţile receptive ale rinichiului şi tractului

urinar la infecţie

 Rinichiul contribuie la receptarea infecţiei printr-o serie de particularităţi

morfofuncţionale de ordin fiziologic sau patologic.

-Anumite particularităţi patologice, care pot fi genetice, congenitale şi

dobândite, predispun tot la infecţii ale parenchimului renal.

 În tabelul XXXVI sunt redate principalele predispoziţii ereditare sau

congenitale ale rinichilor la infecţie.

Tabelul XXXVI. Predispoziţiile congenitale sau ereditare ale rinichilor

CONGENITALE EREDITARE
Displazia sau imaturitatea nefronilor Polichistoza renală autosomal dominantă
Anomaliile sistemului colector Polichistoza renală autosomal recesivă
Disectazia pielo-ureterală Rinichiul în potcoavă
Prezenţa vaselor aberante
Dilataţia chistică a ureterului
Ectopiile renale uni- sau bilaterale

-O serie de particularităţi dobândite, care influenţează receptivitatea

renală la infecţie, de ordin funcţional sau structural sunt redate în tabelul
XXXVII.

-O serie de particularităţi fiziologice determină o anumită susceptibilitate a

tractului urinar faţă de infecţie sau din contra, reprezintă factori protectori
împotriva infecţiei; pe de altă parte, receptivitatea tractului urinar la
 infecţie este modificată în prezenţa unor factori favorizanţi ce ţin de
tractul urinar.

-Uretra mai scurtă, cu lumen mai larg la femei oferă tractului urinar
particularităţi receptive favorabile invaziei acestuia cu germeni şi
perpetuării IU; uretra mai lungă, sterilă în 2/3 posterioare şi acţiunea
antibacteriană a secreţiei prostatice la bărbaţi, prezenţa valvelor vezico-
ureterale la ambele sexe, alături de alţi factori se opun infecţiei.

-În prezenţa unor anomalii structurale şi/sau funcţionale ale tractului

urinar, mecanismele naturale de apărare sunt compromise şi se crează
condiţii care permit chiar bacteriilor cu potenţial invaziv redus să
declanşeze infecţii şi distrucţii tisulare.

Tabelul XXXVII. Particularităţi ale tractului urinar care influenţează receptivitatea la infecţie

FUNCŢIONALE STRUCTURALE
-tulburările consecutive unor consecutive unor consecutive unor
hemodinamice cauze intrinseci cauze extrinseci tulburări biochimice
-RVU (funcţional)
-refluxul pielo-caliceal -obstrucţia căilor -traumatisme -nefrocalcinoza
urinare
-concentraţia crescută a -hidronefroza -corpi străini -hiperuricemia
urinii
-concentraţia scăzută a -nefropatii -tumori -hipopotasemia
urinii glomerulare
-aciditatea scăzută a -nefropatii vasculare -periuretrită -tulburări hormonale
urinii
-excreţia urinară -nefropatia -episcleroză
a unor substanţe medicamentoasă peritoneală

-Reziduul vezical care se înregistrează când vezica urinară nu se goleşte

complet constituie un factor de perpetuare a infecţiei şi duce deseori la
insuccese terapeutice.
 -Obstrucţia tractului urinar, la orice nivel, completă sau incompletă,
generează stază urinară şi anulează mecanismul fiziologic de spălare
mecanică a tractului urinar.

 Majoritatea studiilor relevă rolul litiazei urinare în inducerea şi

întreţinerea infecţiei prin mecanism obstructiv generator de stază urinară,
dar şi prin cantonarea germenilor la nivelul calculilor.

Particularităţi receptive de ordin general

 Reactivitatea generală a organismului modulează răspunsul rinichiului la

infecţie, ceea ce explică particularităţile de răspuns ale diferitelor

organisme la acelaşi stimul infecţios cu tropism renal.

-Intervenţia mecanismelor specifice de apărare ale organismului,

respectiv de inducere a răspunsului imun, reprezintă o condiţie
primordială a protejării organismului gazdă de infecţie.

-Imaturitatea sau deficienţele răspunsului imun modifică susceptibilitatea

la infecţii.

 Toleranţa imunologică, influenţată şi condiţionată de o serie de factori

care privesc organismul gazdă, germenul microbian sau relaţia

organism-microorganism, este implicată în IU din cursul gravidităţii şi în
cursul BA.

 Infecţiile urinare induc în organism activarea mecanismelor specifice

(imune) de apărare; răspunsul imunologic poate interveni în două

modalităţi:

-rol protectiv, de eliminare a germenilor, observat în cursul imunităţii

dobândite direcţionată împotriva Atg bacteriilor infectante, caracteristic în
special infecţiilor febrile,
 -activarea unui răspuns la Atg gazdei, cu declanşarea unei reacţii
autoimune faţă de ţesutul renal sau alte structuri, care poate determina
progresiunea leziunilor renale chiar după ce infecţia a fost eradicată.

 Factorii celulari şi umorali care protejează tractul urinar împotriva

infecţiilor sunt similari acelora care acţionează oriunde în organism.

-În general, în infecţiile bacteriene, factorii umorali, atât cei sistemici cât şi
cei locali, joacă un rol mai important decât cei celulari.

-Cu toate acestea, imunităţii celulare îi revine un rol important în lupta

contra agresiunii microbiene la nivelul rinichiului; în cadrul procesului
inflamator sunt prezente iniţial PMN, apoi predomină limfocitele mici,
pentru ca în final să predomine plasmocitele.

 Participarea mecanismelor IMC în apărarea rinichiului în cursul ITU este

diferită în funcţie de etapele IU.

-În prima fază, participarea IMC, în special mecanismele în care intervin

limfocitele T, este destul de “redusă”, iar ţesutul renal prezintă o
susceptibilitate crescută la infecţie.

-În faza intermediară ar domina o situaţie de imunosupresie indusă de

infecţie; imediat după instalarea infecţiei există o perturbare a activităţii
celulelor T, cu maxim la 2-3 zile, în această fază dezvoltându-se o
populaţie celulară supresoare reprezentată probabil de către macrofage
care ar afecta limfocitele T.

-Cea de a treia fază corespunde etapei de stabilizare a infecţiei, când

există o activare a IMC.

 Aderenţa bacteriilor la celulele tractului urinar declanşează procesul

inflamator, neutrofilul reprezentând prima linie a răspunsului celular şi

sursă importantă de citokine, în primul rând IL 8.
 -Răspunsul inflamator din ITU, pe lângă activarea PMN şi eliberarea de
citokine, în primul rând IL 6, se caracterizează prin creşterea
concentraţiei proteinei C reactive, fibrinogenului, accelerarea VSH ului şi
creşterea temperaturii.

-Creşterea VSH-ului, dovadă indirectă a modificărilor metabolismului

fibrinogenului, se realizează mai lent decât cea a proteinei C reactive, iar
remiterea după terapie are loc tardiv după scăderea febrei şi a
concentraţiei proteinei C reactive.

 În faţa agresiunii bacteriene sistemul fagocitar este unul din primele

mecanisme care va acţiona.

-PMN şi macrofagele intră în acţiune directă cu germenii sau după ce

aceştia au venit în contact cu Atc şi cu componentele sistemului
complementar.

-Prin opsonizare, bacteriile care au venit în contact cu Atc şi

complementul de care se leagă, vor fi recunoscute de către macrofage
datorită receptorilor pentru C3b şi Fc.

-Opsonizarea bacteriilor poate avea loc şi în prezenţa fibronectinei

plasmatice, urina umană având şi ea proprietăţi de opsonizare.

-Alte bacterii pot veni în contact cu macrofagele fără a fi opsonizate;

existenţa pililor de tip 1 permite fixarea germenilor la suprafaţa celulelor
fagocitare, iar hidrofobicitatea germenilor creşte la rândul ei
susceptibilitatea pentru fagocitoză.

-Pe de altă parte, unii germeni prezintă caracteristici care-i protejează

faţă de fagocitoză.

 Un rol important în medierea leziunilor renale este atribuit radicalilor liberi

de oxigen.
 -După Roberts, leziunea renală din cursul ITU se datorează acestor
radicali, prin eliberarea superoxidului.

-Superoxidul produs de peretele celular în cursul fagocitozei poate

genera peroxid de hidrogen letal pentru Escherichia coli, activitate
bactericidă ce poate fi prevenită de catalază.

 Pentru intervenţia unor mecanisme imunologice în patogenia PN pot fi

aduse o serie de argumente şi contraargumente redate în tabelul

XXXVIII.

Tabelul XXXVIII. Mecanisme imunologice în pielonefrite

ARGUMENTE
Obţinerea PN experimentale prin admin. iv de
E.coli se corelează cu apărarea locală şi
virulenţa germenilor
Evidenţierea Atc.circulanţi în ser
şi a Atc.specifici fixaţi pe suprafaţa bacteriilor
Atc antibacterieni marcaţi
se fixează la nivelul leziunilor de PN
Producerea de Atc antirinichi prin modificarea
antigenităţii ţesuturilor renale sub acţiunea
endotoxinelor bacteriene
Dezvoltarea nefropatiei interstiţiale cronice în
rejetul renal cu prezenţa depozitelor de IgG şi
C3 la nivelul MBT
Existenţa unor Atg comune
între ţesutul renal şi unele serotipuri de E.coli
CONTRAARGUMENTE
În obstrucţia unilaterală leziunile rămân deseori
localizate la un singur rinichi, cel contralateral rămânând
normal
Nu s-au demonstrat depuneri granulare de IgG şi
complement la nivelul tubilor care să sugereze o boală
imună tubulară
Nu au fost demonstrate depuneri liniare de material
imun la nivelul tubilor care să sugereze o boală cu Atc
anti-MBT
Există puţine studii care demonstrează existenţa de Atc
antirinichi în serul bolnavilor cu PN bacteriene, IgG şi
IgM sintetizate local
Lipsa unor argumente certe care să demonstreze
intervenţia unor mecanisme ale IMC
Îndepărtarea a 99% din limfocitele T prin timectomie şi
iradierile subletale seriate nu alterează perceptibil
evoluţia PN experimentale, răspunsulimunologic faţă de
AtgK şi O fiind “T independent”

-În progresiunea leziunilor renale după şi în absenţa bacteriilor sunt

incriminate: mecanismele autoimune, modificările vasculare cu ischemie
 consecutivă, refluxul urinar steril şi persistenţa bacteriilor la nivelul
rinichilor ca forme L datorită hipertonicităţii medularei.

-Există dovezi că infecţia renală este posibil să stimuleze o reacţie

autoimună împotriva Atg renale care să contribuie la progresia leziunilor
chiar în absenţa proliferării bacteriene.

MANIFESTĂRILE CLINICE ALE INFECŢIEI

URINARE

Practicarea pe scară largă a uroculturilor şi a unor teste rapide de depistare

a infecţiilor urinare a permis aprecierea incidenţei bacteriuriei în populaţia
generală şi a dus la concluzia că numai o parte din persoanele cu
bacteriurie prezintă simptome de infecţie sau un istoric sugestiv în acest
sens, restul persoanelor prezentând o bacteriurie asimptomatică.

În legătură cu simptomele şi semnele clinice decelabile în cursul infecţiilor

urinare simptomatice aducem următoarele precizări:

 Manifestările uretrale şi/sau prostatice pot fi sistematizate în cadrul

următoarelor sindroame:

-sindromul uretral acut, care include simptomatologia cauzată de

prezenţa vaginitei, uretritei sau a infecţiei cu virus herpes simplex;

-sindromul uretro-prostatic care constă în asocierea manifestărilor

cauzate de suferinţa prostatică şi a uretrei posterioare;

-sindromul cistitic care, pe lângă tulburările de micţiune caracteristice

(polakiurie, disurie, etc.), asociază durerea hipogastrică (cistalgia) şi
leucocituria/ piuria.

 Manifestările vezicale constau în

 -durere în regiunea hipogastrică, de origine vezicală (cistalgia),

-tulburări de micţiune (polakiurie, imperiozitate micţională până la

incontinenţă urinară, disurie).

 Afectarea renală din cursul infecţiilor urinare se manifestă prin:

-durere lombară (mai frecvent unilaterală) care poate evolua până la

colica renală;

-tulburări/ modificări ale diurezei (oligurie sau poliurie).

 Sindromul infecţios constă din:

-febră, frisoane, transpiraţii,

-astenie, cefalee.

 Manifestările digestive cuprind:

-inapetenţă, greţuri şi vărsături,

-tulburări de tranzit intestinal.

 Examenul fizic poate decela:

-durere la palparea regiunii (fosei) lombare (uni- sau bilateral),

-durere la manevra Giordano,

-hipertensiune arterială sistemică,

-prezenţa unor afecţiuni ginecologice sau prostatice,

-hepatosplenomegalie (foarte rar).

INVESTIGAŢIILE PARACLINICE

Deşi investigaţiile paraclinice utile pentru susţinerea diagnosticului de IU

sunt arhicunoscute, o serie de aspecte rămân contradictorii, metodele
ideale care să ţină cont şi de raportul cost/ eficienţă nefiind stabilite.

 Elementul esenţial pentru diagnosticul de IU este confirmarea unei

bacteriurii semnificative; trebuie subliniate următoarele aspecte:

-există IU (uneori severe) fără evidenţierea unei BS (în caz de obstrucţii

complete ureterale, abcese renale fără deschidere în sistemul colector
renal, recoltarea urinii după iniţierea terapiei antimicrobiene şi/ sau
utilizarea unor dezinfectante / antiseptice, infecţii cu germeni greu
cultivabili, etc);

-în situaţiile în care ITU nu “se deschide” în căile urinare, leucocituria (ca
şi bacteriuria) poate lipsi;

-în infecţiile cu germeni greu cultivabili (microorganisme fastidioase)

precum Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma şi Trichomonas,
urocultura pe medii obişnuite nu evidenţiază germeni, dar poate fi
prezentă leucocituria;

-în 20-25% din cazuri IU se însoţeşte de bacteriemie, ca atare recoltarea

hemoculturilor (mai ales în timpul unui puseu febril şi/ sau frisonului) este
utilă pentru susţinerea diagnosticului.

 Ţinând cont de faptul că evidenţierea unei BS este importantă pentru

diagnostic, dar absenţa unei BS nu infirmă diagnosticul de ITU, în

elaborarea diagnosticului de ITU trebuie coroborate date clinice şi
bacteriologice cu alte examinări biologice şi/ sau paraclinice.
Formele clinice ale IU

În raport cu localizarea, infecţiile urinare sunt joase (localizate la nivelul

tractului urinar, fără afectarea parenchimului renal) şi înalte (cointeresarea
parenchimului renal).

 Principalele forme de infecţie urinară joasă sunt:

-uretrita,
-vaginita (colpita),
-prostatita,
-cistita,
-cistopielita/ pielocistita.

 Formele clinice ale infecţiei urinare înalte (nefropatii tubulo- interstiţiale

infecţioase nespecifice şi specifice) sunt reprezentate de:

-pielonefrita acută (nefrită tubulo- interstiţială acută ascendentă),

-nefrita tubulo- interstiţială acută hematogenă (pielonefrita acută
hematogenă sau descendentă),
-pielonefrita cronică,
-abcesul renal şi/ sau perirenal (perinefritic)
-necroza papilară (papilita necrotizantă acută)
-tuberculoza renală.

Formele clinice ale IU înalte vor fi tratate la capitolul nefropatii tubulo-

interstiţiale.

Infecţiile urinare joase

Uretritele

Definiţie

Uretritele sunt afecţiuni inflamatorii ale uretrei.

 Clasificare

-Uretrite gonococice sau specifice, cauzate de Neisseria

gonorrhoeae,
-Uretrite postgonococice, caracterizate prin persistenţa
simptomatologiei după eradicarea infecţiei,
-Uretrite nespecifice sau negonococice.

Simptomatologie

Simptomatologia este diferită la bărbaţi şi femei:

-la bărbaţi: polaki- disurie, scurgeri uretrale spontane, inflamaţia meatului

uretral;

-la femei se adaugă semne de endocervicită, salpingită şi disurie (în caz

de vulvovaginite).

Diagnostic pozitiv

 Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza simptomatologiei clinice şi a

investigaţiilor etiologice.

 Diagnosticul etiologic se formulează pe baza:

-examenului bacteriologic al secreţiilor uretrale;

-examenului pe frotiu cu coloraţia gram;

-culturilor speciale în cazul Chlamydiei trachomatis;

-determinărilor anticorpilor anti-Ureaplasma urealyticum;

-izolării virusului în culturi tisulare.

 Uretrita gonococică

Este contactată aproape exclusiv prin contact sexual, epidemiile de vulvo-

vaginite la sugari şi copii mici de sex feminin, prin contaminare nesexuală,
fiind foarte rare.

-Iniţial este afectată uretra distală a bărbatului, uretra şi colul uterin al

femeii; în acestă fază există riscul transmiterii sexuale a bolii.

-În lipsa tratamentului infecţia evoluează în profunzime şi se cronicizează.

-La bărbaţi, se extinde la glandele periuretrale, prostată, veziculele

seminale şi epididim.

-La femei, se extinde la glandele vestibulare, endometru şi trompele

uterine, uneori chiar la nivelul peritoneului.

-În caz de bacteriemie gonococică pot apare metastaze septice,

dezvoltând artrite, endocardită şi meningită.

Tablou clinic

După o perioadă de incubaţie de 3-7 zile, boala devine manifestă

determinând:

-la bărbat o uretrită acută supurativă, mucoasa uretrală din apropierea

meatului urinar devenind hiperemică, concomitent apărând o scurgere
purulentă gălbuie;

-la femei simptomele iniţiale sunt mai puţin importante, scurgerile fiind
adesea în cantitate redusă, poate apare cervicita şi cistita acută;

-apariţia uretroragiei purulente este datorată distrugerii celulelor

mucoasei, ca rezultat al eliberării unor endotoxine bacteriene în
citoplasma celulară.
 Complicaţii

 Procesul inflamator acut, limitat iniţial la nivelul mucoasei, constă în

congestie vasculară, edem şi infiltrat superficial cu neutrofile, în interiorul

celulelor prezente în secreţiile uretrale purulente evidenţiindu-se un
număr mare de diplococi.

 În cazurile netratate infecţia straturilor profunde determină:

-la bărbaţi: inflamaţie cronică supurativă şi persistentă a ţesutului

periuretral, cu formarea de abcese şi fibroză, care determină frecvent
stricturi uretrale, infecţia prostatei, a veziculelor seminale şi epididimului
putând fi urmată de sterilitate şi tulburări de dinamică sexuală
(impotenţă);

-le femei: inflamaţie cronică supurativă, abcese ale glandelor Bartholin şi

Skene, iar prin extindere salpingită acută purulentă şi pelvi- peritonită;
prin aderarea fimbriilor trompelor uterine la ovare se dezvoltă piosalpinx,
cu apariţia în final a unui abces tubo- ovarian;

Uretritele negonococice

Prezintă o creştere a frecvenţei, incidenţa maximă fiind înregistrată în jurul

vârstei de 25 ani.

Etiologie

În urma cercetărilor epidemiologice şi a răspunsului terapeutic se

conturează următoarele forme etiologice:

-uretrita cu Chlamydia trachomatis, care reprezintă circa 30-50% din

uretritele nespecifice întâlnite în practică;

-uretrita cu Ureaplasma urelyticum, care determină cca 10-30% din

uretritele negonococice;
 -uretritele cu bacterii aerobe şi/ sau facultativ anaerobe, cea mai
frecventă fiind uretrita cuzată de Staphylococcus saprophyticus;

-uretritele cu germeni anaerobi recunoscând unul dintre următorii agenţi

patogeni: Corynebacterium genitalium, Haemophylus equigenitalis,
Bacteroides urealyticum şi Mycoplasma spp;

-uretritele datorate infecţiei cu virusuri (herpex simplex, adenovirusuri);

-uretrita datorată unor protozoare, cel mai important fiind Trichomonas

vaginalis, care reprezintă sub 3% din totalul uretritelor negonococice;

-uretritele datorate unor fungi (micelii), în primul rând unor specii de

Candida, cel mai frecvent implicată fiind candida albicans;

-infecţiile mixte (asocieri de germeni microbieni) sunt rareori implicate în

etiologia uretritelor, dar sun adesea dificil de tratat.

Tabloul clinic

Este diferit la bărbaţi şi femei; trebuie făcute unele precizări:

-principalele simptome şi semne la bărbat sunt polakidisuria, scurgerea

uretrală spontană şi inflamaţia meatului urinar;

-există femei paucisimptomatice sau chiar asimptomatice;

-examenul secreţiei uretrale cu coloraţia Gram pune în evidenţă un

număr mare de polimorfonucleare (PMN);

-în cazul lipsei secreţiei uretrale diagnosticul se pune pe baza prezenţei

de PMN în urina recoltată din primul jet;
 -la femei uretrita negonococică poate determina endocervicită şi
salpingită, iar disuria este consecinţa vulvo- vaginitei, motiv pentru care
examenul secreţiei vaginale este obligatoriu (pentru confirmarea/
infirmarea infecţiei cu virusul herpes simplex sau Chlamydia trachomatis)
şi pentru excluderea infecţiei gonococice.

Tratament

 În aplicarea tratamentului trebuie respectate următoarele principii:

-identificarea agentului infecţios prin examenul direct sau culturi pe medii

speciale (culturi de celule tip MacCoy în cazul suspiciunii de infecţie cu
chlamydii, izolarea virusului pe culturi celulare sau folosirea de medii
speciale pentru fungi, etc) şi/ sau prin metode de detecţie a anticorpilor
monoclonali marcaţi cu fluresceină (în cazul infecţiilor cu chlamydii),
evidenţierea anticorpilor antinucleoplasme fiind extrem de dificilă, etc.

-aplicarea tratamentului etiologic în funcţie de agentul patogen identificat

şi tratarea simultană a partenerului sexual.

Tratamentul etiologic al uretritelor

Uretrita gonococică

 Beneficiază de tratament etiologic cu:

-ceftriaxon (500 mg im) în doză unică, urmată de doxiciclină timp de 7 zile

sau azitromicină în doză unică;

-ca alternativă la ceftriaxon pot fi recomandate: ciprofloxacina,

pefloxacina, ofloxacina sau spectinomicina în doze de 2-4 g im;

 Selecţia gonococilor rezistenţi limitează mult la ora actuală utilizarea

penicilinei, tetraciclinei şi ampicilinei.

 Infecţia cu chlamydii şi Ureaplasma urealyticum

 Beneficiază de:

-tratament cu azitromicină în doză unică sau

-doxiciclină sau minocilină (200 mg/zi) în priză unică timp de 7-14 zile;

-ca alternativă terapeutică poate fi utilizată ofloxacina (400 mg/zi), timp de

14 zile, cu aceeaşi eficienţă putând fi utilizate ciprofloxacina şi ofloxacina
în doză unică;

-eritromicina (2 g/zi) sau alte macrolide pot fi utilizate în doze

corespunzătoare, în cazul gravidelor fiind recomandată eritromicina;

 Este recomandată asocierea azitromicinei sau doxiciclinei schemelor de

tratament aplicate în cazul uretritelor gonococice, infecţia cu chlamydii

fiind suprapusă în majoritatea cazurilor.

Uretrita cu Candida albicans

 Beneficiază de:

-tratament local intravaginal cu ovule vaginale cu econazol (1 ovul/ zi timp

de 3 zile), sau miconazol (1 ovul/ zi timp de 14 zile) sau nistatin (1-2
comprimate vaginale / zi timp de 20 zile), bărbatul beneficiind de aplicaţii
locale cu cremă cu econazol;

-se va asocia tratament general per os cu: miconazol (1 g/ zi timp de 10

zile), ketoconazol (400 mg/ zi, 10 zile) sau fluconazol (100 mg / zi, 3
zile).
 Uretrita cu Trichomonas

Se poate trata:

-la femeie cu tinidazol (2 g/ zi per os în doză unică), cura fiind repetată

după o lună, în asociere cu ovule vaginale cu metronidazol (1 ovul / zi
timp de 10 zile);

-la bărbat cu tinidazol (2 g/ zi per os, două doze, repetat la 10 zile

interval).

Uretritele nespecifice necomplicate cu alţi germeni (“banali”)

Pot beneficia de unul din următoarele antimicrobiene:

-terapie orală cu azitromicină în doză unică per os sau ofloxacin, tetraciclină

sau doxiciclină, cotrimoxazol sau amoxicilină timp de 7 zile;

-la gravide se administrează eritromicină timp de cel puţin 7 zile.

Alte măsuri terapeutice

 Uretritele recurente sau complicate vor beneficia de un tratament mai

prelungit, până la 21-28 zile.

 În terapia uretritelor se mai recomandă:

-evitarea actului sexual în timpul tratamentului pentru ambii parteneri;

-reexaminarea clinică atentă, repetarea controlului bacteriologic după o

săptămână (în cazul uretritei gonococice);

-control clinic şi la nevoie bacteriologic la 8-12 săptămâni de la aplicarea

terapiei etiologice, pentru a exclude persistenţa sau recurenţa infecţiei.
 Vaginitele

Un procent important (10-20%) din femeile cu infecţii genitale cu transmitere

sexuală se prezintă cu o simptomatologie sugestivă pentru IU (polakiurie,
disurie, etc), iar uroculturile pe medii convenţionale nu pun în evidenţă o
bacteriurie semnificativă.

Definiţie

Vaginitele sau colpitele sunt procese inflamatorii localizate la nivelul

vaginului.

Etiologie

Principalii agenţi etiologici ai vaginitelor sunt reprezentaţi de:

-bacterii aerobe şi anaerobe:

-Neisseria gonorrhoeae (vaginită gonococică);

-stafilococi (vaginită stafilococică);
-streptococ beta hemolitic;
-Gardnerella vaginalis;
-Bacteroides fragilis vaginalis, etc;
-micoplasme şi chlamydii;

-protozoare (Trichomonas vaginalis);

-fungi (Candida spp., Monilia, Aspergillus, Criptococcus, Sacharomyces);

-virusuri (Herpes simplex tip 2).

Clasificare

 În funcţie de agenţii etiologici implicaţi distindem:

-vaginite bacteriene,
-vaginite nebacteriene.
 În funcţie de evoluţie vaginitele pot fi

-acute,
-subacute,
-cronice.

Tablou clinic

 Evoluţia acută, subacută sau cronică este dictată de natura agentului

infecţios şi de intensitatea procesului inflamator.

 Simptomatologia este în general comună, cu diferenţe mici de la caz la

caz şi constă în:

-senzaţie de înţepătură sau prurit vulvo-vaginal;

-senzaţie de arsură cu iradiere spre vulvă şi perineu;

-dispareunie şi tenesme vaginale (mai ales în vaginita gonococică).

 Acuzele se accentuează la micţiune asociind disurie şi secreţie vaginală

abundentă (leucoree) cu anumite caracteristici în funcţie de etiologie.

 La inspecţia regiunii vulvo- vaginale, examenul cu valve şi prin tuşeu

vaginal (TV) se constată:

-eritem vulvo- perivulvar şi congestie vaginală;

-mucoasă vaginală roşie, îngroşată, mai rugoasă, granulară şi

edemaţiată, acoperită de depozite, cu secreţii;

-la tuşeul vaginal pacienta acuză durere, iar temperatura locală este ridicată.

Diagnostic

Diagnosticul se formulează pe baza examenului clinic, iar examenul

secreţiei vaginale pune în evidenţă agentul patogen.
 Tratament

Tratamentul este în principal antimicrobian, local şi general, în funcţie de

agentul etiologic izolat, la care se adaugă terapie simptomatică (de la caz la
caz) şi băi cu ceai de muşeţel, emoliente, comprese locale cu dezinfectante
(cînd fenomenele inflamatorii sunt intense).

Forme clinice

Vaginita gonococică
-are o evoluţie acută, cu simptome zgomotoase,

-apare în mod excepţional la fetiţe şi,

-clinic se manifestă prin leucoree abundentă, purulentă (galben verzuie),

polakiurie şi usturimi micţionale;

-coexistenţa gonoreei cu sarcina poate duce la contaminarea nou-

născutului în timpul naşterii (oftalmia gonococică şi vulvo- vaginita nou-
născutului de sex feminin);

-tratamentul constă în administrarea de cefalosporine de generaţia a II-a

sau a III-a în doză unică (ceftriaxon, cefuroxim) sau chinolone
(ciprofloxacin, ofloxacin), ca alternativă terapeutică putând fi utilizate
aminoglicozidele şi cotrimoxazolul;

-deoarece gonoreea se asociază frecvent cu infecţia cu Chlamydia

trachomatis se recomandă efectuarea, în continuarea terapiei
antigonococice, a terapiei specifice acestei infecţii;

-la femeile adulte, după un tratament corect şi complet, vindecarea se

obţine cu uşurinţă;

-la fetiţe, vulvo- vaginita gonococică prezintă tendinţă marcată de cronicizare

datorită rezistenţei scăzute a mucoasei vaginale la această vârstă.
 Vaginita stafilococică
-apare în condiţiile utilizării tampoanelor intravaginale şi/ sau în cazul
septicemiilor stafilococice;

-din punct de vedere patogenetic, vaginita stafilococică este consecinţa

acţiunii directe şi indirecte a toxinei stafilococice;

-clinic se manifestă prin leucoree purulentă, edem şi eritem vulvo- vaginal;

-tratamentul constă în administrarea de peniciline rezistente la beta

lactamază timp de 10-15 zile.

Vaginita cu streptococ beta hemolitic grup

A
-este o formă rară, întâlnită mai frecvent la fetiţe între 3 şi 5 ani;

-clinic se manifestă prin usturimi micţionale, secreţie vaginală

sanguinolentă şi usturimi micţionale;

-răspunsul la tratamentul cu penicilină G este prompt.

Vaginita cu Gardnerella vaginalis

-clinic se manifestă prin leucoree alb-cenuşie, adesea spumoasă, mai
accentuată în perioada ovulaţiei şi premenstrual;

-secreţiile sunt urât mirositoare şi determină iritaţie vulvo- vaginală şi

prurit;

-cu rol incert se pot asocia şi alţi germeni anaerobi (Bacteroides spp) şi
Mycoplasma hominis;

-diagnosticul se pune pe baza evidenţierii în frotiul efectuat din secreţiile

vaginale a numeroşi cocobacili care acoperă celulele epiteliale şi prin
confirmarea în secreţia vaginală a agentului etiologic care, pentru a fi
cultivat, necesită medii speciale şi atmosferă bogată în CO2 (5%);
 -tratamentul constă în administrarea de metronidazol (2 g în doză unică
sau 2x500 mg/ zi timp de 7 zile) sau amoxicilină (2 g/ zi timp de 7 zile)
sau clindamicină (600 mg/ zi timp de 7 zile).

Vaginitele cu bacterii oportuniste

-apar în condiţiile creşterii agresivităţii unor tulpini şi/ sau în cazul asocierii
unor factori favorizanţi (menopauză, etc);

-tabloul clinic constă în iritaţie locală, cu prurit şi leucoree gălbuie;

-examenul secreţiei vaginale evidenţiază numeroase celule lizate, PMN,

flora normală vaginală fiind înlocuită cu agentul pagtogen respectiv
(stafilococ, streptococ, Escherichia coli, fusobacterii, etc);

-tratamentul constă în administrarea de antimicrobiene în funcţie de

agentul etiologic.

Vaginitele produse de chlamydii şi

micoplasme
-Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis şi Ureaplasma urealyticum
produc adesea infecţii inaparente din punct de vedere clinic;

-uneori se manifestă clinic prin sindrom uretral, în special în cazul infecţiei

cu Chlamydia trachomatis;

-diagnosticul se bazează pe evidenţierea agentului etiologic în culturi, iar

în cazul infecţiei cu chlamydii se pot utiliza anticorpi monoclonali marcaţi
cu fluoresceină sau evidenţierea anticorpilor anti- Chlamydia trachomatis
din ser;

-tratamentul constă în administrarea de tetraciclină (2g/ zi timp de 7 zile),

sau doxiciclină (200 mg/ zi timp de 7 zile) sau macrolide (eritromicină
200 mg/ zi timp de 7 zile).
 Vaginita trichomoniazică
-este favorizată de alcalinizarea mediului vaginal, hipoestrogenism şi
mediu vaginal bogat în floră polimorfă;

-forma acută se manifestă prin leucoree spumoasă, fetidă, prurit,

dispareunie, eritem vulvar şi al colului uterin;

-diagnosticul se bazează pe evidenţierea protozoarului flagelat şi mobil

prin examenul microscopic direct între lamă şi lamelă;

-tratamentul constă în administrarea de metronidazol (2g po în doză

unică sau 1 g po la 12 ore timp de 1 zi) sau tinidazol (Fasygin),
tratamentul po fiind suplimentat de tratament local, intravaginal, cu
comprimate vaginale de Fasygin, metronidazol, tricomicon, etc.

Candidoza vaginală
-este cea mai frecventă vaginită micotică şi este produsă de Candida
albicans;

-candidoza vaginală se asociază frecvent cu antibioterapia, diabetul

zaharat, diverse condiţii care induc imunodepresie, dar poate fi
transmisă şi pe cale sexuală;

-clinic se manifestă prin leucoree albicioasă, prurit vulvar, dispareunie, iar

la examenul ginecologic se constată o mucoasă vaginală mai fragilă, cu
tendinţă la sângerare şi extindere la nivelul regiunii perivulvare care este
mai roşie;

-diagnosticul se confirmă prin examenul secreţiei vaginale; evidenţierea

agentului patogen în culturi pe medii speciale (Sabouraud) şi prin testul
cu hidroxid de potasiu 5%;

-tratamentul constă în modificarea pH-ului vaginal prin irigaţii cu

bicarbonat de sodiu şi administrarea de antifungice pe cale vaginală timp
 de 6 zile (clotrimazol, miconazol, etc) în asociere cu terapie per os în
doză unică (ketoconazol cpr de 200 mg, fluconazol cpr de 150 mg, etc).

Herpesul genital
-reprezintă cauza cea mai frecventă a ulceraţiilor genitale;

-deşi se înregistrează o creştere a infecţiilor produse de tipul 1 al virusului

Herpes simplex, tipul 2 continuă să fie cauza principală;

-tabloul clinic caracteristic constă în evidenţierea de vezicule grupate pe o

zonă eritematoasă, care se sparg şi lasă o zonă ulcerată policiclică;

-confirmarea se realizează prin citodiagnostic, imunofluorescenţă sau culturi;

-tratamentul antiviral constă în administrarea de acyclovir în doză de 1 g/

zi timp de până la 5 luni, per os sau pe cale iv în formele severe; dacă
numărul recidivelor depăşeşte 6/an, acyclovirul va fi administrat timp de
6-9 luni în doză de 800 mg/zi.

Prostatitele

Infecţiile tractului urinar, rare la bărbaţi, se asociază frecvent cu afecţiuni

prostatice.

Clasificare

 Din punct de vedere etiologic distingem:

-prostatite bacteriene,
-prostatite nebacteriene.

 Din punct de vedere evolutiv prostatitele sunt:

-acute,
-cronice.

Trebuie făcute următoarele precizări:

 -prostatitele bacteriene acute şi cronice se asociază cu infecţii ale tractului
urinar, iar secreţia prostatică conţine leucocite, macrofage şi bacterii;

-prostatitele nebacteriene nu asociază ITU iar în secreţia prostatică se

evidenţiază un număr crescut de leucocite şi macrofage, fără
evidenţierea însă a bacteriilor;

-la pacienţii cu prostatodinie nu se evidenţiază ITU, iar secreţia prostatică

nu este modificată semnificativ.

Etiopatogenie

În legătură cu etiopatogenia prostatitelor trebuie făcute următoarele

precizări:

-agenţii etiologici sunt în general similari cu cei care produc ITU;

-Escherichia coli este agentul microbian cel mai frecvent întâlnit în

etiologia prostatitelor bacteriene;

-Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp. şi alte bacterii

Gram negativ mai puţin uropatogene pot produce infecţia prostatică;

-cu excepţia enterococului (Streptococcus faecalis), este nesigură

participarea altor bacterii Gram negativ în producerea prostatitelor;

-rolul Chlamydiei trachomatis şi al Ureaplasma urealyticum în etiologia

infecţiei prostatice rămâne de asemenea nesigur;

-calea posibilă a infecţiei prostatice este cea uretrală facilitată de refluxul

urinii în ductele prostatice în timpul micţiunii;

-există unele date care susţin transmiterea sexuală, aceleaşi specii

bacteriene fiind identificate atât în secreţia prostatică, cât şi în cea
vaginală a partenerului sexual;

-cateterismul vezical şi obstrucţia subvezicală (indiferent de cauză)

facilitează infecţia prostatică;
 -factorul prostatic antibacterian (cu conţinut crescut în zinc), cu efect
bactericid asupra majorităţii speciilor uropatogene şi care reprezintă un
mecanism important de apărare împotriva infecţiilor ascendente la
bărbat, este prezent în concentraţii scăzute în secreţia prostatică a
pacienţilor cu prostatită cronică, fără a se putea preciza dacă este un
factor predispozant sau o consecinţă a infecţiei

Diagnostic pozitiv

 Diagnosticul de prostatită infecţioasă (bacteriană) se bazează, cel mai

adesea, pe simptomatologie şi evidenţierea unei prostate mărite,

sensibile la palpare prin tuşeu rectal; precizăm că:

-simptomatologia constă în polakiurie, disurie, durere perineală, dificultate

în golirea vezicii urinare, simptome şi semne asemănătoare putând fi
prezente şi în absenţa unei infecţii;

-pentru prostatita cronică, ITU recurente sunt înalt sugestive, dar pot fi
prezente şi în alte condiţii cu tablou clinic asemănător (litiaza vezicală,
reno-urinară, etc).

 Diagnosticul de certitudine al prostatitei bacteriene se susţine pe baza

examenului microscopic şi bacteriologic (prin culturi) din urina recoltată

secvenţial (tabelul XXXIX) şi din secreţia prostatică (proba Stamey):

-prezenţa a peste 15 leucocite/mmc în secreţia prostatică (după masajul

prostatic) şi a unui număr de leucocite sub 3-5/mmc în probele de urină,
oferă un grad înalt de probabilitate pentru inflamaţia prostatică;

-prezenţa a peste 15 leucocite/mmc şi a macrofagelor încărcate cu

grăsimi în secreţia prostatică constituie un argument important pentru
inflamaţia prostatică (sunt rar întâlnite în secreţia prostatică normală);
-confirmarea infecţiei prostatice se bazează pe uroculturile efectuate din
probele de urină recoltate secvenţial şi pe rezultatul culturilor efectuate
din secreţia prostatică;

-în cazul în care urina recoltată din mijlocul jetului urinar este sterilă,
creşterea de 10 ori a numărului de bacterii în secreţia prostatică
exprimată (după masaj) comparativ cu numărul de bacterii din urina din
primul jet de urină indică prezenţa infecţiei prostatice;

-în prezenţa unei bacteriurii semnificative în urina recoltată din mijlocul

jetului urinar, sugestivă a fi de cauză vezicală, diagnosticul bacteriologic
al prostatitei este imposibil, situaţie în care proba poate fi repetată după
aplicarea unui tratament antimicrobian cu grad scăzut de penetrabilitate
în prostată (ampicilină, nitrofurantoin, etc);

-inflamaţia prostatei se poate aprecia în unele cazuri prin creşterea

antigenului specific prostatic (PSA), ceea ce crează dificultăţi de
diagnostic diferenţial cu carcinomul prostatic, persistenţa crescută a PSA
după 4-6 săptămâni de terapie antimicrobiană obligându-ne la
continuarea investigaţiilor specifice (examen ecografic prostatic, puncţii
seriate prostatice, examenul histopatologic al biopunctatului) şi
monitorizarea concentraţiei antigenului;

-investigaţiile radiourologice şi ecografia transabdominală nu aduc

elemente importante pentru diagnostic, mai ales în cazul prostatitelor
cronice, dar pot evidenţia o litiază prostatică (care poate face mai dificil
tratamentul infecţiei prostatice), o cauză obstructivă postvezicală (care
poate favoriza infecţia), iar cistoscopia este indicată în cazul pacienţilor
simptomatici la care nu s-a putut confirma infecţia prostatică, pentru a
exclude carcinomul vezical, în special cel in situ.
 Diagnostic diferenţial

In unele situaţii clinice se impune diagnosticul diferenţial al prostatitelor

bacteriene, în primul rând cu prostatitele nebacteriene şi cu prostatodinia.

 În legătură cu prostatitele nebacteriene aducem următoarele precizări:

-prostatitele nebacteriene evoluează cu semne şi simptome clinice

similare cu cele bacteriene;

-examenul secreţiei prostatice demonstrează, atât în formele bacteriene

cât şi în cele nebacteriene, prezenţa inflamaţiei la nivelul prostatei;

-absenţa infecţiilor urinare recurente în anamneza pacientului şi a

microorganismelor uropatogene în secreţia prostatică, tranşează
diagnosticul;

-în absenţa identificării unui agent cauzal tratamentul constă în

psihoterapie, antiinflamatoare nesteroidiene (cu unele rezultate),
administrare de alfa blocante (tamsulozin în doze de 0,4 mg/ zi), la unii
pacienţi înregistrându-se rezultate după administrarea de amitriptilină
(25-50 mg seara).

 Prostatodinia constă în prezenţa unei dureri pelvi- perineale greu de

influenţat terapeutic:

-în mod caracteristic pacienţii au vârste cuprinse între 20 şi 50 ani, fără

antecedente de ITU şi/sau boli cu transmitere sexuală;

-simptomele sunt similare cu cele din prostatita bacteriană cronică, fiind

exacerbate de activitate şi într-o oarecare măsură de stress;

-examinările efectuate din urină (recoltată secvenţial) şi din secreţia

prostatică exprimată nu confirmă prezenţa inflamaţiei şi nici a infecţiei;

-terapia constă din psihoterapie, alfa blocante (cu oarecare eficienţă) şi

psihotrope (amitriptilină, diazepam) cu rezultate modeste.
 Prostatita bacteriană acută

 Tabloul clinic, sugestiv pentru o boală acută constă în:

-febră şi durere perineală (uneori lombară sau cu iradiere lombară).

-polakiurie, disurie şi dificultăţi în golirea vezicii urinare.

 Ocazional, prostatita acută se poate asocia cu epididimita acută, care

poate domina tabloul clinic. Aducem urmîtoarele precizări:

-la bărbaţii tineri, epididimita acută este mai probabil secundară infecţiei
gonococice sau infecţiei cu Chlamydia;

-la bărbaţii de vârstă medie, este secundară mai probabil infecţiei

prostatice.

Tabelul XXXIX. Colectarea probelor de urină şi a secreţiei prostatice

Pregătire / condiţii
-Efectuarea probei dimineaţa, înaintea evacuării vezicii urinare şi dacă este posibil în lipsa defecaţiei
în ziua respectivă (pentru a evita efectul de “masaj prostatic” al bolului fecal);
-Vezica urinară să fie plină;
-Înaintea începerii procedurii de recoltare se şterge glandul cu o soluţie sterilă.
Procedura / tehnica de recoltare a probelor
-Pacientul este invitat să urineze şi se recoltează primii 5-10 ml de urină într-un recipient adecvat;
-După eliminarea a 100-200 ml de urină se colectează al doilea eşantion de urină (din mijlocul jetului
urinar) şi se întrerupe micţiunea;
-Se practică masajul prostatei şi se recoltează secreţie prostatică;
-În continuare se recoltează al treilea eşantion de urină (5 -10 ml) prin continuarea micţiunii întrerupte
anterior, pH-ul urinii astfel recoltate fiind mai ridicat faţă de primul eşantion datorită conţinutului în
lichid prostatic.

 Tuşeul rectal evidenţiază prostată mărită şi dureroasă; trebuie subliniate

următoarele:

-masajul prostatic este de evitat întrucât poate determina bacteriemie;

 -în cazul în care este efectuat, secreţia prostatică exprimată conţine
numeroase leucocite şi macrofage, iar culturile pun în evidenţă
numeroase bacterii uropatogene;

-bacteriuria de origine vezicală, asociată de obicei infecţiei prostatice,

face diagnosticul mai dificil.

 Tratament.

Pacienţii febrili, cu simptome severe, pot necesita internare. Vor beneficia

de tratament simptomatic (antialgic, antiinflamator nesteroidic şi terapie
antimicrobiană) în funcţie de antibiogramă. Precizări:

-în formele grave, ca primă intenţie se pot administra gentamicină (3-

5 mg/ zi pe cale iv) şi ampicilină (2 g/ zi pe cale iv);
-în majoritatea cazurilor (forme obişnuite) terapia de elecţie rămâne
cotrimoxazolul în doze de 960 mg de 2 ori/ zi, timp de 10-14 zile;
-în cazurile care nu răspund la cotrimoxazol se administrează
fluorochinolone, diferite studii susţinând răspunsul favorabil în 60-
90% din cazuri la terapia cu ciprofloxacin (500-1000 mg/zi în două
prize) sau norfloxacin (800 mg/zi în 2 prize) timp de 10-14 zile;
-în funcţie de antibiogramă se pot administra şi alte chimioterapice;
-recăderile sunt destul de frecvente datorită penetrării slabe a multor
antimicrobiene în ţesutul prostatic sau datorită unor anomalii
prostatice (spre exemplu litiaza prostatică, etc), situaţii în care pot fi
utilizate cure mai prelungite cu cotrimoxazol (4-8 săptămâni),
gentamicină asociată cu ampicilină (timp de 4 săptămâni) sau
fluorochinolone;
-în cazul retenţiei acute de urină (apariţia globului vezical) se va evita
cateterul vezical şi va fi preferată PVSP.

Prostatita bacteriană cronică

 Tabloul clinic este mai puţin sugestiv, cuprinde:

-polakiurie şi disurie şi istoric de infecţie urinară recurentă,

 -simptome sugestive pentru inflamaţia prostatică (durere perineală,
suprapubiană, micţiuni mai dificile şi durere lombară intermitentă de
intensitate variabilă);

-ocazional pacienţii pot fi asimptomatici, diagnosticul fiind stabilit în urma

investigaţiilor pentru o BA sau în contextul unei oligospermii sau
hemospermii intermitente.

 Diagnosticul se bazează pe:

-evidenţierea unui număr crescut de leucocite şi macrofage în secreţia

prostatică exprimată şi

-confirmarea unei bacterii uropatogene în culturile efectuate din secreţia

prostatică.

 Tratament

Terapia de elecţie este reprezentată de cotrimoxazol (960 mg de 2 ori/zi)

timp de 6 săptămâni, urmat de terapie cu doze mici (240 mg/zi) seara,
timp de 6-12 luni sau fluorochinolone (ciprofloxacin, ofloxacin) timp de 4-
6 săptămâni; trebuie subliniate următoarele aspecte:

-alegerea antibioticului este condiţionată de modificările de pH ale

secreţiei prostatice la pacienţii cu proststită cronică şi de conţinutul
lipidic al epiteliului prostatic care influenţează penetrabilitatea în
prostată a chimioterapicului;
-antimicrobienele care pătrund în prostată şi ating concentraţii
crescute în fluidul prostatic sunt trimetoprimul, fluorochinolonele,
eritromicina şi clindamicina;
-în funcţie de antibiogramă pot fi utile: minociclina, doxiciclina şi
eritromicina, rezultate favorabile fiind raportate şi la cefalosporine;
-indiferent de chimioterapicul utilizat, este obligatorie administrarea
unor doze eficiente minim 6 săptămâni, reducerea dozelor fiind
permisă ulterior;
 -rezecţia radicală a prostatei are indicaţii limitate datorită riscului
crescut de incontinenţă urinară şi lezarea nervilor sacraţi, iar rezecţia
transuretrală este justificată doar în cazul hipertrofiei benigne de
prostată.

Cistita

Definiţie

Inflamaţia vezicii urinare datorată, cel mai frecvent, colonizării bacteriene a

vezicii, diverşi factori fizici, chimici şi endocrini jucând uneori un rol
important în etiologia cistitei.

Clasificare

 Din punct de vedere etiologic distingem:

-cistite bacteriene

-nespecifice (produse de agenţi microbieni obişnuiţi),

-specifice (produse de Mycobacterium tuberculosis).
-cistite abacteriene produse de agenţi fizici sau chimici şi factori endocrini
(cistopatia endocrină).

 Din punct de vedere evolutiv, distingem:

-cistita acută,

-cistita cronică (recidivantă).

Etiologie

 Etiologia cistitelor este dominată de diverşi agenţi microbieni:

-unii sunt întâlniţi frecvent şi în infecţiile urinare înalte (cu localizare

parenchimatoasă);
 -în lipsa evidenţierii unui microorganism uropatogen, inflamaţia vezicii
urinare poate fi etichetată ca cistită abacteriană, mai frecvent datorată
unor tulburări hormonale (cistopatia endocrină).

 Precizăm că:

-enterobacteriaceele domină etiologia cistitelor, cel mai frecvent izolat

fiind E coli, urmat de Proteus mirabilis, Klebsiella spp şi Streptococcus
faecalis;

-cistitele mai pot fi cauzate de micoplasme, Candida albicans şi alţi fungi,

rareori de Staphylococcus spp sau virusuri.

Patogenie

În patogenia cistitei sunt implicaţi o serie de factori anatomo- funcţionali, unii

cu rol de apărare, iar pe de altă parte factori predispozanţi sau favorizanţi;
precizăm următoarele:

-prin faptul că vezica urinară comunică cu exteriorul prin intermediul

uretrei, agenţii microbieni de la nivelul perineului şi/sau regiunii vulvo-
perineale pot coloniza uşor vezica urinară pe cale ascendentă, mult mai
uşor la femeie (care prezintă o uretră mai scurtă) şi mai greu la bărbat;

-sursa de infecţie poate fi reprezentată şi de uretra anterioară care în

mod obişnuit nu este sterilă, inflamaţia vezicii urinare putând fi
determinată şi prin continguitate de la unele focare inflamatorii de la
nivelul organelor genitale sau alte organe din micul bazin;

-factori precum actul sexual, numărul redus de micţiuni, constipaţia şi

expunerea la temperaturi scăzute, joacă un rol favorizant;

-vezica urinară prezintă însă numeroşi factori de apărare (stratul de

mucină care acoperă mucoasa vezicală, fluxul urinar normal cu efect de
spălare permanentă a mucoasei şi turnoverul celulelor epiteliale care
 împiedică aderenţa bacteriană, mobilizarea leucocitară din cadrul
procesului inflamator, etc) care în condiţii patologice pot fi depăşiţi,
situaţie în care se declanşează boala.

Forme clinice

Cistita acută

 Reprezintă inflamaţia acută a vezicii urinare, tabloul clinic şi paraclinic

fiind reprezentat de:

-sindrom cistitic acut (polakiurie, disurie, piurie);

-urini tulburi, uneori de coloraţie roşiatică sau hematurice, alteori

pneumaturice sau fetide;

-durere suprapubiană (cistalgie) însoţită de tenesme vezicale;

-febră şi frisoane, simptome care pot să apară facultativ, nefiind simptome

frecvente, rareori temperatura atingând valori de 37,5ºC – 38ºC
(subfebrilitate);

-sumar de urină modificat (leucociturie, piurie, celule epiteliale plate

frecvente, floră microbiană bogată, test la nitriţi pozitiv inconstant, rare
hematii);

-hematurie macroscopică în caz de cistită hemoragică, sau pneumaturie

în caz de cistită emfizematoasă;

-evidenţierea unei bacteriurii semnificative prin uroculturi confirmă

diagnosticul de cistită bacteriană;

-evidenţierea unei mucoase vezicale congestive sau prezenţa de

sufuziuni sanguine (în caz de cistită hemoragică) la examenul
cistoscopic practicat de cele mai multe ori în scop de diagnostic
diferenţial.
 Formele clinice ale cistitei acute sunt reprezentate de:

-cistita hemoragică;

-cistita emfizematoasă;

-cistita recurentă.

 Diagnosticul diferenţial se impune uneori cu:

-pielonefrita acută care pe lângă acuzele urinare joase se caracterizează

prin stare generală alterată, febră, dureri lombare, sensibilitate la
percuţie în unghiul costo- vertebral, sau costo- muscular şi oligurie;

-litiaza vezicală, frecvent însoţită de IU, care pe lângă cistalgie şi tenesme

vezicale frecvente asociază hematurie, jet urinar întrerupt, examinările
imagistice (ecografice şi radiologice) confirmând diagnosticul;

-tumorile vezicale, uneori cu caracter infiltrativ, care se pot manifesta prin

polakiurie, disurie, uneori tenesme vezicale, dar frecvent prin hematurie
şi care pot fi depistate prin examinări imagistice (ecografie,
radiourografie, etc) şi confirmate prin cistoscopie, care are avantajul că
se poate practica şi biopsia, respectiv examenul histopatologic;

-cistalgia (fără alte cauză) şi vezica iritabilă, situaţii în care examenul de

urină este normal, fără creştere bacteriană.

 Profilaxia cistitei acute reuneşte următoarele măsuri:

-ingestia unor cantităţi mari de lichide în scopul asigurării unei “spălări”

adecvate a vezicii, prin evacuări repetate;

-spălarea perineului şi ştergerea acestuia dinspre anterior spre posterior;

-evacuarea vezicii după actul sexual;

-tratament antimicrobian profilactic, care se adresează doar persoanelor

care dezvoltă cistite după actul sexual şi care constă în administrarea
 unei doze de nitrofurantoin (50-100 mg) sau cotrimoxazol (480-960 mg),
în mod excepţional fluorochinolone, înaintea actului sexual.

 Tratamentul curativ constă în aplicarea mai multor scheme terapeutice,

în funcţie de situaţie şi experienţa medicului curant, după cum urmează:

-în cistitele acute, la prima manifestare şi în absenţa unor factori

favorizanţi (precum diabetul zaharat, litiaza vezicală, etc) se poate indica
terapia în doză unică folosind unul din următoarele antimicrobiene:
nitrofurantoinul (în doză de 300 mg po), amoxicilina (în doză de 3 g),
cotrimoxazolul (4 cpr de 480 mg po);

-la bolnavii care prezintă factori favorizanţi (obstructivi, diabet zaharat,

etc) ai infecţiei urinare se preferă un tratament mai prelungit (timp de 5-7
zile) utilizând unul din următoarele antimicrobiene: nitrofurantoinul (4 x
100 mg/zi), cotrimoxazolul (2 x 960 mg/zi po), cefalexinul (2 x 500 mg/zi
po), acidul nalidixic (4 x 1000 mg/zi, po), norfloxacinul (2 x 400 mg/zi,
po), ofloxacinul (2 x 200 mg/zi po), ciprofloxacinul (2 x 500 mg/zi po) sau
pefloxacinul (2 x 200 mg/zi po);

-episoadele obişnuite de cistită acută (forma clinică comună) pot

beneficia de scheme terapeutice pe o perioadă de 3 zile cu unul din
următoarele antimicrobiene: cotrimoxazol (2 x 480 mg/zi po),
nitrofurantoin (3 x 100 mg/zi po) sau ampicilină (4 x 500 mg/zi po);

-în toate situaţiile se vor indica şi măsuri igieno- dietetice obişnuite

(consum suficient de lichide, ceaiuri medicinale, etc), la nevoie
simptomatice (antialgice, etc), antiinflamatoare nesteroidice pe o scurtă
perioadă (până la ameliorarea sau dispariţia simptomelor).
 Cistita cronică

 Inflamaţia cronică a vezicii urinare recunoaşte în principal cauze

bacteriene (comune celorlalte forme de ITU), etiologia specifică

(tuberculoasă) fiind o cauză care trebuie luată în considerare.

 În evoluţia cronică a procesului inflamator sunt incriminaţi în principal:

-factori obstructivi (litiaza, hipertrofia de prostată, corpi străini

intravezicali, etc),
-frecvent cistita cronică este asociată unor procese inflamatorii
pelvine (anexite cronice, metrite, metroanexite, colite / enterocolite
cronice, etc).

 Tabloul clinic şi paraclinic este dominat de simptomele şi semnele

infecţiei urinare joase, cel mai adesea persistente; aducem următoarele

precizări:

-în evoluţia cistitei cronice sunt caracteristice puseele de exacerbare

(acutizare), între care fenomenele clinice deşi persistă, scad în
intensitate;

-examenul macroscopic al urinii relevă urini tulburi, uneori roşietice, chiar

hematurice (în cazul asocierii cu litiaza vezicală) sau pio-hematurice (în
cazul asocierii cu tumori ale vezicii urinare);

-examenul microscopic al urinii evidenţiază multe celule epiteliale plate,

floră microbiană bogată, uneori hematii pe câmpul microscopic, iar
uroculturile repetate confirmă o bacteriurie semnificativă uni sau
pluribacteriană, bacteriuria fiind surprinsă intermitent;

-examenul ecografic pune de obicei în evidenţă îngroşarea mucoasei

vezicale şi descoperă eventuali factori favorizanţi obstructivi, calculi,
tumori vezicale, etc;
 -examenul radiologic nu aduce o contribuţie spectaculoasă, radiografia
simplă a bazinului putând evidenţia calculi radioopaci, iar cistografia
anterogradă evaluată cu ocazia unei urografii cu substanţă de contrast
pe cale iv poate confirma îngroşarea mucoasei, prezenţa unor corpi
străini, a unor calculi sau tumori vezicale;

-cistoscopia este importantă în formele rebele la terapie, în diagnosticul

unor factori obstructivi, a unor tumori şi în diagnosticul diferenţial al unor
forme clinice; modificările care pot fi puse în evidenţă sunt reprezentate
de îngroşarea şi congestia mucoasei, confirmarea unei litiaze vezicale, a
unor corpi străini sau tumori şi este important prin faptul că permite
biopsia leziunilor suspecte sau specifice permiţând diagnosticul
histopatologic al cistitei cronice interstiţiale şi al tuberculozei vezicale
(mai ales când biopsiile sunt efectuate la nivelul trigonului vezical unde
cistoscopic pot fi evidenţiaţi mici foliculi caracteristici).

 Formele clinice particulare ale cistitei cronice sunt reprezentate de:

-cistita cronică interstiţială;

-cistita asociată factorilor obstructivi sau tumorilor;

-cistita cronică tuberculoasă;

-malakoplakia vezicală.

 Referitor la malakoplakie aducem următoarele precizări:

-este o formă particulară de cistită cronică care clinic se manifestă prin

infecţii urinare recidivante la femeile de vârstă medie, dureri lombare,
pacienţii cu malakoplakie dezvoltând în timp o insuficienţă renală
progresivă;

-etiopatogenetic este determinată de infecţii recurente cu germeni Gram

pozitiv în asociere cu factori obstructivi, din acest punct de vedere
recunoscând un mecanism asemănător cu pielonefrita xantogranulomatoasă;
 -diagnosticul de suspiciune se formulează pe baza examenului
cistoscopic când se evidenţiază prezenţa de plăci de culoare galbenă cu
diametru de 3-4 cm, uneori confluente;

-examenul histologic al biopunctatului recoltat din zonele modificate

caracteristic evidenţiază puţine limfocite şi celule gigante multinucleate,
mai caracteristică fiind prezenţa macrofagelor cu citoplasmă spumoasă
PAS negativă, care conţine lizozomi giganţi, bacterii şi incluzii
citoplasmatice mineralizate (care conţin calciu), cu centru dens
înconjurat de un halou şi un inel laminat periferic, PAS pozitive,
cunoscute sub denumirea de corpi Michaelis Guttman, patognomonici
pentru diagnosticul de malakoplakie.

 Tratamentul cistitei cronice este dificil şi implică multă răbdare din partea

pacientului:

-în puseu (perioade de acutizare) se recomandă terapie asemănătoare

cu cea aplicată în cistita acută, pe o durată de circa 5-7 zile;

-în caz de persistenţă a simptomelor clinice se procedează din nou la un

examen complet, clinic, imagistic şi uneori cistoscopic, iar dacă nu
punem în evidenţă o cauză favorizantă vom apela la servicii
bacteriologice performante în încercarea de a confirma sau infirma o
infecţie cu germeni greu cultivabili (pe medii obişnuite) precum chlamydii,
mycoplasme sau fungi, tratamentul etiologic fiind adaptat (în funcţie de
rezultatul examinărilor bacteriologice) agentului etiologic izolat;

-paralel se tratează eventualele focare inflamatorii de vecinătate şi/sau

parazitozele intestinale confirmate, uneori înregistrându-se efecte
favorabile la instilaţii intravezicale cu nitrat de argint;

-în cazul eşecului la aplicarea tratamentului de scurtă durată, se aplică o

nouă cură de 5-7 zile cu un alt antimicrobian la care germenul este
sensibil (conform antibiogramei), preferându-se chinolonele sau
 cefalosporinele de generaţia a IIIa sau a IVa după care, în lipsa
rezultatelor clinice şi biologice, se continuă cu terapie de lungă durată,
cu antimicrobianul iniţial, pe o durată de 6 săptămâni până la 6 luni;

-tratamentul antimicrobian supresiv pe termen lung se aplică purtătorilor de

catetere de lungă durată cu scopul de a suprima dezvoltarea, dar mai ales
ascensiunea microorganismelor la nivelul rinichilor, cu antimicrobiene
conform rezultatelor antibiogramelor, pe o durată de 6 luni până la 6 ani.

Pielocistita acută

 Reprezintă o entitate clinică, cu tablou simptomatic specific, infecţia fiind

localizată la nivelul tractului urinar cu afectarea inclusiv a pielonului

(bazinetului renal), dar fără afectarea parenchimului renal; subliniem
următoarele:

-termenul de pielocistită sugerează un mecanism patogenetic ascendent

(retrograd), debutul clinic fiind dominat de sindromul cistitic;

-când debutul nu este dominat de acuzele urinare joase, mecanismul

patogenetic este sugestiv pentru invazia descendentă a germenilor,
motiv pentru care utilizăm termenul de pielocistită.

 Din punct de vedere clinic:

-la sindromul cistitic se adaugă lombalgii uni- sau bilaterale cu iradiere în

flancurile abdominale şi spre hipogastru, îmbrăcând uneori caracter colicativ;

-examenul obiectiv evidenţiază sensibilitatea regiunilor lombare la

palpare, în special la nivelul unghiurilor costo- vertebrale, sensibilitate
(durere) la percuţie (manevra Giordano), uni- sau bilateral, puncte
ureterale dureroase;
 -la tabloul clinic descris se poate asocia febra, situaţie în care pot fi
prezente frisoane, greţuri, vărsături şi inapetenţă, starea generală fiind
evident influenţată de aceste situaţii;

 Diagnosticul diferenţial cu pielonefrita acută este dificil la debutul

simptomatologiei clinice şi se bazează pe:

-absenţa cilindrilor leucocitari la examenul sedimentului urinar şi lipsa

proteinuriei;

-conservarea funcţiei de concentrare a urinii;

-evoluţia rapid favorabilă sub terapie;

-teste de diferenţiere a IU joase de IU înalte (utile în această situaţie) în

favoarea unei IU joase.

 Măsurile terapeutice, identice cu cele care se adresează cistitei acute

sunt urmate de ameliorarea rapidă a simptomelor acute.

NEFROPATIILE
TUBULO-INTERSTIŢIALE

DEFINIŢIE

Nefropatiile tubulo- interstiţiale (NTI) sunt afectări renale plurietiologice, cu

evoluţie acută sau cronică, caracterizate prin afectarea predominantă a
interstiţiului renal şi a tubilor, leziunile celorlalte structuri renale fiind de
importanţă minoră (secundară); uneori predomină inflamaţia interstiţială
(cum este cazul NTI cronice), iar alteori leziunile tubulare nu pot fi separate
de cele interstiţiale (cum este cazul NTI acute).

DISCUŢII PRIVIND TERMINOLOGIA

Considerăm bine venite câteva discuţii privind terminologia utilizată:

 Pielonefrita (PN) este o NTI de cauză infecţioasă (microbiană) asociată

cu inflamaţia pielonului (pielita); este cea mai frecventă formă de NTI, iar
în raport cu mecanismul patogenetic (al invaziei parenchimatoase a
microorganismelor) distingem:

-PN ascendentă (NTI ascendentă)

-PN descendentă (NTI hematogenă).

 Nefropatia tubulo- interstiţială prin obstrucţie mecanică (nefropatia prin

uropatie obstructivă) este o NTI secundară unui obstacol urinar, lezarea

interstiţiului renal fiind secundară creşterii presiunii deasupra
obstacolului, cel puţin iniţial tractul reno- urinar fiind indemn din punct de
vedere al infecţiei, principala caracteristică fiind staza urinară.

 Nefropatia tubulo- interstiţială toxic- medicamentoasă este produsă prin

mecanisme directe sau indirecte (imuno-alergice) în urma acţiunii unor

medicamente (mai frecvent) sau substanţe toxice;

 Nefropatia tubulo- interstiţială de cauză metabolică, în care leziunile

dominante la nivelul interstiţiului renal şi tubilor se datorează unor

tulburări ale metabolismului acidului uric, calciului, cistinei, oxalaţilor sau
potasiului, în majoritatea cazurilor aceste tulburări afectând şi alte
structuri renale (vase, glomeruli) motiv pentru care vor fi încadrate, mai
corect, ca “nefropatii inclasabile” (rinichi gutos, nefrocalcinoza, oxaloza
renală, cistinoza renală).

CLASIFICARE

În raport cu etiologia distingem:

-NTI infecţioase (microbiene),

-specifice
-nespecifice;
-NTI abacteriene

 În raport cu criteriul topografic, NTI sunt:

-NTI unilaterale,

-NTI bilaterale.
 În funcţie de evoluţie distingem:

-NTI acute
-NTI cronice.

 Din punct de vedere etiopatogenetic distingem:

-NTI de cauză urologică

-nefropatiile prin obstrucţie mecanică

-nefropatia de reflux;
-NTI de cauză medicală:

-infecţioase,
-toxic- medicamentoase,
-prin agenţi fizici (nefropatia de iradiere),
-metabolice,
-imuno- alergice,
-ereditare,
-ischemice,
-infiltrative, etc;
-NTI de cauză necunoscută (sau insuficient elucidată):

-nefropatia endemică balcanică,

-nefropatia primitivă Bell,
-pielonefrita xantogranulomatoasă, etc.

ETIOPATOGENIE

 Factorii etiologiei sunt multipli, cei mai frecvenţi fiind: infecţiile, factori

toxici- medicamentoşi şi obstrucţia urinară; factorii etiologici acţionează

la un anumit nivel al tubilor (proximal sau distal) determinând în raport cu
natura lor diverse disfuncţii tubulare:

-scăderea reabsorbţiei de bicarbonat, glucoză, acid uric, fosfaţi,

aminoacizi (la nivelul tubului contort proximal)
 -scăderea secreţiei de H+, şi K+ şi scăderea reabsorbţiei Na+ (la nivelul
tubului contort distal).

 Factorii infecţioşi acţionează fie direct asupra structurilor renale

(interstiţiu, tubi), fie prin intermediul exotoxinelor pe care le eliberează în
circulaţie.

 Medicamentele şi substanţele toxice (factorii toxici) acţionează direct sau

prin mecanisme imuno- alergice asupra interstiţiului renal şi a tubilor,

având un tropism special asupra unor structuri renale.

 Implicarea mecanismelor imune în geneza unor NTI nu este pe deplin

clarificată, dar există unele date în favoarea patogeniei imune, precum:

-producerea unor modele experimentale de NTI prin metode imunologice;

-prezenţa de limfocite şi plasmocite în focarele inflamatorii;

-cronicizarea frecventă a unor NTI, iniţial acute;

-perpetuarea răspunsului inflamator prin mecanism imunologic, chiar în

situaţii în care răspunsul iniţial nu a fost imunologic;

-ilustrarea răspunsului imun mediat umoral prin:

-prezenţa anticorpilor faţă de structurile tubulo- interstiţiale, spre

exemplu demonstrarea prin imunofluorescenţă a prezenţei de IgG
de-a lungul membranei bazale tubulare în cazul NTI la meticilină
(boală prin anticorpi anti-membrană bazală tubulară);
-prezenţa de IgE (reagine) în cursul reacţiilor de hipersensibilitate
produse la medicamente;
-prezenţa depozitelor granulare de IgG şi a complementului de-a
lungul membranei bazale tubulare şi la nivelul interstiţiului renal;
-demonstrarea răspunsului imun mediat celular, ilustrat de:

-reacţiile de hipersensibilitate de tip întârziat, implicând în principal

macrofagele şi limfocitele TCD4+
 -citotoxicitatea directă a celulelor T, implicând în principal limfocitele
TCD8.

TABLOUL CLINIC

Examenul clinic poate furniza date importante pentru diagnostic:

 Anamneza poate evidenţia:

-prezenţa unor focare locale, de vecinătate (afecţiuni inflamatorii ale

micului bazin),

-prezenţa unor tulburări intestinale (constipaţie, enterocolite,

megadolicocolon, etc),

-prezenţa unor infecţii generale (septicemii, bacteriemii);

-existenţa unor tulburări endocrino- metabolice sau consum exagerat a

unor medicamente;

-prezenţa manifestărilor clinice generale sugestive pentru sindrom

infecţios (febră, frison, astenie, adinamie, cefalee, transpiraţii, artralgii,
mialgii, scădere ponderală);

-tulburări digestive (anorexie, greţuri, vărsături fără legătură cu

alimentaţia şi tulburări ale tranzitului intestinal);

-tulburări funcţionale renalo-urinare constând în durere reno- urinară (uni-

sau bilaterale, permanente sau intermitente, spontane sau provocate,
uneori colică nefretică), tulburări ale micţiunii în cursul unor NTI
(polakiurie, disurie, etc);

 Examenul fizic al bolnavilor cu NTI poate evidenţia semne sugestive:

-tegumente palide, mucoase palide şi uscate;

-durere la palparea regiunilor lombare uni- sau bilaterală;

 -puncte costo- vertebrale sau costo- musculare sensibile;

-Giordano prezent uni- sau bilateral;

-tensiune arterială normală sau crescută;

-edeme de regulă absente (cu excepţia asocierii unui sindrom nefrotic

sau a insuficienţei cardiace);

-hepatosplenomegalie (uneori);

-modificări sugestive la examenul prin tuşeu vaginal (TV) sau tuşeu rectal
(TR).

EXAMENUL PARACLINIC

 Examenul urinii prezintă o valoare mare în evaluarea bolnavului cu NTI;

aducem următoarele precizări:

-diureza este variabilă în raport cu stadiul bolii, în faze mai avansate oligurie;

-capacitatea de concentrare a urinii afectată precoce, hipo-, izo- sau

subizostenuria fiind semnificative pentru o NTI;

-urinile clare/ limpezi, hidrurice, pot fi sugestive în fazele avansate ale IR;

-proteinuria evaluată cantitativ (din urina de 24 ore) este în general

discretă sau moderată;

-leucocituria patologică (care poate fi uneori prezentă) este întotdeauna

superioară hematuriei (evaluarea corectă impune determinarea
cantitativă din sedimentul urinar);

-prezenţa cilindrilor leucocitari în sedimentul urinar are o semnificaţie

patognomonică pentru NTI;
 -efectuarea probelor de provocare a leucocituriei şi cilindruriei poate
aduce elemente importante pentru diagnostic în situaţiile în care
examinările anterioare nu au evidenţiat modificări semnificative;

-examenul bacteriologic al urinii prin uroculturi cantitative repetate poate

pune în evidenţă o bacteriurie semnificativă cu valoare mare în
diagnosticul pielonefritelor.

 Explorările funcţionale sunt importante atât pentru diagnostic cât şi

pentru aprecierea stadiului evolutiv al unor NTI:

-evaluarea funcţiei de concentrare (prin determinarea densităţilor urinare

fracţionate sau a unor probe de concentrare şi prin determinarea
osmolarităţii urinare) poate decela tulburări de concentrare a urinii care
apar precoce în cursul NTI;

-determinarea pH-ului urinar poate decela tulburări ale funcţiei de

acidifiere a urinii, iar pierderea de bicarbonaţi prin urină induce acidoză
sanguină (de cauză metabolică);

-în fazele avansate, odată cu instalarea insuficienţei renale, se

înregistrează scăderea clearance-ului la creatinina endogenă, sugestivă
pentru scăderea filtratului glomerular.

 Unele indicii orientative pot fi furnizate de alte investigaţii precum:

-hemograma poate evidenţia o leucocitoză (dacă etiologia NTI este

infecţioasă) sau prezenţa unei anemii normocrome, normocitare (în cazul
evoluţiei unei NTI cronice);

-viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) e constant crescută iar

fibrinogenemia este moderat crescută sugerând prezenţa procesului
inflamator la nivelul rinichilor;

-ionograma sanguină şi urinară poate decela modificări în cursul evoluţiei unei

nefropatii interstiţiale, variabile şi în funcţie de gradul insuficienţei renale.
 Examinările imagistice (ecografice, radiologice, scintigrafice, etc) au o

valoare demonstrată în evaluarea unor NTI, uneori fiind de neînlocuit:

-urosonografia evaluează forma, dimensiunile rinichilor, ecostructura

parenchimului şi a căilor reno- urinare, sau pune în evidenţă prezenţa
unor factori favorizanţi (litiaza, malformaţii, staza urinară);

-radiografia renală simplă poate evidenţia elemente sugestive precum:

rinichi asimetrici ca talie (diferenţă mai mare de 1,5 cm), contururi renale
neregulate/ boselate sau calcificări/ calculi (uneori);

-urografia confirmă datele obţinute prin radiografie simplă şi completează

examenul radiologic, punând în evidenţă semne valoroase, mai ales în
cursul unor pielonefrite cronice (papile renale modificate sub formă de
măciucă, farfurie sau ciupercă, hidrocalicoză, reducerea indicelui
parenchimatos, hipoplazii globale sau segmentare, etc.);

-scintigrafia renală confirmă sau infirmă rezultatele obţinute prin celelalte

investigaţii şi are avantajul că poate fi luată în calcul (spre deosebire de
UIV) şi în cazul asocierii IR mai avansate; elementele sugestive pentru o
NTI sunt asimetria renală şi captarea slabă, neomogenă, a
radiofarmaceuticului.

 Examinarea histopatologică a biopunctatului obţinut prin puncţie biopsie

renală (PBR) (combinată de preferinţă cu microlombotomia) e rareori

utilizată în NTI, (PBR fiind pe de altă parte contraindicată când se
confirmă infecţia urinară şi în tuberculoza reno- urinară); modificările
histopatologice caracteristice NTI sunt reprezentate de:

-prezenţa infiltratelor inflamatorii la nivelul interstiţiului renal;

-scleroza interstiţială radiară, plecând de la calice;

-atrofia epiteliului tubular cu dilatarea tubilor;

-prezenţa în tubi a cilindrilor coloizi care conferă un aspect
pseudotiroidian;

-hialinoza periglomerulară şi aspectul de endarterită proliferativă.

NEFROPATIILE TUBULO-
INTERSTIŢIALE BACTERIENE

Nefropatiile tubulo- interstiţiale bacteriene sau infecţioase (pielonefritele)

sunt asociate infecţiei tractului reno- urinar.

Din punct de vedere evolutiv se clasifică în:

-pielonefrite acute,

-pielonefrite cronice.

PIELONEFRITELE ACUTE

Pielonefrita acută (PNA) este o afecţiune acută de etiologie infecţioasă

(microbană) concomitentă a ţesutului interstiţial şi a pielonului, infecţia fiind
propagată pe cale ascendentă (retrogradă) sau descendentă (hematogenă).

Privitor la terminologia, diagnosticul şi terapia PNA trebuie aduse unele

precizări:

-pielonefritele ridică numeroase dificultăţi de diagnostic pozitiv şi

diferenţial datorită lipsei unor manifestări specifice;

-în funcţie de mecanismul patogenetic, ascendent sau descendent

(hematogen) se conturează PN ascendentă şi nefrita interstiţială acută
 hematogenă (PNA descendentă), evoluţia clinică diferită a celor două
forme fiind insuficient clarificată;

-există în continuare dificultăţi în terapia PN, cu toate progresele în

domeniul realizării unor antimicrobiene urinare performante.

Pielonefrita acută ascendentă

Etiopatogenie

 În apariţia PNA ascendente sunt implicate două categorii de factori:

-factori determinanţi, reprezentaţi de diferite specii microbiene;

-factori favorizanţi, identici cu cei menţionaţi în capitolul “Infecţia urinară”.

 În legătură cu etiopatogenia PNA ascendente subliniem următoarele:

-în etiologia PNA pot fi implicaţi diferiţi germeni patogeni menţionaţi la

etiologia IU, cel mai frecvent izolat fiind Escherichia coli;

-printre factorii favorizanţi mai importanţi putem aminti: obstrucţia tractului

urinar cu stază urinară consecutivă, malformaţiile reno- urinare, vezica
neurogenă, manevrele instrumentare şi o serie de factori favorizanţi de
ordin general;

-peste jumătate din IU înalte (parenchimatoase) acute la femei se

dezvoltă pe tract urinar normal din punct de vedere morfo- funcţional;

-pielonefrita acută la bărbat este rareori prezentă în lipsa unor modificări

anatomice, structurale şi/sau funcţionale.

Tablou clinic

 Debutul este brutal, instalat rapid (în câteva ore până la o zi), având

caracteristicile unei boli acute:

 -sindrom infecţios marcat de febră (39 grd Celsius), frisoane repetate,
stare generală alterată, cefalee, greţuri, vărsături, transpiraţii, mialgii/
altralgii şi dureri lombareintense;

-sindromul cistitic, prezent inconstant, poate preceda debutul bolii

sugerând mecanismul ascendent al infecţiei;

-uneori acuzele urinare joase sunt dominate de arsuri micţionale intense

sugerând prezenţa unei uretrite;

-durerea lombară îmbracă uneori caracterul unei colici renale, iradiind în

flancurile abdominale, fosele iliace şi organele genitale externe sau spre
rădăcina coapselor.

 Anamneza poate pune în evidenţă:

-antecedente de infecţie urinară, frecvent de cistită, documentaţia

bacteriologică fiind importantă atunci când există;

-prezenţa unor focare inflamatorii de vecinătate (enterocolită, colecistită,

metroanexită, parametrite), tulburări ale tranzitului intestinal (diaree,
constipaţie), afecţiuni intestinale (megadolicocolon) sau ale planşeului
pelvin (ruptură veche de perineu, cistocel, rectocel).

 Examenul clinic direct (obiectiv) relevă:

-un pacient cu hipertermie, agitat (cu dureri lombare intense) sau din
contra uşor obnubilat, cu stare generală alterată (uneori “tifică”), cu
semne de deshidratare;

-palparea profundă a regiunilor lombare declanşează durere violentă uni-

sau bilaterală, iar în cursul inspirului profund la palpare progresivă putem
decela o nefromegalie uni- sau bilaterală sau ptoză renală, punctele
ureterale putând fi dureroase la palpare;
 -percuţia regiunii lombare, la nivelul unghiului costo- muscular (manevra
Giordano) declanşează dureri violente (sugerând inflamaţie şi/sau stază
la nivelul bazinetului);

-examenul aparatului cardiovascular pune în evidenţă tahicardie

(concordantă cu febra), iar valorile tensiunii arteriale pot fi normale sau
uşor scăzute (datorită deshidratării în context febril);

-tuşeul rectal sau vaginal (obligatoriu) poate evidenţia o vezică urinară

sensibilă, punct ureteral inferior dureros, hipertrofie de prostată, etc.

Tabloul paraclinic

 Investigaţiile paraclinice completează tabloul clinic şi sunt indispensabile

pentru susţinerea diagnosticului pozitiv şi diferenţial, chiar în formele

comune.

 Examenul urinii este definitoriu, în legătură cu acesta fiind necesare

următoarele precizări:

-în formele uşoare şi medii diureza nu se modifică semnificativ, în cazurile

severe oliguria, uneori chiar oligoanuria fiind sugestive pentru instalarea
insuficienţei renale acute;

-sedimentul urinar pune în evidenţă numeroase leucocite, uneori cilindri

leucocitari (patognomonici pentru inflamaţia parenchimului renal) şi
hematii normale din punct de vedere morfologic (ceea ce certifică
provenienţa din căile urinare joase), hematuria fiind inferioară
leucocituriei (cuantificate prin sediment cantitativ prin metoda Stansfeld-
Webb sau Addis);

-când în cursul unei PNA severe apare brusc o colică nefretică urmată de
hematurie macroscopică suspectăm necroza papilară (complicaţie
apărută în special la bolnavii diabetici sau cu consum prelungit de
 analgetice), diagnosticul putând fi confirmat prin evidenţierea în urină a
fragmentelor de papilă;

-proteinuria, prezentă de obicei, este de tip tubular şi rareori depăşeşte

1g/ 24 ore;

-determinarea repetată a densităţilor urinare (spontane şi fracţionate) şi a

osmolarităţii urinare maxime poate surprinde scăderea capacităţii de
concentrare urinară, tranzitorie în PNA, fapt care certifică afectarea
tubulară;

-examenul bacteriologic al urinii este edificativ când se confirmă o BS,

precizând existenţa şi natura infecţiei, iar antibiograma este valoroasă în
stabilirea terapiei antimicrobiene.

 Examinările sanguine, prin evaluarea unor parametri biologici, aduc

uneori argumente importante pentru diagnostic:

-hemoleucograma poate pune în evidenţă leucocitoză, cu deviere la

stânga a formulei leucocitare, hemoglobina normală fiind un argument
pentru caracterul acut al bolii, anemia lipsind în faza iniţială a PNA;

-creşterea VSH, alături de leucocitoză, poate fi un argument în plus

pentru cointeresarea parenchimului renal în cadrul infecţiei (în lipsa altor
cauze de modificare a VSH-ului);

-recoltarea a 1-2 hemoculturi în puseele febrile (mai ales în timpul

frisoanelor) este recomandată înainte de iniţierea terapiei antimicrobiene,
confirmarea unei bacteriemii fiind unul din argumentele importante în
sprijinul diagnosticului, mai ales când bacteriuria nu se exprimă din
diferite motive;

-evaluarea parametrilor de retenţie azotată (uree, creatinină, etc) poate

surprinde un grad de insuficienţă renală, sindrom care apare rareori (în
formele comune); de multe ori insuficienţa renală acută (IRA) este
secundară tulburărilor digestive (vărsături incoercibile, diaree) în cadrul
 unei azotemii extrarenale prin cloropenie (sindrom Nonnenbruch),
sindromul de IRA fiind deseori rapid regresiv după reechilibrarea hidro-
electrolitică;

-determinarea glicemiei şi glicozuriei poate depista eventual un diabet

zaharat ca posibil factor favorizant al infecţiei urinare.

 Examinările imagistice sunt utile pentru evidenţierea nefromegaliei (mai

frecvent asimptomatice), în cursul evoluţiei unei PNA rinichii fiind de

dimensiuni normale sau crescute şi pentru punerea în evidenţă a unor
factori favorizanţi care pot influenţa receptivitatea rinichiului la infecţie:

-ultrasonografia este efectuată de primă intenţie, având avantajul unei

investigaţii rapide, fără contraindicaţii, care poate aduce informaţii
importante privind dimensiunile renale şi asocierea unor factori
obstructivi, a unei ptoze renale, etc;

-radiografia renală simplă are valoare redusă, mai ales în contextul

suprapunerii unei aerocolii accentuate (frecventă în aceste situaţii), dar
poate confirma creşterea în volum a rinichilor, ptoza renală, prezenţa
unor calculi radioopaci, etc;

-urografia iv cu substanţă de contrast nu se va practica în faza acută, dar

rămâne un mijloc important de evaluare a unor factori obstructivi,
aspectul urografic în PNA constând în scăderea eliminării substanţei de
contrast frecvent unilateral (PNA unilaterală), alungirea, hipotonia sau
compresia calicelor, hipotonie ureterală;

-examenul tomodensimetric (CT), rareori utilizat în diagnosticul PNA, util

în cazul suspiciunii unor complicaţii, cu sau fără substanţă de contrast,
poate evidenţia zone triunghiulare hipodense cu vârful spre sinusul renal
şi baza spre cortex (pe filmele precoce), iar pe clişeele tardive zone
triunghiulare hiperdense, rinichiul afectat având dimensiuni crescute
tranzitor; un clişeu urografic efectuat după examinarea CT poate
 evidenţia anomalii structurale, o uropatie obstructivă, imagini sugestive
pentru pielonefrita cronică sau complicaţii (abcese, microabcese,
pionefrită, necroză papilară, etc).

 Biopsia renală se practică rareori, infecţia urinară fiind o contraindicaţie

relativă a puncţiei bioptice:

-punerea în evidenţă a unor leziuni histologice (descrise la anatomia

patologică) este condiţionată de prelevarea unui fragment bioptic dintr-o
zonă afectată;

-studiul fragmentelor bioptice demonstrează lipsa corelaţiei dintre

gravitatea leziunilor histologice şi fenomenele de insuficienţă renală;

-biopsia renală rămâne o procedură la care apelăm rareori în condiţiile în

care evoluţia este spre o IR rapid progresivă, iar examinările anterioare
nu contraindică PBR.

Diagnostic pozitiv

 Diagnosticul de PNA se bazează pe:

-o anamneză detaliată, care poate preciza antecedente sugestive sau

factori predispozanţi:

-debutul brusc cu lombalgii, febră, frisoane, sindrom cistitic, stare

generală alterată şi semne clinice caracteristice;

-examinările paraclinice care evidenţiază un tablou sugestiv (leucociturie /

piurie, bacteriurie, leucocitoză, accelerarea VSH-ului, markeri inflamatori
de fază acută), explorările imagistice punînd în evidenţă rinichi măriţi în
volum, asimetrie renală;

-evidenţierea unei BS prin uroculturi cantitative şi/sau confirmarea unei

bacteriemii (prin hemoculturi) sunt argumente importante care susţin
etiologia infecţioasă (bacteriană) a nefropatiei acute.
 Trebuie luat în considerare diagnosticul diferenţial cu:

-infecţiile urinare joase, rareori cu o cistită, mai frecvent cu o pielocistită;

-litiaza reno- urinară;

-pneumonia bazală;

-pancreatita acută (când tabloul clinic e dominat de simptomele

digestive);

-alte boli febrile;

-pielonefrita cronică acutizată.

 Formele clinice atipice de evoluţie a PNA ridică uneori dificultăţi de

diagnostic:

-stările febrile fără prezenţa simptomelor urinare, înregistrate la bolnavi

cu reactivitate modificată (vârstnici, diabetici, pacienţi cu tare multiple,
etc) ridică probleme deosebite, presupunînd diferenţierea de toate stările
febrile, doar modificările biologice putţnd fi sugestive pentru o PNA;

-stările “septicemice”, traduse clinic prin tabloul septicemiei, în lipsa

simptomelor urinare, dar cu hemoculturi pozitive (frecvent cu germeni
Gram negativ)evoluează cu sindrom infecţios grav cu risc de şoc septic,
frecvent cu insuficienţă hepato- renală;

-formele în care domină simptomele şi semnele digestive (greţuri,

vărsături, dureri abdominale, inapetenţă, ileus, etc) pot mima o suferinţă
digestivă acută (apendicita, colecistita, pancreatita);

-formele cu hematurie macroscopică intermitentă asociate cistopielitelor

hemoragice sau unor diateze hemoragipare sunt dificil de diferenţiat de
nefropatiile glomerulare, tumorile renale şi de necroza papilară (când pot
fi evidenţiate fragmente de papilă în urină);
 -pionefritele sunt forme în care tabloul clinic este dominat de febră peste
40 grade celsius, dureri lombare intense şi prelungite, etiologia fiind
stafilococică, iar anatomopatologic fiind caracteristice leziuni supurative
sub formă de microabcese, evoluţia fără un tratament adecvat fiind
frecvent complicată prin apariţia de flegmoane perinefritice;

-pionefrozele, manifestate prin hiperpirexie, dureri lombare importante la

palpare şi piurie, datorate supuraţiei întregului parenchim renal,
secundare de obicei litiazei sau altor factori obstructivi, au evoluţie
capricioasă, necesitând nefrectomie şi pot fi considerate mai degrabă ca
şi complicaţii ale unei PN;

-pielonefrita acută gravidică, mai frecventă în trimestrul al treilea de

sarcină la femeia cu bacteriurie netratată în primul semestru, deseori
localizată pe dreapta, prezintă risc atât pentru mamă cât şi pentru făt;

-există forme de pielonefrite în care predomină tabloul clinic al necrozei

papilare.

Complicaţii

 Complicaţiile pielonefritelor acute sunt reprezentate de:

-insuficienţa renală acută care survine în formele severe şi are o evoluţie

mai frecvent favorabilă;

-pionefroza poate fi considerată o complicaţie şi de obicei survine în

prezenţa unor factori obstructivi;

-flegmonul perinefritic survine prin efracţia focarelor corticale în atmosfera

perirenală;

-necroza papilară poate evolua la anumite categorii de pacienţi şi ca o

complicaţie a PNA;
 -septico- piemia produsă prin pătrunderea germenilor în număr mare în
circulaţia sanguină, frecvent prin efracţia unui abces renal secundar
PNA;

-recidiva unei PNA este datorată rezistenţei microbiene la tratament

(frecvent, de scurtă durată), terapie neadecvată din punct de vedere al
susceptibilităţii microbiene şi/ sau al dozelor şi se datorează reinfecţiei;

-pielonefrita cronică este frecvent rezultatul unor episoade repetate de

PNA şi apare de obicei pe un tract reno- urinar modificat din punct de
vedere morfofuncţional, evoluţia spre insuficienţă renală fiind de obicei
mai lentă comparativ cu alte nefropatii, cu condiţia să nu asocieze
hipertensiune arterială.

Nefrita interstiţială acută hematogenă

Nefrita interstiţială acută hematogenă sau PNA hematogenă (descendentă)

desemnează suferinţa tubulo- interstiţială de cauză infecţioasă, invazia
parenchimului renal fiind realizată pe cale hematogenă în cadrul unei
bacteriemii.

Etiopatogenie

Din punct de vedere al etiopatogeniei subliniem următoarele:

-germenii microbieni pot proveni din focare piogene diverse, afectarea

renală fiind înregistrată în cursul batcteriemiilor sau septicemiilor;

-agenţii microbieni implicaţi, cu tropism hematogen, sunt variabili,

reprezentaţi mai frecvent de Staphylococcus aureus, dar şi de
Streptococcus faecalis, Pseudomonas, spp, leptospire, rickettsii, brucele
sau fungi;
 -germenii Gram negativ obişnuiţi precum Escherichia coli, Proteus spp,
Klebsiella spp, diseminează hematogen ocazional, în cazul unei virulenţe
exacerbate.

Anatomie patologică

Indiferent de sediul lezional iniţial, la 3-7 zile de la infecţie leziunile sunt

asemănătoare în toate modelele experimentale de PNA hematogenă:

-microscopic se decelează focare inflamatorii parcelare, abcese, tubi

îngroşaţi, dilataţi prin conţinutul bogat în leucocite sau cilindri, unii tubi
fiind distruşi;

-în dinamică, din prima zi apar leziuni edematoase la nivelul piramidelor,

fluxul sanguin la nivelul medularei (sensibilă la ischemie) este
compromis, în primele trei zile de evoluţie apar trombi secundar cărora
se pot dezvolta infarcte septice;

-tubii colectori se hipertrofiază reactiv, epiteliul tubular suferă un proces

de hiperplazie, leziunile glomerulare şi vasculare rămânând
nesemnificative comparativ cu cele tubulo- interstiţiale;

-în evoluţie colecţiile purulente (abcese, microabcese), dar şi focarele

inflamatorii se resorb lăsând în urmă cicatrici şi procese de fibroză
interstiţială progresivă;

-în funcţie de agentul etiologic cauzal, sediul leziunilor iniţiale poate fi

localizat atât la nivelul medularei cât şi la nivelul corticalei renale (fapt
demonstrat experimental).

Tablou clinic

Este dominat de simptomele şi semnele bolii iniţiale care a evoluat cu

bacteriemie / septicemie:
 -în prima etapă (cca 24 ore de la colonizarea bacteriană a rinichilor)
examenul urinii este nesugestiv:

-practicarea sistematică a examenului de urină (inclusiv uroculturi

repetate), dar şi a hemoculturilor rămâne singura posibilitate de
precizare a diagnosticului.

Evoluţie şi prognostic

Pielonefrita acută hematogenă fiind de fapt una din manifestările posibile

din cadrul septicemiilor, evoluţia şi prognosticul se confundă cu cel al bolii
de bază, iniţial fără a putea preciza motivul existenţei unor căi evolutive
divergente; subliniem următoarele:

-evoluţia poate fi regresivă sub tratament sau “chiar spontan” în formele

uşoare;

-în alte cazuri procesul se cronicizează datorită cicatricilor şi mai ales

procesului de fibroză interstiţială progresivă;

-virulenţa bacteriană pe de o parte şi receptivitatea rinichilor pe de altă

parte sunt doar două aspecte ale evoluţiei diferite ale PNA hematogene.

Tratament

 În terapia diferitelor forme de PNA trebuie respectate unele principii de

bază:

-recoltarea uroculturii şi a hemoculturii înainte de iniţierea terapiei

antimicrobiene;

-terapia antimicrobiană reprezintă principalul mijloc terapeutic curativ,

administrarea pe cale orală a antimicrobienelor (posibilă în unele forme
comune) este contraindicată în cazurile în care toleranţa digestivă este
alterată şi/sau în formele severe;
 -tratamentul curativ etiologic va fi acompaniat de măsuri generale;

-depistarea şi rezolvarea anomaliilor de tract urinar trebuie să fie o

preocupare permanentă;

-prevenirea recidivelor şi evoluţiei spre pielonefrita cronică;

-eficienţa terapiei trebuie apreciată bacteriologic (prin uroculturi de

control), ameliorarea clinică fiind insuficientă pentru a declara vindecarea
unei PNA.

 Măsurile generale de tratament constau în principal în aplicarea unor

mijloace igieno- dietetice:

-repausul la pat este obligatoriu pe perioada febrilă şi durează în medie

ca 8-10 zile;

-aportul de lichide va fi adaptat diurezei şi pierderilor extrarenale (uneori

importante ţinînd cont de faptul că bolnavul este febril şi prezintă frecvent
acuze digestive), în medie 2000 ml/zi;

-se va aplica un regim alimentar de protecţie ţinând cont de toleranţa

digestivă, reglarea tranzitului intestinal fiind de asemenea importantă;

-regimul va fi în general normosodat în marea majoritate a cazurilor,

aportul suplimentar de sare fiind recomandat în cazul nefropatiilor cu
pierdere de sare şi/sau pierderilor excesive extrarenale; reducerea sării
se recomandă numai la hipertensivi şi/sau în cazul prezenţei edemelor;

-terapia simptomatică aplicabilă în toate situaţiile care o impun constă în

administrarea de analgetice, spasmolitice şi antipiretice (în caz de febră),
care alături de aplicarea căldurii în regiunea lombară pot ameliora
simptomele, în primul rând durerea, uneori importantă.
 Terapia antimicrobiană rămâne principalul mijloc terapeutic:

-înaintea rezultatelor examenului bacteriologic şi al antibiogramei, mai

ales în formele grave unde se impune începerea terapiei, se preferă
utilizarea chinolonelor pe cale parenterală (ciprofloxacin 2x100 mg/zi sau
peflxacin 2x400 mg/zi);

-ca alternativă la chinolone pot fi utilizate cefalosporinele (cefamandol 1 g

la 6 ore sau ceftriaxon 2x 1 g/zi sau cefoperazona 2 x 1 g/zi), dar trebuie
ţinut cont de faptul că există specii microbiene care produc
cefalosporinaze;

-o altă posibilitate destul de mult utilizată este administrarea ampicilinei

(în doze de 3-4 g/zi) sau gentamicinei (3-5 mg/kgc/zi în trei prize, la 8 ore
interval) sau amikacinei (15 mg / kgc / zi în trei prize, la 8 ore interval);
trebuie avut în vedere însă faptul că în ultimul timp la peste 50% din
cazuri se înregistrează rezistenţă la ampicilină);

-în unele situaţii preferăm asocierea de chinolone cu aminoglicozide sau

cefalosporine cu aminoglicozide, asociere care deşi acoperă un spectru
larg nu acţionează asupra enterococului;

-în tratamentul de atac pot fi utilizate şi alte antibiotice precum

imipenemul (200 – 500 mg iv la 6 ore interval) sau meropenemul (1 g la
8 ore), ţinînd cont de faptul că unele specii de germeni Gram negativ
produc betalactamaze sau alte enzime care le conferă rezistenţă faţă de
aminoglicozide, chinolone, etc);

-în cazul septicemiilor / septicopiemiilor se recomandă asocierea a două

antibiotice timp mai îndelungat, spre exemplu ampicilină cu gentamicină;

-tratamentul PNA la gravide trebuie iniţiat rapid şi strict supravegheat,

antibioticele permise fiind ampicilina, penicilinele, cefalosporinele şi
carbenicilina, evitând desigur cele contraindicate (tetraciclina,
sulfamidele şi în special cotrimoxazolu, gentamicina, kanamicina şi
 rifampicina în primul trimestru, chinolonele în primele trei luni şi după opt
luni şi desigur cloramfenicolul);

-tratamentul parenteral se aplică pe perioada febrilă şi încă 48 ore,

continuat per os cu acelaşi chimioterapeutic sau conform rezultatului
antibiogramei timp de până la 14 zile;

-în formele clinice uşoare, când se evidenţiază germeni Gram negativ şi

nu sunt prezenţi factori obstructivi se poate recomanda de la început
terapia per orală cu: cotrimoxazol (2 x 960 mg/zi), norfloxacin 2 x 400
mg/zi, ciprofloxacin (2 x 500 mg/zi), pefloxacin (2 x 400 mg/zi) sau
ofloxacin (2 x 200 mg/zi), durata tratamentului pe cale orală al PNA fiind
de minim 14 zile;

-prevenirea recidivelor de PNA impune pe de o parte depistarea cazurilor

cu anomalii şi/sau factori obstructivi şi corectarea chirurgicală a acestora,
iar pe de altă parte administrarea unor antibiotice, chimioterapice
prelungit în schemă intermitentă şi chimioprofilaxie cu cotrimoxazol sau
nitrofurantoin după actul sexual, la femeile cu PNA recurentă.

 Studiul chimiosensibilităţii agenţilor microbieni izolaţi în cursul IU

demonstrează că sensibilitatea la chimioterapice se modifică continuu

prin creşterea rezistenţei acestora. Acest fapt are implicaţii importante
datorită creşterii pe de o parte a morbidităţii şi chiar a mortalităţii prin IU,
iar pe de altă parte a cheltuielilor pentru tratamentul acestora.
PIELONEFRITA CRONICA

Definiţie

Pielonefrita cronică (PNC) reprezintă o nefrită interstiţială bacteriană

asociată cu inflamaţia bazinetului, leziunile fiind dominante la nivelul
interstiţiului renal, leziunile renale fiind secundare.

Observaţii privind definiţia

Privind definiţia PNC merită să subliniem faptul că în situaţiile în care nu

avem dovada existenţei unei infecţii bacteriene este preferabil să utilizăm
termenul de nefrită interstiţială dacă modificările renale corespund acestui
diagnostic, termenul de PNC fiind rezervat numai cazurilor ne nefrită
interstiţială asociată IU (cu bacteriurie).

Epidemiologie

 Incidenţa reală a PNC este greu de apreciat, diverse studii

epidemiologice fiind contradictorii.

 Pielonefrita cronică, conform majorităţii cercetătorilor, ar fi responsabilă

de circa 1/3 din cazurile de insuficienţă renală cronică.

Etiopatogenie

Factorii etiologici ai PNC, determinanţi şi favorizanţi, sunt comuni cu cei ai

infecţiei urinare; aducem următoarele precizări:

-Escherichia coli rămâne agentul microbian cel mai frecvent implicat în

etiologia PNC, urmat de Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia,
Proteus, Providencia şi Pseudomonas;
-Proteus spp, germene ureazosecretor, descompune ureea cu formare de
amoniac, alcalinizează urina având un rol important în litogeneză, litiaza
fiind un factor favorizant frecvent implicat în etiopatogenia PNC;

-întrucât infecţia cu enterococi este frecvent persistentă, chiar dacă

gradul afectării renale este mai redus la această specie, modificările în
timp pot fi importante;

-bacteriile anaerobe colonizează tractul urinar în condiţii deosebite şi

produc pe lângă PN, abcese perirenale, patogenitatea în absenţa
anomaliilor urinare nefiind stabilită;

-Mycobacterium tuberculosis produce o pielonefrită progresivă pe cale

hematogenă, afectarea rinichiului începând cu ulceraţia unui calice minor
de unde diseminează în jur la restul parenchimului renal;

-diferiţi fungi produc leziuni renale sub forma unor abcese prin diseminare
hematogenă, la bolnavii cu micoze sistemice asociate diabetului zaharat
sau unor imunodeficienţe;

-rolul chlamydiilor şi al formelor “L” în producerea PNC nu a fost dovedit

iar virusurile par să joace un anumit rol în patogenia PNC, insuficient
documentat;

-un rol important în patogenia PNC îl joacă aderenţa bacteriană,

adezivitatea bacteriană fiind mediată de anumite fimbrii (sau pili);

-rolul mecanismelor imune a fost discutat la IU, producerea leziunilor din

PNC fiind datorată răspunsului anormal al fibroblastelor la acţiunea
citokinelor, persistenţa germenilor în rinichi alături de toleranţa imună
fiind responsabile pentru cronicizarea şi progresia PNC.
Tablou clinic

 Manifestările clinice (generale, digestive, reno- urinare, cardiovasculare

şi hematologice) sunt de cele mai multe ori necaracteristice pentru

afectarea renală, iar când sunt prezente sunt polimorfe; aducem
următoarele precizări:

-anamneza poate evidenţia prezenţa de infecţii urinare în antecedente, a

unor episoade de febră/ subfebrilitate, a unor dureri lombare vagi sau a
unor episoade de PNA, precum şi prezenţa unor malformaţii, a uropatiei
obstructive, intervenţii chirurgicale sau a instrumentărilor repetate;

-manifestrăile clinice generale, nespecifice, constau în febră, frisoane,

cefalee (uneori migrenă), astenie, adinamie, scădere ponderală;

-manifestările digestive sunt reprezentate de inapetenţă, greţuri şi

vărsături, limbă încărcată / saburală şi uneori hepatosplenomegalie;
-manifestările reno- urinare sunt reprezentate de: emisii de urini tulburi şi
urât mirositoare, polakiurie şi disurie (în 50% din cazuri), lombalgii uni-
sau bilaterale (în 75% din cazuri), permanente sau cu ocazia oboselii,
dureri lombare declanşate în timpul micţiunii (sugestive pentru reflux
vezico- ureteral), poliurie (instalată odată cu apariţia IR) acompaniată de
sete (polidipsie), iar odată cu avansarea IR apare oliguria (în faze mai
avansate);

-hipertensiunea arterială se întâlneşte la 1/3 din bolnavi, iar odată cu

instalarea şi progresia IR hipertensiunea arterială se agravează sau se
instalează la cei nehipertensivi anterior;

-edemele sunt rar întâlnite în cursul unei PNC, în prezenţa lor fiind
necesar diagnosticul diferenţial cu edemele cardiace (din insuficienţa
cardiacă) şi afectarea glomerulară;

-anemia apare în fazele avansate ale PNC, mai ales când asociază IR;
 -examenul clinic direct este sărac în semne.

Examinări paraclinice

 Examenul urinii aduce informaţii de importanţă deosebită pentru

diagnostic:

-scăderea densităţii şi osmolarităţii urinare sunt elemente sugestive

pentru reducerea capacităţii de concentrare a urinii, hipostenuria
instalându- se precoce în evoluţia PNC, izostenuria şi chiar
subizostenuria fiind caracteristice în fazele mai avansate, de IR;

-prezenţa unei leucociturii patologice (peste 10 leucocite/mmc în urina

proaspătă sau peste 10 / câmp microscopic sau peste 6000/min) atestă
prezenţa inflamaţiei la nivelul tractului reno- urinar, între leucociturie şi
bacteriurie neexistând o corelaţie strânsă chiar când bacteriuria este
semnificativă;

-leucocituria este frecventă în cursul evoluţiei PNC, mai pronunţată în

timpul puseelor acute, însoţită de piurie (peste 5 leucocite/câmpul
microscopic în urina centrifugată);

-hematuria se întâlneşte mult mai rar în cursul evoluţiei PNC şi este

inferioară leucocituriei;

-în sedimentul urinar pot fi semnalaţi cilindri granuloşi şi leucocitari,

prezenţa cilindrilor leucocitari, considerată importantă pentru diagnosticul
de PNC, se întâlneşte într-un număr redus de cazuri, pentru
indentificarea mai frecventă fiind necesare coloraţii speciale şi
microscopie în contrast de fază;

-identificarea unei proteinurii de tip tubular, de obicei sub 1g/24 ore

(rareori între 1-2 g/24 ore şi mai rar la valori de sindrom nefrotic), cu
predominenţa gama globulinelor, are valoare diagnostică pentru PNC;
 -datorită leziunilor tubulare PNC este o nefropatie interstiţială cu
posibilitate de pierdere de sare şi apă (însoţită de deshidratare, uneori
hipovolemie), perdere de K (cu hipopotasemie);

 Examenul sângelui poate evidenţia uneori modificări sugestive;

-creşterea uneori a VSH-ului, mai ales în puseele de acutizare, fără a fi

un indicator de evolutivitate, este dificil de interpretat datorită faptului că
există foarte multe alte situaţii care pot explica accelerarea VSH-ului
(disproteinemie, anemie, etc);

-prezenţa leucocitozei cu neutrofilie (deviaţie la stânga a formulei

leucocitare) se observă în caz de febră;

-în perioadele de acutizare paralel cu modificările VSH-ului şi a

leucocitelor sanguine cresc şi proteinele proinflamatorii de fază acută
(fibrinogenul şi proteina C reactivă), dar pot creşte şi alfa 2 globulinele
serice, iar în cazurile de evoluţie prelungită şi gama globulinele serice;

-creşterea ureei, acidului uric, dar mai ales a creatininei serice se

înregistrează în fazele tardive ale bolii când pacientul asociază IR.

 Explorarea funcţională renală se practică în special pentru aprecierea

funcţiei renale din stadiile incipiente ale PNC, dar nu aduce date
patognomonice pentru diagnostic; subliniem următoarele aspecte:

-scăderea capacităţii de concentrare a urinii (cu poliurie şi polidipsie)

apare timpuriu în cursul evoluţiei PNC, înaintea scăderii filtrului
glomerular;

-în cazurile severe de PNC bilaterală densitatea urinară scade de la

1010- 1011 (izostenurie) la 1005 (subizostenurie), iar în PNC unilaterală
DU oscilează între 1012-1018;
 -osmolaritatea urinară (care evaluează mai fidel funcţia de concentrare a
urinii comparativ cu determinarea densităţilor urinare) măsurată în cursul
probelor de concentrare nu depăşeşte 500-600 mOsm/l;

-acidoza din PNC este datorată scăderii acidităţii titrabile (acidoză

tubulară) şi nu scăderii amoniului (acidoza uremică), cloremia putând
atinge în condiţiile unei retenţii azotate moderate (1,5-2 mg creatinină/dl)
valori de 120-125 mEq/l (acidoză hipercloermică) şi iniţial nu este însoţită
de creşterea fosfaţilor şi sulfaţilor din ser, hipercloremia fiind însoţită de
hiperpotasemie;

-creşterea eliminărilor urinare de sodiu ar putea explica parţial incidenţa

scăzută a HTA la bolnavii cu PNC, restricţia de sodiu (în absenţa
hipertensiunii, edemelor şi/sau insuficienţei cardiace) nefiind indicată,
chiar evitată;

-anomaliile funcţionale reflectă afectarea precoce a medularei renale în

PNC, în fazele avansate înregistrându-se şi scăderea funcţiei glomerulare
(atestată prin scăderea clearance-ului la creatinina endogenă), dar şi a
funcţiei tubulare.

 Examinările imagistice, în primul rând urografia, sunt de mare valoare

pentru diagnosticul de PNC:

-Examenul ecografic (urosonografia) se practică în toate cazurile ca

explorare de primă intenţie având avantajul că este rapidă, fără
contraindicaţii, nu necesită administrare de substanţă de contrast, dar
oferă informaţii mult mai reduse constând în: aprecierea dimensiunilor
renale, a conturului, ecogenităţii parenchimului (mai ecodens în cazul
nefropatiilor cronice), a indicelui parenchimatos, examinarea putând
pune în evidenţă factori favorizanţi ai PNC (litiază, obstacol, stază,
malformaţii, etc).
-Radiografia renală simplă poate evidenţia calculi radioopaci,
dimensiunile renale fiind greu de apreciat în majoritatea cazurilor.

-Urografia rămâne investigaţia cea mai performantă în evaluarea PNC,

trebuie însă evitată la un clearance al creatininei endogene sub 30
ml/min, semnele radiourografice fiind reprezentate de anomalii ale
parenchimului renal şi modificări ale cavităţilor excretorii:

-reducerea asimetrică a rinichilor, care prezintă contur neregulat, cu

ancoşe şi boseluri (expresia cicatricilor);
-hipoplazie segmentară (de obicei polară), constând în atrofia unui
pol;
-reducerea indicelui parenchimatos (distanţa de la papilă la periferie);
-diverse calcificări (litiază, nefrocalcinoză, etc);
-inegalitate de secreţie între cei doi rinichi (apreciată comparativ);
-cavităţi excretorii modificate, deformate, cu calice mici mai apropiate,
tasate sau împinse, cu tije caliceale şi calice mai dilatate, hipotone,
alungite şi deviate sau din contra tije caliceale efilate;
-bazinetul renal apare mai dilatat, cu contur neregulat, fusiform, iar
ureterele sunt hipotone;
-papilele şi calicele modificate cel mai frecvent sub formă de măciucă
(când fundul calicelui devine convex), alteori sub formă de farfurie,
ciupercă, iar în caz de necroză papilară imagine caracteristică de
inel;
-urografia mai poate evidenţia prezenţa unor calculi, hidronefroza,
hidroureterul şi ureterohidronefroza fiind sugestive pentru prezenţa
unui obstacol urinar;
-Cistografia are importanţă pentru evaluarea proceselor inflamatorii şi/sau
tumorale vezicale, putând evidenţia şi un eventual reflux vezico- ureteral
sau reziduu vezical;

-Uretero- pielografia retrogradă (UPR) are indicaţii în situaţiile în care prin

investigaţiile anterioare nu s-au evidenţiat corespunzător căile urinare
sau dacă administrarea substanţei de contrast pe cale iv este contraindicată;
 -Arteriografia selectivă renală se efectuează în cazul existenţei unei
hipertensiuni arteriale “maligne “ pentru excluderea hipertensiunii
arteriale renovasculare, uneori pentru a exclude o tumoră renală, în PNC
aspectul arteriografic putând evidenţia doar arteriole cu calibru subţiat,
de aspect neregulat;

-Examenul prin tomografie computerizată, indicat de obicei în scop de

diagnostic diferenţial poate evidenţia în pielonefrita cronică pe lângă
rinichi inegali un contur neregulat, procese supurative (abcese renale
sau perirenale, etc) care trebuie deosebite de eventuale chiste infectate
şi/sau tumori.

- Explorările izotopice (nefrograma izotopică şi nefroscintigrama) confirmă

de obicei unele date oferite de explorarea radiourografică (rinichi mai
mici, de dimensiuni inegale, contur neregulat, indice parenchimatos
redus, modificări caliceale) şi are avantajul nefrotoxicităţii mai reduse a
radiotrasorului, lucru important în cazurile în care administrarea
substanţei de contrast e contraindicată.

 Biopsia renală nu prezintă importanţă diagnostică deosebită, leziunile

fiind parcelare şi nespecifice; precizăm că:

-biopsia se practică de obicei în caz de lombotomie;

-din fragmentele bioptice se pot practica culturi care în unele cazuri
evidenţiază prezenţa de microorganisme;
-prin tehnici de imunofluorescenţă pot fi identificate antigene
bacteriene, care vin în sprijinul diagnosticului.

Forme clinice

 Pe lângă formele clasice de PNC se mai descriu:

-Forma uropatică (PNC obstructivă) în care un rol important îl prezintă

factorii obstructivi (litiaza, sindromul de joncţiune pielo- ureterală, etc)
frecvent unilaterală, fără a putea exclude forma bilaterală şi care poate
 beneficia de ridicarea obstacolului, evoluţia spre IR putând fi stopată în
unele cazuri.

-Forma latentă, care de obicei se descoperă în contextul instalării IRC

avansate (fiind prezente simptomele şi semnele uremiei), cu sau fără anemie.

-Forma hipertensivă unilaterală, cu rinichi mic unilateral, se însoţeşte de

HTA severă, greu de controlat, diagnosticul diferenţial în acest caz cu
HTA reno- vasculară fiind obligatoriu.

-Forma hipertensivă bilaterală este mai frecvent întâlnită decât cea

unilaterală; ambii rinichi sunt reduşi în volum, dar asimetrici, iar
hipertensiunea poate îmbrăca aspectul de HTA “malignă”; diagnosticul
se bazează în principal pe aspectele radiourografice.

-Pielonefrite cronice asociate cu IRC parţială, forme mai rar întâlnite care
se însoţesc de leziuni tubulare selective importante, îmbracă aspecte
clinice diverse: nefrită cu pierdere de sare, nefrită cu pierdere de potasiu,
de calciu, de apă (diabet insipid nefrogen pitresino- rezistent dobândit),
acidoză renală hipercloremică; aceste forme ridică multe probleme de
diagnostic diferenţial (mai ales la copil) în primul rând cu nefropatiile
tubulare cronice, dar şi cu unele boli endocrine.

-Pielonefrita cronică cu reflux vezico- ureteral asociază, pe lângă

semnele IU cu pusee de PNA, alterarea funcţiilor tubulare (hipostenurie,
poliurie, pierdere de Na, etc), dureri lombare în timpul micţiunii
(sugestive pentru reflux), enurezis şi în 50% din cazuri hipertensiune
arterială.

Diagnostic

 Diagnosticul de PNC este în continuare dificil cu toate progresele privind

investigaţiile aparatului reno- urinar, dificultate ce rezultă ca urmare a:

-absenţei frecvente a simptomelor şi semnelor de afectare renală;

 -posibilităţilor reduse de apreciere a afectării renale în prezenţa
bacteriuriei, deşi funcţia de concentrare a urinii este precoce afectată în
PNC, evaluarea corectă a acesteia presupunând pe de o parte metode
nu totdeauna la îndemână, iar pe de altă parte protocoale standard;

-apariţiei tardive a modificărilor radiologice specifice PNC, care uneori

poate fi înşelătoare; în cazurile cu evoluţie latentă şi/sau descoperite
tardiv, în stadii avansate de IRC, diagnosticul e şi mai dificil în condiţiile
în care explorarea cu substanţă de contrast e contraindicată;

-lipsei frecvente a documentaţiei IU în antecedente, bacteriuria din PNC

fiind frecvent intermitentă;

-lipsei de specificitate a modificărilor histologice.

Diagnostic pozitiv

 Diagnosticul pozitiv se bazează în principal pe:

-prezenţa în antecedente a infecţiilor urinare recurente, documentate

şi/sau confirmarea unei bacteriurii semnificative (peste 105 germeni/ml în
urina recoltată corect din mijlocul jetului urinar);

-demonstrarea scăderii capacităţii de concentrare a urinii (în principal prin

confirmarea unei osmolarităţi urinare scăzute);

-prezenţa modificărilor radiologice caracteristice.

Celelalte date descrise la tabloul clinic şi paraclinic sunt doar orientative şi

nu conferă certitudine diagnostică; de subliniat faptul că în situaţiile în care
lipsesc datele cu privire la IU dar există un sindrom tubulo- interstiţial, se
recomandă utilizarea doar a termenului de nefrită interstiţială (nefropatie
tubulo- interstiţială).
Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial al PNC trebuie realizat în principal cu:

-Pielonefrita acută, atunci când PNC este într-un puseu de acutizare, iar
tabloul clinic imită foarte bine PNA, prezenţa unor rinichi măriţi în volum
pledând pentru diagnosticul de PNA.

-Abcesul perinefritic, mai frecvent complicaţie a unei pielonefrite,

evoluează frecvent cu tabloul clinic al PNC în puseu dar durerile lombare
sunt accentuate de mişcare, uneori se asociază edem şi modificări
cutanate ale regiunii lombare, diagnosticul fiind susţinut pe baza
investigaţiilor imagistice (ecografie, examen CT, etc).

-Necroza papilară, complicaţie mai puţin frecventă a IU şi PN, care apare

mai des la diabetici, bolnavi cu consum de analgetice şi cu siclemie,
aspectul UIV şi evidenţierea în urină a fragmentelor de papilă tranşează
diagnosticul în favoarea necrozei papilare.

-Glomerulonefritele cronice ridică probleme de diagnostic diferenţial cu

pielonefrita cronică cu hipertensiune arterială dar prezenţa hematuriei
superioară leucocituriei, a cilindrilor hematici, a unei proteinurii mai
importante, rinichii afectaţi simetric şi lipsa IU în antecedente ne
orientează diagnosticul spre nefropatia glomerulară.

-Nefropatiile secundare poliartritei reumatoide şi lupusului eritematos

sistemic care evoluează destul de frecvent cu leucociturie superioară
hematuriei (“sediment pielonefritic”) pot crea dificultăţi de diagnostic
diferenţial, diagnosticul fiind tranşat de prezenţa semnelor / simptomelor
şi modificărilor biologice specifice bolilor respective.

-Nefroangioscleroza impune diagnostic diferenţial când este prezentă

HTA asociată cu rinichi mici, dar spre deosebire de PNC,
nefroangioscleroza evoluează cu rinichi simetrici, egali ca dimensiuni,
 lipsesc istoricul de IU şi acuzele urinare, iar sedimentul urinar este
“sărac” (spre deosebire de PNC unde predomină leucocituria).

-Rinichiul ischemic din cursul HTA renovasculare ridică probleme de

diagnostic diferenţial cu rinichiul hipoplazic unilateral pielonefritic cu HTA,
dar modificările angiografice şi datele furnizate de explorările renale
diferenţiate (concentraţia scăzută a Na în urină şi concentraţia crescută a
creatininei faţă de rinichiul opus) pledează pentru rinichiul ischemic.

-Tuberculoza renală poate evolua cu simptome şi semne asemănătoare

PNC, dar prezenţa în antecedente a TBC pulmonar, semnele de
impregnare bacilară alături de confirmarea hematuriei şi piuriei “sterile”
pe medii obişnuite, prezenţa bacililor acido- alcoolorezistenţi, dar mai
ales confirmarea prezenţei bacilului Koch pe medii de cultură adecvate
confirmă diagnosticul de TBC reno- urinar.

Complicaţii

Complicaţiile PNC sunt reprezentate de:

 HTA secundară parenchimatoasă apare în cursul evoluţiei prelungite a

PNC, este în general benignă, mai rareori dificil de controlat, cu toate că

faţă de HTA esenţială la pacienţii cu PNC incidenţa HTA malignă este
mai mare.

 Nacroza papilară reprezintă una din complicaţiile severe care pot să

apară în evoluţia PNC; bolnavul prezintă stare generală alterată, febră,

dureri lombare cu caracter colicativ (de obicei unilaterale), polakiurie,
disurie, la care se asociază hematurie (mai frecvent macroscopică) şi
eliminarea de fragmente de ţesut necrozat.
 Litiaza renală poate reprezenta o complicaţie a PNC în cazul în care

agenţii microbieni implicaţi sunt ureazosecretori (Proteus spp, etc), dar

relaţia de cauzalitate este în general greu de precizat.

 Insuficienţa renală acută poate însoţi episoadele severe de acutizare ale

PNC, după terapia adecvată a puseului funcţia renală revenind la

normal; mai frecvent însă pe fondul unui grad de IRC aceşti pacienţi
dezvoltă IRA supraadăugată (“IRA actuală”).

 Insuficienţa renală cronică este complicaţia care poate surveni în finalul

evoluţiei oricărei PNC, circa 1/3 din totalul insuficienţelor renale

datorându-se pielonefritei, dar evoluţia spre IRC este mai lentă, cu
condiţia să nu asocieze HTA malignă.

Tratament

 Tratamentul PNC este dificil, rata insucceselor terapeutice fiind ridicată.

din aceste motive este importantă profilaxia.

 PNC instalată, deseori nediagnosticată la timp, are o evoluţie dificil de

stopat, intervenţia unor mecanisme imunologice de autoîntreţinere

nefiind exclusă.

Tratamentul profilactic

 Profilaxia pielonefritelor cronice vizează:

-îndepărtarea factorilor favorizanţi ai IU, în primul rând cei obstructivi,

îndepărtarea precoce şi/sau corectarea chirurgicală a malformaţiilor
reno- urinare (cînd este posibil);

-eradicarea infecţiilor din regiunea perineală la femei, tratamentul

constipaţiei, aplicarea metodelor de igienă locală, utilizarea corectă a
antisepticelor, dezinfectantelor
 -descoperirea infecţiilor urinare nediagnosticate la timp şi tratarea corectă
a acestora, prevenirea recidivelor;

-tratarea corectă şi precoce a pielonefritelor acute, prevenirea cronicizării.

Tratamentul curativ

 Terapia PNC trebuie să vizeze:

-terapia infecţiei (tratamentul antiinfecţios);

-corectarea factorilor favorizanţi, care întreţin infecţia parenchimului renal.

Obiectivele terapeutice enumerate vor fi realizate prin aplicarea:

-unor măsuri generale;

-chimio- şi antibioterapiei;

-unor măsuri terapeutice adresate disfuncţiei tubulare;

-medicaţiei antihipertensive;

-medicaţiei simptomatice.

Trebuie subliniat faptul că prezenţa IRC ne obligă la adaptarea posologiei

medicamentelor la gradul insuficienţei renale iar pentru terapia acesteia
din urmă se vor aplica măsuri conservatoare şi de suplinire a funcţiei
renale (în stadiile avansate şi în toate situaţiile când aceste metode
prezintă indicaţii absolute)

Măsuri generale

 Măsurile generale cuprind:

-regim dietetic echilibrat care să asigure un pH adecvat care să crească

randamentul terapiei antimicrobiene;
 -în scopul combaterii alcalinităţii urinii se va recomanda un regim
alimentar acidifiant (carne, ouă, brânză, etc), iar în cazul existenţei unei
retenţii azotate (IR) regimul recomandat va fi hipoproteic;

-aportul hidric trebuie să fie suficient, în medie 2-3 l/24 ore, cunoscut fiind
că diureza crescută combate infecţia prin diluţie şi diminuarea
hipertonicităţii medularei; se vor recomanda apa potabilă, ape minerale,
ceaiuri diuretice;

-pentru combaterea alcalinităţii urinare, pe lângă regimul alimentar, pH-ul

urinar poate fi corectat prin adăugarea de metionină (8-12 g/24 ore) sau
acid clorhidric diluat 3 x 10 ml/zi, urmărindu-se realizarea unui pH în jur
de 5,5, dar această medicaţie este contraindicată în caz de IR

Chimio- şi antibioterapia în PNC

 Tratamentul antiinfecţios al PNC va fi instituit respectând următoarele

condiţii:

-înainte de începerea tratamentului se va recolta cel puţin o urocultură şi

o hemocultură, identificarea agentului infecţios şi determinarea
sensibilităţii la antibiotice / chimioterapice fiind condiţie importantă pentru
obţinerea de rezultate în terapia PNC;

-investigarea tractului reno- urinar în vederea depistării unor factori

favorizanţi ai IU şi corectarea acestora (chirurgicală), este pe de o parte
o măsură profilactică, dar pe de altă parte reprezintă o condiţie care să
ne asigure rezultate cât mai bune prin aplicarea ulterioară a terapiei
antimicrobiene;

-terapia trebuie să fie corect condusă, prelungită, alegerea diferitelor

scheme terapeutice fiind adaptată fiecărui caz şi desigur experienţei
medicului curant.
 SCHEME TERAPEUTICE

 Terapia de scurtă durată:

-se adresează puseului de acutizare al PNC, durata tratamentului fiind de

7-14 zile;

-se recomandă instituirea terapiei după obţinerea rezultatului

bacteriologic (dacă starea pacientului o permite), în caz contrar se
începe tratamentul, preferabil cu un antibiotic cu spectru larg cu acţiune
asupra principalilor agenţi cauzali ai ITU;

-în caz de evoluţie clinico- biologică bună se continuă terapia chiar dacă
examenul bacteriologic evidenţiază un germene mai puţin sensibil la
antibioticul iniţial, întrucât nu există întotdeauna o concordanţă între
sensibilitatea germenului in vivo şi in vitro;

-în cazul în care evoluţia clinico- biologică nu este favorabilă se instituie

un tratament antimicrobian în funcţie de sensibilitatea cea mai mare pe
care o afişează germenul in vitro (conform antibiogramei).

 Terapia de lungă durată:

-se recomandă bolnavilor la care IU nu s-a rezolvat după 2 săptămâni de

tratament (vezi terapia de scurtă durată), bolnavilor cu recidive după
terapia de scurtă durată şi bărbaţilor cu IU invazive şi recurente;

-durata tratamentului variază de la 6 săptămâni la 1 an, în medie 6 luni.

 Terapia supresivă pe termen lung:

-se aplică bolnavilor suferind de PNC, la care infecţia este persistentă şi

la bolnavi cu calculi infectaţi nerezolvaţi sau alţi factori obstructivi;

-durata tratamentului variază de la 6 luni la 2 ani.

 Aplicarea tratamentului de lungă durată şi supresiv pe termen lung va fi

precedată de o cură de atac de 3-4 săptămâni după care avem două

modalităţi de a continua terapia:

-continuu, în doze mici, maxim 1 an;

-intermitent 10-14 zile/lună, până la 2 ani, cu verificarea uroculturii lunar

în intervalul liber.

 Aducem următoarele precizări:

-este recomandat ca tratamentul prelungit să se facă cu schimbarea

antibioticului la fiecare cură, în funcţie de rezultatele antibiogramei;

-tratamentul antiinfecţios se va aplica şi în cazurile în care bacteriuria

este sub nivelul semnificativ sau nu este identificată, dar sunt prezente
simptome şi/sau semne de IU;

-în alegerea agentului antimicrobian se vor respecta următoarele principii:

să aibă un spectru cât mai limitat la germenul izolat, să se elimine prin
urină ca atare sau sub formă de metaboliţi activi, să nu precipite în urină
indiferent de pH, să fie cât mai bine tolerat şi să nu producă rezistenţă;

-în condiţiile în care se asociază IR tratamentul antibiotic / chimioterapic

va fi efectuat cu medicamente care nu au efect nefrotoxic pe de o parte,
dar pe de altă parte dozele vor fi adaptate gradului de IR, în funcţie de
valoarea clearance-ului la creatinină;

-rezultatele terapiei trebuie urmărite prin uroculturi repetate pe parcursul

şi la sfârşitul tratamentului, apoi lunar timp de 3 luni, urmate de
efectuarea unei uroculturi la 3 luni interval, timp de 1 an.

 In absenţa antibiogramei se vor utiliza antibiotice / chimioterapice cu

acţiune asupra principalilor agenţi microbieni implicaţi mai frecvent în

etiologia ITU, în primul rând asupra enterobacteriaceelor, Escherichia
coli fiind în continuare germenul cel mai frecvent izolat din urină:
 -nitrofurantoin (3 x 100 mg/ zi), acidul nalidixic (4 x 1000 mg/ zi),
(trimetoprim 80 mg / sulfametoxazol 400 mg, 2 x 960 mg/ zi),
-amoxicilina / acid clavulanic (2 x 1 g/zi), ampicilină (4 x 500-1000 mg/
zi), ciprofloxacină (2 x 500 mg/ zi), norfloxacină (2 x 400 mg/ zi),
pefloxacină (2 x 400 mg/ zi).

Terapia disfuncţiilor tubulare

 Măsurile terapeutice adecvate disfuncţiilor tubulare vor fi aplicate în

funcţie de valorile parametrilor biologici:

-în caz de pierdere de NaCl (cu hiponatremie), pe lângă administrarea de

sare de bucătărie po (10-30 g/zi), în caz de nevoie se pot administra
soluţii de NaCl parenteral;

-în cazul acidozei, pe lângă administrarea de bicarbonat de sodiu po (8-

10 g/zi), putem apela la administrarea de soluţii de bicarbonat de sodiu
sau soluţie THAM parenteral, dar vom ţine cont şi de aportul de sodiu pe
această cale;

-în hipopotasemii (datorată nefritei cu pierdere de K), pe lângă aportul

crescut po vom suplimenta cu soluţii de KCl.

Tratamentul simptomatic

 Tratamentul simptomatic constă în:

-combaterea vărsăturilor;

-combaterea durerilor;

-combaterea febrei;

-terapia anemiei care constă în administrarea preparatelor de fier,

anabolizante, agenţi stimulare eritropoieză, la nevoie transfuzii de sânge/
masă eritrocitară.
BIBLIOGRAFIE

1.Alexopoulos E, Papagianni A, Tsamelashvili M, et al: Induction and long-term treatment with

cyclosporine in membranous nephropathy with the nephrotic syndrome.
Nephrol.Dial.Transplant. 2006;21:3127-3132.

2.Appel GB, Cook HT, Hageman G, et al: Membranoproliferative glomerulonephritis type II

(deposit disease): An update. J.Am.Soc.Nephrol. 2005;16:1392-1404.

3.Appel GB, Waldman M: The IgA nephropathy treatment dilemma. Kidney Int. 2006;69:1939-
1944.

4.Ballardie FW, Cowley RD: Prognostic indices and therapy in IgA nephropathy: toward a
solution. Kidney Int. 2008;73:249-251.

5.Barratt H, Feehally J: IgA nephropathy. J.Am.Soc.Nephrol. 2005;16:2088-2097.

6.Barratt J., Feehally J: Treatment of IgA nephropathy. Kidney Int. 2006;69:1934-1938.

7.Barratt J., Feehally J: Treatment of IgA nephropathy. Kidney Int. 2008;69:1934-1938.

8.Barrett SP, Savage MA, Rebec MP, et al: Antibiotic sensitivity of bacteria associated with
community-acquired urinary tract infection in Britain. J.Antimicrob.Chemother.
1999;44:359-365.

9.Bhat P, Radhakrishnan J: B lymphocytes and lupus nephritis: New insights into pathogenesis
and targeted therapies. Kidney Int. 2008;73:261-268.

10.Branten AJW, Vertvoort G, Wetzels FM: Serum creatinine is a poor marker of GFR in
nephrotic syndrome. Nephrol.Dial.Transplant. 2005;20:707-711.

11.Brukamp K, Doyle AM, Bloom RD, et al: Nephrotic syndrome after hematopoietic cell
transplantation: do glomerular lesions represent renal graft-versus-host disease?
Clin.J.Am.Soc.Nephrol. 2006;1:685-694.

12.Busacca M, Fedele L, Bianchi S, Candiani M, Agnoli B, Raffaelli R, Vignali M: Surgical

treatment of recurrent endometriosis: laparotomy versus laparoscopy. Hum.Reprod.
1998;13:2271-2274.

13.Cameron JS: Focal segmental glomerulosclerosis in adults. Nephrol.Dial.Transplant.

2003;18, Suppl. 6:vi45-vi51.
14.Carter JE: Surgical treatment for chronic pelvic pain. J.Soc.Laparoendosc.Surg. 1998;2:129-
139.

15.Cattell WR: Lower and upper urinary tract infection in the adult; in: Cameron S, Davison AM,
Grunfeld JP, Kerr D, Ritz E (eds): Oxford textbook of clinical nephrology. Oxford, new
York, Tokio, Oxford University Press, vol. III, pp 1676-1697.

16.Cattran DC, Alexopoulos E, Heering P, et al: Cyclosporin in idiopathic glomerular disease

associated with the nephrotic syndrome: Workshop recommendations. Kidney Int.
2007;72:1429-1447.

17.Cattran DC: Idiopathic membranous glomerulonephritis. Kidney Int. 2001;59:1983-1994.

18.Cattran DC: Management of membranous nephropathy. Nephrology 2000;5:209-213.

19.Cattran DC: Management of membranous nephropathy: when and what for treatment.
J.Am.Soc.Nephrol. 2005;16:1188-1194.

20.Chun MJ, Korbet SM, Schwartz MM, Lewis JM: Focal segmental glomerulosclerosis in
nephrotic adults: presentation, prognosis, and response to therapy of the histologic
variants. J.Am.Soc.Nephrol. 2004;15:2169-2177.

21.Clarkson MR, Brenner BM. Pocket companion to Brenner&Rector's The Kidney, Elsevier,
2005

22.Colau JC: Pyelonephrites gravidiques. Rev Prat (Paris) 1993;43:1091-1095.

23.Contreras G, Pardo V, Leclercq B, et al: Sequential therapies for proliferative lupus nephritis.
N.Engl.J.Med. 2004;350:971-980.

24.Coppo R: Non-steroidal and non-cytotoxic therapies for nephrotic syndrome.

Nephrol.Dial.Transplant. 2008;23:1793-1796.

25.Cruz DP, Hughes GRV: The treatment of lupus nephritis. BMJ 2005;330:377-378.

26.Cunard R, Kelly CJ: T cells and minimal change disease. J.Am.Soc.Nephrol. 2002;13:1409-
1411.

27.Cunningham FG, Lucas MJ: Urinary tract infections complicating pregnancy.

Baillieres.Clin.Obstet.Gynaecol. 1994;8:353-373.

28.D Agati V: Pathologic classification of focal segmental glomerulosclerosis. Seminars in

Nephrology 2003;23:117-134.

29.Davin JC, Berge IJ, Weening JJ: What is the difference between IgA nephropathy and
Henoch-Schonlein purpura nephritis? Kidney Int. 2001;59:834.
30.Davison AM, Cameron JS, Grunfeld JP et al. Oxford textbook of Clinical Nephrology, Oxford
University Press, 2005

31.Dawson C, Whitfield H: ABC of urology.Urinary incontinence and urinary infection. BMJ

1996;961-964.

32.Dember ML: Amyloidosis-associated kidney disease. Clin.J.Am.Soc.Nephrol. 2006;1:3458-

3471.

33.Dimitrakov J, Kroenke K, Steers WD et al. Pharmacologic management of painful bladder

syndrome/interstitial cystitis: a systematic review. Arch Intern Med. 2007: 167:1922-1929.

34.Donadio JV, Grande JP: IgA nephropathy. N.Engl.J.Med. 2002;347:738-748.

35.Doucet A, Favre G, Deschenes G: Molecular mechanism of edema formation in nephrotic

syndrome: therapeutic implication. Pediatr.Nephrol. 2007;22:1983-1990.

36.Dwyer PL, Carey MP, Rosamilia A: Suture injury to the urinary tract in urethral suspension
procedures for stress incontinence. Int.Urogynecol.J.Pelvic.Floor.Dysfunct. 1999;10:15-
21.

37.Fervenza FC, Sethi S, Specks U: Idiopathic membranous nephropathy: diagnosis and

treatment. Clin.J.Am.Soc.Nephrol. 2008;3:915-918.

38.Finch RG: Antibiotic resistance. J.Antimicrob.Chemother. 1998;42:125-128.

39.Fogo AB: Minimal change disease and focal segmental glomerulonephritis.

Nephrol.Dial.Transplant. 2001;16, Suppl. 6:74-76.

40.Forrest JB, Nickel JC, Moldwin RM et al. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome
and male interstitial cystitis: enigmas and opportunities. Urology. 2007: 69(4 Suppl):60-63.

41.Franz M, Horl WH: Common errors in diagnosis and management of urinary tract infection. I:
Pathophysiology and diagnostic techniques. Nephrol Dial Transplant 1999;14:2746-2753.

42.Glassock RJ: Prophylactic anticoagulation in nephrotic syndrome: a clinical conundrum.

J.Am.Soc.Nephrol. 2007;18:2221-2225.

43.Glassock RJ: Secondary minimal change disease. Nephrol.Dial.Transplant. 2003;18, Suppl

6:vi 52-vi 58.

44.Graham JC, Galloway A: The laboratory diagnosis of urinary tract infection. J Clin Pathol
2001;54:911-919.

45.Grange JM: The mycobacteria; in: Duerden BI, Parker MT (eds): Principles of bacteriology,
virology and immunity. London, Melbourne, Auckland, Edward Arnold, vol. 2, pp 74-101.
46.Gulati S, Prasad N, Sharma RK, et al: Tacrolimus: a new therapy for steroid-resistant
nephrotic syndrome in children. Nephrol.Dial.Transplant. 2008;23:910-913.

47.Halini S, Cortcelli P, Benhamon PY: Pyelonephrites aigue chez les diabetiques. Rev Prat
Paris 1993;1101.

48.Hamm LL, Batuman V: Edema in the nephrotic syndrome: new aspect of an old enigma.
J.Am.Soc.Nephrol. 2003;14:3288-3289.

49.Hanno P et al. What is new in bladder pain syndrome/interstitial cystitis? Curr Opin Urol.
2008: 18:353-358.

50.Hart CC, Weisholtz SJ: Urinary tract infections; in: Roberts RB (ed): Infectious Diseases.
Pathogenesis, diagnosis and therapy. Chicago, London, Year Book Medical Publishers,
Inc. pp 73-96.

51.Hooton TM, Stamm W: Management of acute uncomplicated urinary tract infection in adults.
Med Clin North Am 1991;75:339-357.

52.Howie AJ: Pathology of minimal change nephropathy and segmental sclerosing glomerular
disorders. Nephrol.Dial.Transplant. 2003;18, Suppl 6:vi 33-vi 38.

53.Hsu SIH: Treatment of IgA nephropathy in adults. Nephrology Rounds 2007;5:1-6.

54.Hull RP, Goldsmith DJA: Nephrotic syndrome in adults. BMJ 2008;336:1185-1189.

55.Irani J, Siquier J, Pirès C, Lefebvre O, Doré B, Aubert J: Symptom characteristics and the
development of tolerance with time in patients with indwelling double-pigtail ureteric
stents. BJU.Int. 1999;84:276-279.

56.Jha V, Ganguli A, Saha TK, et al: A randomized, controlled trial of steroids and
cyclophosphamide in adults with nephrotic syndrome caused by idiopathic membranous
nephropathy. J.Am.Soc.Nephrol. 2007;18:1899-1904.

57.Jones DM, Jephcott AE: Neisseria, Branhamella, Moraxella and Kingella; in: Duerden BI,
Parker MT (eds): Principles of bacteriology, virology and immunity. London, Melbourne,
Auckland, Edward Arnold, vol. 2, pp 304-320.

58.Julian BA, Novak J: IgA nephropathy: an update. Curr.Opin.Nephrol.Hypertens 2004;13:171-

179.

59.Keddis MT, Karnath BM: The nephrotic syndrome. Hospital Physician 2007;38:25-30.

60.Kitamura A, Maruyama, Maruyama K, et al: Steroid-resistant nephrotic syndrome. Kidney

Int. 2008;1-6.

61.Koomans HA: Pathophysiology of oedema in idiopathic nephrotic syndrome.

Nephrol.Dial.Transplant. 2003;18, Suppl. 6:vi 30-vi 32.
62.Korbet SM, Schwartz MM: Multiple myeloma. J.Am.Soc.Nephrol. 2006;17:2533-2545.

63.Korbet SM, Schwartz MM: Primary focal and segmental glomerulosclerosis: a treatable
lesion with variable outcomes. Nephrology 2001;6:47-56.

64.Korzeniowski MO: Urinary tract infection in the impaired host. Med Clin North Am 1991;391-
392.

65.Kretzler M, Cohen CD, Doran P, et al: Repuncturing the renal biopsy: strategies for
molecular diagnosis in nephrology. J.Am.Soc.Nephrol. 2002;13:1961-1972.

66.Kunin CM: Urinary tract infections in females. Clin.Infect.Dis. 1994;18:1-10; quiz 1.

67.Lefaucheur C, Stengel B, Nochy D, et al: Membranous nephropathy and cancer:

Epidemiologic evidence and determinants of high-risk cancer association. Kidney Int.
2006;50:1510-1517.

68.Lin J: Focal segmental glomerulosclerosis. Nephrology Rounds 2006;4:1-6.

69.Locatelli F, Del Vecchio L, Pozzi C: IgA glomerulonephritis: beyond angiotensin-converting

enzyme inhibitors. Nat.Clin.Pract.Nephrol. 2006;2:24-30.

70.MacLennan AH, MacLennan SC: Symptom-giving pelvic girdle relaxation of pregnancy,

postnatal pelvic joint syndrome and developmental dysplasia of the hip. The Norwegian
Association for Women with Pelvic Girdle Relaxation (Landforeningen for Kvinner Med
Bekkenl‡sningsplager) . Acta Obstet.Gynecol.Scand. 1997;76:760-764.

71.Magee C.C.: An update on systemiclupus erythematosus-related kidney disease.

Nephrology Rounds 2006;4:1-6.

72.Martorana G, et al.: Treatment of urinary tract infections with ciprofloxacin. Clin Ther
1998;10:516-520.

73.Mathai D, Jones RN, Pfaller MA, The SENTRY Participant Group North America:
Epidemiology and frequency of resistance among pathogens causing urinary tract
infections in 1510 hospitalized patients: a report from the SENTRY Antimicrobial
Surveillance Program (North America). Diagn Microbiol Infect Dis 2001;40:129-136.

74.Mathieson PW: Immune dysregulation in minimal change nephropathy.

Nephrol.Dial.Transplant. 2003;18, Suppl 6:vi 26-vi 29.

75.Mattoo TK, Mahmoud MA: Increased maintenance corticosteroids during upper respiratory
infection decrease the risk of relapse in nephrotic syndrome. Nephron 2000;85:343-345.

76.Meyrier A, Condamin MC: Description clinique de la pyelonephrite aigue. Rev Prat (Paris)
1993;43:1073-1075.
77.Meyrier A: Infections du haut et du bas appareil urinaire.Epidemiologie, etiologie,
physiopathologie, diagnostic, evolution, traitement. Rev Prat(France) 1995;45:1951-1961.

78.Mok CC, Wong RWS, Lai KN: Treatment of severe proliferative lupus nephritis: the current
state. Ann.Reum.Dis. 2003;62:799-804.

79.Mungiu OC. Tratat de algeziologie, Ed Polirom, Iasi, 2002

80.Nauta HJ, Hewitt E, Westlund KN, Willis WDJ: Surgical interruption of a midline dorsal
column visceral pain pathway. Case report and review of the literature. J.Neurosurg.
1997;86:538-542.

81.Nelson CL, Mackinnon MWB, Charlesworth JA: Importance of renal biopsy. Nephrology
2001;6:270-273.

82.Nicolle LE. Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated

pyelonephritis. Urol Clin North Am. 2008: 35:1-12

83.Nygaard IE, Johnson JM: Urinary tract infection in elderly women. Am Fam Physician
1996;175-182.

84.Orth SR, Ritz E: The nephrotic syndrome. N.Engl.J.Med. 1998;338:1202-1211.

85.Ortiz DD: Chronic pelvic pain in women. Am Fam Physician 2008: 77:1535-1542.

86.Ponticelli C, Passerini P: Treatment of membranous nephropathy. Nephrol.Dial.Transplant.

2001;16, Suppl. 5:8-10.

87.Ponticelli C: New therapies for lupus nephritis. Clin.J.Am.Soc.Nephrol. 2006;1:863-868.

88.Praga M: Tratamiento de la glomerulonefritis membranosa. Nefrologia 2005;25:467-474.

89.Ravichandran D, Daltrey I, Uglow M, Johnson CD: Urine testing for acute lower abdominal
pain in adults. Br.J.Surg. 1994;81:1460-1461.

90.Richardson D, Shires M, Davison AM: Renal diagnosis without renal biopsy. Nephritis and
sensorineural deafness. Nephrol.Dial.Transplant. 2001;16:1291-1294.

91.Rifai A, Dwarkin LD: IgA nephropathy: markers of progression and clues to pathogenesis.
Kidney Int. 2008;73:1338-1340.

92.Rodriguez-Iturbe B, Batsford S: Pathogenesis of poststreptococcal glomerulonephritis a

century after Clemens von Pirquet. Kidney Int. 2007;71:1094-1104.

93.Ronald A: Sex and urinary tract infections. N Engl J Med 1996;335:511-512.

94.Ronco P, Debiec H: Molecular pathomechanisms of membranous nephropathy: from

Heymann nephritis to alloimmunization. J.Am.Soc.Nephrol. 2005;16:1205-1213.
95.Safai- Infanger M, Myers BD: Management of membranous nephropathy. Nephrology
Rounds 2000;3:1-5.

96.Sanchorawala, V.: Light-chain (AL) amyloidosis: diagnosis and treatment.

Clin.J.Am.Soc.Nephrol. 2006;1:1331-1341.

97.Schönbeck, U., Libby P: Inflammation, immunity, and HMG-CoA reductase inhibitors statins
as antiinflammatory agents? Circulation 2004;109:II-18-II-26.

98.Schwartz A: New aspects of the treatment of nephrotic syndrome. J.Am.Soc.Nephrol.

2001;12:S44-S47.

99.See TC, Thompson BC, Howie AJ, et al: Transjugular renal biopsy: our experience and
technical considerations. Cardiovasc.Intervent.Radiol. 2008;12:111-115.

100.Senior BW: The Proteeae: Proteus, Morganella and Providencia; in: Duerden BI, Parker
MT (eds): Principles of bacteriology, virology and immunity. London, Melbourne,
Auckland, Edward Arnold, vol. 2, pp 444-454.

101.Shahed Ahmed, M, Wong CF: Rituximab and nephrotic syndrome: a new therapeutic
hope? Nephrol Dial Transplant 2008;23 :11-17.

102.Singhal S, Mehta J: Multiple myeloma. Clin.J.Am.Soc.Nephrol. 2006;1:1322-1330.

103.Stirling CM, Simpson K, Boulton-Jones JM: Immunosuppression and outcome in idiopathic

membranous nephropathy. Q.J.Med. 1998;91:159-164.

104.Theoharides TC. Treatment approaches for painful bladder syndrome/interstitial cystitis.

Drugs. 2007: 67: 215-35

105.Tomson CRV: Indications for renal biopsy in chronic kidney disease. Clinical Medicine
2003;3:513-517.

106.Tumlin JA, Madaio MP, Hennigar R: Idiopathic IgA nephropathy: pathogenesis,

histopathology and therapeutic options. Clin.J.Am.Soc.Nephrol. 2004;2:1054-1061.

107.Ursea N. Manual de Nefrologie. Ed Fundaţia Română a Rinichiului, Bucureşti, 2001

108.Ursea N, Dogaru G, Coman M. Infecţiile tractului reno- urinar. (sub red Ursea N), Ed
Fundaţia Română a Rinichiului, Bucureşti, 2000

109.van de Merwe JP. Interstitial cystitis and systemic autoimmune diseases. Nat Clin Pract
Urol. 2007: 4: 484-491.

110.Wadei HM, Lai ML, Ahsan N, Gonwa TA: Hepatorenal syndrome: pathophysiology and
management. Clin.J.Am.Soc.Nephrol. 2006;1:1066-1079.
111.Wagner GE, Virella G, Del Bene V: Urinary tract infections; in: Virella G (ed): Microbiology
and infectious diseases. Baltimore, Philadelphia, London, Paris, Bangkok, Buenos Aires,
Williams & Wilkins pp 449-454.

112.Wakai K, Kawamura T, Endoh M, et al: A scoring system to predict renal outcome in IgA
nephropathy: from a nationwide prospective study. Nephrol.Dial.Transplant.
2006;21:2800-2808.

113.Waldman M, Appel GB: Update on the treatment of lupus nephritis. Kidney Int.
2006;70:1403-1412.

114.Waldman M, Crew RJ, Valeri A, et al: Adult minimal-change disease: clinical characteristics,
treatment, and outcomes. Clin.J.Am.Soc.Nephrol. 2007;2:445-453.

115.Walker PD, Cavallo T, Bonsib TM, et al: Practice guidelines for the renal biopsy. Modern
Pathology 2004;17:1555-1563.

116.Watanabe T, Rivas DA, Smith R, Staas WEJ, Chancellor MB: The effect of urinary tract
reconstruction on neurologically impaired women previously treated with an indwelling
urethral catheter [see comments]. J.Urol. 1996;156:1926-1928.

117.Wilkinson A: Protocol transplant biopsies: are they really needed? Clin.J.Am.Soc.Nephrol.

2006;1:130-137.

118.Williams DN: Urinary tract infection:emerging insights into appropriate management.

Postgrad Med 1996;189, 198-192, 199.

119.Wiseman LR, Balfour JA: Ciprofloxacin.A review of its pharmacologycal profile and
therapeutic use in the elderly. Drugs Aging 1994;4:145-173.

120.Wiseman LR, Balfour JA: Ciprofloxacin.A review of its pharmacologycal profile and
therapeutic use in the elderly. Drugs Aging 1994;4:145-173.
CUPRINS

CLASIFICAREA NEFROPATIILOR..........................................................................................1
Nefropatiile glomerulare...............................................................................................1
Nefropatiile tubulare cronice........................................................................................2
Nefropatiile tubulo-interstiţiale acute..........................................................................5
Nefropatiile interstiţiale (tubulo- interstiţiale cronice)...............................................6
Nefropatiile vasculare...................................................................................................7
Insuficienţele renale funcţionale..................................................................................8
Nefropatiile inclasabile..................................................................................................8

TULBURĂRILE FUNCŢIONALE RENO- URINARE..............................................................11

Durerea în afecţiunile aparatului urinar.....................................................................12
Terapia durerii în afecţiunile aparatului urinar...........................................................60

EVALUAREA UNEI NEFROPATII GLOMERULARE...............................................................79

Recunoaşterea unei nefropatii glomerulare...............................................................79
Evaluarea funcţiei renale.............................................................................................88
Stabilirea etiologiei şi/sau a mecanismelor patogenetice.........................................88
Precizarea substratului morfopatologic......................................................................91

BIOPSIA RENALĂ..............................................................................................................93
Indicaţiile biopsiei renale............................................................................................93
Tehnica biopsiei renale................................................................................................94
Pregătirea şi trimiterea fragmentului........................................................................100
Utilitatea biopsiei renale...........................................................................................100
Leziunile morfopatologice principale din nefropatiile glomerulare.........................101

PATOGENIA NEFROPATIILOR GLOMERULARE................................................................104

Mecanisme imunitare de bază..................................................................................105

SINDROMUL NEFRITIC...................................................................................................115
Definiţie.....................................................................................................................115
Clasificare..................................................................................................................115
Etiopatogenie............................................................................................................117
Circumstanţele de descoperire ale sindromului nefritic...........................................119
Semiologia sindromului nefritic................................................................................120
Explorări paraclinice în sindromul nefritic................................................................122
GLOMERULONEFRITA ACUTA DIFUZA POSTSTREPTOCOCICA.......................................125
Definiţie.....................................................................................................................125
Etiopatogenie............................................................................................................125
Morfopatologie.........................................................................................................128
Tablou clinic...............................................................................................................130
Explorări paraclinice..................................................................................................134
Diagnostic pozitiv......................................................................................................136
Diagnostic diferenţial................................................................................................136
Tratament..................................................................................................................141
Evoluţie şi prognostic................................................................................................145

GLOMERULONEFRITELE ACUTE NESTREPTOCOCICE.....................................................149

Glomerulonefritele difuze acute infecţioase nestreptococice..................................149
Glomerulonefritele difuze acute virotice.....................................................................150
Glomerulonefritele difuze acute toxic-alergice........................................................151

GLOMERULONEFRITELE FOCALE ŞI SEGMENTARE........................................................152

Etiopatogenie............................................................................................................152
Anatomie patologică.................................................................................................153
Caracteristici clinice şi biologice................................................................................154
Tratament..................................................................................................................154

GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVA....................................................................156

Definiţie.....................................................................................................................156
Sinonime...................................................................................................................156
Etiopatogenie............................................................................................................156
Morfopatologie.........................................................................................................159
Tablou clinic, paraclinic şi diagnostic........................................................................161
Măsuri terapeutice....................................................................................................163
Evoluţie şi prognostic................................................................................................166

SINDROMUL NEFROTIC..................................................................................................167
Definiţie.....................................................................................................................167
Observaţii privind definiţia........................................................................................167
Fiziopatologia sindromului nefrotic..........................................................................170
Tabloul clinic şi paraclinic..........................................................................................172
Diagnosticul pozitiv şi diferenţial..............................................................................179
Complicaţiile sindromului nefrotic............................................................................180
Tratament..................................................................................................................182
Evoluţie......................................................................................................................188
Prognostic.................................................................................................................189

NEFROPATIA GLOMERULARĂ CU LEZIUNI MINIME.......................................................190

Definiţie.....................................................................................................................190
Sinonime...................................................................................................................190
Epidemiologie...........................................................................................................190
Etiopatogenie............................................................................................................191
 Morfopatologie.........................................................................................................192
Caracteristici clinice..................................................................................................193
Complicaţii................................................................................................................194
Măsuri terapeutice....................................................................................................194
Evoluţie şi prognostic................................................................................................198

NEFROPATIA MEMBRANOASA.......................................................................................199
Definiţie.....................................................................................................................199
Sinonime...................................................................................................................199
Etiopatogenie............................................................................................................199
Morfopatologie.........................................................................................................201
Caracteristici clinice şi paraclinice.............................................................................202
Tratament..................................................................................................................203
Evoluţie şi prognostic................................................................................................205

GLOMERULONEFRITA MEMBRANOPROLIFERATIVA......................................................207
Definiţie.....................................................................................................................207
Sinonime...................................................................................................................207
Observaţii privind nomenclatura..............................................................................207
Etiopatogenie............................................................................................................208
Morfopatologie.........................................................................................................209
Caracteristici clinice şi paraclinice............................................................................210
Tratament..................................................................................................................211
Evoluţie şi prognostic................................................................................................213

GLOMERULONEFRITA MEZANGIOPROLIFERATIVĂ........................................................214
Definiţie.....................................................................................................................214
Sinonime...................................................................................................................214
Etiopatogenie............................................................................................................214
Morfopatologie.........................................................................................................215
Tablou clinic, paraclinic şi diagnostic........................................................................215
Tratament..................................................................................................................216
Evoluţie şi prognostic................................................................................................217

NEFROPATIA CU IgA.......................................................................................................218
Definiţie.....................................................................................................................218
Sinonime...................................................................................................................218
Etiopatogenie............................................................................................................218
Morfopatologie.........................................................................................................220
Tablou clinic, paraclinic şi diagnostic........................................................................221
Tratament..................................................................................................................223
Evoluţie şi prognostic................................................................................................224

GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTARĂ........................................................226

Definiţie.....................................................................................................................226
Sinonime...................................................................................................................226
Etiopatogenie............................................................................................................226
 Morfopatologie.........................................................................................................227
Caracteristici clinice şi paraclinice...........................................................................228
Măsuri terapeutice....................................................................................................230
Evoluţie şi prognostic................................................................................................231

GLOMERULONEFRITELE FIBRILARE ŞI IMUNOTACTOIDE...............................................233

Definiţie.....................................................................................................................233
Sinonime...................................................................................................................233
Trăsături comune......................................................................................................233
Morfopatologie.........................................................................................................234
Tablou clinic, paraclinic şi diagnostic........................................................................235
Tratament..................................................................................................................235
Evoluţie......................................................................................................................235

AFECTAREA GLOMERULARA IN BOLI SISTEMICE.........................................................237

Vasculitele sistemice.................................................................................................237
Purpura Henoch-Schonlein.......................................................................................246
Sindromul Goodpasture............................................................................................250
Amiloidoza renală.....................................................................................................255
Diabetul zaharat........................................................................................................262
Lupusul eritematos sistemic.....................................................................................281

INFECŢIA URINARĂ........................................................................................................298
Definiţie.....................................................................................................................298
Discuţii privind bacteriuriile. Clasificarea infecţiilor urinare.....................................300
Epidemiologia infecţiilor tractului reno- urinar........................................................302
Etiologia infecţiilor urinare........................................................................................303
Patogenia infecţiilor urinare......................................................................................319
Manifestările clinice ale infecţiei urinare..................................................................330
Investigaţiile paraclinice............................................................................................331

NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE.........................................................................364
Definiţie.....................................................................................................................364
Discuţii privind terminologia.....................................................................................364
Clasificare..................................................................................................................365
Etiopatogenie............................................................................................................366
Examenul paraclinic..................................................................................................369

NEFROPATIILE TUBULO- INTERSTIŢIALE BACTERIENE....................................................373

Pielonefritele acute...................................................................................................373
Pielonefrita cronica...................................................................................................388

BIBLIOGRAFIE................................................................................................................406