CAPITOLUL II.

MEDICAÞIA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV

1. Elemente de anatomie ºi fiziologie a sistemului nervos

Clasificare anatomicã
¾ - Sistemul nervos central este reprezentat de creier, mãduva spinãrii;
¾ - Sistemul nervos periferic este reprezentat de neuronii situaþi în afara
SNC, prezentând douã componente:
 Componenta aferentã conþine senzori care transmit informaþia din
periferie la SNC;
 Componenta eferentã, motorie, reprezentatã de:
- Sistemul somatic;
- Sistemul vegetativ, care, la rândul sãu are douã componente: simpaticul
ºi parasimpaticul.
Arcul reflex vegetativ dispune de o fibrã nervoasã receptoare care se asea-
manã cu cea din arcul reflex somatic, culegând informaþii precum tensiunea arte-
rialã, temperatura, etc.
- Fibrele nervoase vegetative sunt compuse întotdeauna din 2 neuroni: unul
preganglionar ºi unul postganglionar. (Figura Nr.II.1)

Figura Nr.II.1. Arcul reflex vegetativ.

- Prelungirile nervoase postganglionare ajung la organele neuroefectoare:

fibre musculare netede, miocard, vase sanguine, etc.
24 Medicaþia sistemului nervos vegetativ

- Dispunerea anatomicã a componentelor pre ºi postganglionare simpatice

ºi parasimpatice este diferitã. (Figura Nr.II.2)

Figura Nr.II.2. Dispunerea anatomicã a componentelor pre ºi postgan-

glionare simpatice ºi parasimpatice.

Sinapse ºi neurotransmiþãtori:
Sinapsa – este o joncþiune de-a lungul cãreia impulsurile nervoase sunt
transmise fie de la un neuron la altul, fie de la un neuron la o fibrã muscularã (sau
o celulã glandularã efectoare).
Clasificarea sinapselor:
 Funcþie de tipul legãturii pe care o realizeazã:
Sinapsa neuro-neuronalã – între primul neuron al arcului reflex vegetativ ºi
al doilea neuron;
Sinapsa neuro-muscularã (placa motorie) – între neuronul motor ºi fibra
muscularã striatã.
 Funcþie de neurotransmiþãtorii implicaþi în sinapsã:
Sinapsele colinergice în care transmiterea impulsului nervos se bazeazã pe
utilizarea acetilcolinei.
Sinapsele adrenergice în care transmiterea impulsului nervos se bazeazã pe
utilizarea noradrenalinei sau adrenalinei.
Componentele sinapsei:
Terminalul sinaptic este reprezentat de
- terminaþia nervoasã presinapticã a unui neuron transmiþãtor, cu butonul
sinaptic (unde are loc sinteza neurotransmiþãtorului ce se realizeazã continuu)
ºi membrana presinapticã ce delimiteazã butonul presinaptic
- terminaþia nervoasã postsinapticã a celulei ce primeºte informaþia cu
membrana postsinapticã ce conþine situsurile receptoriale
- fanta sinapticã – spaþiul dintre cele douã terminaþii. (Figura Nr.II.3)
GHID DE FARMACOLOGIE 25

Figura Nr.II.3. Componentele sinapsei.

Neurotransmiþãtori – substanþe chimice secretate la nivelul terminaþiilor

nervoase ºi eliberate în fanta sinapticã.
Principalii neurotransmiþãtori ce acþioneazã în domeniul sistemului ner-
vos central ºi periferic precum ºi la nivelul sistemului nervos vegetativ sunt:
- Acetilcolina, Noradrenalina;
- Dar ºi Dopamina, Serotonina, Histamina, Acidul Gama-aminobutiric (GABA).

Funcþiile SNV: simpaticul ºi parasimpaticul sau relaþia de tip “Yin-

Yang”
Între sistemul simpatic ºi sistemul parasimpatic existã o relaþie de tip
„Yin -Yang“, adicã îsi antagonizeazã reciproc efectele.
Sistemul simpatic:
Predominenþa sistemului simpatic se produce în stãrile de: alarmã, stress,
teamã, frig, hipoglicemie, efort fizic, etc.
Stimularea simpaticã duce la:
- creºterea frecvenþei cardiace, a tensiunii arteriale, având drept rezultat iri-
garea suplimentarã a muºchilor striaþi în detrimentrul organelor interne ºi a
pielii.
- se produce o mobilizare a depozitelor de energie ale organismului.
Literatura anglo-saxonã sintetizeazã starea de stimulare simpaticã în ter-
menii de reacþie de tip “luptã sau fugã” (fight - flight în lb. eng), ca urmare a
stimulãrii medulosuprarenalei, care elibereazã cantitãþi semnificative de nora-
drenalinã, care, la rândul ei, acþioneazã receptorii adrenergici din organele þintã.
Rãspunsul este generalizat, asupra tuturor organelor þintã!
26 Medicaþia sistemului nervos vegetativ

Sistemul parasimpatic
Predominenþa sistemului parasimpatic se manifestã în starile de “odih-
nã ºi digestie” ºi, spre deosebire de sistemul simpatic, arareori determinã acþi-
uni generalizate, concomitente, ale organelor care au terminaþii parasimpatice.
Sistemul parasimpatic este activat þintit ºi nu generalizat!

2. Clasificarea medicaþiei sistemului nervos vegetativ:

Deoarece în cadrul sistemului nervos vegetativ, principalii neurotransmiþã-
tori sunt acetilcolina ºi noradrenalina, respectiv adrenalina, medicaþia SNV este:
- Medicaþia colinergicã;
- Medicaþia adrenergicã.
2.1. Medicaþia colinergicã
Sinapsa colinergicã - acþionare:
- Sinteza acetilcolinei în butonul presinaptic se realizeazã continuu, dar în
funcþie de cantitatea eliberatã; acumularea de acetilcolinã la nivelul butonului
sinaptic împiedicã formarea de noi cantitãþi de mediatori chimici prin inhibarea
acetilcolintransferazei, printr-un mecanism de feed-back.
- Acumularea sau depozitarea acetilcolinei (în butonul sinaptic);
- Eliberarea acetilcolinei ºi acþionarea receptorilor colinergici postsinaptici;
- Degradarea acetilcolinei (realizatã de enzima acetilcolinesterazã), sau în
unele cazuri recaptarea acetilcolinei.

Tipuri de receptori colinergici

- receptori muscarinici (localizaþi la nivelul glandelor exocrine, musculaturii
netede cu excepþia sfincterelor, muºchiului circular al irisului, aparatului ciliar,
cordului, vaselor, SNC);
Receptorii muscarinici sunt acþionaþi la doze terapeutice!
- receptori nicotinici (localizaþi la nivelul ganglionilor vegetativi parasim-
patici ºi simpatici, medulosuprarenalei, glomusului carotidian, plãcii motorii ºi
SNC).
La doze toxice sunt acþionaþi atât receptorii muscarinici, cât ºi cei nico-
tinici!

Tipuri de medicaþie colinergicã:

- Acetilcolinomimetice (Parasimpatomimetice): directe ºi indirecte;
- Antagoniste colinergic (antimuscarinice/parasimpatolitice),
- Substanþe ganglionare;
- Blocante neuromusculare si miorelaxante periferice.

2.1.1. Medicaþia colinergicã - Acetilcolinomimetice sau Parasimpato-

mimetice
Definiþia parasimpatomimeticelor: sunt substanþe ce reproduc efectele
stimulãrii SNV parasimpatic.
Efecte farmacologice:
GHID DE FARMACOLOGIE 27

- La nivel ocular:
contractã fibrele musculare netede circulare ale muºchiului ciliar ºi al irisu-
lui determinând spasm de acomodare ºi creºterea eliminãrii umorii apoase
având drept rezultat scãderea presiunii intraoculare;
contractã musculatura netedã a irisului determinând miozã.
- La nivel cardiovascular:
efect cronotrop negativ (reduc activitatea nodului sinoatrial);
scad viteza de conducere prin nodul atrioventricular;
vasodilataþie la nivelul musculaturii netede vasculare care prezintã receptori
muscarinici.
- La nivel gastrointestinal:
cresc contracþia musculaturii netede cu creºterea activitãþii peristaltice ºi
motilitãþii;
cresc secreþia salivarã ºi secreþia acidã gastricã.
- La nivelul aparatului respirator:
bronhoconstricþie cu creºterea rezistenþei ºi creºterea secreþiei bronºice.
- La nivelul tractului urinar:
creºterea contractilitãþii musculaturii netede ureterale ºi a vezicii urinare;
relaxarea sfincterelor.
- La nivelul glandelor:
cresc secreþia glandelor lacrimale;
cresc secreþia glandelor sudoripare.
- La nivelul SNC:
tremor al extremitãþilor, ataxie.
Clasificarea parasimpatomimetice:
A. Cu acþiune directã - acþioneazã direct asupra receptorilor muscarinici.
Carbaminoilcolina: folosit ca antiglaucomatos.
Betanecol: folosit în atoniile intestinale sau vezicale postoperatorii.
Pilocarpina: alcaloid cu efect mai pronunþat la nivelul glandelor exocrine;
este folosit în glaucom sub formã de unguent sau colir 2%, dar ºi injectabil pen-
tru stimularea secreþiilor exocrine sau ca antidot în intoxicaþia cu parasimpa-
tolitice.
B. Cu acþiune indirectã - acþioneazã prin inhibarea acetilcolinesterazei, en-
zima ce inactiveazã acetilcolina; unele substanþe inhibã reversibil acetilcolin-
esteraza, iar altele ireversibil. Pot fii:
B1. Cu acþiune reversibilã:
Fizostigmina (Ezerina): alcaloid ce inhibã reversibil acetilcolinesteraza;
pãtrunde la nivelul SNC unde produce efecte toxice. Se utilizeazã aproape exclu-
siv local sub forma de colir 0.2-0.5% în glaucom. Parenteral se poate administra
în intoxicaþia acutã cu atropinã sau alte parasimpatolitice.
Neostigmina (Miostin): inhibitor reversibil al acetilcolinesterazei. Se
foloseºte în miastenia gravis ºi ca antidot în supradozare de curarizante antide-
polarizante.
Piridostigmina: se foloseºte în miastenia gravis.
28 Medicaþia sistemului nervos vegetativ

Anticolinesterazicele utilizate în boala Alzheimer:

- sunt compuºi reversibili ce cresc cantitatea de aceticolinã din creier;
- reprezentanþi: tacrina, donepezil, rivastigmina.

B2. Cu acþiune ireversibilã:

Compuºii organofosforici: sunt folosiþi în tratamentul glaucomului rezis-
tent la alte medicamente, ca insecticide ºi substanþe toxice de luptã;
- reprezentanþi: paraoxon, paration, etc.

2.1.2. Medicaþia colinergicã – Antagoniste colinergic (antimuscarinice

sau parasimpatolitice)
Definiþie -medicamente ce impiedicã efectele stimulãrii sistemului nervos
parasimpatic, precum ºi efectele parasimpatomimeticelor la nivelul receptorilor
muscarinici.
Clasificare: naturale, semisintetice, sintetice.
 Antimuscarinice (parasimpatolitice) naturale:
Reprezentanþi: atropina ºi scopolamina.
Atropina:
Efecte:
- antisecretor la nivelul glandelor exocrine;
- antispastic musculotrop la nivelul musculaturii netede viscerale;
- relaxarea muºchiului circular al irisului cu midriazã, afectând vederea de
aproape; creºte presiunea intraocularã;
- efect dezinhibitor la nivelul cordului, în condiþiile unei inervaþii vagale
crescute (cu stimularea contractilitãþii, creºterea frecvenþei, imbunãtãþirea con-
ducerii atrioventriculare);
- efect antigreþos – antivomitiv la nivelul SNC, antiparkinsonian, stimularea
centrului respirator bulbar.
Indicaþii terapeutice:
- sialoree, în tbc pentru controlul transpiraþiilor profuze, în chirurgia oro-
maxilo-facialã; în boala ulceroasã; în colici; în astmul bronºic; ca premedicaþie în
anestezia generalã; în resuscitare; în boala Parkinson; în rãul de miºcare; în
asociere cu deprimante ale centrului respirator (morfina, hidromorfona); în intoxi-
caþia cu compuºi organo-fosforici; sub formã de colir în irite, iridociclite ºi pen-
tru examenul fundului de ochi.
Contraindicaþii:
- ileus paralitic; glaucom; adenom de prostatã.
Scopolamina:
- are în general aceleaºi efecte cu atropina, însã predominã cele centrale
(deprimarea SNC cu sedare accentuatã, somn fãrã vise).
Indicatii terapeutice: boala Parkinson, kinetoze, premedicaþie în anestezia
generalã, în turbare.
Administrare: s.c. sau sub formã de plasture
GHID DE FARMACOLOGIE 29

 Antimuscarinice (parasimpatolitice) semisintetice

Homatropina – se foloseºte ca midriatic, având o duratã de acþiune de 24
ore.
Bromura de ipratropiu (Atrovent) – are efect bronhodilatator; se admin-
istreazã inhalator în crizele de astm bronºic; efectele secundare sunt minime
(absorbþia în circulaþia sistemicã este neglijabilã).
Bromura de butilscopolaminiu (Scobutil, Buscopan) – are proprietãþi
antispastice marcate, mai puþin antisecretoare. Nu are efectul sedativ al scopo-
laminei deoarece nu pãtrunde în SNC. Se indicã în: colici abdominale, biliare,
renale, în dismenoree. Poate produce ca efecte adverse hipotensiune arterialã ºi
tahicardie. Intrã în compoziþia preparatului compus Scobutil compus, în asociere
cu metamizolul; astfel, are ºi efect antialgic ºi antispastic mai puternic.
Tropicamida (Mydrum) – este folositã pentru refractometrie ºi examenul
fundului de ochi, având o duratã de acþiune de circa 6 ore.

 Antimuscarinice (parasimpatolitice) sintetice

Propantelina – cu marcat efect antisecretor; se indicã în tratamentul gas-
tritei hiperacide ºi a bolii ulceroase.
Oxifenoniul – este antisecretor gastric dar ºi antispastic la nivelul cãilor bil-
iare.
Pirenzepina (Gastrozepin) – antisecretor mai selectiv la nivel gastric,
având astfel mai puþine efecte adverse.

 Alte antimuscarinice: trihexifenidil (Romparkin) ºi biperiden sunt anti-

colinergice cu efect central folosite în boala Parkinson. Emepronium ºi oxibu-
tinina, propiverinum se folosesc ca antispastice în incontinenþa urinarã.

2.1.3. Medicaþia colinergicã - Substanþele ganglionare

Definiþie: Substanþele ganglionare acþioneazã la nivelul sinapselor ganglio-
nare vegetative ca agoniºti sau antagoniºti, interferând activitatea atât a fibrelor
simpatice cât ºi a celor parasimpatice.
Cea mai cunoscutã substanþã cu acþiune de acest gen este Nicotina (alca-
loid obþinut din Nicotiana tabacum), care are efect de tip agonist în doze mici ºi
de tip antagonist, în doze mari.
Clasificare: nicotinomimetice si ganglioplegice.

A. Nicotinomimetice
Nicotina - în doze mici are acþiune stimulatoare a receptorilor N1 gan-
glionari de tip parasimpaticoton (ganglionii parasimpatici fiind mai sensibili
decât cei simpatici reacþionând primii). Dupã o perioadã de timp sau dacã se
administreazã doze medii - apare acþiunea stimulatoare de tip simpaticoton.

B. Ganglioplegice - sunt substanþe cu acþiune antagonist selectivã asupra

receptorilor colinergici N1.
30 Medicaþia sistemului nervos vegetativ

În practicã a fost folosit Trimetafanul - blocant al sinapselor ganglionare sim-

patice, cu utilitate în criza hipertensivã.

2.1.4. Medicaþia colinergicã - Blocantele sinapsei neuromusculare ºi

miorelaxante periferice)
Definiþie – acþioneazã la nivelul sinapsei de tip neuromuscular, interferând
cu neurotransmiþãtorul de la acest nivel (acetilcolina), având ca efect relaxarea
fibrelor musculare scheletice.
Clasificare: curarizante, alte miorelaxante periferice.
A. Curarizantele - pot fi:
Antidepolarizante – împiedicã acþiunea acetilcolinei la nivelul receptorilor
nicotinici N2 de la nivelul placii motorii, prin blocarea acestor receptori.
- În caz de supradozare, se foloseºte neostigmina care permite acumularea
de acetilcolinã în fanta sinaptica (deoarece inhibã enzima aceticolinesterazã
care degradeazã acetilcolina) ºi, prin apariþia fenomenului de competiþie între
acetilcolina în concentraþie crescutã ºi antidepolarizant, moleculele acestuia din
urmã sunt îndepãrtate de la nivelul structurilor receptoriale.
Reprezentanþi: tubocurarina (este si histaminoeliberator), pancuronii,
atracurium (este ºi histaminoeliberator), etc.
Depolarizante – produc o depolarizare prelungitã prin stimularea continuã a
receptorilor de tip N2, blocând procesul de repolarizare. . Ca urmare a depolar-
izãrii prelungite sinapsa neuromuscularã nu mai este excitabilã.

Reprezentanþi: suxamethonii (folosit în anesteziologie).

B. Alte miorelaxante periferice:
Toxina botulinicã tip A – care împiedicã eliberarea acetilcolinei la nivelul
sinapsei neuromusculare. Este folositã pentru tratarea blefarospasmului, pentru
corectarea ridurilor, în torticolis.
Dantrolenul - agent specific folosit pentru combaterea rigiditãþii din hiper-
termia malignã, prin inhibarea eliberãrii necontrolate a ionilor de calciu din reti-
culul sarcoplasmic; de fapt este un antagonist al unor canale ionice denumite
receptori rianodinici de la nivelul reticulului sarcoplasmic prin care se produce
aceastã pierdere necontrolatã a ionilor de calciu.

2.2. Medicaþia adrenergicã

Sinapsa adrenergicã - acþionare (Figura nr.II.4):
- Sinteza neurotransmiþãtorilor (Dopamina, A, NA);
- Depozitarea (stocarea) în butonul sinaptic;
- Eliberarea în fanta sinapticã:
- este controlatã printr-un mecanism de feedback negativ iniþiat la nivelul
receptorilor α2 presinaptici;
- Acþionarea receptorilor de pe membrana postsinapticã;
- Inactivare cu ajutorul enzimelor:
MAO (monoamin-oxidaza) – inactivare prin oxidare Æ acid dihidroximande-
GHID DE FARMACOLOGIE 31

lic ºi acid vanilmandelic.

COMT (catecol-O-metil-transferaza)– inactivare prin metilare Æ normetane-
frina (în cazul NA, metanefrina în cazul A)
sau
Reuptake (recaptarea) în butonul sinaptic printr-un mecanism de trans-
port activ.

Figura Nr.II.4. Sinteza ºi degradarea catecolaminelor.

Tipuri de receptori adrenergici

Adrenoreceptorii sunt receptori cuplaþi cu proteine G ºi acþionaþi de cateco-
lamine
(epinefrina, norepinefrina, dopamina);
Existã astfel:
- receptori de tip α, cu subtipurile: α1, α2;
32 Medicaþia sistemului nervos vegetativ

- receptori de tip β, cu subtipurile β1, β2, β3 (cei de tip β3 sunt mai puþin
cunoscuþi).

Efectele activãrii α1-adrenoreceptorilor

- contracþia muºchilor netezi din urmãtoarele organe:
La nivel vascular:
Contracþia arteriolelor: cerebrale, abdominale, determinã creºterea rezis-
tenþei periferice totale a tensiunii arteriale diastolice;
Contracþia venelor
Stomac ºi intestin: stimularea musculaturii tractului gastrointestinal, a
muºchiului detrusor vezical, contracþia sfincterelor (retenþie urinarã);
La nivel genito-urinar:
- la nivelul organelor sexuale:
- masculine: determinã ejacularea;
- feminine: contracþia uterului gravid.
La nivel renal: scade eliberarea de reninã.
Creºterea secreþiei lacrimale, salivare, transpiraþie exageratã;
Muºchii pilomotori: contracþie (piele de gãinã);
Ochi: contracþia muºchiului radial al irisului determinã midriazã;
Efecte metabolice: creºte gluconeogeneza

Efectele activãrii α2-adrenoreceptorilor

- presinaptici: autoregleazã eliberarea noradrenalinei din veziculele
presinaptice.
- postsinaptici determinã:
• La nivelul pancreasului: scãderea eliberãrii de insulinã;
• Stomac ºi intestin: relaxarea motilitãþii tractului gastrointestinal;
- nesinaptici se gãsesc la nivelul trombocitelor ºi determinã agregare pla-
chetarã.

Efectele activãrii β1-adrenoreceptorilor

Acþiunea stimulãrii beta 1 receptorilor asupra inimii:
- pe nodulul sinoatrial: determinã creºterea ritmului cardiac;
- pe nodulul atriventricular: determinã creºterea automatismului cardiac
ºi a vitezei de conducere;
- pe atrii ºi ventricule: determinã creºterea contracþiei miocardului ºi a
vitezei de conducere;
Acþiunea stimulãrii beta 1 receptorilor asupra rinichilor:
- stimuleazã eliberarea reninei (în condiþii normale receptorii beta1 sunt
mai sensibili decât receptorii alfa1 de la acest nivel);
Acþiuni metabolice: stimuleazã catabolismul acizilor graºi;
Acþiune centralã: stimulare cu stãri de anxietate.

Efectele activãrii β2-adrenoreceptorilor

GHID DE FARMACOLOGIE 33

Arteriole: determinã vasodilataþie;

Plãmâni: bronhodilataþie;
Stomac ºi intestin: relaxarea musculaturii netede a tractului gastrointestinal;
Vezica urinarã: relaxarea muºchiului detrusor;
Organele sexuale la femeie: relaxarea uterului.
Acþiune metabolicã: stimuleazã gluconeogeneza în ficat ºi glicogenoliza în
ficat ºi muºchi (determinã tremor al extremitãþilor).
Pancreas: creºterea secreþiei de insulinã
Ochi: relaxarea muºchiului ciliar (midriazã).

Efectele activãrii receptorilor dopaminergici

- Se gãsesc în structurile centrale cât ºi periferic, la nivelul vaselor din
rinichi, în coronare, în arterele mezenterice.
- Receptorii dopaminergici se cupleazã de proteina G. Existã mai multe
subtipuri de receptori dopaminergici, grupaþi în douã categorii: D1 (care conþin
subtipurile D1 ºi D5) ºi D2 (ce conþin subtipurile D2, D3, ºi D4).
- Activarea receptorilor D1 are drept consecinþã stimularea activitãþii adeni-
lat-ciclazei, crescând producþia de cAMP. (ex. de acþiune - vasodilataþia datoratã
relaxãrii muºchilor netezi vasculari din pereþii vasculari de la nivel renal, mezen-
teric, coronar).

Locul de acþiune al catecolaminelor

- Noradrenalina - neurotransmiþãtor în sinapsele din SNC ºi în sinapsele
postganglionare;
- Adrenalina - neutrotransmiþãtor – în sinapse din SNC;
- Dopamina în sinapsele din SNC ºi în unele sinapse efectorii vegetative.

Tipuri de medicaþie adrenergicã:

- simpatomimetice: directe, indirecte ºi mixte;
- simpatolitice.

2.2.1.Simpatomimetice

a) simpatomimetice directe (adrenomimetice) care acþioneazã direct pe

unul sau mai multe tipuri de receptori adrenergici;
b) simpatomimetice indirecte sau neurosimpatomimetice, care pãtrund în
butonul presinaptic ºi determinã eliberarea de noradrenalinã realizând efectele
prin intermediul acesteia.
c) cu acþiune mixtã - atât acþiune directã cât ºi acþiune indirectã (ex. efedrina).
agoniºti neselectivi, alfa, beta - cu spectru larg de activitate (adrenalina,
noradrenalina, dopamina);
agoniºti selectivi
- β-adrenergici (larg) (izoprenalina);
- α1- adrenergici (fenilefrina, metaraminolul, metoxamina), folosiþi ca anti-
34 Medicaþia sistemului nervos vegetativ

hipotensive ºi vasoconstrictoare;
- α2- adrenergici (clonidina) - cu efecte antihipertensive ;
- β1-adrenergici (dobutamina) folositã ca stimulant cardiac;
- β2-adrenergici (salbutamolul, terbutalina, fenoterolul) folosiþi în special ca
bronho-dilatatoare, vasodilatatoare ºi relaxante uterine.

Efecte farmacologice
La nivel cardio-vascular
- Agoniºtii β1 cresc frecvenþa ºi contractilitatea miocardicã;
- Agoniºtii β2 determinã dilatarea vaselor de sânge ale muºchilor netezi;
- Agoniºtii α determinã constricþia muºchilor netezi ai vaselor determinând
creºterea rezistenþei vasculare.
La nivelul ochiului
- Agoniºtii β determinã relaxarea muºchiului ciliar;
- Agoniºtii α determinã constricþia muºchilor radiari ai irisului (midriaza),
scad presiunea intraocularã.
La nivelul muºchilor netezi ai bronºiilor
- Agoniºtii β2 determinã relaxarea muºchilor netezi bronºici.
Efecte metabolice/endocrine
- Agoniºtii β determinã creºterea glicogenolizei hepatice ºi din muºchii
scheletici ºi cresc lipoliza în celulele adipoase. Cresc secreþia de insulinã ºi de
reninã.

a. Simpatomimetice directe
Agoniºti neselectivi
Adrenalina
- La doze mici creºte tensiunea sistolicã ca efect al efectului β1 inotrop ºi
cronotrop ºi scade rezistenþa perifericã a vaselor sanguine (efect β2) (scade pre-
siunea diastolicã);
- Reduce constricþia bronºiilor determinatã de alþi agenþi (bronhodilataþie -
efect β2);
- Local are efect vasoconstrictor (efect α);
- La doze mari determinã vasoconstricþie în vasele din muºchii scheletici;
- Reduce presiunea intraocularã în glaucom.
Norepinefrina (noradrenalina)
- Activeazã β1 receptorii ºi α receptorii ºi slab pe cei β2;
- Creºte rezistenþa perifericã ºi trensiunea arterialã diastolicã;
- Efect direct stimulant asupra inimii.
Dopamina
- Activeazã β1 receptorii ºi alfa-receptorii ºi slab pe cei β2;
- Creºte rezistenþa perifericã ºi tensiunea arterialã diastolicã;
- Efect direct stimulant asupra inimii;
- Acþioneazã receptorii D1 ºi D2 producând vasodilataþie (în plexul mezen-
teric ºi patul vascular renal). Receptorii D2 se gãsesc în neuronii presinaptic
GHID DE FARMACOLOGIE 35

adrenergici unde pot interfera eliberarea norepinefrinei.

Efectele pe vase ale dopaminei sunt dependente de dozã (la doze mici pro-
duce vasodilataþie, la doze mari produce vasoconstricþie).

Agoniºti selectivi
Isoprenalina
- Stimuleazã toþi receptorii de tip;
- Deoarece se inactiveazã rapid, efectul dureazã puþin (cel mult 1 orã);
- Nu se absoarbe din tubul digestiv (se administreazã sub formã de aerosoli,
sublingual sau injectabil);
- Creºte TA sistolicã (stimulare β1 a cordului), scade TA diastolicã (stimula-
rea β2 a vaselor din muºchii scheletici).

Agoniºti selectivi β1
Fenilefrina, Metoxamina
- Efectul se datoreºte stimulãrii adrenergice (vasoconstricþie ºi creºterea
rezistenþei periferice).
Metaraminolul
- are ºi efect indirect;
- fals neurotransmiþãtor.

Agoniºti selectivi β2
Clonidina
- Activeazã receptorii alfa2 presinaptici reducând tonusul simpatic.
Determinã scãderea tensiunii arteriale ºi a rezistenþei periferice.

Agoniºti selectivi β1
Dobutamina
- catecolaminã sinteticã înruditã cu dopamina;
- efect relativ selectiv asupra β1 receptorilor (fãrã efect asupra receptorilor
dopaminei);
- creºte debitul cardiac; dozele mari cresc ritmul cardiac ºi tensiunea arteri-
alã;
- se administreazã în perfuzie i.v. datoritã timpului scurt de înjumãtãþire (2 min)

Agoniºti selectivi β2
Salbutamolul, terbutalina, fenoterolul
- Acþioneazã la nivel pulmonar, stimulând selectiv receptorii 2 bronºici;
- Se folosesc ca antiastmatice;
- Au efecte reduse cardiace (tahicardie);
- Au duratã de acþiune mai mare decât efedrina.

b. Simpatomimetice indirecte
Amfetamina
36 Medicaþia sistemului nervos vegetativ

- efecte similare cu cele ale efedrinei, cu acþiune directã ºi indirectã asupra

adrenoreceptorilor; metabolitul p-OH amfetamina este preluat de cãtre terminaþi-
ile nervoase adrenergice ºi este metabolizat în falsul neurotransmiþãtor p-OH
norefedrina
- pãtrunde mai rapid la nivelul SNC ºi exercitã o activitate stimulantã marcatã;
- Utilizare terapeuticã: narcolepsie, depresie, supresent al apetitului.

c. Simpatomimetice mixte
Efedrina
- elibereazã noradrenalina din terminaþiile nervoase ºi exercitã o acþiune
directã asupra adrenoreceptorilor;
- efectele sunt asemãnãtoare cu cele ale adrenalinei, dar mai slabe ºi mai
îndelungate (rezistentã la metabolizare de cãtre COMT ºi MAO); eficientã în
administrare oralã ºi, spre deosebire de catecolamine pãtrunde la nivel cerebral
ºi poate produce stimulare uºoarã a SNC;
- dupã administrare continuã, îndelungatã, poate apare tahifilaxie.

Utilizarea terapeuticã a simpatomimeticelor

A. Aparatul cardiovascular
1. Hipotensiune ºi ºoc
- simpaticomimeticele sunt utilizate în urgenþele hipotensive,
- pe termen scurt, agoniºtii cu acþiune directã asupra alfa-receptorilor (nora-
drenalina, fenilefrina, metoxamina) sunt utilizaþi în scop vasoconstrictor;
- adrenalina este utilizatã în hipertensiunea oscilantã.
2. Insuficienþa cardiacã congestivã
de exemplu, dobutamina
3. Stopul cardiac
isoproterenolul ºi adrenalina pot fi utile pentru tratament temporar în ur-
genþã.
B. Aparatul respirator
1. Alergia la fân ºi rinita din rãceala comunã
- pentru ameliorarea simptomelor, fenilefrina ºi alþi agenþi cu acþiune de
scurtã sau lungã duratã (fenilpropanolamina, pseudoefedrina) sunt disponibile,
ca OTC-uri
- administrarea cronicã poate determina ischemie ºi hiperemie cu apariþia
rinitei cronice ºi a congestiei

2. Astm
- medicamentele agreate prezintã o activitate mai mare de stimulare a β2
receptorilor (terbutalina);
- adrenalina este utilizatã ºi pentru controlarea bronhospasmului acut.
3. Anafilaxie
- adrenalina se administreazã subcutanat pentru tratarea bronhospasmului,
congestiei, angioedemului ºi colapsului cardiovascular
GHID DE FARMACOLOGIE 37

C. La nivel ocular
1. Examinarea fundului de ochi
- fenilefrina faciliteazã examinarea datoritã efectului midriatic
2. Glaucom
- adrenalina ºi alþi alfa-agoniºti scad presiunea intraocularã prin creºterea
formãrii ºi eliminãrii lichidului intraocular, fiind administraþi cronic în glaucomul
cu unghi deschis.

D. Sistemul nervos central

1. Amfetaminele sau analogii înrudiþi au indicaþii controversate pentru
tratarea:
- narcolepsiei (tulburare de somn)
- obezitãþii (ocazional ca terapie adjuvantã)
- “sindromului de deficit de atenþie” al copiilor.

E. Anestezia localã
- adrenalina se utilizeazã în mod obiºnuit în asociere cu anestezice locale
(1:200.000) pentru reducerea fluxului sanguin. Acþiunea alfa-receptor agonistã
determinã vasoconstricþie localã care prelungeºte acþiunea anestezicelor locale
ºi permite folosirea unor doze mai mici.

Efecte adverse/Toxicitate
A. Creºterea tensiunii arteriale
- supradozarea poate determina hipertensiune severã, cu posibilitatea pro-
ducerii hemoragiei cerebrale, edemului pulmonar, aritmiilor cardiace, fibrilaþiei
ventriculare
- efecte mai moderate includ: cefalee, vertij, tremor ºi palpitaþii.
B. Creºterea sarcinii cardiace
- poate determina anginã pectorala ºi infarct miocardic la pacienþii cu insu-
ficienþã coronarianã.
C. Abuzul de medicamente
- amfetaminele ºi medicamentele amphetamine-like
D. Interacþiuni medicamentoase
- antidepresivele triciclice ºi guanetidina blocheazã preluarea (re-uptake-ul)
catecolaminelor ºi pot potenþa efectele noradrenalinei ºi adrenalinei;
- unii agenþi anestezici halogenaþi si digitala pot sensibiliza cordul la stimu-
lanþii beta, determinând aritmii ventriculare.

2.2.2.Simpatolitice (Antagoniºti ai receptorilor adrenergici)

Mecanism de acþiune:
- interacþioneazã atât cu α cât ºi cu β receptorii pentru a preveni sau a con-
tracara acþiunea agenþilor simpaticomimetici eliberaþi endogen sau administraþi
exogen
38 Medicaþia sistemului nervos vegetativ

Substanþele antagoniste
α1, α2 - fentolamina;
α1 - prazosinul;
β1, β2 - propranololul;
β1 - atenolol, metoprolol.

α blocanþi
Efecte farmacologice sunt predominant cardiovasculare:
- scad rezistenþa vascularã perifericã ºi tensiunea arterialã;
- previn efectele presoare ale α agoniºtilor;
- transformã rãspunsul presor al agoniºtilor α ºi β într-un rãspuns depresor.
Utilizare terapeuticã:
- feocromocitom;
- criza hipertensivã;
- hipertensiune arterialã esenþialã;
- alte utilizãri (vasospasm periferic reversibil, obstrucþie urinarã).

Medicamente specifice:
- Fentolamina
- Prazosin
- Labetalol
- Fenoxibenzamina

Fentolamina (regitina)
Reacþii adverse:
- hipotensiune arterialã posturalã;
- tahicardie (reflexã), aritmii, anginã pectoralã;
- diaree.

Prazosin
- antagonist competitiv selectiv α1;
- reduce rezistenþa vascularã perifericã ºi tensiunea arterialã;
- se administreazã oral;
Reacþii adverse:
- hipotensiune arterialã posturalã ºi bradicardie la prima administrare;
- tahicardie, nesemnificativ.

Labetalol
- antagonist competitiv relativ selectiv pentru receptorii α1; de asemenea,
blocheazã neselectiv receptorii β;
- scade ritmul cardiac ºi contractilitatea miocardicã, scade rezistenþa peri-
fericã totalã, scade tensiunea arterialã, scade concentraþia reninicã crescutã.
Reacþii adverse
- hipotensiune arterialã posturalã;
GHID DE FARMACOLOGIE 39

- tulburãri gastrointestinale;
- bradicardie la supradozare.

β blocanþi
Efecte farmacologice:
Aparatul cardiovascular
- scad tensiunea arterialã, posibil datoritã efectelor combinate asupra cor-
dului, sistemului reninã-angiotensinã ºi SNC;
Aparatul respirator
- cresc rezistenþa cãilor aeriene ca rezultat al blocãrii β2 receptorilor; efect
pronunþat la astmatici;
La nivel ocular
- diminuarea producþiei umorii apoase ºi scãderea presiunii intraoculare;

Efecte endocrine ºi metabolice

- inhibã lipoliza; inhibã glicogenoliza la nivel hepatic.
Medicamente specifice:
- Propranolol
- Metoprolol, Betaxolol, Atenolol, Acebutolol
- Nadolol
- Timolol
- Pindolol.

Clasificare:
- β blocanþi neselectivi (blocheazã toþi receptorii de tip β (Propranolol,
Timolol, Pindolol);
- β blocanþi selectivi sau cardioselectivi (care blocheazã numai receptorii de
tip β1) (Atenolol, Metoprolol, Betaxolol);

Propranolol
- antagonist competitiv β1 ºi β2; are ºi acþiune de tip chinidinic (membran-
stabilizatoare);
- util în tratamentul pe termen lung al HTA; nu se foloseºte în criza hipertensivã;
- util în tratamentul aritmiilor supraventriculare ºi ventriculare; administrat
i.v. pentru tratamentul în urgenþã al aritmiilor cardiace;
- util în anxietate (este liposolubil, pãtrunde în SNC, reduce emoþiile);
- reduce tremorul (de tip parkinsonian, sau pe cel senil);
- util în migrenã (este medicamentul de primã linie utilizat pentru prevenirea
atacurilor migrenoase);
- metabolizare hepaticã intensã.
Timolol
- antagonist neselectiv;
- se aplicã local în tratamentul glaucomului;
- fara acþiune anestezicã localã.
40 Medicaþia sistemului nervos vegetativ

Pindolol
- antagonist neselectiv cu acþiune parþial agonistã.

Metoprolol
- antagonist β1 selectiv; datoritã selectivitãþii poatet oferi anumite avantaje
la pacienþii astmatici; are acþiune de tip chinidinic;
Atenololul
- antagonist β1 selectiv care nu are acþiune de tip chinidinic;
Acebutololul are acþiune parþial agonistã;
Betaxololul este un antagonist β1 selectiv, care datoritã cardioselectivitãþii
mari se administreazã în hipertensiunea arterialã ºi angor de efort; se adminis-
treazã topic în glaucomul cronic cu unghi deschis (este asemãnãtor timololului
însã are riscuri mai reduse de bronhospasm decât timololul).
Utilizãri terapeutice ale β blocanþilor:
- hipertensiune arterialã;
- aritmii cardiace;
- angina pectoralã;
- glaucom (Timolol, Betaxolol);
- alte utilizãri (cardiomiopatie obstructivã, hipertiroidism, migrenã);
- în insuficienþa cardiacã cu disfuncþie sistolicã îmbunãtãþesc funcþia car-
diacã ºi reduc mortalitatea. Mecanismul prin care realizeazã aceste acþiuni nu
este cunoscut; totuºi se presupune cã ar fi legat de blocada simpaticã excesivã,
ºtiindu-se cã excesul stimulãrii simpatice afecteazã un cord insuficient.
Reacþii adverse ale β blocanþilor:
- atenþie la pacienþii cu funcþie cardiacã anterior compromisã (ex. insufi-
cienþa cardiacã netratatã) pot declanºa sau agrava decompensarea (insuficienþã
cardiacã decompensatã sau stop cardiac);
- bradicardia;
- bronhoconstricþie; contraindicaþi la astmatici (în special beta blocantele ne-
selective);
- pot masca tahicardia ºi alte simptome specifice ale hipoglicemiei la
pacienþii diabetici aflaþi sub tratament cu insulinã sau cu antidiabetice orale;
- intreruperea bruscã a administrãrii poate determina “supersensibilitatea”
adrenoreceptorilor, crescând riscul de anginã pectoralã ºi aritmii cardiace; de
aceea, tratamentul cu β blocante se reduce treptat;
- alergii la propranolol (rar);
- sedare, tulburãri de somn, depresie - în tratamentul cu propranolol.